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CAPITULO I

GENU VARO (GENUS VARUS)

1.

Definicin1 Es el desplazamiento externo de la rodilla. El eje longitudinal del fmur se dirige en abduccin y la tibia en aduccin, formndose entre los dos un ngulo abierto hacia adentro, dando la imagen tpica de piernas en jinete. Convexidad externa y se encuentra su punto ms extremo a nivel de las rodillas.

Es importante saber que el nio, desde su nacimiento y hasta los 24 o 30 meses aproximadamente presenta un genu varo que debe ser considerado como fisiolgico. Se controla por la separacin que existe entre ambos cndilos femorales internos y cuya medida no debe sobrepasar los 6 cm (3 o 4 dedos del examinador). Radiogrficamente el entrecruzamiento de los ejes trazados por la difisis de la tibia y el fmur no sobrepasar los 28 (radiografa con carga).

Suele ser a lo largo de los primeros meses de la marcha, cuando los padres aprecian un arqueo progresivo de las extremidades inferiores en el nio. En la exploracin en bipedestacin mediremos la distancia intergonal, se trata de la distancia medida en centmetros entre la cara interna de ambos cndilos internos. Esta medida nos servir para vigilar la evolucin de la deformidad. En la posicin de decbito supino mediremos la reductibilidad de la deformidad evaluando la elasticidad de los ligamentos laterales de la rodilla.

Bravo Acosta Tania (2006). Diagnstico y rehabilitacin en enfermedades

ortopdicas. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas. pag.13

2. Morfologa de las rodillas.1 2.1. Osteologa El hueso de la rodilla se llama: Patela o antiguamente, rtula. Precisamente, est situada en la parte anterior de la rodilla, incluida en el espesor del tendn del msculo cuadriceps femoral. Se clasifica como hueso corto y considerado como el hueso sesamoideo ms grande del esqueleto. (Fig.I-1). 2.2. Artrologa La rodilla se clasifica como biaxial y condlea, en la cual una superficie cncava se desliza sobre otra convexa alrededor de 2 ejes. Como superficies articulares presenta cndilos del fmur, superficie rotuliana del fmur, carilla articular de la rtula y meniscos femorales (estructuras cartilaginosas que actan como cojinetes, amortiguando el choque entre el fmur y la tibia). (Fig.I-2). Por otro lado, conviene destacar que la articulacin de la rodilla llamada: femorotibialrotuliana. En general, est compuesta, desde el punto de vista morfolgico, por la yuxtaposicin de dos articulaciones secundarias:

la femororrotuliana (que es troclear). la femorotibial (que es condlea con meniscos interpuestos).

La primera constituye una articulacin por deslizamiento; protege por delante el conjunto articular y; elevando al mismo tiempo al msculo cuadriceps, permite que las tracciones de este sobre la tibia tengan lugar con un cierto ngulo de inclinacin y no en sentido paralelo, pues as aumenta su poder de traccin.

Blandine Calais (1999). Anatoma para el movimiento. Barcelona

Espaa. Editorial: los libros de la liebre de marzo. Pag. 212

Con respecto a la articulacin femorotibial puede decirse que el menisco articular la divide en 2 cmaras: la proximal o superior, que corresponde a la articulacin femoromeniscal, responsable de los movimientos de flexin y extensin de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde a la articulacin meniscotibial y permite los movimientos de rotacin de la pierna. La articulacin de la rodilla une los huesos correspondientes a las regiones del muslo, pierna y rodilla, articula el fmur, la tibia, y la patela (excepto la fbula). Es una articulacin sinovial, compuesta, compleja y de forma bicondilar. Cuenta con 2 fibrocartlagos intraarticulares en forma de media luna, llamados meniscos lateral y medial. Es una de las ms grandes esqueleto y complejas del organismo humano, presenta una gran cantidad de componentes articulares que contribuyen a su proteccin y funcionalidad. Constituye una articulacin de suma importancia para la marcha y la carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el despegue y la recepcin de saltos. La rodilla permite los siguientes movimientos: flexin, extensin, bloqueo, desbloqueo, y una ligera rotacin. Los ligamentos y meniscos, junto con los msculos que atraviesan la articulacin, impiden el movimiento ms all de lo que permite el rango de movimiento de la rodilla. (fig. I-3).

Movimientos de flexin y extensin: Se realizan alrededor de un eje frontal, bicondleo, que pasa los epicndilos femorales.

Movimientos de rotacin de la rodilla: Consisten en la libre rotacin de la pierna, o sea, en que tanto la tibia como el peron giran alrededor del eje longitudinal o vertical de la primera, en sentido externo o interno.

2.3.

Miologa En cuanto a la miologa, no existen msculos especficos de la rodilla como lo que se encuentra en otras regiones del cuerpo, sin embargo, se encuentran otros msculos que pasan por este y ejecutan varias funciones. Por ejemplo, los msculos del muslo actan en la articulacin de la rodilla moviendo la pierna. (fig. I-4) En general, los msculos anteriores del muslo actan principalmente sobre la articulacin de la rodilla, con la particularidad de que solo uno de ellos (msculo cuadriceps femoral) pasa por delante de asa articulacin provocando la extensin de la pierna y el otro msculo (msculo sartorio) pasa por la parte medial de la rodilla realizando la flexin y rotacin medial de la pierna. En este movimiento colaboran los msculos mediales del muslo. Tambin, los msculos posteriores del muslo actan en la rodilla ayudando a su flexin y su rotacin medial, excepto el msculo bceps femoral que es rotador lateral. A dems, en la articulacin de la rodilla intervienen los msculos de la pierna (Msculo gastrocnemio) que tienen su insercin de origen en el fmur.

2.4.

Introduccin a las patologas. La rodilla humana est construida normalmente con un cierto grado de valguismo Ello significa que estando extendido el miembro inferior, los ejes del fmur y de la tibia no se continan en lnea recta, sino que forman un ngulo obtuso abierto hacia afuera (ngulo femorotibial). Este ngulo de divergencia de los 2 huesos que constituyen la articulacin mide, como trmino medio, de 170 a 177. Desde el punto de vista de construccin de la rodilla humana, el eje diafisario del fmur (lnea que une el centro de la escotadura intercondlea con el vrtice del trocnter mayor) del llamado eje mecnico o dinmico de este, que es la lnea que une el

centro de la cabeza femoral con el centro anatmico de la rodilla y el centro de la articulacin tibiotarsiana; este ltimo eje representa la lnea de apoyo o gravedad de toda la extremidad inferior. En los individuos normales, el eje mecnico o dinmico pasa por el centro de la articulacin, o bien un poco por dentro (cndilo interno), o un poco por fuera (cndilo externo). No sucede lo mismo en las desviaciones patolgicas conocidas. En estos casos, la lnea pasa completamente por fuera (genu valgum) o por dentro de la rodilla (genu varum). 3. ETIOLOGA

3.1.

Genu varo Fisiolgico1 El ms frecuente se presenta de forma bilateral hasta los 30 meses de vida aproximadamente con una separacin de 6 cm de separacin (3 dedos del examinador) Se debern obtener, en lo posible, datos familiares directos y aspecto social del nio. Si los controles de medicin superan los reconocidos como normales o la deformidad persiste por encima de los 36 meses, se deber realizar un diagnstico diferencial con patologas que produzcan un genu varo como el Raquitismo carencial de vitamina D, el Raquitismo hipofosfatmico (Sndrome de Fanconi), la enfermedad de Blount (alteracin del cartlago de crecimiento interno de la tibia) generalmente unilateral, malformaciones congnitas, osteoartritis, etc. La mayora de los genu varos que el pediatra examina en su consultorio, son de ndole fisiolgicos y deber tranquilizar a los padres,

manifestndoles que la deformidad ir paulatinamente corrigiendo con el tiempo . Es comn que se indiquen a estos nios calzados ortopdicos y/o frulas, con el argumento de que corregirn la deformidad. Es verdad que se corregir, pero no por la teraputica sino por un hecho absolutamente natural. Los padres creern que aunque caro, el tratamiento fue efectivo pero luego de los tres aos de edad, vern con sorpresa, que _________________________________________________________
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Julio de Pablos (2010). Deformidades angulares de las extremidades inferiores en la edad

infantil y adolescencia (2da ed.). Espaa: Editorial GLOBAL HELP. Pag. 21

al nio le chocan sus rodillas y separa sus piernas, lo que motivar nuevas consultas. El genu varo fisiolgico no merece ningn tratamiento. El genu varo patolgico, sea idioptico o por causas especficas, requiere un tratamiento quirrgico, en lo posible en la preadolescencia, mediante epifisiodesis u osteotomas de fmur, o de tibia y peron. En cuanto a los nios pequeos es importante conocer la evolucin natural de los ngulos de la rodilla en el plano coronal (antero-posterior). As, es completamente normal que hasta los 18-24 meses de vida el nio presente un moderado genu varo que posteriormente pasa a un tambin moderado valgo que va corrigindose espontneamente con el tiempo. En cualquier caso, a partir de los 7-10 aos, cualquiera de estas deformidades est, en la gran mayora de los casos resuelta. 3.2. Malformaciones congnitas La denominacin Malformaciones Congnitas agrupa una serie de alteraciones genticas en la formacin del esqueleto (al contrario que en las deformaciones donde se parte de un esqueleto morfologicamente normal) que estn presentes ya en el momento del nacimiento.

