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SEMIOLOGA DEL APARATO LOCOMOTOR (APUNTES DE CLASES)

Dr. Clemente Meneses Rubianez, Ex Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatologa Dpto. de Ciruga. Del Hospital Van Buren de Valparaiso. Ex profesor de la catedra de Ortopedia y traumotologia de la Escuela de Medicina de la Universidad de Valparaiso Facultad de Medicina Sede Valparaso Universidad de Chile

Palabras preliminares
Cuando asum la jefatura de la ctedra de ortopedia y traumotoligia en forma oficial en el ao 1973 hacia mis clases en base de coleccin de biopositivos que haba acumulado en los aos anteriores. Pero considere que faltaba un texto de estudio para mis alumnos ya que por ver lo biopositivos que se proyectaban en clases los alumnos tenan dificultad para tomar apuntes, y si lo hacan perdan las ventajas de observar las biopositivas que acompaaban la exposicin. Esta fue la razn por la que decid hacer unos apuntes de clase para facilitar el estudio de la semiologa que era el inicio de nuestro curso de la especialidad. Cuando los apuntes estuvieron terminados ped a la direccin de la escuela ayuda para imprimirlos lo que se hizo con un sistema de mimegrafo que nos dio una impresin de psima calidad, y a pesar que la direccin de la escuela me aporto con una cantidad importante de ejemplares de mis apuntes estos no sirvieron por que la mala impresin prcticamente impeda su lectura. As, estos volmenes quedaron arrumbados en mi escritorio y cuando nos cambiamos de casa lo dejamos en un rincn de la bodega habilitada en el garage de nuestro departamento. Siempre pens en la posibilidad de reimprimirlos especialmente cuando empec a utilizar el computador como herramienta de trabajo pero cuando tuve mi enfermedad que mi limito la visin ya me resulto imposible traspasar estos apuntes, que no poda leer, al sistema digital que habra permitido su recuperacin y perfeccionamiento si hubisemos incluido las fotografas como la tecnologa actual lo permite. Estando en tratamiento kinsico despues del infarto cerebral del que fui victima, hice este comentario a los kinesilogos que me asisten y recib de parte de ellos, en especial de la Chiu de hacer este trabajo y de rescatar estos apuntes que ellos lo consideraron de valor no solo para el estudiante de medicina sino que tambin para los kinesilogos y teniendo a mi hija menor, a dos sobrinos estudiando esta carrera acepte el ofrecimiento que se me hacia por lo que hoy da hacemos el esfuerzo de una nueva edicin con la esperanza de que tenga la utilidad para la que fueron creados. Desde ya mis profundos y sinceros agradecimientos a Chiu-Hui Sun Lin por el esfuerzo que esta realizando en leer y traspasar a sistema digital este texto.

Capitulo 1 SEMIOLOGA GENERAL DEL APARATO LOCOMOTOR


I.- INTRODUCCIN: A modo de introduccin, queremos recalcar la importancia que tiene la semiologa en el proceso de elaboracin diagnstica en general. Aqu es donde se pone a prueba una serie de condiciones que el mdico debe tener para lograr el objetivo de acumular datos que le permiten elaborar un diagnstico. La patologa del Aparato Locomotor no escapa de los requerimientos antes soslayados. Por el contrario, debe intensificarse la capacidad de observacin de las posibles alteraciones. La palpacin, generalmente resulta ser una maniobra dolorosa, por lo que se tendr que realizar con mayor delicadeza. Se deber ser muy acucioso para apreciar o medir desviaciones de ejes, longitudes de segmentos, permetros de miembros, etc. Esta semiologa, a diferencia de la de otros sistemas, no requiere de aparataje, y puede ser realizada en cualquier medio. En el presente captulo, trataremos el esquema y los conceptos generales de la semiologa del aparato locomotor, esquema que seguiremos en los captulos siguientes para acostumbrar al alumno a la sistematizacin que recomendamos. II.- ANLISIS: La interrogacin es la forma en que el mdico se pone en contacto con el paciente o sus familiares, y es el modo de recoger datos y antecedentes que se requieren para elaborar el diagnstico. Segn las circunstancias, esta interrogacin ser directa al paciente, a travs de familiares, o muchas veces hecha a simples observadores, como ocurre en los accidentados. Aunque no siempre se puede seguir el esquema que a continuacin sealaremos, en general el interrogatorio va dirigido a tres puntos: 1) La enfermedad actual 2) Antecedentes patolgicos de importancia 3) Antecedentes familiares de importancia 1 Enfermedad Actual.

a.- Motivo de consulta: en la investigacin de la enfermedad actual, interesa precisar la causa de consulta que no siempre resulta ser el sntoma o signo ms importante, sino que corresponde al sntoma que subjetivamente llama ms la atencin o preocupa al enfermo. ste sntoma puede ser el dolor. b.- Sntoma inicial: es el sntoma con que aparentemente se ha iniciado la enfermedad actual. No siempre el enfermo es capaz de precisar cul es se sntoma, por lo que muchas veces habr que hacer preguntas dirigidas y relacionar con determinadas fechas la aparicin de ste sntoma. c.- Sntomas concomitantes: son aquellos que acompaan al sntoma principal y que el mdico debe de precisar para configurar un cuadro clnico. Si el paciente no recuerda sntomas concomitantes, se puede preguntar, en forma dirigida, por alguno de ellos que, por su frecuencia suelen estar presentes en un buen nmero de cuadros clnicos. d.- Evolucin de los sntomas: obtenido el sntoma principal y los concomitantes, se debe precisar la evolucin que stos han seguido en el tiempo, como tambin las caractersticas de cada uno de ellos, y en especial las variaciones de dichas caractersticas percibidas por el enfermo. Por ejemplo, si el paciente considera que el sntoma principal de su afeccin es el dolor de hombro, se debe precisar si ste es permanente o aparece en ciertos periodos. Si es intenso, o si se ha intensificado paulatinamente, etc. 2 Antecedentes De Importancia. a.- Antecedentes traumticos: es importante obtener el antecedente de traumatismos sufridos por el paciente, aunque aparentemente stos no tengan relacin directa con la afeccin actual. No slo por razones de ndole mdica resulta importante detallar stos antecedentes, sino que tambin existen razones legales, relacionadas con accidentes del trabajo, accidentes producidos por terceros, etc., en los que resulta conveniente precisar las secuelas que stos pudieran haber dejado en el paciente, para no atribuirlos al accidente actual. Las afecciones ortopdicas que aparentemente no tienen relacin directa con un traumatismo bien investigado, pueden tenerla con antiguos traumas que expliquen su origen. Por ejemplo, el enfermo que consulta por dolor de rodilla en el que los estudios clnicos y radiolgicos muestran alteraciones artrsicas, stas pueden tener origen en traumas ms antiguos, a veces fracturas consolidadas en posicin viciosa que, por desviaciones de ejes desencadenaron estos procesos degenerativos. b.- Atenciones anteriores: en este aspecto, se trata de precisar qu atencin ha recibido el paciente relacionadas con patologas del Aparato Locomotor o de otros sistemas. Esto equivale a la historia de otras enfermedades que pueden o no tener relacin con la actual, lo que quedar a criterio del mdico, ya que el paciente no siempre puede saber si una enfermedad anterior es causal de la actual. Por ejemplo, si un paciente consulta por un dolor dorsal, y en la radiografa existen 4

lesiones de cuerpos vertebrales sospechosa de una etiologa infecciosa (fiebre tifoidea, tuberculosis, etc.), es bsico saber el antecedente si con anterioridad ha sufrido de fiebre tifoidea o de tuberculosis. c.- Antecedentes laborales-deportivos: se debe consignar el trabajo habitual, la forma en que lo realiza, y el ambiente de riesgo que lo rodea. Asimismo es til consignar el deporte que practica o ha practicado. Obviamente, en ambos casos se deber interrogar sobre lesiones producidas en estas actividades. d.- Afecciones congnitas: en este punto es conveniente la investigacin de afecciones o defectos del Aparato Locomotor, que el paciente haya presentado al nacer. Se deber recurrir, cuando el caso lo requiera a la interrogacin de sus padres o parientes. Por ejemplo, un paciente joven que consulta por dolor de cadera, y que desconoce el antecedente si al nacer present displasia de cadera. Este dato nos puede explicar el origen de su dolor. La interrogacin de los padres sobre ste aspecto es fundamental. stos podrn informar si existi tal diagnstico o si al nio le notaron tal o cul sntoma que permite retrospectivamente sospechar que existi una malformacin congnita. 3 Antecedentes Familiares. Relacionado con el punto anterior, es decir, con el origen congnito de las afecciones del Aparato Locomotor, resulta de inters la consignacin de afecciones similares padecidas por miembros de la familia, dato que tambin puede ser complementado con la interrogacin de los padres o familiares del paciente. Sin embargo, a pesar de la importancia de ste antecedente, no es bsico para el diagnstico de la enfermedad actual y muchas veces se prescinde de l, ya sea por la ignorancia del paciente o sus familiares, o por la imposibilidad de obtenerlo. III EXAMEN FSICO: El examen fsico del Aparato Locomotor incluye la inspeccin, la marcha, la palpacin, mediciones, estudio del movimiento articular, examen muscular, y un somero examen neurolgico y vascular. Detallaremos a continuacin los distintos aspectos que debemos de analizar en cada uno de stos puntos. Naturalmente, en los captulos respectivos, se recalcarn los detalles concernientes a cada articulacin o segmento de examinar. 1.- Inspeccin. La inspeccin es la visin de conjunto, con el paciente desnudo preferentemente, de la morfologa normal y patolgica de los distintos segmentos; ella incluye numerosos aspectos, ya que debemos detectar estas alteraciones con

el paciente en reposo y en movimiento, por lo que sub-dividiremos este punto en estas dos fases: 1 Actitud. A.- En Reposo. Se debe hacer una visin en conjunto de la actitud, postura o ejes en general. Por actitud se entiende la posicin que en forma natural adquiere el cuerpo, y que puede ser modificada por la existencia de sntomas dolorosos y patologa de la afeccin misma. La actitud y postura alteradas, no siempre constituyen una patologa en s. Tambin es importante precisar la alineacin de los ejes en general, para lo cual, debemos conocer la direccin o angulacin de los ejes normales. Por ejemplo, debemos saber que en posicin lateral, la columna presenta curvas fisiolgicas que pueden estar alteradas como consecuencia de actitudes o posturas voluntariamente adquiridas por el paciente, o por razones patolgicas. Luego se deber estudiar la actitud o posicin de las diversas articulaciones, en especial de aquella que presenta la sintomatologa principal, para lo cual deben medirse los ngulos formados por ejes que configuran esta articulacin. En este aspecto por ejemplo, se podr consignar si una articulacin se presenta en semiflexin o hiperextensin, etc. Si sabemos que la rodilla tiene un eje rectilneo con una angulacin lateral o valgo considerado normal hasta 10, debemos consignar si esa angulacin sobrepasa este grado de tolerancia. 2 Desviaciones De Ejes. Las angulaciones de los ejes, centrados en una articulacin pueden ser en valgo, denominado as el desplazamiento hacia fuera de la lnea media del segmento distal; lo contrario, es decir, la angulacin de un segmento distal hacia la lnea media, se denomina varo. La angulacin de un eje con la convexidad dirigida al plano dorsal se llama retrocurvatum y hacia el plano ventral antecurvatum. Las rotaciones de los ejes hacia dentro o fuera, se denominan rotacin interna o rotacin externa. 3 Asimetra De Miembros. Durante la fase de inspeccin, se puede tener una apreciacin visual acerca de la simetra de los miembros en cuanto a longitud y permetro, que aunque subjetiva, no deja de tener valor. Ms adelante, esta apreciacin se objetivar cuando se mida y precise la existencia de estas diferencias. En el aspecto de la longitud de los miembros, nos sern de utilidad las prominencias seas como acromion, olcranon, crestas ilacas, rtulas, malolos, etc., cuya diferencia de niveles, ser el ndice para esta apreciacin. En cuanto a las variaciones del dimetro de un miembro, en esta fase se har inspeccionando comparativamente ambos segmentos. 6

4 Deformaciones. La visualizacin de deformaciones significa la alteracin de la forma normal de un segmento y sta se puede producir por varias causas, como el aumento de volumen, disminucin, desaparicin o alteraciones de prominencias seas y musculares normales. A su vez, el aumento de volumen puede ser un proceso localizado o difuso, pero que en todo caso, est produciendo una deformacin que se debe consignar.

5 Alteraciones De La Piel. La consignacin de las diversas alteraciones de la piel que pueden visualizarse en el examen, resulta fundamental en esta semiologa. La piel puede estar alterada en su coloracin, por existencia de cianosis, palidez o rubicundez. En cada caso se debe consignar la localizacin y extensin de cada una de estas alteraciones. - Pigmentaciones de la piel: su descripcin tiene importancia en relacin a que algunas de ellas constituyen antecedentes de afecciones del aparato locomotor. Por ejemplo, ciertos lunares o NEVUS, tienen tendencia a la malignizacin, produciendo tumores seos que se denominan Melanosarcomas. Otras manchas color caf con leche se observan con frecuencia en la Enfermedad de Von Rockeinhauser por Neurofibromatosis. En todo caso, estas pigmentaciones sern descritas en cuanto a su localizacin, dimensin, superficie y cualquiera otra caracterstica que llame la atencin. - La presencia de cicatrices: su localizacin, sus caractersticas en cuanto a extensin, direccin y otras que permitan precisar la antigedad, son importantes tanto para la investigacin de la enfermedad actual como en la recopilacin de antecedentes de afecciones anteriores. Una cicatriz quirrgica por los factores ya anotados, nos puede orientar hacia el tipo de intervencin a la cul pudo haber sido sometido el paciente con anterioridad, como tambin hacia las lesiones traumticas sufridas. - Tambin se deben consignar con precisin la presencia de heridas abiertas, con sus caractersticas en cuanto a bordes, planos comprometidos, presencia de hemorragias, exteriorizacin del plano esqueltico, etc. - Equimosis: es la pigmentacin de color violceo producto de una extravasacin sangunea en el plano celular, que traduce generalmente la existencia de un traumatismo y que precisa el sitio del mismo. Sin embargo, por deslizamiento, la sangre extravasada puede extenderse a sitios alejados de la zona contusionada, aprecindose en tales casos equimosis en regiones no directamente traumatizadas. 7

sta coloracin vara en el transcurso de los das siguientes del trauma, desde el morado al verde y amarillo, hasta desaparecer. La consignacin de sta coloracin nos da una idea del tiempo transcurrido desde que se produjo el trauma. - Otras alteraciones cutneas que se deben precisar son la presencia de escaras, flictenas, fstulas y lceras. Se denomina escara a la alteracin cutnea producto de la prdida de vitalidad con una determinada zona que puede estar ms o menos delimitada. Flictena es la existencia de una vescula que contiene lquidos, es decir, se ha desprendido parte de la epidermis que delimita como continente a una cantidad de lquido seroso. Estas flictenas o vesculas pueden ser originadas por quemaduras o por compresin, por ejemplo, en las inmovilizaciones con diversos tipos de frulas. - Las fstulas corresponden al extremo de un trayecto proveniente de los planos profundos y que traduce el esfuerzo del organismo por eliminar material de desecho. - lcera es una herida crnica abierta de bordes y fondo fibroso de diversos orgenes, y muchas veces relacionado con problemas de insuficiencia vascular local. 6 Trofismo Muscular. An cuando en esta fase del examen esto resulta un tanto subjetivo, no deja de tener importancia orientadora, ya que ms adelante se podr complementar con el estudio de los dimetros de segmentos y el de la potencia muscular. La forma de un segmento en general del cuerpo humano, est dada en gran parte por la musculatura cuyo mayor o menor desarrollo alteran la forma normal. Por ejemplo, los hombros tienen una forma redondeada con variantes que dependen del mayor o menor desarrollo del deltoides. Su aplanamiento y sobre todo, la asimetra que sea percatable visualmente, significa una hipotrofia de este msculo, que altera la forma normal y cuya significacin habr que investigar, y que puede tener origen en alteraciones neurolgicas, desuso, etc. B.- En Movimiento. Hasta aqu hemos sealado los principales puntos de la inspeccin en reposo, corresponde ahora a complementar este aspecto con la observacin de la marcha, que obviamente resulta importante en toda la patologa de las extremidades inferiores, como tambin de muchas afecciones de la columna vertebral. En las lesiones o afecciones de las extremidades superiores, la marcha se estudia como un complemento, ya que puede tener relacin con lesiones concomitantes. El estudio de la marcha se hace, por lo tanto, en la semiologa de cualquier segmento. 8

Su meticulosa observacin puede incluso aportar alguna informacin sobre el paciente, su estado general, etc., la marcha nos dar la visin de conjunto del grado de actividad del Aparato Locomotor. La marcha puede estar impedida por existencia de lesiones osteomusculares neurolgicas o vasculares, en tal caso se debe consignar la razn especfica por la cul no se realiza esta fase del examen, lo cual constituye en s un antecedente de importancia. Para estar capacitado de percibir las alteraciones de la marcha, se debe conocer en primera instancia la fisiologa de la misma, estudio muy interesante, que no consignamos en este captulo para no apartarnos del objetivo del mismo. Recordaremos s, que la marcha tiene varias fases que van sucediendo alternativamente: 1 Fase: desde la posicin firme, el paciente inicia la marcha flectando la cadera y rodilla y avanzando esa extremidad mientras la otra sirve como punto de apoyo, recibiendo todo el peso del cuerpo. 2 Fase: se estira la rodilla y se flecta el tobillo, apoyando el taln de la extremidad que avanza. 3 fase: la extremidad que avanza completa el apoyo plantar y la extremidad que ha quedado atrs eleva el taln, estando la cadera en posicin neutra, la rodilla en extensin y el tobillo en 90 de la extremidad que avanza. Mientras la otra extremidad presenta la cadera en ligera extensin y la rodilla y el tobillo en extensin. 4 Fase: se despega el pie de la extremidad que ha quedado atrs para avanzar y reincidir el cuadro descrito. La marcha puede estar alterada por muchas razones, enumeremos algunas de ellas: a) Por dolor de cualquier origen, que se intensifica por el hecho de apoyar la extremidad afectada, en tal caso, el paciente altera el ritmo de los pasos buscando el apoyo ms breve posible para disminuir el dolor, y aumentando el apoyo en el lado no doloroso. b) Por acortamiento de un miembro, la asimetra de los miembros inferiores por acortamiento de uno de ellos producir una alteracin de la marcha cuya importancia estar en relacin con el grado de acortamiento. Cuando ste es de uno o dos centmetros, el organismo busca posiciones de compensacin cuya pesquisa no siempre es fcil. En los grados mayores, se produce una inclinacin lateral caracterstica; finalmente, en acortamientos muy importantes, la marcha puede ser impedida. c) Por rigidez o disminucin del rango de movimiento, al dar el paso, el paciente debe movilizar armnicamente la articulacin de la cadera, de la rodilla, del tobillo, 9

el metatarso falngicas e interfalngicas. La limitacin del movimiento, de cualquiera de estas articulaciones, por cualquier causa de rigidez producir una alteracin de la marcha. d) Desviaciones de los ejes: las alteraciones de los ejes en cualquier sentido, pueden producir alteracin de la marcha, llegando en algunos casos a estar impedida o hacerla muy penosa. Por ejemplo, en la rotacin interna del eje del miembro inferior, causada por una fractura consolidada en posicin viciosa, podr dificultar la deambulacin e incluso impedirla. e) Por mal hbito: con anterioridad decamos que dentro de las lneas normales de la marcha, existen variantes individuales que en cierto modo, reflejan algunos aspectos de la personalidad del individuo. La marcha puede ser una caracterstica ms, que individualiza a una persona, esta caracterstica puede corresponder a malos hbitos posturales adquiridos desde la infancia. f) Uso de calzado inadecuado: es un factor antifisiolgico, en especial aquellos zapatos modernos que obligan al pie a una posicin de equinismo forzado. Esto producir una alteracin de la marcha de tipo transitorio que puede llegar a ser definitiva. g) Lesiones neurolgicas: las contracturas y las parlisis son causa frecuente de alteracin de la marcha, ya que en tal caso, los msculos estn impedidos de movilizar las articulaciones en forma normal. h) Lesiones musculares: aparte de las lesiones neurolgicas que alteran la funcin muscular, los acortamientos musculares, rupturas parciales o totales, patologa dolorosa del msculo, producirn alteraciones de mayor o menor grado de la deambulacin. 2.- Movilidad Articular. El estudio de la movilidad articular se har en forma sistemtica en cada articulacin, con especial nfasis en la o las articulaciones afectadas. En cada caso se estudiarn dos tipos de movilidad: Activa y Pasiva La movilidad activa es la que realiza el paciente con su propio esfuerzo, permite por lo tanto, estudiar el grado de movilidad y la potencia muscular con que realiza tal movimiento. Tambin si ste provoca dolor. La movilidad pasiva se realiza con el esfuerzo del examinador, y mide slo el rango de movimiento y la presencia de dolor. Ambas fases del examen se complementan y dan una nocin ms exacta de las cualidades del movimiento que se requiere analizar. Estas cualidades son: a) Rango del movimiento: que se expresa en grados a partir de la posicin de reposo. Tambin puede expresarse en centmetros recorridos por el extremo distal 10

de un segmento. Por ejemplo, la abduccin de la cadera se puede expresar o medir en los centmetros que es capaz de recorrer el taln desde la lnea media hasta el extremo que abduce. b) Dolor: se puede apreciar la aparicin de dolor en todo o parte del rango del movimiento, su intensidad, y a veces, su localizacin ms precisa. c) Crujidos articulares: es el ruido que se puede producir en la articulacin o zonas vecinas en determinado movimiento. Este ruido articular puede estar presente en todo el movimiento, o en ciertos grados del mismo. La interpretacin del crujido es relativa, puede o no tener significacin clnica, pero es un dato que sumado a otros siempre tendr importancia. Este ruido puede ser audible y/o palpable. d) Bloqueos articulares: es la detencin del movimiento en una parte del mismo por una imposibilidad o tope para completarlo, que se acompaa generalmente de dolor. e) Resalte articular: es la sensacin que describe el paciente y que puede percibir el examinador de un bloque transitorio que se vence con un mayor esfuerzo, produciendo dolor en algunos casos. Al examinar cada articulacin, se estudiarn estas cualidades para los movimientos, que fisiolgicamente, realiza la articulacin. La potencia muscular y la presencia de movilidad anormal sern descritas ms adelante, dentro de la fase de palpacin del examen. 3.- Palpacin. La palpacin complementa en cierto aspecto a la inspeccin, en el sentido que agrega cualidades a algunas alteraciones observadas. Este procedimiento deber hacerse con suavidad y prudencia, ya que muchas veces busca precisamente la provocacin de dolor, por lo que es aconsejable evitarse en lo posible el dolor repetitivo, de tal modo, que con la finalidad de no molestar en demasa al paciente, el examinador debe captar las cualidades de los sntomas en forma rpida. a) Calor local: puede estar alterado en el sentido del aumento o disminucin en relacin con otras zonas. La frialdad localizada o segmentara, generalmente representa una deficiencia circulatoria que puede ser acompaada de otros signos, como la palidez, o la cianosis, ya consignadas en la inspeccin. El aumento de calor local revela, en cambio, un estado congestivo, es decir, un aumento de la circulacin regional de diversos orgenes, por ejemplo, procesos inflamatorios, hematomas post-contusional, etc. b) Aumento de volumen: que puede haber sido pesquisado en la inspeccin y que en la palpacin permite aportar otras cualidades como las variaciones de temperatura, el dolor, la consistencia, la presencia de fluctuaciones, la forma, la delimitacin, las adherencias a los planos superficiales o profundos, la precisa 11

localizacin tanto regional como por planos. Otro detalle que es conveniente consignar es el grado de movilidad que puede presentar dicha tumoracin, que revela la existencia o no de adherencias a planos profundos (msculos, tendones). c) Puntos dolorosos: en cada articulacin existen puntos ms o menos caractersticos de dolor que son orientadores de lesiones especficas. Las prominencias seas, los relieves musculares, los puntos de insercin ligamentosa, llamados tambin puntos de entorsis y los puntos de insercin tendinosa, etc. En su debida oportunidad y en relacin con el estudio en particular de cada articulacin, se encontrarn mayores detalles al respecto. Tambin existen otros puntos que corresponden a zonas en que la membrana sinovial de una articulacin es ms accesible a la palpacin, o tambin a trayectos de troncos nerviosos o de grandes vasos. d) Tonicidad muscular: la palpacin de las masas musculares y su capacidad contrctil nos completa la idea acerca del tono muscular cuando se palpan si temticamente los msculos de la zona que se est examinando. e) Sensibilidad cutnea: las alteraciones de la sensibilidad cutnea que podemos percibir a la palpacin, forman parte del examen neurolgico, que debe complementar todo examen del Aparato Locomotor. stas alteraciones pueden significar una falta de sensibilidad regional, una disminucin de la misma, o un aumento de la sensibilidad que puede causar incluso dolor (anestesia, hipoestesia e hipertesia respectivamente). La palpacin superficial de la piel, adems de estas condiciones de sensibilidad, permite captar cualidades como alteraciones trficas, presencia de edema, caractersticas de la piel, etc. f) Movilidad anormal: los movimientos anormales de las articulaciones o de segmentos de las extremidades se investigan en esta fase. Las articulaciones pueden presentar movimientos que superan los rangos normales, o bien tener movimientos que normalmente no existen, por ejemplo, movimientos laterales de articulaciones interfalngicas por lesiones de los ligamentos, cpsulas o epfisis que los permiten. Otra causa de movilidad anormal en las extremidades es la prdida de la integridad sea (fracturas). En cada caso, es conveniente consignar las siguientes cualidades de este aspecto del examen: Localizacin Grado de movilidad Ruido o click Produccin de dolor Grado de incapacidad funcional que produce esta movilidad. g) Examen de potencia muscular.

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a.- Importancia: el estudio de la potencia muscular es importante para completar la visin general del aparato locomotor. Especficamente evala y clasifica la potencia muscular de determinados msculos o grupos musculares. b.- Objetivos: los objetivos que persigue el examen son: - Conocer el grado de potencia muscular. - Evaluar el grado de potencia con fines diagnsticos o teraputicos. - Evaluar resultados de tratamientos kinsicos, ortopdicos o quirrgicos. c.- Tcnica: la tcnica general para realizar este examen consiste bsicamente en que el paciente realice movimientos de las articulaciones bajo distintas circunstancias, de modo que se puede clasificar la accin de msculos en una forma convencional que especificamos a continuacin, aunque existen diferentes denominaciones para agrupar a los msculos, stas tienen recprocas equivalencias. CLASIFICACIN DE LOS MSCULOS SEGN SU POTENCIA O CAPACIDAD FUNCIONAL Clasificacin Cualitativa Normal Equivalencia numrica % 5 - 100% Capacidad funcional Movimiento en su rango completo contra la gravedad y fuerte resistencia. Movimiento en su rango completo contra la gravedad y leve resistencia. Movimiento en su rango completo contra la gravedad. Incapaz de movimiento cuando se le aplica resistencia. Movimiento en su rango completo slo cuando se eliminan la gravedad y resistencia. Evidencia de pequeas contracciones, pero no hay movimientos. No hay contraccin.

Bueno Regular

4 3 -

75% 50%

Pobre Vestigio --

2 1 -

25% 10%

-- %

Este examen presenta tcnicas especficas para cada msculo o grupo muscular que se desea evaluar, pero de fondo, todas las tcnicas se basan en los principios ya enumerados. 4.- Examen Vascular. 13

El estado circulatorio de las extremidades y otras regiones es fundamental en la semiologa del aparato locomotor, para complementar o descartar el diagnstico de las lesiones, como las complicaciones que con cierta frecuencia se producen, en especial, en las lesiones de tipo traumtico. La metodologa de esta fase del examen ser sencilla y fcil, accesible al mdico general, ya que su objetivo est limitado a la pesquisa de lesiones vasculares de origen traumtico o afecciones concomitantes que tienen relacin con el mismo o que se han agravado con la alteracin del aparato locomotor de cualquier origen. Una lesin traumtica puede daar el sistema circulatorio perifrico por ruptura o compresin, lo que acarrear una deficiencia circulatoria que daar a las estructuras correspondientes de las zonas tributarias de los vasos afectados. Tambin, otro tipo de afecciones ortopdicas, como tumores, procesos inflamatorios, infecciones u otros, pueden producir similar dao, por lo cul debern ser oportunamente detectados. Mtodos De Exploracin De La Funcin Circulatoria. a.- Palpacin arterial. Es el mtodo ms sencillo. Consiste en la palpacin del pulso arterial en distintas zonas donde ste sea ms accesible. Para el miembro inferior la palpacin de la arteria femoral en el pliegue inguinal, la arteria popltea en el hueco poplteo, la arteria tibial anterior en la cara anterior del tobillo y la arteria peda en el dorso del antepi, entre el 1 y el 2 metatarsiano. Para las extremidades superiores, el pulso de la arteria axilar en el hueco de la axila, de la arteria humeral, en la cara anterior del brazo por dentro del relieve del msculo bceps, la arteria radial en la cara palmar de la mueca, cerca del borde radial, con puntos clsicos para la palpacin arterial. En cada caso se consignarn las siguientes cualidades del pulso: - Presencia del latido - Frecuencia - Amplitud - Regularidad b.- Coloracin de la piel. Aunque ste mtodo de exploracin puede ser muy subjetivo, resulta orientador en los cambios de coloracin evidentes. La palidez, especialmente la localizacin en un determinado segmento, significa una circulacin deficitaria. La cianosis o coloracin morada, revela que la insuficiencia circulatoria es de mayor importancia y que la anoxia est haciendo un dao en los tejidos comprometidos. c.- La temperatura cutnea. El calor de la piel est regulado por el estado de la circulacin. Una piel fra es relevante de una circulacin deficiente, en cambio un aumento de temperatura representa un aumento de la circulacin por procesos congestivos de origen inflamatorio, tumorales u otros. La apreciacin de la temperatura cutnea, puede ser subjetiva cuando se valoriza e base a la palpacin, pero existen mtodos instrumentales de gran precisin que son adems cuantitativos. 14

En todo caso, bajo el punto de vista general con que analizaremos este problema no pierde valor el mtodo paliatorio cuando se toman como un elemento ms de evaluacin. d.- Tanto la apreciacin de la temperatura, la coloracin y del pulso se pueden complementar con la observacin de variaciones de estos factores en distintos ngulos de elevacin o descenso del miembro que se estudia. Esto constituye el ngulo de suficiencia circulatoria estudiado. e.- Arteriografa: ste procedimiento de gran utilidad, se aparta un poco de los otros mtodos de estudio ya descritos, por constituir una tcnica especializada. La mencionaremos para su conocimiento general. Consiste en la radiografa de un segmento previa inyeccin de una sustancia radio opaca. Es til e indispensable en el estudio de ciertas lesiones traumticas o tumorales en las que se supone un dao arterial. f.- Examen de la circulacin venosa: La presencia y consignacin de dilataciones de venas superficiales de las extremidades y la existencia de dolor a la palpacin de trayectos venosos, son los elementos esenciales del examen de la circulacin venosa. Si se requiere mayor acuisiosidad se puede recurrir a: - Prueba de Tredelenbureg, que evidencia el estado de suficiencia vascular de la safena interna. - Prueba de suficiencia vascular del sistema comunicante, ligando el muslo de manera que quede comprimida la safena y no la femoral profunda, al colocar al paciente en bipedestacin, las venas pueden o no llenarse de sangre. Si lo hacen en menos de 30 segundos, se dice que hay insuficiencia vascular del sistema comunicante, ya que permitieron el paso de sangre desde el sistema venoso profundo al superficial. 5.- Examen Neurolgico El examen neurolgico no especializado del paciente del aparato locomotor apunta a tres elementos: la sensibilidad, la motilidad y los reflejos osteotendinosos. A) Estudio de la Sensibilidad Comprende el estudio de los trastornos sensitivos, tanto subjetivos como objetivos. Los subjetivos a su vez, corresponden al dolor y las parestesias. 1.- Trastornos sensitivos subjetivos: a) El dolor es el resultado fisiolgico de una afeccin somtica, revela la indemnidad del sistema sensitivo. Su ausencia frente a un estmulo que normalmente debe producir tal respuesta significa una alteracin o un corte de la va sensitiva. Es por lo tanto, patolgico. Una seccin o compresin de un nervio sensitivo producir anestesia en la zona correspondiente. Su investigacin, importante en muchas afecciones del aparato locomotor con compromiso 15

neurolgico, se har pesquisando stas zonas con una aguja con la que se pincha al paciente. El dolor de origen neurolgico, en cambio, es una respuesta anormal exagerada frente a estmulos aferentes. El paciente lo describe de diversas maneras, como pualadas, quemaduras, constricciones, etc., y la intensidad depender en buena parte de la personalidad del paciente, hecho que se debe tener en cuenta. Es interesante consignar la evolucin en el tiempo, es decir, si el color es permanente o peridico. Si se desencadena con determinado tipo de estmulos, etc. b) Parestesias: son sensaciones anormales, no dolorosas que el paciente describe como hormigueos, quemaduras, picazn, etc. Tambin este sntoma debe ser analizado en relacin con su localizacin, evolucin en el tiempo y factores desencadenantes. c) Psicoalgias: son dolores atpicos en relacin con la localizacin, intensidad, evolucin y factores desencadenantes que presentan pacientes psicopticos, que creen tener afecciones somticas. Muchas veces son una manifestacin o respuestas a estados emocionales o conflictos psicolgicos. Se presentan con frecuencia en hipocondracos, que magnifican o imaginan tales dolores. 2.- Trastornos sensitivos objetivos: a) Examen de las modalidades elementales de la sensacin: consiste en el estudio de la percepcin del tacto, del dolor, y de la temperatura. La capacidad de percibir el suave roce de un algodn, el dolor a la compresin de estructuras ms profundas, y la diferencia de temperatura de objetos fros o calientes es lo esencial en este aspecto. b) Examen de las capacidades de discriminacin sensitiva: es un examen relevante de una capacidad ms fina de la sensibilidad. i.- Nocin de posicin de las articulaciones. Ejemplo, paciente acostado con los ojos cerrados, pedirle que indique la posicin de algn ortejo, que flectamos o extendemos, discriminacin de sensaciones interactivas o simultneas. ii.- Estudio de alteraciones atxicas que son perturbaciones motoras que resultan de la redaccin de estas nociones de posicin y de movimientos, en especial cuando se suprime el control visual. Por ejemplo, inestabilidad de la marcha o en la media vuelta. iii.- Estudio de la sensibilidad vibratoria (parestesia): se realiza con un diapasn aplicado sobre una superficie sea. El paciente puede dejar de percibir la vibracin antes que en otras zonas comparativas o del propio examinador.

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iv.- Estudio de la posibilidad de localizar con precisin una sensacin (topoestesia). v.- Estudio de la posibilidad de evaluar con precisin el peso de un objeto (barestesia). B) Estudio de la Motilidad Se confunde con el realizado en relacin con los movimientos articulares y la potencia muscular. En lesiones neurolgicas perifricas o centrales, en las cuales est alterada la va motora, se producirn las parlisis que semiolgicamente se evidenciarn por la incapacidad de contractura muscular del territorio inervado por el nervio lesionado. C) Reflejos Osteotendinosos Fundamentalmente se estudian los reflejos Aquiliano, Rotuliano, Palmar mayor, Bicipital y Tricipital, con lo que se puede tener una nocin del estado del arco reflejo neuromuscular. Estos reflejos pueden estar abolidos o disminuidos por alteracin anatmica funcional de alguna fase del arco, o bien, pueden apreciarse exagerados. 6. Estudio Radiolgico Es el complemento indispensable de la semiologa clnica. Podramos agregar, que ambos medios de examen son inseparables, y que lo vlido es el resultado de la apreciacin de ambos elementos de estudio en conjunto que permitir al mdico una ms exacta evaluacin del problema clnico que enfrenta. Dada su importancia, hemos considerado la conveniencia de tratar en captulo aparte los conceptos generales y fundamentales que rigen la semiologa radiolgica general.

