ANTONI KPISKI Schizofrenia

PRZEDMOWA Schizofrenia jest chorob spoeczn, co setny czowiek bowiem choruje na ni. Wszyscy znaj ten termin. Natomiast tylko nieliczni specjalici uwiadamiaj sobie, na czym polega ten typ choroby psychicznej, najdziwniejszy spord zespow zaburze psychicznych. Schizofrenia to choroba tajemnicza, nazywana przez psychiatrw delfick wyroczni psychiatrii, gdy koncentruj si w niej najwaniejsze zagadnienia psychiki ludzkiej. Psychoza ta - dziki bogactwu przey chorych - jest te okrelana jako choroba krlewska. Zasugiwaa ona na t osobn ksik choby dlatego, e problematyka schizofrenii, aczkolwiek raczej hermetyczna i trudna do przedstawienia, nie powinna by wiedz ograniczon tylko do wskiego krgu specjalistw. Podkrelenia wymaga, e zgbienie psychopatologii schizofrenii wprowadza czytelnika take w podstawowe zagadnienia ycia czowieka. Przez dugie lata w pimiennictwie polskim mona byo znale informacje naukowe na temat tej psychozy w wydawnictwach specjalistycznych. Teraz - po raz pierwszy - ukazaa si polska odrbna ksika przeznaczona schizofrenii. Dziki temu liczni czytelnicy, nie tylko psychiatrzy, lecz take lekarze innych specjalnoci oraz socjolodzy, psycholodzy, prawnicy, jak te modzie studiujca niektre dziedziny, zainteresuj si osobliwym wiatem psychopatologii. Mimo bogactwa objaww chorobowych w schizofrenii opisy tej psychozy, czsto bardzo wycinkowe i jednostronne, ktrych bibliografowie mogliby wyliczy dziesitki tysicy, s zazwyczaj do stereotypowe. Rzadkie s monografie, ktre t barwn i niezwyk pod wzgldem nozografii chorob opisuj oryginalnie i plastycznie, a jednak prawdziwie. Do takich prac naley ta monografia prof. dra Antoniego Kpiskiego, kierownika Kliniki Psychiatrycznej Akademii Medycznej w Krakowie, autora podobnie ujtej ksiki pt. Psychopatologia nerwic (PZWL 1972). Co jaki czas naley odwiea tematyk psychiatryczn, korygowa, a nawet przeamywa kostniejce pogldy, schematy i zastarzae sposoby interpretacji zjawisk psychopatologicznych. Tutaj prof. dr Kpiski wywiza si z bardzo skomplikowanego zadania, gdy technicznie nie jest moliwe napisanie ksiki, ktra by dawaa cao istotnej wiedzy o schizofrenii, a ponadto wiedz t bardzo trudno jest komunikatywnie przekaza nie tylko laikom, ale nawet adeptom psychiatrii. Autor poszed w swych rozwaaniach jakby dwoma nurtami. Uwzgldni opis obrazu klinicznego, ktry spotykamy w klasycznych pracach psychopatologicznych. Po wtre, opierajc si na wasnym wieloletnim dowiadczeniu praktycznym, w nowatorski sposb rozwin swe obserwacje i spostrzeenia na gruncie filozoficznoestetycznym, a jednak zarazem przyrodniczym. Sprzeciwi si oglnemu mniemaniu o wyczeniu chorych na schizofreni poza nawias spoeczny. Uzasadni, e chorzy ci s bardzo inni, ale nie wyklci. Ukaza bogactwo, oryginalno, a nawet pikno myli, fantazji i postawy chorych na schizofreni. Wyszed poza banalne opisy kliniczne i poruszy dogbnie zagadnienia czsto pomijane i nie znane, klasyfikujc objawy schizofrenii wedug ich tematyki, struktury i kolorytu; autor analizuje m.in. stosunek chorych do ludzi, do wiata, do wasnej roli spoecznej, do siebie samych, do ycia erotycznego itd. Metafizyka schizofrenii jest w tej ksice mocno oparta na konkretnych, materialnych obserwacjach. Kojarzenia zjawisk i porwnania - np. midzy przeywaniami chorych a kademu dostpnymi doznaniami sennymi zbliaj czytelnikowi obraz tej przedziwnej choroby. Aby wprowadzi czytajcego w wiat przey chorego na schizofreni, autor posuy si w tekcie ksiki pojciami potocznymi i opisami angaujcymi sownictwo wzite z jzyka oglnego i ze znanego zasobu terminologicznego psychologii w szerokim znaczeniu tego okrelenia. S take uyte pojcia z rnych innych dziedzin, gdy mowa np. o izolacji i amplitudzie uczu, o aspekcie charyzmatycznym, o heroizmie, o stosunku do prawdy i kamstwa, o problemie decyzji i wadzy; s wic np. takie ujcia, jak ektoderma nerwowa jako system wadzy itp. Ksika prof. dra Kpiskiego - o czym czytelnik winien z gry wiedzie - nie wyczerpuje caoci problematyki, np. autor celowo pomin problematyk biochemiczn. Monografia ta jest bowiem podporzdkowana okrelonej koncepcji filozoficzno - biologicznej. Spotykamy si tutaj nie tylko z przesuniciami znacze terminw znanych skdind, lecz take z propozycjami nowych okrele. Do nich naley np. wzowy w tej ksice termin metabolizm informacyjny . Wie si on z koncepcj pogldw autora. Mianowicie uwaa on, e zasadnicz cech ycia jest wymiana energetyczna ywego ustroju z jego otoczeniem. aden atom w ustroju nie pozostaje ten sam. Staa jest tylko struktura, okrelony plan genetyczny, ktry steruje ustawicznym procesem wymiany z otoczeniem. Aby ustrj czowieka mg wej w wymian energetyczn ze swym otoczeniem, musi si w nim orientowa. Dlatego ju we wczesnych etapach filogenezy obok metabolizmu energetycznego pojawia si wymiana informacyjna, czyli tak zwany przez autora metaforycznie metabolizm informacyjny. U czowieka rozwj ukadu nerwowego stwarza sytuacj wyjtkow i dla czowieka swoist. W sytuacji tej metabolizm informacyjny niewtpliwie zdecydowanie przewaa nad metabolizmem energetycznym. Schizofreni traktuje autor jako zaburzenie metabolizmu informacyjnego. W przedchorobowym okresie ycia chorych na schizofreni czsto obserwuje si przewag tzw. postawy od otoczenia. Nieraz od dziecistwa, a zwykle od okresu pokwitania przyszli chorzy le si czuj w swoim otoczeniu, uciekaj w wiat marze, czuj si inni ni ich

rwienicy, nie wchodz w kontakt zabawowy z nimi, szczeglnie wany dla normalnego rozwoju czowieka. Postawa autystyczna, jak uwaa prof. dr Kpiski, polega w istocie na osabieniu metabolizmu informacyjnego z otoczeniem. O niezmiennoci ywego ustroju i o jego indywidualnoci decyduje struktura metabolizmu energetycznoinformacyjnego; jest ona utrzymana przez ukady sterujce: genetyczny, endokrynny i nerwowy. Istnieje cisa korelacja midzy intensywnoci wymiany ze rodowiskiem zewntrznym (metabolizmem) a wewntrznym porzdkiem ustroju. Osabienie metabolizmu prowadzi do naruszenia porzdku, o ktrym mowa. Np. przed zaniciem sabnie metabolizm informacyjny, jednoczenie rozprzga si okrelony porzdek tego metabolizmu, myli i uczucia staj si jakby rozkojarzone. W czasie snu metabolizm informacyjny spada prawie do zera, a struktury czynnociowe, zamknite w granicach ustroju, wytwarzaj nowy porzdek - mechanizm marzenia sennego. W ujciu autora tej ksiki dwa opisane ongi przez E. Bleulera osiowe objawy schizofrenii: autyzm i rozszczepienie mona wic traktowa jako zaburzenia metabolizmu informacyjnego. Prof. dr Kpiski dostrzeg w tym klucz do lepszego rozumienia przey chorego na schizofreni. Innym z wielu poruszonych problemw jest ekspresja chorych na schizofreni - temat zaniedbany w pimiennictwie polskim. Ekspresja ta czsto utrudnia kontakt chorych ze spoeczestwem i ze rodowiskiem, ale te zdarza si, i wznosi ich ona na wyyny osigni artystycznych lub naukowych. Cz tego zagadnienia, dotyczc ekspresji sownej tych chorych i ich twrczoci plastycznej, opracowali J. Mitarski i J. Masowski z kliniki krakowskiej. Okazuje si, e nawet w tzw. defekcie schizofrenicznym trudno wielu spord tych chorych uwaa tylko za inwalidw. Ksigozbir psychopatologiczny wzbogacia ksika o wysokim poziomie, oryginalnie i wnikliwie ujta. Pozwala ona spojrze na schizofreni, ktr powierzchownie traktuje si jak raka psychiki , w sposb nieszablonowy, niejednostronny i humanitarny.

Prof. dr Eugeniusz Brzezicki

Tym, ktrzy wicej czuj i inaczej rozumiej i dlatego bardziej cierpi, a ktrych czsto nazywamy schizofrenikami.

OBRAZ KLINICZNY Uwagi historyczne Ju w pimiennictwie staroytnym znajduj si trafne opisy schizofrenii. Na przykad w Pimie w. mona znale nastpujcy opis, w ktrym wyranie uwydatniaj si dwa osiowe objawy schizofrenii, autyzm i rozszczepienie: ... zabieg mu z grobw czowiek optany duchem nieczystym, ktry mia mieszkanie w grobach, a nie mg go ju nikt i acuchami zwiza, bo czsto bdc w pta i acuchy zwizany, acuchy rozrywa i kajdany kruszy, i nie mg go nikt ukrci. A zawsze we dnie i w nocy by w grobach i w grach, krzyczc i tukc si kamieniami... I spyta go: jak ci na imi? I rzek mu: na imi mi wojsko, albowiem nas jest wielu (w. Marek, 5, 3-10). Jeli padaczka i depresja (melancholia) byy ju w staroytnoci traktowane jako wyodrbnione choroby, to schizofrenia najduej zatrzymaa znami optania przez moce tajemne. Niejasne i oglnikowe pojcie szau i obkania (vesania) dopiero w drugiej poowie ubiegego stulecia poddano prbom klasyfikacyjnym; Kahlbaum opisa katatoni i vesania typica, charakteryzujc si omamami suchowymi i urojeniami przeladowczymi, jego ucze, Hecker hebefreni, a wreszcie Kraepelin uj rnorodne zespoy w cao. Dla ich okrelenia uy pojcia, stworzonego przez Morela w r. 1860, dementia praecox - otpienie wczesne. Obrazem przewodnim, ktry pozwoli mu zczy w jedno rnorodne objawy, by stan zejciowy choroby, ktry charakteryzowao uczuciowe otpienie. W ten sposb zarysowa si jednoczenie podzia form schizofrenii (dementia praecox) na paranoidaln (odpowiadajc Kahlbaumowskiej vesania typica), katatoniczn, hebefreniczn i prost (simplex). Ta ostatnia polegaaby w istocie na tym, e obraz charakterystyczny dla stanu zejciowego pojawia si ju na pocztku choroby. Sama nazwa (otpienie) wskazuje, e Kraepelinowski sposb oceny schizofrenii by raczej pesymistyczny, Kraepelin patrzy na ni jakby od koca - poprzez pryzmat przypadkw chronicznych, przebywajcych latami w zakadzie ( schizofrenia zakadowa ). W r. 1911 Eugeniusz Bleuler stworzy pojcie schizofrenii od greckiego schizo - rozszczepiam, rozupuj, rozdzieram, i fren - przepona, serce, umys, wola. W przeciwiestwie do Kraepelina spojrza on na schizofreni jakby od jej pocztku. Uwaa, e proces chorobowy moe si zatrzyma na rnych stadiach rozwoju i e niekoniecznie prowadzi do otpienia. Charakter choroby nie zawsze jest przewleky, czasem moe ona trwa tylko kilka dni, a nawet godzin i nie pozostawia po sobie uchwytnych zmian psychicznych (tzw. ubytkw schizofrenicznych). Za objawy osiowe schizofrenii Bleuler uzna autyzm, czyli odcicie si od wiata otaczajcego i ycie wiatem wasnym, dalekim od obiektywnej rzeczywistoci (dereizm), oraz rozszczepienie (schizis), czyli uywajc modnego dzi sowa, dezintegracja wszystkich funkcji psychicznych. W przeciwiestwie te do Kraepelina nie traktowa on schizofrenii jako jednostki chorobowej, lecz mwi o schizofreniach lub o grupie schizofrenii, podkrelajc tym samym moliwoci odmiennej etiologii i patogenezy procesu chorobowego.* Mimo niesychanej rozbienoci pogldw na istot schizofrenii we wspczesnej psychiatrii oba podstawowe pogldy Bleulera (charakter objaww osiowych i wieloczynnikowa etiologia) nie straciy aktualnoci i stanowi dotychczas gwny czynnik integrujcy przeciwstawne pogldy na schizofreni. W ostatnich latach wrd niektrych psychiatrw obserwuje si tendencj do ponownego posugiwania si oglnikowym pojciem vesania. Chc oni w ten sposb podkreli, e w psychiatrii trudno jest operowa jednostkami chorobowymi, a znacznie bezpieczniej - zespoami objawowymi (jest to tradycyjne stanowisko psychiatrii francuskiej). Stanowisko tego typu jest suszne z terapeutycznego punktu widzenia i std moe jego pewna popularno. Metody leczenia dobiera si bowiem wedug zespou objaww, a nie wedug nozologicznych rozpozna. W ten sposb po upywie z gr stu lat cykl rozwojowy diagnostycznych zapatrywa na schizofreni wrci do punktu wyjciowego. Schizofreni nazywa si czasem chorob krlewsk. Nie chodzi tu tylko o to, e trafia ona nieraz umysy wybitne i subtelne, lecz te o jej niesychane bogactwo objaww, pozwalajce ujrze w katastroficznych rozmiarach wszelkie cechy ludzkiej natury. Dlatego opis objaww schizofrenicznych jest niezmiernie trudny i jest zawsze najwyszym i najbardziej ryzykownym sprawdzianem wnikliwoci psychiatrycznej. Dane oglne Wiek Schizofrenia jest chorob ludzi modych. Najczciej wystpuje midzy pokwitaniem a pen dojrzaoci, tj. mniej wicej midzy 15 a 30 rokiem ycia. Fakt, e wanie w tym okresie s najwiksze szanse rozbicia osobowoci, nie jest, jak si zdaje, bez znaczenia. Przy wszystkich blaskach modoci jest to okres ycia bardzo trudny, nieraz tragiczny w spiciu midzy marzeniem a rzeczywistoci, w deniu do sprawdzenia siebie, w amaniu si modzieczych ideaw.

* E. Bleuler jest autorem jednego z podstawowych podrcznikw psychiatrii (Lehrbuch der Psychiatrie), ukazujcego si w kolejnych wydaniach (Berlin, SpringerVerlag), po mierci autora opracowywanych i uzupenianych przez jego syna, Manfreda.

Wprawdzie wikszo psychiatrw przyjmuje wystpowanie schizofrenii we wczeniejszych i pniejszych okresach ycia - schizofrenia dziecica i schizofrenia pna - lepiej jednak ostronie stawia to rozpoznanie poza okresem modoci i wczesnej dojrzaoci. We wczeniejszym okresie ycia struktura osobowoci nie jest jeszcze w peni zarysowana, trudno wic mwi o jej rozbiciu, a w pniejszym jest ju na tyle utrwalona, e jej rozszczepienie staje si zgoa niemoliwe. Warto wspomnie, e urojeniowa forma schizofrenii ze wzgldnie dobrze zachowan struktur osobowoci najczciej wystpuje pod koniec okresu zapadalnoci na t chorob. W dziecistwie spotyka si zwykle tylko poszczeglne fragmenty schizofrenii, jak autyzm, dziwacznoci zachowania si lub mowy, ataki lku z omamami, epizody zachowania hebefrenicznego itd. Fragmenty te nie tworz jednak penego obrazu schizofrenii, tote lepiej w takich wypadkach ogranicza si do rozpoznania zespou zasadniczych objaww chorobowych. Schizofrenia, ktra pojawia si po raz pierwszy w okresie penej dojrzaoci lub staroci, okazuje si nierzadko nawrotem; przebyty w modoci epizod chorobowy mg min niepostrzeenie albo wyranie wie si ona z okresem przejciowym, zwaszcza u kobiet, czy te z organicznym uszkodzeniem mzgu. Pe Czsto wystpowania schizofrenii u mczyzn i kobiet jest taka sama. Rwnie obraz chorobowy nie przedstawia istotnych rnic. Moe u kobiet czciej spotyka si tematyk erotyczn, a u mczyzn heroiczn. Czsto wystpowania Blisko 1% oglnej populacji w spoeczestwach cywilizowanych zapada na schizofreni. Okoo jednej czwartej do poowy pacjentw szpitali psychiatrycznych stanowi chorzy na schizofreni. Jest wic ona powanym problemem spoecznym, tym boleniejszym, i dotyczcym modych ludzi, wchodzcych dopiero w ycie. Dziedziczno Nawet niezainteresowany genetyk psychiatra moe z atwoci zauway pewne fakty, ktre maj znaczenie dla ustalenia wpyww genetycznych w schizofrenii. Pierwszy z nich pozornie przeczy istnieniu tych wpyww, poniewa stosunkowo rzadko spotykamy si z obcieniem dziedzicznym w rodzinie chorego. Typowy wywiad podaje, e w rodzinie nie byo chorb psychicznych. Zgadza si to z badaniami statystycznymi, gdy w okoo 90% przypadkw rodzice chorych na schizofreni s to ludzie psychicznie zdrowi. Prawdopodobiestwo wystpienia schizofrenii wynosi u rodzicw okoo 10%, a u dziadkw 4% (wedug Kallmanna). Dopiero zastosowanie metod genetyki statystycznej (tzw. metoda probanta, badanie blinit) pozwala na waciwsz ocen znaczenia dziedzicznoci w schizofrenii. Mimo rnic w wynikach otrzymanych przez poszczeglnych badaczy, wida wyranie, jak moliwo zachorowania na schizofreni wzrasta ze stopniem pokrewiestwa w stosunku do probanta i jak dua jest rnica zgodnoci midzy blinitami jednojajowymi a dwujajowymi. Rnice jednak w wynikach s do znaczne, i tak np. prawdopodobiestwo wystpienia schizofrenii u dziecka, gdy oboje rodzice s ni dotknici, wynosi wedug Elsassera (1939) - 50%, a okoo 40% na podstawie jego bada z 1952 r.; wg Schultza (1940) - 31%, a 41%, gdy oboje rodzice maj typow form schizofrenii; wg Luxenburgera (1928) i Kallmanna (1946) - 68%. Rnica w zgodnoci midzy blinitami dwu- a jednojajowymi co do wystpowania schizofrenii wynosi wg Luxenburgera (1928) 3% - 67%, a wg Kallmanna (1953) 15% - 86%. Wszystkie wic badania przemawiaj za znaczeniem czynnika dziedzicznego w schizofrenii. Wyjtek stanowi tylko badania Pollocka i Malsberga (1940), ktrzy przebadali rodziny 175 chorych na schizofreni i stwierdzili, e wrd krewnych wystpowanie schizofrenii byo tylko nieznacznie czstsze ni w oglnej populacji. Ten brak zgodnoci z wynikami innych autorw mona wyjani stosunkowo ma liczb zbadanych przez nich osb. Jeli chodzi o schizofreni dziecic, to mimo e nie stanowi ona jednostki o sprecyzowanym obrazie klinicznym i dotychczas jej istnienie budzi wtpliwo niektrych psychiatrw, to jednak badania genetykw psychiatrycznych (Kallmann i Roth, 1956; Bender i Grugget, 1956) wskazuj na to, e ma ona cisy zwizek ze schizofreni osb dorosych. U rodzestwa bliniaczego, u zwykego rodzestwa i u rodzicw chorych na schizofreni dziecic spotyka si rozpoznania schizofrenii w pniejszym okresie ycia i ryzyko zachorowalnoci jest podobne jak w schizofrenii dorosych. Wybitny psychiatra dziecicy Kanner (1954) ma jednak zastrzeenia zarwno co do genetycznej etiologii schizofrenii dziecicej, jak i jej zwizku ze schizofreni dorosych. Drug obserwacj, ktr atwo mona poczyni w praktyce psychiatrycznej, jest to, e kiedy istnieje wyrane obcienie dziedziczne, przebieg schizofrenii jest zwykle agodny i nietypowy. Obserwacja ta znalaza potwierdzenie w badaniach Manfreda Bleulera (1930) i Leonharda (1936). Niezalenie od siebie stwierdzili oni, e schizofrenie o przebiegu nietypowym, czsto cyklicznym i nie prowadzcym do otpienia, maj wyrane podoe genetyczne, natomiast przebiegajce typowo takiego podoa nie maj. Mona by wyjani to w ten sposb, e chorzy dotknici cik - typow form schizofrenii znacznie rzadziej zostawiaj po sobie potomstwo ni ci, u ktrych przebieg choroby by lekki, nietypowy . Mona by te przyj, e u chorych na schizofreni, u ktrych nie da si stwierdzi obcienia dziedzicznego, ma si do czynienia ze wie mutacj, a to ma wiksz si penetracji, tj. ujawnienia si w fenotypie ni wwczas, gdy zmutowany gen przechodzi przez kilka pokole. Przychylajc si natomiast do koncepcji rodowiskowych, naleaoby uwaa, e decydujcy wpyw na powstanie cikich form prowadzcych do stpienia schizofrenicznego ma rodowisko. W genezie degradacji schizofrenicznej we wspczesnej psychiatrii podkrela si

rol monotonii reimu szpitalnego i niekorzystnej dla chorego atmosfery rodzinnej. Trzecia obserwacja dotyczy struktury i atmosfery rodziny, w ktrej wzrastaj przyszli chorzy na schizofreni. Jest to czsto rodzina rozbita, w ktrej istniej due napicia emocjonalne midzy rodzicami, wzajemna wrogo i uczuciowa izolacja. Dziecko rozwija si w niej w poczuciu uczuciowej pustki i niepewnoci. Od czasu bada Lidza (1949) wiele prac powicono badaniom rodzin chorych na schizofreni. Popularne stao si pojcie schizofrenogennej matki, ktra przez sw tajon wrogo do dziecka, brak waciwych macierzyskich uczu, maskowanych niejednokrotnie przesadn troskliwoci i tendencj do dominacji, sprawia, i dziecko odcina si od zwizkw uczuciowych z otoczeniem lub ksztatuje je w sposb ambiwalentny. Zupenie inny obraz przedstawia rodzina cyklofrenikw, jest ona zwarta, posiada ywe i szczere zwizki uczuciowe; skada si zwykle z wielu czonkw, w przeciwiestwie do rodziny schizofrenicznej, ktra na og jest nieliczna. Ten typ rodziny jakoby sprzyja rozwiniciu si ywego stosunku uczuciowego do otoczenia, z drugiej jednak strony ustalony schemat stosunkw wzajemnych w rodzinie moe rodzi tendencje do wyamania si spod jej rygorw. Tego rodzaju reakcje w formie chorobowej przybieraj posta manii lub wzmagaj poczucie winy, co z kolei prowadzi do depresji. Powysze koncepcje dotyczce wpywu rodowiska rodzinnego na ksztatowanie si patologicznego stereotypu uczuciowego, ktry moe doprowadzi do schizofrenii lub cyklofrenii, znajduj pewne potwierdzenie w statystycznych badaniach genetycznych osb dotknitych schizofreni. Wrd rodzicw Kallmann (1946) stwierdzi blisko 35% schizoidw, a wic ludzi majcych trudnoci z nawizywaniem ciepego stosunku uczuciowego z najbliszym otoczeniem. Patologia stosunkw uczuciowych czciej wystpuje w rodzinach skadajcych si z osb schizoidalnych ni u osb z krgu przeciwnego, cykloidalnego. Klinicyci od dawna zwracali uwag na zadziwiajc nieraz odporno schizofrenikw na bl, urazy, rany czy zabiegi chirurgiczne oraz odporno na takie substancje jak: histamina, tyroksyna, insulina, a prawdopodobnie te na choroby zakane, z wyjtkiem grulicy, na ktr atwiej zapadaj ni og ludnoci. Opierajc si na tej obserwacji, niektrzy autorzy przyjmuj (Huxley, Mayer, Osmond i Hoffer, 1964) dziaanie heterozji* w utrzymaniu czstotliwoci genu schizofrenicznego w populacji. Biorc bowiem pod uwag, e chorzy na schizofreni zostawiaj okoo 30% mniej potomstwa ni oglna populacja, naleaoby si liczy ze stopniowym wygasaniem tej choroby. Gdyby przyj, e przeciwdziaa temu wystpowanie genu zmutowanego, to i tak choroba wystpowaaby znacznie rzadziej ni obecnie. Jeliby jednak nosiciele genu schizofrenicznego, tzn. ci, ktrzy nie manifestujc objaww schizofrenii, gen ten posiadaj, pozostawili wicej od tamtych potomstwa, wwczas wyrwnayby si straty poniesione przez obnion podno chorych na schizofreni. Kwestia, na czym polegaaby lepsza przystosowalno biologiczna nosicieli genu schizofrenicznego, pozostaje nierozstrzygnita. Nie mona jednak wykluczy, e moe ni by zwikszona odporno na urazy i choroby zakane, ktra cechuje ludzi chorych na schizofreni. Mona te snu domysy co do cech psychicznych nosicieli genu schizofrenicznego, a zwaszcza, czy oznaczaj one to, co okrela si pojciem osobowoci schizoidalnej. Przyszli schizofrenicy czsto od dziecka wykazuj pewne charakterystyczne cechy osobowoci odrniajce ich od reszty rodzestwa. S to takie cechy, jak niemiao, trudno nawizywania kontaktw z otoczeniem, poczucie niszoci kompensowane skonnoci do marze, przesadna ulego itp. Zdaniem psychiatrw nastawionych genetycznie, cechy te s uwarunkowane dziaaniem genu schizofrenicznego, ktry w peni manifestuje si w momencie wybuchu psychozy. Forma manifestacji genu schizofrenicznego zaley zarwno od wpyww otoczenia genetycznego, tj. dziaania innych genw, jak i od otoczenia zewntrznego, przede wszystkim spoecznego, ktre odgrywa zasadnicz rol w rozwoju czowieka. Dane statystyczne z bada nad dziedzicznoci schizofrenii naleaoby uzupeni przypuszczalnym modelem dziedziczenia. Do wyboru moliwe s dwa zasadnicze modele: jedno- lub kilkugenowy i wielogenowy. Pierwszy model wybiera si zwykle, gdy ma si do czynienia z cech jakociow, tj. tak, jaka wystpuje wedug zasady "wszystko lub nic"; drugi za, gdy cecha ma charakter ilociowy i rozkada si w populacji wedug krzywej Gaussa (na przykad wzrost, ciar ciaa, poziom intelektualny). Poniewa schizofreni traktuje si jako chorob, ktra istnieje albo nie istnieje, wszyscy autorzy zajmujcy si ni z genetycznego punktu widzenia wybierali pierwszy model, tj. jedno- lub kilkugenowego dziedziczenia cech. Naley jednak zaznaczy, e w wietle genetyki biochemicznej rozkad wedug krzywej Gaussa jest moliwy take przy jednogenowym dziedziczeniu danej cechy. Uwarunkowane bowiem genetycznie powstawanie okrelonego enzymu (na przykad katalizujcego przemian fenyloalaniny w tyrozyn), moe si waha od zera do jakiego maksimum; najwiksza liczba osb w populacji bdzie miaa wartoci rednie, patologia bdzie wystpowa natomiast na obu kocach krzywej. Cechy wic ilociowe mog by rwnie dobrze dziedziczone monogenicznie jak cechy jakociowe. Nie jest te dotychczas pewne, czy w schizofrenii istnieje ostra granica midzy norm a chorob. Na stanowisku stopniowego przejcia od schizoidii do schizofrenii sta Kretschmer, a Eysenck, na podstawie analizy czynnikowej, przyjmuje czynniki nerwicowoci i psychotycznoci, ktre rozkadaj si w populacji wedug krzywej Gaussa.
* Mianem heterozji okrela si zjawisko wikszej sprawnoci biologicznej heterozygotw ze zmutowanym genem, ktry w formie homozygotycznej moe okaza si dla organizmu szkodliwy, a nawet miertelny. Bd w planie, ktry w duej dawce (homozygotycznej) moe okaza si zgubny, w maej dawce (heterozygotycznej) moe uatwi przystosowanie do specyficznych warunkw rodowiskowych i moe sta si motorem ewolucji.

Przyjmujc model monogenicznego dziedziczenia, naley jeszcze rozstrzygn, czy ma si do czynienia z form dziedziczenia recesywn, dominantn, czy te poredni. Fakt, e schizofrenia wybucha najczciej niespodziewanie, kojarzy si z form dziedziczenia recesywnego, gdy w tej formie heterozygoci, bdc wolni od objaww chorobowych, mog niepostrzeenie przenosi patologiczny gen z pokolenia na pokolenie, a dziaanie jego moe ujawni si dopiero po poczeniu si dwch heterozygotw. Hipoteza recesywnego dziedziczenia schizofrenii w rnych modyfikacjach miaa najwicej zwolennikw - poczynajc od badaczy szkoy monachijskiej, a koczc na Kallmannie. Modyfikacje byy potrzebne do wyjanienia, dlaczego dane empiryczne nie zgadzaj si z danymi teoretycznymi. Tak na przykad prawdopodobiestwo zachorowania na schizofreni u dzieci obojga rodzicw schizofrenikw powinno wynosi 100%, a w rzeczywistoci wynosi tylko od 31% do 68%; u rodzestwa powinno wynosi przynajmniej 25%, a wynosi okoo 14%; u bliniakw jednojajowych ma wynosi 100%, a wynosi wedug rnych badaczy od 67 do 86%. Aby wyjani t niezgodno, Kallmann (1948, 1953, 1959) przyjmuje tez, e obok gwnego genu recesywnego, ktry wywouje jaki niedobr enzymatyczny prowadzcy do schizofrenicznych zmian w zachowaniu, istnieje poligeniczny system obronny, nie dopuszczajcy do ujawnienia si genu patologicznego w fenotypie. Spord wspczesnych badaczy koncepcj dominantnego dziedziczenia schizofrenii reprezentuje Slater (1958), przyjmujc niepen penetracj genu wynoszc 70% (jest to waciwie forma dziedziczenia porednia midzy recesywn a dominantn). Slater, zakadajc czsto wystpowania genu schizofrenicznego w oglnej populacji na 0.015, jego manifestowanie si u homozygotw na 100%, a u heterozygotw na 26%, obliczy wartoci teoretyczne ryzyka wystpienia schizofrenii w rnych stopniach pokrewiestwa. Wartoci te zgadzay si z danymi empirycznymi uzyskanymi przez rnych badaczy. Hipoteza niepenej penetracji genu jest bardzo wygodna, gdy za pomoc metody statystycznej mona dla kadych empirycznych danych liczbowych znale model genetyczny, zmieniajc tylko odpowiednio stopie penetracji genu. Czynniki cywilizacyjne i ekonomiczne Psychiatrzy pracujcy wrd ludw tzw. pierwotnych na og zgodnie podkrelaj, e odsetek zachorowalnoci na schizofreni jest wrd nich znacznie niszy ni w spoeczestwach cywilizowanych. Obraz psychozy jest nieco odmienny, przewaaj formy ostre - zblione do katatonii, czsto poczone z zamceniem, rzadko prowadzce na og do schizofrenicznej degradacji. Przy wejciu tubylcw w krg cywilizacji zachodniej liczba przypadkw schizofrenii wzrasta, a obraz chorobowy upodabnia si do spotykanego w naszej kulturze. W ocenie powyszych danych naley zachowa krytycyzm, jakiego zawsze wymagaj w psychiatrii fakty o charakterze statystycznym. Nawet w spoeczestwach o wysokim poziomie opieki psychiatrycznej ustalenie liczby chorych na poszczeglne zespoy chorobowe napotyka due trudnoci zwizane bd z rnicami w kryteriach diagnostycznych, bd z niemonoci zarejestrowania wszystkich chorych. Trudnoci te oczywicie wzrastaj w rejonach o niskim poziomie opieki psychiatrycznej. Zdaniem niektrych autorw (Hollingshead i Redlich) schizofrenia najczciej wystpuje w niszych warstwach spoecznych. Twierdzenie to spotkao si ze susznym, jak si zdaje, zarzutem, e psychiatrzy atwiej na og rozpoznaj schizofreni u pacjentw, z ktrymi trudniej im ze wzgldu na rnic poziomw spoecznych nawiza kontakt, poza tym staraj si niekiedy zaoszczdzi pesymistycznie nastrajajcego rozpoznania pacjentom rekrutujcym si z warstw wyszych. Co si tyczy najmniejszej grupy spoecznej, jak jest rodzina, to w ostatnich kilkunastu latach prowadzi si rozlege badania nad rodzinami schizofrenikw, a nawet w niektrych orodkach prbuje si zbiorowej psychoterapii caej rodziny. Jako hipotez robocz bada epidemiologicznych nad schizofreni - zarwno w duych, jak i maych grupach spoecznych - mona przyj twierdzenie, e zachorowalno na t chorob wzrasta w miar dezintegracji grupy spoecznej, z ktrej chory si wywodzi. W zwizku z powszechnie panujcym przewiadczeniem o kryzysie kultury zachodniej byoby interesujce porwna czsto wystpowania schizofrenii w obecnym okresie z okresami o wikszej stabilizacji i integracji. Brak jednak do tego dostatecznie pewnych danych. Przed przeszo dwudziestu laty na jednym z posiedze Krakowskiego Oddziau Towarzystwa Lekarskiego Maurycy Bornsztajn mwi o schizofrenizacji wspczesnego spoeczestwa. Po latach jego przewidywania okazay si trafne. Rzeczywicie coraz czciej obserwuje si narastanie postawy autystycznej w stosunku do otaczajcego wiata technicznego. Ludzie czuj si w nim samotni, obcy, niezrozumiani, znudzeni. Jednoczenie integracja staje si coraz trudniejsza. Ludzie odczuwaj dotkliwie chaos panujcy w otaczajcym wiecie i w nich samych. Wrd modziey, zwaszcza w krajach o wysokiej stopie ekonomicznej, coraz czciej zdarzaj si tendencje do uciekania w wiat psychotyczny za pomoc rodkw halucynogennych (przede wszystkim delizydu, czyli LSD). Oczywicie schizofrenizacja nie jest schizofreni. Termin ten wskazuje tylko na pewne tendencje kulturowe, przypominajce niektre objawy schizofreniczne.

Pocztek choroby Pocztek choroby nagy Schizofrenia moe zacz si nagle, dramatycznie, nie pozostawiajc wtpliwoci, e ma si do czynienia z chorob umysow, lub skrycie, gdy miesicami, a nawet latami najblisze otoczenie nie orientuje si w rozwijajcym si procesie chorobowym, dopiero nage zaostrzenie czy te postpujca degradacja sygnalizuje psychoz.* W pierwszym wypadku uderza naga zmiana w zachowaniu si. Moe to by atak szau - silne podniecenie z dominujcym zwykle uczuciem lku, ostry stan zamcenia, osupienie, dziwacznoci, rozkojarzenie, nieusystematyzowane urojenia, omamy, ucieczka, prby samobjstwa czy samookaleczenia. Gwatowny wybuch, jak pknicie dotychczasowej struktury, sygnalizuje pocztek choroby. Pocztek choroby powolny W drugim wypadku fasada jest zachowana, chory pozornie si nie zmieni, zachowuje formy towarzyskie, pracuje. Zmian raczej wyczuwa si ni zauwaa. Co nieuchwytnego dzieli go od najbliszych, jakby by z innego wiata, a nie stpa po tej samej ziemi. Czasem zdradzi si ze swoich urojeniowych podejrze, dziwnych myli, chaosu lub pustki w gowie. Czasem zastanowi otoczenie zbyt czste wyczenie si z toku rozmowy, zapatrzenie si w dal, dziwny wyraz twarzy, nie odpowiadajcy aktualnej psychologicznej sytuacji, przelotny grymas nienawici, ekstazy, wybuch miechu, apatia, brak inicjatywy, unikanie towarzystwa, szukanie samotnoci, zaniedbywanie codziennych obowizkw, nawet najprostszych, dotyczcych higieny ciaa, nadmierna pobono, porzucenie dawnych zainteresowa itd. Zmiana bywa czasem tak dyskretna, i epizod schizofreniczny mija niepostrzeony i dopiero nawrt choroby w ostrzejszej formie po kilku lub kilkunastu miesicach, czy nawet latach, przypomina otoczeniu, e ju kiedy chory zachowywa si dziwnie. Rozpoznanie schizofrenii w takich wypadkach bywa trudne i dyskusyjne. Czsto z powodu braku bardziej dramatycznych objaww rozpoznaje si nerwic lub zaostrzenie psychopatii. Dopiero dalszy rozwj choroby uwidacznia pomyk diagnostyczn. Pocztek choroby nerwicowy Istniej zreszt tzw. "pseudonerwicowe" formy schizofrenii, w ktrych na pierwszy plan wysuwaj si objawy hipochondryczne, neurasteniczne, anankastyczne lub histeryczne. Wprawdzie w rozmowie z chorym czsto odczuwa si, e ma si do czynienia z gbszym zaburzeniem ni z nerwic, trudno jednak uzasadni swoje przewiadczenie. Poza bliej nieokrelonym poczuciem innoci i dziwnoci pewne szczegy pozwalaj czasem odrni nerwicow form schizofrenii od zwykej nerwicy. W przeciwiestwie do chorego nerwicowego schizofrenik na og niechtnie szuka pomocy lekarskiej, zwaszcza gdy jeszcze lekarza nie zna i nie zdy go polubi. Rozmowa z chorym ujawnia niekiedy pozorno objaww nerwicowych. Pod objawami neurastenicznymi kryje si poczucie pustki, nienawici do ycia, apatia. Skargi hipochondryczne przybieraj form dziwaczn - ciao zamienia si w skomplikowan maszyn, z ktr dziej si tajemnicze, magiczne sprawy. Wielki teatr histeryczny ze zwykej, codziennej tematyki wkracza w wiat niezwyky, dziwny, metafizyczny. Myli natrtne, czynnoci przymusowe i fobie staj si coraz bardziej dziwaczne, niekiedy makabryczne. A przy tym zanika stopniowo krytyczna ich ocena, tak e z czasem przeksztacaj si w urojenia. Istotnym jednak momentem diagnostycznym w wtpliwych wypadkach pozostaje odczucie innoci i dziwnoci, to co w niemieckiej terminologii psychiatrycznej okrela si pojciem Pracoxgefihl (wyczucie schizofrenii). Nie jest to wprawdzie metoda naukowa, lecz jak si zdaje, trafiajca w istot specyfiki ekspresji schizofrenicznej. Paragnomen** Zdarza si, e wybuch choroby jest na kilka tygodni czy miesicy poprzedzony krtkim epizodem niezwykego zachowania si, niezgodnego z charakterem i dotychczasow lini yciow chorego. Brzezicki okreli tego rodzaju wyskok jako paragnomen, czyli actio praeter expectationeml, a wic rodzaj zachowania si wykraczajcego poza granice przewidywalnoci zarwno w ocenie otoczenia, jak i samego dziaajcego. Zachowanie paragnomeniczne naley odrni od czynw impulsywnych, ktre s w zasadzie przewidywalne, gdy odrzuci si powok hamulcw spoecznych.

* Zagadnienie, jak chory na schizofreni trafia do szpitala i ile czasu upywa midzy wystpieniem pierwszych objaww a rozpoczciem leczenia, zostao szczegowo opracowane przez A. Tretera: The first hospitalization of schizophrenic patients. "Acta Medica Polona", 1969, nr 2, str. 175-185. Zob. te A. Treter: Czynniki spoecznorodowiskowe a zagadnienie pierwszego leczenia chorych na schizofreni. "Psychiatria Polska", 1970, nr 2, str. 187-192. ** E. Brzezicki: Faza ultraparadoksalna w postaci paragnomen jako pocztkowe stadium schizofrenii. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska", 1956, nr 6, str. 669-680. Tego autora: Action inattendue (paragnomen) chez les nevrotiques et comme prodrome schizophrenique. Annales Medico-Psychologiques", 1957, z. 5, str. 695-705. M. Cielak, K Spett, W. Wolter: Psychiatria w procesie karnym. Wydawn. Prawnicze, Warszawa 1968, str. 295-297. Zob. te K. Spett: Zabjstwo - pierwszy objaw choroby. "Prawo i ycie", 1956, nr 6, str. 4. Jeli czyn niespodziewany, pozbawiony motyww, ma charakter przestpstwa i jeli, jak si pniej okazuje, [jest] pierwszym zwiastunem schizofrenii, wwczas okrela si go jako delictum initiale.

Cztery postacie schizofrenii Powszechnie rozrnia si cztery formy schizofrenii - prost, hebefreniczn, katatoniczn i paranoidaln. Postacie te czsto si mieszaj i przechodz jedna w drug. Niekiedy nawet trudno jest okreli, ktra z nich dominuje. Sam jednak fakt, e podzia ten oglnie si przyj, wiadczy o jego uytecznoci. Pozwala on scharakteryzowa za pomoc jednego terminu obraz schizofrenii, co przy rnorodnoci i bogactwie objaww schizofrenicznych jest duym uatwieniem. Schizofrenia prosta Forma prosta (schizophrenia simplex) charakteryzuje si stopniowo narastajcym zobojtnieniem, apati, obnieniem nastroju. Chory przestaje si interesowa losem najbliszych i swoim wasnym. Tak radosne, jak smutne wydarzenia spywaj po nim bez ladw. Nawet mier najbliszej osoby przyjmuje nieraz z zadziwiajc obojtnoci. Natomiast drobne przykroci mog wywoywa gwatowne wybuchy zego humoru, zoci czy przygnbienia. Pocztkowo chory nie zaniedbuje swoich obowizkw, ale wykonuje je w sposb stereotypowy, bez inicjatywy, jak automat. Wyniki w nauce czy w pracy s coraz gorsze. Nauczyciele i rodzice dziwi si, e taki dobry i zdolny ucze ma coraz gorsze noty, mimo e godzinami siedzi nad ksik. Niekiedy chory spdza czas na bezsensownych zajciach w rodzaju zapisywania grubych zeszytw sowami bez zwizku, cyframi, tajemniczymi znakami, planami, rysunkami. Chory stroni od towarzystwa, czasem miesicami nie wychodzi z domu, by nie styka si z ludmi. Zmuszony do kontaktu towarzyskiego, zamyka si w sobie, nie bierze udziau w rozmowie, siedzi ponury w kcie. Zapytany, daje zdawkowe odpowiedzi lub zbywa pytania milczeniem. Nie ma jednak na tyle inicjatywy, by opuci nuce go towarzystwo, tkwi w nim jak obce ciao, samotny i opuszczony. Wobec najbliszych te staje si coraz bardziej daleki i obcy. Mwi si o nim, i zmieni si, jest zimny, obojtny, nic go nie obchodzi. Brak inicjatywy, normalnej ruchliwoci, posuszne trzymanie si utartych stereotypw zachowania si s traktowane niekiedy przez otoczenie jako cechy dodatnie. Mwi si o chorym: Jakie to dobre, grzeczne dziecko , cho ju dzieckiem dawno by przesta. Czasem tylko to wyronite dziecko przerazi rodzicw wybuchem wciekoci, ordynarnego zachowania, wrogoci, nie umotywowanego miechu, dziwnym grymasem twarzy, prb ucieczki lub samobjstwa. Ale na og jest dobry, posuszny, wykonuje polecenia bez oporu, nie wyrywa si z domu jak jego rwienicy, jest cichy, spokojny. Rodzicw, zwaszcza troch despotycznych, cieszy takie dobrze uoone dziecko. Taki cichy typ schizofrenii jest z punktu widzenia lekarskiego najniebezpieczniejszy, gdy zwykle wiele czasu upywa, nim najblisi zorientuj si, i chory wymaga psychiatrycznej opieki. Czasami upr wysuwa si na plan pierwszy. Chory kurczowo trzyma si pewnych stereotypw zachowania, wpada w gniew, gdy prbuje si je naruszy, jakby z ich obaleniem wszystko w gruzy miao si obrci. Nie mona go nakoni, by zmieni styl ubierania si, czesania, jedzenia, porzdku dnia itd. W innych przypadkach schizofrenii prostej ponuro i draliwo dominuj w obrazie chorobowym. Chory jest stale nadsany, byle gupstwo wyprowadza go z rwnowagi, swoj zagniewan min jakby broni si przed zetkniciem si z otoczeniem. Do czsto wasne ciao staje si centralnym tematem zainteresowa chorego. Wypenia ono pustk jego ycia. Chory koncentruje si na zewntrznym wygldzie ciaa lub na jego wewntrznej strukturze. Przeglda si godzinami w lustrze, robic przy tym dziwne miny, martwi si jakim szczegem swego wygldu lub rzekomym zym funkcjonowaniem jakiego narzdu. Snuje fantastyczne koncepcje budowy i pracy swego organizmu i stosuje fantastyczne pomysy lecznicze. Maurycy Bornsztajn* wyodrbni jako osobn form hipochondryczn posta schizofrenii prostej, okrelajc j mianem somatopsychicznej. Skargi hipochondryczne w schizofrenii rni si od tego typu skarg spotykanych w nerwicach tym, e caa koncepcja ciaa zostaje w nich zmieniona, jest dziwna i fantastyczna, nie odpowiada pogldom panujcym w otoczeniu chorego. Hipochondryczne nastawienie atwo zmienia si w myli nadwartociowe lub urojenia. Chory jest np. przekonany, e ma za dugi nos lub oczy zbyt wypuke, wstydzi si z tego powodu wychodzi na ulic, bo wydaje mu si, e ludzie z niego si miej, domaga si operacji plastycznej. Jej wynik jest krtkotrway, bo znw znajdzie co racego w swej twarzy.** Chory moe uwaa, e jego jelita le funkcjonuj, e skutkiem tego wydaje przykr wo, ludzie wok niego pocigaj nosem i odsuwaj si ze wstrtem. Niekiedy genitalia staj si orodkiem hipochondrycznego nastawienia, chory stwierdza u siebie cechy pci przeciwnej (jeden z chorych krakowskiej kliniki twierdzi, e w odbycie ma pochw) lub niezwyky ksztat narzdw pciowych (inny chory z teje kliniki nosi obcise majteczki, gdy wstydzi si swych rzekomo zbyt wielkich jder). Czasem schizofrenia prosta przybiera posta "filozoficzn" - chory rozwaa nad bezsensem ycia, ludzkich zainteresowa i zabiegw, marzy o tym, by zasn i wicej si nie zbudzi, prowadzi czasem, gdy czuje si raniejszy, jaowe dyskusje nad "istotnym", "zasadniczym" sensem tego, co go otacza.
* M. Bornsztajn: Wstp do psychiatrii klinicznej dla lekarzy, psychologw i studentw. Wyd. II uzupenione. Ksigarnia Ludowa, d 1948. ** W terminologii psychopatologicznej poczucie zmiany zewntrznego wygldu ciaa okrela si pojciem depersonalizacji, rezerwujc nazw hipochondrii dla wntrza ciaa.

10

Otoczenie odczuwa wok chorego atmosfer pustki. Najblisi staraj si przez ni przebi, "rozrusza" chorego, zmusi go do aktywnoci i ywszej reakcji uczuciowej, a gdy si to nie udaje, sami si od niego odsuwaj, traktuj go z litoci jako "biednego dziwaka". Z czasem dziwactwa si mno. Cisz pustki zakcaj epizody podniecenia lub osupienia katatonicznego, elementy hebefreniczne czy paranoidalne. Posta hebefreniczna Pozornym przeciwiestwem formy prostej jest posta hebefreniczna. Jeli w schizofrenii prostej uderza apatia i bezczynno chorego, to tu - nadmiar inicjatywy i ruchliwoci, ktre s jednak specyficznego rodzaju, przypominaj wygupianie si lat "cielcych". Std te pochodzi nazwa: greckie sowo hebe oznacza modo, si, krzepko, uciech, wesoo, ono. W jzyku polskim uywano dawniej pojcia hebes dla nieco lekcewacego okrelenia modego czowieka. Hebefrenik jest ruchliwy, ma rne pomysy, ktre bez skrpowania wprowadza w czyn, szokujc tym nieraz swe otoczenie. Tu zrobi gupi min lub pokae jzyk dostojnej osobie, tam wybuchnie miechem w powanej chwili, czasem co popsuje lub zniszczy po prostu dla kawau. Wszystkich zaczepia, nie uznaje dystansu, stawia gupie pytania, mieje si bez powodu. Nawet bdc sam, mieje si czasem do siebie lub robi gupie miny. Polecenia spenia na opak. Odpowiedzi daje niedorzeczne, nie zwizane z pytaniem. Mwi czsto duo, ale nie zawsze zrozumiale, przeskakujc z tematu na temat, kojarzc wedug przypadkowego podobiestwa sw, powtarzajc te same frazy, tworzc neologizmy. Dla najbliszych chory wkrtce staje si uciliwy, poza tym w przeciwiestwie do schizofrenii prostej tu zmiana zachowania rycho rzuca si w oczy. Dziki temu trafia on szybko do psychiatry, co w przypadku formy prostej jest raczej rzadkoci. Ruchliwo i wesokowato chorego przypominaj niekiedy faz maniakaln czy hipomaniakaln cyklofrenii. Dynamika hebefreniczna jest jednak monotonna - powtarzaj si te same "kaway", grymasy twarzy, gesty. Rytm perseweracyjny - powtarzanie si tych samych form zachowania - nie jest zwizany z tym, co wok si dzieje, ale z wewntrznym, oderwanym od zewntrznej rzeczywistoci stanem chorego. Pod wesokowatoci hebefreniczna wyczuwa si pustk i niech do ycia, przypomina ona "humor wisielczy" tych, ktrzy ju nic nie maj do stracenia. Wesoo maniakalna jest zwizana z yciem - cieszy chorego soce, kolor, kompania do zabawy, erotyka. Konkretno w sensie zronicia si z otaczajc rzeczywistoci uniemoliwia oderwanie si od niej. Najlepiej wyraa si to w mowie. Chory w stanie maniakalnym przeskakuje z tematu na temat, bo wci co nowego w otoczeniu go interesuje. Nie mwi "od rzeczy", bo jest z ni, tj. z rzeczywistoci, zwizany. Trudno za jego myl nady, ale wiadomo, o co mu w danym momencie chodzi, do czego zmierza, tylko tempo jest tak szybkie, e pozornie powstaje wraenie chaosu. Hebefrenik mwi "od rzeczy", bo jest od rzeczywistoci oderwany. Przeskakiwanie z tematu na temat jest u niego wyrazem rozbicia wewntrznej struktury, mowa jego stanowi lune, nie tworzce zwartej caoci fragmenty, nie wice si z otaczajc rzeczywistoci. Nadmierna aktywno i wesokowato hebefreniczna s abstrakcyjne - oderwane od ycia. Ich koloryt jest czsto ponury, a nawet tragiczny. Nie s one wynikiem radoci ycia i denia do zczenia si z otoczeniem, ale wzrastajcego napicia midzy wiatem wasnym a otaczajcym, s wyadowaniem pogmatwanych i sprzecznych uczu i myli. S czsto paradoksaln reakcj na poczucie pustki i beznadziejnoci wasnego ycia. Jest w nich odcie katastroficzny - "miejmy si i szalejmy, bo wszystko jest bez sensu". Efekt komiczny powstaje niekiedy na zasadzie nieprzewidzialnoci. Gdy np. zobaczymy niespodziewanie wasn twarz w krzywym zwierciadle, to niezwyko obrazu pobudza nas do miechu. Gdyby jednak okazao si, e twarz nasza naprawd si zmienia, miech zmieniby si w uczucie grozy. Efekt komiczny w chorobach psychicznych powstaje na skutek nieprzewidzialnoci zachowania si chorego, czyli na skutek zaskoczenia wywoanego zderzeniem wiata rzeczywistego ze wiatem chorego, tj. na zasadzie niezwykoci. W schizofrenii katatonicznej czy paranoidalnej zaskoczenie niezwykoci daje czasem efekt grozy. W manii zaskoczenie jest wynikiem nadmiaru rnorodnych form aktywnoci i przyspieszonego tempa psychicznego, w otpieniu organicznym i w niedorozwojach umysowych jest ono nastpstwem ubstwa i niedostosowania form zachowania si. Komizm maniakalny jest konkretny, wie si cile z otaczajcym yciem, ono jest dla niego poywk, przygasa w izolacji z otoczeniem, poza tym jest zwizany z nadmiern dynamik yciow i radoci ycia, tote jest to prawdziwy humor ycia. Komizm hebefreniczny jest abstrakcyjny, rodzi si na zasadzie oderwania si od ycia. Zaskakuje swoj niezrozumiaoci. Zwykle nie czy si z podwyszonym nastrojem, lecz z obnionym, nie jest to wic prawdziwy humor, ale sztuczny. Z czterech postaci schizofrenii mimo pozornych rnic najwiksze podobiestwo zachodzi midzy form prost i hebefreniczn. Niektrzy psychiatrzy zreszt (zwaszcza amerykascy) uywaj obu terminw jako synonimw. Prognoza w obu formach jest na og mniej optymistyczna ni w pozostaych postaciach schizofrenii. Schizofrenia przewleka lub tzw. "defekt" schizofreniczny przybiera nierzadko form schizofrenii prostej lub hebefrenicznej. Istotnym momentem wicym obie postacie schizofrenii jest wraenie pustki, jakie one wywieraj na otoczeniu. Sami chorzy zreszt czsto skar si, e uczucie pustki jest ich osiowym przeyciem, e co si w nich wypalio. Najlepiej

11

ten fakt oddaje wprowadzone przez Mazurkiewicza* pojcie schizofrenicznej abiotrofii, tj. wyganicia energii yciowej. Nie mona jednak zapomina, e nigdy ekspresja nie odpowiada w peni stanowi subiektywnemu. W schizofrenii rozbieno ta bywa szczeglnie ostra, co zreszt stanowi jeden z objaww rozszczepienia (schizis). Ekspresja pustki i braku dynamiki yciowej moe kry niezwyke przeycia. Za Minkowskim** okrela si taki stan mianem autyzmu penego, w przeciwstawieniu do autyzmu pustego, w ktrym pustka zewntrzna odpowiada wewntrznej. Uczucie pustki nie jest zjawiskiem specyficznym dla schizofrenii. Wystpuje ono w nerwicach, w depresji, niekiedy w organicznym otpieniu, a take u ludzi zdrowych psychicznie. Najczciej jest ono zwizane z obnieniem dynamiki yciowej - czowiek wwczas jest "zgaszony" i wewntrznie czuje si pusty i jaowy. Takie stany wystpuj normalnie po gwatownej aktywnoci psychicznej, pustka jest wwczas jakby stanem odprenia. Obnienie nastroju, bdc subiektywnym wyrazem obnienia dynamiki yciowej, nieraz czy si z uczuciem wewntrznej pustki. Uczucie to powstaje te przy negatywnym stosunku uczuciowym do otoczenia. Typowym przykadem jest nuda. Ch wyczenia si od interakcji z otoczeniem jest zwykle pierwsz reakcj na negatywne nastawienie do niego; czowiek wtedy chce uciec od aktualnego otoczenia, nie chce wicej z nim si "bawi", staje si ono nudne i puste. Analogicznie uczucie wewntrznej pustki wystpuje przy negatywnym nastawieniu uczuciowym do samego siebie. Czowiek wwczas sam dla siebie staje si pusty i nudny. Schizofreniczna pustka zapewne rni si od normalnej tylko stopniem nasilenia i utrwalenia. Mimo na og niekorzystnego rokowania w wypadku, gdy staa si ona gwnym objawem schizofrenii, udaje si chorego z niej wydoby, jeli zdoa si go pobudzi do aktywnoci i do uczuciowego w niej zaangaowania. Posta katatoniczna Gdy pustka jest gwn cech prostej i hebefrenicznej postaci schizofrenii, to dynamika ruchu wyrnia form katatoniczn. W wiecie zwierzcym - a take u czowieka - obserwuje si dwie skrajne formy ekspresji ruchowej zastygnicie w bezruchu - Totstellreflex - oraz gwatowne wyadowanie ruchowe w postaci chaotycznych, bezcelowych ruchw. Obie formy reakcji ruchowych wystpuj w sytuacjach zagroenia ycia i subiektywnym ich odpowiednikiem, przypuszczalnie te u zwierzt, jest gwatowny lk. Obie te formy s najbardziej charakterystycznym, zewntrznym wyrazem schizofrenii katatonicznej. W wypadku zahamowania ruchowego mwi si o postaci hipokinetycznej, ktra moe przej w cakowite osupienie (stupor katatonicus), a w wypadku pobudzenia ruchowego - o postaci hiperkinetycznej, ktrej szczyt stanowi sza katatoniczny (furor katatonicus). Na podstawie obserwacji ekspresji ruchowej, reakcji wegetatywno-hormonalnych, a przede wszystkim z wypowiedzi samych chorych, ktrzy ex post opisuj swoje przeycia z okresu katatonii, mona przyj, e zarwno zahamowaniu ruchowemu, jak i podnieceniu towarzyszy niesychanie silne uczucie lku. Moe si ono miesza z innymi uczuciami - ekstazy religijnej czy seksualnej, nienawici, obezwadnienia czy niezwykej mocy, pozostaje jednak osiowym objawem subiektywnym schizofrenii katatonicznej. Lk ten mona okreli jako dezintegracyjny, zwizany jest bowiem z gwatownym rozbiciem struktury wiata chorego. Midzy obu skrajnymi obrazami ekspresji ruchowej (furor et stupor) - szau i osupienia - mieszcz si rne stopnie pobudzenia i zahamowania ruchowego. Nierzadko obraz choroby jest oscylujcy - fazy podniecenia przeplataj si z fazami zahamowania. Niekiedy katatoniczne zaburzenia ruchowe s tylko czciowe, tj. nie obejmuj caej ekspresji ruchowej, lecz jej fragment. Moe wic wystpi zahamowanie mowy - mutyzm, osabienie ekspresji mimicznej (hipomimia), gestykulacyjnej itp., podobnie pobudzenie ruchowe moe ogranicza si sektorowo do mowy, mimiki, gestykulacji. Dalej jeszcze posunita redukcja polega na ograniczeniu pobudzenia czy zahamowania do jednej tylko formy ruchowej. Pobudzenie przejawia si wwczas powtarzaniem tych samych sw, tego samego grymasu twarzy lub tego samego gestu. Okrela si je jako schizofreniczn perseweracj. Jest to zjawisko w pewnym sensie podobne do wystpujcego w stanie niepokoju u ludzi zdrowych psychicznie wyadowania ruchowego w formie stereotypowego powtarzania jakiej zwykle bezcelowej aktywnoci - np. wtrcanie w tok wypowiedzi bezsensownej frazy w rodzaju "panie dziejku", "prawda", "wanie" - lub robienia jakiego grymasu twarzy czy automatycznego wykonywania jakiego ruchu, jak bbnienie palcami po stole, koysanie nogi itd. Czciowe zahamowanie ruchowe polega na utrwaleniu si okrelonej postawy ciaa, jakiego gestu czy grymasu twarzy, ktre wskutek samego faktu, e s utrwalone, nie harmonizuj z aktualn ekspresj ruchow. Chory np. si mieje, ale cz twarzy jest nieruchoma, zastyga w innym wyrazie mimicznym, smutku czy gniewu, lub chory biegnie czy szybko si porusza np. w czasie jakie gry sportowej, ale cz ciaa pozostaje usztywniona. Czasem trudno odrni usztywnienie katatoniczne od parkinsonoidalnego. Przy stosowaniu duych dawek neuroleptykw mog wystpi objawy parkinsonoidalne, jakby nakadajc si na objawy katatoniczne.

* Zob. J. Mazurkiewicz: Wstp do psychofizjologii normalnej. T. I: Ewolucja aktywnoci korowo-psychicznej. PZWL, Warszawa 1950. T. II: Dyssolucja aktywnoci korowo-psychicznej. PZWL, Warszawa 1958. ** Jednym z podstawowych dzie E. Minkowskiego jest Traite de psychopathologie. Presses Universitaires de France, Paris 1966. O autyzmie 2b. tame rozdzia II, str. 535-542.

12

Zarwno osupienie, jak i podniecenie katatoniczne wywiera silne wraenie na otoczeniu. Trudno opanowa uczucie lku w kontakcie z chorym, ktry z dzikim, wystraszonym wyrazem twarzy miota si, rzuca si na otoczenie, przeraliwie krzyczy, wykazujc przy tym tak niezwyk si, e czsto kilka osb nie moe go obezwadni. W chaotycznych, bezcelowych i niezwykle gwatownych ruchach chorego dominuje tendencja do uwolnienia si od skrpowania i ucieczki lepo przed siebie. Wykrzykiwane sowa wyraaj najczciej lk, rzadziej - ekstaz. Sowa s niepowizane w zdania, chory czasem silnym gosem je wypiewuje, powtarzajc ten sam fragment melodii. W osupieniu chory z szeroko otwartymi oczyma, zapatrzony w dal, stoi w bezruchu jak posg. Na twarzy maluje si kamienny spokj, lk lub zachwyt. renice s niekiedy maksymalnie rozszerzone i czasem sabo reaguj na wiato. Ma si wraenie, e nic do chorego nie dociera, e zosta zerwany normalny rytm interakcji z otoczeniem, chory jakby zastyg w jednym punkcie czasu, nie wiadomo co za chwil nastpi. Podobne nieco wraenie niesamowitoci odbiera si, gdy nagle wywietlany film zatrzyma si na jednej klatce. Twarze zastygaj w tym samym grymasie, a ciaa w poowie nie dokoczonego ruchu. Chory nie reaguje na pytania, uwagi i polecenia. Gdy prbuje si go czynnie zmusi do jakiej aktywnoci, stawia opr (negatywizm czynny) lub biernie si poddaje (negatywizm bierny). W drugim wypadku chory moe nadan pozycj ciaa - np. uniesion rk lub nog - utrzymywa przez dugi czas, znacznie przekraczajcy granice wytrzymaoci czowieka zdrowego psychicznie (jest to tzw. gibko woskowa - flexibilitas cerea). Chory zreszt sam nieraz utrzymuje godzinami jak niewygodn pozycj ciaa, np. ley godzinami z gow uniesion nad poduszk (tzw. "poduszka psychiczna"). Wraenie obserwatora, e chory w osupieniu katatonicznym nie odbiera bodcw otoczenia, gdy na nie wcale nie reaguje, jest zudne. Chorzy tacy po wyjciu z ostrego osupienia niekiedy szczegowo opowiadaj, co w tym czasie wok nich si dziao, przy czym ich przeycia z tego okresu mog odpowiada obiektywnej rzeczywistoci lub wiza si wycznie z ich subiektywn rzeczywistoci omamowo-urojeniow. Niekiedy jednak okres ten jest pokryty cakowit lub czciow niepamici (amnezja). W podnieceniu czy osupieniu katatonicznym chory jakby wcale nie odczuwa potrzeby picia, jedzenia, snu. Niezmuszany do przyjmowania pokarmw, atwo moe doj do stanu skrajnego wyniszczenia. Czsto stawia silny opr przy prbach karmienia, tote trzeba ucieka si do podawania poywienia zgbnikiem przez nos. Jeszcze przed kilkunastu laty problem sztucznego karmienia by jedn z powanych trudnoci opieki psychiatrycznej. Zdarzali si chorzy, ktrych miesicami, a nawet latami trzeba byo karmi za pomoc sondy odkowej. Dugotrwae stany podniecenia czy osupienia katatonicznego nale do rzadkoci. Zawdzicza si to w duej mierze wstrzsom elektrycznym i neuroleptykom. Natomiast agodniejsze formy katatonii hiperkinetycznej czy hipokinetycznej, okrelane jako stany subkatatoniczne, nie nale do rzadkoci. Objawy s tu mniej dramatyczne. Czciej spotyka si stany zahamowania ni podniecenia. Chorzy tacy s spowolniali, nieruchawi, twarze maj maskowate, mwi mao, gosem cichym, sabo modulowanym. Wypowiedzi ich czsto ograniczaj si do lakonicznego "tak" lub "nie". Czas spdzaj bezczynnie, lec w ku, spacerujc bez celu tam i z powrotem, wygldajc godzinami przez okno. Cisza katatonicznego zahamowania bywa nieraz przerwana przejciowym stanem podniecenia. Chory nagle staje si zbyt ruchliwy, wielomwny, a nawet agresywny. Nie jest to jednak pobudzenie ruchowe typu maniakalnego, wynikajce ze zwikszonej dynamiki yciowej, w ktrym interakcja z otoczeniem zostaje przyspieszona, a nie zerwana. Dlatego ruchliwo maniakalna ma charakter pynny i celowy w sensie powizania z konkretn sytuacj. Natomiast nadmierna ruchliwo katatoniczna przedstawia si dla obserwatora jako szereg nie powizanych ze sob, bezcelowych ruchw, oderwanych od aktualnej sytuacji otoczenia. Grymasy twarzy, gesty rk, chd nie zmierzaj do jakiego celu, s jakby wyrzucone w prni, nie cz si z tym, co wok chorego si dzieje, std ich dziwaczno. Nie wiadomo, dlaczego chory wykonuje jaki gest, krzywi twarz itd. Trzeba by wej w wiat przey chorego, by mc zrozumie jego ruchow ekspresj. Czasem te same gesty, grymasy twarzy, sowa czy krtkie zdania powtarzaj si z ornamentaln regularnoci, niezalenie od sytuacji zewntrznej (wspomniana ju perseweracja). Chaotyczno, bezcelowo i brak powizania z aktualn sytuacj s rwnie widoczne w najwyszej formie ruchu, tj. w mowie. Schizofreniczne rozbicie struktury mowy okrela si mianem rozkojarzenia (dissociatio). Jest to jeden z osiowych objaww schizofrenii, typowy nie tylko dla postaci katatonicznej, lecz te dla form pozostaych. W katatonii jako najostrzej przebiegajcej postaci schizofrenii dezorganizacja (schizis) obejmuje nisze formy ruchu, natomiast mowa, stanowica form ruchu najwysz i najdelikatniejsz, ulega rwnie rozszczepieniu w postaciach schizofrenii mniej gwatownie przebiegajcych. Stopie rozkojarzenia moe by rny - od nieznacznego, gdy rozumie si poszczeglne zdania, w sumie nie wiadomo, o co choremu chodzi i trudno jego wypowied streci, do tzw. "saaty sownej", w ktrej mowa skada si z lunych sw, nie powizanych w struktur zdania, skadajcych si gwnie z neologizmw i persewerowanych wyrazw czy okrzykw, a nawet poszczeglnych sylab. W katatonii obserwuje si znacznie wicej zaburze endokrynno-wegetatywnych ni w innych formach schizofrenii. Wspomniano ju o rozszerzeniu renic. Donie i stopy s czsto sine i zimne - co nie tumaczy si tylko trzymaniem ich w jednej pozycji, gdy zmiany te wystpi mog ju w pierwszym okresie osupienia, lecz te zaburzeniami naczynioruchowymi. Skra twarzy bywa tusta wskutek wzmoonego ojotoku, podobnie jak zdarza si to w zapaleniach mzgu. Typowe dla schizofrenii zatrzymanie menstruacji najczciej wystpuje w formie katatonicznej. Zaburzenia snu i aknienia demonstruj si tu te najdramatyczniej. Badania laboratoryjne pozwalaj wykry bardziej dyskretne objawy rozchwiania rwnowagi fizjologicznej i biochemicznej. Rozchwianie jest tu wiksze ni w innych

13

formach, tote przypadki schizofrenii katatonicznej stanowi najwdziczniejszy materia do bada tego typu. Gwatownie przebiegajca psychoza typu katatonicznego moe skoczy si zejciem miertelnym*, przypadki takie na szczcie nale do rzadkoci. Cech ich charakterystyczn jest brak zmian anatomopatologicznych, ktre mona by przyj za przyczyn zgonu. Najczciej wynik sekcji jest negatywny. Najprawdopodobniej przyczyn mierci jest zbyt gwatowne wyadowanie ukadu endokrynno-wegetatywnego, podobnie jak to si zdarza w mierci z przestrachu (mier "wudu" wg Cannona)**. Trudnoci diagnostyczne sprawia odrnienie katatonii od ostrej psychozy organicznej (np. w przebiegu zapalenia mzgu, zatrucia, choroby gorczkowej), od psychozy padaczkowej (stany pomroczne, padaczka skroniowa), od cyklofrenii (form hiperkinetyczn mona pomyli z faz maniakaln, a form hipokinetyczn z faz depresyjn) i wreszcie od psychozy reaktywnej, zwaszcza typu histerycznego, przebiegajcej gwatownie, ze zweniem wiadomoci. Dokadny wywiad od otoczenia chorego i dokadne badanie somatyczne, zwaszcza neurologiczne, cznie z odpowiednimi badaniami pracownianymi (badanie moczu i krwi na przypuszczalne czynniki toksyczne, badanie pynu mzgowo-rdzeniowego, badanie elektroencefalograficzne) pozwalaj na og na ustalenie rozpoznania. Rokowanie w katatonii jest zazwyczaj lepsze ni w formie hebefrenicznej, prostej i paranoidalnej przewlekej. Prognoza w schizofrenii jest w ogle trudna i ryzykowna, gdy zaley ona od zbyt wielu czynnikw nie dajcych si przewidzie. Na og jednak przyjmuje si, e im burzliwszy jest pocztek choroby i tematyka wiata chorobowego bogatsza - wicej produkcji ni destrukcji - tym prognoza jest korzystniejsza. Natomiast w postaci katatonicznej czciej ni w innych formach schizofrenii zdarzaj si nawroty; przebieg choroby bywa wic cykliczny, co moe stwarza trudnoci w wyczeniu cyklofrenii. Mimo pewnej grozy, jak chory katatoniczny budzi w otoczeniu, nie przedstawia on wikszego niebezpieczestwa dla porzdku prawnego. W ataku furii moe on wprawdzie co zniszczy lub kogo poturbowa, ale caa jego aktywno ruchowa jest zbyt chaotyczna i bezcelowa, by moga by zasadniczo szkodliwa. Zreszt odpowiednie podejcie do chorego, bez lku i agresji, moe atwo uspokoi. Natomiast w postaciach zarwno hiperkinetycznej, jak i hipokinetycznej istnieje zawsze niebezpieczestwo samobjstwa lub samouszkodzenia. Posta urojeniowa Istotn cech postaci urojeniowej jest zmiana struktury wasnego i otaczajcego wiata. Jest to zasadniczo cecha kadej postaci schizofrenii. Wybitny wspczesny psychiatra francuski, Ey***, nawet urojenie uwaa za osiowy objaw schizofrenii. Lecz w innych postaciach zmiana struktury, ktr najlepiej moe wyraa odczucie chorego, e sam sta si inny, a z nim cay wiat, jest przesonita ekspresj pustki, jak w formie prostej i hebefrenicznej lub dramatycznego wyadowania ruchowego - jak w postaci katatonicznej. Poza tym struktura jest w tych formach mniej zwarta, bardziej rozbita, a wskutek tego trudniejsza do opisania. Dochodzi do tego trudno kontaktu; chory nie umie wyrazi tego, co przeywa i ucieka si do coraz wikszego zamknicia si w sobie lub wyadowania w prymitywniejszych ni sowo formach ruchu. Posta urojeniowa wystpuje zazwyczaj pniej ni inne formy schizofrenii. Pod koniec okresu modoci osobowo jest bardziej skonsolidowana, a sposoby ekspresji lepiej utrwalone ni na jej pocztku i dlatego prawdopodobnie w schizofrenii urojeniowej przewaaj werbalne sposoby wyraania swych przey; "fasada" osobowoci jest bardziej zachowana. Zdarza si, e chory swym zachowaniem nie budzi zastrzee u otoczenia, dopki nie zacznie opowiada o swoich najbardziej osobistych przeyciach. Trudnoci kontaktu wynikaj te niekiedy z winy lekarza, gdy nie umie on pozyska zaufania chorego i wnikn w wiat jego przey, a zadowala si okreleniem najatwiej uchwytnych zmian w jego zachowaniu si. Fakt, e w ostatnich kilkunastu latach rozpoznanie schizofrenii urojeniowej stao si czstsze ni dawniej (okoo 70% wszystkich przypadkw schizofrenii), wynika w pewnej mierze std, i dziki stosowaniu neuroleptykw kontakt z chorymi sta si lepszy. To co dawniej imponowao gwnie ekspresj katatoniczn czy hebefreniczn, dzi imponuje przede wszystkim zmian struktury wiata wasnego i otaczajcego. Sowo paranoja pochodzi od greckiego para - obok, wbrew, na przekr, faszywie, i noys lub nos - umys, rozum, sens. Temu terminowi odpowiada polski wyraz "obd", rosyjski sumasszedszyj itp., a wic co, co zeszo z oglnej ludzkiej drogi umysu, co z kolei jest rwnoznacznikiem tego, co Grecy okrelali jako nos, czyli abstrakcyjnego modelu ludzkiej myli. Model taki jest abstrakcyjny, gdy sposb mylenia kadego czowieka jest inny, zalenie od jego cech osobniczych, historii ycia, rodowiska, w ktrym yje itd. Niemniej jednak w widzeniu siebie i otaczajcego wiata istniej pewne cechy ponadindywidualne i ponadczasowe, ktre sprawiaj, e zasadnicza struktura ludzkiego umysu pozostaje ta sama, niezalenie od epok i krgw kulturowych. Wyjcie poza t struktur, okrelan przez Grekw jako nos, nazywa si urojeniem, gdy chodzi o struktur pojciow, a omamem (halucynacj), gdy o zmysow.
* D. Laskowska: Essai d'explication des mecanismes pathophysiologiques menant au deueloppement du syndrome confuso-catatonique aigu ("catatonique mortelle" de Stauder) au cours de la schizophrenie. "Annales Medico-Psychologiques", 1967, t. I. nr 4, str. 549-559. ** W. B. Cannon: The wisdom of the body. Norton, New York 1939. *** H. Ey: Etudes psychiatriques. Desclee de Brouyer, Paris 1954. - Tego autora: Les problems cliniques des schizophrenies. "L'evolution psychiatrique", 1958, nr II, str. 149-211.

14

W schizofrenii urojeniowej zwykle spotyka si zarwno urojenia, jak i omamy, cho jedne z nich mog wyranie przewaa. W tworzeniu si struktury urojeniowej mona wyodrbni trzy fazy - oczekiwania, olnienia i uporzdkowania. Faza oczekiwania, opisana przez Jaspersa jako Wahnstimmung - nastrj urojeniowy, charakteryzuje si stanem dziwnego napicia, niepokoju, poczucia, e co musi nastpi, przerwa poczucie niepewnoci, rozjani ciemno, ktra chorego otacza. Moment ten przychodzi w fazie olnienia. Nagle jakby wszystko staje si jasne. Jest to olnienie - w zasadzie podobne, cho bez porwnania silniejsze, ni przeywane wtedy, gdy nagle zrozumie si co, czego dotychczas nie mona byo poj. Odpowiednikiem w angielskiej terminologii psychologicznej jest aha feeling. Podobne olnienie przeywa si w procesie twrczym, gdy koncepcja dziea nagle staje przed oczyma. S to jednak wszystko sabe odpowiedniki przey chorego. Nowy sposb widzenia, ktry tworzy si w olnieniu urojeniowym, dotyczy bowiem caego ycia; wszystko widzi si od pewnej chwili inaczej. Najbardziej moe odpowiadaby temu stanowi ekstatyczny przeom nawrcenia dawny czowiek przestaje istnie, rodzi si nowy, ktry widzi wiat innymi ju oczyma. Jeli w pierwszej fazie dominuje nastrj niepewnoci, lku, e wok chorego i w nim samym dzieje si co, czego nie moe on zrozumie, to w drugiej fazie przeywa on stan odkrywczego zachwytu; wreszcie doszo si do istoty rzeczy, niepewno zostaa zastpiona pewnoci, choby ta pewno miaa si okaza zgubna. Obraz nowego wiata jest jeszcze chaotyczny, mglisty; zna si ju prawd, ale nie wszystko trzyma si logicznej caoci. Dopiero w trzeciej fazie wszystko zaczyna si porzdkowa w logiczn cao (rationalisme morbide Minkowskiego). Koncepcja urojeniowa staje si jakby krysztaem w nasyconym roztworze, wszystkie fakty ycia porzdkuj si wedug jej struktury. Potwierdzaj j bliskie, jak i odlege w czasie i przestrzeni wydarzenia. Nie ma nic, co z ni by si w jaki sposb nie wizao (overinclusion - "zbytnie wczenie" - wedug wspczesnej terminologii psychologicznej). Chory z najdrobniejszymi szczegami opowiada histori swego ycia, szczegy te w sposb a nazbyt logiczny udowadniaj jego urojeniow racj. Pami chorego jest niekiedy zdumiewajca. Pamita on dokadnie, co kto przed laty powiedzia, jak si zachowa, kiedy skrzywi si lub umiechn. Nikt nie byby w stanie tak dokadnie odtworzy przebiegu przeszych wydarze. Ta nadzwyczajna pami (hipermnezja) dotyczy tylko przypadkw mieszczcych si w obrbie systemu urojeniowego; w tzw. obiektywnych badaniach testowych nie stwierdza si polepszenia pamici, raczej jej pogorszenie. Ale poza urojeniow konstrukcj nic ju dla chorego nie jest wane. Rwnie spostrzeganie jest zaostrzone; chory zauwaa przypadkowe gesty, grymasy twarzy, urywki rozmowy przechodniw na ulicy, wszystko to jego dotyczy, nie ma rzeczy bez znaczenia; sposoby zapalania papierosa, podawania rki, pooenia jakiego przedmiotu itp. nabieraj znaczenia wskutek samego faktu, e zostaj wcignite w tworzc si konstrukcj urojeniow. Czasem, nim jeszcze chory poruszy tematyk urojeniow, ju sam sposb przedstawiania faktw, zbyt pedantyczny i drobiazgowy, wskazujcy na hiperfunkcj spostrzegawczoci, pamici i logicznego wizania, nasuwa podejrzenie zespou paranoidalnego. Nowy wiat, ktry w olnieniu otwiera si przed chorym, ma rnorodn tematyk i struktur. Nim zagadnienie to podda si dokadniejszej analizie, wystarczy na razie zwrci uwag na dwa kryteria klasyfikacyjne: pozycj, jak chory przyjmuje w stosunku do nowego wiata, i na "materia", z ktrego wiat ten jest zbudowany. Jedn z zasadniczych cech budowy wiata ludzkiego, a prawdopodobnie te zwierzcego, jest jego egocentryczny ukad. Centralnym punktem odniesienia, wok ktrego wszystko dzieje si i obraca, jest okrelony czowiek lub inna ywa istota, ktrej wiat przey chcemy zbada. Struktura urojeniowa polega midzy innymi na tym, e egocentryczno ukadu zostaje jeszcze silniej podkrelona. Znika normalna perspektywa, ktra pozwala oddzieli "to, co mnie dotyczy", od "tego, co mnie nie dotyczy". Chorego wszystko dotyczy, wszystko do niego si odnosi. Nastpuje zblienie wiata otaczajcego - jego "fizjognomizacja" (wedug terminologii psychiatrii egzystencjalistycznej)*. Nacisk wiata otaczajcego jest tak silny, e traci si zdolno swobodnego w nim poruszania. Zaostrzona spostrzegawczo i pami wynika z poczucia niezwykego znaczenia tego, co wok si dzieje; kady szczeg jest dla chorego wany, bo osobicie go dotyczy. W tym wiecie o skrconej perspektywie mona zajmowa pozycj "na grze" lub "na dole"; rzdzi si wiatem lub jest si przez niego rzdzonym. W pierwszym wypadku mwi si o urojeniach wielkociowych - chory czuje si wszechmocny, moe odczytywa cudze myli, nadawa na odlego rozkazy ludziom, zwierztom, rzeczom, czuje si bogiem, szatanem, witym, bohaterem, wielkim odkrywc itd. W drugim za wypadku mwi si o urojeniach przeladowczych - chory czuje si ledzony, myli jego s odczytywane, jak automat jest z zewntrz sterowany, nie ma wasnej woli, jest najgorszy i na nic korzystnego nie zasuguje, czeka go tylko sd i potpienie.

* Egzystencjalistyczny, do jednostronny kierunek psychiatrii mimo swego obiektywnego wkadu w nauk jest poddawany silnej krytyce (A. Kpiski: "Pro" i "contra" psychiatrii egzystencjalistycznej. "Neurologia. Neurochirurgia i Psychiatria Polska", 1963, nr 1, str. 111-115).

15

Zwykle obraz urojeniowy oscyluje midzy obu biegunami wzmoonego i obnionego samopoczucia. W pocztkowym zwaszcza okresie schizofrenii urojenia wielkociowe przeplataj si z przeladowczymi. Chory czuje si wszechwadny, ma wielk misj do spenienia, a jednoczenie jest ledzony, przeladowany, grozi mu zagada. Wskutek skrcenia perspektywy wiata psychotycznego punkt centralny ukadu odniesienia - .ja" - moe atwiej oscylowa midzy grn a doln pozycj. Oscylacja taka, tylko znacznie sabsza, istnieje te u ludzi zdrowych psychicznie: raz czuj si oni "na grze", a raz "na dole" wobec otaczajcego wiata. Od typu osobowoci zaley czstotliwo i amplituda oscylacji. W pniejszych okresach schizofrenii dochodzi zazwyczaj do wikszej stabilizacji; jeden typ uroje wyranie przewaa. Na og urojenia przeladowcze s czstsze ni wielkociowe. Trudno tu jednak ustali jak prawidowo, wymagaoby to statystycznej analizy zjawiska w moliwie duej populacji i przez dugi okres czasu. W pewnych okresach przewaaj bowiem urojenia przeladowcze, w innych wielkociowe. Obraz zaburze psychicznych jest w ogle zmienny i w pewnym stopniu zaley od atmosfery danej epoki czy krgu kulturowego. Dwubiegunowo schizofrenii urojeniowej - forma przeladowcza i wielkociowa - odpowiada dwubiegunowoci spotykanej te w innych formach schizofrenii: forma prosta i hebefreniczna, hipokinetyczna i hiperkinetyczna, a w cyklofrenii - faza depresyjna i maniakalna. Byaby to zasadnicza oscylacja midzy wzmoeniem a obnieniem dynamiki yciowej, wystpujca u kadego czowieka, tylko w znacznie sabszym nasileniu. Ze wzmoon dynamik yciow i dobrym samopoczuciem wie si uczucie growania nad wiatem otaczajcym, a z obnion dynamik yciow i zym samopoczuciem - uczucie przytoczenia przez wiat otaczajcy. "Materia", z ktrego jest zbudowany wiat schizofreniczny, moe by bardziej zmysowy lub bardziej mylowy. Normalnie te ludzie przeywaj otaczajcy ich wiat wicej zmysami lub wicej mylami (pawowowski typ artystyczny i mylicielski)*. Zalenie od tego, czy chorobowa zmiana struktury wasnego wiata dotyczy przede wszystkim "materiau" zmysowego czy pojciowego, przewaaj w schizofrenii omamy lub urojenia. Rzadko ma si do czynienia wycznie z jednym tylko zespoem objaww, urojeniowym czy omamowym; najczciej schizofrenia urojeniowa jest zespoem urojeniowo-omamowym. W analizie "materiau" bierze si pod uwag jego stopie analogii z rzeczywistoci, rozumiejc przez rzeczywisto to, co w indywidualnym i niepowtarzalnym wiecie ludzkich przey jest wsplne i tym samym dla kadego jasne i zrozumiae (koins kosmos Heraklita)**. Skala odchyle od rzeczywistoci jest w schizofrenii bardzo dua - od faszywej interpretacji (nastawienie urojeniowe, idee nadwartociowe), gdy wiat chorego jest w zasadzie taki sam jak innych ludzi, tylko jakby inaczej owietlony, inne sprawy s w nim najistotniejsze - a do cakowitego oderwania si od rzeczywistoci i przeniesienia si w wiat bliszy marzeniu sennemu ni temu, co wok si dzieje. W tym ostatnim wypadku w przeyciach chorego trudno doszuka si analogii z rzeczywistoci, wszystko staje si inne, jego wiat jest zbudowany prawie wycznie z omamw i uroje. T posta schizofrenii okrela si jako onejroidaln (oneiros - sen). Przewaaj w niej halucynacje wzrokowe, podobnie jak w marzeniu sennym. Najczciej jednak w schizofrenii spotyka si omamy suchowe sowne, przeksztacony jest wic ten rodzaj percepcji, ktry dotyczy kontaktu z innymi ludmi i najbliszy jest myleniu. Nieco rzadziej wystpuj omamy wchowe, smakowe, wzrokowe, dotykowe i pochodzce z wntrza ciaa. To samo dotyczy zudze, czyli iluzji. W nich przeksztacenie rzeczywistoci zmysowej nie jest pene, jak w halucynacjach, lecz tylko czciowe, np. chory syszy obelywe sowa wypowiedziane pod jego adresem, gdy w rzeczywistoci jest to obojtna rozmowa obcych osb lub szum dochodzcy z gwarnej ulicy. Na og prognoza w schizofrenii urojeniowej jest tym lepsza, im burzliwszy jej przebieg, im bogatszy wiat psychotyczny i bardziej odlegy od otaczajcej rzeczywistoci, tj. zbliony wicej do marzenia sennego, a jego struktura niezbyt utrwalona. W porwnaniu z innymi postaciami schizofrenii w formie urojeniowej konflikt z prawem zdarza si najczciej. "Fasada" osobowoci jest tu bowiem czsto zachowana, chory dziki temu sprawia na otoczeniu wraenie normalnego i nie od razu jest z ycia spoecznego wykluczony. Poza tym system urojeniowy jest nierzadko skierowany przeciw otoczeniu, co moe prowadzi do atakw obrony, zemsty czy spenienia swej urojeniowej misji. Nie naley jednak zapomina, e traktujc zjawisko przestpczoci statystycznie, mona zauway, i nie jest ono wiksze w spoecznoci ludzi chorych psychicznie ni w spoecznoci zdrowych.

* O podziale typologicznym zob. m.in. M. Cielak, K. Spett, W. Wolter: Psychiatria w procesie karnym. Wydawn. Prawnicze, Warszawa 1968, s. 101, i nastpne; take I. P. Pawow: Wybr pism, s. 266-291 i 407-412. Nadto E. Brzezicki: Rozbudowa typologii konstytucjonalnej jako podstawa bada nad charakterologi kliniczn. "Przegld Lekarski", 1947, nr 13/14, str. 491-496. ** Kosmos - porzdek, ad, ksztat, ustrj, wiat. Koins - wsplny, Powszechny, oglny, zwyky, pospolity.

