Temat: Odbudowywanie kompetencji jzykowych w afazji terapia zaburze mowy u osb dorosych.

Klawisze z literami wci s w tym samym miejscu. Pierwsza po lewej stronie to "Q", dalej lec: "W", "E", "R", "T", "Y" itd. Jako ostatnia w trzecim rzdzie znajduje si "M" - tu obok przecinka. To znaczy, e nic si nie zmienio. Ale w pamici nie ma ju umiejtnoci posugiwania si tym narzdziem. Najpierw trzeba na nowo odkry, jak si trzyma owek, sprbowa postawi pierwsze kreski, rozrusza nadgarstek. Gdy to si stao, Sawomir Mroek siedzia przy stole i pisa. Nie pamita ju co, ale raczej rcznie. Byo niedzielne przedpoudnie 15 maja 2002 roku. W Krakowie wiosenne soce, bezchmurne niebo, miejski spokj. Mia wwczas 72 lata i renom jednego z najwybitniejszych wspczesnych pisarzy polskich, o ile nie wiatowych.1 W wyniku udaru mzgu musia zmierzy si z afazj, ktra na zawsze zmienia jego ycie. Badacze afazj definiuj jako czciow lub cakowit utrat umiejtnoci posugiwania si jzykiem (czyli systemem znakw i regu gramatycznych), spowodowan uszkodzeniem odpowiednich struktur mzgowych.2 Czst przyczyn wystpienia afazji s udary mzgu. Moemy mie wwczas do czynienia z kilkoma gronymi zjawiskami: krwotokiem mzgowym, zakrzepem ttniczym, zatorem mzgowym, uciskiem ttniczym, czy dugotrwaym skurczem ttnic mzgowych. Afazja moe rwnie wystpi na skutek rnorodnych urazw mzgowych oraz urazw czaszki. W przypadku urazw mowa tutaj o wstrznieniach, stuczeniach, zranieniach oraz ucisku mzgu. Ostatni grup przyczyn wywoujcych afazj s nowotwory oraz ropnie. Najczstszy rodzaj guza to glejak, ktry stanowi 40 % guzw mzgu u dorosych i jest te najbardziej zoliwy. Pozostae to guzy zapalne (ropnie), guzy naczyniowe (ttniaki) oraz guzy innego pochodzenia rozwijajce si wewntrz czaszki3. Na podstawie etiologii zaburzenia, logopedzi wyrniaj kilka typw afazji. W swoim referacie zdecydowaymy si na przytoczenie klasyfikacji Goodglass i E. Kaplan, ktrzy wyrniaj siedem typw zaburze afatycznych:
1

M. I. Niemczyska, Milczenie Mroka, http://wyborcza.pl/1,76842,8415135,Milczenie_Mrozka.html, dostp [29.05.20011]. 2 Logopedia. Pytania i odpowiedzi , pod red.T. Gakowskiego i G. Jastrzbowskiej, Opole 2003, s. 615. 3 M. Pchalska, Afazjologia, Krakw 1999, s. 95-102.

afazja Brocka, afazja Wernickiego, afazja amnestyczna, afazja cakowita, afazja przewodnictwa, transkorowa afazja ruchowa, transkorowa afazja ruchowa.4