Capitulo 2
SEMIOLOGA RADIOLGICA GENERAL

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I. Introduccin 1) Importancia. La radiologa es un importante complemento de la clnica en el estudio de las afecciones del aparato locomotor, por lo que es necesario conocer la semiologa radiolgica bsica, ya que en la mayora de los casos, en que el mdico general se enfrenta con pacientes de la especialidad, deber, paralelamente relacionarse con problemas radiolgicos, desde el pedido de determinada radiografa, hasta la interpretacin de algunas de ellas, cuando por circunstancias propias de la organizacin mdica de nuestro pas, no cuenta con la asesora de un radilogo o traumatlogo que asuma tal responsabilidad. El estudio radiolgico, no slo es importante por constituir un medio semiolgico, sino que adquiere importancia documental en muchos casos de accidentes o agresiones en los que, tanto los detalles, que permiten confirmar un diagnstico, como una total negatividad radiolgica, adquieren valor de tipo judicial. Por las mismas razones, en accidentes laborales, que por ley quedan sometidos a un proceso que requiere continuas evaluaciones para precisar los posibles daos que el enfermo le signifiquen prdida de la capacidad de trabajo, la radiologa juega un papel fundamental, tanto para dicha evaluacin, que favorece al accidentado, como para descartar lesiones inexistentes con que algunos enfermos pretenden obtener provecho econmico. 2) Campo de accin. No se crea, sin embargo de lo expresado, que la radiologa es un procedimiento que asegura el diagnstico independientemente de los hallazgos clnicos, o que sin l, no se podr nunca formular un diagnstico preciso. Quien as piense comete un grave error, ya que la clnica con la radiologa se complementan recprocamente. Un informe radiolgico en s, tiene menor valor que si se basa; adems de la observacin de la placa, en datos y antecedentes que aporta la semiologa clnica. De esto resulta que dicho informe ms que una buena y detallada descripcin debe ser un anlisis, resultado de la sumacin de la clnica y de la radiologa. Por lo dicho, el mdico general, debe cuidar siempre al solicitar una radiografa, ayudar al radilogo con datos esenciales como edad, sexo, antecedentes bsicos, impresin diagnstica, etc., si no quiere caer en graves errores diagnsticos y teraputicos. Es diferente la situacin que se le plantea al especialista que ha realizado el examen y que por poseer conocimientos de radiologa sea est en condiciones de balancear perfectamente lo uno con lo otro. 1.1 Mtodos radiolgicos aplicables al aparato locomotor: 18

Para el estudio del aparato locomotor, la radiologa dispone de diversos mtodos que debemos de conocer para aplicarlos correcta y oportunamente en la clnica del aparato locomotor: 1. Radioscopia: Es la visin directa del esqueleto en la pantalla radioscpica. Aunque ello significa el ahorro de la placa radiogrfica y la posibilidad de estudiar el movimiento de las articulaciones o el realizar maniobras en fracturas y luxaciones, el peligro que involucra al mdico y al paciente la irradiacin directa y prolongada, hace de este mtodo un procedimiento que debemos de evitar. En muchas ocasiones, especialmente por parte de los mdicos jvenes, se tiende a recurrir a l por la ventaja de tener un rpido diagnstico o comprobacin de la existencia de una fractura. Sin embargo, la visin radioscpica no es tan clara o ntida como la radiografa, no deja un documento susceptible de ser estudiado, y por poco tiempo que se exponga al organismo del mdico a la irradiacin, ste tiene carcter acumulativo y por lo tanto pernicioso. En la actualidad, existen equipos como los amplificadores, de imgenes que trabajan con una irradiacin mnima y conectada a un equipo de televisin de circuito cerrado con lo que se tiene la ventaja de la visin directa sin sus inconvenientes. Pero siempre se debe de trabajar con algunas precauciones, como el alejamiento del foco de irradiacin. Estos equipos permiten realizar ciertas fases quirrgicas bajo control radioscpico, como por ejemplo, la introduccin de un elemento de osteosntesis. 2. Radiografa: Es el mtodo bsico de eleccin. Colocada una placa radiogrfica entre el rayo y el esqueleto, sta reproduce la imagen sea con la suficiente nitidez como para estudiar detalles de la forma y estructura del hueso. La irradiacin del paciente y de quien opere el equipo es mucho menor que en la radioscopia, siendo todava ms fcil la proteccin del organismo a los efectos nocivos de la irradiacin por el uso de delantal y guantes de plomo y el alejamiento del foco de irradiacin e incluso el uso de biombos de plomo que impiden el paso del rayo. La placa radiogrfica relevante y fijada, pasa a ser un documento archivable que se puede consultar las veces que se desee, adems, se puede comparar con radiografas tomadas en distintas etapas de la enfermedad con la indudable ventaja de tener as una evolucin radiolgica del proceso. 3 radiografas con mtodos de contraste: Cuando se requiere estudiar estructuras cavitarias como las articulaciones, el canal medular de la columna vertebral o fstulas, se pueden tomar radiografas previas a la inyeccin de un material de contraste, denominndose este procedimiento artrografa, mielografa, o fistulografa respectivamente. Se entiende que el procedimiento en s, es del recurso del especialista, pero los nombramos para que el mdico general conozca su existencia e indicaciones. La artrografa puede resultar til cuando se requiere estudiar algunas patologas articulares, su uso no es muy generalizado, pero debe de tenrsele en 19

cuenta cuando el diagnstico clnico no ha recibido la ayuda suficiente por parte de la radiografa simple, y estas dudas hacen vacilar una decisin teraputica. En cadera, se ha utilizado en el estudio de las displasias, en rodillas en algunos procesos meniscales, etc. La mielografa en cambio, tiene en la actualidad una utilizacin amplia, en especial en el estudio de procesos patolgicos del disco intervertebral y de tumores medulares o de canal raqudeo. Repetimos que para realizar ste procedimiento, se requiere de una adecuada experiencia previa. La fistulografa, permite estudiar el trayecto y profundidad de fstulas de diversos orgenes, lo que facilita el tratamiento quirrgico. Son frecuentes las fstulas tuberculosas, que con su evaluacin crnica, desesperan al paciente y al mdico, plantendose muchas veces el problema del origen de la misma. Se puede recurrir entonces a la fistulografa que nos orientar acerca de las dudas que nos planteamos. 4 Planigrafa: Es una serie radiogrfica caracterizada porque las distintas placas son tomadas con diferentes distancias focales, de modo que se puede tener una imagen de la profundidad en que se ubica determinado proceso. Son muy tiles para el estudio de los tumores y de la osteomielitis para precisar la existencia de secuestros seos (trozos de hueso desvitalizado). II.- Indicaciones para el estudio radiolgico. El estudio radiolgico siempre se solicitar despus del examen clnico, y siempre que el mdico necesite confirmar una sospecha de lesin sea de diversa naturaleza, posterior a un tratamiento efectuado o controles alejados para estudiar la evolucin de dicho proceso. Prcticamente, en todos los captulos de la patologa sea se requiere de este examen. En traumatologa, la radiografa es solicitada en la mayora de los casos, muchas veces slo para descartar el compromiso seo del trauma. En afecciones tumorales o qusticas, resulta ser uno de los elementos en que se fundamentar el difcil diagnstico. En afecciones congnitas, alteraciones en el desarrollo, infecciones seas, procesos degenerativos, la radiografa resulta no slo til, sino fundamental. Siempre que se solicita una radiografa, se deben pedir dos planos perpendiculares, para as tener una visin real de los desplazamientos y alteraciones, ya que la placa radiogrfica no da una visin estereoscpica. Por ejemplo, una fractura de antebrazo vista en el plano frontal, puede no presentar desviaciones de los huesos, en cambio en el plano lateral, se presentan fuertemente angulados. A veces ni siquiera bastan estos planos clsicos debiendo completarlos con radiografas oblicuas o axiales. Al solicitar una radiografa, se deben consignar adems los datos clnicos pertinentes, el segmento que se desea estudiar, el foco de centraje del rayo y los planos que se necesitan. Es decir, no basta con solicitar una radiografa de

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pierna, lo correcto sera pedir Radiografa frontal y lateral de la pierna derecha con foco en el tercio medio, o el que se requiera. En los nios, es recomendable solicitar radiografas no slo del miembro enfermo, sino que del otro lado, para captar mejor las mnimas diferencias que significan algunas lesiones. Por ejemplo, las fracturas en tallo verde, producen a veces tan leves alteraciones de eje y de deformaciones que una comparacin con el lado sano resulta realmente de gran utilidad. III.- Relacin clnica radiolgica. Ya hemos dicho que ni uno ni otro examen son suficientes por s solos, como tampoco que no son excluyentes entre s. Existe por lo tanto una relacin entre ambos que deben ser armnicos y sistematizados para obtener los reales beneficios que de ellos se esperan. El mdico deber de examinar prolija y completamente al paciente. A menudo se observa, especialmente frente a los traumatismos, que el mdico, sin completar su examen, solicita una radiografa de determinado segmento, pasando por alto otros que tambin requera de dicho examen. Formulada una hiptesis diagnstica y determinada, la necesidad de solicitar una radiografa, sta ser pedida conforme a lo anteriormente dicho, es decir, acompaado de los antecedentes clnicos ms relevantes, y especificando el tipo de radiografa requerida. A su vez, el radilogo deber aportar al clnico una radiografa debidamente tipificada y con un informe que sea claramente descriptivo y con sugerencias diagnsticas si los elementos de juicio en su poder se lo permiten. En casos de especial dificultad o inters, es recomendable que el mdico se acerque al colega radilogo para intercambiar personalmente ideas sobre el caso, sobre todo en aquellos diagnsticos en que la decisin teraputica se basa en parte en el resultado radiolgico. Por ejemplo, en casos de tumores seos, en que la radiologa, junto a la clnica y la anatoma patolgica son los elementos de juicio con los que el mdico decide muchas veces una operacin mutilante. IV.- Inscripcin radiogrfica. Toda radiografa debe tener inscrita los siguientes datos: Nombre del paciente Nmero de la observacin clnica y/o del protocolo radiolgico Lado derecho o izquierdo Fecha

Esta inscripcin puede ser hecha con tinta blanca, papel engomado u otros procedimientos que permiten la inscripcin de tipo fotogrfico. Aunque parezcan superfluos estos detalles, de su correcta aplicacin depende que no se cometan errores. Una radiografa con el nombre del paciente equivocado puede significar realizar una operacin innecesaria, o retrasar un tratamiento.

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V.- Protocolo radiogrfico. Un protocolo radiogrfico, adems de la descripcin de las alteraciones que pudieran existir, debe consignar datos como los que se indican: 1.- Si la radiografa fue tomada de pie, sentado o en decbito. 2.- Posicin del cuerpo en relacin al rayo. No es lo mismo una radiografa antero posterior que costero anterior. 3.- La distancia del foco a que fue tomada la radiografa, ya que los rganos o huesos varan de la imagen en relacin a la distancia del foco. Es aproximadamente a los 80 cms. en que la imagen se acerca ms al tamao real. VI.- Archivo radiogrfico. Aunque este punto parezca algo ajeno al estudio de la semiologa, no queremos omitirlo. La radiografa debe de considerarse un documento mdico de alta importancia, por lo que su archivo est plenamente justificado. Se recomienda, por lo tanto, organizar archivos radiogrficos que permitan ubicar en forma expedita una placa tomada con anterioridad y que se requerir frente a un reingreso o por necesidades de tipo acadmico. Adems, las radiografas pueden ser solicitadas con fines judiciales, lo que reafirma la necesidad enunciada. VII.- Semiologa radiolgica general del esqueleto. La radiografa es la imagen de un objeto, atravesado por los rayos. De tal modo, es posible estudiar el contorno de un elemento seo, la posicin y angulaciones de los huesos entre s, o partes de ellos, y la presencia de cuerpos extraos en su interior, cuando stos estn constituidos por material radio opaco. La estructura interna del hueso se estudia a travs de la diferente densidad de la sombra por transiluminacin. Las cavidades articulares, que en la radiografa simple aparecer como espacio delimitado por los contornos articulares se pueden poner en evidencia por la inoculacin de una sustancia radio opaca que rellena dicha cavidad. Los distintos elementos que constituyen el aparato locomotor, dan sombras diferentes. As, el periostio, al cartlago articular, la cpsula articular y la membrana sinovial, dan una sombra de densidad de partes blandas, al igual que los msculos, el tejido conjuntivo, la piel y los vasos. En cambio, el hueso, por su contenido en sales de calcio y fsforo, posee una absorcin de rayos 30 a 40 veces superior, por lo que produce una sombra de densidad calcrea. El esmalte dentario es el tejido con mayor capacidad de absorcin, no slo por la envoltura de sales clcicas, y fosfricas, sino por la menor cantidad de agua. 1.- Fundamentos anatmicos.

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El esqueleto se compone de cartlagos, huesos, articulaciones y ligamentos. Se entiende por hueso todo el rgano, o tambin a veces el tejido seo solamente. Nosotros aplicaremos el trmino, en lo que a radiologa se refiere, al rgano entero. El hueso se compone de periostio, tejido cartilaginoso calcificado o no, tejido seo sin calcificar y calcificado y mdula sea. El cartlago presenta sombra de partes blandas. La imagen radiolgica permite distinguir la forma en conjunto, las estructuras de primer orden, los componentes seos y los contornos exteriores, y en ellos las crestas, las tuberosidades, etc. As como la rama sea que limita la cavidad medular y en el interior las estructuras internas. Se denominan estructuras de primer orden a la sustancia compacta, la cortical y la esponjosa. La compacta forma la difisis de los huesos largos, y aparece en la imagen radiolgica como una tira ms o menos ancha de densidad calcrea, contornos ntidos y sin dibujos que revele estructura alguna. Los huesos de forma prismtica, como el peron, dan lugar a veces a sombras curiosas con aparente obliteracin de la cavidad medular por la sustancia compacta, lo que por desconocimiento, puede confundirse con una periostitis o endostitis oscificante. En individuos jvenes, se observan en ocasiones hacia las zonas de transicin entre la difisis y la metfisis y epfisis, cierto desilachamiento de la compacta hacia adentro, esta exfoliacin en pincel se suele apreciar en la zona de los huesos metatarsianos, metacarpianos y falanges. En los huesos planos la compacta consta de dos lminas unidas entre s por trabculas relativamente anchas de materia esponjosa. La sustancia esponjosa ofrece en la radiografa el aspecto de un retculo de densidad calcrea que en el interior de sus mallas resulta la densidad propia de las partes blandas. Anatmicamente, las trabculas de esponjosa amorfa se distinguen en la radiografa de la compacta por carecer de canales de Heavers u oteona. La microestructura del hueso compacto y esponjoso, no se puede estudiar radiolgicamente, por lo que los aspectos homogneos que aqu se describen, en el estudio microscpico aparecen compuestos de estructuras de segundo orden. La mdula sea da una sombra con densidad de partes blandas llena todos los huesos, limitados por la sustancia dura, o sea, el conducto central de la difisis de los huesos largos, las cavidades del retculo de la esponjosa y las oquedades centrales de los osteomas. El periostio es una membrana fibrosa, algo brillante, o de color blanco amarillento, que cubre la superficie sea y lo pone en contacto con las partes blandas circundantes. En la radiografa aparece representado con sombras de densidad de partes blandas, que en nada se distinguen de las de stas en general. En los nios, el periostio es de mayor espesor que el del adulto. Articulaciones: Las articulaciones, especialmente las diartrosis, dan la imagen del contorno de las respectivas epfisis articulares separadas por un espacio de dimensin variable segn la articulacin examinada y que es lo que radiolgicamente se denomina espacio articular. En realidad, este espacio corresponde al espesor cartilaginoso de cada epfisis que da una sombra de parte 23

blanda. En articulaciones de nios o individuos en periodo de crecimiento, este espacio es algo ms grande por la mayor cantidad de cartlago an no calcificado. Pero cuando por procesos patolgicos que daan el cartlago, ste disminuye de espesor, en la radiografa aparece este espacio disminuido, y se habla de pinzamiento articular. Por la coaptacin recproca de las epfisis, el verdadero espacio articular no es visible en la radiografa, salvo en personas jvenes, y siempre que se realiza una maniobra de traccin para separar o distender las superficies articulares contactantes. En este caso, aparece una imagen area en forma de una fina hendidura en medio del espacio articular radiolgico. 2.- Semiologa radiolgica normal del esqueleto en crecimiento. Hasta ahora, nos hemos referido casi exclusivamente al esqueleto del adulto. En el nio, esta descripcin vara por la presencia de los cartlagos de crecimiento, que por no ser visibles radiolgicamente, distorsionan la imagen que tenemos de la anatoma de los huesos. Estos cartlagos de crecimiento, verdadera matriz en la que se va formando el hueso definitivo, se dispone en las zonas metafisiarias de los huesos largos, y en la parte central de los huesos pequeos. A medida que evoluciona el proceso de crecimiento, se va produciendo la osificacin del cartlago de crecimiento, hasta su total osificacin con la que se da trmino a este periodo. Al nacer, el esqueleto es en buena parte cartilaginoso, en especial las epfisis. Los ncleos de osificacin van apareciendo en ciertas edades, lo que se ha aprovechado en la determinacin de la edad cronolgica que se puede comparar con el desarrollo corporal y psquico del paciente. La presencia del cartlago de crecimiento da una imagen radiolgica de parte blanda, similar a los descritos en el espacio articular. Este espacio aparece separando la epfisis de la difisis, y a menudo es motivo de confusin de parte de mdicos con poca experiencia en el problema que creen ver los rasgos de fractura, cuando en realidad se trata de un cartlago de crecimiento. Este cartlago puede sufrir diversas alteraciones patolgicas que hacen variar la imagen, lo que se estudiar en los captulos respectivos.

Capitulo 3 SEMIOLOGA DE CADERA


I.- GENERALIDADES.

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La semiologa de la cadera, al igual que todo lo concerniente a esta articulacin, constituye uno de los puntos ms importantes de nuestra Especialidad, por la incumbencia que esta articulacin tiene en la funcin de bipedestacin y deambulacin del ser humano. Muchas alteraciones de esta articulacin se traducen en serias, y a veces definitivas incapacidades, siendo sta una de las razones que da la importancia al estudio semiolgico de la cadera. La variada patologa que pude presentar la articulacin de la cadera y las dificultades diagnsticas, obligan al conocimiento concienzudo de su semiologa, la cul est dificultada en relacin con la de otras articulaciones, por la profundidad en que se encuentra anatmicamente ubicada. Cabe tambin destacar que siempre el examen de cadera debe complementarse con el examen acucioso de regiones vecinas, como la columna vertebral y el resto de las extremidades inferiores, por las conexiones funcionales que ellas representan en la deambulacin y bipedestacin. II.- ANLISIS. El estudio semiolgico, al igual que el de otras regiones, se inicia con la anamnesis, o sea, con la recopilacin de los sntomas que relata el paciente. El interrogatorio debe ser detallado, precisando los sntomas del comienzo de la enfermedad y la evolucin de los mismos. Los sntomas ms frecuentes por los que consulta el paciente son: Dolor Limitacin de la movilidad Claudicacin Ruidos articulares Aumento de volumen Impotencia funcional

En cada uno de ellos habr que estudiar las caractersticas ms relevantes, as como su prioridad de aparicin y la forma en que se combinan entre s. Analicemos cada uno de stos sntomas. 1.- Dolor a) Forma de comienzo; brusca o insidiosa b) Localizacin; traducida o interpretada por el examinador, en reales trminos anatmicos, ya que la terminologa del paciente puede no corresponder a una realidad topogrfica. Por ejemplo, el concepto de cadera del enfermo puede no incluir regiones tales como la inguinal, la cara interna del muslo, la regin gltea, etc. Es frecuente comprobar que para el paciente, la cadera se limita a la regin prominente de la cresta ilaca.

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c) Carcter del dolor; como una expresin subjetiva del paciente, debe consignarse en la anamnesis con sus propias palabras. A veces lo relatamos con trminos tales como dolor quemante, dolor sordo, dolor agudo, etc. d) Relacin del dolor con la actividad; el sntoma puede intensificarse cuando el paciente realiza ciertos movimientos o determinadas actividades fsicas de tipo laboral o deportivo. Es tambin importante consignar si hay intensificacin del dolor con la bipedestacin y la marcha. Igualmente til es consignar su variacin con el reposo. e) Relacin del dolor con otros sntomas; es detalle bastante orientador, ya que, por ejemplo, si el paciente indica que hay dolor junto con aumento de temperatura, aumento de volumen, etc., podemos pensar con cierta exactitud que estamos frente a un proceso infeccioso; en cambio, el dolor acompaado de impotencia funcional y con el antecedente de un traumatismo, orienta ms hacia una lesin osteoarticular de tipo traumtico, como fractura o luxacin. f) Relacin del dolor con sntomas generales; por ejemplo, dolor y baja de peso, prdida del apetito, etc., lo que puede ser relacionado con procesos tumorales o infecciosos, y en todo caso con afecciones que comprometen el estado general. 2.- Limitacin de la movilidad Frente a este hecho, se debe tratar de precisar cules son los movimientos que el paciente nota limitados. Nuevamente, en este aspecto, el interrogador, debe traducir las expresiones del paciente a trminos semiolgicos correctos. Al interrogar, no debe usar trminos inalcanzables para el paciente comn, tales como abduccin o aduccin. Es preferible preguntar por la posibilidad de separar la extremidad inferior o elevarla. Si queremos consignar la limitacin de una abduccin o de una flexin. Aunque es difcil cuando no se trata de lesiones de origen traumtico, hay que tratar de precisar la fecha aproximada de comienzo de la limitacin que estamos estudiando, como tambin la evolucin que ha seguido esta limitacin en el sentido de progresividad, decrecimiento o igualdad en relacin con el inicio. Muy importante es la relacin que la movilidad limitada presenta con traumatismos, con otros sntomas o con otras enfermedades. Tambin se debe relacionar este sntoma con las funciones de la marcha y bipedestacin.

3.- Claudicacin La forma de comienzo puede ser brusca si est en relacin con traumatismos o con procesos infecciosos agudos. En tal caso, es conveniente

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dejar consignado el mecanismo del trauma y los detalles que acompaaron el inicio de la claudicacin. Su evolucin posterior, en cuanto a su intensidad, continuidad, etc., interesa tanto como lo anterior. Lo mismo, la relacin entre claudicacin y dolor, en el sentido de si es el dolor el causante de la claudicacin o si resulta un sntoma concomitante. La relacin con otros sntomas de aparicin a veces alejada en el tiempo, se debe tratar de precisar. Por ejemplo, si la claudicacin est relacionada con cuadros febriles ocurridos tiempo atrs. A veces el sntoma claudicacin puede ser nico, es decir, no se acompaa de dolor ni de otros sntomas consignados, e incluso, puede ser un sntoma que el enfermo presenta desde la edad en que inici la deambulacin. En este caso, podemos pensar, con base, que estamos frente a una afeccin de tipo congnito. 4.- Ruidos articulares En relacin a este sntoma, que puede ser palpable y audible, hay que analizar lo siguiente: a) Cules son las caractersticas subjetivas y si se acompaa o no de dolor o sensacin de resalte. b) Relacin con los diversos movimiento y la marcha, se describir qu movimientos son los productores del ruido y si ste se produce ocasionalmente o cada vez que se repite el movimiento. Si la deambulacin produce el ruido articular, se debe consignar en qu fase de la misma se produce, y si se acompaa o no de dolor. c) Fecha aproximada de iniciacin y la evolucin que ha seguido este sntoma. d) Relacin con otros sntomas, como impotencia funcional, que puede provocar sensacin de bloqueo articular. 5.- Aumento de volumen. a) Fecha de aparicin o hallazgo: como sntoma, suele ser detectado por el paciente tiempo despus de su real aparicin. En todo caso, debe consignarse una fecha aproximada para tener una cierta nocin de la evolucin. La aparicin del aumento de volumen puede ser ms o menos brusca o relacionada con un traumatismo. b) Evolucin: en este aspecto, interesa si el aumento de volumen progresa con rapidez o lentitud, si se ha hecho estacionario despus de una evolucin inicial rpida, etc. c) Relacin de dolor: La ausencia o presencia de dolor espontneo en la zona aumentada de volumen y las caractersticas del mismo, deben consignarse con precisin.

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d) Relacin con otros sntomas de la cadera o de otros sntomas: Es frecuente que los aumentos de volumen, el paciente los relacione con otros sntomas, como aquellos derivados de un traumatismo. En forma dirigida debe interrogarse su correlacin con impotencia funcional, sensacin de calor local, etc. Tambin se puede relacionar con sntomas generales o de otras localizaciones, tales como dolor lumbar, cuyo eventual origen TBC puede producir en la regin de la cadera aumento de volumen por formacin de abceso fro que por deslizamiento pude localizarse y fistulizarse en esta regin. 6.- Impotencia funcional a) Fecha de comienzo: Se tratar de determinar con la mayor precisin posible. b) Forma de iniciacin: Brusca o paulatina, en el primer caso, generalmente se asocia a antecedentes traumticos, que al producir una fractura, crea una condicin de impotencia funcional inmediata. En las fracturas patolgicas, aquellas producidas en huesos previamente enfermos, el antecedente traumtico puede no existir o ser aparentemente banal. En otros procesos, la impotencia funcional puede tener un comienzo insidioso, poco preciso, como suceden en las coxoartrosis. c) Evolucin: Desde su comienzo, brusco o insidioso, debemos seguir la evolucin del sntoma, vale decir, si ha sido de progresin lenta o rpida. d) Grado subjetivo de impotencia: En este aspecto es interesante dejar constancia del grado de impotencia que el paciente se asigna. Especialmente en problemas mdicos laborales, suele encontrarse una discrepancia entre la impotencia subjetiva y el examen fsico objetivo, que posterior a la anamnesis realiza el mdico. e) Relacin con otros sntomas de la cadera o de otros sistemas: Aunque a veces la relacin que el paciente hace con otros sntomas resulta incongruente, no por ello debemos dejar de tomar en cuenta su apreciacin. III.- EVOLUCIN DEL CUADRO CLNICO El cuadro clnico que hayamos configurado durante la primera parte del interrogatorio del paciente, puede tener en conjunto las siguientes posibles evoluciones: 1. Carcter progresivo: Es un cuadro de comienzo insidioso en el cual los sntomas son permanentes, pero de intensidad subjetivamente progresiva para el enfermo. Por ejemplo, la artrosis. 2. Intermitente pero peridica: El cuadro se presenta ocasionalmente, pero con una cierta periodicidad de duracin variable. Tambin puede ser una forma de coxoartrosis. La artritis reumatoidea suele tener esta evolucin. 28

3. Ocasional y en relacin a cierto tipo de actividades o posturas: El cuadro se presenta en ciertas ocasiones sin periodicidad y el paciente lo relaciona con algunas actividades o con cierto tipo de movimiento. En cada caso, el paciente suele relatar que una misma actividad desencadena a veces el cuadro, y en otras oportunidades, no produce sntoma alguno. 4. Comienzo intenso, permanente, sin tendencia a decrecer: Generalmente corresponde a lesiones de origen traumtico que han provocado sntomas intensos o tambin a procesos infecciosos como artritis sptica. Antecedentes mrbidos de importancia: Entre los antecedentes mrbidos que pueden tener una ms directa relacin con la patologa de esta articulacin, debemos investigar en forma dirigida los siguientes: a) Traumatismos: consignando su fecha, tipo de trauma y en especial la real magnitud del mismo. Algunos pacientes tienden a magnificar golpes o contusiones que desorientan ms que ayudan. b) Afecciones congnitas: este antecedente es importante por la frecuencia con que se presentan afecciones congnitas en esta articulacin, las que dejan secuelas graves. Muchas veces, ser oportuno reiterar o completar estos antecedentes a travs de conversaciones con familiares. c) TBC: siendo la cadera una de las localizaciones ms frecuentes de la TBC extrapulmonar, es importante consignar la existencia de TBC pulmonar. No olvidemos que en nuestro pas el ndice de morbilidad de esta afeccin es alto. Sin embargo, en la anamnesis no siempre se puede dejar consignado con certeza la existencia de esta afeccin, sea por ignorancia del paciente, o porque sencillamente pas desapercibido. d) Artritis reumatoidea u otras conectivopatas: la cadera puede ser una de las localizaciones de la artritis reumatoidea. Rara vez esta afeccin comienza en esta articulacin, ya que son las pequeas articulaciones de la mano donde en generalmente suelen aparecer las primeras manifestaciones. Como en toda enfermedad crnica, el paciente llega a tener un dominio de los antecedentes relacionados con su enfermedad que relata en forma espontnea y con una terminologa muy clara. Por esto, el antecedente es de fcil captacin y es importante consignarlo, al igual que otros tipos de conectivopatas y sus respectivos tratamientos. e) Tumores: interrogar al paciente o sus familiares por la existencia de patologa tumoral del aparato locomotor y de otros tejidos, es esencial en algunos casos. Muchas veces no es posible hacer preguntas directas en relacin con este tema, por lo que se aborda en forma indirecta preguntando por operaciones anteriores, si ha sido irradiado, etc. La cadera puede presentar 29

patologa tumoral primitiva, o como resulta ms frecuente, lesiones secundarias o tumores del aparato genital en la mujer o prosttico en el hombre. f) Estados infecciosos: no siempre el paciente puede precisar el estado infeccioso que haya aparecido, por lo que es recomendable, cuando este antecedente no queda claro, preguntar por lo sntomas, circunstancias varias que rodean a la enfermedad (tiempo de evolucin, tratamiento, etc.). g) Otras enfermedades: deben consignarse an cuando no tengan relacin etiolgica con la patologa actual, como: diabetes, discracias sanguneas, cirrosis hepticas, psoriasis, etc. Antecedentes laborales: Algunos oficios obligan a utilizar la cadera en posiciones forzadas o en bipedestacin prolongada. Este hecho, sumado a otros, como la obesidad, constituye factores gestores de patologa coxal. Es por esta razn que interesa detallar la forma en que se realiza el trabajo habitual u otras actividades del paciente. IV.- EXAMEN FSICO 1.- INSPECCIN. 1.1- Actitud viciosa: Los miembros inferiores pueden adoptar actitudes viciosas originadas en patologa coxal, algunas de las cuales pueden ser caractersticas importantes de ciertas enfermedades. a) Rotacin externa y aduccin en fracturas de cuello femoral y regin trocantrica. b) Rotacin interna y abduccin en ciertos tipos de luxaciones traumticas. c) Flexin y ligera abduccin en artritis. d) Rotacin interna, rotacin externa, abduccin o aduccin como actitud exclusiva en fracturas consolidadas en posicin viciosa. 1.2.- Acortamiento: el acortamiento relativo de un miembro puede ser evidente cuando es de varios centmetros. Colocado el paciente en decbito dorsal, debemos vigila que las crestas ilacas estn al mismo nivel, slo as podremos evidenciar este hecho. El acortamiento real debe ser medido, para lo cual se toma como punto de referencia la prominencia del trocnter mayor o espina ilaca antero superior por proximal y el vrtice del malolo tibial por distal. En personas obesas, suele ser difcil la palpacin del trocnter mayor, en tal caso, esto se facilita llevando previamente la extremidad en aduccin para hacer ms prominente el trocnter mayor. Obviamente la medicin es bilateral para comparacin.

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En el recin nacido, la diferencia de longitud se aprecian mediante el Signo de Allis, que se realiza flexionando ambas caderas y rodillas y observando el nivel del contorno de la rodilla flectada. 2.- Tumoraciones o aumentos de volumen: Los aumentos de volumen pueden ser difusos o localizados. Los primeros, corresponden a procesos que producen edema, o son derivados de problemas circulatorios. En tal caso, la consignacin de esta caracterstica es importante. En los aumentos de volumen localizados, se precisar su ubicacin anatmica y otras caractersticas concomitantes, como estado de la piel circundante, coloracin, etc. 3.- Presencia de heridas o cicatrices: Son signos muy orientadores. Deben describirse, con prolijidad caractersticas tales como ubicacin, longitud de la herida, si est abierto o saturada, si est en vas de cicatrizacin, cualidades de los bordes, planos expuestos, condicin de sangramiento, presencia de cuerpos extraos, etc. Estos detalles deben ser descritos con meticulosidad. Si existe una cicatriz, igualmente se describirn todas las caractersticas de la misma, incluso su direccin, ya que existen incisiones quirrgicas que pueden ser tpicas de cierto tipo de intervenciones. 4.- Presencia de signos contusinales: Zonas equimticas, erosiones, heridas, etc. Pueden ser signos de contusiones causantes o concomitantes con la patologa en estudio. Su localizacin y descripcin detallada puede incluso dar una idea aproximada de la antigedad de la lesin. 5.- Circulacin venosa colateral: Puede hacerse visible en algunos procesos tumorales, y otras causas de aumentos de volumen, que al entorpecer la circulacin venosa profunda obligue a una dilatacin venosa compensatoria de la red superficial. 6.- Lordosis lumbar: El aumento de la lordosis fisiolgica puede corresponder a alteraciones propias de la columna (las cuales sern analizadas en el captulo correspondiente), o ser el resultado de un mecanismo de compensacin por patologa coxal. Se examina de pie y acostado. Con el paciente en decbito dorsal se observa la existencia de lordosis y si esta se modifica al flectar las caderas en el sentido del aplanamiento de la curva, esto significa que la lordosis es una

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compensacin a una determinada patologa de la cadera. En la bipedestacin la lordosis se examina de perfil. 7.- Trofismo muscular: El trofismo muscular puede compararse con las prominencias musculares normales de la regin y zonas vecinas, o con el desarrollo muscular considerado normal. El aplanamiento del perfil glteo o la disminucin del dimetro del muslo sern sugerentes de atrofia muscular, cuyo origen se estudiar. 8.- Asimetra de pliegues subglteos: En el sentido del nivel comparativo en la posicin de pie, es decir, uno puede estar ms alto que otro. 9.- Signo de Trendelenburg con paciente de pie y visto por dorsal: Se le pide que se pare en un solo pie, si la cadera contraria mantiene su horizontalidad significa que los glteos tienen suficiente capacidad funcional. En cambio, si la cadera desciende ser evidencia de una insuficiencia de los glteos (Trendelenburg). 10.- Otros relieves que se deben considerar son los tendones aductores que en algunos estados contracturales aparecen muy marcados. 2.- PALPACIN 1.- Aumento del calor local, la palpacin evidencia este signo, debiendo precisarse la intensidad y localizacin. 2.- Puntos dolorosos. Existen puntos caractersticos donde debe buscarse el signo dolor, y otros no caractersticos que deben consignar en cuanto a detalles como intensidad, zona o punto doloroso, etc. En los primeros mencionados se buscarn los siguientes: a) b) c) d) Regin trocantrea. Cara anterior de la cadera por debajo del pliegue inguinal. Puntos de interseccin de los aductores. Regin gltea y pliegue glteo inferior.

3.- Palpacin de zonas tumorales o aumentos de volmenes, permite percatarnos de una serie de cualidades que contribuyen a la elaboracin diagnstica. Entre estas caractersticas mencionaremos: a) Descripcin de la forma del aumento de volumen cuando esto sea posible.

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b) Tamao, expresado en cms, o comparando con objetos bien conocidos. c) Ubicacin, refirindose a la zona topogrfica o anatmica en forma precisa. Tambin incluye su ubicacin en profundidad, determinacin, la cual, aunque subjetiva y poco precisa es til. d) Calor local, el aumento de la temperatura local es sugerente de un proceso de tipo infeccioso. e) Fluctuacin, es la sensacin de movimiento de lquido contenido en la zona aumentada de volumen. f) Dolor, provocado por la palpacin debe expresarse en trminos que den una idea ms o menos clara, como leve, de mediana intensidad o intensa. g) Consistencia, es la apreciacin de cualidades como blando, duro, etc. Pueden utilizarse trminos que tienden a objetivar esta cualidad, por ejemplo, consistencia ptrea, de tipo muscular, de tipo gelatinoso, etc. h) Adherencia a la piel, en el sentido de si la piel es deslizable o no de la zona tumoral. i) Adherencia de los planos profundos, la tumoracin puede presentar movilidad en el plano frontal o apreciarse fija a los planos profundos. 4.- Adenopata. La presencia de ganglios en la regin inguinal tiene variada significacin. En personas delgadas, es frecuente palpar ganglios indoloros y sin significacin patolgica. Pero si los ganglios son de mayor tamao de lo habitual, producen dolor o hay aumento del calor local, debemos pensar en la posibilidad de adenopata, consecuencia de procesos infecciosos en territorios subsidiarios de sta regin, o enfermedades propias de estos elementos. En cada caso, se precisarn detalles como tamao, consistencia, dolor, cantidad, etc. 5.- Palpacin de relieves seos. La cadera, en cuanto a relieves seos se refiere, es poco accesible. El trocnter mayo puede palparse en personas delgadas. En los obesos, prcticamente no se palpa. La cresta ilaca y espina ilaca anterosuperior es otra regin accesible vecina y muy relacionada con la cadera que debemos analizar. 6.- Palpacin de los relieves musculares. En la cara anterior, es importante la palpacin del Cudriceps que dar una idea de su trofismo. En la regin posterior, el relieve de los glteos. En la parte externa, el tensor de la fascia lata especialmente a nivel de la fascia que puede estar dolorosa o tensa. Ciertos movimientos pueden provocar en esta regin ruidos o clicks, motivados por el roce del tensor de la fascia lata contra exostosis o bursas inflamadas.

