Mtodo de Weed

Dr. Nelson Ramirez

La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades. Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una estenosis mitral).

Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablemente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas.

El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de precisin:

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Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca). Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral). Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).

El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.

Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas planteadas.

Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnsticos que le parecen ms probables.

En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probables.

Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico.

La forma cmo el mdico interacta con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta relacin sea de la mejor calidad, conviene tener presente algunos aspectos que van a enriquecer esta interaccin.

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Lugar dnde se desarrolla la entrevista El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser adecuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad (que sea un lugar adecuado para el encuentro con el paciente), privacidad, silencio, e iluminacin.

Respecto al lugar, puede ser en una consulta, en el domicilio, junto a la cama del paciente en un hospital, etctera. Lo que es fundamental es tener condiciones adecuadas para lograr una buena historia clnica (que es lo que se conoce como anamnesis) y entregar una atencin de calidad. No es conveniente hacer lo que se conoce como "consultas de pasillo", en donde el mdico es sorprendido en cualquier lugar por alguien que lo conoce, para preguntarle sobre algo que lo aqueja.

En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. Esto hace necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las reservas del caso, en el contexto del "secreto profesional". Es normal que durante esta conversacin quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la comunicacin con el enfermo se puede ver interferida.

En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada. Hay que tener presente que cuando se examina con luz artificial, especialmente cuando la luz es algo amarillenta, podra no ser posible detectar una ictericia conjuntival que est comenzando.

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El manejo del tiempo. Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente, de modo de poder conocerlo y darle las indicaciones necesarias. La citacin de los enfermos en un consultorio debe estar debidamente planificado de modo de cumplir con cada tarea en forma eficiente y no hacer perder tiempo a las personas que vengan despus. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta y darle a cada paciente la atencin que necesita, sabiendo ajustarse a los tiempos que han sido programados. Lo habitual es que el tiempo se haga escaso. Para hacerlo rendir al mximo, es muy importante saber llevar la conduccin de la entrevista, que el paciente no se escape por su lado entregando informacin que nada aporta al diagnstico, y saber en todo momento qu preguntar. Conviene tener presente que mientras se efecta el examen fsico tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica que estn todava pendientes

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Actitud y preparacin profesional. El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener una preparacin profesional adecuada. Si por algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ver que necesita estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos muy importantes en su persona.

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Tomando contacto con el paciente. En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarlo por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la conversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales como: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo tratar de ayudar? en qu le puedo servir?

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Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente. Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas.

El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato formal, en el que la relacin es de "usted". Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del paciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad del mdico y las circunstancias en las que est viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud ms "paternalista", en otras oportunidades es mejor una relacin ms formal, la cual incluso puede progresar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso, siempre debe existir una relacin de respeto por ambos lados

Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la legtima "autoridad" que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicaciones mdicas. La actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que si la evolucin de la enfermedad no es buena, el paciente podra querer distanciarse del mdico y hasta adoptar una actitud de crtica.

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saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas "no paran de hablar" y sin embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar algunos aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pensado: "Este doctor, ni me escuch". La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

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saber qu preguntar. Al tratar de captar lo que al paciente le aqueja, es fcil que el alumno de medicina, cuando est partiendo con su prctica clnica, se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que habra que hacer y reas que revisar. Incluso, es fcil que no retenga bien algunas de las respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse por esto. Con el tiempo y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a revisar los sntomas y los signos clnicos sobre la base de sndromes y saben con qu se pueden relacionar distintas molestias. Esto los lleva a retener y destacar algunos sntomas y signos que consideran muy importantes; en cambio, otras molestias pueden dejarlas momentneamente de lado. Al hacerlo as, tienen claro qu conviene preguntar en cada momento

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Saber cmo preguntar: no influir las respuestas. Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se est analizando la evolucin de un dolor determinado, ms que preguntar: "no es cierto que est con menos dolor?", convendra dejar abierta la respuesta: "desde la ltima vez que nos vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido?" El paciente no debe ser influido en sus respuestas por el tipo de pregunta que se le formula.

