Geriatría

Geria tría
 Geriatría

TEMA l. ASISTENCIA GERIÁ TRICA 1

TEMA 2. PACIENTE ANCIANO Y PACIENTE GERIÁTRICO 1

TEMA 3. VALORACiÓN GERIÁ TRICA GLOBAL. 2

3.1 . Evaluación biomédica 3
3.2. Valoración de la situación funcionaL 3
3.3. Valoración de la función cognitiva .4
3.4. Valoración de la función afectiva 5
3.5. Valoración de la situación social. 6

TEMA 4. SíNDROME CONFUSIONAl AGUDO 7

4. I . Etiología 7
4.2. Cuadro clínico 8
4.3. Diagnóstico 8
4.4. Diagnóstico diferencial 8
4.5. Tratamiento 8

TEMA 5. INCONTI N ENCIA U RINARIA 9

5. I . Mecanismos fisiopatológicos 9
5.2. Etiología IO
5.3. Tipos de incontinencia 10
5.4. Diagnóstico 1I
5.5. Tratamiento 12

TEMA 6. INESTABiliDAD Y CAíDAS 12

6.1. Causas 12
6.2. Complicaciones I3
6.3. Evaluación del riesgo de caídas 13
6.4. Tratamiento 14

TEMA 7. SíNDROME DE INMOViliDAD 14

7. I . Etiología 14
7.2. Complicaciones 14
7.3. Diagnóstico 15
. 7.4. Tratamiento 15

TEMA 8. ÚlCERAS POR PRESiÓN ..................................•...................................................... 15

8. 1. Concepto 15
8.2. Factores de riesgo 15
8.3. Escalas de valoración y prevención 15
8.4. Estadificación 15
8.5. Localización : 16
8.6. Tratamiento de las úlceras por presión 16
 MANUAL CTO 6° Ed.

TEMA 9. ESTREÑ IMI ENTO I6

9.1. Concepto 16
9.2. Fisiopatología 16
9.3. Etiología 17
9.4. Diagnóstico I7
9.5. Complicaciones I7
9.6. Tratamiento 17
9.7. Colon catártico (síndrome asociado al abuso de laxantes) 18

TEMA 10. NUTRICiÓN EN EL ANCIANO 18

10.1. Requerimientos nutricionales y recomendaciones dietéticas 18
10.2. Valoración del estado nutricional en el anciano 18
10.3. Tratamiento 20

TEMA 11. DEPRESiÓN EN EL ANCIANO 22

1 l. l. Epidemiología 22
1 1.2. Clínica 22
I I .3. Diagnóstico 22
I I .4 Curso y evolución 23
1 1.5. Tratamiento 23

TEMA 12. DEMENCIA EN EL PACIENTE ANCIANO 24

12. I . Definición 24
12.2. Epidemiología 24
12.3. Evaluación del deterioro cognitivo 24
12.4 Enfermedad de Alzheimer 25
12.5. Demencia vascular 26
12.6. Demencia por cuerpos de Lewy 27
12.7. Demencia frontotemporal. 27
12.8. Otros tipos de demencia 27
12.9. Diagnóstico diferencial de la demencia 27
12.10. Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer 28
12.11. Tratamiento de otros tipos de demencia 28
 Geriatría

TEMA 1. ASISTENCIA GERIAíR~~. liar cercano, haber perdido recientemente a su pareja (situación
de duelo inferior a un año) y/o tener una enfermedad en fase
La Asistencia Geriátrica se define como "el conjunto de niveles terminal (ver tablas 2,3 Y4 en la página siguiente).
asistenciales que, desde un punto de vista sanitario y social, debe ,;.¡:.~ ::;,._=. ========:::=gg;;¡:;==-=_.';,::.
==========~=~ .."',
garantizar la calidad de vida de los ancianos de un área sectorizada, Tabla 2. Criterios de Barber.
proporcionando respuestas adecuadas a las diferentes situaciones
de enfermedad o de dificultad social que aquellos presentan". La 1. ¿Vive solo/a?
organización general de la asistencia geriátrica debe ser integral, 2. ¿Se encuentra sin nadie a quien acudir si precisa ayuda?
con objetivos preventivos, asistenciales, rehabilitadores y sociales 3. ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
(ver tabla 1). 4. ¿Necesita de alguien que lo ayude a menudo?
En España, en el año 1993, se publicó el "Plan Gerontológico 5. ¿Le impide su salud salir a la calle?
Nacional", por parte del Ministerio de Asuntos Sociales, y las "Bases 6. ¿Tiene con frecuencia problemas de salud que le impidan
para la Ordenación de Servicios para la Atención Sanitaria a las valerse por sí mismo?
Personas Mayores", por el 1NSALUD. En 1996, el propio Ministe- 7. ¿Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores ha-
rio de Sanidad y Consumo publicó los "Criterios de Ordenación bituales?
de Servicios para la Atención Sanitaria a las Personas Mayores" 8. ¿Le supone mucha dificultad la conversación porque oye
como documento complementario de los dos anteriores. Estos mal?
documentos ofrecen un modelo de desarrollo de la especialidad e 9. ¿Ha estado ingresado en el hospital en el último año?
intentan sacar el máximo partido, a través sobre todo de programas
de evaluación geriátrica, de los recursos existentes tanto en materia Cada respuesta afirmativa vale 1 punto. 1 punto o más sugiere si-
sanitaria como social. Otros documentos importantes son las "Re- tuación de riesgo.
comendaciones del Consejo de Europa" (1985), las de la "Asamblea
Mundial del Envejecimiento 1y II" (Viena 1982 y Madrid 2002) y las
de la propia Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (1986), Tabla 3. Criterios de laOMS.
en las cuales se insiste en que la organización de la asistencia ge-
riátrica debe ser integral. . 1. Edad avanzada (la OMS propone que se consideren
a los mayores de 85 años. Pero en la actualidad la tendencia
Tabla I.Niv~,Ies de asistencia geriátrica. es que se seleccionen a las personas de más de 80).
2. Vivir solo/a.
Atención sanitaria: 3. Viudedad reciente (último año).
- Asistencia primaria. 4. Hospitalización en los últimos tres meses.
- Asistencia hospitalaria: 5. Polimedicado (más de 5 fármacos).
Unidades de hospitalización. 6. Patología crónica invalidante (física o psíquica).
Hospitales de día. 7. Presencia de problemas sociales con incidencia para
Programas de atención domiciliaria. la salud.
Atención social:
Cuidados en la comunidad.
La presencia de "uno" o más de los 7 criterios será suficiente para
Cuidados domiciliarios.
considerar a persona mayor frágil o de alto riesgo.
Cuidados residenciales.
Coordinación sociosanitaria:
- Unidad de valoración geriátrica. La situación de estar en riesgo debe considerarse con relación
- Unidades de hospitalización. a un alto grado de vulnerabilidad biopsicosocial, que puede deter-
Unidad de agudos. minar la institucionalización y/o una pérdida de la independencia
Unidad de media estancia. del anciano. En esta situación, no todos los factores presentan el
Unidad de larga estancia. mismo peso específico, si bien una gran parte de estos guardan
Unidad de psicogeriatría. relación entre sí. La soledad determina por sí misma una situación
- Hospital de día. de riesgo bajo en sujetos independientes y menores de 75 años, pero
- Unidad de atención geriátrica domiciliaria. es de alto riesgo en los mayores de 75 años o en ancianos con algún
grado de incapacidad. La misma consideración debe aplicarse al
sexo femenino, que algunos autores consideran factor de riesgo a
partir de los 80 años. La coexistencia de diversos factores de riesgo
TEMA 2. PACIENTE ANCIANO Y PA-cIENTE aumenta la intensidad del mismo. La expresión máxima de un ancia-
GERIÁ TRICO. no en situación de riesgo es aquel que cumple con las características
de ser "personas mayores de 75 años, con varias enfermedades en
Es importante destacar que paciente anciano y paciente geriátrico evolución, que tienden a la cronicidad e invalidez, y con deterioro
no son conceptos sinónimos. El primero hace alusión de forma mental y/o problemática social asociada".
exclusiva a la edad. En el segundo, la edad no es el único ni, tal vez, El anciano presenta diversos problemas de salud cuyas pecu-
el fundamental determinante para definir el concepto. En este caso, liaridades clínicas y la relevancia de sus complicaciones merecen
deben tenerse en cuenta aspectos como la pluripatología, la presen- especial atención. Son los grandes síndromes geriátricos que se
cia de incapacidades físicas y/ o psíquicas y los posibles problemas caracterizan por: una alta incidencia y prevalencia en el anciano;
sociales asociados. pueden estar originados por múltiples y variadas etiologías; con-
De forma genérica e independientemente de su edad, los an- dicionan un deterioro funcional en el paciente.
cianos se clasifican en uno de los siguientes grupos: El deterioro funcional que producen estos síndromes podrá
Anciano sano, es aquel que no padece enfermedad crónica, ni ser tratado siempre y cuando sean reconocidos. En aquellas situa-
ningún grado de problemática funcional, ni social. ciones en las que no exista un tratamiento efectivo, la utilización
Anciano enfermo, aquel que se encuentra afectado de una de distintos servicios sanitarios, la adaptación del ambiente y el
patología crónica, sin ser anciano de riesgo. De forma transito- adecuado manejo de las actividades de la vida diaria podrán evitar
ria, se incluyen en este grupo sujetos que están afectados por la aparición de incapacidades. Los síndromes geriátricos más impor-
enfermedades agudas. tantes son: síndrome confusional o delirium, incontinencia, inesta-
Anciano en situación de riesgo, es aquel que presenta uno o más bilidad y caídas, inmovilidad y úlceras por presión, estreñimiento,
de los siguientes factores: patología crónica invalidante, haber malnutrición, depresión y demencia. Aunque estas alteraciones se
sido dado de alta recientemente del hospital, estar confinado en pueden encontrar en los diferentes niveles asistenciales, en general
su domicilio, vivir solo, tener más de 80 años (aunque algunos son más frecuentes en ancianos hospitalizados o institucionalizados
autores consideran tener más de 85 años), padecer una situación en residencias.
de pobreza, estar aislado socialmente o carecer de apoyo fami-

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Persona mayor sana

• Aquella mayor de 65 años cuyas características físicas, funcionales, mentales y sociales están de acuerdo con su edad cronológica.
El objetivo es la promoción de la salud y la prevención.

Persona mayor enferma

• Aquella mayor de 65 años que presenta alguna afección aguda o crónica, en diferente grado de gravedad, habitualmente no inva-
lidante y que no cumple criterios de paciente geriátrico. Objetivo: asistencial, rehabilitador y preventivo.

Anciano frágil o de alto riesgo

• Aquella persona mayor de 80 años o que, estando entre 65 y 80, cumple alguna de las siguientes condiciones:
- Vivirsolo.
- Viudedad reciente (menos de un año).
- Cambio de domicilio (menos de un año).
- Ingreso hospitalario (menos de un año).
- Enfermedad terminal.
- Necesidad de atención domiciliaria médica o de enfermería al menos una vez al mes.
- Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: ACVAcon secuelas, IAM,ICCreciente (menos de 6 meses), enfermedad de
Parkinson, EPOC, enfermedad osteoarticular, caídas, déficit visual, hipoacusia.
- Incapacidad funcional por otras causas para actividades básicas de la vida diaria: baño, aseo, etc.
- Incapacidad para utilizar el teléfono, transporte público, dinero o medicación.
- Toma de más de 3 fármaco s, prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos.
- Deterioro cognitivo (criterios de demencia según el DSM-IV).
- Depresión.
- Situación económica precaria o insuficiente.
Objetivo: atención y prevención, siendo objeto prioritario de los programas de atención al anciano y visita domiciliaria ylo colabo-
ración con los equipos de valoración y cuidados geriátricos.

Anciano geriátrico
• Sería el que cumple 3 ó mas de los siguientes requisitos:
- Edad superior a los 75 años.
- Presencia de pluripatología relevante.
- El proceso o enfermedad principal tiene carácter incapacitante.
- Existe patología mental acompañante o predominante.
- Hay problemas sociales relacionados con su estado de salud.
El objetivo es el asistencial, terapéutico y rehabilitador. Son tributarios de atención y evaluación geriátrica especializada. Suponen
el 30-35% de los ingresos en el hospital.

TEMA -3. VALORAgÓN CiERIÁTRICA GLOBAL~

La valoración geriátrica global (VGG) o Comprensive Geriatric
Assessment (CGA) es un instrumento diagnóstico-terapéutico
consistente en la valoración de los problemas biológicos, menta-
les, funcionales y sociales de las personas mayores, para conseguir
un plan adecuado de tratamiento con la mejor utilización de los
recursos. La VGG, junto a la atención continuada y el trabajo en
equipo multidisciplinar, forman el trípode sobre el que se sostiene
la atención geriátrica de los ancianos frágiles.
Sus objetivos son proporcionar las bases para prognimas asisten-
ciales interdisciplinares, hallar y estudiar problemas psicosociales
y de salud no diagnosticados previamente, estratificar el riesgo de
futura morbilidad, desarrollar medidas preventivas apropiadas y
crear programas terapéuticos para evitar la incapacidad y fomentar
la independencia, reducir el uso innecesario de recursos asistencia-
les y, por último, aumentar los años de vida activa y agradable.
La VGGpermite encontrar la mayoría de los problemas de sa-
lud, funcionales, mentales y sociales en un individuo dado y, como
consecuencia, permiten iniciar una serie de medidas terapéuticas
globales para manejar dichos problemas. La eficacia de la valora-
ción geriátrica utilizada por los servicios geriátricos está contrastada
en la disminución de la mortalidad, de los ingres9s hospitalarios,
de la institucionalización definitiva y de la mejora de la situación
funcional (ver tabla 5).
LaVGGse basa en la realización de una valoración profunda de
las siguientes áreas (ver tabla 6 en la página siguiente):
Biológica: valora el estado de cada sistema del organismo, sus
déficits y capacidades potenciales. Recoge, además, los medi-
camentos que consume habitualmente el paciente.
Funcional: valora el grado de dependencia en la realización de
las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.
Mental: valora la situación cognitiva de la persona mediante
una entrevista estructurada.
Beneficios hallados en múltiples ensayos clínicos aleatorizados.
• Disminución de las tasas de ingresos en residencias de an-
cianos.
• Disminución del uso de medicación.
• Disminución de los costes anuales de asistencia médica.
• Disminución de las tasas de mortalidad.
• Mejora en la precisión diagnóstica.
• Mejora de la capacidad funcional.
Beneficios hallados con menos frecuencia.
• Disminución del uso de servicios hospitalarios.
• Disminución del uso de los servicios de urgencias.
• Disminución de las tasas de mortalidad a corto plazo.
• Mejora de la satisfacción del paciente.
• Aumento del uso de servicios domiciliarios y consultas ex-
ternas.
• Mejora de las prácticas de prescripción de fármacos.
Beneficios a largo plazo identificados a los dos años.
• Menos estancias permanentes en residencias de ancianos.
• Mejora de la supervivencia sin ninguna disminución de la
calidad de vida.
• Aumento de la capacidad funcional independiente.
Psicoafectiva: evalúa la situación anímica mediante entrevista,
con la utilización de diferentes escalas para evaluar el estado
afectivo, incluye la valoración del impacto de los problemas de
salud en la vida del anciano y las preferencias sobre los trata-
mientos.
Sociofamiliar: valora la presencia del apoyo familiar estructural
y percibido por el anciano, de apoyo social no familiar y de apo-

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 Geriatría

Datos biomédicos
• Diagnósticos médicos actuales y pasados, señalando su duración y estimando su impacto sobre la capacidad funcional del paciente
y sobre su esperanza de vida.
• Datos nutricionales (dieta, apetito, dentadura, cambios en el peso, parámetros antropométricos y bioquímicos).
• Medicamentos utilizados, incluyendo la duración de su utilización y su efectos secundarios o reacciones adversas.
• Función renal (cálculo del aclaramiento de creatinina).

Datos funcionales
• Capacidad de realizar actividades de la vida diaria (AVD) básicas (alimentación, baño, vestido ...).
- Índice de Katz.
- Índice de Barthel.
• Capacidad para realizar AVD instrumental es (cuidado de la casa, compras, medicamentos, dinero ...).
- Escala de Lawton y Brodie.
• Capacidad para realizar AVD avanzadas (profesionales, culturales, lúdicas ...).
• Trastornos de la marcha, caídas.
• Función perceptiva, incluyendo audición, visión, habla.

Datos mentales
• Función cognitiva, utilizando alguna prueba para la detección precoz del deterioro de la memoria y otras funciones superiores:
- Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein.
- Mini Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo.
- Short Portable Mental Status (SPMSQ) de Pfeiffer.
- Set -Test de Isaacs.
- Test del dibujo del reloj de Shulman.
- Test del informador (TIN).
- Test de Hodkinson.
- Escala de demencia de Blessed.
• Función afectiva, incluyendo búsqueda de depresión, ansiedad, paranoia o alucinaciones, y el tipo de personalidad:
- Escala geriátrica de Depresión (GDS) de Yesavage.
- Escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG).
- Escala de ansiedad de Taylor.
- Escala de ansiedad de Hamilton.
- Escala de valoración psiquiátrica de depresión de Hamilton.
- Escala de ansiedad de Zung.
- Inventario de depresión de Beck.
- Test de screening del trastorno por so matización de Othmer y de Souza.
• Capacidad de adaptación.

Datos sociales
Capacidad de relación social, incluyendo existencia y relación de pareja, relación con la familia y amigos, existencia de algún con-
fidente, aceptación de la ayuda.
Sistema de soporte, como la existencia de un cuidador primario, uso de soporte organizado, entorno social.
Medios económicos, vivienda, acceso a los servicios sociales y sanitarios
Necesidades percibidas
- Cuestionario OARS-MFAQ.
- Cuestionario de apoyo social de DUKE-UNC.
- Cuestionario de Apgar -Familiar (Smikstein).
- Escala de reajuste social de Holmes y Rahe.

Escala de valores
Incluyendo directrices para el caso de incapacidad.

yo social formal. Para algunos autores, la valoración geriátrica
debe incluir el examen por un profesional de las condiciones
del domicilio. En los apartados siguientes se detallan junto al
texto algunos de los muchos cuestionarios e índices empleados
en la valoración geriátrica.
3.1. Evaluación biomédica.
Los datos biomédicos se recogen a partir de la historia clínica general
y de la exploración física, pero es deseable disponer de un modelo
protocolizado que evite omisiones importantes. Debe incluir los
diagnósticos actuales y pasados, sobre todo los procesos crónicos,
indicando su duración y su posible impacto sobre la capacidad
funcional, los datos nutricionales, así como una completa historia
farmacológica.
Es imprescindible un profundo conocimiento de los cambios
normales relacionados con el envejecimiento para poder compren-
der los hallazgos: aparecen cambios en la configuración general del
cuerpo (pérdida de la estatura, redistribución del tejido adiposo,
pérdida de masa muscular, pérdida del contenido total de agua ...),
se producen modificaciones en la pared arterial (con modificaciones
en la capacidad de aportar sangre a los distintos tejidos, aparición
de arteriosclerosis, depósitos de calcio, pérdida de las propiedades
elásticas ...), cambios en la respuesta de los distinto receptores (baro-
rreceptores, hormonales, nerviosos ...), modificaciones en el sistema
de regulación hidroelectrolítica y el sistema inmunológico.
3.2. Valoración de la situación funcional.
La dependencia en la realización de las actividades de la vida diaria
(AVD) básicas e instrumentales es uno de los mejores indicadores
del estado de salud, predictor de morbimortalidad y de consumo
de recursos asistenciales de cualquier naturaleza.
Dentro de la valoración funcional, debemos destacar las activida-
des de la vida diaria básicas (AVDB), las actividades de la vida diaria
instrumentales (AVDI) y la movilidad. La valoración de la función

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 MANUAL CTO 6Q Ed.

física debe realizarse de forma conjunta yjerarquizada, entendiendo
que los sujetos que tienen deterioro de lasAVDbásicas deben presen-
tar deterioro de las instrumentales, dado que estas últimas precisan
de una integración neurosensorial más compleja. Una evaluación
correcta identifica áreas deficitarias, que no son evidentes con la eva-
1uación tradicional, de modo que, dentro de la valoración funcional,
será importante detectar de forma temprana aquellos déficits que son
predictores de incapacidad (p.e.las dificultades leves-moderadas en
la movilidad, expresadas como incapacidad para andar recorridos
cortos, actúan como predictoras de las caídas y del deterioro en otras
AVDinstrumentales), dado que identificar la causa de esta limitación
será imprescindible para su tratamiento.
Las AVDbásicas son aquellas que engloban las capacidades
de auto cuidado más elementales de la función física; son las últi-
mas en perderse (la pérdida se produce de forma habitualmente
ordenada e inversa a su adquisición en la infancia) y las primeras
en recuperarse después de un deterioro funcional. Su valoración
es extremadamente importante en los ancianos incluidos en pro-
gramas de visita domiciliaria, así como en aquellos instituciona-
lizados, hospitalizados o en proceso de rehabilitación. Cuando
el déficit funcional del anciano es muy alto, estas escalas no son
sensibles a pequeños cambios en la evolución, por lo que deberían
ser completadas con descripciones específicas de las funciones que
se modifican. Una escala ampliamente utilizada para su valoración
es el índice de Katz (ver tabla 7), que valora de forma dicotómica
las funciones, de forma que clasifica a las personas en 8 categorías
según su grado de dependencia. La escala de Barthel (ver tabla 8
en la página siguiente) y la escala de auto cuidado de Kenny, son
también escalas que valoran la dependencia en la realización de las
AVDbásicas y su principal aplicación se encuentra en los centros
de rehabilitación.
Las AVDinstrumental es son actÍ\idades más complejas y, por
consiguiente, la incapacidad suele ser más precoz, constituyéndose
con frecuencia en marcador de los primeros grados del deterioro de
la persona. Su valoración puede ser más difícil, en la medida que
se trata de actividades para las que no es raro recurrir a la ayuda de
terceras personas. La escala más utilizada e.sla de Lawton y Brody
del Philadelphia Geriatric Center (ver tabla 11 en la página 8).
Para valorar la capacidad de movilidad y el tipo de ayuda que
ello requiere, en España existe una escala global de incapacidad,
desarrollada en el Hospital de Cruz Roja, ampliamente utilizada
(ver tabla 9), que valora de O (normal) a 5 (incapacidad absoluta)
la situación del anciano. Otra escala frecuentemente utilizada es la
Functional Ambulation Classification (FAC).
3.3. Valoración de la función cognitiva.
Llamamos función cognitiva o cognoscitiva a la capacidad de reali-
zar funciones intelectuales de forma suficiente para permitir el papel
social normal del individuo. La alteración de la función cognitiva
constituye un síndrome que necesita una cuidadosa evaluación
diagnóstica etiológica y una actitud terapéutica, si es posible, de
las causas subyacentes.
La valoración de la función cognitiva se puede llevar a cabo
desde dos puntos de vista: general, o de cribado, y especializado. La
evaluación de cribado es un tipo de evaluación breve, que permite
inferir la posible existencia o no de un deterioro cognitivo. Elvalor
fundamental de esta valoración general es su capacidad de detectar
deterioros en su fase precoz (que es precisamente aquella en la que
mayor éxito puede esperarse de cualquier intervención terapéutica)
y discernir ésta de la involución normal o de otros procesos que se
le asemejen (pseudodemencia). Dentro de los diferentes test, uno

El índice de independencia en Actividades de la Vida Diaria está basado en una evaluación de la independencia funcional del ancia-
no en el baño, vestido, ir al servicio, traslado, continencia y la alimentación. En esta tabla se muestran definiciones específicas de la
dependencia e independencia funcional.

