INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

ENFOQUE Y METODOLOGAS

PREMISAS
Los

accidentes no suceden, son causados . Las causas de todos los accidentes pueden ser determinadas y controladas. Se buscan causas y no culpables . La poca importancia de la prevencin que se le da, a nivel gerencial, es causa de los accidentes. (excesiva delegacin, escasos
recursos)

PREMISAS
Aceptar

solo hechos probados (nunca suposiciones ni interpretaciones) Realizar la investigacin los ms inmediatamente posible. Evitar hacer juicios de valor durante toma de datos. Entrevistas individualizadas de los involucrados, testigos, personal que ocupe o haya ocupado ese cargo

El Procedimiento
Revisin de la Investigacin Determine que Sucedi, busque Evidencia y Circunstancias. Determinacin De causas Raz Medidas correctivas Reporte Implementacin de La recomendacin Seguimiento
Termina

Aprendizaje

Mejorar el Proceso

METODOLOGIAS COMUNES DE INVESTIGACION

1 . Modelo

de causalidad 2 . Modelo rbol de causas

1. Modelo de causalidad (Efecto Domin)

Causa Raz

NIVELES DE CAUSALIDAD
AUDITORIA

Nivel 1

Poltica

Organizaci n

Planeaci n e Implem.

Medicin de desempeo

Revisin de desempeo

Nivel 2
Sistemas de control

Entradas
Diseo, construccin Compras, seleccin, Informacin.

Proceso
Operaciones de rutina Y no rutina, control de Cambios.

Salidas
Empaque, rotulacin, Almacenamiento, Desechos, informacin

Nivel 3

Tambin se requiere llegar a todos los niveles para evitar la recurrencia.

07/12/11

Caso practico La empresa Construcciones El palacete esta investigando su tercer accidente de trabajo catalogado como grave este ao, la clnica llam para informar la amputacin de la mano izquierda por gangrena de su trabajador. Esta es una empresa dedicada a la adecuacin de terrenos para obras civiles, al trabajador le ordenan coloque una lamina de acero que sirve de barrera antes de la prxima explosin, le pide prestado rpidamente un destornillador de pala al electricista y utiliza los tornillos de estrella que tiene desde que esta en esta labor hace 3 aos, adems debe irse rpido a cine por que su novia ya lo esta esperando all.

Cadena causal

Cadena causal
Caso practico El trabajador aprieta el tornillo que se descabeza y sufre una herida punzante en la mano izquierda con el destornillador, ni el ni sus compaeros lo reportan al supervisor de seguridad por considerarlo leve. No hay quien lo auxilie y como no hay botiqun en el sitio de trabajo, el trabajador se venda la herida con un pauelo y se va al cine con su novia.

ANALISIS DE CAUSALIDAD

GENTE

MATERIA L

EMPRESA
EQUIPO AMBIENT E

EFECTO DOMINO DE CAUSALIDAD

LORTNOC ED ATLAF

SA

SU

AC

SA

I MN E ID A AT S

C UA S SA

SA

DCA EIC N CI T IN/E TE END

CI

A I D R P

PERDIDAS

$ 1
Gastos contabilizados por dao a la propiedad

Costos de atencin mdica Compensacin econmica Perdidas morales Dao emergente Daos a equipos Daos a propiedad Paros en proceso Prdidas materia prima Gastos de provisin y reemplazo Gastos de reemplazo y entrenamiento Tiempos de investigacin Menor produccin de trabajadores E.t.c.

$5 a $50

Costos miscelne os sin asegurar

$1 a $3

Accidente e incidente

Perdidas y lesiones

Dorso de la mano herida por la punta de un destornillado r

Herida punzante en mano derecha

Infeccin en herida por no ser desinfectada

MANO AMPUTADA

SA CS I AB SA SU AC

Las INMEDIATAS son las causas reales que se manifiestan detrs de los sntomas; razones por las cuales ocurren los actos y condiciones subestndares o inseguros; factores que una vez inseguros identificados permiten un control administrativo significativo.

