Unidad Acadmica Ciencias de la Salud

Facultad de Medicina Humana

Introduccin a la Clnica Mdica

INSTRUCTORES
Grupo: 4C M. H.

HISTORIA CLINICA
Equipo No. 7:
Ibarra Estrada Christian Esther Gonzlez Garca Columbo Israel ____________________________________________ ____________________________________________

Zacatecas, Zac. a 27 de Abril de 2011

Historia Clnica
Ficha de Identificacin
Nombre: R.V.A. Sexo: Femenino Edad: 20 aos Ocupacin: Ama de casa Estado civil: Casada Escolaridad: Termino quinto de primaria Lugar de Nacimiento: Guadalupe, Zacatecas, Mxico Direccin: Calle #, Col., Localidad, Municipio, Estado, Pas. C.P.----Telfono: --------------Nacionalidad: Mexicana Religin: Catlica Servicio: Gineco-Obstetricia Cama: 1 No. De expediente: 1 No. De hospitalizacin: 3 Fecha de ingreso: 3 de Abril de 2011, 12:00 h Persona responsable: ------------------Interrogatorio: Directo Fecha de elaboracin: 6 de Abril de 2011, 15:00 h

Datos del Hospital

Abuelos paternos: Abuela viva de 69 aos de edad, padece de Diabetes Mellitus tipo 2, actualmente se encuentra controlada, aparentemente sana. Abuelo finado a los 80 aos de edad, la causa de defuncin cncer de faringe. Abuelos maternos: finados en edad senil se desconoce causa de la misma; as como estado de salud. Padre finado a los 56 aos de edad, por suicidio: se ahorco. Madre viva de 45 aos de edad, aparentemente sana. 6 hermanos, con rango 9-22 aos de edad, aparentemente sanos. Tos paternos: 3 se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Tos maternos 6: se desconoce rango de edad, aparentemente sanos. Sobrinos 3, rango 9 meses 7 aos de edad, aparentemente sanos. Niega antecedentes: Neurolgicos, Neumopatias y Cardiopatas

Antecedentes Heredo Familiares

Antecedentes Personales No Patolgicos

Habitacin: Habita casa propia localizada en el centro de zona suburbana, paredes de adobe, el techo de lamina con piso de concreto, casa de clima clido, tiene 4 ventanas 1m x 1m: con buena ventilacin, un bao 3m x 4m, una cocina 4m x 4m y 4 cuartos 4m x 5m. En un cuarto duerme la paciente y su esposo, en

otro cuarto duermen los suegros de la paciente, en otro 2 personas (cuados) y en el ltimo una persona (cuado).No cuenta con plantas ni mascotas. Cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, elimina la basura en bolsas, de forma autnoma al ir al basurero cada 8 das. Alimentacin: 3 veces al da. Todas las comidas son en casa Almuerzo: un plato de sopa marca yemina, con 5 tortillas de maz, acompaado con un vaso de 250 ml agua natural. Comida: un plato de caldo de pollo con verduras (papa, calabaza, zanahoria) acompaado con 5 tortillas de maz y 1 vaso de 250 ml de coca-cola. Cena: 1 pieza de fruta: manzana. Come carne roja: 1 vez a la semana, carne blanca: 1 vez por semana, en porciones de 200 g. Come verduras 1-3 piezas diariamente: papas, calabaza, jitomate, cebolla, lechuga. Come fruta 1 pieza 4 veces por semana: manzana o pltano. Come 1-2 piezas de huevo de granja 1 vez por semana. Toma 500 ml de leche entera (marca san marcos) a la semana. Con el embarazo no se ha modificado su alimentacin. Higiene personal: Se baa cada tercer da en regadera con shampoo head & shoulders y jabn zest. El cambio de ropa (interna y externa) es diariamente. Se lava las manos 3 veces al da con jabn salvo lquido. El aseo dental es una vez al da con cepillo y pasta colgate. El agua que utiliza es de garrafn marca electropura, el aseo de verduras es con agua de la llave. Toxicmanas: Interrogadas y negadas Recreaciones: En su tiempo libre camina 30 min diariamente principalmente por las maanas.

Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Enfermedades que padeci o padece: Niega enfermedades crnico degenerativas. Alergias: A medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto, la primera a los 17 aos de edad y la segunda a los 18 aos de edad, las cuales fueron tratados de manera facultativa presentando una buena recuperacin, sin complicaciones aparentes, ni secuelas. Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirrgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos, hemotrasnfusiones. Esquema de vacunacin: Antecedentes de aplicacin de vacunas hace 2 meses: ttanos, sin provocar ninguna reaccin adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+.

Historia Clnica Gineco-Obsttrica

Edad de la menarca 14 aos, presenta una periodicidad con promedio de 3-5 das, utilizando alrededor de 4 toallas por da, siendo de forma regular cada 28 das, con menstruacin dolorosa de intensidad 8/10, los primeros 2 das del periodo menstrual. Inici de vida sexual a los 16 aos, una pareja sexual, actualmente tiene relaciones sexuales una vez por semana, satisfactorias, sin problemas

