Formocresol: Esta substancia es una combinacin de formalina y cresol en proporcin 1:2 o 1:1.

La formalina es un desinfectante poderoso que se combina con la albmina para formar una substancia insoluble y sin descomposicin. En todos los casos donde se ha probado colocar el formocresol en contacto con tejido vivo, la necrosis era seguida de una reaccin inflamatoria persistente. El formocresol es un medicamento bactericida inespecfico muy efectivo contra microorganismos aerbicos y anaerbicos de los conductos radiculares. Hay la impresin clnica que cuando se deja por un perodo corto de tiempo, tal como una semana, el formocresol permite que los tejidos sean ms fcilmente anestesiados, en la cita subsiguiente. Pulpotoma al Formocresol El formocresol fue presentado por Buckley (1905) y descrito por Sweet (1930). La tcnica fue reintroducida como un procedimiento en dos visitas por su hijo Sweet (1963). Redig (1968) modific la tcnica para slo una visita. Contenido del formocresol de Buckley: Formaldehdo 19 % Tcnica: 1. 2. 3. 4. 5. Anestesia local Aislado con dique de hule Eliminacin de caries y acceso a la cmara pulpar Amputacin de la pulpa coronal a nivel del piso de la cmara pulpar con una cucharilla con filo o fresa redonda a baja velocidad. Control de la hemorragia Tricresol 35 % Glicerina 25 % Agua 21 %

En la tcnica de una sola visita: 6. La solucin de formocresol se lleva al diente en una torunda de algodn y se deja en contacto con la pulpa unos minutos (Algunos autores recomiendan 1 minuto, otros 3 y otros 5 minutos) En la tcnica de dos visitas: 6. Una torunda de algodn ligeramente humedecida en formocresol es sellada dentro de la cmara pulpar por un tiempo aproximado de 7 das. En ambas tcnicas: 7. 8. 9. La torunda de algodn es reemplazada por una capa de xido de zinc mezclada con partes iguales de eugenol y formocresol. Esta capa se cubre con xido de zinc y eugenol de fraguado rpido y El diente se reconstruye de inmediato con una restauracin permanente

LA CONTROVERSIA DEL FORMOCRESO Este medicamento ha sido ampliamente utilizado hasta junio de 2004 para su aplicacin sobre los muones pulpares en el caso de pulpotomas vitales o no vitales en una dilucin de 1:5 de la frmula del formocresol de Buckley. Esta solucin tambin fue empleada en procedimientos de pulpectoma. El formocresol contiene formaldehdo que es un potente agente antimicrobiano y fijador de tejidos. Tambin contiene tricresol, que es antimicrobiano, aunque su accin en el formocresol no est muy clara.

La tcnica de formocresol en pulpa vital ha sido utilizada para dientes deciduos desde los 1950s con mucho xito. La solucin mencionada antes fue introducida en 1970 y su efectividad es comparable al medicamento puro. La tasa de xito ha sido reportada entre el 80 y 100% Sin embargo, existe una preocupacin creciente sobre la seguridad incluso de la dilucin de 1:5 de formocresol, debido a que uno de sus constituyentes, el formaldehdo es soluble en agua, altamente reactivo y se metaboliza rpidamente. Los efectos del formocresol citados en la literatura en reportes en humanos, animales de laboratorio y cultivos celulares, son los siguientes: Efectos locales: quemaduras de tejidos blandos formacin alterada del germen dentario subyacente (reportado en casos humanos) Alteraciones en la erupcin del diente permanente sucedneo (reportado en casos humanos)

Efectos generales: El formocresol tiene una distribucin sistmica rpida (reportado en estudios en primates y perros de laboratorio) y se conoce su potencial carcinognico y mutagnico (reportado en estudios con primates, cultivos celulares y ratas de laboratorio), as como que se sabe sus efectos embriotxicos y teratognicos (reportado en estudios con pollos de laboratorio) Como consecuencia de esto, en odontologa, la decisin para dejar de utilizar el formocresol de muchos especialistas se basa en el reporte de prensa que hizo la International Agency for Research on Cancer (IARC), en junio de 2004 . En este reporte se dice que el vapor de formaldehdo es un carcingeno para los humanos. La extensiva y sistemtica revisin concluy que el formaldehdo tiene relacin positiva con el carcinoma nasofarngeo y posiblemente con otros sitios del tracto respiratorio alto como la mucosa nasal y senos paranasales.