SA N MI E I AD T CAUSAS SA

FALTA DE CONTROL

I A NDC TEC C IC/E I UA ENDN TE S

PRDIDA

CAUSAS INMEDIATAS
Son los sucesos anteriores a la prdida, que al CONTACTO causan la lesin o dao (en el accidente), o que pudo haberlo causado (en el incidente)
El considerar los accidentes en trminos de un CONTACTO E INTERCAMBIO DE ENERGA, ayuda a enfocar el pensamiento hacia los medios de control.
Cintica Elctrica Acstica Trmica Radioactiva Calrica

Los ACTOS INSEGUROS o actos sub-estndar son comportamientos que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente y DEPENDEN DE LAS PERSONAS
alizar una labor para lo que no se esta autorizado. abajar en condiciones inseguras a velocidades excesivas. norar las condiciones de peligro, no avisar de ellas. usar los dispositivos de seguridad de las mquinas. ilizar mquinas, equipos o herramientas defectuosas. usar los equipos de proteccin personal establecidos. cer bromas abajar bajo la influencia de alcohol o drogas. erar equipos sin autorizacin advertir, no asegurar

gunos actos inseguros son :

Las CONDICIONES INSEGURAS son circunstancias que podran dar paso a la ocurrencia de un accidente y DEPENDEN DEL AMBIENTE DONDE SE DESARROLLA LA TAREA.

Protecciones y resguardos inadecuad Carencia de sistemas de alar Falta de orden y as Escasez de espacio para trabaj Almacenamiento Incorrec Niveles de ruido excesi Iluminacin inadecua peligro de incendio, explosin o qumic reactiv Falta de sealizacin en zonas de pelig Pisos en mal esta equipos o materiales defectuos

Causa Inmediatas
ACTOS INSEGUROS - Uso de destornillador inadecuado - Apretar tornillo sin uso de EPP - Reutilizar un tornillo - Velocidad por finalizar Trabajo CONDICIONES PELIGROSAS - Punta de destornillador inapropiada - Ranura de insercin muy blando

Accidente e incidente

Perdidas y lesiones

Dorso de la mano herida por la punta de un destornillado r

Herida punzante en mano derecha

ACTOS INSEGUROS - El trabajador se venda su herida. No acude al mdico -No informa el suceso CONDICIONES PELIGROSAS - No existen botiquines - No existe personal entrenado

Infeccin en herida por no ser desinfectada

MANO AMPUTADA

EFECTO DOMINO DE CAUSALIDAD

LORTNOC ED ATLAF

SA

SU

AC

SA

I MN DE I TA SA

AC U AS S

SA

A EIC NDC IN/ T DCIE TE EN

CI

A I D R P

CAUSAS BSICAS

Las CAUSAS BSICAS corresponden a las enfermedades, deficiencias, imprudencia, impericia o causas reales que generan los sntomas. Se dividen en FACTORES PERSONALES Y FACTORES DEL TRABAJO .

Los FACTORES PERSONALES estn relacionados directamente con la CTITUD , PTITUD DE LAS PERSONAS Y SUS COMPETENCIAS para desarrollar determinada labor.

Falta de formacin o capacidad para desarrollar una labor. Falta de motivacin o motivacin inadecuada. Falta de aptitud fsica o psicolgica. Falta de prctica o experiencia. Evitar incomodidades. Llamar la atencin a los dems. Expresar hostilidades. Falta de habilidades tensin fsica o fisiolgica

Los FACTORES DEL TRABAJO estn relacionados directamente con EL MEDIO AMBIENTE LABORAL
Inadecuada gestin de prevencin Falta de normas de trabajo. Inadecuado diseo de puestos de trabajo. Inadecuado sistema de compras y gestin del producto. Mantenimiento inadecuado o insuficiente. Materiales, equipos o herramientas inadecuadas. Supervisin deficiente Uso y desgaste

Causa Inmediatas Causas Bsicas

ACTOS INSEGUROS - Uso de destornillador inadecuado - Apretar tornillo sin uso de EPP - Reutilizar un tornillo - Velocidad por finalizar Trabajo CONDICIONES PELIGROSAS - Punta de destornillador inapropiada - Ranura de insercin muy blando

Accidente e incidente

Perdidas y lesiones

FACTORES PERSONALES Seleccin inadecuada de la herramienta. No evala la herramienta necesaria Conocimiento deficiente. Falta de preparacin en el uso y seleccin de herramientas. FACTORES DEL TRABAJO Normas de trabajo inadecuadas. No existen normas escritas sobre el tipo de herramienta a utilizar Direccin deficiente. No se dan instrucciones previas al trabajo, a falta de normas de trabajo

