Elbieta Jodkowska Leopold Wagner

Wprowadzenie do

endodoncji

Recenzja Korekta

prof. zw. dr hab. n. med. Jan Trykowski mgr Jadwiga Dobrosz, mgr Tomasz Hankiewicz

Opracowanie graficzne, DTP

mgr in. Aleksandra Kardas

Copyright by Bestom DENTOnet.pl 2009 Wydanie I

ISBN 978-83-927915-9-1
BESTOM DENTOnet.pl Sp. z o.o.
ul. Wigury 15a, 90-302 d tel. +48 42 637-02-77 fax +48 42 676-28-27 www.bestom.pl

e-mail: bestom@bestom.pl

SPIS TRECI
RECENZJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1 2 3 4 5 6 7 8

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych . . . . . . . .9 Instrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Znieczulenia stosowane w leczeniu endodontycznym . . . . . . . . . . . 29 Praca w warunkach aseptycznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Leczenie biologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Dostp do jamy zba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Okrelenie dugoci roboczej (metody pomiaru) . . . . . . . . . . . . . . . 43 Opracowanie zbiny kanaowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Techniki opracowania kanaw korzeniowych . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Ultradwiki w oczyszczaniu kanaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Chemiczne przygotowanie kanau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

8 .1 . Poszerzanie kanaw prostych i zakrzywionych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

9 10 11

11 .1 . Technika pukania kanaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 11 .2 . Podchloryn sodu (NaOCl). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 11 .3 . Nadtlenek wodoru (H2O2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 11 .4 . EDTA - wersanian sodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70 11 .5 . Kwas cytrynowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 11 .6 . Chlorheksydyna (CHX) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 11 .7 . Alkohol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73 11 .8 . Sl fizjologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 11 .9 . Roztwory jodu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 11 .10 . rodek dezynfekcyjny (MTAD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74 11 .11 . Woda aktywowana elektrochemicznie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 11 .12 . Odkaajcy rodek fotoaktywny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 11 .13 . Ultradwiki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 11 .14 . Ozon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76 11 .15 . Endox Endodontic System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 11 .16 . Lasery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

12

Miazga niezakaona i zakaona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

12 .1 . Pokrycie bezporednie (miazga niezakaona) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81 12 .2 . Miazga zakaona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

13

Wypenianie systemu kanaw korzeniowych . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

13 .1 . Gutaperka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 13 .2 . Techniki wypeniania kanaw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

14

Materiay i metody do wypenie czasowych stosowanych w leczeniu endodontycznym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Niepowodzenia w leczeniu endodontycznym . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Zesp zmian endo-perio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Wybielanie zbw po leczeniu endodontycznym . . . . . . . . . . . . . 127 Pimiennictwo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

15 16 17 18

Recenzja
Domen endodoncji s choroby miazgi i tkanek okoowierzchokowych zbw. Leczenie kanaowe nastrcza nadal szereg trudnoci oraz moliwoci powika. Wymaga znacznych umiejtnoci, ktre osiga si przez pogbianie wiadomoci, nowoczesne szkolenie i nauczanie. W obecnym podrczniku czytelnik znajdzie zatem cenne wskazwki o prawidowym stosowaniu odpowiednich rcznych narzdzi kanaowych, mechanicznych systemw rotacyjnych, uycia rodkw puczcych systemy kanaw korzeniowych zbw w poczeniu z ultradwikami, ktre decyduj o powodzeniu przeprowadzanego leczenia. Omwiono i zobrazowano metody i zasady opracowywania zakrzywionych kanaw, w tym z uyciem generacji nowych narzdzi niklowo-tytanowych NiTi. Kolejno przedstawiono sposoby postpowania z miazg niezakaon i zakaon. Podkrelono wag opracowania i wypeniania kanau do otworu fizjologicznego z uwzgldnieniem nowoczesnych metod zapewniajcych w peni szczelne i adhezyjne jego wypenienie. Niezmiernie wane, s rwnie uwagi o wymaganiach stawianym materiaom tymczasowym, z podkreleniem ich zalet i wad, udokumentowane licznymi przypadkami klinicznymi. Wakie zagadnienia dopeniaj dane i uwagi o klasyfikacji, stanach klinicznych, rozpoznaniu, zasadach postpowania i rokowania w przypadku zmian endo-perio oraz niepowodze leczenia endodontycznego. W podrczniku przedstawiono niezbdne oraz najnowsze metody postpowania endodontycznego. Przedstawiono je zrozumiale i dokadnie z zachowaniem sekwencji narzdzi i kolejnych etapw zabiegw. Z tych wzgldw nowa pozycja wydawnicza mimo, e skomasowana jest twrczym wkadem Autorw w poznanie, doskonalenie a przede wszystkim w rozwj rodzimej endodoncji. Zarwno studenci stomatologii jak i lekarze praktycy zyskuj podrcznik, ktry pozwoli im wdroy oraz doskonali metody leczenia w myl nowoczesnych wiatowych standardw leczenia endodontycznego zbw.

prof. zw. dr hab. n. med. Jan Trykowski

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych

Decyzja o podjciu leczenia endodontycznego powinna by poprzedzona: 1. Dokadnym zebraniem wywiadu (charakter blu, lokalizacja, czas trwania). 2. Ocen stanu twardych tkanek zba i przyzbia wskazujc na celowo leczenia endodontycznego oraz prowadzenia dalszej diagnostyki. 3. Przeprowadzeniem testw oceniajcych stan miazgi i tkanek okoowierzchokowych (test na zimno i ciepo, reakcj na opukiwanie, test Smrekera, uciskowy objaw Owiskiego i zdjcia rtg oceniajce moliwoci przeprowadzenia prawidowego leczenia). Inne metody diagnostyczne takie jak badanie stanu miazgi laserowym przepywomierzem Dopplera, oksymetria pulsacyjna i radioizotopia ksenonowa maj ograniczone zastosowanie. Dla pacjenta oprcz szczegowego wywiadu stomatologicznego i wyboru postpowania leczniczego rwnie wana jest ocena jego oglnego stanu zdrowia (okrelenie wskaza i przeciwwskaza) oraz nastawienie do proponowanego zabiegu (pozytywne lub brak motywacji, mimo przedstawionego celu i susznoci podjcia leczenia).

Badanie przedmiotowe
Ogldanie

Ogldanie rozpoczynamy od przedsionka jamy ustnej. W czasie badania pacjent odchyla gow na boki, aby uatwi ogldanie. Oceniajc przedsionek moemy stwierdzi obecno przetoki, prchnicy na powierzchniach policzkowych i wargowych zbw oraz przebarwione martwe zby. Nastpnie uwalniamy policzki i wargi oraz bierzemy do rk zgbnik i lusterko. Najpierw badamy zby wskazane przez pacjenta i z rozlegymi wypenieniami lub prchnic. Zwracamy uwag na zby przebarwione, stwierdzamy czy obecna jest przetoka, czy przy zgbnikowaniu ubytku wystpuje bl, czy jest gboka kieszonka patologiczna, jaki jest stan zbw ssiadujcych, jaki jest stan jamy ustnej, czy s zby z wypenieniami i czy zb przeciwwstawny jest zachowany? Jeli po obejrzeniu nie mamy pewnoci, ktry zb jest przyczyn dolegliwoci starannie badamy ca okolic lub poow uku zbowego. Zwracamy uwag na zby pod koronami protetycznymi, ktre zawsze winny by badane w pierwszej kolejnoci.

Rozdzia 1
Perkusja i palpacja

S one kolejnym etapem badania. Jeli wystpuje bardzo silny bl przy poruszaniu zba, odstpujemy od badania metod perkusji i delikatnie dotykamy brzegu siecznego lub guzka zba. Reakcj na perkusj badamy opukujc zb trzonkiem lusterka (od badania na perkusj odstpujemy take w przypadku wystpowania ropnia lub ostrego zapalenia tkanek okoowierzchokowych). Opukiwanie moe nie ujawni rnic w reakcji odczuwanej przez pacjenta. W przypadku torbieli i ropnych zapale okoowierzchokowych brzmienie jest guche, natomiast zby ywe s dwiczne. Nastpnie palcem uciskamy okolic wierzchoka zbw podejrzanych (od badania odstpujemy jeli wystpuje ostry ropie). Uciskamy zawsze od strony jzykowej i policzkowej. Badanie ruchomoci zbw wykonujemy palcami lub instrumentami. Po zakoczeniu badania jamy ustnej oceniamy stan wzw chonnych. Najczciej stosowane do oceny stanu miazgi s testy badajce reakcj tej tkanki na bodce: elektryczne, termiczne i mechaniczne. Reakcja miazgi jest uzaleniona od jej stanu i od intensywnoci dziaania bodca, a odpowied na najsabszy bodziec nazywany jest progiem pobudliwoci. W miar wzrastania siy dziaania bodca wzrasta reakcja zdrowej miazgi, co jest stanem prawidowym. W stanach chorobowych miazgi prg pobudliwoci moe by podwyszony lub obniony, co porwnujemy zawsze ze zdrowymi zbami. Brak pobudliwoci wiadczy o martwicy miazgi, cho w niektrych przypadkach zbw z miazg zgorzelinow, test moe by dodatni ze wzgldu na wilgotne masy zgorzelinowe, ktre dobrze przewodz prd do tkanek okoowierzchokowych, a te zareaguj blem. Test elektryczny jest bardzo oglnym badaniem i nie odpowie na pytanie, co do rodzaju zapalenia miazgi.
Test elektryczny

Aparaty maj dwie elektrody. Elektroda czynna suy do badania zba. Elektroda bierna suy do zamknicia obwodu elektrycznego. Przykadowe urzdzenia: Unistom, Pulp Tester, Vitality Scaner, Dat Apex Zalety i wady: Dodatni wynik testu wskazuje, e wkna czuciowe s ywe i maj zdolno przewodzenia. Nie okrela zaawansowania zmian chorobowych w miazdze. W ostrych zapaleniach prg pobudliwoci jest obniony (wzmoona elektropobudliwo), w przewlekych zapaleniach podwyszony (obniona elektropobudliwo).
Testy termiczne

Na zimno chlorek etylu, na podniesion temperatur rozgrzane narzdzie lub ciepa gutaperka.

10

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych

Miazga dobrze toleruje temperatur mieszczc si w granicach od +25oC do +42o C. Natomiast w jej stanach chorobowych obserwuje si zmniejszenie granic tolerancji na bodce termiczne. Podwyszenie grnej lub obnienie dolnej granicy wywouje reakcj blow miazgi. Zapalnie zmieniona miazga reaguje na bodce termiczne silniejszym blem ni prawidowa. Po prowokacji bodcami termicznymi miazga odpowiada blem: - o agodnym lub umiarkowanym nateniu, ustpujcym po usuniciu bodca prawidowa odpowied zdrowej miazgi; - natychmiastowym o silnym nateniu (nadwraliwo na zimno) ustpujcym po 1-2 sek. po odstawieniu bodca (charakterystyczny dla zapale odwracalnych); - silnym, utrzymujcym si po usuniciu bodca przez kilka do kilkunastu sekund zapalenia nieodwracalne; - przeduonym pod wpywem podniesionej temperatury i ustpujcym po jej obnieniu zapalenie ropne z ogniskami martwicy; lub brakiem odpowiedzi miazga martwa.
Test mechaniczny nawiercanie

Bl wystpujcy podczas nawiercania zbiny wiadczy o ywej miazdze. Jeli w badanym zbie nie ma wypenienia lub ubytku, test wykonujemy w punkcie trepanacyjnym. Miejsce to ewentualnie wykorzystujemy przy leczeniu endodontycznym, a ubytek naley zabezpieczy wypenieniem. Test pozwala si zorientowa czy miazga jest ywa, natomiast nie daje wiedzy o stopniu jej patologii.
Test na znieczulenie

Test na znieczulenie jest przydatny przy ustaleniu rda blu, pozwala na ustalenie rejonu, w ktrym znajduje si zb bdcy przyczyn blu. Po wykonaniu wszystkich testw, jeli mamy trudnoci w ustaleniu zba przyczynowego, wykonanie znieczulenia po ktrym bl ustpuje cakowicie i pacjent odczuwa ulg, wiadczy e zb przyczynowy znajduje si w okolicy, w ktrej wykonalimy znieczulenie.
Badanie ywotnoci miazgi za pomoc lasera

Laserowy przepywomierz Dopplera LDP pozwala na stwierdzenie obecnoci lub braku krenia krwi w miazdze. Krew potrzebna jest do zapewnienia ywotnoci tej tkance. rdem promieniowania jest laser gazowy helowo-neonowy maej mocy tzw. mikki. W przypadku obecnoci krenia wynik badania przedstawiony jest w postaci krzywej. Obrazy ilustrowane s w 3 wymiarach z submikronow dokadnoci pomiaru. Dua amplituda linii zapisu wiadczy, e miazga jest ywa, za minimalna amplituda wiadczy o braku krenia czyli o martwicy miazgi. Zalety metody: Bezinwazyjna metoda monitorowania przepywu krwi w miazdze i oceny jej ywotnoci.

11

Rozdzia 1

Ocena stanu miazgi po urazach mechanicznych zba, leczeniu biologicznym metod

pokrycia bezporedniego lub amputacji przyyciowej. Ocena zgodnoci biologicznej materiaw stosowanych do wypeniania ubytkw. Ocena wpywu substancji toksycznych na miazg. Cigo zapisu. Ocena dynamiki mikronaczyniowej. atwo oceny wynikw. Brak wpywu subiektywnych odczu pacjenta na rzetelno wynikw bada.

Wady Ograniczenie w stosowaniu urzdzenia w codziennej praktyce klinicznej stanowi wysoki koszt aparatury pomiarowej.
Spektrofotometria

Jest metod fotometryczn, w ktrej fala wiata przechodzi przez tkanki i daje odpowied czy w jamie zba znajduje si tkanka miazgowa wypeniona krwi. Pulsoksymetr jest urzdzeniem do pomiaru ttna i wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacja tlenowa krwi ttniczej), cho moe znale zastosowanie rwnie w diagnostyce stomatologicznej. Jego dziaanie opiera si na zjawisku odbicia wiata, a wynik zapisywany jest w postaci krzywej fotopletyzmograficznej (PPG), ktrej gwn skadow jest fala ttna. Przeprowadzone badania na zbach staych siecznych z yw miazg i po leczeniu endodontycznym u dzieci 7-14-letnich, podczas ktrych rejestrowano sygnay pochodzce z miazgi zbw i palca wskazujcego wykazay, e puls by zsynchronizowany dla palca i zba z yw miazg. Obserwowano take ujemn korelacj midzy nateniem rejestrowanych sygnaw, a wiekiem badanego. Im starszy pacjent to sygna by sabszy. Natomiast z zbw pozbawionych miazgi i po leczeniu endodontycznym nie odbierano adnego sygnau. Zatem jest to metoda obiektywna i atraumatyczna, stanowica alternatyw kliniczn dla konwencjonalnych termicznych i elektrycznych testw ywotnoci miazgi.
Termografia

Metoda oparta na wykonywaniu i rejestracji na odlego emitowanego z okrelonego obszaru organizmu promieniowania podczerwonego. W skad zestawu pomiarowego wchodzi kamera termowizyjna oraz komputerowy ukad cyfrowej rejestracji i analizy obrazu. Pomiary dokonywane s metod nieinwazyjn opierajc si na wykonaniu i rejestracji na odlego emitowanego z okrelonego obszaru organizmu promieniowania podczerwonego. Pomiary dokonane na 12 bocznych zdrowych zbach siecznych szczki wykazay wystpowanie staego gradientu temperatury (rednio 1,28oC) midzy brzegiem siecznym, a powierzchni przydzisow zbw. Termowizyjna ocena tempa powrotu temperatury

12

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych

zdrowych zbw po wychodzeniu strumieniem powietrza o temperaturze 20oC przez 20 sek. pozwolia na wyznaczenie wspczynnika ocieplenia, ktry w poczeniu z laserowym przepywomierzem dopplerowskim okaza si przydatnym w okreleniu przepywu krwi w miazdze. Zatem przedstawione wspczesne metody diagnostyczne bazujce na oznaczaniu przepywu krwi w miazdze wskazuj na wiksz przydatno, dokadno uzyskiwanych wynikw, wysok powtarzalno, wiarygodno bada przeprowadzanych w praktyce stomatologicznej, gdy nie opieraj si na subiektywnej ocenie wyraanej przez pacjenta.
Badanie radiologiczne

Zdjcia radiologiczne w endodoncji peni bardzo wan rol. Wiele decyzji zwizanych z rozpoznawaniem i leczeniem opiera si na wynikach badania radiologicznego. Naley pamita, e jest ono zawsze uzupenieniem badania klinicznego. Badanie radiologiczne winno si rozpocz od wykonania przegldowego zdjcia pantomograficznego odzwierciedlajcego stan ukadu stomatognatycznego. Nie nadaje si ono jednak do szczegowej oceny poszczeglnych zbw. Leczenie endodontyczne wymaga koniecznoci oceny moliwoci przeprowadzenia prawidowego postpowania terapeutycznego. A wic rozmieszczenia i ksztatu korzeni, przebiegu kanau lub kanaw i dostpu do okolicy wierzchokowej, stwierdzeniu ewentualnych przeszkd uniemoliwiajcych prawidowe leczenie, obecnoci resorbcji, pooenia (np. usytuowanie w stosunku do zatoki szczkowej), obecnoci linii zamania korzenia, powika po wczeniejszym leczeniu, stanu wypenienia kanau, obecnoci zamanych narzdzi, ustaleniu dugoci roboczej kanau, oceny stanu tkanek okoowierzchokowych, zmian przebiegajcych z wyran utrat koci oraz moliwoci wczenia zabiegu chirurgicznego np. resekcji, hemisekcji czy radektomii. Leczenie endodontyczne wymaga koniecznoci kilkukrotnego wykonania zdjcia rtg. Np. w przypadku leczenia jednoseansowego naley wykona 4: - pierwsze diagnostyczne przed podjciem decyzji o leczeniu (wstpne okrelenie dugoci pracujcej), - drugie pomiar roboczej dugoci kanau ze wstpnie wyskalowanym narzdziem, - trzecie przed wypenieniem kanau, celem dopasowania wieka gwnego z gutaperki lub resilonu, - czwarte po ostatecznym wypenieniu kanau (w razie nieprawidowego wypenienia zarwno pod wzgldem jakoci jak i zasigu, naley dokona powtrnego udronienia i prawidowego wypenienia kanau). Czasami w peni uzasadnione bywa wykonanie zdj dodatkowych, gdy podejrzewamy obecno perforacji lub niedostatecznego wypenienia kanau.

13

Rozdzia 1
Zdjcia rentgenowskie w trakcie leczenia mog by ponadto konieczne w nastpujcych sytuacjach: 1. Nakadania si przesuwajcych struktur anatomicznych na wierzchoki korzeni, co moe by mylone ze zmianami patologicznymi. Naley zastosowa odpowiedni kt ustawienia wizki promieniowania w stosunku do osi dugiej zba, co pozwala na przesunicie struktur anatomicznych dajc wyrany obraz wierzchoka danego zba. 2. Lokalizacji kanaw zwapnionych moliwe jest odszukanie niewykrytych kanaw dziki odpowiednim technikom wykonywania zdj. 3. Ocena stopnia i jakoci wypenienia kanaw. Istnieje bezwzgldna konieczno kontroli radiologicznej zbw leczonych endodontycznie w kolejnych okresach obserwacji tzn. po kilku miesicach i latach od ostatecznego wypenienia kanaw, celem oceny tworzenia si zbiny reparacyjnej po leczeniu metodami biologicznymi lub odbudowy koci po zmianach zapalnych w tkankach okoowierzchokowych. Niepowodzenia leczenia mog wystpowa bez adnych symptomw, dlatego zdjcie rtg w okresach kontrolnych jest istotnym badaniem w ocenie stanu tkanek okoowierzchokowych pod ktem wykrywania nowych zmian patologicznych i oceny gojenia. Rodzaje zdj: pantomograficzne (rozdzielczo zdj jest mniejsza w porwnaniu z wewntrzustnym), zgryzowe (przegld odcinka uchwy i szczki), skrzydowo-zgryzowe, zbowe (poszczeglne zby lub stan zbodou po ekstrakcji). Omawiajc diagnostyk wykorzystywan w endodoncji warto wspomnie o mikroskopie. Wprawdzie jest to urzdzenie uywane ju bezporednio podczas leczenia, ale oddaje take nieocenione zasugi w diagnostyce, zwikszajc skuteczno w odnajdywaniu kanaw dodatkowych, ktrych wykrycie przez nieuzbrojone oko jest raczej niewykonalne. Mikroskopy pozwalaj uzyska obraz trjwymiarowy z du gbi, powikszony nawet 40-krotnie, z bardzo dobrym owietleniem pola zabiegowego. Z mikroskopem zintegrowana jest kamera wideo, ktra umoliwia transmisj obrazu oraz dokumentowanie diagnostyki i przebiegu zabiegu. Naley jednak pamita, i wraz z powikszeniem szczegw pola zabiegowego maleje wyczucie gbi, std zaleca si stosowanie niszych rednich wartoci powiksze do wikszoci procedur i duych powiksze do obserwacji szczegw. Praca przy duych powikszeniach jest trudna, nawet nieznaczne poruszenie pacjenta powoduje konieczno ponownego ustawienia mikroskopu. Mikroskop Leica M300 Den zapewnia 5 rnych powiksze: 6,4x; 10x; 16x; 25x i 40x; za mikroskop OPTI Piko 2,7x; 4,1x; 6,8x; 10,9x i 17x. Mikroskopy mog by umocowane na stae do ciany lub sufitu albo ruchome (na wzku).

14

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych

Badanie dodatkowe mikrobiologiczne

Wskazania: W przypadku zmian wrzodziejcych i obecnoci wysiku ropnego (szczeglnie po naciciu ropnia) celem okrelenia opornoci na antybiotyki. Technika badania 1. Naley uy sterylnie zapakowany zestaw z podoem transportowym. 2. Bezporednio po naciciu ropnia, pobra wymaz patyczkiem owinitym watk. 3. Patyczek zabezpieczy poprzez umieszczenie go w szczelnie zamknitej rurce za pomoc nasadki. Przeciwwskazania do leczenia endodontycznego: Znaczne zniszczenie twardych tkanek zba. Budowa korzenia uniemoliwiajca jego prawidowe leczenie. Zbyt krtki wymiar korzenia, niewystarczajcy dla stabilizacji przyszej odbudowy. Wspistniejca choroba przyzbia. Obecno skonych i pionowych zama korzenia. Resorbcja wewntrzna i zewntrzna. Niewystarczajce rozwarcie szczk (graniczna warto 3,5 cm). Za higiena jamy ustnej. Negatywne nastawienie pacjenta do proponowanego zabiegu. U pacjentw z chorobami systemowymi naley zwrci uwag na chorych z: chorob wiecow, nadcinieniem, chorobami krwi; infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (IZW), szczeglne ryzyko leczenia endodontycznego kanaw zainfekowanych; upoledzon odpornoci po chemoterapii przeciwnowotworowej, zakaeniach HIV, po transplantacjach narzdw (immunosupresja); cukrzyc insulinozalen; zapaleniem wtroby; przewlek niewydolnoci nerek; padaczk; chorobami staww. W powyszych przypadkach naley rozway wszelkie za i przeciw oraz wybra najlepsz metod leczenia. Rozway profilaktyczn oson antybiotykow. Najlepsza osona antybakteryjna polega na podawaniu antybiotykw przez krtki okres w wysokich dawkach. Zastosowa najbardziej skuteczny antybiotyk wobec bakterii wywoujcych zakaenie, jako pierwszy o wysokim spektrum dziaania cechujcy si najnisz toksycznoci np.:

15

Rozdzia 1

Amoksycylina 2 g doroli; dzieci 50 mg/kg m.c.; Klindamycyna 600 mg (kapsuki po 250 do 500 mg); Azitromycyna 500 mg Chorzy uczuleni na penicyliny Klindamycyna doroli 600 mg dzieci 50 mg/kg m.c.

} }

doustnie 1 h przed zabiegiem

1 h przed zabiegiem (kapsuki po 150 mg)

Choroby oglne wymagajce profilaktycznego podania antybiotyku przed zabiegiem stomatologicznym: choroby serca sztuczne zastawki, przebyte zapalenie wsierdzia, choroba reumatyczna, przerostowe powikszenie, wypadanie patka zastawki mitralnej z wstecznym przepywem krwi, choroby staww pacjenci z obnion odpornoci, zapaleniem reumatoidalnym, liszajem rumieniowatym, lekami albo nawietlaniami dziaajcymi immunosupresyjnie, inne choroby cukrzyca insulinozalena, sztuczne stawy implantowane w ostatnich 2 latach, niedoywienie, hemofilia, przetoka pucna. Choroby oglne nie wymagajce profilaktycznego podania antybiotyku: - ubytek przedsionkowo-przegrodowy, pacjenci po bypasach, szmer sercowo-czynnociowy, po chirurgicznym opracowaniu ubytku przegrody, gorczka reumatyczna bez uszkodze zastawek, pacjenci z rozrusznikiem i przy wypadaniu zastawki mitralnej serca.
Cia, a leczenie endodontyczne

Cia jako stan fizjologiczny nie jest przeciwwskazaniem do leczenia endodontycznego. Naley jednak by ostronym przy podawaniu znieczule w pierwszym trymestrze ciy (w okresie organogenezy), gdy na tym etapie ciy zaistnienie czynnikw zagroenia podnosi ryzyko poronienia i powstania wad rozwojowych podu. Z kolei w III trymestrze ze wzgldu na zaawansowanie ciy i ograniczenie wydolnoci fizycznej kobiety, wytrzymao ciarnej jest najmniejsza. Najbezpieczniejszym okresem przeprowadzenia leczenia endodontycznego jest II trymestr ciy zakoczona organogeneza. Naley ograniczy naraenie na promieniowanie rtg poprzez np. zastosowanie endometru. Wykonanie zdj kontrolnych powinno by odroczone do zakoczenia ciy, a w razie bezwzgldnej koniecznoci dopuszczalne jest w II trymestrze zastosowanie osony jamy brzusznej oowianym fartuchem i uycie lampy rentgenowskiej z dugim tubusem pracujcej przy napiciu powyej 70 kV, filmw o wysokiej czuoci, krtkiego czasu ekspozycji np.: poprzez wykorzystanie systemw radiowizjografii cyfrowej, w ktrej

16

Diagnostyka chorb miazgi i tkanek okoowierzchokowych

dawka promieniowania jest ograniczona ze wzgldu na stosowanie odbiornikw obrazu o wyszej czuoci ni tradycyjne filmy rtg oraz zmniejszenie koniecznoci powtarzania ekspozycji z powodu obecnoci ukadw kompensacyjnych. Nie podawa adnych lekw bez uzgodnienia z lekarzem prowadzcym.
Pacjenci z immunosupresj

Wystpuje u nich brak odpornoci wskutek przyjmowania lekw majcych na celu osabienia ukadu immunologicznego lub zapobieenie odrzucenia przeszczepu. Leczenie endodontyczne moe by wykonane po podaniu antybiotyku, ale generalnie najlepiej w ogle nie leczy endodontycznie, ewentualnie tylko po konsultacji z lekarzem prowadzcym.

17

18

Instrumentarium

Problem instrumentacji w endodoncji jest niesychanie istotny i czsto decyduje o powodzeniu tej czy innej metody leczenia. Do opracowywania kanau stosujemy instrumenty rczne i maszynowe, produkowane zgodnie ze standardami ISO. Posiadaj system numeracji od 6 do 140 odzwierciedlajcy rednic podan w setnych milimetra, zbieno i dugo instrumentu. Kadej wielkoci narzdzia odpowiada kolor uchwytu i odpowiedni numer. Na uchwycie oznaczone s take wielko i rodzaj instrumentu. rednica kadego narzdzia o kolejnym, wikszym rozmiarze wzrasta na odcinku pracujcym o 0,3 mm. Przy opracowaniu kanau konieczne jest stosowanie kolejnych rozmiarw rozpoczynajc od najmniejszego (np. 0,8; 1,0 lub 1,5) odpowiadajcego redniej wielkoci wiata kanau. Do waciwego opracowania kanau liczba kolejnych instrumentw nie powinna by mniejsza ni 4 (zaleca si prac 8 instrumentami o wzrastajcej wielkoci). Rozpoczynamy opracowanie instrumentami rcznymi, technik step-back, a dopiero pniej instrumentami maszynowymi i innymi technikami. Wyuszczenie ywej miazgi wykonujemy miazgocigiem, ktry powinien by wprowadzany i swobodnie obraca si w kanale. Wprowadzamy go wedug wczeniej ustalonej dugoci, wykonujemy ruchy obrotowe tak, aby dokadnie nawin na miazg i jednym ruchem j usun. W przypadku martwicy rozpywnej zaleca si zamiast miazgocigw (podczas ich wprowadzania do kanau moe doj do jej przepchnicia poza otwr wierzchokowy, powodujc powane komplikacje w tkankach okoowierzchokowych) uycie pilnikw typu szczurzy ogon, ktre dodatkowo czyszcz kana. W przypadku kanaw bardzo wskich naley uy pilnikw o numerach 06, 08, 10 lub 15, ktre opracowujc kana rwnoczenie powoduj usunicie miazgi. Do lokalizacji uj kanau su specjalne zgbniki kanaowe i tzw. poszukiwacze (finders). Zgbniki kanaowe s narzdziami rcznymi. Cz pracujca jest zagita pod rnym ktem w stosunku do trzonu z ostro zakoczona kocwk. Poszukiwacze su do lokalizacji uj i wstpnej penetracji kanaw. Produkowane s w wersji rcznej i maszynowej. Poszukiwacze Kerra produkowane s w dwu rozmiarach K1 i K2 oraz w trzech dugociach 19, 21 i 25 mm. Poszukiwacze typu S produkowane s w jednym rozmiarze o dugoci

19

Rozdzia 2

18 i 21 mm. Na trzonie narzdzia znajduje si podziaka milimetrowa (od 18 do 21 mm) pomocna przy okrelaniu dugoci roboczej kanau. Poszerzacze, jak i pilniki, zakoczone s uchwytami dugimi bd krtkimi. Uchwyty krtkie przeznaczone s do opracowania kanaw w zbach trzonowych i przedtrzonowych lub zbach uchwy. Su do poszerzania kanaw i pomagaj uzyska dostp do kanau na caej jego dugoci. Skuteczn prac zapewnia obrt poszerzacza o zgodnie z ruchem wskazwek zegara, a jego zwikszenie moe spowodowa zamanie instrumentu. Pilniki su do poszerzania i zeskrobywania cian kanau. Wykonujemy nimi ruchy wsuwania, wysuwania i obrotowe. Pilnik wprowadzamy do oporu w gb kanau i wykonujemy obrt o 90o, a nastpnie go wycigamy. Ruch ten powtarzamy wielokrotnie, a do uzyskania dugoci roboczej. W przypadku uycia pilnika do zeskrobywania cian kanau wprowadzamy go swobodnie (zwykle o numer mniejszy ni ostatni uyty do udraniania kanau) wykonujc ruchy posuwisto zwrotne, przyciskajc pilnik naprzemiennie do cian kanau. Pilniki su rwnie do poprawy jajowatych ksztatw kanau. Produkowane s dwa rodzaje pilnikw typu Kerra (K) z gst spiral i Hedstrma (H) przypominajce rub. Pilniki typu K maj przekrj kwadratowy zakoczony stokowo. S instrumentami ciso skrcanymi (okoo 18 skrtw na 1 mm). Cianiejszy skrt daje wikszy kt cicia, co powoduje lepsze wybieranie materiau z kanau. Pilnikiem po wprowadzeniu do kanau wykonuje si ruch w d w stron apeksu i w gr w kierunku komory i pomocniczo ruchy obrotowe niepene (maksymalnie do 90o i obrotu), zgodne z ruchem wskazwek zegara. Pilniki K-File poszerzaj kana jednoczenie utrzymujc jego przebieg i nadajc ksztat stokowaty. atwo wchodz do kanau, wykonujemy nimi ruch obrotowy o 180o-360o, a nastpnie je wycofujemy. Czynno powtarzamy a do osignicia dugoci roboczej. Wyrniamy K-Flexofile i Flexoreamer - typu Kerra K-File z gst spiral o przekroju kwadratu z ostrymi krawdziami - K-Reamer skrcony drut o przekroju trjktnym (rzadsze skrty ni K-File) Pilniki typu H maj bardzo ostre krawdzie tnce o sukcesywnie zwikszajcym si skoku. Przeznaczone s do wykonywania ruchw obrotowych o (tzn. do 90o) i piowaniawprowadzania w d w stron apeksu i w gr w kierunku korony zba. Ruch obrotowy moe by zgodny z ruchem wskazwek zegara lub przeciwny. Bardzo ostra krawd tnca umoliwia szybkie udronienie kanau podczas ruchu piowania. Pilniki cinaj zbin i wygadzaj ciany kanau. Stosowane s take do poszerzania zakrzywionych kanaw, utworzenia lejkowatego ksztatu oraz zaokrgle kanau owalnego.

20

Instrumentarium

Ryc. 2.1. Pilniki typu K i H (VDW)

Ryc. 2.2. Pilniki typu C (VDW)

Dryle

S to instrumenty suce do nawiercania i poszerzania uj kanaw. Mog by maszynowe o rnej budowie i dugoci czci pracujcej np.: Gates-Glidden (G-typ), Peeso reamer, Flexo-gates czy Largo (P-typ) lub rczne. Wystpuj w szeciu rozmiarach i oznaczone s na trzonku poprzecznymi paskami. Peeso reamer z uwagi na ma podatno na zginanie nie powinny by stosowane do poszerzania dokoronowej czci kanau w trakcie jego opracowania, gdy moe doj do perforacji jego ciany. Dryle posiadaj sabsze miejsce w pobliu trzonka i w przypadku zaklinowania w tym miejscu nastpuje ich zamanie. Zamana cz dryla tkwica w kanale moe by atwo usunita. Narzdzia kanaowe rni si: rodzajem zastosowanego do ich produkcji materiau, ksztatem przekroju, budow czci pracujcej i uchwytu, rednic, dugoci, rodzajem wierzchoka oraz stokowatoci. Dla uatwienia wyboru oznaczone s numerami oraz odpowiadajcymi im kolorami w zalenoci od rednicy. Przy opracowaniu kanau stosujemy kolejno narzdzia zaczynajc od najmniejszego rozmiaru odpowiadajcego rednicy wiata kanau. Do waciwego opracowania kanau zaleca si prac 8 narzdziami o wzrastajcej wielkoci. Liczba kolejnych instrumentw nie powinna by mniejsza ni cztery.
Pilniki typu NiTi

Wykonane s ze stopu niklowo-tytanowego i cechuj si wiksz gitkoci, ergonomi w uyciu oraz efektywnoci cicia. Przekrj pilnika NiTi tworzy dwa kty proste (dwie krawdzie tnce) ze cian kanau i daje bardzo du si cicia. Ich odporno na zginanie jest okoo 10-krotnie wiksza ni w przypadku instrumentw wykonanych ze stali nierdzewnej. Mona pracowa nimi jak pilnikami wykonujc ruch piowania grad i poszerzania (ruch obrotowy). Mog by wykorzystywane do bardzo zakrzywionych kanaw, niedostpnych dla konwencjonalnych narzdzi, bez koniecznoci wstpnego zaginania.

21

Rozdzia 2

Cech charakterystyczn tych instrumentw jest skrcenie czci pracujcej (wyduenie gadkiego trzonu, a tym samym wzrost gitkoci narzdzi) i nietncy wierzchoek. Zestaw narzdzi np. Light Speed skada si z 22 instrumentw o rozmiarach od 20 do 100 wg ISO oraz o wielkociach porednich (22,5; 27,5 do 57,5 i 65). Produkowane s w trzech dugociach: 21, 25 i 31 mm.
Maszynowe narzdzia niklowo-tytanowe

Maszynowe narzdzia NiTi wykazuj: du elastyczno, specjalny ksztat, wiksz wytrzymao na rozciganie oraz lepszy modu sprystoci (wynoszcy zaledwie 15 wartoci) od narzdzi stalowych. Opracowanie kanau korzeniowego instrumentami NiTi powoduje jego mniejsze poszerzenie oraz jest skuteczniejsze w czci wierzchokowej podajc za pierwotn geometri kanau. Mog one jednak ulec zamaniu bez wczeniejszych oznak deformacji. Naley wic przestrzega pracy z okrelon sta liczb obrotw, stosowa niewielk si nacisku w wietle kanau, a po napotkaniu oporu nie mona naciska na narzdzie ze zbyt du si, ani nie przetrzymywa go nieruchomo w jednym miejscu. Przydatne mog okaza si mikrosilniki posiadajce tzw. automatyczny autorewers, czyli funkcj polegajc na samoczynnym wykrcaniu narzdzia w chwili jego zablokowania. Std, aby unikn niepowodze w pracy rotacyjnymi instrumentami NiTi wymaga si od lekarza wikszych ni przecitne umiejtnoci i dowiadczenia w ich stosowaniu. Wskazania do zastosowania instrumentw maszynowych: - poprawa i uatwienie w opracowaniu kanau korzeniowego, - skrcenie czasu zabiegu i zapewnienie opracowania kanau, zgodnie z jego pierwotnym ksztatem, nawet w przypadku kanaw bardzo zakrzywionych.

rodki ostronoci zalecane podczas pracy z narzdziami NiTi: - prosty dostp do kanau, - udronienie kanau narzdziami ze stali nierdzewnej przed opracowaniem - przestrzeganie zalece producenta dotyczcych kolejnoci narzdzi i moliwoci ich 22
wielokrotnego zastosowania, praca kadym instrumentem nie powinna by dusza ni 5-10 sek., przed jego wyjciem, praca bez nacisku (agresywne opracowanie i wytworzenie cinienia w okolicy wierzchoka powoduje przemieszczenie kanau i zwiksza ryzyko zamania narzdzia), stosowanie rodkw polizgowych w celu zmniejszenia napre narzdzi NiTi, obfite i dokadne pukanie kanaw podchlorynem sodu, eliminacja narzdzi z trwaymi defektami. instrumentami NiTi,

Instrumentarium

Stosowanie maszynowych systemw opracowania kanaw korzeniowych -

w porwnaniu z rcznymi: skraca czas leczenia, eliminuje wzrost cinienia w kanale, ksztat narzdzi umoliwia eliminacj opikw zbiny w kierunku korony, pozwala na uzyskanie rwnomiernego, zgodnego z przebiegiem kanau poszerzenia, zwiksza ergonomi pracy (zmniejszenie obcienia rki lekarza).