3.2.1.

Incurvacin tibial antero-externa. Esta deformidad de la pierna, ya presente en el nacimiento y relativamente fcil de diagnosticar, constituye uno de los retos ms importantes con que puede encontrarse un cirujano ortopdico y el fisioterapeuta (Fig.II-9).

3.3.

Deformidades postraumticas Los traumatismos bien directa o indirectamente son uan fuente comn de deformidades angulares en la edad infantil.

3.3.1. Consolidacin viciosa (malunin) Las expectativas de buen resultado final en las fracturas en los nios, dada su gran capacidad de regeneracin tisular (consolidacin), han hecho que los tratamientos de las fracturas infantiles se hayan quedado en ocasiones insuficientes trayendo como consecuencia consolidaciones. La ventaja de los nios a este respecto es que tambin gozan de una alta capacidad de remodelacin por lo que muchas de estas consolidaciones viciosas corrigen en mayor o menor medida con el paso del tiempo, siempre y cuando los huesos no presenten patologas previas. 3.4. Displasias-Enfermedades metablicas Este grupo de enfermedades que, en algunos foros internacionales, tambien se ha dado en llamar enfermedades seas constitucionales, es quiz el ms complejo por su variedad y el escaso conocimiento que, en muchas de ellas, hay de su historia natural.

El diagnstico de estas enfermedades puede ser complejo y est basado en el estudio clnico, gentico y radiolgico por lo que debe dejarse, ms que en otros casos, en manos de los especialistas apropiados (pediatras,

endocrinlogos, genetistas, radilogos y cirujanos).

3.4.1.

Acondroplasia.- Es la displasia sea ms frecuente y tambin la que ms se conoce en la ciruga ortopdica. Desde este punto de vista los problemas ms destacados son los de la talla baja, deformidades raqudeas y deformidades angulares de las extremidades. (Fig. II-21).

Tienden a progresar poco con el paso del tiempo y pueden estar localizadas en los propios huesos pero, por ejemplo en la rodilla, tambin pueden ser secundarias a laxitud de sus ligamentos colaterales externos o de origen mixto (seo y articular). En la exploracin fsica, una manera de valorar el componente de laxitud articular es hacer que el paciente ponga en tensin los msculos de las extremidades inferiores

(por ejemplo se le pide que se ponga de puntillas) y, si la deformidad es principal o totalmente articular, se apreciar una importante correccin del genu varo previo (Fig. II-22). 3.4.2. Hipocondroplasia.- En esta displasia sea, el genu varo es frecuente y suele tener un componente principalmente seo ms que ligamentoso (Fig. II-23). Esta deformidad puede ser realmente severa y generar un importante trastorno funcional aunque hemos visto casos espordicos de regresin espontnea de la deformidad. Las osteotomas

correctoras, asociadas o no a la elongacin para aumentar la estatura, son el tratamiento ms empleado. La baja estatura es importante pero menos marcada que en la acondroplasia.

3.4.3. Pseudoacondroplasia.- En esta enfermedad se observan ms y ms severas DDAA que la acondro e hipocondroplasia. El genu varo o valgo progresivo tanto femoral como tibial, asociado a laxitud articular, es prcticamente la regla (Fig. II-24). Las osteotomas correctoras generalmente hay que hacerlas a nivel tibial y femoral para corregir adecuadamente el eje mecnico de la extremidad. Por el carcter progresivo hay tendencia a recidiva de las deformidades por lo que las osteotomas deben aplazarse en lo posible a pocas cercanas a la madurez.

Aqu es importante mencionar que, al contrario que en otras displasias en las que se puede aprovechar una osteotoma correctora para elongar el segmento en cuestin, en la pseudoacondroplasia esto est

contraindicado: sta displasia presenta una severa afectacin de las epfisis que podra muy probablemente empeorar con el incremento de presin articular que generan las elongaciones. 3.4.4. Encondromatosis (enfermedad de Ollier).- Est caracterizada por la aparicin de mltiples encondromas en el esqueleto lo que produce DDAA, a veces, de gran severidad. Puede darse de forma generalizada pero tpicamente afecta slo a un hemicuerpo lo que condiciona la muy frecuente asociacin de Dismetras ms o menos

importantes

las

DDAA

mencionadas

(Fig.

II-26).

Las

deformidades son progresivas y tienden a recidivar tras las osteotomas correctoras que suelen consolidar sin problemas incluso si se han realizado a travs de tejido patolgico (encondroma).

3.4.5. Raquitismo.- Dentro de esta enfermedad hay varios tipos entre los que destacan los raquitismos Vitamina D resistentes y los raquitismos por carencia, malabsorcin intestinal o insuficiencia renal (Fig. II-27). Son generalmente progresivas hasta la madurez esqueltica (Fig. II-28). La deformidad en el fmur es habitualmente arciforme (no angular) con arco de convexidad antero-externa. El fmur distal en ocasiones presenta una desviacin distal en valgo. En cuanto a la tibia la deformidad ms frecuente es en varo y rotacin interna con el nivel de angulacin proximal.

El tratamiento de las DDAA en el raquitismo, as como en la mayora de las enfermedades metablicas (hiper e hipoparatiroidismo,

hipervitaminosis D, hipofosfatasia), necesita de la ntima colaboracin de especialistas mdicos y quirrgicos.

Concretamente en el raquitismo, antes de plantear el tratamiento quirrgico se inicia tratamiento mdico, siempre dirigido por el pediatra, con fosfatos y vitamina D (ms recientemente se ha probado hormona de crecimiento) que debe mantenerse en tanto tenga efecto positivo (con frecuencia se observan mejoras parciales de las DDAA slo con el tratamiento mdico) y no se generen complicaciones como hipercalcemia, etc.

3.5.

Infeccin

Los problemas infecciosos pueden afectar al esqueleto de mltiples maneras. Una de ella es la produccin de DDAA de los huesos largos bien de manera directa o indirecta.

3.5.1.

Artritis spticas.- En los nios, las artritis spticas tienen dos maneras principales de producir DDAA. La primera es el dao epifisario directo que puede conllevar incluso la desaparicin parcial o total de la o las epfisis que componen dicha articulacin y, la segunda es el dao fisario, tambin directo que puede generar trastornos permanentes del crecimiento (puentes seos). En el primer caso, sobre todo si el nio es pequeo (menos de 5 aos), despus de tratar la infeccin de urgencia, es aconsejable valorar la evolucin del caso ya que la historia natural de estos casos es muy impredecible (Fig. II-29 y II-30). Las deformidades epifisarias son de difcil tratamiento (la osteotomas correctoras intraepifisarias son tcnicamente muy demandantes) y, por su parte, los puentes seos fisarios responden al tratamiento quirrgico (desepifisiodesis) peor que los de origen traumtico, como veremos.

3.5.2. Sepsis meningoccica.cuando se complicaba

La sepsis meningoccica, sobre todo con una Coagulacin Intravascular

diseminada (CID) era una patologa de una elevadsima mortalidad, sobre todo en los nios de menos de 1-2 aos, hasta hace unas dcadas en que los tratamientos mdicos consiguieron mejorar mucho su pronstico vital. Esto ha hecho que actualmente veamos muchas ms secuelas a medio y largo plazo de estas sepsis entre las que destacan las necrosis de partes acras de las extremidades (pueden llegar a necesitar amputaciones), necrosis de piel y tejidos

subcutneos de variada localizacin y puentes seos fisarios mltiples que, sobre todo a nivel de rodillas y tobillos, pueden generar graves DDAA de carcter progresivo (Fig. II-31).

