TEMA 25.

CUIDADOS EN LA INFANCIA
25.1. Controles y visitas en Atencin Primaria. 25.2. Crecimiento y desarrollo. 25.3. Vacunas: inmunizacin articial activa. 25.4. Adquisicin de hbitos saludables: el papel de la familia. 25.5. Alimentacin y nutricin. Dieta equilibrada. 25.6. Sueo. 25.7. Higiene. 25.8. Salud bucodental. 25.9. Prevencin de accidentes e intoxicaciones. 25.10. Muerte sbita del lactante. 25.11. Deteccin y protocolo de malos tratos.

25.1.

CONTROLES Y VISITAS EN ATENCIN PRIMARIA

Las funciones y actividades para promover la salud preescolar, escolar y del adolescente son: Funcin de promocin: fomento de: - La higiene del juego, educacin fsica y deporte. - La educacin alimentaria equilibrada. - La adquisicin de conocimientos para conservar la salud. - La educacin de actitudes y prcticas saludables. - La creacin de estilos de vida adecuados. En el ambiente escolar, se tendrn en cuenta las instalaciones, el ambiente psicosocial, el socioeducativo, laboral del centro y el ambiente sociocomunitario. Para la proteccin de la salud se realizarn exmenes de salud a los escolares, los profesores y el resto de personal que trabaje en el centro, se evaluar el crecimiento y el desarrollo fsico, psicomotor, dentario y la maduracin sexual y se llevarn a cabo pruebas sensoriales. Funcin de prevencin: - Prevencin de enfermedades trasmisibles en el medio escolar (inmunizaciones). - Vigilancia epidemiolgica. - Educacin sanitaria a padres, profesores y alumnos. Funcin asistencial - Primeros auxilios. - Atencin a nios con disfunciones. - Orientacin a profesores y a familias sobre el tratamiento de problemas de salud crnicos.

Defensor de la familia: la principal responsabilidad de la enfermera es con el nio y con la familia. Debe ayudar a identicar sus necesidades y objetivos y a desarrollar las intervenciones oportunas. Promotor de la salud: colabora con el mantenimiento de la salud y con la prevencin de enfermedades, favoreciendo el crecimiento y el desarrollo, la nutricin adecuada, las inmunizaciones y la identicacin temprana de problemas de salud. Educador de salud: ofrece a la familia informacin sobre temas como gua preventiva, ejercicio de la paternidad y procesos de las enfermedades. Consejero: escucha atentamente a la familia me-diante una relacin teraputica, en la que una bue-na comunicacin es importantsima. Colaborador: como miembro fundamental del equipo de salud interdependiente, colabora con otros servicios de Atencin Especializada y Primaria coordinando los servicios de enfermera. Investigador: contribuye a la investigacin que potencia la asistencia de enfermera de los nios y de los adolescentes y de las familias.

25.1.2. Periodos en la infancia La enfermera debe conocer las diferencias que existen en los nios segn su edad. Desde su nacimiento hasta la madurez, este pasa por una serie de etapas muy diferencia-das, pero que transcurren en el tiempo de forma gradual. Las citadas etapas son las siguientes: Neonatal. Hasta los 28 das de vida. Esta etapa es la ms importante de la vida de un nio, por ser donde la mortalidad es ms alta y en la que la morbi-lidad est asociada a problemas neurolgicos graves. Lactancia. Hasta los 12 meses. Sucede un creci-miento y desarrollo rpido. Primera infancia. De uno a seis aos: el nio pre-senta logros de autonoma, de control de esfnteres, de exploracin continua y de expresin verbal.
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25.1.1. Funciones del profesional de enfermera peditrica Las funciones de los enfermeros que se dedican a la atencin peditrica estn encuadradas en un marco legal, donde se incluyen las siguientes:

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- Nio pequeo. De uno a tres aos. - Preescolar. De tres a seis aos. Infancia media o edad escolar. De 6 a 12 aos. Segunda infancia. De los 12 a los 18 aos (o 21 aos segn algunos autores). - Periodo prepuberal. De 12 a 13 aos. Cuando se adquiere la capacidad reproductora y aparecen los caracteres sexuales secundarios. - Adolescencia. De 13 a 18 aos. Se inicia con la pubertad y acaba en la edad adulta. poca de maduracin fsica, social y emocional. Crecimiento: proceso biolgico dinmico que se expresa por el aumento en el nmero y en el tamao de sus clulas (hiperplasia e hipertroa celular). Fenmeno anatmico manifestado, generalmente, por un incremento progresivo de la talla. Desarrollo: concepto siolgico que indica la diferenciacin progresiva de rganos y tejidos, con adquisicin y maduracin de sus funciones. Maduracin: desarrollo alcanzado en un deter-minado momento. Los factores que inuyen en el crecimiento y en el desarrollo del nio son: Factores genticos. Factores neurohormonales: hormona de crecimiento, tiroxina, cortisol, esteroides sexuales, etc. Nutrientes. Factores ambientales.

25.1.3. Programa del nio sano El programa del nio sano actualmente es el que se lleva a cabo en la consulta de enfermera en Atencin Prima-ria. Consiste en la realizacin de anamnesis, exploracin fsica y educacin sanitaria. El objetivo principal es detectar problemas de salud desapercibidos por la familia por no ser procesos agudos, o indicadores de maltrato que los padres quisieran ocultar. Cada Comunidad Autnoma organiza estos controles de salud, determinado la cantidad de revisiones necesarias y las actividades que se van a desarrollar en ellas, ya que no existe un consenso nico. Las visitas mnimas que se llevan a cabo en todos los centros son las que coinciden con las pautas del calendario vacunal. Las actividades que la enfermera realiza en la consulta sern: Anamnesis, sirve para recopilar informacin sobre aspectos relacionados con el nio y la familia. Se preguntar sobre la cantidad y calidad del sueo del nio, la realizacin correcta de la alimentacin segn la edad, los hbitos higinicos, el control de esfnteres, el desarrollo del lenguaje, la actividad fsica, la audicin, la escolarizacin, las relaciones sociales y cualquier informacin que quieran aportar los padres por ser fuente de preocupacin. Exploracin fsica en busca de anomalas. Cribado de enfermedades de deteccin precoz. Educacin sanitaria para la promocin de la salud. Isoinmunizacin, segn el calendario vacunal.

25.2.1. Exploracin del crecimiento La evaluacin del crecimiento se realiza mediante las mediciones seriadas y la comparacin entre ellas. La exploracin se basa en la medicin (obtencin del dato), comparacin del dato con los patrones considerados normales y el estudio longitudinal individual (evolucin en el tiempo del crecimiento de un nio). Para una medicin correcta el nio debe pesarse desnudo, la talla medirse en decbito hasta los dos aos utilizando el tallmetro y a partir de los dos aos, de pie. La medida del permetro craneal tiene que determinarse con el dimetro occipitofrontal mximo. El peso se cuanticar con bscula de pesabebs en menores de dos aos, y con bscula de adultos en bipedestacin en mayores de esta edad. Somatometra A. Peso El peso medio al nacer es de 3.500 g (2.500-4.000 g). Se produce una prdida siolgica del 5 al 10% del peso corporal en la primera semana de vida. La recuperacin del peso del nacimiento tiene lugar entre el 7. y el 10. da de vida. Cuando al dcimo da no se ha logrado esto, requiere especial refuerzo de la lactancia y evaluar la necesidad de dar relleno segn la importancia de la baja de peso y las condiciones clnicas del nio. Los nios de menos de 3 kg en general bajan menos, y los de mas de 4 kg pueden ba-jar ms y demorarse ms en recuperar su peso de nacimien-to. Es importante conocer esta variabilidad para no apurarse en indicar un relleno.

25.2.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Antes de valorar el crecimiento y el desarrollo normal de un nio, se debe saber diferenciar los conceptos que estamos tratando:
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Duplican el peso del nacimiento a los cinco meses. Lo triplican al ao y lo cuadruplican a los dos aos. Entre 0 y tres meses los bebs amamantados, lo mnimo que tendran que engordar sera en los tres primeros meses 500 g/ mes es decir unos 100/125 g/semanales. Hay que tener en cuenta que los lactantes no engordan todas las semanas lo mismo; es decir, lo ms probable es que haya semanas que engorde 200 g y otras 80 g. Para las nias es un poco menos de peso, unos 400 g mensuales. Desde los dos aos hasta la pubertad, el promedio de incremento de peso es de 2,3 kg por ao. Existen diferentes frmulas para calcular el peso de un nio segn su edad, siempre teniendo en cuenta la importancia de las caractersticas dinmicas del crecimiento y la evolucin de la ganancia de peso. El clculo del peso segn algunas formulas es: De 3 a 12 meses: edad (m) + 9/2. De 1 a 6 aos: edad (a) x 2 + 8. De 7 a 12 aos. edad (a) x 7 - 5/2. B. Talla La talla media al nacer es aproximadamente 50 cm (4852 cm). Al ao, la talla media alcanza los 75 cm. Se duplica la estatura del nacimiento hacia los cuatro aos. Desde los dos aos y hasta la pubertad, el incremento anual de talla debe ser igual o superior a 5 cm. El indicador ms sensible para detectar precozmente una alteracin del crecimiento es la velocidad de crecimiento. El clculo de talla es: Recin nacido: 50 cm. 1 ao: 75 cm. De 2 a 12 aos: edad (aos) x 6 + 77 (en cm). Potencial gentico de crecimiento: la talla de los padres y su patrn de crecimiento son altamente predictivos de la talla nal de sus hijos. Se calcula. - Nias: (talla paterna -13) + ( talla materna)/2. - Nios: (talla materna + 13 ) + (talla paterna)/2. C. Permetro craneal El tamao medio del crneo al nacer es de 35 cm; a los seis meses de 44 cm; al ao, de 47 cm. Al nacer, es mayor que el dimetro torcico, pero hacia el nal del primer ao se suelen igualar. La normalidad del crecimiento viene dada por la comparacin con otros nios del mismo sexo y edad y observando si el crecimiento sigue un patrn normal. Para ello, en la prctica se utilizan unas plantillas con una curva de normalidad, estn diferenciadas por sexo y por edad y con ellas 25.2.2. Desarrollo psicomotor del nio La enfermera tiene que conocer el desarrollo en los nios para: Ayudarles a alcanzar su mximo potencial de desarrollo. Detectar precozmente retrasos en el desarrollo, tales como alteraciones sensoriales de odo y de visin. Centrar los cuidados segn los problemas especia-les que los nios presenten.
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se puede ver la desviacin o no de la normalidad en la talla y el peso. Una vez introducidos los datos en estas plantillas los resultados se interpretan en forma de percentiles, siendo el percentil 50 la normalidad. Los percentiles 75, 90 y 97 son los que se encuentran por encima de la media y los percentiles 25, 10 y 3, por debajo. Todas las medidas antropomtricas se deben valorar segn las tablas de percentiles, considerndose normal el hecho de estar incluido en el rango que oscila entre la media y +/- 2 desviaciones estndar (aqu est comprendido el 95 % de la poblacin). Cabe destacar que el 5% de la poblacin sana es anormal por denicin, sin que ello signique que exista un proceso patolgico. (Vase Figura 28.13, pgina 297.) Segn las caractersticas del incremento en las curvas de peso y de talla, se distinguen diferentes patrones anormales, que son de ayuda para identicar la etiologa del problema y su pronstico: Crecimiento anormal de inicio postnatal. Retraso de crecimiento de inicio prenatal. Retraso constitucional de la talla. Talla baja familiar. Valoracin de la maduracin Con esta valoracin calculamos aproximadamente la edad biolgica del nio segn diferentes factores: Fontanelas. Cierre a los 12-24 meses. Si el cierre es prematuro, no tiene ninguna trascendencia en el permetro craneal, no hay que darle ms importancia. Denticin. Nos indica que existe una mineralizacin sea. Suele comenzar a los seis meses y a los dos aos y medio, generalmente, se ha completado la denticin caduca. La cada de esos dientes se inicia a los seis aos. Un retraso en la denticin puede ser signo de hipopituitarismo o sndrome de Down. Edad sea. Medimos el proceso de cambios en el esqueleto cartilaginoso y membranoso. Se realiza examinando la radiografa de la mueca y mano izquierdas. El resultado obtenido valora el grado de maduracin en un momento dado. Podemos con esto estimar la talla nal de un nio que presente disfunciones de crecimiento y controlar los efectos del tratamiento.

