USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
EDITORIAL
Calvin Coolidge, hijo del trigésimo
presidente de los Estados Unidos, murió el 7 de
julio de 1924. La causa de su muerte fue una
septicemia. Una semana antes el joven se había
hecho una herida en el dedo de un pie, al
parecer poco significativa, sin embargo está fue
la puerta de entrada de una infección que se
diseminó fácilmente en pocos días
aprovechando la ausencia de medicamentos
que hubiesen contrarestado la virulencia de los
gérmenes.
Uno de los aportes más significativos en
medicina es sin duda el descubrimiento de los
antibióticos. En 1928 Fleming estudiando
cultivos bacterianos de Staphylococcus aureus
en el Hospital St. Mary de Londres , observó
que cuando se contaminaban las placas de
cultivo con un hongo microscópico del género
Penicillium (Penicillium notatum) éste inhibía el
crecimiento de las bacterias debido a la
producción de una sustancia por parte del
Penicillium, a la cual llamó penicilina. Nacía
una nueva arma contra las infecciones. Las
bajas cantidades de penicilina que se podían
producir eran la gran limitante para el uso
generalizado. Se debió pasar a una nueva
etapa, la escala industrial en la elaboración del
fármaco. Esto ocurría en los primeros años de la
década de los 40. La revolución de los
antibióticos había comenzado.
Antes de este feliz y casual hallazgo, las
infecciones daban rienda suelta a su
propagación y ganaban terreno a los esfuerzos
terapéuticos a base de fórmulas magistrales y
substancias del más variado origen que los
médicos prescribián.
2
En 1935 Domagk había presentado su
primera monografía sobre eficacia del Prontosyl
la primera sulfamida, la misma que esta vez
salvaría de una infección grave al hijo de otro
presidente americano, Franklin Delano Roosvelt
.
En el año 1939 se produce un nuevo
descubrimiento, René Dubos de la Fundación
Rockefeller, investigando los gérmenes del suelo,
descubre la Tirotricina. Era un producto del
metabolismo del Bacillus brevis. Esta droga era
extremadamente eficaz, pero muy tóxica.
Solamente se la podía utilizar en tratamientos
locales.
En los años siguientes, comenzaron a
descubrirse nuevas drogas. En la década del
40 estreptomicina, cloranfenicol y
clortetraciclina. En la década del 50
eritromicina y vancomicina. En la del 60,
gentamicina, ampicilina, cefalotina y
amikacina. En la del 70, cefalexina,
carbenicilina, cefoxitina y cefaclor. En la del
80, cefotaxima, moxalactam, combinación
ácido clavulánico-amoxicilina, combinación
imipenem-cilastatina, aztreonam. En los 90
aparecen las fluoroquinolonas, nuevos
macrólidos, y nuevas cefalosporinas y agentes
antivirales más efectivos. Luego del 2000
registramos la aparición de quinolonas de
espectro ampliado.
Para desconsuelo de los terapeutas, las
resistencias bacterianas no tardaron en
presentarse, así la Penicilina cuyo uso clínico
data de 1943, para el año 1954 ya se
presenta la resistencia clínica, la Estreptomicina
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
se usa desde 1947 , la resistencia clínica
aparece en 1956, la Gentamicina se usa
desde 1965 y ya tiene resistencia en 1968, la
Vancomicina se aplica desde 1972 y en 1994
ya se reporta resistencias bacterianas. Solo
para citar algunos ejemplos. (Ronald et al
(1966), Kammer (1982), Davies (1997),
O’Brien (1997), Soussy (1998), Weidermann &
Heisig (1999).
El manejo de las infecciones nosocomiales
se ha complicado más debido a la aparición de
agentes patógenos resistentes a los antibióticos.
Actualmente, en algunos países, 50% o más de
estas infecciones son causadas por agentes
patógenos resistentes a los antibióticos comunes
(2005 Pan American Health and Education
Foundation)
La lucha contra los gérmenes cada día es
más intensa y los desafíos en este campo
permiten que la investigación científica seria
gracias al conocimiento de los mecanismos
moleculares de resistencia a antibióticos se
haya extendido inmensamente y se ponga a
disposición antibióticos de la más variada
índole molecular conforme su lugar, modo de
acción y espectro de actividad antibacteriana,
dando lugar a modificaciones que han
permitido el aparecimiento de generaciones
secuenciales de antibacterianos con el afán de
contrarestar la presencia de gérmenes cada vez
más patógenos y resistentes debido a
mutaciones generacionales.
Un factor contribuyente a la aparición de
resistencias bacterianas es sin duda el uso
indiscriminado de los antibióticos y abuso de los
mismos. Siendo esta una práctica
lastimosamente cada vez más generalizada, los
3
organismos mundiales que velan por la salud
han demostrado su preocupación al generar
programas y divulgar información científica
relacionada al Uso racional de Antibióticos.
Con el afán de contribuir en esta cruzada,
este programa pretende divulgar e inculcar el
“Uso Racional de Antibióticos” entre los médicos
del país, para lo cual hemos diseñado una
metodología de entrega de la información
basada en evidencias clínicas y experiencias de
los autores, de tal manera de presentar una
herramienta de uso práctico y actualizado con
tablas de manejo de fácil interpretación. Se ha
dividido todo el contenido en 12 módulos que
incluyen una evaluación al final de cada uno,
dando la oportunidad para obtener al final un
reconocimiento académico avalado por la
Universidad San Francisco de Quito y con
carácter curricular otorgado por la Federación
Médica Ecuatoriana.
La participación de connotados especialistas
médicos en este programa garantiza la
idoneidad y rigurosidad científica de la obra
que ponemos a la disposición del H. Cuerpo
Médico con un carácter interactivo e innovador
gracias a la presencia de la informática como
nexo para ampliar la información, consulta
directa con los autores y artículos afines, así
como la autoevaluación del participante.
Esperamos que este programa sea del mayor
beneficio para todos los profesionales de la
salud y sobre todo para el paciente.
Fabián León Guarderas M.D.
Director Médico Bristol Myers Squibb
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

AUTORES

DR. BYRON NÚÑEZ FREILE

Médico graduado en la Universidad Central del Ecuador.

Postgrado de Medicina Interna, Hospital Carlos Andrade Marín.
Master en Enfermedades Infecciosas, Universidad Autónoma de
Barcelona.
Master en Medicina Tropical, Universidad Autónoma de Barcelona.
Jefe de Cátedra de Medicina Tropical, Escuela de Medicina,
Universidad Central del Ecuador.
Profesor del Postgrado de Patología Clínica-Universidad Central del
Ecuador.
Médico Infectólogo del Hospital Carlos Andrade Marín.

DR. RAMIRO SALAZAR IRIGOYEN

Médico graduado en la Universidad Central del Ecuador

Postgrado en Microbiología, México D.F.
Postgrado en Enfermedades Infecciosas, Brasilia D.F.
Profesor principal de Microbiología y Medicina Tropical, Escuela de
Medicina, Universidad Central del Ecuador.
Profesor de Microbiología, Escuela de Medicina, Pontificia
Universidad Católica del Ecuador.
Director del Postgrado de Patología Clínica-Universidad Central del
Ecuador.
Jefe de Laboratorio Clínico, Hospital Carlos Andrade Marín – Quito.

COLABORADORES

D R . R A FAEL CAPUTI OYA G U E

Graduado en la Universidad Católica de Santiago de Guayaquil.

Especialización en Medicina Interna e Infectología en la Universidad
de Emory ( Atlanta, USA ).
Certificado por el Board Americano de Medicina Interna e
Infectología.
Jefe del Servicio de Infectología de SOLCA, Guayaquil.
Profesor de Postgrado en Medicina Interna de la Universidad de
Guayaquil.

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D R A . A N A PAULINA CELI DE LA TORRE

Médico Cirujano graduado en la Universidad Central de Quito,

Ecuador.
Postgrado de Medicina Interna del Hospital Carlos Andrade Marín.
Consultor de la Organización Panamericana de la Salud para VIH.
Asesor Científico del Programa Nacional de SIDA
Miembro del Comité de Expertos para Latinoamérica y El Caribe en
terapia ARV.
Médico Tratante de medicina interna del Hospital Militar de Quito.
Coordinador de la Clínica del SIDA del Hospital Militar de Quito.
Tutor de Médicos residentes de medicina interna del HG1.

DR. JHON CUENCA VEGA

Médico Cirujano, Universidad Estatal de Guayaquil.

Médico especialista en Medicina Interna.

Médico especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva.

Director Técnico del Hospital de Infectología.

Jefe de unidad de Terapia Intensiva del hospital de Infectología.

DR. LUIS ESCALANTE VANONI

Doctor en Medicina, Especialidad: Patólogo Clínico.

Director Técnico del Laboratorio DiSERLAB – PUCE.
Profesor de Microbiología y Biología Molecular en el Postgrado de
Patología Clínica de la Universidad Central del Ecuador.
Médico tratante en el Departamento de Microbiología del Instituto
Nacional de Higiene y Medicina Tropical “Leopoldo Izquieta Pérez”,
Quito.

D R A . G R E TA MIÑO LEON

Médico graduada en la Universidad de Guayaquil en 1980.

Postgrado de Pediatría (1982 - 1985) e Infectología Pediátrica en
México, DF. (1995-1997).
Profesora de Infectología en Postgrado de Pediatría de la Universidad
Católica Santiago de Guayaquil.
Jefe de Servicio de Infectología del Hospital del Niño Dr. Francisco de
Icaza Bustamante, Guayaquil.

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D R . J AVIER OCHOA MUÑOZ

Doctor en medicina y cirugía, Universidad de Cuenca, Ecuador.

Especialista en enfermedades infecciosas, Facultad de Postgrado en
Ciencias de la Salud, Pontificia Universidad Católica Argentina.
Diplomado en Docencia Universitaria en Ciencias de la Salud,
Departamento de Postgrado, Universidad de Cuenca.

D R . P L I N I O PA D I L L A G O M E Z

Graduado en Medicina y Cirugía en la Universidad de Cuenca

Especialista en Infectología Universidad de Buenos Aires Argentina.
Profesor Principal de Infectología Facultad de Ciencias Medicas
Universidad de Cuenca.

D R A . J E A N N E T E Z U R I TA S A L I N A S

Doctora graduada de Médico Cirujano en la Universidad Central del

Ecuador.
Masterado en Microbiología Clínica en la Universidad de Londres en
London School of Hygiene and Tropical Medicine.
Actualmente es delegada del Ecuador a la Asociación Panamericana
de Infectología (API) y es miembro de la Comisión de Antimicrobianos.

Jefe de laboratorio del Hospital Vozandes - Quito.

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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

CONTENIDO
TEMARIO GENERAL PROGRAMA “USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS”
MODULO TEMAS MODULO TEMAS
1 •Editorial 6 •Aminoglucósidos
•Currículum de los Autores •Quinolonas
•Metodología del Programa •Pielonefritis/ITU
•Contenido •Prostatitis
•Generalidades de Tratamiento
Antimicrobiano 7 •Estudio de LCR
•Tabla de clasificación de •Infecciones SNC
Antibióticos
•Microbiología Clínica Básica 8 •Inhibidores de Betalactamasas
•Penicilinas Isoxazólicas
2 •Mecanismo de Acción de los •Infecciones Nosocomiales
Antibióticos •Endocartidis
•Resistencia Bacteriana
•Epidemiología de la Resistencia 9 •Bacteriología Aparato genital
Bacteriana en Ecuador Femenino
•Antibacterianos en Gineco-
3 •Toma de Muestras obstetricia
Microbiológicas •Antibióticos en embarazo
•Interpretación del Antibiograma •Vaginitis Vaginosis EPI
•Farmacología Clínica de los
Antibióticos 10 •Microbiología intestinal
•Farmacología Clínica de los •Nitroimidazoles
Antibióticos en Pediatría •Gastroenteritis
•Tabla de Microbiología •Enterocolitis
(resistencia y sensibilidad) •Tifoidea

4 •Penicilinas 11 •Uso de antibacterianos en

•Macrólidos enfermedades tropicales
•Microbiología respiratoria •Dengue, Malaria, Leptospirosis,
•Infección de vías respiratorias Chagas
altas •Antimaláricos
•Neumonía comunitaria •Micosis superficiales y profundas
Antimicóticos
5 •Cefalosporinas
•Infección de piel y tejidos 12 •Terapia antimicrobiana
blandos secuencial
•Neutropenia Febril •VHI/Sida Adultos
•Tabla de Profilaxis Quirúrgica •VHI/Sida Niños
•Internet y Enfermedades
Infecciosas
Nota: El orden de las temáticas podrá estar sujeto a variación.

7

G EN ER A L I DA DES DEL TRATAMIENTO
ANTIMICROBIANO
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile
A pesar del reciente descubrimiento de los
antibióticos en el siglo XX, el uso de sustancias
naturales con efectos antimicrobianos, se
remonta a la antigua China hace 2.500 años,
donde ya se usaba el lodo de los campos de
soya para el tratamiento de forúnculos y
carbúnculos, sin olvidar la aplicaciones de vino,
mirra y sales minerales, para la curación de
heridas de guerra en la antigua Grecia. No
debemos olvidar que la Quina (Cinchona)
obtenida en Malacatos (Loja) fue la primera
sustancia antimicrobiana -con efecto
antiparasitario- que fue usada desde antes de la
llegada de los españoles para el tratamiento de
los síndromes febriles, y que curó las crisis
palúdicas de la esposa del Conde de Chinchón
Virrey del Perú en 1.638. Debió pasar mucho
tiempo, hasta los inicios del siglo XX cuando
Ehrlich en 1913 descubre el Salvarsán
(dioxidiamino arsenobenzol) para el tratamiento
de la sífilis. En 1936 se descubren las sulfamidas,
hasta 1.940 en el que Fleming descubre la
Penicilina.
Los antimicrobianos se hallan dentro de dos
grupos farmacológicos diferentes: las drogas
sintéticas o quimioterápicos y los antibióticos
propiamente dichos. Los primeros son obtenidos
en el laboratorio, y los segundos son elaborados
por seres vivos ( plantas, hongos, bacterias) a
partir de su propio metabolismo. En estos días la
separación entre quimioterápicos y antibióticos es
puramente académica, ya que en la actualidad la
mayor parte de las sustancias se sintetizan
totalmente en el laboratorio y otros son derivados
semisintéticos de sustancias primitivas y
exclusivamente naturales.
Desde esta perspectiva el uso racional de
estas valiosas sustancias, debe ser parte inherente
al ejercicio de la terapéutica de las enfermedades
infecciosas, por lo que nos permitimos realizar las
siguientes recomendaciones para su uso
adecuado:.
1. INDICACIÓN DEL TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
Se debe indicar el tratamiento antibiótico ante
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
la evidencia cierta de que el enfermo es
portador de un proceso infeccioso clínica y
bacteriológicamente demostrado; cuyos agentes
etiológicos sean sensibles al efecto de los
antimicrobianos y que no pueda curar de
manera espontánea. La presencia de un
síndrome febril no es sinónimo de la coexistencia
de un evento infeccioso, y es debido a este
error de apreciación clínica el gran uso y abuso
de la terapia antimicrobiana. La fiebre por lo
tanto, es necesaria abordarla con un juicioso
criterio clínico, ya que puede ser causada por
enfermedades neoplásicas, vasculitis, estados
de hipersensibilidad, enfermedades autoinmunes,
intoxicaciones, trauma y hasta como efecto
secundario de los mismos antibióticos.
Ante la sospecha de un proceso febril en el
que consideremos la posibilidad del uso de
antibióticos debemos preguntarnos: ¿ Nos
hallamos frente a un evento infeccioso
verdadero? ¿ Dónde se halla ubicado? ¿ Cuál
microorganismo la produce? Si el médico, no es
capaz de hallar una respuesta adecuada a
estas preguntas, se desaconseja el uso de
antimicrobianos.
En el entorno de la consulta ambulatoria el
manejo de las infecciones agudas, es una de las
circunstancias en donde hay un uso
indiscriminado de antibióticos por parte del
facultativo e inducido en muchas ocasiones por
parte de los pacientes o sus familiares.
Estas son :
a. Infecciones R e s p i r a t o r i a s. Las
infecciones agudas de vías respiratorias
altas como resfriado común, rinofaringitis y
traquoebronquitis son en nuestro medio la
primera causa de uso de antimicrobianos, sin
considerar que la gran mayoría de ellas son
causadas por virus que no justifican el uso de
los mismos. Todas estas infecciones curan
espontáneamente y solo justifican tratamiento
sintomático. Debido al mal uso de los
antimicrobianos, se atribuye el aparecimiento
de cepas patógenas respiratorias resistentes a
antibióticos como el neumococo, hemófilos,
estreptococos y moraxellas.
b . I n f e c c i o n e s I n t e s t i n a l e s. Las infecciones
agudas de origen intestinal, en su mayor parte
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
se hallan causadas por virus en la infancia, y
por bacterias en adultos. En la mayor parte de
sus presentaciones clínicas son autolimitadas y
no justifican el uso de antibióticos a excepción
de las colitis infecciosas.
c. I n f e c c i o n e s U r i n a r i a s. Por último, las
infecciones agudas del tracto urinario en las
que se conoce la presencia común de ciertos
patógenos, justifican tratamiento cortos o dosis
únicas de antibióticos.
En el ambiente hospitalario de la medicina
crítica y de urgencias, en donde si la respuesta
adecuada a las tres interrogantes no puede ser
definida de manera adecuada, se justifica el uso
inmediato y empírico de los antibióticos. Esto
sucede en los procesos infecciosos graves en los
que se halla en peligro la vida del enfermo
como: sepsis, neumonía grave, meningitis,
infecciones graves de piel y tejidos blandos,
etc.
2. ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO
Luego de haber realizado el diagnóstico
adecuado de un proceso infeccioso, la elección
del antibiótico, por obvias razones, debe estar
orientada hacia la identificación del agente
etiológico específico. Así, ante la presencia de
una meningitis aguda en donde se identifica N.
meningitidis en el L.C.R. cuyo antibiograma
demuestra sensibilidad a la penicilina, será éste el
antibiótico de elección. Mas en la mayoría de los
eventos infecciosos no es ésta la realidad, y nos
vemos obligados a instaurar un tratamiento
antimicrobiano de manera empírica guiados por
argumentos clínicos, sindrómicos, serológicos, de
biología molecular o probabilísticos en relación al
germen causal.
Favor ver Ta b l a 1.
3. URGENCIA DEL TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
En algunos pacientes, el tratamiento
antimicrobiano se elegirá de manera empírica,
urgente y su administración debe ser inmediata.
En estas circunstancias se deben prescribir
antimicrobianos con las siguientes características:
a . Antibióticos bactericidas.
b . Elección del antibiótico o combinación
de los mismos, que nos permitan realizar una
cobertura lo más amplia posible.
9
c. E l e g i r a n t i b i ó t i c o s con un perfil
farmacocinético y farmacodinámico que
permita una mejor biodisponibilidad tisular en
el foco de infección.
d . Utilización de la vía intravenosa.
e. Uso de las dosificaciones más altas.
4. LOCALIZACIÓN DEL PROCESO
INFECCIOSO
Es importante a la hora de elegir un
determinado antibiótico, definir las características
particulares que un tejido determinado presenta
ante la presencia de un evento infeccioso. Son
tejidos de difícil acceso para los antimicrobianos
: la próstata, el líquido cefaloraquídeo, el sistema
nervioso central, las secreciones respiratorias, el
tejido óseo, las colecciones o abscesos.
En las infecciones del sistema nervioso central,
tienen buena penetración el cloranfenicol,
metronidazol, rifampicina y las sulfas; en tanto
que los betalactámicos como penicilina,
aminopenicilinas y cefalosporinas tienen una
escasa penetración, por lo que se aconseja su
administración en dosis muy altas.
En las prostatitis, solo los antibióticos con un
elevado volumen de distribución son los
recomendados, estos son: las fluoroquinolonas,
cotrimoxazol, doxiciclina, azitromicina.
En las secreciones respiratorias no debe
olvidarse la escasa penetración de los
aminoglucósidos.
Ante la presencia de abscesos o colecciones
no debemos olvidar ciertas condiciones que
alteran la eficacia de los antibióticos:
a . M e n o r c o n c e n t r a c i ó n del antibiótico en
el absceso.
b. Inactivación del antibiótico. (
Betalactamasas, pH. )
c. L a a n o x i a d i s m i n u y e l a p e n e t r a c i ó n
a través de la pared bacteriana. (quinolonas,
macrólidos, aminoglucósidos)
d . L a f a s e d e c re c i m i e n t o b a c t e r i a n o,
que al hallarse en fase de crecimiento lento, no
permite la acción de los betalactámicos.
e . L o s a n t i b i ó t i c o s que presentan alto
volumen de distribución no logran
concentraciones terapéuticas en el espacio
extracelular.
f . L a p re s e n c i a d e b i o f i l m s en coágulos,
vegetaciones endocárdicas, osteomielitis o
prótesis precisan el uso de antibióticos a

concentraciones muy altas.
5. TERAPIA ANTIMICROBIANA
COMBINADA
En principio, un tratamiento antimicrobiano
adecuado, justifica el uso de un antibiótico
específico para un germen determinado. Mas la
dificultad de un diagnóstico microbiológico
rápido y oportuno, añadido a la urgencia de un
tratamiento empírico, nos obliga al uso de
combinaciones de antibióticos que cubran los
probables gérmenes causales del proceso
infeccioso. En estas circunstancias, no debemos
TABLA 1: Elección de antibióticos ante un diagnóstico clínico pro b a b l e .
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
jamás olvidar que la combinación de
antimicrobianos debe sustentarse en la
administración de antibióticos con mecanismos
de acción diferentes para cada uno de ellos, a fin
de evitar antagonismos que a la postre redundan
en un disminución de la eficacia de la terapéutica
administrada. Se recomienda la terapia
antimicrobiana empírica combinada ante la
presencia de determinadas infecciones y frente
a determinados microorganismos :
a . S e p s i s. En estados sépticos de foco
desconocido es aconsejable la combinación
de antibióticos que nos permita una cobertura
amplia de los probables gérmenes causales.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
b . I n f e c c i o n e s p o l i m i c ro b i a n a s. Ante la
presencia de procesos infecciosos en los que
sospechamos la coexistencia de gérmenes
aerobios y anaerobios como en las infecciones
intrabdominales, infecciones postraumáticas
de piel y tejidos blandos.
c. I n f e c c i o n e s causadas por
m i c ro o rg a n i s m o s re s i s t e n t e s. En
infecciones graves causadas por bacterias
multiresistentes como enterococos,
estafilococos, seudomonas, acinetobacter o
klebsiellas se justifica la combinación de
antimicrobianos. Se recomiendan
combinaciones de antibióticos con actividad
sinérgica.
d . I n f e c c i o n e s c r ó n i c a s p o r g é rm e n e s d e
c re c i m i e n t o l e n t o. Como en la
tuberculosis, en la que las mutaciones
cromosómicas pueden causar recidivas de la
enfermedad. Por lo tanto, en esta enfermedad
se justifica la combinación de tres o cuatro
antibióticos, en donde puede existir una
mutante resistente a isoniazida entre 105
micobacterias, de 106 para rifampicina, o de
105 para etambutol. Dentro de una caverna
tuberculosa donde pueden existir 107
micobacterias, la posibilidad de desarrollo de
micobacterias resistentes a monoterapia es
muy alta.
e. Para potenciar la acción
a n t i b a c t e r i a n a. Esta condición se justifica
en el manejo de las endocarditis infecciosa, en
donde la combinación de dos antibióticos
para el tratamiento de las infecciones por
estreptococos, estafilococos o enterococos
tienen un efecto sinérgico demostrado tanto in
vivo como in vitro.
f . E f e c t o i n m u n o m o d u l a d o r. Demostrado
en el tratamiento combinado con penicilina
más clindamicina para infecciones graves
provocadas por Streptococcus Beta hemolítico
del Grupo A, en donde se ha visto, que a
parte del efecto sobre la pared bacteriana por
la penicilina, el añadir la clindamicina
disminuye la producción de toxinas
bacterianas con la subsecuente disminución de
la respuesta inflamatoria y la subsecuente
disminución de la mortalidad.
6. VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Ante la presencia de un evento infeccioso es
importante definir la vía de administración del
antimicrobiano.
a . V í a I n t r a v e n o s a ( I V ). Es la mejor opción
11
para el manejo de las infecciones graves o
severas en donde se necesitan niveles séricos
altos del antimicrobiano, ya que el aporte del
mismo es rápido, en forma activa y en dosis
precisas. Tiene el inconveniente de que para
su uso se necesita por lo común: el ingreso del
paciente al hospital, la existencia de un
acceso venoso, la presencia de una enfermera
para su administración, lo que conlleva a un
aumento importante en el gasto, determinado
por los factores que anteceden, añadidos al
alto costo de las presentaciones parenterales.
b . V í a I n t r a m u s c u l a r ( I M ). Es una opción,
de mal menor, en relación a la administración
IV, ya que se mantiene la necesidad de un
personal para su administración y de los altos
costos de la presentación parenteral. Una
propuesta en este contexto, es el uso de
antibióticos en dosis únicas diarias como la
ceftriaxona, teicoplanina, ertapenem y los
aminoglucósidos en el manejo ambulatorio de
infecciones sistémicas. También es común en
nuestro medio el uso de penicilina procaina,
clemizol y benzatínica.
c. V í a O r a l ( P O ). Es la mejor vía de
administración de los antimicrobianos en la
consulta ambulatoria, por la consecuente
facilidad que ello significa, añadida a la
posibilidad de que ciertos antibióticos como
levofloxacino, moxifloxacino, azitromicina se
pueden administrar cada 24 horas; y los que
a la vez, presentan un altísimo porcentaje de
biodisponibilidad. Son desventajas de este
tipo de administración los efectos secundario
de tipo gastrointestinal, el número de dosis
diarias y en muchos antibióticos su bajo
porcentaje de biodisponibilidad.
Ver Ta b l a 2 .
d . V í a R e c t a l. En nuestro medio, debido a los
altos costos de las presentaciones
parenterales, en escasas ocasiones se suele
administrar el metronidazol por vía rectal con
un alto porcentaje de biodisponibilidad del
mismo.
7. DOSIFICACIÓN
La dosis a administrar, está determinada por la
gravedad y el tipo del proceso infeccioso a tratar.
Así, en las septicemias, bacteriemias, endocarditis
o meningococcemias se justifican dosis altas de
antimicrobianos con los que se puedan lograr
concentraciones séricas superiores a las CIM
(Concentraciones Inhibitorias Mínimas) del

germen causal; en estas circunstancias, últimos
estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos
ponen en evidencia que la administración de
betalactámicos es mejor en perfusión continua
venosa que en bolos a intervalos determinados.
De igual manera, en el tratamiento de las
infecciones del Sistema Nervioso Central, debido
a la dificultad que presentan los antibióticos en
atravesar la barrera hematoencefálica, se justifica
el aumento de las dosis parenterales para lograr
niveles del antibiótico en el LCR diez veces
superior a la CIM. Las infecciones ósteoarticulares
como la osteomielitis, ejemplifica una entidad en
la que el uso de dosis mayores de antimicrobianos
se vuelve mandatorio, ya que los niveles tisulares
del antibiótico son muy bajos en relación a la
CIM de los gérmenes causales.
8. INTERV ALO DE ADMINISTRACIÓN
Uno de los aspectos más importantes en la
administración de antibióticos es el intervalo de
tiempo entre las dosis. Se ha utilizado como
Ta b l a 2 . B i o d i s p o n i b i l i d a d de
algunos antibióticos orales.
12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
norma posológica al tiempo máximo durante el
cual persiste el antibiótico en la sangre por
encima de las concentraciones mínimas
inhibitorias de un determinado microorganismo.
En condiciones normales estos intervalos
pueden ser desde cada 4 horas hasta cada 24
horas. Este amplio rango de tiempo para la
administración de los antibióticos está
determinado por:
a . V i d a m e d i a d e l a n t i b i ó t i c o. Definida
por el tiempo que necesita el antimicrobiano
para disminuir a la mitad de su concentración
máxima. En este contexto, antibióticos como
las quinolonas fluoradas, la ceftriaxona o el
ertapenem que tienen una vida media larga
puedan ser administrados cada 24 horas.
b . E f e c t o P o s t - a n t i b i ó t i c o. Que es la
propiedad que tienen algunos antibióticos
para seguir impidiendo el crecimiento
bacteriano, incluso luego de descender las
concentraciones séricas a niveles
subinhibitorios. Este principio ha permitido
justificar el uso de aminoglucósidos cada 24
horas con la consecuente disminución de los
riesgos de oto y nefrotoxicidad.
c. C o n c e n t r a c i o n e s e n e l s i t i o d e
i n f e c c i ó n. Este mecanismo se ha
evidenciado en infecciones del tracto
respiratorio en donde las concentraciones de
los betalactámicos están directamente
relacionadas con el tamaño de la dosis
administrada. De esta manera las
presentaciones DUO (q12h) de
aminopenicilinas en altas dosis, solas o
combinada con inhibidores de betalactamasas
han demostrado su buena eficacia en
patología bronquial.
9. EFECTOS ADVERSOS
Los antibióticos, de manera similar a otros
fármacos, pueden tener efectos contraproducentes
para el huésped.
a . F e n ó m e n o s a l é rg i c o s. La administración
de antibióticos puede desencadenar shock
anafiláctico, edema angioneurótico,
exantemas, urticaria, fiebre, Stevens Jhonson.
Las reacciones alérgicas a la penicilina se
resumen en la Ta b l a 3 .
b . A p a r a t o d i g e s t i v o. Se presenta náusea,
vómito, pirosis, sabor metálico, dolor
epigástrico, diarrea y colitis
seudomembranosa.
c. H e p a t o t ó x i c o s. Se han descrito hepatitis
severa por isoniacida, hepatitis colestásica por
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
macrólidos.
d . N e f ro t ó x i c o s. Es muy conocido el efecto
nefrotóxico de los aminoglucósidos. No se
debe olvidar el efecto nefrotóxico de la
anfotericina, vancomicina, aciclovir y las
sulfas.
e . H e m a t o l ó g i c o s. Se pueden afectar todas
las series produciendo anemia, leucopenia,
neutropenia, trombocitopenia, hemólisis, y
alteración de la coagulación. Es muy famosa,
aunque raro en nuestro medio, la anemia
aplásica secundaria al uso de cloranfenicol
ya por mecanismo idiosincrático o dosis
dependiente.
f . P u l m o n a re s. Neumonitis farmacológica
secundaria al uso crónico de los nitrofuranos.
g . E n d o c r i n o l ó g i c o s. Como la ginecomastia
secundario al uso de ketoconazol o al efecto
bociógeno por sulfamidas.
e . E f e c t o A n t a b u s. Evidenciado por la
intolerancia al alcohol con la ingesta de
metronidazol o cefalosporinas.
10. USO DE ANTIBIÓTICOS EN
SITUACIONES ESPECIALES DEL
HUÉSPED
Dentro del tratamiento antimicrobiano es útil
considerar ciertos factores dependientes del
Tabla 3. Reacciones alérgicas a la
penicilina.
13
huésped que pueden modificar la eficacia del
mismo, estos son:
a . L a e d a d. Este factor es determinante de la
absorción de los antibióticos administrados
por vía oral, ya que en los extremos de la
vida, infancia y senectud hay una disminución
del pH gástrico favoreciendo la absorción de
ciertos antibióticos inestables ante la acidez
gástrica, como la fenoximetilpenicilina (
Penicilina V) que alcanza mayores niveles de
biodisponibilidad en estas circunstancias. A la
inversa algunos antifúngicos como ketoconazol
e itraconazol disminuyen su absorción, por lo
que se recomienda su ingesta junto a
alimentos que aumenten la acidez gástrica.
b. Insuficiencia re n a l. Los niveles
adecuados de funcionalidad renal se hallan
disminuidos en prematuros y neonatos, por lo
que se recomienda modificar la dosis de los
antibióticos que tienen excreción renal. De la
misma manera, el deterioro de la función renal
es evidente en personas añosas a pesar de
presentar niveles de urea y creatinina
normales. Bajo estas circunstancias, se
aconseja disminuir la dosis de antibióticos que
se excretan por vía renal, así como aumentar
la vigilancia ante el uso de antibióticos con
efecto nefrotóxico.
c. I n s u f i c i e n c i a h e p á t i c a. Existe un pequeño
número de antibióticos que son metabolizados
o excretados por vía hepática como:
cloranfenicol, eritromicina, azitromicina,
lincomicina, clindamicina, metronidazol,
ketoconazol, itraconazol, fluconazol, los
cuales deben ser evitados ante la presencia de
insuficiencia hépatocelular. Ante un trastorno
de colestasis se aconseja vigilar la
dosificación de ampicilina y ceftriaxona.
11. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
La duración del tratamiento de las
enfermedades infecciosas, ha sido el producto de
planteamientos empíricos desde su inicio y que a
la luz de la medicina moderna se hallan
constantemente replanteándose en sus tiempos. En
la Ta b l a 4, modificada de la Guía Sanford
tomamos algunas patologías infecciosas.
12. COSTOS DEL TRATAMIENTO
Cuando la eficacia clínica de un determinado
tratamiento antimicrobiano se halla garantizada,
la posibilidad de un ahorro económico en el
consumo farmacológico es fundamental y
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

necesaria de tomar en cuenta en un país en

desarrollo como el nuestro. El conocimiento
adecuado de los antibióticos y de su eficacia
clínica, nos puede permitir el uso de
prescripciones con un costo diferencial de 10 a
1 como el caso de una farigoamigdalitis
estreptocócica, donde el uso de penicilina
benzatínica genérica, tiene un costo mucho
menor al uso de tres dosis de azitromicina de
marca con una eficacia clínica similar. Cabe
recordar que en el uso de antibióticos genéricos,
de menor costo, no se debe eximir la exigencia
de tener una similar calidad en comparación a los
productos de marca o los innovadores,
determinadas en similares rangos de
biodisponibilidad y bioequivalencia. De igual
manera, el ahorro económico debe estar sujeto
aun menor uso de las presentaciones parenterales
por las de tipo oral, de los antibióticos usados
para un determinado tratamiento. La
secuenciación de la vía IV a la oral de
ciprofloxacino, metronidazol, clindamicina,
claritromicina, aminopenicilinas + IBL deben ser
obligadas cuando las condiciones clínicas lo
permitan.
En síntesis, la terapéutica antimicrobiana
puede ser tan eficaz usando de la manera
apropiada uno u otro esquema terapéutico de
comprobada seguridad, buena adherencia,
pocos efectos adversos y si es posible de menor
costo.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

British Medical Association. British National Formulary. 2005. March. Norfolk

UK. Ed. Page Brous. 2005.

Dámaso D. Historia de los antibióticos y Quimioterápicos. En Antibacterianos. D

Dámaso. Marketing Pharm. 1990. Madrid. pag 1-12

Drobnic L. Principios generales de la terapéutica antibiótica. En Tratamiento

Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 639-650

Gilbert D., Moellering R., Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial

Therapy 2004. 34ta Edition. Hyde Park VT. Ed Antimicrobial Therapy Inc.
2004.
Jáuregui L. Principios de terapia antimicrobiana. En Antimicrobianos: Uso
terapéutico en infectología clínica. L Jáuregui. Plural Editores. La paz Bolivia
2002. 25-32

Mensa J., Gatell J.M., Jiménez de Anta M., Prats G. Guía Antimicrobiana 2004.
14ta Edición. Barcelona.MASSON.2004

Moellering R. Principles of antinfective therapy. En Principles and practice

Infectious Diseases Mandell Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone .
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Núñez B. Terapia Antimicrobiana Secuencial: ¿Intravenoso u Oral?. Boletín

Informativo Comité de Infectología. HCAM. 2004. Septiembre Octubre. Pag 1-
Ta b l a 4 . D u r a c i ó n d e t r a t a m i e n t o 3

a n t i m i c ro b i a n o e n u n g ru p o d e Saballs P. Grau S. Efectos adversos e interacciones de los antibióticos. En

Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997. Madrid. 661-680.
e n f e rm e d a d e s i n f e c c i o s a s .

14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

TABLA DE CLASIFICACION DE ANTIBIOTICOS

15

MICROBIOLOGIA CLINICA BASICA
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
A pesar de que es conocido que las
bacterias existen desde hace miles de años
poblando el universo, no es sino cuando
Anthony Van Leewenhoek en el siglo XVII,
inventa el microscopio y observa y describe
algunos microorganismos a los que llamo
animaluela viva, en que podríamos hablar
del inicio de la microbiología, ciencia amplia
y diversa que incluye el estudio de bacterias,
virus, hongos, parásitos, inmunología y
biología molecular.
La bacteria se la describe como un
microorganismo unicelular sencillo carente de
organelos intracelulares recubiertos de
membrana y cuya diferencia fundamental con
las células de otros animales que constan de
núcleos organizados y recubiertos de
membrana, denominados eucariotas (eu, que
significa “verdadero” y karion, “núcleo”), las
bacterias se clasifican como procariotas (pro
significa “antes” ). Siendo esta la diferencia
principal entre las células humanas y las
células bacterianas existen otras como la
envoltura celular, los mecanismos de síntesis
proteica, organelos citoplasmáticos,
estructura de apéndices celulares,
actividades metabólicas y otras.
El reconocimiento de estas diferencias
entre células humanas y bacterianas es de
fundamental importancia para ubicar blancos
específicos por parte de los antibióticos que
respeten las estructuras celulares del huésped
y encuentren organelos propios de las
bacterias, base fundamental de la toxicidad
selectiva.
Este es el justificativo fundamental para
estudiar la estructura celular bacteriana en
comparación con las células del huésped.
16
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ESTRUCTRURA CELULAR
En términos generales, podemos
establecer que las célula eucariota del
huésped humano consta de las siguientes
estructuras: núcleo, citoplasma, membrana
citoplasmática, mientras que la célula
bacteriana además de las citadas tiene
pared celular, cápsula, flagelos, fimbrias y
esporas.
EL NUCLEO
El núcleo eucariota es la estructura mas
importante y constante de todas, encargada
de almacenar y transferir información
genética; al ser un “núcleo verdadero” es
muy complejo y contiene una serie de micro
estructuras como son la envoltura nuclear,
cromatina, jugo nuclear, cromosomas entre
las más importantes. Mientras que las células
bacterianas carecen de todos estos
elementos por lo que se les denomina con el
término de nucleoide o cuerpo nuclear.
El nucleoide bacteriano está conformado
por una molécula cíclica de DNA de doble
cadena fuertemente enrollado en un centro
de RNA, gracias a la presencia de la enzima
girasa. Las funciones de este núcleo son la
autorreplicación y la síntesis proteica.
EL CITOPLASMA
En las células eucariotas el citoplasma
constituye un sistema coloidal acuoso, en
donde se encuentran una serie de organelos
cada uno con funciones específicas: retículo
endoplasmático, complejo de Golgi,
mitocondrias, ribosomas, lisosomas,
plásticos, etc.
A diferencia de las células eucariotas, el
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
La célula bacteriana Gram + y Gram -. Tomado de Diagnóstico Microbiológico; Koneman E.,
Qinta Edición
citoplasma procariota no tiene la mayoría de
estas estructuras, cuyas funciones son
encomendadas a la membrana
citoplasmática a través de enzimas
especializadas.
Es importante destacar dos estructuras
citoplasmáticas bacterianas imprescindibles
para conocer la antibióticoterapia: los
ribosomas que siendo organelos muy
similares a los eucariotas difieren en su
tamaño y la constante de sedimentación, es
así que mientras los ribosomas eucariotas
están constituidos por dos subunidades
superpuestas de 60S y 40S, los ribosomas
procariotas tienen subunidades de 50S y
30S; posteriormente se establecerá como
uno de los mecanismos de acción de los
aminoglicósidos la selectividad sobre las
subunidades procariotas, respetando los
ribosomas eucariotas.
El otro organelo citoplasmático procariota
de importancia es el p l á s m i d o, molécula
17
de DNA estracromosómico que funciona
independientemente del cromosoma nuclear
en la capacidad de autorreplicación y
síntesis de proteínas. Su importancia radica
en la síntesis de enzimas específicas que
interviene en la resistencia a los
antimicrobianos, citando solo a manera de
ejemplo la síntesis de p e n i c i l i n a s a o
b e t a l a c t a m a s a que degrada a la
molécula de penicilina inactivándola sin
permitir su acción.
MEMBRANA CITOPLASMÁTICA
Al revisar las estructuras de la membrana
citoplasmática o celular de las células
eucariotas y procariotas, encontramos que
existe una gran similitud: doble capa de
lípidos, intercalada por proteínas y
carbohidratos, con apenas la diferencia de
que éstas últimas carecen de esteroles. En
cambio es notable la diferencia funcional de
las dos, mientras la eucariota cumple apenas
funciones de aislamiento del medio externo y

Célula Bacteriana Gram + y Gram -; Tomado de Diagnóstico Microbiológico, Bailey & Scott-
11 Edición.
permeabilidad a través de la membrana, la
membrana procariota es un complejo
funcional que va desde la permeabilidad
selectiva, el transporte de electrones, la
hidrólisis y anabolismo, el inicio de flagelos y
cilios hasta el no permitir ingreso de
moléculas grandes (algunos antibióticos) a
partir del cerramiento de su estructura
proteica conocida como p o r i n a s.
Podríamos resumir entonces que las
membranas citoplasmáticas eucariota y
procariota, son morfológicamente similares
pero funcionalmente diferentes, y esta
cualidad no ha permitido el utilizar a esta
estructura como blanco específico de los
antimicrobianos ya que atenta contra el
principio de la toxicidad selectiva.
PARED CELULAR
Habíamos indicado anteriormente que las
células eucariotas con algunas excepciones
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
que no interesan a la medicina humana
carecen de pared celular; en cambio esta
estructura es fundamental para la vida
bacteriana, y con la sola excepción de los
micoplasmas todas las demás lo contienen.
La pared celular es la responsable que las
bacterias se dividan en grampositivas y
gramnegativas.
P a re d c e l u l a r g r a m p o s i t i v a : su
componente principal es el peptidoglicano
cuya función principal es proporcionarle a la
célula una enorme resistencia, en especial
hacia la presión osmótica interna. Otros
componentes son los ácidos teicoicos
considerados los antígenos de pared y los
polisacáridos.
Además, es necesario notar que una gran
parte de las bacterias grampositivas, en
mucha mayor proporción que las
gramnegativas contienen unas enzimas
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

peptidasas encargadas de conectar entre sí mucopolisacáridos, su formación está a

las unidades formadoras de capa de
petidoglicano (transpeptidasas), o evitar su
unión (carboxipeptidasas), que funcionan
además como receptores proteicos, a los
cuales se liga selectivamente la molécula de
penicilina permitiéndole su ingreso a la célula
inhibiendo la transpeptidación, por esta
razón se les ha denominado p ro t e í n a s
l i g a d o r a s d e l a p e n i c i l i n a ( P L P ). Esto
explica en parte porque la resistencia natural
de la mayoría de las bacterias
gramnegativas a las penicilinas.
cargo de la membrana celular, y cuyas
funciones principales constituye el facilitar la
adherencia a células del huésped y dificultar
la fagocitosis retardando su identificación por
parte de las células inmunitarias.
Este elemento no es indispensable para la
bacteria a tal punto que muchas especies
carecen de él, y consecuentemente pueden
vivir sin cápsula y por ende no constituye un
blanco apetecido dentro del mecanismo de
acción de los antibacterianos.

P a re d celular gramnegativa: FLAGELOS

además de peptidoglicano, aunque en
mucha menor proporción las bacterias Apéndices filiformes proteicos que nacen
gramnegativas contiene una serie de de la membrana citoplasmática y que tienen
estructuras íntimamente ligadas entre sí:
lipoproteínas, membrana exterior y
lipopolisacárido, este último al disociarse
constituye la fracción tóxica denominada
endotoxina. La estructuración de esta pared
constituye un importante impedimento al paso
de moléculas grandes desde el exterior.

Entre la membrana citoplasmática y la

pared celular queda el espacio periplásmico
que además de intervenir en la
osmoregualción es capaz de retener
partículas extrañas como son las moléculas
de antibacterianos.

Es fácil entender que la pared celular

constituye un elemento indispensable en la
vida bacteriana y al ser una estructura
exclusiva de célula procariota se ha
convertido en un blanco ideal a ser atacado
por los antibacterianos; excepcionalmente
una bacteria puede vivir sin pared celular
(naturalmente los micoplasmas) y las formas
denominadas protoplastos.

CÁPSULA

Es la estructura más externa de la bacteria

constituida generalmente por Estructura del Flagelo Bacteriano

19

como única función reconocida dotarle de
movilidad a la bacteria. Su ausencia no
implica riesgo vital para la célula y su
carencia solo implica la inmovilidad celular;
por supuesto, tampoco constituye un blanco
antibacteriano.
CILIOS
Estructuras filiformes más cortas y más
numerosas que los flagelos, proteicos, se
subdividen en dos tipos: los ordinarios que
participan en la adherencia a las células del
huesped, y los pelos sexuales que intervienen
en el traslado del material genético en le
proceso denominado c o n j u g a c i ó n,
mediada por plásmidos. Algunas especies
bacterianas tanto grampositivas como
gramnegativas carecen de este elemento.
ESPORAS
Es una célula en reposo con una alta
resistencia a factores físicos y químicos,
incluyendo agentes antibacterianos,
desinfectantes y antisépticos. No es
considerada patógena, sino cuando
germina, es decir cuando regresa a su
estado vegetativo mediante un complejo
proceso.
Apenas unos pocos géneros bacterianos
tienen la capacidad de esporulación, como
son: Bacillus, Clostridium, Esporosarcinas y
algunas Ricketsias.
MORFOLOGIA DE LAS BACTERIAS
La coloración gram constituye un método
rápido, sencillo y de bajo costo en el
diagnóstico microbiológico y mediante este
método se reporta los aspectos básicos
observados como son la morfología,
coloración, forma de agruparse, lo que en la
gran mayoría de casos nos permite presumir
la identidad bacteriana y consecuentemente
iniciar una terapéutica antibacteriana
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
temprana y con elevadas probabilidades de
éxito. Es por esto que consideramos que se
debe recordar algunas formas y
agrupaciones características de las bacterias:
• Las formas bacterianas esféricas se
denomina cocos.
• Las cilíndricas alargadas constituyen los
bacilos.
• Si comparten las dos formas anteriores se
les denomina cocobacilos.
• Las formas curvas, onduladas o
helicoidales constituyen los v i b r i o n e s y
espirilos.
De acuerdo a la disposición los cocos
tienen a agruparse de una manera más o
menos característica lo que hace presumir su
identificación de esta manera:
• Diplococos: cuando se acumulan en
grupos de dos
• E s t re p t ococos: si se hallan en cadenas
largas
• Estafilocococos: acúmulos irregulares.
• G a f k y a : grupos de cuatros cocos.
Los bacilos no tienen una disposición
característica que haga presumir su
identificación, por lo que no es habitual
describirlos de esa manera; sin embargo en
algunos casos excepcionales su definición de
agrupación podría de alguna manera ayudar
en el diagnóstico microbiológico, si tenemos
bacilos grampositivos unidos por sus
extremos formando ángulos rectos (“letras
chinas”) podría corresponder a
Corynebacterium diphteriae, o bacilos
alcohol ácido resistentes agrupados en
paralelas (“cajetilla de cigarrillo”)
identificados en moco nasal sugeriría
Mycobacterium leprae
FLORA NORMAL DEL CUERPO
HUMANO
Es necesario recordar que en la mayoría
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Morfología Bacteriana
de los tejidos del ser humano existen
bacterias que constituyen la forma normal, y
lejos de ser causa de patogenicidad, más
bien constituyen un mecanismo defensivo
para el huésped ya que compiten con
bacterias del exterior y habitualmente
impiden su adherencia, repletan sus nutrientes
y terminan por prevalecer en su hábitat
natural.
Esta flora normal se la adquiere
inmediatamente luego del nacimiento y
cambia continuamente a lo largo de la vida,
en razón de la edad, la nutrición, el
ambiente y otros factores.
Ocasionalmente, esta flora normal
constituye un potencial peligro para el ser
21
humano, por su probabilidad de
diseminación hacia zonas estériles,
crecimiento excesivo o en personas
inmunodeprimidas incapaces de mantener la
ecología bacteriana.
A continuación estableceremos los
organismos que más comúnmente son
encontrados en especímenes clínicos sin que
constituyan causa de enfermedad,
recordando que cualquiera de ellos bajo
ciertas condiciones específicas de la persona
y/o su entorno ambiental podría tener un
potencial patógeno.
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA. 6.- Symposium. Function and Structure in Microorganisms. Society for General
Microbiology. 15th. Symposium. Cambrifge University Press, London. 1965.
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2.- Jawetz, Melnick y Adelberg. Microbiología Médica. 17ava ed. Santa Fe de 8.- Costerton, J, et al.: Structure and funtion of the cell envelope of gram-negative
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3.- Freeman, B.A.: Tratado de Microbiología de Burrows. 21ava ed. México,D.F. 9.- Alvarez, J.: Microbiología Médica. 2da ed. Mosky/Dogma. España. 1997.
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5.- Fuerst, R.: Microbiología de Frobisher y Fuerst. 14ava ed. México, D.F. Buenos Aires-Argentina. 1997.
Interamericana, 1981.

22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

E VALUACIÓN No 1 6. Al tratar un evento infeccioso respiratorio con

un cetólido, cual de los siguientes macrólidos
1. El intervalo de administración de un escogería?
antibiótico está determinado por lo siguiente, a. eritromicina.
excepto: b. azitromicina.
a. Vida media de antibiótico. c. espiramicina
b. Dosis administrada. d. télitromicina
c. Concentración del antibiótico en el sitio e. claritomicina.
de infección
d. Efecto post-antibiótico. 7. ¿Son las infecciones de agudas de vías
e. El volumen de distribución del antibiótico respiratoria superiores un indicación necesaria
de tratamiento antimicrobiano?.
2. De las siguientes cefalosporinas, cual de a. Si
ellas pertenece a la cuarta generación? b. No
a. Ceftazidima.
b. Ceftriaxona. 8. Un paciente, quien recibe terapia antifímica,
c. Cefotaxima. presenta un aumento importante de sus
d. Cefepima. aminotransferasas. ¿Cuál fármaco aduce ser
e. Cefuroxima. causal de este efecto adverso?
a. Isoniacida
3. Actualmente, el intervalo de administración b. Rifampicina
de los aminoglucósidos con menor efecto nefro c. Pirazinamida
y ototóxico es: d. Etambutol
a. Cada 12 horas
b. Cada 8 horas 9. En un paciente que se halla con tratamiento
c. Cada 24 horas a base de itraconazol para una micosis
d. Cada 6 horas sistémica; el uso de ranitidina añadido a
e. Cada 4 horas antiácidos determina en el antifúngico:
a. Aumento de su biodisponibilidad.
4. De los siguientes antimicrobianos, cuál cree b. Disminución de su biodisponibilidad
usted es el menos recomendado para una c. No determina ningún cambio en su
terapia secuencial oral? biodisponibilidad
a. Metronidazol
b. Ampicilina 10. En un adolescente en quien presume un
c. Moxifloxacino diagnóstico presuntivo de faringitis
d. Fluconazol estreptocócica, luego de considerar los
e. Cotrimoxazol principios generales de la terapia
antimicrobiana. ¿Cuál antibiótico administraría?
5. Si trato un evento infeccioso en un paciente a. Azitromicina oral.
con un cáncer de vías biliares, puedo b. Amoxicilina oral
recomendar la administración de ceftriaxona. c. Penicilina Benzatínica IM.
a. Verdadero d. Claritromicina
b. Falso. e. Cefalexina oral.

La evaluación estará activa en la Web hasta el 1 de septiembre, fecha en la que se

bloqueará el acceso.

Web: www.usfq.edu.ec/ura/index.html

23
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

2
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

2
 RESISTENCIA BACTERIANA

Dra. Jeannete Zurita-Salinas

I n t ro d u c c i ó n
La resistencia bacteriana a los agentes
antimicrobianos es un problema serio de salud
pública que involucra a todos los países
alrededor del mundo. Inicialmente se consideró
que afectaba principalmente a los patógenos
hospitalarios, lamentablemente la resistencia
afecta no sólo a estas instituciones sino también
a otras como guarderías y asilo de ancianos,
por lo que la resistencia se ha incrementado en
los patógenos de la comunidad. Conocido el
problema la industria farmacéutica ha realizado
muchos esfuerzos para descubrir nuevos
agentes pero no han sido tan halagadores los
hallazgos, la mayoría son derivados de drogas
ya conocidas y en realidad en los últimos veinte
años apenas una nueva familia ha sido
descubierta, las oxazolidinonas, unos
inhibidores ribosomales, el resto de compuestos
son apenas modificaciones de los clásicamente a Oxacilina o meticilina. Esta última no se comercializa en América
Latina.
conocidos. Además que el descubrir nuevos b Vancomicina se descubrió en 1956, pero debido a su toxicidad y a
antimicrobianos puede demandar por lo menos la presencia de otros antibacterianos menos tóxicos y costosos su uso fue
unos veinte años y cada vez, los que logran relegado hasta los años 80, en que es utilizada como último recurso en
las infecciones causadas por Staphylococcus resistentes a oxacilina.
salir al mercado son más y más costosos. Lo Para el año 1992 el 15% o más de los S. aureus eran resistentes a
más grave es que una vez puesto el producto en oxacilina. Lamentablemente en el 2002 se describieron las primeras
circulación para uso clínico, la resistencia no cepas resistentes a vancomicina.
tarda en aparecer como lo podemos observar
en algunos ejemplos de la Tabla 1. particularmente los antibacterianos que son
usados hoy en día en las diferentes industrias.
Uno de los mayores impactos que ha Se estima que entre 35 millones a 50 millones
tenido la resistencia bacteriana es el de libras de antibacterianos son producidas
económico. Se estima, por ejemplo que las anualmente en los USA solamente para uso en
infecciones con microorganismos resistentes a la medicina humana pero el uso en veterinaria así
penicilina y a la meticilina en los Estados Unidos como en agricultura en una variedad de
han determinado que tengan un costo anual de animales y plantas, alcanza los 4,9 billones de
530 billones de dólares. Estos costos elevados dólares de acuerdo a datos de la OMS.
condicionan a que en los países en vías de
desarrollo los antibacterianos sean En los años recientes, también se ha
prácticamente inalcanzables. considerado como contribuyente a este
fenómeno al uso de antimicrobianos en los
Uno de los factores que ha contribuido a la hogares; varios estudios indican que las
emergencia de la resistencia es el incremento bacterias con resistencia a los químicos
del volumen de los agentes antimicrobianos utilizados en los productos de limpieza del

1

hogar muestran una disminución en la
sensibilidad a los antibacterianos. Por lo que se
enfatiza cada vez más que el lavado con agua
y jabón es suficiente para mantener la higiene y
limpieza de los individuos en los hogares.
El problema de la resistencia ha sido
reconocido como tal desde hace tiempo con
una número de organizaciones públicas y
privadas que han reclamado por acciones de
parte de los organismos de salud como de la
comunidad. Así la Organización Mundial de la
Salud (OMS) por ejemplo ha declarado que el
fenómeno de la resistencia es uno de las
prioridades en la salud pública. Pero los
esfuerzos por manejar la resistencia
antimicrobiana en general son insuficientes
frente a la magnitud del problema.
Es importante distinguir las diversas formas
o mecanismos que un microorganismo tiene
para demostrar su resistencia a los
antibacterianos. La resistencia bacteriana puede
ser intrínseca o adquirida y puede ser analizada
desde el punto de vista poblacional,
farmacocinético, molecular, farmacodinámico y
naturalmente el clínico.
L a re s i s t e n c i a i n t r í n s e c a de una
bacteria a un antibacteriano se caracteriza por
el hecho que es inherente a una especie en
particular, estos microorganismos pueden perder
los sitios blancos o poseer barreras naturales
evitando que el agente antibacteriano actúe al
no poder alcanzar su objetivo. Es una
propiedad innata de la bacteria y pueden estar
involucrados uno o varios mecanismos de
resistencia.
Ejemplos de este tipo de resistencia intrínseca,
"natural" o "salvaje" se encuentran en la Ta b l a
2.
El conocer la resistencia intrínseca es útil para la
identificación bacteriana y el laboratorio de
microbiología no debe reportar esta resistencia
dentro del informe de prueba de susceptibilidad
antibacteriana (conocido comúnmente como
antibiograma).
Resistencia a d q u i r i d a es un
verdadero cambio en la composición genética
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
de la bacteria de tal manera que si un
antibacteriano alguna vez tuvo actividad sobre
esa bacteria, al adquirir resistencia éste ya no es
más efectivo. Hoy en día, este tipo de
resistencia es muy frecuente debido a abuso y
uso masivo de los antibacterianos La tolerancia
debe ser considerada como un tipo de
resistencia adquirida a pesar que el organismo
permanece sensible a la droga. Los
antibacterianos actúan interfiriendo con algún
mecanismo del metabolismo del
microorganismo, para inhibir su crecimiento
(bacteriostático) o destruirlo (bactericida).
En esta continua lucha por la supervivencia,
las bacterias han desarrollado mecanismos muy
diversos para evitar la acción de estos
antibacterianos, los más frecuentes son cuatro,
mediante los cuales las bacterias:
1. Logran limitar la concentración intracelular
del antibacteriano a través del sistema de
eflujo
2. Pueden neutralizar al antibacteriano
mediante enzimas "inactivantes", ésta
neutralización puede ser reversible o
irreversible
3. Impiden la penetración del antibacteriano al
alterar los sitios blanco o crear nuevas vías
metabólicas
4. Alteran la permeabilidad de la membrana
celular bacteriana limitando el ingreso del
antibacteriano.
La bacteria puede utilizar uno de los
mecanismos mencionados o puede hacer uso
de varios de ellos para ser resistente a un
antibacteriano o a varias familias de
antibacterianos, en ocasiones es impresionante
como con un sólo mecanismo que cambie, éste
puede conferir resistencia a varios
antibacterianos. Ejemplos:
- La producción de una enzima en Pseudomonas
aeruginosa puede conferir resistencia a un
aminoglucósido en particular, pero la
presencia del mecanismo de
impermeabilidad confiere resistencia a toda
la familia de aminoglucósidos.
- La producción de la enzima ß-lactamasa de
espectro extendido en Klebsiella pneumoniae
confiere resistencia a todas las
cefalosporinas de primera a cuarta
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

a Esta resistencia puede ser superada al asociar con un ß-lactámico que actúe sobre la pared como ampicilina o vancomicina.
b Prácticamente todas las Klebsiella pneumoniae (Kpn) producen cromosómica y constitutivamente bajos niveles de esta enzima, es la SHV-1 (clase A de
Ambler, grupo 2b de Karen Bush). La presencia de esta enzima confiere resistencia a todo el grupo amino y carboxipenicilinas. Excepcionalmente puede
encontrarse un aislamiento de Kpn con sensibilidad intermedia e incluso un muy pequeño número de sensibles, pero esto puede deberse a que el bajo
nivel de enzima producido no es suficiente para inactivar completamente al antibacteriano. A pesar de esto, un aislamiento de Kph sensible a ampicilina
debe ser confirmado en cuanto a su identificación bioquímica y su sensibilidad debido a que puede tratarse de un error en la identificación o en la prueba
de susceptibilidad. Ponga atención entonces, en los aislados de Kpn sensibles a ampicilina, amoxicilina, carbenicilina y ticarcilina pues son
excepcionales. Esta enzima puede ser inhibida por los inhibidores de ß-lactamasas como sulbactam y ácido clavulánico.
c La enzima tipo AMP-C pertenece a la clase C de Ambler, grupo 1 de Karen Bush. En las cepas salvajes o silvestres, esta se expresa en forma inducible.
Es reversible y son resistentes a la inhibición por los inhibidores de ß-lactamasas como sulbactam, tazobactam y ácido clavulánico. Puede haber
excepciones con las sulfonas como sulbactam y tazobactam.

generación. quinolonas en Pseudomonas.

- La presencia de la porina OprD en la - La mutación que causa un cambio en la
Pseudomonas aeruginosa, confiere diana de la pared celular del Staphylococcus
resistencia a imipenem pero no a aureus debido a la
meropenem ni ceftazidima. presencia del gen mecA, confiere resistencia
- Los mecanismos de impermeabilidad pueden no sólo a oxacilina sino también a todos los
conferir resistencia a aminoglucósidos y a ß-lactámicos incluídas cefalosporinas e

3

imipenem.
- La mayoría de las ß-lactamasas de espectro
extendido (BLEE) tienen una actividad
incrementada en contra de ceftazidima y
aztreonam y disminuida en contra de
cefotaxima. Si en las ß-lactamasas SHV y
TEM se produce la sustitución de una serina
por glicina en el aminoácido 238 causa una
disminución de la actividad hidrolítica en
contra de la ceftazidima pero incrementa la
actividad en contra de cefotaxima.
MECANISMOS DE DISEMINACION DE
LOS GENES DE RESISTENCIA
La bacteria, que es una célula procariota,
tiene una sola molécula de ADN enrollada,
compacta, está unido a la membrana
citoplásmica pues carece de membrana
nuclear. En este único cromosoma bacteriano se
encuentran todos los genes que pueden ser de
dos tipos: genes estructurales y genes
reguladores. Los primeros tienen secuencias de
bases que codifican cadenas polipeptídicas o
moléculas de ADN y los segundos únicamente
tienen una función reguladora sobre los
primeros. De tal manera que los genes
reguladores actúan activando o deteniendo el
trabajo de los genes estructurales de acuerdo
con las necesidades de las bacterias.
La aparición de resistencia en un
microorganismo suele ser consecuencia de una
mutación, que es un cambio o alteración en la
secuencia de los nucleótidos del ADN de la
bacteria, no relacionados con la transferencia
de material genético. Una mutación es
irreversible, poco frecuente y afectan a un
carácter, es decir el daño que produce es muy
específico. Cuando una bacteria se hace
resistente a un antibacteriano, sus descendientes
suelen heredar esta característica y con el
tiempo esta resistencia se difunde ampliamente
entre todas las bacterias de la misma especie.
Los antibacterianos no son mutagénicos sólo
crean presión de selección. En otras ocasiones,
los microorganismos sin necesidad de que éstos
sean sus descendientes utilizando
m e c a n i s m o s d e t r a n s f e re n c i a d e
4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
material genético, conocido como
r e s i s t e n c i a t r a n s m i s i b l e, pueden ser
capaces de transmitir la resistencia a la misma
especie o a una distinta. Esto se realiza debido
a la presencia de plásmidos y transposones.
Actualmente se admite que los mecanismos de
transferencia de material genético tienen un
papel importantísimo en la diseminación de
resistencia bacteriana a diversos
antibacterianos. La transferencia de material
genético se hace a través de un plásmido al
cromosoma y puede ocurrir por un evento
simple de recombinación, proceso facilitado
por los transposones o puede hacerse de un
plásmido a otro, es lo que se denomina
"recombinación". La cadena de ADN del
plásmido se abre y se suelda a la cadena del
cromosoma o de otro plásmido que
evidentemente aumenta de tamaño al
incorporar más material genético. Los plásmidos
integrados en el cromosoma pueden separarse
de éste convirtiéndose de nuevo en plásmidos
libres. Cuando un plásmido integrado en el
cromosoma de una bacteria abandona éste
para convertirse de nuevo en plásmido libre
puede arrastrar pegado a él otros genes
contiguos del cromosoma o dejar alguno de sus
genes en el cromosoma de tal manera que
puede producirse un intercambio de genes
dentro de la bacteria entre el cromosoma y los
plásmidos. El gen que codifica la ß-lactamasa
que media la resistencia a
penicilina/ampicilina en Staphylococcus aures
está localizado en un plásmido, mientras que el
gen que codifica la ß-lactamasa que media la
resistencia a ampicilina y ticarcilina en
Klebsiella pneumoniae está localizado en el
cromosoma.
Los plásmidos son moléculas circulares de
ADN extracromosómico, son portadores de
genes no esenciales para la bacteria y se
replican independientemente del cromosoma
bacteriano. Su tamaño es menor al del
cromosoma y en una misma bacteria pueden
coexistir varios de estos pedazos de ADN
extracromosomal. La información que codifican
los plásmidos no es esencial para la bacteria,
aunque su presencia puede suponer ventajas
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
frente a condiciones hostiles. Los plásmidos
pueden ser determinantes de patogenicidad si
codifican toxinas, o factores de virulencia; hay
plásmidos sexuales que codifican los pili que
permiten la transferencia de genes
cromosómicos y los clásicos plásmidos R
(determinantes de resistencia) que codifican
enzimas responsables de la resistencia en
bacterias Gram negativas a los antibacterianos.
Los plásmidos crípticos son denominado así
debido a que su función aún no ha sido
establecida.
Los plásmidos pueden transferir resistencia
entre bacterias Gram negativas y positivas, este
evento se consideró que era improbable, sin
embargo puede ocurrir tanto en el laboratorio
como en el intestino de ratones gnotobiótico, lo
que sugiere que esta transferencia entre
bacterias no relacionadas puede ser importante
en la naturaleza.
Los mecanismos por los que las bacterias
pueden adquirir material genético de otras
bacterias o fagos (virus que utilizan bacterias
para su desarrollo y reproducción) son:
Transformación
Transducción
Conjugación
Estos mecanismos de diseminación de los
genes de resistencia ocurren fundamentalmente
dentro de las mismas especies bacterianas,
pero son posibles incluso entre especies
bacterianas distintas. Así al parecer la
resistencia a la ampicilina de las especies
Haemophilus influenzae fue adquirida de una
Escherichia coli, ¿En qué lugar? En el intestino
grueso, donde el número de bacterias alcanza
la concentración de 1012-13 y esta
superpoblación bacteriana favorece estos
intercambios genéticos entre las bacterias.
TRANSFORMACIÓN: consiste en la
incorporación por una bacteria de ADN libre
presente en el medio procedente de la lisis de
otras bacterias. Este material móvil, muy
pequeño de ADN capaz de "saltar" de una
bacteria a otra se denomina transposon y
5
puede insertarse por sí mismo tanto en el
cromosoma bacteriano, como en el ADN
plasmídico. Una vez dentro de la bacteria
receptora el ADN ha de integrarse en el
cromosoma receptor, replicándose y
expresándose con éste. Muchos genes de
resistencia que son mediados por plásmidos
como la producción de enzimas que bloquean
a los antibacterianos ß-lactámicos, tetraciclinas
y aminoglucósidos son organizadas en
transposones los cuales pueden tener un rango
de huéspedes bacterianos mucho mayor que la
de los plásmidos
Los transposones conjugativos de las bacterias
Gram positivas son capaces de transferirse
directamente sin la presencia de plásmidos. La
transformación que es la incorporación directa
de ADN libre en las células bacterianas,
también puede ser importante para la evolución
de la resistencia en Neisseria y especies de
Streptococcus.
TRANSDUCCION: transferencia de
ADN cromosómico o plasmídico de una
bacteria a otra utilizando como vehículo un
bacteriofago. Estos se replican dentro de las
células bacterianas hasta lisar la célula o
pueden integrarse en el genoma sin producir la
muerte.
CONJUGACIÓN: consiste en el
intercambio de material genético entre dos
bacterias (donante y receptora) mediante
contacto físico entre ambas. En bacterias Gram
negativas la unión del donante y receptor se
efectúa mediante los pili conjugativos que
posee el donante. Los pili conjugativos son
estructuras en forma de tubo hueco que unen al
donante con el receptor y a través de las cuales
pasa el material genético (plásmidos) entre las
bacterias. La formación de estos pili esta
codificada por plásmidos. El ejemplo típico de
plásmido que codifica un pili conjugativo es el
plásmido F o factor F. Las bacterias donantes
tienen este plásmido y se llaman F+; las
bacterias receptoras carecen de este plásmido y
se llaman F-. Durante la conjugación el
plásmido F se replica en la bacteria donante y
una copia pasa de la bacteria donante (F+) a

la receptora, que al terminar el proceso habrá
pasado de ser F- a ser F+. A veces el plásmido
F se integra en el cromosoma bacteriano, lo que
puede tener como consecuencia que en las
siguientes transferencias de plásmido F éste se
transfiera acompañado de diversos genes del
cromosoma que se pegan al plásmido cuando
sale del cromosoma. Cuando esto ocurre, se
transfieren conjuntamente con el plásmido F los
caracteres codificados por estos genes del
cromosoma que se adhirieron al plásmido y se
pasaron junto con el de una bacteria a otra.
MECANISMOS DE RESISTENCIA DE
ACUERDO A LA CLASE DE
ANTIBACTERIANO.
B E TA - L A C TAMICOS
La resistencia a este grupo de antibacterianos es
debida a los siguientes mecanismos:
1) Modificaciones en cantidad y/o calidad de
los componentes de la pared celular por
ejemplo las PFP (proteínas fijadoras de
penicilina). Estas proteínas se encuentran
tanto en bacterias Gram negativas como
positivas y son alteradas por mutación de tal
manera que el ß-lactámico no pueda ligarse
a ellas o haya una disminución en la
afinidad por el antibacteriano. Este
mecanismo está presente en Streptococcus
pneumoniae, Streptococcus beta hemolítico
o grupo viridans. Puede ocurrir también que
estas proteínas sean reemplazadas por otras
con características diferentes como en el
caso de Staphylococcus resistente a
oxacilina o como en el caso de Neisseria
gonorrhoeae estas proteínas sean
producidas en cantidad diferente.
2) Producción de ß-lactamasas que hidroliza a
las penicilinas. En las bacterias Gram
negativas los ß-lactámicos entran a la célula
bacteriana a través de los canales proteicos
porinas, una vez que alcanzan el espacio
periplásmico son inactivados por las ß-
lactamasas que destruyen las moléculas del
ß-lactámico, antes que tenga la oportunidad
de alcanzar su objetivo: las PFP. En cambio
en el caso de las bacterias Gram positivas
las enzimas ß-lactamasas son excretadas
6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
extracelularmente y destruyen al ß-lactámico
antes que ellos tengan la oportunidad de
entrar a la célula bacteriana. Cuando la
destrucción de la penicilina hace que
disminuya la concentración por debajo de la
concentración inhibitoria mínima (CIM) la
bacteria se reproduce nuevamente. Las
bacterias Gram negativas producen una
variedad mucho mayor de ß-lactamasas que
las Gram positivas. Así, las enterobacterias
son capaces de producir las denominadas ß-
lactamasas de espectro ampliado
transferibles por plásmidos, que producen
resistencia a penicilinas y cefalosporinas de
primera generación. Estas enzimas son
también producidas en forma común por
Haemophilus influenzae, N. gonorrhoeae,
Vibrio cholerae y Pseudomonas aeruginosa.
Existen además otras ß-lactamasas, las de
espectro extendido que confieren resistencia
a penicilinas cefalosporinas de primera a
cuarta generación y monobactámicos
(aztreonam) y se encuentran en Klebsiella
pneumoniae, E. coli, P. aeruginosa; y ß-
lactamasas de producción inducida como
consecuencia de la acción de imipenem,
meropenem, ácido clavulánico entre otros,
como ocurre en cepas de Enterobacter sp,
Morganella, P. aeruginosa Serratia spp y
algunas especies de Clostridium.
3) Disminución de la permeabilidad de la
membrana externa, mecanismo que ocurre
en Gram negativas en las que la penetración
del antibacteriano ß-lactámico es a través de
canales proteicos porinas; de esta manera
la bacteria llega a ser resistente debido a
que los ß-lactámicos deben alcanzar las PFP
situados en la membrana interna para poder
ejercer su acción.
4) Fenómeno de tolerancia, que ocurre en
cepas de cocos Gram positivos
(Staphylococcus, Enterococcus,
Streptococcus) en que la acción del
antibacteriano es sólo bacteriostática, ya
que no disminuye después de un tiempo
dado el número previsible de organismos
viables.
CEFA L O S P O R I N A S
La resistencia a este grupo de antibacterianos es
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
debida a: 1) la penetración del antibacteriano
es dificultada por los lipopolisacáridos y
proteínas de la pared celular, como se observa
en las bacterias Gram negativas, 2) menor
afinidad por el antibacteriano de las PFP como
en S. aureus, 3) a la producción de ß-
lactamasas y 4) Otro posible mecanismo de
resistencia es la unión en el medio de la
cefalosporina con la ß-lactamasa excretada lo
que previene la unión del antibacteriano con la
PFP
Este grupo, no tiene actividad sobre Listeria
monocytogenes, Legionella, Clostridium difficile,
Pseudomonas putida, y Enterococccus). La
mayor parte de las cefalosporinas son bastante
resistentes a la acción enzimática de ß-
lactamasas segregadas por S. aureus mientras
que son más fácilmente inactivadas en el
espacio periplásmico de las bacterias Gram
negativas antes de alcanzar su blanco en la
membrana interna de la pared celular. La
excepción son algunas cefalosporinas de
segunda y tercera generación que son
resistentes a las ß-lactamasas de las bacterias
Gram negativas aunque hay también especies
resistentes a las de tercera generación como
Citrobacter spp., Pseudomonas spp.,
Enterobacter spp., y Serratia spp.
PENICILINAS
La resistencia es debida a la producción de ß-
lactamasas que hidrolizan la unión ß-lactámica,
alteración de las PFP blanco de la acción del
antibacteriano, o por alteración de la
permeabilidad de la pared que evita la
penetración del mismo.
CARBAPENEMICOS
Similar a la de los otros ß-lactámicos: falla para
atravesar la membrana externa
(impermeabilidad), producción de ß-
lactamasas y deficiencia para ligarse a las PFP.
AZTREONAM
Similar a los carbapenémicos
INHIBIDORES DE ß-LACTA M A S A S
Los inhibidores son sulbactam, tazobactam y
ácido clavulánico. La resistencia a la acción de
7
estos inhibidores puede ser 1) intrínseca porque
la bacteria produce ß-lactamasas cromosomales
que no son inhibidas como es el caso en
Serratia spp, Citrobacter freundii, Enterobacter
spp y P. aeruginosa), 2) por hiperproducción de
ß-lactamasa que no es compensada por la
acción del sulbactam, clavulánico o
tazobactam, o 3) que la actividad de la ß-
lactamasa sobre el antibacteriano asociado
haga que la actividad del mismo sea tan
disminuída que no se compensa por la adición
de un inhibidor. Estas dos últimas se observan
en cepas de E.coli y Klebsiella sp.
AMINOGLUCOSIDOS
La resistencia en este grupo de antibacteriano
es debida a:
1) Por producción de una o varias enzimas
inhibidoras (adenilasas, acetiltransferasas,
fosforilasas) capaces de modificar el
proceso de transporte del antibacteriano a
través de la membrana citoplasmática. El
efecto de las enzimas dependerá de su
afinidad por el aminoglucósido en cuestión.
Si la afinidad es grande, la inactivación del
antibacteriano puede producirse aún en
bajas concentraciones de la enzima. La
distribución geográfica de la resistencia a
esta familia de antibacterianos es variable
para sus distintos miembros. Así, se
encuentra amplia y mundialmente distribuida
para la kanamicina y la estreptomicina, pero
la resistencia a la amikacina posee una
distribución geográfica mucho más
restringida.
2) Alteraciones en el transporte del
antibacteriano al interior de la célula, como
se han descrito E. coli, S. aureus y
Salmonella; defectos en la permeabilidad de
la pared o en ocasiones por falta de
producción de proteínas en la membrana
externa, como ocurren naturalmente con
bacterias anaeróbicas y Streptococcus.
3) Alteraciones en el sitio blanco, en este caso
en los ribosomas, como acontecen en cepas
de Enterococcus.
CLINDAMICINA
La resistencia a este antibacteriano es debida a
1) alteraciones en el sitio blanco de la actividad

del antibacteriano, el ribosoma, 2) producción
de una enzima que cataliza un componente del
antibacteriano como en cepas de
Staphylococcus.
CLORANFENICOL
En ambos grupos bacterianos, Gram positivos y
Gram negativos la inactivación del
antibacteriano es debida a la enzima
intracelular, la cloranfenicol-acetiltransferasa,
Recientemente se ha descrito una resistencia
originada en una disminución de la
permeabilidad celular en relación con cepas de
E. coli.
GLUCOPEPTIDOS
Se origina en una proteína (constitutiva de
acción cromosómica) que produce resistencia
de bajo nivel a vancomicina. En ocasiones es
posible que se presente el fenómeno de
tolerancia lo que se manifiesta en una menor
acción antibacteriana. Por ser incapaces de
atravesar la membrana celular no actúan sobre
los bacilos Gram negativos. Existe también
resistencia natural a estos antibacterianos en
Lactobacillus, Pediococcus y Leuconostoc. La
aparición de cepas resistentes de Enterococcus
se debe a:
1) Una alteración de la pared celular originada
en la síntesis de una proteína inducida por
ambos glucopéptidos. Esto se refleja en una
menor afinidad de la vancomicina y
teicoplanina a los componentes de la pared
celular.
2) La proteína anómala es inducida sólo por la
vancomicina, de ahí que el microorganismo
presente resistencia sólo a ese fármaco
3) La proteína se sintetiza espontáneamente.
MACROLIDOS
Puede deberse a:
1) Menor permeabilidad de la pared celular al
antibacteriano como ocurre en el caso de las
enterobacterias, que le confiere una
resistencia natural, sin embargo los
macrólidos pueden mostrar una baja a
moderada actividad frente a este grupo de
microorganismos, esto se puede observar en
el tracto intestinal donde el pH básico y la
concentración de la droga muy alta produce
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
un efecto potenciador de la actividad de los
macrólidos. Esto determina que algunas
drogas de esta familia se utilicen para
decontaminación o tratamiento de
infecciones intestinales causadas por
enterobacterias, siendo el más activo
azitromicina que incluso tiene actividad
sobre Shigella.
2) Una alteración en sitio blanco: el ribosoma,
como se observa en S. pyogenes. S aureus,
S. pneumoniae, C. diphtheria, B. fragilis, C
perfringens y especies de Listeria y
Legionella.
3) Hidrólisis del antibacteriano por la enzima
eritromicina estearasa producida por algunas
enterobacterias como E. coli.
QUINOLONAS
Existe resistencia cruzada entre las diferentes
quinolonas. Por ahora se conocen cuatro
mecanismos por los cuales las bacterias son
resistentes a este grupo, éstos son:
1) Mutaciones cromosómicas de la ADN-girasa
observadas en S. aureus, E. coli, C jejuni.
2) Alteraciones en el mecanismo de penetración
a través de las porinas en la membrana
externa de los bacilos Gram negativos como
en el caso de E. coli y P. aeruginosa.
3) Dificultades en la incorporación de la droga
a la bacteria debido a alteraciones
energéticas de la membrana citoplásmica
como en el caso de E. coli.
4) Incremento del eflujo debido a la acción de
una proteína transportadora que expulsa la
droga fuera de la bacteria, mecanismo
observado principalmente en S. aureus.
R I FAMPICINA
Se origina en mutaciones del blanco constituido
por la ARN-polimerasa
T R I M E T O P R I M A - S U L FA M E T O X A Z O L
La resistencia es debida a la producción de la
enzima dihidropteridoato-sintetasa resistente a la
unión con la sulfamida. En el caso de
trimetoprima, la enzima resistente a la unión es
la dihidrofolato-reductasa. La resistencia a la
sulfonamida es un ejemplo clásico de una
alteración en la vía metabólica, pues en caso
de no requerir PABA extracelular la bacteria
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
puede también utilizar ácido fólico preformado.
TETRACICLINAS
Las bacterias Gram negativas a menudo son
resistentes a la tetraciclina debido a la presencia
de bombas de eflujo. Estas bombas son proteína
de los canales de porinas que pueden
activamente exportar al antibacteriano hacia
fuera de la bacteria tan rápido como cuando es
transportado activamente o difundido dentro de
la célula bacteriana. La resistencia a la
tetraciclina es debida a una disminución en la
capacidad de penetrar al interior de la bacteria
o a que la bacteria logra exportar el
antibacteriano hacia el exterior.
ß - L A C TA M A S A S
El mecanismo de resistencia mas frecuente y
diseminado es el de la producción de enzimas
ß-lactamasas, por lo que requiere ser entendido
muy bien para el manejo de los pacientes con
infecciones producidas por este tipo de
bacterias.
Estas enzimas son producidas por las bacterias,
para hidrolizar el anillo ß-lactámico del
antibacteriano. La mayoría de ß-lactamasas
inactivan a la penicilina o cefalosporinas pero
algunas pueden inactivar a ambos
antibacterianos. La mayoría de bacterias Gram
positivas excretan sus ß-lactamasas así que la
droga es inactivada extracelularmente, fuera de
la bacteria. A diferencia de las bacterias Gram
negativas las ß-lactamasas permanecen dentro
de la bacteria en el espacio periplásmico, capa
que queda entre la membrana externa y la
membrana citoplasmática. La producción de ß-
lactamasas puede estar codificada en el
cromosoma, en un plásmido o en un transposón.
Así la ß-lactamasas del S. aureus es plasmídica,
mientras que la de Klebsiella pneumoniae es
cromosomal. Hasta finales de los años 50 solo
se conocían las penicilinasas plasmídicas
producidas por S. aureus, luego en los años 60
se describieron las ß-lactamasas plasmídicas
que afectaban a las penicilinas y sus derivados
además delas cefalosporinas de primera y
segunda generación.
Clasificación de las ß-lactamasas:
Básicamente hay dos grandes clasificaciones: la
9
de Karen Bush y la de Ambler. La primera se
basa principalmente en el sustrato sobre el que
actúa una ß-lactamasa en particular y la
actividad que tiene el ácido clavulánico sobre la
enzima. La otra clasificación se basa en la
estructura molecular de la enzima, por lo que la
secuencia de los aminoácidos es tomada en
cuenta.
Las ß-lactamasas pueden ser inducibles y
constitutivas. En el primer caso la producción es
iniciada, o inducida, cuando la bacteria
alberga un gen de ß-lactamasa y es expuesta al
antibacteriano ß-lactámico. La acción de la
droga sobre la pared bacteriana activa un
mecanismo genético en cascada que inicia la
elaboración de ß-lactamasa. La producción de
enzima puede suspenderse cuando la droga no
está presente cerca de la bacteria o a sus
alrededores. Por lo tanto para detectar esta
enzima en el laboratorio esta debe ser
"inducida". Un clásico ejemplo es el colocar una
cepa de S. aureus en una caja de agar, colocar
un disco de oxacilina e incubar toda la noche.
Al siguiente día una muestra es tomada del
crecimiento alrededor de la zona de inhibición
del disco de oxacilina (donde la producción de
ß-lactamasa es inducida) ß-lactamasa. La
constitutiva es aquella enzima que es producida
continuamente por la bacteria. Un ejemplo es la
producción de la enzima cromosomal SHV-1,
que inactiva a ampicilina y ticarcilina por parte
de K. pneumoniae.
Los nombres de las ß-lactamasas derivan de
muchos variables, así la enzima TEM, agrupada
dentro del grupo 2 de Bush deriva de las
iniciales del primer paciente del que fue aislada,
él tenia una infección por E. coli y se puso este
nombre en el año 1965. Otra enzima del
mismo grupo es la SHV, cuyo nombre deriva de
variante sulfidrilica (del inglés "sulfhydryl
variant"). Una característica principal del grupo
2 de Bush es su inhibición por el ácido
clavulánico, el cual se une a las ß-lactamasas e
interfiere con la inactivación de penicilina y
ampicilina. La ß-lactamasa TEM-1 es la enzima
que confiere resistencia de Enterobacteriaceae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis,
Enterococcus spp., Staphylococcus spp y
Neisseria gonorroheae y es detectada en el
laboratorio mediante la prueba de cefinasa

cromogénica. En el caso de N. gonorrhoeae
una prueba de cefinasa negativa no es
indicativa que sea sensible a los ß-lactámicos
pues esta bacteria, puede tener otro mecanismo
de resistencia a penicilina como es una
alteración de las PFP, es decir puede haber
cepas no productoras de ß-lactamasas
resistentes a penicilina. Una bacteria que
produzca TEM-1 significa que será resistente a
ampicilina amoxicilina carbenicilina mezlocilina
penicilina y ticarcilina. La enzima SHV también
es responsable para la resistencia a ampicilina
observada en las Enterobacteriaceae. Este
grupo bacteriano produce diferentes tipos de ß-
lactamasas:
Clase A, B, C D (de acuerdo ala clasificación
de Amber)
ß-lactamasa de espectro ampliado como TEM-
1, TEM-2 SHV-1, ß-lactamasa de espectro
extendido como TEM SHV K1 CTX-M, metaloß-
lactamasas, ß-lactamasas tipo ampC que son
mediadas por plásmidos y las ß-lactamasa tipo
OXA de acuerdo a la clasificación de Bush.
Ta b l a 3
Las ß-lactamasas de espectro ampliado (BLEA)
están agrupadas dentro del grupo 2b de Bush y
son de clase A según Amber, están básicamente
mediadas por plásmidos y son inhibidas por el
ácido clavulánico. Cuando una bacteria
produce gran cantidad de esta enzima, la
resistencia puede alcanzar también a cefalotina
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
y cefazolina. Ejemplo TEM-1 es la enzima
responsable de la resistencia observada en E.
coli a ampicilina, si la producción es de alto
nivel entonces la bacteria será resistente a
ampicilina, cefalotina y cefazolina.
ß-lactamasa de espectro extendido (BLEE) se
presentan por mutaciones puntuales en 1 o 2
nucléotidos de la secuencia de los
determinantes genéticos de las BLEA es decir en
los genes que codifican TEM-1, TEM-2 y SHV-1.
Están ampliamente distribuidas en E. coli, K.
Pneumoniae, B.cepacia, C. ochracea,
Citrobacter spp, Enterobacter spp, Morganella
morgani, Proteus spp, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonella spp, Serratia marcescens y Shigella
dysentariae. Los genes se localizan en
plásmidos y transposones y generalmente llevan
otros genes de resistencia estos pueden ser para
aminoglucósidos o trimetoprima-
sulfametoxazole. Las BLEE se caracterizan por
hidrolizar todas las penicilinas, todos las
cefalosporinas (no las cefamicinas) y aztreonam
y son inhibidas por los inhibidores ß-lactámicos
como el ácido clavulánico. Ejemplos de BLEE
son: TEM, SHV, K1 y CTX-M. Fueron descritas
por primera vez en 1982 en Alemania y luego
en Francia. Hay un sinnúmero de tipos de cada
uno, así hay aproximadamente 100 tipo de
TEM-BLEE y unos 30 tipos de SHV-BLEE. La
enzima K1 se produce en las cepas de
Klebsiella oxytoca. Es una enzima que confiere
resistencia a ampicilina, pero si es
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
hiperproductora la resistencia puede alcanzar a
todas las penicilinas, cefuroxima, aztreonam y
ceftriaxona, pero se mantiene sensible a
ceftazidima con una CIM a cefotaxima,
ligeramente elevada. La enzima CTX-M es
mediada por plásmidos y se encuentra en E.
coli, K. pneumoniae y otras enterobacterias.
Estos aislados son resistentes a cefotaxima y
tienen una reducida actividad a los inhibidores
ß-lactámicos. La presión selectiva creada por el
empleo de cefalosporinas de 3era generación,
particularmente ceftriaxona, ha sido descrita
como uno de los más importantes factores en la
aparición de BLEE. La mayoría de las BLEE en el
Cono Sur Americano son cefotaximasas,
mientras que la mayoría de las BLEE en
Norteamérica (EUA, Canadá, México) y Norte
de Sudamérica (Colombia, Venezuela, Ecuador)
son ceftazidimasas. Más del 50% de las cepas
BLEE son resistentes también a quinolonas.
Las metalo-ß-lactamasas requieren zinc y otros
cationes para activarse. Estas enzimas son
capaces de hidrolizar a los carbapenémicos
(Imipenem, meropenem, ertapenem) y otros ß-
lactámicos, excepto monobactámicos. No son
inhibidas por el ácido clavulánico y son
infrecuentes en el grupo de las enterobacterias,
es encontrada en P. aeruginosa y Acinetobacter.
Las ß-lactamasas tipo AmpC, se codifican en el
gen ampC localizado en el cromosoma de la
mayoría de enterobacterias. En este tipo de
enzima es importante la cantidad de la
producción, la misma que varía de especie a
especie y de cepa a cepa. Así especies con
bajo nivel de producción de AmpC-ß-lactamasa
(E. coli, Shigella), permanece susceptible a
ampicilina y cefalosporinas, mientras que
especies que son altamente productoras (E.
cloacae y C. freundii) son resistente a ampicilina
y cefalosporinas de primera generación. Esta
hiperproducción les confiere a estas dos
especies una resistencia intrínseca, por lo que
reportar una prueba de susceptibilidad
(antibiograma) en estos dos grupos
bacterianos, es incorrecto. Esta enzima además
depende de si puede ser inducida o no, así los
niveles de AmpC producida por una bacteria
dada, es incrementada por exposición de esta
bacteria a ciertas drogas ß-lactámicas en un
11
proceso conocido como "inducción". Un
ejemplo clásico es la exposición de E. cloacae
a un agente inductor, hace que esta bacteria
produzca grandes cantidades de AmpC-ß-
lactamasa lo cual da lugar a una resistencia que
alcanza a las cefalosporinas y a las cefamicina.
Cuando el ß-lactámico es removido de la
bacteria, esta revierte su producción de ß-
lactamasa a niveles muy bajos y otra vez el
Enterobacter se vuelve sensible a cefalosporinas
y cefamicinas. Los agentes "inductores" son en
orden decreciente carbapenémicos (son los más
fuertes inductores), ácido clavulánico,
sulbactam, tazobactam, aztreonam,
cefalosporinas de 3era y 4ta generación (son
los más débiles inductores). Las bacterias que
producen ß-lactamasa inducible son C. freundii,
Enterobacter spp, M. morganii, Providencia
spp, S. marcescens y Hafnia alvei. Cuando se
produce una mutación en el gen ampC de las
enterobacterias puede resultar en un incremento
de la producción de ß-lactamasa. Esto es
independiente de la exposición a una droga
inductora y generalmente se presenta 1 en 106
a 108 bacterias es decir la probabilidad de
mutación es muy baja y por lo general estas
cepas no sobreviven dentro de una gran
mayoría de cepas sensibles a menos que se
vean bajo una presión selectiva como sucede en
una prolongada terapia antimicrobiana, pues
incrementa la proliferación de mutantes
resistentes. AmpC-ß-lactamasa puede ser
también mediada por plásmidos, éstos han sido
descubiertos es muchas especies de
enterobacterias y lo más probable es que se
deriven del cromosoma de C. freundii, E.
cloacae y M. morganii. Estos aislados producen
grandes cantidades de AmpC-ß-lactamasa
confiriendo resistencia a cefalosporinas,
cefamicinas, penicilinas y combinaciones con
inhibidores ß-lactámicos. La expresión es
generalmente de alto nivel y constitutiva.
Las OXA ß-lactamasa fueron detectadas
originalmente en P. aeruginosa, esta hidroliza
oxacilina y cloxacilina. También confieren
resistencia de bajo nivel a penicilina y muchas
no son bloqueadas por los inhibidores ß-
lactámicos. Algunas de estas enzimas son
también BLEE.
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

productoras de BLEE.
Resumiendo, para entender los mecanismos Hay un atachamiento en el disco de Cefoxima
de resistencia por producción de ß-lactamasa en (Ctx) y una figura en forma de “ojo de la
una enterobacteria, es necesario plantearse las cerradura” en el disco de Cefepime (Fep) por
siguientes interrogantes: sinergia. Ambos discos tienen halos de
sensibilidad: 20mm para Fep, 17 mm para Ctx.
1) En que género s s e e n c u e n t r a ß -
lactamasas?
Prácticamente en todas las bacterias,
siendo las Gram negativas las que
mayor variedad de enzimas
produce
2) ¿Que tipo de actividad tiene?
- Penicilinasa?
- Cefalosporinasa?
- Beta-lactamasa de espectro ampliado?
- Beta-lactamasa de espectro extendido?
- Carbapenemasa (metalo-ß-lactamasa)?
3) ¿Qué nivel de producción de ß-
lactamasa?
- Bajo nivel (o basal)
- Moderado
- Alto nivel
4) ¿Dónde se encuentra codificado?
- Cromosómico
- Plasmídico
- En trasposones
5) ¿Cuál es su modo de pro d u c c i ó n ?
- Inducible
- Constitutivo
6) ¿Qué tipo de resistencia confiere ? Toda cepa con BLEE debe informarse
- Natural RESISTENTE a toda cefalosporina de 1era,
- Adquirida: 2da, 3era, y 4ta generación
- Por mutación independientemente del halo de inhibición que
- Por adquisición de plásmidos presenten estos antibacterianos.
7) ¿Es inhibida por inhibidore s d e ß - En el caso de la figura, Cefatoxima (Ctx) no
lactamasa? detecta, Fep (Cefepime) muestra agrandamiento
- Ácido clavulánico del halo por acción del clavulánico. Este
- Sulbactam método de tamizaje debe ser confirmado por el
- Tazobactam método descrito en el CLSI (Clinical Laboratory
8) ¿Cómo se ve en la pru e b a d e Standards Institute).
susceptibilidad (antibiograma) o cuál
es su fenotipo? 10) ¿Cómo detecta este mecanismo de
- Sensible r esistencia en la p ru e b a de
- Intermedio susceptibilidad por difusión por disco
- Resistente (antibiograma)?
9) ¿Modifica la interpretación de la - Prueba de susceptibilidad
p rueba de susceptibilidad? - Achatamiento
En la siguiente figrura se puede observar la - Ojo de cerradura
forma de realizar un tamizaje de las bacterias - Alargamiento (óvalo)

12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

- Métodos moleculares productoras de AmpC-cromosómico o no. Vea

Ta b l a 5:
La ß-lactamasa de espectro ampliado, merece
una consideración especial pues, el fenotipo
depende de la producción de enzima y si son

*Si modifica la interpretación de la prueba susceptibilidad con los siguientes antibacterianos:

Penicilinas (ampicilina, carbenicilina, piperacilina), Cefalosporinas de 1era, 2da, 3era y 4ta (cefepima, cefpiroma),
monobactamas (aztreonam), estos antibacterianos deben reportarse como resistentes independientemente del halo de
sensibilidad que se presente en el antibiograma.

