ACCIDENTES QUMICOS.

ACCIONES DE SEGUIMIENTO
Lilia A. Albert Introduccin | Objetivos | Informacin necesaria | Investigacin del accidente | Puntos que debe cubrir la investigacin de los accidentes | Informe del accidente
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1. Introduccin
Los accidentes qumicos estn asociados con la fuga, derrame, explosin, incendio, etc., de sustancias peligrosas para la salud humana o el ambiente, ya sea que resulten de ellos, o bien que la fuga, derrame, explosin, incendio, etc., cause la entrada de dichas sustancias al ambiente. Muy frecuentemente ocurren ambas cosas; esto es, al inicio hay una fuga, derrame, explosin, incendio, etc., con la que estn asociadas una o ms sustancias qumicas y esto origina que se formen otras sustancias y entren al ambiente. Por lo tanto, los accidentes qumicos son acontecimientos peligrosos, no slo en el momento en que ocurren y para la comunidad cercana, sino que pueden causar grave dao a largo plazo y en sitios remotos. Tcnicamente, se suele distinguir entre accidentes, que son aquellos que causan daos materiales, lesiones a los seres humanos, incluyendo la muerte, o bien, contaminacin ambiental de grado diverso; incidentes, en los que las consecuencias adversas no son de gravedad y conatos, es decir, los casos en que el accidente no llega a ocurrir, pero que falta poco para l. Los incidentes y los conatos son de gran importancia pues, en la prctica, pueden ser avisos oportunos de que existen las condiciones para que ocurra un accidente. Por lo tanto, su investigacin y anlisis es muy importante, ya que permiten que se tomen a tiempo las medidas adecuadas para evitar o reducir los accidentes o su gravedad. La investigacin de conatos, incidentes y accidentes, as como la elaboracin de informes tcnicos a partir del anlisis de los datos obtenidos en ella, debe ser parte esencial de los programas de salud y seguridad, as como de los programas de proteccin civil. Las organizaciones responsables de llevar a la prctica tales planes deben tener una poltica explcita que haga obligatorio reportar, investigar, analizar y elaborar un informe de absolutamente todos los accidentes, incidentes, conatos y situaciones de riesgo que se

presenten en la empresa o en la zona. No debe olvidarse que, a menudo, la diferencia entre un incidente y un accidente, o sea entre un dao menor y uno grave, solamente depende del azar. Cuando las acciones posteriores al accidente se realizan de manera correcta, permiten determinar las causas de l y sugerir a tiempo medidas adecuadas para reducirlas o eliminarlas y, por lo tanto, contribuir a evitar accidentes futuros. Una investigacin a fondo puede identificar reas problema en una organizacin, o sectores vunerables en una comunidad, y contribuir a reducir los riesgos respectivos. Cuando esto se logra, el resultado es una comunidad mejor protegida, o un ambiente de trabajo ms seguro. Por lo tanto, los responsables de los programas de seguridad en el trabajo en el caso de las empresas, o de proteccin civil en el caso de comunidades, deben establecer un cierto nmero de reglas imprescindibles y tomar las medidas necesarias para asegurar que se cumplan absolutamente en todos los casos, independientemente de la magnitud del evento o de la presencia o ausencia de lesionados. Tambin debe investigarse detalladamente cualquier sucesin de conatos, incidentes o pequeos accidentes. Este tipo de investigacin, aunque menos espectacular que la que sigue a un accidente de importancia, posiblemente es mucho ms valiosa, pues permite descubrir oportunamente causas menores que, en general, pasarn desapercibidas pero que, sumadas, pueden dar origen a un accidente grave.

2. Objetivos
Las acciones de seguimiento de los accidentes se realizan para:

a. b. c. d.

Reunir datos y evidencias al respecto Analizarlos objetivamente Obtener conclusiones Hacer recomendaciones para evitar que el accidente se repita.