Do pracy narzdziami maszynowymi mog by uywane kocwki na mikromotor powietrzny lub elektryczny o kontrolowanym momencie obrotowym. W momencie gdy pilnik poddany jest nadmiernemu obcieniu lub klinuje si, motor automatycznie zmienia kierunek obrotw i narzdzie wykrca si lub zatrzymuje. Jednak jak pokazuje praktyka, zmiana kierunku obrotu nie chroni cakowicie przed zamaniem, poniewa instrument musi si najpierw zaklinowa, aby zmieni kierunek. Zaklinowanie instrumentu przy zbyt duym nacisku czsto prowadzi do jego zamania mimo odwrotnych obrotw, jakie si w tym momencie wczaj si automatycznie. Dlatego nacisk na narzdzie musi by bardzo delikatny. Minimalne obroty 150 obr/minut s i tak duo szybsze ni praca instrumentami rcznymi (20 obr/minut). Ponadto naley pamita, i adne z urzdze rotacyjnych nie jest w stanie opracowa i nada odpowiedniego ksztatu kanaowi w czci wierzchokowej bez pomocy instrumentw rcznych. Zatem najpierw one powinny by zastosowane celem wstpnego udronienia i opracowania wierzchoka korzenia, a dopiero potem winno si zastosowa wybrany system rotacyjny. Koncwki endodontyczne wykorzystujce narzdzia niklowo-tytanowe to np.: Canal Leader System i Excalibur. W systemie Canal Leader instrumenty kanaowe pracuj ruchami posuwisto-zwrotnymi o amplitudzie 1 mm. W momencie kontaktu narzdzia ze cian kanau oprcz drga pionowych wykonuje ono wier obrt z jednoczesnym zmniejszeniem amplitudy ruchw (w ktnicy Excalibur gitkie pilniczki wprowadzane s w ruch wahadowy we wszystkich kierunkach). W momencie napotkania oporu narzdzie odskakuje w kierunku przeciwnym, co zapobiega jego zamaniu lub utworzeniu via falsa. Podczas pracy moliwe jest jednoczesne pukanie kanau. Badania oceniajce te dwie kocwki dowodz, e niezbyt dokadnie oczyszczaj one ciany kanaw, szczeglnie dotyczy to odcinkw przywierzchokowych. Podczas pracy dochodzi take do niepodanych zmian w ksztacie kanau. Oba systemy umoliwiaj bezpieczn prac bez moliwoci uszkodzenia przewenia fizjologicznego, dziki ogranicznikowi wmontowanemu na stae w gwce.

23

Rozdzia 2

Ryc. 2.3. Mikrosilniki endodontyczne bezprzewodowe Endo Mate DT i TC (NSK)

Ryc. 2.4. Mikrosilnik endodontyczny ze zintegrowanym endometrem VDW Gold i kocwka na mikromotor Mtwo direct (VDW)

Obecnie mamy do dyspozycji wiele systemw rotacyjnych instrumentw endodontycznych, np: System Pro-File produkowane s dwa rodzaje tych pilnikw Pro-File 04 i 06. ProFile 06 su do opracowania czci pocztkowej i rodkowej kanau, co ma uatwi dotarcie do okolicy otworu fizjologicznego narzdziom Pro-File 04. Narzdzia Pro-File 04-06 maj dugo czci roboczej 16 mm, nietncy wierzchoek, paskie powierzchnie pracujce oraz przekrj poprzeczny przypominajcy trzy odwrcone i poczone litery U. Uzupenieniem systemu Pro-File 04-06 s narzdzia Orifice Shapers. Zestaw ten skada si z 6 instrumentw o dugoci czci pracujcej 10 mm, sucych do opracowania uj i koronowej czci kanau. System Flex Master skada si z 3 rodzajw narzdzi 02, 04 i 06 o przekroju w ksztacie wypukego trjkta, co daje aktywny kt skrawania zbiny. W zalenoci od budowy anatomicznej kanaw korzeniowych firma VDW wskazuje 3 sekwencje instrumentw zalecane do opracowania kanaw szerokich (seria niebieska), rednich (seria czerwona) i wskich (seria ta).

24

Instrumentarium

Ryc. 2.5. Narzdzia systemu Flex Master (VDW) i ich przekrj poprzeczny

NiTi TEE System podstawowy zestaw zawiera 6 pilnikw NiTi o dugoci roboczej

23 mm oraz 1 o dugoci 17 mm sucy do pracy w okolicy przykoronowej kanau. Wszystkie pilniki posiadaj bezpieczny koniec. W systemie tym zastosowano koncepcj pracy zmiennymi rozszerzeniami pilnikw, zmienn rednic przy wierzchoku, a take rn powierzchni krawdzi tncej. Pierwsze dwa pilniki to narzdzia o ksztacie zmodyfikowanych pilnikw K, o duym stopniu rozszerzenia 12% i 8%, ktre su do pracy w przykoronowej czci kanau korzeniowego. Nastpne pi pilnikw to narzdzia o ksztacie litery S z dwoma 90o ktami powierzchni tncej, co umoliwia efektywne cicie i ewakuacj wirw zbinowych. Su one do pracy kolejno w rodkowej i przywierzchokowej czci kanau. Przykadowa sekwencja uytych narzdzi to: narzdzie o rozszerzeniu 12% i rednicy wierzchoka 40 wg ISO, oraz 8% i rednicy wierzchoka 30 wg ISO do opracowania przykoronowej czci kanau, a nastpnie 6% 30, 4% 30, 4% 25 do pracy na caej dugoci kanau i wreszcie narzdzia 4% 20 i 2% 20 stosowane po dojciu do wyznaczonej dugoci roboczej. System ten przeznaczony jest dla dowiadczonych klinicystw w pracy narzdziami rotacyjnymi.

Ryc. 2.6. Zestaw pilnikw NiTi TEE (Poldent)

25

Rozdzia 2

Mtwo (VDW) Narzdzia te przeznaczone s do pracy technik single-length (technika pojedynczej dugoci) i wykazuj wiksz krawd tnc w porwnaniu z innymi systemami stosowanymi technik crown-down. Instrumenty Mtwo w poczeniu z odpowiedni kocwk zapewniajc kontrol szybkoci i momentu obrotowego pracuj bez zwikszenia ryzyka zamania, gdy podaj za pierwotn krzywizn kanau i pozwalaj na szybkie opracowanie nawet bardzo zakrzywionych kanaw korzeniowych. W skad podstawowego zestawu narzdzi Mtwo wchodz 4 pilniki niklowo-tytanowe w rozmiarach ISO i ktach zbienoci: 10/14% (fioletowy), 15/5% (biay), 20/6% (ty) oraz 25/6% (czerwony). W przypadku stwierdzenia wikszej rednicy kanau korzeniowego mona zastosowa 4 dodatkowe pilniki 30/5% (niebieski), 35/4% (zielony), 40/4% (czarny) oraz 25/7% (czerwony). Instrumenty Mtwo maj dwie dugoci czci pracujcej: 16 mm (klasyczna) oraz 21 mm. Wyduenie czci pracujcej do 21 mm dla 4 podstawowych pilnikw pozwala na bezpieczn prac w kanale bez znacznego usuwania tkanek zba. Powierzchnia przekroju jest taka jak w pilnikach rcznych typu S i posiada dwie krawdzie tnce o dodatnim kcie nachylenia i niewielkim kontakcie ze cian kanau korzeniowego. Skok spirali ronie asymetrycznie w kierunku dokoronowym, zapewniajc skuteczne usuwanie opikw zbiny. Instrumenty Mtwo maj skrcony trzonek i nietncy wierzchoek.

Ryc. 2.7. Zestaw pilnikw Mtwo (VDW)

Polecana technika pracy przypomina klasyczn metod opracowania kanau korzeniowego rcznymi instrumentami stalowymi. W tej technice najwiksz zalet jest to, e wszystkie narzdzia wprowadzane s na dugo robocz do wierzchoka, wad za wysoki stopie efektywnoci cicia zbiny, co moe by przyczyn jatrogennych perforacji zwizanych z niekontrolowanym przejciem poza wierzchoek. Badania laboratoryjne porwnujce pilniki Mtwo i Pro Traper potwierdziy efektywne oczyszczanie czci przykomorowej i rodkowej oraz mniejsz skuteczno w opracowaniu czci wierzchokowej.

26

Instrumentarium

Inne badania wykazay wysok jako opracowania zakrzywionych kanaw systemem Mtwo z zachowaniem fizjologicznego ksztatu kanau korzeniowego.

Ryc. 2.8. Schemat postpowania systemem Mtwo (VDW)

Kolejne badania udowodniy, e pilniki Mtwo lepiej zachowuj naturaln krzywizn kanau korzeniowego w porwnaniu z systemami K3 (Sybron Endo) i R (FKG). Ponadto odnotowano, e pilniki Mtwo posiadaj wysz wytrzymao mechaniczn na zamanie, mniej ladw zuycia po wykonaniu takiej samej liczby cykli pracy klinicznej w porwnaniu z systemem Pro Taper (Dentsplay). System S5 Endo Rotary Files. Instrumenty maj ksztat zmodyfikowanych pilnikw NiTi S, z dwoma 90-stopniowymi ktami cicia, co uatwia i przyspiesza opracowanie czci przywierzchokowej kanau. Posiadaj pytsze nacicia, bardzo wyduony splot oraz bezpieczne, zaokrglone zakoczenie, znacznie zmniejszajce agresywno. Mog by uywane nawet w bardzo zakrzywionych kanaach poniewa ich wierzchoek znamiennie ogranicza moliwo perforacji. W skad zestawu wchodzi 5 narzdzi niklowo-tytanowych oznaczonych czerwonymi paskami na uchwycie - 1(8/30), 2 (6/30), 3 (4/30), 4 (4/25) i 5 (4/20). Instrumentami S5 mona pracowa ktnic endodontyczn o szybkoci obrotowej od 150 do 300 obr/min. lub specjalnie opracowanym endomotorem (S5 Endo Motor), ktrego ustawienia bezporednio odpowiadaj parametrom pracy poszczeglnych narzdzi. Po zlokalizowaniu wszystkich kanaw naley je wstpnie udroni narzdziem rcznym (rozmiar 6, 8 lub 10) do gbokoci 2-3 mm od wierzchoka. Nastpnie pilnikiem S5 (1) opracowa kana do 1/3 - gbokoci. Pierwszego narzdzia nie naley wprowadza w zakrzywienie kanau. Po okreleniu dugoci roboczej, naley opracowa kana narzdziem rcznym (min. rozmiar 20), a nastpnie zastosowa kolejno pilniki S5 (2, 3, 4 i 5) wprowa-dzajc je coraz gbiej do kanau. Okolic przywierzchokow naley opracowa do rozmiaru 4/30 (3). Jeeli konieczne jest szersze opracowanie tej okolicy to naley zastosowa narzdzia rczne. Instrumentami S5 naley pracowa krtko, bez nadmiernego nacisku z wykorzysta-niem ruchu pionowego (gra-d). Pilniki numer 3, 4 i 5 mona uywa do 5 razy, a 1 i 2 wielokrotnie, do momentu zauwaenia ich

27

deformacji. Jeli jednak zostay poddane duym siom skrcajcym (mocno zakrzywione kanay), naley rozway tylko jednokrotne ich uycie.

Ryc. 2.9. Zestaw pilnikw S5 (Poldent)

Systemy ultradwikowe dziaaj w oparciu o generator fal ultradwiko-

wych o czstotliwociach 20-25 kHz. Wrd urzdze ultradwikowych stosowanych w stomatologii wyrniamy 2 rodzaje: piezoelektryczne (Piezon Master 600) i magnetostrykcyjne (Cavitron, Cavi-Endo).

28

Znieczulenia stosowane w leczeniu endodontycznym

Wedug przeprowadzonych bada przez ADA (American Dental Association) gwn przyczyn nie podejmowania przez pacjentw leczenia endodontycznego jest obawa przed dolegliwociami mogcymi wystpi w trakcie zabiegu. Pacjenci, u ktrych przeprowadzane jest leczenie endodontyczne winni by rutynowo znieczulani jedn z wybranych metod podawania anestetyku. Miazga w stanie zapalnym wywouje silne objawy blowe i czasami naley zastosowa kilka metod znieczulenia. Oprcz zniesienia przewodnictwa nerwowego za pomoc znieczulenia przewodowego naley wykona znieczulenie rdwizadowe, rdkostnowe lub domiazgowe.
Znieczulenie rdwizadowe

Polega na wprowadzeniu rodka znieczulajcego do przestrzeni ozbnowej z zastosowaniem strzykawek cinieniowych typu Paroject, Citoject czy Ligmaject oraz igie o niewielkiej rednicy (0,25-0,3 mm). Zalety: Maa dawka rodka znieczulajcego (0,4-0,8 ml). Szybko wystpujce znieczulenie (po ~30 sek.). Znieczulenie obejmuje jeden zb.
Znieczulenie rdkostne

Znieczulenie przewodowe w przypadku leczenia endodontycznego zbw w uchwie wykazuje nisk skuteczno, szczeglnie w przypadku nieodwracalnego zapalenia miazgi i winno by uzupenione znieczuleniem rdkostnym. Czsto przyczyn braku znieczulenia siekaczy w uchwie po wykonaniu przewodowej blokady nerwu V3 jest podwjne unerwienie tzn. cz gazek nerwowych zaopatrujcych zby sieczne dolne pochodzi z nerwu V3 strony przeciwnej do znieczulanej. Stosowane s dwa rodzaje systemw: Stabident i X-Tip. rodek miejscowo znieczulajcy podawany jest bezporednio do istoty gbczastej koci otaczajcej leczony zb, szczeglnie jest to istotne przy znieczulaniu zbw dolnych, gdzie wystpuje znaczna grubo czci zbitej koci. Dowiedziono, e pocztek znieczulenia jest szybszy, a czas trwania krtszy w porwnaniu ze znieczuleniem nasikowym. U pacjentw z klinicznie zdrow miazg stwierdzano bardzo rzadko przypadki dolegliwoci blowych po zastosowaniu systemu Stabident (0-9% przypadkw blu o rednim nasileniu), za przy zastosowa-

29

Rozdzia 3
niu systemu X-Tip bl wystpi w 48% przypadkw w trakcie perforowania koci zbitej i w 27% przypadkw w czasie deponowania roztworu znieczulajcego u pacjentw z dolegliwociami blowymi zwizanymi z nieodwracalnym zapaleniem miazgi. Znieczulenie rdkostne naley wykona, gdy wystpi objaw zdrtwienia wargi dolnej. Takie postpowanie minimalizuje ryzyko wystpienia blu w trakcie zabiegu i ponadto gwarantuje szybkie dziaanie znieczulenia. Znieczulenie rdkostne jest skuteczne w przypadku zbw z martwic miazgi komorowej, zmienion zapalnie miazg kanaow i poszerzon przestrzeni ozbnow. Uzupenienie znieczulenia przewodowego w przypadku zabiegw chirurgicznych na tkankach okoowierzchokowych powoduje skuteczn analgezj oraz zmniejszenie krwawienia, natomiast w przypadku leczenia endodontycznego zbw z martwic miazgi i przewlekym zaostrzonym zapaleniem tkanek okoowierzchokowych moe by nieskuteczne i krtkotrwae. Powikania pozabiegowe: - zakaenie lub rozprzestrzenienie stanu zapalnego w przypadku ropni okoowierzchokowych, - dolegliwoci blowe, - obrzk, wysik zapalny w okolicy wkucia (5% pacjentw), - utrudnione gojenie rany pozabiegowej, zwizane z przegrzaniem koci (do kilku tygodni), - uczucie wysadzenia zba w trakcie nagryzania po stronie znieczulanej (4-15% pacjentw).
Znieczulenia domiazgowe

Wykonujemy je w razie nieskutecznoci metod przewodowych, nasikowych i dodatkowych. Niedogodnoci metody jest fakt, e ig iniekcyjn wprowadza si w yw, zmienion zapalnie tkank, co moe skutkowa dolegliwociami blowymi. Pacjenci czsto zgaszaj dotkliwy bl w trakcie podawania znieczulenia. Jest ono jednak bardzo skuteczne i trwa do 15-20 minut. Warunkiem powodzenia jest wykonanie iniekcji pod duym cinieniem. Bierne podawanie rodka znieczulajcego jest bdem w sztuce, gdy roztwr nie dyfunduje prawidowo do caej miazgi. Najtrudniej znieczuli zby z miazg w stanie nieodwracalnego zapalenia w kolejnoci: trzonowe uchwy, przedtrzonowe uchwy, trzonowe szczki, przedtrzonowe szczki, sieczne uchwy, sieczne szczki.

30

Znieczulenia stosowane w leczeniu endodontycznym

Obecnie zalecane jest wykonanie znieczulenia rdkostnego przy uyciu np. 1,8 ml 3% Carbo-caine (mepiwakaina), ze wzgldu na znaczn jej skuteczno i brak efektu przyspieszenia czynnoci serca po jej podaniu.

Tab. 15. Proponowane rodzaje znieczule dla wybranych grup zbw (cyt. za Walasik i wsp. 2008)
Rodzaj zba Rodzaj zalecanego znieczulenia Przyczyny moliwych dolegliwoci blowych Niedostateczne znieczulenie zmienionej zapalnie miazgi; dolegliwoci blowe podczas prby trepanacji komory i instrumentacji kanaw korzeniowych Jw.; konieczno blokady przewodnictwa z n. nosowopodniebiennego Najczciej ze strony kanaw podniebiennych (konieczna suplementacja ok. 0,5 ml rodka znieczulajcego od strony podniebiennej) Zwizane z zapaleniem tkanek OKW (wraliwo na instrumentacje w kanaach, opukiwanie) Wystpuj bardzo rzadko; zwizane z przekroczeniem dugoci roboczej

Zby uchwy

Przewodowe n. V3 + rdkostne

Siekacze szczki

Nasikowe od strony wargowej, ewentualnie podniebiennej

Trzonowce szczki

Nasikowe, rdkostne lub przewodowe n. V2

Zby szczki z martw miazg i przewlekym zaostrzonym zapaleniem tkanek OKW Zby szczki z martw miazg i zmianami OKW (bezobjawowe)

Przewodowe, nasikowe, przeciwwskazane jest znieczulenie rdkostne Nasikowe, przewodowe, rdkostne, rodwizadowe. Przeciwwskazane znieczulenie domiazgowe

31

Rozdzia 3
Tab. 16. Proponowane maksymalne dawki adrenaliny jako dodatku do rodkw miejscowo znieczulajcych (wg I. Korzeniewskiej-Rybickiej; Medical Tribune nr 13/2008)
Zdrowa osoba dorosa Stenie adrenaliny 1:100 000 1:200 000 Maksymalna dawka 0,2 mg 0,2 mg Objto preparatu 20 ml 40 ml

Osoby ze schorzeniami ukadu krenia: cika posta choroby wiecowej, zawa serca przebyty w cigu ostatnich 6 miesicy, bypassy, zaburzenia rytmu serca, cikie pierwotne nadcinienie ttnicze, niewydolno serca Stenie adrenaliny 1:100 000 1:200 000 Maksymalna dawka 0,04 mg 0,04 mg Objto preparatu 4 ml 8 ml

Tab. 17. Dawki rodkw najczciej stosowanych do znieczulenia miejscowego wg Petersena i wsp. (2001)
Nazwa rodka znieczulajcego Max. dawka w mg/kg m.c. Liczba ampuek dla pacjentw dorosych (m.c. 70 kg) 8-10 10-11 5-6 15 5-10 6 Liczba ampuek dla dzieci (m.c. 20 kg)

Lidokaina 2% z epinefryn 1:100 000 Mepiwakaina 2% z lewonorepnefryn 1:20 000 Mepiwakaina 3% Etidokaina 1,5% z epinefryn 1:200 000 Bupiwakaina 0,5% z epinefryn 1:200 000 Prilokaina 4% z epinefryn 1:200 000

5 5 5 8 1,5 5

3 3 2 5 3 2

32

Praca w warunkach aseptycznych

Podstawow zasad w endodoncji jest praca w warunkach aseptycznych przy uyciu sterylnych narzdzi kanaowych i z waciw izolacj pola operacyjnego. Narzdzia kanaowe wyjte z jamy ustnej umieszcza si w naczyniu z pynem odkaajcym (0,02% chlorheksydyna, 3% woda utleniona lub 0,5-1% roztwr podchlorynu sodu). Oczyszczanie mechaniczne instrumentw endodontycznych polega na likwidacji zanieczyszcze poprzez przesuwanie wyjtego z kanau instrumentu przez napit na naczyniu gbk oraz dodatkow sterylizacj w kulkowym sterylizatorze. Izolacja zba od rodowiska jamy ustnej koferdamem jest koniecznym warunkiem realizacji leczenia endodontycznego. Umoliwia on waciwe zabezpieczenie pola zabiegu przed dostpem drobnoustrojw znajdujcych si w linie, zabezpiecza pacjenta przed ryzykiem wystpienia zakae krzyowych kanau korzeniowego, zapewnia sucho i dobr widoczno, zabezpiecza pacjenta przed aspiracj narzdzi, resztek materiaw oraz lekw stosowanych do pukania kanaw. Ponadto znacznie skraca czas wykonywanego zabiegu, uatwia prac lekarza, umoliwia lepszy kontrast, uatwia dostp, a take lepsze owietlenie leczonego zba. Koferdam nie jest trudny do zaoenia, wystarczy kilkadziesit sekund nawet dla osoby mao dowiadczonej w jego zakadaniu. Materiay uszczelniajce, takie jak Ora Seal poprawiaj szczelne odizolowanie zba od rodowiska jamy ustnej.

33

34

Leczenie biologiczne

Leczenie biologiczne pozwala czciowo lub w caoci zachowa yw miazg. Wskazaniem s pulpopatie odwracalne powstajce w nastpstwie gbokich ubytkw pochodzenia prchnicowego lub nieprchnicowego oraz pourazowe obnaenie miazgi w niezbyt odlegym czasie od urazu. Przeciwwskazaniem do podjcia leczenia s pulpopatie nieodwracalne z objawami blu samoistnego, due zniszczenie korony niekwalifikujce si do odbudowy, obniona reakcja miazgi na testy ywotnoci, bolesno zba na opukiwanie wiadczca o objciu procesem chorobowym tkanek okoowierzchokowych, gbokie zapalenie przyzbia brzenego i niezadowalajcy oglny stan pacjenta. Wyrniamy cztery metody leczenia biologicznego: 1. pokrycie porednie, 2. pokrycie bezporednie, 3. amputacj przyyciow, 4. wyuszczanie miazgi w znieczuleniu.
Pokrycie porednie

Pokrycie porednie wykonujemy w gbokich ubytkach, gdy cakowite usunicie zbiny prchnicowej moe doprowadzi do obnaenia miazgi. Boczne ciany ubytku oczyszczamy do cakowitego zniesienia zbiny prchnicowej, na cianie komorowej pozostawiamy niewielk ilo zmienionej zbiny, ktrej usunicie skutkowaoby obnaeniem miazgi. Na pozostawion zbin nakadamy opatrunek biologiczny z tlenku cynku z eugenolem przyrzdzony ex tempore lub materia zawierajcy wodorotlenek wapnia. W trakcie leczenia biologicznego nie naley uywa rodkw dranicych miazg. Jako opatrunek bakteriobjczy mona uy materia antybiotykowo-kortykoidowy na okres 3-7 dni. W przypadku ustpienia dolegliwoci kontynuujemy leczenie przyyciowe.
Pokrycie bezporednie miazgi

Przy pokryciu bezporednim miazgi zakadamy opatrunek z nietwardniejcego materiau zawierajcego wodorotlenek wapnia. Zabiegi na obnaonej miazdze wykonujemy w warunkach penej aseptyki i izolacji zba od dostpu liny. Narzdzia uywane w pierwszej fazie zabiegu zmieniamy na jaowe. Do przemycia obnaonej miazgi zaleca si stosowa fizjologiczny roztwr soli lub wod destylowan. Niektre orodki ame-

35

Rozdzia 5
rykaskie polecaj take zastosowanie 0,2% roztworu chlorheksydyny np. Consepsis. W przypadku leczenia na dwch wizytach ubytek naley zabezpieczy szczelnym wypenieniem czasowym.

Ryc. 5.1. Materia Consepsis firmy Ultradent (0,2% roztwr chlorheksydyny)

Ryc. 5.2. Calasept (nietwardniejcy materia zawierajcy Ca(OH)2) (Nordiska Dental)

Wskazania: Choroby miazgi odwracalne Io u pacjentw do 30. roku ycia z zachowaniem nastpujcych wskaza: a) brak objaww klinicznych lub nieznaczne ble samoistne trwajce do 2 dni, b) prawidowa reakcja miazgi lub wzmoona wraliwo na zimno, c) obnaenie miazgi nie wiksze ni 1 mm w trakcie opracowywania ubytku. Przeciwwskazania: Nieodwracalne zapalenia miazgi Zaawansowany wiek pacjenta Zby z uprzednio wykonanymi wypenieniami lub obecnoci prchnicy wtrnej. Zaawansowane choroby przyzbia Cikie schorzenia oglnoustrojowe Dodatni cech zabiegu pokrycia bezporedniego miazgi jest cakowite usunicie prchnicowej zbiny i zmniejszenie cinienia wewntrzkomorowego.
Amputacja przyyciowa

Wskazana jest w zbach z nie zakoczonym rozwojem korzenia lub w wyjtkowych przypadkach jako I etap gdy brak czasu na przeprowadzenie ekstyrpacji przyyciowej w zbach wielokorzeniowych, przy przypadkowym obnaeniu miazgi na wikszej przestrzeni lub gbokoci. Zabiegi na ywej miazdze wykonujemy wycznie

36

Leczenie biologiczne

w znieczuleniu. Du zalet amputacji przyyciowej jest to, e po odciciu miazgi komorowej, mona bezporednio stwierdzi stan miazgi w kanaach korzeniowych. Miazga w kadym kanale moe by w innej fazie zapalenia, gdy kady korze stanowi integraln cao. Wyuszczeniu moe podlega miazga z jednego lub dwu kanaw w zalenoci od wskaza. Pozosta po zaopatrzeniu miazg tak, jak przy metodzie amputacji pozostawia si. Postpowanie amputacyjne-ekstyrpacyjne w znieczuleniu poleca si w kanaach znacznie zakrzywionych i trudnych do udronienia. Metoda wyuszczenia miazgi z jednego z kanaw ma rwnie zastosowanie i tam, gdzie z rnych powodw doszo do powika w jednym z kanaw po leczeniu metod amputacji przyyciowej. Po otwarciu komory mona wyuszczy miazg z kanau, w ktrym nie doszo do wytworzenia mostu zbinowego. Najczciej w takim kanale stwierdzamy przewleke zapalenie miazgi. Wskazania do amputacji to: przypadkowe obnaenie miazgi na wikszej przestrzeni, przypadkowe zranienie miazgi na wikszej gbokoci, zapalenie miazgi Io, w zbach jednokorzeniowych z nie ukoczonym rozwojem korzenia. Przeciwwskazania podobne jak w przypadku bezporedniego pokrycia miazgi.
Wyuszczenie miazgi w znieczuleniu

Powodzenie zabiegu zaley midzy innymi od budowy anatomicznej zba. Zabieg wykonujemy po podaniu znieczulenia. Metoda wyuszczenia miazgi w znieczuleniu w grupie zbw siecznych, kw i przedtrzonowych to metoda z wyboru. Niezmiernie wane jest w tej metodzie okrelenie dugoci kanau korzeniowego, a przede wszystkim dugoci pierwszego wprowadzonego instrumentu do kanau na jak gboko zosta wprowadzony, poniewa kade nastpne narzdzie, jak rwnie wypenienie kanau, musi siga do tej gbokoci. Wyuszczanie miazgi w znieczuleniu wykonujemy rwnie w zbach trzonowych, cho jest ono znacznie trudniejsze ze wzgldu na pooenie zbw w jamie ustnej i liczb kanaw. W przypadku leczenia zba z nie zakoczonym rozwojem korzenia, wypenienie stae kanau jest odroczone do czasu stwierdzenia w obrazie rtg prawidowego uformowania wierzchoka korzenia. W przypadku potraktowania metody jako I-go etapu w leczeniu, obowizkowe jest wyznaczenie pacjentowi terminu nastpnej wizyty celem dokoczenia zabiegu ekstyrpacji. Powikania w leczeniu przyyciowym mog polega na zapaleniu, martwicy lub zgorzeli miazgi. Badania kontrolne winny by przeprowadzane po 10-14 dniach, a nastpnie po 3 i 12 miesicach. W przypadku niepowodzenia leczenia biologicznego naley niezwocznie podj leczenie kanaowe metod ekstyrpacji z natychmiastowym

37

Rozdzia 5
wypenieniem kanau po rozpoznaniu zapalenia nieodwracalnego IIo lub z odroczonym w zapaleniu nieodwracalnym IIIo, nieprawidowej reakcji ozbnej oraz znacznym wysiku. W przypadku gdy miazga zba jest martwa lub w stanie rozpadu zgorzelinowego z/lub bez wspistniejcego stanu zapalnego tkanek okoowierzchokowych stosujemy metod antyseptycznego leczenia kanaw z odroczonym ich wypenieniem.

38

Dostp do jamy zba

Prawidowo wykonany dostp do komory oraz odpowiednie poszerzenie uj kanaw s podstaw gwarantujc powodzenie leczenia endodontycznego. W tym celu konieczne mog okaza si zdjcia rentgenowskie uwidaczniajce ksztat komory, liczb kanaw korzeniowych i ich konfiguracj. Wedug Vertucciego (1984) konfiguracja systemw korzeniowych w zbach staych przedstawia si nastpujco: Typ I. Pojedynczy kana przebiegajcy od dna komory do wierzchoka korzenia (konfiguracja 1). Typ II. Dwa oddzielne kanay czce si tu przed otworem wierzchokowym (konfiguracja 2-1).

Ryc. 6.1. Konfiguracja 2-1 (ze zbiorw C. Baejaka)

Typ III. Pocztkowo pojedynczy kana w dalszym przebiegu podzielony jest przegrod zbinow na dwa i ponownie czy si w jeden (konfiguracja 1-2-1). Typ IV. Dwa oddzielne kanay biegnce od dna komory do wierzchoka korzenia (konfiguracja 2). Typ V. Jeden kana opuszcza komor i przed wierzchokiem dzieli si na dwa (konfiguracja 1-2). Typ VI. Pocztkowo dwa oddzielne kanay cz si w jeden, ktry przed wierzchokiem dzieli si na dwa (konfiguracja 2-1-2).

39

Rozdzia 6
Typ VII. Pojedynczy kana dzieli si na dwa, ktre ponownie cz si w jeden, a w dalszym przebiegu kolejny raz dziel si na dwa (konfiguracja 1-2-1-2). Typ VIII. Trzy oddzielne kanay biegn od dna komory do wierzchoka korzenia (konfiguracja 3). W typie I, II i III na szczycie korzenia jest jeden otwr wierzchokowy, od IV do VII dwa, a w VIII trzy. Jak wynika z praktyki klinicznej naley pamita, e w zbach przedtrzonowych szczki mog by: w pierwszym trzy korzenie i trzy systemy kanaowe: policzkowy-bliszy, policzkowydalszy i podniebienny; w drugim moliwe wszystkie kombinacje; w zbie pierwszym trzonowym szczki w 55 do 88% przypadkw, w korzeniu policzkowym bliszym s dwa kanay korzeniowe w 14 do 38% w okolicy szczytowej korzenia znajduj si dwa otwory wierzchokowe.

Typ 1

Typ 2

Typ 3

Typ 4

Ryc. 19.2. Typy budowy anatomicznej trzonowcw szczki (korze policzkowy bliszy) wg Wein (1982)

siekacze uchwy kana owalny w przekroju poprzecznym szerszy w wymiarze wargowo-jzykowym, drugi kana wystpuje czciej w siekaczach przyrodkowych ni bocznych i uoony jest dojzykowo; przedtrzonowce uchwy (szczeglnie pierwszy) przewaa typ I, ale wystpuje take III, IV i VIII oraz szczeglnie czsto typ V. W okolicy szczytowej korzenia w 25,5% przypadkw stwierdza si dwa, a w 0,5% trzy otwory wierzchokowe; trzonowce uchwy korzenie blisze wystpuj typu I, II, IV, V, VI i VIII. W pierwszym zbie trzonowym najczciej stwierdzany jest typ IV, a w drugim typ II. Moe wystpi trzeci kana pomidzy bliszym-policzkowym i bliszym-jzykowym (szczeglnie w pierwszym zbie trzonowym, w korzeniu dalszym w 30% przypadkw znajduj si dwa kanay w rnym ukadzie). W 20% przypadkw w odlegoci 3-5 mm od wierzchoka wystpuje cie (isthmus).

40

Dostp do jamy zba

Kanay miazgowo-ozbnowe wystpuj w 56% zbw trzonowych uchwy (32% w pierwszych i 24% w drugich). W trudnych przypadkach endodontycznych wynikajcych z budowy anatomicznej systemw kanaowych zaleca si zastosowanie mikroskopu endodontycznego, endometru kanaowego, nowoczesnych technik radiologicznych, odpowiedniego instrumentarium, materiaw, lekw oraz rodkw chemicznych. W celu wykonania prawidowego dostpu do jamy zba niezbdna jest znajomo anatomii oraz dodatkowo posikowanie si dwuwymiarowymi zdjciami rentgenowskimi lub tomografi komputerow, ktra daje trjwymiarowy obraz systemu kanaowego. Niekiedy naleyty dostp do jamy zba mona uzyska jedynie stosujc poszerzenie uatwiajce, polegajce na usuniciu zdrowych tkanek utrudniajcych wgld i atwe wprowadzenie instrumentw do leczonego kanau. Dostp do jamy zba dokonujemy przez punkt trepanacyjny w czci rodkowej, tu poniej guzka zbowego pod ktem prostym do powierzchni szkliwa wiertem ryczkowym. W zbach siecznych wejcia do jamy zba dokonujemy od strony jzykowej/podniebiennej, a poszerzenie winno mie ksztat trjktny lub owalny. W zbach przedtrzonowych punkt trepanacyjny znajduje si w centralnej czci bruzdy mezjalno-dystalnej, a poszerzenie powinno by w kierunku policzkowo-podniebiennym. W zbach trzonowych punkt trepanacyjny winien by wykonany w czci bliszej powierzchni ujcej. Opracowano ju specjalne zestawy wierte, ktre wykorzystywane w okrelonych sekwencjach pozwalaj na dostp do uj kanaw w linii prostej. Kontynuujemy nawiercanie a wierto wpadnie do komory. Komor opracowujemy znoszc nawisy zbiny, tak aby w jej rogach nie zatrzymywa si instrument, nastpnie wprowadzamy zgbnik kanaowy celem zlokalizowania uj kanaw. Czsto u osb starszych moemy napotka trudnoci ze znalezieniem wejcia do kanau. Zgbnik przesuwamy wzdu cian i dna komory w miejscach, gdzie naley spodziewa si ujcia. Opracowanie wejcia kanau wykonujemy wiertem ryczkowym wprowadzajc je do kanau poniej szyjki anatomicznej zba, a do momentu gdy ciany ujcia kanau s gadkie i stokowate.