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Lo ms importante del control de la adquisicin de las capacidades psicomotoras por parte del nio es no ser rgido y valorar al nio en su conjunto. No hay una fecha exacta para la adquisicin de cada tem, sino un intervalo de tiempo en el que el nio debe adquirirlo. En cuanto a las revisiones, es prctico dividir el desarrollo del nio en seis fases: Recin nacido. El lactante en decbito supino: 6-8 semanas. El nio que se sienta: 6-9 meses. El nio de un ao de edad. El nio que empieza a andar: 18-24 meses. El nio que se comunica: 3-4 aos.

Figura 25.2. Algunas edades lmites del desarrollo

Etapas del desarrollo psicomotor del nio Los patrones del crecimiento y del desarrollo son: Cefalocaudal (de la cabeza a la cola): se produce en el sentido del eje largo del cuerpo. Proximodistal (desde la lnea media a la periferia): progresa desde el centro del cuerpo a las extremidades. Desarrollo de masa a concreto (diferenciacin): el nio desarrolla las operaciones simples antes que las complejas. El desarrollo motor se reere a la movilidad y locomocin autnoma. Incluye: Habilidades de la motricidad gruesa. Postura, equilibrio y marcha. Para que el nio pueda iniciar la marcha tiene que asumir tres fases previas: - Primero mantener la cabeza en todas las posiciones, suspensin ventral, posicin hacia abajo y en supino. - Dejar de patalear de forma rtmica. - El nio se sienta y se pone de pie. Habilidades de la motricidad na. Uso de manos, presin de objetos y su manipulacin. Habilidades sensoriales. Lenguaje, audicin y visin. Las fases esenciales para el desarrollo del lenguaje son: el prelenguaje (primer ao de vida), corresponde a llorar, sonreir, vocalizar, rabietas,, utilizacin de su propia jerga y el dominio de lo bsico de la semntica (hacia los cuatro aos de edad).

Figura 25.1. Principales hitos del desarrollo

Los logros del desarrollo son importantes tanto en su consecucin como en su calidad. Hay ocho reas del desarrollo que valoramos en todo RN, todas ellas estn interrelacionadas: Desarrollo emocional y de la conducta. Habilidades sociales. Audicin. Visin. Lenguaje expresivo. Comprensin del lenguaje. Habilidades motoras nas. Habilidades motoras gruesas. Est indicado realizar una evaluacin adicional, si estas destrezas no se han adquirido a dichas edades.
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Escala de Brazelton Evala la capacidad comportamental del RN o la capacidad para responder a estmulos ambientales. Valora seis categoras: Habituacin. Orientacin. Madurez motora. Variabilidad. Capacidad de autoconsolacin. Conducta social.
Sonrisa Suspensin ventral (cabeza levantada del tronco) 6-8 semanas 6 semanas 12-16 semanas 12-16 semanas 5 meses 7 meses 8- 9 meses 10-11 meses 10 meses 11 meses 13 meses 15 meses 21-24 meses 2 aos 3 aos 3-4 aos

Figura 25.3. Desarrollo de la audicin y la visin

El desarrollo psicosocial se reere a la conguracin de la personalidad. El desarrollo cognitivo se reere al desarrollo intelectual mediante el aprendizaje y la prctica. Edad promedio a la que se alcanza los principales hitos del desarrollo psicomotor. Existen dos tipos de pruebas: - De deteccin selectiva. Diferencia a los nios normales de los que puedan presentar problemas. El ms conocido es el test de Denver. Se aplica en nios de cero a seis aos. Valora el desarrollo en cuatro reas: motoras, motoras nas adaptativas, lenguaje y personales sociales. No es una prueba de inteligencia ni predictiva de la capacidad adaptativa o intelectual futura. - De desarrollo. Permiten determinar la edad mental, que relacionada con la edad cronolgica, proporciona el cociente intelectual.
CI = Edad mental Edad cronolgica X 100

Gira la cabeza haca el sonido Coje objetos que le colocan en la mano

Prensin voluntaria de objetos

Pasa objetos de una mano a otra

Sedestacin sin apoyo Gatea

Dice "papa" - "mama"

Dice palabras sueltas con significado

Deambulacin sin ayuda Alimentarse con una taza sin ayuda Dice frases no como imitacin Control de esfnteres por el da Control de esfnteres por la noche Se viste sin ayuda

Figura 25.4. Desarrollo de habilidades del nio

Teoras del crecimiento y desarrollo Las escalas ms utilizadas son la de Bayley o del desarrollo del lactante (se utiliza en nios entre seis y 30 meses evaluando tres reas: desarrollo mental, psicomotor y comportamiento), la de Brunet-Lezine y la escala neonatal de Brazelton (evala el comportamiento del neonato). Los juegos segn la edad y en relacin con el desarrollo que vive son los siguientes: 0-12 meses: etapa de explorador. Juego solitario y observador. 1-3 aos: paralelo, junto a otros nios pero no interactuando de manera directa. 3-6 aos: juego dominado por la fantasa, dramtico y de disfraces. Inicio de juego cooperativo. 6-12 aos: agrega realismo al juego. Organizados y cooperativos. Adolescencia: importancia de la relacin de grupo. Los diferentes autores consideran que las habilidades emocionales, sociales cognoscitivas y morales se desarrollan por etapas. (Vase Figura 28.14, pgina 299.)

25.2.3. Exploracin fsica en la consulta La exploracin fsica de rutina que se debe hacer en la consulta de enfermera debe incluir las siguientes aspectos: Somatometra y constantes vitales: la TA se medir peridicamente a partir de los tres o cuatro aos, con manguito adecuado a las caractersticas del brazo del nio. El PAPPS recomienda la monitorizacin del peso, talla y permetro ceflico hasta los dos aos; a partir de esta edad, se medir slo peso y talla.
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Valoracin cardiovascular: auscultacin cardiaca, simetra y ritmicidad de pulsos, presencia de cianosis. Valoracin de piel y anejos: presencia de palidez (anemia), cianosis, ictericia o excesiva rojez (poliglo-bulia). Lesiones como eccemas, angiomas, hemato-mas, heridas, lesiones posibles de malos tratos, etctera. Valorar la hidratacin mediante el pliegue cutneo y adems se pueden palpar adenopatas. Valoracin neurolgica: tono, fuerza, movilidad, sensibilidad y simetras. Presencia o ausencia de reejos segn la edad. Valoracin genital: existencia de mosis y la de hipo-espadia o epispadia en los varones, adems del tac-to de los testculos para comprobar la presencia de testculo en ascensor, alguna hernia inguinal o abun-dante lquido escotral (hidrocele). En las nias obser-var la vulva, descartando la sinequia vulvar y las mamas. - Hidrocele: coleccin de lquido, que muestra a la exploracin una transluminacin (+). Suele desaparecer espontneamente. - Hernia inguinal: tumefaccin intermitente que suele aparecer cuando el nio llora o hace es-fuerzos. - Criptorquidia: se puede denir como la ausencia de testculos en la bolsa escrotal. Puede presen-tarse de forma uni o bilateral. Aparece de forma ms frecuente en pretrminos, de manera que en RN a trmino su incidencia es de < 1/1.000. La mayora de casos se resuelven espontneamente, mientras que si no es as, hacia el mes de vida deberemos iniciar estudios de imagen y hormonales para localizar los testculos y evaluar su funcionalidad hormonal, y decidir qu tipo de tratamiento es el ms adecuado. El PAPPS recomienda repetir la exploracin entre los nueve y los 12 meses y a los 18 meses. Valoracin del desarrollo puberal: pubarquia (vello pbico) y telarquia (botn mamario). Siempre teniendo en cuenta la clasicacin del desarrollo de los caracteres sexuales de Tanner-Whitehouse. Valoracin de la esttica corporal: arco plantar (podoscopio), disposicin de las piernas respecto a las rodillas, piernas en genu valgo (rodillas juntas) o genu varo (piernas en parntesis), realizar las maniobras de Ortolani y Barlow en busca de luxacin congnita de cadera. Valorar la marcha del nio en busca de cojera, desviacin hacia dentro o hacia fuera y la alineacin de la columna (escoliosis, cifo-sis o lordosis). Realizaremos la maniobra de Adams, que consiste en indicar al nio que se incline hacia delante dejando caer el cuerpo y los brazos a los pies para ver si presenta gibas signicativas. Maniobra de Barlow: aduccin y rotacin interna de cadera luxable, indicacin de ecografa. Tambin es indicacin de ecografa la presencia de tres o ms factores de riesgo de LCC.
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Figura 25.5. Exploracin de la LCC: maniobras de Barlow y Ortolani

Maniobra de Ortolani: abduccin y rotacin externa cadera luxada y reducible. Indicacin de ecografa y tratamiento ortopdico. El Programa de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS) recomienda sta exploracin sistemtica en todos los controles durante el primer ao de vida. Valoracin craneal: suturas, fontanelas, plagiocefalia posicional (asimetra por el apoyo mayoritario de un lado de la cabeza, aplanamiento en la zona de apoyo y adelantamiento de la zona frontal contralateral).

Figura 24.6. Suturas y fontanelas en la exploracin del crneo

Valoracin sensorial: la exploracin de la agudeza visual se realiza mediante los optotipos a partir de los tres o cuatro aos, hay que adecuarlos a la edad del nio; existe el optotipo de Allen o Pigassou para los preescolares y el de Snellen o de los signos alfabticos en los nios

TEMA 4
mayores. Para interpretar los resultados hay que saber que se considera normal a los cuatro aos una agudeza de 1/2 y de 2/3 - 1/1 a los seis aos, son anormales las aniso-metras mayores del 10%. Explorar la deteccin de ambliopa u ojo vago, ya que est relacionado con el estrabismo, fenmeno que se considera normal en menores de seis meses por la inmadurez de la visin binocular. Cuando se desva el eje ocular se trata de estrabis-mo, para explorar su existencia se utiliza el test de Cover o test de ojo cubierto y descubierto y el test de Hirschberg (observar el reejo luminoso corneal, este debe ser simtrico y centrado). En la valoracin visual tambin se ha de tener en cuenta la presencia de miopa, hipermetropa y astigmatismo. Adems, se tiene que descartar la presencia de daltonismo total o parcial, valorndolo mediante el test de Ishihara. El PAPPS recomienda un cribado de la visin para la ambliopa y el estrabismo que comprende la determinacin de la agudeza visual, la visin estereoscpica y el alineamiento ocular, en todos los nios a los tres o cuatro aos. No existen evidencias en la realizacin del cribado sistemtico de la agudeza visual en escolares asintomticos, pero el PAPPS recomienda su examen regular hasta la adolescencia. A los nios con factores de riesgo de hipoacusia se les deben realizar las pruebas de cribado neonatal, para ello hay que enfocar la anamnesis con preguntas referentes a la audicin, al desarrollo del lenguaje y realizar la exploracin subjetiva de reaccin ante el sonido. Respecto al control de la hipoacusia, el PAPPS recomienda el seguimiento de la adquisicin del lenguaje y la realizacin de una audiometra o una prueba electrofsica en caso de sospecha. Tomando como base su microbiologa, se clasican en vricas y bacterianas, pudiendo ser, a su vez, vivas atenuadas o muertas inactivadas. Las vivas atenuadas las componen microorganismos que han perdido su virulencia. Producen una inmunidad intensa y de larga duracin (vacuna antipolio oral). Es importante comentar que, en caso de inmunodepresin, pueden reproducir la enfermedad provocada por el germen salvaje. Las muertas inactivadas se obtienen despus de tratar los microorganismos bien por mtodos fsicos, como el calor, o bien por mtodos qumicos, como puede ser el formol: Virus o bacterias enteros o totales. Toxoides o anatoxinas (Ag sin toxicidad, pero con capacidad inmungena). Fracciones vricas (virus Hepatitis B) o bacterianas (polisacridos capsulares). Vacunas recombinantes: aquellas generadas mediante procesos de modicacin gentica.