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En la cara interna del muslo, debe buscarse y palparse los relieves correspondientes a los tendones aductores. En ocasiones, stos pueden estar muy tensos por fenmenos contracturales que tienden a llevar al muslo en aduccin. MOVIMIENTOS. La cadera es una articulacin muy mvil. Posee todos los movimientos. La definicin de los rangos normales de cada uno de ellos es difcil, por la variacin individual en la cual, influyen factores como la edad, estado previo de entrenamiento, y condiciones congnitas de capacidad de distensin y elasticidad muscular. a) Flexin: Rango entre 0 a 90. Personas jvenes, deportistas, pueden alcanzar los 130. b) Abduccin: Rango de 0 a 80 c) Aduccin: Rango de 0 a 60 d) Rotacin interna, cadera y rodilla en flexin de 90 y se gira el pie hacia fuera. Rango de 0 a 30 e) Rotacin externa, paciente en la misma posicin anterior, se gira el pie hacia adentro. Rango de movimiento de 0 a 60. En todos estos movimientos se debe controlar la basculacin de la pelvis, colocando una mano sobre la cresta ilaca. Los movimientos se miden hacia el instante en que la pelvis inicia movimientos que complementan los de la cadera. Tambin debe controlarse la movilidad compensadora o de complemento de la columna lumbar. f) Extensin, se coloca el paciente en decbito prono y se eleva el miembro inferior hacia el plano dorsal, tambin debe controlarse la movilidad pelviana. El rango del movimiento es slo de 0 a 10 pudiendo llegar en ocasiones a 20 (hiperextensin). g) Circunduccin, es un movimiento de combinacin sucesiva de todos los anteriormente nombrados que se proyectan en los distintos planos. Es un resumen de todos los movimientos descritos. En cada caso se consignan los rangos de movimientos de la movilidad activa y pasiva, as como la existencia de dolor y ruidos articulares, y se determina el ngulo de movimiento en el cual aparece o desaparece el dolor. MEDICIONES: Adems de la medicin de los ngulos correspondientes a los movimientos que recin hemos descrito, se debe considerar otras mediciones, entre ellas: a) Longitud del miembro inferior, medida desde el vrtice del trocnter mayor hasta el vrtice del malolo tibial. b) Permetro del muslo expresado en centmetros y tomados en 2 3 niveles a distancias determinadas del polo superior de la rtula. 34

c) La determinacin de la elevacin del nivel del vrtice del trocnter mayor es importante en varias lesiones, tanto traumticas como ortopdicas. Si bien existen otros medios ms precisos para tal determinacin como el estudio radiolgico de la pelvis, es til en ausencia de este medio, o para una aproximacin diagnstica previa. Para dicho objetivo, se recurre a los siguientes procedimientos: Tringulo De Bryant. Se determina trazando lneas, una desde la espina ilaca anterosuperior hasta el vrtice del trocnter mayor, una segunda perpendicular al plano horizontal. El tercer lado del tringulo, y que constituye la base del mismo, es la prolongacin del eje longitudinal del miembro trazado en la cara lateral externa. La medicin de la base del tringulo de la nocin comparativa de la posicin del trocnter mayor. Lnea De Shoemaker. Se traza una lnea que una el vrtice del trocnter mayor con la espina ilaca anterosuperior de cada lado. En condiciones normales, ambas lneas se cruzan a nivel del ombligo. La elevacin del trocnter de un lado har que el punto de interseccin de estas lneas se site por debajo del ombligo y por fuera de la lnea media umbilical. Lnea Suprasinfisiaria De Peters. La lnea horizontal que se traza por encima del pubis, debe pasar sobre el vrtice de ambos trocnteres mayores. Lnea De Nelaton-Roser. La lnea que une la espina del pubis y la espina anterosuperior, debe pasar por el vrtice del trocnter mayor.

MARCHA: La marcha puede estar alterada en muchas afecciones de la cadera, y es muy importante precisar su estudio en la mayora de los cuadros patolgicos de la cadera. Algunas alteraciones son muy caractersticas y orientadoras. Detallaremos a continuacin las principales alteraciones de la marcha originadas en lesiones coxales. a) Marcha con click peri articular. Es un ruido articular que se produce al dar el paso, y que se acompaa de dolor o no. Puede ser la expresin como ya se ha dicho del roce anormal entre trocnter y el tensor de la fascia lata. b) Marcha claudicante por dolor. Cualquiera que sea el origen, la cadera dolorosa produce una marcha en que la carga sobre el lado afectado, tiende a ser lo ms breve posible, dando ms tiempo al apoyo del lado sano c) Marcha con inclinacin lateral del tronco y pelvis, que se observa en las luxaciones congnitas de la cadera.

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d) Marcha con inclinacin bilateral del tronco y pelvis. Se produce en las luxaciones congnitas bilaterales. Al apoyar la cadera luxada, la cabeza femoral, no contenida en la cavidad cotilodea se desliza por la regin supracotilodea dando el movimiento caracterstico a la marcha e) Marcha alterada por limitacin de la movilidad o rigidez. Es una marcha a pasos cortos, a veces dolorosa dependiendo de la causa de la rigidez y estado evolutivo de la misma. f) Marcha con proyeccin anterior de la pelvis. En la rigidez total, o en la anquilosis quirrgica de una cadera, el paciente deambula proyectando en cada paso la hemipelvis hacia delante. Si la rigidez es bilateral, la marcha es muy penosa o est prcticamente impedida. g) Marcha con rotacin externa o interna del eje del miembro. En aquellas circunstancias en que se han producido consolidaciones de fracturas con rotacin externa o interna del eje del miembro inferior, siendo mejor tolerada la rotacin externa que la interna. Tambin una anteversin exagerada del cuello femoral puede quedar compensada por rotacin externa, mecanismo que deber de considerarse tanto para el diagnstico como para la decisin teraputica.

h) Marcha con abduccin o aduccin del miembro inferior. Son marchas muy dificultosas para el paciente. En la marcha con abduccin, el paciente separa el miembro inferior de la lnea media y tiende a apoyar dicho miembro con extensin de rodilla. En la marcha con aduccin, el eje del miembro, en el segmento muslo, est dirigido hacia la lnea media. A veces como mecanismo de compensacin se desarrolla un valgo de la rodilla. Esta marcha es frecuente de observar en problemas neurolgicos que producen espasticidad de los aductores, o en secuelas de luxacin congnita de cadera en la que los mencionados msculos se presentan muy acortados. V.- EXAMEN MUSCULAR La evaluacin de la potencia muscular de los distintos grupos musculares que movilizan la cadera, es importante en todo estudio semiolgico, especialmente en aquellos casos en que la potencia muscular depende decisiones teraputicas de tipo quirrgico. Tambin es necesario evaluar la potencia muscular antes de algunas operaciones, tales como los reemplazos de cadera, osteotomas correctoras, etc., con la finalidad de mejorar dicha potencia pre operatoriamente.

Los principales msculos a examinar son: Cudriceps. 36

Aductores. Psoasilaco. Abductores. Glteos. Para cada uno de ellos, se sigue el esquema planteado en el captulo de Semiologa General, y el procedimiento mismo de evaluacin es el siguiente: a) Cudriceps: Paciente en decbito dorsal, al que se le pide que eleve el miembro inferior con la rodilla extendida, oponiendo resistencia, por parte del examinador, de grado variable, segn la potencia del msculo. Para eliminar la accin de la gravedad, se puede colocar al paciente de lado. b) Aductores: Paciente en decbito dorsal con miembros en abduccin, pidiendo al paciente que lleve el miembro hacia la lnea media, primero contra fuerte resistencia, despus con leve resistencia, finalmente sin oponer resistencia. c) Psoas-ilaco: La accin y potencia de este msculo se estudia pidiendo al paciente que eleve el miembro en aduccin. d) Abductores: con el paciente en decbito dorsal y los miembros juntos, se le solicita que abduzca contra resistencia fuerte, leve o sin ella. e) Glteos: Paciente en decbito supino, pidindole que extienda la cadera, tambin con el mismo criterio de mayor o menor resistencia o sin ella, se clasifica la potencia de este msculo. Debemos dejar constancia que existen tests claramente especificados para cada msculo, pero que los sealados resultan ser los ms simples para el mdico no especialista, que requiere formarse un concepto general sobre el estado funcional de esta musculatura. VI.- EXAMEN VASCULAR Se contina el examen semiolgico de la cadera con un somero examen neurolgico, que en buena parte queda hecho junto al examen de motilidad muscular, pero que se complementa con el estudio de la sensibilidad y reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores (Aquileano y Rotuliano). En el examen vascular, se debe palpar el pulso femoral que se ubica a nivel del pliegue inguinal, es un punto equidistante entre la snfisis pubiana y la espina ilaca anterior. En general, es fcilmente palpable, y con ello se puede estudiar todas las cualidades del pulso arterial. El latido de la arteria femoral, se utiliza adems como punto de referencia para la puncin articular que se hace a 1 cm. por dentro de la arteria y a 1 cm. por debajo del pliegue inguinal. La pesquisa y descripcin de las dilataciones venosas de la regin, se debe tambin consignar en esta fase del examen.

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La temperatura local y la coloracin de la piel forma tambin parte del examen vascular que nos orienta acerca del estado circulatorio en la regin. VII.- EXAMEN RADIOLGICO Es importante este examen, el que debe realizarse bajo ciertas condiciones bsicas, tanto en lo referente a la preparacin del paciente, como a la tcnica misma. Se recomienda hacer un lavado intestinal previo para evitar la sombra de los gases intestinales, que pueden ocultar ciertos elementos radiolgicos de la regin. Es recomendable que la placa tomada comprenda toda la pelvis, lo que se puede complementar, si se requiere, con radiografas localizadas en una u otra cadera. En la radiografa frontal, que es la ms frecuentemente requerida, se deben estudiar sistemticamente todos los elementos anatmicos que destacan en la radiografa. El ala ilaca, para estudiar la simetra pelviana, la presencia de cartlagos en pacientes jvenes, y la forma anatmica normal de la misma. La articulacin coxofemoral en s es bastante compleja bajo el punto de vista radiolgico. Aqu debemos de especificar la posicin y profundidad del cotilo, as como la consistencia sea que puede estar osteoportica o esclertica. La cabeza femoral, que articula con la cavidad cotilodea, puede tener formas anormales que producen incongruencias con el cotilo. Su posicin y zonas de apoyo dentro de la cavidad cotilodea, son importantes por lo que a veces se requieren placas frontales complementarias con distintas posiciones. La cabeza puede estar ubicada fuera de la cavidad cotilodea, sea por razones de origen congnito o traumtico, por lo cual, se debe consignar la posicin en que ellos se encuentran. El espacio radiolgico articular debe medir normalmente 2 milmetros, lo que corresponde al espesor de las superficies articulares de cotilo y fmur. Este espacio radiolgico debe estar limitado por lneas paralelas que corresponden a la parte sea de las epfisis articulares. En procesos degenerativos cartilaginosos, el espacio se estrecha, lo cual se denomina pinzamiento articular. El cuello femoral con sus bordes superior e inferior, debe ser estudiado para pesquisar la estructura sea, su deformidad anatmica y el ngulo que su eje forma con el fmur denominado ngulo crvico-diafisiario y que mide aproximadamente 132. El trocnter mayor se pesquisa radiolgicamente como una prominencia sea en la que tambin se estudiar la estructura e indemnidad anatmica. El trocnter menor, puede ser ms o menos visible en forma de prominencia sea ubicada en el borde interno de la difisis femoral inmediatamente por debajo del cuello del fmur y depender del grado de rotacin interna que tenga el eje del miembro inferior durante la toma radiogrfica. Por esta razn se utiliza como referencia para determinar la posicin en que fue tomada la radiografa. 38

Como punto de referencia indirecta para la determinacin de la ubicacin de la cabeza femoral, se describe el Arco de Shenton, que es una lnea curva que corresponde al borde interno de la difisis femoral y borde inferior del cuello que se contina describiendo una curva con el borde inferior de la rama iliopubiana. La desalineacin de este arco es significativa de alteracin de la posicin normal de la cabeza femoral respecto al cotilo. Otro signo radiolgico conveniente de determinar es la Lgrima de Kholer, que corresponde al transfondo cotilodeo y que se observa como una lnea en forma de U ubicada por detrs del cotilo. Otros elementos anatmicos pelvianos que se deben estudiar son: la snfisis pubiana, la rama ilio-pubiana e isqui-pubiana que delimitan el agujero obturador. En cada uno de estos elementos anatomo-radiolgicos, se observar su simetra, su alineacin, su estructura, la indemnidad anatmica y la eventual presencia de diversas lesiones patolgicas como osteolisis, tumores, etc., elementos que sern estudiados en las diversas patologas que e revisarn. Siendo la pelvis una estructura sea complicada, con elementos anatmicos ubicados en diversos planos, el estudio radiolgico debe comprender radiografas tomadas en diversas posiciones y ngulos de incidencias. De las numerosas posiciones descritas destacaremos slo 4; que nos parecen las ms tiles para el mdico general, y que son tcnicamente factibles de realizar e interpretar por parte del mdico no especialista: a) radiografa frontal pelviana: el rayo incide en la snfisis pubiana estando el paciente en decbito dorsal con la placa radiogrfica colocada bajo los glteos. En la radiografa frontal de una cadera, el rayo se centra a nivel del pliegue inguinal correspondiente, en la bisectriz con el eje medio del muslo. En este caso, la placa se coloca bajo el glteo del mismo lado que se desea radiografiar. b) radiografa axial de cuello de femoral: Esta radiografa es muy til para determinar el desplazamiento de los fragmentos en las fracturas del cuello femoral y regin trocantrica. Sin embargo por la posicin en que debe ser tomada, resulta una maniobra dolorosa, razn por la cual, generalmente se posterga esta radiografa para el momento quirrgico en que el paciente est bajo anestesia, pudiendo, por lo tanto maniobrar sin dolor. Para esta radiografa, la placa se coloca sobre la cresta ilaca en sentido paralelo a la eventual direccin del cuello femoral. Estando el paciente en decbito dorsal se abduce el miembro inferior y se apunta el rayo central a la cara interior del muslo buscando la perpendicularidad a la placa. c) radiografa oblicua alar, o endopelviana: Esta radiografa permite precisar los bordes del cuello femoral y la relacin de la cabeza femoral con el cotilo, lo que es indispensable para la comprobacin de la exacta y real ubicacin de los elementos de osteosntesis que se colocan en las fracturas de cuello femoral, as como la posicin de la cabeza en las luxaciones. El paciente se 39

coloca en decbito oblicuo, apoyando la placa sobre el lado sano y apuntando el rayo perpendicular a la placa. El objetivo de esta toma es estudiar la parte alar del cotilo, y se utiliza en el estudio de las fracturas cotilodeas. d) radiografa oblicua obturatriz: Tomada con el mismo objetivo de la anterior, pero destinada al estudio del componente obturatriz del cotilo, es decir, de las ramas ilio e isquion pubianas. En este caso, el paciente se coloca oblicuo en relacin al plano frontal apoyando la cadera que se desea radiografiar. Creemos necesario, aunque parezca insistente, que el estudio radiolgico de la cadera es mucho ms complejo y debe ser ms completo que lo descrito. La simplificacin est en relacin con el objetivo de stos apuntes destinados fundamentalmente a nuestros alumnos y mdicos generales.

Capitulo 4

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SEMIOLOGA DE RODILLA
La rodilla es una de las articulaciones ms expuestas a los traumatismos. Su posicin superficial la hace ms vulnerable, a la vez que facilita el examen fsico, pudiendo determinarse con facilidad el estado de las estructuras ligamentosas, tendinosas y seas. Adems de las diversas lesiones de origen traumtico, esta articulacin es susceptible de sufrir una variada patologa de origen esttico-postural, inflamatorio, infeccioso, tumoral, etc. Estos hechos explican el inters que tiene el estudio semiolgico al que ahora nos abordaremos. I.- ANLISIS 1.- Sntomas frecuentes: a).- Dolor: Este sntoma se encuentra presente en la gran mayora de los cuadros patolgicos. Suele ser el sntoma inicial, al menos, es el que generalmente lleva al paciente a la consulta, su presencia obliga a determinar todas las cualidades que ya hemos dejado consignadas en el primer captulo, es decir, forma de comienzo, fecha de iniciacin, intensidad, localizacin, relacin con la movilidad articular, etc. Es frecuente que en los cuadros traumticos o inflamatorios, el comienzo sea brusco. En cambio, la iniciacin insidiosa, con fecha imprecisa, es propia de la patologa de origen degenerativo, postural o tumoral. El origen del dolor puede estar en alteraciones de las diversas estructuras que se encuentran en esta articulacin, o regin de la rodilla, desde la piel, tejido celular, bolsas serosas, ligamentos, cpsulas sinoviales, meniscos, hasta aparato tendinoso y huesos. Con fines diagnsticos, la deteccin de todos los detalles relacionados con este sntoma son importantes. En definitiva, ste resulta ser el sntoma que se debe analizar con mayor detencin. b).- Aumento de volumen: Se presenta como hecho objetivo o sntoma, narrado por el paciente, que nota que su rodilla aumenta de volumen. A veces, lo expresa como una sensacin de pesadez en la rodilla con el movimiento. Esta deformacin puede alcanzar magnitud importante y llegar a provocar por s misma, es decir, por razones mecnicas, dificultad en la flexin. El aumento de volumen puede estar relacionado con un traumatismo, apareciendo poco tiempo despus del accidente, o en el transcurso de horas o das. Generalmente, se acompaa de dolor y de grado variable de impotencia funcional. Otras veces no existe el antecedente traumtico, entonces se produce lentamente, se acompaa de poco dolor y de leve o moderada impotencia funcional. Tambin pueden presentarse en forma espontnea, como en la artritis, TBC o pigena o parecido de traumatismo mnimo, como en la hemartrosis del hemoflico, aumentos de volumen de crecimiento rpido, que se acompaan de

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otros sntomas, como aumento de calor local, enrojecimiento, dolor, etc, que el paciente relata casi siempre en forma espontnea. En cuanto al origen en el aumento de volumen, es variado. Puede deberse a la presencia de lquidos intraarticulares, ya sea lquido seroso (hidrartrosis), sangre (hemartrosis), o pus (pioartrosis), pero tambin puede ser originado por inflamacin de otras estructuras, por ejemplo, bursa pre-rotuliana, sinovial, etc, o por presencia de tumores o quistes. c).- Impotencia funcional: El paciente puede relatar limitacin relativa: leve, moderada o absoluta de la funcin de esta articulacin. Lo expresar como dificultad para mover la rodilla o limitacin para caminar. d).- Ruidos articulares: La movilizacin de la rodilla puede ocasionar ruidos articulares que el paciente percibe, pudiendo a veces llegar a ser motivo de preocupacin para el enfermo. Existen diferentes tipos de ruidos que el paciente describe en forma muy variada. Pudiendo o no acompaarse de dolor o de otros sntomas, como bloqueo articular. La expresin por parte del paciente de este sntoma, depende en parte de la personalidad ms o menos aprehensiva del enfermo. Muchos de estos ruidos no tiene ninguna especificacin patolgica, pero tambin puede ser representativo de ciertas patologas como artrosis, lesiones meniscales, presencia de cuerpos libres intra-articulares, etc. e).- Alteraciones de los ejes: El paciente puede consultar porque nota que tiene las rodillas chuecas, es decir, la desviacin en varo o en valgo de las rodillas, que puede estar acompaada de otros sntomas como dolor y crujidos articulares, o bien, ser un factor sintomtico exclusivamente esttico, lo cual se presenta en especial en mujeres jvenes. La desviacin provoca una preocupacin meramente esttico, pero que no debemos despreciar, por el contrario, hay que tomarla en cuenta, no slo bajo este punto de vista, sino que tambin bajo el concepto preventivo, que ya estas desviaciones son causales con el tiempo de procesos degenerativos dolorosos e invalidantes. f).- Sensacin de inestabilidad articular: esta sensacin provoca una situacin de impotencia funcional relativa de diversos grados. Puede ser ocasional, con una descripcin por parte del paciente expresada como que se le dobla la rodilla, o bien llegar a grados de mayor magnitud, hasta crear una situacin de real impotencia funcional. El origen de esta inestabilidad es variado, ya que puede ser causado por hipotrofia del cudriceps, lesiones ligamentosas, meniscopatas, etc. g).- Bloqueo articular: El paciente puede describirlo como una sensacin que se le tranca la rodilla, es decir, que el movimiento de flexo-extensin queda bruscamente limitado por un obstculo subjetivo que en general provoca dolor de cierta intensidad.

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Entre las causas de este bloqueo, debemos consignar cierto tipo de lesiones meniscales y la existencia de cuerpos libres intra-articulares. En ambos casos se provoca un obstculo mecnico con la movilidad articular. 2.- Forma de comienzo: Los sntomas antes sealados, que han sido analizados en forma individual, configuran una variable de cuadros clnicos que constituyen la interesante patologa de la rodilla. El comienzo de estos cuadros puede ser: a).- Brusco: En general se relacionan con traumatismos, debiendo en este caso consignarse el mecanismo de produccin de traumatismo relatado por el paciente. Interesa por ejemplo que el paciente exprese si el trauma se produjo por una contusin directa, una cada con torsin de la rodilla, o inflexin lateral, etc. Los cuadros infecciosos tambin pueden tener un comienzo brusco, con sntomas dolorosos, aumento de temperatura general y local. Otros procesos inflamatorios, por ejemplo, artritis gotosa o artritis reumatodea, tambin ocasionalmente pueden tener un comienzo ms o menos brusco. b).- Insidioso: Otros cuadros tienen un comienzo distinto, es decir, insidioso, poco aparente, en los que el paciente no puede precisar una fecha de comienzo, refirindose a ella en relacin a perodos. Como los sntomas, generalmente comienzan en forma leve, el enfermo puede no consultar hasta tiempo despus, obligado por la persistencia de los sntomas o por la agravacin de los mismos. 3.- Evolucin: La evolucin del cuadro clnico, iniciado en una u otra forma es variable, dependiendo del tipo de lesin, de la edad del paciente, de factores agravantes, etc. Si quisiramos sistematizar la evolucin de los cuadros clnicos ms frecuentes y dentro de lo relativo de la clnica podramos decir: a).- Comienzo brusco, con persistencia de la intensidad del cuadro, es decir, sin tendencia a la declinacin espontnea, por ejemplo, una artritis aguda, una fractura o luxacin de la rodilla. b).- Comienzo agudo de pocos das de duracin alternado con perodo de bienestar relativo o total, con tendencia a la reproduccin de los sntomas. Como ejemplo, tendramos ciertas lesiones meniscales cuya historia se caracteriza precisamente por la existencia de cuadros dolorosos, repetidos en relacin con traumas y con perodos de bienestar entre cada fase aguda. c).- Comienzo lento, pero de intensidad progresiva, por ejemplo, la artrosis, proceso degenerativo, que tiene un comienzo lento, insidioso, persistente, con intensificacin progresiva de los sntomas en el transcurso de los aos. d).- Comienzo lento con poca tendencia a la intensificacin de los sntomas, pero sin regresin de los mismos, por ejemplo, ciertas formas de artrosis, algunos tipos de artritis reumatodea, algunas afecciones esttico posturales, etc.

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4.- Antecedentes de importancia: a).- Antecedentes mrbidos: Es importante investigar la existencia de otras afecciones que haya padecido el paciente. En relacin a las diversas patologas de rodilla, consideramos necesario detectar, ya sea por propia expresin del paciente o a travs de una interrogacin dirigida hacia las siguientes enfermedades: Artritis reumatodea: Puede ser una localizacin tarda y secundaria a otras de mayor frecuencia, como las manos. En tal caso, el antecedente de haber padecido, o de estar padeciendo esta enfermedad, hace pensar que la aparicin de un cuadro doloroso localizado en la rodilla pueda ser del mismo origen. Debe considerarse el hecho que la artritis reumatodea puede tener una localizacin primaria en esta articulacin, por lo tanto, la ausencia de este antecedente no excluye esta posibilidad. Artrosis: El antecedente de otras articulaciones artrticas, confirmada radiolgicamente es necesario conocer, no slo por la problemtica del diagnstico, sino que para la decisin teraputica, que puede variar en la solucin de patologas no artrticas, segn que exista o no artrosis en la articulacin homloga u otras. Tuberculosis: No slo la localizacin pulmonar, sino que otras extra pulmonares deben quedar claramente consignadas especialmente en cuadros clnicos sospechosos de este origen en la rodilla. Infecciones: El antecedente de infecciones antiguas o relativamente recientes localizadas en zonas peri-articulares o en zonas alejadas, llega a ser trascendente en el diagnstico de las artritis spticas de la rodilla, especialmente en el nio, entre ellas se deben investigar focos infecciosos dentarios, amigdalianos, urinarios, cutneos, etc. Gota: La artritis gotosa puede localizarse en la rodilla como primera zona comprometida, o lo que es ms frecuente, en articulaciones del pie, en cuyo caso, este antecedente nos sirve para el diagnstico de un dolor de rodilla que pudiera tener este origen. Tumores: La existencia de tumores, especialmente malignos, sirven para relacionar la probable etiologa de afecciones tumorales que afectan la rodilla. Afecciones congnitas: O sus secuelas, deben ser tambin investigadas en relacin con las alteraciones funcionales que provocan y los eventuales tratamientos anteriores que hayan realizado.

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b).- Antecedentes deportivos: Siendo el origen de muchas afecciones traumticas, los accidentes ocurridos en actos deportivos, se recomienda consignar el deporte que practica o ha practicado el paciente, y las lesiones deportivas que pudo haber sufrido con anterioridad, ms an, si la causa de consulta actual es un nuevo accidente deportivo, o se debe relacionar con los anteriores para decidir si tienen un mismo origen o si se trata de lesiones diferentes. Slo a veces se detectan lesiones deportivas, pero siempre interesa conocer las actitudes o esfuerzos que se requieren en la prctica de ciertos deportes, para relacionarlos con la patologa actual. Por ejemplo, un saltador de garrocha, puede no acusar lesiones deportivas y aos despus de haber dejado de practicar este deporte acusa alteraciones patolgicas que pueden tener relacin etiolgica con dicha actividad. c).- Antecedentes laborales: Bajo el punto de vista de lo anteriormente sealado, es necesario recopilar antecedentes en relacin con el tipo de trabajo que efecta, la forma en que habitualmente realiza sus labores diarios, o los esfuerzos y traumatismos a que puede estar sometida la rodilla en su labor habitual. Ciertas posturas habituales en el trabajo diario pueden originar patologas de la rodilla, por ejemplo, el obrero que trabaja con la rodilla en flexin o el zapatero que golpea el calzado sobre su rodilla. Todos estos datos deben ser investigados en detalle. d).- Antecedentes traumticos: Adems de los antecedentes deportivos y laborales, se deben investigar accidentes ocurridos en otras circunstancias, precisando el tipo de lesin que hubiere producido, si hubo consecuencias aparentes inmediatas y la forma en que se produjeron las lesiones. Puede que el paciente no sepa claramente la lesin que tuvo, pero puede informar sobre los tratamientos recibidos. Si ante el antecedente de una contusin se agrega el hecho que fue inmovilizado con aparato de yeso, podremos concluir que el traumatismo fue de cierta magnitud. Si se consigna el tiempo en que estuvo inmovilizado podremos precisar el grado de magnitud de la lesin, ya que no resulta igual conocer que tuvo una inmovilizacin por 15 das que si se nos informa que esta inmovilizacin se mantuvo por 2 meses o ms. e).- Otros antecedentes de afecciones o compromiso del aparato locomotor: Para completar el cuadro de los antecedentes mrbidos, se debe consignar las afecciones o lesiones sufridas en otras regiones del aparato locomotor.

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II.- EXAMEN FSICO 1) INSPECCIN: La inspeccin detenida de la articulacin en decbito o en bipedestacin, en reposo o durante la marcha, da comienzo al examen fsico. Todo detalle observado tiene validez y debe ser anotado para cuando se analicen los hallazgos del examen clnico, con fines de sistematizacin, indicaremos los detalles que se deben o pueden observar. a) Deformidades: Son alteraciones de la forma normal de los relieves musculares, tendinosos u seos, referida a las caras anterior, posterior y laterales. Las causas de deformidades son variadas. El permetro del muslo puede estar disminuido en los procesos atrficos musculares. Por el contrario, la hipertrofia muscular, sin constituir una alteracin patolgica puede tener significacin diagnstica o de descarte de algunos diagnsticos. El relieve que normalmente hace la rtula en la cara anterior puede estar desplazado en las luxaciones o proyectado hacia anterior en algunos cuadros artrticos, en que la presencia de exostosis condlea produce este desplazamiento rotuliano. b) Aumento de volumen: En relacin con otra rodilla, o en los casos bilaterales, por comparacin con rodillas normales, con frecuencia esta articulacin puede presentar aumento de volumen difuso o localizado. Una de las causas frecuentes de aumento de volumen es la existencia de lquidos intrarticulares que se acumulan en el fondo del saco sub-cuadricipital, que puede proyectar la rtula hacia adelante e insuflar el fondo del saco subcuadrisipital , lo que da el aumento de volumen en la regin suprarotuliana de forma convexa hacia proximal, dependiendo naturalmente de la cantidad de lquido que puede alcanzar niveles hasta de 120 cc. El lquido puede ser seroso, hemtico o purulento. Inflamaciones de la bursa pre-rotuliana da un aumento de volumen bien circunscrito al igual que en derrame hemtico o purulento de la bursa. La existencia de quistes o tumores de diversas localizaciones da tambin aumentos de volumen visibles. Se destaca por su frecuencia la presencia de quistes sinoviales, como el ubicado en el hueco poplteo, que se denomina Quiste de Baker, o el localizado entre los tendones de la pata de ganso. La rodilla puede ser sitio de localizacin de tumores benignos o malignos que se ubican en la regin supra-rotuliana, hueco poplteo, caras lateral, interna o externa, etc. c) Coloracin de la piel: La piel que cubre la rodilla puede presentar variaciones de origen patolgico como: eritema, en los procesos congestivos o inflamatorios, palidez, en algunos casos de graves alteraciones circulatorias, o cianosis cuando la insuficiencia circulatoria alcanza niveles de importancia.

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d) Presencia de equimosis erosiones y secuelas: Son signos de contusiones directas en la que interesa describir su localizacin, extensin y toda otra caracterstica que ayude al diagnstico. e) Cicatrices: Es importante su localizacin y direccin, ya que son orientadoras de lesiones o intervenciones anteriores. f) Alineacin del eje femoro-tibial: Debe ser inspeccionado especialmente en bipedestacin. Visto en frontal, el eje es casi rectilneo, teniendo hasta 10 de valgo en las mujeres. Una mayor desviacin se denomina Genu valgo y en los casos exagerados produce una seria alteracin esttica que puede ser causal de procesos degenerativos cartilaginosos. La desviacin en varo, crea tambin similares alteraciones estticas con las consiguientes secuelas degenerativas. En uno y otro caso, el origen de esta desalineacin puede ser congnito o adquirido. Adems de las alteraciones patolgicas involucra una malformacin que afecta la esttica, lo cual puede desencadenar una reaccin psicolgica negativa que debemos tomar en cuenta. En la visin lateral de las rodillas, puede existir una alteracin de la alineacin normal en el sentido de retrocurvatum y antecurvatum. Todas estas desalineaciones tambin puede ser secuelas de lesiones traumticas, en especial fracturas con desplazamiento de fragmentos. g) Alteraciones de la marcha: Durante la inspeccin se debe hacer caminar al paciente. Muchas lesiones de rodilla dan marcha alterada, entre ellas mencionaremos las siguientes: 1.-Rodilla dolorosa, el paciente camina limitando la movilidad fisiolgica en este acto y apoyando brevemente el miembro inferior afectado, produciendo una marcha claudicante. 2.- Las desviaciones patolgicas del eje femoro-tibial, dan una marcha alterada. Cabe consignar que estas desviaciones pueden ser un mecanismo de compensacin ante alteraciones de la cadera o del pie. Tambin debemos recalcar que no siempre estas desviaciones producen alteraciones de la marcha. Por ejemplo, en el nio el pie plano valgo produce como un mecanismo de compensacin valguismo de la rodilla, apreciable slo en la bipedestacin y deambulacin, sin que se produzca una marcha alterada. 3.- Limitacin de la movilidad, en la marcha normal se requiere de un grado de flexo-extensin entre los 90 y 16, pero en la marcha rpida, la carrera u otras actividades como subir escaleras, agacharse, etc, se requiere de un mayor grado de movimiento. La limitacin de la movilidad crear una limitacin para tales actividades.

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4.- Rigidez articular, la ausencia de flexo-extensin creada por anquilosis de diversos orgenes patolgicos, o la anquilosis quirrgica, artrodesis, produce naturalmente una marcha alterada caracterstica, ya que en la fase en que la rodilla afectada debe flectar para avanzar y dar el paso extendindola, lo hace inclinando lateralmente el tronco para avanzar y sobrecargando durante la fase de apoyo del lado afectado. Para subir y bajar escaleras, el paciente nota gran dificultad y debe hacerlo peldao a peldao. Para subir primero lo hace con el lado sano. Al revs, para bajar apoya en primer lugar el lado afectado. El cuerpo est en posicin oblicua. 2) PALPACIN: La palpacin que complementa los datos obtenidos en la inspeccin y aporta otros, se har siguiendo la siguiente esquematizacin: a) Palpacin de relieves seos y musculares, por la cara anterior, se palpar las masas musculares del cudriceps que nos completarn la apreciacin del trofismo muscular. Nos podemos percatar de la presencia de tumoraciones, puntos dolorosos y soluciones de continuidad que corresponden a rupturas musculares. En tal caso, por encima de esta depresin puede palparse una tumoracin que corresponde al msculo seccionado que se ha retrado hacia proximal. Por debajo de la interlnea articular, se palpa el tendn del cudriceps que puede ser zona dolorosa. En esta misma regin se palpa el fondo de saco subcuadricipital, sinovial que por procesos inflamatorios y de otros orgenes puede ser muy doloroso a la palpacin. La acumulacin de lquido intrarticular que ocupa el fondo del saco se palpa como una masa fluctuante. Al comprimir esta masa lquida, se proyecta hacia adelante la rtula. sta al ser presionada por los dedos del examinador, da una sensacin de que flotara y se hundiera con la presin, chocando contra el plano seo subyacente. Este signo relevante de la presencia de lquido intrarticular es de mxima importancia y se denomina Choque rotuliano. Una palpacin meticulosa y con cierta experiencia, permite percibir fcilmente algunas cualidades de la sinovial, como el engrosamiento, caracterstico de algunos tipos de sinovitis. Cuando se requiere evacuar el contenido lquido del fondo del saco, se puede puncionar en el cuadrante spero-externo, delimitado por una lnea horizontal que pasa por el borde superior de la rtula y otra vertical, que corresponde al eje medio. La palpacin de la rtula, tanto en su permetro como en su superficie, aporta muchos datos de inters. Como dolor, limitacin de la motilidad, distasis de fragmentos en los casos de fracturas, dolor a la presencia de presin de la rtula sobre los cndilos, que en ocasiones se acompaan de un crujido relevante de irregularidades de las superficies articulares como sucede en las artrosis, etc.

