Infección de heridas Dr.

Byron Núñez Freile

Infección de heridas
Dr. Byron Núñez Freile
Introducción
Epidemiología
La heridas o úlceras cutáneas son una causa importante de morbilidad,
siendo las heridas agudas producto de traumatismos o procedimiento qui-
rúrgicos las más comunes; a esto se añade la presencia de una población
geriátrica cada vez en aumento, en quienes las úlceras por presión son
una complicación cada vez más frecuente. La infección de las heridas es
un problema delicado y representa una carga considerable para el sistema
sanitario debido al incremento considerable de la patología ulcerosa. Por
lo que, la identificación precoz del proceso infeccioso junto a una interven-
ción inmediata, correcta y eficaz, tienen mucha importancia para reducir
sus consecuencias económicas y para la salud, especialmente en el contex-
to del aumento de la resistencia bacteriana. De esta manera tenemos que
abordar a las heridas infectadas desde una perspectiva integral que parte
de las relaciones entre las bacterias y el hombre, en el ecosistema de la piel.

La flora cutánea normal Son habitantes comunes de la piel los

siguientes microorganismos:
La flora de la piel se caracteriza por tener
dos variedades: una flora transitoria y • Staphylococcus epidermidis
una residente constante y bien definida
• Staphylococcus aureus (escasos)
que habita en la profundidad del estra-
to córneo. La misma se halla modificada • Micrococcus spp
en diferentes segmentos anatómicos por
• Neisseria spp (no patógennas)
secreciones, vecindad de mucosas, cam-
bio habitual de ropas y medidas higié- • Streptococcus α hemolíticos y no he-
nicas. El pH ácido, los ácidos grasos de molíticos
la secreciones sebáceas y la presencia
• Difteroides
de lisozimas son los mecanismos encar-
gados de eliminar los microorganismos • Propionibacterium spp
contaminantes, no residentes de la flora
• Peptostreptococcus spp
cutánea y que en el entorno nosocomial
son patógenos y multiresistentes. • Candidas (pequeña cantidad)
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Infección de heridas
FISIOPATOLOGÍA
Interrelación Huésped-
Microorganismo
Desde una perspectiva microbiológica,
una de las funciones más importantes
de la piel consiste en establecer una
adecuada interrelación ecológica con los
200 gramos en peso de microorganismos
circundantes que la contaminan y colo-
nizan, para así evitar que los mismos la
invadan. Cooperación que se mantiene
mientras se garantiza la integridad de la
piel, la cual se pierde ante la presencia
de una solución de continuidad y el apa-
recimiento de condiciones locales que
favorecen el crecimiento bacteriano
hasta el desencadenamiento del proceso
infeccioso (Figura 1).
SE V E R I DA D C L I NI C A
DE L A I NF E C C I ON
DE L A S H E R I DA S
CCONT
ONTAAMMI NA
I NACCI ON
CCOL
OLONI
ONIZA
ZACCI ON
I ON
Figura 1.
Evolución clínica de la infección de heridas.
Se han definido cinco niveles de inte-
rrelación entre los microorganismo y el
huésped en el contexto de la piel huma-
na, ya que la presencia de bacterias en el
lecho de una herida o úlcera no es sinó-
nimo de enfermedad y mucho menos de
uso obligado de antimicrobianos. Estos
niveles son:
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Contaminación: es la presencia tran-
sitoria sobre la úlcera de microorganis-
mos en fase no reproductiva y que se
los elimina con maniobras de limpieza
y arrastre.
Colonización: presencia de microorga-
nismos en fase reproductiva, se encuen-
tran adheridos al lecho de la herida sin
causar daño celular al huésped (Foto 1).
Colonización crítica: incremento en la
carga bacteriana sin causar infección
clínica, pero retardan la curación de la
herida, aumentan el dolor, el mal olor,
