AngioMaresme 2005

Viernes, 18 de noviembre

Anales de Ciruga Cardaca y Vascular 2005;11(5):278-289

15:30 h. Mesa 2

Estrategias diagnsticas y teraputicas en las lceras de la extremidad inferior

Moderador: RM. Moreno Ponentes: ML. Abelln, JL. lvarez, I. Blanes, E. Roche

Clasificacin de las lceras de las EE.II. Diagnstico diferencial

ML. Abelln Cubel Hospital de Calella. Barcelona

A pesar de todo la clasificacin ms til sigue siendo la etiolgica que nos divide las lceras en: 1. 2. 3. 4. De origen venoso De origen arterial De origen neuroptico Otros orgenes

Introduccin
Las lceras de las EE.II. constituyen como ya se ha visto una patologa importante en la prctica mdica diaria en todos los niveles de asistencia de los enfermos que las padecen, y a pesar de ello, se tiende a infravalorar su importancia social y su frecuencia, pero su amplia repercusin es bien conocida en las CC.EE. de los Servicios de C. Vascular, en las consultas de los Mdicos de Familia y en las consultas de Enfermera y representa importantes consecuencias individuales, laborales y sociales con un gran consumo de recursos humanos y materiales.

Sin embargo, no es raro el tpico paciente diabtico, con patologa arterial y con una IVP y es en estos enfermos en los que es ms importante la identificacin etiolgica de cara a un correcto tratamiento. Se considera que entre el 85-90% de todas las lceras de la extremidad inferior son de etiologa venosa, el 5% son de etiologa arterial, el 5% pueden ser mixtas (arterial y venosa) y otro 5% de otras causas (Tabla 1).

Venosa Arterial Neuroptica

Hipertensin venosa Angiodisplasias Arteriosclerosis obliterante Embolismo Tromboangeitis obliterante Neuropata diabtica Radiculopata Mielodisplasia Txica Hipertensiva de Martorell Artritis reumatoidea Neoplsicas Spticas Hematolgicas

Primaria Secundaria

Definicin
La lcera vascular es una lesin cutnea por prdida de sustancia, de extensin y profundidad variable, espontnea o secundaria, localizada en el tercio distal de la pierna y cronificada en el tiempo. Su prevalencia se mueve alrededor del 1-2% de la poblacin adulta y su actividad se incrementa con la edad. Es importante constatar que una de cada tres lceras venosas recidivaran en un periodo de nueve meses y alrededor de un 60% a los cinco aos.

Otras

Clasificacin
El hecho de clasificar las lceras segn su etiopatogenia es fundamental de cara a aplicar un correcto tratamiento, pero esto que parece tan sencillo no lo es tanto en la prctica diaria por una serie de razones: Amplio aspecto terminolgico Valoracin inadecuada del paciente Origen multifactorial Factores agravantes Atencin por distintos profesionales sin planteamientos comunes

Farmacolgicas Asociada a Colitis ulcerosa Autoinfringidas

Melanoma Sarcoma Pioderma gangrenoso Tuberculosis (Bazin) Micosis Anemia Talasemia Leucemia Crioglobulinemia Plaquetopenia Hidroxiurea

Tabla 1. Clasificacin etiolgica de las lceras de EE.II.

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Grado I II III IV

Descripcin Afecta a la epidermis y la dermis Afecta al tejido celular subcutneo Afecta fascia y msculo Afecta tejidos osteoarticulares

Diagnstico de lcera arterial

Tras la realizacin de una historia clnica y una exploracin meticulosa, nos encontraremos: 1. Generalmente en un contexto de Isquemia crnica avanzada o tras un traumatismo. 2. Localizada normalmente en zonas acras, zonas expuestas a traumatismo, zonas de profusin sea (malolos, cabezas 1 y 5 metatarsiano) o zonas de presin (taln). 3. Generalmente presenta bordes necrticos con gran deterioro tisular. 4. Se acompaa casi siempre de dolor en reposo. 5. Son especialmente sensibles a la infeccin. Tras la exploracin de pulsos y soplos arteriales, se recomienda practicar un ITB, incluso con pulsos +. Si el ITB estuviera en valores lmite o artefactado por calcificacin arterial (diabetes), completaramos el estudio hemodinmico, con registro de presiones digitales, estudio de curvas de velocidad arterial, cartografa hemodinmica mediante eco-Doppler, presin transcutnea de oxigeno, capilaroscopia. En una lcera de las localizaciones descritas en la que no se registran pulsos y en la que el ITB es inferior a 0,5, debe considerarse como primera opcin diagnstica la isqumica a pesar de que existan signos claros de patologa venosa. Si la gravedad del cuadro lo exige o se prev la posibilidad de teraputicas especficas se valorara la realizacin de un estudio arteriogrfico o ARNM.

Tabla 2. Clasificacin morfolgica de las lceras de las EE.II.

Existe tambin una clasificacin morfolgica basada en la profundidad de las lceras (Tabla 2).

Diagnstico diferencial
El DD se basa fundamentalmente en la realizacin de una historia clnica detallada, con anamnesis y exploracin fsica completa y una valoracin clnica de la lcera que recoja los parmetros a tener en cuenta que sern: Medida Caractersticas del exudado Aspecto de la superficie Dolor y caractersticas del mismo Profundidad Aspecto de los bordes Aspecto del tejido peri ulceroso

A la hora de hacer el DD hay un hecho importante a tener en cuenta al que ya he hecho referencia anteriormente y que es el de la sumacin de patologas en un mismo paciente, el ej. de paciente diabtico, con claudicacin intermitente y con unas Secuelas postflebitcas, o el paciente afecto de arteriopata y con IVC antigua. Es esta etiologa multifactorial, la que obliga a una valoracin adecuada de los pacientes para as poder detectar aquellos que podran ser candidatos a procedimientos teraputicos especficamente vasculares.

Diagnstico de lcera neuroptica

En nuestro medio y dado que la poliomielitis y la sfilis estn erradicadas, encontraremos como casi nica causa de la lcera neuroptica la diabetes, en la que adems de la neuropata se suma la artropata, la arteriopatia y el traumatismo, constituyendo el llamado pie diabtico. As pues, nos encontraremos ante: 1. Paciente diabtico, con neuropata y artropata. 2. lcera localizada preferentemente en zonas seas prominentes (articulaciones metatarso-falngicas) en antepi, ya sea en 1 o 5 dedo o en zona plantar constituyendo en esta localizacin el denominado mal perforante plantar, tambin suelen localizarse en zonas interdigitales. 3. Suele presentar unos bordes hiperqueratsicos marcados. 4. Grados variables de exudado, dependiendo de la contaminacin. 5. Suele ser indolora dependiendo del grado de neuropata y puede presentar dolor al contaminarse. La prctica de un estudio radiolgico del pie nos indicara las deformidades seas y la presencia o no de ostetis. El TAC o la RNM nos indicaran si existen abscesos en localizaciones profundas, aunque generalmente la clnica ya es de por si bastante diagnstica. La coexistencia de patologa arterial obligara a un estudio hemodinmico o arteriogrfico si se plantea la posibilidad de una revascularizacin para la resolucin del cuadro.

Diagnstico de lcera venosa

Estar siempre en el contexto de una IVC, valoraremos: 1. Fisiopatologa producida por una HTV. 2. Etiologa ya sea primaria o secundaria o por angiodisplasia. 3. Localizacin anatmica, generalmente maleolar interna, en tercio distal y ocasionalmente puede ser incluso circunferencial. Pueden ser nicas o varias. 4. Suele ser redondeada, ovalada o polilobulada. 5. Generalmente suele existir afectacin cutnea periulcerosa, en forma de dermatitis de estasis, eccema de contacto o linfangitis si est contaminada. Siempre estar indicada la prctica de un estudio por medio de ecoDoppler que nos dar idea de si existe un patrn de insuficiencia valvular por reflujo o por oclusin o por ambas. Si no fuera totalmente diagnstico, por discordancia clnico exploratoria, o las lesiones se localizan en zona muy distal de la pierna, en sector infrapopliteo, no puede descartarse la realizacin de una exploracin cruenta como es la flebografa. En caso de angiodisplasias o malformaciones arterio-venosas puede llegar a ser necesario la prctica de arteriografas u otras exploraciones como RX simple para descartar afectacin sea, RNM para valorar si existe afectacin muscular, y tambin ARNM que nos dar informacin tambin sobre las estructuras vasculares y su relacin con estructuras vecinas.

