MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Prof. Agda. Dra.

Alicia Cardozo

Introduccin La mononucleosis infecciosa, debida a la infeccin por el Virus de Epstein-Barr (EBV), es sumamente frecuente, de distribucin mundial y afecta predominantemente a jvenes en quienes provoca muchas veces infeccin asintomtica. Las primeras descripciones de una fiebre glandular surgen a fines del siglo XIX. En 1921 Sprunt y Evans caracterizan la mononucleosis infecciosa como una entidad clnica definida, pero los mayores avances se observan en 1932 cuando Paul y Bunnell encuentran respuesta especfica de anticuerpos en los pacientes con esta entidad clnica (1). Una vez identificado totalmente el EBV, y desarrolladas las tcnicas de diagnstico de esta infeccin, result evidente que muchos de los cuadros son asintomticos y que otros virus, particularmente citomegalovirus, son capaces de determinar sndromes clnicos indistinguibles de la mononucleosis infecciosa. Agente EBV pertenece a la familia de los Herpesviridae, est compuesto por una doble hebra de ADN. El genoma codifica cerca de 80 protenas. Los linfocitos B y las clulas epiteliales nasofarngeas de los seres humanos y algunos primates poseen receptores para el EBV. Una vez unido al receptor el virus penetra en las clulas susceptibles; pudindose demostrar antgenos nucleares virales en las clulas infectadas (EBNA). Los linfocitos B infectados adquieren la propiedad de la inmortalidad mientras el virus est presente en ellas ya sea integrado al ADN nuclear o no integrado. Epidemiologa La enfermedad clnicamente evidente es ms frecuentemente diagnosticada cuando la primoinfeccin ocurre en la segunda dcada de la vida, en personas de alto nivel socioeconmico y en pases desarrollados. Los anticuerpos frente a EBV, testigos de la infeccin, se observan en todos los grupos poblacionales, sin predominio de sexo y son adquiridos en la infancia en los pases tropicales. En EEUU la primoinfeccin ocurre antes de los 5 aos en ms del 50% de los casos. La incidencia de mononucleosis infecciosa es de 45.2 casos/100.000/ao, con mayor frecuencia entre los 10 y 19 aos (incidencia 6/1000), con un pico de edad 2 aos menor en la mujer (2). El virus est presente en la saliva, persiste en ella hasta 18 meses despus de la recuperacin de la enfermedad y puede ser cultivado hasta en un 20% de la saliva de los

adultos sanos. El perodo de incubacin es de 4 a 8 semanas. Al igual que otros herpesvirus EBV es lbil y no sobrevive en fomites. Esta baja contagiosidad hace plantear que la forma de transmisin es a travs de un contacto estrecho e ntimo entre la fuente infectada y el husped susceptible, por lo que en la antigedad se le llam la enfermedad del beso. Puede transmitirse tambin por transfusin. Clnica La mononucleosis, en su forma clsica es una enfermedad aguda caracterizada por odinofagia, fiebre y sndrome poliadenomeglico. Desde el punto de vista paraclnico se encuentra linfocitosis con linfocitos atpicos. La expresin clnica de la enfermedad depende en gran medida de la edad del paciente: en los nios suele ser asintomtica, en los adolescentes es frecuente el rush, la neutropenia o las complicaciones como la neumona. El inicio suele ser agudo pero puede que algunos pacientes presenten astenia, chuchos. Anorexia durante varios das previos al inicio del cuadro. Otros de los signos prodrmicos son el dolor retroorbital, las mialgias y dolor abdominal. La fiebre est presente en ms del 90% de los casos y suele desaparecer en 10 a 14 das. 5% de los pacientes pueden presentar rush cutneo (3), y es tpico que la administracin de ampicilina produce una erupcin maculopapulosa en 90 a 100% de los casos, que puede incluso aparecer luego de la finalizacin del tratamiento antibitico. Las amgdalas suelen estar edematosas y pueden llegar a contactarse en la lnea media, en general recubiertas de un exudado blanquecino, el paciente puede relatar que la odinofagia es de las ms intensas que haya tenido. Pueden presentarse petequias transitorias en el paladar blando (50%)(2). Las adenomegalias cervicales son prcticamente constantes, aunque lo habitual es que se encuentre un sndrome poliadenomeglico. En la palpacin abdominal se encuentra esplenomegalia en ms del 50% de los casos y hepatomegalia en el 5%. Complicaciones Se trata en general de una enfermedad benigna, autoresolutiva. En el caso de ocurrir complicaciones, que son raras, estas tambin suelen desaparecer espontneamente. El desarrollo de sobreinfeccin farngea es aro pero existen descrpciones de epiglotitis bacterianas graves asociadas a la mononucleosis (4) La anemia hemoltica se observa en 0,5 a 3% de los casos, vinculada a aglutininas fras. Es frecuente una moderada trombocitopenia, cuyo mecanismo patognico es desconocido y que en casos excepcionales puede ser de extrema gravedad (5), puede observarse tambin una moderada y autolimitada neutropenia. Una de las complicaciones ms dramticas es la rotura esplnica, cuya incidencia es mayor entre la segunda y la tercera semana de la evolucin de la enfermedad. Suele estar precedida de dolor abdominal, por lo que este debe poner en alerta al clnico sobre esta eventualidad (6). Existe en algunos casos el antecedente de traumatismo aunque sea mnimo, por ese motivo debe indicarse reposo, evitar la constipacin y tener extrema precaucin en la palpacin abdominal. Las complicaciones neurolgicas se observan en menos del 1% de los casos, siendo la encefalitis la forma ms frecuente particularmente manifestada como cerebelitis. Es comn (80 a 90% de los casos) la presencia de una hepatitis leve con aumento discreto de transaminasas, raramente puede observarse una hepatitis colesttica (7). Puede verse microhematuria y proteinuria dependientes de una nefritis intersticial (8), autoresolutiva, siendo excepcional el compromiso funcional renal.