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Los cndilos femorales son accequibles a la palpacin, en especial en posicin de flexin, pudiendo percibir puntos dolorosos e irregularidades de la superficie articular. Luego habra que palpar la interlnea articular interna y externa en busca de puntos dolorosos que luego describiremos con mayor detalle. En zonas subyacentes que corresponden a los platillos tibiales, es tambin fcilmente palpable, pudiendo descubrir puntos dolorosos e irregulares por distasis de fragmentos de fractura, tumores, exostosis, etc. El relieve del tendn rotuliano y su punto de insercin distal que corresponde a la tuberosidad tibial anterior, aportan datos de inters. En las rupturas del ligamento se aprecia prdida del relieve normal y dolor. La tuberosidad anterior de la tibia, es asiento de diversas lesiones cuya palpacin resulta dolorosa. Por ejemplo, lesiones traumticas, o alteraciones necrticas del cartlago en los adolescentes, afeccin que se denomina Enfermedad de Osgood-Schalatter. En la cara posterior de la rodilla o hueco poplteo, la palpacin permite pesquizar lesiones tumorales o qusticas con todas sus caractersticas, como dolor, consistencia presencia de latidos arteriales, etc. En esta zona tambin deben palparse los relieves tendinosos que pueden estar dolorosos, contracturados o interrumpidos como sucede en las secciones de los mismo. En la cara lateral externa se palpa la parte externa de los cndilos y la prominencia correspondiente a la cabeza del peron. En la cara lateral interna, es accequible a la palpacin la parte medial del cndilo y la meseta tibial interna. b) Movimientos de la rtula: La rtula presenta normalmente una leve movilidad en sentido lateral que suele estar perdida en procesos artrticos en que la superficie articular se adhiere a la regin intercondlea. c) Caractersticas de la piel: La palpacin nos da el antecedente de algunas caractersticas propias de la piel, como es el grosor, la presencia de edemas, la sensibilidad superficial. La temperatura local se percibe tambin en esta fase del examen, la cual puede estar aumentada en los procesos inflamatorios o disminuida, en los casos de perturbacin de la circulacin. La presencia de lquido intrarticular, seroso o hemtico, tambin da un aumento aunque leve del calor local

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d) Aumento de volumen: Frente a un aumento de volumen de la rodilla, se debe analizar las siguientes caractersticas: Localizacin, precisando el sitio en que se palpa, referidos en trminos anatmicos, por ejemplo, regin supra rotuliana, regin rotuliana, hueco poplteo, etc. Lmites, consignar si los lmites son precisos o difusos. Dolor, la presencia de dolor ante la maniobra palpatoria se debe consignar tratando de evaluar la intensidad y pudiendo referirse a ella como leve, de mediana intensidad o intenso. Aunque esto es un aspecto subjetivo, da una orientacin til. Consistencia, existe una gama de consistencias perceptibles en la palpacin, que deben ser traducidas en trminos que expresen lo que subjetivamente capta el examinador. Se podr decir que la consistencia es blanda, remitente, fluctuante, dura, etc. Adherencias a planos superficiales, la piel puede deslizarse suavemente sobre la superficie del aumento de volumen o estar adherida a la misma. Adherencias a planos profundos, el aumento de volumen, si es de aspecto tumoral o qustico, puede estar adherido a los planos profundos o a los ms superficiales. En los aumentos de volumen difusos, no es posible precisar este detalle. Superficie, tambin se pueden apreciar algunas cualidades de la superficie, es decir, si es lisa, abollonada, o que tenga otra caracterstica decriptible. e) Puntos dolorosos: Adems del dolor que eventualmente puede presentarse en cualquier zona de la rodilla, existen algunos puntos clsicos de dolor que se deben palpar sistemticamente. Entre ellos destacaremos: Interlnea articular interna y externa: con la rodilla en semiflexin, se palpan con el pulgar ambas interlneas, buscando puntos dolorosos que se deben describir. Si se desea infiltrar sustancias medicamentosas intrarticularmente, se puede utilizar la interlnea articular, preferentemente la externa, en un punto que se ubica al centro de una depresin triangular formada por el borde del platillo tibial, borde externo del ligamento rotuliano y reborde condleo. Puntos de entorsis de los ligamentos laterales: Corresponden a la zona de insercin proximal y distal del ligamento lateral interno y externo, para lo cual nos referiremos al detalle anatmico de su insercin. En lesiones traumticas que producen distensin de esos ligamentos queda como secuela inmediata dolor en estos puntos, o en el trayecto de los ligamentos que suelen ser de bastante intensidad. 50

Cabeza del peron: Es otro punto que se debe investigar, tanto en las lesiones traumticas como en otro tipo de afecciones. No olvidemos que por detrs de la cabeza del peron transcurre el nervio citico poplteo externo, que puede ser un punto doloroso en cierto tipo de afecciones de la columna. f) Maniobras dolorosas: Se describirn a continuacin una serie de maniobras destinadas a producir dolor que resultan ser ms o menos caractersticas en algunas afecciones de esta articulacin.

Signo de Bostezo: es un movimiento anormal de lateralidad dado por la relajacin patolgica, solucin de continuidad o desinsercin del ligamento lateral interno o externo. Tambin se hace presente en fracturas de platillo tibial, lo cual permite una relajacin anmala del ligamento. La maniobra se realiza con la rodilla en extensin, y consiste en hacer un leve esfuerzo para producir este movimiento lateral que fisiolgicamente no existe. Su presencia se informar como signo de bostezo positivo, y su ausencia como negativo. La maniobra negativa puede ser, sin embargo dolorosa, adquiriendo valor diagnstico, ya que significa que la distensin provocada del ligamento despierta dolor, pero que su indemnidad evita este movimiento anormal. Se recomienda hacer siempre este examen bilateralmente, ya que existen personas que tienen una mayor capacidad de distensin ligamentosa que, sin constituir una caracterstica patolgica, da un esbozo de movilidad lateral. La rodilla carece de movimientos de lateralidad, pero en la semiflexin, en que se relajan los ligamentos laterales, aparece un leve movimiento. Esta limitacin est dada por la existencia de los ligamentos laterales. - Signo del cajn es un maniobra que se realiza con el enfermo sentado y la rodilla flectada en 90 grados. El examinador toma la parte alta de la pierna y trata de desplazarla primero hacia delante y despus hacia atrs, como si se abriera o cerrara un cajn, de ah el nombre de esta maniobra. La finalidad de este examen es la de comprobar el estado de los ligamentos cruzados que precisamente tienen por funcin limitar el movimiento anterior y posterior de la tibia sobre los condilos femorales. Estos ligamentos pueden romperse o desincertarce en algunos traumatismos especialmente de tipo deportivo. En tal caso si hay un desplazamiento hacia delante se supone una ruptura o desinsercion del ligamento cruzado anterior. Por el contrario se sospechara de una lesin del ligamento cruzado posterior si el desplazamiento es hacia atrs en tal caso se habla de cajn posterior positivo.

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Rotacin: Al igual que lo dicho anteriormente, existe un leve movimiento de rotacin interna y externa durante la semiflexin de la rodilla. Todo otro movimiento o un rango mayor que lo enunciado constituye una anormalidad. Adems del estudio del rango de movimiento se deben consignar las siguiente cualidades: a) Presencia de dolor: si el movimiento produce dolor, precisar si ste aparece en todo el rango de movimiento o slo en una parte de l. b) Presencia de ruidos articulares: el ruido articular puede aparecer ocasionalmente o en cada movimiento. Puede o no ser doloroso. Si lo es, tiene significacin patolgica y puede ser causado por lesiones artrticas, rupturas meniscales o presencia de cuerpos libres intrarticulares. Existen en realidad diversos tipos de rudos, que aunque aparezca sofisticado, resultan orientadores en el diagnstico diferencial. Por ejemplo, el ruido que se produce durante todo el rango de movimiento y cada vez que se moviliza la rodilla es propio de las lesiones artrticas, en cambio el ruido que se produce ocasionalmente, pero con dolor, es sugerente de lesin meniscal o de cuerpo libre intrarticular. Hay ruidos articulares ocasionales y de bastante intensidad, que preocupan al paciente a pesar de no tener dolor. Por lo general este tipo de ruido carece de significacin clnica. 3) Estudio de potencia muscular: Los msculos cuya potencia debemos evaluar para completar la semiologa de la rodilla son fundamentalmente el cudriceps y los flexores. El cudriceps, msculo extensor, se estudia pidiendo al paciente que extienda la rodilla contra fuerte resistencia o contra leve oposicin. Los flexores, por el contrario, se estudian oponiendo resistencia a la flexin, que desde la posicin de extensin se pide al paciente que realice. 4) Estudio vascular: En general el estudio vascular comprende toda la extremidad inferior, de tal modo que resulta artificial y slo permitido por esquema docente, el hablar de estudio vascular de la rodilla, en el sentido clnico que estamos tratando. La arteria principal de la regin popltea, que se palpa en el hueco poplteo. Adems del pulso poplteo con sus caractersticas de amplitud, frecuencia, etc, el estado vascular de la regin puede ser analizado por la temperatura cutnea, la coloracin de la piel, etc. En las lesiones traumticas con compromiso de la arteria popltea se apreciar frialdad, cianosis y ausencia de pulso. 5) Estudio radiolgico: Como en todos los captulos describiremos algunos detalles de la semiologa radiolgica que debe complementar a la semiologa clnica que hemos descrito. Las radiografas simples esenciales de la articulacin son las siguientes:

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Frontal: Se coloca el chassis con la placa radiogrfica bajo el hueco poplteo, estando la rodilla en extensin. El rayo incide sobre la regin rotuliana perpendicular a la placa. Si deseamos destacar el contorno de la rtula esta radiografa se tomar con el paciente en decbito supino, apoyando la cara de la rodilla en la placa y apuntando el rayo al hueco poplteo. Lateral: La cara lateral interna apoya sobre el chassis, para lo cual se pide al paciente que se coloque de lado pasando la otra extremidad inferior a la posicin de aduccin. El rayo apunta a la cara lateral externa de la regin, la rodilla debe colocarse en leve flexin. Radiografa axial de la rtula: Es una toma muy til para el estudio radiolgico de la rtula, existiendo varias tcnicas para este objetivo. Una de ellas es pedir al enfermo que se hinque sobre la placa echando el cuerpo hacia atrs. El rayo apunta en direccin a la placa con una incidencia de 45 centrndolo en la prominencia rotuliana. Otras tcnicas radiogrficas, pero que no siempre estn al alcance del mdico general, permiten visualizar la regin intercondlea y otras que no estimo necesario describir. Interpretacin de la imagen radiolgica: En la posicin frontal se aprecia el 1/3 distal del fmur con sus ensanchamientos condleos, estando el cndilo interno un poco ms bajo que el externo y separado entre s por una escotadura que corresponde a la regin intercondlea. Por debajo del extremo femoral, se encuentra la imagen de los platillos tibiales como una especie de ensanchamiento que se prolonga hacia distal con la difisis tibial. El reborde radiolgico de los platillos tibiales es paralelo al de los cndilos, del que est separado por un espacio radiolgico de ms o menos 3 mm, que corresponde al espesor de las superficies cartilaginosas de cndilo y tibia. En el espacio articular, al medio de la imagen correspondiente a los platillos y rebordes tibiales, aparecen 2 pequeas prominencias que corresponden a las tuberosidades de la tibia, puntos de insercin de los ligamentos cruzados. La rtula se ve como una imagen sobrepuesta, de contornos no bien precisos y con su forma caracterstica. Paralela a la tibia y por el lado externo est la imagen de la cabeza del peron. En la posicin lateral, las epfisis femoral y tibial, se ven ntidamente en su contorno, a pesar de la superposicin de las sombras de los cndilos. La rtula se ve como una imagen separada de la regin condlea, espacio o separacin que corresponde al compartimiento femoro-rotuliano. La imagen de la radiografa axial permite estudiar mejor el contorno de la rtula que aparece como una figura alargada transversalmente. Principales alteraciones radiolgicas frecuentes en la rodilla: Para no caer en repeticiones en cada captulo de estos apuntes, nos referiremos a lo dicho en el captulo correspondiente a Semiologa Radiolgica General, es decir, 53

debemos analizar la indemnidad sea, en el sentido de pesquizar fracturas, posiciones de las superficies articulares. Estructura sea, que puede estar alterada por fenmenos de osteoporosis, de esclerosis, procesos lticos, etc, y por ltimo la presencia de tumores que se describirn con las caractersticas que ya hemos sealado. Tambin, mencionaremos la artrografa, examen especializado que se realiza con medio de contraste que permite pesquizar algunas alteraciones meniscales o del paquete adiposo de Hoffca, y cuya interpretacin requiere de conocimientos especializados. En la actualidad existen exmenes radiolgicos mas sofisticados que aportan al especialista importantes antecedentes que ayudan a precisar diagnsticos como lesiones meniscales, tumorales, etc. Me refiero a la tomografa axial computarizada y mejor aun a la resonancia magntica. Estos exmenes tienen un alto costo de modo que se deben realizar en etapas mas avanzada del estudio semiolgico y cuando el especialista requiera una precisin de patologa que no la dan ni el examen clnico ni las radiografas corrientes. Por lo tanto el medico general que atiende en primera instancia a un paciente con patologa de rodilla no requiere del uso de este examen sino que se debe preferir derivar el paciente a un especialista para que este determine la real necesidad de este examen.

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Capitulo 5 SEMIOLOGA DE TOBILLO Y PIE


I.- INTRODUCCIN. La articulacin del tobillo y pie funcionan como unidad en la bipedestacin y deambulacin. Resulta por lo tanto inadecuado separar el estudio de estos segmentos, tanto en la semiologa como en la patologa. Por esta razn trataremos, en este caso, la semiologa en un mismo captulo. El inters que tiene el estudio del tobillo y pie reside en parte en la frecuencia con que se producen lesiones traumticas y sus secuelas, que suelen dejar limitaciones importantes de la funcin, no olvidemos que tanto en la bipedestacin, como en la deambulacin, el pie recibe en ltimo trmino el peso corporal, por lo que toda afeccin que cause dolor acarrea serias alteraciones en esta funcin. Estas lesiones traumticas se producen en acciones deportivas, laborales, accidentes de trnsito, caseros, etc. Tambin son importantes por su frecuencia y alteraciones funcionales las enfermedades congnitas, estticas y otras afecciones adquiridas. El pie es un rgano muy mal cuidado, por lo que son numerosas y variadas las patologas que pueden afectarlo. II.- ANAMNESIS 1.- Sntomas ms frecuentes: Es muy variable la anamnesis que se puede recoger en pacientes que presentan enfermedades del tobillo y pie, segn sea el origen de la afeccin. En lneas generales, los sntomas son poco variados y podran resumirse en los siguientes: - Dolor. - Aumento de volumen. - Impotencia funcional. - Deformaciones. Frente a la presencia de estos sntomas, se debe analizar lo siguiente, en cada uno de ellos: I.- Dolor, est presente en la mayora de los cuadros clnicos, especialmente en los de origen traumtico, que sin duda son los ms frecuentes. El anlisis de este sntoma debe involucrar los aspectos que a continuacin se indican. a).- Forma de comienzo: el sntoma puede tener un comienzo brusco que el paciente recuerda con precisin y lo relaciona con hechos concretos como cadas,

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torceduras o traumas directos. Otras veces, en cambio, el comienzo es insidioso, no relacionado con traumatismos. Suele responsabilizarse como causa de dolor, el uso de determinado calzado, el desarrollo exagerado de alguna actividad, o el inicio de nuevas actividades a las cuales el paciente no estaba acostumbrado. Por ejemplo, el trabajo de pie, o aquel en que el paciente debe caminar en forma inacostumbrada por l. b).- Fecha de iniciacin del sntoma: cuando sea posible, debe precisarse la fecha en que not la aparicin del dolor. Esto es posible en aquel de origen traumtico, no as en afecciones de otras etiologas. En lo posible, se insistir en una fecha aproximada de inicio del sntoma. c).- Intensidad: es importante la declaracin subjetiva, por parte del paciente, de la intensidad del dolor. En las afecciones traumticas, generalmente es muy intenso o invalidante. El dolor de otros orgenes puede no ser de tal intensidad pese a lo cual, por su persistencia y la relacin con la deambulacin y bipedestacin, se constituye en un sntoma realmente mortificante. d).- Localizacin: es conveniente precisar el sitio de dolor refirindose a las distintas zonas de la regin, como cara anterior y posterior del tobillo, cara plantar o dorsal del pie, los ortejos, el taln, el antepi, etc. e).- Caractersticas del dolor: es la apreciacin subjetiva de la sensacin dolorosa que el enfermo puede referir, como clavada en determinado punto, lo cual es frecuente de escuchar en afecciones como espina del calcneo, callos dolorosos, etc. Otras veces, el paciente lo refiere como punzadas pulstiles, especialmente en problemas ortopdicos de malformacin sea, o bien puede sentir la sensacin de latigazo, lo que resulta ms o menos caracterstico en las rupturas del tendn de Aquiles. f).- Evolucin del dolor: interesa consignar si el dolor es de carcter permanente o presenta intermitencias. En este caso habr que precisar si el perodo doloroso se reinicia en relacin a alguna actividad o si lo relaciona con otros hechos o situaciones precisas. Por ejemplo, en ciertos procesos inflamatorios, como GOTA, el cuadro doloroso se produce con periodicidad, a veces relacionada con transgresiones alimenticias. Igualmente importante resultar indagar sobre influencia del peso corporal en la evolucin del dolor de pie. Es frecuente que el paciente se de cuenta que cuando sube de peso se reinicia el cuadro doloroso. La explicacin de este hecho es la gravitacin que tiene el peso corporal sobre el pie que acta como un pedestal que recibe todo el peso del cuerpo. II.- Aumento de volumen: en la mayora de las lesiones traumticas, est presente el aumento de volumen como un componente del proceso inflamatorio desencadenado por el trauma. En las primeras horas puede alcanzar dimensiones importantes que alarma al paciente.

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Este sntoma tambin se presenta en otro tipo de afecciones como procesos inflamatorios, alteraciones estticas, etc. El paciente suele consultar porque se le hinchan los pies. III.- Impotencia funcional: puede ser relativa o absoluta. Generalmente las lesiones traumticas producen impotencia funcional importante. En las fracturas y luxaciones, la impotencia es absoluta. El paciente informa que despus del trauma le fue imposible ponerse de pie y menos dar un paso. Algunas lesiones ligamentosas que producen intenso dolor permiten cierto grado de funcin, pero sta es muy limitada. Otras afecciones del pie o del tobillo, producen distintos grados de impotencia funcional, de carcter relativo, que sin embargo, tienen importancia por ser de tipo permanente, como por ejemplo, el pie BOT, o el pie CAVO de grado avanzado, etc. IV.- Deformaciones: una causa frecuente de consulta, en especial en los nios, son diversos tipos de deformaciones que pueden afectar este segmento. En el nio pequeo resulta motivo de preocupacin de los padres, las desviaciones del taln (valgo del retropi), aplanamiento del arco plantar, desviacin del pie hacia la lnea media (pie adductus) y numerosas otras alteraciones de la forma normal del pie, que ms adelante se conocern en detalle durante el estudio de la patologa. Las diversas lesiones traumticas, en especial las luxofracturas del tobillo, producen importantes deformaciones, producto de los desplazamientos de los huesos del tobillo. 2.- Antecedentes: a.- Traumticos: debido a la alta frecuencia de los traumatismos del tobillo y pie, el estudio y consignacin en detalle de los antecedentes traumticos recientes y antiguos son de mxima importancia. Si el paciente nos consulta por un traumatismo reciente se indagar acerca del mecanismo y circunstancias en que se produjo, sin olvidar la investigacin de antecedentes de otros traumatismos que pueden o no tener relacin con el actual, pero que en todo caso debemos de evaluar. En nuestro medio resulta interesante averiguar el tipo de atencin recibida inmediatamente despus del accidente, ya que la tendencia de muchos pacientes traumatizados es recurrir en primera instancia a las compositoras, quienes suelen realizar maniobras peligrosas, causales en algunos casos de daos mayores que los provocados por el trauma. Sin embargo, por el hecho que actan inmediatamente despus del trauma suelen lograr reducir luxaciones, lo que debemos de tener en cuenta para determinar el tratamiento que debemos de proseguir. b.- Laborales: tanto por razones mdicas, como legales, siempre ser necesario averiguar los antecedentes laborales del paciente. Se debe de consignar el tipo de trabajo que desarrolla o ha desarrollado y sus probables implicancias con el cuadro actual. No pensemos exclusivamente en los problemas de tipo traumtico, sino que en aquellos derivados de alteraciones esttico-posturales que se agravan 57

o desencadenan con el tipo de actividad laboral que desarrolla el paciente. Es frecuente de observar que individuos que nunca han tenido molestias dolorosas en los pies, estas se desarrollen cuando su trabajo le obliga a la bipedestacin prolongada. c.- Antecedentes deportivos: la actividad deportiva es una de las causales de accidentes que de una u otra forma daan el tobillo. Muchas veces, las lesiones no son de magnitud, pero su repeticin va desarrollando diversos daos en el cartlago articular o aparato ligamentoso. Por supuesto que aquellos accidentes de importancia, que en algn momento produjeron un cuadro incapacitante que obligaron a tratamientos deben ser debidamente consignados entre los antecedentes. d.- Antecedentes mrbidos: nos referimos a enfermedades anteriores del pie y tobillo, sean de origen congnito o adquiridas. Son numerosas las malformaciones congnitas que afectan especialmente al pie. Estas pueden revelarse al nacer, o desarrollarse durante el transcurso de la vida. Para recoger este antecedente, se recurrir cuando se estime necesario, a la interrogacin de los familiares cercanos. Tambin es imprescindible recoger antecedentes de enfermedades de otros sistemas o del mismo aparato locomotor, pero de distintas localizaciones que pueden tener relacin directa con la enfermedad por la que se nos consulta. Entre ellas destacaremos la Tuberculosis, Artritis Reumatoidea, Tumores, Infecciones, enfermedades Degenerativas, Neurolgicas y Vasculares. Entre estas ltimas es importante la averiguacin de lesiones neurolgicas, como parlisis infantil, que con tanta frecuencia dejan secuelas en la musculatura del pie. Tambin la existencia de una hemiplejia, produce alteraciones estticas importantes. III.- EXAMEN FSICO 1.- INSPECCIN: la inspeccin del tobillo y pie, debe realizarse en decbito dorsal y en bipedestacin, como etapas diferentes de esta fase, complementndose una con otra, ya que las alteraciones funcionales del pie son mejor detectadas en la bipedestacin y en la marcha. I.- Inspeccin en decbito dorsal: estando el paciente en esta posicin, se examinar la actitud y la forma del pie. a).- Forma: existen variantes individuales, que no llegan a constituir por s una patologa, pero que en algunos casos constituyen factores predisponentes de desarrollo de algunas afecciones o alteraciones funcionales. En este sentido, el pie puede ser descrito como un pie ancho, delgado, de empeine alto, pie chico en relacin a la estatura, etc. El tamao de los ortejos y la proporcin entre s tambin se toman en cuenta, y hasta se utilizan en la clasificacin morfolgica del pie. Si el ortejo mayor resulta el ms grande, con tamao decreciente de los siguientes, se dice que es un pie egipcio. En cambio, si el segundo ortejo es el mayor, es decir, el ms largo, 58

se clasifica como pie griego. Si todos los dedos tienen prcticamente el mismo tamao, se clasifica como pie cuadrado. b).- Aumentos de volumen: los aumentos de volumen del tobillo y pie se observan con frecuencia en todas las lesiones traumticas. En general, el aumento de volumen producido por fenmenos inflamatorios, sean de origen traumtico u otros, son difusos, con tendencia a comprometer todo el segmento. Aumentos de volumen localizados, corresponden a otros procesos como quistes, tumores, hematomas, exostosis, bursitis, inflamaciones de las vainas, etc., en estos casos, el aumento de volumen se podr localizar en algunas zonas del tobillo o pie para ms adelante, completar el detalle de otras caractersticas cuando se realice la palpacin. c).- Zonas equimticas: la aparicin de zonas equimticas corresponden generalmente a secuelas de contusiones con o sin compromiso de planos profundos. Estas equimosis sufren desplazamientos por la accin de la gravedad, de modo que no siempre su ubicacin corresponde al sitio lesionado. Una fractura o esguince del tobillo puede presentar equimosis en los ortejos, y el borde externo del pie. Quizs si una zona equimtica ms o menos caracterstica con validez para el diagnstico, sea la aparecida en la regin plantar que hace sugerente el diagnstico de fractura de calcneo. d).- Prominencias seas normales: en el tobillo destacan las prominencias maleolares, que pueden estar exageradas con aumento del dimetro bimaleolar, o sea, la distancia de ambos malolos entre s, por lesiones de tipo traumtico que producen una distasis Tibioperonea. Otras veces estas prominencias son poco notorias por la presencia de edema perimaleolar. Cabe destacar aqu que es frecuente observar que las mujeres tienen poco prominentes los malolos por la presencia de bolsas serosas en dicha regin como una reaccin a la posicin de equino, lo que obliga su tobillo por el uso de calzado. En el hombre y en nios, existen normalmente depresiones en la regin premaleolar interna y externa, que constituyen puntos de referencia semiolgica que se denominan, segn su ubicacin como pre, infra y retromaleolar interna o externa. e).- Heridas abiertas: localizadas en distintas partes del pie, en las que se debe describir su direccin, su profundidad o planos visiblemente comprometidas y otras cualidades como la existencia de sangramiento, exposicin de tendones, huesos, cuerpos extraos, etc. Igualmente, si la herida est cerrada, se descubrir la localizacin y direccin de la herida suturada, as como el tipo de sutura y calidad de la misma. Interesa consignar si hay bordes evertidos, zonas maceradas, etc. En heridas antiguas cicatrizadas, es importante consignar la descripcin de estas cualidades que sirvan de orientacin hacia el diagnstico de una lesin antigua. f).- Zonas de escaras: son frecuentes en ciertos traumatismos del pie, como atrisiones o necrosis cutneas de origen vascular y en heridas a colgajos. Tampoco es infrecuente de observar la aparicin de escaras a consecuencia de 59

inmovilizaciones o aparatos de yeso, que han comprimido la piel de la regin. La zona de escara corresponde a una necrosis cutnea por anoxia de la piel y tejidos subyacentes. Pueden apreciarse en distintas etapas de evolucin. Desde una inicial con zonas eritematosa, hasta un estado de necrosis establecida con piel de color negro y consistencia acartonada. g).- lceras: las lceras del pie que se observan en algunas afecciones estticas y neurolgicas, deben ser descritas en cuanto a su localizacin, profundidad y aspecto, as mismo sus bordes, el fondo de la lcera, etc. h).- Callosidades: la presencia de callos o zonas hiperqueratsicas corresponden a una reaccin cutnea frente a una compresin crnica, generalmente del calzado, o en zonas de apoyo antifisiolgicos, en que la piel queda bajo compresin entre el plano esqueltico alterado y el plano de apoyo. En tal caso se detallar su ubicacin, extensin y presencia de dolor. i).- Alteraciones ungueales: las uas se alteran con frecuencia por diversas razones. En la inspeccin se podr observar la superficie de la ua, sus bordes, el surco ungueal, as como tambin se podr apreciar el grosor de la misma, la prdida o alteracin en la coloracin, la existencia de hematoma peri o subungueales, las infecciones periungueales, llamadas perionixis, la presencia de tumores del lecho ungueal que alteran y deforman la ua, etc. Todos estos detalles no deben parecernos banales, ya que la patologa ungueal es causal frecuente de dolor y de disconfort para la deambulacin. No debemos olvidar en este aspecto la existencia frecuente de infecciones micticas que pueden evidenciarse por descamaciones interdigitales. Esta infeccin se denomina Pie de Atleta. j).- Coloracin de la piel: puede estar alterada por fenmenos vasculares produciendo palidez, o cianosis de tipo local o difuso. k).- Finalmente otro aspecto que debemos considerar en esta fase del examen es la actitud del pie que normalmente por el equilibrio muscular en el decbito permanece en un ligero equinismo o en ngulo recto. En algunas lesiones neurolgicas el pie puede estar cado, porque dicha lesin ha producido una alteracin en el equilibrio muscular flexo-extensor. En otros tipos de afecciones, el pie puede tomar actitudes patolgicas como las que se enumeran a continuacin: Pie en equino: es el pie con tobillo en extensin. Pie Talo: el tobillo est en flexin, haciendo prominencia la regin del taln en el plano antero-posterior. Pie bot: la posicin del pie es una combinacin de equino, varo y adductus del pie. Pie adductus: popularmente llamado pata de loro, que se caracteriza por el desplazamiento de los metatarsianos en adductus con respecto al retropi. 60

Por supuesto que en las lesiones traumticas la actitud del pie presenta variantes, en sntesis es un pie inmvil, que busca una actitud postural que le aminore el dolor. II.- Inspeccin con el paciente de pie: al poner de pie al enfermo, pretendemos analizar factores estticos muy importantes, como es: a).- El comportamiento de los arcos plantares en posicin de carga. El arco plantar longitudinal, tiende a descender por el peso corporal. Si llega a contactar el borde interno del pie con el plano de pisada, se descubrir como un pie plano longitudinal. El arco transversal tambin se puede aplanar en la bipedestacin, aunque es frecuente que ya en el examen sin apoyo se haya hecho evidente el aplanamiento e incluso inversin del arco. b).- Patolgicamente el antepi puede apoyar en la parte central del arco transverso quedando la cabeza del primero y quinto metatarsianos en un plano ms elevado que la de los centrales, el cual constituye el pie plano transverso. c).- Lo contrario al pie plano es el pie cavo, en el cual, el arco plantar longitudinal est exagerado, y el arco transverso aparece descendido o invertido. d).- La desviacin de los ejes del pie y tobillo se analizan en esta fase del examen, en la que se podr apreciar si el eje del retropi contina en lnea recta al eje de la pierna, o si se producen desviaciones en valgo o en varo. e).- Los ejes metatarsianos pueden estar desviados en varo o en valgo. Slo son perceptibles clnicamente las deformaciones importantes. f).- El eje de los ortejos que continan al de los metatarsianos, con mucha frecuencia sufren desplazamientos, especialmente el eje del primero y quinto que se desvan en valgo o en varo respectivamente. g).- Mirando el pie desde el perfil los otros ortejos pueden presentar posiciones de semiflexin de las articulaciones metatarso-falngicas o interfalngicas, tanto distal como proximal, lo que se llama ortejo en martillo.

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2.- PALPACIN. La palpacin complementa los antecedentes ya recogidos en la inspeccin y agrupa otros de real importancia. Esta ha de ser sistemtica, abarcando todas las regiones, desde la metfisis inferior de tibia y peron, ambos malolos, las regiones peri-maleolares, el relieve del tendn de Aquiles, las zonas paraaquilianas, el dorso y plata del pie, la regin del calcneo, el cuello del astrgalo, el antepi y cada uno de los ortejos. A travs de la palpacin pretendemos captar los siguientes elementos de juicio para el diagnstico: 1.- Variaciones de la temperatura del pie: a) Aumento del calor local: en los procesos infecciosos o inflamatorios localizados en las distintas estructuras del tobillo y pie. b) Disminucin de la temperatura local: presente en los cuadros que producen deficiencias circulatorias perifricas, la que a su vez pueden ser de tipo crnico o agudo, en este caso, motivado por factores que interrumpen bruscamente la circulacin como traumatismos con lesin vascular, compromisos del rbol circulatorio, etc. Es importante comparar la temperatura con la del otro pie y con otras regiones del cuerpo. 2.- Deformaciones del tobillo y pie: que han sido visibles en la inspeccin y que con la palpacin se identifican los elementos anatmicos normales y patolgicos que las produzcan. Si hay o no dolor provocado a nivel de dichas deformaciones y la intensidad del mismo. En el relieve aquiliano puede palparse en las rupturas del mismo una zona de depresin. 3.- Aumentos de volumen: se estudiarn sus caractersticas como localizacin, dolor, consistencia, lmites, planos de profundidad en que se ubica, adherencia a los planos superficiales y profundos, movilidad, etc. Una palpacin nos puede dar idea aproximada sobre la existencia de contenido lquido. 4.- Puntos dolorosos: son los puntos ms o menos especficos como los puntos de entorsis de los ligamentos laterales internos y externos del tobillo, la garganta del pie, los relieves tendinosos, los puntos de apoyo fisiolgicos y patolgicos del pie. Cualquier otro punto doloroso se consignar su localizacin anatmica, para lo cual la palpacin se hace sistemticamente. Es frecuente encontrar dolor a la palpacin de la cara plantar del taln en los casos de espina del calcneo, exostosis que presenta en los adultos mayores. Otro punto interesante de pesquisar es en el dorso del antepi, a nivel de la cabeza del 2 metatarsiano. All puede producirse un neuroma, llamado de Morton, que da un dolor en un punto preciso, de gran intensidad.

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En las lesiones traumticas del esqueleto del tobillo y pie, el dolor es intenso, en especial en las fracturas, luxaciones y esguinces, lo que sirve de antecedente diagnstico, pero dificulta el examen por la molestia provocada. 5.- Alteraciones cutneas: se debe describir los engrosamientos de la piel, las hiperqueratosis, la humedad, etc. Aqu tocamos el problema de la transpiracin del pie, cuya exageracin sufren muchas personas, a veces acompaada de mal olor, lo que crea al paciente y a quienes le rodean malestar importante.

IV.- MOVILIDAD El estudio de la movilidad tanto activa como pasiva, se har individualmente para cada una de las articulaciones de mayor movilidad. Analizando lo ya dicho en el captulo general, la accin en conjunto de todas las articulaciones del pie, ser captada en el anlisis de la marcha. I.- Articulacin tibiotarsiana: tiene movimiento de flexo-extensin por el deslizamiento antero-posterior del astrgalo, bajo la mortaja tibioperonea. La flexin alcanza un rango de 90, mientras la extensin llega a 140. Algunas personas, especialmente jvenes pueden flectar ms de 90. La restriccin de este rango de movimiento, debe considerarse patolgica y sus causas son mltiples y sern analizadas en el captulo correspondiente de la patologa del tobillo y pie. El movimiento de desplazamiento lateral del astrgalo es patolgico. Se debe al ensanchamiento anormal de la mortaja tibioperonea y resulta un signo importante de buscar, para lo cual se toma el tobillo con una mano, y el pie con la otra desplazando con energa en sentido lateral el pie. Su presencia se denomina como peloteo astragalito. II.- Articulacin Subastragalina: da movimiento de prono-supinacin o inversin y eversin. Estar limitado en toda patologa que afecte a la articulacin subastragalina, provocando adems dolor. El movimiento activo se limitar adems, en lesiones msculo-tendinosas y neurolgicas. El movimiento pasivo puede, en tales casos estar presente y an aumentado como sucede en parlisis flccidas. III.- Los movimientos de la articulacin mediotarsianas: dan movimientos de flexoextensin, son de rango muy limitado. Fisiolgicamente completan el movimiento tibio astragalito. En las anquilosis o artrodesis de esta articulacin, se puede observar que, como un mecanismo de compensacin, aumenta la capacidad de movimiento de ellas.

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IV.- Articulaciones metatarso falngicas: fundamentalmente son la flexin y extensin. Algunas personas tienen cierto grado de capacidad de separacin de los ortejos, pero en todo caso es de grado muy limitado. V.- Articulaciones interfalngicas: tambin presentan slo movilidad de flexin y extensin. La movilidad pasiva en general supera a la activa en el rango de movimiento. Como ya se ha dicho, deben consignarse adems de los grados de movilidad otras cualidades como la presencia de dolor, ruidos articulares, etc. V.- ALTERACIONES DE LA MARCHA La marcha se puede alterar por muchas razones, entre las que destacaremos las principales: I.- Dolor: cualquiera que sea su origen. Lo caracterstico es el apoyo breve sobre el pie doloroso, lo que hace perder el ritmo. El dolor puede ser muy intenso, lo que har la marcha muy penosa e invalidante. II.- Por ausencia de segmentos digitales: la marcha es a pasos cortos, la deambulacin rpida y la carrera estn impedidas. III.- Alteraciones de los arcos plantares: especialmente en el pie cavo, que suelen acompaarse de aplanamiento del arco anterior, la marcha puede alterarse en parte por la existencia de zonas dolosas y porque la esttica est alterada. En el pie plano, no hay marcha alterada excepto que puede observarse una tendencia a desviar el eje del pie hacia fuera. Por supuesto que si hay dolor, la marcha se alterar por esta causa. IV.- Alteraciones neurolgicas: en las parlisis de msculos motores de la marcha, se alterar por deficiencia o ausencia de los msculos que movilizan las articulaciones en este acto. Por ejemplo, la parlisis del citico poplteo externo deja sin accin a los peroneos. Al dar el paso, el pie se extiende y aduce, lo que obliga a circundar con el miembro inferior para no arrastrar la punta del pie. En la parlisis tibial anterior del pie, cae bruscamente cuando el pie que avanza apoya el taln. El estudio de la marcha deber ser una fase esencial en la semiologa del pie y tobillo que no es podr omitir excepto cuando el estado del paciente no lo permita. Su estudio se har con calzado y sin l.

