ICTUS ISQUMICO HIPERAGUDO.

MANEJO
Bernardo Cueli Rincn Unidad de Neurologa Hospital Virgen del Puerto Plasencia

Epidemiologa
Enfermedad Vasculocerebral
10% muertes paises industrializados 50% de las incapacidades de la 3 edad Tercera causa de muerte a nivel mundial Segunda causa de mortalidad en nuestro pas Primera causa de muerte en la mujer

Definicin de ictus


Ictus


Definicin de la Sociedad Espaola Neurologa:



Las enfermedades cerebrovasculares o ictus estn causadas por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteracin transitoria o definitiva del funcionamiento de una o varias partes del encfalo. Pueden dividirse en funcin de la naturaleza de la lesin en isquemia cerebral y hemorragia cerebral .

AIT:


Definicin de la American TIA Working Group:



Episodio breve de disfuncin neurolgica, causado por una isquemia focal cerebral o retiniana, sin evidencia de infarto agudo en las tcnica de neuroimagen. Se prefiere el trmino de Sndrome Neurovascular Agudo. sin evidencia de infarto en las tcnica de neuroimagen

Indicaciones de estudio


Ictus isqumico/AIT (son un mismo proceso, por lo que siguen igual va diagnstico teraputico). AIT=grupo de alto riesgo de ictus y de otros acontecimientos vasculares, principalmente coronarios

Sntomas y signos de sospecha del ictus

 

Entumecimiento, debilidad o parlisis repentina de la cara, el brazo o la pierna de un hemicuerpo. Confusin repentina (valoradas previamente causas metablicas) Dificultad para hablar o entender de inicio brusco Prdida brusca de visin de uno o ambos ojos Cefalea intensa, repentina y sin causa aparente asociada a nuseas y vmitos (no achacable a otras causas). Dificultad brusca para caminar, prdida de equilibrio o coordinacin.

Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular (ECV) segn su naturaleza

Clasificacin de la Oxforshire Community Stroke

Tipos de ictus hemorrgicos.

Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos, adaptada del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1997) y del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (A. Arboix y cols., 1998 y 2002)


1. Infarto aterotrombtico. Aterosclerosis de arteria grande Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa cortical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los dos criterios siguientes: A. Aterosclerosis con estenosis: estenosis 50% del dimetro luminal u oclusin de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o troncobasilar), en ausencia de otra etiologa. B. Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis <50% en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra etiologa y en presencia de ms de dos de los siguientes factores de riesgo vascular cerebral: edad >50 aos, hipertensin arterial, diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.

Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos, adaptada del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1997) y del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (A. Arboix y cols., 1998 y 2002)


2. Infarto cardioemblico Infarto generalmente de tamao medio o grande, de topografa habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiologa, alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: un trombo o tumor intracardiaco, estenosis mitral reumtica, prtesis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de un infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de tres meses) o hipocinesia cardiaca global o discinesia.

Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos, adaptada del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1997) y del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (A. Arboix y cols., 1998 y 2002)


3. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. Infarto lacunar Infarto de pequeo tamao (<1,5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que suele ocasionar clnicamente un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo motriz, hemiparesia atxica y disartriamano torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u otros factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiologa.

Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos, adaptada del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1997) y del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (A. Arboix y cols., 1998 y 2002)


4. Infarto cerebral de causa rara Infarto de tamao pequeo, mediano o grande, de localizacin cortical o subcortical, en el territorio carotdeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Se suele producir por trastornos sistmicos (conectivopata, infeccin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones metablicas, de la coagulacin, etc.) o por otras enfermedades, como diseccin arterial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformacin arteriovenosa, trombosis venosa cerebral, angetis, migraa, etc.

Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes subtipos etiolgicos, adaptada del Laussane Stroke Registry (Bogousslavsky, 1997) y del comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (A. Arboix y cols., 1998 y 2002)


5. Infarto cerebral de origen indeterminado Infarto de tamao medio o grande, de localizacin cortical o subcortical, en el territorio carotdeo o vertebrobasilar, en el cual, tras un exhaustivo estudio diagnstico, han sido descartados los subtipos aterotrombtico, cardioemblico, lacunar y de causa rara, o bien coexista ms de una posible etiologa. Dentro de esta etiologa indeterminada se podran plantear unas subdivisiones que aclararan mejor este apartado; estudio incompleto, ms de una etiologa y desconocida.