Dorso de la mano herida por la punta de un destornillado r

Herida punzante en mano derecha

ACTOS INSEGUROS - El trabajador se venda su herida. No acude al mdico -No informa el suceso CONDICIONES PELIGROSAS - No existen botiquines - No existe personal entrenado

Infeccin en herida por no ser desinfectada

MANO AMPUTADA

EFECTO DOMINO DE CAUSALIDAD

LORTNOC ED ATLAF

SA

SU

AC

SA

I MN E ID A AT S

C UA S SA

SA

DCA EIC N CI T IN/E TE END

A I D R P

CI

Lo que da inicio a la secuencia que finaliza en la prdida es la FALTA DE CONTROL. El control es una de las cuatro funciones esenciales de la gerencia las cuales son: Planificacin , organizacin , direccin y control .

Causa Inmediatas Causas Bsicas Medidas preventivas

ACTOS INSEGUROS - Uso de destornillador inadecuado - Apretar tornillo sin uso de EPP - Reutilizar un tornillo - Velocidad por finalizar Trabajo CONDICIONES PELIGROSAS - Punta de destornillador inapropiada - Ranura de insercin muy blando

Accidente e incidente

Perdidas y lesiones

FACTORES PERSONALES Seleccin inadecuada de la herramienta. No evala la herramienta necesaria Conocimiento deficiente. Falta de preparacin en el uso y seleccin de herramientas. FACTORES DEL TRABAJO Normas de trabajo inadecuadas. No existen normas escritas sobre el tipo de herramienta a utilizar Direccin deficiente. No se dan instrucciones previas al trabajo, a falta de normas de trabajo

Formacin /Informacin Instruccin en el trabajo diario Procedimiento de trabajo Norma de Direccin exigiendo instruccin previa al trabajo

Dorso de la mano herida por la punta de un destornillado r

Herida punzante en mano derecha

ACTOS INSEGUROS - El trabajador se venda su herida. No acude al mdico -No informa el suceso CONDICIONES PELIGROSAS - No existen botiquines - No existe personal entrenado

Infeccin en herida por no ser desinfectada

MANO AMPUTADA

Ejemplo de Investigacin de accidente de Trabajo. Un operario de mantenimiento realizaba labores de pintura de la tolva a una altura aproximada de 4 metros y ubicado sobre la banda transportadora de dicho equipo. Durante la operacin el trabajador perdi el equilibrio cayendo al piso de una altura de 4 metros, causndole la muerte. Un compaero al escuchar el silbido de la pistola de pintar, se acerc al lugar encontrando el cuerpo del trabajador sobre el piso. El trabajador recibi una instruccin general sobre el uso de equipos de proteccin personal para trabajar en alturas, pero no existe un estndar de seguridad que garantice las condiciones de seguridad antes de realizar este tipo de labores

FALTA CONTROL

DE

CAUSAS BSICAS Supervisin deficiente Ausencia de una norma para trabajo en Altura Capacitacin deficiente Diseo del lugar d e trabajo inadecuado: Acceso difcil, superficie no apta para el trabajo.

CAUSAS INMEDIATAS No uso del equipo de proteccin personal (arns de Seguridad, cuerda de vida, casco, gafas).

TIPO DE ACCIDENTE El trabajador se resbala y cae de una altura de 4 metros

PERDIDAS

Poltica de Salud Ocupacional no consistente. El sistema de evaluacin de riesgos no inlcuye todas las tareas de alto riesgo Carencia de objetivos estratgicos claros para intervencin segn prioridades

Muerte de un trabajador

Trabajo en altura sobre una superficie lisa y de difcil acceso.

07/12/11

Cada vez que le ocurra un accidente, no olvide reflexionar sobre las posibilidades que tiene de poder sacarle provecho a esta circunstancia Epictetus, 60 120 A.C.

El Proceso de Investigacin:
1.Quien 2.Cuando y donde 3.Consecuencias o prdidas 4.Como ocurri y que lo origin 5.El evento Como ocurri? 6.Actividades relacionadas con el accidente 7.Aspectos no usuales 8.El accidente ocurri durante la operacin normal? 9.Se conoca el riesgo? 10.La organizacin del trabajo? 11.Mantenimiento y Limpieza? 12.Entrenamiento y / o experiencia? 13.Influencia del estilo de liderazgo? 14.Materiales? 15.Equipo? 16.Equipo de Seguridad 17.Otras condiciones 18.Como ocurri?