A. Independencia en las seis actividades.

B. Independencia en todas excepto una de estas actividades.
C. Independencia en todas excepto baño y otra actividad.
D. Independencia en todas excepto baño, vestido y otra actividad.
E. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio y otra actividad.
F. Independencia en todas excepto baño, vestido, ir al servicio, traslado y otra actividad.
G. Dependencia en las seis actividades.

OTRA.Dependencia en al menos dos actividades pero no clasificables, como C, D, E, o F.

Independencia significa sin supervisión, dirección o ayuda personal activa excepto en los casos que se especifican más abajo. Se basa
en su estado actual y no en su capacidad. Un anciano que rehusa ejecutar una actividad se considera que no la ejecuta aunque sea
capaz.

Baño (ducha b baño).

• Independencia: se le ayuda únicamente en algunas zonas (espalda) o se baña él mismo entero.
• Dependencia: ayuda en el baño para más de una parte del cuerpo. Ayuda para entrar o salir de la bañera o no se baña por sí solo.
Vestido.
• Independencia: coger la ropa del armario y cajones, ponerse la ropa, incluido ropa exterior (adornos y abrigos). Se excluye atarse
los zapatos.
• Dependencia: no se viste solo o queda parcialmente desvestido.
Ir al servicio.
• Independencia: llega hasta el servicio, se sienta y levanta del aseo. Arregla sus ropas. Limpia los órganos de excremento (puede
manejar su propio orinal, aunque sólo por la noche). Puede o no utilizar apoyo mecánico.
• Dependencia: utiliza orinal o cuñas, recibe ayuda para llegar o utilizar el servicio.
Traslado..
• Independencia: sale o entra de la cama y se mueve de la silla por sí solo, aunque use apoyo mecánico.
• Dependencia: ayuda para moverse de la cama o silla. No realiza desplazamientos.
Continencia.
• Independencia: control vientre y vejiga.
• Dependencia: parcial o total incontinencia de vejiga o vientre. Control total o parcial por enemas, catéteres o uso regulado de
orinales.
Alimentación .
• Independencia: lleva la comida del plato o similares a la boca (cortar la carne y preparación de alimentos, como, por ejemplo, untar
el pan, se excluyen de la evaluación).
• Dependencia: ayuda en la comida o se le alimenta por sonda.

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 Geriatría

de los más sencillos es el de Pfeifer (ver tabla 10), que tiene sólo diez uno de los siguientes ítems: colores, animales, frutas y ciudades. El
preguntas (el test de Hodkinson, muy parecido al anterior, requiere test del reloj de Shulman se basa en cómo el paciente dibuja un reloj,
una aceptable agudeza visual, por cuanto se pide al paciente que es de extraordinaria facilidad en cuanto a su realización, pero con el
reconozca dos personalidades públicas por fotografías). También inconveniente de la subjetividad en cuanto a la interpretación. La escala
se utiliza ampliamente el Mini Examen Cognoscitivo desarrollado de demencia de Blessed no sólo valora el deterioro cognitivo, sino que
por Folstein (ver tabla 12 en la página 9). Ambos son muy sencillos aporta en una de sus subescalas una evaluación conductual.
de utilizar, rápidos y moderadamente sensibles en la detección del
deterioro cognitivo. Ninguno es capaz de detectar deterioros muy
incipientes y ambos tienen ciertas limitaciones en personas de nivel
cultural previo muy alto o muy bajo. Grados de incapacidad física
O. Totalmente normal.
l. Realiza las actividades de la vida diaria. Deambula con alguna
dificultad.
~ 2. Alguna dificultad para realizar los actos de la vida diaria.
5 F: .•••. 10O 5
_~ , •• :\Mt.'''~.~~ 510
I I10 510
5 15515
10 55
10
Totaln Deambula con la ayuda de un bastón o similar.
administrarse cuidar de la sonda
supositorios
zapatos o lavativas
en
yuda Incontinente
cesita ayuda
silla
para
Dependiente de
Dependiente
ayuda
máximo para Incontinente
unirruedas
alcortar
WC, sin
peroayuda
Dependientesepan, etc. 3. Grave dificultad para los actos de la vida diaria: Deambula con
~episodio carne,
de
dificultad ayudado por una persona. Incontinencia ocasional.
4. Necesita ayuda para casi todas las actividades de la vida diaria.
Deambula con extrema dificultad ayudado por dos personas.
Incontinente habitual.
5. Inmovilizado en cama o sillón. Dependiente total. Necesita
cuidados continuos de enfermería.

Grados de incapacidad psíquica.

O. Totalmente normal.
l. Algunas "rarezas", ligeros trastornos de desorientación en el
tiempo. Se puede hablar con él sin dificultad.
2. Desorientación en el tiempo. La conversación es posible, pero
no perfecta. Conoce bien a las personas aunque a veces olvide
alguna cosa. Trastonos de carácter, sobre todo si se le disgusta.
Incontinencia ocasional.
3. Desorientación. Imposible mantener una conversación lógi-
ca. Confunde las personas. Claros trastornos del humor. Hace
cosas que no parecen explicables, a veces o a temporadas.
Frecuente incontinencia.
4. Desorientación. Claras alteraciones mentales que la familia
o el médico han etiquetado ya de demencia. Incontinencia
habitual o total.
5. Demencia total, con desconocimiento de las personas, etc.
Vida vegetativa, agresiva o no. Incontinencia total.

1. ¿Cuál es la fecha de hoy (día, mes y año)?

2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿Cuál es el nombre de este sitio?
4. ¿Cuál es su número de teléfono?
4a. (si no tiene teléfono) ¿Cuáles son sus señas?
5. ¿Qué edad tiene?
6. ¿Dónde nació?
7. ¿Cómo se llama el presidente del gobierno?
8. ¿Cómo se llamaba el anterior presidente del gobierno?
9. Dígame el primer apellido de su madre.
10.Reste de 3 en 3 desde 20.

Cada error suma un punto, 5 o más puntos sugieren deterioro

cognitivo.

La evaluación especializada analiza de forma pormenorizada las

distintas funciones cognoscitivas a fin de establecer un perfil neu-
ropsicológico del paciente, que será complementario al diagnóstico,
permitirá determinar las funciones alteradas y grado de deterioro,
determinar su repercusión en las actividades de la vida diaria a nivel
personal y sociofamiliar y trazar de este modo un plan terapéutico.
Utiliza baterías extensas de valoración global o pruebas específicas
altamente sensibles a alteración de funciones concretas.

3.4. Valoración de la función afectiva.

La escala de Cruz Roja tiene también un índice mental o cognitivo,
ampliamente utilizado (ver tabla 9). Otro test frecuentemente utilizado La evaluación afectiva encuentra problemas particulares en los
es el Set -test de Isaacs, que mide la fluidez verbal de tipo categorial, al ancianos, que tienden a negar sus sentimientos de depresión o
solicitar al sujeto que cite hasta un máximo de diez respuestas de cada ansiedad y a presentar con mayor frecuencia molestias somáticas.

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A. Capacidad para usar el teléfono:

1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc 1
2. Marca unos cuantos números bien conocidos 1
3. Contesta el teléfono, pero no marca 1
4. No usa el teléfono en absoluto O

B. Ir de compras:
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 1
2. Compra con independencia cosas pequeñas O
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra O
4. Completamente incapaz de ir de compras O

C. Preparación de la comida:
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 1
2. Prepara las comidas adecuadas si se le dan los ingredientes O
3. Calienta, sirve y prepara las comidas o las prepara pero no mantiene una dieta adecuda O
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida O
D. Cuidar la casa:
1. Cuida la casa solo o con ayuda ocasional (por ejemplo trabajos duros, ayuda doméstica) 1
2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar los platos o hacer las camas 1
3. Realiza tareas domésticas ligeras pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable 1
4. Necesita ayuda con todas las tareas de la casa O
5. No participa en ninguna tarea doméstica O

E. Lavado de ropa:
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 1
2. Lava ropas pequeñas, aclara medias, etc 1
3. Necesita que otro se ocupe de todo el lavado O

F. Medio de transporte:
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su propio coche 1
2. Capaz de organizar su transporte utilizando taxis, pero no usa otros transportes públicos 1
3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1
4. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros O
5. No viaja en absoluto O

G. Responsabilidad sobre la medicación:

1. Es responsable en el uso de la medicación en las dosis correctas y a las horas correctas 1
2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación a horas separadas O
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación O

H. Capacidad de utilizar el dinero:

1. Maneja los asuntos financieros con independencia (presupuestos, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco), recoge
y conoce sus ingresos 1
2. Maneja los gastos cotidianos pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc 1
3. Incapaz de manejar dinero O

Puntuación (De un máximo de 8)

Esta evaluación es importante por la frecuencia con que se altera
y por sus efectos sobre las distintas áreas funcionales. Existen muy
pocas escalas que exploren sentimientos positivos, como la alegría
o la capacidad de adaptación, dado que la mayoría buscan sólo
alteraciones negativas de la función afectiva.
Depresión: es imprescindible realizar una evaluación clínica
detallada, que nunca podrá ser sustituida por un cuestionario
breve, aunque éstos serán útiles en la detección y como ayuda
en el diagnóstico de los estados depresivos. Especialmente con-
cebida para evaluar el estado afectivo de los pacientes ancianos,
encontramos la Geriatric Depression Scale (GDS) de Yesavage
(tabla 14en la página siguiente), que suele usarse en el screening
general del enfermo geriátrico y en el diagnóstico diferencial de
la pseudodemencia por depresión, aunque ante una demencia
establecida sus resultados no son fiables.
Ansiedad: es un problema frecuente en el paciente anciano, tanto
aislada como asociada a un trastorno depresivo, por lo que el gra-
do de ansiedad debería valorarse expresamente en cada paciente.
Existen diversas escalas para medir el grado de ansiedad (escala
de depresión y ansiedad de Goldberg), pero ninguna se ha popu-
larizado lo suficiente como para recomendar su uso de manera
rutinaria, dado que el diagnóstico sintomático es relativamente
sencillo a través del interrogatorio habitual.
3.5. Valoración de la situación social.
La evaluación de la situación social es fundamental no sólo para
decidir la futura ubicación física del paciente y la necesidad de
cuidados institucionales, sino también porque condiciona buena
parte de las decisiones terapéuticas.
No es frecuente el uso de escalas específicas. Las preguntas
directas (p.e. ¿tiene alguien a quien recurrir en caso de necesidad?)
pueden proporcionar evidencias iniciales a los problemas, si bien, en
el interrogatorio, algunos aspectos resultan de especial interés para
el cuidado del anciano. Entre ellos destacan los recursos materiales
de que dispone (dinero, vivienda, condiciones de ésta), las relaciones
familiares (existencia de cuidador principal), las actividades sociales
que el sujeto frecuenta y la ayuda externa (privada o subvencionada)
que recibe. Será importante también analizar la carga que impone el
cuidado del anciano sobre el núcleo familiar.

Pág. 6
 Geriatría

Nombre y apellidos Edad Ocupación .

Escolaridad Examinado por ··············· ..······..··········· ..·········· .

"Dígame el día Fecha Mes Estación Año " (5)

"Dígame donde estamos Plan ta Ciudad Provincia Nación " (5)

Fijación.
"Repita estas tres palabras: peseta-caballa-manzana" (Repetidas hasta que las aprenda) (3)

Concentración y cálculo.
"Si tiene 30 pts y me va dando de 3 en 3 ¿cuántas le van quedando?. (5)
"Repita estos números: 5-9-2" (hasta que los aprenda) "Ahora hacia atrás" (3)

Memoria.
"¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?" (3)

Lenguaje y construcción.
Mostrar un bolígrafo" ¿Qué es esto?" repetido con el reloj · · · · (2)

"Repita esta frase": "En un trigal había 5 perros" (1)

"Una manzana y una pera son frutas ¿Verdad? ¿Qué son el rojo y el verde?" "¿Qué son un perro y un gato?" (2)

"Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa" (3)

"Lea esto y haga lo que dice", CIERRE LOS OJOS · · · (1)

"Escriba una frase" (1)

"Copie este dibujo" [J=J 1]

* (un punto por cada respuesta correcta)

PUNTUACIÓN TOTAL (35)

Nivel de conciencia: alerta, obnuvilación, estupor, coma

el envejecimiento, así como a la mayor frecuencia de enfermedades

y al mayor uso de fármacos predisponentes.
• Barthel: La clasificación actual del Diagnostic and Statistical Manual of
- <20: dependencia total. Mental Disorders (DSM-IV; 1994) ha establecido criterios y termi-
- 20-35: dependencia grave. nologías estrictos (ver tabla 15 en la página siguiente).
- 40-55: dependencia moderada.
- >60: dependencia leve.
- 100: independiente.
SI NO
• MMSE de Folstein (30): SI NO
- <24: deterioro cognitivo. SI NO
SI NO
• MEC de Lobo (35): SI NO
<65 a ~ <27: deterioro cognitivo. SI NO
- >65 a ~ <24: deterioro cognitivo. SI NO
- Analfabetos: ~ <18: deterioro cognitivo. SI NO
SI NO
• SPMSQ de Pfeiffer (10): SI NO
- Estudios superiores <6: deterioro cognitivo.
Con estudios primarios <5: deterioro cognitivo.
- Sin estudios primarios <4. Deterioro cognitivo.

• Set test de Isaacs

- <27: deterioro cognitivo.

• Test del informador (versión corta de 17 items):

- <57: deterioro cognitivo. *Sumar un punto por cada respuesta marcada en negrita
0-5 Normal 6-9 Depresión leve 10 ó más Depresión establecida

4.1. Etiología.

La incidencia del síndrc1me confusional agudo o "delirium" aumenta La fisiopatología del delirium no es bien conocida. En la mayoría de los
de forma progresiva con la edad. En el paciente anciano, aparece con casos, las causas son múltiples y pueden actuar simultáneamente, sin
más frecuencia, debido a los cambios fisiológicos relacionados con embargo, los principales factores precipitantes en el anciano son:

Pág. 7
 MANUAL CTO
Tabla 15. Delirium (criterios de DS••..•
hlV).
,Criterio A: Capacidad reducida para mantener la atención a
estímulos externos y para prestar atención a otros
nuevos estímulos.
Criterio B: Alteraciones de las funciones cognoscitivas (deterio-
ro de la memoria, desorientación o alteraciones del
lenguaje) o alteraciones de la percepción (ilusiones,
alucinaciones) .
Criterio C: Comienzo de la clínica de forma aguda y curso
fluctuante.
Criterio D: Demostración a través de la historia clínica, de la
exploración física y de las pruebas de laboratorio
de que esta alteración está causada por:
a) Una enfermedad médica sistémica.
b) Una intoxicación por alguna sustancia o como
efecto secundario a ésta.
c) Síndrome de abstinencia a una sustancia.
d) Por factores múltiples.
l. Patología orgánica cerebral: hematoma subdural crónico, tumo-
res intracraneales y accidente cerebro-vascular isquémico (con
mayor frecuencia los localizados en el hemisferio dominante y
en el área presilviana). Los cuadros de demencia predisponen
al anciano a presentar este proceso.
2. Procesos sistémicos: encontramos con más frecuencia insufi-
ciencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, arritmias, procesos
infecciosos, trastornos metabólicos, deshidratación, insuficien-
cia renal, impactación fecal y malnutrición.
Enlospacientesdeedadavanzada,sehanidentiticadocuatro
factores de riesgo principales: infección urinaria, hipoalbumi-
nemia, proteinuria y leucocitosis; la existencia de uno o más de
estos factores debe alertar al médico acerca de la alta probabi-
lidad de cuadro confusional.
Lasalteracionesmetabólicashidroelectrolíticas,lahipoxia
y la hipoperfusión cerebral también son causas que pueden
facilitar la aparición de un síndrome confusional agudo, que si
no son diagnosticadas y tratadas, pueden quedar encubiertas
en el seno del cuadro de agitación. Asimismo, enfermedades
endocrinas, como la diabetes mal controlada o los trastornos
tiroideos, y los antecedentes quirúrgicos, especialmente en los
casos de fractura de cadera, son frecuentes desencadenantes
de cuadros confusionales.
3. Fármacos: la principal causa de cuadro confusional son los
efectos secundarios de los fármacos, especialmente aquellos
que presentan actividad anticolinérgica.
• Psicofármacos: benzodiacepinas, neurolépticos, antidepre-
sivos tricíclicos.
• Analgésicos: opiáceos, salicilatos.
• Antihistamínicos: ranitidina, difenhidramina.
• Antiarrítmicos: atropina, digoxina,procainamida, propranolol.
• Antihipertensivos: metildopa, reserpina.
• Antiparkinsonianos: L-dopa.
Loscuadrosconfusionalesdebidosadeprivadónfannacológi-
ca son frecuentes y se caracterizan por su comienzo brusco y
aparecer típicamente a los 2-3 días de la retirada del fármaco.
4. Factores ambientales: cambios en la ubicación y privaciones
sensoriales pueden llegar a desencadenar confusión en el an-
ciano. Entre los factores ambientales estresantes, se incluyen un
entorno familiar perturbado, el aislamiento social, los trastornos
del sueño, etc.
4.2. Cuadro clínico.
Los síntomas aparecen característicamente de forma brusca y con un
curso clínico fluctuante, se produce una alteración de las funciones
cognitivas, de la memoria y de la atención, así como del pensamiento
y la percepción. Éstas, junto con desorientación, exaltación o reduc-
Pág. 8
6Q Ed.
ción de la actividad psicomotora y trastornos del ciclo sueño-vigilia,
constituyen las manifestaciones principales. Puede acompañarse de
pródromos, entre los que destacan: pensamiento alterado, pérdida
de atención, de memoria y alteración del sueño.
La señal característica del delirium es la falta de atención, que
será identificada por la incapacidad del paciente para repetir nú-
meros o bien para reconocer letras. Además, es frecuente encontrar
anomalías en la percepción con alteraciones en la interpretación
de estímulos sensoriales, pudiendo aparecer desde ilusiones hasta
alucinaciones, con mayor frecuencia visuales, e ideas paranoides
pobremente sistematizadas. También podremos observar alteracio-
nes del lenguaje, que irán desde la presencia de parafrasias hasta
un lenguaje ilógico e incoherente.
En función del grado de actividad psicomotora, encontramos
tres variantes clínicas diferentes:
a) Tipo hiperactivo-hiperalerta, en el que encontramos al paciente
inquieto y agitado.
b) Tipo hipoactivo-hipoalerta, el paciente se encuentra letárgico.
c) Tipo mixto, con un comportamiento impredecible.
4.3. Diagnóstico.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Se realizará una cuida-
dosa historia clínica, dado que se trata de una manifestación ines-
pecífica, se procederá a una amplia búsqueda causal para descartar
las situaciones desencadenantes y exploración física (taquicardia,
trastornos de la regulación autónoma, temblor, mioclonía, etc). Los
hallazgos derivados de la historia clínica y del examen físico deter-
minarán las investigaciones complementarias necesarias.
• Exploraciones complementarias básicas.
- Hemorragia, VSGy coagulación.
- Bioquímica con ionograma, glucemia, creatinina, función
hepática.
- Gasometría arterial.
- Sistemático y sedimento de orina.
- Electrocardiograma, radiografía de tórax y abdomen.
• Exploraciones complementarias avanzadas.
- TACo RM cerebral.
- Niveles de fármacos y tóxicos.
- Análisis de líquido cefalorraquídeo.
- Electroencefalograma.
4.4. Diagnóstico diferencial.
En el diagnóstico diferencial de los síntomas que se presentan como
delirio, deben estar incluidos la demencia, la depresión, los estados
psicóticos y la ansiedad (ver tabla 18 en la página siguiente).
La alteración intelectual que se observa en las demencias puede
ser intermitente, pero no suele ser aguda ni tampoco reversible (ver
tabla 19 en la página siguiente).
4.5. Tratamiento.
Tratamiento etiológico: de los factores desencadenantes.
Tratamiento sintomático: es importante un ambiente tranquilo
y de apoyo, permitiendo la presencia de familiares o cuidadores
fácilmente reconocibles, evitando el ruido en exceso, los cam-
bios de habitación o del personal (que debe estar correctamente
preparado para el manejo de estas situaciones).
Puede ser necesaria la utilización de antipsicóticos si existiese agi-
tación acusada o alucinaciones. Se recomienda iniciar el tratamiento
con dosis bajas, que se aumentarán si no se obtienen los efectos de-
seados y no se desarrollan efectos tóxicos. El haloperidol, en dosis
bajas, tanto por vía oral, intramuscular o subcutáneo, suele ofrecer
una buena respuesta, aunque su uso ha de limitarse a pocos días
(por sus efectos extrapiramidales). En la actualidad, los antipsicóticos
atípicos (risperidona, olanzapina ... ), con menos efectos secundarios,
se presentan como una alternativa para estos pacientes.
 Geriatría

