Qu son los antivenenos?

Los antivenenos son preparaciones de inmunoglobulinas purificadas a partir del plasma de animales, generalmente ovinos o equinos, que han sido inmunizados con veneno de serpiente. Debido a que la naturaleza y composicin de los venenos vara de una especie a otra, los sueros antiofdicos son especficos solo para venenos antignicamente relacionados con los venenos empleados en la inmunizacin. En cualquier caso, los envenenamientos ofdicos deben ser tratados con antivenenos especficos, cuya eficacia haya sido validada en la neutralizacin de efectos particulares como hemorragia, edema y coagulopatas, tanto en estudios preclnicos como en estudios clnicos. Cmo se producen?

La produccin de antivenenos en el Instituto Clodomiro Picado involucra las siguientes etapas: 1- Obtencin de veneno. La produccin del suero polivalente inicia con la extraccin del veneno de los ejemplares pertenecientes a las especiesBothrops asper (terciopelo), Crotalus durissus (Cascabel) y Lachesis muta (cascabel muda). Por su parte, la produccin de suero anti-coral inicia con la extraccin de veneno de ejemplares pertenecientes a la especie Micrurus nigrocinctus (coral). Para conservar la estructura y la actividad de los diferentes componentes del veneno, este es estabilizado mediante un proceso llamado liofilizacin, en el cual el agua es sublimada y el veneno es recuperado como un polvo seco que puede ser almacenado durante aos sin descomponerse y que al ser disuelto en agua recupera las propiedades que tena el da de su extraccin. 2- Obtencin de plasma hiperinmune. Una vez que el veneno es liofilizado se emplea para preparar una serie de inyecciones que son administradas a caballos por va subcutnea. El sistema inmunolgico de los caballos reconoce a las protenas del veneno como extraas y responde de una forma compleja que se caracteriza entre otras cosas por la produccin de gran cantidad de anticuerpos dirigidos contra los elementos del veneno. Posteriormente los caballos son sometidos a un proceso en el cual se les extrae sangre en una cantidad que no compromete su salud. Luego de que la sangre es colectada aspticamente en bolsas estriles que contienen un anticoagulante, se deja reposar en refrigeracin hasta que las clulas sanguneas sedimentan y es posible separar de ellas el plasma donde se encuentran los anticuerpos que constituyen el principio activo de los antivenenos. Para evitar que este proceso de sangra produzca cuadros de anemia en los animales empleados, cada paquete de glbulos rojos es resuspendido en solucin salina y retransfundido al caballo respectivo. Finalmente los caballos son enviados al campo, donde descansan y se recuperan antes de ser empleados nuevamente. Tercera etapa: Purificacin de los anticuerpos Los anticuerpos son purificados adicionando cido caprlico al plasma, mediante una tcnica que fue adaptada a la aplicacin industrial por investigadores de nuestro Instituto en 1994. En esta, la mayora de las protenas presentes en el plasma que no tienen actividad neutralizante

sobre la toxicidad del veneno, como son la albmina y el fibringeno, son precipitadas y posteriormente removidas por una serie de filtraciones. El producto resultante es una solucin estril de anticuerpos equinos que es formulada a pH fisiolgico con preservantes y otros excipientes. Dependiendo de las necesidades de los usuarios, los diferentes lotes de suero pueden ser envasados para ser distribuidos en su forma lquida, o bien pueden ser liofilizados para ser distribuidos en su forma seca, la cual es ms estable en condiciones de almacenamiento menos exigentes, pero requiere ser disuelto antes de su uso, lo que retrasa algunos minutos su administracin.

Cundo se utilizan? Los antivenenos deben ser empleados solamente cuando hay signos evidentes de envenenamiento

Cmo seleccionar el antiveneno correcto?

La evaluacin de la capacidad neutralizante de la letalidad, si bien es cierto constituye una evidencia de la eficacia de un antiveneno, no es suficiente para predecir un buen desempeo como tratamiento para los envenenamientos accidentales en humanos. Por ejemplo, se ha demostrado que debido a las diferencias inmunoqumicas que existen entre venenos, aunque un suero monovalente preparado a partir de plasmas de caballos inmunizados con veneno deBothrops asper presenta capacidad neutralizante de la letalidad del veneno de Lachesis muta, no muestra eficacia alguna en la neutralizacin de las coagulopatas que este veneno produce, por lo que para el tratamiento de envenenamientos por serpientes del gnero Lachesis, se recomienda el empleo de antivenenos que incluyan este componente en sus mezclas de inmunizacin. Otras experiencias han documentado la ineficacia mostrada por un antiveneno cuando es empleado para el tratamiento de envenenamientos para los cuales no es especfico (Sellahewa et al., 1995; Theakston et al., 1995).