disminuyen la granulación y aumentan
el exudado de tipo seroso.
Infección localizada: presencia de los
signos de infección de la herida, añadi-
do a un cultivo bacteriano mayor de 105
UFC (Unidades Formadoras de Colonias).
Infección diseminada: una infección
localizada que presenta un síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
o sepsis por parte del huésped.
I NF E C C I ON
C OL ONI ZA C I ON I NF I NF E C C I ON
C OL ONI ZA C I ON I NFEECCCCI ON
I ON
DI SE M I NADA
I ON CR ITICA LLOC DI SE M I NADA
CR ITICA OCAALLI ZA
I ZADADA (SE PSI S)
(SE PSI S)
T R A T A M I E NT O
A NT I M I C R OB I A NO
Foto 1.
Herida en fase de granulación con colonización
bacteriana
Riesgo de Infección
Es importante reconocer ciertos aspec-
tos que favorecen el aparecimiento de
los eventos infecciosos en las heridas,
estos son:
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 Infección de heridas
Presencia de comorbilidades aso-
ciadas: diabetes mellitus, inmunode-
presión, hipoxia, hipoperfusión tisular
secundaria a anemia o a enfermedad
arterial, cardíaca o respiratoria, insufi-
ciencia renal, cáncer, artritis reumatoi-
de, obesidad, desnutrición
Medicamentos: corticoesteroides, cito-
tóxicos, inmunodepresores, sedantes.
Factores psicosociales: hospitalización
o internamiento, escasa higiene perso-
nal, hábitos insalubres, abandono fami-
liar.
Factores locales de la herida: presen-
cia de tejido necrótico, cuerpos extra-
ños, isquemia tisular, formación de he-
matomas y formación de biofilms.
Etiología
Microbiología de las heridas
La colonización de la herida está fa-
cilitada por las condiciones favorables
para el crecimiento bacteriano por parte
del tejido cutáneo por debajo del estrato
córneo. Por lo que, las bacterias vienen
de tres fuentes principales:
Del ambiente: el que determina la pre-
sencia de microorganismos exógenos a
la flora cutánea como los Clostridium
luego de un traumatismo.
De la piel adyacente a la lesión que fa-
vorece el crecimiento de la flora cutánea
normal como Staphylococcus epidermi-
dis, micrococcus, difteroides o propioni-
bacterias.
De fuentes endógenas como el tracto
gastrointestinal, genital o las membra-
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nas mucosas circundantes a las heridas.
Los microorganismo de las heridas infec-
tadas se hallan conformadas por bacte-
rias aeróbicas, anaeróbicas y hongos en
menor cantidad. Dentro de las heridas
agudas predomina una flora monomi-
crobiana, en tanto que en las heridas
crónicas son de tipo polimicrobiano.
Las bacterias predominantes de las he-
ridas infectadas son los cocos aeróbicos
Gram positivos, los Staphylococcus y los
Streptococcus. En la Tabla 1 se descri-
ben las bacterias más comunes halla-
das en heridas infectada tanto agudas
como crónicas.
DIAGNÓSTICO
Evaluación general de una herida
Toda herida debe evaluarse de una ma-
nera íntegra para tener un indicador de
evolución de las medidas terapéuticas a
realizarse en ella.
Tamaño: el tamaño de la herida debe
evaluarse al inicio y de forma sucesiva
para mirar la evolución de la cicatriza-
ción.
Bordes: las características de los bordes
de la herida son importantes para definir
su etiología, la vitalidad y la evolución
de la cicatrización. Cuando sus carac-
terísticas lo justifiquen, se debe realizar
una biopsia para excluir malignidad o
infecciones atípicas.
Profundidad: es importante definir la
profundidad de la herida y su afectación
en los diferentes planos: dermis, tejido
celular subcutáneo, fascias, músculo,
hueso y hasta el nivel de materiales pro-
tésicos. La exposición ósea es junto con
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Bacterias aeróbicas y facultativas Bacterias anaerobias Hongos