N o m o d i f i c a l a i n t e r p retación de la pru e b a s u s c e p t i b i l i d a d c o n l o s s i g u i e n t e s a n t i b a c t e r i a n o s:
Cefoxitina, Carbapenems (imipenem, meropenem); ß-lactámicos con inhibidores de ß-lactamasas
(amoxicilina+clavulánico; ampicilina+sulbactam; piperacilina+tazobactam)

13
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Toda cepa BLEA+ informar R a piperacilina y cefalosporinas de primera generación en infecciones severas,
¡¡¡independientemente del antibiograma!!!
En ITU baja, no complicada, y por antibiograma, si es Intermedio, informar independientemente del
antibiograma. Los demás ß-lactámicos informar según el antibiograma.

14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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EPIDEMIOLOGIA DE LA RESISTENCIA
BACTERIANA EN EL ECUADOR.
Dra. Jeannete Zurita-Salinas
Actualmente muchos agentes patógenos
causantes de infecciones nosocomiales y
comunitarias presentan resistencia a los diversos
antimicrobianos, por lo que se han convertido
en un grave problema en todo el mundo. Los
laboratorios de microbiología clínica siempre
han realizado pruebas de sensibilidad de los
aislamientos bacterianos a los diferentes
antimicrobianos, sin embargo, hoy en día su
función es mucho más amplia, debe incluir la
vigilancia de esta resistencia. La resistencia
antimicrobiana tiene un efecto directo en el
tratamiento del paciente individual, también
tiene repercusiones en la comunidad en general,
como es el caso del tratamiento empírico, y este
no puede ser modificado sin el conocimiento
actualizado sobre la susceptibilidad
antimicrobiana. En consecuencia los
laboratorios de microbiología deben optimizar
sus métodos para garantizar que los datos que
generan sobre las pruebas de sensibilidad sean
exactos.
El 22 de abril de 1999 se crea la Red
Nacional de Vigilancia de Resistencia
Bacteriana - Ecuador, REDNARBEC, frente a la
necesidad de conocer la magnitud de este
problema en el país. Para ello se realizó un
estudio previo de los laboratorios de
microbiología que estarían en capacidad de
cumplir con el protocolo establecido
conformándose la red inicialmente con 6
hospitales. Posteriormente en los años siguientes
han ingresado paulatinamente otras instituciones
de salud. Al año 2005 forman parte de la red,
16
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
21 instituciones.
Los microorganismos aislados con mayor
frecuencia son Escherichia coli, Staphylococcus
aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter spp. En la vigilancia
de resistencia es fundamental conocer los
patrones de sensibilidad de los patógenos
provenientes de la comunidad y de los
hospitalarios. En el primer grupo están
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria
gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Shigella y
Salmonella. Y dentro del grupo de bacterias
hospitalarias están Staphylococcus aureus,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Acinetobacter y Enterococcus spp
D a t o s d e re s i s t e n c i a e n p a t ó g e n o s
comunitarios
Escherichia coli
El patógeno aislado con mayor frecuencia en
la comunidad es Escherichia coli proveniente de
infecciones de vías urinarias.
La resistencia de 2401 aislamientos de E. coli
de urocultivos en mujeres mayores de 15 años
durante 2003-2004, se encuentran la F i g u r a
1.
Dentro de la vigilancia de resistencia en
patógenos urinarios provenientes de la
comunidad es importante entre otros
antibacterianos el comportamiento de las
quinolonas frente a E. coli. Los datos de esta
resistencia se encuentran en la F i g u r a 2
S t a p h y l o c o c c u s a u re u s
El patógeno aislado con mayor frecuencia
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Figura 1

Figura 2

tanto en las infecciones de la comunidad como RESISTENCIA A PENICILINA

en las adquiridas en el hospital y afecta en igual
forma a individuos sanos como a La resistencia a penicilina de los S. aureus
inmunocomprometidos. apareció muy rápidamente, dos años después
de su introducción clínica en 1944. Esta es

17

debida a la producción de la enzima
penicilinasa (un tipo de ß-lactamasa).
Actualmente más del 90% de los S. aureus
producen esta enzima en muchas regiones
geográficas, en el Ecuador la resistencia a
penicilina está en el 94% .
RESISTENCIA A OXACILINA (ORSA)
La oxacilina es una penicilina semisintética
estable a la acción de las ß-lactamasa, es
ampliamente utilizada en América Latina. Un
aislamiento resistente a oxacilina es
denominado ORSA del inglés O x a c i l l i n
R e s i s t a n t S . a u re u s. Otras penicilinas
semisintéticas son la meticilina, nafcilina,
cloxacilina y dicloxacilina. La primera
ampliamente utilizada en USA, de allí que un
aislamiento resistente a meticilina se denomine
en la literatura médica anglosajona MRSA del
inglés Methicillin re s i s t a n t S . a u re u s.
Esta nomenclatura ha sido abandonada, el
término ORSA es más apropiado debido a que
es esta droga, la oxacilina, la que es utilizada
en el laboratorio de microbiología para detectar
Figura 3
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
la resistencia a este grupo de penicilinas
semisintéticas, estables a la penicilinasa. La
resistencia a la oxacilina en los estafilococos es
mediada principalmente por el gen mecA, el
cual codifica una sola PFP adicional, la PFP 2a,
la cual marca una baja afinidad para todo el
grupo de ß-lactámicos. El gen mecA está
ampliamente distribuido tanto en los S. aureus
como en los coagulasa negativa, es
transportado en un transposon y parece que se
integra a un único sitio en el cromosoma del
Staphylococcus, en el locus mec. En algunas
cepas este incluye un locus regulador el mecR1-
mecl y puede incluir un elemento de inserción
que es un sitio potencial de integración para los
determinantes resistentes no relacionados. La
expresión del gen mecA puede ser constitutiva o
inducible. La expresión de la resistencia
depende en parte, de los otros genes que estén
en el cromosoma, los cuales son parte del
metabolismo del peptidoglicano y pueden
regular el grado de resistencia sin alterar el nivel
de la PFP 2a. La resistencia de S. aureus
provenientes de la comunidad se encuentra en
la F i g u r a 3
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Las infecciones por Streptococcus
pneumoniae son una causa importante de
morbimortalidad. Sólo en los Estados Unidos
esta bacteria es responsable anualmente de
3000 casos de meningitis, 500.000 casos de
neumonía y 7 millones de otitis media. La
resistencia en este grupo bacteriano se ha
incrementado en los últimos años. En 1967 se
identificaron los primeros aislamientos con
sensibilidad disminuida a la penicilina, muchos
de estos aislamientos lo son también a
macrólidos, tetraciclinas y trimetoprima-
sulfametoxazole. La resistencia a quinolonas es
aún infrecuente, pero está en aumento. Los datos
de resistencia de Streptococcus pneumoniae en
el Ecuador se encuentran en la F i g u r a 4
RESISTENCIA A PENICILINA
Es debida a una alteración en las PFP de la
pared celular. Estas PFP alteradas han
disminuido su afinidad por los ß-lactámicos y
Figura 4
19
dado que no pueden unirse a sus blancos
celulares que son las PFP2b, no pueden iniciar
la lisis de la bacteria. La resistencia en S.
pneumoniae es causada por cambios en los
genes que codifican para las cinco PFP de alto
peso molecular. Los perfiles de PFP de la
mayoría de las cepas con alta resistencia
generalmente muestra mas alteraciones de PFP
que esas que muestra nivel bajo de resistencia.
En adición a la diseminación clonal de las
cepas resistentes, la resistencia puede
diseminarse por eventos homólogos
recombinantes entre los genes PFP de diferentes
cepas. Tales eventos pueden ocurrir entre
diferentes cepas de neumococo y entre
Streptococcus cercanamente relacionados como
las especies viridans. Los estreptococos orales
han sido postulados ser los principales
reservorios de ADN nuevo requerido para crear
las secuencias genéticas tipo mosaico
demostrado por alguno de los genes PFP
alterados de los neumococos. Como un
resultado de las alteraciones de las PFP, los
neumococos resistentes a penicilina también

demostraron estructuras alteradas en el
peptidoglicano comparado con cepas
susceptibles. Muchas cepas resistentes a
penicilina son tolerantes a penicilina fallando en
la lisis a concentraciones de penicilina muy
superiores a la CIM. El significado clínico de la
tolerancia aún no ha sido clarificado.
Los S. pneumoniae son resistentes a
penicilina cuando presentan una CIM de 0.12
a 1 ug/ml o resistencia de alto nivel con CIMs
>2 ug/ml. En un estudio reciente el 43.8% de
los aislados de S.pneumoniae fueron resistentes
a penicilina y el 26% presentaron niveles de alta
resistencia. Una resistencia similar ha sido
reportada desde otros países. La mayoría de
cepas resistentes están limitadas a serotipos
específicos: 85% de cepas resistentes
pertenecen a los serotipos 6B, 23F, 14, 9V,
19A, y 19F, con altas tasas observadas en 6B
y aislados 23F. Es interesante que los serotipos
6B, 14, 19 y 23F son resistentes a
cloranfenicol, tetraciclinas y trimetoprima-
sulfametoxazole, cepas son comunes en
Figura 5
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
población pediátrica. F i g u r a 5
Debido a que todos los antibióticos beta-
lactámicos actúan mediante la unión de las PFPs
los cambios de la PFP en las cepas resistentes
también resultan en una disminución
susceptibilidad a otros agentes ß-lactámicos,
pero los niveles de resistencia a diferentes
agentes varía enormemente. Las cepas
resistentes a penicilina son uniformemente
resistentes a todos los derivados de la penicilina
como la ampicilina y las ureidopenicilinas y
generalmente son resistentes a las
cefalosporinas de primera y segunda
generación. Ciertas cefalosporinas de tercera
generación particularmente cefotaxima y
ceftriaxona pueden también ser efectivas en
contra de muchos aislados, en parte, debido a
las altas concentraciones alcanzadas en los
tejidos por estos agentes. Las cepas con altos
niveles de resistencia a estos agentes
(cefotaxima o ceftriaxona con CIM > de 2
ug/ml) están siendo reportadas más
frecuentemente (4% de todas las cepas
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
reportadas en un estudio reciente de USA) y han
sido asociadas con falla clínica, particularmente
en el tratamiento de meningitis neumocócica.
Interesantemente algunos aislados han mostrado
niveles de resistencia mucho más altas a
cefalosporinas que a penicilina. La mayoría de
cepas permanecen sensibles a imipenem. Las
cepas resistentes a penicilina lo son por lo
general, también a ciertos agentes no beta-
lactámicos.
RESISTENCIA A CEFA L O S P O R I N A S
Las alteraciones en la PFP1a y en la PFP2x
dan lugar a la resistencia en cefalosporinas
como ceftriaxona, cefotaxima y cefepime. En
algunas regiones geográficas la resistencia a
estos antibacterianos supera el 20%. Hasta el
momento (junio 2005) en el Ecuador no se han
registrado aislamientos de Streptococcus
pneumoniae resistentes a cefalosporinas de
tercera generación.
RESISTENCIA A MACROLIDOS,
LINCOSAMIDAS Y
STREPTOGRAMINAS.
La resistencia a este grupo de
antibacterianos puede ser debida a los
siguientes mecanismos:
1. Producción de metilasa ribosomal. La síntesis
de esta enzima es mediada por el gen
ermB que confiere resistencia a
macrólidos, lincosamidas y streptograminas,
denominándose resistencia MLSB
2. Eflujo que es mediado por el gen mefA y
confiere resistencia a los macrólidos,
permaneciendo sensible a clindamicina.
Se conoce como resistencia M.
3. Mutaciones en los genes ARN-ribosomales,
es un mecanismo raro pero a menudo afecta
también a streptograminas. Se conoce como
21
resistencia MS
RESISTENCIA A FLUOROQUINOLONAS
La resistencia a las nuevas fluoroquinolonas
como gatifloxacino, levofloxacino y
moxifloxacino es infrecuente. Se debe a la
mutación en los genes parC y gyrA que
codifican las enzimas involucradas en el
enrollamiento del ADN, esto da lugar a una
disminución en la sensibilidad a
fluoroquinolonas. Cuando existen altos niveles
de resistencia es una consecuencia de múltiples
mutaciones en varios genes como parC, parE,
gyrA, y gyrB. La resistencia puede también ser
debida a eflujo. D u r a n t e l o s 5 a ñ o s d e
vigilancia en el Ecuador no se han
r egistrado aislamientos de
n e u m o c o c o re s i s t e n t e s a l e v o f l o x a c i n o
n i m o x i f l o x a c i n o.
MANEJO DE LAS INFECCIONES
CAUSADAS POR CEPAS DE
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
RESISTENTES A PENICILINA.
No hay evidencia que las cepas resistentes a
penicilina sea más virulentas que las sensibles,
al parecer la inadecuada recuperación
observada en las infecciones por cepas
resistentes es debido a la demora en iniciar un
tratamiento apropiado. La dificultad mayor del
manejo de este tipo de cepas es en meningitis
debido a la pobre penetración de muchos de
los antibacterianos en el LCR. Aunque las
cefalosporinas de tercera generación son
efectivas en contra de las cepas que presentan
resistencia a penicilina intermedia y alta, el
tratamiento puede fallar aún con cepas que
presentan CIM menores a 2 ug/ml.
La vancomicina, el agente preferido permanece

activo frente a todos los S. pneumoniae, pero la
penetración en el LCR es pésima y aún menor
que otros beta-lactámicos. Hay estudios en los
cuales se ha demostrado falla de tratamiento al
utilizar vancomicina como monoterapia. La
combinación de vancomicina y ceftriaxona o
cefotaxima puede ser un tratamiento efectivo
para tratar meningitis producidas por
neumococo resistente a penicilina. Otra opción
es cloranfenicol pero se ha observado que
algunas cepas resistentes a penicilina que
presentan sensibilidad in vitro a cloranfenicol
pueden no ser capaces de eliminar al S.
pneumoniae in vivo, causante de meningitis.
Debido a que se han reportado fallas de
tratamiento, en estos casos el uso de
cloranfenicol esta contraindicado. Imipenem
tiene una excelente actividad in vitro, pero no se
recomienda su uso por la asociación con
convulsiones, particularmente cuando existen
otros problemas del SNC concomitantes.
La combinación de ceftriaxona y rifampicina
permanece útil aún cuando se asocie con
esteroides, pues la asociación vancomicina y
ceftriaxona está contraindicada el uso de éstos.
Para neumonía, bacteriemia y otras infecciones
serias no meníngeas hay más opciones
terapéuticas. Los niveles que alcanzan la
penicilina, cefalosporinas son mucho más
elevados que en el LCR. Varios estudios
demuestran que en caso de neumonía
adquirida en la comunidad la tasa de respuesta
clínica tanto para pacientes con cepas sensibles
como resistentes fue igual para penicilina o
ampicilina. Para pacientes con infecciones
serias causadas por aislamientos altamente
resistentes a penicilina, la vancomicina o
imipenem pueden ser considerados, a menos
que los aislados sean sensible a cefalosporinas
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
de tercera generación. Las nuevas
fluoroquinolonas como levofloxacino,
moxifloxacino, pueden ser útiles así como los
macrólidos, tetraciclina clindamicina
cloranfenicol y trimetoprim-.sulfa
En caso de otitis media causada por S.
pneumoniae resistente a penicilina el grupo de
consenso, indica amoxicilina en dosis de
80mg/kg/día como el agente de elección en
niños con otitis media. Con esta dosis se logra
alcanzar los niveles suficientes para inhibir al
neumococo resistente. Si se opta por
amoxicilina-clavulánico la dosis es de 40
mg/kg/día
RESISTENCIA A MACROLIDOS
LINCOSAMIDAS Y STREPTOGRAMINAS
La resistencia al grupo macrólidos,
lincosaminas y streptograminas es conocido
como resistencia-MLS y es generalmente
debida a la presencia del gen erm. La
presencia de este gen codifica la producción
de una enzima ARN-metilasa que modifica los
sitios de unión a los ribosomas. Esta metilasa
puede ser inducible o constitutiva. Algunas
cepas poseen el gen ermA, el ermB y el ermC
los cuales confieren resistencia a eritromicina
pero pueden aparecer como sensibles a
clindamicina. En tales aislamientos la resistencia
a clindamicina es expresada mediante la
inducción con eritromicina..
Otro mecanismo de resistencia a la eritromicina
es mediada por el gen msrA que codifica una
bomba de eflujo que expulsa a la droga fuera
de la bacteria. Las cepas que son portadoras
de este gen son sensibles a clindamicina pero
son resistentes a streptograminas.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Shigella y Salmonella
Los datos de resistencia al enteropatógeno
Shigella, es del 88% a ampicilina, el 74% a
cloranfenicol y el 82 % a trimetoprim-sulfa.
Durante los cinco años de vigilancia no se han
detectado aislamientos de Salmonella spp
resistentes a ampicilina, cloranfenicol,
trimetoprim-sulfa, ceftriaxona, ni ciprofloxacino.
RESISTENCIA EN AISLAMIENTOS
H O S P I TA L A R I O S
La resistencia de Staphylococcus a la
oxacilina hospitalario se encuentra en el
F i g u r a 6.
El S. aureus resistente a oxacilina es un
patógeno nosocomial primario, siempre fue
considerado dentro del ámbito hospitalario pero
lamentablemente en los últimos años causa
infecciones graves en la comunidad,
principalmente en niños e individuos jóvenes.
Una característica de la resistencia a oxacilina
es que las cepas pueden tener una resistencia
Figura 6
23
homogénea o heterogénea. La resistencia es a
menudo heteroresistente, es decir la expresión
de este rasgo de resistencia a oxacilina ocurre
solamente en una pequeña subpoblación de
una cepa. En ambos casos las cepas son
portadoras del gen mecA. Pero si existe
heteroresistencia muchas de las cepas no
expresan la resistencia. En este caso la mayoría
de cepas son sensibles y así puede aparecer en
la prueba de sensibilidad antibacteriana
(antibiograma), pero en este grupo poblacional
pueden existir unas pocas cepas resistentes.
Esta heteroresistencia puede ser detectada en el
laboratorio al dejar el antibiograma de
oxacilina y S. aureus al medio ambiente por 24
horas más de la incubación normal, podremos
observar unas cepas en el halo de inhibición o
un pequeño velo en el halo.
Los ORSA son resistentes a todos los antibióticos
ß-lactámicos y ellos han menudo son portadores
de otros determinantes de resistencia. Muchos
de estos determinantes están agrupados en
elementos transferibles del cromosoma o
plásmidos, mientras que otros son de origen

cromosomal. Cuando es mediado por
plásmidos el rasgo de resistencia se extiende a
los aminoglucósidos (producción de enzimas), a
la tetraciclina (eflujo), a los macrólidos (enzimas
metilasas) así como a trimetoprim-
sulfametoxazol. La resistencia a quinolonas es
mediada principalmente por alteración en las
ADN-topoisomerasas, pero también suele haber
un gen el norA que hace resistente al S. aureus
activando la vía de eflujo. La resistencia a
ciprofloxacino se encuentra en el gráfico
Los aislamientos ORSA, en las unidades de
cuidados intensivos se ha incrementado
notablemente. Los datos de la resistencia a
oxacilina de los Staphylococcus aureus se
encuentran en la F i g u r a 7.
RESISTENCIA A VANCOMICINA
Desde 1996 han aparecido los primeros
reportes de infecciones causadas por S. aureus
con sensibilidad intermedia a vancomicina
(CIM 8-16ug/ml) conocidos como VISA del
inglés Vancomycin I n t e rm e d i a t e
S t a p h y l o c o c c u s a u re u s, inicialmente se
Figura 7
24
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
reportaron en el Japón pero ya han sido
aislados en una variedad de países. Esto
realmente causó una alarma mundial dada la
frecuencia con que el S. aureus produce
infecciones. En el 2002 la comunidad médica
reporta desde Michigan, USA, el primer
aislamiento de S. aureus totalmente resistente a
vancomicina (CIM 1024 ug/ml) aislado de un
paciente con diálisis. El aislamiento portaba el
gen vanA que confiere resistencia a
vancomicina. Debido a que solamente un
puñado de infecciones, alrededor de 50
infecciones VISA han sido identificadas no
existe un análisis de los factores de riesgo. La
mayoría de pacientes con infecciones VISA sin
embargo, han tenido infecciones previas con
ORSA, y han recibido muchos y prolongados
esquemas de tratamiento con vancomicina,
también son pacientes que están en diálisis
peritoneal. Muchos aislamientos VISA también
son multirresistentes con un patrón similar al
observado en los aislamientos ORSA. Los
mecanismos que confieren esta sensibilidad
disminuida a la vancomicina en lo S. aureus son
desconocidos por el momento. Los mecanismos
que han sido propuestos son una alteración en
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
la pared celular engrosada que contiene
precursores capaces de unirse a la vacomicina
extracelularmente la unión de vancomicina por
una bacteria que ha mutado su pared celular o
ha logrado incrementar la producción de
proteínas ligadoras de penicilina (PFPs) que
compiten con la vancomicina por los
precursores peptidoglicanos. La mayoría de
VISA son ORSA pues contienen el gen mecA
pero algunas cepas pueden perder este gen y
llegar a ser sensibles a oxacilina.
La presencia de subpoblaciones con
sensibilidad disminuida a vancomicina (CIM 4-
6 ug/ml) también ha sido demostrada en cepas
de S. aureus aisladas en Japón. Las cepas con
heteroresistencia VISA a menudo parecen ser
susceptibles en las evaluaciones del laboratorio.
Así, la heteroresistencia puede tener importantes
implicaciones en la identificación correcta o
efectiva para identificar estas subpoblaciones.
La heteroresistencia puede también ayudar a
explicar por qué la terapia con vancomicina a
veces falla en erradicar una infección causada
por una cepa ORSA, la cual aparece como
sensible a la vancomicina in vitro.
Staphylococcus coagulasa negativa
(SCN)
Los SCN son colonizadores comunes de la piel
y el tracto genitourinario. Su aislamiento a
menudo indica contaminación. Sin embargo
pueden ser patógenos importantes en
infecciones asociadas a catéteres y prótesis.
Hay muchas especies de ScoN, pero el más
aislado es el epidermidis y el saprophyticus
implicado en infecciones del tracto urinario. Los
SCN son más resistentes que los S. aureus y la
resistencia a oxacilina puede sobrepasar el
70%, por lo que el tratamiento de elección suele
ser vancomicina. El gen mecA es responsable
25
para la resistencia a oxacilina. Sensibilidad
disminuida a vancomicina se ha observado en
S. haemolyticus y epidermidis. Es importante
tomar en cuenta que los criterios para interpretar
la sensibilidad a oxacilina son distintos para los
SCN que para los S. aureus.
MANEJO DE LAS INFECCIONES
CAUSADAS POR CEPAS ORSA.
Debido a que las cepas ORSA son
multirresistentes, las opciones terapéuticas para
tratar este tipo de infecciones es un verdadero
reto. El mayor reservorio de ORSA se encuentra
colonizando las fosas nasales de los pacientes.
A diferencia de los ERV no hay evidencia que
sugiera que la colonización pueda ser
erradicada en una proporción significativa de
portadores. Muchos esquemas terapéuticos han
sido utilizados incluyendo oral, tópico y
combinaciones. En estudios con seguimiento
por largo tiempo la tasa de reaparición de la
colonización es alta, particularmente en
pacientes que tienen crónicamente colonizada
las fosas nasales. El principal tópico utilizado es
bacitracina y muporicina. Este último ha
demostrado que puede eliminar los ORSA por
períodos largos del personal colonizado así
como de los pacientes sobre todo en las
unidades de diálisis, pero la resistencia a
muporicina ya apareció y está en aumento.
El tratamiento de elección para las infecciones
causadas por ORSA es la vancomicina
intravenosa, a pesar que es menos activa que
los ß-lactámicos en contra de una cepa sensible
a oxacilina. Esto puede ser importante para
considerar la lenta respuesta de algunas
infecciones ORSA al tratamiento. Para
infecciones endovasculares y bacteriemia se
recomienda la asociación vancomicina más

gentamicina, en caso de infecciones del SNC
se sugiere vancomicina más rifampicina.
(Rifampicina debe utilizarse siempre en
asociación con otro antibiótico, si se utiliza sola
la aparición de resistencia es muy expedita en
cualquier tipo de infección).
La resistencia a las quinolonas es común en las
cepas ORSA y pueden llegar hasta el 80% de
acuerdo a la literatura médica. En el Ecuador el
hospital que ha registrado mayor resistencia a
quinolonas es el H. Carlos Andrade Marín con
el 58%. V e a F i g u r a 4. No debe ser utilizado,
particularmente como agente único debido a
que puede aparecer resistencia durante la
terapia. La tetraciclina no se usa por el mismo
motivo, sin embargo la minocilina tiene una
excelente actividad in vitro aún para los ORSA
resistentes a tetraciclina y ha sido utilizada
ampliamente en Japón, incluyendo endocarditis.
Al igual que las otras drogas la resistencia a
minocilina, está en aumento.
Para el tratamiento de infecciones causadas por
VISA, la vancomicina es todavía una opción,
particularmente si se usa en combinación con
otro agente activo como rifampicina o un
aminoglucósido. Otros antibacterianos como
quinupristin/dalfopristin, linezolid y nuevas
quinolonas han mostrado buena respuesta al
tratamiento. Otras drogas en estudio son
everninomicina (SCH 27899) un oligosacárido,
LY333328 a nuevo glicopéptido, y agentes
que pertenecen al grupo de las glicilciclinas son
prometedoras.
ENTEROCOCCUS
Los Enterococcus son cocos Gram positivos y
originalmente pertenecen al género
26
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Streptococcus. Rebeca Lancefield en 1930 al
serotipificarlos los ubicó dentro del grupo D.
Este grupo de cocos es capaz de hidrolizar la
esculina en presencia de bilis, crecer en ClNa
al 6.5% a 10ºC y 45ºC. En 1980 gracias a los
estudios genéticos el enterococo salió del
género Streptococcus y se creó un género
propio: Enterococcus. Hay muchas especies de
Enterococcus, sin embargo apenas dos son los
causantes de la mayoría de las infecciones en el
ser humano: faecalis y faecium. El primero es el
agente aislado aproximadamente entre el 80 a
90% de las muestras clínicas, mientras que el
segundo es el responsable del 5 al 15%. Los
otros Enterococcus como gallinarum,
casseliflavus, durans, avium, raffinosis son
aislados en menor proporción, apenas llegan a
un 5%, sin embargo su identificación exacta es
importante pues los E. casseliflavus-flavescens,
gallinarum, presentan resistencia intrínseca a
vancomicina por la presencia de genes
específicos
Los Enterococcus son particularmente especiales
pues presentan resistencia intrínseca a beta-
lactámicos, incluyendo cefalosporinas y
penicilinas resistentes a la penicilinasa, a bajas
concentraciones de aminoglucósidos, a
clindamicina, (excepción algunos E. faecium y
E. durans), fluoroquinolonas (excepción de las
vías urinarias donde sí tienen actividad) y a
trimetoprim sulfametoxazol por incorporación de
ácido fólico exógeno in vivo. También hay
resistencia intrínseca a las estreptograminas
como quinuprostin-dalfopristin (Synercid ®) del
E. faecalis, el mecanismo es desconocido. Lo
que indica que estos antibióticos no deben ser
estudiados ni reportados en los antibiogramas
de rutina.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
MANEJO DE LOS ENTEROCOCCUS
RESISTENTES A VANCOMICINA (Erv )
E RV
La mayoría de cepas de E. faecalis resistente
a vancomicina pueden permanecer sensibles a
ampicilina y penicilina estos antibacterianos
pueden seguir utilizándose en este tipo de
cepas. Sin embargo los ERV de E. faecium se
presentan también con alta resistencia a
ampicilina juntamente con niveles de alta
Figura 8
27
resistencia a aminoglucósidos por lo que el
tratamiento de las infecciones causadas por este
tipo de cepas es realmente un desafío.
Alternativas de tratamiento constituyen las
tetraciclinas, cloramfenicol y rifampicinas.
Linezolid es una buena alternativa, pues
presenta buena actividad tanto para E. faecium
como para E. faecalis.
La resistencia presentada por E. faecalis y E.
faecium se encuentran en la F i g u r a 8
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

La resistencia a los patógenos hospitalarios: en las Figuras 9, 10 y 11 respectivamente

Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella
pneumoniae y Acinetobacter spp. se encuentra

Figura 9

Figura 10

28
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Figura 11

BIBLIOGRAFIA
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29

TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
El estudio microbiológico se efectúa en el
laboratorio a través de dos métodos: l o s
d i re c t o s, es decir los que investigan
directamente al germen a través de
coloraciones, siembras en medios de cultivo
adecuados y pruebas complementarias
bioquímicas, enzimáticas o inmunológicas
de identificación; en los últimos años se han
introducido una serie de identificaciones
directas de micoorganismos mediante una
serie de técnicas moleculares; y l o s
i n d i re c t o s, que investiga el efecto
inmunológico que causa el germen en el
huésped, como son los anticuerpos.
Los métodos directos que se analizarán
en este capítulo sigue un esquema definido:
recolección, transporte, conservación,
almacenamiento, rechazo de muestras y
comunicación de hallazgos.
1.- R e c o l e c c i ó n d e l a m u e s t r a: es
indudable que la identificación apropiada
de un germen depende siempre de una
1
MODULO 3
correcta toma de muestra y un adecuado
transporte de la misma, de manera que
eliminen o al menos disminuyan al mínimo la
posibilidad de introducir gérmenes
contaminantes que nada tienen que ver con
el proceso infeccioso investigado, en
especial en muestras recolectadas de
membranas mucosas colonizadas por
gérmenes que son parte de la denominada
"flora normal", pero que en algún momento
pueden ser patógenos oportunistas, o
muestras como hemocultivos o punciones
lumbares que pueden acarrear
microorganismos que se hallan en la piel en
condiciones normales.
Existen normas establecidas que permiten
una correcta identificación del germen causal
de un proceso infeccioso:
- que provenga del sitio en el que se
sospecha la infección, para lo cual se
debe escoger adecuadamente el lugar
anatómico de donde se obtendrá la
muestra, por ejemplo una toma de
muestra faringe-amigdalina debe ser
tomada hisopando entre los pilares
tonsilares y debajo de la úvula evitando

tocar las paredes laterales de la cavidad
bucal o la lengua a fin de minimizar la
posibilidad de contaminaciones con
bacterias comensales o tomas
superficiales del centro de heridas o
úlceras que solo recuperarán flora
saprofita o ambiental, cuando lo correcto
es hacerlo de los márgenes de la lesión.
- la oportunidad en la toma de la muestra
para evitar falsos negativos, así tenemos
que deben recogerse durante la fase
aguda de la enfermedad o dentro de los
3 días siguientes si la sospecha es
infección viral, y en lo posible antes de la
administración de antimicrobianos. La
determinación de anticuerpos deben ser
solicitados cuando éstos ya sean
detectables en el suero y preferentemente
de manera seriada con un intervalo de
varios días a fin de establecer su
variación.
- La solicitud del examen debe estar
acompañada de datos que ayuden al
laboratorio en la correcta identificación
del germen, así tenemos que los
requerimientos mínimos necesarios son:
identificación correcta del paciente, edad,
sexo, sitio de procedencia (consulta
externa, urgencias u hospitalización),
datos del médico solicitante, sitio
anatómico de toma de muestra, fecha y
hora de la recolección, diagnóstico
clínico, antimicrobianos – si los estuviera
recibiendo con las dosis respectivas- y
otros datos que sean relevantes en el
diagnóstico.
2.- Tr a n s p o rt e d e l a m u e s t r a: las
muestras enviadas para estudio son aquellas
en las que se sospecha la presencia de
microorganismos vivos por lo que se deben
tomar precauciones a fin de evitar su muerte
antes de llegar al laboratorio, la
contaminación con otros gérmenes no
involucrados en el proceso infeccioso o el
contagio por la manipulación en el personal.
A fin de evitar estos inconvenientes se
establecen las siguientes normas de
transporte:
- las muestras deben ser transportadas al
laboratorio antes de los 30 minutos de la
recolección.
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
- Los recipientes de las muestras deben ser
adecuados a fin de evitar filtraciones,
derrames o accidentes en el momento de
su transporte.
- considerar las condiciones del medio
que puedan afectar su correcta
identificación: presencia de oxígeno si se
sospecha de bacterias anaerobias,
variaciones bruscas de temperatura si la
presunción es Neisseria meningitidis o de
pH si se busca Shigellas.
- Si la muestra va a demorar más de treinta
minutos en su envío se deben considerar
la posibilidad de utilizar medios de
soporte o conservación de la muestra.
3.- C o n s e rv a c i ó n d e l a m u e s t r a: la
conservación idónea de una muestra que no
puede ser enviada inmediatamente al
laboratorio requiere de ciertas condiciones
mínimas como son:
- conservadores para mantener recuentos
de colonias que correspondan al
paciente, y que no proliferen fuera de él
confundiendo un diagnóstico, así tenemos
que en orina se emplea el ácido bórico
como conservador.
- medios de transporte o de soporte que
mantiene la viabilidad del germen sin
permitir su proliferación ni su muerte,
ejemplo de éstos son los medios de Stuart
o de Amie.
- anticoagulantes, que impidan la
coagulación de muestras como la sangre,
médula ósea o líquidos biológicos, a fin
de evitar que los gérmenes queden
atrapados dentro de un cóagulo y no
permitan su correcta identificación; sin
embargo, hay que considerar que no
todos los anticoagulantes son adecuados
para este fin ya que algunos de ellos
podrían ser tóxicos para las bacterias y de
esta manera impedir su desarrollo, así
tenemos que la heparina es útil en la
investigación de virus, pero impide el
crecimiento de bacterias grampositivas y
levaduras, el citrato o el EDTA a menudo
interfiere con el desarrollo de la mayoría
de microorganismos. El anticoagulante
más empleado en microbiología es el SPS
(polianetosulfato de sodio) en
concentraciones de 0.025%
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
4.- A l m a c e n a m i e n t o d e l a m u e s t r a:
cuando una muestra no puede ser procesada
en el laboratorio de manera inmediata es
necesario su almacenamiento siguiendo
ciertas normas en relación al germen a
investigar, así:
- la búsqueda de bacterias anaerobias
requiere un almacenamiento
condiciones de anaerobiosis y a
temperatura ambiental, entre 15 y 35ºC.
- El líquido céfaloraquídeo debe ser
almacenado a 37ºC.
- Muestras como orina, heces fecales,
esputos, hisopados y catéteres requieren
una temperatura de 4ºC para
conservación ideal.
- Las muestras en las que se investigará la
presencia de virus deben estar
almacenadas a 4ºC.
- Los sueros para la determinación de
antígenos o anticuerpos pueden
conservarse a -20ºC si el estudio se
realizará antes de una semana o -70ºC si
éste se prolongará por un tiempo mayor.
5.- R e c h a z o d e m u e s t r a s: una muestra
para estudio microbiológico debe ser
rechazada si no reúne condiciones
aceptables para un correcto análisis, y en
general, éstas serían:
- identificación incorrecta
- transporte inadecuado: muestras para
bacterias anaerobias en medios aerobios
- tiempo de transporte excedido en el
considerado adecuado
- mala conservación de la muestra:
hisopos secos sin medio de transporte
- envío incorrecto de la muestra: en formol
que destruye cualquier tipo de
microorganismo
- procesamiento no produce información
clínica aceptable o puede ser factor de
confusión diagnóstica: sondas Foley.
- evidencia macroscópica de
contaminación: muestras de orina con
restos fecales.
- cantidad insuficiente de muestra para un
correcto procesamiento.
Sin embargo, deben considerarse siempre en
el rechazo de muestras la posibilidad de su
procesamiento si al comunicarse con el
médico solicitante es posible corregir el error,
por ejemplo la identificación del paciente o si
la muestra se recolectó por un método
invasivo y su repetición no es factible; y en
cualquier caso ésta decisión, de no procesar
la muestra debe ser comunicada al
Profesional solicitante para su evaluación o
en correción.
6.- C o m u n i c a c i ó n d e h a l l a z g o s: un
análisis microbiológico adecuado termina
cuando el laboratorio es capaz de comunicar
de manera oportuna, eficiente y fácil de
entender al médico solicitante de la prueba
su realizada, permitiendo de esta manera un
manejo terapéutico idóneo del paciente.
Algunas consideraciones son importantes en
este tema:
- La coloración Gram permite una
identificación temprana, aunque en
algunos casos sujeta a confirmación por el
cultivo, de un microorganismo causal de
un proceso infeccioso, y su reporte facilita
un tratamiento oportuno.
- En algunos casos, la cantidad del
germen aislado puede determinar una
conducta terapéutica diferente, por lo que
es necesario incluir en el informe un
estudio cuantitativo- en urocultivo por
ejemplo, o al menos cualitativo:
"abundantes" o "escasos", lo que permitiría
no solo tomar una decisión terapéutica,
sino pronóstica.
- La terminología empleada debe ser
conocida por el médico solicitante,
evitando abreviaturas o siglas confusas.
- Cuando sea apropiado se deben
consignar comentarios de probable
contaminación si los resultados así lo
sugieren: más de dos gérmenes aislados
de una muestra de orina correctamente
recogida, por ejemplo.
- Indicar los rangos de referencia cuando
éstos hayan sido establecidos y
avalizados de manera correcta: unidades
formadoras de colonias (ufc) en una
muestra de lavado bronquial o cepillado
bronquial mínimas para ser consideradas
como causa de proceso infeccioso
respiratorio bajo.
3
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

TOMA DE MUESTRAS EN MICROBIOLOGIA

4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

5

I N T E R P R E TACION CLINICA DEL
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen
El antibiograma, actualmente denominado
prueba de sensibilidad (susceptibilidad) a los
antimicrobianos, es una prueba que permite
in vitro evaluar la utilidad de los diferentes
agentes antimicrobianos contra bacterias
patógenas para el ser humano.
Existen varios tipos de pruebas para dicha
evaluación, siendo las de referencia y más
conocidas las macroscópicas de dilución en
caldo y dilución en agar, diseñadas para
cuantificar la menor concentración de un
6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ANTIBIOGRAMA
antibiótico capaz de inhibir el desarrollo
visible de un microorganismo in vitro. La
técnica que con mayor frecuencia se utiliza
con dicho fin es la difusión con discos
impregnados con el antibacteriano,
denominada prueba de Bauer-Kirby.
Existen sin embargo otra serie de técnicas
utilizadas como la concentración bactericida
mínima, niveles de antimicrobianos, títulos
bactericidas del suero, pruebas de sinergia y
otras.
Si bien es cierto que las pruebas de
sensibilidad in vitro son de una gran ayuda
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
para decidir sobre una terapia
antimicrobiana, no es una garantía que ésta
sea eficaz en un tratamiento porque es
necesario considerar varios factores que
limitan dicha eficacia como es la
variabilidad de cada infección, la
individualidad del paciente, la penetración
del antibiótico en las localizaciones de la
infección, concentraciones del antibacteriano
en líquidos biológicos, así tenemos que
mientras una droga puede alcanzar altas
concentraciones en orina o bilis, en los
tejidos o líquido cefaloraquídeo puede
hallarse en mínimas concentraciones,
ineficacia del antibiótico in vivo para
penetrar los macrófagos en donde se hallan
ciertas bacterias, etc. Además pueden existir
variables técnicas de la prueba como el pH,
cationes, humedad, tamaño del inóculo y
otras.
Dentro de la técnica de realización de la
prueba se deben considerar algunos
aspectos importantes para convertirse en una
verdadera ayuda para el médico, así
tenemos:
1.- indicaciones para la realización de las
pruebas de susceptibilidad: estas pruebas
deben practicarse para cualquier organismo
que produzca un evento infeccioso que
requiera terapia antibacteriana y que no se
conozca su susceptibilidad o ésta no sea
predecible; en cambio cuando la
sensibilidad es predecible o conocida no es
necesario dicha prueba, por ejemplo la
sensibilidad universal de Estreptococo
pyogenes a la penicilina.
2.- selección correcta de los discos de
antibacterianos a utilizar: la decisión del uso
de discos debe estar condicionada a varios
7
aspectos: la eficacia clínica comprobada del
antibacteriano, penetración en el sitio de
infección, edad del paciente, disponibilidad
en el mercado local, etc.
3.- Número de antibacterianos a utilizar:
para que la prueba sea eficaz deben ser
probados solo en número limitado, para lo
cual las pruebas de rutina deben incluir en la
mayoría de casos solo a un representante de
cada grupo farmacológico con actividad
contra organismos de semejante espectro e
interpretar o extrapolar su eficacia clínica.
4.- Se reconocen tres categorías de
sensibilidad a los antibióticos en las pruebas
por dilución, y esto debe ser considerado
con mucho cuidado por quien lee un informe
microbiológico: Sensible o susceptible
significa que el germen causal puede ser
erradicado si se utiliza el antibacteriano en
dosis terapéuticas y por una vía adecuada,
inclusive la oral; Intermedio implica que el
germen puede ser inhibido si se usan las
dosis máximas recomendadas por vía
parenteral y Resistente: cuando la bacteria
no podrá ser erradicada aún con
concentraciones elevadas del fármaco, y por
tanto no debe ser utilizada, excepto cuando
el germen se halla en líquidos biológicos en
donde el antibacteriano se acumula o
excreta en altas concentraciones, como por
ejemplo Ampicilina en orina.
En cuadro adjunto se exponen algunos
ejemplos de interpretación clínica del
antibiograma, útiles en el manejo de
gérmenes que con mayor frecuencia causan
infecciones en el ser humano.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.-
1.- Forbes, Sahm y Weissfeld. Diagnóstico Microbiológico
de Bailey&Scott. 11va. Edición. Editorial Médica
Panamericana. 2004.
2.- Bates DW. Goldman L, Lee TH: Contaminant blood
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false-positive results. JAMA 1991; 265:365-369.
3.- Koneman, E., Allen, S. et al. Diagnóstico
Microbiológico. 5ta. Edición. Editorial Médica
Panamericana. 2004.
4.- Zurita J.: Recolección y transporte de muestras en
Microbiología Clínica. Organización Panamericana de la
Salud. 2004.
5.- Ellner, P.: Diagnostic Laboratory Procedures in Infectious
Diseases. Medical Clinical of North America. 1987; 71:
1065-1078.
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
6.- Rubin SJ. Specimen collection and processing. En:
Howard BJ, Klass J II et al. Clinical and pathogenic
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7.- Sánchez, C. Salazar, R.: Tratado de Microbiología
Médica. 1era ed. Editorial Noción. 1997.
8.- Bouquet, E.: Curso Teórico-Práctico sobre
Microbiología Clínica. Federación Bioquímica de la
Provincia de Buenos Aires. Suplemento No. 3. 1992.
9.- Winn WC JR: Bacterial diseases. En: Damjanou I,
Linder J: Anderson’s Pathology. CV Mosby. St. Louis MO,
1996.
10.- Lorian V: Medical Microbiology in the Care of
Patients, 2da ed. Baltimore, Wiliams&Wilkins, 1983.
11.- Barlett RC: A plea for clinical relevance in
microbiology. Am J Clin Pathol 1974; 61: 867-872.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS
F a rm a c o c i n é t i c a y F a rm a c o d i n a m i a
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile.
La Farmacología Clínica de los
antibióticos integra el conocimiento que el
médico debe tener acerca de la composición
del antibiótico, su origen, propiedades físico
- químicas, efectos bioquímico–fisiológicos,
mecanismos de acción del antibiótico,
mecanismos de resistencia, liberación,
absorción, distribución, metabolismo, y
eliminación del antibiótico. En este módulo,
describiremos los procesos farmacocinéticos
y farmacodinámicos que un antimicrobiano
realiza en un huésped determinado.
FARMACOCINÉTICA DE LOS
ANTIBIÓTICOS.
Es la parte de la farmacología clínica que se
F i g u r a 1. Parámetros farmacocinéticos de los antibióticos.
9
ANTIBIOTICOS.
ocupa de los procesos de disposición de un
fármaco cuando éste se administra a un
huésped, ya que describe la disposición de
un fármaco en términos cuantitativos y con
referencia al tiempo. Ver Figura No. 1
Se han descrito dos modelos para
describir y caracterizar la farmacocinética de
un antibiótico dependiendo del modelo
conceptual.
1. Modelo Basado en la Fisiología.
Este modelo de reciente descripción, se basa
en compartimentos fisiológicos o anatómicos
reales, es decir en cada uno de los órganos
o tejidos del cuerpo y su circulación arterial.
En estas circunstancias para poder calcular la
concentración de un antibiótico en un tejido
determinado, debemos considerar la

velocidad del flujo sanguíneo, su volumen, la
velocidad con que se procesa el antibiótico,
las constantes de transferencia de masa y las
constantes de fijación proteica tejido. Un
ejemplo real de este modelo es determinar la
concentración de un antibiótico en el tejido
óseo de la osteomielitis de un pie diabético,
en un anciano con angiopatía diabética e
hipoalbuminemia por nefropatía.
2. Modelo Basado en
C o m p a rt i m e n t o s . En este modelo se
considera al ser humano como una colección
de uno o tres compartimentos matemáticos.
Cuando un fármaco se distribuye por todo el
cuerpo , es posible utilizar el modelo de un
compartimento único para explicar la
disposición del mismo. Así como, es muy útil
para predecir las concentraciones de un
fármaco que pueden obtenerse en diferentes
momentos de tiempo durante un período
determinado.
En fin, la farmacocinética de un
antibiótico comprende la absorción,
distribución, metabolismo y eliminación de un
antimicrobiano. En este proceso se definen
términos como: biodisponibilidad, fijación
proteica, volumen de distribución,
aclaramiento, excreción, etc.
A b s o rc i ó n.
Cuando un antimicrobiano se administra por
vía extravascular, para que ejerza su acción
sistémica tiene que absorberse una vez que
sus componentes hayan sido liberados a nivel
intestinal, intramuscular, tópico, intravaginal o
intrarectal. En estos sitios se produce un
mecanismo de difusión pasiva del
antimicrobiano, el cual se halla regulado por:
1. Gradientes de concentración a cada
lado de las membranas biológicas.
2. Liposolubilidad del Antibiótico.
3. Grado de Ionización (pKa).
4. Tamaño de la molécula del
antimicrobiano.
5. Tamaño de la superficie de absorción.
6. Acidez del medio (pH)
7. Tiempo de contacto.
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Biodisponibilidad.
La Biodisponibilidad de un antibiótico
alude a la fracción de una dosis
administrada (a excepción de la vía
intravenosa) que llega a la circulación
sistémica. Se la expresa como un porcentaje
(1-100%) o como una fracción (0 –1). El
llamado fenómeno del Primer Paso,
mediante el cual una parte del antibiótico se
metaboliza en el hígado luego de su ingreso
a la vena porta ( absorción intestinal)
disminuye notoriamente la biodisponibilidad
de los antibióticos administrados por vía oral.
Favor ver la Tabla 2 en el Módulo 1, (pag
12) en donde se describe la
biodisponibilidad de algunos antibióticos
administrados por vía oral. En resumen,
debemos añadir que existen factores que
modifican la biodisponibilida del antibiótico
dependientes del fármaco como: su
liposolubilidad, pKa, tamaño de la molécula,
porcentaje de transformación hepática y
forma farmacéutica; y factores dependientes
del paciente como: pH, motilidad,
vaciamiento y perfusión gastrointestinal,
presencia de alimentos u otros fármacos,
variaciones genéticas en el metabolismo y
hasta factores sicológicos.
F i j a c i ó n P roteica.
Desde el momento en que el antibiótico
ingresa a la circulación sistémica, una
fracción del mismo se halla ligada a las
proteinas séricas, en especial a la albúmina
humana. En consecuencia es la fracción no
ligada, fármaco libre, la que pasa fuera del
espacio intravascular hacia el espacio
intersticial de los tejidos de la economía
donde ejerce su acción. En consecuencia, la
fijación proteica, es un determinante
importante a tomar en cuenta en la
distribución de los antibióticos a los tejidos y
que tiene una gran variabilidad en pacientes
con hipoalbuminemia como desnutridos,
nefrópatas y ancianos. Solamente cuando los
antibióticos exceden a una fijación proteica
> del 80% puede tener significación clínica
ante la presencia de hipoalbuminemia. Los
porcentajes de fijación proteica son muy
variables para cada antibiótico.
Ver Figura No. 2.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
F i g u r a 2. Fijación proteica (%) de algunos antibióticos
V ida Media
La vida media de un antibiótico ( t1/2) , se
define como el tiempo que se requiere para
que la concentración plasmática del mismo
disminuya en un 50% luego de obtenido su
equilibrio. Mas no debemos olvidar que en el
caso de los antibióticos, no es solo la vida
media de los mismos la que determina su
intervalo de administración. Sino otros
factores añadidos de carácter
farmacodinámico como el nivel del
antibiótico sobre la CIM, el Area Bajo la
Curva, efecto post-antibiótico, etc, que los
veremos más adelante.
Distribución
Es uno de los procesos farmacocinéticos
mediante el cual un antibiótico se incorpora
desde el espacio intravascular a los
diferentes órganos, tejidos y células de la
economía. Estos procesos son de carácter
reversible y se los realiza entre diferentes
compartimentos corporales. La distribución
del antibiótico depende de sus características
propias, del régimen de dosificación y de la
11
situación fisiopatológica del huésped. El
parámetro cuantitativo que define las
característica de distribución de un
antibiótico es el Volumen aparente de
Distribución (VD); en términos generales sus
valores se hallan en relación directa a la
distribución dentro de los tejidos y la células.
Ver Tabla No 1.
Metabolismo.
Es el proceso por el cual un antibiótico
introducido al organismo es afectado por
enzimas específicas para alterar la estructura
química original y modificar el
comportamiento farmacológico en el orden
cuantitativo, cualitativo o ambos. Se realiza
fundamentalmente en el sistema enzimático
del tejido hepático. Los procesos se ejecutan
en dos tipos de espacios: microsomal y no
microsomal.
a . B i o t r a n s f o rm a c i ó n M i c ro s o m a l .
Se realiza en los microsomas hepáticos
compuestos de fragmentos de retículo
endoplasmático liso de las células hepáticas
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

donde existen complejos enzimátícos, de los

cuales la Monooxigenasa del Citocromo
P450 (CYP) constituye la oxidasa terminal de
la cadena de transferencia de electrones
para las reacciones de oxidación. Las
enzimas CYP son de tres tipos CYP1, CYP2 y
CYP3 y catalizan la transformación hepática
del mayor número de fármacos conocidos.
Las CYP contienen 50 miembros que se
agrupan en 17 familias cuyo origen genético
y locus cromosómico se hallan plenamente
identificados.
b . B i o t r a n s f o rm a c i ó n N o
M i c ro s o m a l .
Ocurre aparte del hígado, en el plasma,
otros tejidos y dentro de las células a nivel
mitocondrial.
En resumen, la biotransformación de los
antibióticos ocurre mediante dos tipos de
reacciones:
1.Reacciones de Fase I o de
f u n c i o n a l i z a c i ó n . Son de tres tipos:
oxidación, reducción e hidrólisis.
2.Reacciones de Fase II o de
b i o s í n t e s i s o c o n j u g a c i ó n . Los fármacos
se acoplan a un sustrato endógeno:
glucoronato, acetato, sulfato o un
aminoácido.

E l i m i n a c i ó n.
Los antibióticos que se administran para el
tratamiento de las enfermedades infecciosas
son eliminados de la economía de manera
inalterada, transformados en metabolitos
activos o inactivos y talvez en productos
tóxicos. La excreción de los fármacos se lo
hace por muchos órganos: hígado a través
de la bilis (ceftriaxona), intestinal a través de
las heces (azitromicina), a través de la saliva,
fluidos genitales, leche materna y
fundamentalmente por el riñón a través de la
orina. Ver Tabla No 2.
La excreción renal es la vía principal de
eliminación de la mayoría de los antibióticos.
Los tres mecanismo mediante los cuales se
excretan los antibióticos son: a) Filtración
Glomerular; b) Resorción Tubular; y c)
Secreción Tubular. El Clearance Renal o
Ta b l a 1. Volumen de Distribución de los Aclaración Renal medido como Clearance
antibióticos. de Creatinina ( CL cr) es el indicador

12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
principal para determinar la eliminación de
los antibióticos a nivel renal.
Cuando tenemos un deterioro de la función
renal, debemos corregir el régimen de
dosificación del antibiótico mediante tres
métodos:
1 . Va r i a c i ó n d e I n t e rv a l o s . En la que
se administra la misma dosis con función
renal normal, incrementándose el intervalo de
tiempo de la misma.
2 . Va r i a c i ó n d e D o s i s . En la que se
administra el antibiótico a intervalos similares
con función renal normal, disminuyendo la
dosis de mantenimiento.
3 . D o s i s e i n t e rv a l o s v a r i a b l e s . En el
que se administra una dosis de
mantenimiento igual a la mitad de la dosis de
inicio, siendo el intervalo de la dosificación
igual a la semivida de eliminación en el
paciente con insuficiencia renal.
FARMACODINAMIA DE LOS
ANTIBIÓTICOS
La farmacodinamia o farmacodinámica,
Ta b l a 2. Antibióticos con importante excreción
biliar.
13
se define como el estudio de los efectos
bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y
sus mecanismos de acción. La
farmacodinamia de los antibióticos se
relaciona con las concentraciones del
antimicrobiano en el trascurso del tiempo, así
como de sus efectos en contra de los
gérmenes bacterianos ( bactericida o
bacteriostático) en el sitio de la infección y de
sus efectos tóxicos . Esta parte de la
farmacología clínica tiene sus
particularidades en la terapéutica
antimicrobiana, ya que interrelaciona el
efecto de un fármaco en relación al huésped
frente a un tercer actor – objetivo de la
terapia- que es la bacteria. En la F i g u r a
No 3. podemos apreciar las constantes
farmacodinámicas que nos permiten entender
el significado de los parámetros predictores
de la eficacia clínica en el tratamiento
antimicrobiano.
Se han definido tres parámetros
farmacodinámicos como predictores de
eficacia clínica:
1. Concentración Máxima / CIM.
Bajo este parámetro la muerte bacteriana es
dependiente de la concentración. Con este
principio se puede predecir el efecto de los
aminoglucósidos y las quinolonas.
2 . A rea Bajo la Curva / CIM. En este
parámetro se combina la Concentración
Máxima y la exposición prolongada del
antibiótico sobre la CIM. Con este principio
se han establecido modelos matemático que
predicen la eficacia clínica
fundamentalmente de las nuevas
fluoroquinolonas
3. Tiempo > CIM. Bajo este parámetro la
muerte bacteriana es dependiente del tiempo
en el cual el antimicrobiano se halla sobre la
CIM. Con este modelo funcionan todo los
betalactámicos y los glucopéptidos.
E f e c t o P o s t - A n t i b i ó t i c o ( E PA ) . Es la
supresión persistente del crecimiento
bacteriano después de un a corta exposición
de la bacteria a un agente antimicrobiano.
Este es un fenómeno que se ha visto
fundamentalmente en los aminoglucósidos,

F i g u r a 3. Parámetros farmacodinámicos de los antibióticos.
fluoroquinolonas, tetraciclinas, clindamicina y
rifampicina. Los betalactámicos tienen un
EPA en contra de los cocos gram Positivos,
en tanto que es muy corto o nulo hacia los
bacilos gram negativos.
En la actualidad se hallan realizándose
muchos estudios farmacocinéticos y
farmacodinámicos que permitan al médico
predecir la eficacia clínica de un antibiótico
en un huésped determinado, ya que en
última instancia, el éxito clínico depende de
la adecuada interacción farmacodinámica
entre el antibiótico y la bacteria.
Bibliografía Recomendada
1. Amsdem G., Ballow C., Bertino J. Pharmacokinetics
and pharmacodynamics of anti-infective agents En
Principles and Practice Infectious Diseases Mandell
Douglas & Bennet 5th Ed. Churchill Livingstone . 2000.
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Hill.México. 2003 . Vol 1: 35-48.
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distribución de fármacos. En Fundamentos de
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Quito.Vol.1: pag 21-33
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bases Farmacológicas de la Terapéutica. 10 ma Ed.
Goodman Gilman. Hardman J., Limbird L. Mc Graw
Hill.México. 2003 . Vol 1: 5-34.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
“ FARMACOLOGIA CLINICA DE LOS
ANTIBIOTICOS EN PEDIAT R I A ” .
Dra. Greta Miño León
Escoger un antibiótico adecuado es uno
de los retos más grandes para los pediatras.
Esta elección requiere considerar diferentes
situaciones en el paciente. El incremento de
la resistencia bacteriana a los
antimicrobianos se debe en gran parte al uso
inadecuado de los mismos en la población
pediátrica. En muchas ocasiones los padres
tratan de persuadir a los médicos de que les
receten antibióticos innecesarios a sus niños1,
la comunidad debe ser educada en tal
sentido. Es necesario realizar un buen
diagnóstico, definir si es un proceso viral o
bacteriano y si es bacteriano evaluar si
amerita la prescripción de un antibiótico. Por
otro lado, se deben considerar parámetros
farmacológicos, edad, enfermedad de base,
entre otros para tomar la decisión del uso de
un antibiótico en el niño. Además de conocer
los posibles patógenos, es importante
conocer los patrones de resistencia
antibiótica prevalentes en el medio y el efecto
que el tratamiento puede tener en promover
el desarrollo de resistencia, tanto, en el
paciente como en la comunidad en general2.
Los pacientes que son tratados con
antibióticos y que no lo requieren, están en
riesgo de ser portadores de bacterias
resistentes. Un ejemplo importante es
Streptococcus pneumoniae. Los pacientes
que tienen esta bacteria, con la
potencialidad de desarrollar mecanismos de
resistencia, si presentan alguna enfermedad
relacionada a la misma, se encuentran en
mayor posibilidad de falla terapéutica3.
Otros patógenos importantes son
Staphylococcus aureus meticilinorresistente y
bacilos gramnegativos resistentes a múltiples
drogas MDR2
Cerca de las 3/4 partes de todas las
15
prescripciones ambulatorias para los niños se
indican por: otitis media, sinusitis,
tos/bronquitis, faringitis y resfrío común3.
Estas enfermedades son fundamentalmente
de etiología viral y no se recomienda
antibióticos aunque pudieran ser de etiología
bacteriana y entonces sí amerita el uso de un
antibiótico.3,4
F a c t o res que afectan la selección de
l o s a n t i b i ó t i c o s2 .
Los antibióticos constituyen una
herramienta eficaz para el control de las
infecciones bacterianas, sin embargo se
deben tomar en consideración los siguientes
aspectos para su uso
M i c ro b i o l o g í a
• ¿Cuáles son los microorganismos causales
de la infección que estamos
considerando?
• ¿Cuáles son los patrones locales de
susceptibilidad de los antibióticos?
• ¿Se incrementarán los mecanismos de
resistencia presentes en los patógenos, al
exponerse a los antibióticos?
F a rm a c o d i n a m i a.
• El tratamiento con el antibiótico escogido
ofrecerá la exposición óptima para el
efecto biológico preciso en el patógeno
considerado?
F a rm a c o c i n é t i c a:
• Basado en la absorción, distribución,
metabolismo y eliminación esperada de la
droga en el sitio de la infección, cual es la
ruta ideal y la dosis de la misma para su
prescripción?

H o s p e d e ro :
• Que factores del hospedero pueden
afectar en la selección de la droga y en su
dosis?
Reacciones adversas del antibiótico.
• Existe algún efecto colateral que pueda
afectar los riesgos relativos y beneficios de
la terapia?
• Que efectos tóxicos se deben considerar
ya sea de forma directa o como el
resultado de la interacción de las drogas?
M i c ro b i o l o g í a: se ha descrito en un
capítulo anterior.
F a rm a c o c i n é t i c a y F a rm a c o d i n a m i a
La relación entre la dosis de una droga
dada a un paciente y la utilidad de la misma
en el tratamiento de la enfermedad del
paciente se describe en dos áreas básicas de
la farmacología: f a rm a c o c i n é t i c a y
f a m a c o d i n a m i a. Operacionalmente,
estos términos pueden ser definidos como l o
q u e e l c u e r p o h a c e a l a d ro g a
(f a rm a c o c i n é t i c a : -concentración de la
droga en el tiempo, en relación a la
administración de la dosis-) y l o q u e l a
d ro g a hace al cuerpo
(f a rm a c o d i n a m i a : -relación efecto-
concentración-).
La farmacocinética se ocupa de la
absorción, distribución, biotransformación y
excreción de las drogas en el cuerpo 5,6
Estos factores acoplados con la dosis,
determinan la concentración de una droga
en su sitio de acción, y aquí, la intensidad de
sus efectos como una función del tiempo. 7.
La farmacocinética define la relación entre la
dosis administrada y la concentración de la
droga alcanzada en el plasma en cualquier
momento dado en relación al momento de la
administración 2
16
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
La farmacocinética en los niños difiere de la
de los adultos, y estas diferencias son más
acentuadas en los recién nacidos. La
absorción gastrointestinal de las drogas varía
debido a diferencias en el pH gástrico,
tiempo y vaciamiento gástrico, tiempo del
tránsito intestinal, actividad de las enzimas
digestivas y transporte intestinal
especializado. La absorción percutánea de
las drogas puede ser mayor en lactantes
debido a que su área de superficie corporal
es mayor y al grosor disminuido del estrato
córneo.
El estudio de los efectos fisiológicos y
bioquímicos y sus mecanismos de acción es
denominada f a rm a c o d i n a m i a 7. La
respuesta farmacológica de las drogas,
puede ser terapéutica o tóxica, se
correlaciona mejor con la concentración de
la droga en algún líquido corporal que con la
dosis administrada. Las dosis de las drogas
van de la mano con la intensidad de los
efectos farmacológicos, pero debido a
variación interpaciente e intrapaciente en la
farmacocinética de las drogas, esta relación
puede variar ampliamente2
Es importante considerar que el efecto
farmacológico solamente puede ser causado
por la droga libre por lo que las condiciones
que alteran esta fracción libre pueden ser
asociadas con alteraciones evidentes en la
farmacodinamia de una droga. La
distribución de una droga varía
especialmente en el recién nacido debido a
diferencias en la composición corporal
relativa, con un porcentaje mucho mayor del
peso corporal a expensas del agua2. En el
recién nacido el líquido extracelular es cerca
del 40% del líquido corporal total, disminuye
progresivamente de tal manera que al año de
edad es solamente el 25% y en etapa de
adulto es el 20% del agua corporal total.6
Debido a su gran contenido de agua y su
alta proporción de fluido extracelular, los
neonatos casi siempre tienen un volumen más
grande de distribución para ciertos
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
antibióticos comparados con los lactantes
mayores y niños de mayor edad. La unión a
las proteínas frecuentemente es menor en los
neonatos debido a cantidades menores de
glicoproteína alfa, ácida e hipoproteinemia.
Igualmente el metabolismo y la excreción
están disminuídas en el recién nacido.
La determinación de la concentración de las
drogas en los líquidos corporales se conoce
como el monitoreo terapéutico de la droga
(MTD) con el intento de optimizar la
farmacoterapia de un paciente. Los objetivos
de MTD son la optimización de los beneficios
terapéuticos de la droga y la minimización
de los efectos tóxicos de la droga5
H o s p e d e ro
Factores del hospedero así como la edad
del paciente y la enfermedad subyacente,
son consideraciones importantes en la
selección de la terapia antibiótica
apropiada. Los factores del hospedero
orientan al tipo de bacteria que pudiera ser
patógena al igual que la farmacocinética y el
perfil de efectos secundarios de los diferentes
antibióticos.
Los recién nacidos, en especial los
pretérminos, tienen una respuesta inmune
alterada, hay disrupción en sus mucosas y en
las barreras de la piel por el uso de
ventiladores y catéteres. La dosis de los
antibióticos se altera por los perfiles
farmacocinéticos que son diferentes a los
perfiles de los niños más grandes. Los recién
nacidos también tienen alteraciones en su
función renal, especialmente durante sus
primeras semanas de vida. La dosis mg/kg
para ciertos antibióticos en estos neonatos
pueden ser más grandes para compensar el
gran volumen de distribución y darles menos
frecuentemente para compensar su excreción
renal retrasada.
Reacciones adversas de los
antibióticos.
Una consideración muy importante en la
17
selección de un antibiótico apropiado para
los niños es la seguridad. Todos los
antibióticos tienen potenciales efectos
secundarios, y es importante para el pediatra
de que esté consciente de cómo estos efectos
pueden afectar al paciente. Cada clase de
antibiótico tiene riesgos asociados, y
antibióticos diferentes dentro de la misma
clase frecuentemente tienen diferentes niveles
de eventos adversos.
Los Betalactámicos han probado ser los
antibióticos más seguros para los niños.
Los macrólidos, aminoglucósidos,
glucopéptidos, sulfas y quinolonas han
demostrado ser tóxicos; además de tener el
potencial de interferir con el metabolismo de
otra droga que se encuentra prescrita al
mismo tiempo.
Antibióticos
Los antibióticos más importantes en neonatos,
lactantes y niños se pueden clasificar en 5
grupos9:
• B e t a l a c t á m i c o s, que comprenden las
Penicilinas, Cefalosporinas y Carba-
penems
• O x a z o l i d i n o n a s. Linezolid y
G l i c o p é p t i d o s:Vancomicina y teico-
planina
• A m i n o g l u c ó s i d o s;
• M a c r ó l i d o s: Eritromicina, Claritromi-
cina, Azitromicina y
• M i s c e l á n e o s: Sulfonamidas, Clindami-
cina, Tetraciclinas, Cloramfenicol
Se ofrece una tabla de terapia
antimicrobiana de acuerdo a las patologías
más frecuentes. Esta guía debe ser
considerada para el paciente ¨habitual¨,
inmunocompetente. Las dosis de antibióticos
se ofrecerán en otra sección. Los períodos
recomendados en relación a duración del
tratamiento deberían ser individualizados si
bien éstos se basan en la práctica común y la
experiencia general8.
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Te r a p i a a n t i b i ó t i c a p a r a i n f e c c i o n e s c o m u n e s
e n n i ñ o s 2, 10, 11

18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

19
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

21

R e f e re n c i a s b i b l i o g r á f i c a s :
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expectations and pediatrician antimicrobial prescribing
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antibacterial therapy in children Pediatr Clin North Am.
2005 Jun;52(3):869-94, viii
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Baker CJ, Overturf GD, Prober Ch G, et al, editors Red
Book 2003 Report of the Committee on Infectious
Diseases. 26th edition. Elk Grove Village: American
Academy of Pediatrics, 2003: pp 693 – 712
4. Perret P, C. Tratamiento antimicrobiano abreviado de
infecciones respiratorias altas en pediatría. Rev. chil.
infectol., 2002,19,1, p.49-53.
5. Lindsay CA, Bosso JA. Fundamentals of
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therapeutic drug monitoring. In: Feigin RD and Cherry JD
(eds): Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 4th
edition, Philadelphia, PA, WB Saunders, 1997: 2604-
2613
6. Villalobos TI, Renfro B, Mobeen H. Pharmacokinetics
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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pediatrics:
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7. Chambers HF. Antimicrobial agents En: Hardman JG,
Limbird LE, Gilman AG, eds. Goodman & Gilman's The
Pharmacological Basis Of Therapeutics. 10th ed. New
York, NY: McGraw-Hill; 2001. p. 1143-70.
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Pediatric Antimicrobial Therapy, 14th edition, 2002
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Pediatric Infectious Diseases. 4th edition, Philadelphia, PA,
WB Saunders, 1997: 2614-2649.
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American Academy of Pediatrics, AAFP. Diagnosis and
management of acute otitis media. Clinical Practice
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antimicrobianos en aislamientos de Streptococcus
pneumoniae invasor en Colombia. Rev Panam Salud
Publica, 5,3,1999
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Un paciente anciano de 75 años de edad, portador de toma.

diabetes Mellitus tipo II ingresa al Hospital presentando un b) Conservada a temperatura ambiente si sospecha de
trastorno infeccioso de piel y tejidos blandos que motiva el Neisseria meningitidis.
ingreso al hospital y recibe de inicio 1 gr de Cefapirina cada c) En tres tubos estériles sin anticoagulante.
6 horas añadido a omeprazol por antecedente de gastritis d) Enviar al laboratorio 30 min antes de recolección.
crónica.. Se aprecia en el examen de orina una proteinuria e) Todas las anteriores.
importante así como una creatinina de 2 mg / dl y una
albúmina de 2,5 gr/dl. 6.- En el caso anterior los gérmenes involucrados serían los
siguientes excepto:
1. Cree usted que la dosis del antibiótico es la adecuada?
a) Haemophylus influenzae.
a. Si b) Estreptococo pneumoniae.
b. No c) Listeria monocytogenes.
d) Micoplasma pneumoniae.
2. Si luego de 5 días de tratamiento parenteral decidiera e) Estreptococo agalactiae.
secuenciar la terapia a cefalexina, de los siguientes factores
cual cree usted que no afectaría su biodisponibilidad? 7.- En la neumonía nosocomial que aparece después de 5
días y con administración previa de antibióticos, el tratamiento
a. El pH gástrico. empírico debe iniciarse cubriendo siempre:
b. El Efecto del primer paso
c. La dosis administrada a) Neumococo resistente.
d. El vaciamiento gástrico b) Pseudomonas aeruginosa
e. La liposolubilidad del fármaco. c) Estreptococo del grupo A
d) Anaerobios.
3. Considerando que la hipoalbuminemia es secundaria a la e) Haemophylus influenzae
proteinuria, si el paciente tuviera una adecuada función
renal, que haría usted con la dosificación de la cefalexina. 8.- Las neumonias adquiridas en la comunidad son causadas
por:
a. Disminuiría la dosis del antibiótico.
b. Aumentaría la dosis del antibiótico. a. Serratia marscences
c. No haría ninguna modificación del antibiótico. b. Pseudomonas aeruginosa
d. Disminuiría el intervalo de tiempo de administración del c. Acinetobacter baumanii
antibiótico. d. Ninguna de las anteriores
e. Aumentaría el intervalo de tiempo de administración del
antibiótico 9.- Otitis media aguda, droga de primera elección es:
4. En consecuencia la eficacia clínica de los antibióticos
administrados se predice por cual parámetro a. Ceftriaxone
farmacodinámico ? b. Amoxicilina acido clavulánico
c. Amoxicilina sulbactam
a. Concentración Máxima / CIM d. Amoxicilina
b. Area Bajo la Curva / CIM
c. Tiempo > CIM. 10.-En cual de las siguientes presentaciones clínicas resulta
d. Cualquiera de los anteriores. más apropiado el uso de Cefotaxima o Ceftriaxone como
e. Ninguno de los anteriores parte del tratamiento inicial:

5.- Paciente con sospecha clínica de meningitis bacteriana, la a. Niño de 1 año con SIDA y Neumonía intersticial
muestra de LCR a enviar al laboratorio debe ser recogida: b. Niño de 2 años con probable meningitis
c. Niño de 5 años con apéndice perforado
a) Previa desinfección de piel en el sitio anatómico de la d. Niño de 7 años con colitis pseudomembranosa.

La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de septiembre, fecha en la que se

bloqueará el acceso.

www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)

23
 MICROBIOLOGIA RESPIRATORIA

Dr. Ramiro Salazar Irigoyen El agente bacteriano etiológico mas importante

en la faringoamigdalitis es el estreptococo beta
El tracto respiratorio está dividido en superior e hemolítico del grupo A (EBHGA),
inferior, considerándose al primero a la fosas ocasionalmente otros estreptococos de los
nasales, boca naso y orofaringe, senos grupos B, C y G, mucho menos frecuente la
paranasales y oído medio. El tracto respiratorio Aracnobacterium haemolyticum (antes
inferior comprende tráquea, bronquios y Corynebacterium haemolyticum),
bronquiolos. Corynebacterium diphteriae, Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma pneumoniae y
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR Yersinia enterocolítica. H. influenzae, S.
(TRS) aureus y S. pneumoniae, aislados
muy frecuentemente en frotis
El estudio microbiológico del tracto respiratorio faríngeos no son causa de
superior constituye pruebas muy a menudo faringoamigdalitis. Las enterobacterias
solicitadas, en especial en niños, y no siempre aisladas en cultivos faríngeos constituyen
bien interpretadas en su verdadero valor. Las únicamente colonización de la garganta, y su
infecciones del TRS son faringoamigdalitis, única importancia radicaría en la posibilidad
absceso periamigdalino, sinusitis, otitis media de actuar como reservorios de una infección del
aguda (OMA), otitis media crónica, otitis tracto respiratorio inferior.
externa y mastoiditis.
Se utiliza también el cultivo faríngeo con el
Faringoamigdalitis: El frotis faríngeo desde propósito de establecer focos de enfermedades
el punto de vista microbiológico sirve como: fiebre reumática, glomérulonefritis aguda
esencialmente para diagnosticar gérmenes y escarlatina, en todos ellos se debe investigar
causales de la enfermedad, para establecer la presencia de EBHGA, endocarditis
focos de infección y para detectar portadores. (Estreptococo viridans), tosferina (Bordetella

1

pertussis). En casos especiales, como son brotes
de infecciones nosocomiales, se puede estudiar
Estafilococo aureus para detectar portadores de
este germen, o Neisseria meningitidis, EBHGA,
o Corynebacterim diphteriae, en casos de
epidemias en sitios como escuelas, cárceles u
otro sitio de hacinamiento.
Sin embargo los agentes causales más
importantes de farinfoamigdalitis constituyen los
virus: Adenovirus, Herpes simple, Epstein Baar y
Rinovirus; y ocasionalmente VIH y frecuente en adultos que en niños y por sus
Citomegalovirus.
La investigación de faringoamigdalitis de origen
viral se lo realiza mediante pruebas serológicas,
en especial, para mononucleosis infecciosa,
citomegalovirus, adenovirus, herpes simple y
otras con una alta sensibilidad y especificidad.
Toma de muestra: Una toma de muestra
adecuada de secreción faríngoamigdalina
debe procurar no topar la lengua o las mucosas
orales llegando directamente con el hisopo a las
amígdalas o los pilares, el hisopo debe ser de
algodón, dacron o alginato de calcio, y
colocado posteriormente en un medio de
transporte y enviado al laboratorio lo mas
pronto posible, de no ser esto factible
conservarlo en refrigeración; sin embargo, cabe
destacar que el Estreptococo pyogenes es muy
resistente a la desecación y puede permanecer
viable hasta por 48 horas en hisopos secos sin
medio de transporte.
Es importante recalcar que en la actualidad
existen una serie de pruebas que de manera
rápida permiten detectar el antígeno del
EBHGA con una alta especificidad y mediana
sensibilidad y en un tiempo promedio de diez
minutos. Las técnicas utilizadas para esta
prueba son aglutinación en látex,
inmunocromatografía, inmunoensayo
enzimático y otras. Esta metodología es valiosa
para diferenciar de manera rápida entre una
faringoamigdalitis bacteriana de una viral y
consecuentemente decidir sobre el uso o no de
antibacterianos; sin embargo es necesario
recalcar que una prueba rápida negativa debe
confirmarse por cultivo considerando la
especificidad de la prueba.
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Una vez detectado el EBHGA no requiere
estudios de sensibilidad a los antibacterianos
considerando que no existen a nivel mundial
cepas resistentes a las penicilinas, y solo
debería practicarse estos estudios en caso de
alergia a la penicilina, y en cuyo caso el
antibiograma deberá probar la sensibilidad en
especial a macrólidos y tetraciclinas.
La angina de Vincent, causada por numerosos
anaerobios, en especial fusobacterium,
bacteroides y cocos anaerobios es más
características específicas es de diagnóstico
básicamente clínico, sin embargo la coloración
de Gram puede ser de ayuda cuando revela
formas bacilares fusiformes gramnegativas y
espiroquetas. En ocasiones la presencia de esta
asociación puede presentarse en personas
sanas sin sintomatología alguna por lo que
siempre debe relacionarse su presencia con el
cuadro clínico.
La Difteria, cuyo agente causal es el
Corynebacterium diphteriae, se investiga en el
laboratorio mediante coloración de Gram o de
Albert, en búsqueda de bacilos grampositivos
agrupados formando ángulos rectos ("letra
china"), o en empalizada, además de cultivos
en medio de Loeffler, PAI o agar chocolate
telurito. Síntomas similares a la difteria aunque
en mucho menor grado son causados por
Arcanobacterium haemolyticus, cocobacilo
grampositivo intracelular, betahemolítico en
agar sangre, por lo que puede ser confundido
en el laboratorio- y rara vez en la clínica-con
EBHGA.
La coloración Gram, entonces, solo sirve de
ayuda diagnóstica en casos de sospecha de
Angina de Vincent, difteria u hongos tipo
cándida en lactantes e inmunodeprimidos.
Las infecciones por M. pneumoniae y C.
pneumoniae a menudo se diagnostican por
pruebas serológicas y no por cultivo por su
menor grado de dificultad, sensibilidad y costo.
Abscesos periamigdalinos: son
complicaciones de las amigdalitis en la mayoría
de casos, por lo que el germen involucrado es
el EBHGA, pero además pueden aparecer
otros, en especial anaerobios como
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Fusobacterium, Bacteroides y cocos
anaerobios. La investigación de estos gérmenes
se los realiza en condiciones de anaerobiosis o
por descarte cuando existen signos de la
enfermedad sin desarrollo bacteriano aerobio.
Infecciones periodontales: el laboratorio
de microbiología puede ser de utilidad en la
ayuda diagnóstica de: infecciones del canal
radicular, infecciones orofaciales odontogénicas
e infecciones del espacio perimandibular. En
todos estos casos los agentes involucrados
constituyen las bacterias anaerobias y los
estreptococos, con más frecuencia el
Streptococcus milleri; y solo en algunas
ocasiones estafilococos y Eikenella corrodens.
Luego de una cirugía oral no debe descartarse
la presencia de Actinomyces israellii.
Infecciones de glándulas salivales: la
parotiditis supurativa aguda suele tener como
causa principal al Staphylococcus aureus, y en
menor grado a estreptococos y bacterias
anaerobias, y ocasionalmente Mycobacterium
tuberculosis como una complicación de la
tuberculosis pulmonar. Las parotiditis virales-
raras desde la vacunación- son causadas por el
virus de las paperas, y en menor grado por virus
de la influenzae y enterovirus.
Sinusitis: en condiciones normales los senos
paranasales son estériles, sin embargo, de
manera transitoria y por la contigüidad con las
mucosas nasal y faríngea pueden contener
algunas bacterias las mismas que
constantemente son eliminadas por el aparato
mucociliar.
Los gérmenes involucrados con más frecuencia
en las sinusitis aguda son: Streptococcus
pneumoniae y Haemophylus influenzae en
adultos y Moraxella catarrhalis en niños. En
condiciones especiales aparecen otros
gérmenes involucrados: Pseudomona
aeuroginosa (en fibrosis quística o infección
nosocomial), hongos (en pacientes diabéticos).
En la sinusitis crónica las bacterias más
frecuentemente involucradas son: anaerobios,
bacilos gramnegativos y hongos.
La toma de muestras para el diagnóstico de
sinusitis es exclusivamente realizada por el
3
médico especialista por punción y aspiración, y
en menor grado rinoscopia, también tomada
por el otorrinolaringólogo, que tiene el riesgo
de contaminarse con la flora nasal
Para la investigación microbiológica
de sinusitis no son válidos los cultivos
faringoamigdalinos, nasofaríngeos o
hisopados nasales porque no existe
correlación alguna entre los gérmenes
causales de la infección y los hallados
en estos cultivos
Otitis media aguda (OMA): Es una
enfermedad más frecuente entre los 6 y 24
meses de edad y excepcional en adolescentes
y adultos. Los gérmenes más frecuentemente
involucrados son Streptococcus pneumoniae,
Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis,
y en menor frecuencia Streptococcus pyogenes,
Staphylococcus aureus, anaerobios y bacilos
gramnegativos en neonatos. Los virus no se los
considera agentes etiológicos, sino más bien
desencadenantes de infecciones bacterianas.
La toma de muestra para el diagnóstico de
OMA se lo debe realizar por tímpanocentesis,
siempre y cuando exista material purulento en
oído medio, caso contrario el diagnóstico es
clínico y tratamiento antibacteriano se basa en
estudios epidemiológicos locales.
La muestra obtenida por tímpanocentesis debe
ser inmediatamente trasladada a laboratorio en
la misma jeringa de la punción o tubo de
drenaje a temperatura ambiente.
Otitis media crónica: En este caso persiste
el exudado en las cavidades del oído medio
con episodios de infección aguda. Los
gérmenes involucrados varían notablemente con
respecto a la fase aguda: enterobacterias,
Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus
aureus, anaerobios e incluso asociación de
varios de ellos. Los gérmenes causales de la
fase aguda también pueden estar involucrados
auque en mucha menor proporción.
La toma de muestras es igual que para el
diagnóstico de OMA.
Otitis externa: pueden ser de tipo
localizada o difusa, crónica o maligna y los

gérmenes involucrados generalmente son
aquellos de piel y tejidos blandos:
Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Pseudomona aeruginosa, bacilos
gramnegativos.
La toma de muestras para estudio
microbiológico solo está indicada cuando
existe material purulento proveniente de pústulas
o abscesos o secreción ótica externa evidente.
En la otitis externa maligna que se presenta en
individuos inmunocomprometidos, oncológicos
o diabéticos los hemocultivos pueden ser de
utilidad para el aislamiento del germen causal.
Mastoiditis: Constituye una complicación de
las otitis media aguada y crónica, y por ende
los gérmenes causales son idénticos a los
hallados en estas patologías.
Las muestras a analizar en este caso es el
líquido que se halla en el conducto auditivo
externo o la tímpanocentesis si no hay
perforación de membrana timpánica.
TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR
Las enfermedades infecciosas del tracto
respiratorio inferior son: neumonía y sus
variantes, bronquitis aguda y crónica, derrame
pleural, abscesos y empiema pulmonar y la
fibrosis quística
Neumonía: desde el punto de vista
microbiológico- y también clínico- dada la
diferencia de agentes etiológicos, se
consideran tres principales categorías
principales de neumonías: las adquiridas en la
comunidad, las intrahospitalarias o nacimiento pueden desarrollar neumonías con
nosocomiales y la neumonía en el paciente
inmunodeprimido.
El diagnóstico microbiológico de las neumonías
es complicado por una serie de razones que no
siempre permite identificar el agente causal de
una manera certera:
- La contaminación de la muestra (esputo) con
bacterias que son parte de la flora normal
orofaríngea.
- La dificultad de recolectar una muestra de
esputo por parte del paciente, más aún si
son niños, mujeres o ancianos, haciendo
4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
que en una buena parte de casos la muestra
no provenga del sitio de la infección.
- La posibilidad real de que una bacteria
aislada no sea el agente causal sino un
colonizador, y más bien encubra al
verdadero organismo etiológico.
- El conflicto que significa en la mayoría de
veces tomar una muestra que requiere una
técnica invasiva, no siempre asequible a
todos los pacientes.
Sin embargo, y con el objeto de racionalizar el
uso de antimicrobianos es importante llegar a
una identificación precisa del germen causal de
una neumonía, para lo cual no solo los cultivos
son de utilidad, sino también las pruebas
inmunológicas que permiten la detección de
antígenos de algunas bacterias o virus, tanto en
suero como en orina.
Neumonía adquirida en la
comunidad: Es aquella en la que se supone
que el paciente la adquirió fuera del ámbito
hospitalario. La cusa microbiana de las
neumonías adquiridas en la comunidad
depende mucho de la edad del paciente.
Niños: considerados entre los dos meses y
cinco años, los agentes causales más frecuentes
son los virus, entre los que destacan el sincitial
respiratorio, influenza, parainfluenza y
adenovirus. Las neumonías bacterianas en esta
edad son infrecuentes, y cuando se presentan
suelen ser debidas a S. pneumoniae, H.
influenzae y S. aureus. Los recién nacidos
debido a su déficit de IgM y por contaminación
del canal del parto en el momento del
gérmenes como: S. agalactiae y E. coli.
Adulto joven: estimados como las personas
menores de treinta años, los agentes causales
varían notablemente con relación a los niños,
ya que aquí prevalecen las etiologías
bacterianas, como son: S. pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae (hoy denominada Chlamydophila
pneumoniae). Los virus constituyen apenas el
10% de la causa de neumonías en esta edad.
Adultos: algunos factores subyacentes como
son: función mucociliar y reflejo tusígeno
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
disminuidos, enfermedades periodontales,
disminución de la movilidad, mal higiene oral,
disminución de secreción de saliva y otros
explican porque los agentes causales varían
con respecto a otras edades, y se incorporen
otros gérmenes como por ejemplo los bacilos
gramnegativos. Los virus también están
presentes como agentes etiológicos en bajas
incidencias.
Es importante recalcar que en la NAC
el germen que con mayor frecuencia
está involucrado es el S. pneumoniae
Neumonía por aspiración: esta variedad de
neumonía debida a la aspiración de
secreciones gástricas u orales se producen
también con alguna frecuencia en la
comunidad, y debido a esta circunstancia
aparecen gérmenes como los anaerobios
orales, S. aureus, enterobacterias y otros en
mucha menor frecuencia como Moraxella
catarrhalis, H. influenzae, Legionellas y
Chlamydophila pneumoniae.
Neumonía Nosocomial: Es la causa más
frecuente de infecciones adquiridas dentro de
un hospital especialmente en unidades de
cuidados intensivos debida a una serie de
factores de riesgo endógenos y exógenos que
se suman, como son: edad del paciente,
enfermedades subyacentes, posición supina,
variado número de intervencionismos
exógenos, colonización oral, intubación, etc., y
es por ello que la neumonía nosocomial más
frecuente es la neumonía asociada al ventilador
(NAV).
Tiene importancia desde el punto de vista
etiológico microbiano el tiempo de aparición
de la NAV, así tenemos que es temprana
cuando aparece antes de los 4 días de la
intubación y tardía cuando aparece en un
período mayor. En la temprana los agentes
causales son esencialmente los mismos que
causan la neumonía adquirida en la
comunidad: S. pneumoniae, H. influenzae,
etc., en tanto que en la tardía los gérmenes
etiológicos son bacilos gramnegativos,
pseudomonas, acinetobacter, S. aureus, etc.
Las neumonías por aspiración también pueden
5
ser intrahospitalarias y los agentes causales son
igualmente bacilos gramnegativos y
estafilococos. En niños hospitalizados las
causas de neumonías pueden ser virales:
adenovirus, sincitial respiratorio e influenza A.
Neumonías en Inmunodeprimidos:
dentro de las muchas formas de
inmunodepresión es importante resaltar a los
pacientes con neoplasias, receptores de
transplantes o infectados por HIV. En estos
grupos, las infecciones pulmonares son
frecuentes y tienen una variedad extensa de
gérmenes causales, dependiendo de la
naturaleza del tumor maligno que con
frecuencia determina la etiología microbiana de
la neumonía, o la presencia de gérmenes
oportunistas en pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en donde
prevalece sin lugar a dudas el Pneumocystis
carinii, seguido de otros como el complejo
Mycobacterium avium, Mycobacterium
tuberculosis, Pseudomonas, Cryptococcus
neoformans, sin descartar los que causan
neumonías en pacientes inmunocompetentes
como el S. pneumoniae.
Toma de muestras: para la determinación
de infección del tracto respiratorio inferior se
consideran algunos tipos de muestra que a
pesar de las pruebas que se hagan no siempre
permiten un diagnóstico causal. Las muestras a
analizar son: no invasivas (esputo) e invasivas:
lavado bronquial, cepillado bronquial, biopsia
pulmonar.
Esputo: es la única muestra que se recoge
espontáneamente sin riesgo alguno para el
paciente, pero es así mismo la muestra que
mayores dificultades presenta para el análisis
microbiológico por su alto grado de
contaminación con flora del tracto respiratorio
superior, la confusión del paciente en obtener
una muestra de esputo y enviar al laboratorio
saliva o moco nasal y su inadecuado transporte
en la mayoría de casos permitiendo la
proliferación de bacterias en un número
excesivo.
En el laboratorio, se puede determinar si una
muestra corresponde a esputo si tiene al menos
25 polimorfonucleares x campo y menos de 10
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

células epiteliales vistos con el aumento de LAVADO BRONQUIAL

100x en el microscopio; caso contrario puede
ser saliva y no es adecuada la muestra para
procesamiento microbiano porque puede llevar
a confusiones diagnósticas.
La muestra de esputo debe ser recogida
espontáneamente por el paciente previo aseo
bucal de rutina -sin el uso de antiséptico oral- y
recolectado en una cantidad no menor a 3 ml.
en un recipiente estéril para luego ser
transportada al laboratorio en el menor tiempo
posible.
De no ser factible la recolección espontánea
debe recurrirse a técnicas como el inducido
mediante técnicas de fisioterapia respiratoria,
drenaje postural, percusión torácica o la
inducción con aerosoles que contienen 15% de
cloruro de sodio y 10% de glicerina hasta
producir un reflejo tusígeno intenso.
Esta técnica está indicada en pacientes con
asistencia respiratoria mecánica, cuando el
paciente no logra expectorar y para validar un
germen encontrado en esputo. A pesar de
contener gérmenes contaminantes en menor
número que en el esputo este método no exime
la probabilidad de hallar gérmenes no
provenientes del tracto respiratorio inferior.
La muestra se la obtiene a través del tubo
endotraqueal o de una traqueostomía, previa
instilación de una pequeña cantidad de
solución fisiológica estéril en el árbol bronquial
y se la recolecta en el recipiente denominado
"trampa de Lukens" Figura 1 para su posterior
procesamiento
CEPILLADO BRONQUIAL

El aspirado gástrico solo se utiliza para el La muestra se la obtiene a través de un cepillo

diagnóstico de Mycobacterium tuberculosis en
niños o adultos incapaces de producir esputo.