16

Trzy fazy schizofrenii Mona rozrni trzy etapy rozwoju procesu schizofrenicznego - owadnicia, adaptacji i degradacji. Nie znaczy to, by zawsze wszystkie trzy okresy musiay w kadym przypadku schizofrenii wystpi; czasem po pierwszym lub po drugim okresie chory wraca cakowicie do zdrowia i trudno doszuka si w nim ladw degradacji. Rny jest te czas trwania poszczeglnych okresw. Niekiedy pierwsze dwa etapy trwaj bardzo krtko i mijaj niepostrzeenie, chory jakby od razu wkracza w stadium degradacji; bywa tak w formie prostej i hebefrenicznej. Naley w ogle zaznaczy, e przecitny czas trwania procesu schizofrenicznego jest trudny do ustalenia. Niekiedy trwa on latami a do mierci chorego, w innych przypadkach koczy si po kilku miesicach, tygodniach czy dniach, a zdaniem Eugeniusza Bleulera* nawet po kilku godzinach. Nierzadko schizofrenia, zwaszcza katatoniczna, przebiega cyklicznie; co jaki czas wystpuj skoki choroby, a w przerwach midzy nimi chory jest zdrw lub wykazuje nieznaczne lady degradacji, ktrych trudno jest nieraz si dopatrzy, nie wiedzc, e przechodzi schizofreni. Faza owadnicia Cech pierwszego etapu jest mniej lub bardziej gwatowne przejcie ze wiata tzw. normalnego w schizofreniczny. Chory zostaje owadnity przez nowy sposb widzenia samego siebie i tego, co go otacza. Gdy owadnicie jest gwatowne, chory nagle znajduje si w innym wiecie - wizji, ekstaz, koszmarw, zmienionych proporcji i barw. Sam te staje si kim zupenie innym - odkrywa prawdziwego siebie, zrzuca dawn mask, ktra go krpowaa i hamowaa, jest prawdziwym sob, bohaterski, sam przeciw caemu wiatu, z przekonaniem o misji do spenienia lub z poczuciem wyzwolenia si od dawnego siebie, odczuwa chaos, pustk, wasne zo i nienawi do siebie i caego wiata. Gdy zmiana dokonuje si stopniowo, koloryt otaczajcego wiata staje si coraz bardziej tajemniczy i zowrogi, ludzie za coraz mniej zrozumiali, budz lk i ch ucieczki. Chory zamyka si w sobie, rezygnuje ze wszystkiego (posta prosta), przyjmuje postaw na przekr, "wygupia" si, robi na zo niezrozumiaemu i zowrogiemu wiatu (posta hebefreniczna), traci wadz nad swymi ruchami, ciao jego zastyga w bezruchu lub wykonuje dziwne, gwatowne nieraz ruchy, jakby z zewntrz sterowane (posta katatoniczna); chory odkrywa prawd, wie, dlaczego ten czowiek dziwnie si umiechn, a ten znw tak uporczywie mu si przypatruje; nie moe ju uciec przed ledzcym go okiem i podsuchujcym uchem; odczytuj ju jego myli, niszcz go promieniami lub gdy prawda jest radosna, widzi swe posannictwo, chce uszczliwi innych ludzi, odczuwa sw bosk wszechmoc itd. (posta urojeniowa). Trudno wczu si w atmosfer okresu owadnicia; mimo momentw ekstatycznego nieraz szczcia dominuje w niej groza wywoana samym faktem, e zostao si owadnitym przez co zupenie nowego i niezwykego. Napicie psychiczne w tym okresie jest tak silne, e chorzy zupenie nie odczuwaj blu, kaleczc nieraz bardzo dotkliwie swe ciao, nie odczuwaj te czsto potrzeby jedzenia, picia, snu. Faza adaptacji W okresie adaptacji burza ucisza si. Chory przyzwyczaja si do nowej roli. Nie przeraaj go ju jego wasne dziwne myli, uczucia, twory wyobrani. Urojenia i omamy nie zaskakuj go sw niezwykoci. "Inne oblicze wiata" staje si czym zwykym i codziennym. Dziki temu traci ono sw atrakcyjno, przestaje by jedynym i prawdziwym, a staje si tylko prawdziwsze ni rzeczywiste. Z powrotem zaczyna si wyania wiat dawny, rzeczywisty. W jzyku psychiatrycznym okrela si ten stan jako "podwjn orientacj". Chory moe uwaa otaczajcych go ludzi za aniow lub diabw, ale jednoczenie wie, e s lekarzami, pielgniarkami itp. Moe uwaa siebie za Boga, co mu jednak nie przeszkadza przychodzi do lekarza po recept. Moe podejrzewa sw matk lub on o trucie, lecz bez oporu spoywa sporzdzone przez ni posiki. Chory jakby jedn nog sta na ziemi rzeczywistej, a drug na swej wasnej, schizofrenicznej. Podwjna orientacja Podwjna orientacja jest objawem powrotu do normalnego, probabilistycznego mylenia. W miejsce pewnoci schizofrenicznego olnienia wraca normalna, ludzka niepewno, wyraajca si w kartezjaskim cogito ergo sum; gdzie cogito oznacza nie tyle "myl", co "wtpi", "waham si", "wtpi, wic jestem". Patologia podwjnej orientacji polega na tym, e w miejsce "lub" postawione jest "i". Czowiek zdrowy dokonuje wyboru rzeczywistoci na zasadzie "lub", w mroku nocy moe on uzna krzak za czyhajcego na czowieka, umiech nieznajomego moe interpretowa jako przyjazny lub ironiczny. W obu jednak wypadkach musi dokona wyboru, krzak "lub" bandyta, przyjaciel "lub" wrg. Nie przyjmuje on moliwoci jednoczesnego istnienia obu ewentualnoci. W podwjnej orientacji obie przeciwstawne moliwoci nie wykluczaj si, krzak jest krzakiem "i" bandyt, umiech jest przyjazny "i" wrogi. Trudno jednak y w dwch wiatach jednoczenie. Dlatego w podwjnej orientacji zwykle jedna z rzeczywistoci przewaa. Z terapeutycznego punktu widzenia rodowisko chorego w tym okresie powinno by takie, by rzeczywisto "rzeczywista" bardziej przycigaa chorego ni rzeczywisto schizofreniczna. Dlatego wane jest stworzenie ciepej, swobodnej atmosfery wok chorego; obroni go to moe przed utrwaleniem si w stereotypie rzeczywistoci schizofrenicznej, co prowadzi do stopniowej degradacji.
* E. Bleuler pierwszy prbowa cilej okrela rokowania w poszczeglnych postaciach schizofrenii, zalenie od jej przebiegu, w swym podstawowym dziele (Lehrbuch der Psychiatrie; liczne kolejne wydania niemieckie, uzupeniane i przerabiane po jego mierci przez syna - M. Bleulera). Oczywicie naley pamita, e takie przewidywania dalszego przebiegu schizofrenii zale w duej mierze od kryteriw jej rozpoznania, a stopnia prawdopodobiestwa rokowania nie da si z dostateczn pewnoci ustali.

17

Dalszym krokiem w drodze do "normalnego" wiata jest uzyskanie krytycyzmu, przez co rozumie si przekrelenie przez chorego rzeczywistoci chorobowej; przestaje ona by dla niego rzeczywistoci, a staje si przeytym, chorobowym majakiem. Wrd psychiatrw panuje opinia, e krytycyzm wobec wasnych objaww chorobowych stanowi kryterium wyjcia z psychozy. Formuujc to kryterium ze stanowiska chorego, okrelioby si, e moe on wrci do "normalnego" wiata po wyrzeczeniu si i stanowczym zaprzeczeniu rzeczywistoci wiata psychotycznego. To danie nie jest atwe do spenienia, gdy przeycia w czasie psychozy s niesychanie silne, a poczucie realnoci w duej mierze zaley od siy przeycia. Trudno powiedzie, i byo fikcj to, co najsilniej wryo si w psychik. Jeli z atwoci odrzuca si rzeczywisto marzenia sennego, w ktrym sia przey jest niekiedy dua, cho nigdy w tym stopniu, co w psychozie, to dzieje si tak dziki temu, e pami o majaku sennym zwykle si zaciera i e wskutek codziennego powtarzania si utrwala si przekonanie o jego nierealnoci. W ostrych psychozach, rwnie typu schizofrenicznego, spotyka si czsto niepami okresu chorobowego, co oczywicie uatwia uzyskanie krytycyzmu. Poczucie rzeczywistoci ronie z si przeycia tylko do pewnych granic. Po ich przekroczeniu przed zbyt silnym przeyciem broni utrata pamici, a jeszcze dalej - utrata przytomnoci. Miar siy przeycia jest uczuciowe zaangaowanie i zmiany wegetatywne nieodcznie z nim zwizane. Gdyby udao si zmierzy si przeycia, stopie wiadomoci oraz dokadno i trwao zapisu pamiciowego, to prawdopodobnie korelacja midzy pierwszym zjawiskiem a dwoma pozostaymi ukadaaby si w ten sposb, e do pewnego punktu zjawiska przebiegayby zbienie, tj. korelacja midzy nimi byaby dodatnia, ze wzrostem siy przeycia wzrastaby stopie wiadomoci i sia zapisu pamiciowego, a po przekroczeniu punktu krytycznego przebiegaaby rozbienie, tj. korelacja midzy nimi byaby ujemna, ze wzrostem siy przeycia malaby stopie wiadomoci i sia zapisu pamiciowego, a w zwizku z tym malaoby te poczucie realnoci. Gdy pami przey chorobowych jest zachowana, zaprzeczenie ich realnoci nie jest zadaniem atwym. Przeycia chorobowe daj takie samo, a niekiedy nawet silniejsze ni zwyke przeycia, przekonanie o ich realnoci. wiat przey chorobowych jest, jak to okreli jeden z chorych krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej, wiatem "czwartego wymiaru"; pki przyjmowa on w okresach powrotu do zdrowia jego nierealno, odczuwa stale niepokj, wynikajcy prawdopodobnie std, i bdc w jednym ze wiatw, musia odrzuca drugi; gdy by zdrowy, zaprzecza realnoci wiata chorobowego, a gdy by chory - realnoci wiata rzeczywistego. Odzyska on spokj dopiero wwczas, gdy przyj realno obu wiatw; nawroty choroby stay si od tego czasu rzadsze i znacznie sabsze. Perseweracja W yciu ludzkim, podobnie jak w dziele sztuki, mona znale wiele motyww ornamentalnych, tzn. takich, ktre kiedy byy pene treci, a z czasem stay si ozdob powtarzan stereotypowo. W okresie pierwszej mioci pewne sowa s naadowane treci uczuciow, ktrej symbolem si staj, a ktrej inaczej wyrazi si nie umie; gdy jednak uczucia ochodn, sowa te s ju tylko pustymi ozdobami, stereotypowo powtarzanymi. W psychopatologii zjawisko wiernego powtarzania si jakiego fragmentu ruchu czy mowy, niezalenie od sytuacji, nazywa si, jak wspomniano, perseweracja. Objaw ten jest charakterystyczny dla otpienia organicznego, padaczki, natrctw i schizofrenii. Tendencja do powtarzania tych samych struktur czynnociowych jest zjawiskiem oglnym wrd ywych ustrojw; na niej opiera si tworzenie odruchw, nawykw itp. Naley j traktowa jako objaw rytmicznoci, charakterystyczny dla samego ycia. Im mniej istnieje potencjalnych struktur czynnociowych, tym wiksze s szans stereotypowoci. U zwierzt pozbawionych ukadu nerwowego lub o niskim stopniu jego rozwoju mona spotka czciej stereotypowe powtarzanie si tych samych aktywnoci ni u zwierzt wyszych. A u zwierzt wyszych i u czowieka aktywnoci sterowane przez rdze lub pie mzgowy s znacznie ubosze w swej rnorodnoci ni te, ktrymi kieruj najwysze poziomy integracyjne orodkowego ukadu nerwowego i w aktywnociach tych atwiej przeledzi rytm perseweracyjny. Liczba bowiem potencjalnych struktur czynnociowych, ktrymi dysponuje rdze czy pie mzgowy, jest bez porwnania nisza od tej, ktr rozporzdza kora mzgowa. Podobnie owad ma ich mniej od ssaka, a ssak - od czowieka. Obok ubstwa potencjalnych struktur czynnociowych w powstawaniu perseweracji odgrywa te rol moment uporu (perseverare znaczy "trwa przy czym", "dalej co czyni"). W tym znaczeniu perseweracja jest wyrazem denia ywego ustroju do utrzymania wasnej struktury czynnociowej wbrew przeciwnociom otoczenia. Denie do zachowania wasnego, indywidualnego porzdku jest zasadnicz cech ycia. Ubstwo potencjalnych struktur moe by uwarunkowane rnymi przyczynami. Przyczyn moe by uszkodzenie orodkowego ukadu nerwowego. W afazji motorycznej chory powtarza to samo sowo lub sylab w celu wyraenia rnych treci, nie dysponuje bowiem innymi strukturami czynnociowymi mowy. W otpieniu organicznym chory z bahego powodu w stereotypowy sposb pacze lub mieje si (incontinentia emotionalis), bo inne struktury mimiczne dla wyraenia smutku czy radoci zostay wytarte, powtarza te same frazesy, powiedzonka, poszczeglne sowa i sylaby, gdy innych znale ju nie moe. W wyadowaniu padaczkowym, a w mniejszym stopniu w kadym silnym wzburzeniu uczuciowym zostaj chwilowo wyczone z normalnej aktywnoci due czci orodkowego ukadu nerwowego, nastpuje przejciowa redukcja potencjalnych struktur czynnociowych; poza struktur zaangaowan w wyadowaniu padaczkowym czy emocjonalnym tworzy si pustka. To, co zostao, jest powtarzane w sposb stereotypowy, np. jakie sowo czy gest w uniesieniu mioci czy te gniewie.

18

Inaczej sprawa przedstawia si w natrctwach; tu powtarzana struktura czynnociowa (myl, czynno, natrtny lk) ma charakter rytuau. Rytua jest swoist obron przed nieznanym. Powtarzajc pewne czynnoci czy zaklcia, ktre mog si wyda niewtajemniczonemu obserwatorowi bezsensowne, toruje si drog wrd tajemniczego wiata, ktry mgby grozi zagad, gdyby z tej drogi si zeszo (aciskie ritus pochodzi z sanskryckiego ri - i, pyn). W yciu spoecznym obserwuje si stosowanie rytuau w tych sytuacjach, w ktrych czowiek styka si z nieznanym, wobec bstwa, wadcy, w obliczu mierci, a nawet w mioci. U podstaw rytuau tkwi magiczne mylenie, e idc wyznaczon, zgodn z nim drog, nic zego si nam nie stanie. Zamiast ba si nieznanego, boimy si przekroczenia rytuau. W nerwicy natrctw nerwicowy niepokj krystalizuje si w okrelonych sytuacjach, pozornie lub naprawd nie majcych nic wsplnego z jego istot. Gdy mod matk przeladuje myl, e moe co zego zrobi swemu dziecku i chowa ostre przedmioty, by myli swej przypadkiem nie urzeczywistni, to w tej bezsensownej roli Medei, przeraajcej dla jej wiadomoci, zamyka ona jak w magicznym kole wszystkie swe lki i niepokoje, ambiwalentne uczucia, niepewno siebie, zwizane z macierzystwem. Gdy kto przed wyjazdem sprawdza po raz setny, czy ma bilet w kieszeni, to w tej czynnoci przymusowej krystalizuje si jego lk przed zmian sytuacji, czyli przed nieznanym, lk wyzwolony przez konieczno podry. Chory, przeladowany natrtnym lkiem przed zabrudzeniem, myjc co chwila rce, by lk ten zmniejszy, w tym rytuale ablucji oczyszcza si przynajmniej na moment od cielesnoci kontaktw ze wiatem otaczajcym, ktre napawaj go lkiem, gdy na zasadzie niewyadowanego popdu seksualnego kade dotknicie jest przesycone cielesnoci i grzechem. Perseweracja schizofreniczna wystpuje w postaci powtarzania tych samych gestw, min, postaw ciaa, sw, zwykle nie wicych si zupenie z aktualn sytuacj. Chory np. co chwila dumnie wyprostowuje si lub wybucha miechem, przybiera grony wyraz twarzy lub znaczco pochrzkuje, powtarza bez zwizku ten sam wyraz lub fraz. Perseweracje pozwalaj czsto od razu na sklasyfikowanie produkcji pisemnych czy rysunkowych jako schizofrenicznych. Ten sam wyraz powtarza si w rnych miejscach tekstu; czsto caa strona jest nim zapisana, a w rysunku powtarza si ten sam motyw. Jeden z chorych krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej, plastyk, stale powtarza w rnych, czsto nieoczekiwanych, miejscach swych rysunkw t sam charakterystyczn figur przypominajc pionka; miaa ona wedug niego oznacza "urzdnika", tj. symbol porzdku i organizacji, przeciwstawiajcy si dezorganizacji. We wszystkich rysunkach Edmunda Monsiela* przewija si ten sam motyw: twarze wsatych mczyzn, intensywnie, a moe nawet gronie wpatrujcych si w ogldajcego rysunek. Z motywu tego zbudowany jest cay rysunek. Bezsensowny gest, sowo, grymas twarzy itp., nierzadko, gdy lepiej pozna si chorego, nabieraj sensu; co wicej, staj si jakby kwintesencj jego przey, a nawet caego ycia. Pionki chorego plastyka wyraaj jego tsknot za porzdkiem; grone twarze Monsiela - jego poczucie, e zewszd patrz na niego oczy ojca czy Boga, sprawdzajc surowo, jak wywizuje si ze swego zadania**. Czasem jaki persewerowany ruch rki czy skrzywienie twarzy jest dla chorego jakby rytualnym symbolem jego stosunku do wiata i jego w nim misji. Sprawa w pewnej przynajmniej mierze przedstawia si podobnie jak z yciorysami wybitnych ludzi; ich cae ycie zamyka si w jednym dziele, heroicznym czynie, sawnym powiedzeniu. W kocu zapomina si o ich yciu, pamita tylko o tym wanie jednym fakcie, ktry staje si jakby symbolem ich caego ycia. Dziwaczno Chorego na schizofreni mona by porwna do artysty, ktry w drugiej fazie swej choroby powtarza fragmenty swej wielkiej niegdy twrczoci z okresu wybuchu choroby. Monotonnie powtarzajce si grymasy twarzy, gesty, dziwaczne postawy ciaa, ktre kiedy wyraay niezwyke napicie uczuciowe, obecnie s pustymi manieryzmami. Opowiadania o mylach samobjczych, urojeniach, omamach, najciszych momentach ycia itp. powtarzane nieraz kademu chtnemu suchaczowi bez najmniejszego oporu w sposb stereotypowy, jakby nagrane na tamie magnetofonowej, byy niegdy treciami najgbiej przeywanymi, najbardziej osobistymi. Odcicie od kontaktu i cigej wymiany informacji z otaczajcym rzeczywistym wiatem sprawia, e wiat schizofreniczny, cho nieraz imponujcy z pocztku swym bogactwem, gdy wyzwala si w nim to, co w realnym wiecie nigdy by wyzwoli si nie mogo, w miar swego trwania uboeje. Jego elementy, niegdy stanowice integraln cz jakby wspaniaego dziea sztuki, na skutek powtarzania staj si banalnymi ornamentami. Z gry mona przewidzie, jak chory si zachowa, jakie manieryzmy i stereotypie u niego wystpi. Nieprzewidzialno - actio praeter expectationem Brzezickiego*** odczuwana przez otoczenie jako dziwno, na skutek powtarzania si zmienia si w przewidzialn dziwaczno. Dziwaczno jest bowiem powtarzajc si dziwnoci, ktra przez to, e si powtarza, nie wywouje ju reakcji zaskoczenia w otoczeniu; zamiast lku i grozy wywouje tylko umiech politowania.

* Blisze szczegy o tym chorym artycie samouku s podane na str. 85 i nast. ** Charakterystyczna tre grafiki Monsiela jest znana z wystaw rysunkw (zob. J. Mitarski: Psychiatryczne aspekty twrczoci Edmunda Monsiela. W: wiat samotnych wizji Edmunda Monsiela z Wouczyna. Wystawa rysunkw z lat 1942-1962. Wyd. Stowarzyszenie Historykw Sztuki, Krakw 1963). *** E. Brzezicki: Paragnomen ou actio praeter expectationem. "Anna-les Medico-Psychologiues", 1960, t. 2, nr 2.

19

Mwi si, e czowiek jest niewolnikiem swoich nawykw. Podobnie chory na schizofreni nie moe wyzwoli si ze swoich stereotypowych aktywnoci - urojeniowych nastawie, omamw, manieryzmw, dziwactw itp. Utrwalenie si stereotypw schizofrenicznych otoczenie odczuwa jako upr i dziwactwo. Trudno chorego "sprowadzi" na normaln drog ycia. A nawet, gdy si to uda, to zwykle po pewnym czasie chory znw wraca do swych starych stereotypw. Chory, majc do wyboru rzeczywisto "rzeczywist" i swoj wasn, schizofreniczn, wybiera t ostatni jako silniej przeyt. Chory zwykle nie ma si o co oprze w obiektywnej rzeczywistoci. Przed chorob czsto otaczaa go pustka, a jeszcze gorsza, bo z pitnem chorego psychicznie, czeka go po ukoczeniu leczenia. Nie dysponujc dostateczn iloci stereotypw zachowania si ludzi psychicznie zdrowych, atwo wraca on do stereotypw chorobowych. Pewniej, a nawet bezpieczniej czuje si w wiecie schizofrenicznym ni w normalnym. Dlatego po wejciu w faz adaptacji chory trudniej wraca do penego zdrowia psychicznego i nawroty zdarzaj si czciej ni w fazie pierwszej. Faza degradacji Uwagi historyczne Trzeci etap, degradacji, charakteryzujcy si przede wszystkim otpieniem uczuciowym, budzi najwicej kontrowersji wrd psychiatrw i jest niejednokrotnie rdem ich poczucia winy. Od opisu tego wanie etapu zaczo si scalanie odmiennych zespow objawowych: katatonii, hebefrenii i paranoi we wspln jednostk chorobow, okrelan jako "otpienie wczesne" (dementia praecox)*. Przypuszczano, e otpienie, pocztkowo tylko uczuciowe, a z czasem rwnie intelektualne, jest osiowym objawem tej choroby. Wystpuje ono ju na pocztku jej trwania w postaci prostej i hebefrenicznej, a na kocu - w formie paranoidalnej i katatonicznej. Dopiero Eugeniusz Bleuler dziki swej wnikliwoci psychopatologicznej potrafi wykaza, e nie otpienie, lecz autyzm i rozszczepienie s osiowymi objawami. Dotychczas jednak niektrzy psychiatrzy, stojc na stanowisku kraepelinowskim, traktuj otpienie uczuciowe jako zasadnicze kryterium diagnostyczne schizofrenii; tam gdzie je stwierdzaj, mwi o schizofrenii "prawdziwej" w odrnieniu od schizofrenii "rzekomej" lub psychoz schizofrenopodobnych, nie prowadzcych do otpienia. Ta ostrono w rozpoznawaniu schizofrenii ma swoje ujemne strony, gdy dopiero negatywny wynik leczenia w postaci wystpienia objaww otpienia schizofrenicznego potwierdza rozpoznanie. W pewnej przynajmniej mierze psychiatra oczekuje u swego chorego otpienia, by udowodni, e mia racj, rozpoznajc u niego schizofreni. Przy duej podatnoci tych chorych na maskowane nawet i nieuwiadomione nastawienia uczuciowe otoczenia do nich, tego typu "oczekiwanie" moe wpywa ujemnie na wynik leczenia. Pewne podobiestwo w obrazie klinicznym midzy zaawansowanym otpieniem schizofrenicznym a otpieniem organicznym skania niektrych psychiatrw do przyjcia organicznej etiologii, przynajmniej w wypadku "prawdziwej" schizofrenii. Otpienie szpitalne Z drugiej jednak strony coraz wiksz popularno wrd psychiatrw zyskuje przeciwna opinia, e otpienie schizofreniczne jest nastpstwem zbyt aktywnego leczenia i monotonnego reimu szpitalnego. Jak ju wspomniano, psychiatrzy pracujcy wrd spoeczestw tzw. pierwotnych** na og zgodnie podkrelaj, e schizofrenia ma tam zazwyczaj przebieg ostry i rzadko spotyka si otpienie schizofreniczne. Fakt, e otpienie to wystpuje take u chorych, ktrzy w ogle nie zetknli si z reimem szpitalnym, lub okres leczenia by u nich krtki, mona tumaczy w ten sposb, e nie zawsze nawet najtroskliwsza opieka rodzinna jest dla chorego korzystna. Wrd czynnikw etiologicznych prowadzcych do schizofrenii wymienia si midzy innymi patologiczn atmosfer domu rodzinnego. Chory na skutek swojej choroby jest czsto skazany na opiek rodziny, nie moe si z niej wyzwoli, a tym samym jest naraony na stae dziaanie czynnikw emocjonalnych, ktre w pewnej przynajmniej mierze przyczyniy si do wybuchu choroby. Degradacja schizofreniczna niejednokrotnie zmniejsza si lub nawet znika, gdy chory zostanie wyrwany ze swego rodowiska, jak np. w czasie wojny. Stopie degradacji schizofrenicznej waha si od bladoci afektywnej, apatii i zobojtnienia do rozpadu osobowoci i otpienia nie tylko ju uczuciowego, lecz take intelektualnego, przypominajcego w pewnej mierze otpienie organiczne.

* Nazwy dementia praecox po raz pierwszy uy w r. 1860 Morel; "co w rodzaju jednostki nozologicznej pod nazw dementia praecox" stworzy w r. 1896 Kraepelin dopiero w pitym wydaniu swojego podrcznika psychiatrii; kraepelinowskie pojcie dementia praecox Bleuler nazwa grup schizofrenii, Gruppe der Schizophrenie (zob. T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. PZWL. Wyd. 4, Warszawa 1969, str. 525). Warto wskaza midzy innymi na prac analizujc zagadnienie degradacji schizofrenicznej z punktu widzenia psychofizjologicznej teorii Mazurkiewicza (M. Kaczyski: O dyssolucyjnej psychice elementarnej w przebiegu Przewlekej schizofrenii. "Psychiatria Polska", 1967, nr 5, str. 533-539). ** Zob. Magie, faith and healing. Studies in primitiue psychiatry to-day. (Praca zbiorowa, red. A. Kiev). The Free Press of Glencoe, Collier, Macmillan Ltd., London 1964.

20

Trjfazowy przebieg chorb somatycznych Trjfazowy przebieg schizofrenii odpowiada przebiegowi cikich chorb somatycznych; pierwszy okres jest zwykle burzliwy, zostaj zmobilizowane wszystkie siy obronne ustroju; w drugim okresie dochodzi do pewnej rwnowagi, organizm jakby "przyzwyczaja si" do choroby; w trzecim wreszcie dochodzi do niewydolnoci czynnociowej poszczeglnych narzdw i dezorganizacji ich funkcji, koczcej si cakowit dezintegracj, tj. mierci. W pierwszej fazie dynamika yciowa* osiga swj szczyt; w drugiej spada do poziomu, na ktrym moe utrzyma si przez duszy czas; natomiast w trzeciej opada stopniowo a do punktu zerowego. Selye** mwi o trjfazowym zespole stresu (reakcja alarmowa, stadium odpornoci, stadium wyczerpania). Przebieg schizofrenii porwnuje si czasem do poaru, ktry wybucha w pierwszej fazie, pali si spokojniej w drugiej i wygasa w trzeciej, zostawiajc po sobie popioy i zgliszcza. Wygasanie Trzeci okres schizofrenii mona okreli jednym sowem: wygasanie. Objawy choroby bledn, tak e poszczeglne postacie schizofrenii zlewaj si w nieokrelon cao, ktra przypomina najbardziej postacie prost i hebefreniczn. Utrzymuj si niepowizane ze sob fragmenty uroje, halucynacji, manieryzmy (te ostatnie jako pozostao po katatonicznej ekspresji ruchowej). Nie tylko obraz chorobowy, ale te sylwetka psychiczna chorego zaciera si; skada si ona z niepowizanych fragmentw. Indywidualno, ktra mimo rozbicia (schizis) osobowoci jest zarysowana do wyranie w pierwszej, a nawet w drugiej fazie, w trzeciej zatraca si; jeden chory przypomina drugiego, trudno ich od siebie odrni, o kadym mona powiedzie to samo: "otpiay", "bez ycia", "zdziwaczay". Rozpad Warunkiem indywidualnoci kadego ukadu, ywego czy martwego, jest okrelony porzdek. Cegy, uoone w okrelonym porzdku, tworz indywidualn budow; bezadnie rozrzucone, s tylko kup gruzu; jeli jest w niej jakikolwiek porzdek, to tylko statystyczny, a nie twrczy, wymagajcy wysiku. Rozpad osobowoci, ktry jest cech charakterystyczn trzeciej fazy schizofrenii, polega wanie na utracie indywidualnoci na skutek rozbicia okrelonego dla danego czowieka porzdku. Dezintegracja - jeden z dwch osiowych objaww schizofrenii - wystpuje w jej wszystkich fazach, ale w trzeciej rozszczepienie zmienia si w rozpad. Nie mona scharakteryzowa sylwetki chorego, gdy przedstawia ona zbir nie powizanych w cao gestw, min, reakcji uczuciowych, sw. Mowa nie skada si ju z lunych zda, nie tworzcych logicznej caoci (rozkojarzenie), ale z poszczeglnych sw, w tym wielu tworw wasnych (neologizmw), nie tworzcych ju logicznego zdania (saata sowna). Podczas gdy w rozkojarzeniu poszczeglne zdania s zrozumiae, trudno natomiast zrozumie cao wypowiedzi, gdy nie ma ona logicznej konstrukcji, to tu zatraca si ju sens nawet pojedynczego zdania***. Charakterystyczny dla przyrody oywionej porzdek twrczy, wymagajcy wysiku zwizanego z samym faktem ycia, zostaje zastpiony porzdkiem statystycznym, tendencj do rytmizacji. W trzeciej fazie schizofrenii porzdek ten polega na stereotypowym powtarzaniu przypadkowych form zachowania si. Chory godzinami wykonuje ten sam bezcelowy ruch, powtarza to samo sowo lub zdanie, krzywi w ten sam sposb twarz, uporczywie onanizuje si lub kaleczy swoje ciao itp. Jeli perseweracja w drugiej fazie wyraa si czsto syntez treci przey chorego, to w trzeciej persewerowana struktura czynnociowa jest najczciej przypadkowa. Nie chodzi tu ju o symbolizacj przey, lecz o sam rytm, ktry bdc jak form porzdku, zastpuje porzdek twrczy. W trzeciej fazie na pierwszy plan wysuwaj si rozpad i otpienie lub jedno z nich. S one zejciowymi postaciami dwch osiowych objaww schizofrenii: rozszczepienia i autyzmu. Dugotrway autyzm - odcicie si od otaczajcego wiata i od wymiany z nim informacji (metabolizm informacyjny) - prowadzi w kocu do wyjaowienia: schizofrenicznej pustki. Bogactwo pierwszej fazy wynika std, e to, co normalnie jest stumione przez presj otaczajcej rzeczywistoci i najwyej ujawnia si w marzeniach sennych lub w formie szcztkowej w przelotnych mylach czy uczuciach na jawie, zostaje wyrzucone na zewntrz i dziki tej projekcji nabiera cech rzeczywistoci, wypierajc rzeczywisto "rzeczywist". Nie zasilane z zewntrz, to wewntrzne bogactwo z czasem wyczerpuje si. Z poaru zostaje pogorzelisko. Oderwanie si od rzeczywistoci Oderwanie si od rzeczywistoci umoliwia "realizacj" tych struktur czynnociowych, ktre normalnie zostaj odrzucone jako nierealne. Dziaanie staje si niepotrzebne, wystarcza sama myl (podobnie jak w "eksperymencie mylowym" fizykw teoretycznych). wiat zewntrzny zapenia si tworami wiata wewntrznego, fantazji, uczu, myli; one staj si rzeczywistoci. wiat zewntrzny nie znosi pustki. Gdy nie ma dostatecznego dopywu informacji z zewntrz, jak np. w czasie snu lub w dugotrwaej izolacji, wypenia si on tworami wiata wewntrznego. Rzeczywistoci staje si to, co ni nie jest, a jest tylko tworem umysu.
* To, wprawdzie niejasno sprecyzowane, pojcie dynamiki yciowej jest czsto uywane, take w postaci synonimw ("siy obronne organizmu", "mobilizacja rezerw ustroju" itp.). ** H. Selye: Stress ycia. PZWL, Warszawa 1960. ***Por. str. 71 i nast.

21

Naleaoby przyj, e w procesie wymiany informacyjnej (metabolizm informacyjny) ze wiatem otaczajcym obraz rzeczywistoci tworzy si na styku ywego ustroju i jego otoczenia, a wic w ustawicznym odbieraniu bodcw otoczenia i reagowaniu na nie. Morfologicznym reprezentantem tego styku jest ektoderma nerwowa, a fizjologicznym - uk odruchowy. Poczucie realnoci tworzy si, rzec mona, przy zaangaowaniu kocwek uku odruchowego, tj. narzdw zmysowych i narzdu ruchu. Rzeczywisto otaczajcego wiata jest rzeczywistoci zmysw i dziaania. Wprawdzie myli, marzenia, uczucia wpywaj na percepcj i na dziaanie i je ksztatuj, to jednak pozostaj w sferze nierzeczywistoci, pki percepcja i dziaanie nie s ich udziaem. St pozostaje stoem, ktry mona widzie, dotkn, poruszy itd., a nie zbiorem elementarnych czsteczek energii, pozostajcych we frenetycznym ruchu, oddzielonych od siebie w stosunku do swej wielkoci kosmicznymi przestrzeniami pustymi, mimo e taki obraz jest z naukowego punktu widzenia prawdziwszy. Jeli powsta inny obraz stou ni ten, ktry daj nam zmysy i codzienna aktywno, to stao si to dziki dnoci czowieka do przekroczenia wasnych moliwoci percepcyjnych i ruchowych. T dno do wyjcia poza wiadectwo codziennego dowiadczenia zmysw i wasnego dziaania mona fizjologicznie tumaczy niestosunkiem midzy kocwkami uku odruchowego a jego czci orodkow. Tylko znikoma cz struktur czynnociowych tworzcych si w centralnej czci uku odruchowego ma szans bezporedniego zetknicia si ze wiatem otaczajcym przez wyjcie receptoryczne lub efektoryczne. Przerwanie metabolizmu informacyjnego, jak np. w czasie snu lub w dugotrwaej izolacji, prowadzi do zjawiska projekcji. Polega ono na rzutowaniu si struktur czynnociowych, powstajcych w centralnej czci uku odruchowego, w otoczenie zewntrzne, tzn. zachowuj si one tak, jakby przechodziy przez wyjcia receptoryczne i efektoryczne. Subiektywnie s one przeywane jako rzeczywisto, czyli nie znajduj si wewntrz granicy oddzielajcej wiat wewntrzny od zewntrznego, lecz na zewntrz. Np. w marzeniu sennym rzecz rozgrywa si na zewntrz, a nie wewntrz tej granicy. Mona przypuszcza, e w takich stanach (w marzeniu sennym, w omamach, w urojeniach) struktura czynnociowa powstajca w centralnej czci uku odruchowego irradiuje ku jego kocwkom i znajduje si bliej wyj receptorycznych i efektorycznych ni w normalnej wymianie informacji z otoczeniem. Przemawiaj za tym niektre wprawdzie nieliczne - fakty fizjologiczne, np. w czasie marzenia sennego wystpuj ruchy gaek ocznych, wywoane najprawdopodobniej ledzeniem wzrokowego obrazu powstaego w czasie snu. W omamach suchowych obserwowano ju przed wielu laty ruchy mini zwizanych z mow, co kae przypuszcza, e chory sam jest twrc swoich halucynowanych gosw. W trzecim stadium schizofrenii dochodzi prawdopodobnie do wyczerpania si centralnej czci uku odruchowego; ju nie powstaj w niej nowe struktury czynnociowe, chory yje ladami tego, co powstao w pierwszym okresie. wiat staje si szary i pusty. Czas rozpywa si, chory nie nudzi si ani nie spieszy, nic si nie dzieje, niczego nie oczekuje, przeszo, przyszo i teraniejszo zlewaj si w bezksztatn nieskoczono. Dawne urojenia i omamy bledn; na skutek stereotypowego powtarzania si trac sw uczuciow dynamik. Zmniejszaj si moliwoci ekspresji; chory posuguje si resztkami ekspresji z pierwszego okresu choroby, a na skutek odcicia od otoczenia nie jest w stanie stworzy nowych form wyrazowych. Tym samym grymasem twarzy reaguje na wszystkie sytuacje, powtarza stereotypowo te same sowa; wybuch podniecenia - niegdy wspmierny do niezwykego napicia uczuciowego - obecnie wystpuje z powodw nieraz bahych. Dementia ex inactivitate Pewne cechy przypominaj otpienie organiczne. Przede wszystkim s nimi osabienie pamici i obnienie poziomu intelektualnego. Jest to jednak raczej dementia ex inactivitate, powstaa na skutek zerwania kontaktu z otoczeniem i osabienia czynnoci integracyjnych, koniecznych do prawidowego spostrzegania, mylenia i tworzenia zapisw pamiciowych. Podobnie jak w przewlekych zespoach psychoorganicznych, zainteresowania chorych koncentruj si nieraz na funkcjach fizjologicznych. Staj si oni akomi, a nawet aroczni, lubi spa lub drzema, interesuj si defekacj. Czasem bawi si i smaruj ekskrementami. Mona w tym zachowaniu doszukiwa si pewnych analogii z zainteresowaniem maych dzieci funkcjami wydalniczymi w okresie uczenia si spoecznych form tych aktywnoci - jest to dla nich jakby "akt twrczy", swoim "dzieem" chwal si przed otoczeniem. W trzeciej fazie schizofrenii moe wystpowa uporczywa masturbacja, ktra sprawia wraenie nie tyle chci wyadowania seksualnego, co stereotypii ruchowych. Z innych cech przypominajcych organiczne otpienie naley wymieni zbieractwo. Chorzy chowaj rne niepotrzebne rzeczy, papierki, gaganki, resztki jedzenia, strzeg ich jak skarbw, wpadaj we wcieko, gdy prbuje si im je odebra. Zdarza si, e zbieractwo ma ukryty, symboliczny sens*. Jedna z chorych (ze szpitala im. Babiskiego w Krakowie), starsza ju kobieta, latami zbieraa z ziemi pirka; jedno pirko przyciskaa stale do serca. Zapytana przez lekark, po co to robi, wyjawia jej w sekrecie, e pirko - to jej ptaszek, narzeczony. Przed kilkudziesiciu laty porzuci j narzeczony; chora wwczas po raz pierwszy zachorowaa.
* Zagadnienie kolekcjonerstwa opracowa z psychopatologicznego punktu widzenia J. Mitarski z Kliniki Psychiatrycznej AM w Krakowie; praca ta, przedstawiona w skrcie na jednym z posiedze krakowskiego oddziau Polskiego Towarzystwa Lekarskiego w r. 1968, nie bya opublikowana; w druku ukaza si tylko wybr niektrych spostrzee (J. Mitarski: Pasja zbierania. "Dziennik Zachodni", 1969, nr 259).

22

W trzeciej fazie spotyka si zaburzenia wegetatywne, analogiczne jak w formie katatonicznej, a czasem dyskretne zmiany neurologiczne, jak leniwa reakcja renic na wiato i zbieno, nieznaczna nieokrgo renic, zwiewne objawy deliberacyjne, np. odruch doniowo-brdkowy, nierwno odruchw gbokich lub skrnych, lad orodkowego niedowadu nerwu twarzowego itp. Nie wiadomo, czy dyskretne i zwiewne zmiany neurologiczne s nastpstwem uszkodzenia orodkowego ukadu nerwowego, wywoanego intensywnym i czsto wielokrotnie powtarzalnym leczeniem somatycznym (wstrzsy elektryczne, piczki insulinowe, due dawki neuroleptykw), czy te samym procesem chorobowym. W tym ostatnim wypadku mona by przyj, e dezintegracja czynnoci orodkowego ukadu nerwowego, ktra w pocztkach schizofrenii dotyczy wycznie centralnej czci uku odruchowego, w fazie kocowej siga rwnie do jego aferentnych i eferentnych zakocze. Rokowanie w trzeciej fazie schizofrenii nie jest korzystne. Przy odpowiednio ustawionej terapii pracy, tj. takiej, ktra mobilizuje zainteresowania chorego, udaje si czciowa przynajmniej rehabilitacja, tote chory moe pracowa i zarabia na swe utrzymanie, a nawet przy mniejszym stopniu degradacji prowadzi samodzielne ycie. Naley doda, e tacy chorzy s zwykle bardzo sumiennymi i ofiarnymi pracownikami i nierzadko pod wzgldem wydajnoci w pracy przewyszaj pracownikw zdrowych psychicznie. W pracy koncentruj oni bowiem wszystkie swoje zainteresowania yciem, staje si ona ich jedynym cznikiem ze wiatem zewntrznym. Tendencja do stereotypowoci zachowania, charakterystyczna dla tej fazy schizofrenii, staje si zjawiskiem korzystnym, jeli chodzi o wydajno w pracy zwaszcza monotonnej. Otoczenie traktuje takich chorych najczciej jako poczciwych dziwakw. Zdarza si, cho niezbyt czsto, e chory wyzwala si ze schizofrenicznej degradacji, wraca do normalnego ycia, czasem na krtko, a czasem ju trwale. Zwykle momentem wyzwalajcym jest silny wstrzs emocjonalny. Wypadki spontanicznej remisji obserwowano w czasie ostatniej wojny. Otpiali chorzy w obliczu wypadkw wojennych, niebezpieczestw yciowych, zachowywali si nie tylko normalnie, lecz nawet nierzadko przemylnie i bohatersko. Szary i smutny obraz trzeciej fazy schizofrenii moe nie cakiem odpowiada prawdzie. Wraenie szaroci wynika niejednokrotnie z nieumiejtnoci dopatrzenia si indywidualnych cech, ktre nadaj obrazowi barwy. Krajobraz barwny z bliska, staje si szary na horyzoncie. Ludzie, na ktrych patrzy si z daleka, staj si szarym tumem. Dedyferencjacja, czyli zanik indywidualnego zrnicowania, prowadzcy do ubstwa form zachowania si, charakterystyczny dla trzeciej fazy schizofrenii, moe wynika te z winy obserwatora, gdy patrzy on na dane zjawisko ze zbyt duego dystansu.

Tzw. "defekt" schizofreniczny Przez defekt schizofreniczny rozumie si trwa zmian osobowoci na skutek przebytej choroby. Zmiana ta moe by dyskretna: ozibo uczuciowa, obnienie inicjatywy, brak energii, brak radoci ycia, nieufno, draliwo itp., lub bardziej wyrana: nastawienie posannicze, przeladowcze, pieniacze, wynalazcze, hipochondryczne, manieryzmy, dziwactwa, otpienie uczuciowe, izolowanie si od ludzi itp. Nie znajc historii ycia chorego, mona utrwalon zmian osobowoci traktowa jako cech psychopatyczn, a nie poschizofreniczny "defekt". Samo sowo "defekt" nie jest szczliwie dobrane, poniewa sugeruje ono jaki brak, ubytek czy wad w sensie technicznym, powodujc mniejsz sprawno lub bezuyteczno maszyny, w tym wypadku - czowieka. Brzezicki* pierwszy zwrci uwag na okoliczno, e "defekt" schizofreniczny moe mie charakter spoecznie dodatni (schizophrenia paradoxalis socialiter fausta). Dawny bon viveur zmienia si w spoecznika (np. Brat Albert), wyzwala si lub wzbogaca twrczo artystyczna (np. u wspomnianego ju uprzednio Monsiela, u de Nervala, u Strindberga)**. Przykadw tego typu mona znale wiele, zarwno wrd ludzi wybitnych, jak i przecitnych. Tzw. defekt polega w tych przypadkach na powiceniu si bez reszty jakiej idei: pracy spoecznej, naukowej, artystycznej. Czy zawsze schizofrenia zostawia trway lad po sobie? Zdania psychiatrw s tu podzielone. Jeli jako kryterium braku defektu przyj cofnicie si ewidentnych objaww chorobowych i zdolno zajcia poprzedniej roli spoecznej (tzw. pena remisja), to naley stwierdzi, e w wielu przypadkach schizofrenia nie zostawia po sobie trwaego ladu. Warto poda, e dane liczbowe dotyczce penej remisji w zalenoci od kryteriw diagnostycznych i stosowanych metod leczniczych wahaj si od okoo 30% do 50% chorych. Gdy za defekt bdzie si jednak uwaa nawet najmniejsz trwa zmian osobowoci, wwczas odsetek penej remisji spada do zera. Dyskretny "defekt", niedostrzegalny nieraz w rutynowym badaniu psychiatrycznym, przejawia si najczciej w trzech sektorach: w dynamice yciowej, w stosunku do ludzi i w zdolnociach do hamowania si lub maskowania. Dynamika yciowa obnia si. Odnosi si wraenie, e w chorych co "si zaamao", "wygaso", e yj tylko z poczucia obowizku, zwyke ludzkie radoci ju ich naprawd nie ciesz, miech ich jest czsto sztuczny. Cho zwykle wstydz si przebytej choroby i staraj si o niej zapomnie, to jednak pozostaje ona najsilniejszym przeyciem w ich historii ycia i zasadniczym punktem odniesienia, wobec ktrego inne przeycia bledn. Uodparnia to ich czasem na cikie sytuacje yciowe, np. byli schizofrenicy na og atwiej znosili okropnoci ostatniej wojny i obozw koncentracyjnych ni ludzie bez psychotycznej przeszoci.
* E. Brzezicki: Uber Schizophrenien, die zu einem sozialen Aufstieg filhren. I. Mitteilung: Positive Wandlung der ganzen Personlichkeit. II. Mitteilung: Positive Wandlung der ethischen Haltung. "Confinia Psychiatrica", 1962, t. 5, nr 2/3, str. 177-187, i nr 4, str. 233-242. Tego autora: Schizophrenia paradoxalis socialiter fausta. "Folia Medica Cracoviensia", 1961, t. 3, z. 2, str. 267-288. ** Tame. Zob. te str. 66 oraz str. 84 i nast.

23

Gdy obnienie dynamiki yciowej wystpuje wyraniej, wwczas ma si do czynienia z utrwalonym zespoem depresyjno-apatycznym. Chorzy skar si, e "co w nich umaro", "nie czuj w sobie ycia", tylko "pustk w sobie i wok siebie", "wszystko im zobojtniao", "nie potrafi kocha ani nienawidzi", s apatyczni, bez inicjatywy, niezdolni do decyzji (abulia). Stosunek do ludzi zmienia si w kierunku izolowania si, nieufnoci i podejrzliwoci. Zaciera si normalna perspektywa rodowiska spoecznego, dziki ktrej jedni s nam blisi, a inni dalsi i bardziej obojtni. Dawny chory dla wszystkich ma twarz jednakow. Zaciera si skomplikowana tonacja stosunkw uczuciowych. Najblisze otoczenie skary si na zwikszenie dystansu, chd i obojtno, natomiast obcy s zaskoczeni brakiem dystansu, nieoczekiwan serdecznoci czy yczliwoci. Analogiczne zakcenie perspektywy obserwuje si w stosunku do rnych ludzkich wartoci. Ich hierarchia si zmienia. Dawny chory moe si przejmowa jakimi bahymi lub odlegymi sprawami, a przechodzi obojtnie wobec spraw bliskich i dla niego wanych. Martwi si on np. losem przyszych pokole lub ludzi yjcych w odlegych czciach globu, a przechodzi obojtnie wobec tragedii osb najbliszych i wasnych spraw yciowych. Jedn z charakterystycznych cech procesu schizofrenicznego jest zburzenie przedchorobowej struktury zwizkw uczuciowych z otoczeniem. Rzadko struktura ta w peni si odbudowuje. Jako pozostao po jej destrukcji utrzymuje si zwykle zwikszenie dystansu ("nic mnie naprawd nie obchodzi") i zmniejszenie zrnicowania ("wszyscy i wszystko jednakowo wane"). Trzeci typ zmiany poschizofrenicznej polega na wzrocie draliwoci, impulsywnoci i niewspmiernych do sytuacji napi emocjonalnych i zmian nastroju. Chory z bahych powodw wybucha, wpada w przygnbiony nastrj, reaguje niewspmiern nienawici i wrogoci. Przewaaj reakcje negatywne, gdy kontakt ze wiatem otaczajcym jest na og przykry. Rzadziej spotyka si niewspmierne reakcje uczuciowe o znaku przeciwnym - wybuchy nieumotywowanej radoci, serdecznoci, mioci. Niewspmierno reakcji uczuciowych przypomina niekiedy histeryczn labilno uczuciow i neurasteniczn draliwo. Ten brak opanowania czy te zdolnoci maskowania wasnych stanw uczuciowych mona by tumaczy osabieniem procesw hamowania w orodkowym ukadzie nerwowym. Procesy te, jak wiadomo, atwiej ulegaj zakceniu ni procesy pobudzenia, s delikatniejsze. Maj one, jak si zdaje, due znaczenie dla utrzymania stabilnoci pracy ukadu nerwowego; dziki nim zostaje wyczone to, co zbdne, co przerywa jego aktualn aktywno. Z punktu widzenia psychologicznego naleaoby odpowiedzie na pytanie, w jakim stopniu zdolno panowania nad sob przyczynia si do konsolidacji struktury osobowoci, w jakim stopniu maska, ktra pokrywa oscylacje uczu i nastrojw, broni przed rozchwianiem rwnowagi psychicznej, stajc si sama w kocu istotn czci teje struktury. Warto wspomnie, e analogiczny typ zmian osobowoci - depresyjny, paranoidalny, impulsywny obserwowano u byych winiw obozw koncentracyjnych* i zasadniczym punktem odniesienia by dla nich "lager" hitlerowski. Podobnie punktem odniesienia dla byych schizofrenikw pozostaje zawsze okres choroby. Wskazana zbieno, jak si wydaje, nie jest przypadkowa. Zarwno przebywanie w obozie koncentracyjnym, jak i schizofrenia s przeyciami przekraczajcymi granice ludzkiej wytrzymaoci i dlatego lad, jaki po sobie zostawiaj, moe by podobny. Niektre postacie ekspresji chorych na schizofreni Ekspresja sowna** Ekspresja czowieka*** moe si przejawia w mimice i w gestykulacji, w mowie i w pimie, a w postaci artystycznej - w formie scenicznej****, muzycznej, literackiej i w plastycznej. Dwa pierwsze sposoby wyraania i przekazywania myli i uczu, okrelone przez niektrych lingwistw jako "metajzyk", s omwione w poprzednich rozdziaach. Muzyka, chyba dlatego, e jest najbardziej abstrakcyjn postaci wyrazu, ustrzega si dotychczas analizy psychopatologicznej. Ekspresja chorego na schizofreni moe wydawa si obca, niezrozumiaa i niezwyka, ale budzi wiar w sw prawdziwo, podczas gdy na przykad sztuczna, teatralna gra w histerii wywiera wraenie nieautentycznej, wtrnej, "wymylonej". Tak wic do pojcia Pracoxgefuhl Rumkego mona by doczy miernik sit venia verbo wyczuwalnej autentycznoci "schizofrenicznej atmosfery", o ktrej pisze Jaspers*****.

* R. Leniak: Poobozowe zmiany osobowoci byych winiw obozu koncentracyjnego Owicim-Brzezinka. "Przegld Lekarski", 1965, nr 1, str. 13-20. - M. Orwid: Socjopsychiatryczne nastpstwa pobytu w obozie koncentracyjnym Owicim-Brzezinka. Tame, 1964, nr 1, str. 17-23. - A. Szymusik: Astenia poobozowa u byych winiw obozu koncentracyjnego w Owicimiu. Tame, 1964, nr 1, str. 23-29. - A. Teutsch: Reakcje psychiczne w czasie dziaania psychofizycznego stressu u 100 byych winiw w obozie koncentracyjnym Owicim-Brzezinka. Tame, 1964, nr 1, str. 12-17. ** Podrozdzia napisany wsplnie przez psychiatr i lingwist, lek. Jana Mitarskiego i mgra Jana Masowskiego. Przegld literatury przedmiotu i wstpn prb analizy psychiatryczno-lingwistycznej w innym ujciu podaj te J. Masowski, J. Mitarski: Niektre zagadnienia schizofazji. "Psychiatria Polska", 1967, nr 1, str. 105-108. *** Znany teoretyk sztuki, Ostap Ortwin, wyrni nastpujce formy ekspresyjne: czyn, jzyk, postaw, mimik, gest (Prby przekrojw. Ze studiw nad teatrem, liryk i powieci. Ossolineum, Lww 1936, str. 71). **** S. Wokoski: Czowiek wyrazisty. Sceniczne wychowanie gestu wedug Delsarte'a. Warszawa 1920. ***** K. Jaspers: Strindberg und van Gogh. Leipzig 1922, str. 172.

24

Innym elementem rnicujcym jest fakt, e w reakcji histerycznej chory potrafi do pewnego stopnia, zalenie od sytuacji, "zmienia rol", a chory na schizofreni jest "usztywniony" w swoich moliwociach. T sztywno ekspresji wida zwaszcza w przewlekych postaciach tej psychozy. W ostrych stanach katatonii lub urojeniowego olnienia wyczuwa si jednak, e i one s czym prawdziwym i nieuniknionym, nawet jeli stan taki wyraa si w czysto teatralnej formie, jak zdarzyo si u synnego tancerza i choreografa Wacawa Niyskiego, ktrego wspania karier artystyczn z pocztkiem pierwszej wojny wiatowej przerwaa schizofrenia. Jego ona, Romola Niyska, w swych pamitnikach* podaje, e na kilka dni przed wystpieniem ostrych objaww psychozy Niyski sta si przesadnie religijny. W tym czasie postanowi on zorganizowa dla bliskich przyjaci spektakl, w ktrym mia wystpi jako jedyny tancerz. O okrelonej porze wszyscy si zebrali i czekali na wystp, ktry si odwleka. Gdy ona zapytaa artyst, co zamierza zataczy, krzykn na ni gwatownie, co mu si nigdy nie zdarzao: "Milcze! Powiem, gdy nadejdzie czas. To s moje zalubiny z Bogiem". Po chwili wszed na podium i zwrci si do obecnych sowami: "Poka wam, jak my artyci yjemy, cierpimy i tworzymy". Siadszy okrakiem na odwrconym krzele i oparszy si rkami o porcz, wpatrywa si w zebranych. Niyska opowiada dalej: Wszyscy milczeli jak w kociele. Czas upywa. Musiao to trwa okoo p godziny. Publiczno zachowywaa si tak, jak gdyby bya przez niego zahipnotyzowana (...). Akompaniatorka zagraa pierwsze takty Sylfid, spodziewajc si, e w ten sposb zwrci uwag Wacawa na ten taniec. (...) Chcc zagodzi napicie, podeszam do niego i poprosiam, by zacz taczy. "Jak miesz mi przeszkadza, nie jestem maszyn!". Kiedy ona wysza, by naradzi si z lekarzem, poniewa spostrzega, e dzieje si co niedobrego, Niyski zacz taczy - wspaniale, lecz przeraajco. Rzuci wzdu pokoju kilka zwojw czarnego i biaego aksamitu na ksztat wielkiego krzya. Sam stan u szczytu figury z rozpostartymi ramionami, jak ywy krzy. "Teraz zatacz wam wojn, z jej zniszczeniami, cierpieniami i mierci. Wojn, ktrej nie zapobieglicie i dlatego jestecie te za ni odpowiedzialni". Taniec Niyskiego by tak wspaniay i urzekajcy jak zawsze, lecz byo w nim co odmiennego. Chwilami przypomina troch scen z Pietruszki, w ktrej lalka usiuje uciec przed swym losem. Wydawao si, e wypenia on sal przeraon, cierpic ludzkoci. Wprowadzi nas jakby w trans. Wszystkie jego gesty byy dramatyczne, monumentalne; wydawao si, e pynie ponad nami. Wszyscymy siedzieli przeraeni, wstrzymujc oddech, dziwnie zafascynowani, jakby skamieniali. Czulimy, e Wacaw przypomina jedn z jakich potnych istot owadnitych dominujc si, jak tygrys, ktry wyrwa si z dungli i moe nas zniszczy w kadej chwili. A on wci taczy, wirujc w przestrzeni; urzeka widzw swoj wizj wojny i zniszczenia, stawia ich twarz w twarz z cierpieniem i przeraeniem, walczy wszystkimi miniami, byskawiczn szybkoci, zrcznoci eterycznej istoty, by uciec przed nieuniknionym kocem. By to taniec o ycie przeciwko mierci. Taniec ten zapocztkowa ostr schizofreni u Niyskiego; by to jego ostatni wystp. Dramatyczne milczenie Niyskiego, poprzedzajce opisany taniec, jest jakby poredni form ekspresji midzy mow a "metajzykiem". Milczenie co prawda nie jest mow, ale spord wszystkich pozasownych rodkw wyrazu czowieka jest jej genetycznie najblisze. Jest nie tylko jej brakiem, lecz nawet moe j zastpowa. Zwykle nie jest ono puste, ale co znaczy, jest wypenione treci. Milczenie spenia w teatrze i w muzyce okrelon rol. Moe ono wyraa najrnorodniejsze stany uczuciowe. Moe by "wymowne" (qui tacent clamant), grone, obojtne; moe by wyrazem uczu ujemnych: smutku, niechci, obrazy, nienawici, lub wzniosych: zachwytu, ekstazy. Mowa chorego na schizofreni jest zewntrznym przejawem urojeniowego, dziwacznego mylenia. Istniej rne postacie mowy w schizofrenii. S chorzy, ktrych mowa nie sprzeciwia si reguom jzyka normatywnego, a odmienna jest tylko tre wypowiedzi, wyraajca paranoidalny lub magiczny sposb mylenia. Wida wtedy skonno przydawania sowom i pojciom szczeglnego, symbolicznego znaczenia, czsto odmiennego od przyjtych konwencji. Literackim przykadem tego rodzaju jzyka jest twrczo Strindberga, zwaszcza jego autobiograficzne dziea: Syn sucej, Rozwj pewnej duszy, Spowied bazna, Rozdwojony, Inferno, Legendy, Samotny. Przede wszystkim w Inferno, bdcym jak gdyby doranie sporzdzonym dziennikiem psychozy, Strindberg daje niezwykle bogaty opis swoich przey psychotycznych. Ale nawet w tym dziele forma i styl s zgodne z powszechnymi zasadami jzyka. Chocia w swych innych dzieach (np. w Czandali) Strindberg nie stroni od wiata magii, to jednak tutaj wida szczeglny odcie autentyzmu. Ten objaw "rozlunienia uku napicia intencjonalnego" (Spannung der intenzionellen Bogen), tak nazwany przez Beringera, mona spotka nieraz w wypowiedziach na pimie, zwaszcza w pamitnikach i listach, znacznie wczeniej, ni zdy si go spostrzec w ich mowie. Polega on na tym, e chory traci panowanie nad sw wyobrani, gubi wtek logicznego mylenia na rzecz paralogicznej motywacji rozumowo-uczuciowej, podczas gdy w rozmowie czuje si jakby zmuszony przez rozmwc do przystosowania si do wymaga rozumowania i mowy uywanych potocznie. Podobnie tracimy kontrol w fazie psnu, marzenia sennego** i w monologach wewntrznych. W psychozie zawodz nieraz dawne formy ekspresji. Chory czuje niedobr sw i poj, chcc wyrazi niezwyke przeycia i pomysy. Szuka okrele w wiecie magii, w pismach mistycznych, kondensuje terminy, przydaje im symboliczne znaczenie inne ni w powszechnym jzyku. Niekiedy stwarza cae modele idealnego spoeczestwa, wyimaginowanej religii czy kosmogonii, ktre Arnold - w odrnieniu od koncepcji filozoficznych nazwa philosophemata. To szukanie innych form ekspresji przypomina twrcze poszukiwania artystyczne.
* R. Nijinsky: Nijinsky. V. Golland Ltd., London 1933, str. 406-409. ** Niektrzy badacze radzieccy, jak Protopopow i jego wsppracownicy, stwierdzili "odwrcenie prawa stosunkw siowych z pojawianiem si faz hipnotycznych (...). Badania A. G. Iwanowa-Smolenskiego wykazay poza tym w schizofrenii zaburzenia we wspdziaaniu ukadw sygnaw, stwierdzane w szczeglnoci w przypadkach rozkojarzenia mowy". (W. A. Gilarowski: Psychiatria. PZWL, Warszawa 1957, str. 457).

25

Emanuel Swedenborg, szwedzki uczony i mistyk yjcy w wieku XVIII, dozna pod wpywem swych przey psychotycznych gbokiego kryzysu religijnego. Na podstawie "objawie", przekazywanych mu przez "duchy i anioy z innych planet", fantastyczny obraz wszechwiata, zbudowany na ksztat "Wielkiego Czowieka" (Homo Maximus), odmalowany z paranoidaln, hipermnestyczn dokadnoci i pedantyzmem naukowca, stworzy w takich dzieach, jak: O Ziemiach w naszym wiecie sonecznym, ktre nazywaj si planetami i o ziemiach w wiecie Astralnym, o ich mieszkacach, ich duchach i ich anioach, podug tego, co usyszano i zobaczono, O nowym Jeruzalem i jego niebiaskiej Nauce, wedle tego, co usyszano z nieba, Cuda Nieba i pieka. Gdy jeden ze znajomych Swedenborga dziwi si, e w jego rkopisach brak poprawek, autor wyjani: "Pisz na czysto, gdy jestem tylko sekretarzem i pisz, co mi dyktuje mj duch". Te jego "automatyczne" pisma rni si form i stylem zalenie od tego, ktry "duch i z jakiej planety" mu je dyktowa. Swedenborg roztrzsa midzy innymi zagadnienie "mowy aniow i duchw" z innych planet i wyjania, e "mieszkacy wiata duchw porozumiewaj si wewntrznym, uniwersalnym jzykiem, dziki ktremu zdolni s do przekazywania sobie nie pozorw rzeczy, jakie jedynie moe odda nasz ziemski jzyk, lecz ich idei, a nawet zawiera w jednym pojciu cae zbiory tych idei". "W niebiaskim alfabecie kady znak pisarski ma niezwykle zagszczone znaczenie, obejmuje ogromny zakres treci i poj, ktre doskonale wyraaj sens rzeczy". Te sformuowania trafnie okrelaj przeycia byskawicznego "poznania prawdy" w olnieniu schizofrenicznym lub pokrewne mu "kosmiczne doznania" w dowiadczalnej psychozie wywoanej delizydem*. Dla Swedenborga kada samogoska i spgoska ma znaczenie symboliczne i dlatego stwarza on take swoist teori naszego "ziemskiego jzyka", ktra musi mie swj walor estetyczny, skoro powouje si na ni szwajcarski lingwista H. Morier. Autor ten podj prb podziau stylw literackich wedug typw wyobrani twrczej; podzia ten z pewnymi modyfikacjami moe by pomocny w analizie jzyka w schizofrenii. Wedug Moriera styl jest "sposobem, dyspozycj istnienia", a wic zgodnie z terminologi psychiatryczn styl byby wyrazem cech charakteru. Styl Swedenborga jest dla Moriera reprezentantem "stylu anielskiego" (le style angelique), ktry charakteryzuje "orgiastyczne bogactwo i dionizyjskie nieopanowanie, bdce wyrazem realnoci psychicznej stanw mistycznych, z ktrymi teoretyk stylu musi si liczy". Wedug estetyki Moriera styl Strindberga byby stylem paranoicznym (le style paranoique), ktry uprzednio opisano. Morier widzi w tym stylu patologiczne nasilenie indywidualnego, symbolicznego rozumienia poj; nazywa to "obiektywizacj symboli". Na przykad przez pojcie ognia chory na schizofreni moe rozumie przede wszystkim pieko. W jzyku istniej - wedug Bertranda Russella - dwa rodzaje znaczeniowe poj: znaczenie powszechne i znaczenie wasne (public and private data)**. To drugie moe odbiega od powszechnego rozumienia pod wpywem osobniczej wyobrani. Skrajne przykady zamiany znacze znajdujemy w psychopatologii tylko w wypadku schizofazji (rozkojarzenia, dysocjacji). Schizofazja byaby patologicznym odpowiednikiem tego, co w swoim podziale Morier nazywa l'estetique (le style) pseudodementielle. Okrelenie to wynika z odrbnoci psychiatrycznej terminologii francuskiej. Demence - to w jzyku francuskim otpienie, ale te obd; styl ten mona by wic nazwa po polsku stylem rzekomo obdnym, a najprociej: stylem schizofatycznym. W takim stylu wedug Moriera skadnia zostaje rozbita, dochodzi do dysolucji zdania, pojawiaj si neologizmy, a w pimie czsto znikaj znaki przestankowe, ktre s "semaforami logiki"***. Do tego stylu autor zalicza poezj surrealistw, pismo "automatyczne" (1'ecriture automatique) i przy tej okazji cytuje interesujcy przykad poematu P. Eluarda i A. Bretona - Niepokalane poczcie, w ktrym wiadomie prbuj oni naladowa "lingwistyczny obd chorych psychicznie i ich autystyczne myli". Mona snu analogie midzy stylem takich utworw, jak poezje Mirona Biaoszewskiego a schizofazj. Niekiedy nawet dowiadczony psychiatra moe mie wtpliwoci, czy pewne "polinicia" stylistyczne, wtrcone mimochodem sowa nie majce zwizku z myl przewodni mieszcz si jeszcze w granicach normy jzykowej, gdy podobne zjawiska spotyka si w stanach zmczenia, rozproszenia uwagi itp. W polskiej potocznej terminologii psychiatrycznej doskonale odpowiada temu zjawisku sowo "niedokojarzenie". Oznacza ono, e okrelona przez nie mowa nie jest ju zupenie zborna ("skojarzona"), ale jeszcze nie jest "rozkojarzona". W wikszoci innych jzykw brak odpowiednika takiego rozrnienia. Niemcy okrelaj ten objaw mianem Vorbeireden ("mwienie mimo"), ale nie okrela ono tak trafnie istoty rzeczy, jak polski termin "niedokojarzenie". Zwaszcza w rezonerskim pustosowiu i jaowym pseudofilozofowaniu, spotykanych w niektrych pnych stanach schizofrenii, wystpuje ten szczeglny styl mowy. Zjawisko schizofazji jest jakoci odmienn od innych zaburze mowy spotykanych w neurologii i psychiatrii. Naleyte zrozumienie charakterystycznych cech schizofazji wymaga odrnienia jej od pozostaych postaci zaburze mowy, w innych psychozach i w zespoach psychoorganicznych. Rnic t najlepiej zilustruj urywki zapisw magnetofonowych nagranych w Klinice Psychiatrycznej AM w Krakowie.

* Dowiadczenia wasne, przeprowadzone w r. 1965 w Klinice Psychiatrycznej AM w Krakowie. ** Por. A. Kpiski, B. Winid: Psychotherapy in Poland. W: "Progress in Psychotherapy", 1960, t. V, str. 207-211. *** H. Morier: op. cit., str. 117. Zob. m.in.: W. Chopicki, J. Olbrycht: Wypowiedzi na pimie jako objawy zaburze psychicznych. PZWL, Warszawa 1955.

26

Przytaczamy najpierw przykady nieschizofatycznych zaburze mowy. Fenomenologicznie i lingwistycznie najblisza rozkojarzeniu, a zarazem bdca zupenie odrbnym zjawiskiem, jest inkoherencja wystpujca w stanach spltania (amencji), w ktrych wypowiedzi chorych s bezadne. W inkoherencji trudno uchwyci zwizki logiczne i skadniowe nawet pomidzy poszczeglnymi sowami. Wtki mylowe urywaj si co chwila, a od chorego z trudem mona czasem uzyska zrozumia informacj. Chora, znajdujca si w stanie spltania, na pytanie: "Gdzie pani dzisiaj bya?" odpowiedziaa: "Miaam, ale nie byam... Pytali si mnie, eby posza i dzisiaj do opydy optry ptry-fifi, a mnie te tam. Czy doktor... No nie, nasz... Jake z nim... To byo nieciekawe z tymi. Mleko jakie, mleczko i jabka, zdaje si, co, jakie, jabka, jabka, razem poczone, no a najwicej si boj to..." Przykadem innego rodzaju zaburze mowy, mianowicie afazji motoryczno-amnestycznej, jest wypowied chorego znajdujcego si w stanie po urazie czaszki: "...no, to jest ten, bloczek, tak, to ja jestem do, nic mi mi nie nie do, tam jest, co, urocza, ksiyc, ksiyc, pozycja, w dziennikach, ostre, i, widz, tylko no..." Samo zestawienie tych urywkw z niej podanymi przykadami dowodzi odmiennoci strukturalnej rozkojarzenia mowy w schizofrenii, wystpujcego najczciej przy niezaburzonej wiadomoci i bez stwierdzalnych przyczyn organicznych. Jak pisze E. Bleuler, twrca pojcia schizofrenii, w schizofazji "ginie zwizek pomidzy skojarzeniami. Z tysica wtkw snutych przez nasz myl choroba przerywa je w sposb chaotyczny. Wynik tego mylenia jest niezwyky i czsto faszywy logicznie (...). Wyglda to tak, jakby wrzucono do garnka i wymieszano pojcia okrelonej kategorii, a nastpnie zupenie dowolnie i przypadkowo wycigano je i czono za pomoc form gramatycznych i niektrych pomocniczych wyobrae"*. W kracowych wypadkach dochodzi do tzw. "saaty sownej" (Wortsalad) opisanej przez E. Kraepelina. Oto przykady rozkojarzenia; chory, ktry w czasie nasilenia si schizofrenii mia omamy suchowe i wzrokowe, mwi spontanicznie: Przez okno widziaem znak krzya poudnia, tj. symboliczny znak przede wszystkim narodu Australii, ktry walczy o swoj wolno na wzr Stanw Zjednoczonych w chwili, kiedy kolonici angielscy panowali w tym kraju. W tym pobojowisku to byy dwustronne, w chwili kiedy przechodziem ten trans, sowo trans to raczej z indyjskiego, raczej z czciowego upienia, a raczej przebudzenia jak gdyby (...). Przechodziem przez ulice miasta, tymi drogami, gdzie spotykay mnie nieszczcia, gdzie raczej spotykaem si z szeregiem trudnoci, z szeregiem przeciwiestw i zaczem i tymi drogami i wszdzie zaczem nastpowa na pewne rzeczy, ktre naday mi refleksy i zarazem wielkie rozmylania. Wypowiedzi tego typu chorych s czasem bardzo dugie, a gdyby sprbowa je streci, nie sposb byoby doj do istoty rzeczy zrozumiaej dla odbiorcy. Zazwyczaj przewija si w takich wypowiedziach symboliczne mylenie, zwizane czasem z rodzajem magii jzykowej, nastpuj dziwaczne skojarzenia, chorzy tworz osobliwe neologizmy (np. "gbnia", "susznia", "liczbon"), a nawet cae oryginalne sownictwo i swoiste jzyki. Bywa tak, e przy cakiem dziwacznej i niezrozumiaej treci zachowana jest prawidowa fonetyka, odmiana wyrazw i w ogle poprawno gramatyczna, nawet skadnia i sowotwrstwo s nienaganne, aczkolwiek pene nieraz niezwykych zestawie wyrazw. Bdy jzykowe najczciej nie odbiegaj od podobnych usterek jzyka ludzi zdrowych. Ci sami chorzy mwi na przemian cakiem normalnie, to znw w innym czasie w sposb rozkojarzony. W toku tej samej duszej wypowiedzi pulsuj lub narastaj fragmenty rozkojarzone. Wida to take w nastpujcej ironicznej skardze chorego, u ktrego rozpoznano schizofreni urojeniow: Jestem istotnie skrajnie osabiony, dziki nieodpowiedzialnym machinacjom rodzin i redaktora X, ktry w bezczelny sposb uwaa za stosowne wtrca si w moje ycie i pogldy osobiste. Lekarze, ktrzy to zaaprobowali, to jedna klika pozostajca pod rozkazami tych z Nafty, naftowcw, nafciarzy, nafcikw, nafciuchow. To oni chc mnie zakanistrowa, zakastrowa, tak, jestem kastratem psychicznym, nie wierz w adne leki lekarzy, nie ufam ludziom, bo to jest pomaganie, pomachtanie, wermachtanie, Wehrmacht. Ja to znam, pan nie ma o tym pojcia. Znam te szkielety rybie, to namawianie w knajpach, bo to jest wszystko knajpa, mwi moe led, moe kompocik, moe bez kompociku, moe herbata, moe bata. Znam to dobrze, nie ma o czym mwi. Skonno do gry sw i do wyszydzania urojonych wrogw zrealizowaa si w tej wypowiedzi za pomoc nagromadzenia podobnie brzmicych sw, wrd nich neologizmw, ktrych punktem wyjcia jest nazwa instytucji (Nafta), a ktre chory zrcznie doprowadzi do zupenie innych, ujemnych poj (Wehrmacht). Z jzykowego punktu widzenia zauwaamy zachowan poprawno gramatyczn, modyfikacj przyrostkw, wyraajcych odcienie uczuciowe (nafc-ik, nafci-uch), pynn zmian rdzenia wyrazu i niezwyke kojarzenia - nafta - (domylne: kanister) zakanistrowa - zakastrowa - kastrat. Nasuwa si spostrzeenie, e ta zabawa podobnie zrcznymi konstrukcjami sowotwrczymi, swoista ironia i absurdalny humor, spotykane u niektrych chorych, pozwalaj wyodrbni w "stylu schizofatycznym" "styl hebefreniczny". Ten ostatni przypomina bawienie si sowami w prozie Rabelais'go, angielskie nonsensowne "nursery rhymes", osobliwoci mowy dzieci, np. wyliczanki, ktrych tre jest niezrozumiaa, natomiast scalaj je rytm i rymy: Ene, due, rika, fake, Torba, borba, sme smake, Deus, deus, kosmakeus i morele bakf!** Magiczny sens takich wyliczanek atwiej zrozumie, jeli si je porwna ze redniowiecznym zaklciem, dziki ktremu mona byo "odda dusz diabu":
* Cyt. wg: K. Spett, J. Mitarski: Zarys psychiatrii dla studentw medycyny. Wyd. II uzupenione. AM, Krakw 1968, str. 19-20. ** Podaa 10-letnia uczennica z Krakowa.

27

Palas azon ozinomas Baske bano tudon donas Geheamel cla orlay Berec he pantaras tay. Oto wreszcie zaklcie, ktrym posugiwa si jeden z naszych chorych, odpdzajc drczce go diaby: Na potryhi! Na fuku! Na wybratne! Do rzdu tej "hebefrenoidalnej" twrczoci mona te zaliczy midzy innymi wiele polskich utworw sowizdrzalskich*. Oczywicie nie kady pisarz, ktry posuguje si stylem rozkojarzonym, jest chory psychicznie (np. surrealici i dadaici). Wiadomo jednak, e Gerard de Nerval, ktrego surrealici uwaaj za swego prekursora, przez niemal cay okres swej twrczoci cierpia na psychoz rozszczepieniow i tworzy - wedug wasnych sw - jedynie wwczas, gdy by nawiedzany przez swe alter ego, ktremu przypisywa nieziemskie, magiczne waciwoci. W nowelach Sylwia i Aurelia opisuje znane mu z wasnych przey snopodobne stany halucynacyjno-urojeniowe, a jego "hermetyczne" poezje s przesycone tajemniczoci i trudne niekiedy do zrozumienia. Poezje Fryderyka Holderlina, ktre tworzy on w schizofrenii, byy niezrozumiae dla jego wspczesnych. Ceniono go tylko za twrczo przedpsychotyczn. Obecnie wanie dziki utworom pisanym w chorobie nastpi renesans jego twrczoci. Spord wielu artystw warto jeszcze wspomnie o poecie, pisarzu, teatrologu i aktorze Antoninie Artaud**. Rwnie jego twrczo jest przepojona dziwacznym mistycyzmem, skonnoci do symbolicznego kojarzenia i stanowi te przykad ekspresji twrczej w schizofrenii. Bystrym obserwatorem by Szekspir, ktry naladowa mow rozkojarzon w swych utworach, np. w kwestiach Edgara*** i Bazna w Krlu Lirze oraz Ofelii**** w Hamlecie. Co wicej, twrca ten zdawa sobie spraw z osobliwoci mowy rozkojarzonej, skoro w usta Tezeusza woy metaforyczn definicj wyodrbnionej po wiekach schizofazji; ot Tezeusz mwi o Pigwie: "Mowa jego bya podobna spltanemu acuchowi, w ktrym niczego nie brak, ale wszystko w nieporzdku". Jzyk Joyce'a, ktry w duej mierze wpyn na ewolucj nowoczesnej prozy, jest trudny, peny dziwacznej symboliki, halucynacyjnych scen, odlegych kojarze, tokiem mylenia przypominajcy majaki senne. Czste s w nim neologizmy, zbitki sowne z poj odlegych znaczeniowo lub sw wzitych z rnych jzykw. Jeszcze bardziej "hermetyczne" i nieprzetumaczalne jest jego drugie i ostatnie wielkie dzieo Finnegans Wake. Dziwaczny jzyk i tok mylenia Joyce'a przypomina rozkojarzenie schizofreniczne. Artysta w swych listach wspomina o chorobie psychicznej swojej crki. Z opisu naley wnosi, e cierpiaa ona na schizofreni. Joyce pisze, e mwi ona jzykiem dziwacznym, niezrozumiaym dla otoczenia, ale on sam rozumie j dobrze. Czy nie mona mniema, e psychotyczny wiat przey crki by dla pisarza jedn z inspiracji jego dziea? Kretschmer, analizujc mylenie schizofreniczne, uwaa, e w schizofrenii wystpuj na jaw "warstwy hiponoiczne", bdce odpowiednikami mylenia czowieka pierwotnego, np. sposb mylenia cechujcy si "czarodziejsk analogi" (Analogiezauberf). Ze wzgldu na obrazowo i fantazyjno monologw chorych schizofrenicznych Bilikiewicz porwnuje ich kojarzenia z marzeniami na jawie lub w stanach psnu*****. Arietti i Spiegel twierdzili wprost o regresji "paleologicznego" typu mylenia rozkojarzonych chorych z krgu rozszczepieniowego do poziomu dawniejszego filogenetycznie i ontogenetycznie. Mowa chorego na schizofreni jest odbiciem elementw jego mylenia. Chorzy rozkojarzeni trawestuj to tworzywo jzykowe, ktrego warstwy nabyli w rozwoju osobniczym. Badania wci obracaj si wok struktury formalno-treciowej w wypadku zarwno sownej, jak i plastycznej ekspresji tych chorych. Najczciej badanym typem deformacji w tekstach rozkojarzonych s neomorfizmy wyrazowe (np. wydzielone przez Stuchlika takie rodzaje neologizmw, jak kryptologizmy czy neoglosje). Rozkojarzenie jest zjawiskiem wybitnie indywidualnym. Czsto ma si do czynienia z jednostkowym kodem chorego i z utrat spoecznego celu mowy. Brak komunikatywnoci utrudnia porozumienie sowne z pacjentem. Taki chory reaguje na wiele pyta wypowiedziami o zupenie odlegej tematyce, natomiast np. afatyk przynajmniej usiuje odpowiedzie sensownie, ale przeszkadzaj mu w tym anomalie orodka mowy. Jzyk i mylenie w schizofrenii nie s wic zintegrowane. Fakt zaburze porozumiewania si jest jednym z czynnikw, ktry w tej psychozie odcina chorego od otoczenia. Niektrzy autorzy, jak np. M. Lorenz, uwaaj, e rozkojarzona mowa suy tym chorym nie do porozumiewania si z ludmi, lecz wanie do odcicia si od otoczenia. By moe, chorych rozkojarzonych mona by rozumie lepiej wtedy, gdyby istniaa naukowa metoda charakterystyki ich osobniczego jzyka. Idealne rozwizanie polegaoby na zestawieniu sownika osobniczego, a wic sownika wyrazw uywanych przez okrelonego chorego na schizofreni. Jak pisze Klemensiewicz, "porwnanie z oglnym sownikiem jzyka polskiego daoby pewne podstawy dla wykazania ilociowych i jakociowych cech jzyka osobniczego. Ale w praktyce jest to niewykonalne"******. Wydaje si, e dalsze badania nad schizofreni bd musiay midzy innymi opiera si na dyscyplinach z pogranicza psychiatrii, siga do historii i teorii jzyka, historii kultury, etnologii itp. Istniej bowiem analogie np. midzy mow rozkojarzon a magi jzykow, znamienn dla tzw. spoeczestw pierwotnych lub niektrych tekstw i formu redniowiecznych, tudzie ze wiadomymi zabiegami artystyczno-literackimi, dochodzcymi do struktur jzykowych morfologicznie podobnych do schizofazji.
* S. Grzeszczuk: Analogia literatury sowizdrzalskiej XVI-XVII w. Ossolineum, Wrocaw 1964, str. XLVII-XLVIII i 512-537. ** A. Artaud: Teatr i jego sobowtr. Wydawn. Artystyczne i Filmowe, Warszawa 1966. *** Odpowiednie cytaty podaje E. Mirek: Sylwetki osobowociowe postaci szekspirowskich tragedii. "Przegld Lekarski", 1966, nr 8, str. 559. **** E. Mirek: Szekspirowski Hamlet w wietle bada literackich i wspczesnej psychiatrii. "Przegld Lekarski", 1966, nr 12, str. 764. ***** T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. PZWL, Warszawa 1960, str. 91-92. ****** Z. Klemensiewicz: Jak charakteryzowa jzyk osobniczy? w: W krgu jzyka literackiego i artystycznego. PWN, Warszawa 1961, str. 212.

28

Twrczo plastyczna w schizofrenii* E. Kretschmer powiedzia, e jeli chce si pozna peni wewntrznego ycia w schizofrenii, naley studiowa nie ywoty wieniakw, lecz poetw i krlw cierpicych na t chorob. Rwnie K. Jaspers uwaa, e szczeglnie cenne dla analizy fenomenologicznej s przypadki wyjtkowe i takie wanie cytuje czsto w swojej psychopatologii. Rzeczywicie, obraz schizofrenii u osb obdarzonych wybitn inteligencj, wyobrani i uzdolnieniami, zwaszcza artystycznymi, bywa tak bogaty, e niektrzy okrelaj go mianem schizofrenii fantastycznej, a w potocznym jzyku krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej przyj si termin "schizofrenii artystycznej". Podobnie jak zdrowi artyci dziki swym talentom daj wyraz przeyciom wielu ludzi, ktrzy nie potrafi ich twrczo sformuowa i dziea takie budz ywy oddwik, tak uzdolniony artystycznie chory na schizofreni tworzy niejako syntez przey wielkiej rzeszy chorych dotknitych psychoz, ktra obcuje ze swymi niezwykymi doznaniami, nie umiejc dla nich znale wyrazu. Wci jest aktualne i sporne zagadnienie zwizku midzy talentem artystycznym i chorob psychiczn. Ze wzgldu na do nieliczne naukowo udokumentowane opisy zaburze psychicznych wystpujcych u utalentowanych artystw badacze musz opiera si czsto na przekazach historycznych i dzieach literackich lub plastycznych twrcw bdcych przedmiotem analizy psychopatologicznej. Wynikaj std due rnice pogldw, dowolno interpretacji i nieciso wnioskw. Mimo to, takie historyczne spojrzenie wydaje si niezbdne, gdy mowa o twrczoci chorych psychicznie, gdy uwidacznia ono znaczenie chorb psychicznych dla dziejw kultury ludzkiej. Psychoza jest traktowana we wspczesnym spoeczestwie jako zo. Ale nie zawsze tak sdzono, gdy w cierpieniu (pathos) wiele wiatopogldw religijnych i filozoficznych widzi siy pozytywne, a chory psychicznie w innych krgach kulturowych odgrywa nieraz aktywn rol spoeczn. Zaburzenia psychiczne - nawet mimo swego spoecznie czsto negatywnego aspektu - wycisny swe pitno na obyczajach, wierzeniach, mitach, religiach i twrczoci artystycznej. Fascynacja psychoz, jej absurdalny, surrealny obraz inspiroway wielu artystw, tak pisarzy, jak i plastykw. Mona przypuszcza, e w pewnej mierze z obserwacji chorb i z wasnych przey chorych powsta fantastyczny wiat dawnych mitw i bani, podobny nieraz do przey obkanego yjcego wrd halucynowanych wizji i uroje. wiat czowieka - to w rwnej mierze wiat wiedzy cisej, logiki, przemylanych czynw, co twrczej intuicji, niepokoju, absurdu. Nauka jest narzdziem pierwszej, sztuka - drugiej dziedziny naszego ycia. Tak jak obraz uzyskuje peni dziki wiatom i cieniom, kontrastom i walorom, tak penia ycia czowieka i jego poznanie s moliwe dziki najbardziej kracowym doznaniom, nawet za cen cierpienia (pathos) jako patologicznego przekroczenia okrelonej granicy zwanej zdrowiem psychicznym. Z punktu widzenia cile lekarskiego choroba psychiczna jest zjawiskiem szkodliwym; czsto prowadzi do degradacji i zahamowania dziaalnoci twrczej, ale z perspektywy historii, poznania psychologicznego i wartoci kulturowych poszerzya ona wiedz ludzk o takie obszary, ktrych przyszo by moe aowa, gdyby je skreli z dziejw ludzkoci. Na temat twrczoci w schizofrenii i na temat tzw. sztuki psychopatologicznej istnieje tak obszerna literatura, e jej streszczenie i krytyczna ocena wymagayby specjalnej monografii. Poniewa niewiele jest polskich publikacji na ten temat i brak odpowiedniej, ustalonej terminologii, naley omwi podstawowe pojcia dotyczce tego przedmiotu. Psychiatrzy niemieccy i anglosascy na og unikaj terminw "sztuka schizofreniczna" lub "sztuka psychopatologiczna", ktrych uywaj Francuzi, zastpujc je ostroniejszymi okreleniami artistic self-expression lub schizophrenische Bildnerei. Byoby moe waciwe uycie nazwy "schizofreniczna ekspresja plastyczna" jako pojcia najoglniejszego, w ktrym mieciyby si zarwno chaotyczne bazgroty i rysunki bez wartoci estetycznej, jak i produkty, w ktrych widoczny ju jest zamys twrczy, wreszcie dziea plastyczne o wyranej wartoci artystycznej. Drugim, wszym pojciem byby termin "twrczo plastyczna", okrelajcy i zawajcy problem, gdy dziki takiemu sformuowaniu unika si zastrzee teoretykw sztuki, dajcych, by sowo "sztuka" odpowiadao okrelonym kanonom estetycznym. Przedmiotem wic tego dziau bada byyby wytwory o dajcej si spostrzec nadrzdnej koncepcji, tworzcej obraz o konkretnej treci i formie, zarwno te bez wikszych walorw, jak i prace o wyranej wartoci plastycznej. Trzecim wreszcie, najszczuplejszym, ale moe najciekawszym, problemem byoby zagadnienie dzie sztuki plastycznej artystw zawodowych i utalentowanych samoukw chorych na schizofreni. Ten dzia psychiatrzy powinni traktowa ze szczegln ostronoci i lepiej tu ogranicza si wycznie do analizy psychopatologicznej. Bdu takiego nie unikn K. Jaspers, ktry wychodzc z przesanek estetycznych, usiowa, chyba niesusznie, dostrzec w dzieach van Gogha z ostatniego okresu jego twrczoci wyrane cechy degradacji wywoanej chorob**. Zagadnienie to jest wic dyskusyjne. Ryzykowna byaby rwnie prba diagnozy wycznie na podstawie obrazw bez dobrej znajomoci biografii ich autora, zwaszcza jeli chodzi o twrczo artystw zawodowych. Nie powinno zadziwia podobiestwo fantazji artystw wizjonerw, jak Bosch, lub niektrych ekspresjonistw i surrealistw, do fantazji osb chorych na schizofreni i niepotrzebne jest chyba orzekanie o tych kierunkach jako o "sztuce schizofrenicznej", jak to czynili nie tylko niektrzy krytycy, ale i psychiatrzy.
* Podrozdzia napisa i ryciny objani lek. med. Jan Mitarski. Ryciny 1-10 pochodz z jego zbiorw wasnych. ** K. Jaspers: Strindberg und van Gogh. Leipzig 1922. W. Weygandt: Zur Frage der pathologischen Kunst. "Zeitschrift fur gesamte Neurologie", 1925, nr 94, str. 421.