ARBOL DE CAUSAS

Objetivo Reconstruir en un diagrama la cadena de antecedentes del accidente indicando conexiones cronolgicas y lgicas entre ellos. Identificar las causas y determinar medidas preventivas recomendadas

2. MODELO ARBOL DE CAUSAS

ARBOL DE CAUSAS

Toma de datos Reconstruir in situ las circunstancias que ocurrieron inmediatamente antes del accidente/incidente (Fotografas,
diagramas, dibujos, tomar muestras)

ARBOL DE CAUSAS

Organizacin de datos Existe un cdigo grfico para identificar variaciones o hecho permanente y ocasionales.
Hecho permanente

Hecho ocasional

ARBOL DE CAUSAS
Organizacin de datos El rbol habitualmente se construye de arriba hacia abajo partiendo del suceso a investigar.

Qu tuvo que ocurrir para que ese hecho se produjera? Qu antecedente ( y ) ha causado directamente el hecho ( y ) ? Dicho antecendente ( y ) fue suficiente , o han intervenido otros antecedentes?

ARBOL DE CAUSAS
El rbol termina cuando : Se identifican causas primarias (causas que no precisan una situacin anterior para ser explicadas). Por toma incompleta o incorrecta de informacin y se desconocen los antecedentes que propiciaron la situacin

ARBOL DE CAUSAS
Caso practico La empresa El Arbolito esta investigando un accidente de trabajo catalogado como grave. Es una empresa dedicada a la fabricacin de pan, y situada en las afueras de una poblacin, se efecta diariamente el reparto de los productos fabricados en jornada de noche, para lo cual, el conductorrepartidor utiliza un camin de reparto de la empresa. El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se encuentra con que no arranca, razn por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar.

ARBOL DE CAUSAS
Caso practico Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del da es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes. Al salir de la fbrica, la carretera que conduce a la ciudad est colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un rbol, resultando gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efecta en el camin de reparto, y una posterior revisin, demostr que los frenos estaban en mal estado.

LISTA DE HECHOS 1. Lesin del conductor 2. Fuerte pendiente 3. Frenos en mal estado 5. Va alterna 4. No revisin furgoneta 6. Va usual colapsada 7. Lluvia 8. Choque contra el rbol 9. No responden los frenos 10. Sobrecarga 11. Furgoneta auxiliar 12. Camin habitual descompuesto 13. Evitar un segundo viaje

Lesin del conductor Choque contra el rbol No responden los frenos

Fuerte pendiente

Frenos en mal estado No revisin furgoneta Furgoneta auxiliar

Sobrecarga

Va alterna Va usual colapsada

Camin habitual descompuesto

Lluvi a

Evitar un segundo viaje

CASO 2 : Descripcin del accidente Un trabajador se encontraba conduciendo un tractor aproximadamente a las 19:00hs. El tractor, precario y antiguo, con pala cargadora no tena barra antivuelco. De su barra de tiro arrastraba un carretn de doble eje en el que iban tres peones adems de una carga de materiales de la granja (cabe aclarar que el carretn no se encontraba adaptado para el transporte de personas.) Regresaban con el tractor, desde la granja que haban finalizado de limpiar, hacia los vestuarios. Transitaban por una de las calles internas de tierra y piedras. Circulaban por la faja de contramano por la gran cantidad de baches reinantes en el camino. Prximos a uno de los cruces de calles internas, haba una alcantarilla construida con caos de cemento, lo que reduca mucho el ancho de paso. El mismo no contaba con ninguna sealizacin. En dicho alcantarillado, en el que dada la hora ya estaba oscuro, cay una de las ruedas delanteras quedando a del cao aproximadamente. La rueda trasera qued sobre el borde de uno de los caos a mayor altura ( aprox. 4050 cm.) por lo que el tractor qued inclinado en dos sentidos: hacia adelante y hacia el lado izquierdo.