25.3.

VACUNAS: INMUNIZACIN ARTIFICAL ACTIVA

Figura 25.7. Clasicacin microbiolgica de las vacunas

Es la administracin de microorganismos o derivados de microorganismos en el cuerpo humano, para que este produzca una respuesta inmunitaria controlada y protectora.

25.3.1. Tipos de vacunas Podemos tipicar las vacunas segn dos parmetros bsicos: El parmetro microbiolgico (composicin y obtencin de la vacuna). El parmetro sanitario.

Producen una respuesta, pero de menos duracin e intensidad. Se precisan de varias dosis en las primovacunaciones. No tiene capacidad de reproducir la enfermedad. Segn los parmetros sanitarios, las vacunas tambin se han dividido en sistemticas y no sistemticas, en funcin de las aplicaciones previamente pretendidas: Sistemticas: son las que estn integradas en los programas de salud (calendario vacunal). Tiene inters no slo por el propio paciente, sino tambin para la comunidad en la que vive. Son vacunas sistemticas y de inte7

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rs individual y comunitario la DTP, la del virus de la polio oral y la TV (triple vrica). La vacunacin antitetnica y la vacunacin antihe-patitis B son sistemticas, aunque solamente protegen al individuo. No sistemticas: se aplican al individuo, debido a circunstancias especiales del propio paciente (como pueden ser: salud, factores ambientales) ocasiona-do por brotes epidmicos. Siempre utilizaremos un ngulo de 90 entre la aguja y la piel. Se administrarn mediante esta tcnica VHB, HIB, DTP, DTPa, DT, Td. B. Vacunacin por va intradrmica La nalidad es introducir dentro del espacio drmico la medicacin (por ejemplo, PPD). El bisel siempre se orientar hacia arriba y no superaremos un ngulo de 15 entre la piel y la aguja. La aparicin de una ampolla en la piel nos indicar que la administracin ha sido correcta. C. Vacunacin por va oral Se instilar en la boca la cantidad exacta del producto. Es importante volver a repetir la misma dosis si el lactante o nio vomita o regurgita tras los cinco o diez minutos postadminis-tracin. Procuraremos que el vial (por ejemplo, vacuna antipoliomieltica oral) no toque la boca del beb o del nio. D. Administracin subcutnea Con esta prctica se intenta administrar el medicamento prescrito en el tejido conjuntivo, por debajo de la piel, para que la absorcin sea lenta (como es el caso de la vacuna triple vrica). Se utilizar un ngulo de 45 y la zona de administracin ser la cara anterolateral del cudriceps en nios de menos de un ao, o el deltoides a partir del ao.

25.3.2. Administracin. Normas generales Debemos evitar cualquier riesgo al administrar la vacuna, por lo que la zona de inyeccin y el tamao de la aguja han de ser los correctos, al igual que el estado de la medicacin a administrar. Conservacin de la vacuna Las vacunas se deben conservar en el frigorco, a una temperatura ideal de 2 a 8.C, no superando los 10C. Tienen que protegerse de la luz, sobre todo aquellas en las cuales su componente es vrico. Una vez reconstituidas, deben administrarse inmediatamente, ya que de no hacerlo pueden perder efectividad. Nunca se utilizarn vacunas caducadas o que hayan sido congeladas, porque pueden haber perdido su actividad. Va y tcnica de administracin Las vacunas se pueden administrar por va oral, intramus-cular, intradrmica o subcutnea. La tcnica depender del tipo de vacuna y de la edad del nio. A. Vacunacin por va im En los nios menores de 18 meses se emplear la cara anterolateral del cudriceps y, en nios mayores de 18 meses, el deltoides. No se emplea la regin gltea en nios por el riesgo de lesin del citico y porque la absorcin en esta zona es menos efectiva. La aguja tiene que ser del tamao adecuado a la edad del nio: En nios menores de 18 meses: - Lactante pequeo: calibre 25G, longitud 1,6 cm (a. naranja). - Lactante grande: calibre 23G, longitud 2,5 cm (a. azules). En nios mayores de 18 meses: - En deltoides: calibre 23-25G, segn masa muscular, longitud 1,6 a 2,5 cm. - En vasto externo: calibre 23G, longitud 2,5 cm.
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Figura 25.8. Vacunacin subcutnea en funcin de la edad

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La va de administracin de las vacunas incluidas en el calendario vacunal es: Poliomielitis: intramuscular u oral. DTP: intramuscular. HiB: intramuscular. Meningococo C : intramuscular. Triple vrica: subcutnea. Hepatitis B: intramuscular. Otras: BCG: intradrmica; gripe: intramuscular o, en adultos, subcutnea profunda; varicela: subcutnea. Consideraciones previas a la administracin Vericar que no haya ninguna contraindicacin. Comprobar el buen estado de la medicacin. Higiene previa de las manos. Preparar el material necesario. Disponer la medicacin para abortar una posible reaccin analctica. Preparar la vacuna antes de la administracin: dejarla a temperatura ambiente antes de administrarla, vericar el tipo de vacuna, dosis, va y zona de administracin. Limpiar la zona de inyeccin y vericar que la piel est libre de lesiones. Se limpiar con agua estril o suero siolgico para evitar que el alcohol inactive la vacuna. Al terminar la inyeccin, hacer una pequea compre-sin con un algodn limpio en la zona. Registrar la administracin de la vacuna: nombre del nio, edad, nmero de historia, tipo de vacuna, lugar de administracin, nmero de lote y persona que la ha administrado. Hacer esperar al nio un tiempo prudente para detectar cualquier reaccin alrgica (al menos 30 minutos). Contraindicaciones generales No se administrar la vacuna si: Se ha padecido una reaccin analctica anterior-mente debido a la vacuna. Si existe hipersensibilidad a alguno de sus compo-nentes. Enfermedad con ebre de 38C o ms. Inmunodeprimidos en caso de vacunas atenuadas. Si se han administrado inmunoglobulinas. Poliomielitis: las propias de estas vacunas (en funcin del tipo que se administre). Deber tenerse en cuenta que a nivel hospitalario, en inmunode-primidos o convivientes con inmunodeprimidos, infeccin por VIH, ..., deber administrarse la forma inactivada. Ttanos: prcticamente no existen contraindicacio-nes a esta vacuna. Tos ferina: reacciones analcticas agudas, enfermedad neurolgica progresiva (no si estable). Tuberculosis: no est indicada su inclusin como vacuna sistemtica. Contraindicada en personas a las que no se haya realizado el PPD, sea positivo o haya sospecha clnica de enfermedad tuberculosa activa. Afectos de infeccin por VIH con inmunidad alterada. Desnutricin grave. Neonatos con peso al nacer menor a 2.000g. Enfermedad febril aguda. Enfermedades cutneas generalizadas. Varicela: defectos de la inmunidad celular. Enfer-medad febril aguda. Tratamientos inmunosupresores. Hipersensibilidad conocida a la neomicina. Actualmente no incluida como vacuna sistemtica.
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Haemophilus B: retrasar su administracin en caso de tratamiento inmunosupresor. Meningococo C: las propias de este tipo de vacuna. Gripe: analaxia a protenas del huevo, menores de seis meses. Hepatitis B: analaxia a alguno de sus componen-tes, reacciones graves y ebre alta son contrain-dicaciones. Triple vrica (sarampin, rubola, parotiditis): in-munodeciencias primarias o secundarias o trata-miento inmunosupresor. Hipersensibilidad conocida a la neomicina. Enfermedad febril grave. La tubercu-losis, los antecedentes de convulsiones y la enfer-medad por VIH no son contraindicaciones para esta vacuna. La alergia a las protenas del huevo no supone una contraindicacin absoluta para su administracin, aunque deben extremarse las precauciones. Adems existe una vacuna que puede administrarse en caso de sospecha fundada de alergia a las protenas del huevo.

Contraindicaciones especficas Inmunodeficiencias Trastornos neurolgicos evolutivos Contacto familiar inmunodeprimido Embarazo Alergia al huevo Alergia a la neomicina

Vacuna contraindicada Vacunas vivas atenuadas Pertussis Polio oral Triple vrica, polio oral Triple vrica, polio oral Polio inactivada, triple vrica, gripe

Figura 25.9. Principales contraindicaciones especcas de las vacunas

25.3.3. Contraindicaciones especcas de las vacunas En este apartado se comentan algunas contraindica-ciones especcas de las principales vacunas incluidas en el calendario vacunal de nuestro pas. A ellas deben aadirse las generales, en funcin del tipo de vacuna. Difteria: retrasar su administracin en caso de tratamiento inmunosupresor. La prematuridad no constituye una contraindicacin.

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VACUNAS POLIO DIFTERIA TTANOS PERTUSSIS SARAMPIN RUBOLA PAROTIDITIS HEPATITIS B

0 meses

2 meses
VPI 1 DTPa 1

4 meses
VPI 2 DTPa 2

6 meses
VPI 3 DTPa 3

12 meses

15 meses

18 meses

3 aos

4 aos

6 aos

10 aos

11 aos

13 aos

14 aos

16 aos

VPI 4 DTPa 4 DTPa 5 DT Td

TV1 HB 3 dosis 0; 1-2; 6 meses Hib1 Hib2 Hib3 Hib4

TV2 (a)

VHB1*

HB (3 dosis) (b)

H. INFLUENZAE b
VARICELA

VVZ (e) MenC1 MenC2 (c) MenC3 (d)

N. MENINGITIDIS C

* Nios nacidos de madres HBsAg negativo. En caso de madre HBsAg positivo se administrar la pauta 0-1-6 meses ms gammaglobulina. (a) Nios no vacunados en ese rango de edad, recibirn la segunda dosis entre los 11-13 aos. (b) Nios que no han recibido la primovacunacin en la infancia. (c) Se administrarn dos dosis de vacuna MenC entre los 2 y 6 meses de vida separadas entre s al menos dos meses. (d) Se recomienda administrar una dosis de recuerdo a partir de los doce meses de vida. (e) Personas que refieran no haber pasado la enfermedad ni haber sido vacunadas con anterioridad, siguiendo indicaciones de la ficha tcnica.