Otras lceras
Dentro de este apartado y por la importante prevalencia en nuestro mbito de la HTA, merece especial atencin la lcera hipertensiva o de Martorell aparece generalmente en pacientes con una historia larga de HTA, mal controlada, se localiza en cara externa, tercio inferior de la pierna, suele ser muy dolorosa, poco profunda, de evolucin muy trpida, puede hacerse circunferencial y con poca respuesta a los tratamientos convencionales. Suele responder al control de la TA y los estudios arteriales y venosos suelen ser normales.

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El resto de las lceras de etiologa aun ms infrecuente requieren una historia clnica aun ms detallada, que ponga de manifiesto sntomas o signos compatibles con patologas especificas y realizar, tras haber descartado el origen arterial o venoso, pruebas especificas sean analticas o de estudio por la imagen a fin de llegar a un diagnstico etiolgico o tambin solicitar la valoracin por otras especialidades (Reumatologa, Hematologa, Dermatologa, Medicina Interna) o recurrir al estudio histolgico.

Bibliografa
1. Martorell F. Hypertensive ulcer of the leg. Angiology 1950;1:133-40. 2. Martorell F. Angiologia. Barcelona: Ed. Salvat, 1972;352-82. 3. Vidal Barraquer F. Patologa Vascular. Barcelona: Ed. Cientfico-Mdica, 1973;273-9. 4. Callam MJ. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care. BMJ 1985;290:1855-6. 5. Nelzen O. Leg ulcer etiology. A cross sectional study. J Vasc Surg 1991;14:557-64. 6. San Segundo Romero E. lceras vasculares de los miembros inferiores. Barcelona: EDIKA MED. 1995;11-5. 7. Rodrguez Piero M. Epidemiologia,repercusin sociosanitaria y etiopatogenia de las lceras vasculares. Angiologia 2003;260-7. 8. Torra JE, Soldevilla JJ, Rueda J, Verd J, Roche E. Primer estudio nacional de prevalencia de lceras de pierna en Espaa. Estudio GNEAUPP-UIFC-SMITH & NEPHEW 2002-2003. Epidemiologia de las lceras venosas, arteriales y mixtas y de pie diabtico. Gerocomos 2004. 9. Moreno Carriles R.M. Epidemiologia, clasificacin y diagnostico diferencial de las lceras vasculares. Angiologia 2005;57(supl 1);s5-s11. 10. Marinello Roura J. lceras de la extremidad inferior. Barcelona: Ed. Glosa, 2005;2542; 111-268.

Conclusin
Se distinguen cuatro tipos fundamentales de lceras, que por orden de frecuencia serian, las venosas, las arteriales, las neuropticas y las de etiologas infrecuentes. Es frecuente que se superpongan ms de una etiologa. El examen clnico y las exploraciones no invasivas permiten catalogar a la mayora de las lceras lo cual proporcionara un tratamiento adecuado. El objetivo final es la curacin y la prevencin de la recidiva.

Protocolo de diagnstico en las lceras de las extremidades inferiores

LJ. lvarez Fernndez Hospital de Cabuees. Gijn En muchas ocasiones los diagnsticos de lceras de las extremidades inferiores, que se realizan en las consultas, se basan en dos criterios: la localizacin y la inspeccin de las mismas; obviando cualquier otra exploracin o interrogatorio del paciente. A modo de ejemplo: una lcera necrtica supramaleoalar en cara externa se etiqueta de hipertensiva, y una lcera con fondo granulado y localizada en la zona supramaleolar interna de flebosttica. Aunque esta clasificacin, sencilla, en numerosas ocasiones, es suficiente; sin embargo, el apoyarse solamente en estos dos aspectos puede llevar a un diagnstico errneo. Por ejemplo, nos podemos encontrar una lcera venosa de localizacin inframaleolar o una lcera isqumica- diabtica en zona supramaleolar externa. En otras ocasiones, el paciente con antecedentes de lceras flebostticas de repeticin, presenta un nuevo episodio asociado a diabetes, HTA, dislipemia y/o claudicacin invalidante; sin embargo, si nos guiamos por la situacin de la lcera y los antecedentes de recidiva se seguira etiquetando, errneamente, de flebosttica. Todo ello, hace que la localizacin e inspeccin de la lcera no sean criterios suficiente para llegar a un correcto diagnstico. Aspectos de la historia clnica como el sedentarismo, la obesidad, antecedentes de trombosis venosas, varices, edemas, dislipemias, traumatismos previos, infecciones, diabetes, enfermedad arterial, cardiaca, reumatolgica, hematolgica, renal, neurolgica o mental son elementos importantes para ayudar a etiquetar una lcera. El examen fsico, detallado de la extremidad, incluyendo las articulaciones, el pie y los espacios interdigitales, as como la palpacin de pulsos, la observacin de signos de enfermedad venosa crnica o bien de insuficiencia arterial tambin contribuyen a facilitar el correcto diagnstico.

La realizacin de estudios analticos y de pruebas complementarias invasivas y no invasivas, en numerosas ocasiones, permite confirmar el diagnostico, valorar el estado circulatorio de la extremidad y plantear la estrategia teraputica. Por lo tanto, para llegar a un correcto diagnstico es imprescindible la realizacin de una historia clnica completa, un examen fsico minucioso de toda la extremidad, una inspeccin detallada de la ulcera y su entorno, as como la realizacin de las pruebas complementarias. Si se salta alguno de estos requisitos, se corre el riesgo de equivocarse en el diagnostico etiolgico de la lcera y como consecuencia, la aplicacin de una teraputica inadecuada. Las lceras en las extremidades inferiores pueden ser debidas a numerosas causas: Enfermedad arterial; enfermedad venosa; enfermedades linfticas; enfermedades malignas: Kaposi, carcinoma basocelular o escamocelular, melanoma, queratoacantoma, linfomas cutneos, metstasis; infecciones como micobacterias, leishmaniasis, lepra, embolias spticas, infecciones micticas superficiales o profundas, herpes, picaduras de araa; enfermedades neurolgicas: neuropatas perifricas, espina bfida, siringomielia; enfermedades endocrinas: mixedema, necrobiosis lipodica, diabetes; enfermedad hematolgica: crioglobulinemia, paraproteinemias, deficiencia de protrombina III, anemia de clulas falciformes, CID, trombocitopenia idioptica; pioderma gangrenoso; enfermedades inmunolgicas: LES, penfigoide ampolloso, pnfigo, epidermolisis ampollosa, vasculitis livedoide, sndrome antifosfolpido; Otras: traumas, necrosis por presin, osteomielitis, deformidad de Charcot, escorbuto, desnutricin, enfermedad de Raynaud. De todas ellas, las ms comunes son las que se clasifican clsicamente bajo los epgrafes de: flebostticas, isqumicas, neuropticas, hipertensivas y vasculticas, siendo el resto muy poco frecuentes. Para hacerlo ms didctico, describiremos detalladamente cada una como lcera y paciente tipo, pero advirtiendo que, en ocasiones, pueden presentarse formas atpica tanto en la clnica, en localizacin o en el aspecto y a veces, confluyendo factores de distintas etiologas en una misma lcera.

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lceras venosas
Representan el 70-75% de las lceras que se localizan en las extremidades inferiores. Se desarrollan lentamente.

Caractersticas de la lcera
Inicialmente son de pequeo tamao, con fondo necrtico seco. Los bordes son generalmente irregulares, bien definidos y necrticos. La evolucin espontnea es hacia el crecimiento rpido. Tienden a profundizar y llegar al hueso. Son dolorosas, sobre todo, por las noches y el paciente, instintivamente, cuelga la pierna de la cama como forma de alivio. La piel periulcerosa est intacta y no es sangrante. Son lceras que se infectan fcilmente.

Historia clnica
Son pacientes con antecedentes de varices, edemas, trombosis venosas y/o ulceraciones previas.

Sntomas
Los propios de la insuficiencia venosa crnica: pesadez, calambres, cansancio, prurito, sensacin de hinchazn, quemazn y en ocasiones dolor. Se exacerban con las estancias prolongadas de pie y mejoran con la elevacin de la extremidad.