Estafilococo Coagulasa-negativo Peptostreptococcus spp Candida

Micrococcus spp Clostridium spp parapsilosis
Staphylococcus aureus Bacteroides spp Candida krusei
Estreptococos β-hemolíticos (C y G) Prevotellas spp
Streptococcus spp. (fecal y viridans) Porphyromonas asaccharolytica
Corynebacterium xerosis Fusobacterium necrophorum
Streptococcus intermedius Veillonella spp
Corynebacterium spp Eubacterium limosum
Bacillus spp Propionibacterium acnes
Escherichia coli
Serratia liquefaciens
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Enterobacter cloacae
Enterobacter aerogenes
Citrobacter freundii
Proteus mirabilis
Proteus vulgaris
Providencia stuartii
Morganella morganii
Acinetobacter calcoaceticus
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia
Tabla 1.
Microorganismos más comunes de heridas infectadas
la prueba ósea (Bone Probe), muy pre- Lecho: es muy importante la evaluación
dictor de osteomielitis. del lecho de la herida para la vigilancia
de la cicatrización a partir del tejido de
Sitio: las heridas del pie son caracte-
granulación. A la vez es necesario des-
rísticas de los diabéticos, las heridas en
cribir la presencia de exudados seroso o
prominencias óseas y región sacro coc-
purulento y la presencia de fibrina.
cígea son características de las ulceras
por presión, las heridas en las piernas Necrosis: la presencia de tejido des-
son características de las ulceras vari- vitalizado o necrótico es un factor
cosas y las heridas en sitios no comunes que favorece la formación de biofilms
son indicativas de probable malignidad. bacterianos que facilitan la infección,
inhiben la acción de los antisépticos y
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antibacterianos. Este tejido debe ser

desbridado de manera mecánica y au-
tolítica con los apósitos respectivos.

Diagnóstico de una herida

infectada
El diagnóstico de la infección de las
heridas es eminentemente clínico, más
para un mejor abordaje tanto clínico,
bacteriológico y terapéutico se las di-
vide en infección de heridas agudas y
crónicas.
Infección de heridas agudas: estas
se caracterizan por la presencia de
los siguientes signos y síntomas: dolor
de nueva aparición o creciente, eritema,
calor local, hinchazón, secreción puru-
lenta, fiebre, retraso de la cicatrización, Foto 3.
abscesos y mal olor. Cuando la herida Infección necrosante aguda de una
infectada tiende a diseminarse y ame- herida postraumática en región in-
nazar la extremidad o región circundan- guinal.
te, la herida se acompaña de eritema
más extenso, linfangitis, crepitación de
partes blandas o dehiscencia de la heri-
da (Fotos 2- 4).

Foto 4.
Infección en una quemadura por fric-
ción.
Infección de heridas crónicas: estas
se caracterizan por la presencia de los
siguientes signos y síntomas: aparición,
aumento o cambio de las característi-
Foto 2.
cas del dolor, retraso (o detención) de
Infección aguda polimicrobiana de
la cicatrización, edema alrededor de la
una herida en un pie diabético.
herida, tejido de granulación sangrante

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Infección de heridas
o friable, mal olor característico, o cam-
bio del olor, cambio de color del lecho
de la herida, aumento o cambio de las
características del exudado, o exudado
purulento, induración, formación de
fondos de saco y formación de puentes.
Cuando la herida infectada tiende a di-
seminarse y amenazar la extremidad o
región circundante, se acompaña de
dehiscencia de la herida, extensión del
eritema desde los bordes de la herida,
extensión de la crepitación, el calor, la
induración o el cambio de color alrede-
dor de la herida, linfangitis, malestar
general o deterioro inespecífico del es-
tado general del paciente (Fotos 5 y 6).
Foto 5.
Infección crónica en una úlcera por
presión en la zona sacro–glútea de
un anciano
Foto 6.
Infección crónica en una úlcera por
presión de talón en un paciente pa-
rapléjico
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Diagnóstico microbiológico
La herramienta más importante para el
diagnóstico de infección de una herida
es la toma de muestras para el estudio
microbiológico. Luego de una adecuada
limpieza de la herida con suero fisio-
lógico, se recomienda la toma de tres
tipos de muestras para la realización de
la coloración de Gram, cultivo y anti-
biograma:
Punción aspiración con aguja: me-
diante este método se aspira el con-
tenido seropurulento del fondo de la
úlcera a través de la zona de piel intac-
ta. También nos permite identificar los
microorganismos presentes en colec-
ciones perilesionales.
Biopsia tisular: se toma un segmen-
to de tejido lesionado mediante un
“punch” para biopsias. Tiene una alta
sensibilidad y especificidad de cara al
germen causal del evento infeccioso y a
la vez, con esta muestra se puede reali-
zar estudios cuantitativos (Foto 7).
Foto 7.
Biopsia de herida mediante un
“punch” sacabocados.
Hisopado de la herida: es el méto-
do más simple, pero con el cual no se
puede realizar estudios cuantitativos.
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Identifica muchas veces los microorga-
nismos colonizantes por lo que es poco
sensible y poco específico.
Cualquier tipo de muestra debe ser
preparada para una coloración de Gram,
cultivo antimicrobiano y su respectivo
antibiograma. Cabe anotar que solo un
cultivo cuantitativo con un crecimiento
bacteriano mayor a 105 UFC es diagnós-
tico de infección de una herida (Tabla
2).
TRATAMIENTO
Manejo general de la herida
infectada
En todo paciente en quien se plantea el
tratamiento de una herida infectada, se
debe definir una estrategia de manejo
integrado con un equipo multidiscipli-
nario que a más de disminuir en la me-
dida de lo posible los factores de riesgo
de la infección previamente descritos,
debe encargarse de mejorar el cuidado
psicosocial del paciente, su estado nu-
tricional, las curaciones adecuadas con
apósitos húmedos y por último, realizar
la prescripción del antibiótico respecti-
vo.
El tratamiento local más moderno en el
cuidado de las heridas se enfoca funda-
mentalmente en tres áreas:
Retiro del tejido desvitalizado e infecta-
do de la herida.
Manejo del exudado.
Terapia antimicrobiana
El retiro del tejido desvitalizado o necró-
tico de la herida, el exudado purulento
debe realizarse por un experto, médico
o enfermera, en el cuidado de las he-
ridas quien a más de realizar el desbri-
damiento mecánico o químico, utilizará
los apósitos respectivos y realizará las
curaciones en el tiempo oportuno.
Tratamiento Antimicrobiano
El tratamiento antimicrobiano se divide

