Physiotherapy & Medicine

www.pandm.org
numer
badanego
grupa

DANE OGLNE I WYWIAD

orodek
Imi i Nazwisko : Data urodzenia : .
Diagnoza :...
Typ udaru :.
Wysoko :

Masa ciaa :

1. Funkcjonowanie oraz wystpujce trudnoci w yciu codziennym

Jak trudna/e jest

zmiana pozycji (z leenia do siadu)
transfer z ka na krzeso (obie strony)
utrzymanie prawidowej pozycji siedzcej bez
potrzeby korygowania
wstanie z krzesa bez utraty rwnowagi
siadanie na krzele bez utraty rwnowagi
utrzymanie pozycji pionowej bez utraty
rwnowagi
chd w porczach
chd z pomoc balkonika
chd o kulach
chd samodzielny bez utraty rwnowagi
chd szybki
chd na duszych dystansach
zawracanie przez P stron bez utraty rwnowagi
zawracanie przez L stron bez utarty rwnowagi
wchodzenie P kd na i schodzenie ze stopni
wchodzenie L kd na i schodzenie ze stopni
wsiadanie i wysiadanie z samochodu
podnoszenie cikich przedmiotw P rk
podnoszenie cikich przedmiotw L rk
samodzielne ubieranie si
skoncentrowanie si na czym
szybkie mylenie, kojarzenie faktw
pamitanie co, kto powiedzia
odpowiedzenie na zadane pytanie
kontrolowanie pcherza

Nie
jest
trudne

Troch
trudne

Trudne

Bardzo
trudne

Nie do
wykona
nia

4
4
4

3
3
3

2
2
2

1
1
1

0
0
0

4
4
4

3
3
3

2
2
2

1
1
1

0
0
0

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Niepenosprawno na poziomie wg skali Rankina.

Physiotherapy & Medicine

www.pandm.org
2. Wystpujce dodatkowe schorzenia

osteoporoza

Tak

Nie

cukrzyca

Tak

Nie

wysikowe zaburzenia rytmu serca

Tak

Nie

choroby zastawek serca

Tak

Nie

choroby serca (niewydolno)

Tak

Nie

zmiany cinienia ttniczego (hipo/hipertonia)

Tak

Nie

zaburzenia naczyniowe kkd , zakrzepica

Tak

Nie

padaczka lekooporna

Tak

Nie

otarcia, zmiany skrne

Tak

Nie

odleyny

Tak

Nie

skolioza

Tak

Nie

niedowidzenie / niedosuch

Tak

Nie

afazja czuciowa / ruchowa

Tak

Nie

dysmetria

Tak

Nie

Uwagi:..
..
..

3. Wystpujce objawy
spastyczno

sztywno

konusy (stopotrzs/rzepkotrzs )

wiotko

zaburzone czucie

odruchy patologiczne

ataksja
Uwagi:..

Physiotherapy & Medicine

www.pandm.org

4. Pomoce uywane w yciu codziennym

brak
trjng

dwie kule
wzek

jedna kula

balkonik

balkonik ruchomy

inne

5. Stosowana farmakoterapia opis

a) ..
b) .
c) .
d) .
e)
f) .
6. Wykonywane zabiegi chirurgiczne w ostatnim roku opis
- ..
- ..
- .
- ..
7. Historia upadkw w ostatnich 6 miesicach
brak

wystpoway

Uwagi:.

8. Stosowane zaopatrzenie ortopedyczne

-

Physiotherapy & Medicine

www.pandm.org
9. Ocena napicia miniowego wg.zmodyfikowanej skali Ashworta

Staw
Biodrowy

Kolanowy
Skokowy

Ruch

Zmodyfikowana skala
Ashwortha
Lewa kd
Prawa kd

Zgicie
Wyprost
Odwodzenie
Przywodzenie
Rotacja zew.
Rotacja wew.
Zgicie
Wyprost
Deficyt w wyprocie
Zgicie grzbietowe
Zgicie podeszwowe

10. Test Get Up & Go

PRBA

PIERWSZA
Przed
Po

DRUGA
Przed
Po

TRZECIA
Przed
Po

CZAS
NAJLEPSZY
11. Test 10 metrowy marszowy
1. Swobodna szybko marszu
PRBA

PIERWSZA
Przed
Po

DRUGA
Przed
Po

CZAS
LICZBA
KROKW
2. Najwysza szybko marszu
PRBA

PIERWSZA
Przed
Po

DRUGA
Przed
Po

CZAS
LICZBA
KROKW
12. Test 6 minutowy marszowy
Pokonany dystans
(m)
Przerwa

Czas (s)
Przyczyna
4

Physiotherapy & Medicine

www.pandm.org
13. Cel terapii :
..
..
..
..
..
..
..
..
14, Dotychczasowo prowadzona rehabilitacja
..
..
..
..
..
..
..
..