41

42

Okrelenie dugoci roboczej (metody pomiaru)

Kolejn czynnoci warunkujc powodzenie w leczeniu endodontycznym jest dokadne ustalenie dugoci kanau korzeniowego. Dugo robocz powinno si okreli przed rozpoczciem leczenia, indywidualnie dla kadego zba. Wyznaczamy j metodami radiologicznymi i elektronicznymi (endometr).
Radiologiczne metody pomiaru

Do zalecanych metod radiologicznych nale: metoda dodawania i proporcji. Na pocztku leczenia naley wykona zdjcie rentgenowskie zgodnie z technik rwnoleg lub kta prostego. Po wykonaniu zdjcia naley przystpi do pomiaru dugoci zba od jego wierzchoka do najwyszego punktu na koronie zba za pomoc miarki lub z wykorzystaniem opcji techniki cyfrowej. Miarka endodontyczna mierzy z dokadnoci do 0,25 mm. Powinna by ona czytelna oraz zapewni powtarzalno ustawie. Metoda proporcji polega na wykonaniu zdjcia radiologicznego z wprowadzonym instrumentem do kanau. rednica wprowadzonego narzdzia nie powinna by mniejsza ni 15 wg ISO, a wieka gutaperkowego 20 wg ISO.

Dugo zba oblicza si wedug nastpujcego wzoru: dugo radiologiczna zba x dugo rzeczywista narzdzia dugo rzeczywista zba = dugo radiologiczna narzdzia

W metodzie dodawania, narzdzie wprowadza si na wstpn dugo okrelon na podstawie zdjcia diagnostycznego, a nastpnie wykonuje si rentgenogram z instrumentem wewntrz kanau dodajc uzyskan warto do dugoci na jak wprowadzalimy narzdzie, co pozwala obliczy dugo cakowit zba. Dugo na jak kana zba powinien by opracowany jest nadal spraw kontrowersyjn. Wikszo lekarzy uwaa, e przewenie wierzchokowe lub otwr fizjologiczny nie odpowiada wierzchokowi korzenia. Dlatego, jeeli narzdzie dojdzie do wierzchoka

43

Rozdzia 7
radiologicznego, to prawdopodobnie przechodzi przez przewenie anatomiczne. Badania histologiczne dowodz, e przewenie jest zlokalizowane przecitnie w odlegoci 0,5 mm od wierzchoka korzenia w kierunku korony. Dane takie jak: dugo, liczba i nazwa kanaw, rednica ostatniego narzdzia wprowadzonego na dugo robocz, nazwa punktu referencyjnego (np. guzka, kta siecznego) odnotowujemy w karcie pacjenta. Okrelenie dugoci roboczej na podstawie zdjcia rtg ma jedynie charakter szacunkowy i powinno by potwierdzone przez wyczucie nieznacznego oporu w miejscu przewenia oraz pomiarem endometru, ktry jest jednym z bardziej precyzyjnych urzdze sucych do lokalizowania przewenia wierzchokowego, ktre znajduje si najczciej w pewnej odlegoci od wierzchoka radiologicznego.
Elektroniczne metody pomiaru dugoci kanau

Pomiar dugoci roboczej kanau endometrem uwaany jest wspczenie jako alternatywny dla metod radiologicznych. Zalecane jest take skojarzenie obu metod radiologicznej i elektronicznej. Prbny pomiar dugoci roboczej narzdzia, zamiast na zdjciu diagnostycznym, przeprowadza si endometrem. Zdjcie rtg naley wykona z urzdzeniem pomiarowym wyskalowanym za pomoc endometru, co zwiksza precyzj, skraca czas pomiaru, ogranicza liczb wykonywanych zdj rtg oraz pozwala unikn bdnych pomiarw. Obecnie dostpnych jest wiele endometrw nalecych do III, IV i V generacji. Rni si atwoci uycia i sposobem prezentacji wynikw. Wikszo z nich cechuje si dokadnoci pomiaru nawet w obecnoci wilgoci w kanale. Pomiar dugoci jest prawidowy, jeli urzdzenie wskazuje odlegoci 0,5 mm od przewenia anatomicznego, a ruch narzdzia pomidzy dwoma punktami (1,5 mm i 0,5 mm) zostanie odnotowany przez endometr jako analogiczna zmiana dugoci. Wyrniamy dwa rodzaje endometrw: - opornociowe, wykorzystujce prd stay. Warto oporu jest zawsze staa niezalenie od rodzaju zba i wynosi 6,5 k (starsza generacja), - czstotliwociowe (nowsza generacja ). Oba rodzaje endometrw wyposaone s w elektrod czynn, badajc, do ktrej montuje si narzdzie endodontyczne i wprowadza do kanau oraz biern, ktr zakada si na warg i wywietlacz umoliwiajcy odczyt uzyskanych wynikw pomiaru.
Endometry opornociowe

Rejestruj opr cakowity bdcy sum rezystencji tkanek i impendancji kanau, ktra zalena jest od jego wilgotnoci i szerokoci. Dlatego pomiar musi by wykonany w suchym kanale. Gdy elektroda czynna znajduje si w otworze fizjologicznym (przewenie kanau) i dotknie ozbnej, aparat sygnalizuje osignicie dugoci roboczej. Wyniki pomiarw dugoci roboczej kanaw uzyskane przez rnych autorw po

44

Okrelenie dugoci roboczej (metody pomiaru)

zastosowaniu endometrw oporowych w porwnaniu z pomiarem radiologicznym rni si i zawarte s w granicach od 41 do 93,3%. Jednoczenie wikszo autorw uzyskaa prawidowy pomiar w powyej 80% przypadkw. Czynniki wpywajce korzystnie na wynik pomiaru endometrw opornociowych to: - sucho kanau, - brak przewlekych ognisk zapalnych w tkankach okoowierzchokowych, - obecno naturalnego przewenia w postaci otworu fizjologicznego, - niezbyt szerokie wiato kanau. Niekorzystnie na wynik pomiaru wpywaj: - szeroki otwr wierzchokowych i dua rednica kanau korzeniowego, - zawarto kanau i stan miazgi zbowej, - zmiany zapalne w tkankach okoowierzchokowych, - przywierzchokowe odgazienia boczne kanau majce poczenia z ozbn, - rozmiar zastosowanego do pomiaru poszerzacza oraz czas jego przebywania w kanale, - obecno w kanale substancji nie przewodzcych prdu lub silnie zjonizowanych, - kanay zbyt suche, - kontakt elektrody pomiarowej z wypenieniem amalgamatowym lub koron metalow, - brak izolacji elektrody pomiarowej od dostpu liny np. w ubytkach pozbawionych jednej ciany i bezporednio kontaktujcej si z bon luzow. Metod radiologiczn nie powinno si okrela dugoci roboczej kanau u: - pacjentw po przebytej niedawno radioterapii, - kobiet w ciy, - pacjentw z silnym odruchem wymiotnym prowokowanym obecnoci kliszy rtg w jamie ustnej.

Ryc. 7.1. Endometr Afitek (Apparatus Medica Ltd)

Endometry czstotliwociowe

Np. Root ZX (Morita Dental Port Evolution (Morita), Tri Auto ZX (Morita), Justy II, Raypex (VDW), Raypex 4, Raypex 5 (VDW), Propex (Maillefer), Apit (Osada) czy TCM Endo V.

45

Rozdzia 7
Lokalizuj one najwiksze przewenie kanau otwr fizjologiczny na zasadzie pomiaru spadku impendencji dwu lub wicej prdw o rnych czstotliwociach (maej i duej). W czasie gdy elektroda czynna znajduje si w przykoronowej czci kanau, rnica oporu jest niewielka. W miar wprowadzania narzdzia w gb kanau, opr dla obu czstotliwoci rni si coraz bardziej, a najwiksze rnice wystpuj w otworze anatomicznym. Sygna dwikowy wcza si w momencie, gdy koniec narzdzia znajduje si w odlegoci okoo 1 mm przed otworem anatomicznym, czyli w otworze fizjologicznym. Metodyka pomiaru: - Podczy przewd do urzdzenia. - Podczy do przewodu klips wargowy i uchwyt dla pilnika. - Umocowa klips na wardze pacjenta. - Wczy endometr i odczeka 5 sek. - Usun nadmiar pynu z komory zba. - Wprowadzi pilnik do komorowej czci korzenia, tak aby jego koniec kontaktowa ze cian zba. - Podczy uchwyt pilnika ze stoperem. - Wprowadzi pilnik do kanau, obserwujc skal endometru. - Gdy osignie punkt apex, wycofa narzdzie na odlego oznaczajc otwr fizjologiczny lub wprowadzi pilniczek do kanau do momentu uzyskania odczytu Apex i odj od uzyskanej dugoci 0,5-1 mm. Endometr Root ZX mona nim wykonywa pomiary w wilgotnych i suchych kanaach. Gdy znacznik na skali urzdzenia uzyska punkt 0,5, endometr pokazuje otwr fizjologiczny (narzdzie jest wtedy okoo 0,25 mm za wejciem do otworu fizjologicznego). Aby go nie poszerzy naley od otrzymanej dugoci odj od 0,25 do 0,5 mm. Endometr naley wczy po zaoeniu na warg elektrody biernej, ale przed podczeniem elektrody czynnej na pilnik. Endometr Denta Port Evolution skada si z ktnicy endodontycznej zintegrowanej z endometrem. Moment obrotowy mona ustawi w zakresie od 50 do 400 obr/min. Posiada dwie czstotliwoci 400 i 8000 Hz. Endometr Tri Auto ZX skada si z ktnicy endodontycznej zintegrowanej z endometrem. Moment obrotowy ustalany jest automatycznie. Posiada dwie czstotliwoci 400 i 8000 Hz. Endometr Justy II urzdzenie podobne do opisanego wczeniej Root ZX. Posiada skal analogow i wcza si automatycznie po wprowadzeniu pilniczka do kanau. Gdy znacznik na skali endometru dojdzie do punktu 0,5, urzdzenie pokazuje otwr fizjologiczny.

46

Okrelenie dugoci roboczej (metody pomiaru)

Endometr Raypex 4 VDW (IV generacja) podczas wprowadzania pilniczka do kanau na wywietlaczu endometru widoczne jest pooenie narzdzia w kanale na schematycznym obrazie korzenia. Urzdzenie posiada funkcj podziau odlegoci midzy otworem fizjologicznym i anatomicznym na dziesi odcinkw (lecz kreski nie oznaczaj 0,1 mm). Kana zba naley opracowa na dugo wskazan przez endometr, po pojawienia si funkcji zoom bez lub z wywietlon jedn kresk. Raypex 4 dziaa na tej samej zasadzie i podobnych czstotliwociach prdu jak Root ZX i Propex (Maillefer). Pomiary dugoci kanau mona przeprowadza zarwno w rodowisku wilgotnym jak i suchym, cho jak wskazuj dane z pimiennictwa wikszy odsetek prawidowych danych uzyskuje si w suchym kanale. Aparat posiada duy ciekokrystaliczny ekran, na ktrym ukazuj si kolorowe obrazy pozwalajce na kontrol pooenia narzdzia w kanale (funkcja Root Vizard) oraz powikszony obraz przywierzchokowej czci kanau (funkcja Root Zoom). Przerywany sygna dwikowy oznajmia, e narzdzie pomiarowe znajduje si w odlegoci 1 mm przed otworem anatomicznym. Gdy narzdzie przekroczy ten otwr na wywietlaczu pojawia si kaua krwi oraz cigy sygna dwikowy. Raypex 5 (VDW) elektroniczny lokalizator wierzchoka (endometr V generacji). Punktem oznaczajcym otwr fizjologiczny w tym aparacie jest druga zielona kreska od gry.

Ryc. 7.2. Endometr Raypex 5 (VDW)

Endometry Apit i Apit EM-S7 (Osada) mierz rnic oporu dla prdw o czstotliwoci 1000 i 5000 Hz, a pomiar winien by przeprowadzony w wilgotnym kanale. Praca tym urzdzeniem jest czasochonna. Wynika z koniecznoci przeprowadzania kalibracji dla kadego nowo badanego kanau, czyli ustalenia wartoci zerowej. Wizualizacja wynikw prezentowana jest na ekranie w postaci przesuwajcej si analogowej skali oznaczonej kolorami: zielonym, tym i czerwonym. Otwr fizjologiczny zostaje osignity, gdy urzdzenie wydaje cigy sygna, a wskanik znajduje si w punkcie czerwonym. Model EM-S7 posiada funkcj automatycznej i rcznej kalibracji. Po wprowadzeniu pilniczka z podczon elektrod czynn do przykomorowej kanau naley odczeka

47

Rozdzia 7
kilka sekund, a zapali si niebieska dioda wiadczca o tym, e endometr dokona automatycznej kalibracji. Jeeli w momencie kalibracji wskazwka endometru wykazuje apex, wiadczy to o tym, e endometr w danych warunkach panujcych w kanale (zbyt wilgotno lub za szeroki otwr fizjologiczny) nie moe zmierzy dugoci kanau. Mona wwczas uy funkcji manualnej lub poprawi panujce warunki tj. czciowo osuszy kana. Funkcj manualn mona take stosowa przy pomiarze dugoci kanaw z perforacj. Naley przej narzdziem poniej perforacji i wcisn przycisk manualnej kalibracji, a nastpnie w zwyky sposb zakoczy pomiar. Endometr TCM Endo V skada si z moduu mikrosilnika przeznaczonego do pracy z narzdziami rotacyjnymi Ni-Ti oraz endometru czstotliwociowego. Urzdzenie jest zasilane prdem zmiennym z moliwoci wyboru napicia (100 V, 115 V i 230 V). Zakres prdkoci obrotowej wynosi od 150 do 2000 obrotw/min. Pomiar realizowany jest przy dwch wartociach oscylacji 500 Hz i 2,5 KHz, a jego dokadno wynosi ~0,2 mm. Autokalibracja jest szybka, a wynik adekwatny, niezalenie czy pracujemy w kanale suchym czy wilgotnym. Endometr skada si ze stabilnej podstawy, zmywalnego panela, czytelnych sensorycznych przyciskw i numerycznego wywietlacza. Na panelu znajduj si 2 rzdy diod (LED) sygnalizujcych tryb pracy i mierzon dugo narzdzia. Ponadto wida ustawienie sposobu zachowania si narzdzia po przekroczeniu przewenia fizjologicznego (tryby: Auto Slow/Down, Auto Reverse i Auto Stop). Na tylnej czci panela znajduje si zcze mikrosilnika (Micromotor 20 Endo Apex) zintegrowane z kocwk wargow endometru oraz rozrusznik nony. Obok znajduje si wycznik gwny i gniazdo zasilania oraz zalepka, pod ktr ukryte s bezpieczniki. Uchwyt na narzdzia jest kompatybilny ze wszystkimi instrumentami rotacyjnymi o = 2,35 mm (ISO 1797 Typ I) Ni-Ti , ProFile, Pro Traper, Flex Master i K3G T Files. Funkcje: - Auto Slow/Down po osigniciu przez pracujce w kanale narzdzie zaprogramowanej na skali endometru dugoci syszymy sygna akustyczny oraz jednoczenie ulega redukcji o 50% prdko obrotowa mikrosilnika. Jeeli wycofamy narzdzie z kanau na kilka milimetrw, obroty kocwki ulegaj ponownie zwikszeniu do wartoci pocztkowej. Znaczne zmniejszenie prdkoci obracajcego si narzdzia w przywierzchokowej czci kanau korzeniowego eliminuje ryzyko zamania lub odksztacenia si pilnika Ni-Ti. - Auto Reverse w momencie osignicia przez pracujce w kanale narzdzie zaprogramowanej na skali endometru dugoci, syszymy sygna akustyczny i natychmiast zmienia si kierunek obrotw mikrosilnika. Po wycofaniu narzdzia o kilka milimetrw dokomorowo, kierunek obrotw wraca do pocztkowego. Zmiana kierunku obrotu narzdzia w chwili gdy jego koniec osiga przewenie fizjologiczne zabezpiecza przed dekalibracj otworu fizjologicznego oraz przejciem narzdzia poza wierzchoek zba. Po osigniciu przewenia fizjologicznego wczenie wstecznych obrotw spowoduje

48

Okrelenie dugoci roboczej (metody pomiaru)

- Auto-Stop, w trybie tym, po osigniciu przez pracujce narzdzie zaprogramowanej

na skali endometru dugoci, mikrosilnik ulega zatrzymaniu. Funkcja ta pozwala bezpiecznie opracowa kanay z nie zakoczonym rozwojem korzenia oraz w przypadku resorbcji wierzchoka korzenia. Zalety endometru to: bardzo dobra ergonomia pracy, wygodna, lekka i wska ktnica, system mocowania narzdzi kanaowych (dobre ufiksowanie). Dat Apex urzdzenie suce do pomiaru roboczej dugoci kanau i badania ywotnoci miazgi. Mona nim wykonywa pomiary w wilgotnych i suchych kanaach. Wizualizacj wynikw pomiaru umoliwia may ciekokrystaliczny wywietlacz, na ktrym pojawia si schematycznie przedstawiony wizerunek wierzchoka korzenia. Wartoci liczbowe i sygna akustyczny wskazuj odlego narzdzia od otworu wierzchokowego. Neosono-Co-pilot Zasada dziaania, wygld narzdzia, sposb wizualizacji wynikw pomiaru podobna do opisanego powyej Dat Apex. Najnowsze endometry firmy Ionyx to Endy 5000 i Locapex 4000. Endy 5000 to mikrosilnik endodontyczny zintegrowany z endometrem. Aparat ten pozwala na przeprowadzenie pomiaru dugoci w czasie mechanicznego opracowania kanau. W momencie dotarcia narzdzia do otworu fizjologicznego silnik zatrzymuje si i wcza natychmiast odwrotny kierunek ruchu instrumentu (rewers zwrotny). Jakie elementy mog wpyn na otrzymanie faszywie pozytywnego wyniku? obecno metalowych wypenie w badanym zbie, wieki okoomiazgowe, korony metalowe, wrastanie dzisa do ubytku, pyn w komorze zba, perforacje, zamania korzenia, kanay boczne minicie ich powoduje powrt do normalnego pomiaru Kiedy moemy otrzyma faszywie negatywny wynik? gdy badany korze zba tkwi w torbieli.

samoczynne wycofanie si narzdzia z kanau.

49

50

Opracowanie zbiny kanaowej

Po ustaleniu dugoci roboczej, kana korzeniowy udraniamy instrumentami rcznymi (stalowe typu Reamers na przemian z pilnikami H) na pen dugo robocz do numeru 20. Kolejno poszerzamy ujcie kanau na gboko 8-10 mm instrumentem Gates (4,3 i 2), a nastpnie Flex Master w nastpujcej kolejnoci 02/20; 02/25=W/1 mm; 02/30=WL2mm; 02/35=WL 3 mm; 06/30; 02/25=WL; 02/30=WL; 04/25=WL; 04/30=WL; 06/30 do pierwszego oporu. Przedstawiona sekwencja dotyczy opracowywania kanaw wskich i zakrzywionych, natomiast w przypadku kanaw szerokich prostych, czsto wystarcza uycie trzech kolejnych instrumentw w nastpujcej kolejnoci: 06/30 do pierwszego oporu 04/30 do oporu i 02/30 na pen dugo robocz i na zakoczenie wracamy do numeru 06/30 na pen dugo robocz. Opracowywanie instrumentami rotacyjnymi daje poszerzenie kanau zgodne z jego centralnym przebiegiem, stokowatym ksztatem oraz uzyskujemy gadko cian. Usuwamy zbin ze cian kanau i przylegajcych do niego kanalikw zbinowych. Kana opracowuje si do okolicy otworu fizjologicznego, czyli miejsca najwikszego przewenia, do ktrego od strony wierzchoka siga cement korzeniowy.
Do tego celu su nastpujce narzdzia:

1. Narzdzia rczne: - udraniacze, - pilniki H (Hedstrma), - pilniki K (Kerra), - szczurze ogony. Zarwno poszerzacze jak i pilniki maj uchwyty krtkie i dugie. Z uchwytami krtkimi przeznaczone s do pracy w zbach trzonowych i w uchwie. Wikszo poszerzaczy jest trjktna i stokowata o skrcie spirali. Pilniczki s czworoktne i stokowate o cianiej zwinitej spirali. Poszerzaczy uywa si wycznie do poszerzania, natomiast pilnikw do poszerzania i piowania zbiny. Dziaanie poszerzajce za pomoc poszerzaczy i pilnikw opiera si na trzech ruchach: wsuwaniu, wysuwaniu i ruchach obrotowych. Wsuwamy instrument z pewn si, popychamy oraz wkrcamy stopniowo do oporu i wtedy skrcamy o lub obrotu. Nastpnie wysuwamy go, a razem z nim opiki

51

Rozdzia 8
zbiny. Wikszy od w/w obrt zablokowanego w kanale instrumentu moe spowodowa jego zamanie. Pilniki mog by uywane w sposb opisany powyej bd te ruchem piujcym, ktry stosujemy w jajowatym kanale (w tej czci, w ktrej poszerzacze nie daj si zaadaptowa). Produkowane s dwa rodzaje pilnikw: typ Hedstrma przypomina rub (wymagaj wikszej precyzji w pracy) i typ Kerra wski skrt spirali. Nie mona si spodziewa, e instrument bdzie zeskrobywa ciany kanau jeeli opiera si on o nie tak mocno, e nie mona go wycign. W tej sytuacji musimy go wykrci jak rub ruchem odwrotnym, wtedy oczywicie dziaanie tnce nie wchodzi w rachub. Z tych powodw poszerzacze Kerra s czciej uywane, mimo e w przypadku prostych i szerokich kanaw pilniki Hedstma s bardziej skuteczne. Ich skuteczno moe by jednak ograniczona z uwagi na gromadzenie si opikw zbinowych, ktre sprzyjaj blokowaniu kanau. Dlatego te naley przepukiwa kana i poszerzaczem usuwa resztki zbiny. Pilniczkiem mona te atwo przepchn zawarto kanau poza wierzchoek, szczeglnie jeli pracujemy w jego przyszczytowej czci. Pilniki w odrnieniu od poszerzaczy Kerra umoliwiaj znalezienie przejcia nawet w bardzo cienkich kanaach, poniewa z uwagi na ciasno zwinit spiral s bardziej stabilne i mniej podatne na ukrcenie. cinaj take zbin penetrujc ciany kanau, podczas gdy poszerzacze do skutecznego dziaania musz by obracane, co sprzyja wycinaniu wystpw w kanale lub zamaniu narzdzia. Podsumowujc, pilnikw i poszerzaczy uywamy do poszerzania oraz opracowywania okrgych, zwajcych si szczytw kanaw. Pilniki ktrych dziaanie wie si z ruchem pchania i cignicia su te do poszerzania jajowatych czci kanaw szerokich oraz zakrzywionych. Instrumenty rni si wielkoci. Numeracja na opakowaniu pozwala zorientowa si w rednicy ich zakoczenia. Dugo powierzchni tncej jest staa i wynosi 16 mm. Praca narzdziami rcznymi jest nie tylko uciliwa, ale wedug niektrych autorw moe prowadzi do znieksztacenia przebiegu kanau lub odchylenia od jego gwnej osi. Z drugiej strony praca instrumentami rcznymi pozwala na lepsz kontrol przebiegu kanau korzeniowego i reakcj na ewentualny opr podczas opracowywania, co zmniejsza ryzyko zamania narzdzia lub perforacji kanau. 2. Narzdzia suce do mechanicznego opracowania kanau: - montowane do standardowych kocwek na mikromotor (bory, dryle Beutelrocka), - montowane do specjalnych ktnic endodontycznych i odpowiednie dla niech pilniki. W zalenoci od rodzaju wykonuj nastpujce ruchy: - pionowe o amplitudzie 2 mm, gra-d, ktnice: Racer; - obrotowe, wier obrotu w poziomie,

52

Opracowanie kanaw korzeniowych

ktnice: Giromatic, Endo-Cursor, Intra Endo; boczne (dowolne, niewymuszone), ktnice: Excalibur; jedne i drugie, ktnice: Endo-Lift; Kerr M4, Canal Finder Leader (wibracje podune o rnej amplitudzie);

Konwencjonalne ktnice z moliwoci regulacji iloci obrotw na minut i specjalnie zaprojektowane do nich narzdzia ze stopu niklowo-tytanowego: - Profile i Profile GT, - Light Speed, - Intro File, - Hero 642, - Flex Master, - Endo It Control, - Power R, - K3, - Quantec Series 2000. Systemy te rni si od siebie budow i sposobem pracy, ale wykazuj te wsplne cechy: stop NiTi oraz zmienn stokowato przystosowan do opracowywania kanau z rozszerzeniem 4% i 6%, co znacznie uatwia ich precyzyjne wypenienie szczeglnie metodami termicznymi. Narzdzia wykonane ze stopu niklowo-tytanowego charakteryzuj si bardzo du elastycznoci w porwnaniu z narzdziami stalowymi i wykazuj pami ksztatu umoliwiajc dopasowanie si do przebiegu kanau. Standardowe narzdzia rczne posiadaj stokowato 2%, co oznacza, e rozszerzaj si o 0,02 mm na kady 1 mm dugoci, podczas gdy maszynowe posiadaj zmienn stokowato w obrbie jednego systemu lub narzdzia np. 2%, 4%, 6%. Zaletami opracowania kanau korzeniowego w ksztacie stoka s: zabezpieczenie tkanek okoowierzchokowych przed niepodanym wpywem bakterii, rodkw puczcych, lekw, materiaw; zmniejszenie utraty zbiny w okolicy przyszczytowej; zapewnienie lepszego efektu czyszczcego okolicy przyszyjkowej i uatwienie dotarcia rozpychaczy w gb kanau podczas kondensacji gutaperki.

53

Rozdzia 8
Opracowania kanau korzeniowego niklowo-tytanowymi instrumentami rotacyjnymi

Na efektywno rotacyjnego instrumentu endodontycznego ma wpyw ksztat jego przekroju poprzecznego oraz rednica trzpienia czci pracujcej. Wyrniamy dwa rodzaje czci pracujcej: aktywne krawdzie i paszczyzny tnce. Rni si one zdolnoci usuwania zbiny korzeniowej oraz podatnoci na zamania. Instrumenty, ktre zachowuj kontakt ze cian kanau korzeniowego na wikszej powierzchni s mniej efektywne w usuwaniu zbiny i atwo si klinuj. Natomiast z ostrymi krawdziami tncymi i dodatnim ktem natarcia s skuteczniejsze w ciciu zbiny, rzadziej si klinuj i przejawiaj mniejsz wytrzymao na zamania skrtne. Nie bez znaczenia na elastyczno narzdzi ma rodzaj stopu, z ktrego zostay wykonane, rednica trzpienia czci pracujcej oraz liczba zwojw spirali na danej dugoci. Im wikszy jest trzpie czci pracujcej oraz wiksza liczba zwojw tym bardziej narzdzie jest elastyczne, ale take bardziej podatne na zamania skrtne w przypadku zaklinowania. Istnieje zaleno midzy zamaniem narzdzia, a prdkoci obrotow (zaleca si okoo 150 obrotw/minut) oraz wczeniejszym ich uywaniem. Wiksza prdko obrotowa przyczynia si do szybszego uszkodzenia instrumentw. Narzdzia uywane obarczone s znacznie wikszym ryzykiem zamania. Nie bez znaczenia jest nacisk wywierany w trakcie pracy. Zbyt duy powoduje zablokowanie instrumentu i jego zamanie. Przyoenie zbyt duej siy przy braku przemieszczenia si instrumentu w gb kanau prowadzi do jego zablokowania zeskrawan zbin, a zwikszanie oporu przy prbie jego gbszego wprowadzenia sprzyja zamaniu. W tej sytuacji naley wycign instrument, przepuka kana i po oczyszczeniu ponownie go wprowadzi. W przypadku braku postpu naley uy stalowy instrument rczny o takiej samej rednicy jak dotychczas uywane narzdzia niklowo-tytanowe. Poleca si zastosowanie techniki crown-down, w 3 wersjach: uycie zmiennej rednicy ISO pilnika i staej zbienoci, zmiennej zbienoci pilnika i staej rednicy ISO oraz wersji mieszanej. W czci komorowej kanau korzeniowego zaleca si prac pilnikami o malejcym kcie zbienoci, natomiast w okolicy przywierzchokowej pilnikami rotacyjnymi w sekwencji rosncej stopniowo rednicy ISO. Zalet metody crown-down jest szybkie usunicie zakaonej tkanki z kanau i uzyskanie do niego szerokiego dostpu, co uatwia wprowadzanie kolejnych narzdzi endodontycznych. Wad za wysokie ryzyko obliteracji wiata kanau korzeniowego opikami zbiny. Systemy dwikowe do 10 kHz i ultradwikowe od 15 do 50 kHz Satelec Piezo Master 400 Dentsplay Endosonic System Osada Ultra Enac

54

Opracowanie kanaw korzeniowych

Kocwki te dziaaj na zasadzie drga podunych i elipsoidalnych. Posiadaj system pukania kanau podczas pracy (usuwanie opikw i mas martwiczych). S 2,5-krotnie skuteczniejsze w usuwaniu zbiny ze cian kanau w porwnaniu z narzdziami rcznymi. Zalet jest take ograniczenie blu pozabiegowego dziki usuniciu podczas opracowywania znacznej iloci zainfekowanej zawartoci kanau, zwikszeniu jakoci jego oczyszczenia (lepsze pukanie bez efektu toka) oraz waciwemu opracowaniu czci przywierzchokowej. Oczyszczanie kanaw przy pomocy ultradwikw oparte jest na zjawisku przepywu akustycznego, ktre polega na powstawaniu silnych prdw cieczy wzdu drgajcego w rodowisku pynnym pilnika (szybki ruch pynu o charakterze wirowania) oraz kawitacji. Nacisk hydrodynamiczny na ciany kanau korzeniowego sprzyja usuwaniu zanieczyszcze oraz warstwy mazistej bez eliminacji bakterii z zakaonej zbiny. Kawitacja to zjawisko powstawania w cieczy maych pcherzykw prniowych, ktre powikszaj si, a nastpnie gwatownie pkaj powodujc powstanie fali cinienia o wysokiej energii kinetycznej powodujcej usuwanie substancji organicznych i nieorganicznych ze wiata kanau. Fale ultradwikowe nie uszkadzaj komrek bakteryjnych, ale dziaaj rozluniajco na biofilm uatwiajc jego usuwanie z kanau gwnego i bocznych. Ponadto fale ultradwikowe poszerzaj i ksztatuj przestrze kanau korzeniowego. Zalet urzdze ultradwikowych jest zmniejszenie niebezpieczestwa przepchnicia zawartoci kanau poza otwr wierzchokowy, dua efektywno cinania zbiny i nieznaczne skrcenie czasu opracowywania kanau korzeniowego w porwnaniu z narzdziami rcznymi. Zastosowane w urzdzeniach ultradwikowych pilniki endodontyczne wykazuj silne zdolnoci tnce, co wie si z niebezpieczestwem powstania deformacji czci wierzchokowej kanau. Aby temu zapobiec zaleca si, aby instrumenty ultradwikowe pracoway w kanale w odlegoci nie mniejszej ni 3 mm od radiologicznego wierzchoka korzenia. Dziaanie ultradwikw jest nieskuteczne w wskich i zakrzywionych kanaach, gdy kontakt narzdzia ze cian kanau hamuje proces wibracji. W przypadku kanaw wskich naley je opracowa wstpnie instrumentami rcznymi, co najmniej do rozmiaru nr 15 wedug ISO, a nastpnie wprowadzi najmniejsze narzdzie ultradwikowe. Naley pamita, e wprowadza si je zawsze w spoczynku i dopiero po osigniciu dugoci roboczej wcza urzdzenie. Do oznaczenia dugoci roboczej nie naley stosowa ogranicznikw umieszczonych na narzdziu, gdy hamuj one strumie pynu puczcego kana. Dugo robocz zaznacza si flamastrem na narzdziu. Zaleca si take opracowywanie kanaw korzeniowych laserami duej mocy (ekscymerowy, jagowo-neodymowy czy jagowo-erbowy) wyposaonymi w elastyczne wiatowody o niewielkiej rednicy (200 m) odpowiadajcej rozmiarom nawet bardzo wskich kanaw. Nawietlanie zbiny korzeniowej powoduje zmiany jej struktury. Tkanka ulega stopieniu i rekrystalizacji. Nastpuje powierzchowne zamykanie kanalikw zbinowych oraz usuwanie (ablacja) skadnikw organicznych wystawianych na dziaanie wizki la-

55

Rozdzia 8
sera. ciany kanaw staj si gadkie, rwne i mniej przepuszczalne. Ablacji ulega tylko zainfekowana, niepenowartociowa tkanka, a zdrowa pozostaje nienaruszona. ciany kanau s lepiej oczyszczone ni po zastosowaniu narzdzi rcznych i ultradwikowych. Promieniowanie o mocy 1,5 W i czstotliwoci 15 Hz, emitowane przez 10-20 sek. nawet po przejciu przez prbki zbiny o gruboci od 100 do 1000 mikronw wykazuje efekt bakteriobjczy. Do chwili obecnej nie uzyskano jednak cakowitego opracowania zbiny kanaowej po zastosowaniu laserw. Niektrzy autorzy zaobserwowali take obecno martwicy w tkankach okoowierzchokowych. Problemem przy stosowaniu techniki laserowej jest dua trudno w usuwaniu zamanych wkien optycznych ze wiata kanau. Dziki jednoczesnemu opracowywaniu i sterylizacji wntrza jamy zba przez wiato lasera kanay korzeniowe mog by wypeniane podczas jednej wizyty bez koniecznoci stosowania silnych antyseptykw do ich odkaania, co skraca ca procedur leczenia endodontycznego. Ostatecznie naley stwierdzi, e opracowywanie rczne kanau pozostaje nadal technik z wyboru, natomiast narzdzia rotacyjne czy kocwki dwikowe lub ultradwikowe uwaa si za wspomagajce lub uzupeniajce instrumenty rczne. Wybr waciwej metody opracowywania kanau korzeniowego zaley przede wszystkim od anatomii jam zbowych oraz dowiadczenia i umiejtnoci lekarza.

8.1.

Poszerzanie kanaw prostych i zakrzywionych

Prawidowo przeprowadzone leczenie endodontyczne skada si z dwch etapw: mechaniczno-chemicznego opracowania kanaw korzeniowych oraz ich szczelnego wypenienia. Gwnym celem opracowania kanaw korzeniowych jest zmniejszenie liczby drobnoustrojw oraz ich odpowiednie uksztatowanie, ktre uatwia szczelne wypenienie. Przed przystpieniem do leczenia endodontycznego konieczne jest wykonanie przegldowego zdjcia rtg, ktre pozwoli na okrelenie liczby korzeni, ich ksztatu, przebiegu, a take wstpnej dugoci roboczej. Opracowane ciany kanau winny by rwne i gadkie, a wntrze zaokrglone oraz zwajce si stokowato w okolicy szczytu. Opracowujc cz szczytow naley zachowa szczegln ostrono, eby nie uszkodzi tkanek i nie przepchn zawartoci. Wyczucie fizjologicznego ograniczenia kanau w miejscu poczenia cementowo-zbinowego zapobiega uszkodzeniu tkanek okoowierzchokowych. Nieprzekraczanie tego poczenia podczas instrumentacji nie tylko zapobiega uszkodzeniom ozbnej, ale take zapewnia utrzymanie minimalnego otwarcia kanau w okolicy szczytu. Niektre kanay ze wzgldu na ich ksztat anatomiczny mona skutecznie poszerzy na caej dugoci przy zastosowaniu poszerzaczy. Nale do nich oba kanay pierwszego przedtrzonowca szczki oraz wskie kanay trzonowcw (policzkowe w trzonowcach szczki i blisze w trzonowcach uchwy).