Zaburzenia wyszych czynnoci psychicznych u osb z uszkodzeniem mzgu w znacznej mierze skadaj si na ich utrudnion komunikacj z otoczeniem. Bardzo wanym i trudnym problemem w terapii tych chorych jest dokonanie dokadnej diagnozy w zakresie jakoci i stopnia dysfunkcji tych czynnoci. Diagnoza afazji powinna skada si z kilku etapw, tzn. powinna zosta przeprowadzona w oparciu o badanie neurologiczne, neuropsychologiczne i logopedyczne. W wyniku tych bada naley ustali, czy uzyskane wyniki wskazuj na istnienie u badanej osoby organicznego uszkodzenia Centralnego Ukadu Nerwowego. Afazja zostaje rozpoznana wwczas, gdy u chorego wystpuje organiczne uszkodzenie mzgu. w obrbie ,,obszaru mowy" i/lub korowo- podkorowych pocze tej okolicy z innymi strukturami, ktremu towarzysz zaburzenia czynnoci planowania w nadawaniu i odbiorze wypowiedzi sownych. 5 Badany nie ma zaburze wiadomoci ,jego stan kliniczny jest stabilny i ma zachowan orientacj auto- (wiadomo co do wasnej osoby, wasnych stanw psychicznych ) i allopsychiczn (wiadomo miejsca, czasu, przestrzeni i sytuacji wasnej). Pierwszym etapem diagnozowania afazji jest starannie przeprowadzona diagnoza neuropsychologiczna. Polega ona ocenie funkcji jzykowych pacjenta, tj. zdolnoci rozumienia i ekspresji; praksji ( umiejtnoci wykonywania prostych lub zoonych czynnoci); gnozji ( wzrokowym rozpoznawaniu przedmiotw lub rysunkw, suchowym rozpoznawaniu dwikw oraz rozpoznawanie przedmiotw lub ich cech za pomoc rnych rodzajw czucia (stereognozja). Ponadto ocenia poddana zostaje orientacja przestrzennej pacjenta(ocena zaburze schematu ciaa oraz badanie orientacji we wsprzdnych w przestrzeni); leksja, czyli identyfikacja i odczyt znakw
4 5

Ibidem, s. 31 37. Ibidem.

graficznych; grafia; pami oraz kalkulia. Diagnoza neuropsychologiczna afazji jest procesem trudnym, i jak ju wczeniej wspomniaam wieloetapowym, a wic wymagajcym dowiadczenia klinicysty w pracy z pacjentami afatycznymi. Dotyczy ona w podstawowym zakresie badania zaburze nazywania, powtarzania oraz rozumienia. Ponadto obejmuje wywiad strukturalizowany z rodzin chorego oraz rne testy psychometryczne oraz eksperymentalne.

Kolejnym krokiem przybliajcym do diagnozy afazji jest diagnoza logopedyczna, ktra wg G. Jastrzbowskiej jest okrelonym sposobem postpowania badawczego, ktrego celem jest potwierdzenie bd wykluczenie istnienia zjawisk logopedycznych oraz przewidywanie ich tendencji rozwojowych na podstawie objaww, patogenezy i patomechanizmw.6Niezbdnym elementem diagnozy logopedycznej jest wsppraca logopedy z otoczeniem pacjenta, zwaszcza z rodzin. W diagnozie logopedycznej wyrni mona dwa podejcia do zaburzenia- kliniczne i analityczne.

Przy podejciu klinicznym ocena logopedyczna chorych w pocztkowym okresie zdrowienia ma charakter opisowy, gdy obserwowana w tym czasie znaczna dynamika stanu klinicznego i brak jednolitego,wzgldnie trwaego zespou objaww nie pozwalaj na postawienie rozpoznania logopedycznego. Ponadto, pacjent nie moe wiadomie i aktywie uczestniczy, w procesie diagnostycznym. We wczesnej fazie zdrowienia, zwaszcza w warunkach leczenia szpitalnego, ocena logopedyczna polega na wykorzystaniu metod diagnostycznych dajcych moliwo okrelenia oglnego spektrum zaburze jzykowych. Ciekawym przykadem tego typu diagnozy jest diagnoza logopedyczna wedug podejcia analitycznego. Diagnozowanie zaburze afatycznych u pacjentw w odlegym okresie od zachorowania, u ktrych nastpia stabilizacja objaww klinicznych zwizanych z przebytym incydentem komunikacyjnym, wymaga podejcia analitycznego i prowadzone jest zwykle w warunkach gabinetu logopedycznego. W procedurze
6