Pruebas complementarias
Es necesario practicar el ndice Tobillo/Brazo (T/B) para determinar la gravedad la enfermedad, no siendo posible realizarlos en los pacientes con calcificaciones arteriales. Los estudios arteriogrficos son indispensables para valorar el estado circulatorio de la extremidad y para plantear la estrategia teraputica.

Examen fsico de la extremidad

Es habitual encontrar telangectasias, varices, edema, hiperpigmentacin, lipodermatoesclerosis, dermatitis, atrofia blanca. La piel que rodea la ulcera presenta cambios cutneos como: dermatitis ocre, hipodermitis, eccema. Se localizan en zona supramaleolar interna de la pierna. Presenta pulsos distales positivos.

lceras neuropticas
Las lesiones son provocadas por la disminucin de la sensibilidad tctil del pie. La prctica totalidad se producen en el curso evolutivo de la diabetes. En ocasiones, pueden aparecer en personas alcohlicas y acompaando a diversas enfermedades como: la lepra, tabes dorsal, espina bfida y siringomielia.

Caracterstica de la lcera
Son superficiales, de forma redondeada u oval con bordes bien definidos. Pueden alcanzar un tamao considerable y extenderse de forma circular en todo el permetro del tobillo. El exudado es moderado o alto. Existe, frecuentemente, presencia de material fibroso amarillento en el lecho ulceroso.

Historia clnica
Son pacientes con antecedentes de diabetes de larga evolucin. Frecuentemente presentan asociados factores de riesgo de la arteriosclerosis (dislipemias, tabaquismo, HTA) y por lo tanto, de enfermedad arterial.

Pruebas complementarias
Incluye la realizacin de un eco-doppler del sistema venoso profundo y superficial con objeto de identificar los posibles defectos anatmicos y funcionales. Lo que ayuda a confirmar el diagnstico y plantear la estrategia teraputica. En situaciones que existan factores de riego arteriosclerticos deber realizarse un ndice T/B para descartar patologa arterial isqumica asociada.

Sntomas
Los propios de las neuropatas con sensacin de hormigueo, entumecimiento, quemazn o dolor continuo. En los casos asociados a procesos isqumicos pueden presentar clnica de claudicacin. Dada su etiologa el dolor es mnimo o inexistente.

Examen fsico de la extremidad

lceras isqumicas
Representan el 5-10% de las lceras de las extremidades inferiores. Se desarrollan rpidamente.

Historia clnica
Los pacientes suelen tener antecedentes de claudicacin intermitente, cardiopata, tabaquismo, dislipemias, hipertensin y/o diabetes.

La neuropata motora origina deformidades en el pie con prominencias seas, lo que facilita la ulceracin debido al roce por el calzado. La mala distribucin de la carga, con zonas de apoyo anmalas, favorece el desarrollo de la ulceracin, desencadenado por traumatismos repetitivos o por la presin continua ejercida sobre la cabeza de un metatarsiano. La neuropata autnoma determina la perdida de la sudoracin con sequedad de la piel e intensa hiperqueratosis. Por lo tanto, la piel esta seca con grietas, fisuras e hiperqueratosis en los puntos de apoyo. Se localiza tpicamente en las protuberancias seas, cabeza de los metatarsianos y zonas interdigitales. El pie debe ser inspeccionado minuciosamente por su cara plantar, dorsal, zonas laterales y sin olvidar los espacios interdigitales. El examen de la extremidad debe incluir la palpacin de pulsos para valorar la presencia de una isquemia asociada, sobre todo en los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de la arteriosclerosis.

Sntomas
Los propios de la isquemia grave con claudicacin intermitente corta o dolor en reposo, que mejora o desaparece con la bipedestacin y empeora con la elevacin de la extremidad.

Examen fsico de la extremidad

La piel de la pierna afectada esta frecuentemente brillante, con poco vello, atrfica, seca y fra al tacto. Se desencadena rubor con el declive del pie y palidez con la elevacin de la extremidad. La exploracin de la pierna debe incluir la palpacin de pulsos; as como la exploracin de la columna lumbar, de las articulaciones de la cadera rodilla y tobillo necesario para descartar procesos articulares que pueden confundirse con el dolor causado por la insuficiencia arterial. Se localizan en zona inframaleolar: taln, pulpejo de dedos, zonas interdigitales o sobre protuberancias seas. Pueden aparecer de forma espontnea, por traumatismos mnimos o por roces con el calzado e incluso con las sbanas.

Caractersticas de la lcera
Presentan forma redondeada con bordes callosos y fondo granulado. La profundidad es variable aunque tienden a profundizar y llegar a hueso provocando osteomielitis.

Pruebas complemetarias
Test del monofilamento de Seemmes-Weinstein para determinar la disminucin de la sensibilidad tctil. Radiografa simple del pie para valorar la estructura, la afectacin sea y la presencia de osteomielitis. ndice T/B

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para descartar patologa arterial asociada. Si hay ausencia de pulsos o disminucin del ndice T/B se debe de realizar una arteriografa para valorar el estado circulatorio de la extremidad y plantear la estrategia teraputica.

forma espontnea. Fondo necrtico seco. Bordes en sacabocados. Zona periulcerosa de color violceo.

Pruebas complementarias
No son necesarias.

lceras hipertensivas
Se encuentran asociadas a hipertensin arterial de larga evolucin. Son ms frecuentes en el sexo femenino y a partir de la quinta dcada de la vida.

lceras vasculticas
Historia clnica
Son pacientes con enfermedades sistmicas variadas que ocasionan una obstruccin de las arterias de pequeo calibre por inflamacin de sus paredes.

Historia clnica
Son pacientes con hipertensin arterial de muchos aos, generalmente mal controlada, sin diabetes y factores de riesgo para la arteriosclerosis. En numerosas ocasiones son obesos.

Sntomas
Dolor intenso y constante en las zonas ulceradas.

Sntomas
Dolor intenso y constante en la zona ulcerada que no mejora con la posicin de la pierna.

Examen fsico de la extremidad

Normal, a excepcin de las zonas ulceradas, con pulsos distales presentes y sin signos de insuficiencia venosa. La localizacin es variada ya que pueden asentar en cualquier zona de las extremidades inferiores.

Examen fsico de la extremidad

La exploracin de la extremidad es normal, a excepcin de la zona ulcerada, con pulsos distales presentes y sin signos de insuficiencia venosa. Se localizan en la cara externa de la pierna, en la unin del tercio medio con el tercio inferior.

Caracterstica de la lcera
Son superficiales, pequeas y diseminadas. Comienzan como necrosis y al desprenderse la escara dejan una lcera superficial muy dolorosa.

Caractersticas de la lcera
Son superficiales y extensas, suelen presentar una escara necrtica fina, muy adherida y al desprenderse deja una ulcera superficial. Aparece de

Pruebas complementarias
Estudios generales, bioqumicos, inmunolgicos y especiales encaminados al diagnstico de la enfermedad sistmica responsable.

Alternativas teraputicas en las lceras de Extremidades Inferiores

JI. Blanes, A. Plaza, A. Torres, JM. Zaragoza, J. Briones, C. Martnez Parreo, B. Al-Raies, I. Crespo, I. Martnez Perell, F. Gmez Palons, E. Ortiz Monzn Hospital Universitario Dr. Peset

ndice tobillo / brazo y un eco-doppler, al que hoy se puede tener acceso en cualquier hospital, se puede llegar al diagnstico en mas del 95% de las lceras. En cada lcera existen unos factores predisponentes, unos factores desencadenantes y unos factores agravantes. Los factores predisponentes son diferentes en cada tipo de lcera. El factor desencadenante en la mayora de ellas es el traumatismo, y el agravante ms importante de todas ellas es la infeccin. El 95% de las ulceras de las piernas se encuadran en tres tipos diferentes: Isqumicas, Neuropticas (siendo las ms frecuentes de stas las diabticas no isqumicas) y Venosas o de estasis. Existen muchos otros tipos, y de ellas las ms importantes son las hipertensivas o de Martorell y las provocadas por vasculitis. Las lceras de decbito son aquellas cuyo factor predisponente principal es la neuropata y el desencadenante un traumatismo mantenido. El objetivo del tratamiento de las lceras es potenciar los mecanismos fisiolgicos de cicatrizacin. Para ello, se debe actuar contrarrestando los factores que estancan y retrasan este proceso. Se debe tratar el factor predisponente, evitar el factor desencadenante traumtico y prevenir y tratar los factores agravantes. Para desarrollar el tratamiento de los factores predisponentes, la isquemia en las lceras arteriales, la hipertensin venosa en las lceras venosas y el aumento localizado de la presin plantar en las neuropticas, deberamos realizar una revisin de tres de los grandes sndromes de la patologa vascular, como son la isquemia crnica, la insuficiencia venosa y el pie diabtico, lo que no entra en los objetivos de este trabajo. Por tanto,