3.6.

El sndrome de Blount

la enfermedad de Blount, tambin llamada epifisitis deformante de la extremidad superior de la tibia, es de etiologa discutida. Parece que el

mecanismo inicial de la lesin se debe a una afectacin del cartlago de crecimiento proximal de la tibia responsable de un crecimiento asimtrico. Esta afectacin del cartlago del crecimiento podra deberse a una hiperpresin anmala ya que se ve con ms frecuencia en nios con sobrepeso. Sin embargo existen casos familiares por lo que la etiologa podra ser ms compleja. Habitualmente se trata de una deformidad bilateral y simtrica. Clnicamente se aprecia una desviacin a nivel de la parte proximal de la tibia. Esta deformidad se confirmar en un estudio radiolgico que mostrar, adems de la deformidad de la epfisis tibial interna, una alteracin del cartlago de crecimiento proximal de la tibia. (fig. II-33 y II-34). 3.7. Displasia Fibrocartilaginosa Focal (DFF)

Descrita hace apenas dos dcadas se trata de un proceso de origen desconocido que genera una deformidad plstica focal localizada ms frecuentemente en la metfisis proximal tibia (Fig. II-35) pero que tambin puede darse en otras localizaciones como fmur distal o tibia distal. Su historia natural es variable por lo que antes de tomar ninguna decisin ante una DFF es necesario vigilar durante unos meses (6-12) la evolucin de la deformidad. En los casos de regresin lo lgico es seguir observando, porque probablemente llegue a normalizarse, pero en los casos de progresin se puede considerar el tratamiento corrector.

4. CUADRO CLINICO
a) Fatiga rpida. b) Dolor frente a la traccin y la presin. c) Escoliosis (en caso de genus varus unilateral). d) Sintomatologa en el menisco interno. e) Inflamacin. f)

Crepitacin.

5. ANLISIS MECANICO1 Est basado en las pruebas de imagen mencionadas, sobre todo las de radiologa simple. En nuestra opinin, dicho anlisis debe ser: Sencillo.- dentro de la fiabilidad y eficacia de las pruebas de imagen, stas deben ser tan fciles de realizar e interpretar como sea posible. La complejidad excesiva es, en nuestra opinin, algo ms negativo que positivo. Completo.- Debe basarse en un examen fsico completo y las pruebas de imagen que se indican en el apartado anterior siempre en planos Antero-Posterior (coronal) y Lateral. Adems debe incluir un estudio de las extremidades completas no solo del hueso deformado para descartar otras deformidades menores, problemas articulares, etc.

Realista: Debemos saber que ninguna de las tcnicas de imagen y de medicin, est exenta de errores intra e interobservador, tanto en la valoracin de longitudes como de ngulos. Por tanto, aunque hayamos realizado un exhaustivo anlisis y planificacin de la DA, es importante conocer y asumir esta limitacin y hacer controles durante el tratamiento para, si es posible, realizar los ajustes en la correccin que fueran necesarios. 5.1. Parmetros

Aunque hay muchos ms datos que podemos medir y determinar en las DDAA, los que ms nos interesan, porque pensamos que son suficientes, son slo unos cuantos (Fig. IV-1).

5.1.1. Eje Mecnico de la Extremidad Inferior (EM).- En el plano Antero- Posterior (AP) es la lnea que une el centro de la cadera (epfisis femoral proximal) con el centro del tobillo (cpula astragalina).
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Julio de Pablos (2010). Deformidades angulares de las extremidades inferiores

en la edad infantil y adolescencia (2da ed.). Espaa: Editorial GLOBAL HELP. Pag.75

En una EI normal este eje debe pasar por el centro de la rodilla. En caso de no ser as, se mide la Desviacin del EM que es la distancia horizontal (en cm) desde el centro de la rodilla a la interseccin con el EM (puede ser lateral o medial). Hay discrepancias sobre si esta medida se debe realizar en telerradiografas de las extremidades inferiores en apoyo bipodal o monopodal. A nosotros nos parece que es suficiente con la radiografa bipodal, posicin que, adems, es ms reproducible que la monopodal (menos sujeta a

artefactacin por pequeos cambios en la postura).

5.1.2. ngulo epifisiario-diafisiario (AED).-

Es el ngulo formado

entre la lnea articular de un hueso (proximal o distal) y el eje diafisario correspondiente. En el fmur proximal, por su peculiar anatoma, se utiliza el ngulo crvico-diafisario (ACD) que es el formado entre los ejes del el cuello y de la difisis femoral.

Los valores normales de estos ngulos estn en los siguientes rangos: Proximal o Fmur o Tibia (AP) o Tibia (L) 115-135(ACD) 90 85 (procurvatum) Los valores normales de los AED para el fmur en plano Lateral (sagital) estn menos definidos porque los puntos de referencia son ms difciles de determinar por lo que lo ms adecuado es utilizar como referencia el fmur contralateral siempre que ste sea normal. Este gesto de comparar con la extremidad normal, es recomendable hacerlo tambin con el resto de los ngulos ya que, como hemos visto, los valores normales presentan rangos que en alguna localizacin son poco concretos (por ejemplo, el ACD en el fmur proximal). Distal 80-88(valgo) 90 80 (recurvatum)

En muchos de estos casos, el ACD est en el rango de valores normales y, sin embargo, el ngulo mencionado (cabeza-trocnterdifisis) est alterado sin que haya una DA real. Ni que decir tiene que, en estos casos, si necesitamos una correccin lo que tendremos que hacer es descender el trocnter mayor sin modificar el ACD de esa cadera (Fig IV-2). 5.1.3. ngulo de Orientacin de la Inter- lnea Articular.- Es el ngulo formado entre la interlnea articular y la horizontal, con el paciente en bipesdestacin. En condiciones normales, las interlneas de rodilla y tobillo deben ser, en el plano AP, paralelas a la horizontal por lo que este ngulo debe aproximarse a 0 en ambas articulaciones. En el plano Lateral no deberamos hablar de ngulos de la interlnea articular de rodilla y tobillo ya que las lneas articulares de fmur y astrgalo son curvas. De todos modos en el plano lateral la rodilla, la tibia proximal presenta una inclinacin posterior de 5 mientras que, en el tobillo, la tibia distal presenta una inclinacin posterior de unos 10 aproximadamente.

5.1.4.

Eje Anatmico de un segmento seo (EA).- Es la lnea que transcurre por el centro de la difisis de un segmento dado. En una EI normal, estos ejes (y, por tanto, las difisis tambin) son rectos en la tibia en ambos planos y en el fmur en el plano AP. El EA femoral en el plano L es discretamente curvo con la convexidad anterior.

5.1.5.

Longitud Comparativa de las EEII.- Obviamente es la diferencia de longitud, si es que existe, entre las dos EEII del paciente. Debe medirse, como ya se ha mencionado, con telerradiografas de calidad, con el paciente inmvil en bipedestacin y, si es

necesario, con un suplemento (alza) en la EI ms corta que permita al paciente estar cmodo y tomar la imagen con ambas rodillas completamente extendidas. Las medidas deben quedar reflejadas en el historial del paciente cada vez que se tomen, detallando la

longitud de cada segmento y la longitud del suplemento empleado si fuera ese el caso.

5.1.6.

Rotacin de las EEII.- Debe medirse siempre comparativamente por las notables modificaciones que se dan, incluso entre individuos de la misma edad. La prueba ms adecuada para medir la rotacin de los huesos de las EEII es la TAC. En realidad basta con hacer cortes a idnticos niveles en ambas EEII con el paciente completamente inmvil. Los niveles, digamos, esenciales son: cuello femoral, cndilo femoral, meseta tibial y piln tibial. De esta manera, usando una aplicacin informtica habitualmente disponible en

las mquinas actuales, podemos medir comparativamente los ngulos de rotacin femoral, tibial y global (cuello femoral-piln tibial) de ambas EEII. Los ngulos que consideramos dentro de la normalidad y que son variables en los nios en funcin sobre todo de la edad y el sexo son de entre 15 y 40 de anteversin femoral y alrededor de 15 de rotacin externa tibial. La evolucin normal es hacia la rotacin externa del miembro con el crecimiento del individuo, es decir, la anteversin femoral tiende a decrecer y la rotacin externa tibial, a incrementarse levemente.