3. Informacin necesaria
El objetivo de la investigacin del accidente es identificar los hechos y las condiciones en que se produjo, as como cada uno de los daos que ocasion, adems de registrar estos datos y evaluarlos. El registro de los daos es una gua sobre las reas, condiciones y circunstancias a las que deben dirigirse los esfuerzos de prevencin. Los siete grupos de datos que renen lo mnimo que debe saberse sobre un accidente son:

a. Caractersticas de las vctimas (nombre, domicilio, edad, sexo,

relacin con el accidente). Si se trata de un empleado, se debe incluir las actividades que desempea durante su trabajo, la antigedad en l, y su experiencia.

b. Naturaleza de las lesiones, daos o sntomas. stos deben

documentarse para cada uno de los afectados. una narracin e incluir: fecha, hora y lugar del accidente; datos climatolgicos, etc. En la medida de lo posible, se debe describir lo que estaba haciendo cada uno de los afectados, los objetos y sustancias que estuvieron relacionados, y las acciones o movimientos que precedieron al accidente. Con estos datos debe elaborarse una secuencia detallada a partir del hecho o hechos que desencadenaron el accidente. Igualmente, deben describirse las caractersticas del equipo que se emple para controlarlo y cualquier otro dato que sea de importancia. d. Descripcin de las actividades previas. Debe ser lo ms completa posible e incluir las actividades generales y las especficas. Se debe anotar tambin la naturaleza de la supervisin en esta etapa (directa o indirecta), e indicar si no haba supervisin. e. Factores de tiempo. En este rubro se debe registrar la hora en que ocurri el accidente y si esto tiene alguna relacin con l; por ejemplo si era la primera hora del turno, si se trataba del tercer turno (en la noche), etc. Tambin es de inters anotar la naturaleza de los turnos de trabajo (fijos, alternados, rotatorios, diurnos, etc.) y si los trabajadores afectados estaban en su hora de descanso, de comida, en tiempo extra, etc. f. Factores causales. Estos son los eventos y condiciones que en una primera investigacin se cree que contribuyeron directamente al accidente. Usualmente hay eventos previos que, aunque no tuvieron carcter de accidente, contribuyeron o pudieron haber contribuido a l; por ejemplo, algo que ocurri y no debi haber ocurrido o, a la inversa, algo que no sucedi y que s debi haber ocurrido. g. Acciones correctivas. Deben incluir las que se tomaron durante el accidente e inmediatamente despus de l para evitar su recurrencia; incluyen las acciones temporales y las permanentes; deben describirse con claridad. En este grupo tambin se deben anotar las acciones que debieron haberse tomado y no se tomaron, as como las recomendaciones sobre equipo personal de proteccin, adiestramiento, revisiones y modificaciones de los procedimientos operativos y cualquier otra accin correctiva que pueda contribuir a evitar que ocurran nuevamente accidentes similares.

c. Descripcin del accidente. De preferencia, debe prepararse como

4. Investigacin del accidente

Es esencial recordar que el objetivo de la investigacin de un accidente NO ES BUSCAR CULPABLES sino IDENTIFICAR CAUSAS para, en una etapa posterior, ELIMINARLAS o REDUCIRLAS, en la medida de lo posible. Por tanto, la investigacin de los accidentes debe ser objetiva y dedicarse a la obtencin de datos, no a la bsqueda de culpables, verdaderos o falsos. Si esto no se comprende claramente desde el principio, se corre el riesgo de que la investigacin cause ms daos que beneficios. Al mismo tiempo, se reduce considerablemente la credibilidad del investigador entre las personas que deben colaborar con l, as como el apoyo y la informacin que ellas le proporcionaran y que puede ser de la mayor importancia.