56

Opracowanie kanaw korzeniowych

Wszystkie inne kanay zwykle wymagaj stosowania ruchu piujcego obok poszerzania, poniewa w czci szczytowej s zawsze szersze ni stokowata kocwka instrumentw. Naley zawsze w kanale opiowa zbin, tak aby poszerzy owaln jego cz, poniewa uycie poszerzacza moe by tu nieskuteczne. Pilnika nie przesuwamy w gr i w d jak toka, ale przyciskamy do cian we wszystkich kierunkach. Jeli pilnik jest stopniowo zakrzywiany to manipulacje nim nie s atwiejsze.
Poszerzanie prostych kanaw

Dobr waciwej wielkoci instrumentu oszczdza czas. Pierwszy poszerzacz dobieramy na podstawie zdjcia rtg i jeli okazuje si waciwy, to przygotowujemy nastpne rozmiary. Narzdzie powinno wchodzi do kanau na ca dugo po czym dokonujemy nim p obrotu i wycigamy. Oczyszczamy instrument okrcajc go ruchem odwrotnym w gazie zwilonej rodkiem odkaajcym i powtarzamy czynno do momentu, gdy ju nie zbiera tkanki. Wtedy bierzemy instrument o numeracji nastpnej i tak do momentu, a ukazuj si czyste opiki zbiny. Jeli kana jest szeroki, a pierwszym instrumentem jest np. 6/50, to moemy zastosowa wiksz si podczas pracy, poniewa jest on na tyle gruby, e atwo si nie zamie. Narzdziami cieszymi naley pracowa z du uwag i wyczuciem. W przypadku kanaw z miazg nekrotyczn naley zabieg poszerzenia przeprowadza w obecnoci podchlorynu sodu. Jeli cz kanau jest jajowata naley stosowa pilniki. Jednake unikamy ich przy opracowaniu szczytowej czci kanau. Proste kanay, ale bardzo szerokie tzn. szersze ni dostpne instrumenty, stanowi osobny problem. W tym przypadku poszerzenie jest zupenie nieskuteczne. Jeli otwr wierzchokowy nie jest jeszcze zamknity naley stpi kamieniem kocwk pilnika Hedstrma i posuy si nim dokadnie kontrolujc dugo kanau. Niekiedy zdarza si, e proste kanay s cakowicie zwapniae lub zablokowane zbiniakami. Stosujemy w takim przypadku EDTA o pH 7,3. Wskutek usunicia soli mineralnych z zbiny zamykajcej kana na drodze chelacji, pozostaje tylko substancja organiczna, ktr mona atwo usun instrumentami (poszerzaczami i pilnikami). Kana moe by jednak wski i wtedy naley pracowa grubszym i mocniejszym narzdziem np. nr 2 i 4.
Poszerzanie kanaw zakrzywionych

Znacznie zakrzywione kanay stanowi du trudno w postpowaniu endodontycznym. Wedug Pucci i Ingle (1945) istnieje 5 rodzajw zakrzywie kanaw: 1. wierzchokowe, 2. stopniowe, 3. sierpowate, 4. podwjnie rozdzielone lub zakrzywione pod ktem ostrym, 5. bagnetowe lub podwjnie zakrzywione. Zakrzywienie korzenia jest czsto widoczne na zdjciu rtg i std moe by brane

57

Rozdzia 8
pod uwag w czasie planowania leczenia. Jednake korzenie, ktre s zakrzywione w kierunku policzkowym lub jzykowym s trudniejsze do wykrycia. Czsto spotykamy zakrzywienia w kierunku policzkowym korzenia podniebiennego pierwszego trzonowca szczki (55%) oraz zakrzywienie wargowe albo jzykowe centralnego siekacza szczki lub ka. Leczenie rozpoczynamy od zbadania kanau, zawsze zakrzywionym instrumentem, ktry podczas poszerzania wyprostowuje si. Samo wycofywanie take powoduje wyprostowanie. Kadorazowo przed wprowadzeniem narzdzia do kanau naley je wic ponownie wygi. EDTA jest pomocnym rodkiem podczas udraniania kanaw cienkich i zakrzywionych. Po zmikczeniu zbiny w procesie chelacji udaje si udroni wiele takich, ktre wydaway si niemoliwe do udronienia. Roztwr EDTA aplikuje si do komory zba za pomoc strzykawki i po wprowadzeniu zakrzywionego narzdzia do kanau na ca jego dugo rozpoczynamy cinanie zbiny. Pracujemy ostronie stosujc na og p obrotu, aby nie zama instrumentu. Moemy ponownie wkropli roztwr EDTA i poszerza nadal. Praca zakrzywionymi instrumentami zapobiega tworzeniu uchykw kanau. Przyczyn ich powstawania jest zastosowanie zbyt duych poszerzaczy w zwonym i zakrzywionym kanale. W kanaach wskich instrument ciasno przylega do cian na caej swej dugoci.
Poszerzanie kanaw w zalenoci od klasyfikacji zakrzywienia

1. Zakrzywienie wierzchokowe

Jest to najczstszy rodzaj zakrzywie spotykany we wszystkich zbach, a szczeglnie bocznych siekaczach szczki (53%). Instrumentem poszerzajcym z wyboru jest pilnik, ktry wyginamy przy kocu, pozostaa cz instrumentu winna by prosta. Wygicie instrumentu przy wprowadzaniu do kanau naley skierowa w stron krzywizny korzenia. Po wprowadzeniu instrumentu do koca kanau wykonujemy p obrotu, aby zablokowa go w zbinie i wycign. Szczytowa cz kanau bdzie si zwaa, a krzywizna ulegnie nieznacznemu wyprostowaniu. Moliwy delikatny ruch piujcy jest najwaciwsz metod opracowania kanaw zakrzywionych w czci wierzchokowej. W miar wyprostowania kanau stopniowo zmniejszamy wygicie instrumentu. Prost cz kanau opracowywujemy ruchem piujcym.

2. Stopniowe zakrzywienie
W obecnoci roztworu EDTA maym pilnikiem wygitym na caej dugoci wchodzimy do kanau, kierujc jego koniec w kierunku krzywizny. Po dojciu do wierzchoka dociskamy instrument do ciany przeciwnej kierunkowi zakrzywienia i przyciskajc go wycigamy. Tym ruchem zeskrobujemy 2 ciany kanau starajc si czciowo wyprostowa lini wyjcia. Podczas poszerzania zakrzywionych kanaw nie naley niepotrzebnie powiksza ich rozmiarw. Wystarczajce jest opracowanie, ktre ujawni czyste opiki zbiny.

58

Opracowanie kanaw korzeniowych

3. Zakrzywienie sierpowate
W usuwaniu zakrzywie sierpowatych pilniki winny by wygite w okolicy koca. Do zmikczenia zbiny naley uy roztworu EDTA. Instrumentem wykonujemy ruchy popychajce i toczce, ktre umoliwiaj dotarcie do wierzchoka zakrzywionego kanau. Usuwanie zbiny zaczynamy dopiero w momencie, kiedy wierzchoek instrumentu znajduje si w okolicy szczytu. Przyciskamy go wtedy do ciany przeciwstawnej wygiciu i zdecydowanym ruchem wycigamy z kanau, zmniejsza to zakrzywienie cian i prostuje drog wprowadzenia instrumentu. Cienkie pilniki zbierajce ciany kanau do pewnego momentu, musz by zastpione grubszymi o podobnym wygiciu. Gdy ta cz kanau jest opracowana przystpujemy do opracowywania pozostaej stosujc ruchy pionowe, piujce. Czsto naley stosowa poszerzacze i pukanie, aby usun opiki zatykajce wiato kanau powyej miejsca pracy instrumentu.

4. Zakrzywienie bagnetowate lub podwjne wygicie

Zakrzywienie w ksztacie litery S najlepiej bada si pilnikami nr 1 w obecnoci roztworu EDTA. Delikatnie zakrzywiony instrument ustawiamy w kierunku ciany bliszej i gdy przechodzi przez punkt pierwszego wygicia wyczuwamy, e opiera si on na wewntrznej cianie zbiny. W tym momencie obracamy o p obrotu, aby dotrze do punktu po przeciwnej stronie kolejnego wygicia. Popychajc delikatnie narzdzie dojdziemy do szczytu. Wysunicie instrumentu zetnie nam najwiksz krzywizn ciany. To spiowanie zmieni kana w ten sposb, e droga wejcia narzdzia bdzie atwiejsza. Zmieniajc wielko pilnikw uzyskamy optymalne w tym przypadku wiato kanau. W kadym przypadku wprowadzajc narzdzie do kanau naley go wygi. Wysuwanie instrumentu z kanau bagnetowego z uyciem siy wyprostowuje go cakowicie, poniewa w tej pozycji zatrzyma si w punktach wygicia. W leczeniu endodontycznym konieczne jest przestrzeganie nastpujcych zasad: - odizolowanie zba od rodowiska jamy ustnej poprzez zastosowanie koferdamu, - dostp do jamy zba uksztatowany w sposb umoliwiajcy swobodn prac narzdziami kanaowymi, - stosowanie jaowych narzdzi, - kontrola uywanych narzdzi pod ktem ich zuycia (uszkodzenia), a w przypadku rozmiarw 06-15 wg ISO ich jednokrotne uycie, - odkaanie i oczyszczanie mechaniczne narzdzi podczas pracy, - wykonanie ostatecznego opracowania kanau dopiero po obliczeniu indywidualnej dugoci leczonego zba, ustaleniu dugoci roboczej narzdzi kanaowych i zabezpieczeniu ich ogranicznikami.

59

Rozdzia 8
Opracowywanie mechaniczne kanaw korzeniowych przeprowadza si za pomoc narzdzi rcznych lub mechanicznych, metod ultradwikow albo z uyciem laserw duej mocy. Zaleca si przestrzeganie kilku oglnych zasad: 1. Opracowujc kanay korzeniowe naley stosowa kolejne, nastpujce po sobie rozmiary instrumentw. Przed przejciem do kolejnych rozmiarw poprzednie narzdzie musi swobodnie porusza si w kanale. 2. Uywajc narzdzi stalowych naley przed opracowaniem kanau dostosowa je do jego krzywizny. 3. Podczas opracowania kanau korzeniowego naley zachowa jego naturalny przebieg. Optymalnie opracowany kana winien mie ksztat stoka, ktrego podstawa skierowana jest dokoronowo, a wierzchoek winien znajdowa si w okolicy otworu fizjologicznego, najmniej opracowujemy w okolicy otworu fizjologicznego, a najwicej przy ujciu. 4. Opracowanie kanau korzeniowego winno koczy si w okolicy otworu fizjologicznego (na og 1/1,5 mm od otworu anatomicznego). Przestrzega zasady nie poszerzania tej okolicy. 5. Optymalnie poszerzenie kanau winno by wykonane indywidualnie dla kadego zba. Kanay poszerza si o trzy rozmiary ISO zaczynajc od np. 15 do 30-35. Pilniczek o trzy rozmiary szerszy ni pocztkowy nosi nazw gwnego (master apical file-MAF). Kanay szerokie opracowujemy nawet do nr 120, a zakrzywione czsto tylko do nr 35, kanay zakaone ze wzgldu na konieczno mechanicznego usunicia zainfekowanych tkanek opracowujemy szerzej.

60

Techniki opracowywania kanaw korzeniowych

Wrd metod rcznego opracowywania kanaw moemy wyrni techniki: - tradycyjn, - step-back, - step-down, - hybrydow (step down/step back), - zrwnowaonej siy ( balanced forces). Do rcznego opracowania kanaw uywane s narzdzia ze stali nierdzewnej oraz NiTi.
Technika tradycyjna

Podczas opracowywania kanaw technik tradycyjn narzdzia niezalenie od rozmiaru wprowadza si do kanau na wczeniej ustalon dugo robocz i uywa si ich w odpowiedniej sekwencji, bez pomijania ktregokolwiek numeru. W kanaach bardzo wskich naley dy do uzyskania optymalnej szerokoci tj. pilniczka Kerra nr 35. Opracowanie mechaniczne kanau koczy si gdy ostatnie uyte narzdzie z trudem osiga okolic otworu wierzchokowego, wirki zbiny s czyste, a ciana kanau gadka. Technik tradycyjn zaleca si do opracowywania kanaw prostych, okrgych i w zbach o wskich wierzchokach korzeni. Wad techniki tradycyjnej jest nadmierne opracowanie czci wierzchokowej kanau ze stosunkowo niewielkim usuniciem zbiny w czci koronowej. Nadmierne poszerzenie czci przywierzchokowej czsto prowadzi do perforacji lub zamania wierzchoka. Nie poleca si opracowania t technik kanaw zakrzywionych.
Technika step-back (ang. initial apical file IAF)

Poszerzenie kanau rozpoczynamy od wierzchoka w kierunku korony i moliwe jest opracowanie kanau w ksztacie stoka, bez poszerzenia okolicy otworu fizjologicznego. Przed przystpieniem do opracowywania kanau naley ustali dugo do fizjologicznego przewenia. Najcieszy pilniczek, ktry stawia opr w okolicy otworu fizjologicznego wprowadzany tylko z niewielkim naciskiem, nazywamy pocztkowym. Jego wielko zaley od rednicy kanau zba. Zwykle jest to pilnik K o numerach 08, 10 lub 15, dogity odpowiednio do przebiegu jego krzywizny. Przy kanaach szerokich bdzie to pilnik odpowiednio szerszy. Ruch narzdzia w kanale powinien przypomina czynno delikatnego nakrcania zegarka. W momencie, kiedy narzdzie tego samego rozmiaru swobodnie porusza si w kanale mona uy instrumentu o numer wikszego.

61

Rozdzia 9
Opracowanie okolicy wierzchokowej jest zakoczone gdy pilnik K nr 25 lub 30 wchodzi swobodnie do kanau na pen dugo narzdzie gwne MAF (ang. master apical file). Od tego momentu rozpoczynamy stokowate opracowanie kanau wprowadzajc 3-5 pilnikw o wzrastajcej kolejno rednicy, kady o 1 mm pycej. Po uyciu kolejnych narzdzi naley skontrolowa pilniczkiem MAF drono kanau na caej jego dugoci (rekapitulacja). Podczas opracowywania okolicy wierzchokowej zaleca si pomidzy kadym uytym narzdziem czste pukanie du iloci NaOCl. Technika ta polecana jest gwnie do pracy narzdziami rcznymi, chocia urzdzenia rotacyjne niklowotytanowe mog by rwnie wykorzystane. Zalety techniki step-back: 1. Zabezpieczenie tkanek okoowierzchokowych przed zranieniem narzdziami, dranieniem, roztworami puczcymi, lekami i materiaami wypeniajcymi kana. 2. Zapobieganie osabieniu wierzchokw korzeni wskich poprzez zmniejszenie utraty zbiny w okolicy przywierzchokowej. 3. Zapobieganie powstaniu perforacji przywierzchokowej. 4. Zapewnienie dobrego efektu czyszczcego w okolicy przywierzchokowej.
Technika step-down, zwana rwnie crown-down

Metoda ta jest obecnie najczciej zalecana. W technice step-down poszerzenie koronowej czci kanau nastpuje przed opracowaniem okolicy przyszczytowej. Pocztkowo opracowuje si dugoci kanau od strony koronowej, stosujc bez ucisku wierta Gates Glidden i wiksze rozmiary pilnikw. Okolice otworu fizjologicznego osiga si stosujc pilniki o kolejno zwikszajcych si rozmiarach. Zalety techniki: 1. Wczesne usunicie zawartoci wiata kanau, szczeglnie wane podczas leczenia kanaw zainfekowanych. 2. Szeroki dostp do kanau korzeniowego uatwia wprowadzanie kolejnych narzdzi endodontycznych. 3. Umoliwienie pynom puczcym lepszej penetracji. 4. Mniejsze niebezpieczestwo przepchnicia zawartoci z kanau poza wierzchoek korzenia zba. 5. Uzyskanie atwiejszego dostpu do okolicy przywierzchokowej (w kanaach zakrzywionych). 6. Zmniejszenie ryzyka skrcenia dugoci opracowywanego kanau. Wady techniki: 1. Ryzyko obliteracji wiata kanau korzeniowego opikami zbiny. 2. Skomplikowany protok pracy.

62

Techniki opracowywania kanaw korzeniowych

Technika hybrydowa

czy zalety techniki step-down (silne stokowate opracowanie czci koronowej) i stepback (opracowanie przyszczytowe bez przepchnicia poza wierzchoek zanieczyszcze) oraz zmniejsza ryzyko skrcenia dugoci opracowywanego kanau. Opracowanie w pierwszej kolejnoci czci koronowej zmniejsza ryzyko powikania w postaci utworzenia stopni w okolicy otworu fizjologicznego. Jest metod z wyboru do opracowywania kanaw zakrzywionych.

Technika zrwnowaonej siy (ang. balanced forces)

Wymaga zastosowania specjalnych gitkich pilniczkw o zmodyfikowanych nietncych kocach. Narzdzia wprowadza si do kanau do wyczucia oporu i obraca o 90o zgodnie z ruchem wskazwek zegara. Nastpnie pilniczek obraca si o 360o w stron przeciwn, wykonujc nacisk z tak si, aby narzdzie nie wysuno si z kanau. Ruchy te s powtarzane tak, aby narzdzie osigno dugo robocz, a jednoczenie nie zaklinowao si w wietle kanau. Metoda ta zalecana jest do opracowania kanaw zakrzywionych, wskich lub czciowo zobliterowanych. Zalety techniki: 1. Zachowanie naturalnego przebiegu zakrzywionego kanau. 2. Ewakuacja wirw zbinowych ze wiata kanau. 3. Opracowanie bardzo wskich i zakrzywionych kanaw korzeniowych bez ryzyka utworzenia via falsa. 4. Dobry dostp do czci wierzchokowej dla narzdzi i materiaw wypeniajcych. 5. Brak ryzyka utworzenia schodka. Wad tej techniki s trudnoci techniczne, ktre wymagaj nie tylko sprawnoci manualnej i duego dowiadczenia, ale take niezwykego wyczucia operatora. Poniewa rczne opracowanie kanaw jest czasochonne, czsto uciliwe dla lekarza i pacjenta trwaj poszukiwania takich narzdzi i sposobw opracowania kanaw korzeniowych, ktre zapewniayby szybkie, efektywne i skuteczne oczyszczenie cian kanaw, bez zmiany ich pierwotnego ksztatu, a jednoczenie byoby bezpieczne i nie uszkadzaoby okolicy okoowierzchokowej.
Metoda nakrcania zegarka (ang. watchwinding)

Metoda pozwala na opracowanie kanau gwnie w fazie jego wstpnego udraniania. Technika oparta jest na rotacji prawo-lewo z rwnoczesnym utrzymaniem lekkiego nacisku na instrument endodontyczny. Uywa si rcznych narzdzi niklowo-tytanowych zgodnie z koncepcj metody crown-down.

63

Rozdzia 9
Metoda pojedynczej dugoci (ang. single lenght)

Jest to odmiana techniki crow-down, w ktrej jedno z pierwszych uytych narzdzi dochodzi na pen dugo robocz a do wierzchoka fizjologicznego kanau korzeniowego. Zalecana jest praca rotacyjnymi pilnikami NiTi Mtwo o stopniowo rosncej rednicy oraz kcie zbienoci (4-5% i 6%). Zalety metody: 1. atwo i szybko pracy. 2. Wysoka jako opracowania zakrzywionych kanaw systemem Mtwo. 3. Zachowanie naturalnej krzywizny w porwnaniu do opracowywania innymi systemami np. K3. 4. Bezpieczestwo pracy i wysoka efektywno w oczyszczaniu. 5. Zaleca si wstpne opracowanie kanau narzdziami rcznymi do rozmiaru 20. Wady metody: 1. Wysoki stopie efektywnoci cicia zbiny instrumentami Mtwo sprzyja powstaniu perforacji oraz niekontrolowanemu przejciu narzdzia poza wierzchoek.

64

10

Ultradwiki w oczyszczaniu kanaw

Zoona anatomia kanaw korzeniowych komplikuje zabieg instrumentacji. Mae cienie oraz nieregularnoci w systemie kanaw korzeniowych utrudniaj dostp do zbiny kanaowej, drobnoustrojw oraz produktw ich metabolizmu. Na podstawie bada stwierdzono, e obszary te s niedostpne dla konwencjonalnego rcznego i/lub mechanicznego sposobu opracowywania kanaw korzeniowych. Jako moliwe rozwizanie problemu oczyszczania systemu kanaowego zaproponowano zastosowanie ultradwikw. Wyniki bada s kontrowersyjne, jedne wiadcz, e po zastosowaniu ultradwikw kanay byy lepiej oczyszczone ni te, ktre opracowywano rcznie. Inne za sugeruj, e zastosowanie ultradwikw jako podstawowej metody oczyszczania i opracowania nie przewysza instrumentacji rcznej. Cymerman i wsp. na podstawie badania w skaningowym mikroskopie elektronowym (SEM) stwierdzili, e zarwno instrumentacja rczna jak i ultradwikowa pozostawia statystycznie istotn ilo opikw w kanaach. Uwaa si obecnie, e ultradwiki powinny by metod pomocnicz dla konwencjonalnej instrumentacji rcznej przy opracowywaniu kanaw. Zastosowanie ultradwikw po uyciu narzdzi rcznych redukuje moliwo potencjalnego blokowania wibrujcego pilnika we wntrzu kanau. Skojarzenie obu metod jest bardziej efektywne w czyszczeniu kanaw ni zastosowanie rcznego opracowania tylko jako jednej metody. Analiza pimiennictwa odnonie zastosowania ultradwikw w oczyszczaniu kanaw korzeniowych wskazuje, e powinny by niezbdn czci zabiegu oczyszczania i opracowywania we wspczesnym leczeniu endodontycznym. Ultradwikowe usuwanie martwych tkanek i pukanie okazao si efektywn metod oczyszczania kanaw, prowadzc rwnie do znacznej redukcji iloci ywych bakterii znajdujcych si w zbach z martw i zainfekowan miazg.
Aparaty ultradwikowe:

Piezon Master 600 (firmy EMS), pracuje w zakresie 25-32 kHz czstotliwoci drga i wyposaony jest w ukad sterujcy z automatycznym podtrzymywaniem mocy. Posiada dwa pojemniki umoliwiajce naprzemienne pukanie kanaw roztworami takimi jak: NaOCl, chlorheksydyna i H2O2. Skaler US 30 Double Ergo Ultra (firmy Amdent), dziaa na podobnej zasadzie jak Piezon Master 600. Wykazuje du efektywno i moc, ktr mona regulowa w zakresie 0-100%. Spartan MTS (firmy Obtura Spartan), pracuje w zakresie 40 kHz, posiada moliwo ustawienia 10 poziomw regulacji mocy. Aparaty ultradwikowe stanowi jedno z podstawowych urzdze uywanych w endodoncji. Oczywicie jak kade urzdzenie tak i one posiadaj wady i zalety.

65

66

11

Chemiczne przygotowanie kanau

Celem leczenia endodontycznego jest cakowite usunicie ywej lub martwej miazgi, wyeliminowanie drobnoustrojw i produktw ich przemiany materii, czyli dezynfekcja kanaw, nadanie im odpowiedniego ksztatu oraz szczelne wypenienie systemu kanaowego w trzech wymiarach. Chemiczne przygotowanie kanau pomaga w dotarciu do wszystkich jego zachykw i oczyszczeniu z resztek miazgi i opikw zbiny gdy 35-53% powierzchni kanaw nie zostaje opracowana mechanicznie. Skrawana podczas pracy instrumentami tncymi zbina, stanowi dodatkowy element blokujcy biofilm bakteryjny. Cechy idealnego rodka puczcego: zdolno do usuwania opikw zbiny i innych zanieczyszcze oraz rozpuszczanie organicznej i nieorganicznej zawartoci kanau; zdolno usuwania warstwy mazistej ze cian kanau; dziaanie bakteriobjcze lub przynajmniej bakteriostatyczne; niskie napicie powierzchniowe celem uatwienia opracowywania kanaw wskich i zakrzywionych, co zmniejsza niebezpieczestwo uszkodzenia lub zamania wprowadzanego narzdzia; brak cytotoksycznoci; dziaanie wybielajce. Do chwili obecnej nie dysponujemy rodkiem puczcym, ktry speniaby wszystkie wymienione cechy.

11.1.

Technika pukania kanaw

W celu pukania kanau uywamy strzykawki z bardzo cienk ig iniekcyjn lub specjalnego rodzaju, ktra posiada lepe zakoczenie z pojedynczym otworem bocznym albo igy perforowanej na caej dugoci. Uycie do pukania kanaw korzeniowych igie zamknitych kulicie z duym bocznym otworem pozwala na zalepienie otworu wierzchokowego korzenia i przeprowadzenie dokadnej turbulencyjnej irygacji oraz eliminuje moliwo uszkodzenia (zranienia) tkanek okoowierzchokowych ostr krawdzi igy. Zapobiega to rwnie niezamierzonej iniekcji pynu odkaajcego lub puczcego do tkanek okoowierzchokowych, co moe spowodowa ich uszkodzenie, zwaszcza jeli wprowadzamy pyn pod duym cinieniem. Z przygotowanego uprzednio

67

Rozdzia 11
naczynia pobieramy roztwr puczcy i wprowadzamy ig strzykawki do kanau. Iga musi wchodzi luno i nie moe si opiera o jego ciany, gdy w takim przypadku roztwr puczcy mgby przedosta si poza otwr wierzchokowy. Powoli wstrzykujemy pyn, a jego nadmiar usuwamy natychmiast poprzez delikatne cofnicie toka strzykawki w momencie, kiedy iga jest jeszcze w kanale. Nastpnie kana osuszamy wacikiem i wiekami papierowymi, ktrych rozmiary odpowiadaj normom ISO. W trakcie postpowania endodontycznego pukanie stosujemy: po szerokim otwarciu komory, po zniesieniu sklepienia komory, w czasie usuwania tkanki z komory, przed wprowadzeniem instrumentw do kanau, w czasie instrumentacji kanau tzn. uywania poszerzaczy i pilnikw, po zakoczeniu instrumentacji, przed zaoeniem opatrunku, przed wypenieniem, aby usun poprzednio wprowadzony rodek odkaajcy i pyn tkankowy z kanau. W przypadku stosowania podchlorynu sodu naley jak najszybciej wypuka strzykawk i ig, aby nie dopuci do krystalizacji leku i zablokowania wiata igy. Najczciej proponowane rodki do pukania kanaw to: - podchloryn sodu NaOCl (w steniach 0,5-5,25%), - 3% woda utleniona, - EDTA wersenian sodu, - roztwr kwasu cytrynowego (40-50%), - chlorheksydyna (0,1-1%), - 70% alkohol np. izopropylowy, - fizjologiczny roztwr soli, 0,9% NaCl.

11.2.

Podchloryn sodu (NaOCl)

Liczne publikacje wskazuj, e NaOCl uywany w steniach od 0,5% do 5,25% jest najbardziej zalecanym roztworem antybakteryjnym w endodoncji. Na podstawie bada przeprowadzonych w warunkach in vitro stwierdzono, e 0,5% NaOCl po 15 minutach ekspozycji wykazuje dziaanie przeciwko wikszoci bakterii beztlenowych, za po 30 min. dziaa bjczo nawet na najbardziej oporne bakterie (P. asacharolytica) (Ruiz, Morietto 1999). Jego pH mieci si w przedziale 11-12, a aktywno zwizana jest z obecnoci niezdysocjowanych czsteczek HOCl, ktre w poczeniu z yw i martw tkank silnie j utleniaj i rozpuszczaj, nie niszczc przy tym twardych

68

Chemiczne przygotowanie kanau

tkanek zba i dodatkowo je wybielaj. Antyseptyk w zwizku z grupami aminowymi biaek bony komrkowej prowadzi do powstania zwizkw chloru (chloramin) i ostatecznie do lizy drobnoustrojw. Nie dziaa jednak na substancj nieorganiczn zbiny, samodzielnie te nie jest w stanie usun warstwy mazistej (Menezes i wsp. 2003, Monika i wsp. 2006, Antonio 2006) jak rwnie poszerzy kanau. Uzyskuje si to przy poczeniu pukania z prac narzdziami kanaowymi lub stosujc podchloryn ze rodkami chelatujcymi, takimi jak EDTA i kwas cytrynowy. Badanie przeprowadzone przez Siqueira (2000) wskazuj, e czsta wymiana oraz stosowanie wikszej iloci podchlorynu mog utrzyma jego skuteczno antybakteryjn mimo niskiego stenia. Wysze stenia antyseptyku < 5,25% maj silniejsze dziaanie bakteriobjcze. Clegg i wsp. (2006) badajc w warunkach in vitro skuteczno dziaania rodkw puczcych: 6%, 3%, 1% NaOCl, 2% chlorheksydyny oraz Bio Pure MTAD (mieszanina doksycykliny, kwasu cytrynowego, fosforowego i detergentu Tween 80) na biofilm znajdujcy w czci okoowierzchokowej kanau, stwierdzili e jedynie 6% NaOCl jest zdolny do umiercenia bakterii i usunicia biofilmu w 100% przypadkw, ale przy takim wysokim steniu pynu puczcego znacznie wzrasta jego toksyczno. Ponadto tak wysokie stenia wykazuje dziaanie rce, powodujc korozj narzdzi stomatologicznych. Uywany roztwr o niskim steniu (1%) rwnie znaczco redukuje bakterie w kanale. Dunavant i wsp. (2006) udowodnili, e w warunkach in vitro nie ma rnicy w eliminacji biofilmu E. faecalis porwnujc dziaanie 6% i 1% NaOCl. W przypadku 6% NaOCl eliminacja bakterii wynosi 99,99%, podczas gdy w przypadku 1% NaOCl 99,78%. Zaobserwowano take, e 1% pyn nie rozpuszcza do koca pozostaej w jamie zba tkanki miazgi, szczeglnie w okolicy okoowierzchokowej. W tej okolicy pojawiy si take objawy toksycznego dziaania manifestujce si: reakcj blow na nagryzanie i opukiwanie, obrzk tkanek mikkich, krwawienie i parestezje. Podchloryn sodu jest zwizkiem nietrwaym i przy dostpie powietrza ulega rozkadowi i traci swoje waciwoci. Aby uzyska pozytywny efekt jego dziaania w kanale naley zwrci szczegln uwag na dostarczanie wieych porcji czyli czst wymian pynu w jamie zba, a przy niszych steniach zwiksza czas ekspozycji. Podgrzane do temperatury ciaa, np. pluggerem, roztwory podchlorynu powinny by zuywane w przecigu paru godzin ze wzgldu na szybk utrat swojej aktywnoci. Szybko rozpuszczania zaley rwnie od kontaktu z tkank. Roztwory podchlorynu winny by przechowywane w chodnym miejscu i w ciemnych szczelnie zamknitych butelkach. Zwikszenie skutecznoci dziaania podchlorynu sodu oraz usunicie warstwy mazistej mona uzyska dziki jego aktywacji laserem, ultradwikami lub ozonem. Badania w warunkach in vitro przeprowadzone przez Rimolldiego i wsp. (2006) w ktrych porwnywano 0,5% NaOCl i ozonowany NaOCl na biofilm E. faecalis, potwierdziy wysz skuteczno zastosowanej wersji ozonowanej, cho aden z badanych roztworw nie powodowa 100% zniszczenia biofilmu bakterii E. faecalis. Zastosowanie ultradwikw wprawiajcych pyn puczcy w turbulencje powoduje uzyskanie efektu kawitacji, a take podwyszenie temperatury 2,5% roztworu podchlorynu sodu sprawiajc, e jego efektywno w rozpuszczaniu

69

Rozdzia 11
tkanek osiga poziom zbliony do 5% roztworu. 2,6% podchloryn sodu w temperaturze 37oC jest w rozpuszczaniu kolagenu podobnie efektywny jak 5,2% NaOCl w temperaturze 21oC i 37oC (Cunnigham i Balekjian 1980). Roztwory 0,5-2% podchlorynu sodu mona otrzyma przez rozcieczenie wod destylowan np. 10% roztworu. Gotowe preparaty zawierajce podchloryn sodu to: Chloran 2% i 5,25%, Hypochlorit 5,25% czy Parcan 3% (Septodont).

11.3.

Nadtlenek wodoru (H2O 2)

Rozcieczone roztwory nadtlenku wodoru s pynami o niskiej kwasowoci (5% H2O2 ma pH 5,0). Do pukania kanaw polecany jest 3% roztwr H2O2. Enzymy katalaza i peroksydaza gutationowa uwalniaj z H2O2 czsteczki tlenu, ktre w kontakcie z yw tkank, krwi lub rop prowadz do silnego pienienia, usuwajc z jamy zba resztki miazgi i wirw zbinowych. W porwnaniu z podchlorynem sodu 3% woda utleniona jest mniej toksyczna dla tkanek okoowierzchokowych, dlatego midzy innymi zalecana jest do pukania kanaw z nieuformowanymi wierzchokami. Uwolniony tlen dziaa na bakterie beztlenowe. Jeli przedostanie si poza otwr wierzchokowy, moe wywoa bl i obrzk. Wielu autorw zaleca naprzemienne stosowanie H2O2 i NaOCl, z tym e ostatnie pukanie powinno by zawsze wykonane z uyciem podchlorynu sodu, aby usun pozosta w kanale wod utlenion, ktra moe spowodowa wzrost cinienia, bl i obrzk.

11.4.

EDTA wersenian sodu

Zwizek chelatujcy: sl dwusodowa kwasu etyleno-dwuamino-czterooctowego i cytrynowego. Jest dobrze tolerowany przez tkanki okoowierzchokowe, a wic bezpieczny. EDTA, mimo e praktycznie nie posiada waciwoci przeciwbakteryjnych to jednak, poprzez reakcj z nieorganicznymi skadnikami zbiny, doskonale usuwa warstw mazist. Uatwia to oczyszczanie i usuwanie zainfekowanych tkanek ze cian kanau, a w konsekwencji eliminowanie bakterii. Zwizki chelatujce ze wzgldu na ich powinowactwo do zbinowych jonw wapnia i magnezu oraz zamian na jony sodu, maj zdolno do tworzenia zwizkw rozpuszczalnych w wodzie, a wic do rozmikczania zbiny. Po ich uyciu zbina kanaowa atwiej poddaje si mechanicznemu opracowaniu narzdziami endodontycznymi. Ze wzgldu na krtki okres aktywnoci (okoo 15 minut) naley podczas pracy w kanale czsto je wymienia. Aby w peni wykorzysta zdolnoci usuwania warstwy mazistej EDTA oraz innych rodkw chelatujcych i uzyska waciwoci przeciwbakteryjne, powinny by one stosowane naprzemiennie z NaOCl. Zwizki chelatujce mog by pomocne przy zablokowaniu okolicy przyszczytowej opikami zbiny lub w poszukiwaniu uj kanaw.

70

Chemiczne przygotowanie kanau

rodki polizgowe, lubrykanty

rodkiem, ktry uatwia znalezienie uj kanaowych jest gliceryna lub materiay z jej zawartoci, np.: Gly-Oxide (nadtlenek karbamidu i gliceryna). Dziaaj one mniej dranico na tkanki przyszczytowe w porwnaniu z NaOCl oraz uatwiaj opracowanie kanau, dziaajc jako rodek smarujcy i gadzcy ciany jamy zba. Przy chemomechanicznym opracowaniu kanaw szczeglnie wskich i zakrzywionych uywamy lubrykantw w formie elu. Lubrykant naoony na instrument lub umieszczony w komorze powoduje polizg instrumentu w kanale i znacznie uatwia jego poszerzenie. Chroni to instrument przed deformacj i zamaniem. Nie wolno pracowa narzdziami w suchym kanale. Gotowe rodki: 1. RC-Prep 15% EDTA i 10% nadtlenek mocznika rozpuszczony w wodnym noniku polietylenoglikolowym. Zalety: - zwiksza polizg narzdzi, - dziaa oczyszczajco, - uwalnia tlen, ktry dziaa pienico (pienienie zwiksza si po wypukaniu NaOCl). 2. Calcinose. 3. Largal Ultra (detergent Cetrimide). Zalety : - zmniejsza napicie powierzchniowe EDTA i zwiksza jego penetracj. 4. File-Eze-EDTA (19% el, rodek zmikczajcy zbin).

Ryc. 11.1. File-Eze (Ultradent)

5. Endogel (15% EDTA, bromek benzalkoniowy, wodorotlenek sodu, hydroksyetyloceluloza, glikol polioksyetylenopolioksypropylenowy, barwnik i H2O2).

Ryc. 11.2. Endogel (Chema Rzeszw)

71

Rozdzia 11

11.5.

Kwas cytrynowy

Alternatyw dla EDTA jest 40% roztwr kwasu cytrynowego. rodek ten znakomicie rozpuszcza zwizki nieorganiczne, wykazuje dziaanie antybakteryjne, a uyty bezporednio po NaOCl skutecznie usuwa warstw mazist. Badania przeprowadzone przez Lenarda i wsp. (2000) wykazay, e usuwanie warstwy mazistej przez 1 molowy roztwr 19% kwasu cytrynowego jest porwnawalne do dziaania 15% roztworu EDTA, a nawet bardziej efektywne jeli kana wczeniej by opracowany mechanicznie przez maszynowe narzdzia niklowo-tytanowe (np. Profile Dentsply). W kanaach opracowanych narzdziami rcznymi (Manual Flexile File Mani) najbardziej efektywny okaza si jednak roztwr mieszaniny 15% EDTA i Cetrimideu aktywnego czynnika powierzchniowego (Largal Ultra). Badania przeprowadzone przez Torabinejada i wsp. (2000) dotyczce skutecznoci roztworu do usuwania warstwy mazistej wykazay, e po uyciu 17% EDTA i bezporednio po nim 5,25% NaOCl powierzchnia cian kanau jest wolna od resztek zwizkw nieorganicznych, ale w kanalikach zbinowych w okolicy wierzchokowej pozostaj rednie iloci zanieczyszcze. T okolic najlepiej oczyszczano roztworem MTAD (mixture M, tetracylin T, citric acid A, detergents D). Jak wynika z analizy wynikw uzyskanych przez autorw, idealnym rozwizaniem jest stosowanie w pocztkowym okresie pukania kanau 5,25% roztworu NaOCl i MTAD jako kocowego rodka puczcego. Tego samego zdania s Tay i wsp., ktrzy porwnywali grubo usunitej warstwy mazistej z kanaw korzeniowych opracowanych narzdziami niklowo-tytanowymi pukanymi pocztkowo 10 ml 2,6% NaOCl i ostatecznie 17% EDTA i MTAD (pH 1,83). W grupie, w ktrej jako ostatniego rodka puczcego uyto EDTA, grubo usunitej warstwy mazistej wyniosa, w zalenoci od poziomu kanau 4-6 m, natomiast w grupie MTAD 10-12 m. Zalety kwasu cytrynowego to: 1. Szybkie usuwanie warstwy mazistej przy aktywowaniu kwasu ultradwikami. 2. Oczyszczenie cian kanau. 3. Skrcenie czasu kontaktu kwasu ze cian kanau, nie dochodzi do silnej demineralizacji i zmikczenia cian kanau. 4. Autosterylno i atwo przygotowania. 5. Silne waciwoci dezynfekujce w poczeniu z podchlorynem. 6. Brak powika po klinicznym zastosowaniu kwasu.