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Cmo tomar nota de la informacin que se recoge. Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto interfiere el contacto ocular que es conveniente de mantener. Adems, el paciente se inhibe cuando nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que incluso pueden tener acceso otras personas. Es comprensible que el mdico quiera efectuar algunas anotaciones pero, cundo hacerlo? en qu forma?

Mientras transcurre la entrevista es mejor hacer anotaciones muy breves, incluso en un borrador, slo para recordar los aspectos principales. Una vez terminado el examen fsico, mientras el enfermo se viste, queda un tiempo para escribir algo ms definitivo en la ficha. Es adems el momento para escribir las recetas y rdenes para exmenes.

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Qu dejar registrado en las fichas clnicas. Cuando las fichas clnicas de los pacientes pueden ser revisadas por otras personas, es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado. El mdico debe mantener reserva con la informacin que se le ha confiado. Si la persona est consultando en una Institucin, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, auxiliares, secretarias, etc.)

Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitada por los tribunales de justicia. El mdico debe dejar constancia de la situacin del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibilidad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades penales les corresponder a los magistrados.

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Cmo presentar la informacin. En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen fsico siguiendo un orden establecido

Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errores ortogrficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. Al respetar estos aspectos se facilita la revisin de las historias clnicas. Ojal el mal prestigio de la "letra de mdico", se pueda desterrar.

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Cuidado con el lenguaje no hablado. Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente ve que el mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas telefnicas, etc. Adems, es una falta de respeto.

La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del mdico. Esto no significa que todos los profesionales de una determinada rama tengan que ser iguales. Incluso la diversidad es buena ya que satisface distintas preferencias. Cada mdico debe aspirar por lo menos a irradiar una imagen con la que de confianza a sus pacientes.

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Cmo recoger la informacin. La informacin se obtiene a medida que se interacta con el paciente. Es necesario saber escuchar y saber formular preguntas. En clases se ensea un esquema que permite clasificar la informacin segn su naturaleza: lo que es propio de la enfermedad del enfermo, lo que son antecedentes, etc.

Habitualmente, a medida que la conversacin fluye, se aprovecha de preguntar sobre aspectos relacionados. Por ejemplo, si la consulta es por tos, se preguntar por expectoracin, sensacin de falta de aire, fiebre, etc. Es conveniente que la conversacin sea fluida e hilvanada. Tener un esquema para saber qu informacin obtener, es bueno. Incluso, cuando el mdico est muy cansado, es conveniente poder recorrer este esquema en forma casi automtica. En la medida que se logra experiencia, es factible desempearse en condiciones ms adversas (en turnos, bajo presin de trabajo, etc.)

Obtenida la informacin, sta se escribe en la ficha clnica siguiendo un orden determinado. Esto permite encontrar posteriormente aspectos especficos sin tener que leer toda la ficha. Conviene saber redactar y resumir. Una ficha no es mejor porque se escribi mucho, sino porque contiene la informacin y se presenta en forma adecuada. Las descripciones muy extensas, la mala redaccin, la omisin de datos, la mala letra, son aspectos deterioran la presentacin

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Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes. Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver pacientes es la sensacin que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los mdicos tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas.

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El examen fsico Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos: Respetar el pudor del paciente. Este es un aspecto muy importante. Hay que disponer de la suficiente privacidad que incluya un espacio o rincn adecuado para que el paciente pueda sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, conviene lograr un adecuado balance entre la necesidad de disponer de un buen campo visual, y el debido respeto por el pudor del paciente o de la paciente. Para lograr esto, se le permite al enfermo quedarse con algo de ropa, especialmente su ropa interior. Se examina por segmentos, los que se descubren sucesivamente. En esta labor, una sabanilla puede ser muy til.

Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen ginecolgico en una mujer.

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Ser delicado al momento de examinar. Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe ser cuidadoso de no producir dolor ms all de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas ms delicadas y otras ms toscas.