Esto no significa que el investigador deba soslayar los actos errneos o irresponsables que sean de su conocimiento, ni solapar a los causantes de cualquier accin peligrosa que haya contribuido al accidente, si los identifica. Sin embargo, su principal objetivo es recopilar datos sobre los hechos y analizarlos de manera objetiva, para que la investigacin y el informe que surja de ella contribuyan realmente a evitar accidentes futuros. Es de la mayor importancia que la investigacin est a cargo de una persona con experiencia, que pueda identificar todos los puntos crticos, en los antecedentes y durante el accidente. Adems, esta persona debe estar en capacidad de darles el debido nfasis, para que las conclusiones reflejen la realidad, tanto aparente como oculta, para que las recomendaciones sean verdaderamente tiles y se corrijan las causas del accidente. La base de un adecuado programa de investigacin y seguimiento de los accidentes qumicos es un buen sistema de informes sobre los accidentes. En este punto, el error ms comn es investigar y hacer informes formales solamente sobre los accidentes graves. Otro error comn, sobre todo en el caso de los accidentes qumicos que afectan a las comunidades, es que se trate de minimizar sus efectos, eliminar el caso de las noticias con la mayor brevedad y darlo por terminado en cuanto se concluya la indemnizacin de los afectados, sin realizar nunca la investigacin del accidente o, peor an, ocultando o distorsionando sus resultados. Como es evidente, la consecuencia de estos dos errores es que se pierde la oportunidad de identificar las causas de los accidentes y de utilizar la experiencia para eliminarlas y, en la medida de lo posible, evitar que se repitan accidentes similares.

5. Puntos que debe cubrir la investigacin de los accidentes

5.1. Tiempos La investigacin debe realizarse con la mayor brevedad, una vez que se ha controlado el accidente. Cualquier retraso, an de unas pocas horas, puede dar por resultado que se pierda informacin esencial porque se olvid, o porque se destruy o elimin de cualquier otra forma, de manera intencional o no. Es evidente que una investigacion rpida y cuidadosa del sitio del accidente es crucial para responder a las preguntas clsicas: quin? dnde? cundo? cmo? qu? y por qu? Por ejemplo, los testigos recordarn ms detalles, posiblemente los desechos estarn todava en el lugar, habr residuos de las sustancias que se fugaron o derramaron y se podrn analizar, etc. En consecuencia, mientras ms rpidamente llegue el investigador al lugar de los hechos, menos riesgo habr de que se pierdan detalles esenciales. 5.2. Evidencias Conservar las evidencias de un accidente facilita la investigacin y contribuye a su objetividad. Observar y registrar las evidencias que pueden ser poco duraderas tal como lecturas de instrumentos, estado de los tableros de control, detalles del clima, etc.- puede mejorar enormemente los resultados,

conclusiones y recomendaciones de la investigacin. Las evidencias pueden conservarse por medio de fotos, videos, dibujos, diagramas, grficas, as como grabarse o recogerse de cualquier modo que sea prctico. Cada foto, dibujo, diagrama, etc., debe ir acompaado de notas detalladas. 5.3. Identificacin de las causas Muchas causas y factores contribuyen a los accidentes, usualmente, por una combinacin al azar de dichos factores, los cuales no son forzosamente los mismos aunque, en apariencia, el accidente sea similar. Por lo comn, los factores de un accidente son slo los sntomas visibles de otras causas menos evidentes en los procesos de que se trate. Entre los ms comunes de estos factores estn, en el caso de las empresas: mantenimiento inadecuado, equipo incorrecto, adiestramiento insuficiente o, en definitiva, falta de adiestramiento a los empleados, falta de mecanismos de seguridad o de una poltica de supervisin peridica. Otra causa menos evidente que con frecuencia contribuye a agravar los resultados de un accidente, es la falta de adiestramiento adecuado y de equipo individual de proteccin en el personal de primera respuesta. En el caso de accidentes que afectan a la poblacin general, hay mltiples factores que los agravan, entre ellos, la falta de organizacin y conocimiento en los niveles de decisin, lo que lleva a que las autoridades tomen decisiones errneas o no tomen ninguna decisin. Otro factor es que no se haya definido previamente quin es responsable de cada accin en particular, etc. En un caso extremo, este conjunto de deficiencias puede llevar a paralizar las acciones o a exponer a la comunidad a riesgos que de otra manera no se hubieran presentado. 5.4. Testigos Usualmente, son la mejor fuente de informacin sobre un accidente. Los testigos no son slo los que vieron cmo ocurri el accidente; cualquier persona que sepa cualquier cosa al respecto puede proporcionar informacin til. A todos los testigos se les debe preguntar los nombres y otros datos de todas las personas que pudieran aportar datos adicionales de inters sobre el accidente. Se debe interrogar a los testigos de manera individual y en cuanto sea posible despus del accidente ya que, de otro modo, pueden olvidar detalles que pudieran ser cruciales, aunque ellos no los identifiquen as. Tambin se evita que, de manera subconsciente, modifiquen su historia para ajustarla a lo que es aceptado por la empresa, la comunidad o las autoridades, o viceversa, dependiendo del carcter de la persona. Un individuo con imaginacin frtil puede "recordar" detalles que no ocurrieron. Por todo esto, al principio de cualquier investigacin de un accidente qumico es esencial dedicar el tiempo necesario a entrevistar al mayor nmero de testigos. En la medida de lo posible, las entrevistas deben realizarse en el lugar del accidente; de este modo se refuerza la memoria de los testigos y se les