durante el coito. Libido disminuido a expensas de embarazo. No recibi ningn tipo de educacin sexual. Refiere 3 gestas, 2 cesreas, y 1 parto natural. Fecha de ltimo parto: 3 de Abril de 2011. Niega complicaciones durante embarazos. Utiliza el dispositivo intrauterino (DIU) como mtodo anticonceptivo, sin molestias o complicaciones, con malos resultados ya que la paciente quedo embarazada. La paciente refiere que no le ha sido extrado el dispositivo intrauterino (DUI). No se ha realizado papanicolao, ni exploracin de mamas. Fecha de ltima menstruacin: 12 de Julio del 2010. Fecha probable de parto: 19 de Abril de 2011. La paciente cursa con un embarazo de 38 semanas de gestacin, que tuvo la siguiente evolucin: Primer trimestre de embarazo: A las 7 semanas de gestacin la paciente acude a valoracin con facultativo por amenorrea y nauseas, se le indica la realizacin de una prueba de embarazo (Prueba de orina) la cual resulta positiva. Por lo que inicia control prenatal, al que asiste 1 vez en este periodo. En esta visita se le receta cido flico 5 mg al da y sulfato ferroso 200 mg por da. Refiere poliaquria 4/10, turgencia e hipersensibilidad mamaria generalizada 5/10, astenia 5/10, adinamia 5/10. Y vulnerabilidad emocional, durante este trimestre. Segundo trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control prenatal, se mantiene el tratamiento a base de acido flico y sulfato ferroso. Se trata de manera emprica con un multivitamnico: una tableta al da, no recuerda nombre, la dosis, ni intervalos. Refiere hiperpigmentacin de areola y pezn, abombamiento notorio del vientre, se exacerba la poliaquria a 6/10, con aumento de peso de 7.5 Kg. astenia 7/10, adinamia 7/10 as como vulnerabilidad emocional, al final del segundo trimestre. Tercer trimestre de embarazo: La paciente niega haber asistido a control prenatal. Al inicio del tercer trimestre refiere edema en extremidades inferiores derecha e izquierda, desde el tercio anterior del pie hasta la rodilla, aumenta la poliaquiuria a 7/10, astenia 10/10, adinamia 10/10. Presento un aumento de peso de 9 Kg en total, durante la gestacin. Al fin de ste trimestre la paciente refiere dolor de trabajo de parto acompaado de la expulsin del tapn mucoso y ruptura de membranas, lo que es motivo de consulta.

Padecimiento Actual
Motivo de Consulta: La paciente acude al servicio de Ginecologa y Obstetricia por trabajo de parto, expulsin del tapn mucoso y ruptura de membranas, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestacin. Inicia trabajo de parto con 7 h de evolucin. El primer da.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo clico que se irradia a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duracin aproximada de 2 segundos de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto. Presenta expulsin del tapn mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posicin decbito dorsal,

asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la sala de expulsin a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le infiltra el perin con lidocana 2%, se realiza episiotoma media se obtiene producto nico vivo, aparentemente femenino, de trmino, clnicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de 2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A los 3 min se presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se revisa cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza episiorrafia. El segundo da.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en hipogastrio, tipo clico sin irradiacin, con intensidad de 5/10, durante todo el da de manera intermitente cada 1-2 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posicin y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de color rojo, consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta al pujar y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es trasladada a quirfano por desgarro de perin, de tercer grado a las 9:00 h del 4 de Abril de 2011, secundario a dehiscencia de la herida, se realiza la episiorrafia nuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoracin, en labio mayor derecho, no refiere color, con tamao aproximado de 10 cm, forma oval, consistencia firme, sin dolor a la palpacin. Tercer da.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo clico sin irradiacin, con intensidad de 4/10, durante todo el da de manera intermitente cada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posicin y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al cambiar de posicin y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. La tumoracin ha disminuido de tamao a 8 cm, continuando con las mismas caractersticas. Cuarto da.- Continua con entuertos y loquios con las mismas caractersticas. La tumoracin ha disminuido de tamao a 5 cm, presentando las mismas caractersticas. Momento Actual: A 4 das de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de entuertos y loquios, con las mismas caractersticas antes descritas. La tumoracin ha disminuido de tamao a 4 cm, continuando con las mismas caractersticas ya mencionadas. Se presenta adems congestin en ambas glndulas mamarias a expensas de periodo de lactancia. Sntomas Generales: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Prdida de peso aproximada de 4 kg a expensas de expulsin del producto. Niega: Hiporexia. Teraputica Empleada Emprica: La paciente refiere el uso de multivitamnico: una tableta al da, no recuerda nombre, la dosis, ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h. Facultativo: Solucin Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de ltimo medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Paracetamol 1 tableta, va oral cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 3 de Abril de 2011, 20:00 h. Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Cefotaxima 1g va intravenosa

cada 8h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Acido Flico y Fumarato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al da, olor sui generis, aumenta al ingerir lquidos, disminuye a no ingerir lquidos, atribuye a causas naturales. ltima miccin 6 de Abril de 2011 a las 12:00 h. Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al da, de color verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor ftido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales. Ultima evacuacin 6 de Abril a las 5:00 h. Aparato Cardiovascular: Sin datos patolgicos aparentes. Aparato Respiratorio: Sin datos patolgicos aparentes. Sistema Musculoesqueltico: Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Nervioso: Sin datos patolgicos aparentes. Sistema Endcrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria. rganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos odos Psiquitrico: Refiere: depresin e inquietud durante el embarazo. Hematopoytico: Refiere palidez generalizada.