Predominantemente auditivas

Fluctuantes, poco sistematizadas Persistentes y sistematizadas Fijas y extrañas

Variable (aumentada, disminuida o con Cambia de hipo actividad a
Variable según el tipo
cambios predecibles) hiperactividad (en la depresión agitada)
A menudo incoherente, lento o rápido Normal, lento o rápido Variable

Desorganizado o incoherente Empobrecido y lento Variable

Corta Variable Variable

Agudo
Agudo Agudo (si bien en ocasiones podremos
encontrar una fase de pródromos)
Fluctuante, periodos de lucidez durante Estable Estable
el día
Alterada Intacta Intacta

Turbio, alterado y cambiante Normal Normal

Alterada, duración llamativamente corta Puede estar alterada Selectivamente alterada

El empleo de benzodiacepinas no está recomendado, dado que, Su prevalencia varía en relación con el sexo, la situación funcio-
con frecuencia, pueden provocar mayor agitación y agravar el cua- nal, la comorbilidad y el nivel asistencia!. De este modo encontra-
dro confusional. Sin embargo, serán los fármacos de elección en el mos incontinencia urinaria en e123% de las ancianas que viven en
caso de que la privación de éstas sea la etiología del delirium. la comunidad (14% en varones), 35% de los ancianos hospitalizados
y entre 30 y 95% en el ámbito residencial.
Tabla I~. Criterios,.de~l:-:Iam par.:-el diagnóstico diferencial
entre deliriun'l y demencia. 5.1 . Mecanismos fisiopatológicos.
forma
(a
La menos
Por característica
otrocaracterísticamente
a la
menudo
lo
conscienciaque aparezca
general
fase durante
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delirium)
deno está
irreversible,
terminal
reducida
sin
La duración
variaciones
menos
Alteraciones
enfermedad,
(a menos
Comienzo
Alteración de
inversión forma
ade
llamativos
fechar que
Cambios conlano tardías
se
horarias
psicomotoras
menudo
aparezca
gradual
del obnubila
atención
característica
exactitud
día-noche, después
fisiológicos
ciclo que depresión)
no se puede
sueño-vigilia hasta
de con El tracto urinario inferior (T.U.l.) está constituido por una cavidad
es a hora,
semanas,
de
~~~~~~~~~
transcurridos
raramente meses
más Enfermedad
Mucho máscrónica,
~B~~~",~\;;"~~~~.&i_1.a~~Wi~~~~
1años
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"~:"'","¡:;;'f':~::
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Comienzo todo de
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~~~~~*,~~;;'7~~..;,,~>;:c·;r,~:-;·'~~f;¡'··;7· ~Demencla.,* o\; .;,-.¡!fj
nto
te a
o-vigilia, Desorientación en la fase tardía de la de composición muscular (vejiga), cuya función es la de almacenar
iológicas la orina, y por un conducto de drenaje (uretra) (ver figura 1).
rsible, a

Figura l. Estructuras vesicales.

Vejiga: presenta una forma variable, dependiendo de la cantidad

de orina que contenga, y podrá almacenar unos 300 mI de orina
sin que se incremente manifiestamente la presión intravesical, y
sin que la necesidad del vaciamiento sea percibida. El cuerpo de
la vejiga está formado por músculo liso (detrusor), la elasticidad
TEMA 5. ,INCON"tINENCIA URINARIA. de sus fibras musculares lisas le permiten la adaptación al conte-
nido, si bien con la edad, así como con determinadas patologías
Se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca (fundamentalmente la obstrucción), se incrementa el número
.un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. Tiene de fibras de colágeno que reducen así esta adaptabilidad .
una elevada prevalencia y una gran repercusión sobre la calidad de Uretra: también es un elemento distensible, aunque en mc:nor
vida del anciano, siendo además un motivo frecuente de instituciona- medida que la vejiga, y su longitud varia en función del sexo.
lización (sin embargo, el índice de consulta médica por este problema El mecanismo esfinteriano se lleva a cabo por los músculos,
en muy bajo, próximo sólo a 1/3 de los ancianos que la padecen). ligamentos y fascias del suelo pélvico, si bien el esfínter externo

Pág. 9
 MANUAL CTO 6° Ed.

(formado por músculo estriado, con control voluntario) es el más Patología asociada:
importante en relación con el mantenimiento de la continencia l. Los antecedentes personales: la cirugía pélvica previa (ci-
urinaria. El esfínter interno (constituido por musculatura lisa) rugía prostática, intervenciones ginecológicas) o la historia
corresponde al cuello vesical, su acción no es consciente y ginecológica (partos traumáticos, elevado número de ges-
permite el llenado vesical. taciones).
2. Los problemas médicos activos: patología del tracto urinario
El tracto urinario inferior se halla inervado por el sistema ner- inferior (prostatismo, bacteriuria asintomática, infecciones,
vioso autónomo y por el somático. Esta inervación va a actuar de retención urinaria), patología intestinal (impactación fecal,
forma sinérgica, modulada por centros encefálico s y medulares. incontinencia fecal), patología neurológica (deterioro cog-
El músculo liso detrusor se contrae mediante la estimulación de nitivo, enfermedad cerebrovascular, hidrocefalia normo-
nervios parasimpáticos que van de S2 a S4 de la médula espinal. tensiva, enfermedad de Parkinson, tumores, neuropatías
Los mecanismos de los esfínteres de la uretra incluyen el músculo periféricas y/o autonómicas, enfermedad medular), pa-
liso proximal (que se contrae con la estimulación simpática de los tología osteoarticular (artritis, artrosis, fractura de cadera,
espinales que van de Tll a L2) y el músculo estriado distal (que se aplastamiento s vertebrales), insuficiencia cardíaca, diabetes
contrae mediante la estimulación somática colinérgica de la médula mellitus, disminución de la visión.
de S2 a S4). En el sistema nervioso central, los lóbulos parietales y el
tálamo, reciben los estímulos aferentes del detrusor, mientras que Consumo de fármacos: en realidad, parece que pudieran con-
los lóbulos frontales y los ganglio s basales inhiben la evacuación, y dicionar más un empeoramiento que no la propia aparición de
el centro de micción pontino integra todo esto en una evacuación incontinencia. En la tabla 21, se indican los principales grupos
completa y socialmente adecuada. De esta forma, cuando la vejiga farmacológicos implicados en la aparición de incontinencia y
alcanza su capacidad fisiológica de distensión, se percibe el deseo su mecanismo de acción.
miccional y, si el sujeto considera que es el lugar y momento ade-
cuados, ese estímulo produce una respuesta motora hasta la vejiga a6Iatf~';F.armacoS'rel la···iñccfntine'n'cia~urina:ria.
para contraer el detrusor (Ach-Rs muscarínicos), permitiéndose la Retención
Poliuria, Sedación,
polaquiuria, Retención
urinaria,
efectos urinaria,
impactación
extrapiramidales,
urgencia fecal,
miccional,
Sedación,
Poliuria, Sedación, inmovilidad,
polaquiuria, anticolinérgicos
efectos
Retención
Retención delirium,
urgencia
anticolinérgicos
urinaria
urinaria efectos
miccional
relajación de la musculatura calcio(Ach), y acto segui-
del suelo pélvico
adrenérgicos t'-~~~'$'Mecamsmos¡lmp'hcados
Relajación ureteral
·,"""""'""",,~~.....!_,,,,,:...c~~,"-~
~.. - •.-_.~

do se produce de forma refleja la relajación benzodiacepinas

del músculo
Bloqueantes alfa-
Antagonistas
Diuréticos
inmovilidad,
impactación
estriado Bloqueantes
Hipnóticos,
Antidepresivos
del
delirium,
sedación,
delirium,
fecal,
beta-
~'~t1>~~dr"'rr
CO~'''';~
~""~~~~~bo..""~
~A~ ""''j!'~
sedación
inmovilidad,
•••.••••
delirium
efectos anticolinérgicos
delirium ~'-~~7i"~~r-~--<;';"7";';-
o'¡" .- 1" ,.~ .
•. - .;:-=~~=- =,
Neurolépticos
Opiáceos Alcohol
Anticolinérgicos
periuretral (NA-Rs alfa-adrenérgicos).
Los mecanismos que de una forma directa van a mantener la
continencia están localizados a dos niveles, uno proximal, que se
corresponde con el cuello vesical (más relevante en la mujer), y otro
distal, representado por el músculo uretral (más importante en el
varón). Encontraremos así unos requisitos mínimos para mantener
la continencia urinaria: almacenamiento efectivo del tracto urinario
inferior; vaciamiento efectivo del tracto urinario inferior; movilidad
y destreza suficiente para acceder al baño; capacidad cognitiva para
percibir el deseo miccional; motivación para ser continente; ausen-
cia de barreras arquitectónicas.

5.2. Etiología.

Se han identificado una serie de factores ligados a la aparición de

incontinencia urinaria:
Envejecimiento fisiológico: se han observado algunos cambios
a distintos niveles que predisponen al anciano a desarrollar
incontinencia (tabla 20), aunque no se debe aceptar que el en-
vejecimiento fisiológico conlleve la pérdida de la continencia
urinaria.

Situación funcional: el deterioro cognitivo, el trastorno afectivo y

la alteración de la movilidad, son factores claves en la aparición
de incontinencia.
Situación social: cualquier barrera arquitectónica, el diseño del
w.c., así como la falta de cuidadores, pueden ser responsables
Disminución de la inervación autonómica de algunos casos de incontinencia.

• Disminución de la inervación autonómica. 5.3. Tipos de incontinencia.

• Aumento de la trabeculación
(mayor número de fibras colágenas). Clasificación según la duración de la incontinencia:
• Desarrollo de divertículos. l. Incontinencia transitoria: es reversible, con una duración infe-
• Alteraciones a nivel funcional:
rior a cuatro semanas y su alteración se considera funcional, sin
- Reducción de su capacidad de almacenamiento.
- Reducción de la acomodación. alteraciones estructurales. Aparece en el 50% de los ancianos
- Disminución de la habilidad para diferir la hospitalizados que presentan incontinencia (sólo e133% de los
micción. pacientes con incontinencia que viven en la comunidad). Las
- Aumento de las contracciones involuntarias. principales causas serán: síndrome confusional, infecciones
- Aumento del residuo postmiccional. del tracto urinario, uretritis atrófica y vaginitis, fármacos, dis-
• Disminución del número de células función psicológica, trastornos endocrinos (hipercalcemia,
hiperglucemia e hipopotasemia), inmovilidad e impactación
(mayor número de fibras colágenas).
• Alteraciones funcionales: fecal.
- Disminución de la acomodación. 2. Incontinencia establecida: con una duración superior a las
- Reducción de la presión de cierre. cuatro semanas y con un mecanismo patogénico de origen
Aumento de volumen estructural. Los diagnósticos más frecuentes son la hiperacti-
vidad vesical, la incontinencia de estrés, la obstrucción al trac-
Atrofia de la mucosa to urinario de salida y la alteración contráctil. Habitualmente
Fibrosis, debilidad, disminución de la inervación requieren exploraciones complementarias y la colaboración de
otros especialistas para establecer el mecanismo responsable.

Pág. 10
 Geriatría

Clasificación según el tipo clínico de incontinencia (ver tabla 22): 5.4. Diagnóstico.
1. Incontinencia de urgencia o inestabilidad vesical: se trata del
tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65-75% de los ca- La historia clínica deberá ser lo más completa posible, incluirá los
sos). Aparece cuando las contracciones no inhibidas del detrusor antecedentes personales, el consumo de fármacos, los factores
se producen espontáneamente y superan la resistencia de la precipitantes, el tiempo de evolución y momento de aparición
uretra. Los síntomas clínicos suelen ser la urgencia miccional y el de la incontinencia, la frecuencia miccional (diurna y nocturna),
incremento de la frecuencia miccional, produciéndose escapes la intensidad de los escapes, su forma de presentación (síntomas
de moderados volúmenes de orina. Básicamente existen 4 me- de urgencia frente a síntomas de esfuerzo, la dificultad en el inicio
canismos responsables de este tipo de incontinencia: patología de la micción y la accesibilidad al WC.), etc. Para conocer estas
vesical, inestabilidad idiopática, defectos en la regulación por características, así como para valorar la respuesta al tratamiento,
parte del SNC y fase inicial de la obstrucción del tracto urinario es útil "la hoja de registro" o "diario miccional", donde se recogen
inferior. la frecuencia y el volumen de las micciones, así como el número
2. Incontinencia por rebosamiento: aparece cuando la presión de escapes involuntario s, detallando las circunstancias en las que
intravesical excede la presión uretral con grandes volúmenes se producen.
de orina en el interior de la vejiga, los escapes de orina son de La exploración física prestará atención a la sensibilidad anal y
escaso volumen, pero el residuo postmiccional es caracterís- perianal, con observación del introito vulvar, evaluación prostática
ticamente alto (mayor de 100cc). Los dos mecanismos básicos y reflejos bulbocavernoso y cremastérico. Se realizará una explo-
son: la obstrucción del tracto urinario de salida y la arreflexia ración abdominal (masas, globo vesical) y podremos investigar la
vesical. La clínica fundamental será la dificultad para iniciar existencia de escapes involuntario s con los esfuerzos, así como la
la micción, la sensación de micción incompleta, los episodios existencia de signos de fallo cardíaco en aquellos pacientes con
de retención urinaria y, en ocasiones, la ausencia de deseo nicturia e incontinencia nocturna. Se recomienda una valoración
miccional. del residuo postmiccional en todo anciano con incontinencia (la
3. Incontinencia de esfuerzo o de estrés: aparece cuando el aumen- existencia de un residuo de más de 100 cc indica una obstrucción
to de presión intraabdominal supera la resistencia uretral, pro- al tracto urinario de salida o una hiporreflexia vesical con alteración
vocando la expulsión de pequeñas cantidades de orina (con la contráctil del detrusor).
tos, la risa, los estornudos, etc.), el residuo postmiccional es bajo. Realizaremos una valoración funcional que incluya movili-
Es más frecuente en las mujeres, apareciendo raramente en los dad y función mental. El estudio analítico incluirá hemograma,
varones, salvo cuando el esfínter uretral externo ha sido dañado bioquímica de sangre (glucosa, ion es, calcio, función renal) y un
tras cirugía prostática. Las causas suelen estar relacionadas con sedimento y cultivo de orina. A través de esta valoración básica
una falta de soporte del cuello vesical o uretral, favoreciéndose se podrá seleccionar a los pacientes que deberán someterse a una
por situaciones como la deficiencia de estrógenos, la obesidad valoración urodinámica (cistomanometría, fluxometría, prueba de
y la multiparidad. presión detrusor/flujo miccional, perfil uretral), urológica o gine-
4. Incontinencia funcional: aparece cuando un anciano continen- cológica más compleja. Las indicaciones para realización de estas
te, con tracto urinario intacto, no desea o es incapaz de alcanzar exploraciones complejas serán: infecciones urinarias recurrentes;
el lavabo para orinar. Las situaciones que contribuyen a este episodios de retención urinaria; dificultad en el inicio de la micción
tipo de incontinencia son variadas: ausencia de iluminación o interrupción del flujo miccional; historia de cirugía o irradiación
adecuada, alteraciones musculoesqueléticas, depresión, dete- del tracto urinario inferior (en los últimos 6 meses); crecimiento
rioro cognitivo, etc. prostático significativo o sospecha de cáncer de próstata; volumen

- Alteración del vaciado vesical.

Contracción involuntaria del detrusor Cierre uretral insuficiente
- Hipocontractilidad vesical.

la IU de esfuerzo). ,risa. constantes) de pequena cantidad.

Intervalos variable
- Volumen >2 horas(habitualmente
o más de 7 veces al dla.que _ Pequeñas
mayores Disminuye pérdidas
1_ o desaparece
con elpor la noche.
esfuerzo y la 1- _ Pérdidas
Miccionesdía y noche. _(caSi .
frecuentes
- Pérdidas día y noche.

Bajo Bajo Alto

Mujeres: - Obstrucción infravesical.

- Idiopática (la más frecuente). - Debilidad del suelo. - Hiperplasia benigna de próstata.
- No neurológicas (aumento del estímulo). - Postparto. - Estenosis ureterales.
- Infecciones urinarias.
- Cistocele. - Prolapso uterino.
- Litiasis vesical.
- Prolapso uterino. - Neoplasia pélvica.
- Fases iniciales de la hiperplasia prostática.
- Atrofia del tejido genitourinario. - Impactación fecal.
- Neurológicas (pérdida de la inhibición del
- Menopausia. - Hipocontractilidad vesical.
SNC).
- ACV.
- Anticolinérgicos.
Varones: - Narcóticos.
- Enfermedad de Parkinson. - Lesión del esfínter uretral.
- Tumores del SNC. - Calcino antagonistas.
- Post-RTU. - AlNEs.
- Esclerosis múltiple.
- Lesiones medulares. - Fármacos alfabloqueantes. - Neuropatía diabética.
- Vejiga neurógena.
- Anticolinérgicos.
- Propantelina, oxibutinina, cloruro de trospio.
- Relajantes del músculo liso. - Reducir peso, ejercicios pélvicos de - Bloqueantes alfa (prazosín,
- Flavoxato. Kegel, estrógenos. doxazoxina, alfazosina) en HBP.
- Antidepresivos tricíclicos. - Alfaadrenérgicos (fenilpropanolamina) - Betanecol (si hay adinamia)
- Imipramina. - Cirugía (colposuspensión). - Cirugía.
- Calciontagonista.
- Diciclomina.

Pág. 11
 MANUAL CTO 6°
postmiccional mayor de 100 cc; hematuria de causa no aclarada y
persistencia de los síntomas, a pesar del tratamiento adecuado.
5.5. Tratamiento.
En un tercio de los pacientes, es posible recuperar la continencia
urinaria, y en casi la mitad de los casos, disminuiremos la severi-
dad de la clínica. Para un correcto manejo de la incontinencia,
imprescindible conocer el tipo de incontinencia y tomar decisiones
de forma individualizada. Las diversas modalidades terapéuticas no
son excluyente s entre sí.
Medidas generales. La adaptación del hábitat y eliminación de
las barreras arquitectónicas, medidas higiénico-dietéticas (como
reducir el consumo de sustancias excitante s o, en el caso de la
incontinencia nocturna, limitar la ingesta de líquidos a partir de la
merienda), la modificación de los fármacos implicados en la apari-
ción o empeoramiento de la incontinencia, y el empleo de medidas
paliativas, utilizando absorbentes o bien colectores externos, en el
caso de los varones, para minimizar los efectos del problema.
Técnicas de modificación de conducta: su objetivo es conseguir
un patrón de vaciamiento vesical normal. Ejercicios de la muscu-
latura pélvica (Kegel): realizando contracciones repetidas de los
músculos del suelo pélvico, son muy útiles en la incontinencia
de estrés. Técnicas de biofeedback: las diversas modalidades
(sensor intravaginal- intrarrectal, conos vaginales, perineómetro)
tienen como objetivo reconocer por el paciente si los ejercicios
de Kegel se están realizando correctamente. Reentrenamiento
vesical: al cumplimentar la hoja de registro miccional, se establece
un horario individual para efectuar las micciones, vaciando la
vejiga antes de percibir el deseo miccional, con lo que, de forma
progresiva, se irá prolongando la frecuencia de los vaciamiento s
hasta lograr una micción cada 3-4 horas.
Tratamiento de la incontinencia de urgencia.
Además del tratamiento farmacológico, serán de utilidad las técnicas
de modificación de conducta (estimulación eléctrica, neuromodu-
lación ... ). Emplearemos fármacos con actividad anticolinérgica
propiedades antiespasmódicas. La elección de estos se debe basar
en la eficacia, los efectos secundarios y la comorbilidad asociada
(p.e. evitaremos fármacos anticolinérgicos en pacientes con estre-
ñimiento). La falta de respuesta a un agente no excluye la respuesta
a otro y las combinaciones en dosis bajas pueden funcionar cuando
los efectos secundarios aparecen con dosis más altas de agentes
solos. Los fármacos habitualmente empleados son: tolterodina (1-
2 mg/12h), oxibutinina (2,5-5 mg/8 h), propantelina (15 mg/6 h),
flavoxato (100-200 mg/8 h), la imipramina (10 mg/12-8 h), cloruro
de trospio (10-20 mg/12 hs). La tolterodina es un antimuscarínico
selectivo de los receptores con una eficacia clínica similar a la
oxibutinina, pero con una mejor tolerabilidad vesicales (evita la
xerostomía por bloqueo de los receptores de las glándulas salivales),
lo cual le añade una serie de ventajas frente al resto de los fármacos
anticolinérgicos.
Tratamiento de la incontinencia por rebosamiento.
En los casos de obstrucción al tracto urinario de salida, se debe
plantear una corrección quirúrgica de la obstrucción (prostatec-
tomía, dilataciones uretrales). Los fármacos (alfabloqueantes,
finasteride) pueden desempeñar un papel complementario,
siempre y cuando el grado de obstrucción sea leve y no exista
riesgo de lesión del tracto superior por la propia obstrucción.
En los casos de detrusor acontráctil, la técnica de elección será el
cateterismo vesical intermitente, recurriendo sólo al cateterismo
permanente cuando la situación funcional del paciente o bien
la falta de apoyo familiar o social, impidan la realización de esta
técnica. El tratamiento con agonistas colinérgicos (betanecol)
no ha mostrado resultados satisfactorios, excepto posiblemente
en aquellos pacientes que deben continuar tomando agentes
anticolinérgicos (antidepresivos, neurolépticos).
Incontinencia de estrés.
El tratamiento quirúrgico (que ha mostrado resultados superiores
