D.

: titor legal/pai/nai de: declara expresamente que o seu fillo, o no seu caso, tutelado, superou os controis mdicos preventivos que lle habilitan para a prctica do deporte federado, autorizando a que o menor sexa aliado nos encontros de baloncesto da sua categora ou de categora superior, organizados pola Federacin Galega de Baloncesto.

Suscrbese aos efectos oportunos en a , de de 20

Sinatura.