Tipo de muestras Ventajas Desventajas

Coloración Resultado inmediato. Pobre sensibilidad.
Pus, tejido o hisopado Buena correlación con No define el tipo de
GRAM cultivo cuantitativo antibiótico
Impreciso. A
Cultivo Muy práctico, puede veces cultiva los
Todo tipo de
transportarse con colonizantes. Se sesga
especímenes
Semi-Cuantitativo hisopados hacia bacterias de
crecimiento rápido

Cultivo Cultivos mayores de 105

Pus, tejidos, muestras
UFC* / gramo de tejido Invasivo, laborioso y
de dermabrasión o vía
predicen infección de costoso
Cuantitativo absorbente.
heridas
* Unidades Formadoras de Colonias
Tabla 2.
Análisis microbiológico de muestras de heridas infectadas

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Infección de heridas
en tópico y sistémico. Cabe insistir que
en las heridas que presentan una coloni-
zación bacteriana crítica, no se justifica
el uso de antibióticos sistémicos ya que
en ellas solo basta reducir la carga bac-
teriana con medidas locales y el uso de
antisépticos.
Tratamiento tópico
Antisépticos: son sustancias con ac-
ción bactericida o bacteriostática de
amplio espectro que se aplican en la
curación de heridas para disminuir la
carga bacteriana. De igual manera es
controvertido el uso de antisépticos en
el manejo de las heridas infectadas o
con colonización crítica. En consecuen-
cia, los antisépticos deben usarse como
un soporte de la terapia antimicrobiana,
en períodos cortos de tiempo, luego de
eliminar el tejido necrótico; por lo que a
la hora de elegir un antiséptico, se debe
elegir aquel que tenga menos toxicidad
y que sea más bio-compatible con el en-
torno de la herida.
Alcohol al 70%: actúa a los 2 minutos,
no tiene efecto residual, es inflamable e
irritante por lo que no se recomienda en
heridas abiertas.
Clorhexidina 0,05 al 1%: actúa a los
30 segundos de aplicada, tiene un efec-
to residual de 6 horas y es activo ante la
presencia de tejido necrótico y pus.
Agua oxigenada 1,5-3%: actúa de
manera inmediata, ejerce un efecto me-
cánico efervescente, añadido al efecto
antimicrobiano en contra de anaerobios
por la liberación de O2. No se aconse-
ja en heridas profundas y cerradas por
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riesgo de embolia gaseosa.
Yodo povidona 10%: actúa a los 3 minu-
tos acompañado de un efecto residual
de 3 horas. Produce irritación cutánea,
retraza el crecimiento celular y puede
tener efecto tóxico por su absorción sis-
témica.
Acido acético: se recomienda su uso
en heridas colonizadas con Pseudomona
aeruginosa y para la protección de los
bordes de la herida.
Hipoclorito de sodio: la solución de
Dakin se recomienda ante la ausencia
de otro tipo de antisépticos.
PHBM. La Poli Hexa Metilen Biguanida
es un antiséptico de amplio espectro
compuesto por una mezcla de políme-
ros con una estructura similar a los pép-
tidos antimicrobianos que sirven como
soporte del sistema inmune para la pro-
tección en contra de la infección. Actúa
sobre la membrana citoplasmática del
microorganismo (bacterias y hongos) y
no tiene efecto tóxico sobre las mem-
branas celulares del huésped
Antisépticos colorantes: los antisépti-
cos como el mercuro/cromo, la violeta
de genciana y el permanganato de po-
tasio no deben usarse por efectos tóxi-
co como el mercurio, así como, porque
enmascaran la evolución clínica de la
curación.
Por último, se debe agregar que se con-
traindica el uso de los derivados de
amonio cuaternario, como el cetrimide
en el manejo de heridas, ya que a parte
de ser un desinfectante y no un anti-
séptico es muy alto el riesgo de colo-
35
 Infección de heridas Dr. Byron Núñez Freile