Figura 25.10. Calendario de vacunas estatal actual

25.3.4. Efectos secundarios ms frecuentes

Las reacciones que nos podemos encontrar al administrar una vacuna pueden ser o bien de carcter local o bien generales o sistmicas. Entre las de carcter local tenemos: dolor, eritema o enrojecimiento, induracin, edema y ndulo cutneo, ppulas o vesculas localizadas, adenopatas regionales. Entre las reacciones sistmicas estn: ebre, erupcin cutnea, artralgias, adenopatas generalizadas, afectacin del estado general y sncope. En algunas ocasiones, se da alguna reaccin de hipersensibilidad.

se desconozca el estado vacunal. Se adaptar el calendario vacunal a la edad de inicio de la vacunacin. Nios inmigrantes o adoptados procedentes de pases en vas de desarrollo: ser importante revisar el calendario vacunal del nio y realizar los estudios serolgicos correspondientes. Debe tenerse en cuenta que la vacuna antisarampin suele administrarse de forma monovalente y en dosis nica y precoz, que la vacuna antihepatitis B suele serlo de forma tarda y la prevalencia de las diferentes enfermedades en funcin del pas de origen. En caso de desconocerse el estado vacunal, se proceder como si el nio no hubiese sido vacunado.

25.3.5. Calendario vacunal Las vacunas se administran siempre tomando como base la edad cronolgica (y no la corregida) del nio, independientemente de su edad gestacional.

25.4.

ADQUISICIN DE HBITOS SALUDABLES: EL PAPEL DE LA FAMILIA

El cuidado del nio est centrado en l y en su familia; por tanto, la familia tiene un impacto directo sobre la salud de todos sus miembros y, entre ellos, los ms vulnerables, los nios. Una familia saludable establece un ambiente que conduce al crecimiento y a la promocin de conductas saludables que podrn ayudar a sus miembros, en momentos de crisis. Se dene como salud familiar al funcionamiento de la familia como agente social primario. El buen o mal funcionamiento es algo dinmico y puede inuir en el mantenimiento de la salud o en la aparicin de la enfermedad.

25.3.6. Pauta de vacunacin en nios mal vacunados Interrupcin de la pauta vacunal: en el individuo sano, la interrupcin de la pauta vacunal no implica la reiniciacin de la serie vacunal primaria, siendo suciente continuar con las dosis pendientes. Ausencia de vacunacin: la actuacin ser la misma para individuos sanos no vacunados que en caso de que
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TEMA 4
Las funciones bsicas de las familias son: Psicobiolgicas: reproduccin, desarrollo y creci-miento de los nios y adolescentes y adquisicin del sentido de identidad familiar. Socioculturales y educativas: transmisin de conocimientos y habilidades y de valores o creencias. Econmicas: capacidad de produccin y consumo. Dentro de la funcin educativa, es muy importante la trans-misin de los hbitos saludables a los nios. Los consejos desde la consulta de enfermera sern aportados a la familia, pero es esta la que tiene el papel diario para conseguir el objetivo nal. Los padres son el modelo de conducta para los nios, por tanto, es necesario que estos lleven a la prctica los consejos sobre hbitos saludables. En cada uno de los siguientes apartados que hablan sobre dichos hbitos est incluido el papel de la familia especcamente. lquidos es de unos 65 cm3/kg/da y a partir de la primera semana es aproximadamente de unos 160-180 cm3/kg/ da, desde el periodo infantil y hasta la vida adulta hay unas frmulas que nos permiten calcular, de forma aproximada (y normalmente sobrada), las necesidades de volumen del nio. Primeros 10 kg: 100 cm3 x kg. Segundos 10 kg: 50 cm3 x Kg Terceros 10 kg.: 20 cm3 x kg. A un ritmo mximo de 2.000 cm3/24 horas. Estos clculos se adecuan a situaciones estndar en las cuales no hay necesidad de rehidratar por una GEA (Gastroenteritis Aguda), de hiperhidratar por un tratamiento citosttico agresivo, de restringir de lquidos a un postope-rado, etc. Ejemplo: paciente varn de 27 kg, que ha de ser intervenido de apendicitis, por lo que ha de quedar en ayunas. Putele la perfusin correspondiente. 10 100 = 1.000 cm3 10 50 = 500 cm3 7 20 = 140 cm3 Total: 1.640 cm3/24 horas ev. Es importante tener como idea que, en todo nio menor de un ao, el aporte de glucosa debe ser en forma de glucosado al 10%, mientras que ms all del ao es suciente con un glucosado al 5% (ambos con sus correspondientes iones). Este hecho se debe a la mayor tendencia a presentar cetosis del ayuno que tienen los menores de un ao. La alimentacin infantil ha de cubrir adecuadamente los requerimientos de energa y nutrientes en cada una de las etapas, a n de promover un ptimo crecimiento y desarrollo, evitar o enfrentar oportunamente cualquier trastorno por carencia o por exceso de nutrientes y favorecer el establecimiento de un patrn de alimentacin sano y variado que perdure en etapas posteriores de la vida y que contribuya a la prevencin de patologas asociadas a la nutricin que se expresan en la edad adulta. El primer ao de vida se caracteriza por ser una etapa de rpido crecimiento y de cambios en la composicin corporal . La mayora de los nios sanos duplican su peso de nacimiento a los cinco meses de edad y lo triplican al ao, mientras su talla aumenta en un 50% en igual periodo. Por esta razn, los requerimientos de energa y de protenas son muy superiores a los de otras etapas de la vida y, expresados por unidad de peso corporal, triplican o cuadruplican los del adulto. Las necesidades calricas en situaciones normales y en ausencia de enfermedad son las siguientes: 1-2 aos: 1.200-1.300 kcal/da 2-3 aos: 1.300-1.400 kcal/da.
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25.5.

ALIMENTACIN Y NUTRICIN. DIETA EQUILIBRADA

La alimentacin correcta durante la infancia es muy importante por los siguientes aspectos: El nio est en proceso de crecimiento y madura-cin, necesita todos los nutrientes. Evita problemas de salud como la obesidad, hiperli-pemias, anorexia nerviosa, etc. Adems, elimina la posibilidad de que aparezcan problemas a largo plazo como enfermedades crnicas en la edad adulta. Un hbito alimentario correcto conlleva un gran nmero de aspectos educativos, culturales y de relacin que hay que tener en cuenta cuando se trabaja con la familia y con el nio.

25.5.1. Alimentacin El RN puede alimentarse por succin-deglucin a partir de las 34 semanas de gestacin; antes de esta fecha deberemos alimentarlo ayudados por una sonda orogstrica, puesto que no es capaz de coordinar de manera adecuada la succin y la deglucin, y ambos mecanismos con el de la respiracin. Necesidades hdricas y calricas del nio Las necesidades hdricas y calricas del RN son muy variables, dependiendo de nuevo de la edad gestacional y de la cronolgica. Es, por ello, muy difcil cuanticar con exactitud dichas necesidades, ya sea su aporte por va enteral o por va parenteral. Mientras que en el RN a trmino el aporte de

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4-6 aos: 1.800 kcal/da. 7-10 aos : 2.000 kcal/da. 11-14 aos: 2.700 kcal/da los varones y 2.200 kcal/ da las mujeres. 15-18 aos: 2.800 kcal/da los varones y 2.100 kcal/da las mujeres. la duracin de la gestacin, la hora del da, la duracin de la lactancia, el momento de la toma (al nal es ms grasa), etc. Sus componentes son: agua, protenas (contiene menos casena que lactoalbmina), lpidos, carbohidratos, inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM), minerales, vitaminas, hormonas (hiposarias, T3, T4, estrgenos), enzimas (amilasa, lipasa), factores antimicrobianos (lactoferrina, interfern, leucocitos). Es pobre en vitamina D, por lo que debemos administrar suplementos de esta vitamina si no hay suciente exposicin solar. La leche de vaca es mucho ms rica en minerales que la LM, excepto en hierro y en cobre. En cuanto al hierro y el calcio, la leche materna aporta sucientes cantidades a pesar de las bajas cantidades de estos minerales que posee debido a su alta biodisponibilidad. La mayor biodisponibilidad del calcio viene dada por la relacin 2:1 entre calcio y fsforo de la leche materna, en comparacin con la de 1:1 para la leche articial, lo que facilita que se quelen y disminuya su fraccin libre y, por tanto, su absorcin.

Figura 25.11. Necesidades calricas expresadas en kcal/kg/da

Lactancia materna Es la alimentacin ptima para el recin nacido. Aporta ventajas en muchos aspectos: digestivo-metablicos, nutricionales, inmunoproteccin (efectos hipoalrgicos), psicoafectivos, econmicos, etc. Si realizamos una comparacin del calostro, la leche materna y la leche de vaca, tenemos: Calostro. Secrecin de la ltima parte del embarazo y hasta el 4.-5. da postparto. Aporta ms protenas y menos grasa e hidratos de carbono (sera como un yogur desnatado) que la leche madura. Es ms rico en Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF) e IgA secretora. Pasa pues al recin nacido una inmunidad pasiva natural (IgA, IgG, IgM). Posterior-mente, el calostro es sustituido por una leche transicional (entre el 6. y 10. da postparto) que se convierte en madura alrededor de la 2.-3. semana (15 das hasta 15 meses postparto).

LECHE MADURA Caloras Protenas Caseina/Lactoalbmina Carbohidratos Grasas Vitamina C y D Vitamina K Calcio/Fsforo Anticuerpos Factores protectores Minerales ++ + 30/70 ++ (lactosa) + (insaturados) ++ + 2:1 ++ ++ +

LECHE DE VACA ++ +++ 70/30 + ++ (saturados) + ++ 1:1 + ++

Figura 25.13. Comparacin entre la leche madura y la leche de vaca

CALOSTRO Densidad Protenas Grasas Carbohidratos Minerales +++ +++ + + +++

LECHE MADURA + + +++ +++ +

Los suplementos de calcio y vitamina D para un nio de raza blanca que viva en nuestro medio y reciba una correcta cantidad de leche (> 500cm3/da) y una correcta exposicin solar no requiere aportes extra de vitamina D, ni de calcio. En el resto de los casos habr, que valorarlo de forma individual. A. Contraindicaciones de la lactancia materna

Figura 25.12. Comparacin entre el calostro y la leche madura

Leche madura. Su composicin no es constante, dependiendo de varios factores tales como la edad materna,
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Maternas: - Infecciosas: a. VIH positivo (no en el tercer mundo). b. Tuberculosis activa. c. Paludismo (no en el tercer mundo).