Estudio de urgencias


Va Perifrica Glucemia capilar Pulsioximetra Escala Canadiense/ABCD Va Heparinizada (lado no partico cuando lo hubiere) Solicitar:
   

Bioqumica (al menos glucosa, urea, iones) Hemograma, coagulacin EKG Rx de trax

Estudio de urgencias


TC craneal
 

Urgente. A realizar en 30 minutos en caso de sntomas de menos de 4,5 horas de evolucin. Con contraste en caso de sospecha de trombosis de senos venosos,sangrado de lesin ocupante de espacio. (segn clnica y hallazgos en la TC sin contraste previa) Puncin Lumbar (s se sospecha hemorragia subaracnoidea y TC craneal normal, sospecha de arteritis, etc)

Otras:


Homeostasis en el Ictus Cuidados Generales

Ictus isqumico Va aerea
Cama a 30 SNG (bajo nivel de conciencia) Pulsioximetra:
Oxigenoterapia si Sat O2 <95%

EKG Arritmias/isquemia miocrdicas Monitorizacin Cardiaca:  Arritmias/isquemia miocrdica  Inestabilidad/complicaciones cardiolgicas

Tratamiento: Medidas Generales



Dieta absoluta las primeras 24 horas (alteracin de la deglucin, ictus extenso o en progresin o disminucin del nivel de conciencia); despus nutricin enteral por SNG en infusin contnua Sueroterapia: 1500 cc de Suero fisiolgico en 24 horas con 20 mEq de ClK en cada 500 cc. En caso de hipoglucemia puede usarse suero con glucosa hasta corregirla y en pacientes diabticos con tratamiento insulnico.

Tratamiento: Medidas Generales



Constantes
 

Temperatura 37 Tensin arterial TAS 200 TAD 110 (hasta aclarar etiologa manejar como
Ictus Hemorragico: TAS 185 TAD 110)


No inferior a 110/60




Diuresis

Medidas posturales


Cama a 30

Oxigenoterapia:


Si PO2 menor de 60 mm de Hg y/o Saturacin de O2 menor del 95%

Cuidados Generales
Ictus isqumico
Presin Arterial:
Recomendaciones: Tratar PAS >200 PAD >110. Candidato a Fibrinolisis tratar PAS >185 mmHg PAD >105 mmHg
Descenso mximo 1520% en primeras 24 horas. Farmacos de accin previsible y con poco efecto sobre flujo cerebral:  Labetalol (1-5mg/min en perfusin contnua o bolos de 10-20mg cada 20 minutos)  Urapidilo (10-50mg seguidos de 6-8mg/h)  Otros: Nitroglicerina, Enalaprilo Evitar antagonistas del calcio sublingual Modifican los valores de Presin Arterial:  Cardiopata isqumica.  Insuficiencia Cardiaca  Diseccin artica  Encefalopata hipertensiva

Cuidados Generales
Ictus isqumico Presin Arterial:
Hipotensin, descartar
IAM, Diseccin artica, TEP, Sangrado GI. Depleccin de Volumen/Yatrogenia Expansores de plasma/vasopresores


Emergencia Hipertensiva: TA 240mmHg de PAS, 140mmHg PAD

Valorar UCI Nitroprusiato

Cuidados Generales
Ictus isqumico Glucemia:
Hiperglucemia (frecuente, 50% cifras superiores a 120mg/dl; 70% 110mg/dl) Reflejo de DM preexistente/no conocida Hiperglucemia >150mg/dl mal pronostico independiente de la edad, gravedad, subtipo de ictus Estrecho control:
 

Euglicemia/evitar sueros glucosados Tratar. con cifras superiores a 150mg/dl

Cuidados Generales
Ictus isqumico Temperatura:
Hipertermia efecto negativa  Peor pronostico  Dao extenso Temperatura inferior a 37,5C (axilar)  Investigar causa  Neumona  Infeccin urinaria  Antipirticos: Paracetamol, Metamizol