G. Jastrzbowska, Metodyka oglna diagnozy i terapii logopedycznej [w:] Logopedia. Pytania i odpowiedzi, pod red. T. Gakowskiego, Opole 2003, s. 611-699.

diagnozowania afazji, wedug podejcia analitycznego, dokonuje si opisu stanu kompetencji jzykowych i komunikacyjnych, oceny sprawnoci realizacji tych kompetencji oraz wskazania, ktre sprawnoci zostay zachowane, a ktre zniesione. Wyniki tych bada naley skorelowa z diagnoz lokalizacyjn i funkcjonaln, a nastpnie okreli mechanizmy powstawania rozpoznanych zaburze.7 Badanie logopedyczne jest wieloetapowe i obejmuje ocen sprawnoci chorego w zakresie realizacji rozmaitych czynnoci jzykowych z uwzgldnieniem innych czynnoci poznawczych. Wyniki badania logopedycznego, wskazujc na rodzaj, gboko i patomechanizm (mechanizm powstawania zaburzenia) obserwowanych zaburze mowy, pozwalaj na postawienie rozpoznania logopedycznego (wskazanie typu, gbokoci afazji oraz ewentualnego wspwystpowania innych jednostek patologii jzyka). Warto w tym momencie zwrci uwag na fakt doboru materiau do celw diagnostycznych oraz jego interpretacji. Bardzo wanym punktem odniesienia jest, jak ju wspomniaam na pocztku, charakterystyka spoeczna pacjenta, gdy zaburzenia mowy uzalenione s od takich czynnikw jak pe, wiek, wyksztacenie i miejsce zamieszkania chorego.8 Ze wzgldu na te uwarunkowania spoeczne, a take zmienne kliniczne oraz charakter i gboko zaburze mowy nie naley ujednolica technik i materiaw wykorzystywanych w badaniu poszczeglnych chorych. Zebrany materia powinien by rnorodny i bogaty, a prby te naley wykona wielokrotnie, aby zbada gboko zaburzenia. Poddajc analizie zebrany materia jzykowy i rozpoznanie logopedyczne nie naley problemu. Na koniec rozwaa o diagnostyce afazji naley wspomnie, e afazja stosunkowo rzadko wystpuje w swojej ,,czystej" formie, najczciej spotykane s
7

zapomina o teorii ukadw funkcjonalnych A. urii. Analiza struktury

zaburzonych czynnoci jzykowych powinna doprowadzi do wykrycia orodka

M. Pchalska , Diagnoza chorego z afazj, [w:] Logopedia. Pytania i odpowiedzi. Pod red. T. Gakowskiego, Opole 2003, s. 611-699. 8 J. Panasiuk, Komunikacja w afazji, [w:] Logopedia nr 27/2000, s. 55-80.