Introduccin
Las lceras de las extremidades inferiores, o mejor las lceras de las piernas, se definen como una solucin de continuidad en la piel de ms de seis meses de evolucin, que puede extenderse a tejido celular subcutneo, tendones, msculo, huesos o articulaciones y puede contener reas de necrosis o gangrena, o bien como una herida en la que su proceso normal de cicatrizacin ha sido alterado, en uno o ms aspectos, en la fase de hemostasis, inflamacin, proliferacin o remodelacin. Por tanto, supone un fracaso en la cicatrizacin. Se localizan por debajo de la rodilla, diferencindose lceras maleolares, situadas en un rea que se extiende desde 2.5 cm distal al maleolo hasta la zona donde los msculos de la pantorrilla se hacen prominentes, lceras del pie, por debajo de esta zona, y lceras crurales, por encima de ella. La piedra angular para aplicar el mejor tratamiento a las lceras de las extremidades es el conocimiento de su fisiopatologa y el diagnstico preciso. Con una exploracin clnica protocolizada acompaado de un

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enumeraremos las principales opciones teraputicas, para centrarnos posteriormente en el tratamiento local de la lesin ulcerosa cutnea.

vos como leucocitosis y una concentracin de ms de 10 elevado a 5 microorganismos/gramo de tejido y es con estos hallazgos cuando hay que administrar antibiticos sistmicos. Los antibiticos tpicos deben evitarse porque provocan sensibilizaciones y no tienen efecto sobre la cicatrizacin. La mayora de antispticos son txicos para las clulas y su utilizacin prolongada puede retrasar la cicatrizacin. Su utilizacin est controvertida y debera reservarse para limpiar una herida que est sucia, infectada o que contenga una escara. Como norma general, se recomienda eliminar restos de antispticos y aclarar la lcera antes de realizar una cura oclusiva.

Desarrollo
Para plantearnos el tratamiento de una lcera en la extremidad inferior, inicialmente hay que encuadrarlas en uno de los tres grandes grupos: isqumicas, cuya gran mayora son arteriales, venosas y neuropticas, generalmente diabticas. El tratamiento de base de la mayora de las lceras isqumicas es la revascularizacin, con ciruga abierta o ciruga endovascular a fin de disminuir la isquemia en la zona aumentando la presin de perfusin cutnea. En un pequeo porcentaje de estas lceras, sobre todo las producidas por vasculitis, incluida la enfermedad de Berger y las lceras hipertensivas de Martorell, no puede aplicarse este tratamiento, por lo que hay que recurrir a otros mtodos no tan definitivos e incluso a veces a la amputacin de la extremidad. En las lceras venosas el objetivo del tratamiento es contrarrestar la hipertensin venosa, principalmente mediante ciruga o elastocompresin. En las lceras neuropticas el principal objetivo teraputico es distribuir la carga por todo el pie, evitando la concentracin de la presin plantar en la zona ulcerada. Ello se consigue mediante distintos mecanismos de descarga, tanto ortopdicos como quirrgicos.

Agentes Desbridantes
El desbridamiento tiene como objetivo resecar los tejidos necrticos que presenta la lcera, por lo que en general suelen estar indicados en las lceras isqumicas y neuropticas, pero no en las venosas. De todos los tipos de desbridamiento que se pueden emplear, quirrgico, mecnico, enzimtico, autoltico y biolgico, haremos referencia al enzimtico, que incluye la mayora de las pomadas utilizadas en el tratamiento local de la lcera como son los dextranmeros, la colagenasa y la estreptoquinasaestreptodornasa. Los dextranmeros son sustancias inertes no biodegradables que actan absorbiendo los restos celulares y bacterias pasando a los espacios intersticiales. Estn indicados en lceras muy exudativas como las venosas. La colagenasa es uno de los agentes ms utilizados. Promueve y protege la formacin de colgeno nuevo. Acta en condiciones fisiolgicas de temperatura y pH neutro, pudindose inhibir su accin por nitrato de plata y cloruro de benzalconio. La estreptokinasa-estreptodornasa son enzimas obtenido de cultivos de estreptococos beta-hemolticos. La estreptodornasa licua las lipoprotenas de las clulas muertas y la estreptoquinasa es un fibrinoltico. Se utiliza en casos que se requiera eliminar cogulo o material purulento. Aunque desde el punto de vista fisiopatolgico pueden ser tiles, no hay evidencia de su beneficio segn un metaanlisis recientemente publicado.

Tratamiento Local de las lceras

El tratamiento local de las lceras, forma parte de las ETL (estrategias teraputicas locales). En general es aplicable a todo tipo de lcera y de gran importancia, sobre todo en aquellas sobre las que no puede actuarse sobre el factor predisponerte. La ETL es un trmino que puede conceptuarse como un conjunto de actuaciones teraputicas basadas en principios fsicos, qumicos, o biolgicos de accin directa sobre el tejido ulcerado, con la finalidad de incidir en las fases evolutivas de la cicatrizacin. Las heridas con poca prdida tisular, como las quirrgicas, tienden a cicatrizar rpidamente en su superficie pues sus bordes estn prximos facilitando la reparacin celular y estructural. Sin embargo, en las heridas con prdida de sustancia, las lceras, el defecto debe reponerse antes de poder conseguirse esta cicatrizacin. Para facilitarla, los apsitos y en general los tratamientos tpicos protegen la ulcera de la contaminacin y mantienen un ambiente hmedo en ella, a fin de conservar la integridad de las clulas que en ellas se encuentran. En una herida seca, las clulas de los bordes en divisin no pueden emigrar a las reas ocupadas por material costroso seco. Esto se basa en estudios experimentales en heridas agudas, donde parece que las heridas con cura hmeda cicatrizan antes que las secas. Sin embargo, no existe un nivel de evidencia de si ocurre lo mismo en heridas crnicas. Dentro del tratamiento local, existen dos aspectos, interrelacionados entre si: en primer lugar, evitar y tratar la infeccin y en segundo el tratamiento tpico, cuyo objetivo es potenciar los mecanismos fisiolgicos de cicatrizacin. En el tratamiento tpico pueden aplicarse agentes desbridantes, apsitos y otros productos. Inicialmente, y antes de aplicar ninguna sustancia o apsito, existe evidencia con grado de recomendacin A de que las piernas y los pies con lceras y las lceras deben lavarse con agua corriente y templada y secarse con cuidado. Con ello, por un lado evitamos o disminuimos la contaminacin e infeccin y por otro retiramos restos de sustancias que puedan dificultar la migracin celular.

