Aerocasillas S.A.

Autorización para Cargo Automático

I / Yo _____________________

authorize you to apply the charges to the following credit or debit card. / Autorizo que
mis cargos sean realizados a la siguiente tarjeta de Crédito ó Debito

Tipo / Type.
Número. / Number
Vencimiento / Expire
Firma / Signature

Account SJO # / No. Cuenta SJO # __________

Id # / No. de Cédula o identificación _________________

E-mail ________________________

House pone number/ Teléfono habitación_____________________

Office pone number / Teléfono oficina: ________________________

Date / Fecha: _____

 The charge will be applied in colones at the exchange rate on the day of
the aplication of charges . / El cargo a la tarjeta sera en colones al tipo de
cambio de la fecha de aplicación.
 Please atach credit card copy / Porfavor adjuntar copia de la tarjeta.
 Please atach id copy / Adjuntar copia de cédula

Lo anterior de conformidad con lo dispuesto en el artículo 29, inciso C, artículo 31 y 41

bis de la ley de la Promoción de la Competencia y Defensa Efectiva de Consumidor, el
artículo 43 del reglamento respective de la Ley de la Promoción de la Competencia y
Defensa Efectiva de Consumidor y de los artículos 2 y 3, inciso d del Reglamento
28712-MBC.

Aerocasillas S.A. Complejo Trilogía caretera a Multiplaza, Escazú

Teléfonos: 208/4848 288/4858 288/4867
Aerocasillas San Ramón tel #(506) 445-8793, Jaco (506) 643-1814,
Cartago (506) 592-0000.