afazje mieszane.9 Bardzo czsto objawy danego pacjenta wykazuj jedynie pewne podobiestwo do znanego z literatury zespou. Praktyka logopedyczna dowodzi, ze u wikszoci pacjentw ze schorzeniami neurologicznymi wystpuj niespecyficzne zaburzenia mowy, dlatego te narodzia si potrzeba diagnozy rnicowej i koniecznoci zindywidualizowanej bada objaww metodyki terapii logopedycznej. wyniki Przesankami bada, do takiego postpowania diagnostyczno--terapeutycznego jest rozpoznanie neurologiczne, wyniki neuroobrazowych, patologii mowy. wiek Wyniki chorego, diagnozy specjalistycznych, kierunek charakterystyka spoeczna pacjenta, rodzaj lateralizacji, bilingwizm oraz specyfika rnicowej determinuj postpowania terapeutycznego oraz wskazuj na rokowania w terapii logopedycznej, w ktrej najwaniejsze s: reintegracja psychiczna oraz spoeczna10. Reintegracja psychiczna, to gwnie odbudowa, u osoby z afazj, kompetencji jzykowych oraz komunikacyjnych. Czowiek nie potraficy porozumie si z otoczeniem, czuje si niepotrzebny i nieszczliwy, dlatego terapia ma pomc mu w odzyskaniu utraconych zdolnoci. Rwnie wanym zadaniem jest wczenie chorego do otaczajcej go rzeczywistoci, czyli tzw. reintegracja spoeczna. Afatyk musi, mimo trudnoci, jakie napotyka w wyniku choroby, na nowo nauczy si funkcjonowania w spoeczestwie oraz aktywnego uczestnictwa w yciu codziennym. Realizacja tych postulatw zaley w duej mierze od prawidowo dobranej formy terapii. Pierwsza zasada leczenia, to zasada indywidualizacji wicze. Polega ona na dobraniu zada, ktre bd adekwatne do gbokoci zaburzenia oraz moliwoci afatyka. Druga, odnosi si do stopniowania trudnoci. Z bada wynika, e chorzy szybciej przyswajaj konkretne przedmioty oraz nieskomplikowane w budowie zdania. W przypadku afazji kodujcej Brocca, afatyk poznaje w kolejnoci: kategorie semantyczne - przedmioty, czynnoci, kolory, litery, liczby; kategorie gramatyczne rzeczowniki, czasowniki; kategorie desygnatw naturalne przedmioty, realistyczne, kolorowe prezentacje, kolorowe fotografie, mae lub due rysunki konturowe, rysunki symboliczne.11 Trzecia zasada to zasada elastycznoci. Kady terapeuta powinien
9

Por. M. Maruszewski, Afazja. Zagadnienia teorii i terapii, Warszawa 1966. M. Pchalska, Afazjologia.., s. 216 218. 11 Ibidem, s. 231.
10

uwzgldni to, i w trakcie leczenia, zmniejsza si gboko zaburzenia, co wymaga wwczas, zmiany metody i formy terapii. Czwarta zasada mwi o postawie psychoterapeutycznej. Jest ona niezwykle istotna nie tylko w leczeniu afazji, ale rwnie wszystkich innych zaburze. Bowiem dobry terapeuta to nie tylko taki, ktry leczy, ale te taki, ktry potrafi zrozumie stan emocjonalny chorego. W terapii osb chorych z afazj wykorzystuje si rne metody leczenia. Badacze wymieniaj najczciej: metody pobudzajce (porednie) - celem ich jest pobudzenie pacjenta, by zechcia porozumiewa si z otoczeniem, metody rozhamowujce celem ich jest wywoanie zautomatyzowanej aktywnoci werbalnej ( na dalszym etapie terapii ma ona doprowadzi do kontrolowanych oraz swobodnych zachowa jzykowych), metody stymulujce celem ich jest wzbudzenie chci oraz gotowoci do mwienia (dobr wicze uzaleniony jest od indywidualnych predyspozycji chorego), metody uprzedzania celem ich jest zapobieganie ewentualnym pniejszym zaburzeniom psychogennym, metody bezporednie celem ich jest wywiczenie tych czynnoci, ktre s zaburzone. Cz z nich moe zosta przejta przez drug, zdrow pkul. W literaturze powiconej zagadnieniom terapii w afazji, mona odnale rne formy zaj. Badacze wskazuj na podzia, w ktrym wyrnia si programy jzykowe oraz niejzykowe. Pierwsze maj na celu odbudowanie kompetencji jzykowej, w takim stopniu, aby chory mg za pomoc mowy porozumiewa si z otoczeniem. Drugie, zwykle stosowane, gdy uszkodzenia mzgu s bardzo rozlege, maj na celu wywiczenie umiejtnoci pozawerbalnych, ktre umoliwi osobie z afazj komunikowanie si ze rodowiskiem. Do form terapii pozajzykowej zalicza si terapie: rysunkiem, sztuk, intonacyjno muzyczn, wzrokowo gestykulacyjn.