Producen alguna reaccin adversa? Todos los antivenenos producen reacciones adversas. Estas reacciones fueron clasificadas por la Organizacin Mundial de la Salud como reacciones tardas y reacciones tempranas, las cuales a su vez pueden ser de dos tipos: reacciones tempranas anafilcticas y reacciones tempranas anafilactoides.

a) Reacciones tardas (hipersensibilidad tipo III). Las reacciones tardas corresponden al cuadro clnico conocido como enfermedad del suero, una hipersensibilidad tipo III que ocurre de 7 a 15 das despus de la administracin del antiveneno. En estas reacciones, el organismo del paciente reconoce a las protenas heterlogas como extraas y produce una respuesta de anticuerpos en su contra. En la fase inicial de esta respuesta hay un exceso de antgeno, por lo que se forman complejos inmunes pequeos y solubles, que difunden y se depositan en lugares como las membranas sinoviales y las membranas basales de glomrulo y de endotelio. Estos complejos inmunes activan la cascada del complemento por la va clsica, produciendo las anafilotoxinas que estimulan la desgranulacin de los mastocitos. Como resultado de esta desgranulacin, se liberan sustancias vasoactivas como proteasas, leucotrienos, serotonina y particularmente histamina, que al interactuar con su receptor en endotelio promueve la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad capilar. Las anafilotoxinas tambin actan como factores quimiotcticos para neutrfilos. Cuando los neutrfilos llegan al sitio de deposicin de los complejos inmunes recubiertos de C3b, intentan fagocitarlos, pero debido a que los complejos inmunes estn adheridos a las membranas basales, el intento de fagocitosis falla y se produce la liberacin de las enzimas lticas del neutrfilo al espacio intersticial, daando el tejido circumvecino.

b) Reacciones anafilcticas (hipersensibilidad tipo I) Las reacciones anafilcticas o de hipersensibilidad tipo I ocurren en pacientes que han sido tratados con antivenenos en ocasiones previas y que, como parte de su respuesta inmunolgica contra las protenas del antiveneno, producen anticuerpos de la clase IgE. Estos anticuerpos se unen a receptores presentes en mastocitos y basfilos, de modo que en una posterior exposicin al antiveneno, las clulas sensibilizadas se desgranulan y liberan diversos mediadores vasoactivos entre los que destaca la histamina, favoreciendo la vasodilatacin y el aumento de la permeabilidad vascular. El resultado final puede ser urticaria, hipotensin, choque, espasmos en msculo liso, broncoconstriccin, obstruccin respiratoria, colapso respiratorio y muerte.

c) Reacciones anafilactoides Las reacciones anafilactoides son las que se observan con ms frecuencia durante la administracin de antivenenos. Para que estas ocurran, a diferencia de las reacciones anafilcticas, no se requiere exposicin previa al producto. Aunque las causas por las cuales ocurren este tipo de reacciones no son del todo comprendidas, su induccin se ha relacionado con la actividad anticomplementaria de los antivenenos y la presencia de anticuerpos en el antiveneno contra antgenos celulares del paciente y anticuerpos del paciente contra las protenas constituyentes del antiveneno.

Cuadro 1: Incidencia de reacciones adversas tempranas, registradas para diferentes antivenenos comerciales en estudios clnicos. FABRICANTE PRINCIPIO ACTIVO INCIDENCIA REFERENCIA

Polonga TAbTM Pasteur Merieux Ipser Africa SAIMR Vins Bioproduct Haffkine Inst. Butantan Bioclon Inst.Clodomiro P.

