WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W-1/1.

1
w ramach środka 1.1. Pomoc publiczna
Potwierdzenie przyjęcia
z tytułu trwałego zaprzestania działalności połowowej
Program Operacyjny „Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa
i nadbrzeżnych obszarów rybackich 2007-2013”

…………………………….
……………………………………………………………………… ……………………………………………………..
Pieczęć, podpis, data i godzina przyjęcia
Znak sprawy

WNIOSEK SKŁADANY W ZWIĄZKU Z REALIZACJĄ OPERACJI DOTYCZĄCEJ

złomowania statku rybackiego

przekwalifikowania statku rybackiego na działalność dochodową niezwiązaną z rybołówstwem

przekwalifikowania statku rybackiego na działalność niedochodową niezwiązaną z rybołówstwem

I. IDENTYFIKACJA WNIOSKODAWCY
1. Wnioskodawca
1.1. Osoba fizyczna
1.1.1.Imię(imiona) 1.1.2.Nazwisko 1.1.3.Data urodzenia

1.1.4.Miejsce urodzenia 1.1.5.Seria i nr dokumentu tożsamości 1.1.6.PESEL

1.1.7.NIP 1.1.8.REGON 1.1.9.Numer w Ewidencji Działalności Gospodarczej

1.1.10. Płeć
Kobieta Mężczyzna
1.2. Inna forma prawna
1.2.1.Nazwa 1.2.2.NIP

1.2.3.REGON 1.2.4.Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym

1.3. Miejsce zamieszkania i adres/Siedziba i adres Wnioskodawcy

1.3.1.Województwo 1.3.2.Powiat 1.3.3.Gmina

1.3.4.Miejscowość 1.3.5.Ulica 1.3.6.Nr domu

1.3.7.Nr lokalu 1.3.8.Kod pocztowy 1.3.9.Poczta

1.3.10.Nr telefonu 1.3.11.Nr faksu 1.3.12.Adres poczty elektronicznej

1.4. Dane osoby upoważnionej do reprezentowania Wnioskodawcy/pełnomocnika

1.4.1.Imię(imiona) 1.4.2.Nazwisko 1.4.3.Stanowisko/Funkcja

1.4.4.Województwo 1.4.5.Powiat 1.4.6.Gmina

1.4.7.Miejscowość (miejsce zamieszkania) 1.4.8.Ulica 1.4.9.Nr domu

1.4.10.Nr lokalu 1.4.11.Kod pocztowy 1.4.12.Poczta

1.4.13.Nr telefonu 1.4.14.Nr faksu 1.4.15.Adres poczty elektronicznej

1.5. Dane osoby uprawnionej do kontaktu

1.5.1.Imię(imiona) 1.5.2.Nazwisko 1.5.3.Stanowisko/Funkcja

1.5.4.Województwo 1.5.5.Powiat 1.5.6.Gmina

1.5.7.Miejscowość (miejsce zamieszkania) 1.5.8.Ulica 1.5.9.Nr domu

Strona 1 z 5
1.5.10.Nr lokalu 1.5.11.Kod pocztowy 1.5.12.Poczta

1.5.13.Nr telefonu 1.5.14.Nr faksu 1.5.15.Adres poczty elektronicznej

II. DANE IDENTYFIKACYJNE WYCOFYWANEGO STATKU RYBACKIEGO

1. Nazwa statku rybackiego
2. Numer identyfikacyjny statku rybackiego w rejestrze
statków rybackich
3. Nadana oznaka rybacka

4. Pojemność statku rybackiego (GT)

5. Moc silnika głównego (kW)

6. Wiek statku rybackiego (w latach)

7. Data wpisania statku rybackiego do rejestru statków
rybackich
8. Długość całkowita statku rybackiego (m)

III. WSKAŹNIKI WYNIKU OPERACJI

1. Złomowanie statku rybackiego
1.1. GT

1.2. kW
2. Przekwalifikowanie statku rybackiego na działalność niezwiązaną z rybołówstwem
2.1. GT