Apsitos
Las curas en ambiente hmedo con apsito parece ser que suponen una ventaja para la aceleracin del proceso de cicatrizacin, lo que ha supuesto la apertura de nuevas expectativas a la investigacin sobre el cuidado y tratamiento de las lceras, y ha provocado la puesta en circulacin de un gran nmero de diferentes apsitos. La definicin ms genrica sobre el concepto de apsito es el de "un material teraputico que se aplica sobre una lesin cutnea con la finalidad de su curacin". Los beneficios potenciales de dichos apsitos radican fundamentalmente en su capacidad para inducir una mejor y ms rpida epitelizacin y, por tanto, acelerar el proceso de reparacin tisular y curacin de la herida. Existen mltiples tipos de apsitos, cada uno de ellos con una terica indicacin, ventajas e inconvenientes. Ningn apsito es adecuado para todo tipo de lceras y pocos estn indicados durante todas las fases del proceso de cicatrizacin. El apsito ideal sera aquel capaz de eliminar el exceso de exudado de la superficie ulcerosa, crear un microambiente hmedo, mantener un pH adecuado, ser estril, fcil de cambiar, no provocar reacciones alrgicas, ser semipermeable, no provocar trauma al retirarlo, ser impermeable a los grmenes y provocar aislamiento trmico. Si bien todas estas propiedades son importantes, algunas tienen una relevancia especial, como su capacidad de mantener un pH adecuado o que tengan baja adherencia. Se ha objetivado que en presencia de un pH cido se reduce el crecimiento de microorganismos y se activa la prolife-

Antibiticos y Antispticos
Se considera infeccin a la presencia de dolor y signos inflamatorios periulcerosos como calor, eritema e inflamacin asociado a datos objeti-

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racin de fibroblastos. Una baja adherencia no solo evitara la lesin del tejido epitelial formado en las maniobras del cambio de apsito, sino que comportara que estas se realizasen de una forma menos dolorosa. Los apsitos pueden ser pasivos o interactivos. Los apsitos interactivos mantienen la humedad de la lcera. Pueden ser oclusivos o semioclusivos. Los apsitos semioclusivos, tambin llamados semipermeables, son los que habitualmente conocemos como apsitos. Se catalogan con arreglo a su composicin qumica, a sus propiedades fsicas (permeabilidad, capacidad de absorcin, adherencia), a su interfase (hidrogeles, hidrocoloides) o a su forma de presentacin (grnulos, placas, pastas) entre diversas opciones que pueden observarse en la bibliografa. Los apsitos pasivos o tradicionales protegen la herida de nuevos traumatismos, teniendo lugar la cicatrizacin fisiolgicamente. Tericamente para su efectividad, debe estar la herida totalmente desbridada y se debe haber tratado el facto predisponerte. Incluyen el apsito de gasa de algodn, el apsito seco adhesivo y el apsito impregnado. El apsito de gasa de algodn es un apsito seco, no adhesivo, con elevada capacidad de absorcin, y de bajo coste. Su inconveniente radica en su adherencia a la base de la lcera que hace que se produzca un traumatismo en el tejido de epitelizacin cuando se desprende. Su utilizacin estara indicada en la fase de desbridamiento, ya que su accin puede considerarse de desbridamiento mecnico. El apsito seco adhesivo bsicamente se diferencia de la gasa de algodn en que la base de algodn o celulosa est soportada por una capa de polivinilo o poliuretano nica o combinada con hidrocoloides. Los apsitos impregnados o tules estn formados por una malla generalmente a base de polister o poliamida impregnada de diversas sustancias como silicona, lanolina y sobre todo parafina u otras sustancias grasas con la finalidad de evitar su adherencia a la base de la lcera. No tienen accin de desbridamiento y su mayor indicacin la constituira las lceras con tejido de granulacin y/o epitelizacin. Los apsitos oclusivos como por ejemplo los de polietileno mantienen un ambiente muy hmedo, hasta el punto de provocar la maceracin de la piel periulcerosa, lo que hace que prcticamente no se utilicen. Los apsitos semioclusivos tienen un rango variable de eliminacin de vapor, permitiendo un menor paso de humedad a la superficie cutnea periulcerosa, acumulndose vapor de agua en la superficie ulcerosa, lo que permite mantener un ambiente hmedo en la ulcera. Dentro de ellos se incluyen los alginatos, el carbn activado, las lminas de poliuretano, el colgeno, las espumas polimricas, los hidrocoloides, los hidrogeles y el cido hialurnico. Los alginatos se sintetizan a partir del alga parda, que ya era utilizada en preparaciones medicinales en la poca romana. En contacto con el exudado, el apsito de alginato se degrada en un gel de consistencia fibrosa, absorbiendo iones sodio y liberando iones calcio. Su propiedad ms significativa es la elevada capacidad de absorcin, que es de 15 a 25 veces con relacin a su peso. Esta accin se produce mediante tres propiedades diferentes y sinrgicas: hidroflica, difusin pasiva y difusin capilar. Se produce de forma horizontal, lo que puede inducir la maceracin en los bordes de la lcera y hace que requiera un apsito secundario. Adicionalmente mantienen un grado de temperatura y humedad constantes. Estn indicados en las lceras exudativas. Los apsitos de carbono activado tienen como indicacin bsica la reduccin o eliminacin de la transmisin de aquellas aminas voltiles en la lcera generadas por las bacterias que producen el mal olor. Algunas presentaciones asocian a este apsito impregnaciones argnticas o alginatos. Su capacidad de absorcin es mnima. La eficacia de los apsitos de carbono en el tratamiento de las lceras infectadas ha sido catalogada

como de nivel de evidencia bajo en el Consenso de la European Tissue Repair Society (ETRS) elaborado en el ao 1997. Las lminas de poliuretano son apsitos adhesivos y semipermeables o semioclusivos, fabricados a base de lminas de poliuretano y tambin en forma de espuma, en cuyo caso precisan de un apsito secundario. Se adhieren nicamente a la superficie seca periulcerosa. Son permeables a los gases pero impermeables a las bacterias. Su capacidad de absorcin es mnima y su principal indicacin es la profilaxis de la lesin lcerosa en zonas de riesgo como el pie en los enfermos con iquemia troncular. El colgeno es una sustancia que forma parte del tejido conectivo y es esencial para la cicatrizacin. Basandose en el papel que desempea en algunas de las fases de la curacin de las ulceras, se ha propuesto su utilizacion teraputica, en diversas formas: esponjas, fibras, en forma liofilizada o hidrolizada, vehiculizado por alginatos o micronizado. Tienen gran capacidad de absorcin. Fue aprobado por la FDA en el ao 1997 y por el Ministerio de Sanidad y Consumo en el ao 1999 para la indicacin entre otras "de lceras varicosas que no hayan respondido a tratamientos previos y/o que los pacientes tengan patologas que dificultan la curacin y que han padecido con anterioridad ulceras de larga evolucin...". Los estudios realizados in vitro sobre el colgeno micronizado por el Departamento de Biologa Molecular de la Universidad de Barcelona, han demostrado que tiene una capacidad de absorcin de entre 7 y 11 veces su peso inicial, un efecto sobre el crecimiento de queratinocitos y fibroblastos en cultivos drmicos y un efecto "barrera" sobre el paso bacteriano, que es dependiente de la concentracin del producto, y que sugiere la posibilidad de que la transformacin a fase de gel que experimenta una vez colocado sobre la herida podra ser eficaz frente a la contaminacin bacteriana. Sin embargo, ademas de estos estudios in vitro, nicamente existen en la bibliografia estudios observacionales sobre la eficacia del producto en el tratamiento de la ulcera de etiologa venosa -una de las indicaciones aceptadas para su financiacin por el SNS en Espaa- isqumicas o neuropticas y lcera por presin. Las espumas polimricas de poliuretano, tambin llamadas apsitos hidrocelulares o hidropolimricos estn estructuradas generalmente de forma trilaminar en tres fases: una fase de naturaleza acrlica no adherente, una de espuma de poliuretano microperforada y un estrato externo, semipermeable al intercambio gaseoso, a base de poliuretano. Esta estructura hace que tengan una capa externa hidrfoba y una interna hidrfila. Son semipermeables pues son impermeables a lquidos pero permeables al vapor de agua. La absorcin del exudado es elevada y de tipo vertical, lo que en principio evita la maceracin. Tienen un efecto barrera sobre el paso bacteriano y no se descomponen por efecto del exudado, por lo que no generan residuos. Los hidrocoloides tienen como base fundamental la carboxi-metil-celulosa sdica (CMC), a la que se asocian otras sustancias de naturaleza hidroactiva. Su capacidad de absorcin es variable en funcin de que se vehiculicen en forma de placa, absorcin moderada, o de hidrofibra, absorcin alta. La accin desbridante es atribuida al gel resultante de la interaccin de la base de CMC con el exudado de la herida. La absorcin del exudado se realiza por difusin lateral y pueden macerar los bordes periulcerosos. Aunque promueven la formacin de tejido de granulacin, producen mal olor. Tambin existen presentaciones en forma de pomada y grnulos. Los hidrogeles estn formados principalmente por polisacaridos y polmeros insolubles de naturaleza sinttica. Tambin existen hidrogeles a base de carboximetilcelulosa sdica y alginatos y presentaciones de hidrogel en