29

To powinowactwo wyobrani jest jeszcze jednym dowodem, e nie ma ostrej granicy midzy pewnymi sektorami psychiki "normalnej" a "schizofrenicznej". Warto tu zacytowa zdanie Jaspersa, e nie powinno si traktowa przey mistycznych w schizofrenii jako zjawiska patologicznego, gdy stany takie s naturalnym wyrazem transcendentnych potrzeb natury ludzkiej. Psychiatrzy czsto z profesjonalnego nawyku tropi patologi w zjawiskach normy psychologicznej. Przykadem jest chociaby niezbyt szczliwy tytu Psychopatologia ycia codziennego Freuda. Interesujce byoby poszukiwanie "normalnoci" w psychozie. W poszukiwaniu takich podobiestw uyteczne okazay si dowiadczenia ze rodkami halucynogennymi, jak np. delizyd i meskalina*. Do liczna grupa malarzy eksperymentowaa tymi rodkami pod kontrol psychiatryczn. Wielu spord nich stwierdzio, i pami ekstatycznych wizji i przey, poczucie zmiany wasnej psychiki i otaczajcego wiata, wzmoenie zdolnoci przeywania - day im mono przeamania konwencji plastycznych, ktrym dotd ulegali, wzbogaciy ich wyobrani twrcz i doprowadziy do zmiany stylu w kierunku sztuki wizjonerskiej. Te przeycia przypominaj olnienie schizofreniczne i zjawisko zmiany stylu spotykane u niektrych malarzy chorych na schizofreni. Olnienie schizofreniczne ukazao Alfredowi Rubinowi wiat dozna psychotycznych i wyznaczyo kierunek jego dalszej twrczoci plastycznej i literackiej. Odnosi si wraenie, e bez wasnych przey psychotycznych nie mgby on stworzy tak dziwnej, gronej i groteskowej wizji, jak da w swoim dziele Po tamtej stronie**. W swojej autobiografii Kubin daje opis niezwykego przeycia o typie olnienia: ...Zdarzyo mi si co szczeglnie niezwykego i rozstrzygajcego dla mojej psychiki, czego dzisiaj jeszcze dobrze nie rozumiem, aczkolwiek wiele o tym mylaem (...). Nagle cae otoczenie ukazao mi si janiejsze i ostrzejsze, jakby w innym wietle. W twarzach otaczajcych mnie osb spostrzegem nagle co dziwnie zwierzco-ludzkiego. Wszystkie dwiki stay si szczeglnie obce, oderwane od swojej przyczyny. Rozbrzmiewaa jakby drwica, zagraajca wsplna mowa, ktrej nie mogem zrozumie, lecz ktra jak gdyby taia w sobie upiorne, wewntrzne znaczenie. Posmutniaem, chocia rwnoczenie przenikna mnie dziwna bogo (...). I nagle naszy mnie wizje czarno-biaych obrazw; nie da si opisa, jakie bogactwo przedstawio si mojej wyobrani. Opuciem szybko teatr, poniewa muzyka i wiata przeszkadzay mi i bdziem bez celu ciemnymi ulicami, wci owadnity, dosownie zgwacony przez ciemn si, ktra wyczarowywaa przed moj dusz przedziwne zwierzta, domy, krajobrazy, groteskowe i przeraajce sytuacje. W czasie psychozy ujawnia si u J. Ensora zmiana stylu, podobnie jak w twrczoci C. F. Hilla i I. E. Josephsona, tak jakby choroba wyzwolia u nich oryginalny talent, sptany przedtem kanonami akademickiej sztuki. Naley odrni twrczo plastyczn w schizofrenii, "spontaniczn", od "kierowanej", ktr spotyka si w szpitalnych pracowniach plastycznych, prowadzonych przez plastykw i psychoterapeutw w ramach tzw. artoterapii. Ta kierowana twrczo czsto bywa wtrna; wida w niej sugestie terapeutw, a take wpywy teorii psychoanalitycznych. Traci ona wskutek tego swoisty, "bezczasowy" charakter. Ta bezczasowo, niezaleno od jakichkolwiek konwencji i norm, wyobcowanie z rzeczywistoci realnej, ale niecakowite od niej odizolowanie, moe by idealnym przykadem twrczoci samorodnej, najbardziej naturalnego wyzwolenia si talentu. Te cechy i brak ewolucji, ktra jest waciwa sztuce normalnej, zbliaj twrczo chorych na schizofreni do dzie malarzy "naiwnych". Tych reprezentantw odrbnego nurtu sztuki tzw. "prymitywnej" A. Jackowski nazwa trafnie "Innymi" w swoim katalogu powiconym polskim "prymitywom"***. Inno tych artystw jest podobna do "innoci" chorych na schizofreni nie tylko w ich dzieach, lecz take w ich yciorysach, w ktrych niekiedy mona si dopatrzy wielu cech patopsychicznych, mogcych przemawia za tym, e niektrzy z nich nale do krgu psychozy rozszczepieniowej. Tak gon malark amatork, chor psychicznie i nigdy nie leczon, bya Francuzka znana pod artystycznym pseudonimem Seraphine. Artysta, zwaszcza amator, w swoim dziele przejawia wasn osobowo, swoje pragnienia, uczucia i konflikty. Daje wyraz temu, co taio si w nim nieznane take i jemu samemu. Rwnoczenie dokonuje wyboru, ktry jest aktem wolnoci. Chory na schizofreni, tworzc, prbuje wymkn si z niewoli wrogich si, ktre nim wadaj. Jak zabobonny czowiek redniowiecza, stwarza plastyczny wizerunek swojego wroga, demona, po to, by go w tym obrazie unieruchomi, zniszczy lub opanowa. Innym razem w poczuciu wszechwadzy lub wszechwiedzy konstruuje fantastyczne machiny, perpetua mobilia, albo tworzy plany wiatw, ktrymi wada lub w ktrych przebywa. Trzeba bowiem mwi o "wiatach", a nie "wiecie" schizofrenicznym, gdy w odrnieniu od naszego spoecznie zaakceptowanego wiata tyle jest "wiatw" schizofrenicznych, ilu jest schizofrenikw. A skoro te "wiaty" s projekcj wasnej osobowoci, to im bogatsza umysowo, im wiksza fantazja, tym wiat staje si bardziej niezwyky i poetycki. Choroba psychiczna nie tworzy talentu, ale moe go wyzwoli, spotgowa siy twrcze, nada pitno niepowtarzalnej oryginalnoci. Mona zada pytanie, czy plastyczny obraz wiata, jaki stwarza artysta w schizofrenii, a wic obraz wiata jego wewntrznych przey, jest "chory", patologiczny, czy te jest on swoistym, zobiektywizowanym "portretem psychologicznym", czy twrczo jako akt spontaniczny nie jest wyrazem pozytywnych, "zdrowych" tendencji, chci wydobycia si z samotnoci autystycznych przey i przekazania informacji o nich.
* R. Master, J. Houston: L'art psychodelique. Pont Royal, Paris 1968. ** A. Kubin: Po tamtej stronie. PWN, Warszawa 1968. *** Inni. Od Nikifora do Gowackiej. Opra. A. Jackowski. Wyd. Pracownia Badania Sztuki Nieprofesjonalnej Instytutu Sztuki PAN. CBWA, Warszawa 1965.

30

W. Kiirbitz nazwa realizmem intelektualnym sposb widzenia i odtwarzania wiata przez dziecko. Ma on polega na tym, e dziecko w swych obrazach zaznacza fakty i szczegy, ktre wiadomy artysta pomija zgodnie z obiektywnie spostrzegan rzeczywistoci. W rysunkach dzieci czsto spotyka si midzy innymi zjawisko "przezierania" (transparencji) niewidocznych w rzeczywistoci szczegw. Na przykad u osoby widzianej z profilu jest zaznaczona para oczu; u czowieka siedzcego w samochodzie narysowana jest rwnie dolna poowa ciaa, chocia w rzeczywistoci zasania j karoseria. Ten realizm intelektualny spostrzega si rwnie w plastyce chorych na schizofreni, przy czym odtwarzaj oni wasn rzeczywisto, myl bowiem na swj sposb logicznie, interpretujc racjonalnie zdarzenia rzeczywiste ze swymi urojeniami a niezgodnie z obiektywn rzeczywistoci. E. Minkowski nazwa ten sposb mylenia chorobliwym racjonalizmem (rationalisme morbide). czc termin Kiirbitza (realizm intelektualny) z pojciem stworzonym przez Minkowskiego, mona by twrczo plastyczn w schizofrenii nazwa realizmem patologicznym. Dla psychiatry niewymierzalne i nieprecyzyjne okrelenia psychologiczne i psychopatologiczne, ktrymi posuguje si w swojej pracy, s terminami tak realnymi, jak dla fizyka pojcie ciaru i masy. wiat nieistniejcy dla zdrowych, lecz istniejcy w umyle chorego, moe by dla niego bardziej realny ni derealizacyjnie przeywana pseudorzeczywisto teatralnych pozorw. W polskiej kazuistyce psychiatrycznej jest znana interesujca twrczo chorego na schizofreni artysty samouka, Edmunda Monsiela, ktrego zbir 553 zachowanych rysunkw i szkicw, opatrzonych inskrypcjami o treci religijno-posanniczej, moe by rodzajem albumu ilustrujcego plastycznie obraz schizofrenii. Monsiel urodzi si w r. 1897; zmar w r. 1962 wskutek komplikacji pogrypowych. Mia wyksztacenie podstawowe. Przed wojn prowadzi niewielki sklep w prowincjonalnym miasteczku. Po wojnie pracowa jako wagowy w cukrowni. Z natury by skryty, chodny wobec otoczenia, nie przejawia szczeglnych zainteresowa, zwaszcza w zakresie sztuk plastycznych. Zachorowa psychicznie w r. 1943. Mimo e nie by osobicie zagroony, w przekonaniu, e grozi mu aresztowanie przez Niemcw, ukrywa si do koca wojny na ciemnym, nie opalanym strychu. Zmieni si wwczas, sta si dziwaczny, unika nawet najbliszych osb, przesta dba o siebie. Po wojnie zamieszka samotnie. Z pracy wywizywa si dobrze, lecz stroni od wszelkich kontaktw. Sta si przesadnie religijny. Raz tylko zwierzy si ssiadowi, e widzi niezwyke rzeczy, ktre by zadziwiy ludzko. Po jego mierci okazao si, e przez ostatnie dwadziecia lat ycia czas wolny powica rysowaniu, o czym nikt z otoczenia nie wiedzia. Rysunki te i inskrypcje* s reprezentatywn ilustracj kryteriw sztuki schizofrenicznej, tote nawet bez informacji o yciu Monsiela mona by na ich podstawie ustali rozpoznanie jego choroby. H. Rennert zalicza do formalnych kryteriw ekspresji plastycznej w schizofrenii formy dziwaczne, barokowe, manieryczne, natok form i postaci, cise wypenienie po brzegi kompozycji (horror vacui), wkomponowanie w rysunek elementw pisma, stereotypie, iteracje, w postaci wypeniajcych ca powierzchni obrazu powtarzajcych si ksztatw, symboli itp., stereotypowe powtarzanie si poszczeglnych motyww w caych seriach obrazw, geometryzacj i schematyzacj formy, dekompozycj postaci ludzkich i zwierzcych, ornamentalne wypenienie ta, zwielokrotnienie czci ciaa postaci, dziwaczne, neomorficzne monstra. Do kryteriw treciowych Rennert zalicza zamknit, ornamentaln kompozycj formy, np. arabeski; do szczeglnie ulubionych tematw maj nalee przedstawienia magiczne i alegoryczne, o dziwacznej symbolice, zwaszcza o tematyce religijnej i seksualnej, portrety z wyrazicie zaznaczonymi oczami, uszami, rkami, elementami uwidoczniajcymi poczucie zagroenia, obserwowania z zewntrz, psychicznego obnaenia osobowoci chorego. Jest pewne, e Monsiel przed zachorowaniem nigdy nie rysowa ani nie interesowa si sztuk. Jego pierwsze rysunki pochodz z okresu Wielkanocy 1943 r. W rysunku opatrzonym napisem "Pan Jezus objawi si w Wielki Pitek 1943 r." mona dopatrywa si z duym prawdopodobiestwem plastycznego przedstawienia momentu olnienia schizofrenicznego. Wyobraa on twarze wyaniajce si z desek jakiego oszalowania, chyba strychu, na ktrym Monsiel wwczas si ukrywa. Na niektrych z tych rysunkw pojawia si jakby ukradkiem twarz diabelska. Prawdopodobnie s to wizerunki pierwszych halucynacji Monsiela. Poniewa wikszo rysunkw jest opatrzona datami, mona ledzi ewolucj jego choroby i twrczoci. Ju wkrtce tragiczny spokj i chd, bijcy z wielkich, czarnych powierzchni portretw Chrystusa ustpuje dramatycznemu chaosowi popltanych dziwaczn arabesk linii, z ktrych ta wyaniaj si poszczeglne oczy, wyszczerzone zby, groteskowe, czsto grone twarze. Podobnie jak w halucynacjach widzianych pod wpywem delizydu, co wykazay wasne dowiadczenia przeprowadzone w krakowskiej Klinice Psychiatrycznej, twarze te zwielokrotniaj si, formy przechodz jedna w drug, staj si coraz bardziej dziwaczne, odrealnione, czasem przechodz w czyst abstrakcj. W rysunku Kompozycja z twarz powstaje szczytowy chaos obdnego widzenia, noszcy pitno kosmicznej katastrofy. Nie pozostao ju niemal nic z form dawnego, realnego wiata.

* J. Mitarski: Psychiatryczne aspekty twrczoci Edmunda Monsiela. W broszurze: wiat samotnych wizji Edmunda Monsiela z Wouczyna. Wystawa rysunkw z lat 1942-1962. Wyd. Stowarzyszenie Historykw Sztuki, Krakw 1963. - Zob. te. J. Mitarski, I. Trybowski: wiat samotnych wizji Edmunda Monsiela z Wouczyna. Wystawa rysunkw. Wyd. Towarzystwo Przyjaci Sztuk Piknych w Warszawie, Warszawa 1964.

31

Zasug wielkiego i powstaego niemal natychmiast w czasie psychozy talentu artysty amatora jest fakt, e i to skrajnie chorobliwe dzieo podlega dyscyplinie twrczej. W tym okresie Monsiel nie opatruje swych rysunkw napisami. Milczy, jakby brak mu byo sw do opisania przeraajcych przey, ale z obrazw tych przebija lk i poczucie grocej katastrofy. Z tego natoku rozkojarzonych linii i ksztatw, z tej "saaty obrazw" (okrelenia tego uy H. Rennert przez analogi do "saaty sownej"), po kilku miesicach konkretyzuje si nowy, sztywny i niemal ju niezmienny do koca twrczoci obraz psychotycznego wiata, w ktrym Monsiel znajduje ocalenie, staje si posannikiem Boga. Role si odwrciy: wiat ju nie grozi jemu, to on grozi wiatu, obejmuje nad nim moraln wadz. Wynika to jasno z licznych inskrypcji na rysunkach, pisanych stylem patetycznym, wzorowanym na Pimie w.; wiadcz one o urojeniach posanniczych i wielkociowych, o dwoistoci uczuciowej, przejawiajcej si w doktrynerskiej mioci do ludzi i rwnoczesnej surowej, niewybaczajcej postawie. Monsiel jest gboko przekonany o swoim posannictwie i swojej wielkoci, a przecie do koca ycia nie zdradza przed nikim swoich uroje i swojej twrczoci. Wobec wiata jest skromnym, samotnym, zaniedbanym dziwakiem, w swoim schizofrenicznym wiecie jest wybracem Boga, ktry pisze dumnie: "Twrczo ma koca nie ma i nie bdzie; kto pjdzie ze mn, ten szczcie zdobdzie". W tym okresie tworzenia "nowego wiata" na gruzach wiata rozbitego przez psychoz, ktry by mona nazwa wiatem "teomorficznym", gdy wypenia go bez reszty bstwo, nastpuje uspokojenie i konkretyzacja formy. Znikaj niesamowite maski, gronie wyszczerzone paszczki, a jeli si pojawiaj, to jako przypomnienie niebezpieczestwa za, ale ju jakby oswojone, podporzdkowane idei wszechistniejcego Boga. Ukazuj si i ju pozostan na zawsze, wypeniajc szczelnie obraz niezliczonej liczby wsatych twarzy, przenikliwie patrzcych oczu i rk wycignitych patetycznym gestem, wskazujcych i nakazujcych. Z nich s zbudowane monumentalne mimo miniaturowej techniki, postacie witych, nimi wypenione jest bez reszty to, one tworz charakterystyczny ornament ograniczajcy obraz. To usztywnienie form jest chyba wyrazem chci stworzenia adu i harmonii, rodzajem adaptacji koncepcji formalnej. Twrczo Monsiela ma wski zakres treci i formy. Po krtkim okresie katastroficznego przeomu osiga swoj doskonao i nie wykazuje dalszej ewolucji. Nie umniejsza to jednak jej wartoci. Monsiel w swoim zakresie dziaa miao i pewnie, tak jak nie ma wtpliwoci co do wiata, ktry zrodzi si w jego wyobrani. Rzeczywisto bya dla niego nikym cieniem. Prawdziwe ycie zaczynao si, gdy w mrocznej izdebce wysuchiwa gosu przemawiajcego Boga, ukazujcego mu przedziwne wizje i nakazujcego rysowa i pisa w celu nawrcenia ludzkoci. Trudno mwi w odniesieniu do Monsiela o regresji, czsto wymienianej jako jedna z cech schizofrenicznej plastyki. Wydaje si, e zbyt pochopnie wnioskuje si o niej u dyletantw, ktrzy zaczynaj rysowa dopiero w czasie choroby. Nieraz pozorna regresja moe by po prostu dowodem niesprawnoci technicznej i braku talentu plastycznego. U Monsiela naleaoby mwi nie tylko o "progresji", lecz nawet o eksplozji uzdolnie plastycznych zrodzonych w psychozie. Jego twrczo spenia rol katartyczn; uwolnia go od lku, nadaa mu w jego oczach wysok rang spoeczn. Bdem byoby sdzi, e rysunki Monsiela s tylko odbiciem jego schizofrenicznego wiata. Nie by on bowiem jedynie chorym psychicznie, ktry rysuje w czasie choroby, a rysunki jego s plastycznym odbiciem przey psychotycznych. Chory na schizofreni nie dba o ad, tworzy wizj wiata tak, by si zgadzaa z jego dowiadczeniem patologicznie zmienionym. Monsiel by chorym psychicznie samorodnym artyst. Dlatego jego rysunki, cho niesamowite i budzce niepokj, s zharmonizowane i poddane dyscyplinie twrczej. Artysta zdrowy i jego dzieo - to zjawiska odrbne, ktre mona rozpatrywa oddzielnie. Chory psychicznie jest cile zwizany ze sw twrczoci, wyraa ona bowiem bezporednio jego psychik. Mona j zrozumie w peni dopiero poznawszy przeycia chorego. Wolno sdzi, e dla Monsiela jego praca artystyczna miaa inne znaczenie ni dla wiadomego artysty. Nie wiadomo do jakiego stopnia rozumia on zwizane ze sztuk zagadnienia estetyki i warsztatu plastycznego. Jego liczne szkice dowodz, e wiadomie dokonywa on pewnych prb i poszukiwa. Impulsem do tworzenia byy u niego sprawy pozaartystyczne, jego urojeniowe przekonanie, e jest posannikiem Boga, e jego rysunki i inskrypcje nawrc ludzko na waciw drog. Te pozaartystyczne cele przywodz na myl sztuk prehistoryczn. Dla twrcw malowide z grot Lascaux i Altamiry gwnym celem byo prawdopodobnie rwnie magiczne dziaanie ich sztuki. Monsiel jest rzadkim przykadem wyzwolenia przez chorob talentu i inspiracji twrczej, a forma i tre jego rysunkw s w wielkiej mierze zwizane z jego patologicznym widzeniem wiata. Jego dziea, jak i prace innych uzdolnionych chorych na schizofreni, s jak gdyby artystycznym apelem wiata psychozy do ludzi zdrowych, a sugestywno tej sztuki wskazuje na fakt, e nie jest ona nam cakiem obca. Odsania nam nie tylko w wiat, lecz take czstk naszego bardzo intymnego, prywatnego wiata magii, absurdalnych myli, fantazji, marze sennych i mechanizmw, do ktrych niechtnie przyznajemy si nieraz wobec siebie samych. Nietypowy obraz kliniczny Mimo duej rnorodnoci psychopatologicznej, mona w przyblieniu opisa obraz kliniczny schizofrenii. Zdarzaj si jednak obrazy nietypowe, ktre nastrczaj trudnoci klasyfikacyjne. Mona je podzieli na pi grup; s to: schizofrenia nawracajca, psychoza schizoafektywna, zespoy schizofrenopodobne, schizofrenia o przebiegu rzekomonerwicowym i zespoy urojeniowe (ta ostatnia grupa jest omwiona osobno).

32

Schizofrenia nawracajca Schizofreni nawracajc (schizophrenia recurrens) charakteryzuje wystpowanie w rnych odstpach czasu, niekiedy do regularnych, krtkotrwaych epizodw psychotycznych, zazwyczaj przebiegajcych podobnie, najczciej o obrazie katatonicznym, onejroidalnym lub ostrym paranoidalnym. Midzy epizodami psychotycznymi chory nie wykazuje objaww poschizofrenicznych zmian osobowoci. Tym rni si ta forma psychozy od nawrotw schizofrenicznych, ktre zdarzaj si w typowej schizofrenii, ale zostawiaj po sobie choby nieznaczne zmiany osobowoci. Psychoza schizoafektywna Psychoza schizoafektywna lub mieszana (psychosis schizoaffectiva vel mixed) stanowi przecicie si dwch wielkich krgw psychotycznych: schizofrenicznego i cyklofrenicznego. Elementy obu mieszaj si ze sob w tak rnym stopniu, e rozpoznanie stale waha si midzy schizofreni a cyklofreni. Czsto krgu cyklofrenicznego mc wtrty urojeniowe. W fazie maniakalnej wzmoony nastrj chorego predysponuje niekiedy do powstawania uroje wielkociowych. W nastroju pogodnym autoportret jest zawsze janiejszy: czowiek czuje si lepszy, mdrzejszy, pikniejszy, a gdy nastrj przekroczy normalne granice oscylacji i z radosnego zmieni si w maniakalny, wwczas obraz samego siebie atwo ulega patologicznemu przejaskrawieniu, co otoczenie odbiera jako urojenia wielkociowe. Urojenia przeladowcze tworz si zazwyczaj w zwizku z oporem, jaki otoczenie stawia nadmiernej aktywnoci chorego. Trudnoci diagnostyczne powstaj wwczas, gdy element urojeniowy wysuwa si na plan pierwszy i przesania wzmoony nastrj chorego. Dla depresji do typowe s urojenia grzechu, unicestwienia, zagady i katastrofy. Czciej wystpuj one u ludzi starszych, moe dlatego, e z natury skonni s oni do robienia bilansu swego ycia i rozwaania nad jego nicoci. Rzadziej wystpuj urojenia przeladowcze; nawet gdy chory odczuwa rzekomo wrogi stosunek otoczenia do siebie, traktuje to jako suszn kar. Podobnie jak w zespoach maniakalnych, przewaga elementu urojeniowego utrudnia rozpoznanie. Obnienie napdu ruchowego w depresji moe przypomina zahamowanie katatoniczne (stupor depressius), a jego wzmoenie w manii - podniecenie katatoniczne (furor maniacalis). Podwyszony nastrj w schizofrenii hebefrenicznej, a obniony w schizofrenii prostej moe myli si z faz maniakaln lub depresj cyklofrenii. Momentem rnicujcym w tych wtpliwych przypadkach jest dystans dzielcy obserwatora od chorego, to co Eugeniusz Bleuler okrela pojciem syntonii - wspbrzmienia. Chory z krgu schizofrenicznego jest daleki, niezrozumiay, zaskakuje swoimi reakcjami, wskutek czego staje si dziwny lub staje si dziwaczny, gdy si do jego niezwykoci przyzwyczaimy. Chory z krgu cyklofrenicznego jest bliski, a jego zachowanie si nie jest niezrozumiae; atwiej wczu si w to, co przeywa, nie jest wic dziwny ani dziwaczny. Ale syntonia jest pojciem relatywnym, zaley zarwno od obserwowanego, jak i od obserwatora. W schizofrenii moe si zmniejszy, gdy si chorego lepiej rozumie i wiksz si czuje do niego sympati. Z drugiej strony w cyklofrenii syntonia moe zosta zakcona niepokojem, jaki stwarza wok siebie chory maniakalny czy te zakcona uporem chorego depresyjnego. Wan rol w rozpoznaniu odgrywa sylwetka przedchorobowa. Przewaga syntonii (kierunku "do" otoczenia) powoduje, e nawet w schizofrenii rozszczepienie - schizis - midzy chorym a otaczajcym go wiatem jest sabsze; chory jest bardziej syntoniczny, wspbrzmi z otoczeniem, co moe utrudnia rozpoznanie (odrnienie od cyklofrenii), ale co na pewno uatwia leczenie. Z drugiej strony przedchorobowa sylwetka schizoidalna (przewaga postawy "od" otoczenia) sprawia, e w cyklofrenii brak jest zwykej w tej chorobie syntonii. Gdy docz si jeszcze elementy z krgu schizofrenicznego - urojeniowe, katatoniczne, hebefreniczne - diagnoza rniczkowa jest naprawd trudna. Cyrkularny przebieg schizofrenii - nawroty bez objaww wyranej degradacji - stwarza dodatkow analogi z cyklofreni. Przedstawione trudnoci diagnostyczne uzasadniaj suszno stworzenia osobnego pojcia klasyfikacyjnego w postaci psychozy z przecinajcych si krgw - psychozy mieszanej lub schizoafektywnej. Zespoy schizofrenopodobne Schizofreni i cyklofreni zalicza si do tzw. psychoz endogennych (wedug terminologii psychiatrii jzyka niemieckiego) lub funkcjonalnych (wedug terminologii psychiatrii jzyka angielskiego). Oba pojcia "wewntrzpochodny" i "czynnociowy" wskazuj na to, e etiologia choroby jest nieznana. Zdarza si jednak, e obraz schizofreniczny, podobnie zreszt jak cyklofreniczny, moe wystpi w psychozie, ktrej przyczyna, jak si zdaje, nie ulega wtpliwoci. Czasem przyczyna ta ujawnia si dopiero po duszej obserwacji chorego i po wykonaniu wielu nieraz bada pomocniczych, tote pocztkowo psychoza jest traktowana jako schizofrenia lub cyklofrenia. Rnorodne czynniki etiologiczne zgrupowa mona w trzy klasy: organiczn, padaczkow i reaktywn. a. Organiczne Zasadniczym kryterium klasyfikacji psychiatrycznej jest obraz psychopatologiczny; tzw. psychozy organiczne lub zespoy psychoorganiczne charakteryzuj si przede wszystkim zaburzeniami pamici, manifestujcymi si ostro lub przewlekle.

33

Gdy psychoz o obrazie schizofrenopodobnym traktuje si jako psychoz organiczn, z kryterium psychopatologicznego przechodzi si na kryterium etiologiczne. Nie jest to postpowanie konsekwentne, zwaszcza e dotychczas nie wiemy, czy przyczyn psychoz endogennych nie s zmiany organiczne orodkowego ukadu nerwowego, jak zreszt wielu psychiatrw uwaao i uwaa. O etiologii wyranie organicznej mona jednak mwi wwczas, gdy dostpnymi badaniami organiczne uszkodzenie mzgu uda si wykaza. Z drugiej strony opieranie si wycznie na obrazie psychopatologicznym moe by ryzykowne. Nie tylko psychozy endogenne, lecz te nerwice mog mie podoe organiczne i nieumiejtno jego wykrycia moe skoczy si dla chorego fatalnie. Jako przykad mog suy zespoy nerwicowe w pocztkach choroby nowotworowej, nadczynnoci tarczycy, grulicy puc, chorb ukadu krenia, miadycy naczy mzgowych, guza mzgu itp. Podobnie zespoy psychotyczne przypominajce cyklofreni czy schizofreni mog maskowa rnego rodzaju schorzenia somatyczne, np. zapalenie mzgu, ki mzgow, guz mzgu, chorob gocow, zatrucia wewntrz- i zewntrzpochodne, ostre zaburzenia hormonalne, zwaszcza kory nadnerczy itp. Z punktu widzenia psychiatrycznego w takich wypadkach uatwia rozpoznanie obecno cech zespou psychoorganicznego. Nie zawsze jednak cech tych mona si doszuka. Poza tym schizofrenia o ostrym przebiegu ma wiele cech wsplnych z ostrym zespoem psychoorganicznym; w jednym i drugim przypadku na pierwszy plan wysuwa si zamcenie. Pomoc w ustaleniu waciwego rozpoznania jest dokadny wywiad od otoczenia. Naley w nim zwrci uwag na takie elementy, jak choroby gorczkowe poprzedzajce wybuch psychozy, chorob gocow, niewydolno krenia, wtroby, nerek, robaczyc, zakaenie kiowe, moliwo zatrucia przewlekego czy ostrego, alkoholizm, narkomani, uraz czaszki, zaburzenia endokrynne itd. Ju sama anamneza moe skierowa dalsze badania na waciwy tor, np. choroba gorczkowa o niejasnej etiologii, poczona z silnymi blami gowy i stanami zamroczenia, nasuwa podejrzenie zapalenia mzgu. Dokadne badanie somatyczne, zwaszcza neurologiczne, pozwala niekiedy z miejsca zmieni rozpoznanie ze schizofrenii na zesp schizofrenopodobny w przebiegu choroby organicznej, np. mowa dysartryczna, nierwno czy nieokrgo renic, brak reakcji na wiato ka myle o poraeniu postpujcym; dyskretne objawy neurologiczne mog by jedyn oznak guza mzgu. Marsko wtroby moe nasuwa podejrzenie psychozy na tle autointoksykacji, a niewydolno krenia - na tle niedotlenienia mzgu. Dalsze postpowanie diagnostyczne, w szczeglnoci dobr odpowiednich bada pomocniczych, naley prowadzi po konsultacji z innymi specjalistami - internist, neurologiem, neurochirurgiem, specjalist w chorobach zakanych itd. To samo oczywicie dotyczy leczenia. Konsultacja odpowiednich specjalistw moe uchroni chorego przed mylnym rozpoznaniem i niewaciwym leczeniem, a psychiatr - przed zbytnim doszukiwaniem si "organiki" lub przed przesadnym "psychologizowaniem". b. Padaczkowe Padaczka moe objawi si w postaci epizodw psychotycznych, trwajcych od kilku minut do kilku tygodni, a nawet miesicy. Niekiedy ich obraz kliniczny przypomina schizofreni, zwaszcza katatoniczn lub onejroidaln. Rozpoznanie na og nie jest trudne, gdy chory ju przed psychoz cierpia na ataki padaczkowe. Ataki padaczkowe mog wystpi w trakcie leczenia insulinowego, oczywicie nie mog by wwczas podstaw do rozpoznania psychozy padaczkowej. Wikszego, jak si zdaje, krytycyzmu wymaga interpretacja bada elektroencefalograficznych, w szczeglnoci naley by ostronym w rozpoznawaniu padaczki skroniowej jedynie na podstawie obrazu elektroencefalograficznego. W przebiegu schizofrenii czsto obserwuje si zmiany elektroencefalograficzne, ktre s nastpstwem samego procesu chorobowego lub stosowanych metod leczniczych. Od kilkunastu lat obserwuje si w psychiatrii due zainteresowanie padaczk skroniow, co prawdopodobnie naley wiza z udoskonaleniem metod diagnostycznych (elektroencefalografia). W zwizku z tym wielu psychiatrw rozpoznaje padaczk skroniow tam, gdzie dawniej rozpoznaliby schizofreni. W dyskusyjnych przypadkach trudno rzeczywicie zadecydowa, ktre stanowisko jest suszne. Czasem decyduje dowd ex juvantibus; gdy leczenie przeciwpadaczkowe okae si skuteczne, wwczas lekarze s skonni przyj rozpoznanie padaczki, a gdy nieskuteczne - skaniaj si bardziej do rozpoznania schizofrenii. c. Reaktywne Silny wstrzs emocjonalny moe wyzwoli reakcj psychotyczn. Jej obraz niekiedy przypomina schizofreni. Istniej jednak pewne rnice. Przede wszystkim tre przey psychotycznych w psychozie reaktywnej obraca si wok bodca wyzwalajcego psychoz. Czsto te wystpuj elementy yczeniowe, np. po stracie ukochanej osoby chory przeywa z ni wsplne chwile lub w wypadku reakcji na uwizienie z radoci przysuchuje si uaskawieniu i cieszy si wolnoci (obd uaskawienia). Niekiedy na pierwszy plan wysuwaj si cechy histeryczne. Nierzadko psychoza, ktra zacza si wyranie reaktywnie i miaa cechy psychozy reaktywnej, przechodzi stopniowo w schizofreni. Wstrzs emocjonalny by w tych przypadkach czynnikiem wyzwalajcym schizofreni.

34

Schizofrenia o przebiegu nerwicowym W stosunkowo duym odsetku przypadkw nie mona - przynajmniej z pocztku - ustali rozpoznania; waha si ono midzy nerwic czy zaostrzeniem psychopatii a schizofreni. Czasem dopiero po miesicach lub latach wystpuj wyrane objawy schizofreniczne, najczciej ju w postaci degradacji lub zespow urojeniowych. Objawy o charakterze nerwicowym czy psychopatycznym mog by rnorodne: uporczywe skargi hipochondryczne, natrctwa, zachowanie si histeryczne, zaostrzenie si cech psychastenicznych, by wymieni czciej spotykane. Co nasuwa podejrzenie schizofrenii i mci spokj psychiatry, e ma tylko z nerwic czy psychopati do czynienia? S to zwykle wraenia trudne do sprecyzowania; gdyby ich okrelenie przychodzio atwo, nie byoby trudnoci diagnostycznych. Psychiatrzy jzyka niemieckiego okrelili to odczucie schizofrenii jako Pracoxgefiihl. Odgrywa ono wan rol w codziennej diagnostyce; dziki niemu mona rozpozna schizofreni w pierwszym zetkniciu z chorym, nim zdy on cokolwiek powiedzie. Prawdopodobnie w powstaniu Pracoxgefiihl odgrywaj rol drobne, niejednokrotnie podprogowe postrzeenia mimiki, gestykulacji i postawy ciaa chorego. Zespoy urojeniowe Uwagi oglne Zespoy urojeniowe traktuje si zazwyczaj jako odrbn od schizofrenii grup zaburze psychicznych. Jest to stanowisko suszne. Wprawdzie w zespoach urojeniowych, podobnie jak w schizofrenii, zmiana struktury wiata jest istotnym elementem psychozy, to jednak zasadnicza rnica midzy nimi polega na tym, e w schizofrenii zmiana jest caociowa, a w zespoach urojeniowych tylko czciowa. W schizofrenii chory staje si innym czowiekiem, a w zespoach urojeniowych poza znieksztaconym urojeniowo fragmentem swego wiata pozostaje on tym, kim by, zachowuje swoj osobowo. Nastawienia urojeniowe ycia codziennego Nastawienia urojeniowe spotyka si w yciu codziennym i nie traktuje si ich jako chorobowe. Znanym powszechnie zjawiskiem jest zmiana obrazu tej samej osoby pod wpywem rnorodnych uczu; cakiem inaczej widzi j ten, kto j kocha, a inaczej ten, ktry jej si boi lub jej nienawidzi. W obu wypadkach obraz widziany daleko odbiega od rzeczywistoci. Podobnie zmienia si obraz otaczajcej rzeczywistoci pod wpywem poczucia krzywdy, winy, zazdroci i innych utrwalonych postaw emocjonalnych. Inno widzenia wiata mieci si tu jednak w granicach rnorodnoci dopuszczalnych w spoecznie akceptowanych normach i dlatego ludzie ci nie s traktowani jako chorzy psychicznie, mimo e przypominaj oni chorych urojeniowych zarwno pod wzgldem siy i utrwalenia swych uczu, jak te wypaczenia obrazu rzeczywistoci i z powodu opornoci na wszelkie prby korekty. Rwnie w yciu grup spoecznych nastawienia urojeniowe odgrywaj istotn rol. Rola ich jest w pewnym sensie pozytywna; wzmacniaj one wi grupow przez silne przeciwstawianie si temu wszystkiemu, co do grupy nie naley i przez podkrelenie charakterystycznych cech grupowych. Nale tu przekonania o misji dziejowej, o krzywdzie, o zych cechach, a nawet braku cech ludzkich u osb nalecych do innych grup spoecznych itp. yjc w danej grupie spoecznej, przejmuje si jej nastawienia urojeniowe, a zwizana z nimi koncentracja uczu jest nieraz tak silna, e dla przyjtej orientacji powica si wasne ycie i z poczuciem dobrze spenionego obowizku pozbawia si ycia innych ludzi. Trwao spoecznych nastawie urojeniowych jest dua; mijaj pokolenia, zmieniaj si obiektywne warunki, a one pozostaj nienaruszone. Jeli jednak uwaa si czowieka wykazujcego urojenia za chorego psychicznie, to przede wszystkim dlatego, e jego przekonania zbyt raco odbiegaj od oglnie przyjtych w danej epoce czy krgu kulturowym i e jest nimi zbyt silnie owadnity. Czowiek taki bdzi - std obd - i swym bdzeniem wywouje niepokj wok siebie. Cz struktury jego wiata jest bowiem raco odmienna od wiata otaczajcych go ludzi. Klasyfikacja zespow urojeniowych Zespoy urojeniowe mona podzieli wedug charakteru ich struktury i tematyki. Struktura urojeniowa moe by trwaa lub zwiewna, uporzdkowana lub chaotyczna, pojciowa czy zmysowa. Tematyka zespow urojeniowych obraca si wok spraw zwizanych ze stosunkiem do ludzi, do wasnej roli w spoeczestwie, do ycia erotycznego i do wasnego ciaa. I Klasyfikacja wedug struktury Paranoja Terminem paranoja okrela si zespoy urojeniowe o charakterze utrwalonym, uporzdkowanym, cile pojciowym. System urojeniowy trwa tu niezmiennie latami, jest zwykle bogato rozbudowany i precyzyjnie logiczny. Rzadko zdarza si, by wszystkie trzy kryteria byy spenione, dlatego rozpoznanie paranoi nie jest czste. Niekiedy okazuje si, e chory przeby w modoci skok schizofreniczny i rzekoma paranoja jest stanem zejciowym, w ktrym utrwalia si cz chorobowego obrazu, a struktura osobowoci nie ulega destrukcji.

35

Parafrenia Termin parafrenia oznacza zespoy urojeniowe o utrwalonej i uporzdkowanej, ale bardziej zmysowej ni pojciowej strukturze (zespoy urojeniowo-omamowe). Najczciej spotyka si je u kobiet o stumionych w cigu ycia pragnieniach seksualnych. Nawiedzaj je w nocy mczyni, a gdy s pobone - diaby, pieszcz je i maltretuj, zmuszaj do stosunkw. Obraz ten nie jest regu, tematyka moe by rozmaita, parafrenia wystpuje te u mczyzn. Charakterystyczna jest obecno omamw i iluzji. Przy tym czciej ni w schizofrenii spotyka si omamy dotykowe i somatyczne, tj. pochodzce z wntrza ciaa. Podobnie jak paranoja, parafrenia moe by stanem zejciowym lub nawrotem schizofrenii. W myl obowizujcej terminologii przez urojenie rozumie si zmienion patologicznie struktur pojciow. Czsto jednak patologiczna zmiana widzenia rzeczywistoci obejmuje te sfer zmysow. Urojenia wwczas cz si z iluzjami (gdy wytworzony obraz zmysowy ma jaki zwizek z rzeczywistoci, np. haas uliczny jest przeksztacony w gosy ludzkie), i omamami, czyli halucynacjami, gdy tego zwizku nie mona wykaza (obraz zmysowy powstaje bez bodca zewntrznego). Znieksztacenie zmysowego obrazu rzeczywistoci wystpuje pod wpywem silnych napi uczuciowych i nie jest samo dowodem choroby psychicznej. Moe te ono wystpi w stanach zamcenia wiadomoci, na pograniczu snu i czuwania, przy pozbawieniu snu, w zmczeniu, w dugotrwaej izolacji, pod wpywem niektrych rodkw chemicznych (np. delizyd, psilocybina, meskalina, haszysz, kokaina, atropina). Znieksztacenie obrazu rzeczywistoci wystpuje te przy niedostatecznym dopywie sygnaw z zewntrz, np. na obwodzie pola widzenia. Reakcje urojeniowe Zespoy urojeniowe o charakterze sabiej utrwalonym i mniej usystematyzowanym s do czsto reakcj na sytuacj dla chorego zbyt trudn. Trudno sytuacji moe wynika z zagroenia, z poczucia krzywdy lub winy i z niemonoci zrozumienia aktualnej sytuacji. Poczucie zagroenia W wypadku zagroenia chory nie czuje si bezpiecznie w swoim rodowisku. Niebezpieczestwo moe by rzeczywiste, zesp urojeniowy polega wwczas na wyolbrzymianiu istniejcego zagroenia. Sytuacja tego typu zdarza si u przeladowanych grup spoecznych, w czasach niepewnych, o atmosferze wrogoci i nieufnoci, u osb, ktre z powodu swych przekona czy swej przeszoci musz si ukrywa i maskowa. Zagroenie moe by urojone. Wwczas lk przed otoczeniem nie jest uzasadniony obiektywn sytuacj, a wynika z wewntrznej postawy danej osoby. Uwydatnia si tu urojeniowa projekcja, freudowskie* rwnanie: ja nienawidz - on mnie nienawidzi . W yciu spoecznym tego typu przykady mona spotka u wyizolowanych, np. mniejszociowych grup spoecznych. Czonkowie takich grup, cho nie zagraa im adne realne niebezpieczestwo, s przekonani o jego istnieniu. Urojeni przeladowcy speniaj rol zwierciada, ktre odbija uczucia zawici i nienawici przeladowanych. W yciu indywidualnym tego typu sytuacj spotyka si najczciej we wzajemnych stosunkach zalenoci, tzn. gdy paszczyzna kontaktu midzy ludmi jest pochya. Patrzc do gry, wyolbrzymia si dan posta, cofa si do sytuacji dziecka, ktre jest skazane na taki kt widzenia, znieksztacajcy obraz dorosych. Czowiek widziany od dou, staje si wyszy, potniejszy, mdrzejszy, wymaga si od niego absolutnej sprawiedliwoci, troski i opieki. Gdy pokadane nadzieje zawiod, a musz zawie, rodzi si poczucie krzywdy i buntu. Wrogie uczucie do tego, kto jest wyszy, a wic wedug modelu dziecicego spojrzenia na wiat jest postaci obdarzon atrybutami ojca, budzi poczucie winy, a to z kolei jeszcze wikszy bunt i agresj. Powstaje nerwicowe bdne koo. Nastawienie urojeniowe powstaje w momencie wczenia mechanizmu projekcji. Wasne negatywne uczucia, skierowane do drugiego czowieka, staj si tak integraln czci jego obrazu, e kto zupenie niewinnie moe sta si gronym przeladowc. Patrzc w d, dostaje si zawrotu gowy, nie ma si o kogo oprze, odczuwa si wasn samotno i ciar odpowiedzialnoci za tych, ktrzy s niej. W tej sytuacji te atwo rodzi si poczucie winy i krzywdy; winy, e z koniecznoci nieraz musi si krzywdzi zalenych od siebie, a krzywdy, e oni nie s wdziczni za otaczanie ich opiek i nie robi tego, czego si od nich oczekuje. Nerwicowe bdne koo, napdzane poczuciem winy i krzywdy, wytwarza coraz silniejszy adunek uczu negatywnych w stosunku do osb zalenych. atwo te dochodzi do urojeniowej projekcji. "Maluczcy", obdarzeni tak silnym adunkiem emocjonalnym, zaczynaj rosn w oczach tego, ktry dotychczas patrzy na nich z gry, tym samym staj si dla niego groni, mog go zniszczy. W paszczynie wic pochyej kontaktu z ludmi, zarwno w pozycji grnej, jak i dolnej, tkwi niebezpieczestwo nastawienia urojeniowego. Obie pozycje w podobny sposb - przez stadium nerwicowego bdnego koa poczucia winy i krzywdy i projekcj uczu negatywnych - mog doprowadzi do urojeniowego poczucia zagroenia.

* Z pogldami Freuda mona si zapozna w polskim wydaniu: Z. Freud: Wstp do psychoanalizy. Ksika i Wiedza, Warszawa 1957. - Tego autora: Czowiek, religia, kultura. Ksika i Wiedza, Warszawa 1967.

36

Poczucie winy i krzywdy Poczucie winy przemienia otoczenie spoeczne w surowego sdziego. Obserwuje si przy tym zjawisko generalizacji. Sdzi jest pocztkowo tylko jedna posta, wana w yciu jednostki, np. ojciec, matka. Wadza sdziowska przechodzi jednak rycho na inne osoby, przy czym wadza ta moe by rzeczywista, np. nauczyciela w szkole czy lidera w grupie zabawowej, lub moe wynika tylko z nawyku patrzenia w gr. W tym ostatnim wypadku kady z otoczenia danej jednostki ma szans sta si jej sdzi. Kady jej krok, gest, sowo s bacznie obserwowane i osdzane. Osdzane s te myli i uczucia. Czowiek taki czuje spojrzenia innych na sobie, jest jak pod prgierzem, stale skrpowany. Boi si on swego otoczenia, chciaby znikn, zapa si pod ziemi. Czasem buntuje si, staje si agresywny w stosunku do przeladujcych go sdziw, ale bunt rodzi jeszcze wiksze poczucie winy, ostrze agresji zwraca si niejednokrotnie przeciw niemu samemu. Jedynym wyjciem jest wwczas samobjstwo. Poczucie winy moe dziaa w sposb bardziej zakamuflowany; chory nie zdaje sobie sprawy z winy, stoi tylko wobec faktu (faktu subiektywnego, a nie obiektywnego) kary lub zemsty otoczenia czy te losu. Nie wie, dlaczego jest przeladowany lub dotknity cik chorob (urojenia hipochondryczne) itp. Dopiero dokadniejsza analiza jego przey pozwala odkry poczucie winy tkwice u rde systemu urojeniowego. Poczucie krzywdy rni si od poczucia winy brakiem akceptacji wyroku otoczenia. Czowiek czuje si pokrzywdzony niesprawiedliwoci ludzi lub losu i przeciw niej si buntuje. U podoa tego nerwicujcego uczucia tkwi wiara w sprawiedliwo, pojta raczej dziecinnie, w postaci wiata sprawiedliwego, dobrego i opiekuczego. Sam fakt, e rzeczywisto jest inna, e nie mona przej przez ycie, nie krzywdzc i nie bdc krzywdzonym, budzi agresj w stosunku do wiata, a w szczeglnoci do tych, ktrzy w opinii danej osoby s odpowiedzialni za niesprawiedliwo, jaka j spotyka. Projekcja uczu negatywnych przeksztaca obraz otoczenia spoecznego w sdziw, przeladowcw gronych i perfidnych, z ktrymi jednak trzeba walczy a do zwycistwa. Walka ta staje si celem ycia chorego. Std stare psychiatryczne okrelenie persecuteur persecute ("przeladowany przeladowca"). U podoa poczucia winy i poczucia krzywdy tkwi wic denie do sprawiedliwoci, w jednym przypadku wyrok akceptuje si, w drugim za z nim si walczy. Czsto zreszt oba kompleksy winy i krzywdy mieszaj si ze sob. W zespoach urojeniowych jest co z atmosfery procesu sdowego. Kade sowo i kady gest si liczy. Decyduj tylko fakty i dowody rzeczowe, przedstawiane z drobiazgow dokadnoci budzc podziw dla spostrzegawczoci i pamici chorego. Niemono zrozumienia Ciemno budzi lk. Ciemna przestrze atwo zapenia si tworami fantazji. Na obwodzie pola widzenia, gdzie kontury i barwy widzianych przedmiotw zacieraj si, obraz rzeczywistoci nieraz ulega znieksztaceniu. Ten zacieniony obwd jasnego pola widzenia jest rdem niepokoju, ktry zmusza do nastawienia oczu w ten sposb, by to, co niejasne, znalazo si w centrum pola widzenia i tym samym zmienio si w jasne. Pole widzenia jest zawsze zapenione - nie ma w nim biaych plam, mimo e de facto powinny one istnie. Nie pozostawia po sobie pustej plamy niewraliwe pole siatkwki (plamka lepa), ani nie przeszkadzaj w percepcji konturu puste odcinki linii przerywanej. Mona by powiedzie, e ukad nerwowy stosuje metod interpolacji - przez przestrze pust przebiega linia czca dwa znane punkty. Zasada ta zdaje si oglnie obowizywa, dziki niej jest zachowana cigo wasnego wiata, skadajcego si z poszczeglnych przey, jak z punktw na olbrzymim wykresie. Im na wykresie interpolacyjnym punkty pomiarowe s gciej rozmieszczone, tym wiksze prawdopodobiestwo, e wykres odpowiada stanowi faktycznemu. Z drugiej jednak strony, gdy punktw tych jest zbyt wiele, linia interpolacyjna przebiega zygzakowato i trudno uchwyci jej zasadniczy kierunek. Analogicznie sprawa przedstawia si z tworzcym si obrazem rzeczywistoci. Gdy danych jest niewiele, powstay obraz nie zawsze odpowiada prawdzie. Na podstawie kilku informacji urabia si o kim czy o czym opini czsto faszyw i dopiero wicej wiadomoci pozwala na jej skorygowanie. Natomiast nadmiar informacji stwarza poczucie chaosu. Nie mona zorientowa si w caoci sytuacji, staje si ona niezrozumiaa, mczca i niepokojca. Chaotyczna rzeczywisto wywouje irytacj lub znuenie; zamiast przyciga, odpycha. Gotowy system poj, ocen, skal wartoci itp., dostarczany czowiekowi przez jego spoeczne otoczenie od najwczeniejszego okresu ycia, uatwia mu orientacj w otaczajcym wiecie i w swoisty sposb porzdkuje chaos docierajcych do niego sygnaw. Nawet doznania zmysowe ksztatuj si wedug schematu pojciowego (starsze dziecko nie rysuje ju tego, co widzi, ale co jest nauczone widzie w danym przedmiocie); dopiero trzeba geniuszu artysty, by z tego schematu si wyama. Porwnuje si ycie do podry w nieznane. Podr taka budzi ciekawo i niepokj. Czowiek stara si do niej przygotowa - przeglda mapy i przewodniki, snuje te wasne marzenia na jej temat. W czasie podry dochodzi do konfrontacji - stworzonego na podstawie rnych pomocy i wasnej fantazji - obrazu przyszoci z aktualn rzeczywistoci. Analogicznie w yciu: przyszo budzi niepokj, ale te ciekawo; stwarza si jej obraz na podstawie danych uzyskanych od spoecznego otoczenia i wzbogaconych wasn fantazj. Kontakt z rzeczywistoci wpywa stale na korekcj tego obrazu, nieraz nader bolenie. W ten sposb jednak aktualna rzeczywisto nie trafia na pust przestrze, ale na swj wasny obraz, jaki czowiek o niej zawczasu sobie wytwarza. Preformowany obraz moe przesoni aktualn rzeczywisto; czowiek widzi w niej to, co chce widzie i czego widzie go nauczono. Mwi si wwczas o przesdach, gdy chodzi o grup spoeczn, lub o katatymnym, tzn. silnie uczuciowo podbarwionym nastawieniu, gdy chodzi o jednostk. Z powodu zdeformowania interpretacji rzeczywistoci, wynikajcego z

37

ufiksowanych nastawie emocjonalnych, przesdy s pokrewne urojeniom. W przeciwiestwie do uroje s jednak one jeszcze spoecznie zaakceptowane. W genezie kadego urojenia odgrywa rol niemono zrozumienia otaczajcej rzeczywistoci i zwizane z tym uczucie lku przed nieznanym. Dziki urojeniu rzeczywisto z powrotem staje si jasna, lk przed nieznanym maleje. Uczucie olnienia, ktre zwykle towarzyszy krystalizowaniu si urojenia, jest uczuciem ulgi, e otaczajca ciemno zostaa rozjaniona, a take zachwytu nad nowym obrazem rzeczywistoci. Jak si zdaje, moment niemonoci zrozumienia wystpuje jednak szczeglnie wyranie w urojeniach hipochondrycznych, zazdroci, w urojeniach u ludzi guchych, ociaych umysowo, u obcokrajowcw. W urojeniach hipochondrycznych niewiadom jest wasne ciao. Obraz percepcyjny powierzchni wasnego ciaa w porwnaniu z obrazem otaczajcego wiata jest ubogi, a wntrza ciaa - prawie pusty, wypeniony nikymi wiadomociami z anatomii i fizjologii. atwo wic pod wpywem bahej nawet, ale budzcej niepokj dolegliwoci puste miejsce zapenia si gronymi tworami, ktre zalenie od panujcej mody na najgroniejsz chorob mog by trdem, ki, rakiem, zawaem serca itd. Granica midzy skargami a urojeniami hipochondrycznymi nie jest ostra. Kada dolegliwo cielesna budzi niepokj co do jej przyczyny - bl gowy moe oznacza guz mzgu, bl serca - zawa, bl brzucha - raka itp. W urojeniu hipochondrycznym niepewno odnonie do przyczyny dolegliwoci zostaje zastpiona pewnoci. Chory jest przekonany, e ma raka, zawa, ki itp. Zwizany z niepewnoci niepokj zmniejsza si, dziki czemu sabnie napicie ukadu wegetatywnego, a tym samym malej dolegliwoci, ktrych to napicie jest gwn przyczyn. W nerwicowych skargach hipochondrycznych na pierwszy plan wysuwaj si dolegliwoci i niepokj co do ich przyczyny, a w urojeniach hipochondrycznych interpretacja tyche dolegliwoci. W urojeniach zazdroci* (zazdro patologiczna, kompleks Otella) niewiadom jest partner seksualny. Mimo e yje si z nim blisko, nie wie si, jaki on jest naprawd. W deniu seksualnym obok potrzeby zaspokojenia popdu istnieje ch duchowego zczenia si, wejcia w sfer intymnoci drugiego czowieka. Ta ch zmniejszenia dystansu, jaki dzieli ludzi normalnie, zobaczenia drugiego z bliska, bez maski, jest jednym z motyww zwizkw erotycznych. Niestety, zmniejszenie dystansu fizycznego midzy dwojgiem ludzi nie zawsze jest rwnoznaczne ze zmniejszeniem dystansu psychicznego. A nawet trudniej jest pozna czowieka w zbyt duym zblieniu ni z pewnego dystansu. Analogicznie przy ogldaniu obrazu ze zbyt bliskiej odlegoci widzi si szczegy, a nie widzi si caoci. Szczegy te mog by mie lub przykre, zalenie od wasnego nastawienia uczuciowego. Zblienie fizyczne nie zawsze wic zaspokaja tsknot za penym zczeniem si z partnerem erotycznym; czsto pozostaje on nadal tajemniczy i niezrozumiay. Nie mona tu si posuy skal porwnawcz, jak w stosunkach z innymi ludmi, zblienie bowiem jest zbyt due. Co wicej, kontakt seksualny aktywuje nagromadzone we wczesnych okresach rozwoju lki wok tajemnicy pci przeciwnej i rzutuje je na osob partnera. Urojenia zazdroci znacznie czciej wystpuj u mczyzn ni u kobiet; przemawia by to mogo za tym, e kobiety mniej s skonne do demonizowania spraw pci i atwiej potrafi ujrze realnie drugiego czowieka w tak bliskim zblieniu, jakim jest zwizek erotyczny. Guchota, nieznajomo jzyka otoczenia, mniejsza sprawno intelektualna sprzyjaj tworzeniu si nastawie urojeniowych. Czowiek taki nie rozumie swego otoczenia, czuje si od niego gorszy, ma wraenie, e otaczajcy go ludzie patrz na niego z gry, krytykuj go, co o nim mwi, czego nie jest w stanie zrozumie. Nie rozumie ich, tote si ich boi. W atmosferze lku atwo tworz si urojeniowe obrazy. Urojeniowy rozwj osobowoci U niektrych osb obserwuje si psychopatyczn skonno do nastawie i reakcji urojeniowych. Wystarczy bahy powd - drobne niepowodzenie yciowe, nieprzychylno otoczenia, przejciowe obnienie nastroju itp. - by widzieli oni wok siebie wrogw czyhajcych na polinicie. Niekiedy zwiewne nastawienia i reakcje urojeniowe ulegaj utrwaleniu i systematyzacji. Nieokreleni wrogowie zmieniaj si w okrelon klik, konsekwentnie zmierzajc do swego celu, tj. zniszczenia danej osoby. Tendencja do urojeniowej interpretacji otaczajcego wiata zazwyczaj pojawia si wczenie i z wiekiem zwykle si nasila. Gdy zwiewne nastawienia urojeniowe utrwal si i usystematyzuj, mwi si wwczas o paranoidalnym rozwoju osobowoci. Wrd osb skonnych do urojeniowej interpretacji otoczenia, mona, jak si zdaje, rozrni dwa przeciwstawne typy osobowoci - nieufnych i dziecinnie ufnych. Dla pierwszych obraz otoczenia spoecznego od najmodszych lat ksztatuje si wedug dewizy homo homini lupus est. Dewiza ta nie sprzyja ufnemu nastawieniu do ludzi i atwo urojeniowych interpretacji jest przy takim nastawieniu zrozumiaa. Dla drugich obraz otoczenia spoecznego zatrzymuje si jakby na wczesnej fazie swego rozwoju, gdy otoczenie to skada si wycznie z grupy rodzinnej. Szukaj oni w kadym rodzicielskiej opieki i yczliwoci, z atwoci otwieraj przed kadym swe serce. Nic wic dziwnego, e wci s naraeni na rozczarowania, ktre wywouj zmian znaku uczu ywionych do otoczenia spoecznego. Zawiedzione uczucia atwo prowadz do urojeniowego znieksztacenia obrazu rzeczywistoci.

* Zob. M. Dominiak: Pathologic jealousy in delusional syndromes. "Acta Medica Polona", 1970, nr 3, str. 267-280.

38

II Klasyfikacja wedug tematyki Stosunek do ludzi Urojenia odnoszenia (ksobne) Chory czuje si centraln postaci w otaczajcym go wiecie spoecznym. Oczy wszystkich s na niego zwrcone, wszyscy o nim mwi, wszystko do niego si odnosi (std urojenia odnoszenia), nie ma faktu, ktry by w jaki sposb go nie dotyczy. W urojeniach odnoszenia dwa normalne zjawiska ulegaj patologicznemu wyolbrzymieniu: egocentryczna struktura wiata i spoeczne zwierciado. Kady przeywa otaczajcy wiat w odniesieniu do siebie; jest punktem centralnym tego, co wok si dzieje. Kady te we wasnym odczuciu znajduje si pod sta kontrol otoczenia spoecznego, jest przez ludzi obserwowany i oceniany i sam stara si widzie siebie oczyma innych ("co o mnie ludzie pomyl"). Patologiczne wyolbrzymienie obu zjawisk polega na znacznym skrceniu perspektywy; zwierciado spoeczne staje si zbyt bliskie - kady z otoczenia staje si obserwatorem, wiat otaczajcy przyblia si i zagszcza, tak e centralny punkt odniesienia, ja , jest przytoczony napierajcym na wiatem spoecznym, a samo ja pcznieje. Takie skrcenie perspektywy znieksztaca obraz wiata, a przeywajcemu go odbiera swobod ruchw. wiat zmienia si dla niego w teatr jednego aktora. Jest on stale pod obserwacj swej widowni. Trudno w tej roli czu si dobrze. Czasem wprawdzie ma on wraenie, e ludzie patrz na niego z podziwem, czciej jednak spojrzenia s krytyczne lub wrcz wrogie. Zwiewne nastawienia urojeniowe tego typu zdarzaj si u psychastenikw i histerykw, tj. u osb majcych stale kopoty z wasnym obrazem siebie i odczuwaniem zwierciada spoecznego, do czste s w wieku modzieczym, u niemiaych dziewczt i chopcw, ktrych nka pytanie jaki ja jestem naprawd? W ostrzejszej formie urojenia takie zwiastuj czsto pocztek schizofrenii. Urojenia przeladowcze Otaczajcy wiat spoeczny staje si tu nienawistny, wrogi, zagraa zniszczeniem. Zalenie od stopnia utrwalenia i systematyzacji uroje organizuj si otaczajcy, li ludzie w spiski i kliki, a ich sposoby ledzenia i zniszczenia - w aparaty podsuchowe, aparaty wysyajce miercionone promienie, w trucizny dosypywane przemylnie do jedzenia lub rozpylane w powietrzu itp. Rzadko nastawienie urojeniowe obejmuje wszystkich ludzi. Zwykle zostaj oni podzieleni na zych i dobrych. Dobrym chory ufa, zych boi si i nienawidzi ich. Nie ma obojtnych ani "letnich" - troch zych, a troch dobrych. Podobnie w czasie wojny zaostrza si kontrastowo kolorytu wiata spoecznego przez polaryzacj do koloru wrogw i sojusznikw. Urojenia przeladowcze stanowi chyba najczstsz posta uroje; spotka je mona w kadej psychozie, a przelotne nastawienia urojeniowe - w nerwicach i psychopatiach. Urojenia pieniacze Dla pieniaczy (kwerulantw) otaczajcy wiat ludzki jest te wrogi, ale nie w tym stopniu grony, by nie mc podj walki o swoje prawa, o rekompensat swej krzywdy. Poczucie krzywdy jest tu bowiem dominujcym uczuciem, a wiara w sw misj walki o sprawiedliwo - ide nadwartociow. Dla niej gotowi s powici wszystko, swj czas, swoje zdrowie i pienidze. Ich dewiz jest pereat mundus, fiat iustitia. Dlatego rwnie dobrze ten typ uroje mona zaliczy do nastpnej grupy (stosunek do wasnej roli spoecznej). Chorzy tacy s postrachem wadz wymiaru sprawiedliwoci, a take instytucji spoecznych i redakcji. Akta ich spraw sdowych rosn w grube tomy. Potrafi dotrze do wysoko postawionych osb, czasem wok swej sprawy narobi szumu na cay kraj. Gdy uda si im zwyciy, wkrtce nowa krzywda mobilizuje ich do walki o sprawiedliwo. Urojenia grzesznoci W zespole uroje grzesznoci wszyscy wok s lepsi, szlachetniejsi, bez grzechu. Chory ciarem patologicznie wybujaego poczucia winy da od otoczenia spoecznego tylko kary za swe grzechy. Jest tu te denie do sprawiedliwoci, ale potpiajcej. W szukaniu absolutnej sprawiedliwoci mona si dopatrzy dziecinnego i wczesnomodzieczego widzenia ludzi dorosych jako doskonale sprawiedliwych. Urojenia grzesznoci wystpuj najczciej w depresjach, zwaszcza inwolucyjnych, czasem w schizofrenii i psychozach starczych. Wi si zawsze z obnieniem nastroju. Stosunek do wasnej roli spoecznej Poczucie wasnej roli w spoeczestwie i zadania, jakie ma si w nim speni, jest jednym z najbardziej istotnych elementw w ksztatowaniu si osobowoci. Jest to rwnie moment patogenny - wyzwalajcy due rozgoryczenie - niezadowolenie z siebie i ze wiata, w ktrym si yje, doprowadzajcy niejednokrotnie do reakcji nerwicowych czy psychotycznych.

39

Urojenia wielkociowe i posannicze W urojeniach wielkociowych czy posanniczych, na tej samej zasadzie - skrconej perspektywy - wasna rola spoeczna urasta do karykaturalnych rozmiarw. W przeciwiestwie do uroje przeladowczych samopoczucie jest tu wzmoone. Dlatego najczciej tego typu urojenia spotyka si w zespoach chorobowych przebiegajcych z podwyszeniem nastroju, a wic w maniakalnej i hipomaniakalnej postaci cyklofrenii, w schizofrenicznym olnieniu, rzadziej w postaci hebefrenicznej i w drugiej lub trzeciej fazie schizofrenii, w przewlekych zespoach psychoorganicznych, poczonych z eufori (wzmoone samopoczucie). U kadego czowieka wystpuje oscylowanie poczucia wasnej roli i misji, zalenie od nastroju. Patologia zaczyna si wtedy, gdy skryte marzenia ambicjonalne znajduj ujcie w ich realizacji, ktra oczywicie nie odpowiada sytuacji rzeczywistej i wzbudza tylko miech otoczenia (omieszenie jest tu kar, jak stosuje grupa w stosunku do tego, ktry chce si nad innych wywyszy). Na tak realizacj mona sobie pozwoli, gdy osabn hamulce spoeczne, np. w zespoach psychoorganicznych ostrych i przewlekych, a take w zwykym zatruciu alkoholem (pijackie: "czy pan wie, kto ja jestem?") tudzie gdy napd i wzmoone samopoczucie powoduj unieruchomienie wszystkich hamulcw (w zespoach maniakalnych) oraz gdy poczucie wasnej roli i misji jest tak silne i tak utrwalone, e znika lk przed omieszeniem (w schizofreniach i w utrwalonych zespoach paranoidalnych). Charakter misji moe by patriotyczny, religijny, polityczny, naukowy, artystyczny itp. Chory gotw jest czasem powici dla niej swe ycie. Jego celem ycia staje si zmiana wiata na lepszy, uszczliwienie ludzkoci. Niekiedy jego stosunek do ludzi zmienia si na pogardliwy lub wrogi. Chory jest przewiadczony, e nie rozumiej go i przeszkadzaj mu w realizacji wielkiej w jego pojciu misji. Absurdalno i wynikajcy z niej komizm - zarwno misji, jak i roli (przysowiowy Napoleon) - wskazuje najczciej na otpienie organiczne, rzadziej na degradacj schizofreniczn. Urojenia wynalazcze W urojeniach wynalazczych lub raczej twrczociowych - bo nie tylko do wynalazkw si ograniczaj - misja chorego polega na stworzeniu wielkiego dziea, ktre go wsawi, a ludzi uszczliwi. W urojeniach wynalazczych, podobnie jak w posanniczych, realizuj si sny i marzenia lat dziecinnych i wczesnomodzieczych. S to dziea epokowe, o ktrych ludzko marzya - perpetuum mobile, jaki uniwersalny lek, rodek odmadzajcy, idealny system filozoficzny lub polityczny, rozwizujcy wszystkie konflikty i problemy, take dziea sztuki, ktre s kwintesencj pikna itd. Podobnie jak w urojeniach pieniaczych dla uzyskania sprawiedliwoci, tak tu dla dokonania swego dziea chory gotw powici wszystko. Pracuje bez wytchnienia, czasem po kilkanacie godzin dziennie, zaniedbuje dom i rodzin, nie dba o swoje sprawy yciowe. Zwykle zazdronie chowa powstajce dzieo przed oczami ludzkimi. Niekiedy dopiero po mierci zostaje ono odkryte. Przewanie s to prace bez wikszej wartoci naukowej czy artystycznej. Naley jednak oceni trud w nie woony; czasem trafi si moe oryginalny pomys, nowe spojrzenie na rzeczywisto, precyzja lub duy artyzm wykonania. Urojenia nicoci Urojenia nicoci (nihilistyczne) s antytez uroje wielkociowych. Chory uwaa si za najgorszego ze wszystkich, za zaka spoeczestwa, za proch i nico. Poczucie nicoci przenosi si czasem na wasne ciao: narzdy wewntrzne przestaj dziaa, gnij, ciao od rodka zamienia si w prchno. Poczucie nicoci moe si przenie na wiat otaczajcy: staje si on wypalonym pustkowiem (urojenia katastroficzne). Negatywne nastawienie uczuciowe do samego siebie, ktre zdarza si u kadego i przejawia si w poczuciu niszoci czy winy, osiga tu urojeniow posta samounicestwienia. Rzutowa si ona moe na wasne ciao i na cay wiat - w myl powiedzenia apres nous le deluge (po nas choby potop). Tego typu urojenia, jak atwo si domyli, towarzysz gbokim stanom obnienia nastroju, najczciej w depresjach starczych czy inwolucyjnych, w cikich depresjach endogennych, czasem w schizofrenii. Urojenia katastroficzne W urojeniach katastroficznych wiat otaczajcy ulega zagadzie. wiatem tym moe by najblisze otoczenie: dom, rodzina, lub otoczenie dalsze: kraj, krg kulturowy, w ktrym si yje, wreszcie kula ziemska i cay kosmos, zalenie od tego, jak daleko sigaj granice wiata. W przekonaniu chorego zrujnowana jest rodzina, wszyscy umr z godu lub z powodu strasznych chorb; jedynym ratunkiem dla chorego i jego najbliszych jest mier. Niekiedy zabija on osoby, ktre najbardziej kocha i sam odbiera sobie ycie*. W takiej urojeniowej ocenie kraj jest na krawdzi katastrofy: zniszczy go wojna lub ywioowa klska. Kulturze grozi zagada, zalew barbarzystwa. Kula ziemska rozpadnie si od wybuchu wojny atomowej, koniec wiata jest bliski. W schizofrenii przekonanie o nadchodzcej katastrofie obejmuje zwykle szerszy krg wiata, a w depresjach endogennych lub inwolucyjnych bliszy (dom, rodzina). W chwilach przygnbienia czy rozdranienia takie myli nachodz nie tylko psychicznie chorych, nie maj one jednak urojeniowej dynamiki uczuciowej i urojeniowego utrwalenia. Urojenia tego typu wynikaj przede wszystkim z depresyjnego widzenia przyszoci w czarnych kolorach. Lecz prcz tego jest w nich ukryta tendencja niszczenia.
* Charakterystyczny opis takiego rozszerzonego samobjstwa poda K. Spett w cytowanej uprzednio ksice pt. Psychiatria w procesie karnym, str. 306-307.

40

Rado twrczoci ma przeciwwag w radoci niszczenia. Obie tendencje znajduj swj kracowy wyraz w omwionych zespoach urojeniowych (posanniczych i wynalazczych, nihilistycznych i katastroficznych). Chory jest tu apostoem katastrofy, a jego misj jest ostrzec przed ni swe otoczenie, by "oczy ich stay si otwarte". Stosunek do ycia erotycznego Urojenia zwizane z yciem erotycznym nale wprawdzie do poprzedniej grupy, ale ze wzgldu na swoisto tego zwizku midzy ludmi omawia si je osobno. Urojenia mioci W urojeniach mioci spenia si pragnienie, by by kochanym. Chorej (czciej spotyka si te urojenia u kobiet) wydaje si, e jest przedmiotem gorcej mioci i uwielbienia. Kade sowo czy gest, choby najobojtniejsze, odczytuje ona jako wyraz uczucia ze strony rzekomego ukochanego. Gdy takiej osoby nie ma, usiuje przeama rzekom niemiao "kochanka" mniej lub wicej prowokacyjnymi zalotami. Niekiedy pragnienia zblienia erotycznego pokryte s warstw negatywnego stosunku uczuciowego do przedmiotu podania. Wwczas on staje si stron atakujc: patrzy na ni podliwie, robi dwuznaczne uwagi, a nawet, jak ju wspomniano, omawiajc parafreni, prbuje j zgwaci. Pragnienie partnera seksualnego moe z jednego mczyzny rozproszy si na wielu. Wwczas prawie kady mczyzna jest potencjalnym adoratorem, kochankiem czy gwacicielem. Elementem istotnym w urojeniach tego typu jest spenienie wasnego pragnienia. Projekcja urojeniowa polega tu na rzutowaniu swego marzenia w wiat rzeczywisty. Jest to krok dalej od marzenia na jawie. Momentu yczeniowego mona dopatrzy si w kadym urojeniu - nawet w tych wypadkach, gdy chory widzi kompletn zagad siebie i otaczajcego wiata. Realizuj si wwczas jego negatywne uczucia w stosunku do siebie i otoczenia. Urojenia ciy Wyranie yczeniowy charakter maj urojenia zwizane z macierzystwem, s to urojenia ciy i "cudownego dziecka". Urojenia ciy naley odrni od ciy histerycznej. W ciy urojeniowej obraz przyszoci: cia, ktrej si pragnie lub ktrej si obawia - zwykle jedno i drugie - realizuje si w sferze pojciowej lub pojciowo-zmysowej. W tym ostatnim wypadku prcz przekonania o ciy wystpuj odpowiednie sensacje: wraenie ruchw dziecka, zmiany ksztatw ciaa i tym podobne omamy somatyczne. Istotnym objawem pozostaje projekcja urojeniowa: rzutowanie tego, co wewntrz - swych marze, obaw itd. - na zewntrz: w wiat rzeczywisty. W zasadzie obraz pozostaje obrazem, zmienia si tylko stopie odczuwania jego rzeczywistoci. Natomiast w ciy histerycznej chora moe nawet nie zdawa sobie sprawy ze swego stanu, a mie objawy ciowe: wstrzymanie miesiczek, powikszenie piersi, brzucha, wydalanie siary itp. I dopiero te objawy utwierdzaj j w przekonaniu, e jest w ciy. Istotnym objawem jest tu konwersja histeryczna. wiat wewntrznych uczu, marze, myli, planw rzutuje si tu we wasne ciao, a nie w wiat zewntrzny pojciowo-zmysowy. Obraz wiata pozostaje ten sam, zmienia si tylko ciao. Nawet obraz ciaa zmienionego na skutek histerycznej konwersji moe przez pewien czas pozosta ten sam. Zmienia si dopiero pod wpywem zauwaonych objaww cielesnych. Urojenia "cudownego dziecka" Normalne uczucia macierzyskiej dumy i marzenia o szczliwej i wietnej przyszoci dziecka przybieraj groteskow posta uroje "cudownego dziecka". S to jakby urojenia wielkociowe przeniesione na dziecko. Krytyczne nastawienie otoczenia wywouje czsto reakcj w postaci uroje przeladowczych. Przeciwiestwem s urojenia chorowitoci, nieudaoci, zego charakteru, tpoty wasnego dziecka. S one odpowiednikiem uroje nicoci. Nie trzeba uzasadnia, jak ujemnie odbija si na dziecku zarwno pozytywne, jak i negatywne nastawienie urojeniowe. Urojenia zazdroci Zazdro, ktr Szekspir nazwa "zielonookim potworem" (greeneyed monster) jest chyba najbardziej destruktywnym uczuciem. Trudno wic okreli cile granic midzy zazdroci normaln a patologiczn. Zwykle za patologiczn uwaa si zazdro powsta bez uchwytnej obiektywnie przyczyny, manifestowan w sposb dramatyczny i uporczywy. Kryteria te s do niepewne: obiektywn przyczyn trudno stwierdzi, a manifestacja zazdroci moe by tumiona przez dugi czas. Wydaje si suszniejsze, aby jako kryterium patologii przyj stopie owadnicia tym uczuciem. Obraz kliniczny jest do typowy i odpowiada szekspirowskiemu opisowi. Jak w kadym procesie paranoidalnym, mona rozrni trzy fazy: oczekiwania, olnienia i owadnicia. W fazie pierwszej rodzi si niepokj i niepewno co do wiernoci partnerki (partnerki, bo jak wspomniano, urojenia zazdroci s znacznie czstsze u mczyzn). W tym okresie zwykle pojawia si Jago - czowiek, ktry pierwszy wznieca niepokj. Moe to by take oglna, mimochodem rzucona uwaga o wiaroomnoci kobiet, dyskretny umiech, gdy mowa o zaletach partnera, drobna intryga itp. Wystarczy to jednak, by nakierowa myli na jeden temat. Chory zaczyna uwaniej przypatrywa si swej onie czy kochance. Widzi j jakby w nowym wietle. Analizuje jej przeszo. A nagle staje si wszystko jasne. Potrzebuje tylko jawnych dowodw zdrady (faza olnienia). Odtd jest

41

opanowany przez jedn ide: przyapania jej na gorcym uczynku. Siedzi j, przeglda jej listy, szuka ladw na bielinie, sprytnie wymyla puapki. Probami i grobami stara si wymusi od partnerki wyznanie zdrady. Gdy ona, udrczona, dla witego spokoju przyzna si do nie popenionej zdrady, triumfuje on, ale nie ustaje w dalszych poszukiwaniach. Czuwa w nocy, widzi za oknami cienie kochankw, syszy ich kroki. Wci jednak nie moe osign swego marzenia: ujrze jej w objciach kochanka. Agresja zwraca si czciej przeciw partnerce ni przeciw jej urojonemu kochankowi. Jest on postaci przypadkow, najczciej nie znanym mczyzn, wyrafinowanym w sztuce miosnej i obdarzonym niezwyk potencj. Chcc mu dorwna, chory wzmaga sw aktywno seksualn. A gdy ona jest chodna lub mu odmawia, jest przekonany, e zaspokoi j ju tamten. Urojony kochanek jest zwykle obdarzony cechami, ktrych brak chory odczuwa. I tak, gdy chory jest niski, wyobraa sobie kochanka swej partnerki jako wysokiego mczyzn, gdy za jest wty, to tamten jest rosy i postawny, gdy sam jest biedny, to w jest bogaty itd. Zazdro obnia krytycyzm. Podejrzewana kobieta, choby bya sterana yciem, zmczona i nieatrakcyjna, moe mie w przekonaniu owadnitego zazdroci o ni wielu modych mczyzn jako kochankw, a moda i pontna - mczyzn starego, niekiedy wasnego ojca lub ojca pacjenta. W sylwetce przedchorobowej niejednokrotnie uderza poczucie mniejszej wartoci na punkcie wasnej mskoci, niemiao, a nawet lk w stosunku do kobiet. Czsto partnerka jest pierwsz kobiet w yciu tych chorych. Zdarzaj si mczyni, ktrzy s zaprzeczeniem opisanej sylwetki i ktrzy mieli wiele kobiet w swym yciu. Niekiedy odgrywa u nich rol rzutowanie wasnego stylu ycia seksualnego i wasnych pragnie zdrady maeskiej na partnerk (w myl powiedzenia: kady sdzi wedug siebie). Urojenia zazdroci spotyka si czsto w okresie inwolucji i w alkoholizmie. W obu wypadkach moe odgrywa rol obnienie wydolnoci przy jednoczesnym zwikszaniu pragnie seksualnych. Poczenie zbytniego zainteresowania si tematyk seksualn, z jednoczesnym poczuciem niszoci na tym polu, stanowi korzystne podoe zazdroci. Szukanie w alkoholizmie przyczyny uroje zazdroci wydaje si nieraz uproszczeniem. Niekiedy zagadnienie przedstawia si odwrotnie: naduywanie alkoholu jest nastpstwem utajonej zazdroci, lku przed partnerk i przed niemoliwoci jej zrozumienia. W zespoach psychoorganicznych urojenia zazdroci przybieraj form absurdaln i karykaturaln. Nie naley zapomina, e znaczne obnienie krytycyzmu moe by spowodowane nie tylko zmianami organicznymi, lecz te destrukcyjnym dziaaniem uczucia zazdroci; absurdalno uroje nie jest jeszcze dowodem organicznoci ich podoa, tote suszna nieraz wydaje si popularna opinia, e zazdronik jest postaci komiczn lub tragikomiczn. W schizofrenii urojenia zazdroci przechodz zwykle w urojenia trucia czy w inn posta uroje przeladowczych. Prawdopodobnie wyzwala si wwczas tajony lk przed partnerk i tajona agresja do kobiety - istoty tajemniczej i budzcej poczucie wasnej niszoci. U kobiet zazdro jest mniejszym "potworem". Lepiej ni mczyni potrafi one rozegra niepewn sytuacj, a gdy nka je zazdro, realniej oceniaj rzeczywisto i rzadziej ulegaj urojeniowemu wypaczeniu. U podoa uroje zazdroci - podobnie jak u mczyzn - najczciej spotyka si poczucie mniejszej wartoci seksualnej. Czsto ich wystpowania wzrasta wic w okresie przekwitania. Istnieje grupa "urodzonych zazdronikw", u ktrych nie ma "mioci bez zazdroci". W malej dawce zazdro niejednokrotnie dziaa stymulujco na uczucie mioci, jest jakby jej ostr zapraw. W wikszej - na pewno j zatruwa. U ludzi stale nkanych i nkajcych zazdroci istnieje zwykle silna ambiwalencja uczuciowa wobec partnera seksualnego lub tendencja do traktowania go jako wasnoci. W tym drugim wypadku zazdro zblia si do zawici, bo w jednej i drugiej chodzi o wyczne posiadanie podanego przedmiotu. Stosunek do wasnego ciaa Urojenia hipochondryczne Niepokj zwizany z wasnym ciaem - "co si zepsuo", "czy dobrze si ono spisze", ,jakie ono jest" zmienia si w urojenia, gdy powstanie gotowa odpowied, niezgodna ze stanem faktycznym. W wypadku pierwszego pytania odpowiedzi t moe by rak lub inna choroba zerajca organizm, w wypadku drugiego - jaka urojona wada cielesna, ktra uniemoliwia kontakty erotyczne czy nawet towarzyskie, a trzeciego - fantastyczna koncepcja zewntrznych cech czy wewntrznej budowy organizmu. Motywem pierwszego pytania jest ze samopoczucie, ktre moe wywoa zarwno choroba cielesna, jak te jakiekolwiek zakcenie psychiczne. Wystarczy chwilowe obnienie nastroju, by przyczyn doszukiwa si we wasnym ciele ("czemu smutny, moe chory?"). Motywem drugiego pytania jest konieczno podjcia kontaktu ze wiatem otaczajcym. Wymaga to zawsze pewnego wysiku i wewntrznej mobilizacji. Gdy spodziewany kontakt z sytuacj zewntrzn ma due znaczenie rzeczywiste lub wyolbrzymione, wwczas naturaln rzecz jest sprawdzenie swej "cielesnej powoki". Zawodnik sprawdza sw kondycj przed meczem, aktor swj wygld przed wystpem, a zakochany przed randk. Zaoenie istnienia jakiego defektu cielesnego zwalnia z wysiku podejmowania kontaktw z otoczeniem (chopiec nie bawi si z kolegami, bo ma chore serce; dziewczynka unika chopcw, bo ma krzywe nogi czy may biust itp.). Czsto

42

sprawdzania wzrasta, ale tylko po to, by potwierdzi istnienie urojonego lub wyolbrzymionego defektu. Motywem trzeciego pytania jest ciekawo, ktra jest odwrotnie proporcjonalna do zainteresowania wiatem otaczajcym. Mae dziecko, nie majce niczego innego do zabawy, bawi si wasnymi palcami u nogi, a znudzona dama pielgnuje swe ciao. Pewne czci ciaa - sfer anogenitaln - od najmodszych lat otacza tajemnica. Wok niej najwicej tworzy si urojeniowych koncepcji. Wanym elementem tworzenia si nastawie i uroje hipochondrycznych jest stosunek uczuciowy do wasnego ciaa, okrelany w jzyku psychoanalitycznym jako autoerotyzm. Ciao jest rdem wielu przyjemnoci, nawet rozkoszy, ale te i cierpienia; jest czym najbardziej ukochanym, lecz niekiedy znienawidzonym, a najczciej ambiwalentnie jednym i drugim. Tkwi w takim nastawieniu podwjna patologia skierowania uczucia na wewntrz zamiast na zewntrz i rozszczepienia siebie na ciao i reszt, ktr okrela si zaimkiem ,ja". Ciao nie jest "mn", ale najbardziej wasn czci otaczajcego wiata. Przy skoncentrowaniu si uczuciowym na wasnym ciele wiat otaczajcy w nim jakby si zamyka i projekcja urojeniowa w nim si realizuje. Do wane w rozpoznaniu i leczeniu jest, ktre z wyej przedstawionych trzech pyta odgrywa u chorego zasadnicz rol i jaki jest stopie zwizania uczuciowego z wasnym ciaem. Istnieje pewna swoisto uroje hipochondrycznych w zalenoci od zespow, w jakich wystpuj. W nerwicach s one prawdopodobne, przynajmniej dla otoczenia nielekarskiego. Otoczenie moe uwierzy, e chory ma raka, zawa czy inn chorob, zwaszcza gdy jej za popularno w danym krgu kulturowym jest dua. W schizofrenii skargi i urojenia hipochondryczne nabieraj tak niezwykych cech, e trudno uwierzy w ich moliwo, np. e chory wydaje specyficzny, nieprzyjemny zapach, e we wntrznociach ma robaki zerajce go od rodka (zdarza si, e ma rzeczywicie robaczyc, co jednak nie wyklucza uroje), e ma znieksztacone i w dziwny sposb zmienione genitalia (jeden chory twierdzi, e ma pochw w odbycie). Czasem chorzy stwarzaj oryginalne koncepcje anatomiczne i fizjologiczne, bardzo odbiegajce od pogldw oglnie przyjtych w danej epoce. W depresjach endogennych i inwolucyjnych urojenia hipochondryczne przybieraj zabarwienie nihilistyczne. Ciao ulega zniszczeniu, przestaje dziaa. Wszystko w rodku zastygo w bezruchu, zaczyna rozpada si i gni. W otpieniu organicznym urojenia hipochondryczne staj si czasem absurdalne i komiczne. Starczy wid skry zmienia si w latajce robaczki, a oddawanie gazw - w anioki, ktre z tej czci ciaa si wydostaj.