Tratamiento Especfico del Infarto Cerebral Agudo

Trombolisis intravenosa sistmica Trombolisis intravenosa
Criterios de seleccin
Diagnstico clnico de ictus isqumico de menos de 3 horas de evolucin desde el inicio de los sntomas.  ECASS, NINDS, ATLANTIS  Registro Europeo SIST-MOST (2004-2006) Diagnstico clnico de ictus isqumico de menos de 4 horas y media de evolucin desde el inicio de los sntomas(2009)  ECASS-3, SITS-ISTR  Escala ASPECTS Ausencia de signos de hemorragia en la TC o RM (s no retrasa el diagnstico) craneal antes de la administracin del frmaco. No concurrir algunos criterios de exclusin

Tratamiento Especfico del Infarto Cerebral Agudo

Trombolisis intravenosa sistmica Trombolisis intravenosa
Indicada en:  Oclusiones distales de Arteria Cerebral Media (ACM)  Oclusiones de Arteria Cerebral Posterior, Arteria Cerebral Anterior  Sndromes Lacunares  Fase Inicial del tratamiento en oclusin proximal ACM  Fase inicial en oclusiones agudas de la arteria Basilar o de la Arteria Cartida Interna Intracraneal (no disponibilidad de Neuroradiologa Intervencionista)

Tratamiento Especfico del Infarto Cerebral Agudo

Trombolisis intravenosa sistmica Escala ASPECTS


 

Puntuacin inferior o igual a 7 importante porcentaje de pacientes con dependencia o muerte tras el episodio Puntos anatmicos:  Cortes a nivel de Nucleos basales (A)  Corte a nivel de Ncleo Caudado (B) Puntuacin inicial 10. C: Cabeza del caudado, L: lenticular, CI Cpsula interna, I: nsula, M1: Crtex de ACM anterior, M2: Crtex de ACM a nivel de ribete insular, M3: Crtex de ACM posterior, M%: Crtex superior a M2; M6: Crtex superior a M3.

Tratamiento Especfico del Infarto Cerebral Agudo

Tratamiento Especfico del Infarto Cerebral Agudo

Hemorragia intracraneal evidenciada

Trombolisis intravenosa. Criterios de Exclusin (I)

Evolucin del los sntomas superior a 4,5 horas.u horario de inicio de los sntomas desconocido. Sntomas menores o en mejora franca antes del inicio de la infusin Ictus grave segn criterios clnicos (NIHSS>25, salvo oclusin de arteria Basilar) o de neuroimagen Convulsiones al inicio del ictus, excepto si la RM con secuencias de DWI y PWI confirma el diagnstico de ictus isqumico. Sntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea an con TC normal Ictus previo en cualquier momento e historia de diabetes Ictus isqumico en las ltimas 6 semanas (En los ltimos 3 meses s su tamao fue mayor de 1/3 del territorio de la Arteria Cerebral Media) Trauma craneal significativo en los 2 meses anteriores. Ciruga mayor en los ltimos 2 meses Historia de hemorragia cerebral, subaracnoidea o intracraneal

Tratamiento Especfico del Infarto Cerebral Agudo

Trombolisis intravenosa. Criterios de Exclusin (II)
TPA alargado si el paciente ha recibido heparina en las 48 horas Presin arterial sistlica > 185 mmHg y presin arterial diastlica > 110 mmHg antes de la infusin, o cuando se precisen medidas hipotensoras agresivas (ms de dos dosis i. v. de hipotensores). Plaquetas < 100.000/mm3. Glucemia < 50mg/dl o > 400 mg/dl Diatesis hemorrgica conocida Hemorragia grave reciente o manifiesta Antecedentes de hemorragia subaracnoidea por rotura aneurismtica Historia de lesin del Sistema Nervioso Central (aneurismas, neoplasias, ciruga intracraneal o espinal) Retinopata hemorrgica (v.g. Retinopata diabtica) Antecedente de masaje cardiaco, parto o puncin en vaso sanguneo no accesible en los 10 das previos

Tratamiento Especfico del Infarto Cerebral Agudo

Trombolisis intravenosa. Criterios de Exclusin (III)
Endocarditis bacteriana y pericarditis Pancreatitis aguda Enfermedad ulcerativa gastrointestinal documentada en los 3 meses previos. Varices esofgicas malformaciones vasculares conocidas Neoplasia con aumento del riesgo de hemorragia Enfermedad heptica grave (insuficiencia heptica, cirrosis, hipertensin portal, hepatitis activa) Ciruga mayor o traumatismo significativo en los 3 meses previos. Otra enfermedad concomitante que a juicio del clnico pueda limitar efectividad o aumento de riesgo de sangrado con el tratamiento. Tratamiento con anticoagulantes orales con INR >1,4 o cuando el INR > 1,7 sin el uso previo de anticoagulantes orales.