Exploracin Fsica
Signos Vitales Tomados: 6 de Abril de 2011 a las 16:10 h, 3 das despus de su ingreso Temperatura 36.5 0C Tensin Arterial 110/80 mm de Hg. Frecuencia Respiratoria 16 rpm Frecuencia Cardiaca 84 lpm. Talla 1.55 m. Peso: 59 k. Habitus Exterior: Paciente de sexo aparentemente femenino, de edad aparente acorde a la cronolgica, constitucin media, aparentemente ntegra con mala relacin de sus partes anatmicas a expensas de abdomen globoso por tejido adiposo y tero en involucin, tipo orgnico mesomorfico, de actitud voluntaria, facie uterina, sin movimientos anormales, marcha no valorada a expensas de

reposo, conducta apropiada, con estado de conciencia adecuado al medio que lo rodea, sin ruidos anormales y sin olores caractersticos. Exploracin de cabeza Crneo: A la inspeccin de crneo: tipo normocfalo, central, cabello de implantacin regular y uniforme, largo, color castao, ondulado y seco, con buena higiene. A la palpacin sin endostosis ni exostosis, ganglios craneales (preauriculares, retroauriculares, suboccipitales) no palpables. Movimientos activos y pasivos posibles en su mxima extensin coordinados con buen tono muscular. Cara: A la inspeccin de cara se observa cloasma gravdico: cara de tipo respiratorio, perfil ortogntico, simtrica en ambas hemicaras. A la inspeccin de frente: mediana, inclinada, color igual al resto de la cara, sin lesiones aparentes con pliegues cutneos simtricos y temporales. A la palpacin con buen tono muscular, sin dolor a la palpacin de senos frontales, con transiluminacin positiva. A la inspeccin cejas integras y simtricas en todas sus porciones, con direccin e implantacin normal. Regin Oculopalpebral: A la inspeccin: parpados presentes con hendidura palpebral de tamao regular, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara, apertura palpebral simtrica con buena direccin, movimientos oculopalpebrales bien coordinados. Pestaas superiores e inferiores presentes con implantacin normal. A la palpacin con buen tono muscular de los parpados, tono ocular aparentemente normal. Conjuntiva palpebral; superior e inferior color rosa claro, conjuntiva bulbar y esclera color blanco, cornea transparente, convexa y brillante. Reflejo corneal de oclusin presente. Reflejo corneal de iluminacin, prueba del asterisco y prueba de cubrir y descubrir normales, se descarta estrabismo. Iris de color caf, pupilas redondas e isocoricas, reflejos fotomotor, consensual y de convergencia presentes y normales. Agudeza a los colores normal. Agudeza perifrica normal. Agudeza visual central 20/20 en ambos ojos (valorada a 1.5 m de distancia). Fondo de ojo con reflejo rojo presente simtrico, retina de color anaranjado, integra sin exudados ni hemorragias, con buena relacin arteria-vena, entrecruzamiento de vasos normales; pupila si edema y macula sin vasos sanguneos. Nariz: Permeabilidad de 20 cm en ambas narinas. A la inspeccin: nariz recta mesorrina, en posicin central, con buen estado de superficie, color igual al resto de la cara. A la palpacin: sin dolor ni crepitaciones, con movimientos posibles en su extensin y buen tono muscular. Palpacin de senos maxilares y etmoidales sin dolor, con trasiluminacin de senos maxilares positiva. A la inspeccin simple: Rinoscopia anterior; vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, sin secreciones anormales. A la inspeccin instrumentada: Rinoscopia anterior; vestbulo con vibrisas presentes, sin lesiones aparentes, tabique central, mucosa rosa claro, cornetes de tamao normal y mucosa pituitaria no visible. A la rinoscopia posterior coanas permeables, cola de cornetes (medio e inferior) visibles, septum posterior central, desembocadura de trompa de Eustaquio presente y permeable, pared posterior de la faringe sin lesiones aparentes. Prueba de olores normal.

Boca: A la inspeccin hendidura labial mediana, y horizontal; labios rosados, ntegros, hmedos, sin movimientos anormales. Vestbulo con mucosa rosada, hidratada con buen estado de superficie, frenillos y desembocadura del conducto de Stenon presente; encas rosadas, dentadura con buena oclusin. Cuenta con 30 piezas dentales (faltan los 2 premolares), 15 piezas inferiores y 15 superiores, bien implantadas, con buena direccin, color blanco, buen estado de superficie. Piso de la boca con frenillo presente, desembocadura del conducto de Wharton presente y permeable, mucosa integra, rosada; raninas presentes. Lengua color rosa, integra, con movimientos posibles en toda su extensin, con buen tono muscular. Prueba de los sabores normal. Paladar duro integro, mucosa rosa, hidratada. Paladar blando integro, mucosa rosada, hidratada, mvil y vula central. Amgdalas no visibles, pilares ntegros, mucosa rosada e hidratada. Pared posterior de orofaringe presente, mucosa rosada, hidratada, integra sin lesiones aparentes. Odo: A la inspeccin orejas medianas, con implantacin normal buen estado de superficie, coloracin igual al resto de la cara, simtricas, sin dolor a la palpacin de pabelln y mastoides. A la otoscopia los conductos auditivos se encuentran permeables, color rosa claro, presencia de pelos, escaso cerumen, conducto color rosa sin lesiones aparentes. A la inspeccin de membrana timpnica: integra, color aperlado, se observa el triangulo luminoso sin lesiones aparentes. A la otoneumoscopia membrana timpnica mvil. Agudeza auditiva con la prueba de chasquido, 60 cm simtrica. Prueba de Rinne: Odo derecho con transmisin sea de 13 segundos y conduccin area de 20 segundos. Odo izquierdo con transmisin sea de 12 segundos y conduccin area de 20 segundos. Prueba de Weber: Sin lateralizacin. Prueba de Schwabach: normal. No se realiza prueba de Romberg ya que el paciente se le indico reposo. Exploracin de Cuello A la inspeccin: cuello mediano, cilndrico, con buen estado de superficie, color igual al resto del cuerpo, sin lesiones aparentes, con movimientos activos y pasivos posibles en toda su extensin, bien coordinados. A la palpacin: Buen tono muscular, ganglios del cuello no palpables (submentonianos, submaxilares, amigdalinos, cervicales superficiales, cervicales posteriores, cervicales profundos, supraclaviculares) itsmo y lbulo de la tiroides no palpables, pulso carotideo homocroto y sincrnico al pulso radial, con frecuencia de 84 latidos por min, rtmico de buena intensidad, pulso venoso no presente. Exploracin de trax A la inspeccin: tipo normolineo, tipo respiratorio costal superior, buen estado de superficie, coloracin igual al resto del cuerpo, amplitud y simetra en movimientos respiratorios. Frecuencia respiratoria de 16 ciclos por min. A la palpacin: amplexion simtrica, con buena amplitud. Amplexacion superior, media, inferior, simtricas con buena amplitud. Vibraciones vocales con intensidad normal, simtricas. A la percusin: claro pulmonar en ambos hemitorax. A la auscultacin: Murmullo vesicular simtrico en ambos hemitorax. Transmisin de la voz simtrica en ambos hemitorax. Exploracin de Glndulas Mamarias A la inspeccin glndulas mamarias aumentadas en volumen, simtricas, estado de superficie normal, color ms claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos

aumentados simtricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamao con posicin central. Sin ndulos o retracciones visibles. A la palpacin no se palpan tumoraciones. Ordeamiento positivo para ambas glndulas mamarias: calostro: con secrecin color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios regionales no palpables. Exploracin del rea Precordial A la inspeccin trax de tipo normolineo, simtrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible. A la palpacin choque de punta palpable en el quinto espacio intercostal izquierdo, por dentro de la lnea mamaria y por fuera de la lnea paraesternal, con extensin de 2 pulpejos. A la percusin: dentro de los lmites normales. A la auscultacin sistlico con intensidad normal, rtmico, sin soplos, ni ruidos agregados con frecuencia cardiaca de 84 latidos por minuto. Exploracin de Abdomen A la inspeccin abdomen globoso a expensas de tejido adiposo y tero en involucin, implantacin del vello ginecoide, con color ms claro que el resto del cuerpo, se observan vibices as como un cicatriz queloide en lnea media de aproximadamente 12 cm de largo por 4 cm de ancho, a causa de las cesreas. A la auscultacin con ruidos peristlticos presentes en nmero de 9 por minuto. Con reflejo cutneo abdominal presente, sin hiperestesia ni hiperbaralgesia, a la percusin no presenta dolor. Resistencias cruzadas normales. A la palpacin: se encuentra tero palpable encima del pubis. Sin datos de irritacin peritoneal, puntos dolorosos negativos, maniobras externas para apndice, rin e hgado negativas. Exploracin de genitales femenino A la inspeccin se observa hiperpigmentacin de la zona vulvar, labios mayores asimtricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml), olor sui generis. As como se observa sutura de episiorrafia en lnea media. A la palpacin el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpacin.

Exmenes de Laboratorio
EXAMEN RESULTADO UNIDAD VALOR DE REFERENCIA 11.9-13.3

Tiempo de Protombina % Protombina I.N.R. Tiempo de Tromboplastina

11.3 109.0 0.97 21.6

Tiempos seg % seg

0.8-1.2 20-35.5

Fibringeno Serie blanca Leucocitos Neutrofilos % Linfocitos % Monocitos % Eosinofilos % Basofilos % Neutrofilos # Linfocitos # Monocitos # Eosinofilos # Basofilos # Serie Roja Eritrocitos Hemoglobina Hematocrito M.C.V. H.C.M. C.H.C.M. Plaquetas V.P.M.

450 mg/dl Biometra Hematica 11.22 79.80 12.10 7.20 0.50 0.40 8.95 1.36 0.81 0.06 0.04 X10^3 mm3 % % % % % X10^3 mm3 X10^3 mm3 X10^3 mm3 X10^3 mm3 X10^3 mm3

200-500

4.5-10 37-73 20-55 1.7-9.3 0.5-3 0-2 1.4-6.5 1.2-3.4 0-0.7 0-0.7 0-0.2

2.55 X10^3 mm3 3.5-5.7 8.49 g/dL 10-15 23.83 % 30-46 93.39 fL 80-99 33.27 pg 28-32 35.62 g/dL 30-35 227.42 X10^3 mm3 150-400 8.49 fL 7.4-10.4 Virus Inmunodeficiencia Humana Virus No hay Normal: 0-0.90 Inmunodeficiencia reactivo Zona gris: 0.9-1.0 Humana Serologa VDRL Serologa VDRL No hay reactivo Grupo y RH Grupo O RH +

De acuerdo con los anlisis de laboratorio la biometra hematica presenta leucocitosis, neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es un resultado normal durante el ltimo mes de embarazo y parto, se debe tener en cuenta que por la condicin de la paciente los resultado pueden indicarnos infeccin, se recomienda monitorizar a la paciente e iniciar tratamiento profilctico. Disminucin eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, y aumento hemoglobina corpuscular media y Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media: indicndonos Anemia normoctica/normocrmica.

Exmenes de Gabinete
La paciente no cuenta con ningn examen de gabinete ya que no fue controlada durante el embarazo.

Problemas Activos
y Carga gentica para: Diabetes y y y y
Mellitus tipo II, Cancer. Recuperacin del parto Hematoma Vulvar Anemia Posible infeccin: episiotoma y

Problemas Inactivos
Hacinamiento Higiene personal deficiente Nivel educativo bajo

y y

Plan
Orientacin en el cuidado pos parto Cita en 1 mes para insertar DIU Iniciar tratamiento para Anemia Iniciar tratamiento profilctico para infeccin

Indicaciones:
Primer da Indicaciones Dieta normal 2. Solucin Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h. 3. Paracetamol 500 mg va oral cada 6 h 4. Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h 5. Acido flico y Sulfato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h 6. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h 7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno 8. Bao y deambulacin 9. Lactancia materna de libre demanda 10. Pasa a piso 11. Reportar eventualidades Segundo da Indicaciones Postquirrgicas 1. Lquidos claros 2. 1000 cc Solucin Harman para 8 h 3. Tratamiento farmacolgico Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h
1.

Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h Acido Flico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h 4. Cuantificar uresis por turno 5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min 6. Vigilar datos de bronco espasmo 7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia 8. Transfundir 2 paquetes globulares 9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min 10. Cuidados generales de enfermera y Signos vitales por turno Tercer da Indicaciones 1. Dieta normal 2. Solucin Harman 1000 cc para 12 h 3. Continuar con el mismo manejo farmacolgico 4. Lactancia materna a libre demanda 5. Curva termina cada 3 h 6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min 7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno 8. Reportar eventualidades Cuarto da Indicaciones 1. Dieta normal 2. Retiro de soluciones 3. Medicamentos en hoja de receta medica Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) va intramuscular, cada 24 h por 3 das Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta va oral cada 8 h por 5 das Acido Flico tabletas 5 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes 4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma 5. Acudir en una semana a su centro de salud 6. Alta 7. Martes 6 de Abril del 2011, 16:40 h Ibarra Estrada Christian Esther Gonzlez Garca Columbo Israel ____________________________________________ ____________________________________________

Nota de Evolucin
Facultad de Medicina Humana Unidad Acadmica de Ciencias de la Salud
Ficha de Identificacin Parcial Nombre: R.V.A. Sexo: Femenino Edad: 20 aos Estado civil: Casada Ocupacin: Ama de casa Nacionalidad: Mexicana Domicilio: ----------------P: Paciente femenino de 20 aos, acude al servicio de Ginecologa y Obstetricia por trabajo de parto. S: PA: La paciente acude al servicio de Ginecologa y Obstetricia por trabajo de parto y expulsin del tapn mucoso, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestacin. El primer da.- Inicio a las 8:00 h con dolor en hipogastrio, tipo clico que se irradia a columna lumbar, con intensidad de 10/10, duracin aproximada de 2 segundos de manera intermitente cada 5 min, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al estar parada y disminuye al sentarse, refiere la causa al trabajo de parto. Presenta expulsin del tapn mucoso a las 8:10 h. Refiere ruptura de membranas a las 8:15 h de color transparente, consistencia liquida, 50 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al caminar y disminuye a la posicin decbito dorsal, asocia la causa al trabajo de parto. La paciente es trasladada a la sala de expulsin a las 12:00 h del 3 de Abril de 2011, se le infiltra el perin con lidocana 2%, se realiza episiotoma media se obtiene producto nico vivo, aparentemente femenino de trmino, clnicamente sano, sin complicaciones. Con un peso de 2660 g y una talla de 47 cm. Apgar: 8 Silverman Andersen: 0. A los 3 min se presenta alumbramiento con desprendimientos de placenta tipo Duncans. Se revisa cavidad uterina hasta negativizar restos, posteriormente se realiza episiorrafia. El segundo da.- La paciente refiere la presencia de entuertos: con dolor en hipogastrio, tipo clico sin irradiacin, con intensidad de 5/10, durante todo el da de manera intermitente cada 1-2 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posicin y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta hemorragia vaginal a las 5:00 h de color rojo, consistencia pastosa, 1 lt aproximadamente, olor sui generis, aumenta al pujar y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. Es trasladada a quirfano por desgarro de perin, de tercer grado a las 9:00 h del 4 de Abril de 2011, secundario a trabajo de parto y se realiza la episiorrafia nuevamente. La paciente refiere la presencia de una tumoracin, en labio mayor derecho, no refiere color, con tamao aproximado de 10 cm, forma oval, consistencia firme, sin dolor a la palpacin. Tercer da.- Continua con los entuertos: dolor en hipogastrio, tipo clico sin irradiacin, con intensidad de 4/10, durante todo el da de manera intermitente cada 2-3 h, presenta el mismo tipo de dolor, que aumenta al cambiar de posicin y disminuye con el medicamento facultativo: Ketorolaco, asocia la causa al trabajo de parto. Presenta loquios, de color rojo, consistencia liquida, 30 ml aproximadamente, olor sui generis, aumenta al cambiar de posicin y disminuye al estar acostada, asocia la causa al trabajo de parto. La tumoracin ha disminuido de tamao a 8 cm, continuando con las mismas caractersticas. Cuarto da.- Continua con entuertos y loquios con las mismas caractersticas. La tumoracin ha disminuido de tamao a 5 cm, presentando las mismas caractersticas. MA: A 4 das de haber iniciado el trabajo de parto hay presencia de entuertos y loquios, con las mismas caractersticas antes descritas. La tumoracin ha disminuido de tamao a 4 cm, continuando con las mismas caractersticas ya mencionadas. Se presenta adems congestin en ambas glndulas mamarias a expensas de periodo de lactancia. SG: Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Prdida de peso aproximada de 4 kg a expensas de expulsin del producto. Niega: Hiporexia. TE: Emprica: La paciente refiere el uso de multivitamnico: una tableta al da, no recuerda nombre, la dosis ni intervalos, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 1 de Abril de 2011, 9:00 h. Facultativo: Solucin Harman 1000 cc para 12 h. Fecha de ltimo medicamento: 5 de Abril de 2011, 9:00 h. Paracetamol 1 tableta, va oral cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 3 de Abril de 2011, 20:00 h. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 12:00 h. Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de

Fecha 6 de Abril de 2011 Hora 16:40 h Tem: 36.5C TA: 110/80 mm Hg FR: 16 xl FC: 84 xl T: 1.55 m P: 59 Kg