pueden hacer preguntas concretas para que describan lo que ocurri. Para que las entrevistas sean ms productivas, es esencial obtener la cooperacin de los testigos, saber escucharlos pacientemente y explicarles con claridad que la investigacin est dedicada a la bsqueda de datos, NO A LA BSQUEDA DE CULPABLES. De esta manera, sabrn desde el principio que sus declaraciones no los incriminarn a ellos ni a otras personas que pueden ser amigos o jefes, lo que muy posiblemente sera un factor de preocupacin y, por lo tanto, dara como resultado que la colaboracin fuera menor de lo deseable. Los empleados y el personal de primera respuesta que estuvieron en el accidente deben ser entrevistados al principio y despus otros testigos de menor importancia. Es muy recomendable solicitar a los individuos que estuvieron directamente relacionados con el accidente, que aporten ideas sobre cmo evitar que ocurran nuevamente accidentes similares pues, con frecuencia, sus sugerencias sern las mejores. Al final de cada entrevista, el responsable debe agradecer a cada testigo que haya aportado su tiempo y los datos de que dispone para la investigacin del accidente, as como el hecho de haber compartido sus ideas al respecto con el investigador.

6. Informe del accidente

Siempre se debe preparar un informe formal con los resultados de la investigacin del accidente, el cual es esencial para cualquier evaluacin futura del caso, inmediatamente despus del accidente o mucho tiempo despus de l. Las partes bsicas de este informe son:

a. b. c. d. e. f. g. h.

Ttulo ndice Resumen ejecutivo Antecedentes Resultados Conclusiones Recomendaciones Anexos

El nfasis del informe debe estar en identificar las causas del accidente y en proponer recomendaciones viables para reducir la probabilidad de casos futuros (los riesgos). Una vez que est terminado, su contenido debe analizarse crticamente para asegurar que se incluyen y enfatizan todos los puntos importantes, y que las conclusiones y recomendaciones son las adecuadas para el caso. En algunos pases se han establecido formatos especficos para auxiliar a los responsables de la recopilacin de los datos y la preparacin de los informes.

En cualquier caso, es esencial recordar que parte de los requisitos para propiciar que se repita un accidente es no realizar una investigacin adecuada y no preparar un informe completo, claro y objetivo con sus resultados, de manera que se cuente con un documento que permita evaluar la eficacia de las medidas preventivas y correctivas que se establezcan a raz del accidente. Otra forma de que el accidente se repita es realizar la investigacin y preparar el informe, pero archivarlo sin poner en prctica las medidas que se recomienden en l.

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