Uwagi o rokowaniu i leczeniu U chorych, u ktrych zesp urojeniowy rozwin si na tle innego zespou, rokowanie jest oczywicie zgodne z prognoz tego zespou. W depresji czy manii urojenia znikaj w miar, jak nastrj chorego wraca do normalnego poziomu. W schizofrenii fragmenty zespou urojeniowego mog stanowi gwny objaw "defektu". W ostrych zespoach psychoorganicznych urojenia cofaj si wraz z innymi objawami chorobowymi, a gdy ostry zesp przechodzi w posta chroniczn, urojenia mog przybra posta bardziej usystematyzowan i czsto absurdaln. W przewlekych zespoach psychoorganicznych - w miar nasilenia si otpienia - struktura urojeniowa ulega zuboeniu. Urojenia przybieraj mieszn i dziecinn nieraz form. Natomiast w tych przypadkach, w ktrych poza zespoem urojeniowym nie mona si doszuka cech innego zespou psychopatologicznego, rokowanie zaley od utrwalenia i usystematyzowania uroje, od struktury osobowoci i od sytuacji psychologicznej, ktra przypuszczalnie stanowia podoe procesu urojeniowego. Gdy struktura uroje jest zwarta i stabilna, wwczas na og mae s szans, by ulega ona rozbiciu i zostaa zastpiona przez normalny sposb widzenia wiata. Im zesp urojeniowy trwa duej, tym silniej si zazwyczaj utrwala. Sprzyjajce powstaniu uroje cechy osobowoci, jak nieufne i wrogie nastawienie do otoczenia, lub przeciwnie dziecinnie ufne, zazwyczaj pogarszaj rokowanie, zwaszcza gdy si bierze pod uwag moliwo nawrotw. Jeli leca u podoa zespou urojeniowego sytuacja psychologiczna, np. lk przed otoczeniem, poczucie winy czy krzywdy, jest zwizana ze struktur osobowoci, wwczas prognoza jest gorsza, jeli za z sytuacj zewntrzn (np. niebezpieczestwo przeladowa, doznana krzywda, popenione przestpstwo), wwczas prognoza jest lepsza. Istotna w leczeniu chorych, u ktrych urojenia wysuwaj si na plan pierwszy, jest umiejtno zdobycia ich zaufania. Chodzi mianowicie o to, by nie by zaskoczonym przez urojeniowy wiat chorego. Naley zwalczy w sobie normaln reakcj zdumienia, potpienia czy omieszenia, jak wywouje zetknicie si z przekonaniami odbiegajcymi od oglnie przyjtych. Nie naley te popada w przeciwn skrajno, tj. w akceptowanie przekona chorego. Taka akceptacja nie moe by szczera; chory zwykle t nieszczero wyczuwa i traci zaufanie do lekarza. Trzeba po prostu przyj, e urojenia chorego s jednym z wielu, cho nieprzecitnym, sposobem widzenia rzeczywistoci. Nie znaczy to, e si ze swego wasnego sposobu widzenia rezygnuje. Podobnie w dyskusji powinno si zrozumie punkt widzenia oponenta, nie rezygnujc jednak ze swego, jeli si jest przekonanym o jego susznoci. Dalszym krokiem jest wic zrozumienie stanowiska chorego, co zyskuje si przez lepsze zapoznanie si z jego wiatem urojeniowym i z histori jego ycia. Rozmowy pozwalaj zarwno lekarzowi, jak i choremu wnikn w struktur i genez urojeniowego wiata, tj. zrozumie, jakie przeycia i nastawienia uczuciowe wywoay urojeniowe spaczenia. Patrzc tak z boku na siebie, chory atwiej moe przyj normalny sposb widzenia. Leczenie somatyczne w zespoach urojeniowych nalecych do wikszych krgw psychopatologicznych

43

(schizofrenicznego, cyklofrenicznego, padaczkowego, psychoorganicznego) jest oczywicie takie, jak si praktykuje w danym krgu. W czystych zespoach urojeniowych stosuje si przede wszystkim rodki obniajce napicie urojeniowe, a wic gwnie neuroleptyki. Niekiedy to leczenie czy si z insulin subkomatyczn lub komatyczn. Depersonalizacja i derealizacja Depersonalizacji i derealizacji nie zalicza si do uroje. Istot zaburzenia jest tutaj utrata poczucia rzeczywistoci: wasnego ciaa w depersonalizacji, a otaczajcego wiata - w derealizacji. Natomiast w urojeniu nastpuje przeksztacenie rzeczywistoci przez przyjcie innej struktury za rzeczywist. Omwienie ich w tym miejscu wydaje si suszne o tyle, e depersonalizacja dotyczy stosunku do wasnego ciaa i e zagadnienie poczucia rzeczywistoci wie si cile z powstawaniem uroje. Terminu "depersonalizacja" uywa si w przypadkach, gdy chory ma wtpliwoci co do rzeczywistoci swego ciaa, a jednoczenie moe mie wraenie, e jego ciao si zmienio, np. ma wraenie, e gowa mu puchnie, e rce grubiej i wyduaj si, e nos zmienia swj ksztat, e oczy maj dziwny wygld. Natomiast termin "derealizacja" okrela zachwianie poczucia rzeczywistoci w stosunku do otaczajcego wiata; staje si on nierealny, ma co ze snu lub filmu, sprawia wraenie makiety teatralnej, niekiedy traci swoj trjwymiarowo i staje si paski. Najlepiej ca spraw ilustruje popularne powiedzenie, e trzeba si uszczypn, by stwierdzi, czy to sen, czy jawa. Poczucie rzeczywistoci Poczucie rzeczywistoci a stan wiadomoci Ani we nie, ani na jawie nie mamy wtpliwoci co do rzeczywistoci wasnych przey. W czasie snu rzeczywistoci s majaki senne, a na jawie to, co nas otacza. Wtpliwoci rodz si na granicy obu stanw - snu i czuwania - i na granicy obu wiatw: wewntrznego, wasnego i zewntrznego, wsplnego innym. Zasypiajc, niekiedy nie jestemy pewni, czy to, co widzimy i syszymy, jest rzeczywistoci, czy sennym zwidzeniem. Podobnie, budzc si, gdy jeszcze znikajce elementy marzenia sennego mieszaj si z elementami rzeczywistoci, przez chwil nie wiadomo, czy to jeszcze sen, czy ju jawa. Wyraniej tego typu wtpliwoci wystpuj, gdy walczy si z sennoci i co chwila na krtko si zasypia. Badania fizjologiczne*, a w szczeglnoci elektroencefalograficzne**, wskazuj na to, e nie ma ostrej granicy midzy snem a czuwaniem. Wahania stanu wiadomoci maj charakter cigy, a nie alternatywny: przytomno - nieprzytomno, czuwanie - sen. Opierajc si na fizjologicznej koncepcji cigoci przejcia midzy snem a czuwaniem, naleaoby przyj, e wiaty marzenia sennego i rzeczywistoci nie s tak ostro oddzielone, jak to si powszechnie przyjmuje i e oba przeplataj si ze sob. A poczucie rzeczywistoci, ktre towarzyszy kademu z nich z osobna, ale nigdy obu razem, przy braku ostrej granicy midzy nimi, ulega zachwianiu. I gdy dokadniej przyjrze si poczuciu rzeczywistoci, to nie jest ono tak pene i mocne, jak by si w pierwszej chwili zdawao. Poczucie rzeczywistoci a niezwyko rzeczywistoci Wiele jest w poczuciu rzeczywistoci wiary i przyzwyczajenia. Powtarzajcy si kontakt z tym samym zjawiskiem wzmaga poczucie jego rzeczywistoci. Natomiast nowe niezwyke zjawisko, przyjemne czy przykre, wywouje nieraz wraenie nierzeczywistoci. Oddaj to dobrze codzienne zwroty jzykowe: "to byo jak pikny sen" lub "to by koszmar". Psychiatrzy opisuj epizody derealizacyjne i depersonalizacyjne przy zetkniciu si z niezwyk sytuacj yciow, np. bezporednio po dostaniu si uwizionych do obozu koncentracyjnego. Poczucie nierzeczywistoci, jakie czsto wywouje nowe i niezwyke zjawisko, zmniejsza si pod wpywem zachowania si typu "niewiernego Tomasza", a wic zblienia si, dotknicia, pomacania niepewnego zjawiska, i pod wpywem opinii innych. Poczucie rzeczywistoci wymaga wic wysiku - wyjcia na zewntrz, w stron niepewnej rzeczywistoci i w stron innych ludzi, ktrych opinia moe zadecydowa, czy dane zjawisko uzna za przywidzenie, czy prawd. W czasie czuwania czowiek normalnie porusza si, sprawdza otaczajc rzeczywisto, kontaktuje si z innymi ludmi. Wszystko to wzmacnia jego poczucie rzeczywistoci wiata na jawie. U ludzi w cakowitej izolacji nierzadko wystpuje derealizacja i depersonalizacja. Poczucie rzeczywistoci a stan uczuciowy Poczucie rzeczywistoci zaley te od stanu uczuciowego. Sytuacja yciowa, w ktrej dochodzi do silnego spitrzenia uczu pozytywnych: radoci, mioci, zachwytu itp. czy negatywnych: rozpaczy, nienawici, wstrtu itp., odczuwana jest czsto jako nierealna. Poczucie nierzeczywistoci - "to byo jak sen" - wystpuje zwykle retrospektywnie. W samym nasileniu przeycia jest si zbyt pochonitym sytuacj i napicie emocjonalne jest zbyt
* Zob. m.in. M. Susuowska: Z bada wspczesnych nad snem i marzeniami sennymi. "Psychologia Wychowawcza", 1967, t. X (XXIV), str. 186-201 (tame bibliografia). Zob. nadto: E. Brzezicki, A. Kpiski, " Winid: Odruch orientacyjny. Cz. I: Neurofizjologiczne podstawy odruchu orientacyjnego. "Folia Medica Cracoviensia", 1959, nr 1/2, str. 382. ** K. Jus, A. Jus: Elektroencefalografia kliniczna. PZWL, Warszawa 1967. Rozdzia pt. Eeg podczas snu i marzenia sennego, str. 81-90.

44

wielkie, by pozostao miejsce na poczucie rzeczywistoci czy nierzeczywistoci. By waha si midzy nimi, trzeba cho troch zachowa postaw obserwatora. Aczkolwiek z drugiej strony poczucie nierzeczywistoci broni niekiedy przed zbyt silnym szokiem nowej sytuacji, gdy jest ona przykra. Derealizacja i depersonalizacja jest tu jakby warstw ochronn; po jej przejciu wchodzi si w now rzeczywisto. Np. strat osoby bliskiej odczuwa si jako nierealn; dopiero z czasem nastpuje przyzwyczajenie si do nowej sytuacji i czowiek przyjmuje jej rzeczywisto. Natomiast np. w czasie koszmarnego snu tak desk ratunku jest poczucie rzeczywistoci: czowiek z maksymalnym nieraz wysikiem woli stara si wmwi sobie, e to tylko sen i wrci do rzeczywistoci na jawie. Z dwch rzeczywistoci, z ktrych skada si ludzka doba (a prawdopodobnie te zwierzca), jedna jest obron przed drug; rzeczywisto na jawie broni przed sennym koszmarem, a rzeczywisto marzenia sennego - przed koszmarem ycia. Pierwszym krokiem jest zaprzeczenie aktualnej rzeczywistoci, a drugim - przejcie do rzeczywistoci przeciwstawnej (z jawy do marzenia sennego i na odwrt). Jeliby przyj opini wielu psychiatrw, a take ludzi z psychiatri niezwizanych, e chory psychicznie, zwaszcza w schizofrenii, jest czowiekiem nicym na jawie, wwczas mona by uwaa zaburzenie poczucia rzeczywistoci za pierwszy krok do wejcia w rzeczywisto inn - psychotyczn. Poczucie nierzeczywistoci moe by wynikiem dugotrwaego negatywnego nastawienia emocjonalnego do otoczenia i do samego siebie; ycie jest tak szare, przykre i nudne, e zaciera si jego realno. Poczucie nierzeczywistoci jest tu jakby obron przed monotoni niemiej rzeczywistoci; za to, e jest taka, przestaje by realna. Zarwno wic przeycia wykraczajce poza ramy zwyczajnoci, jak i te, ktre przez sw monotoni czyni bieg ycia zbyt zwyczajnym i nudnym, mog zachwia poczuciem realnoci. Mieci si ono midzy kracowymi biegunami niezwykoci i monotonii. Poczucie nierzeczywistoci otaczajcego wiata polega na tym, e staje si on zbliony do obrazu marzenia sennego, filmu czy sceny teatralnej. Czowiek ma wraenie, e ni, musi si uszczypn, by przekona si, e to nie sen, bl jest bowiem najlepszym sprawdzianem rzeczywistoci. Obraz wasnego ciaa Derealizacja zwykle czy si z depersonalizacj. Obraz wasny jest wczony w obraz otaczajcego wiata, choby z tego wzgldu, e jest centralnym punktem odniesienia. Poniewa rzeczywisto ma przede wszystkim aspekt zmysowy, namacalny, a wic obraz wasny te jest materialny, zmysowy, tak jak obraz otaczajcego wiata. Swoj nierealno odczuwa si zatem jako nierealno cielesn. Wasne ciao wydaje si nierzeczywiste, zmienione, obce. Znw trzeba si uszczypn, by przekona si, e jest rzeczywiste i wasne. Czasem obraz ciaa si zmienia, gowa olbrzymieje, wyduaj si rce, cae ciao ronie lub maleje. Niekiedy przybiera niezwyke lub monstrualne formy - zwierzt, potworw. Nie jest to ju ciao, do jakiego jest si przyzwyczajonym, ale inne, nie wasne, a tym samym nierzeczywiste. Podobnie niezwyka sytuacja przestaje by realna dla danego czowieka, gdy ju nie mieci si w jego wasnym obrazie wiata otaczajcego. W przypadku obrazu wasnego ciaa poczucie wasnoci (moje ciao) wie si z poczuciem realnoci: moje, wic rzeczywiste. To samo, tylko w formie bardziej rozrzedzonej, odnosi si do wiata otaczajcego: jest on w jakim stopniu wasnym wiatem; gdy nim by przestaje, zatraca sw realno. Wyrwanie kogo z jego rodowiska i przeniesienie do cakiem odmiennego stwarza poczucie nierzeczywistoci tego nowego, nie wasnego wiata (uczucie pierwszego czowieka na Ksiycu). Impulsy interoceptywne i eksteroceptywne, z ktrych formuje si obraz wasnego ciaa, stale si zmieniaj, analogicznie jak impulsy nerwowe wywoane bodcami wiata otaczajcego. Czemu wic obraz wiata zewntrznego jest zmienny, a wasnego ciaa - niezmienny? Tylko w sabym stopniu odczuwa si zmian obrazu ciaa pod wpywem impulsw nerwowych pyncych z zewntrz i wewntrz ciaa. Pod wpywem przejedzenia czowiek czuje si ciki, cho jego ciar niewiele si zwikszy w porwnaniu np. z ciarem ubrania czy rnych przedmiotw, ktre codziennie dwiga, ale zmieni si charakter impulsw interoceptywnych. Ociay, czyli ciszy, czuje si te czowiek zmczony, znudzony, smutny, chory. Ciar jego nie zmienia si, ale zmienia si struktura impulsw interoceptywnych. Brak ruchu lub ruch monotonny powoduje, e zbyt dugo te same proprioceptory s pobudzone, co w kocu daje uczucie cikoci. Prawdopodobnie inne czynniki odgrywaj te wan rol, choby zmiana chemizmu ustroju pod wpywem choroby, zmczenia czy napicia emocjonalnego. Odwrotnie, czowiek zdrw, wesoy, w ruchu - czuje si lekki. Poczucie lekkoci lub cikoci moe odnosi si do poszczeglnych czci ciaa. Czowiek zmartwiony, przemczony, nie mogcy ju zdoby si na aden pomys, czuje, e ma "cik gow", a przeciwnie, czowiek beztroski, wesoy, peen pomysw, ma "gow lekk". Pianista czy chirurg ma "lekk rk". Z powszechnego dowiadczenia wiadomo, i po cikim wysiku fizycznym czuje si, e rce s cikie. Trudno nimi wykona precyzyjniejszy ruch. Nie s to tylko figury sowne - mowa jest zbyt ekonomiczn form aktywnoci, aby utrzyma si w niej mogy przez duszy czas zbdne struktury. Poczucie lekkoci wie si z ruchem, szybkoci i sprawnoci, a przeciwnie, poczucie cikoci - z bezruchem lub ruchem monotonnym, z powolnoci i trudnoci zmiany formy aktywnoci. Pojcia ruchu uywa si tu w najszerszym tego sowa znaczeniu, tj. jakiejkolwiek formy aktywnoci. Gowa jest cika, gdy myli si wci o jednym lub gdy w ogle nie mona skupi myli, a lekka, gdy atwo chwyta si istot

45

zagadnienia. Poczucie ciaru ciaa wizaoby si prawdopodobnie ze zdolnoci zmiany struktur czynnociowych. Gdy zmiany zachodz szybko, cae ciao lub jego cz staje si lekka, gdy za wolno - zjawia si poczucie cikoci. W schizofrenicznej fazie olnienia chory czsto czuje si niezwykle lekki. Niestety, nie ma dotychczas bada fizjologicznych, ktre by wyjaniy bliej zmian poczucia ciaru wasnego ciaa. Wskazane te byyby badania odwrotnego zagadnienia, jak zmiana ciaru ciaa np. w wodzie czy w stanie niewakoci wpywa na stan psychiczny. Poczucie wielkoci ciaa jest w duej mierze zalene od kta spojrzenia na otoczenie i od postawy ciaa. Dziecko czuje si mae, bo widzi wikszych od siebie, ale due w stosunku do modszych dzieci. Czowiek niszy od otoczenia jest zwykle wyprostowany, a wyszy - pochylony. Postawa wyprostowana daje poczucie zwikszonej wielkoci ciaa, a pochylona - zmniejszonej. W ten sposb poczucie wielkoci ciaa u obydwch, wysokiego i niskiego, wyrwnuje si. Wysoki patrzy w d, ale pochyla si, niski patrzy do gry, ale wyprostowuje si. Patrzc na wysokie szczyty grskie, czowiek czuje si may, a patrzc ze szczytw w d - czuje si wielki. Rwnie w przenonym znaczeniu, uywanym dla okrelenia stosunkw midzy ludmi, "patrzenie z gry" zwiksza poczucie wielkoci cielesnej, a "w gr" - zmniejsza. Rne powiedzenia oddaj ten spoeczny aspekt poczucia zmian wielkoci wasnego ciaa, jak: "rosn z dumy", "zapada si w ziemi ze wstydu", "zmale w czyich oczach" itp. Czowiek, ktry czuje si niszy od swego aktualnego otoczenia spoecznego, pochyla si, spuszcza gow, tote rzeczywicie moe by niszy o kilka milimetrw czy nawet centymetrw; ten sam czowiek, znalazszy si w otoczeniu, nad ktrym gruje - wyprostowuje si, wypina pier do przodu, tym samym wzrost jego powiksza si w porwnaniu z poprzedni sytuacj. Podobnie jak poczucie cikoci, tak i poczucie wielkoci moe odnosi si wycznie do czci ciaa, zwyke gowy lub koczyn. Ma si wraenie, "e gowa puchnie", e rce czy nogi si wyduaj. Najczciej wraenie to wystpuje wobec zadania, ktre w pewnym stopniu przekracza zwyke moliwoci. Rka si wydua, gdy trzeba sign po zbyt odlegy przedmiot, a nogi, gdy trzeba przeskoczy rw czy szybko gdzie doj; gowa puchnie, gdy jest za duo spraw do zaatwienia czy za wiele wiadomoci do zapamitania. Przedstawione przykady, ktre wymagayby dokadniejszej analizy psychologicznej i fizjologicznej, miay wykaza, e obraz wasnego ciaa ulega drobnym wahaniom. Wyraniej zmienia si on pod wpywem rodkw chemicznych; rodki pobudzajce, np. haszysz, kokaina, amfetamina, daj poczucie lekkoci, a rodki uspokajajce, np. barbiturany, neuroleptyki - uczucie cikoci. rodki halucynogenne (delizyd, czyli LSD, meskalina, psilocybina itp.) wywouj nieraz dramatyczne zmiany poczucia wielkoci, ciaru i proporcji wasnego ciaa. Mimo zmian obiektywnych, kalectwa itp. - obraz wasnego ciaa zachowuje dziwn stao. Czsto nie odpowiada on rzeczywistoci: na swoj fotografi lub odbicie w lustrze patrzy si nieraz jak na podobizn kogo obcego, poniewa wasny obraz jest inny. Przez dugi czas nie zmienia si on pod wpywem wieku; widzi si siebie tak samo, jak przed kilku czy kilkunastu laty. T staoci i niezgodnoci ze stanem faktycznym obraz wasnego ciaa przypomina struktur urojeniow. Traktujc go jednak jako centralny punkt odniesienia, w ktrym wiat zewntrzny zderza si z wewntrznym, widzimy, e niezmienno ta wydaje si zjawiskiem celowym i koniecznym. Rola receptorw kontaktowych w sprawdzaniu rzeczywistoci Mimo e obraz ciaa jest najbardziej wasny i najlepiej utrwalony, bo wci czowiekowi towarzyszy, podczas gdy obraz otaczajcego wiata stale si zmienia, to jednak jest on sabo sprecyzowany i do mglisty. Pochodzi to std, e innymi kanaami percepcyjnymi odbiera si wiat zewntrzny, a innymi - swoje ciao. wiat otaczajcy przede wszystkim widzi si i syszy, a ciao czuje. W percepcji pierwszego przewaaj telereceptory, a drugiego interoceptory. Pomostem midzy jednym a drugim kanaem percepcyjnym s receptory kontaktowe (dotyk, ucisk i bl powierzchniowy). Zarwno dotknicie przedmiotu spostrzeganego za pomoc wzroku, suchu czy wchu, jak te wasnego ciaa, czyni je bardziej rzeczywistym (prba niewiernego Tomasza). Powierzchnia ciaa jest wic cznikiem midzy wiatem zewntrznym a wntrzem ciaa i jednoczenie sprawdzianem ich rzeczywistoci. Gdy na skutek ucisku nerwu kulszowego cierpnie noga (ucisk nerwu osabia przepyw impulsw aferentnych i eferentnych, noga wic przez chwil jest poraona i zdrtwiaa), wwczas ma si wraenie, e jest ona martwa i obca (mwi si, e "noga zmartwiaa"). Waciwie jest to zjawisko depersonalizacji, wywoane znaczn zmian struktury impulsw aferentnych i eferentnych, w zasadzie analogiczne do zmiany struktury tyche impulsw, wystpujcej, gdy czowiek zostaje przeniesiony w zupenie now i niezwyk sytuacj. Rnica polega na tym, e w jednym wypadku chodzi tylko o cz, np. o zdrtwia nog, a w drugim - o cao - "odrtwiaego" czowieka (jzyk oddaje tu analogi midzy obu sytuacjami; mwi si, e w niezwykej sytuacji czowiek "zmartwia", "cierp", "zdrtwia", tak samo mwi si o czci ciaa, o uszkodzonym unerwieniu). W obu wypadkach ten sam zabieg - uszczypnicie - przywraca przynajmniej na chwil poczucie rzeczywistoci. Uszczypnicie zdrtwiaej nogi wprawdzie nie usuwa zdrtwienia, ale przywraca poczucie jej realnoci i przynalenoci do waciciela. Po amputacji koczyny czasem przez dugi czas utrzymuje si jej struktura neurodynamiczna: odczuwa si w niej ble, pieczenie, dotyk, ruchy, ma si te wraenie, i mona ni swobodnie porusza. Zamy, e czowiek nie wie, e ma amputowan koczyn: o jej stracie dowiaduje si dopiero wwczas, gdy zamiast niej namaca puste miejsce lub gdy prbujc stan na ziemi lub uchwyci co amputowan rk, trafi na prni. Dlaczego tak si dzieje?

46

Obraz ciaa nie zmienia si do momentu, pki amputowana koczyna "nie zetknie si z rzeczywistoci". To zetknicie moe by bierne, np. gdy rk prbuje si jej dotkn, lub czynne, gdy amputowana koczyna wykonuje ruch i zamiast czego dotkn, trafia na prni. W obu wypadkach plan aktywnoci, oparty na zaoeniu, e koczyna istnieje, okazuje si nierealny. Dotychczas plan ten dziaa, co wic w sytuacji musiao si zmieni; jaki element planu przesta istnie w rzeczywistoci. Podobna sytuacja istnieje, gdy idc po schodach, trafia si na powietrze zamiast na twardy grunt lub odwrotnie. Rzeczywisto nie zgadza si z planem aktywnoci. Zmusza to do rewizji koncepcji rzeczywistoci i planu aktywnoci. Zetknicie si z rzeczywistoci decyduje, czy koncepcja jej bya prawdziwa, czy faszywa. Dlaczego jednak zetknicie? Dlaczego dotyk, a nie inny zmys sprawdza rzeczywisto? Wydaje si, e dziaa tu krtko drogi. Odlego midzy eksplorowanym przedmiotem a badajcym podmiotem jest tu najkrtsza. Dotykajc jakiego przedmiotu, jednoczenie go czujemy i na dziaamy. Odstp czasowy midzy odpywem a dopywem informacji jest minimalny. Pozwala to w najkrtszym czasie sprawdzi hipotez robocz, plan aktywnoci moe by natychmiast zrealizowany lub poprawiony. Gdy co si widzi, syszy, wszy, to nie mona od razu na dan rzecz zadziaa. Musimy si do niej zbliy i moe si okaza, e jej w tym miejscu nie ma - plan dziaania okaza si faszywy. W wypadku bezporedniego zetknicia si z przedmiotem odczuwa si jego opr. Nastpuje interakcja midzy nim a dziaajcym podmiotem. Plan aktywnoci zmienia si zalenie od tego, jaki opr si napotyka - jak dziaa przedmiot. Dziaanie, tj. stwarzanie planu - wykonanie go lub zmienianie i znw wykonanie - daje poczucie wasnej rzeczywistoci i rzeczywistoci otoczenia. Dlatego uszczypnicie przywraca poczucie zarwno wasnej, jak i otaczajcej realnoci. Mog planowa, dziaa: dziaanie to daje wyczuwalny efekt, wic jestem. Gdyby jednak tego efektu nie byo, sprawdzajcy palec trafiby w puste miejsce, jak w przypadku amputowanej czci ciaa; wwczas musi si przyj, e mimo istnienia tej czci w obrazie ciaa - ona nie istnieje. W przypadku znieczulenia wprawdzie pozbawiona czucia cz ciaa nie sygnalizuje, e zostaa dotknita - dlatego jest odczuwana jako martwa, nie swoja, jak kady inny przedmiot otaczajcego wiata - ale dotykajca rka wyczuwa opr, plan aktywnoci oparty na obrazie ciaa zostaje wic potwierdzony, a tym samym znieczulona cz zostaje z powrotem wczona do cielesnej caoci. Rzeczywisto marzenia sennego We nie, gdy znika mono kontaktu z rzeczywistoci, w sensie dziaania na ni i jej odczuwania, zaciera si te poczucie wasnej cielesnoci. Czowiek w marzeniu sennym do pewnego stopnia dematerializuje si, cho przeywa wszystko tak, jak w rzeczywistoci i wykonuje rne czynnoci, to jednak nie jest sprawc dziaania, ale tylko obserwuje wasne i cudze aktywnoci. Zdarza si, e moe siebie zobaczy jak drug osob lub przyjmuje posta kilku osb naraz. W marzeniu sennym nie dziaa si w formie czynnej, ale biernej. Ze picym dziej si rne dziwne rzeczy, na ktre on jednak nie ma wpywu. Utrat monoci aktywnego dziaania odczuwa si niekiedy w sposb bolesny, gdy akcja marzenia sennego wymaga od nicego ostatecznego zrywu energii. W dramatycznym momencie, w ktrym ma si rozstrzygn akcja rozgrywajca si w treci snu, nie mona przyspieszy kroku, otworzy drzwi, podnie rki, pocign za jzyk spustowy pistoletu itp. Psychoanalitycy tumacz tego rodzaju sytuacje jako wyraz lku przed impotencj seksualn (lk kastracyjny). Tumaczenie to wydaje si zbyt zawone. Cakowita niemono, tak bolenie odczuwana i prowadzca nieraz do obudzenia, jest raczej dramatycznym wyrazem istotnej struktury majakw sennych, polegajcej na niemonoci brania prawdziwego aktywnego udziau w rzeczywistoci snu. Nie mona zetkn si z rzeczywistoci marzenia sennego, tak jak z rzeczywistoci na jawie. Nie mona jej dotkn, zmieni. Rozwija si ona przed naszymi oczyma jak interesujcy film, w ktrym sami bierzemy udzia. Gdy jednak akcja marzenia sennego przekroczy pewne granice i chcemy na ni wpyn, to si ten zamiar nie udaje. Z wysikiem odrzuca si rzeczywisto snu, wracajc do rzeczywistoci na jawie. Zdolno dziaania a poczucie rzeczywistoci Analogicznie - w yciu na jawie, nie mogc wpyn na to, co wok si dzieje, traci si poczucie rzeczywistoci. ycie staje si scen teatraln, filmem czy snem. Sytuacje takie mog zaistnie z przyczyn zewntrznych lub wewntrznych. W pierwszym wypadku - otaczajca sytuacja przekracza moliwoci dziaania; jest si ni owadnitym, nie mona na ni wpywa; sytuacja moe by przyjemna lub przykra. Bya ju zreszt o tym mowa. Wykonuje si wtedy szereg niepotrzebnych, bezcelowych czynnoci i ruchw, ktre zreszt nie maj najmniejszego wpywu na obiektywn sytuacj, ale daj poczucie aktywnoci, a tym samym przywracaj zachwiane poczucie realnoci (jeli co mog dziaa, wic to nie jest snem). W drugim wypadku - rnego rodzaju konflikty, a w szczeglnoci ambiwalentne nastawienie do siebie i do otoczenia uniemoliwiaj zajcie aktywnej postawy. Chciaoby si zrobi to, a jednoczenie co wrcz przeciwnego, w kocu wic nie robi si nic. Nie mona zetkn si z rzeczywistoci, bo jedne uczucia do niej przycigaj, a drugie odpychaj; wynikiem jest stan zerowy: niemono podjcia decyzji. Jest si obezwadnionym z powodu wasnych sprzecznych uczu, tak jak w poprzednim wypadku z powodu sytuacji zewntrznej. Analogicznie te sabnie poczucie rzeczywistoci wasnej osoby i otoczenia.

47

Derealizacja i depersonalizacja w rnych zaburzeniach psychicznych Derealizacja i depersonalizacja zdarzaj si w rnorodnych zaburzeniach psychicznych. W stanach reaktywnych dziaa zwykle niezwyko sytuacji, ktra reakcj spowodowaa. W nerwicach i psychopatiach najczstsz przyczyn jest niemono podjcia decyzji w sytuacji konfliktowej lub negatywne nastawienie emocjonalne do siebie i do otoczenia. Ten ostatni moment odgrywa te rol w schizofrenii; docza si tu dezintegracja struktury wasnej osoby i otoczenia; poczucie nierzeczywistoci moe by zwiastunem schizofrenicznej dezintegracji. W depresji negatywne uczucia w stosunku do siebie, a take obnienie nastroju i aktywnoci mog zakci poczucie rzeczywistoci tak wasnej, jak i otoczenia. Zaburzenia wiadomoci charakterystyczne dla zespow psychoorganicznych, zwaszcza ostro przebiegajcych i dla padaczki, cz si nierzadko z zachwianiem poczucia rzeczywistoci.

48

WIAT SCHIZOFRENICZNY Tematyka Uwagi wstpne Istotna dla psychiatry jest umiejtno zrozumienia i wczucia si w wiat przey chorego. Przez wiat ten rozumiemy wszystko to, co chory przeywa, w czym mieci si jego przeszo, przyszo i teraniejszo, co niekiedy stanowi tre intymn, ukrywan przed wiatem zewntrznym, a nawet przed samym sob, co ma wasn, swoist dla chorego i niepowtarzaln tematyk, struktur i swoisty koloryt. Ten wewntrzny wiat chorego prbujemy odtworzy na podstawie - zwykle zreszt bardzo fragmentarycznych wiadomoci uzyskanych od chorego i o chorym. S to wywiady od jego otoczenia, jego wasne wypowiedzi, obserwacja jego zachowania si, a szczeglnie jego reakcji uczuciowych. Musimy tu nieraz stosowa metod interpolacji, tzn. z lunych fragmentw konstruowa okrelon cao, analogicznie jak z poszczeglnych punktw tworzy si lini wykresu, pamitajc zawsze o tym, e nasza interpolacja moe by faszywa i e nieraz przyjdzie j w dalszych kontaktach z chorym zmieni. By wej w wiat chorego, trzeba przede wszystkim zdoby jego zaufanie. Psychiatra powinien by dla chorego zawsze tym czowiekiem, przed ktrym moe on si bezpiecznie odsoni, ktry nie bdzie go osdza ani potpia, ktry bdzie stara si go zrozumie i w miar moliwoci mu pomc. Ten typ spotkania ma w sobie co odrbnego i niespotykanego na og w innych kontaktach midzyludzkich. Swoisto kontaktu psychiatrycznego stanowi, jak si zdaje, ze strony psychiatry zafascynowanie wiatem chorego i ch ulenia mu w jego cierpieniach, a ze strony chorego - poczucie bezpieczestwa, jakie w nim psychiatra stwarza. Zrozumienie drugiego czowieka nie rozgrywa si tylko w paszczynie intelektualnej, moe nawet waniejsza jest paszczyzna uczuciowa. Chory musi si sta dla psychiatry kim bliskim, nie moe on by kim innym, obcym w znaczeniu varius, alienus. I poznaje on swego chorego przez pryzmat wasnych, czsto najintymniejszych przey, gdy nie mona zrozumie tego, czego samemu si nie przeyo choby w minimalnym ladzie. Metafizyka Normy postpowania, bdce podstaw moralnoci ydowskiej i chrzecijaskiej, a zawarte w tekcie, ktry wedug przypowieci biblijnej zosta wrczony Mojeszowi na grze Synaj, s ujte w dziesiciorgu przykazaniach. Miay one by wyryte na dwch kamiennych tablicach. Jedna zawieraa trzy pierwsze przykazania, dotyczce stosunku ludu do Jahwe, a druga - siedem dalszych, regulujcych stosunek do ludzi. Tematowi codziennego ycia jednak jest powicona druga tablica. Jest to zrozumiae, gdy ze sprawami w niej zawartymi - a sformuowanymi ju w wiekach VIII-VI p.n.e., gdy prawdopodobnie wtedy powsta w zbir zakazw i nakazw - czowiek styka si bezporednio i stale. Natomiast w schizofrenii bywa odwrotnie: sprawy ostateczne wysuwaj si na pierwszy plan. Jest to zreszt jedna z cech, ktre pozwalaj na odrnienie uroje schizofrenicznych od innych. Tematyka uroje nieschizofrenicznych jest zazwyczaj wolna od swoistego zabarwienia sprawami ostatecznymi. Metafizyczn tematyk wiata schizofrenicznego mona podzieli na trzy wtki: ontologiczny, eschatologiczny i charyzmatyczny. Nurt ontologiczny dotyczy istoty bytu, koncepcji czowieka i wszechwiata (nta = rzeczywisto, byt realny). Nurt eschatologiczny obejmuje sprawy ostateczne (eschatos = ostateczny): koniec wiata, ostateczny cel czowieka itp. Nurt charyzmatyczny mieci w sobie istotny sens ycia ludzkiego, jego prawdziwy cel i przeznaczenie (charisma = aska). Nurt ontologiczny wiat zwykego czowieka jest na og do ciasny i powszedni; zamyka si w krgu rodziny, znajomych, miejsca pracy. Poza fachowcami i niekiedy modymi lub starymi ludmi mao kto interesuje si wszechwiatem jako takim - jego budow, istot, sensem i przeznaczeniem, istot rzeczywistoci i naszego bytu. A nawet interesujc si takimi zagadnieniami, przecitny czowiek koncentruje si nad tym, co jest sprawdzalne, co pobudza jego receptory i na co sam w jaki sposb moe zadziaa. Zasad kontaktu z otoczeniem jest bowiem uk receptoryczno-efektoryczny: spostrzeganie - dziaanie. wiat otaczajcy uwaa si za rzeczywisty wwczas, gdy zamknie on powyszy uk w obwd koa, tzn. gdy sam przyjmuje dziaanie naszych efektorw i pobudza nasze receptory. Fizyk nie usiuje odpowiedzie na pytanie, czym jest elektryczno, ale zajmuje si jej efektami: elektromagnetycznymi, wietlnymi, chemicznymi, cieplnymi itd. - mwic jzykiem psychiatrycznym, jej ekspresj lub zachowaniem, a wic tym, co na niego samego dziaa i na co sam moe zadziaa. Oczywicie moliwoci sprawdzenia w porwnaniu z bezmiarem wiata s niesychanie mae i dlatego wikszo spraw przyjmuje si na wiar, tj. przyswajajc sobie gotowy obraz utworzony przez grup spoeczn, w ktrej si yje. Gwn cech kosmologii schizofrenicznej jest fantastyka i magia*. Wprawdzie wspczesna fizyka daje nie mniej fantastyczny obraz wiata, ale jest on sprawdzalny i dla fachowcw zrozumiay. Niefachowcy przyjmuj go na wiar, tzn. wiedz, e kto potrafi go w ten sposb percepowa i wedug swego modelu, zbudowanego z magicznych znakw matematycznych, na niego dziaa.
* K. Spett: Uwagi nad magicznym myleniem u psychicznie chorych. "Przegld Lekarski", 1947, nr 24, str. 825-829. - B. Gierdziewicz: Mylenie magiczne chorych psychicznie. "Psychiatria Polska", 1970, nr 3, str. 281-286.

49

Natomiast wiat schizofreniczny wypeniaj tajemnicze energie, promienie, siy dobre i ze, fale przenikajce ludzkie myli i kierujce ludzkim postpowaniem. W percepcji chorego na schizofreni wszystko wypenia boska lub szataska substancja. Materia zmienia si w ducha. Z czowieka emanuj fluidy, fale telepatyczne. wiat jest terenem walki szatana z bogiem, lub si politycznych czy mafii, obdarzonych kosmiczn moc. Ludzie s wtrnikami istot yjcych na innych planetach, automatami sterowanymi przez tajemne siy. Wszelkie nowe odkrycia i wynalazki bardzo szybko zostaj wczone w temat wiata schizofrenicznego. Lasery, promienie kosmiczne, bomby atomowe, podre midzyplanetarne, mzgi elektronowe, prby bada zjawisk telepatycznych itp. absorbuj nieraz cakowicie wyobrani chorych. Podobnie ma si sprawa z waniejszymi wydarzeniami politycznymi. Staj si one bliskie, bezporednio dotyczce chorego, niejednokrotnie identyfikuj si oni z ich bohaterami. Cho oglne wydarzenia wybirczo wpywaj na tematyk wiata schizofrenicznego, tak e zmieniaa si ona w zalenoci od epoki i krgu kulturowego i inaczej wygldaa przed pwiekiem ni obecnie, to jednak pewne motywy si powtarzaj: walka przeciwstawnych si, dziaanie na odlego, pozorno zwykego obrazu wiata. wiat jest terenem walki przeciwstawnych mocy, zwykle o charakterze moralnym - dobra i za, pikna i brzydoty, mdroci i gupoty. Dziaanie na odlego moe by bierne lub czynne. W pierwszym wypadku na chorego dziaaj rne siy, w drugim on dziaa nimi na otoczenie. Pod zwykym obrazem wiata kryje si inny, "prawdziwy". Chory jakby odkry istot rzeczywistoci - kantowskie Ding an sich*. Ludzie znaj - w przekonaniu chorego - tylko jej pozory. Magia schizofrenicznej ontologii polega na zbyt bliskim zetkniciu si ze wiatem. Jest to jakby karykatura prawa cznoci zjawisk. Nie ma zjawisk niezalenych - jedno od drugiego zaley i na siebie wzajemnie wpywa. Oczywicie chory jest punktem centralnym tej zagszczonej struktury wiata. Najdalsze wydarzenia maj wpyw na niego lub on ma wpyw na nie. Wystarczy jego ruch palcem, by zmieni kierunek lotu ptakw, by soce si zatrzymao, by nastpi koniec wiata, by kto zgin. I odwrotnie, czyj gest, ze spojrzenie moe mu samemu zaszkodzi. Odlego nie odgrywa roli, gdy pokonuj j z atwoci siy dziaajce na chorego lub od niego pochodzce. Magia wynika te z metafizycznego charakteru tematyki wiata schizofrenicznego. Sprawy mieszczce si poza zakresem ludzkiego spostrzegania i dziaania atwo staj si terenem tajemniczych si. Gdy nie mona samemu wpywa na otoczenie, wwczas inne ni wasne siy zostaj wczone. atwo przybieraj one posta fantastyczn. Przykadem z codziennego ycia jest atwo, z jak ludzie nie majcy wpywu na bieg ycia politycznego stwarzaj faszywe koncepcje si w nim dziaajcych. Nurt eschatologiczny Rozbicie wasnej struktury odbija si na obrazie otaczajcego wiata. Wraz z chorym zmienia si jego wiat. Zmiana jest stopniowa lub gwatowna, zalenie od charakteru procesu chorobowego, ale w kadym wypadku jest ta zmiana ostateczna. Po niej ju nic nie moe nastpi. Jest to kres wszystkiego, koniec wiata. Obraz koca wiata moe by mniej lub wicej apokaliptyczny, ogranicza si do maego krgu, np. rodziny, ojczyzny, lub obejmowa cay glob ziemski i wszechwiat. Moe to by pocztek koca wiata - krwawe wojny, wybuchy bomb atomowych, zagada ludzkoci, ojczyzny czy tylko rodziny, walka szatana z bogiem, zmaganie si wrogich potg, spiski, obce wywiady albo stadium kocowe - raj, pieko, pustka po zniszczeniach wojennych, bezterminowe wizienie czy obz, najblisi tylko lub wszyscy ludzie nieywi; w wyobrani i odczuciu chorego na schizofreni zostaj tylko ich cienie, duchy lub martwe ciaa, poruszajce si na ksztat automatw. Poczucie katastrofy zagraajcej lub ju nie istniejcej nie jest rzadkie w yciu ludzkim. czy si ono z obnieniem nastroju (np. w depresjach), gdy przyszo widzi si czarno, a take z wasn bezsilnoci wobec zewntrznej sytuacji, ktrej nie sposb zmieni. W drugim wypadku pesymistyczny obraz katastrofy jest rekompensat za wasne niepowodzenia - apres nous le deluge. Jest tu rado zniszczenia i wyadowania agresji. W urojeniach hipochondrycznych z pewn doz radoci chory przypatruje si ruinie swego ciaa, w urojeniach zazdroci - rozbiciu zwizku erotycznego i rodziny, w urojeniach grzesznoci - swemu potpieniu i karze za grzechy itd. Nastroje katastroficzne s do typowe dla epok schykowych; stare normy ulegaj rozbiciu, a nowe jeszcze si nie wytworzyy, panuje wic stan zagubienia i bezradnoci. Nigdzie jednak nie osigaj one tak apokaliptycznych rozmiarw, jak w schizofrenii. Katastrof poprzedza nastrj wypenionego groz oczekiwania; koloryt wiata si zaciemnia, wszystko staje si tajemnicze i grone. Lk wzrasta crescendo - w momencie szczytowym nastpuje wybuch: koniec wiata, wojny, kataklizmy, chaos, sd ostateczny, rozdzia na diabw i aniow, potpionych i zbawionych, dobrych i zych, patriotw i wrogw, ywych i umarych itd. Stopniowo burza si ucisza, nastaje niebo lub pieko, ktre przybiera niekiedy formy bardziej wieckie: idealnego ustroju, obozw zagady, ycia na innej planecie itp. Religijne motywy katastroficznego obrazu nie id w parze ze wiatopogldem z okresu przedchorobowego. Do czsto si zdarza, e ludzie gboko religijni i wychowani w tyme duchu maj wiecki obraz katastrofy wiata, a przeciwnie, cakiem obojtni dla spraw religijnych przeywaj apokaliptyczne wizje o tematyce bynajmniej nie wieckiej. Wydaje si, e w schizofrenii wiatopogld nie ma wikszego wpywu na obraz choroby.

* "Rzecz sama w sobie" - ostateczna przyczyna wszystkich zjawisk.

50

Nie zawsze obraz katastrofy jest tak barwny. Poza tym niemono nawizania kontaktu, np. w zespoach katatonicznych, utrudnia odtworzenie przey chorego. O ich sile mona jedynie wnioskowa na podstawie zachowania si: wyrazu twarzy, postawy ciaa, duej tolerancji na bl itp. W schizofrenii prostej koniec wiata przybiera form pustki, ktra ogarnia chorego i jego otoczenie. Jest to pustka wymarego wiata, soce ju nie wieci, ludzie si nie miej, czas stan, przestrze si zamkna w cianach jednego pokoju. Nie ma po co z niego wychodzi, bo na zewntrz wiat jest zmieniony, wymary lub grony. Hebefreniczne "wygupianie" moe by kpin z ludzi, ktrzy nie zdaj sobie sprawy, e wszystko si zmienio, e grozi katastrofa. Katastroficzna atmosfera sprawia, e czste w schizofrenii urojenia przeladowcze maj charakter zwykle odmienny ni w innych zespoach chorobowych. Fakt ledzenia, przeladowania, trucia itd. nabiera znaczenia oglnoludzkiego; jeli takie rzeczy s moliwe, cay wiat jest przeciw choremu, cay wiat si zmieni. Nurt charyzmatyczny Chory nie stoi na uboczu, gdy wiatem wstrzsaj apokaliptyczne wydarzenia. Zajmuje w nim centraln pozycj. S chwile, gdy czuje si niemiertelny, niematerialny, wszechmocny, bogiem lub szatanem. Od niego zale losy wszechwiata. Steruje ruchami gwiazd i planet. Z atwoci czyta w ludzkich mylach, kieruje ich wol. Jest w centrum wojen religijnych, politycznych, spiskw, walk, wywiadw. O niego toczy si zacity bj i od niego zaley zwycistwo lub klska. wiatu grozi zagada - chory chce ludzko ostrzec, powici si dla niej; heroiczny czyn moe uchroni przed katastrof. Chce cierpie, by mczennikiem. Zadaje sobie dotkliwe rany, kaleczy swe ciao. Wkada rk do ognia, bo od tego, czy bl wytrzyma, zaley w jego mniemaniu ratunek ludzkoci. Odcina palec, ucho, penis na znak ofiary dla wyszego celu. Wstrzymuje si od przyjmowania pokarmw, by oczyszczajc swe ciao, oczyci ludzko na przyjcie innego, nowego wiata. Objawia mu si Bg, wici, bohaterowie przeszoci, wielcy przodkowie, duchy zmarych krewnych, wspczeni wielcy ludzie; daj mu zlecenia, uwiadamiaj jego wielk misj. Rozmawia z nimi, czeka na ich znak, rozkazy, jest lepym narzdziem w ich rkach. Walcz o niego ze siy - szatan, wrogie partie, podziemne organizacje. Wydaj mu rozkazy, zmuszaj do ulegoci - jak automat jest im posuszny; czytaj jego myli, kieruj kadym jego ruchem. Przed chorym odsania si prawdziwy sens ycia - wielka misja, heroiczny czyn, mczestwo. wito, bosko, satanizm. W jednym jakby znaku aski (charisma) zamyka si jego cae ycie. Przedstawiany tu metafizyczny aspekt wiata schizofrenicznego mimo zmiennoci szczegw zaley od wpyww kulturowych, w zasadniczym schemacie pozostaje ten sam. Mona go znale w najstarszych opisach. W duej mierze pozwala on nawet zidentyfikowa dany opis jako przypadek tej choroby. Heroizm w normie i w patologii Moment heroiczny - tsknota za dokonaniem wielkich czynw, powicenie si dla innych, wyprbowanie siebie, zostawienie ladu po sobie (non omnis moriar) - s cechami do charakterystycznymi dla ludzkiej natury. Wystpuj one szczeglnie silnie w wieku modzieczym, co zreszt od wiekw byo wykorzystywane przez wodzw, politykw, mw stanu rnego autoramentu. Obrzdy inicjacji, istniejce we wszystkich krgach kulturowych, a ktrych szcztkow form w naszej cywilizacji jest matura itp. egzaminy, opieraj si na zasadzie prby si modego czowieka. U niektrych ludw pierwotnych prba bya tak cika - godwki, tortury fizyczne, samotny pobyt w puszczy - e koczya si niejednokrotnie krtkotrwa psychoz typu schizofrenicznego. W psychozie bstwo lub sawny bohater plemienia objawiali sens i cel ycia. Nurt heroiczny przewija si poprzez dzieje kultury; jego istot jest ch przemiany i ulepszenia wiata, walki ze zem, podporzdkowania otoczenia wasnej woli. Realizuje si w nim postawa "nad" - tendencja do przeksztacenia otaczajcego wiata na swj obraz i podobiestwo. Jest to postawa typowo ludzka, podczas gdy dwie pozostae postawy - "do" i "od", zblienia i oddalenia - wystpuj zarwno u czowieka, jak u zwierzt. Kultura jest trwaym ladem realizacji postawy "nad". Niemono wyadowania postawy "nad" w kontakcie z otoczeniem sprawia, e pozostaje ona w zawieszeniu w wiecie marze i fantazji. Rozrasta si tym silniej, im mniej si j realizuje. Tworzy si bdne koo, gdy wzrost marze utrudnia ich realizacj, a niemono realizacji zwiksza marzenia. Im wiksza rozpito midzy marzeniem a rzeczywistoci, tym silniejsza staje si potrzeba sprawdzenia siebie, otrzymania odpowiedzi na pytanie, "jaki jestem naprawd". Niemono realizowania postawy "nad" w konkretnej rzeczywistoci stwarza sytuacj, w ktrej moe si ona wyadowa w terenie niesprawdzalnym, znajdujcym si poza zasigiem uku receptoryczno-efektorycznego, czyli w wiecie metafizycznym. Jednoczenie zmienia si hierarchia wartoci. Dla dziaajcego wany jest teren bezporedniego kontaktu z otoczeniem - tam sprawdza efekt swej aktywnoci, swoj postaw "nad". Zwizki przyczynowe ukadaj si prosto - dziaanie i jego skutek. Dla czowieka pozbawionego monoci dziaania terenem aktywnoci staje si niesprawdzalna cz wiata; w niej czuje si on bezpieczny, bo zwolniony z obowizku przyjcia postawy czynnej. Zwizki przyczynowe staj si tu bardziej skomplikowane, nie ma bowiem bezporedniego dziaania na otoczenie i obserwacji jego skutkw, aktywno staje si oderwana od rzeczywistoci. W miar jak kontakt z otoczeniem sabnie, aktywno psychiczna coraz bardziej przesuwa si poza zmysowo-ruchowy styk z rzeczywistoci. Fizjologicznie mona by to okreli - traktujc schematycznie ukad nerwowy jako wielki uk odruchowy - jako przecianie czci centralnej uku odruchowego na niekorzy jego kocwek receptoryczno-

51

efektorycznych. Aktywno staje si oderwana od ycia. atwo tworz si fantastyczne powizania przyczynowe, bo nie ma monoci ich sprawdzania w prostej formule - dziaam i obserwuj efekt dziaania. Zewntrzny aspekt rzeczywistoci, bdcy obrazem naszej w niej aktywnoci, przestaje chorego interesowa, najwaniejszy staje si istotny sens rzeczywistoci, to, co pod jej powierzchni si ukrywa. W schizofrenii czsto obserwuje si tendencj do filozofowania; zagadnienia dobra, za, sensu wiata, jego budowy, sensu ycia, najwyszego celu czowieka itd., nie tylko interesuj chorych, lecz staj si istotn spraw ich ycia. Filozof zajmuje si filozofi, ale prowadzi ycie mniej wicej takie, jak kady przecitny czowiek. Chory na schizofreni yje sw filozofi. Zagadnienia, ktre dla filozofa s tematem rozwaa, dla niego stanowi kwesti ycia w dosownym znaczeniu, gdy yje w wiecie przez siebie stworzonym i dla niego gotw cierpie, a nawet odda ycie. Znane powiedzenie: primum vivere, deinde philosophari (najpierw y, potem filozofowa) przestawi on na: primum philosophari, deinde vivere. rodowisko macierzyskie Nienawi do rodzicw Niejednokrotnie pierwszym sygnaem choroby psychicznej w schizofrenii jest gwatowna zmiana postaw uczuciowych wobec najbliszego otoczenia. Rodzice s przeraeni, gdy ich zawsze idealnie dobra crka czy syn nagle wybucha w stosunku do nich niepohamowan agresj lub, zamknwszy si w sobie, patrzy na nich "zym okiem". Czsto uczucia oscyluj, raz dziecko jest czue, to znw wrogie. Ta zasadnicza zmiana postawy uczuciowej jest nieraz pierwszym i gwnym objawem schizofrenicznej zmiany. Stosunek uczuciowy do rodzicw, a zwaszcza do matki, staje si punktem centralnym przey chorego. Wyrzuca on im ich ozibo, brak troski, trzymanie go kurczowo przy sobie. Niekiedy stosunek do rodzicw staje si jaskrawo symbiotyczny, chory boi si bez nich poruszy, stale jest z nimi razem, zawsze pyta ich o zdanie, przy tym jednak ma jakby "pod spodem" wrogie lub silnie ambiwalentne do nich nastawienie. Niekiedy obraz rodzicw pod wpywem silnych uczu ulega patologicznemu przeksztaceniu. Chory nagle widzi ich "prawdziw" twarz, z yczliwych i dobrych staj si oni wrogami, przeladowcami, chc chorego zniszczy, zama jego ycie, zrobi z niego "wariata", otru lekarstwami itp. W wypadku gdy chory jest onaty, taka zmiana znaku nastawie uczuciowych moe by skierowana do partnera seksualnego; czasem ley ona u podstaw schizofrenicznych uroje zazdroci. Schizofrenogenna rodzina W psychiatrii psychodynamicznej w ostatnich dwudziestu latach wiele uwagi powicono tzw. schizofrenogennej rodzinie. Stwierdzono mianowicie, e matka chorego wykazuje niewaciwy stosunek macierzyski do dziecka, jest osob uczuciowo zimn, nieraz podwiadomie wrogo do dziecka nastawion, niepewn w roli matki, despotyczn, nie potrafic okaza swych uczu, a wyadowujc si we wadzy. Z kolei ojciec bywa w takich rodzinach przesadnie ulegy, jest zepchnity przez wspmaonk ze swej roli ojcowskiej na margines ycia rodzinnego, nie liczy si, jest wyranie lekcewaony lub znienawidzony, gdy swym zachowaniem, np. alkoholizmem, zakca rodzinny porzdek. Czsto powierzchnia ycia rodzinnego przedstawia si wzorowo i dopiero dokadniejsza analiza stosunkw uczuciowych wykazuje ich patologi. Niekiedy matka sfrustrowana w swym maeskim yciu uczuciowym wszystkie swe uczucia, take erotyczne, rzutuje na dziecko. Nie potrafi ona pozwoli na "przerwanie ppowiny", wie dziecko ze sob, ogranicza jego swobod. Patologia ycia rodzinnego nie jest zjawiskiem rzadkim i na pewno naley ona do czynnikw etiologicznych nie tylko schizofrenii, ale te innych zaburze psychicznych. Moe nawet czciej ni w schizofrenii spotyka si j w nerwicach. W nerwicach jest ona zwykle bardziej jawna, a w schizofrenii skryta. Z drugiej strony spotyka si rodziny chorych na schizofreni, w ktrych naprawd trudno dopatrzy si jakichkolwiek schizofrenicznych cech. Rodzi si wic podejrzenie, i caa koncepcja schizofrenogennej rodziny w duej mierze powstaa pod wpywem patologicznych nastawie uczuciowych pacjentw. Tzn. jej wyznawcy patrzyli na rodzin chorych ich wasnymi oczyma. Oczywicie obiektywna ocena atmosfery rodzinnej jest niesychanie trudna i niejednokrotnie psychiatra nie potrafi inaczej jej oceni, jak z pozycji pacjenta. Zreszt w tej samej rodzinie jedno dziecko bdzie jej klimat ocenia pozytywnie, a drugie - negatywnie. Stwierdzenie u chorego negatywnej oceny i negatywnego nastawienia uczuciowego do swego rodowiska macierzyskiego wymaga zawsze dokadniejszej analizy, wiadczy bowiem o zakceniu w tworzeniu si pierwszych kontaktw ze wiatem spoecznym. Jak wspomniano, nie wydaje si ono swoiste wanie dla schizofrenii, gdy zbyt czsto spotyka si je w rnych zaburzeniach psychicznych. Sprowadzenie etiologii schizofrenii wycznie do tego czynnika jest niewtpliwie zbyt duym uproszczeniem. Niektrzy autorzy tak wielkie znaczenie przypisuj zwizkowi uczuciowemu dziecka z matk, i uwaaj - zreszt na podstawie dokadnej analizy historii ycia chorych na schizofreni - za gwn przyczyn tej choroby oddzielenie chorego od matki na przecig kilku miesicy w pierwszych trzech latach ycia. Macierzystwo w przyrodzie oywionej Darwinowski model przyrody oywionej, okrutnie i bezwzgldnie walczcej o zachowanie prawa do ycia wasnego i ycia gatunku, coraz czciej jest w ostatnich latach wypierany przez model znacznie agodniejszy, w ktrym obok walki wiele miejsca zajmuje troska, pieszczota i zabawa. Szczeglnie podkrela si tolerancj i opiek,

52

jakimi s otoczone mode zwierzta w przyrodzie. yj one "na specjalnych prawach". Postawa opiekucza i tolerancyjna wobec dzieci i modziey obowizuje nawet zwierzta innych gatunkw. Nieraz opiekuj si one modymi innego gatunku jak swoimi dziemi, gdy te s pozbawione macierzyskiej opieki. Macierzysko, ktra jest jedn z podstawowych form zachowania si zwizanego z drugim prawem biologicznym (zachowania ycia gatunku), agodzi okrutne nieraz warunki zwizane z zachowaniem pierwszego prawa biologicznego (zachowania wasnego ycia), wedle ktrego, by y samemu, trzeba zabija inne ywe istoty. Im zwierz wyej w skali filogenetycznego rozwoju, tym duszego wymaga okresu macierzyskiej opieki. Opieka ta osania je przed okrutnymi prawami ycia. Rozwj form - zarwno morfologicznych, jak funkcjonalnych dokonuje si jakby w izolacji od wiata zewntrznego, w rodowisku macierzyskim, ktre jest rodowiskiem osaniajcym, bezpiecznym, zapewniajcym zaspokojenie podstawowych potrzeb. U ssakw przez okres ycia podowego rodowiskiem tym jest bezporednio organizm matki, dosownie wasnym ciaem osania ona swe dziecko przed wiatem zewntrznym. Powrt do ona matki Zdaniem niektrych psychiatrw, zwaszcza nastawionych psychoanalitycznie (np. Rank, Fromm*), w czowieku do koca ycia utrzymuje si tsknota za powrotem do ona matki. Niektrzy uwaaj, i pewne formy zachowania si i przey chorych na schizofreni s wyrazem realizacji tej tsknoty, np. aktywno ruchowa w katatonii moe przypomina aktywno ruchow podu - atwe przechodzenie od zastygnicia w bezruchu do gwatownych, chaotycznych ruchw; rozbicie granicy oddzielajcej wiat wewntrzny od zewntrznego moe by traktowane jako regresja do ycia podowego i wczesnego okresu dziecistwa, gdy si jeszcze ta granica nie wytworzya, poniewa wytworzy si moe tylko w staej interakcji z otoczeniem, gdy si na nie dziaa i z kolei odbiera jego dziaanie (metabolizm informacyjny). Zabawa Gdyby nie bezpieczestwo, jakie zapewnia opieka macierzyska, to moda istota, nie dysponujca jeszcze w peni rozwinitymi formami czynnociowymi i morfologicznymi, byaby skazana na szybk zagad w otaczajcym wiecie, kady jej faszywy krok groziby mierci. Macierzyskie rodowisko zaspokaja nie tylko wszelkie istotne dla ycia potrzeby modego ustroju (pokarm, wod, ciepo itp.), lecz rwnie umoliwia rozwj metabolizmu informacyjnego. Dziki temu, e otaczajce rodowisko jest bezpieczne, e niczym nie grozi, mona si do niego zbliy, zaspokoi swoj ciekawo (postawa "do"), nie trzeba przed nim ucieka lub z nim walczy (postawa "od"). Pierwszy kontakt ze wiatem otaczajcym ma charakter zabawowy. Nic nie dzieje si naprawd, ale "na niby". W zabawie wyprbowuje si rne formy interakcji z otoczeniem, naladuje si dorosych, raz si jest na grze, a raz na dole - raz rzdzi si, to znw jest si rzdzonym. Otaczajcy wiat ma co z zaczarowanej krainy, w ktrej stale co nowego si odkrywa. W tym stosunku zabawowym do wiata otaczajcego mona obserwowa zarwno u zwierzt, jak u czowieka niezwyke bogactwo form zachowania si. Zabawa wic odgrywa, jak si zdaje, zasadnicz rol w rozwoju metabolizmu informacyjnego. By jednak do rozwoju tego doszo, musi przewaa postawa "do". Trudno bowiem wej w kontakt z otoczeniem, przed ktrym si ucieka lub ktre chce si zniszczy. W przedchorobowej linii ycia chorych na schizofreni czsto obserwuje si niedostatek zabawy w ich stosunkach z otoczeniem. Niekiedy wpywa na to zbyt opiekucza postawa rodzicw, ktrzy nie pozwalaj dziecku bawi si z rwienikami; nieraz dziecko "z natury" jest niemiae, unika kontaktw zabawowych, czasem jaki uraz zraa je do stykania si z rwienikami. W socjoterapii schizofrenii wan rol odgrywa postawienie waciwego akcentu na element zabawowy. Niekiedy po raz pierwszy w yciu chory dopiero w szpitalu uczy si bawi, traktowa ycie mniej serio, zawizuje pierwsze flirty, uczy si taczy itp. Zasadnicza struktura kontaktw spoecznych W interakcji z otoczeniem spoecznym wytwarza si swoiste dla czowieka jej uwarstwowienie, ktre najlepiej oddaje jzyk w zaimkach osobowych: ,ja" i "my", "ty" i "wy", "on" i "oni". Bezporednie oddziaywanie zachodzi w sferze Ja" - "ty", lub "my" - "wy". W drugim wypadku dochodzi do identyfikacji z grup; ,ja" zostaje zastpione przez "my". Wsplnota z innymi wzmacnia wasn pozycj, czowiek czuje si silniejszy i odwaniejszy, bo nie samotny, atwiej jako "my" wyprbowuje rne nowe sposoby zachowania si. Dzieci w gromadzie znacznie atwiej penetruj "tajemniczy wiat". Razem organizuj zakazane zabawy, wycieczki; pierwsze prby seksualne (zwykle masturbacja) dokonywane s czsto wsplnie, itd. Doroli te w gromadzie czuj si pewniej, np. w chwilach zagroenia, w wyprbowaniu form aktywnoci niezwykych w danym krgu spoecznym, np. nowych zasad politycznych, religijnych itp. Natomiast formy "on", "oni" wskazuj na sfer dalsz. Ta cz otoczenia spoecznego nie bierze bezporedniego udziau "w zabawie". "On" czy "oni" przypatruj si z boku, odgrywaj rol zwierciada spoecznego, s sdziami. "Oni" - to czsto rodzice, gdy si jest razem z rwienikami. Gdy jednak dziecko wrci w krg rodzinny, rodzice z powrotem wchodz do sfery intymniejszej ja ty . W normalnym yciu spoecznym czsto przeskakuje si z jednej sfery do drugiej zalenie od aktualnej sytuacji.
* O. Rank: The trauma of birth. Basic, New York 1952. - E. Fromm: Escape from freedom. Farrar and Rinehart, New York 1941 (przekad polski pt. Ucieczka od wolnoci. Czytelnik, Warszawa 1970). - E. Fromm: Szkice z psychologii religii. Ksika i Wiedza, Warszawa 1966.

53

W schizofrenii niedostatek interakcji z otoczeniem spoecznym powoduje, i najblisza sfera kontaktu z nim nie rozwija si naleycie. Sfera ,ja - ty" i "my - wy" ulega jakby atrofii, natomiast hipertrofii ulega sfera dalsza: ,ja" "on" lub "oni", "oni" zbliaj si do chorego, zajmuj miejsce normalnie przysugujce najbliszym: "ty" i "wy". Nie wytwarza si te "my", chory czuje si samotny. "Oni" patrz na chorego, obserwuj go, s jego sdziami. Wci czuje na sobie "ich" oczy wpatrzone w niego. Gdy dojdzie do rozbicia granicy oddzielajcej wiat wasny od otaczajcego, "oni" odczytuj jego myli, kieruj jego ruchami, jest automatem posusznym ich wadzy. Schizofreniczne zagszczenie struktury spoecznej Wskutek rozbicia normalnej trjwarstwowej struktury wiata spoecznego dochodzi w schizofrenii do swoistego zagszczenia. "Oni" naciskaj na chorego, ograniczaj swobod jego ruchw, nie moe si od nich oderwa, czuje si przez nich przeladowany. Znacznie sabiej zarysowana, ale troch analogiczna sytuacja wystpuje w yciu codziennym, gdy np. czowiek znajdzie si w zatoczonym tramwaju czy autobusie, wwczas "oni" - ludzie zasadniczo obcy - zajmuj pozycj, ktra normalnie przysuguje tylko tym, ktrzy s z dan osob w bezporednim kontakcie ("ty" i "wy"). W takiej sytuacji zagszczenia atwo dochodzi do rzutowania wasnych postaw uczuciowych na tych "dalekich bliskich"; drani oni swoim zachowaniem si, swymi minami, wypowiedziami, czego by nie byo, gdyby znaleli si w przyzwoitej od nas odlegoci; Rzutujemy bowiem na nich wasne, wrogie do nich nastawienie. Pseudocommunity Czowiek jest tak bardzo istot spoeczn, e nigdy nie moe by samotny. Gdy jest sam, jego marzenia wypeniaj si rnymi postaciami prawdziwymi i fikcyjnymi, bliskimi i dalekimi, sympatycznymi i antypatycznymi. Nawet w marzeniach sennych przeywane obrazy zapenione s rnego rodzaju ludmi. To samo dotyczy schizofrenii; mimo autyzmu chory nigdy nie jest samotny. Jego pusty, zdawaoby si, wiat spoeczny zapenia si prawdziwymi ludmi, tylko o zmienionych obliczach (w ten sposb np. rodzice nagle zmieniaj sw twarz, objawia si prawda o nich, pod zwyk mask wynurza si inne oblicze, niekiedy straszne) lub ludmi cakowicie wyimaginowanymi (anioy, diaby, spiskowcy itp.). Niekiedy twarze wyranie si zmieniaj, zastygaj w jednym wyrazie - ironicznego umiechu, drwiny, potpienia; niekiedy zmieniaj si ich ksztaty - z ust wychodz potworne ky, z oczu wydobywaj si przenikajce promienie, uszy wyrastaj do wielkich rozmiarw - takie ucho wszystko syszy - itd. Czasem zmienia si kolor twarzy - jest trupio tawy jak u nieboszczykw, przewietlony jak u aniow, spalony jak u diabw itp. Zmiany te s wynikiem wasnej projekcji uczuciowej chorego. Norman Cameron przed laty okreli opisane tu zjawisko jako pseudocommunity - "sztuczna spoeczno"*. Jest ono charakterystyczne zarwno dla schizofrenii, jak i dla rnego rodzaju zespow urojeniowych. Izolacja a amplituda uczu Wspakcja z otoczeniem, zwaszcza w swej formie najbardziej spontanicznej i naturalnej, tj. w zabawie, agodzi napicia uczu. Wiadomo, e ywioowe uczucie, zwaszcza o znaku ujemnym, sabnie w miar bliszego kontaktu z danym czowiekiem. Dawny zacity wrg nagle objawia cechy do sympatyczne, a uwielbiana osoba traci nieraz w bliskim kontakcie swe "cudowne" waciwoci. Jak wiadomo z socjopsychologii propagandy, fakt ten suy w celu urabiania opinii publicznej za pomoc prasy i innych rodkw masowej komunikacji**. Wadze publiczne, partie polityczne, grupy nacisku, organizacje wyznaniowe itp. orodki, chcc wywoa okrelone denia u moliwie licznych zwolennikw lub pragnc skoni ich do okrelonych zachowa, korzystaj z metod uwzgldniajcych mechanizmy psychologiczne. Gdy rzekomych wrogw staraj si jak najbardziej od siebie oddali i zerwa z nimi wszelkie kontakty, wwczas atwiej jest malowa ich charaktery wedug z gry zaoonych pogldw, idei, sposobw postpowania czy hase. Propaganda hitlerowska ukazywaa wrogw w najciemniejszym wietle. Inny typ propagandy, zmierzajcej do pozyskania sobie sojusznikw, stara si nawiza z narodami zaprzyjanionymi blisze kontakty, ktrym suy te otwieranie granic, popieranie zwizkw handlowych i kulturalnych, ciganie turystw. Rozpito postaw uczuciowych jest u czowieka olbrzymia. Zenitem postawy "do" jest maksymalne zczenie si z otoczeniem, jakie osiga si naturalnie w akcie seksualnym, a fikcyjnie w stanach mistycznej czy twrczej ekstazy; szczytowym punktem postawy "od" jest akt zabjstwa, ktry wprawdzie we wszystkich krgach kulturowych potpiony, osiga jednak spoeczn aprobat, gdy ja morduj , zostaje zastpione przez my mordujemy , jak np. w wypadku wojen. W normalnym yciu spoecznym zwizki uczuciowe rzadko dochodz do swych ekstremalnych granic. Wszystko rozgrywa si gdzie porodku, w strefie uczu letnich. Wprawdzie w mylach czsto gwaci si i morduje, ale na szczcie rzadko te skrajne myli si realizuje. W schizofrenii, jeszcze na dugo przed wybuchem psychozy, obserwuje si czsto tumienie uczu. Chory nie ma dostatecznego kontaktu uczuciowego z otoczeniem, by mg swe postawy uczuciowe realizowa. Czsto yje w skorupie uczu sztucznych, narzuconych mu przez otoczenie ("idealny synek"), a swoje prawdziwe uczucia - zarwno o znaku ujemnym, jak pozytywnym - realizuje w marzeniach na jawie lub we nie. W nich mci si nad wrogami, zdobywa najpikniejsze kobiety, prowadzi krwawe wojny itp. Tylko bardzo silne uczucia s dla niego prawdziwe;
* N. Cameron: The psychology of behauiour disorders. A biosocial interpretation. Houghton Mifflin Company, Boston 1947. ** S. Freud: Massenpsychologie und Ich-Analyse. Die Zukunft einer Illusion. Fischer Biicherei, Frankfurt a. Main 1967.

54

letnie s faszywe, gdy zbyt czsto jest zmuszony okazywa je w swych kontaktach z otoczeniem. Z chwil wybuchu psychozy te silne uczucia wydobywaj si na zewntrz. Sia ich niejednokrotnie przekracza zdolno wczucia si i ich zrozumienia ze strony obserwatora. Chory na schizofreni zamiast y w rodku osi uczuciowej, yje na obu jej kracach - lku i nienawici oraz miosnej ekstazy. Oczywicie takie ycie na dusz met jest niemoliwe, przekracza bowiem wydolno ustroju. Wyadowanie wegetatywne towarzyszce maksymalnym napiciom uczuciowym prowadzi wczeniej czy pniej do wyczerpania i objaww uczuciowego otpienia. Trudno na razie powiedzie, co jest pierwsze, czy zmiany biochemiczne, czy zmiany uczuciowe prowadzce do zakcenia podstawowych procesw biochemicznych. Niemniej jednak midzy obu zjawiskami zachodzi zaleno typu bdnego koa. Wywoane przez silne uczucia zmiany biochemiczne (np. podwyszenie si poziomu amin katecholowych i serotoniny we krwi i w mzgu) odbijaj si z kolei na dynamice uczu, staje si ona silniejsza, co znw podwysza dynamik biochemiczn. W chronicznej schizofrenii obserwuje si na og rwnorzdnie z wygasaniem uczu osabienie dynamiki biochemicznej*. Co silne nieraz na otoczeniu robi wraenie, to wanie niezwyka dynamika procesw uczuciowych w schizofrenii; przekraczaj one zwyk ludzk miar, s niezwyke, a wskutek tego budz groz. Mona by powiedzie, e specjalnie do nieschizofrenikw odnosz si sowa Apokalipsy: "Znam sprawy twoje, i nie jeste ani zimny, ani gorcy. Bodajby by zimny albo gorcy! Ale ie letni, i ani zimny, ani gorcy, poczn ci wyrzuca z ust moich" (Objawienie w. Jana, 3, 15-16). Seks Erotyzm wczesnej modoci Zrozumienie tematyki seksualnej w wiecie schizofrenicznym wymaga, jako wstpu, wczucia si w atmosfer wczesnej modoci, na jej podou rozwijaj si bowiem koncepcje schizofreniczne. Najbardziej moe typow cech erotyki wczesnomodzieczej jest dysproporcja midzy marzeniem a moliwoci jego realizacji. W zwizku z przeomem hormonalnym okresu pokwitania dynamika marze erotycznych jest wiksza ni w innych okresach ycia. Nie zawsze marzenia wystpuj w formie jawnej, ich tre moe ulec stumieniu lub sublimacji. Jednoczenie wszelkie formy ich realizacji s niewspmiernie nike, a najatwiejsza z nich - autoerotyzm - wzbudza uczucie negatywne do wasnej osoby i do ycia seksualnego. Tworzy si schizis midzy marzeniem erotycznym a jego realizacj. Marzenia s pikne, a rzeczywisto ycia pciowego - odraajca. Hamulce natury spoecznej pogbiaj to rozszczepienie. Atmosfera tajemniczoci i intymno, ktra u wikszoci krgw kulturowych otacza ycie pciowe, a w pewnym stopniu istnieje te u niektrych gatunkw zwierzt, pobudza fantazj do tworzenia nierealnych obrazw ycia seksualnego. Nierealno wyolbrzymia proporcje. Dochodzi do demonizacji ycia seksualnego. Wystpuje ona silniej u chopcw ni u dziewczt. Zasona tajemnicy, oddzielajca przedmiot podania od podajcego, sprawia, i obok biologicznie uwarunkowanej tendencji "do" rodzi si tendencja o kierunku przeciwnym. Przedmiot podania budzi rwnoczenie lk i agresj. Kobieta staje si "narzdziem szatana", Vehinihai, ktra niezwyk urod zwabia mczyzn po to, by po miosnych uniesieniach ich pore, czarodziejk, wampirem itp. W mniej demonicznej formie staje si t, ktra moe omieszy, a omieszenie jest spoecznym umierceniem, i ktra wymaga od chopca heroicznych czynw, walki o ni i zwycistwa. Pewn obron przed ambiwalentnym nastawieniem do obiektu mioci jest rozszczepienie go na dwa odrbne przedmioty: "kobiety-ideau" - tej, ktra zaspokaja wzniose uczucia i marzenia, uosobienie pikna, dobra itp., i "kobiety seksu" - tej, ktra zaspokaja zmysy i "niskie" podania. Nie bez wpywu na ksztacenie si ycia seksualnego s panujce w danej epoce czy krgu kulturowym wyobraenia i normy spoeczne. Rozszczepienie dotyczy te obrazu wasnego ciaa. Genitalia staj si odrbn, autonomiczn caoci, rzdzc si swoimi nieznanymi prawami - przynoszc rozkosz, ale te niepokj i cierpienie. Koncentruj na sobie uwag i uczucia. Nastawienie do nich jest ambiwalentne: wielbi si je i nienawidzi. Napicie sprzecznych uczu bywa tak silne, e marzy si o kastracji jako jedynym sposobie uwolnienia si od staego rda niepokoju. Ale te s one atrybutem mskiej siy, bez nich grozi spoeczne omieszenie. Odcicie penisa jest jedn z czstszych form schizofrenicznego samookaleczenia. Analogicznie rozszczepia si obraz ciaa kobiety podanej. Sfera genitalna budzi ambiwalentne uczucia, podania, a jednoczenie lk czy nawet wstrt. Spoecznym objawem tych spornych nastawie uczuciowych s przekonania o "nieczystoci" kobiety w okresie menstruacji u niektrych ludw tzw. pierwotnych, obawa e w czasie stosunku penis moe by przytrzymany zbami znajdujcymi si w pochwie, a w spoeczestwach cywilizowanych lk przed zakaeniem si chorob weneryczn. U dziewczt objawy rozszczepienia w yciu seksualnym s rzadsze i sabiej zaznaczone. Natomiast wpyw ycia seksualnego na uksztatowanie linii yciowej wydaje si silniejszy. Erotyka jest nadrzdnym sprawdzianem wasnej wartoci, jak u chopcw heroika. Kocha i by kochan jest moe najwiksz potrzeb kobiety. Brak realnego przedmiotu mioci odczuwa ona boleniej ni mczyzna; traci wwczas sens swego
* Zob. m.in. S. Sowik: Zespoowe badania biochemiczne u chorych na przewlek schizofreni. "Folia Medica Cracoviensia", 1968, t. X, z. 2, str. 291-366 (tame obszerna bibliografia). - K. Spett: Badania czynnociowe gospodarki wglowodanowej w schizofrenii urojeniowej. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska", 1953, nr 5, str. 491-506. - K. Spett, Kaz. Spett: Blood sugar tolerance curues in schizophrenia. "Bulletin of Polish Medical History and Science", 1959, t. II, nr 5, str. 33-34)

55

ycia, rodzi si pragnienie samounicestwienia, broni si przed nim prbami przyjcia postawy mskiej, heroicznej, co jednak uczuciowo jej nie zaspokaja. Staje wobec pustki uczuciowej, przed ktr uciec moe przez samobjstwo lub pozorne ycie polegajce na kurczowym trzymaniu maski spoecznych form i powinnoci, wewntrznie jednak czuje si martwa. Trzecim wyjciem jest rozbicie wiata realnego i zastpienie go nierealnym, w ktrym jej potrzeba ma wiksze szans spenienia. Uwagi te mona uj w ogln formu, e ycie seksualne u kobiet nie jest wprawdzie, jak u mczyzn, rozszczepione, ale za to atwiej ni u nich do rozszczepienia prowadzi. Idealizacja W schizofrenii zaostrzaj si, a nieraz w karykaturalny sposb deformuj cechy modzieczego erotyzmu. Jako najbardziej charakterystyczne mona wymieni siedem objaww - idealizacj, demonizacj, ambiwalencj, autoerotyzm, automatyzacj i magi, zaburzenia identyfikacji. Idealizacja schizofreniczna jest wprawdzie odpowiednikiem modzieczej, lecz jest od niej gwatowniejsza i silniejsza. Jest deniem do niezbrukanej zmysowoci mioci, harmonii dusz, zczenia si z piknem, ktrego symbolem jest przedmiot uczucia; cielesno jest w tym deniu przeszkod wskutek swej nieczystoci i przyziemnoci. Wasne ciao budzi odraz i agresj - zniszczy je to znaczy sta si cakowicie wolnym, czystym, zdolnym do prawdziwej, wielkiej mioci. Przedmiotem uczucia moe by realna osoba z otoczenia chorego odpowiednio wyidealizowana, lub osoba mu osobicie nieznana, ale popularna w danym okresie i krgu kulturowym; posta znana z historii, z kultu religijnego, wreszcie wytwr wasnej fantazji. Demonizacja Demonizacja jest odwrotnoci idealizacji - tu przedmiot uczucia jest symbolem cielesnoci, rozptania zmysw, zych si itp. Jego moc przycigania jest tak wielka, e nie mona jej nie ulec, wszelki opr jest bezskuteczny, jest si pod dziaaniem magicznego uroku. Budzi on lk, narasta wiadomo, e idzie si do wasnej zguby, ale jednoczenie pragnie si spalenia w ogniu miosnego szau. Podobnie jak w idealizacji, przedmiotem uczucia moe by dowolna osoba realna lub fikcyjna. Ambiwalencja Ambiwalencja jest zjawiskiem normalnym w uczuciach erotycznych. W schizofrenii jednak, pomijajc wiksz amplitud oscylacji uczuciowych, nabiera ona cech specyficznych. Gdy ycie erotyczne rozgrywa si w sferze marze, co w schizofrenii najczciej si zdarza z powodu niemiaoci i izolacji spoecznej chorych, wwczas uczucia skierowuj si do postaci, ktra jest wytworem ich fantazji. Dziki temu obraz bardziej si utrwala, gdy twory fantazji, uczu, wspomnie i marze s na og mniej zmienne ni obrazy powstae na skutek bezporedniego kontaktu z rzeczywistoci. Utrwala si te ambiwalentna postawa - jeden jej biegun stwarza obraz wyidealizowany, a drugi zdemonizowany. Napicie niewyadowanych uczu jest wiksze, w zwizku z tym wiksze te staje si ambiwalentne rozszczepienie. W tych wypadkach, w ktrych chory na schizofreni ma ju kontakty seksualne, trudniej na og tworzy si obraz fikcyjny, zwaszcza wyidealizowany; przeszkadza w tym realno partnera seksualnego. Sprzeczne uczucia mog wprawdzie znieksztaca odpowiednio jego obraz, ale zawsze co z rzeczywistoci w nim zostaje. Nie mog powsta dwie osoby, lecz jedna czy w sobie cechy ideau i demona, ukazujc na ksztat Janusa raz to, a raz tamto oblicze. Osoba, z ktr si yje, budzi na przemian lub jednoczenie podanie i nienawi, staje si rdem staego napicia, ktre moe doprowadzi do urojeniowej projekcji, zamienia si wwczas w gron, wrog posta, ktra czyha, by zniszczy, wyssa ywotne soki, otru, omieszy, zamkn wrd chorych umysowo. Nie mona si od niej oderwa, sia przycigania w ambiwalentnych uczuciach jest bowiem na og wiksza ni w jednokierunkowych. Si przycigania chory tumaczy niekiedy niezwyk atrakcyjnoci partnerki - przyciga nie tylko jego, ale wszystkich mczyzn, kady moe by jej potencjalnym kochankiem. Napicie uczuciowe, ktre wywouje partner seksualny, moe w kocu tak wyczerpa chorego, e przychodzi okres zupenego zobojtnienia, przerywany czasem wybuchami mioci lub nienawici. Autoerotyzm Autoerotyzm w wieku modzieczym jest zjawiskiem tak powszechnym, e podobnie jak tendencje homoseksualne tego okresu mona go traktowa jako zjawisko normalne w rozwoju ycia seksualnego. Patologia schizofrenicznego autoerotyzmu polega na tym, e droga do dalszego rozwoju zostaa zamknita. Chory nie ma odwagi nawiza kontaktu erotycznego. Zamyka si on w erotyce marzeniowej; kontakt z rzeczywistoci jest tak przykry, jaowy i pusty, i moe j tylko skala i zniszczy. wiat erotyczny staje si z koniecznoci tworem fantazji, a samo wyadowanie seksualne jako akt budzcy uczucia negatywne - w stosunku do samego siebie, na zasadzie mechanizmu obronnego - "co ze to nie moje" - zostaje zepchnity ze sfery podmiotowej w przedmiotow (ciao staje si przedmiotem i ulega automatyzacji). Masturbacji nie towarzysz marzenia erotyczne, staje si ona czynnoci mechaniczn, nawykow, dokonywan nieraz z czstoci przekraczajc wyobraenia o seksualnej wydolnoci (zdarza si, e chroniczni schizofrenicy masturbuj si kilkanacie razy dziennie). Niekiedy znw, przeciwnie, samogwat jest jednym ze sposobw ponienia siebie, wzbudzenia jeszcze wikszego wstrtu i nienawici do samego siebie.

56

Rozszczepienie midzy fizjologi ycia seksualnego a jego sfer uczuciowo-marzeniow jest zbyt silne, by masturbacja rozadowywaa napicie uczuciowe zwizane z erotycznymi marzeniami. Osabia ona jednak i tak nike tendencje chorego do kontaktowania si ze wiatem spoecznym, zarwno na skutek poczucia winy, ktre wywouje i ktre przeradza si w urojenia (wszyscy wok wiedz o jego naogu), jak i na skutek pozbawienia go tak istotnego motywu kontaktw spoecznych, jakim jest ch erotycznego wyadowania. Kontakt seksualny ma due znaczenie dla afirmacji obrazu wasnego ciaa. Widzi si je oczyma swego partnera. Odgrywa tu rol atmosfera tajemnicy, ktra otacza ycie seksualne, i ktra w pewnym stopniu otacza te wasne ciao. Tsknota za cielesnym zblieniem jest te tsknot za sprawdzeniem wasnego ciaa, wasnej mskoci czy kobiecoci. Przymiotnika "cielesny" w wielu jzykach uywa si zastpczo zamiast "pciowy", jzyk wic oddaje cisy zwizek cielesnoci z seksualnoci. Brak sprawdzianu w postaci kontaktu seksualnego sprawia, e obraz ciaa jest jakby nie wykoczony, brakuje tego, co decyduje o jego wartoci. W takiej sytuacji atwo tworz si hipochondryczne koncepcje. Automatyzacja Masturbacja stwarza faszywy obraz ciaa, a wskutek tego, e wyadowanie seksualne nastpuje w drodze prostej, mechanicznej aktywnoci - obraz ciaa ulega te mechanizacji. Zjawisko to obserwuje si czasem w rysunkach schizofrenicznych, w ktrych ludzkie ciao przybiera form skomplikowanego automatu. Nie jest te wykluczone, e w powstaniu takiego obrazu ciaa odgrywaj rol wpywy kulturowe - jest on do typowy dla cywilizacji technicznej. Techniczne spojrzenie na wiat obejmuje te obraz wasnego ciaa. Wydaje si jednak, e w schizofrenii istotnym czynnikiem jest automatyzacja ycia seksualnego polegajca na tym, e dziki masturbacji ma si poczucie kierowania aktem seksualnym. Poczucie to przenosi si na cae ciao, staje si ono maszyn podporzdkowan wasnej woli. Ma tu te znaczenie schizofreniczny autyzm przez odcicie si od otaczajcej rzeczywistoci; terenem wolicjalnego dziaania staje si wasne ciao, zmienia si w przedmiot - maszyn, ktr mona dowolnie kierowa. W ostrej fazie chorzy czasem odczuwaj moc kierowania swymi fizjologicznymi funkcjami. Magia Poczucie cakowitego podporzdkowania ciaa wasnej woli czy si zwykle z poczuciem wszechmocy, tak jakby wasne ciao wypeniao wiat otaczajcy - kierujc nim, chory kieruje caym wiatem. Przypomina si zachowanie magw, cyrkowych hipnotyzerw itp.; zanim przystpi oni do magicznego dziaania na otoczenie, demonstruj sw moc nad wasnym ciaem - wstrzymuj oddech, nadymaj si, wpatruj si w jeden punkt. Nie mona jednak bezkarnie przekracza granic wadzy. Penia wadzy nad wasnym ciaem i wiatem mci si nad chorym w ten sposb, e przechodzi on w rce fikcyjnego otoczenia. Z wszechmocnego wadcy staje si bezwolnym automatem, kierowanym przez siy z zewntrz. Nie moe kierowa wasnym ciaem; wadz nad nim ma ju kto inny. Fakt, e rka, noga, usta itd. wykonuj ruchy niezalenie od woli, skania do magicznej interpretacji wiata. Tylko magia moe dawa efekty nie mieszczce si w ramach zwykego dowiadczenia. Magiczny aspekt ciaa tworzy si wwczas, gdy dziej si z nim niezwyke rzeczy. Niezwyky jest ruch wykonany wbrew wasnej woli, gdy jest si przyzwyczajonym od najwczeniejszego okresu ycia do kierowania swoimi ruchami. Niezwyke jest te kade doznanie cielesne, przyjemne czy przykre, ktrego przyczyny nie umie si wytumaczy. Nagle odczuty bl gowy, serca, brzucha itp., ktrego charakter nie przypomina dotychczasowych sensacji blowych, budzi niepokj, skania do magicznych interpretacji - dzisiaj rak, dawniej rzucanie uroku, kara boa itp. Cech magii jest nieproporcjonalny stosunek przyczyny do skutku; may wysiek - ruch rki, wypowiedzenie zaklcia - daje nieprzewidziany efekt. Posiadanie zdolnoci magicznych zawsze ncio czowieka. W deniu do wadzy magicznej mona doszuka si pewnego lenistwa, osigania duych rzeczy maym wysikiem, ale z drugiej strony byo ono bodcem do poszukiwa naukowych i wspczesna technika jest rezultatem tego denia. Autoerotyzm daje w pewnej mierze poczucie magicznej wadzy nad wasnym ciaem - maym wysikiem osiga si przeycie zblione do rozkoszy kontaktu seksualnego, unikajc wszystkich trudnoci i upokorze zwizanych ze zdobyciem partnera. Poczucie magicznej mocy nad wasnym ciaem jest niebezpieczne, gdy, jak wspomniano, moe rozszerzy si na wiat otaczajcy. W marzeniu wszystkiego w nim mona dokona. A gdy wiat realny staje si nie do zniesienia, moe dokona si psychotyczne przesunicie poczucia rzeczywistoci. Realny staje si wwczas wiat marze i snw. Autoerotyzm uatwia przesunicie poczucia rzeczywistoci, jest jakby namacalnym dowodem, e mona maym wysikiem osign duy efekt, czyli e rzeczywicie ma si wadz magiczn. Gdyby traktowa schizofreni jako zaburzenie postawy "do" otoczenia, wwczas nienawi do matki i niemono nawizania kontaktu erotycznego byyby dwoma ogniskowymi punktami tej postawy. Pocztkiem i kocem tej samej drogi. Ruch w kierunku matki jest pierwszym ruchem w kierunku otaczajcego wiata. W miar rozwoju penetracja wiata osiga coraz dalsze krgi, ale pierwszy zwizek uczuciowy jest jej zasadniczym modelem, mimo e na skutek rozszerzenia swej przestrzeni yciowej dziecko coraz bardziej od niego si oddala. Kocowym etapem drogi do zczenia si ze wiatem otaczajcym jest zwizek seksualny. W marzeniu, a rzadziej w rzeczywistoci, zespolenie z drug osob, ktra staje si uczuciowym przedstawicielem caego wiata, jest tu rwnie cise, jak w pierwszym zwizku z otoczeniem, tj. z matk. Gdy

57

czowiek, zamiast zblia si do wiata, chce od niego uciec, wwczas szuka schronienia w punkcie wyjciowym lub kocowym podstawy "do", tj. u matki lub u partnera erotycznego zwizku. Przestawienie postawy z "do" w "od" w obu tych wzowych punktach rwna si zerwaniu z yciem. Traci ono swj koloryt i smak, staje si szar udrk, cho moe przybiera fantastyczne formy. Forma bowiem jest wyrazem konstruktywnej, twrczej postawy wobec otaczajcego wiata ("nad"), a kolor - realnego, uczuciowego z nim zwizku ("do", "od"). W ciemnoci wiat przybiera rnego rodzaju ksztaty - twory, fantazje, ale barw nadaje mu realno dnia. W tecie projekcyjnym Rorschacha, zastosowanym wobec chorych na schizofreni, forma wyranie dominuje nad kolorem*. wiat schizofreniczny oscyluje midzy biaym i czarnym; w stanach zejciowych jest monotonnie szary. Dlatego przypomina on bardziej widmo ycia ni ycie prawdziwe. Brak poczucia barwy i smaku ycia upodabnia je do "snu mierci". Po przejciu ostrej fazy chorzy czsto czuj si "ywymi nieboszczykami" i std pynie ich tsknota za peni barwy, ktra obsesyjnie nurtowaa np. van Gogha. Identyfikacja seksualna** W okresie wczesnomodzieczym prawie kada dziewczyna i kady chopiec maj kopoty ze swoj identyfikacj pciow. Nie czuj si pewnie w swej roli kobiety czy mczyzny, ktr wieo przyjli, wyszedszy z roli dziecka. Dziewczta niejednokrotnie zazdroszcz chopcom, e s oni chopcami, i chtnie wymieniyby z nimi sw pe (psychoanalitycy traktuj to jako jeden z objaww kompleksu Edypa - "zazdro o penisa" -penis envy). U chopcw ch zmiany roli na kobiec spotyka si rzadko, cho w ostatnich czasach czciej ni dawniej; zwykle wskazuje ona na wyrane zaburzenie procesu identyfikacji seksualnej. Ludzie doroli te na og nie czuj si stuprocentowymi mczyznami czy stuprocentowymi kobietami; nigdy identyfikacja seksualna nie jest idealna, zawsze znale w niej mona pewne braki, ktre ujawniaj si w przeyciach wiadomych lub, tumione, daj zna o sobie w formie objaww nerwicowych czy nawet psychotycznych. Postawa autystyczna utrudnia kontakty z pci przeciwn. Nie ma monoci sprawdzenia swej mskoci czy kobiecoci. Wasny autoportret seksualny realizuje si wwczas w wiecie marze we nie i na jawie. Wzrasta niepewno co do wasnej roli seksualnej. Drcz pytania: "czy jestem kobieca", "czy jestem mski". Ostatecznym sprawdzianem wasnej mskoci czy kobiecoci jest kontakt erotyczny. Tylko partner zwizku erotycznego moe rozwia wtpliwoci co do wasnej roli seksualnej. On odkrywa msko czy kobieco osoby wtpicej. On akceptuje jej ciao. Wikszo chorych na schizofreni ma due trudnoci w nawizywaniu kontaktw erotycznych i s oni pozbawieni tego ostatecznego sprawdzianu. Std wiksza u nich (przynajmniej u mczyzn) ch sprawdzenia si z pomoc postawy heroicznej. Niepewno identyfikacji niekiedy manifestuje si w schizofrenii bardzo dramatycznie. Chory ma wprost wraenie, e jego pe ulega zmianie, np. mczyzna jest przekonany, e rosn mu piersi, e genitalia malej i nabieraj cech eskich, e zmienia mu si gos, e znika zarost itp., a kobieta, e ronie jej penis, e zmieniaj si rysy twarzy, zanikaj piersi itp. Niekiedy chory odczuwa, e ma narzdy pciowe pci przeciwnej i e we nie jest wykorzystywany jako obiekt ekscesw miosnych wedug swej nowej pci. W sabszej formie zaburzenia identyfikacji manifestuj si w postaci lku przed homoseksualnym atakiem. Tendencje homoseksualne nie s czym niezwykym w okresie identyfikowania si pci, tj. w okresie wczesnomodzieczym; zwykle s one silnie tumione i stopniowo wypierane przez popd heteroseksualny. Gdy wyparcie nie jest pene, ukryte tendencje homoseksualne manifestuj si najczciej w postaci lku przed homoseksualizmem. W schizofrenii lk ten urasta niekiedy do patologicznych rozmiarw i prowadzi do urojeniowej projekcji. Za Freudem*** psychoanalitycy uwaaj, e ley on zawsze u podoa uroje przeladowczych, w myl rwnania: ja go kocham = ja go nienawidz = on mnie nienawidzi = on chce mnie zniszczy . Wydaje si, e twierdzenie takie jest przesadne i trudno wszystkie urojenia przeladowcze sprowadzi do tajonych tendencji homoseksualnych, niemniej jednak niekiedy spotyka si tego typu ich genez. Najczciej jednak w schizofrenii wystpuj znaczne wtpliwoci o wasnej mskoci czy kobiecoci, co powoduje jeszcze wikszy lk przed kontaktami z pci przeciwn i na zasadzie bdnego koa wzmaga z kolei identyfikacyjne niepewnoci. W socjoterapii schizofrenii wan rol odgrywa przerwanie tego bdnego koa. Znajomoci z pacjentami pci przeciwnej, jakie chory ma zawsze okazj zawrze na oddziale psychiatrycznym, wzmacniaj jego poczucie wartoci seksualnej, zmniejszaj niemiao, ucz form zachowania si wobec ewentualnych partnerw erotycznych.