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VI.- EXAMEN NEUROLGICO 1.- Estudio de los distintos tipos de sensibilidad en todas las regiones del tobillo y pie. Estas alteraciones pueden originarse en lesiones de la regin o alejadas de ellas. 2.- Alteraciones motoras, al estudiar la movilidad, se estar haciendo a la vez el estudio de estas alteraciones de origen neurolgico. VII.- EXAMEN VASCULAR a).- Pulsos arteriales: se deber estudiar el pulso arterial de: la arteria tibial anterior y pedia. La primera se palpa en la lnea media de la cara anterior del tobillo, entre tibial anterior y flexores de los ortejos. La pedia se palpa en la parte distal del primer espacio intermetatarsiano. b).- Temperatura local: en las insuficiencias circulatorias se palpa disminucin de la temperatura. c).- Coloracin: se apreciar tendencia a la palidez y cianosis, si la circulacin es deficitaria. VIII.- SEMIOLOGA RADIOLGICA El estudio radiolgico del tobillo y pie debe hacerse en base a una serie de posiciones radiolgicas, debido a la forma irregular de estas regiones. 1.- Para la articulacin tibio-tarsiana, se utilizan bsicamente la posicin frontal y lateral. Estas permiten estudiar, adems la articulacin sub-astragalina. En el tobillo, se puede recurrir a otras tomas ms especficas para determinado hueso. Por ejemplo, para el estudio del astrgalo, se debe tomar una radiografa frontal, pero con pie en equino, de esta forma se visualiza mejor el cuello astragalino, lo que se requiere en aquellos casos en que se sospecha de la existencia de fracturas de esta regin. Para el calcneo, adems de la posicin lateral, es indispensable la toma axial, que permite visualizar la interlnea subastragalina y el sustentaculum tali, elementos indispensables en la evaluacin y clasificacin de las fracturas del calcneo. La radiografa del tobillo en posicin frontal, es obviamente fundamental para estudiar las fracturas, luxaciones y otras alteraciones de dicha regin. En algunas circunstancias se deben complementar el estudio con una radiografa frontal con rotacin interna de la extremidad en 15, para evitar la superposicin de imgenes, entre la tibia y el peron, ya que estn ubicados en distintos planos, siendo el peron un poco ms posterior en relacin a la tibia. Al efectuar la rotacin del eje, se logra un paralelismo entre ambos huesos, lo que permite comprobar la existencia de distasis tibio-peronea, o sea, la separacin de ambos 65

huesos por lesiones ligamentosas. De otra manera, estas pueden pasar desapercibidas, permitiendo un movimiento lateral del astrgalo entre la mortaja (peloteo astragalino), lo que a su vez, favorece la produccin de una artrosis. Para la radiografa frontal, tanto en la normal, como en la que acabamos de describir, el paciente coloca el taln sobre la placa, y el rayo se centra sobre la articulacin tibio tarsiana. Si se desea tomar la radiografa de complemento que hemos sealado, se da la rotacin de 10 a 15 del eje del miembro para el estudio de la mortaja. Esta radiografa se toma con la misma tcnica e incidencia de la anterior. La tcnica para la radiografa del cuello astragalino, se toma tambin en sentido dorso plantar, con centraje del rayo en la articulacin tibio tarsiana, pero con el pie en equino. La radiografa lateral, se obtiene apoyando la cara externa del tobillo sobre la placa y centrando el rayo en el malolo interno. La radiografa axial del calcneo, se toma pidiendo al paciente que apoye el taln sobre la placa con dorsiflexin del tobillo, para lo cual se puede ayudar con una venda que pasando por el antepi al propio enfermo, dorsiflecta al mximo el tobillo. El rayo apunta oblicuamente en 45 de incidencia la horizontal a la planta del pie. Existen otras radiografas del tobillo que permiten visualizar y estudiar otros elementos seos y articulares del tobillo, tales como el seno del tarso, las articulaciones intercunianas, etc. Todas las cuales, por ser ms especializadas slo las mencionaremos, ya que su tcnica requiere de una mayor experiencia. Con las tcnicas descritas, el mdico general puede tener una visin bastante exacta del esqueleto de esta zona. 2.- Pie: las radiografas del pie, son tambin bsicamente frontal y lateral, pudiendo agregarse, posiciones intermedias, como las oblicuas, cuando se desea suprimir la superposicin de la sombra de los metatarsianos, que aparece en la radiografa lateral. La radiografa frontal, puede a su vez ser tomada con o sin carga del pie, ya que el estudio del descenso real del arco plantar longitudinal, slo puede realizarse comparando una placa frontal con y sin carga. La radiografa frontal sin carga, se toma apoyando el pie sobre la placa, estando en decbito dorsal con rodilla en semiflexin, de modo que el tobillo quede en equino. El rayo se centra sobre el dorso del pie a 2 cms por arriba de la cabeza del segundo metatarsiano y en sentido perpendicular a la placa. En la radiografa frontal con carga, el paciente bpedo apoya el pie sobre la placa inclinando el cuerpo hacia atrs y centrando el rayo en el mismo punto ya sealado, pero con una ligera oblicuidad hacia la punta de los ortejos. La radiografa lateral se toma apoyando el borde externo del pie sobre la placa estando el paciente de lado y centrando el rayo en la parte media del primer metatarsiano. Si se desea tomar en una sola placa ambos pies en lateral, se pide al paciente que apoye los bordes externos de los pies contactando ambas plantas y centrando el rayo en la zona de apoyo recproco plantar. 3.- En general, para el estudio de las lesiones traumticas del esqueleto del pie, son suficientes estas radiografas, pero existen otras incidencias que tambin conviene conocer, ya que sin ser de difcil tcnica, aportan datos importantes para 66

el estudio de ciertas afecciones. Por ejemplo, el estudio del arco transverso plantar, indispensable para la determinacin de la posicin de la cabeza de los metatarsianos que forman dicho arco, se puede tomar una radiografa pidiendo al paciente que apoye el antepi sobre la placa elevando el taln, en una posicin similar a la que adopta el atleta en la partida de una carrera. El rayo se dirige en sentido oblicuo de atrs a delante, sobre dicho arco, apareciendo en la radiografa la posicin de las cabezas de los sesamodeos, detalle importante en ciertas afecciones estticas, tales como el hallux valgus y otros. Al igual que en el tobillo. Hay otras incidencias, que resultan ser especficas para ciertos segmentos, como el primer ortejo, radiografa oblicua para los sesamodeos, etc. La interpretacin de las lesiones y alteraciones del esqueleto que aparecen en todas estas placas, se estudiarn en los captulos respectivos de la patologa.

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Capitulo 6 SEMIOLOGA DEL HOMBRO


I.- INTRODUCCIN Al referirnos al hombro, debemos entender que esta regin comprende no slo a la articulacin glenohumeral, sino otras articulaciones y estructuras que actan como una unidad en la accin del movimiento. Se incluye la articulacin acromio-clavicular, esterno-clavicular y dos planos de deslizamiento, que si bien, no son articulaciones anatmicas, funcionan como tales. Nos referimos a la subacromial y escpulo-torcica. Por esta razn, bajo el punto de vista semiolgico que trataremos, debemos consignar en cada etapa del examen lo concerniente a cada una de estas articulaciones, as como al conjunto de ellas. Bajo otro punto de vista, el examen del hombro resulta interesante por la variada patologa, especialmente ortopdica, que puede sufrir, lo que suele dejar, al igual que en la de origen traumtico, secuelas de limitacin de la movilidad que dan una importante incapacidad para los actos habituales y laborales. Es interesante recordar algunos detalles fisiolgicos de la movilidad del hombro, que permite explicar o interpretar mejor la semiologa. Por ejemplo, que la abduccin de la articulacin gleno-humeral queda bloqueada a los 90, y que desde all hasta los 160, el movimiento se realiza por el deslizamiento de la escpula sobre el trax. Los ltimos 20, para completar el rango del movimiento, se hace a expensa de la columna que se inclina lateralmente. Si el movimiento es de ambos brazos, los 180 se logran por la hiperlordosis de la columna lumbar. En este movimiento participa adems, la clavcula, a travs de la articulacin acromio-clavicular y esterno-clavicular. Esta tambin acta fundamentalmente en la abduccin. II.- ANLISIS 1.-Sntomas frecuentes de consulta: I.- Dolor: se encuentra presente en la mayora de los cuadros patolgicos adquiriendo en cada uno de ellos caractersticas orientadoras hacia el diagnstico. En los cuadros traumticos, la aparicin de dolor est en relacin con el trauma y su intensidad depender de las estructuras daadas. En problemas de fracturas y luxaciones, es de gran intensidad y se acompaa de impotencia funcional. El dolor, motivo de consulta puede tener origen en secuelas de traumas antiguos. Tanto en estos procesos de origen evidentemente traumtico, como en otros de tipo ortopdico, el sntoma se debe analizar consignando detalles como: localizacin, fecha y circunstancias en que se inici, grado de incapacidad que aprecia el paciente, sntomas concomitantes, movimientos o actividad que lo exacerba, intensidad, irradiacin, etc.

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Su iniciacin puede ser brusca, como lo dicho en relacin a trauma, o insidiosa, sin que el enfermo logre una precisin en la fecha. Tambin el comienzo puede estar en relacin con esfuerzos musculares que produjeron dolor, que persiste en el tiempo e incluso sufre intensificacin paulatina. El grado de incapacidad, que relata el paciente y que subjetivamente atribuye al dolor, se debe tratar de objetivizar relacionndola con la posibilidad de realizacin de algunas actividades habituales, como vestirse, peinarse, abrocharse el sostn, tomar objetos pesados, etc. Igualmente la intensidad del dolor podra clasificarse a grosso modo en leve, mediana o intensa, segn la apreciacin del paciente, lo que resulta muy relativo por la aprehensin del enfermo o la impotencia que da a su enfermedad. Si hay irradiacin del dolor, debe de precisar la regin hacia donde subjetivamente nota que el dolor se irradia. II.- Limitacin de la movilidad: como sntoma subjetivo y causal de consulta, esta limitacin puede tambin tener comienzo brusco en relacin a traumas o esfuerzos musculares que pueden producir desgarros musculares y rupturas tendinosas. Especialmente frecuente es la del supraespinoso, cuya dislaceracin o ruptura produce una limitacin importante, parcialmente compensada por la accin del deltoides que suple esta deficiencia. Otros cuadros producen limitacin paulatina de la movilidad, como sucede en las artrofias musculares por desuso, o en las periartritis del hombro, cuadro muy frecuente de etiologa variada. Esta paulatina limitacin puede llegar a lo que se llama el hombro congelado, en el que la extremidad permanece apegada al cuerpo. La limitacin puede ser global a todos los movimientos, o selectiva a alguno de ellos. III.- Aumento de volumen: el paciente puede consultar porque ha notado aumento de volumen. Este puede ser difuso o localizado. En cada caso es importante investigar desde cuando nota este sntoma. Si su comienzo fue brusco o paulatino. Si un comienzo brusco est en relacin con traumatismo, esfuerzos u otra circunstancia. Si se acompaa de dolor, cambios de la coloracin de la piel, cambios de la temperatura local, etc. Naturalmente que otros datos en relacin con este sntoma se completa durante el examen fsico. IV.- Deformaciones: las alteraciones de la forma normal del hombro, curiosamente pueden pasar desapercibidas para el paciente o sus familiares en etapas primarias y salvo por razones de tipo esttico, no constituyen motivos esenciales de consulta pudiendo as, ser un sntoma relatado por el paciente que acompaa a otros, que el enfermo le atribuye mayor importancia. 2.- Concomitancia con sntomas generales: a).- Fiebre. Puede estar presente en cuadros infecciosos. Adems del anlisis de estos sntomas principales, es conveniente interrogar en forma dirigida sobre la concomitancia con sntomas generales, que el paciente puede no relacionar con 69

las molestias que motivan la consulta. En la artritis aguda, la temperatura es alta y persistente. En la TBC, puede existir fiebre de poca intensidad, especialmente vespertina. b).- Enflaquecimiento. La baja de peso es frecuente en las lesiones tumorales malignas, a lo que se puede sumar el decaimiento y la anorexia. c).- Dolores en otras articulaciones. Se observa en la artritis reumatoidea, gota, etc. A veces, concomitantemente o como localizaciones primarias o secundarias. En la artritis reumatoidea, tambin pueden presentar dolores musculares generalizados. 3.- Etiologa de las afecciones del hombro: Nos referimos a las etiologas de los cuadros ms frecuentes. a).- Traumas: los traumatismos directos o indirectos de esta regin, resultan bastante frecuentes. El dao que pueden provocar puede ser aparentemente simple como una contusin. Decimos aparentemente, porque las secuelas dolorosas de estos procesos pueden evidenciarse tardamente. Si el trauma es de mayor magnitud, puede producir fracturas, siendo la clavcula la afectada con mayor frecuencia, tanto en nios como en adultos. Le siguen en frecuencia, pero siendo ms importante las fracturas subcapitales del hmero, especialmente en adultos mayores. La escpula es susceptible de sufrir fracturas en traumas de magnitud. Otras lesiones traumticas son las luxaciones gleno-humeral y acromioclavicular. Las luxaciones esterno-claviculares son menos frecuentes y de menor trascendencia. b).- Inflamaciones: procesos inflamatorios que comprometen las estructuras tendinosas que se insertan en la cpsula articular, configuran parte del sndrome de hombro doloroso. Es la periartritis del hombro. Otro proceso inflamatorio crnico como la tenosinovitis de la porcin larga del bceps, la bursitis subacromial, son ejemplos de afecciones de tipo inflamatorio que pueden afectar al hombro. c).- Conectivopatas: como la artritis reumatoidea pueden localizarse en el hombro creando un cuadro doloroso con limitacin de la movilidad de tipo paulatino. d).- Infeccioso: las artritis pigenas y la TBC, comprometen con cierta frecuencia especialmente la articulacin gleno-humeral. e).- Tumores: de tipo benigno o maligno, pueden localizarse en la cabeza humeral, regin subcapital y escpula. f).- Afecciones congnitas: las malformaciones congnitas son poco frecuentes, pero deben consignarse entre las etiologas de las afecciones de la regin. Entre ellas mencionaremos la escpula alada y la ausencia congnita de la escpula. 70

g).- Afecciones neurolgicas: consecuencia de traumatismo o de otros tipos de alteraciones neurolgicas como parlisis, afectan la funcin del hombro produciendo una grave alteracin funcional. Las lesiones traumticas del plexo braquial afectan al hombro y miembro superior. Traumatismos que han producido luxaciones del hombro, suelen comprometer el nervio circunflejo que inerva msculos abductores, lo que pueden pasar desapercibidos en las primeras fases del trauma por el predominio de sntomas de dolor, pero pueden y deben ser diagnosticadas si se piensa en esta posibilidad. 4.- Antecedentes de importancia. a).- Traumticos: interesa conocer los traumatismos sufridos, los tratamientos a que fue sometido el paciente y las secuelas que pudo haber dejado el accidente. No siempre la sintomatologa actual del hombro se ha originado en un trauma de la misma regin, ya que lesiones de la extremidad superior y columna cervical, pueden tener consecuencias futuras en el hombro. b).- Enfermedades de importancia: especialmente nos referimos a las consignadas como etiologas frecuentes de las afecciones del hombro por la lgica implicancia que pueden tener con la enfermedad que se estudia. c).- Laborales: algunos trabajos constituyen factores desencadenantes, agravantes o causales de afecciones del hombro. Por ejemplo, trabajos en que el paciente debe realizar esfuerzos musculares, o que deban soportar carga, etc. d).- Deportivos: aparte de los traumas deportivos, esta actividad puede ser causal del desencadenamiento de enfermedades dolorosas por lo que se deben consignar los deportes que practica o ha practicado el paciente. Por ejemplo, el levantamiento de pesas, artes marciales, salto en garrocha, etc. III.- EXAMEN FSICO 1.- Inspeccin: se realiza observando la cara anterior y posterior del hombro, extendiendo la observacin a la regin clavicular, esterno-clavicular y escapular. Tambin se observa el hombro de lado, no olvidando el hueco axilar que forma parte importante de la regin. Al inspeccionar el hombro, debemos hacerlo no slo en sentido local, sino que tomando una impresin general en relacin con la simetra o asimetra con respecto al otro hombro y con otros puntos de referencia como la columna vertebral, el trax, etc. Dentro de esta fase del examen, debemos de consignar:

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I.- Actitud II.- Deformaciones III.- Alteraciones cutneas. I.- Actitud: la inspeccin nos revela la actitud postural del hombro en relacin con patrones normales y con el otro hombro. Entre las actitudes patolgicas interesantes de recordar por el aporte al diagnstico, mencionaremos las siguientes: a).- Actitud de Deusalt: se ve con frecuencia en lesiones traumticas agudas, en especial, la luxacin del hombro. El paciente de pie inclina el tronco hacia el lado afectado, apegando el brazo hacia el cuerpo, con codo en flexin, tomndose el antebrazo con la mano sana. Es la actitud con que se ve llegar al paciente o cuando se incorpora para ser examinado de pie. b) Hombro elevado: visto el paciente de frente, el hombro aparece elevado con respecto al otro lado, lo que se observa en algunos casos de tortcolis congnita y escoliosis. En este caso, esta actitud forma parte de un aspecto ms general que se denomina actitud escolitica. c).- Hombro rgido: extremidad superior adosada al tronco, frecuente en las periartritis en estado avanzado que llega a producir un hombro congelado o carente de movilidad. d).- Extremidad superior elevada al cenit: lo que se produce en luxaciones erectas de hombro en el que la cabeza humeral queda bloqueada en esa posicin. e).- Extremidad superior y hombro en abduccin: a consecuencia de fracturas subcapitales del hmero consolidadas en esta posicin viciosa. f).- Hombro paraltico: queremos designar as a la actitud apreciada en las parlisis que afectan a los principales msculos del hombro, el que se observa algo ms abajo que el normal, con prdida de la convexidad normal y falta de movilidad o limitacin de la misma. II.- Deformaciones: Diversas circunstancias que luego enumeraremos, pueden modificar la morfologa normal de la regin. Su observacin aporta datos que en algunos casos llegan a constituirse en signos patognomnicos, o por lo menos, bastante orientadores en la formulacin de diagnsticos. a).- Aumento de volumen: pueden ser producidos por diversas causas, como luxaciones, tumores (benignos o malignos), exostosis, lipomas, quistes, adenopatas, especialmente en la regin axilar, hidrosadenitis, fracturas de los diversos elementos seos que componen la regin, producidas tanto por fenmenos edematosos, como por el desplazamiento de los huesos fracturados. Lo mismo sucede con los desplazamientos epifisiarios en los casos de luxacin.

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En general, los aumentos de volumen pueden visualizarse en forma difusa o localizada, agregndose otras cualidades que luego mencionaremos. b).- Hombro en charretera: es el aplanamiento de la convexidad normal del hombro que est determinada por la prominencia de la cabeza humeral y el relieve del msculo deltoides. Principalmente en la luxacin glonohumeral y en la atrofia marcada de dicho msculo es posible observar este signo. En las luxaciones, la cabeza est desplazada con mayor frecuencia hacia la regin subcoracodea y el aplanamiento es evidente, constituyendo un signo casi patognomnico. Sin embargo, debemos llamar la atencin que en personas muy obesas, puede pasar desapercibido. La atrofia del deltoides de diversas etiologas, producen aplanamiento menos marcado que la luxacin. En todo caso, este signo positivo sumado a los antecedentes y otros, facilita el diagnstico. c).- Golpe de hacha: es una deformacin caracterizada por una concavidad en la silueta del hombro, ubicada en la regin subcapital del hmero. Se le observa en las fracturas subcapitales del hmero, con desplazamiento del fragmento diafisiario en aduccin. d).- Prominencia de la extremidad distal de la clavcula: en estas lesiones, la ruptura de los ligamentos conoidea y trapezoides, permiten la luxacin de la articulacin acromio-clavicular, de modo que la extremidad distal de la clavcula al elevarse, hace una prominencia ms o menos caracterstica. e).- Prominencia de la extremidad proximal de la clavcula: tienen un origen similar. Semiolgicamente se aprecia una deformacin por aumento de volumen de la regin esternoclavicular que se produce por lesin de los ligamentos que permite la elevacin de la clavcula en su extremo medial, haciendo una prominencia semiolgica pesquizable en la inspeccin. f).- Prominencia de la regin diafisiaria de la clavcula: producida por fracturas con angulacin o desplazamientos de los segmentos. g).- Deformaciones por alteraciones escapulares: la posicin de la escpula puede estar alterada en el sentido de la abduccin dando una imagen de prominencia exagerada, como la escpula alada, en la que el borde medial est girado en tal sentido que hace notoria la prominencia hacia el plano dorsal. h).- Prominencia de la regin supra-clavicular por presencia de tumores benignos o malignos en dichas regiones. III.- Alteraciones cutneas. Como en otras articulaciones o segmentos del aparato locomotor, las alteraciones cutneas son importantes de consignar por la contribucin importante que implica en el diagnstico. a).- Heridas abiertas, en vas de cicatrizacin o cicatrices antiguas: interesa en cada caso precisar las caractersticas de estos elementos que aportan datos 73

imprescindibles que contribuyen al diagnstico. En cada caso, se consignarn las caractersticas especficas de cada una de estas alteraciones. b).- Presencia de fstulas: se debe en tal caso describir su ubicacin, la presencia de secrecin, sus caractersticas, etc., todo lo cual, se puede complementar con la exploracin instrumental que permitir determinar otros factores como profundidad, direccin, sensibilidad, etc. c).- Zonas equimticas o erosiones: son importantes de describir, ya que dan una clara nocin del trauma que las provoca. 2.- Palpacin: esta fase del examen complementa la inspeccin que ya hemos detallado. Los aspectos que se deben consignar son los siguientes: I.- Calor local: el aumento o disminucin de la temperatura local, aporta datos interesantes a pesar de la subjetividad. El aumento de la temperatura local diagnostica la presencia de procesos inflamatorios. La disminucin de la temperatura significa un dficit de la circulacin local. II.- Caractersticas de la piel: la presencia de edema y las alteraciones propias de la piel como humedad, engrosamiento, deben quedar claramente establecidas. III.- Puntos dolorosos: al igual que lo dicho anteriormente, existen puntos dolorosos ms o menos clsicos, tales como los siguientes: a).- Regin subacromial: zona correspondiente a la localizacin de la bolsa serosa subacromial. b).- Extremidad distal de la clavcula: en lesiones traumticas que producen esguinces, subluxaciones y luxaciones acromio-claviculares. c).- Extremidad media de la clavcula: correspondiente a la articulacin esternoclavicular que produce dolor a la palpacin. d).- Corredera bicipital: que se palpa en la cara anterior del hmero, estando el miembro en proyeccin hacia el plano anterior. IV.- Tumoraciones: como en otras regiones, se precisar la localizacin, la sensibilidad al dolor y otras caractersticas como formas, limitacin, consistencia, sensibilidad, adherencia a planos superficiales o profundos, etc. V.- Palpacin de adenopatas: especialmente en el hueco axilar, tanto en su pared braquial como torcica, analizando consistencia, cantidad, dolor, etc. VI.- Ausencia de la cabeza humeral de su sitio normal: son debidas a luxaciones, osteolisis o resecciones quirrgicas previas. En su lugar, se palpa una depresin y en personas delgadas puede incluso palparse la cavidad glenodea.

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VII.- Palpacin arterial: en el hueco axilar se debe buscar, palpar y analizar el latido de la arteria axilar. Su ausencia puede significar una ruptura u obstruccin a nivel alto de distintos orgenes. VIII.- Examen de la sensibilidad: se busca especialmente zonas de hipoestesia o anestesia, frecuentes de encontrar en luxaciones de hombro, en las que se puede producir lesin del nervio circunflejo. Caractersticamente da una zona de anestesia cutnea en la cara lateral externa de la parte alta del brazo. IX.- Trofismo muscular: lo apreciado en la inspeccin se completa palpando las masas musculares en estado de relajacin y en contracturas. Los msculos atrficos o hipotrficos, se palpan flccidos y con poca capacidad de contraccin. 3.- Mediciones: adems de la medicin de la movilidad que trataremos en punto aparte, se debe consignar la longitud del brazo y su permetro. La longitud se mide entre dos puntos de referencia: el vrtice del acromion y el epicndilo. La medicin del permetro se realiza en el 1/3 medio del brazo con forma simtrica y tomando como punto de referencia el pliegue del codo para mayor exactitud de la distancia en que se mide el permetro para ambos lados. 4.- Movilidad: el hombro, al igual que la cadera, es una de las articulaciones ms mviles. En este acpite se estudiarn y consignarn claramente el rango de la movilidad activa y pasiva, como tambin la presencia del dolor en todo o parte del arco del movimiento. Es til recordar los msculos que intervienen en los distintos movimientos, ya que debemos interpretar con fines diagnsticos los hallazgos semiolgicos. I.- Abduccin: es la separacin del miembro superior del tronco en el plano frontal, aunque tambin puede combinarse con movimientos en otros planos en la antepulsin o retropulsin. Analizaremos brevemente algunos detalles fisiolgicos de este movimiento que se encuentra comprometido precozmente en muchas afecciones de esta articulacin y en las que se distinguen 3 fases: a).- La primera de 0 a 90, se produce en la articulacin glenohumeral, gracias a la accin combinada y sinrgica de los msculos supraespinoso y deltoides. Bajo un aspecto fisiolgico y a travs de estudios electromiogrficos, se han determinado 7 fascculos deltodeos denominados del I al VII. Los dos primeros, corresponden a la insercin clavicular, el III a la acromial y los cuatro restantes, al fascculo posterior o espinal. Estos fascculos entran en accin en etapas sucesivas del movimiento. En la primera etapa actan el III fascculo, la parte externa del II al IV. Slo despus de los primeros 30 de movimiento, entran en accin en etapas sucesivas del movimiento los restantes fascculos. Tanto el deltoides como el supraespinoso, pueden por s solos efectuar la abduccin hasta los 90. Este hecho explica el porqu en las rupturas del tendn del supraespinoso y en las parlisis del deltoides se conserva el movimiento aunque est disminuida la potencia con que se realiza. 75

En este movimiento, los msculos rotadores (infraespinoso, subescapular y redondo menor), tambin tiene un papel significativo durante la abduccin, permitiendo una mayor eficacia al fijar la cabeza humeral a la cavidad glenodea, contrarrestando el peso del brazo. Esta accin resultar indispensable cuando se requiere levantar un objeto pesado mediante la abduccin del miembro superior. El msculo supraespinoso acta durante todo el rango del movimiento. b).- Segunda fase de la abduccin de 90 a 160, cuando al llegar a los 90, la articulacin glenohumeral queda bloqueada por el contacto del troquter con el borde superior de la glenoide, entran en accin el trapecio y el serrato mayor que movilizan la escpula con un movimiento pendular, de modo que su vrtice se aleja de la lnea media. Esta fase del movimiento quedar limitada por la resistencia de los msculos aductores, dorsal ancho y pectoral mayor. c).- Tercera fase de la abduccin de 160 a 180, requiere de la participacin de la columna vertebral, que se debe inclinar lateralmente hacia el lado contrario de la extremidad que abduce, movimiento que se realiza por la contraccin de los msculos espinales del lado al que se inclina. Cuando se realiza la abduccin bilateral, los 180 se alcanzan por la hiperlordosis lumbar, lo que depende tambin de la accin de los msculos espinales. II.- Aduccin: es la accin de llevar el miembro superior hacia la lnea media, para realizar el movimiento, el brazo se coloca en ligera antepulsin (flexin), tambin, aunque en grado limitado, la aduccin puede realizarse por detrs del tronco, es decir, con retropulsin. El rango de movimiento es de 0 a 60, e intervienen los siguientes msculos: Redondo mayor, dorsal ancho, pectoral mayor y romboides. El romboides fija la escpula evitando que gire sobre su eje. Esto permite la accin aductora del redondo mayor. Por otra parte, la porcin larga del trceps, que tiene accin aductora, pero breve, contrarresta con su accin la luxacin de la cabeza humeral hacia abajo, como efecto de la contraccin del dorsal ancho, msculo fuertemente aductor. III.- Antepulsin o flexin: este movimiento se investiga observando al paciente de perfil. En l tambin se distinguen 3 tiempos: a).- Primera fase de 0 a 60, se realiza por la accin del fascculo clavicular del deltoides, el coracobraquial y el fascculo superior o clavicular del pectoral mayor. El movimiento en la glenohumeral queda limitado a los 60, por la accin del ligamento coracohumeral que llega a su mxima tensin y por la resistencia de los msculos redondo menor, redondo mayor e infraespinoso. b).- Segunda fase de 60 a 120: se efecta por la accin de la rotacin de la escpula. Tambin las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular se movilizan como una unidad funcional realizando una rotacin axial. Los msculos que actan en esta fase son el Trapecio y el serrato mayo.

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c).- Tercera fase de 120 a 180: se efecta por la movilizacin de la columna vertebral, que realiza una lordosis e inclinacin lateral. Si el movimiento es bilateral, la columna aumentar la hiperlordosis para compensar la falta de inclinacin lateral. IV.- Retropulsin o extensin: tambin es observada de perfil. El rango de movimiento es de 0 a 40 y los msculos que intervienen son: el Redondo mayor, redondo menor, fascculo espinoso del deltoides y el dorsal ancho. Cuando en la retropulsin debe actuar la escpula, se contraen el romboides, fascculo medio del trapecio y dorsal ancho. V.- Rotacin: el rango de movimiento de la rotacin interna o externa, se mide desde una posicin neutra hacia medial y hacia lateral, para tener una mejor imagen de este movimiento, se puede flectar el codo a 90 y en esta posicin hacer los giros internos y externos. La rotacin interna es de 60, mientras que la externa slo alcanza a 30. Los msculos que intervienen en la rotacin interna son: Dorsal ancho, redondo mayor, supraespinoso y pectoral mayor. En la rotacin externa, actan el supraespinoso y el redondo menor. El rango de movilidad de las rotaciones puede aumentarse en 40 con la accin del msculo romboides y trapecio que aducen la escpula y el serrato mayor y pectoral menor, que la abducen. Esto significa que la escpula, una vez ms tiene activa participacin en la complementacin de los movimientos del hombro. VI.- La circunduccin: es el resumen o realizacin sucesiva de todos los movimientos que hemos descrito, donde naturalmente entran en accin los msculos correspondientes a cada movimiento. EXAMEN MUSCULAR En el hombro, el estudio de la potencia muscular es importante, tanto para el diagnstico de las diferentes afecciones, como en la evaluacin de resultados teraputicos. Si bien, el examen en detalle es del resorte del especialista, daremos algunas nociones de la forma en que se realizar el test para los msculos principales: Deltoides y supraespinoso: a).- Grado 1, si el paciente puede abducir el miembro superior contra fuerte resistencia opuesta por el examinador. El paciente est de pie. b).- Grado 2: en la misma posicin, slo es capaz de abducir el brazo cuando la resistencia es leve. c).- Grado 3: el paciente abduce el brazo slo cuando no se le opone resistencia. d).- Grado 4: paciente decbito dorsal, abduce el brazo porque ha eliminado la fuerza de gravedad. e).- Grado 5: no logra abduccin ni si quiera cuando se anula la fuerza de gravedad.

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El mismo sistema se utiliza para la graduacin de los msculos flexores (antepulsin), extensores (retropulsin) y aductores (aduccin). EXAMEN RADIOLGICO El estudio radiolgico del hombro, incluyen muchas incidencias para lograr una visin completa anatmica y funcional de la regin. De estas describiremos slo las ms importantes para el mdico general. a).- Radiografa frontal: se acuesta al paciente en decbito dorsal apoyando la placa sobre el hombro que se desea radiografiar. El rayo se centra en un punto situado por debajo de la apfisis coracoides y se le da un ngulo de 15 hacia podal. El miembro superior estar en ligera rotacin externa. Esta incidencia permite estudiar el acromion, el vrtice del mismo, la extremidad distal de la clavcula, el permetro de la cabeza humeral, el cuello anatmico, el troqun y el troquter, la cavidad glenodea, la sombra superpuesta de la implantacin de la apfisis coracoides, el cuello de la glenoides y la espina del omplato. Similares resultados se obtendrn cuando el rayo es perpendicular a la placa, pero el cuerpo se gira lateralmente sobre el hombro en 40. En algunas circunstancias, por ejemplo, para localizar lesiones osteolticas o calcificaciones, se puede complementar con retraccin externa o interna mxima del miembro superior. b) Radiografa axial: su objetivo es estudiar la parte externa de la cintura escapular. La cabeza humeral aparece sobrepuesta por el acromion. El cuello del acromion y la apfisis coracoides presentan una mejor visin. Esta incidencia se puede obtener con el paciente sentado, apoyando el costado al borde de una mesa. El chassis se coloca bajo la axila, lo que requiere la capacidad de tener una abduccin conservada. El rayo se centra a 4 cms del vrtice del acromion y se le inclina 15 en direccin lateral (hacia el codo). Si el paciente no puede sentarse, la radiografa se tomar en decbito dorsal con brazos en abduccin. La placa se coloca sobre la regin acromioclavicular y el rayo se centra en la axila perpendicular a la placa. En lesiones traumticas acromioclaviculares, se recomienda tomar radiografa con el paciente de pie apoyando el hombro sobre la placa colocada en el porta chassis vertical. El rayo apunta a la regin dorsal de la escpula. Si se agrega el detalle de que el paciente sostenga un objeto pesado, se har ms evidente la eventual existencia de subluxacin o luxaciones acromioclaviculares.

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Capitulo 7 SEMIOLOGA DE CODO


I.- INTRODUCCIN La articulacin del codo comprende una zona que abarca 4 traveses de dedos por encima y por debajo de la interlnea articular. Su importancia radica en la frecuencia de las lesiones traumticas que afectan a esta articulacin, y las secuelas que suelen dejar las mismas. Por esta razn, el examen detenido de la articulacin es importante. Resulta relativamente fcil por la superficialidad del plano seo, de modo que se hacen visibles y palpables muchas de las alteraciones que estudiaremos en el transcurso del presente captulo. II.- ANAMNESIS 1.- Causas frecuentes de consulta. Entre las causas por las cuales el paciente consulta con frecuencia destacaremos los siguientes: a).- Dolor del codo con antecedentes de un traumatismo. En tal caso, el paciente relaciona claramente el traumatismo con la aparicin del dolor. Como siempre que nos enfrentamos a este sntoma, debemos de consignar no slo la causa aparente del mismo, que es este caso se trata de un trauma, sino que otras caractersticas tales como la intensidad, la localizacin, la irradiacin, la continuidad, etc. El dolor puede no tener dicho antecedente, siendo dolor de comienzo insidioso, de carcter permanente, en general directamente relacionado con los movimientos, es decir, el paciente dice tener dolor cuando realiza determinados movimientos. b).- Deformaciones: para considerarlo como sntoma, las deformaciones tienen que causar preocupacin al paciente, de modo que sea motivo de consulta. La deformacin puede notarla en forma ms o menos brusca o con un comienzo impreciso, paulatino y puede o no ir acompaada de otros sntomas como dolor y limitacin de la movilidad. A veces, el paciente consulta aos despus de haber sufrido un traumatismo que le provoc una fractura en la infancia o adolescencia, notando en la edad adulta, una deformacin consistente en una hiperextensin de la articulacin que ms que nada afecta la esttica de la regin. c).- Limitacin de la movilidad: tambin puede ser motivo de consulta el hecho que el paciente note que la movilidad est limitada. En general cuando esta limitacin se constituye en causal de consulta, se trata de un sntoma de iniciacin insidiosa a veces relacionada con traumatismos, o bien con dolor. Esta limitacin puede subjetivamente parecer como una obstruccin mecnica al movimiento que provoca o no el dolor.