Pierwsza z wymienionych terapii, terapia rysunkiem, charakteryzuje si skupieniem uwagi terapeuty na motorycznych zdolnociach pacjenta. Afatycy bardzo czsto maj powane trudnoci z werbalnym porozumiewaniem si z otoczeniem, dlatego taka forma zaj ma stymulowa rozwj mowy chorego. Do przykadowych wicze nale: rysowanie przedmiotw nalecych do danej kategorii, np. meble, owoce; kopiowanie danego wzoru, a nastpnie wykonywanie rysunku z pamici; rysowanie konkretnych czynnoci. W terapii rysunek ocenia si nie wedug walorw artystycznych, ale wartoci komunikacyjnych. Dlatego te naley przygotowa rwnie program wicze dla opiekunw, tak by nauczyli si oni porozumiewa z chorym za pomoc znakw. Kolejn pozawerbaln form terapii jest terapia sztuk. W kontekcie afazji sztuka jest czynnoci, ktra pozwala na usuwanie zaburze wyszych czynnoci psychicznych wywoanych uszkodzeniami mzgu. S rne warianty tej terapii, a ich wybr uzaleniony jest od stanu pacjenta. Zadaniem terapeuty jest wybranie takiej aktywnoci artystycznej, ktra bdzie odpowiadaa afatykowi. Terapeucie proponuj zajcia o charakterze: rekreacyjnym ( prace dotyczce wit regionalnych i oglnopolskich), praktycznym i hobbystycznym ( prace zwizane z zainteresowaniami chorego), terapeutycznym ( prace przede wszystkim z zakresu rysunku oraz malowania).12

Przed rozpoczciem procesu dydaktycznego, chory zapoznaje si z jzykiem wybranej sztuki. Dzieo zostaje poddane szczegowej analizie, by okreli, w jaki sposb autor nada mu konkretne cechy. Kolejne sesje pozwalaj pozna choremu narzdzia i materiay potrzebne do stworzenia danego dziea oraz ksztaty, kolory i przedmioty. W tym czasie uczy si on rwnie nazw czynnoci, ktre wi si z dan dziaalnoci artystyczn.13 Dopiero potem afatycy sami tworz dziea, dziki ktrym porozumiewaj si z otoczeniem.

12 13

Ibidem, s. 245. Czowiek wobec ogranicze. Niepenosprawno, komunikowanie, diagnoza, terapia, pod red. Z. Tarkowskiego, G. Jarzbowskiej, Lublin 2002, s. 227 228.

Terapia intonacyjno muzyczna, jak sama nazwa wskazuje, wie si z muzyk. Jej zadaniem jest doprowadzenie, by chory poprzez melodyjne dwiki rozpocz komunikacj. Pocztkowo afatyk jest niezrozumiay przez innych, ale podczas kolejnych sesji, dwiki coraz bardziej zaczynaj przypomina sowa, a nastpnie zdania. Program obejmuje 3 poziomy, o zrnicowanych stopniach trudnoci. Ostatni ma doprowadzi, do tego, by chory mg samodzielnie tworzy wypowiedzi o skomplikowanej fonetyce.14 Terapia wzrokowo gestowa przygotowuje chorego do przedstawiania swoich uczu i potrzeb za pomoc gestw. Terapeuta wykorzystuje w niej rnego rodzaju obrazki oraz przedmioty, ktre afatyk identyfikuje. Terapia skada si z kilku etapw i poziomw. Zajcia prowadzone w poszczeglnych fazach terapii dotycz: dobierania przedmiotw do obrazkw, wicze w uywaniu przedmiotw, wykonywania czynnoci przedstawionych na obrazkach, wykonywania polece prezentowanych na obrazkach, prezentowania gestw pantomimicznych, rozpoznawania gestw pantomimicznych, wykonywania gestw pantomimicznych, przedstawiania gestem ukrytych przedmiotw, wykonywania gestw odpowiadajcych ukrytym przedmiotom.15