al tratamiento farmacológico) consiste en la elevación de la unión
uretrovesical hacia una situación intrabdominal por encima del
pubis, y es el considerado de elección. Los ejercicios de la muscu-
latura pélvica mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los
Pág. 12
Ed.
pacientes. Asimismo se pueden emplear conos vaginales (con el
mismo tamaño, pero con pesos diferentes) que también pretenden
reforzar de forma progresiva la musculatura pélvica y la estimu-
lación eléctrica para aumentar la resistencia de la musculatura
pélvica y recuperar la función de soporte de estas estructuras. El
tratamiento farmacológico está basado en la utilización de alfa-
adrenérgicos (fenilpropanolamina) e imipramina, bien solos o
es asociados con estrógenos, para las alteraciones locales provocadas
por el hipoestrogenismo.
Incontinencia funcional.
Se debe intentar mejorar las condiciones físicas y/ o mentales del
anciano y, si no fuera posible, reforzar a los cuidadores para establecer
un programa de micciones programadas adaptado a las característi-
cas de cada anciano (aproximadamente cada 2 horas), para conseguir
un mayor número de micciones voluntarias y reducir así la severidad
de la incontinencia, evitando la aparición de complicaciones.
!,EMA G. l~~STA!!II.:lDAD_Y CAlDAS.
Las caídas constituyen un fenómeno muy frecuente en la edad avan-
zada (un tercio de las personas mayores que viven en la comunidad
se cae cada año y cerca de la mitad de ellas lo hace más de una vez),
son una de las principales causas de lesiones, de incapacidad, e
incluso de muerte en este grupo de población, y además (especial-
mente si se repiten), uno de los indicadores más importantes en
geriatría de fragilidad o tendencia a la discapacidad. Las caídas son
un fenómeno importante entre los ancianos por su frecuencia (0,5
caídas/persona/año, de las cuales e15% causan lesiones que en el
50% de los casos requieren hospitalización) y por sus consecuencias
físicas, psíquicas y sociales.
6. I. Causas.
Varios factores relacionados con la edad (que suelen entrar en juego
y con un medio agresivo y peligroso) contribuyen a la inestabilidad, los
trastornos de la marcha y las caídas. Podemos afirmar que existe una
compleja interacción entre los factores intrínsecos (relacionados con
el propio paciente) y los factores extrínsecos (derivados de la actividad
o del entorno) en el mecanismo responsable de las caídas.
Factores intrínsecos. El control postural se consigue cuando el
individuo es capaz de mantener su centro de gravedad dentro de
la base de soporte. Este control está determinado por la aferencia
sensorial (función visual, vestibulary propioceptiva) , el adecuado
procesamiento de la información y la eficaz respuesta efectora
(músculos, articulaciones y reflejos). Una alteración en cualquiera
de estos niveles aumentará la probabilidad de aparición de una
caída (ver tabla 23). De este modo, las caídas podrán ser la primera
manifestación o, en otros casos, una manifestación atípica de
diferentes patologías, los fármacos también van a jugar un papel
muy importante en éstas (ver tabla 24 en la página siguiente).
Procesamiento central Demencia
1
Enfermedad de Parkinson, accidente
Neuromotor cerebrovascular, mielopatía, degeneración
cerebelar, neuropatía periférica
1
Cataratas, glaucoma, degeneración macular
Visión relacionada con la edad
Vestibular Vértigo posicional paroxístico
Propriocepción Neuropatía periférica, déficit de vitamina B12
Artritis, trastornos de la alimentación,
Musculoesquelético debilidad muscular
Hipotensión postural, enfermedad
Sistémico metabólica (p. ej. tiroides), enfermedad
cardiopulmonar, otra enfermedad aguda
(p.ej. sepsis)
 Geriatría

6.3. Evaluación del riesgo de caídas.

Todas las personas mayores de 75 años que sufran una caída, preci-
sarán una evaluación sistemática y detallada, que incluirá:
Oto toxicidad, disfunción Furosemida, AAS, 1. Anamnesis detallada, valorarando las actividades antes, durante
vestibular aminoglucósidos, quinidina y después de la caída y la existencia de síntomas prodrómicos.
Antihipertensivos, diuréticos, 2. Valoración geriátrica exhaustiva, que incluirá aspectos biomédi-
Hipotensión betabloqueantes, nitratos, antagonistas cos (antecedentes médicos, historia farmacológica y estado nu-
del calcio, neurolépticos, tricional), valoración funcional (mediante las diferentes escalas
antidepresivos tricíclicos de dependencia funcional), valoración mental, afectiva y social.
Hipovolemia Diuréticos 3. Valoración física general (neurológica, cardiovascular y del
aparato locomotor).
Sedación Benzodiazepinas, antidepresivos,
4. Exploración de los órganos de los sentidos, la audición y la visión
opiáceos, neurolépticos deben examinarse cuidadosamente (valorar la utilización de len-
Rigidez muscular Neurolépticos tes, la agudeza visual, la visión periférica y la discriminación de
Debilidad muscular Esteroides, AINEs colores y contrastes).
5. Exploración del equilibrio y de la marcha.
6. Evaluación del entorno (en busca de peldaños desgastados,
Factores extrínsecos. Contribuyen al riesgo de caídas cuando: barandillas en mal estado, existencia de alfombras, muebles
Encontramos obstáculos o peligros en el entorno. inestables, escasa iluminación, etc.).
Las tareas realizadas requieren un control postural y una 7. Realización de exámenes complementarios, si fuese preciso.
movilidad superior a la que posee el paciente.
Las situaciones requieren posiciones cambiantes. Se debe realizar un cuidadoso estudio del equilibrio y la marcha
mediante diferentes tests clínicos:
6.2. Complicaciones. Test de Romberg: se coloca al paciente en bipedestación con
los ojos cerrados y talones juntos, y se valora la dirección de la
Las caídas tienen consecuencias en los ámbitos médico, psíquico caída, si ésta se precipita.
y social. Evaluación cronometrada de la estación unipodal: se mide la
duración máxima del equilibrio manteniéndose sobre un solo
Problemas médicos. pie, sin ningún apoyo y sin separar los brazos. Se permiten como
El daño físico directamente debido a la caída supone la principal máximo cinco ensayos. Debe permanecer como mínimo 5 seg.
causa de muerte en mayores de 65 años y la 5a causa de muerte de con los ojos cerrados.
cualquier causa en la población anciana (tras las enfermedades car-
diovasculares, las neoplasias, las enfermedades cerebrovasculares
y las pulmonares). La mortalidad debida a las caídas aumenta con [ Tabla 25. Test deTinetti.~quilibrio.
--- y

la edad y se han descrito además factores de mal pronóstico, que

1. Equilibrio sentado
. incrementan la mortalidad en este grupo de población: la perma- - Se inclina o se desliza en la silla
nencia durante un período prolongado en el suelo, el sexo femenino, - Se mantiene seguro
la pluripatología y la polimedicación.
Los ancianos suelen presentar más traumatismo s craneoen- 2. Levantarse
cefálicos como consecuencia de una alteración fisiológica del - Imposible sin ayuda
- Capaz, pero usa los brazos
reflejo de protección (extender la mano para evitar el golpe). De - Capaz sin usar los brazos
las complicaciones derivadas de éstos, cabe destacar el hematoma
subdural crónico, en cuyo caso el antecedente traumático es, a 3. Intentos para levantarse
menudo, mínimo y los síntomas suelen ser inespecíficos (cefalea, - Incapaz sin ayuda
- Capaz, pero necesita mas de un intento
cuadro confusional agudo, letargo, somnolencia). - Capaz de levantarse con un solo intento
La fractura de cadera es la lesión que con mayor frecuencia (80 %
de todas las fracturas del anciano) requiere hospitalización. E125% de 4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 seg.)
los pacientes fallece en los siguientes 6 meses, el 60% de los que so- - Inestable (se tambalea, mueve los pies)
- Estable pero usa el andador
breviven presentan disminución importante de la movilidad y e125% - Estable sin andador, bastón u otros soportes.
permanece con dependencia funcional. Otras fracturas frecuentes en
el anciano son la fractura de Calles y las fracturas vertebrales. 5. Equilibrio en bipedestación
- Inestable
En los traumatismo s costales y torácicos tiene importancia el - Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más
control del dolor para evitar la hipoventilación y el riesgo consi- de 10 cm) o usa bastón u otro soporte
guiente de infección respiratoria. - Apoyo estrecho sin soporte
De las consecuencias a largo plazo, destaca el síndrome de
6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco
inmovilidad, que contribuye al desarrollo de distintos problemas: erecto y los pies tan juntos como sea posible). El
contracturas y rigidez articular, hipotonía y atrofia muscular, úlceras examinador empuja suavemente en el externón del
por presión, trombosis venosa profunda y embolismos pulmonares, paciente con la palma de la mano, tres veces
mayor dificultad ventilatoria, estreñimiento e impactación fecal, - Empieza a caerse
- Se tambalea, se agarra, pero se mantiene
osteoporosis. - Estable
Cuando un anciano permanece caído durante un tiempo pro-
longado, las consecuencias de las caídas son más severas, las que se 7. Ojos cerrados (en la posición de 6)
- Inestable
pueden producir son: hipotermia, deshidratación y rabdomiólisis, - Estable
así como el desarrollo de infecciones.
8. Vuelta de 360 grados
- Pasos discontínuos
Consecuencias psicológicas. - Contínuos
Incluyen miedo a una nueva caída, depresión, pérdida de la auto- - Inestable (se tambalea, se agarra)
confianza y ansiedad, con una disminución en el grado de actividad - Estable
habitual, es el denominado "síndrome postcaída".
9. Sentarse
- Inseguro, calcula malla distancia, cae en la silla
Consecuencias socioeconómicas. - Usa los brazos o el movimiento es brusco
Pueden ser dramáticas e incluyen dependencia, aislamiento social e - Seguro, movimiento suave
institucionalización por pérdida de independencia funcional yautono- Puntuación equilibrio 116
mía, junto con los importantes costes económicos que ésto supone.

Pág. 13
 MANUAL CTO 6°
Test de Tinetti. Es una prueba muy completa que evalúa por
separado un apartado para el equilibrio formado por 16 ítems,
que nos permite valorar el equilibrio estático y dinámico (ver
tabla 25 en la página anterior), y otro para la marcha que consta
de 12 ítems y nos ayuda a valorar la velocidad de la marcha,
la longitud del paso, frecuencia y simetría, movimientos de
cadera y pelvis, brazos, postura troncal y regularidad en el
apoyo del pie (ver tabla 26).
Test de "Timed get up and go": el paciente está sentado y debe
levantarse y caminar 3 metros, volverse y retornar hacia el
asiento, para, por último, sentarse de nuevo en el mismo lugar
de la partida. Debemos cronometrar el tiempo que tarda en rea-
lizado. Un tiempo superior a 20 segundos sugiere alto riesgo de
caída.
10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de
decir que ande)
• Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar
• No vacila
11. Longitud y anchura del paso:
a. Movimiento del pie derecho:
- No sobrepasa al pie izquierdo con el paso.
- Sobrepasa al pie izquierdo.
- El pie derecho no se separa completamente del suelo
con el paso.
- El pie derecho se separa completamente del suelo.
b. Movimiento del pie izquierdo.
- No sobrepasa al pie derecho con el paso.
- Sobrepasa al pie derecho.
- El pie izquierdo no se separa completamente del suelo
con el paso.
- El pie izquierdo se separa completamente del suelo.
12. Simetría del paso:
• La longitud de los pasos con los pies izquierdo y derecho
no es igual.
• La longitud parece igual.
13. Fluidez del paso:
• Paradas entre los pasos.
• Los pasos parecen contínuos.
14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los
pies durante unos trece metros):
• Desviación grave de la trayectoria.
• Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener
la trayectoria.
• Sin desviación o ayudas.
15.Tronco:
• Balanceo marcado o usa ayudas.
• No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o
separa los brazos al caminar.
• No se balancea, no flexiona, no usa los brazos ni otras
ayudas.
16. Postura al caminar:
• Talones separados.
• Talones casi juntos al caminar.
Puntuación marcha /12
Puntuación total /28
6.4. Tratamiento.
El objetivo del tratamiento del paciente que ha sufrido una caída
consiste en minimizar el riesgo de sufrir nuevas caídas evitando el
comprometer la movilidad, así como el grado de independencia
funcional.
Una vez identificados todos los factores de riesgo, es necesario
actuar sobre ellos. En aquellos pacientes en los que aparecen caídas
de repetición podrá ser beneficioso la realización de un programa
de ejercicios dirigidos a mejorar el equilibrio y la marcha. Tanto el
fisioterapeuta, como el terapeuta ocupacional pondrán en marcha
programas específicos de fortalecimiento muscular y reentrena-
miento de la marcha y del balanceo. De esta forma, al aumentar la
movilidad, lo hará la seguridad del paciente. El apoyo psicológico
es otro aspecto fundamental, sobre todo en relación con los temo-
res del paciente, con el objetivo de evitar el síndrome postcaída.
Asimismo, se deben realizar adaptaciones en el hogar y reforzar
los apoyos sociales.
Pág. 14
Ed.
SíNDROME DE INl\AeVILl1fAD.
La inmovilidad se define como la disminución de la capacidad para
realizar actividades de la vida diaria por deterioro de las funciones
motoras. El síndrome de inmovilidad o descondicionamiento se
caracteriza por una importante reducción de la tolerancia al ejer-
cicio (respuesta taquicardizante, hipertensión arterial, disnea ... ),
progresiva debilidad muscular y, en casos extremos, pérdida de los
automatismos posturales que imposibilitan la deambulación. Es
una consecuencia directa del grado de inactividad física y podremos
diferenciar:
Síndrome de inmovilidad relativa, en este caso el paciente
lleva una vida sedentaria, pero es capaz de movilizarse mí-
nimamente.
Inmovilidad absoluta, implica el encamamiento, estando muy
limitada la variabilidad postural.
7. I • Etiología.
El envejecimiento fisiológico provoca la aparición de debilidad
muscular y disminución de la movilidad articular. Estos cambios
justifican una cierta limitación de la movilidad, pero a su vez estas
alteraciones podrán ser secundarias a una menor actividad física,
apareciendo así un círculo vicioso en torno a la inmovilidad. A
partir de la séptima década se observan ligeras modificaciones en
el patrón de la marcha:
Se ralentiza, con pasos más cortos.
En mujeres, se amplía la base de sustentación.
Para alcanzar la velocidad máxima, hay que aumentar el número
de pasos (en vez de la amplitud de éstos).
El centro de gravedad se desplaza arriba y adelante.
La cabeza se balancea en sentido lateral.
Se disminuye la amplitud de los movimientos articulares.
Estas alteraciones provocan que, en el anciano, la marcha tenga
un consumo energético mayor.
La causa principal del síndrome de inmovilidad es el enca-
mamiento por convalecencia tras enfermedades agudas, funda-
mentalmente en caso de hospitalización (un 40% de los ancianos
sufren un deterioro mental y físico no relacionado con la causa
del ingreso). Múltiples enfermedades comunes van a ser causa de
inmovilidad: enfermedades reumatológicas (polimialgia reumá-
tica, artritis, artrosis, fracturas), enfermedades neurológicas (en-
fermedad de Parkinson, demencias, déficits sensoriales, hidroce-
falia normotensiva, accidentes cerebrovasculares), enfermedades
cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica,
hipotensión ortostática, arteriopatía periférica), enfermedades
respiratorias (insuficiencia respiratoria), enfermedades tumo-
rales, etc. Las alteraciones en los pies (callosidades, trastornos
ungueales y deformidades) pueden provocar dolor y un patrón
de la marcha patológico.
Existen trastornos específicos de la marcha que pueden ser los
responsables de un 15%de los síndromes de inmovilidad (trastorno
idiopático de la marcha, desequilibrio benigno del anciano o sín-
drome del defecto sensorial múltiple, vértigo posicional benigno y
el síndrome postcaída).
Asimismo podrán influir en el grado de inmovilidad otros
muchos factores: sobrepeso, trastorno del estado de ánimo, apo-
yo social insuficiente, cambio de domicilio, prolongación diurna
voluntaria de las horas de sueño, falta de información sobre po-
sibles ayudas técnicas. Los efectos secundarios de determinados
fármacos (hipotensión ortostática, efectos extrapiramidales o
disminución del nivel de conciencia) podrán acelerar el cuadro
de inmovilidad.
7.2. Complicaciones.
Las consecuencias de la inmovilidad son graves y numerosas. El
reposo en cama debe reservarse para aquellas situaciones clínicas
en las que el riesgo de mantener una actividad física sobrepasa los
riesgos de la inmovilidad.
Las complicaciones médicas (vertabla 27 en la página siguiente),
las psiquiátricas (depresión, síndrome confusional) y las sociales
pueden provocar una repercusión mayor incluso que la propia
enfermedad que condicionó el encamamiento.
 Geriatría
Tromboembolismos, hipotensión ortostática,
disminución del volumen circulante y de la
reserva funcional
Neumonía aspirativa, menor capacidad vital,
alteración del reflejo tusígeno y la actividad ciliar
Disminución del equilibrio, deprivación
sensorial, deterioro de la función cognitiva
Osteoporosis, contracturas, debilidad
muscular y atrofia
Estreñimiento, hiporexia
Aumento del catabolismo proteico, elevación
de la PTH, resistencia insulínica
Infecciones urinarias, retención urinaria, litiasis
Úlceras por presión, dermatitis, atrofia
7.3. -Diagnóstico.
En la historia clínica debe quedar constancia de la situación
basal del paciente (escalas de valoración funcional), el grado de
inmovilidad que presenta (tiempo de evolución, tiempo que pasa
encamado y situación funcional actual), las patologías causantes
de incapacidad física o que puedan reducir el grado de movilidad,
así como la utilización de ayudas técnicas y si ha seguido previa-
mente programas de rehabilitación o instrucciones adecuadas
de movilización.
En la exploración, debe prestarse especial atención a los sistemas
cardiovascular y respiratorio, el aparato locomotor y la valoración
neurológica. Dado que los tres pilares básicos en la movilización
son la fuerza muscular, la amplitud del movimiento articular y
el equilibrio, se prestará especial atención a: movilidad articular
(pasiva y activa), fuerza muscular, tono y reflejos posturales, sen-
sibilidad, órganos de los sentidos, equilibrio estático y dinámico y
deambulación.
La visita domiciliaria para conocer las barreras arquitectónicas
o cualquier otra causa que impida una correcta movilización es un
complemento importante.
Una vez reconocido el síndrome de inmovilidad debe incluirse
de forma específica en el plan de cuidados, y el diagnóstico inclui-
rá la etiología de la inmovilidad, las complicaciones asociadas, la
repercusión funcional y el grado de potencial rehabilitador.
Existen múltiples escalas para definir el grado de movilidad y la
consiguiente capacidad funcional, es conveniente utilizadas para
poder controlar la evolución de la recuperación funcional y compa-
rar casos con criterios homogéneos (escala de Frazer, escala física
de la Cruz Roja, índice de Katz, índice de Barthel, test "Timed get up
and go", subescala de la movilidad del "Sickness impact profile").
7.4. Tratamiento.
Una vez conocido el grado de incapacidad existente, el objetivo
será recuperar la situación basal previa si la rehabilitación total
no es posible (el descondicionamiento por desuso, sin patología
crónica invalidante asociada, es el que tiene mejor pronóstico).
Los objetivos de la fisioterapia deben ir dirigidos a aliviar el dolor,
aumentar la fuerza muscular, la amplitud articular y a mejorar la
marcha. La terapia ocupacional enfocará sus esfuerzos en la capa-
cidad funcional, mediante la utilización de ayudas y adaptaciones
del propio hogar.
Los riesgos del ejercicio dependerán de la intensidad y la dura-
ciónde éste, incluyen el cansancio extremo, respuestas hiperten-
sivas, riesgo de muerte súbita, infarto de miocardio y lesiones. Nos
servirán como signos de alarma la disnea intensa, tos, sibilancias,
sud ación excesiva, síncopes, molestias musculares o articulares y
fatiga que persiste más de media hora tras finalizar el ejercicio.
Excepcionalmente la movilización estará contraindicadacuan-
do haya un deterioro severo del equilibrio, debilidad muscular ex-
trema, dolor incontrolable desencadenado por la movilización, falta
absoluta de movilización, en fases agudas de procesos artríticos y
cuando exista riesgo de agravar una patología subyacente.
TEMA -S. ÚLCERAS POR PRESiÓN.
Pueden ser un grave pro blema en la evolución de los pacientes geriá-
tricos con patologías crónicas invalidantes o en aquellos que padecen
procesos agudos que les obligan a la inmovilización. Se estima que,
después de 3 semanas de encamamiento, la prevalencia es del 7,7%.
El 71 % aparece en pacientes mayores de 70 años y aproximadamente
e120% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras
por presión en algún momento de su evolución.
8. I. Concepto.
Úlcera por presión (UPP) es aquella lesión producida en la piel como
consecuencia de la compresión, generalmente prolongada, entre
una superficie externa y un plano óseo.
Los elementos implicados en la génesis de estas úlceras son la
presión, las fuerzas de cizallamiento-estiramiento y de fricción y la
humedad. La fricción y la humedad son los factores más importantes
en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel, mientras que la
presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos.
8.2. Factores de riesgo.
Cualquier proceso que tienda a provocar inmovilidad supone un
riesgo elevado de aparición de úlceras por presión. Entre los factores
más importantes podemos destacar: la edad (en relación con los
cambios fisiológicos producidos en la piel: pérdida de elasticidad,
sequedad, disminución de la grasa subcutánea); la inmovilidad
(fracturas, encamamientos prolongados, espasticidad); pérdida
de sensibilidad; alteraciones respiratorias con repercusión en la
oxigenación tisular; alteraciones en la circulación; malnutrición
(hipoalbuminemia, anemia, déficit de vitamina C y/o zinc); alte-
raciones endocrinas (obesidad, diabetes); incontinencia urinaria
y / o fecal; elementos mecánicos (férulas, aparatos ortopédicos);
tratamientos con corticoides o citostáticos; factores psicosociales
(depresión, deterioro de la propia imagen, falta de higiene).
8.3. Escalas de valoración y prevención.
De todas las medidas preventivas, la más eficaz es la utilización sis-
temática de escalas de detección de riesgo para desarrollar úlceras
por presión. Permiten un diagnóstico precoz de aquellas personas
en riesgo, para así poder iniciar o ajustar lo más prematuramente
las medidas preventivas. De esta forma, en todo paciente donde
confluyan varios factores de riesgo, será necesaria una valoración
que determine los niveles de riesgo de aparición de úlceras. Existe un
gran número de escalas: Norton, Arnell, Braden, Goosnell, Knoll.
Dentro de las medidas preventivas cobra un especial interés el
tratamiento postural, con el fin de disminuir la presión y así repar-
tida de forma uniforme so bre la máxima superficie corporal posible.
Los cambios posturales deben realizarse cada 2 horas durante las
24 horas del día (incluso más frecuentemente en los pacientes que
permanezcan durante largos períodos de tiempo en sedestación).
Para evitar que el rozamiento aumente, el cabecero de la cama no
debe elevarse por encima de 30°. Podremos considerar de utilidad
sistemas dinámicos de reducción de presión (colchones de agua, de
aire alternante, etc.), así como otros mecanismos más sencillos (col-
chones de espuma, material textil protector sobre el colchón o con
formas anatómicas para codos y tobillos) que acolchan y moldean
la superficie corporal y así protegen las prominencias óseas.
La higiene y el cuidado de la piel debe extremarse en estos pa-
cientes: la limpieza y secado cuidadoso de la misma y una hidra-
tación adecuada, el tratamiento de la incontinencia tanto urinaria
como fecal, son primordiales en la prevención y tratamiento de las
úlceras por presión.
Es importante garantizar una adecuada nutrición, deberán
tratarse los desequilibrios hidroelectrolíticos y la anemia. La edu-
cación sanitaria será importante, incidiendo en aspectos para evitar
la obesidad y controlar la diabetes.
8.4. Estadificación.
Las úlceras por presión se clasifican según el grado de lesión tisu-
lar. Las recomendaciones de la Agency for Health Care Policy and
Research (AHCPR) establecen cuatro estadios:
Pág. 15

Estadio 1. Piel intacta, pero eritematosa, que no blanquea con
la presión.
Estadio lI. Pérdida parcial del espesor cutáneo, con afectación
de la epidermis y la dermis. La úlcera es superficial.
Estadio lII. Pérdida completa del espesor de la piel, con afecta-
ción del tejido celular subcutáneo. La lesión puede extenderse
hasta la fascia subyacente, pero no atravesada.
Estadio Iv. Pérdida de la piel en todo su espesor, con destruc-
ción extensa, necrosis tisular o lesión de los músculos, huesos
o estructuras de soporte.
Al clasificar las úlceras, es importante señalar que los músculos
y el tejido subcutáneó son más susceptibles a la presión que la epi-
dermis, por lo que se debe sospechar una afectación mayor de la que
pueda indicar la lesión de la superficie cutánea (ver figuras 2 y 3).
Estadio 1 Estadio
Estadio 111 Estadio
Figura 2. Estadificación de las úlceras por presión.
Figura 3. Úlceraspor presión.
8.5. Localización.
Dependerá del lugar de la piel que esté sometido a mayor presión.
Las zonas más frecuentemente afectadas son el sacro, los talones,
las tuberosidades isquiáticas (fundamentalmente en los casos de
sedestación) y los maléolos externos (Figura 4).
8.6. Tratamiento de las úlceras por presión.
Los distintos tratamientos tienden a acelerar o estimular la curación
disminuyendo la fase de inflamación del proceso cicatricial (con la
escisión de esfacelos y desbridamiento), fomentando así la fase de
neoformación.
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MANUAL CTO 6Q Ed.
El tratamiento correcto de cada úlcera incluye:
La limpieza de la misma, que debe hacerse con suero fisiológico,
para que desprenda y arrastre tejidos muertos y bacterias que
colonizan el lecho de la misma.
La eliminación del tejido necrótico, siendo el procedimiento
más eficaz el quirúrgico, si bien en los estadios iniciales podrán
emplearse tratamientos enzimáticos.
El tratamiento de la infección, considerando la existencia de
infección a partir del crecimiento de más de 100.000colonias por
gramo de tejido, sobre todo si se acompaña de síntomas locales
o sistémicos. En estos casos se debe iniciar tratamiento antibió-
tico sistémico, previa recogida de cultivos, preferentemente por
punción de la profundidad o biopsia de tejido. El tratamiento
local con antibióticos tópicos está en desuso por la posibilidad
de desarrollo de resistencias posteriores.
La utilización de los apósitos adecuados a cada situación clínica,
cuya finalidad será mantener el grado de humedad ideal bajo
los mismos, de tal manera que se favorezca la cicatrización de
la úlcera, además de mantener secos los bordes de la misma,
confiriendo aislamiento térmico y bacteriano. Están contrain-
dicados en las úlceras profundas por la posibilidad de infección
por anaerobios, si bien en estas últimas se pueden asociar con
gránulos de hidrocoloides para el relleno de las mismas y, en
caso de úlceras muy exudativas, con sustancias absorbentes
11 tipo alginatos u otros materiales.
IV
Dedos Rodillas Crestas ilíacas Hombro
Figura 4. Localización del las úlceras por presión.
TEMA 9. ESTREÑIMIENTO.
9. I . Concepto.
El estreñimiento es un problema frecuente en el anciano. Su asocia-
ción con una disminución de la calidad de vida, así como diferentes
complicaciones y su tendencia a la cronicidad, confieren a este
síndrome geriátrico una gran importancia.
Hablamos de estreñimiento cuando existe un descenso en la fre-
cuencia de las deposiciones (menos de tres veces a la semana), aso-
ciándose generalmente a heces pequeñas o duras y paso dificultoso
de las mismas, junto con una sensación de evacuación incompleta.
9.2. Fisiopatología.
No se encuentran alteraciones significativas en la motilidad cólica al
comparar el tránsito entre ancianos y jóvenes sanos. Sin embargo,
al estudiar el mecanismo de defecación, observamos diferencias im-
portantes entre ambos grupos: disminución de la presión en reposo
del esfínter anal interno, disminución de la presión anal máxima del
esfínter anal externo, disminución de la fuerza de contracción de
ambos esfínteres, aumento del umbral de presión para provocar el
reflejo de defecación, aumento del máximo volumen fecal tolerado y
disminución del volumen evacuado en los primeros segundos.
 Geriatría
9.3. Etiología.
La etiología del estreñimiento es múltiple y variada, influyendo tanto
alteraciones derivadas del propio envejecimiento como caracte-
rísticas asociadas frecuentemente al estilo de vida de las personas
ancianas y determinados procesos patológicos.
Dentro de las causas más comunes de estreñimiento en el an-
ciano, encontraremos:
Factores generales: inmovilidad, incapacidad funcional, dieta
pobre en fibra, deshidratación y trastornos anorrectales (úlcera
y fisura anal, proctitis, hemorroides).
Lesiones intestinales: cáncer de colon, compresión extrínseca
por lesión maligna, estenosis postdiverticulitis o tras lesiones
isquémicas, complicaciones postquirúrgicas, megacolon, vol-
vulos, diverticulosis, denervación inducida por laxantes.
Alteraciones endocrino-metabólicas: diabetes mellitus, hi-
potiroidismo, alteraciones hidroelectrolíticas (hipercalcemia,
hipopotasemia, hipomagnesemia), uremia, intoxicación por
metales pesados.
Alteraciones neurológicas: enfermedad de Parkinson, enfer-
medad de Alzheimer, enfermedades y tumores medulares,
enfermedad cerebrovascular, esclerosis múltiple, neuropatía
autonómica.
Enfermedades del tejido conectivo: amiloidosis, esclerodermia.
Psiquiátricas: depresión, delirium.
Sociales: inaccesibilidad al retrete.
Cuerpos extraños.
Fármacos: opiáceos, benzodiacepinas, anticolinérgicos (antide-
presivos tricíclicos, neurolépticos, antihistamínicos, agonistas
dopaminérgicos), diuréticos, antihipertensivos (betabloquean-
tes, antagonistas del calcio), antiácidos (derivados del aluminio),
antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno), suplementos
de calcio y de hierro, ácido fólico, sales de litio, uso crónico de
laxantes.
9.4. Diagnóstico.
Debemos realizar una completa historia clínica con datos sobre
el inicio y la forma de presentación del estreñimiento, el curso del
mismo, las características de las deposiciones, el patrón intestinal
previo y la presencia de otros datos clínicos acompañantes. La
historia médica general debe descartar aquellas patologías frecuen-
temente relacionadas con el estreñimiento, describir la historia
farmacológica y los hábitos del paciente, así como datos sobre la
situación funcional y social que presenta.
En la exploración física, hemos de prestar especial atención a la
exploración local para descartar trastornos anorrectales, realizar un
tacto rectal para evaluar el tono del esfínter y del recto, así como un
examen de las heces (heces pequeñas y compactas sugieren colon
irritable o enfermedad diverticular, la presencia de sangre y moco
nos obliga a descartar patología orgánica como neoplasia o enferme-
dad inflamatoria intestinal, las heces acintadas sugieren estenosis
del canal anal, casi siempre de origen orgánico, aunque pueden
aparecer en el colon irritable y las hemorroides). En la exploración
general, será importante valorar los signos de deshidratación, así
como la presencia de alteraciones abdominales.
La realización de estudios complementarios (analítica, radio-
grafía simple de abdomen, enema con bario, colonoscopia, mano-
metría anal, ecografía) debe realizarse de forma individualizada,
investigando principalmente aquellos casos de estreñimiento de
reciente aparición en los que no encontremos otro proceso asociado
y cuyas manifestaciones clínicas sugieran organicidad.
9.5. Complicaciones.
Impactación fecal. Aparece en relación con una exposición
prolongada del contenido intestinal a las fuerzas absortivas y
en aquellos pacientes que sufren estreñimiento crónico, que
están inmovilizado s, que presentan tratamientos farmacológi-
cos, así como enfermedades o alteraciones hidroelectrolíticas
que favorecen el estreñimiento. En el anciano, la localización
más frecuente es la ampolla rectal (70%) y su forma de presen-
tación clínica es variada, provocando desde un cuadro típico
de sub oclusión intestinal, hasta síndrome confusional agudo,
anorexia y diarrea por rebosamiento. Ante la sospecha de este
cuadro, se debe realizar un tacto rectal, que en ocasiones ayu-
dará al vaciamiento rectal mediante la fragmentación. También
resultarán de utilidad en el tratamiento la administración de
enemas.
Incontinencia anal. Se considera que la impactación fecal se-
cundaria al estreñimiento crónico es la causa más frecuente de
incontinencia anal en la población anciana. En este caso, las
heces suelen ser líquidas y arenosas (dado que sólo el conte-
nido intestinal líquido podrá progresar alrededor de las heces
impactadas "diarrea patológica o pseudodiarrea") y escapan al
exterior sin sensación de distensión rectal ni deseo defecatorio.
Las repercusiones de la incontinencia anal son variadas a nivel
médico (úlceras perineales, infecciones urinarias), psicológico
(ansiedad, depresión), social (aislamiento, mayor necesidad de
recursos) y económico. La exploración física de la incontinencia
anal debe incluir examen abdominal, de la región perianal y un
tacto rectal.
Megacolon idiopático. Se trata de una dilatación del colon en
la región sigmoidea (mayor de 5,5-6 cm) que habitualmente, y
en los ancianos con estreñimiento crónico, no suele asociarse a
alteración neurológica, si bien el tratamiento crónico de laxantes
puede acabar por lesionar el plexo mientérico.
Vólvulo de colon. Afecta habitualmente al sigma y ocurre con
más frecuencia en pacientes hospitalizados y en pacientes en
unidades de larga estancia.
Otras complicaciones son: hemorroides, prolapso rectal, fisura
anal, hernias, patología cardíaca (angina, arritmias, síncope), pa-
tología neurológica (isquemia cerebral transitoria), ansiedad.
9.6. Tratamiento.
Medidas higienico-dietéticas. Son efectivas en el 60% de los
casos. Incluye una dieta rica en fibra (20 gr al día como mínimo)
y líquidos (al menos 2 litros diarios). Se debe realizar ejercicio
físico de forma regular y un entrenamiento intestinal (acos-
tumbrar al paciente a intentar la defecación a una hora fija,
aprovechando el reflejo gastrocólico). Es importante mejorar
la adaptación del hábitat para facilitar el acceso al retrete.
Medidas farmacológicas. Existen diversos tipos de laxantes:
Formadores de masa: salvado de trigo, metilcelulosa, cáscara
de Psyllium. Fijan agua eiones en la luz del colon, ablandando
las heces y aumentando su volumen. Han de ingerirse con
abundante cantidad de líquido (pueden producir obstrucción
e impactación fecal) y con frecuencia producen flatulencia.
Laxantes osmóticos: lactulosa, lactitiol. Son azúcares no
absorbibles que producen un aumento en el contenido de
agua de las heces. Pueden producir flatulencia o malestar
general al inicio del tratamiento.
Salinos: sales de magnesio y sales de sodio. Tienen un efecto
osmótico y de estímulo de la secreción de la colecistoqui-
nina (provoca secreción de líquidos y estimula la motilidad
intestinal). Son útiles para vaciar el intestino antes de pro-
cedimientos radiológicos o quirúrgicos.
Estimulantes: bisacodilo, picosulfato sódico, fenolftaleína,
antraquinonas (senósidos). Promueven la acumulación de
agua y electrolitos en la luz del colon y estimulan la moti-
lidad intestinal. Pueden dañar los entero cito s e iniciar una
reacción inflamatoria del colon, por lo que debe limitarse su
uso a 10 días consecutivos como máximo. Son los fármacos
más frecuentemente implicados en el síndrome del colon
catártico.
Laxantes emolientes: docusato, aceite de parafina. Actúan
como humidificantes y ablandadores. Producen disminu-
ción de la absorción de vitaminas liposolubles, por lo que
es preferible evitados ..
Laxantes rectales: aceite de oliva, glicerina, bisacodilo. Ad-
ministrados como enemas o en supositorios, suelen usarse
como segunda línea de terapia o en la impactación fecal.
Los enemas pueden provocar irritación local y la cánula de
aplicación puede causar lesiones traumáticas en la zona
rectal.
Tratamiento quirúrgico. Está reservado para aquellos casos de
resistencia al tratamiento médico con aparición de complica-
ciones (malnutrición, p'érdida de peso, megacolon y alteraciones
intrínsecas de la motilidad).
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 MANUAL CTO 6Q Ed.

9.7. Colon catártico (síndrome asociado al abuso de El peor manejo del balance hídrico predispone a la deshidra-
laxantes). tación, por lo que es importante insistir en una ingesta líquida
abundante (aprox. 21/día).
No es recomendable el uso prolongado y habitual de laxantes, dado Ciertas deficiencias de vitaminas y minerales son frecuentes en
que, con el tiempo, el ritmo intestinal se hace tan anormal que el el anciano (hierro, calcio, zinc, vitaminas del grupo B, D Yácido
paciente depende del laxante para lograr la deposición adecuada. fólico), por lo que debemos estar pendientes de su deficiencia
El abuso de laxantes origina trastornos gastrointestinales graves, para diagnosticada y tratada.
como esteatorrea y gastroenteropatía perdedora de proteínas con Debemos insistir en que se produzca una adecuada exposición al
hipoalbuminemia; la excesiva pérdida de agua y electrolitos puede sol para un correcto metabolismo de la vitamina D y del calcio.
provocar un riesgo de hiperaldosteronismo y la excreción excesiva La tendencia a realizar menos actividad física hace que debamos
de calcio por las heces, osteomalacia. vigilar la ingesta energética (para evitar la aparición de obesidad)
El tratamiento del colon catártico implica interrumpir todos los y recomendar un aumento del ejercicio físico.
fármacos de esta familia e iniciar el tratamiento del estreñimiento
con medidas higienicodietéticas y, si fuese necesario, emplear un Por último, conviene recordar que cualquier cambio en la dieta
laxante formador de masa, en la dosis mínima eficaz durante el del anciano debe hacerse valorando sus hábitos, gustos dietéticos y
tiempo necesario para restablecer la función normal del colon y teniendo en cuenta sus situaciones personales: dentición, economía,
recuperar los reflejos defecatorios. entorno familiar, etc.

10.2. Valoración del estado nutricional en el anciano.

TEMA 10. NUTRICiÓN EN EL ANCIANO.
La malnutrición proteico calórica es la anomalía nutricional más
La malnutrición tiene una elevada prevalencia en el paciente an- frecuente en ancianos y aparece tras mantener una in gesta inade-
ciano: la tasa de prevalencia de malnutrición energético-protéica cuada un tiempo prolongado. La malnutrición hipoalbuminémica
en la población anciana ambulatoria es de 3,3% (la prevalencia (Kwashiorkor) es más frecuente en el curso de enfermedades agudas
asciende a un 79%, si incluimos los ancianos ambulatorios con un consuntivas y se debe al estrés.
riesgo nutricional moderado-alto). En los pacientes hospitalizados,
esta prevalencia alcanza un 68% (incluyendo desnutridos y aquellos Historia clínica.
con riesgo de malnutrición), y encontraremos malnutridos entre un Se debe hacer especial referencia a los antecedentes médicos, para des-
25-60% de los ancianos institucionalizados. cartar diferentes patologías que pueden afectar al estado nutricional:
cirugía previa, enfermedades digestivas (anorexia, diarrea, vómitos,
10.l. Requerimientos nutricionales y recomendaciones hemonagia digestiva), enfermedades crónicas (cardíacas, respiratorias,
dietéticas. demencia, diabetes, hipertiroidismo, neoplasias) y agudas (infeccio-
nes), mal estado de la boca. Debe interrogarse sobre el consumo de
Con el envejecimiento, se producen una serie de cambios que tabaco, alcohol o fármacos y valorar las alteraciones sensoriales.
conviene conocer para valorar las necesidades nutricionales de
nuestros pacientes: aumento de la masa grasa y reducción de la
masa magra (disminución en la densidad mineral ósea, de la masa
~ ".
-, - .~,!tera~!~nes d!gestivas , ,
muscular esquelética, de la masa celular corporal y del agua corporal
Anorexia ~'; ..¡ ;::.

AINEs; AINEs;
antibióticos
total). Estos cambios, unidos a la pérdida de tallaantihistamínicos;
(tetraciclina, antidepresivos
eritromicina,
que se(tiacidas, sulfonamidas);
quimioterápicos;tricíclicos;
lincomicina,
diltiazem);atropina;
digoxina;
griseofluvina; neurolépticos;
sales
clorpromacina);
betabloqueantes);
produce triamterene); cardiovasculares metronidazol,
quimioterápicos;
diuréticos;
de
esteroides; hierro
carbamacepina;y clindamicina,
neurolépticos
broncodilatadores;
levodopa;
antibióticos potasio;
antihistamínicos; levodopa;
levodopa;
fluoxetina;
(penicilinas, alcoholclaritromicina);
(haloperidol,
levodopa
opiáceos
hipolipemiantes
hipnóticos;
etambutol, pentamidina,
Diuréticos
AINEs (AAS,ibuprofeno); cardiovascularesAlteracionesXerostomía
(calcio(digoxina,
del gusto
antagonistas, lECA,
con la edad, hacen que, en el anciano, el índice de masa corporal k
(IMC) se considere normal de 22 a 27 Kg/m2 (en adultos, es normal
de 20 a 25 Kg/m2).
Con la edad, el gasto energético se reduce debido fundamen-
talmente a la disminución del metabolismo basal (en relación con
la disminución de la masa magra) y la disminución de la actividad
física. Las necesidades calóricas del paciente anciano oscilan entre
25 y 35 Kcal/Kg/ día, siendo útiles las fórmulas de Harris- Benedict y
la de la OMS para el cálculo de estos requerimientos en el anciano