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d).- Aumentos de volumen: los aumentos de volumen en el codo, como causa de sntoma principal que motivan la consulta, pueden tener origen en procesos inflamatorios agudos, tumorales y otros. El hecho es que el paciente nota que en forma brusca o insidiosa la articulacin aumenta de volumen en relacin con el otro codo. Frente a esto, el mdico debe de aclarar la presencia de otros sntomas concomitantes como la sensacin de calor, dolor y limitacin de la movilidad. 2.- Antecedentes. Es importante durante el interrogatorio preguntar por algunos antecedentes que orientarn el diagnstico etiolgico de la afeccin que estudiamos. No olvidar que a veces el paciente no entrega estos datos en forma espontnea, ya sea por olvido, desconocimiento del hecho, o simplemente porque no le atribuye importancia o relacin con el cuadro actual. Destacamos entre los antecedentes que se deben investigar a los siguientes: a).- Traumatismos: consignar la fecha aproximada en que este se produjo, tratando de precisar la magnitud del mismo con hechos tales como si tuvo atencin mdica, si le colocaron yeso, el tiempo de incapacidad, etc. Es conveniente tambin tratar de precisar las secuelas que hubiese dejado este traumatismo al trmino del tratamiento y en los casos de traumatismo relativamente reciente debemos tratar de consignar el mecanismo que lo produjo. b).- Tuberculosis: El codo es una de las articulaciones que con cierta frecuencia se presenta como localizacin extrapulmonar de la tuberculosis. Por esto el antecedente de tuberculosis pulmonar, o de otras localizaciones resulta de inters especialmente en ciertas anomalas de tipo infecciones crnicas, que a veces se fistulizan, y cuyo diagnstico precoz es importante en el pronstico de la afeccin. c).- Artritis reumatoidea: por las mismas razones anteriores, el antecedente de esta afeccin en otras localizaciones es importante en cuadros crnicos que ms adelante se estudiarn. En tales casos se debe averiguar el tratamiento efectuado, y las secuelas que ha dejado en las distintas articulaciones afectadas. d).- Tumores: aun cuando el codo, y las zonas vecinas no es una localizacin frecuente de tumores, como otras de las articulaciones ya estudiadas, no debe de dejarse de lado la investigacin de este antecedente por la posibilidad de localizaciones secundarias de ciertos tipos de tumores. e).- Deformaciones congnitas: este antecedente se puede relacionar con hechos observados durante el examen. En tales casos, se debe confirmar, a veces con el interrogatorio de los familiares, cuando este es posible acerca de deformaciones que se hubieren apreciado al nacer o en la primera infancia. f).- Antecedentes laborales: siempre resulta importante, por la probable etiologa de algunas afecciones, la averiguacin del tipo de trabajo habitual que desarrolla el paciente, as como tambin de actividades paralelas que pudieran dar origen a cuadros o sntomas de esta articulacin. Por ejemplo, el obrero que debe realizar 80

esfuerzos constantes de flexo-extensin, o de prono-supinacin. Tal es el caso del enfermo que realiza labores de atornillamiento, de la mujer que debe lavar ropa, etc. En esta ltima actividad, el estrujar la ropa a mano o el escobillado de la misma, suele producir procesos inflamatorios dolorosos a nivel de inserciones tendinosas de dichos msculos que afectan tales movimientos. g).- Antecedentes deportivos: adems de los antecedentes traumticos que se pueden ocasionar en cualquiera actividad deportiva, y que producen una gama de lesiones similares a las de otro tipo de traumatismo o accidente, se describen en el codo algunos procesos dolorosos que pueden llegar hasta desinserciones tendinosa por esfuerzo o procesos inflamatorios similares a los descritos en el punto anterior. III.- EXAMEN FSICO 1.- Inspeccin: la inspeccin del codo debe abarcar todas y ambas extremidades superiores, slo as se podr tener una visin de conjunto realmente til para acumular antecedentes al diagnstico. Esto significa que no basta con pedir al enfermo que se enrolle la manga de la camisa, sino que se debe de descubrir ambos brazos totalmente. Los puntos que debemos estudiar en la inspeccin son los que a continuacin se enumeran: a).- Actitud: estando el paciente de pie, debemos observar cul es la posicin o actitud que espontneamente tiene la articulacin. Este puede estar en semiflexin, colgando libremente el miembro superior, o bien, el paciente se toma el lado afectado con la otra mano, como una forma de inmovilizar la articulacin dolorosa. Esta actitud es frecuente en las lesiones traumticas recientes. En tales casos el paciente evita toda clase de movimientos, incluso, solicita que se le ayude para sacarse la ropa. b).- Alteracin de los ejes: en el plano frontal, el eje del brazo se contina con el del antebrazo, prcticamente en lnea, pero existe un grado de valgismo considerado como normal hasta los 10. La desviacin en valgo ms de este rango es considerado como anormal, sin embargo, puede no traducirse en limitaciones o dolor. La desviacin de estos ejes en varo es tambin anormal, y la funcin se ver afectada en proporcin directa al grado de desviacin. Muchas de estas desviaciones son de origen congnito, otras son secuelas de traumatismos antiguos. En el plano lateral, el eje es rectilneo, pero puede estar alterado en el sentido de la hiperextensin o de la semiflexin. En todas las desviaciones de ejes anotados se debe de medir y comparar con el otro codo los grados de desviacin. c).- Aumento de volumen: los aumentos de volumen visibles en la inspeccin, pueden ser localizados o difusos. Entre los primeros son frecuentes aquellos producidos por procesos inflamatorios de la bursa retro-oclecraneana, que produce una deformacin como una prominencia hacia el plano posterior, similar 81

en su forma a la producida en la luxacin posterior del codo por la prominencia del olcranon. Este aumento de volumen de la bursa puede ser tambin producido por derrames sanguneos como consecuencia de traumatismos. Otros aumentos de volumen localizados lo dan la presencia de exostosis, quistes, tumores, etc. Las lesiones traumticas como fracturas y luxaciones, provocan en cambio, aumentos de volumen ms difusos por el edema traumtico concomitante. d).- Alteracin de la forma normal del codo. En relacin estricta con el punto anterior, es obvio que todo aumento de volumen significa una alteracin de la forma normal del codo, entre los que destacamos, precisamente algunas lesiones traumticas ms o menos caractersticas. As, en la luxacin posterior, visto el codo de lado, se observa una prominencia posterior, que como ya hemos dicho, corresponde al olcranon. En posicin frontal, se nota un ensanchamiento del codo, ya que la luxacin desplaza tambin la cabeza radial. Algunas fracturas, como la supracondlea, producen tambin deformaciones variables segn el tipo de lesin provocada por el traumatismo. e).- Alteraciones cutneas: I.- Equimosis: la presencia de zonas equimticas se deben describir con exactitud, ya que es una seal clara del sitio de contusin. II.- Herida reciente o cicatrices de heridas antiguas, tambin se describirn en cuanto a su localizacin, direccin, extensin y otras caractersticas tales como cicatriz queloidea (cicatriz ancha, que sobresale netamente de la superficie), tambin es importante consignar si la cicatriz, por su localizacin, produce retraccin que signifique una limitacin de la movilidad. III.- Presencia de fstulas: las fstulas que constituyen un tnel de evacuacin de contenidos purulentos de la articulacin, deben ser descritas con detalles como su ubicacin, tamao, produccin de secrecin, caractersticas de la misma, etc. Estas fstulas se observan con frecuencia en lesiones infecciosas crnicas como TBC y osteomielitis. IV.- Otras alteraciones cutneas: tambin deben ser observadas como caractersticas propias de la piel, la presencia de cianosis, dermatitis, excemas, etc. 2.- Palpacin: durante esta fase del examen, se deben considerar de preferencia los siguientes puntos: a).- Prominencias seas normales: en condiciones normales, se palpan la epitrclea, el epicndilo y el olcranon. En posicin de extensin, estas tres prominencias estn ubicadas en una lnea transversal que se denomina Lnea de Nalgaigne. La alteracin de esta lnea, significa modificacin anormal de estas prominencias, como sucede en las fracturas recientes, o aquellas consolidadas en posicin viciosa. Tambin se pueden constatar esta alteracin en las luxaciones. 82

Si el codo se flecta, estas prominencias delimitan entre s un tringulo llamado de Nelaton, cuya base es una lnea que une la epitrclea y el epicndilo. El vrtice de ubicacin inferior corresponde al olcranon. Este tringulo, que en condiciones normales es issceles, se modifica en todas aquellas lesiones traumticas u ortopdicas que alteren estas prominencias. Otra prominencia sea que se debe palpar, es la cresta cubital posterior, que se puede alterar en el sentido de la presencia de dolor, modificaciones del eje en lesiones traumticas o sus secuelas. Tambin se debe buscar por palpacin, aunque no es tan notoria, la cabeza radial, que se ubica en la cara lateral externa del codo, por debajo de la interlnea articular, se confirma su existencia cuando el antebrazo realiza movimientos de prono-supinacin. En esta situacin se palpa la rotacin de la cabeza bajo el dedo que examina. Otras condiciones patolgicas se pueden evidenciar en la palpacin, como la ausencia de prominencias normales por fracturas desplazadas, ausencia de la cpula radial por lisis o resecciones quirrgicas previas. Tambin, en especial, en la prominencia olecraneana, se puede palpar una solucin de continuidad de la estructura sea en casos de fractura en que los fragmentos se desplazan por la accin del trceps. b).- Prominencias musculares: tanto el bceps, en la cara anterior, como el trceps, en la posterior, producen una prominencia normal y caracterstica de la regin, que est en relacin con el mayor o menor desarrollo muscular del individuo. En condiciones patolgicas, estas prominencias pueden estar alteradas por su disminucin, como sucede en las hipotrofias y parlisis, o presentar aumentos de volumen en las desinserciones tendinosas que producen un abultamiento por la natural retraccin muscular que se palpa como una masa tumoral de consistencia similar a la del msculo normal. Naturalmente que la existencia de tumores, sean benignos o malignos, agregan otras caractersticas en cuanto a consistencia, presencia de dolor, extensin, etc. c).- Aumentos de volumen: al enfrentarnos con un aumento de volumen visible o no a la palpacin, deberemos de precisar si este es difuso o localizado. En tal caso, estudiar sus cualidades como ubicacin, tamao, lmites, superficies, dolor, plano de ubicacin, etc. Toda lesin traumtica, inflamatoria, infecciosa y tumoral produce aumentos de volumen cuyas caractersticas sin ser especficas, contribuyen al diagnstico, por lo que resulta importante su estudio. As, a modo de ejemplo, son frecuentes los aumentos de volumen por presencia de bursitis retro-olecraneana, cuya principal caracterstica palpatoria es la fluctuacin relevante de la presencia de lquido intrabursal, a lo cual se puede sumar la presencia de dolor, aumento de calor local y otras cualidades. d).- Deformaciones: las deformaciones o alteraciones de la forma normal del codo, se encuentra presente en las lesiones traumticas, tumorales y otras. En tales casos, siempre se recurre a los puntos de referencia que se han sealado.

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e).- Variaciones de la temperatura local: el aumento de ella significa la existencia de un proceso inflamatorio, lo que no resulta infrecuente en esta articulacin. En cambio la disminucin de la misma, revela un dficit circulatorio, lo que puede ser un hallazgo de lesiones traumticas que comprometen la circulacin distal como se observa en las fracturas desplazadas supracondleas. f).- Palpacin del nervio cubital: este nervio es fcilmente palpable en el canal que delimitan el olcranon y la epitrclea. Puede ser dolorosa esta maniobra en casos de neuritis, compresin o contusiones recientes o sus secuelas. 3.- Movilidad: el codo presenta los siguientes movimientos: a).- Flexin: desde la posicin de extensin, considerada como de 180, el codo puede flectar hasta los 40, es decir, tiene un rango de movimiento de 140. Una flexin realizada con potencia puede alcanzar hasta los 20, al aplastarse las masas musculares entre s, que constituyen uno de los factores limitantes del movimiento. Los msculos que efectan esta accin son el Braquial anterior, el Supinador largo y el Bceps braquial, con su porcin larga y corta. Otros msculos que contribuyen al movimiento, aunque en proporcin muy secundaria son: el Primer radial y el Pronador redondo. Entre los factores limitantes de la flexin, adems del contacto de las masas musculares puestas en tensin, que ya hemos sealado, son: - El tropiezo de la cabeza radial con la fosa supracondlea. - El tropiezo de la apfisis coronoides con la fosa supratroclear. - La tensin de la parte posterior de la cpsula. - Y la tensin pasiva del trceps braquial. Los distintos factores de alteracin de estos elementos provocar, lgicamente, alteraciones en la movilidad articular. b) Extensin: su grado mximo son los 180, pero puede llegar, por factores individuales a 185 de hiperextensin, sin que ello constituya alteraciones fisiolgicas o desencadene patologa alguna. El msculo extensor es el Trceps, con sus tres cuerpos: el vasto externo, interno y la porcin larga, que teniendo inserciones proximales independientes, confluyen distalmente en un tendn comn distal que se inserta en el olcranon. Este movimiento fisiolgicamente est limitado por: - El choque del vrtice del olcranon en la fosa olecraneana. - La tensin de la parte anterior de la cpsula. - La resistencia que oponen los msculos flexores. c).- Prono-supinacin: este movimiento no se efecta exclusivamente en el codo, ya que es el movimiento de rotacin del antebrazo sobre su eje longitudinal. En l participa asociadamente el codo y la mueca. Este movimiento se estudia con flexin de 90 del codo.

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La supinacin es el movimiento que lleva la palma hacia arriba y el pulgar hacia fuera. La pronacin, a la inversa, lleva la palma hacia abajo y el pulgar hacia adentro. La posicin intermedia, desde donde se mide la pronacin a supinacin, es la posicin en que la palma mira hacia adentro y el pulgar se dirige hacia arriba. La supinacin medida desde esta posicin intermedia llega a 90, mientras que la pronacin desde el mismo punto alcanza los 85. La accin del hombro permite alcanzar mayores niveles de movilidad. Durante la supinacin, el cbito y el radio estn paralelos entre s, mientras que en la pronacin estos huesos se cruzan de modo que el cbito es externo por arriba e interno por abajo y el radio ser interno arriba y externo abajo. d).- Mediciones: puede ser til anotar ciertas medidas regionales como: I.- Permetro del codo, que se toma a nivel de las prominencias epitrclea y epicondlea. II.- Permetro del antebrazo, a uno o dos niveles a distancia similar desde el pliegue del codo para compararla con el antebrazo contrario. III.- Longitud del antebrazo, medida desde el epicndilo hasta la apfisis estiloides del radio. e).- Potencia muscular: al estudiar la potencia muscular recordaremos los msculos que intervienen en el movimiento: - En la Supinacin actan: el supinador corto, y el bceps cuya mayor eficacia se alcanza con la articulacin en flexin. - En la Pronacin intervienen: el Pronador cuadrado y el pronador redondo. La potencia muscular de la flexin, extensin, pronacin y supinacin se estudiar, como en otras regiones. Oponiendo fuerte o moderada resistencia al movimiento y evitando la accin de la gravedad. Con estos antecedentes podemos clasificar cada grupo muscular en algunos de los grados que ya hemos descrito. 6.- EXAMEN NEURO-VASCULAR: el estudio de la motilidad y potencia de la musculatura involucra una parte del examen neurolgico importante de realizar, especialmente en aquellos procesos que producen un codo paraltico. La sensibilidad de esta regin se estudia siguiendo la misma metodologa ya descrita. En cuanto a los reflejos que completan el somero estudio neurolgico ortopdico y traumtico y contempla la bsqueda y evaluacin del reflejo bicipital que se obtiene percutiendo sobre la zona de insercin distal del tendn de bceps y el reflejo tricipital, en el cual se percute la regin supraolecraneana para obtenerlo. El examen vascular incluye la palpacin del pulso de la arteria humeral, lo que se hace rechazando hacia afuera la masa muscular del bceps bajo cuyo borde interno se debe percibir el latido. 7.- ESTUDIO RADIOLGICO: como en todas las articulaciones y en general en toda la patologa del aparato locomotor, el estudio radiolgico complementa el examen clnico y resulta indispensable para la determinacin y precisin de las lesiones tumorales y otras que alteran la estructura de los huesos. 85

Fundamentalmente se toman radiografas en posicin frontal y lateral, las que pueden complementarse segn las necesidades con radiografas oblicua y axial. Describiremos a continuacin la tcnica de las principales tomas y la interpretacin de la imagen radiolgica en relacin con los elementos anatmicos normales que componen la articulacin. a).- Radiografa frontal: se coloca el codo en extensin apoyando la regin olecraneana, sobre la placa. El eje epicndilo-epitroclear debe quedar en el pliegue del codo, el rayo cae vertical y perpendicular a la placa. La mano debe quedar en supinacin. La imagen as obtenida, comprende los extremos de los tres huesos que componen la articulacin. La extremidad inferior del hmero aparece como una zona ms demarcada en relacin con las zonas metafisiarias, en donde la densidad disminuye por la existencia de la fosa olecraneana, su extremo distal corresponde realmente a interlnea articular. En su parte media, est superpuesta la imagen del olcranon constituyendo la zona de mayor densidad sea. Lateralmente se observa las dos prominencias correspondientes a la epitrclea y epicndilo. La extremidad superior del radio aparece colocada por debajo del permetro del cndilo, separado por un espacio o interlnea articular, que corresponde al grosor del cartlago. Parte de la cpula radial presenta la superposicin de la imagen del borde externo del cbito. La apfisis coronoide tambin se puede apreciar como una imagen sobrepuesta a la posicin externa de la cpula radial. Esta toma radiogrfica requiere de la capacidad de la articulacin de lograr una extensin completa, cuando est limitada o se requiere tomar una radiografa con aparato yeso y en posicin de semi-flexin del codo, la imagen obtenida no corresponder exactamente a lo descrito. Frente a esta circunstancia, se deben tomar la radiografa con la mxima extensin posible y con el eje epicndilo-epitroclear paralelo a la placa. b).- Radiografa lateral: para esta toma se apoya la epitrclea sobre la placa estando el codo en flexin como el antebrazo en posicin neutra de pronosupinacin. El rayo apunta sobre el epicndilo en sentido perpendicular a la placa. La radiografa obtenida nos muestra la extremidad inferior del hmero con una imagen redondeada densa y que corresponde a la superposicin de los cndilos humerales. La interlnea articular que la separa del cbito y radio, no aparecen claramente en toda su extensin. Al cbito se le observa con una especie de llave inglesa que abraza desde atrs hasta adelante del permetro circular de la extremidad inferior del hmero. El extremo anterior de esta curva, corresponde a la apfisis coronoides, mientras que el extremo posterior al vrtice del olcranon. Esta es la imagen que mayores datos aporta en el estudio de la regin olecraneana. La cpula radial, la regin subcapital y la tuberosidad bicipital, tambin aparecen claramente en esta posicin. La cpula radial se superpone a la apfisis coronoides por lo que en

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ocasiones, aunque no es absolutamente necesario, se puede requerir una posicin oblicua para obtener una imagen ms clara de esta apfisis. c).- Radiografa axial: en algunas circunstancias, se requiere una radiografa axial del codo, con mxima flexin para estudiar el olcranon. En tal caso, se apoya el antebrazo sobre la placa flectando al mximo el codo. El rayo apunta al vrtice del olcranon y lleva una direccin perpendicular a la placa. En esta incidencia aparecen superpuestas las imgenes de la difisis de los tres huesos, pero se observa claramente el olcranon y las prominencias laterales correspondientes al epicndilo y a la epitrclea. En las lesiones traumticas, la principal limitacin para tomar radiografa en posiciones correctas es el dolor. Si el caso lo requiere, se recomienda la toma de radiografa previa anestesia local para permitir as colocar la articulacin en la posicin ms correcta posible.

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Capitulo 8 SEMIOLOGA DE MUECA Y MANO


INTRODUCCIN Resulta difcil separar el estudio semiolgico de la articulacin radiocarpiana y de la mano, ya que se alteran una y otra regin funcionalmente en sentido recproco. La variada y frecuente patologa de estas regiones adquieren da a da mayor importancia, a tal punto que en muchos pases se tiende a la subespecializacin dentro de la Especialidad de Ortopedia y Traumatologa. La Semiologa de esta regin, es paralelamente importante y su estudio debe resultar interesante, no slo al especialista, sino que al mdico general, que con tanta frecuencia se deber enfrentar a los diversos cuadros patolgicos que afectan a la mueca y a la mano. I.- ANAMNESIS. 1.-.- Principales causales de consulta: son mltiples las causas por la que un paciente puede consultar, entre ellas destacaremos las siguientes: a).- Dolor: este sntoma, al igual que en la semiologa de todos los segmentos del aparato locomotor, constituye la principal y ms frecuente causa de consulta. Su iniciacin puede ser: i).- Brusca y precisa. Especialmente en lesiones de origen traumtico, tan frecuentes en accidentes caseros, de carreteras, laborales y deportivos. Tambin tienen esta forma de iniciacin procesos infecciosos o inflamatorios agudos. En todos estos casos, el paciente puede ser claro y preciso en la consignacin de la fecha de iniciacin. ii).- Por otra parte, el comienzo suele ser insidioso, como sucede en procesos inflamatorios crnicos, artritis reumatoidea, artrosis, etc. La localizacin del dolor, es naturalmente muy variable, segn la zona afectada, se consignar si se ubica en la regin dorsal del segmento correspondiente. En las lesiones traumticas, el dolor lo localizar el paciente segn la zona contundida. Pero hay otras zonas que por razones ajenas a traumas, suelen ser localizaciones frecuentes de dolor con que el paciente se presenta al mdico. El borde radial de la epfisis distal de la mueca, en la enfermedad de De Quervain, la articulacin radiocarpiana en procesos artrticos, las articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas en las artritis reumatoidea, etc. Los ejemplos se podran multiplicar. Otras caractersticas del dolor que se recomienda

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investigar, es la evolucin seguida desde su iniciacin y la intensidad que el paciente percibe. b).- Deformaciones: las alteraciones de la forma normal de la mueca y mano obedece a diversas causas y constituye uno de los motivos frecuentes de consulta. En especial, aquellas deformaciones de evolucin insidiosa, no relacionada abiertamente con traumatismos que afectan ms el sentido esttico del paciente que el aspecto funcional. En las primeras etapas de la enfermedad pueden no ser de gran importancia. Deben considerarse, para comprender la actitud del paciente, que la mano es importante funcionalmente, pero tambin es un segmento utilizado en la expresin. Su forma y funcin llega a formar parte de la personalidad del individuo. Es un rgano que forma parte del concepto de belleza, que se puede asignar a una persona. Mirada as las cosas, toda deformacin de cualquier origen, junto con la alteracin funcional que pueda significar, tendr que ser un motivo de preocupacin y consulta del paciente. c).- Impotencia funcional: las delicadas funciones de la mueca y mano, que involucran fuerza, movimientos finos, sensibilidad y expresin, se alteran con la mayora de los cuadros patolgicos. El paciente lo puede expresar como prdida de fuerza, incapacidad para ciertos movimientos, alteraciones de la sensibilidad, etc. d).- Aumento de volumen: como sntoma subjetivo, el paciente puede notar la mano o mueca hinchada, la que puede atribuir a traumatismos, picaduras de insectos, o no encontrar causa precisa. Puede informar que este aumento de volumen es uno o bilateral, que es permanente o transitorio, que se acompaan o no de sntomas como dolor, impotencia funcional u otros. e).- Infecciones: es otra causa que motiva una consulta. El paciente puede notar los sntomas previos de una inflamacin como dolor, aumento de volumen, calor local e incluso supuracin. Las infecciones son frecuentes, especialmente en la mano y dedos. 2).- Evolucin de los cuadros sintomticos: los diversos cuadros patolgicos que afectan la regin pueden evolucionar de las siguientes formas: i).- Aguda: se mantiene la intensidad de los sntomas. El dolor presente es intenso, sin tendencia a disminuir. Se acompaan de aumento de volumen e impotencia funcional. Este tipo de evolucin es propio de los traumatismos y procesos infecciosos agudos. ii).- Sub-aguda: el inicio pude ser agudo, pero el curso es intermedio entre lo expuesto anteriormente y la evolucin crnica. Los sntomas pueden ser permanentes o intermitentes, en todo caso, la impotencia funcional, sin ser absoluta, es importante. Como ejemplo de este tipo de evolucin, mencionaremos

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ciertas formas de TBC, procesos inflamatorios como artritis reumatoidea y la gota, que pueden tener entre sus variedades clnicas una forma sub-aguda. iii).- Crnicas: muchsimos de los cuadros patolgicos tienen una forma de evolucin de carcter crnico y progresivo. Tales como las distintas formas de artrosis, procesos inflamatorios de las vainas tendinosas, quistes, tumores benignos, etc. 3.- Antecedentes de importancia: la investigacin de los antecedentes que se estiman necesario consignar, ser minuciosa y sistematizada para evitar que se escapen detalles importantes. a).- Antecedentes traumticos: interesa conocer la fecha en que se produjo. En general se logra este dato, pero en ocasiones, el paciente no es capaz de ello, o tiene inters en falsearlo por razones de conveniencia econmica. El mecanismo de produccin puede ser descrito como traumatismo directo, en que el agente vulnerante golpea la regin, o indirecto, en cadas que fuerzan las articulaciones en flexiones o extensin exagerada, etc. Frente al antecedente de traumatismo, conviene consignar los tratamientos previos a que ha sido sometido, en especial, aquellos realizados por compositores o aficionados. La evolucin que segn juicio del paciente ha seguido la lesin, etc. b).- Antecedentes de enfermedades anteriores: aparte de las enfermedades traumticas y sus secuelas, es necesario preguntar al paciente, por otro tipo de afecciones que puedan tener relacin directa o indirecta con la enfermedad actual. La diabetes, TBC, artritis reumatoidea, gota, infecciones, afecciones neurolgicas, etc. Son algunas de las afecciones adquiridas que se deben investigar. Tambin es importante la consignacin de enfermedades o malformaciones congnitas presentes en el paciente y/o sus familiares. Son numerosas las enfermedades congnitas que afectan a la mano, tales como: la sindactilia, braquidactilia, polidactilia, etc. En algunas ocasiones, la afeccin congnita por la que consulta el enfermo, o que nota el mdico, puede acarrear grave impotencia funcional, lo que se debe establecer claramente. Otras veces sucede, que el paciente no acusa impotencia funcional y su motivo principal de consulta es por razones estticas, en tales casos se debe interrogar cal es el grado de afectacin psquica que sta produce. c).- Antecedentes laborales: siempre se deber interrogar con detalle sobre el tipo y forma de trabajo que desarrolla el paciente, tanto en forma habitual, como ocasional, sin dejar de lado aquellas actividades denominadas Hobby, todas las cuales interesa conocer y relacionarlas con su enfermedad actual. No basta con dejar anotado en la historia clnica que un paciente realiza trabajo de escritorio en el que se desarrolla actividades manuales que no requieren de movimientos finos, a lo mejor, este paciente es un violinista aficionado o en su domicilio trabaja como relojero. Como accidente laboral, la mano es uno de los rganos ms expuestos a los traumatismos, sufriendo con frecuencia heridas de distintos tipos, contusas, 90

cortantes, etc. Otras veces, en labores de panadero y lavandero, se sufre atrisiones, entre los rodillos de las mquinas. d).- Antecedentes deportivos: por las mismas razones enumeradas en el punto anterior, en las actividades deportivas se producen con frecuencia lesiones traumticas de la mueca y de la mano. Cadas ocurridas en cualquier tipo de deporte, football, basketball, jockey, etc., pueden producir fracturas o luxaciones del carpo cuando el deportista apoya la mano con flexin de la mueca para amortiguar la cada. En deportes como el basketball, se observa con frecuencia que al golpear la pelota con la punta de los dedos, se producen lesiones tendinosas cerradas por arrancamiento de las inserciones de los tendones extensores al flectarse violentamente la interfalngica distal. Puede ser que el paciente indique que no practica deportes, en tal caso habr que preguntar si los ha practicado, ya que las deformaciones que motiva la actual consulta puede ser la secuela de antiguas lesiones deportivas. II.- EXAMEN FSICO. 1.- INSPECCIN: la inspeccin comprende la regin de la mueca, la mano y los dedos, visto en plano palmar, dorsal y lateral. Esta fase se debe hacer sistemticamente, consignando detalles como los que a continuacin se indica: a).- Alteraciones de la forma normal: conocida la forma normal de la regin, esta puede alterarse por lesiones traumticas, enfermedades adquiridas o congnitas. Entre las deformaciones frecuentes de comprobar est el dorso de tenedor, que es una convexidad dorsal ubicada en la regin en las que el fragmento distal del radio cabalga sobre el proximal. Esta fractura se denomina de Colles. Si el fragmento distal se desplaza hacia palmar, la deformacin en dorso de tenedor se apreciar invertida por convexidad en esa regin. Esta deformacin en dorso de tenedor puede tambin observarse en otras lesiones traumticas del carpo como la luxacin retrolunar y la luxacin carpo metacarpiana, lesiones de menos frecuencia que la fractura de Colles y que presenta diferencia con el dorso de tenedor tpico en cuanto a la localizacin de esta deformacin. Otro tipo de alteracin o deformidad es la observada en la enfermedad de MADELUNG, que se caracteriza por una incurvacin anormal del radio con prominencia de la epfisis cubital. En las luxaciones radio carpiana inferior, tambin existe una deformacin por prominencia de la epfisis cubital. En este caso, la ruptura del ligamento radiocubital permite el levantamiento del cbito. Un aspecto similar es el observado en secuelas de fracturas de Colles en la que por enclavamiento de la fractura, se hace ms prominente la epfisis cubital. En la regin metacarpiana, las deformaciones pueden producirse por fracturas desplazadas de los metacarpianos. En los dedos, existen numerosas deformaciones, algunas de origen traumtica, como luxaciones y fracturas, en las que los desplazamientos seos causan esta alteracin. Otras de origen congnito, como la sindactilia, en la que la prolongacin distal del pliegue interdigital de uno o ms dedos mantiene a estos 91

unidos entre s, la braquidactilia, afeccin caracterizada por la cortedad de los dedos. Polidactilia o dedos supranumerarios, etc. Aunque raras, existen otras afecciones congnitas con deformaciones muy importantes, a la vez invalidantes como el afalangismo, hiperflangismo, etc., que alteran la forma de los dedos y su funcin. La artritis reumatoidea, es una afeccin que produce diversos tipos de deformaciones. A nivel de la mueca, puede observarse una prominencia anormal por aumentos de volumen localizados, en general, en la regin dorsal, derivado de inflamacin de la vaina de los tendones. b).- Aumento de volumen, puede ser: i).- Localizados: por tumoraciones, que se observan con mayor frecuencia en la regin dorsal sin descartar la posible ubicacin palmar. Son frecuentes como causa de estas tumoraciones los quistes sinoviales, tumores, hematomas, etc. En la cara palmar, pueden presentarse aumentos de volumen nodulares que constituyen una de las caractersticas de la Enfermedad de Dupuytren. Otro ejemplo de aumento de volumen localizado es la Enfermedad de Quervain en la que se aprecia una tumoracin localizada con el borde radial de la mueca. En la mano artrtica es frecuente de observar pequeas tumoraciones localizadas en las articulaciones interfalngicas, que en forma de ndulos, llamados de Heberdan, deforman los dedos. ii).- Difusos: es decir, globales, por abarcar una amplia zona y de lmites no precisables a la inspeccin, son propios de edemas de origen traumtico y procesos infecciosos agudos. c).- Alteraciones cutneas: entre ellas enumeraremos las siguientes: - Heridas, cicatrices, lceras, fstulas. - Zonas equimticas. - Cambios de coloracin, palidez en algunas afecciones de origen vascular. - Cianosis, tambin de origen circulatorio, por dficit de ello. - Rubicundez, propia de procesos inflamatorios agudos. - Presencia de de formaciones nodulares, generalmente ubicadas en los dedos, y producidas por accin del fro, vulgarmente llamadas Sabaones. - Otras formaciones nodulares o acordonadas que retraen la piel (Enfermedad de Dupuytren, etc). d).- Alteraciones de los ejes: son varios los ejes que se deben de considerar y cuya descripcin semiolgica es necesaria. i).- El eje de la mueca y la mano, pueden sufrir desviaciones en varios planos. En el sentido frontal, puede desviarse hacia radial o cubital. El origen de estas desviaciones pueden ser afecciones congnitas, traumticas (fracturas y luxacin) o adquiridas (artritis reumatoidea). Vista lateral, el eje puede desplazarse en sentido anterior o posterior, como lo descrito en la deformacin en dorso de tenedor, en que el eje se observa desplazado en uno de estos sentidos. 92

ii).- En la mano, las desviaciones laterales de los dedos con respecto al eje de los metacarpianos, se observa con alta frecuencia en la Artritis Reumatoidea. En esta afeccin, lo caracterstico es la desviacin hacia cubital de dedos, ndice, medio, anula y meique. Individual o colectivamente los dedos pueden sufrir desviaciones en sentido radial o cubital como signo o secuela de fracturas. iii).- En el pulgar, el dedo ms importante de la mano, pueden observarse desplazamientos de ejes metacarpo falngicas en cualquier sentido o plano como consecuencia de traumatismos o de alteraciones de origen artrtico. iv).- Dedos, al igual que lo recin dicho, los dedos pueden sufrir desviaciones de origen no traumtico que por su forma caracterstica orientan bastante hacia un diagnstico etiolgico. Mencionaremos el dedo en cuello de cisne y el dedo de boutonniere. El primero de los nombrados se caracteriza por la hiperextensin de la articulacin interfalngica proximal, con semiflexin de la distal. El segundo tipo, presenta una flexin de la intrfalngica proximal con hiperextensin de la distal. Ambas deformaciones se producen por alteraciones de los tendones flexores y extensores, generalmente de origen reumtico. Otra alteracin de eje observada con frecuencia en lesiones deportivas es el dedo en martillo o Mallet-finger, en el que la interfalngica distal est en semiflexin por desinsercin del tendn extensor. v).- Actitud: la posicin habitual de este segmento puede tomar actitudes anormales ms o menos caractersticas que contribuyen al diagnstico. A modo de ejemplo mencionaremos las siguientes: a).- Mano en gota, propia de la parlisis radial, caracterizada por la posicin de flexin radio carpiana y metacarpo falngica con aduccin del pulgar. b).- Mano en garra, apreciable en la parlisis cubital y en otras afecciones de origen vascular, como el Sndrome de Volkmann, que provocan alteraciones musculares por isquemia. En esta actitud, se comprueba flexin del meique y semiflexin de los dedos anular y medio. La metacarpofalngica suele estar en extensin. Tambin llama la atencin la atrofia de los msculos interseos. c).- En las parlisis del nervio mediano, predominan naturalmente los trastornos sensitivos, pero en la inspeccin podemos captar la actitud que asume la mano por el componente motor de dicho nervio. En tales casos, se aprecia la imposibilidad para que el pulgar realice la oposicin mientras que las dos ltimas falanges de los dedos ndice y medio estn en extensin, por la imposibilidad de realizar la flexin. vi).- Trofismo muscular: las alteraciones trficas de los msculos de la mano se hacen evidentes en un sinnmero de afecciones neurolgicas y de otros orgenes. Son especialmente notorias en la cara palmar, donde se puede constatar la prdida de la prominencia tenar o hipotenar. Tambin es posible constatar un 93

aumento de la concavidad de la palma de la mano por atrofia de los msculos interseos. vii).- Pigmentaciones: debemos mencionar otra de las alteraciones cutneas que pueden adquirir inters en el examen. Nos referimos a pigmentaciones que pueden tener importancia solamente dermatolgica y a los nevus que potencialmente pueden evolucionar hacia la malignizacin (melanosarcoma). Tambin mencionaremos pigmentaciones vellosas de mayor dimetro y que producen un evidente aspecto antiesttico que debemos considerar. viii).- Despigmentaciones: en general, de importancia relativa y ms que nada relacionada con la esttica. ix).- Circulacin venosa: especialmente visible en la regin dorsal de la mueca de la mano. En condiciones normales, la red venosa superficial es visible, pero puede hacerse ms evidente cuando existen factores de dificultad para el retorno venoso, lo que interesa diagnosticar precozmente para evitar serias complicaciones. Por ejemplo, por compresin de vendajes o aparatos de yesos. x).- Caractersticas de la piel: la prdida de los pliegues cutneos normales acompaados de brillantez, es orientador de lesiones trficas neurovasculares, como el Sndrome de Sudeck, complicacin observable en circunstancias variadas, en las que se ha debido de inmovilizar la mueca y mano sin ser seguida de la imprescindible actividad muscular de los segmentos libres. xi).- Alteraciones ungueales: las uas pueden sufrir diversas alteraciones patolgicas que en la inspeccin podemos describir por las caractersticas siguientes: a).- Ruptura o avulsin de las uas, propias de lesiones de origen traumtico, con o sin compromiso del lecho ungueal. b).- Hematoma subungueal o periungueal, tambin de origen traumtico. La primera de las nombradas producen una coloracin morada en el lecho ungueal, que se trasluce a travs de las uas. En el hematoma periungueal se notar aumento de volumen, de coloracin morada que rodea a la ua en forma de medialuna. c).- Alteraciones micticas: son importantes de consignar, no slo por constituir una afeccin en s, sino por las complicaciones que la presencia de este tipo de infeccin puede producir en otras afecciones de la regin. d).- Ua encarnada: no son tan frecuentes como las descritas en el pie, pero es posible su existencia. e).- Tumores de la regin ungueal: aunque no es muy frecuente, suele observarse pequeos tumores del lecho ungueal que alteran la ua.

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f).- Infecciones: el lecho y la regin periungueal pueden sufrir procesos infecciosos llamados perionixis que se evidenciarn por eritema, aumento de volumen y en general los signos propios de un proceso infeccioso. 2.- PALPACIN: esta fase del examen es muy importante en esta regin, y aporta muchos datos tiles para el diagnstico. a).- Puntos de referencia: i).- Apfisis estiloides: la ubicacin y palpacin de ciertos puntos de referencia constituyen una de las etapas primarias del examen. En la mueca, las apfisis estiloides del cbito y del radio permiten trazar una lnea, la biestilodea, que resulta oblicua en relacin con la horizontal, por estar la apfisis estiloides del radio ms descendida que la del cbito. Esta lnea tiende a horizontalizarse o invertirse en las fracturas de Colles, en las que por el cabalgamiento o impactacin de los fragmentos, se produce un ascenso de la apfisis del radio, siendo ms baja, relativamente, la apfisis del cbito que se observa prominente. ii).- Entre las prominencias de los tendones extensores del pulgar y abductor, existe una depresin relativa, llamada tabaquera anatmica, y que constituye un punto de referencia para la palpacin del escafoides. iii).- La regin dorsal, por debajo de la lnea articular, es pasible palpar una superficie sea que corresponde al hueso grande. iv).- En la cara palmar, inmediatamente por debajo del pliegue cutneo, se palpa una prominencia sea, que corresponde al pisiforme. v).- Con la mano formando puo, se hacen visible y palpable las prominencias seas correspondientes a las cabezas de metacarpianos. b).- Alteraciones cutneas: i).- Calor local, la palpacin permite apreciar las variaciones del calor local, tanto por aumento, como por disminucin. En procesos inflamatorios o infecciosos, el calor estar aumentado. En cambio, en alteraciones de tipo vascular, la temperatura local se apreciar disminuida. ii).- Humedad de la piel: puede estar alterada en el sentido del aumento normal, que puede ser relativamente de alteraciones nerviosas, o sequedad cutnea, como una manifestacin ms de procesos de deshidratacin. iii).- Consistencia: puede estar alterada por presencia de callosidades o engrosamiento de tipo nodular o lineal, que traducen la formacin de tejidos fibrosos en diversas patologas, entre las que destaca la enfermedad de Dupuytren.