Ante tal situacin se bajaron los tres peones y el conductor del tractor. Luego de desenganchar el carretn el conductor subi al tractor y apoy la pala sobre el piso a efectos de facilitar la maniobra, y empuj con la misma el vehculo hacia atrs, para intentar sacarlo. Uno de los peones lo guiaba desde abajo, posicionado en la parte baja del alcantarillado y en la direccin de cada del tractor. El mismo al observar la inestabilidad que tena el vehculo debido a su posicin, se retiro de ese lugar y le sugiri al conductor que dejase as al tractor para intentar al da siguiente sacarlo con otro vehculo. El conductor por el afn de retirarlo, continuo con la maniobra solo. Entre tantos movimientos la rueda trasera perdi apoyo y el tractor volc. Las 4 ruedas quedaron hacia arriba y el trabajador que lo conduca qued aprisionado debajo lo que le produjo mltiples heridas. Al llegar los bomberos lo retiraron del lugar y lo trasladaron al hospital pero, el trabajador falleci pocos minutos ms tarde.

Conclusiones de la auditora Tractor sin barra antivuelco y sin luz delantera. Tractor mide 2,50 mts. de ancho. Carretn transporta peones. Calles internas de tierra y piedras con baches. Alcantarillado con caos de cemento de 20 sin cubrir. Ancho de paso reducido a 3,50 4,00 mts. Paso sin sealizacin. Pasos sin protecciones contra cadas. No hay procedimiento de trabajo seguro. Falta de capacitacin sobre procedimiento de trabajo seguro. Tractor no habilitado por el Servicio de H y S. Chofer no habilitado por el Serv. de H y S. Medios de transportes antiguos sin seguridad. Medios de transporte para peones inseguros. Calles internas intransitables. Alcantarillado en los cruces sin seguridad. Falta de sealizacin en los cruces. Falta de barreras de proteccin contra cadas. Falta de procedimiento de trabajo para el manejo seguro de los medios de transporte. Falta de capacitacin en normas de seguridad. Falta de habilitacin en los medios de transportes. Falta de habilitacin choferes de transportes.

LISTA DE HECHOS 1.Trabajador conduce tractor. 2.Tractor antiguo sin barra antivuelco. 3.Tractor con pala cargadora. 4.Tractor sin luz delantera. 5.Tractor mide 2,50 mts. de ancho. 6.Tira carretn de doble eje, cargado con material de granja y con tres peones. 7.Trabajador regresa a vestuarios, 19 hs. 8.Est oscuro. 9.Transita por calles internas de tierra y piedras con baches. 10. Circula por faja de contramano. 11. Hay alcantarillados prximos a los cruces de las calles internas. 12.Tiene que cruzar alcantarillado. 13.Alcantarillado con caos de cemento de 20 sin cubrir. 14.Ancho de paso reducido a 3,50 4,00 mts- por alcantarillado. 15.Paso sin sealizacin. 16.Paso sin protecciones contra cadas. 17.Rueda delantera cae quedando a partes del cao.

18.Rueda trasera queda sobre el borde de uno de los caos a unos 50 cm. de altura con respecto a la rueda delantera. 19.Tractor inclinado hacia adelante y a la izquierda. 20.Los tres peones bajan del carretn. 21.Conductor baja del tractor para desenganchar el carretn. 22.Conductor quiere sacar el tractor atascado. 23.Conductor sube al tractor y acciona pala hidrulica para mover tractor hacia atrs. 24.Uno de los peones lo gua, posicionado en la parte baja del alcantarillado en la direccin de cada del tractor, luego se retira. 25.Pen observa poca sustentacin del tractor. 26. Rueda trasera pierde apoyo. 27.Tractor vuelca quedando las 4 ruedas hacia arriba. 28.Tractor aprisiona al conductor. 29.Trabajador sufre mltiples heridas. 30. Trabajador fallece. 31.No hay procedimiento de trabajo seguro. 32.No hay capacitacin sobre procedimiento de trabajo seguro. 33.Tractor no habilitado por el Servicio de Seguridad. 34.Chofer no habilitado por el Servicio de Seguridad.