Abril de 2011, 9:00 h. Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. Acido Flico y Fumarato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h, con buenos resultados. Fecha de ltimo medicamento: 6 de Abril de 2011, 9:00 h. IAS: Aparato Genitourinario: Refiere que diariamente orina 3 veces al da, de color amarillo claro, consistencia liquida, cantidad aproximada de 500 ml al da, olor sui generis, aumenta al ingerir lquidos, disminuye a no ingerir lquidos, atribuye a causas naturales. ltima miccin 6 de Abril de 2011 a las 12:00 h. Aparato Digestivo: Refiere que diariamente evacua 1 veces al da, de color verde, consistencia pastosa, cantidad no cuantificada, con olor ftido, aumenta al ingerir alimento, disminuye al no ingerir alimento, atribuye a causas naturales. ltima evacuacin 6 de Abril a las 5:00 h. Sistema Musculoesqueltico: Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Endcrino: Refiere: Polidipsia, polaquiuria. rganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos odos Psiquitrico: Refiere: depresin e inquietud durante el embarazo. Hematopoytico: Refiere palidez generalizada. Los dems interrogados y negados. APP: Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Enfermedades que padeci o padece: Niega enfermedades crnico degenerativas. Alergias: A medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto. Niega: accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirrgicas, intentos de suicidio, alergias a alimentos, hemotrasnfusiones. Esquema de vacunacin: Antecedentes de aplicacin de vacunas hace 2 meses: ttanos, sin provocar ninguna reaccin adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+. APNP: Habitacin: Habita casa propia localizada en zona suburbana, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, mal manejo de basura. Alimentacin: Presenta una alimentacin deficiente en: vitaminas, minerales, cereales, grasas, leguminosas y protenas. Higiene personal: Deficiente. Toxicmanas: Interrogadas y negadas Recreaciones: camina 30 min diariamente HCGO: Edad de la menarca 14 aos. Fecha de ltima menstruacin 12 de Julio de 2010 HF: Lnea Materna: Diabetes Mellitus tipo II. Lnea Paterna: Cncer O: Signos vitales dentro de los lmites normales HE: Paciente de sexo aparentemente femenino, facie uterina. Exploracin de cabeza: crneo, cara, regin oculopalpebral, nariz, odo, cuello, trax, abdomen: Sin datos patolgicos aparentes. Exploracin de glndulas mamarias: A la inspeccin glndulas mamarias aumentadas en volumen, simtricas, estado de superficie normal, color ms claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos aumentados simtricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamao con posicin central. Sin ndulos o retracciones visibles. A la palpacin no se palpan tumoraciones. Ordeamiento positivo para ambas glndulas mamarias: con secrecin color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios regionales no palpables. Exploracin de genitales femeninos: A la inspeccin se observa hiperpigmentacin de la zona vulvar, labios mayores asimtricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml), olor sui generis. As como se observa sutura de episiorrafia en lnea media. A la palpacin el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpacin. A: Con la exploracin clnica y debido a la presencia de dolor y secrecin vaginal, se deduce diagnostico de Hematoma Vulvar.
Datos FI Padecimiento Paciente femenino, de 20 aos, ama de casa. Hematoma vulvar Ms frecuente en la niez y adolescencia Cuando la episiotoma no se ha reparado en forma adecuada o cuando se han presentado desgarros extensos del rea vaginal, como en algunas aplicaciones de frceps. Bartolinitis Ms frecuentemente en adolescentes y mujeres adultas es la inflamacin de las glndulas de Bartolino, situadas a ambos lados de la vagina, entre los labios menores y la pared de la vagina, y cuya funcin es la lubricacin vaginal. Hidrosadenitis supurativa Ms frecuentemente en adolescentes y mujeres adultas enfermedad inflamatoria supurativa y cicatrizal de los folculos pilosebceos, que afecta a los grandes pliegues donde predominan las glndulas sudorparas apocrinas Aparicin de ndulos profundos recidivantes, dolorosos, que evolucionan hacia la

PA:

MC:

El primer da.- Dolor en hipogastrio, expulsin del tapn mucoso, ruptura de membranas. La paciente es trasladada a la sala de expulsin a las se obtiene producto nico vivo. El segundo da.- Presenta entuertos. Presenta hemorragia vaginal. Es trasladada a quirfano por desgarro de perin. La paciente refiere la presencia de una tumoracin, Tercer da.- Contina entuertos Presenta loquios, La tumoracin ha disminuido de tamao Cuarto da.Contina con entuertos y loquios, La tumoracin ha disminuido de tamao. La paciente acude al servicio de Ginecologa y Obstetricia por trabajo de parto y expulsin del tapn mucoso, cursando con un embarazo de 38 semanas de gestacin.

El hematoma es una coleccin de sangre por dentro de la piel y se ocasiona por pequeos

Al obstruirse el pequeo orificio por donde sale el lquido secretado por la glndula, ese lquido

vasos sanguneos que no fueron suturados Los sntomas son dolor muy intenso en la zona afectada y la presencia de un tumor de tamao variable.