Así mismo es importante conocer la manera

adecuada de transportar la muestra para lo
cual es necesario saber que es lo que se quiere
investigar, así tenemos que una muestra de
esputo:

- no sirve para el diagnóstico de gérmenes

anaerobios
- conservada durante 24 horas o más, así sea
en refrigeración, no permite la correcta
identificación de los gérmenes que con
mayor frecuencia causan neumonías en la
comunidad: S. pneumoniae y H. influenzae,
en cambio si es factible si lo que se investiga
es Mycobacterium tuberculosis, para lo cual
la muestra puede permanecer en
refrigeración hasta por 5 días
- En cantidades menores de 1 ml. no permite
estudios bacterianos.
- Para el diagnóstico de virus la muestra debe
estar refrigerada, en cambio para investigar
Chlamydia debe estar congelada y para
hongos y parásitos a temperatura ambiente.

Figura 1 Sifón de Lukens.

6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
bronquial protegido por un cateter durante el
examen broncoscópico Figura 2. Esta
técnica se la considera la más adecuada para
estudios microbiológicos en pacientes
hospitalizados, en especial neumonías por
aspiración, no así para diagnóstico de
neumonías adquiridas en la comunidad por su
procedimiento moderadamente invasivo.
La muestra obtenida mediante este método
debe suspenderse en 1 ml. de caldo y
sembrarse en los medios de cultivo
correspondientes con asa calibrada y de esta
manera contar las unidades formadoras de
colonias y permitir una mejor correlación
clínica, así tenemos que un contaje de 1000
gérmenes por ml. o su equivalente 1’000000
por ml. de muestra original es indicativo de
infección.
BIOPSIA PULMONAR
Es el procedimiento más invasivo que se utiliza
para obtener muestras respiratorias, está
indicada par el diagnóstico de infecciones
Figura 2 Esquema de cómo se obtiene un
cepillado bronquial protegido con catéter durante
un examen broncoscópico.
Tomado de Microbiología de Koneman
7
virales graves (neumonía por herpes simple) ,
Pneumocystis carinii y otras neumonías de difícil
diagnóstico o con alta mortalidad. La biopsia
puede ser a cielo abierto realizado por
cirujanos, por aspiración pulmonar percutánea
o pulmonar transbronquial.
HEMOCULTIVOS
El método mediante el cual se busca al germen
causal de neumonías en sangre es
particularmente útil en los casos en donde el
Streptococcus pneumoniae y Haemophylus
influenzae están involucrados como gérmenes
causales por su capacidad de sobrevivir en
sangre; en el resto de gérmenes la probabilidad
de encontrarlo en un hemocultivo es mínima o
nula.
Si el paciente ha sido ya administrado
antibacterianos es necesario el uso de frascos
de hemocultivo que contengan resinas
adsorvedoras de antibióticos a efecto de lograr
el desarrollo del germen causal.
Los hemocultivos en neumonía se consideran
particularmente útiles como un criterio de
hospitalización en NAC, pacientes con HIV,
ancianos e inmunodeprimidos por el riesgo de
bacteriemia.
LIQUIDO PLEURAL
El líquido pleural tomado a través de una
toracocentesis permite no solo la identificación
del germen causal de una posible infección
pleural, sino también diferenciar entre
trasudado y exudado. Los trasudados ocurren
en trastornos cardíacos, hepáticos, renales o
metabólicos mientras los exudados obedecen a
causas infecciosas, inflamatorias no infecciosas
o neoplasias.
El líquido pleural además de ser sometido a
coloración gram y cultivos debe ser analizado
para exámenes químicos que determinen
glucosa, dehidrogenasa láctica, proteínas y
colesterol, además de recuento de hematíes,
leucocitos y fórmula diferencial, lo que permitirá
establecer con certeza su interpretación de
exudado o trasudado.

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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
INFECCIONES DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
Dr. Javier Ochoa Muñoz
INTRODUCCION
Las infecciones respiratorias constituyen uno de
los motivos más frecuentes de consulta médica,
en conjunto constituyen una de las mejores
razones para que un paciente acuda a un
consultorio u hospital. Por ello, es fundamental
distinguir su etiología y llevar a cabo una
prescripción correcta esto se reflejará en la
calidad de atención brindada a través de
mejores resultados.
NEUMONIA
ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (NAC)
"La neumonía adquirida en la
comunidad es una de las patologías
infecciosas que más frecuentemente
se encuentra en la práctica clínica. El
mejor enfoque terapéutico en la
concepción actual de esta enfermedad
debe ser costo-efectivo, debe estar
libre de efectos adversos y debe tener
un bajo potencial de desencadenar
resistencias a antimicrobianos".
Se ha demostrado en publicaciones previas que
existen importantes diferencias y una gran
dispersión de los esquemas antibióticos que se
manejan en el proceso neumónico. En una
revisión de 74 episodios de neumonías
comunitarias atendidas en el departamento de
medicina interna por médicos tratantes y
residentes del Hospital "Vicente Corral Moscoso"
se comprobó la utilización de 44 diferentes
esquemas antibióticos, igualmente en un estudio
comparativo previo ocurrió una situación similar
9
con referencia a la prescripción antibiótica, estos
hechos despiertan interrogantes sobre la
conducta médica en el momento de prescribir un
antibiótico en el tratamiento de las neumonías
(1,2)
El proceso neumónico se define como la
infección del parénquima pulmonar que afecta a
los alvéolos y que ocurre cuando un
microorganismo tiene la suficiente virulencia
como para sobre pasar los mecanismos
defensivos o cuando un debilitamiento de éstos
conduce a la proliferación del microorganismo
sin que importe su virulencia. La colonización de
un microorganismo a nivel del pulmón conduce a
una rápida proliferación llegando a millones de
microorganismos, siendo la etiología bacteriana
la más frecuente.
En infecciones del tracto respiratorio la
enfermedad más grave es la neumonía, de la
comunidad y nosocomial (3), tiene una
trascendencia incuestionable ya que presenta
una tasa de incidencia en países occidentales de
10-12 casos/1000 personas / año, de la que
entre un 1 y un 33/1000 requieren
hospitalización (4) Un meta análisis realizado
por Fine et al (5) pone en manifiesto que la
mortalidad es menor en pacientes ambulatorios
(5,1%), intermedia en pacientes hospitalizados
(13,6%) y alta en pacientes ingresados en
unidades de cuidados intensivos (36,5%).
La etiología más frecuente de la neumonía es la
bacteriana y Streptococcus pneumoniae
es el germen de mayor prevalencia (30-75 %)
(6,7), otros gérmenes son frecuentes como
Micoplasma pneumoniae (5-18%),
Haemophilus influenzae (4-5%) y otros
son ocasionales como Legionella
pneumophila, Staphylococcus aureus,
Chlamydia spp., Coxiella burnetti y
Moraxella catarrhalis (0-10%) (8) Sin
embargo se debe recordar que en más de la

mitad de los casos (42-54%) no se logra aislar al
germen causal (9)
Las tasas de admisión hospitalaria varían
considerablemente de un lugar a otro, lo que
sugiere que los criterios de hospitalización son
inconsistentes. Los médicos dependen de una
impresión subjetiva del aspecto clínico del
paciente para tomar una decisión sobre el sitio
de atención del paciente, existiendo una sobre
estimación del riesgo de muerte lo que conduce
a un exceso de hospitalización de pacientes con
riesgo bajo y a un incremento de los costos de
atención.
El pronóstico del paciente con neumonía
comunitaria puede comprender desde una
recuperación rápida hasta su fallecimiento. La
estratificación por categoría de riesgo permite
identificar a pacientes de bajo riesgo para que
sean tratados ambulatoriamente o si son
admitidos a hospitalización se pueda llevar a
cabo una alta temprana con una rotación a
antibiótico terapia oral (10,11). Por otro lado la
diferenciación en la severidad del proceso
neumónico permite una selección adecuada de
los esquemas antibióticos a utilizarse,
En la clasificación de Fine et al se establecen
cinco categorías sustentadas en una regla
predictiva. El Doctor Fine et al diseñó una
estratificación por riesgo de mortalidad en
pacientes con neumonía comunitaria, los
estratificó en cinco grupos: I, II, III, IV y V. Los
grupos I y II se definen como leves, los grupos III
y IV se definen como moderados y el grupo V
como grave. los casos de neumonía comunitaria
leve que se definen como de riesgo bajo
pueden ser tratados ambulatoriamente, los casos
moderados pueden ser tratados
ambulatoriamente o por hospitalización y los
casos graves deben ser necesariamente
hospitalizados. La estratificación por grupo de
riesgo define una estrategia de tratamiento
ambulatorio para las clases I y II, una internación
por un periodo corto de 24 horas para la clase
III y tratamiento por hospitalización paras las
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
clases IV y V. Se provee un mayor margen de
seguridad considerando la presencia de
hipoxemia en las clases I, II y III (saturación de
oxígeno inferior a 90 % o una presión parcial de
oxígeno menor a 60 Mm. Hg.), se considera la
saturación de oxígeno como un parámetro de
importancia especial en la decisión de
hospitalización (12). Esta estratificación se basa
en parámetros clínicos y de laboratorio conforme
a la Tabla 1.
METODOLOGIA DIAGNOSTICA
1. Establecer un índice de severidad
2. Radiografía de torax, TAC de torax
3. Hemocultivos, tinción de Gram
4. Examen en directo del esputo y cultivo-
antibiograma
5. Serología para infección por VIH
6. Gasometría en sangre arterial
7. Pruebas para Legionella spp.
(preferiblemente cultivo de esputo y ensayo
para detección antigénica en orina)
8. Pruebas de diagnóstico no rutinarias p a r a
patógenos específicos (e.g.,
Chlamydia, hantavirus, mycoplasma, [SARS]
y coronavirus)
9. Aspiración transtraqueal, punción
transtorácica y broncospcopia
(únicamente para casos seleccionados)
ANALISIS DEL ENFOQUE TERAPEUTICO
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
es la infección que compromete el parénquima
pulmonar producida por la invasión de
microorganismos de adquisición
extrahospitalaria. La gravedad de la infección
respiratoria varía desde cuadros leves en
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Regla predictiva para asignar el riesgo a las clases I, II, III ,IV y V.
Tabla 1: Fuente: Fine et al. Jama 1996 (5)
personas sanas, que pueden confundirse con
resfríos, bronquitis o infecciones de la vía aérea
superior, hasta cuadros graves que requieren
admisión a unidades especializadas de cuidado
intensivo y ponen en peligro la vida de los
pacientes.
La NAC del adulto es una patología infecciosa
prevalente, se estima que representa el 3 a 5%
de las consultas por enfermedades respiratorias
en los servicios de atención primaria (consultorios
y servicios de urgencia), y su incidencia va en
aumento en varios países asociado al
envejecimiento de la población y al aumento de
las enfermedades crónicas (cardiopatía
coronaria, insuficiencia cardíaca, EPOC,
enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal
crónica, diabetes mellitus, neoplasias) (13-15). El
aumento de la demanda de recursos de salud,
pérdida de productividad de la población adulta
y letalidad asociados a esta patología, han
determinado que sea considerada un grave
problema de salud pública en el ámbito mundial.
11
Reconociendo la importancia de la NAC en la
población adulta, numerosos países han
elaborado guías clínicas con el propósito de
racionalizar el manejo de los enfermos, siendo
más conocidas en el medio nacional las guías
clínicas de la Sociedad Americana de Tórax
(American Thoracic Society - ATS) (16), la
Sociedad Británica de Tórax (British Thoracic
Society-BTS) (17) y la Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas (Infectious Diseases
Society of America-IDSA) (18). En Latinoamérica
en 1999, un comité de expertos de la Sociedad
Chilena de Enfermedades Respiratorias elaboró
la primera guía nacional de manejo de la NAC
del adulto, basado fundamentalmente en la
experiencia extranjera adaptada a la
organización del sistema de salud de dicho país
(19-20). En la última década, han ocurrido
cambios epidemiológicos y tecnológicos
significativos que han obligado a las sociedades
científicas internacionales a actualizar las guías
clínicas para el manejo de la neumonía.

Para clasificar la evidencia que sostiene las
recomendaciones se han utilizado cuatro niveles
(17): Evidencia de nivel I, a partir de estudios
clínicos prospectivos controlados y aleatorios que
responden la pregunta de interés; evidencia de
nivel II, a partir de estudios prospectivos bien
diseñados y controlados pero no aleatorios
(incluyen estudios de cohortes, series de
pacientes y estudios de caso y control);
evidencia de nivel III, a partir de estudios clínicos
retrospectivos que ilustran sobre el problema pero
no responden rigurosamente la pregunta clínica
planteada; y evidencia de nivel IV, a partir de
series de casos y opinión de expertos. Cuando
las recomendaciones de tratamiento procedan
de datos microbiológicos sobre susceptibilidad
antimicrobiana, sin observaciones clínicas, se
catalogarán como evidencia de nivel IV (Tabla
2).
Los principales cambios epidemiológicos
acontecidos en la última década que justifican la
actualización de las guías clínicas son:
• El reconocimiento de nuevos
patógenos respiratorios involucrados en la
NAC del adulto, tales como:
Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae,
Legionella pneumophila,
y los virus respiratorios.
Tabla 2: Fuente. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Rev. Chil. Enf. Resp.1999 (19)
12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
• El aumento progresivo de la población
senescente con comorbilidad múltiple, lo que
favorece la infección por microorganismos
resistentes a los antimicrobianos,
especialmente los bacilos gramnegativos.
• La emergencia de patógenos
respiratorios resistentes a los antimicrobianos
asociado al uso indiscriminado de
antibióticos en infecciones respiratorias virales
autolimitadas tales como resfríos, faringitis,
laringitis, bronquitis aguda e influenza.
• El desarrollo de nuevos
antimicrobianos por la industria farmacéutica
efectivos para el tratamiento de la NAC, tales
como los nuevos macrólidos, cetólidos y
fluoroquinolonas. En esta guía se examinará
sólo la evidencia relacionada con los
antimicrobianos disponibles.
• El desarrollo de nuevas técnicas de
detección de antígenos, serología y biología
molecular disponibles en el medio nacional
para el diagnóstico de las infecciones
respiratorias por patógenos bacterianos,
virales y microorganismos atípicos. A modo
de ejemplo, la detección del antígeno
urinario ha facilitado el diagnóstico de la
infección por L. pneumophila y S.
pneumoniae.
• En la última década, se han publicado
varios estudios clínicos en el medio nacional
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

que han examinado y actualizado la Antibioticos a ser considerados:

epidemiología, etiología, cuadro clínico,
factores pronósticos y tratamiento de la NAC 1. Amoxicilina
del adulto. 2. Amoxicilina-clavulánico
3. Beta lactámico/inhibidor de betalactamasa
ALGORITMO PARA LA SELECCIÓN DEL 4. Cefalosporinas inyectables (ceftriaxo-
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO (22-23): na,ceftacidima cefotaxima, cefepima)
5. Clindamicina
1. Determinar la existencia de infección 6. Doxiciclina
(anamnesis, exploración física completa y 7. Fluoroquinolonas (moxifloxacin ,gatifloxa-
exploraciones complementarias). cina, levofloxacina y gemifloxacina)
2. Localización de la infección. Permite 8. Fluoroquinolona más cefalosporina
sospechar de un grupo de gérmenes como 9. Macrolidos (eritromicina , claritromicina,
los más frecuentemente causantes de la azitromicina,)
infección y exige al fármaco unas 10. Macrolido más amoxicilina-clavulánico
propiedades farmacocinéticas y 11. Macrolido más cefalosporina
farmacodinámicas que le permitan ser activo 12. Cefalosporinas orales (cefuroxima axetilo,
en un lugar determinado del organismo. cefprozilo, cefpodoxima,)
3. Conocer los microorganismos posiblemente 13. Penicillin G
implicados. 14. Trimetroprim-sulfametoxazol
4. Conocimiento de las resistencias bacterianas 15. Nuevos antibióticos: telitromicina,
del área geográfica. moxifloxacina, gemifloxacina, ertapenem,
5. Determinar la necesidad o no de tratamiento linezolida
antibiótico.
6. Adecuar el tratamiento antibiótico a la
situación del paciente (alergias, edad, peso,
función renal y hepática, embarazo,
antecedentes de hospitalización o cirugía
reciente) y a la gravedad del proceso.
7. Valorar la necesidad de remitir al hospital.
8. Informar al paciente sobre el proceso
infeccioso y el tratamiento prescrito.
9. Controlar el cumplimiento y la eficacia del
tratamiento.

13
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
a Eritromicina, azitromicina, or claritromicina.
b Esto es, que el paciente recibió un curso de
antibióticos(s) para el tratamiento de
cualquier infección en los últimos tres
meses,excluyendo la infección actual. Tal
factor es un riesgo para Streptococcus
pneumoniae multiresistente y posiblemente
para infección por bacilos gramnegativos.
Dependiendo en la clase de antibióticos
recibidos, una de las otras opciones
sugeridas puede ser utilizadas. La utilización
de una fluoroquinolona indica utilizar un
antibiótico de otra familia, y viceversa.
c Moxifloxacina, gatifloxacina, levofloxacina,
or gemifloxacina
d Azitromicina or claritromicina.
e Dosage, 1 g po t.i.d.
f Dosage, 2 g po b.i.d.
g Altas dosis de amoxicilina, altas dosis de
amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima,
cefprozilo, o cefuroxima acetylo.
h Cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina-
sulbactama, o ertapenem (recientemente
aprobado para esta indicación )
i Los agentes antipseudomonadales reflejan
esta preocupación. Factores de riesgo para
infection por Pseudomonas incluyen
enfermedades estructurales pulmonares (e.g.,
bronquiectasias) y reciente terapéutica
antibiotica o estadía hospitalaria
(especialmente en la UCI. o pacientes con
NAC en la UCI, se debe proveer siempre
cobertura para S. pneumoniae y
Legionella. Piperacillin-tazobactam,
imipenem, y cefepima son excelentes
agentes betalactámicos para cubrir la
mayoría de infecciones por S.
pneumoniae y Haemophilus
influenzae . Estos antibióticos son de
elección para cubrir infeciones causadas por
especies de Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella spp, y
bacilos gramnegativos.
j Piperacilina, piperacilina-tazobactama,
imipenem, o cefepima.
k Datos sugieren que pacientes ancianos que
reciben aminoglucósidos tienen peores
resultados.
l Dosage para pacientes hospitalizados, 750
mg q.d.
15
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INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO
SUPERIOR
INTRODUCCION:
La totalidad de revisiones bibliográficas de este
tipo de infecciones repetidamente establecen
los conocimientos elementales que un médico
debe albergar, en esta revisión y en esta
consideración no se repite lo ya conocido, más
bien se procede a establecer únicamente los
cambios relevantes en la conceptualización de
estas infecciones para un mejor manejo
antimicrobiano.
RESFRIADO COMUN
La mayoria de niños presentan de 3 a 8
resfriados por año, su etiología es vírica
(rinovirus), a pesar de ello el 50 % son
tratados con antibióticos. Es importante
recordar que las secreciones nasales u
orofaríngeas mucopurulentas son parte natural
de su evolución clínica. El tratamiento
antibiótico no modifica el curso de estas
infecciones ni evita las sobre infecciones
bacterianas. Se debe sospechar de sobre
infección bacteriana si el curso de evolución
persiste mas allá de 10-14 días (sinusitis) o si
existen signos y síntomas compatibles a otitis
media aguda (OMA)
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SINUSITIS AGUDA
Su diagnóstico es difícil por la confusión que
suele existir con la rinosinusitis aguda vírica que
es unas 100 veces más frecuente.
Probablemente el criterio clínico más importante
sea la persistencia de secreción purulenta más
allá de diez días que puede acompañarse o no
de fiebre. La presencia de fiebres altas o la
presencia de un estado tóxico sugieren sinusitis
bacteriana, por igual la recrudescencia del
cuadro febril después de un período de
remisión. En la etiología del cuadro
rinosinusítico es importante distinguir entre el
cuadro infeccioso y el inflamatorio alérgico,
igualmente entre presentación aguda y la
crónica de la enfermedad, los enfoques
terapéuticos son diferentes o complementarios
dependiendo del diagnóstico realizado
FARINGOAMIGDALITIS
La mayoria de faringoamigdalitis en niños
menores de 5 años son de etiología viral y por
lo tanto nonecesitan antibiótico terapia. La
faringoamigdalitis por Estreptococo del grupo A
si precisa de tratamiento antibiótico, sobre todo
para evitar complicaciones. La diferenciación
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Referencia bibliográfica: 1- 6, 22
clínica entre faringoamigdalitis bacteriana y
vírica es difícil por lo que en la práctica existe
una sobre estimación del tratamiento
bacteriano con un exceso de prescripción
antibiótica. Por ello se ha vuelto imprescindible
contar con un hisopado de fauces para cultivo
y antibiograma e identificación microbiológica
o en su defecto realizar una detección de
antígeno en secreciones faríngeas.
OTITIS
Es fundamental distinguir entre la
otitis media aguda (OMA) y la otitis
serosa o con derrame (OME). Los
antibióticos están indicados en la primera y no
17
en la segunda, excepto cuando supera los tres
meses de evolución. En los últimos años han
existido cambios importantes en el manejo
antibiótico, amoxicilina continua siendo de
elección sin embargo su dosificación ha sido
incrementada a 80-90 mg/kg/día y ante una
mala evolución, después de 72 horas de
iniciado el tratamiento, debe ser substituido por
amoxicilina-clavulánico. Se debe restringir al
máximo la profilaxis antibiótica en OMA
recidivante.
ENFOQUE TERAPEUTICO
RESFRIADO COMUN:
El tratamiento es sintomático.
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Referencia bibliográfica: 7-11, 22

Referencia bibliográfica: 12-14, 22

18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Referencia bibliográfica: 15-17,22

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 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

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NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN

PEDIATRIA
Dra. Greta Miño
Neumonía adquirida en la comunidad NAC es
una infección grave, común y potencialmente
severa que afecta a nivel mundial y es diferente
en niños y en adultos1 NAC en niños causa
una carga significativa tanto en los pacientes
como en sus familias disminuyendo la calidad
de vida2 El término Neumonía adquirida en la
comunidad (NAC) se refiere a una persona
previamente saludable quien adquiere la
infección fuera del hospital.
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) son
una causa importante de mortalidad entre los
niños menores de 5 años de edad en países en
vías de desarrollo, causando cerca de 4
millones de muertes anualmente. 3 Los niños con
neumonía usualmente mueren dentro los
primeros 3 días de la enfermedad, haciendo
que el diagnóstico y tratamiento tempranos
sean una estrategia crítica para reducir la
mortalidad.3,4
ETIOLOGIA:
Streptococcus pneumoniae y los virus son las
causas más comunes en niños de 3 semanas a
3 meses. Los virus son más frecuentes en niños
preescolares;
Streptococcus pneumoniae es la bacteria más
común. Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
pneumoniae frecuentemente son los agentes
etiológicos más comunes en niños mayores de
5 años y adolescentes.

20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
En países desarrollados S. pneumoniae es la
causa de 25 a 30% de casos de neumonía
adquirida en la comunidad en niños4,5 sin
embargo sólo 1-3% de los casos de neumonía
adquirida en la comunidad se aisla S.
pneumoniae en el hemocultivo.
hemocultivos, proporcionan una evidencia de
los patógenos en sólo 10 al 15% de lactantes y
niños hospitalizados con neumonía bacteriana
probable.56 La incidencia de neumonía en el
mundo en desarrollo es hasta 10 veces más que
en países desarrollados, 6,7,8,9,10,11,12,13,14
EVALUACION CLINICA:
Cuando se diagnostica una NAC, el médico
debe apoyarse en la historia del paciente (que
incluya inmunizaciones, hospitalizaciones
previas, estancia en guarderías, uso de
antibiótico, etc.) y en el examen físico, como en
Tabla 3
el uso juicioso de la Rx de tórax y las pruebas
de laboratorios solicitadas. La edad del niño es
importante al efectuar el diagnóstico: la causa
de la neumonía en los neonatos < de 3
semanas generalmente es una infección
Los adquirida de la madre. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) define la severidad
de pneumonía por los síntomas y signos que se
presentan (signos de peligro), para un
adecuado abordaje terapeútico.23 Tabla 3.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN:
Se deben evaluar:
1) Lactantes menores de 12 meses
2) Enfermedades subyacentes
(inmunodeficiencia, malnutrición, Fibrosis
Quística, cardiopatías)
3) Signos evidentes de gravedad.
(Convulsiones, inestabilidad hemodinámica)
21

4) Sospecha de sepsis, deshidratación
5) Distress respiratorio, hipoxia
6) Complicaciones pulmonares (Derrame
pleural, absceso pulmonar, pioneumotórax)
7) Ambiente familiar incapaz de colaborar en
el tratamiento
8) Problema socioeconómico
TRATAMIENTO:
Se debe basar en edad del niño, factores
epidemiológicos y clínicos. En el módulo 3 se
describe la guía de antimicrobianos24 para
Neumonía fundamentada en las guías basadas
en la evidencia 15,16,17,18,20
La duración del tratamiento la podemos
establecer en términos generales en:
a.- En las neumonías no complicadas: 7 días.
Sin embargo actualmente la evidencia
sugiere que un curso corto de terapia
antibiótica de 3 días es efectiva para el
tratamiento de NAC ambulatoria no severa
en niños inmunocompetentes de 2 a 59
meses de edad22
b.- En las formas severas la evolución clínica
marcará la pauta. El tratamiento se
prolongará en función de la respuesta y de
la presencia de complicaciones
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Dr. MSc. Byron Núñez Freile
Alexander Fleming en el año de 1929, en el
St. Mary`s Hospital de Londres descubre un
moho contaminante en un cultivo de S. aureus
que tiene la capacidad de inhibir el crecimiento
de esta bacteria, es el Penicillum notatum, y
que luego de muchos años de investigación se
lo comercializa en los Estados Unidos desde
1942, como Penicilina. Favor ver Figura 1
Estructura química
Las penicilinas son antibióticos betalactámicos
que se obtienen de una estructura básica, el
ácido 6-amino-penicilánico, que se halla
constituido por un anillo tiazólico unido a un
anillo betalactámico y a una cadena lateral.
Siendo las sustituciones de la cadena lateral,
las que confieren las diversas particularidades
de las distintas penicilinas como son:
incremento en el espectro antibacteriano,
susceptibilidad a las beta-lactamasas y
variación en sus propiedades farmacocinéticas.
Favor ver Figura 2
Figura 1. Estructura espectroscópica y
molecular de la penicilina.
23
PENICILINAS
Figura 2. Estructura del Acido 6-
aminopenicilánico
Las penicilinas semisintéticas se obtiene de
cultivos de P. chrysogenum, los que producen
grandes cantidades de ácido 6-amino-
penicilánico, al que se agregan cadenas
laterales (R) y de esta manera se desarrollan las
diversas penicilinas semisintéticas.
Clasificación
Por sus características farmacológicas,
determinadas por sustituciones en la cadena
lateral R, las penicilinas se dividen en dos
grupos importantes. Favor ver Tabla 1
Mecanismo de Acción
Las penicilinas inhiben la síntesis de la pared
celular, ya que actúan bloqueando la síntesis
del péptidoglucano, mediante la inhibición de
transpeptidación fuera de la membrana
bateriana.Esto incluye la terminación de los
enlaces cruzados (entramado) del
péptidoglucano. Las penicilinas a la vez,
bloquean la actividad transpeptidasa de las
PBP ( Proteínas Fijadoras de Penicilinas). Por lo
que requieren poblaciones bacterianas en
división activa. Son antibióticos bactericidas,
ya que las bacterias mueren en forma de
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla 1. Clasificación de las penicilinas.

esferoplastos debido al efecto osmótico o

digeridas por enzimas autolíticas.

Espectro antimicrobiano

El espectro antimicrobiano de las penicilinas es

muy variable, ya que está determinado desde
su descubrimiento, por la presencia de
resistencia a las mismas; así como, con los
cambios estructurales que las sucesivas
modificaciones que se hacen en las cadenas
laterales del ácido 6-amino-penicilánico, y de
esta manera ampliar el espectro antimicrobiano
fundamentalmente de las penicilinas
semisintéticas.
En la Tabla 2 resumimos el espectro
antimicrobiano de acuerdo al grupo
farmacológico.

Mecanismos de resistencia
Tabla 2. Espectro antimicrobiano de las
Son tres los mecanismos fundamentales de penicilinas

24
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
resistencia a las penicilinas.
1. Acción de las betalactamasas. Son
enzimas de origen bacteriano (mediadas por
genes cromosómicos o plasmídicos) que
hidrolizan a las penicilinas. Se excretan en el
espacio periplasmático (Gram negativos) o en
el medio extracelular ( Gram positivos).
Mediante este mecanismo se explica la
resistencia de los estafilococos a la penicilina,
ampicilina o amoxicilina.
2. Alteración de las PBP. Se produce
mediante modificaciones o reemplazo de las
Proteínas Fijadoras de Penicilina que determinan
una disminución o bloqueo de la afinidad de
las PBP por el betalactámico. Un ejemplo de
este mecanismo es la resistencia de los
estafilococos a las penicilinas isoxazólicas.
3. Disminución de la permeabilidad.
Se produce por disminución de la
permeabilidad de la membrana externa por
afectación de las porinas en los bacilos
gramnegativos.
Farmacocinética
La farmacocinética de las penicilinas es muy
variada, ya que las modificacones moleculares
les confieren ciertas particularidades
dependientes de su grupo; mas a modo general
Tabla 3. Farmacocinética de las penicilinas naturales.
25
tienen escaso volumen de distribución, su
eliminación es predominantemente renal
asociada a un parcial metabolismo hepático.
La penicilinas naturales se caracterizan por su
gran inestabilidad al medio ácido, por lo que
no se recomiendan por vía oral a excepción de
la penicilina V.
Favor ver en la Tabla 3 un resumen de la
farmacocinética de las penicilinas naturales.
La penicilinas semisintéticas son más estables al
medio ácido gástrico, fundamentalmente las
aminopenicilinas y la dicloxacilina. Favor mirar
en la Tabla 4 un resumen de sus características
farmacocinéticas.
Efectos Secundarios
Las reacciones adversas son muy variadas,
debido al amplio espectro de fármacos que
representan a las penicilinas. Las resumimos en
la Tabla 5.
Indicaciones Terapéuticas
Las indicaciones terapéuticas las describiremos
de acuerdo a su grupo farmacológico:
1. Penicilinas Naturales
a) La penicilina G mantiene hasta la
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla 4. Farmacocinética de las penicilinas semisintéticas.

actualidad su indicación en infecciones tifoidea y leptospirosis.

severas causadas por estafilococos 3. Penicilinas isoxazólicas
sensible a penicilina, estreptococos beta
hemolíticos, neumococos, neiserias, y Tienen una excelente indicación en el
anaerobios sensibles. Gangrena gaseosa, tratamiento de infecciones provocadas por
endocarditis, neumonía necrosante y de la cocos gram positivos sensibles, como
comunidad, tétanos, ántrax, difteria, estafilococos productores de penicilinasas. Se
leptospirosis, actinomicosis, botulismo, las recomienda en infecciones de piel y tejidos
sífilis del SNC. blandos. Sepsis o neumonía estafilocócica.
b) La penicilina procaína y clemizol son útiles
en faringitis, erisipela, neumonía 4. Carboxipenicilinas
comunitaria.
c) La penicilina benzatínica es útil en Muy útil en infecciones urinarias altas,
faringitis, erisipela, sífilis primaria y pielonefritis. La carbenicilina se lo utiliza como
secundaria. una penicilina antiseudomónica de elección en
d) La Penicilina V es útil en faringitis e bacterias sensibles.
infecciones cutáneas por estreptococos.
5. Ureidopenicilinas
2. Aminopenicilinas
La piperacilina es un buen antibiótico contra
Son útiles en infecciones graves en gérmenes gram negativos como Klebsiellas y
combinación con aminoglucósidos y seudomonas. En nuestro medio la piperacilina
nitroimidazoles. Son antibióticos de elección en se comercializa combinada con tazobactam.
infecciones respiratorias altas y bajas, otitis
media, sinusitis, tos ferina, bronquitis, neumonía Interacciones Medicamentosas
comunitaria. Meningitis y listeriosis. Infecciones
de vías urinarias altas y bajas. Infecciones por A pesar de la gran variedad de antibióticos
enterococos. Se las usa como alternativa en derivados de la penicilina, son escasas las

26
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

interacciones medicamentosas con otros

medicamentos.
El probenecid, el ácido acetil salicílico, la
sulfinpirazona y la indometacina inhiben la
secreción tubular renal de las penicilinas,
llegando a duplicar su vida media.
Las penicilinas pueden disminuir la vida media
de los aminoglucósidos en pacientes con falla
renal. De la misma manera, la combinación de
una penicilina con aminoglucósidos en un
mismo frasco, produce inactivación de ambos
antibióticos.
La combinación de ampicilina con allopurinol
produce exantemas. Así mismo, la ampicilina
disminuye la circulación entero-hepática de los
estrógenos, al reducir en el intestino la hidrólisis
bacteriana de sus conjugados.

Dosis y vías de administración

En la Tabla 6, resumimos las dosis tanto de

adultos como de niños, intervalos de
administración y modificaciones a las mismas
ante la presencia de insuficiencia renal o
hepática de las penicilinas de mayor uso en
nuestro país.

Tabla 5. Reacciones adversas a las

penicilinas.

27
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla 6. Dosis, intervalos de administración y modificaciones de las penicilinas naturales y semisintéticas.

28
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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INHIBIDORES DE LAS BETALACTAMASAS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile
Los inhibidores de las beta-lactamasas (IBL) son
compuestos farmacológicos con poca
actividad antimicrobiana intrínseca; mas son
inhibidores de muchas betalactamasas, por lo
que combinados a los antibióticos
betalactámicos, restauran la propiedad
antimicrobiana que éstos han perdido debido a
la presencia de las enzimas Beta-lactamasas,
las que se constituyen en el principal
mecanismo de resistencia a las penicilinas.
Estructura química y clasificación
Los inhibidores de beta-lactamasas, son
sustancias con una estructura Beta-lactámica
que tiene una ligera acción antimicrobiana. Se
han desarrollado principalmente tres inhibidores
de betalactamasas: el ácido clavulánico, el
29
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sulbactam y el tazobactam. Ver Figuras 1, 2
y 3.
En nuestro país se comercializan cuatro
combinaciones de aminopenicilinas + IBL estas
son:
- Ampicilina + sulbactam.
- Amoxicilina + ácido clavulánico.
- Amoxicilina + sulbactam
- Piperacilina + tazobactam
Mecanismo de Acción
Actúan por dos mecanismos: ligándose de
manera irreversible por su alta afinidad con el
sitio catalítico de las betalactamasas,
previniendo de esta manera la hidrólisis de las
penicilinas; y mediante la fijación directa a las
PBP bacteriana, lo cual incrementa la actividad
antibacteriana de la penicilina. Por esta razón
se los denominó en un principio "antibióticos

Figura 1. El Acido Clavulánico
Figura 2. El Sulbactam.
Figura 3. El Tazobactam.
30
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
suicidas" . Son inhibidores potentes de la mayor
parte de las beta-lactamasas plasmídicas y de
algunas de las betalactamasas cromosómicas.
Mecanismo de Resistencia
De acuerdo al mecanismo farmacológico
previamente descrito, las bacterias " no
inactivan" a los inhibidores de beta lactamasas.
Mas no debemos olvidar que existen bacterias
multiresistentes como Enterobacter, C freundii,
Morganella, Serratia, Providencia y Ps.
aeruginosa que producen betalactamasas
cromosómicas inducibles que no son
inactivadas por estos inhibidores.
Espectro Antimicrobiano
El espectro antimicrobiano de los Inhibidores de
Betalactamasas, se observa de acuerdo al
betalactámico con el que ha sido combinado.
No hay que olvidar que la adición del Inhibidor
de beta lactamasas, amplía la cobertura de las
penicilinas semisintéticas a gran parte de
gérmenes anaerobios. Favor ver Tabla 1.
La combinación Amoxicilina+sulbactam tiene la
misma cobertura que cualquiera de las
aminopenicilinas combinadas con IBL
Farmacocinética
A modo general, la farmacocinética de los
inhibidores de betalactamasas es muy parecida
a la de las penicilinas. Cabe indicar que la
combinación ampicilina + sulbactam cuando
se administra por vía oral se emplea en forma
de un éster de sulbactam con ampicilina al que
se lo denomina sultamicina, por lo que las
estearasas intestinales las hidrolizan liberando
los dos componentes en proporción equimolar ,
con el consecuente aumento de la
biodisponibilidad de la ampicilina a casi el
doble de la formulación no combinada. Un
resumen de las características farmacocinéticas
de los inhibidores de betalactamasas se
resumen en la Tabla 2.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Tabla 1. Espectro antimicrobiano de las
penicilinas combinadas con los inhibidores de
betalactamasas.
Efectos secundarios
Como todas las penicilinas, son escasos los
efectos secundarios de los inhibidores de
betalactamasas. Se han descrito en un
Tabla 2. Farmacocinética de los Inhibidores de Beta-lactamasas.
31
porcentaje menor al 5%, la presencia de
náuseas, vómitos diarrea, exentema
morbiliforme, urticaria, alteración de las
pruebas hepática. Cabe mencionar que con la
combinación de clavulánico puede aparecer
hepatitis colestásica reversible.
Interacciones Medicamentosas
No se han descrito interacciones
medicamentosas con los Inhibidores de
betalactamasas.
Indicaciones terapéuticas
Las indicaciones médicas de las combinaciones
se sintetizan a:
1. Aminopenicilinas + IBL. Las
combinaciones de ampicilina o amoxicilina
más IBL amplifican sobremanera sus
indicaciones en un amplio espectro de
infecciones comunitarias en las que la presencia
de betalactamasas plasmídicas inactivan las
aminopeniclinas. Se recomiendan en
infecciones respiratorias altas y bajas: sinusitis,
otitis, bronquitis, neumonía comunitaria y
necrosante. Infecciones urinarias altas y bajas:
pielonefritis, cistitis. Infecciones de piel y tejidos
blandos: erisipelas, celulitis, abscesos,
piomiositis, infecciones necrosantes de piel y
tejidos blandos, pie diabético, mordeduras de
animales y humanas. Infecciones del sistema
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

nervioso central: meningitis, abscesos inductor de betalactamasas.

cerebrales. Infecciones hépatobiliares:
colangitis, colecistitis, abscesos hepáticos Dosis y vías de administración
microbianos. Infecciones odontogénicas.
Infecciones por gérmenes anaerobios. En la Tabla 3, resumimos las dosis tanto de
adultos como de niños, intervalos de
2. Ureidopeniclinas + IBL. El espectro de administración y modificaciones a las mismas
indicaciones cubre al grupo de patologías ante la presencia de insuficiencia renal o
anteriormente descritas, añadidas a infecciones hepática de las penicilinas semisintéticas
nosocomiales donde la presencia de bacterias combinadas con inhibidores de beta-lactamasas
multiresistentes es la norma como: neumonía de uso en nuestro país
asociada al uso del ventilador, infecciones
intraabdominales, infecciones pélvicas, sepsis
nosocomial y sepsis polimicrobiana. No
debemos olvidar que la combinación de
piperacilina tazobactam, al contrario de otros
beta-lactámicos de similar espectro, no es

Tabla 3. Dosis, intervalos de administración y modificaciones de las penicilinas semisintéticas

combinadas con inhibidores de beta-lactamasas.

32
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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1999;74: 290-307

33
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

EVALUACION 4

CASO CLINICO 1 3. Usted llevó a cabo la rotación y

valora clínicamente a su paciente,
Un paciente se sexo masculino, de 16 años de ¿qué tiempo debe esperar para
edad, presenta desde hace 2 semanas tos, definir al esquema antibiótico como
productiva con expectoración mucopurulenta, apropiado y efectivo?
con patrón febricular intermitente acompañado
de escalofríos y mal estado general. Al examen a) 24 horas
clínico presenta estertores crepitantes basales b) 48 horas
bilaterales y en la placa de tórax se observa un c) 72 horas
infiltrado intersticial bronconeumónico. El d) 96 horas
mencionado paciente visitó a un facultativo
hace aproximadamente siete días y recibió 4. El paciente se ha recuperado
tratamiento antibiótico, con evolución no clínicamente, ¿cuánto tiempo
favorable. mantendría usted el esquema de
tratamiento antibiótico?
En el presente caso seleccione lo correcto:
a) 2 días
1. Con relación al manejo antibiótico: b) 5 días
usted debe rotar el esquema c) 10 días
antibiótico, ante ello es importante d) 28 días
considerar:
5. En un escolar de 7 años con
a) Mantener el esquema antibiótico dificultad respiratoria e infiltrado
previamente aplicado intersticial el tratamiento empírico
b) Definir la severidad del proceso neumónico debe iniciarse cubriendo siempre:
por estratificación
c) Identificar al germen antes de llevar cabo la a) Neumococo resistente.
rotación antibiótica b) Pseudomonas aeruginosa
d) Seleccionar cualquier antibiótico distinto del c) Estreptococo del grupo C
inicialmente utilizado d) Mycoplasma pneumoniae
e) Listeria monocytogenes
2. Usted decide que es importante
rotar el antibiótico, su elección sería: 6. Las neumonias adquiridas en la
comunidad son causadas por:
a) Un macrólido avanzado más amoxicilina
b) Una fluoroquinolona respiratoria a) Streptococcus pneumoniae
c) Un macrólido avanzado más amoxicilina b) Staphylococcus aureus
clavulánico c) Estreptococo B hemolítico del grupo A
d) Todos d) Todas las anteriores
e) Ninguno e) Ninguna de las anteriores

34
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

CASO CLINICO 2 CASO CLINICO 3

Un paciente de 35 años es diagnosticado de Un enfermo alcohólico es ingresado con un

neumonía comunitaria, causada por S, cuadro neumónico secundario a una probable
pneumonieae sensible a penicilina, por lo que neumoaspiración. En la tinción de Gram se
se decide la administración de ampicilina a una aprecian cocos gram positivos, bacilos gram
dosis de 1 g IV cada 6 horas. Luego de 72 negativos y bacilos gram positivos.
horas de administrado el antibiótico, es dado
de alta con una evolución favorable de su 9. ¿Cuál de los siguientes antibióticos
cuadro clínico. parenterales recomendaría usted de
manera empírica?
7. ¿Cuál de los siguientes antibióticos
recomendaría a su egreso? a) Penicilina Benzatínica.
b) Ampicilina
a) Ampicilina c) Oxacilina
b) Fenoximetil penicilina. d) Ampicilina + IBL
c) Amoxicilina. e) Ninguno de los anteriores.
d) Ampicilina + sulbactam
e) Amoxicilina + clavulánico. Si éste paciente desarrolla una neumonía
nosocomial luego de 5 días de ventilación
8. El antibiótico que usted ha escogido mecánica con cultivo positivo para Ps.
se sustenta en cuales fundamentos? aeruginosa.

a) Una biodisponibilidad del 40% y un 10. ¿Cuál de los siguientes

intervalo de administración cada 6horas. antibióticos administraría previo al
b) En ser la única penicilina natural estable en reporte de sensibilidad
medio ácido. antimicrobiana ?
c) En una administración cada 8 horas y una
biodisponibilidad del 80%. a) Ampicilina + Sulbactam
d) En que administrando el inhibidor de b) Piperacilina + Tazobactam
betalactamasa me cubro una resistencia c) Amoxicilina + Clavulánico
probable del germen causal. d) Cualquiera de los anteriores
e) Ninguno de los anteriores.

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bloqueará el acceso.

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35
AT 02 X 05 01
 INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Dr . M.Sc. Byron Núñez Freile

Las infecciones bacterianas de piel y tejidos

blandos se caracterizan por una gran
diversidad de cuadros clínicos dependiendo de
la localización anatómica, el tipo de germen, la
profundidad y el curso evolutivo de las mismas.
En esta revisión nos limitaremos a realizar una
descripción de las variantes más frecuentes en
la práctica clínica como son:
Impétigo
Erisipela
Celulitis
Abscesos subcutáneos
Fascitis necrosante
Piomiositis
Mionecrosis
Un recuerdo de la anatomopatología de la piel
nos permitirá describir las variantes clínicas más
importantes de las infecciones bacterianas de
piel y tejidos blandos. Favor ver Figura 1. Figura 1. Anatomopatología de la piel.
Impétigo
Es la lesión bacteriana más superficial de la a) El impétigo contagioso causado por S.
piel. Esta piodermitis abarca la epidermis y se pyogenes y b) El impétigo bulloso causado por
caracteriza por presentar dos variantes típicas: S aureus. Se caracteriza, el primero, por la

1
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

presencia de lesiones cutáneas, costrosas

meliséricas, eritematosas y exudativas; el
segundo, por lesiones vesiculares y bullosas. Las
dos variantes afectan especialmente a niños y
tiene gran contagiosidad. Favor ver Figura 2.

Figura 3. Erisipela de antepié y dedos del

pie.

más profunda. Pueden presentarse lesiones

pustulosas cuando son ocasionadas por S.
aureus. En algunas variantes clínicas, pueden
evolucionar a la necrosis dependiendo del
germen causal. Sus lesiones comprenden la
dermis y el tejido celular subcutáneo. Favor ver
Figuras 3A y 3B.

Abscesos cutáneos
Figura 2 . Lesiones de impétigo contagioso Se caracterizan por la presencia de colecciones
diseminado. purulentas localizadas en la dermis y el tejido

Erisipela
Fig. 3A
Sus lesiones tienen una apariencia indurada "en
piel de naranja" eritematosas, elevadas, de
bordes bien definidos, acompañadas de dolor
y calor. Se localizan predominantemente en
extremidades y región facial. Anatómicamente,
las lesiones se extienden desde la epidermis a
la dermis superior. En su fase resolutiva
desencadena una lesión descamativa residual.
Ver Figura 3.

Celulitis

Su característica clínica es muy parecida al de

la erisipela, acompañado de una afectación

2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Fig. 3B

Figura 3A y 3B. Celulitis en extremidades

inferiores acompañado de lesiones pustulosas.

celular subcutáneo. Se aprecian como lesiones

induradas, renitentes, dolorosas, eritematosas y
elevadas dependiendo del volumen de su
contenido. Se presentan como lesiones únicas o
múltiples localizadas en cualquier parte de la
piel.

Fascitis necrosante Figura 4. Lesiones cutáneas en extremidad

Es una de las infecciones cutáneas más
importantes y peligrosas. La infección se inicia
en la piel, continua en tejido celular subcutáneo
y se difunde a través de las fascias. El cuadro
clínico se caracteriza por la presencia de dolor
intenso en un terreno de lesiones eritematosas,
bullosas, rojo vinosas, que afectan piel, tejidos
celular subcutáneo y fascias. Además en la
patolología gangrenosa se puede apreciar
mionecrosis, fácil de detectar con ecografía
convencional. También puede existir la
presencia de crepitación u olor pútrido por la
presencia de gas que se evidencia en
imágenes radiológicas de la zona afectada. Ver
Figura 4.
Piomiositis
Se presenta como colecciones purulentas que
ocupan la integridad y lisis del tejido muscular.
se presenta con afectación funcional, edema y
dolor del músculo afectado. Se aprecia en
pacientes inmunodeprimidos y en niños
desnutridos en forma de piomiositis tropical en
zonas cálidas tropicales. Es muy común la
afectada de fascitis necrosante.
afectación del músculo psoas-ilíaco.
Mionecrosis
Es una afectación infecciosa aguda y grave de
grupos musculares causado predominantemente
por clostridios (Gangrena gaseosa)y como
secuela de trauma de piel y tejidos blandos.
También pueden ser ocasionados por flora
polimicrobiana debido a bacteriemia o trauma.
Se aprecia en extremidades y se acompaña
muy a menudo de crepitación de los tejidos
blandos circundantes. Para su rápido
diagnóstico son muy útiles los estudios de
imagen. Ver Figura 5.
Microbiología
La microbiología de las infecciones de piel y
tejidos blandos se fundamenta en los gérmenes
de la flora normal de la piel, y en aquellos que
son habitantes de los ecosistemas bacterianos
que entran en contacto con las estructuras
anatómicas de la piel luego de lesiones

3

Figura 5. Mionecrosis polimicrobiana de
músculos del muslo en paciente
inmunodeprimida, luego de exploración
quirúrgica.
traumáticas. Los agentes microbianos de la
mayor parte de las infecciones de piel y tejidos
blandos se sintetizan en la Tabla 1.
Analítica general
Se recomienda realizar una biometría
hemática, donde se aprecia una leucocitosis
acompañada de neutrofilia en relación directa
con la gravedad de la lesión y al compromiso
4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
sistémico. La velocidad de sedimentación
globular y la proteína C reactiva son
indicadores sensibles de la respuesta
inflamatoria aguda, y la titulación repetida de
este último, se vuelve en un indicador de la
evolución del proceso.
La determinación de CPK y aminotransferasas
son indicadores de lisis muscular muy
importantes en mionecrosis y fascitis
necrosante.
La serología es valiosa en el diagnóstico de
infecciones provocadas por estreptococos ya
que la titulación del anticuerpos en contra de
la estreptolisina O ( A.S.T.O.) es un indicador
de infecciones pasadas o recientes, de acuerdo
al nivel de la misma.
Estudios Microbiológicos
A modo general no son recomendables los
estudios microbiológicos en muestras tomadas
de la piel, debido a la contaminación o
colonización de la misma por gérmenes
saprofitos.
La coloración de gram de muestras profundas,
tomadas asépticamente por punción
transcutánea, es muy valiosa para una rápida
orientación del tipo de gérmenes causales del
evento. Se recomienda, en caso de
colecciones, realizar punción-aspiración
transcutánea. para estudio de Gram y cultivo.
En lesiones profundas las muestras deben ser
tomadas en el acto quirúrgico, de biopsias de
tejidos blandos para cultivo y pruebas de
sensibilidad antimicrobiana.
Los hemocultivos son valiosos ante la presencia
de bacteriemia y sepsis, en especial en
infecciones por estafilococos , S. pyogenes y
aquellas causadas por gérmenes Gram
negativos invasivos.
Estudios de imagen
Los estudio de imagen son muy valiosos en el
diagnóstico, evaluación prequirúrgica y
vigilancia de las infecciones profundas de piel
y tejidos blandos.
La radiografía simple nos permite evaluar el
edema de los tejidos blandos, así como la
presencia de gas producto del metabolismo
bacteriano en infecciones necrosantes
causadas por gérmenes anaerobios. Además
es muy valiosa para excluir la presencia de
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Tabla 1. Microorganismos causales de las infecciones de piel y tejidos blandos.
afectación ósea en infecciones subagudas y
crónicas de extremidades. Favor ver Figura 6.
La ecografía de partes blandas es
importantísima en el diagnóstico de colecciones
subcutáneas, celulitis, fascitis, mionecrosis,
piomiositis. Su importancia radica, a la vez , en
la guía para la toma de muestras por punción
transcutáneas, determinación del volumen de
las colecciones y en la extensión anatómica del
proceso infeccioso.
La tomografía axial computada y la resonancia
Figura 6. Imagen radiológica de pie
diabético donde se aprecia gas en los tejidos
blandos, así como lesión ósea del metatarso.
5
magnética nuclear, son estudios
complementarios a la ecografía. Nos ayudan
en el diagnóstico de infecciones profundas
asociadas a la región cráneo-facial, cervical,
tóracica y abdómino-perineal.
Tratamiento Antimicrobiano
El tratamiento antimicrobiano, por obvias
razones, se fundamenta en la cobertura de los
gérmenes más predominantes como son :
estreptococos, estafilococos y clostridios
dependiendo del cuadro clínico respectivo. Ver
Tabla 2.
Tratamiento quirúrgico
En las infecciones profundas de piel y tejidos
blandos es mandatoria la evaluación inicial del
cirujano plástico y, de acuerdo a la
complejidad de la misma, la intervención
quirúrgica por parte del especialista.
Las colecciones pueden ser evacuadas por
punción cuando son superficiales, localizadas,
no tabicadas, de pequeño volumen y causadas
por gérmenes no invasivos. En tanto que, las
colecciones profundas, difusas, de volúmenes
grandes y causadas por gérmenes invasivos o
anaerobios, se recomienda una adecuada
exploración quirúrgica sin ser generosos en la
misma, ya que no son raras las complicaciones
secundarias a un inadecuado drenaje o
desbridamiento.

Tabla 2. Tratamiento antimicrobiano empírico y alternativo de las infecciones de piel y tejidos
blandos.
Así mismo, el abordaje quirúrgico de las
infecciones necrosantes, fascitis, piomiositis y
mionecrosis es obligatorio para prevenir las
complicaciones sépticas, circulatorias debido a
síndromes compartamentales o diseminaciones
a través de las fascias, en especial a nivel
cervical, tóraco-abdominal y perineal.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
NEUTROPENIA FEBRIL:
Perspectivas del tratamiento ambulatorio
Dr. Javier Ochoa Muñoz
Servicio de Infectología
Hospital "Vicente Corral Moscoso"
Cuenca-Ecuador.
I. CONSIDERACIONES GENERALES
Los pacientes con cáncer que presentan
neutropenia y fiebre son susceptibles de adquirir
infecciones. El neutrófilo desempeña un papel
fisiológico importante como fagocito de
microorganismos invasores impidiendo la
diseminación de los mismos.
En los pacientes con cáncer que están
recibiendo tratamiento antineoplásico se
considera como neutropenia el recuento
absoluto de neutrófilos de 500 – 1000
cél/mm3 (60). Algunos protocolos de
investigación consideran como neutropenia a
una cifra de neutrófilos inferior a 500 cél/mm3
(6,35,83).
Bodey y col (12) observaron hace treinta años
que el mayor riesgo de infección grave
constituía una disminución en el recuento
absoluto de neutrófilos y la duración de la
neutropenia. Este autor fue el primero en
establecer una relación entre neutropenia e
infección.
Tratamientos intensivos con quimioterapia
conducen frecuentemente a un nivel de
neutrófilos inferior a 500 cél/mm3,
aproximadamente un tercio de estos pacientes
desarrollan fiebre u otra forma de infección.
(61)
La presencia y severidad de la infección está
correlacionada con el grado de
granulocitopenia (12). Cabe resaltar que la
mayor vulnerabilidad ocurre esencialmente
cuando no existen granulocitos circulantes (49).
En estos pacientes constituye una necesidad
prioritaria el instituir un tratamiento antibiótico
tan pronto como sea posible. El riesgo de
complicaciones médicas graves en estos
pacientes es de un 21% a un 27%, con una
mortalidad asociada de un 4% a un 30% de
7
todos los episodios (63,83).
Los pacientes con cáncer que presentan fiebre y
netropenia, por el riesgo de infección han sido
tratados emergentemente y la utilización de
antibióticos de amplio espectro se ha
constituido en la norma actual para esta
condición. (13,35,40,41,83).
Hasta el presente se ha recomendado la
hospitalización de estos pacientes y la
utilización de antibióticos intravenosos hasta
que el paciente se encuentre afebril o haya
superado su estado de neutropenia, con un
recuento absoluto de neutrófilos mayor a 500
cel/mm3 y por un mínimo de cinco a siete días
(5,10,17,38,39).
La experiencia clínica sugiere que no todos los
pacientes neutropénicos, en el curso de una
infección se encuentran sujetos al mismo riesgo.
Surge la necesidad de categorizar a los
pacientes según el estado crítico o medir el
riesgo que les impone el estado de neutropenia
para llevar a cabo un enfoque terapéutico
adecuado.
Se cuestiona entonces el enfoque convencional
y se expresa la posibilidad de que el
tratamiento antibiótico podría ser llevado a
cabo en su domicilio abriéndose la posibilidad
de un alta hospitalaria temprana incluso antes
de la recuperación del recuento absoluto de
neutrófilos.
Con esta modalidad se disminuiría los costos
de tratamiento (28) y se permitiría a los
pacientes mejorar su calidad de vida.
Esta nueva tendencia surge como consecuencia
de la consideración acerca de los problemas
que conllevan los períodos prolongados de
hospitalización, la utilización de antibióticos de
amplio espectro, la toxicidad de los agentes
antimicrobianos, su altos costo, la exposición a
patógenos nosocomiales, el riesgo de las
infecciones fúngicas, la calidad subóptima de
vida y las complicaciones psicológicas de no
encontrarse en el hogar (25,35,56).

II. ETIOLOGIA
En los pacientes con cáncer, que presentan
neutropenia y fiebre, se consideran entre las
causas predisponentes más frecuentes para la
infección a las siguientes (80):
• Las drogas quimioterápicas.
• La neutropenia.
• Las alteraciones de las barreras naturales
dedefensa (piel y mucosas)
• Los procedimientos médicos invasivos.
• Los fenómenos obstructivos.
• Las alteraciones del sistema inmune celular y
humoral.
• La enfermedad de base.
Ningún fármaco está exento de producir en el
organismo efectos indeseables o tóxicos y la
severidad depende no sólo de la dosis que se
administre sino también del organismo que lo
recibe, de su manera de reaccionar y del
estado de salud o enfermedad.
Las drogas citostáticas son substancias que
alteran el metabolismo y la reproducción de las
células en general y es esta propiedad la que se
aprovecha para utilizarla en contra del
crecimiento de tumores. Es de esperar entonces
que produzcan efectos no deseados en las
células y tejidos normales.
El balance entre el efecto terapéutico que se
quiere lograr y el mínimo daño los tejidos
normales constituye parte del uso de estas
drogas (46).
La neutropenia producida por la acción de las
drogas es un fenómeno agregado consecuencia
del intento de controlar la enfermedad de base
y es el más crítico de los factores de riesgo
predisponentes a una infección (86).
En los pacientes con cáncer la profundidad y
duración de la neutropenia constituye la
principal causa de riesgo de infección sin
considerar si ésta es producida por drogas o
por la enfermedad misma (63).
La incidencia y severidad de las infecciones
aumenta cuando el recuento absoluto de
neutrófilos cae por debajo de 500 cel/mm3, se
incrementa dramáticamente si esta cifra es
inferior a l00 cél/mm3 y es casi constante
cuando se aproxima a cero. El tiempo que el
paciente persiste neutropénico y sin resolución
de su cuadro febril es directamente proporcional
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
a la morbimortalidad producida por la infección
(12,38).
Según Pizzo PA (63) más importante que el nivel
de profundidad de la neutropenia, en términos
de riesgo de infección, es la velocidad de
caída de las cifras de los neutrófilos en la
sangre.
Klatersky (45) expresa que la prolongación de
una neutropenia severa es el factor
predisponente más importante a la infección
sobretodo cuando supera los veinte días.
La quimioterapia utilizada en pacientes con
cáncer, produce daño a las membranas
mucosas aumentando la probabilidad de
desarrollo de infecciones. El daño de la
mucosa y de la función ciliar del tracto
respiratorio favorece el desarrollo de
neumonías.
La antibioticoterapia, el tiempo prolongado de
internación y la mucositis son factores que
favorecen la colonización y la adherencia de
bacilos gram negativos, seleccionados del
medio hospitalario, que luego acceden al
pulmón por vía canalicular.
Bodey demostró que un 58% de los pacientes
que murieron con cáncer en período de
neutropenia tenían en la necropsia una
neumonía que no había sido diagnosticada en
vida (11).
Roncoroni A (70) concluyó que las infecciones
respiratorias, en pacientes neutropénicos
febriles, se asocian a una mayor mortalidad. La
mucositis, por si misma, constituye un factor
importante de riesgo de complicaciones
infecciosas (65).
El daño a los tegumentos causado por las
venopunciones, catéteres intravasculares,
hemorragias y el rasuramiento axilar favorecen
el desarrollo de las infecciones. Cualquier
forma de fenómeno obstructivo puede
interactual con la neutropenia y desencadenar
una infección. Las infiltraciones tumorales de la
próstata, uretra, bronquios y tracto biliar
constituyen una vía abierta de infección en
pacientes neutropénicos febriles (80).
Tanto los procesos cancerígenos, cuanto la
quimioterapia, pueden afectar al sistema
inmune del paciente. Pacientes con
enfermedad de Hodgkin muestran
anormalidades en la respuesta inmunológica
humoral y celular que aumentan el riesgo de
presentar una infección severa (92).
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Con relación a la enfermedad de base, los
tumores sólidos presentan menor riesgo de
complicaciones infecciosas y de riesgo de
muerte que los procesos oncohematológicos
(29).
III. EPIDEMIOLOGIA Y CAMBIOS EN
LOS PATRONES DE INFECCION
Durante 1960 la quimioterapia citotóxica surgió
como modalidad terapéutica primaria para el
manejo de las enfermedades malignas, con su
uso rutinario el significado de la neutropenia en
el desarrollo de las complicaciones infecciosas
rápidamente llegó a ser aparente.
Durante 1950 las bacterias gram positivas,
especialmente Staphylococcus aureus, fueron
las más comúnmente encontradas en pacientes
oncológicos con neutropenia y fiebre
(23,87,90).
A fines de 1960 e inicios de 1970
predominaron bacterias gram negativas
aeróbicas, particularmente Klebsiella
pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa y
bacterias gram positivas tales como
Staphylococcus aureus y Streptococcus spp.
Pizzo PA establece en 1986 (63) que existe un
incremento en el porcentaje de infecciones por
gérmenes gram positivos.
Para Awada A (3) el 55 al 60% de todas las
bacteriemias, en pacientes con cáncer, son
causadas por microorganismos gram positivos.
Los más comúnmente encontrados en este grupo
son Staphylococcus coagulasa negativo y
Streptococcus siguiéndoles en frecuencia
Staphylococcus aureus y Corynebacterium
jeikeium.
Para Knoll y Broxn (47) los siguientes factores
han promocionado el incremento en la
incidencia de infecciones por bacterias gram
positivas:
• La utilización de regímenes intensivos de
quimioterapia.
• La utilización de catéteres intravasculares.
• Alteraciones de las membranas mucosas.
• La utilización indiscriminada de agentes
antimicrobianos profilácticos contra
gérmenes gram negativos.
• Regímenes quimioterapéuticos prolongados
e intensivos.
9
Durante los últimos cinco años se ha
documentado un aumento significativo en las
infecciones causadas por otros microorganismos
gram positivos tales como Enterococcus
faecium, Corynebacterium jeikeium y Bacillus
spp (69).
Las bacterias gram negativas se mantienen
como un factor importante en la morbilidad y
mortalidad de los pacientes con cáncer. Las
más comúnmente encontradas son Escherichia
coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa.
En una revisión hecha por el Sloan Kattering
Cáncer Center (90) los bacilos gram negativos
fueron responsables del 42% de todas las
bacteriemias, siendo E. Coli el germen
predominante y Klebsiella spp. Con
Pseudomonas aeruginosa los otros gérmenes
encontrados.
La frecuencia de aislamiento de Klebsiella spp.
en infecciones bacteriémicas en pacientes
neutropénicos es comprable a la Pseudomonas
aeruginosa (14).
En algunas instituciones la frecuencia de
aislamiento de Escherichia coli en pacientes
neutropénicos ha disminuido y ha existido un
aumento de aislamiento de Enterobacter spp.
con un porcentaje de mortalidad, en procesos
bacteriémicos del 69% (79), probablemente por
la facilidad que tiene esta especie para
desarrollar resistencia (21).
En la última década ha existido una disminución
en el número de infecciones ocasionadas por
Pseudomonas aeruginosa sin haberse podido
establecer su causa. La introducción de
penicilinas antipseudomonadales en el esquema
terapéutico de los pacientes neutropénicos con
menos de 100 neutrófilos/mm3 hizo que la
mortalidad disminuyera de un 100% cuando se
utilizaban las polimixinas a un 25% con la
carbenicilina (8).
Los microorganismos anaerobios raramente
causan infecciones primarias en pacientes
neutropénicos febriles, pero pueden contribuir a
cierto tipo de infecciones mixtas como la
gingivitis necrotizante o la celulitis perianal (30).
Clostridium difficile puede provocar diarrea en
pacientes neutropénicos, de ahí la importancia
de examinar la materia fecal en busca de este
organismo (52).
Las micobacterias no son una causa mayor de
infección en pacientes neutropénicos, sin
embargo Mycobacterium chelonei y

Mycobacterium fortuitum han sido asociadas a
infecciones de catéteres intravenosos (34,62).
Las infecciones fúngicas se han incrementado en
los pacientes oncológicos neutropénicos
llegando a ser un factor importante de
morbilidad y mortalidad. La incidencia de
candidemias nosocomiales, al final de 1980 y
principios de 1990, supera a las bacteriemias
ocasionadas por Enterobacteriaceae spp. (67).
Candidiasis es la forma más frecuente de
presentación de infección fúngica en pacientes
neutropénicos con cáncer y Cándida albicans
es la especie dominante. Recientemente,
especies no-albicans han aumentado en
frecuencia convirtiéndose en patógenos
importantes C. tropicalis, C. parapsilosis, C.
krusei y Torulopsis glabrata (5l,53).
El espectro de la candidiasis diseminada en el
paciente neutropénico ha cambiado
produciéndose un aumento en la forma crónica
o hepatoesplénica (1).
Otro hongo que ha incrementado su frecuencia
de presentación en pacientes neutropénicos con
cáncer es Aspergiullus spp. La colonización del
tracto respiratorio con Aspergillus provoca una
enfermedad invasiva cuando factores
predisponentes, como la utilización de
corticoides, se encuentran presentes. La
neutropenia profunda parece ser el mayor
riesgo para el desarrollo de aspergilosis (2).
Hasta hace poco Aspergillus fumigatus era la
especie que más comúnmente causaba
enfermedad invasiva, recientemente Aspergillus
flavus lo ha suplantado conviertiéndose en la
causa más común de aspergilosis (1).
Al inicio de 1980 la importancia de
enfermedades parasitarias en los pacientes
oncológicos había disminuido. Recientemente,
debido al uso de corticosteroides y regímenes
quimioterapéuticos, la frecuencia de estas
enfermedades ha aumentado (91).
Los corticoides aumentan el riesgo, en el
paciente neutropénico con cáncer, de
recrudecer un cuadro de toxoplasmosis (76) el
cual puede presentarse como enfermedad del
sistema nervioso central, enfermedad pulmonar
o uveitis (68). Se ha descrito un incremento de
infecciones producidas por Strongyloides
stercoralis (24), mientras que las infecciones
producidas por Pneumocystis carinii se
mantienen infrecuentes en pacientes con
procesos neoplásicos (31).
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Los pacientes con cáncer en estadios
avanzados, como la enfermedad de Hodgkin,
pueden tener una serie de anormalidades en la
respuesta inmunológica lo cual lo pone en
riesgo de contraer infecciones virales severas
por virus tales como Varicella zoster, Herpes
simplex y Citomegalovirus (15). En la última
década los retrovirus humanos se han
convertido en patógenos importantes en
pacientes con cáncer asociándose al HTLV-I con
el linfoma de Hodgkin y al HTLV – II con la
leucemia de células vellosas.
IV. EVOLUCION EN EL ANALISIS DE LOS
FACTORES DE RIESGO
Debido al riesgo de infección grave los
pacientes con cáncer que desarrollan fiebre y
neutropenia son tratados con internamiento
hospitalario (38). Si consideramos que no
todos los pacientes neutropénicos tienen el
mismo riesgo de infección entonces
comprendemos la necesidad de identificar a
aquellos que pueden permanecer clínicamente
estables como para poder llevar a cabo un
tratamiento domiciliario.
La necesidad de medir estos riesgos con cierta
precisión está relacionado con la oportunidad
de aumentar la efectividad de la atención al
paciente crítico (27).
Los factores de riesgo pueden ser causa o
indicadores y su importancia radica en que son
observables o identificables antes de la
ocurrencia del hecho que predicen (26).
Unos factores de riesgo es cualquier
característica o circunstancia detectable en una
persona o grupo de personas que se sabe
asociada con un aumento en la probabilidad
de padecer, desarrollar o estar expuesto a un
proceso mórbido (58).
Un factor de riesgo es causa de un daño
determinado a la salud si reúne los siguientes
criterios: fuerza de asociación, especificidad en
la asociación, consistencia en el conocimiento
existente, asociación temporal y credibilidad
biológica (58).
Bodey GP (12) en 1966 establece que el
riesgo de infección, en pacientes neutropénicos,
está relacionado al recuento de los neutrófilos y
a la duración de la inmunosupresión. Este autor
demostró que uno de cada cuatro pacientes,
con recuentos inferiores a 100 cel/mm3,
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
desarrollaban infecciones graves mientras, que
el riesgo de infección era mínimo cuando el
recuento absoluto de neutrófilos era normal.
Bishop JF (7) demostró en 1981 que cuando el
recuento de granulocitos e4ra menor a 500
cél/mm3 la incidencia de infecciones fue del
30% contrastando con una incidencia del 5%
cuando el recuento de los neutrófilos estaba por
encima de 500 cél/mm3.
Miser JS (55) obtuvo en 1981 una mortalidad
del 47% en cuadros septicémicos cuando el
recuento fue menor a 500 cél/mm3 y este
porcentaje disminuyó al 14% cuando el
recuento de neutrófilos fue superior a 1000
cél/mm3.
Pizzo PA (62) confirma en 1982 la importancia
en el pronóstico de los cambios de los niveles
de los granulocitos concluyendo que aquellos
pacientes en los cuales la neutropenia se
resolviera, en menos de una semana, tenían
bajo riesgo de complicarse.
Rosenow EC (71) afirma en 1985 que la
neumonía es la principal causa de muerte en
pacientes neutropénicos.
Bodey GP (9) en 1986 sostiene que todos los
pacientes con un recuento de neutrófilos inferior
a 100 cél/mm3 y que perdurase por más de
tres semanas, inevitablemente desarrollarán una
infección.
Young L (92) afirma en 1986 que la velocidad
en la caída del recuento de los glóbulos blancos
es un factor determinante en el riesgo de
contraer una infección bacteriana y agrega que
no existe el mismo riesgo en aquellos pacientes
que presentan neutropenia posquimioterapia,
partiendo de un recuento de neutrófilos normal,
con relación a aquellos que presentan
neutropenia partiendo de un recuento
compuesto por un alto porcentaje de blastos en
el frotis periférico.
Rubin RH en 1988 explica las razones que
contribuyen al desarrollo de las infecciones en
vías aéreas de los pacientes oncológicos.
Manifiesta que la quimioterapia puede
provocar mucositis lo que afecta la actividad
mucociliar y favorece la colonización por
bacilos gram negativos. La neutropenia más la
pérdida de los macrófagos alveolares permiten
el desarrollo de la infección.
Wash SJ (88) establece en 1989 que los
pacientes oncológicos con neutropenia y fiebre
con una edad mayor a 70 años tienen un
11
mayor riesgo de mielotoxicidad al recibir
tratamiento quimioterapéutico.
Gurney (36) afirma en 1989 que no todas las
drogas quimioterapéuticas tienen el mismo
potencial granulocitopénico, como ejemplo las
antraciclinas, la mayoría de los agentes
alquilantes y las nitrosoureas producen
mielodepresión moderada a severa, mientras
que la vincristina, bleomicina y 1-asparaginasa
producen mínima o ninguna granulocitopenia.
V. VALORACION DE LOS FACTORES DE
RIESGO
Actualmente existen dos nuevas tendencias con
respecto al tratamiento de los pacientes
oncológicos con neutropenia y fiebre.
• Alta temprana de los pacientes
hospitalizados, los cuales han alcanzado un
estado afebril continuando su tratamiento
con antibióticos intravenosos u orales.
• Tratamiento extrahospitalario de los
episodios de fiebre y neutropenia.
Estas nuevas tendencias surgen del
reconocimiento de que no todos los pacientes
con cáncer, que presentan netropenia y fiebre,
tienen el mismo riesgo de complicaciones
infecciosas.
En 1988 Talcott (83) desarrolla un modelo para
predecir la estabilidad clínica de los pacientes
en la fase inicial de los episodios de fiebre y
netropenia. Este modelo fue desarrollado en el
análisis de 261 episodios de fiebre y
neutropenia utilizando variables clínicas
establecidas en las primeras veinticuatro horas
de presentación para predecir la ocurrencia de
cualquier complicación médica grave
subsecuente durante el tiempo de
hospitalización del paciente. En el 97% de los
episodios se utilizó un tratamiento empírico
inicial con dos o más antibióticos. Se estratificó
a los pacientes en cuatro grupos de acuerdo a
los factores de riesgo identificables:
Grupo I: Pacientes internados al momento de
desarrollar neutropenia.
Grupo II: Pacientes con una co-morbilidad
grave concurrente.
(Enfermedad cardíaca o renal,
hipertensión u otro problema médico
no relacionado a su malignidad).

Grupo III: Pacientes sin una co-morbilidad
grave concomitante, pero con un
cáncer no controlable (definido
como el desarrollo de nuevas
lesiones, crecimiento de un 25% o
más de la lesión a pesar de la
quimioterapia o supresión temprana
de la quimioterapia debido a
síntomas progresivos del cáncer).
Grupo IV: Pacientes que desarrollan fiebre y
neutropenia extrahospitalariamente
y que se encontraban en riesgo
bajo.
Los tres primeros grupos de pacientes tuvieron
significativamente un mayor riesgo de
complicación mientras, que el último grupo
presentó menor riesgo. En el primer grupo
34/101 pacientes (34%) presentaron
complicaciones graves, en el segundo grupo
12/22 pacientes (55%) lo hicieron y en el
tercero 8/26 pacientes (31%).
En 1992 (85) este autor valida este estudio en
444 episodios adicionales de neutropenia y
fiebre registrados en dos hospitales. Se utilizan
los mismos grupos de riesgo y se establece que
las complicaciones médicas graves ocurrieron
en un 34% de los pacientes de los tres primeros
grupos en comparación a un 5% de
complicación en los pacientes del grupo IV. Los
porcentajes de mortalidad de estos dos estudios
se observan en la siguiente tabla:
Tabla 1.
Fuente: Talcott JA. Arch Intern Med 1988; 2561-8
Talcott JA. J Clin Oncol 1992; 12: 107-14.
Estos resultados sugieren que es posible valorar
la estabilidad médica de los pacientes con
cáncer que presentan episodios de fiebre y
neutropenia basándose en parámetros clínicos.
12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Talcott JA (84) en 1994 utiliza la definición de
bajo riesgo, establecido en los primeros
trabajos, para seleccionar pacientes con cáncer
que habían desarrollado neutropenia y fiebre y
estudia la posibilidad de un alta temprana y de
un tratamiento domiciliario después de un
período de observación de 48 horas.
Selecciona treinta pacientes los cuales son
tratados en su domicilio con antibióticos
intravenosos. Estos pacientes permanecieron
neutropénicos en un promedio de seis días, el
13% (4/30) tuvieron complicaciones médicas y
el 16% (5/30) fueron readmitidos para
observación. Con estos resultados concluyó
que el alta temprana y el tratamiento
domiciliario era posible en pacientes con
cáncer, catalogados de bajo riesgo, que
cursaban episodios de neutropenia y fiebre.
Para Talcott los candidatos ideales para ser
considerados dentro de un programa de altas
hospitalarias tempranas son aquellos pacientes
cancerosos con neutropenia y fiebre que:
• No se encuentren ya enfermos (pacientes
internados, grupo I).
• No se encuentren recientemente enfermos
(pacientes externos con una co-morbilidad
grave concomitantemente, grupo II).
• No se encuentren en alto riesgo a
consecuencia de un cáncer progresivo
(pacientes extrahospitalarios con un cáncer
no controlable, grupo III).
Buchmanan (13) lleva a cabo un análisis de 93
episodios de bacteriemias que ocurrieron
consecutivamente en niños con cáncer. Estos
pacientes fueron valorados en un período de
tres años en el que se registró 600 admisiones
por neutropenia y fiebre. Se examinó
retrospectivamente múltiples valores de
laboratorio para establecer un conjunto de
criterios que pudiera excluir virtualmente a todos
los pacientes bacteriémicos. El análisis
demostró que todos los 93 hemocultivos
positivos, excepto 7 (7,5%), ocurrieron en
pacientes definidos como de alto riesgo:
enfermedad primaria sin remisión, edad menor
a un año, diez días o menos transcurridos desde
la última sesión de quimioterapia y no evidencia
de recuperación de la médula ósea (tabla No.
2).
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Seis de los siete episodios de bacteriemia
fueron debidos a bacterias gram positivas:
Staphylococcus coagulasa negativo en 4,
Bacillus spp. y Propionibacterium en una vez
cada uno. Los seis pacientes bacteriémicos
tuvieron una evolución favorable, el séptimo
episodio de bacteriemia ocurrió en un paciente
que reunía los criterios propuestos de bajo
riesgo en la tabla No. 2, pero tenía una
apariencia clínica mala al momento de
admisión. Se concluye en este trabajo que los
criterios de bajo riesgo podrían ser utilizados en
un estudio de tratamiento en el domicilio de
estos pacientes y, que no existe razón para
suponer que estos criterios de bajo riesgo no
pudieran ser aplicados a pacientes adultos.
De acuerdo con Buchanan (13) uno de los
factores esenciales para definir a un paciente en
un grupo de bajo riesgo es el grado de
recuperación de su médula ósea de los efectos
mielosupresivos de la quimioterapia. Establece
que la definición de bajo riesgo podría
aplicarse a dos estadios de la enfermedad:
• Al inicio de la fiebre cuando la
hospitalización puede considerarse
necesaria.
• Durante la hospitalización: en el momento de
la probable alta del paciente cuando este se
encuentra afebril, tiene hemocultivos
negativos y tiene estabilidad clínica.
En este contexto, si el riesgo de infección es
definido al inicio de la fiebre, entonces se
consideraría un tratamiento domiciliario con
antibióticos orales; y si el riesgo se establece
durante el período de hospitalización se
consideraría una supresión temprana de los
antibióticos con reducción de los días de
hospitalización, incluso sin considerar si el
recuento absoluto de neutrófilos ha llegado a
500 cél/mm3.
Este autor propone los siguientes criterios para
la definición de bajo riesgo:
DEFINICION DEL PACIENTE DE BAJO
RIESGO CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
AL INICIO DE LA HOSPITALIZACION
• Evidencia de recuperación de la médula
ósea. Ej. RAN: > 100 Cél/mm3, o RAN:
13
< 100 cél/mm3 con un conteo de plaquetas
75.000/mm3.
• Malignidad en remisión.
• Diez o más días transcurrieron desde la
última sesión de quimioterapia.
• Paciente con buena apariencia.
• No factores de co-morbilidad (compromiso
cardiopulmonar, hipotensión, disfunción
orgánica).
• No evidencia de mucositis, diarrea,
infección perianal, celulitis extensa o
neumonía.
• Edad mayor a 12 meses.
RAN: Recuento absoluto de neutrófilos.
Tabla 2
Fuente: Buchanan GR. Clin North Am 7 (5): 919-35.
1993.
DEFINICION DEL PACIENTE DE BAJO
RIESGO CON FIEBRE Y NEUTROPENIA
DURANTE O AL FINAL DE LA
HOSPITALIZACION
Evidencia de recuperación de la médula ósea.
• Cultivos de sangre negativos.
• Afebril durante 24 horas o más.
• Cualquier infección localizada bajo control.
• Ninguna razón para continuar antibióticos
intravenosos en el hospital.
• Capacidad para regresar rápidamente en el
evento de fiebre recurrente u otra
complicación.
RAN: Recuento absoluto de neutrófilos.
Tabla 3
Fuente: Buchanan GR. Clin North Am 7(5): 919-
935:1993.
El hemograma seriado y completo provee la
forma más sensible y fácil de medir la
recuperación de la médula ósea (13), a
menudo una fase de monocitosis procede en
varios días a la recuperación de los neutrófilos
(35,56,85). La aparición de monocitos en
sangre periférica frecuentemente coincide con
la resolución de la fiebre y la sensación de

bienestar del paciente. La monocitosis anuncia
la aparición inminente de neutrófilos en la
sangre y en los tejidos (43).
La recuperación de la médula ósea indicaría un
estado de bajo riesgo y permitiría la suspensión
de la internación hospitalaria con la posibilidad
de un tratamiento domiciliaria (18,35).
Buchanan GR (6) en 1994, en un estudio
prospectivo en niños y adolescentes, establece
que los siguientes factores definirían una
condición de bajo riesgo:
• Grado de recuperación de la médula ósea.
• Presencia o ausencia de co-morbilidad.
• Duración de la fiebre.
• Tipo de malignidad subyacente.
• Estadio de la enfermedad.
Para Buchanan, niños con cáncer clasificados
de bajo riesgo que se encuentran
hospitalizados recibiendo tratamiento para
neutropenia y fiebre pueden descontinuar los
antibióticos intravenosos de una manera segura
irrespectivamente del recuento de los
granulocitos, siempre que esta cifra se encuentre
en aumento.
Mullen CA (56) presentó en 1991 una serie de
144 episodios de neutropenia y fiebre en
pacientes oncológicos, internados en un lapso
de 13 meses. El 68% de los pacientes
(77/144) pudo ser dado de alta precozmente,
aún neutropénicos, después de permanecer dos
días sin fiebre ya que clínicamente estaban
estables, no presentaban una infección grave y
tenían indicios hematológicos de recuperación
medular (aumento del número de monocitos).
Se identificó un grupo de pacientes de bajo
riesgo a quienes se los podría dar de alta sin
esperar a la recuperación total de la médula
para completar el tratamiento por vía oral.
El 3,9% (3/144) de los pacientes presentó
fiebre en su domicilio y debió ser reinternado.
Rubenstein EB (73) en 1993 estudia
prospectivamente 78 pacientes adultos con
tumores sólidos y leucemias quienes presentan
83 episodios de neutropenia y fiebre. Estos
pacientes se observaron por dos horas, como
mínimo, y luego fueron tratados en su domicilio.
Cuarenta pacientes recibieron tratamiento por
vía oral con ciprofloxacina y clindamicina y 43
pacientes recibieron tratamiento por vía venosa
14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
con clindamicina y aztreonam. En el 59% de
los episodios (49/83) los pacientes se
encontraban profundamente neutropénicos
(RAN: < 100/mm3), en el 34% (28/83)
estaban moderadamente neutropénicos (RAN :
101 –500 mm3 y en seis episodios estaban
levemente neutropénicos (RAN : 501 –
1000/mm3). El régimen oral fue eficaz en el
88% de los pacientes (35/40) y el endovenoso
en 95% (41/43). Seis pacientes quienes
recibieron antibióticos por vía oral tuvieron que
ser reinternados y ninguno de los que recibió el
régimen por vía venosa debió hacerlo. En los
dos grupos ningún paciente falleció de shock o
infección incontrolable. Se concluyó que el
tratamiento domiciliario de pacientes
neutropénicos febriles, de bajo riesgo, era
efectivo y seguro.
En la Argentina Durlach RA (29) en 1995
presenta un modelo de valoración multifactorial
de riesgo en pacientes con cáncer que
presentan fiebre y neutropenia. En este modelo
se lleva a cabo la suma de factores individuales
con la finalidad de proveer un índice pronóstico
sobre riesgo de muerte.
Se valoraron 120 episodios de neutropenia y
fiebre en 104 pacientes con cáncer. De éstos
63 tenían tumores sólidos, 28 tenían linfomas y
29 eran leucémicos.
Inicialmente se estudiaron doce factores de
riesgo, seis de éstos tuvieron significancia
estadística al momento de ser valorados
individualmente y fueron capaces de proveer un
valor pronóstico temprano que podría ser
utilizado como orientación terapéutica. Estos
factores son:
• Neutropenia (1000-500; 499 – 100; <
100 cél /mm3).
• Tendencia del recuento granulocítico al
cuarto día.
• Enfermedad de base (tumor sólido,
leucemia, linfoma).
• Documentación de foco séptico (ausente o
presente).
• Documentación microbiológica
(Pseudomonas, otros).
• Shock séptico.
Se pudo observar una fuerte relación entre el
curso de la neutropenia y la mortalidad, los
pacientes con neutropenia menor a 100
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
cél/mm3 tuvieron una mortalidad del 36%
(18/50). La duración de la neutropenia fue
marcadamente menor para los pacientes con
tumores sólidos y en el 90.4% (57/63) duró
entre 1 y 7 días. Los pacientes con tumores
sólidos se comportaron como una población de
menor riesgo con relación a los pacientes
oncohematológicos. La mortalidad de los
pacientes con tumores sólidos fue del 11%
(7/63) y la de los pacientes con leucemias y
linfomas fue del 30% (17/57). La posibilidad
de tener un foco séptico inicial, clínicamente
documentado, en el grupo de pacientes con
tumores sólidos fue del 71.4% (45/63) y en el
grupo de pacientes oncohematológicos fue del
91.2% (52/57). El número de episodios
microbiológicamente bien documentados fue
del 6l.7% (74/120) y un 38.3% fue
catalogado como infección dudosa o posible.
Cuando se evaluó la influencia que pudieron
tener los microorganismos en el pronóstico, el
único que tuvo una probabilidad estadística
Figura 1
Fuente: Michel Glauser, Philip A Pizzo. Management of infections in immunocompromised patients 2000.
15
significativa fue Pseudomonas aeruginosa, fue
hallada en 7 pacientes y de éstos 5 murieron.
Se comprobó que la bacteriemia a
Pseudomonas aeruginosa, en pacientes con
neutropenia profunda y shock estaban
fuertemente asociados a muerte. La mortalidad
general en este estudio fue del 20% (24/120).
Con estos datos se procedió a efectuar un
estudio estratificado. El valor del riesgo relativo
fue convertido en su logaritmo en base 10 para
tener un valor encuadrado entre 1 y 10. El
valor del logaritmo se transformó en el valor
acordado para el índice elaborado.
Este índice permitiría que los recursos de
máximo cuidado, tales como unidades de
terapia intensiva, se apliquen a pacientes con el
mayor riesgo de mortalidad, mientras que
recursos menores sean empleados en pacientes
de menor riesgo abriendo la posibilidad de
atención ambulatoria para el grupo de menor
riesgo.