5.1.7.

Traslacin.- Sobre todo en consolidaciones viciosas tras fracturas puede quedar una deformidad no solo angular (con o sin componente rotacional asociado) sino tambin con una traslacin de los extremos fracturarios (Fig. IV-4) que, como veremos, pueden generar confusin y complicaciones a la hora de determinar el pex o vrtice real de la deformidad.

5.1.8. Componente articular de la DA.- En casos de inestabilidades o laxitudes ligamentosas significativas, sobre todo en rodilla, parte de la deformidad global de la extremidad puede deberse a la angulacin a nivel de la propia articulacin (bostezo) que podemos medir en las radiografas de EEII completas ortostticas.

Adems, puede haber

deformidades

epifisarias que pueden

contribuir a aumentar a aminorar la deformidad global de la EEII y que deben contemplarse y consignarse en el anlisis completo de la deformidad. En las displasias seas y la enfermedad de Blount, hay que tener muy en cuenta esta posibilidad.

5.2.

pex de la Deformidad Angular

5.2.1.

Concepto.- El pex (o vrtice) de una DA es el punto de interseccin de los ejes anatmicos proximal y distal de un determinado segmento seo.

Una deformidad en un segmento seo puede tener un pex o vrtice (deformidad monoapical) o varios (multiapical), pudiendo llegar tericamente a un nmero infinito de pex en las deformidades arciformes.

5.2.2.

Determinacin del (los) pex de una DA en un segmento seo

Definir este punto en ambos planos AP y L, y definirlo correctamente, es de crucial importancia en el tratamiento de las DDAA porque es a ese nivel donde idealmente debe hacerse su correccin. Los pasos seran los siguientes:

a) Trazar las lneas articulares proximal y distal del hueso en cuestin (en el fmur proximal, trazar el eje del cuello).

b) Trazar las lneas diafisarias segn los valores normales de los AED o del ACD en fmur proximal. Si las lneas diafisarias se

cruzan en un solo punto dentro del hueso, ste corresponder al pex, y la deformidad ser por tanto monoapical (un pex). (Fig. II-44) c) Si las lneas diafisarias no interseccionan dentro del hueso deberemos tratar de encontrar un segmento diafisario intermedio y trazar su eje anatmico (que debe ser recto excepto en el fmur Lateral). En caso de deformidad biapical esa lnea interseccionar, dentro del hueso, con las lneas diafisarias prxima y distal en dos puntos que correspondern a los dos pex de la deformidad (Fig. IV-6).

d) En caso de mltiples angulaciones (tres o ms), en vez de un segmento intermedio habr varios y sus ejes anatmicos de cruzarn en tantos puntos como pex tenga la deformidad. Este es un caso realmente raro en la prctica clnica.

e) Finalmente, y esto no es tan excepcional, la deformidad puede ser curvilnea (tambin llamada arciforme o circular). En estas deformidades el nmero de pex es, por definicin, infinito y, por tanto, su determinacin clnica prcticamente imposible. Con fines prcticos, lo recomendable en una deformidad curvilnea es realizar los dos primeros pasos y tratar de encontrar una lnea recta que cruce dentro del hueso con las lneas proximal y distal y que, en lo posible transcurra en toda su longitud dentro de la difisis. De esta manera convertiramos una deformidad multiapical en una solo biapical lo que, con vistas al tratamiento quirrgico, es de gran importancia (Fig. IV-7).

Para completar el anlisis mecnico de la deformidad, una vez determinado el o los pex de la misma (normalmente en cm desde la lnea articular correspondiente), parmetros: debemos determinar y consignar los siguientes

a) Plano y direccin de la angulacin: Varo en plano AP.

b) Grados de angulacin a nivel de cada pex, lo que nos da una idea exacta de la severidad de la deformidad.

5.3.

Deformidad Clnica, Radiolgica y Real Una vez desarrollado el tema de Anlisis de las DDAA, conviene detenerse aunque sea un momento a distinguir la Deformidad Clnica (la que se ve en el paciente externamente) de la Deformidad Radiolgica (la apreciada en los estudios de imagen) y la DA Real del hueso en cuestin.

Generalmente,

estas

tres

deformidades

estn,

como

es

obvio,

directamente relacionadas pero, en ocasiones, las diferencias son notables y pueden dar lugar a confusiones indeseadas.

La Deformidad Clnica lgicamente viene influenciada por la deformidad del hueso pero tambin por el volumen de las partes blandas (obesidad), las deformidades compensatorias del mismo hueso o de los otros huesos de la extremidad y trastornos articulares que pueden hacer que veamos una DA que no tiene nada que ver con la real del hueso.

Tambin la deformidad radiolgica puede ser engaosa cuando por ejemplo, las epfisis estn poco osificadas bien por inmadurez o debido a alguna patologa. Como los Rayos X solo detectan la porcin calcificada del hueso, nuestras mediciones pueden ser errneas con respecto a la deformidad real (incluyendo el cartlago que no ven los Rayos X).

Un ejemplo tpico es la enfermedad de Blount Infantil. En ella, la DA real puede ser menor que la radiolgica y mayor que la clnica. La primera diferencia se explica por el componente cartilaginoso que pasa desapercibido a las radiografas (como hemos dicho, puede detectarse con artrografas o con RM) y, la segunda, por la frecuente deformidad compensadora del fmur distal en valgo y la hipertrofia meniscal interna que tratan de corregir la DA tibial proximal (Fig. IV-10).

CAPITULO II EXPLORACIN Y EVALUACIN1

Como con todas las articulaciones de la extremidad inferior, la exploracin exhaustiva de la rodilla incluye las articulaciones adyacentes y la regin lumboplvica. La eleccin de pruebas y medidas especficas para la exploracin depende de la situacin. Las secciones siguientes exponen aspectos clave de la exploracin de la articulacin de la rodilla.(fig.III-1) 1. Datos subjetivos.- Las preguntas clave se centran en los sntomas ms discapacitadores para el paciente, que tal vez refiera dolor, inestabilidad, prdida de movilidad, debilidad, engatillamiento y otros sntomas agravantes. A partir de esta informacin, el mdico elige pruebas ajustadas a los sntomas del paciente y disea un programa de tratamiento que trate las limitaciones funcionales y discapacidades descritas por el paciente.

2.

Datos objetivos.- La exploracin objetiva debe iniciarse con la observacin de la postura y posicin de la extremidad. Deben practicarse pruebas de diferenciales de las regiones lumboplvica y coxofemoral. Cualquiera de estas reas puede generar dolor referido al muslo, rodilla o pantorrilla. Son importantes varias observaciones: Puntos anatmicos de referencia con plomada en sentido anterior, posterior y lateral. Hiperextensin de las rodillas, flexin o rodilla valga o vara. Posicin de la rtula, incluidos deslizamiento, inclinacin y rotacin. Tono muscular de las extremidades inferiores. Torsin interna o externa de la tibia. Posicin del pie, incluidos pronacin y supinacin. Capacidad para cargar el peso del cuerpo sobre la extremidad.

Carrie M. Hall , Lori Thein Brody (2006). Ejercicio teraputico y recuperacin funcional, Barcelona Espaa. Editorial paidotribo. Pg. 452
1

3.

exploracin de la movilidad.- La exploracin de la movilidad de la rodilla comprende la osteocinemtica y la artrocinemtica. La exploracin debe comprender la articulacin femorotibial y la articulacin femororrotuliana. Estas dos articulaciones funcionan al unsono para generar movimientos coordinados y armnicos en la articulacin de la rodilla. Hay que practicar las pruebas siguientes de movilidad: a. b. Articulacin femorotibial Sobrepresin de la ADM activo y pasivo durante la flexin y extensin (es decir, movimiento osteocinemtico). Distraccin, deslizamientos anterior y posterior (es decir, movimiento artrocinemtico). Articulacin femororrotuliana Posicin durante la ADM activo, incluidos deslizamiento, inclinacin y rotacin. Deslizamiento pasivo en sentido superior, inferior, medial y lateral.

c. Extensibilidad muscular Isquiotibiales mediales y laterales. Cudriceps. Cintilla iliotibial. Psoasilaco. Gemelos-sleo. Rotadores de la cadera.