MA:

SG: TX:

A 4 das de haber iniciado el trabajo de parto contina con entuertos y loquios, con las mismas caractersticas antes descritas. La tumoracin ha disminuido de tamao a 4 cm, continuando con las mismas caractersticas ya mencionadas. Se presenta adems congestin en ambas glndulas mamarias a expensas de periodo de lactancia. Astenia 5/10, Adinamia 8/10. Prdida de peso aproximada de 4 kg a expensas de expulsin del producto. Niega: Hiporexia. Emprica: La paciente refiere el uso de multivitamnico. Facultativo: Solucin Harman . Paracetamol Psyllium Plantango. Gentamicina. Cefotaxima Ketorolaco Acido Flico y Fumarato Ferroso

Los grandes hematomas requieren de reparacin quirrgica. Sangrado en cantidades mayores a 1500 ml. Astenia, adinamia Drenaje quirrgico a aquellos que tengan un dimetro mayor a 10 cm. analgsicos

sigue siendo producido pero al no tener salida se va acumulando y comienza a formarse un bulto redondo, en el borde de la vagina, que puede ir creciendo hasta alcanzar el tamao de una naranja, aunque lo ms frecuente es que alcance el tamao de una nuez. Este proceso va a compaado de dolor en la zona afectada.Cuando hay infeccin, el bulto se llena de un lquido purulento de olor muy desagradable. Puede estar producida por una infeccin, o las glndulas pueden infectarse secundariamente. En estos casos se habla de absceso de Bartolino.. Astenia adinamia sin prdida de peso Base de antibiticos, antiinflamatorios y analgsicos. Si la glndula no drena sola, el mdico puede realizar una pequea incisin para proceder al drenaje

abscedacin y la supuracin.

En los casos graves, hay formacin de sinus subcutneos y cicatrices hipertrficas.

Adinamia, astenia Los antibiticos son eficaces en las lesiones inciales. En las formas recidivantes, la asociacin antibitica de larga duracin de clindamicina/rifampicina permite disminuir la frecuencia de los episodios. Con frecuencia es necesaria la incisin y drenaje de las formas abscedadas y la exresis de un sinus o ndulo, asiento de mltiples recidivas Genital femenino: aparicin de ndulos profundos recidivantes, dolorosos, que evolucionan hacia la abscedacin y la supuracin. Complicaciones: formacin de sinus subcutneos y cicatrices hipertrficas.

IAP:

Aparato Genitourinario: Sin datos patolgicos aparentes Aparato Digestivo: Sin datos patolgicos aparentes Aparato Cardiovascular: Sin datos patolgicos aparentes. Aparato Respiratorio: Sin datos patolgicos aparentes. Sistema Musculoesqueltico: Refiere mialgias y artralgias generalizadas. Sistema Nervioso: Sin datos patolgicos aparentes. Sistema Endcrino: Refiere: Polidipsia, poliaquiuria rganos de los sentidos: Refiere: tinitus en ambos odos Psiquitrico: Refiere: depresin e inquietud durante el embarazo. Hematopoytico: Refiere palidez generalizada.

APP

Enfermedades de la infancia: Interrogadas y negadas. Alergias: A medicamento: Ergonovina Hospitalizaciones: Ha presentado 2 hospitalizaciones, a causa de trabajo de parto, la primera a los 17 aos de edad y la segunda a los 18 aos de edad, las cuales fueron tratados de manera facultativa presentando una buena recuperacin, sin complicaciones aparentes, ni secuelas. Esquema de

Genital femenino: cuando la episiotoma no se ha reparado en forma adecuada o cuando se han presentado desgarros extensos del rea vaginal, como en algunas aplicaciones de frceps. Complicaciones: El hematoma es una coleccin de sangre por dentro de la piel y se ocasiona por pequeos vasos sanguneos que no fueron suturados. Los sntomas son dolor muy intenso en la zona afectada y la presencia de un tumor. Sin patrn gentico

Genital femenino: es la inflamacin de las glndulas de Bartolino, situadas a ambos lados de la vagina, entre los labios menores y la pared de la vagina, y cuya funcin es la lubricacin vaginal Complicaciones: Cuando hay infeccin, el bulto se llena de un lquido purulento de olor muy desagradable.

Los DIU y los anticonceptivos hormonales podran cambiar la consistencia del flujo vaginal, generando episodios.

Con patrn hereditario se desconoce cromosoma afectado

HGC

APNP

HF

vacunacin: Antecedentes de aplicacin de vacunas hace 2 meses: ttanos, sin provocar ninguna reaccin adversa. Tipo de Sangre y Rh: O+. Edad de la menarca 14 aos. Refiere 2 gestaciones, 2 cesreas. Utiliza el DIU como mtodo anticonceptivo, Inici de vida sexual a los 16 aos, una pareja sexual. Habitacin: Habita casa propia localizada en zona suburbana, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, mal manejo de basura. Alimentacin: Presenta una alimentacin deficiente en: vitaminas, minerales, cereales, grasas, leguminosas y protenas. Higiene personal: Deficiente. Toxicmanas: Interrogadas y negadas Recreaciones: camina 30 min diariamente Lnea Materna: Diabetes Mellitus tipo II Lnea Paterna: Cncer Paciente aparentemente femenina, facie uterina Crneo, Cara: Sin datos patolgicos aparentes. Regin Oculopalpebral, Nariz, Boca, Odo: Sin datos patolgicos aparentes Exploracin de Cuello, Trax, Abdomen: Sin datos patolgicos aparentes. Exploracin de glndulas mamarias:A la inspeccin glndulas mamarias aumentadas en volumen, simtricas, estado de superficie normal, color ms claro que el resto del cuerpo. Patrones venosos aumentados simtricos. Areolas hiperpigmentadas, contornos de areolas aumentados, pezones hiperpigmentados aumentados en tamao con posicin central. Sin ndulos o retracciones visibles. A la palpacin no se palpan tumoraciones. Ordeamiento positivo para ambas glndulas mamarias: con secrecin color amarilla, consistencia espesa, en poca cantidad (10 ml), olor sui generis. Ganglios regionales no palpables.Exploracin de genitales femeninos: A la inspeccin se observa hiperpigmentacin de la zona vulvar, labios mayores asimtricos por aumento de volumen de labio mayor derecho, se observa un hematoma de color morado, con 3 cm de largo y 1cm de ancho, de forma oval. Con sangrado trasnvaginal color rojo, consistencia liquida, en poca cantidad (40 ml), olor sui generis. As como se observa sutura de episiorrafia en lnea media. A la palpacin el hematoma presenta bordes definidos, se encuentra con consistencia blanda, sin movilidad, sobre planos superficiales, sin dolor a la palpacin. De acuerdo con los anlisis de laboratorio la biometra hematica presenta leucocitosis, neutrofilia, monocitosis y linfopenia, este es un resultado normal durante el ltimo mes de embarazo y parto, se debe tener en cuenta que por la condicin de la paciente los resultado pueden indicarnos infeccin, se recomienda monitorizar a la paciente e iniciar tratamiento profilctico. Disminucin eritrocitos, hemoglobina, hematocrito, y aumento hemoglobina corpuscular media y Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media: indicndonos Anemia normoctica/normocrmica. La paciente no cuenta con ningn examen de gabinete ya que no fue controlada durante el embarazo.