2.2. kW
3. Wpływ operacji na stan zatrudnienia
Wyszczególnienie Przed realizacją operacji Po realizacji operacji

3.1. Pracownicy stali (kobiety/mężczyźni) / /

3.2. Pracownicy sezonowi (kobiety/mężczyźni) / /

Strona 2 z 5
IV.OPIS OPERACJI
1. Tytuł operacji

2. Planowany cel operacji

3. Miejsce realizacji operacji

3.1.Województwo 3.2.Powiat 3.3.Gmina

3.4.Miejscowość 3.5.Ulica 3.6.Nr domu

3.7.Nr lokalu 3.8.Kod pocztowy 3.9.Poczta

3.10.Kod NUTS III

4. Planowana data zakończenia realizacji operacji

5. Zakres operacji

6. Wnioskowana kwota dofinansowania/koszty (w zł)

6.1. Wnioskowana kwota dofinansowania/koszty

7. Należna kwota dofinansowania (w zł)

7.1. Należna kwota dofinansowania

8. Źródła finansowania operacji (w zł)

8.1. Środki publiczne, w tym:

8.1.1. Środki z Europejskiego Funduszu Rybackiego (EFR)

8.1.2. Środki krajowe

Strona 3 z 5
V. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam, że:
a) znane mi są zasady przyznawania pomocy określone w przepisach rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi
z dnia 26 czerwca 2009 r. sprawie szczegółowych warunków i trybu przyznawania, wypłaty i zwracania pomocy
finansowej na realizację środków objętych osią priorytetową 1 – Środki na rzecz dostosowania floty rybackiej, zawartą w
programie operacyjnym „Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa i nadbrzeżnych obszarów rybackich 2007-2013”
(Dz. U. Nr 101, poz. 840, z późn. zm.),

b) na operację określoną w niniejszym wniosku nie uzyskałem i nie będę ubiegać się o pomoc finansową z innych środków
publicznych,

c) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych objętych wnioskiem do celów związanych

z realizacją operacji w ramach programu operacyjnego „Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa i nadbrzeżnych
obszarów rybackich 2007-2013”, a także publikowanie w formie elektronicznej bądź innej, wykazu beneficjentów, nazw
operacji oraz kwoty finansowania ze środków publicznych przydzielonych dla operacji,

d) informacje zawarte we wniosku oraz załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

2. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli wszelkich elementów

związanych z realizowaną operacją, w szczególności wizytacji oraz kontroli w miejscu realizacji operacji
i kontroli dokumentów.

(miejscowość i data) (podpis Wnioskodawcy/osoby reprezentującej Wnioskodawcę/pełnomocnika)

Strona 4 z 5
I. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH

1) aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego albo zaświadczenie o dokonaniu wpisu do Ewidencji Działalności

Gospodarczej, jeżeli Wnioskodawca ma obowiązek posiadania takiego wpisu;

2) kopia dokumentu tożsamości Wnioskodawcy, jeżeli jest on osobą fizyczną;

3) pełnomocnictwo, jeżeli zostało udzielone;

4) kopia dokumentu potwierdzającego prawo własności statku rybackiego;

5) kopia licencji połowowej;

6) kopia dokumentu potwierdzającego wiek statku rybackiego objętego wnioskiem o dofinansowanie;

7) kopia świadectwa pomiarowego wydanego na podstawie pomiaru statku rybackiego objętego wnioskiem

o dofinansowanie;

8) zaświadczenie wystawione przez bank o posiadanym przez Wnioskodawcę rachunku bankowym albo oświadczenie

Wnioskodawcy o posiadanym przez niego rachunku;

9) oświadczenie wszystkich współwłaścicieli statku rybackiego wskazanego we wniosku o dofinansowanie o wyrażeniu

zgody na realizację operacji objętej tym wnioskiem.

Strona 5 z 5