31 32 34 21 20 6 3

rbol de causas - caso 2

1 22 23 16 27

28

29

30

24 26

13 11

14 25 18 12

33

9 5 10 8 19

4 15

17

CASO 3 La fbrica Metal Sur posee una pequea planta en la que funcionan tanto el rea de produccin como las oficinas administrativas. Trabajan dos turnos: maana y tarde. Durante la noche se realizan tareas de limpieza. A las 7 AM, como ocurre habitualmente, los operarios inician su turno poniendo las mquinas en marcha. Jos tiene dificultades con el torno en que trabaja: se detiene y arranca en forma intermitente. Decide entonces parar el trabajo y llamar al sector de mantenimiento. Marcelo, el encargado de mantenimiento detecta un cable pelado en el interior de la mquina y corta la energa. Como no tiene suficiente cinta aisladora para encintarlo va a su taller en busca de una nueva. Mientras regresa la persona de mantenimiento, Jos se arremanga su ropa de trabajo. Esta accin provoca la cada de un brazalete metlico que usa en su mueca. Este cae en un charco de agua formado en la base de la mquina. Cuando Jos intenta recuperarlo, una descarga elctrica lo deja inconsciente en el piso.

De la investigacin realizada surgen los siguientes hechos: Hugo, empleado administrativo que ingresa a trabajar a las 8 hs. quiere poner en marcha su PC, al desconocer la razn del corte de energa, reconect el interruptor. La planta cuenta con un solo interruptor colocado en un pasillo que separa a ambas reas de trabajo. Por otra parte Susana, la encargada de limpieza no haba dado aviso de la prdida de agua de la canilla (cercana al torno de Jos) que ella utiliza. La noche anterior un trapo de piso estaba tapando la rejilla, por eso la prdida de la canilla gener acumulacin de agua y la formacin de un charco que se extendi hasta la mquina de Jos.

LISTA DE HECHOS
1. A los 7 AM ingresan los operarios del rea de produccin. 2. A las 8 AM ingresan los empleados administrativos. 3. Jos, pone en marcha su torno. 4. El torno se detiene y arranca en forma intermitente. 5. Jos llama al sector mantenimiento. 6. Marcelo, del sector mantenimiento, detecta un cable pelado en el torno. 7. Marcelo corta la energa para arreglarlo. 8. Como no tiene cinta aisladora va a buscarla. 9. Jos se arremanga la camisa. 10. Cae su brazalete metlico en un charco de agua que esta al pie del torno. 11. Jos mete la mano en el charco para tomar su brazalete. 12. Jos recibe una descarga elctrica. 13. Jos esta inconsciente en el piso. 14. Hugo, empleado administrativo, ingresa a trabajar. 15. Desconoce causa de interrupcin de la corriente. 16. Reconecta la corriente. 17. Prdida de agua en canilla de pileta de limpieza cerca del torno. 18. Rejilla tapada. 19. Acumulacin de agua. 20. Charco formado en la base de la mquina de Jos. 21. Agua energizada. 22. En la planta existe un nico interruptor de corriente.

rbol de causas 9 10 11 20 17

18

19

12 2 14 16 21

13

22

15 1 3 4 5 6 7 8

Ejercicio El trabajador se encontraba laborando en el turno de la noche en el triturador de arcilla, aproximadamente a la 1am percibi que este presentaba una obstruccin (generalmente hay un sonido de la cadena que advierte el problema.) Procedi a realizar el procedimiento definido para mejorar el paso de material hacia los tornillos pero este no fue suficiente por estar la arcilla muy hmeda. Subi a la plataforma en el nivel superior e ingres a la tolva para de manera manual con una barra liberar el producto que haca que el equipo no funcionara. La tolva se encontraba llena hasta la mitad aproximadamente. Estando en este proceso dice el trabajador que se desliz y su pi hizo contacto con los tornillos de equipo. Su compaero de trabajo sinti el ruido de atranque de las cadenas del triturador, inmediatamente procedi a apagar el equipo y en ese momento oy los gritos de auxilio de su compaero. Al llegar al sitio, el trabajador estaba en la tolva sumergido en la arcilla hasta el nivel de la cintura y expresaba tener el pi izquierdo atrapado. El equipo de mantenimiento y bomberos de la Empresa procedieron a retirar el material de la tolva, trataron de liberar el pe pero no fue posible, llamaron a mdico y ambulancia para atender los primeros auxilios y procedieron a cortar el equipo para poder liberar el pi de los tornillos en donde estaba aprisionado.