Las manifestaciones cardacas con alteraciones ECG y las pulmonares con infiltrado intersticial son excepcionales. La muerte por mononucleosis infecciosa es rara, las causas ms comunes son la rotura esplnica, el compromiso neurolgico o la obstruccin area alta. La falla en el control inmune y la persistencia del virus en forma latente se asocia en algunos casos al desarrollo de linfomas y otras enfermedades linfoproliferativas (9). La enfermedad se resuelve espontneamente en 2 a 3 semanas, siendo mucho ms lenta la desaparicin de la astenia. Diagnstico La manifestacin paraclnica ms frecuente es la linfocitosis con presencia de linfocitos atpicos. La leucocitosis puede llegar a valores de 12 a 18 mil con un 60 a 70% de linfocitos y monocitos. Suele verse neutropenia relativa y absoluta hasta en 60 a 90% de los casos. El Paul-Bunell tiene una sensibilidad de entre el 83 y 87% con una especificidad del 91 al 97%, mientras que los anticuerpos especficos tiene una sensibilidad mayor al 90% (2). La demostracin de anticuerpos especficos frente a EBV es diagnstica. En este sentido es muy til la determinacin de anticuerpos IgM e IgG frente a antgenos de la cpside viral (VCA). Ambos estn presentes desde el inicio de la enfermedad y los anticuerpos de tipo IgM persisten durante 4 a 8 semanas mientras los IgG persisten de por vida. Tratamiento El tratamiento es bsicamente de soporte dado que 95% de los pacientes se recuperan ad integrum sin ningn tratamiento especfico. Se prefiere el reposo particularmente durante las primeras 3 semanas en donde deben prohibirse los deportes por el riesgo de ruptura esplnica (10). Puede usarse cido acetilsaliclico o paracetamol para aliviar la odinofagia. Los corticoides deben utilizarse en situaciones especficas: riesgo de obstruccin de la va area, anemia hemoltica o trombocitopenia severa. En estos casos se deben utilizar dosis de 60 a 80 mg de prednisona, descendiendo progresivamente las dosis en 1 a 2 semanas (11). La terapia antiviral especfica con acyclovir u otros no ha sido suficientemente probada desde el punto de vista clnico como para ser recomendada. Si bien in vitro inhibe la replicacin viral no ha demostrado ser efectiva para disminuir la duracin de la enfermedad (12, 13).

Bibliografa 1) Schooley RT Epstein-Barr Virus (Infectious Mononucleosis) En: Mandell, Douglas and Bennett. Principles and Practice of Infectious diseases. 5 Ed.Churchill Livingstone. Phyladelphia. 2000, Captulo 128: 1599-1613.

2) Epstein-Barr virus Infectious mononucleosis. Am Family Phys. 2004, 70(7):1279-1287 3) Ikediobi NI, Tyring SK. Cutaneous manifestations of Epstein-Barr virus Infections. Dermatol Clin 2002 20(2): 283-9 4) Caballero M, Sabater F, Traserra J et al. Acta Otolaryngol 2005 125(10): 1130-3 5) Walter RB, Hong TC, Bachli EB. Life trheateningthrombocytopenia associated with acute Epstein-Barr virus infection in an older adult. Ann Hematol 2002 81(11):672-5. 6) Chapmann AL, Watkin R, Ellis CJ. Abdominal pain in acute infectious mononucleosis. BMJ 2002, 324:660-1 7) Hinedi TB, Koff RS. Cholestatic hepatitis induced by Epstein-Barr virus infection in an adult. Dig Dis Sci 2003; 48(3):539-41 8) Verma N, Arunahb S, Brady TM et al. Acute interstitial nephritis secondary to infectious mononucleosis. Clin Nephrol. 2002 58(2): 151-4 9) Macksween KF Crawford DH. Epstein-Barr virus-recents advances. Lancet Infect Dis 2003 3(3):131-40 10) AuwaerterPG. Infectious mononucleosis: return to play. Clin Sports Med 2004; 23(3): 485-97 11) Thompson SK, Doerr TD, Hengerer AS. Infectious Mononucleosis and Corticosteroids. Arch Otolaringol Head Neck Surg 2005; 131:900-904 12) Gershburg E, Pagano JS. Rpstein-Barr virus infectious: prospects of treatment. J. Antimicrob Chemother 2005 56(2): 277-81 13) Candy B,Chalder T, Cleare AJ et al.Recovery from infectious mononucleosis: a case for more than symptomatic therapy? A systematic review. Br J Gen Pract 2002; 52(483):844-51