* Badany tym testem oglda seri reprodukcji standardowych plam, powstaych po zoeniu kawakw papieru, ktre uprzednio zwilono atramentem, i opowiada, co w swej wyobrani dostrzega w tych ksztatach. Opis testu Rorschacha podaje m.in. E. R. Hilgard: Wprowadzenie do psychologii. PWN, Warszawa 1967, str. 678-681. ** Zob. m.in. J. Bomba: Zaburzenia w systemie psychoseksualnym. Psychiatria Polska , 1971, nr 5, str. 551 i nast. *** S. Freud: A case of paranoia running counter to the psychoanalytical theory of the disease. W: S. Freud: Collected papers. T. II, L. and V. Woolf at the Hogarth Press, London 1942, str. 150-161.

58

Codzienne ycie Wymiana "na drobne" Sprawy codzienne, drobne kopoty, radoci, zmartwienia, troska o zapewnienie rodkw utrzymania - stpiaj ostrze wielkich uczu, marze, pomysw. Wzniose sprawy zamieniaj si na drobn monet spraw maych. Dobr stron tej wymiany "na drobne" jest zmniejszanie oscylacji napi uczuciowych. Wiadomo, jak ulg w wielkich przeyciach jest krztanina koo zwykych, maych spraw. Najwiksze napicie emocjonalne rozadowuje si stopniowo w drobnych sprawach dnia codziennego. Ujemn za stron tej wymiany "na drobne" jest stpienie wraliwoci uczuciowej, moralnej, estetycznej i intelektualnej. Dziaa tu zasada perspektywy. Sprawy drobne przez to, e s bliskie, zostaj wyolbrzymione i przesaniaj wielko spraw naprawd istotnych w yciu czowieka. Powstaje faszywy - w pewnym sensie urojeniowy - obraz ycia, a jeli za taki nie jest uwaany, to dlatego, e jest wasnoci wikszoci ludzi, a przynajmniej treci ich komunikacji. Nie ma bowiem sposobu wiernego wyraenia tego, co naprawd si czuje, a atwo wyrazi rzeczy zwyke i codzienne (jzyk jest przystosowany do "bilonu", a nie do "wielkich papierw wartociowych"). Trudno ludzi zadrcza swymi stanami uczuciowymi, tragediami, marzeniami. "Bilonowy" obraz rzeczywistoci zosta spoecznie zaakceptowany i sta si obrazem rzeczywistym. Kto ten obraz odrzuca, nie dba o rodki utrzymania, formy towarzyskie, ambicje zawodowe, drobne sukcesy, a zastanawia si nad sensem swego ycia, prawdziwym obrazem rzeczywistoci, jest wierny swym modzieczym marzeniom, wielkim uczuciom, ten atwo zdobywa etykiet schizofrenika. Lecz prbujc obiektywnie rozstrzygn prawdziwo obrazu wiata, mona by si dugo zastanawia, ktremu z nich przyzna pierwszestwo; czyj obraz wiata jest prawdziwszy: czowieka, ktry powici cae ycie zaspokajaniu swych ambicji, nie widzc w yciu niczego poza awansem subowym, imponowaniem otoczeniu pozycj spoeczn, pienidzmi, sukcesami erotycznymi itp. czy tego czowieka, ktry odrzuca powierzchni ycia, szuka prawdziwego oblicza wiata i w przekonaniu, e znalaz prawd, gotw dla niej powici swe ycie. Walka o rodki utrzymania, pozycj spoeczn, sukcesy yciowe byaby prawdopodobnie mniej brutalna, gdyby nie wspomniane perspektywiczne wyolbrzymienie drobnych spraw, ktre w sumarycznej ocenie nie s tak istotne ani dla ycia indywidualnego, ani spoecznego. Wskutek nich twardnieje "naskrek psychiczny". Dla osignicia celu krzywdzi si innych, amie si ich uczucia, poczucie wasnej wartoci, zabiera si im lub marnuje ich czas, lekceway si owoce cudzej pracy, cudzy wysiek, okamuje si siebie i innych mask pozornej yczliwoci, spoecznego obowizku, spoecznej moralnoci, pod ktr ukrywaj si nieraz egoistyczne, drobne cele codziennego ycia. Obojtnieje si na los i krzywd ludzi, z ktrymi nie jest si w bezporednim kontakcie uczuciowym. "Ptaki niebieskie" Chorzy na schizofreni maj co z "ptakw niebieskich", nie troszcz si o codzienne rodki do ycia, przyzwoity wygld zewntrzny, pozycj spoeczn, ambicje zawodowe itd. Nie zaley im na pracy jako rdle utrzymania i awansu spoecznego. Zachcani do pracy, nierzadko odpowiadaj filozoficznym wywodem na temat bezsensu pracy i ycia. Jeeli pracuj, to si nawyku lub traktujc prac jako sw misj spoeczn, powicenie dla innych, pole dla wasnych fantastycznych pomysw. Troski codziennego ycia mao ich obchodz; ich perspektywa jest odwrcona: gdy zwykli ludzie patrz blisko, oni patrz w dal. Waniejszy jest dla nich sens ycia, cierpienia ludzi w odlegych krajach, los ludzkoci itp. Nie s nastawieni na bliski cel; dziki temu, yjc w zbiorowoci, np. na oddziale psychiatrycznym, wykazuj postaw bardziej altruistyczn i spoeczn ni np. chorzy z zaburzeniami nerwicowymi. S mniej ni oni egoistycznie nastawieni. Czasem si wydaje, jak gdyby chorzy w schizofrenii odpowiadali treci nastpujcych sw: "Nie troszczcie si o dusz wasz, co bdziecie jedli, ani o ciao, w co bdziecie si odziewali. Dusza jest czym wicej ni pokarm, a ciao czym wicej ni odzienie. Przypatrzcie si krukom, i nie siej, ani n, nie maj one spiarni ani spichlerza, a Bg je karmi (...). Przypatrzcie si liliom, jak rosn; nie pracuj ani przd, a powiadam wam: ani Salomon we wszystkiej chwale swojej nie by tak ubrany, jak jedna z nich" (Ewangelia w. ukasza, 12, 22-27). Schizofreniczny altruizm wiat nerwicowca zamyka si w krgu codziennych spraw, a wiat chorego na schizofreni, jak wspomniano, ogarnia krg ludzkoci, cay glob ziemski itp. Dziki temu w codziennym yciu chory na schizofreni jest znacznie mniej egocentryczny ni nerwicowiec, a take ni przecitnie zdrowy psychicznie czowiek. Porwnanie ycia spoecznego na oddziaach nerwicowych i psychotycznych, zanalizowane dziki badaniom psychosocjometrycznym*, wypada na korzy chorych w tym drugim typie oddziaw. "Naskrek psychiczny" w schizofrenii nie grubieje - dziki temu moe, e chorzy ci mao stykaj si z otoczeniem, a ich wraliwo utrzymuje si na poziomie wieku dziecicego czy wczenie modzieczego. Nie zawsze umiej oni lub chc wyrazi to, co przeywaj. Wraliwo ta moe im utrudnia nawizywanie kontaktw z otoczeniem, podobnie jak delikatny naskrek utrudnia cik prac fizyczn. Ale tam, gdzie chory na schizofreni czuje si wzgldnie bezpieczny, jak np. na dobrze prowadzonym oddziale psychiatrycznym, gdzie styka si ze zrozumieniem i ze szczer yczliwoci - wraliwo sw okazuje w formie przejcia si losami wsppacjentw i spieszeniem im z pomoc w miar swych moliwoci.
* A. Walczyska: Interpersonal relations among neurotic and psychotic patients. "Acta Medica Polona", 1968, nr 3, str. 281 i nast.

59

Nerwicowiec czy "psychopata" zachowuje "krtkowidztwo" ludzi zdrowych psychicznie, wsppacjenci s dla niego rywalami w deniu do zwrcenia na siebie caej uwagi personelu lekarskiego i pielgniarskiego. Obserwujc ycie spoeczne psychotykw, a zwaszcza chorych na schizofreni, odnosi si wraenie, e societas schizophrenica jest zdrowsza ni przecitna spoeczno, ludzi psychicznie zdrowych. Wicej jest w niej wzajemnego zrozumienia, szczerego wspczucia, gotowoci pomocy, a nie ma rywalizacji, intryg, wzajemnego niszczenia si. Jeli to wraenie jest suszne, naleaoby si zastanowi, jak jest moliwe, e ycie indywidualne wykazuje due odchylenie od normy, a zbiorowe jest zdrowsze od normalnego. Oczywicie mona by t "dobro" spoeczestwa schizofrenicznego tumaczy brakiem dynamiki yciowej, otpienia uczuciowego itp. objawami schizofrenicznymi, zaoywszy, e dynamika i ywo uczuciowa wyraa si w bezwzgldnoci i egoizmie. Prb analizy socjologicznej tego zjawiska naleaoby, jak si zdaje, zacz od wyjanienia patologii ycia zbiorowego ludzi zdrowych psychicznie, ktr okrela dosadnie stare powiedzenie: senatores boni viri - senatus mala bestia. W wypadku societas schizophrenica powiedzenie to mona odwrci, traktujc oczywicie przymiotniki bonus i malus jako okrelenie zdrowia, a nie dobra czy za. Nie jest wykluczone, e w yciu zbiorowym odgrywaj wiksz rol ukryte cechy czonkw spoecznoci, nie manifestujce si wyranie przy indywidualnej ich obserwacji, a wystpujce jaskrawo, gdy w spoecznym yciu ulegn zsumowaniu. W ten sposb np. tlejce w kadym prawie czowieku pogotowie urojeniowe, niewidoczne u jednostki, uwidacznia si niejednokrotnie w tragicznej formie w yciu caych spoeczestw. Odwrotnie, w wypadku spoecznoci schizofrenicznej cechy takie, jak wraliwo, delikatno, ch wczucia si w drugiego czowieka i gotowo niesienia mu pomocy, ktre przy rozpatrywaniu poszczeglnej sylwetki kryj si pod bogat symptomologi schizofreniczn, ujawniaj si dopiero w zbiorowoci. Wyrane objawy bowiem w zbiorowoci znosz si, gdy u rnych jednostek maj przeciwne znaki, np. inteligencja - gupota, dobro - zoliwo u zdrowych; podniecenie i zahamowanie u schizofrenikw itp., natomiast dyskretne objawy, jak wspomniane pogotowie urojeniowe u psychicznie zdrowych a spoecznie dodatnie cechy chorych na schizofreni, istniejc w maych dawkach u wszystkich, ulegaj zsumowaniu. Nie wiadomo oczywicie, czy przedstawiona interpretacja jest suszna. W kadym razie spoeczestwo schizofreniczne moe by niezwykle interesujcym terenem pracy dla socjologa, a waciwe korzystanie z tendencji spoecznych tych chorych odgrywa du rol w leczeniu. Zdarzaj si - wprawdzie niezbyt czsto - wrd chorych na przewlek schizofreni osoby, ktre wietnie w yciu sobie radz, wykazuj duo sprytu, zaatwiaj doskonae interesy, dorabiaj si nawet majtku. Mimo sukcesw w codziennym yciu mona u nich zauway nieco lekcewacy, jakby hebetymny stosunek do spraw yciowych; moe wanie dziki tej "lekkoci" tak dobrze im si wiedzie. Niemniej jednak do wikszoci chorych na schizofreni stosuje si powiedzenie, e "krlestwo ich nie jest z tego wiata". Kamstwo Potrzeba kamstwa Normalne stosunki midzyludzkie wymagaj zachowania pozorw, tzn. maskowania wasnych uczu, pragnie, myli, oraz utrzymania sposobw zachowania si w granicach wasnej roli spoecznej i przestrzegania obowizujcych norm. Warunki te s konieczne dla utrzymania stabilizacji ycia spoecznego. Z punktu widzenia socjologicznego pozory s wic korzystne, natomiast co do ich znaczenia psychologicznego mona mie zastrzeenia. Wpywaj wprawdzie stabilizujco na rozwj jednostki, ale mog te wpyn hamujco. Do najbardziej ujemnych skutkw naley zaliczy zakamanie, ktre bywa nieraz tak due, e czowiek przestaje zdawa sobie spraw z niego. Zatraca wwczas swoj indywidualno, a zamiast niej zyskuje indywidualno kolektywn, tzn. normy spoeczne grupy, do ktrej naley; rola w niej speniana wypenia prawie bez reszty jego wiat przey. Ludzie tacy staj si do siebie podobni; trac w ten sposb jedn z najcenniejszych cech przyrody oywionej, a zwaszcza czowieka, mianowicie wasn indywidualno. W tematyce wiata schizofrenicznego wyranie zaznacza si denie do prawdy. Chory na schizofreni nie potrafi pogodzi si z powierzchni ycia, z zewntrznym, formalnym aspektem rzeczywistoci; szuka odpowiedzi na pytanie: "czym jestem naprawd i czym jest wiat, ktry mnie otacza". Niestety, to samodzielne szukanie prawdy prowadzi do tragicznych skutkw. Widocznie nie mona by filozofem na serio, tzn. wyznawa filozofi wasnym yciem, a nie tylko sowem. Normy spoeczne s zbyt silne, by nawet najwikszy filozof mg si z nich wyama. Modziecza, jak gdyby romantyczna walka z normami i zakamaniem ycia spoecznego wystpuje w przedchorobowej historii ycia chorych na schizofreni zwykle silniej ni w przecitnej populacji w tym okresie ycia. Walka ta przybiera najczciej form cichego buntu, wewntrznego sprzeciwu; przyszy chory nie ma na tyle odwagi, by jawnie sw postaw wyjawi; dzieje si to dopiero z chwil wybuchu psychozy. Rzadziej bunt objawia si w nieposkromionym, troch hebetymnym zachowaniu si. Arieti okrela tak osobowo przedchorobow jako burzliw stormy personality. Sam wybuch choroby jest jakby przeamaniem tamy zewntrznej, spoecznie akceptowanej formy osobowoci, przez spitrzone uczucia, marzenia, myli, ktre, dotd ukryte, w burzliwy sposb wydostaj si na zewntrz. Trudno tu mwi o odwadze, gdy wybuch dokonuje si sam z siebie, bez wiadomego wspudziau chorego. Chory na schizofreni nie kamie, nie ma zreszt powodu, bo dla niego sprawy, ktre dla przecitnych ludzi maj istotne

60

znaczenie, straciy sw warto. Kamie si najczciej dla zachowania lub polepszenia swej pozycji spoecznej. Dziecko okamuje rodzicw, nauczycieli czy rwienikw, gdy chce, by widzieli w nim - cho wie, e tak nie jest naprawd - posuszne dziecko, pilnego ucznia, "rwnego" koleg. W tym samym celu okamuje si zazwyczaj swoich partnerw zwizku erotycznego, zabawy, pracy, swoich przeoonych itd. Dziki kamstwu mona zyska czyj sympati, np. za pomoc pochlebstwa, ukry nieczyste cele pod mask dobrych intencji, unikn kary itd. Kamstwo jest do wygodnym, bo wymagajcym stosunkowo nieduego wysiku sposobem dostosowania si do sytuacji lub poprawienia obrazu siebie w otoczeniu. Dziki kamstwu mona oszuka zwierciado spoeczne. Presja zwierciada spoecznego w okresie przedchorobowym jest zwykle w schizofrenii szczeglnie dotkliwa. Paraliuje ruchy takich ludzi, uniemoliwia kontakt z otoczeniem, skania do przyjcia postawy wycofujcej si. Moliwe, e gdyby potrafili oni lepiej kama, nie doszoby do silnego rozszczepienia midzy wiatem wasnych przey a zewntrzn rzeczywistoci. Dodatni stron kamstwa jest bowiem to, e czy ono postaw wasn z postaw otoczenia. Dobrze kama, znaczy umie pozna intencj otoczenia i odpowiednio do niego dostosowa swoj ekspansj, zachowujc jednoczenie w ukryciu wasn postaw i wasne cele. Wymaga to nie tylko pewnej psychologicznej znajomoci rodowiska, lecz te akceptacji wymaga otoczenia na tyle, by mc wasne zachowanie wedug nich ksztatowa. Jest to pierwszy etap internalizacji norm otoczenia - zostaj one przyjte jako przykra konieczno. Wewntrznie jednak jest si do nich nastawionym negatywnie i wymyla si sposoby ich ominicia. Jest to okres walki midzy wasn postaw a postaw otoczenia; nie jest to jednak walka otwarta, ale zamaskowana, w ktrej widzc przewag przeciwnika, przyjmuje si dla pozoru jego stanowisko. Czowiek kamicy skada si jakby z dwch warstw: zewntrznej - zgodnej, a wewntrznej niezgodnej z otoczeniem. Spoeczne znaczenie kamstwa jest due. Stanowi ono uznanie racji silniejszego, a wic zwykle grupy, gdy ona jest silniejsza od jednostki. Poddanie si jest wprawdzie pozorne, tylko zewntrzne, ale mimo to zapewnia gadsze spenianie norm spoecznych ni w tym wypadku, gdyby kady ujawnia sw wewntrzn postaw. Poza tym zawsze jest szansa, i z czasem duch walki osabnie. Zewntrzna warstwa przeniknie w wewntrzn, czowiek uwierzy we wasne kamstwo. Wwczas mona mwi o cakowitym przyjciu postawy grupy, ktrej byo si dawniej skrytym antagonist. Mimo to kamstwo spotyka si z ostrym potpieniem spoecznym. Kamca jest zdyskwalifikowany, traci kredyt zaufania. Ale tylko wykryte kamstwo budzi tak reakcj. W spoeczestwach w mniejszym lub wikszym stopniu - zalenie od tradycji danej grupy - obowizuje zasada wyraona w angielskim powiedzeniu, e dentelmen nigdy nie kamie i nigdy nie mwi prawdy. Potpieni s tylko ci, ktrzy daj si zapa na kamstwie. Zostaje wwczas podwaona zasada odpowiedzialnoci. W stosunkach spoecznych od najmodszych lat czowiek jest obarczony okrelon rol: dziecka, ucznia, towarzysza zabawy, partnera seksualnego, pracownika, ojca itd. Z kad rol wie si zakres obowizkw, norm zachowania si, przywilejw itp. Zasada odpowiedzialnoci polega na tym, e z gry zakada si, i kady rol sw wypenia. Uatwia to stosunki spoeczne, gdy wystarcza zna rol danego czowieka, by wiedzie, czego si mona po nim spodziewa. Nie stoi si wobec niewiadomego. W istocie jest to podejcie techniczne; ocenia si warto przedmiotu wedug tego, jak spenia on sw funkcj. Nikogo nie obchodzi, jak dana cz maszyny czuje si w roli kka, trybu, lampy katodowej itp.; ma tylko dobrze spenia sw funkcj, by czci odpowiedzialn, tak by caa maszyna moga sprawnie pracowa. O kamstwie lub oszustwie mwi si, gdy dana cz, sprzedana jako nowa i dobra, zada swych nie spenia. Nie spenia ona pokadanych w niej nadziei, przez ni cierpi praca caej maszyny. Przedstawione porwnanie stosuje si tylko do tych wypadkw, gdy kamstwo jest nieudae, gdy wychodzi na jaw, e kto umylnie wprowadzi w bd otoczenie. Nie speni funkcji zwizanej z rol, jak pozorowa. Nie przedstawi wydarze zgodnie z prawd, mimo e tego si po nim spodziewano; ujawni swoj negatywn postaw uczuciow, cho demonstrowa nastawienie pozytywne; nie speni obowizkw zwizanych ze swoj rol, mimo pozorw ich speniania. Kamca budzi agresj otoczenia, gdy prbowa wywie je w pole i jego prba zostaa zdemaskowana. Kamstwo udae agresji nie budzi, gdy zostao przyjte przez otoczenie za dobr monet. Przewidywanie, e czowiek spenia rol, jakiej si po nim spodziewamy, nie zostao zachwiane. Wykryte kamstwo godzi w pozorny obraz rzeczywistoci, ktry przyjmuje si za prawdziwy, dlatego wywouje niepokj, irytacj, potpienie, a miech wwczas, gdy obraz nie ulega wskutek tego zachwianiu. Podobn reakcj wywouje przedmiot, ktry okae si nie tym, czym - sdzc po zewntrznych cechach - by powinien, np. sztuczny kwiat, makieta jedzenia, lepe drzwi czy okno, posta z gabinetu figur woskowych, ktre wzio si za przedmioty prawdziwe, itp. Presja otoczenia spoecznego zmusza do posugiwania si kamstwami; kto miaby odwag szczerze swoje postawy manifestowa, naraziby si wkrtce na potpienie otoczenia i wykluczenie z grupy, do ktrej naley. Powstaje jakby zabawa w chowanego, w ktrej jednostka, by nie zosta ukaran, stara si przyj obowizujce w danej grupie normy spoeczne, jednoczenie zachowujc swoj wasn wobec nich postaw, a grupa wprawdzie toleruje tych, ktrzy dobrze udaj, ale z tym wiksz surowoci odnosi si do tych, ktrych przyapie na nieudaym kamstwie. Pogotowie urojeniowe, o jakim uprzednio wspomniano, w duej mierze pochodzi ze wiadomoci, ktr stosunkowo wczenie si zdobywa, e pod mask zewntrznego zachowania moe ukrywa si cakiem co innego.

61

Bunt przeciw kamstwu Jedn z cech kryzysu psychologicznego wczesnej modoci jest "wite oburzenie" na spoeczne kamstwo. Wykrycie kamstwa u starszego pokolenia, zwaszcza u rodzicw, jest czsto momentem zwrotnym w uczuciowym do nich stosunku. W miar psychicznego dojrzewania wzrasta tolerancja na obud ycia spoecznego. U chorych na schizofreni nie obserwuje si tego wzrostu tolerancji. Mona by powiedzie, e traktuj oni ca spraw zbyt serio. W kontaktach spoecznych jest uchwytny element zabawy, teatru, w ktrym przyjmuje si wci inne role, gra si je z mniejszym lub wikszym przekonaniem, raz lepiej, a raz gorzej, w kocu tak dobrze, i traci si poczucie wasnego aktorstwa, jest si w nich sob. Due znaczenie ma tu zasadnicza postawa wobec otoczenia; gdy otoczenie przyciga i kontakt z nim jest przyjemny, nie odczuwa si obowizujcych w danej sytuacji regu zachowania w sposb przykry; odgrywanie roli bawi, maska spoeczna nie tylko nie uwiera, ale nawet nie odczuwa si jej istnienia, podobnie jak nie czuje si na sobie ubrania, ale odczuwa si sw nago. Przeciwnie przy negatywnym nastawieniu do otoczenia, kady gest i ruch wydaje si sztuczny; czowiek niedobrze czuje si w swojej roli, ma sam wraenie, e gra komedi. Ludzie zronici z otoczeniem, czyli o maym w stosunku do niego dystansie - ekstrawertycy, syntonicy lub cyklotymicy - zrastaj si te ze swoj rol, jest ona ich integraln czci. Natomiast ci, ktrzy konstytucjonalnie s od otoczenia bardziej oddaleni, wicej "abstrakcyjni" - introwertycy, ludzie autystyczni, schizotymicy - nigdy nie czuj si cakiem dobrze w swej masce; zawsze im ona cho troch przeszkadza, stale maj wiadomo, i "w rodku" s inni. Czsto przygotowuj si do swej roli, ale w kontakcie z rzeczywistoci wypada ona inaczej, ni planowali. Chory na schizofreni nie moe jakby przyj momentu zabawy istniejcego w stosunkach midzy ludmi, a polegajcego na cigej grze, przybieraniu takiej czy innej maski zalenie od sytuacji otoczenia, poczonego z satysfakcj, i gra si udaa i wywara naleyte wraenie. Gra ta mczy go, wywouje poczucie sztucznoci siebie i otaczajcego wiata. Std rodzi si pytanie: jak jest naprawd, co pod mask si kryje, jak rzecz sama w sobie si przedstawia. Poczucie sztucznoci i pytanie, jak jest naprawd, drcz kadego czowieka, a nie tylko przyszego schizofrenika. Drcz jednak w wyjtkowych sytuacjach, gdy si jeszcze do swej roli nie przywyko, gdy czuje si w niej le, sowem, gdy jest ona jeszcze najbardziej zewntrzn, obc warstw osobowoci. Chory na schizofreni, szczeglnie w okresie przedpsychotycznym, czuje si stale le we "wasnej skrze", tj. w aktualnie odgrywanej roli. Prawo automatyzacji Zachowanie si w kontaktach spoecznych, czyli odgrywanie pewnej roli, ktra odpowiada mniej wicej temu, czego si po nas w aktualnym otoczeniu spodziewaj, jest w istocie jedn z wysoko zorganizowanych form reakcji ruchowych. Obowizuje w nim - jak w kadym ruchu - prawo automatyzacji. Pki ruch jest nowy, znajduje si on w centrum wiadomoci, widzi si du niewspmierno midzy jego planem a wykonaniem, plan uwaa si za "swj", a wykonanie za co obcego - "nie mojego", w myl zasady: "co dobre, to moje, co ze, to nie moje". Gdy kto uczy si taczy, jedzi na nartach, na rowerze itp., ma wraenie, e czci ciaa zaangaowane w danej aktywnoci ruchowej nie suchaj go, on chce czego innego, a one - czego innego, nie ma nad nimi wadzy, s jakby nie jego. Wasne ruchy wydaj si mu niezgrabne, sztuczne, obce. Jest wyrane rozszczepienie (schizis) midzy planem dziaania a jego wykonaniem, midzy przyszoci a teraniejszoci, midzy marzeniem a rzeczywistoci. W miar opanowywania danej aktywnoci ruchowej coraz mniej angauje ona myli, uczucia, marzenia, wykonuje si j bezwiednie, automatycznie, nie odczuwa si ju rozszczepienia, staje si ona integraln wasnoci. Nie mwi si, e "moja rka pisze" lub "moje nogi chodz", tylko ,ja pisz", ,ja chodz". W okresie uczenia si danej aktywnoci trzeba byo uy duego wysiku, by rce czy nogi byy posuszne, gdy wykonyway one ruchy chaotycznie, nie suchajc swego waciciela, jakby na wasn rk. Wwczas pierwsza forma - "nogi chodz", "rka pisze" - lepiej oddawaa prawdziwy stan rzeczy. Podobnie przedstawia si sprawa z ju bardziej skomplikowanymi i rnorodnymi formami reakcji ruchowych w kontaktach spoecznych. Wystarczy uzmysowi sobie trudnoci, jakie napotyka si, nim wejdzie si w sw rol ucznia, towarzysza zabaw, partnera seksualnego itd. Rola jest w centrum wiadomoci, analizuje si j w kadym szczegle, istnieje wyrana rozbieno midzy przyszoci - a teraniejszoci, tj. midzy marzeniem a jego realizacj. Gdy przewaa postawa "do" otoczenia, interakcja jest ywsza, szybciej rola ulega automatyzacji, znika wiadomo, e "trzeba" w ten czy inny sposb si zachowywa, czowiek jest sob. Przy przewadze postawy "od" dystans jest wikszy, interakcja sabsza, rozszczepienie midzy rol a sob wci si utrzymuje, jest si w "rodku" innym ni na zewntrz. Rozszczepienie midzy sob a mask Staa wiadomo rozbienoci midzy wasn koncepcj siebie i swej roli w otoczeniu a stanem faktycznym, tj. realn rol, jak si odgrywa, jest jednym z objaww rozszczepienia. Oczywicie rozszczepienie takie nie jest jeszcze objawem schizofrenii; zdarza si ono u wielu ludzi, zalenie od ich konstytucji, a take od aktualnej sytuacji, w ktrej si znaleli. Najwikszy syntonik moe czu si nieswojo, sztucznie w towarzystwie, ktre mu nie odpowiada. Trudno powiedzie, w ktrym momencie rozbieno ta staje si patologiczna. W szukaniu przyjani, zblienia erotycznego, kontaktw metafizycznych, w zmniejszaniu samokontroli za pomoc rodkw narkotycznych czy

62

zwaszcza alkoholu, istnieje wyrana tendencja do zmniejszenia dystansu, jaki czowieka dzieli od jego otoczenia spoecznego prawdziwego czy fikcyjnego, do zrzucenia z siebie maski i pozostania choby na moment nagim, takim, jakim si naprawd jest wobec wiata, ktry chciaoby si do siebie przybliy. Moliwe, e jest to, jak utrzymuj psychoanalitycy, tsknota do cofnicia si w najwczeniejszy okres ycia, gdy caym wiatem bya matka i bezporednie z ni zczenie nie byo tak trudne. U kadego czowieka obserwuje si sta oscylacj rozpitoci midzy tym, jakim czuj si naprawd, a jakim jestem w aktualnej swojej roli. Chwilami nie odczuwa si adnej rnicy - jest si sob, innym znw razem rozbieno midzy zewntrznym zachowaniem si a wewntrznym przeywaniem jest tak dua, e z trudem znosi si dan sytuacj, wymagajc takiego zachowania. Takie maskowanie, cho przykre i wymagajce nieraz duego wysiku woli, daje jednak satysfakcj panowania nad sob i zewntrzn sytuacj. Patologia zaczyna si wwczas, gdy rozpito midzy tym, co na zewntrz, a tym, co wewntrz, staje si nie do zniesienia i gdy znika normalna oscylacja, dziki ktrej raz czowiek czuje si w swej roli dobrze i naturalnie, a raz znw le i sztucznie. Staj wwczas naprzeciw siebie dwa wiaty: wasny, wewntrzny, i obcy, zewntrzny. Przepa pomidzy nimi staje si tak dua, e nie mona nad ni przerzuci mostu kamstwa, tj. maski, ktra po jednej stronie ma odbicie wiata zewntrznego, a po drugiej wewntrznego. W niej oba wiaty si cieraj i na skutek tego zwarcia cz wiata zewntrznego zostaje wchonita, tworzc z czasem wiat wasny. Sama zreszt aktywno sprawia, e rola, ktr si gra, staje si coraz bardziej wasna. Zwaszcza gdy gra si j dobrze, bo gdy le, to si j zwykle odrzuca - na zasadzie "co ze, to nie moje". Odczuwana jest wwczas jako co obcego, a nie jako naturalne, wasne zachowanie si. Aktorstwo ycia Sprowadzanie ycia wrd ludzi do aktorstwa jest duym uproszczeniem, nie mona jednak zaprzeczy, e w kadym dziaaniu ludzkim, zwaszcza skomplikowanym i niezrutynizowanym, element ten istnieje. Nie darmo sowo aktor pochodzi od aciskiego agere - dziaa. Stojc wobec koniecznoci dziaania, ma si do wyboru wiele form aktywnoci; czowiek jedn z nich wybiera i wybran rol stara si ju dobrze odegra. Ale fakt, e obok roli wybranej istniej te inne, odrzucone, i e to, co zostao "odegrane" przez samo wyrzucenie na zewntrz, staje si czci wiata otaczajcego, a nie wasnego, a wic podlega nie tylko wasnej obserwacji, lecz te otoczenia, sprawia, i wasna aktywno krytykowana jest z dwch stron, od wewntrz i od zewntrz. Obserwujc siebie, przyjmuje si punkt widzenia otoczenia, a jednoczenie swj wasny. Jest si aktorem, na ktrego patrz obcy ludzie z widowni i koledzy zza kulis. Niezadowolenie z wasnej aktywnoci wzrasta, im wiksza jest rozbieno midzy wybran rol a rolami odrzuconymi, midzy planem a wykonaniem i midzy spodziewan a rzeczywist reakcj otoczenia. Tak rozbieno obserwuje si czsto u chorych jeszcze przed wybuchem schizofrenii. Nurtuje ich niezadowolenie z samych siebie, chcieliby by czym innym, ni s w rzeczywistoci. A w roli, ktr zmuszeni s wbrew swej woli odgrywa, wychodzi im wszystko inaczej, ni sobie zaplanuj, tym bardziej wic odczuwaj jej obco. Maj wraenie, e stale uwiera ich maska, e nie s na zewntrz tym, czym s naprawd, e otoczenie widzi ich z gr i odczytuje, co za ni si kryje. W stosunku do otoczenia maj oni dwie drogi do wyboru: ulegoci lub buntu. W pierwszym wypadku z pokor przyjmuj narzucon rol i cho le si w niej czuj, staraj si by takimi, jakimi chce ich widzie otoczenie. S ulegli, cisi, skromni, obowizkowi, sowem - idealni w domu i w szkole. Boj si wyj poza krg rodziny i szkoy, bo w tych krgach normy zachowania si s im znane, podczas gdy na zewntrz nie wiadomo jak mask przyj, czego si trzyma. W drugim wypadku, zreszt rzadszym, odczuwaj narzucon przez otoczenie rol, buntuj si, robi wszystko na przekr, s trudni do prowadzenia, niepodporzdkowani. Ale w tej negatywnej jakby roli, polegajcej na robieniu wszystkiego odwrotnie, ni chce tego otoczenie, te nie czuj si dobrze, nie s sob. By czu si sob, trzeba wasn ekspresj na tyle opanowa, by o niej nie myle; podobnie jak nie myli si o tym, jak si chodzi, mwi, pisze. W obu wic wypadkach sprawa sprowadza si do niemonoci nawizania waciwego kontaktu z otoczeniem. Midzy przyszym chorym a jego otoczeniem powstaje jakby zapora, ktra uniemoliwia normaln wymian midzy wiatem wasnym a otaczajcym. Niezalenie od tego, czy przyjmuje on postaw uleg czy buntownicz, wiat zewntrzny pozostaje obcy. Obca te staje si ta cz wasnej osoby, ktra bezporednio ze wiatem tym si styka, a wic ekspresja, std poczucie krpujcej maski i sztucznoci, rozszczepienie midzy tym, co wewntrz si czuje, a tym, co si na zewntrz manifestuje. Autyzm bogaty i pusty Niezadowolenie z wasnej aktywnoci w wiecie zewntrznym powoduje, e aktywno przenosi si w wiat wewntrzny; dysproporcja midzy marzeniem a rzeczywistoci staje si coraz wiksza. Rozszczepienie midzy wiatem wewntrznym a zewntrznym tylko do pewnej granicy dziaa pobudzajco; wiat nie zrealizowanych marze, myli, uczu nie wzrasta w nieskoczono. W pewnym momencie dysonans midzy wiatem rzeczywistym a nierzeczywistym staje si tak wielki, i zaczyna si proces odwrotny; kurczenie si wiata marze. Czowiek ulega presji rzeczywistoci, nagina do niej swj wiat wewntrzny. A poniewa jego kontakty z rzeczywistoci s nike i frustrujce, wiat wewntrzny staje si szary i pusty. Zgodnie wic z podziaem zaproponowanym przez Minkowskiego mona rozrni dwa rodzaje autyzmu:

63

bogaty i pusty. W okresie przedchorobowym autyzm peny lub bogaty odpowiadaby pierwszej fazie rozszczepienia midzy wiatem wewntrznym a zewntrznym, kiedy czowiek przed ujawnieniem si schizofrenii ma jeszcze siy przeciwstawi niepowodzeniom kontaktw z otoczeniem wasny wiat marze, ktry nawet pod wpywem niepowodze bujniej si rozrasta. Natomiast autyzm pusty odpowiadaby drugiej fazie, w ktrej pod presj rzeczywistoci wiat wasny uboeje. Dopiero podczas wybuchu psychozy okazuje si, e bya to tylko cisza przed burz. Dynamika wiata schizofrenicznego jest tym wiksza, im bardziej stumiony by wiat marze w okresie przedchorobowym. Pki mona otaczajcemu wiatu przeciwstawi swoje skryte marzenia, myli, uczucia i skry si w tym wasnym wiecie przed naporem przykrej rzeczywistoci, to jeszcze rozpito midzy obu wiatami nie jest tak wielka jak wwczas, gdy wiat wewntrzny musi znikn ze wiadomoci, gdy jest zbyt sprzeczny z tym, co wok si dzieje. Prawdopodobnie tylko w marzeniu sennym pojawiaj si fragmenty tego wykltego ze wiadomoci wiata, ale o tym trudno si przekona, gdy na skutek teje samej sprzecznoci midzy rzeczywistoci a marzeniem pami snu nie siga poza moment obudzenia. Wybuch psychozy byby zatem wyzwoleniem tej czci wasnego wiata, ktra zostaa brutalnie wyrzucona ze wiadomoci przez poczucie rzeczywistoci. I realno tego wykltego wiata jest w psychozie tym wiksza, im wiksza bya rozpito midzy nim a wiatem realnym. U osb, ktre z racji swego talentu artystycznego przed chorob mogy atwiej uciec w wiat fantazji ni przecitni ludzie, schizofrenia przebiega zwykle w nieco odmienny sposb nie tylko dlatego, e bogactwo ich wiata jest moe wiksze i ekspresja atwiejsza, lecz te na skutek mniejszej rozpitoci midzy wiatem rzeczywistym a nierzeczywistym. Osoby takie s przyzwyczajone do jednoczesnego poruszania si w rzeczywistoci i nierzeczywistoci i dziki temu atwiej jakby "adaptuj si" do wiata psychotycznego ni te osoby, u ktrych marzenia zostay stumione przez rzeczywisto. Autyzm pusty w okresie przedchorobowym jest niewtpliwie bardziej niebezpieczny ni autyzm peny, gdy to, co zostao stumione i przestao by tematem wiadomych przey, wiksz ma dynamik i atwiej prowadzi do psychotycznego wybuchu i do rozbicia struktury osobowoci ni to, co w wiadomoci pozostao i tym samym jest bardziej zblione do wiata realnego. W okresie chorobowym znaczenie autyzmu penego i autyzmu pustego jest odmienne. Presja otaczajcej rzeczywistoci nie dziaa ju redukujco na wiat marze, gdy poczucie rzeczywistoci przesuwa si ze wiata zewntrznego na wiat wewntrzny, dziki czemu rzeczywiste staje si to, co wewntrz, a nie to, co na zewntrz. Jednoczenie na skutek rozbicia granicy oddzielajcej wiat wasny od otaczajcego to, co wewntrz, projektuje si na zewntrz tak, e rzeczywisty jest nadal wiat zewntrzny, ktry jednak naprawd jest wiatem wewntrznym. Autyzm peny wynika z niemonoci wyraenia tego, co si przeywa, z braku odpowiednich rodkw ekspresji, a take z nieumiejtnoci i niechci otoczenia do zrozumienia i wczucia si w wiat chorego. Natomiast autyzm pusty jest nastpstwem stopniowego wyczerpywania si tematyki wiata chorego, ktra, nie zasilana z zewntrz, uboeje. Wypowiedzenie prawdy Wybuch psychozy mona by traktowa jako gwatowne wypowiedzenie prawdy. To, co dotychczas byo ukryte, a nawet ze wiadomoci zepchnite, wydostaje si na wierzch i, co wicej, zajmuje przestrze nalec do wiata zewntrznego. Chory nie potrzebuje kamstwa, by broni si przed naporem rzeczywistoci. Rzeczywisto bowiem przeistacza si wedug jego wewntrznej prawdy. W stosunkach z ludmi nie obowizuje ju maska, nie liczy si to, co jest na zewntrz, ale wewntrzna istota czowieka. Dysymulacja Wyjtkiem w tej atmosferze prawdy jest dysymulacja. Polega ona na tym, e chory kryje si ze swoim wiatem, ktry dla niego jest jedynym prawdziwym. Zdaje sobie on spraw, i ujawnienie wasnych myli grozi spoecznym potpieniem - wymianiem, utrat dotychczasowej pozycji spoecznej, pozbawieniem wolnoci przez umieszczenie w szpitalu psychiatrycznym. Dysymulacja jest moliwa tylko wwczas, gdy istnieje podwjna orientacja, tj. gdy obok rzeczywistoci wasnego wiata przyjmuje si rzeczywisto zewntrzn. Obie rzeczywistoci, cho antagonistyczne, wzajemnie si nie wykluczaj. Sytuacja taka moe wystpi na pocztku psychozy, o ile pocztek ten nie jest gwatowny, lub po przejciu ostrej fazy, gdy obok rzeczywistoci subiektywnej zaczyna wyania si rzeczywisto obiektywna. Dysymulacja nie jest niczym innym jak przyjciem zasady maski, tj. koniecznoci ukrywania wasnego wiata przed wiatem otaczajcym. Jak atwo si domyli, wzrasta ona w miar presji otoczenia, tote czciej spotyka si dysymulacj u chorych przebywajcych w szpitalach psychiatrycznych, w ktrych zachowanie psychotyczne jest traktowane jako nienormalne i ze, ni w tych, w ktrych panuje postawa tolerancyjna. Czy mona y bez kamstwa? Jak uprzednio powiedziano, chory na schizofreni nie kamie. Czy jednak ycie bez kamstwa jest moliwe? Czowiek nie mgby wwczas przyj adnej z narzuconych mu przez otoczenie rl spoecznych, gdy czujc si w niej le, zwaszcza z pocztku, odrzucaby j otwarcie. Byby wprawdzie sob, ale wanie dlatego, e nie miaby wewntrznej i zewntrznej presji zmuszajcej do utrzymania takiego zachowania si, jakiego wymaga dana sytuacja, byby do niej zupenie niedostosowany. Zmieniaby swoj postaw i swoje zachowanie w zalenoci od chwilowego

64

nastroju i nastawienia uczuciowego, przelotnej fantazji itp. lub tkwiby w jednej postawie, nie zwracajc uwagi na to, co wok niego si dzieje. Pierwszym warunkiem interakcji z otoczeniem jest bowiem przyjcie, choby pozorne, wbrew wasnej postawie uczuciowej, porzdku panujcego w danej sytuacji zewntrznej. Oczywicie atwiej jest przyswoi ten porzdek przy pozytywnej ni przy negatywnej postawie emocjonalnej wobec otoczenia. Przyswajalno jest atwiejsza, a tym samym sabsze jest poczucie maski w miar zmniejszania si dystansu w stosunku do otoczenia. Ju samo dziaanie zmniejsza ten dystans i dlatego, grajc jak rol, sabiej odczuwa si jej sztuczno, ni przygotowujc si do niej lub retrospektywnie oceniajc jej odegranie. W wypadku postawy konkretnej, tj. zwizanej z otoczeniem, problem maski na og nie istnieje, nie odczuwa si jej lub tylko bardzo sabo, natomiast wystpuje on wyranie w wypadku postawy abstrakcyjnej, tj. oderwanej od otoczenia. cisa zaleno maski od dystansu przejawia si wyranie w stosunkach spoecznych. Tam gdzie s one oficjalne, tj. gdy odlego midzy czonkami grupy jest dua, obowizuje rygorystyczne trzymanie si form, nie wolno zdj maski, zakamanie jest due; natomiast tam, gdzie s one bezporednie, atwiej by sob. Maska uatwia wejcie w sytuacje trudne, w ktrych napicie emocjonalne mogoby prowadzi do rnorodnych nawet ucieczkowych i agresywnych - form zachowania si. W takich sytuacjach formy zachowania si s przez spoeczestwo ujte w okrelony rytua, ktry zmusza jednostk do podporzdkowania swoich stanw emocjonalnych obowizujcej masce. Rytua jest tym sztywniejszy, im wiksze jest potencjalne niebezpieczestwo rozbicia maski pod wpywem napi uczuciowych, np. wobec bstwa - rytua religijny, w obliczu walki - rytua wojskowy, wobec najwyszych zwierzchnikw - rytua dyplomatyczny, itp. Dziaanie kamstwa, polegajcego na przywdziewaniu takiej czy innej maski i odpowiednim odgrywaniu roli, jest w duej mierze integrujce. Czowiek musi podporzdkowa si okrelonemu celowi, wyznaczonemu w roli, ktr aktualnie odgrywa. Musi stumi w sobie uczucia i denia przeciwstawne, a take zmusi si do dziaania i wejcia w sytuacj, z ktrej chtniej by uciek. Przyjmuje okrelony porzdek otaczajcego wiata i jednoczenie zmusza si do kontaktu z otoczeniem. Presja otoczenia dziaa wic nie tylko integrujco, lecz te antyautystycznie. Prawdziwym sob mona by tylko w samotnoci, ale wwczas, uwolniwszy si od presji otoczenia, czowiek ulega rozpreniu, staje si chaotycznym zlepkiem przeciwstawnych uczu, myli i marze. Jednoczenie, nie dziaajc na otoczenie, nie dysponuje on wasnym odbiciem w otoczeniu; obraz samego siebie staje si nierealny - oscyluje midzy przeciwstawnymi biegunami. W ten sposb jedyna droga wiodca do bycia sob prowadzi na manowce chaosu i nierzeczywistoci. Proces identyfikacji Nie mona bezkarnie zdziera masek, gdy dochodzi si w kocu do pustki lub prymitywnych i zmiennych przey zwizanych z podstawowymi potrzebami biologicznymi. Problem identyfikacji jest w istocie problemem maski. Z czasem rola, pocztkowo obca i budzca uczucia buntu, staje si integraln czci osobowoci. O zaburzonym lub niepenym procesie identyfikacji mona mwi wwczas, gdy utrzymuje si on wci na pierwszym etapie, tj. gdy odczuwa si obco odgrywanej roli, gdy ma si przewiadczenie, e na wewntrz jest si zupenie innym ni na zewntrz. W sylwetce przedchorobowej chorych na schizofreni czsto spotykamy si z takim wanie osabieniem procesu identyfikacji. Trudno identyfikacji wie si te z samym okresem ycia, w ktrym schizofrenia najczciej wystpuje. Jest to okres przeomu, w ktrym w stosunkowo bardzo krtkim czasie trzeba zmieni dotychczasowe role. Trzeba porzuci rol dziecka, a przyj rol kobiety czy mczyzny. Najwiksze trudnoci w nowej roli sprawiaj problemy pci i odpowiedzialnoci. W roli dziecka jest si zalenym, ale mao odpowiedzialnym, pe jest spraw wan, ale nie zasadnicz. W okresie modzieczym rola dziecka jest nieodpowiednia i mieszna, a rola dorosego za trudna. Problemy pci urastaj do katastroficznych rozmiarw, a poczucie odpowiedzialnoci oscyluje midzy skrajnymi postawami - z jednej strony zalenoci i szukania oparcia, a z drugiej - buntu przeciw zwierzchnoci i denia do cakowitej samodzielnoci. W okresie modzieczym moe najsilniej odczuwa si potrzeb zrzucenia maski, gdy w adnej z rl czowiek w tym wieku nie czuje si dostatecznie dobrze; chce by sob, nie wiedzc jednoczenie, jaki jest naprawd. Niedostateczno identyfikacji powoduje, e w tym okresie pytania: jaki ja jestem i jaka jest moja rola w wiecie , najbardziej drcz i niepokoj. aska (charisma) prawdy Odpowied na te pytania uzyskuje si w olnieniu schizofrenicznym. Widzi si wwczas jasno swj prawdziwy cel ycia i swoje prawdziwe oblicze. Dla otoczenia jest to wprawdzie urojenie, ale dla przeywajcego niezwyky dar aski - charisma, dziki ktremu znika nkajca kadego czowieka wtpliwo co do prawdziwego obrazu siebie i sensu swego ycia. Zamiast wielu rl, rozmaitych celw i odpowiadajcych im obrazw siebie samego, ktre zmieniaj si jak w kalejdoskopie i przez sw zmienno uniemoliwiaj odpowied na pytania, jaki jestem naprawd i jaki mam cel przed sob , objawia si w schizofrenii sens wasnego ycia. A e wiat wasny jest cile zespolony ze wiatem otaczajcym, wic w schizofrenicznym olnieniu wyjania si zagadka obu. W tajemniczym znaku, magicznym sowie, w zrozumieniu wasnego posannictwa zamyka si w przekonaniu chorego sens zarwno wasnego ycia, jak i caego wiata. Niekiedy sens ma znak ujemny; chory odczuwa wwczas pustk i bezsens tak w sobie, jak i wok siebie. Tylko mier moe przerwa to przykre odczucie.

65

Wobec odkrycia prawdziwej istoty rzeczy wszystko inne staje si dla chorego mao wane, bahe i faszywe. Pod mask komedii ycia odkrywa on istotn w swym pojciu rol innych osb i rzeczy, podobnie jak odkry wasn. Ludzie i rzeczy nie s tym, czym si wydaway; objawi si ich waciwy sens, odsonio si kantowskie Ding an sich. Perseweracja Jedn z charakterystycznych cech rysunku schizofrenicznego jest jak wiadomo ornament. Jeden fragment powtarza si, uwielokrotniony, niezalenie od treci i formy rysunku. Podobnie w zachowaniu chorego powtarzaj si z monotonn stereotypowoci pewne gesty, grymasy twarzy, frazy itp. Jest to inny rodzaj perseweracji ni spotykana w zespoach psychoorganicznych. Gwna rnica polega na znaczeniu. W perseweracji "organicznej" powtarzajcy si fragment jest zwykle przypadkowy, nie ma on wikszego znaczenia dla chorego, poza tym, e uatwia mu ekspresj tam, gdzie brakuje innych, bogatszych rodkw uzewntrznienia si. Ornament wypenia tu luk powsta na skutek zniszczenia bardziej odpowiednich typw ekspresji sownej i ruchowej. Odpowiednikiem tego typu perseweracji w yciu ludzi zdrowych jest wykonywanie bezcelowych ruchw w rodzaju drapania si po gowie lub wypowiadania niepotrzebnych sw, jak "panie dziejku", ktre zapeniaj chwilow luk w strumieniu aktywnoci. Natomiast perseweracja schizofreniczna odpowiada rytuaowi. Powtarzajcy si fragment aktywnoci ma symboliczne znaczenie - ukrywa si pod nim gboka tre, zawierajca niejednokrotnie kwintesencj jakby tajemnicy ycia. Z czasem sabnie jednak sia uczu zwizana z powtarzajcym si znakiem, zaciera si pami jego symbolicznej treci, staje si on tylko pust form. Dla obserwatora powtarzajce si formy wydaj si dziwacznociami pozbawionymi jakiegokolwiek sensu, gdy nie odpowiadaj one formom obowizujcym w otaczajcym wiecie. Dla chorego - przeciwnie - tylko one maj sens, a wszystko inne staje si puste, faszywe i bez sensu. "Jak nudnym, ndznym, lichym i jaowym zda mi si cay obrt tego wiata"* Powrt do kamstwa Odkrycie sensu wasnego ycia, jakie dokonuje si w olnieniu schizofrenicznym, grozi zawsze tym, e wszystko inne staje si bez sensu, pustym kamstwem. Dopiero wwczas, gdy sia "prawdziwego znaku" osabnie, na skutek staego powtarzania i samego wygasania wybuchu schizofrenicznego, z powrotem nabieraj znaczenia formy ycia tzw. normalnego. Chory stara si do nich powrci. Przez pewien czas przyjmuje istnienie obu - w okresie podwjnej orientacji. Wreszcie rezygnuje z form chorobowych, staj si one tylko wspomnieniem. W powrocie do zdrowia kryje si smutek utraty sensu ycia - zwyke formy ycia stay si puste na skutek odkrycia w chorobie form innych, "prawdziwych", a te z kolei okazay si formami chorobowymi. Czsto spostrzegamy, e chory na schizofreni ma w sobie co z dziecka, ktre nie umie kama ani gra komedii; moe specjalnie do niego odnosz si sowa Chrystusa: "Dopucie dziateczkom przychodzi do mnie, a nie zabraniajcie im; albowiem takich jest krlestwo Boe. Zaprawd wam powiadam: ktokolwiek by nie przyj krlestwa Boego jako dziecitko, nie wejdzie do niego" (w. ukasz, 18, 16-17). Zawi i wadza "Moje" i "nie moje" Zawi, ktra obok pokrewnej sobie zazdroci naley do uczu najbardziej destrukcyjnych, wie si z chci posiadania i wadania, co w jzyku okrela si form zaimka dzierawczego "mj". Sowo "zawi" podobnie jak aciskie inoidia ma ten sam rdosw: "widzie", videre. Jest to jednak ze spojrzenie, co oddaje przedrostek "za" lub aciski in. Jzyk wyraa tu do subtelnie stosunek emocjonalny do otaczajcego wiata. Na to, co jest [nie] "moje", a chciaoby si, eby "moim" byo, patrzy si okiem zawistnym. Jest wic w tym negatywnym uczuciu odcie pozytywny - walki o ekspansj wasnego wiata. Dla czowieka zawistnego wiat dzieli si na "mj" i "nie mj". Nie ma w jego jzyku zaimkw "my" i "nasz". U podoa zawici ley nerwicowy egocentryzm. Licz si tylko ,ja" i "mj". To, co si posiada i nad czym si ma wadz, wzmacnia poczucie wasnej wartoci i bezpieczestwa. Na tym terenie jest si wadc, z tym, co jest "moje", mona robi, co tylko si zechce. I ten tylko typ relacji do otaczajcego wiata jest rdem pozytywnych uczu. To, co jest poza granicami "mojego", budzi niepokj, gdy pewnym czu si mona tylko na wasnym terenie, tam gdzie jest si niepodzielnym wadc. Z drugiej strony chce si swj teren rozszerzy, zdoby to, co "nie moje"; umocni swoj pozycj kosztem tych, ktrzy maj to, czego samemu si nie posiada. Samotno wadcy Atrybutem wadzy jest samotno. wiat otaczajcy ley u ng wadcy, moe on nim dowolnie kierowa, jest jego wasnoci, lub gdy jego wasnoci nie jest, gdy nie moe nim rzdzi, jest mu obcy, wrogi, budzi zawi i lk. I nie moe wadca zazna spokoju, pki na swej wadzy nie rozszerzy. Paszczyzna zwizku z otoczeniem jest tu zawsze pochya - wadca u szczytu, wiat u jego stp, lub gdy nie jest on na swoim terenie, gdy nie moe rzdzi, wwczas pozycja jego automatycznie przesuwa si ze szczytu pochyoci na jej sam d. W obu wypadkach ma uczucie samotnoci i lku. W adnej bowiem pozycji, grnej czy dolnej, nie ma on wok siebie ludzi rwnych sobie; albo oni s automatami, ktrymi moe dowolnie sterowa, albo sam jest takim automatem przez nich kierowanym. Samotno na szczycie pochodzi std, e wszyscy s niej, nie ma o co si oprze, nie ma si kogo poradzi, trzeba samemu
* W. Szekspir: Hamlet. Akt I, scena 2. W: Dziea dramatyczne. T. II. PIW, Warszawa 1964, str. 20.

66

decydowa, dostaje si zawrotu gowy od samej wadzy, a jednoczenie odczuwa si lk przed strceniem w przepa. Kada sytuacja, kady czowiek moe wadzy zagraa. Samotno na dnie jest wywoana tym, e wszyscy s wysi, szczliwsi i potniejsi, mona ich tylko podziwia, sucha i im zazdroci, ale nie mona ich zrozumie ani by przez nich zrozumianym. Postawa despotyczna Z typowym przykadem postawy despotycznej mona si spotka we wczesnym dziecistwie, zwaszcza u jedynakw. Kady gest, grymas, krzyk, miech dziecka wywouje natychmiastow reakcj otoczenia. Cay jego wiat, ktrym we wczesnym okresie jest matka, a ktry pniej rozszerza si na innych czonkw rodziny, obraca si koo niego, spenia jego yczenia. Z drugiej jednak strony utrata tego wiata czyni go cakowicie bezradnym. Wzajemna zaleno jest typu pana i niewolnika. Pan nie moe y bez swego niewolnika, zginby bez niego, a niewolnik nie moe y bez swego pana, straciby cel swego ycia, nie miaby wok czego si obraca. Paszczyzna wzajemnego stosunku jest tu pochya: mona podziwia, potpia, wydawa rozkazy, gniewa si, gdy nie zostan spenione itd., ale nie mona wzajemnie si zrozumie - kt widzenia jest zbyt ostry. Dziecko musi zadziera gow, by spojrze na swych rodzicw, a rodzice musz spojrze w d, by przyjrze si swemu dziecku; w obu wypadkach proporcje ulegaj znieksztaceniu. wiat dziecka jest tajemnic dla dorosych, mimo e sami kiedy byli dziemi, a wiat dorosych jest tajemnic dla dziecka. Cech te rodziny dwuosobowej (matka - dziecko), ktra w naszej cywilizacji staje si coraz bardziej typowa, jest - mimo bardzo silnych, zwykle ambiwalentnych, powiza uczuciowych - samotno, wynikajca z pochyej paszczyzny wzajemnego stosunku. W yciu spoecznym przykadem postawy wadcy jest stosunek czowieka do otoczenia, ktre stara si on sobie podporzdkowa, nad nim panowa. W cywilizacji naukowo-technicznej to odwieczne denie czowieka osiga swoj realizacj. Poznanie zostaje w niej ograniczone wycznie do poznania naukowego, tj. takiego, w ktrym panuje si cakowicie nad przedmiotem obserwacji i mona nim dowolnie w eksperymencie manipulowa. Ujcie wynikw obserwacji w matematyczn struktur zapewnia maksimum panowania, gdy jest to struktura najbardziej ludzkiemu umysowi podlega, moe dlatego, e sam ukad nerwowy wydaje si na jej zasadzie zbudowany. Poczucie samotnoci alienacja*, o ktrej tak ywo si obecnie dyskutuje, jest jedn z zasadniczych cech cywilizacji naukowo-technicznej, ktrej dewiz jest panowanie nad wiatem. "Rzdz" i "jestem rzdzony" W yciu jednostki problem wadzy ksztatuje si na zasadzie oscylacji midzy rzdz i jestem rzdzony . Oscylacja ta przebiega tym mniej bolenie, im paszczyzna wzajemnych stosunkw jest bardziej zbliona do poziomej. Dziecko atwiej moe wymienia rol rzdzonego i rzdzcego z rwienikami ni z rodzicami. Najatwiej oscylacja taka przebiega w zabawie, gdzie wszystko dzieje si "na niby" i paszczyzna stosunkw jest pozioma. Dziki temu midzy innymi zabawa ma due znaczenie wychowawcze; nie pozwala ona na skostnienie w jednej postawie, uczy identyfikowa si z rnymi rolami. Ludzie o utrwalonych cechach despotycznych zwykle nie potrafi si bawi lub d do zajcia w zabawie postawy wadczej, a gdy si im to nie udaje, wycofuj si. Zachowanie takie spotyka si czsto u rozpieszczonych jedynakw. Autyzm a postawa despotyczna Nierzadko u podoa autyzmu tkwi niezdolno oscylowania midzy postawami rzdz i jestem rzdzony . rodowisko, w ktrym nie mona by wadc, staje si obce i wrogie, wyzwala tendencj do ucieczki na teren bezpieczny, oznaczony zaimkiem "mj". Zawi wzbudzaj ci, ktrzy swobodnie poruszaj si poza tym obszarem. Powstaj marzenia, by ich pokona i zaimponowa obcemu otoczeniu, a samemu nad nim zapanowa. Im silniej jest utrwalona postawa wadcy, tym wiksza staje si rozpito midzy ambicjonalnym marzeniem a rzeczywistoci, tym trudniej by pokonanym, pogodzi si z porak, a zdolno oscylacji midzy przeciwstawnymi postawami "nad" i "pod" jest wanie koniecznym warunkiem ekspansji wasnego wiata, wyjcia poza granice "mojego". Utrwalona postawa despotyczna prowadzi w kocu do rezygnacji z ekspansji w wiat "nie mj". W rezygnacji tej mona odrni dwie fazy: zawici i obojtnoci. W pierwszej fazie rezygnuje si wprawdzie z ekspansji poza teren wasny, w ktrym czowiek czuje si pewnie, jest wadc, snujc jednoczenie marzenia o tym, jak pikne byoby ycie na innych terenach i zazdroci tym, ktrzy si na nich swobodnie poruszaj. Im mniejsza istnieje mono ekspansji i wiksze jest poczucie ograniczenia wasnej przestrzeni yciowej, tym bogatsze i mniej realne staj si marzenia. W yciu na jawie istnieje jednak pewna granica tolerancji dla wasnej fantazji. Struktura wiata rzeczywistego, ktra przenika i formuje wiat przey kadego czowieka, dziaa pobudzajco, a rwnoczenie hamujco na wiat marze. W kocu granica tolerancji dla wasnej fantazji zostaje przekroczona. Fantazja staje si zbyt fantastyczna, tj. nie moe ju zmieci si w strukturze wiata rzeczywistego. Staje si czym zaskakujcym i dziwnym, gronym lub komicznym. Wytrzymuje si z ni tylko chwilowe zetknicia, tak jak w bani, w ktrej mimo jej zaskakujcych efektw cao podlega prawom rzeczywistego ycia. Tolerancja dla wasnej fantazji maleje wyranie z wiekiem. Stosunek wiata "na niby" do "wiata naprawd" ksztatuje si u dziecka na korzy pierwszego, choby z tego wzgldu, e jego dowiadczenia yciowe s jeszcze nike. wiat rzeczywisty, za ktry uznaje si wiat dorosego
* K. Horney: Our inner conflicts. Norton, New York 1945.

67

czowieka, jest dla niego rwnie fantastyczny jak wiat "na niby"; gdy po prostu go nie zna. Dlatego natarczywie nieraz dziecko pyta: jak jest naprawd . Z wiekiem czowiek uczy si rezygnowa z wasnych marze zarwno pod wpywem kontaktw z otoczeniem, jak i wskutek oceny swych wasnych moliwoci. Moe najtragiczniej zderzenie midzy marzeniem a rzeczywistoci wystpuje w wieku modzieczym. Czowiek jest wtedy na tyle samodzielny, e moe ju podj prb urzeczywistniania swych marze, a z drugiej strony jest przytoczony dysproporcj midzy marzeniem a moliwociami jego realizacji. Pod wpywem nacisku rzeczywistoci dokonuje si redukcja wiata marze; to, co jest nierealne, schodzi na margines lub w ogle znika ze wiadomoci. Nie znaczy to jednak, by to, co do struktury wiata rzeczywistego nie pasuje, cakowicie si rozpyno; wystpuje ono w marzeniu sennym. Ale nawet tu dziaa presja rzeczywistoci, czy w postaci freudowskiej cenzury sennej, ktra znieksztaca i maskuje waciw tre sennej fantazji, czy te w postaci natychmiastowego zapominania treci fantazji sennej po obudzeniu. Struktura wiata dziecka jest mniej spoista ni struktura wiata czowieka dorosego. Elementy yczeniowe i fantazyjne atwiej mieszaj si w niej z elementami rzeczywistymi; dopiero z wiekiem granica midzy rzeczywistoci a marzeniem staje si ostra i hermetyczna. Tzw. niedojrzao emocjonalna polega midzy innymi na zachowaniu dziecicej przepuszczalnoci granicy midzy rzeczywistym a nierzeczywistym. yczenia i marzenia s atwo brane za rzeczywisto; jaskrawym przykadem jest tu "pseudologia fantastyczna"*. Stosunek marzenia do rzeczywistoci jest istotnym elementem omawianego tu zagadnienia wadzy. Marzenie jest czym najbardziej "moim", ma si nad nim absolutn wadz (traci si j dopiero po przejciu z jawy w sen; w marzeniu sennym czowiek znajduje si pod wadz wasnych majakw). Rzeczywisto jest, mona powiedzie, tym, nad czym wadzy si nie ma, tylko o ni si walczy; raz si w tej walce ulega, a raz zwycia. Na tym polega interakcja midzy wiatem wasnym a wiatem otaczajcym. Wasn struktur prbuje si narzuci otoczeniu, a jednoczenie przyjmuje si struktur wiata zewntrznego jako wasn. Poczucie rzeczywistoci ksztatuje si w tym wzajemnym oddziaywaniu. To, co rzeczywiste, jest na zewntrz, stawia opr. Z rzeczywistoci mona walczy i przed ni ustpowa, przeksztaca j i by przez ni przeksztacanym, ale zawsze pozostaje ona czym zewntrznym, w mniejszym lub wikszym stopniu obcym. Poczucie rzeczywistoci tworzy si na powierzchni styku wiata wasnego z otaczajcym. Nierealne s wasne marzenia, plany, koncepcje (im bardziej wasne, tym mniej realne), ale te nierealne s dalekie ldy czy epoki, tj. odcinki "czasoprzestrzeni", z ktrymi samemu si nie zetkno. Realne jest to, co mona dotkn, co stawia opr, na co mona dziaa i co samo na nas bezporednio dziaa. Plany trac sw nierealno w miar ich urzeczywistniania, a odlege odcinki czasu i przestrzeni, gdy si w nich y zaczyna. Postawa despotyczna hamuje rozwj poczucia rzeczywistoci. Interakcja z otoczeniem redukuje si do narzucania mu wasnej struktury. Nie ma normalnej oscylacji midzy postaw "nad" i "pod" - "przeksztacam" i jestem przeksztacany . "Moje" jest tylko to, czym si wada, co mona do woli przeksztaca. Wasna przestrze yciowa kurczy si. Ale wanie na skutek tej redukcji przestrzeni wasnej znika opr rzeczywistoci, zaciera si granica midzy marzeniem a rzeczywistoci. Dziecko z cechami despotycznymi ucieka przed zabaw, w ktrej nie moe przodowa, lub atakami zego humoru wymusza w niej swoje wodzostwo. Cech niedojrzaoci uczuciowej jest te despotyzm i zmniejszone poczucie rzeczywistoci. Gdy terenem wasnym staje si tylko ta przestrze, w ktrej jest si absolutnym wadc, wwczas przy zachowanym jeszcze poczuciu rzeczywistoci zawi budz wszyscy ci, ktrzy poruszaj si swobodnie na innych terenach, a przy zmniejszonym lub zanikym poczuciu rzeczywistoci terenem realnym staje si coraz bardziej wiat wasnych marze, a tereny "nie moje" nie budz ju zawici; staj si obojtne, gdy rzeczywisto ich jest blada i daleka. Obojtno wic dla "rzeczy tego wiata" jest czsto wyrazem pychy. Moe te zaistnie sytuacja, w ktrej pod presj rzeczywistoci wiat marze ulega stopniowej redukcji, a jednoczenie postawa despotyczna uniemoliwia ekspansj w wiat otaczajcy. Jest si wwczas zamknitym w ciasnej i pustej, bo pozbawionej marze, przestrzeni yciowej. Naley przypuszcza, e czowiek taki dopiero w marzeniach sennych znajduje pen swobod poruszania si; tam jego przestrze nie ma granic. Mona tu jednak opiera si tylko na przypuszczeniach, gdy w takich wypadkach struktura marzenia sennego tak dalece odbiega od struktury przey na jawie, i tre snu nie moe by zrekonstruowana na jawie; znika te natychmiast ze wiadomoci po obudzeniu, zostawiajc po sobie osad niepokoju i przygnbienia. W rezygnacji z ekspansji w wiat otaczajcy, wynikajcej z niemonoci przyjcia wasnej klski, istniej dwie fazy: w fazie zawici pozostaje jeszcze nadzieja zdobycia pozycji nadrzdnej w wiecie, ktrego rzeczywisto si przyjmuje, w fazie obojtnoci - rzeczywisto wiata otaczajcego staje si odlega i obca, ucieka si w wiat marze na jawie lub gdy ten pod presj rzeczywistoci stopniowo zaniknie, pozostaje wiat snw. Tak wic w adnym wypadku przestrze yciowa czowieka nie moe by cakowicie pusta. Marzenie mona by zaliczy do tego typu struktur czynnociowych, ktre zajmuj centralny odcinek uku odruchowego, nie angaujc jego kocwek aferentnych i eferentnych. Naleaoby wic do tej samej kategorii przey, co mylenie, planowanie i marzenie senne, przy czym w wypadku pierwszym i drugim hamujce dziaanie struktury wiata rzeczywistego byoby znacznie silniejsze, a w wypadku trzecim - znacznie sabsze.
* Pseudologia phantastica (mythomania), polegajca na yciu w urojonym wiecie fantazji, ze skonnoci do podporzdkowywanych mu zmyla i tworzenia odpowiednich pozorw, jest terminem objanionym m. in. przez T. Bilikiewicza; Psychiatria kliniczna. Wyd. 4, PZWL, Warszawa 1969, str. 92.

68

Nacisk rzeczywistoci ogranicza swobod formowania planw i myli. W marzeniu na jawie swoboda ta jest najwiksza, jest si panem i wadc wiata wasnych marze. Natomiast w marzeniu sennym sytuacja si odwraca wprawdzie aktualna rzeczywisto w minimalnym stopniu wpywa na jego tre i form, ale jednoczenie nie ma si nad nim adnej wadzy. Przeciwnie, pozostaje si samemu pod wadz akcji marzenia sennego, spod ktrej czasem tylko mona duym wysikiem woli uwolni si przez obudzenie. Odrywajc si od konkretnej sytuacji, czowiek uzyskuje wiksz wolno i wiksz wadz nad wiatem, ju nie konkretnym, ale mniej lub wicej abstrakcyjnym. Ale nigdy ta wadza nie jest absolutna; na jawie jest ograniczona przez rzeczywisto i jej swoist struktur, spod ktrej w aden sposb wyzwoli si nie mona, natomiast we nie wadza przechodzi ze nicego na sam twr jego wyobrani; staje si on niewolnikiem tego, co sam stwarza. Prawdopodobnie na skutek uniezalenienia si od wadzy nicego twory jego sennej wyobrani nabieraj charakteru wiata zewntrznego, a tym samym rzeczywistego. Istotna w tym przeskoku z despotyzmu marzenia na jawie do anarchii marzenia sennego jest zdolno utrzymania porzdku; jak dugo porzdek ten moe by utrzymany, odnosi si wraenie panowania nad swoim wiatem, natomiast gdy si t zdolno traci, wasne struktury czynnociowe wyzwalaj si i same przejmuj wadz. Rne poziomy integracji Z neurofizjologicznego punktu widzenia stopie integracji czynnociowej ukadu nerwowego, tj. stopie caociowego uporzdkowania poszczeglnych struktur czynnociowych, jest proporcjonalny do stanu wiadomoci. W czasie snu czy narkozy impulsy nerwowe wywoane np. dreniem receptorw atwiej nawet ni w stanie czuwania dochodz do kory mzgowej*. Ale na skutek obnienia funkcji integracyjnej komrek nerwowych, zwaszcza tych, ktre s filogenetycznie najmodsze i tym samym najdelikatniejsze, tj. korowych, dochodzce impulsy nie zostaj wczone w aktualn melodi pracy ukadu nerwowego. Pki organizm yje, utrzymuje si melodia zintegrowanej pracy ukadu nerwowego. Tylko stopnie integracji mog by rne - od integracji podstawowych funkcji wegetatywnych koniecznych do utrzymania ycia, poprzez integracj podstawowych odruchw obronnych i postawnych (reakcja ruchowa na bodce szkodliwe i na si cienia ziemskiego) a do integracji rnorodnych struktur czynnociowych, wytworzonych i stale tworzcych si w ustawicznej wymianie energetyczno-informacyjnej ze rodowiskiem, w ktrej organizm zwierzcy dy do utrzymania swego ycia indywidualnego i gatunkowego, a ludzki ponadto do narzucenia wasnej struktury otoczeniu (postawa "nad"). Zerwanie kontaktu ze wiatem otaczajcym zmienia charakter integrujcej aktywnoci ukadu nerwowego. Staje si ona bardziej luna, w tym sensie, e elementy o charakterze autonomicznym, tzn. nie wchodzce w zasadnicz struktur czynnociow na jawie, mog wej w gwn struktur aktywnoci w czasie snu. Elementami takimi mog by rnego rodzaju funkcje zautomatyzowane, nie wchodzce w tre przey na jawie, jak te nie wczone w t tre zapisy pamiciowe. Poniewa dopyw bodcw ze wiata otaczajcego jest zredukowany do minimum, one staj si gwnymi punktami krystalizacyjnymi, wok ktrych narastaj struktury czynnociowe. Ektoderma nerwowa jako system wadzy Problem wadzy i porzdku jest zasadniczym zagadnieniem czynnoci ukadu nerwowego. Zadania tego ukadu sprowadzaj si do uporzdkowania i sterowania procesami zachodzcymi wewntrz organizmu i midzy ustrojem a jego rodowiskiem. Fakt, e ten sterowniczo-integrujcy ukad rozwija si z tego samego listka zarodkowego co skra, wskazuje na umiejscowienie zasadniczego procesu yciowego, tj. metabolizmu energetyczno-informacyjnego; nie jest on umieszczony ani wewntrz, ani na zewntrz ustroju, ale na granicy obu rodowisk. Istot procesu yciowego bowiem nie jest to, co dzieje si wewntrz ani na zewntrz ywego ukadu, ale to, co zachodzi midzy nim a rodowiskiem. Ektoderma nerwowa spenia rol kierujc i integrujc w tym procesie wzajemnego oddziaywania. Wadza ukadu nerwowego polega na tym, e nadaje on swoist struktur procesom wymiany energetyczno-informacyjnej midzy ustrojem a jego otoczeniem. Bez tej wadzy proces wymiany ulegby rozprzeniu i dezorganizacji, zaczyby nim rzdzi prawa obowizujce w ukadzie zewntrznym, tj. w otaczajcym wiecie, a tym samym ywy ukad przestaby by ywym, straciby swoj autonomiczno i indywidualno. W chwili mierci podmiot zamienia si w przedmiot, a wadza, ktra jest atrybutem ycia, przechodzi z niego na wiat otaczajcy. W ustrojach ywych, pozbawionych ukadu nerwowego, rola integrujca i sterujca przypada genom, ktre s biochemicznymi regulatorami procesu yciowego i interakcji ze rodowiskiem. Marzenie senne Subiektywnym odpowiednikiem najwyszego poziomu integracji aktywnoci nerwowej w czasie snu jest marzenie senne. W marzeniu sennym** w znacznie wikszym stopniu ni na jawie podstawowe potrzeby zwizane z zachowaniem ycia i zachowaniem gatunku staj si osiowym tematem, wok ktrego grupuj si w sposb najbardziej fantastyczny, bo uwolnione od nacisku rzeczywistoci, wiee i dawne zapisy pamiciowe. Bl, gd, pragnienie, brak powietrza, potrzeba wyadowania seksualnego silniej ni na jawie modeluj ksztat przey.
* R. Granit: Receptors and sensory perception. Yale, New Haven, Conn., 1955. - E. G. Walsh: Fizjologia ukadu nerwowego. PZWL, Warszawa 1966. ** E. L. Bliss, L. D. Clark, C. D. West: Studies of sleep deprwation-relationship to schizophrenia. "Archives of Neurology and Psychiatry", 1959. T. 81, nr 3, str. 348.

69

Niemono dziaania w czasie snu z jednej strony daje przykre uczucie impotencji - w ostatnim momencie co uniemoliwia osignicie celu - z drugiej jednak strony uwalnia od przymusu redukcji. Na jawie wszystko to, co jest niepotrzebne, w aktualnej aktywnoci, zostaje zredukowane - usunite z pola wiadomoci, konstrukcja przeycia staje si zwarta pod naporem rzeczywistoci. Nawizujc do modelu uku odruchowego, mona powiedzie, e jego rami eferentne dziaa redukujco na formowanie si struktur czynnociowych w jego czci centralnej i w ramieniu aferentnym. Spostrzeganie, mylenie, marzenia itd. s uzalenione od aktualnego dziaania. Uwolnienie od przymusu dziaania daje im wiksz swobod. Obserwujc, mylc, marzc, czowiek redukuje swoje dziaanie do minimum, nieruchomieje lub wykonuje ruchy automatyczne, nie angaujce jego procesw wiadomych. Analogiczne zachowanie wystpuje te u zwierzt, gdy co obserwuj. Jeszcze wiksz swobod uzyskuje si, odcinajc przypyw bodcw, czowiek mylc czy marzc, przymyka oczy. Tego rodzaju sytuacja istnieje w trakcie snu; aktywno ramienia aferentnego i eferentnego uku odruchowego jest zredukowana do minimum. Dziki temu w jego czci centralnej uzyskuje si jakby wikszy luz, struktury czynnociowe mog si swobodniej tworzy, nie znajduj si bowiem pod redukujc presj wymiany ze wiatem otaczajcym. Dlatego w marzeniu sennym obserwuje si wiele obrazw o charakterze artystycznym, niezwykych pocze, ktre by nigdy nie powstay na jawie. Za sabo jeszcze znana jest tematyka i geneza marze sennych, by odpowiedzie na pytanie, czy i jakie istniej reguy formowania si obrazw marzenia sennego. Fakt, e pewne elementy i konstrukcje marzenia sennego powtarzaj si niezalenie od historii osobniczej i spoecznej (krgu kulturowego) nicego, przemawia za istnieniem oglnych prawidowoci, okrelonych przez Junga jako archetypy*. Cen, ktr paci si za niezwyk swobod konstrukcji marze sennych, jest utrata wadzy nad nimi i zwikszenie przepuszczalnoci granicy midzy wiatem wasnym a otaczajcym. Jak uprzednio wspomniano, w marzeniu na jawie dochodzi si do szczytu wadzy nad swymi konstrukcjami mylowymi, by utraci j cakowicie w marzeniu sennym. Tak jakby pewna presja rzeczywistoci, ktra istnieje w marzeniu na jawie, bya konieczna do utrzymania wadzy. W marzeniu sennym zanika wymiana sygnaw ze wiatem otaczajcym, a tym samym presja rzeczywistoci, ale za wolno od nacisku wiata otaczajcego paci si oddaniem si w niewol wasnych tworw wyobrani. Traci si nad nimi wadz, jest si od nich uzalenionym. We nie znika te normalna granica midzy wiatem wasnym a otaczajcym. Wasne konstrukcje przenikaj na zewntrz, dziki czemu nabieraj cech rzeczywistoci. We nie yje si w wiecie stworzonym przez samego siebie, cho nie ma si zupenie poczucia jego tworzenia, a tym samym poczucia wasnoci. W odczuciu nicego wiat marzenia sennego jest wiatem rzeczywistym, ale nie wasnym. Czasem nawet silnie przeywa si jego obco. Poczucie rzeczywistoci i poczucie wasnoci stoj do siebie w odwrotnym stosunku, jeli wemie si poczucie wadzy za ich punkt odniesienia. Ze wzrostem poczucia wadzy ronie poczucie wasnoci, a maleje poczucie rzeczywistoci. Moje jest to, nad czym mam wadz, czym mog kierowa, a rzeczywiste to, co stawia mi opr, nad czym wadzy nie mam, o wadz t walcz. wiat zewntrzny jest realny, a wiat wasny marze, myli, planw, uczu - w porwnaniu z nim - nierealny. O wadz nad pierwszym si walczy, a nad drugim wadz si posiada. Hipnoza W hipnozie** kontakt ze wiatem zewntrznym nie zostaje cakowicie zerwany; utrzymuje si on z osob hipnotyzera. Jest to jakby stan snu***, w ktrym czuwanie jest zachowane tylko w miejscu kontaktu z hipnotyzerem. Jednoczenie wystpuje interesujce zjawisko przeniesienia wadzy. Podobnie jak we nie, w hipnozie nie ma si wadzy nad wasn aktywnoci; zostaje ona przeniesiona na osob hipnotyzera. I zakres jego wadzy moe by znacznie szerszy ni normalnie posiadany nad samym sob w stanie wiadomoci. Zahipnotyzowany moe najwyej stawia opr, nie zgodzi si na wykonanie rozkazu. Na og wszyscy autorzy zajmujcy si hipnoz s zgodni co do tego, e nie mona zmusi zahipnotyzowanego do wykonania czynnoci sprzecznej z jego wewntrznym przekonaniem. Do wprowadzenia w trans hipnotyczny jest zreszt konieczne wewntrzne przyzwolenie osoby majcej by zahipnotyzowan. Czasem trzeba wielu wstpnych posiedze, by takie nastawienie u danej osoby wywoa. Rozszerzenie zakresu wadzy polega na tym, e czynnoci normalnie od woli niezalene zostaj podporzdkowane rozkazom hipnotyzera. Pod wpywem rozkazu hipnotyzera moe zmieni si percepcja bodcw, mona odczuwa bl, zimno, ciepo, sysze, widzie, odczuwa zapach i smak mimo braku jakiegokolwiek bodca, lub - na odwrt - nic nie odczuwa mimo silnego nieraz zadranienia odpowiednich receptorw. (Std zastosowanie hipnozy w stomatologii i chirurgii). Cho wiadomo, e normalnie receptory s pod sta kontrol wyszych orodkw, tak e ju na samym obwodzie strumie bodcw majcych doj do ukadu nerwowego ulega selekcji, to jednak selekcja ta dokonuje si w gwnej mierze automatycznie i percepcja jest niezalena od naszej woli. Rwnie synteza percypowanych bodcw, mimo e w niej wpyw odgrnego sterowania jest jeszcze silniejszy, dokonuje si automatycznie, tote nie mona wedug wasnej woli zmienia percypowanych obrazw. Std zreszt pochodzi przekonanie o prawdziwoci spostrzeganego wiata; jest on rzeczywisty, bo od naszej woli niezaleny, ley na zewntrz "mojego", tzn. tej czci wiata, ktra jest zalena od woli.
* C. G. Jung: The psychology of "dementia praecox". Williams and Willkins, Baltimore 1936. - Tego autora: Psychologia a religia. Ksika i Wiedza, Warszawa 1970. ** Psychophysiological mechanisms of hypnosis. Praca zbiorowa pod red. L. Chertoka. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, New York 1969. - A. M. Weitzenhoffer: General techniques of hypnosis. Grane, New York 1957. - H. Spiegel: Hypnosis and transference. A theoretical formulation. "Archives of General Psychiatry", 1959,1.1, nr 6, str. 634-659. *** L. Chertok, P. Kramarz: Hypnosis, sleep and electroencephalography. "J. Nerv. and Mental Dis.", 1959, nr 128, str. 227-258.