No se recomienda administrar tratamiento tromboltico cuando la edad del paciente es > 80

aos o menor de 18 aos.

Tratamiento especfico del Infarto Cerebral Agudo

Ictus isqumico de hasta 4,5 horas de evolucin
Iniciarse lo antes posible rTPA (Alteplase) 0,9mg/kg (10% en bolo en un minuto y el resto en infusin durante en una hora, dosis mxima total de 90mg) S es posible asociar monitorizacin con ultrasonidos con sonda 2MHz Monitorizacin de Tensin arterial:
Cada 15 minutos las 2 primeras horas Cada 30 minutos las 6 horas siguientes Cada hora hasta las 24 horas

Monitorizacin de Neurolgica:
Cada 15 minutos en la infusin Cada 30 minutos las 6 horas siguientes Cada hora hasta las 24 horas

Tratamiento especfico del Infarto Cerebral Agudo

Recomendaciones sobre tratamientos generales y concomitantes
No administrar heparinas o anticoagulantes orales hasta despus de 24 horas Monitorizacin continuada, preferentemente Unidad de Ictus. S sospecha de hemorragia (Cefalea intensa, vmitos, disminucin de nivel de consciencia, empeoramiento de dficit): Interrumpir perfusin TC craneal urgente Evitar o retrasar al ximo sondaje urinario o nasogstrico y punciones arteriales S sbredosificacin (aumento de consumo de fibringeno y otros factores): Esperar regeneracin S hemorraga tratamiento S reaccin anafilctica suspender perfusin

Tratamiento especfico del Infarto Cerebral Agudo

Control de la Presin Arterial
La presin arterial debe ser inferior a 185/110mmHg antes de iniciar la infusin Presin arterial > 185/110mmHg Dos determinaciones separadas en 5-10 minutos Uno o dos bolos de 10-20mg de labetalol intravenoso seprados 20 minutos y/o parche de nitroglicerina va subcutnea

Tratamiento: Recomendaciones


Ictus isqumico no complicado/AIT



Neuroproteccin:


Citicolina 1000 mg/12 horas (iniciar en las primeras 24 horas)

Estatinas:


No retirar tratamiento previo con estatinnas Puede iniciarse tratamiento con estatinas a altas dosis tan pronto como sea posible(atorvastatina 80mg/24 horas) (recomendacin)

Antiagregacin


A.A.S. 300 mg /24 horas Trifusal 300 mg/12 horas Clopidogrel 75 mg/12 horas Ticlopidina 250mg/12horas

Anticoagulacin


En la prctica clnica se acepta que son tributarios de tratamiento anticoagulante agudo los pacientes con:
  

AIT o infarto cerebral no extenso de origen cardioemblico. Infarto cerebral progresivo de territorio vertebrobasilar. Infarto cerebral establecido de origen cardioemblico a partir del cuarto al sptimo da desde el inicio del ictus, una vez descartada la transformacin hemorrgica mediante TC. Inicialmente se administrarn antiagregantes plaquetarios. Infartos cerebrales por trombosis de senos venosos intracraneales. Infartos cerebrales por diseccin arterial.

 

Tratamiento especfico del Infarto Cerebral Agudo

Tratamiento de la hemorragia tras la trombolisis
Sospechar hemorragia cerebral s: Deterioro neurolgico,cefalea intensa, vmitos o elevacin aguda de la PA S alteracin hemodinmica, hemorragia sistmica visible u oculta Detener infusin de rTPA TC craneal urgente Tiempos de coagulacin, fibringeno, recuento plaquetario, pruebas cruzadas Reserva 4 concentrados de hemates y 1 unidad de crioprecipitados por 10Kg de peso (mximo 2-3g en el da) Emplear s fibringeno <100mg/dl S persiste cido Aminocaprico 4g en 100SF asociado a nandroparina clcica 0,6ml/d o Dalteparina sdica 5000UI/d o Enoxaparina sdica 40mg/d

Tratamiento especfico del Infarto Cerebral Agudo

Tasa recanalizacin con trombolisis sistmica
Recanalizacin espontnea 6% Recanalizacin completa 30% Recanalizacin parcial 48% Ausencia recanalizacin 22% Segn localizacin: Segmento M2 44% Segmento M1 22% Carotida interna intracraneal 10%

Tratamiento Especfico del Infarto Cerebral Agudo

Trombolisis Sonotromblisis
Ultrasonidos potencian la tromblisis enzimtica
Incrementan el transporte de rt-PA al interior del trombo Promueven un cambio conformacional de la fibrina y facilitan la penetracin del frmaco Potencian la afinidad del rt-PA por la fibrina.