Ms frecuente en la niez y adolescencia No se indican modificaciones especificas de la dieta y reposo en cama hasta que se restablece la actividad normal Sin patrn gentico

Ms frecuentemente en adolescentes y mujeres adultas la ropa muy ajustada o el uso continuo de prendas ntimas de lycra podran favorecer el desarrollo de bacterias que pueden causar esta dolencia Sin patrn gentico

Ms frecuentemente en adolescentes y mujeres adultas El uso de ropa sinttica, ajustada Climas clidos y hmedos. Afeitarse. El uso de desodorante. El estrs

HE EF

Facie de dolor Los sntomas son dolor muy intenso en la zona afectada y la presencia de un tumor de tamao variable.

Facie de dolor Al obstruirse el pequeo orificio por donde sale el lquido secretado por la glndula, ese lquido sigue siendo producido pero al no tener salida se va acumulando y comienza a formarse un bulto redondo, en el borde de la vagina, que puede ir creciendo hasta alcanzar el tamao de una naranja, aunque lo ms frecuente es que alcance el tamao de una nuez. Este proceso va a compaado de dolor en la zona afectada.

Con patrn hereditario se desconoce cromosoma afectado Facie de dolor Aparicin de ndulos profundos recidivantes, dolorosos, que evolucionan hacia la abscedacin y la supuracin.

A.Lab.

Ninguna prueba est indicada

Exmenes para determinar la existencia de infeccin, recogiendo una muestra del lquido drenado para un anlisis de laboratorio. en mujeres de edad avanzada puede recomendarse una biopsia para descartar un tumor de glndula de Bartolino subyacente Ninguna prueba est indicada

Biopsia de tejido afectado

A.Gab

Ninguna prueba est indicada

Ninguna prueba est indicada

Impresin Diagnostica final: Por los signos y sntomas presentados por la paciente, se establece un diagnostico de Hematoma Vulvar, a causa de una episiotoma mal realizada, ocasionando un desgarre de tercer grado de perine. P: Orientacin en el cuidado pos parto. Cita en 1 mes para insertar DIU. Iniciar tratamiento para Anemia. Iniciar tratamiento profilctico para infeccin I: Primer da Indicaciones 1. Dieta normal 2. Solucin Harman 1000 cc mas 20 U de Oxitocina para 6 h. 3. Paracetamol 500 mg va oral cada 6 h 4. Acido flico y Sulfato Ferroso 1 tableta va oral cada 24 h 5. Psyllium Plantango 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 24h 6. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno 7. Bao de ambulacin 8. Lactancia materna de libre demanda 9. Pasa a piso 10. Reportar eventualidades Segundo da Indicaciones Postquirrgicas 1. Lquidos claros 2. 1000 cc Solucin Harman para 8 h 3. Tratamiento farmacolgico Gentamicina 80 mg va intravenosa cada 8 h Cefotaxima 1g va intravenosa cada 8h Ketorolaco 30 mg va intravenosa cada 8 h Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h Acido Flico y Sulfato Ferroso una tableta cada 24 h 4. Cuantificar uresis por turno 5. Oxigeno por puntas nasales a 3 litro por min 6. Vigilar datos de bronco espasmo 7. Pasa a Aislado de Gineco-Obstetricia 8. Transfundir 2 paquetes globulares 9. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min 10. Cuidados generales de enfermera y Signos vitales por turno Tercer da Indicaciones 1. Dieta normal 2. Solucin Harman 1000 cc para 12 h 3. Continuar con el mismo manejo farmacolgico 4. Lactancia materna a libre demanda 5. Curva termina cada 3 h 6. Hielo local en vulva cada 4 h por 15 min 7. Cuidados generales de enfermera y signos vitales por turno 8. Reportar eventualidades Cuarto da Indicaciones 1. Dieta normal 2. Retiro de soluciones 3. Medicamentos en hoja de receta medica Psyllium Plantago 2 cucharadas diluidas en un vaso grande (250 ml) con agua cada 12h Gentamicina 160 mg (2 ampolletas) va intramuscular, cada 24 h por 3 das Paracetamol tabletas 500 mg, tomar una tableta va oral cada 8 h por 5 das Acido Flico tabletas 5 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes Fumarato Ferroso tabletas de 200 mg, tomar una tableta va oral cada 24 h por 1 mes 4. Cita abierta a urgencias en caso de presentar datos de alarma 5. Acudir en una semana a su centro de salud 6. Alta

Martes 6 de Abril del 2011, 17:30 h Ibarra Estrada Christian Esther Gonzlez Garca Columbo Israel ____________________________________________ ____________________________________________