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c).- Puntos dolorosos: como en otros segmentos del aparato locomotor, ya analizados, existen puntos dolorosos ms o menos caractersticos de ciertas lesiones o afecciones. i).- Apfisis estiloides del cbito: prominencia sea que puede palparse dolorosa en lesiones traumticas, como las fracturas de Colles. Tambin puede apreciarse dolor en procesos inflamatorios crnicos, como la artritis reumatoides. ii).- Tabaquera anatmica: palpacin de dolor en esta zona, que con la extensin y abduccin del pulgar aparece claramente delimitada por los tendones extensor y abductor, es sugerente de fracturas del escafoides, lesin observada con bastante frecuencia dentro de las lesiones traumticas de la mueca. iii).- Apfisis estiloides del radio: es sitio de dolor en las fracturas de Colles y en los rasgos de fractura de epfisis distal del radio, producidas en cadas con apoyo de la mano en flexin dorsal (extensin), sin que se acompae de desplazamientos que hagan evidentes, como en las fracturas de Colles, la presencia de lesin ea. iv).- Zona del semilunar: ubicada en el eje del tercer metacarpiano y por encima del hueso grande, donde se palpa una pequea depresin que corresponde al semilunar, zona que se palpa dolorosa en las luxaciones de estos huesos. v).- Otros puntos dolorosos: corresponden a zonas donde la sinovial puede ser abordada fcilmente por el mtodo paliatorio. Nos referimos a las articulaciones metacarpofalngicas. En todo proceso inflamatorio de la sinovial, hay dolor a la palpacin de estas articulaciones, hecho importante de consignar, en especial en enfermedades como la artritis reumatoidea. vi).- Todo otro punto doloroso que se detecten en la palacin sistemtica de la mueca, carpo, cada uno de los metacarpianos y dedos, se dejar debida constancia. vii).- Finalmente, no se debe olvidar de buscar, como puntos dolorosos a la palpacin, la regin ungueal de cada dedo, ya que all se asientan diversos cuadros patolgicos que oportunamente se conocern. d).- Tumoraciones: en las tumoraciones localizadas, la palpacin debe permitir anotar detalles como los siguientes: i).- Localizacin: referida tanto al sitio anatmico, como al plano en que aparece ubicarse. Hay tumoraciones propias de la piel, como fibromas o ndulos. Otras en cambio, corresponden a tumoraciones de planos ms profundos, como ndulos y que corresponden a alteraciones de la capa aponeurtica. Las tumoraciones pueden originarse en estructuras ms profundas como tendones o huesos. ii).- Dolor: interesa apreciar si la tumoracin que se palpa produce dolor con esta maniobra. En caso positivo, se precisar su intensidad.

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iii).- consistencia: dentro de la cariada gama de consistencias que se pueden captar en la palpacin de una tumoracin, podemos destacar la consistencia dura, firme, propia de las tumoraciones seas. Las blandas y fluctuantes de los quistes sinoviales, de tan frecuente localizacin en la mueca y dorso de la mano, o bien, la consistencia firme de las tumoraciones de las colecciones lquidas, sean hematomas o purulentas. iv).- Delimitacin: la tumoracin puede presentar ciertos grado de desplazamiento de los planos profundos, como se observa en los quistes sinoviales, o ms bien, en quistes de los tendones, en que justamente una de las caractersticas es el desplazamiento de la tumoracin que acompaa al tendn en su excursin fisiolgica. Otros tumores, en especial, los seos, no tiene desplazamiento y se aprecian firmemente adheridos a los planos profundos. Otro detalle que interesa consignar es el grado de desplazamiento de la piel sobre el tumor que permitir estudiar el grado de adherencia de la tumoracin al plano cutneo. d).- Sensibilidad: aunque el estudio de la sensibilidad es considerado como parte del estudio neurolgico, por razones de ordenamiento lo incluimos en este punto. Siendo la mano un rgano en que las numerosas terminaciones nerviosas la convierte en un rgano de tacto, toda afeccin que altere esta funcin modificar en grado importante su efectividad funcional. A veces, pequeas heridas que seccionan una rama digital, produce una total anestesia en el territorio correspondiente, lo cual provoca graves alteraciones funcionales. En otras oportunidades, las lesiones se producen en sitios alejados de la mano, como el antebrazo, brazo, regin axilar, o plexo braquial. La compresin o seccin de nervios que tienen relacin con la inervacin de la mano, producir naturalmente alteraciones de la sensibilidad de la mano. El estudio de la sensibilidad, se hace en base a la percepcin del dolor que produce una aguja u objeto punzante con el que se va tocando sistemticamente todas las regiones de la mano. Para evaluar correctamente las alteraciones de la sensibilidad de la mano, debemos de recordar las zonas de inervacin de los principales nervios que tienen esta responsabilidad en la mano. - Por la cara palmar, el nervio cubital inerva la regin hipotecar, el meique y mitad cubital del anular. El nervio mediano cubre la regin palmar, excepto la regin tenar, la cara palmar del pulgar y los dedos ndice, medio y mitad radial del anular. El nervio radial, que es fundamentalmente motor, tiene sin embargo, funcin sensitiva limitada en la regin tenar y mitad radial de la mueca, mientras que la otra mitad, la cubital, corresponde a territorio del mediano. - Por la cara dorsal: el nervio cubital inerva la regin del V, IV y parte del III metacarpiano, todo el meique, la primera falange del anular, mitad cubital del anular y mitad cubital de la primera falange del dedo medio. Mientras tanto, el mediano slo le compete la mitad distal del ndice, medio y parte radial de la 2, 3 falange del anular. El radial inerva al pulgar y mitad radial de la mano. El borde

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radial y borde cubital de la mueca estn inervados por el nervio msculo cutneo y braquial cutneo interno respectivamente. No slo en las lesiones traumticas, con seccin anatmica o funcional resulta importante el estudio de la sensibilidad de la mano. En afecciones de la columna cervical, con frecuencia producen dolor irradiado distalmente hasta la mano. El estudio meticuloso de estas alteraciones sensitivas, puede permitir precisar la raz comprometida. e).- Movilidad: - Mueca: la articulacin radiocarpiana presenta una serie de movimientos que fundamentalmente se combinan con los de la mano. Slo con fines docentes, se har tan clara diferenciacin de estos movimientos con respecto a las articulaciones de la mano. La posicin neutra de la mueca, desde donde se da por iniciado el movimiento, es aquella que la mano prolonga el antebrazo. i).- Flexin: movimiento dirigido hacia la palma, por la accin de los msculos palmar mayor, cubital anterior y en menor grado el palmar menor. El grado de movilidad en la articulacin radiocarpiana es de 50, pero por la motilidad casi simultnea de la mediocarpiana, puede sumar 55, llegando por lo tanto a 85. ii).- Extensin: mal llamado tambin flexin dorsal, es movilizada por los radiales primero y segundo, y el cubital posterior. El rango de movimiento es de slo 35 en la radiocarpiana, siendo completada por la motilidad de la medio carpiana que tiene 50 con lo que la motilidad total alcanza a los 85. El hecho que la flexo-extensin se logre por el movimiento de estas articulaciones explica que el realizar fijaciones quirrgicas de la radiocarpiana se conserve un cierto grado de movilidad cuya responsabilidad le corresponde a las mediocarpiana. La accin de los msculos motores de estos movimientos es ms compleja de lo aqu descrito, ya que cada msculo tiene ms de una accin, y las funciones de ellos se combinan de tal manera que, a la vez que se potencializan recprocamente, otros actan anulando a los oponentes. iii).- Abduccin: es el desplazamiento de la mano hacia radial, movimiento que est limitado por el contacto entre la apfisis estiloides y el escafoides. El movimiento alcanza slo a 15, de los cuales, 8 se realizan en la articulacin radiocarpiana. El resto se logra por el desplazamiento de los huesos carpianos de la 1 y 2 fila. Los msculos que actan en la abduccin son el palmar mayor, el palmar menor y los radiales. iv).- Aduccin: es el movimiento inverso, es decir, aquel en que la mano se desva hacia cubital. Alcanza a 45, pero la radiocarpiana participa solamente en 15. Los msculos aductores son el cubital anterior y el cubital posterior. v).- Circunduccin: la mueca es capaz de realizar un movimiento de circunduccin que constituye un resumen de los movimientos anteriormente 98

detallados, y que se hace en base a un movimiento en el eje antero-posterior y el eje transversal en forma sucesiva, de tal modo que la mano describe un cono llamado de circunduccin, cuyo vrtice es el centro de la mueca y la base representa la trayectoria que recorre, como se ha dicho, la punta del dedo medio en su trayecto. Los movimientos radiocarpianos analizados, se complementan estrechamente con los movimientos de los dedos, existiendo una accin sinrgica entre ambos. As, los msculos extensores de la mueca son sinrgicos con los flexores de los dedos. Al extender la mueca, los dedos tienen a flectarse, y para extenderlos en esta posicin, se debe efectuar un esfuerzo voluntario. En la posicin de extensin, es donde los flexores alcanzan el mximo de efectividad, la que va disminuyendo a medida que la mueca se flecta. En esta posicin, la potencia extensora de los dedos alcanza slo una cuarta parte de la desarrollada en la posicin de extensin. Los msculos flexores de la mueca, resultan sinrgicos con los extensores de los dedos, por ello es que al fleccionar la mueca se tiende a extender automticamente la primera falange de los dedos. Este equilibrio y sinergismo, se altera en muchas lesiones, tanto traumticas como tendinosas que afectan a esta regin. - Metacarpofalngicas: estas articulaciones tienen fundamentalmente movimientos en torno a un eje transversal, con el que se realiza la flexoextensin, aunque tambin tiene movimientos de inclinacin lateral en el plano frontal en torno a un eje antero-posterior. a).- La flexin alcanza a los 90 con tendencia a aumentar levemente en las 3, 4 y 5 articulacin metacarpofalngica sucesivamente. La extensin alcanza a 30 o 40, pero en algunos pacientes que tienen una laxitud acentuada puede alcanzar grados mayores hasta los 90 sin que ello constituya en s un hecho patolgico. b).- Movimientos de lateralidad, todos los dedos poseen un cierto grado de abduccin y aduccin, exceptuando el pulgar, que naturalmente tiene una movilidad amplia. Estos movimientos son limitados, salvo el ndice, que entre la abduccin y aduccin alcanza a los 30, pudiendo adems realizar un movimiento de circunduccin. c).- Los movimientos sobre un eje axial son muy limitados. Sin embargo, es posible observar pequeos grados de este tipo de movimiento especialmente en el ndice. - Articulacin interfalngicas: estas articulaciones realizan movimientos de flexin y extensin que alcanza los 120 de flexin o un poco ms, y que en parte est limitada por las partes blandas de la cara palmar de la 12 y 22 falange,

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La extensin de la interfalngica proximal es prcticamente 0, salvo en personas que presentan un estado de laxitud ligamentosa que permite cierto grado de movilidad. En la articulacin interfalngica distal, el movimiento alcanza los 10. - Movilidad del pulgar: se estudia en prrafo aparte dada la importancia y complejidad de la funcin del pulgar. Este dedo constituye el aporte de ms alto porcentaje de la funcionalidad de la mano, por ello, su ausencia, o las lesiones que alteran su movilidad afectarn en grado importante la funcin de la mano. Bajo este punto de vista funcional, se debe considerar a la accin del pulgar como la resultante de la motilidad, en tres articulaciones: metacarpofalngicas, medocarpotrapezoidal e interfalngica. Por razones de simplificacin y sistematizacin detallaremos el examen de cada articulacin en forma individual. a).- Articulacin metacarpotrapezoidal: esta articulacin tiene una configuracin de encaje recproco con superficie cncava, en un sentido y convexo en otros. En esta articulacin, se realiza un movimiento de altepulsin y de retropulsin del pulgar. Es decir, el pulgar se desplaza por delante del plano palmar o por detrs del mismo. El rango total de movilidad vara entre 50 y 90. Toda alteracin de las estructuras seas o tendinosas que participan en el movimiento alterarn la magnitud de este movimiento. La antepulsin es el movimiento que permite la oposicin del pulga al resto de los dedos de la mano con lo cual, se logran importantes acciones de aprehensin. La separacin del pulgar con respecto al eje medio de la mano o abduccin y el acercamiento de este segmento al eje medio o aduccin. Con un rango de movilidad de 40 a 50, tambin se realiza en esta articulacin. b).- Articulacin metacarpofalngica, en ella se realiza el movimiento de flexin que alcanza a los 75. La extensin es prcticamente nula, incluso en la movilidad pasiva. En cambio un movimiento poco frecuente en las articulaciones de tipo condleo, como la que analizamos, la efecta esta articulacin al poder efectuar un movimiento de rotacin axial, de importancia en la accin de oposicin del pulgar. c).- Articulacin interflngica: permite la flexin y extensin, con un rango de movilidad de 75 a 80, en la flexin y de 5 a 10 en la extensin, que pasivamente puede alcanzar niveles superiores de hasta 30. EXAMEN MUSCULAR El estudio de la potencia muscular, resulta bastante complicado, para el mdico no especialista por la complejidad del aparato msculo-tendinoso, que rige la fina movilidad manual. Por ello y para no alargar el presente captulo, recomendamos repasar la anatoma de los msculos que intervienen en la movilidad de los dedos y la funcin que ellos desempean.

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Los grados de potencia musculares clasificarn al igual que en captulos anteriores, en relacin a la capacidad de vencer la mayor o menor resistencia que se oponga al movimiento que queremos investigar.

EXAMEN VASCULAR El estado circulatorio de la mano, se ha iniciado con la inspeccin desde el momento que valoramos la coloracin de la piel como ndice de suficiencia o insuficiencia de esta funcin. La palidez, cianosis o rubicundez, sern las pautas para basar nuestra apreciacin. La palpacin contribuye igualmente a que nos formemos una idea de esta situacin, tanto por el calor local, como por la percepcin del pulso arterial tomado en la arteria radial, regin palmar y cada uno de los segmentos digitales. EXAMEN RADIOLGICO El estudio radiolgico de la mano y mueca puede ser comn en cuanto a que las proyecciones o incidencias habitualmente utilizadas, permiten estudiar ambas regiones. Naturalmente que para la mano, que tiene una estructura sea ms complicada, existen proyecciones especiales con las que se cubren todas las necesidades radiolgicas de la regin. Siempre analizando el problema base, el punto de vista formativo del estudiante de medicina, enumeraremos a continuacin algunas de las proyecciones posibles de utilizar por el mdico general, a lo que agregaremos datos sobre la interpretacin de radiografas normales. 1.- Posicin frontal: se apoya la palma de ka mano y mueca sobre la placa. El rayo apunta en sentido perpendicular al centro de la lnea biestiloidea. Se recomienda incluir siempre la mueca y la mano en la misma placa para tener una visin completa de la regin. A veces, por economas mal entendidas, escapan de la observacin del mdico detalles significativos para el diagnstico. Tambin esta posicin radiolgica puede obtenerse apoyando el dorso de la regin, es decir, colocando la mano en supinacin, pero esta posicin puede resultar incmoda o imposible en afecciones traumticas en lesiones concomitantes del codo. El resultado de la placa as obtenida, permite estudiar la extremidad inferior del radio con sus bordes bien marcados que limitan una superficie de aspecto homogneo finamente reticulado. Debido a que la parte posterior de la epfisis radial es ms baja que la anterior, se puede apreciar un doble contorno que se superpone a la imagen del escafoides. En la parte interna, tambin se puede individualizar una pequea depresin que corresponde a la cavidad sigmodea, en donde se apoya lateralmente la extremidad distal del cbito. Paralelamente a la imagen del radio, aparece la del cbito, cuya epfisis no alcanza a contactar con el carpo, detenindose a un nivel algo ms alto que la apfisis radial, pero queda prolongada por la existencia de su apfisis estiloides, la que se alcanza un nivel inferior a la apfisis estiloides radial. Una sombra radial

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paralela a los bordes de la epfisis y ms cercano al interno corresponde a la imagen de la gotera por donde transcurre el tendn del cubital posterior. Hacia distal, se aprecia la imagen del conjunto de huesos que constituyen el carpo dispuestos en dos filas. Por la forma poliedrica e irregular de cada uno de ellos, sus bordes se superponen en algunas zonas, no pudiendo siempre apreciar las interlneas articulares. En la primera fila encontramos al Escafoides, que ocupa la mitad externa de la epfisis radial, de la que est separada por la interlnea articular. La mitad distal de este hueso queda por fuera de la epfisis radial. En su borde externo, existe una pequea muesca que se corresponde con el vrtice de la apfisis estiloides del radio. A continuacin, el polo superior del escafoides y ocupando la mitad interna de la epfisis de la epfisis radial, est el Semilunar. El espacio radiolgico ubicado por encima, corresponde a la interlnea articular con el radio, mientras que hacia abajo el otro espacio equivale a la articulacin con el hueso Grande y hueso Ganchoso. Siempre en la primera fila y ubicado por debajo de la epfisis cubital del que la separa un espacio ms amplio, est el Piramidal, en cuyo centro est superpuesta la imagen redondeada del Pisiforme. En la segunda fila encontramos el Trapecio, ubicado por debajo del escafoides y por encima del primer metacarpiano de los que est claramente separado por las interlneas articulares respectivas. No sucede lo mismo hacia medial, donde el borde interno tiene superpuesta la imagen del Trapezoides. En el centro del carpo est el hueso Grande, cuyo extremo superior de forma convexa est separado por el espacio articular de la concavidad que en conjunto forman la cara inferior del escafoides y semilunar. Hacia abajo articula con el III metacarpiano y por sus ngulos inferiores contacta con el II y IV. Finalmente, el hueso Ganchoso tiene una imagen triangular que por su base articula con la epfisis superior del IV y V metacarpiano, mientras que por arriba lo hace con el piramidal, teniendo sobrepuesta la imagen el pisiforme en su mitad interna. En su superficie destaca la sombra de la apfisis Unciforme. Hacia distal se disponen los 5 metacarpianos que se continan con las respectivas falanges de los dedos, se separan estos elementos entre s por un espacio radiolgico correspondiente a la interlnea articular, y su superficie queda perfectamente delimitada por sus bordes lisos. 2.- Posicin lateral: el paciente apoya el borde cubital en la placa mientras l rayo se centra en la apfisis estiloides del radio. La placa que se obtiene as, demuestra la difisis y epfisis del cbito y radio sobrepuesta, vindose esta ltima por transparencia a travs del radio. Su borde posterior sobresale levemente del borde radial. Los huesos carpianos son difciles de reconocer por la superposicin de imgenes. Quizs si el ms fcilmente individualizable sea el semilunar que est ubicado bajo la concavidad de la epfisis radial, del que lo separa un espacio delimitado distalmente por la superficie convexa del borde superior. Hacia distal, la concavidad de este hueso encaja con la convexidad del hueso grando.

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El escafoides no tiene una imagen muy clara por la sobreposicin del pisiforme, parte del hueso grande y parte del hueso ganchoso. Distalmente el escafoides est en relacin por el espacio articular con el trapecio, y ste con el primer metacarpiano cuyo especio articular es claramente reconocible en esta posicin. Hacia distal, se observa las imgenes sobrepuestas de los metacarpianos con excepcin del 1. Lo mismo sucede con dedos con respecto al pulgar, es frecuente que por esta sobreposicin se prefiera tomar esta radiografa con una ligera oblicuidad. 3.- Tcnica para escafoides: otra posicin radiogrfica que por la frecuencia con que se producen las lesiones traumticas del escafoides se recomienda, es justamente aquella que permite visualizar este hueso y que se obtiene apoyando la mueca por su cara palmar, el rayo apunta perpendicularmente estando la articulacin radiocarpiana en una extensin de 20. Otra forma de tomar esta proyeccin es apoyando la mueca con la mano semicerrada. 4.- Por ltimo, otra proyeccin conveniente de conocer es la que permite visualizar el esqueleto del tnel carpiano, para lo cual se apoya el antebrazo sobre la placa extendiendo al mximo la mano. El rayo apunta oblicuamente hacia la cara palmar de la mueca con un ngulo aproximado de 30.

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Capitulo 9 SEMIOLOGA DE COLUMNA


I.- INTRODUCCIN En los ltimos aos, se ha notado un inters creciente por el estudio de la columna vertebral, derivado seguramente de la alta incidencia de la patologa de esta regin. El inters y la importancia estriba adems, en otros factores como la limitacin de la capacidad laboral que lleva consigo muchos de los cuadros patolgicos de la columna, lo cual tiene estrecha relacin con leyes sociales, que especialmente en nuestro pas, trata de proteger al trabajador de la posibilidad de perder su capacidad econmica. Bajo el punto de vista de la semiologa, el examen de la columna vertebral, resulta paralelamente importante por los mismos factores sealados, y el mdico, cualquiera que sea su especialidad, se ve frecuentemente abocado a problemas clnicos de este tipo de afecciones. II.- ANAMNESIS El interrogatorio de un paciente de la columna vertebral, requiere ms que en otras patologas del aparato locomotor, de mayor acuciosidad, tiempo dedicado al paciente y captacin de la confianza del enfermo para lograr obtener los datos necesarios para el diagnstico diferencial de estos cuadros. Si bien, los sntomas no son muy variados, la dificultad estriba en la gama que presentan cada uno de ellos, y en el estudio de los mecanismos gestores de los mismos. Analizaremos a continuacin, los sntomas que con mayor frecuencia presentan los pacientes que consultan por afecciones de la columna vertebral. a).- Sntomas ms frecuentes: 1.- Dolor: es el sntoma principal y ms frecuente de consulta, presente en casi toda la patologa de la columna y a menudo constituye el sntoma inicial. Frente a este sntoma se deber analizar las siguientes cualidades del mismo: i).- Localizacin: el paciente puede localizarlo en la regin cervical, dorsal, lumbar o sacro-coxgea. Dentro de los lmites de cada una de ellas, se tratar de precisar el sitio en que subjetivamente el paciente lo refiere. Con frecuencia se aprecian dificultades con la terminologa expresada por el paciente que no corresponde con la realidad anatmica que debemos interpretar. Por ejemplo, se suele referir el 104

dolor lumbar como dolor de cintura o de los riones.el dolor cervical puede ser traducido por el enfermo como dolor en la base del crneo o dolor de cabeza. Por esta razn, durante el interrogatorio habr que tratar de precisar el sitio, pidiendo al enfermo que seale el lugar real el que nota el sntoma. En este sentido tambin es importante lograr precisar si el dolor se localiza en la columna propiamente tal o en las regiones paravertebrales, lo que interesa para el diagnstico diferencial de las afecciones de la columna o el descarte de ellas en relacin con patologas de otros sistemas. Por ejemplo, la regin lumbar, como sitio de dolor, puede ser zona de referencia de patologa urolgica, como el clico nefrtico. La columna dorsal, ms precisamente ka regin paravertebral, puede ser asiento de localizacin de problemas pleurales. No olvidemos, que muchas veces nos enfrentamos a pacientes que no tienen la capacidad de interpretacin, discernimiento o expresin de sus molestias. ii).- Forma de comienzo: la iniciacin del dolor es especialmente importante. Puede referirse como un comienzo agudo o insidioso. En el primer caso, generalmente se relaciona con traumatismo o esfuerzos y puede precisarse la fecha de iniciacin. En todo caso, se deber insistir en la fecha real de comienzo, ya que con frecuencia el enfermo tiende a relacionar la iniciacin del sntoma con hechos recientes olvidando traumas sufridos con anterioridad que resultan ser la real causa del dolor. Por otra parte, ciertos tipos de enfermos tienden a dar importancia a traumatismos anteriores que en realidad nada tienen que ver con la patologa actual. Estos hechos son justamente los que dificultan la anamnesis de este tipo de patologa, ya que el mdico deber ir analizando cada dato para darle la real gravitacin que tiene en la configuracin del cuadro clnico que se estudia. Por lo mismo, el mdico deber ser capaz de captar rpidamente la personalidad y caractersticas psicolgicas de su enfermo. Si el comienzo del dolor es atribuible a un traumatismo o esfuerzo, es conveniente precisar la forma en que se produjo, la intensidad inicial del dolor, los sntomas que lo acompaaron y la evolucin seguida despus de dicho traumatismo. Otra forma de presentacin del dolor, en cambio, es insidiosa, resultando imposible de precisar fecha de iniciacin o causal atribuible a su comienzo. Esta forma de inicio es propia de numerosos cuadros de tipo congnito, estticoposturales y degenerativos, como la artrosis, etc., y tanto vale para afecciones de la columna cervical como dorsal o lumbar. Una forma intermedia entre las nombradas podramos calificarla como subaguda, queriendo significar con ello, que si bien, el comienzo no es preciso ni obedece aparentemente a una causa de origen traumtico, tampoco resulta tan impreciso como para que el paciente no sea capaz de referirse a un perodo o tiempo que se puede relacionar como hechos o fechas orientadoras. Esta forma de comienzo puede apreciarse en el interrogatorio de pacientes con afecciones de origen infeccioso, tumorales y otras. iii).- Irradiacin: es muy importante la irradiacin que seale el paciente, aunque sea en forma aproximada, ya que ms adelante se podr precisar durante el examen fsico. Muchos cuadros patolgicos comprenden a las races de los 105

nervios perifricos produciendo una sensacin de las extremidades que pueden corresponder a los dermatomas de dichas races. Es decir, el territorio cuya inervacin corresponde a una determinada raz. Si se logra una aceptable precisin de la zona que se irradia el dolor, y se tiene en cuenta los dermatomas que corresponden a cada raz comprometida. Por esta razn, se debe de insistir frente al paciente en que seale con la mayor precisin posible la zona de irradiacin. Es decir, no nos conformar la informacin que un dolor lumbar se irradia hacia la extremidad inferior izquierda o derecha, sino que, a cual zona de dicha extremidad. Lo mismo puede decirse con respecto a las irradiaciones hacia el miembro superior en afecciones de la columna cervical. iv).- Intensidad: este aspecto tan subjetivo del sntoma que analizamos, hay que tratar de objetivarlo para encuadrarlo entre dolor intenso, de mediana intensidad o leve, pero siempre considerando ese aspecto de la personalidad del enfermo a que hemos aludido, ya que hay pacientes que tienden a impresionar con trminos o vocabulario que magnifican y por lo tanto engaan al mdico de poca experiencia. Un dolor muy intenso y terrible que no lleg a ser causal de consulta de urgencia o que pas con masajes o remedios caseros, no debe considerarse de tal magnitud, ya que el dolor realmente intenso, como el provocado por una hernia discal, difcilmente puede tolerarse sin recurrir en busca de asistencia mdica de urgencia. v).- Periodicidad: este aspecto est en relacin con la evolucin que se debe investigar. Se trata de determinar si el sntoma dolor es continuo o presenta perodos de bienestar alterados con perodos dolorosos. Tambin habr que precisar la duracin de cada perodo, y los factores desencadenantes que a juicio del enfermo actan. Es frecuente que en la columna se llegue a precisar en ciertas patologas esta periodicidad. Otras veces, en cambio, esta no existe y el dolor se relata como continuo u ocasional. vi).- Relacin con movimientos o esfuerzos: esta relacin debe ser minuciosamente investigada y precisada en el sentido de que si existe, el enfermo seale qu tipo de movimientos producen dolor y las caractersticas del mismo. Por ejemplo, es frecuente que el paciente indique que la flexin de columna desencadena el dolor, o bien que el esfuerzo realizado en determinada posicin reproduce el sntoma. En sentido contrario, es tambin importante de consignar si el reposo o determinada actitud en cama exacerba o aminora el dolor. vii).- Evolucin: desde que se ha iniciado hasta la fecha de la consulta, el dolor puede sufrir variaciones en las caractersticas del mismo, ya sea en el sentido de la intensidad, irradiacin, localizacin, etc. Este aspecto es difcil de investigar, pero por lo menos, en sentido aproximado, hay que tratar de interrogar al paciente para obtener una visin que oriente en el diagnstico. viii).- Concomitancia con otros sntomas: no siempre el slo constituye el nico sntoma, por el contrario, con frecuencia se acompaa de otra sintomatologa local o general. Bajo este aspecto habr que interrogar acerca de la existencia de otros 106

sntomas locales que en seguida sealaremos, y la relacin con el dolor en cuanto a la iniciacin, forma de presentacin y otras caractersticas. Entre los sntomas generales, se debe de consignar la concomitancia con cuadros febriles, malestar general, prdida del paetito, enflaquecimiento, etc. Tambin es importante consignar la concomitancia con sintomatologa de otros sistemas u otros segmentos del mismo aparato locomotor. Por ejemplo, en ciertos casos de tuberculosis pueden producirse simultneamente los sntomas generales, que caracterizan a la tuberculosis pulmonar, y los sntomas locales de una TBC de la columna. En la artritis reumatodea, pueden , igualmente subsistir sntomas de otras regiones del aparato locomotor, como las manos, con sntomas de la columna. 2.- Parestesias: este sntoma es la expresin por parte del enfermo de sensaciones anormales, no dolorosas, tales como hormigueo, picazn, sensacin de ardor cutneo, calor, etc, que refiere a una determinada zona que est en relacin con dermatomas, o sea, con regiones cutneas cuya sensibilidad queda bajo la responsabilidad de una determinada raz. Cuando el paciente refiere estas sensaciones, se debe procurar que precise la zona exacta en que nota dichas sensaciones para que sean utilizados como dato en cuanto a la raz comprometida. Naturalmente que para la correcta interpretacin de este antecedente es previo conocer la distribucin de cada dermatoma. Especialmente importante, bajo el punto de vista semiolgico, es el estudio de los que con mayor frecuencia provocan cuadros clnicos dolorosos. En algunas circunstancias estas parestesias acompaan al sntoma dolor y se expresa como una irradiacin de este sntoma. Entre los dermatomas que conviene tener presente mencionaremos los siguientes: a).- Raz de L4: corresponde a la cara externa del muslo, borde anterior de la pierna hasta el malolo interno y ortejo mayor. b).- Raz de L5, parte postero-externa del muslo, cara externa de la pierna y dorso del pie hasta los tres dedos medios. c).- Raz S1, cara posterior de la nalga y del muslo. La pantorrilla y el taln hasta la planta del pie. Incluyendo tambin el 5 ortejo. d).- Raz C6, cara anterior del brazo, parte externa del antebrazo hasta el pulgar. e) Raz C7, cara posterior del brazo, antebrazo hasta los tres dedos medios. f).- Raz de C8, cara interna del brazo y del antebrazo hasta el meique. 3.- Limitacin de la movilidad: los movimientos de la columna pueden estar disminuidos, constituyendo esta deficiencia una causal de consulta. Puede llamar la atencin del paciente la brusca disminucin de la capacidad de movimiento de la columna, como sucede en la tortcolis o en el lumbago agudo, lo que a veces se acompaa de verdaderos bloqueos articulares, por cuanto el paciente adopta una 107

posicin antlgica por contractura de la musculatura con notoria disminucin de la movilidad. 4.- Deformaciones: las alteraciones de las formas concebidas como normal, suelen ser tambin un sntoma que llama la atencin al paciente o sus familiares, lo que se ve con frecuencia en la atencin de nios y adolescentes. Estas deformaciones estn constituidas por desviaciones de los ejes de la columna en diversos sentidos, posiciones anmalas de la columna o tumoraciones de diversos orgenes. Naturalmente que en el nio o joven, estas alteraciones causan preocupacin de la madre que busca la consulta precoz. No sucede lo mismo con el adulto, en l muchas veces pasa desapercibida esta alteracin por algn tiempo, no siendo causal de consulta hasta un tiempo avanzado de la evolucin. 5.- Tumoraciones: los aumentos de volumen ms o menos localizados en cualquiera de las regiones de la columna vertebral podr ser causal de preocupacin por parte del paciente. Estas tumoraciones, que por ser visibles o palpables llama la atencin al enfermo, puede estar constituida por lesiones de tipo benigno, como lipomas, hernias lipomatosas, etc. O malignas, tumores primarios o ms frecuentemente secundarios a tumores de diversas localizaciones, tambin pueden constituir tumoraciones o aumentos de volumen a procesos infecciosos que forman abcesos en la regin paravertebral. III. ANTECEDENTES El estudio de los antecedentes del paciente adquiere especial significacin en la semiologa de la columna por lo que orienta en el diagnstico. De all la importancia que se les debe otorgar. Entre estos antecedentes recomendamos investigar los siguientes: 1.- Traumatismos: sean recientes o antiguos, debern de quedar consignados. Al respecto, es conveniente detallar durante el interrogatorio la circunstancia en que se produjo el trauma, incapacidades que provoc, tiempo durante el cual se mantuvieron los sntomas, etc. Todo ello para otorgar la real significacin que dicho trauma pudiera tener en la enfermedad actual que se estudia. Dentro del concepto de antecedentes traumticos, se debe considerar a los esfuerzos musculares que pueden dejar secuelas dolorosas por lesin muscular, ligamentosa o del disco intervertebral. El antecedente del esfuerzo puede ser bastante anterior que la aparicin de los sntomas, por lo que tambin habr que ser detallista en la interrogacin de este antecedente. 2.- Antecedentes de enfermedades anteriores: nos referimos a ciertas enfermedades que pueden tener relacin con la patologa de la columna que se est estudiando. Entre ellas consideramos a la TBC pulmonar. Aunque ms rara de observar, la brucelosis y la fiebre tifoidea, pueden tambin producir lesiones en los cuerpos vertebrales que ocasionan cuadros dolorosos, son las espondilitis brucelsica y tfica respectivamente. La existencia de tumores, especialmente malignos, de ubicacin extrasea, como los tumores de la mama en la mujer o 108

ciertos tumores de la prstata en el hombre, suelen con cierta frecuencia dar metstasis en los cuerpos vertebrales. Otro antecedente importante de investigar es acerca de artritis reumatoidea, o artrosis que afectan a articulaciones de las extremidades. En algunas circunstancias, el antecedente de procesos infecciosos seos o extraseos son datos que aclararn o ayudarn al diagnstico que buscamos. 3.- Antecedentes laborales: quizs si sea la columna el segmento del aparato locomotor donde el antecedente del trabajo desempeado por el enfermo adquiere mayor relevancia. Muchas de las afecciones posturales tienen origen precisamente en el empleo de la columna en posiciones inadecuadas. Esta es la razn por la que se debe insistir en precisar no slo la profesin u oficio, sino la forma en que lo desempea, las herramientas o instrumentos que usa, la postura que adopta la columna para desempear cada fase del trabajo, etc. Como por ejemplo de lo dicho, analizaremos el caso de ana paciente que nos declara trabajar como secretaria. Frente a ello pensamos que se desempea en forma cmoda. Este antecedente debe ser complementado con ms detalles. Dicha secretaria trabaja en silla, debe hacer trabajo de escritorio y de kardex. Tambin puede tener que transportar pesados libros de contabilidad. Todos estos detalles resultan importantes ya que bien podra ser causal del dolor de espalda por el que se nos consulta, o en todo caso, ser un antecedente que de alguna manera puede influenciar la sintomatologa presente. 4.- Antecedentes deportivos: por las mismas razones dadas en el punto anterior, estos antecedentes convenientemente detallados debern considerarse, incluyendo las lesiones de tipo deportivo que pudiera haber sufrido el paciente durante la prctica de su deporte. 5.- Hbitos posturales: se debe investigar especialmente en los nios u adolescentes. Se refiere a las posturas que habitualmente adopta para diversas labores cotidianas. Por ejemplo, en qu posicin la paciente acostumbra a lavar la ropa?, o bien, qu posicin adopta el nio cuando hace sus tareas?. 6.- Antecedentes gineco-obsttricos: en las mujeres, nunca se dejar de interrogar acerca de este tipo de antecedentes. La posicin que adopta la columna durante el embarazo, o el esfuerzo realizado durante el parto, pueden tener relacin con cuadros dolorosos de la columna. 7.- Hbitos sexuales: siempre ser tema que se debe tratar con extrema delicadeza, tanto en el hombre como con las mujeres, especialmente en personas jvenes. Durante el acto sexual, la columna suele adoptar posiciones forzadas y es sometida a un esfuerzo importante que puede llegar a desencadenar patologa dolorosa o por lo menos agravar cuadros dolorosos de otra etiologa. Por ejemplo, en la Hernia discal, la actividad sexual puede desencadenar el sntoma dolor. Por lo dicho es recomendable, frente a cuadros dolorosos de la columna, abordar este tema a condicin que sea con tacto, de modo que no vaya a ser causa de distensin entre el mdico y su paciente.

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IV.- EXAMEN FSICO


Todas las fases del examen fsico aportan numerosos e importantes datos. Idealmente este examen debe de realizarse con el paciente desnudo, para tener una visin de conjunto del problema postural que tanta importancia tiene en toda la patologa de la columna. Muchas veces se omite este detalle, por razones de tiempo, pudor o falta de privacidad en la sala de examen, etc. En cada oportunidad que esto ocurra se estar arriesgando llegar a conclusiones diagnsticas equivocadas, con el consiguiente perjuicio para el paciente y desprestigio para el mdico. 1.- INSPECCIN: Se realiza con el paciente de pie analizando diversos detalles por frontal, dorsal y lateral. Por supuesto, que en ocasiones esta fase del examen se deber hacer con el paciente acostado, lo que naturalmente representar una limitacin semiolgica. Tambin en ciertos momentos del examen se deber observar al paciente sentado o en determinadas posturas para precisar algunas alteraciones especialmente relacionadas con la direccin de los ejes. a).- Inspeccin por dorsal: es este examen, siempre deberemos de considerar a la columna como un todo, adems de las consideraciones locales que nos merezcan la observacin de los distintos segmentos de la misma. i).- Actitud: en la posicin erecta, con los brazos pendientes, evitando elevar los hombros, la mirada fija al frente y las rodillas estiradas (posicin firme), se observar la actitud del tronco y la cabeza para lo cual se recurre a ciertos puntos de referencia que se deben de considerar para calificar una actitud de normal o pesquisar anormalidades. Es recomendable para percatarnos mejor de algunas alteraciones colocar al paciente frente a una pared o espejo cuadriculado. En su defecto, deben de tomarse lneas de referencia de la pared contra la que se observa al paciente. Entre los puntos de referencia destacamos los siguientes: C7, es la ms prominente de las apfisis. T3, corresponde a la lnea que une las espinas de ambos omplatos. T7, est a nivel del vrtice de los omplatos. L4, est a nivel de las crestas ilaca.