4.

valoracin clnica1 4.1. Estudios de imagenologa Las radiografas simples deben tomarse en vistas anteroposterior y lateral, el paciente acostado y en bipedestacin, estas vistas deben incluir articulaciones de caderas rodillas y tobillos para precisar donde radica la deformidad si en los cndilos femorales o los platillos tibiales, Adems de observar el estado de las articulaciones y los elementos capsuloligamentosos y musculares. _________________________________________________________________
1Bravo

Acosta Tania (2006). Diagnstico y rehabilitacin en enfermedades

ortopdicas. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas. pag. 14

Se realizan Rayos X de ambas rodillas comparativas en vista anteroposterior y lateral con carga de peso (paciente de pie), se miden los ngulos tibiofemorales. Este ngulo puede variar con la edad y el sexo. En la mujer no debe pasar los 5 grados de deformidad en varo; el hombre puede sobrellevar un varo de hasta 8 grados. 4.2. Prueba de galeazzi-Ellis1 Valora diferencias en la longitud de las piernas. Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino, con las rodillas flexionadas y los pies encima de la mesa de exploracin. El clnico valora el aspecto, la posicin y la postura de ambas rodillas. (fig.III-2) Valoracin. Habitualmente ambas rodillas se encuentran a la misma altura. Si una queda ms arriba que la otra significa que la tibia de esa extremidad es ms larga (o la de la otra ms corta). Una posicin ms avanzada de la rodilla indica que el fmur es ms largo (o el otro fmur ms corto). Hay que efectuar la prueba de valoracin de la longitud del muslo para evaluar una luxacin de cadera. Se trata de una diferencia de longitud aparente, dado que ambas piernas son igual de largas (muslos), aunque en la luxacin de cadera uno de los muslos parezca ms corto que el otro. Hay que tener en cuenta que en la luxacin bilateral la prueba de GaleazziEllis tiene un resultado falso negativo. 4.3. PRUEBA DE ABDUCCIN-ADUCCIN (PRUEBA VALGO.VARO)2

Prueba para comprobar la inestabilidad interna y externa de la rodilla.

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1Klaus

Bluckup (1997).Pruebas Clnicas para Patologa Osea Articular y Muscular (1ra ed.). Barcelona: Masson S.A pag.138 2Klaus Bluckup (1997).Pruebas Clnicas para Patologa Osea Articular y Muscular (1ra ed.). Barcelona: Masson S.A pag.165

Procedimiento. El paciente se encuentra en decbito supino. El clnico sujeta con ambas manos la articulaci6n de la rodilla por la cabeza de la tibia mientras palpa la interlnea articular. (fig. III-3) Adems. fija la parte distal de la pierna entre el antebrazo y la cintura y efecta una maniobra en valgo y en varo. Los dedos que se encuentran sobre la interlnea articular pueden palpar una laxitud (bostezo o abertura de la hendidura articular). Valoracin. La estabilidad lateral se verifica con una flexin de 20" y una extensi6n completa. La posicin de extensi6n completa evita una abertura lateral, siempre que la cpsula posterior y el ligamento cruzado posterior se encuentren intactos, aunque el ligamento lateral interno est desgarrado. En flexion de 20', la cpsula posterior se encuentra a tension y mediante la maniobra de valgo se puede explorar el ligamento lateral interno de forma aislada como el principal agente estabilizador. Es posible entonces diagnosticar una lesion del aparato capsular-Iigamentoso dorsomedial.

A la inversa sucede cuando se realiza una maniobra en varo (aduccin). En flexion de 20', el primer estabilizador lateral es el ligamento lateral externo y el segundo, la fusi6n del ligamento cruzado anterior con el tendn del msculo poplteo. A la hora de verificar la estabilidad lateral debe tenerse en cuenta el grado y la calidad de la abertura articular.

CAPITULO III TRATAMIENTO1 En el nio cuando el paciente llega a la pubertad con la deformidad se considera la correccin por medio del tratamiento quirrgico con el arresto epifisario con grapas en el lado convexo de la deformidad.

En el adulto y el adulto mayor, la causa ms frecuente de deformidades angulares de la rodilla es la artrosis y requiere tratamiento quirrgico cuando el ngulo tibiofemoral es mayor de 5o en el varo y de 8 a 10o en el valgo, cuando exista dolor que no mejora con el tratamiento habitual y la deformidad es progresiva e interfiera en el funcionamiento habitual de la rodilla. En este tratamiento quirrgico se valora al paciente y se le indica segn las caractersticas que presenta una osteotoma correctora, prtesis, etc.

Antes de este tratamiento quirrgico se valora el tratamiento conservador para el alivio del dolor y el mejoramiento de la funcin de la articulacin. 1. Tratamientos rehabilitadores 1.1. Objetivos del tratamiento: Los tratamientos van encaminados a:

Alongar los ligamentos que estn distendidos. Fortalecer los msculos afectados. Lograr el equilibrio de las cargas sobre los meniscos. Los objetivos generales para los tratamientos de esas desviaciones son:

a.

Mejorar la esttica, la simetra o sinergia de todo el aparato locomotor. Prevenir posibles escoliosis o deformidades de la columna vertebral en el plano sagital o frontal (simetra de hombros y caderas).

1Bravo

Acosta Tania (2006). Diagnstico y rehabilitacin en enfermedades ortopdicas. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas. Pag. 14

Aumento de la resistencia en la posicin bpeda. Disminuir la sobrecarga sobre los meniscos y el resto de los componentes de la articulacin.

Evitar lesiones. Reeducar la marcha.

b. Los objetivos especficos de los tratamientos para las rodillas: Fortalecer los msculos abductores, alongar los aductores, fortalecer el ligamento colateral externo y equilibra las cargas sobre los meniscos.

2. Tratamiento fsico rehabilitador

a. Tratamiento preventivo: En la fase aguda evitar subir escaleras. Educacin sanitaria y diettica. Utilizar el bastn para evitar las cadas y siempre colocndolo en el lado sano. Evitar marchas prolongadas. No usar tacones altos.

b. Tratamiento en el hogar En fase aguda aplicar bolsas de hielo durante 15 min 3/4 veces al da, cuando se ha mejorado el dolor aplicar bolsas calientes 4 veces al da. Realizar ejercicios isomtricos en tandas de 10, varias veces al da. Ejercicios con carga de peso. Ejercicios fortalecedores de cudriceps, isquitibioperoneos para evitar disbalance muscular con bolsitas de arenas.

3. Enfoque fsico rehabilitador

3.1.

Enfoque rehabilitador1 En los casos de genus varus, que es la deformidad angular que ms frecuentemente aparece, se aplicar el tratamiento de inmediato, incluso cuando se sospecha clnicamente que est fuera del rango normal de la mensuracin:

a. El nio en decbito supino, se le coloca una almohadilla delgada entre los maleolos, estos a 90 y manteniendo los miembros en extensin total de cadera y rodillas; se realiza un movimiento gentil de ambas rodillas hacia la lnea media, tratando de unirlas, de forma progresiva y gentilmente. b. Este ejercicio se realizar con una frecuencia de 4 a 5 veces al da y dosis de 3 tandas de 15 repeticiones. c. Se aplica tambin frulas de Dennis Browne, esta se debe modificar de acuerdo con las deformidades acompaantes. d. Si el nio camina y logra tener equilibrio, se indica ortesis correctoras para la marcha mantenindola en horario nocturno como en los casos de la enfermedad de Blount y frula nocturna en el genus varum, sin suspender los ejercicios. e. Si el nio est en la edad lmite y la deformidad tiende a permanecer se indican calzados ortopdicos con sus correcciones respectivas, as como frulas nocturnas. f. De no resolver con estos tratamientos, de inmediato discutir el caso con el especialista en ortopedia para valorar tratamiento quirrgico, descartando siempre la enfermedad de Blount, siendo este quien decide la tcnica quirrgica aplicar.