TEMA 4
Farmacolgicas: a. Antitiroideos. b. Quimioterpicos. Psiquitricas a. Drogadiccin. b. Neurosis graves. verduras que se evitan durante los primeros meses son las espinacas, la col y la remolacha por el riesgo de metahemoglobinemia. Cereales con gluten a los siete meses. No ms tarde de los ocho meses, para no retrasar un posible diagnstico de enfermedad celaca. Yogures a los ocho meses. Pescado a los nueve meses. Empezar por pescado blanco; no ms de una o dos veces por semana. Postponer el pescado azul hasta los 15-18 meses, se puede usar indistintamente el pescado fresco y el congelado, ambos tienen las mismas propiedades. Legumbres a partir de los diez u once meses. Al principio se ofrecen trituradas y sin cscara. Huevo a partir de los 12 meses. Empezar por la ye-ma (siempre cocida) aadindolo de forma progresi-va al pur de verdura. Leche entera de vaca ms all del primer ao. Su introduccin puede posponerse incluso hasta los 36 meses. A. Comentarios Hasta el 4.-6. mes de vida, las necesidades del lactante estn cubiertas con la LM o una frmula de inicio suplementada con hierro. A partir de este momento, es preciso la introduccin progresiva de la Alimentacin Complementaria (AC). A los seis meses, la AC no debe proporcionar ms del 50% de la energa. Hasta la edad de un ao no se aportarn cantidades de leche inferiores a 500 ml/da. Es importante introducir los alimentos individual-mente y a intervalos semanales para poder identi-car las posibles intolerancias alimentarias. Todos los alimentos deben estar triturados. No aadir sal ni azcar. Con la ingesta de la alimentacin complementaria se ofrece al nio agua entre las tomas, usando agua embotellada hasta los cinco o seis meses. La secuencia de introduccin de los alimentos no es crtica. La presentacin y la consistencia de los nutrientes tambin se ir adecuando al desarrollo del nio y al nivel de denticin, pasando de tener consistencia de papilla a ser triturados con el tenedor y, ms tarde, a pequeos trocitos que harn despertar nuevas sensaciones de textura en el nio. A la hora de administrar cualquier medicacin oral al nio, hay que tener en cuenta que tienen preferencia por los sabores dulces. Puesto que algunos medi-camentos pueden alterarse si se mezclan con leche, por ejemplo el hierro, es recomendable asociarlo a sustancias dulces naturales tipo miel o jarabes edul-corantes. Habitualmente, en los meses de invierno es normal suplementar a los nios menores de un ao con vitamina D 200-400 UI como prolaxis del raquitismo. Esta prctica no est
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Recin nacido: - Galactosemia. - Intolerancia a la lactosa. Lactancia Articial (LA) Grupo de leches adaptadas a partir de la leche de vaca que se intentan asemejar lo mximo posible a la leche humana. Hay dos tipos de frmulas: las de inicio (para los primeros seis meses) y las de continuacin, aplicables a partir del sexto mes, que contienen ms hierro, calcio y protenas (casi todo su contenido proteico es a expensas de casena). Tiene un aporte calrico muy parecido al de la leche humana. Para la preparacin de los biberones se utiliza una concentracin de alrededor del 15% (lo cual requiere para cada 30 cm3 de agua una medida rasa de leche en polvo). Debe prepararse bajo unas buenas condiciones higinicas y lo ms cerca posible de la hora de la toma. Las tetinas ms recomendadas en la actualidad son las llamadas anatmicas. Caso especial son los nios con labio leporino, en los que la lactancia materna puede resultar muy difcil, y las tetinas empleados deben ser ms largas, blandas y con oricios grandes (as, se comprime entre la lengua y el paladar del nio y se vierte la leche en la parte ms posterior de la boca, con lo que se reduce la posibilidad de regurgitaciones a travs de la nariz). La posicin ms adecuada para el bebe durante la toma es con la cabeza lo ms vertical posible. Alimentacin complementaria Lactancia materna exclusiva hasta los cuatro meses o, en su defecto, frmulas enriquecidas con hierro. Cereales sin gluten al cuarto mes. Frutas a los cinco meses. Las mejor toleradas son el pltano y la naranja; tambin pueden darse la pera y la manzana. Retrasar la introduccin de fresa y melo-cotn por su alto poder alergnico. Se pueden incluir en forma de zumos en cuchara, nunca en bibern para evitar la caries de los incisivos superiores. Verdura y carne a los seis meses. Comenzar por pollo, vaca, cordero, ternera. No dar vsceras al lac-tante. Las

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consensuada por todos los pediatras, ya que algunos piensan que con la exposicin normal a los rayos de sol en Espaa es suciente para sintetizar esta vitamina. Problemas relacionados con la alimentacin en el primer ao de vida Las regurgitaciones son frecuentes y normales durante los primeros seis meses debido al reujo gastroesofgico, siolgico en esta poca. Los clicos del lactante son crisis de llanto ocasio-nadas por dolor abdominal paroxstico, que se suelen presentar al anochecer. La causa no es bien conocida. No existe un tratamiento denitivo, pero se pueden aplicar diversas medidas conservadoras, como las siguientes: masaje abdominal, movilizacin de las piernas, incorporacin del nio, aplicacin de calor sobre el abdomen, etc. Normalmente, desaparecen en los tres primeros meses. Hay que descartar siempre procesos patolgicos que podran presentarse con una clnica similar, como hernias inguinales, otitis, invaginacin, etc. Las deposiciones suelen ser frecuentes (de cuatro a ocho al da, incluso una despus de cada toma) y ms blandas cuando se practica la lactancia mater-na. A veces se acompaan de lquido y precisan de un cuidado estricto de la piel para evitar lesiones irritativas en la zona perianal. El estreimiento es habitual en nios que toman leche articial, de manera que las deposiciones pasan a ser una o dos por da, pudiendo incluso faltar algn da. Debemos comprobar siempre que no aparezca ningn otro problema, como vmitos y distensiones abdominales, que podran indicar la presencia de alteraciones intestinales de tipo obstructivo. Tambin son frecuentes las diarreas, que pueden obedecer a mltiples causas: infecciosas, tratamiento con antibiticos, tensin emocional, trastornos de malabsorcin, malformaciones anatmicas, etc. Intolerancia a las protenas de la leche y alergia a las protenas de la leche de vaca: mientras la primera se limitar a la presentacin de sintomatologa digestiva, la segunda puede dar sntomas respirato-rios, cutneos o digestivos. Generalmente, son tran-sitorias. Se trata de procesos con etiopatogenia distinta, mientras que en la alergia es posible com-probar que est mediada por procesos inmunoalr-gicos; esto no sucede en la intolerancia, que puede deberse a un dcit enzimtico, a una lesin de la mucosa por un proceso intercurrente, etc. En ambos casos, suele tratarse de cuadros transito-rios, pero que obligan a la retirada de la leche de vaca y sus derivados de la dieta del nio durante un cierto tiempo. El contenido de protenas de la leche de vaca es mayor que en la leche materna, pero el hecho ms importante es su composicin, de manera que su elevada concentracin en b-lactoglobulina (la prote-na ms alergnica de la leche, por no tratarse de una protena humana) es la principal causa de aler-gia a estas. En orden inmu14

nognico le siguen la ca-sena, la a-lactoalbmina y la ovoalbmina. Vmitos: se puede armar que prcticamente todas las enfermedades infantiles pueden cursar con vmitos en algn momento de su evolucin. En el recin nacido pueden ser autolimitados o transitorios, digestivos (secundarios a malformaciones, como atre-sia de esfago, hernia diafragmtica, etc.) y extradi-gestivos (hipertensin intracraneal, procesos infecciosos, etc). En el lactante y en el nio mayor pueden producirse por: alimentacin incorrecta, sobrealimentacin, intolerancias diversas, procesos infecciosos, alteraciones endocrinas, alergias alimen-tarias y medicamentosas, parsitos intestinales, estmulo farngeo, etc.
Alergia a las Intolerancia a las protenas de la leche protenas de la leche de vaca de vaca Antecedentes familiares de atopia Hipersensibilidad (Ig E) Clnica Evolucin Test de provocacin/supresin Pruebas cutneas S S Digestiva, cutnea y/o respiratoria Es transitoria + +/No No Exclusivamente digestiva Es transitoria -

Figura 25.14. Caractersticas de la alergia y de la intolerancia a las protenas de la leche de vaca

Alimentacin en el nio preescolar y escolar El segundo ao de vida es una fase de transicin que acaba de consolidar el aprendizaje alimentario y la instauracin de buenos hbitos. Todos los grupos de alimentos son importantes para el desarrollo del nio, no se puede eliminar ninguno y es preciso mantener un adecuado equilibrio entre ellos. La alimentacin equilibrada es aquella que cubre satisfactoriamente las necesidades proteicas, lipdicas, glucdicas y de minerales y vitaminas. Actualmente, se utilizan las pirmides o ruedas de los alimentos como instrumento en la educacin nutricional de las familias, de esta manera se ensea a combinar los alimentos para asegurar una alimentacin suciente y equilibrada. A lo largo de la semana se recomendar la siguiente variedad: Tres o cuatro raciones de pescado. Tres o cuatro huevos.

TEMA 4
Dos o tres raciones de legumbres. Limitar la bollera y las golosinas a una o dos veces. Bebida con las comidas: agua. Evitar los refrescos y los zumos envasados como bebida habitual. Es recomendable cocinar con poca sal. Las recomendaciones educativas para la alimentacin en el nio en edad preescolar y escolar son las siguientes: Favorecer que las comidas sean compartidas con la familia. Establecer horarios regulares de comidas, dando mucha importancia al desayuno. Evitar el picoteo entre comidas: refrescos, chuche-rias, Estimular el comportamiento correcto del nio frente a la comida. No convertir el tiempo dedicado a ella en un lugar de discusin. No forzar a comer al nio, pero nunca cambiar un alimento que rechaza. Recordar que el gusto es educable y que antes de los seis aos de edad es ms fcil aceptar sabores nuevos. La aceptacin de los alimentos dependen bsicamente de la educacin y de la cultura. Revisar los mens escolares, si el nio come habitualmente en comedores. Los padres deben conocer las fases y las caractersticas del sueo en los nios. El sueo no es uniforme durante toda la noche, existen varios despertares, de menos de un minuto, que no lo hacen totalmente al nio si este se siente seguro en su ambiente y al despertarse se encuentra con lo que se lleg a dormir. Por ello, es muy importante que el sueo se concilie mediante algn objeto que pueda permanecer junto al nio toda la noche, un mueco, por ejemplo. Los brazos de los padres, el pecho, el bibern,, despus, no continan durante el sueo y cuando el nio se despierta se da cuenta sintindose inseguro y comenzando a llorar. La manera de valorar si las horas de sueo del nio son sucientes es mediante la observacin de la conducta post-sueo, si est contento, come bien, juega y no est irritable, entonces ha sido reparador. De forma orientativa, las horas de sueo sucientes en los nios segn la edad son las siguientes: De 0 a 6 meses, 14-20 horas de sueo. De 6 a 12 meses, 13- 14 horas de sueo. De 1 a 3 aos, 11-13 horas de sueo. De 3 a 5 aos, 10-12 horas de sueo. De 5 a 12 aos, 10 horas de sueo. De 12 a 15 aos, 8-10 horas de sueo. El sueo es un hbito y, como tal, hay que establecerlo, algunas de los consejos para hacerlo es mediante rutinas y rituales agradables relacionados con el momento. Hay que recomendar a los padres los siguientes aspectos que deben poner en prctica: El nio siempre dormir en el mismo sitio desde el momento que llegue la hora del sueo. Evitar el trasladarlos una vez dormidos. Mantener los horarios de forma constante. Desarrollar rutinas antes de dormir como el bao, cuento, etc.). Son estos rituales de transicin los que ayudan a relajar al nio antes de dormirse. Cuidar el entorno, con la iluminacin y los ruidos. Los padres deben mantener una actitud segura, tranquila y relajada para trasmitirsela a su hijo. En el lactante, emplear el contacto para trasmitir estos aspectos. Para los lactantes es conveniente el acompaa-miento de un peluche, chupete, etc., que permanez-ca con l mientras duerme. La prctica de ejercicio fsico en los nios mayores les va a ayudar a conciliar el sueo. No dar bebidas estimulantes antes de acostarse. Disminuir la estimulacin fsica en las horas previas de sueo. Problemas ms frecuentes relacionados con el nio Sonambulismo. Es la deambulacin que se produce durante el sueo profundo (NREM). El sujeto se levanta
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Figura 25.15. Pirmide de seleccin de alimentos

25.6.

SUEO

La familia tiene un papel muy importante en la enseanza del nio en las primeras etapas de la infancia sobre los hbitos de sueo, ya que inuye en la prevencin y promocin de la salud. Si un nio mayor de cinco aos tiene problemas con el sueo, en su etapa adulta probablemente contine con ellos.