La constatacin de estos puntos de referencia estn en el nivel que consideramos normal, da una imagen aceptable de que la actitud o postura de la columna es normal. Tambin se deben de considerar la nivelacin de los hombros, que debe ser simtrica. Su desnivelacin representar una inclinacin lateral de la columna.

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El tringulo tracobraquial, es la figura formada por el perfil del cuerpo, el brazo y el antebrazo. Este tringulo que debe ser simtrico, se altera en las desviaciones laterales del tronco. La cabeza debe encontrarse ubicada sobre la prolongacin de la lnea media de la columna cervical, la que describe una suave curva de convexidad anterior (lordosis cervical). La posicin en flexin, extensin, inclinacin lateral o rotacin son posturas anormales. Direccin de la columna: esta es rectilnea. Una plomada desde la apfisis espinosa C7, debe pasar por el pliegue interglteo y caer entre ambos tobillos. Las desviaciones laterales de la columna son, por lo tanto, anormales y se denominan escoliosis. La existencia de esta desviacin se le describe en relacin al segmento de la columna comprometido y la direccin de la convexidad. As una curva escolitica lumbar dextroconvexa significa que existe una desviacin lateral de la columna en nivel lumbar y de convexidad hacia derecha. Si existe una curva escolitica se pedir al paciente que flecte el tronco para observar el comportamiento de la curva, el que se puede acentuar, atenuar o mantener. La curva escolitica puede acompaarse de deformacin del hemotrax que en la posicin de semiflexin del tronco hace ms evidente la asimetra, que es producida por la prominencia de las costillas que se encuentran rotadas por que en la escoliosis no slo hay alteracin de la direccin de la columna en sentido lateral sino que tambin hay rotacin de los cuerpos vertebrales afectados. Nivelacin de las crestas ilacas, estas prominencias deben estar a nivel. La inclinacin lateral de ka lnea bicrestal significa una anormalidad que generalmente representa asimetra de la longitud de los miembros inferiores, lo que de alguna manera repercutir en la posicin de la columna.

ii).- Tonicidad muscular: este aspecto se capta mejor durante la palpacin, pero en la inspeccin es posible percibir estados de contracturas musculares, en especial cuando sta es unilateral, como sucede en algunos cuadros dolorosos lumbares o cervicales, en los que es notoria la espasticidad muscular, resultante de un mecanismo de defensa antilgica. iii).- Alteraciones cutneas: la presencia de heridas, cicatrices y fstulas deben de quedar consignadas, detallando sus caractersticas. iv).- Aumento de volumen: en general se trata de aumentos de volmenes ms o menos localizados y que pueden corresponder a la presencia de hematomas, abcesos, tumores, etc. Se aprecian con relativa frecuencia tumores de grasa o lipomas. Tambin en procesos tuberculosos de la columna pueden observarse abcesos paravertebrales. En la regin cervical pueden desarrollarse abcesos multifocales o ntrax, cuya caracterstica principal lo constituye la presencia de varias fstulas por donde se elimina el contenido purulento.

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b.- Inspeccin por frontal: al pedir al paciente que gire para la inspeccin por frontal, debe mantener la actitud erecta ya sealada. El examen se centrar en los siguientes puntos: i).- Simetra y nivelacin: para esta determinacin nos basaremos en algunos puntos de referencia como los hombros, los relieves claviculares, las mamas en las mujeres y los pezones en los hombres. Estos puntos no estn siempre en el mismo nivel, sin constituir ello un signo patolgico, a condicin que esta desnivelacin no sea exagerada. ii).- Deformidades torcicas: la pared torcica anterior puede sufrir diversas deformidades que pueden tener importancia en la funcionalidad del aparato respiratorio. Entre ellas mencionaremos al trax en quilla, frecuente de observar en las secuelas de raquitismo. Es una deformidad en que las paredes laterales del trax aparecen como aplastada, con una prominencia anormal del esternn que remeda la forma de la quilla de un barco. Otra deformacin apreciable en esta regin es el trax hundido, en que el esternn aparece como deprimido. iii).- Anomalas de la pared abdominal: debido a la influencia que tiene la pared abdominal en el estatismo de la columna, ciertas deformaciones, o alteraciones de la misma deben de ser consideradas. Entre ellas, el abdomen pndulo o flcido, cuya pared colgante gravita en el peso corporal hacia delante. Grandes hernias, o la prominencia del abdomen grvido tambin influyen negativamente sobre la columna, por lo que estos datos debern de consignarse. c.- Inspeccin de perfil: esta fase es importante ya que permite estudiar las curvas normales de la columna. Nos referimos a las lordosis cervical y lumbar, y cifosis dorsal. La observacin ser dirigida hacia el plano dorsal y frontal. i).- Observacin de las curvas de la columna: las curvas normales de la columna, pueden estar alteradas con bastante frecuencia en el sentido de exageracin, desaparicin o inversin. Cierto tipo de cuadros dolorosos de la columna cervical, pueden acentuar la lordosis fisiolgica, como tambin en lesiones traumticas, esta curva puede aparecer rectilnea o invertida. Cualquiera alteracin de esta incurvacin deber ser investigada. En la regin dorsal, es frecuente el observar la acentuacin de la cifosis normal producida por diversas causas, desde malos hbitos posturales, hasta cifosis graves producidas por aplastamientos de cuerpos vertebrales, de origen tumoral, traumtico, infeccioso, metablico (osteoporosis senil), etc. En tal caso esta incurvacin se denomina Giba, y se caracteriza por la existencia de un notorio vrtice de la curva que corresponde al cuerpo vertebral ms comprometido en el proceso de aplastamiento. Es frecuente que en los nios o adolescentes, la curva ciftica est exagerada por un mal desarrollo muscular o porque en las nias, en el perodo en que ven crecer sus mamas traten por razones de pudor, evitar la notoriedad de las prominencias mamarias, exagerando la cifosis dorsal.

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En la regin lumbar, se aprecia una lordosis fisiolgica que con frecuencia la observamos exagerada, aunque existen otras posibilidades de alteracin, como aplanamiento de la curva o inversin de la misma. La curva lordtica se considera normal a 3 cms. de flecha. La medicin de esta curva puede hacerse colocando una regla apoyada en la regin lumbar y midiendo con otra o con una escuadra la distancia mayor entre la regla y la regin lumbar. ii).- Observacin del perfil abdominal: hay una gran variedad y con importancia relativa, acerca del perfil abdominal que depende de varios factores, como la edad, sexo, desarrollo muscular, cantidad de tejido adiposo, etc. Estas variantes individuales habr que valorizarla debidamente en relacin con la mayor o menor repercusin que puede tener en el estatismo de la columna y en la gnesis de cuadros dolorosos. Indudablemente que un aumento exagerado del perfil abdominal, como el observado en la obesidad y en el embarazo, obliga a la columna a aumentar la lordosis para mantener el centro de gravedad. Esta posicin de hiperlordosis y el esfuerzo muscular requerido para mantener esta posicin de equilibrio, es la que causar dolor. El desarrollo normal de la musculatura abdominal tambin debe ser observado ya que de l depende, en parte, la posicin de la columna. iii).- Zonas de depresin: son observables en las espondilolistesis. En esta afeccin se produce un desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre otro, lo que da una angulacin anmala de la columna cuando el desplazamiento alcanza un grado importante. 2.- PALPACIN: Se puede realizar con el paciente de pie y en decbito supino, y ella debe comprender cada uno de los segmentos de la columna, sin olvidar la regin sacrocoxgea. La palpacin puede aportarnos datos de inters, como los que se enumeran a continuacin: a).- Palpacin y ubicacin de los puntos de referencia: es conveniente marcar con un lpiz dermogrfico los puntos de referencia que ya hemos sealado, adems de las apfisis de todos los cuerpos vertebrales para hacer ms visible las probables desviaciones de la columna en sentido lateral. b).- Puntos dolorosos, palpando cada una de las apfisis vertebrales, se precisar la existencia de puntos o zonas dolorosas, para ello, se utilizarn los puntos de referencia establecidos. c).- Palpacin de las regiones paravertebrales. En los distintos segmentos de la columna, se palparn las masas musculares paravertebrales para apreciar su estado de tonicidad que puede estar disminuido, en los casos de parlisis, o aumentado en procesos que desencadenan espasticidad de los msculos, como por ejemplo, la tortcolis, el espasmo antidoloroso, etc.

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d).- Tumoraciones. Frente a aumentos de volumen se estudiarn las caractersticas que nos permitan facilitar el diagnstico diferencial, vale decir, localizacin, lmites, tamao, adherencia a planos superficiales o profundos, dolor, consistencia, alteraciones cutneas concomitantes. e).- Gibas. La palpacin de estas angulaciones de la columna permiten precisar la existencia o exacerbacin de dolor en dicho punto, lo que sucede en fracturas de columna o gibas de origen Pottico. f).- Depresiones. stas pueden haber sido o no detectadas en la inspeccin. La palpacin completa, las caractersticas de la misma, interesando especialmente la presencia de dolor. Como ya se ha dicho, estas depresiones pueden corresponder a procesos de espondilolistesis, fracturas de las apfisis espinosas, etc. g).- La palpacin del coxis. Busca puntos dolorosos o deformaciones. Puede complementarse con la palpacin intrarectal, procedimiento especialmente til en las fracturas y luxaciones, pudindose aprovechar de reducir los desplazamientos seos. 3.- MOVILIDAD: El estudio de la movilidad deber de realizarse para medir el rango del movimiento de la columna cervical y de la regin dorsolumabr. Naturalmente que este procedimiento estar prohibido de realizar en los casos de fracturas o de sospecha de fracturas por el riesgo de dao medular que involucra. a).- Movilidad de la columna cervical: - Flexin: El mentn debe tocar el esternn. Su rango es de 60 a 70 - Extensin: La nuca se acerca al plano dorsal, acentuando la lordosis fisiolgica. El rango alcanza a 60. - Rotacin a derecha e izquierda: El mentn se acerca a la regin acromial. Para cada lado, la cabeza rota entre 75 y 80. - Inclinacin lateral a derecha e izquierda: La oreja tiende a tocar el hombro, siendo el rango de movilidad de 45 a 60 por cada lado. b).- Movilidad de la regin dorsolumbar: - Flexin: este segmento moviliza 60 calculndose aproximadamente que 20 le corresponde a la columna dorsal y 40 a la lumbar. - Extensin: 10 lo aporta la columna dorsal y 20 la lumbar, que hace n total de 30 de extensin para la regin dorsolumbar en conjunto. - Inclinacin lateral derecha e izquierda: es de 20 para cada lado, tanto en la regin dorsal como en la lumbar, lo que da un total de 40 para cada lado.

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- Rotacin derecha e izquierda: en la regin lumbar es leve, alcanzando 10 para cada lado. En la regin dorsal, por la disposicin de las apfisis articulares, se logran rangos de 35 a cada lado, lo que dara un total de 45 de rotacin derecha y 45 a izquierda. - Circunduccin: es una combinacin de los movimientos descritos, que en forma sucesiva es capaz de realizar la columna. La amplitud de este movimiento es de difcil medicin. Los rangos de movimiento que aqu se han sealado, constituyen slo un ndice, ya que resulta difcil dar cifras Standard por la gran variedad individual que existe en cada movimiento que depende de la edad, sexo, condiciones de flexibilidad congnita, obesidad y entrenamiento previo. Es sabido que basta unos pocos das de entrenamiento para aumentar considerablemente la capacidad de movimiento de la columna. Es por esta razn que en distintos textos se encontrarn diferentes cifras. Tambin influye el criterio o forma en que se realiza la medicin. Quizs si la forma ms exacta sea aquella basada en imgenes radiolgicas. Sealaremos a continuacin la forma que en clnica se recomienda para hacer estas mediciones, con el bien entendido de la relatividad de los resultados obtenidos. Para apreciar la flexin de la columna dorsolumbar, se mide el ngulo entre el vertical y la lnea que une el trocnter mayor con el ngulo del acromion. Otra forma de medicin relativa, es la consignacin de la distancia a que llegan la punta de los dedos de la mano al suelo en la flexin mxima que el paciente sea capaz. La extensin se mide utilizando las mismas lneas sealadas para la flexin. Para la medicin de la inclinacin lateral, se utiliza el ngulo comprendido entre el vertical y la lnea que une el extremo superior del surco interglteo y la apfisis espinosa de C7. El movimiento de rotacin requiere para ser medido, inmovilizar la pelvis, para lo cual se sienta al paciente en una silla de respaldo bajo pidindole que asiente bien la pelvis y los muslos. El ngulo a medir, es el comprendido entre el plano frontal y l lnea que une ambos hombros. 4.- EXAMEN MUSCULAR: Lo dicho anteriormente ha permitido estudiar y medir los rangos de movilidad. Pero tambin es necesario la apreciacin de la potencia con que los respectivos grupos musculares realizan cada movimiento, para lo que se recurre al sistema de oponer mayor o menor resistencia a los movimientos. Se debe incluir el estudio de los msculos abdominales por la participacin que tienen en la movilidad de la columna, ya que su deficiencia afecta notoriamente la esttica y la dinmica de la columna. Una forma sencilla de lograr esta apreciacin es pedir al paciente que desde una posicin de decbito dorsal y colocando las manos bajo la nuca se siente.

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Este test da una idea del trabajo de los msculos rectos del abdomen. Los msculos oblicuos se investigan colocando al paciente en decbito dorsal, con las manos en la nuca y las rodillas en semiflexin y separadas. Desde esta posicin inicial, se pide que se siente y se toque la rodilla izquierda con el codo derecho y la derecha con el codo izquierdo. 5.- ESTUDIO NEUROLGICO: Esta etapa es indispensable en muchos cuadros patolgicos de la columna, en especial aquellos que de alguna manera afectan la mdula, las races o los nervios perifricos. Este estudio se realiza investigando la sensibilidad, contraccin muscular, y reflejos de las extremidades, como tambin la existencia de dolor o parestesias que aparecen en ciertas maniobras que traducen la compresin radicular que se produce o exacerba con los movimientos de la columna o la elongacin de las races al efectuar movimientos de las extremidades. 1.- Estudio de la sensibilidad: ya hemos sealado en captulos anteriores la existencia de dermatomas que corresponden a zonas de inervacin de determinadas races. Tambin hemos dejado establecido la forma sencilla en que se puede estudiar las alteraciones de la sensibilidad en estos dermatomas. Recalcaremos slo que se debe de tener presente para el diagnstico de la raz comprometida el dermatoma que corresponde a cada raz. 2.- Alteraciones motoras: El trofismo muscular, que se altera como consecuencia del compromiso neurolgico, sea medular, radicular o de los nervios perifricos, puede apreciarse visualmente por la disminucin del volumen de las masas musculares, la potencia de los msculos y algunos signos como los que mencionaremos a continuacin: i).- La capacidad de pararse y caminar apoyando slo los talones, es signo de dao del citico poplteo externo, lesin en la que adems hay parlisis de los msculos tibial anterior, flexores de los ortejos y perineos laterales. La marcha se hace con una caracterstica fcilmente reconocible, ya que al dar el paso, el pie cae por la imposibilidad de flectarlo y el paciente debe, para evitar arrastrar la puntar del pie, flectar exageradamente la rodilla, o hacer un movimiento de circunduccin con la extremidad afectada. En lesiones radiculares, por ejemplo, en hernias del ncleo pulposo, en que notamos la imposibilidad de pararse en los talones, podemos presumir que el dao se ubica en la raz L5. ii).- La incapacidad de elevar el taln y pararse o caminar en la punta de los pies, significa un dao en la raz de S1 que inerva los msculos extensores del pie. iii).- La dificultad o incapacidad para la extensin de la rodilla con atrofia del cuadricipital, es relevante de dao de la raz de L4.

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En cuanto a las lesiones de races cervicales, afectarn naturalmente la motilidad de las extremidades superiores. Estas alteraciones pueden ser de tal magnitud que alteran la sensibilidad y capacidad motora. Es decir, hay una parlisis total que puede tener origen en dao medular o de los plexos. En la frecuente patologa de los discos intervertebrales se produce compresiones de races determinadas que darn una semiologa que en el aspecto motor, ser relevante de la raz comprometida segn sean los msculos afectados. 3.- Estudio de los reflejos: las alteraciones de algunos reflejos, especialmente su disminucin o abolicin, aporta datos acerca de las races que pueden comprometerse en diversos procesos. La alteracin del reflejo rotuliano, por ejemplo, es indicador de dao de L4 en cambio, la alteracin del reflejo aquiliano, orienta hacia un dao de S1. En las extremidades superiores, las alteraciones del reflejo bicipital es relevante de dao de las races C5 y C6, mientras que las alteraciones del reflejo tricipital lo son de las races de C7 y C8. 4.- Signos de compresin radicular: especialmente para el estudio de las races lumbares, se han descrito una serie de signos cuya positividad revelan la compresin radicular por compresin de la misma contra un obstculo mecnico que puede ser una hernia, lesiones artrticas o lesiones tumorales. De estos signos describiremos los que a nuestro juicio son ms sencillos de recordar e interpretar. i).- Signo de Lassegue: paciente en decbito dorsal, se eleva un miembro inferior con extensin de la rodilla. Su positividadse traduce por dolor que aparece en cierto ngulo del movimiento y que el paciente describe como agudo, que nace en la regin lumbar y que se irradia hacia la extremidad inferior en niveles y zonas variables. ii).- Signo de Lassegue contralateral: es la aparicin del dolor en la forma descrita, pero que se produce en la extremidad contraria a la que se eleva. iii).- Signo de Bonnet: se flecta la rodilla y se eleva toda la cadera en aduccin. La produccin de dolor es relevante de compromiso radicular. iv).- Signo de Deucht para races altas: se abduce y lleva el miembro inferior en rotacin interna. v).- Signo de Deucht para races bajas: se aduce y rota hacia externo el miembro inferior. vi).- Signo de Turn: es el mismo de Lassegue, pero se suma la flexin del ortejo mayor para aumentar la tensin del nervio citico. 6.- ESTUDIO RADIOLGICO:

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El estudio radiolgico de la columna es algo ms complicado que el de las articulaciones que hemos analizado en los captulos anteriores. No slo la tcnica es ms difcil, sino que tambin la interpretacin de las placas. Las radiografas de columna no se pueden tomar con cualquier equipo, se requiere de un aparato que tenga la suficiente potencia para lograr obtener una placa til. Por esta razn, slo mencionaremos las posiciones en que se recomienda pedir las radiografas para los distintos segmentos de la columna y los elementos de anatoma radiolgica que se deben de reconocer e interpretar en las placas. a).- Columna cervical: Para el estudio corriente de la columna cervical, se debe de solicitar radiografa de frente, de lado y oblicuas izquierda y derecha. En algunas circunstancias, puede ser necesario agregar otras tcnicas, como las radiografas dinmicas en que se toman radiografas laterales en flexin y extensin de la columna, para estudiar as posibles desplazamientos de los cuerpos vertebrales. En las radiografas corrientes, la tcnica es la siguiente: i).- Radiografa frontal: paciente en decbito dorsal o sentado apoyando la cabeza en un porta chassis vertical. El rayo que apunta a la parte media del cuello tiene una leve inclinacin hacia ceflico de 10 a 15 con respecto a la horizontal. ii).- Radiografa lateral: en lo posible se toma con el paciente de pie apoyando la cara sobre la placa. Los hombros deben estar cados, para lo cual se puede pedir que el paciente sostenga en sus manos sacos de arena. El rayo apunta en la cara lateral perpendicular a la placa. iii).- Radiografas oblicuas: el paciente sentado ha girado en 45 con respecto al plano del pota chasis vertical. El rayo apunta a la manzana de Adn con una inclinacin de 20 hacia distal. iv).- otra tcnica un tanto especial: es la utilizada para el estudio de la apfisis odontoides, en la que se toma la placa frontal con la boca abierta y con el rayo centrado en el fondo de la cavidad bucal. Interpretacin de las placas radiogrficas: en la incidencia frontal, slo se visualizan las vrtebras C3 C7. Las primeras quedan parcialmente ocultas por la superposicin de la imagen radiogrfica del maxilar inferior y del occipital. Los cuerpos vertebrales aparecen con su borde superior ligeramente cncavos que en sus extremos, se elevan ligeramente para configurar con la vrtebra inmediatamente superior, las articulaciones unciformes. Las apfisis articulares slo se visualizan como dos sombras algo ms densas, ubicadas a cada lado del cuerpo vertebral. No es visible la interlnea articular. Las apfisis espinosas se aprecian bfidas en sus extremos, que justamente es lo nico que resulta demostrativo en esta proyeccin. Su sombra aparece como una pequea gotera ubicada en el centro del cuerpo vertebral.

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La superposicin de imgenes de otras estructuras puede hacer pensar errneamente en patologas inexistentes, por lo que para una correcta interpretacin recordaremos que la franja longitudinal clara que se observa en la parte media entre C4 y C7, es la imagen area de la trquea. A nivel de las primeras vrtebras, aparece otra imagen clara de forma triangular que corresponde a la laringe. Finalmente, una banda ms densa ubicada en C3, de posicin horizontal, corresponde al hueso hioides. En la incidencia lateral se pueden estudiar las 7 vrtebras cervicales. El Atlas aparece alargado horizontalmente y paralelo al occipital. A travs de las masas laterales del atlas, se aprecia la apfisis odontoides del axis. Por delante de sta, se observa el corte ptico del arco anterior del atlas con la articulacin atlantoodontoidea como un espacio claro entre ambas de una amplitud de 3 mm. Las restantes vrtebras, son observadas claramente con sus bordes ligeramente cncavos en especial la inferior, que delimitan un espacio que corresponde a la ubicacin de los discos intervertebrales. Es importante de considerar la altura de estos espacios que se encuentran alteradas en las discopatas. En las proximidades del boede psterosuperior, se observan sombras algo circulares que corresponden a la implantacin de los pedculos y apfisis transversas. Por detrs de los cuerpos vertebrales, existen sombras cuadrilteras superpuestas en forma de tejas y que corresponden a las lminas y apfisis articulares. Entre cada una de estas sombras queda un espacio limitado por dos lneas paralelas que corresponden a las articulaciones interapofisiarias. Ms atrs de las sombras descritas, se visualizan las apfisis espinosas. La distancia entre la cara posterior del cuerpo y el corte ptico de las apfisis espinosas corresponden al dimetro antero-posterior del conducto raqudeo, cuya medicin es muy importante para la evaluacin de patologa medular, que est en relacin con el estrechamiento del conducto. En las radiografas oblicuas, se pueden estudiar especialmente los agujeros de conjuncin, que se ven ligeramente alargados en sentido vertical. Estn delimitados por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales por una parte, y las lminas, apfisis transversas, apfisis articulares por otra. b).- Columna dorsal: Las principales incidencias que se recomiendan solicitar en esta regin son: la frontal, lateral y oblicuas a derecha e izquierda. Suele ser necesario precisar el nivel del foco, ya que por la longitud de la columna dorsal slo aparece el paralelismo de sus bordes en el punto central del rayo, paralelismo, que en algunos casos es importante para la pesquisa de ciertas lesiones discales. Todas estas radiografas deben tomarse con el dorso desnudo para evitar la presencia de cuerpos metlicos como hebillas y botones de la ropa. i).- Radiografa frontal: el paciente apoya el dorso en la placa centrando el rayo en la parte media del esternn, que corresponde a D6. Como ya se ha dicho, este centraje puede variarse segn las necesidades.

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ii).- Radiografa lateral: se toma con el paciente preferentemente de pie, en posicin firme con los brazos proyectados hacia delante cruzando las muecas, con pronacin forzada de los antebrazos para as evitar la proyeccin de la sombra de los hombros. El rayo se centra al mismo nivel sealado para la frontal, para lo que se miden dos traveses de dedos por debajo del ngulo axilar y cuatro traveses por delante del plano dorsal. iii).- Para radiografas segmentarias en las que se desea centrar el foco en determinada vrtebra, se localizar el nivel que se requiere marcndose previamente el foco calculado. En muchas ocasiones, estas radiografas no se pueden tomar con el paciente de pie, debiendo de hacerlo sobre la, esa de rayos. En tal caso, para la radiografa frontal se acuesta al enfermo en decbito dorsal sobre la placa. El rayo perpendicular a la placa se centrar a dos traveses de dedos por debajo de la lnea bimamilar. Para la radiografa lateral, el paciente se coloca en decbito lateral apoyando el costado derecho sobre la `laca. En casos de escoliosis, el rayo debe abordar la concavidad de la curva. Las caderas y rodillas se flectan para dar mayor estabilidad a la posicin requerida. Los brazos se entrecruzan proyectndolos hacia delante. El centraje no vara en relacin con la radiografa tomada de pie. Las radiografas oblicuas se toman con el paciente de perfil, haciendo que gire el cuerpo de 15 a 20 hacia el plano posterior, mientras apoya el costado izquierdo a derecho, segn la oblicuidad solicitada. Interpretacin de la radiografa dorsal frontal: Los cuerpos vertebrales aparecen como sombras cuadrilteras limitadas por sus bordes superior e inferior caracterizado por una mayor condensacin sea que la separa de la vrtebra supra o subyacente por un espacio que corresponde al disco intervertebral, espacio que debe ser estudiado en cuanto a la altura, ya que representa el grosor del disco. Lateralmente los bordes son ligeramente cncavos. Cerca del borde superior se sobrepone la sombra de los pedculos como una imagen ovalada de dimetro mayor vertical. El arco posterior tambin se proyecta sobre el cuerpo vertebral, sobresaliendo hacia abajo la sombra de las apfisis espinosas que tienen la forma de un tringulo u hacia los lados las apfisis transversas. Tambin se proyecta sobre el cuerpo vertebral las lminas que se imbrican con las vrtebras vecinas. Interpretacin de la radiografa dorsal lateral: En esta posicin, el cuerpo vertebral aparece como una imagen cuadriltera bien delimitada en el borde superior, inferior por un espacio claro, como una banda horizontal que corresponde al espacio intervertebral ocupado por el disco. Hacia atrs, el cuerpo vertebral se prolonga por una lmina horizontal que corresponde al pedculo. En la parte superior, esta imagen correspondiente a la apfisis 120

articular, la que tiene forma de un tringulo, uno de cuyos lados, el que mira hacia adelante tiene una curva ligeramente cncava hacia anterior, mientras que el lado que mira hacia atrs, tiene una pendiente casi vertical. La lmina presenta un borde inferior fuertemente cncavo, que delimita, junto con la lmina de la vrtebra subyacente el agujero de conjuncin que aparece como un espacio ovalado limitado hacia atrs por las apfisis articulares. Ms atrs de la lmina, est la imagen de la apfisis espinosa que aparece como una sombra alargada con una fuerte inclinacin hacia abajo. La visin de estos elementos est dificultada por la superposicin de la imagen de los arcos costales. c).- Radiografas de la columna lumbar: Estas radiografas deben ser tomadas previa preparacin del paciente con lavado intestinal y absorvente de gases para eliminar las sombras que producen el contenido intestinal. Las radiografas ms solicitadas son la frontal, lateral y oblicuas. La radiografa frontal debe ser solicitada de pie en los casos en que se desean estudiar problemas estticos de la columna. Si se requiere una localizacin especfica, sta debe ser sealada al solicitar la radiografa, de otra manera, el centraje y los niveles que quedarn comprendidos en la placa radiogrfica sern los standards. Tcnicas radiogrficas simples: i).- Radiografa frontal: se coloca al paciente de pie en posicin firme apoyando el trax y abdomen sobre el porta chassis vertical. El rayo se centra en la regin lumbar sobre un punto situado a dos traveses de dedos bajo la lnea bicrestal. Slo en forma excepcional, se pide la radiografa frontal en sentido anteroposterior, es decir, apoyando la regin lumbar en la placa y apuntando el rayo a la regin abdominal, ya que de esta forma, el rayo aborda la columna por su parte convexa produciendo mayor deformidad de la imagen que cuando el rayo apunta por el lado cncavo de la curva lordtica de la columna. Esta variante se utiliza en las radiografas dinmicas de la columna, en la fase neutra del movimiento que se estudia. La radiografa frontal en muchas ocasiones puede ser necesaria de ser tomada en decbito dorsal por la incapacidad del paciente de sostenerse de pie. En este caso, el objetivo de esta radiografa slo es de tipo morfolgico, ya que nada aportar al estudio esttico o funcional de la columna. En estas circunstancias se coloca al paciente en la mesa de examen con las rodillas en semiflexin para eliminar la lordosis lumbar. El rayo se centra en el punto de interseccin de la lnea media del cuerpo y la lnea que una ambas espinas ilacas anterosuperiores, en sentido perpendicular a la placa que ha sido colocada en la regin lumbar. ii).- Radiografa frontal de 5 disco lumbar: con gran frecuencia, nos enfrentamos a patologas de este disco. Es conveniente de precisar cando se requiere el centraje en dicho disco. 121

iii).- Radiografa lateral: se toma con el paciente en estricto perfil apoyando el costado sobre el porta chassis vertical. Los brazos se cruzan por delante del pecho para no modificar la curva lordtica, que se uno de los puntos importantes de estudiar. El rayo se centra en la lnea media lateral a dos traveses de dedos por debajo de la cresta ilaca. En circunstancias de urgencia, como sucede en los traumatizados, esta radiografa puede ser obtenida con el paciente acostado en decbito dorsal apoyndole la placa perpendicular al eje del cuerpo sobre un costado y centrando el rayo horizontalmente sobre la lnea media lateral en un punto situado en la cresta ilaca. En condiciones menos graves, pero siempre con el factor negativo de la imposibilidd de parar el paciente, la radiografa se puede tomar con el enfermo en decbito lateral sobre la placa apuntando el rayo a 2 cms por encima de la cresta ilaca. Las radiografas centradas en determinados discos, debe ser especficamente solicitada para que se aplique la tcnica adecuada. iv).- Radiografas oblicuas: son utilizadas para estudiar los agujeros de conjuncin. La radiografa se toma colocando al paciente en decbito lateral, pero con una oblicuidad de 30 hacia dorsal para los agujeros izquierdos y una oblicuidad de igual grado, pero hacia ventral para los agujeros del lado derecho. Adems de las radiografas mencionadas existen otras que cumplen diversos objetivos, como las funcionales, en que se da a la columna diversos ngulos de flexin, extensin o lateralidad. Interpretacin de la radiografa frontal: en esta posicin el cuerpo vertebral aparece como un cuadriltero de lmites precisos separados de las vrtebras vecinas por un espacio amplio que corresponde al disco intervertebral. En su parte infeior se observa una sombra alargada que corresponde a la apfisis espinosa. Laeralmente se presenta la imagen de las apfisis transversas sobresaliendo ligeramente del borde superior e inferior. A cada lado de la lnea media y cercano al borde superior, se percibe la imagen sobrepuesta de los pedculos. Interpretacin de la radiografa lateral: en esta posicin, los cuerpos vertebrales tambin se observan con una imagen cuadrangular de bordes ms o menos ntidos dependiendo del ngulo de incidencia de la radiografa. Si el rayo es oblicuo, el borde ms o menos ntido dependiendo del ngulo de incidencia de la radiografa. Si el rayo es oblicuo, el borde superior o inferior aparecern de doble contorno. En cambio, en el nivel en que el rayo incidi perpendicularmente al especio intervertebral, los bordes aparecern como delimitados netamente por una lnea horizontal. Por detrs del cuerpo se observa el pedculo con su borde superior e inferior cncavo delimitando junto con las vrtebras vecinas los agujeros de conjuncin. La apfisis espinosa por detrs se aprecia una zona de mayor densidad por la superposicin de imgenes correspondiente a las apfisis articulares superior e inferior y las apfisis transversas. Interpretacin de la radiografa oblicuas: en esta incidencia se ha descrito clsicamente los diversos elementos anatmicos como la imagen de un perro en 122

que el hocico corresponde a las apfisis transversas, el ojo al pedculo, la oreja a la apfisis articular superior, el cuello al itsmo, la pata anterior a la apfisis articular inferior, el cuerpo a la lmina. El tren superior est constituido por la superposicin de la apfisis espinosa y de los elementos del hemiarco posterior. Adems de estas radiografas clsicas, existen otras tcnicas a las que se puede recurrir en ciertas patologas, tales como la planografa y la mielografa. La primera de las nombradas, se utiliza en especial en las pesquizas de alteraciones estructurales del cuerpo vertebral, ocasionada por lesiones tumorales o infecciosas. Estas tcnicas que bsicamente consiste en tomar radiografa con distintos planos de profundidad radiogrficas permite precisar la existencia de las alteraciones mencionadas. La mielografa, es un estudio radiolgico especializado, en que la radiografa se toma inyectando previamente un medio de contraste en el canal raqudeo. Su objetivo principal se centra en la pesquisa de hernias discales o lesiones tumorales que estrechen el canal raqudeo. Es un examen que tanto para su realizacin, como interpretacin se requiere de experiencia. d).- Radiografa de la columna sacrocoxgea: al igual que las radiografas de la columna lumbar, se requiere de previa preparacin del paciente para evitar las imgenes areas dadas por el contenido intestinal. Generalmente se solicitan radiografas en posicin frontal y lateral. i).- Radiografa frontal: esta radiografa se toma con el paciente en decbito dorsal con las caderas y rodillas en semiflexin para horizontalizar el sacro y disminuir la lordosis lumbar. Las crestas ilacas debern estar en un mismo plano horizontal. El rayo se centra en un punto ubicado en la lnea media a dos traveses de dedos por debajo de la snfisis pbica, y con una angulacin de 20 hacia ceflico. ii).- Radiografa lateral: prcticamente esta zona queda incluida en la radiografa lateral de la regin lumbar, por lo que no vale la pena insistir en mayores detalles. Interpretacin radiogrfica: no resulta del todo fcil, ya que esta incidencia corresponde a la superposicin del plano anterior y posterior. La imagen obtenida representa en la lnea meda a los vestigios de los cueros vertebrales u de los correspondientes espacios intervertebrales que aparecen como lneas horizontales. Lateralmente es posible delimitar la interlnea sacroilaca izquierda y derecha. Por arriba, el espacio que la separa de la 5 vrtebra lumbar y por debajo la imagen del coxis. En la radiografa lateral, es posible precisar el contorno sacrocaxgeo con su curva ciftica ms o menos pronunciada, detalle importante de precisar en cierta patologa traumtica.

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Epilogo
Todo lo que hemos consignado y detallado en estos apuntes corresponde a la semiologa clnica que en la mayora de los casos debe complementarse con exmenes mas especializados que hoy en da resultan indispensable y que en el tiempo en que se redactaron estos apuntes eran exmenes ocasionales, de alto costo y de difcil obtencin por la carencia de equipos. Me refiero a la resonancia magntica, que es un examen altamente especializado que aporta gran informacin para corroborar o especificar un diagnostico pero, que a nuestro juicio le corresponde al especialista pedir y estudiar este tipo de imagen. Estos apuntes estn concebidos para el medico general, es decir para medico que trabaja en zonas aisladas o atendiendo la medicina de choque en los consultorios generales, y creo que son suficiente para elaborar un diagnostico de aproximacin y dar el criterio para deribar al especialista los casos que sean necesarios. Este ser el medico que pedira examenes mas sofisticados y por esta razn no nos involucramos en detallar lo que estimo que no corresponde pedir o interpretar al medico general a quienes esta destinado estos conocimientos. Siempre he pensado que por muchos adelantos tecnolgicos que con el tiempo nos vaya ofreciendo la medicina seran, sin duda, buenos auxiliares para que el medico realice un diagnostico y oriente a su paciente hacia especialistas que tendrn la responsabilidad de confirmar o rectificar un diagnostico de primera instancia. Sin embargo pese a todos los adelantos actualmente existentes y los que se vean en el futuro prximo la semiologa como la hemos descrito en estos apuntes de clase que involucra un buen interrogatorio, recopilacin de antecedentes patolgicos, laborales y deportivos, as como el acucioso examen como hemos tratado de sistematizar en estos apuntes siempre ser un paso irremplazable para el medico que debe afrontar en primera instancia, y en ocasiones en lugares aislados patologa que siendo importante corresponde en la mayora de los casos ser derivada a especialista. Pero la aplicacin de estos conocimientos estimo y espero que siempre sern de gran utilidad para los mdicos jvenes y para aquellos que en nuestro pas deben de asumir responsabilidades importantes que en nuestra loca geografa los obliga a tratar al paciente con un criterio amplio y difcil como es la decisin de quedarse con el paciente o derivarlo cuando corresponda. Para estos colegas es que estn destinados estos apuntes esperando que le sean de utilidad en la prctica de rea de nuestra profesin.

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