11.6.

Chlorheksydyna (CHX)

Jest skutecznym antyseptykiem o pH 5,5-7, ktry stosuje si do usuwania biofilmu i leczenia stanw zapalnych w jamie ustnej. Do tego celu zaleca si uycie jej wodnego

72

Chemiczne przygotowanie kanau

roztworu o steniu 0,1-0,2% np.: Peridex. Do zabiegw endodontycznych do pukania kanaw korzeniowych wykorzystywane jest stenie do 2%. Niskie stenia CHX dziaaj bakteriostatycznie, natomiast wysze powoduj koagulacj i precypitacj cytoplazmy komrkowej, dziaajc bakteriobjczo (Hauman i wsp. 2003, Lin i wsp. 2003). Jej waciwoci antybakteryjne rosn wraz ze wzrostem temperatury. W temperaturze 46oC dziaanie przeciwbakteryjne roztworu 0,12% chlorheksydyny oraz 10% Ca(OH)2 (Evanow i wsp. 2004) znacznie wzrasta (redukcja E. faecalis 1,8-Log) w porwnaniu z roztworem o temperaturze 37oC. Przy niskim steniu i wyszej temperaturze chlorheksydyna nie traci swoich waciwoci antybakteryjnych, a jedynie te (co jest jej zalet), ktre mog by toksyczne dla tkanek mikkich. Preparat Peridex ma waciwoci antybakteryjne podobne do preparatu Tubulicid (0,2% EDTA). Dziaanie antybakteryjne 2% roztworu chlorheksydyny jest skuteczniejsze ni 5,25% roztworu NaOCl, przy czym jest znacznie mniej toksyczny i bez waciwoci rozpuszczania tkanek. Szczeglnie poleca si go w przypadkach niepowodze endodontycznych, za ktre odpowiedzialne s E. faecalis. Wedug Gomes i wsp. (2001) porwnanie rnic w skutecznoci dziaania chlorheksydyny i podchlorynu sodu przeciwko enterococcom wskazuje, e tylko roztwr 5,25% NaOCl jest w stanie umierci E. faecalis w cigu 30 sek. po aplikacji, podczas gdy nisze stenie NaOCl (0,5-4%) dziaaj dopiero po 5-30 minutach. Chlorheksydyna w steniu 0,22% niszczy E. faecalis ju po 0,5-1 minucie od aplikacji, ale ze wzgldu na jej nisz toksyczno moe by stosowana u pacjentw z rozpoznan alergi na podchloryn sodu. Badanie przeprowadzone w warunkach in vitro wskazuje, ze dziaanie antybakteryjne chlorheksydyny trwa przez jaki czas po aplikacji do kanau. Roztwr 2% wykazuje aktywno przeciwbakteryjn w kanale przez 72 godziny, a 0,12% przez 24 godziny, co zwiksza jej zastosowanie kliniczne (White i wsp. 1997, Gonzales-Lopez i wsp. 2006). Mimo skutecznoci chlorheksydyna nie powinna by stosowana jako gwny rodek puczcy w kocowym etapie pukania kanau, z powodu niedostatecznych waciwoci rozpuszczania resztek martwiczych tkanek (Buck i wsp. 2001) oraz tego, e jest skuteczna w eliminowaniu bakterii Gram+ (E. faecalis) (Lin i wsp. 2003) i Candida albicans, ale mniej aktywna w eliminowaniu bakterii Gram-, ktre dominuj w pierwotnych zapaleniach tkanki miazgi. Zatem chlorheksydyna zalecana jest jako uzupenienie roztworu NaOCl i rodkw chelatujcych, gdy jej wysoka aktywno kationowa nie zaburza odwapniajcych waciwoci tych zwizkw (Gonzales-Lopez i wsp. 2006).

11.7.

Alkohol

Alkohol jest agodnym rodkiem dezynfekcyjnym, rozpuszczajcym tuszcze. Z powodu niskiego napicia powierzchownego moe wnika do kanalikw zbinowych i zobliterowanych kanaw bocznych, a take zwiksza penetracj podchlorynu sodu przy kolejnym pukaniu. Cechuje si waciwociami osuszajcymi pole zabiegowe, co przyczynia

73

Rozdzia 11
si do lepszej widocznoci okolicy uj kanaw (Engel i wsp. 2005). Sekwencja naprzemiennego pukania NaOCl i alkoholem powinna by powtarzana po uyciu kadego nowego narzdzia z lubrikantem w kanale, a do momentu gdy zostanie on opracowany do odpowiedniej rednicy. Wwczas mona do kanau zaaplikowa 40% kwas cytrynowy na 30-40 sekund, po czym dezaktywowa go i ostatecznie osuszy alkoholem izopropylowym przed wypenieniem staym kanau.

11.8.

Sl fizjologiczna

Z uwagi na zgodno biologiczn z tkankami sl fizjologiczna zalecana jest do ostatecznego pukania leczonych kanaw korzeniowych.

11.9.

Roztwory jodu

Jod w jodku potasu jest zalecany jako rodek do pukania kanaw korzeniowych ze wzgldu na dziaanie przeciwko E. faecalis. Safavi i wsp. (1990) wykazali, e 10 minutowy kontakt zbiny zakaonej E. faecalis z roztworem jodu w jodku potasu jest wystarczajcy do zahamowania wzrostu bakterii. W praktyce uywany jest 5% roztwr jodku potasu lub roztwr Churchilla skadajcy si z jodu (16,5 g), jodku potasu (3,5 g), wody destylowanej (20 g) oraz 90% etanolu (60 g). Poniewa obecno warstwy mazistej moe zmniejsza efektywno rodka puczcego zaleca si jego uycie po jej usuniciu. Roztwr 10% powidonku jodyny doprowadza w 100% do zniszczenia w 100% E. faecalis ju po 2 minutowej ekspozycji, cho nie powinien on by stosowany u pacjentw, ktrzy wykazuj alergi na jod.

11.10.

rodek dezynfekcyjny (MTAD)

MTAD jest rodkiem puczcym skadajcym si z tetracykliny, kwasu octowego i detergentu. Jest rodkiem przewyszajcym efektywno innych stosowanych do dezynfekcji w leczeniu endodontycznym. Unicestwia E. faecalis oraz usuwa warstw mazist, cz organiczn i nieorganiczn na caej dugoci opracowywanego kanau korzeniowego. Nie wykazuje jednak dziaania wspomagajcego efektywne mechaniczne opracowanie zbiny, jak ma to miejsce w poczeniu 5,25% podchlorynu sodu z 17% roztworem EDTA. Roztwr MTAD moe take by mniej cytotoksyczny ni eugenol, 3% woda utleniona, EDTA i wodorotlenek wapnia. Zaleca si stosowanie MTAD przez 5 minut, jako kocowy rodek puczcy zastosowany po podchlorynie i EDTA.

74

Chemiczne przygotowanie kanau

11.11.

Woda aktywowana elektrochemicznie (ang. electrochemically activated water)

Podczas elektrolizy wodnego roztworu soli powstaje produkt o dziaaniu przeciwbakteryjnym. Charakteryzuje si wysokim potencjaem oksydoredukcyjnym (Marais 2000). Roztwr podczas pukania kanau wykazuje zdolno do usuwania warstwy mazistej i resztek zbiny. Jest nietoksyczny, nie wywouje podranie ani mutacji. Skutecznie usuwa biofilm, dziaa jako powierzchniowy rodek dezynfekcyjny oraz puczcy.

11.12.

Odkaajcy rodek fotoaktywny (ang. photoactivated disinfection)

Metoda P.A.D jest jedn z najnowoczeniejszych, nieinwazyjnych metod pozwalajcych na przeprowadzenie gbokiej dezynfekcji tkanek zba. Wykorzystuje waciwoci chlorku toluenu i moliwoci jego gbokiej penetracji w kanaliki zbinowe i system kanaw bocznych. czy si z powierzchni komrek bakteryjnych, a w momencie fotoaktywacji wizk laserow o dugoci fali 635 nm, emitowan bezporednio z gitkiego wiatowodu wprowadzonego do kanau korzeniowego, powoduje powstanie wolnych rodnikw tlenu i w kocowym efekcie rozerwanie cian komrek bakteryjnych, co doprowadza do ich eliminacji. Maksymalna moc urzdzenia Aseptim ustawiona jest na 100 mW, co gwarantuje, e urzdzenie nie uszkadza otaczajcych tkanek. Barwnik chlorku toluenu jest zgodny biologicznie i nie przebarwia tkanek zba. System P.A.D w krtkim czasie prowadzi do likwidacji 99,9% patogennych bakterii w polu zabiegowym. Silnie oddziaywuje na Streptococcus mutans, sorbinus, intermedius, Actinomyces, Veilonella, Peptostreptococcus micros, E. faecalis, Lactobacillus, Prevotella intermedia i Fusobacterium nucleatum. Podczas tradycyjnego leczenia chemo-mechanicznego dua cz kanaw korzeniowych nadal pozostaje zainfekowana. Uycie systemu P.A.D do dezynfekcji w leczeniu endodontycznym w poczeniu ze rodkiem czyszczcym tj. kwasem cytrynowym, pozwala na skuteczn eliminacj bakterii zarwno z kanau gwnego jak i kanalikw bocznych. Chlorek toluenu moe penetrowa zbin do gbokoci 100-150 m i 60 m w przypadku obecnoci warstwy mazistej. Zwikszenie czasu ekspozycji powyej 4 minut pozwala na gbsz penetracj rwnie przez warstw mazist. Efektywno systemu P.A.D jest nisza ni 3% podchlorynu sodu, ktry cakowicie eliminowa populacj bakterii, zatem zaleca si stosowa system P.A.D jako rodek dodatkowy po podchlorynie sodu i 3% EDTA, ktry powinien by pierwszym rodkiem puczcym z wyboru. Chlorek toluenu nie wykazuje waciwoci proteolitycznych, dlatego stosowanie

75

Rozdzia 11

go razem z podchlorynem sodu czy kwasem cytrynowym jest konieczne. Wyniki bada klinicznych leczenia kanaowego z uyciem metody P.A.D w zbach ze stwierdzonymi radiologicznie zmianami okoowierzchokowymi, wskazuj na skuteczne ich wyleczenie, bowiem eliminuje statystycznie znaczcy poziom bakterii z systemu korzeniowego. Wprawdzie stopie eliminacji zaley od ich rodzaju, ale mimo to jest na tyle wysoki, e pozwala wykluczy w przyszoci ponowny stan zapalny. Zalet tej metody jest to, e pozwala na zdecydowane ograniczenie potrzeby uycia podchlorynu sodu.

11.13.

Ultradwiki

Nowoczesnym rozwizaniem, bdcym alternatyw dla tradycyjnych metod pukania s ultradwiki. Istota dziaania polega na tym, e energia elektryczna generatora zamieniana jest w energi mechaniczn, ktra przenoszona jest do kocwki endodontycznej. W nastpstwie drga narzdzi, ktre znajduj si w rodowisku pynu generowane s fale ultradwikowe wywoujce kawitacj. Efekt kawitacji oraz wzrost temperatury, powoduj, e rodki puczce s bardziej efektywne w swoim dziaaniu. Powstajce fale uderzeniowe powoduj niszczenie drobnoustrojw. Do pukania kanaw w czasie pracy narzdziami ultradwikowymi stosuje si rne roztwory w dowolnych steniach takie jak: podchloryn sodu, woda utleniona, chlorheksydyna itd. Optymalne stenie podchlorynu sodu wynosi 2,5-5,25% i mona je zaktywowa za pomoc ultradwikw w cigu 3 sekund. Ultradwikowa aktywacja podchlorynu sodu w poczeniu z EDTA lub kwasem cytrynowym daje jeszcze lepsze wyniki w likwidacji warstwy mazistej, cho rwnie samodzielne pukanie ultradwikowe 17% roztworem EDTA pozwala cakowicie oczyci kana z tej warstwy.

11.14.

Ozon

Ozon jest silnym czynnikiem utleniajcym cechujcym si waciwociami bakteriobjczymi, ale prby uzyskania cakowitej sterylnoci systemu kanaowego przy zastosowaniu ozonu okazay si niewystarczajce. Badania w warunkach in vitro wykazay, e ozon moe by skuteczny przy usuwaniu E. faecalis z planktonicznego roztworu, ale jest nieskuteczny przy E. faecalis zawartych w biofilmie. W badaniach przeprowadzonych w warunkach in vitro przez Estrella i wsp. (2007) nie stwierdzono skutecznej eliminacji bakterii E. faecalis po zastosowaniu ozonowanej wody, ozonu w postaci gazowej, 2,5% roztworu NaOCl oraz 2% roztworu chlorheksydyny przez 20 minut. Inkubacja bakterii w tych badaniach trwaa 60 dni. Zatem konieczne jest uzyskanie wikszej iloci dowodw zanim zastosowanie ozonu moe by polecane do powszechnego uycia w endodoncji.

76

Chemiczne przygotowanie kanau

11.15.

Endox Endodontic System

System przeznaczony do sterylizacji kanau korzeniowego poprzez emisj impulsw elektrycznych o wysokiej czstotliwoci. Elektroda wprowadzona jest pod kontrol endometru (stanowicego integraln cz urzdzenia), w gb kanau powodujc ogromny wzrost temperatury na 1/10 sekundy. Tkanki i bakterie powinny by pod wpywem wysokiej temperatury natychmiast odparowane. Impuls oprcz wzrostu temperatury powoduje powstanie ozonu na wskutek jonizacji tkanek oraz promieni UV. Impuls wyzwalany jest stopniowo, pocztkowo w czci koronowej kanau zba, nastpnie rodkowej i ostatecznie wierzchokowej. Pozostaoci tkanek naley wypuka roztworem NaOCl. Elektrody mog mie rednic wg ISO 15 i 20 i dugo 23 do 30 mm. Z bada przeprowadzonych przez Hafnera, wynika, e temperatura powierzchni korzenia w okolicy wierzchoka wzrasta od 5oC do 12oC, za w czci koronowej i rodkowej nie ulega zmianie, cyt. za Lendini. Sterylizacja jest spowodowana wyadowaniami elektrycznymi, ktre s w stanie dezynfekowa kana nawet bez jego mechanicznego opracowania i stanowi dodatek do techniki tradycyjnej. Lendini i wsp. (2005) zbadali skuteczno urzdzenia w kanaach nie poddanych opracowaniu chemo-mechanicznemu i w kanaach opracowanych urzdzeniami rotacyjnymi HERD Shaper pukanych tylko sol fizjologiczn. Wyniki wskazuj, e skuteczno urzdzenia nie jest wystarczajca bez uprzedniego opracowania kanaw (ciany kanau byy pokryte zanieczyszczeniami). Lepiej byy oczyszczone kanay z grupy kontrolnej opracowane narzdziami NiTi, pukane roztworem 5% NaOCl i 10% EDTA ni z grupy poddanej dziaaniu systemu Endox bez uprzedniego opracowania.

11.16.

Lasery

W endodoncji stosowane s lasery wysokoenergetyczne (twarde) takie jak: Nd:YAG, Er:YAG, Ho:YAG, CO2, diodowe (pprzewodnikowe) oraz niskoenergetyczne. Urzdzenia te skadaj si z czterech elementw: materiau czynnego, rda wzbudzania, rezonatora optycznego, wiatowodu oraz aplikatora promieniowania do tkanek sondy. wiato lasera ma waciwoci bakteriobjcze przewyszajce tradycyjne postpowanie przy chemicznym opracowaniu kanau. Jego zalet jest rwnie redukcja blu pozabiegowego. Mona go stosowa po odpowiednim poszerzeniu wiata kanau przynajmniej do rednicy 200 m. Lasery Er:YAG, ktre emituj promieniowanie o dugoci fali podobnej do tej, ktr absorbuje woda, s uwaane za najbardziej odpowiednie do stosowania w zbinie i nie wydzielaj za duo ciepa. Niezalenie od ustawienia lasera w kadym przypadku stwierdzano ablacj zbiny kanau korzeniowego. Wykonane podczas badania zdjcia z SEM-u ujawniy brak zanieczyszcze w kanale po zastosowaniu jednego

77

Rozdzia 11
impulsu niezalenie od czasu jego trwania i zastosowania chodzenia wodnego. Nie stwierdzono rwnie obecnoci warstwy mazistej, a kanaliki zbinowe byy szersze i lepiej oczyszczone. Badania Bergmans i wsp. (2006) dotyczce przydatnoci lasera Nd:YAG w dezynfekcji kanaw, szczeglnie w stosunku do E. faecalis wykazay, e bakterie te s w stanie przey wzrost pH do poziomu 11,1 i mog wytworzy biofilm chronicy je przed dziaaniem Ca(OH)2. S rwnie odporne na dziaanie roztworu NaOCl. Laser Nd:YAG moe by stosowany jako uzupenienie przy standardowym postpowaniu dezynfekcyjnym kanau, gdy gbiej penetruje w porwnaniu do tradycyjnego pukania. Lasery wodne ErCr:YAGSc z krysztaem Al zapewniaj waciwoci kinetyczne, poniewa wiato lasera reaguje z czsteczkami wody. Za pomoc tego lasera zaleca si opracowa kana bez koniecznoci zastosowania miejscowego znieczulenia. Spostrzeono kilka niedogodnoci przy uyciu lasera w endodoncji: - niemoliwo dostarczenia energii na ca dugo kanau, - nadmierne generowanie ciepa, co moe potencjalnie uszkodzi tkanki przyzbia, - koszt, - moliwo powstania potencjalnych mutacji genetycznych, kiedy wizka laserowa zadziaa absorbujco lub destrukcyjnie na DNA komrek.
Podsumowanie

rodki puczce do kanaw korzeniowych powinno si wprowadza za pomoc bezpiecznie zakoczonej strzykawki, aby by pewnym, e koniec igy nie klinuje si, gdy rodek puczcy w wyniku cinienia moe dosta si poza wierzchoek zba. Iga winna by dopasowana do strzykawki i zagita celem uniknicia wyrzucania/oderwania, a pyn dostarczany powoli bez wywierania nadmiernego cinienia. Kana korzeniowy musi by odpowiednio przygotowany, aby rodek puczcy mg penetrowa region przywierzchokowy. Wedug norm ISO poszerzenie kanau do rozmiaru 30 w wikszoci przypadkw jest wystarczajce do umoliwienia wymiany pynw. Nieczynny i nieaktywny rodek puczcy wymaga cigej wymiany. Trudniej jest wyeliminowa bakterie w biofilmie ni w roztworze planktonicznym. Mechaniczne wzbudzenie rodka puczcego moe pomc w rozbiciu wielowarstwowej struktury biofilmu. Urzdzenia ultradwikowe s zalecane jako wspomagajce w uzyskaniu lepszego dostarczenia/penetracji rodka puczcego i mechanicznego opracowania kanau. Rozbicie powodowane jest przez wibracje kocwki ultradwikowej oraz dwikowego mikrostrumienia rodka puczcego. Urzdzenia piezoelektryczne i magnetostrykcyjne zdolne s do dziaania w duej objtoci roztworu, ale kocwka urzdzenia ultradwikowego moe przesta wibrowa przy zaklinowaniu w duym zakrzywieniu

78

Chemiczne przygotowanie kanau

kanau lub w wskim kanale i w takiej sytuacji odpowiednie bdzie postpowanie alternatywne. Rekapitulacja przy pomocy pilnika o maej rednicy podczas opracowania kanau moe pomc w dostarczeniu rodka puczcego w okolic wierzchokow kanau oraz usuwaniu z tej okolicy wirw zbinowych. Cakowity czas pukania podczas leczenia endodontycznego winien mieci si w zakresie 30-45 minut.

79

80

12

Miazga niezakaona i zakaona

Pokrycie bezporednie (miazga niezakaona)

12.1.

W ostatnich latach coraz szerzej stosowanym materiaem wspomagajcym gojenie ywej miazgi jest MTA (Mineral Trioxide Aggregate). Jest to cement portlandzki, zawierajcy rne tlenki (Na, K, Si, Fe, Al i Mg) (Dammaschke i wsp. 2005), ktry w obecnoci wody tworzy koloidalny el (pH okoo 12,5) i po okoo czterech godzinach twardnieje (Torabinejad i wsp. 1995). MTA zawiera m.in. tlenek wapnia, ktry w kontakcie z pynem tkankowym przeksztaca si w Ca(OH)2. Wodorotlenek wapnia ulega rozpadowi na Ca2+ i OH-, co powoduje wzrost wartoci pH w trakcie uwalniania tych jonw (Faraco i wsp.2001, Holland i wsp. 1999). Warto pH po zmieszaniu w warunkach in vitro wynosi od 9,22 (Duarte i wsp. 2003) do 12,5 (Torabinejad i wsp. 1995). Ze wzgldu na porwnywalne wartoci pH i uwalnianie jonw Ca2+ oraz OH- zarwno MTA jak i Ca(OH)2 wykazuj dziaanie antybakteryjne. Ponadto posiadaj zdolno stymulowania miazgi do tworzenia zbiny reparacyjnej (Dominquez i wsp. 2003). MTA ma niewielkie dziaanie cytotoksyczne (Keiser i wsp. 2000). Nie zmienia on cytomorfologii osteoblastw, lecz pobudza ich reakcj komrkow i stymuluje tworzenie zmineralizowanej tkanki. W przypadku pokrywania perforacji w obszarze ozbnej MTA pokrywa si cementem zba (Holland i wsp. 2001). MTA cechuje si dobr zgodnoci biologiczn i waciwociami uszczelniajcymi, co zabezpiecza przed inwazj bakterii. Jest wytrzymay mechanicznie i mniej rozpuszczalny od wodorotlenku wapnia, zatem stosujc cement MTA unikamy gwnych wad Ca(OH)2 takich jak zjawiska resorpcji materiau i braku stabilnoci mechanicznej, prowadzcych do moliwoci pojawienia si mikroprzecieku. Aeinehdi i wsp. (2003) przebadali oddziaywanie MTA na miazg ludzk. W porwnaniu do grupy kontrolnej (Dycal) stwierdzono, e w przypadku zastosowania MTA pojawia si mniej stanw zapalnych, przekrwie i martwicy, ponadto zaobserwowano grubsz warstw nowoutworzonej zbiny. Iwamoto i wsp. (2006) nie stwierdzili pod wzgldem histologicznym adnych znaczcych rnic w zakresie wystpowania komrek zapalnych, tworzenia mostu zbinowego i ywotnoci miazgi (po 112 i 161 dniach dowiadczenia). Badanie wykonano na 24 ludzkich zbach mdroci, ktrych miazg pokrywano preparatem Pro Root MTA lub Dycalem. Zarwno Pro Root MTA jak i Dycal nadaj si do bezporedniego pokrywania miazgi.

81

Rozdzia 12
Do pokrycia bezporedniego miazgi w poowie lat 90-tych Heitmann i Unterbrink (1995) zaproponowali uycie systemw wicych do zbiny. Sukces tych materiaw nie zosta jednak potwierdzony dugoletnimi badaniami klinicznymi i histologicznymi. Komponenty systemw wicych do zbiny maj bezporedni kontakt z yw miazg. Metoda opieraa si na zaoeniu, e materia pokrywajcy obnaon miazg nie musi spenia roli leku, ktry by stymulowa tworzenie tkanki twardej, lecz chodzio o bardzo szczelne pokrycie, ktre zapobiegaoby wtrnemu zainfekowaniu miazgi przez bakterie. Zdaniem Cox i wsp. (1996), rodek przeznaczony do bezporedniego pokrycia miazgi nie musi by koniecznie tolerowany przez tkank, poniewa udowodniono gojenie obnaonej miazgi w przypadku wielu materiaw, o ile zapewniay one szczelne zamknicie, chronice przed bakteriami ze strony rodowiska jamy ustnej, np. zabezpieczenie zapewniane przez systemy adhezyjne. Jednak do tej pory nie istniej adne badania, ktre potwierdziyby jednoznacznie przewag bezporedniego pokrywania systemem wicym do zbiny nad pokrywaniem wodorotlenkiem wapnia. Wikszo bada przeprowadzonych z udziaem ludzi pokazuje jednak, e ze wzgldu na wyranie gorsze wyniki histologiczne naley zrezygnowa z bezporedniego pokrywania miazgi systemami wicymi do zbiny (Accorinte i wsp. 2005, Costa i wsp. 2000, Demarco i wsp. 2001, Ersin i Eronat 2005, Hrsted-Bindslev i wsp. 2003, Pereira i wsp. 2000, Silva i wsp. 2006, Sbay i Demirci 2005). Pomimo, e reakcje patologiczne miazgi na bezporednie pokrycie spowodowane s gwnie przez bakterie, istnieje take moliwo, e przyczyn niepowodze mog by skadniki systemw wicych do zbiny, ktre jak udowodniono w bezporednim kontakcie dziaaj cytotoksycznie na komrki miazgi u ludzi (Jodkowska 2008). Na podstawie testw przeprowadzonych w warunkach in vitro udowodniono, e z systemw adhezyjnych (niespolimeryzowanych i spolimeryzowanych) uwalniaj si skadniki chemiczne. Monomery wchodz w reakcj z systemem immunologicznym miazgi i osabiaj jej odporno w przypadku inwazji mikroorganizmw. Podczas bezporedniego kontaktu z systemem wicym do zbiny dochodzi do zredukowania odpornoci miazgi, ktrej powodem jest cytotoksyczno lub specyficzna zmiana odpowiedzi immunologicznej (Jontell i wsp. 1995). Skadniki adhezyjne powoduj tumienie reakcji immunologicznej poprzez hamowanie produkcji specyficznych komrek, co sprzyja powstawaniu zmian patologicznych miazgi (Bergenholtz 2000). Od duszego czasu do bezporedniego pokrycia miazgi bada si czsteczki bioaktywne. S to czynniki wzrostu, czsteczki matrycy szkliwa i zbiny oraz zewntrzkomrkowe czsteczki matrycowe. Czsteczki te powinny prowadzi do aktywacji komrek macierzystych lub progenitorowych. Istotn rol odgrywa tu TGF--1 (Transforming Growth Factor), ktry oddziaywuje na odontoblasty i tym samym rnicuje progenitory rozrostu komrek i syntezy kolagenowej. Goldberg i wsp. (2003) w badaniach z udziaem zwierzt zaobserwowali tworzenie jednorodnej zbiny reparacyjnej. Czsteczki

82

Miazga niezakaona i zakaona

bioaktywne nie wykazuj dziaania antybakteryjnego, a wic w przeciwiestwie do wodorotlenku wapnia nie naley ich stosowa w zbach ze zmianami zapalnymi lub z miazg zainfekowan przez mikroorganizmy. Niewyjanion kwesti jest sterowanie mineralizacj. Opisano cakowit mineralizacj kanau korzeniowego po bezporednim pokryciu, co jest niepodanym efektem, ktry uniemoliwia przeprowadzenie w pniejszym czasie leczenia endodontycznego (Goldberg i wsp. 2003). W podsumowaniu naley stwierdzi, e w celu ochrony obnaonej, ywej miazgi standardowo pokrywa si j wodorotlenkiem wapnia. Skutecznym rodkiem okaza si rwnie preparat ProRoot MTA, cho jego stosowanie jest zdecydowanie drosze. Ze wzgldu na porwnywalne z Ca(OH)2 wartoci pH, oba materiay charakteryzuj si podobnym dziaaniem mikrobiologicznym. Bezporednie pokrycie miazgi u ludzi adhezyjnym rodkiem wicym do zbiny day mniej pozytywne wyniki, dlatego nie zaleca si ich aktualnie do bezporedniego pokrywania miazgi. Zatem rodkiem do bezporedniego pokrycia miazgi pozostaje wodorotlenek wapnia.

12.2.

Miazga zakaona

Celem leczenia zbw z martw miazg jest zachowanie zba i zdrowej ozbnej. Usunicie martwej tkanki i produktw rozpadu tkanek z kanau korzeniowego, jego odkaenie i szczelne wypenienie powinno by regu w leczeniu zbw z martw miazg bez zmian lub ze zmianami w tkankach okoowierzchokowych. W leczeniu endodontycznym zbw z miazg zakaon kolejno uywania instrumentw kanaowych jest szczeglnie istotna. Pierwszym instrumentem jaki powinien by wprowadzany do kanau jest poszerzacz typu K, a nie miazgocig, ktry ze wzgldu na swoj budow powoduje zwykle przepchnicie mas nekrotycznych bd zgorzelinowych poza otwr wierzchokowy. Nastpnymi narzdziami powinny by pilniki typu K lub szczurze ogony, ktre mog by rwnie uywane po poszerzaczach typu K, ale musz by znacznie mniejszej rednicy od poszerzacza, tak aby w kanale poruszay si swobodnie. Leczenie endodotyczne zbw z martw miazg przebiega w trzech fazach: chemo-mechanicznym opracowaniu kanau w poczeniu z usuniciem martwej miazgi i bakterii; dezynfekcji kanau i stworzeniu podstaw do gojenia tkanek okoowierzchokowych; wypenieniu kanau korzeniowego materiaami dajcymi absolutnie szczelne trjwymiarowe wypenienie.
Opracowanie chemo-mechaniczne

Mechaniczne opracowanie kanau korzeniowego jest najwaniejsze w leczeniu zbw z martw miazg, gdy opracowujc kana usuwa si wikszo bakterii z kanalikw zbinowych. Mechaniczne opracowanie winno by wzmocnione przez uycie preparatw

83

Rozdzia 12
chemicznych aktywnych, ktre usuwaj tkanki martwe i ropny wysik. Wykazuj ponadto dziaanie czyszczce i rozpuszczajce oraz detoksykujce martwe tkanki. Poniewa roztwory irygacyjne nie maj wpywu na warstw mazist cian kanau korzeniowego zaleca si uywanie rodkw chelatujcych w poczeniu z EDTA, ktry skutecznie usuwa warstw mazist i opiki zbiny powstae na cianie kanau po opracowaniu mechanicznym.
Dezynfekcja kanau korzeniowego

Dokadne chemo-mechaniczne opracowanie ju na pierwszej wizycie pozwala na uwolnienie systemu kanaowego od drobnoustrojw. W tradycyjnym leczeniu endodontycznym zalecanymi metodami dezynfekujcymi bya diatermia i jonoforeza, leki antyseptyczne zawierajce jod, chlor i czwartorzdowe zwizki amonowe. Stosowane leki antyseptyczne cechoway si tym, e szybko, tj. po okoo 24 godzinach ulegay dezaktywacji w kontakcie z tkankami zba i pynami tkankowymi. Jeli bakterie bytujce w systemie kanaowym korzenia nie zostan zniszczone pierwszego dnia, to przetrwae bd si namnaa. Obecnie przeduone terapeutyczne dziaanie przeciwbakteryjne uzyskujemy wypeniajc kana korzeniowy past zawierajc wodorotlenek wapnia. Nawet w zbach z obfitym wysikiem z tkanek okoowierzchokowych odczyn pasty utrzymuje si do 2-3 tygodni od zaoenia. Po tym okresie pH spada do 8 i traci dziaanie przeciwbakteryjne, dlatego zaleca si zabieg ponowi wprowadzajc nowy opatrunek z wodorotlenku wapnia o waciwym pH wynoszcym 12,5. Wane jest, e dziaaniu Ca(OH)2 poddane s nie tylko bakterie bytujce w kanale gwnym, ale take bocznych i dodatkowych, gdzie chemo-mechaniczne opracowanie ma ograniczony dostp i pozostaje poza zasigiem.
Wypenienie kanau korzeniowego

Kana mona wypeni ostatecznie, gdy nie wystpuj objawy kliniczne ze strony ozbnej, nie stwierdza si wysiku w kanale, a jego ciany zostay dostatecznie opracowane mechanicznie. Wypenienie kanau powinno siga dokadnie do otworu fizjologicznego wierzchoka korzenia. W przypadkach rozlegych zmian okoowierzchokowych atwo jest jednak materia wypeniajcy przepchn poza wierzchoek. Ig Lentulo wraz z materiaem po wprowadzeniu do kanau na ustalon dugo i wprowadzeniu w ruch obrotowy naley wycofa bez wykonywania ruchw pompujcych. Obowizuj radiologiczne badania kontrolne zbw z martw miazg leczonych endodontycznie. Zaleca si 3-6 miesiczne odstpy midzy wizytami, a nastpnie, zalenie od sytuacji poprzedzajcej, cakowite wyleczenie, jedn wizyt w roku. Reparacja tkanek okoowierzchokowych postpuje szybko i trwa zwykle przez 3-6 miesicy. Jeli w zbie bez objaww z prawidowo wypenionym kanaem zmiany widoczne radiologicznie utrzymuj si nawet po 4 latach, naley rozway decyzje o rewizji leczenia lub kontynuowa badania kontrolne w 2-3 letnich odstpach czasu poddajc ocenie ewentualne pojawianie si zmian okoowierzchokowych.

84

Miazga niezakaona i zakaona

Powikania w leczeniu zbw z martw miazg

Najczstsze trudnoci zwizane s z budow anatomiczn zbw, zwaszcza trzonowych. Jeli nie moemy zrealizowa 3 faz leczenia, zby, szczeglnie wielokorzeniowe z pozostawion niewyuszczon zakaon miazg, musz by usunite. Powikania mog si objawia podczas udraniania i poszerzania kanaw korzeniowych (perforacja lub zamanie narzdzia). Czsto w przypadku uszkodzenia ozbnej produktami rozpadu zgorzelinowego zakoczenie leczenia zachowawczego staje si niemoliwe, wwczas naley rozway wskazania do leczenia chirurgiczno-endodontycznego.

85

86

13

Wypenianie systemu kanaw korzeniowych

Odpowiednim momentem do wypenienia jest czysty i suchy kana oraz kiedy wiek gwny klinuje si w nim. Celem wypenienia kanaw jest eliminacja wszystkich drg przecieku ze rodowiska jamy ustnej i tkanek okoowierzchokowych do systemu kanaw korzeniowych oraz uwolnienie i odizolowanie pozostaoci, ktre nie mog by usunite w trakcie opracowania kanaw. Osignicie tych celw moliwe jest poprzez trjwymiarow obturacj kanau, ktra zaley od: - jakoci oczyszczenia kanaw, - jakoci uformowania kanaw, - umiejtnoci lekarza, - rodzaju uytych materiaw, - zastosowania materiaw zgodnie z zaleceniami producenta, - radiologicznej interpretacji leczenia. Wypenienie kanau skada si z dwch czci: wprowadzenia uszczelniacza do kanau oraz materiau gwnego. Brak uszczelniacza kanaowego prowadzi do znacznego zmniejszenia szczelnoci wypenienia. Wspczenie uywa si uszczelniaczy, ktrych gwnym skadnikiem s ywice np.: AH-Plus, Topseal, Diaket, Ez Fill, siloksany np.: Endo-Fill, RSA-Roeko Seal Automix, wodorotlenek wapnia np.: Apexit, Sealapex, Gangrena Merz; cement szko-jonomerowy np.: Ketac-Endo, Endion oraz tlenek cynku z eugenolem np.: Endoseal, Tubli-Seal, Pulp Canal Sealer, Endomethasone N, cho te ostatnie coraz rzadziej ze wzgldu na obecno eugenolu, zaburzajcego polimeryzacj materiaw zoonych stosowanych jako stay materia odbudowujcy utracone twarde tkanki zba.

13.1.