nización de los recipientes, cuando son positivos, ya sea estafilocócicas o es-

almacenados por tiempo prolongado.
Antibióticos tópicos: es muy limitado
el uso de antibióticos en forma tópica
en heridas con colonización crítica o en
heridas infectadas. Se usan apósitos ab-
sorbentes impregnados en plata o sulfa-
diacina de plata tópica para infecciones
por pseudomonas; de la misma manera
se han formulado tópicos a base de me-
tronidazol, cloranfenicol o gentamicina
para infecciones polimicrobianas; y hay
presentaciones tópicas de bacitracina,
mupirocina, ácido fusídico y retapamu-
lina para infecciones por cocos Gram
treptocócicas.
Antibióticos Sistémicos: las dificulta-
des tecnológicas para la identificación
microbiana de las heridas infectadas
así como la identificación de gérmenes
anaerobios, obligan a la prescripción
empírica de un tratamiento antibiótico
sustentado en el hecho del origen po-
limicrobiano de las mismas. Una pro-
puesta de tratamiento antimicrobiano
empírico para el manejo de las infeccio-
nes localizadas o diseminadas y que cu-
bra cocos Gram positivos, bacilos Gram
negativos y anaerobios, tanto en el en-

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

HERIDA Tratamiento ambulatorio Tratamiento Hospitalario Observaciones

- Ampicilina + sulbactam
250 - 500/125-250 mg. OR.
q6-8h
- Amoxicilina + clavulánico
Infección
500-875/125 mg. OR. q8-12h
Localizada
- Ciprofloxacino 500-750mg OR.
q12h + clindamicina 300 mg
OR q8h
- Moxifloxacino 400 mg OR q24h
- Ampicilina + sulbactam
1.000/500 mg. IV .q6h
- Amoxicilina + clavulánico
1000/250 mg. IV. q8h Tiempo: 7 a 10 días
- Ciprofloxacino 400-600mg Se puede secuenciar de
IV. q12h + clindamicina 600 la vía IV a la OR cuando
mg IV. q6h
las condiciones clínicas
- Ceftriaxona 1-2 g IV. q24h lo permitan.
+ Clindamicina 600 mg
IV. q6h
- Moxifloxacino 400 mg IV
q24h

- Piperacilina + tazobactam
4/0,5 g IV q8h.
- Imipenem 500 mg IV q6h o
Infección Meropenem 1 g IV q8h o
Ertapenem 1 gr. IV. q24h +
Diseminada
Vancomicina 1g IV q12h
- Tigeciclina 50 mg IV q12h +
Amikacina 1 g IV q24h
Tiempo:10 a 14 días
Los carbapenémicos se
pueden secuenciar a
ertapenem 1g IM o IV
q24h (ambulatorio) y la
Vancomicina a Linezolid
600 mg OR q12h.

Tabla 3.
Tratamiento antimicrobiano empírico de la infección de heridas.
36
Infección de heridas
torno ambulatorio como hospitalario se
describe en la Tabla 3.
Si luego de un cultivo y su respectivo
antibiograma se logra identificar el o
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