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fase liquida. Actan como sustancias hidratantes en la base de la lcera, y se les atribuyen propiedades autolticas, por lo que se consideran igualmente apsitos de tipo activo en la fase de desbridamiento de la lcera. Sus presentaciones comerciales son en forma de tul, pomada y placas. Estas ltimas por su estructura precisan de un apsito secundario de fijacin. El cido Hialurnico es un Glicosaminoglicano de elevado peso molecular. Forma parte de la Matriz Extracelular (MEC) de la mayora de los tejidos humanos. Se sintetiza fundamentalmente en los fibroblastos y los queratinocitos siendo la piel su primer reservorio. Sus funciones en la piel son la estructuracin de la MEC, el transporte de iones, la retencin hdrica y la migracin celular en las lesiones cutneas. Existen diversas situaciones como el envejecimiento y los tratamientos crnicos con corticoides en las que los niveles de cido hialurnico cutneo se reducen. Sobre el proceso biolgico de cicatrizacin de las ulceras, diversas experiencias "in vitro" han demostrado la intervencin del cido hialurnico en la migracin de los fibroblastos, en la densidad de los queratinocitos y en la produccin de Factor de Necrosis Tumoral Alfa (NTF alfa) por parte de los macrfagos. En Espaa el cido hialurnico est comercializado en forma de su sal sdica en presentaciones de apsitos, crema, gel, espuma y spray, siendo la indicacin aceptada "el tratamiento de las irritaciones y las lesiones cutneas".

los factores de necrosis tumoral, los derivados de los fibroblastos y los derivados de las plaquetas. De las diversas posibilidades teraputicas de los FCC utilizados por va tpica sobre la lcera de la extremidad inferior, corresponde al Factor de Crecimiento Plaquetar las ms desarrolladas. El PDGF puede obtenerse a partir de plaquetas autlogas o heterlogas. En el primer procedimiento las plaquetas autlogas se obtienen a partir de la extraccin de un volumen variable de sangre. El segundo proceso de obtencin es la biosntesis molecular a partir de la insercin de la cadena B del gen humano del Factor de Crecimiento Plaquetario en la levadura Saccharomyces cerevisiae (levadura de la cerveza), resultando el Factor de Crecimiento Plaquetario BB humano recombinante ("rhPDGF-BB") que es una molcula proteica dimera de un p.m. de 14.500 kDa., registrada con la denominacin internacional de Becaplermin. Las propiedades farmacodinmicas de la Becaplermina en la experimentacin "in vitro" han objetivado la activacin del proceso de quimiotaxis y la proliferacin celular en la ulcera y en modelos de experimentacin animal el incremento en el tejido de granulacin. El Becaplermin no debe utilizarse en lceras que presenten infeccin clnicamente demostrada o en aquellas que sean secundarias a osteitis, y aunque su absorcin sistmica es insignificante, por tratarse de un factor de crecimiento tisular no debe aplicarse en aquellas lceras cercanas a neoplasias. En Espaa, y desde el ao 1999, el Becaplermin ha sido autorizado bajo la nica indicacin de "la estimulacin de la granulacin y por ello la cicatrizacin en todo su grosor de las lceras diabticas neuropticas crnicas de superficie igual o menor a 5 cms2". Los Sustitutos Epidrmicos o Injertos Alopsticos se utilizan para sustituir temporalmente la epidermis con la finalidad de estimular el proceso biolgico de cicatrizacin en las lceras. Son sintetizados mediante procesos de bioingeniera a partir de tejido bovino o de muestras de la piel del propio enfermo. Se obtienen a partir de pequeos fragmentos titulares y posteriormente son sometidos a un proceso de biosntesis complejo de lo que se obtiene una extensin considerable. Como ejemplos tenemos el Dermagraft y el Apligraft. El Dermagraft consiste en una malla de Vicryl reabsorbible entre las dos y cuatro semanas posteriores a su aplicacin, que soporta fibroblastos alognicos. (Human Fibroblast-Derived Dermal Substitute). Su indicacin autorizada en los EEUU es la lcera en el pi diabtico de una evolucin superior a las seis semanas en las que no se halle expuesto el tendn o el hueso. Est contraindicado en las ulceras con evidencia de infeccin y en personas con hipersensibilidad conocida a los productos de procedencia bovina. El Apligraf consiste en una matriz de colgeno de procedencia bovina, que contiene fibroblastos alognicos obtenidos de prepucio humano y una capa de queratinocitos, en una replica de la superficie cutnea. Los estudios clnicos de su eficacia en ulceras de etiologa venosa, aleatorizados y metodolgicamente bien estructurados, han sido muy alentadores. No obstante por la procedencia bovina del colgeno y por su elevado precio, ambos productos tienen poca implementacin en nuestro pas en la teraputica de las ulceras de la extremidad inferior. El cierre asistido por Vacuum supone una tecnologa relativamente nueva con aplicaciones en diferentes heridas agudas y crnicas difciles de tratar. Supone la aplicacin sobre la herida de una espuma celular abierta fijando por encima un apsito adhesivo aplicndose sobre ella una presin subatmosfrica controlada. Aunque parece que hay algn buen resultado en la literatura, no existen estudios randomizados que demuestren su efectividad.

Otros productos tpicos

La Uroquinasa es un enzima con un peso molecular de 54.000 Daltons que en el organismo activa la transformacin del plasmingeno del coagulo en plasmina. La hiptesis de su posible eficacia sobre el proceso de cicatrizacin de las ulceras se inicia pocos aos antes con los trabajos de Ossowski que en el ao 1975 observan que el activador del plasmingeno tisular tipo urokinasa (uPA) interviene en los procesos de migracin celular desde los bordes de las heridas, y que seran confirmados doce aos ms tarde por Morioka. En el proceso biolgico de reparacin de las heridas, la migracin celular guarda relacin con los sistemas fibrinoliticos y proteolticos, que incluyen el Factor Activador del Plasmingeno (PA) y a las Metaloproteasas (MMPs). El sistema PA consiste en dos enzimas: la uPA y el Activador Tisular del Plasmingeno (tPA). La accin proteoltica de ambas faculta la degradacin celular y moviliza los diversos factores de crecimiento en la MEC. Adicionalmente, y tanto en estudios experimentales en ratas como en observacionales clnicos, la uPA es un agente modulador de ciertas funciones celulares endoteliales, como la proliferacin y migracin de los queratinocitos. Diversos trabajos clnicos han confirmado la presencia de niveles elevados de uPa tanto en los bordes con en las zonas centrales de lceras venosas, que han podido ser correlacionados con la migracin de los queratinocitos. A pesar de la absoluta evidencia demostrada de la accin de la uroquinasa en el proceso biolgico de la cicatrizacin de las lceras, su eficacia como agente teraputico en las mismas es actualmente desconocida en razn de las limitadas experiencias clnicas. El Dimetilsulfxido (DMSO) y el alopurinol son captadores de radicales libres. La hipertensin venosa, segn la teora de atrapamiento de los leucocitos de Colleridge-Smith provoca adhesin leucocitaria a las paredes de los capilares, desencadenando de forma mantenida todo el proceso inflamatorio, que de entrada provoca la liberacin constante de metabolitos txicos y enzimas proteolticas, por lo que todas sustancia que capte radicales libres, tericamente disminuira el efecto deletreo de esta activacin facilitando la cicatrizacin fisiolgica. Los Factores de Crecimiento (FCC) juegan un papel esencial en el proceso cicatricial. Dentro de ellos existen los factores de crecimiento endoteliales,