_________________________________________________________
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Acosta Tania (2006). Diagnstico y rehabilitacin en enfermedades ortopdicas. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas. Pag.14

g. Si se decide este ltimo tratamiento, antes y despus del tratamiento quirrgico. Para no solo mantener la correccin lograda, sino tambin para recuperar los arcos articulares y la fuerza muscular que pudiera ocasionar la inmovilizacin postquirrgica, aplicndose electroterapia y kinesiterapia. 3.2. Agentes fsicos a. Electeroterapia: Analgsica aplicando corrientes de baja y media frecuencia. Iontoforesis con lidocana y vitaminas. Estimulativa para cudriceps, isquitibiales. b. Termoterapia. c. Ultrasonido. d. Parafina. e. Parafango. f. Baos de contraste.

g. Masaje subacutico.

3.2. Cinesiterapia Ejercicios fsicos; movilizaciones pasivas Se indican movilizaciones pasivas en sentido corrector. Estiramientos suaves en forma flexible sin acusar dolor ni dao de ligamentos. Ejercicios isomtricos de cudriceps y glteos. Movilizaciones del pie. Ejercicios correctores y de equilibrio para la marcha.

El tratamiento rehabilitador es importante en aquellos pacientes en los que no se le puede y/o debe realizar la ciruga, como en los diabticos descompensados, obesos, nsuficiencia cardaca, enfermedades hepticas, etc.

4. Pronstico Depende de la causa que provoque la deformidad. El genus varus se corrige espontneamente. En el adulto y el viejo depende del grado de la deformidad, el dolor y la impotencia funcional imponer un tratamiento adecuado. 5. Complicaciones

Asimetra de todo el aparato locomotor, que de ser unilateral puede producir una escoliosis de 2 3er grado.

Variaciones en la posicin de la pelvis, produciendo deformidades de la columna vertebral en plano sagital.

Fatiga durante la bipedestacin Alteracin y debilitamiento en los componentes articulares de la rodilla (meniscos, ligamentos, etc.), facilitando las lesiones de la articulacin cuando se realizan actividades fsicas.

Debilitamiento de la musculatura cercana a la articulacin.

6. Tratamiento quirrgico1 6.1. Objetivos Los objetivos de la correccin quirrgica de una DA son: a. Corregir todas las deformidades. Es frecuente que una deformidad sea tenga varios componentes (angular, rotacional, etc.), como hemos visto: hay que tratar de corregirlos todos. b. Evitar recidivas. La inmadurez esqueltica conlleva potenciales cambios en una DA y en los resultados de su correccin con el paso del tiempo. c. Simplificar. Se debe elegir el mtodo que, con menor dificultad y agresividad, consiga la correccin ms satisfactoria.

6.2. Factores influyentes en la eleccin de la tcnica y medios de correccin


1Julio

de Pablos (2010). Deformidades angulares de las extremidades inferiores en la

edad infantil y adolescencia (2da ed.). Espaa: Editorial GLOBAL HELP pag.131

a.

Estado de Madurez Esqueltica. La presencia de cartlago de crecimiento y la funcin (crecimiento) remanente del mismo hasta la madurez, son datos que van a influir en varios aspectos en la toma de decisiones.

b.

Tendencia

progresin/recidivas tras la correccin. ste es un

fenmeno tpico en las DDAA por puentes seos fisarios (mayor cuanto ms joven). c. Capacidad Osteognica: L o s pacientes inmaduros, es ya un hecho conocido, presentan una capacidad osteognica mayor que los maduros. d. Hueso afectado. Hay huesos como el fmur que, debido al grosor de las partes blandas que los circundan, soportan peor la fijacin externa, sobre todo si sta es de tipo circular. Al contrario, en la tibia la tolerancia es mucho mejor incluso para los fijadores circulares. e. Riesgo de lesiones neurovasculares. Este punto podra estar incluido en cualquiera de los dos anteriores ya que ste es muy variable de pendiendo de qu hueso haya que corregir, a qu nivel se corrija y en qu direccin se haya producido la DA. f. Partes Blandas. El estado de las partes blandas que rodean al hueso y particularmente al pex de la DA. Con respecto a la elasticidad de las partes blandas segn la patologa de fondo ya se ha comentado ms arriba (diagnstico). 6.3. Factores Tcnicos

a. Nivel de correccin. Adems de la importancia mecnica (pex) y biolgica, el nivel de correccin de la DA tiene una repercusin tcnica ya que dependiendo de donde se encuentre, el control de los fragmentos va a ser ms fcil o difcil y va a requerir de diferentes medios de fijacin. As en los extremos del hueso, las placas de osteosntesis (con fisis cerradas o en cuello femoral) y sobre todo la fijacin externa van a conseguir el mejor control fragmentario mientras que en la zona central de la difisis los sistemas intramedulares (IM) son probablemente la fijacin ms apropiada.

b. Severidad. Las deformidades ms severas sobre todo en la tibia, son tratadas en general no solo con menos riesgo de lesin de partes blandas sino tambin ms fcilmente, con sistemas de correccin progresiva como los fijadores distractores externos. Por otro lado estos sistemas permiten ajustes de la correccin durante la consolidacin de las osteotomas, al contrario que la fijacin interna lo que, en estas deformidades severas y a veces muy complejas, supone una ventaja adicional.

c. Plano de desviacin. Este factor va a determinar, por ejemplo, la va de abordaje en las tcnicas de fijacin interna pero, como veremos, va a influir, sobre todo, en la eleccin de la estrategia de correccin con las tcnicas de fijacin externa.

d. Tamao del hueso. En ocasiones hay severas deformidades, incluso a varios niveles, en huesos de muy pequeo tamao (p.ej. en displasias seas). En casos as aunque debiramos hacer osteotomas, por ejemplo a doble nivel, el tamao del hueso nos puede obligar a hacerlas a uno slo, normalmente fuera del (los) pex de la deformidad.

e. Dismetra. La existencia de dismetra har que valoremos como primera opcin cualquier tcnica que permita realizar simultneamente la correccin de la DA y la compensacin de la dismetra: casi siempre con los sistemas de fijacindistraccin externa.

6.4.

Tcnicas Quirrgicas Correctoras

6.4.1. manipulacin de la funcin fisaria Dirigir la manera de crecer de la fisis es la manera ms lgica y atractiva de corregir muchas de las deformidades angulares del esqueleto

inmaduro, sobre todo de aquellas localizadas a nivel del cartlago de crecimiento. La fisis es tan impredecible en su funcionamiento normal y patolgico, as como en la respuesta a tratamientos de ciruga fisaria.

a. Frenado temporal Las tcnicas de frenado temporal, al contrario de las permanentes,

tienen la gran ventaja de su reversibilidad lo que hace menos preocupante la posible hipercorreccin que puede producirse con estas tcnicas. Adems de este rasgo principal, controvertido en algunos casos, estas tcnicas tienen como caracterstica tcnica comn el que mantienen el periostio y pericondrio intactos. b. Crecimiento Guiado (Tcnica de Stevens)

Diseada por P. Stevens en 2004 se trata aparentemente de una tcnica similar a la de Blount pero, aunque con el mismo objetivo, presenta unas diferencias notables. Se trata tambin de un bloqueo extraperistico de la fisis (parcial para DDAA y total para diferencias de longitud) que, en vez de con grapas, se realiza con una pequea placa y dos tornillos y que, ponteando la fisis, ejercen sobre sta un efecto de banda de tensin, sin compresin.

Tcnicamente consiste en la colocacin, mediante una incisin cutnea de unos 2 cm, de una pequea placa de titanio que queda sujeta al hueso por unos tornillos canulados, dos por placa, colocados a ambos lados de la fisis que queremos bloquear (Fig. VIII-17). La insercin como decimos no requiere invadir el periostio ni pericondrio; es por tanto extraperistica y al no ejercer presin sobre la fisis tampoco genera un dao extra a la misma.(fig. VIII 18)

6.5.

OSTEOTOMAS DE CORRECCIN AGUDA CON FIJACIN INTERNA

Las osteotomas, y con ms razn las de correccin aguda exigen, por su difcil reajuste postoperatorio, de una exactitud que lgicamente no es tan importante en las progresivas. Por este motivo, la planificacin quirrgica en las agudas es, si cabe, ms importante que en las progresivas.