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Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico. Esto implica tener un lugar con una camilla, con suficiente privacidad, buena iluminacin y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

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Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico. Esto acta en dos sentidos. Por un lado, est el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (p.ej., tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, etc.). Los mdicos estn expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc

Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn propensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se pueda transmitir alguna infeccin. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada enfermo, y respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc.). Esto es ms importante an en los hospitales donde existen grmenes de mayor virulencia.

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Informar al paciente. Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico, y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas

El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, especialmente en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mnimo de alarma o angustia. Aunque es cierto que el paciente debe saber lo que tiene, no es necesario comunicarle todo en una sola sesin, "como un balde de agua fra". Hay formas y formas de entregar la informacin, y eventualmente, se puede ir preparando a la persona en distintos encuentros. Es conveniente trabajar estas situaciones en conjunto con la familia, pero respetando la privacidad del paciente.

La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin se van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atencin

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La despedida tambin es importante. Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si se trat de una consulta, se acompaa al paciente y a su acompaante a la salida.

El avance de la medicina se lleva a cabo de acuerdo con dos procesos diferentes: el primero tiene que ver con la acumulacin cuantitativa y cualitativa de conocimientos, el segundo se refiere a la metodologa de la aplicacin de dichos conocimientos mdicos

Centrndonos ya en la enseanza y aprendizaje de la Metodologa Clnica, observamos que en los inicios de la medicina se detallaba la descripcin de los enfermos y sus caractersticas (sta fue la era Hipocrtica), despus Corvisart, Laenec y muchos otros esclarecieron el significado de los sntomas y signos y crearon el examen fsico. Posteriormente, Sir Willian Osler y sus seguidores introdujeron la era moderna. Los registros mdicos clsicos no se vieron modificados desde que se describieran por primera vez en forma escrita en el ao de 1847; es as que las historias clnicas del Hospital Johns Hopkins se mantenan idnticas en su estructura tal como se hacan en el siglo XIX

Durante los ltimos 50 aos la enseanza de la medicina bajo el sistema tradicional se ha caracterizado por la recoleccin mecnica de informacin, donde rara vez se hace discriminacin de datos que orienten al descubrimiento de la enfermedad en el paciente

Los recursos pedaggicos clsicos que incluyen desde la clase magistral hasta el libro de texto, centralizan el suministro de informacin terica a partir del concepto de enfermedad. Se insiste en el aprendizaje ms o menos ordenado de la etiologa de las entidades mrbidas, fisiopatogenia, anatoma patolgica, cuadro y formas clnicas, tratamiento y prevencin. El futuro mdico termina por aceptar que su formacin profesional depende, en cierta medida, de su capacidad para aprender un gran nmero de enfermedades; cuanto mslarga la lista, mejor an.

Sin embargo, el ejercicio profesional pronto demuestra que esta informacin acopiada en base a la memoria es endeble, perecedera y, adems, de confusa aplicacin al paciente. El mdico se siente descolocado, advierte dificultad para ubicarse o encontrar soluciones y recurre entonces a su imaginacin , intuicin y subjetivismo, que lo van alejando cada vez ms de una medicina razonada y con base cientfica, es decir, de la verdadera medicina

Las reflexiones precedentes indican que existe un vaco en los mtodos clsicos de educacin mdica, vaco que se ubica entre la enfermedad y el enfermo, entre la teora y la prctica, entre lo que debo hacer y el cmo lo hago.

Este vaco pedaggico parte de un hecho elemental: ningn paciente acude a la consulta mdica con un rtulo en la solapa indicando la enfermedad que lo aqueja. Los enfermos no vienen etiquetados tal como se plantea en los textos corrientes sobre medicina. Por ejemplo, el enfermo se presenta con dolor abdominal, cefalea, diarrea y trastorno de la conciencia, y el examinador encuentra fiebre , lengua saburral , y esplenomegalia. El razonamiento primario deduce que se debe discriminar entre varias entidades que se presentan clnicamente de ese modo