Terapia stosowana przy leczeniu afazji jest tylko jednym z elementw uatwiajcym choremu powrt do normalnego ycia. Istotne znaczenie w caym tym procesie, zajmuj rwnie rodzina i przyjaciele. To dziki nim, osobie cierpicej na afazj, atwiej jest odnale si w otaczajcej j rzeczywistoci. Anna P. 48-letnia kobieta, ktra musiaa podda si operacji usunicia krwiaka mzgu pisze: Nie umiaam wyrazi krzykiem, mow, pismem, jak byo mi ciko. Zawaliy si wszystkie plany, marzenia, ch do dziaania, do ycia. Wczoraj byam pielgniark, pomagaam innym, dzi sama potrzebuj pomocy. Byam afatyczk! Nie umiaam mwi, pisa i czyta. Syszaam mow, ale nie wiedziaam, o co chodzio moim rozmwcom. Prawie nic nie rozumiaam.
14 15

M. Pchalska, Afazjologia.., s. 253. Ibidem, s. 263 264.

Ludzie czsto mwi - ciekawe, jak tam jest, po drugiej stronie ycia? Ja tam byam, ja tam jestem jeszcze czasami, cho mino ju 6 lat od chwili, kiedy straciam zdolnoc mwienia i zostaam sparaliowan afatyczk. To naprawd wielka tragedia. Pamitam pierwsze dni po wyjciu ze szpitala. Tam byam jedn z chorych. Tu, w domu, zostaam wrd bliskich. Moje dotychczasowe ycie, mj wiat, run w przepa, a ja razem z nim. Czy i kiedy wydostan si z tej czeluci? Odeszli gdzie moi dotychczasowi przyjaciele. Wysycha rdo wewntrznej siy, zgas zapa do dziaania, do pracy nad sob chocia wiem, e duo zrobiam. Nadal jestem afatyczk. Ci spord moich znajomych, ktrzy zostali, patrz na mnie bezradnie. Widz w ich oczach lito, a nawet strach. Wydaje mi si, e wol mnie unika, moe dlatego, e nie wiedz, jak mi pomc?16 Sowa tej pacjentki potwierdzaj konieczno objcia opiek specjalisty nie tylko samego chorego, ale rwnie jego otoczenie. Terapia logopedyczna jest szeroka i wieloetapowa. Poprawia jako ycia zarwno osobie chorej z afazj, jak i jej rodzinie, ktr choroba ta dotkna porednio.

Bibliografia: 1. Balejko A. (red.), Diagnoza i terapia osb z afazj, Biaystok 1998. 2. Gakowski T., Jastrzbowska G.( red.), Logopedia. Pytania i odpowiedzi, Opole 2003. 3. Gakowski T.,Jastrzbowska G., Szelg E., Podstawy neurologopedii, Opole 2005.
16

Diagnoza i terapia osb z afazj, pod red. A. Balejko, Biaystok 1998, s. 83 84.

4. Jastrzbowska G., Podstawy teorii i diagnozy logopedycznej, Opole 1998. 5. Herzyk A.,Taksonomia afazji. Kryteria klasyfikacji i rodzaje zespow zaburze, 2000. 6. Herzyk A., Afazja: mechanizmy mzgowe i symptomatologia, Logopedia. 7. Maruszewski M., Afazja. Zagadnienia teorii i terapii, Warszawa1966. 8. Panasiuk J., Komunikacja w afazji, Logopedia, 2000. 9. Panasiuk J, Afazja,dla: Podyplomowe Studium Neurologopedii, 2006. 10. Pchalska M.,Afazjologia, Warszawa-Krakw 1999. 11. Pruszewicz A., Foniatria kliniczna, Warszawa 1992. 12. Szumska J., Metody badania afazji,1980. 13. Tarkowski Z. (red.), Czowiek wobec ogranicze. Niepenosprawno, komunikowanie, diagnoza, terapia, Lublin 2002. 14. http://wyborcza.pl/1,76842,8415135,Milczenie_Mrozka.html