VI. PERSPECTIVAS DEL TRATAMIENTO
DOMICILIARIO
VII.1 VIGILANCIA DEL PACIENTE
Los episodios de neutropenia y fiebre en
pacientes con cáncer se consideran como un
síndrome complejo que abarca diferentes
subgrupos de pacientes que tienen diferentes
evoluciones.
El tratamiento domiciliario, con antibióticos
intravenosos u orales, llega a ser una práctica
razonablemente segura para prevenir y tratar
infecciones en pacientes neutropénicos (66).
Uno de los desafíos de la medicina ambulatoria
es poder desarrollar estrategias que permitan
movilizar los esquemas de tratamiento de
internación hospitalaria a un ambiente externo
fundamentalmente domiciliario. Implementar
este tipo de estrategia requiere un enfoque de
equipo multidisciplinario el cual involucra
médicos, enfermeras, servicios de salud
domiciliarios y a pacientes con sus familias
(9,65).
Rubenstein (74) hace las siguientes
consideraciones con respecto a las funciones de
este equipo:
• El médico debe ser capaz de identificar a
los pacientes de bajo riesgo y tener la
suficiente experiencia para valorar y manejar
pacientes neutropénicos febriles, siendo
importante la elección adecuada de un
esquema antibiótico sobre la base de la
probable fuente de infección y al probable
germen con su patrón de susceptibilidad.
• Las enfermeras y el personal de control de
medicación cumplen un papel importante
valorando las necesidades y capacidades
de un hogar, a su vez interactúan con el
médico, el paciente y su familia.
Constituyen parte fundamental del plan de
tratamiento domiciliario.
• Las instrucciones de descargo de los
antibióticos deben ser exactas enfatizando el
cumplimiento del tratamiento antibiótico, el
control frecuente de la temperatura, la
observación de signos y síntomas que
sugieran un empeoramiento de un cuadro
infeccioso (fiebre no controlable, rigor,
alteración mental, diuresis disminuida,
distress respiratorio o vértigo ortostático). Se
deben considerar las reacciones adversas a
16
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
los antibióticos que se utilizan.
• Todos los pacientes deben ser instruidos para
regresar al médico al día siguiente para
evaluar la respuesta al tratamiento. En
adelante se debe establecer un seguimiento
diario por un tiempo mínimo de setenta y dos
horas hasta que sea aparente una respuesta
favorable por parte del paciente, o en su
defecto se establezca la necesidad de
modificar el régimen.
VII. 2. TRATAMIENTO EMPIRICO
INICIAL
Los pacientes neutropénicos febriles
catalogados como de bajo riesgo pueden ser
tratados de una manera segura en su domicilio
utilizando antibióticos de amplio espectro por
vía oral o intravenosa (69).
Desde el reporte de Bodey (12) hace casi
treinta años, que correlacionaba el riesgo de
infección seria con la profundidad y duración
de la neutropenia, diversas observaciones
clínicas han intentado establecer un enfoque
óptimo en el cuidado y tratamiento del paciente
neutropénico febril (16).
El paso inicial más importante fue el
reconocimiento de la fiebre como causa de
morbilidad y mortalidad en pacientes
neutropénicos, y la demostración de un mejor
pronóstico con la administración inmediata del
tratamiento empírico (4).
Para Pizzo (65) este enfoque clínico se basa
todavía en empirismo como consecuencia de la
relativa incapacidad de poder diferenciar
rápidamente cuales pacientes neutropénicos
tienen una fiebre de etiología infecciosa, de los
que no, y de la necesidad de instituir un
tratamiento temprano para disminuir la
morbilidad y mortalidad relacionadas a la
infección.
Concordantemente, si bien es cierto que las
decisiones sobre el tratamiento son orientadas
por algorítmos basados en consideraciones
empíricas, también lo es que esta estrategia ha
disminuido la mortalidad relacionada a
infección en paciente neutropénicos febriles a
menos de un 5%, lo que valida al tratamiento
empírico como estándar de tratamiento inicial
(46).
Estudios previos han señalado la necesidad de
tratar a pacientes neutropénicos febriles con
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
cáncer utilizando antibióticos de amplio
espectro en contra de bacilos gram negativos y
microorganismo gram positivos (61).
Schimpff SG en 1971 ya sugirió utilizar un
tratamiento empírico inicial de amplio espectro
tan pronto como se hubieran tomado las
muestras para estudio microbiológico.
Pizzo (66) indica que se deben considerar tres
fases en el tratamiento empírico:
• Tratamiento empírico inicial: se deben
considerar gérmenes gram positivos y
gérmenes gram negativos con diferentes
opciones terapéuticas (terapéutica
combinada, monoterapia, tratamiento
domiciliario intravenoso u oral).
• Modificación empírica del régimen inicial:
dependiente de los resultados de los estudios
de laboratorio, de los cultivos y de la
duración de la neutropenia.
Figura. 2
Posible manejo empírico inicial.
Fuente: Glauser MP. Pharmanual. 34, 1992
17
• Continuación o suspensión del tratamiento
empírico: guiada por pautas tales como:
recuperación hematológica, persistencia o
no de la fiebre, definición clínica o
microbiológica de un foco infeccioso.
Se considera que la clave del éxito en el
manejo del paciente neutropénico está en la
atención meticulosa al detalle, en los exámenes
clínicos repetidos, en la consideración de los
probables gérmenes y sus susceptibilidades
(38,57,74).
La importancia del tratamiento empírico radica
en instituirlo antes de poder obtener los
resultados de los análisis microbiológicos. Si
consideramos que la fiebre en un paciente
neutropénico es la antesala de una infección se
comprende entonces la prioridad de un
tratamiento empírico inicial.

VII. 3 SELECCIÓN DEL ANTIBIOTICO
La selección del antibiótico apropiado y su vía
de administración es un parámetro importante
en el tratamiento domiciliario del paciente con
cáncer que presenta episodios de neutropenia y
fiebre. Se debe considerar la fuente probable
de infección con los probables patógenos y sus
susceptibilidades (69).
Tres regímenes de combinación (38) son
recomendados para el tratamiento empírico
inicial del paciente con cáncer, neutropénico
febril, que tenga un recuento absoluto de
neutrófilos < a 100 cél/mm3.
• Un antibiótico aminoglucósido con
un antibiótico beta lactámico
antipseudomonal. Esta combinación es
la más frecuentemente usada, emplea un
aminoglucósido como gentamicina,
tobramicina o amicacina con una penicilina
antipseudomonadal como piperacilina,
ticarcilina, azlocilina o mezlocilina. Como
ventaja de esta combinación pueden anotar
su efecto sinergístico frente a ciertos bacilos
gram negativos, su actividad frente a
anaerobios y la selección mínima de cepas
bacterianas resistentes. Su desventaja es la
falta de actividad frente a ciertos gérmenes
gram positivos y la posibilidad de
nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokalemia
asociada al uso de aminoglucósidos. Este
régimen es apropiado para pacientes en los
cuales exista riesgo de infección por
Pseudomonas aeruginosa.
• Combinación de dos antibióticos
beta lactámicos. Esta combinación
ofrece una cobertura de amplio espectro con
riesgo de toxicidad mínima. Generalmente
se combina una cefalosporina de tercera
generación como ceftazidima
cefoperazona con una ureidopenicilina
como piperacilina o mezlocilina. Como
desventaja se anota la selección de cepas
bacterianas resistentes y el antagonismo con
ciertos patógenos bacterianos (37). Esta
combinación sería útil para pacientes
neutropénicos con falla renal o que estén
recibiendo drogas nefrotóxicas.
• Combinación de un antibiótico beta
lactámico antipseudomonadal con
un aminoglucósido más
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Vancomicina. La combinación con
vancomicina es recomendada en pacientes
con infecciones por Staphylococcus
coagulasa negativo, Staphylococcus aureus
meticilino resistente, Corynebacterium spp. y
Streptococcus alfa hemolítico (38). Existe
controversia sobre la administración de
vancomicina en el esquema de tratamiento
empírico inicial (23). Varios estudios
randomizados establecieron que no existe
ventaja de sobre vida cuando cada paciente
con neutropenia y fiebre fue tratado con
vancomicina (3,7,8).
La monoterapia, como régimen de tratamiento,
puede ser apropiada para pacientes con
cáncer, neutropénicos febriles, con un recuento
absoluto de neutrófilos de > 100 cél/mm3.
La facilidad de administración, su bajo costo y
su limitada toxicidad hacen de la monoterapia
una alternativa atractiva para el tratamiento de
pacientes neutropénicos febriles (64).
Se consideran en este esquema las
cefalosporinas de tercera generación como
ceftazidima o cefoperazona o carbapenemes
como imipenem/cilastatina o meropenem (38).
Winston DJ (89) observó en pacientes
neutropénicos febriles una eficacia comparable
entre imipenem/ cilastatina y un régimen de
combinación de antibióticos beta lactámicos
(cefoperazona o ceftazidima con piperacilina).
Cornelissen JJ (19) obtuvo una más alta
proporción de respuesta clínica en pacientes
neutropénicos febriles en el tratamiento empírico
inicial al utilizar imipenem/cilastatina en
comparación a un régimen de combinación
(gentamicina con cefuroxima o cefalotina).
Pizzo (63) comparó un régimen de monoterapia
con ceftazidima frente a un régimen de
combinación con cefalotina, carbenicilina y
o gentamicina como tratamiento empírico inicial.
Los dos regímenes fueron efectivos para resolver
los casos de neutropenia y fiebre en el 98% de
los 394 episodios estudiados. Los porcentajes
de éxito fueron en el orden del 89% para
ceftazidima y del 91% para el régimen de
combinación en 156 pacientes con infección
documentada, mientras que el 78% y el 77% de
los pacientes con fiebre de origen desconocido
respondieron a ceftazidima y al régimen de
combinación respectivamente. Estos resultados
demostraron que ceftazidima como
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Figura 3
Fuente: Huhges et al, 1997.
monoterapia es una alternativa segura frente a
un régimen de combinación.
Debido a que las cefalosporinas de tercera
generación tienen actividad en contra de
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa y
muchos microorganismos gram positivos,
podrían considerarse como una alternativa
segura, costo-efectiva y comparable a los
regímenes de combinación de antibióticos
(44,57).
El aislamiento de Enterobacter spp., Serratia
spp. o Citrobacter spp. precluye la utilización
de cefalosporinas de tercera generación por la
resistencia betalactámica (21).
En el tratamiento monoterápico se consideran
también a las nuevas quinolonas, ciprofloxaxina
por vía intravenosa fue eficaz en el 78% de
147 pacientes neutropénicos febriles con
19
cáncer con recuentos de neutrófilos mayores a
1000 cél/mm3; y en el 73% de estos pacientes
que presentaban recuentos de neutrófilos
inferiores a 1000 cél/mm3 (54).
Malik I (50) comparó en un estudio prospectivo
de 122 pacientes con cáncer, que presentaban
neutropenia y fiebre, la eficacia de ofloxacina
por vía oral frente a antibióticos parenterales.
Los porcentajes de eficacia terapéutica fueron
similares para los dos regímenes con 77% y
78% de eficacia respectivamente.
En el caso de las fluorquinolonas su espectro de
actividad abarca a un buen número de
gérmenes gram negativos, incluyendo a
Pseudomonas aeruginosa y a un cierto grupo de
gérmenes gram positivos.
Tienen limitada actividad frente a estreptococos
y ninguna frente a gérmenes anaerobios. Una

de las ventajas de las quinolonas es su
capacidad de poder ser administradas por vía
oral (22,42) y como desventaja se debe anotar
su capacidad de producir toxicidad renal (65).
En la selección del antibiótico para tratamiento
domiciliario podría considerarse la utilización
de un glucopéptido como la teicoplanina, su
vida media prolongada hace posible su
administración una vez por día y su aplicación
puede ser por vía venosa o intramuscular.
Se debe anotar que no existen al momento
estudios exhaustivos sobre cual antibiótico o
esquema de antibióticos sería el indicado para
un tratamiento de tipo domiciliario, se
recomienda un enfoque de tipo conservador y
flexible (84).
VII. 4 SUSPENSION DEL ANTIBIOTICO.
Es importante valorar la respuesta del paciente
Figura 4.
Guía para suspender antibióticos si el paciente se vuelve afebril durante un régimen de tratamiento antibiótico empírico
inicial.
Fuente: Hughes et al. J. Infct Dis; 1990; 161: 381-396.
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
al tratamiento empírico inicial en un lapso de
tres días de haberlo iniciado. En este tiempo se
debe continuar los esfuerzos por identificar
microbiológicamente al germen causal. Una
vez identificado el mismo el tratamiento
antibiótico se dirige hacia éste con la finalidad
de disminuir costos y limitar la toxicidad del
antibiótico, sin embargo, se debe mantener una
cobertura antibiótica de amplio espectro (80).
Si el paciente a las 48-72 horas tuvo
defervescencia del cuadro térmico sin hallazgo
microbiológico ni foco séptico, y si la tendencia
del recuento de neutrófilos supera 500
cél/mm3 es muy probable que una vez
cumplido el séptimo día de tratamiento éste
pueda ser suspendido (25).
La persistencia de neutropenia, que podría ser
sinónimo de persistencia de riesgo, surge como
una variable mensurable y asociada por
algunos autores a un aumento de incidencia de
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
infecciones (62).
VII. 5. CALIDAD DE VIDA Y COSTO
DEL TRATAMIENTO
Cella y Tulsky (15) definen a la calidad de vida
como "Un estado que implica muchas cosas
diferentes a distintas personas". Sin embargo,
existe consenso en definir a la calidad de vida
como "Una estructura multidimensional la cual
incluye como mínimo dominios psicológicos,
sociales, físicos y a la enfermedad con sus
síntomas relacionados". Incluye la habilidad de
llevar a cabo actividades de cada día que
requieren un estado de bienestar físico,
psicológico y social".
Incluye también la satisfacción con niveles de
funcionamiento y de control de la enfermedad
con el tratamiento de síntomas relacionados
(82).
Casi no existen estudios sobre la calidad de
vida en pacientes con cáncer que han
desarrollado fiebre y neutropenia.
Talcott y col. (83, 85) llevaron a cabo un
estudio exploratorio con seis preguntas que
incluían seis dominios: bienestar físico,
independencia, habilidad para trabajar,
ansiedad, tranquilidad y actividad social.
Se estableció un resumen de 37 episodios de
neutropenia y fiebre en el cual se incluyó un
cuestionario sobre la calidad de vida que se
aplicó en los días 1 y 3 del tratamiento
antibiótico. Los dominios de ansiedad y
actividad social se consideraron menos
importantes que los otros dominios. No
existieron diferencias significativas de pero entre
los dominios en el día 1 y 3, lo que sugería que
el peso de los dominicos podría ser
independiente de la influencia de condiciones
médicas agudas. Sin embargo, el porcentaje
para las seis preguntas cambió
significativamente del día uno al tres lo que se
correlacionó fuertemente con el incremento o la
disminución de la temperatura corporal.
Las diferencias fueron mayores en el bienestar
físico, capacidad para trabajar y tranquilidad.
Se concluyó que este trabajo fue sensitivo a los
cambios de calidad de vida en pacientes con
cáncer con complicaciones febriles.
Feld R. (33) sugiere que los siguientes
parámetros podrían mejorar la calidad de vida
21
en pacientes con cáncer que desarrollan
neutropenia y fiebre:
• Disminuir la duración de la netropenia.
• Evitar los episodios infecciosos.
• Utilización de monoterapia antibiótica.
• Combinación de tratamiento parenteral de
inicio y oral subscecuente.
• Tratamiento domiciliario.
Los estudios sobre costos de tratamiento en
pacientes con cáncer que presentan episodios
de neutropenia y fiebre son igualmente pocos.
Faulds et al (32) estableció que los costos de
tratamiento variaban de una institución a otra.
Chaplin (20) analizó las implicaciones
económicas del manejo de los episodios de
neutropenia y fiebre concluyendo que se
necesitaban urgentemente estudios detallados.
En un estudio retrospectivo, Leese et al (48)
reunió datos en un periodo de un año de los
registros médicos de un hospital general sobre
pacientes neutropénicos febriles que habían
recibido quimioterapia. Los costos incluyeron
los de hospitalización, medicación y pruebas
diagnósticas. El promedio de costo de 46
episodios neutropénicos fue de 3.100 dólares y
el promedio de costo por día de hospitalización
fue de 210 dólares. El costo del número de
días de internamiento representó el 57.8% del
costo total, el costo de medicamentos representó
el 25.8% y el de pruebas diagnósticas el
16.4%.
Szucs (82) plantea las siguientes interrogantes
de índole económico en relación a pacientes
neutropénicos febriles:
• ¿Se debería investigar la presencia de
enfermedad bacteriana en pacientes
asintomáticos?
• ¿Es el examen clínico garantía de valoración
adecuada de un episodio de neutropenia y
fiebre?
• ¿Es costo-efectivo confirmar el diagnóstico
anticipadamente, o debería administrarse
tratamiento empíricamente?
• ¿Cuál es el costo de un episodio de
neutropenia y fiebre en un paciente?
• ¿Cuáles pacientes requieren más

investigación para establecer la necesidad
de tratamiento adicional?
• ¿Cuál es la duración costo-efectiva del
tratamiento?
VIII. CONCLUSIONES
En los últimos años ha tomado fuerza el
concepto de tratar domiciliariamente a los
pacientes con cáncer que presentan
neutropenia y fiebre. La tendencia actual es
administrar inicialmente antibióticos
parenterales por un tiempo breve de
hospitalización y luego completar dicho
esquema de tratamiento en el hogar del
paciente.
Es indudable que los estudios llevados a cabo
por Talcott y otros investigadores sobre los
factores de riesgo constituyen la base
fundamental para poder identificar a pacientes
de bajo riesgo quienes serían los ideales para
este tipo de tratamiento.
En los estudios llevados a cabo sobre factores
de riesgo la tasa de mortalidad parecería ser la
más importante como indicador de éxito de un
tratamiento. Sin embargo, habría que
considerar sí ésta no es más relacionada a la
progresión de la enfermedad de base que al
tratamiento de los episodios de neutropenia y
fiebre. Los autores intentan establecer, a través
de diferentes criterios, una pauta de orientación
para poder identificar a un grupo de pacientes
con cáncer que tendría el menor riesgo de
complicación al desarrollar episodios de
neutropenia y fiebre.
Este grupo de pacientes sería indudablemente
el indicado para un programa de tratamiento
domiciliario. Existe concordancia en que
inicialmente un período de observación
hospitalaria, el cual varía según el autor sería
necesario para establecer la estabilidad clínica
del paciente y en grado riesgo como proceso
de selección. El hecho de que un paciente se
recupera clínicamente de una infección es
importante pero, nuevamente habría que
valorar hasta que punto la patología
subyacente puede influir en este hecho.
La perspectiva de poder ofrecer un tratamiento
domiciliario y en cierto caso por vía oral
mejorará el cumplimiento de los esquemas de
tratamiento y permitirá una mejor calidad de
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
vida.
Esta alternativa sería de beneficio
incuestionable en países carentes de los
recursos necesarios en los cuales es muy difícil
cumplir con las normas internacionales de
atención médica para pacientes con cáncer
que presentan neutropenia y fiebre.
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
LAS CEFALOSPORINAS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile
En el agua del mar de la costa de Cagliari
(Cerdeña), en el año de 1948, Brotzu aisló al
hongo Cephalosporium acremonium, de allí se
obtuvieron tres antibióticos llamados:
cefalosporinas P, N y C. De este último, se
obtuvo el núcleo activo de la cefalosporina C;
el ácido 7-amino cefalosporánico, del que por
sustitución de sus cadenas laterales, se han
aislado compuestos con mejor actividad
antimicrobiana que la sustancia original.
Estructura Química
El ácido 7 amino cefalosporánico tiene poca
actividad antimicrobiana, mas con la sustitución
de uno o dos de sus radicales (R) se obtienen
las cefalosporinas semisintéticas. Las
cefamicinas (cefoxitina cefmetazol, cefotetán),
son compuestos muy similares a las
cefalosporinas, pero poseen un grupo metoxi en
posición 7 del anillo cefalosporánico. Favor ver
Figura 1.
Figura 1. Estructura química del anillo 7-
amino-cefalosporánico.
Al parecer, las modificaciones en la posición 7
(R1) se acompañan de alteraciones de la
actividad antibacteriana, en tanto que las
sustituciones en la posición 3 (R2) se
acompañan de cambios metabólicos y
farmacocinéticos de las cefalosporinas. Estos
25
compuestos son relativamente estables en medio
ácido y resistentes a la acción de las
penicilinasas cuya estabilidad aumenta con la
adición de un grupo metoxi en la posición 7.
.
Clasificación
Las cefalosporinas, son una gran variedad de
antibióticos en los cuales se han planteado
diversas clasificaciones en base a su estructura
química, características clínico-farmacológicas,
resistencia a las beta-lactamasas o espectro
antimicrobiano. Mas se ha aceptado la
clasificación en generaciones, que usa un
estándar de cobertura antimicrobiana. De esta
manera se clasifica a las cefalosporinas en
cuatro generaciones que las resumimos en la
Tabla No 1.
Mecanismo de Acción
Las cefalosporinas y las cefamicinas inhiben la
síntesis de la pared bacteriana de modo
semejante como lo hacen las penicilinas. Favor
referirse al módulo 4.
Una particularidad determinada por la
estructura química de las cefalosporinas de
cuarta generación es la de ser un zwitterion
(molécula sin carga iónica neta), que les permite
pasar la membrana exterior de las bacterias
gram negativas hasta 15 veces más rápido que
las cefalosporinas de tercera generación (
carga iónica negativa)
Espectro Antimicrobiano
Las cefaloporinas, en su conjunto, tienen una
cobertura muy amplia tanto para cocos Gram
positivos, bacilos Gram negativos y
microorganismos anaerobios. En relación a su
espectro de acción en contra de los
microorganismos Gram positivos, son más
efectivas las cefalosporinas de primera
generación, ligeramente menor para las de
segunda y escasa para las de tercera;
recuperando su acción contra estos gérmenes
las de cuarta generación. A la inversa, en
relación a su eficacia en contra los gérmenes
Gram negativos, son las cefalosporinas de
tercera y cuarta generación las más eficaces,
disminuyendo su eficacia en las generaciones

Tabla No 1. Las cefalosporinas clasificadas en generaciones y agrupadas por su presentación oral
o parenteral
precedentes, siendo las de primera las menos
eficaces. En relación a los gérmenes
anaerobios, a modo general todas las
cefalosporinas, a excepción de las cefamicinas
(cefoxitina, cefmetazol, cefotetán) que tienen
una adecuada acción en contra de
anaerobios, no son eficaces contra estos
microorganismos. Esta tendencia en la
cobertura antimicrobiana se resume en la
Figura No 2.
Figura No 2. Espectro de acción
antimicrobiano de las cefalosporinas.
26
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Mecanismos de Resistencia
Los mecanismos de resistencia son similares a
los de las penicilinas:
1. Acción de las betalactamasas.
2. Alteración de las PBP.
3. Disminución de la permeabilidad.
Mas es necesario añadir que las cefalosporinas
mientras más nueva es su generación, la
molécula es más estable a la acción de las beta-
lactamasas, por lo que las cefalosporinas de
primera generación son más sensible a la
hidrólisis por las enzimas mencionadas.
Farmacocinética
Todas las cefalosporinas son eliminadas por vía
renal. La ceftriaxona y la cefoperazona se
eliminan también por vía biliar. Son
metabolizadas mediante acetilación la
cefalotina y la cefotaxima. En las tablas 2, 3 y
4 se resumen las principales características
farmacocinéticas de las cefalosporinas
comercializadas en el Ecuador.
Efectos Secundarios
Debido a que el sustrato de acción bacteriano
no se halla presente en las células eucariotas,
los efectos secundarios de las cefalosporinas
son muy escasos. Se han descrito efectos
locales por la administración parenteral como
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla No 2. Características farmacocinéticas de las cefalosporinas de primera generación.

Tabla No 3. Características farmacocinéticas de las cefalosporinas de segunda generación.

Tabla No 4. Características farmacocinéticas de las cefalosporinas de tercera generación.

flebitis, miositis y gastritis luego de la entre un 3 al 7 %, por lo que no se recomienda

administración IV, IM u OR respectivamente. Las
reacciones de hipersensibilidad pueden ser
importantes como exantemas, prurito,
anafilaxia, fiebre, enfermedad del suero,
adenopatías o eosinofilia. Puede existir
hipersensibilidad cruzada con la penicilina
su administración a pacientes que hayan tenido
anafilaxia a la penicilina.
Cefamandol, cefoperazona, cefmetazol y
cefotetan pueden desencadenar reacciones
tipo disulfiram con la ingesta de alcohol o
bloquear la síntesis de protrombina o los

27

Tabla No 5. Características farmacocinéticas
de las cefalosporinas de cuarta generación.
factores dependientes de vitamina K. Las
cefalosporinas que se excretan por vía biliar
pueden causar diarreas o la aparición de barro
biliar.
Indicaciones Terapéuticas
Es muy amplio el grupo de indicaciones
terapéuticas de las cefalosporinas, las que en
su conjunto se utilizan para el tratamiento de las
diversas enfermedades infecciosas. La mejor
manera de sintetizar estas indicaciones, es a
partir de su clasificación en generaciones:
1.- Cefalosporinas de Primera Generación. Se
las recomienda en infecciones comunitarias de
tipo respiratorio o neumonías. Infecciones de
piel y tejidos blandos. Infecciones de tracto
urinario y pielonefritis. Infecciones
ósteoarticulares y asociadas a prótesis o
material de osteosíntesis. Son la mejor
alternativa a las penicilinas isoxazólicas en el
manejo de las estafilococcemias como en
endocarditis, bacteriemia y sepsis . Por su vida
media prolongada, la cefazolina se ha
convertido en la cefalosporina de elección
para la profilaxis quirúrgica.
2.- Cefalosporinas de Segunda Generación.
Las indicaciones son similares a las anteriores a
excepción de la mejor cobertura que tiene las
cefalosporinas de primera en relación a las
infecciones provocadas por estafilococos
sensibles a meticilina. Mas su recomendación
predominante se sustenta en infecciones
respiratorias altas y bajas. Las cefamicinas
28
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
como la cefoxitina se recomiendan en
infecciones mixtas, aerobias y anaerobias.
3.- Cefalosporinas de Tercera generación. Se
recomiendan en infecciones comunitarias
graves y severas e infecciones intrahospitalarias
provocadas por gérmenes multiresistentes. Se
aconseja su uso en meningitis bacteriana,
neumonía, pielonefritis, bacteremia, sepsis,
neutropenia febril. Combinadas con
nitroimidazoles o lincosamidas ofrecen una
excelente cobertura en infecciones por
anaerobios como neumonía necrosante ,
abscesos intrabdominales y cerebrales. Por su
vida media larga, la ceftriaxona se ha
convertido en la cefalosporina de uso
ambulatorio, disminuyendo los costos de la
estancia hospitalaria. La ceftazidima es muy
efectiva en contra de infecciones por
seudomonas así como, las ceftriaxona para
salmonellas.
4.- Cefalosporinas de Cuarta generación. Estas
son de uso exclusivo en el manejo de una gran
variedad de infecciones intrahospitalarias, en
las que otorgan una adecuada cobertura a
gérmenes gram negativos multiresistentes.
Cefepima, añade al espectro antimicrobiano
previo, una mejoría en su indicación en contra
de gérmenes Gram positivos como
estafilococos sensible a meticilina.
Interacciones Medicamentosas
Son escasas las interacciones con otros
fármacos. No se recomienda la administración
conjunta con otros antibiótico ya que pueden
ser antagónicos. La asociación terapéutica con
aminoglucósidos es sinérgica. El probenecid
disminuye el aclaración renal de todas las
cefalosporinas a excepción de la ceftazidima y
la cefaloridina.
Dosis y vías de administración
Como se habrá visto, las cefalosporinas
comprenden una amplia variedad de fármacos
antimicrobianos que son comercializados en
presentaciones orales y parenterales, por lo
que resumimos en las tablas 6,7,8 y 9 sus
principales dosificaciones, intervalos y vías de
administración.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla 6. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de primera generación.

29
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla 7. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de segunda generación.

30
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla 8. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de tercera generación.

Tabla 9. Dosis, intervalos y vías de administración de las cefalosporinas de cuarta generación.

31
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

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Ed C.C.E. Quito. 2005. Vol II.

32
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

33
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

34
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

EVALUACION 5

1.-Un adolescente presenta episodio febril a. Cefotaxima

acompañado de impotencia funcional, dolor, edema y b. Ceftazidima
calor en tercio medio de muslo derecho. Tiene como c. Ceftriaxona
antecedente traumatismo directo (puntapié), siete días d. Cefixima
antes del inicio de los síntomas. ¿Cuál examen de e. Ceftibuteno
imagen usted solicitaría, para definir su diagnóstico?
a. Rx Simple de muslo 6, ¿ Y cual sería su dosificación e intervalo de
b. Ecografía de partes blandas administración?
c. Resonancia Magnética Nuclear a. 1 g IV cada 6 horas.
d. Tomografía axial Computada b. 1 g IV cada 8 horas
e. Cualquiera de los anteriores c. 1g IV cada 12 horas
d. 400 mg IV cada 12 horas
2. Si el reporte del examen, concluye en la presencia e. 200 mg IV cada 12 horas.
de una colección entre las fibras musculares del
cuádriceps, qué tratamiento antibiótico recomendaría? 7. La severidad del proceso neutropenico febríl está en
a. Cefotaxima relación con:
b. Ceftriaxona a. La profundidad de la caída del neutrófilo
c. Ceftazidima b. La velocidad de la caída del neutrófilo
d. Cefoxitina c. Ninguna de las dos afirmaciones anteriores
e. Cefapirina d. Las dos afirmaciones anteriores

3. Pensando en cuál de los siguientes 8. La tasa de mortalidad en una neutropenia febríl

microorganismos? que llega a los veinte y un días es del:
a. S. pyogenes a. 20%
b. S aureus b. 40%
c. Enterococos c. 60%
d. S. viridans d. 80%
e. S. epidermidis e. 100%

4. Luego de tres días de tratamiento antimicrobiano y
de un drenaje quirúrgico de la colección, estando el
paciente en buenas condiciones generales, usted
decide secuenciar el tratamiento a vía oral, cuál
antibiótico recomienda para ello?
a. Cefixima.
b. Ceftibuteno
c. Cefalexina
d. Cefuroxima
e. Cefaclor
5, En una paciente de 40 años, en quien luego de
procedimiento quirúrgico de vías biliares se
diagnostica una colangitis secundaria a E coli sensible
a cefalosporinas de tercera generación, cuál de los
siguientes antibióticos recomendaría?
9. La muerte por infección en pacientes neutropénicos
febriles es en qué porcentaje:
a. 20%
b. 40%
c. 60%
d. 80%
e. 100%
10. La tendencia actual en la etiología de gérmenes
causantes de infección en pacientes neutropénicos
febriles es:
a. gram positivos más que gram negativos
b. gram negativos más que gram positivos
c. gram positivos igual que gram negativos
d. ninguno de los anteriores es verdadero

La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de diciembre, fecha en

la que se bloqueará el acceso.

www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)

35
AT02XI0501
 MICROBIOLOGIA DE LAS INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO
Dr. Ramiro Salazar Irigoyen no invasivos arrastran microorganismos de la
uretra distal y es necesario realizar cultivos
Las infecciones del tracto urinario (ITU) se cuantitativos que permitan diferenciar entre
clasifican en superiores, cuando afectan a contaminación, colonización e infección. Así
riñones y uréteres, e inferiores, si los tejidos tenemos que una bacteriuria- presencia de
afectados son la vejiga y la uretra. Afectan bacterias en orina- es útil para el diagnóstico
principalmente a mujeres, a excepción del clínico si sobrepasa las 100.000 ufc (unidades
primer año de vida y a partir de los 60 años de formadoras de colonias) por mililitro de orina
edad, en donde la mayor incidencia se ve en (105 x ml).
hombres. La principal causa para que la mujer
sea la más afectada radica en razones
anatómicas- uretra más corta y próxima a la
región perirectal en donde abundan bacterias
provenientes del intestino-, mientras que en el
hombre adulto mayor la razón principal está en
el agrandamiento de la próstata que impide el
vaciamiento normal de la vejiga.

La uretra en su porción más distal está

colonizada por una gran variedad de bacterias
(cuadro 1), mientras que todas las áreas del
aparato urinario por encima de la uretra son
estériles, por lo tanto las muestras de orina
obtenidas por micción espontánea o métodos Cuadro 1

1

Agentes etiológicos de la ITU
Los microorganismos causales de ITU deben ser
analizados desde diversos puntos de vista:
comunitaria o nosocomial, género, edad,
recurrencias, enfermedades subyacentes,
sondaje vesical, etc. Así tenemos que la
Escherichia coli es de lejos la bacteria que con
mayor frecuencia es causa de ITU en la
comunidad, seguida de especies de Klebsiella,
otras Enterobacterias y Staphylococcus
Saprophyticus; en infecciones recurrentes
aparecen otros gérmenes como Enterobacter,
Proteus y Pseudomonas.
Las ITU adquiridas en el hospital siguen siendo
causadas por E. coli, aunque en menor
proporción que las comunitarias y aparecen
otras bacterias como Pseudomonas,
Estafilococos, Klebsiella, Proteus y Enterococos.
Aunque las bacterias son los agentes causales
absolutamente mayoritarios de las ITU, en
ocasiones los virus- adenovirus tipos 11 y 21
causan la cistitis hemorrágica en niños- hongos-
Cándida albicans, glabrata y tropicales-
parásitos- Trichomona vaginalis y Schistosoma
haematobium pueden estar implicados como
agentes causales de infección.
Los microorganismos invaden el aparato urinario
a través de dos vías principales: la ascendente
y la descendente o hemática, siendo la primera
la principal causa de infección.
OBTENCION DE LA MUESTRA EN ITU
La muestra a analizarse para el diagnóstico de
ITU es indudablemente la orina, la misma que
debe ser recogida de manera adecuada para
ser de utilidad médica. Algunas
consideraciones especiales en la obtención de
la muestra podrían ser las siguientes:
• La muestra debe provenir del chorro medio
previo aseo de las áreas periuretral y perineo
con agua jabonosa y posterior enjuague con
agua estéril o solución salina. En hombres la
limpieza del meato uretral previa a la
evacuación puede ser suficiente.
• La mejor hora para la recolección
de la orina es la primera micción de
la mañana para permitir el
desarrollo bacteriano nocturno. De
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
no ser posible, la muestra debe al
menos tener 4 horas en vejiga y no
tomar abundantes líquidos antes de la toma
para evitar la dilución y disminución de la
carga bacteriana.
• La toma de muestra debe ser antes de la
instauración del tratamiento antibiótico.
• La recolección con catéter solo está indicada
en pacientes que no puedan recoger una
muestra de chorro medio y debe reunir todas
las condiciones de asepsia para evitar
contaminación. Los primeros mililitros de
orina así recolectada deben ser descartados
para evitar gérmenes alojados en la punta
del catéter.
• Si el paciente ya tiene colocado catéter
vesical, la orina se la obtendrá por punción
con aguja 28 con jeringa, previa
desinfección del área a pinchar.
• La punta de la sonda Foley no es
adecuada para cultivo porque
siempre estará contaminada con
gérmenes de la uretra.
• La punción suprapúbica solo está indicada
en recién nacidos y lactantes tomando las
precauciones necesarias en consideración al
riesgo de complicaciones como: hematomas
de pared, perforación intestinal, bacteriemia
anaeróbica, etc.
Transporte de la muestra: el recuento
bacteriano en orina es importante en el
diagnóstico de ITU por lo que el transporte de
la muestra debe ser adecuado para evitar
sobrecrecimiento en el ambiente o el desarrollo
de contaminantes introducidos en la muestra.
La orina debe ser procesada inmediatamente
luego de su recolección, o caso contrario
mantenerla a 4ºC por un período no mayor a
24 horas. De no ser posible la refrigeración
debe ser preservada con soluciones que
contengan ácido bórico que mantienen el
recuento inicial hasta por 24 horas.
Procesamiento de la muestra: tomando
en cuenta que la mayoría de muestras de orina
que se procesan para cultivo son negativas o
contaminadas y que éstos tardan al menos 24
horas para su resultado, es necesario realizar
pruebas de rastreo que permitan una detección
rápida de bacteriuria, entre éstas la más
importante por costo, facilidad, sensibilidad y
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
confiabilidad es la tinción de Gram. La
presencia de 1 microorganismo o más por
campo con el lente de 100X en orina no
centrifugada tiene un 94% de sensibilidad y
90% de especificidad si el recuento bacteriano
es mayor a 105 ufc/ml.
Otros métodos de screening para detectar
bacteriuria o piuria son: colorimétricos,
bioluminiscencia, impedancia eléctrica,
métodos enzimáticos e inmunoensayos; sin
embargo, en general estos métodos no son
sensibles en muestras con recuentos menores a
105 ufc/ml.: muestras obtenidas por punción
suprapúbica, cateterismo, síndrome uretral
agudo (mujeres jóvenes sexualmente activas),
etc.
La piuria es otro dato importante en el rastreo de
ITU, siempre y cuando se cuantifique los
polimorfonucleares (PMN) con un
Adaptado de: Stamm WE. Infection 20 (suppl. 3): S151, 1992.
3
hemocitómetro- método poco utilizado en la
práctica laboratorial-, así tenemos que la orina
sin centrifugar con más de 400.000 PMN
excretados por hora o más de 8 PMN por mm3
sugieran fuertemente infección; en tanto que la
presencia de PMN en orinas
centrifugadas no tiene correlación con
la velocidad de excreción de PMN ni
con infección. Además hay que considerar
que la piuria no es específica de ITU, ya que
puede estar asociada con otras entidades
clínicas como la vaginitis.
Interpretación de los urocultivos: la
interpretación correcta de un resultado de
urocultivo debe incluir parámetros como el
número de microorganismos (unidades
formadoras de colonias por mililitro), tipo de
orina enviada (cateterismo, suprapúbica, etc.),

edad, sexo, síntomas, antibioticoterapia previa
y otros.
Con respecto al número de microorganismos se
considera en términos generales lo siguientes
parámetros:
• Negativo: no hay crecimiento luego de 48
horas de incubación. La inmensa mayoría
de gérmenes crece en ese período de
tiempo; sin embargo algunos gérmenes
patógenos de ITU como Corynebacterium
urealyticum pueden requerir hasta 72 horas
de incubación.
• Algunos microorganismos no crecen en los
medios habituales: Mycobacterium,
Gardnerella vaginalis, Leptospira y otros.
• 2 gérmenes patógenos: probable
contaminación al tomar la muestra o
infección crónica, recurrente o proceso
obstructivo
• 2 gérmenes o más de flora comensal del
área genital o de la piel: contaminación.
• Crecimiento de 103 ufc/ml de un solo
patógeno en muestra de catéter: infección o
síndrome uretral agudo
• Recuento mayor a 104 ufc/ml de un solo
tipo de germen: causal de infección.
• Cultivo puro de Staphylococcus aureus sin
considerar el número de colonias: causa de
infección.
• Presencia de levaduras en cualquier número:
reportar para criterio clínico del médico
tratante.
• La piuria abacteriana (presencia de
abundantes piocitos sin desarrollo
bacteriano) puede sugerir patología como
tuberculosis renal.
En todas las categorías se realiza la
identificación del germen causal y se procede a
un estudio de sensibilidad a los
antimicrobianos, aunque vale la pena destacar
que en la ITU aguda, no complicada
en mujeres, prácticamente todos los
antimicrobianos: aminopenicilinas,
cefalosporinas de 1era. generación,
quinolonas, nitrofuranos, aminoglu-
cósidos y sulfas son efectivas,
independientemente del resultado de
sensibilidad en razón de los altos
niveles de concentración que
alcanzan en vías urinarias.
4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Urocultivos falsamente negativos: Cuando
existen signos y síntomas clínicos evidentes de
ITU, con urocultivo negativo las causas podrían
deberse a:
• Antibioticoterapia previa
• pH urinario inferior a 5 o superior a 8
• Orina diluida con densidad menor a 1.005
• Permanencia de la orina en vejiga menos de
4 horas
• Mezcla de la orina con antisépticos del
envase o utilizados en la limpieza previa a
la recolección
• Obstrucción uretral completa distal a la
infección.
• Tuberculosis renal y otras enfermedades
urinarias causadas por gérmenes que no
crecen en medios comunes (virus, H.
influenzae, Leptospiras, Gardnerella
vaginalis, anaerobios)
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Newsletter 9:76
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Dr. Plinio Padilla Gómez
Las infecciones urinarias son un problema
médico debido a que constituyen la causa más
común de infección nosocomial y están entre las
más frecuentes que se producen en la
comunidad. Las infecciones urinarias, incluso
cuando no se complican, incrementan de forma
notable el número de consultas médicas,
suponen una importante carga sanitaria por el
número de pruebas diagnósticas y fármacos
empleados en su tratamiento y llevan a la
pérdida de un elevado número de horas de
trabajo.
El manejo de las infecciones del tracto urinario
y la pielonefritis no debe excluir el análisis que
permita el razonamiento de los criterios clínicos,
bacteriológicos y ambientales que son
fundamentales para tener éxito en el
tratamiento de esta patología.
CRITERIO CLINICO
El término infección urinaria, es de carácter
general y sólo se refiere a la presencia de
bacterias en el tracto urinario, bacteriuria,
definida por la presencia de bacterias en la
orina, y síndrome miccional, caracterizado
clínicamente por disuria, polaquiuria, tenesmo y
urgencia miccional Es apropiado definir el área
anatómica afectada.
a) Infección del Tracto urinario (ITU)
inferior
1.- Uretritis, en varones cursa con exudado
uretral o disuria, pero sin polaquiuria, en
mujeres, la sintomatología es similar a la cistitis
2.- Cistitis, Clínicamente se caracteriza por
disuria durante o inmediatamente después de la
micción, micción urgente y frecuente, dolor
suprapúbico, a menudo con piuria y a veces
con hematuria macro o microscópica,
5
ITU / PIELONEFRITIS
estranguria especialmente cuando el cuadro es
agudo, puede presentarse dolor en el punto
costo vertebral o en flanco, por lo que este
dato no es fiable para diferenciar ITU inferior
del superior. Generalmente no se acompaña de
síntomas sistémicos.
En mujeres el diagnóstico diferencial debe
incluir vaginitis por cándida o trichomona,
uretritis por Chlamydia trachomatis o Neiseria
gonorrhoeae, reacciones alérgicas,
traumatismos, Herpes genital En varones las
manifestaciones de cistitis debe orientarnos a
descartar enfermedad prostática.
3.- Prostatitis y epididimitis, las
infecciones de la próstata pueden cursar en
forma aguda o crónica. La prostatitis crónica es
causa principal de cistitis recurrente en varones.
La epididimitis infecciosa es poco frecuente y
se relaciona con agentes como Chlamydea
trachomatis y gonococo.
b) Infección del Tracto urinario (ITU)
superior.
Pielonefritis aguda La inflamación o
infección renal es consecuencia de la presencia
de patógenos que por vía ascendente desde la
uretra llegan a los riñones, ocasionalmente
puede ocurrir por diseminación hematógena,
como resultado de una bacteriemia por
gramnegativos, Clínicamente se presenta con
fiebre (39,5º – 40,5ºC.), escalofrios, dolor en
flanco e hipersensibilidad del ángulo costo
vertebral, se puede acompañar de náusea,
vómitos, diarrea o estreñimiento y síntomas de
cistitis.
En pacientes ancianos o inmunodeprimidos
puede cursar en forma asintomática.
Hay autores que proponen un esquema de
estratificación de los pacientes con pielonefritis,
con fines de manejo especializado.

ITU no complicado, se refiere en general a
las cistitis que se presentan en mujeres jóvenes
no embarazadas o de edad media, sin
anomalías anatómicas subyacentes, ni
disfunción neurológica. La infección suele
responder con facilidad al tratamiento
antibiótico.
ITU complicado, en este grupo se incluye:
• La pielonefritis
• Las infecciones urinarias en niños
• En la mayoría de infecciones urinarias en
varones adultos
• En las mujeres embarazadas
• Las relacionadas con obstrucción, cálculo,
sondas, reflujo vesicoureteral,
procedimientos de desviación de la orina,
transplante renal.
En estos casos hay que decidir la necesidad
de investigación radiográfica o urológica.
Hay factores dependientes del HUESPED que
se deben tener presente como:
Edad y sexo: Durante la lactancia la ITU es
más frecuente en los varones que en las
mujeres, la relación se invierte posteriormente;
6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
los varones y las mujeres ancianos tienen
aproximadamente la misma prevalencia.
Hay factores de riesgo que favorecen las cistitis
recurrentes como son: Relaciones sexuales,
promiscuidad (múltiples compañeros), empleo
de agentes espermaticidas, factores genéticos
(antecedentes familiares de enfermedades
recurrentes), primera ITU a temprana edad,
embarazo, nefropatías.
Anomalias estructurales (uropatía
obstructiva, anomalías congénitas, vejiga
neurogénica, reflujo vesical)
Instrumentación: (sondas, cistoscopías,
catéteres)
Series repetidas de antibióticos.
CRITERIO BACTERIOLOGICO:
El aparato urinario de mujeres y varones es
bacteriológicamente estéril, excepto la uretra
distal de las mujeres. Echericha Coli es el
agente responsable (70 – 85%) de las
infecciones del tracto urinario. En infecciones
recidivantes o crónicas, además de E Coli
hay un aumento relativo de agentes como
Proteus, Seudomona, Klebsiella, Enterobacter,
Enterococo, Estafilococo, en personas
sexualmente activas incluir Estafilococus
Saprofhyticus.
La presencia de levaduras (Candida albicans y
otras especies) se aíslan en diabéticos, en
pacientes con sonda vesical permanente, en
quienes se ha empleado antibióticos de amplio
espectro y, ocasionalmente, los sometidos a
instrumentación del tracto urinario.
La infección urinaria por Mycobacterium
tuberculosis se debe considerar en pacientes
con sintomatología de ITU con piuria y cultivos
urinarios "estériles".
MANEJO DEL ITU
Los Antibióticos deben usarse con evidencia
razonable de infección, sólo la sintomatología
no es un parámetro confiable. El examen
microscópico de orina nos permite confirmar la
presencia de piuria y bacteriuria,
disponiéndose en la actualidad de pruebas
rápidas para detectar leucocitos y bacterias en
la orina. La tinción con Técnica de Gram es de
mucha ayuda para orientar la etiología del
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
proceso, teniendo gran utilidad especialmente
en pacientes con presunta sépsis urológica,
pielonefritis grave o alto riesgo de infección por
enterococos. El cultivo de orina es
indispensable en casos de pielonefritis,
infección urinaria complicada o recurrente,
evaluación de la bacteriuria asintomática
(embarazo, antes y después de la manipulación
urológica, después de la extracción definitiva
de una sonda vesical permanente). No es
indispensable pruebas de laboratorio
exhaustivas en todos los pacientes para la
evaluación clínica, siendo fundamental la
interrelación entre el médico y el personal del
laboratorio de microbiología para la
interpretación adecuada de los resultados de
los cultivos y las pruebas de sensibilidad
antimicrobiana (antibiogramas).
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO:
CISTITIS:
Dosis única: La Fosfomicina
trometamol, monodosis de 3g. (se
consigue niveles urinarios por encima
de la CIM durante 48-72h.)
constituyéndose en un esquema que
se puede usar.
Tratamiento de tres días:
Para el tratamiento de la cistitis en
mujeres de acuerdo a las guías de la
Infectious Diseases Society of
América, se recomienda un esquema
de 3 días como más eficaz que el
tratamiento a monodosis.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
Se detecta observando resultados de
laboratorio de rutina, siendo más frecuentes en
pacientes con sondas permanentes, presencia
de anomalías urológicas, embarazo, ancianos
7
y aproximadamente el 5% de niñas en edad
escolar. La conducta a seguir es:
Pacientes con bacteriuria asintomáticos (2
cultivos (+) y aislamiento del mismo gérmen)
iniciar tratamiento
Pacientes con bacteriuria, sintomáticos ( 1
cultivo (+) ) iniciar tratamiento.
En niños menores de 5 años se recomienda
tratamiento, la ausencia de respuesta se
relacionará con: falta de cumplimiento,
esquema antibiótico incorrecto o defecto
estructural subyacente.
Se considera que aproximadamente
un tercio de mujeres embarazadas
que presentan bacteriuria
asintomática desarrollarán
pielonefritis aguda si no reciben
tratamiento.
En todos estos casos la duración de
tratamiento será de 7 a 10 días.
SEGUIR CON UROCULTIVO PARA
MONITORIZAR AL ANTIBIOTICO
En el caso de las reinfecciones, a las que se
define como la reaparición de bacteriuria por
otra bacteria al finalizar el tratamiento, estas
pueden ser:
Infrecuentes: cuando se producen cada 1-2
años. Se deben tratar como un nuevo episodio.
Frecuentes: si se producen nuevas
infecciones inmediatamente: Si se presentan en
hombres de edad mediana y ancianos y
cursan en forma asintomática, no es
obligatorio el tratamiento. En el caso de ser
sintomáticas y relacionadas con acto
sexual indicar micción inmediata o dosis única
de antibiótico después de la relación con lo
que pueden disminuir los episodios. Cuando
no existe este antecedente: tratamiento
profiláctico prolongado (especialmente cuando
haya posibilidades de daño renal)
El tratamiento profiláctico sólo se
debe iniciar después de obtener la
curación bacteriológica del episodio
agudo. Se ha demostrado que el tratamiento
prolongado durante 6 a 12 meses disminuye

las recidivas en un 95% durante el período de
tratamiento. Se recomienda usar: TMP-SMX
medio comprimido al acostarse en días
alternos; o nitrofurantoina 50-100 mg/día al
acostarse.
SEGUIMIENTO CON UROCULTIVOS
MENSUALMENTE
Infección del Tracto Urinario Superior:
PIELONEFRITIS AGUDA
Si una mujer no responde a un ciclo corto de
tratamiento antibiótico para una ITU inferior
sospechada, se debe suponer que adolece una
pielonefritis subclínica u oculta. Este tipo de
infección es más común en embarazadas, en
niñas que tienen ITU antes de los 12 años y en
mujeres que han sufrido una pielonefritis previa,
o más de tres ITU durante el año anterior.
La decisión de tratar en forma ambulatoria o
internar al paciente depende del criterio
clínico, a la existencia de enfermedades de
base y el grado de cumplimiento que garantice
el paciente.
Tratamiento ambulatorio:
Siempre se debe realizar urocultivo o guiarse
por la tinción de Gram antes del inicio del
tratamiento empírico y reevaluarlo dependiendo
de los resultados bacteriológicos. La duración
del tratamiento siempre será de 14 días
En hospitalizados:
El esquema antibiótico se sustentará en un
razonamiento clínico, epidemiológico y
bacteriológico que permita en base a esos
criterios la toma de muestras para los exámenes
que juzguemos indispensables y el esquema
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
antibiótico bajo la sospecha bacteriológica que
hayamos establecido.
Las guías americanas recomiendan el empleo
de una fluoroquinolona (Ciprofloxacina 200mg
c/12 VV), un aminoglucósido con o sin
ampicilina, o una cefalosporina de amplio
espectro con o sin aminoglucósido. La decisión
de emplear amoxicilina /clavulánico o
ampicilina/sulbactan, son igualmente eficaces,
pero influyen negativamente en la flora vaginal
de forma que las recurrencias son más
frecuentes.
La duración del tratamiento es de 14 días,
usando la vía parenteral hasta cuando se
observe una clara mejoría y permanezca sin
fiebre durante 24-48h, continuando con
antibióticos orales. Esta decisión será
individualizada.
Si en 48 horas no hay respuesta
bacteriológica se debe rotar el
esquema. Si clínicamente persiste
dolor en flanco o fiebre durante más
de 72 horas, se debe realizar una
ecografía o TAC para excluir una
obstrucción no reconocida o un
absceso intrarrenal o perirrenal.
SEGUIMIENTO CON UROCULTIVO
DESPUES DE 1 a 2 SEMANAS
INFECCION URINARIA RELACIONADA
CON CATETERES
Las infecciones nosocomiales más frecuentes,
son las del tracto urinario y están relacionadas
a manipulación genitourinaria, cateterismo
uretral, procedimientos urológicos, sondas de
Foley, siendo factores de riesgo, el sexo
femenino, ancianos o debilitados, tiempo de
permanencia y técnicas de cuidado de la
sonda, tipo de sistema de drenaje y el uso de
antibióticos sistémicos, se ha establecido que
alrededor del 50% de hospitalizados
que permanecen sondados más de 7
a 10 días desarrollan bacteriuria.
El origen del agente puede ser por vía
periuretral o transuretral y vía intraluminal, no
recomendándose el tratamiento antimicrobiano
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
en caso de bacteriuria asintomática, mientras
esté colocada la sonda. El uso de antibióticos
se recomienda para la infección sintomática.
El esquema a emplear será el mismo que para
una ITU superior complicado. Tabla 1
PROSTATITIS
Se estima que constituye aproximadamente el
25% de las visitas anuales a la consulta por
sintomatología de vías urinarias. Se describe
diferentes síndromes de prostatitis como:
Prostatitis bacteriana aguda, prostatitis
bacteriana crónica, prostatitis no bacteriana y
prostatodinea.
Tabla 1.
9
Diferentes estudios determinan que
aproximadamente el 90% de los
pacientes con manifestaciones clínicas
de prostatitis corresponden a
prostatitis no bacteriana o
prostatodinea (Prostatitis
inflamatoria asintomática).
a) Prostatitis bacteriana aguda
(CATEGORIA I) se manifiesta con fiebre de
inicio brusco, escalofrios, dolor lumbar y
perineal, disuria, polaquiuria y micción
imperiosa. Afecta principalmente a hombres
jóvenes, suele asociarse con la aplicación de
sondas vesicales y con la cistoscopía.

Agentes: Bacterias GRAM (-) entéricas,
especialmente E. Coli
Se usa los siguientes esquemas, todos
durante 10 a 14 días:
b) Prostatitis bacteriana crónica
(CATEGORIA II) tiene importancia porque las
bacterias que la producen son difíciles de
erradicar a pesar de los tratamientos
antibióticos, la próstata puede seguir siendo
una fuente de ITU inferior persistente o
recurrente. Los agentes bacterianos a emplearse
son similares a los de las prostatitis bacteriana
aguda debiendo agregar la posibilidad de
enterococos y estafilococo aureus.
La presencia de cálculos prostáticos infectados,
no detectados por el tacto rectal ni estudios
radiográficos, pueden actuar como cuerpos
extraños infectados, lo que explicaría en parte
la dificultad en erradicar la infección.
No existe sintomatología característica, la
sospecha diagnóstica se sustenta en el hecho
de que la prostatitis es la causa más común de
ITU inferior recurrente en los varones.
El tratamiento antibiótico debe ser prolongado
lo que permite una curación del 30 al 40%, los
antibióticos de elección son: TMP/SMX o una
Quinolona.
Recordar que las cefalosporinas, penicilinas,
tetraciclinas, nitrofurantoina, vancomicina, no
actúan debido a que sólo los compuestos
liposolubles y básicos son capaces de ingresar
al medio ácido de la próstata, sí lo hacen
TMP/SMX y quinolonas
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
c) Prostatitis no bacteriana
(CATEGORIA III) es mucho más frecuente
que la de etiología bacteriana, es un proceso
inflamatorio asintomático, suele denominarse
prostatosis, hay quienes consideran que la
etiología también es bacteriana pero los
agentes son en pequeño número por lo que los
resultados de cultivo de orina o secreción
prostática son siempre negativos.
d) Prostatodinia o Prostatitis
inflamatoria asintomática.
(CATEGORIA IV)) no se presenta ITU inferior
asociado y hay secreciones prostáticas no
inflamatorias. Suele denominarse también
Síndrome de espasmo de cuello vesical y la
uretra, suele relacionarse con el estrés y tensión
emocional
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
INFECCION DE VIAS URINARIAS EN LA
EDAD PEDIATRICA
Dra. Greta Miño León
Epidemiología: La Infección de vías urinarias
(IVU) es la infección bacteriana severa más
común en lactantes y niños (1)
La incidencia de IVU en niñas menores de 2
años es del 4,3% y en niños menores de 12
meses: 1,8%. Después de esta edad se hace
más frecuente en niñas (8,1%). A los 7 años el
8% de las niñas y 2% de los niños han tenido al
menos un episodio de IVU. En los 6 a 18 meses
subsecuentes el riesgo de que la IVU recurra es
del 10 al 30%. Con un solo episodio el 40%
experimenta daño renal transitorio y el 5%
daño renal permanente, con desarrollo
probable de insuficiencia renal crónica (IRC). El
daño renal aumenta con cada recurrencia. El
15 a 16% de las IRC terminales en niños, son
causadas por la presentación de IVU con reflujo
vesicoureteral (RVU). Por otro lado los lactantes
no circuncidados tienen 8 veces más IVU que
los circuncidados (2).
Es importante referir en esta enfermedad que la
infección de vías urinarias sintomática ocurre
con menor frecuencia que la asintomática. La
prevalencia de IVU en el neonato es cerca al
1% en el caso de los recién nacidos a término
y el 3% en los pretérminos. En los preescolares
la prevalencia en niñas es del 3% y en niños de
1.1%. Se describe en las niñas una distribución
trimodal: un primer pico en el primer año de
edad, un segundo pico entre el segundo y tercer
año de vida y el último al inicio de la actividad
sexual. (3, 4,5). Siendo las anormalidades del
tracto urinario las malformaciones congénitas
más comunes en niños, merece tener en mente
la búsqueda intencionada de las mismas ante la
presencia de IVU. (6) El reflujo vesicoureteral
está presente en el 18-50% de los niños
evaluados por su primera infección urinaria. (7)
Etiología: Las Enterobacteriaceae son los
patógenos más frecuentes en IVU,
independientemente de la edad. La E coli se
presenta en el 60 a 90% de los niños, y otras
enterobacterias patógenas son: Enterobacter,
11
Klebsiella y Proteus. Por otro lado debe
considerarse en infecciones nosocomiales:
Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia
cepacia, Enterococcus, éstos últimos en niños
mayores. Los niños que presentan reflujo
moderado a severo tienen una tasa
relativamente alta de IVU por Pseudomonas (8).
En pacientes con imunocompromiso Candida
albicans es frecuente en IVU. La presencia de
Diphteroides y Staphylococcus epidermidis
indican generalmente contaminación.
Diagnóstico: El cultivo de orina es el
único y el medio más confiable para
diagnosticar una IVU. Si la muestra de
orina para un cultivo es obtenida en forma
apropiada, transportada rápidamente y en lo
posible sembrada inmediatamente en el medio
de cultivo los resultados deberían ser confiables.
Hay que asegurarse de una limpieza adecuada
del área periuretral previo a la recolección de la
muestra. Estos detalles son importantes para
realizar una interpretación justa del resultado de
laboratorio. Si bien el examen general de orina
es útil para diagnosticar IVU, ningún factor
aisladamente es confirmatorio. La piuria puede
sugerir infección, pero otras condiciones que
IVU pueden causar piuria, y la IVU puede estar
presente en ausencia de piuria.
Clínicamente nosotros tenemos que pensar en
términos de IVU superior ó inferior. Los síntomas
de disuria, urgencia, polaquiuria, combinada
con febrícula generalmente indican
enfermedad de vías bajas. Mientras que es útil
considerar que los síntomas generales como
fiebre, dolor en flanco, e hipersensibilidad en
el ángulo costovertebral, náusea y vómito están
asociados a enfermedad del tracto superior,
síntomas que no siempre están presentes. La
especificidad de los síntomas cambia con la
edad del niño y así el neonato y el lactante
menor presentan síntomas inespecíficos (9):
fiebre, pérdida de peso, apetito disminuido,
apnea, ictericia o signos de sepsis. A medida
que aumenta la edad hay más síntomas locales
ya mencionados. La constipación crónica
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

debería alertarnos a condiciones estructurales ó con el fin de prevenir secuelas graves

neurales subyacentes que requieren más que podrían resultar de las
investigación: vejiga neurogénica, espina bífida condiciones mencionadas.
oculta y uropatía obstructiva.
El manejo integral de la IVU incluye un
El objetivo no es simplemente diagnóstico oportuno, el uso apropiado de
diagnosticar una infección de vías estudios de imágenes, uso de terapia
urinarias ó un reflujo vesicoureteral, antimicrobiana efectiva (Tabla adjunta) e
sino usar estos marcadores para intervención quirúrgica si es requerida.
implementar planes de tratamiento

12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

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13
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

LOS AMINOGLUCOSIDOS

Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile

Los aminoglucósidos son antibióticos naturales o

semisintéticos, se descubren en 1944 a partir
del Streptomyces griseus, del que se obtiene la
estreptomicina. Del mismo género de hongo
también se aisla la neomicina, kanamicina,
amikacina y tobramicina; de otro hongo, el
Micronospora, se obtiene la gentamicina,
sisomicina y netilmicina.

Estructura Química

Los aminoglucósidos son sustancias químicas

que contienen aminoazúcares ligados a un
anillo de aminociclitol por intermedio de Figura No 2. Estructura química de la
enlaces glucosídicos. Los aminoazúcares, son gentamicina.
la base química que confiere las diferentes
características farmacocinéticas y
farmacodinámicas a cada uno de sus amikacina y la netilmicina son derivados
componentes. Solo la espectinomicina es semisintéticos de la kanamicina y sisomicina
considerado un aminociclitol puro. Favor ver respectivamente. Ver la Tabla No 1.
Figuras 1 y 2
Mecanismo de Acción
Clasificación
Los aminoglucósidos son antibióticos
Los aminoglucósidos se dividen, por su origen, bactericidas, su efecto es concentración
en naturales y semisintéticos. Los dependiente. Luego de penetrar en el interior
aminoglucósidos naturales derivan del bacteriano por un mecanismo de transporte
Streptomyces o de la Micronospora. La activo, los aminoglucósidos, actúan ligándose

Figura No 1. Estructura química de la Tabla. No 1. Clasificación de los

amikacina aminoglucósidos según su origen.

14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
a la subunidad 30S y 50 S del ribosoma
bacteriano y de esta manera inhiben la síntesis
proteica mediante tres mecanismos de acción:
A) Bloqueo del inicio de la síntesis proteica.
B) Bloqueo prematuro de la traducción con la
separación del complejo ribosómico 30S-
50S y la consecuente producción de
polipéptidos incompletos.
C) Incorporación de aminoácidos incorrectos
con la consecuente producción de
polipéptidos anormales. Favor Ver Figuras
2 y 3.
Figura No 2. Mecanismo de acción de los
aminoglucósidos.
Figura No. 3. Aminoglucósido (en rojo)
ligándose a la Subunidad Ribosomal 30S (en
violeta)
15
En los aminoglucósidos, es donde se ha
descrito de mejor manera el efecto post-
antibiótico, que se define como la supresión del
crecimiento bacteriano luego de la exposición
de los microorganismos al agente
antibacteriano, a pesar de que la concentración
del antibiótico haya descendido por debajo de
la Concentración Inhibitoria Mínima del mismo.
Espectro Antimicrobiano
Los aminoglucósidos tiene un espectro
antimicrobiano limitado a bacilos gram
negativos aerobios, con una ligera cobertura en
contra de cocos Gram positivos e inactivos
frente a gérmenes anaerobios. Son activos en
contra E. coli, Klebsiella spp, Enterobacter,
Proteus mirabilis, Proteus spp, Salmonella spp,
Shigella spp, S marcenses, S. maltophilia. Es
menor la actividad en contra Ps aeruginosa.
La amikacina también es útil en contra M.
tuberculosis, M Chelonae , M fortuitum
y Nocardia. La espectinomicina solo se
recomienda en contra N. gonorrhoeae. La
estreptomicina se recomienda para M.
tuberculosis, M bovis. La neomicina en contra
enterobacterias. Solo los estafilococos sensibles
a oxacilina, lo son también a los
aminoglucósidos.
Mecanismos de Resistencia
Las bacterias desarrollan resistencia a los
aminoglicósidos mediante tres mecanismos
principales:
1. Inactivación enzimática. Luego de
llegar el aminoglucósido al espacio
periplasmico, éste puede ser objeto de la
inactivación enzimática por enzimas que
fosforilan, adenilan o acetilan a los
antibióticos. Es el mecanismo de resistencia
más importante y se halla mediado por
plásmidos y transposones. mediante este
mecanismo, los enterococos inactivan a los
aminoglúcósidos. La amikacina es el
aminoglucósido más estable a la acción de
las enzimas inactivadoras, por poseer
cadenas laterales moleculares protectoras
por lo que sus niveles de resistencia son
menores en comparación al resto de
aminoglucósidos en el entorno hospitalario.

2. Alteraciones en la permeabilidad
bacteriana. Se expresa de manera natural
en bacterias anaerobias ya que no tienen un
sistema de transporte dependiente de
oxígeno. Este tipo de resistencia es de origen
cromosómico.
3. Alteraciones del objetivo
ribosomal. Este tipo de resistencia es muy
específica de la estreptomicina. Se
desencadena por una alteración del
receptor de la subunidad ribosomal 30S y
son las responsables de adquisición de
resistencias durante el tratamiento.
El patrón de susceptibilidad de las
enterobacterias y las seudomonas a los
aminoglucósidos se resume a: amikacina >
netilmicina > tobramicina > gentamicina. La
amikacina tiene la particularidad de ser eficaz
en contra las bacterias resistentes a
gentamicina, netilmicina y tobramicina.
Farmacocinética
Todos los aminoglucósidos, a excepción de la
neomicina y paromomicina, no se administran
por vía oral, ya que los mismos son cationes
muy polares. La neomicina se absorbe hasta un
3% de su dosis oral cuando existe inflamación
intestinal. De igual manera, la paromomicina se
puede absorber cuando existe inflamación del
intestino delgado, por lo que no se recomienda
la administración de estos dos aminoglucósidos
ante la coexistencia de falla renal.
Tabla No 2. Características farmacocinéticas de los principales aminoglucósidos.
16
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Las características farmacocinéticas de los
principales aminoglucósidos se resumen en la
Tabla 2.
A pesar de su escaso volumen de distribución,
los aminoglucósidos presentan una alta
concentración en la corteza renal así como en
la endolinfa y perilinfa del oído interno,
circunstancia que justificaría su nefro y
ototoxicidad respectiva. Debido a su carga
catiónica, se desnaturalizan en medios ácidos,
como son las colecciones y abscesos. No
debemos olvidar la penetración inadecuada de
los aminoglucósidos en el LCR, ya que los
niveles de los mismos son subterapéuticos. Hace
un tiempo, para salvar este escollo, se recurrió
a la administración intraraquídea o
intraventricular de estos antibióticos con la
intención de lograr los niveles terapéuticos
deseados, situación que se ha dejado de usar
por la utilización de otros antibióticos en este
tipo de infecciones.
Efectos Secundarios
Son muy conocidos los efectos secundarios de
los aminoglucósidos, principalmente a nivel
renal y del oído interno, lo que debe motivar un
uso cuidadoso de estos fármacos.
a. Nefrotoxicidad. Considerando los
altísimos niveles de los aminoglucósidos en las
células del tubulo proximal (5 a 100 veces la
concentración sérica), la nefrotoxicidad se
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
manifiesta como insuficiencia renal aguda no
oligúrica, reversible en la mayor parte de los
casos. Puede agravarse ante la coexistencia de
otros factores de riesgo como son: edad
avanzada, nefropatía previa, hipoperfusión
renal, hepatopatía o administración
concomitante de otros fármacos nefrotóxicos
como anfotericina B, ciclosporina, vancomicina,
furosemida y fundamentalmente los AINEs. El
efecto nefrotóxico se correlaciona con los
niveles valle del aminoglucósido.
b. Toxicidad coclear. Es mayor en
pacientes ancianos y que se hallan recibiendo
vancomicina o diuréticos. Se relaciona con
frecuencias auditivas altas, siendo por lo común
leve y a menudo irreversible. La vancomicina, la
furosemida, la bumetanida y el ácido etacrínico
pueden aumentar la ototoxicidad. El efecto
ototóxico se correlaciona con las
concentraciones pico del aminoglucósido.
c.Toxicidad vestibular. Es de carácter
irreversible, menos frecuente y puede
presentarse como náuseas, vómitos, vértigos y
nistagmus.
A más de los efectos secundarios previamente
descritos, no debemos olvidar el bloqueo
neuromuscular que se potencia en pacientes
portadores de botulismo, miastenia gravis o en
tratamiento con curarizantes. Este fenómeno
puede aparecer en pacientes en los que se
administran aminoglucósidos en perfusión muy
rápida y cantidades elevadas, así como de
manera tópica como lavado peritoneal o
pleural.
Indicaciones Terapéuticas
De manera general se recomiendan a los
aminoglucósidos (amikacina, gentamicina y
netilmicina) en infecciones de piel y tejidos
blandos de origen polimicrobiano. Infecciones
de tracto respiratorio y en neumonías cuando se
sospecha en Pseudomonas. Pielonefritis e
infecciones del tracto urinario. Osteomielitis y
artritis infecciosas. Infecciones intrabdominales y
postquirúrgicas. Como parte de terapia
combinada en sepsis de foco no definido.
La espectinomicina se recomienda en gonorrea.
La estreptomicina en tuberculosis brucelosis y
17
tularemia.. La paromomicina, en amibiasis
intraluminal y criptosporidiasis. La neomicina se
recomienda como uso tópico para infecciones
cutáneas y oftalmológicas y por vía oral para
supresión de la flora intestinal ( profilaxis
quirúrgica y encefalopatía hepática)
Interacciones Medicamentosas
Los aminoglucósidos tiene escasas interacciones
farmacológicas. No se recomiendan
administrarlos junto con los betalactámicos en
el mismo líquido de perfusión ya que pueden ser
inactivados en la mezcla. Se ha descrito de
manera amplia un efecto sinérgico en contra de
estafilococos, estreptococos y enterococos
cuando se los combina con ampicilina,
penicilina, y vancomicina. El cloranfenicol es
antagónico, al reducir el ingreso de los
aminoglucósidos al interior de las bacterias. La
heparina inactiva a los aminoglucósidos, así
como las admisnistración oral de los
aminoglucósidos disminuye la absorción de la
digoxina y el metrotexate.
Dosis y vías de administración.
Los aminoglucósidos tienen muy escasa
absorción oral, a excepción de la neomicina y
paromomicina que se usan para el tratamiento
de afecciones intestinales y que pueden
absorberse cuando el intestino se halla
inflamado, se formulan solo para administración
por vía parenteral.
Neomicina y gentamicina también tienen
presentaciones para uso tópico.
Actualmente y luego de estudios
fármacocinéticos y farmacodinámicos; la
relación directa entre el pico sérico y la tasa de
acción bactericida a más del efecto
postantibiótico y la notable disminución de los
efectos nefro y ototóxicos, se recomiendan a los
aminoglucósidos administrarlos en dosis diaria
única.
En la Tabla No 3 se resumen las dosis ,
intervalos y vías de administración de los
aminoglucósidos de mayor uso en nuestro
medio.
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla 3. Dosis, intervalos y vías de administración de los aminoglucósidos.

18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Zurita J., Antibióticos aminoglucósidos. En Fundamentos
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Edición. Ed. C.C.E. Quito. 2005. Vol II: 1109-1119.

LAS QUINOLONAS

Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile antibióticos cuando tienen un átomo de flúor en
la posición 6, aumentan su potencia
Las quinolonas son derivados de síntesis antibacteriana. Ver Figura 1.
obtenidos a partir de la cloroquina; siendo su
primer representante, el ácido nalidíxico ( 1-8
naftiridina), identificado por Lesher en 1962.
Desde aquel momento, son ya más de cuarenta
años en que se sigue investigando en nuevas
quinolonas de síntesis, con aumento de la
cobertura bacteriana, excelente
biodisponibilidad, buena tolerabilidad y con el
consecuente uso extensivo por parte de los
médicos en el mundo entero.

Estructura Química

La estructura básica de las quinolonas, es la de

un ácido carboxílico en posición 3. Las
quinolonas, tienen una estructura química
formada por dos anillos con un nitrógeno en la
posición 1, un grupo carboxilo en la posición 3
y un grupo carbonilo en la posición 4 . Estos
Figura No 1 . Estructura básica de las
quinolonas.( 1-4-dihidro-4-oxo-piridina-3 ácido
carboxílico)

19
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Clasificación antibacteriana, mejores características

Las quinolonas, por su espectro antimicrobiano,
se las ha clasificado en cuatro generaciones.
Debido a su cobertura predominante hacia
patógenos respiratorios, a las quinolonas de
tercera y cuarta generación, se las denomina
quinolonas respiratorias. Ver tabla No 1
farmacocinéticas, diferente metabolización y
efectos tóxicos. Ver Figuras 2, 3 y 4.
Mecanismo de Acción
Las quinolonas son antibióticos bactericidas que
actúan inhibiendo la síntesis del ADN

En esta clasificación, debido a su espectro

antimicrobiano, incluyo al levofloxacino como
una quinolona de tercera generación a pesar
de su estructura química (L-isómero del
ofloxacino), por la que algunos autores la sitúan
como perteneciente a la segunda generación.
Las modificaciones de los grupos en las
posiciones C-6, C-7, C-8 y N-1 han permitido
crear nuevas quinolonas con mayor, actividad

Figura No 2. Estructura química del

ciprofloxacino.

Figura No 3. Estructura química del

levofloxacino.

Tabla No 1. Las quinolonas y sus Figura No 4. Estructura química del

generaciones. moxifloxacino.

20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
bacteriano. Las enzimas topoisomerasas ( I a IV)
inducen el giro negativo a las cadenas de
ADN. De éstas, la ADN girasa (topoisomerasa
II ), produce el corte de las porciones de la
doble hélice; aquí, las quinolonas forman
complejos droga-ADN Girasa inhibiendo su
acción e interfiriendo con la reconfiguración de
las cinta de ADN bacteriano. La Girasa de
ADN es un tetrámero compuesto de dos pares
de subunidades A y dos subunidades B. Las
quinolonas actúan en las subunidades A donde
se producen los cortes de la doble hélice, y las
subunidades B controlan el traslado de energía
por medio de las moléculas de ATP. Ver
Figura 5.
Figura No 5. Mecanismo de acción de las
quinolonas.
Espectro Antimicrobiano
Las quinolonas de primera generación tienen
una adecuada cobertura para enterobacterias
y nula para cocos Gram positivos y
anaerobios. Las quinolonas de segunda
generación presentan una buena cobertura en
contra de bacilos Gram negativos aerobios y
enterobacterias como: E coli, salmonella, S
tiphy, shigella, enterobacter, klebsiella, proteus
spp, campilobacter, Y. enterocolitica y vibrios.
Ciprofloxacino es la mejor quinolona contra Ps
aeruginosa .
21
La cobertura en contra cocos Gram positivos es
escasa para las quinolonas de primera
generación en tanto que las de segunda,
tercera y cuarta generación recuperan esta
actividad en especial para neumococos y
menor para estafilococos. La cobertura en
contra gérmenes anaerobios la realizan
fundamentalmente las quinolonas de cuarta
generación.
De la misma manera, la cobertura en contra de
gérmenes respiratorios intracelulares (
micoplasma, legionela y clamidia) es mayor
de la segunda a la cuarta generación.
Ciprofloxacino y ofloxacino tiene una adecuada
cobertura contra M. tuberculosis. En la Figura
No 6 se resume la cobertura bacteriana de las
quinolonas.
Figura No 6. Síntesis del espectro
antimicrobiano de las quinolonas.
Mecanismos de Resistencia
Los mecanismo de resistencia a las
fluoroquinolonas son tres:
1. Mutación de la enzima. Se produce
por producción de mutaciones cromosómicas
que alteran la topoisomerasa del ADN
bacteriano.
2. Alteración de la permeabilidad. Se
presenta como una disminución de la
permeabilidad bacteriana por alteración de la
porinas.

3. Bomba de eflujo. Por un mecanismo de
eflujo, mediante el cual se excreta de manera
activa a las quinolonas hacia el exterior
bacteriano. Favor ver la Figura No 7.
Figura No 7 . Mecanismos de resistencia a
las quinolonas.
Farmacocinética
Las quinolonas, a excepción de las de primera
generación, son fármacos que presentan una
excelente biodisponibilidad, prolongada vida
media, altos volúmenes de distribución e
importante eliminación renal. En la Tabla No
2 resumimos sus principales características
farmacocinéticas.
Tabla No 2. Características farmacocinéticas de las principales quinolonas.
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Efectos Secundarios
Se producen molestias digestivas en menos de
5% como: náusea, vómito, anorexia, dolor
abdominal. Alteración del SNC < 10%:
cefalea vértigo, temblor, insomnio y hasta
convulsiones. Raramente se produce
fotosensibilidad, a tomarse en cuenta en zonas
tropicales. Aumento del Intevalo QT cardíaco.
Artralgias , tendinitis y hasta ruptura del tendón
de Aquiles. Se ha apreciado afectación en los
cartílagos de crecimiento (animales) por lo que
no se recomienda su administración en niños,
embarazadas y lactantes hasta contar con
serias investigaciones de seguridad
farmacológica.
Se ha estudiado con detenimiento la
implicación de la estructura molecular de las
quinolonas en la presencia de efectos adversos,
lo que se resume en la Figura No 8.
Indicaciones Terapéuticas
Las quinolonas en su conjunto tienen un amplio
rango de indicaciones terapéuticas, por lo que
las resumiremos de acuerdo a su generación:
Primera generación. Se las indica
predominantemente en infecciones del tracto
urinario, se las utiliza como antisépticos
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Fig No 8. Asociación de la estructura química de las quinolonas y sus efectos secundarios.
urinarios estrictos.
Segunda generación. A parte de las
infecciones del tracto urinario, se las indica en
pielonefritis, prostatitis epidídimo orquitis.
Mejoran su cobertura para infecciones
intestinales como gastroenteritis, cólera,
tifoidea, salmonellosis, brucelosis, y Probenecid , disminuye la el aclaración renal
enfermedades de transmisión sexual.
Osteomielitis, fibrosis quística, neutropenia
febril, infecciones oftalmológicas. El
ciprofloxacino es la quinolona de primera
elección en patologías provocadas por
seudomonas; combinado con metronidazol o
clindamicina se indica en infecciones
polimicrobianas o provocadas por anaerobios
de piel y tejidos blandos, pulmonares y
abdominales.
Tercera y Cuarta generación. Se las
denomina por su principal indicación, en
quinolonas respiratorias ya que se las prescribe
en bronquitis, exacerbaciones de EPOC y
neumonía comunitaria. Levofloxacino y
moxifloxacino se indican a la vez en
23
infecciones de piel y tejidos blandos.
Interacciones Medicamentosas
Las sales o antiácidos que contengan iones de
Mg, Al, Zn, Fe y Ca disminuyen notoriamente
la absorción intestinal de las quinolonas.
de las quinolonas. Enoxacino y ácido
pipemídico interfieren el metabolismo de las
xantinas con el consecuente aumento de sus
niveles séricos. El ciprofloxacino, en raras
ocasiones, interactúa con warfarina y fenitoina
aumentando los niveles séricos de estas últimas.
La administración con los betalactámicos puede
ser sinérgica.
Dosis y vías de administración
Las quinolonas tiene una excelente absorción
intestinal, por lo que todas ellas se formulan en
presentaciones orales. No se recomiendan en
niños, embarazadas o mujeres lactantes. En la
Tabla No 3 resumimos sus dosis e intervalos.

Tabla 3. Dosis, intervalos y vías de administración de las principales quinolonas.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Petri W. Sulfonamidas, quinolonas y fármacos contra

25

EVALUACION 6
Caso 1
Paciente de 35 años de edad, femenino,
presenta disuria, polaquiuria, nicturia y
hematuria. El examen elemental y
microscópico de orina detecta: pH: 6.0,
nitritos positivo, leucocitos positivos, bacterias
++. Recibe antibióticos por 48 horas y se
solicita urocultivo. El urocultivo es negativo
luego de 72 horas de incubación.
1. La causa de esta negatividad podría
deberse a:
a. en presencia de hematuria los cultivos se
negativizan
b. el pH de 6.0 influye para que no haya
crecimiento bacteriano
c. la antibioticoterapia previa
d. el tiempo de incubación es demasiado
corto para esperar crecimiento bacteriano
e. todas las anteriores
2. Infección de vías urinarias en la edad
pediátrica. Escoja la respuesta correcta:
a. Cuando ocurre un episodio de infección
de vías urinarias el 40% experimenta
daño renal transitorio y el 5% daño renal
permanente, con desarrollo probable de
insuficiencia renal crónica (IRC).
b. El 40% de las IRC terminales en niños, son
causadas por la presentación de IVU con
reflujo vesicoureteral (RVU).
c. Los lactantes no circuncidados tienen 80
veces más IVU que los circuncidados .
d. La infección de vías urinarias sintomática
ocurre con mayor frecuencia que la
asintomática.
26
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
3. Escoja la respuesta correcta:
a. Diphteroides y Staphylococcus
epidermidis son agentes importantes en
infección de vías urinarias
b. La Infección de vías urinarias siempre
cursa con piuria.
c. El reflujo vesicoureteral está presente en el
18-50% de los niños evaluados por su
primera infección urinaria
d. Ceftriaxone es la droga de elección en
cistitis aguda.
4. Ante la sospecha clínica de ITU inferior en
una mujer joven, sin factores de riesgo, que
ha presentado tres episodios de igual cuadro
en los últimos 6 meses. Qué conducta
seguiría?
a. Iniciaría tratamiento con fluoroquinolonas
por tres días
b. Prescribiría Fosfomicina 3 g. monodosis
c. Usaría amoxicilina/clavulánico por 7 días
d. Solicitaría urocultivo y recetaría según
resultados
e. Remitiría al paciente donde el urólogo.
5. Sobre Pielonefritis Aguda, señale lo
correcto
a. Las manifestaciones clínicas evidentes
certifican el diagnóstico
b. Siempre debe internarse al paciente
c. El uso de ampicilina como terapia
empírica es acertado
d. Todo es correcto
e. Nada es correcto
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

6. De los siguientes, qué esquema utilizaría 8. El intervalo de administración de la

para tratar una prostatitis bacteriana crónica? gentamicina o la amikacina es:

a. Cefalexina 1 g. cada 8 horas durante 10 a. q 6 horas

días b. q 12 horas
b. Trimetoprin Sulfametoxazol 160/800 mg. c. q 8 horas
Cada 12 h- durante 14 días d. q 24 horas
c. Norfloxacina 400mg. cada 12h. durante e. Ninguno de los anteriores.
2 semanas
d. Ofloxacina 300mg. cada 12h. durante 9. De las siguientes quinolonas, una tiene
2 semanas una cobertura contra gérmenes gram
e. Ciprofloxacina 500mg. cada 12h. positivos, gram negativos, anaerobio e
intracelulares.
durante 4 semanas
a. Ciprofloxacino.
7. El patrón de susceptibilidad de las
b. Levofloxacino.
enterobacterias y las seudomonas a los
c. Moxifloxacino
aminoglucósidos se resume a:
d. Ofloxacino.
e. Norfloxacino.
a. Amikacina > netilmicina > tobramicina >
gentamicina. 10. En una paciente de 25 años que
b. Netilmicina > tobramicina > gentamicina debuta con episodio de Infección del tracto
> amikacina urinario, cuál de las siguientes quinolonas
c. Tobramicina > amikacina > gentamicina recomendaría como terapia empírica?
> netilmicina
d. Gentamicina > amikacina > netilmicina > a. Ciprofloxacino.
tobramicina b. Norfloxacino
e. Netilmicina > amikacina > gentamicina > c. Ofloxacino
tobramicina d. Levofloxacino
e. Moxifloxacino

La evaluación estará activa en la Web hasta el 28 de febrero, fecha en la que se

bloqueará el acceso.

www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)

27
AT 02 XI 05 01-A
 MICROBIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Dr. Ramiro Salazar.
Las infecciones del sistema nervioso central
(SNC): meningitis, encefalitis, abscesos
cerebrales y epidurales y flebitis intracraneales
constituyen una urgencia médica en donde el
diagnóstico microbiológico es de vital
importancia para la oportuna terapia
antimicrobiana. Para entender la microbiología
de las infecciones del SNC es básico recordar
la anatomía y fisiología de éste.
ANATOMIA DEL SNC
El cerebro y la médula espinal están protegidos
por dos cubiertas: la externa, ósea (cráneo y
vértebras) y la interna membranosa,
denominada meninges. Las meninges están
conformadas por tres estratos distintos que
rodean por igual al cerebro y la médula
espinal: la más externa denominada
duramadre, la media o aracnoides y la interna
piamadre; las dos últimas toman el nombre de
leptomeninges.
1
Alrededor de las meninges y entre ellas se
conforman espacios naturales que son el
epidural, el subdural y el subaracnoideo. La
aracnoides que recubre el cerebro contiene
unas estructuras denominadas vellosidades
cuya función es absorber el líquido
cefalorraquídeo y transportarle a la sangre.
EL LIQUIDO CEFALORAQUIDEO (LCR)
Este líquido producido por células secretorias
especiales (plexo coroideo) se halla en el
espacio subaracnoideo y en las cavidades
craneales del cerebro y médula espinal, se
reconocen cuatro espacios grandes
denominados ventrículos.
El LCR circula por las zonas externas del
cerebro y dentro del espacio subaracnoideo
impulsado por la presión del plexo coroideo;
en los procesos infecciosos se producen
cambios químicos y celulares en el LCR
importantes para su evaluación.