Hay ciertos factores que se deben valorar cuidadosamente antes de tomar la decisin de establecer un tratamiento en un diente primario (indicaciones y contraindicaciones): Factores dentarios: Importancia estratgica del rgano dentario 1. Cunto tiempo permanecer funcionando en la boca? Cuando falta de 1 a 1 ao para que se produzca el cambio del diente temporal, es quiz ms prctico recurrir a la exodoncia. 2. Presencia o ausencia del sucedneo y, de estar presente, su grado de desarrollo 3. Estado del desarrollo oclusal 4. Importancia psicolgica de la retencin de un rgano en la boca. Debe haber la suficiente estructura dentaria capaz de recibir una grapa para aislamiento con dique de hule. La corona clnica debe ser restaurable con una corona de cromo correctamente adaptada Evaluacin del tejido gingival circundante Una fstula o una ligera movilidad no deber ser una contraindicacin para el tratamiento. Radiogrficamente debemos considerar: 1. 2. Que exista un mnimo de 2/3 de estructura radicular El hecho de encontrar zonas radiolcidas presentes a nivel de la bifurcacin o trifurcacin, tampoco contraindica el tratamiento. En cambio, la presencia de una reabsorcin interna avanzada, as como de quistes foliculares subyacentes al diente afectado s lo contraindica

Complejidad del sistema de conductos radiculares Anatoma de la boca y del diente que se va a tratar en particular

Factores no dentarios Condicin sistmica del paciente Tejidos periodontales Control del comportamiento del paciente infantil

Las lesiones ms tpicas en los dientes temporales son: 1. 2. 3. 4. Subluxacin Luxacin con avulsin Degeneracin pulpar y necrosis Fractura coronaria y radicular.

La lesin ms frecuente es la intrusin. Recubrimiento de pulpas temporales vitales A diferencia de la pulpa permanente madura, la pulpa temporal sufre cambios patolgicos reversibles mucho antes de su exposicin. A menudo no hay espacio suficiente para colocar un recubrimiento pulpar y restaurar adecuadamente, por lo que en general no se recomiendan los recubrimientos en dientes temporales.

Pulpectoma en dientes temporales (Loevy, 166-168; White, G.E. 247-255) Mientras que en los dientes permanentes el tratamiento de pulpas no vitales es muy comn, en los dientes temporales varios autores no lo aconsejan debido a la anatoma de los conductos radiculares y sus mltiples conexiones internas. Tambin existe el peligro de daar el diente sucedneo.

Indicaciones 1. 2. Ausencia del diente permanente, requiriendo la permanencia del diente temporal por lo menos hasta que se consiga una oclusin favorable. El segundo molar temporal presente cuando el primer molar permanente no ha erupcionado (El diente, si se puede reconstruir, sigue siendo un mejor mantenedor de espacio que un aparato protsico) La condicin de la pulpa radicular despus de una pulpotoma indica una hiperemia avanzada y por lo tanto un pronstico desfavorable con la pulpotoma. La condicin sistmica del paciente no aconseja la extraccin.

3. 4.