70

Pod wpywem rozkazu hipnotyzera mona wykonywa ruchy, ktrych normalnie wykona by si nie potrafio mimo najwyszego nawet wysiku woli, np. tak silnie usztywni minie karku, tuowia i dolnych koczyn, by mc jak struna zawisn poziomo w powietrzu, podpierajc si jedynie czubkiem gowy i pitami o krawd krzesa, i - na odwrt - nie mc wykona ruchw, ktre normalnie nie wymagaj najmniejszego wysiku, np. otworzy oczu lub podnie rki. Rozkaz hipnotyzera moe te zmienia rnego rodzaju aktywnoci wegetatywne, nad ktrymi nigdy nie ma si wadzy, np. regulowa akcj serca czy skurcz naczy krwiononych (std moliwo bezkrwawego przebicia skry czy nawet mini lub na odwrt, wytworzenie stygmatw bez jakiegokolwiek urazu). Hipnotyzer moe nadto tak aktywowa zapisy pamiciowe, e podlegy mu partner przeywa na wieo to, co ju dawno zostao zapomniane. Jak wiadomo, fakt ten Breuer i Freud* wyzyskiwali w celu oczyszczenia (katharsis) chorego z traumatyzujcego przeycia. Normalnie pami ma charakter integracyjny; z fragmentw dawnych zapisw pamiciowych tworzy si nowe struktury potrzebne w aktualnej sytuacji. Wyjtkowo tylko dawne przeycie wraca ze swoj pierwotn wieoci. Takie ywe, obrazowe wspomnienie, poczone z caym adunkiem uczuciowym pierwotnego przeycia nie jest zalene od naszej woli. Wystpuje zwykle nagle pod wpywem przypadkowych bodcw zmysowych, najczciej wchowych i smakowych, rzadziej, jak si zdaje, pod wpywem bodcw suchowych i wzrokowych. Jest do typowe dla aury padaczkowej. Moe te wystpi u epileptykw przy dranieniu pata skroniowego (Penfield)**. Dowiadczenia z pamici hipnotyczn wskazuj na to, w jak znikomym zapewne stopniu jest uaktywniona pami obrazowa w normalnym yciu. Zahipnotyzowani mog cytowa strony raz przeczytanego niegdy tekstu, i to nawet w obcym dla siebie jzyku. Przeniesiona na hipnotyzera wadza obejmuje wic te aktywnoci, ktre normalnie wadzy wolnej woli nie podlegaj. Prawdopodobnie za pomoc dugotrwaych i odpowiednich wicze (czstszych w kulturach Wschodu ni w kulturze zachodniej) mona rozszerzy na nie zakres wiadomej wadzy. Na uwag zasuguje take, i czowiek poddany wadzy hipnotyzera i znajdujcy si wtedy w szczeglnej sytuacji, mwic jzykiem pawowowskim, czciowego hamowania, podlega take swoistemu rodzajowi dziaania sugestywnego. Sugestywno t zwiksza zmczenie zmysowe. Istnieje pogld, e hipnoza jest regresj z normalnego mylenia logicznego do poziomu archaicznego, opartego na sugestii***. Wadza w schizofrenii Wadza chorego na schizofreni nad wiatem otaczajcym jest bardzo nika. Czuje si on w nim niepewnie i wiele wysiku musi woy, by si utrzyma na powierzchni ycia. Tym bardziej wic jego wadza przenosi si w wiat wewntrzny - niespenionych marze, uczu, planw i myli. Tam chory znajduje swoist rekompensat za brak wadzy w wiecie rzeczywistym, gdy tu jego wadza jest pena. Jednake penia wadzy trwa tylko do momentu przerwania granicy midzy wiatem wasnym a otaczajcym. Wszystko co wewntrz si kotowao, zostaje wyrzucone na zewntrz, staje si wiatem rzeczywistym. Ale wskutek samego faktu, e treci te s bezadne i e znajduj si na zewntrz, przestaj podlega woli chorego. Przeycia s zbyt chaotyczne, by mona nimi sterowa, a tym samym wada, a wskutek tego, e zostay wyrzucone na zewntrz, stawiaj, jak rzeczywisto, opr woli chorego. Na tym polega owadnicie przez wiat psychotyczny. Zdarza si wprawdzie, zwaszcza w ostrej fazie schizofrenii, e chory ma wadz nad swym wiatem, ktry na skutek przerwania wspomnianej granicy staje si wszechwiatem, czuje sw bosk wszechmoc, wszystko wok przenika i wszystkim wada. S to jednak raczej rzadkie odczucia; zwykle chory sam jest rzdzony przez wiat, ktry z jego wntrza wydoby si na zewntrz. Sprawy "doczesne", wiat realny, chorego nie interesuj (zupenie nie interesuj go, w ostrej fazie psychozy, a na og sabo w fazie adaptacyjnej czy chronicznej), bledn bowiem wobec spraw wiata psychotycznego. Jak ju uprzednio podkrelono, krlestwo schizofreniczne nie jest "z tego wiata". Struktura Definicja Struktura jest uporzdkowaniem poszczeglnych elementw w pewn cao. Rozrzucone cegy s zwaem gruzu, a uporzdkowane tworzy mog wspania budowl. Atomy powizane w rnorodnych strukturach tworz bogactwo rozmaitych zwizkw chemicznych, z ktrych kady charakteryzuje okrelona indywidualno chemiczna. Struktur jako cao tworz wic poszczeglne elementy. Midzy nimi zachodzi funkcyjna zaleno, tzn. zmiana pooenia lub stanu jednego elementu wpywa na pozostae. Tylko elementy funkcyjnie powizane tworz struktur, inne s zbyteczne. Kwadrat mona narysowa za pomoc nieskoczonej liczby punktw, ale jego struktur okrelaj tylko cztery punkty odpowiednio uoone na paszczynie. Zmiana pooenia jednego z nich przeksztaci kwadrat w inn figur geometryczn. Struktura zaley wic od stosunku midzy elementami, a nie od samych elementw. Figura geometryczna pozostanie t sam figur niezalenie od tego, czy jej elementami s gwiazdy, kamyki czy punkty wietlne wystpujce przy naciniciu gaek ocznych. Rolina, zwierz czy czowiek pozostaj sob, mimo e w cigu stosunkowo krtkiego czasu ani jeden atom w ich organizmie nie pozosta ten sam. W kadym momencie co innego si przeywa, nie tracc przy tym wraenia, e si jest nadal sob.
* J. Breuer, S. Freud: Studies on hysteria (1895). Basic, New York 1957. ** W. Penfield, H. Jaspers: Epilepsy and the functional anatomy of the human brain. Little, Boston 1954. *** A. Meares: A working hypothesis as to the natur of hypnosis. "Archives of Neurology and Psychiatry", 1957, nr 5, str. 549-555.

71

Proces ycia polega na ustawicznej wymianie elementw energetycznych i informacyjnych midzy ywym ustrojem a jego rodowiskiem. Z elementw tych ustrj tworzy sw wasn, niepowtarzaln struktur i ona stanowi o jego indywidualnoci i niepowtarzalnoci. Gdy wszystko w procesie metabolizmu energetyczno-informacyjnego ulega wymianie, struktura zasadniczo pozostaje ta sama. Istot struktury jest okrelony porzdek. Struktura przeciwstawia si entropii, czyli dnoci materii do nieuporzdkowanego ruchu czsteczek. Im tendencja do przeciwstawienia si entropii (negatywna entropia) jest silniejsza, tym bardziej skomplikowana staje si struktura. Struktura istot ywych jest znacznie bardziej skomplikowana ni struktura jednostek przyrody nieoywionej i wiata technicznego, a z kolei wyznacznikiem ewolucji w przyrodzie oywionej jest komplikowanie si jej struktur, zaczwszy od najprostszych drobnoustrojw, a na czowieku skoczywszy. Okrelona struktura decyduje o indywidualnoci danego ukadu. Im jest ona bardziej skomplikowana, tym silniej zaznacza si indywidualno i niepowtarzalno danego ukadu. W wiecie nieoywionym i technicznym cechy te wystpuj tylko ladowo i przypadkowo. W wiecie oywionym stanowi ju stay jego atrybut i s tym wyraniejsze, im wyszy jest stopie rozwoju filogenetycznego. Cechy te wic najwyraniej wystpuj u czowieka. Pod wzgldem metabolizmu energetycznego czowiek niewiele rni si od wyszych form wiata oywionego. Differentia specifica, jak si zdaje, tkwi w metabolizmie informacyjnym. W nim te naley doszukiwa si indywidualnoci i niepowtarzalnoci ludzkiej natury. Jeli zachowanie okrelonego porzdku (struktury) w metabolizmie energetycznym nie wymaga wysiku, przynajmniej wiadomego, i realizuje si dziki skomplikowanym automatyzmom fizjologicznym, to zachowanie porzdku w metabolizmie informacyjnym jest poczone ze staym wysikiem. Wprawdzie i tu wiele funkcji ulega automatyzacji w miar ich powtarzania i tym samym wykonywane s one bez wiadomego wysiku (np. chodzenie, mwienie, pisanie), to jednak kada nowa forma interakcji z otoczeniem poczona jest z wysikiem. Wysiek ten koncentruje si gwnie na waciwej selekcji informacji dochodzcych z zewntrz i z wntrza ustroju (koncentracja uwagi) i na waciwym wyborze odpowiedniej formy zachowania si z wielu moliwych (wiadomy wybr - akt woli). Ukad nerwowy czowieka zapewnia w porwnaniu ze wiatem zwierzcym niezwyke bogactwo struktur czynnociowych. Z nich prawdopodobnie znacznie wiksza cz tworzy si bez udziau wiadomoci. Wiadomo, jak wan rol w powstaniu nowych pomysw odgrywaj procesy nieuwiadomione. Z nich tworz si obrazy marze sennych. One w znacznej mierze determinuj nasze sposoby zachowania si. To, co dociera do wiadomoci, jest tylko drobn czci niezwykle skomplikowanych procesw metabolizmu informacyjnego. W metabolizmie informacyjnym wysiek integracyjny w znacznym stopniu nie jest wic wysikiem wiadomym. To jednak, co dociera do wiadomoci, wystarcza zupenie do zdania sobie sprawy, ile wysiku wymaga utrzymanie porzdku w chaosie sprzecznych uczu, wyobrae, planw dziaania, sposobw patrzenia na otaczajc rzeczywisto i na siebie samego itd. wiadomy wysiek integracyjny, ktry krystalizuje si w akcie woli, jest, jak si zdaje, dostatecznym dowodem na to, e przeciwstawienie si entropii nie jest zadaniem atwym. W subiektywnym odczuciu metabolizm informacyjny jest odczuwany jako napr dozna zarwno ze wiata zewntrznego, jak wewntrznego ustroju, ktre czowiek z mniejszym lub wikszym napiciem stale porzdkuje, dziki ktrym wiat przey czowieka stale zmienia sw tematyk i koloryt. Ale mimo tej zmiennoci zachowana jest niezmienno i indywidualno czowieka. Jego tosamo w tym nieustajcym chaotycznym filmie ycia pozostaje nienaruszona. Trzy elementy struktury "ja" Omawiajc struktur wiata przey, warto zwrci uwag na jej trzy zasadnicze elementy; na punkt centralny, czyli ja , na granic oddzielajc wiat wewntrzny od zewntrznego i na swoisty porzdek przestrzenno-czasowy, wedle ktrego ukadaj si przeycia. Przyjmujc, e kady fenomen ycia czy si z przeyciem, czyli jego stron subiektywn, naley przypuszcza, e poczucie wasnego ja jest zjawiskiem najbardziej pierwotnym. W poczuciu tym jest przeciwstawienie si otaczajcemu wiatu, a jednoczenie cigo indywidualnego ycia. Kady ywy ustrj zachowuje sw indywidualno, to jest swoisty dla siebie porzdek, przeciwstawiajc go, w pewnej przynajmniej mierze, porzdkowi otoczenia - porzdkowi, ktrego ostatecznym wyrazem jest chaos (entropia). Walka o zachowanie wasnego porzdku trwa cae ycie, std poczucie cigoci ja . Poczucie, e ja czuj , e ja yj , e ja dziaam , jest, jak si zdaje, najbardziej pierwotn form subiektywnego aspektu ycia. Oczywicie nie wiemy, w jakich formach wyraa si ono u innych istot ni ludzie. U czowieka ja jest punktem centralnym jego wiata przey. Wok niego grupuj si poszczeglne fakty psychiczne wedug wsprzdnych czasu i przestrzeni. Od punktu ja ukada si czas przeszy, przyszy i teraniejszy, a take kierunki przestrzenne: przd - ty, gra - d, strona lewa - prawa. Gdy wszystko wok czowieka i w nim samym si zmienia, poczucie, e ja jestem ja , pozostaje niezmienne; tosamo czowieka pozostaje zachowana. Granica Podobnie jak jdro komrki jest cile zespolone morfologicznie i funkcjonalnie z jej bon, tak te i ja czy si integralnie z granic oddzielajc wiat wewntrzny od zewntrznego. Ja jest podmiotem, ktry przyjmuje to, co z zewntrz napywa, i wysya to, co wewntrz, w wiat zewntrzny. By skomplikowane procesy yciowe, w

72

szczeglnoci procesy metabolizmu informacyjnego stay si przeyciem, musz angaowa ja . Ujawnia si tu jego integracyjna rola. Podobnie jak jdro komrkowe steruje procesami yciowymi organizmu i wymian energetycznoinformacyjn ustroju z jego rodowiskiem, tak te ja jest sterujcym orodkiem przey czowieka. Wiele aktywnoci ustroju nie dochodzi do wiadomoci lub rozgrywa si na jej marginesie; aktywnoci te nie s przeyciami lub s tylko przeyciami ladowymi, nie angauj one ja lub angauj je w stopniu bardzo nieznacznym. Do takich czynnoci nale aktywnoci wegetatywne i zautomatyzowane. Std wraenie ich przedmiotowoci - "nie ja je odczuwam i wykonuj, ale moje ciao". Przed naporem bodcw ze wiata otaczajcego, a take z wntrza ustroju ukad nerwowy broni si za pomoc mechanizmw hamujcych (barier). W ten sposb uwidacznia si jego rola chronica i osaniajca, wywodzca si z faktu, e tak samo jak skra, pochodzi on z zewntrznego listka zarodkowego (ektodermy). Chronimy te wasne przeycia przed ciekawoci otoczenia, przywdziewajc maski odpowiadajce wymaganiom otoczenia. W ten sposb wytwarza si schizis (rozszczepienie) midzy przeyciem a jego zewntrzn ekspresj. Porzdek czasowo-przestrzenny i hierarchia wartoci Analogicznie jak substancje wchaniane przez ustrj zostaj w nim rozbite na najprostsze elementy, z ktrych ustrj buduje wasn struktur (wasne biako itp.), tak i bodce dziaajce na ustrj zostaj zredukowane do najprostszego elementu sygnalizacyjnego, tj. impulsu nerwowego. Rola ukadu nerwowego sprowadza si do bariery, w ktrej rnorodne informacje, pynce ze wiata otaczajcego, a take z wntrza ustroju, zostaj przeksztacone na rnorodne struktury czynnociowe czasowoprzestrzenne sygnaw nerwowych. Obraz wiata otaczajcego zaley wic od stopnia rozwoju zarwno filogenetycznego, jak ontogenetycznego ukadu nerwowego (inaczej widzi wiat czowiek, a inaczej koza, inaczej czowiek dorosy, a inaczej dziecko). Nie wiadomo jeszcze, w jakim stopniu ukad czasowo-przestrzenny impulsw nerwowych, tj. metabolizmu informacyjnego, wpywa na morfologiczne ksztatowanie si ustroju (symetria budowy o poduna, powierzchnia przednia i tylna, biegun gowowy i odbytniczy, strona lewa i prawa). Metabolizm informacyjny w miar rozwoju filogenetycznego zdaje si dominowa nad metabolizmem energetycznym. I zapewne zaleno taka rzeczywicie istnieje. W subiektywnym odczuciu poza porzdkiem czasowo-przestrzennym wan rol odgrywa porzdek wartociujcy. Prawdopodobnie istnieje gatunkowa hierarchia wartoci (inne przeycia s wane dla kury, a inne dla lwa), hierarchia uwarunkowana genetycznie w obrbie ju jednego gatunku i wreszcie, u czowieka chyba najwaniejsza, hierarchia wytworzona w cigu ycia (ontogenetyczna). Osiowe objawy schizofrenii Susznie Kolie* nazwa schizofreni delfick wyroczni psychiatrii. Bardzo wielu psychiatrw powicio swe ycie dla zrozumienia tej tajemniczej choroby i wielu z nich pod koniec swego pracowitego ycia zdao sobie spraw, e celu swego nie dopili, e wysiek ich w duej mierze poszed na marne. Jak dotychczas, chyba najtrafniej rozpozna istotne skadowe schizofrenii cytowany ju Eugeniusz Bleuler, ujmujc je w dwa osiowe objawy: autyzmu i rozszczepienia. Patologia granicy Autyzm Najatwiej objawy te omwi w zwizku z zaburzeniami struktury wiata schizofrenicznego. Autyzm jest przeciwstawieniem si metabolizmowi informacyjnemu. Czowiek wycofuje si z kontaktw z otoczeniem, zamyka w sobie, yje we wasnym wiecie, stroni od ludzi, co oczywicie prowadzi do osabienia wymiany informacyjnej z otoczeniem. Kademu czowiekowi zdarza si takie wycofanie z kontaktw spoecznych, np. gdy kto le si czuje w jakim towarzystwie, gdy kto chce si skupi nad jakim zagadnieniem, gdy jest zmczony i szuka spokojnego miejsca, by odpocz itp. Takie okresowe "dawkowanie" autyzmu jest nawet bardzo potrzebne, by choby przetrawi materia informacyjny, ktrego ycie dostarcza bez ustanku. Kademu, jak si zdaje, pewna dawka kontemplacji moe si przyda. W yciu chorych na schizofreni czsto jeszcze na dugo przed wybuchem psychozy, zwykle od okresu pokwitania, czasem wczeniej, obserwuje si stopniowy wzrost proporcji autystycznej. Ludzie ci od wczesnej modoci, a niekiedy od dziecistwa czuj si inni, obcy, nie zrozumiani, przewanie maj nastawienie lkowe do swego rodowiska, rzadziej buntownicze lub baznujce. W kadym razie mona powiedzie, e od wczesnych lat ycia przewaa u nich postawa "od" otoczenia. Czsto s to "idealne" dzieci, najlepsi uczniowie, przykad dla innych. Ale pod tym idealnym podporzdkowaniem si presji otoczenia kryje si lk, brak spontanicznoci, niemono nawizania kontaktw uczuciowych z otoczeniem, poczucie samotnoci i innoci. Opisany typ "linii" przedchorobowej nie jest wprawdzie regu - schizofrenia zdarza si te u osb o wyranej sylwetce syntonicznej (przewaga postawy "do") - niemniej jednak jest do typowy. Mona wic przyj, e ju przed wybuchem psychozy pcznieje granica oddzielajca wiat wasny od otaczajcego. Nie znaczy to, by mody czowiek
* Podstawowym dzieem K. Kollego jest: Psychiatrie, ein Lehrbuch fur Studierende und Arzte. Wyd. 6. Thieme, Stuttgart 1967. Zob. te K Kolie: Psychologie fur Arzte. Lehmann, Munchen 1967.

73

stawa si mniej wraliwy, przeciwnie, wraliwo jego nasila si i na zasadzie bdnego koa na skutek zwikszonej wraliwoci zamyka si on w sobie. Zmniejsza si jego interakcja z otoczeniem. Utrzymuje si ona na zasadzie automatu, tzn. nie angauje ona w peni "ja". Mody czowiek czsto nie robi i nie odczuwa tego, co chciaby robi i odczuwa, ale ma wraenie, jakby by do tego zmuszony, jakby to robi kto inny, a nie on, ma poczucie wasnej obcoci. ycie przestaje by dla niego przeyciem. Rozbicie granicy Wreszcie przychodzi krytyczny moment wybuchu psychozy: mona by go okreli jako pknicie granicy. Prawo metabolizmu informacyjnego jest silniejsze od tendencji autystycznych. Gdy brak jest autentycznej wymiany z otoczeniem, tworzy si fikcyjna. Nie mogc y w wiecie rzeczywistym, czowiek zaczyna y w wiecie urojonym. Zjawisko to w pewnym stopniu wystpuje w warunkach normalnych. Gdy czowiek jest samotny, jego wiat zaludnia si fikcyjnymi obrazami, sytuacjami, ludmi. Mwimy, e oddaje si on marzeniom. Zawsze jednak zdaje sobie spraw z fikcyjnoci stworzonego przez siebie wiata i atwo moe wrci z powrotem w wiat rzeczywisty. W marzeniu sennym, gdy jest si odcitym na skutek snu od wiata rzeczywistego, granica oddzielajca wiat wewntrzny od otaczajcego zostaje przerwana; to, co dzieje si wewntrz, zostaje wyrzucone na zewntrz. W przeciwiestwie do marzenia na jawie marzeniem sennym nie mona kierowa, jest ono niezalene od woli nicego, dlatego traci ono sw fikcyjno (fikcja bowiem jest czym stworzonym, dlatego sztucznym, fingo - ksztatuj, tworz, buduj, rzebi, porzdkuj, przeksztacam). Z drugiej strony - w przeciwiestwie do wiata rzeczywistego - w marzeniu sennym nie ma si adnego wpywu na to, co si dzieje; nicy jest bezsilnym obserwatorem, a nie dziaajcym podmiotem. Ze wiatem rzeczywistym mona walczy, zwycia i by przeze zwycianym, zmienia go i samemu si jego presji poddawa, natomiast wobec marzenia sennego czowiek jest bezsilny, jest si przez nie nawiedzonym i owadnitym. Przebicie granicy midzy wiatem wewntrznym a zewntrznym w psychozie schizofrenicznej jest bardziej zblione do tego, co dzieje si w marzeniu sennym, ni do tego, co zdarza si w marzeniu na jawie. Chory jest owadnity nowym wiatem psychozy, nie ma na wpywu. Stopie owadnicia zaley od tego, czy psychoza wybucha ostro, czy te agodnie. Z wyjtkiem bardzo ostrych stanw psychotycznych poczonych z zamceniem wiadomo jest zachowana. Jest to zasadnicza rnica midzy marzeniem sennym a psychoz*. Rytm bioelektryczny odpowiada stanowi czuwania, a nie snu. Projekcja uczuciowa Podobnie jak w komrce, ktrej uszkodzono bon komrkow, substancje z zewntrz zaczynaj wpywa do rodka, a z wntrza wypywa na zewntrz, tak i u chorego wiat wewntrzny wypywa na zewntrz i staje si wiatem rzeczywistym, a odwrotnie, wiat zewntrzny staje si jego wasnym wiatem. Najatwiej granic przekraczaj uczucia, gdy one ju normalnie nie mieszcz si w obrbie granicy oddzielajcej wiat wewntrzny od zewntrznego. Zalenie od stanu uczuciowego inaczej widzi si wiat otaczajcy i siebie samego. Koloryt nie ma ostrych granic midzy wiatem wewntrznym a zewntrznym. Ale u czowieka zdrowego prawie zawsze moliwa jest korektura obrazu rzeczywistoci, przyjcie poprawki na bd zwizany z nastawieniem uczuciowym. Projekcja uczuciowa polega na tym, e uczucie ywione w stosunku do jakiej osoby zostaje wyrzucone na zewntrz i jakby przyklejone do niej. Twrca tego pojcia, Freud, wyrazi to rwnaniem: ja go nienawidz = on mnie nienawidzi . Tego rodzaju projekcja jest do typowa dla stanw urojeniowych i rnego rodzaju nastawie urojeniowych. Te ostatnie zdarzaj si tak czsto zarwno w stosunkach midzy poszczeglnymi ludmi, jak i midzy caymi grupami spoecznymi, e trudno je zalicza do ewidentnej patologii. W schizofrenii uczucia czsto ulegaj generalizacji; znika normalne zrnicowanie uczuciowe. Na skutek tego ywione w danej chwili uczucie moe jakby przyklei si do zupenie obojtnej osoby lub osoby, ktra na nie wcale nie zasuguje. Ostrzej te ni u ludzi zdrowych pod wpywem uczucia przeksztaca si obraz danej osoby. Nabiera ona realnych, nieraz wprost fizycznych cech, zgodnych z nastawieniem uczuciowym chorego. Pod wpywem schizofrenicznego kolorytu uczuciowego rodz si jakby cakiem nowe postacie - skrajnie potworne lub skrajnie pikne. Ta skrajno wynika prawdopodobnie std, e w okresie przedchorobowym ubstwo kontaktw uczuciowych z otoczeniem nie pozwolio na naleyte wyksztacenie zrnicowania jakociowego i ilociowego uczu, tote utrzymuj si postawy uczuciowe ekstremalne. Poza tym tumienie uczu sprzyja ich akumulacji. Dlatego otoczenie spoeczne chorego na schizofreni skada si z aniow i szatanw, udzi niezwykle piknych i niezwykle potwornych, przyjaci i zacitych wrogw itp. wiat spoeczny staje si biao-czarny.

* Uywany powszechnie w jzyku oglnonarodowym i w pracach naukowych termin "marzenie senne" nie jest precyzyjny, gdy oznacza nie tylko "zespl procesw psychicznych zachodzcych podczas snu, widzenie senne, majaczenie", lecz gwnie oznacza rojenie, myli o czym upragnionym itp. Wyraz "sen" jest take wieloznaczny; znaczy m.in. marzenie senne, ale te spanie. Wyrazy "majaki senne" czy "majaczenie senne" rwnie s obcione ubocznymi znaczeniami i skojarzeniami z niektrymi objawami patologicznymi. Sformuowania: "to, co si komu ni" czy "obrazy widziane w czasie spania", s dugie i niewygodne. W tym jednak znaczeniu posugujemy si terminem "marzenie senne".

74

Introjekcja uczuciowa Kierunek przepywu uczuciowego moe by odwrotny - od otoczenia do chorego. Cudze stany psychiczne jakby wskakuj do wntrza chorego. Moe on odczuwa, e pewne osoby z jego spoecznego otoczenia do niego wprost wchodz, e przez chwil, a czasem przez duszy okres czasu przestaje by sob, a staje si dan osob (tranzytywizm). Czciej jednak chodzi tylko o wtargnicie cudzego uczucia. Pewna irradiacja uczu istnieje w normalnych kontaktach midzy ludmi; uczucia, zwaszcza silne i o znaku ujemnym, atwo przenosz si z jednej osoby na drug. W schizofrenii zjawisko to wystpuje znaczniej ostrzej. Przy tym cudze uczucie chory odczuwa albo jako wasne, albo jako cudze. W drugim wypadku przykro odczuwa obco stanu uczuciowego, czsto broni si przed wtargniciem tego obcego uczucia, ale z reguy bezskutecznie. Omamy i urojenia Na otoczeniu chorego zwykle najwiksze wraenie wywieraj omamy i urojenia. Fakt, e choremu "zwiduje si" i e "mwi od rzeczy", jest najczciej przytaczany jako dowd choroby psychicznej. Omamowo-urojeniowy wiat chorego staje si mniej zaskakujcy, gdy za jego punkt wyjciowy przyjmie si przebicie granicy oddzielajcej wiat wasny od otaczajcego. W wypadku uczu zjawisko przechodzenia z wntrza na zewntrz (projekcja) i, odwrotnie, z zewntrz do rodka (introjekcja), nie jest szczeglnie dziwne, gdy normalnie - w znacznie sabszym wprawdzie stopniu, ni dzieje si to w schizofrenii - zjawiska te wystpuj. Natomiast w obrazie wiata zmysowym (omamy i iluzje) oraz mylowym (urojenia) zjawiska te s bardziej zaskakujce. Obraz zmysowo-mylowy wiata tworzy si bowiem w ustawicznej interakcji z otoczeniem, w ustawicznym dziaaniu na otoczenie i z kolei w odbieraniu dziaania otoczenia na siebie. Aktywno sprawia, e wiat otaczajcy nabiera cech rzeczywistoci, stawia opr dziaaniu, czowiek narzuca mu swoj form dziaania i sam poddaje si uformowywaniu przez otoczenie. Poczucie rzeczywistoci wie si z aktywnoci. Postawa autystyczna, czsto obserwowana w przedchorobowej historii ycia chorych na schizofreni, zmniejsza stopie aktywnoci, zwaszcza aktywnoci spontanicznej, a nie wymuszonej. W zwizku z tym ju przed wybuchem choroby mona u tych chorych obserwowa zmniejszone poczucie rzeczywistoci. Tym zreszt ludzie o sylwetce psychastenicznej, schizoidalnej, introwertywnej rni si od ludzi stenicznych, syntonicznych, ekstrawertywnych. Aktywno wymuszona, jak czsto obserwuje si u przyszych chorych na schizofreni ("idealny ucze", "najlepsze dziecko"), jak si zdaje, nie wpywa na tworzenie si poczucia rzeczywistoci, wykonuje si j na zasadzie automatu; brak w niej spontanicznego stosunku do otoczenia, ktry jest istotny w nawizaniu interakcji z otoczeniem. W pewnej mierze chorzy na schizofreni s wic predysponowani do rozwinicia omamowo-urojeniowego obrazu wiata. Jeli uzmysowimy sobie niezwyk si uczu, ktra jest do typowa w pocztkowej fazie schizofrenii, moemy zgodzi si, e one odgrywaj gwn rol w formowaniu si nowego nierealnego wiata. Jeli uczucia potraktujemy jako owietlenie wiata przey - jego koloryt, a obraz zmysowo-mylowy jako jego form, to moemy przyj, i pod wpywem niezwykle silnego kolorytu tworzy si nowa, nierealna forma. wiat ludzki jest przede wszystkim wiatem spoecznym. Dlatego w schizofrenii na pierwszy plan wysuwa si deformacja wiata spoecznego. Ludzie, wobec ktrych zwykle od najmodszych lat chory ma postaw lkow, przybieraj formy grone, zmieniaj sw twarz, szepc, knuj spiski, potpiaj, karz. Urojenia przeladowcze i omamy suchowe sowne wyranie dominuj w obrazie chorobowym*. Wch w wiecie zwierzcym (przynajmniej w znacznej jego wikszoci) odgrywa wan rol w zasadniczej orientacji (przyjcie postawy "do" lub "od"). Wch decyduje o tym, czy zbliy si, czy oddali. Analogiczna decyzja ju w chwili zetknicia si w miejscu, w ktrym rozpoczyna si wchanianie wiata otaczajcego, tj. w otworze gbowym, dokonuje si na podstawie sygnaw smakowych. Omamy wchowe i smakowe co do czstoci wystpowania zajmuj w schizofrenii drugie miejsce. S one zazwyczaj wyrazem zasadniczej postawy uczuciowej do otoczenia lub do siebie samego. W przypadku omamw wchowych zwykle ten drugi przypadek jest czstszy; choremu zdaje si, e z niego wydobywaj si jakie przykre zapachy, ktre odczuwa otoczenie. Rzadziej niezwyky zapach jest dla chorego ostrzeeniem o niebezpieczestwie czyhajcym w otoczeniu lub oznak niezwykoci sytuacji, np. w stanach ekstatycznych. W przypadku omamw smakowych zwykle chodzi o ostrzeenie o grocym niebezpieczestwie; cz si one najczciej z urojeniami trucia. Marzenie senne mona by okreli jako fizjologiczn halucynacj wzrokow. W psychiatrii spotykamy si z omamami wzrokowymi te najczciej przy zakceniach stanu wiadomoci. Zakcenia takie zdarzaj si w ostrych fazach schizofrenii, czciej jednak omamy wzrokowe s wyrazem osabienia poczucia rzeczywistoci. Bodce wzrokowe wzmacniaj bowiem nasze poczucie rzeczywistoci. W ciemnoci wszystko staje si niepewne, na pograniczu rzeczywistoci i zudy.
* E. Broszkiewicz: Analiza kliniczna omamw suchowych sownych. "Folia Medica Cracoviensia", 1961, t. III, nr 4, str. 577-597. - E. Broszkiewicz: Patofizjologia omamw suchowych sownych. Tame, 1962, t. IV, nr 1, str. 43-64. - Zob. te W. Chopicki: Omamy suchowe jako swoiste zaburzenia czynnoci mowy ze stanowiska neuropatologii i psychopatologii. PAU, "Rozprawy Wydziau Lekarskiego", t. X, nr 12, Krakw 1949.

75

Omamy* dotykowe, blowe tudzie inne sensacje pochodzce z powierzchni ciaa s zwizane zazwyczaj w schizofrenii z poczuciem, e obce siy dziaaj na ciao chorego. Gdy jestemy czego niepewni, sprawdzamy to dotykiem (niewierny Tomasz). Dlatego halucynacje te s dowodem silnego zachwiania poczucia rzeczywistoci. Omamy pochodzce z wntrza ciaa nie nale do rzadkich w schizofrenii; wi si one najczciej z urojeniami hipochondrycznymi lub z poczuciem zagroenia z zewntrz (radary, promienie kosmiczne, specjalne aparaty itp. siy dziaajce na chorego). Obraz wasnego ciaa, podobnie jak obraz otaczajcego wiata, moe w schizofrenii ulec przeksztaceniu. Poniewa sprawdzalno obrazu wasnego ciaa jest mniejsza ni obrazu otoczenia, dlatego w wolno rozwijajcych si procesach schizofrenicznych do czsto spotykamy si z urojeniami hipochondrycznymi. Zmiana percepcji otaczajcego wiata, jak si zdaje, wymaga wikszej dynamiki procesu chorobowego ni zmiana percepcji wasnego ciaa. Omamy, ktre szokujco dziaaj na otoczenie, take na chorego, gdy zdaje on sobie spraw z ich patologicznego charakteru, s wci w psychiatrii zagadnieniem otwartym. Wiadomo, e mog one wystpi nawet pod wpywem minimalnych dawek niektrych rodkw (np. delizyd, peyotl, psilocybina), e czsto dochodzi do nich w penej izolacji od otoczenia i od zwykych jego bodcw, e atwo wystpuj one w przymroczonej wiadomoci. W kadym razie stosunkowo atwe wystpowanie znieksztacenia obrazu wiata otaczajcego wiadczy o tym, e to, co spostrzegamy, nie jest tak pewne i trwae, jak nam si wydaje na skutek przyzwyczajenia si do okrelonego obrazu wiata. Musimy pamita, e obraz ten zaley od konstrukcji ukadu nerwowego, e wszystkie bodce docierajce do ustroju zostaj zmienione na impulsy nerwowe, a ich swoiste uoenie w siatce czasowo-przestrzennej oddaje to, co przyzwyczajeni jestemy traktowa jako rzeczywisto. Obraz rzeczywistoci nie jest wic tak pewny, jak nam si zdaje. Zreszt odkrycia fizyki daj nam obraz dalece odmienny od obrazu naszych zmysw. W jeszcze wikszym stopniu niepewny jest obraz mylowy zarwno otaczajcego wiata, jak wasnej osoby. Wiadomo, jak bardzo zaley on od wpyww rodowiska, dziedzictwa kulturowego itp. Moe dlatego, e obraz ten jest znacznie niepewny, czowiek tym silniej go broni i wszelkie odejcia od powszechnie przyjtej koncepcji rzeczywistoci budz w otoczeniu spoecznym lk i agresj. Tranzytywizm Zarwno w omamach, jak i w urojeniach kierunek przejcia granicy biegnie od wewntrz na zewntrz. Kierunek odwrotny - od wiata otaczajcego do wntrza - te nie jest rzadki w schizofrenii, moe tylko trudniej go zauway, gdy wiat otaczajcy jest czym dla wszystkich ludzi wsplnym, nie mona jego struktury bezkarnie naruszy, natomiast wiat wewntrzny jest czym prywatnym i mniej ludzi obchodzi, co w czyim wntrzu si dzieje. Klasycznym przykadem tego rodzaju przejcia jest wspomniany tranzytywizm. Chory ma wraenie, e druga osoba moe to by posta realna, bliska lub daleka, albo te posta wyimaginowana, np. Pan Bg, diabe, wity, jaki bohater historyczny itp. - wchodzi w niego. Chory na czas wtargnicia tej obcej osoby przestaje by sob, a staje si ni wanie i zwykle odpowiednio si zachowuje. Jego sposb przeywania upodabnia si do sposobu przeywania tej osoby. Nastpuje tu sztuczna integracja przey; jeli przed wtargniciem przeycia chorego byy chaotyczne, panowa bezwad i pustka, to od chwili wtargnicia nastpuje uporzdkowanie, odpowiadajce porzdkowi charakterystycznemu dla osoby wchodzcej w psychik chorego. Zdarza si czasem, e do psychiki chorego wchodzi nie osoba, ale jakie zwierz, a nawet przedmiot. Chory np. czuje si psem, drzewem, stokiem itp. Opisane zjawisko, cho niezwyke, wystpuje te w ladowej postaci u ludzi zdrowych. Internalizacja**, tj. przyjmowanie rnego rodzaju wartoci z zewntrz i stopniowe przyswajanie ich sobie tak, e w kocu staj si wasnymi, te w istocie polega na przekroczeniu granicy od zewntrz do wewntrz, tylko proces ten przebiega stopniowo, polega na asymilacji, a w schizofrenii przebiega gwatownie. W stanach mistycznych obserwuje si nage wtargnicie bstwa do wntrza czowieka. Na ogl w wikszoci systemw religijnych zespolenie si z bstwem jest ostatecznym celem. W skali spoecznej wdz moe porwa za sob wielkie nieraz grupy spoeczestwa. Jego wyznawcy wchaniaj w siebie jego ideologi, a z ni razem, czciowo przynajmniej, jego posta. Uatwia im to wewntrzn integracj; sztuczny porzdek jest lepszy nieraz od adnego. Nage przekroczenie granicy nie jest wic wycznym atrybutem schizofrenii. W modelu biologicznym zjawisko to mona by porwna do sytuacji, w ktrej np. wirus wstrzykuje swoj substancj jdrow, tj. kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) do wntrza bakterii i od tego momentu bakteria "przestaje by sob", jej metabolizm jest sterowany przez DNA wstrzyknite przez wirus. Ding an sich Granica oddzielajca wiat otaczajcy od wasnego zapewnia pewn intymno tego, co wewntrz si dzieje. Czowiek wie, e jego wasny wiat jest niedostpny innym ludziom, czasem ukrywa go przed innymi, a czasem nie umie go innym ukaza. Nadto ma on analogiczne uczucie w stosunku do wiata otaczajcego; zdaje sobie spraw, e zarwno ludzie, jak zwierzta, roliny i martwe przedmioty ukrywaj przed nim swoje wntrza, e to, co widzi, jest tylko zewntrznym ksztatem rzeczywistoci. Denie poznawcze czowieka zmierza do odkrycia tego wntrza, kantowskiego Ding an sich - rzeczy samej w sobie. Czowiek odczuwa, e jest ona niepoznawalna i to go drani, a zarazem pobudza do wysiku poznawczego. Ju dziecko rozpruwa lalk, by zobaczy, co ona ma w rodku.
* Rne rodzaje omamw przystpnie wyjania m.in. T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. Wyd. 4, PZWL, Warszawa 1969, str. 66-71. ** W. R. D. Fairbairn: An object-relation theory of personality. Basic, New York 1954.

76

Opisane tsknoty ludzkie realizuj si w schizofrenii dziki przerwaniu granicy midzy wiatem zewntrznym a wewntrznym. Chory ma czsto uczucie, e odsoni mu si prawdziwy obraz rzeczywistoci, e opada z niej maska pozorw i e dziki temu dane mu jest pozna, jak rzeczywisto wyglda naprawd. Doznanie to przychodzi zwykle nagle; w momencie urojeniowego olnienia odsania si "rzecz sama w sobie". To odkrycie prawdy moe odnosi si do otaczajcych ludzi, np. chory widzi nagle inne oblicza swych rodzicw, rodzestwa, ony, przeoonych, kolegw itp.; do otaczajcej rzeczywistoci, np. chory odkrywa sens wiata i wasne w nim posannictwo; w ostrych formach schizofrenii obraz wiata w ogle si zmienia - ma inne ksztaty i kolory, staje si niebem, piekem; wspomniane odkrycie moe si te odnosi do osoby chorego, np. widzi on siebie zupenie inaczej, odkrywa prawd o sobie, odkrywa sens swego ycia, swoje charisma; moe si odnosi do wasnego ciaa, np. ujawnia si choremu jego niezwyka budowa i jego niezwyke waciwoci, ujawnia si tajemna i grona choroba itp. Automatyzm psychiczny i poczucie wszechmocy Strefa intymnoci zostaa przekroczona - chory ma to odczucie w stosunku do otoczenia, jest przewiadczony, e moe np. odczytywa z atwoci cudze myli, ale czciej w stosunku do samego siebie, inni ludzie czytaj w jego mylach, nic przed nimi nie moe on ukry, obserwuj go, znaj jego najskrytsze przewinienia. Najbardziej dramatycznie przerwanie granicy wystpuje w tym akcie psychicznym, ktry wymaga najwikszego wysiku integracyjnego, tj. w akcie woli. I tu te kierunek wpyww jest obustronny, znacznie czciej jednak z zewntrz do wewntrz. Chory ma wraenie, e straci wadz nad sob, e sta si automatem, e z zewntrz "oni" kieruj jego mylami, uczuciami, sowami i ruchami (automatyzm psychiczny Clerambault i Kandinskiego*). Rzadziej on sam potrafi odczytywa cudze myli, kierowa nimi, wydawa na odlego rozkazy. Jego wadza odnosi si nie tylko do ludzi, lecz take do zwierzt, rolin i przedmiotw martwych. Odczytuje ich myli i kieruje ich zachowaniem, potrafi wpywa na zjawiska atmosferyczne - sprowadzi pioruny, deszcze, zatrzyma bieg soca. Poczucie wadzy wie si zazwyczaj z nastrojem; we wzmoonym samopoczuciu atwiej rzdzi, w obnionym - by rzdzonym. Poniewa w schizofrenii przewaa raczej nastrj obniony, dlatego czciej jest si kierowanym przez innych, ni innymi si kieruje. Patologia "ja" Patologia "ja" a osabienie metabolizmu informacyjnego Zaburzenia granicy s, jak ju zaznaczono, cile powizane z zaburzeniami ja (jak w modelu komrkowym: jdro i bona komrkowa). Jeli omwiono je najpierw, cho waciwie powinno si zacz od zaburze ja jako zasadniczego punktu odniesienia i zasadniczego orodka integrujcego, to dlatego, i s one najatwiej dostpne zewntrznej obserwacji. Granica jest bowiem powierzchni styku z otoczeniem, przez ktr zewntrzne wchaniane jest do wntrza, a wewntrzne - wyrzucane na zewntrz. Nie da si okreli, ktre zaburzenia s wczeniejsze; prawdopodobnie przebiegaj one rwnoczenie. W celu prawidowego funkcjonowania ja musi stale dokonywa si wymiana informacji midzy czowiekiem a jego otoczeniem. A dla prawidowego funkcjonowania granicy musi ja odpowiednio sterowa tyme procesem wymiany. Postawa autystyczna godzi przede wszystkim we wspomniany proces wymiany. Czowiek, ktry wycofuje si z ycia, coraz bardziej przeywa sam siebie, a coraz sabiej wiat otaczajcy. Dochodzi jakby do puchnicia ja (dlatego moe Freud okrela schizofreni jako nerwic narcystyczn**). Wprawdzie dla okresu wczesnomodzieczego zainteresowanie wasn osob (Jaki ja naprawd jestem", jaki jest sens mego ycia", "kim si stan" itp.) jest typowe, ale, jak si zdaje, szczeglnie silnie wystpuje ono u przyszych chorych na schizofreni. Wskutek bowiem wycofania si od kontaktw z otoczeniem maj oni coraz mniej szans sprawdzania siebie. Obraz samego siebie raz jest ciemny, to znw jasny; raz czowiek czuje si wspaniay i doskonay, innym razem ndzny i bezwartociowy. Brak zewntrznych sprawdzianw, ktre tworz si w kontaktach z otoczeniem, sprawia, e obraz ten jest zaleny gwnie od nastrojw i dlatego zbytnio oscyluje. Czowiek mody ma przed sob wiele rl spoecznych, moe zosta tym lub innym, moe marzy o swojej przyszoci. W miar upywu czasu wchodzi w pewne role i ju nie moe si wycofa; zakres moliwoci maleje. Czas obcina skrzyda marzeniom. Wolno "ja" Analizujc okres ycia przed wybuchem schizofrenii, odnosi si nieraz wraenie, e chorzy ci byli jakby skrpowani, e nie czuli si swobodnie, e ju wczeniej odczuwali ciar maski. Wolno ich rozgrywaa si gwnie w wiecie fantazji; rzeczywisto bya dla nich czsto trudna do zniesienia, chtnie by od niej uciekli (hamletowskie to die, to sleep). Czuli, e "w rodku" s inni ni na zewntrz. Ta sprzeczno czsto im doskwieraa. Wybuch psychozy jest jakby pkniciem tej zewntrznej warstwy, ktra wytworzya si na skutek wymaga ycia i ktra choremu nieraz dokuczaa. Dlatego czsto w czasie wybuchu psychozy chory ma wraenie, e odsonia mu si prawda o nim samym i o otaczajcym wiecie. W olnieniu poznaje siebie i swoje przeznaczenie, rol, jak ma w wiecie speni (charisma). Wybuch psychozy jest jakby zrywem do wolnoci. Chory ma wraenie, e wszystko moe
* W. Ch. Kandinski: O pseudohalucynacjach. PZWL, Warszawa 1956. ** S. Freud: Collected papers. T. I, Basic, New York 1959.

77

(poczucie boskiej wszechmocy, ktra przez psychoanalitykw jest traktowana jako regresja do wczesnodziecicego poczucia wszechmocy). wiat jest may, on jest potny. Na niego zwrcone s oczy wszystkich, on jest w centrum wiata. Ale to poczucie wszechmocy na og jest krtkotrwae. Nie mona za dugo cieszy si wadz. Chory, wyrwawszy si z niewoli otoczenia, staje si niewolnikiem tych wszystkich sprzecznych uczu, de, wyobrae, ktre gdzie z gbi, dawniej zupenie nieuwiadomione, zostay na zewntrz wyrzucone. "Ja" traci swoje panowanie. Chory z wszechmocnego staje si bezwolnym automatem, kierowanym przez siy z zewntrz, ktre w rzeczywistoci s fragmentami jego wasnego wiata, a obecnie na skutek zniszczenia granicy oddzielajcej wiat wewntrzny od zewntrznego stay si obiektywn rzeczywistoci. Wysiek integracyjny (problem decyzji) Jak wspomniano, w schizofrenii czciej spotykamy si z poczuciem owadnicia ni z poczuciem wszechmocy. Wynika to nie tylko z obnienia nastroju, ale te z faktu, e zdolno kierowania wie si z wysikiem integracyjnym. W akcie woli z wielu moliwoci jedna musi by wybrana. Ten wybr jest poczony z duym wydatkiem energii. We wszelkich ukadach samosterujcych, zarwno technicznych, jak i biologicznych, zagadnienie waciwego wyboru, czyli decyzji, jest zagadnieniem osiowym. Od niego zaley sprawne funkcjonowanie ukadu i wanie wybr wymaga najwikszego wydatku energetycznego. Sama wymiana sygnalizacyjna zuywa bowiem stosunkowo minimalne iloci energii. Budowa anatomiczna komrki nerwowej wskazuje na to, e problem decyzji jest w jej funkcjonowaniu istotny. Posiada ona wiele kanaw doprowadzajcych informacje (dendryty), a tylko jeden kana wyprowadzajcy (akson). W komrce nerwowej musi wic zapa decyzja, jak zareagowa na rnorodne sygnay do niej dochodzce, czy wysa sygna: "tak", czy: "nie". I jeli mzg ludzki, jak zreszt kady aparat wadzy, jest bardzo kosztowny, jeli chodzi o zuycie zapasw energetycznych (1/5 do 1/4 zuycia tlenu caego ustroju), to wanie dlatego, e miliardy komrek nerwowych bez ustanku musz podejmowa decyzje. Nie trzeba dodawa, e opisane prawo o kosztownoci procesu decyzji odnosi si rwnie do przey psychicznych. Z wasnego dowiadczenia kademu czowiekowi wiadomo, ile wysiku nieraz wymaga decyzja, ile waha, wewntrznej walki, niepewnoci i niepokoju. "Ja" jako punkt centralny wiata przey odgrywa decydujc rol w formowaniu si aktu woli (w procesie decyzji) i w nim koncentruje si wysiek integracyjny zwizany z tym procesem. Jeli wic w schizofrenii przewaa poczucie owadnicia i chory traci zdolno swobodnej decyzji, to gwnie dlatego, e jest on ju niezdolny do wysiku integracyjnego. Wysiek ten przy wyzwoleniu dotychczas stumionych tendencji psychicznych musi by w psychozie znacznie wikszy ni w yciu normalnym. W tym ostatnim bowiem czowiek yje jakby w bezpiecznej klatce rnych norm i nawykw, ktre wprawdzie zacieniaj zakres jego moliwoci, niemniej jednak zapewniaj pewne bezpieczestwo przed chaosem sprzecznych si psychicznych. Ju w staroytnoci zwracano uwag na pokrewiestwo midzy geniuszem a chorym psychicznie - Nullum magnum ingenium sine mixtura dementiae, jak powiedzia Seneca*. Z psychiatrw Kretschmer powici temu zagadnieniu osobn monografi**. Wydaje si, e gwna rnica tkwi wanie w zdolnoci do wysiku integracyjnego. Geniusz jest do niego zdolny, a chory nie. Poczucie tosamoci Akt woli jest jakby sprawdzianem ja . Gdy czowiek jest do niego niezdolny, traci wasne ja , przestaje by sob. Od ja zaley poczucie tosamoci; wszystko w czowieku si zmienia i zmienia si wiat, ktry go otacza, nie mona nieraz rozpozna tego samego czowieka, gdy inny by jako dziecko, inny jako modzieniec, inny jako dorosy i jako starzec, a jednak wci jest tym samym. Ta najdziwniejsza dialektyka zmiennoci i niezmiennoci zaley, jak si zdaje, wanie od ja - ono jest w subiektywnym odczuciu niezmienne. Ono odczuwa, decyduje i dziaa. Ono jest subiektywnym faktem ycia. Ja czuj , Ja myl , ja mog podj decyzj , wic ja yj . Od poczucia wasnego ja zaley zatem zdolno przeywania wasnego ycia. To, co do czowieka dociera, i to, co z niego na zewntrz zostaje wysane, musi przej przez ja , inaczej nie stanie si przeyciem, jest czynnoci automatyczn. Poczucie rzeczywistoci wasnego "ja" Zachwianie poczucia ja ujawnia si najsabiej w zjawisku okrelanym jako depersonalizacja i derealizacja. Czowiek traci poczucie wasnej rzeczywistoci, co zwykle czy si z poczuciem zmiany ksztatw wasnego ciaa, gdy wasna rzeczywisto ma zawsze aspekt cielesny (depersonalizacja), lub traci poczucie rzeczywistoci otaczajcego wiata, nabiera on aspektu makiety teatralnej (derealizacja). Poczucie bowiem rzeczywistoci, zarwno wasnej, jak i otaczajcego wiata, zaley od stopnia zaangaowania w niej ja i jego zdolnoci integracyjnej. W trakcie zasypiania ma si nieraz uczucie oddalania si rzeczywistoci zarwno wasnej osoby, jak i otoczenia, co wie si z osabieniem czynnoci integracyjnych i tym samym ze sabszym przeywaniem samego siebie i otaczajcego wiata. W marzeniu sennym czowiek przenosi si w inn rzeczywisto, w ktrej wasna osoba staje si czasem kim innym. Wyadowanie padaczkowe, pocigajce za sob rozchwianie mechanizmw integracyjnych ukadu
* L. S. Seneca: De tranquilitate animi. Rozdz. 17, wiersz 10. ** E. Kretschmer: Ludzie genialni. Warszawa 1938.

78

nerwowego, manifestuje si niekiedy objawami depersonalizacji i derealizacji. W nerwicach i w zaostrzeniach psychopatii, gdy czowiek nie czuje si zdolny do scalenia obrazu samego siebie i swojego otoczenia, nieraz pojawia si uczucie nierzeczywistoci wasnej i otaczajcego wiata. Uczucie to moe te wystpi przy nagych i niezwykych wydarzeniach, zarwno przyjemnych, jak przykrych ( to by koszmarny sen , jest tak piknie, e to chyba sen ). Nierzadko te objawy depersonalizacji i derealizacji spotyka si w schizofrenii, zwaszcza w jej fazie pocztkowej. Zmiana "ja" (utrata tosamoci) Na og jednak, podobnie jak w marzeniu sennym, w schizofrenii przenosi si chory w inn rzeczywisto. Jego ja staje si innym ja . Zanika tosamo chorego. Jest ju kim innym zarwno we wasnym odczuciu, jak te w odczuciu otoczenia. (Czsto w wywiadach najblisi fakt ten wyranie podkrelaj: "on sta si kim innym", "to cakiem inny czowiek", "zmieni si"). Zmiana "ja" a zmiana autoportretu Naley rozrni zmian obrazu siebie ("autoportretu", selfconcept) od zmiany ja . Obraz samego siebie analogicznie jak obraz otaczajcego wiata - stale ulega zmianom. Zaley on przede wszystkim od nastroju. W przygnbieniu staje si ciemny, w nastroju radosnym - jasny. Zaley od kontaktw z najbliszym otoczeniem, od sukcesw, wynikw sprawdzania siebie itp. U ludzi modych z natury rzeczy jest on bardziej oscylujcy, gdy mody czowiek jeszcze niepewnie czuje si w wiecie otaczajcym, jeszcze nie zdy wej w swoj rol, sfera marze jest u niego dua. Wycofywanie si od kontaktw z otoczeniem sprawia, e obraz ten jeszcze bardziej oscyluje, gdy moliwoci sprawdzania siebie s nike i czsto nieudae, tym wiksza te tendencja do ucieczki w wiat marze. Mimo jednak zmiennoci autoportretu czowiek jednak czuje si tym samym czowiekiem, widzi tylko rne strony medalu: to jest mdry, to gupi, dobry - zy, pikny - szkaradny itp. Nawet w histerycznej podwjnej osobowoci (dr Jekyll i Mr Hyde w znanym utworze R. L. Stevensona), gdy raz jest tym, a raz zupenie innym czowiekiem, w gbi duszy odczuwa, e jest on tym samym czowiekiem, zmieni tylko swoj rol, co dla ludzi z cechami osobowoci histerycznej nie jest trudne, gdy atwo oni swoje marzenia wprowadzaj w czyn. Utrata cigoci czasowej "ja" Zmiana ja jest inn zmian. Przestaje si ju by sob, znika poczucie cigoci, konieczne dla zachowania poczucia tosamoci. "Umar dawny czowiek, rodzi si nowy" i nie jest to tylko poetycka metafora, ale rzeczywisto. Chory czuje, e nie jest tym, kim by, e co zasadniczego w nim si zmienio. Std prawdopodobnie bierze swj pocztek poczucie odkrycia prawdy o sobie i o otaczajcym wiecie. Mimo autyzmu wiat wasny jest zawsze zespolony ze wiatem otaczajcym i gdy jeden si zmienia, zmienia si te drugi. Czowiek zmienia si w czasie w zalenoci od swego rozwoju, zmienia si te w zalenoci od aktualnego sposobu widzenia siebie i od aktualnej sytuacji zewntrznej, mimo to jednak zawsze pozostaje tym samym czowiekiem. "Nas jest wielu" (rozszczepienie "ja") Poczucie tosamoci jest zachowane dziki zdolnociom integracyjnym, z tylu sprzecznoci tworzy si jedna cao. W schizofrenii zdolnoci te s osabione. Cao zostaje rozbita. Ju nie ma jednego ja , ale jest ich wiele. "Na imi mi wojsko, albowiem nas jest wielu". Na zewntrz to rozbicie jednoci najlepiej moe uwidacznia si w mimice. Mimika jest zewntrznym wyrazem emocjonalnej postawy wobec otoczenia (chodzi tu o mimik spontaniczn, gdy w wypadku maskowanych postaw uczuciowych jest ona zawsze odpowiednio do wyrobienia towarzyskiego mniej lub wicej sztuczna). Zasadnicza postawa emocjonalna jest wyrazem sposobu przeywania danej sytuacji, jest w niej wic zaangaowane ja . Ono nastawia si "do" lub "od" teje sytuacji. Na tym tle dopiero rozwija si dalsza interakcja z otoczeniem. Wskutek tego caociowego zaangaowania ja mimika te ma charakter caociowy: jest ona przychylna lub wroga, radosna lub smutna itd. W schizofrenii czsto nie da si okreli wyrazu twarzy, gdy caociowy charakter mimiki zostaje rozbity. Na twarzy maluj si sprzeczne uczucia. Gdy w ten sposb mwimy o ludziach zdrowych psychicznie, chodzi zwykle o szybk zmian wyrazu mimicznego, we wzmoonym tempie przeciwne uczucia nastpuj po sobie. Natomiast tutaj jednoczenie na twarzy maluj si sprzeczne uczucia, tote odnosi si wraenie nieokrelonoci mimiki schizofrenicznej lub jej "rozkojarzenia". Pozwala to nieraz na pierwszy rzut oka rozpozna schizofreni na podstawie tzw. "odczucia", okrelonego wspomnianym ju terminem Precoxgefiihl*. Poza tym na skutek autyzmu mimika jest czsto niedostosowana do sytuacji zewntrznej. Najwyszym sprawdzianem ja , czyli si integrujcych, jest, jak ju wspomniano, akt woli. Z wielu sprzecznych moliwoci naley wybra jedn. "Ja chc" wyraa t zdolno integracyjn, ktra jest w pewnej przynajmniej mierze wyrazem si yciowych czowieka. Nawet w tych wypadkach, gdy ja chc godzi w samo ycie, gdy czowiek decyduje si na samobjstwo, to jednak ten akt decyzji jest wynikiem ogromnego nieraz wysiku, jest jakby ostatnim wybuchem si yciowych. Dlatego w bardzo gbokich depresjach na og chorzy nie popeniaj samobjstwa.
* H. C. Rumke: Die klinische Differenzierung innerhalb der Gruppe der Schizophrenien. "Der Nervenarzt", 1958, z. 29, str. 49-53.

79

Pustka schizofreniczna polega na niemonoci wypowiedzenia ja chc . Otaczajce ycie przestao angaowa ja , przestao by przeyciem, a stao si pustk, nie ma si ju w nim adnego kierunku, nic ju si nie chce, nie yje si, ale wegetuje - jest to stan charakterystyczny dla schizofrenii prostej i chronicznej. Natomiast gdy na skutek schizofrenicznej zmiany ja narodzi si nowy czowiek, gdy w olnieniu chory odkryje w swej ocenie prawd o sobie i o otaczajcym wiecie, jak to dzieje si w urojeniowych postaciach schizofrenii, wwczas ja chc staje si nawet silniejsze ni byo ono dawniej, lecz idzie ono na przekr otoczeniu i jego prawom; std wynika konflikt ze wiatem otaczajcym, w ktrym prawie z reguy chory przegrywa. Najczciej jednak - na skutek osabienia zdolnoci integracyjnych - ja chc jest wahajce. Raz idzie si w tym, a raz w przeciwnym kierunku. Czowiek chce walczy, to znw si podda, dziaa, to znw tkwi w bezczynnoci, kocha, to znw nienawidzi. Nawet w tak prostych czynnociach, ktre normalnie ulegaj zautomatyzowaniu, jak chodzenie, mwienie, podanie rki na powitanie itp., uwidaczniaj si wahania midzy rnymi formami aktywnoci; chory nie moe podj decyzji, ktr z nich wybra. Wyciga rk na powitanie i zaraz j cofa. Siada na krzele i w poowie tego ruchu wstaje. Mwic, zastanawia si nad poszczeglnymi sowami, nad ich waciwym znaczeniem, doszukuje si rnych analogii, ukuwa z nich nowe twory jzykowe; odnosi si wraenie, e nimi si bawi. Chodzc, nieraz nie ma oznaczonego kierunku, nie idzie, lecz bdzi, czasem zastanawia si, jak postawi nog, jak przyj postaw, wskutek czego chd jego staje si dziwaczny. Odsonicie mechanizmu decyzji W normalnej pracy ukadu nerwowego kada aktywno jest poczona z decyzj. Z rnych moliwoci jedna musi zosta wybrana, a inne odrzucone. Te "decyzje" neurofizjologiczne rozgrywaj si poza wiadomoci. Akt woli, czyli wiadomy wybr, jest zarezerwowany dla decyzji specjalnie trudnych, wymagajcych zaangaowania caego ukadu nerwowego, co subiektywnie jest odczuwane jako zaangaowanie ja - ja chc . Dziki powtarzaniu niektre czynnoci ulegaj zautomatyzowaniu; gdy dawniej byy poczone nawet z duym wysikiem woli (np. gdy dziecko uczy si pisa, zastanawia si nad kad kresk i pisze nieraz caym ciaem), z czasem wykonywane s mechanicznie, tj. bez udziau wiadomoci, ja nie bierze w nich udziau (wystarczy rozkaz "pisz" i litery same si ksztatuj, piszcy nie zastanawia si, jak je uformowa). W schizofrenii niekiedy jakby odsania si ukryty mechanizm formowania decyzji; to co normalnie dzieje si bez udziau ja , niewiadomie, tutaj wchodzi w centrum wiadomoci, angaujc i tak osabione siy integracyjne ja . Wskutek tego chory nie moe podj decyzji, jest w stanie cigego wahania, a gdy j podejmie, jest ona czsto zaskakujca dla otoczenia. W ten sposb normalne ycie staje si olbrzymim wysikiem, gdy to, co normalnie wykonujemy bez zastanowienia, dla chorego staje si problemem, nad ktrym nieraz wiele rozmyla, filozofuje, waha si, zmienia decyzje itd. A w kocu wycofuje si z wszelkiej aktywnoci, gdy jest ona zbyt nuca. Rozbicie "ja" W ostrych formach schizofrenii, gdy struktura wasnego ja i otaczajcego wiata ulega gwatownemu rozbiciu, ja chc faktycznie przestaje istnie; chory jest owadnity niezwykoci wydarze, ktre zachodz w nim i w otoczeniu, nie ma ju zdolnoci wyboru, jest niesiony wartkim prdem omamw, uroje, dziwnych dozna, gwatownych uczu. Taki nagy stan rozbicia dotychczasowego wiata czy si zwykle z niezwykle silnym uczuciem lku (lk dezintegracyjny), rzadziej z uczuciem ekstazy, wszechmocy, boskoci, rozkoszy. Tego typu rozbicie struktury spotyka si najczciej w postaci katatonicznej i w ostrych formach paranoidalnych (np. w onejroidalnej)*. Trudno nawet wyobrazi sobie, co z chorym wwczas si dzieje; jest to prawdziwa burza psychiczna, wszystko jest pomieszane, ja rozbite na drobne fragmenty. Krystalizacja rozbitego "ja" W schizofreniach o spokojniejszym przebiegu moe doj do utrwalenia si struktur patologicznych (usystematyzowane urojenia i omamy). Wwczas rozbite ja krystalizuje si w urojonej roli - chory staje si przeladowanym, zdobywc wiata, witym, diabem, Bogiem, chorym rozkadajcym si za ycia itp. Zachowuje si odpowiednio do nowej roli ujawnionej mu w chorobie, i odpowiednio do niej wszystko przeywa. Patologia porzdku czasowo - przestrzennego i hierarchii wartoci Przyzwyczajenie do wasnego porzdku Na og czowiek jest tak przyzwyczajony do swojego specyficznego porzdku, w ktrym wydarzenia ukadaj si wedle wsprzdnych czasowo-przestrzennych i wedle okrelonej hierarchii wartoci, e nie zdaje sobie z niego sprawy. Nie budzi w nim wtpliwoci fakt, e wczoraj jest przeszoci, a jutro przyszoci, e nad gow jest niebo, a pod stopami ziemia, e s cztery zasadnicze kierunki, w ktrych moe si porusza. Z punktu widzenia neurofizjologii sprawa nie przedstawia si jednak tak prosto i waciwie dotychczas nie bardzo wiadomo, jak impulsy rozkadaj si w sieci czasowo-przestrzennej i na czym ten cay ukad polega.
* Stany onejroidne (onejroidalne) s to zespoy, w ktrych oprcz zamroczenia wystpuj u chorego pierwiastki majaczeniowe w postaci omamw wzrokowych i suchowych (zob. T. Bilikiewicz: op. cit., str. 48 i 184).

80

Hierarchia wartoci w subiektywnym odczuciu budzi ju pewne wtpliwoci, zwaszcza gdy chodzi o zagadnienia natury moralnej. Niemniej jednak nad wartociowaniem wielu spraw w ogle si nie zastanawiamy, przywyklimy do tego, e pewne sprawy s dla nas waniejsze, a inne mniej wane. Posugujc si modelem komrkowym, mona sobie wyobrazi, e midzy ja a granic oddzielajc wiat wewntrzny od zewntrznego wytwarza si gradient wanoci, wedle ktrego do ja dociera tylko to, co dla niego jest wane, a rzeczy mniej wane s bliej obwodu (analogicznie przepyw energetyczno-informacyjny ukada si we wntrzu komrki). Zaburzenia porzdku czasowego "Czas stan" W schizofrenii caa ta skomplikowana sie czasowo-przestrzenna i hierarchia wanoci ulega rozbiciu. Chorzy maj nieraz wraenie, e czas stan - nie ma dla nich przyszoci ani przeszoci, wartki strumie czasu zamieni si w stojc wod. Nie odczuwaj przepywu czasu, nie nudz si ani nie spiesz, nie potrafi okreli, czy czas biegnie im szybko, czy si duy. Swoisty "bezstan", jak to okreli jeden z chorych krakowskiej kliniki psychiatrycznej. "Burza" czasowa Niekiedy, zwaszcza w ostrych fazach choroby, wystpuje jakby "burza" czasowa, przeszo miesza si gwatownie z przyszoci i teraniejszoci. Chory przeywa to, co byo przed laty, jakby si dziao bieco; jego marzenia o przyszoci staj si teraniejsz rzeczywistoci, cae jego ycie przesze, teraniejsze i przysze skupia si jakby w jednym punkcie (telescoping - wedle psychiatrw egzystencjalistycznych). Rne pod wzgldem rozmieszczenia na wsprzdnej czasu elementy z ycia chorego mieszaj si razem i wystpuj wsplnie w jednym punkcie czasowym. Analogiczne zjawisko obserwuje si w marzeniu sennym, w ktrym odlege nieraz fragmenty przeszoci mieszaj si z bliskimi i z marzeniami o przyszoci, a wszystko jest przeywane jako teraniejszo. Na pewno na to rozbicie struktury czasowej wpywa wycofanie si z kontaktw z otoczeniem i brak aktywnoci. Aktywno jest bowiem tym gwnym czynnikiem, ktry nadaje bieg czasowi. Wsprzdna czasowa jest jakby nici, na ktrej s nanizane kolejno poszczeglne wydarzenia. Poczucie rozerwania cigoci czasu Czynnikiem istotnym dla utrzymania wasnej tosamoci jest poczucie cigoci czasu. W schizofrenii niejednokrotnie ulega ono zakceniu. W wiadomoci chorego wyaniaj si rne lune fragmenty z jego przeszoci, niekiedy odlegej (np. z okresu wczesnego dziecistwa), mieszaj si one z fragmentami najwieszej daty, a take z fragmentami dotyczcymi bliszej lub dalszej przyszoci. Obserwatorowi trudno oceni wano tych obrazw pamiciowych i wyobraeniowych, czasem wydaj si mu bahe i bez znaczenia. Nieraz uderza ich plastyczno; s przeywane "na ywo", jakby dziay si aktualnie, a nie w odlegej przeszoci lub przyszoci. Chory te nie umie powiza ich w cao. Zapytany o ich znaczenie lub o dalszy rozwj wypadkw, zwykle nie potrafi da odpowiedzi. ycie jego przesze, teraniejsze i przysze staje si jakby mozaik drobnych, nieraz bardzo plastycznie przeywanych wydarze, ktre nie cz si w jedn kompozycj. Jest to jakby rozkojarzenie pamici i wyobrani. Normalnie w tworzeniu si zapisw pamiciowych, a take wyobraeniowych (gdy chodzi o przyszo) obowizuje prawo selekcji. Zapisy te s jakby uporzdkowane wedle hierarchii wanoci. To, co niewane, zostaje odrzucone ze wiadomoci i tkwi gdzie gboko w niepamici. Moe niekiedy ujawni si w treci marze sennych. Nie pasujc jednak do oglnej kompozycji historii ycia i rzutowania si w przyszo, zostaje ze wiadomoci usunite. Dziki temu zachowana jest cigo czasowa jednostki, ycie jej nie rozbija si na lune, nie dajce si ze sob powiza fragmenty. Pytaniem natury raczej filozoficznej jest, czy rzeczywicie ycie przez nas przeywane jest pasmem wydarze ze sob powizanych, czy nie s to tylko lune obrazki, jak pytki mozaiki, z ktrych my dopiero dziki zdolnociom integracyjnym tworzymy jednolit cao, dajc nam poczucie tosamoci w zmieniajcym si czasie. Nie naley jednak zapomina, e podobnie jak w schizofrenii rozbicie struktury czasowo-przestrzennej mona uzyska, stosujc rodki chemiczne (dysleptyki lub halucynogeny). Zdarza si te ono w atakach padaczkowych (zwaszcza typu skroniowego), a take w ostrych zespoach psychoorganicznych. Zaburzenia porzdku przestrzennego Swoboda poruszania si w przestrzeni Jeli chodzi o rozbicie porzdku na wsprzdnych przestrzennych, to nie wystpuje ono w schizofrenii tak dramatycznie jak w ostrych zespoach psychoorganicznych i w padaczce. W schizofrenii zaburzenia porzdku przestrzennego odnosz si raczej do przeywania ni do dziaania. W przeciwstawieniu do swej zmniejszonej aktywnoci chorzy z najwiksz swobod poruszaj si w miejscu i czasie. To, co odlege, staje si dla nich bliskie, jakby ich bezporednio dotyczyo i, na odwrt, to, co bliskie, staje si dalekie. Obojtne im jest to, co dzieje si w domu, ale bardzo silnie przeywaj tragedi ludzi yjcych o tysice kilometrw od nich (np. wojn w Wietnamie, gd w Indiach itp.). Przestrze nie stanowi dla nich przeszkody - na odlego w swym odczuciu wiedz, co kto przeywa, mog na dan osob wpywa i, odwrotnie, na nich mog dziaa rne siy z dalekiej odlegoci. Mono dziaania na odlego bez bezporedniego zetknicia si z przedmiotem oddziaywania stanowi

81

jedno z charakterystycznych przekona w magicznym myleniu. U jednego z chorych krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej pewno wasnej zdolnoci swobodnego poruszania si w przestrzeni bya tak wyrana, i odczuwa on, jak z jednego miejsca globu ziemskiego przenosi si na drugi, widzia dokadnie, co w danym miejscu si dziao, np. w Australii, w Afryce, przejmowa si sprawami tamtejszych ludzi, tym wszystkim, co widzia, czu si za to odpowiedzialny, niekiedy mia wraenie, e caa kula ziemska jest jakby u jego stp i w kadym momencie wie on, co gdzie si dzieje. To byy dla niego sprawy najwaniejsze; zapomina o swojej onie i dziecku, ktre w okresach poprawy bardzo kocha. Fizjognomizacja Najbardziej jednak charakterystycznym objawem schizofrenii, tj. zakcenia wsprzdnych przestrzennych, jest zblienie si otaczajcego wiata (fizjognomizacja wedug terminologii psychiatrii egzystencjalistycznej). Wszystko jest blisko, wszystko chorego dotyka, wszystko wok ma jakie znaczenie, oczy s w niego wpatrzone, usta o nim szepc. wiat otaczajcy naciska na niego, tak jakby tylko on by na wiecie - on jest przeladowany, jego myli czytaj, dla niego organizuj si specjalne mafie, ktre maj go zniszczy, on ma misj do spenienia itp. On jest odpowiedzialny za to, e ludzie gdzie cierpi, e na wiecie nie jest dobrze, e ludzie s krzywdzeni. Wszystko godzi w niego. Bywa te odwrotnie: wiat otaczajcy oddala si od chorego, otacza go tylko pustka i nico, nic si wok nie dzieje, nic go nie dotyczy. Czasem odczuwa, jakby raz otaczajcy wiat zblia si za bardzo, to znw oddala. "Pulsowanie" "ja" Odnosi si wraenie, jakby ja pulsowao, raz pcznieje i wszystkiego wok dotyka, to znw kurczy si, wiat otaczajcy zamienia si wwczas w nico i pustk. W ostrych fazach schizofrenii, gdy chory ma poczucie wszechmocy, wwczas ja jakby wypenia cay wiat. Caa czasoprzestrze jest nim przepeniona. Zaburzenia hierarchii wartoci Omawiajc tematyk wiata schizofrenicznego, przedstawiono do szczegowo zmian hierarchii wartoci, jaka w tej chorobie zachodzi. Szczeglnie wyranie zagadnienie to uwypukla si w nurcie metafizycznym schizofrenii, gdy znane powiedzenie, jak uprzednio wspomniane, zostaje odwrcone na primum philosophari, deinde vivere*. Jest interesujce, e wybitny psychiatra egzystencjalistyczny, ktry przey hitlerowski obz zagady**, uwaa, e wanie to odwrcenie aciskiej sentencji pozwolio mu przey obz. Nawet w drobnych niefilozoficznych sprawach obserwuje si rnego rodzaju przemieszczenia w hierarchii wartoci. One czsto sprawiaj, e otoczenie zauwaa u chorego zmian. Dla chorego np. przestaje by wany los jego rodziny, a cay swj wysiek wkada w to, by zwalcza wrd ludzi ich brzydki zwyczaj przeklinania i uywania wulgarnych sw (jeden z chorych krakowskiej Kliniki Psychiatrycznej). Inny np. obojtnieje w stosunku do swych rodzicw, a staje si przesadnie wraliwy w stosunku do zwierzt domowych. Zabicie kury uwaa za zbrodni. Wzdraga si przed spoywaniem misa, traktujc je na rwni z kanibalizmem. Chory zaniedbuje swe obowizki w nauce czy w pracy, a zajmuje si jakimi bahymi przynajmniej dla otoczenia sprawami, ktre jednak dla niego maj najwiksze znaczenie. Zmiana hierarchii wartoci jest istotnym problemem w leczeniu i rehabilitacji chorych; nie mona ich na si wtacza w normaln hierarchi wartoci, naley uwzgldni to, co dla nich jest najwaniejsze, i od tych spraw wychodzc, rozszerza stopniowo ich krg zainteresowa. Chaos i pustka Rozbicie struktury charakterystyczne dla wiata schizofrenicznego prowadzi do chaosu w ruchach, w mowie, w aktach woli, w myleniu, w uczuciach itd. Chorzy czsto wprost skar si na przytaczajce uczucie chaosu lub pustki w gowie. Uczucie pustki te bowiem moe by wyrazem niemonoci uporzdkowania tego, co w rodku si dzieje. Podobne skargi spotyka si do czsto w nerwicach, w nich jednak dezintegracja jest znacznie pytsza. Ale przyroda oywiona nie znosi nieporzdku. W chaosie schizofrenicznym zaczyna si ksztatowa nowy, patologiczny porzdek - powstaj nowe struktury, ktre na zasadzie obrony przed rozpadem s nieraz niezwykle trwae; nie mona ich w aden sposb zniszczy, jak to si dzieje np. w urojeniach usystematyzowanych. Psychiatrzy niejednokrotnie cay swj wysiek leczniczy wkadaj w denie, by zniszczy utrwalone struktury chorobowe. Warto by si zastanowi, czy takie denie jest celowe. Czsto bowiem ich wysiek idzie na marne, struktury te okazuj si niezniszczalne i oporne na wszelkie lecznicze metody, co u psychiatry budzi niewiar w mono wyleczenia chorego i czasem nastawia go do chorego negatywnie. Poza tym wydaje si, e struktury te niekiedy broni chorego przed cakowitym chaosem. Schizofreniczne rozbicie przedchorobowych struktur ma swoje dodatnie i ujemne strony. Chory dziki niemu uwalnia si od dotychczasowych form zachowania si i przeywania, ktre byy dla niego przyciasne, odczuwa ich sztuczno i obco. Powstay chaos pozwala na formowanie si nowych i niekiedy cakiem niezwykych struktur czynnociowych, ktre by w normalnych warunkach nigdy powsta nie mogy. W rozmowie z chorymi na schizofreni niejednokrotnie uderza ich bogactwo skojarze, skojarzenia s nieraz niezwyke, przecitnemu czowiekowi nigdy by
* "Przede wszystkim filozofowa, a potem myle o utrzymaniu swego istnienia". ** V. E. Franki: Psycholog w obozie koncentracyjnym. W ksice: Apel skazanych. Pax, Warszawa 1962.

82

do gowy nie przyszy, a czasem nawet w swej niezwykoci trafne, s to jakby przebyski geniuszu, wyzwolonego przez rozbicie dotychczasowego porzdku. Z drugiej strony jednak chaos w przyrodzie oywionej prowadzi do mierci; odnosi si to zarwno do metabolizmu energetycznego, jak informacyjnego. Istot przyrody oywionej jest zapewne przeciwstawienie si chaosowi i przypadkowoci (negatywna entropia). I niestety, w chronicznej schizofrenii chorzy nieraz przypominaj umarych za ycia. Otacza ich pustka, popioy i zgliszcza, w rodku te czuj si wypaleni. Tematyka mierci czsto przewija si w wiecie schizofrenicznym. Szkielety, cmentarze, trupy, miertelna agonia itp. niejednokrotnie stanowi temat ich rozmyla i marze sennych. wiat traci swj koloryt ycia, staje si szary, smutny, ma co z cmentarnej tajemniczoci i zadumy. Koloryt Definicja Przez koloryt czyjego wiata bdziemy rozumie jego atmosfer emocjonaln - nastrj, dynamik yciow, stosunek uczuciowy czowieka do siebie i do otoczenia. Okrelenie to - wicej literackie ni naukowe - oddaje jednak istotny sens zagadnienia. Koloryt jest bowiem t cech widzialnego wiata, ktra nie zmieniajc w zasadzie jego istoty, tj. struktury i tematyki, zmienia jednoczenie wszystko, sprawiajc, e ten sam obraz w zmienionych barwach staje si innym obrazem. Ta zmienno w niezmiennoci jest te zasadnicz cech naszego ycia uczuciowego. W zasadzie nic si nie zmienio - poza przejciowym nastrojem lub nastawieniem uczuciowym do innej rzeczy czy osoby, a jednoczenie w tym momencie zmienio si wszystko. wiat, przed chwil pikny i pocigajcy, sta si szary i ponury. Osoba niedawno podziwiana i podana odpycha swoj brzydot fizyczn i psychiczn. A my sami z mdrych, piknych i szlachetnych przeksztacamy si w odwrotno tych przymiotw. Drug cech kolorytu jest jego wszechobecno; kada widziana rzecz ma sw barw. Podobnie ma si sprawa z yciem uczuciowym - przenika ono kade przeycie. Najmniejszy szczeg ma swj znak uczuciowy. Wbrew temu, co si mwi, nie ma spraw "uczuciowo obojtnych". Okrelenie to wskazuje tylko na dystans, jaki chcemy w stosunku do danej rzeczy zachowa, czsto go zreszt nie zachowujc, a zatem bardziej dotyczy struktury naszego wiata ni jego kolorytu. Mwic: jest to mi obojtne , wyraamy swj stosunek uczuciowy do danej rzeczy czy osoby, zazwyczaj negatywny, chcemy bowiem od danej sprawy oddali si, przej obok, traktowa j jako nieistniejc. Trzecia cecha jest natury metodycznej. W widzianym obrazie najtrudniej jest okreli jego koloryt. Zapas sownych okrele jest do skpy, a naukowa terminologia - okrelania dugoci fal wietlnych - do nikogo nie przemawia. Podobnie najtrudniej jest okreli uczuciowy komponent przeycia. Jeli jego tematyk i struktur mona odda z mniejsz lub wiksz dokadnoci, to opisujc stan uczuciowy, zawsze natrafia si na brak waciwych, podanych okrele - jzyk po prostu jest zbyt ubogi, suy bowiem komunikowaniu si ludzi ze sob, a skada si przede wszystkim z tych symboli, ktre dotycz aktywnoci czowieka w otaczajcym wiecie, a w znacznie mniejszym stopniu jego wewntrzne przeycia znajduj odpowiednik w sownictwie. Sownik ycia uczuciowego jest niepomiernie ubogi w porwnaniu z bogactwem sw zwizanych ze wiatem zewntrznym i ludzk w nim aktywnoci. Odnosi si wraenie, jak gdyby mowa, stanowic najwysz form aktywnoci ruchowej, w swym rozwoju skoncentrowaa si na teje aktywnoci, ekonomizujc wysiek organizmu przez uproszczenie niezliczonych form interakcji z otoczeniem do prostych symboli, dziki ktrym czowiek wchodzi w gotowy schemat otaczajcej rzeczywistoci i form swej w niej aktywnoci. Natomiast to, co jest tylko wewntrznym przejawem tej aktywnoci, jest bardzo pobienie poddane sownej abstrakcji i schematyzacji jakby w susznym zaoeniu, e jest to cz aktywnoci najbardziej wasna, niepowtarzalna i nieprzekazywalna, a tym samym nie dajca si przedstawi w formie sownego symbolu. Nie znaczy to bynajmniej, by z czyich sw nie mona byo "wyczyta" stanu uczuciowego. Przeciwnie, zdarza si niejednokrotnie, i nie bardzo rozumie si, o czym dana osoba mwi lub pisze, a odczuwa si jej nastrj i uczucia. Rwnie posugujc si rodkami ekspresji artystycznej, mona wywoa u odbiorcy stan uczuciowy odpowiadajcy w wikszym lub mniejszym stopniu zamierzeniom twrcy. Nie jest to jednak opis przeycia uczuciowego, ale jego sztuczne wywoanie rodkami emocjonalnymi lub artystycznej ekspresji. Jeli bodcem wywoujcym rezonans uczuciowy jest sowo, to dziaa ono nie na zasadzie symbolu upraszczajcego i redukujcego wiele sytuacji analogicznych do jednego znaku, ale na zasadzie sygnau wyzwalajcego dany stan uczuciowy. Znacznie lepszym zreszt sygnaem, jeli chodzi o komunikowanie stanw uczuciowych, s bodce pozasowne: suchowe, wzrokowe, dotykowe, wchowe itd. (mwic jzykiem pawowowskim: pierwszosystemowe). Nieliczne sowa w opisach emocjonalnej strony przeycia, jak rado, smutek, lk, bl, zachwyt, groza, wcieko, mio, nienawi itd., brzmi pusto, gdy nie towarzyszy im opis szczeglnej sytuacji, ktry pozwala nam w minimalnym, choby stopniu przey dane uczucie, a wydaj si niewystarczajce, gdy chcemy wyrazi uczucie wasne czy te osoby, w ktr wczu si potrafimy. Problematyczno jednoznacznoci symboli sownych szczeglnie ostro wystpuje w przypadku terminologii dotyczcej ycia uczuciowego. Sowo "mio" w znacznie wikszym stopniu dla kadego co innego oznacza ni sowo "st". Marginesowo potraktowano tu zagadnienie opisu stanw emocjonalnych, ktre w psychiatrii odgrywaj zasadnicz rol. Psychiatra jest tu w trudnej sytuacji; gdy nawet potrafi w peni wczu si w chorego, to brak odpowiedniej terminologii, by stron uczuciow jego przey opisa; znacznie atwiej okreli ich tematyk i struktur.

83

Mwic przykadowo, atwiej jest opisa, kto kogo kocha czy nienawidzi i dlaczego, z czego si cieszy lub smuci, ni przedstawi jasno samo to uczucie. Tymczasem wanie od tego naleaoby zacz, gdy uczucie jest czym bardziej pierwotnym. Wok niego dopiero narastaj temat i struktura. Uczucie mioci rodzi przedmiot i przyczyn tego uczucia, podobnie uczucie lku czy nienawici. W radoci czy w smutku zawsze mona znale powody, ktre uczucia te tumacz itd. Zaleno tematyki i struktury przey od ycia uczuciowego wystpuje szczeglnie wyranie w psychiatrii, gdzie niejednokrotnie uczucia wyzwalaj fikcyjny obraz rzeczywistoci i nieprawdziwe powizania przyczynowe. Rytm ycia uczuciowego a rytm czuwania U kadego czowieka wystpuje oscylacja nastroju i nastawie uczuciowych do otaczajcych go osb i rzeczy. Podobnie jak pogoda, pora dnia i roku zmienia krajobraz, tak i krajobraz naszego wiata zmienia si w zalenoci od emocjonalnego kolorytu. Na og zapomina si o jego zmiennoci i przeywajc jaki stan uczuciowy, ma si zudne wraenie jego trwaoci, e nigdy nie przestanie by zimno i pochmurnie lub ciepo i radonie. Mimo wielokrotnych dowiadcze nie mona nauczy si niedowierzania stanom afektywnym, wedug nich zawsze modeluje si nasz wiat, ktry staje si beznadziejny w chwilach smutku, a promienny w chwilach radoci. ledzc oscylacje kolorytu naszego wiata, mona rozrni rozmaite krzywe w zalenoci od amplitudy waha i ich czstotliwoci. Zbyt dua amplituda, wykraczajca poza ramy przecitnego ycia ludzkiego, jest ujta w psychiatrii terminem cyklofrenii. Podobnie jak stan wiadomoci oscyluje od snu do maksymalnego napicia uwagi, tak oscyluje ycie uczuciowe od kolorw ciemnych, gdy czowiek jest smutny, nic go nie cieszy i myli o mierci, do kolorw jasnych, gdy odczuwa rado ycia i jest peen mioci do siebie i otaczajcego wiata. Nie wiadomo, w jakim stopniu oba rytmy - czuwania i nastroju - s zalene od siebie. Wedug wspczesnych pogldw neurofizjologicznych rytm czuwania wie si z aktywnoci ukadu siateczkowego. Pewne substancje chemiczne obecne w ustroju - adrenalina, noradrenalina, serotonina - aktywuj ukad siateczkowy, jednoczenie zmieniajc koloryt uczuciowy; zwykle wzmagaj one stan pogotowia lkowego, podobnie zreszt dziaa sama aktywacja ukadu siateczkowego. Reakcji obudzenia czy reakcji orientacyjnej towarzyszy uczucie lku, ktry by mona okreli mianem dezintegracyjnego, gdy wie si z koniecznoci zburzenia starej struktury interakcji z otoczeniem i stworzenia w jej miejsce nowej. Leki antydepresyjne i euforyzujce dziaaj zwykle przeciwsennie. W smutku czowiek czuje si czsto zmczony i senny, a w radoci i zabawie nie ma on ochoty na odpoczynek i sen. Natomiast patologicznym stanom radoci czy smutku, jak w manii czy depresji, z reguy towarzyszy bezsenno. Podobnie silne uczucia mioci, nienawici, lku cz si zwykle z bezsennoci. Dowiadczenia na zwierztach, a take dane kliniczne, w szczeglnoci uzyskane przez neurochirurgw, zdaj si przemawia za tym, e struktury anatomiczne, wice si z podstawowymi reakcjami emocjonalnymi, zajmuj przede wszystkim starsze filogenetycznie czci mzgu, a to wchomzgowie, tzw. "mzg trzewiowy" (visceral brain) i czciowo midzymzgowie, w szczeglnoci podwzgrze, ktre stanowi gwn stacj przekanikow impulsw nerwowych na ukad endokrynny. W tych czciach mzgu mieci si te grna cz siateczkowego ukadu aktywujcego. W ten sposb oba ukady regulujce poziomem wiadomoci i yciem uczuciowym s w mzgu lokalizacyjnie ze sob poczone. Starsze filogenetycznie czci mzgu wykazuj wiksz tendencj do rytmicznej aktywnoci ni czci filogenetycznie modsze. Moliwe wic, e rytm czuwania i stanw uczuciowych ma swe podoe w swoistym rytmie odnonych struktur anatomicznych. Rytm aktywnoci i spoczynku obserwuje si u zwierzt jednokomrkowych i mona go okreli jako podstawowy rytm biologiczny. Patologiczny wzrost amplitudy tego rytmu mona uzna za objaw osiowy cyklofrenii. W tym jednak wypadku naleaoby postawi znak rwnoci pomidzy rytmem aktywnoci (czuwania) a rytmem nastroju. Czy rozumowanie tego typu jest suszne, mog okaza dalsze badania zarwno biologiczne, jak psychopatologiczne. Warto wspomnie, e zarwno wspczesna biochemia*, jak i farmakologia psychiatryczna raczej skania si do dawnej koncepcji jednej psychozy: Vesania, Einheitspsychose (Zellera i jego ucznia Griesingera), ktrej dwa bieguny - podniecenie i zahamowanie - korelowayby z odpowiednimi zmianami biochemicznymi i z odpowiednim postpowaniem psychofarmakoterapeutycznym. Tak radykalne uproszczenie klasyfikacji psychiatrycznej budzi oczywicie sprzeciw klinicystw i psychopatologw. Z drugiej strony jednak musz oni przyzna, e dotychczasowa klasyfikacja jest nieprzydatna dla potrzeb leczniczych. W celu ustalenia waciwego leczenia somatycznego, zwaszcza farmakologicznego, potrzebne jest okrelenie zespou objaww, a nie rozpoznanie problematycznej jednostki chorobowej . Z rnorodnych objaww tworzcych okrelony zesp zwraca si szczegln uwag na stan emocjonalny chorego i towarzyszce mu objawy zahamowania lub pobudzenia aktywnoci. Rozliczne dowiadczenia przemawiaj jednak przeciw czeniu obu rytmw - czuwania i nastroju. Wahania ycia emocjonalnego przebiegaj niezalenie od waha poziomu wiadomoci. W marzeniach sennych, w marzeniach na jawie, na pograniczu drzemki, gdy myli kr tu i tam, przeywa si wahania nastroju i uczu rwnie silnie, a nawet moe silniej ni w stanach maksymalnego napicia uwagi. Co wicej, skupienie uwagi czsto przyczynia si do zagodzenia napicia emocjonalnego.
* D. W. Woolley: The biochemical bases of psychoses. J. Willey and sons, New York-London 1962.