Combinacin de rt-PA con la administracin continua durante dos horas de ultrasonidos a 2 MHz segura e incrementa de forma significativa las tasas de recanalizacin arterial y de recuperacin clnica (Estudio CLOTBUST)(Alexandrov et al. N Engl J Med 2004; 351: 2170). Ecocontrastes compuestos por microburbujas
Intensificacin del efecto potenciador de los ultrasonidos sobre la tromblisis

Tratamiento Especfico del Infarto Cerebral Agudo

Trombolisis intraarterial primaria
Disponibilidad de Neuroradiologa intervencionista Territorio carotdeo intracraneal
Ventana teraputica 3- 6 horas Prourokinasa (PROACT y PROACT-II)

Oclusin arteria basilar

Mortalidad 90% Hasta 12 horas inicio agudo (exclusin s coma superior a 6 horas, abolicin reflejos de tronco, hipodensidad en TC o lesin extensa en IRM) 48 horas de evolucin/sintomatologa fluctuante

Contraindicaciones para empleo de va sistmica entre las 3 a 6 horas de evolucin

Postciruga previa, excepto craniectoma Postrevascularizacin carotidea o coronaria Enfermedad con alto riesgo de hemorragia Anticoagulacin con INR entre 1,4 a 1,9

Tratamiento: Recomendaciones


Ictus hemorrgico


Neuroproteccin:


Citicolina 1000 mg / 12 horas Antihipertensivos:



Labetalol 10mg i.v. en 1-2 minutos. Repetir dosis cada 20 minutos hasta respuesta o dosis total de 300-400mg/da En caso de insuficiencia cardiaca, alteraciones de la conduccin cardiaca o asma:  Enalaprilo 1 mg i.v. en bolo, seguido de 1-5 mg/6horas en bolo lento o Urapidilo 25 mg en bolo, pudiendose repetir si la respuesta es insuficiente a los 5 minutos otros 25 mg y un tercero de 50 mg.

Tratamiento: Recomendaciones


Ictus hemorrgico


Primeras 4 horas: Factor VII recombinante 40-80 g/kg de peso.



No evidencia de mejor pronostico a pesar de que disminuya volumen de sangrado.

Revertir anticoagulacin: Vitamina K i.v., Unidades de plasma, sulfato de protamina. Puede usarse HBPM en dosis bajas para profilaxis de TVP y TEP, no aumenta el riesgo de resangrado

Proceso diagnstico-teraputico
ospec a de Ictus ntrada en urgencias aloracin por triage: edicin de constantes, ia perifrica, isar a acultati o

, sacar analticas

aloracin por facultati o: ospec a clinica de Ictus ( / IT) urso de analticas olicitud de de tra T craneal Iniciar edidas generales, indicar onitorizacin cardiaca aloracin de resultado de T craneal Plantear otras edidas diagnsticas Ictus Is u ico: Trata iento especfico alorar situacin clnica deter inar destino lta Ingreso Ictus e orragico trata iento especfico alorar situacin clnica deter inar destino Ingreso aloracin por er icios ternos

Criterios generales de destino de los pacientes

Destino tras actitud diagnstico-teraputica en urgencias Diagnstico Tratamiento especfico Hospitalizacin Ictus isqumico o hemorragico estable AIT que precise anticoagulacin, de probable locaizacin vertebrobasilar Ictus con situacin vital comprometida de dificil derivacin a domicilio u otro hospital, siempre que pueda atenderse globalmente su situacin clnica. Domicilio AIT aterotrombtico no recurrente Infarto lacunar estable con escaso defecto neurolgico (Ictus minor) Ictus isqumicos estables con comorbilidad previa que no presenten una urgencia vital o sociosanitari