Las funciones del LCR son:
• Amortiguar la masa cerebral y permitir su
flotación
• Transportar metabolitos al tejido nervioso y
eliminar desechos de él
• Controlar los cambios en el medio interno
INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Las infecciones del espacio subaracnoideo o a
través de las leptomeninges se denominan
meningitis, las que se dividen en purulentas y
asépticas de acuerdo a la respuesta del
huésped frente al germen causal.
Los gérmenes ingresan al SNC a través de las
siguientes vías:
• Hemática: el germen ingresa a través del
plexo coroides u otros vasos sanguíneos
cerebrales hacia el espacio subaracnoideo.
• Directa: el microorganismo llega al SNC por
extensión de una infección cercana o
contigua como puede ser mastoiditis, otitis
media o sinusitis.
• Postquirúrgicas: los daños anatómicos por
cirugías cerebrales o aledañas permiten un
ingreso de microorganismos colonizadores
de estas zonas.
• Intraneural directa: los microorganismos, en
especial virus llegan al SNC a través de los
nervios sensitivos periféricos
TOMA DE MUESTRAS EN INFECCIONES DEL SNC
La muestra más comúnmente utilizada para el
diagnóstico de infecciones del SNC es el LCR.
Como ya habíamos anotado en capítulos
anteriores para un diagnóstico etiológico
idóneo es requisito indispensable una muestra
adecuada, en el caso del LCR esta debe ser
tomada exclusivamente por el médico en
condiciones de rigurosa asepsia a fin de evitar
daños en el paciente o contaminaciones de la
muestra.
El LCR se obtiene por punción lumbar y debe ser
enviado al laboratorio tres tubos separados
debidamente rotulado:
El tubo No. 1 para recuentos celulares y
coloraciones diferenciales, el tubo No. 2 para
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
estudios microbiológicos: coloraciones y cultivo
y el tubo No 3 para estudios bioquímicos,
inmunológicos o citológicos si así el médico lo
requiere. Si al laboratorio es enviado un tubo
único, se debe priorizar el estudio
microbiológico en condiciones asépticas a fin
de evitar contaminaciones y luego proceder al
resto de análisis.
La cantidad del LCR necesario para todas las
investigaciones es un mínimo de 5ml. si lo que
se busca son micobacterias y/u hongos. Un
volumen inadecuado de LCR puede disminuir la
sensibilidad de los estudios realizados con
resultados falsos negativos.
TRANSPORTE DE LA MUESTRA:
El LCR debe procesarse de manera inmediata
ya que algunas de las bacterias causales de la
infección sufren auto lisis o destrucción de
manera rápida una vez fuera del organismo,
como por ejemplo el Streptococcus pneumoniae
que no es detectado si la muestra fue procesada
una hora o mas después de obtenida. Si no es
posible el procesamiento rápido el líquido debe
incubarse a 35ºC. o temperatura ambiente.
Exclusivamente la muestra debe refrigerarse
hasta por un período no mayor a 72 horas si es
para investigación de virus, si el procesamiento
no se lo realiza dentro de este período la
muestra debe conservarse a -70ºC.
PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA
Los estudios microbiológicos para la
identificación directa o indirecta de los
gérmenes causales de infección del SNC
incluyen un procesamiento inicial para estudios
bacterianos, micológicos o parasitológicos que
se lo realiza en el sedimento de la muestra
previamente centrifugada durante un tiempo no
menor de 15’ a 1500xg.
Tinción gram.
Esta técnica resulta de gran utilidad como
ayuda diagnóstica por su costo, facilidad y
sobre todo oportunidad, así como para
seleccionar los medios de cultivo a utilizarse de
acuerdo al germen encontrado. La coloración
Gram no solo permite determinar la presencia o
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ausencia de bacterias, sino también células
inflamatorias y eritrocitos, datos de gran utilidad
para el diagnóstico presuntivo de enfermedad
infecciosa.
Alternativas válidas a la tinción de Gram son las
coloraciones con azul de metileno a naranja de
acridina, las mismas que no superan
mayormente al gram y no son parte de la rutina
laboratorial.
Examen en fresco
Este estudio solo se lo realiza en sospecha de
meningitis causada por amebas de vida libre,
las mismas que se observan de manera
característica por su morfología, lenta motilidad
y unidireccionalidad.
Tinta china
Esta coloración permite visualizar Cryptococcus
neoformans, siempre y cuando su cápsula
polisacárida sea evidente-las cepas de C.
neoformans que infectan a los pacientes con
SIDA pueden no tener cápsula detectable por lo
que la visualización con esta técnica no es
posible-. Se recomienda entonces que la
investigación de este hongo sea
complementada con cultivo, y mejor aún con la
prueba de aglutinación de partículas de látex
para la detección del antígeno capsular, prueba
que es muy sensible y específica.
Prueba de estereasa leucocitaria:
Esta prueba se utiliza para determinar la
presencia de bacterias en cualquier líquido
biológico; en meningitis bacteriana, la
sensibilidad de la estereasa leucocitaria fue del
73% (DeLozier y Auerbach), concluyendo que la
prueba en mención solo es útil si se lo usa como
suplemento del recuento leucocitario y las
pruebas bioquímicas en LCR y no como sustituto
de éstos.
Tiras multireactivas
Las tiras multireactivas empleadas usualmente en
la determinación de glucosa, proteínas y
leucocitos en orina podrían tener utilidad en la
estimación de estos parámetros en LCR,
3
llegando a alcanzar una sensibilidad de hasta
el 97% en muestras que demostraron luego por
cultivo meningitis bacteriana (Moosa y col.). Se
recomienda esta técnica en sitios en los cuales
no es posible determinar por métodos
bioquímicos cuantificables estos parámetros.
Deteccion directa del antigeno
La detección directa de antígenos en el LCR
mediante la técnica de aglutinación con látex es
posible con ciertos microorganismos: H.
influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae,
estreptococos del grupo B y C. neoformans.
Estas pruebas no son utilizadas rutinariamente
porque se requeriría usar todas ellas si no se
tiene claro el agente causal desde el punto de
vista clínico y los estudios recientes han
demostrado su pobre sensibilidad y
especificidad, debiendo reservarse esta técnica
para casos especiales: neonatos con sospecha
de meningitis por estreptococos del grupo B o
para confirmar o diagnosticar criptococosis
meníngea. En el resto de casos se ha
demostrado que el recuento leucocitario es de
mayor utilidad predictiva que la detección
directa de antígeno.
Estudios bioquímicos de LCR:
La determinación de ciertos marcadores
bioquímicos en el LCR es de particular
importancia en el diagnòstico de infecciones
del sistema nervioso central, entre las que
podemos mencionar: glucosa, proteínas y bajo
ciertas condiciones especiales otros como:
albúmina, lactato, electroforesis de proteínas,
dehidrogenasa láctica, etc.
Los niveles de glucosa en LCR están en relación
a la glicemia- dato válido si es simultáneo o
dentro de las dos horas precedentes- .
Normalmente la relación de glucosa LCR/suero
es 0.6, es decir es del 50 al 70% del valor de
la glicemia.
Los valores de proteínas en LCR en recién
nacidos hasta los seis meses de edad es de
hasta 150 mg/dl, y a partir de allí los valores
normales son hasta 45 mg/dl. Se pueden
encontrar valores elevados de proteínas sin
patología infecciosa del SNC en punciones

traumáticas por "contaminación" con proteínas
del plasma o provenientes de los eritrocitos.
La disminución en los niveles de glucosa- por
aumento del metabolismo y el consumo de los
microorganismos presentes- y el aumento de
proteínas – por aporte de estructuras de los
gérmenes y tejidos inflamados- sugieren
infección del SNC, más aún si
complementamos con otros datos como el
células. Tabla 1.
número de leucocitos y el tipo predominante de
Estudios inmunológicos:
De acuerdo a la sospecha clínica se pueden
realizar algunas investigaciones inmunológicas-
además de la detección de antígenos- entre las
que rutinariamente se considera el VDRL para el
aporte diagnóstico de neurosífilis.
CULTIVO DE MUESTRAS DE LCR
Toda muestra de LCR debe ser coloreada con el
método de Gram y cultivada,
independientemente si las pruebas
hematológicas y bioquímicas revelen
alteraciones que hagan sospechar de
meningitis, esto es debido a que en ciertos
casos los procesos infecciosos del sistema
nervioso central cursan con contajes
leucocitarios normales o con predominio
linfocitario en meningitis bacterianas agudas,
en especial en prematuros y lactantes.
Tabla 1
4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Muchos de los microorganismos causales de
meningitis son difíciles de recuperar en los
cultivos por lo que es necesario utilizar medios
enriquecidos como el agar chocolate y colocar
el LCR en un frasco de hemocultivo con resinas
adsorbedoras de antimicrobianos si el paciente
ha recibido previamente antibacterianos lo que
mejora notablemente la posibilidad de
recuperar el germen.
Así mismo es necesario conocer que los agentes
causales de las meningitis tienen relación con la
edad del paciente, así tenemos que en los
recién nacidos los gérmenes causales más
frecuentes son estreptococos del grupo B,
Listeria monocytogenes, E. coli y otros bacilos
gramnegativos, los que los adquieren
generalmente al pasar por el canal del parto
infectado de la madre.
En lactantes y niños hasta antes de la vacuna el
germen más frecuente fue Haemophylus
influenzae del tipo b; en la actualidad la
Neisseria meningitidis y Streptococcus
pneumoniae son los predominantes en este
grupo etario.
En adultos jóvenes y adultos los
microorganismos involucrados son los
meningococos, neumococos, L.
monocytogenes, bacilos gramnegativos y
Staphylococcus aureus.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
En meningitis crónica: los medios de cultivo y
las técnicas laboratoriales deben ser diferentes
en caso de meningitis crónica en razón que los
diferentes. Cuadro 1
gérmenes habitualmente encontrados son
El diagnóstico de meningitis crónica es clínico-
síntomas como: fiebre, dolor de cabeza,
Cuadro 1. Adaptado de Bailey & Scott.-
Diagnóstico Microbiológico. 11ava. Edición
rigidez de nuca, naúseas, vómitos, letargo,
confusión mental persistentes por un mes o más-
sugieren la enfermedad, además que el estudio
hematológico-químico de LCR nos muestra un
aumento del número de células, en especial
linfocitos, elevación de proteínas y leve
disminución de glucosa.
En nuestro medio las meningitis crónicas son
causadas mayoritariamente por M. tuberculosis
u hongos
La investigación de meningitis tuberculosa
requiere al menos 5 ml de LCR, y el sedimento
debe sembrarse en medios como el Lowenstein
Jensen, infusión de huevo o Middlebrook 7H11
o en una botella de equipo automatizado que
acorta tiempos de incubación.
Los hallazgos de hongos se los realiza
sembrando 2 gotas de sedimento en agar
5
glucosa de Saboraud o cualquier otro medio sin
sangre y una infusión de cerebro-corazón con
5% de sangre de oveja durante un período de
incubación de 4 semanas.
Diagnòstico de encefalitis viral: la encefalitis
viral no siempre es fácil de distinguir de la
meningitis bacteriana, pero dadas las
dificultades de diagnóstico laboratorial de las
primeras a menudo se lo hace por la clínica.
Los virus implicados en procesos infecciosos del
sistema nervioso central son: enterovirus (virus
coxsackie A y B, echovirus), arbovirus
(togavirus, bunyavirus, virus de las encefalitis
equina), virus de las paperas, del herpes
simple. En mucha menor proporción virus como
del sarampión, citomegalovirus, Epstein Barr, de
la hepatitis, etc. El HIV siendo neurotrópico
causa diversos síndromes neurològicos y
debido a la inmunodepresión el SNC se vuelve
blanco de infecciones por otros gérmenes
oportunistas, entre los que se incluyen otros
virus.
A pesar de no ser una pràctica común el
diagnóstico laboratorial de infecciones virales
es necesario recordar algunas normas de toma
y transporte de muestras, así tenemos que la
muestra a analizar es obviamente el LCR, pero
también es posible encontrar algunos virus en
secreciones nasofaríngeas o buscar anticuerpos
en sangre.
Las muestras faríngeas pueden obtenerse
mediante raspados con hisopos de cualquier
material (algodón, rayón y dacron) e
inmediatamente emulsionadas en un medio de
transporte viral. El LCR no requiere medio de
transporte especial. Las dos muestras deben ser
enviadas inmediatamente al laboratorio a una
temperatura de 4ºC en donde deben
mantenerse hasta por 72 horas, si el
procesamiento tardaría más de ese tiempo la
muestra debe ser mantenida a -70ºC.
Las técnicas utilizadas para el diagnóstico viral
incluyen cultivos celulares y reacción en cadena
de la polimerasa (PCR), ésta última se considera
la más confiable para el diagnóstico de
Diagnóstico de meningoencefalitis
encefalitis viral por enterovirus.
parasitaria: algunos parásitos pueden ser

causa de infecciones del SNC: amebas de
vida libre (Naegleria y Acanthamoeba) ,
Toxoplasma gondii, Taenia solium en su forma
larvaria, Entamoeba histolytica y Strongiloides
stercolaris.
La investigación de parásitos en LCR debe ser
exclusivamente bajo pedido médico por
sospecha clínica y no es parte de la rutina
laboratorial. Las amebas pueden ser
observadas mediante examen de LCR en fresco
o con coloraciones especiales como las
tricrómicas o hematoxilina-eosina; la ayuda
diagnóstica en cisticercosis o toxoplasmosis se
lo realiza por pruebas inmunològicas en sangre
y LCR.
Diagnóstico de absceso cerebral: los
abscesos cerebrales son infecciones
intracerebrales, localizadas con acúmulos de
pus por la destrucción celular. Clínicamente
pueden ser confundidos con meningitis y en
ocasiones producen cambios no característicos
en el LCR. En caso de abscesos el cultivo de
líquido céfaloraquideo es negativo, excepto
cuando el absceso se rompe en el espacio
subaracnoideo y produce una muy grave
meningitis.
Los agentes causales de los abscesos
cerebrales son a menudo bacterias anaerobias
y en menor proporción estreptococos viridans y
en pacientes inmunodeprimidos o diabéticos la
etiología puede ser micótica.
La muestra a ser analizada en el laboratorio es
el pus aspirado y enviado en condiciones de
anaerobiosis. En el laboratorio esta muestra
debe ser sometida a una serie de estudios que
incluyen: coloración Gram, cultivos aerobios y
anaerobios y cultivo para hongos.
Diagnóstico de infecciones causadas por
válvulas: en ocasiones el neurocirujano se ve
obligado a colocar válvulas de derivación,
catéteres intraventriculares y otros para diversas
situaciones clínicas o terapeúticas. La
colocación de estos sistemas conlleva el riesgo
de infecciones que son causadas
mayoritariamente por gérmenes de la flora
normal de la piel: S. epidermidis, S. aureus, E.
viridans y ocasionalmente Enterobacterias.
6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
La muestra indicada para ser analizada por el
laboratorio en estos casos es el LCR obtenido
por punción del reservorio o la válvula. La
interpretación del resultado debe ser analizado
con cuidado debido a la posibilidad de falsos
positivos por colonización del cateter, falsos
negativos si la muestra es por punción lumbar, o
ser una contaminación de bacterias de piel sin
incidencia en el cuadro clínico.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.-
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Microbiológico de Bailey&Scott. 11va. Edición. Editorial
Médica Panamericana. 2004.
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Dr. Rafael Caputi
Meningitis o inflamación de las meninges, se
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

MENINGITIS
identifica como un número anormal de
leucocitos en el líquido cefalorraquídeo. Se
define clínicamente como un síndrome
caracterizado por el ataque de síntomas
meníngeos en el transcurso de horas hasta
algunos días. Cefalea es un síntoma temprano
prominente, frecuentemente seguido de
confusión, estupor, o coma. Fiebre y signos de
irritación meníngea son comunes.

Diagnostico Diferencial de Meningitis

Aguda. Tabla 1

Epidemiologia y Etiologia

Meningitis Viral

Los virus son la mayor causa del síndrome de

meningitis aséptica, un termino usado para
definir cualquier tipo de meningitis ( infecciosa
o no infecciosa ) , particularmente la que se
presenta con pleocitosis linfocitica, en la cual
una causa es no determinada después de la
evaluación inicial y el uso de tinciones rutinarias
y cultivos del liquido cefalorraquídeo.

Entero virus
Enterovirus, es la causa reconocible principal
del síndrome de meningitis aséptica, y cuenta
con el 85% a 95% de todas las causas en que
un patógenos es identificado.
Los enterovirus predominantes son los ecovirus
30, 11, 9, 6, coxsackie virus B2, A9, B1 y B3.

Arbovirus
Es la causa más común de meningitis aséptica
transmitida por artrópodos. Un flavivirus, el virus
de la encefalitis de San Luis es el más común.

Herpesvirus
Los herpesvirus son DNA virus y incluyen herpes
simples tipo 1 y 2, varicella zoster virus,
citomegalovirus, Epstein Barr virus, y herpesvirus
humanos 6, 7, y 8. El síndrome de meningitis
aséptica por herpes simples es mas
comúnmente asociado con infección genital

Tabla 1
primaria debido a herpes simples virus tipo 2.

7
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Meningitis Bacteriana factores predisponentes para meningitis.

Tabla 3
Meningitis bacteriana es una infección de gran
importancia mundialmente. El número estimado
de ataques anuales por meningitis bacteriana es
de aproximadamente 3.0 casos por 100,000
personas. Los tres patógenos mas comunes son
Haemofilus influenzae, Neisseria meningitidis y
Streptococcus pneumoniae, cuentan con mas
del 80 % de los casos.

La incidencia de meningitis bacteriana ha

decrecido dramáticamente, esta disminución es
el resultado de la aparición de la vacuna contra
Haemofilus influenzae tipo B ( de 3 casos por
100,000 habitantes en 1986 a 0.2 casos por
100, 000 habitantes en 1996). Meningitis
bacteriana es ahora una enfermedad Tabla 2
predominante de adultos más que de infantes y
niños.

Meningitis bacteriana por Haemofilus

En pacientes mayores a 16 años, la mayoría de
las meningitis están asociadas a S.
pneumoniae, N.meningitidis, y Listeria
monocitogenes. El índice de fatalidad por cada
episodio de meningitis adquirida en la
comunidad fue tan alto de hasta 25% en un
estudio. Factores de riesgo de mortalidad entre
pacientes con meningitis adquirida en la
comunidad incluyen edad de 60 años o
mayores, alteración de su nivel de conciencia al
ingreso hospitalario, y convulsiones en las
primeras 24 horas.
Meningitis bacteriana es también un problema
serio en pacientes hospitalizados. En un estudio
influenzae
H. influenzae fue previamente aislada en 45% a
48% de todos los casos de meningitis
bacteriana, este organismo es ahora aislado en
solo 7% de los casos. La mayoría de los casos
ocurre en en infantes y niños menores de 6
años, con 90% de los casos causado por cepas
de cápsula tipo B. Aislamiento de este
organismo en niños mayores o adultos sugiere
la presencia de sinusitis, otitis media, epiglotitis,
neumonía, diabetes mellitas, alcoholismo,
esplenectomia, hipogammaglobulinemia,
trauma craneal

Neisseria meningitidis
de 493 episodios de meningitis bacteriana en
adultos mayores de 16 años, 40% de los
episodios fueron nosocomiales en origen, de los N. meningitidis mas comúnmente causa
cuales ( 38 % ) la mayoría fueron por bacilos meningitis en niños y adultos jóvenes y se asocia
Gram-negativos. En otro estudio proveniente de con una mortalidad de 3% a
Brasil, el índice de ataque fue de 45.8 casos 13%.Meningococo de los serogrupos B, C y Y
por 100,000 habitantes. El índice de fatalidad se ven en la mayoría de las epidemias. Portador
fue de 33%, con 50% de las muertas ocurridas nasofaringeo de N. meningitidis es un factor
durantes las primeras 48 horas de importante que lleva al desarrollo de
hospitalización. H. influenzae. N. meningitidis, enfermedad invasiva. Pacientes con deficiencia
y S. pneumoniae cuentan con el 62% de los en los componentes terminales del
casos y 70% de las muertes. complemento (C5, C6, C7, C8) tienen una

Etiología de la Meningitis Bacteriana (en

incidencia aumentada de infecciones por

Estudios Seleccionados) Tabla 2

neisseria.

Relación entre patógenos bacterianos y Streptococus pneumoniae

8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Tabla 3
S. pneumoniae, el agente etiológico mas
comúnmente envuelto en la causa de meningitis
bacteriana, cuenta con el 47% del total de
casos, la mortalidad va de 19% a 26%. Existe
alrededor de 90 serotipos conocidos de S.
pneumoniae pero 18 son responsables del 82%
de las infecciones. Los pacientes usualmente
tienen un foco infeccioso vecino o distante, tal
como neumonía, sinusitis, otitis media,
mastoiditis y endocarditis. Infecciones severas se
9
ven en pacientes condiciones de base como
esplenectomia, mieloma múltiple, alcoholismo,
diabetes, cáncer, enfermedades hepáticas o
renales crónicas. Causa más común en
pacientes con fractura de base de cráneo y
pérdida de líquido cefalorraquídeo.
Listeria Monocitogenes
Es causa del 8% de las meningitis bacterianas,
y conlleva una mortalidad entre 15% y 29%.
Listeria ha sido aislada del polvo, tierra, agua y
cañerías de servicios básicos.
Infección por listeria es mas común en infantes
menores de 1 mes, adultos mayores a 60 años,
alcohólicos, pacientes con cáncer, aquellos
recibiendo corticosteroides y adultos con
patologías inmunosupresoras como
transplantados, insuficiencia renal, cirrosis y
diabéticos. Se la ha asociado en algunos
reportes de pacientes con enfermedad de
Crohn después del tratamiento con infliximab.
Mujeres embarazadas (quienes cuentan con el
25% de todos los casos de listeriosis) pueden
llevar asintomaticamente el organismo en el
tracto genital y recto y transmitir asi la infección
a sus infantes. Causa común en pacientes con
HIV. Epidemias de infecciones por Listeria se
han descrito con el consumo de ensaladas de
col contaminadas, vegetales crudos y leche y
quesos contaminados.
Streptococcus agalactiae
Streptococcus grupo B es una causa común de
meningitis en neonatos, con 52% de todos los
casos reportados durante el primer mes de vida.
La mortalidad varía entre 7% y 27%.
Streptococcus grupo B ha sido aislado de la
vagina y el recto de 15% a 35% de mujeres
embarazadas asintomaticas. El riesgo de
transmisión de madre a infante se aumenta con
el inoculum de organismos. Transmisión
horizontal también ha sido documentada desde
las manos de enfermeras hacia el infante.
Staphylococcus
Meningitis causada por Staphylococcus aureus
se encuentra usualmente de manera temprana
en pacientes operados neuroquirurgicamente o
post-trauma (35 %) y en aquellos con shunts de
LCR. Existen condiciones predisponentes como
diabetes mellitus, alcoholismo, insuficiencia
renal crónica. Staphylococcus epidermidis es la

causa mas común de meningitis en pacientes
con shunts de LCR.
Características Clínicas
Síntomas y Signos presentes en pacientes
con Meningitis aséptica. Tabla 4
Síntomas y Signos presentes en pacientes
con Meningitis bacteriana. Tabla 5
Tratamiento de Meningitis Bacteriana
Tabla 4
El manejo inicial de un paciente con presunción
de meningitis bacteriana incluye realización de
una punción lumbar para determinar si el liquido
Tabla 5
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
cefalorraquídeo es consistente con este
diagnostico.
Si meningitis bacteriana está presente,
inmediata aplicación de antibiótico terapia es
mandatario, debería de basarse en los
resultados de la tinción de Gram en lo posible.
Debe de considerarse una emergencia médica,
por lo tanto la administración de antibióticos lo
más pronto posible es crucial.
Diferentes estudios han demostrado este hecho:
un estudio demostró reducción en la mortalidad
con la administración temprana de antibióticos,
y otro estudio demostró beneficio en términos de
menor lesión neurológica y mayor sobreviva en
pacientes que recibieron antibiótico terapia
antes que el nivel de conciencia de los
pacientes se deteriore a una escala de
Glasgow menor a 10.
En pacientes que presentan daño neurológico
focal, o aquellos que presentan papiledema y
se sospecha meningitis bacteriana, una
tomografía del cerebro debería de realizarse
antes de proceder con la punción lumbar para
descartar la presencia de una masa ocupativa
intracraneal por el posible riesgo de herniacion.
Sin embargo el tiempo requerido para realizar
una Tomografía cerebral es de vital importancia
y retrasa la administración de antibióticos.
Por lo tanto, la administración de antibióticos en
forma empírica, después de la obtencion de
cultivos sanguíneos, debería de iniciarse antes
de enviar al paciente a Tomografía cerebral.
Aunque la administración de antibióticos
pudiera esterilizar el liquido cefalorraquídeo, los
cultivos sanguíneos juntos con la formula del
liquido cefalorraquídeo y la tinción de Gram
daría una evidencia a favor o en contra de un
diagnostico de meningitis bacteriana.
En un estudio retrospectivo estos parámetros
identificaron el agente causal en un 92% de los
pacientes.
Terapia adyuvante con corticosteroides se
recomienda inicialmente en la terapia contra
meningitis bacteriana, dexametasona reduce el
ingreso de albúmina serica y otras proteínas de
bajo y alto peso molecular en el líquido
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

cefalorraquídeo durante estadios tempranos de cefalorraquídeo. Esta terapia adyuvante es más

meningitis neumocócica. Además se produce beneficiosa si se la administra tempranamente
una reducción en la presión del líquido o aun antes de la terapia antimicrobiana.

11

Numerosos meta-análisis han demostrado que
la terapia con corticosteroides en meningitis por
H. influenza y pneumococo disminuye el grado
de déficit neurológico y sordera en niños
tratados con esta terapia. La dosis apropiada es
0.15 mg/Kg. cada 6 horas por 2 a 4 días.
Duración de la Terapia Antimicrobiana en
Meningitis Bacteriana
La duración de la terapia para meningitis
bacteriana se ha basado más en tradición que
en evidencia científica. La duración de la
terapia usualmente ha sido de 10 a 14 días
para los casos de meningitis no meningococica.
En niños con meningitis por H. influenza la
duración de la terapia por 7 días es segura y
efectiva, aunque toda terapia debe de ser
individualizada. Meningitis meningococia con
12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
7 a 10 días de tratamiento es segura y efectiva.
En adultos con meningitis bacteriana por
gérmenes gram-negativos entericos la terapia
debe de prolongarse a 3 semanas, debido al
alto índice de recaídas en los pacientes tratados
con periodos más cortos de antibióticos.
En general meningitis neumococica debe de ser
tratada por 10 – 14 días, y meningitis causada
por streptococo grupo B por 14 – 21 días,
meningitis por Listeria monocitogenes por 21
días por lo menos.
El paciente debería de recibir por lo menos 6
días de terapia intrahospitalaria, no fiebre por
los menos por 48 horas antes de ser enviado a
casa con terapia ambulatoria, el paciente debe
de estar clínicamente estable.
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Dra. Greta Miño León
Epidemiología:
El diagnóstico oportuno y el tratamiento
adecuado de la meningitis bacteriana (MB) en
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
MENINGITIS BACTERIANA EN NIÑOS
niños constituyen un desafío importante,
reflejado por la continua morbilidad y
mortalidad a nivel mundial [1]
Aún cuando excluyamos las epidemias de
Meningococo en el África, más de un millón de
pacientes por año cursan con MB, 350.000
mueren y por lo menos el 30% de sobrevivientes
permanecen con secuelas.
La etiología de MB es afectada en su mayoría
por la edad del paciente. En neonatos, los
agentes etiológicos más comunes son
Estreptococo Grupo B y bacilos entéricos
gramnegativos: Escherichia coli y otros bacilos
entéricos gramnegativos incluyendo Klebsiella,
Enterobacter, y Salmonella, son causas
importantes en especial en países en desarrollo
y brotes nosocomiales [2,3]. Otro patógeno
que debe tenerse en mente en esta edad es
Listeria monocytogenes, además de
Enterobacter sakazakii [4,5] y Citrobacter
koseri (antes Citrobacter diversus). Una
característica importante de éste último es el
desarrollo de absceso cerebral [6].
Numerosos estudios de 5 continentes indican
que tres bacterias, Haemophilus influenzae
(Hib), Streptococcus pneumoniae (Pnc) –
Neumococo- y Neisseria meningitidis (Mnc) –
Meningococo- , son los agentes más comunes
de MB. Ellos acontecen alrededor del 90% de
los casos. La mayoría de los pacientes son
lactantes y niños. En relación a meningitis Hib,
la incidencia anual es alrededor de
50/100000, 5/100000 y 0.5/100000 en
los grupos etáreos de 0 – 4 años, 5 – 9 años y
10 a 14 años respectivamente. Por lo menos
4000 muertes y 4800 secuelas por año
causados por Meningitis Hib ocurrieron
recientemente en la era prevacunación en
Latinoamérica y el Caribe [7]. El Meningococo
por su gran potencial epidémico tiene una
incidencia mucho mayor. Es la causa más
importante de meningitis bacteriana en los
Estados Unidos desde los 2 hasta 18 años y
constituye la causa infecciosa más relevante de
muerte en la niñez en el Reino Unido [8]. A nivel
de Latinoamérica, durante la epidemia en
Brasil, 1 de cada 300 habitantes desarrolló
13
enfermedad meningocóccica invasiva durante
el período de un año. [9] El reconocimiento
temprano, la resucitación agresiva, la
valoración de los especialistas, y el traslado
oportuno a cuidados intensivos pueden reducir
esta mortalidad a menos del 5%, aunque la
mortalidad se pudiera elevar a 50%
El neumococo aunque no causa epidemias es la
forma más grave de MB, siendo la mortalidad
alrededor del 30% y alteraciones auditivas en
cerca del 50% de los casos [8].
Entre los niños mayores de 5 años y los
adolescentes, S. pneumoniae and N.
meningitidis son las causas predominantes de
MB [1,10]
La incidencia de Meningitis por Hib ha
disminuido en forma importante en países
donde las vacunas contra este germen se usan
rutinariamente, como en nuestro país [11].
Patogénesis
La bacterias alcanzan el sistema nervioso
central ya sea por vía hematógena ó por
extensión directa de un sitio contiguo. En los
neonatos, los patógenos se adquieren de
secreciones genitales maternas no estériles. En
los lactantes y niños, muchos de los
microorganismos que causan meningitis
colonizan el tracto respiratorio superior. También
puede haber inoculación directa secundaria a
un trauma, fugas de líquido cefalorraquídeo
(LCR) por defectos del cráneo, senos dérmicos,
encefaloceles inadvertidos, mielomeningocele,
ó extensión de un foco supurativo
parameníngeo.
Después de la bacteriemia los patógenos
invaden la barrera hematoencefálica para
entrar al espacio subaracnoideo.
Se produce una inflamación intensa por la
degradación de los productos bacterianos
persistiendo hasta que la bacteria es destruída
por la respuesta inmune del hospedero y los
antibióticos. Dependiendo de la severidad de la
inflamación ocurre edema cerebral y aumento
de la presión intracraneal las cuales contribuyen
al daño neuronal y la muerte.

Manifestaciones clínicas:
Van a depender de la edad del paciente.
Fiebre, rigidez de nuca y cambio del estado
mental están presentes en menos del 50% [12],
y los signos de Kernig y Brudzinski son
observados en muy pocas ocasiones en niños
con esta enfermedad.
Las convulsiones se presentan en sólo un tercio
de los casos de meningitis bacteriana en niños.
Estas son más comunes en niños con Meningitis
causada por S. pneumoniae y Hib comparada
con niños con meningitis por meningococo
[13]. Petequias y púrpura pueden estar
presentes en meningitis de cualquier etiología
pero más frecuentemente en Meningitis
meningocóccica. Los síntomas pueden ser
sutiles en lactantes y pueden ser sólo fiebre,
letargia, irritabilidad y rechazo al alimento. Una
fontanela abombada en lactantes orienta al
diagnóstico.
Diagnóstico
Se requiere una punción lumbar para el
diagnóstico definitivo de Meningitis bacteriana,
La tinción de Gram en LCR es importante al
igual que el citoquímico y el cultivo. Los
hallazgos de pleocitosis más de 1000
células/mm3 y el predominio de polimorfo
nucleares orientan el diagnóstico. Al inicio los
leucocitos pueden ser normales [14], y pudiera
haber un predominio de linfocitos. Los
polimorfonucleares aumentan después de 48
horas del diagnóstico y luego disminuyen.
14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
[15]. La concentración de glucosa
generalmente está disminuida, puede existir una
relación de Glucosa sangre a LCR de 0.6 ó
menos en neonatos y 0.4 ó menos en niños
mayores de 2 meses de edad, mientras la
concentración de proteína generalmente está
elevada [16].
La tinción de Gram tiene un bajo límite de
detección, cuando existe menos de 105
unidades formadoras de colonias /mL. De los
pacientes que cursan con meningitis bacteriana
no tratada, el 80% a 90% tienen una tinción de
Gram positiva.
Con la excepción de bacterias entéricas
gramnegativas, la cantidad de bacterias en
cultivos disminuye pronto después del inicio de
la terapia antimicrobiana [17].
La prueba de aglutinación por látex detecta
antígenos bacterianos capsulares, sin embargo
no son específicos y el estándar de oro
diagnóstico es el cultivo de LCR. [18].
Tratamiento: Descrito en Capítulo de
Farmacología Clínica de los Antibióticos
Pediatría.
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Capítulo 32 en González Saldaña N. Infectología Clínica
Pediátrica 7º Edition, México, Mc Graw Hill, 2004, 471
- 476
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile
Los macrólidos son una amplia familia de
antibióticos naturales y semisintéticos
obtenidos a partir del hongo Streptomyces. La
eritromicina, se obtiene del Streptomyces
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

MACROLIDOS
erythreus en 1952 y se mantiene vigente hasta
la actualidad y se comercializan alrededor de

humana. Figura 1.
una docena de macrólidos para la salud

Estructura Química

Los macrólidos se caracterizan por tener un

anillo macrocíclico lactónico unido mediante
enlaces glucosídicos a uno o dos azúcares. La
sustitución del azúcar neutro (cladinosa) en

A)

B)

Figura 1. Anillo lactónico de la eritromicina

posición 3 de los macrólidos con anillo de 14

átomos, por un grupo cetónico, ha dado origen
a una nueva familia de antimicrobianos
denominados cetólidos, cuyo único

Ver Figura 2.
representante es la telitromicina.

Clasificación

C)
Por su estructura química, los macrólidos se los
divide en cuatro grupos principales: macrólidos

átomos y los cetólidos. Ver Tabla 1. Figura 2. Fórmula química de la azitromicina

de 14 átomos, de 15 átomos (azálidos), de 16

(A); claritromicina (B) y eritromicina (C).

17

En la actualidad, se consideran ser macrólidos
de segunda generación a los que tienen un
origen semisintético, con un espectro de acción
más amplio, menos efectos secundarios y
mejores características farmacocinéticas y
farmacodinámicas como: los azálidos, los
Tabla 1. Clasificación de los macrólidos.
cetólidos, la claritromicina, diritromicina y
roxitromicina.
Mecanismo de Acción
Los macrólidos son antibióticos bacteriostáticos
que inhiben la síntesis proteica ligándose de
forma reversible al dominio V del ARN
ribosómico 23S. La unión se realiza mediante la
formación de puentes de hidrógeno entre
diferentes radicales hidroxilo del macrólido y
determinadas bases del ARNr 50S, en tanto
que los macrólidos de 16 átomos actúan en la
fase del ensamblaje de los aminoácidos, previa
a la acción de los de 14 átomos. Son
bactericidas según el microorganismo, la fase
de crecimiento, el inóculo, el pH del medio y la
concentración del antibiótico. Se plantea la
posibilidad de que la eritromicina no inhibe la
formación de la cadena polipeptídica así como
interfiere la acción del cloranfenicol, ya que
actúa en el mismo sitio. La afinidad de la
telitromicina por el ribosoma es 10 veces mayor
que la de la eritromicina y seis veces superior a
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
la de la claritromicina. Tanto los macrólidos
como los cetólidos bloquean el orificio de
ribosoma. Ver Figura 3.
entrada al canal por donde sale la proteína del
Debido a su mecanismo de acción e inhibición
de la síntesis proteica, los macrólidos tienen
efecto inmunomodulador ya que impiden la
producción de toxinas bacterianas así como la
formación del biofilm por parte de las
pseudomonas.
Figura 3. Mecanismo de acción de los
macrólidos.
Espectro Antimicrobiano
Todos los macrólidos tiene un amplio espectro
de acción y a modo general son activos frente
a:
1. Microorganismos grampositivos tanto cocos
(excepto estafilococos resistentes a meticilina
y Enterococcus spp.)como bacilos:
Clostridium perfringens, Propionibacterium
acnes, Corynebacterium diphteriae, Bacillus
anthracis,Listeria, Rhodococcus equii,
Lactobacillus, Leuconostoc y Pediococcus.
2. Algunos microorganismos gramnegativos:
Moraxella spp., Bordetella pertussis,
Campylobacter jejuni, Neisseria spp.,
Haemophilus ducrey, Gardnerella vaginalis.
3. Microorganismos intracelulares Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia spp., Legionella
spp., Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetii.
4. Algunos protozoos son moderadamente
sensibles Toxoplasma gondii,
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Cryptosporidium y Plasmodium.
La mayoría de bacilos gramnegativos (BGN),
incluyendo algunos microorganismos
anaerobios (Bacteroides spp. y Fusobacterium
spp.), son resistentes. En cambio, otros BGN
anaerobios como Porphyromonas, Prevotella y
Proteus mirabilis son sensibles.
Claritromicina es el macrólido más activo frente
a Mycobacterium avium-complex y M. chelonae
M. leprae y Helicobacter pylori. Frente a la
mayoría de cocos grampositivos es algo más
activa que la eritromicina.
Roxitromicina tiene una actividad similar o algo
inferior a la de eritromicina. Es tan activa o más
que espiramicina frente a Toxoplasma.
Azitromicina es algo menos activa que
eritromicina frente a microorganismos
grampositivos, pero es varias veces más activa
frente a microorganismos gramnegativos
incluyendo Vibrio cholerae, Campylobacter
spp., Neisseria spp., Moraxella spp., H.
influenzae, Brucella spp., pasteurella spp.,
Eikenella y algunas enterobacterias (Escherichia
coli, Salmonella spp., Yersinia spp. y Shigella
spp.). Azitromicina es bactericida frente a
Legionella spp.
Espiramicina tiene una actividad antibacteriana
sensiblemente inferior a la de eritromicina, pero
es activa frente a protozoos como Toxoplasma y
Cryptosporidium.
Telitromicina es de 2 a 8 veces más activa que
eritromicina frente a microorganismos
grampositivos y tan activa como azitromicina
frente a gram negativos. Es menos activa que
claritromicina frente a micobacterias. Los
neumococos y la mayoría de estreptococos con
mecanismos de resistencia a los macrólidos son
sensibles a telitromicina.
Mecanismos de Resistencia
Se han descrito cuatro mecanismos de
1. Resistencia Intrínseca. Es un mecanismo
resistencia a los macrólidos:
natural de las enterobacterias mediante el cual
el macrólido no atraviesa la membrana
bacteriana debido a un efecto de
permeabilidad.
19
2. Modificación del ARN Ribosomal. Se halla
mediado por plásmidos o transposones que
codifican una metilasa que modifica el ARN
ribosomal, alterando la afinidad por el
antibiótico. Este mecanismo de resistencia
puede ser inducible o constitutivo.
3. Bomba de eflujo. Se desarrolla a través de
una bomba que expulsa activamente al
antibiótico del interior bacteriano. Este
mecanismo es específico en contra de los
macrólidos de 14 y 15 átomos.
4. Modificación enzimática. Se ha planteado
que las enterobacterias producen una
estearasa que modifica, por hidrólisis, la
estructura química de los macrólidos.
Farmacocinética
Todos los macrólidos a excepción de la
azitromicina se metabolizan predominantemente
en el hígado y por lo tanto tienen un efecto de
primer paso que puede disminuir de manera
significativa su biodisponibilidad.
La azitromicina tiene una característica
farmacocinética muy particular, que consiste en
tener un altísimo volumen de distribución, lo que
le permite ingresar al interior de las células y
mantener por siete días, concentraciones
intracelulares óptimas a pesar de que sus niveles
séricos sean indetectables. Todos los macrólidos
escasa, a excepción de la claritromicina. Ver
tienen una adecuada eliminación biliar y renal
Tabla 2.
El parámetro farmacodinámico de los
macrólidos, a excepción de la azitromicina,
que se correlaciona mejor con la curación de la
infección, es el tiempo que éstos permanecen
por encima de la CIM. En cambio, para
azitromicina y telitromicina el parámetro que
mejor predice la curación es el valor del área
bajo la curva por encima de la CIM a lo largo
Efectos Secundarios
de 24 h.
A la inversa de su amplio espectro
antimicrobiano e interacciones
medicamentosas como se verá más adelante,
son muy escasos los efectos secundarios

Tabla 2. Características farmacocinéticas de los principales macrólidos.
imputables a los macrólidos. La eritromicina y
los macrólidos de 14 átomos estimulan la
motilidad intestinal al actuar sobre la motilina,
provocando náusea, vómitos, dispepsia, dolor
abdominal. Los macrólidos pueden provocar
hipersensibilidad cutánea y eosinofilia. La
eritromicina puede provocar hepatitis
colestásica especialmente en la embarazada;
ototoxicidad en especial en ancianos y
alargamiento del intervalo Qt.
Indicaciones Terapéuticas
Como se habrá visto con el espectro
antimicrobiano, los macrólidos en su conjunto
tienen una amplia cobertura de indicaciones
terapéuticas que incluyen a muchas infecciones
del entorno tropical y de transmisión sexual,
siendo la azitromicina un antibiótico a tomar
muy en cuenta en este tipo de patologías.
Infecciones de vías respiratoria superiores e
inferiores (neumonía comunitaria) causadas
tanto por cocos gram positivos o
microorganismos intracelulares, se recomiendan
todos los macrólidos con preferencia la
eritromicina, claritromicina, azitromicina,
roxitromicina y telitromicina.
Infecciones de piel y tejidos blandos. Se
recomiendan eritromicina, claritromicina y
azitromicina.
Infecciones por micobacterias atípicas. Se
recomiendan azitromicina y claritromicina. En la
lepra se recomienda la claritromicina.
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Infecciones de transmisión sexual. como
gonorrea, uretritis no gonocócica, chancroide,
enfermedad pélvica inflamatoria, clamidiasis y
sífilis, se recomienda la azitromicina o
eritromicina.
En la toxoplasmosis se halla indicado la
azitromicina o la espiramicina en
embarazadas.
La eritromicina es un excelente fármaco para la
bartonellosis, actinomicosis, amibiasis,
borrelliosis, fiebre Q, enteritis por
campylobacter, infecciones por rhodococcus.
La claritromicina asociada a un inhibidor de la
bomba de protones y amoxicilina o
metronidazol son la terapia de elección para
infecciones por H. pylori.
Interacciones Medicamentosas
Por su metabolismo hepático, los macrólidos
tienen un amplio rango de interacciones
medicamentosas.
Los macrólidos de de 14 y 15 átomos
aumentan la concentración sérica de la
metilprednisolona, la carbamacepina, teofilina,
fenitoina, warfarina, ciclosporina, colchicina,
bromocriptina, digoxina, alfentanilo, ácido
valproico, terfenadina, astemizol, triazolam,
midazolam, y disopiramida. Disminuyen la
eficiacia de los anticonceptivos hormonales.
También aumentan la toxicidad de los
alcaloides de la ergotamina.
Dosis y vías de administración
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Todos los macrólidos se comercializan en
presentaciones orales. Solo claritromicina,
azitromicina y eritromicina tienen presentaciones
parenterales. La azitromicina por sus
características farmacocinéticas se puede
administrar en varias indicaciones en dosis
única o en cursos cortos ( tres a cinco días).
Tabla 3.
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Tabla 3. Dosis, intervalos y vías de administración de los principales macrólidos.

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edición. Editorial Antares. Collbató (España) 2001.
EVALUACION 7
b. Infección viral
c. Infección tuberculosa
d. Infección bacteriana
Caso
Varón de 25 años se presenta a la emergencia
con 24 horas de fiebre, escalofríos, y dolor de
cabeza severo. Al examen físico, se encuentra
meningismus, y crepitancías en la base pulmonar
izquierda. Examen del líquido cefalorraquídeo
revela un contaje leucocitariode 2000 células
(95% de polimorfonucleares). La tinción de Gram
es negativa. Radiografía del Tórax muestra
infiltrado pulmonar en base izquierda.
2. La causa más probable de meningitis aguda es:
a. Haemofilus influenzae
b. Neiserria meningitidis
c. Streptococcus pneumoniae
d. Cryptococcus neoformans
e. Micobacterium tuberculosis
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
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Clinics of North América. Ed Moellering R. Saunders
Company. September 1995: 731-746.
1. Examen hematológico-químico de LCR, con los
siguientes datos: 1800 leucocitos /mm3,
predominio de mononucleares, proteínas: ligera
elevación, glucosa normal .
El diagnóstico probable sería:
a. No existe infección meningea
3. Todos los siguientes organismos son causa
común de meningitis aguda en adultos excepto:
a. Streptoccocus pneumoniae
b. Neisseria meningitidis
c. Listeria monocytogenes
d. Escherichia coli
e. Moraxella catarralis
Caso
Paciente de 30 años de edad, sexo femenino,
seropositiva para HIV, que se presenta a la
consulta con fiebre, cefalea, y confusión sin déficit
neurológico focal. Tomografía computada con
contraste es normal y examen del líquido
cefalorraquídeo revela contaje leucocitario de
5000 células con 90% de linfocitos, glucosa de
10mg/dL, y nivel de proteínas de 250 mg/dL. La
tinción de Gram revela bacilos gram-positivos.
Contrainmunoelectroforesis y antigeno contra
criptococco son negativos.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

4. ¿La droga de elección en esta infección es?:

transmisión sexual. ¿ De qué antibiótico estamos
hablando?

a. Ampicilina a. Eritromicina.
b. Cefotaxime b. Telitromicina
c. Cefazolina c. Claritromicina.
d. Trimetropin sulfametoxazole d. Azitromicina.
e. Amfotericina B e. Roxitromicina.

5. Los agentes etiológicos de meningitis bacteriana 9. Una mujer mujer de ocho meses de
en neonatos son: embarazada presenta episodio de hepatitis
colestásica, luego de la administración de un
a. Haemphilus influenzae macrólido para un episodio de infección de vías
b. Neisseria meningitidis respiratorias superiores. ¿ Cuál de los siguientes
c. Pseudomonas aeruginosa antibióticos lo consideraría como el causal de esta
d. Todos los anteriores efecto adverso?
e. Ninguno de los anteriores

6. El Streptococcus pneumoniae causa una :

a. Eritromicina
b. Telitromicina
c. Claritromicina.
a. Mortalidad del 10% e hipoacusia en el 50% d. Azitromicina.
de los casos e. Roxitromicina

10. Encierre en un círculo la respuesta correcta:

b. Mortalidad del 20% e hipoacusia en el 30%
de los casos
c. Mortalidad del 30% e hipoacusia en el 50%
de los casos a. Las convulsiones se presentan menos
d. Mortalidad del 40% e hipoacusia en el 30% comúnmente en niños con meningitis por
de los casos Meningococo que en Meningitis por S.
e. Mortalidad del 50% e hipoacusia en el 50% pneumoniae y Hib.
de los casos b. Las convulsiones se presentan en el 33% de
7. a. Las convulsiones se presentan menos
los casos de meningitis bacteriana en niños.
c. La relación de Glucosa en sangre/LCR es
comúnmente en niños con meningitis por de 0.4 ó menos en niños mayores de 2
Meningococo que en Meningitis por S. meses de edad.
pneumoniae y Hib d. Todas las anteriores
b. Las convulsiones se presentan en el 33 % de e. Ninguna de las anteriores
los casos de meningitis bacteriana en niños
c. La relación de Glucosa en sangre/ LCR es de
0.4 ó menos en niños mayores de 2 meses de
edad
d. Todas las anteriores
e. Ninguna de las anteriores
8. De los siguientes macrólidos, existe uno que
tiene una vida media prolongada, un volumen de
distribución muy alto y presenta una cobertura
importante para el manejo de las infecciones de

La evaluación estará activa en la Web hasta el 31 de marzo, fecha en la que se

bloqueará el acceso.

www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)

23
AT 02 XII 05 01-A
 ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Dr. Rafael Caputi reumática

• Mayor sobrevida de pacientes con fiebre
Nuevas perspectivas de una reumática y enfermedad cardiaca
enfermedad antigua congénita

• Es una enfermedad potencialmente fatal si 2) Nuevos grupos a riesgo:

no es tratada • Pacientes con prótesis valvulares
• Es la infección de la superficie endotelial del • Uso de drogas intravenosas ( heroína)
corazón • Endocarditis nosocomial (catéteres -
• La mortalidad es de 5% a 15%, con ICC es relacionadas)
hasta 85%
• Incidencia 15 -20 casos por millón de 3) Grupos recientemente reconocidos de
habitantes riesgo:
• Incidencia estable 1 caso/1000 • Estenosis subaortica hipertrofica idiopatica
admisiones hospital • PVM con regurgitación
• 4000 a 8000 nuevos casos de
endocarditis por año en los Estados Unidos Espectro Microbiológico

Epidemiología Aumento en el número de casos debido a S.

(cambios en la tendencia)
1) Edad de pacientes es mayor que en el
pasado (mayoría sobre 50 comparado con
bajo 30)
• Aumento del promedio de vida
• Disminución de la incidencia de fiebre
aureus y S. epidermidis (coagulasa negativo),
aunque las infecciones por estreptococo
predominan
Bacilos gram-negativos, infecciones por hongos
son mas comunes
Menor numero de endocarditis cultivo negativo

1
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Patogénesis de endocarditis Examen físico: Fiebre, soplo cardiaco,

A) A nivel valvular:
1) Superficie endotelial anormal
2) Plaquetas y fibrina se adhieren y forman la
matriz
3) Bacteremia -adherencia a la matriz
plaquetas -fibrina
4) Colonización de la matriz - otra capa de
plaquetas y fibrina cubre las bacterias,
protegiéndose así de los neutrofilos; división
bacteriana y deposición adicional de
plaquetas/fibrina ocurre y se desarrolla la
vegetación
B) Factores que afectan la habilidad
de la bacteria a adherirse:
1) Adherencia no específica: se correlaciona
con los polisacáridos de la superficie
bacteriana en estreptococo viridans
2) Adherencia específica: Fibronectina es
conocida a tener un sitio de unión para S.
aureus
3) Abilidad a agregar plaquetas
fenómenos embolicos, lesiones de piel,
esplenomegalia, nódulos de Osler, lesiones de
Janeway, lesiones retinianas
Laboratorio: Anemia, plaquetopenia,
hematuria, proteinuria, elevación de FR, ESR,
PCR, hipocomplementemia
Complicaciones
Cardiacas:
1) Extensión perivalvular (aortico, protésico)
2) Perforación valvular (mitral)
3) ICC - causa principal de muerte en
endocarditis, debido a incompetencia
valvular, miocarditis, absceso miocárdico o
infarto
Aneurismas micoticos: aortico, renal,
intracerebral
Neurológicas:
Embolicas, convulsiones, parálisis NC

Inmunopatologia: Presencia de bacteremia

continua es un potente estimulador de tanto la
inmunidad humoral como celular

1) Factor Reumatoideo (anti IgM - IgG) - los

títulos se correlacionan con
hipergamaglobulinemia, y disminuyen con la
terapia, podrían bloquear la actividad
opsonica IgG e interferir con la fijación del
complemento
2) Complejos inmunes circulantes (CIC) -
correlacionan con hipocomplementemia y en
los hallazgos de glomérulo nefritis

Agentes etiológicos

En general el 80% de las endocarditis son

causadas por estreptococo o estafilococo.
Tabla 1

Manifestaciones clínicas

Síntomas: Fiebre, escalofríos, fatiga,

debilidad, tos, perdida de peso, nausea,
lesiones en la piel, sudoración, cefalea
Tabla 1

2
ENDOCARDITIS INFECCIOSA - Dr. Rafael Caputi

Renales: Criterios menores

Glomerulonefritis difusa (reversible con
terapia antimicrobiana) 1) Condiciones cardiacas predisponetes o UDI
2) Fiebre, Temperatura > 38.0 C
Situaciones especiales 3) Fenómenos valvulares: embolo arterial
mayor, infarto pulmonar séptico, aneurisma
Presentación aguda: Puede se micotico, hemorragia intracraneal, lesiones
rápidamente fatal, 50% con válvula de Janeway
cardiaca normal, lesiones 4) Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis,
embolicas/metastasicas son prominentes nódulos de Osler, manchas de Roth
Endocarditis Tricuspidea: Lesiones 5) Evidencia microbiológica: sin ser criterio
embolicas pulmonares, asociación con UDI, mayor
S. aureus común 6) Evidencia ecocardiografica: sin ser criterio
Endocarditis de protesis valvular: mayor
• Temprana (< 60 d post-op.) S. epi >
aureus, BGN Criterios menores adicionales
• Tardia (> 60 d post-op.) S.aureus, propuestos
estreptococo, BGN
• Diagnostico nuevo de esplenomegalia
Criterios Diagnósticos: Duke • Diagnostico nuevo de dedos en palillo de
tambor
Criterios mayores: • Hemorragias de piel
• Petequias
1) Hemocultivos positivos para EI: • Eritrosedimentacion elevada
A: Microorganismos típicos consistentes con EI • Elevada PCR
de 2 botellas de cultivos diferentes: • Hematuria microscópica
• Estreptococo viridans, E. bovis o • Líneas centrales venosas y líneas periféricas
HACEK
• E. aureus o enterococo en la ausencia Definición de EI: Duke
de foco primario
B: Microorganismos consistentes con EI de Endocarditis infecciosa definitiva:
cultivos sanguíneos persistentemente A) Criterios Patológicos:
positivos definiéndose como: (1) Microorganismos demostrados por
• Por lo menos 2 cultivos positivos cultivo o por examinacion histológica de una
obtenidos 12 horas aparte vegetación, o un absceso intracardiaco
• Todos de 3 o la mayoría de 4 (2) Lesiones patológicas: vegetación o
cultivos sanguíneos absceso intracardiaco confirmado por
examinacion histológica mostrando
Evidencia de compromiso endocarditis activa
endocardial:
Definición de EI: Duke
A. Ecocardiograma positivo para EI definido
como: Criterios clínicos:
• Masa intracardiaca oscilando en la (1) 2 criterios mayores
válvula (2) 1 mayor y 3 criterios menores o
• Absceso (3) 5 criterios menores
• Nueva dehiscencia parcial de una
válvula prostética Posible Endocarditis Infecciosa:
B. Nueva regurgitación valvular
(empeoramiento o cambio de un soplo Hallazgos consistentes con EI que no cumplen
preexistente) criterios de definitivo pero que tampoco son

3

rechazados
Terapia
Tratamiento empírico de Válvula Nativa
esperando cultivos:
• S.viridans 40%, otros estrep. 15 - 25%,
enterococo
• 5 - 15%, estafilococo 20 - 35%
* PEN G 20 mill U/dia o AMP 12 gr. /dia
+ Oxacilina 2 gr. IV cada 4h + gentamicina
1 mg/kg. IV cada 8h (no dar una dosis única
al dia)
* Alternativa: Vanco 1 gr. IV cada 12 h +
gentamicina 1 gr. IV cada 8 h
Terapia: S. viridans/Bovis
1) PEN G 12 - 18 mill U/dia x 4 sem
2) PEN G 12 - 18 mill U/dia +
gentamicina1mg/Kg. cada 8h x 2
semanas
3) Ceftriaxone 2 gr. IV/dia x 4 semanas
4) Ceftriaxone 2 gr. IV/dia x 2 sem +
gentamicina o netilmicina x 2 semanas
5) Vancomicina 1 gr. IV cada 12 h x 4
semanas
Terapia: Enterococo
Susceptible: Ampicilina 12 -15 g, /dia o
PEN G 24 - 30 mill U/dia + gentamicina 1-
1.5 mg/Kg. c/8h x 4 - 6 sem
Alto nivel de resistencia
aminoglucosidos: Curso prolongado de
PEN G o AMP x 8 - 12 sem o Vanco
Enterococo PEN resistente: AMP/SB
3 gr. IV cada 6 h + gentamicina x 4 - 6
sem. AMP/SB + Vanco
Enterococo intrínsicamente
resistente PEN/AM: Vanco
Enterococo Vanco resistente:
Synercid, Linezolid
Terapia: Estafilococo aureus
Meticilina-sensible:*Oxacilina 12 g/d
x 4 -6s +gent x 5d
• Cefazolina 2g/cada 8h x 4 - 6 sem +
gent x 5 días
• Vanco 1 gr. /iv cada 12 h x 4 - 6 sem +
4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
gent x 5 días
Meticilina resistente: Vanco 2g/d x 4 -
6 sem + gent/5d
Meticilina-sensible en Tricuspide
endocarditis: (UDIV)
Oxacilina 12g/dia + gent x 2 sem (no
complicada)
Ciprofloxacina 750 mg bid + rifampic 300
mg bid x 4/s
S. epidermi: Vanco 2g/d x 6s + rifampic
600 mg/d x 2s
Terapia del grupo HACEK:
• Ceftriaxone 2g/dia x 4 sem
• AMP 12 g/dia + gent 1 mg/kg c/8h x
4 sem
Indicaciones Quirúrgicas:
• Destrucción valvular con ICC progresiva
• Embolismos múltiples o grandes
• Infección no controlada/ bacteremia
persistente
• Extensión perivalvular de la infección
• Tratamiento efectivo no disponible (hongos)
Procedimientos con indicación para
profilaxis bacteriana:
• Todos los procedimientos dentales con
posible sangrado gingival
• Amigdalectomias y adenoidectomias
• Procedimientos quirúrgicos o biopsias del
aparato respiratorio
• Broncoscopia
• Incisión o drenaje de un tejido infectado
• Procedimientos genitourinarios o
gastrointestinales
• Condiciones cardiacas asociadas con
endocarditis
• Válvulas cardiacas con prótesis
• Endocarditis bacteriana previa
• Enfermedades cardiacas congénitas
cianóticas
• Shunts pulmonares reconstruidos
quirúrgicamente
• Disfunción valvular adquirida (Fiebre
reumática)
• Cardiomiopatia hipertrofica
• PVM con regurgitación valvular o
ENDOCARDITIS INFECCIOSA - Dr. Rafael Caputi

engrosamiento valvular 4) Mansur AJ, Grinberg M, Da Luz PL, et al. The

complications of infective endocarditis – a reappraisal in
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Tabla 2

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5

INFECCIONES NOSOCOMIALES
LA IMPORTANCIA DE CONOCER A LAS
INFECCIONES NOSOCOMIALES
Dr. Javier Ochoa Muñoz
Servicio de Infectología
Hospital Docente "Vicente Corral Moscoso"
Cuenca.
Las infecciones nosocomiales son infecciones
contraídas durante una estadía en el hospital y
que no se habían manifestado ni estaban en
período de incubación en el momento de la
internación del paciente. Las infecciones que
ocurren más de 48 horas después de la
internación suelen considerarse nosocomiales.
Se han establecido definiciones para identificar
las infecciones nosocomiales en determinados
sitios del organismo (por ejemplo, infecciones
urinarias o pulmonares). Se derivan de las
definiciones publicadas por los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
en los Estados Unidos de América (7,8) durante
conferencias internacionales (3) y se usan para
vigilancia de las infecciones nosocomiales. Se
basan en criterios clínicos y biológicos y
comprenden unos 50 sitios de infección
potenciales. Las infecciones nosocomiales
también pueden considerarse endémicas o
epidémicas. Las infecciones endémicas son las
más comunes. Las infecciones epidémicas
ocurren durante brotes, definidos como un
aumento excepcional superior a la tasa básica
de incidencia de una infección o un
microorganismo infeccioso específico. Los
cambios en la prestación de servicios de salud
han redundado en menores períodos de
hospitalización y ampliado la atención
ambulatoria. Se ha señalado que los términos
infecciones nosocomiales deben comprender
infecciones que ocurren en pacientes tratados
en cualquier establecimiento de atención de
salud. Las infecciones contraídas por el
personal o por visitantes al hospital o a otro
6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
establecimiento de esa índole también pueden
considerarse infecciones nosocomiales. Las
definiciones simplificadas pueden ser útiles para
algunos establecimientos sin acceso a técnicas
de diagnóstico completas (4).
Las infecciones nosocomiales ocurren en todo el
mundo y afectan a los países desarrollados y a
los carentes de recursos. Las infecciones
contraídas en los establecimientos de atención
de salud están entre las principales causas de
defunción y de aumento de la morbilidad en
pacientes hospitalizados. Son una pesada
carga para el paciente y para el sistema de
salud pública. Una encuesta de prevalencia
realizada bajo los auspicios de la OMS en 55
hospitales de 14 países representativos de 4
Regiones de la OMS (a saber, Europa, el
Mediterráneo Oriental, el Asia Sudoriental y el
Pacífico Occidental) mostró que un promedio
de 8,7% de los pacientes hospitalizados
presentaba infecciones nosocomiales. En un
momento dado, más de 1,4 millones de
personas alrededor del mundo sufren
complicaciones por infecciones contraídas en el
hospital (5). La máxima frecuencia de
infecciones nosocomiales fue notificada por
hospitales de las Regiones del Mediterráneo
Oriental y de Asia Sudoriental (11,8 y 10,0%,
respectivamente), con una prevalencia de 7,7 y
de 9,0%, respectivamente, en las Regiones de
Europa y del Pacífico Occidental (6) Las
infecciones nosocomiales más frecuentes son las
de heridas quirúrgicas, las vías urinarias y las
vías respiratorias inferiores. En el estudio de la
OMS y en otros se ha demostrado también que
la máxima prevalencia de infecciones
nosocomiales ocurre en unidades de cuidados
intensivos y en pabellones quirúrgicos y
ortopédicos de atención de enfermedades
agudas. Las tasas de prevalencia de infección
son mayores en pacientes con mayor
vulnerabilidad por causa de edad avanzada,
enfermedad subyacente o quimioterapia
INFECCIONES NOSOCOMIALES - Dr. Javier Ochoa Muñoz
Nosocomial proviene de la palabra griega
“nosokomein” que significa nosocomio, u
hospital, y que a su vez deriva de las palabras
griegas nosos enfermedad, y komein, cuidar, o
sea, "donde se cuidan enfermos". Por lo tanto
infección nosocomial es una infección asociada
con un hospital o con una institución de salud.
El origen de las infecciones nosocomiales u
hospitalarias, o más exactamente
intrahospitalarias (IIH), se remonta al comienzo
mismo de los hospitales en el año 325 de
nuestra era, cuando estos son creados como
expresión de caridad cristiana para los
enfermos; por lo tanto no es un fenómeno nuevo
sino que ha cambiado de cara.
Se dice que la primera causa de una infección
nosocomial es el propio hospital, en franca
contradicción con la máxima que rige la
práctica médica: “primun non nocere”, y es que
durante más de 1000 años los hospitales han
mezclado toda clase de pacientes en sus salas.
De esta forma las epidemias entonces
existentes, o sea, tifus, cólera, viruela, fiebres
tifoidea y puerperal, fueron introducidas y
propagadas a los enfermos afectados de
procesos quirúrgicos y de otra índole.
Entre los grandes hombres de ciencia que se
destacaron por sus aportes al conocimiento
inicial de la IIH se encuentran: Sir John Pringle
(1740-1780), quien fue el primero que
defendió la teoría del contagio animado como
responsable de las infecciones nosocomiales y
el precursor de la noción de antiséptico. James
Simpson, fallecido en 1870, realizó el primer
estudio ecológico sobre las IIH, donde
relacionó cifras de mortalidad por gangrena e
infección, tras amputación, con el tamaño del
hospital y su masificación.
En 1843, el destacado médico norteamericano
Oliver Wendell Holmes, en su clásico trabajo
“On the Contagiousness of Childbed Fever”
postuló que las infecciones puerperales eran
propagadas físicamente a las mujeres
parturientas por los médicos, a partir de los
7
materiales infectados en las autopsias que
practicaban o de las mujeres infectadas que
atendían; así mismo dictó reglas de higiene en
torno al parto. En 1861 el eminente médico
húngaro Ignacio Felipe Semmelweis publicó sus
trascendentales hallazgos sobre el origen
nosocomial de la fiebre puerperal, los cuales
demostraron que las mujeres cuyo parto era
atendido por médicos, resultaban infectadas 4
veces más a menudo que las que eran
atendidas en su casa por parteras, excepto en
París, donde estas efectuaban sus propias
autopsias. Semmelweis consiguió una notable
reducción en la mortalidad materna a través de
un apropiado lavado de manos por parte del
personal asistencial, pilar fundamental en que
se asienta hoy en día la prevención de la IIH.
Lord Joseph Lister estableció en 1885 el uso del
ácido carbólico, o sea, el ácido fénico o fenol,
para realizar la aerolización de los quirófanos,
lo que se considera el origen propiamente
dicho de la asepsia, además de ser quien
introdujo los principios de la antisepsia en
cirugía. Estas medidas son consecuencias de su
pensamiento avanzado en torno a la sepsis
hospitalaria, que puede sintetizarse en su frase:
"Hay que ver con el ojo de la mente los
fermentos sépticos".
Sin embargo la realidad en nuestro medio es
diferente al momento de evaluar el
cumplimiento del personal de salud a nivel
institucional. En una vigilancia llevada a cabo
en el año 2002 en Hospital Vicente Corral
Moscoso de la ciudad de Cuenca, en el área
de consulta externa, se observó el lavado de
manos en los médicos que atendieron consulta
en un solo día y se obtuvo los siguientes
resultados: de los 51 pacientes atendidos en
ese día, en 16 de los casos los médicos si se
lavaron las manos, lo cual representó el 31%,
y en 35 de los casos no lo hicieron lo que
representó el 69%. De los 16 casos en los que
si se lavaron las manos, tan solo en dos de ellos
se lavaron por 2 ocasiones.En cuanto al tiempo
que tomaron para lavarse, en 15 ocasiones
tardan hasta 30 segundos, y solo en 1 ocasión

tardan más de 1 minuto. En cuanto al lavado los
médicos utilizaron jabón en barra y agua en
quince de los pacientes y en una ocasión solo
agua. En los 16 casos se utilizó toalla para el
secado de las manos, la cual fue limpia en tan
solo dos de los casos. Fue preocupante ver que
los médicos mayormente no se lavaron las
manos (69%), si bien el tiempo empleado para
lavarse, en los pocos casos que si lo hicieron,
fue el adecuado (30 segundos)
De este trabajo se recomendó a Dirección
Hospitalaria considerar que: la higiene de las
manos se considera como la medida más
importante para reducir la transmisión de
patógenos en un hospital. Los médicos
necesitan un promedio de 20 segundos para
realizar un lavado efectivo de manos y las
manos se deben lavar después de la atención a
cada paciente. La flora transitoria de las manos
es la causante de la mayoría de infecciones
nosocomiales que se producen como
consecuencia de la transmisión cruzada y esta
flora transitoria es fácilmente eliminada con el
lavado de las manos
A medida que han ido transcurriendo los años,
se observa el carácter cambiante y creciente de
las infecciones nosocomiales. Si los primeros
hospitales conocieron las grandes infecciones
epidémicas, todas causadas por gérmenes
comunitarios y que provenían del
desconocimiento completo de las medidas de
higiene, las infecciones actuales están más
agazapadas y escondidas tras la masa de
infecciones de carácter endémico ocasionadas
el 90 % de ellas por gérmenes banales. Al
carácter actual que han tomado las infecciones
nosocomiales ha contribuido el aumento del
número de servicios médicos y la complejidad
de estos, la mayor utilización de las unidades
de cuidados intensivos, la aplicación de
agentes antimicrobianos cada vez más
potentes, así como el uso extensivo de fármacos
inmunosupresores. Todo esto consecuentemente
ha hecho más difícil el control de estas
infecciones. Las infecciones adquiridas en los
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
hospitales son el precio a pagar por el uso de
la tecnología más moderna aplicada a los
enfermos más y más expuestos, en los cuales la
vida es prolongada por esas técnicas.
Las infecciones nosocomiales constituyen
actualmente un importante problema de salud a
nivel mundial, no solo para los pacientes sino
también para su familia, la comunidad y el
estado. Afectan a todas las instituciones
hospitalarias y resultan una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad, así como un
pesado gravamen a los costos de salud.
Las infecciones nosocomiales tienen un origen
multifactorial, que viene dado por los 3
componentes que forman la cadena de la
infección , a saber: los agentes infecciosos, el
huésped y el medio ambiente, interactuando
entre ellos. En los agentes infecciosos hay que
tener en cuenta su origen (bacterias, virus,
hongos o parásitos), sus atributos para producir
enfermedad (virulencia, toxigenicidad), la
estabilidad de su estructura antigénica, así
como su capacidad de resistencia múltiple a los
agentes antimicrobianos. En el caso de las
bacterias, esta última propiedad se pone más
de manifiesto por la presencia de una serie de
elementos genéticos de origen tanto
cromosomal, tal es el caso de los transposones
y los integrones, como extracromosomal, o sea
los plásmidos, que las hacen adquirir resistencia
a los antibióticos. Los plásmidos se han
convertido en la punta de lanza de los
microorganismos en su lucha por evadir los
efectos de los antimicrobianos. Esos elementos
codifican una cantidad importante de enzimas
que inactivan a uno o varios de estos agentes,
y crean verdaderos problemas a la hora de
tratar infecciones causadas por bacterias que
las portan. Los plásmidos codifican, entre otras
enzimas, a las betalactamasas de espectro
reducido y las de espectro ampliado (BLEA,
BLEE), derivadas de aquellas y que inactivan a
betalactámicos como penicilinas y
cefalosporinas, así como también a
aminoglucósidos estas últimas. De igual forma
INFECCIONES NOSOCOMIALES - Dr. Javier Ochoa Muñoz
portan los genes erm que crean resistencia
frente a macrólidos y lincosamidas, los de
resistencia de alto nivel (RAN) a problema crítico que afecta a la calidad de los
aminoglucósidos, etc, sin olvidar a los
sumamente conocidos plásmidos de
penicilinasa de los estafilococos que de forma
característica, se transmiten por transducción en
lugar de conjugación. Los integrones, elementos
móviles de inserción secuencial descubiertos
hace solo pocos años, han sido involucrados en
la resistencia incipiente que presentan ya
algunas bacterias frente a los carbapenemes,
considerados entre los antibióticos más
importantes hasta ahora desarrollados; un
ejemplo lo constituyen cepas de Pseudomonas
aeruginosa resistentes a imipenem (15,16,18)
El segundo elemento de la cadena es el
huésped, en el que desempeñan una función
importante sus mecanismos de resistencia. La
mayoría de las infecciones en el hospital se
producen en cierto grupo de pacientes con
características individuales como la edad (el 60
% de los casos está entre 50 y 90 años),
malnutrición, traumatismos, enfermedades
crónicas, tratamientos con inmunosupresores y
antimicrobianos, así como que están sometidos
a procedimientos invasivos diagnósticos o
terapéuticos, que los hacen más susceptibles de
adquirir infecciones durante su estancia en el
hospital.
El tercer y último elemento de la cadena sería el
medio ambiente tanto animado como
inanimado, que está constituido por el propio
entorno hospitalario, los equipos e instrumental
para el diagnóstico y tratamiento, los materiales
de cura y las soluciones desinfectantes, etc., y
sobre todo el personal asistencial. De la
interacción de estos 3 factores van a surgir las
infecciones hospitalarias y en la medida en que
participen estos así será su incidencia y su
comportamiento. Las IIH son un problema
complejo donde intervienen además cuestiones
financieras, de personal, organizativas y
estructurales.(17)
9
Las infecciones nosocomiales han sido
reconocidas, por mas de un siglo, como un
cuidados médicos y como una fuente principal
para obtener resultados adversos en la atención
de los pacientes. En los Estados Unidos, cada
año, se infectan nosocomialmente 2´000.000
de pacientes y los costos de su atención
ascienden a más de 4,5 billones de dólares,
ocasionándose la muerte de 60.000 a 80.000
pacientes por año (9). De todas la
complicaciones que surgen por el simple hecho
de internar a un paciente en un hospital, las
infecciones nosocomiales representan el 50%
(10). Abramson de la universidad de Duke
demostró que una infección nosocomial por una
cepa resistente de Staphylococcus aureus
(MRSA) prolongaba en ocho días más la
estadía hospitalaria de un paciente en
comparación a una cepa de la misma bacteria
sin patrón de resistencia.
En la mayoría de los países latinoamericanos
solo se tiene una idea vaga de cómo las
infecciones hospitalarias inciden en los costos y
en la morbilidad de los pacientes y, hasta la
fecha, existen relativamente pocos esfuerzos de
cuantificar estos costos. Dado que los
presupuestos de las instituciones públicas son
extremadamente limitados, esta información es
de vital importancia para planificar y ejecutar
acciones coherentes y decisivas que influyan en
el resultado final del tratamiento de los
pacientes y conduzcan a mejorar el
aprovechamiento de los recursos. (11,12)
Las infecciones nosocomiales constituyen
actualmente un importante problema de salud a
nivel mundial, no solo para los pacientes sino
también para su familia, la comunidad y el
estado. Afectan a todas las instituciones
hospitalarias y resultan una de las principales
causas de morbilidad y mortalidad, así como un
pesado gravamen a los costos de salud. Las
complicaciones infecciosas entrañan
sobrecostos ligados a la prolongación de la
estadía hospitalaria (1 millón de días en

hospitalización suplementaria cada año es una
cifra constantemente citada); están asociadas
también con los antibióticos costosos, las
reintervenciones quirúrgicas, sin contar con los
costos sociales dados por pérdidas de salarios,
de producción, etc. Los estimados, basados en
datos de prevalencia indican que
aproximadamente el 5 % de los pacientes
ingresados en los hospitales contraen una
infección que cualquiera que sea su naturaleza,
multiplica por 2 la carga de cuidados de
enfermería, por 3 el costo de los medicamentos
y por 7 los exámenes a realizar. En países como
Francia el gasto promedio por enfermo es de 1
800 a 3 600 dólares en sobreestadías que van
de 7 a 15 d. En el conjunto de países
desarrollados el total de los gastos ascienden
entre 5 y 10 mil millones de dólares. En Cuba
por concepto de infecciones hospitalarias se
erogan más de 3 millones de pesos al año. Más
importante aún son los costos en vidas humanas
cobradas por las infecciones nosocomiales. Si
se estima que la infección es la causa de muerte
en 1 a 3 % de los pacientes ingresados, se
tendrán cifras tan impresionantes como las
reportadas en Estados Unidos de 25 a 100 mil
muertes anuales. Las IIH son un indicador que
mide la calidad de los servicios prestados.
Actualmente la eficiencia de un hospital no solo
se mide por los índices de mortalidad y
aprovechamiento del recurso cama, sino
también se toma en cuenta el índice de
infecciones hospitalarias. No se considera
eficiente un hospital que tiene una alta
incidencia de infecciones adquiridas durante la
estadía de los pacientes en él, ya que como
dijo Florence Nightingale, dama inglesa
fallecida en 1910 y fundadora de la escuela
moderna de enfermería, "lo primero que no
debe hacer un hospital es enfermar". (13)
Por todo el impacto negativo que ejercen las IIH
tanto en la esfera de la salud, en lo social y en
lo económico, es que surge a nivel mundial una
voluntad encaminada a enfrentar el problema
que plantean las infecciones en los hospitales.
En 1989 se organizó en la sede de la
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Organización Panamericana de la Salud en
Washington, una Conferencia Regional sobre
Prevención y Control de Infecciones
Nosocomiales. Además de Cuba participaron
Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Colombia,
Costa Rica y los Estados Unidos, entre otros. En
esta reunión se puso de manifiesto el avance
alcanzado por Cuba en este campo, que la
colocó en ese momento y junto a Chile y
Colombia, a la cabeza de Latinoamérica, con
un programa en pleno y exitoso desarrollo.(12)
En la actualidad médicos microbiólogos
cubanos realizan asesorías en torno a las IIH en
otros países como Perú; allí se reconoce la
calidad de estas y la valoran altamente.
En los Estados Unidos existe desde 1970 un
sistema de vigilancia de las infecciones
nosocomiales (el llamado Nacional
Nasocomial Infection System), establecido por
el CDC, con el fin de realizar un estudio
sistemático de las infecciones nosocomiales en
ese país y sus resultados constituyen una
referencia obligada en este campo. En Europa,
por su parte, se viene desarrollando desde
1990 la experiencia de los llamados
"hospitales-pilotos" para llevar en gran escala un
estudio multicéntrico de vigilancia continuada
de las infecciones nosocomiales, con vistas a
aunar esfuerzos en la lucha contra este gran
problema de salud actual. (14)
Finalmente, en nuestro país son pocos los
estudios sobre infecciónes nosocomiales, en el
Hospital Docente "Vicente Corral Moscoso" de
la ciudad de Cuenca se han realizado algunos
de ellos (19,20,21), éstos han demostrado
claramente el impacto sobre nuestra institución.
Pocos conocen de estos estudios como pocos
conocen de la realidad de las infecciones
nosocomiales, bien se puede concluir "están y
no sabemos en donde están".
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PROFILAXIS QUIRURGICA
Dr. M.Sc. Byron Nuñez Freile
En USA las infecciones asociadas al sitio
quirúrgico (SSI) ocupan el segundo lugar de
importancia, considerando que se producen
aproximadamente medio millón de SSI
anualmente. Esto representa un incremento en
el riesgo de reingreso multiplicado por cinco,
el de aumento de la mortalidad multiplicado por
dos , aumento consecuente de la estancia
hospitalaria y por lo tanto un incremento
considerable de los costos monetarios.
Se define que la profilaxis quirúrgica, es la
administración de antibióticos como medida
de prevención de la infección relacionada
con el sitio quirúrgico; considerando la no
existencia de ningún tipo de proceso infeccioso
en el momento de la intervención, ya que en
caso contrario no puede hablarse de
profilaxis, sino de tratamiento de una infección
previamente establecida. En consecuencia
solo se recomienda la profilaxis en las cirugías
clasificadas como limpias-contaminadas y
contaminadas en tanto que para las cirugía
clasificadas como sucias se recomienda el
tratamiento antimicrobiano respectivo.
Ver Tabla 1.
12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
La profilaxis quirúrgica se halla indicada
principalmente en aquellas intervenciones
clasificadas como limpia-contaminada y
contaminada en la que existe un riesgo de
infección mayor. Las cirugías clasificadas
como limpias, en términos generales no se
recomienda la profilaxis quirúrgica debido a la
baja frecuencia de infecciones asociadas. Sin
embargo, es necesario puntualizar que
aquellas cirugías catalogadas como limpias
en las que se realizan implantaciones de
materiales protésicos como prótesis valvulares,
prótesis ortopédicas, material de osteosíntesis,
válvulas de derivación, etc., se recomienda la
profilaxis quirúrgica respectiva. También se
recomienda la profilaxis quirúrgica en aquellas
intervenciones en las que la presencia de un
proceso infeccioso llevaría a graves
consecuencias como la cirugía cardíaca,
cirugía de trasplantes, cirugía cerebral, etc.
En principio , la profilaxis quirúrgica está
dirigida a evitar el crecimiento de los
microorganismos que, inevitablemente,
contaminarán la herida quirúrgica. Las bacterias
que contaminan la herida quirúrgica están en el
espacio intersticial, o atrapadas en las mallas
de fibrina o en pequeños hematomas. En
PROFILAXIS QUIRURGICA - Dr. Byron Núñez Freile
Tabla 1. Grado de contaminación de la herida quirúrgica según el tipo de cirugía
consecuencia el antibiótico utilizado debe
tener una cobertura suficiente para cocos gram
positivos que son los residentes habituales de
la piel de los humanos.
RECOMENDACIONES GENERALES.
1. Tipo de antibiótico. En la mayor parte
de las cirugías se recomiendan las
cefalosporinas parenterales de primera
generación como cefazolina, la que tiene una
buena cobertura contra cocos gram positivos.
En las cirugías de íleon distal y colon se
recomiendan antibióticos con cobertura para
anaerobios como clindamicina o metronidazol.
La vancomicina se recomienda solo en
aquellos pacientes con alergia comprobada a
los betalactámicos o en unidades con alta
13
incidencia de S. aureus Meticilino-Resistente.
No se recomiendan las cefalosporinas de
tercera generación por la baja cobertura
contra cocos gram positivos y anaerobios.
2. Momento de la administración. La
administración del antibiótico por vía
intravenosa debe hacerse dentro de un tiempo
de dos horas antes del inicio del
procedimiento quirúrgico ( excepto la profilaxis
por vía oral en cirugías colo-rectales). El
momento adecuado para la administración
coincide con la inducción anestésica, previo a
la incisión quirúrgica. Esto se debe a que la
actividad del antibiótico es posible si se
encuentra en plasma y en los tejidos a
concentraciones suficientes en el momento en
que se realiza la incisión.

3. Vía de administración. La vía
intravenosa (IV) es la ideal. Los antibióticos
deben ser perfundidos en los tiempos que
recomiende el fabricante. Así, para los
betalactámicos se recomienda su infusión en
períodos cortos ( 5 minutos) en tanto que la
vancomicina, se recomienda perfundirla más
lentamente (60 minutos).
4. Dosis. Las dosis del antibiótico deben ser
elevadas. En caso de las cefalosporinas se
recomienda 2 gramos de cefazolina o
cefapirina. Si la intervención quirúrgica tiene
una duración superior a la esperada o haya
existido una pérdida de sangre superior a 1
litro, se recomienda una segunda dosis del
mismo antibiótico. Esta dosis debe administrarse
en un intervalo no mayor al doble de la vida
media del antibiótico.
5. Duración. En la medida de lo posible, la
profilaxis antimicrobiana debe limitarse a una
dosis única del antibiótico. Así como, no se ha
evidenciado ningún beneficio con una segunda
dosis postoperatoria. Si por necesidades
particulares de algunos procedimientos
específicos se decide prolongar la profilaxis
antibiótica, ésta no deberá ser mayor de 24
horas luego de los mismos . La duración
excesivamente larga de la profilaxis quirúrgica
tiene otros efectos negativos, ya que la
sensación de seguridad que ofrece el
antibiótico hace que con frecuencia se olvide la
14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
importancia de otros factores preventivos:
retirada precoz de la sonda urinaria y catéter
venoso, colocación del menor número de
drenajes posible, curas de la herida cumpliendo
todas las normas de asepsia, etc.
6. Epidemiología. Se recomienda que
cada unidad quirúrgica lleve un adecuada
vigilancia microbiológica del tipo de
gérmenes y sus patrones de resistencia
involucrados en las infecciones del sitio
quirúrgico, para así tomar las medidas y
correctivos correspondientes al uso de
antibióticos en profilaxis quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
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Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical
Infection Prevention Project Dale W. Bratzler1 and Peter
M. Houck,2 for the Surgical Infection Prevention
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*Cisneros JM, Mensa J, Rodríguez J, Trilla A, Cainzos M.
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PROFILAXIS QUIRURGICA - Dr. Byron Núñez Freile

TABLA DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

EN CIRUGIA

15
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

16
PROFILAXIS QUIRURGICA - Dr. Byron Núñez Freile

17
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

MONOBACTAMICOS
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile

Los antibióticos monobactámicos pertenecen al

grupo de los B-lactámicos, tienen una
configuración monocíclica y carecen en su
molécula de un segundo o tercer anillo
adicional. Los primeros monobactámicos se
obtuvieron en el año de 1978 a partir de una
cepa de Chromobacterium violaceum obtenido
de una tierra procedente de New Jersey. El
único antibiótico de uso clínico de este grupo
farmacológico es el aztreonam.

Estructura química.

Los monobactámicos son antibióticos sintéticos

obtenidos por ingeniería molecular. Se han
investigado principalmente a tres fármacos
monobactámicos: el aztreonam, el carumonam
y el tigemonam, siendo el primero el único de
uso clínico. El aztreonam se ha obtenido por
síntesis, mediante la fusión del ácido sulfámico
con el aminoácido treonina.
El radical metilo en la posición 4 del anillo Beta-
lactámico aumenta su estabilidad frente a las
Beta-lactamasas, y la cadena lateral
aminotiazol-carboxipropil-oximino en la posición
3, idéntica a la de la ceftazidima, incrementa
su actividad frente a las bacterias gram
negativas. Ver Figura 1.
Mecanismo de Acción
Es un antibiótico bactericida que actúa como
los beta-lactámicos, inhibiendo la síntesis de la
pared celular, ya que tiene una alta afinidad
por la PBP-3 ( Proteína Ligadora de Penicilina)
de las bacterias gram negativas sensibles al
aztreonam. Se observa, in vitro, una rápida
caída de la población bacteriana que se
expresa morfológicamente como una
elongación o filamentación de las bacterias
afectadas, con lisis y muerte subsecuente.
Espectro Antimicrobiano
El aztreonam no tiene actividad contra
bacterias Gram positivas ni anaerobios. Tiene
actividad contra bacilos aerobios Gram
Figura 1. Estructura química del aztreonam.
negativos principalmente E. Coli y P.
aeruginosa. También cubre infecciones
causada por Enterobacteriaceae, Aeromonas,
Yersinias, Pasteurella multocida, H. Influenzae,
Neisseria spp. El punto de corte para gérmenes
sensibles es de CIM < 8mg/L, y de CIM >32
mg/L para gérmenes resistentes.
Mecanismos de Resistencia
Debido a su estructura química de
monobactámico, es estable a la hidrólisis de la
mayor parte de las beta-lactamasas, a
excepción de la SVH-5 y PSE-2 que han
motivado la resistencia del aztreonam por parte
de Klebsiella y Pseudomona respectivamente.
Por su falta de afinidad a las PBPs de las
bacterias gram positivas y los anaerobios, estas
son resistentes de manera natural a este
antibiótico. Algunos Gram negativos también
son resistentes como: Acinetobacter spp, C.
freundii, B. cepacia y S maltophilia.
Farmacocinética
El aztreonam no se absorbe por vía oral, por lo
que su formulación es exclusivamente
parenteral. La concentración pico luego de la
administración IM se logra a la hora. Los

19
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

niveles séricos del aztreonam superan las CIM 4. Infecciones Gíneco-Obstétricas:

durante 8 horas de casi todos los gérmenes Endometritis, E.P.I. e infecciones
sensibles al mismo. Su distribución es gonocócicas.
exclusivamente extracelular y presenta un 5. Sepsis.
metabolismo hepático y excreción 6. Meningitis .
predominantemente renal. En embarazadas
atraviesa la placenta y pasa a la circulación Su uso en infecciones intrahospitalarias se
fetal. En ancianos existe un ligero aumento de la recomienda asociado a otros antibióticos, ya
vida media. Ver Tabla 1 que su administración como monoterapia ha
motivado el aparecimiento de superinfecciones
Efectos Secundarios con gérmenes Gram positivos.

El aztreonam es un antibiótico seguro, que a Contraindicaciones.

diferencia de los aminoglucósidos no es
nefrotóxico. Por su escasa inmunogenicidad no No se recomienda el uso en pacientes alérgicos
presenta alergia cruzada con penicilinas o al aztreonam
cefalosporinas. Puede producir, de manera
infrecuente, un ligero aumento de las Interacciones medicamentosas.
aminotransferasas y fosfatasa alcalina, así
como, prolongar los tiempos de coagulación La asociación del aztreonam con
(TP y TTP) aminoglucósidos puede tener un efecto
sinérgico, lo que no sucede si se asocia con un
Indicaciones terapéuticas B-lactámico. Probenecid y furosemida producen
ligeros aumentos séricos del aztreonam.
Se halla indicado en patología infecciosa
causada predominantemente por Dosis, preparados y vías de
microorganismos Gram negativos como: administración.
1. Infecciones Urinarias: Pielonefritis,
infecciones del tracto urinario y prostatitis. El aztreonam se administra por vía parenteral IV
2. Infecciones respiratorias: Neumonía, o IM, no se contraindica su administración en
exacerbaciones infecciosas de la EPOC, niños. Se recomiendan modificaciones en fallo
bronquiectasias infectadas e infecciones en renal o hepático. La duración de la terapia
fibrosis quística. oscila entre 7 a 10 días. Ver Tabla 2
3. Infecciones Intrabdominales: Peritonitis,
abscesos intrabdominales e infecciones BIBLIOGRAFÍA
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20
MONOBACTAMICOS - Dr. Byron Núñez Freile

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2004. Newtown. Ed Antimicrobial Prescribing INC.
2004

21

EVALUACION 8
Paciente de 35 años de edad se admite con
fiebre, escalofríos y malestar de 2 semanas de
evolución. Al examen físico se encuentra
hemorragia subconjuntival bilateral,
esplenomegalia, y un soplo holosistolico en
área mitral 2/6. Tres semanas previas había
experimentado una limpieza dental oral. Los
hemocultivos son positivos para Streptococcus
mutans, muy sensible a penicilina.
1. El tratamiento de elección es:
a) Penicilina G IV por 2 semanas
b) Penicilina G IV más gentamicina por 4
semanas
c) Vancomicina IV por 4 semanas
d) Penicilina G IV mas gentamicina por 2
semanas
e) Cefazolina IV por 2 semanas
2. Endocarditis infecciosa: Verdadero o falso
a) Endocarditis infecciosa de válvula nativa es
mas común en hombres > 50
b) La mayoría de las veces existe una lesión
cardiaca predisponerte
c) Causa común es presentación aguda por S.
aureus o subaguda Sterpt. Viridans
d) Válvula mitral es mas comúnmente afectada
que la aortica
e) Debería de darse antibióticos profilácticos
en PVM con regurgitación
3. Endocarditis infecciosa. Cual es la respuesta
correcta:
a) Organismo envuelto mas común en válvula
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
nativa es enterococo
b) Endocarditis en drogadictos más
comúnmente por Strep. Viridans
c) Ecocardiografia transtoraxica es de poca
utilidad
d) Cándida endocarditis es común en válvula
nativa
e) Insuficiencia cardiaca de difícil manejo es
una indicación para cirugía
4. Endocarditis infecciosa: Verdadero o Falso
a) La indicación mas común para intervención
quirúrgica en endocarditis infecciosa es una
vegetación grande encontrada en el
ecocardiograma
b) Causa común de endocarditis de cultivos
negativos es administración previa de
antibióticos
c) Neoplasias colonicas han sido asociadas a
endocarditis infecciosa por Streptococcus
Bovis
d) Cándida y Gram negativos son los que mas
comúnmente causan endocarditis infecciosa
en drogadictos intravenosos
5. Procedimientos en los cuales debería de
darse profilaxis con antimicrobianos para
prevención de endocarditis infecciosa:
Verdadero o Falso
a) Broncoscopia
b) Todos los procedimientos dentales con
posible sangrado gingival
c) Cardiomiopatia hipertrofica
d) Limpieza dental
e) Prolapso de Válvula mitral con insuficiencia
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

6. De las siguientes cefalosporinas hay una que a) Cefalosporinas de tercera generación

se recomienda en profilaxis quirúrgica debido a b) Aminoglucósidos
su amplia cobertura contra gérmenes gram c) Inhibidores de betalactamasas
positivos, prolongada vida media y amplio d) Nitroimidazólicos
intervalo de tiempo para su administración. e) Penicilinas
¿ De cuál antibiótico estamos haciendo
mención? 9. La infecciones nosocomiales son:

a) Ceftriaxona a) Aquellas que ocurren en las primeras 24

b) Cefuroxima horas de internación
c) Cefapirina b) Aquellas que se contraen en la comunidad
d) Cefazolina c) Aquellas que afectan a pacientes, al
e) Cefepima personal o a los visitantes de un hospital
d) Todas son verdaderas
7. Un paciente ingresa al servicio de urgencias e) Ninguna es verdadera
luego de una hora de un traumatismo con arma
punzo-cortante en la región torácica. ¿Que tipo 10. Las infecciones nosocomiales tienen un
de cirugía va a realizar de acuerdo a la origen:
contaminación de la herida?
a) Unifactorial
a) Limpia b) Multifactorial
b) Limpia contaminada c) Los dos
c) Contaminada d) Ninguno
d) Sucia

8. El aztreonam es un betalactámico que por

sus características de cobertura antimicrobiana
y a la ausencia de efectos secundarios, se
puede usar como sustituto de uno de los
siguientes grupos de antimicrobianos:

La evaluación estará activa en la Web hasta el 29 de abril, fecha en la

que se bloqueará el acceso.

www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)

23
AT 02 XII 05 01-A2

BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL
FEMENINO
Dr. Santiago Escalante.
INFECCIONES DEL APARATO GENITAL
FEMENINO
Los problemas inflamatorios cérvico-vaginales
representan el problema más común que lleva a
la mujer a buscar ayuda médica. Generalmente
estos problemas son significativos debido a los
síntomas molestos que ocasionan. Además,
tales infecciones, pueden ser la primera
manifestación de problemas sistémicos o que
pueden conllevar una morbilidad significativa si
se disemina a órganos pélvicos
La inflamación cérvico-vaginal se presenta con
una gran cantidad de síntomas que reflejan la
heterogeneidad de agentes etiológicos. Las
quejas más comunes incluyen prurito vulvar, una
sensación de ardor vaginal, secreción de mal
olor. Síntomas menos comunes incluyen
sangrado vaginal, dispareunia, disuria.
Hay que resaltar que además de los síntomas
enunciados, se deberá tener especial atención
a la presencia de problemas de piel a nivel de
la región genital, estos toman especial
importancia ya que pueden constituirse como la
puerta de entrada del virus del HIV. Por lo tanto
es imprescindible que durante la ejecución del
examen físico, poner especial atención en la
búsqueda de lesiones cutáneas a este nivel.
Además en la historia clínica se deberá
investigar la presencia de múltiples compañeros
sexuales que conlleva un aumento en la
probabilidad de adquirir infecciones genitales.
Una infección sexualmente transmitida impone
la identificación y el tratamiento de todos los
compañeros sexuales.
El diagnóstico de las patologías genitales cuyo
probable factor etiológico es la presencia de
bacterias patógenas o la alteración de la flora
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
normal por múltiples factores, se realiza por una
inspección cuidadosa, visualización de una
placa en fresco, valoración del pH vaginal y los
cultivos a nivel de laboratorio. Aunque la
sintomatología y las características del flujo
vaginal pueden dar orientaciones etiológicas
valiosas, el diagnóstico clínico deberá
apoyarse con una identificación precisa del
agente.
Tales microorganismos serían responsables de
cervicitis, vulvovaginitis, de uretritis, de úlceras
ano-genitales, de infecciones de las glándulas
de Bartholino, o al final del embarazo, del
estado de portadora de bacterias
potencialmente patógenas para la madre y/o el
niño antes o durante el parto, se cita
particularmente al Streptococcus del grupo B.
Algunas de estas patologías tienen una
transmisión sexual, por lo tanto se requiere la
realización de los exámenes a todos los
compañeros sexuales.
Como en todos los análisis de laboratorio, el
mantenimiento de la calidad de la muestra tiene
capital importancia. La toma de las muestras
deberá ser realizada, en lo posible, a nivel del
laboratorio, lo cual permitirá notar el aspecto de
las lesiones, de las secreciones si estas están
presentes, etc.
Si aquello no es posible, se deberá tomar en
cuenta que las muestras para estudio de ciertos
gérmenes de fragilidad reconocida (ej.
Gonococos), deberán ser realizadas con
hisopos con punta de dacron o en alginato para
evitar la inhibición de los gérmenes y los
hisopos deberán ser colocados en un medio de
transporte adecuado. Una de las mayores
precauciones en el diagnóstico de las
infecciones altas, es evitar la contaminación de
la muestra con flora de la via genital baja.
BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO - Dr. Santiago Escalante

En la Tabla 1 resume los diferentes tipos de podemos citar:

muestras que pueden ser enviadas al laboratorio
y las condiciones requeridas para ellas.
El examen bacteriológico de las secreciones y
exudados genitales tiene varios objetivos,
• Identificación de los gérmenes patógenos
entre los gérmenes comensales de la flora
genital normal.