84

Oczywicie mona zarzuci przedstawionemu rozumowaniu, e napicie uwagi nie jest wynikiem aktywnoci psychicznej i e w marzeniu sennym moe by ona znacznie wysza ni na jawie. Argument taki jest o tyle suszny, e sia przeycia, okrelona na podstawie doznawanych uczu i reakcji wegetatywnych, moe by rzeczywicie wiksza w marzeniu sennym ni w stanie najjaniejszej wiadomoci, za jak uwaa si stan maksymalnego skupienia uwagi. W tym wypadku naleaoby jednak zrezygnowa z rozrnienia midzy snem i czuwaniem i ze wszystkich gradacji aktywnoci psychicznej, ktre w obu stanach wystpuj i ktre upowaniaj do traktowania ich jako rnych poziomw jednego z zasadniczych rytmw biologicznych, jakim jest rytm snu i czuwania. Ma on zreszt swj odpowiednik w zapisie elektroencefalograficznym; zwikszanie czstotliwoci fal i zmniejszanie ich amplitudy odpowiada wikszemu nateniu stanu przytomnoci. U niemowlt obserwuje si rytm aktywnoci-spoczynku w fazach od jednej do ptorej godziny. W tych samych odstpach czasu wystpuje u dorosych ludzi i u ssakw w czasie snu przyspieszenie aktywnoci bioelektrycznej mzgu ze zmniejszeniem si amplitudy fal i z rwnoczesnymi ruchami skojarzonymi gaek ocznych. S to objawy, ktre u czowieka, a prawdopodobnie te u zwierzt, towarzysz marzeniom sennym. U ludzi pozbawionych przez duszy czas snu wystpuj epizody halucynacyjne take w odstpach jedno- do ptoragodzinnych. Czyby to by podstawowy rytm spontanicznej aktywnoci mzgu, ktry w cigu ycia zostaje przerwany przez strumienie bodcw pyncych ze wiata zewntrznego i zmuszajcych do reakcji, tote utrzymuje si tylko w czasie snu? Czy istnieje analogiczny rytm ycia emocjonalnego, powodujcy, e niezalenie od bodcw zewntrznych nastroje i uczucia oscyluj midzy biegunami pozytywnym a negatywnym? Jeeli tak jest, to niezalenie od naszego losu i naszych wysikw jestemy skazani na to, by nasz wiat bez ustanku oscylowa midzy jasnym a ciemnym kolorytem. Przyczynowo waha uczu i nastrojw Jeli nawet istnieje zasadniczy rytm ycia uczuciowego, to - podobnie jak rytm aktywnoci i spoczynku - jest on przysonity wtrnymi wahaniami powstaymi w czasie interakcji z otoczeniem. Trudno nawet w przyblieniu wyliczy wszystkie czynniki wpywajce na zmian naszego nastroju i nastawie uczuciowych wobec otoczenia. Znale tu mona wpywy meteorologiczne, treci marzenia sennego, zaspokajanie podstawowych potrzeb biologicznych, oglny stan zdrowia, mono swobodnej aktywnoci i realizowania swych planw, stosunek otoczenia, sposb widzenia siebie w przeszoci i przyszoci itd. Uoenie waciwych powiza przyczynowych wydaje si tu prawie niemoliwe. I dlatego trudno nieraz odpowiedzie na pytanie: "dlaczego jeste smutny?" (lub "wesoy"?), "dlaczego mnie nie lubisz?" (lub "lubisz?"), "dlaczego boisz si?" Odpowied na pytania dotyczce etiologii stanu emocjonalnego s zwykle zdawkowe, oparte na przypadkowo lub konformistycznie wybranym powizaniu przyczynowym. Czstotliwo oscylacji kolorytu jest rna. Drobne wahania wystpujce w cigu dnia nakadaj si na dusze fale, trwajce tygodniami, miesicami, a nawet latami. Istnieje te podstawowy koloryt, janiejszy lub ciemniejszy, utrzymujcy si od dziecistwa lub wieku pokwitania przez cae ycie. Mwi si o radoci ycia, ktr jedni maj, a inni s jej pozbawieni i yj tylko z poczucia obowizku. Koloryt zmienia si z wiekiem. Czsto zaciemnia si i ma swoje wiosenne burze w okresie pokwitania w zwizku z przestrojem hormonalnym i z naporem konfliktw. Zwykle stabilizuje si w okresie dojrzaoci i przybiera jesienny smtek na staro. Istnieje te przecitna amplituda waha nastroju i uczu. U jednych jest ona wysoka. atwo dochodz oni do zenitu stanw uczuciowych, "szalej" z radoci czy z rozpaczy, z mioci czy nienawici. U innych jest niska. Trudno ich wyprowadzi z rwnowagi. Tak samo czstotliwo zmian jest rna: jedni s bardzo stali, a inni bardziej zmienni w swych nastrojach i uczuciach. Zasadniczy poziom, amplituda i czstotliwo waha ycia uczuciowego pozwalaj schematycznie oznaczy typ czyjej uczuciowoci, okrelony zwykle jako temperament. Typ ten zarysowuje si wczenie w yciu osobistym. Ju u dziecka 5-6-letniego mona go w przyblieniu okreli i na og nie zmieniony utrzymuje si przez cae ycie. Dotd wrd psychiatrw nie ma zgody w ocenie wpyww genetycznych i rodowiskowych na ksztatowanie uczuciowoci. Psychiatrzy przeceniajcy wpywy rodowiskowe dziel si z kolei na tych, ktrzy bior pod uwag momenty natury fizykalnej, np. urazy ciowe, porodowe, konflikty immunologiczne, i na tych, ktrzy podkrelaj przede wszystkim znaczenie czynnikw psychologicznych (szkoy psychodynamiczne). Niezwyko kolorytu uczuciowego w schizofrenii Amplituda uczu Nastroje i uczucia przeywane przez chorych na schizofreni nie rni si w zasadzie od tych, ktre s udziaem tzw. psychicznie zdrowych ludzi. W przeciwiestwie do cyklofrenii, w ktrej na skutek przesunicia w kierunku jednego bieguna - radoci lub smutku - koloryt emocjonalny ulega redukcji: jest jasny lub ciemny, w wiecie schizofrenicznym mog wystpi wszelkie kolory ycia uczuciowego: jasne - radoci, mioci, uwielbienia, olnienia; ciemne: lku, grozy, rozpaczy, nienawici; szare: apatii, nudy, poczucia bezsensu itd. O chorym na schizofreni mona powiedzie, e adne uczucie nie jest mu obce. Jeeli w yciu przecitnego czowieka koloryt uczuciowy jest ograniczony przez sam codzienno ycia i niekiedy tylko w snach odsaniaj si silniejsze akcenty, to w schizofrenii (zwaszcza w pierwszej jej fazie) ma si do czynienia z wybuchem jakby rnorodnych i sprzecznych czsto uczu i nastrojw. Przede wszystkim uderza sia

85

przey emocjonalnych, lk przeradza si w panik, mio w ekstaz, smutek w skrajn beznadziejno, rado w stan niezwykego uniesienia z poczuciem lekkoci i niezwykej mocy itp. Sia uczu i nastrojw jest pierwsz cech niezwykoci kolorytu wiata schizofrenicznego. Nawet gdy na pierwszy plan wysuwa si otpienie uczuciowe - zobojtnienie, poczucie bezsensu wszystkiego i apatia, to jednak ta szaro jest tak intensywna, e wykracza znacznie poza ramy szarzyzny przecitnego ycia i nieraz prowadzi chorego do samobjstwa. To przekroczenie zwykej amplitudy ycia emocjonalnego sprawia, e nie tylko otoczenie patrzy na chorego ze zdumieniem lub ze zgroz, lecz on sam znajduje siebie w innym wiecie. Jest to sytuacja podobna - tylko znacznie bardziej natona - do tej, gdy pod wpywem silnego uczucia wszystko nagle widzi si inaczej. Oczywicie zawsze otwarte pozostaje pytanie, co zmienia si najpierw, czy uczucie, czy temat i struktura naszych przey. Pytanie niezbyt sensowne, gdy nie mona przeycia podzieli na odrbne czci; jeli si to robi, to tylko dla uatwienia analizy zjawiska. Traktujc jednak uczucia jako zasadniczy skadnik kadego przeycia, mona przyj, e widzenie wiata zmienia si zalenie od kolorytu emocjonalnego. Podobnie jaowe wydaj si spory na temat, co najpierw zmienia si w przeyciach chorego, co stanowi jdro schizofrenicznego przeksztacenia rzeczywistoci: czy zmiana uczu, czy te spostrzee, czy mylenia. Nieprzewidzialno Wydaje si jednak, e niezwyko kolorytu wiata schizofrenicznego stanowi przede wszystkim o jego odmiennoci. Nie tak rzadko bowiem zdarza si, e obraz schizofrenii jest "ubogi" - nie ma uroje, omamw, jaskrawych zmian w zachowaniu si, a jednak w pierwszym nawet zetkniciu si z chorym odczuwa si jego "inno" czy niezwyko. Ekspresja emocjonalna i jej percepcja stanowi o naszego kontaktu z otoczeniem. Ju bardzo wczenie w yciu osobistym ksztatuje si struktura interakcji uczuciowej z otoczeniem, tote, co "niezwyke" w uczuciach, silniej jest odczuwane ni niezwyko w innych sektorach ycia. Nie spostrzega si czasem jakiego niezwykego szczegu otoczenia, a z miejsca odczuwa si niezwyko reakcji uczuciowych poszczeglnej osoby czy te atmosfery panujcej w grupie. Nasza interakcja z otoczeniem opiera si na rachunku prawdopodobiestwa; to, co przekracza granice oczekiwania, wywouje reakcj zaskoczenia. Ot wydaje si, e w interakcji emocjonalnej z otoczeniem, tj. w odczytywaniu cudzych stanw uczuciowych i reagowaniu na nie uczuciem, "rachunek" ten jest bardziej rygorystyczny. Wystarczy zareagowa miechem tam, gdzie spodziewaj si od nas smutnego wyrazu twarzy, czy spojrze z niespodziewanym wyrazem mioci (nienawici lub lku), by ta nie mieszczca si w "rachunku prawdopodobiestwa" reakcja zaskoczya otoczenie. Niezrozumiao Zastanawiajce jest rwnie to, i intensywnie szukamy motywacji stanw uczuciowych, zarwno cudzych, jak wasnych, mimo e dowiadczenie uczy nas o zwodniczoci naszych etiologicznych docieka. Trapi nas czyja yczliwo czy nieyczliwo, ktrej nie umiemy sobie wytumaczy, pytamy kogo o przyczyn jego smutku, sami staramy si znale przyczyny naszych nastrojw czy nastawie uczuciowych, czsto niewytumaczalnych. Cieszy nas mono znalezienia przyczyny wasnego czy cudzego stanu uczuciowego. Zdawa by si mogo, e nigdzie prawa przyczynowoci nie rzdz tak rygorystycznie, jak w yciu uczuciowym, i to uporczywe szukanie przyczyny tam, gdzie nieraz znale j trudno, take wynika z rygorystycznych praw interakcji uczuciowej z otoczeniem. Nieprzewidziane jest tu gorzej tolerowane ni w tych typach interakcji, w ktrych reakcje uczuciowe nie odgrywaj wikszej roli. Nie intryguje nas fakt, dlaczego jednego dnia jest pogodnie, a drugiego pochmurnie i sotnie, ale nie daje nam spokoju myl, e nie wiemy, dlaczego kto jest smutny, wesoy, zgnbiony, niechtny czy zbyt przychylny. Nie tolerujemy naszej niewiedzy psychologicznej, cho zdajemy sobie dobrze spraw, e ustalenie etiologii stanw uczuciowych jest czsto niemoliwe. Mimo tak duej rnorodnoci reakcji uczuciowych, u kadego bowiem s one odmienne, istnieje pewna ich jednolito uwarunkowana spoecznie. W pewnych epokach czy krgach kulturalnych pewne reakcje s dopuszczalne, a nawet pochwalane, a inne znw potpiane. Czowiek przeniesiony z jednego krgu do drugiego moe razi sw ekspresj uczuciow. Histeryk drani swoj teatralnoci reakcji uczuciowych i ich zbytni amplitud. Dziaaj one na otoczenie jak zbyt jaskrawy kolor, nieharmonizujcy z caoci obrazu. Reakcje uczuciowe histeryka mieszcz si jednak w granicach przewidywalnoci, dziki temu mona je bez trudnoci zrozumie. Pod pozorami niezwykoci kryje si zwyko. Podobnie moe razi czowiek przeniesiony z krgu kulturowego, w ktrym przyjte s gwatowne formy objawiania swych uczu, do krgu, w ktrym s one potpiane. W obu jednak przypadkach niezwykoci ekspresji uczuciowej wynikajcej czy to z typu osobowoci, czy z rnic kulturowych, ma si do czynienia z niezwykoci pozorn. Kryj si pod ni zrozumiae dla kadego przeycia uczuciowe. Niezwyko schizofrenicznych reakcji uczuciowych polega na ich niezrozumiaoci, tj. niemonoci umiejscowienia ich w normalnej strukturze interakcji uczuciowej z otoczeniem. Nie chodzi tu o niemono zrozumienia samego stanu uczuciowego; nieraz atwiej go odczyta u chorych na schizofreni ni u przecitnego czowieka - jest on bowiem zwykle silniejszy, a poza tym umiejtno maskowania swych przey u tych chorych jest z reguy nika. Uczucie lku, nienawici, mioci, radoci, smutku, ktre maluj si na twarzy chorego bez uchwytnego

86

dla nas powodu, czy odwrotnie - brak jakiejkolwiek reakcji uczuciowej, gdy naleaoby si jej spodziewa, sprawiaj, e chory zostaje wyczony z normalnej interakcji uczuciowej, staje si dziwny lub dziwaczny. Terminu "dziwny" uywamy wwczas, gdy reakcja chorego nas zaskakuje, a gdy do niej zdoalimy si przyzwyczai i zamiast zaskoczenia budzi ona miech lub politowanie, mwimy o jej "dziwacznoci". Niezwyko kolorytu emocjonalnego w schizofrenii nie polega na niemonoci odczytania stanu uczuciowego chorego, ale na niemonoci interpretacji tego stanu. Widzimy, e chory jest szczliwy, smutny, gniewny, apatyczny, zalkniony, ale nie potrafimy znale adnej interpretacji jego stanu uczuciowego. Nasze mylenie przyczynowe cakowicie zawodzi. Uywajc terminologii Jaspersa*, reakcje psychiczne chorego nie mieszcz si w granicach psychologii zrozumiaej (Verstehende Psychologie), w ktrej przeycia psychiczne przyczynowo wi si ze sob i dziki temu s dla nas zrozumiae, lecz nale do psychologii wyjaniajcej (Erkldrende Psychologie), w ktrej staj si one niezrozumiae z powodu niemonoci uchwycenia ich powiza przyczynowych i dla nich szuka si przyczyn pozapsychicznych, np. biochemicznych itp. Widzc np. kogo, kto kuli si ze strachu lub mieje si do rozpuku, a nie mogc doj do przyczyny jego niezwykej reakcji uczuciowej, skonni jestemy przypisywa j jakim przyczynom pozapsychologicznym, np. intoksykacji, lub jak dawniej, optaniu przez duchy itp. Powyszy sposb mylenia wskazuje na to, e bardzo jestemy przyzwyczajeni do przyczynowoci naszego ycia uczuciowego, ktra w rzeczywistoci nie jest tak pewna. Niewytumaczalny dla nas stan uczuciowy jest czym, co budzi niepokj, gdy narusza normaln struktur interakcji uczuciowej z otoczeniem. Paradoksalno takiego podejcia polega na tym, e w dziedzinie ycia uczuciowego, najtrudniej poddajcej si rygorom przyczynowoci, rygory te stosuje si najostrzej. Nieadekwatno Nie tylko niezrozumiao jest cech niezwykoci schizofrenicznego kolorytu uczuciowego. W kontakcie z chorym na schizofreni uderza niedopasowanie jego reakcji uczuciowych do aktualnej sytuacji. Lka si on, mieje, pacze, irytuje lub zachowuje twarz maskowat nie wtedy, gdy trzeba. Mwimy o nieadekwatnoci jego reakcji uczuciowych. To tak, jak gdyby kto obraz wymalowa cakiem innym kolorem: niebo na zielono, traw - na niebiesko. To niedopasowanie reakcji uczuciowych utrudnia kontakt z chorym, nigdy bowiem nie wiemy, jak on za chwil uczuciowo zareaguje. Schizofreniczna nieadekwatno reakcji uczuciowych wskazuje na istotn cech naszych powiza uczuciowych z otoczeniem, a mianowicie na ich dopasowanie do aktualnej sytuacji. Jest to cecha, ktrej wewntrznie czsto si zaprzecza, odczuwajc wasne niedopasowanie do nastroju otoczenia. Nieraz trzeba zmusza si do umiechu, powagi, yczliwoci itd. Zaoy mask, by odpowiedzie na wezwanie uczuciowe otoczenia. Ma to t dobr stron, e wciga nieraz do dalszej interakcji uczuciowej z otoczeniem. Pocztkowe wraenie sztucznoci stopniowo znika i wchodzi si w klimat otoczenia, narzucajc mu jednoczenie swj wasny. Otoczenie wprawdzie do rygorystycznie domaga si dopasowania si do jego kolorytu emocjonalnego ("Czemu pan dzi taki smutny?"). Z drugiej strony wykazuje jednak pewn tolerancj na odmienno nastawie i nastrojw. Bez tej odmiennoci nie mogaby istnie interakcja; rodowisko da tylko zrozumienia jej przyczyn. Zrozumienie i dopasowanie s wic dwiema cechami interakcji uczuciowej z otoczeniem. Zasadnicza orientacja uczuciowa Ta przesadna rygorystyczno form interakcji emocjonalnej z otoczeniem, stojca w jaskrawej sprzecznoci z niesychan rnorodnoci tyche form i ich nieprzewidywalnoci, moe sta si bardziej zrozumiaa, gdy ycie uczuciowe traktowa si bdzie jako najwczeniejsz posta orientacji w otaczajcym wiecie. Orientacja ta wymaga przyjcia z miejsca okrelonej postawy zblienia (postawa "do") lub oddalenia (postawa "od"). By jedn z zasadniczych postaw przyj, trzeba z miejsca oceni postaw otoczenia te w kategoriach "do" i "od". Ta wzajemna wymiana postaw - zblienia lub oddalenia - dokonuje si automatycznie, bez udziau naszej woli. Nie mona narzuci sobie odruchu sympatii czy antypatii, najwyej mona swoje uczucia maskowa, co jest procesem wtrnym, naoonym na pierwotn, odruchow reakcj, procesem dajcym si odkry przez czujnego obserwatora. Normalnie nie zwraca si uwagi na t automatyczn interakcj emocjonaln z otoczeniem; dopiero gdy kto si z niej wyamie, gdy na czyjej twarzy natrafimy na nieobecno psychiczn, maskowato, wyraz emocjonalny nie odpowiadajcy aktualnej sytuacji itp., wwczas momentalnie reaguje si na "inno" danego czowieka i szuka si jej przyczyny. Reakcje uczuciowe "nieadekwatne", nieharmonizujce z kolorytem interakcji, zostaj poddane analizie etiologicznej. Wytumaczenie sobie czyjego czy nawet wasnego "nieadekwatnego" stanu uczuciowego dziaa uspokajajco. Nieadekwatno, a nastpnie niewytumaczalno s wic dwoma sygnaami powstaymi na skutek wyamania si z rygorystycznych praw interakcji z otoczeniem. Gdy oba sygnay dadz zna o sobie, budzi si uczucie niezwykoci, dany czowiek staje si dziwny, dziwaczny, inny. Zaskoczenie wywoane niezwykoci stanw uczuciowych jest tak rozadowane wyjanieniem ich etiologii, e struktura interakcji uczuciowej nie zostaje wwczas naruszona.
* K. Jaspers: Allgemeine Psychopathologie. Wyd. 6, Berlin 1953.

87

Struktura interakcji uczuciowej z otoczeniem Jak silna jest ta struktura, wiadczy fakt, e czowiek ni obejmuje nie tylko ludzi, ale i zwierzta, przynajmniej te, ktre z nim wspyj. U nich te nieadekwatno reakcji uczuciowych, np. gdy pies warknie na swego pana, wywouje zaskoczenie, ktre rozaduje si prbami wytumaczenia teje reakcji (np. pies warczy, bo przeszkodzono mu w jedzeniu). Gdy nie umiemy wytumaczy sobie nieadekwatnoci reakcji uczuciowych zwierzcia, np. gdy pies jey si i szczeka bez powodu, szukamy przyczyny pozapsychologicznej - podejrzewamy, e pies jest zatruty, ma noswk itp. Z psychologii rozumiejcej przechodzimy do psychologii wyjaniajcej. Nieadekwatno reakcji uczuciowych mona zrozumie tylko w caym kontekcie interakcji z otoczeniem. Wiadomo, e uczucia i nastroje s rne, e s zmienne i nie zawsze odpowiadaj kolorytowi emocjonalnemu otoczenia. Dlaczego, odczuwajc niedopasowanie wasnych stanw uczuciowych, tak wyczuleni jestemy na nieadekwatno cudzych reakcji emocjonalnych? Czy jest to tylko kwestia maskowania swych uczu i nastrojw? Wydaje si, e nie. Trudno by byo mwi o maskowaniu si u dzieci czy te u zwierzt, a zreszt na og maskowane uczucia odczuwa si z miejsca jako faszywe. Z drugiej strony wyobramy sobie czowieka, ktry jest tak pochonity swymi mylami, e nie wie, co wok niego si dzieje, lub czowieka, ktry w marzeniu sennym porusza si tak, jak na jawie; uczucia, ktre malowayby si na twarzy takiego czowieka i cae jego zachowanie si nie pasowaoby do otoczenia, nie byyby adekwatne i nie umielibymy ich sobie wytumaczy. Czowiek taki nie bierze udziau w interakcji uczuciowej z otoczeniem. Jest oderwany od rzeczywistoci. Nasze postawy uczuciowe s jakby wstpem, pierwszym zaangaowaniem si w tym, co wok nas si dzieje. Po tym wstpie nastpuje dalsze zaangaowanie. Jest to proces ustawicznej wymiany ze rodowiskiem. Nie mona go przeci ani zatrzyma. Uczucie, ktre "zastygo" na twarzy, niezalenie od swej jakoci, czy to bdzie rado, czy rozpacz, czy lk itp., budzi w otoczeniu zdziwienie, a nawet groz. Czowiek taki przez to samo, e wyskoczy z nurtu interakcji z otoczeniem, staje si dziwny, dziwaczny czy troch komiczny. Koloryt uczuciowy jest wic najbardziej zasadnicz, "wewntrzn" czci interakcji z otoczeniem, zwizan z ogln postaw i z przygotowaniem do aktywnoci bardziej konkretnej i szczegowej. Dlatego jest on zmienny i oscylujcy, bo zmienny jest proces wymiany ze rodowiskiem. Zaley on od rodowiska i samego ustroju. Dlatego wpywaj na zarwno czynniki egzogenne (rodowiskowe), jak i endogenne (wewntrzustrojowe). Koloryt uczuciowy oderwany od otaczajcej rzeczywistoci zostaje zawieszony w prni, staje si niezwyky. Mimo rnorodnoci form interakcji z otoczeniem istniej w niej oglne prawidowoci, zwaszcza gdy zredukuje si j do zasadniczych postaw wobec otoczenia ("do" - "od"), a te wanie postawy wi si subiektywnie z przeyciami uczuciowymi. Postawy te mona przeledzi nawet na najniszych szczeblach rozwoju filogenetycznego i dlatego pewne zasadnicze prawidowoci reakcji uczuciowych mona obserwowa nie tylko u czowieka, lecz take u zwierzt, zwaszcza u ssakw, ktre filogenetycznie s nam najblisze. Niezwyko ich reakcji uczuciowych moe rwnie rzuca si w oczy, jak u czowieka. W ten sposb uczucia i nastroje, stanowic cz przey ludzkich, najbardziej subiektywn i najmniej komunikatywn, s jednoczenie ich czci najbardziej wspln wszystkim ludziom, a nawet w oglnym zarysie wiatu zwierzcemu, podlegaj prawidowociom, ktrych przekroczenie natychmiast zwraca uwag otoczenia. Koloryt wic uczuciowy, cho tak indywidualny, mieci si w oglnym kolorycie otaczajcego wiata i podlega jego prawom. Niezwyko ycia uczuciowego w schizofrenii, ktrej uchwytnym dla otoczenia wyrazem jest jego nieadekwatno i niewytumaczalno, sprowadzaaby si do zerwania z ni interakcji (bleulerowski autyzm). Jest to objaw autyzmu najbardziej zasadniczy i najbardziej subtelny, bo zdarza si, e wiat chorego jest jeszcze wiatem rzeczywistym, tematycznie i strukturalnie zblionym do wiata ludzi zdrowych psychicznie, ale pod wzgldem kolorytu jest ju "innym" wiatem wewntrznym, co wyraa si niezwykoci reakcji uczuciowych. Z punktu widzenia diagnostycznego niezwyko ta jest objawem pozwalajcym niejednokrotnie z miejsca postawi rozpoznanie. S to np. jaki dziwny wyraz twarzy, brak rezonansu mimicznego w trakcie rozmowy, zbyt uporczywe trwanie okrelonej ekspresji emocjonalnej, np. mioci, nienawici, lku itd. lub jej zbytnia zmienno, rozkojarzenie mimiczne wyraajce si tym, e jednoczenie sprzeczne uczucia maluj si na twarzy i tym podobne cechy ekspresji uczuciowej, przede wszystkim mimicznej, ujmowane globalnie mianem nieadekwatnoci i niewytumaczalnoci reakcji uczuciowych, nasuwajcej czsto podejrzenie schizofrenii, zanim dysponuje si jeszcze innymi danymi. Zdarza si nawet, e pocztkowo dane uzyskane od otoczenia i od chorego nie zgadzaj si z pierwszym wraeniem, a jednak dalsza obserwacja potwierdza jego trafno. By zrozumie odmienno kolorytu schizofrenicznego, najlepiej jest poczy oba wspomniane rytmy: czuwania i ycia uczuciowego w jeden. Normalnie oddzielamy je, i uczu, i nastrojw przeywanych we nie czy w marzeniach na jawie nie traktujemy na serio, mimo e mog by znacznie silniejsze od przeywanych w rzeczywistoci. Kontakt z rzeczywistoci agodzi zazwyczaj uczucia i nastroje samotnoci, gdy rytm ich staje si bardziej spontaniczny i niezaleny od bodcw zewntrznych. Oderwanie si od rzeczywistoci zwiksza swobod oscylacji uczuciowych, zarwno w dodatnim, jak ujemnym kierunku. By o tym si przekona, wystarczy uprzytomni sobie uczucia mioci, nienawici, szarej pustki itp., przeywane w chwilach oderwania si od otoczenia i oceni, w jakim stopniu uczucia te dochodz czasem do zenitu w marzeniach sennych. Interakcja z otoczeniem, wywoujc spicia uczuciowe, stwarza wprawdzie materia do coraz to nowych przey uczuciowych, z drugiej jednak strony zmniejsza ich amplitud - uczucia niehamowane przez rzeczywisto

88

zazwyczaj oscyluj midzy swymi pierwotnymi biologicznymi biegunami - punktami szczytowymi postawy "do" lub "od". Wiadomo, e urzeczywistnienie naszych marze na jawie, a tym bardziej marze sennych, zmienioby nas niejednokrotnie nie tylko w bohaterw, szczliwych kochankw, lecz te w samobjcw i mordercw. Podobnie jak bl wzrasta zazwyczaj w nocy, gdy nie przyguszaj go inne bodce, tak i wzrasta amplituda nastrojw i uczu, gdy interakcja z otoczeniem zostaje przerwana. Uczucie mioci, nienawici czy lku zwykle rozadowuje si czciowo przynajmniej w bezporednim kontakcie z osob czy przedmiotem uczucie to wywoujcym. Niezwyka nieraz sia uczu w schizofrenii - ekstatyczna mio, nienawi do siebie lub otoczenia, lk, groza itd. znieksztacajca rzeczywisto w urojeniowo-omamow struktur, jest w pewnej przynajmniej mierze nastpstwem oderwania si od interakcji uczuciowej z otoczeniem i przejciem na rytm emocjonalny bardziej endogenny, bliszy marzeniu sennemu ni jasnej wiadomoci. Z przestrzeni jasnej, chory na schizofreni wchodzi w przestrze ciemn. W niej ycie uczuciowe przybiera patologiczne wymiary. Ten mrok, wynikajcy z zerwania kontaktu z otoczeniem, sprawia, e koloryt emocjonalny staje si tajemniczy, a nawet niesamowity. Najczstsze elementy kolorytu schizofrenicznego Lk Uczuciem najczciej spotykanym w schizofrenii jest lk. Jego nasilenie przekracza niejednokrotnie granice ludzkiej wyobrani. Zewntrznym jego objawem jest najczciej zahamowanie lub podniecenie katatoniczne, a wewntrz ustroju zachwianie rwnowagi wegetatywno-endokrynnej, ktre - co prawda rzadko - moe by nawet przyczyn zejcia miertelnego. Ustalenie kolejnoci wydarze: czy najpierw rodzi si lk i on wywouje zaburzenia wegetatywno-endokrynne, czy odwrotnie, jest, jak si zdaje, niemoliwe. Psychiatrzy nastawieni psychologicznie przyjmuj pierwsz moliwo, a nastawieni organicznie - drug. Problem ten znika, gdy odejdzie si od dualistycznej koncepcji natury ludzkiej. Podobne trudnoci napotyka si w ustaleniu kolejnoci w czasie poszczeglnych skadowych przey schizofrenicznych, mianowicie okrelenie, czy lk rodzi si samoistnie, czy jest wywoany destrukcj dotychczasowego wiata i chaotycznym tworzeniem si wiata psychotycznego, w ktrym potworne obrazy bd myli mog same doprowadzi jak koszmar senny do paroksyzmw lku. W tym wypadku nie chodzi ju o dzielenie na "dusz" i "ciao", ale samej "duszy" na poszczeglne jej elementy. Odrniajc cztery rodzaje lku*, zwrcono uwag, e lk typu dezintegracyjnego osiga swj szczyt w schizofrenii. W niej bowiem struktura wiata ulega rozbiciu. Wszystko staje si inne, nowe i nieznane - zarwno sam chory dla siebie, jak i jego otoczenie. Rozpatrujc uczucie lku w aspekcie czasowym, naley podkreli, e dezintegracja go nie wyprzedza. Uczucie lku narasta z ni rwnolegle (zjawisko bdnego koa). Proponujc genetyczny podzia uczucia lku na lk biologiczny, spoeczny, moralny i dezintegracyjny, mona bliej okreli zasadniczy mechanizm jego powstawania, co nie zawsze oznacza, e sytuacja wyzwalajca: zagroenie biologiczne czy spoeczne, czy konflikt moralny, czy te rozbicie struktury metabolizmu informacyjnego, wyprzedza uczucie lku. Lk moe te powsta spontanicznie - np. w endogennym rytmie waha kolorytu emocjonalnego - i wywoa poczucie zagroenia biologicznego, spoecznego itd. w zalenoci od tego, jaki mechanizm lkowych reakcji utrwali si w cigu ycia osobniczego. Np. czowiek, u ktrego jednym z osiowych przey jest lk przed ludmi i ich ocen - niezalenie od tego, skd lk przychodzi - pod jego wpywem czuje si spoecznie zagroony. Mimo e lk schizofreniczny ma przede wszystkim charakter dezintegracyjny, nie da si jednak ustali, co jest przyczyn, a co skutkiem, czy lk wywouje dezintegracj, czy dezintegracja - lk. Prawa przyczynowoci, do ktrych kady czowiek jest bardzo przyzwyczajony, tworz si w zwizku z naszym dziaaniem na wiat otaczajcy (postawa "nad": "dziaam i obserwuj skutki swego dziaania"). W dziaaniu ustala si sekwencja czasowa przyczyny i skutku (post hoc ergo propter hoc). W wypadku analizy ycia uczuciowego uporzdkowanie zjawisk pod wzgldem ich czasowej sekwencji nie oznacza wcale ich cznoci przyczynowej. To e jaka sytuacja wyzwolia uczucie ku, w tym sensie, e je wyprzedzia, nie jest rwnoznaczne z ich zwizkiem przyczynowym. W schizofrenii mona ba si halucynowanych gosw czy obrazw i pozornie mog one wyprzedza uczucie lku, mimo to nie musz by jego przyczyn. Przeciwnie, omamy mog si zrodzi pod wpywem silnego lku. Prbujc docieka etiologii stanw uczuciowych, odnosi si czsto wraenie nienadania. Jedno zjawisko wywouje drugie, nim jeszcze zdylimy si w nim zorientowa. Interpretacja etiologiczna powstaje najczciej ex post. Przykadem dorobienia etiologii z ycia codziennego jest szukanie zalet lub wad osoby, ktra od razu wydaa si nam sympatyczna lub antypatyczna. Okrelenie lku schizofrenicznego jako dezintegracyjnego nie oznacza, e jego tematyka ma zawsze charakter rozbicia istniejcej struktury, e nastpuje chaos, e wszystko jest inne ni dotychczas, e chorego otaczaj koszmary, niepodobne do dotychczasowej rzeczywistoci, e sam wreszcie zmienia si w zupenie inn istot. Przeycia tego typu - gwatownej zmiany dotychczasowego wiata - s wprawdzie czste w schizofrenii, zwaszcza w jej ostrym przebiegu, ale nie stanowi jedynego wtku tematycznego lkw schizofrenicznych.
* A. Kpiski: Uwagi o psychopatologii lku: zasadnicze postawy uczuciowe. "Polski Tygodnik Lekarski, 1966, nr 10, str. 366-368. - A. Kpiski: Cztery rodzaje lku. Tame, 1966, nr 12, str. 443-445.

89

Rwnie czsty jest lk typu spoecznego i moralnego. Chory boi si ludzi, czuje si przez nich zagroony, jest ledzony, cigany, niszczony. Lk spoeczny jest osiowym objawem uroje przeladowczych. Lk moralny jest najczciej spotykany w urojeniach typu posanniczego, gdy chory ugina si pod brzemieniem swej misji (charisma) i z lkiem ocenia kady swj krok jako zgodny lub niezgodny z wielkim i jedynym celem ycia. Lk biologiczny wystpuje w postaci nagych atakw paniki lub staego poczucia mierci zagraajcej z zewntrz, np. z powodu dziaania urojonych wrogw, lub od wewntrz, z tajemniczo zmieniajcego si ciaa. Jawi si moe lk seksualny, ktry stanowi odmian lku biologicznego, np. przybiera posta lku przed kobietami, zwaszcza przed rzeczywist lub potencjaln partnerk (urojenia trucia). Pod wzgldem tematycznym lk schizofreniczny rnie si wic przedstawia. W kadym jednak przypadku doszuka si w nim mona elementu rozbicia dotychczasowej struktury, czyli dezintegracji. Lk przed ludmi jest lkiem przed ludmi zmienionymi, innymi, ni byli dotychczas. Lk przed wasnym sumieniem jest lkiem przed sumieniem przeksztaconym. Lk biologiczny wie si ze zmian poczucia wasnego ciaa i z jego subiektywn metamorfoz itp. Istotna jest zmiana, tak niezwyka, e czy si z uczuciem lku. "Strach ma wielkie oczy". Pod wpywem lku to, co nam zagraa, nabiera nieraz niezwykej wyrazistoci, jakby owietlone intensywnym snopem wiata, a reszta jakby tonie w ciemnoci. To owietlenie szczegu wyolbrzymia go na tle otaczajcej ciemnoci. Przedmiot, o ktry uczucie lku si zahacza i ktry staje si jego przyczyn, skupia na sobie ca interakcj z otoczeniem. Staje si jej punktem rodkowym. Std jego wyolbrzymienie. Nie analizujc dalej zawiego zagadnienia przyczyny i skutku w yciu uczuciowym, naley jeszcze raz przypomnie, e przedmiot uczucia nie zawsze jest przyczyn lku. Znany jest stan nieokrelonego niepokoju (free floating anxiety*), ktry moe jakby uczepi si jakiego przedmiotu w zasadzie obojtnego, ale ktry odtd staje si przyczyn niepokoju. W schizofrenii, w ktrej uczucie lku narasta do rozmiarw niespotykanych nigdy w yciu codziennym, przedmiot, ktry zostaje czsto zupenie przypadkowo wybrany za przyczyn tego uczucia, staje si tym bardziej niewspmierny w porwnaniu z si wyzwolonego przeze lku. Std midzy innymi pochodzi dziwno reakcji uczuciowych w schizofrenii. Bodziec moe by niewspmiernie niky w stosunku do reakcji. Czyje spojrzenie, gest, sowo bez znaczenia, drobna niedyspozycja fizyczna itd. mog wyzwoli silne uczucie lku. Te bahe dla otoczenia szczegy narastaj pod wpywem lku do spraw zasadniczych, wok ktrych zerodkowuj si uczucia i myli chorego. Jest to w zasadzie zjawisko analogiczne do spotykanego u kadego czowieka, gdy znajdzie sobie przedmiot dla wyadowania swego uczucia, tylko na skutek siy uczu w schizofrenii niewspmierno midzy przedmiotem uczucia a samym uczuciem wystpuje znacznie jaskrawiej. Uczucie lku w schizofrenii ma rne nasilenia. U jednych chorych wystpuje niezwykle gwatownie; zwykle czy si wwczas z cakowitym przeksztaceniem rzeczywistoci, ktra wypenia si potwornymi zjawami, katastroficznymi obrazami rzeczywistoci itp., ale te moe lkowi tylko towarzyszy uczucie pustki - jakby ogromnej otchani pochaniajcej chorego. U innych lk narasta stopniowo - od niepokoju oczekiwania na co nieuniknionego, co ma nastpi, do uczucia bezporedniego zagroenia, gdy "nieuniknione" jest ju bardzo blisko. Stopniowe narastanie lku jest charakterystyczne dla nastroju urojeniowego (Wahnstimmung). Nasilenie lku jest najwiksze w pierwszej fazie schizofrenii (faza owadnicia). Pniej uczucie to zwykle sabnie; chory przyzwyczaja si do zmiany siebie i otaczajcego wiata. Skrystalizowanie si urojeniowej struktury zmniejsza niepewno, a tym samym uczucie lku. Jest to zagadnienie do istotne z leczniczego punktu widzenia. W pniejszych okresach choroby, gdy pojawia si ju podwjna orientacja, choremu czasem atwiej y w wiecie urojonym ni rzeczywistym, gdy w tym ostatnim czuje si mniej pewnie; rzeczywisto nieraz nasila jego lk. Nawet gdy w przeyciach schizofrenicznych dominuj inne uczucia ni lk, np. rado na skutek wyzwolenia si z dotychczasowych form ycia lub na skutek odkrycia swego posannictwa czy uczucia beznadziejnej pustki, nienawici, ekstatycznej idealnej mioci itp., to zawsze mona si w nich doszuka domieszki lku. W uczuciach negatywnych, jak smutek, nienawi itp., nie jest to dziwne, gdy lk zwykle im towarzyszy, natomiast w uczuciach pozytywnych: radoci, mioci, lk, ktry pod nimi w schizofrenii si tai i ktry atwo wybucha, niszczc walory uczu pozytywnych, stanowi jakby gwn tonacj kolorytu schizofrenicznego. Mona by przypuszcza, e samo zerwanie kontaktu uczuciowego z konkretnym otoczeniem jest zwizane z uczuciem lku. Przy tym, jak zwykle w sprawach uczuciowych, zaleno jest kolista: przerwanie interakcji z otoczeniem zwiksza lk, a lk znw zwiksza izolacj. Czowiek odizolowany od otoczenia atwiej podlega uczuciom lku ni bdc razem z innymi. Z drugiej strony lk przed otoczeniem wzmaga ch ucieczki od niego. Lk w schizofrenii czy si z jej osiowymi objawami, tj. z autyzmem i rozszczepieniem. Inne uczucia negatywne Pozostae uczucia, ktre chaotycznie i burzliwie ksztatuj si w schizofrenii, najatwiej jest podzieli na jasne i ciemne. Z tym zastrzeeniem, e nawet przy jasnym kolorycie dyskretny nieraz, ale gboko przenikajcy cie lku nadaje wiatu schizofrenicznemu niezwykoci i grozy. Z uczu negatywnych (koloryt "ciemny") poza lkiem naley wymieni smutek i nienawi.
* Spord bardzo licznych pozycji mona wskaza na prac: R. R. Grinker, M. Sabshin, D. A. Hamburg, F. A. Board, H. Basowitz, S. J. Korchin, H. Persky, J. A. Chevalier: The use of an anxietyproducing interview and its meaning to the subject. "Archives of Neurology and Psychiatry", 1957, nr 77, str. 406-419.

90

Smutek Smutek schizofreniczny jest inny ni smutek cyklofreniczny. Trudno rnic t odda dokadnie w sownym opisie, ale jest ona wyczuwalna i pozwala zwykle z atwoci odrni depresj endogenn od schizofrenicznej. W depresji chory jakby zapada si w ciemnoci. Jak w czeluci oddziela go od wiata czarna ciana. Czarna jest przeszo, teraniejszo i przyszo. Chory, patrzc na ludzi pracujcych, bawicych si i miejcych, ma uczucie, jakby patrza na nich z gbi studni; gdzie wysoko jest soneczny dzie, ktry go tylko drani kontrastem z beznadziejnoci jego egzystencji. W schizofrenii smutek czy si z pustk. Nie jest to smutek czarnej czeluci, lecz spalonego stepu, wymarego miasta, pozbawionej ycia planety. W pustce tej moe nic si nie dzia, jak w schizofrenii prostej, lub moe ona zapeni si mniej lub wicej fantastycznymi postaciami i scenami, jak w schizofrenii urojeniowej, mog w niej wystpowa wybuchy lku, gniewu, ekstazy, jak prawdopodobnie w fazie katatonicznej, niemniej pozostaje ona zawsze pust przestrzeni. wiat rzeczywisty z jego radociami, smutkami i gr rnorodnych kolorw zwizanych z realn sytuacj uczuciow jest jakby poza horyzontem tej pustej przestrzeni. Chory nie moe ju go uchwyci, jest od niego zbyt daleko. Zerwanie kontaktu z rzeczywistoci wystpuje te w gbokiej depresji. Autyzm depresyjny jest jednak wynikiem pogrenia si w smutku; gboko jest w nim istotnym wymiarem. Natomiast autyzm schizofreniczny i smutek z nim zwizany wynika z samego rozmiaru przestrzeni pustej, oddzielajcej od ycia, ktre okrelamy jako normalne. Nie gboko, ale rozlego jest tu decydujca. Rnica midzy smutkiem schizofrenicznym a cyklofrenicznym, ktr tu okrelono za pomoc porwnania do pustej przestrzeni i gbokiej czeluci, przejawia si w ekspresji obu rodzajw smutku, a take w odmiennoci reagowania na sposoby podejcia psychoterapeutycznego. Mimika, gestykulacja, postawa ciaa, ruchy, ekspresja sowna w smutku cyklofrenicznym s zacienione do dominujcego nastroju; mona z nich tylko odczytywa jego gboko. Natomiast w smutku schizofrenicznym s one jakby rozlane na szerokiej powierzchni - prcz smutku wyraaj inne, nieraz sprzeczne uczucia. Podejcie do chorego w depresji endogennej wymaga zagbienia si w jego smutku. Nie mona chorego na si "cign w gr", do zabawy, rozrywki itp. Wesoe twarze drani go, lepiej czuje si on wrd smutnych. Natomiast w depresji schizofrenicznej trzeba choremu stwarza jak najwiksze moliwoci kontaktw z otoczeniem. Dlatego metoda "otwartych drzwi" w psychiatrii ma szczeglnie w schizofrenii due znaczenie. Zostawienie choremu maksimum swobody i uatwienie mu kontaktw z innymi ludmi moe zmniejszy dystans dzielcy go od wiata zewntrznego, a tym samym zmniejszy jego depresj. Smutek schizofreniczny ma rne odcienie: nienawici do siebie i caego wiata, braku chci i si do ycia, pustki pierwotnej lub wtrnej, tj. trwajcej od pocztku choroby lub powstaej po jej ostrej fazie. W kadym wypadku chory wymaga troch innego podejcia; np. drobne sukcesy mog zmniejszy niech do samego siebie, a yczliwo - niech do otoczenia. Wysiek w pracy moe przywrci siy i ch do ycia, pobudzenie zainteresowa, np. artystycznych, moe zmniejszy uczucie pustki. Zwrotnym momentem jest zawsze nawizanie kontaktu uczuciowego z otoczeniem. Nienawi Nienawi schizofreniczna moe by albo skoncentrowana i np. dotyczy wybranych osb lub sytuacji, albo rozlana, tj. obejmowa cay wiat. W pierwszym wypadku jest ona najczciej wynikiem normalnej oscylacji uczucia midzy przeciwnymi biegunami mioci i nienawici, ktrej amplituda w schizofrenii niesychanie wzrasta albo te wie si z postaw lkow. Sytuacja prawdziwa, czy urojona, wywoujca lk, budzi te nienawi. W drugim wypadku wiat zewntrzny, ktry niejednokrotnie przez cae ycie chorego by dla niego przykry, staje si nienawistny i zasuguje tylko na zniszczenie. W myl zasady o dwukierunkowoci uczu nienawi do otoczenia czy si z nienawici do siebie. Nienawi ta nabiera w schizofrenii czsto szczeglnej siy, doprowadzajc chorego do okrutnych aktw agresji w stosunku do samego siebie i do samobjstwa. Uczucia pozytywne Rado Rado schizofreniczna rzadko dotyczy konkretnych spraw yciowych: sukcesw, zaspokajania potrzeb biologicznych itp. Jest ona zwykle radoci abstrakcyjn, nie zwizan z konkretami ycia, z aktywnoci, z przyjemnociami, zabaw. Nie jest to rado zwykego codziennego ycia, lecz rado niezwyka, "nieziemska". Najczciej spotyka si trzy typy radoci schizofrenicznej: wyzwolenie, olnienie i powicenie. Rado z wyzwolenia jest wywoana przez poczucie wolnoci i zrzucenie dotychczasowej maski, wizw spoecznych, zwizkw uczuciowych, nieraz faszywych i przykrych. Jest w niej lekko oderwania si od rzeczywistoci. Pewne cechy tego typu radoci spotyka si w hebefrenii. Rado z olnienia wynika z ujrzenia nowego porzdku rzeczy; jest w niej zachwycenie si nowym wiatem i nowym sob. Rado z powicenia wie si z odczuciem posannictwa, w ktrym odnajduje si cel i sens ycia. Podobnie jak smutek, tak i rado schizofreniczna rni si zasadniczo od cyklofrenicznej. Nie jest to

91

maniakalna aktywno, pogrenie si w wirze ycia, ktry samemu si wytwarza, aden to wielki karnawa, ale zachwycenie si wiatem, ktry w nowej postaci si objawia. Rado cyklofreniczna jest "ziemska", a schizofreniczna "nieziemska". Mio Mio schizofreniczna jest mioci absolutu - idealnej kobiety, Boga, ludzkoci, idei. W kadym uczuciu istnieje urojeniowe znieksztacenie rzeczywistoci, polegajce na tym, e przedmiot uczucia bardziej odpowiada obrazowi wytworzonemu przez samo uczucie ni rzeczywistoci. Moe dlatego, e chory na schizofreni jest w swym yciu czsto pozbawiony mioci ("schizofrenogenna" matka, pustka uczuciowa w dziecistwie, trudnoci w nawizaniu kontaktw zabawowych, a pniej erotycznych, niemiao itd.); potrzeba mioci jest u niego tym wiksza, im wiksze s trudnoci w jej znalezieniu. Podobnie jak rado, tak i mio staje si "nieziemska", czysta, idealna. W odczuciu chorego wszelki kontakt z rzeczywistoci j bruka. Zczenie seksualne, zamiast by jej spenieniem, staje si jej zniszczeniem; im dalej oscyluje ona od rzeczywistoci, tym peniej rozkwita. W poszukiwaniu mioci kontakt z rzeczywistoci nabiera znaku ujemnego, a oderwanie od rzeczywistoci - znaku dodatniego. Pierwszy j niszczy, a drugi wzmacnia. Patrzc pod tym ktem na schizofreni, mona by j uzna za wielkie spenienie mioci, ktrej chory by w cigu swego ycia pozbawiony, a ktra odsania mu si w chorobie, w wiecie rzeczywistym dla niego, cho nierealnym dla otoczenia. W tym odsoniciu nabiera ona niezwykej siy, ktrej w yciu normalnym dozna nie mona, gdy sia uczucia sabnie, zderzajc si z rzeczywistoci. Mio w schizofrenii idzie w parze z autyzmem. Kontakt z rzeczywistoci jest tylko rdem cierpienia, a spenienie mioci da moe tylko wiat nierzeczywisty, ktry pod samym tylko wpywem uczucia przemienia si w rzeczywisty (rzeczywisto psychotyczna). Sukces terapeutyczny w schizofrenii zaley w duej mierze od tego, czy uda si choremu znale w otaczajcej rzeczywistoci przedmiot mioci. Moe to sta si punktem zwrotnym w jego stosunku do rzeczywistoci; zacznie go ona przyciga zamiast odpycha. Ambiwalencja i dwukierunkowo uczu Ambiwalencja a sia uczu Oscylowanie uczu midzy pozytywnym a negatywnym biegunem w stosunku do tego samego przedmiotu (ambiwalencja) i ywienie takich samych uczu do siebie, jakie si ma w stosunku do przedmiotu - dwukierunkowo naley uzna za objawy normalnie wystpujce. Stopie oscylacji uczuciowej - "kocham i nienawidz" - zaley od typu osobowoci; jest np. wikszy u schizotymikw ni u cyklotymikw; zaley take od siy samego uczucia - amplituda oscylacji wzrasta, gdy uczucia staj si silniejsze. U jednych uczucia zaczynaj oscylowa ju przy sabym ich nasileniu, np. u histerykw lub nieraz u psychastenikw, nie zawsze u schizotymikw. U innych oscylacje wystpuj dopiero przy bardzo silnych uczuciach, np. u cyklotymikw czy epileptoidw. Amplituda oscylacji jest maa u cyklotymikw, a dua u schizotymikw. Oscylowanie uczu wie si z zasadnicz cech kolorytu wiata schizofrenicznego, mianowicie z jego zmiennoci. Dwukierunkowo a jedno wiata zewntrznego i wewntrznego Natomiast dwukierunkowo wskazuje na jedno wiata wasnego i otaczajcego. Jest ona jakby pozostaoci wczesnego okresu ycia, w ktrym jeszcze nie wytworzya si granica midzy "mn" a wiatem zewntrznym. Fakt, e wektor uczuciowy prcz strzaki zasadniczej skierowanej do przedmiotu uczucia, ma strzak dodatkow, o tym samym znaku, skierowan do podmiotu, czyli e kochajc kogo, kocha si te siebie, a nienawidzc kogo - nienawidzi si te siebie - przemawia za tym, e w zwizkach uczuciowych przedmiot od podmiotu nie jest cakowicie oddzielony. Granica midzy nimi jest bardzo wyrana w innych formach aktywnoci, w ktrych podmiot ostro przeciwstawia si przedmiotowi. Pierwotno ycia uczuciowego w sensie filogenetycznym i ontogenetycznym miaaby swj wyraz w zachowaniu stanu zblionego do wczesnego okresu rozwoju, gdy dopiero tworzy si granica midzy wiatem wasnym a otaczajcym. Autyzm a ambiwalencja W schizofrenii oba objawy nabieraj szczeglnej ostroci. Przez niektrych autorw (Manfred Bleuler) ambiwalencja jest traktowana jako objaw osiowy tej choroby. Stanowisko moe nie cakiem suszne, gdy ambiwalencja jest jednym z elementw rozszczepienia. Nie ma wic powodu uwaa jej za oddzielny objaw osiowy. wiadczy to jednak o jej czstoci i wyrazistoci w schizofrenii. "Kocham i nienawidz" jest jednym z najczstszych przey schizofrenicznych. Utrudnia to, a czsto uniemoliwia choremu zwizki uczuciowe z otoczeniem. Gdziekolwiek uczuciowo si on zaangauje, uczucia jego zaczynaj oscylowa. Oscylacja ich staje si tak mczca, e w kocu wycofuje si on z kontaktu uczuciowego z otoczeniem. Wiksz stabilizacj znajduje on w zwizkach uczuciowych nierealnych. Stabilizacja uczu dziki znieksztaceniu obrazu rzeczywistoci Zjawisko stabilizacji uczu pod wpywem tworzenia si struktur nierealnych nie naley do rzadkoci. U

92

kadego czowieka wielka mio czy wielka nienawi nie wie si z rzeczywistym przedmiotem, ale z przeksztaconym lub nawet cakowicie stworzonym pod wpywem tego uczucia. W tym sensie kade silne uczucie jest po trosze obdem, przeksztaca bowiem obraz rzeczywistoci i pod wpywem tego przeksztacenia si utrwala. W wypadku sabszych uczu nie ma potrzeby stwarzania fikcyjnego obrazu, gdy stwierdzenie ujemnych cech w przedmiocie pozytywnych uczu czy cech dodatnich w przedmiocie uczu negatywnych, wywouje tylko drobne oscylacje, wyraajce si wtpliwociami typu: "on znw nie jest taki dobry, pikny", lub, odwrotnie, "zy", "straszny", ktre jeli si powtarzaj, mog zmienia nastawienie uczuciowe z pozytywnego na negatywne, lub odwrotnie, co przy sabych uczuciach nie jest trudne. Tam natomiast, gdzie uczucie jest bardzo silne, zmiana taka staje si trudna, a niekiedy wrcz niemoliwa. Istnieje pewna proporcjonalno uczu - uczucie o znaku przeciwnym do pierwotnego ma si do niego zblion. Tote gdy przedmiot naszego uczucia nagle obudzi w nas sprzeczne uczucie, staje si ono tak silne, jak pierwotne. Wielka mio zmienia si w wielk nienawi i odwrotnie. To, co budzi silny lk, ma jednoczenie si niezwykego przycigania. Przed bolesn zmian znaku wektora uczuciowego bronimy si zafaszowaniem rzeczywistoci. Przedmiot silnego uczucia nabiera cech stworzonych przez nasze uczucia, cechy przeciwne, ktre mogyby zmieni nastawienie uczuciowe, s pomniejszone lub niedostrzegane. Stabilizacj uczuciow osiga si wic przez osabienie uczu lub przez zafaszowanie obrazu rzeczywistoci. Stabilizacja taka jest konieczna z punktu widzenia ekonomii wysiku w stosunkach midzy ludmi. Nie mona porusza si w przestrzeni emocjonalnie niepewnej, nie widzc, czy dana osoba, z ktr stale si stykamy, bdzie wyzwala lk, nienawi, czy mio. W ogniu silnego uczucia jak gdyby przeksztaca si obraz osoby, z ktr si jest emocjonalnie zwizanym. Obraz ten jest pikny w doznawaniu uczu pozytywnych, a odpychajcy - w negatywnych; w obu wypadkach tym mniej prawdziwy, im uczucie silniejsze. Sullivan* susznie podkrela, e dziecko, stykajc si ze zym traktowaniem przez rodzicw, atwiej przyjmuje koncepcj, e samo jest ze (bad me), ni e oni s li. Gdyby rodzice w jego oczach stali si li, runoby najsilniejsze i najwczeniejsze uczucie (postawa "do") i zbudowany na nim porzdek otaczajcego wiata. Wiadomo, jak ciki bywa dla starszych ju dzieci kryzys ich uczu do rodzicw, gdy wyidealizowany obraz rodzicw ulega przewartociowaniu, kryzys w pewnej mierze konieczny dla wyrwania si z krgu rodzinnego. W zwizkach erotycznych idealizowanie obrazu przedmiotu mioci, po ktrym przychodzi nierzadko jego diametralnie przeciwna ocena, gdy uczucie wyganie lub zmieni swj znak, jest spraw tak powszechn, e ju banaln. Podobnie sprawa si przedstawia, gdy obiektem uczu s przedmioty, zwierzta, ideay, grupy spoeczne itp. Obraz ich odbiega od rzeczywistoci tym bardziej, im silniejsze s uczucia. Dziki temu yje si w wiecie w istocie nieprawdziwym, ale stabilnym, w ktrym nie jest si naraonym na to, e to, co niedawno budzio mio, wywouje lk czy nienawi lub odwrotnie. Stereotypy uczuciowe Do stabilizacji ycia uczuciowego, ktre przeciwstawia si jego naturalnej zmiennoci, przyczynia si wytwarzanie si ju we wczesnym okresie ycia stereotypw uczuciowych, tj. zasadniczego schematu powiza uczuciowych ze wiatem otaczajcym. W dalszych kolejach ycia nowe osoby, przedmioty, sytuacje zajmowayby tylko okrelone miejsce w tym schemacie. W ten sposb postawa uczuciowa dziecka w stosunku do matki, ojca, rodzestwa, wanych osb i sytuacji powielaaby si wielokrotnie na stosunku do innych ju osb, ktre zajy miejsce wanych postaci i sytuacji dziecistwa. Dziki temu ma si jakby gotow struktur uczuciow otaczajcej przestrzeni; zmieniaj si w niej osoby i sytuacje zajmujce punkty wzowe, ale stosunek uczuciowy jest ju z gry ustalony. Przyjcie takiej czy innej postawy uczuciowej wobec otoczenia wymaga natychmiastowej decyzji; moment wahania, czy zbliy si, czy ucieka, musi by bardzo krtki. W przeciwnym bowiem wypadku zamiast dziaania i takiej czy innej formy interakcji z otoczeniem byoby tylko wahanie - oscylacja postaw uczuciowych midzy przeciwnymi biegunami. Stereotyp uczuciowy uatwia przyjcie z miejsca okrelonej postawy na zasadzie identyfikacji aktualnych postaci i sytuacji otoczenia z zaszymi ju dawniej. Dziki temu nie ma si nigdy do czynienia z pust przestrzeni. Wypenia si ona od razu gotow struktur emocjonaln. W stosunku do nowych elementw otoczenia odtwarza si stare wzory uczuciowe, co wprawdzie zafaszowuje ich obraz, bo pod wpywem dawnych uczu widzi si je w znieksztacony sposb, ale za to zwiksza pewno poruszania si w nowej przestrzeni. Wystpowanie ambiwalencji wskazuje na niedostateczno utrwalonej w dziecistwie struktury uczuciowej. Zdarza si to, gdy wyzwolone now sytuacj uczucia s zbyt silne i nie mieszcz si w dotychczasowych wzorach lub gdy wzorzec jest nieuday. We wspczesnej psychopatologii schizofrenii wiele uwagi powica si wczesnemu dziecistwu, szukajc w tym okresie zawizkw przyszej choroby. Pustka uczuciowa, jaka wok dziecka tworzy si na skutek patologicznej atmosfery uczuciowej rodziny (dziecko niechciane, matka pokrywajca swj brak uczu macierzyskich przesadn troskliwoci, tendencj do dominowania, lub objawiajca go swoj niepewnoci, obojtnoci lub wrcz wrogoci; ojciec wrogi, despotyczny lub jak w wypadku maestwa odwrconego saby, ulegy, speniajcy rol matki; oderwanie dziecka w pierwszym roku ycia na kilka miesicy spod opieki matki itd.) uniemoliwia wytworzenie si
* H. S. Sullivan: Conceptions of modern psychiatry. W. W. Norton and Co., New York 1953. - Tego autora: The interpersonal theory of psychiatry W. W. Norton and Co., New York 1953.

93

ostatecznie silnego stereotypu uczuciowego. Dziecko takie wyrasta na czowieka uczuciowo niepewnego, ktry w nowych sytuacjach nie ma wzoru, na jakim mgby si oprze; decyzja uczuciowa przychodzi u niego z opnieniem po krtszych lub duszych oscylacjach. Autorzy zorientowani organicznie szukaj przyczyny schizofrenicznych zaburze ycia uczuciowego w wadliwej budowie wchomzgowia i midzymzgowia, a wic tych struktur anatomicznych, od ktrych ycie uczuciowe zaley w duym stopniu, lub w wadliwym przebiegu procesw biochemicznych na nie wpywajcych. Decyzja uczuciowa Niezdolno uczuciowej decyzji (przyjcia postawy "do" lub "od") jest zewntrznie najatwiej rozpoznawalna w mimice i w gestykulacji (ambimimia, ambigestia). Na twarzy chorego mog przejawia si w bardzo krtkich odstpach czasu lub nawet jednoczenie dwa sprzeczne uczucia: mioci i nienawici, radoci i smutku itp. Czasem gra mimiczna twarzy staje si tak "rozkojarzona", e trudno opisa, jakie uczucia wyraa. To samo dotyczy gestw; wyraaj one przeciwstawne uczucia i tendencje. Chory przyjanie wyciga rk do powitania i w tej samej chwili trwoliwie j cofa; kogo bliskiego z radoci ciska i nagle w objciu tym sztywnieje, a t sam osob odpycha; chce wyj, ale nadal siedzi itp. W wypadku sprzecznych aktw woli lub myli mwimy o ambitendencji lub ambisentencji*. Ekspresja uczuciowa - z wyjtkiem narzuconej sobie maski - nie jest zalena od woli; rozgrywa si automatycznie poza udziaem naszej wiadomoci; nie wiemy nawet, jaki mamy wyraz twarzy, chyba e si go sobie narzucimy; mona wic t wyrazisto uczu traktowa jako form ruchu bardziej pierwotn, nieangaujc caociowo orodkowego ukadu nerwowego. "Decyzja" emocjonalna, tj. przyjcie okrelonej postawy uczuciowej, nie jest rozstrzygniciem w sensie wiadomego wyboru wobec danej alternatywy. Jest wyborem, ale automatycznym, bez udziau naszej wiadomoci, analogicznym do tego, jaki dokonuje si w czynnociach zautomatyzowanych lub autonomicznych (wegetatywnych). Uwaajc uczucie za subiektywn kompensat zasadniczego ruchu w otaczajcej przestrzeni ("do" i "od"), a nastrj - za subiektywny wyraz oglnej dynamiki yciowej, czyli gotowoci do dziaania, musimy przyj pierwotno ekspresji uczuciowej. Traktowa j trzeba jako to, na ktrym rozgrywaj si ju bardziej skomplikowane formy aktywnoci, bardziej caociowo angaujce ukad nerwowy, a tym samym przeywane jako wiadomy akt wyboru. Zagadnienie wyboru midzy przeciwstawnymi tendencjami tkwi, jak si zdaje, w naturze kadego ywego organizmu. W najprostszym schemacie byby to wybr midzy akceptacj a odrzuceniem wiata otaczajcego, wejciem lub wycofaniem si z procesu wymiany energetyczno-informacyjnej ze wiatem otaczajcym. W poszczeglnej komrce wyraaby si on zwikszeniem lub zmniejszeniem przepuszczalnoci bony komrkowej. W komrce nerwowej od tej "decyzji" zaley powstanie impulsu nerwowego. Proces wymiany ze rodowiskiem przybiera najrozmaitsze formy i poza wyborem zasadniczej postawy ("do" lub "od") powstaje konieczno wyboru pomidzy poszczeglnymi postaciami zachowania si, tj. tzw. strukturami czynnociowymi. Zagadnienie wiadomego wyboru, tj. aktu woli, jest moliwe do oceny tylko u czowieka, gdy tylko on dysponuje moliwociami introspekcji i komunikowania si. Obserwujc u zwierzt pewne formy zachowania si, przypominajce ludzkie wahanie si przed podjciem decyzji, a po jej podjciu widzc uparte trzymanie si jednego rodzaju aktywnoci, nawet wbrew przeszkodom, mona by przyj istnienie - przynajmniej u zwierzt wyszych - w pewnym stopniu przey podobnych do ludzkiego aktu woli. Oczywicie mona te przyj, e u zwierzt wybr midzy alternatywnymi formami zachowania dokonuje si automatycznie. Zreszt u czowieka take wiele z wanych decyzji (jak np. wybr zasadniczej postawy uczuciowej) dokonuje si poza wiadomoci. Niewiadome decyzje mona podzieli na te, ktre byy niewiadome od pocztku, i na te, ktre stay si niewiadome na skutek ich czstego podejmowania. Decyzje niewiadome Do nich nale te formy aktywnoci, od ktrych w sposb bezwzgldny zaley zachowanie dwch podstawowych praw biologicznych: zachowania wasnego ycia i ycia gatunku. Czowiek moe wprawdzie wstrzyma swj oddech, przesta pi i je, y w abstynencji seksualnej, moe w kocu sam odebra sobie ycie, tzn. swoj wiadom decyzj przeciwstawi si prawu zachowania ycia wasnego i gatunku, niemniej jednak, gdy decyzji takiej nie podj, czynnoci te dokonuj si autonomicznie. Bez udziau jego woli zapada decyzja, czy oddech ma by szybszy, czy wolniejszy, pytszy, czy gbszy, czy trawi pokarm, czy go odrzuci itp. Bez udziau woli wystpuj owulacje i polucje. Im potrzeba pilniejsza, tym ingerencja wiadomej decyzji mniejsza. Nie mona popeni samobjstwa przez wstrzymanie oddechu, ale mona ju dokona go, wstrzymujc si od przyjmowania pynw i pokarmw. Potrzeba tlenu jest pilniejsza ni potrzeba pokarmu lub pynu. Czynniki o charakterze spoecznym w mniejszym stopniu wpywaj na sposb oddychania (cho i tu pewne wpywy istniej, np. nie wypada oddycha gono przez usta), a ju wyranie wpywaj na sposb odywiania si, jeszcze wyraniej - na ycie seksualne.
* K. Spett: Objawy z grupy ambiwalencji. "Przegld Lekarski", 1949, nr 6, str. 195-200.

94

W wiadomym akcie wyboru ostatecznie zwycia zwykle struktura czynnociowa odpowiadajca dwom zasadniczym prawom biologicznym; wolno woli tam, gdzie s one naprawd zaangaowane, przedstawia si do problematycznie. Decyzje wiadome s wwczas zdeterminowane wczeniejszymi od nich decyzjami niewiadomymi. Druga grupa decyzji niewiadomych - to te, ktre na skutek powtarzania ulegy automatyzacji. Automatyzacja jest przykadem ekonomii pracy ukadu nerwowego. Aktywno, ktra pocztkowo angaowaa cay ukad nerwowy, w miar powtarzania angauje coraz mniejsz jego cz, a w kocu znika z pola wiadomoci. Uczc si np. pisa na maszynie, zastanawiamy si nad kadym ruchem, nim podejmiemy decyzj, w ktry klawisz uderzy; w miar zdobywania wprawy w pisaniu na maszynie lub, jak zecer na linotypie, dowodzimy, e chwile wahania s coraz krtsze i rzadsze, i w kocu redukuj si do inicjalnej decyzji: pisa lub nie pisa; reszta aktywnoci i zwizanych z ni wyborw midzy t czy inn struktur czynnoci percepcyjno-ruchowej dokonuje si poza sfer naszej wiadomoci. Dziki automatyzacji zwiksza si poczucie wadzy nad nasz aktywnoci; wystarczy rozkaz: id, pisz, tacz, a czynno zostaje wykonana bez zarzutu. Ekonomia pracy ukadu nerwowego subiektywnie jest odczuwana jako unikanie wysiku psychicznego. Dziecko, uczc si pisa, prcz trudu woonego w sowne sformuowanie swojej myli czsto znacznie wikszy trud musi woy w sam akt pisania, od ktrego jest ju wolny czowiek umiejcy pisa. Automatyzacja przynajmniej w pewnym stopniu dotyczy wszelkich rodzajw aktywnoci. Spostrzegamy, mylimy, postpujemy tak, jak si tego nauczylimy; nie ma ju wahania przed wyborem takiej czy innej formy aktywnoci. Wyboru dokonuje si automatycznie, gdy struktura czynnociowa wielokrotnie powtarzana zwycia nad t, ktra jest nowa i niezwyka. Gdy widzimy jaki przedmiot, na og nie odczuwamy wtpliwoci, rozpoznajc go. Decyzja zapada automatycznie, bez udziau naszej wiadomoci. Wahania i poczucie wiadomej koniecznoci decyzji powstaj wwczas, gdy widzimy przedmiot niewyranie lub nie wiemy, z czym go zidentyfikowa. Niemono podjcia decyzji wywouje niepokj, ktry eksperymentalnie mona wykaza np. na podstawie rysunkw ambipercepcyjnych*. Podobnie w postpowaniu czowieka wiele decyzji zapada automatycznie, bez udziau wiadomoci. Na og nie zastanawiamy si, czy poda komu rk przy powitaniu, czy odpowiedzie na czyje pytanie. Wahanie pojawia si wwczas, gdy sytuacja staje si konfliktowa, tj. gdy struktura czynnociowa antagonistyczna, np. niepodanie rki, nieodpowiedzenie na czyje pytanie itp., jest zbyt silna, by ulec strukturze dominujcej bez udziau wiadomoci, tj. bez caociowego zaangaowania ukadu nerwowego. Mona w sensie pawowowskim oceni ten konflikt jako zderzenie midzy pobudzeniem a hamowaniem. Jedna struktura czynnociowa jest pobudzona, a druga - hamowana. Zderzenie midzy obu przeciwstawnymi procesami nastpuje wwczas, gdy nie moe zapa decyzja, ktra struktura ma by pobudzona, a ktra zahamowana. Sowo "decyzja" jest tu oczywicie uyte tylko w sensie wyboru midzy dwiema moliwociami, a nie w znaczeniu psychologicznym. Komrka nerwowa, bombardowana z rnych stron impulsami nerwowymi zwikszajcymi i zmniejszajcymi przepuszczalno jej bony, tj. dziaajcymi pobudzajco lub hamujco, w pewnym momencie, gdy suma pobudze osigna okrelony "prg", "podejmuje decyzj" caociowego wyadowania pobudzajcego lub hamujcego. W oglnym zarysie praca komrki nerwowej przypomina wiadome podjcie decyzji - najpierw sumuj si bodce pro i contra (impulsy podprogowe dziaaj na zasadzie maszyn analogowych), a dochodzi do szczytowego ich spitrzenia, zwycia "tak" lub "nie", decyzja zostaje podjta, nastpuje wyadowanie caej komrki (potencjay czynnociowe pracujce na zasadzie maszyn cyfrowych), a po wyadowaniu - stan odprenia, analogiczny do odprenia odczuwanego po wiadomej decyzji, w ktrym pobudliwo komrki nerwowej jest pocztkowo zniesiona, a pniej zmniejszona. Moemy wyobrazi sobie tak sytuacj, w ktrej decyzje zwizane z zaspokojeniem podstawowych potrzeb biologicznych stoj w sprzecznoci z decyzjami utorowanymi dziki dowiadczeniom yciowym. S to decyzje niewiadome, jedne autonomiczne, drugie zautomatyzowane. Byby to konflikt zbliony do freudowskiej walki midzy id i superego, ktry rozgrywa si poza wiadomoci. Przykad inny te ilustruje to zagadnienie. Decyzja autonomiczna, dotyczca potrzeby lub braku potrzeby pokarmu, zaley od sygnaw interoceptywnych, informujcych o poziomie cukru we krwi, napiciu miniwki odka i jelit itp., natomiast decyzja zautomatyzowana zaley od ustalonych pr przyjmowania pokarmw, od sygnaw eksteroceptywnych, jak zapach, smak, widok smakoykw itp. Moe si zdarzy decyzja autonomiczna: nie je , a zautomatyzowana: je . Mona si czu godnym w porze posikw lub na widok smakoykw, mimo e nie zachodzi biologiczna potrzeba pokarmu; odwrotnie, mimo tej potrzeby mona nie odczuwa godu, gdy nie jest to pora posiku, a dominuje intensywne zainteresowanie czym innym. W obu wypadkach zwyciya decyzja zautomatyzowana, ale gdy jest si bardzo godnym, wwczas rnego rodzaju decyzje zautomatyzowane w rodzaju zachowania odpowiednich form i pr jedzenia, niezabierania cudzej wasnoci itp. - mog by przeamane. W wiadomoci moe nawet nie istnie lad tej walki. Czowiek godny je apczywie. Decyzja odrzucenia form jedzenia, ktrych si w cigu ycia nauczyo, na rzecz bardziej prymitywnych, ale szybciej zaspokajajcych gd, dotychczas nieuywanych, zapada poza wiadomoci. Fakt, e wiele spraw dotyczcych naszego spostrzegania, mylenia i dziaania rozstrzyga si poza nasz wiadomoci, bardzo uatwia ycie. Inaczej wahalibymy si przed kad najbahsz nawet decyzj. Wtedy powstaby chaos niezdecydowania.
* Rysunki ambipercepcyjne polegaj na tym, e mona je spostrzega dwojako, np. widzie waz lub profil czowieka.

95

Rozszerzenie pola wiadomoci dla decyzji niewiadomych w schizofrenii W schizofrenii obserwujemy przesunicie decyzji normalnie niewiadomych do wiadomoci, lub formuujc odwrotnie, obserwujemy rozszerzenie pola wiadomoci na decyzje niewiadome - autonomiczne i zautomatyzowane. Aktywnoci, ktre normalnie wykonujemy bez zastanowienia si, nabieraj u chorego znaczenia wskutek samego faktu, e waha si on midzy sprzecznymi moliwociami ich wykonania; co wicej, obie sprzeczne struktury czynnociowe, z ktrych normalnie jedna zostaje odrzucona w chwili decyzji, w schizofrenii prawdopodobnie na skutek przeduenia si procesu decyzji, realizuj si w aktywnoci ruchowej, tote dwie sprzeczne aktywnoci wystpuj naraz. Przed kadym dziaaniem wiadomym wystpuje wahanie si, ktr form aktywnoci wybra; jak starano si uzasadni, prawdopodobnie to wahanie wystpuje we wszystkich aktywnociach, nawet najprostszych, a tylko trudniejsze decyzje, wyzwalajce zaangaowanie caego ukadu nerwowego, docieraj do wiadomoci. To wahanie si jest jakby "wewntrzn spraw" danego ukadu; aktywno manifestujca si na zewntrz, musi by jednoznaczna - nie moe zawiera w sobie "tak" i "nie", moe ona wystpi tylko po zapadniciu decyzji. Komrka nerwowa moe "waha si", czy zareagowa na dziaajce na ni sygnay; pod ich wpywem wystpuj miejscowe zmiany potencjau bony komrkowej i jej przepuszczalnoci. Zmiany te s dwukierunkowe; w jednym miejscu pod wpywem dochodzcego impulsu wystpi zwikszenie przepuszczalnoci bony komrkowej, a w drugim - jej zmniejszenie. Zmiany te jednak nie manifestuj si na zewntrz w tym sensie, e nie mog sta si sygnaem dla innych komrek nerwowych lub narzdw efektorycznych; s "spraw wewntrzn", "prywatn" teje komrki. Reakcja w formie caociowego wyadowania si komrki, ktre staje si sygnaem dla otoczenia, tj. innych komrek nerwowych lub efektorw, jest ju jednoznaczna - "tak" lub "nie" (system dwuwartociowy maszyn cyfrowych). Zasada jednoznacznej aktywnoci moe by zachwiana w sytuacjach trudnych; wwczas prbuje si realizowa struktury przeciwstawne. Decyzj wystawia si na prb rzeczywistoci i zalenie od wyniku prby zmienia si j. Jest to metoda prb i bdw. Decyzja podania rki przy powitaniu na og nie sprawia trudnoci i moe by, jak wspomniano, zautomatyzowana - nie zaprzta wiadomoci. Zdarza si jednak, e staje si ona decyzj trudn; czowiek walczy z sob, czy wycign rk na powitanie, czy te nie - i to wahanie moe si przenie na aktywno zewntrzn. Wwczas wycigamy rk i prawie natychmiast j cofamy. Proces tworzenia si decyzji nie zosta zakoczony przed rozpoczciem aktywnoci. Jedna struktura czynnociowa - wycignicie rki - nie zwyciya w peni nad drug - cofniciem jej, raz jedna, raz druga jest realizowana. Jeli omawia si tu jednoczenie zagadnienia ambiwalencji i ambitendencji, a wic zaburzenia w sferze uczucia i woli, to dlatego, e w obu zjawiskach istotna jest niemono podjcia decyzji. W yciu uczuciowym decyzja ta zapada poza zasigiem naszej wiadomoci. Nie moemy zmusi si do kochania kogo lub nienawidzenia, do radoci, smutku czy lku. wiadome jest samo uczucie, ale niewiadoma jest decyzja; std wynika wraenie, e uczucie przychodzi samo, e nie jest zalene od naszej woli. Wola polega bowiem na monoci wyboru, na wiadomej decyzji. Jej zakres jednak nie moe by zbyt wielki, musi obejmowa te elementy pola interakcji z otoczeniem, ktre s najwaniejsze i najtrudniejsze. W interakcji tej wytwarzaj si swoiste gradienty wanoci: to co stare, wielokrotnie stosowane, lub co konieczne, jak podstawowe potrzeby biologiczne, schodzi na plan dalszy, nie angauje wysiku koniecznego z podjciem decyzji, gdy decyzja dokonuje si automatycznie poza wiadomoci, natomiast sytuacje nowe, wymagajce wypracowania i wyprbowania nowych struktur czynnociowych, zajmuj w tej hierarchii pierwsze miejsce. W ten sposb wysiek zwizany ze wiadom decyzj staje si wysikiem zwizanym z rozwojem, a mianowicie z tworzeniem nowych struktur czynnociowych. U chorego na schizofreni przedstawiona hierarchia wartoci zostaje rozbita; wszystko staje si dla niego problemem, byle drobiazg wymaga decyzji i natenia woli. Obron przed przecieniem woli jest wycofanie si z kontaktw z otoczeniem i wytworzenie si patologicznych automatyzmw polegajcych na tym, e znika poczucie kierowania tymi czynnociami, ktre normalnie s zalene od woli. Schizofreniczna ambiwalencja odsania nam mechanizm wahania i decyzji, ktry, normalnie ukryty, podobnie jak ambitendencja, uwypukla si w aktywnociach, w ktrych zwykle ju wiadoma decyzja nie jest potrzebna. Ambitendencj atwiej zrozumie ni ambiwalencj, gdy przeycie wahania si, trudnoci wyboru midzy rnymi moliwociami aktywnoci, jest tak powszechne, i atwo zrozumie je w sytuacjach, ktre normalnie tego wahania nie wywouj. Gdy widzimy, jak chory na schizofreni wyciga i cofa rk przy powitaniu, jak wstaje z krzesa i w poowie ruch ten przerywa, by usi z powrotem, jak wypowiada dwa przeczce sobie sdy, nie dziwi nas to tak dalece, jak gdy na twarzy jego widzimy dwa sprzeczne wyrazy uczuciowe. Kada czynno zwizana z wol jest bowiem poprzedzona wahaniem i wyborem; dla tych chorych wybr ten jest trudniejszy, a czsto wrcz niemoliwy, natomiast stan uczuciowy i jego ekspresja (z wyjtkiem narzuconego sobie wyrazu twarzy) nie s od woli zalene. Ambitendencja jest w pewnej mierze nastpstwem ambiwalencji. By jaka aktywno moga zaistnie, musi najpierw zapa pierwsza i zasadnicza decyzja: jak postaw przyj wobec danej sytuacji, czy dziaa, czy odpoczywa, czy zbliy si do niej, czy oddali. Decyzja wynikajca z pierwszego pytania jest przeywana jako nastrj, a spowodowana drugim - jako nastawienie uczuciowe. Na tym tle dopiero rozwija si interakcja z otoczeniem, wymagajca wiadomej decyzji. Jeli nie moe zapa decyzja dotyczca ta i jeli waha si ona midzy przeciwnymi biegunami (ambiwalencja), to nie moe te uformowa si akt woli - decyzja wyboru jednej z przeciwstawnych

96

aktywnoci (ambitendencja). Sytuacja jest w zasadzie podobna do tej, jaka istnieje w fizjologii ruchu. Ruch podporzdkowany woli rozwija si na tle ruchw przeciwdziaajcych sile cikoci, zapewniajcych odpowiedni postaw czci ciaa bezporednio w danej aktywnoci nie zaangaowanych, wreszcie - ruchw wyraajcych stan emocjonalny. Ruch zaplanowany nie moe przebiega sprawnie bez odpowiedniego ta ruchowego, co uwydatnia si przy uszkodzeniu drg nerwowych z nim zwizanych (ukad pozapiramidowy). Zarwno ambiwalencja, jak ambitendencja, nale do objaww rozszczepiennych (schizis). Starano si uprzednio wykaza, e rozszczepienie aktu woli (ambitendencja) jest konsekwencj rozszczepienia uczuciowego, tj. ambiwalencji. Pytaniem otwartym pozostaje, skd to rozszczepienie uczuciowe powstaje, lub - formuujc pytanie inaczej - dlaczego trudno tworzy si decyzja wyboru zasadniczej postawy uczuciowej? Zasada prawdopodobiestwa Trudno wyboru jest proporcjonalna do trudnoci sytuacji; idc po rwnej drodze, nie zastanawiamy si, jak nog postawi, chd jest automatyczny; spontaniczna swoboda ustpuje i dalsza aktywno wymaga wiadomej decyzji, gdy droga staje si trudna. W pierwszym wypadku decyzja, jaki ruch wykona, nastpuje szybko; tylko cz ukadu nerwowego jest w niej zaangaowana, gdy struktury czynnociowe wchodzce w rachub zostay wskutek powtarzania tej samej czynnoci zredukowane do niezbdnych. uk odruchowy skraca si do koniecznego minimum. Skrcenie takie jest moliwe tylko wtedy, gdy interakcja z otoczeniem opiera si na zasadzie pewnoci, tzn. e istnieje prawie cakowite prawdopodobiestwo, i okrelone dziaanie wywoa okrelon reakcj otoczenia. W przykadzie z chodzeniem tak hipotez jest, e okrelony ruch nogi wywoa zetknicie stopy z ziemi, ktre jest sygnalizowane przez odpowiednie receptory czucia powierzchniowego i gbokiego. Gdy hipoteza si nie sprawdzi, gdy stopa nie trafi na twardy grunt, wtedy automatyzm zostaje przerwany; decyzja musi zapa na wyszym poziomie integracji. Chd z pewnego zmienia si w niepewny, w ktrym kady krok wymaga wahania i wiadomej decyzji. Na og jednak chd mona uzna za t form interakcji z otoczeniem, ktra opiera si na zasadzie pewnoci; reakcja otoczenia jest zgodna z przewidywaniem; niespodzianki s tak rzadkie, e mona je wykluczy. Zasada pewnoci umoliwia ekonomi czynnoci ustroju ludzkiego, gdy zamiast wielu sposobw interakcji z otoczeniem pozostaj tylko nieliczne, natomiast stopie prawdopodobiestwa ich skutecznej realizacji jest znacznie wikszy, ni gdy w otoczeniu zasada pewnoci nie obowizuje (np. idc po wskiej ciece nad przepaci). Decyzja w tych wypadkach jest atwa, gdy rnica w stopniu prawdopodobiestwa realizacji midzy poszczeglnymi strukturami jest tak dua, e struktura inna ni ta, ktra si utrwalia przez uywanie, ma minimalne szans wyboru. Przykad z automatyzacj chodu zosta wybrany ze wzgldu na jego prostot. Warto jednak wspomnie, e w schizofrenii obserwuje si nawet w tak prostej i, zdawaoby si, obojtnej czynnoci dziwactwo, wynikajce bd to z ambitendencji, gdy chory waha si przy wykonaniu kadego kroku, bd te z wyboru ruchw niezwykych, ktre normalnie nie miayby adnych moliwoci realizacji. Wskutek przesunicia zautomatyzowanej czynnoci chodzenia w sfer wiadomej decyzji nabiera ona znaczenia, ktre zwykle nie istnieje i ktrego zasadniczo nie potrzeba. Wahanie bd niemono podjcia decyzji prowadz do szukania przyczyn i celw. We wspinaczce wysokogrskiej kady krok ma swoje opracowanie celowe, przyczynowe. Gdy chory na schizofreni waha si, jak nog postawi, jego wahanie wypenia si mylami. Nasuwaj si mu wtpliwoci, e np. gdy postawi nog w okrelony sposb, to bdzie znaczy co innego, ni gdy postawi j odmiennie, a jeli w kocu wybierze jak form ruchu, to w jego pojciu nabiera ona specjalnego znaczenia. Kroki stawiane przez chorego nie s chodem automatycznym, ale krokami przeladowanego, potpionego, bohatera, boga itp. Gdyby chodzenie nie ulego zautomatyzowaniu, gdyby trzeba w nie byo wkada zawsze tyle wysiku, ile wkada w nie mae dziecko, gdyby wykonanie kadego ruchu wymagao wiadomej decyzji, to kalectwo takie mona by tumaczy jakim uszkodzeniem w takich czciach i czynnociach ustroju, ktre s zwizane z odnonym ruchem, jak narzdy zmysowe, minie i czcy je uk odruchowy, lub te - z uszkodzeniem rodowiska, w tym sensie, e nie zapewniaoby ono stabilnoci potrzebnej do wytworzenia automatyzmw. Np. czowiek, ktry nigdy nie mia monoci stpania po twardym gruncie, nie nauczyby si chodzi w sposb zautomatyzowany i aktywno taka wymagaaby z jego strony bardzo duego wysiku. Zasada pewnoci obowizuje bowiem w rwnej mierze oba ukady, bdce w interakcji: ywy ustrj i jego rodowisko. rodowisko daje pewno, e na okrelon aktywno ustroju zareaguje w okrelony sposb, a organizm na okrelony bodziec otoczenia zareaguje t sam struktur czynnociow. Oba ukady s w tej formie interakcji cile ze sob zespolone, tworz jedn cao, ktra stanowi konkretno ycia (concrescere - razem wzrasta, rozwija si). Reakcje uczuciowe s prawdopodobnie pierwszym subiektywnym odpowiednikiem interakcji ywego ustroju z otoczeniem. Niestety, mona snu tylko przypuszczenia, w ktrym momencie rozwoju filogenetycznego i ontogenetycznego pojawiaj si one jako zwiastuny przyszej ludzkiej wiadomoci. Poniewa pojawiaj si najwczeniej spord innych postaci przey i prawdopodobnie przez dugi okres rozwoju filogenetycznego i ontogenetycznego s jedynymi formami ycia psychicznego, towarzysz one pierwszym postaciom interakcji z otoczeniem. uk odruchowy we wczesnym okresie rozwoju ontogenetycznego u czowieka jest jeszcze krtki, nie zaangaoway si tam czci mzgu najmodsze (neocortex). Wypustki komrek nerwowych neocortex dopiero w

97

pierwszych latach ycia pozapodowego pokrywaj si osonk mielinow. Mielinizacja jest oznak czynnociowej dojrzaoci danych drg nerwowych. Krtko uku odruchowego w okresie wczesnego dziecistwa w porwnaniu z dojrzaym ukiem odruchowym zbudowanym z miliardw komrek nerwowych skraca odlego midzy receptorem a efektorem. Odlego ta jest miar oderwania si od nacisku otoczenia i zwiksza moliwoci tworzenia rnych struktur czynnociowych. Ambiwalencja, czyli niezdolno podjcia emocjonalnej decyzji, jest, jak si zdaje, tym czynnikiem, ktry sprawia, e koloryt schizofrenii ma charakter oscylujcy (oscylacja midzy postaw "do" a "od) i to jest jedn z przyczyn jego niezwykoci, a nawet niesamowitoci.