Consulta de Neurologa

Paciente que concluye proceso diagnstico-teraputico en urgencias y Susceptible de alta en Urgencias y Subsidiario potencialmente de medidas neurovasculares de diagnstico y teraputica (elevada comorbilidad, situacin de dependencia previa elevada (Rankin m ayor de 2)

Criterios generales de destino de los pacientes (II)

estino tras actit d diagn stico-terap tica en rgencias

iagn stico rata iento aloraci n por otros er icios no disponi les en n estra rea sanitaria e rocir ga e orragia intracere ral s scepti le de trata iento ir rgico e orragia s aracnoidea .C.I. Ict s is ico o e orragico con sospec a de ipertensi n intracraneal gra e Ict s is ico o e orragico e precise respiraci n asistida

Pacientes con hematomas susceptibles de valoracin neuroquirrgica

Datos orientativos:  Hematomas cerebelosos en pacientes con Glasgow menor de 13, tamao mayor de 3 cm, hidrocefalia o signos de compresin de tronco cerebral  Hematomas lobares en pacientes jvenes (menor de 50 aos) con empeoramiento clnico, Glasgow menor de 11, Rankin menor igual a 2 y tamao mayor de 50 cc.


Sin embargo no se demostr en un ensayo clnico (Mendelow et al, Lancet 2005; 365: 387-97) reciente que la ciruga precoz en las hemorragias supratentoriales fuera beneficiosa.

Tratamiento: complicaciones al ingreso en urgencias.



Paciente con ictus (no trombolisado)

 

Hipertermia/fiebre Hipertensin arterial TAS 200 TAD 110



Hemorragia intracerebral 180/110




Crisis convulsivas Hipertermia/fiebre Hipertensin arterial TAS 180/110 Hemorragia intracerebral Crisis convulsivas

Paciente con ictus tras tratamiento tromboltico.

   

contraindicaciones generales para el tratamiento anticoagulante



antecedente de hemorragia intracraneal aneurisma cerebral conocido ulcus activo HTA no controlable retinopata hemorrgica ditesis hemorrgicas endocarditis bacteriana pericarditis, puncin lumbar reciente neurociruga reciente Se puede iniciar con heparina sdica, que requiere monitorizacin peridica y ajuste de las dosis (TTPA ratio entre 1,8 y 3,2), o con heparinas de bajo peso molecular.

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL



Incidencia
   

2-7 casos/milln de habitante (EEUU) Pacientes jovenes (Cuarta-Quinta dcada) No factores de riesgo vascular Mujeres:


Puerperio, embarazo, toma de Anticonceptivos

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL



Factores predisponentes
    

Toma de anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva, embarazo y parto Traumatismos Cncer Infeccin (Otitis, mastoiditis, sinusitis, meningitis, infecciones sistmicas). Estados protrombticos adquiridos


Sndrome nefrotico, Anticuerpos antifosfolpidos, Hiperhomocistenemia LES, vasculitis sistmicas, EII, Sarcoidosis, Behet.

  

Enfermedades inflamatorias


Alteraciones hematolgicas (Policitemias, Trombocitosis, leucemias) Alteraciones genticas protrombticas



(Deficiencia de protena C y S, Deficiencia de MTHFR)

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL



Sntomas


Aguda, similar a proceso trombtico arterial

 

Signos neurolgicos focales. Sntomas contralaterales asociados (Das)

 

Curso fluctuante Sntomas de Hipertensin craneal asociadas



Sensacin de obscurecimiento visual, restriccin campiumtrica, papiledema.

  

Crisis epilpticas Cefalea (90%, inespecfico) Bajo nivel de consciencia (Sistema venoso profundo)

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL



Diagnstico en Urgencias
 

Clnica sugerente en paciente joven con cefalea reciente inusual o sintomas ictales sin FRC TC craneal: Infarto hemorrgico o Infartos mltiples no confinados a territorios arteriales concretos. Signo de tringulo denso (Seno longitudinal superior). Signo de Delta vaco (con contraste).

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL



Tratamiento en Urgencias
 

Medidas generales. Tratamiento especfico:

Anticoagulacin: Inicialmente con HBPM a dosis anticoagulantes o con heparina Sdica

Tratamiento Complicaciones:
Crisis Epilpticas Hipertensin intracraneal Trombosis venosa cerebral sptica

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA



INCIDENCIA
    

5% de todos los ictus. Mortalidad de 45% 80% rotura aneurismtica Mayor incidencia entre 40-60 aos Factores de riesgo frecuentes:


Tabaquismo, enolismo, HTA, Drogas simpaticomimticas (Cocana) Familiar de primer grado con HSA

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA



Sntomas ms frecuentes


Cefalea briusca en estallido, en trueno



Signos meningeos, nauseas, vmitos sono y fotofobia.