Contraindicaciones: 1. 2. 3. 4. Resorcin radicular avanzada indicando que el diente no permanecer en el arco dentario mucho ms tiempo. Corona clnica daada a tal grado que el aislamiento y/o la restauracin es imposible Soporte periodontal inadecuado. Evidencia de resorcin interna o dao carioso en la bifurcacin

Procedimiento: 1. 2. 3. Anestesia local se aconseja an con pulpas totalmente degeneradas, facilitando as la colocacin correcta del dique. Aislamiento con dique de hule. En algunos casos puede ser necesario reconstruir la corona para aislar adecuadamente. Eliminacin de caries y acceso a la cmara pulpar. Para los dientes anteriores el acceso es similar que en los dientes permanentes. Sin embargo, en los molares es necesario hacer algunas variaciones: El acceso a los orificios de los conductos mesiales generalmente requiere una direccin ms distal, por lo tanto, la cavidad de acceso debe extenderse ms bucal y ms mesialmente. Tanto como un tercio de la superficie bucal del primer molar frecuentemente debe removerse para llegar adecuadamente, particularmente en los inferiores. Otro riesgo es la perforacin a la furca porque, como ya se anot, el piso pulpar es poco profundo. Determinacin de conductometra. La localizacin del lmite apical del conducto vara dependiendo del grado de maduracin o resorcin. Cuando la madurez es ya completa en una raz el CDC tiende a coincidir con el final de la raz. Pero, en las races con resorcin, la terminacin radicular es rara vez perpendicular con el eje mayor del diente. Por lo tanto, el trmino del conducto se localiza varios milmetros antes del pice radicular. Instrumentacin biomecnica. Las curvas pronunciadas de los molares requieren un uso cuidadoso de los instrumentos para evitar perforaciones. Generalmente las races de los molares temporales no necesitan ser instrumentados ms all de limas nmero 30. Medicacin intradentaria y curacin temporal. El tratamiento en los dientes temporales frecuentemente puede realizarse en una sola sesin. Si, por alguna circunstancia, es necesario posponer el trmino del tratamiento, medicamentos tales como formocresol, pueden ser utilizados. Se aconseja el empleo de fosfato de zinc para la curacin temporal ya que es tan efectivo como el Cavit, adems de que endurece ms rpidamente disminuyendo el riesgo de filtraciones. Obturacin. Los dientes temporales deben ser obturados con substancias no txicas, no irritantes, radiopacas y reabsorbibles, utilizando una jeringa de presin. Control postoperatorio. El dolor agudo postoperatorio es raro, as que para dolores moderados se prescriben analgsicos suaves por menos de una semana. El xito a largo plazo se asocia con la retencin del diente hasta su exfoliacin fisiolgica

4.

5.

6.

7. 8.

PULPOTOMAGENERALIDADES La pulpotoma es una accin quirrgica preventiva que tiende a mantener la vitalidad pulpar, que puede y debe ser ejecutada por el odontlogo de prctica general. Los resultados son verdaderamente alentadores, indudablemente que, ciertos factores deben ser tomados en consideracin para obtener el xito deseado, entre estos sobresalen: la edad biolgica de la pulpa, el tiempo de contaminacin del paquete vsculo nervioso en la cavidad bucal y el estado inflamatorio del tejido pulpar. Mientras ms joven la pulpa su irrigacin es abundante, consecuentemente los elementos de defensa y regeneracin que aporta el tejido sanguneo, al realizar la pulpotoma, permitirn una reaccin biolgica mejor por parte de la pulpa. Los vasos sanguneos en un diente joven, en donde el foramen apical es relativamente amplio, son ms abundantes y de mayor dimetro, estos van disminuyendo de acuerdo a la edad y a la fisiloga pulpar; factores de agresin: bacterianos, qumicos, traumticos, aceleran la formacin de dentina reparativa, disminuyendo los volmenes de la cmara coronaria, de los conductos radiculares y los formenes apicales, producindose una disminucin del aporte sanguneo, con la consecuente disminucin de la capacidad de reaccin pulpar. Las clulas del parnquima pulpar en estas condiciones tienden a desaparecer produciendo una fibrosis del tejido que impide la reparacin de la pulpa. Mientras mayor es el tiempo de contacto de la pulpa con el medio bucal, aumenta la posibilidad de proliferacin de bacterias al interior del paquete vsculo nervioso causando un efecto inflamatorio que desembocar posteriormente en la lisis de este tejido. Las lesiones que tienen su etiologa en accidentes operatorios o traumatismos tienen un mejor pronstico que los problemas de ascendencia bacteriana en las lesiones de desmineralizacin de esmalte y dentina. Ante las injurias de cualquier etiologa, el paquete vsculo nervioso inicia su defensa, inflamndose. Esta reaccin inicialmente es local y circunscrita, si no se elimina el estmulo, el mecanismo inflamatorio continua destruyendo en forma lenta y continua la pulpa. En estas condiciones las pulpitis as constituidas, sern reversibles o no, independientemente de su vitalidad. La pulpotoma tendr xito en el primer caso. Las reacciones en especial a los estmulos trmicos (fro) son valorables para el diagnstico clnico. Bien vale la pena recordar que, una presentacin dolorosa que va ms all de un minuto despus de cesado el estmulo, o la aparicin de dolor espontneo sin participacin de una causa, llevar a la sospecha de una pulpitis irreversible.