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de la cama y tpicamente empieza a andar con los ojos abiertos, generalmente evitando los obstculos, a pesar de lo cual se han producido accidentes importantes. Es una alteracin frecuente, dado que de hecho, aproximadamente, el 15% de la poblacin ha protagonizado como mnimo un episodio de este tipo. Terrores nocturnos. Consiste en la aparicin repen-tina, durante el sueo profundo (NREM), de episo-dios de agitacin intensa, con manifestaciones de pnico y aceleracin del pulso y de la respiracin, que pueden ir acompaados de sensaciones de parlisis y asxia. No van junto con actividad onrica y son ms frecuentes durante la infancia. Somniloquios. Hablar durante el sueo. Pesadillas. Bruxismo: Rechinar de los dientes durante el sueo. autonoma en la realizacin de una higiene correcta y adecuada. El cabello puede lavarse con champ suave, no est indicado el uso prolctico del champ antiparasitario, slo en caso de una infestacin. Para la higiene nasal se desaconseja el uso sistemtico de aspiraciones nasales ya que irritan la mucosa nasal. Se recomiendan lavados nasales con suero siolgico. Para ello, se coloca al beb en decbito lateral, evitando el supino para que no se produzca el atragantamiento y cuando es un nio mayor se le situar sentado con la cabeza hacia abajo. Para la limpieza de los odos no se han de emplear los bastoncillos dentro del canal auditivo. El cerumen ofrece proteccin, por lo que no debe retirarse, slo se limpia el pabelln auricular. Las manos son un vehculo importante de posibles infecciones y el nio pequeo las tiene continuamente en la boca. Por tanto, es muy importante la higiene correcta de las mismas. Las uas se mantendrn cortas, cortndose convexas las de las manos y las de los pies, rectas. Para la higiene de la zona genital y anal se usar agua y jabn, insistiendo en un secado posterior. En las nias se limpian los genitales en direccin vulvoanal para evitar infecciones procedentes de las heces que pueden producir infecciones urinarias. En los nios es importante retirar el piel del prepucio, sin forzar, para una adecuada higiene del pene. A medida que el nio vaya creciendo, se le ensear a hacerlo a l mismo.

25.7.

HIGIENE

El mantenimiento de una higiene correcta est relacionado con el disfrute de una salud ptima, evitando infecciones, erupciones, etc., adems lleva implcito la aceptacin social y el bienestar consigo mismo.

25.7.1. Piel del lactante La piel de lactante es muy sensible, hay que aconsejar a los padres en el cuidado de la misma, insistiendo en los siguientes aspectos: Mantener una hidratacin adecuada utilizando cremas de proteccin e hidratantes. No friccionar, sobre todo en las zonas de pliegues. Cambiar frecuentemente el paal. No exponer la piel a agentes irritantes o sensi-bilizadores, como jabones o detergentes fuertes. Evitar la excesiva exposicin solar. Los nios tienen una carencia relativa de melanina y poseen mayor riesgo de padecer quemaduras solares.

25.8.

SALUD BUCODENTAL

25.8.1. Denticin La edad de aparicin es muy variable, pero el orden suele ser ms regular. Entre los seis u ocho meses aparecen los incisivos centrales inferiores y les siguen los centrales superiores. Hacia el ao, suelen salir los incisivos laterales (de manera que al ao suelen tener entre seis u ocho dientes). Alrededor de los dos aos ya suelen tener todos los dientes de leche (total de 20 piezas). La cada de los dientes iniciales se produce entre los 6-12 aos, siendo precisamente a los seis aos cuando ya aparecen los primeros dientes deniti-vos. La denticin denitiva se completar entre los 16 y los 25 aos.

25.7.2. Higiene corporal El bao tiene que ser una prctica diaria. Es importante con los nios pequeos adoptar las medidas de seguridad en el bao. Nunca se debe dejar al nio solo durante el mismo. Despus del bao se le puede aplicar una crema hidratante y realizar un masaje en todo el cuerpo. A lo largo de la etapa escolar y en la adolescencia es necesario educar al nio en su autocuidado y fomentar su
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TEMA 4
25.8.2. Prevencin La caries es una enfermedad infecciosa que no se cura espontneamente y que da lugar a la destruccin progresiva e irreversible del diente. Su prevencin mediante medidas higinicas y dietticas, de Salud Pblica y de promocin de la salud son muy ecaces. Las recomendaciones sobre la salud dental deben adaptarse a la edad del nio: Lactante: no aadir azcar al bibern ni al chupete. Inicio de la denticin: limpiar los dientes con una gasita hmeda. Dos aos de edad: limitar el chupete y el bibern, a los cuatro aos el nio no debe usarlo. De dos a tres aos: Iniciar el cepillado de los dientes. De once a doce aos: utilizar el hilo dental. Siete meses a diecisis aos: empleo de or oral. Seis aos: inicio del or tpico (pasta dental, enjuagues,). Todas las edades: consejo diettico preventivo Las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promocin de la Salud (PAPPS) sobre la salud bucodental en la infancia son las siguientes. En los nios de cero a tres aos: - Exploracin neonatal de la cavidad oral en busca de malformaciones u otras alteraciones. - Seguimiento de las erupciones de la denticin primaria. - Prolaxis de las caries: informacin a los padres sobre los alimentos carigenos, administrar su-plementos orales de or, desaconsejar endul-zar el chupete o dejar dormir al nio con el bibe-rn de leche o de zumo para evitar la caries de los incisivos. En los nios de tres a seis aos: - Exploracin de la denticin primaria. - Prolaxis de las caries: informar a los padres de alimentos provocadores de caries, el cepillado dental y la aplicacin de or (en suplementos orales o tpico). En los nios de seis a 14 aos: - Exploracin bucal para detectar enfermedades periodontales y maloclusiones dentales. - Prolaxis de la caries y enfermedad periodontal. personas que realizan un cepillado continuo tienen ms proteccin frente a la caries. La familia debe ensear al nio la manera de cuidar sus dientes, para ello se empezar con un cepillo slo humedecido con agua o con pasta sin or hasta los cinco o seis aos que ya se enjuagan sin tragarse la pasta. El cepillado debe hacerse despus de cada comida, el ms importante es el cepillado despus de la cena pues durante la noche se segrega menos saliva y se facilita la colonizacin bacteriana. La enfermera ensear en la consulta al nio y en presencia de la familia el correcto cepillado, que consiste en la limpieza ordenada de todas las piezas por todas las caras. No hay que olvidar la higiene de las zonas blandas como la lengua, el paladar y las paredes de la boca. Para realizar una tcnica correcta hay que emplear en el cepillado unos dos o tres minutos. El tamao del cepillo debe ser adecuado a la boca del nio, las bras blandas y exibles, renovando el cepillo cada tres meses ms o menos.

25.8.4. Medidas dietticas Las recomendaciones dietticas concretas en la consulta de enfermera para la salud bucodental estn orientadas a: No aadir sustancias azucaradas a los biberones y a los chupetes. Limitar la ingesta de alimentos muy dulces, entre comidas. La frecuencia es ms importante que la cantidad de azcar. Ya que la dentadura est ms veces expuesta. Vigilar la consistencia fsica del alimento, cuanto ms pegajoso ms capacidad cariognica. No tomar alimentos dulces antes de acostarse. Reducir los refrescos azucarados. Nunca darlos en bibern. Ingerir los alimentos dulces durantes las comidas y despus realizar el cepillado.

25.8.5. Flor Se emplea para disminuir el riesgo de caries haciendo ms resistente el esmalte; adems, favorece la reminera-lizacin, disminuye la placa bacteriana y la concentracin de las bacterias. Tambin acta sobre la morfologa del diente, reduciendo la profundidad de las suras. Durante la etapa precoz del desarrollo dental es cuando el or tiene mayores benecios. El or se puede ofrecer de forma oral (gotas o comprimidos) o tpica (pasta dental uorada o enjuagues) que se
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25.8.3. Medidas higinicas Para las bacterias de la boca puedan desarrollarse tienen que pasar 24 horas, aunque se ha demostrado que las

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administran en escuelas de forma semanal o en el Centro de Salud. El enjuague se hace con 10 ml de uoruro sdico y se debe de mantener en la boca durante un minuto pasndolo por todos los dientes sin tragarlo. Despus no comer ni beber nada durante media hora. 25.8.6. Funcin preventiva del odontlogo Las medidas que el odontlogo practica son: Aplicacin de or tpico a altas concentraciones cada seis meses. Sellado de suras y hoyos con resinas lquidas para evitar caries. Control de la placa bacteriana, utilizando unas sustancias que se colorean donde existe. Con esto se ensea al nio las zonas de mal cepillado para corregir la tcnica en los prximos. ipecacuana. Si la ingestin es desde hace ms de una hora es de escasa utilidad. Si se piensa que los efectos de la intoxicacin van a ser leves, los riesgos de esta tcnica pueden ser superiores a los benecios. Contraindica-ciones: ingesta de casticos, hidrocarburos, situacin de coma y menores de seis meses. Lavado gstrico: se debe realizar en decbito lateral izquierdo o en posicin de tredelemburg, por va orogstrica y con suero salino a tempe-ratura corporal hasta conseguir un aspirado completamente claro. No es capaz de eliminar partculas de gran tamao. Contraindicaciones: disminucin del nivel de conciencia, salvo que est intubado, hidrocarburos voltiles, custicos, riesgo de hemorragia. Carbn activado: se une al txico e inhibe la absorcin. Muy empleado por su seguridad y efectividad. No es til para metales, cidos, lcalis y alcoholes. Pasada una hora, su utilidad es cuestionable. Contraindicaciones: disminu-cin del nivel de conciencia e hidrocarburos voltiles Catrticos: se usan agentes osmticos que retie-nen lquido en el colon, estimulando el trnsito intestinal. Se administran siempre con carbn activado. El sorbitol es uno de los ms utilizados. En menores de un ao puede haber riesgo de deshidratacin hipernatrmica. Contraindica-ciones: custicos, ausencia de ruidos intestinales, nios con deplecin de volumen. Diuresis forzada y alteracin del pH urinario: administracin por va intravenosa de un volumen de lquidos 1,5 a 2 veces las necesidades basales y disminuyendo la absorcin tubular del txico mediante la manipulacin del pH urinario. Administracin de antdotos.

25.9.