 

Cefalea en centinela (minutos-horas) Bajo nivel de consciencia, Sntomas de focalidad neurolgica Mortalidad de 45% 80% rotura aneurismtica Mayor incidencia entre 40-60 aos

  

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA



Diagnstico


TC craneal: Sangrado subaracnoideo, asociado a sangrado intraparenquimatoso, hidrocefalia, edema cerebral. Puncin Lumbar: Alta sospecha diagnstica y TC craneal normal (30% a los 4 das y 50% a los 7 das)

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTANEA



Tratamiento y manejo:


Valoracin Neuroquirrgica.


Angiografa cerebral. Triple Terapia (Hipertensin, Hemodilucin, Hipervolemia). Ninodipinio 60mg cada 4 horas.

Vasoespasmo:


  

Hidrocefalia. Edema Cerebral: Valorar Craniectoma descompresiva. Crisis convulsivas.

Bibliografa


1: Flemming KD, Brown RD Jr, Petty GW, Huston J 3rd, Kallmes DF, Piepgras DG. Evaluation and management of transient ischemic attack and minor cerebral infarction. Mayo Clin Proc. 2004 Aug;79(8):1071-86. Review. 1: Neurology. 1998 Jul;51(1):295-7. Calcific cerebral embolism in systemic calciphylaxis. Katsamakis G, Lukovits TG, Gorelick PB. 1: Neurol India. 2000 Mar;48(1):91. Systemic lupus erythematosus causing cerebral infarction and basal ganglion calcification: a case report. Mathur A, Choudhary HR. 1: Pediatr Radiol. 1993;23(7):570-1. Comment in: Pediatr Radiol. 1994;24(4):310. Gyral calcifications detected on the 45th day after cerebral infarction. Sener RN. 1: Radiology. 1984 Dec;153(3):685-7. Calcification in cerebral infarction. Kapila A. 1: Ann Intern Med. 1993 Sep 15;119(6):490-1. Rapid brain calcification after ischemic stroke. Wityk RJ, Lapeyrolerie D, Stein BD.

Factor VIIa Recombinante



Posologa: Dosis en estudio que han demostrado suficiente seguridad: 40, 80 y 160 ?g/kg. El frmaco se encuentra en forma de polvo congelado, y se reconstituye disolvindolo en agua esterilizada. La solucin se administra por va endovenosa en un bolus nico (1-2 minutos). Ventana teraputica: Debe administrarse durante la hora siguiente a la realizacin de la TC craneal basal, la cual debe realizarse en < 3 horas. Caractersticas moleculares:Factor VII humano sintetizado mediante tcnicas de DNA recombinante. Mecanismo de accin: Tras producirse la ruptura de la pared arterial se inicia la cascada de la coagulacin. La administracin de rFVIIa potenciara la formacin de trombina en la superficie de las plaquetas activadas, acelerando la formacin de un cogulo de fibrina. De esta forma se evitara el crecimiento precoz de la hemorragia cerebral. Suaccin se localiza en las zonas lesionadas del rbol arterial, ya que se une al factor tisular y a las plaquetas activadas de la arteria sangrante, de manera que se evita una activacin sistmica de la coagulacin. Farmacocintica: Vida media de 2,6 horas. La accin biolgica supera su vida plasmtica, ya que el cogulo formado es ms denso y ms resistente a la fibrinlisis de lo normal. Efectos adversos Complicaciones tromboemblicas: En el estudio Novoseven (Ref. 5) se reportaron un 5% de episodios trombticos arteriales y un 2% venosos. Limitaciones actuales Fase de investigacin

Criterios generales de destino de los pacientes

etin tra atit ddansc-tea tic e rgnia s o s c i g ti o r p a n ec s
ians o g tic T ta ieto ra n

op lizc n sita ai
Ic sis ic o e o g oetale t o rraic s Ic scns ai n itac p e ad d ildri ai nad ic o op l, t o it c l o ro tid e ific e c o ilio tro sita d tedrs loa n i c ln a s p epeaa ne eg l etes st ai nc ic. ie re

o ic ilio
ITa ro tic n re n te tro o o crre te In rtola aetalecnec s d feton l g o(Ic s in r) fa cnr s o sao e c ero ic t o ic setale cnc o iliddp a en p s n n n rgnia itaos c s n ria o s s o o r a rei o reete a ec l oioaita