enfermo (ver tabla 28) .

Fórmulas de cálculo: GEB x Factor actividad x Factor estrés

• Fórmula de Harris-Benedict:
GEB= 655 + 9,6P + 1,9T - 4,7E (mujer)
66 + 13,8P + 5T - 6,8E (hombre) P= peso (Kg)
T= talla(cm)
• Fórmula de la OMS (>60 años): E= edad (años) La historia dietética debe recoger los alimentos ingeridos en
GEB: 10,5P + 596 (mujer) las últimas 24 horas, o en los últimos tres días (siendo uno de ellos
l3,5P + 487 (hombre) festivo), o bien indagar acerca de la frecuencia con la que se ingie-
Factor de actividad: Factor de estrés: ren distintos alimentos (leche y derivados, frutas, verduras, carne,
• Reposo: 1,1-1,2 • Cirugía o infección: 1,2-1,3 pescado) durante una semana.
• Actividad ligera: 1,3 • Sepsis: 1,3-1,8 La historia clínica debe incluir una valoración de la situación
• Actividad moderada: 1,5 • Politraumatismo: 1,5-2 funcional (capacidad para realizar actividades de la vida diaria
• Actividad intensa: 1,8 • Gran quemado: 1,7-2 instrumentales), psicológica (depresión y viudedad) y de la situa-
ción social (vivir solo, problemas económicos, nivel cultural bajo,
institucionalización y hospitalización).
Se considera "dieta equilibrada" cuando un 10-15% de la
energía se aporta por proteínas, un 30-40% por grasas y de un Valoración nutricional.
50-60% por hidrato s de carbono. La principal recomendación que Se han elaborado multitud de cuestionarios para la detección
debemos hacer a nuestros ancianos es que sigan una dieta rica y del posible riesgo de malnutrición. Actualmente, uno de los más
variada, si bien existen ciertas peculiaridades que conviene tener utilizados es el test de "Mini Nutritional Assessment" (MNA), que
en cuenta: valora parámetros antropométricos, situaciones de riesgo (estilo de
La tendencia a la ralentización del ritmo intestinal puede pre- vida, movilidad y medicación), valoración dietética y la valoración
venirse con una ingesta de fibra adecuada (aprox. 40 gr./día). subjetiva del estado de salud y nutricional. Estudios recientes han

Pág. 18
 Geriatría

desarrollado una versión reducida del MNA, que consta de 6 pre- pliegue tricipital), disminuye la talla, aumenta el peso, etc (ver tablas
guntas y se puede emplear como cribado en la población anciana 31 y 32 en la página siguiente).
sana de la comunidad (ver tabla 30).
Otras escalas frecuentemente utilizadas son: National Screening
Initiative (NSI), Nutritional Risk Index (NRI), Nutritional Risk Score
(NRS) , Nutritional RiskAssessment Scales (NuRAS), Prognostic Nu- • Pérdida significativa de peso: 5% en un mes, 10% o más en 6
tritional Index (PNI) y Subjetive Global Assessment (SGA). meses.
• Peso un 20% por debajo del deseable para la talla y edad del
Exploración física y valoración antropométrica. individuo.
Se debe realizar una exploración física completa, prestando especial • Reducción significativa de las proteínas (albúmina < 3,5 g).
atención a determinados signos que nos puedan hacer sospechar • Cambio significativo en la función: de la independencia a la
alteraciones nutricionales. dependencia para dos o más ABVD.
La valoración antropométrica se basa en la determinación de • Ingesta inadecuada mantenida.
talla, peso, índice de masa corporal, pliegue cutáneo tricipital y • Reducción del perímetro braquial 10% del esperado).
«

circunferencia del brazo; todos estos parámetros habrá que compa- • Disminución del pliegue tricipital « 10% del percentil).
rados con los estándares de la población de referencia (en función • Trastornos relacionados con la malnutrición: osteoporosis,
del sexo y de la edad), dado que estos índices sufren las siguientes osteomalacia, déficit de folato o vitamina B 12.
modificaciones: disminuye la grasa subcutánea (modificación del

A. ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, J. ¿Cuántas comidas completas toma al día (equivalentes a dos
problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución platos o postres)?
en los últimos tres meses? 0= 1 comida.
0= Anorexia grave. 1= 2 comidas.
1= Anorexia moderada 2= 3 comidas.
2= Sin anorexia.
K. ¿Consume el paciente productos lácteos al menos una vez
B.Pérdida reciente de peso «3 meses). al día?; ¿huevos o legumbres una o dos veces a la semana?;
0= Pérdida de peso >3 Kg. ¿carne, pescado o aves diariamente?
1= No lo sabe . .0= O o 1 síes.
2= Pérdida de peso entre 1-3 Kg. 0,5= 2 síes.
3= No ha habido pérdida de peso. 1= 3 síes.

C. Movilidad. L. ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día?

0= De la cama al sillón. 0= No
1= Autonomía en el interior. 1= Sí.
2= Sale del domicilio.
M. ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día (agua,
D. ¿Ha tenido alguna enfermedad aguda o situación de estrés zumo, café, té, leche, vino, etc.)?
psicológico en los últimos 3 meses? 0= menos de 3 vasos.
0= Sí. 0,5= de 3 a 5 vasos.
I=No. 1= más de 5 vasos.

E. Problemas neuropsicológicos. N. Forma de alimentarse.

0= Demencia o depresión grave. 0= necesita ayuda.
1= Demencia o depresión moderada. 1= se alimenta solo con dificultad.
2= Sin problemas psicológicos. 1= se alimenta solo sin dificultad.

F. índice de masa"corporal(lMC =peso/(tallaF en Kg/m2). O. ¿Se considera el paciente que está bien nutrido?
0= IMC <19. 0= malnutrición grave.
1= 19 $ IMC $21. 1= malnutrición moderada o no lo sabe.
2= 21 $ IMC $23. 2= sin problemas de nutrición.
3= IMC ~23.
P. ¿Cómo encuentra el paciente su estado de salud, en compa-
EVALUACIÓN DEL CRIBADO (SUBTOTAL MÁX. 14 PUNTOS). ración con las personas de su edad?
12 puntos o más Normal, no es necesario 0= peor.
continuar la evaluación. 0,5= no lo sabe.
11 puntos o menos Posible malnutrición continuar 1= igual.
la evaluación. 2= mejor.

G. ¿El paciente vive independientemente en su domicilio? Q. Circunferencia braquial (CB en centímetros).

0= Sí. 0= <21.
.1= No. 0,5= 21-22 .
1= >22.
H. ¿Toma más de 3 medicaciones al día?
0= Sí. R. Circunferencia en la pantorrilla.
1= No. 0= <31.
1= ~31.
1. ¿Úlceras o lesiones cutáneas?
0= Sí. EVALUACIÓN GLOBAL (MÁX.30 PUNTOS).
1= No. De 17 a 23,5 puntos Riesgo de malnutrición.
Menos de 17 puntos Malnutrición.

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 MANUAL CTO 6° Ed.

querimientos nutricionales), aunque los cuatro grandes grupos de

patologías subsidiarias de recibir soporte nutricional con cobertura
~ Piel: curación defectuosa de heridas y úlceras por presión dentro del Sistema Nacional de Salud son:
(proteínas, vitamina C, zinc); xerosis (vitamina A); hiperque- Enfermos con alteraciones mecánicas de la deglución o del trán-
ratosis folicular (vitaminas A y C); petequias perifoliculares sito que precisan sonda por cursar con afagia o disfagia severa.
(vitamina C); pelagra (ácido nicotínico); despigmentación, Enfermos con trastornos neuromotores que impidan la deglu-
adelgazamiento y fragilidad capilar (proteínas); coiloniquia ción o el tránsito y que precisan sonda.
(hierro); líneas transversales en uñas (proteínas). Pacientes que precisan requerimientos especiales de energía
• Cabeza: consunción maseterina y crecimiento parotídeo y / o nutrientes.
(proteínas); manchas de Bitot, xerosis conjuntival y de la es- Situaciones clínicas que cursan con desnutrición severa.
clerótica, queratomalacia (vitamina A);vascularización corneal
y blefaritis angular (riboflavina); estomatitis angular, queilosis
y lengua magenta (ácido nicotínico, pirodoxina y riboflavina);
gingivitis (vitamina C); atrofia papilar de la lengua (ácido fólico,
ácido nicotínico, piridoxina, vitamina B6 y riboflavina).
• Corazón: cardiomegalia y signos de insuficiencia cardíaca
(vitamina B1).
Abdomen: hepatomegalia (proteínas).
• Extremidades: edemas (proteínas, vitamina B 12).
• Sistema nervioso: ataxia, demencia, neuritis óptica, pérdida
de la sensibilidad propioceptiva (vitamina B12); neuropatía
periférica e irritabilidad (vitamina B6).

Parámetros bioquímicos.
Son los primeros en alterarse, antes que los parámetros antropomé-
tricos y de que aparezcan signos clínicos de desnutrición. Figura 5. Gastrostomía endoscóPica percutánea.
Albúmina: es la más frecuentemente utilizada, valores inferiores
a 3 se asocian con una elevada morbimortalidad en el anciano, La decisión del tipo de acceso enteral está en función de la en-
siendo un factor independiente de mal pronóstico. Tiene dos in- fermedad subyacente, de la situación clínica, del estado del tubo
convenientes: su larga vida media (14-21 días) y la gran cantidad digestivo, del riesgo potencial de aspiración y de la duración de la
de enfermedades que pueden alterar sus niveles (traumatismo s, alimentación. Actualmente, los accesos no invasivos (sondaje na-
hipoxia, sepsis, insuficiencia cardíaca, renal y hepática, etc). sogástrico, nasoduodenal o nasoyeyunal y el nasogástico-yeyunal)
Transferrina: es más útil, al tener la vida media más corta (8 días). están indicados para nutriciones de corta duración (la nasogástrica
Sus valores pueden verse alterados por aumento de los depó- es la única de éstas que permite la administración intermitente de la
sitos corporales de hierro, cuando existe anemia ferropénica o nutrición), mientras que los más invasivos (gastrostomía yyeyunos-
se administran suplementos de hierro, también se modifica en tomía endoscópicas o quirúrgicas) se instauran cuando la duración
situaciones inflamatorias y disminuye con la edad. prevista del sondaje es superior a 4-6 semanas o hay una obstrucción
Prealbúmina: su vida media es aún más corta (2 días), por lo que imposibilita el acceso nasoenteral. Las dos últimas están contra-
que es un indicador más sensible para cambios recientes en el indicadas si existe ascitis, obesidad mórbida o hepatoesplenomegalia.
estado nutricional. Las ventajas que precisan las diferentes técnicas se muestran en las
linfocitos totales: los linfocitos intervienen en la respuesta inmune tablas 33 y 34. Las principales complicaciones que se observan en la
y la malnutrición disminuye su producción. De este modo, el re- nutricio n enteral son de tipo mecánico y gastrointestinal, su preven-
cuento de linfocitario y las pruebas de hipersensibilidad retardada ción y tratamiento se describen en la tabla 35.
permiten una valoración del estado inmunológico y nutricional.
Cifras de linfocitos inferiores a 1200 indican un estado moderado
de malnutrición y cifras inferiores a 800 un estado severo.
Otros: valores bajos de hemoglobina, sideremia, folato y vita-
mina B12 sérica e hipocolesterolemia (menos de 160 mg/dl),
deben hacer sospechar malnutrición.
• No riesgo de colocación laríngea. • Mayor riesgo.
10.3. Tratamiento. • Mayor riesgo de movilización • Menor riesgo.
accidental.
• Mayor riesgo de complicaciones • Menor riesgo.
Para prevenir la malnutrición, debemos evitar las dietas muy restricti- locales.
vas. Es importante que la textura de los alimentos sea la adecuada en • No úlceras faríngeas. • Mayor riesgo de úlceras.
función de la dentición y capacidad de deglución del individuo. • Menor riesgo de obstrucción. • Mayor riesgo de obstrucción.
Si el paciente puede comer, la mejor medida para tratar la malnu- • Mayor calibre de la sonda. • Menor calibre.
trición es la administración de suplementos nutricionales naturales • Nutrición más rápida. • Nutrición más lenta.
(tapioca, clara de huevo ...), si bien cada vez es más frecuente el em-
pleo de suplementos artificiales, diseñados para complementar los
alimentos de consumo ordinario (son fórmulas no necesariamente
completas ni equilibradas, por lo que no deben constituir una fuente
exclusiva de alimentación), aportan entre 200-500 Kcal adicionales y
deberán administrarse fuera de las horas de las comidas, para evitar
que la saciedad que producen disminuya la ingesta de alimento. Pese
a existir en la actualidad controversias con respecto a su empleo, la • Anestesia local. • Anestesia general.
utilización de suplementos está especialmente indicada cuando los • Menor tiempo de intervención • Mayor tiempo de intervención
pacientes presentan un índice de masa corporal menor de 20 kg/m2 (15-20'). (60').
(diferentes estudios han mostrado efectos beneficiosos en diversos • No necesidad de quirófano. • Necesidad de quirófano.
grupos de pacientes, no sólo desde el punto de vista anatómico, sino • Menor morbi-mortalidad. • Mayor morbi-mortalidad.
tambiéndínico e incluso funcional). • Menos cuidados postoperatorios. • Más cuidados postoperatorios.
• Menor estancia hospitalaria. • Estancia más prolongada.
En líneas generales, podemos considerar candidatos al empleo • Inicio más tardío de la
• Inicio más temprano de la
de nutrición enteral a aquellos ancianos con integridad funcional alimentación. alimentación.
del tubo digestivo, pero cuya ingesta calórica es insuficiente para • Menor coste económico. • Mayorcoste económico (2-2,5 veces).
cubrir las necesidades requeridas (no se alcanza el 50% de los re-

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 Geriatría

Tabla 35. Principales complicaciones de la nutrición enteral.

• Comprobar la colocación de la sonda:

- Por auscultación
- Por reflujo gástrico
- Por placa toracoabdominal (preferentemente)
• Elevar la cabecera de la cama 45° manteniendo al paciente semiincorporado (si no está sentado en el sillón).
• Una vez finalizada la toma mantener al paciente en la misma posición durante un período de tiempo entre 1 y 2 horas para evitar así el reflujo
gastroesofágico.
• Marcar la sonda con el fin de controlar desplazamientos de la misma.
• Utilizar sondas de pequeño diámetro (8-10 French).
• Controlar la retención antes de iniciar la alimentación: si es superior a I50-200cc, retrasar el horario de la toma o disminuir la velocidad de
infusión.
Obstrucción de la sonda

• Lavar la sonda con agua después de cada toma de comida y administración de fármacos (éstos en forma líquida).
• Mantener la sonda tapada cuando no se administre nutrición.
• Intentar desobstruir la sonda con agua tibia.
• Introducir cocacola en la sonda y mantenerla tapada 5 minutos; posteriormente, aspirar y pasar agua.
• Reemplazar la sonda si no se consigue desobstruirla.
Erosiones

• Utilizar sondas de pequeño diámetro (8-12 French) y material flexible.

• Movilizar la sonda periódicamente.
• Cuando se deba cambiar la sonda colocarla en la otra fosa nasal.
• En las gastrostomías fijar la sonda realizando una pequeña tracción (para que se aproximen la pared gástrica y abdominal, evitando así la salida
de alimento y jugos gástrico s alrededor del estoma).
• Controlar que la sonda esté en buen estado (balón hinchado).
• Movilizar regularmente la sonda.
Retirada ~espontánea de la sonda

• Valorar las características personales del paciente antes de elegir el tipo de sonda a colocar (SNG, GEP...).
• Fijar correctamente la sonda, dificultando el acceso a las manos del paciente y previniendo posibles movimientos y actuaciones del cuidador.
Sensación de plenitud

• Administrar bolus no superiores a 400 cc.

• Respetar entre bolus un tiempo no inferior a 3 horas.
• Administrar la NE continua a velocidad de goteo no superior a 65 gotas por minuto.
• Adaptar la velocidad a la tolerancia del paciente.
• Replanteamiento del volumen del bolus.
• Seleccionar fórmulas hidrolizadas.

• Administrar la alimentación con el paciente incorporado.

• Administrar la NE a temperatura ambiente.
• Administrar a velocidad adecuada.
• Administar bolus no superiores a 400 cc.
• Iniciar y planificar el aporte nuricional de forma progresiva.
• Controlar hábitos deposicionales.
• Controlar regularmente la posición de la sonda.
• Utilizar sondas de diámetro adecuado 8-12 French.
• Seleccionar fórmulas isotónicas o diluídas, fórmulas con bajo contenido en grasas.

• Manipular higiénicamente los utiensilios del producto.

• Administrar a la velocidad programada.
• Las dietas con osmoliralidad superior a 300 mOsm administrarlas a baja velocidad.
• Revisar la medicación.
• Administrar la dieta a temperatura ambiente.
• Controlar la posición de la sonda.
• Administrar preparados astringentes (té, agua de arroz).
• Parar la nutrición enteral y valorar el aporte de líquidos y electrolitos y el posible cambio de producto.
Estreñimiento

• Controlar los hábitos deposionales diarios.

• Aaministrar líquidos suficientes.
• Mantener la movilidad del enfermo activa o pasivamente.
• Administrar preferentemente productos con fibra.
• Valorar la medicación concomitante.
• Valorar posible sub oclusión intestinal.
• Administración de reguladores del tránsito.
Des hidratación

• Administración adecuada de líquidos totales.

• Valorar la necesidad de aporte de líquidos por vía venosa.

Pág. 21
 MANUAL CTO
La nutrición parenteral estará indicada en pacientes que no
pueden recibir sus necesidades de calorías, proteínas y resto de
los nutrientes por vía oral o enteral durante al menos 7-10 días.
Sus principales indicaciones son: intolerancia digestiva, reposo
intestinal y el paciente crítico.
TEMA' 11.-DEPRE-SI6NEr,rEl~)(I\I~IANO.
La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes
en el anciano, pese a que a menudo no es reconocida, causando
importantes repercusiones clínicas y funcionales.
1l. l. Epidemiología.
La prevalencia de depresión en las personas mayores de 65 años es
significativamente menor que en grupos de edad más jóvenes. El
- 1,4% de las mujeres y el 0,4% de los hombres que viven en la comu-
nidad presentan una depresión mayor, aproximadamente e12% de
la población anciana sufre un trastorno distímico y e14% presenta
un trastorno de adaptación con estado de ánimo deprimido. El15%
de los ancianos padece síntomas depresivos que no cumplen los
criterios de depresión mayor o distimia y tienen lo que se denomina
"depresión subclínica", pudiéndo en muchos casos ser tratados del
mismo modo que un episodio depresivo. Estos datos van a ser más
elevados en aquellas poblaciones ancianas en tratamiento médico
y en los individuos institucionalizados.
11.2. Clínica.
En general, el paciente anciano tiene más probabilidad que los
adultos más jóvenes de expresar síntomas de tipo somático y
físico (los síntomas hipocondríacos aparecen en un 65% de estos
ancianos) sobre las manifestaciones psíquicas de alteración del
humor, como sería la tristeza, quejas de insatisfacción, ideas de
culpa y fracaso (depresión enmascarada). Los ancianos tienen
menos probabilidad de informar sobre los síntomas depresivos,
que a menudo atribuyen al propio envejecimiento o a alguno de
los problemas de salud que padecen. Éstos y la presencia de tras-
tornos cognitivos podrán interferir en el diagnóstico de depresión
en el anciano.
Las manifestaciones de la depresión sub clínica incluyen do-
lencias médicas nuevas o exacerbación de síntomas gastrointes-
tinales preexistentes, dolor articular, síntomas cardiopulmonares,
limitaciones físicas, deterioro funcional, disminución del interés en
actividades, fatiga, inatención y preocupación por la mala salud.
Otra presentación característica en los ancianos es la aparición
de alteraciones cognitivas (pseudodemencia depresiva) que obliga
a descartar una demencia. Esta forma de presentación se ha de
diferenciar de la aparición de síntomas depresivos en personas con
demencia, hecho frecuente en los estadios iniciales de ésta.
El paciente anciano con depresión tiene más probabilidad que
el adulto más joven de padecer una depresión psicótica, los temas
habituales de sus ideas delirantes suelen ser la culpabilidad, la
enfermedad y la ruina.
11.3. Diagnóstico.
El diagnóstico de la depresión es fundamentalmente clínico, si bien
la existencia de unos síntomas atípicos hacen necesario unos crite-
rios rígidos, como los recogidos en el DSM-IVo los de la CIE-1O. En
el DSM-IV se han incluido categorías para el trastorno del estado
de ánimo "debido a un trastorno médico general" o "debido al uso
de sustancias", ambos especialmente relevantes para los pacientes
geriátricos ..
Numerosas escalas utilizadas en el diagnóstico de depresión no
han sido validadas para ancianos. La detección de puntuaciones
patológicas en estas escalas sería orientadora de depresión y el
diagnóstico se confirmaría con la historia clínica psicopatológica.
Las escalas serán útiles para medir la intensidad de la depresión y
monitorizar el tratamiento farmacológico. Las más utilizadas son la
escala de depresión de Beck, la escala de depresión de Hamilton y
la escala de depresión de Yesavage (ver tabla 14). Únicamente esta
última ha sido desarrollada y validada para el paciente geriátrico. La
escala de Hamilton es de utilidad en aquellos ancianos que no pue-
Pág. 22
6Q Ed.
den responder a un cuestionario auto administrado (como la escala
geriátrica de depresión deYesavage),especialmente en pacientes con
deterioro cognitivo.
La entrevista psicopatológica deberá incluir la duración del
actual episodio, la existencia de episodios previos y su respuesta
a tratamiento, la existencia de una historia familiar de depresión,
la presencia de ideas o antecedentes de intentos de suicidio, una
historia de abuso de alcohol, el consumo de fármaco s, las princi-
pales enfermedades crónicas, la situación funcional, las pérdidas