Fab ovino F(ab)2 F(ab)2 F(ab)2 F(ab)2 F(ab)2 F(ab)2 F(ab)2 IgG

48 % 6% 6% 76 % 81 % 43 % 18 % 19% 15 %

Ariaratnam et al., 2001 Thomas et al., 1998 Chippaux et al., 1998 Moran et al., 1998 Gawarammana et al., 2004 Premawardhena et al., 1999 Pardal et al., 2004 Otero et al., 2007 Otero et al., 2005

Otras reacciones efectos indeseables como fiebre y transmisin de virus son poco probables en productos elaborados por laboratorios que siguen las mnimas buenas prcticas de manufactura. El serpentario es una seccin del Instituto Clodomiro Picado en la cual se mantiene una de las colecciones vivas ms importantes de toda Amrica Latina. La misma tiene como objetivo principal el mantenimiento en cautiverio de serpientes destinadas a la obtencin de sus venenos, el desarrollo de conocimientos sobre biologa de las serpientes y el desarrollo contnuo de las tcnicas que mejoren las condiciones de vida de los especmenes en cautiverio y su rendimiento. La investigacin biolgica sobre aspectos relacionados con las serpientes es esencial para desarrollar estos objetivos por lo que en la seccin se investiga historia natural, taxonoma y ecologa de las serpientes. En veneno se obtiene a travs de un procedimiento de extraccin denominado ordeo y es la materia prima que se entrega a las divisiones de investigacin y produccin de sueros antiofdicos del Instituto. El serpentario cuenta con instalaciones diseadas para ofrecer mejores condiciones a las serpientes en cautiverio y est dividido en diferentes salas donde las serpientes son mantenidas segn sus requerimientos de alimentacin, temperatura y luz. Otras actividades que realiza la seccin son la obtencin y distribucin de otros productos derivados de las serpientes: piel, rganos, sangre, etc. para proyectos de investigacin.

Adems, se estudian las posibilidades de reproduccin de serpientes cuyas poblaciones estn muy reducidas y que son importantes para la elaboracin de sueros antiofdicos como es el caso de la matabuey del gneroLachesis. Adems, esta seccin cuenta con un escorpionario para desarrollar la lnea de investigacin en la caracterizacin de toxinas del veneno de escorpin, as como la biologa de estos especmenes con el objetivo de la produccin de un suero antiescorpin para uso humano.

La seccin de Caballeriza y Bioterio de la Divisin de Produccin se encarga del cuido y manejo de animales para experimentacin, para pruebas de control de calidad de medicamentos y para la produccin de los diferentes inmunobiolgicos que el Institut produce. En el caso de la produccin de suero antiofdico, una vez que el veneno es liofilizado se emplea para preparar una serie de inyecciones que son administradas a caballos por va subcutnea siguiendo un programa de inmunizacin establecido. El sistema inmunolgico de los caballos reconoce a las protenas del veneno como extraas y responde de una forma compleja que se caracteriza entre otras cosas por la produccin de gran cantidad de anticuerpos dirigidos contra los elementos del veneno. Posteriormente los caballos son sometidos a un proceso en el cual se les extrae sangre en una cantidad que no compromete su salud. Luego de que la sangre es colectada aspticamente en bolsas estriles que contienen un anticoagulante, se deja reposar en refrigeracin hasta que las clulas sanguneas sedimentan y es posible separar de ellas el plasma donde se encuentran los anticuerpos que constituyen el principio activo de los antivenenos. Para evitar que este proceso de sangra produzca cuadros de anemia en los animales empleados, cada paquete de glbulos rojos es resuspendido en solucin salina y retransfundido al caballo respectivo. Finalmente los caballos son enviados al campo, donde descansan y se recuperan antes de ser empleados nuevamente.