Ic sis t

Actuaciones de Enfermera en Urgencias/UCE



Evitar tcnicas Agresivas Canalizar va perifrica Obtener sangre para Hemograma, glucemia, ionograma y coagulacin Iniciar monitorizacin de constantes: frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin arterial, temperatura pulsioximetra, etc. Evaluacin peridica de: estado neurolgico (canadiense) y restos hemticos en orina, heces, secreciones, etc Avisar al mdico ante deterioro clnico y/o alteracin de constantes.

Valoracin de la disfagia aguda



Dos fases:
 

Administrar 10 ml de agua mediante una jeringa. S es capaz de tragar administrar 50 ml en un vaso pequeo No iniciar alimentacin oral hasta que desaparezcan los signos de disfagia moderada-grave Los pacientes capaces de deglutir 5-10 ml de agua, pero no una cantidad mayor, se nutrirn con una dieta semislida utilizando tcnicas de compensacin deglutoria.

Actuaciones del facultativo de urgencias

   

Medidas de soporte vital si son necesarias Anamnesis del paciente y/o los acompaantes Exploracin general y neurolgica Solicitud de pruebas complementarias

Bibliografa


Gua para el diagnstico y tratamiento del ictus. E. Dez Tejedor Ed. Prous-Science. 1 edicin, Barcelona 2006. Protocolo de consenso para la atencin al Ictus en fase aguda en la Comunidad de Madrid.J. Vivancos Mora, A. Gil Nez coord. Ferrer Grupo, Barcelona 2006. Atencin Primaria de Calidad. Gua de Buena Prctica Clnica en Ictus.F. Toquero de la Torre, J. Zarco Rodrguez Coord. IM&C, Madrid 2004. Protocolos de Diagnstico y Tratamiento en las Unidades de Ictus. Hospital Universitari de Girona Doctor Josep Trueta, Germans Trias i Pujol Hospital.A. Davalos y J. Serena ed. 2006 Protocolos en Patologa Cerebrovascular Aguda Hospital Virgen de la Salud, P.E. Jimnez Caballero, M.M Morn Martn, C. Marsal Alonso Ed. Complejo Hospitalario de Toledo, Hospital Virgen de la Salud, Toledo 2006 Protocolo de Ictus del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (CHUSC). Servicio Galego de Sade CHUSC ed. Servicio de Neurologa CHSUC. Indugraf Madrid, Madrid 2004 European Stroke Iniciative. Recomendaciones 2003. EUSI Ictus isqumico Profilaxis y tratamiento. Protocolo de la Unidad de Ictus. E. Martnez Fernndez, J.R. Gonzlez Marcos, A. Gil Peralta ed. 1 Edicin, Noviembre de 2004. Servicio Andaluz de Salud,

Recomendaciones:


Mejorar la asistencia prehospitalaria

 

Usos de protocolos consensuados Uso de escalas de valoracin rpida prehospitalaria del ictus (Los Angeles Prehospital Stroke Screen, LAPSS, Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS), Melbourne Ambulance Stroke Screen (MASS) ) Inicio de medidas de neuroproteccin farmacolgica Campaas de Informacin Mejora de la Formacin Continuada de los Mdicos de Atencin Primaria.

Mejorar la informacin de la poblacin del rea

 

Estratificacin de la urgencia en el ictus

Llegada del paciente

Prioridad I menos de 3 horas de evolucin y conscientes y situacin vital previa independiente

Prioridad II Ictus al despertar y/o ms de 3 y menos de 24 horas y situacin basal previa independiente y/o disminucin del nivel de conciencia y/o AIT
Monitorizacin Aplicar protocolo diagnstico-teraputico I del Ictus en Urgencias

Prioridad III Ms de 24 horas de evolucin y/o vida previa dependiente y/o elevada comorbilidad

Monitorizacin Aplicar protocolo diagnstico/teraputico I del ictus en urgencias

Monitorizacin Aplicar protocolo diagnstico-teraputico I,II, y III del Ictus en Urgencia