El objetivo es pertenecer a un grupo de mdicos con objetivos claros en el registro y anlisis de los datos, que considera que lo coherente es partir de los problemas identificados en el enfermo (no a partir de la enfermedad), y a travs de un mtodo de razonamiento y sntesis llegar al diagnstico, el cual es slo una va para contribuir a solucionar los problemas del paciente y jams un fin por s mismo

Cuando el estudiante y el mdico novel comprenden esta tnica metodolgica, comienzan a vivenciar de modo diferente las inquietudes del hombre enfermo, toman conciencia de la necesidad de cambiar sus mtodos en el enfoque diagnstico y an de la educacin mdica

El acto mdico aparece as como un proceso integrado por una serie de pasos sucesivos que corresponden a la secuencia seguida por el mtodo cientfico. La identificacin de problemas de salud le permite al mdico seguir un camino de razonamiento y buscar de manera ordenada la informacin terica necesaria para resolver el diagnstico y actuar en consecuencia

La metodologa expuesta tiene nombre propio, autor y seguidores, y fue presentada a fines de la dcada de los 60 por el mdico norteamericano Dr. Lawrence Weed, quien describe un mtodo que conserva lo mejor del sistema tradicional y aade conceptos nuevos: surge EL REGISTRO MDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS (RMOP)

La opinin de la mayora de quienes lo han utilizado es de que no slo tiene las virtudes de la simplicidad lgica, sino que en efecto constituye un excelente instrumento para ayudar a mejorar la calidad de la atencin mdica de los enfermos, a la vez que contribuye poderosamente a la educacin y a la investigacin clnica en medicina

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Sus principales elementos son: I. Base de datos II. Lista de problemas III. Planes de accin IV. Notas y comentarios de evolucin

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Otros elementos son: Hoja de Plan de Trabajo Hoja de Concentracin de Laboratorio Notas de Interconsulta

BASE DE DATOS:Viene a ser la historia clnica pero incluye informacin precisa, obtenida por la anamnesis y el examen fsico. El universo de informacin sobre cada paciente es potencialmente infinito, el objetivo no es establecer una Base de Datos completa, la palabra clave es definida. El proceso de delimitar el universo de datos se denomina Definicin de la Base de Datos.

Los datos son determinados por cada institucin, hospital, servicio mdico o mdico individual, en funcin a una serie de variables como tipo de poblacin atendida, edades, tasas de morbilidad y mortalidad, factores de riesgo, tiempo disponible por el mdico para la atencin de cada paciente, disponibilidad de recursos tcnicos entre otros

Tipos de bases de datos

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1. De cuidados globales: para el mdico primario. 2. Para especialidades: en el campo del mdico especialista. 3. Especfica de un problema: factores de riesgo coronario en un paciente con infarto de miocardio. A su vez, la base de datos es diferente segn sea para Consultorio Externo, Emergencia, Hospitalizacin, etc. Se debe realizar una revisin peridica para corregir: 1. Errores de comisin: Datos superfluos que conviene eliminar. 2. Errores de omisin: Datos importantes que no se haban anotado.

Lista de problemas
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Es la primera pgina del RMOP y sirve de ndice. Se define como PROBLEMA a todo trastorno o proceso orgnico, mental, personal o social que afecta la salud del paciente y que implica una evaluacin diagnstica o una decisin teraputica por parte del mdico o de los dems componentes del equipo de salud

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Los problemas son identificados por el mdico a partir de: Padecimientos concretos referidos por el enfermo. Alteraciones objetivas durante la exploracin fsica. Pruebas complementarias anormales

Los problemas identificados deben ser el objeto fundamental de la atencin del mdico y solamente podrn ser sustituidos por un diagnstico especfico cuando se disponga de pruebas suficientes para sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor objetividad y se evitan los errores atribuibles a la presuncin o elucubracin

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Los problemas segn el nivel de resolucin diagnstica se clasifican en : 1. Sntoma: v.g. dolor abdominal. 2. Signo: v.g. ictericia de escleras. 3. Sndrome: v.g. hipertensin endocraneana, insuficiencia cardaca. 4. Examen auxiliar normal: a) De laboratorio: v.g. hiperuricemia. b) Por imgenes: v.g. ndulo pulmonar solitario. 5. Enfermedad: v.g. diabetes mellitus. 6. Otros: problemas sociales (v.g. esposo sin trabajo), problemas psicolgicos, incluso una historia clnica incompleta (v.g. examen rectal pendiente).