Adems, esta seccin se encarga del bioterio en donde los animales se mantienen en buen estado de salud, se planifica su reproduccin y se realizan estudios que involucran, estado fsico del animal, gentica de reproduccin, esquemas de inmunizacin y otros. Esta seccin es la responsable del procesamiento del plasma extrado a los equinos y el cual contiene los anticuerpos necesarios para la produccin de inmunobiolgicos. Estos anticuerpos son purificados adicionando cido caprlico al plasma, mediante una tcnica que fue adaptada a la aplicacin industrial por investigadores de nuestro Instituto en 1994. En esta, la mayora de las protenas presentes en el plasma que no tienen actividad neutralizante sobre la toxicidad del veneno, como son la albmina y el fibringeno, son precipitadas y posteriormente removidas por una serie de filtraciones. El producto resultante es una solucin estril de anticuerpos equinos que es formulada a pH fisiolgico con preservantes y otros excipientes. De este producto a granel se toman muestras que son enviadas al laboratorio de control de calidad donde se realizan pruebas para verificar que las caractersticas del lote particular correspondan con las especificaciones establecidas en el diseo de cada tipo de suero. Dependiendo de las necesidades de los usuarios, los diferentes lotes de suero pueden ser envasados para ser distribuidos en su forma lquida, o bien pueden ser liofilizados para ser distribuidos en su forma seca, la cual es ms estable en condiciones de almacenamiento menos exigentes, pero requiere ser disuelto antes de su uso, lo que retrasa algunos minutos su administracin. Finalizadas las etapas de manufactura, se procede al etiquetado y empaque, donde se indica si el producto es suero polivalente o anti-coral, lquido o liofilizado y si es para uso humano o veterinario. Como ltimo paso se realizan nuevamente las pruebas de control de calidad ahora para el producto terminado. Una vez verificada la calidad del lote, este es liberado y dispuesto al alcance del consumidor. Los antivenenos producidos por el Instituto Clodomiro Picado son soluciones de molculas completas de inmunoglobulinas equinas, purificadas mediante una tcnica que, gracias a la gran cantidad de conocimientos generados por nuestros investigadores, es continuamente mejorada, permitiendo alta productividad, a un bajo costo, de un producto que ha demostrado eficacia en el tratamiento de los envenenamientos por mordedura de

serpiente, produciendo una de las menores incidencias de efectos laterales reportadas en el mundo para este tipos de productos.

Echo x Javier:
Aunque los individuos puedan variar en su respuesta y sensibilidad fisiopatolgica frente a venenos del animal, no hay ninguna inmunidad natural a ellos en la gente. Algunos animales "ophiophagic" son inmunes a los venenos producidos por algunas especies de serpientes venenosas, por la presencia de factores antihemorrgicos y antineurotxicos en su sangre. Estos animales incluyen al Rey serpiente, Didelphimorphias y erizos. Es muy posible inmunizar a una persona directamente con pequeas dosis de veneno de un animal. De acuerdo con la historia griega, el rey Mithridates hizo esto con el fin de protegerse contra los intentos de intoxicacin, por lo tanto, este procedimiento es a menudo llamado Mitridatismo. Sin embargo, a diferencia de una vacunacin contra la enfermedad que slo debe producir una inmunidad latente que puede ser despertada en caso de infeccin; neutralizar una dosis grande de veneno requiere un nivel alto de anticuerpo circulante (un estado hiperinmunizado), por inyecciones de veneno repetidas (tpicamente cada 21 das). Los efectos sanitarios a largo plazo de este proceso no han sido estudiados. Para algunas grandes serpientes, la cantidad total de anticuerpos que es posible mantener en un ser humano no es bastante para neutralizar un envenenamiento. Adems, los componentes citotxicos del veneno pueden causar dolor y cicatrices menores en el sitio de vacunacin. Finalmente, la resistencia es especfica al veneno particular usado; el mantenimiento de la resistencia a una variedad de venenos requiere mltiples inyecciones de veneno mensuales. Por lo tanto, no existe un propsito prctico o favorable de la relacin costo/beneficio para el desempeo de este, excepto para gente como empleados de zoolgicos, investigadores y artistas de circo que estn en estrecha colaboracin con animales venenosos. La Mitridatisacin ha sido ensayado con xito en Australia y Brasil y hasta se ha logrado la inmunidad total incluso a mltiples mordeduras de cobras y vboras de hoyo muy venenosas. Comenzando en 1950, Bill Haast satisfactoriamente se inmuniz a los venenos de Cobras Cope, la Cobra India y la cobra real. Debido a que los venenos neurotxicos deben viajar por todo el cuerpo para hacer dao y son producidos en pequeas cantidades, es ms fcil desarrollar resistencia a ellos que directamente a los venenos citotxicos (como la mayor parte de vboras) que se inyectan en grandes cantidades y hacer dao inmediato despus la inyeccin.