Gutaperka

Podstawowym materiaem sucym do wypeniania kanaw jest gutaperka. Wystpuje w postaci alfa i beta oraz amorficznej fazy gamma. W naturze gutaperka jest skadnikiem soku z okrelonego gatunku drzewa. Pod wzgldem chemicznym jest to poliizopren skadajcy si z kilku podgrup izoprenowych. W endodoncji wykorzystuje si rne waciwoci obu postaci gutaperki. Poniewa w fazie alfa materia jest bardziej kleisty i o wikszej pynnoci znajduje zastosowanie w metodach termoplastycznych. Gutaperka o mikkiej konsystencji nie nadaje si do stosowania w technikach wykorzystujcych schadzanie, gdy nie da si jej dostatecznie skondensowa. Ze wzgldu na wiksz

87

Rozdzia 13
twardo uywa si w nich fazy beta. Do gutaperki dodaje si jeszcze kilka innych skadnikw, ktre poprawiaj jej waciwoci. W skad gutaperki wchodz: - tlenek cynku 33-62,5%, - gutaperka 19-45%, - BaSO4 1,5-31,2%, - woski i tworzywa sztuczne 1-4,1%, - barwniki 1,5-3,4%. Obecno BaSO4 zapewnia kontrast na zdjciach rtg, natomiast woski i tworzywa sztuczne polepszaj jej plastyczno. Gutaperka cechuje si zgodnoci biologiczn, nie przepuszcza ani nie chonie wilgoci, mona j przechowywa w warunkach sterylnych. Przypisuje si jej nieznaczne dziaanie antybakteryjne, chocia zwizane jest ono z obecnoci tlenku cynku, co powoduje samowyjaawianie si. Opisano take jej pewne cechy cytotoksyczne dla hodowli komrkowych. Za gwnego sprawc uwaa si tlenek cynku, ktry uwalnia do otaczajcych tkanek jony Zn2+ . wieki gutaperkowe zawieraj od 18 do 22% czystej gutaperki w fazie beta oraz inne skadniki, ktrych zawarto procentowa zalena jest od producenta. wieki gutaperkowe produkowane s w dwch rodzajach: standardowe i niestandardowe (dodatkowe). wieki standardowe wystpuj w rozmiarach zgodnych z ISO od nr 15 do 140 o stokowatoci 2% i dugoci 29 i 30 mm, wieki o wikszym stopniu zbienoci (4%) zwane Greater Taper i rozmiarach od 15 do 90 oraz o stokowatoci 6% w rozmiarach od nr 15 do 40 ISO. Te ostatnie wieki przeznaczone s do wypeniania kanaw opracowanych narzdziami o wikszej stokowatoci. wieki niestandardowe (dodatkowe) produkowane s w piciu rozmiarach i oznaczone nastpujcymi symbolami: XXF bardzo cienkie, XF rednio cienkie, F cienkie, M rednie i L grube. Ich dugo jest identyczna jak standardowych. wieki dodatkowe maj wierzchoek ostry, podczas gdy standardowe zaokrglony. Produkowane s take wieki dodatkowe o mniejszej dugoci (24 mm) i oznaczone symbolami: A najcieszy oraz B, C i D. Przeznaczone s do zastosowania w kanaach o nieregularnym przebiegu i przekroju oraz jako wieki dodatkowe w metodach kondensacji poziomej i pionowej.

13.2.

Techniki wypeniania kanaw

zimne termoplastyczne czone 88

Wypenianie systemu kanaw korzeniowych

Techniki zimne mona podzieli na:

technik wieka centralnego, kondensacj boczn, Simplifill, Guttaflow.

Technika wieka centralnego

Stosujc t metod wykorzystuje si jeden dobrany wiek gutaperkowy o takiej wielkoci, aby odpowiada wymiarom narzdzia, ktre zostao uyte do ostatecznego opracowania i nadania ksztatu okolicy wierzchokowej. wiek naley przymierzy w kanale czy jest dobrze usadowiony w odpowiedniej pozycji. Jeli wiek jest umieszczony zbyt luno w kanale, naley sprbowa uy wieka nastpnej wielkoci standardowej, aby uzyska ciasne jego dopasowanie. Po dopasowaniu wieka do kanau naley wykona zdjcie rentgenowskie. Odlego wierzchoka wieka od granicy opracowania nie powinna wynosi wicej ni 1 mm. Po dopasowaniu i przymierzeniu wieka, ktry szczelnie wypenia okolic wierzchokow, kana puczemy i osuszamy. Osuszanie jest ostatnim etapem koczcym przygotowanie przed wypenieniem. Zaleca si uycie jaowych sczkw papierowych, ktre naley wprowadza stopniowo na coraz wiksz gboko pozostawiajc kady przez kilka sekund i czsto je zmienia, w celu dobrego wchonicia znajdujcego si w kanale pynu. Przed samym wypenieniem ostateczne osuszenie winno by przeprowadzone alkoholem izopropylowym. Gdy sczki s ju suche, przystpujemy do umieszczania uszczelniacza. Do tego celu zaleca si uycie pilnika typu reamar, mniejszego o jeden lub dwa rozmiary od ostatnio uytego narzdzia (40% cakowite pokrycie cianek kanau), narzdzia ultradwikowego (76% cakowicie pokrywa cianki kanau). Nie poleca si wprowadzania uszczelniacza za pomoc uruchomionego Lentulo, poniewa ta metoda stwarza znaczne zagroenie przepchnicia materiau poza wierzchoek. Po zastosowaniu uszczelniacza wyprowadza si wiek gwny, ktry powinien przylega do cian kanau w przestrzeni okoo 1-3 mm od otworu wierzchokowego.

Ryc. 13.1. Bezprzewodowe urzdzenie do obcinania wiekw gutaperkowych Endodontic Synergy (VDW)

89

Rozdzia 13
Wyniki bada podkrelaj, e wypenienia wykonane metod jednego wieka s szczelne wycznie w czci wierzchokowej na dugoci 2-3mm. W dalszej czci powstaj nieszczelnoci. Aby je wypeni mona woy wieki dodatkowe i kondensowa je bocznie wok wieka pierwotnego.
Kondensacja boczna

W tej metodzie wok wprowadzonego wieka gwnego umieszcza si dodatkowe coraz ciesze wieki, stosujc specjalne narzdzia zwane rozpychaczami (spreader). S to dugie instrumenty, zwajce si ku doowi o zaostrzonym kocu, zblione ksztatem do wiekw gutaperkowych. Narzdzia wprowadza si do kanau przesuwajc je lekkim naciskiem w stron wierzchokow i jednoczesnym wykonaniem nieznacznych ruchw obrotowych. wiek gwny kondensowany jest przy cianie kanau i poddawany naciskowi przez 15 sekund celem plastycznej deformacji. Nastpnie wyjmujemy rozpychacz i umieszczamy kolejne wieki dodatkowe z niewielk iloci uszczelniacza kondensujc je bocznie kolejnymi spreaderami, a do uzyskania penej obturacji w koronowej jednej trzeciej korzenia. Lekkie ruchy obrotowe wspomagaj rozprasowanie gutaperki na cianie kanau. Gwn si kondensujc jest cinienie wywoane przez wprowadzenie rozpychacza. Wikszo bada podkrela wysz skuteczno metody kondensacji bocznej nad metod wieka centralnego, cho istniej publikacje wskazujce, e szczelno wypenie w obu metodach jest porwnywalna. Wad metody jest fakt, e wykonane zgodnie z ni wypenienie nie jest jednorodne i skada si raczej z pojedynczych wiekw, ktre wprawdzie le bardzo blisko siebie, ale nie stanowi jednorodnego wypenienia o wysokiej gstoci i niedostatecznie spajaj gutaperk ze cian kanau. Dodatkowo obecno do grubej warstwy uszczelniacza sprzyja powstawaniu pustych przestrzeni. S one przyczyn pogarszania si jakoci wypenienia kanaowego, czyli utraty szczelnoci z powodu resorbcji uszczelniacza oraz nadmiernej przepuszczalnoci w miejscach niewypenionych.
Simplifill

Jest to odmiana techniki wieka centralnego. Wykorzystywany jest tu nonik niklowotytanowy z uchwytem, na ktrego kocu znajduje si 4 mm znormalizowanej gutaperki. Przed wypenieniem kana winien by opracowany specjalnymi instrumentami Light Speed. Nastpnie wprowadza si uszczelniacz i sztyft gutaperkowy do dugoci roboczej termoplastycznej gutaperki.
Guttaflow

Jest to system wypeniania kanaw na zimno, w ktrym wykorzystywana jest specjalna, pynna gutaperka poczona z uszczelniaczem. Po dostosowaniu do dugoci roboczej wieka gwnego do kanau wprowadza si pynn gutaperk, ktra jest rozpuszczona w uszczelniaczu. Nastpnie wprowadza si wiek gwny i pozosta cz kanau wypenia si wstecznie pynn gutaperk.

90

Wypenianie systemu kanaw korzeniowych

Ryc. 13.2. Ampuka Guttaflow

Techniki termoplastyczne

Podgrzewanie gutaperki wewntrz kanau. Touch'n Heat (Sybron Endo/Analityc) System B (Sybron Endo/Analityc) Quickfill (JS Dental) Aby unikn wad zimnej kondensacji gutaperki, opracowano metody jej uplastyczniania na ciepo. Gutaperka pynna lepiej adoptuje si do cian zbiny i atwiej wypenia kanay o nieregularnej konfiguracji.
Metoda kondensacji wiekw gutaperkowych uplastycznionych termicznie w kanale

Do podgrzewania wiekw su dwa rodzaje narzdzi: rozpychacze z uchwytem rcznym, ktre podgrzewa si nad pomieniem palnika gazowego lub specjalne narzdzia posiadajce wasne rdo ciepa i odpowiedni kocwk do umocowania rozpychacza. Do tego typu narzdzi naley Endotec oraz Touch'n Heat. Endotec jest aparatem bezprzewodowym, a rdem ciepa jest prd pyncy z baterii. Rozpychacz osiga temperatur okoo 170oC w cigu 5 sekund. Temperatur utrzymuje przez 6-15 sekund. Wad urzdzenia jest to, e nie zapewnia stabilizacji temperatury kocwki roboczej na odpowiednim poziomie.
Touch'n Heat

Wada jak miao urzdzenie Endotec (waciwa stabilizacja temperatury kocwki roboczej) zostaa rozwizana w zestawie Touch'n Heat, ktry posiada regulator temperatury w skali od 1 do 10. Przy ustawieniu temperatury np. na 2, rozpychacz osiga 140oC. Temperatura ta wystarcza do uplastycznienia gutaperki, a rwnoczenie jest mniej dranica dla tkanek przyzbia. Przed przystpieniem do wypenienia kana powinien by opracowany stokowo i zwony w obszarze przywierzchokowym. Konieczne jest wystpowanie ograniczenia wierzchokowego (wiek gwny musi wyranie klinowa si okoo 0,5 mm przed wierzchokiem). Do kondensacji pionowej wykorzystuje si rozgrzewajce oraz zimne upychacze (pluggery) odpowiednio dopasowane do rednicy kanau. Osadzony w kanale na uszczelniaczu wiek gwny skrcony o okoo 0,5 mm w stosunku do dugoci roboczej kanau oraz kilka wiekw dodatkowych kondensuje si wstpnie (kady osobno) zimnym rozpychaczem. Nastpnie w mas gutaperkow

91

Rozdzia 13
wprowadza si podgrzany rozpychacz na gboko 1-2 mm, krtsz od dugoci roboczej kanau, po czym wycza si dopyw prdu. Narzdzie przytrzymuje si w kanale do ostygnicia. Twardniejc gutaperk ponownie kondensuje si zimnym rozpychaczem, aby skompensowa skurcz powstajcy w czasie jej ozibiania. Eliminacja lub przynajmniej zmniejszenie stopnia skurczu materiau ma bardzo wane znaczenie, gdy poprawia szczelno brzen wypenienia. Kondensacj koczy si w okolicy 3-5 mm od otworu wierzchokowego. Pozosta cz kanau mona wypenia wstecznie (Backfill). Jest to sekwencja naprzemiennie wykonywanej kondensacji i upychania gutaperki rozgrzanymi i zimnymi pluggerami w czci dokoronowej (odwrcenie kondensacji pionowej), Down pack, zagszczenie w szczytowej czci kanau (Endo Twinn) i Back pack zagszczenia w rodkowej czci koronowej (Bee Fill) oraz precyzyjnego operowania rnymi instrumentami, co wymaga duej wprawy.
System B

Jest to ulepszona wersja urzdzenia Touch'n Heat. W skad zestawu oprcz rda podgrzewania wchodz cztery upychacze wykonane z elastycznej stali przeznaczone do kondensacji wiekw gutaperkowych na gorco. Dua gitko upychaczy stwarza moliwo wykorzystania ich przy wypenianiu kanaw zakrzywionych. System B przeznaczony jest do wypeniania przywierzchokowej czci kanau, a przede wszystkim do zamykania wiata otworu fizjologicznego. Pozosta cz kanau mona wypeni dowolnie wybran metod, ale szczeglnie polecana w tych przypadkach jest metoda wstrzykiwania pynnej gutaperki (Obtura II, Ultrafil). Zalet Systemu B jest moliwo monitorowania temperatury na wierzchoku upychacza (ciekokrystaliczny wywietlacz temperatury) oraz dostarczanie okrelonej iloci ciepa. Dua gitko rozpychaczy o mniejszych rozmiarach pozwala na wypenienie kanaw wskich i zakrzywionych.
Quickfill

Metoda ta wymaga uycia specjalnych nonikw niklowo-tytanowych (odwrcony pilnik Kerra) pokrytych paszczem z gutaperki . Noniki dostpne s w 8 rozmiarach (od nr 15 do 60). S do gitkie, przystosowane do standardowych ktnic, ale o zredukowanej liczbie obrotw. Wypenienie polega na wprowadzeniu nonika w obrb kanau korzeniowego do momentu wyczucia wyranego oporu i wyczeniu ktnicy (2000-5000 obr/min). Obrotowe ruchy powoduj tarcie i wytwarzanie ciepa. Wskutek tarcia gutaperka rozgrzewa si i jest uplastyczniona, co pozwala na jej gbsze wprowadzenie (0,5 mm przed miejscem opracowania kanau). Po 3-4 sekundach nonik mona wycign z kanau i odci w okolicy ujcia za pomoc wierta. Konieczne jest uycie uszczelniacza, ktry mona nanie bezporednio na gutaperk. Wystpuj systemy, w ktrych gutaperka zostaje naniesiona w fabryce i takie, ktre wymagaj jej umieszczenia na nonik przy pacjencie, bezporednio przed wypenieniem

92

Wypenianie systemu kanaw korzeniowych

kanau. W skad tego typu systemu wchodz dwa rodzaje gutaperki i umieszczane w odpowiednich pojemnikach, piecyk do nagrzewania oraz maszynowe noniki niklowo-tytanowe. Nanoszenie gutaperki na nonik przebiega w dwch fazach. W fazie I nanosi si cienk warstw rozgrzanej w piecyku gutaperki , a w fazie II zwizan gutaperk pokrywa si warstw . Przy pracy tym systemem stosuje si rne prdkoci kocwki (od 2000 do 6000 obrotw/minut) oraz rne czasy kondensacji od 2 do 6 sekund. Najbardziej znane tego rodzaju systemy to: MultiPhase (NT Company, USA), Alpha Seal (NT Company, USA) i MultiFill (Loser, Niemcy). Zblionym do wyej opisanego jest take system Microseal (Tycom, USA). W jego skad wchodz: strzykawka, upychacze niklowo-tytanowe (odwrcony pilnik Hedstrma) rczne i maszynowe, ampuki z gutaperk, cieplarka oraz specjalne wieki gutaperkowe (nr 25-60 o stokowatoci 0,2-0,4). Wypenienie kanau korzeniowego tym systemem przebiega w kilku etapach. Etap I polega na wprowadzeniu do kanau odpowiednio dobranego wieka gutaperkowego i skondensowania go rcznym lub maszynowym upychaczem niklowo-tytanowym. Ampuk z pynn gutaperk umieszcza si w piecyku na okoo 30 sekund, a nastpnie nanosi na upychado maszynowe, ktre wprowadza si na maksymaln gboko do kanau, wcza mikrosilnik i przez okoo 2 sekundy kondensuje i wolno wyciga z kanau, opierajc upychado o jedn z jego cian. W razie koniecznoci upychado naley pokry nastpn porcj gutaperki i dopeni kana. Wskazane jest dodatkowe skondensowanie plastycznej gutaperki w ujciu kanau. Zalety zastosowania metod termomechanicznych: Dobra jednorodno i przyleganie gutaperki do cian kanaw korzeniowych. Wnikanie jej w obrb kanalikw zbinowych. Szybkie wypenienie kanau. Wady: Moliwo zamania upychada podczas kondensacji gutaperki. Moliwo przepchnicia materiau poza otwr wierzchokowy korzenia zba. Wysoki przyrost temperatury na powierzchni korzeni zbw. Nieodwracalne uszkodzenia przyzbia. Resorbcja cementu korzeniowego oraz pocztkowe stadia ankylozy korzeni zbw z koci wyrostka zbodoowego. Wyobienia w cianie kanau spowodowane kompaktorem.
Metoda kondensacji wiekw gutaperkowych uplastycznionych termomechanicznie w kanale

Technika ta polega na kondensacji wiekw gutaperkowych za pomoc specjalnych upychade maszynowych lub ultradwikowych, ktre obracajc si w kanale z okrelon szybkoci, uplastyczniajc wieki. W czasie pracy upychacza w kanale, w wyniku

93

Rozdzia 13
tarcia wytwarzane jest ciepo, ktre upynnia gutaperk, a rwnoczenie ruch obrotowy narzdzia o specjalnej budowie czci pracujcej, przesuwa j w kierunku wierzchoka korzenia i cian bocznych. Do narzdzi tego typu nale: - Mc Spadden Compactor, niklowo-tytanowe kompaktory posiadajce uchwyt przeznaczony do montau w ktnicy pracujcej z prdkoci 8-10 tysicy obrotw na minut. Narzdzie to wygldem przypomina odwrcony pilnik Hedstrma. - Gutta Condensor narzdzie przeznaczone do termomechanicznego uplastycznienia gutaperki. - Engine Plugger upychacz budow przypominajcy odwrcony pilnik Kerra. - NT Compactor zbudowany ze stopu niklowo-tytanowego o duej gitkoci, przystosowany do pracy w kanaach zakrzywionych. Montowany jest w ktnicy i wchodzi w skad urzdzenia NiTi-Matic.
Podgrzewanie gutaperki poza jam ustn

Proces uplastyczniania przeprowadzany jest poprzez: wstrzykiwanie do kanau pynnej gutaperki, wprowadzanie pynnej gutaperki za pomoc narzdzi maszynowych, wypenianie z uyciem termiczne uplastycznionego obturatora. Do wstrzyknicia pynnej gutaperki mona zastosowa nastpujce urzdzenia: Obtura (Obtura Spartan), Ultrafil (Hygienic/Coltene), Thermafil (Dentsply De Trey), Soft Core (CMS Dental), One Step (CMS Dental). Wypenianie kanau korzeniowego metod kondensacji pionowej na ciepo za pomoc urzdzenia Endo Twinn zagszczanie w szczytowej czci kanau i Bee Fill zagszczenie w rodkowej czci koronowej Downpack (Endo Twinn). Po kocowym pukaniu i osuszeniu kanau korzeniowego naley dopasowa wiek do gbokoci roboczej. Koniec wieka winien blokowa si w szczytowej czci kanau. Nastpnie dokonuje si doboru upychada tak, aby jego kocwka blokowaa si w kanale w odlegoci 3 do 5 mm, od wyznaczonej gbokoci roboczej, na tym samym poziomie naley umocowa stoper silikonowy. Na wiek gwny nakada si warstw uszczelniacza, wprowadzajc go do kanau na gboko robocz. Nastpnie umieszcza si upychado. Po wciniciu gumowego piercienia w cigu 2 sekund nastpuje podgrzanie kocwki upychada do odpowiedniej temperatury, ktra powoduje uplastycznienie gutaperki. Kolejne wcinicie przycisku spowoduje schadzanie upychada. Podczas nagrzewania

94

Wypenianie systemu kanaw korzeniowych

kocwki upychada rozlega si piszczcy dwik i wieci si lampka kontrolna w sposb cigy. Natomiast gdy kocwka schadza si, lampka kontrolna miga tak dugo, a dojdzie do temperatury okoo +40oC. Kolejne nacinicie przycisku powoduje ponowne rozgrzanie upychada na 1 sekund mona je wwczas usun z kanau. Wypenienie Backfill (Bee Fill) wypenienie wsteczne, w ktrym rozgrzana pynna gutaperka jest wprowadzana maymi porcjami do kanau, a nastpnie upychana i kondensowana zimnym pluggerem. Po uzyskaniu pynnej postaci gutaperki wprowadza si j do kanau korzeniowego poprzez aplikacj pistoletem. Pynn gutaperk umieszcza si w kartuszach, na ktre nakada si kaniule. S dostpne dwa rozmiary kaniuli: 20G (0,8 mm) i 23G (0,6 mm). Kaniule s elastyczne dobrze si odksztacaj i pochaniaj ciepo, dlatego mog by wykorzystywane take do wypeniania zakrzywionych kanaw. Na wywietlaczu urzdzenia widoczna jest temperatura i prdko przepywu gutaperki. Do kondensacji gutaperki wybiera si odpowiednie upychado rczne. Kocwk gorcej kaniuli ustawia si w opozycji do zagszczonego materiau. Nacinicie sensora urzdzenia powoduje wypywanie podgrzanego materiau do wntrza kanau. Podczas wypeniania kanaw naley stopniowo wycign kaniule i maym upychaczem rcznym rozprowadza i zagszcza materia, po czym, aby unikn skurczu materiaowego, pozostawi go jeszcze na 5 sekund w stygncym materiale, wykonujc kilkakrotne powtrzenie tej sekwencji wypenia cay kana. Zalet tej skojarzonej metody jest trjwymiarowe szczelne i jednorodne wypenienie kanau, a take kanalikw bocznych we wszystkich obszarach gwnego kanau. Ze wzgldu na jednoczesne wykorzystanie przy wypenianiu kanaw kondensacji pionowej (Down-Pack) np. systemu B, a nastpnie wstecznego wypenienia (Back-fill) np. Obtury, obecnie dostpne s urzdzenia zintegrowane, zawierajce obydwa systemy. Nale do nich np.: Elements Obturation Unit, Bee Fill 2 in 1 czy EQPlus.
System Obtura II

Skada si z urzdzenia kontrolujcego, pistoletu wypenionego gutaperk, ktra jest podgrzewana i uplastyczniana przed wprowadzeniem do kanau i igie w rozmiarach 20, 23 i 25 (odpowiadaj narzdziom kanaowym wg ISO 25, 40 i 70). W skad zestawu wchodz rwnie plastikowe osonki zakadane na pistolet zapobiegajce oparzeniom bony luzowej jamy ustnej pacjenta oraz gutaperka w postaci grubych paeczek. Wypenienie kanau korzeniowego za pomoc systemu Obtura II polega na umieszczeniu gutaperki w pistolecie i wczeniu urzdzenia. Proces podgrzewania materiau odbywa si wewntrz pistoletu dozujcego, w ktrym osiga temperatur rzdu 200oC. Po okoo 1 minucie gutaperka jest na tyle plastyczna, e mona j wstrzykiwa do kanau. Pocztkowo kanay wypeniano gutaperk jednoetapowo, wprowadzajc ig aplikacyjn do kanau na gboko o 3-5 mm, mniejsz ni dugo robocza kanau iga nie moe klinowa si w kanale korzeniowym. W momencie gdy gromadzca si w kanale gutaperka powodowaa cakowite wypchnicie igy z kanau, kondensowano j w ujciu.

95

Rozdzia 13
Jednoetapowe wypenienie kanau stwarzao ryzyko przepchnicia materiau poza otwr wierzchokowy, a kondensacja gutaperki jedynie w obrbie samego ujcia nie przeciwdziaaa kurczeniu si materiau w procesie stygnicia, zarzucono wic ten sposb wypeniania. Obecnie zaleca si dwu- lub trzyetapowe wypeniania kanau. W pierwszym etapie wypeniona zostaje cz przywierzchokowa kanau i po kondensacji za pomoc dopasowanego upychacza i po sprawdzeniu radiologicznym jakoci wypenienia kanau, przystpuje si do wypeniania czci rodkowej i przykoronowej. Na zakoczenie kondensuje si gutaperk w ujciu kanau za pomoc upychacza. Aby zmniejszy ryzyko przedostania si gutaperki poza otwr wierzchokowy, poleca si kojarzenie Obtury II z konwencjonaln technik kondensacji pionowej lub Systemem B. W metodzie tej, w pierwszej kolejnoci wypenia si przywierzchokow cz kanau jedn z tych metod i dopiero w drugiej kolejnoci wstrzykuje si uplastycznion gutaperk do rodkowej i przykoronowej czci kanau.
System Ultrafil (Hygienic/Coltene)

System skada si z piecyka, pistoletu oraz nabojw gutaperkowych zaopatrzonych w igy numer 22 (odpowiadaj rozmiarom narzdzi kanaowych wg ISO 70). W celu uplastycznienia gutaperki pojemnik umieszcza si w podgrzewaczu, ktry powoduje jej ogrzanie do temperatury 70oC. Podgrzan kaniul docza si do strzykawki, ktra deponuje gutaperk w kanale. W pojemnikach znajduje si gutaperka , ma ona niszy punkt topnienia oraz wiksz lepko i adhezj po jej uplastycznieniu. Wypenienie kanau systemem Ultrafil polega na wstrzykniciu gutaperki podczas dwch lub trzech etapw z jednoczesnym jej kondensowaniem dowierzchokowym za pomoc pasko zakoczonych narzdzi. W celu wypenienia wierzchokowej czci kanau wprowadza si ig aplikacyjn w obrb kanau na gboko mniejsz o 8-10 mm od dugoci roboczej i umieszcza gutaperk w kanale. Zaleca si gutaperk kondensowa pionowo upychaczem. Podczas kolejnych etapw wypeni pozosta cz kanau. Proces kondensacji bocznej przebiega podobnie jak przy kondensacji pionowej. Gutaperk wstrzykuje si do kanau, a nastpnie za pomoc odpowiednio dopasowanego rozpychacza stwarza si w jej obrbie przestrze dla kolejnej porcji plastycznej gutaperki. W systemie Ultrafil stosuje si trzy rodzaje gutaperki, rnice si przede wszystkim czasem wizania i konsystencj. Najszybciej wie gutaperka Endo Set (2 minuty), ktrej odpowiednia konsystencja umoliwia kondensowanie, wolniej gutaperka Firm Set (4 minuty), najwolniej za Regular Set (30 minut). Dwa ostatnie rodzaje s zalecane do wypeniania kanaw wskich i zakrzywionych. Gutaperka Endo Set zalecana jest natomiast do wypeniania kanaw o szerokim wietle i nieregularnym ksztacie.
Systemy Thermafil, Soft Core i One Step

S to rne systemy podgrzewania gutaperki poza jam ustn, ale dziaaj na podobnej zasadzie. Kana wypenia si tylko jednym specjalnym wiekiem obturatorem

96

Wypenianie systemu kanaw korzeniowych

skadajcym si z plastikowego lub metalowego rdzenia pokrytego paszczem z gutaperki. Po ustaleniu, przy pomocy wieka prbnego weryfikatora (ang. verifier) o odpowiedniej rednicy i dugoci wieka danego systemu, w piecyku podgrzewa si nonik pokryty gutaperk. Nastpnie wprowadza si uszczelniacz i nonik do kanau na ustalon wczeniej dugo. W kanale oprcz gutaperki pozostaje twardy rdze nonika. Znajdujca si na rdzeniu nonika gutaperka , po uplastycznieniu wykazuje najwiksz pynno i lepko. Po ustaleniu rozmiaru wieka celem uplastycznienia wprowadza si go do piecyka. Podczas rozgrzania pieca, kana naley wypeni niewielk iloci pasty uszczelniajcej. Naley dy do tego, aby uzyska moliwie wysoki stosunek gutaperki do uszczelniacza w przypadku idealnym wynosi on ponad 90%. Nonik z gutaperk naley wprowadza powoli, ruchem jednostajnym na wyznaczon dugo, stosujc do znaczny nacisk w kierunku wierzchoka. Po umocowaniu obturatora nie naley wykonywa adnych ruchw przez okoo 2-3 minuty, aby nie spowodowa pojawienia si miejsc utraty gutaperki na wierzchoku nonika lub na jego cianach bocznych. Po kontroli radiologicznej naley odci uchwyt obturatora wiertem Terma-Cut, w przypadku systemu Softcore nonik posiada zdejmowany uchwyt, a dla systemu One Step specjalne pincety do przenoszenia tworzywa pokrytego gutaperk. Perfect Endo E&Q Master Bezprzewodowy system Perfect Endo E&Q Master (Meta Biomed) skada si z gorcego pluggera, ktry suy do uplastycznienia gutaperkowego wieka gwnego w kanale oraz pistoletu dopeniajcego przeznaczonego do wprowadzania rozgrzanej, pynnej gutaperki. Praca tym urzdzeniem jest szybka i prosta, a ostatecznym jej efektem jest szczelne, trjwymiarowe wypenienie kanau. Po przymiarce, wiek gwny skracamy w czci wierzchokowej od 0,5 do 1 mm, a nastpnie umieszczamy go w kanale z niewielk iloci uszczelniacza i kondensujemy u ujcia zimnym pluggerem. Kolejno uplastyczniamy gutaperk gorcym pluggerem i ostatecznie w czci przywierzchokowej kondensujemy zimnym pluggerem. Pozosta przestrze w kanale wypeniamy rozgrzan, pynn gutaperk aplikowan z pistoletu.

Ryc. 13.3. Perfect Endo E&Q Master (Meta Dental Corp)

97

Rozdzia 13

Techniki czone:

- Microseal (Tycom, USA) - Multiphase/Multifill (Loser) - Technika hybrydowa

Microseal

Technika, ktra czy w sobie elementy techniki zimnej i termoplastycznej opisano na wczeniejszych stronach niniejszego opracowania.
Multiphase/Multifill

W tej technice wykorzystuje si take kondensor oraz gutaperk, ktra wystpuje w dwch postaciach i . Gutaperka wystpuje w formie sztyftu, gutaperka jest bardziej pynna i kleista. Kondensor zanurzany jest w strzykawce z podgrzewan gutaperk , a nastpnie pokrywany pynn gutaperk . Tak mieszanin gutaperek wprowadza si do kanau ruchem rotacyjnym (okoo 5000 obrotw/minut). Pod wpywem siy odrodkowej gutaperka o rzadszej konsystencji jest uciskana przez znajdujc si pod spodem gutaperk i odpychana w mae zachyki i kanay boczne. Gutaperk kondensuje si pluggerami.

Technika hybrydowa

Technika hybrydowa czy zalety rnych technik. Cz przyszczytow kanau wypenia si metod kondensacji bocznej zimnej gutaperki bd z uyciem Systemu B, a reszt kanau korzeniowego dopenia si z uyciem wstrzyknitej gutaperki, ktra jest dostarczan w maych porcjach i kondensowana zimnym upychaczem. Inn technik jest praca z uyciem Systemu B oraz Obtura II z termocinieniow technik kondensacji, w ktrej ulega wydueniu czas uplastyczniania gutaperki, w zmniejszonej temperaturze wraz ze zwikszeniem cinienia w trakcie wypeniania kanau. W systemach Success Fil (Coltene Whaledent) i Alpha Seal (Alpha Seal Co) stosuje si gutaperk uplastycznion poza kanaem. Pynna gutaperka jest deponowana w kanale korzeniowym za pomoc kompaktorw lub np. w przypadku systemw Termafil czy Easyfil elastycznym obturatorem z tworzywa sztucznego pokrytym paszczem z gutaperki. Gutaperkowy obturator uplastycznia si w cieplarkach i umieszcza w kanale korzeniowym. Cz trzonu, na ktrym umieszczona jest gutaperka wystajcy poza kana, odamuje si.

98

Wypenianie systemu kanaw korzeniowych

Ryc. 13.4. System BeeFill 2 in 1(VDW)

Resilon (tworzywo poliestrowe)

W celu uzyskania lepszej szczelnoci materiaw wypeniajcych system kanaw korzeniowych signito po materiay adhezyjne i stworzono syntetyczn gutaperk pod nazw Resilon. Skada si on z podwjnie utwardzanego uszczelniacza, ktrego matryc stanowi ywice: Bis-GMA etoksylertowana, Bis-GMA, dwunetakrylan uretanu i hydrofilny metakrylan. Wypeniacz (70% objtoci) stanowi: wodorotlenek wapnia, siarczan baru, krzemiany itd. Primer: hydroksymetakrylan, funkcjonalny monomer i woda. Po opracowaniu do kanau wprowadzamy primer, nastpnie uszczelniacz i wieki resilonowe. Kana mona wypeni technik wieka centralnego, kondensacj boczn lub termoplastyczn kondensacj pionow. W zaoeniu metoda miaa stworzy monoblok pomidzy zbin kanau korzeniowego, a materiaem wypeniajcym, skutkujcy zminimalizowaniem przecieku bakteryjnego oraz wzmocnieniem struktury korzenia.

Ryc. 13.5. a. Resilon (Epiphany) b. Fibre Fill wkad z wkna szklanego zakoczony Resilonem (Kerr-Pentron)

99

Rozdzia 13

Pomimo pocztkowo dobrych wynikw z obserwacji krtkoterminowych, materia ten traci wraz z upywem czasu waciwoci adhezyjne, a jego szczelno zbliona jest do wartoci jakie osigano przy zastosowaniu technik zimnych.
Podsumowanie

Do wypeniania systemu kanaw korzeniowych uywa si bardzo rnorodnych materiaw i technik wcznie ze stosowaniem materiaw adhezyjnych. Podstaw sukcesu w leczeniu endodontycznym jest prawidowe oczyszczenie i nadanie ksztatu, dezynfekcja i uszczelnienie kanau w czci koronowej. Konkretny materia i zastosowana technika wypeniania ma znaczenie drugorzdne. Prawidowe oczyszczenie i nadanie ksztatu w wierzchokowej kanau korzeniowego jest niezwykle wane, a pozostawienie zanieczyszcze w czci wierzchokowej i/lub wypenienie kanaw bez prawidowego uszczelniania czci koronowej powoduje duo wiksze prawdopodobiestwo niepowodzenia ni w przypadku kanaw wypenionych i uszczelnionych prawidowo. Dla osignicia pozytywnego wyniku leczenia, podstawowe znaczenie ma wykonanie uszczelnienia czci koronowej kanau po leczeniu. Wypenienie kanaw sam gutaperk nie pozwala na satysfakcjonujce uszczelnienie czci korzeniowej oraz w konsekwencji takie kanay naraone s na mikroprzeciek od strony korony i spowodowanie z biegiem czasu migracji bakterii w kierunku wierzchoka. Prawidowo opracowany kana jest atwiejszy do wypenienia, niezalenie od tego czy uywamy kondensacji bocznej, czy metody termoplastycznej. Jeli kana zosta niedokadnie opracowany lub uszkodzony jatrogennie np. poprzez perforacj otworu wierzchokowego, to moe doprowadzi do trudnoci w dopasowaniu wieka, spowodowa pozostawienie przestrzeni nieoczyszczonych i niewypenionych oraz zwikszy niepodane przemieszczenie dowierzchokowe wieka gwnego, powodujc niepotrzebne przepenienie kanau materiaem wypeniajcym. Rwnie nieodzowne i uatwiajce prawidowe wypenienie s: okrelenie prawidowej dugoci roboczej, przestrzeganie zasad waciwej instrumentacji, niezalenie od systemu narzdzi niklowo-tytanowych, jakich uywamy do opracowania systemu kanaowego.

100

14

Materiay i metody do wypenie czasowych stosowane w leczeniu endodontycznym

Obecnie polecane jest jednoseansowe leczenie endodontyczne. Czsto jednak jego wykonanie jest niemoliwe ze wzgldu na istniejcy wysik z kanau bd utrzymujcy si obrzk lub bl. Wwczas zachodzi konieczno przeprowadzenia wieloetapowego leczenia, ktre wymaga zastosowania wypenienia czasowego. W zwizku z tym materiaom do wypenie czasowych stawiane s nastpujce wymagania: Zapobieganie mikroprzenikaniu (przeciekaniu), co zabezpiecza system kanaowy przed infekcj bakterii oraz wnikaniem pynw i substancji organicznych z jamy ustnej. atwe wprowadzanie i usuwanie z ubytku. Wytrzymao mechaniczna. Zgodno biologiczna. Dobra estetyka. Zabezpieczenie osabionych tkanek zba podczas leczenia. Stosowane w endodoncji materiay tymczasowe do zamykania ubytkw pomidzy kolejnymi wizytami musz zapewni dugoczasowe ich utrzymanie, odporno na obcienia zgryzowe, kompleksowo dostpu do ubytku i ochron systemu kanaowego nawet przy bardzo duej utracie tkanek twardych zba (Walasik, Jodkowska 2008).

Czasowe zabezpieczanie ubytku

Gutaperka

Pomimo licznych wad materia ten jako pierwszy znalaz zastosowanie do czasowego zamykania ubytkw. Zalety gutaperki: - szary lub rowy kolor materiau, pozwala na atwe odrnienie go od tkanek zba; - w ubytkach gbokich, poddzisowych pozwala na odepchnicie przeronitego dzisa;

101

Rozdzia 14

- zgodno biologiczna; - brak przewodzenia bodcw termicznych i chemicznych;

Wady gutaperki: - niepena szczelno, - nie nadaje si do pokrywania lekw umieszczanych w ubytku, - krucho, - konieczno uplastycznienia materiau w temperaturze 50-60oC przed wprowadzeniem do ubytku. Obecnie gutaperki nie poleca si do czasowego zamykania ubytkw podczas leczenia endodontycznego.
Cement fosforanowy

Cement fosforanowy znajduje obecnie ograniczone zastosowanie w endodoncji. Zalecany jest do pokrycia uj wypenionych na stae kanaw korzeniowych oraz komory miazgi. Jego uycie jako materiau czasowego do zabezpieczenia ubytkw, zostao znacznie ograniczone na skutek pojawienia si innych materiaw majcych lepsz szczelno, atwo umieszczania i usuwania z ubytku. Zalety cementu fosforanowego: - ze przewodnictwo bodcw termicznych, - atwo zarabiania i wprowadzania do ubytku, - wzgldna nieszkodliwo dla otaczajcych tkanek. Wady: - dua krucho, - podatno na wypukiwanie, - porowato, - wraliwo na wilgo, - niezadowalajca estetyka. Przykadowe dostpne materiay to: Agatos (Chema) szybko i wolnowicy, Agatos HA (Chema) zawierajcy hydroksyapatyt, Hoffmans, Phosphat Cement (Harvard Dental GmbH).
Cement polikarboksylowy

Zastosowany jako wypenienie czasowe charakteryzuje si znacznie nisz szczelnoci w porwnaniu z materiaami zawierajcymi np.: ZnO z siarczanem wapnia (Cavit), zarabiany ex tempore ZnO+E, ZnO+E wzmocniony metakrylanem polimetylu (IRM), cement fosforanowy. Nie poleca si tego materiau do wypenie czasowych w endodoncji.