6.5.1. Tipos de osteotomas de correccin aguda

a. La osteotoma de cierre (de reseccin o sustraccin), sobre todo a nivel diafisario es tcnicamente poco complicada. Consiste en resecar una cua de base en la convexidad de la DA, a nivel de su pex, realizando unos cortes en el hueso que tienen que ser perpendiculares a los ejes anatmicos de los segmentos proximal y distal de la deformidad. (fig. VIII-19) (fig. VIII-20). b. La osteotoma neutra, es un intermedio entre la de cierre y apertura que nosotros no empleamos porque tiene ventajas de ambas, pero tambin sus desventajas, entre las que destaca el que es ms difcil de ejecucin, si queremos reproducir con exactitud en quirfano lo que hemos dibujado previamente en los esquemas (Fig. VIII-20). c. Osteotoma de elevacin de la meseta tibial medial. Este tipo de osteotoma re- presenta tambin una idea atractiva ya preconizada por Langenskild y Riska en 1964 a travs de la cual se trata de conseguir la correccin de la deformidad epifisaria tibial en la enfermedad de Blount Infantil con las siguientes ventajas:

Corregir la deformidad en varo a nivel de la deformidad. Mejorar la inestabilidad ligamentosa medial que algunos autores piensan que es habitual en la enfermedad de Blount. Mejorar la congruencia articular. La primera ventaja parece obvia pero el riesgo tcnico es alto al tratarse de una osteotoma intraarticular muy difcil de llevar a cabo correctamente.

La segunda ventaja es algo ms controvertida ya que para que la osteotoma consiga su funcin estabilizadora, debe hacerse entre la lnea articular y la insercin metafisaria tibial del ligamento, lo cual es tcnicamente muy difcil de conseguir y, de hecho, algunos trabajos publican dicha osteotoma distal a la insercin del ligamento con lo que el mencionado efecto estabilizador queda muy en duda. (Fig. VIII-28).

6.6.

FIJACIN EXTERNA

Como vemos hay muchas otras maneras de tratar quirrgicamente una DA pero la Fijacin Externa, con o sin distraccin, es probablemente el mtodo ms empleado sobre todo en aquellos pacientes con deformidades ms severas y/o complejas. En este apartado trataremos, sobre todo, del uso de la Fijacin Externa con osteotomas pero tambin haremos una especial mencin a la Distraccin Fisaria, otra de las tcnicas que se realizan con este medio. A continuacin mencionamos las tcnicas mas usadas en genu varu:

a.

Sistemas Transfixiantes Actualmente los ms utilizados, son los fijadores-distractores circulares de los que los dos ms difundidos son el aparato de Ilizarov, el Sistema Circular de Sheffield y el Marco Espacial de Taylor (TSF). Son aparatos cuyo marco circular rodea al miembro intervenido y, originalmente, se aplicaban al hueso mediante agujas de Kirschner atravesando (transfixionando) el miembro de lado a lado (Fig. VIII-35).

La propiedad biomecnica fundamental que define a estos aparatos, debida a a su estabilidad es el rgimen de fijacin axial dinmica en que funcionan, lo que aparentemente es un importante factor favorecedor de la osteognesis en la zona de fijacin/distraccin. Esta ventaja se ve, tambin, reforzada por la estabilidad, y versatilidad de que gozan.

b.

Sistemas No-transfixiantes (Monolaterales) Aunque no son sinnimos, tomamos estos trminos como tales dado que todos los sistemas monolaterales (o unilaterales) son no-transfixiantes y prcticamente todos los no-transfixiantes son monolaterales. Estos sistemas monolaterales no necesitan atravesar la extremidad y, para aminorar en lo posible, daos a las partes blandas, se deben aplicar en el lado externo en fmur (muslo) y en el interno en tibia (pierna). Este hecho, como veremos, es de gran importancia a la hora de decidir la estrategia de correccin angular.

CONCLUSIONES

La rodilla constituye uno de los elementos ms complejos del cuerpo humano, debido a su diseo. Esencialmente, es una articulacin dotada de un solo sentido de libertad de movimiento: la flexinextensin; pero de manera accesoria posee un segundo sentido de libertad: la rotacin sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla est flexionada. Un conocimiento perfecto de esta articulacin debe interesarnos, por ser la articulacin ms expuesta y menos protegida contra las lesiones mecnicas; razn por la cual experimenta numerosos traumatismos. Una de ellas: las desviaciones o deformidades angulares que gracias a la tecnologa y a la fisioterapia se ha podido rehabilitar.

Referencias biliograficas:

Shirley A. Sahrmann (2005). Diagnstico y tratamiento de las alteraciones del movimiento. Espaa: Editorial Paidotribo.

Klaus Bluckup (1997).Pruebas Clnicas para Patologa Osea Articular y Muscular (1ra ed.). Barcelona: Masson S.A.

K. Buckup (2008). Clinical Tests for the Musculoskeletal System. (2nd ed.). New York: Thieme.

Julio de Pablos (2010). Deformidades angulares de las extremidades inferiores en la edad infantil y adolescencia (2da ed.). Espaa: Editorial GLOBAL HELP.

Bravo Acosta Tania (2006). Diagnstico y rehabilitacin en enfermedades ortopdicas. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas.

Jorge Muoz Gutirrez(1999). Atlas de mediciones radiogrficas en ortopedia y traumatologa. Mexico: McGraw Hill Interamericana Editores.

Rene cailliet (1983). Sndromes Dolorosos de Rodilla (3ra Ed). Mxico: editorial El Manual Moderno S.A.

Esteban Mgica, B. (1981) Desviaciones de los ejes de miembros inferiores en la infancia. Madrid. Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.

ANEXOS

Fig. I-1 huesos de los miembros inferiores.

Fig. I-2 Ligamentos de la rodilla.

Fig. I-4 msculos de muslo y rodilla.

Fig.I-3 movientos de la rodilla.

Fig. II-1 Evolucin normal del ngulo femorotibial con la edad en el plano coronal (varo). Reproducido de: Salenius P, Vankka E. The development of the tibial-femoral angle in children. J. Bone Joint Surg 1975; 57:259.

Fig. II-2 Historia Natural tpica del genu varo constitucional o fisiolgico infantil. La DA evoluciona hacia la correccin con la edad a diferencia del genu varo patolgico (p. ej. en la enfermedad de Blount).

Fig. II-6 Tibia vara constitucional con rotacin externa en un adolecente de 15 aos.

Fig. II-8 Paciente de 4 aos de edad afecto de fmur corto congnito, al que se asocia una pseudoartrosis subtrocantrea que favorece una deformidad en varo y retroversin del mismo como se aprecia en la imagen radiogrfica y en la TC 3D de la derecha.

Fig. II-10 Paciente de 9 aos de edad. Secuelas de una pseudoartrosis congnita proximal de tibia izquierda que ha consolidado en posicin viciosa y generado una grave deformidad en antecurvatum y varo tibial y peroneo adems de un acortamiento de EI izda. de unos 5 cm. a) Imgenes clnicas y b) aspecto radiolgico.

Fig. II-21 Aspecto clnico-radiogrfico de un genu varo bilateral en un paciente condroplsico de 5 aos de edad.

Fig. II-23 Aspecto clnico-radiogrfico de un genu varo bilateral en una paciente hipocondroplsica de 7 aos de edad

Fig. II-24 Aspecto radiogrfico de las EEII en un paciente pseudoacondroplsico de 12 aos de edad. Esta displasia asienta principalmente en las epfisis y tiende a producir severas deformidades articulares como el genu varo que se aprecia en la imagen.

Fig. II-26 Encondromatosis (enf. de Ollier). Esta enfermedad puede generar importantes deformidades, habitualmente solo en un hemicuerpo y asociadas a acortamientos a veces severos.

Fig. II-27 Raquitismo carencial con graves deformidades en ambas extremidades. Aspecto clnico y radiogrfico.

Fig. II-28 Tpica imagen radiogrfica de un raquitismo vitamina D resistente con fisis en copa de cava y deformidad arciforme (varo) de ambos fmures.

Fig. II-31 Paciente de 11 aos de edad. Secuelas de sepsis meningoccica y coagulacin intravascular diseminada sufrida a los 6 meses de edad. Los graves y mltiples daos fisarios han dado lugar a cierres prematuros fisarios con graves trastornos locales del crecimiento (deformidades y dismetras).

Fig. II-33 Enfermedad de Blount Infantil en la tibia izda. de un paciente de 11 aos de raza negra. En las imgenes de la derecha se puede observar la tpica apariencia radiolgica de la enfermedad; incluso parece haber un puente seo en la vertiente interna de la fisis proximal tibial (flecha).