TCNICA Anestesia. - Aislamiento absoluto con dique de goma. - Ampliacin de la cavidad existente con una fresa redonda de acero, de un tamao adecuado al de la cavidad. - Eliminacin de la porcin afectada de la pulpa mediante una fresa redonda de acero nueva girando a baja velocidad o bien con una cucharilla. La hemorragia relacionada debe ser abundante, lo que ser un buen indicativo para emitir un pronstico aceptable. Es necesario permitir una extravasacin de sangre por un tiempo entre 2 y 3 minutos. - Lavado con una sustancia antisptica no irritante. Secado de la cavidad con torundas de algodn ligeramente humedecidas en suero fisiolgico o agua destilada, para evitar que las briznas de algodn destruyan por adicin los capilares, producindose una nueva hemorragia. Colocacin de hidrxido de calcio o eugenato en contacto directo con la pulpa. Algunos autores indican que se podra disponer hidrxido de calcio en el fondo cavitario, an antes de cohibir totalmente la hemorragia. Algunas escuelas, especialmente las que se dedican a odontopediatra, recomiendan la utilizacin de formo cresol aplicado con una torunda de algodn que contacte con la pulpa por un lapso de 3 a 5 minutos, para iniciar un proceso de coagulacin de las protenas de las capas superficiales del tejido pulpar, que actuaran como un apsito biolgico sobre el que se depositan las sales minerales que formarn un puente clcico de dentina reparativa. Esta posibilidad, sin embargo es objetada, en base a estudios de investigacin con radioistopos, que indican que este compuesto se desplaza por va hemtica hacia distintos rganos: pncreas, hgado, pulmones entre otros, en donde se acumulan; adems, estos estudios indican que esta sustancia es cancergena. El puente dentinario se consolida aproximadamente 21 das despus de la intervencin. Sobre el apsito medicamentoso de hidrxido de calcio se colocar una pequea capa de un biomaterial biocompatible, resistente y que brinde proteccin, un IRM por ejemplo, y sobre este una base sobre la cual se disponga la obturacin definitiva que ser tallada para restaurar la forma de la corona y evitar puntos prematuros de contacto.

EVALUACION Inicialmente puede existir una reaccin dolorosa frente a los estmulos en la primera semana, reaccin que desaparecer al trmino de stos, en esta eventualidad podr calificarse como bueno el resultado. Si el dolor frente a los estmulos no disminuye inmediatamente luego de la cesacin de estos y persiste ms de un minuto, por un lapso de dos semanas, se puede clasificar a la pulpotoma como aceptable. Desde luego, el dolor tiene que ser menos intenso cada vez. Ser malo el pronstico si el dolor se presenta de manera espontnea, o que, perdure ms de un minuto luego de la accin de la provocacin y no tiende a eliminarse luego de tres semanas posteriores a la intervencin, en este caso habr fracasado el intento y el tratamiento cambiar a una pulpectoma.