98

Leczenie Uwagi historyczne Zapewne w adnym zespole chorobowym nie stosowano tylu rnorodnych metod leczenia co w schizofrenii. Prawie kade wiksze odkrycie w dziedzinie medycyny pobudzao do wyprbowania nowych metod leczniczych, opartych na stworzonych ad hoc hipotezach etiologicznych. Gdy na przeomie wiekw XVIII i XIX zajto si badaniem krenia mzgowego, szukano wwczas przyczyny schizofrenii w zaburzeniach tego krenia, w niedokrwieniu lub przekrwieniu. W zwizku z tym stosowano rne rodki, ktre by miay krenie poprawi, np. upuszczanie krwi, przykadanie pijawek czy baniek do gowy (ten rodek jest jeszcze niekiedy stosowany w rodowiskach wiejskich w Polsce), nacieranie gowy maciami dranicymi i wywoujcymi stan zapalny, umieszczanie chorego na krzele wirujcym (stosowano przy tym tak szybkie obroty, e chorzy dostawali krwotokw z nosa i uszu)*. Wprowadzenie przez Wagnera Jauregga na pocztku biecego stulecia zimnicy (malarii) do leczenia psychiatrycznego (leczenie poraenia postpujcego) byo duym wydarzeniem ze wzgldu na stworzenie bardziej optymistycznej atmosfery wok chorb psychicznych. Z kocem wieku XIX i na pocztku XX panowa duy pesymizm pod tym wzgldem; gdy kto raz wyama si z krgu normalnoci, by skazany zwykle na pobyt w szpitalu psychiatrycznym a do swojej mierci. Pesymizm ten przejawia si w kraepelinowskim okreleniu schizofrenii jako dementia praecox. Mimo upywu lat i lepszego poznania schizofrenii dotychczas uczucie to nie jest obce psychiatrom. Sytuacja poprawia si jednak znacznie, zwaszcza od ostatniej wojny, gdy wprowadzono tzw. walk o "otwarte drzwi" w psychiatrii i obecnie na og nie spotyka si chorych, ktrzy s doywotnimi rezydentami szpitali psychiatrycznych, natomiast czsty jest typ "chorego nawracajcego", ktry czsto powraca do szpitala. Wprawdzie leczenie malari byo specyficzne dla kiy mzgowej, to jednak stosowano je take, cho z rnym efektem, nieraz niezym, w schizofrenii. W razie braku malarii zastpowano je innymi metodami leczenia gorczkowego. Zainteresowanie gruczoami dokrewnymi i rewelacyjne odkrycia w dziedzinie endokrynologii pobudziy psychiatrw do szukania przyczyn schizofrenii w zaburzeniach hormonalnych. Prawie rwnolegle z postpami endokrynologii interesowano si raz tym, a raz innym gruczoem dokrewnym, jego dysfunkcj przyjmowano za istotny czynnik etiologiczny i prbowano stosowa odpowiednie preparaty hormonalne. I tak kolejno "modne" byy gonady, tarczyca, nadnercza. Zagorzali wyznawcy endokrynologicznej etiologii schizofrenii prbowali jeszcze nawet w poowie biecego stulecia stosowa wycicie kory nadnerczy, uwaajc jej nadczynno za przyczyn zaburze psychicznych. Nie mona oczywicie negowa istnienia korelacji, i to do cisej, midzy yciem psychicznym a czynnociami ukadu sterujcego endokrynnego (filogenetycznie starszego od ukadu sterujcego nerwowego). W wielu te dysfunkcjach gruczow dokrewnych obserwuje si niekiedy do okrelone typy zaburze psychicznych. Niemniej jednak sprowadzenie etiologii schizofrenii wycznie do czynnikw endokrynnych wydaje si bardzo przesadne. Rwnie wprowadzenie antybiotykw znalazo swj wyraz w lecznictwie psychiatrycznym. Zwolennicy wirusowej etiologii schizofrenii zaczli antybiotyki stosowa larga manu u swych chorych, osigajc take nieze nieraz wyniki lecznicze. Wkrtce po odkryciu insuliny i wprowadzeniu jej do leczenia cukrzycy zastosowano j te w leczeniu schizofrenii. Metoda ta, ktr zapocztkowa Sakel w r. 1927, dotychczas ma swoich zwolennikw. Podobnie wstrzsy kardiozolowe, a pniej elektryczne, wprowadzone do lecznictwa psychiatrycznego w czwartej dekadzie biecego stulecia (kardiozolowe przez Medun, elektryczne przez Cerlettiego i Biniego), dotychczas s szeroko stosowane w leczeniu schizofrenii. Pod koniec pierwszej poowy biecego stulecia du popularnoci, zwaszcza w Stanach Zjednoczonych, cieszya si w leczeniu schizofrenii leukotomia, stosowana w rnych modyfikacjach chirurgicznych. Zabieg ten, wprowadzony do lecznictwa psychiatrycznego przez Moniza, opiera si na dowiadczeniach przeprowadzonych na mapach przez wybitnego neurofizjologa Fultona. Stwierdzi on mianowicie, e przecicie wkien nerwowych czcych kor przedczoow z okolic podwzgrzow i okolicznymi orodkami podkorowymi wywouje u map zmian zachowania si, zwaszcza u map obcionych nerwic eksperymentaln usuwa jej objawy. Uwaano, e usunicie tej najmodszej filogenetycznie czci kory mzgowej, ktrej hipotetyczna dysfunkcja miaa by przyczyn schizofrenii, wpynie korzystnie na zachowanie si chorych. Rzeczywicie, zabieg w wielu wypadkach zmienia ich zachowanie si, ale najczciej na niekorzy. W Polsce na szczcie metoda ta nie spotkaa si z entuzjastycznym przyjciem, a wielu psychiatrw, jak np. Maurycy Bornsztajn, ostro si jej sprzeciwio; dokadne badania nad chorymi zleukotomizowanymi, przeprowadzone przez Ew Broszkiewicz, wykazay jej szkodliwo**. Medycyna wspczesna rozwija si pod znakiem biochemii. Zjawisko uwaa si za zbadane, gdy uda si je sprowadzi do okrelonego porzdku chemicznego. Zachowujc peni uznania dla tych tendencji, gdy im zawdzicza si w gwnej mierze rozkwit medycyny, nie mona jednak oprze si wtpliwociom, jakie budzi fakt, e starano si zredukowa tak skomplikowany ukad, jakim jest czowiek, do najniszego poziomu integracyjnego, jakim jest poziom biochemiczny. Niszym jeszcze poziomem byby poziom fizyczny, ale do niego medycyna jeszcze nie dosza, cho ju nawet w tym kierunku czynione s wysiki.
* Dawne metody leczenia, zarzucone dziki postpowi psychiatrii, a czsto szokujce obecnego czytelnika, s opisane w historycznym ju pimiennictwie, np. J. Rolle: Choroby umysowe. Petersburg 1863-1864. Zob. te T. Bilikiewicz, J. Gallus: Psychiatria polska na tle dziejowym. PZWL, Warszawa 1962. ** E. Broszkiewicz: Przeciw teorii i praktyce leukotomii przedczoowej. Ocena kliniczna i patofizjologiczna wynikw operacji wykonanych w Polsce. "Postpy Wiedzy Medycznej", 1954, z. 1, str. 37-51.

99

Wspomniane tendencje znalazy oczywicie swj oddwik w psychiatrii. Rokrocznie dosownie tysice prac naukowych powicane s badaniom biochemicznym w schizofrenii. Trudno na razie pokusi si nawet o ich najbardziej powierzchown syntez. Wydaje si, e nie bdzie to moliwe wczeniej, ni nasze wiadomoci w dziedzinie neurochemii stan si mniej hipotetyczne ni dotychczas. Zgodnie z nastawieniem wspczesnej medycyny leczenie w psychiatrii skoncentrowao si na podawaniu rodkw chemicznych. Wprawdzie dawniej te rnego rodzaju rodki uspokajajce byy stosowane, ale nie stanowiy one istoty leczenia. Wprowadzenie w pocztkach drugiej poowy naszego stulecia lekw psychotropowych, w szczeglnoci neuroleptykw, stworzyo swoist rewolucj w psychiatrii. Nie wdajc si w dyskusj, raczej jaow, czy leki te lecz sam chorob, czy usuwaj bd zmniejszaj jej objawy, naley stwierdzi, e zmieniy one atmosfer w psychiatrii. Mona by nawet powiedzie, e porednio zadziaay one na personel leczcy. wiadomo bowiem, e dysponuje si lekami, ktre mog uspokoi najbardziej podnieconego pacjenta i ktre mog poprawi nastrj w cikich depresjach, zagodzi najbardziej dramatyczne objawy - halucynacje, urojenia, lki i agresj, sprawia, e personel leczcy przesta si ba chorych. Poczucie bezsilnoci bowiem jest czstym rdem lku. Nawet zewntrzny wygld szpitali psychiatrycznych uleg zmianie - znikny rnego rodzaju urzdzenia suce do ograniczenia swobody ruchowej chorego, w rodzaju ek siatkowych, kaftanw bezpieczestwa, krat w oknach, drzwi bez klamek. Oddziay s coraz czciej otwarte. Chorym zostawia si coraz wicej swobody i zamiast hamowa, zachca si ich do spontanicznej aktywnoci. Atmosfera pesymizmu, ktra przez stulecia panowaa w psychiatrii, zmienia si w bardziej optymistyczn. Zaczto wierzy, e chorych na schizofreni mona wyleczy, e nie musz oni by doywotnimi rezydentami szpitali psychiatrycznych. Neuroleptyki szeroko stosuje si w schizofrenii, podajc dawki czsto bardzo due i kontynuujc leczenie nieraz latami. W wypadku leczenia psychofarmakologicznego niewtpliwie ujawnia si ta sama zasada w leczeniu schizofrenii, jak starano si tu przedstawi w krtkim rysie historycznym, a mianowicie, e w wypadku tej choroby nie naley aowa leczenia. Powstaje pytanie, skd pochodzi ta przesadna nieco szczodro terapeutyczna w wypadku schizofrenii, prowadzca do tego, e kierujc si dobrymi intencjami, poddawano dotknitych t chorob rnego rodzaju prbom terapeutycznym, nie zawsze przyjemnym i nieszkodliwym, w rodzaju wirujcych krzese, upustw krwi, leczenia gorczkowego, przeraajcej liczbie wstrzsw elektrycznych lub zapaci insulinowych, leukotomii, a ostatnio - olbrzymich dawek lekw psychotropowych. Jak si zdaje, dziaa tu prawo "wsplnego wiata" (koins kosmos). Poniewa chorzy na schizofreni najbardziej i najdalej wyskakuj z krgu normalnoci, dlatego ch wcignicia ich z powrotem choby za wszelk cen do "wsplnego wiata" ludzi "normalnych" jest najsilniejsza (ludzie na og nie lubi, gdy kto z tego "wiata" wychodzi). Paszczyzna biologiczna Podobnie jak diagnostyka wraz z hipotezami etiologicznymi, tak i leczenie w psychiatrii rozgrywa si na trzech wielkich paszczyznach: biologicznej, psychologicznej i socjologicznej. Na og panuje wrd psychiatrw przekonanie, e im dalej chory wyszed z krgu normalnoci, tym waniejsze s metody biologiczne, a psychosocjologiczne odgrywaj rol tylko pomocnicz. Dlatego w nerwicach i psychopatiach za istotn metod leczenia uwaa si wszelkiego rodzaju rodki oddziaywania psychologicznego i socjologicznego, a w psychozach, zwaszcza typu schizofrenicznego, rodki biologiczne. To co mieci si jeszcze w krgu normalnoci, jest na og dla nas zrozumiae, atwo stworzy psychosocjologiczne struktury etiologiczne i odpowiednie koncepcje terapeutyczne. Natomiast to, co poza ten krg wykracza, zaskakuje nas zazwyczaj sw niezwykoci, przestaje by zrozumiae, przyczyn szuka si poza przyczynowoci psychologiczn - w demonach, jak dawniej, lub w czynnikach organicznych, jak obecnie. Odpowiednio te planuje si leczenie w myl zasady: psychologiczne - psychologicznymi, organiczne - organicznymi (psychologiczna etiologia - psychologiczna terapia; organiczna etiologia - organiczna terapia). Z pewnoci warto by byo zastanowi si nad susznoci przedstawionego tu pogldu. Praktyka wykazuje, e nieraz w nerwicach i psychopatiach biologiczne metody leczenia daj nieze efekty, a na odwrt, w sprawach par excellence organicznych, np. w otpieniu miadycowym czy starczym, elementy leczenia majce charakter psychologiczny i socjalny, wywieraj nieraz decydujcy wpyw nie tylko na stan psychiczny, ale te na stan somatyczny chorego. Nie znajc dotychczas okrelonej etiologii schizofrenii, najbezpieczniej jest, jak si zdaje, przyj etiologi wieloczynnikow. A wic w genezie schizofrenii mog odgrywa rol rnorodne czynniki mieszczce si w trzech wspomnianych paszczyznach, tj. biologicznej, psychologicznej i socjologicznej. W jednym wypadku mog przewaa jedne, a w innym - drugie, np. raz biologiczne, to znw psychologiczne. Przynajmniej tak analiza historii ycia chorego moe wskazywa. T zasad wieloczynnikowoci naley utrzyma te w programowaniu leczenia. Moe si wydawa, e leczenie typu biologicznego jest najwaniejsze, nie naley jednak zapomina o leczeniu psychologicznym (psychoterapia) i socjologicznym (socjoterapia). W zakresie biologicznych metod leczenia ukazaa si obszerna monografia A. i K. Jusw* powicona temu zagadnieniu, ktra szczegowo omawia ten trudny i dyskusyjny temat. Podanie jakich oglnych zalece dotyczcych biologicznych metod leczenia schizofrenii nie jest zadaniem atwym. W ostatnich dwudziestu latach powstao tyle rnorodnych lekw psychotropowych, e nawet zapamitanie ich nazw przekracza pojemno przecitnej ludzkiej pamici. Kady z psychiatrw ma swoje ulubione leki, ktre uwaa za najskuteczniejsze. Na podstawie wasnego

100

dowiadczenia stwarza swj "system" leczenia. Prcz lekw psychotropowych (gwnie neuroleptykw, niekiedy te tymoleptykw) dwie metody leczenia biologicznego utrzymay si w leczeniu schizofrenii - wstrzsy elektryczne i zapaci insulinowe. Wstrzsy elektryczne stosuje si przede wszystkim w stanach katatonicznych, zarwno w stuporach, jak i w podnieceniu. Tam gdzie przebieg psychozy jest bardzo ostry i zachodzi obawa, e moe to by nawet przypadek schizofrenii miertelnej**, istnieje wskazanie yciowe do ich stosowania. Wstrzsy elektryczne bowiem najszybciej przerywaj stany katatoniczne. Rwnie w przewlekych schizofreniach z wyranym komponentem depresyjnym seria wstrzsw elektrycznych moe wywoa popraw nastroju i zwikszy aktywno chorego; jego nastawienie do otoczenia moe sta si bardziej pozytywne. Mimo e zabiegi elektrowstrzsowe s zupenie bezbolesne (s przykre tylko wwczas, gdy poda si zbyt ma dawk prdu i chory nie traci przytomnoci, natomiast odczuwa uderzenie prdem i ma niekiedy proste omamy wzrokowe), to jednak chorzy czsto odczuwaj przed nimi silny lk. Z wyjtkiem wypadkw, gdy istniej wskazania yciowe do stosowania wstrzsw elektrycznych, np. gbokie stany depresyjne czy ostre zespoy katatoniczne, nie naley nigdy stosowa ich na si, wbrew woli chorego. Przy pewnej dozie cierpliwoci na og udaje si chorego nakoni do tej metody leczenia. Seria wstrzsw elektrycznych nie powinna przekracza 8-10 zabiegw. Zwykle daje si je dwa do trzech razy w tygodniu. W wypadku bardzo ostrej psychozy, nasuwajcej podejrzenie schizofrenii miertelnej, mona je stosowa nawet po kilka razy dziennie. Czsto po 8 wstrzsach elektrycznych wystpuje ostry zesp psychoorganiczny w postaci zamcenia i silnych zaburze pamici. Leczenie wstrzsowe naley wwczas przerwa. Objawy zamcenia mijaj zazwyczaj po kilku dniach, zaburzenia pamici utrzymuj si przez kilka tygodni. Dawniej stosowano wstrzsy elektryczne w schizofrenii bez ogranicze. Dawano kilkadziesit wstrzsw w jednej serii, serie powtarzano co kilka czy kilkanacie miesicy. Tak dua liczba zabiegw prowadzia niekiedy do przewlekych zespow psychoorganicznych (otpienie organiczne), co wprawdzie nie byo regu, niemniej jednak fakt ten skoni psychiatrw do wikszej ostronoci w stosowaniu tej metody leczenia. Najczstszym powikaniem przy stosowaniu wstrzsw elektrycznych s zamania krgosupa, zazwyczaj piersiowego. Powikania tego mona unikn, stosujc wstrzsy elektryczne w upieniu i w oglnym zwiotczeniu. Metoda ta jest kopotliwa, gdy wymaga wsppracy dowiadczonego anestezjologa. Natomiast umoliwia ona stosowanie wstrzsw elektrycznych w tych wypadkach, gdy w wypadku zwykych wstrzsw istniej przeciwwskazania chirurgiczne lub internistyczne (np. choroby koci i staww, niewydolno krenia, nadczynno tarczycy, grulica puc)***. Zapaci insulinowe byy do niedawna metod z wyboru w leczenia dopiero co ujawnionej schizofrenii, zwaszcza jej postaci urojeniowej. Jedno leczenie obejmowao zwykle okoo 20 do 30 zapaci. Rozpoczynano je od maych dawek insuliny (10 do 20 jednostek), ktre kadego dnia podwyszano o dalsze 10 jednostek, a u chorego wystpia po jednej do dwch godzin od podania insuliny utrata przytomnoci. W tym stanie trzymano chorego od kilku do kilkudziesiciu minut, zapa przerywano podaniem doylnym glukozy lub roztworu cukru przez zgbnik do odka. Nastpnego dnia obniano dawk insuliny o poow, by otrzyma najnisz dawk, przy ktrej chory traci przytomno (zapada w tzw. kom). Najwikszym niebezpieczestwem zapaci insulinowych s tzw. zapaci przeduone lub nieodwracalne. Mimo podania roztworu cukru przez zgbnik czy glukozy doylnie chory nie budzi si z zapaci. Dalsze podawanie glukozy jest wtedy zwykle bezskuteczne; czasem jej poziom we krwi dochodzi do kilkuset miligramprocent. Metabolizm komrek nerwowych uleg tu bowiem zakceniu - mimo dostatecznej iloci glukozy w rodowisku nie s one w stanie zuy jej do swych procesw metabolicznych, wskutek czego umieraj z powodu godu i niedotlenienia. Rnych sposobw prbuje si w takich tragicznych wypadkach, by chorego wyprowadzi z nieodwracalnej zapaci. Podaje si doylnie lucidril (centrophenoxin), ktry dziaa stymulujco na ukad siateczkowy pnia mzgowego i tym samym pobudza kor mzgow do wikszej aktywnoci. Podaje si glukoz (40%), by zwolni proces tworzenia si obrzku mzgu, ktry zwykle towarzyszy nieodwracalnej zapaci. Skuteczne nieraz okazuje si te przetoczenie krwi. Wprowadzenie neuroleptykw bardzo osabio popularno leczenia zapaciami insulinowymi, midzy innymi wskutek tego, e leczenie to wymaga niezwykle troskliwej opieki pielgniarskiej i jest do mudne, poza tym zawsze istnieje ryzyko zapaci nieodwracalnej. Natomiast leczenie neuroleptykami jest proste - podanie tabletki lub zastrzyku. Obawa o ycie pacjenta waciwie w nim nie istnieje. W wielu szpitalach psychiatrycznych w ogle zaniechano leczenia insulinowego. W innych leczenie to ogranicza si tylko do tzw. "insuliny subkomatycznej", w ktrej chorego nie doprowadza si do zapaci, tylko do gbokiego stanu przymroczenia. Leczenie to oczywicie jest znacznie bezpieczniejsze, gdy nie ma w nim groby komy nieodwracalnej. Przeprowadzone w niektrych orodkach psychiatrycznych badania porwnawcze nad dziaaniem insuliny komatycznej i neuroleptykw wykazyway, e leczenie neuroleptykami nie jest gorsze, a nawet niekiedy pozwala na uzyskanie lepszych wynikw. Wrd wielu psychiatrw panuje jednak nadal przekonanie, e leczenie insulinowe daje w schizofrenii trwalsze wyniki ni leczenie neuroleptykami; po tym ostatnim czciej nastpuj nawroty. Maj oni nieraz poczucie winy, e chorego nie do dokadnie leczyli, jeli nie zastosowali u niego penych zapaci insulinowych.
* A. Jus, K. Jus: Biologiczne metody leczenia w psychiatrii. Wyd. II poprawione i uzupenione. PZWL, Warszawa 1969. ** J. Smolaga: Prba analizy patofizjologicznego mechanizmu mierci nagej u psychicznie chorych na podstawie wasnych spostrzee. "Polski Tygodnik Lekarski", 1955, nr 23, str. 761-764. *** M. Sych, B. Winid, J. Gtarski, A. Treter: Stosowanie wstrzsw elektrycznych w upieniu i kontrolowanym zwiotczeniu miniowym. "Neurologia, Neurochirurgia i Psychiatria Polska", 1960, nr 1, str. 129--140.

101

Leczenie neuroleptykami w przeciwiestwie do leczenia wstrzsami elektrycznymi i zapaciami insulinowymi nie jest kopotliwe. Nie grozi powanymi powikaniami. Nie wywouje u chorego lku i na og chorzy poddaj si mu bez oporu. (Czasem tylko wypluwaj tabletki, gdy uwaaj, e podaje si ich za duo; wwczas personel podaje je w roztworze). Do najczstszych powika, ktrych zreszt mona unikn, dawkujc leki ostronie i podajc due dawki witaminy z grupy B i C, nale uczulenia, uszkodzenie wtroby, prowadzce niekiedy do taczki, i polekowy parkinsonizm. Ten ostatni z miejsca ustpuje po podaniu rodkw przeciwparkinsonowskich (np. parkopan). Na marginesie warto wspomnie, e ostatnio rodkw tych jako halucynogenw uywaj polscy hipisi; parkopan w duych dawkach wywouje omamy. Silnie dziaajce neuroleptyki, np. majeptil czy haloperidol, mog dosownie w cigu kilkunastu minut uspokoi najbardziej podnieconego chorego. Neuroleptyki okrela si te artobliwie jako "kaftan psychiczny". Rzeczywicie, chory ma czsto uczucie skrpowania ruchowego, ociaoci, jego bolesne problemy oddalaj si, staj si jakby obce. Dziki neuroleptykom zmieni si zasadniczo wygld szpitali psychiatrycznych, nie rni si one od zwykych szpitali; chorzy podnieceni, ktrzy dawniej stwarzali z oddziau psychiatrycznego obraz maego pieka, obecnie nale do rzadkoci. Personel lekarski i pielgniarski przesta si ba chorych, a wiadomo, e lk idzie w parze z agresj, ktra dawniej nierzadko na chorych si wyadowywaa. Jak wspomniano, liczba neuroleptykw bdcych w handlu jest tak dua, e trudno kusi si o podanie oglnych wskaza. Pacjenci rnie reaguj na neuroleptyki; u jednego dziaa dobrze ten, a u innego znw inny neuroleptyk; leczenie trzeba zawsze indywidualizowa i zmienia je zalenie od reakcji chorego. Rwnie dawkowanie leku naley dostosowa do potrzeb chorego; jednemu choremu wystarcz mae dawki, u innego trzeba stosowa bardzo wysokie. Na og na pocztku leczenia, zwaszcza gdy objawy wystpuj w ostrej postaci, podaje si due dawki, potem stopniowo si je zmniejsza. Po wyjciu ze szpitala chory powinien przez duszy czas zaywa leki psychotropowe; nage przerwanie leczenia zwykle prowadzi do nawrotu. Przy istnieniu komponentu depresyjnego dobrze jest na og podawa tymoleptyki, cho czasem zdarza si, e aktywuj one proces schizofreniczny. W schizofrenii przewlekej podaje si nieraz leki psychotropowe latami; chorzy zreszt chtnie si po nie zgaszaj, twierdzc, e bez nich czuj si le, cierpi na bezsenno, nachodz ich "ze myli", wracaj urojenia i omamy. Przy tak dugim stosowaniu lekw psychotropowych naley stara si zmniejszy dawk do minimum. Wci bowiem nie wiemy, czy dugie ich podawanie rzeczywicie jest nieszkodliwe, czy nie prowadzi do trwaego nawet uszkodzenia orodkowego ukadu nerwowego. Konieczno dugotrwaego podawania leku sprawia, e chory musi stale zgasza si do swego psychiatry po recepty; dziki temu coraz bardziej si do niego przywizuje, lekarz staje si jego powiernikiem, tworzy si prawdziwa wi psychoterapeutyczna, cho nieraz spotkanie trwa tylko kilka minut. Niekiedy chorzy ucz si sami sobie dawkowa leki; gdy czuj si gorzej, podwyszaj sobie dawki. Wydaje si, e ten sposb postpowania nie jest zy. Leki psychotropowe dziaaj bowiem przede wszystkim na objawy - zmniejszaj lk, a dziki temu urojenia i omamy, poprawiaj nastrj, usuwaj bezsenno itd. Chory sam najlepiej wie, co najbardziej mu dolega, a majc ju dowiadczenie w dziaaniu leku, moe go odpowiednio dawkowa, oczywicie za wiedz lekarza. Gdy objawy schizofrenii s bardzo ostre i nie ustpuj po podaniu neuroleptykw lub gdy komponent depresyjny jest oporny na tymoleptyki, wwczas wskazane lub wrcz konieczne jest (jak np. w wypadku podejrzenia schizofrenii miertelnej) zastosowanie wstrzsw elektrycznych. W bardzo ostrych psychozach mona nawet podawa je dwa razy dziennie przez kilka dni (tzw. "bloki"). Paszczyzna psychologiczna Paszczyzna psychologiczna w leczeniu schizofrenii, jak si zdaje, odgrywa rol waniejsz ni si oglnie przyjmuje. Wprawdzie przesadne s twierdzenia zagorzaych zwolennikw psychoterapii, e schizofreni mona wyleczy wycznie t metod i e metody leczenia somatycznego s zbyteczne, nie trzeba jednak popada w drug skrajno i leczenie ogranicza wycznie do metod biologicznych. Chory na schizofreni jest czowiekiem, ktry odci si od normalnego wiata i znalaz si w wiecie innym, schizofrenicznym. Zadaniem psychiatry jest sprowadzi go z powrotem do "wsplnego wiata", tzw. normy psychicznej. By to si udao, granica midzy obu wiatami nie moe by zbyt wielka, musz si one do siebie zbliy. Psychiatra musi przede wszystkim stara si pozna i zrozumie wiat przey chorego; tylko wwczas chory staje mu si bliski, musi nabra do niego szacunku, niektre przeycia chorego pozwalaj mu bowiem lepiej zrozumie istot ludzkiej natury. Chory zawsze oceni ten wysiek lekarza, lekarz bdzie dla niego jedynym czowiekiem, ktry potrafi go zrozumie, wiat ludzi zdrowych tym samym nie bdzie dla niego tak obcy i wrogi. W nastawieniach uczuciowych chorego na schizofreni uderza ich nieprzewidzialno. Niekiedy naprawd nie wiadomo, dlaczego chory jednych ludzi lubi, a innych nie cierpi. Amplituda uczu jest w schizofrenii dua, na og nie ma uczu letnich. Trudno doradzi, jak by lubianym przez chorego. Wydaje si, e istotn rol odgrywa bezporednio stosunku lekarza do chorego. Chory na schizofreni nie znosi i boi si wszelkiej maski, jest na ni szczeglnie uczulony. wiat spoeczny, ktry budzi w nim uczucie niepewnoci i lku, wobec osoby z mask staje si jeszcze bardziej odpychajcy. Dlatego na og chorzy ci bardzo lubi dzieci; dzieci s bezporednie i wobec nich czuj si oni bezpieczni.

102

Drugim wanym wymaganiem w stosunku do chorego jest atmosfera ciepa. Otoczenie spoeczne jest dla chorego obce, zimne, nieraz wrogie, chory odczuwa przed nim lk, ucieka przed kontaktami z ludmi. Brak mu ciepa rodowiska macierzyskiego, musi jakby na nowo przey swoje dziecistwo, odczu macierzyskie ciepo, czego czasem mu w yciu brakowao. Dlatego wane jest, by lekarz czy pielgniarka naprawd lubili swych chorych. W szczeglnoci stworzy atmosfer "macierzyskiego ciepa". Jeli w chorobach somatycznych i w nerwicach wan spraw jest autorytet lekarski, to w schizofrenii, jak si zdaje, nie odgrywa on wikszej roli. Chory na schizofreni ma swoj hierarchi wartoci, nie ocenia ludzi wedle przyjtych norm spoecznych. Nie zaimponuje mu, e kto jest profesorem czy docentem. Trzecim wanym elementem stosunku do chorego jest szacunek. Nie mona go traktowa tylko jako chorego, tj. jako czowieka, ktry zszed ze zwykej ludzkiej drogi. Trzeba spojrze na jego wiat z podziwem i szacunkiem. Ten wiat jest moe dla nas dziwny, zaskakujcy, czasem mieszny, a jednak ma w sobie co wielkiego, jest w nim zmaganie si czowieka z samym sob i z wasnym otoczeniem, szukanie wasnej drogi, jest to wiat, w ktrym przejawia si to, co najbardziej w czowieku ludzkie. Trzeba te pamita o tym, e czsto niewiele rozumiemy z tego, co chory przeywa, e do naszej wiadomoci dochodz tylko fragmenty jego wiata, e pod ekspresj pustki czy katatonicznego zahamowania kry si mog niezwykle bogate przeycia. Gdy lepiej poznamy chorego, w jego przeyciach znajdujemy nieraz wasne skryte marzenia, tumione uczucia, pytania, na ktre nie umielimy da odpowiedzi i ktre z czasem przestay nas nka. Chory staje si nam coraz bliszy, gdy pomaga nam pozna lepiej samych siebie. Czwartym wreszcie czynnikiem psychoterapeutycznym jest wolno. Na psychoz schizofreniczn mona patrze jak na wybuch wolnoci: chory zrywa pta dotychczasowych norm i sposobw zachowania si, ktre mu nieraz doskwieray, otwiera si przed nim nowy wiat, czasem czuje si w nim wadc, czciej jednak jest przez ten wiat, ktry wydoby si z jego wasnego wntrza, pokonany i owadnity. Nie mona chorego na si z powrotem wprowadza do klatki normalnego ycia. Trzeba raczej stara si choremu pokaza, e w zwykym yciu s te sprawy, ktre mog go pociga, e nie jest ono tak szare i beznadziejne, jak mu si wydaje, i e teraz, po przejciu psychozy, wchodzi on w to ycie bogatszy o wewntrzne dowiadczenie, co moe mu pozwoli y inaczej, z gbszym spojrzeniem na siebie i na wiat otaczajcy. Przeciwnie ni w psychoterapii nerwic, nie mona tu rozmw planowa; nawet wyznaczanie cisych terminw spotka jest czasem niewskazane. Najlepiej jest, gdy chory moe przyj do lekarza zawsze, gdy tylko czuje tego potrzeb, gdy decyzja naley do niego. Oczywicie w pocztkowych fazach leczenia ambulatoryjnego jest to trudne, gdy chory nie ma jeszcze na tyle zaufania do swego psychiatry; pocztkowo moe przychodzi wycznie dla pobrania recept, pniej jednak przychodzenie staje si jego wewntrzn potrzeb. Niejednokrotnie odwiedza lekarza w domu, zaczepia go na ulicy, sam chce z nim porozmawia. Chory musi czu, e w kadej chwili znajdzie dostp do swego psychiatry, e nie powie mu on: "dzi nie mam czasu, porozmawiamy jutro". Jutro moe by za pno, jutro ju chory nie powie tego, co chcia powiedzie dzisiaj. Niekiedy w czasie caego spotkania z lekarzem chory nie powie ani sowa, a dopiero gdy ma ju wyj, otwiera si, zaczyna mwi, czasem rzeczy bardzo wane. Trzeba wic mie duo cierpliwoci zarwno w wypadku milczenia, jak i chci wynurzania si chorego. Jeli w psychoterapii nerwic czsto planuje si temat rozmowy, a niektrzy psychoterapeuci usiuj nawet "manipulowa" pacjentem, tzn. rozmow tak prowadzi, by osign u niego podany efekt terapeutyczny, to w psychoterapii schizofrenii postpowanie takie jest zgoa niemoliwe. Chory z miejsca wyczuje sztuczno sytuacji i ch lekarza kierowania jego osob. Wyczuje to jako zamach na sw wolno osobist. Fakt, e lekarz co planuje, a tego chory nie wie, wywoa u niego lk i nieufno; chory zamiast zblia si do lekarza, bdzie od niego ucieka. Wobec chorego obowizuje maksymalna szczero. Nie wolno go okamywa, uywa podstpu. Gdy trzeba chorego hospitalizowa i gdy on na to stanowczo si nie zgadza, lepiej choremu wprost powiedzie, e uyje si przemocy, ni stosowa najsprytniejsze nawet podstpy*. W rozmowach z chorym naley wic zostawi przewodnictwo choremu; niech on mwi to, co chce, niech sam rozmow kieruje; swoj rol naley ograniczy do roli suchacza, ktry w miar monoci stara si jak najlepiej chorego zrozumie. Czasem trzeba choremu doda wiary w siebie, zachci do wikszej aktywnoci. Naley to robi z umiarem, w odpowiedniej chwili i niezbyt czsto. Niekiedy chory da, by wytumaczy mu jego doznania. Nie jest to dla psychiatry atwe zadanie, gdy w wikszoci wypadkw wytumaczy ich nie potrafi; nasza wiedza psychiatryczna jest wci bardzo skpa i wicej oparta na hipotezach ni na naukowych pewnikach. W prbach tumaczenia zjawisk psychopatologicznych dobrze jest wyj od zjawisk ycia "normalnego" i patologi traktowa jako wyolbrzymienie zjawisk zachodzcych u kadego czowieka, tj. sta na stanowisku continuum - braku ostrej granicy midzy norm a patologi. Naley te choremu dyskretnie ukaza, jak warto maj jego psychotyczne przeycia, w jaki sposb wi si one z jego dotychczasowym yciem, w jakim stopniu s wynikiem zego do przystosowania i w jaki sposb ycie to wzbogacaj. Dodatni aspekt psychozy polega na tym, e chory moe teraz jakby gbiej wej w ycie, e nie bdzie y tylko na powierzchni, ale wiele spraw, zarwno tyczcych wasnej osoby, jak i otaczajcego wiata, zobaczy w nowym wietle. To nowe spojrzenie na siebie, w ktrym chory widzi swoje miejsce w zwykym wiecie, moe by nieraz obron przed stopniowym wygasaniem wraz z procesem chorobowym take ycia uczuciowego.
* A. Treter: Uwagi na temat dobrowolnoci i przymusu w psychiatrii. "Psychiatria Polska", 1969, nr 4, str. 479 i nast.

103

Otpienie uczuciowe jest tym, czego najbardziej boimy si w schizofrenii i przed czym chorego staramy si uchroni. Niekiedy psychiatra jest jedyn osob, z ktr chory moe si porozumie i z ktr moe wej w kontakt uczuciowy, a tym samym jest jedyn osob bronic go przed tzw. procesem wygasania. Jest to ciar odpowiedzialnoci przekraczajcy moliwoci psychiatry. Chory niekiedy chce mie w nim przyjaciela, ktry wycignie go z jego kopotw, obroni przed otoczeniem traktujcym go jak "wariata", pomoe mu w znalezieniu pracy, przyjmie do swego domu, o kadej porze bdzie z nim gotw prowadzi dugie rozmowy itd. Psychiatra moe bardzo lubi swoich chorych, ale nie moe speni pokadanych w nim nadziei. Du pomoc s tu moliwoci lecznicze nalece ju do paszczyzny socjologicznej. Paszczyzna socjologiczna Lk przed ludmi nieraz towarzyszy choremu na schizofreni przez cae ycie. Pojawia si on wczenie, niekiedy ju w dziecistwie, czciej w wieku pokwitania. W chorobie urasta do wymiarw patologicznych, prowadzc niejednokrotnie do uroje i omamw. Pierwszym zadaniem psychiatry jest zmniejszenie tego lku i dziki temu zblienie chorego do wiata spoecznego. Dziaa tu przede wszystkim osobowo lekarza i pielgniarki, ich ciepy stosunek do chorego, ch zrozumienia go i przyjcia mu z pomoc. W szpitalu chory styka si jednak nie tylko z lekarzami, psychologami i pielgniarkami, kontaktuje si te z salowymi, z personelem administracyjnym, a przede wszystkim z innymi chorymi i z wasn rodzin, a take z rodzinami innych pacjentw. Wszyscy ci ludzie stanowi otoczenie spoeczne chorego. Przy jego uwraliwieniu na kontakty z ludmi, gdy wystarczy nieopatrzne sowo, skrzywienie twarzy, gest zniecierpliwienia, by chory to natychmiast wzi do siebie i jeszcze bardziej wycofa si z kontaktw z ludmi, trudno unikn urazw psychicznych w stosunku do chorego. Przyjmujc nawet istnienie idealnej spoecznoci terapeutycznej, w ktrej wszystkie osoby stykajce si z chorym s uwraliwione na jego problematyk, staraj si mu pomc, zrozumie go i by dla niego dobrymi, to jednak trzeba bra pod uwag, e ludzie s ludmi, maj swoje wasne konflikty, czsto nie maj czasu, spiesz si itd., co w kocu zawsze w jaki sposb odbija si na chorym. I nawet u dobrych psychiatrw spotyka si nastawienie typu "co on mi tu bdzie gow zawraca, gdy ja mam tyle waniejszych spraw na gowie". Poza tym granica oddzielajca zdrowych od chorych psychicznie szczeglnie ostro zaznacza si wanie w schizofrenii. Dotyczy to zwaszcza neurotykw i psychopatw, ktrzy niejednokrotnie z pogard odnosz si do psychotykw, a szczeglnie do chorych na schizofreni; s specjalnie wyczuleni na ich dziwnoci zachowania si, wzmagaj bowiem one ich utajony lk przed chorob psychiczn. Przewanie reaguj oburzeniem, gdy na ich oddziale umieci si chorego z ostr psychoz. Nawet u psychiatry - mimo piknych owiadcze o zrozumieniu i bliskoci chorego - gdzie w gbi moe drzema przekonanie, e to jednak jest czowiek "inny" - varius. Wspczucie dla chorego nie jest czystym wspczuciem, w ktrym jak gdyby wsplnie si czuje z drugim czowiekiem, tzn. ma si z nim wspbrzmienie uczuciowe i stara mu si pomc w jego cierpieniu, ale uczuciem zmieszanym z litoci, a nieraz z lekcewaeniem. Ten lekcewacy stosunek do chorego przejawia si midzy innymi w popularnych dowcipach o "wariatach". Psychiatra, ktry takie dowcipy opowiada, z miejsca si dyskwalifikuje. W hierarchii spoecznej szpitala psychiatrycznego jako instytucji chory psychicznie stoi najniej, nawet salowe czy sprztaczki s "kim lepszym", musi si on z nimi liczy. Wielu ludzi spoza psychiatrii odczuwa lk przed psychicznie chorymi. Jest to lk przed niespodziewanym; nigdy nie wiadomo, co czowieka moe ze strony chorego spotka, a poza tym jest to tajony lk nerwicowy przed chorob psychiczn ("co tajemniczego, nieznanego tkwi we mnie i moe wybuchn"). Lk ten zdarza si moe u lekarzy innych specjalnoci. Na og wic lekarze, jeli nie powicili si po studiach specjalizacji psychiatrycznej, wynosz z uczelni medycznych powierzchowne i uproszczone wiadomoci o tej dziedzinie medycyny. Przyczyn jest midzy innymi brak systematycznych, teoretycznych ustale w zakresie metodologii nauczania psychiatrii, a praktyka dotyczca treci zaj dydaktycznych z tego przedmiotu jest na og przypadkowa. Ten stan w efekcie odbija si ujemnie na leczeniu chorych psychicznie. O postp w tej dziedzinie walczy ju Romuald Plskowski, wiaty pionier naszej psychiatrii. Do niedawna psychiatrzy bali si autoagresji i agresji swych chorych. Stosujc rne mniej lub bardziej przemylne sposoby, starali si zabezpieczy chorych przed samobjstwami i samookaleczeniami, a otoczenie chroni przed agresj chorych i ich prbami ucieczki. Wolno chorego bya zredukowana do minimum. W ten sposb godzono w to, co dla chorego na schizofreni bywa niejednokrotnie spraw najwaniejsz, w jego poczucie wolnoci. Uczucia emanuj - lk budzi lk, agresja agresj. Nic te dziwnego, e tajona, a tym bardziej jawna postawa lkowo-agresywna w stosunku do chorego odbijaa si - i to ze wzmoon si - na jego stosunku do personelu. Ucieczki, ataki agresji i autoagresji byy znacznie czstsze przy stosowaniu nadmiernie rygorystycznej opieki nad chorymi ni obecnie, gdy dy si do udostpnienia im najwikszej moliwej swobody. Jak wspomniano, zasadnicz zmian postaw w stosunku do chorego wywoao wprowadzenie neuroleptykw. wiadomo, e chorego mona atwo uspokoi, zredukowaa do minimum nastawienie lkowe wrd personelu. Chory psychicznie niewiele rni si od chorych spotykanych w szpitalach innych specjalnoci. Laicy dziwi si, e na oddziaach psychiatrycznych jest spokojnie, e nie ma ju "prawdziwych wariatw".

104

W zwizku z tym zmienia si model szpitalnictwa psychiatrycznego. W drugiej poowie ubiegego stulecia, gdy zapanowaa przesadna moe naukowo w psychiatrii, sprowadzajca zagadnienia psychiatryczne do spraw genetyki i zmian organicznych mzgu, a w cie spychajca pinelowskie zasady "leczenia moralnego", wytworzy si model wielkich szpitali (zakadw) psychiatrycznych, mieszczcych od tysica do kilku tysicy chorych, usytuowanych w miejscach raczej odludnych, by utrudni chorym ucieczki i kontaktowanie si ze wiatem ludzi normalnych. Te de facto "miejsca odosobnienia", odgrodzone wysokimi murami, z pilnie strzeonymi bramami, a nawet wieami wartowniczymi, jak w wizieniach lub obozach koncentracyjnych, miay przede wszystkim odizolowa chorych psychicznie od spoeczestwa ludzi zdrowych. Ludzie dziedzicznie obcieni "dziedziczn skaz" lub "zepsutym" mzgiem, stanowili potencjalne niebezpieczestwo dla ludzi zdrowych. Byo to stanowisko cakowicie faszywe, gdy przestpczo wrd chorych psychicznie jest - jak wskazuj codzienne obserwacje psychiatrw sdowych i pracownikw wadz wymiaru sprawiedliwoci - raczej nisza ni wrd zdrowych. Panowaa te atmosfera terapeutycznego pesymizmu, niewiele bowiem mona zdziaa, gdy mzg jest uszkodzony lub gen wadliwy. Dopiero wspomniane ju wprowadzenie leczenia zimnic przez Wagnera Jauregga (za co zreszt otrzyma on w r. 1927 nagrod Nobla) tchno pewien optymizm w wczesn psychiatri. Trzeba byo jednak jeszcze dugo czeka na zmian zasadniczych postaw w stosunku do chorych psychicznie. Do zmiany tej przyczynia si bezsprzecznie druga wojna wiatowa, ktra ukazaa zbyt jaskrawo, co naprawd moe tkwi w tzw. normalnym czowieku. Od niej te datuje si "walka o otwarte drzwi w psychiatrii", zapocztkowana w Anglii. Lk przed szpitalem psychiatrycznym utrzyma si jednak do tej pory. Dla wielu jest on nadal miejscem izolacji ludzi niebezpiecznych dla otoczenia, ktrzy powinni tam przebywa do koca ycia, by nie naraa spokojnych obywateli na swoje niezwyke sposoby zachowania si. Wprawdzie obecnie pobyt w szpitalu jest znacznie krtszy i chory wraca z powrotem, to jednak w spoeczestwie panuje przekonanie, e ze szpitala nigdy si nie wychodzi, a pytanie: "czy ja std wyjd", naley wrd chorych do pyta czsto stawianych. Dzi wraca si do modelu szpitala z pierwszej poowy ubiegego stulecia: szpitala maego, nie przekraczajcego stu ek. W szpitalu takim atwiej stworzy "spoeczno terapeutyczn"* - ludzie yj w bliskim kontakcie, stale si ze sob widuj, znaj swoje sprawy i kopoty, granica midzy personelem a chorymi nie jest zbyt ostra. Dy si te do przeniesienia ciaru leczenia z lecznictwa zamknitego na otwarte. Pki moliwe, staramy si chorego utrzyma w jego normalnym rodowisku, prbujc za pomoc opieki spoecznej (asystenci spoeczni)** poprawi jego warunki ycia w pracy i w domu. W razie wystpienia ostrych objaww psychotycznych mona chorego umieci nawet w szpitalu oglnym, jeli jest w nim oddzia psychiatryczny lub kilka ek psychiatrycznych. Wspczesne metody farmakologiczne umoliwiaj uspokojenie chorego w krtkim czasie, a samobjstwu nie zapobiegn najbardziej przemylne metody kustodialne. Chorzy dokonuj samobjstwa nawet czciej wtedy, gdy s pilnie strzeeni, ni gdy zostawia si im wicej swobody. Leczenie ostrych psychoz w szpitalach oglnych stawia znak rwnoci midzy chorob psychiczn a somatyczn. Zreszt w wypadku chorb somatycznych zdarzaj si nierzadko ostre epizody psychotyczne i zwykle chorego nie przenosi si wwczas do szpitala psychiatrycznego, tylko leczy si go psychiatrycznie na miejscu. Oczywicie zaley to w duym stopniu od nastawienia lekarzy do psychiatrii; jeli nie boj si oni psychicznie chorych, to wwczas nie maj zastrzee, by chory - nawet silnie podniecony - pozosta nadal na ich oddziale. Ideaem byoby, gdyby kady szpital miejski lub powiatowy dysponowa kami czy maym oddziaem psychiatrycznym. Wwczas stopniowo w spoeczestwie zacieraaby si rnica midzy chorob somatyczn a psychiczn. Chory nie wychodziby ze szpitala z "piecztk" szpitala psychiatrycznego, ktra bardzo utrudnia mu ycie. Po cofniciu si ostrych objaww psychotycznych chory leczyby si dalej ambulatoryjnie. Wane jest, by ten sam lekarz prowadzi leczenie szpitalne i ambulatoryjne. W psychiatrii bowiem kwestia zaufania jest spraw zasadnicz, a trudno mie zaufanie do wci innego lekarza. W razie gdyby chory wymaga duszego lub intensywniejszego leczenia lub gdyby zachodzia konieczno odizolowania go na jaki czas od traumatyzujcego rodowiska domowego czy od pracy, wwczas przechodziby on leczenie we waciwym szpitalu psychiatrycznym. Przy tym hospitalizacja psychiatryczna byaby nieraz potrzebna nie tylko psychotykom, lecz take neurotykom i psychopatom. Szpital psychiatryczny powinien wic by zawsze przewidziany zarwno dla chorych z "maej", jak "wielkiej" psychiatrii. Wydaje si, e na og lepiej jest przyjmowa do szpitala psychiatrycznego chorych rnego rodzaju zarwno co do wieku, pci, klasy spoecznej, jak co do rozpoznania. Oddzielanie od siebie neurotykw i psychotykw, z wyjtkiem ostrych psychoz, nie jest, jak si zdaje, suszne. Na zasadzie mechanizmw obronnych neurotyk zamyka si w krgu swojej pseudonormalnoci, odczuwa coraz wikszy lk przed chorymi psychicznie. Gdy z nimi zetknie si bezporednio, przekona si, e nie s oni "tacy inni" ni on, poza tym moe on od psychotyka nauczy si wyjcia ze swej pozycji neurotycznego egocentryzmu. Psychotycy, a zwaszcza schizofrenicy, w grupie s bowiem czsto spoecznie nastawieni do otoczenia, przejmuj si losem innych chorych, staraj si im pomc, nie podkrelajc swoich potrzeb i cierpie. Zachowaniem swym przeciwstawiaj si wic denerwujcemu egocentryzmowi neurotykw, ktrzy uwaaj si za najbardziej chorych i
* H. Wardaszko-yskowska: Analiza roli socjoterapii we wspczesnej psychiatrii. AM, Warszawa 1966 (powielone). ** T. Regua-Adolf: Problemy pozakliniczne psychicznie chorego (uwagi asystenta spoecznego). "Psychiatria Polska", 1969, nr 4, str. 485 i nast.

105

najnieszczliwszych na wiecie i poza ich losem nic ich nie obchodzi. Stanowi dla nich jakby dobry przykad, pod ich wpywem neurotycy mog wyj z postawy egocentrycznej, co jest bardzo wanym etapem w ich leczeniu. Natomiast psychotycy pod wpywem neurotykw ucz si przyjmowa normalny styl ycia, wdraaj si w normy ycia spoecznego, dziki nim atwiej im nieraz powrci do "wsplnego wiata" ludzi normalnych. Chory na schizofreni jest czowiekiem, ktry nie czuje si i nie czu pewnie w otaczajcym go wiecie spoecznym. Jego stosunek do ycia ma czsto charakter ucieczkowy. Pierwszym zadaniem spoecznoci terapeutycznej jest wic denie do tego, by w rodowisku szpitalnym czu si on dobrze, by nie czu w nim zagroenia, by rodowisko to byo dla niego czym w rodzaju "rodowiska macierzyskiego". Jak ju podkrelano, rodowisko macierzyskie odgrywa wan rol w rozwoju nie tylko czowieka, ale te i zwierzt, zwaszcza wyszych, u ktrych zdolno do samodzielnego ycia pojawia si w duszy czas po urodzeniu. Dziki niemu utrwala si postawa "do", istotna dla nawizania interakcji z otoczeniem (dla metabolizmu informacyjnego). Trudno powiedzie, w jakim stopniu chorzy na schizofreni odczuwaj brak tego rodowiska w swym dziecistwie i w jakim stopniu warunkuje to u nich przewag postawy "od" i tym samym redukcj metabolizmu informacyjnego. Zwolennicy teorii schizofrenogennej rodziny podkrelaj wpyw wczesnego dziecistwa na rozwj psychozy. Ale nawet w wypadku przyjcia koncepcji genetycznych sprawa zmiany zasadniczej postawy uczuciowej wobec otoczenia jest wzowa w leczeniu schizofrenii. Dla tej zmiany istotne jest, by chory poczu "macierzysko rodowiska", by czu wok siebie atmosfer ciep i bezpieczn. Gdy nie mia jej w dziecistwie, pozwoli mu to jakby przey swe dziecistwo na nowo. A gdy na skutek dziaania czynnikw genetycznych mia od najmodszych lat nastawienie "od" otoczenia, to odczucie bezpieczestwa i serdecznoci w otaczajcym go rodowisku pozwoli mu cho troch osabi to nastawienie i moe postawa "do" zacznie u niego przewaa. Zacznie si niemiao do wiata zblia, ludzie stan si mu bliscy, nie bdzie si ba osb pci przeciwnej, zacznie nawizywa znajomoci i flirty. Nie s to zmiany tak trudne do zrealizowania, jak by si wydawao. Nieraz na oddziale psychiatrycznym obserwuje si, jak chory najbardziej autystyczny zaczyna stopniowo przyblia si do innych chorych, prbuje z nimi rozmawia, niekiedy w klubie, zachcony przez innych pacjentw, czasem pierwszy raz w yciu zaczyna taczy, nagle dostrzega, e moe by atrakcyjny dla osb pci przeciwnej, niemiao zblia si do nich, nawizuj si znajomoci, a nawet mioci. Mio erotyczna odgrywa, jak si zdaje, bardzo wan rol w leczeniu schizofrenii, przywraca ona choremu wiar w siebie, czuje si on kochany i akceptowany przez najblisz osob, a osoba ta dziki dziaaniu mioci staje si przedstawicielem caego wiata. wiat z ponurego i gronego zmienia si w radosny i przyjazny. Naley wic dy do jak najbardziej koedukacyjnego prowadzenia szpitala. Chorzy i chore powinni jak najwicej razem ze sob przebywa w klubie, na zebraniach oddziaowych, przy pracy, przy wsplnych posikach, na wsplnych wycieczkach, w czasie psychoterapii grupowej itd.** W rozdziale poprzednim starano si przedstawi hipotez, e w schizofrenii wskutek niemonoci realizacji zasadniczych postaw uczuciowych ("do" i "od"), co waciwie stanowi istot autyzmu, dochodzi do przerostu postawy specyficznie ludzkiej - "nad", ktra nie realizuje si w wiecie realnym, ale patologicznym, powstaym dziki przerwaniu granicy midzy wiatem wasnym a otaczajcym (projekcja). Std "metafizyczny" nurt schizofrenii i dlatego jest to choroba tak bardzo ludzka. W terapii naley dy, by te tendencje do twrczoci, do przeksztacania wiata, do filozofowania itp. wyprowadzi ze wiata autystycznego w wiat wsplny i realny. Dlatego szczeglnie wana jest terapia zajciowa. Nie chodzi tu o formaln terapi zajciow w rodzaju plecenia koszykw czy robienia ozdbek i wiecideek, ale o tak, w ktrej chory moe zrealizowa swoje tendencje twrcze. Jeden chory lubi pisa, inny rysowa czy malowa, inny znw majsterkowa itd.; naley te skonnoci i zainteresowania chorego podsyca i stworzy mu moliwoci pracy w tym, co go interesuje. Naley te dy do wzmocnienia wiary chorego we wasne moliwoci, tj. akceptowa jego twrczo, urzdza wystawy, prowadzi wsplne dyskusje nad "dzieem" chorego. Kwestia akceptacji "dziea" jest wana dla kadego czowieka i wiadomo, jak jej brak moe dziaa traumatyzujco. Szczeglnie jednak wana jest ona w schizofrenii, gdy chory czuje si przez wiat spoeczny odrzucony i niepotrzebny. Czsto u chorych na schizofreni obserwuje si wzajemne zrozumienie i ch zblienia si do siebie; chorzy czsto cz si na oddziale samorzutnie w mae grupy, chtniej przebywaj ze sob ni z pacjentami o innych rozpoznaniach. czy ich jakby wsplna wi, e oni weszli gbiej w ycie ni reszta ludzi. Tworzy si swoista societas schizophrenica. Gdy chorzy ju po wyjciu ze szpitala zgaszaj si po recepty czy do klubu byych pacjentw, to czsto samorzutnie tworz midzy sob co w rodzaju grupowej psychoterapii. W maych grupach dyskutuj o swoich sprawach, czytaj niekiedy swoje pamitniki czy prby literackie lub filozoficzne, staraj si sobie nawzajem pomc w sprawach yciowych. Na og nie lubi, gdy kto spoza ich grona, choby nawet z wasnej rodziny, wtrca si do ich spraw. W organizowaniu ycia spoecznego chorych na oddziale czy te chorych ambulatoryjnych naley umiejtnie wyzyskiwa przedstawione skonnoci spoeczne i inicjowa stosowne formy aktywnoci chorych. Nie naley przy tym zapomina, e w schizofrenii jest silne usiowanie i podanie wolnoci, a chory nie znosi adnego rodzaju nacisku. Nie
* A. Walczyska: Interpersonal relations among neurotic and psychotic patients. "Acta Medica Polona", 1968, nr 3, str. 281 i nast. ** W. Szelenberger: Terapia zajciowa na psychiatrycznym oddziale dziennym. "Psychiatria Polska", 1970, nr 6, str. 667-670.

106

mona go wic zmusi do udziau w yciu spoecznym, lecz raczej stworzy takie warunki, by w grupie czu si dobrze i bezpiecznie, by czu, e jego wypowiedzi, jego prby twrczoci s respektowane i wzbudzaj zainteresowanie i dyskusj. Wtedy mona si spodziewa, e chory wczy si spontanicznie do oczekiwanych u niego zaj. W prowadzeniu psychoterapii grupowej naley te trzyma si zasady zostawiania jak najwikszej swobody chorym zarwno w wypowiedziach, jak i w zachowaniu si. Nie naley zbytnio przejmowa si planowaniem posiedzenia terapeutycznego; chorzy zawsze maj sami wiele interesujcych spraw do powiedzenia. Czsto te sami koryguj postawy innych chorych. Niejednokrotnie uwaaj swoje urojenia za prawdziwe fakty, a urojenia swoich towarzyszy traktuj jako chorobowe i staraj si ich przekona, e nie maj racji. Zwykle chory wicej wierzy drugiemu choremu ni lekarzowi. Dlatego rozmowy chorych w grupie na temat swych dozna atwiej mog wyzwoli u nich postaw krytyczn ni rozmowy z lekarzem. Opuszczajc szpital, chory zazwyczaj znajduje si w bardzo trudnej sytuacji. Otoczenie, zarwno w domu, jak i w pracy, pamita jego psychotyczne zachowanie si i jakby z niepokojem oczekuje, kiedy na nowo ono wybuchnie. Czowiek, ktry wyszed ze szpitala psychiatrycznego, nie budzi ju zaufania w rodowisku, ktre jest przekonane, e nigdy nie wiadomo, co moe on zrobi. Jest to niestety do powszechne nastawienie spoeczestwa "ludzi psychicznie zdrowych", bardzo trudne do zwalczenia. Nie jest przyjemnie czu na sobie baczne oko otoczenia, ktre wypatruje w czowieku nienormalnoci. Trzeba wci si mie na bacznoci, by znw z krgu ludzi normalnych nie wyskoczy. To, co u zwykego czowieka jest poczytywane jako objaw zego humoru, chwilowego nastroju lub rozdranienia, to u byego pacjenta jest brane jako nawrt choroby. Choremu trudno wrci na dawne stanowisko w pracy; ludzie patrz, jak si zachowuje, najmniejsze uchybienie traktuj jako objaw choroby. Koczy si zwykle tym, e chory zostaje z pracy zwolniony, przeoeni nie maj do niego zaufania, idzie na rent, a to jest zwykle pocztkiem jego degradacji spoecznej. Prowadzc ycie bezczynne, coraz bardziej izoluje si od ludzi, dziwaczeje, zamyka si w sobie; mwi si wwczas o otpieniu lub defekcie. Gdyby nie renta, ten sam czowiek mgby nadal wzgldnie sprawnie egzystowa. Okazuje si bowiem, e chorzy nawet z trwajcymi objawami schizofrenii (np. urojeniami i omamami) mog nieraz zupenie dobrze wywizywa si ze swoich obowizkw. S zwykle nawet bardziej obowizkowi ni zdrowi pracownicy, maj mae wymagania, unikaj konfliktw, tote niejednokrotnie rozumni przeoeni traktuj ich jako pracownikw wzorowych. Kopoty zaczynaj si dopiero wwczas, gdy w miejscu pracy rozniesie si wiadomo, e dany pracownik kiedy chorowa psychicznie; wwczas jest ju otoczony aur nieprzewidzialnoci. Piecztka szpitala psychiatrycznego zawsze bowiem stwarza wok czowieka atmosfer niepokoju: "co on to jeszcze moe zrobi". Niekiedy dobrze jest, gdy chory po wyjciu ze szpitala zmieni zupenie swoje rodowisko i znajdzie si wrd ludzi, ktrzy nie wiedz nic o jego chorobowej przeszoci. W Polsce jeszcze za mao doceniana jest rola asystentw spoecznych. Oni mog bardzo wiele pomc w uatwieniu choremu adaptacji do pracy, mog wpyn na zmian nastawienia do chorego w jego rodowisku pracy czy nawet domowym. Dziki nim chory znajduje pomoc w zaatwieniu rnych skomplikowanych nieraz spraw natury biurokratycznej. Po wyjciu ze szpitala chory powinien pozosta nadal w leczeniu ambulatoryjnym, najlepiej u tego lekarza, ktry prowadzi go w szpitalu, gdy on zna go najlepiej i do niego chory ma zaufanie. Opieka taka nieraz moe trwa latami. Nie naley jej jednak przeciga na si. Gdy chory czuje si cakiem dobrze i w yciu daje sobie wzgldnie niele rad, mona choremu miao zostawi inicjatyw, kiedy ma do lekarza si zgasza. Wwczas przyjdzie do niego sam, gdy poczuje si gorzej lub gdy bdzie mia jakie yciowe kopoty. W leczeniu ambulatoryjnym warto, jak si zdaje, wikszy nacisk ka na elementy natury socjologicznej - organizowanie klubw byych pacjentw, psychoterapii grupowej, orodkw twrczoci i dyskusji. Korzystanie z wizw sympatii, jakie midzy chorymi na schizofreni spontanicznie si zawizuj, w postaci uatwiania organizowania si swoistej societas schizophrenica, moe okaza si wanym czynnikiem przeciwdziaajcym schizofrenicznemu otpieniu. Niezwykle intensywne badania nad biochemi schizofrenii, prowadzone w wielu krajach od kilkudziesiciu lat, pozwalaj psychiatrom mie nadziej, e moe nareszcie zostanie wynaleziony "cudowny" lek na schizofreni. Nie podwaajc optymizmu tych przewidywa, naley pamita, e nawet gdyby taki lek istnia, metody leczenia psychosocjologicznego nie strac swej aktualnoci. Nie mona bowiem czowieka wyleczy tylko rodkiem chemicznym. Fakt, e schizofrenia odsania niezwyke bogactwo ludzkiej natury, w pewnym sensie zobowizuje lekarza do maksymalnego wysiku w jej leczeniu. Przysze pokolenia, zapoznajc si po latach z historycznym ju dla nich wtedy materiaem naszej wspczesnoci psychiatrycznej, spojrz z gry na obecne niedoskonae i urywkowe rozumienie istoty chorb psychicznych, wrd nich schizofrenii, i niewykluczone, e z niechci oceni metody leczenia, ktrymi dysponujemy. Rzecz w tym, aby potomno nie postawia naszemu pokoleniu - psychiatrw i rodowiska chorego - zarzutu, e nie wyzyskalimy wszystkich moliwoci leczenia i niesienia ulgi chorym na schizofreni.

107

Wskazwki bibliograficzne Ze wzgldu na ogrom pimiennictwa dotyczcego schizofrenii, a narastajcego dosownie z kadym tygodniem, zrezygnowano w niniejszej ksice z bezcelowej prby odwoywania si do wikszej liczby choby najwaniejszych pozycji w obrbie poszczeglnych rozdziaw. W przypisach zostay przytoczone tylko wybrane prace, ktre wi si bezporednio z poruszonymi zagadnieniami szczegowymi. Dziki temu czytelnik moe sign do niektrych prac mogcych go zainteresowa. Natomiast ewentualne pogbianie analizy w celach naukowych wymaga ju studiw wychodzcych poza problematyk tej ksiki, ktra oczywicie nie moga wyczerpa wszystkich zagadnie, jakie w obfitym pimiennictwie wiatowym opracowywano w zwizku z badaniami problemu schizofrenii. Waniejsze publikacje naukowe na temat schizofrenii liczy si obecnie w dziesitkach tysicy pozycji. Prby pobienej nawet orientacji w tym dorobku wymagaj specjalnych poszukiwa bibliograficznych. Do najlepiej opracowanych informacji tego typu nale pozycje nastpujce: 1) "Medicinskij Referatiwnyj urna". Moskwa (w r. 1970 ukaza si rocznik XIV. Ten miesicznik w osobnej serii pt. "Psichiatrija" zawiera dzia pt. Szyzofrienija. 2) "Excerpta Medica". The International Medical Abstracting Service, Section. VIII: Neurology and Psychiatry. Amsterdam (miesicznik). W ostatnich latach "Excepta Medica" wydzieliy osobny dzia przeznaczony psychiatrii. Wymienione pomoce maj zasig midzynarodowy i podaj w wyborze bibliografi psychiatryczn, w ktrej wyodrbniaj prace powicone schizofrenii. Opisy bibliograficzne tych prac s tam opatrzone krtkimi notamistreszczeniami. Kilkutysiczne wykazy publikacji na temat schizofrenii, poprzedzone krtkimi charakterystykami oglnymi, s przedmiotem nastpujcych opracowa: 3) G. Benedetti, H. Kind, A. S. Johansson: Forschungen zur Schizophrenielehre 1956-1961. "Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete", 1962, z. 9, str. 445-505. 4) G. Benedetti, H. Kind, V. Wenger: Forschungen zur Schizophrenielehre 1961-1965. Ubersicht (Teil II). Tame, 1967, z. 2, str. 41-121. Charakter zbiorczego informatora bibliograficznego maj te pozycje, takie jak: 5) L. Bellak: dementia praecox . The past decade's work and present state. A review and eualuation. Grune, New York 1948 (i kolejne wydania). Tego typu pomoce uatwiaj ogln orientacj w zakresie pimiennictwa na temat schizofrenii, ale eksponuj one gwnie literatur wydawan w jzykach kongresowych. W obrbie poszczeglnych zagadnie skadajcych si na problematyk dotyczc schizofrenii mona wskaza na takie opracowania, jak: 6) B. Pauleikhoff: Die Katatonie (1868-1968). "Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie und ihrer Grenzgebiete", 1969, z. 9, str. 461-196. Wymieniona pozycja wyrnia si tym, e jest opisow prb syntezy 100-letniego pimiennictwa na temat katatonii, a stosunkowo szczupy wykaz bibliografii preferuje prace, zdaniem autora, najwaniejsze. 7) Evolution de la schizophrenie. Confrontations Psychiatriques, 1968, nr 2, (wyd. Specia w Paryu). Jest to zbir prac powiconych przegldowi zagadnie dotyczcych rozwoju bada nad schizofreni zwaszcza w zakresie psychoterapii. Poszczeglne pozycje zeszytu s opatrzone wyborem pimiennictwa. Prace polskie s atwe do odszukania, poniewa podaje je wszystkie wyrniajca zakres schizofrenii Polska bibliografia lekarska pod red. S. Konopki (Warszawa, PZWL; w r. 1970 bibliografia ta zostaa doprowadzona do roku 1963). Edycja ta ukazuje si z opnieniem, ale zastpczo jest wydawany prawie bieco "Przegld Pimiennictwa Lekarskiego Polskiego" (miesicznik powielany; wyd. Gwna Biblioteka Lekarska), ktry rwnie wyrnia w indeksie dzia powicony schizofrenii (s tam uwzgldnione tylko prace ogoszone w polskich czasopismach lekarskich). Osobnej ksikowej monografii na temat schizofrenii dotychczas w Polsce nie opublikowano. Natomiast problematyka ta w swym podstawowym zakresie jest przedmiotem odrbnych rozdziaw w podrcznikach psychiatrycznych, z ktrych naley wymieni najwaniejsze: 8) T. Bilikiewicz: Psychiatria kliniczna. Wyd. 4, PZWL, Warszawa 1969; 9) L. Korzeniowski: Zarys psychiatrii. Wyd. 3, PZWL, Warszawa 1970. Niektre podstawowe wiadomoci w zakresie schizofrenii znajduj si w podrcznikach dla specjalistw, np.: 10) M. Cielak, K. Spett, W. Wolter: Psychiatria w procesie karnym. Wydawn. Prawnicze, Warszawa 1968. W jzyku polskim brak specjalnego informatora bibliograficznego orientujcego o treci publikacji psychiatrycznych, w zwizku z czym brak take podstawowej pomocy bibliograficznej dotyczcej schizofrenii.

108

PO TRZYDZIESTU LATACH... Wojciech Eichelberger To dobrze, e po prawie trzydziestu latach ta wana ksika ponownie si ukazuje. Chc wierzy, e jej nowa edycja zwiastuje rychy zwrot w powszechnym sposobie mylenia o etiologii i terapii chorb psychicznych, a zarazem wyznacza pocztek koca ery genetycznego determinizmu i farmaceutycznej dyktatury w psychiatrii. Gdy Schizofrenia ukazaa si po raz pierwszy w poowie lat siedemdziesitych ubiegego stulecia, wiat przeywa ju schyek dekady pezajcej rewolucji "dzieci kwiatw", ktra w zgodzie ze swym naczelnym przesaniem - make love not war - dokonywaa nie tylko gbokiej przemiany obyczajowoci, ale take humanizujcej transformacji mylenia o roli i sposobie uprawiania wszystkich dziedzin wiedzy i praktyki zwizanych z sytuacj czowieka w wiecie. A wic przede wszystkim: edukacji, religii, sztuki, polityki, ekologii, socjologii, antropologii, psychologii, a take medycyny i psychiatrii. Pierwsze zwiastuny odchodzenia od stricte biologicznego sposobu uprawiania psychiatrii pojawiaj si w Europie ju na samym pocztku lat szedziesitych, kiedy wybitny angielski psychiatra Ronald David Laing (1927-1989) publikuje The Divided Self, w ktrej stawia radykaln tez, e choroba psychiczna czsto bywa jedyn adekwatn, a wic zdrow reakcj na zwariowany wiat, w jakim przychodzi nam y. Pi lat pniej, w roku 1965, otwiera w Londynie swoj synn klinik Kingsley Hali, gdzie cierpicy na schizofreni mog w bezpiecznych i humanitarnych warunkach przeywa kryzys psychotyczny nie zakcany interwencj chemiczn ani adnymi innymi terapiami biologicznymi, takimi jak np. elektrowstrzsy. Metoda Kingsley Hali oparta bya na zaoeniu, e psychoza jest w istocie kluczow faz procesu samoregulacji funkcji psychicznych organizmu w sytuacji kryzysu, zmierzajcego do nowego, bardziej twrczego sposobu uoenia sobie relacji z otoczeniem. Jeli tak, to wszelkie biologiczne interwencje w jego przebieg nie do, e trac swj terapeutyczny sens to na dodatek sprawiaj, e objawy psychotyczne musz powraca, poniewa proces ten nie moe si w tych warunkach dopeni. W rezultacie to, co mogoby by sposobem dochodzenia do zdrowia, przeksztaca si w chroniczn chorob. Stosujc takie absolutnie rewolucyjne podejcie do problemu schizofrenii, Laing odnis kilka spektakularnych sukcesw, ale po piciu latach eksperyment zarzucono ze wzgldu na opr konserwatywnej wikszoci w rodowisku lekarskim i zbyt due koszta leczenia. Zdawa by si mogo, e do Polski odcitej wwczas od wiata elazn kurtyn niewiele z tego, co dziao si poza ni, miao szans dotrze. Ale nie mamy si czego wstydzi. Bowiem ju w roku 1964 ukazuje si w Polsce praca profesora Kazimierza Dbrowskiego (1902-1980) O dezintegracji pozytywnej, w ktrej na zasadzie kongenialnoci (bo nic nie wskazuje na to, eby Laing mg j zna) zawarte s tezy analogiczne do zaoe kliniki Kingsley Hali. Wedug Dbrowskiego zaburzenia psychiczne to nie choroby, lecz przejawy pozytywnego procesu rozwojowego od niszych form organizacji osobowoci do wyszych. Gdy w roku 1965 profesor Dbrowski zaczyna wykada na kanadyjskim Uniwersytecie Alberta, a w roku 1970 wydaje swoj teori dezintegracji pozytywnej w jzyku angielskim - pod tytuem Mental Growth Trough Positive Desintegration - jego nazwisko i jego teoria staj si znane w caym wiecie. Dopiero dziesi lat po ukazaniu si O dezintegracji pozytywnej, czyli w roku 1974, pojawia si w ksigarniach, niemal rwnolegle ze Schizofreni, ksika napisana przez doktora psychiatrii Kazimierza Jankowskiego pod tytuem Od psychiatrii biologicznej do humanistycznej, ktra bardzo szybko staa si ideologicznym manifestem czci modego pokolenia polskich psychiatrw, psychologw i psychoterapeutw. Podobnie jak u Lainga sprawa nie koczy si na sowach. Z inspiracji Jankowskiego powstaje niebawem wielki program rodowiskowej terapii i rehabilitacji schizofrenikw na warszawskim Ursynowie i zwizany z nim orodek "Synapsis", ktry wygenerowa z siebie wiele innych, cenionych placwek terapii i psychoterapii. Projekt "Synapsis", oparty na zaoeniach podobnych do zaoe Lainga i Dbrowskiego, ale mniej radykalnych, przetrwa przez nastpne wierwiecze - i okaza si bardzo skutecznym. Na tym historycznym i ideowym tle lat szedziesitych i siedemdziesitych ksika profesora Kpiskiego z jednej strony razia niecenionym w dobie rewolucji konserwatyzmem i podrcznikowym charakterem, z drugiej za, co zadecydowao zreszt o jej sukcesie, zachwycaa przenikliwoci i wraliwoci rozumienia wiata przey schizofrenicznych oraz wspczuciem i szacunkiem autora dla ludzi cierpicych psychicznie. Bya powszechnie czytana a do koca lat siedemdziesitych, przyczyniajc si do humanizacji lecznictwa psychiatrycznego, oraz do zmiany spoecznych postaw wobec ludzi chorych psychicznie na bardziej tolerancyjne. Dzisiaj, gdy ponownie przegldam Schizofreni, ksika budzi zasmucajc refleksj nad tym, jak niewiele zmienio si od tamtego czasu w polskiej i nie tylko polskiej psychiatrii. Zarwno w aspekcie terapeutycznym, gdzie cay wysiek poszed w kierunku doskonalenia metod biologicznych, jak i w aspekcie teoretyczno-badawczym, ktry ograniczy si do poszukiwa biologicznej etiologii tej tajemniczej ludzkiej kondycji, jak jest schizofrenia. Wyglda na to, e nikt nie podj trudu rozwinicia niezwykle interesujcej prby zrozumienia schizofrenii w proponowanych przez profesora, na wskro psychologicznych, kategoriach teorii metabolizmu informacyjnego, nie mwic ju o konsekwentnym wyprowadzeniu z niej jakich zaoe i procedur terapeutycznych. Moe dlatego, e sam autor tak niewiele uczyni w tej sprawie w swojej ksice, ktra w swym zasadniczym przekazie wpisuje si jednak w kanon psychiatrii biologicznej. Brakuje jednoznacznego opowiedzenia si autora za ktrym z opisywanych podej terapeutycznych, ale musimy pamita, e w tamtym czasie w Polsce podkrelanie wtkw psychologicznych w

109

diagnozie i terapii psychiatrycznej byo samo w sobie czym niezwykym i zagraajcym dla obowizujcego w tej dziedzinie paradygmatu. Niemniej uderzajco symptomatycznym jest fakt, e w obszernej, prawie trzystustronicowej monografii, w ktrej tyle wysiku, wraliwoci i wnikliwej refleksji powicono prbie zrozumienia i opisania fenomenu schizofrenii, rozdzia pod tytuem Leczenie zajmuje tylko dwadziecia sze stron, a podrozdzia Paszczyzna psychologiczna - cztery. Pozostaje mie nadziej, e teraz gdy po trzydziestu latach Schizofrenia ukazuje si ponownie, kto dopisze do niej niezbdny cig dalszy.

110

Spis ilustracji 1. Edmund Monsiel, Twarze, 1943. Twrczo tego artysty samouka, chorego na schizofreni, jest opisana w podrozdziale Twrczo plastyczna w schizofrenii. Tytuy rycin Monsiela (1-10) ilustrujcych dynamik jego twrczoci w schizofrenii, zostay ustalone w katalogu pt. wiat samotnych wizji Edmunda Monsiela z Wouczyna (1897-1962), oprac. Jan Mitarski i Ignacy Trybowski, wydanym w 1963 roku przez krakowski oddzia Stowarzyszenia Historykw Sztuki. Ryciny 1-10 pochodz ze zbiorw Jana Mitarskiego. 2. Edmund Monsiel, Twarze II, 1943. 3. Edmund Monsiel, Pan Jezus I, 1943. 4. Edmund Monsiel, Maska, 1944. 5. Edmund Monsiel, Twarze V, 1944. 6. Edmund Monsiel, Maski II, 1944. 7. Edmund Monsiel, Posta, 1952. 8. Edmund Monsiel, Trjposta, 1954. 9. Edmund Monsiel, Mundzio - autoportret, 1957. 10. Edmund Monsiel, Szkic (data nie ustalona). 11. Reprodukcja rysunku wyobraajcego sdziego. Rysowa wizie chory na schizofreni. 12. Les assises du Mittelland, obraz namalowany przez chorego na schizofreni Adolfa Wolfli. Reprodukcja z dziea pt. Psychopathologie und Bildnerischer Ausdruck. Band I, wyd. S. Karger, Basel, New York 1968. 13. Sd ostateczny, obraz wykonany w schizofrenii. Reprodukcja z ksiki podanej w objanieniu do rys. 12. 14. Rysunek artysty grafika i literata chorego na schizofreni Alfreda Kubina, Czowiek. Reprodukcja z autobiograficznego dziea Kubina pt. Mein Werk. Demonen und Nachtgesichte. Carl Reissner Verlag, Dresden 1931. 15. Alfred Kubin, Obd. Reprodukcja z ksiki podanej w objanieniu do ryc. 14. 16. Alfred Kubin, Wdrowiec. Reprodukcja z ksiki jw.

111

Spis treci PRZEDMOWA Eugeniusz Brzezicki..................................................................................................................................2 OBRAZ KLINICZNY Uwagi historyczne...............................................................................................................................................................5 Dane oglne.........................................................................................................................................................................5 Wiek......................................................................................................................................................................................5 Pe.......................................................................................................................................................................................6 Czsto wystpowania........................................................................................................................................................6 Dziedziczno.......................................................................................................................................................................6 Czynniki cywilizacyjne i ekonomiczne................................................................................................................................8 Pocztek choroby................................................................................................................................................................9 Pocztek choroby nagy........................................................................................................................................................9 Pocztek choroby powolny...................................................................................................................................................9 Pocztek choroby nerwicowy...............................................................................................................................................9 Paragnomen..........................................................................................................................................................................9 Cztery postacie schizofrenii.............................................................................................................................................10 Schizofrenia prosta.............................................................................................................................................................10 Posta hebefreniczna..........................................................................................................................................................11 Posta katatoniczna.............................................................................................................................................................12 Posta urojeniowa...............................................................................................................................................................14 Trzy fazy schizofrenii.......................................................................................................................................................17 Faza owadnicia................................................................................................................................................................17 Faza adaptacji ..................................................................................................................................................................17 Podwjna orientacja...........................................................................................................................................................17 Perseweracja.......................................................................................................................................................................18 Dziwaczno.......................................................................................................................................................................19 Faza degradacji...................................................................................................................................................................20 Uwagi historyczne..............................................................................................................................................................20 Otpienie szpitalne.............................................................................................................................................................20 Trjfazowy przebieg chorb somatycznych.......................................................................................................................21 Wygasanie..........................................................................................................................................................................21 Rozpad................................................................................................................................................................................21 Oderwanie si od rzeczywistoci........................................................................................................................................21 Dementia ex inactiuitate.....................................................................................................................................................22 Tzw. "defekt" schizofreniczny........................................................................................................................................23 Niektre postacie ekspresji chorych na schizofreni.....................................................................................................24 Ekspresja sowna................................................................................................................................................................24 Twrczo plastyczna w schizofrenii.................................................................................................................................29 Nietypowy obraz kliniczny...............................................................................................................................................32 Schizofrenia nawracajca...................................................................................................................................................33 Psychoza schizoafektywna.................................................................................................................................................33 Zespoy schizofrenopodobne..............................................................................................................................................33 a. Organiczne.....................................................................................................................................................................33 b. Padaczkowe...................................................................................................................................................................34 c. Reaktywne.....................................................................................................................................................................34 Schizofrenia o przebiegu nerwicowym..............................................................................................................................35 Zespoy urojeniowe...........................................................................................................................................................35 Uwagi oglne......................................................................................................................................................................35 Nastawienia urojeniowe ycia codziennego.......................................................................................................................35 Klasyfikacja zespow urojeniowych.................................................................................................................................35 Klasyfikacja wedug struktury............................................................................................................................................35 Paranoja..............................................................................................................................................................................35 Parafrenia............................................................................................................................................................................36 Reakcje urojeniowe............................................................................................................................................................36 Poczucie zagroenia...........................................................................................................................................................36 Poczucie winy i krzywdy....................................................................................................................................................37 Niemono zrozumienia...................................................................................................................................................37 Urojeniowy rozwj osobowoci.........................................................................................................................................38 Klasyfikacja wedug tematyki............................................................................................................................................39

112

Stosunek do ludzi................................................................................................................................................................39 Urojenia odnoszenia (ksobne)............................................................................................................................................39 Urojenia przeladowcze......................................................................................................................................................39 Urojenia pieniacze..............................................................................................................................................................39 Urojenia grzesznoci...........................................................................................................................................................39 Stosunek do wasnej roli spoecznej...................................................................................................................................39 Urojenia wielkociowe i posannicze.................................................................................................................................40 Urojenia wynalazcze...........................................................................................................................................................40 Urojenia nicoci..................................................................................................................................................................40 Urojenia katastroficzne.......................................................................................................................................................40 Stosunek do ycia erotycznego...........................................................................................................................................41 Urojenia mioci.................................................................................................................................................................41 Urojenia ciy ...................................................................................................................................................................41 Urojenia "cudownego dziecka"..........................................................................................................................................41 Urojenia zazdroci..............................................................................................................................................................41 Stosunek do wasnego ciaa................................................................................................................................................42 Urojenia hipochondryczne..................................................................................................................................................42 Uwagi o rokowaniu i leczeniu............................................................................................................................................43 Depersonalizacja i derealizacja.......................................................................................................................................44 Poczucie rzeczywistoci.....................................................................................................................................................44 Poczucie rzeczywistoci a stan wiadomoci.....................................................................................................................44 Poczucie rzeczywistoci a niezwyko rzeczywistoci.....................................................................................................44 Poczucie rzeczywistoci a stan uczuciowy.........................................................................................................................44 Obraz wasnego ciaa..........................................................................................................................................................45 Rola receptorw kontaktowych w sprawdzaniu rzeczywistoci........................................................................................46 Rzeczywisto marzenia sennego.......................................................................................................................................47 Zdolno dziaania a poczucie rzeczywistoci...................................................................................................................47 Derealizacja i depersonalizacja w rnych zaburzeniach psychicznych............................................................................48 WIAT SCHIZOFRENICZNY Tematyka............................................................................................................................................................................49 Uwagi wstpne...................................................................................................................................................................49 Metafizyka.........................................................................................................................................................................49 Nurt ontologiczny...............................................................................................................................................................49 Nurt eschatologiczny..........................................................................................................................................................50 Nurt charyzmatyczny..........................................................................................................................................................51 Heroizm w normie i w patologii.........................................................................................................................................51 rodowisko macierzyskie...............................................................................................................................................52 Nienawi do rodzicw......................................................................................................................................................52 Schizofrenogenna rodzina..................................................................................................................................................52 Macierzystwo w przyrodzie oywionej............................................................................................................................52 Powrt do ona matki..........................................................................................................................................................53 Zabawa................................................................................................................................................................................53 Zasadnicza struktura kontaktw spoecznych....................................................................................................................53 Schizofreniczne zagszczenie struktury spoecznej...........................................................................................................54 Pseudocommunity..............................................................................................................................................................54 Izolacja a amplituda uczu.................................................................................................................................................54 Seks....................................................................................................................................................................................55 Erotyzm wczesnej modoci...............................................................................................................................................55 Idealizacja...........................................................................................................................................................................56 Demonizacja.......................................................................................................................................................................56 Ambiwalencja.....................................................................................................................................................................56 Autoerotyzm.......................................................................................................................................................................56 Automatyzacja....................................................................................................................................................................57 Magia..................................................................................................................................................................................57 Identyfikacja seksualna.......................................................................................................................................................58 Codzienne ycie.................................................................................................................................................................59 Wymiana "na drobne".........................................................................................................................................................59 "Ptaki niebieskie"................................................................................................................................................................59 Schizofreniczny altruizm....................................................................................................................................................59 Kamstwo...........................................................................................................................................................................60

113

Potrzeba kamstwa..............................................................................................................................................................60 Bunt przeciw kamstwu......................................................................................................................................................62 Prawo automatyzacji...........................................................................................................................................................62 Rozszczepienie midzy sob a mask................................................................................................................................62 Aktorstwo ycia..................................................................................................................................................................63 Autyzm bogaty i pusty........................................................................................................................................................63 Wypowiedzenie prawdy.....................................................................................................................................................64 Dysymulacja.......................................................................................................................................................................64 Czy mona y bez kamstwa?...........................................................................................................................................64 Proces identyfikacji............................................................................................................................................................65 aska (charisma) prawdy....................................................................................................................................................65 Perseweracja.......................................................................................................................................................................66 Powrt do kamstwa...........................................................................................................................................................66 Zawi i wadza.................................................................................................................................................................66 "Moje" i "nie moje"............................................................................................................................................................66 Samotno wadcy..............................................................................................................................................................66 Postawa despotyczna..........................................................................................................................................................67 Rzdz i Jestem rzdzony ............................................................................................................................................67 Autyzm a postawa despotyczna..........................................................................................................................................67 Rne poziomy integracji...................................................................................................................................................69 Ektoderma nerwowa jako system wadzy..........................................................................................................................69 Marzenie senne...................................................................................................................................................................69 Hipnoza...............................................................................................................................................................................70 Wadza w schizofrenii........................................................................................................................................................71 Struktura...........................................................................................................................................................................71 Definicja.............................................................................................................................................................................71 Trzy elementy struktury "Ja"..............................................................................................................................................72 Granica...............................................................................................................................................................................72 Porzdek czasowo-przestrzenny i hierarchia wartoci.......................................................................................................73 Osiowe objawy schizofrenii..............................................................................................................................................73 Patologia granicy..............................................................................................................................................................73 Autyzm...............................................................................................................................................................................73 Rozbicie granicy.................................................................................................................................................................74 Projekcja uczuciowa...........................................................................................................................................................74 Introjekcja uczuciowa.........................................................................................................................................................75 Omamy i urojenia...............................................................................................................................................................75 Tranzytywizm.....................................................................................................................................................................76 Ding an sich........................................................................................................................................................................76 Automatyzm psychiczny i poczucie wszechmocy.............................................................................................................77 Patologia ja ....................................................................................................................................................................77 Patologia ja a osabienie metabolizmu informacyjnego.................................................................................................77 Wolno ja .......................................................................................................................................................................77 Wysiek integracyjny (problem decyzji)............................................................................................................................78 Poczucie tosamoci...........................................................................................................................................................78 Poczucie rzeczywistoci wasnego ja ..............................................................................................................................78 Zmiana ja (utrata tosamoci).........................................................................................................................................79 Zmiana ja a zmiana autoportretu.....................................................................................................................................79 Utrata cigoci czasowej ja ............................................................................................................................................79 "Nas jest wielu" (rozszczepienie ja )................................................................................................................................79 Odsonicie mechanizmu decyzji.......................................................................................................................................80 Rozbicie ja .......................................................................................................................................................................80 Krystalizacja rozbitego ja ................................................................................................................................................80 Patologia porzdku czasowo-przestrzennego i hierarchii wartoci.............................................................................80 Przyzwyczajenie do wasnego porzdku............................................................................................................................80 Zaburzenia porzdku czasowego........................................................................................................................................81 "Czas stan".......................................................................................................................................................................81 "Burza" czasowa.................................................................................................................................................................81 Poczucie rozerwania cigoci czasu..................................................................................................................................81 Zaburzenia porzdku przestrzennego.................................................................................................................................81 Swoboda poruszania si w przestrzeni...............................................................................................................................81

114

Fizjognomizacja..................................................................................................................................................................82 "Pulsowanie" ,ja"................................................................................................................................................................82 Zaburzenia hierarchii wartoci...........................................................................................................................................82 Chaos i pustka.....................................................................................................................................................................82 Koloryt...............................................................................................................................................................................83 Definicja.............................................................................................................................................................................83 Rytm ycia uczuciowego a rytm czuwania........................................................................................................................84 Przyczynowo waha uczu i nastrojw..........................................................................................................................85 Niezwyko kolorytu uczuciowego w schizofrenii...........................................................................................................85 Amplituda uczu.................................................................................................................................................................85 Nieprzewidzialno............................................................................................................................................................86 Niezrozumiao.................................................................................................................................................................86 Nieadekwatno..................................................................................................................................................................87 Zasadnicza orientacja uczuciowa.......................................................................................................................................87 Struktura interakcji uczuciowej z otoczeniem....................................................................................................................88 Najczstsze elementy kolorytu schizofrenicznego.............................................................................................................89 Lk......................................................................................................................................................................................89 Inne uczucia negatywne......................................................................................................................................................90 Smutek................................................................................................................................................................................91 Nienawi...........................................................................................................................................................................91 Uczucia pozytywne.............................................................................................................................................................91 Rado................................................................................................................................................................................91 Mio.................................................................................................................................................................................92 Ambiwalencja i dwukierunkowo uczu..........................................................................................................................92 Ambiwalencja a sia uczu.................................................................................................................................................92 Dwukierunkowo a jedno wiata wewntrznego i zewntrznego.................................................................................92 Autyzm a ambiwalencja.....................................................................................................................................................92 Stabilizacja uczu dziki znieksztaceniu obrazu rzeczywistoci......................................................................................92 Stereotypy uczuciowe.........................................................................................................................................................93 Decyzja uczuciowa.............................................................................................................................................................94 Decyzje niewiadome.........................................................................................................................................................94 Rozszerzenie pola wiadomoci dla decyzji niewiadomych w schizofrenii.....................................................................96 Zasada prawdopodobiestwa..............................................................................................................................................97 LECZENIE Uwagi historyczne..............................................................................................................................................................99 Paszczyzna biologiczna...................................................................................................................................................100 Paszczyzna psychologiczna.............................................................................................................................................102 Paszczyzna socjologiczna................................................................................................................................................104 Wskazwki bibliograficzne..............................................................................................................................................108 PO TRZYDZIESTU LATACH........................................................................................................................................109

115