PREVENCIN DE ACCIDENTES E INTOXICACIONES

Los accidentes infantiles constituyen en Espaa la primera causa de mortalidad desde la etapa postneonatal hasta la adolescencia y una de los principales motivos de morbilidad. La OMS lo dene como: un acontecimiento fortuito, generalmente desgraciado, daino o aun indepen-diente de la voluntad humana, provocado por una fuerza exterior que acta rpidamente y que se maniesta por una lesin corporal o mental. Las consideraciones generales son: Ms frecuente en varones de uno a cuatro aos. Las cadas; primera causa de accidentes en todos los grupos de edad. El hogar; lugar de mxima incidencia. La actuacin ante una intoxicacin es la siguiente: Estabilizacin: valoracin rpida de la situacin clnica y de la gravedad para iniciar, en caso necesa-rio medidas de soporte vital. Identicar el txico: qu ha tomado y por qu va, cunto y cundo lo ha tomado y qu sntomas presenta. Eliminacin del txico: conocer el potencial txico, pues algunos productos tienen un bajo potencial y no precisan ser tratados (Figura 30.16). Para evitar la absorcin y la acumulacin del txico en el organismo, se utiliza cada vez ms el carbn activado en detrimento del vaciado gstrico para la mayora de las intoxicaciones leves. - Vaciado gstrico: induciendo el vmito con jarabe de
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Figura 25.16. Productos de baja toxicidad

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En el lactante y en el preescolar predominan los accidentes domsticos (contusiones heridas y quemaduras); y en el escolar, las intoxicaciones. El 90% de los accidentes en los menores de diez aos se producen mientras estos estn jugando. Algunas recomendaciones ms importantes, por grupos de edad, que se debe ofrecer a los padres en la consulta de enfermera son las siguientes: En recin nacidos y lactantes: - Nunca dejar al lactante slo en ningn sitio no protegido. - Utilizar en el automvil el capazo sujeto o la silla homologada. - Emplear una cuna homologada, con barandilla a ms de 50 cm desde el colchn y menos de seis cm entre los barrotes, sin hueco entre el col-chn y los laterales. Poner siempre las barandillas - Comprobar la temperatura del bibern y la del bao. - No colocar cadenas ni cintas alrededor del cuello. Usar imperdibles con cierre de seguridad. - Tener cuidado con los cables o los alargadores elctricos. - No fumar ni tomar bebidas calientes con los ni-os en brazos. Evitar quemaduras con bolsas de agua caliente o mantas elctricas. - Aplicar crema de proteccin solar. Exponer al nio al sol con moderacin. No hacerlo directa-mente al sol a menores de cinco a seis meses. Aplicar los fotoprotectores 30-60 minutos antes de la exposicin, hacerlo despus de los baos, deben ser de un factor mayor de 35-40. En nios de uno a tres aos: - Silla de seguridad en el automvil en asientos traseros. No dejndole slo nunca en el coche. - Ensear a subir y a bajar escaleras, colocar pro-tector de escaleras para que no lo haga sin supervisin. - No permitir que jueguen con globos deshincha-dos o bolsas de plstico. - Usar juguetes grandes y resistentes que no se puedan romper en trozos pequeos con los que puedan atragantarse. - Alejar objetos pequeos, monedas, alleres, etc. - Retirar todos los medicamentos y productos txicos. - No dejar vasos con bebidas alcohlicas a su alcance. - Proteger esquinas de los muebles y hacer visibles con adhesivos puertas de cristal. - Vigilar las cortinas, manteles y cosas que cuel-guen que, tras tirar de ello, puedan caerle cosas encima. - No referirse a los medicamentos como dulces - Ensear al nio a relacionarse con los animales. - Ensear a ser respetuosos con los extraos, pero no irse con ellas. - No utilizar el tenedor hasta que no domine la cuchara (ms o menos a los 18 meses). Cocinar en los fuegos posteriores de la placa con los mangos hacia dentro y siempre con la cocina bien sujeta a la pared si no hay encimera. Cuidado con la puerta del horno. No usar aparatos elctricos en el bao. Usar protectores de enchufes y no manipular enchufes o aparatos elctricos en presencia del nio para evitar conductas de imitacin. Tener precaucin con los lpices en casa y en la escuela. Poner seguro en las puertas del automvil. Ensear a nadar.

En nios de tres a cinco aos: - No permitir que los nios corran con caramelos u otros objetos en la boca. - Ensearles a no introducir objetos pequeos por los oricios del cuerpo, nariz, odos, etc. - Instruir a cruzar la calle, los semforos, recono-cer las salidas de los vehculos. - Ensear los peligros de jugar con cosas como cerillas, velas, pegamento. - Educar a no tocar los aparatos elctricos con las manos mojadas. - Ensear a no coger cosas del suelo, de la calle o de extraos. - No utilizar los ascensores los nios solos. - No colocar en literas hasta los seis aos En nios de seis a 12 aos: - Viajar en el asiento trasero con cinturn de seguridad - Nunca dejar que se baen en sitios donde no hayamos inspeccionado previamente las carac-tersticas y la profundidad. - Ensear las normas de circulacin con la bicicleta o patines. Utilizar casco, coderas, rodilleras, etc. - Iniciar en la enseanza relacionada con los riesgos derivados del alcohol y tabaco - Ensear la direccin y el telfono - Instruir en el manejo de estufas y de herra-mientas. - Ensear que existen plantas que pueden ser peligrosas.

25.9.1. Prevencin de accidentes de trco Los accidentes pueden producirse por estar en el vehculo cuando este sufre un accidente o cuando existe un atropello. Para evitar los atropellos es imprescindible la vigilancia permanente de los padres en nios pequeos y en los nios mayores es importante insistir en la educacin vial, muchas
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veces explicada en el colegio. Cualquier momento es bueno cuando se est con el nio en la calle para recordar las normas bsicas como caminar por la acera, no correr en la calle ni cruzar sin mirar, pasar por los pasos de peatones, etc. Segn la normativa los nios con una talla menor a 135 cm estn obligados al uso de un sistema de retencin infantil, que se adapte a su peso y talla; estos sistemas estn clasicados por grupos: 0, 0+, 1, 2 y 3. Para los recin nacidos se utiliza el capazo para el trasporte en el coche, colocado en el asiento de atrs sujeto a los cinturones. Adems es necesario el uso del cinturn abdominal de seguridad que rodea el cuerpo del beb. Si vamos a colocar al beb en el asiento delantero siempre lo haremos con su correcto sistema de retencin, en caso de bebs de menos de 18 meses se suele emplear el maxicosi, en sentido contrario a la marcha y con el airbag desactivado. Nunca viajar con el nio en los brazos, en los trayectos ms cortos es donde ocurren los accidentes ms graves. Cuando se coloca la silla de seguridad, esta se pone en sentido de la marcha mediante tres anclajes de seguridad, segn el nio va creciendo se usa una silla elevadora con respaldo o cojn elevador. Est prohibido por las normas de circulacin llevar a nios menores de 12 aos en los asientos delanteros salvo que lleve un sistema de retencin homologado en el asiento. Es importante llevar las puertas del coche cerradas siempre que est en marcha. La conducta de imitacin del nio va ser la que determine el comportamiento del nio en el automvil, si este ve el comportamiento de los padres en el coche y estos explican porqu hay que estar quietos durante la marcha, el motivo de que haya que bajarse por la parte de la acera, porqu hay que abrocharse siempre el cinturn, etc. El nio lo entender e imitar la conducta de los padres. Los principales factores epidemiolgicos son: Edad: mxima incidencia entre los dos y los cuatro meses. Sexo: ms frecuente en varones (3;2). Horario: entre las 24 y las 9 horas. Estacin: ms habitual en invierno. Enfermedades: antecedentes de infeccin respiratoria leve o sntomas gastrointestinales, una semana antes. Reincidencia: hermanos siguientes 2:1. Lactancia: ms frecuente con lactancia articial. Factores asociados al nio: ms habitual en pre-trminos, pequeos para la edad gestacional, pretrminos con displasia bronco pulmonar, test de Apgar bajo. Postura en decbito prono al dormir. Parece indiscu-tible una asociacin estadsticamente signicativa entre esta postura al dormir y el sndrome de muerte sbita del lactante. Sobrecalentamiento por exceso de abrigo y de cale-faccin. Factores ambientales. Nivel socioeconmico bajo y predominio en reas urbanas.

25.11.

DETECCIN Y PROTOCOLO DE MALOS TRATOS

Los nios necesitan proteccin y cuidado. Es responsabilidad del personal sanitario detectar y comunicar a las autoridades pertinentes toda sospecha de malos tratos, ponderando siempre esta actuacin frente al potencial dao que pudiera generarse al acusar equivocadamente a unos padres por malos tratos a sus hijos. Dividimos el maltrato a menores en seis grupos: Malos tratos fsicos: consideramos como tales cualquier accin, no accidental, por parte de los padres o cuidadores del nio, que le cause lesin fsica o enfermedad. Entre las lesiones ms frecuentes secundarias a traumatismo no accidental estn las lesiones osteoarticulares, cutneo-mucosas y oculares. Los indicadores de maltrato fsico son: - Magulladuras o hematomas. - Heridas, cortes, pinchazos. - Quemaduras. - Fracturas en crneo, nariz, mandbula, costillas, etc. - Lesiones abdominales. - Lesiones craneoenceflicas, siendo caracters-tica el hematoma subdural interhemisfrico. Negligencia o abandono: aparece como una situacin en las que las necesidades bsicas, fsicas, psicolgicas, sociales y de seguridad del menor no son atendidas por quienes tienen la responsabili-dad de cuidarlo.

25.10.

MUERTE SBITA DEL LACTANTE

Muerte sbita e inesperada de un lactante, aparentemente sano, en el que una autopsia no permite identicar la causa de la misma, lo que se suma al dramatismo de la situacin. En los pases desarrollados, es la primera causa de muerte en menores de un ao, excluyendo el periodo neonatal.

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Figura 25.17. Personalidad caracterstica del padre abusador

Sus indicadores fsicos y comportamentales de abandono son: - Retraso del crecimiento podero-estatural. - Retraso en el desarrollo psicomotor y de las adquisiciones madurativas. - Aspecto higinico descuidado con posibilidad de parasitosis. - Carencia de controles de salud. - Lesiones dermatolgicas no tratadas. - Actitud agresiva, hiperactividad, desobediencia. - Lenguaje alterado. - Apata. Maltrato emocional o psicolgico. Constituye un patrn de conducta psquicamente destructivo que toma cinco formas: rechazar, aislar, atemorizar, igno-rar y corromper. Abuso sexual, incluyendo la utilizacin del nio para la pornografa. Mostrar especial atencin a zonas implicadas en la actividad sexual: boca, mamas, genitales, regin perianal, nalgas y ano. Los indicadores de maltrato sexual son: - Desgarros, cicatrices, lesiones en labios mayores y menores. - Escoriaciones y hematomas en la cara interna del muslo y en los genitales. Intoxicacin no accidental. Sndrome de Munchausen: los signos y sntomas del nio son inventados por el cuidador.

de los malos tratos, y se centraba en las caractersticas psicopatlogicas de los padres. Consideraba que son los rasgos de la personalidad y los desrdenes psicopatlogicos de los padres los principales factores explicativos del maltrato infantil. Este modelo explicativo del maltrato ejerce todava notable inuencia, a pesar de que diversos estudios reeren que solo el 10% de los padres tienen problemas psicopato-lgicos. Algunos autores explican este hecho al pensar que los padres que maltratan a sus hijos son diferentes (enfer-mos mentales, psicpatas), distancindonos del problema. El hecho de que slo una pequea proporcin de padres que maltratan a sus hijos tengan enfermedades mentales no resta inters al estudio de las caractersticas individuales de estos padres, teniendo siempre en cuenta sus experien-cias previas y las necesidades actuales como factores que puedan inuir en su comportamiento. En muchos casos, los progenitores que maltratan a sus hijos no son muy diferentes de los padres promedio, pero estos rasgos de personalidad reseados les hacen ver el mundo que les rodea como hostil y negativo, y muchos comportamientos o accidentes de sus hijos, como ataques deliberados hacia ellos, lo que les hace responder con agresividad. Posteriormente, en la dcada de los aos setenta, surge el modelo, sociolgico que centra la etiologa del maltrato en las situaciones sociales y culturales como las generadoras de estrs y disfuncin familiar (violencia socialmente acep-tada, disciplina cimentada en agresiones fsicas o verbales). Estas teoras explicativas del maltrato, basadas en apreciaciones parciales del problema, dan paso a una visin integrada en la que se tienen en cuenta mltiples factores interactuantes. El modelo socio-interaccional centra la etiologa del mal-trato en la interaccin que tiene lugar entre padres e hijos, tanto en el contexto familiar como en el social. En
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25.11.1. Modelos explicativos del maltrato infantil En los ltimos aos son muchos los trabajos desarrollados para explicar porqu se maltrata a los nios, trabajos que han seguido distintas lneas de estudio: centradas en factores individuales, factores sociales y culturales, interac-cin entre distintos factores,, dando lugar a varios modelos explicativos. El modelo psicopatolgico fue la primera lnea que se sigui en los aos sesenta, para explicar el problema