recientes de familiares y la opinión de la familia o personas más
cercanas.
Enfermedades, fármacos y depresión.
Algunas enfermedades se asocian a la aparición de depresión: la
enfermedad de Parkinson (donde se observa depresión entre el
40-90% de los pacientes, sobre todo en mujeres), los accidentes
cerebrovasculares del hemisferio izquierdo (principalmente del
territorio frontotemporal) y otras lesiones en sustancia blanca, es-
tructuras subcorticales y lóbulo frontal. El cáncer se asocia también
con frecuencia a síntomas depresivos (leucemia, linfoma, carcino-
ma pancreático). Otros trastornos que se asocian con frecuencia a
depresión son el síndrome de Cushing, el hipo e hipertiroidismo,
el hiperparatiroidismo, enfermedades reumatológicas (lupus eri-
tematoso sistémico, artritis reumatoide), la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, la insuficiencia renal crónica, el déficit de
vitamina B12'ácido fólico, la infección por VIH, las hepatitis y el
infarto agudo de miocardio.
La depresión puede ser un efecto secundario de muchos fár-
maco s, con síntomas que aparecerán entre días y semanas tras el
inicio del consumo del fármaco. Dentro de este grupo, se incluyen
numerosos antihipertensivos: betabloqueantes (especialmente el
propranolol), metildopa, reserpina y guanetidina; los corticoides,
si bien algunas de las enfermedades por las que se indican pueden
presentar síntomas depresivos, por lo que es necesario realizar un
correcto diagnóstico diferencial (dado que en unos casos, estará
indicado el aumento de la dosis de corticoides, y en otros, tendre-
mos que suspenderlo); los antiparkinsonianos (especialmente la
levodopa), aunque la propia enfermedad de Parkinson podrá ser la
causante de depresión; otros fármacos frecuentemente asociados
son la digoxina, las hormonas sexuales y la quimioterapia. El abu-
so de algunos fármacos (psicoestimulantes, sedantes, hipnóticos
y ansiolíticos) o tóxicos (alcohol) pueden ser también causa de
depresión.
Demencia y depresión.
Una de las formas de presentación característica es como un apa-
rente cuadro de deterioro cognitivo (pseudodemencia depresiva,
depresión con síntomas cognitivos asociados). Un interrogatorio
dirigido sobre los diferentes síntomas y su evolución permitirá
orientar al clínico en el diagnóstico (ver tabla 36 en la página si-
guiente). En caso de duda razonable, el ensayo terapéutico con an-
tidepresivos podría estar justificado. La mayoría de los estudios que
han estudiado la evolución de los pacientes con pseudodemencia y
una recuperación completa de la función intelectual muestran que
el riesgo de que vuelvan a presentar un síndrome demencial, esta
vez irreversible, es muy alto. De hecho, cada año un 20% de estos
enfermos es diagnosticado de demencia. Los síntomas depresivos
van a aparecer aproximadamente en el 50% de los pacientes con
demencia, no sólo en las demencias degenerativas tipo Alzheimer,
sino también en las demencias vasculares.
Reacción de duelo.
Salvo en determinadas circunstancias no debe ser considerado una
alteración psiquiátrica. Podremos considerar como normal la apari-
ción de determinados síntomas: sensación de falta de aire, suspiros
frecuentes, recuerdo persistente de la persona fallecida, hiporexia,
opresión en la garganta, etc. En algunos casos, aparece lo que cono-
cemos como duelo complicado, que se caracteriza por un retraso en
su aparición, duración prolongada, negación de los sentimientos o
la situación de pérdida, manifestaciones somáticas que se asemejan
a los síntomas de la enfermedad que padeció el fallecido, todo ello
acompañado de una franca alteración de las actividades sociales de
la persona. Estos trastornos suelen aparecer en personas con tras-
tornos de personalidad premórbida y requieren, como tratamiento
de elección, una intervención psicoterapéutica.
 Geriatría

Tabla 36. Característic1is;(Jiferenciales entre mortalidad. Una vez descartada la influencia de otras variables (ni-
g"1It)¡7,'I;!" ~
demencia y Pseuclod,$nu:mcia depresiva. vel de salud, edad, etc.), se ha encontrado que la mortalidad en los
varones deprimidos es el doble que en los no deprimidos, mientras
que en las mujeres el riesgo es tres veces mayor.
El anciano con depresión tiene una tasa de suicidio más elevada.
Presentan un riesgo elevado de suicidio los pacientes con enfer-
medad física grave, situaciones de gran dependencia, enfermedad
mental (especialmente depresión) y los factores psicosociales, como
la pérdida del cónyuge, la soledad y la jubilación también. En toda
Usualmente específica evaluación psicopatológica de un paciente en el que se sospecha la
existencia de depresión, es obligado valorar el riesgo de suicidio.
Breve tiempo antes de Usualmente larga
pedir ayuda duración 11.5. Tratamiento.
Desarrollo lento de
Desarrollo rápido de los síntomas a lo La elección del tratamiento depende de múltiples factores: gravedad
los síntomas largo de la de los síntomas, enfermedad primaria, comorbilidad asociada y el
enfermedad perfil de efectos secundarios. Dada la recurrencia de la depresión
en el anciano, la duración del tratamiento antidepresivo no debe
Es común la existencia ser inferior a 6 meses, siendo frecuentemente necesario mantener
de problemas el tratamiento incluso durante años o de forma indefinida. Es con-
anteriores. Episodios No es común la
existencia de veniente derivar al psiquiatra los cuadros graves, cuando hay ideas
depresivos no autolíticas, síntomas psicóticos, comorbilidad, o si no mejoran tras
diagnosticados. problemas anteriores seis semanas de tratamiento.
Antecedentes
psiquiátricos
Entre los diversos abordajes terapéuticos, destacaremos los
Quejas infrecuente s y siguientes:
Quejas frecuentes y
detalladas de pérdidas vagas de pérdidas l. Antidepresivos tricíclicos. Son fármaco s eficaces y con larga ex-
cognitivas. La periencia. Los efectos anticolinérgicos (cuadros confusionales,
cognitivas. Se recalca
la incapacidad y los incapacidad se pasa empeoramiento del glaucoma, retención urinaria), sedación,
fracasos se por alto, oculta. Se arritmia s cardíacas e hipotensión ortostática hacen que su uso
muestra satisfacción
sobrevaloran en los ancianos resulte poco atractivo.
con pequeños logros
Larnianserinaesunantidepresivotetracíclicodeespecialinterés
Mínimo esfuerzo en el anciano. Tan efectivo como los anteriores y con menos efec-
incluso en tareas Normalmente existe tos anticolinérgicos, tiene un gran efecto sedante, que resulta
simples. Respuestas muy útil en el anciano deprimido, ya que puede acompañarse
esfuerzo por ejecutar
"no sé" a las preguntas las tareas de ansiedad y agitación psicomotriz.
en la evaluación
2. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
neuropsicológica Son los antidepresivos de elección en los ancianos, dado el me-
A menudo cambios nor número de efectos secundarios. Pertenecen a esta familia:
generales con una fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, citalopram,
fuerte sensación de Habitual ausencia de etc. Los inhibido res selectivos de la recaptación de serotonina
malestar. Variación preocupación con y noradrenalina, como la venlafaxina, con un perfil farmacodi-
diurna del humor pero afecto lábil y námico muy similar al de los ISRS,tienen la ventaja de actuar de
con un estado de superficial manera selectiva sobre los dos sistemas de neurotransmisores
ánimo depresivo de la etiopatogenia de la depresión.
constante
3. Antidepresivos atípicos (trazo dona, mirtazapina). Posee una
Notable pérdida, A menudo, se acción similar a la imipramina, pero con menos efectos se-
usualmente al conservan intactas cundarios. Son fármacos sedantes, muy eficaces para tratar la
principio en estados iniciales depresión en los ancianos que presentan de forma concomitante
A menudo, demencia, ansiedad o disforia.
No es común 4. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).No se consideran
acentuada
fármaco s de primera elección en los ancianos debido a sus posi-
Usualmente bles interacciones con otros fármacos y alimentos, porque pueden
A menudo intacta defectuosa
producir crisis hipertensivas. La fenelcina es útil en ancianos que
Pérdida más severa presentan síntomas atípicos como ansiedad, fobias, hipocondría
Ocurre igual para para acontecimientos y depresión con síntomatología cognitiva asociada.
hechos recientes y recientes. Son 5. Litio. Es ul fármaco útil en el tratamiento de la manía, aunque
remotos. Lagunas de infrecuentes lagunas
memoria frecuentes puede utilizarse también en la profilaxis de la depresión unipolar
en otros períodos y bipolar. La toxicidad por litio es más frecuente en ancianos
Consistentemente y puede ocurrir con concentraciones plasmáticas dentro
Muy variable del intervalo de normalidad. Los efectos tóxicos incluyen
baja
hiperreflexia, temblor, convulsiones y coma, que puede llevar
a la muerte.
11.4 Curso y evolución. 6. Terapia electroconvulsiva. Indicada en los pacientes que no res-
ponden a tratamiento médico y en los que la situación clínica
En el anciano, la tendencia a la cronicidad es importante. Los no permite la utilización de antidepresivos. Es un método bien
principales factores relacionados con la cronicidad son: una larga tolerado, seguro y efectivo, incluso en edades avanzadas de la
duración de los episodios previos o del episodio actual, la coexisten- vida. Con la nueva metodología y su forma de administración
cia del trastorno depresivo con otra enfermedad médica, la mayor unilateral, las complicaciones son escasas (trastorno cognitivo,
gravedad del episodio depresivo y la presentación de la depresión confusión, caídas y alteraciones cardiorrespiratorias).
sin síntomas somáticos. 7. Psicoterapia. Útil en los pacientes con depresión sub clínica,
Diferentes estudios demuestran que el anciano con depresión como estrategia a largo plazo para evitar recurrencias, en aque-
presenta un mayor riesgo de deterioro funcional, menor calidad de llos pacientes que no toleran la medicación, ante situaciones de
vida, menor respuesta a los programas de rehabilitación después de estrés evidente (como la reacción de duelo) y en pacientes con
una enfermedad incapacitante, mayor riesgo de suicidio y mayor dificultades interpersonales o poco soporte social.

Pág. 23
 MANUAL CTO 6Q Ed.

TEMA 12. DEMENCIA EN EL PACIENTE ANCIANO.

1'2.l. Definición.

La demencia se define como un síndrome adquirido, producido por Benzodiacepinas Alprazolam, loracepam, diacepam
una patología orgánica capaz de producir un deterioro persistente AINEs Aspirina, ibuprofeno, indometacina,
de las funciones mentales superiores que conlleva a una incapacidad naproxeno
funcional, tanto en el ámbito social como en el laboral, en personas Amitriptilina, fluoxetina, imipramina,
que no padecen alteraciones del nivel de conciencia. La definición Antidepresivos desipramina
más ampliamente utilizada en la actualidad (ver tabla 37) es la que
establece la Asociación Americana de Psiquiatría en su manual Anticonvulsionantes Fenitoína, ac. valproico,
carbamacepina
diagnóstico y terapéutico (DSM-IV).
Beta-bloqueantes, verapamil,
Antihipertensivos
rapl~ 37. Criterios·DSM-I\{ Rara el diagnóstico de demencia. metildopa, nifedipino
Antagonistas receptores H2 Ranitidina, cimetidina
• La presencia de múltiples déficits cognitivos se manifiesta por:
- Deterioro de la memoria: deterioro de la capacidad para Antibióticos Metronidazol, cefalexina, cefalotina
aprender nueva información o recordar información apren- Anticolinérgicos Trihexifenidilo, benztropina, atropina
dida previamente.
Antiarrítmicos Quinina, tocainida
- Una o más de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
> Afasia: alteración del lenguaje. Antiparkinsonianos Levodopa, pergolide, bromocriptina
> Apraxia: deterioro de la capacidad para llevar a cabo Bac1ofen, metocarbamol
Relajantes musculares
actividades motoras, a pesar de que la función motora
esté intacta. Otros Antihistamínicos, digoxina,
Agnosia: fallo en el reconocimiento o identificación de corticoesteroides, narcóticos
objetos, a pesar de que la función sensorial esté intacta.
> Alteraciones de la ejecución, por ejemplo planificación, Exploración física.
organización, secuenciación y abstracción. Debe incluir una exploración física general, destacando las alteracio-
• Los déficits cognoscitivos en cada uno de los criterios provocan nes a nivel cardiovascular, endocrino, hepático, etc. La exploración
un deterioro significativo de la actividad laboral o social y repre- neurológica debe buscar signos de focalidad, trastornos en la oculo-
sentan una merma importante del nivel previo de actividad. motricidad, alteración en la marcha, movimientos involuntarios, sig-
• Los déficits no aparecen exclusivamente en el transcurso de nos extrapiramidales y la presencia de reflejos de liberación frontal.
un síndrome confusional agudo.
Valoración funcional.
Se valorará la capacidad de realización de actividades básicas e
12.2. Epidemiología. instrumentales de la vida diaria (índice de Katz, Barthel y de Lawton-
Brody), serán también de utilidad el Functional Assessment Ques-
La prevalencia de las demencias aumenta con la edad, duplicándose tionnaire (FAQ)y el Clinical Dementia Rating (CDR) en la valoración
cada 5-5,1 años, sin que se hallan observado diferencias significa- global de la demencia.
tivas entre sexos (si bien en los estudios Europeos se observó una
mayor proporción en mujeres). Según los estudios epidemiológicos Exploración neuropsicológica.
en España, el 10% de los individuos mayores de 65 años presenta una Los tests neuropsicológicos son una herramienta básica en el diag-
disfunción cognitiva clínicamente significativa y este porcentaje au- nóstico, estadificación y seguimiento de los pacientes con deterioro
menta exponencialmente con la edad (4,2% para la población entre cognitivo. La valoración podrá realizarse de forma estructura da, me-
65 y74 años, 12,5% para el grupo de 75-84 años y29,7% para edades diante cuestionarios o test preestablecidos, o bien de forma abierta,
superiores a los 85 años). Cuatro tipos de demencia (la enfermedad seleccionando las pruebas en función del déficit en cada paciente.
de Alzheimer, la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Según la complejidad de los instrumentos aplicados tenemos:
Lewy difusos y la demencia frontotemporal) causan el 90% de los Escalas cognitivas breves, cortas y fáciles de aplicar, permiten va-
casos. El deterioro cognitivo se convierte no sólo en un problema 10rar la situación mental de forma inicial. Entre estos encontramos
sanitario, sino que también comporta aspectos socioeconómicos, el Mini Mental State Exam (MMSE), Mini Examen Cognoscitivo de
por los altos costes que genera su asistencia y por la repercusión en Lobo (MEC) , Test del reloj de Schulman, el Short Portable Status
las personas que lo padecen y su entorno familiar y social. Questionnaire y el Cognitive Capacity Screening Examination.
Escalas neuropsicológicas intermedias, realizan una valoración
12.3. Evaluación del deterioro cognitivo. general del estado mental y se dividen en varios apartados cogniti-
vos yno cognitivos. Entre estos, encontramos Alzheimer's Disease
El objetivo fundamental ante la sospecha de una demencia debe Assessment Scale (ADAS), Matis Dementia Rating Scale (MDRS),
ser: diagnóstico de la presencia de deterioro cognitivo (diagnóstico Cambridge Index of Mental Disorder in the Elderly (CAMDEX),
sindrómico), diagnóstico etiológico, delimitación del patrón de capa- con su subapartado de evaluación cognitiva (CAMCOG), el Test
cidades alteradas y preservadas, determinación de la fase evolutiva, de Barcelona y Hierarchic Dementia Rating Scale (HDR).
establecimiento de un pronóstico y orientaciones terapéuticas. Hasta Escalas amplias, que permiten definir la estructura cognitiva de los
un 15% de los casos con un diagnóstico presuntivo de demencia re- pacientes. El Protocole d'Examen Neuropsychologique Optimal
mitidos para estudio no padecen en realidad un trastorno demencial (PENO) incluye diferentes apartados con múltiples subtest en cada
progresivo, sino otras condiciones potencialmente tratables y con un uno de ellos, y debe ser aplicado por neuropsicólogos clínicos.
pronóstico marcadamente diferente del de la demencia.
En el despistaje de la demencia vascular se utiliza la escala de
Historia clínica. Hachinsky (tabla 39 en la página siguiente) o su versión de Rosen.
Puede por sí sola aportar datos suficientes para establecer las ade-
cuadas orientaciones diagnósticas de muchos síndromes cognitivos. Pruebas complementarias.
La historia hará énfasis en los aspectos personales, familiares, labo- Importantes para establecer un diagnóstico etiológico y poder
rales y sociales de las actividades mentales superiores. Se valorarán: descartar causas potencialmente tratables de demencia. Existe un
presencia de enfermedades asociadas, historia farmacológica (ver consenso general sobre las siguientes exploraciones: hemograma
tabla 38), hábi!0s !ó_xicos,_elcomienzo del cuadro clínico, contexto completo, velocidad de sedimentación, perfil bioquímico completo
de su apariCion, interferencias con las actividades de la vida diaria (iones, electrolitos, calcio, perfil renal y hepático), hormonas tiroi-
y los antecedentes familiares. Los datos serán recogidos a través del deas, vitamina B12 y ácido fólico, sistemático de orina, serología
paciente y de los familiares o cuidadores. luética, VIH, radiografía de tórax y electrocardiograma.

Pág. 24
 Geriatría

Mediante la tomografía computerizada y la resonancia magné-

tica, observamos en la enfermedad de Alzheimer la presencia de
atrofia cortical (ver figura 7), más marcada en las zonas temporales,
y formación hipocampal, progresivo aumento de los surcos corti-
Comienzo brusco 2 cales y del volumen ventricular. La típica imagen en la SPECT es la
Deterioro escalonado hipoperfusión cerebral en la región temporal posterior y parietal
bilateral, con afectación del lóbulo frontal en las fases avanzadas
Curso fluctuante 2
de la enfermedad. En la demencia fronto- temporal, la SPECT ha
Desorientación nocturna evidenciado una reducción del flujo sanguíneo cerebral a nivel fron-
tal (si bien este patrón no es específico). La utilidad de la SPECT en
Labilidad emocional
la enfermedad de Alzheimer ha quedado demostrada, ayudando
Depresión en su diagnóstico precoz y en el diagnóstico diferencial con otros
tipos de demencia.
Preservación de personalidad
Historia de hipertensión
Accidentes cerebrovasculares 2

Ateroesclerosis
Síntomas somáticos

Síntomas neurológicos focales 2

Signos neurológicos focales 2

La puntuación para demencia de perfil vascular es de más de siete puntos,

para demencia de perfil degenerativo menos de cuatro puntos y las
puntuaciones entre 4 y 7 serán casos dudosos.

Técnicas de neuroimagen.
Las más ampliamente utilizadas son la tomografía computerizada,
la resonancia magnética, la tomografía computerizada de emisión
de fotón único (SPECT) o la tomografía de emisión de positrones
(PET). Clásicamente se han utilizado para descartar causas secun-
darias de demencia (procesos ocupantes de espacio, hematoma
subdural, hidrocefalia y signos de lesión vascular, entre otros), sin
embargo, en la actualidad, la presencia de determinados signos
permite apoyar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer o de
otros tipos de demencia (ver figura 6).
Figura 7. Atrofia cerebral.

Otras pruebas.
Electroencefalograma, determinación de fármacos, tóxicos y otras
determinaciones que quedan reducidas a centros de investigación,
como de proteína beta-amiloide y la proteína tau en LCR (consti-
tuyente esencial de los ovillo s neurofibrilares).

12.4 Enfermedad de Alzheimer.

La enfermedad de Alzheimer (EA) representa la forma más frecuente

de demencia en los países occidentales (50% de éstas).

Manifestaciones clínicas.
Se caracteriza por un inicio insidioso y un deterioro cognitivo y fun-
cional progresivo. El síntoma inicial suele ser la pérdida de memoria
(relacionada con la lesión mesial temporal), que dificulta aprender
y retener lo aprendido (el paciente pregunta continuamente lo mis-

Or('elr/",:
mo y no recuerda datos recientes fundamentales para su actividad
diaria). El segundo dato llamativo es la alteración del lenguaje, con
'li"'.o P¡
-J SL¡115" hSLr
. dificultad para encontrar la palabra en el contexto de una afasia
H'Dl.An anómica fluente (afectación del lóbulo temporal). La sintaxis per-
F !¡¡:!!0~{
Figura 6. Spect cerebral. FL]r
~Lf (!iL]r siste inalterada (lee y escribe sin dificultad), aunque el lenguaje es
::::::r&Lf@ ~r@Llr
o
muy pobre y no comprende bien las lecturas complejas. El defecto
Lf';\
(t.I!I~I) -
semántico hace que no recuerde el nombre de objetos comunes y
19 oFLfoFL]t FL] :·LH pierde fácilmente el hilo de la conversación. La desorientación es el
tercer elemento llamativo (relacionado con la hipofunción del giro
cingulado posterior). Además, su capacidad ejecutiva y práxica se
deterioran y se altera la capacidad de juicio crítico y pensamien-