[editar] Disponibilidad de antisueros

Los antisueros se han desarrollado para la venenos asociados a los siguientes animales:
[4]

[editar] Araas
Antisuero Especies Pas

Antisuero Funnel web spider Suero antiaracnidico Suero antiloxoscelico Suero antiloxoscelico Aracmyn Antiofdico "Redback spider" Antiofdico Black widow Antiofdico SAIMR Spider antiofdico Anti Latrodectus

Sydney funnel-web spider Brazilian wandering spider Recluse spider Loxosceles laeta Todas las especies de "Loxosceles" y "Latrodectus" Redback spider Latrodectus mactans Button spider Latrodectus mactans

Australia Brazil Brazil Per Mxico Australia USA Sud Africa Argentina

[editar] caros
Antisuero Especies Pas antisuero Tick Parlisis garrapata Australia

[editar] Insectos
Antisuero Especies Pas Suero antilonmico Lonomia oblique caterpillar Brasil

[editar] Escorpiones
Antisuero Alacramyn Suero Antialacran Antisuero tunecino polivalente Anti-Scorpion Venom Serum I.P. (AScVS) Anti-scorpionique Antisuero de Escorpion Suero antiescorpionico antiofdico de escorpin SAIMR Suero de AntiEscorpin purificado polivalente (caballo) Especies Pas Centruroides limpidus, C. noxius, Mxico C. suffusus Centruroides limpidus, C. noxius, Mexico C. suffusus Todos los escorpiones iranes Tunisia Indian red scorpion India

Androctonus spp., Buthus spp. Argelia Black scorpion, Buthus occitanus Marruecos Tityus spp. Brazil South Parabuthus spp. Africa Leiurus spp.& Androctons Egipto scorpions

[editar] Animales marinos

Antisuero Especies Pas CSL cuadro de medusas antiofdico Cubozoa Australia antiofdico CSL stonefish Stonefish Australia

[editar] Serpientes

Antiofdico polivalente serpiente: Saw-scaled Viper Echis carinatus, Russell's Viper Daboia russelli, Spectacled Cobra Cobra India, Common Krait Bungarus caeruleus. India. Antiveneno de vbora de muerte: Death adder, Australia. Taipan antiofdico: Taipn, Australia. Antiofdico serpiente negra: Pseudechis Australia. Antisuero serpiente Tigre: Copperheads australiano, Serpiente tigre, Pseudechis spp., Rough scaled snake. Australia. Antisuero serpiente marrn: Serpiente marrn. Australia. Antiofdico serpiente polivalente: Muchas serpientes australianas. Australia. Antiofdico Sea snake : Sea snakes, Australia Ficha Vipera: Vipera spp. USA Polyvalent crotalid antivenin (CroFab - Crotalidae Polyvalent Immune Fab (Ovine)): North American pit vipers (all Rattlesnakes, Copperheads, and cottonmouths), USA Suero antibotropicocrotlico: Piscina de vboras and Serpiente Cascavel, Brasil Antielapidico: Serpiente de Coral, Brasil Suero anti-elapidico: Serpiente de Coral, Brasil Antisuero polivalente SAIMR: Mambas, Cobras, Rinkhalses, Vboras de soplo (Unsuitable small adders: B. worthingtoni, Bitis atropos, Bitis caudalis, Bitis cornuta, Bitis heraldica, Bitis inornata, Bitis peringueyi, Bitis schneideri, Bitis xeropaga), South Africa[5] Antisuero SAIMR echis: Echis, South Africa Antisuero SAIMR Boomslang: Boomslang, South Africa Suero panamericano: suero polivalente anticoral: Serpiente de Coral, Costa Rica Anticoral: Serpiente de Coral, Costa Rica Antisuero Anti-mipartitus: Serpiente de Coral, Costa Rica Anticoral monovalente: Serpiente de Coral, Costa Rica Antimicrurus: Serpiente de Coral, Argentina Coralmyn: Serpiente de Coral, Mxico Anti micruricoscorales: Serpiente de Coral, Colombia

[editar] Fuentes de el Antisuero

Los siguientes grupos de ayuda para localizar el antisuero:

USA, Miami, Florida: The Miami-Dade Fire Rescue Antivenom Bank: Emergencias: 1-786-336-6600

disponible las 24 horas. Una lista de los antivenins est disponible en [1]. Ms informacin sobre el banco est disponible en [2]

USA, The Antivenom Index es un proyecto conjunto de la Association of Zoos and Aquariums y "the American Association of Poison Control Centers": Ellos mantienen un sitio web para ayudar a localizar raras antisueros.[3] USA, Colorado: Poisindex central office en Denver, Colorado, USA (1-800332-3073). Australia: CSL Limited, Parkville, Victoria.

Asia: Haffkine Biopharmaceutical Corporation, Parel, Bombay, India. frica: South African Institute for Medical Research, Johannesburg, Sudfrica. Brazil: Instituto Butantan, So Paulo