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Evidencias
A pesar de las mltiples opciones que existen para le tratamiento local de las lceras de las extremidades, sus indicaciones se basan en conocimiento fisiopatolgicos, y hoy en da la medicina debe intentar guiarse por la evidencia cientfica. En un reciente metaanlisis publicado se encontraron 66 ensayos clnicos de tratamiento tpico de lceras vasculares. Tres de lceras arteriales, doce que no especificaban la etiologa de la lcera y cincuenta y uno de lceras venosas. EN ellos, se comparan apsitos semipermeables vs apsitos tradicionales, apsitos semipermeables diferentes, agentes tpicos vs apsitos tradicionales, agentes tpicos vs placebo, agentes tpicos vs apsitos, agentes tpicos vs agentes tpicos y cultivos celulares vs placebo. Dentro de los apsitos semipermeables estudiados, se incluyen hidrocoloides, alginatos, carbn activado, lminas de poliuretano, espumas polimricas y colgeno. Los agentes tpicos incluidos son acido hialurnico, suspensiones celulares, dermis porcina, iloprost, dimetilsulfxido (DMSO), alopurinol, cisteina, sucralfato, hormona de crecimiento humano, cultivos humanos criopreservados, clulas mononucleares en cultivo y factores de crecimiento recombinante. La comparacin de apsitos vs cura tradicional muestra pequeas diferencias a favor de los apsitos, con mejores resultados en trials ms pequeos. Estos resultados son diferentes a los obtenidos de los apsitos semipermeables vs cura tradicional en ulceras por presin en que s se obtienen mejores resultados con los apsitos. Esto es debido a que en la ulcera venosa, si se aplica un vendaje multicapa, a pesar de ser el apsito seco, se provoca un ambiente hmedo. Esto se ha demostrado comparando cura con apsitos tradicionales con o sin vendaje, y en la que lleva vendaje, no existe prcticamente prdida de vapor de agua, manteniendo as el ambiente hmedo necesario. En pacientes con lceras venosas especficamente, no existen diferencias entre los distintos apsitos si son tratados con vendaje compresivo. EN lceras arteriales y ulceras vasculares en general, no existen diferencias significativas con la utilizacin de diferentes apsitos. Las comparaciones entre agentes tpicos y placebo muestran diferencias al usar captadores de radicales libres, alopurinol y dimetilsulfoxido a favor de stos. Es posible, que la sustancia placebo, inerte, pudiera tener un efecto perjudicial en la cicatrizacin. Los agente tpicos biolgicamente activos, clulas o membranas celulares (dermis porcina, cultivos humanos criopreservados o factores de crecimiento) no fueron ms efectivos que los controles en las lceras venosas. Esto contrasta con los resultados obtenidos con factores de crecimiento en el tratamiento de las lceras diabticas, donde s fueron ms efectivos. Ello puede ser debido a las diferencias en las fisiopatologa de la microcirculacin en los dos tipo de lceras o bien que en las lceras diabticas neuropticas los bordes y el fondo de la herida son frecuentemente desbridados, lo que crea un ambiente ptimo para la actuacin de los factores de crecimiento, puesto que la herida debe sangrar antes de aplicar los factores de crecimiento, cosa que no se hace en las lceras venosas. En las lceras arteriales, solamente se obtienen mejores resultados al aplicar clulas mononucleares cultivadas, aunque con pocas diferencias. En la colaboracin Cochrane existen 6 revisiones de inters que hacen referencia al tratamiento de las lceras de las piernas: el tratamiento de las lceras venosas mediante injertos cutneos, la compresin elstica, el laser, la terapia electromagntica y la compresin neumtica intermitente.

Slo existe evidencia de efectividad con la utilizacin de la compresin elstica y de los injertos cutneos, stos ltimos siempre que se acompae de compresin elstica. La compresin aumenta la cicatrizacin de las lceras comparada con la no compresin. La compresin multicapa es ms efectiva que la monocapa y la compresin alta es ms efectiva que la baja. No hay evidencia de que el lser, la compresin neumtica intermitente o la terapia electromagntica aumenten la tasa de cicatrizacin de las lceras venosas, ni que ningn apsito o agente tpico sea ms efectivo que otro en la cicatrizacin de las lceras arteriales.

Conclusiones
El objetivo primordial en el tratamiento de las lceras de las extremidades es el tratamiento de base, que incluye el diagnstico del tipo de lceras y el tratamiento del factor predisponerte: revascularizacin en las lceras arteriales, descarga en las neuropticas diabticas y tratamiento de la hipertensin venosa mediante ciruga y/o elastocompresin en las venosas. La elastocompresin debe realizarse con vendaje multicapa. El objetivo del tratamiento de la lcera venosa es mantener un ambiente hmedo que facilite los mecanismos de cicatrizacin fisiolgica. En cualquier cura de lcera debe lavarse inicialmente la pierna y/o el pie ulcerados y la lcera con agua y evitar los antibiticos tpicos. En las lceras venosas deben evitarse tambin los antispticos. El desbridamiento puede estar indicado en las lceras arteriales y en las diabticas neuropticas. El tratamiento tpico de las lceras es coadyuvante y secundario al tratamiento de base. Aplicando los principios anteriores, en general, y con los ensayos clnicos existentes en la actualidad, no existe un tratamiento tpico superior al resto.

Bibliografa recomendada
1. Marinel.lo Roura J. lceras de la Extremidad Inferior. Barcelona: Glosa, 2005. 2. Alvarez J. Lesiones Trficas en Miembros Inferiores. En: Estevan Solano JM (ed): Protocolos de Patologa Vascular para Atencin primaria. Oviedo, 2000:81-8. 3. Baker SR,Stacey MC, Singh G, Hoskin SE, Thompson PJ. Aetiology of chronic leg ulcers. Eur J Vasc Surg 1992;6:245-51. 4. Rutherford RB. Inicial Vascular Evaluation: The Vascular Consultation. En: Rutherford (ed). Vascular Surgery. 5th Edition. Philadelphia: Saunders, 2000: 1-13. 5. Adam DJ, Naik J, Hartshorne T, Bello M, London NJM. The diagnosis and management of 689 Chronic leg ulcers in a single-visit Assesment Clinic. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;25:462-8. 6. Llaneza-Coto JM. Diagnstico diferencial y tratamiento general de las lceras vasculares. Angiologia 2003;55:268-71. 7. Jaio N, Lizundia S, Lpez C, Salaberri Y. lceras: del abordaje global a la cura local. www.euskadi.net/sanidad/cevime/datos/infac_v8n3.pdf 8. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS). Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Sanidad y Consumo. "Efectividad de los Apsitos Especiales en el Tratamiento de las lceras por Presin y Vasculares". Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Noviembre de 2001. 9. Bradley M, Cullum N, Sheldon T. The debridement of chronic wounds: a systematic review. Health Technol Assess 1999; 3. www.hta.nhsweb.nhs.uk. 10. Cadime. Tratamiento local de las lceras por presin. Bol Ter Andal 2000;16(5):17-20. 11. Hermans MHE, Bolton Ll. The influence of dressings on the costs of wound treatment. Dermatol Nurs 1996;8(2):93-100. 12. Capillas R, Cabr V, Gil AM, Gaitano A, Torra JE. Comparacin de la efectividad y del coste de la cura en ambiente hmedo frente a la cura tradicional. Rev Rol Enf 2000; 23(1):17-24 13. http://www.cochrane.org/reviews/

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Proyecto organizativo: centro de atencin de heridas crnicas de las extremidades inferiores

E. Roche, X. Cabot, S. Meja, J. Rodrguez, A. Puig, JM. Fuentes, M. Barahona Orpinell1, JE. Torra2 1 Enfermera del Servicio Angiologa y Ciruga Vascular. 2Especialista Clnico Smith-Nephew.

Implementacin del modelo

Nuestra experiencia en aquellos centros cuya traduccin a nuestra realidad asistencial sera algo as como un Centro de atencin de lceras de la pierna, fue muy positiva y nos permiti definir un modelo basado en tres pilares:

Adaptacin organizativa y funcional

El primero hace referencia a la adecuacin de los espacios y de las consultas a la realidad de este tipo de pacientes. Es decir algo tan obvio como la adaptacin y la supresin de barreras. Todos somos conscientes que un paciente en silla de ruedas necesita de rampas o ascensores pero a veces olvidamos que los pacientes con lceras de pierna frecuentemente presentan una movilidad limitada que les impide subir a una camilla. Muchos de estos inconvenientes pueden ser solventados con la incorporacin de una camilla elctrica que permitir no slo una mayor facilidad o accesibilidad de los pacientes a una posicin cmoda y estable, sino que favorecer el trabajo de la enfermera o el mdico para realizar la valoracin y tratamiento adecuado. Otra incorporacin a esta sala de curas es el lavabo para piernas. Este lavapis es la adaptacin del cubo o palangana forrada con una bolsa de plstico (tipo bolsa de basura), donde se introduca la extremidad una vez se han retirado los vendajes y/o apsitos y donde se lavaba con agua corriente la superficie del pie preparndolo para realizar la cura especfica. Este sistema de higiene que vi en el Edgware Hospital lo hemos transformado en una simple pica amplia situada a 30-40 cm con una ducha tipo telfono. La existencia de un carro de curas mvil con todos los productos de utilizacin comn para el tratamiento de este tipo de lesiones tambin es de extrema utilidad y ello favorece su aplicacin. Asimismo tambin es importante que existan armarios o estanteras que permitan el almacenaje de una mnimo stock de productos. Ya que uno de los tratamientos fundamentales en nuestro centro se basa en la terapia compresiva es importante la capacidad de almacenar variedad de tallas y diferentes modelos.