to abstracto, el paciente tiene cambios en su estado de ánimo,
comportamiento y personalidad y pierde iniciativa. Los enfermos
dejan de reconocer las caras (agnosia relacionada con la afectación
temporal derecha). Se produce un deterioro en la capacidad para
realizar actividades de la vida diaria avanzadas, y posteriormente,
las instrumentales y las básicas. Los síntomas psicóticos suelen
presentarse cuando la demencia es moderada: ideas delirantes
(mal sistematizadas), alucinaciones visuales y auditivas y falsas
identificaciones. Los signos neurológicos suelen aparecer cuando

Pág. 25
 MANUAL CTO
la demencia es de moderada a grave: signos extrapiramidales, al-
teración de la marcha, discinesias, crisis epilépticas, mioclonías y
reflejos de liberación frontal. La incontinencia urinaria es tardía y
aún posterior la fecal, y finalmente, el enfermo, incapaz de caminar,
fallece debido a complicaciones infecciosas.
Fases de la enfermedad de Alzheimer.
Desde el punto de vista evolutivo y, de forma totalmente artificiosa,
se establecen tres estadios con implicaciones pronósticas:
1. Demencia leve. En esta fase, destaca la pérdida de memoria para
hechos recientes, así como la capacidad de asimilar nueva infor-
mación. El paciente suele conservar esquemas de conducta previa-
mente aprendidos, aunque presenta una marcada desadaptación
ante los cambios del entorno. Puede aparecer empobrecimiento
del lenguaje y algunas apraxias, como la del vestido.
2. Demencia moderada. Se acentúan los síntomas de la fase an-
terior, con apraxia marcada para las actividades instrumentales
de la vida diaria. El lenguaje se empobrece aún más y aparece
ecolalia, desorientación temporoespacial, vagabundeo y otros
trastornos conductuales. El paciente es capaz de realizar algunas
actividades en su entorno habitual.
3. Demencia severa. Todas las funciones corticales se deterioran
hasta desaparecer. El paciente pierde movilidad hasta llegar
al encamamiento con incontinencia esfinteriana, crisis con-
vulsivas, mioc1onias, desconexión del medio, etc. El paciente
precisa ayuda y supervisión continua para todas las actividades
instrumental es y básicas de la vida diaria.
Aspectos neuropatológicos.
La localización de las alteraciones se sitúa fundamentalmente en la
corteza cerebral, sobre todo en las áreas temporoparietales, donde
se observan depósitos cerebrales de beta-amiloide, degeneración
neurofibrilar, pérdida neuronal y atrofia cerebral.
Criterios diagnósticos.
El diagnóstico de la EA se basa en los criterios clínicos estableci-
dos en la National Institute of Neurological and Communicative
Disorders and Stroke Alzheimer's Disease and Related Disorders
Association (NINCDS-ADRDA) y que se exponen en la tabla 40, cla-
sifica a la EA en posible, pro bable y definitiva, según la metodología
utilizada en el diagnóstico.
Impresión clínica de demencia demostrada por test neuropsicológico (Mini Mental State de Fosltein, escala de deterioro de Blessed, etc.).
Deficiencia en dos o más áreas cognitivas. Empeoramiento progresivo de la memoria y otras áreas cognitivas. No hay alteración del nivel de
conciencia. No existe enfermedad sistémica o neurológica responsable de las deficiencias progresivas.
Sustentado.
• Masia, apraxia y agnosia progresivas.
• Alteración de las actividades de la vida diaria y conducta cambiante.
• Historia familiar de enfermedad similar especialmente difusa atrofia cortical en la TAC con evidencia de progresión por estudios seriados.
Otros datos que apoyan el diagnóstico:
• Curso en meseta.
• Presencia de otros síntomas como: depresión, insomnio, incontinencia, delirio, alucinaciones, reacciones catastróficas, alteraciones
sexuales o pérdida de peso.
• Aumento del tono muscular, mioclonías o alteración de la marcha en la evolución del cuadro.
• Crisis corhiciales cuando el trastorno es avanzado.
• TAC cerebral normal.
Otros datos que hacen el diagnóstico improbable:
• Comienzo brusco.
• Alteraciones neurológicas focales al comienzo.
• Crisis comiciales o alteraciones de la marcha en fases iniciales.
Evidencia clínica de EA probable y la confirmación antomopatológica
Pág. 26
6Q Ed.
Factores de riesgo.
Algunos trastornos genéticos pueden producir la aparición temprana
de la enfermedad de Alzheimer. La trisomía 21 (síndrome de Down) ,
las mutaciones del cromo soma 21, del cromosoma 14 (presenilina
1) y del cromosoma 1 (presenilina 2). Otros factores de riesgo son
la homocigosidad ApoE 4 (que se codifica en el cromo soma 19 y se
asocia a la EA de comienzo tardío), antecedentes familiares de Alzhei-
mer (50% de riesgo de que padezcan la enfermedad cuando lleguen
a los 80 años, para los familiares de primer grado de los pacientes
con Alzheimer) . Otros posibles factores de riesgo son la edad, el sexo
femenino, traumatismos craneales y analfabetismo.
Posibles factores neuroprotectores son un nivel educativo alto y
retos ocupacionales, la presencia de uno o dos alelos ApoE 2, el uso
de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, de terapia hormonal
sustitutiva y antioxidantes como la vitamina E.
12.5. Demencia vascular.
En nuestro medio, es la segunda causa más frecuente de demencia
(20-30% de los casos). La demencia vascular (DV), al contrario de
la enfermedad de Alzheimer, anatomoclínicamente bastante bien
definida, no es una entidad clínica, sino un síndrome, con diversas
etiopatogenias, cada una de ellas con historia natural y neuropato-
logía diferentes. Podemos diferenciar diversos tipos topográficos:
demencia por infarto único en región estratégica, demencia multi-
infarto, demencia por enfermedad de pequeño vaso (infarto s lacu-
nares múltiples, encefalopatía de Binswanger, angiopatía cerebral
amilodea), demencia por hipoperfusión, demencia hemorrágica.
Los diferentes criterios clínicos para el diagnóstico de DV que se
han propuesto a lo largo de los años han surgido de un planteamien-
to erróneo (considerar la demencia vascular como el contrapunto
diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer). Así, el comienzo brus-
co característico de las DV sólo se da en e134% de éstas (casi e150%
comienzan de manera insidiosa). El deterioro escalonado a lo largo
de años, con episodios cerebrovasculares repetidos, teóricamente
propio de la D\1, ocurre también en el 20% de los casos de enferme-
dad de Alzheimer. El criterio clínico más específico de la D\1, en los
casos en que esto ocurre, es la relación temporal entre ictus y dete-
rioro cognitivo (por consenso, se ha establecido el límite temporal
de esta relación en tres meses). De este modo, distinguiremos la DV
de la enfermedad de Alzheimer por los siguientes aspectos:
en autopsia o biopsia cerebral.
 Geriatría
Instauración clínica más rápida.
Curso evolutivo fluctuante.
Presencia de factores de riesgo vascular como hipertensión,
diabetes, hipercolesterolemia.
Presencia de lesiones vasculares en las técnicas de neuroimagen.
En la tipificación de la demencia de perfil vascular se utilizan
los criterios establecidos en la NINCDS-AIREN (tabla 41).
A) Demencia definida por deterioro de la memoria y de otras dos o
más áreas con una intensidad suficiente para interferir con las
actividades de la vida diaria. Dicha interferencia no debe estar
producida sólo por l~s efectos físico~de un ictus. Se excluyen
casos con alteración del nivel de conciencia, delirio,.psicosis,
afasia intensa y alteraciones sensoriales o motoras graves que
impidan la exploración neuropsicológica. También se excluyen
los casos con alteraciones sistémicas o cerebrales no vasculares
que puedan producir deterioro cognitivo.
B) Enfermedad cerebrovascular definida por la presencia de déficits
focales consistentes con ictus, haya o no antecedente conocido
del mismo, junto con infartos cerebrales múltiples en territorios
de alguna de las grandes arterias cerebrales o infartos únicos de
áreas estratégicas, visibles en la tomografía computerizada o en
la resonancia magnética.
C) Relación temporal entre las lesiones cerebrovasculares y el
deterioro cognitivo. Esta relación se acepta cuando el inicio de
la demencia ocurre en los tres meses siguientes al ictus y
cuando el deterioro cognitivo aparece de manera brusca y
evoluciona escalonada o fluctuantemente.
Cumplimiento de criterios clínicos de demencia vascular probable
con demostración histológica de enfermedad cerebrovascular,
ausencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas en número
superior al aceptado como normal para la edad del enfermo y
ausencia de otras condiciones clínicas o patológicas capaces de
producir demencia.
La neuropatología de la demencia vascular depende del tipo
de enfermedad presente. Los infartos pueden ser corticales o
subcorticales en la demencia multiinfarto, mientras que en la en-
fermedad de Binswanger se ve una isquemia difusa de la materia
blanca hemisférica y múltiples infarto s lacunares. La angiopatía
amiloide a menudo se demuestra con el tinte congofílico, lo cual
implica que la enfermedad de Alzheimer puede coexistir con la
demencia vascular.
En la exploración física, se debe prestar especial atención a los
déficits neurológicos focales y signos subcorticales, como síndrome
pseudobulbar, marcha a pequeños pasos y parkinsonismo. La explo-
, ración cardiovascular deberá investigar la existencia de enfermedades
embolígenas y la estenosis de los troncos supraaórticos. La neuro-
imagen revelará una DValtamente probable en presencia de infarto s
corticales múltiples, infarto s fronterizos, infarto s en el territorio de
las arterias cerebrales anteriores o posteriores, infarto s talámicos,
infarto s subcorticales en sustancia blanca frontal y leucoaraiosis
extensa y confluente en la sustancia blanca subcortical.
12.6. Demencia por cuerpos de Lewy.
Aparece en la séptima-octava década de la vida. Se caracteriza por
la presencia de un deterioro cognitivo de carácter fluctuante, aluci-
naciones recurrentes que podrán ser visuales (93% de los casos) y/o
auditivas (50% de los casos), que no suelen preocupar al paciente,
pero pueden incitar al uso de neurolépticos (a los cuales estos
pacientes son especialmente sensibles). La rigidez, la bradicinesia
y el temblor son síntomas que también aparecen en la demencia
por cuerpos de Lewy (DCL)y que pueden ser útiles para distinguida
de la EAprecoz.
El hallazgo histológico característico de la DCL son los cuerpos
de Lewy en las neuronas corticales (inclusiones citoplásmicas eosi-
nófilas, esféricas, constituidas principalmente por neurofilamentos
que se acumulan tras fragmentación y fosforilación anormales).
En el diagnóstico diferencial, se incluye la enfermedad de Par-
kinson. En ésta, la demencia aparece habitualmente después de
varios años de haber padecido la enfermedad, así como alteraciones
en la atención, planificación de tareas, memoria de evocación, me-
moria implícita, fluidez verbal, praxias constructivas y habilidades
visuoespaciales. Los síntomas extrapiramidales de estos pacientes
muestran pna respuesta excelente a los fármacos dopaminérgicos.
En la DCL, la demerrcia es el problema clínico fundamental, con
rasgos sutiles de párkinsonisnió y una predisposición a la psicosis
con los fármacos dopaminérgicos que hace que sea difícil conseguir
la respuesta terapéutica adecuada.
12.7. Demencia frontotemporal.
La demencia frontotemporal (DTF) tiene un inicio insidioso, que
progresa lentamente y se caracteriza por la aparición temprana de
cambios en la conducta.
La aparición de la demencia es anterior en el tiempo a la enfer-
medad de Alzheimer y se caracteriza por la desintegración progresi-
va de la conducta social (mala higiene, falta de tacto social y desin-
hibición sexual), que predomina sobre los trastornos cognitivos.
También son frecuentes los cambios en la conducta oroalimentaria
(se observa incremento del apetito, bulimia, regurgitación) y algunos
pacientes presentan también un impulso irresistible de explorar
cualquier tipo de objeto con la boca (preocupante y peligroso para
los pacientes). Esta conducta, denominada hiperoralidad, puede
acompañarse de incapacidad de experimentar miedo, placidez,
hipermetamorfosis y agnosia visual o auditiva de tipo asociativo
(síndrome de Kltiver-Bucy). Algunos pacientes tienen la necesidad
compulsiva de explorar el ambiente donde se hallan, intentando
usar los objetos que se encuentran a su alrededor (esta respuesta,
combinada con la desinhibición, pueden tentades a robar en las
tiendas). En otros pacientes, los síntomas predominantes pueden
ser la apatía y la depresión. Alcontrario que con la EA,las habilidades
de cálculo y las habilidades visuoespaciales pueden permanecer
intactas.
En ocasiones se encuentra en el estudio anatomopatológico
unos cuerpos de inclusión citoplasmáticos denominados cuerpos
de Pick. En estos casos la demencia frontotemporal se califica como
enfermedad de Pick; sin embargo, la mayoría de las demencias fron-
totemporales no son enfermedad de Pick.
12.8. Otros tipos de demencia.
Se conocen más de setenta entidades nosológicas específicas que
producen demencia. En el grupo de demencias secundarias se
incluyen enfermedades sistémicas como el hipo-hipertiroidismo,
déficit de vitamina B12 y folatos, insuficiencia hepática o renal y
toxicidad por fármacos (benzodiacepinas, antidepresivos, neu-
rolépticos, etc) y el alcohol. Otras entidades presentan lesiones
estructurales, como la hidrocefalia normotensiva, hematoma
subdural crónico, tumores primarios o metástasis cerebrales,
postraumática, neurosífilis, meningitis crónica, enfermedad por
priones, etc. Estos tipos de demencia son potencialmente rever-
sibles, aunque en la mayoría de los casos, el tratamiento de la
enfermedad de base sólo logra detener la progresión o ralentizar
la evolución del deterioro cognitivo.
12.9. Diagnóstico diferencial de la demencia.
Las alteraciones cognitivas que se deben diferenciar de las de-
mencias son: la pérdida de memoria asociada al envejecimiento,
el deterioro cognitivo asociado a la edad, el síndrome confusional
agudo (ver tabla 19) y la pseudodemencia depresiva (ver tabla 37).
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 MANUAL CTO
La alteración de la Memoria Asociada al Envejecimiento (AMAE)
u olvido senil benigno se caracteriza por la alteración leve del ren-
dimiento mnésico (principalmente, la memoria secundaria de fi-
jación o aprendizaje), la rapidez perceptivo-motora ,y en general,
las habilidades constructivas yvisuoespaciales. Estos decrementos
sólo son detectables con test psicométricos específicos.
Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad (DECAE o AAMI):
consiste en un trastorno clínicamente aparente de la memoria y
otras capacidades intelectivas con conservación de la capacidad
funcional. Los criterios clínicos más ampliamente aceptados son los
establecidos por Crook (vertabla 42). En los estudios de seguimiento
de personas con este trastorno, se encuentra que cerca de la mitad,
desarrolla demencia en un tiempo medio de cuatro años, frente a
un 18% en sujetos sanos, pero con quejas subjetivas de memoria.
Por ello, es muy importante realizar seguimiento y detectar estadios
preclínicos de demencia en estos pacientes, que no cumplen crite-
rios de demencia, pero presentan un déficit aislado de memoria.
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Tabla 42. Criterios de Crook del DECAE.
1. Edad superior a los 50 años.
2. Inicio gradual de alteración de la memoria reciente en las
actividades de la vida diaria.
3. Quejas subjetivas, confirmadas por un test psicométrico, de
fallos en la memoria de al menos una desviación estandar
con respecto a la media.
4. Función intelectual globalmente conservada.
5. Ausencia de criterios de demencia o Mini Mental superior a
24 puntos.
6. Ausencia de disminución del nivel de conciencia, alteración
del SNC, traumatismo, enfermedad vascular, depresión o
trastorno psiquiátrico mayor u otra condición médica, in-
cluido el uso de psicotropos en el último mes, que pueda
producir deterioro cognitivo.
12. 10.Tratamiento de la enfermedad de Alzheimer.
El manejo de un paciente con EA es complejo y multidisciplinar,
debiéndose tratar todas las situaciones comórbidas.
Neuroprotección.
El empleo de fármacos antioxidantes (vitamina E, idobenona, ace-
til-L-carnitina, extracto de gingko biloba), estrógenos en mujeres
postmenopáusicas y fármacos antiinflamatorios precisan de nue-
vos estudios para poder concluir definitivamente su eficacia en la
enfermedad de Alzheimer.
Fármacos.
En la actualidad los únicos tratamientos farmacológicos aprobados
para la enfermedad de Alzheimer son los inhibidores de la acetil-
colinesterasa y los antagonistas no competitivos de los receptores
glutamatérgicos NMDA (N-Metil-D-Aspartato).
Los fármacos anticolinesterásicos se diferencian entre sí por su
mecanismo de actuación, duración del efecto y selectividad sobre
las enzimas acetilcolinesterasa y butirilcolinesterasa (donepezilo,
rivastigmina y galantamina). En términos generales, estos fármacos
retrasan el declinar cognoscitivo y provocan mejorías conductuales
(que puede retrasar la institucionalización), si bien su eficacia se
mantiene aún en diversos estudios. Los efectos secundarios más
frecuentes son los gastrointestinales (nauseas, vómitos) y, rara vez,
mareo, insomnio o síncopes. Su uso está indicado en pacientes con EA
en estadio leve-moderado, si bien el efecto conductual que producen
está haciendo que la indicación se amplíe a fases más avanzadas de
la enfermedad.
La memantina es el único antagonista no competitivo de los
receptores glutamatérgicos NMDA aprobado, estando indicado en
el tratamiento de la enfermedad de Alzheinmer de moderadamente
grave a grave, si bien su eficacia aún está siendo estudiada.
Tratamiento sintomático.
En las fases iniciales de la demencia, es muy frecuente la presencia
de trastornos de tipo afectivo, que pueden empeorar aún más el
deterioro cognitivo. Se recomienda la utilización de inhibidores se-
lectivos de la recaptación de serotonina tipo fluoxetina, paroxetina,
Pág. 28
6Q Ed.
fluvoxamina, sertralina o venlaflaxina (tabla 43). Se deben evitar los
antidepresivos tricíclicos, por su efecto anticolinérgico, que puede
inducir a un mayor deterioro.
En las fases avanzadas de la enfermedad, suelen aparecer
trastornos conductuales (delirium, vagabundeo, irritabilidad, in-
somnio), en cuyo caso, tras descartar causas físicas o ambientales
que puedan ser las responsables del cuadro, utilizaremos fármacos
provistos de los mínimos efectos secundarios y administrando la
dosis más baja posible, los más utilizados son los antipsicóticos
atípicos (risperidona, olanzapina, tiaprida), se debe evitar el uso
de benzodiacepinas por el riesgo de aumento del grado confusión
nocturna. Es necesario revisar en cada visita el tratamiento farma-
cológico para evaluar el control de los síntomas, la aparición de
efectos secundarios o la conveniencia de reducir la dosis e incluso
la retirada del fármaco.
Con ansiedad
Paroxetina,
Con trastorno del
fluvoxamina,
sueño
trazo dona
Fluoxetina,
Con inhibición
citalopram
Polimedicado Sertralina, citalopram
Loracepam, oxacepam
Haloperidol, tioridazina, tiaprida, risperidona
Clometiazol, tioridazina, tiaprida, paroxetina,
oxacepam, loracepam, trazodona, zolpidem
Actuaciones funcionales y sociales.
Elpaciente se debe mantener física y mentalmente activo, la estimu-
lación cognitiva puede retrasar la progresión del deterioro y mejorar
la calidad de vida. La familia debe ser informada de la naturaleza de
la enfermedad, la evolución y las discapacidades que genera, con el
fin de poner en marcha los recursos sociosanitarios necesarios.
12.1 l. Tratamiento de otros tipos de demencia.
Demencia vascular.
El manejo usual consiste en un tratamiento global de los factores
de riesgo cerebrovasculares. El uso de fármacos antiagregantes,
como profilaxis contra el ictus isquémico es también una medida
razonable.
Demencia por cuerpos de Lewy.
Sólo es posible un tratamiento sintomático. Se debe evitar prescribir
neurolépticos (dada la hipersensibilidad a los efectos extrapirami-
dales que estos pacientes presentan). Los antipsicóticos típicos
(p.e. haloperidol) están contraindicados por su importante efecto
extrapiramidal. Los antipsicóticos atípicos son más seguros, pero
también pueden tener efectos secundarios significativos. La rispe-
ridona, aunque se considera un antipsicótico atípico, produce un
efecto parecido al haloperidol en los pacientes con DCL y por lo
tanto está contraindicado. Los síntomas parkinsonianos se tratan
con fármacos dopaminérgicos, pero la psicosis limita el tratamiento
adecuado y su respuesta suele ser muy pobre.
Demencia frontotemporal.
Los trastornos de comportamiento hacen que este tipo de demencia
sea un problema fundamental para las familias de los pacientes (se
necesita un cuidador exclusivo para el paciente). La hiperoralidad
puede ser especialmente peligrosa por el riesgo de ingesta de pro-
ductos tóxicos. El uso de antipsicóticos y de antidepresivos pueden
ayudar a mejorar los síntomas conductuales.