Fig. II-34 Enfermedad de Blount del adolescente en una paciente de 13 aos de edad quien ya haba sufrido un intento infructuoso de correccin quirrgica. En cualquier caso, como se puede apreciar en las imgenes clnicas, los cambios son menos severos que los de la EBI.

Fig. II- 35 Displasia Fibrocartilaginosa Focal en la tibia proximal derecha en un paciente de

12 meses de edad. La tpica impronta metafisaria en la concavidad de la deformidad es francamente visible (flecha) as como lo es en la imagen intraoperatoria (derecha) donde se ha procedido al vaciado (seccin) del tracto fibroso que ocupa el defecto.

Fig. II-44 Casos de DDAA producidas como complicacin de ciruga de frenado fisario. a) Genu varo en nia de 15 aos tras epifisiodesis interna femoral distal realizada a los 12 aos de edad para tratar un genu valgo constitucional.

Fig. IV-2 Esquema donde se resumen los parmetros fundamentales en el anlisis mecnico de una Deformidad
Angular y los valores normales de los mismos. EM: Eje Mecnico EA:Eje Anatmico AED: ngulo Epfiso-Diafisario ACV: ngulo Crvico-Diafisario.

Fig. VI-4 Planificacin informtica de una deformidad biapical de tibia derecha utilizando Powerpoint (Microsoft). Con el gonimetro virtual (*) trazamos ejes, determinamos pex y medimos ngulos (a). Con la aplicacin informtica podemos siluetear los fragmentos seos (b) segn las osteotomas (ubicadas en los pex) y manejarlos hasta que corregimos los parmetros mecnicos de la DA (c).

Fig. IV-6 Deformidad Biapical Tibial derecha. Enfermedad de Ollier. Nia 5 aos. Doble nivel: metafiso-diafisario proximal y distal. Direccin: Varo Magnitud: 33 proximal, 12 distal.

Fig. V-2 Mejora progresiva de las deformidades en un raquitismo carencial, con la simple administracin de vitamina-D, en un paciente de siete aos de edad (izquierda). Al cabo de tres aos la correccin es incompleta pero significativa.

Fig. IV-10 En la Enfermedad de Blount Infantil, La deformidad tibial que observamos en las radiografas (derecha) es con frecuencia mayor que la deformidad real que se pone de manifiesto mediante RM o artrografas intraoperatorias (centro) debido a la porcin epifisaria no osificada. Por otra parte, debido sobre todo a la deformidad compensadora en el fmur distal, el eje mecnico del miembro y sus contornos (*) quedan apenas alterados (izquierda) mostrando una severidad engaosamente menor que la de la deformidad real.

EVALUACIN CLNICA POSTURAL


I. IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:

N HC: ___________________

1.- Nombre: __________________________________________________ fecha: _____________________ Domicilio:_____________________________________________________ Tel.______________________ 2.- Edad cumplida ________ aos. 3.- Sexo: ( M ) ( F ), Edo. Civil:__________________________________ Escolaridad______________________________________Ocupacin______________________________ Hace ejercicio S ( ) NO ( ) Cul?___________________________Tiempo en duracin: ________________ 2. ANTECEDENTES CLNICOS: 4.- Traumatismos en columna: si ( ) no ( ). Fracturas: si ( ) no ( ): Regin anatmica: __________________ Requiri tratamiento quirrgico: si ( ) no ( ) _____. Requiri a. Ortsico si ( ) no ( ) __________Gonartrosis: si ( ) no ( ) ________. Gonalgia si ( ) no ( ) ______ 3. PADECIMIENTO ACTUAL: 5.- Conoce la existencia de alguna de las siguientes deformidades: Pie plano _________ Pie cavo __________ Hallux valgus ________ genu valgo _______ genu varo _______ 6.- Ha recibido tratamiento: si ( ), no ( ). Qx. Ortopdica: __________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4. EXPLORACIN CLNICA: 7.- Peso:_______kg, Talla:_______Cm, IMC______ Kg/ m 2 Corresponde a: __________________________ 8.- Constitucin fsica: Delgado ( ). Medio ( ). Robusto ( ). 9.- Proyeccin ventral y dorsal--- Identificacin de descensos corporales: a) Hombros- simtricos ( ), descenso derecho ( ), descenso Izquierdo ( ) b) Tringulo del Talle- Simtricos ( ) derecho ( ) Izquierdo ( ). c. Escoliosis si ( ), no ( ). 5. MIEMBROS PLVICOS: a) Alineados: Der ( ) Izq. ( ) b) Genu varum: bilateral ( ) G varum derecho ( ), G varum izquierdo ( ) c) Genu valgum: bilateral ( ), G. Valgum derecho ( ), G valgum izquierdo ( ) d) Pliegue poplteo- simtricos ( ), descenso derecho ( ), descenso izquierdo ( ) 10.- Proyeccin lateral izquierda: a) Presencia de cifosis dorsal Si ( ) No ( ). b) Presencia de postura lordtica lumbar S ( ) No ( ) c) Abdomen prominente S ( ) No ( ). d) Genu recurvatum bilateral ( ), Derecho ( ), izquierdo ( ) Plantoscopia: Pie normal: derecho ( ), izquierdo ( ). Hallux valgus: derecho ( ) izquierdo ( ) Pie cavo: derecho ( ), izquierdo ( ). Pie plano: derecho ( ), izquierdo ( ). Tipo de calzado: zapato ( ), tenis ( ), huarache ( ), sandalia ( ). Reporte radiolgico. __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Diagnstico: _______________________________________________________________________________ Evaluador: ________________________________________________________________________________

FIGURA III- 1 (A) La reduccin del ngulo femorotibial asociado con coxa vara provoca rodilla valga. (B) El aumento del ngulo femorotibial asociado con coxa valga provoca rodilla vara. (Adaptado de Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function: A Comprehensive Analysis. 2. ed. Philadelphia: FA Davis; 1992:344.)

Fig. III-2 Prueba de GaleazziEllis. A) Acortamiento de la pierna. b) Acortamiento del muslo.

Fig. III-3 Prueba de abduccin-aduccin. a) Maniobra en valgo-varo en movimiento prximo a la extensin. b) Maniobra en valgo-varo en flexin de la rodilla.

Fig. VIII-17 Zonas de Stevens para medir la deformidad de la rodilla y modo de funcionamiento de la tcnica de frenado fisario del mismo autor. Las DDAA cuyo eje mecnico sobrepase la zona 1 de valgo o varo en rodilla son, segn Stevens, susceptibles de ser tratadas con sta tcnica.

Fig. VIII-18 a,b) Nio de 2 aos de edad afecto de Displasia Metafisaria con genu varo bilateral. c) Tratamiento con la tcnica de Stevens frenando la vertiente externa de las fisis distal femoral y tibial proximal de ambas EEII. d,e) Cinco meses despus se aprecia una franca mejora de las DDAA. En ese momento hay que considerar la retirada de las placas con el fin de que las fisis operadas crezcan simtricamente.

Fig. VIII-19 Enfermedad de Blount en nia adolescente tratada mediante osteotoma tibial izquierda antivaro. A pesar de haber conseguido corregir notablemente el eje mecnico de la extremidad y, por tanto, su aspecto externo, la tibia izquierda ha quedado hipocorregida y la rodilla oblicua. Esto se debe a la deformidad compensatoria femoral distal en valgo que siempre debe ser tenida en cuenta en la planificacin inicial.

Fig. VIII-20 Osteotomas correctoras de cierre, neutra y de apertura y sus diferencias en cuanto a la longitud final del segmento corregido.

Fig. VIII-28 Paciente de 21 aos diabtico insulino-dependiente desde los 9 aos de edad. a) Genu varo debido a necrosis avascular de meseta tibial interna derecha. b)Tratamiento mediante osteotoma-elevacin de meseta tibial medial con soporte de aloinjerto seo congelado y c) fijacin con placa de soporte. d) Situacin a los 15 meses de la ciruga.

Fig. VIII-35 Ejemplos de Sistemas Transfixiantes. a) Aparato de Ilizarov y b) Aparato de Sheffield (Orthofix). Ejemplos de Sistemas No Transfixiantes (Monolaterales). c) Aparato de Wagner, hoy poco utilizado y d) Aparato de De Bastiani (Orthofix), del que existen varios modelos, probablemente el ms empleado en el momento actual.

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