102

Materiay i metody do wypenie czasowych stosowane w leczeniu endodontycznym

Zalety cementw polikarboksylowych: - dobra adhezja do tkanek twardych zba ze wzgldu na poczenie chemiczne z wapniem i kolagenem zbiny; - mniejsza rozpuszczalno w wodzie w porwnaniu z cementami fosforanowymi; Wady cementw polikarboksylowych: - niska odporno na zgniatanie; - niska odporno na wystpienie mikroprzecieku; - niezadowalajca estetyka; Dostpne na rynku preparaty to: Adhesor Carboxy (Spofa Dental), Harvard-Hoffmans Cement (Harvard).
Cement cynkowo-siarczanowy

Cement cynkowo-siarczanowy np. Cavit zawiera ZnO, CaSO4, chlorowany octan poliwinylowy, trietanoloaminy i barwniki. Jego waciwoci higroskopijne i wspczynnik ekspansji liniowej s wysokie, co przyczynia si do niemal doskonaej szczelnoci brzenej. Ocena natychmiastowej i wczesnej szczelnoci tego materiau wykazuje, e tu po jego umieszczeniu w ubytku istnieje potencjalna droga penetracji drobnoustrojw do ubytku na skutek moliwego we wczesnej fazie wizania mikroprzenikania. W celu uzyskania odpowiedniej wytrzymaoci cementu na dziaanie si zgryzowych niezbdne jest zastosowanie tego materiau w odpowiedniej gruboci. Kontakt Cavitu z antyseptykami stosowanymi w trakcie leczenia endodontycznego nie zmienia twardoci jego powierzchni w porwnaniu z powierzchni ssiadujc bezporednio ze lin i czynnikami rodowiska jamy ustnej. Zalety cementu: - atwo pracy, - dostpno w gotowej postaci, - atwo jego usuwania z ubytku, - zapewnienie odpowiedniej szczelnoci midzy wizytami. Wady cementu: - niska odporno na cieranie, - powolne wizanie, - pogorszenie jakoci wypenienia tymczasowego wraz z upywem czasu. Dostpne s trzy rodzaje tego cementu: Cavit, Cavit W i G (3M ESPE), ktre rni si od siebie zawartoci ywicy, twardoci i czasem wizania. Innymi przedstawicielami tej grupy cementw s Cavidentin (ma podobny skad chemiczny do Cavitu, lecz dodatkowo zawiera siarczki glinu i potasu, jako katalizatory oraz tymol o dziaaniu

103

Rozdzia 14
antyseptycznym) oraz Coltosol (Coltene Whaledent), ktry nie moe by stosowany jako materia tymczasowy duej ni 3 tygodnie, niepolecany jest take do stosowania w trakcie leczenia endodontycznego ze wzgldu na zbyt ma liczb bada. Duo Temp (Coltne Whaledent) jest materiaem do wypenie tymczasowych, zoonym z tlenku i siarczanu cynku bez eugenolu. Zalety: - polimeryzacja wiatem i pod wpywem liny, - dua szczelno brzena (ekspansja materiau w trakcie polimeryzacji), - atwe usuwanie, - zastosowanie do tymczasowego wypenianiu ubytkw klasy I i II, - zabezpieczenie w czasie leczenia endodontycznego, - tymczasowe wypenienie przy preparacji typu inlay i onlay, - ochrona ubytku przed reinfekcj bakteryjn, - doskonaa widoczno na zdjciach rtg.
Tlenek cynku z eugenolem (ZOE)

Wiele materiaw do wypenie tymczasowych zawiera tlenek cynku z eugenolem z lub bez dodatkowego wzmocnienia. ZOE bez substancji poprawiajcej waciwoci fizyczne jest mniej skuteczny w zapobieganiu mikroprzenikaniu ni Cavit, ale jest lepszy od cementu cynkowo-fosforowego, IRM czy cementw polikarboksylowych. Badania wykazay, e ZOE i IRM mog zapewni odpowiedni odporno na penetracj bakterii podczas leczenia endodontycznego, szczeglnie przy mieszaninach z niskim stosunkiem proszek/pyn (Deveaux i wsp. 1992). Zalety cementw cynkowo-eugenolowych: - wie przy dostpie wilgoci, - zawarto eugenolu warunkuje dziaanie antybakteryjne, - atwo zarabiania i umieszczania w ubytku. Wady cementw cynkowo-eugenolowych: - krucho, - maa odporno na wystpienie mikroprzecieku, - saba estetyka. Przykadowe dostpne materiay do czasowego zamykania ubytkw zawierajce tlenek cynku z eugenolem to: ex tempore (Chema), Alganol (Kerrdent), Dentemp (Dentemp O.S), Kalsogen Plus (Dentsply) i IRM (Dentsply De Trey) dodatkowo zawiera metakrylan polietylenowy, ktry podwysza jego odporno na zgniatanie i cieranie, tym samym wzmacniajc osabione tkanki twarde zba.

104

Materiay i metody do wypenie czasowych stosowane w leczeniu endodontycznym

Cementy szko-jonomerowe (sz-j)

Zalecane jest uycie cementw szko-jonomerowych jako wypenie tymczasowych, poniewa wykazuj one zadowalajc szczelno, pod warunkiem e przed ich zaoeniem zostanie usunita warstwa mazista. Wykazano, e cement sz-j zaoony do ubytku bez usunicia warstwy mazistej wykazuje zdecydowanie wikszy mikroprzeciek bakteryjny. Zdania badaczy na ich temat s podzielone. Ostatnio przeprowadzone badania wskazuj, e zastosowanie cementw szko-jonomerowych po uprzednim pokryciu dna ubytku IRM, zapewnia lepsz szczelno i skuteczniejsz ochron przed penetracj bakterii S. mutans w gb tkanek twardych zba ni samego cementu sz-j, IRM, Cavitu i cementu sz-j na powierzchni Cavitu pokrywajcego dno ubytku (przy obecnoci w ubytku powyej 1 miesica) (Friedmans 1999). Zalety cementw szko-jonomerowych: - adhezja do szkliwa i zbiny najlepsza ze wszystkich materiaw do wypenie czasowych, - dobra szczelno brzena, - dziaanie kariostatyczne dziki uwalnianiu jonw fluoru, - zgodno biologiczna z tkankami zba i przyzbia, - saba rozpuszczalno, - dua wytrzymao mechaniczna, - widoczno na zdjciach rtg. Wady: - trudno w odrnieniu materiau od otaczajcych tkanek zba, - szybko wizania, - do wysoki koszt. Niektre z wad cementw sz-j zostay wyeliminowane w materiale Fuji VII (GC), ktry: - wie w cigu 4 minut (inicjator chemiczny); - wie w cigu 20-30 sekund (inicjator reagujcy na wiato); - posiada rowy kolor, co odrnia go od tkanek zba; - uwalnia wiksze iloci fluoru w porwnaniu z innymi cementami sz-j.

Przykadowe dostpne cementy szko-jonomerowe to: Fuji VII i IX (GC), Cavitan (Spofa), Ketac Fil Plus (3M ESPE), Kromoglass (Lascod), Photac-Fil Quick Aplicap (3M ESPE), Riva (SDI), Chemadent G-W-J (Chema). W zbach przedtrzonowych i trzonowych zalecane jest stosowanie cementw sz-j zawierajcych dodatkowo opiki srebra (cermety) np.: Chelon-Silver i Ketac-Silver (3M ESPE). Nie s to jednak materiay powszechnie stosowane w endodoncji.

105

Rozdzia 14

Materiay zoone (kompozyty)

TERM (Temporary Resin Material) przeznaczone s do czasowego zabezpieczenia ubytkw podczas leczenia endodontycznego. Wystpuj w postaci materiaw jednokomponentowych, polimeryzujcych przy pomocy wiata. Zawieraj pochodne dwumetakrylanowe, nieorganiczny i cieniujcy na zdjciach rtg wypeniacz, barwniki i inicjatory. Podobnie jak wszystkie materiay zoone wykazuj skurcz polimeryzacyjny rzdu 2,5% objtoci. Charakteryzuj si ekspansj po resorbcji wody. Minimalna grubo warstwy TERM, ktra zapewnia odpowiedni szczelno wynosi 1-3 mm. Badania w warunkach in vitro wykazay, e TERM zachowywa szczelno brzen w 33,3% przypadkw, a jeli przed zaoeniem TERM-u zastosuje si technik wytrawiania szkliwa i zbiny to szczelno wzrasta do 67% przypadkw. TERM nie posiada waciwoci antybakteryjnych (Teplitsky i Meimaris 1988). Dostpny jest w jednorazowych kaniulach, dziki czemu umieszczany jest bezporednio w ubytku, co eliminuje moliwo powstawania wolnych przestrzeni wewntrz materiau oraz na jego brzegach ssiadujcych ze cianami zba. Uwaa si, e materia ten moe zapewni odpowiedni szczelno pod warunkiem, i zastosowana bdzie warstwa odpowiedniej gruboci. Zalety materiaw zoonych stosowanych jako wypenienia tymczasowe: - dobra adhezja do szkliwa, - odporno na zgniatanie, - wzmocnienie struktury tkanek twardych zba, - dobra estetyka, - moliwo szybkich rekonstrukcji utraconych twardych tkanek zba, - moliwe dziaanie kariostatyczne (niektre uwalniaj jony F-), - widoczno na zdjciach rtg. Wady materiaw zoonych: - skurcz polimeryzacyjny odpowiadajcy za powstanie mikroprzenikania, - wspczynnik rozszerzalnoci termicznej inny ni tkanek twardych zba, - dua cieralno materiau.
Czasowe zamknicie dostpu do systemu kanaowego wytworzonego w obrbie wypenienia staego

Wiele zbw wymagajcych leczenia endodontycznego posiada wypenienie stae. Przeprowadzone badania, ktrych celem bya ocena szczelnoci materiaw czasowych wykazaa, e warto mikroprzecieku pomidzy wypenieniem amalgamatowym, a IRM czy Cavitem, bya wiksza ni pomidzy cian wasnego zba, a IRM czy Cavitem. Inne badanie w warunkach in vitro, w ktrym ubytki zostay odbudowane za pomoc

106

Materiay i metody do wypenie czasowych stosowane w leczeniu endodontycznym

amalgamatu, a dostp do systemu kanaowego zabezpieczono czasowo przy pomocy Cavitu, Cavitu G, TERM, ZOE, cementu polikarboksylowego, cementu sz-j i IRM wykazay, e wszystkie badane materiay maj podobn do grupy kontrolnej (zby z ubytkami klasy I wypenione amalgamatem) odporno na wystpowanie mikroprzecieku. Stwierdzono rwnie, e w ubytkach zaopatrzonych na stae wypenieniami z materiaw zoonych z zabezpieczeniem otworu trepanacyjnego Cavitem lub ZOE, wystpowao mniejsze mikroprzenikanie ni w przypadku zaopatrzenia na stae ubytku amalgamatem, a otworu trepanacyjnego Cavitem czy ZOE (Orahood). Zatem mona zaoy, e dostp do systemu kanaowego wytworzony w obrbie materiau odbudowujcego utracone tkanki twarde zba i zabezpieczony materiaem do wypenie czasowych, moe osign podobn odporno na mikroprzeciek jak nienaruszona korona zba. Jednak jeli pojawiaj si wtpliwoci dotyczce jakoci i szczelnoci materiau odbudowujcego ubytek, powinien on by cakowicie usunity i zastpiony materiaem czasowym.
Zalecenia kliniczne dotyczce sposobu czasowego zamykania ubytkw podczas leczenia endodontycznego

Podczas umieszczania materiau w ubytku, komora i jego ciany powinny by suche. Zastosowanie cienkiej warstwy watki pokrywajcej ujcia kanaw korzeniowych jest kontrowersyjnym podejciem. Zalet takiego postpowania jest atwo w usuniciu materiau na kolejnej wizycie oraz zminimalizowanie ryzyka uszkodzenia tkanek twardych zba, wcznie z perforacj dna komory. Uycie watki zabezpiecza te przed przypadkowym zablokowaniem kanau czsteczkami usuwanego opatrunku. Uycie watki wpywa take na zmniejszenie retencji materiau, gdy warstwa waty dziaa jak poduszka powietrzna, co powoduje przemieszczanie materiau podczas obciania w zgryzie. Moe te wpywa na adaptacj cementu do cian ubytku. Istnieje te ryzyko przecieku przy wyeksponowanych kanaach dodatkowych. Ustalono algorytm postpowania: ma watk umieszcza si w taki sposb, aby pokry cienk warstw ujcia kanaw korzeniowych z ominiciem dna komory. Moe by ona zastpiona tam politetrafluoroetylenow, ktra bdzie stanowia barier mechaniczn. W przypadku materiaw tymczasowych zarabianych ex tempore, oprcz dokadnego wymieszania ich skadnikw wana jest odpowiednia proporcja proszku do pynu. Zmiana tej proporcji wpywa na szczelno materiau, przy jego rzadszej konsystencji trudniejsze jest zaoenie oraz wydua si czas twardnicia. W przypadku tlenku cynku z eugenolem zarabianego ex tempore rzadsza konsystencja materiau zapewnia lepsz szczelno. Uycie wikszej iloci eugenolu w stosunku do proszku powoduje dodatkowo szybsze uwalnianie si eugenolu, ktry dziaajc przeciwbakteryjnie hamuje mikroprzeciek bakteryjny na granicy wypenienia i tkanek zba. Wad tego materiau jest rozpuszczalno w linie i brak adhezji do tkanek zba, dlatego nie jest materiaem z wyboru do zamykania ubytkw podczas terapii endodontycznej. Minimalna grubo warstwy materiau tymczasowego zabezpieczajcego jam zba przed mikroprzeciekiem winna wynosi minimum 3,5

107

Rozdzia 14
mm. Stosowanie tymczasowych materiaw gotowych takich jak Cavit czy Coltosol, znacznie uatwia i przyspiesza prac. Materiay tymczasowe naley wprowadza do ubytku warstwami, kondensujc je w kierunku cian ubytku. W przypadku materiaw higroskopijnych takich jak Cavit, Coltosol, i ZnO + E, w celu zainicjowania procesu wizania materiau zalecane jest dodatkowe wygadzenie wilgotn watk powierzchni tymczasowego wypenienia. Bardzo wane jest te zastosowanie odpowiedniej gruboci materiau do wypenie czasowych. Zwikszenie jego iloci wprowadzonej do ubytku mona uzyska poprzez dobranie konsystencji i adaptacj do cian ubytku. Cao wypenienia powinna by dokadnie dostosowana do zgryzu. Nie zaleca si zakadania materiau z nadmiarem, poniewa znacznie zmniejsza si jego wytrzymao na dziaanie si ucia, zwaszcza w pierwszych godzinach po wprowadzeniu do ubytku oraz zwiksza prawdopodobiestwo wypadnicia materiau z ubytku i wtrnego zakaenia kanaw korzeniowych. Okres pomidzy wizytami nie powinien by duszy ni 7 dni. Poniewa pogarsza si szczelno materiaw naley zabezpieczy ujcia kanaowe materiaami staymi takimi jak: cementem polikarboksylowym, szko-jonomerem, amalgamatem lub materiaami zoonymi.
Opatrunki wewntrzkanaowe

Najczciej polecan wkadk wewntrzkanaow jest wodorotlenek wapnia. Powstaje on w wyniku zmieszania palonego wapna z wod. Proces przebiega z wyzwalaniem si duej iloci ciepa. Powstaje w ten sposb Ca(OH)2 charakteryzujcy si bardzo sab rozpuszczalnoci w wodzie oraz silnym odczynem zasadowym, o pH > 12. Niezalenie od dodatkowych rozcieczalnikw, takich jak substancje koloidalne oraz pyny np. Ringera, nie zmienia si jego pH. Zastosowanie materiau zawierajcego wodorotlenek wapnia bezporednio na miazg wywouje powstanie na jej powierzchni martwicy o charakterze rozpywnym i wytworzenie warstwy granicznej skadajcej si m.in. z nierozpuszczalnych soli wglowo-wapniowych. Zapobiega to dalszej penetracji wodorotlenku, dochodzi te do uwapnienia warstwy nekrotycznej i reparacji stanu zapalnego. W sprzyjajcych warunkach koczy si to powstaniem blizny zbinowej zamykajcej komor zba. Jako wkadka wewntrzkanaowa dysocjujc na jony wapniowe i hydroksylowe dziaa bakteriobjczo, gdy uszkadza bon cytoplazmatyczn komrek bakterii, denaturuje biaka oraz niszczy ich DNA. Uniemoliwia drobnoustrojom odywanie i rozmnaanie. Absorbujc dwutlenek wgla ze rodowiska wzmaga efekt bakteriobjczy na bakterie wzgldnie i bezwzgldnie beztlenowe. Wodorotlenek wapnia wystpuje w rnych postaciach: proszku, pasty czy wiekw. Ponadto wyrnia si materiay twardniejce i nietwardniejce. Nietwardniejce stosowane s w kariologii do pokrycia bezporedniego, a w endodoncji do czasowego wypeniania kanau. Maj one konsystencj odpowiednio rzadk, tak aby zapewni atraumatyczn aplikacj w przypadku pokrycia obnaonej lub zranionej miazgi. Nale do nich np.: Calcipulpe (Septodont) czy Calasept (Nordiska Dental). Dostpne s take wieki gutaperkowe pokryte wodorotlenkiem wapnia,

108

Materiay i metody do wypenie czasowych stosowane w leczeniu endodontycznym

produkowane wg standardw ISO. S wygodne w uyciu, elastyczne i atwo si je wprowadza do wskich oraz zakrzywionych kanaw. Grubo wieka wprowadzanego do opracowanego kanau powinna odpowiada rozmiarowi ostatniego uytego narzdzia lub by o jeden numer mniejsza. Kana winien by wilgotny, poniewa przyspiesza to dysocjacj Ca(OH)2 na jony OH- i Ca++. Wilgo uwalniana jest z kanalikw zbinowych i okolicy wierzchokowej. Innymi rodkami antyseptycznymi s wieki gutaperkowe nasczone chlorheksydyn (produkowane wg rozmiarw ISO). Odpowiedniej wielkoci wiek wprowadzamy do wilgotnego kanau na okres 1 do 3 tygodni lub przy duym wysiku na 2-3 dni. W kontakcie z pynem chlorheksydyna uwalnia kationy, ktre cz si z molekuami anionw na powierzchni cian komrek bakterii zaburzajc ich czynnoci. wieki z zawartoci wodorotlenku wapnia lub chlorheksydyny, po okresie przebywania w jamie zba, daj si bez trudu usun z kanau przy uyciu psety, zgbnika lub pilnika Hedstroema. Do najpopularniejszych lekw zawierajcych wodorotlenek wapnia nale: Biopulp, Calxyl, Calcipulp, Septocalcine, Calxyd, Dycal czy Roegan.

109

110

15

Niepowodzenia w leczeniu endodontycznym

Podstawow zasad w leczeniu endodontycznym jest postpowanie aseptyczne i praca sterylnymi narzdziami w warunkach penej ochrony pola zabiegowego zabezpieczonego koferdamem. Praca bez koferdamu powoduje moliwo wystpienia infekcji krzyowych, aspiracji pynw i narzdzi endodontycznych do jamy ustnej, ukadu oddechowego lub pokarmowego. Niedostateczne oczyszczenie i dezynfekcja, jak te powikania jatrogenne s obecnie gwn przyczyn niepowodzenia w leczeniu endodontycznym. Gwnym aspektem w przypadku niepowodzenia i wystpienia infekcji bakteryjnej jest obecno Entrococcus faecalis, ktry niezmiernie rzadko wystpuje podczas pierwotnej infekcji bakteryjnej. Niedocignicia techniczne w postaci pozostawienia nawisw zbiny i brak prawidowego dostpu do komory lub brak rekonstrukcji utraconych twardych tkanek zba oraz pozostawienie prchnicy lub nieszczelnych wypenie prowadz do powstania prchnicy wtrnej i infekcji lub powika jatrogennych. Znajomo anatomii komr i kanaw korzeniowych, szerokie otwarcie komory z wyprostowaniem krzywizny przykomorowej kanau pozwala zapobiec tym powikaniom. Przy odszukaniu lokalizacji uj kanaowych niejednokrotnie konieczne jest zastosowanie odpowiedniego owietlenia, poczwszy od zastosowania lamp LED i ksenonowych oraz uycie lup dentystycznych i mikroskopu endodontycznego. Powikania w leczeniu endodontycznym mog wystpi na kadym etapie leczenia.
Nietypowa budowa anatomiczna zba

Przyczyn wikszoci niepowodze w leczeniu endodontycznym s kanay korzeniowe przeoczone w trakcie leczenia. Obraz rtg moe sugerowa prawidowe wypenienie kanaw korzeniowych, jednak pomimo to stan zapalny nie ustpuje i dopiero powtrne leczenie eliminuje przyczyn. Przeoczenie i pominicie kanau korzeniowego moe by spowodowane: - nieznajomoci anatomii zbw, - nieprawidowym otwarciem zba, - nietypow budow anatomiczn zbw, - nieprawidow analiz zdj rtg.

111

Rozdzia 15
Dolne siekacze w 40% posiadaj dwa kanay korzeniowe, pierwsze przedtrzonowce grne w 8% trzy kanay, drugie przedtrzonowce grne w 58% dwa, trzonowce dolne w 15% cztery, pierwsze trzonowce grne w 90% cztery kanay korzeniowe. Obecno kanaw wskich i bardzo wskich o rnym stopniu zakrzywienia. Wedug Schneidera kanay dzielimy na atwe do leczenia proste o maej krzywinie < 5o, o rednim stopniu trudnoci, krzywizna w zakresie 10-20o, i trudne, znacznie zakrzywione > 20o.
Niepene znieczulenie

Powodem moe by niewystarczajce dziaanie stosowanych rodkw znieczulajcych, niewaciwa technika iniekcji lub zbyt maa dawka rodka znieczulajcego z krtkim czasem dziaania.
Mechaniczne uszkodzenie ozbnej

Wystpuje przy wyuszczaniu miazgi w znieczuleniu. Pacjent nie odczuwa blu przy przechodzeniu narzdzia poza otwr wierzchokowy. Aby temu zapobiec, zaleca si dokadne ustalenie dugoci kanau korzeniowego.
Pozostawienie resztek tkanek w kanale korzeniowym

Pozostawione resztki tkanek stanowi doskona poywk dla drobnoustrojw, uniemoliwiaj prawidowe, szczelne zamknicie wiata kanau i tym samym przesdzaj o niepowodzeniu leczenia.
Niedostateczne opanowanie krwawienia

Wyuszczenie miazgi w znieczuleniu i niedostateczne opanowanie krwawienia powoduje utworzenie si w kanale skrzepu, ktry ulega infekcji i prowadzi do dalszych powika.
Dugo robocza kanau

Nieprawidowe wyznaczenie dugoci roboczej spowoduje, e kana opracowany bdzie zbyt krtko lub za dugo, ze zniesieniem przewenia fizjologicznego lub uszkodzeniem tkanek okoowierzchokowych. Prowadz do tego:

1. 2. 3. 4.

bdy w pomiarze dugoci roboczej (zawinione lub niezawinione), bdna analiza zdj rtg, praca bez endometru, utrata dugoci roboczej ze wzgldu na znaczne zakrzywienie kanau lub nie zachowanie waciwej sekwencji narzdzi, 5. nieprawidowa praca narzdziami, 6. skpe pukanie kanau, 7. brak lubrykantw i rodkw do znoszenia warstwy mazistej.

112

Niepowodzenia w leczeniu endodontycznym

Ryc. 15.1 a, b, c, d, e i f. Bdy w pomiarze dugoci roboczej kanau (z archiwum Instytutu Stomatologii CSK WAM)

Bdy popeniane w trakcie opracowywania kanau

Na skutek nieprawidowego otwarcia komory, niedostatecznego opracowania uj kanaowych, bd nieznajomoci topografii jamy zba lub niedronych zobliterowanych kanaw. Perforacja komory moe by zlokalizowana nad- lub poddzisowo i dry pomidzy korzenie zba lub na zewntrz korony. Prognoza leczenia w przypadku perforacji zaley od moliwoci jej zaopatrzenia, a take od czasu jej powstania (perforacje wiee i stare). Przy perforacji dna komory po opanowaniu krwawienia mona j zamkn przy uyciu cementu szko-jonomerowego, MTA lub amalgamatu. W przypadku perforacji naddzisowej stosujemy kompozyt oraz MTA, a perforacj poddzisow zamykamy Geristorem. Gboka lokalizacja perforacji wymaga leczenia chirurgicznego i wyduenia korony klinicznej zba. W przypadku niepowodzenia zamknicia perforacji naley rozway ekstrakcj zba.

113

Rozdzia 15

Ryc. 15.2 a, b i c. Perforacje w obrbie komory (z archiwum Instytutu Stomatologii CSK WAM)

Perforacja kanau

- w obrbie szyjki zba czsto popeniana podczas poszukiwania kanaw lub przy
nadmiernym poszerzeniu uj np.: za pomoc wierte Gatesa, - rodkowej czci kanau spowodowana nadmiernym poszerzeniem, prb wyprostowania zagitego kanau lub schodkiem, - okolicy okoo wierzchokowej spowodowane nadmiernym rozwierceniem okolicy wierzchokowej, pracy na sucho, uyciem zbyt sztywnego i grubego instrumentu lub zbyt agresywn prb udronienia kanau. Postpowanie zaley od lokalizacji i wielkoci perforacji, a rokowanie od fazy leczenia. Jeli perforacja nastpia we wczesnej fazie, zb naley usun, jeli za w kocowej i kana jest opracowany chemo-mechanicznie, mona j potraktowa jako kana dodatkowy i po opanowaniu krwawienia wypeni go na stae. W przypadku perforacji w zbach wielokanaowych istnieje moliwo wykonania radektomii sperforowanego korzenia lub hemisekcji zba. W przypadku perforacji zlokalizowanej w wierzchokowej czci korzenia naley rozway wykonanie resekcji.

114

Niepowodzenia w leczeniu endodontycznym

Ryc. 15.3 a, b, c, d, e, f i g. Perforacje w obrbie kanau korzeniowego (z archiwum Instytutu Stomatologii CSK WAM)

115

Rozdzia 15
Zamane narzdzia kanaowe

Do zamania narzdzia dochodzi podczas opracowywania kanau. Najczstsz przyczyn jest praca: - zuytymi instrumentami, - zbyt agresywna (za dugo i za mocno), - narzdziami NiTi w nieudronionych kanaach, - na sucho, oraz nieprzestrzeganie sekwencji instrumentw. Postpowanie zaley od lokalizacji zamania, budowy anatomicznej zba i przyczyny leczenia kanaowego. Rokowanie zaley od wyjciowego stanu miazgi leczonego zba, etapu pracy, w ktrym doszo do zamania narzdzia, rodzaju i rednicy instrumentu oraz umiejscowienia i moliwoci dotarcia do niego. Zaley te od moliwoci powikszenia pola pracy, umiejtnoci operatora oraz posiadanego wyposaenia. Przydatne s ultradwiki i systemy do usuwania narzdzi np. zestaw Masserana. Przepchnicie zainfekowanej miazgi poza otwr wierzchokowy do tkanek okoowierzchokowych i rozwinicie si ostrego ropnego zapalenia Zapobieganie przepchniciu zainfekowanej miazgi to kontrola dugoci roboczej narzdzi wprowadzanych do kanau, waciwa praca nimi oraz obfite lecz ostrone pukanie (specjalne igy iniekcyjne z otworami perforacyjnymi lub otworem bocznym). W przypadku wystpienia ostrego ropnego zapalenia tkanek okoowierzchokowych po przepchniciu zainfekowanej treci kanau, naley opracowa kana chemo-mechanicznie, zgodnie z wyznaczon dugoci robocz. Odroczy ostateczne wypenienie i rozway zastosowanie wkadki antyseptycznej do jego wiata (np. z wodorotlenku wapnia). Zastosowa oglnie antybiotyk pierwszego rzutu (np. penicylina). Leczenie otwarte mona rozway jedynie w uzasadnionych przypadkach (naley skrci do koniecznego minimum). Leczony zb wyczy ze zgryzu. W trakcie irygacji kanau moe doj do odmy lub ostrego toksycznego zapalenia tkanek okoowierzchokowych. Wwczas naley szybko ucisn tkanki w miejscu narastajcego obrzku. Nie panikowa, uspokoi pacjenta np. sudafenem 30 mg, poda rodki p/blowe i oson z antybiotyku (np. penicylin lub cefalosporyn przez 7 dni). W przypadku blisko lecej okolicy zatoki szczkowej zaaplikowa do nosa spray ze rodkiem obkurczajcym. W przypadku wytworzenia si ropnia podluzwkowego naci go. Po ustabilizowaniu si sytuacji powrci do standardowej procedury endodontycznej.

116

Niepowodzenia w leczeniu endodontycznym

Nieprawidowe wypenienie kanau

Przy wystpowaniu stopni i naturalnych przeszkd w kanale, obecnoci perforacji lub zamania instrumentw materia wypeniajcy nie dociera do otworu fizjologicznego, kana jest niewypeniony lub wypeniony z wystpujcymi nieszczelnociami. Niedopenienie spowodowane jest najczciej zym opracowaniem. Zaleca si powtrzenie leczenia z prawidowym opracowaniem kanau i wypenienie go zgodnie z zasadami stosownej techniki. Gdy niemoliwe jest opracowanie kanau do wierzchoka, a brak jest objaww ostrego zapalenia, po obfitym pukaniu NaOCl, kana mona wypeni, a pacjenta poinformowa o zaistniaej sytuacji i zleci wykonywanie okresowych bada kontrolnych. Materia moe te zosta przepchnity poza wierzchoek lub w przypadku zbw grnych do zatoki szczkowej, a zbw dolnych do kanau nerwu uchwowego. Przyczyn przepchnicia materiau poza wierzchoek s: zbyt szeroko opracowany otwr wierzchokowy, le dopasowany wiek (za cienki) lub za technika wypeniania kanau. Maa ilo uszczelniacza poza wierzchokiem nie wywouje zazwyczaj adnych dolegliwoci i czsto ulega wchoniciu. Problem stanowi mog wiksze iloci przepchnitego materiau. Zb naley obserwowa (rtg), lub podj prb usunicia materiau przez kana korzeniowy, bd poprzez resekcj i radektomi, albo w ostatecznoci przez ekstrakcje zba. Sztucznie wytworzone nieregularnoci kanau mog powsta na skutek: wybrania do opracowania kanau zbyt grubego, nieelastycznego narzdzia, lub uycia instrumentw z tncym wierzchokiem o duej rednicy, niedostatecznym wygiciu narzdzia kanaowego do krzywizny kanau, wywierania zbyt duej dowierzchokowej siy podczas pracy narzdziami kanaowymi lub zastosowaniem zego sposobu poszerzania kanau. Do staego wypeniania kanaw polecana jest gutaperka w postaci standaryzowanych i dodatkowych wiekw uytych w poczeniach z materiaami plastycznymi okrelonymi mianem uszczelniaczy. Ich gwnym zadaniem jest wypenienie przestrzeni pomidzy gutaperk a cian kanau. Zalecany idealny stosunek uszczelniacza do gutaperki wynosi 1:99, a zadowalajcy 10:90. W przypadku niedopenienia kanau naley powtrnie przeprowadzi leczenie endodontyczne. Przy nieznacznej iloci przepchnitego materiau i braku objaww klinicznych (bl, obrzk) naley zb pozostawi do dalszej obserwacji. Jeli objawy kliniczne utrzymuj si powyej 14. dni, rozway moliwo przeprowadzenia resekcji lub kiretau okolicy okoowierzchokowej.

117

Rozdzia 15

118

Niepowodzenia w leczeniu endodontycznym

Ryc. 15s.4. Bdy w wypenianiu kanaw korzeniowych (z archiwum Instytutu Stomatologii CSK WAM)

Pionowe pknicie korzenia

Jego przyczyn stanowi nadmierne opracowanie kanau korzeniowego lub zbyt dua sia uyta przy kondensacji materiau wypeniajcego. Czsto zaistniaa sytuacja przez duszy czas nie daje adnych objaww i dopiero uwag zwraca pojawienie si przetoki. Na zdjciu rtg pocztkowo pknicie korzenia nie jest widoczne, wkrtce pojawia si przejanienie otaczajce pknity korze, wiadczce o destrukcji koci. Jedynym postpowaniem w tej sytuacji jest ekstrakcja zba. Przy nieostronym pukaniu kanaw podchlorynem sodu moe doj do jego przedostania si poza otwr wierzchokowy. Niewielka ilo NaOCl poza chwilowym blem nie wywouje innych objaww. Wiksza ilo moe spowodowa powstanie obrzku lub krwiaka. Postpowanie polega na podaniu: - antybiotyku, np.: Keflex 500 mg, 2 x 500 mg przez tydzie; - kropli obkurczajcych bon luzow nosa; - lekw przeciwzapalnych np.: Anapran 550 mg, w tabl. 2 x dziennie; - nawietlaniu okolicy laserem biostymulacyjnym.

119

Rozdzia 15
Usuwanie naturalnej przeszkody w kanale lub obcego materiau

Postpowanie zaczynamy od wyboru instrumentu. Narzdzia rczne s lepsze od mechanicznych, o wikszej rednicy s sztywniejsze i mog uniemoliwi usunicie przeszkody, a krtsze docieraj do poziomu blokady. Po udronieniu stosujemy instrumenty dusze. Pilniki ze stali wglowej s sztywniejsze ni ze stali nierdzewnej, a te bardziej sztywne ni NiTi. Instrumenty NiTi nie daj si wstpnie profilowa do krzywizny kanau, a pilniki K s bardziej wytrzymae ni Hedstrma. Godn polecenia metod jest instrumentacja kanau za pomoc ultradwikw, cho nie zawsze jest to skuteczna metoda w porwnaniu z prac instrumentami rcznymi. Usunicie naturalnej przeszkody w kanale lub obcego materiau rozpoczynamy od wstpnego dogicia instrumentu do spodziewanej krzywizny kanau, co uatwi nam penetracj. Pracujemy technik watch winding polegajc na wykonaniu ruchu, jak przy nakrcaniu zegarka w kierunku dowierzchokowym. Naley uy czynnikw zmikczajcych i nawilajcych zbin. Opracowa chemicznie, zwilajc cian kanau podchlorynem sodu. Nastpnie szczelnie zamkn kana np. ciep gutaperk lub, jeli nadmiernie zostaa poszerzona okolica wierzchoka, zamkn j cementem Pro Root MTA. Mechanizm jego dziaania polega na uwalnianiu jonw wapniowych, ktre sprzyjaj formowaniu hydroksyapatytw. Hydroksyapatyty wywouj powstanie nieznacznego stanu zapalnego oraz umoliwiaj osteoblastom przyczepianie si i namnaanie (osteoindukcyjno). Przy zamanych narzdziach w kanale zasad powinno by usuwanie wszystkich pozostawionych instrumentw. Jednake realizacja zaley od: - lokalizacji narzdzia, - konfiguracji, - materiau, z ktrego wykonany instrument. Zabieg usunicia narzdzia powinien rozpocz si od lokalizacji i odsonicia fragmentu zamanego instrumentu. W pierwszym etapie odsaniamy narzdzie w czci przykoronowej za pomoc wierta Gates-Glidden, zmodyfikowanego przez spaszczenie jego tncej kocwki lub wierta NiTi. Zagbienie w zbinie wok zamanego narzdzia mona wykona wiertem ryczkowym, trepanem Masseranna lub z uyciem ultradwikw. Drugi etap to obluzowanie instrumentu za pomoc ultradwikw, ktre swoje drgania przekazuj narzdziom rcznym lub rotacyjnym. Przed przystpieniem do zabiegu pilnik naley pokry preparatem zmikczajcym i nawilajcym zbin np. EDTA. Kolejny trzeci etap to uchwycenie instrumentu za pomoc pilnika Hedstrma, szczypcw Steiglitza, ekstraktw Masseranna lub Meitraca. Kiedy wydobycie instrumentu jest niemoliwe jedynym rozwizaniem moe by ominicie go i szczelne zamknicie kanau tak, aby zamane narzdzie zostao zintegrowany z wypenieniem. Pozostawienie instrumentu zaley od stanu miazgi przed leczeniem endodontycznym i obecnoci lub braku zmian okoowierzchokowych. Jeli zamane narzdzie jest w kanale z yw

120

Niepowodzenia w leczeniu endodontycznym

miazg, a system kanaowy nie jest zainfekowany, rokowanie dugoterminowe bdzie dobre, lecz jeli przy zamanym narzdziu jest zaawansowany stan zapalny w okolicy okoowierzchokowej, to rokowanie bdzie ze. Gdy zamany instrument znajduje si poza otworem wierzchokowym, naley rozway postpowanie chirurgiczne. Jeli nie mona omin zamanego instrumentu, zb powinien by dokadnie osuszony i wypeniony do poziomu niedronoci, natomiast jeli niedrony kana nie moe by wyleczony, naley rozway konieczno ekstrakcji zba. Rodzaj narzdzi rcznych, rozmiar i materia z jakiego s wykonane, maj wpyw na postpowanie w konkretnej sytuacji. Szczeglnie polecane s specjalne pilniki uatwiajce penetracj kanau, a suce do udraniania kanau, jak Pathfinder-CS, Kerr, Orange CA USA; C+, Dentsply Maillefer. S one odporne na wyginanie si podczas pracy.