Tabla 1 * Adaptado de REMIC

Adaptado por: Dr. Santiago Escalante

11

• Prevenir en la mujer embarazada las
infecciones materno-fetales. En presencia de
antecedentes de parto prematuro, la
búsqueda de una vaginosis bacteriana está
indicada al inicio del embarazo para
tratarla.
• Diagnosticar infecciones del tracto genital y
las vaginosis desarrolladas a partir de la
flora comensal.
• Diagnosticar las infecciones de transmisión
sexual (ITS).
• Manejo epidemiológico de las ITS.
• Aportar una ayuda en el tratamiento
antibiótico.
• Sirve para verificar la curación post-
tratamiento.
Las infecciones virales no serán abordadas en
esta revisión, con este antecedente dividiremos
a las infecciones genitales femeninas en altas y
bajas:
INFECCIONES GENITALES BAJAS
Se traducen siempre por la ruptura del equilibrio
del ecosistema por diferentes causas sea por
alteración del recubrimiento de los genitales
(epitelios), disminución de la inmunidad
general, alteraciones hormonales, o al
establecimiento de un gran número de
gérmenes, o a gérmenes particularmente
patógenos.
Bartholinitis:
La glándula de Bartholino se localiza a cada
lado de la vagina, en la base de los labios
menores, su secreción es conducida por un
conducto que se abre en la superficie interna de
los labios menores en la unión de los tercios
posterior y medio. La inflamación del conducto
puede producir un bloqueo que desemboca en
la formación de un quiste estéril. La infección de
la glándula por detrás de un conducto
12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
bloqueado puede conducir al desarrollo de un
absceso de la glándula de Bartholino. Las
bacterias implicadas incluyen Neisseria
gonorrhoeae, enterobacterias (E.coli,
P.mirabilis), más raramente S.aureus y especies
de Streptococcus.
No se conoce el tratamiento inicial óptimo de la
bartholinitis de causa incierta. Una falta de
respuesta al tratamiento antibiótico sugiere la
necesidad de drenaje quirúrgico del absceso.
Chancros:
Conceptualmente los chancros se constituyen en
una lesión dermatológica que consiste en una
pérdida de substacia, a menudo relacionada
con una infección específica asociadas o no
con adenopatía, unas veces con tendencia a
extenderse y otras a remitir espontáneamente.
Dividiremos a estas lesiones en chancro sifilítico
y chancro blando.
• Chancro sifilítico: la cual es la
manifestación cutánea de la sífilis primaria
producida por la infección del Treponema
pallidum. Son lesiones únicas, indoloras que
se presentan generalmente a nivel de
genitales pero pueden tener otras
localizaciones.
El diagnóstico se basa en la puesta en
evidencia del treponema, que deberà
realizarse antes de suministrar cualquier tipo
de tratamiento al paciente debido a que los
treponemas desaparecen a las pocas horas
de suministrado el antibiótico
La búsqueda del treponema se realiza
únicamente en las lesiones primarias y
secundarias. Esta búsqueda es el único
medio diagnóstico en periodo
preserológico. Las muestras se toman al nivel
del chancro sifilítico, raramente por punción
del ganglio linfático asociado durante la
fase primaria y a nivel de las placas
mucosas durante la fase secundaria.
BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO - Dr. Santiago Escalante
Esta búsqueda ha cobrado gran importancia
debido a que han sido publicados casos de
sífilis seronegativas en pacientes con-
infectados con VIH.
El mejor método es el examen en fresco entre
porta y cubreobjetos en un microscopio de
campo obscuro del líquido de serosidad en
donde se visualizan las espiroquetas
móbiles, con espiras regulares y refringentes.
Sin embargo se deberá tomar en cuenta que
la presencia de treponemas no es signo de
una treponematosis debido a la presencia
de treponemas saprófitos a nivel
cutáneomucoso.
• Chancro blando: producida por la
infección del Haemophilus ducreyi, esta
lesión es dolorosa, acompañada de
linfadenitis inguinal.
A nivel de laboratorio deberán realizarse
tinciones Gram del hisopado de la lesión en
donde se pondrán en evidencia los coco-
bacilos gram negativos característicos, pero
a menudo la presencia de otras bacterias
puede dificultar la interpretación de los
resultados.
El diagnóstico deberá basarse en el
aislamiento de H.ducreyi de muestras de la
lesión. Adicionalmente, se podrán realizar
cultivos del material obtenido por aspiración
del nódulo linfoide.
Vaginitis:
Es una inflamación de la vagina que se puede
manifestar con un cambio en el color, olor o
cantidad de secreción vaginal, picazón, ardor
Tabla 2.*tomado de Johnson M., Vaginal discharge and itching.
Adaptado por: Dr. Santiago Escalante
13
o dolor, disuria y puede acompañarse de
ligeros sangrados vaginales. La vaginitis es
causada usualmente por un cambio en el
balance normal de la flora vaginal o por una
infección sea esta bacteriana, micótica o
parasitaria. Pero también puede tener un origen
hormonal y no infeccioso.
Los tipos más comunes de vaginitis: (Tabla 2)
• Vaginosis bacteriana: producida por
el sobrecrecimiento de uno o más
microorganismos presentes normalmente en
la vagina o por una alteración en el balance
entre la flora normal y las bacterias
patógenas.
El montaje en fresco para el examen
microscópico de la secreción vaginal
permite fácilmente a nivel del laboratorio de
hacer la diferenciación de una vaginosis
bacteriana de la tricomoniasis.
El cultivo de la secreción vaginal permitirá
evidenciar fácilmente en agar sangre
humana en donde se generan colonias
redondas, opacas y lisas, puntiformes a las
24 horas y con una betahemólisis como
rasgo más distintivo la misma que no se
evidencia con medios preparados con otro
tipo de sangre.
El tratamiento en base a ampicilina puede
fracasar en ocasiones, debido
principalmente a la eventual producción de
beta lactamasas por ciertos anaerobios
como el Bacteroides fragilis que inactivarían
a la ampicilina protegiendo de esta manera

a G.vaginalis.
El tratamiento a los compañeros sexuales no
es necesario, pero puede ser útil en caso de
pacientes con frecuentes recurrencias.
• Infección por levaduras:
generalmente causada por la presencia de
Candida albicans. Este agente es el
segundo en frecuencia de diagnóstico
asociado a problemas vaginales.
En las muestras de secreción vaginal de las
mujeres con candidiasis vulvovaginal, al
añadir el KOH al 10% no se produce el
"olor a pescado". Se deberá intentar
demostrar el microorganismo sober un
montaje en fresco.
• Trichomoniasis: causada por la
presencia de Trichomonas vaginalis
comúnmente transmitidas por contacto con
las secreciones vaginales y uretrales de las
personas infectadas durante las relaciones
sexuales. Se caracteriza por una leucorrea
blanquecina y de mal olor.
El diagnóstico a nivel del laboratorio se
basa en la visualización del protozoo en
montajes en fresco de la secreción vaginal
en donde se evidenciarán las trichomonas
mótiles, sin embargo la sensibilidad de esta
técnica es tan solo del 50 al 60%. La
inmunofluorescencia indirecta permite elevar
este porcentaje al 70 o 90% de
sensibilidad.
• Vaginitis atrófica: cuya base sería
hormonal. Este tema no será tratado en esta
revisión.
Uretritis y cervicitis:
El diagnóstico se realiza en muestras cervicales
o uretrales para la búsqueda de gonococcias o
pruebas de biología molecular en muestras de
primero chorro de orina para el diagnóstico de
Chlamydia.
14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
INFECCIONES GENITALES ALTAS
Salpingitis:
Pueden ser primarias o estar favorizadas por la
presencia de dispositivos intra-uterinos. Las
salpingitis no tuberculosas son ante todo
infecciones de transmisión sexual. Las bacterias
más comunes que se pueden detectar como
causantes de estas patologías son C.
trachomatis y N. gonorrhoeae. Sin embargo se
pueden aislar igualmente enterobacterias (E.
coli), estreptococos (Streptococcus grupo B) y
anaerobios que se asocian a menudo.
El diagnóstico bacteriológico no es siempre
evidente y se deberá desconfiar de resultados
obtenidos de muestras vaginales. El diagnóstico
debe realizarse en función de la clínica, por
exámenes ecográficos en busca de colecciones
de líquidos (piosalpinx, abceso tubo-ovárico,
líquido en el fondo de saco de Douglas), de un
edema ovárico o de un engrosamiento del
endometrio.
Enfermedad pélvica inflamatoria:
Infección ascendente por diseminación de
microorganismos desde el endocérvix hacia la
mucosa endometrial y de las trompas de
Falopio. Tanto Neisseria gonorrhoeae como
Chlamydia trachomatis son causas frecuentes de
endocervicitis y un 10 a 40% de las mujeres
con estas infecciones que no reciben un
tratamiento adecuado padecen síntomas
clínicos de enfermedad pélvica inflamatoria.
Tiene una gran variación clínica de
presentación, los criterios mínimos de
diagnóstico serían: el aumento de sensibilidad
de abdomen inferior, de los anexos y
estimulación de dolor con el movimiento del
cuello uterino
Existe una correlación inversa entre la edad y la
incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria,
además existe un riesgo elevado en las mujeres
con múltiples parejas sexuales y entre aquellas
que escogen como método anticonceptivo los
BACTERIOLOGIA DEL APARATO GENITAL FEMENINO - Dr. Santiago Escalante
dispositivos intrauterinos, sobretodo en los
primeros meses luego de su colocación; sin
embargo estudios recientes demuestran que este
hecho muy probablemente fue sobreestimado.
El tratamiento consisten en reposo asociado a
antibióticos. No existe ningún agente que por sí
solo sea efectivo contra todos los posibles
agentes patógenos involucrados.
COMENTARIO:
A nivel del laboratorio, el antibiograma será
realizado sistemáticamente en las infecciones
endocervicales del aparato genital superior, a
los gérmenes patógenos aislados y a las cepas
de gonococos. Para las bacterias que colonizan
el aparato genital inferior, no está indicada la
realización de un antibiograma, excepto en el
caso de que la paciente sea portadora de
Streptococcus del grupo B durante el tercer
trimestre del embarazo.
Se recomienda el uso de protocolos
estandarizados apropiados para que en todos
los niveles de los servicios de salud el
tratamiento sea adaptado.
La estandarización del tratamiento asegura a
todos los pacientes el mismo tratamiento
apropiado, igualmente facilita la formación y la
supervisión de todo el personal de salud, un
hecho muy importante es que retardará la
aparición de la resistencia a los antimicrobianos
y juega un papel importante en el
abastecimiento racional de medicamentos.
Una notable cantidad de algoritmos de manejo
de las infecciones de transmisión sexual se
pueden encontrar en el manual publicado por la
OMS "Guide pour la prise en charge des
infections sexuellement transmisibles" que puede
ser descargado a través de la red.
Para aquellas personas que quieran profundizar
en los conocimientos de este tema este es un
buen texto para aquello.
15
PARA RECORDAR:
En uretritis
Los resultados del cultivo deben compararse con
los obtenidos durante la microscopía, para estar
alerta de no reportar falsos resultados de N.
gonorrhoeae confundiéndolo con Neisserias
saprófitas o Acinetobacter.
Cuando se aisla Staphylococcus coagulasa
negativo y otras bacterias de flora genital, se
debe reportar: "Presencia de bacterias de flora
genital", no se realiza antibiograma. Se sugerirá
(si no se ha realizado), investigar Chlamydia y
Mycoplasma.
Cuando se aislan enterobacterias, Enterococcus
en cultivo puro, en gran cantidad en
concordancia con la microscopía, se debe
reportar el aislamiento con antibiograma y se
podría agregar: "Bacteria raramente aislada
como agente de uretritis; se sugiere investigar
otras causas como Chlamydia, Micoplasmas,
Trichomona, etc."
En secreción vaginal
La microscopía siempre es útil para observar:
presencia de levaduras
presencia de neutrófilos
presencia y predominio de bacterias
presencia de Gardnerella spp. y Mobiluncus
spp. Y otros anaerobios que ocasionan
vaginosis, asociados a "células clave".
También es útil:
Para aislar Candida spp. y en el caso de una
dolencia recidivante, identificación de especie
(si se dispone), pudiendo ser necesario realizar
test de sensibilidad.
Si durante la microscopía, se observan pocos
neutrófilos, presencia de células epiteliales y
bacilos de Doderlein y además se ha obtenido
crecimiento de pocos gram positivos y/o
escasas enterobacterias, se debe reportar:

"Presencia de bacterias de flora vaginal
normal".
Si se aislan numerosas colonias de
enterobacterias o S. aureus y la microscopía
sugiere alteración de la flora, reportar:
"Presencia de bacterias de flora vaginal con
predominio de: por ejemplo, E.coli,
Enterococcus spp, S.aureus, etc". En estos casos
no se justifica la realización de un estudio de
sensibilidad a nivel del laboratorio.
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cervicitis. Pp 1479-1500. Editorial Médica
Panamericana. Buenos Aires, 5ta edición. 2002
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO
Dr. Msc. Byron Núñez Freile
El impacto mundial causado por el efecto
teratogénico de la talidomida, alertó a los
médicos de los posibles riesgos asociados a la
prescripción de antibióticos durante el
embarazo. Las gestantes utilizan antibióticos (
17- 41% ) para una serie de patologías
infecciosas en las que se expone al feto a una
serie de riesgos, por lo que debemos
administrar los antimicrobianos con un criterio
riguroso que nos permita tomar en
consideración parámetros farmacocinéticos,
de eficacia y toxicidad, tanto para la madre
como para el feto.
Farmacología Clínica de la Madre
Embarazada
En el embarazo ocurren cambios fisiológicos
que pueden alterar la farmacocinética de los
antimicrobianos . Estos cambios se caracterizan
por disminución del vaciamiento gástrico y
tránsito intestinal; la administración oral de los
antibióticos se puede afectar por la náusea y el
vómito, en tanto que la absorción de los
antibióticos no se ve afectada.
El contenido total de agua se incrementa en el
embarazo hasta en 8 L, el volumen plasmático
lo hace en un 50%, con un consecuente
aumento del volumen de distribución. La
albúmina desciende y por lo tanto los fármacos
con baja liposolubilidad (que se ligan
fuertemente a las proteínas), tienden a
eliminarse más lentamente; de la misma
manera, hay un más alto aclaramiento renal de
los fármacos, determinado por un aumento de
la filtración glomerular en la embarazada. Todo
esto lleva a una disminución de los niveles
plasmáticos maternos de los antibióticos, los
cuales deben ser ajustados y compensados en
17
caso necesario.
Farmacología Clínica del Feto.
Las vellosidades coriónicas de la placenta, son
la superficies que permiten la difusión de los
antibióticos hacia el feto. Solamente las
moléculas de antibióticos no ligadas a las
proteínas del plasma materno, que no se hallen
ionizadas, que sean liposolubles y de bajo peso
molecular, son transferida al feto. Los
antibióticos pueden tener un metabolismo
placentario durante la transferencia fetal y el
feto a la vez, excreta por su riñón los
antibióticos en el líquido amniótico. En
resumen, la farmacocinética de los antibióticos
en el feto se ve afectada por el shunt de la vena
umbilical alrededor del hígado, inmadurez
metabólica hepática, disminución del clearance
de creatinina y recirculación del antibiótico no
metabolizado, del riñón al líquido amniótico y
de allí al tracto gastrointestinal. En consecuencia
se hace difícil predecir la farmacocinética de los
antibióticos en el feto. Favor ver Tabla No 1.
Por último, no debemos olvidar que el
metabolismo de los antibióticos en el feto se
afecta de manera importante en el momento del
parto, ya que durante la gestación, la placenta
sirve como una puerta de salida de los
antibióticos hacia las sangre materna ( fase de
equilibrio) y que en un recién nacido con
inmadurez hepática y renal puede llevar al
aparecimiento de efectos tóxicos por
acumulación del fármaco, como es el caso del
"síndrome del niño gris " con el uso de
cloranfenicol.
Toxicidad Fetal.
Los efectos tóxicos de los antibióticos en el feto

varían con el período gestacional y la madurez
fetal.
Teratogénesis.
Aparece como lesiones orgánico fetales cuando
se administra un fármaco con efecto
teratogénico, durante el primer trimestre del
embarazo( día 1 –70 de la gestación ). En los
humanos, no siempre se puede encontrar una
Tabla No 1. Transferencia placentaria de los
antibióticos.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
relación causa-efecto de un antibiótico
teratogénico en un individuo determinado.
Toxicidad fetal.
Se ejerce por fármacos nocivos administrados
durante el segundo y tercer trimestre del
embarazo. Su acción nociva la realizan en
aparatos y órganos ya formados, quedando la
posibilidad de interrumpir o alterar su desarrollo
o tener efectos tóxicos en los tejidos fetales. Los
agentes con actividad antimetabólica como los
antagonistas de los folatos son los
potencialmente nocivos en este período.
En el tercer trimestre, la acción nociva de los
antibiótico se evidencia en la inmadurez que
tiene el feto en metabolizar los agentes tóxicos
y en la competencia de los fármacos por fijarse
a las proteínas junto a sustancias endógenas (
bilirrubinas).
Toxicidad neonatal.
Se produce por la presencia de fármacos o
sustancias tóxicas de vida media prolongada
transferidas por la madre, y que en el momento
del parto se retienen en el recién nacido,
donde alcanzan concentraciones tóxicas luego
de cortar el cordón umbilical, debido a la
inmadurez hepática y renal fetal.
Sistema de categorización
farmacológica de riesgo fetal.
El Food and Drug Administration (FDA) ha
desarrollado un sistema de categorización de
riesgo fetal a fármacos. Las categorías de
seguridad para el feto se resumen en la Tabla
No 2.
Ninguno de los antimicrobianos de uso en la
actualidad ingresan a la categoría A, que
significa ser absolutamente seguros en el
ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO - Dr. Byron Núñez Freile

embarazo, basados en estudios controlados en

humanos.

En la Tabla No 3, puede observar una

amplia lista de antibióticos, antiparasitarios,
antituberculosos y antivirales con su respectiva
categoría de riesgo fetal.

Agentes antibacterianos específicos

Aminoglucósidos.

Todos sus integrantes tienen una potencial de

nefro y ototoxicidad materno-fetal. La
estreptomicina y la kanamicina son del la
clase D debido a su asociación con daño
fetal del octavo par. Esto ocurre
predominantemente en el segundo trimestre
(sexto mes).

Beta lactámicos.

Son ampliamente usados en todos los períodos

de la gestación. Tanto las penicilinas como los
inhibidores de betalactamasas son antibióticos
seguros. Los inhibidores de beta-lactamasas

Tabla No 2. Categorías de seguridad de uso Tabla No 3. Categoría de riesgo fetal de los

de fármacos en el embarazo. más importantes antibióticos.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile

19

pueden provocar un test de Coombs Falso
Positivo y no se ha demostrado toxicidad fetal
para los mismos.
Carbapenémicos.
El imipenem-cilastatina tiene un uso restringido
en el embarazo ( categoría C). No se ha
demostrado efectos tóxicos o teratogénicos en
animales y no hay estudios en humanos.
Cefalosporinas.
No se ha demostrado teratogenicidad para
estos antibióticos. La presencia del radical metil-
tetra-tiazólico relacionado con el cefamandol,
moxalactam, cefotetan y cefoperazona los ha
relacionado en estudios con animales a
infertilidad, por lo que se debe restringir su uso
en humanos.
Cloranfenicol.
Su administración cerca del parto tiene el
potencial de acumulación tóxica en el neonato
, especialmente si es prematuro,
desencadenando el síndrome del "niño gris"
Macrólidos.
Se contraindica el uso de estolato de
eritromicina, debido a su incremento en el
riesgo (10%) de producir ictericia colestásica.
Claritromicina se halla en la categoría C.
Monobactámicos.
El aztreonam entra a la categoría B porque no
ha demostrado teratogenicidad o toxicidad
fetal.
Metronidazol.
Este antibiótico pasa libremente la barrera
placentaria y alcanza niveles séricos fetales
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
similares a la madre. Es categorizado en la
clase B, a pesar de existir estudios en animales
donde se aprecian efectos teratogénicos,
mutagénicos y potencialmente carcinogénicos,
mas no se ha evidenciado hasta la actualidad
un efecto tóxico fetal en humanos. No se
recomienda su uso en el primer trimestre.
Quinolonas.
El acido nalidíxico, precursor de las quinolonas
es categorizado como de clase B y se ha usado
muy a menudo en ITU. El resto de quinolonas
se hallan en la clase C, y no son recomendadas
en el embarazo debido a su efectos adversos
en el cartílago de crecimiento.
Sulfas.
Han demostrado un potencial teratogénico en
estudios animales, pero no en humanos. En el
tercer trimestre se ha evidenciado
hiperbilirubinemia y kernícterus neonatal por lo
que no se recomiendan en este período de
gestación.
Trimetoprim.
Se debe evitar su uso en el embarazo solo o en
combinación con las sulfas.
Tetraciclinas.
Se hallan contraindicadas en el embarazo por
sus efectos con el normal desarrollo de los
huesos y dientes. La exposición neonatal a las
tetraciclinas, resulta en descoloración dental
(amarillo-parduzca).
Vancomicina.
Los datos en relación a su seguridad son
escasos a pesar de su uso por más de 50
años. Se halla en la categoría C.
ANTIBIOTICOS Y EMBARAZO - Dr. Byron Núñez Freile

En resumen , cuando usemos un antibiótico en

el embarazo debemos siempre pensar en :
a. Prescribir solamente si el beneficio esperado
para la madre es más grande que el riesgo
para el feto.
b. Todos los antibióticos deberían ser evitados
en lo posible, durante el primer trimestre del
embarazo.
c. Los antibióticos que han sido usados
ampliamente durante el embarazo y han
demostrado seguridad, deberían ser
prescritos preferentemente ante los nuevos
antibióticos disponibles del mercado.
d. Se deben usar las dosis efectivas más
pequeñas para evitar la posible toxicidad.
e. Pocos fármacos han demostrado ser
teratogénicos, pero no se recomienda el uso
de antibióticos en el primer trimestre del
embarazo.
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21
 VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA
INFLAMATORIA
Dr . M.Sc. Byron Núñez Freile
El Ecosistema Vaginal.
La flora normal de la vagina se caracteriza por
la presencia de bacterias y hongos cuyas
poblaciones se modifican con la edad de la
mujer en íntima relación a los influjos
hormonales, de esta manera podemos dividir a
esta dinamia microbiológica en cuatro períodos
claramente definidos:
1. Poco después del nacimiento evidenciamos
la presencia de lactobacilos aerobios en la
vagina del recién nacido, por varias
semanas.
2. Antes de la pubertad, la vagina se halla
colonizada predominantemente por
estafilococos, estreptococos y bacilos.
3. Desde la pubertad predominan los
Lactobacillus aerophilus ( Bacilos de
1
Döderlein) que tienen la capacidad de
fermentar el glucógeno y de esta manera
disminuir el pH vaginal, lo que impide el
crecimiento de otros microorganismos.
Concomitantemente a esta flora se
encuentran algunos hongos como las
cándidas, las que pueden convertirse en
patógenas cuando se altera el pH vaginal
por supresión de la flora normal secundaria
al uso de antibióticos.
4. Luego de la menopausia disminuyen los
lactobacilos, para más tarde dar paso a una
flora mixta caracterizada por la presencia
de cocos y bacilos.
La flora vaginal normal también incluye en
menor cantidad, estreptococos hemolíticos del
grupo B, estreptococos anaerobios,
Prevotellas, Clostridios, Gardnerella Vaginalis y
U. urealyticum.
Por último, es necesario aclarar que el término

"vaginosis", debe utilizarse en el contexto de la
disbacteriosis vaginal (alteración de la flora
normal) y que tratándose de la "vaginosis
bacteriana", debemos suponer que es un estado
inflamatorio previo al proceso estrictamente
infeccioso de la vaginitis bacteriana.
VAGINITIS
Las vaginitis son una de las principales causas
de consulta ginecológica y se caracterizan
principalmente por la presencia de leucorrea e
irritación vulvar. En este contexto pretendemos
abordar las tres principales causas de vaginitis
que en su conjunto representan el 90% de las
causas infecciosas de las mismas como son: La
vaginitis bacteriana, vaginitis candidiásica y
vaginitis tricomoniásica. Debemos añadir que
no toda secreción vaginal es resultante de un
evento infeccioso, por lo que debemos realizar
el diagnóstico diferencial con la vaginitis
atrófica, la leucorrea fisiológica y la irritación
local.
Cuadro Clínico
Los síntomas de la vaginitis no son específicos
de las diversas variedades etiológicas, por lo
que el diagnóstico adecuado, obliga a un
minuciosa exploración vaginal especular
combinada a una confirmación laboratorial
Tabla No 1. Características clínicas de las vaginitis.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
especifica. En el abordaje diagnóstico de las
vaginitis debemos indagar la duración de los
síntomas, la actividad sexual, la presencia de
mal olor luego del coito, comorbilidades,
medicación administrada, métodos de
anticoncepción e historia de enfermedades de
transmisión sexual. Las principales
características clínicas que diferencian a las
vaginitis, se resumen en la Tabla No 1.
Estudio Microbiológico de las
Vaginitis.
El abordaje microbiológico de la secreción
vaginal, es la piedra angular en el diagnóstico
de las vaginitis. Un examen simple, capaz de
realizarse de manera inmediata en el mismo
consultorio, ya que solo se necesita un
microscopio para la observación directa.
Se recomienda hacer varios extendidos de la
muestra, para realizar las siguientes pruebas:
1. Examen en fresco con una gota de solución
salina.
2. Examen con hidróxido de potasio al 10%.
3. Test de aminas.
4. Medición del pH.
Con todos estos exámenes el abordaje
diagnóstico de una vaginitis infecciosa es muy
sensible y específico, y mediante el cual
VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA - Dr. Byron Núñez Freile

podemos tener la certeza de manejar de

manera adecuada este tipo de patologías.

En la Tabla No 2. se sintetiza el diagnóstico

diferencial laboratorial de las vaginitis.

Vaginitis Bacteriana

La vaginitis bacteriana es una infección de tipo

anaeróbico asociada a una secreción genital
"olor a pescado".
En su fase inicial se produce una disbacteriosis
vaginal que no tiene muchos síntomas, momento
en el cual solo se aprecia un aumento de la
flora de gardnerellas en detrimento de los
lactobacilos, con ausencia de una respuesta
leucocitaria evidente, estamos hablando de la
"vaginosis bacteriana". El olor característico de
esta patología se halla determinado por la
presencia de aminas volátiles como productos
del metabolismo anaerobio.
Favor ver Figura No 1.
Figura No. 1. Secreción vaginal asociada a
vaginitis bacteriana.
La vaginitis bacteriana se halla relacionada con
la proliferación predominante de Gardnerella
vaginalis antiguamente llamado Haemophilus
vaginalis, asociados a especies de mobiluncus,
Mycoplasma hominis, bacilos gram negativos
anaeróbicos como prevotella, porphyromonas y
bacteroides a más de peptostreptococcus. Al

Tabla No 2. Características laboratoriales de las vaginitis.

Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile

3
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

examen microscópico es característico el

hallazgo de las "Células Clave o Guía".
Favor mirar Figura No. 2.

Vaginitis Candidiásica

Se caracteriza por la presencia de secreción

blanquecina grumosa acompañada de prurito
vulvo-vaginal importante. Esto motiva a una
importante hiperemia vaginal y eritema vulvar.
Ver Figuras No 3 y 4.

Se halla causada por C. albicans (90%) y

Cándida no-albicans como C. glabrata y C. Figura No 3. Vaginitis candidiásica
tropicalis y C parapsilosis. Ver Figura No 5.

Clínicamente se ha clasificado a la vaginitis

candidiásica en una variante no complicada y
complicada debido a la severidad de su
presentación clínica, recurrencia, tipo de
cándidas y comorbilidades asociadas al
huésped, como se explica en la Tabla No 3.

Vaginitis Tricomoniásica

La tricomoniasis vaginal afecta a más de 180

millones de mujeres en el mundo. Es una de las
Figura No 4. Vulvitis candidiásica

infecciones genitales que por su alta

prevalencia, facilita la transmisión del virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). Se
considera que hasta un cuarto de las pacientes
con tricomoniasis, son portadoras
asintomáticas. Se caracteriza por la presencia
de una secreción espumosa amarillo verdosa y
con lesiones petequiales características en el
epitelio cérvico vaginal ( aframbuesado).
Ver Figura No 6.

El agente etiológico, Trichomonas vaginalis, es

Figura No 2. Presencia de " Células Clave o un parásito uniflagelar y móvil fácilmente visible
Guía". en fresco, en el extendido de la secreción

4
VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA - Dr. Byron Núñez Freile

Figura No 5. Presencia de levaduras de

Candida glabrata.

vaginal. Ver Figura No 7.

Tratamiento Antimicrobiano de las
Vaginitis.
El tratamiento antimicrobiano de las vaginitis, se
lo puede realizar de manera empírica y
específica. En el primer caso, la combinación
de un nitroimidazólico añadido a un
antifúngico, de manera tópica o enteral, son
suficientes para ofrecer una cobertura
adecuada. El tratamiento se recomienda en
dosis única o múltiples que oscilan entre tres y
siete días, administrados de manera tópica (
óvulos, tabletas vaginales, gel y cremas ) o
enteral, ya que la biodisponibilidad de los
Figura No 6. Cérvico-vaginitis
tricomoniásica.
fármacos en las secreciones vaginales es
adecuada por cualquier vía de administración
de las anteriormente descritas. En la Tabla No
4. encontrará un resumen de las
recomendaciones terapéuticas para el manejo
específico de las vaginitis más importantes.
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
La Enfermedad Pélvica Inflamatoria (E.P.I.) es la
enfermedad de transmisión sexual más seria y
costosa del sexo femenino. Más del 10% de las

Tabla No 3. Clasificación de la Vaginitis Candidiásica.

Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile

5

Figura No 7. Microfotografía de
Trichomonas vaginalis.
mujeres en edad reproductiva reportan una
historia de EPI, así como, el 1% de mujeres
sexualmente activas sufren de esta infección
anualmente.
La EPI describe un conjunto de signos y
síntomas infecciosos e inflamatorios derivados
de la extensión de microorganismos patógenos
desde el cérvix al tracto genital superior. La
contiguidad de los órganos genitales
afectados, añadida a la dificultad de precisar
clínicamente su afectación individual ha
motivado su denominación como EPI, la que
abarca cervicitis, endometritis, parametritis,
salpingitis, ooforitis, peritonitis, abscesos o
cualquier combinación de ellas.
Ver Figura No 8.
6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Figura No 8. Salpingitis secundaria a E.P.I.
Cuadro Clínico.
Se caracteriza por la presencia de un amplio
espectro de signos y síntomas, siendo los más
comunes el dolor abdominal, la
hipersensibilidad del bajo vientre, secreción
vaginal, fiebre y escalofríos. Los criterios de
Hager para el diagnóstico de la EPI se
describen en la Tabla No 5.
La severidad de la enfermedad se la define en
cuatro estadíos descritos en la Tabla No 6.
Tratamiento
El tratamiento antimicrobiano se debe iniciar lo
más pronto posible y el objetivo terapéutico de
la EPI se resume a cuatro aspectos
fundamentales:
a) Eliminación de la infección y la inflamación
del aparato reproductor femenino.
b) Mejoría de los síntomas y signos clínicos.
c) Prevención de secuelas.
d) Erradicación de los agentes patógenos,
tanto del paciente como de su compañero
sexual.
Se han definido dos políticas de tratamiento,
VAGINITIS Y ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA - Dr. Byron Núñez Freile

Tabla No 4. Tratamiento antimicrobiano de las vaginitis.

Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile

uno ambulatorio, para las pacientes c. Falta de adherencia o intolerancia para el

clasificadas en el estadío I o II en tanto que las tratamiento oral.
pacientes en los estadíos II al IV se recomienda d. Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio
el manejo intrahospitalario. luego de 48 horas.
Además se sugiere ingresar a las pacientes en e. Presencia de abscesos tubo-ovárico o
quienes se sospeche las siguientes peritonitis
características: f. Presencia de comorbilidades ( HIV, SIDA,
a. Embarazo Diabetes)
b. Dificultad para excluir otras patologías g. Fiebre > 38,5 oC
probables h. Presencia de DIU.

7

Tabla No 5. Criterios de Hager para el
diagnóstico de E.P.I.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
Tabla No 7. Tratamiento antimicrobiano de la E.P.I.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Tabla No 6. Severidad de la E.P.I.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
En la Tabla No 7. podrá apreciar una
propuesta terapéutica adaptada del CDC para
la E.P.I. con antibióticos disponibles en nuestro
país.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Tratamiento Antimicrobiano. L Drobnic. EMISA 1997.
Madrid. 591-607.
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

EVALUACION 9

1. Una mujer embarazada, presenta episodio corresponde a los criterios mayores. ¿ Cuál de
palúdico. ¿Cuál de los siguientes antimalárico los siguientes?
está catalogado como de categoría X y por lo
tanto se contraindica en la misma? a. Historia y presencia de dolor en hipogastrio
b. Dolor a la movilización cervical
a. Mefloquina c. Dolor anexial (puede ser unilateral)
b. Cloroquina d. Fiebre > 38 o C
c. Quinidina.
d. Quinina. 5. En un paciente con absceso hepático
e. Sulfadoxina- pirimetamina amibiano, que presenta buena tolerancia a los
alimentos y al cual usted prescribe metronidazol
2. En una sala de neonatología se diagnostica 500 mg - IV - q8h. ¿ Cree usted que desde los
el síndrome del niño gris en un neonato aspectos famacocinéticos se halla realizando un
prematuro. ¿ Cuál de los siguientes antibióticos tratamiento adecuado?
lo considera como causal?
a. Verdadero
a. Sulfas. b. Falso.
b. Metronidazol.
c. Aminoglucosidos 6. Cuando usted asocia metronidazol a una
d. Cloranfenicol terapia combinada para una infección
e. Macrólidos intraabdominal, está realizando una cobertura
para qué tipo de gérmenes?
3. En una paciente diagnosticada de vaginitis,
en la que se halla una leucorrea maloliente, a. Enterococos.
blanco grisácea y un test de aminas positivo, la b. Bacteroides.
presencia en el fresco de un protozoario móvil y c. Estafilococos
flagelado. ¿ Qué tratamiento recomendaría de d. E. coli.
manera empírica? e. Pseudomonas

a. Fluconazol 7. Frente a la presencia de un abscesode la

b. Metronidazol glándula de Bartholino,está indicado:
c. Clindamicina
d. a+b+c a. Determinación de pH vaginal y cultivo de
c. b+c secreción.
b. Inicio de terapia antimicrobiana empírica
4. Dentro de los criterios de Hager para el con cefalosporinas de tercera generación
diagnóstico de la enfermedad pélvica por 3 días.
inflamatoria, hay uno de los siguientes que no c. Investigar la presencia de Neisseria

26
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
gonorrhoeae y enterobacterias como
primera causa de infección.
d. Inicio de terapia con penicilinas
antiestafilocócicas por ser el S.aureus el
principal causante de la afección.
e. Drenaje quirúrgico del absceso como
primera alternativa terapéutica.
8. El estudio de una secreción vaginal, brinda
información orientadora para iniciar un
tratamiento adecuado, señale lo correcto:
a. Un pH vaginal menor a 4,5, es evidencia
de vaginosis bacteriana y obliga a iniciar
tratamiento.
b. Frente a la presencia de Trichomonas se
inicia terapéutica con metronidazol 2 g por
3 días.
c. Un resultado negativo de la prueba de KOH
para hongos,descarta la etiología micótica
de la vaginitis.
d. El aislamiento en un cultivo de una
enterobacteria,es indicación para iniciar
tratamiento antibiótico.
e. En presencia de Trichomonas no se
recomienda terapéutica tópica, sino
sistémica.
9. Una vez que el laboratorio ha identificado la
presencia de un agente infección en tracto
genital, se recomienda.
a. Realizar antibiograma de cualquier bacteria
aislada de una muestra de tracto genital
La evaluación estará activa en la Web hasta el 31 de mayo, fecha en la que se
bloqueará el acceso.
www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)
27
inferior
b. Es mandatario el antibiograma en presencia
de un streptococcus B hemolítico del grupo
B.
c. En caso de uretritis, el aislamiento de una
enterobacteria, descarata la posibilidad de
otrosagentes causales de la misma.
d. El desarrollo de enterobacterias o S.aureus
en una secreción vaginal se realizará y
reportará un estudio de sensibilidad
antibiótica.
10. Con respecto a Gardnerella vaginalis,
señale lo correcto:
a. Trimetoprim+Sulfametoxazol tiene una
actividad bactericida por antagonismo
competitivo del PABA (para síntesis de
ac.fólico)
b. El aislamiento de G.vaginalis es siempre
predictivo de la presencia de una vaginosis
bacteriana.
c. La presencia o ausencia de lactobacilos no
es un factor a tomarse en cuenta como
riesgo para presentar una infección por
G.vaginalis.
d. La desventaja del metronidazol es que
afecta a la flora lactobacilar, que dificulta un
repoblamiento vaginal luego del
tratamiento.
e. Todas las opciones son falsas.
AT 02 X 05 01
 MICROBIOLOGIA INTESTINAL
Dr. Santiago Escalante.
Manejo por laboratorio de la diarrea
aguda
La diarrea aguda es una causa importante de
morbi-mortalidad en pacientes pediátricos. Se
estima que durante los dos primeros años de
vida, en América Latina, los niños presentan un
promedio de 2.7 episodios por año. En los
adultos, se reporta una incidencia variable que
va desde el 0.75 a 1 episodio de diarrea por
persona y por año.
Según estos datos vemos que la diarrea se
presenta en un promedio de un episodio por
año y por persona, que en la mayoría de los
casos es en grupos específicos de la población
general consistente en niños menores de 2
años, viajeros, personas expuestas a agua y
alimentos contaminados, hombre
homosexuales, personas inmunodeprimidas,
entre los principales.
Según la OMS, una diarrea aguda está
definida por la emisión de heces líquidas o
1
blandas por al menos tres ocasiones por día
con menos de 14 días de evolución. Una
diarrea de inicio agudo que evoluciona durante
más de dos semanas se llama persistente y ella
se vuelve crónica si evoluciona durante más de
cuatro semanas.
Existen cuatro mecanismos fisiopatológicos que
pueden estar involucrados en la producción de
una diarrea. Uno o más de estos factores
pueden jugar un papel significativo dentro del
proceso diarreico.
- Motilidad intestinal anormal. (diarrea
motora)
- Incremento de la permeabilidad vascular o
mucosa con el consiguiente aumento de
líquidos y electrolitos en la luz intestinal
(diarrea secretora)
- Exudación de moco, sangre y proteínas a la
luz intestinal (diarrea inflamatoria)
- Solutos osmóticamente activos no
absorbibles a nivel de la luz intestinal.
(diarrea osmótica)
Todos los episodios de diarreas agudas no
tienen como origen un agente infeccioso; es

decir, la búsqueda de un agente infeccioso
frente a toda diarrea aguda representaría un
costo demasiado elevado por un rendimiento de
menos del 1%.
En aquellos episodios diarreicos agudos cuyo
origen supuesto sea la presencia de
microorganismos patógenos en el tracto
gastrointestinal se deberá tomar en
consideración que no solamente el origen
puede ser bacteriano, sino que además los
parásitos, virus y adicionalmente levaduras
podrán jugar un papel importante como factor
etiológico de una diarrea.
Al igual que en todos los demás exámenes
microbiológicos realizados en la práctica diaria
de un laboratorio, una solicitud de coprocultivo
deberá incluir un mínimo de información clínico-
epidemiológica que permitirá orientar de mejor
manera el estudio a realizar. Es común recibir
solicitudes insuficientemente documentadas lo
que hace del coprocultivo el menos eficiente de
los exámenes bacteriológicos. Se registra que
hasta un 60% de los coprocultivos realizados en
un laboratorio tienen un resultado negativo.
Un coprocultivo requiere de un algoritmo
definido, de medios de cultivo específicos, de
un análisis minucioso de los mismos basado en
una sospecha clínica. Es necesario recalcar que
en un coprocultivo estándar no son buscados
todos los gérmenes causantes de diarreas, por
ello es importante que el médico solicite en
función de los datos clínicos del paciente una
búsqueda específica que requerirá la utilización
de medios de cultivo particulares. A pesar de
todos estos cuidados la baja sensibilidad de un
coprocultivo lo convierte en uno de los
exámenes microbiológicos más caros en
relación con los resultados obtenidos.
Un buen interrogatorio ayudará a identificar la
categoría diagnóstica más apropiada. Se debe
consultar sobre el aparecimiento de la diarrea,
la duración, la severidad de los síntomas
(fiebre, heces con sangre, dolor abdominal).
Consultar además sobre historias recientes de
viajes, ingestión de comida inusual o exposición
a personas enfermas. Además investigar sobre
el uso de medicación prescrita o
autoadministrada (especialmente antibióticos)
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
en las semanas anteriores al episodio diarreico.
Consultar sobre si la diarrea cambia con el
ayuno. Establecer un historial familiar pasado.
La información acerca de las características de
las heces y la localización de cualquier tipo de
dolor acompañante puede indicar el sitio del
desorden intestinal. Así, cuando el volumen de
la diarrea es constantemente grande, el
problema está probablemente localizado en el
intestino delgado o colon proximal. Este tipo de
heces son líquidas y no presentan sangre
macroscópica. Y el dolor, si estuviera presente,
tiende a ser intermitente y localizado en el área
periumbilical o en el cuadrante inferior derecho.
Cuando el volumen de la diarrea es pequeño,
el problema está probablemente localizado en
el colon izquierdo o en el recto. Estos pacientes
se quejan a menudo de una urgencia para
defecar, pero emiten únicamente pequeñas
cantidades de heces, acompañadas de flatos y
ocasionalmente mezcladas con moco, sangre o
pus. El dolor es continuo y localizado en el
hipogastrio, cuadrante inferior izquierdo o
derecho o en la región sacra. El dolor a
menudo cede con el movimiento intestinal o el
paso de flatos.
Una buena selección de los exámenes a
realizar, si éstos fuesen necesarios, aumentarán
la probabilidad de que el laboratorio ayude
con información valiosa dentro del proceso de
diagnóstico para una diarrea aguda. Entonces
nos planteamos la siguiente pregunta: cuándo
debería ser solicitado un coprocultivo frente a un
proceso diarreico agudo? Con esta revisión
abordaremos tal interrogante y trataremos de
dar un algoritmo práctico de decisión.
En presencia de una diarrea banal con menos
de tres días de evolución no se deberá solicitar
ningún examen complementario y el tratamiento
deberá ser sintomático asegurando una buena
reposición hídrica. No se debería prescribir un
examen de coprocultivo sino luego de haber
eliminado mediante el interrogatorio una causa
no infecciosa de diarrea aguda.
Si un posible origen infeccioso de la diarrea se
sospecha debido al entorno epidemiológico en
que se presenta el cuadro, a la intensidad de
MICROBIOLOGIA INTESTINAL - Dr. Santiago Escalante
las manifestaciones clínicas y al terreno
subyacente (gravedad potencial en los sujetos
debilitados por entidades acompañantes tales
como desnutrición, inmunosupresión, etc.) se
deberá solicitar un coprocultivo para confirmar
tal sospecha.
Las indicaciones de una investigación por
laboratorio de una diarrea aguda son limitadas
esencialmente para cinco grupos de enfermos
determinados bajo criterios clínicos, los cuales
se resumen en el Cuadro 1.
Luego de identificados estos grupos de enfermos
los exámenes solicitados dependerán del
cuadro clínico que presenta el paciente, los dos
más frecuentes son:
Cuadro 1
Adaptado por: Dr. Santiago Escalante
3
- Diarreas agudas esporádicas con o sin
síndrome disentérico: en este caso un
coprocultivo y un examen parasitológico
deberán ser solicitados sistemáticamente.
- Diarreas agudas que se presentan luego de
la toma de antibióticos, en este caso la
diarrea es secundaria a Clostridium difficile.
En este caso se deberá solicitar la
investigación de toxinas en las heces
mediante técnica de ELISA
La presente revisión se centra en el diagnóstico
de las diarreas agudas de origen infeccioso. En
la práctica una diarrea aguda infecciosa puede
ser debida a dos mecanismos fundamentales,
estos son:

- Invasivos: que se presentan con un cuadro
clínico disenteriforme por acción y
penetración de los gérmenes patógenos a
nivel de la pared intestinal.
- Por acción de toxinas: con un cuadro
coleriforme por acción de una toxina
producida por gérmenes patógenos que
conllevan una hipersecreción de agua y
electrolitos por el enterocito.
Con esta base, podemos distinguir:
- La diarrea llamada "invasiva" de origen
bacteriano, en este tipo de presentación de
la diarrea podemos incluir aquellas
producidas por gérmenes tales como
Shigella, Salmonella, Campylobacter,
Yersinia, E.coli enteroinvasivas (EIEC). Con
una frecuencia menor E.histolytica.
- La diarrea "hídrica" de origen viral en donde
el principal exponente es el Rotavirus. De
origen bacteriano con la clásica y conocida
infección por V.cholerae, E.coli
enterotoxigénica (ETEC), diarreas
producidas por toxinas, principalmente la
toxina A de S.aureus, o por toxinas de
Bacillus cereus. De origen parasitario
podemos incluir al Cryptosporidium cuya
manifestación clínica se caracteriza por una
diarrea hídrica, abundante y de instalación
rápida.
Los arriba citados son los agentes etiológicos
más comúnmente encontrados y frente a los
cuales existen exámenes complementarios de
fácil ejecución. Pero por otro lado, vale la pena
citar que existirán agentes virales o bacterianos,
frente a los cuales los exámenes de laboratorio
son de difícil ejecución y no pueden ser
realizados como parte de una investigación
rutinaria o simplemente no se encuentran a
disposición.
Si existe una alta sospecha de un proceso
infeccioso agudo, el Comité de Guías de
Parámetros Prácticos del Colegio Americano de
Gastroenterología (ACG PPGC) recomienda un
tamizaje mediante la investigación de
leucocitos fecales, sea por microscopía o por la
detección de lactoferrina en heces mediante
4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
técnica de aglutinación en partículas de látex.
La lactoferrina es una glicoproteína ligada al
hierro liberada de los leucocitos en el curso de
una reacción inflamatoria. Se encuentra
específicamente en los polimorfonucleares y no
en los linfocitos o monocitos. Es sumamente útil
como un marcador en las heces de los
pacientes afectados de diarrea cuya etiología
probable es la presencia de bacterias invasivas
en el intestino.
Con respecto a la investigación microscópica
de leucocitos en heces, vale la pena anotar que
ciertas publicaciones indican la importancia de
dicha investigación en pacientes ambulatorios
como un fuerte predictor de la presencia de
bacterias patógenas invasivas en las heces,
pero que se convierte en una herramienta con
poco valor en la ayuda diagnóstica en los
pacientes hospitalizados que presenten una
diarrea aguda.
Frente a toda sospecha de una infección
intestinal, sería extremadamente pesado,
costoso y a menudo falto de valor el buscar
todas las causas bacterianas posibles. Se
propone la búsqueda dentro de la flora
compleja del intestino ciertas especies que
puedan ser patógenas.
En un coprocultivo "estándar" practicado en un
laboratorio, se deberá incluir habitualmente la
búsqueda de especies de Salmonella, Shigella,
Campylobacter y adicionalmente evaluar la
posibilidad de búsqueda de Yersinia. Adicionar
la búsqueda de bacterias específicas según el
contexto epidemiológico en el que se presentan
los casos de diarrea, ej. Vibrio cholerae.
Ciertas bacterias deberán ser investigadas en
función de algunos criterios de orientación.
- Los siguientes gérmenes son comúnmente
responsables de una disentería o enteritis
purulenta (PMN en las heces) o sangrante:
Shigella, Campylobacter, Salmonella, E.coli
enteroinvasivas.
- Aquellos habitualmente responsables de una
diarrea acuosa: Vibrio cholerae, E.coli
enterotoxigénicas, Clostridium perfringens,
Aeromonas hydrophila, Vibrio
MICROBIOLOGIA INTESTINAL - Dr. Santiago Escalante
parahemolyticus.
- Los siguientes gérmenes son frecuentemente
responsables de síndromes abdominales
dolorosos, a menudo febriles con o sin
diarrea: Yersinia enterocolitica,
Campylobacter, Salmonella.
- Ciertos gérmenes pueden ser responsables
de toxi-infecciones alimentarias. Se trata
aquí de casos de vómito y diarrea
presentados en una colectividad. Se
presentan sin fiebre y con un período de
incubación corto (1 a 4 horas) en el caso de
S.aureus o B.cereus; o febriles y con un
período de incubación largo (12 a 72
horas) en el caso de Salmonella, Clostridium
perfringens o V.parahaemolyticus.
- Los siguientes gérmenes pueden ser
responsables de diarreas luego de una
antibioterapia prolongada: levaduras
(C.albicans), Clostridium difficile, S.aureus,
P.aeruginosa. El examen directo, en este tipo
de diarreas, es de gran importancia ya que
los gérmenes involucrados deberán
presentarse en una cantidad abundante
luego de la coloración Gram.
Haciendo una mención especial, vale la pena
anotar que diferentes variedades de Escherichia
coli han sido involucradas como factores
etiológicos de procesos diarreicos. Así tenemos
las Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC),
Escherichia coli enteropatógena (EPEC),
Escherichia coli enteroinvasiva (EIEC),
Escherichia coli enterohemorrágica (EHEC),
Escherichia coli enteroagregativa (EAEC) y
finalmente las Escherichia coli de adhesión
celular de tipo difuso (DAEC) esta última con
pocos estudios pero que la relacionan con
procesos diarreicos acuosos sin sangre y sin
leucocitos fecales. Existe una revisión al
respecto de todas las E.coli potencialmente
diarreogénicas publicado por la Sociedad
Americana de Microbiología que se
recomienda revisar para profundizar en el
tema.
Si recordamos que del 100% de la flora
microbiana fecal, el 90% pertenece a flora
anaerobia, la cual no es investigada en un
5
coprocultivo rutinario y de ese 10% restante que
pertenece a la flora aerobia, el 80% de ella
está compuesta de E.coli, deberemos recalcar
que dicha especie bacteriana tiene una fuerte
probabilidad de ser el origen de un proceso
diarreico. Anotando además que una
investigación de E.coli se guía únicamente por
una presencia de dismicrobismo (pureza o
predominio de un tipo particular de colonias) en
un medio de cultivo no inhibidor como solo
factor que orienta a una etiología diarreica por
E.coli.
Para completar la reflexión, exámenes
diagnósticos de dichas E.coli están disponibles
únicamente en laboratorios especializados,
estas pruebas incluyen cultivos celulares y
biología molecular. En un futuro, esperamos que
nuevas técnicas de identificación, de fácil
ejecución y baratas estén disponibles para
solventar este vacío diagnóstico laboratorial
frente a un proceso diarreico.
Luego de que el laboratorio haya realizado la
identificación de la bacteria involucrada en el
proceso diarreico, se deberá realizar un
antibiograma orientado al tipo de bacteria que
haya sido aislada. Según la recomendación del
CLSI (antes NCCLS) se deberá probar en casos
de Salmonella y Shigella únicamente
ampicilina, una fluoroquinolona y la asociación
de trimetoprim+sulfametoxazol. Recordar que
los aminoglucósidos estudiados en el
laboratorio para Salmonella y Shigella pueden
aparecer como sensibles in vitro pero no ser
efectivos in vivo, por lo tanto no deberán ser
utilizados. Para organismos tipo Campylobacter
no existen puntos de corte según el método de
difusión para antibiogramas, se deberá
considerar que su estudio requiere otras
técnicas de laboratorio que no son realizadas
de rutina (Concentración Mínima Inhibitoria,
CMI). Las moléculas estudiadas incluirán
ciprofloxacina, doxiciclina, eritromicina,
gentamicina.
La elección del tratamiento será guiada por el
proceso que ocasiona la diarrea y por los
resultados del coprocultivo. Si la diarrea está
ocasionada por la acción de una enterotoxina
el tratamiento reposa esencialmente en el
reequilibrio hidro-electrolítico. En cambio si la

afección es producto de una infección
bacteriana con invasión de mucosa y en
ocasiones riesgo de difusión sistémica, el
tratamiento reposará sobre la base de
rehidratación y según el caso, antibioterapia.
La terapia antibiótica empírica en ausencia de
una evaluación microbiológica es garantizada
para ciertas poblaciones con infecciones
entéricas agudas. Sin embargo se deberá
tomar en cuenta el aumento de las resistencias
a los antimicrobianos de primera elección
utilizados para el manejo de las diarreas
agudas infecciosas que ameriten tal
tratamiento, tales como las fluoroquinolonas, la
asociación trimetroprim+sulfametoxazol,
ampicilina entre las principales.
En un objetivo más allá del clínico, el
antibiograma de cepas aisladas en las heces
deberá ser tomado como un indicador útil para
analizar la situación de la resistencia
bacteriana a los antibióticos. Si consideramos
el hecho de la transferencia de información
genética, sobretodo plasmídica, que ocurre en
el mundo bacteriano, y sabemos que la más
alta tasa de intercambio genético ocurre en el
suelo y también en tracto gastrointestinal en
donde coexisten innumerables especies distintas
de bacterias, podremos prever que la difusión
de la resistencia puede en algunos tipos de
cepas bacterianas (enterobacterias) tener como
posible punto de partida la esfera
gastrointestinal. Deberemos recordar que pocas
son las entidades en que se requiere el uso de
antibióticos como parte del manejo de las
diarreas agudas, por ello se recomienda hacer
un uso adecuado de ellos y únicamente en los
casos requeridos.
En conclusión, el diagnóstico bacteriológico de
las infecciones digestivas requiere de una
orientación clínica para la búsqueda de las
etiologías más probables, seguida de una
búsqueda específica de las bacterias
responsables, sin dejar de lado las otras
probables causas de diarrea tales como virales,
parasitarias o micóticas. En la mayor parte de
las diarreas investigadas en el laboratorio no se
evidenciará ninguna causa bacteriana puesto
6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
que hay múltiples factores que originan un
proceso diarreico, no necesariamente ligados a
etiología infecciosa.
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Microbiology. Enero 2001. pp 266-269. Vol 39, Num
1.
12 Fauchère J. Examens cytobactériologiques au tours des
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167. 1990. Editorial Ellipses, París.
13 Nataro J., Kaper J. Diarrheagenic Escherichia coli.
Clinical Microbiology Reviews. Enero 1998, pp 142-
201. Vol 11, Num 1. American Society for Microbiology.
14 Germani Y. Méthodes de laboratoire. Pouvoir
entéropathogène des bactéries. (Escherichia coli agents
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15 Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility
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Laboratory Standards Institute. Enero 2005. Vol 25. Nº 1.
16 Hines J., Nachamkin I. Effective use of the clinical
microbiology laboratory for diagnosing diarrheal
diseases. Clinical Infectious Diseases. University of
Chicago Press. 1996. Vol 23. pp 1292-1301.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
DIARREA INFECCIOSA AGUDA
Dra. Paulina Celi
DEFINICIONES:
Independientemente de su etiología la diarrea
tiene una definición clínica sobre la que hay un
acuerdo general que es el de que tres o más
episodios de heces líquidas, o cualquier
episodio de heces líquidas con presencia de
sangre en 24 horas, es considerado diarrea..
Esta definición puede ser modificada en
algunos casos, como por ejemplo en el de la
diarrea del viajero, en la que se incluyen otros
síntomas como vómito y dolor abdominal.
Cuando los síntomas no duran más de 14 días
se considera a la diarrea aguda. Algunos
autores utilizan el término crónica cuando la
diarrea excede un mes de duración.
La causa final de la diarrea se la obtiene
aislando el patógeno en las heces, ninguna
técnica no directa o enzimática para identificar
el patógeno, ni tampoco la reacción en cadena
de la polimerasa, ha mejorado la sensibilidad
de este método. Si es que no es posible
realizar el diagnóstico etiológico, el
diagnóstico podría realizarse con el
comportamiento clínico y los datos
epidemiológicos. .
INCIDENCIA:
Estudios multicéntricos randomizados en los 90
permitieron identificar 3 millones y medio de
muertes anuales debidas a episodios diarreicos
alrededor del mundo. Estos decesos han
ocurrido principalmente en países en vías de
desarrollo. La incidencia estimada en el mundo
desarrollado por ejemplo es de 1 a 1.5
episodios por persona y por año en los Estados
Unidos y 0,95 episodios por persona en Gran
Bretaña. En los países en vías de desarrollo esto
aumenta en forma importante , las estadísticas
vitales del Ecuador reflejan que una de las más
importantes causas de muerte en niños y
ancianos siguen siendo los episodios diarreicos
agudos.
7
TRANSMISIÓN:
La diarrea infecciosa aguda es adquirida en la
mayoría de los casos por la vía fecal oral. La
infección ocurre generalmente por contacto
directo con el patógeno y las condiciones de
hacinamiento predisponen a su adquisición. La
ingestión de agua y comida contaminada con
el patógeno es una forma muy común de
transmisión de la enfermedad . En nuestros
países la diarrea es endémica, generalmente
por la contaminación fecal de agua y
alimentos. En algunas regiones del mundo, el
comportamiento de la diarrea es estacional, en
cuanto a sus formas de presentación y los
patógenos responsables.
FISIOPATOLOGÍA:
En las infecciones intestinales , un patógeno
penetra y coloniza un área del intestino. Existen
algunas excepciones como por ejemplo el caso
de la ingestión de toxinas producidas por los
mismos patógenos. Para que la bacteria pueda
colonizar al intestino tiene inicialmente que
adherirse al epitelio para lo cual la bacteria
cuenta con moléculas de adhesión similares a
la lectina que interactúan con moléculas de las
vellocidades intestinales . Estas adhesinas son
patógeno y huésped específicas.
Los patógenos producen diarrea por tres
mecanismos:
1. Algunos patógenos sin producir lesiones de
la mucosa generan la presencia de
enterotoxinas que promueven la secreción
intestinal excesiva ( tal es el caso de
Staphylococcus aureus , Bacillus céreus,
Clostridium botulinum ) .
2. Existen patógenos que destruyen la
integridad de la mucosa mediante
mediadores citotóxicos, que pueden o no
causar la penetración de la bacteria.
3. Algunos patógenos tienen en cambio la
posibilidad de producir invasinas . las
cuales instigan a la célula huésped a iniciar
un proceso endotóxico dependiente de
energía . Este proceso culmina en la

penetración del microorganismo y la
destrucción de la mucosa. ( Shigella, E. Coli
enteroinvasiva )
4. Existen patógenos como el rotavirus que no
producen endotoxinas pero sí una disrupción
de la mucosa por mecanismos no muy
conocidos.
En el organismo penetran por distintas vías
cerca de 9 litros de fluidos, y únicamente 0,15
litros salen del tracto intestinal en forma de
heces, se puede pensar que existe un
mecanismo altamente eficiente de absorción.,
mediado por canales de transporte que son
específicos en su ubicación y en las substancias
que deberán absorber.
De acuerdo a su presentación clínica y su
mecanismo de acción podemos clasificar los
episodios diarreicos en dos síndromes clínicos
( el síndrome diarreico no inflamatorio y el
síndrome diarreico inflamatorio ) . El primero en
el cual se pierde abundante cantidad líquidos,
mayor a un litro por día , o síndrome diarreico
no inflamatorio, es autolimitado y requiere
únicamente terapia de soporte, en las heces hay
ausencia de sangre o pus y el individuo se
encuentra generalmente afebril .Esta
presentación ocurre generalmente en el caso
de la intoxicación alimentaria por
Staphylococo, Rotavirus, agente Norwalk ,
Giardia lambia,. Cryptosporidium y Vibrio
Cholerae .
El síndrome inflamatorio se caracteriza por
heces muy frecuentes, de pequeño volumen , las
cuales pueden contener sangre y van
acompañadas de tenesmo , fiebre o dolor
abdominal severo . Los organismos infecciosos
causantes de ese síndrome incluyen Salmonella,
Shigella, Campylobacter , E Coli entero
hemorrágica, E coli enteroinvasiva, Clostridium
difficile , Entoameba histolytica y Yersinia. Los
leucocitos fecales y la sangre oculta son
frecuentes en las heces .
MANEJO DE LA DIARREA INFECCIOSA
AGUDA:
En el año 2001, la Sociedad Americana de
Infectología , publicó un documento de
consenso sobre el manejo de la Diarrea
Infecciosa Aguda, este documento hasta el
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
momento no ha requerido actualización y
refleja fielmente las características del
diagnóstico clínico y el tratamiento de la diarrea
infecciosa aguda a la luz de la Medicina
Basada en Evidencia . Cuadro 1.
En cuanto a las recomendaciones para el
diagnóstico y tratamiento de la diarrea
infecciosa aguda podemos decir que : En el
caso de exposición probada a comida de mar
debe cultivarse inmediatamente para especies
de Vibrio ..La diarrea del viajero que no
responde al tratamiento con Trimetropín
sulfametoxazol debe tratarse como abajo se
indica Si hay dolor abdominal persistente y
fiebre, debe cultivarse rápidamente para
Yersinia enterocolítica. De haber dolor
abdominal en el lado derecho del abdomen, sin
fiebre alta pero con sangrado en heces debe
cultivarse para Escherichia Coli productora de
Shiga toxina (STEC) O157. La Proctitis en
homosexuales sintomáticos debe realizarse
sigmoideoscopía . Si hay compromiso
únicamente de los 15 cms. distales implica
herpesvirus, gonococo, chlamydia, o syphilis ;
si hay colitis más proximal debe descartarse
Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile,
el caso de diarrea no inflamatoria sugiere
giardiasis. Si hay síndrome hemolítico urémico
post diarrea las heces deben cultivarse para
STEC O157 . Un test de lactoferrina o la
presencia de leucocitos pueden ayudar a
documentar inflamación, la cual está a menudo
presente en la colitis invasiva por Salmonella,
Shigella, o Campylobacter, siendo más severa
en los casos de colitis por C. difficile Algunos
expertos recomiendan administrar
antimicrobianos en las personas con diarrea
con sangre. Se deben descartar causas
parasitarias de diarrea pudiéndose realizar
pruebas inmunoenzimáticas para Giardia y
Cryptosporidium; coloraciones especiales para
BAAR para Cryptosporidium, Cyclospora,
Isospora, o especies de Mycobacterium.
Cuadro 2.
Recomendaciones clinicas
Rehidratación inicial. El principal riesgo
de la enfermedad diarreica es la deshidratación
y en los países subdesarrollados la malnutrición.
Así el tratamiento inicial debe incluir la
DIARREA INFECCIOSA AGUDA - Dra. Paulina Celi

Cuadro 1 - Adaptado por: Dra. Paulina Celi

9

Cuadro 2
Adaptado por: Dra. Paulina Celi
rehidratación y puede ir acompañado de
glucosa oral o líquidos que contengan
soluciones de electrolitos en la mayoría de los
casos. Sin embargo, muchos pacientes con una
diarrea moderada pueden prevenir la
deshidratación ingeriendo fluidos extra como
jugos claros y sopas. En los casos más severos
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
de diarrea , que incluyan hipotensión postural y
disminución del fluido urinario podría significar
que el paciente tenga mayores necesidades de
rehidratación. Las soluciones de rehidratación
recomendadas por la OMS (e.g., Ceralyte,
Pedialyte, o soluciones genéricas)pueden ser
encontradas en farmacias locales sin receta
DIARREA INFECCIOSA AGUDA - Dra. Paulina Celi
médica. La Organización Mundial de la Salud,
también recomienda soluciones que puedan ser
preparadas en una farmacia y que incluyan :
3.5 g de NaCl, 2.5 g de NaHCO3 , 1.5 g de
KCl, y 20 g de glucosa ( 4 cucharadas de
azucar o 50 60 g de cereal cocinado como
maíz, arroz, quinua, o papa ) por litro con
(1.05 qt) de agua limpia. Esto hace una
solución de Na 90 mM, K 20 mM, Cl 80 mM,
HCO3 30 mM, y glucosa 111 mM.
La evidencia que soporta esta recomendación
esta bien documentada. En vista de que la
rehidratación oral ha sido bien documentada
desde 1978. En los casos en que el paciente
puede ingerir líquidos la rehidratación oral
puede salvar vidas. Cuando el paciente deja de
tener sed puede considerarse adecuadamente
hidratado. Con una adecuada rehidratación y
con la dieta que la acompaña, la presencia de
diarrea es también controlada. Debe
considerarse la reposición de vitamina A y zinc
en los pacientes que lo requieran .
Actitud diagnóstica ante un paciente
con diarrea
La sospecha diagnóstica se basará en la
evaluación de una serie de factores: edad del
paciente, gravedad de la enfermedad,
duración y tipo de diarrea, antecedente reciente
de utilización de antibióticos, pérdida de peso,
enfermedades de base, otros procesos similares
en la familia o en contactos, viajes recientes. La
presencia de algunos de ellos indicará la
necesidad de realizar estudios diagnósticos
específicos. La descripción y el examen
macroscópico de las heces constituye un punto
de orientación importante según sea diarrea
acuosa, mucoide o sanguinolenta. Su examen
microscópico en busca de leucocitos fecales
puede poner de manifiesto la presencia de
parásitos, de creatorrea o de esteatorrea,
sugiriendo insuficiencia pancreática o
malabsorción. La endoscopia puede ser muy útil
en el diagnóstico diferencial, particularmente
cuando la posibilidad de enfermedad
inflamatoria intestinal es alta. Aunque la
presencia de úlceras necróticas puede
observarse en la shigelosis, también puede
detectarse en amebiasis o enfermedad de
Crohn. La friabilidad mucosa es más sugestiva
11
también de enfermedad inflamatoria intestinal
(colitis ulcerosa). La presencia de placas
elevadas como pseudomembranas es
diagnóstico de la colitis pseudomembranosa. La
biopsia de mucosa rectal, especialmente en
presencia de úlceras, puede ser de gran utilidad
en la identificación de E. histolytica,
granulomas, amiloidosis o enfermedad de
Whipple. La endoscopia es útil para el
diagnóstico de linfoma y Sarcoma de Kaposi en
pacientes con SIDA, así como la histología en la
enteropatía por el VIH.
En ocasiones será necesario establecer el
diagnóstico diferencial con diarreas de causa
no infecciosa. La ingesta de algunos fármacos,
de agentes tóxicos (setas, pesticidas, metales) u
otras toxinas de origen orgánico puede
ocasionalmente confundirse con intoxicación
alimentaria. Otras causas endocrinas no
infecciosas de diarrea aguda secretora pueden
ser el carcinoma medular del tiroides, el
carcinoide y el síndrome de Werner-Morrison;
la apendicitis aguda, especialmente cuando es
de localización retrocecal; la isquemia
mesentérica con dolor intenso continuo y
deposiciones diarreicas, a menudo
hemorrágicas, puede simular inicialmente una
gastroenteritis. En la mayoría de las ocasiones,
la enteritis es autolimitada en el paciente
inmunocompetente, por lo que no se hace
necesario un estudio microbiológico más que en
casos seleccionados. La historia clínica, los
datos epidemiológicos y la exploración física
proporcionan la información necesaria para
sospechar la etiología infecciosa de la diarrea.
Sin embargo, el diagnóstico definitivo se
obtiene a través del estudio de las heces por
medio de cultivos, microscopia electrónica y de
la identificación de antígenos microbianos. Con
sondas genéticas e hibridación de ADN y
técnicas de amplificación de PCR aumenta la
capacidad diagnóstica; sin embargo no se
consigue un diagnóstico etiológico superior al
50%. La presencia de leucocitos en heces
mediante la tinción de azul de metileno indica
la existencia de inflamación de la mucosa
colónica causada por un microorganismo
invasivo o por enfermedad inflamatoria intestinal
(colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn) mientras
que su ausencia es indicativa de toxina
preformada, infección vírica, bacteria
toxigénica, parásitos (incluyendo la forma

invasiva de Entamoeba) o una enfermedad de
intestino delgado. La tinción de Gram puede
mostrar Campylobacter o Staphylococcus.
Asimismo el examen en fresco (microscopia de
campo oscuro) puede resultar clave para el
diagnóstico de infección causada por Vibrio y
para la detección de trofozoitos, quistes y
huevos o larvas de helmintos. La búsqueda de
parásitos está indicada en aquellos casos con
una historia de diarrea prolongada (más de 2
semanas), con historia reciente de viajes,
asistencia a guarderías, homosexualidad e
inmunodepresión. Los microorganismos más
frecuentes son G. lamblia, E. histolytica y C.
parvum. Es aconsejable realizar la búsqueda en
varias muestras utilizando técnicas de
concentración que aumenten la sensibilidad de
la prueba. El coprocultivo está indicado en los
casos con diarrea que requieren
hospitalización, en clínica sugestiva de enteritis
por un microorganismo invasivo (fiebre alta,
tenesmo rectal, dolor abdominal persistente,
sangre en heces) en presencia de abundantes
leucocitos fecales, diarrea persistente y en los
pacientes con inmunodepresión. La mayoría de
los laboratorios identificarán sin dificultad los
enteropatógenos más comunes.
CONSIDERACIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO
Dado el gran número de casos de resistencia a
los antibióticos , o al empeoramiento de
algunos casos de diarrea por el uso de
antibióticos, el usar los mismos en estos cuadros
tiene indicaciones específicas y debe ser muy
meditado. Al momento se encuentran en estudio
elementos bloqueadores de toxinas y otros que
eviten la pérdida masiva de líquidos y
electrolitos y algunos ya se encuentran en fase
precomercialización.
Una situación en la cual el uso empírico de
antibióticos está indicada es el de la diarrea del
viajero en la cual la presencia de E Coli
enterotoxigénica pueda ser una causa de la
infección , u otros patógenos con iguales
manifestaciones, en este caso en adultos se usa
fluoroquinolonas o en niños trimetroprimn
sulfametoxazol, pudiéndose disminuir la
duración de la enfermedad de 3 a 5 días a 1
o 2 días. (A-I). En los pacientes con un cuadro
de diarrea que supere los 14 días se puede dar
12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
tratamiento empírico para giardiasis. Puede
también considerarse tratamiento empírico con
quinolonas y en niños con TMP SMZ en los
casos de diarrea febril después de una toma
de muestra de heces para estudio. Este
tratamiento podría ser de utilidad en casos de
Shigella (A-I) [ y posiblemente en las de
Campylobacter susceptible (B-II) [
Es importante anotar sin embargo que existen
estudios de resistencia a quinolonas en
Campylobacter y se sugiere que la quinolona
podría empeorar el cuadrol al disminuir la flora
normal. . La eritromicina o azitromicina puede
ser considerada una alternativa.. En Agosto del
2004 la FDA ha aprobado la Rifampicina para
su uso en el tratamiento de la diarrea del
viajero, para su uso en el caso de E Coli no
enteroinvasiva.
En los casos en que se sospecha o se haya
confirmado casos de STEC 0157 , no debe
usarse medicamentos para disminuir la
motilidad y el uso de los antibióticos deben
evaluarse cuidadosamente para no acelerar el
sindrome hemolítico urémico (E-II) Se han
realizado estudios en Japón sobre el uso de
fosfomicina en el tratamiento de STEC
requiriéndose más estudios para dar esta
recomendación (C-III)
Tratamiento
Shigella
Adultos:
Primera elección
Ciprofloxacina (tab 250 mg) 500 mg cada 12
h.
Norfloxacina 400 mg cada 12 h, ambas por 5
días.
Alternativa
Ácido nalidíxico (tab 500 mg y susp de 5 mL=
250 mg) 1 g cada 6 h por 5-7 días.
En cepas sensibles puede utilizarse también
ampicilina (tab 250 mg y susp de 5 mL=125
mg) 250 mg cada 6 h por 5 días.
Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) 800
mg cada 12 h por 3 días.
En casos graves o que no toleren la vía oral se
usará ceftriaxona 1 g/ día IV por 5 días.
Niños
Primera elección
Trimetoprim/sulfametoxazol (susp 5 mL=100 mg
tab. 480 mg)
DIARREA INFECCIOSA AGUDA - Dra. Paulina Celi

10 mg TMP o 40 mg SMX/kg/ día divididos Vibrio cholerae

cada 12 h por 5 días (A-I) Adultos
Alternativa Primera elección
En casos de shigellas resistentes al Tetraciclina (tab 250 mg y susp 125 mg= 5 mL)
trimetropim/sulfametoxazol se utiliza ácido 500 mg cada 6 h por 3 días.
nalidíxico 60 mg x kg/ día dividido cada 6 h Alternativa
por 5 días. Doxicilina (tab 100 mg) 100 mg cada 12 h por
En cepas sensibles puede utilizarse también 4 días.
ampicilina (tab 250 mg y susp 5 mL=125 mg) Cloranfenicol (tab 250 mg y susp 125 mg=5
100 mg x kg x día por 5 días. mL) 250 mg cada 6 h por 3 días.
En casos graves de shigellosis en niños que no Niños mayores de 8 años:
toleren la vía oral y estado general Primera elección
comprometido se utilizará alguna cefalosporina Tetraciclina 50 mg/kg/día cada 6 h por 3
de tercera generación: días.
Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV (cada 12 h). Alternativa
Entamoeba histolytica Eritromicina (tab 250 mg y susp 125 mg=5 mL)
Adultos 50 mg/kg/día.
Primera elección Cloranfenicol 50 mg /kg/ día.
Metronidazol (tab 250 mg) 500 mg cada 8 h Trimetoprim/sulfametoxazol (susp 5 mL=100
por 10 días. mg, tab 480 mg) dosis de 10 TMP mg/ 40 mg
Diyodohidroxiquinoleína 650 mg cada 8 h por SMX/ kg/ día divididos cada 12 h.
20 días. Furazolidona (tab 100 mg y susp de 5 mL=
16.6 mg) 20 mg/kg/ día divididos cada 8 h.
Niños Salmonella typhi y paratyphi
Primera elección La EDA por Salmonella typhi se considera un
Metronidazol 30 a 50 mg/kg/día divididos síntoma del proceso de la enfermedad
cada 8 h por 10 días. sistémica, no obstante, este es el esquema
Alternativa actualizado.
Secnidazol (tab 500 mg) 30 mg x kg en 2 Adultos
subdosis un solo día. Primera elección
Giardia lamblia Cloranfenicol 500 mg cada 6 h por 7-10 días.
Adultos Ciprofloxacina 500 mg cada 12 h por 10
Primera elección días.
Metronidazol 250 mg cada 8 h por 7-10 días. Ceftriaxona 2 g cada 24 h IV por 5 días.
Alternativa Alternativa
Tinidazol (tab 500 mg) 2 g dosis única. Azitromicina 1 g en dosis única y seguir con
Secnidazol (tab 500 mg) 2 tab. cada 12 h un 500 mg /día por 5 días.
solo día. Niños
Niños: Primera elección
Primera elección Cloranfenicol 25 mg/kg/día cada 6 h. por 7-
Metronidazol 15 mg/kg/día divididos cada 8 10 días.
h por 7 días. Ceftriaxona 75 mg/kg cada 24 h IV por 5-10
Alternativa días.
Tinidazol 50 mg/kg/día. Alternativa
Secnidazol 30 mg x kg en 2 subdosis un solo Ciprofloxacina 10-15 mg/kg/día cada 12 h
día. por 10 días.
Quinacrina 6 mg/kg/día divididos cada 8 h Otros microorganismos
por 7 días. Escherichia coli: O-157:H7 con un agente
Furazolidona (tab 100 mg y susp de 5 antimicrobiano puede empeorar el curso de la
mL=16.6 mg) 20 mg/kg/día divididos cada 8 enfermedad según varios estudios retrospectivos
h por 7 días. en que han mostrado altas tasas de síndrome
urémico hemolítico en pacientes tratados con

13

antimicrobianos al producirse la destrucción de
bacterias intracolónicas, con liberación de
toxinas que son absorbidas
sistémicamente.16,17
Aeromona: es un germen patógeno entérico
presente en huésped sano que se asocia
usualmente con diarreas ligeras, aunque a
veces se manifiesta con diarreas crónicas, casi
siempre son diarreas autolimitadas, y solo en
algunos casos requiere tratamiento con
trimetropin/sulfametoxazol.
Plesiomonas: tienen una patogenicidad más
débil, particularmente se puede observar en el
escenario de una diarrea del viajero, o por
ingestión de pescado no fresco. Los reportes
sugieren que trimetropin/sulfametoxazol puede
disminuir la duración de los síntomas, pero
generalmente tienen vida autolimitada y no
requieren de uso de antimicrobianos.18-21
Campylobacter fetus yeyuni: es una
vibrionácea que tiene vida autolimitada, pero
es una preocupación ampliamente difundida el
incremento de Campylobacter resistente a
quinolonas, y ocurre a veces empeoramiento
por erradicación de la flora normal. El
tratamiento de elección es eritromicina a dosis
de 50 mg/kg/día divididos cada 6 h en niños,
y 500 mg cada 12 h. en adultos por 7 días; o
también azitromicina a dosis en niños de 10
mg/kg de inicio, y a las 24 h/5 mg/kg cada
24 h por 5 días, mientras que para adultos 500
mg/ día por 5 días.
Conclusiones
A causa del incremento de la resistencia
antimicrobiana en nuestros países , los efectos
adversos de los medicamentos antimicrobianos,
la posibilidad de suprainfecciones por
erradicación de la flora normal por estos
agentes, y la posibilidad de inducción de
enfermedades producidas por toxinas, cualquier
consideración de terapia antimicrobiana en las
enfermedades diarreicas agudas, deberá
valorarse contra el riesgo de ocasionar daño al
paciente, y debe recordarse siempre que estas
enfermedades son autolimitadas en la mayoría
de los casos.
DIARREA AGUDA EN PACIENTES VIH
POSITIVOS: (15-16-18-19-26)
La definición de diarrea es la presencia de tres
14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
o más deposiciones acuosas por 3 a 10 días.
DIARREA SECUNDARIA A
MEDICACIÓN :
Algunos agentes antiretrovirales producen
diarrea, entre ellos : el Nelfinavir, el Lopinavir
ritonavir, el Saquinavir ( formulado como
Fortovase ) y la Didanosina.
Manejo clínico :
Loperamida 4 mgs como inicio, luego 2 mgs
luego de cada deposición por 16 días .
Calcio : 500 mgs . BID
Enzimas pancreáticas : 1 a dos tabletas con las
comidas.
DETECCIÓN DE PATÓGENOS .
Cultivo de Sangre: búsqueda de Micobacterium
avium, Salmonellosis.
Cultivo de heces : Salmonella, Shigella,
C.jejuni, Vibrio, Yersinia,E.Coli.
Estudio en heces para Clostridum difficile para
toxinas A y B.
Baar modificado para Cryptosporidia,
Cyclospora ,Isospora.
Detección de antígeno para Giardia.
Radiología : Simple de abdomen. Estudios
contrastados en casos seleccionados.
Tomografía computarizada: importante cuando
se piensa en Citomegalovirus y Linfoma.
Endoscopia : es útil en el diagnóstico de
Citomegalovirus, Sarcoma de Kaposi y
Linfoma.
CAMPYLOBACTER JEJUNI.
Produce del 4 al 8 % de todos los casos de
diarrea en VIH positivos con diarrea aguda.
Clinica: diarrea acuosa o sanguinolenta, fiebre,
leucocitos en las heces , aparece con cualquier
número de CD4.
Diagnóstico; cultivo de heces , sin embargo no
todos los laboratorios pueden detectarlos.
Tratamiento: Eritromicina 500 mgs PO quid x 5
días. La tasa de resistencia a las quinolonas
supera el 20 %.
CLOSTRIDIUM DIFFICILE:
Produce el 10 al 15 % de los casos de diarrea
en VIH.
Clinica: diarrea acuosa, sangre fecal variable,
fiebre , hipoalbuminemia y leucocitosis son
DIARREA INFECCIOSA AGUDA - Dra. Paulina Celi
comunes. Generalmente los pacientes tienen
dos semanas antes una exposición a agentes
antibacterianos especialmente clindamicina ,
ampicilina y cefalosporinas, menos comúnmente
macrólidos, fluoroquinolonas, trimetropín
sulfametoxazol y rifampicina. Puede ocurrir con
cualquier contaje de CD4 , los CD4 bajos no
están claramente asociados con el incremento
del riesgo o el aumento de la severidad de esta
enfermedad.
Diagnóstico:
Se debe investigar la presencia de la toxina en
las heces.
Endoscopía: colitis pseudomembranosa, colitis
o endoscopía normal, sin embargo de acuerdo
a la gravedad del proceso este procedimiento
usualmente no está indicado.
Tomografía computarizada, se pueden
evidenciar las alteraciones en la mucosa del
Colon.
Tratamiento .:
Metronidazol 250 mgs. Quid o 500 mgs. PO
tid, por 10 a 14 días.
Vancomicina: por via oral, no disponible en el
país.
Agentes antiperistálticos.
Usualmente la fiebre se resuelve en las primeras
24 horas y la diarrea en alrededor de 5 días.
Sin embargo entre el 20 y el 25 % pueden
nuevamente aparecer luego de 3 a 14 días de
que el tratamiento ha sido suspendido .
VIRUS ENTÉRICOS:
Explican del 10 al 25 % de los VIH positivos
con diarrea.
Clínica: diarrea acuosa que ocasionalmente
puede volverse crónica.
Aparece con cualquier contaje de CD4.
Diagnóstico: el diagnóstico sería clínico y de
exclusión porque no se suelen diagnosticar los
virus por el laboratorio.
Tratamiento: tratamiento de soporte con Lomotil
y Loperamide.
ESCHERICHIA COLI:
El diagnóstico y tratamiento de la Escherichi
Coli es el mismo que en el inmunocompetente.
SALMONELLA:
5 al 15 % de todos los paciente infectados por
15
el VIH con diarrea aguda el germen es la
Salmonella
Clínica: diarrea acuosa, fiebre, presencia de
sangure fecal variable, aparece con cualquier
contaje de CD4.
El tratamiento es similar que en el
inmunocompetente.
DIARREA CRÓNICA EN EL VIH
POSITIVO:
Se define la diarrea crónica como la presencia
de dos o más deposiciones diarreicas en un
lapso superior a un mes.
En el 10 al 30 % de los casos el germen es el
Criptosporidium parvum , causante de diarrea
acuosa, sin sangre y que en algunos casos
puede ir acompañada de fiebre. Puede
prolongarse por meses y producir el síndrome
de desgaste propio del VIH., pudiendo causar
también malabsorción. Cuando los CD4 del
paciente son inferiores a 100, puede existir
recurrencia y un curso crónico y refractario. El
diagnóstico se realiza con el Baar modificado
en las heces . El tratamiento puede realizarse
con paramomicina o nitazoxamida de acuerdo
al protocolo nacional de manejo de
enfermedades oportunistas, pero no está
probada su eficacia siendo una recomendación
tipo : BII
Otros patógenos causante de diarres crónica en
el VIH positivo pueden ser los parásitos como
Entoameba histolytica y Giardia lambia.,
pueden encontrarse también otros patógenos
como Isospora Belli y Microsporidiosis pero
con menor frecuencia.,.
En nuestro medio, los casos de diarrea crónica
deben ser investigado en búsqueda de
tuberculosis y también de histoplasmosis.
Enteropatía asociada al sida
En el 15% de los pacientes aproximadamente
con diarrea crónica no se identifica el
microorganismo causal y cursa con malnutrición
y pérdida importante de peso. Las biopsias de
yeyuno han demostrado atrofia parcial vellosa,
con hiperplasia de las criptas e incremento del
número de linfocitos intraepiteliales. En biopsias
de colon se ha comprobado infiltración celular
de la lámina propia, degeneración celular focal
y función epitelial alterada sugestivos de
infección por el propio VIH. El tratamiento

antirretrovírico con fármacos de elevada
eficacia hace remitir la diarrea.
En el caso de no encontrar causa
microbiológica y en presencia de desgaste
debe buscarse Sarcoma de Kaposi o Linfoma
de abundantes leucocitos fecales, diarrea
persistente y en los pacientes con
inmunodepresión. La mayoría de los
laboratorios identificarán sin dificultad los
enteropatógenos más comunes.
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VIH SIDA. Ecuador,2005. En prensa.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Dra. Paulina Celi
La fiebre tifoidea es una infección sistémica por
la bacteria Salmonela entérica del serotipo
typhi. Esta es una bacteria específica de la
especie humana , tiene mecanismos de
supervivencia en este huésped y es de fácil
transmisión. La Fiebre Tifoidea es una
importante causa de enfermedad y muerte, sin
embargo la provisión de agua limpia y los
adecuados sistemas sanitarios han disminuido
dramáticamente la incidencia de la enfermedad
en los países en vías de desarrollo.
La tifoidea usualmente se contrae por la
ingestion de comida o agua contaminada por
portadores fecales o urinarios de Salmonela
entérica del serotipo thypi . En áreas endémicas
se han identificado factores de riesgo para la
enfermedad incluyendo alimentación fuera de
casa, como helados o bebidas heladas
saborizadas , agua contaminada , contacto
directo con personas que hayan sufrido la
infección, regiones con inadecuadas
facilidades para la higiene personal o el uso
reciente de drogas antimicrobianas.
La Bacteria :
S. enterica typhi es un miembro de la familia
de las enterobacteriáceas . La bacteria es
serológicamente positiva para antigenos O9 y
O12, antígenos proteicos flagelares H y un
antígeno polisacárido capsular Vi. El antígeno
capsular Vi. está restringido para S. enterica
serotypo typhi, sin embargo puede encontrarse
también en S. enterica serotipo paratyphica
(C) y Dublín y Citrobacter freundii S..1
Patogénesis
La dosis posible para contaminar de la S.
enterica serotype typhi es de 1000 a 1 millon
de organismos.2 La cepa Vi negativa de S.
enterica serotipo typhi es menos infecciosa y
menos virulenta que las cepas Vi-positivas. S.
enterica serotipo typhi debe sobrevivir la
barrera ácida del estómago que es una defensa
orgánica importante. La acloridia como un
17
FIEBRE TIFOIDEA
resultado de la edad , los bloqueadores H2 ,
los inhibidores de la bomba de protones , la
ingestión de antiácidos aumentan la
probabilidad de infección . En el intestino
delgado , la bacteria se adhiere a la mucosa y
luego la invade . Las celulas M ,
especialmente las células de las Placas de Peyer
son probablemente el sitio de la internalización
de la salmonela y su transporte hacia el tejido
linfoide. Después de la penetración los
organismos invaden los folículos linfoides y
luego el drenaje mesentérico
La salmonela es capaz de sobrevir y
multiplicarse en las células mononucleares
fagocíticas de los folículos linfoides y el bazo e
hígado..3. El período de incubación es
usualmente de 7 a 14 días . En la fase
bacteriémica el organismo es ampliamente
diseminado. Los sitios mas comunes de
infección secundaria son el hígado, el bazo, la
médula ósea, la vesícula biliar y las placas de
Peyer del íleon terminal. La invasión de la
vesícula biliar ocurre directamente de la sangre
o en forma retrógrada desde la bilis. El
organismo excretado en la bilis reinvade la
pared intestinal o se excreta en las heces La S
typhi produce una potente endotoxina, la
mortalidad sin embargo para la salmonelosis
cuando hay tratamiento en estadíos iniciales es
menor al 1 por ciento.
Ante la presencia de fiebre tifoidea existe una
respuesta orgánica humoral y celular, sin
embargo cuando esta respuesta fracasa y el
uso de los antibióticos no es efectivo se
produce la recaída y la reinfección. En los
casos en que hay enfermedad severa la
interacción entre la respuesta inmunológica del
huésped y los factores bacterianos contribuyen
a la necrosis de las Placas de Peyer. Es
importante considerar el caso de los pacientes
VIH positivos , sin embargo este grupo de
pacientes usualmente se infectan por Salmonela
no typhi.
Resistencia a los antibióticos.
En 1948 el Cloranfenicol era el farmaco de
elección para el tratamiento de la tifoidea . Sin

embargo el problema de la resistencia
bacteriana se volvió importante en 1972
ocurriendo especialmente en México, la India,
Vietnam, Tailandia, Korea y Perú.4. Al final de
los 80 y principio de los 90 S. enterica serotipo
typhi desarrolló resistencia simultáneamente a
todas las drogas que eran usadas en primera
línea (cloranfenicol, trimetroprim,
sulfametoxazol, y ampicilina).4 Las infecciones
con estas cepas aparecieron en India,5.6
Pakistan,7-8Bangladesh,9 Vietnam,10 y el
Africa11 La resistencia no suele ocurrir durante
el curso del tratamiento .12-13Sin embargo y a
pesar de persistir aún estas cepas
multiresistentes en Asia, existe al momento áreas
en las cuales existen cepas que son todavía
susceptibles a estos antibióticos y en otros casos
la susceptibilidad ha reaparecido.
En este momento existe en el mundo reportes
constantes de resistencia a las quinolonas que
es variable dependiendo de los países, por ello
existen al momento recomendaciones
específicas de las organización mundial de la
Salud al respecto.43
Hallazgos clínicos.
Luego de que la persona ingiere la bacteria
existe un período asintomático que va de 7 a
14 días ( con variaciones entre 3 y 60) . El
inicio de la bacteriemia se manifiesta por fiebre
y malestar. Los pacientes típicamente se
presentan al hospital al final de la primera
semana de síntomas como fiebre, escalofrío,
cefalea frontal, malestar, anorexia, nausea,
disconfort abdominal no bien localizado , tos
seca y mialgias, pero con pocos signos
físicos.14 -7-,15-16-17 Puede encontrarse
lengua saburral, hepato y esplenomegalia. La
bradicardia relativa que era un signo típico de
tifoidea no es constante y llama la atención el
que es un signo de ciertas áreas geográficas.
Puede haber diarrea o constipación . La fiebre
inicial no es muy alta pero progresivamente se
incrementa y en la segunda semana es
usualmente alta y sostenida, en ocasiones
supera los 39 grados centígrados . La roseola
tifoídica, en abdomen y tórax aparece en 5 a
30 por ciento de los casos.
Existen a veces manifestaciones de confusión y
en niños convulsiones.17El número de
plaquetas, la hemoglobina y leucocitos puede
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
sen normales o bajos. La enzimas hepáticas
suelen estar incrementadas en tres veces lo
normal o más .
Pueden existir complicaciones en el 10 al 15 %
de los pacientes ,son frecuentes en los pacientes
que no han recibido tratamiento en las primeras
dos semanas, entre las más frecuentes se
encuentran el sangrado digestivo ( 10%) y
perforación intestinal ( 3 % ) .18-19 Con menos
frecuencia el paciente puede presentar deterioro
del estado de conciencia y estados convulsivos.
Las recurrencias ocurren aproximadamente en el
5 al 10 % de los pacientes con la misma
sintomatología del ataque original. Cerca del
10 por ciento de los pacientes en fase de
convalecencia de una tifoidea presentan
excreción del Salmonella por las heces por
cerca de tres meses. Del 1 al 4 % se convierten
en portadores por largo tiempo, excretando el
organismo por más de un año. Sobre el 25 %
de los portadores a largo plazo no presentan
historia clínica de haber tenido tifoidea. Los
portadores crónicos son con mayor frecuencia
mujeres o ancianos que tienen colelitiasis.20 La
mayoría de los portadores son asintomáticos. .
Los pacientes con anormalidades del tracto
urinario y aquellos que tienen schistosomiasis
pueden excretar la bacteria por largo tiempo en
la orina.
La mortalidad es menor al 1 %. , en general sin
embargo existen áreas como Papua y Nueva
Guinea en los cuales puede haber una
mortalidad que está entre el 30 al 50 por
ciento. Al momento en un reporte de
Salmonelosis de la OMS para el 2005 se
alerta de la necesidad de considerar la
resistencia del microorganismo como causa de
mortalidad, recidivas y complicaciones.43
Manejo y control clínico:
Diagnóstico :
En ausencia de signos o síntomas específicos
puede volverse difícil el diagnóstico, sin
embargo en áreas con enfermedad endémica
la fiebre sin causa determinada puede ser
considerada como tifoidea hasta probar lo
contrario. El hemocultivo es el mejor método
de diagnóstico; es importante indicar que se
debe utilizar entre 10 y 15 cms de sangre,
siendo positivo en 60 a 80 % de los pacientes
con tifoidea. El cultivo de médula ósea es más
FIEBRE TIFOIDEA - Dra. Paulina Celi
sensible. El resultado es positivo en 80 al 95 %
de los pacientes con tifoidea, esto depende de
si los pacientes habían tomado antibióticos por
varios días y de la duración de la enfermedad.
21-22-23 Los cultivos de sangre son menos
sensibles que los de la médula ósea debido a
que existen menos gérmenes en sangre que en
la médula ósea.24-25La sensibilidad de los
cultivos de sangre es mayor en la primera
semana, disminuye de acuerdo a los
antibióticos que se hayan estado usando. La
sensibilidad del cultivo de heces depende de la
cantidad de heces sometidas al cultivo y la
sensibilidad aumenta mientras aumenta la
duración de la enfermedad . El cultivo de heces
el positivo en el 30 por ciento de los pacientes
con fiebre tifoidea en la fase aguda. Si se
quiere detectar portadores es importante revisar
algunas muestras de heces.
El rol del test de Vidal o aglutinaciones es
controversial debido a que su sensibilidad ,
especificidad y valor predictivo depende del
área geográfica .40-41-42 . Además la
reacción que detecta anticuerpos para los
antígenos O y H de la Salmonella thypi, puede
presentar reacciones cruzadas con otros
serotipos de salmonella y también frente algunas
enterobacteriáceas ; algunos pacientes con
tifoidea no presentan dicha reacción positiva
por ausencia de producción de anticuerpos.
Una reacción de aglutinación Vi ha sido usada
para el screening de portadores . Este ha
reportado una sensibilidad del 70 al 80 % y
una especificidad del 80 al 95% en los
pacientes. Se han desarrollado nuevos test
serológicos, y también pruebas de reacción en
cadena de la polimerasa, sin embargo no se
ha probado aún su efectividad.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con
otros síndromes febriles agudos y subagudos .
Malaria, abceso hepático amebiano ,
tuberculosis, otros abcesos profundos ,
encefalitis, influenza, dengue , leptospirosis,
mononucleosis infecciosa , endocarditis,
brucelosis , y enfermedades linfoproliferativas y
del tejido conectivo.
Tratamiento:
En las áreas en que la enfermedad es
endémica, más del 60 al 90 por ciento de los
pacientes con tifoidea son manejados en casa
19
con antibióticos y reposo , en los casos
necesarios es indispensable hospitalización ,
hidratación , nutrición adecuada, atención
cuidadosa y un adecuado diagnóstico de ser
posible temprano.
Existe importante evidencia de que las
fluoroquinolonas son las drogas más efectivas
para el tratamiento de la fiebre tifoidea . En
estudios randomizados y controlados las
quinolonas han demostrado ser efectivas en
todos los grupos de edad . En un curso corto de
tratamiento existe una efectiva respuesta clínica
. 26-27-28-29-30 La disminución del cuadro
febril no excede a cuatro días, la curación
excede el 96 %. Menos del 2 % de los
pacientes tratados permanecen como
portadores . Las publicaciones hasta el
momento sugieren que las quinolonas son más
rápidamente efectivas, que las terapias
tadicionales como el cloranfenicol, ampicilina y
sulfas26-27.
Se han presentado estudios preclínicos sobre la
afectación del cartílago articular en el uso de
quinolonas durante el desarrollo . Sin embargo
es importante anotar que hay al momento una
gran cantidad de estudios clínicos que
demuestran el uso efectivo y seguro de
quinolonas en niños con fibrosis quística o en
tratamientos de curso corto para otras
patologías.31-32-33-34. La emergencia de
resistencia puede limitar el uso clínico de las
quinolonas y esto es distinto dependiendo del
país y la región.
Las Fluoroquinolonas deben ser usadas a la
máxima dosis posible por un mínimo de 10 a
14 días y debe seguirse al paciente para vigilar
su excreción en las heces de la bacteria.
Las cefalosporinas de tercera generación
(ceftriaxone, cefixime, cefotaxime, y
cefoperazone) y azitromicina son también
drogas efectivas para la tifoidea .En los estudios
controlados y randomizados la fiebre en estos
tratamientos disminuye en una semana como
promedio y hay un 5 a 10 % de falla de
tratamiento .27-28,35-36. La tasa de recidiva
está entre 3 a 6 % y los portadores crónicos son
menos del 3% . Hay porcentajes de curación
del 95 % con 5 a 7 días de tratamiento con
azitromicina .29-30,36-37 La fiebre se reduce
en cuatro a 6 días y la tasa de recidiva es
menor al 3% .
El uso de Cloranfenicol, ampicilina y trimetropín

sulfametoxazol depende de la susceptibilidad
regional de las drogas y de la disponibilidad o
no de las quinolonas..Estas drogas son baratas
.tienen pocos efectos indeseables, sin embargo
es de anotar que la defervescencia de los
síntomas puede demorar aún 7 a 8 días y se
debe usar tratamiento por dos o tres semanas
con una adherencia para cuatro dosis diarias .
El porcentaje de curación es del 90 al 95 % con
una tasa de recidiva del 1 a 7 %.
En el caso de embarazo los betalactámicos
pueden ser considerados seguros . Existen
también estudios actuales sobre seguridad de
quinolonas en el embarazo .
Las recidivas deben ser tratadas en la misma
forma que las infecciones iniciales. La mayoría
de los portadores pueden ser eliminados con
un curso prolongado de antibióticos siempre y
cuando no tengan cálculos vesiculares el
porcentaje de curación puede llegar al 80 por
ciento con 100 mgs por kilogramos de peso de
amplicilina o amoxicilina diarios, durante 3
meses , suele usarse 30 mgs diarios de
probenecid por kilogramo de peso por día por
3 meses , o 750 mgs de ciprofloxacina por 28
días o dos tabletas diarias de trimetropin
sulfametoxazol or 3 meses..26,39
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Document 2005.

INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN
NIÑOS
Dra. Greta Miño León.
El pediatra en general conoce el manejo de de
las infecciones gastrointestinales, la mayoría se
resuelven sin complicaciones con medidas de
apoyo al evitar la deshidratación, son
autolimitadas pero se requiere entender la
historia natural y la patogénesis de de los
enteropatógenos más comunes para el
adecuado manejo clínico de esta entidad. En
países en desarrollo, la diarrea es la mayor
causa de mortalidad en niños: 2 a 2.5 millones
de muertes, en niños menores de de 5 años de
edad, en quienes ocurren más de un billón de
episodios de diarrea cada año. Cuando
estamos ante un episodio de diarrea
deberíamos considerar los siguientes aspectos:
Qué tanto el agente infeccioso que produce la
diarrea podría llevar a una enfermedad más
severa? Está indicada la terapia antibiótica? La
infección condicionará síntomas crónicos?
Existe el riesgo de secuelas postinfecciosas?
Es importante recordar que la diarrea en países
en desarrollo ocurren más frecuentemente y en
forma más severa por situaciones que se dan
alrededor a la pobreza como ser un nivel de
educación muy bajo, un acceso deficiente a
agua segura, falta de sistemas de drenaje
adecuados, hacinamiento, contacto con
animales domésticos como gallinas y cerdos,
mala higiene y por ende mal manejo de
alimentos, lactancia materna exclusiva que no
se cumple, entre otros, lo que debemos tomar
en cuenta para un control efectivo de la diarrea.
En relación al agente, más de 20
enteropatógenos virales, bacterianos y
parasitarios se asocian a diarrea aguda. De
entre ellos rotavirus es al agente viral más común
de diarrea aguda, no disentérica en las áreas
donde se ha estudiado. Causa el 25 al 70%
de los casos de gastroenteritis severa en niños,
que requiere hospitalización. Es muy importante
recordar que rotavirus ocurre más comúnmente
en niños menores de 2 años y en los países en
desarrollo en los lactantes menores de 12
meses. En Venezuela, el 61% de los casos
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
ocurrieron antes del año de edad. Se estima
que en este país cada año, 118.000 niños
experimentan enfermedad por rotavirus que
requieren atención médica y 39.000 niños que
requieren hospitalización. Casi todos los niños
se han infectado ya hasta los 3 años de edad.
In Valencia, Carabobo, Venezuela, rotavirus
tiene una marcado pico estacional durante los
meses fríos y secos del año. Algunas veces la
enfermedad por rotavirus se puede presentar
como brote tal como ocurrió en el Salvador, en
Diciembre del año 2000(Guardado JA). En
general rotavirus predomina durante los meses
fríos, aunque la infección tiende a ocurrir
durante todo el año en las áreas tropicales y en
algunos climas templados. En el estudio de
Cáceres, en Colombia, una asociación entre
diarrea y deshidratación se detectó entre
diarrea y deshidratación y la presencia de
rotavirus en muestras de heces (odds ratio [OR]
= 3.46; intervalo de confianza del 95% [95%
IC]: 1.71 a 7.00), peso al nacer < 2 600 g
(OR = 7.79; 95% IC: 3.47 a 18.01), y
lactancia materna menos de 3 meses (OR =
3.17; 95% IC: 1.66 a 6.13). El riesgo de
deshidratación se asoció con bajo estatus
socioeconómico, prácticas de higiene
inadecuadas y nivel educativo bajo de la
madre.
Otros virus que causan diarrea son: Astrovirus,
Calicivirus humano y adenovirus entérico, los
cuales constituyen el 20 al 30% de los casos de
diarrea en las áreas donde no se encuentra con
frecuencia las infecciones bacterianas.
En relación a las bacterias, debe mencionarse
que el tubo digestivo tiene 10 veces más
bacterias que todas las células en todo el
cuerpo humano, pudiendo ser ellos patógenos ó
comensales. Las infecciones bacterianas ocurren
en meses más calientes. La Escherichia coli que
causa diarrea ocasiona el 30-40% de episodios
de diarrea aguda en niños, incluye los tipos
patógenos que son clínicamente relevantes:
enteropatógena (EPEC), enterotoxigénica
INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
(ETEC), productora de shigatoxina (STEC),
enteroagregativa (EAEC) y enteroinvasiva
(EIEC) que causa diarrea con sangre y fiebre
similar a las infecciones por Shigella. EAEC,
EPEC y ETEC causan diarrea acuosa endémica
y ha sido reportada más frecuentemente en
niños menores de 2 años de edad. STEC se ha
reportado como causa común de diarrea
sanguinolenta en países como Chile y Argentina
pero estos hallazgos no son universales. Las
bacterias que se presentan como causas de
diarrea en las áreas más pobres son Shigella
spp., Salmonella spp, Campylobacter
jejuni/coli, Vibrio cholerae, Aeromonas spp, y
Plesiomonas spp., sin embargo debe
reconocerse adecuadamente su patogenicidad
porque pueden presentarse estas bacterias sin
presencia de diarrea. La Shigella puede
ocasionar casos graves en niños desnutridos,
ocasionando complicaciones como megacolon
tóxico, perforación intestinal. Campylobacter
jejuni/coli se asocian a consumo de aves, en
especial cuando las mismas están en contacto
estrechos con los individuos, en sus casas, en
especial en niños menores de 24 meses de
edad. Los reservorios principales de Salmonella
no tifoídica son animales como aves, ganado,
reptiles y mascotas. Los vehículos más
importantes de transmisión son alimentos de
origen animal, incluyendo huevos, productos
lácteos, aves en especial productos alimenticios
contaminados. Brotes alimenticios causados por
Salmonella no tifoídica afectan a niños y adultos
a nivel mundial. Y cuando ocurren diarreas de
tipo parasitarias se debe en especial a un
saneamiento ambiental muy deteriorado. Entre
ellos Entamoeba histolytica juega un rol muy
importante, Giardia lamblia y Cryptosporidium
parvum también son de importancia. Las
infecciones mixtas pueden representar tanto
como el 15 al 20% de los episodios de las
diarreas, sin embargo estas infecciones no son
necesariamente más severas que las infecciones
ocasionadas por un solo patógeno.
Diagnóstico clínico: La definición más
común de diarrea es 3 o más heces disminuídas
de consistencia durante un período de 24
horas, sin embargo el pediatra debe evaluar el
patrón de vacación normal del paciente antes
de definir si tiene o nó diarrea. Como
conocemos en lactantes por leche materna, el
23
patrón normal son 6 a 8 evacuaciones diarias.
La diarrea se puede acompañar de fiebre,
vómito, dolor abdominal y deshidratación de
diferente grado. Ni la fiebre alta, ni el vómito
severo son patognomónicos de determinado
patógeno. Virus o bacteria. Si la diarrea se
acompaña de tenesmus sugiere proceso
inflamatorio ó invasivo del colon. La mayoría de
las diarreas agudas se resuelven 7 días. La
diarrea persistente, mayor de 14 días se ha
asociado a a causas infecciosas como: EAEC,
Yersinia enterocolítica, adenovirus entérico,
Isospora belli, Ciclospora cayetanensis, G
lamblia, C. parvum y causas no infecciosas
como intolerancia transitoria a la lactosa y
desnutrición moderada a severa.
La evaluación clínica inicial debe incluir su
estado de hidratación y estado nutricional. La
valoración de las características de las heces
(por ejemplo: heces líquidas no sanguinolentas
asociadas a un proceso secretorio / disfunción
del intestino delgado vs. heces sanguinolentas o
diséntericas: proceso inflamatorio/invasivo del
colon) es una característica clave para
determinar los patógenos potenciales que
pudieran ocasionar un episodio de de diarrea
aguda. El moco puede estar presente en ambos
y debe diferenciarse del pus.
La capacidad de tener un diagnóstico
etiológico depende de la calidad de la muestra,
la experiencia del microbiólogo y los recursos
disponibles.
La intervención terapéutica más importante para
todos los individuos con diarrea consiste en la
rehidratación y la reposición de los electrolitos.
Además en niños severamente enfermos,
inmunocomprometidos ó muy pequeños con
infecciones bacterianas del tracto
gastrointestinal debería realizarse estudios
diagnósticos y terapia empírica con
antimicrobianos. Cuando se requiere un
antimicrobiano, la selección del agente
específico debería realizarse con base en
patrones de susceptibilidad del patógeno y en
lo posible disponer de información local de
patrones de susceptibilidad. Los antibióticos no
son útiles en infecciones virales y generalmente
no se requieren para el manejo de infecciones
bacterianas no invasivas excepto en el caso de

Vibrio cholerae, el cual causa diarrea acuosa
masiva y donde el antibiótico puede reducir el
gasto por diarrea a la mitad. Para pacientes
severamente enfermos en quienes se sospeche
la enfermedad invasiva por Salmonella,
Shigella, Yersinia la terapia empírica con
cefalosporina de tercera generación (ej
Ceftriaxone) cubriría la mayoría de los
aislamientos hasta que la identificación y la
susceptibilidad estén disponibles.
24
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Terapia antimicrobiana referida en la
siguente Tabla:
Las medidas preventivas deben enfatizarse en
especial en la higiene personal cuidadosa en
especial el lavado de las manos. Muy pronto
se dispondrá de inmunizaciones para
Salmonella serotipo typhi, cólera y rotavirus.
INFECCIONES GASTROINTESTINALES EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León

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June 2005

25
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

ANFENICOLES
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile Clasificación

El cloranfenicol es un antibiótico producido a A partir de la obtención del cloranfenicol (del

partir del Streptomyces venezuelae obtenido de
una muestra de suelo cerca de Caracas -
Venezuela en el año de 1947.
Estructura Química
El cloranfenicol (cloromicetina)es un derivado
del ácido dicloroacético que contiene una
fracción nitrobenceno, siendo el isómero
levógiro el biológicamente activo. El tianfenicol
(tiomicetina) es un análogo del cloranfenicol y
posee un grupo CH2SO2 en lugar del grupo
NO2 del anillo bencénico. Favor ver Figuras
No 1 y 2 .
cual se obtienen cuatro isómeros), se ha
elaborado el tianfenicol (tiomicetina) en el año
de 1952, como un derivado, que reemplaza un
grupo nitro por un grupo sulfometil. En la
actualidad solo se comercializa el cloranfenicol
y el tiamfenicol.
Mecanismo de Acción
Los anfenicoles inhiben la síntesis proteica
bacteriana. Luego de penetrar a la bacteria por
difusión facilitada, se une de manera reversible
a la subunidad ribosomal 50S del ribosoma
70S, impidiendo la acción de la enzima
transferil-peptidasa que cataliza la reacción de
transpeptidación. Por lo tanto se bloquea la
síntesis o alargamiento de las cadenas
polipeptídicas, produciéndose una acción
bacteriostática en la mayoría de bacterias
sensibles, a excepción de H influenzae, S
pneumonieae y N meningitidis donde su
acción es de carácter bactericida. Ver Figura
No 3.

Espectro Antimicrobiano

Los anfenicoles tienen un amplísimo espectro de

acción antibacteriano en contra de gérmenes
Figura No 1. Estructura química del Gram positivos, Gram negativos, anaerobios y
cloranfenicol. gérmenes intracelulares.

Figura No 2. Estructura química del Figura No 3. Mecanismo de acción de los

tiamfenicol. anfenicoles

26
ANFENICOLES - Dr. Byron Núñez Freile

Gram positivos: S. pyogenes, S agalactiae,

S. viridans, S aureus ( sensible y resistente a
oxacilina) y clostridios.
Gram Negativos: H influenzae, S. tiphy,
Salmonellas spp., Shigella, V. cholerae, Brucella
spp., N. meningitidis, N gonorrhoeae,
enterobacterias ( E coli, K. pneumonieae, P.
mirabilis).
Anaerobios: Peptococcus spp,
Peptostreptococcus spp., Veilonella, Bacteroides
spp., Fusobacterium spp.
Intracelulares: Micoplasma, Chlamydia, y
Rickettsia spp.

Mecanismos de Resistencia
Se desarrolla mediante dos mecanismos:
a. Resistencia Natural. Determinado por
disminución de la permeabilidad bacteriana al
ingreso del cloranfenicol.
b. Resistencia Adquirida. Desencade-
nada por mecanismos de inactivación del
antibiótico por intermedio de una enzima, la
cloranfenicol acetil-transferasa. Enzimas que se
transmiten por conjugación a través de
plásmidos. De esta manera, el cloranfenicol
acetilado no puede ligarse al ribosoma
bacteriano. En nuestro medio las salmonellas
todavía no han desarrollado resistencia al
cloranfenicol. (Favor ver el Módulo 2).
Farmacocinética
El cloranfenicol, es el único antibiótico que
realiza un comportamiento paradójico en
relación a su biodisponibilidad, debido al
hecho de su presentación. El cloranfenicol oral
se distribuye en forma de fármaco activo
(cápsulas) o en forma inactiva como palmitato
de cloranfenicol (suspensión), éste último por
acción de las lipasas pancreáticas permite su
hidrólisis, con lo que se facilita la absorción
rápida y sus consecuentes picos séricos
máximos. En tanto que, el cloranfenicol por vía
intravenosa o intramuscular se formula como un
fármaco inactivo, el succinato de cloranfenicol,
el cual tiene que hidrolisarse por intermedio de
estearasas tisulares ( hígado, riñones y predisposición genética (presencia en
pulmones) a cloranfenicol activo, obteniéndose
paradójicamente a la vía IV, niveles séricos
menores que la vía oral. Como puede verse en
la Figura No 4.
Figura No 4. Niveles séricos de tres
presentaciones de cloranfenicol.
Por su alto volumen de distribución, el
cloranfenicol se distribuye adecuadamente en la
mayor parte de los tejidos de la economía,
incluyendo el SNC. Por último no debemos
olvidar la gran diferencia del cloranfenicol con
el tiamfenicol en relación a su metabolismo y
eliminación, como se aprecia en la Tabla No
1.
Efectos Secundarios
Dentro de los efectos adversos más importantes
del cloranfenicol se halla la toxicidad
hematológica caracterizada por tres
mecanismos:
a. Toxicidad Idiosincrática. Provoca
anemia aplásica (1 de cada 30.000
tratamientos), no dependiente de la dosis,
irreversible y a menudo fatal. Se halla
relacionada, a pacientes que han sido
administrados el cloranfenicol por vía oral,
aunque en la actualidad se han reportado
hasta en pacientes en los que se ha
administrado el fármaco en forma de colirios
oftálmicos. Se evidencia la aplasia, semanas
o meses después de finalizado el
tratamiento y al parecer hay una
gemelos idénticos). No se conoce, de
manera exacta, el mecanismo de la
toxicidad medular.

27

Tabla No 1. Características farmacocinéticas
de los anfenicoles.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
b. Toxicidad Dosis-Dependiente. Se
caracteriza por depresión medular de tipo
reversible y dependiente de la dosis
administrada ( > 4 g/día) o nivel sérico >
30 mg/L. Es mayor ante la presencia de
ascitis o ictericia.
c. Hemólisis. Se presenta en pacientes con
deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa.
En el período neonatal se puede presentar el
síndrome del " Niño Gris" caracterizado por
distensión abdominal, vómito, cianosis,
disnea, flacidez y colapso circulatorio. Este
síndrome se halla relacionado con dosis
altas (niveles séricos > de 50 mg/L).
También se han reportado neuritis periférica,
neuritis óptica, cefalea, confusión. Se ha
descrito reacciones tipo Jarisch-Herxheimer
en pacientes con brucelosisi, sífilis y fiebres
entéricas.
Con el tiamfenicol, es rara la presencia de
anemia aplásica, solamente causa
mielosupresión reversible y es de carácter
28
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
dosis- dependiente.
Indicaciones Terapéuticas
La principal indicación terapéutica del
cloranfenicol, es el tratamiento de la fiebre
tifoidea y otros tipos de salmonellosis. Se
recomienda en brucellosis También se
recomienda por su característica
farmacocinética en meningitis bacteriana y
absceso cerebral. Infecciones por anaerobios y
de carácter polimicrobiano. Infecciones por
microorganismos intracelulares como ricketssias,
clamidias y micoplasmas.
Es necesario hacer hincapié en la importancia
de estos fármacos en el entorno de los países en
vías de desarrollo, ya que en condiciones de
falta de recursos económicos son una excelente
alternativa para el tratamiento de infecciones
provocadas por bacterias multiresistentes.
Interacciones Medicamentosas
Debido a que el cloranfenicol presenta un
metabolismo hepático, inhibe las enzimas
hepáticas microsomales CYP 450, por lo que
aumenta los niveles séricos de los antidiabéticos
orales, warfarínicos, barbitúricos, fenitoína,
ciclofosfamida y rifampicina. Los barbitúricos y
la rifampicina disminuyen la concentración
sérica del cloranfenicol.. El paracetamol y la
rifampicina aumentan el riesgo de toxicidad por
el cloranfenicol, el cual también puede disminuir
el efecto de los anticonceptivos orales. El
cloranfenicol produce inhibición competitiva
con las lincosamidas y los macrólidos, por lo
que no se recomienda la terapia combinada
con estos antibióticos..
Dosis y vías de administración
Se distribuye en el mercado en forma de
cloranfenicol puro o de ésteres ( palmitato,
succinato o estearato). Tambien se
comercializan presentaciones tópicas como
colirios oftámicos, gotas óticas y cremas
dermatológicas. Favor ver Tabla No 2.
ANFENICOLES - Dr. Byron Núñez Freile
Tabla 2. Dosis, intervalos y vías de administración de los anfenicoles
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
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EVALUACION 10
1.- Se recibe en urgencias del hospital a una
pareja de esposos de 35 años de edad, que
regresan de vacaciones. Presentan una
sintomatología digestiva que comprende
vómitos incohersibles, dolor abdominal en el
marco colónico tipo cólico y una diarrea
acuosa de 10 emisiones por día. Presentan una
temperatura de 38.5ºC. Clínicamente
presentan mucosas secas y pliegue cutáneo.
Aparentemente, existe un antecedente de
comida de mariscos hace 36 horas. Cuál sería
su conducta:
a. Instaurar rápidamente hidratación oral.
b. Hospitalización e inicio de rehidratación
parenteral.
c. Inicio terapia antibiótica.
d. Tratamiento sintomático que incluya
antidiarreicos y antiheméticos.
e. Ninguna de las anteriores.
2.- Paciente de 30 años de edad que acude a
servicio de emergencias del hospital
presentando vómito y diarrea, no presenta
fiebre. Indica que hace cuatro horas ingirió un
pastel comprado a un vendedor ambulante.
Qué indicaría ud?
a. Realización de un coprocultivo para
establecer la etiología.
b. Ciprofloxacina 250 mg cada 12 horas.
c. Inicio de rehidratación oral.
d. A y C son verdaderas.
e. B y C son verdaderas.
3.- Paciente de 1 año 5 meses, quien hace una
semana inició episodios de deposiciones
líquidas con frecuencia de 4 a 5 veces al día.
Al tercer día se observaron deposiciones con
mayor contenido de mucus y estrías de sangre y
fiebre axilar de 38ºC. En emergencias se inició
la rehidratación del niño y fue dado de alta a
las cinco horas de observación con sales de
30
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
hidratación oral y amoxicilina 20mg/Kg/días
en tres tomas. Al tercer día la madre acude
nuevamente al servicio con el niño, quien
presentaba palidez acentuada, edema
palpebral, decaimiento y orina escasa. Al
examen fìsico el niño estaba pálido,
edematoso, decaído, signos de deshidratación
y 39ºC de temperatura axilar.
Se realizaron exámenes de laboratorio cuyos
resultados fueron: hematocrito 30%,
hemoglobina 10 gr/dl, y en el frotis se
observaban eritrocitos fragmentados y
esquistocitos. Leucocitos 18.500/mm3. VHS
30 mm/h
a. Sospecharía en un SHU.
b. El uso de antibióticos fue un factor de riesgo
para desarrollar el SHU.
c. La causa probable de la diarrea fue una
E.coli enterohemorrágica (O157:H7)
d. Quinolonas, cotrimoxazol, cefalosporinas y
b-lactámicos, son antibióticos capaces de
estimular la producción de toxinas por parte
de estas bacterias.
e. Todas las anteriores.
4.- Paciente de 11 años de edad, sexo
femenino. Es atendida en servicio de
emergencia presentado fiebre 38.5ºC,
anorexia, malestar general, cefaleas. Refiere
antecedentes de ingesta de alimentos en la calle
hace 10 días. La paciente no presentó diarrea
durante su evolución. Resultados de laboratorio:
Hemoglobina 16 g %, leucocitos 4.100/mm3,
PMN 70%. L 28%. Plaquetas normales. Cuál
sería su conducta?
a. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio
terapia antimicrobiana con cefalosporinas
de tercera generación a dosis
recomendadas
b. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

terapia antimicrobiana con amoxicilina a Coli enterotoxigénica.

dosis recomendadas.
c. Solicitar cultivos de sangre y heces e inicio
terapia antimicrobiana con ciprofloxacina a
dosis recomendadas.
d. Espero resultados de cultivos de sangre y
heces para instaurar terapia antimicrobiana.
e. Ninguna de las anteriores
5.- Por su espectro antimicrobiano, el
cloranfenicol sería un buen sustituto de cuál de
los siguientes antibióticos?
4. Diarrea que supere los 14 días sin
diagnóstico.
8.- En el caso de diarrea que supere los
catorce días usted utilizaría:
1. Tratamiento empírico para E Coli con
Trimetropín Sulfametoxazol.
2. Tratamiento empírico para Giardiasis.
3. Hidrataría y daría soporte general.
4. Daría tratamiento empírico para hongos .

a. Penicilinas. 9.- La tasa de curación de la Fiebre Tifoidea

b. Aminoglucósidos con el uso de quinolonas:
c. Cefalosporinas de tercera generación
d. Aminopenicilinas 1. Llega hasta el 80 %.
e. Carbapenémicos 2. No supera el 70 %.
3. Excede el 96 %.
6.- A partir de cuál de las siguientes vías de 4. Ninguna de las anteriores.
administración , el cloranfenicol obtiene los
niveles séricos más altos?
10.- En el diagnóstico de Fibre Tifoidea:
a. Intramuscular.
b. Oral 1. El hemocultivo es positivo en el 60 al 70%.
c. Intravenosa. 2. El mielocultivo tiene una mayor sensibilidad
d. Por cualquiera de las anteriores que supera el 90 %.
3. Siempre se tiene que obtener más de 15 cc.
7.- En que caso utilizaría usted tratamiento de sangre para el hemocultivo.
empírico con antibióticos: 4. Todas las anteriores afirmaciones son
correctas.
1. Diarrea aguda de más de tres días de
evolución.
2. Diarrea aguda en niños menores de cinco
años .
3. Diarrea del viajero en que se sospeche E.

La evaluación estará activa en la Web hasta el 30 de junio, fecha en la que se

bloqueará el acceso.

www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)

31
AT 02 X 05 01
 DENGUE

Dr. Jhon Cuenca V.

Es una enfermedad viral, producida por un

arbovirus ,pertenece a la familia de los
Flavivirus, estos son inactivados rápidamente
por calor (56 grados centígrados durante 10
minutos) detergentes, irradiación ultravioleta,
formaldehído y desinfectantes con cloro y
fenoles. (1)

Es una enfermedad emergente, trasmitida por

artrópodos , el mosquito Aedes aegypti.
FOTO #1
FOTO #1
HISTORIA

En 1779 se describe un brote de una En Guayaquil en 1986 hay una infestación de

enfermedad simil a Dengue en Gasa y Egipto.
Benjamín Rush presentó el primer informe clínico
de dengue en 1789. Craig en 1907 habla de
una etiología viral. Sabin en 1944 describe a
dengue 1 y 2; Hannon en 1956 a los serotipos
3y4.
Aedes; en 1988 se halla el serotipo D1; 1992
D2 yD4; el 2000 serotipo D2 asiático y el D3.
El 2000 ya se describieron los primeros casos
de dengue hemorrágico sospechosos, pero sin
su confirmación.
En el 2001 se confirma la presencia de Dengue

1

Hemorrágico al país en un paciente de la
provincia de el Oro.
EPIDEMIOLOGIA
Hay un estimado de 50 a 100 millones de
pacientes infectados por año en el mundo y de
éstos, 1 al 7 % presentarán dengue
hemorrágico (9).
La mortalidad es de 0,5 a 5% de l total de
dengue hemorrágico.
Se encuentra en el trópico y subtrópico como
Asia, Africa, América del Sur y Central y el
Pacifico(8), siendo 2,5billones de personas que
viven en áreas endémicas(10).
En países de sureste Asiático , el cuadro de
Dengue Hemorrágico, recurre en ciclos de cada
3 a 5 años (10).
En nuestro país está en la mayor parte de las
provincias
Más frecuente en niños y ancianos.
HISTORIA NATURAL
Hay cuatro serotipos de dengue, 1, 2, 3, 4.con
variación antigénica, deja inmunidad
permanente para el serotipo infectante y INMUNOPATOGENESIS
temporalmente inmunidad cruzada.(2)
El virus del dengue es trasmitido por la picadura
del mosquito aedes aegypti. Este es un mosquito
pequeño con patas de color alternando, negro
y blanco; de hábitos peridomiciliarios y que
pone sus huevos en sitios de acumulación de
aguas limpias (sean estas intubadas o de lluvias)
en floreros, tanques de agua no cubiertos,
llantas viejas,recipientes o botellas, etc.
El mosquito prefiere alimentarse de los humanos
durante el día , permanece en sitios obscuros
cuando reposa; vive 1 mes y tiene un periodo
de incubación extrínseca de 10 dias( tiempo en
que es infectante luego de adquirir el virus).
Después de inocular el mosquito el virus, en las
personas hay un periodo de incubación de 3 a
14 dias, promedio 7 dias.(2)
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Una persona desarrrolla dengue hemorrágico
en un segundo episodio de dengue, el 2% de
la población sensibilizada (11) ; y puede llegar
a padecer hasta 3 veces cuadro clínico de
dengue en su vida.
PATOGENESIS
La anormalidad fisiopatológica primaria que se
ve en dengue hemorrágico, es un incremento
agudo en la permeabilidad vascular que lleva a
la salida del plasma al compartimento
extravascular, resultando en hemoconcentración
y descenso de la presión arterial; la pérdida del
volumen plasmático puede ser mayor al 20% en
casos severos (2).Esta pérdida del plasma
parece ser causada por una alteración funcional
y no por un disturbio de la célula capilar
endotelial (3), probablemente por la acción
corta de un mediador farmacológico.
Cambios hemostáticos en dengue hemorrágico
abarca tres factores: cambios vasculares,
trombocitopenia y desordenes de coagulación,
sugiriendo coagulación intravascular
diseminada, por la evidencia concomitante de
trombocitopenia, tiempo parcial de
tromboplastina prolongado, descenso del nivel
del fibrinógeno, incremento en los productos de
degredación del fibrinógeno (2).
Muchos grupos han estudiado los efectos de la
infección por el virus del dengue sobre la
función del monocito, con particular atención en
la producción de citoquinas, induciendo la
producción de TNF alfa (12) ,IL-1B (13).
En la infección primaria por dengue, se forman
y circulan anticuerpos homólogos.
Los linfocitos T de memoria específicos del virus
del dengue (formados durante la infección
primaria) , podrían ser capaces de responder
durante la infección secundaria (14) ,
desarrollando anticuerpos heterólogos y dan
origen a los Complejos no Neutralizantes.
La proteina no Estructural NS3 del virus del
dengue parece ser el objetivo de los linfocitos
CD4 y CD8 (15). La población de linfocitos T
de memoria específica del virus, está compuesta
DENGUE - Dr. Jhon Cuenca V.
predominantemente de clones de linfocitos T de
reacción cruzada que reconoce epítopes de las
proteínas no estructurales (16), y éstos proliferan
más rápidamente durante la exposición
secundaria al virus del dengue.
El incremento de la permeabilidad capilar
determinado por la producción de citoquinas
como Interferon Gamma, Interleukina 2, Factor
de necrosis tumoral Alfa y Beta. TNF
Alfa tenía más altos niveles en pacientes con
shock dengue (17).
Niveles elevados en el plasma de productos de
activación del complemento C3a y C5a en los
pacientes con dengue hemorrágico (18). Los
niveles de C3a se correlaciona con el grado
de dengue hemorrágico y fue máximo cercano
al momento de la defervescencia consistente
con la hipótesis de que la activación del
complemento induce directamente escape de
plasma.
La cascada del complemento podría ser
activada en dengue por complejos inmunes
formados por circulación de virus del dengue y
anticuerpos virus específicos.
El segundo mayor mecanismo
inmunopatológico de la activación de la
activación de los linfocitos T específicos del virus
del dengue, es la Lisis celular . En vitro los
clones de linfocitos T virus específicos de
dengue de CD4 y CD8 son capaces de lisar las
células infectadas (18).
CUADRO CLINICO
Tiene un periodo de incubación de 5 a 8 días.
Los síntomas de dengue clásico de fiebre,
cefalea de intensidad variable, dolor
retroorbitario casi patognomónico,
mialgia,escalofrios, dolor dorsolumbar,
artralgia, astenia, hiporexia,debilidad,
postración, epigastralgia, naúseas, vómito, tos,
odinofagia, rinitis, diarrea, prurito.
Los signos que hallamos son, linfadenopatías,
hepatalgia, conjuntivitis, petequias, epistaxis y
dolor abdominal leve.
3
La fiebre dura de 5 a 7 días, luego de ello la
presencia de una erupción maculopapular y se
acompaña de prurito que es el signo evidente
que el cuadro clínico de mejoría.
El periodo de convalecencia puede ser
prolongado y estar asociado a debilidad y
depresión (2).
En el exámen de laboratorio encontramos
leucopenia con elevación de linfocitos,la
cantidad de plaquetas normal o descenso no
menor a 100.000 unidades/ul; y tiempos de
coagulación normales, discreta elevación de
transaminasas.
El diagnóstico de Dengue Hemorrágico se
realiza con los siguientes criterios:
1) Fiebre de menos de 1 semana de evolución.
2) Manifestaciones hemorrágicas evidenciadas
por: prueba de lazo positiva con o sin
hemorragia espontánea, petequias, púrpura,
epistaxis, gingivorragias, hemorragia digestiva,
metrorragia o hematuria.
La prueba de Lazo positiva, es colocar un
torniquete o un esfingomanómetro y tomar la
presión arterial media por 5 minutos , ES
POSITIVO cuando en un área de 1 pulgada
encontramos 20 petequias o la huella en el
reborde del sitio del torniquete.
FOTO # 2
3) Trombocitopenia, menor a 100.000
plaquetas (19).
La Organización Mundial de la Salud ha
clasificado al dengue hemorrágico en los
siguientes estadios:
GRADO I
a) Fiebre
b) Prueba de lazo positiva o manifestaciones
hemorrágicas
c) Plaquetas menor a 100.000

FOTO # 2. Prueba de Lazo
GRADO II
Lo anterior más
Síndrome de Escape, caracterizado por: a)
liquido libre en serosas; b) albumina menor
a3,5g; c) hemoconcentración o hematocrito
aumentado en un 20% o más.
Y sangrado espontaneo a través de piel,
mucosasu otros sitios.
Grado III
Lo anterior, más falla circulatoria, pulso débil,
intranquilidad, piel fria, hipotensión arterial.
GRADO IV
Lo anterior, más shock profundo, con presión
arteial y pulso no detectable.
Esta clasificación es didáctica, los estadios se
pueden superponer en cuestión de horas.
Etimológicamente, Dengue Hemorrágico, se
consideraría que el paciente tiene un cuadro
febril con evidencias de sangrado importante.
Síndrome de Shock Dengue al estadío en el
cual el paciente está en shock Hipovolemico.
Estos conceptos tienen el objetivo de crear un
estado de alerta al personal que maneja al
4
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
paciente, porque podemos tener a un paciente
en D.H G III sin sangrados, únicamente líquido
en cavidades e hipotensión arterial.
El estado crítico de D.H es 24 horas antes o
24 después de que se normalize la
temperatura. Mientras más temprano es el
diagnóstico mejor va a ser la evolución.
Es característico el dolor abdominal intenso,
simula un abdomen agudo quirúrgico, inclusive
hay rebote intestinal; además naúsea, vómito,
petequias o evidencias de sangrado, palidez,
somnolencia, taquipnea, hepatomegalia.
En el hospital de Infectología de Guayaquil,
desde enero a septiembre del 2001 (20)
atendimos a 445 cuadros febriles, y 29 de
éstos fueron D.H (15%) , que tuvieron las
siguientes características:
Hto 45% 25%
Menor a 50.000 plaquetas 41,7% .
Tiempos prolongados de coagulación 100%.
Síndrome de fuga capilar 100%.
Elevación de enzimas hepáticas 83%.
Hipotensión arterial 25%.
Uso de AINES 62,5%.
Sedimento de orina patológico 87,5% .
Coinfección con paludismo 37,5%.
Coinfección con leptospirósis 20%.
Transfusión de hemoderivados 25%.
Los siguientes son SIGNOS de ALARMA que
nos deben hacer sospechar que estamos frente
a un paciente con diagnóstico de Dengue
Hemorrágico:
Dolor abdominal intenso.
Vómitos frecuentes.
DENGUE - Dr. Jhon Cuenca V.

Descenso brusco de la temperatura. colecistitis alitiásica, pancreatitis, o

hepatomegalia.
Somnolencia.
Detección de anticuerpo anti-dengue IgM por
Decaimiento excesivo. Elisa en sangre, después del quinto día de
enfermedad y persiste por 2 a 3 meses (21),en
Palidez exagerada. enfermedad actual. Es preferible solicitarlo en el
7 día de evolución, es positivo en un 96%.
Derrame en serosas.
IgG por Elisa aparece luego y persiste por toda
EXAMENES COMPLEMENTARIOS la vida.

En el hemograma leucopenia, con El cultivo viral hasta el quinto día de

plaquetopenia menor a 100.000, cuyo
contage debe de ser manual; nos ayudamos
del frotis periférico en el que la visualización de
linfocitos atípicos sugiere que estamos frente un
proceso viral, probablemente dengue.
Tiempos de coagulación , T.P; T.P.T
prolongados.
Elevación de transaminasas, bilirrubina,
fosfatasa alcalina, amilasa y lipasa;
proteinograma, función renal y sedimento de
orina.
Radiografía de tórax en la búsqueda de
derrame pleural. FOTO # 3.
Ecografía de abdomen y pleural para descartar
la presencia de liquido libre en cavidad,
enfermedad. Y la identificación viral RT-PCR en
cualquier momento de la evolución.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de dengue clásico es clínico.
El diagnóstico de Sospecha de Dengue
Hemorrágico, también es clínico , con la
presencia de fiebre, prueba de lazo positiva y
plaquetopenia.
Radiografía de tórax y ecografía de abdomen
y tórax son de ayuda.
La confirmación de dengue se lo realiza con
cultivo viral o con serología IgM anti- dengue
por Elisa.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Paludismo

Leptospirósis

Influenza

Rubéola

Sarampión

Tifoidea

Ricketsias

Meningococemia

Sépsis bacteriana
FOTO # 3. Rx tórax con derrame pleural

5

Fiebres hemorrágicas virales
Púrpura trombocitopénica
CRITERIOS DE INTERNACION
Se debe de hospitalizar los pacientes bajo los
siguientes criterios:
Signos de alarma.
Cualquier tipo de sangrado importante.
Plaquetopenia y hemoconcentración.
Marcado decaimiento
Intolerancia a la vía oral.
Domicilio lejano
TRATAMIENTO
Dengue clásico el manejo es ambulatorio
siguiendo las siguientes pautas:
Hidratación oral abundante
Control de temperatura,
ACETAMINOFEN exclusivamente.
Reposo.
Uso de mosquitero.
Consulta diaria.
EN EL TRATAMIENTO de
HEMORRAGICO debemos de
siguientes consideraciones:
Hidratación parenteral con
principalmente.
Balance hídrico estricto.
Control de fiebre con ACETAMINOFEN, no
usar AINES.
Corrección del medio interno
Uso de inotrópicos, como
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
dopamina o norepinefrina si fuere necesario.
Administrción de coloides, cada vez menos
usados.
Procedimientos Invasivos, no realizarlos en lo
posible, como colocación de sonda
nasogástrica, sonda vesical, colocación de vías
arteriales ,o catéter venoso central; únicamente
cuando fueren necesarios
La TRANSFUSION DE
HEMOCOMPONENTES se debe realizar bajo
criterios estrictos como:
Glóbulos rojos concentrados con sangrado
activo de piel o mucosas con descompensación
hemodinámica o shock que no responde a la
administración de cristaloides.
Plasma, en sangrado activo con prolongación
de Tiempo de Protrombina y Tiempo parcial de
Tromboplastina.
Plaquetas, cuando es menor a 10.000 hay que
transfundir por el riesgo de sangrado cerebral;
de 10.000 a 20.000 observación.
uso de PREVENCION
El camino más efectivo es reducir la población
del vector Aedes aegypti , reduciendo la fuente
larval como es eliminar los sitios donde se
acumulan las aguas limpias; eliminar el
mosquito adulto usando insecticidas en aerosol,
o el uso de repelente que contenga DDET (2)
Las vacunas que se están desarrollando como la
DENGUE de virus vivo atenuado, subunidades proteica,
tener las parte génicas del virus, y a partir de plasmados
de DNA (4).
cristaloides BIBLIOGRAFIA
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Dr. Jhon Cuenca V.
Malaria , proviene su nombre de los Italianos,
AIRE MALO, desde el siglo XVII. Pero ya en el
sglo IV A.C.en la cuenca del Mediterráneo, los
griegos hallaron una asociación entre la
exposición a zonas pantanosas y posterior
desarrollo de fiebres periódicas y oculta el sol y el amanecer.
esplenomegalia. ( 1 )
EPIDEMIOLOGIA
Cada año contraen paludismo de 350- 500
millones de personas , el 41% de la población
mundial, 3.200 millones corren el riesgo de
contraerla.
3.200 millones de dolares por año se necesitan
para enfrentarla.
Tiene alto poder epidémico y endémico en
países de Africa, Asia y América. Las personas
más afectadas son las que viven en áreas
rurales .(2)
Más de 1 millón de personas por año mueren
por sus complicaciones ( 3 ).El 90% en Africa
Suhariana (4 ).
Tiene una incidencia de 5,05/1000
habitantes. El 60,5% en las personas entre 15-
49 años.
ETIOLOGIA
La enfermedad es causada por el protozoario
del genero Plasmodium y trasmitida por la
picadura de la hembra anopheles.
El protozoario del genero Plasmodium,
pertenece a la clase Sporozoa, y tiene 4
especies productoras de la Malaria Humana,
que son Plasmodium Vivax, Malarie, Ovale y
Falciparum.
El ciclo del parásito se completa con la
intervención de 2 hospedaderos , el
intermediario que es el hombre en el cual se
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
PALUDISMO
realiza una división asexual ( Ciclo
Esquizogónico) y el definitivo que es de tipo
sexual en el mosquito hembra ( Ciclo
Esporogónico).
Los mosquitos (anopheles) tienen una
preferencia de picar entre las horas que se
La reproducción se realiza en aguas
estancadas.
El medio ambiente tiene que ser un clima de 25
grados centígrados con precipitaciones y la
humedad relativa propicia para el crecimiento y
desarrollo del mosquito tanto para su fase
acuática como la fase aérea. El mosquito no
vive a más de 2.500 metros de altura. ( 5)
La enfermedad es de tipo rural, de regiones
borrascosas y húmedas, pero que el hombre al
ir invadiendo la naturaleza se ha encontrado
con esta enfermedad y es así que podemos
encontrarla en zonas urbanas bién
desarrolladas.(4 )
Los mayores factores responsables para la
resurgencia de malaria son la resistencia a
drogas:
1) La amplia resistencia del vector anofelino a
los insecticidas económicos como
Clorofenotane (DDT) .
2) El incremento de la prevalencia de resistencia
a cloroquina en P. Falciparum, la que es
endémica en Suramérica, Sureste de Asia, y
Africa.( 4 )
En la costa ecuatoriana tenemos la siguiente
incidencia en el 2005: Gráfico 1
PATOGENIA
Los mecanismos patogénicos relacionados con
el desarrollo de la enfermedad clínica pueden
ser divididos en 4 procesos básicos :
1) fiebre y sus consecuencias fisiológicas.
2) La anemia
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
Gráfico 1
3) La hipoxia tisular resultante de la anemia y
de las alteraciones microcirculatorias.
4) La iniciación de los eventos
inmunopatogénicos.
Los eritrocitos infectados por P. Falciparum
exprimentan alteraciones mayores de sus
propiedades reológicas, las cuales incluyen un
menor grado de deformidad y la adherencia al
endotelio vascular mediante el desarrollo de
modificaciones especializadas de la
membrana plasmática eritrocítica ( 6 ). El flujo
sanguíneo a través de los lechos
microvasculares se enlentece, lo que resulta en
una disminución de la oferta de oxígeno a los
tejidos. Puede tener lugar una pérdida de la
integridad del endotelio capilar y un incremento
de la permeabilidad de éstos con escape de
líquidos y proteínas hacia el espacio intersticial
9
de ciertos órganos .Se ha postulado la
formación de microtrombos y supuestas toxinas
palúdicas como elementos contribuyentes a la
patogenia de este cuadro. ( 1)
La patología de malaria severa es de una
enfermedad microvascular que compromete a
cerebro, pulmón y riñón.
Plasmodium Falciparum, es el más letal parásito
porque puede invadir las células de glóbulos
rojos de cualquier edad y puede producir
parasitemias no restringidas, invadiendo a 1
millón o más de eritrocitos por milímetro cúbico
(más del 20% de glóbulos rojos circulantes
).Contrariamente P. Vivax y P. P ovale invaden
sólamente eritrocitos jóvenes y están limitadas a
parasitemias de 25.000 o menos por milímetros
cúbicos , y P. Malarie, quien invade solamente

a eritrocitos viejos , y está limitado a
parasitemia de menos de 10.000 por milímetro
cúbicos. (5)
Las citokinas intervienen de forma importante en
la patogénesis de la enfermedad. TNF alfa se
lo encuentra elevado en infección severa por P.
Falciparum y correlacionado con las
complicaciones severas como malaria cerebral
y muerte. Interferon gamma tiene actividad
antiparasitaria en el estado exoeritrocitico en el
hígado.( 4)
CUADRO CLINICO
Tiene una presentación recurrente con la triada
característica de fiebre, escalofríos y
sudoración; en P. vivax y P. ovale cada 48
horas, en P. Malarie cada 72 horas; en tanto
que en P. Falciparum es irregular , a pesar de
que el ciclo del parásito es de 48 horas(4).
Pueden existir pródromos 1 o varios días antes
como malestar general, cefalea, astenia,
mialgia.
Durante la crisis palúdica hay una primera fase
con cefalea, escalofrío y temblor; la piel fría,
pálida con cianósis de los labios y lechos
ungueales, dura minutos a 1-2 horas; luego da
lugar la fase caliente con fiebre con piel seca y
caliente; además taquicardia, taquipnea, dolor
dorsal, naúsea, vómitos .Luego de 3 a 6 horas
la defervescencia con sudoración intensa.
Puede haber esplenomegalia importante, y muy
raras ocasiones se reporta de ruptura esplénica.
Hepatomegalia leve, ictericia.
La fiebre y anemia puede inducir el desarrollo
de soplos cardiacos y precipitar una
insuficiencia cardiaca congestiva en pacientes
cardiopatía subyacente.
Complicaciones:
1) Fallo renal, en pacientes con parasitemias
masivas presentan orina obscura debida a la
eliminación de la hemoglobina libre por la
hemólisis y que tardiamente produce
insuficiencia renal, comportandose como
una necrósis tubular aguda.
10
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
2) Malaria Cerebral,es la más seria
compliación y se debe a P. Falciparum y se
debe a bloqueo de los capilares cerebrales
por células de glóbulos rojos con parásitos.
La liberación de citokinas como TNF alfa e
hipoglucemia son factores importantes en
esta complicación. La presentación clínica es
muy diversa como trastornos de conciencia
desde somnolencia al coma; convulsiones,
alteraciones de la conducta, aluinaciones,
meningismo, signos neurológicos focales.
3) Edema Pulmonar, ocurre en paciente con alta
parasitemia, más del 5% de células rojas
circulante, producidas por P. Falciparum. Es
un edema agudo de pulmón no
cardiogénico; se asocia con niveles altos de
TNF alfa.
4) Manifestaciones gastrointestinales, diarrea
es común en niños infectados con P.
Falciparum .(4)
5) Paludismo en el Embarazo, puede aumentar
el riesgo de bajo peso al nacer, prematurez,
aborto, mortinatos. Las embarazadas
infectadas por P. Falciparum corren un riesgo
alto de desarrollar hipoglucemia. (1)
DIAGNOSTICO
El examen directo con la tinción de Giemsa
(Gota gruesa) es el más económico y usado en
nuestro país y se requiere de buena técnica.
Las Pruebas serológicas con anticuerpos a
Plasmodia, es de valor limitado, en zonas
endémicas como nuestro país muchas personas
ya tienen anticuerpos de infecciones previas.
Cuadro 1-2-3-4
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.

Cuadro 1 - Adaptado por: Dr. Jhon Cuenca V. - Tomado de esquemas de M.S.P. Ecuador

Cuadro 2 - Adaptado por: Dr. Jhon Cuenca V.

11
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Cuadro 3 - Adaptado por: Dr. Jhon Cuenca V.

Cuadro 4 - Adaptado por: Dr. Jhon Cuenca V.

12
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Enfermedad crónica ,que desarrolla sus
manifestaciones clinicas años después de su
infección inicial, con trastornos cardiacos de
conducción, o esofágicos o colónicos.
El Dr Carlos Chagas , brasileño descubre el
parásito productor de la enfermedad en el
estado de Minas Gerais en los
"Barbeiros"nombre popular de la vinchucas en el
Brasil, las que tenían unos protozoarios en las
deyecciones; parásito que lo identificó como
del genero Tripanosoma y lo denominó T. Cruzy
en homenaje a Oswaldo Cruzy su maestro.
AGENTE ETIOLOGICO
Es un flagelado que se reproduce en los tejidos
por división binaria múltiple y progresiva, pasa
por una forma no flagelada, amastigote. Se
transmite entre diversos hospedaderos animales,
mamíferos silvestres y domésticos a sus
congéneres por insectos hematófagos, la
Vinchuca.
Este es el vector del Tripanosoma Cruzy,
parásito unicelular microscópico, agente causal
de la enfermedad de Chagas.
La vinchuca domiciliaria, convive habitualmente
con el hombre en el interior de las viviendas y
se alimenta de su sangre .También en lugares
propios de animales domésticos como
gallineros, conejeras, palomar .La hembra pone
alrededor de 200 huevos, que completan su
evolución entre 20 a 50 días según sea la
temperatura del medio, éstas se depositan en la
tierra, en las grietas de las paredes y en otros
lugares más o menos ocultos. Desde que sale
del huevo hasta el estadío adulto experimenta 5
mudas y una serie de transformaciones,
demorando 7 meses en condiciones óptimas; la
vida del insecto adulto es de 15 meses.
Se refugia en la grieta de los pisos, paredes,
detrás de los muebles y en las partes que no son
periódicamente limpiados, debajo de la
cubierta de los techos, o paredes que ofrecen
resquicios.
La presencia de vinchuca se descubre con
13
relativa facilidad por medio de las deyecciones,
de color pardo amarillentas y negras que
manchan las paredes como si fuesen gotas de
tinta china.
En las noches templadas o calurosas, en la
obscuridad salen de su refugio y se alimentan
Introducen sus largos estiletes, inyecta saliva
irritante y anticoagulante y chupa sangre
durante algunos minutos, la picadura en el
momento no produce molestia alguna, luego la
región afectada suele presentar dolor, pero sin
mayores consecuencias.
Hay otras formas de propagar la enfermedad:
1) Transplacentaria, es posible pero no
obligada, hallándose neonatos con
enfermedad de Chagas que presentaron
distrofias, edema, fiebre, parasitemia
elevada,muchas de las presentaciones en
Lactantes, son de transmisión
transplacentaria.
2) Transfusión, generan cuadros clínicos
atípicos .Hay reporte de casos mortales, la
mayoría mejoran espontáneamente; la
posibilidad de evolución está condicionada
por la cepa y la inmunidad del receptor.
3) Leche Materna, es posible.
4) Contaminación accidental, en el laboratorio
durante la manipulación de vinchucas y
animales infectados, cultivos o material
biológico de enfermos graves o animales.
5) Manejo de animales contaminados, se ha
hallado tripanosoma en saliva de perros
infectados con alta parasitemia, también en
gatos.
EVOLUCION Y CLINICA
De acuerdo a su presentación tenemos las
siguientes:
1) Aguda, de 20 a 30 dias.
2) Latente o intermedio, cuya duración es
variable que puede alcanzar varios años.
3) Crónico.
AGUDO, Tiene un periodo de incubación, 1
semana, con inicio súbito, con fiebre,
escalofrio, cefalea, mialgia, malestar general,
astenia , hiporexia.

El complejo oftalmo-ganglionar y habones de
inoculación, presente en el 4% hinchazón
elástica e indolora de los párpados superiores e
inferior de 1 sólo ojo que toma el color morado,
conjuntiva roja, hinchazón del borde facial. El
habón de inoculación que demora en
desaparecer de 2 a 3 meses, en una zona de
endurecimiento cutáneo de color rojo, alta
temperatura local, algo dolorosa. (4)
LATENCIA, manifiesta por análisis de sangre,
la mayoría de las personas permanecen en este
periodo el resto de su vida, y hay quienes han
curado espontáneamente.
CRONICO, sólo el 15% de las personas que
se contagiaron; las manifestaciones clínicas más
son cardiacas, palpitaciones, precordialgias,
disnea, trastornos de conducción manifiesta en
el electrocardiograma, insuficiencia cardiaca.
La segunda manifestación crónica, son la
digestiva con megavisceras, esófago, colon
que incluye síntomas como disfagia, sensación
de llenura con pequeñas cantidades de
comida, dolor torácico, regurgitación,
aspiración con neumonía secundaria, pérdida
de peso caquexia, estreñimiento y dolor
abdominal .Vólvulo obstrucción y perforación
de el intestino. Una vez instaladas las
manifestaciones en el organismo, estos persisten
durante toda la vida.
En pacientes con sida que viven en áreas
endémicas de Chagas pueden presentar
lesiones cerebrales tipo tumorales, los
CHAGOMAS.
DIAGNOSTICO
Historia de exposición.
Observación Directa en el microscopio.
Cultivo en medio NNN o inoculación en
ratones, se requiere de 7- 14 días.
Xenodiagnóstico, ingesta de sangre por el
triatoma por picadura o de a través de una
membrana delgada que cubre un frasco
ampolla llena de sangre .Resultados en 30 días,
en agudo es 100% positivo, y en crónicos 50%.
14
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Inmunofluorescencia para detectar IgM anti-T.
Cruzi., 20-40 días después del ataque agudo
(7).
Si se sospecha de Enfermedad Crónica, se lo
realiza determinando la presencia de
anticuerpos para T. Cruzi, las pruebas
serológicas son el método de elección, e
indican que un individuo está infectado y tiene
riesgo de desarrollar una infección crónica ( 8).
EKG, para visualizar alteraciones de la
conducción.
Fluoroscopía con contraste y manometría en
acalasia .Enema de bario y contraste con aire
en megacoclon.
TRATAMIENTO En fase aguda, depende de
factores como edad, nutrición, el tipo y la
intensidad de manifestaciones clínicas, es
mayor en lactantes.
Hay dos fármacos útiles, el Nifurtimox ( LAMPIT),
derivado de nitrofurano , de mecanismo de
acción desconocido, reduce en forma marcada
la duración de los síntomas y disminuye la
mortalidad, la parasitemia; a pesar de ello la
curación parasicológica en una minoría de
casos. Debe de iniciarse lo antes posible el
tratamiento en Chagas agudo; en pacientes con
enfermedad de Chagas en fase indeterminada
y crónica no se ha establecido su utilidad. (1)
La mayoría de personas tratadas con nifurtimox
presentan reacciones adversas como dolor
abdominal, naúsea, vomito, anorexia, pérdida
de peso, insomnio, parestesias, polineuritis,
convulsiones, desorientación, estos
desaparecen cuando se suspende o disminuye
la dosis.
La dosis recomendada es en niños de 15-20
mg/kg/día; adolescentes 12,5-
15mg/kg/día; y adultos 8 a 10 mg/kg/día.
Tiempo de tratamiento 90 a 120 días. La dosis
se reparte en 4 veces al día.
Presentación tabletas de 30 y 120 mg.
El otro fármaco es el Benznidazol (RADAMIL)
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
derivado nitroimidazólico; es efectivo en fase
aguda y limitado enfase crónica e
indeterminada.
Los efectos colaterales incluyen, neuropatía
periférica, erupción y granulocitopenia. La dosis
recomendada es 5 mg/kg/día por 60 días. (4)
DROGAS ANTIPALUDICAS
Es importante saber la parasitemia que tiene un
paciente, para ello en el exámen de gota
gruesa cuyo informe veremos así:
Número de parásitos por 100 campos
microscópicos.
Menos de 40 parásitos, se informa como tal.
40-60 parásitos por 100 campos +/- (media
cruz).
1 parásito por campo +
2- 20 parásitos por campo ++
21- 200 parásitos por campo +++
+ de 200 parásitos por campo ++++
Cuando se halla plasmodium falciparum se
encuentran formas de:
Anillos y se informa con una f.
Gametocitos, con una g.
La respuesta terapeútica se la interpreta de
acuerdo con el protocolo de OPS 98 (1), que
evalúa la respuesta clínica y parasicológica de
la siguiente manera:
FRACASO TERAPEUTICO PRECOZ (FTP)
Signos de peligro o malaria grave los días 1, 2
o 3. o
Parasitemia al día 2 mayor que el día 0. o
Parasitemia al día 3 igual o mayor de 25% del
recuento del día 0.
15
FRACASO TERAPEUTICO TARDIO (FTT)
Signos de peligro o malaria grave después del
día 3 , junto con parasitemia. o
Regreso del paciente entre los días 4 y 21, por
deterioro clínico aunado parasitemia. o
Presencia de parasitemia por plasmodium
falciparum en los días 7, 14 o 21.
RESPUESTA CLINICA ADECUADA
El paciente no presenta ningún criterio de
fracaso terapéutico temprano o tardío y el
exámen de gota gruesa se mantiene negativo
entre el día 4 y la última visita de control, el día
21.Es importante examinar extendidos de
sangre 2 a 3 veces por día a fin de determinar
si la parasitemia disminuye, su ausencia en las
primeras 24 a 48 horas habla de un posible
fracaso farmacológico (5).
Clasificación de los fármacos
antipalúdicos.
Los antipalúdicos se dividen de acuerdo a la
etapa del parásito que atacan y el fin clínico
correspondiente.(2)
Esquizonticidas Tisulares utilizados en la
profilaxis causal, son fármacos que actúan
contra las formas histícas primarias de
plasmodio en hígado, evitando la maduración
de los esquizontes hepáticos en el ciclo pre-
eritrocitico.
Esquizonticidas Titulares usados para evitar
recaídas, estos actúan contra las formas hísticas
latentes de P. Vivax y ovale que persisten
después de que pasaron a la circulación las
formas hísticas primarias. Las formas místicas
latentes producen el paludismo recidivante o
recaídas, meses o años después de la infección
inicial. La primaquina es el prototipo.
Esquizonticidas hemáticos usados en la
curación clínica y la supresión, actúan en las
etapas eritrociticas asexuadas de los parásitos
del paludismo para interrumpir la esquizogonia
eritricítica y terminar los ataques clínicos . Estos
se dividen en dos grupos

Los de acción Rápida, incluyen los clásicos
como cloroquina, quinina y sus derivados.
Los Esquizonticidas hemáticos de acción Lenta
menos eficaces están: pirimetamina,
Cloroguanida y antibióticos antipalúdicos, los
que requieren de juntarse a los del primer
grupo.
Las drogas antimaláricas también se dividen en
los siguientes grupos químicos: (2)
Hidroxinetilquinoleínas: quinina, mefloquina
(alcaloides de la chinchona)
Acridinas: quinacrina, mepacrina, flaxacrina.
4- aminoquinoleinas: cloroquina, anodiaquina,
hidroxicloroquina.
8- aminoquinoleinas: primaquina.
Diaminopirimidinas: pirimetamina, trimetoprin.
Diguanidas: cloroguanida, clorproguanil,
cicloguanil, proguanil.
Hidroximetilfenantrenos: halofantrina.
Sesquiterpenolactonas: artemisina, arremeter,
artesunato sódico.
Antibióticos: tetraciclina, doxiciclina,
nimociclina, clindamicina, sulfadoxina,
sulfadiazina.
Nuevos medicamentos: atovacuona,
hidroxipiperaquina, dabequina, menoctona.
CLOROQUINA, actúa en la fase eritrocítica
asexuada , que interrumpe la esquizogonia
eritrocitica y así terminar los ataques clínicos,
Cura Clínica, es un esquizonticida hemático de
acción rápida.
También es útil en profilaxis clínica. Es usado
también para tratar la amebiasis hepática.
Mecanismo de acción: se concentra dentro del
parásito en el hematíe, e impide la inactivación
de la HEMINA tóxica.( 3)
16
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Reacciones adversas; naúsea, vómitos,
molestias gástricas, diarrea, prurito, erupciones,
cefalea, vértigo, visión borrosa, decoloración
de uñas y mucosas. Retinopatía a dosis alta.
Trastornos electrocardiográficos ensanchamiento
del intervalo QRS, anormalidades de la onda T,
hipotensión, vasodilatación, paro cardiaco.
PRIMAQUINA actúa en las formas hísticas
latentes de P. Vivax y ovale que persisten
después de que pasaron a la circulación las
formas histicas primarias, que provocan las
recidivas y recaidas meses o años después.
Indispensable en cura radical de malaria por P.
Vivax y ovale.
Mecanismo de acción, inhibe la síntesis de
poliaminas en el parásito y provoca la muerte
celular.
Reacciones adversas, anemia leve,
metahemoglobinemia, granulocitopenia,
agranulocitosis, hipertensión arterial, arritmias.
En individuos con deficiencia de glucosa-6-
fosfato deshidrogenasa defecto ligado al
cromosoma que se presenta en personas con
raza negra, hay hemólisis intravascular aguda.
No se debe de administrar en embarazadas y
en menores de 4 años.
QUININA alcaloide derivado de la corteza
del árbol del quino, únicamente usada para el
tratamiento de la malaria severa por falciparum.
Es un esquizonticida eritrocitario de todas las
especies de plasmodio y así terminar los
ataques clínicos ( cura clínica); de elección en
resistencias a cloroquina. Asociar a
pirimetamina +sulfadiacina.
Mecanismo de acción similar a cloroquina.
Reacciones adversas, produce moderado
cinconismo con tinnitus, cefalea, hipoacusia,
vértigo, visión borrosa, naúsea, diarrea,
hipoglucemia por hiperinsulinemia; reacción de
hipersensibilidad, prurito, hiperemia, fiebre.
No usar durante el embarazo y lactancia
Dosis 20mg/kg peso diluido en DW 5%
administrar en 4 horas, luego 10mg/kg de
PALUDISMO - Dr. Jhon Cuenca V.
peso en 2-8 horas por 72 horas. Siempre
monitoreo electrocardiográfico que refleje un
intervalo Q-T menor a 0,60 sg y un QRS con
una amplitud menor al 25% del basal, tiene
bajo riesgo de toxicidad (4) ; y control de
glucemia.
MEFLOQUINA (mephaquin) es un derivado
de metanol de quinolina semejante
estructuralmente a la quinina, tiene una larga
vida media 30 días. Es un esquizonticida
eritrocitario contra todas las especies de
plasmodium y acción rápida, termina los
ataques clínicos. Actualmente se recomienda
para usar sóla o de manera exclusiva en la
profilaxis y quimioterapia de paludismo
resistente a cloroquina y a múltiples compuestos.
Mecanismo de acción, similar a cloroquina,
excepto a que no inhibe la hem polimerasa; no
se intercala en el ADN.
Reacciones adversas: alteraciones
gastrointestinales como mareo, naúsea, vómito,
dolor abdominal, diarrea; confusión, insomnio,
psicosis, convulsiones, arritmias cardiacas.
Contraindicado en embarazadas y menores de
2 años
Dosis 750mg vía oral seguido de 500mg cada
12 horas 2 dosis. Presentación tabletas de
250mg
ARTEMISINA, derivan de un remedio
herbario chino, los dos más usados son éter
metilico o Arremeter solución oleosa para
administración intramuscular; y el artesunato de
sodio que es hidrosoluble
Es un esquizonticida eritricitario contra todas las
especies de plasmodio. Se puede asociar a
mefloquina. De elección en malaria grave y
multiresistente.
Mecanismo de acción: rotura de la molécula de
Fe para hemo, con producción de radicales
libres y alteración de las proteínas de las
membranas.
Reacciones adversas leves como fiebre,
reticulocitopenia transitoria, ligero aumento de
17
transaminasas. Se pueden administrar en el
segundo y tercer trimestre del embarazo.
PIRIMETAMINA, inhibe una vía metabólica
esencial de la síntesis de ácido fólico del
protozoario impidiendo la división nuclear del
parásito, Antifolato (6 ). Combinado con
sulfadoxina forman el Fansidar.
Ocasionan poca toxicidad, en casos
infrecuentes hay erupciones cutáneas y
depresión hematopoyética. Dosis altas generan
anemia megaloblástica similar a la deficiencia
de ácido fólico, que mejora al interrumpir el
fármaco o administrar ácido polínico.
Utiles en caso de resistencia a cloroquina por P.
Falciparum, nunca administrar sólo ni en
profilaxis..
Contraindicado en reacciones previas a
sulfonamidas, mujeres que amamantan,
lactantes menores de 2 meses de edad.
Cada tableta de fansidar tiene 500mg de
sulfadoxina y 25mg de pirimetamina.
Por la resistencia en aumenta, reacciones
secundarios serios sela usa cada vez menos.
CLOROGUANIDA, actúa sobre la forma
mística primaria de plasmodio en el hígado,
utilizado en la profilaxis causal por P.
Falciparum.
La dosis profiláctica de 200 a 300mg/ día , es
inocua para la administración en embarazo.
Mecanismo de acción, antagonista de folatos
parasitario.
HALOFANTRINA, pertenece al grupo de
metanoles de fenantreno, actúa en las etapas
eritrociticas asexuadas de los parásitos, cura
clínica.
Usado en P. Falciparum sensible a cloroquina y
resistente a ésta.
Tolerada de forma satisfactoria, puede aparecer
naúsea, vómito, dolor abdominal, diarrea,
prurito y erupciones; puede prolongar el

intervalo Q-T.
No usar en embarazadas, mujeres que lactan y
en niños menores de 1 año.
Dosis 500mg cada 6 horas 3 dosis en adultos,
y 8 mg/kg peso cada 6 horas por 3 dosis.
Presentación tabletas de 250 mg (8 ).
ANTIBACTERIANOS, las Sulfonamidas son
esquizonticidas eritrociticos de acción lenta y
son más activos contra P. Falciparum, que contra
P. Vivax. Se usa junto a la pirimetamina para
mejorar su acción antipalúdica.
Tetraciclinas o doxiciclina, son particularmente
útiles en la terapeútica de un ataque palúdico
agudo por cepas de P. Falciparum resistentes a
múltiples fármacos, inclusive resistencia parcial
a quinina. Por su acción lenta es indispensable
la administración concomitante de quinina en el
control rápido de la parasitemia. No
administrarse en embarazadas y en menores de
8 años.
Clindamicina, es efectiva en P. Falciparum pero
no se ha establecido su valor en el tratamiento
de esta infección en relación con otro
regímenes( 7) .
MALARONE, es una combinación de
proguanil y atovaquona las dos producen un
efecto sinérgico, con una efectividad del 95%
contra cepas de malaria de P. Falciparum
resistente a otras drogas. No hay que olvidar
que el proguanil es un antifolato. Esta
combinación es costosa.
Dosis de atavaquona con proguanil 4 tabletas
por día con comidas por 3 dias.
Presentación tabletas de 250mg de atavaquona
con 100mg de proguanil.
18
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
BIBLIOGRAFIA
1)Organización Panamericana de la Salud. Evaluación de
la eficacia terapeútica de los medicamentos para el
tratamiento del paludismo por Plasmodium Falciparum sin
complicaciones en las Americas. Washington, D.C.:OPS;
1998. (Documento OPS/HCP/HCT/113/98).
2)Fernandez A. G., et al.Bases farmacológicas del
tratamiento del paludismo y consideraciones
generales para su control
.http://www.ilustrados.com/publicaciones/EEplypluuka
ocvLIsB.php.2005.
3)Campins O., Drogas antimaláricas : mecanismo de
d e s a r r o l l o .
http://www.monografias.com/trabajos10/droan/droan
.shtml.
4)Russell L.,Goldman L., Bennett C. Cecil Textbook of
Medicine 21th. Mc Graw-Hill Interamericana, Health
Group, 2003.
5)Mandel., Douglas and Bennett’s. Principles and Practice
of infeccious Diseases. 5th edition, USA, 2000.
6)Litter M. Farmacología Experimental y Clínica. 4th
edición, Buenos Aires, Argentna. 1995.
7)Goodman & Gildman, " las Bases Farmacológicas de la
Terapeútica". 9th edición .Mc Graw-Hill Interamericana
Monterrey, México. 1996.
8)Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande
M.A., The Sandford guide to antimicrobial therapy, USA.
2005
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Dr. Jhon Cuenca V.
Es una infección aguda generalizada
provocada por cualquier serovar de la
espiroqueta Leptospira interrogans,
caracterizada por una vasculitís extensa.
Enfermedad zoonótica también llamada Fiebre
de los Pantanos o del Fango.
ETIOLOGIA
Hay tres especies, Parva y Biflexa que son
saprófitas, y la Interrogans que es patogénica.
Esta última tiene 23 serogrupos y más de 200
serovares.
Las leptospiras son espiroquetas móviles
finamente enrolladas, bacterias aerobias
obligadas Gram negatívas con un diámetro de
0,15 um es difícil verlo al microscopio de luz,
usualmente visualizado por contraste de fase o
técnicas de campo obscuro.
EPIDEMIOLOGIA
La leptospirósis es una zoonosis de distribución
mundial, los humanos se infectan por consumo
o exposición de agua o alimentos
contaminados con orina infectada.
La espriroqueta vive en agua fresca, estiércol,
barro, y ambientes marinos en asociación con
animales y humanos. Puede vivir por más tiempo
en aguas alcalinas y suelos húmedos; muere al
estar expuesta al calor , luz, detergentes o
desinfectantes.
En los animales la infección renal es subclinica
, persistiendo por largos periodos en los túmulos
renales e inclusive en animales inmunizados, lo
que permite una eliminación continua.
PATOGENIA
Una vez ingresadas al organismo la leptospira,
se distribuye por el torrente sanguíneo, a todo el
organismo, inclusive en liquido cefaloraquídeo y
ojos.
A nivel hepático hay ictericia por disfunción
hepatocelular, sin necrosis, e histológicamente
cambios inflamatorios inespecificos, ectasis
19
LEPTOSPIROSIS
biliar y poca destrucción de su arquitectura.
A nivel renal la lesión es de tipo tubular por
hipoxemia o efecto tóxico directo de la
leptospira.
En el humor acuoso pueden permanecer meses,
provocando algunas veces uveítis crónicas y
recurrentes.
Las manifestaciones hemorrágicas están
asociadas con áreas de daño de la pared
capilar y necrosis con infiltración celular
perivascular.
A nivel muscular el daño es de degeneración
individual fibrilar, inflamación con poco daño
en su estructura.
CUADRO CLINICO
Se presenta con un Periodo de Incubación de 1
a 21 días, como promedio de 7 a 14.
Luego una Fase Septicémica, que dura de 4 a
7 días, la bacteria se la encuentra en sangre,
LCR y tejidos, con cuadro clínico inespecífico
parecido a la gripe.
Posteriormente hay un periodo de
defervescencia que dura de 1 a 2 días y
aparece una tercera Fase, la Inmune, que dura
de 4 a 30 días, se encuentra la leptospira en
riñón, orina y humor acuoso, hay la presencia
de anticuerpos circulantes y el desarrollo de
meningitis, uveítis, erupción cutánea,
compromiso hepático y renal.
Clínicamente hay 2 formas de presentación, la
LEPTOSPIROSIS ANICTERICA, que presenta en
un 90% de los casos; cuya fase Leptospirémica
es subclínica o con fiebre, cefalea, mialgia,
escalofrío, naúsea, vómito, postración. De
buena evolución generalmente, y puede o no
presentarse la siguiente fase.
En tanto que la Fase Inmune, corta de 1 a 3
días con cefalea, dolor retrocular, mialgia, dolor
abdominal, erupciones, adenopatías, inyección
conjuntival ,hepatoesplenomegalia,
compromiso pulmonar , o meníngeo ocasional.
LEPTOSPIROSIS ICTERICA, o síndrome de Weil,
sólo el 10% de los casos de leptospirósis tienen
ésta presentación, la grave y con una
mortalidad del 5 al 10%.

Clínicamente se presenta con ictericia intensa,
hemorragias, púrpura o petequias,
encefalopatía, insuficiencia renal con oliguria
,insuficiencia respiratoria progresiva, shock
Hipovolemico y o séptico.
La Convalecencia es rápida, pero puede tomar
hasta 10 semanas.
LABORATORIO
Hay leucocitosis con desviación a la izquierda
y predominio de polimorfonucleares,
eritrosedimentación elevada; trombocitopenia
en casos severos; prolongación del tiempo de
protrombina .
Alteración de las pruebas de función hepática,
elevación de transaminasa glutámico
oxalacética , transaminasa glutámico pirúvica ,
bilirrubina a predominio de la directa debido a
colestasis intrahepática.
Elevación de creatinfosfoquinasa por el
compromiso muscular.
Alteración en el sedimento de orina con la
presencia de hematuria microscópica, piuria,
proteinuria, elevación de nitrogenados.
La confirmación de laboratorio de leptospirósis
se realiza por:
1) Evidencia del agente etiológico por ;a)
campo obscuro y contraste de fase; b)
inmunofluorescencia directa; c) tinción de
plata en tejidos fijados; d) PCR; e)
aislamiento por cultivo que es laborioso,
baja sensibilidad, y puede durar hasta 16
semanas.
2) Presencia de anticuerpos: detectar IgM por
ELISA; Aglutinación de microcápsula (
MCAT); Prueba de Microaglutinación (MAT);
Lepto dipstick. Las aglutininas generalmente
aparecen entre el 6 a 11 día.
TRATAMIENTO
El tratamiento etiológico específico con
penicilina G sódica, ampicilina, amoxicilina,
tetraciclina, doxiciclina, es lo adecuado a dosis
convencionales por 7 días; dependiendo de la
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
gravedad del cuadro clínico se indicará la via
oral o endovenosa. La ampicilina eliminó la
leptospiruria principalmente y no la tetraciclinas.
Piperazilina, moxalactam, cefotaxima también
son eficaces.
En casos de insuficiencia renal severa es
probable que requiera consulta nefrológica y
hemodiálisis.
Doxiciclina 200 mg 1 vez por semana como
preventivo.
La prevención, está encaminada a eliminar el
reservorio animal, vacunación de animales
domésticos. En sitios de alta incidencia se debe
realizar control eficaz de ratas, desinfección en
los lugares de trabajo contaminados y prohibir
nadar en aguas contaminadas.
También se realizar la vacunación del ganado
vacuno y de mascotas.
BIBLIOGRAFIA
1)Mandell, Douglas, Bennett’s.Principes and Practice of
Infeccious Diseases. 5th edition USA.2000.
2)Russell L; Goldman L; Bennett C; Cecil Textbook of
Medicine. 21th ed. Mc-Graw Hill Interamericana, Health
Group. 2003.
3)Botero D, Restrepo M. Parasitósis Humana. Tercera
edición. Corporación para investigaciones médicas.
Medellín-Colombia. 1998.
4) Guidugli F, et al. Systematic reviews on leptospirosis.
Rev Inst Med Trop. Sao Paulo.2000. Jun-Feb- 42 (1) 47-9.
5) Lomar A, et al.Leptospirosis in Latin America. Infect Dis
Clin North Am. 2000. Mar;
14 (1): 23-29.
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
MICOSIS SUPERFICIALES
Dr. Plinio Padilla G.
Las micosis son infecciones causadas por
hongos que afectan la capa cornea de la piel,
faneras (pelos y uñas) y mucosas, comunmente
conocidas como tiñas. El agente causal está
constituido por un grupo de hongos con
características comunes y que genéricamente se
los conoce con el nombre de dermatofitos.
CARACTERISTICAS GENERALES DE LOS
DERMATOFITOS
Queratófilos, viven de la queratina de la
epidermis, no se desarrollan ni producen
lesiones en otros tejidos.
Parásitos absolutos, la mayoría de los
dermatofitos no se los encuentra en la
naturaleza como saprófitos.
Por lo general son benignas, producen
lesiones poco inflamatorias y curables.
Contagiosas, la infección persiste por
transmisión directa de una persona infectada,
por contacto con animales domésticos (perros,
gatos conejos, aves, cobayos, terneros,
caballo, etc.), por contacto con alfombras,
pisos húmedos, piscinas, zapatos, duchas,
sobre los cuales se depositan materias córneas
infectadas. Este último mecanismo actúa
especialmente en clubes deportivos, pudiendo
originar focos epidémicos en familias, escuelas,
asilos, etc.
CLASIFICACION:
Los dermatofitos de importancia médica
pertenecen a tres géneros.
Epidermophytum afectan a piel,
ocasionalmente a uñas, nunca a pelos. El más
importante es el Epidermophytum floccosum.
Microsporum afecta a piel y pelos, el más
común es el Microsporum cannis.
21
Trichophytum afecta a piel, uñas y pelos, los
más importantes son: el Trichophytum rubrum y
mentagrophytes.
EPIDEMIOLOGIA
Fuentes de infección:
Hay micosis superficiales exclusivas del hombre
(Tricomicosis axilar, eritrasma, pitiriasis
versicolor, epidermofitosis) se mantienen en la
naturaleza por contacto interhumano, hay otras
comunes al hombre y animales domésticos:
perros, gatos, vacunos, equinos, que mantienen
su ciclo vital por contagio interhumano,
interanimal, del animal al hombre y, más
raramente del hombre al animal.
Ocasionalmente la fuente de infección es un
hongo geófilo, cuyo hábitat es la tierra
(Microsporum gypseum).
Factores predisponentes:
Edad en los lactantes es común la micosis del
área del pañal y de la mucosa bucal causada
por levaduras, en los niños y adolescentes
observamos las tiñas tricofíticas y microspóricas
del cuero cabelludo y piel, en los adultos las
micosis de los pliegues, piel lampiña, barba y
bigote, uñas.
Sexo, las micosis superficiales afectan por igual
a ambos sexos, con una ligera diferencia a
favor del sexo masculino, la onicomicosis por
cándida predomina en mujeres.
Alteraciones del estado general, la
desnutrición, diabetes, SIDA, uso de
corticoides, antibióticos, inmunosupresores,
predisponen a las infecciones por hongos
especialmente Cándida albicans.
Condiciones higiénicas y sociales, el
hacinamiento, malos hábitos higiénicos,
alimentación insuficiente facilitan el contagio,
la ropa, zapatos, sudoración son factores que
influyen tanto en la presencia cuanto en la
extensión de las lesiones.
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Clínicamente podemos diferenciar las siguientes

dermatoficias.

Tiña del cuero cabelludo barba y

bigote:

Las del cuero cabelludo son más frecuentes entre

los 4 y 15 años, se inician como una lesión
eritematosa, descamativa, extendiéndose
excéntricamente, los pelos se quiebran 4 a 6
mm de su emergencia, formando una placa de
3 a 4 cm o puede adaptar una forma difusa o
múltiples placas irregulares en las que se
observa pelos parasitados rotos mezclados con
pelos sanos. Figura 1

La micosis localizada en barba y bigote

Figura 2 es frecuente en adultos relacionadas
muchas de ellas con la profesión (ganaderos,
agricultores) es común la forma inflamatoria
aguda en la que el folículo se trasforma en
pústula fusionándose con otras dando el
aspecto de un folicilítis conglobada.
En niños con factores de riesgo como
desnutrición o enfermedades debilitantes se
puede presentar una forma de micosis del cuero
cabelludo denominado Kerion de Celsi, en la
que hay una intensa reacción inflamatoria que
conduce a la supuración, se forma una placa
blanda que al presionarla drena pus por todos
Figura 1
los orificios foliculares, no existe sobreinfección
bacteriana, puede acompañarse de fiebre,
linfoadenopatias regionales.
El diagnóstico diferencial debe establecerse
con: psoriasis de cuero cabelludo, alopecia
areata, foliculitis bacteriana, ticotilomania,
liquen, dermatitis seborreica.
La tiña del cuero cabelludo, no se presenta
después de la pubertad, debido a los ácidos
grasos saturados que son fungicidas y que
aparecen después de la pubertad. Excepto
cuando se presente algún grado de
inmunodeficiencia.

Tiña de la piel lampiña:

Las lesiones se localizan en cara, tórax, cuello,

extremidades, abdomen, son bien delimitadas
de bordes circulares o policíclicos, es posible
distinguir un área periférica compuesta de
microvesículas, una zona central descamativa
con tendencia a la curación, todo ello sobre
Figura 2 una reacción eritematosa, las lesiones pueden

22
MICOSIS SUPERFICIALES - Dr. Plinio Padilla G.

unirse formando grandes placas, pero siempre que lo favorecen.

manteniendo una elevación vesiculosa en la
periferia que es característica y base de la Tiña de los pies y de las manos:
sospecha clínica de la infección.
El diagnóstico diferencial se debe realizar con: Las micosis de las manos, se localiza de
Psoriasis, eczema numular, granuloma anular, preferencia en la zona palmar, suele tener un
liquen plano anular, Pitiriasis Rosada de Gilbert, aspecto eczematoide de bordes bien limitados
Pitiriasis Versicolor. y es, típicamente unilateral, suele extenderse a
los espacios interdigitales y dorso, muchas
Tiña de los grandes pliegues: veces coexiste con micosis de las uñas. El
diagnóstico diferencial debe realizarse con
Las localizaciones más frecuentes son la raíz de dermatitis del ama de casa, eczemas.
los muslos, ingles, zona suprapúbica, pliegues
submamarios, son más frecuentes en varones Las micosis de los pies es más frecuente en
adultos, en obesos, las características clínicas varones, las localizadas en los espacios
son similares a la tiña de la piel lampiña, interdigitales suele iniciarse en el último espacio,
frecuentemente se asocia a micosis de los pies las lesiones consisten en un desprendimiento de
por lo que siempre se los debe examinar la capa córnea, el fondo está ocupado por
Cuando el agente es una levadura (Cándida) fisuras o grietas rodeada de una zona
existen diferencias clínicas importantes como:
reacción inflamatoria más intensa, exudación,
presencia de lesiones a distancia (ides). Esta
etiología es importante especialmente en las
llamadas dermatitis del área del pañal, en
pacientes obesos o en diabéticos. Figura 3
El diagnóstico diferencial debe hacerse con:
dermatitis de contacto, eritrasma, psoriasis,
dermatitis seborreica, en niños con dermatitis
amoniacal.
Pueden evolucionar hacia la cronicidad con
episodios de agudización especialmente
cuando hay condiciones de humedad y calor

Figura 3 Figura 4

23
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

eritematosa y húmeda, puede o no cursar con
prurito. Cuando se acompaña de
sobreinfección o eczematización hay dolor,
bromhidrosis dando el nombre de "pie de atleta"
en estos casos hay extensión de las lesiones
hasta las plantas.
Los bordes laterales y las plantas son también
asiento de dermatoficias, pudiendo adoptar
diferentes formas clínicas como
vesículoescamosas, hiperqueratósicas y por dermatofitos o por levaduras.
dishidrosiformes. Algunas adoptan la forma de
mocasín. Generalmente suelen acompañarse de
micosis de las uñas. Figura 4
Tiña de las uñas:
Se denomina tiña de las uñas cuando los
agentes son dermatofitos y onicomicosis cuando
la etiología es por levaduras o mohos, aunque
en la práctica suelen interpretarse como
sinónimos, las primeras se caracterizan por tres
elementos: comienzo por el borde libre en
forma de cuña, hiperqueratosis y cambios de
color, en el caso de las onicomicosis la
característica básica que la diferencia es el
acompañarse de perionixis (calor, rubor,
supuración de los bordes de la uña).
escamas de las lesiones por raspado de los
bordes de la superficie afectada, si es de las
uñas de la lámina interna o pelos y escamas
cuando se trata de micosis del cuero cabelludo
o de la barba. A la muestra así obtenida se le
aplica una gota de KOH (40%) la observación
microscópica nos permitirá definir si la afección
es o no de naturaleza micótica, así como
diferenciar si se trata de una afección causada
Cultivo: Se obtiene sembrando parte de las
escamas recogidas en la superficie del medio
de Sabouraud o el de lactrimel, se incuba a
28° y 37°. Al cabo de dos a tres semanas de
incubación se obtiene el crecimiento de
colonias cuyo análisis tanto macroscópico y
microscópico, nos permitirá la identificación de
la especie de dermatofito o levadura.
Existen otros procedimientos diagnósticos como
la intradermorreacción, biología molecular,
biopsia, que no se usan en la práctica médica

Se pueden afectar una, varias o todas las uñas,

son de evolución lenta y progresiva, hay
cambio de color a un tinte pardo o gris
amarillento en forma de bandas o de una cuña.
Con el tiempo la uña se presenta carcomida,
pulverulenta y la tabla externa deforme,
erosionada e hiperqueratósica. Una forma
especial de presentación es la Leuconiquia en la
que las uñas presentan manchas blancas,
únicas o múltiples, distribuidas al azar pudiendo
llegar hasta las proximidades de la lúnula.
Figura 5

El diagnóstico diferencial se debe hacer con:

traumatismos, onicofagia, onicotilomania,
infecciones virales o bacterianas (Pseudomona),
psoriasis, uñas encarnadas, eczemas, liquen
plano, neoplasias, enfermedad de Raynaud,
hipertiroidismo, artritis reumatoidea, etc.