Una premisa fundamental en la elaboracin de la LISTA DE PROBLEMAS es llevar cada problema al nivel ms alto de resolucin diagnstica con la evidencia disponible en un momento dado, agrupada en sndromes si es posible, aunque si ello no es factible, se selecciona un ncleo de problemas gua para luego ir sustituyndolos por un diagnstico etiolgico cuando ste haya sido confirmado

En conclusin, no se aceptan problemas probables, posibles o a descartar, tampoco se utiliza los signos de interrogacin, aunque ello implique descender en el nivel de resolucin diagnstica. El descartar tal enfermedad no es un diagnstico, sino un plan de accin

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Los problemas se agrupan en: 1. Problemas Activos: demandan acciones mdicas a corto o largo plazo y se deben calificar en: a) Problemas Urgentes. b) Problemas Importantes. c) Problemas Secundarios. 2. Problemas Inactivos o Resueltos: no demandan ninguna accin.

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Partes de la Lista de Problemas: 1. Fecha: en que se registra el problema. 2. Nmero: exclusivo del problema, el enunciado del problema puede variar a medida en que se asciende en el nivel de resolucin diagnstica pero mantiene su nmero asignado. En caso de que un problema estuviese integrado por varias manifestaciones de cada una de ellas, se requieren medidas diagnsticas y teraputicas propias, y notas de evolucin separadas, pueden aparecer bajo el problema principal como subproblemas (con letras) o bien ser registrados como problemas separados, cada uno con su nmero propio.

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3. Formulacin del Problema: enunciado en el mayor grado posible de resolucin a partir de la informacin disponible al momento. 4. Flecha: despus de cada problema que requiere ms estudios diagnsticos. 5. Fecha: en que alcanzan el nivel de resolucin diagnstica deseable; se anota por encima de la flecha. 6. Problemas inactivos.

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III) PLANES DE ACCIN Cada problema genera un plan de accin. Se debe disponer de una Hoja de Plan de Trabajo, donde se seale el enunciado y la fecha de solicitud. Tipos de Planes: 1. Planes Diagnsticos: encaminados a llevar el problema al nivel ptimo de resolucin diagnstica.
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a) Exmenes auxiliares. b) Procedimientos.

2. Planes Teraputicos: orientados a resolver el problema, atenuar o aliviar sus manifestaciones.

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IV) NOTAS DE EVOLUCIN Registro del curso que sigue el paciente con su enfermedad. Debe ser en funcin de cada problema. Se organiza en cuatro secciones (SOAP):
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1. Datos Subjetivos: informacin proporcionada por el paciente. 2. Datos Objetivos: proporcionados por exploracin fsica y resultados de exmenes auxiliares. 3. Apreciacin: evaluacin y comentarios que surjan como resultado de los datos obtenidos. 4. Planes de accin nuevos.

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VENTAJAS DEL RMOP: 1. Toma en cuenta los problemas biolgicos, psicolgicos y sociales. 2. Exige una comprensin cabal de la situacin del paciente para poder identificar sus problemas. 3. Mejora la lgica del razonamiento clnico. 4. La informacin terica surge como una necesidad real en determinados pasos del mtodo analtico. La consulta en las fuentes bibliogrficas se realiza con una motivacin concreta: la solucin integral de los problemas del paciente. 5. Facilita la recoleccin de datos para los trabajos de investigacin. 6. Permite evaluar la atencin mdica. 7. Impulsa al estudiante y al mdico a obtener datos del paciente con minuciosidad, veracidad y precisin a desarrollar su capacidad de anlisis y sntesis para identificar problemas, y a llevar a cabo planes de accin con eficiencia. 8. Hace factible el trabajo interdisciplinario