Marco de referencia
Es un hecho sobradamente conocido que el enfermo portador de una lesin o lcera venosa de larga evolucin acostumbra a acumular una larga experiencia y bagaje de visitas y consultas a mdicos generalistas, cirujanos, enfermera de atencin primaria, y en el mejor de los casos ha sido visitado varias veces por un servicio de ciruga vascular. La realidad es que frecuentemente la masificacin de las consultas especializadas y el mayor inters que suscita la patologa arterial que la lesin crnica de origen no arterial (lcera flebosttica, mal perforante plantar etc...) relega a estas ltimas a la categora de patologa crnica, no prioritaria, no urgente y por tanto acaba desterrndola al mbito de asistencia primaria sin un adecuado seguimiento por parte de la atencin especializada. El servicio de Angiologa y Ciruga de Clnica Plat de Barcelona es un servicio cuya actividad es totalmente pblica y da servicio a cualquier paciente que pertenezca al Servei Catal de la Salut. Los pacientes que atiende proceden de la red de atencin primaria de su zona de influencia Tambin atiende pacientes derivados de otras zonas que no han podido ser atendidos por sus respectivos servicios / hospitales de referencia. En el ao 2003 atendimos un total de 8950 visitas de las cuales 1043 fueron curas de algn tipo de lesin o lcera. El total de enfermos atendidos por lesin o lcera de extremidad fue de 253, es decir se realizaron una media de 4,1 curas a cada paciente. La revisin de ste tipo de actividad y la evidencia de que la mayora de pacientes haban experimentado una multitud de tratamientos, visitas y actuaciones nos hizo pensar que sera interesante plantearnos un sistema de organizacin o un proyecto que intentar mejorar la asistencia a estos enfermos. Este proyecto debera reunir dos condiciones indispensables. En primer lugar debera basarse en algn modelo que tuviera una validez contrastada y que se basara en criterios de evidencia cientfica y por otro lado cremos importante que este modelo facilitara la interrelacin, tanto entre las diferentes disciplinas sanitarias, como con los diferentes mbitos asistenciales. En definitiva, debera reducir la dependencia de este tipo de pacientes de los servicios de angiologa y ciruga vascular haciendo participar activamente a los centros de asistencia primaria, pero ofrecindoles a cambio soporte, asesoramiento y capacidad de asumir complicaciones. De los posibles modelos asistenciales a los que pudimos tener acceso cremos que el modelo Community Leg Ulcer Clinic creado por Christine Moffat en el hospital Charing Cross de Londres hace ms de 15 aos reuna los elementos necesarios para desarrollar el proyecto. Con la ayuda de una beca-bolsa de viaje de la Sociedad Espaola de Ciruga Vascular y con el asesoramiento de la compaa Smith-Nephew tuvimos la oportunidad de visitar en Septiembre de 2003 una serie de centros y servicios de ciruga vascular en Londres y sus alrededores. De todos ellos fue en el Edgware Community Hospital donde tuvimos una mayor oportunidad de intercambiar impresiones con los integrantes de este centro, el Dr. Daryl Baker como cirujano vascular y Phil Creighton como enfermera vascular.

Especializacin
El segundo pilar donde se sustenta este tipo de centro es el de la especializacin. Esta especializacin creemos que ha de afectar tanto al personal de enfermera como a los profesionales, mdicos, cirujanos generales o cirujanos vasculares, ya que existen una amplsima gama de productos que conviene conocer para poder tener suficiente criterio y poder indicar en cada momento cual es el tratamiento ms indicado del paciente con lceras vasculares. La formacin, enmarcada dentro de un proceso de elaboracin, consenso e implementacin de guas de prctica clnica es un elemento fundamental para conseguir el cambio. En ste sentido los cinco cirujanos vasculares del servicio, han sido formados en los fundamentos del tratamiento de la herida crnica, cura en ambiente hmedo y en sistemas de compresin. Por otra parte el personal de enfermera dedicado la angiologa tambin ha sido formado en los puntos anteriores as como en conocimientos bsicos sobre patologa vascular, exploracin de pulsos y en exploracin instrumental mediante doppler continuo.

Colaboracin-interrelacin
El tercer pilar de este proyecto es el ms difcil de construir ya que no depende slo de una parte, si no que intenta implicar a diferentes profesionales de diferentes niveles asistenciales que trabajan fsicamente separados. Creemos que es de vital importancia la implicacin y la coordinacin de la atencin de estos pacientes para poder garantizar el seguimiento del tratamiento de los mismos en el mbito de la atencin primaria.

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Conferencia 1

La elaboracin de una gua de prctica clnica para la atencin a los pacientes con lceras de pierna es una herramienta fundamental, tanto a nivel clnico como a nivel formativo/educativo. Por otra parte se ha ofrecido a los centros de salud de nuestra rea de influencia que estn interesados, la posibilidad de que acudan los profesionales sanitarios juntamente con sus pacientes a nuestro servicio para que sean asesorados sobre la valoracin y el tratamiento de este tipo de lesiones. Tambin hemos creado una agenda de casos difciles para la valoracin conjunta con especialistas vasculares y especialistas en heridas crnicas de casos de difcil resolucin.

Resultados y proyectos
Dado que an estamos en una fase precoz, no hemos podido cuantificar los beneficios que han supuesto todos estos cambios en nuestros pacientes. Por otro lado tampoco hemos monitorizado nuestros resultados previos a la incorporacin de estas mejoras y por ello solo nos atrevemos a comentar una serie aspectos, algunos de los cules son objetivables y otros son apreciaciones subjetivas. Tambin nos planteamos una serie de proyectos a medio plazo que requerirn adems del esfuerzo de los profesionales una implicacin por parte de la industria. Empezando por alguno de los resultados podemos afirmar que hemos mejorado la atencin global del paciente con lceras vasculares, que hemos mejorado la relacin profesional entre el especialista y enfermera, y que hemos ampliado conocimientos y nuestra formacin profesional. Cabe destacar que hemos iniciado un largo y costoso camino de acercamiento haca los profesionales de la atencin primaria que tiene como objetivo final la coordinacin teraputica en la atencin a los pacientes con lceras de pierna .Como dato ms objetivable ha sido la creacin de unas lneas consolidadas de investigacin en el campo de la curacin de las lceras de pierna (estudio Profore, estudio Proguide, estudio Mepentol leche). A corto-medio plazo tenemos proyectos definidos a nivel de formacin especfica para profesionales de atencin primaria, registro informatizado sobre heridas crnicas y la profundizacin en lneas de investigacin centradas en el tratamiento, la epidemiologa, la medida de la calidad de vida y el abordaje de problemas relacionados como el linfedema as como difusin de nuestro modelo en actividades de sociedades cientficas y la participar activa en las sociedades que muestran especial dedicacin y sensibilidad haca la atencin integral a las heridas crnicas. Si bien de la euforia inicial pasamos una etapa en la cual se pusieron en manifiesto las lgicas limitaciones de nuestro proyecto, tras un ao de funcionamiento hemos alcanzado un nivel de equilibrio y de consolidacin interna. Nos queda mucho trabajo por hacer y en el futuro es cuando hemos de empezar a demostrar que este tipo de modelo organizativo aporta ventajas y es ms eficiente que el clsico tratamiento de la lesin crnica basado en el inters particular de algunos profesionales, algunos del mbito de la angiologa, otros de otras disciplinas, que de forma individual, y muchas veces sin el soporte adecuado, asumen el problema de las lceras de pierna.

Figura 1. Camilla elctrica

Figura 2. Limpieza de pie

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Figura 3. Pie de rey

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