DIAGNOSTICO DE LAS
DERMATOFITOSIS

Examen directo: Se lo realiza obteniendo Figura 5

24
MICOSIS SUPERFICIALES - Dr. Plinio Padilla G.

diaria. MICOSIS PROFUNDAS

TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS
SUPERFICIALES
TIÑA DEL CUERO CABELLUDO, BARBA
Y BIGOTE: Cuadro 1
Cuadro 1
Adaptado por: Dr. Plinio Padilla G.
Se puede asociar a: Shampoo de Sulfuro de
Selenio al 2% o Shampoo de Ketokonazol
TIÑA DE LA PIEL LAMPIÑA, DE LOS
GRANDES PLIEGUES E INTERDIGITAL
a) Si el cuadro es de corta evolución, la
extensión es pequeña y no ha existido
tratamiento previo usamos:
Tratamiento tópico: Nitrato de Isoconazol,
Nitrato de Miconazol, Ketokonazol,
Sertakonazol. Aplicando 1 a 2 veces al día
durante 3 – 4 semanas.
b) Si el cuadro ha sido tratado previamente, las
lesiones son extensas y de larga evolución:
Tratamiento tópico más oral: Cualquiera de
los tópicos anteriores más:
Las micosis profundas se caracterizan por ser de
evolución crónica, no hay un cuadro clínico
típico, no se trasmiten de hombre a hombre,
influye mucho el clima, la profesión y la
susceptibilidad individual. Las lesiones se
localizan profundamente, en la dermis, tejido
celular subcutáneo o en diversos aparatos y
sistemas. Los agentes causales en su gran
mayoría viven saprofíticamente en el suelo o
sobre ciertos vegetales, e infectan al hombre
mediante un traumatismo o por inhalación. Las
lesiones que producen son inflamatorias,
granulomatosas y destructivas conduciendo en
muchos casos a la incapacidad o a la muerte.
En nuestro país no se conoce su real frecuencia.
En el laboratorio de micología de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca
desde 1991 al 2004 se han diagnosticado 94
casos de micosis profundas de pacientes que
acuden al Hospital Regional Docente "Vicente

Griseofulvina 20 mg/kg/día por 4 semanas

Ketokonazol 8 mg/kg/ día por 4 semanas
Itraconazol 100 mg/día por 15 días
Terbinafina 250 mg/día por 14 días
Fluconazol 50 mg/día por 15 días

TIÑA PLANTAR

Siempre usar tratamiento combinado: Tópico

más:
Griseofulvina durante 2 a 3 meses; o
Ketokonazol durante 2 a 3 meses; o Itraconazol
durante 4 semanas; o Terbinafina durante 3 a 4
semanas.
TIÑA DE LAS UÑAS: (Dermatofitos)
Cuadro 2
Cuadro 2
* No se debe extraer las uñas, cuando es una
uña la afectada se puede usar tratamiento
combinado usando lacas como Micospor
onicoset o Loceryl más vía oral.
Adaptado por: Dr. Plinio Padilla G.

25
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Corral Moscoso" procedentes de las provincias Sudamericana, es una micosis granulomatosa y

del Austro. (vea gráfico Micosis Profundas) las supurativa, de evolución subaguda o crónica,
más comunes son: cuyas primeras manifestaciones suelen aparecer
en la mucosa orofaringea. Su agente etiológico
PARACOCCIDIODOMICOSIS es un hongo levaduriforme el Paracoccidioides
Figura 6 Brasiliensis, la vía de infección es la
inhalatoria. Se debe diferenciar la
Denominada también Blastomicosis Paraccocidioidomicosis infección de la P.

Adaptado por: Dr. Plinio Padilla G.

26
MICOSIS SUPERFICIALES - Dr. Plinio Padilla G.
Figura 6
enfermedad, en el primer caso no existe
sintomatología, en el segundo caso
dependiendo de el estado inmunitario y
susceptibilidad puede adoptar diversas formas
clínicas, como la pulmonar aguda que es rara y
cursa como una neumonía; la pulmonar crónica
que es frecuente y clínicamente similar a la
tuberculosis pulmonar; la forma diseminada
aguda, sólo observada en personas
inmunodeficientes y la diseminada crónica que
es la más común, en este caso las
manifestaciones iniciales son cutáneomucosas y
pulmonares. Las lesiones a nivel de orofaringe
se caracterizan por ulceraciones
granulomatosas tachonadas de microabscesos
y puntos hemorrágicos (estomatitis moriforme)
localizadas especialmente en lengua, encías,
carrillos, paladar blando, cuando se asientan
en mucosa o semimucosa de labios se
acompañan de un edema duro violáceo (labio
trombiforme). Iguales lesiones pueden
27
presentarse en piel o ganglios.
Diagnóstico:
Examen Directo, de muestras de esputo,
punción ganglionar o raspado de las lesiones
ulcerativas con KOH, permiten observar células
levaduriformes de doble pared refringentes que
adoptan la forma de timón de barco que son
características.
Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones
con hematoxilina-eosina, PAS, Grocott
Cultivo, -en medio de Sabouraud con
antibióticos
Serología: Presencia de anticuerpos
específicos mediante la reacción de
inmunodifución en gel de agar con antígenos
estandarizados
Radiología de Torax
Tratamiento: Itraconazol 200 mg./d. o
Fluconazol 100 mg./d. durante 6- 8 meses
CROMOMICOSIS
Figura 7
Es una micosis propia de climas tropicales o
subtropicales, de evolución crónica (años), los
agentes etiológicos en nuestro medio son:
Fonsecae Pedrosoi, Cladiosporum carrionii,
Phialophora verrugosa, son hongos
dermatiáceos que se los encuentra en la madera
y la tierra, trasmitiéndose al hombre por
microtraumas. Se inicia como una pápula
pruriginosa rosada o roja que evoluciona a
lesiones de tipo vegetante papilomatosa,
verrugosa, seca, agrietada o pedunculada
(coliflor), en su evolución las lesiones pueden
ulcerarse y presentar una secreción pegajosa
mal oliente, pueden ser aisladas o confluentes,
se localizan más frecuentemente en pies,
piernas, manos, antebrazos.
El diagnóstico diferencial debe establecerse
con: Síndrome Verrugoso Tropical, Tuberculosis
cutánea, Leishmaniasis verrugosa,
Esporotricosis, Epitelioma.
Diagnóstico:
Examen Directo, Observación de cuerpos
en mórula (se requiere mucha experiencia)
Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones
con hematoxilina-eosina, PAS, Grocott
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Cultivo, -en medio de Sabouraud con

antibióticos
Tratamiento: Cuando las lesiones son únicas
y pequeñas se puede realizar la extirpación
quirúrgica o criocirugia, caso contrario está
indicado el tratamiento médico en base de
Flucitosina (5-FC) 100 mg/kg/d. asociada a
Itraconazol 400 mg/d. durante meses.

ESPOROTRICOSIS
Figura 8

Es causado por un hongo levaduriforme el

Esporothrix Schenckii que habita en vegetales,
paja, madera, el hombre se infecta al sufrir
micro o macrotraumas. Clínicamente se suele
iniciar con la llamada Primoinfección cutánea o
complejo primario compuesto por: chancro de
inoculación (en el sitio de la lesión), linfangitis a
partir del foco de infección y adenopatía
satélite. En el trayecto linfático se forman
gomas, que son nódulos dermoepidermicos
violáceos que se reblandecen para
posteriormente ulcerarse y producir una
secreción gomosa. Las lesiones se localizan en
zonas expuestas. Existen otras formas clínicas
como la cutánea fija, en este caso son lesiones
vegetantes verrugosas o formando placas
infiltradas eritematosas; la forma pulmonar y la
diseminada se presenta como una infección
oportunista en huéspedes con algún tipo de
inmunodeficiencia.

Figura 7

Figura 8

28
MICOSIS SUPERFICIALES - Dr. Plinio Padilla G.
Diagnóstico:
Examen Directo: de la muestra obtenida por
raspado o punción, en < 10% de los casos se
observa los cuerpos asteroides.
Cultivo, Es el método que define el
diagnóstico, crece fácilmente a los 7-10 días
Tratamiento: el de elección es el Yoduro de
Potasio en solución saturada, 3 a 5 g. por vía
oral diluidos, se puede asociar a termoterapia,
otra opción es el Itraconazol 200 mg/d. por 4
a 6 meses.
ACTINOMICOSIS
Figura 9
Es una micosis de naturaleza endógena
causada por el Actinomyces Israelí, bacteria
aerobia o anaerobia facultativa que vive como
saprófito en la cavidad bucal en la placa
bacteriana, causando enfermedad por la
acción de micro o macrotraumas en cavidad
Figura 9
29
oral. La lesión se inicia con una pápula, pústula
que luego fistuliza, posteriormente la lesión
adquiere un aspecto seudotumoral con una o
múltiples fístulas por la que drenan una
secreción en la que pueden observarse granos
(como azufre o cémola) La localización más
frecuente es la cérvico facial. La evolución es
crónica dejando lesiones cicatrizales producto
de las fístulas que se cierran para abrirse en
zonas contiguas.
Se debe realizar el diagnóstico diferencial con
Botriomicoma, Abscesos, Tuberculosis cutánea,
neoplasias.
Diagnóstico:
Examen Directo, Estudio microbiológico de
la secreción con Tinción de Gram
Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones
con hematoxilina-eosina, PAS, Grocott
Cultivo, en agar infusión de cerebro y corazón
sin antibióticos
Tratamiento, de elección es la Penicilina
G.(15 a 20 millones, día) continuar luego de la
remisión de la sintomatología con TMX durante
3 a 6 meses según el caso.
MICETOMAS
Figura 10
Son tumores o granulomas inflamatorios de
naturaleza micósica o bacteriana, de evolución
crónica, caracterizados por: aumento de
volumen, deformidad o destrucción de los
tejidos invadidos, las lesiones son de
consistencia elástica o leñosa, con zonas
reblandecidas y fístulas por la que drenan
secreciones con granos de diverso tamaño,
consistencia y color dependiendo del agente
etiológico implicado, las lesiones suelen
progresar por continuidad afectando primero a
las partes blandas y luego al tejido óseo,
algunos pueden diseminarse por vía
hematógena.
Los micetomas por hongos verdaderos
(Eumycota) o maduromicosis, tienen su origen
en la inoculación por traumatismo del agente
que vive en forma saprófita en el suelo o restos
de vegetales, las lesiones asientan en las partes
descubiertas del cuerpo, El período que media
entre el traumatismo inoculante y la aparición de
la sintomatología puede ser de semanas a

Figura 10
varios años.
Los micetomas producidos por bacterias
(Actinomycetales) tienen los mismos caracteres
clínicos, pero su progresión es más rápida,
abarcando zonas extensas del cuerpo, con
múltiples trayectos fistulosos. El agente
etiológico más frecuente es Nocardia
Brasiliensis.
Diagnóstico:
Examen Directo, Observación microscópica
de los granos, utilizando KOH o solución salina
isotónica y tinciones de Gram y Kinyoun
Biopsia, tomar 2 muestras y realizar tinciones
con hematoxilina-eosina, Metenamina de Plata,
PAS, Grocott
Cultivo, -en medio de Sabouraud sin
30
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
antibióticos
Estudios por imágenes: Rx, TAC, RMN,
para descartar compromiso óseo
Tratamiento: Si la etiología es bacteriana
usar TMP-sulfametoxazol asociado a Amikacina,
durante meses, el aminoglucósido en forma
alternante. La cirugía está indicada para
eliminar secuestros óseos. Cuando el agente es
un hongo verdadero, se puede usar inicialmente
el mismo esquema, pero la respuesta
generalmente no da resultados, el empleo de
Itraconazol a dosis de 200-400 mg./d.
durante meses, más la cirugía o inclusive la
amputación son las medidas aconsejadas.
Existen diversos esquemas en los que se incluye
el uso de Sulfonas, Rifampicina, Talidomida,
etc., los que deben individualizarse
dependiendo de la etiología, la extensión así
como la localización de las lesiones.
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Negroni, R.: Lecciones de Clínica Micológica, Editorial la
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Soto J., Hernández A,: Micosis Superficiales y Profundas,
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile
Las infecciones por hongos han sido, hasta
hace muy pocos años, una parte de la
patología infecciosa a la que se le daba muy
poca importancia, debido a que en nuestro
medio eran prevalentes solo las micosis
endémicas tropicales y las cutáneas. Mas en los
últimos años, debido al uso de fármacos
inmunodepresores, y al VIH-SIDA, se ha hecho
más común el aparecimiento de las micosis
sistémicas o invasivas causadas por hongos
multiresistentes. Esto ha obligado, en la última
década, a un gran desarrollo de nuevos
fármacos antifúngicos.
LOS POLIENOS.
Se han desarrollado muchos antifúngicos
derivados de los polienos, de los cuales son los
más importantes, la anfotericina B y la nistatina.
La anfotericina B, es un derivado de la
fermentación del Streptomyces nodosus y la
nistatina del Streptomyces noursei.
ANTIFUNGICOS
La anfotericina B es una sustancia insoluble en
agua por lo que se formula en una suspensión
micelar de 50mg de anfotericina y 41mg de
desoxicolato. Actualmente se han desarrollado
formulaciones lipídicas como la anfotericina B
liposomal, complejo de anfotericina B con
sulfato de colesteril y el complejo lipídico de
anfotericina B.
Ver Figura 1
Mecanismo de acción
Los polienos se unen al ergosterol de la
membrana plasmática del hongo, resultando en
la producción de poros acuosos consistentes de
un anillo de ocho moléculas de anfotericina B,
ligados hidrofóbicamente a los esteroles de la
membrana. Esta configuración afecta la
permeabilidad de la membrana con la salida
de los componentes celulares y la consecuente
muerte del microorganismo.

Estructura química.

Los polienos son moléculas anfipáticas (

estructuras con funciones opuestas) que poseen
una región hidrofílica, compuesta de anillos A
macrólidos, donde se halla un número variable
de grupos hidroxílicos; y de una región
hidrofóbica donde se halla un número variable
de enlaces covalentes conjugados. Se los
llama polienos por la presencia de estos enlaces
covalentes, que son de cuatro en la nistatina (
tetraeno) y de siete en la anfotericina B B
(heptaeno).
Figura 1. Estructura química de : A).
anfotericina-B y B). Nistatina

31

Espectro antifúngico
La anfotericina B es un fármaco fungicida que
actúa sobre la mayor parte de las cepas de
Candida a excepción de C. lusitaniae y cierta
tolerancia con C. lypolitica, C. guilliermondi y
C. parapsilosis. También actúa frente a C.
neoformans, Aspergillus, Zygomicetes,
Trichosporon, M. furfur, y S. Schenckii. Tiene
una excelente cobertura contra las micosis
endémicas como H. capsulatum, B. dermatitidis,
C. immitis, P. brasilensis y los agentes de la
feohifomicosis.
La nistatina tópica tien un espectro de acción
limitado a las infecciones mucocutáneas
causadas por Candidas spp y en especial C.
albicans .
Mecanismos de resistencia
A pesar del uso de los polienos por más de 35
años en el mercado, la resistencia a estos
compuestos es muy rara. Se cree que el
probable mecanismo se halla en relación a la
selección natural de células resistentes
presentes en pequeña cantidad en la población
Tabla 1. Características farmacocinéticas de los polienos.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
32
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
fúngica. El mecanismo sería por modificación
de los esteroles a los que se fijan los polienos,
creando una baja afinidad al objetivo
terapéutico. Se han hallado cepas resistentes de
C. lusitaniae, C. guilliermondi y C. glabrata.
También se han descrito hongos con resistencia
natural a los polienos como: Ps boydii, los
causantes del micetoma, la hialohifomicosis, los
causantes de la cromoblastomicosis, y algunos
dermatofitos.
Farmacocinética
Los polienos tienen escasa absorción por el
tracto gastrointestinal, por lo que se han
desarrollado solo formulaciones parenterales. La
farmacocinética diferenciada de los cuatro
derivados de anfotericina B, permite la
posibilidad de modificar la dosis del antifúngico
al combinarlos con estructuras lipídicas para de
esta manera disminuir la toxicidad y aumentar
su vida media. El metabolismo y la eliminación
se mantienen de igual manera con las
formulaciones lipídicas de anfotericina. Ver
Tabla 1.
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
Efectos secundarios
Los efectos secundarios de la administración de
los polienos se los puede dividir en agudos y
tóxico- tisulares.
Los efectos agudos están ligados a la
perfusión de la anfotericina y se presentan
como:
1. Respuesta inflamatoria en más de la mitad
de los pacientes, caracterizada por fiebre,
escalofríos, malestar general, cefalea,
artromialgias, taquípnea.
2. Afectación cardiovascular caracterizada
por hipotensión, hipotermia, bradicardia,
arritmias ventriculares ( asociadas a
hipocalemia). Taquipnea e insuficiencia
pulmonar aguda.
Los efectos tóxico-tisulares están relacionados
con la toxicidad intrínseca de la anfotericina
sobre ciertos tejidos de la economía.
1. Nefrotoxicidad. Evidenciada por un
aumento de la creatinina y que pueden
deberse a una toxicidad glomerular y
tubular de la anfotericina. El aumento de los
azoados por lo general es reversible pero
lento. La toxicidad tubular se aprecia con
hipopotasemia e hipomagnesemia
secundaria. Debido a esto se recomiendan
como medidas preventivas, la perfusión de
líquidos previamente a la administración de
la anfotericina, a más de suplementos y
vigilancia del Na , K , y Mg.
2. Toxicidad hematológica. Anemia
normocítica normocrómica, neutropenia y
trombocitopenia.
3. Neurotoxicidad. Caracterizada por
confusión, delirio, depresión, sicosis,
convulsiones, temblores, hemiparesia,
hipoacusia, vértigo, etc.
Indicaciones Terapéuticas
La anfotericina B se recomienda en infecciones
33
micóticas sistémicas como candidiasis
diseminada, criptococosis meníngea,
aspergilosis diseminada, blastomicosis
pulmonar o diseminada, coccidioidomicosis
pulmonar y extrapulmonar, histoplasmosis
pulmonar o diseminada,
paracoccidioidomicosis y esporotricosis.
La nistatina en solución oral, se la indica para el
tratamiento de la candidiasis bucofaríngea e
intestinal. En la presentación de óvulos, para el
tratamiento de la candidiasis genital.
Contraindicaciones
Se desaconseja administrar ante la evidencia
de alergia a lo polienos o sus componentes.
Interacciones medicamentosas
La administración concomitante de anfotericina
B con aminoglucósidos, cefalotina,
ciclosporina, AINES, diuréticos, pentamidina y
foscarnet potencian la nefrotoxicidad del
antifúngico. Anfotericina puede aumentar el
efecto farmacológico de los citostáticos.
Anfotericina B puede aumentar la toxicidad de
la digoxina al disminuir el potasio plasmático.
Tiene un efecto sinérgico frente a Candida y
Criptococcus en asociación con fluocitosina.
Dosis y vías de administración.
La administración de anfotericina B, debe
realizarse con una dosis de prueba de 1 mg
disuelto en 20 ml de suero glucosado al 5%
administrado durante 30 minutos, con un
aumento paulatino de la dosis, hasta lograr la
dosificación óptima en un plazo de tres o
cuatro días. Se recomienda administrar
heparina para prevenir la flebitis e
hidrocortisona para evitar la fiebre. A diferencia
de la anfotericina B desoxicolato, las
formulaciones lipídicas tienen la ventaja de ser

administradas a dosis de hasta cinco veces la
cantidad de aquella y con menos efectos
adversos tisulares. Ver Tabla 2.
LOS AZOLES
Son antifúngicos de origen sintético que
derivan en su gran mayoría del grupo químico
imidazol.
Estructura química.
Los azoles, son antifúngicos de origen sintético
y se clasifican en imidazoles y triazoles, de
acuerdo al número respectivo de átomos -dos o
tres- de nitrógeno en el anillo azólico de cinco
elementos. Los imidazoles se dividen en
antifúngicos de uso sistémico ( miconazol y
ketoconazol) o tópico (bifonazol, clotrimazol,
econazol, flutrimazol, sertaconazol y Malassezia furfur y Carvularia son sensibles a
tioconazol). Los principales representantes de
los triazoles son el itraconazol, fluconazol y
voriconazol. Ver Figura 2.
Mecanismo de acción.
El principal objetivo del mecanismo de acción
de los azoles es el ergosterol, principal
componente de la membrana celular de los
hongos.
Son fármacos fungistáticos, que ejercen su
actividad bloqueando la síntesis del ergosterol a
través de la interacción con la C-14
alfa.desmetilasa, la que es una enzima
dependiente del citocromo P-450. Esta enzima
se encarga de la desmetilación del lanosterol
a ergosterol.. La depleción del ergosterol lleva a
una alteración de la membrana, asociada a un
incremento de la permeabilidad y de la
inhibición del crecimiento celular y replicación
del hongo.
34
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Espectro antifúngico.
Los azoles son excelentes antifúngicos contra :
C. albicans, sin embargo son resistentes las
cepas no-albicans como C. tropicalis y C.
glabrata. C. krusei es resistente a fluconazol
pero sensible a miconazol, ketoconazol o
itraconazol. Cryptococcus neoformans es más
sensible a fluconazol. Voriconazol tiene
excelente cobertura contra Aspergillus spp,
Candida spp,y Fusarium spp.
Los agentes de las micosis endémicas como
Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides
brasilensis, Blastomyces dermatitides son más
sensibles a itraconazol que a fluconazol. Los
dermatofitosis como Trichophyton,
Microsporum, Epidermophyton,
Pseudoallescheria boydii, trichosporium beigelli,
todos los azoles tópicos o sistémicos .
Mecanismo de resistencia
La resistencia a los azoles se ha incrementado
paulatinamente en especial en pacientes
portadores de patologías inmunodepresoras
como HIV o neoplasias. Son múltiples los
mecanismos de resistencia a los azoles: la
disminución de la permeabilidad de la
membrana, mecanismos de eflujo, disminución
de la sensibilidad de la 14-alfa-desmetilasa o
hiperproducción de la misma. Son resistentes a
los azoles: Aspergillus -excepto a itraconazol-,
los Zygomycetos, Sporotrhix schenkii,
Fusarium, Scopulariopsis, Cladosporium
carrionni, Phialophora verrucosa y Fonsecaea
pedrossi.
Farmacocinética
Todos los azoles de uso sistémico tienen una
buena biodisponibilidad luego de la ingestión
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile

Tabla 2. Dosis, intervalos y vías de administración de los polienos.

Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile

C
A

D
B

Figura 2. Estructura química de: A) Ketoconazol; B) Itraconazol; C) Fluconazol y D) Voriconazol.

35

oral. Se han desarrollado formulaciones
parenterales para fluconazol y voriconazol.
Presentan metabolización hepática, y variada
excreción renal, biliar y fecal. Ver Tabla 3.
Efectos Secundarios
Los azoles producen cefalea, mareos,
fotofobia, náusea y vómito entre el 5-10% de
los pacientes que usan formulaciones
sistémicas; y afectación cutánea como prurito y
rash en menos del 5% de los pacientes con
uso tópico. Aumento asintomático de las
aminotransferasas hepáticas entre el 2-10 % de
los pacientes.
El ketoconazol puede dar impotencia,
disminución de la líbido, ginecomastia, e
irregularidade menstruales. El itraconazol
puede dar hipopotasemia, edema o
hipertensión. Voriconazol provoca en
aproximadamente el 30 % de los pacientes una
alteración visual transitoria (percepción visual
alterada) dentro de la primera hora de la
ingestión oral o parenteral del mismo, por lo
que se recomienda no conducir vehículos
Tabla 3. Características farmacocinéticas de los azoles.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
36
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
cuando se administra este antifúngico.
Indicaciones Terapéuticas
Los azoles poseen una amplia recomendación
en el tratamiento de las enfermedades
micóticas, mas cada uno de sus representantes
tienen sus particulares indicaciones.
1. Candidiasis orofaríngea ,esofágica y
vulvovaginal. Se indica el fluconazol.
2. Endoftalmitis candidiásica. Se recomienda
fluconazol combinado con anfotericina B
3. Candidemia, candidiasis diseminada o
hepatoesplénica. Se recomienda
fluconazol de inicio o luego de anfotericina
B.
4. Aspergillosis. Se recomienda voriconazol.
5. Coccidioidomicosis. Terapia de inducción
en fase aguda con anfotericina B y
continuar con fluconazol.
6. Histoplasmosis , paracoccidioidomicosis y
esporotricosis se recomienda itraconazol.
7. Criptococosis. Se recomienda fluconazol.
8. Profilaxis de pacientes
inmunocomprometidos y terapia empírica
antifúngica en neutropenia febril. Se
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
recomienda fluconazol
Contraindicaciones
Hipersensibilidad a los azoles, tanto por vía
sistémica o tópica
Interacciones medicamentosas.
Debido a que el mecanismo de acción de los
azoles es sobre la C-14 alfa-desmetilasa, que
es un enzima dependiente de Citocromo P-450,
esta enzima en los humanos es encargada del
metabolismo hepático de muchos fármacos, con
los que se establecen las siguientes
interacciones medicamentosas:
1. Los antiácidos, omeprazol y los
inhibidores H2 disminuyen la absorción
del ketoconazol e itraconazol.
2. La rifampicina disminuye los niveles
plasmáticos de ketoconazol, fluconazol e
itraconazol.
3. Carbamacepina y fenitoina disminuyen los
niveles plasmáticos de itraconazol y
voriconazol.
4. La hidroclorotiazida aumenta los niveles
plasmáticos de fluconazol.
5. Los azoles aumentan los niveles de
ciclosporina, difenilhidantoina,
barbitúricos, hipoglicemiantes orales y
cumarínicos.
6. Los azoles aumentan los niveles de los
bloqueadores de los canales de calcio.
7. El itraconazol aumenta los niveles de
digoxina.
8. El fluconazol aumenta los niveles
plasmáticos de rifabutina y teofilina.
9. El ketoconazol produce efecto disulfiram
con el alcohol.
10. Ketoconazol e itraconazol aumentan los
niveles plasmáticos de terfenadina y
astemizol.
11. Voriconazol aumenta los niveles de
37
sirolimus y pimozida.
12. Itraconazol y voriconazol aumentan los
niveles de las estatinas.
Dosis y vías de administración.
Fluconazol y voriconazol tienen presentaciones
orales y parenterales. Ketoconazol e itraconazol
no tienen presentaciones para uso parenteral.
Se recomiendan las formulaciones orales y
parenterales de acuerdo a la condición clínica
del paciente. Por la presencia de efectos
secundarios importantes el miconazol no se
expende en formulaciones para uso sistémico,
por lo que se formula solo en presentaciones
tópicas. Ver Tabla 4.
AZOLES TÓPICOS
Los azoles tópicos son derivados de los
imidazoles y existen muchos de ellos en
variadas formulaciones para uso tópico como
cremas, cremas vaginales, polvos, lociones,
óvulos. Los más importantes de uso en nuestro
mercado son:
1. Bifonazol
2. Clotrimazol
3. Econazol
4. Flutrimazol
5. Miconazol
6. Oxiconazol
7. Sertaconazol
8. Tioconazol
Los azoles tópicos se aplican una o dos veces
al día para el manejo exclusivo de dermatofitos
y candidas. Se hallan indicados en micosis
cutáneas , candidiasis oral, y candidiasis
genital.
EQUINOCANDINAS
Son una variante de antifúngicos de nueva

Tabla 4 Dosis, intervalos y vías de administración de los azoles.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
generación que inicialmente se llamaron
neumocandinas por su doble espectro de
acción contra Pneumocistis carinii y Candida
spp. Las equinocandinas tienes tiene tres
representantes, el acetato de caspofungina
(disponible actualmente en el mercado), la
anidulafungina y la micafungina actualmente en
estudios de fase clínica.
Estructura química.
El acetato de caspofungina es un lipopéptido
cíclico semisintético, con una cadena lateral L-
acil que fue obtenido de la fermentación de la
Glarea Lozoyensis, un hongo aislado de las
riberas del río Lozoya. Ver Figura 3.
38
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Mecanismo de acción.
La caspofungina actúa inhibiendo la síntesis del
1-3- _-D Glucano, un componente importante de
la pared de la célula fúngica, cuya afectación
provoca inestabilidad osmótica e impide sus
funciones de crecimiento y replicación. El 1-3- _-
D Glucano no es un componente que se halle
en las células de los mamíferos por lo que se
explica su escasa toxicidad.
Espectro antifúngico
Se ha evidenciado una importante sensibilidad
para Aspergillus spp. Candida spp incluidas C.
Krusei, C. glabrata y C. dublinensis.
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
Figura 3. Estructura química de
equinocandinas.
Mecanismos de resistencia
Se ha descrito resistencia cruzada a los
hongos no sensibles a los azoles. La
caspofungina no presenta actividad frente a
Criptococcus neoformans, Trichosporon begelii,
Rhizopus spp y Fusarium spp.
Farmacocinética
Debido al tamaño de su molécula, la
caspofungina no dispone de una formulación
oral por lo que se administra por vía
intravenosa. Ver Tabla 5.
Efectos Secundarios
Tabla 5. Características farmacocinéticas de
las equinocandinas.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
Debido a su mecanismo de acción sobre el 1-3-
_-D Glucano de los hongos, la caspofungina
produce pocos efectos adversos como fiebre,
flebitis, náusea, vómito. Aumento de la fosfatasa
alcalina, hipopotasemia, eosinofilia, proteinuria
y hematuria.
las
Indicaciones Terapéuticas.
La principal indicación del acetato de
caspofungina es el tratamiento de la
aspergilosis invasiva en pacientes en quienes
ha fallado el tratamiento con anfotericina o
itraconazol. También se recomienda como
tratamiento en pacientes con candidiasis
invasiva.
Contraindicaciones
Presencia de hipersensibilidad a la
caspofungina o cualquiera de sus
componentes.
39
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Interacciones medicamentosas.

La asociación de caspofungina más

ciclosporina ha evidenciado un efecto
hepatotóxico con aumento de
aminotransferasas por lo que se recomienda
evitar su coadministración. En asociación con
tacrolimus, se recomienda la monitorización de
este último, ya que sus niveles se reducen en un
20 %..
Dosis y vías de administración.
La caspofungina es un antibiótico que se
administra por vía parenteral con una dosis de
carga mayor en el primer día para, luego
continuar con una dosis menor de
mantenimiento. Ver Tabla 6.
ALILAMINAS
Son antifúngicos de origen sintético, de los que
se han desarrollado dos compuestos; la
terbinafina y la naftinina.
Estructura química.
En nuestro medio se comercializa la terbinafina
.Ver Figura 4.
Mecanismo de Acción
Figura 4. Estructura química de la terbinafina.
Las alilaminas son inhibidores de la síntesis del
colesterol por inhibición de la enzima
escualeno-epoxidasa, en uno de los primeros
pasos de la síntesis del ergosterol. Esta
inhibición resulta en la acumulación del
escualeno, el primer precursor del ergosterol.
Esta enzima no pertenece al grupo del
citocromo P-450 . La acción fungicida se
explica por la acumulación del escualeno en la
pared del hongo llevando a un aumento de la
permeabilidad y a la disrupción de la estructura
celular.
Espectro antifúngico
Las alilaminas son eficaces contra dermatofitos,
Aspergillus, C parapsilosis, M. Furfur, C
neoformans, hongos dimorfos. Los causantes de
la Cromoblastomicosis (Fonsecaea,
Phialophora), micetoma (Madurella),
geohifomicosis (Curvularia) y Scopulariopsis.

Tabla 6. Dosis, intervalos y vías de administración de las equinocandinas.

Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile

40
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
Mecanismo de resistencia.
Es muy raro el aparecimiento de resistencia por
los patógenos sensibles a las alilaminas. El
mecanismo se justificaría por probables
mutaciones en los blancos de estos antifúngicos.
Se ha reportada resistencia cruzada de C.
glabrata también resistente al fluconazol. Las
allilaminas no tiene actividad contra C.
albicans, C. tropicalis, Fusarium, Zygomycetes
y Ps. boydii.
Farmacocinética.
La terbinafina se absorbe muy bien por el tracto
gastrointestinal, mantiene una vida media
prolongada y un excelente volumen de
distribución, lo que le permite ingresar
fácilmente a los tejidos. Ver Tabla 7.
Efectos secundarios
Tabla 7. Características farmacocinéticas de
las alilaminas.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
La terbinafina causa náusea, dispepsia,
epigastralgia, ageusia y reacciones cutáneas.
Se ha reportado hepatotoxicidad con hepatitis
colestásica, por lo que se recomienda no
administrar en insuficiencia hépatocelular. Las
formulaciones tópicas provocan irritación en
menos del 3% de los casos.
41
Interacciones medicamentosas.
La cimetidina puede aumentar los niveles
plasmáticos de la terbinafina. La rifampicina,
fenobarbital y terfenadina disminuyen los niveles
plasmáticos de terbinafina. La terbinafina puede
elevar los niveles de ciclosporina y nortriptilina.
Indicaciones terapéuticas.
Las formulaciones tópicas se las indica en
dermatofitosis, tinea pedis, tinea cruris, tinea
corporis, pitiriasis versicolor. La terbinafina por
vía oral, se la indica en : las dermatofitosis,
tineas y pitiriasis que hayan fracasado al
tratamiento tópico. Es un excelente fármaco en
el tratamiento de las ónicomicosis durante doce
semanas.
Dosis y vía de administración.
La terbinafina se la expende en nuestro medio
en comprimidos y en crema tópica al 1% para
aplicación cutánea. Ver Tabla 8.
GRISEOFULVINA
Es un antifúngico de origen natural obtenido de
varias especies de Penicilium incluido P.
griseofulvium.
Estructura química
Ver Figura 5.
Mecanismo de acción
Inhibición de la mitosis celular durante la
metafase, posiblemente por interacción con los
microtúbulos. Por lo tanto es eficaz en hongos
en fase de crecimiento activo.
Espectro antifúngico.
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Tabla 8. Dosis, intervalos y vías de administración de las alilaminas.

Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile

Figura 5. Estructura química de la

griseofulvina.

Abarca a los dermatofitos como Microsporum, Tabla 9. Características farmacocinéticas de

Trichophyton y Epidermophyton la griseofulvina.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
Farmacocinética
neutropenia, basofilia, macrocitosis y
proteinuria.
En un antifúngico que se administra por vía oral
y presenta una importante distribución en el
Indicaciones terapéuticas
tejido cutáneo y sus anexos, especialmente en
la queratina humana. Ver Tabla 9.
Tratamiento de las onicomicosis, tiña de la piel,
o del cabello .
Efectos Secundarios

Contraindicaciones
Cefalea, diarrea , náusea, fotosensibilidad.
Reactivación de crisis de porfiria aguda y lupus
Hipersensibilidad a la griseofulvina
eritematoso sistémico. En niños, efectos
Interacciones Medicamentosas.
estrogénicos. Puede provocar leucopenia,

42
ANTIFUNGICOS - Dr. Byron Núñez Freile
Presenta con el alcohol un efecto disulfiram. El
fenobarbital disminuye los niveles séricos de
griseofulvina. La griseofulvina disminuye el
efecto terapéutico de los cumarínicos,
anticonceptivos orales y de la ciclosporina.
Dosis y vías de administración.
La formulación de gliseofulvina ultramicronisada
aumenta notablemente su biodisponibilidad. Los
alimentos ricos en grasa aumentan la absorción
de la griseofulvina. Los tratamientos con
grisefulvina son prolongados. Para tiña capitis
es de 4-6 semanas; tiña corporis, 2-4 semanas;
tiña pedis 4-8 semanas; y tiña unguium de 3-
6 meses. Ver Tabla 10.
FLUOCITOSINA
La fluocitosina es derivado sintético análogo de
los nucleósidos descubierto en 1957 .
Estructura química
La 5- fluoro-citosina es un análogo de la
citosina, soluble en el agua.. Es un
antimetabolito fluorado de la pirimidina con un
espectro antifúngico reducido. Ver Figura 6
Mecanismo de acción
Tabla 10. Dosis, intervalos y vías de administración de la griseofulvina.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
43
Figura 6 .
Estructura química
de la fluocitosina.
Inhibe la síntesis del RNA (interferencia de la
síntesis proteica) y DNA de la célula fúngica.
Tiene un efecto fungistático. La acción de la
anfotericina B sobre la permeabilidad de la
membrana celular, facilita el ingreso de la
fluocitosina al interior de la célula.
Espectro antifúngico.
Tiene una cobertura antifúngica estrecha: C.
neoformans, Candida spp, P. marneffei, alguna
cepas de Aspergillus y los agentes causantes
de la cromomicosis.
Mecanismo de resistencia.
La resistencia natural está determinada por un
defecto del hongo en la citosina permeasa o
citosina deaminasa, en tanto que la resistencia
adquirida se basa en un defecto de la uracil
fosforribosil transferasa.
Puede aparecer resistencia durante el
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

tratamiento. Las cándidas son resistentes hasta

en un 15%.

Farmacocinética.

Su absorción por vía oral es muy buena, y la

disminuyen los antiácidos y los alimentos.
También se dispone de formulaciones
parenterales.
Tiene una buena distribución tisular y la
concentración en el LCR es del 74% de la Tabla 11.Características farmacocinéticas de
sérica. Ver Tabla 11. la fluocitosina.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
Efectos secundarios.
Hipersensibilidad a la 5-fluorocitosina.
Trastornos digestivos hasta en un 18%,
hepatotoxicidad hasta en un 7%, mielosupresión Interacciones Medicamentosas
hasta en un 22%. Prurito, erupción cutánea.
La administración conjunta con azoles o
Indicaciones terapéuticas. anfotericina es sinérgica contra las cándidas y
el criptococo. Altera las determinaciones
La fluocitosina se indica en las meningitis laboratoriales de la creatinina.
criptococócicas. Infecciones diseminadas como Dosis y vías de administración.
endocarditis, peritonitis, endoftalmitis,
causadas por C. tropicalis, C. parapsilosis, C. Existen en el mercado formulaciones orales y
kruseii o C. guillermondii. En la cromomicosis parenterales. Ver Tabla 12
como monoterapia.
TOLNAFTATO
Contraindicaciones

Tabla 12. Dosis, preparados y vías de administración de la fluocitosina.

Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile

44
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Es un antimicótico de uso tópico, cuya espectro
cubre dermatofitosis ( Epidermophyton,
Microsporum, Trichophyton) y M furfur. Está
indicada para las micosis cutáneas. Se lo
aplica una o
dos veces al día y no se absorbe tras su
aplicación tópica cutánea o intravaginal.
BIBLIOGRAFÍA
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therapy in patients with persistent fever and neutropenia.
NEJM. 2004; 351(14): 1391-1402.
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

EVALUACION 11

1.- En un paciente de 23 años de edad que no 3.- En un paciente con sospecha de dengue
refiere antecedentes patológicos de hemorrágico con 4 dias de evolución en
importancia, presenta fiebre de 4 días de un hospital de segundo nivel. Usted solicitaría:
evolución ,lumbalgia, naúsea ,dolor retroocular,
vómitos, con dolor abdominal tipo cólico, a. Hemograma
disuria. b. Frotis periférico
Se realiza un exámen de laboratorio c. Sedimento de orina
encontrándose 9.000 glóbulos blancos , 70% d. Ecografía de abdomen y tórax
segmentados, 30% linfocitos, sedimento urinario e. IgM antidengue por ELISA
normal .Inicia tratamiento antibiótico con f. Todos excepto e
norfloxacino 400mg cada 12 horas. A las 24 g. Ninguno
horas desapareció la fiebre. 24 horas después
presentó un rash generalizado con prurito . Cúal 4.- El diagnóstico confirmatorio de Dengue por
es su diagnóstico?: ELISA preferentemente se lo realiza en:

a. Infección urinaria. a. Primer día

b. Litiasis renal b. Cuarto día
c. Dengue clásico c. Quinto día
d. Dengue hemorrágico d. Segunda semana
e. Reacción medicamentosa e. Ninguno

2.- Ante la presencia de fiebre de menos de 1 5.- La cloroquina a dosis altas produce lo
semana de evolución con epistaxis, ictericia siguiente excepto:
leve, hematocrito de 34%, 90.000plaquetas,
TGO 200, TGP 220,TP y TPT prolongados, a. retinopatía
sedimento de orina patológico, por ecografía b. ensanchamiento del intervalo QRS
hepatomegalia leve. Presión arterial de c. hipertensión
120/70, frecuencia cardiaca 92 por minuto, d. vasodilatación
frecuencia respiratoria 18 por minuto. Usted e. cefalea
sospecharía en:
6.- Cuando administramos quinina debemos
a. Hepatitis A siempre de controlar que no halla los siguientes
b. Dengue clásico cambios en EKG. Señale lo correcto:
c. Dengue hemorrágico
d. Insuficiencia hepática a. Intervalo Q-T mayor a 60 sg
e. Sepsis b. Intervalo Q-T menor a 60 sg
f. Pielonefritís c. Amplitud de QRS mayor al 50% del basal
g. Ninguno d. Todos
e. Ninguno

46
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

7.- Señale lo correcto con relación a 10.- Señale lo incorrecto de P. Falciparum :

primaquina:
a. Invade eritrocitos de cualquier edad.
a. Es indispensable para la cura radical de P. b. Produce parasitemias no restringidas.
Vivax y P. Ovale. c. Invade sólo eritricitos jóvenes.
b. Inhibe la síntesis de poliaminas en el d. Puede invadir más del 20% de glóbulos ojos
parásito. circulantes.
c. Actúa sobre las formas histicas primarias que e. Todos
provocan las recidivas y recaidas mees o f. Ninguno
años después.
d. Todos
e. Ninguno

8.- Señale que antibacteriano no actúa sobre P.

Falciparum:

a. Doxiciclina
b. Sulfonamidas
c. Clindamicina
d. Penicicilina
e. Todos
f. Ninguno

9.- Los mecanismos patogénicos relacionados

con el desarrollo de la enfermedad clínica
grave de P. Falciparum son:

a. fiebre
b. anemia
c. hipoxia tisular
d. alteraciones microcirculatorias
e. Todas
f. Ninguna

La evaluación estará activa en la Web hasta el 31 de julio, fecha en la que se

bloqueará el acceso.

www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)

47
AT 02 X 05 01-A1
 INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH

Dra. Ana Paulina

Celi

VIH EN
ADULTOS

La Infección por el
virus de Inmunodefi-
ciencia Humana,
puede considerarse
un continuo desde el
inicio de la infección
por cualquiera de
las vías posibles,
hasta la primera
manifestación del
Síndrome de
Inmunodeficiencia
Humana que es la
fase final de la
Infección por el virus
del VIH. Figura 1
Figura 1

1

Diagnostico de la Infección por VIH.
El diagnóstico se basa en las pruebas que
detectan anticuerpos contra el VIH. Estas
pruebas se clasifican en: pruebas iniciales de
detección o tamizaje y pruebas suplementarias
Cuadro 1
Se considera personas infectadas con VIH,
cuando presentan:
• Resultados reactivos en 2 pruebas
de tamizaje en 2 tomas diferentes
y en una prueba confirmatoria por
IFI o WB.
• Cualquier prueba que detecte el
antígeno viral o material genético
Recomendaciones para solicitar
pruebas de VIH
Se recomienda solicitar la prueba de VIH en los
siguientes casos
- Personas con:
•Cuadro clínico y/o de laboratorio
sugestivo de infección por VIH (ver cuadro
de enfermedades definidoras de SIDA).
2
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
o confirmatorias. Las pruebas de tamizaje son
las de ELISA y las pruebas rápidas de última
generación ; entre las pruebas confirmatorias
están la inmunofluorescencia indirecta, Western
Blot y pruebas de detección de antígeno.
Cuadro 1
•Infecciones de transmisión sexual.
•Tuberculosis activa.
•Donantes de órganos y semen.
•Conductas de riesgo: personas que tienen
más de una pareja sexual;
trabajadoras/es sexuales; parejas
sexuales de personas bajo estas
características y de personas que viven
con VIH/SIDA (PVVIH); personas que
recibieron transfusiones o inseminación
artificial; hemofílicos; adictos a drogas
por vía endovenosa.
- Personas que soliciten voluntariamente la
prueba.
- Mujeres embarazadas.
- Hijos de madres infectadas con HIV/SIDA
- Trabajadores de la Salud que hayan tenido
accidentes laborales.
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi

Recomendaciones para realizar - En compañeros sexuales de personas que

seguimiento serológico
Las pruebas serológicas periódicas, se realizará
a personas con resultados negativos en los
siguientes casos:
- En trabajadores de la salud con accidentes
laborales .
viven con VIH (cada 6 meses)
- En casos de violación .
- En hijos de madres infectadas por VIH,
menores de 18 meses (ver guìas pediátricas)
Algoritmo para el Diagnóstico de VIH.
Cuadro 2

Cuadro 2. • El periodo de ventana dura normalmente entre 8 a 12 semanas.

• En personas de riesgo, es recomendable repetir la prueba de tamizaje a los 2 meses, 6 meses y
al año (hay seroconversión tardía hasta en 12 meses)

3
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

El Estadío Clínico
e Inmunológico de
la Infección por
VIH SIDA se
traduce en el
Laboratorio como
la cantidad de
linfocitos TCD4
por mm3 y en las
manifestaciones
clínicas y la
presencia de
infecciones
oportunistas.
Figura 2

Así el CDC
clasifica la
infección por VIH Figura 2
de acuerdo a su
estadío clínico e
inmunológico

Clasificación del CDC

Sistema de clasificación para infecciones por VIH en adultos y adolescentes
mayores de 13 años de edad. (1993)
(categorías del CDC) Cuadro 3

Cuadro 3. Todos los pacientes en las categorías A3, B3 y C1 a C3 son considerados como casos de
SIDA.
* Adenopatías en dos o más sitios extra-inguinales de 1 cm de diámetro, por más de tres meses.
** Por ejemplo: Angiomatosis bacilar, candidiasis oro faríngea, candidiasis vulvovaginal, persistente
(mayor de 1 mes de duración), pobre respuesta al tratamiento, displasia cervical severa o carcinoma "in
situ"; síntomas constitucionales como: fiebre (38.5 oC) ó diarrea mas de 1 mes; leucoplasia oral vellosa;
dos episodios de herpes zoster o más de 1 dermatoma; listeriosis; enfermedad inflamatoria pelviana aguda;
neuropatía periférica.

4
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
- Categoría A
El paciente está clínicamente asintomático y
generalmente sin mayores hallazgos al
examen físico, excepto - en algunos casos -
linfadenopatía generalizada persistente
(LGP), la cual se define como la afectación
de dos cadenas ganglionares no contiguas
fuera de las inguinales. En esta categoría se
incluye también la infección (primaria)
aguda por VIH.
- Categoría B
Síntomas de infección documentada por VIH
y síntomas no incluidos en la Categoría C,
que cumplan al menos uno de los siguientes
criterios:
• Las condiciones son atribuibles a la
infección por VIH o son indicadoras de
un defecto de inmunidad celular.
• Las condiciones con curso clínico o
manejo complicado por la infección por
VIH.
• Entre las condiciones de la categoría
clínica B se incluyen (aunque no se
limitan a ella) las siguientes:
- Angiomatosis bacilar.
- Candidiasis orofaríngea.
- Vulvovaginitis candidiásica
persistente, frecuente o de pobre
respuesta a terapia.
- Displasia cervical (moderada o
severa), carcinoma cervical in situ.
- Síntomas constitucionales tales como
fiebre ( 38.5 C) o diarrea de
duración mayor de un mes.
- Leucoplasia vellosa.
- Virus Herpes zoster implicando al
menos dos episodios distintos o más
de un dermatoma.
- Púrpura trombocitopénica idiopática.
- Listeriosis.
- Enfermedad inflamatoria pélvica
particularmente si está complicada
con abscesos tubo-ováricos.
- Neuropatía periférica.
5
- Categoría C: Eventos
definidoras de SIDA para adultos.
• Candidiasis de esófago, tráquea,
bronquios o pulmones.
• Cáncer cervical invasivo.
• Coccidioidomicosis extrapulmonar.
• Criptococcosis extrapulmonar.
• Criptosporidiasis con diarrea más de 1
mes.
• Citomegalovirus en una localización
además de hígado y sistema
ganglionar.
• Bronquitis, neumonitis o esofagitis o
úlceras cutáneas por Herpes simplex
mayor de 1 mes.
• Histoplasmosis extrapulmonar.
• Demencia asociada al VIH.
• Síndrome de desgaste: pérdida de peso
> 10% del habitual, más diarrea crónica
(más de 2 deposiciones diarreicas
durante más de 30 días) o astenia
crónica y fiebre de origen desconocido
por más de 30 días.
• Isosporidiasis con diarrea más de 1 mes.
• Sarcoma de Kaposi en pacientes
menores de 60 años.
• Linfoma no Hodgkin o a células B o de
un fenotipo inmunológico desconocido,
linfoma primario de cerebro o sarcoma
inmunoblástico.
• Micobacteriosis por M.avium o M.
kansasii diseminada.
• Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
• Nocardiosis.
• Neumonía por Pneumocystis carinii.
• Neumonía bacteriana recurrente, más de
2 episodios en 1 año.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Sepsis por Salmonella (no typhi)
recurrente.
• Estrongiloidosis extraintestinal.
• Toxoplasmosis de órganos internos
(cerebral).

Procesos infecciosos bacterianos en
VIH SIDA
Infecciones respiratorias de origen
bacteriano
Neumonía Bacteriana:
• La neumonía bacteriana es una de las
causas de morbilidad relacionadas a VIH.
• Las personas viviendo con VIH tienen 7,8
veces mayor probabilidad de desarrollar
neumonía que la población general
• El mayor predictor de infecciones
bacterianas es el recuento de CD4.
• Los agentes etiológicos más frecuentes son:
Streptococcus pneumoniae seguido por
Haemophilus influenza, Pseudomona
aeruginosa y Staphylococcus aureus
• La infección por S. pneumoniae es 6 veces
más frecuentes en personas que viven con el
VIH que la población general. Mientras
que la bacteremia es 100 veces más
frecuente.
• La incidencia de neumonía por H. influenza
es 100 veces más alta en PVVIH, la mayoría
de infecciones es causada por cepas no
encapsuladas.
• La recurrencia con el mismo o diferente
serotipo es 8 a 25% más frecuente dentro de
los 6 meses en PVVIH.
Tratamiento:
• Las terapias deben ir dirigidas hacia los
agentes más frecuentes, en especial P.
neumoniae y H. influenza.
• Los regímenes deben incluir:
1. Como primera elección
betalactámicos/inhibidor de
betalactamasa (IBL),
2. Regímenes alternativos son
cefalosporinas de 3a generación
(ceftriaxona o cefotaxima) o • No se debe utilizar TMP/SMX sola para
fluoroquinolonas con actividad contra el
S. pneumoniae (levofloxacina,
moxifloxacina) (AIII). Combinación de
6
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
macrólidos o quinolonas más
cefalosporinas podrían ser consideradas
para casos severos (AIII).
3. En pacientes con CD4 < 100 cel/ul e
historia de infecciones previas
por Pseudomonas, bronquiectasias,
neutropenia absoluta o relativa habría
que considerar la cobertura
antimicrobiana amplia. (6)
Prevención de la exposición:
No hay forma efectiva de prevenir la
exposición a Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae.
Prevención de la enfermedad:
• Se indicará vacuna antineumocócica
derivada de polisacáridos de 23 serotipos a
todos los pacientes con CD4 >200, siempre
que no hayan recibido la vacuna en los
últimos 5 años .
• En los pacientes que requieran de TARMA,
deberá esperarse 2 meses del mismo previa
la vacunación.
• Se desconoce la duración del efecto
protector, pero se recomienda la
administración cada 5 años.(CIII)
• Se puede vacunar a pacientes con <200
CD4 pero probablemente su respuesta
humoral sea menor (CIII); se puede
considerar repetir la vacuna una vez que su
recuento de CD4 sea >200 como
consecuencia del TARMA (CIII).
• La incidencia de infección por H. influenzae
tipo B es baja por lo que no se recomienda
su vacunación .
• La administración de TMP/SMX como
profilaxis para PCP disminuye la frecuencia
de infecciones respiratorias de origen
bacteriano (AII)
prevenir infecciones respiratorias
bacterianas (DIII).
• En pacientes con neutropenia secundaria al
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
VIH; o al tratamiento farmacológico se
puede suspender la medicación causante
(CII) o administrar Factor Estimulante de
Colonias de Granulocitos (CII).(6)
Embarazo:
Se recomienda administrar vacuna
antineumocócica a las pacientes embarazadas
infectadas por VIH y que no hayan recibido
dicha vacuna en los 5 años previos.
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
(PCP)
Prevención de la exposición:
No compartir habitaciones con pacientes que
cursen con NPC (CIII). La información no es
concluyente.
Prevención de la enfermedad:
Indicaciones para el inicio de
profilaxis primaria:
• Pacientes con CD4 < 200 cel/ml o < 14%.
• Candidiasis orofaríngea (AI).
• Enfermedad marcadora de SIDA.
• Temperatura de 38oC durante más de 2
semanas, descartando otras causas (BII).
• Cuando no sea posible el monitoreo de
CD4 por > 3 meses.
• Cuando el recuento de CD4 sea > 200
células pero < 250 (BII)
• Droga de elección / Dosis:
• Trimetoprim / Sulfametoxazol (TMP/SMX)
(AI).
• Un comprimido doble (forte) por día (AI). De
existir sensibilidad al TMP/SMX intentar
pauta de desensibilización.
• Drogas alternativas:
• Dapsona 50 mg BID o 100 mg/día (BI).
• Atovaquona V.O., 1500 mg/día (BI).
• Fansidar l comprimido l día a la semana.
7
Suspensión de la profilaxis primaria:
• Pacientes con TARV y CD4 > 200 cel/mm3
por más de 6 meses (AI).
Restitución de la profilaxis primaria:
• Podría ser restituída si el recuento de CD4 es
< 200 células/ul (AIII)
Prevención de recurrencia.
• Pacientes con antecedentes de neumonía
por PCP debería administrarse crónicamente
profilaxis secundaria con TMS-SMX .(AI)
Suspensión de profilaxis secundaria.
• La profilaxis secundaria podría ser
descontinuada en pacientes que han
incrementado el CD4 por arriba de 200
CD4 por lo menos los últimos tres meses
como resultado de la TARV (AI)
(6,21,22,23,24).
Restauración de Profilaxis
Secundaria.
• Si el recuento de CD4 disminuye < 200
cel/ul (AIII).
• Si existiera recurrencia de infección por PCP
con conteo < 200 cel/ul (CIII)
Tratamiento:
Régimen preferido:
1. Trimetropin/Sulfametoxazol. 15 a 20
mg/kg/dia V.O. o IV por 21 dias en 3 o
4 dosis .
2. Corticoides. pacientes com hipoxemia <
70 mm Hg o gradiente A-a >35 mm Hg ,
podrían recibir corticoides ; prednisona 40
mg VO BID por 5 dias (3,4), idealmente
dentro de las 72 horas de iniciada la
terapia con TMS/SMX

Regímenes alternativos:
1. Clindamicina 600 a 900 mg cada 6 a 8
horas IV más primaquina 15 a 30 mg VO
por 21 dias.(6)
Consideraciones generales:
• Algunos recomiendan dosis de 15 mg de
TMS/SMX; dosis más baja parecerían ser
igualmente efectivas y mejor toleradas. (8)
• La resistencia del P. januveria por mutación
ha sido descrita correlacionándose a la
exposición a las sulfas, pero no parece ser
asociado a fracaso terapéutico .
• La mortalidad sin tratamiento es del 100% y
con terapia adecuada de 15%; la respuesta
es lenta. Las reacciones adversas al
TMP/SMX han sido notadas en el 25 al
50%, los principales son : rash, fiebre,
leucopenia, trombocitopenia, aumento de
nitrogenados, hepatitis, hiperkalemia .
• Administrar acido folínico durante la fase
aguda (DII)
Prevención de la exposición:
No compartir habitaciones con pacientes que
cursen con NPC (CIII). La información no es
concluyente.
Prevención de la enfermedad:
Indicaciones para el inicio de
profilaxis primaria:
• Pacientes con CD4 < 200 cel/ml o < 14%.
• Candidiasis orofaríngea (AI).
• Enfermedad marcadora de SIDA.
• Temperatura de 38oC durante más de 2
semanas, descartando otras causas (BII).
• Cuando no sea posible el monitoreo de CD4
por > 3 meses.
• Cuando el recuento de CD4 sea > 200
células pero < 250 (BII)
• Droga de elección / Dosis:
• Trimetoprim / Sulfametoxazol (TMP/SMX)
(AI).
• Un comprimido doble (forte) por día (AI). De
existir sensibilidad al TMP/SMX intentar
8
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
pauta de desensibilización.
• Drogas alternativas:
• Dapsona 50 mg BID o 100 mg/día (BI).
• Atovaquona V.O., 1500 mg/día (BI).
• Fansidar l comprimido l día a la semana.
Suspensión de la profilaxis primaria:
• Pacientes con TARV y CD4 > 200 cel/mm3
por más de 6 meses (AI).
Restitución de la profilaxis primaria:
• Podría ser restituída si el recuento de CD4 es
< 200 células/ul (AIII)
Prevención de recurrencia.
• Pacientes con antecedentes de neumonía por
PCP debería administrarse crónicamente
profilaxis secundaria con TMS-SMX .(AI)
Suspensión de profilaxis secundaria
• La profilaxis secundaria podría ser
descontinuada en pacientes que han
incrementado el CD4 por arriba de 200
CD4 por lo menos los últimos tres meses
como resultado de la TARV (AI).
Restauración de Profilaxis
Secundaria.
• Si el recuento de CD4 disminuye < 200
cel/ul (AIII).
• Si existiera recurrencia de infección por PCP
con conteo < 200 cel/ul (CIII)
TUBERCULOSIS
PROFILAXIS
Prevención de Exposición:
1. Las personas infectadas por HIV deber ser
advertidas de ciertas actividades que podrían
predisponer la transmisión de Tuberculosis y de
ciertas ocupaciones. Estas incluyen trabajo
como voluntarios, empleos en el área de la
salud y también en las prisiones y otros sitios
considerados como de riesgo por las
autoridades de salud o su médico tratante. En
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
caso de que el paciente deba continuar en
dichas actividades deberá advertírsele de las
formas para evitar la transmisión de la
Tuberculosis. Si el paciente continúa con sus
actividades se le debe además realizar pruebas
de screening para Tuberculosis
sistemáticamente.
Prevención de la Enfermedad
2. Cuando la infección por VIH es
diagnosticada , durante la primera consulta el
paciente debe ser conducido a una prueba de
PPD por el método de Mantoux. No está
recomendada una evaluación de rutina para
anergia, sin embargo existen situaciones en las
cuales debe realizarse pruebas de anergia.
3. Todas las personas con una prueba de PPD
positiva que en el caso de VIH es de 5 mm de
induración o más deben realizarse una
radiografía de tórax y una valoración clínica en
Cuadro 4
9
búsqueda de Tuberculosis activa.
4. Todas las personas en quienes no se detecte
Tuberculosis activa y no hayan tenido
antecedentes de tratamiento de Tuberculosis
deben recibir profilaxis para Tuberculosis si es
que tienen un PPD positivo.
Isoniacida diariamente 300 mgs. Por 9 meses.
Los pacientes que reciban profilaxis con
Isoniacida también deberían recibir tratamiento
con piridoxina por el riesgo de neuropatía
periférica.
5. Todos los pacientes que hayan estado en
estrecho contacto personas con Tuberculosis
activa deberán recibir profilaxis para
tuberculosis, independientemente de los
resultados de su PPD, independientemente de su
edad y de tratamiento, luego de que se haya
excluido tuberculosis activa
6. Los anérgicos con menos de 200 CD4
deben recibir profilaxis. Cuadro 4
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

1. La Tuberculosis normalmente eleva la carga INH+PZA+SM+EMB, seguidos de 10 meses

viral y disminuye los CD4 por lo que
cualquier esquema antiretroviral puede
esperar de 6 a 8 semanas para ser
iniciado., en todos los pacientes que tengan
CD4 entre 200 y 350 .
2. Los pacientes sintomáticos de SIDA ( no por
su Tuberculosis ) o que tengan menos de 200
CD4 deberán iniciar antiretrovirales
inmediatamente.
3. Ante el incremento de riesgo de
hepatotoxicidad monitorizar estrechamente.
.
4. Si hay necesidad por intolerancia al EFV, de
utilizar antiretrovirales con incompatibilidad
con refampicina podrá administrarse un
esquema de 12 meses para la Tuberculosis
sin Rifampicina (dos meses iniciales con
com INH+EMB.
5. En el caso de toxicidad hepática severa el
paciente debe ser hospitalizado y el manejo
realizando e forma conjunta con los expertos
de Tb y SIDA.
6. Como esquema alternativo por intolerancia
al Efavirenz podrá usarse SAQ/ RTV
especialmente en el embarazo.
7. El tratamiento de Tb y SIDA deberá
realizarse por un equipo formado por un
experto en SIDA y Tuberculosis.
8. Existen al momento interesantes estudios
para probar tolerancia y eficacia en el
tratamiento con Lopinavir/ ritonavir en el
tratamiento de Tb / VIH. Cuadro 5

Cuadro 5

Los pacientes con RMP (R) = rifampicina; INH (H) = isoniazida;

meningoencefalitis tuberculosa PZA (Z) = pirazinamida; EMB (E) = etambutol;
deberán utilizar dosis más SM (S) = estreptomicina.
elevadas de rifampicina
(20mg/kg, con dosis máxima de Infección diseminada por el complejo
600mg/dia) e isoniazida Mycobacterium Avium
(20mg/kg, con dosis máxima de
400mg/dia), igual con peso Prevención de la exposición:
corporal abajo de 45kg.
No existe recomendación específica para evitar
ABREVIATURAS UTILIZADAS PARA exposición, pues el microorganismo se
MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSIS: encuentra normalmente en el ambiente, por

10
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
ejemplo en los alimentos y el agua.
Prevención de la enfermedad:
Inicio de profilaxis primaria:
• Recuento de CD4 < 50 cel/mm3(AI)
Azitromicina o Claritromicina, en dosis:
1. Azitromicina V.O. 1200 mg a la semana
(AI).
2. Claritromicina V.O. 500 mg cada 12 horas
(AI).
Suspensión de profilaxis primaria:
Pacientes que hayan respondido a la TARV y
tengan > 100 cel/mm3 por > 3 meses (AI)
Restauración de la profilaxis
primaria:
Reintroducir si el recuento de CD4 es < 50
a 100 cel/ul (AIII)
Prevención de las recurrencias.
Indicación:
• Pacientes con enfermedad diseminada
documentada deberían recibir terapia de
profilaxis secundaria o de mantenimiento de
por vida (AII)
• Droga y dosis: claritromicina oral 500 mg
cada 12 horas + etambutol oral 15
mg/kg/día (AI), con o sin rifabutina oral
300 mg /día (AII)).
Suspensión de profilaxis secundaria:
• Quienes hayan recibido mas de 12 meses
de tratamiento para MAC y estén
asintomático.
• Pacientes con incremento sostenido de CD4
(> 6 meses) y su recuente > 100 cel/mm3
después de la TARV.
Restauración de la profilaxis
secundaria.
Recuento de CD4 < a 100 CD4 cel/ug (
11
AIII)
Embarazo:
• Las indicaciones son iguales que las normas
para adultos y adolescentes (AIII)
• Se podría retardar el inicio luego del primer
trimestre.
• Azitromicina es la droga de elección (BIII)
(41), claritromicina ha demostrado
teratogenicidad en animales y podría ser
usada con precaución .
• Para profilaxis secundaria, azitromicina +
etambutol es el régimen preferido (BIII).
Tratamiento:
Régimen preferido:
• Claritromicina 500 mg bid VO + etambutol
15 mg /kg/dia VO (AI) .
• Agregar una tercera droga cuando: CD4 <
50 cel/ul, carga MAC alta o fracaso de la
TARV .
• Amikacina 10 a 15 mg /kg/dia o
ciprofloxacina 500 a 750 mg bid VO o
levofloxacina 500 mg qd VO.
Regimen alternativo:
• Azitromicina 500 a 600 mg/dia +
etambutol 15 mg/kg/dia VO:
Consideraciones generales:
• Puede iniciar la TARV simultáneamente o
dentro de 1 a 2 semanas (CIII).
• Pacientes com síntomas moderados o
severos de recontitución inmune podrían
recibir inicialmente antiinflamatorios no
esteroides ( CIII), si los síntomas no mejoran
se podría agregar corticoides 20 a 40 mg
de prednisona/ día (CIII) .
• El fracaso terapéutico es definido por
persistencia de los hemocultivos positivos a
las 4 a 8 semanas.
• En casos de usar tres drogas, es incierto cual

es la mejor, estudios con rifabutina sugieren
que mejora la sobrevira y reduce la
resistencia.
• La resistencia a claritromicina y azitromicina
es inusual aún en quienes están con profilaxis
primaria.
• Dosis mayores de claritromicina de 1 g por
día han sido asociado a un aumento de la
mortalidad y no deberían usarse .
• Se han observado mayores reacciones
cuando se usa rifabutina junto con
claritromicina u otras drogas que inhiben el
citocromo p450 isoenzima 3A4 llevando a
un mayor riesgo de uveítis .
• El test rutinario de muestras respiratorias y
gastrointestinales para MAC no está
recomendado ( DIII)
Infecciones intestinales de origen
bacteriano
Prevención de la exposición.
• Evitar el consumo de alimentos crudos o la
cocción incompleta.
• Sugerir el lavado de frutas y verduras con
agua clorada o hervida (BIII).
• Insistir en el lavado de manos y de utensillos
que hayan estado en contacto con alimentos
crudos.
• Evitar el ingerir quesos blandos y alimentos
elaborados (embutidos, fiambres,
salchichas) por la asociación existente con
la Listeriosis.
• Evitar adquirir animales domésticos menores
de 6 meses de edad (BIII).
• Evitar contacto con animales con diarrea,
así como el contacto con sus heces (BIII).
• Evitar el contacto con reptiles (lagartijas,
iguanas, tortugas) (BIII).
• Durante los viajes, insistir en las medidas
antes mencionadas y evitar el consumo de
alimentos de dudosa procedencia (AII).
• El tratamiento del agua con Yodo o Cloro
puede ser menos efectivo que la ebullición,
pero es una alternativa cuando no hay forma
de hervir el agua (BIII).
12
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Prevención de enfermedad:
No se recomienda administrar antimicrobianos
profilácticos a los viajeros (DIII).
Tratamiento:
Pacientes con gastroenteritis por Salmonella
pueden recibir ciprofloxacina 750 mg dos
veces al día por 14 días (CIII) o TMP/SMX
800/160 mg c/12 horas/14 días en casos
leves
En casos severos o con bacteremia o CD4 <
200, prolongar este tratamiento por 4-6
semanas.
Prevención de la recurrencia:
• Pacientes con bacteremias por Salmonella
necesitan tratamiento a largo plazo (2-3
meses) a iguales dosis. La ciprofloxacina o
TMP/SMX son las drogas de elección (BII).
• Los contactos domésticos deben ser
investigados para ver si son portadores
asintomáticos de Salmonella o Shigella y
que reciban tratamientos adecuados (CIII).
Consideraciones especiales:
Embarazo:
Pacientes con gastroenteritis por salmonella
deben recibir tratamiento con ampicilina,
cefalosporinas de tercera generación o
TMP/SMX (BIII). No administrar quinolonas.
Bartonelosis
Recomendaciones de tratamiento:
Estudios clínicos no randomizados y controlados
han evaluado el tratamiento antimicrobiano de
la bartonelosis , la eritromicina, la doxiciclina
han sido usadas en tratamiento de la
angiomatosis bacilar, peliosis hepática,
bacteriemia y son consideradas el tratamiento
de primera línea para bartonelosis ( AII). La
INFECCIONES EN PACIENTES ADULTOS CON VIH - Dra. Ana Paulina Celi
terapia debe durar por lo menos tres meses ( AII)
. La doxiciclina es el tratamiento de elección en
el caso de la bartonelosis del Sistema Nervioso
Central ( AIII ). La Claritromicina y la
Azitromicina son considerados tratamientos de
Segunda Línea. ( BII )
También las Quinolonas pueden ser
consideradas como una alternativa. (CIII).
Manejo de la Falla al Tratamiento
Algunos pacientes que fallen al tratamiento
inicial pueden iniciar terapia de segunda línea
y algunos pueden requerir tratamiento a más
largo plazo ( AIII ).
Profilaxis secundaria: No existen
recomendaciones sobre profilaxis secundaria.
(CIII).
Sífilis
Recomendaciones de tratamiento:
El manejo de las infecciones por sífilis en los
pacientes con VIH es similar al de nos no
infectados, sin embargo debe prevenirse la
posibilidad de recurrencias. En todos los
pacientes se debe investigar un probable
compromiso del Sistema Nerviosos Central. S
pa. Debiéndose estudiar el líquido
cefalorraquídeo de todos los pacientes con
síntomas neurológicos u oculares así como en
los pacientes con sífilis latente y en los que se
desconoce la duración de la enfermedad. Así
como los pacientes sin HIV los pacientes con
sífilis terciaria ¿ aortitis o Goma requieren
estudio de LCR. Los pacientes con cambios en el
LCR requieren tratamiento para neurosifilis.
Las personas con un estadio temprano, primario
, secundarios y temprano latente deben recibir
una sola dosis de Penicilina Benzatinica de
2.400.000 (AII). Las terapias alternativas que
incluyen doxiciclina, ceftriaxone, y HIV infection 2004.
azitromicina, no han sido suficientemente
13
evaluadas en personas viviendo con VIH. Si la
situación clínica demuestra que no hay otra
alternativa el monitoreo debe ser cerrado (BIII).
En los pacientes con sífilis latente tardía sin
neurosifilis se deben tratar con tres inyecciones
semanales de 2.4 millones de unidades de
Penicilina Benzatinica (AIII). La alternativa de
doxiciclina dos veces al dia por 28 dias no ha
sido suficientemente probada.
Las personas viviendo con VIH que presenta
sífilis terciaria requieren estudio de LCR y su
tratamiento debe ser realizado por un experto
en enfermedades infecciosas. (AIII).
Los pacientes que tengan evidencia clínica o de
laboratorio de neurosifilis deben tratarse con 18
a 16 millones diarios de penicilina cristalina por
vía intravenosa durante 10 a 14 días (AII).
El monitoreo del tratamiento debe realizarse con
la visualización cada 3,6,9,12 meses de una
prueba no treponemica, para conseguir evaluar
la disminución de los títulos.
En el caso de neurosífilis se debe evaluar la
normalización de el LCR y el VDRL debe ser
negativo a los 6 meses.
No está indicada la profilaxis secundaria.
En el caso de embarazo la prueba para sífilis se
debe ofrecer a toda mujer embarazada, si es un
país de alta prevalencia el test se debe repetir
a los 28 días y al parto.
El tratamiento es similar que en la no
embarazada.
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 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

INFECCION POR VIH EN NIÑOS

Dra. Greta Miño León.
Antes de iniciar el abordaje de la infección por
VIH en niños es imprescindible que el
Pediatra y fundamentalmente el
Ginecólogo conozcan que existen formas de
EVITAR QUE UN NIÑO SE INFECTE POR EL
VIRUS DEL VIH, ES DECIR QUE SE PUEDE
TRABAJAR EN PREVENCIÓN, que es más
importante que tratar un niño infectado por VIH,
por lo que se menciona brevemente que existen
4 escenarios clínicos en mujeres embarazadas
infectadas por el VIH:

Escenario # 1: Mujeres embarazadas infectadas por VIH que no han recibido

terapia antirretroviral previa

Escenario # 2: Mujeres embarazadas infectadas por VIH que reciben terapia

antirretroviral en el actual embarazo

Escenario # 3: Mujeres infectadas por VIH en trabajo de parto que no han

tenido terapia previa

Adaptado por: Dra. Greta Miño León

Escenario # 4: Neonatos que nacen de madres infectadas que no han recibido

terapia ARV previa ni durante el trabajo de parto.

El beneficio con antirretrovirales se – 8 horas del nacimiento con: AZT 2

produce sólo si son administrados mg/kg/dosis c/6 horas por 4 semanas.
dentro de las 48 primeras horas de
vida. El tratamiento debe ser iniciado a las 6

16
INFECCION POR VIH EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León
DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH
EN NIÑOS:
Para efectos de diagnosticar infección por VIH
en niños/niñas, se recomienda las siguientes
definiciones, tomando como base la propuesta
de 1994 del CDC de Atlanta.
Infectado con VIH:
A. Menor de 18 meses que tenga un
ELISA para VIH reactivo o que sea hijo
de madre infectada por VIH y cumpla
con cualquiera de las siguientes
condiciones:
Resultados positivos en 2 determinaciones
separadas de una o más de las siguientes
pruebas diagnósticas:
• PCR para VIH (Reacción en Cadena de
Polimerasa). Disponible en el país.
• Cultivo para VIH.
• Detección de Antígeno p24 disociado de
complejos inmunes.
O que presente criterios clínicos para
diagnóstico de SIDA.
B. Niño de 18 meses o mayor, hijo de
madre infectada por VIH o infectado
por otros mecanismos de transmisión
(contacto sexual, transfusiones), que
cumpla con una de las siguientes
condiciones.
• Que presente anticuerpos para VIH por Elisa
en dos muestras diferentes y Western Blot o
IFI
Adaptado por: Dra. Greta Miño León
17
• Que cumpla cualquier criterio referido en el
#A
Expuesto Perinatal:
• Todo niño menor de 18 meses de
edad que cumpla con una de las
siguientes condiciones:
• Que tenga un ELISA para VIH reactivo, o sea
• Hijo de madre VIH positiva y que se
desconozca su estado serológico.
Serorrevertor:
• Hijo de una madre infectada por
VIH que presenta una prueba inicial
de ELISA para VIH reactiva y una
prueba posterior de ELISA para VIH
no reactivo en lo posible a los 18
meses de edad y
• No ha tenido otra evidencia de infección
(por laboratorio) -no ha tenido 2 pruebas de
detección viral positivas, si se le ha
realizado-, y
• No presenta ninguna condición definitoria
de SIDA
Ver Tablas siguientes.
El VIH en niños ocurre generalmente por vía
perinatal, (intraútero, parto y lactancia materna)
en el 90% de los casos, en países en vías de
desarrollo como el nuestro, pero puede ocurrir
también por vía sexual o por transfusiones. La
tasa de transmisión vertical del VIH es del 30%
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

Adaptado por: Dra. Greta Miño León

18
INFECCION POR VIH EN NIÑOS - Dra. Greta Miño León

Indicaciones para inicio de terapia antiretroviral en niños infectados por el VIH

de acuerdo a Clasificación del CDC 1994
Alteración inmunológica N A B C
Ausente (1) N1 A1 B1 C1
Moderada (2) N2 A2 B2 C2
Grave (3) N3 A3 B3 C3

No Tratar. Observar Considerar tratamiento Tratar

Los cuadros sombreados corresponden a las categorías clínicas e inmunológicas para indicación de ARV

Adaptado por: Dra. Greta Miño León

19
tabla 7

sin ninguna medida, pero ésta puede disminuir
hasta el 1% si se realiza tratamiento profiláctico
con antiretrovirales a la embarazada y se
programa la cesárea a las 38 semanas. Cada
vez más en todos los países inclusive en los
países en vías en desarrollo, como Tailandia,
por ejemplo, disminuye el número de niños
infectados por el VIH pero ésto es debido sólo
al compromiso de los profesionales de salud en
realizar un trabajo de prevención de transmisión
del VIH de madre a niño. Sin embargo se
continúan detectando en nuestro medio, niños
infectados por el VIH que con todas las medidas
pertinentes se les ofrece una calidad de vida y
longevidad cerca de lo normal. Existen además
consideraciones únicas para lactantes, niños y
adolescentes. Así por ejemplo, un niño de 9
meses con un ELISA VIH reactivo no
necesariamente está infectado, y los anticuerpos
presentes pudiesen ser de la madre.
El diagnóstico con pruebas como reacción en
cadena de polimerasa con ARN del VIH (la
carga viral) se puede establecer en 30-50% de
los niños/niñas en el primer mes de vida y en el
95% de los niños/niñas, entre los 3 y 6 meses
de edad. Si se decide iniciar la terapia
antiretroviral en niños es importante definirlo
conjuntamente con la familia, analizándolo con
el cuidador en especial, determinar el grado de
enfermedad del cuidador si éste es un padre, o
si el cuidador/a es capaz de asumir esta
responsabilidad (abuelita por ejemplo). La
adherencia es un objetivo importante que debe
tenerse en cuenta desde el inicio.
Se describe en este artículo los escenarios
clínicos que se pueden presentar en las mujeres
embarazadas infectadas por el VIH con
enfoque a la prevención de la transmisión
madre-hijo del VIH, el diagnóstico
epidemiológico, clínico y de laboratorio de
infección por VIH en niños, la clasificación
clínica e inmunológica, el sistema de
clasificación pediátrica, las indicaciones para
inicio de terapia antiretroviral en niños
infectados por el VIH de acuerdo a
20
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
Clasificación del Center for Diseases Control
(CDC) en Atlanta, EEUU, 1994 y las opciones
antiretrovirales recomendadas para inicio del
tratamiento de la infección por VIH en niños.
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adolescentes infectados por el VIH Enferm Infecc Microbiol
Clin 2005;23(5):279-312 27
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
TERAPIA ANTIMICROBIANA SECUENCIAL
Dr. M.Sc. Byron Núñez Freile
La Terapia Antimicrobiana Secuencial (TAS) se
define como el cambio de un tratamiento
antimicrobiano con una formulación
parenteral (intravenoso), a un tratamiento
antimicrobiano por la vía oral usando el
mismo u otro antibiótico con una cobertura
bacteriana similar. En el lenguaje anglosajón
este comportamiento terapéutico se lo ha
llamado " Switch Therapy" el cual se refiere al
reemplazo de un antibiótico parenteral, por
uno oral.
Gràfico 1. Uso antibióticos en pacientes
hospitalizados.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
Aunque se ha definido que alrededor de los
tres cuartos del consumo de antibióticos se los
realiza a nivel comunitario, los costos del
25% restante que se consumen en los
hospitales, son mayores debido al uso de
costosos antibióticos de amplio espectro en
formulaciones intravenosas (IV) durante tiempos
prolongados. Los costos de las formulaciones
de antibióticos por la ruta IV son hasta diez
veces más caros que los mismos en
formulaciones equivalentes para la
21
administración oral. Por lo que se deduce el
aumento de los gastos monetarios que
conllevan al uso de antibióticos IV, con la
consecuente prolongación de la estancia
hospitalaria que deriva de su administración.
Por lo ranto el desarrollo de una estrategia que
estimule una actitud prescriptora de la terapia
antimicrobiana secuencial, es conveniente tanto
para el paciente y costo-efectiva para la
economía del hospital.
Curso Clínico de los Procesos
Infecciosos
Luego de iniciada la terapia antimicrobiana, la
mayoría de los pacientes portadores de
infecciones moderadas o graves seguirán un
curso clínico caracterizado por tres períodos:
1. Un primer período o fase Clínicamente
Inestable que se inicia con la instauración
del tratamiento antimicrobiano IV, el que
suele durar de 48 a 72 horas.
2. Luego de que el paciente llega a un punto
de estabilidad clínica, se inicia el período
de Mejoría Clínica Precoz. Período en el
cual se aprecia una tendencia a la
normalización de los signos, síntomas y
datos de laboratorio.
3. El tercer período de Mejoría Clínica
Definitiva, se caracteriza por la
recuperación de los signos y síntomas, en
tanto que las anomalías del laboratorio se
normalizan. Este período finaliza cuando
el paciente se ha curado del proceso
infeccioso. Ver Figura 1
La estrategia antimicrobiana convencional en
los pacientes hospitalizados siempre ha sido
continuar el tratamiento antimicrobiano
parenteral o IV desde el inicio de la admisión

Figura 1. Períodos de recuperación de
pacientes infectados.
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile
hasta el período de mejoría clínica definitiva.
Estos tratamientos parenterales por lo común
los prolongamos durante siete a diez días en
promedio. La clave del tratamiento secuencial
es la identificación del punto de estabilidad
clínica cuando el enfermo pasa del primer
período –Clínicamente Inestable- al segundo
período – Mejoría Clínica Precoz-, siendo este
momento el adecuado para iniciar la terapia
oral.
Principios Farmacológicos del TAS
En el entorno hospitalario cuando se trata
enfermedades infecciosas, que de por si son,
de moderadas a graves, consideramos que la
terapia IV es la de elección ya que de esta
manera se logran altas concentraciones pico
del antibiótico, de manera fácil y rápida,
determinando de esta manera un adecuado
impacto en la eficacia clínica como
microbiológica. En la actualidad este concepto
se ha modificado para la mayor parte de los
antibióticos, así por ejemplo: para los
betalactámicos – penicilinas y cefalosporinas-
es el tiempo en el cual el antibiótico se halla
sobre la Concentración Inhibitoria Mìnima
(CIM); o en el caso de las quinolonas, es el
Area Bajo la Curva ( AUC) sobre la CIM, las
que determinan el impacto tanto clínico
como microbiológico en el tratamiento de las
22
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
enfermedades infecciosas.
Biodisponibilidad.
Uno de los principios farmacológicos que
sustentan el uso de formulaciones orales es la
absorción del antibiótico en el tracto
gastrointestinal. El principio de
biodisponibilidad del antibiótico, alude a la
fracción de una dosis administrada por la vía
oral que llega a la circulación sistémica. Esta
se expresa como una magnitud porcentual (
porcentaje de dosis absorbida). La
biodisponibilidad de los antibióticos es muy
variada y se consideran como aptos para una
terapia secuencial, aquellos que superan el
50% de absorción oral. . Este tipo de
formulaciones orales administradas en dosis e
intervalos adecuados, logran similares
concentraciones farmacológicas que las
formulaciones intravenosas. Entre los antibióticos
con una importante biodisponibilidad oral se
encuentran : las quinolonas( ciprofoxacino,
levofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino),
cefalosporinas ( cefradina, cefaclor, cefalexina),
aminopenicilinas (ampicilina o amoxicilina) con
o sin Inhibidor de Beta-lactamasas,
metronidazol, linezolid, cotrimoxazol,
clindamicina, fluconazol, etc. Ver Tabla 1
No hay que olvidar las potenciales
interacciones de los antibióticos con otros
fármacos: la absorción de las quinolonas y los
antifímicos puede ser disminuida por el
consumo de antiácidos o sucralfato; de la
misma manera la absorción de itraconazol se
ve favorecida por la administración de coca-
cola. En la terapia oral se debe tomar en
cuenta los intervalos de administración,
determinados por la vida media del
antibiótico, por lo que preferiblemente se
recomiendan aquellos de una a dos tomas
diarias.
En términos prácticos se dan situaciones que
impiden la secuencia con un fármaco similar,
por ausencia de su formulación oral, como las
TERAPIA ANTIMICROBIANA SECUENCIAL - Dr. Byron Núñez Freile

cefalosporinas. No existen formulaciones sea segura, eficaz y costo-efectiva se deben

orales de cefapirina, cefuroxima y ceftriaxona identificar los pacientes apropiados en el
o cefotaxima las que pueden ser momento adecuado. Se han creado diferentes
secuenciadas a cefalexina, cefuroxima axetil o protocolos, mediante cuya aplicación,
cefixima, respectivamente. Cabe añadir que podemos predecir el momento adecuado para
se puede realizar la terapia secuencial con la terapia secuencial. Consideramos que el
un antibiótico de un grupo farmacológico Score de la Universidad de Dundee (UK) es el
diferente, siempre y cuando el espectro más simple y adecuado para aplicarlo en
antibacteriano sea el mismo. Un ejemplo de nuestro medio. Ver Tabla 2
ello es la terapia secuencial de vancomicina
o teicoplanina en infecciones por La patologías infecciosas en las que se ha
Staphylococcus Oxa-Resistente, con linezolid demostrado la validez de la terapia secuencial
por vìa oral cuya biodisponibilidad es del con serios estudios controlados son:
100%.
a. Neumonía adquirida en la comunidad.
¿Cuàndo debo realizar la terapia b. Exacerbaciones infecciosas de la EPOC
antimicrobiana secuencial? c. Pielonefritis
d. Infecciones intrabdominales.
Para que la terapia antimicrobiana secuencial e. Neutropenia febril.
f. Infecciones de piel y tejidos blandos.
g. Osteomielitis.
h. Tifoidea.

Tabla 2. Criterios de la Universidad de

Tabla No 1.Porcentaje de biodisponibilidad Dundee, para Terapia Antimicrobiana
de antibióticos. Secuencial
Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile

23
 USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

En resumen, se debe destacar la importancia

de la terapia secuencia con sus ventajas
añadidas, tanto para el paciente como para la
institución prestadora de los servicios de salud.
Tabla 3

Tabla 3. Ventajas de la Terapia Antimicrobiana Secuencial.

Adaptado por: Dr. Byron Núñez Freile

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press LTD Londres.

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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

EVALUACION 12

1. La terapia antimicrobiana Cuál de las siguientes afirmaciones

secuencial se sustenta en cual de los es verdadera:
siguientes parámetros
farmacocinéticos? a. Como la madre no tenía un
diagnóstico previo,
a. Vida Media probablemente tiene una carga
b. Biodisponibilidad viral baja y por lo tanto está en
c. Volumen de distribución menor riesgo de transmitir VIH a su
d. Vía de eliminación hijo
e. En ninguno de los anteriores. b. El parto por cesárea
probablemente redujo el riesgo de
2. El cefadroxilo es una transmisión perinatal de VIH.
cefalosporina que se convierte en c. Las posibilidades de que su hijo
una buena opción de terapia haya adquirido la infección de
secuencial para cuál de los VIH de su madre son del 50%
siguientes antibióticos parenterales? d. Se debe alentar a la madre a
amamantar al lactante una vez
a. Cefotaxima iniciado el tratamiento
b. Ceftriaxona. antiretroviral.
c. Cefepima
d. Cefapirina 4. Usted comienza la evaluación por
e. Cefuroxima VIH del Recién nacido descrito
previamente. Cual de los siguientes
3. Está evaluando a un neonato de resultados confirma un diagnóstico
2 días de edad, cuya madre no de infección por VIH
había recibido atención prenatal. El
ELISA para VIH en la madre fue a. Recuento de CD4 de 1500/
positivo cuando se hospitalizó para mm3
tener su parto. Ella desconocía su b. Concentraciones elevadas de
estado de VIH. El parto fue por Inmunoglobulinas G y M
cesárea y no hubo complicaciones. c. ADN de VIH positivo por

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Reacción en cadena
Polimerasa
d. ELISA para VIH positivo
e. Western Blot Positivo
5. La tasa de transmisión vertical del
VIH en nuestro país, muy
probablemente oscila entre.
a. 5-15 %
b. 10 – 20%
c. 30 – 40%
d. 50-70%
6. La transmisión perinatal del VIH
puede ocurrir en todas, excepto:
a. Antes del embarazo
b. Durante el embarazo
c. Durante el trabajo de parto
d. Después del parto
7. Se diagnostica la Infección por
VIH de acuerdo al algoritmo
nacional con : excepto
a. Dos pruebas de tamizaje y una
confirmatoria.
b. Una prueba de tamizaje y una
confirmatoria.
c. Presencia de cualquier evidencia
de antígeno viral.
d. Ninguna de las anteriores es
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS
de correcta
8. Se consideran eventos definidores
SIDA los siguientes excepto:
a. Citomegalovirus en una
localización además de hígado y
sistema ganglionar.
b. Bronquitis, neumonitis o esofagitis
o úlceras cutáneas por Herpes
simplex mayor de 1 mes.
c. Histoplasmosis extrapulmonar.
d. Displasia cervical o Ca cervical in
situ
9. En el tratamiento de la Neumonía
Bacteriana en el VIH positivo se
deberá incluir excepto:
a. Como primera elección
betalactámicos/inhibidor de
betalactamasa (IBL),
b. Regímenes alternativos son
cefalosporinas de 3a generación
(ceftriaxona o cefotaxima) o
fluoroquinolonas con actividad
contra el S. pneumoniae
(levofloxacina, moxifloxacina) .
c. Combinación de macrólidos o
quinolonas más cefalosporinas no
deberían ser considerados.
d. Ninguna de las anteriores es
correcta
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USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

10. Son indicaciones para

prevención primaria de Pneumocistis
jiroveci excepto:

a. Pacientes con CD4 < 200 cel/ml

o < 14%.
b. Candidiasis orofaríngea
c. Enfermedad marcadora de SIDA.
d. Cuando no sea posible el
monitoreo de CD4 por > 3 meses.
e. En casos de contacto famialiar de
Tuberculosis o PPD positivo.

La evaluación estará activa en la Web hasta el 31 de agosto, fecha en la

que se bloqueará el acceso.

www.usfq.edu.ec/ura/index.html
http://distancia.usfq.edu.ec:8900 (Acceso directo Web CT)

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AT 02 X 05 01-A2