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este modelo, se contemplan situaciones disfuncionales de la interaccin entre padres e hijos, tales como la reciprocidad de la conducta aversiva, el refuerzo inapropiado de la conducta, la inecacia del castigo fsico, as como factores cognitivos o afectivos que actuaran como mediadores en las interacciones padres-hijos. Dentro de esta visin interaccional se situara el modelo centrado en la vulnerabilidad del nio, en el que ciertas caractersticas fsicas y conductas del nio, en interaccin con la experiencia y la habilidad parental, as como con si-tuaciones de altos niveles de estrs en la familia, pueden actuar como factores precipitantes del maltrato. Caracte-rsticas de vulnerabilidad del nio son: nios fruto de emba-razos no deseados, prematuros o con bajo peso al nacer, afectos de malformaciones, hiperactivos, etc. Belsky (1980) integra los anteriores modelos explicativos del maltrato en el modelo ecolgico, basado en que el mal-trato infantil est determinado por mltiples factores que actan en el individuo, en la familia, en la comunidad y en la cultura, en la que el individuo y la familia estn inmersos. Estos factores estn en continua relacin e interaccin. Este modelo integra los contextos donde tiene lugar el desarrollo del individuo, propuestos por Bronfenbrenner (1977,1979) (micro, macro y exosistemas) y el anlisis del desarrollo ontognico propuesto por Tinbergen (1951), estructurando los factores que se han considerado intervienen en la etiologa del maltrato en cuatro niveles: Desarrollo ontognico (individuo). Relacionado con el proceso evolutivo del individuo. Representa la experiencia previa que los padres traen consigo a la familia y a la funcin parental. Microsistema familiar (familia). Se reere al con-texto inmediato, donde vive el nio, incluyndose en este nivel las caractersticas del nio, de los pa-dres, el ajuste marital y la composicin familiar. Exosistema (sociedad). Se trata de las estructuras sociales que rodean al microsistema familiar (mundo laboral, redes de relaciones sociales, vecindario). Macrosistema (cultura). Es el conjunto de valores y de creencias culturales acerca de la paterni-dad, derechos de los padres sobre los hijos, etc. En la Figura 30.18, aparecen los distintos factores de riesgo referidos a los diferentes niveles del sistema individuo- familia-sociedad-cultura, segn el modelo de Belsky La teora de la transmisin intergeneracional de los malos tratos, es decir, que los nios maltratados, al convertirse en adultos, pueden reproducir como padres las conductas agresivas o de abandono sobre sus hijos, es una consecuencia potencial que tiene que ser considerada cuidado22

samente. Muchas personas creen errneamente que se produce de manera automtica e inalterable. Las consecuencias de los malos tratos no debemos minimizarlas ni exagerarlas. Las experiencias vividas durante la infancia condicionan la evolucin a adulto, la personalidad y el comportamiento, y los adultos que fueron maltratados de nios presentan mayor riesgo de maltratar a sus hijos, pero muchos adultos vctimas de abusos y de abandonos durante su infancia viven unas vidas relativamente normales, con una buena relacin de pareja y crean una familia normal.

25.11.2. Intervencin enfermera en el maltrato infantil En el terreno legislativo, en la Comunidad de Madrid, existe la Ley de Garantas de los Derechos de la Infancia y la Adolescencia (6/1995), donde se establece la obligacin de la proteccin sanitaria y asistencial en la desproteccin o indicadores de maltrato infantil. Adems la proteccin infantil y los derechos del nio estn respaldados tambin por la Convencin de los Derechos de los Nios de las Naciones Unidas (art. 19), La Carta Europea de Derecho del Nio del Parlamento (Apartado 8.19, 1992), la Constitucin Espaola (art. 39), Cdigo Civil (ley 21/ 87) y la Ley Orgnica de Proteccin Jurdica del Menor (1/1996). Las enfermeras deben de ayudar en la deteccin del maltrato infantil, as como realizar la denuncia, si fuera ne-cesaria. Las intervenciones estn relacionadas con el cuida-do de las lesiones que presenta el nio, ofrecer proteccin frente a los malos tratos, brindar apoyo al nio y a su familia y colaborar en la deteccin del maltrato y con los Servicios Sociales. La recogida de datos, sobre todo de los signos de sospecha, permite evaluar la situacin y ayudar al diagnstico denitivo. Hay que revisar los expedientes previos del nio en busca de ingresos anteriores, visitas a las urgencias repetidas, radiografas de fracturas mltiples, problemas de nutricin, Toda esta informacin puede ser vlida para constatar la sospecha de malos tratos. Es importante que la enfermera evale el comportamiento de los padres y del nio en los Servicios Sanitarios:

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Figura 25.18. Factores de riesgo por niveles

El nio maltratado suele comportarse: Cauteloso y desconado en la interaccin con los adultos, rechazar el contacto con los profesionales. Se encuentra aprensivo cuando los nios de su alrededor lloran. Responde con agresividad o rechazo exagerado. No busca la proteccin de los padres, parece que los tiene miedo. Realiza demostraciones de afecto y de amistad indiscriminadas. El maltratador puede mostrar los siguientes comportamientos: Ocultan o enmascaran la forma de realizacin de las lesiones del nio, se muestran dudosos en la explicacin. Da explicaciones poco crebles sobre cmo se ha lesionado el nio. No toca al nio. Critica el comportamiento habitual de su hijo. Constantemente est justicando lo desobediente que es el nio. Los profesionales ante estas circunstancias tienen que actuar con prudencia, ayudando y no censurando. La enfermera que trabaja en Atencin Primaria mediante el programa del nio sano presenta una situacin favorable para detectar los factores de riesgo y las situaciones de negligencia y malos tratos. Pero lo ms interesante es que pueden realizar prevencin, ofreciendo a la familia informacin sobre las caractersticas del comportamiento del nio y las necesidades de este en las diferentes etapas de su desarrollo.

Prevencin del maltrato Los puntos a los que se enfoca la atencin son la vctima (nio), el abusador potencial y los aspectos de la sociedad que nutren los comportamientos abusivos El modelo preventivo que propone Albee, se basa en diferentes niveles de prevencin segn la poblacin a la que se dirige y los objetivos que se plantean. Los niveles de prevencin y las actuaciones que propone son los siguientes: Prevencin primaria: orientada a la poblacin general. Se pretende reducir la incidencia de nuevos casos; para ello, hay que detectar y eliminar los factores de riesgo y realizar actividades de promocin de la salud y de la competencia de la poblacin en general. Prevencin secundaria: dirigida a la poblacin de alto riesgo. Su objetivo es reducir la duracin y la gravedad. Se acta mediante la deteccin y los tratamientos precoces, adems de la promocin de la salud y de la competencia de la poblacin de alto riesgo. Algunos indicadores de riesgo son los que se mues-tran en la Figura 30.20. Prevencin terciaria: hacia a las vctimas de malos tratos, el objetivo de actuacin se basa en reducir la gravedad y las secuelas de las lesiones. Se debe realizar tratamiento de la vctima y de su entorno, adems de la promocin de la salud y de la compe-tencia de las vctimas y su entorno. En la prevencin es importante el cambio de comportamiento de los padres mediante la enseanza y la capacitacin para la prevencin de malos tratos en la infancia, esto se consigue ofreciendo conocimientos sobre el desarrollo
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infantil y ayudndoles a desarrollar habilidades para afrontar el estrs y manejar el comportamiento infantil. Adems se ha de mejorar el vnculo y la comunicacin entre padres e hijos y mostrarles los accesos a los recursos comunitarios y a los Servicios Sociales. gencia, informar sobre las sospechas a las auto-ridades competentes y llevar los registros objetivos del nio, su conducta con los padres, otras personas y el medio ambiente, y en las entrevistas con los miembros de la familia. Evaluar la amplitud de las lesiones: realizando la valoracin fsica, el estado emocional y la conducta y participar en las pruebas diagnsticas. La determinacin de un caso de maltrato infantil debe realizarse tomando como base a cuatro elementos: Historia: datos aportados por el propio nio, otros profesionales y/o otras personas (vecinos, parientes, amigos). Examen psicolgico. Pruebas complementarias. Datos sociales: factores de riesgo. Para ayudar en la fase de deteccin, la enfermera tiene que conocer los indicadores fsicos y comportamentales del nio y del presunto agresor en todos los tipos de abusos. Noticacin La noticacin del caso es la transmisin de informacin referente al menor supuestamente maltratado y del propio informante. Lo que se pide al sanitario es que detecte indicios razonables para sospechar y los informe. La noticacin es una condicin necesaria para posibilitar la intervencin y una obligacin legal y profesional. La actuacin de enfermera en maltrato infantil en la fase de noticacin incluye la comunicacin a: Los Servicios Sociales: Es obligatorio la comunicacin a los servicios sociales que son los que tienen las competencias en la atencin al maltrato infantil. Otras noticaciones segn los casos: - Proteccin a menores. - Juez de guardia. - Fiscal de menores. - Polica: en ciudades, al GRUME (Grupo de Menores de la Polica Judicial). La noticacin se realiza con un modelo de informe, en el anexo I y II al nal del tema podrs encontrar este modelo que el profesional que hubiese detectado el maltrato debe cumplimentar. Tratamiento-intervencin El protocolo de actuacin de enfermera en el maltrato infantil incluye la atencin al nio maltratado y a su familia. En las siguientes guras, se exponen las actividades a realizar.

25.11.3. Protocolo de actuacin de enfermera en el maltrato infantil. El protocolo de actuacin de enfermera en la prevencin del maltrato infantil de la Comunidad de Madrid se basa en:

Figura 25.19. Protocolo de la prevencin de la Comunidad de Madrid

El programa de atencin de enfermera en el maltrato infantil de la Comunidad de Madrid pretende: Recoger de manera ordenada y sistemtica las actuaciones a realizar en casos de maltrato infantil Homogeneizar las actuaciones en el mbito territorial de la CAM. Protocolizar el trabajo de los diferentes equipos y servicios. Realizar una propuesta de trabajo de sistema de funcionamiento para el rea sanitaria. Deteccin y diagnstico La enfermera en la fase de deteccin-diagnstico del maltrato infantil tiene que: Identicar los casos sospechosos de maltrato: estar atentas a signos que puedan indicar maltrato o negli24

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Figura 25.21. Atencin al nio maltratado

Figura 25.22. Atencin a la familia

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Figura 25.23. Hoja de noticacin de riesgo y maltrato infantil desde el mbito sanitario

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Figura 25.24. Instrucciones de uso de la Hoja de noticacin

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BIBLIOGRAFA Manual CTO Enfermera 4 Edicin Manual CTO Atencin Primaria. I.C. LPEZ, M.I. GARCA. Enfermera Peditrica. Masson 2003 PIDROLA GIL. Medicina preventiva y Salud Pblica. 10 Edicin. Masson Atencin de Enfermera al Maltrato Infantil. Programa de atencin al maltrato infantil desde el mbito sanitario. Instituto Madrileo del Menor la Familia. Consejera de servicios sociales. Comunidad de Madrid.2002 BEHRMAN, KLIEGMAN, JONSON. Tratado de pediatra. Nelson. 17 Edicin. Elsevier Espaa, 2005.

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