Ryc. 15.5 a i b. Pozostawione narzdzia w kanaach (z archiwum Instytutu Stomatologii CSK WAM)

121

122

16

Zesp zmian endo-perio

Klasyfikacja kliniczna wedug modyfikacji Messinga i Stocka

Przebiegajce rwnolegle stany chorobowe miazgi i tkanek przyzbia mog by pochodzenia pierwotnie endodontycznego lub powstawa niezalenie od siebie w wyniku procesw patologicznych toczcych si zarwno w jamach zbowych jak i przyzbiu. Ze wzgldu na znaczne trudnoci diagnostyczne i lecznicze zmiany te mona podzieli w nastpujcy sposb: Klasa I Pierwotne zmiany w miazdze przechodz wtrnie na przyzbie brzene. Bodce z martwej miazgi przechodz do ozbnej przez kanay boczne, komorowo-ozbnowe lub otwr wierzchokowy. Objawy: Przebieg bez blu, tylko w okresie zaostrzenia wystpuje wraliwo zba na nagryzanie i bolesny obrzk dzisa. Badanie przedmiotowe: Obecno pojedynczej kieszonki przyzbnej z wysikiem ropnym. Korze zba przyczynowego z niewielk iloci zogw nazbnych. Martwa miazga nie reagujca na bodce. RTG: Poszerzenie szpary ozbnej przy zbie przyczynowym. Ko wyrostka zbodoowego w obrbie pozostaych zbw nie wykazuje zmian. Postpowanie: Antyseptyczne leczenie kanaowe i przeciwzapalne leczenie przyzbia brzenego. Zalecane wykonanie skalingu poddzisowego nie wczeniej ni po 2 miesicach od wystpienia choroby. Rokowanie: Dobre, wygojenie kieszonki w okresie 3-6 miesicy. Po wykonaniu leczenia endodontycznego obserwuje si zmniejszenie wysiku ropnego, spycenie kieszonki, dziso powraca do pierwotnego wygldu.
Klasa II Pierwotne zmiany pochodz z martwej miazgi. Infekcja przechodzi poza otwr

wierzchokowy lub szpar zamania do tkanek okoowierzchokowych i przyzbia brzenego lub przez nieszczelne wypenienie kanau korzeniowego. Objawy: Bez dolegliwoci blowych, tylko w okresie zaostrze ble samoistne i przy nagryzaniu. Czsto obecno przetoki z wydobywajc si treci ropn. Badanie przedmiotowe: W obrbie zba przyczynowego obecno gbokiej kieszonki przyzbnej oraz przetoki w jej dnie sigajcej do wierzchoka korzenia. Obecno obfitych zogw nazbnych oraz uoglnione zmiany kliniczne w przyzbiu brzenym. Mar-

123

Rozdzia 16
twa miazga niereagujca na bodce. RTG: Zanik pionowy koci sigajcy do wierzchoka korzenia zba przyczynowego. Czsto towarzyszy temu pionowe zamanie zba lub nieszczelne wypenienie kanaowe. Zaniki wyrostka zbodoowego w obrbie licznych zbw. Postpowanie: Leczenie antyseptyczne lub rewizja oraz leczenie przyzbia brzenego. W przypadku zamania pionowego zba wskazanie do ekstrakcji. Rokowanie: Po waciwym przeprowadzeniu leczenia antyseptycznego dobre.
Klasa III Pierwotne zmiany spowodowane chorob przyzbia brzenego. Infekcja szerzy

si wzdu korzenia. Miazga pocztkowo ywa ulega zapaleniu wstecznemu i obumarciu lub zgorzelinowemu rozpadowi. Objawy: Bl charakterystyczny dla przebiegu zapalenia przyzbia brzenego, lub w przypadku zapalenia miazgi ble samoistne i przy nagryzaniu oraz ruchomo zba. Badanie przedmiotowe: W obrbie zba przyczynowego obecno gbokiej kieszonki sigajcej do wierzchoka korzenia. Zb rozchwiany wskutek uoglnionych zmian w przyzbiu brzenym. Obecno obfitych zogw nazbnych przy zbie przyczynowym, a take przy zbach pozostaych. Miazga w stanie ywym, zapalnym lub martwa. RTG: Klinowaty zanik wyrostka zbodoowego w obrbie zba przyczynowego oraz uoglnione zaniki w obrbie pozostaych zbw. Postpowanie: 1. Miazga ywa bez objaww klinicznych w pierwszej kolejnoci leczenie przyzbia brzenego (skaling, polerowanie korzenia, usunicie ewentualnych przyczyn miejscowych). 2. Wsteczne zapalenie miazgi lub martwica leczenie kanaowe. Postp choroby przyzbia brzenego pogarsza rokowanie.
Klasa IV Zmiany pierwotne wywodz si z przyzbia brzenego i wtrnie s powikane

infekcj miazgi. Objawy: Wydostajca si ropa z kieszonki, rozchwianie zba i czasami ble samoistne. Badanie przedmiotowe: Obecno gbokiej kieszonki przyzbnej sigajcej do wierzchoka zba przyczynowego, wysik ropny, rozchwianie zba, uoglnione zapalenia przyzbia brzenego, zogi nazbne i czsto martwa miazga. RTG: Zanik koci wyrostka zbodoowego wzdu korzenia do okolicy okoowierzchokowej i przestrzeni midzyzbowej, uoglnione zaniki koci wyrostka zbodoowego, zb przyczynowy nieprawidowo, nieszczelnie wypenione kanay, a czasem zamany korze zba. Postpowanie: Antyseptyczne leczenie endodontyczne lub rewizja, leczenie przyzbia brzenego, ewentualnie zabiegi mikrochirurgiczne na przyzbiu, a w przypadku pionowego zamania korzenia ekstrakcja zba. Rokowanie: Niepewne ze wzgldu na zaawansowan chorob przyzbia.

124

Zesp zmian endo-perio

Podsumowanie

- W przypadku zmian endo-perio z martw miazg postpowanie naley rozpocz od

antyseptycznego leczenia kanaowego, a nastpnie prowadzi odpowiednie leczenie przyzbia brzenego. - W przypadku zmian endo-perio z yw miazg bez objaww klinicznych, w pierwszej kolejnoci prowadzi podstawowe leczenie przyzbia brzenego, kontrolujc stan miazgi. Zabiegi na przyzbiu prowadzi z du ostronoci, aby nie przyspieszy obumarcia miazgi. - W przypadku zmian endo-perio z wstecznym zapaleniem miazgi lub martwic w pierwszej kolejnoci przeprowadzi leczenie endodontyczne. Po prawidowo przeprowadzonym antyseptycznym leczeniu kanaowym przystpi do odbudowy struktury kostnej. Postpowanie chirurgiczne jest zabiegiem ostatecznym.

125

126

17

Wybielanie zbw po leczeniu endodontycznym

Wybielanie zbw po uprzednio przeprowadzonym leczeniu endodontyczm znane jest take jako wybielanie wewntrzne bd wybielanie zbw martwych. Przed przystpieniem do zabiegu bardzo wane jest zebranie wywiadu w celu wyjanienia przyczyny powstaych przebarwie. Jako ukad odniesienia naley wykona fotografi uzbienia pacjenta oraz przy pomocy komputera dokona analizy aktualnego koloru zbw oraz symulacj moliwego do uzyskania efektu po zastosowanej terapii. Po dokadnym zbadaniu, przedstawieniu planu wybielania oraz ustaleniu oczekiwa pacjenta, przystpujemy do dokadnego zabezpieczenia pola pracy. Zabieg wykonywany jest przy izolacji tkanek mikkich koferdamem oraz zabezpieczeniu pacjenta i osoby wykonujcej zabieg okularami ochronnymi. W metodzie tej stosuje si np.: - Opalescence Endo (Ultradent) 35% H2O2, - Yotuel Special (Biocosmetics Laboratories) 35% H2O2, - Ena White Regular (Micerium) 12% H2O2. Producenci niektrych materiaw proponuj w celu katalizowania reakcji utleniania stosowanie rde energii takich jak: lasery, lampy diodowe czy plazmowe. Wybielanie moe by wykonywane nastpujcymi metodami: stopniowego wybielania, intensywnego wybielania (termokatalityczna), zoon (kombinowan).
Metoda stopniowego wybielania (walking bleach)

Stosuje si tu 3% wod utlenion i nadboran sodu. Etapy postpowania s nastpujce: 1. Zaoenie dokumentacji, wywiad i diagnostyka, podobnie jak w metodzie profesjonalnego wybielania (wcznie z wykonaniem fotografii stanu pocztkowego i zdjciem rtg zba). 2. Po wykonaniu profesjonalnego czyszczenia zbw, naley zaoy koferdam na zb wybielany, a take dodatkowo na ssiadujce). Okolic przydzisow uszczelniamy nici midzyzbow. Zamiast koferdamu tradycyjnego, tkanki mikkie i co najmniej powierzchni zbw ssiadujcych z wybielanym, mona pokry 3-4 mm warstw koferdamu pynnego. Pacjent oraz personel medyczny powinni mie zaoone okulary i maski.

127

Rozdzia 17

3. Stworzenie dostpu do komory zba od strony punktu trepanacyjnego. 4. Usunicie wypenienia z komory i kanau do 1-2 mm poniej szyjki zba. 5. Sprawdzenie narzdziami kanaowymi szczelnoci wypenienia kanau w przypad6. Na ujcie kanau naoenie cienkiej (2 mm) warstwy cementu szko-jonomerowego, 7. Usunicie wiertem ryczkowym powierzchniowej warstwy zbiny od strony komory. 8. Odtuszczenie komory zba acetonem, eterem lub alkoholem. Niektrzy autorzy
w celu usunicia warstwy mazistej zalecaj wytrawienie komory 37% kwasem fosforowym przez 30 sekund. 9. Wypenienie komory zba rodkiem wybielajcym z nadboranem sodu i wod utlenion (w stosunku 2:1 lub gotowymi preparatami (Endoperox, Peroxidon, Superoxol). 10. Szczelne wypenienie ubytku materiaem tymczasowym Cavit, cement szko-jonomerowy lub ppynny kompozyt. 11. Po 4-7 dniach sprawdzenie wyniku. Jeli jest zadawalajcy, zaoy stae wypenienie. Zwykle wystarcza od 1 do 3 wizyt.
Metoda intensywnego wybielania (power bleaching)

ku jej braku przeprowadza si powtrnie leczenie kanaowe. zabezpieczajcej przed wnikaniem rodka utleniajcego.

Zwana jest rwnie termokatalityczn (rdo energii ciepo i/lub wiato). Do komory zba nakada si materia zawierajcy nadtlenek wodoru o steniu 30-40% i pozostawia na 2-15 minut, stosujc podgrzane narzdzie dentystyczne (np. upychado kulkowe). Przygotowanie do zabiegu przebiega podobnie jak w metodzie opisanej powyej. Zaleca si wytrawienie komory zba 37% kwasem fosforowym przez 30 sekund. Nastpnie do komory zba wprowadzamy rodek wybielajcy i aktywujemy go przez 2 minuty za pomoc urzdzenia emitujcego ciepo. Ca procedur powtarzamy do uzyskania rozjanienia (jeeli nie uzyskamy oczekiwanego efektu wybielajcego, to stosujemy dodatkowo nadboran sodu metod opisan powyej). Po obfitym wypukaniu rodka rozjaniajcego i osuszeniu zba zakadamy wypenienie tymczasowe.

Ryc. 17.1. Zastosowanie materiau Opalescence Endo (ze zbiorw Ultradent)

128

Wybielanie zbw po leczeniu endodontycznym

Po upywie 3 do 7 dni od zabiegu ponowna ocena koloru zba; jeeli jest on ciemniejszy ni zby ssiednie, to ca procedur powtarzamy lub dodatkowo stosujemy nadboran sodu w postaci wodnego roztworu, lub mieszaniny z nadtlenkiem wodoru (gsta pasta). Past upychamy w komorze za pomoc upychada do amalgamatu lub innego narzdzia. Nadmiar pasty usuwamy zwilonym gazikiem. Otwart jam zba zabezpieczamy materiaem tymczasowym o gruboci co najmniej 2 mm. Wybielacz pozostawiamy na 2 do 7 dni lub do momentu stwierdzenia przez pacjenta, e zb jest nieznacznie janiejszy od ssiednich. Aby ograniczy moliwo pojawienia si resorbcji zewntrznej korzenia, naley zaoy past na bazie wodorotlenku wapnia, pozostawiajc j na okoo 2 dni i zb wypeni szczelnym wypenieniem tymczasowym. Jeeli wynik rozjaniania jest satysfakcjonujcy, mona wykona wypenienie stae.
Metoda zoona (kombinowana)

czy ona metod profesjonaln i domow. Polega na pocztkowym zastosowaniu silnego wybielacza: 35-50% roztworu nadtlenku wodoru, przez 30 minut, a nastpnie kontynuowanie wybielania metod nakadkow przez pacjenta. Jest to sposb duo agodniejszy (w porwnaniu do stosowania wycznie power bleaching) z uwagi na ju osignit zmian zabarwienia. Ponadto, wystarczajce jest stosowanie nakadki przez 30-45 minut w cigu nocy (w przeciwiestwie do kilkugodzinnego, dugoczasowego wybielania t metod). Zabieg naley powtarza co drugi dzie przez pierwszy tydzie lub dwa, nastpnie raz w tygodniu, do momentu kiedy kolor zbw ustabilizuje si. W czasie tego okresu naley zmienia rodek wybielajcy w nakadce co 20 minut, aby by pewnym, e w kontakcie z wybielanymi zbami pozostaje aktywny rodek.

129

Rozdzia 17

Tab. 18. Najczciej spotykane problemy zwizane z wybielaniem zbw martwych

Problem Moliwa przyczyna
Nieskuteczny wybielacz. Niewaciwy czas wybielania. Przebarwienie wymaga zastosowania metody kombinowanej. Nieszczelne wypenienie tymczasowe. wiek srebrny w kanale. Wypenienie amalgamatowe. Nieszczelne wypenienie tymczasowe. Za dua ilo nadboranu sodu. Za gruba warstwa pasty z nadboranem sodu. Gruba warstwa zbiny w tym obszarze. Za wysoko zastosowana bariera.

Rozwizanie

Brak zmiany odcienia

Zmieni wybielacz. Zastosowa dodatkowo nadboran sodu lub odpowiednie rdo energii cieplnej

Przebarwienia zwizane z metalami

Ponowne leczenie kanaowe z zastosowaniem gutaperki. Usunicie amalgamatu. Wypuka wybielacz z powierzchni zba i zaoy szczelne wypenienie tymczasowe. Usun wybielacz, oczyci zb i zaoy ponownie waciw jego ilo. Ponowne wybielanie tylko w tym obszarze. Obnienie poziomu zastosowania bariery.

Pacjent czuje smak wybielacza

1/3 obszaru przyszyjkowego nie zmienia odcienia

Pacjent odczuwa pieczenie w obrbie tkanek mikkich

Wyciekanie wybielacza na tkanki mikkie.

Zdj koferdam i obficie wypuka tkanki mikkie. Zaoy ponownie koferdam wycinajc mniejsze otwory na zby i uszczelni jego fady. Uy materiau uszczelniajcego koferdam od strony dzisa lub wazeliny. Zamkn dobrze wybielacz w komorze zba.

Ponowna zmiana koloru

Mikroprzenikanie do komory.

Usun wypenienie, ponownie wybieli i zaoy wypenienie z materiau zoonego przy pomocy techniki adhezyjnej. Zastosowa technik ograniczajc moliwo mikroprzecieku.

Kolor zba jest za jasny po wybieleniu

Za dugi czas wybielania. le dobrany kolor.

Rozway zastosowanie ciemniejszego odcienia kompozytu. Waciwy dobr koloru i kontrola w trakcie rozjaniania.

130

Wybielanie zbw po leczeniu endodontycznym

Powikania po wybielaniu zbw

1. Zewntrzna resorbcja przyszyjkowa Etiologia wystpienia resorbcji zewntrznej jest zoona i wynika z poczenia wielu czynnikw: uszkodzenia cementu, obnaenia zbiny, uszkodzenia wizade przyzbnych, obecnoci mediatorw zapalenia, zakaenia oraz utrzymujcego si stanu zapalnego. Naley jednak zaznaczy, e zarwno jej patogeneza jak i moliwo zahamowania postpu po zabiegu chirurgicznym nie s dotd w peni wyjanione. Klinicznie nie wywouje objaww i wykrywana jest przypadkowo na podstawie zdj rentgenowskich. Uszkodzenie cementu moe wynika z wczeniejszego urazu bd niepenego poczenia na granicy szkliwa i cementu. Obnaona zbina staje si przepuszczalna dla drobnoustrojw i zewntrznych substancji toksycznych, co umoliwia powstanie stanu zapalnego wizade przyzbnych. Za toksyczn substancj uwaa si 30% H2O2, ktra moe uszkodzi wizada przyzbne, zmieni struktur chemiczn cementu i zbiny przez zmniejszenie ich mikrotwardoci i odpornoci na resorbcj oraz take wzmaga migracj drobnoustrojw w kanalikach zbinowych. Dyfuzja nadtlenku wodoru w zbinie korzeniowej zwiksza si w przypadku uszkodzenia cementu i zastosowania rda energii. W zwizku z tym naley stwierdzi, e dugotrwae wybielanie wewntrzne nie jest w peni bezpieczne. Naley take zaznaczy, e czsto wymagane jest powtrzenie procesu rozjaniania ze wzgldu na brak oczekiwanego rezultatu. Wedug danych klinicznych proces wybielania zbw martwych pozwala na uzyskanie estetycznego efektu w okoo 50% przypadkw (utrzymujcy si do 3 lat od zabiegu). Efekt ten uzyskujemy przy ryzyku pojawienia si resorbcji u okoo 7% pacjentw. Naley wic postpowa w taki sposb, aby zmniejszy jej ryzyko. Sugeruje si przede wszystkim zablokowanie dyfuzji nadtlenku w kanalikach zbinowych przez zastosowanie do kanau materiaw podkadowych. Materiay te faktycznie ograniczaj dyfuzj, jednak nie blokuj jej cakowicie. Inni autorzy zalecaj natychmiast po wybielaniu zastosowanie do komory miazgi materiau zawierajcego wodorotlenek wapnia (nie ma jednak pewnych dowodw, e metoda ta w peni zabezpieczy przed moliwoci resorpcji). Najdalej idc propozycj jest cakowite wyeliminowanie z uycia H2O2 i stosowanie w celu rozjaniania zbw martwych tylko wodnego roztworu nadboranu sodu, ktrego efektywno wybielania jest zbliona do nadtlenku, a po jego uyciu nie wystpuje resorpcja. 2. Pojawienie si podranienia i owrzodze Spowodowane to jest kontaktem materiaw wybielajcych z tkankami mikkimi. 3. Zmniejszenie wytrzymaoci szkliwa na zamanie i cieranie Waciwo ta nasila si wraz ze wzrostem czasu i stenia rodka wybielajcego na wskutek zastosowanego ciepa na szkliwo i zbin, ktre ulegaj odwodnieniu. 4. Wraliwo tkanek mikkich Materiay wybielajce wnikaj w tkank przyzbia przez kanaliki zbinowe powodujc

131

Rozdzia 17
bl. Okoo 40% pacjentw odczuwa dolegliwoci blowe do 4 dni po zabiegu. 5. Zmniejszona adhezja polimerw do powierzchni szkliwa Badania przeprowadzone przy pomocy SEM wskazuj, e wybielanie zbw nadtlenkiem wodoru redukuje wizanie ywic z powierzchni szkliwa, co przyczynia si do powstania mikroprzecieku wzdu poczenia. Wybielanie zbw z martw miazg np. 10% roztworem nadtlenku mocznika wpywa ujemnie na bezporedni zdolno adhezyjn polimerw i dlatego wikszo autorw po zabiegu wybielania zaleca odczekanie okoo 2 tygodni, zanim rozpocznie si uzupenianie lub wymian uszkodzonych wypenie (zabezpieczenie przed penetracj nadtlenkw). Waciwie przeprowadzony zabieg wybielania jest efektywny, cho naley pamita, e w niektrych przypadkach klinicznych moe okaza si nieskuteczny, a w innych jego wykonanie wydaje si zbdne. Przed podjciem decyzji o wybielaniu naley koniecznie rozway wskazania i przeciwwskazania do zabiegu oraz przedstawi je pacjentowi cznie z okreleniem moliwoci uzyskania jego estetycznych oczekiwa, gdy o sukcesie klinicznym decyduje w tym przypadku nie tylko ostateczny kolor wybielania, ale przede wszystkim satysfakcja pacjenta wynikajca z poprawy jego wygldu.

132

18

Pimiennictwo

1. Abdullah M., N.G. Y.L., Gulabivala K., Moles DR., Spratt D.A.: Susceptibilities of the
Enterococcus faecalis phenotypen to root canal medications. J. Endod., 2005, 31, 30-36. 2. Accorinte Mde L., Loguercio A.D., Reis A., Muendi A., de Arajo U.C.: Response of human pulp capped with a bonding agent after bleeding control with hemostatic agents. Oper Dent., 2005, 30, 147-155. 3. Aeinehchi M., Eslami B., Ghanbariha M., Saffar A.J.: Mineral troxide aggregate (MTA) and calcium hydroxide as pulpcapping agents in human teeth: a preliminary report. Int Endod J., 2003, 36, 225-231. 4. Aleksiski M., Zanio A., Jodkowska E.: Metody dezynfekcji systemu kanaowego z wykorzystaniem nowoczesnych urzdze i technik. Przegld pimiennictwa (cz II), Magazyn Stomat., 2008, XVIII, 4, 62-65. 5. Antonio A.G.: The role of Carisolv and different auxiliary chemical substances in the removal of bovine root canal smear layer. Oral Sci J., 2006, 48, 99-103. 6. ASEPTIM gboka dezynfekcja tkanki z uyciem chlorka toluenu i wiata laserowego. Dental Tribune, 2006, 4, 10, 18. 7. Beer R., Baumann M.A., Kielbasa A.M.: Pocket atlas of endodontics. Georg Thieme Verlag, Stuttgart New York, 2006. 8. Bergmans L., Cleynenbrugel J.V., Wevers M.P.: Mechanical root canal preparation with NiTi rotary instruments: rationale, performance and safety. Status for the American Journal of Dentistry. Amer J. Dent., 2001, 14, 324-333. 9. Bergmans L. et. al.: Bactericidal effect of Nd:YAG laser irradiation on some endodontic pathogens ex vivo. Int Endod J., 2006, 39, 7, 547-557. 10. Bergenholz G.: Evidence for bacterial causation of adverse pulpal responses in resinbased dental restorations. Crit Rev Oral Biol Med., 2000, 11, 467-480. 11. Buck R.A. i wsp.: Effectiveness of three endodontic irrigants at various tubular depths in human dentin. J. Endod., 2001, 27, 206-208. 12. Clegg MS. i wsp.: The effect of exposure to irrigant solution on apical dentin biofilm in vitro. J. Endod., 2006, 32, 434-437. 13. Costa C.A., Mesas A.N., Hebling J.: Pulp response to direct capping with an adhesive system. Am J. Dent., 2000, 13, 81-87. 14. Cox C.F., Sbay R.K., Ostro E., Suzuki S., Suzuki S.H.: Tunnel defects in dentin bridges: their formation following direct pulp capping. Oper Dent., 1996, 21, 4-11. 15. Cunningham W.T., Balekjian A.Y.: Effect of temperature on collagen dissolving ability of sodium hypochlorite as endodontic irrigant. Oral Surg. Oral Med Oral

133

16. Dammaschke T., Gerth H.U., Zchner H., Schfer E.: Chemical and physical surface
and bulk material charakterization of with ProRoot MTA and two Portland cements. Dent Mater., 2005, 21, 731-738. 17. Demarco F.F., Tarquinino S.B., Jaeger M.M., Ajaujo V.C., Matson E.: Pulp response and cytotoxicity evaluation of 2 dentin bonding agents. Quintessence Int., 2001, 32, 211-220. 18. Deveaux E., Hildelbert D., Neut C., Boniface B., Romond C.: Bacterial microleakage of Cavit, IRM and TERM. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, 1992, 74, 634-643. 19. Dominquez M.S., Witherspoon D.E., Gutmann J.L., Opperman L.A.: Histological and scanning electron microscopy assessment of various vital pulp-therapy materials. J. Endod., 2003, 29, 324-333. 20. Duarte M.A., Demarchi A.C., Yamashita J.C., Kuga M.C., Fraga Sole C.: Ph and calcium ion realease of 2 root-end filling materials. Oral Surg. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2003, 95, 345-347. 21. Dunavant T.R. i wsp.: Comparative evaluation of endodontic irrigants against Enterococcus faecalis biofilm. J. Endod. J., 2006, 39, 190-195. 22. Engel G.T., Goodell G.G., Mc Clanahan S.B.: Sealer penetration and apical microleakage in smear-free dentin after rinse with either 70% isopropyl alcohol of Peridex. J.Endod., 2005, 31, 620-623. 23. Ersin N.K., Eronat N.: The comparison of a dentin adhesive with calcium hydroxide as a pulp-capping agent on the exposed pulps of human and sheep teeth. Quintessence Int., 2005, 36, 271-280. 24. Estrela C. i wsp.: Antimicrobial efficacy of ozonated water, gaseous ozone, sodium hypochlorite and chlorhexidine in infected human root canals. Int. Endod. J., 2007, 40, 2, 85-93. 25. Evanor C. i wsp.: Antibacterial efficacy of calcium hydroxide i chlorhexidine gluconate irrigants at 37oC i 46oC. J. Endod., 2004, 30, 653-657. 26. Faraco I.M., Holland R.: Response of the pulp of dogs to capping with mineral trioxide aggregate or a calcium hydroxide cement. Dent Traumatol., 2001, 17, 163-166. 27. Fridmans S.: Application of glass-ionomers in endodontic. In Davidson CL, Mjor IA eds. Advances in glass-ionomer cements. Chicago.USA., Quintessence Books., 1999, pp 183-200. 28. Goldberg M., Six N., Decup F. i wsp.: Bioactive molecules and the future of pulp therapy. Am J. Dent., 2003, 16, 66-76. 29. Gomes B.P. i wsp.: In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enteroccoccus faecalis. Int. Endod J., 2001, 34, 42-48. 30. Gonzales-Lopez i wsp.: Effect of CHX on decalcifying effect of 10% citric acid, 20%

Pathol., 1980, 49, 175-177.

134

31. Hauman C.H.J., Love R.M.: Biocompatibility of dental materials used in contemporary endodontic therapy: a review. Part I. Intracanal drugs and substances. Int. Endod. J., 2003, 36, 75-85. 32. Heitmann T., Unterbrink G.: Direct pulp capping with a dentinal adhesive resin system: a pilot study. Quintessence Int., 1995, 26, 765-770. 33. Holland R., de Souza V., Nery M.J., Otoboni Filbo J.A., Bernab P.F., Dezan Junior E.: Reaction of dogs' teeth to root canal filling with mineral trioxide aggregate or a glass ionomer sealer. J. Endod., 1999, 25, 728-730. 34. Holland R., Filho J.A., de Souza V., Nery M.J., Bernab P.F., Junior E.D.: Mineral troxide aggregate repair of lateral root perforations. J. Endod., 2001, 27, 281-284. 35. Hrsted-Bindslev P., Vilkinis V., Sidlauskas A.: Direct pulp capping of human pulps with a dentin bonding system or with calcium hydroxide cement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., 2003, 96, 591-600. 36. Iwamoto C.E., Adachi E., Pameijer C.H., Barnes D., Romberg E.E., Jefferies S.: Clinical and histiological evaluation of with ProRoot MTA in direct pulp capping. Am J. Dent., 2006, 19, 85-90. 37. Jodkowska E., Makiewicz K.: Potencja cytotoksyczny stomatologicznych materiaw wypenieniowych i nadtlenku wodoru. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2008. 38. Jontell M., Hanks C.T., Bratel J., Bergenholtz G.: Effects of unpolymerized resin components on the function of accessory cells derived from the rat incisor pulp. J. Dent Res., 1995, 74, 1162-1167. 39. Kacprzak M., Drabarczyk-Nasiska M.: Nowoczesne leczenie endodontyczne metody wizualizacji kanau korzeniowego i tkanek okoowierzchokowych oraz sposoby pomiaru dugoci roboczej kanau. Nowa Stomat., 2002, 4, 22, 195-198. 40. Keiser K., Johnson C.C., Tipton D.A.: Cytotoxicity of mineral trioxide aggregate using human periodontal ligament fibroblast. J. Endod., 2000, 26, 288-291. 41. Krupiski J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Leczenie endodontyczne na jednej wizycie (cz. I). Poradnik Stomat., 2002, II, 5, 8-11. 42. Krupiski J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Leczenie endodontyczne na jednej wizycie. Zasady oglne (cz. II). Poradnik Stomat., 2002, II, 6, 9-15. 43. Krupiski J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Leczenie endodontyczne na jednej wizycie. Najczstsze bdy w leczeniu endodontycznym (cz. III). Poradnik Stomat., 2002, II, 8, 5-10. 44. Krupiski J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Dostp do kanau korzeniowego (cz. IV). Poradnik Stomat., 2002, II, 10, 5-12. 45. Krupiski J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Okrelenie dugoci roboczej kanau korzeniowego (cz. V). Poradnik Stomat., 2002, II, 12, 6-14. 46. Krupiski J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Technika opracowania kanaw korzeniowych instrumentami rcznymi (cz. VI). Poradnik Stomat., 2003, III,

citric acid or 17% EDTA. J. Endod., 2006, 32, 8, 781-784 .

135

47. Krupiski J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego (cz. VII). Opracowanie kanaw korzeniowych instrumentami niklowo-tytanowymi maszynowymi. Poradnik Stomat., 2003, III, 4, 10-18. 48. Lendini M., Alemanno E., Migliaretti G., Beratti E.: The effect of high-frequency electrical pulses on organic tissue in root canals. J. Endod J., 2005, 38, 531-538. 49. Leonarda R.D., Cadenaro M., Sbaizero O.: Efectiveness of 1 mol -1 citric acid and 15% EDTA irrigation on smear layer removal. Int. Endod. J., 2000, 33, 1, 46-52. 50. Lin Y., Mickel A.K., Chogle S.: Effectiveness of selected materials against Enterococcus faecalis: Part 3. The antibacterial effect of calcium hydroxide and chlorhexidine on Enterococcus faecalis. J. Endod., 2003, 29, 565-566. 51. Lipski M.: Porwnawcze badania radiologiczne i endometryczna lokalizacja otworu fizjologicznego wierzchoka korzenia zba przy uyciu endometru oporowego Meditherm I aparatu Osada Apical Indicator-Apix. Magazyn Stomat., 1993, 2, 6-7, 30-35. 52. Lipski M.: Radiologiczne metody pomiaru dugoci kanaw korzeniowych w wietle pimiennictwa. Magazyn Stomat., 1994, 3,7-10. 53. Malagino V.: Grande N., Plotino G., Somma F.: The Mtwo NiTi rotary system for root canal preparation Roots., 2006, 3, 59-62. 54. Marais J.F.: Cleaning efficacy of a new root canal irrigation solution: a preliminary investigation. I. Endod J., 2000, 33, 320-325. 55. Menezes A.C., Zanet C.G., Valera MC.: Smear layer removal capacity of disinfectant solutions used with and without EDTA for the irrigation of canals: a SEM study. Pesqui Odontol.Bras., 2003, 17, 349-355. 56. Mnika C.M., Frner J.C.: A scaning electron microscopic evaluation of different root canal irrigation regiments. Braz Oral Res., 2006, 20, 235-240. 57. Oehler G.: Interna dla stomatologw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wyd. I, Warszawa 2006. 58. Orahood J.P., Cochran M.A., Swartz M., Newton C.W.: In vitro study of marginal leakage between temporary sealing material and recently placed restorative materials. J. Endod., 1986, 12, 523-527. 59. Pereira J.C., Segala A.D., Costa C.A.: Human pulpal response to direct pulp capping with and adhesive system. Am J. Dent., 2000, 13, 139-147. 60. Pucci F.M. i Ingle J.I.: Conductos radiculares.Vol. II Buenos Aires. Ed Medico-Quirurgica, 1945, 625. 61. Rhodes J.C.: Advanced Endodontics. Clinical Retreatment and Surgery. Taylor & Francis Group, London and New York, 2006. 62. Rimoldi F., Steier L., Pfister W.: Antybakteryjne dziaanie podchlorynu sodu aktywowanego ozonem w dezynfekcji kanaw korzeniowych. Roots, 2006, 1, 36-39. 63. Rdig T., Hlsmann M.: Wskazania i preparaty do dezynfekcji kanaw korzeniowych. Quintessence dla lekarzy stomatologw. 2005, 6, 327-336.

2,6-12.

136

64. Ruiz S., Monetto AM.: Effects of irrigants used in endodontics on anaerobic bacteria.
Anaerobe 1999, 5, 271-273. 65. Safavi E., Spangeberg L., Langeland K.: Root canal dentine tubule desinfection. J. Endod., 1990, 16, 207-210. 66. Silva G.A., Lanza L.D., Lopes-Junior N., Moreira A., Alves J.B.: Direct pulp capping with a dentin bonding system in human teeth: a clinical and histological evaluation. Oper. Dent., 2006, 31, 297-307. 67. Siqueira J.F.: Chemomechanical reduction of the bacterial population in root canal after instrumentation and irrigation with 1%, 2,5% i 5,25% sodium hypochlorite. J. Endod., 2000, 26, 331-334. 68. Sbay R.K., Demirci M.: Pulp tissue reactions to a dentin bonding agents as a direct capping agent. J. Endod., 2005, 31, 201-204. 69. Teplitsky P.E., Meimaris I.T.: Sealing ability of cavity and TERM as intermediate restorative materials. J. Endod., 1988, 14, 278-282. 70. Torabinejad M., Hong C.U., Mc Donald F., Pitt Ford T.R.: Physical and chemical properties of a new root-end filling material. J. Endod 1995, 21, 349-353. 71. Vertucci F.J.: Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. Endod., 1984, 58, 11, 589-599. 72. Walasik K., Jodkowska E.: Materiay do wypenie czasowych stosowane w trakcie wieloetapowego leczenia endodontycznego przegld pimiennictwa. As Stomat., 2008, 3-4, 24-33. 73. Walasik K., Jodkowska E.: Znieczulenia miejscowe stosowane w leczeniu endodontycznym przegld pimiennictwa. Nowa Stomat., 2008, XIII, 4, 151-158. 74. Wein F.S.: Terapia Endodontica. Milano, Italy: Scienza e tecnica dentistica. Ediziono Internazionali 1982, 183-196. 75. White R.R., Hays G.L., Janer L.R.: Residual antimicrobial activity after canal irrigation with chlorhexidine. J. Endod., 1997, 23, 229-231. 76. Woniak K., Lipski M., Buczkowska-Radliska J.: Stymulacja elektryczna zbw ludzkich uwarunkowania morfologicznie oraz fizycznie. Magazyn Stomat., 2004, 1, 56-59. 77. Woniak K., Lipski M., Buczkowska-Radliska J.: Porwnanie progw elektropobudliwoci miazgi zba okrelonych rnymi urzdzeniami problem kliniczny. Magazyn Stomat., 2004, 10, 70-75. 78. Zanio A., Aleksiski M., Jodkowska E.: Metody dezynfekcji systemu kanaowego z wykorzystaniem nowoczesnych urzdze i technik. Przegld pimiennictwa. Cz I. Magazyn Stomat., 2008, 3 (193) XIII, 72-77. 79. Zarzecka J., Zarzecki T.: Konfiguracje systemw kanaowych w zbach staych. Poradnik Stomat., 2003, III, 4, 20-25.

137

138