Dr.

Xavier Morales Herrera CIRUJANO CARDIOVASCULAR

Clasificacin TA
Normal Pre hipertensin Hipertensin Estadio 1 Hipertensin Estadio 2

TAS mmHg
<120 120139 140159 >160 y o o o

TAD mmHg
<80 8089 9099 >100

JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

C R I S I S

H I P E R T E N S I V A S

Emergencia Poco frecuente Requiere inmediato descenso de la TA (no necesario a rangos normales) Objetivo: prevenir o limitar dao de los rganos diana
Encefalopata hipertensiva Hemorragia intracraneal

Angina inestable
Infarto agudo de miocardio Edema agudo de pulmn Diseccin artica o eclampsia

Tratamiento IV

Urgencia Es deseable una de la TA en horas: HTA grado III, HTA con edema de papila, dao progresivo de los rganos diana o HTA severa perioperatoria Tratamiento PO frmacos con inicio de accin rpido: diurticos de asa, BB, IECA (captopril sublingual/oral), alfaagonistas o ACa. HTA sin sntomas de dao de rganos diana raramente requiere tratamiento de emergencia.

Fisiopatologa
Angiotensina II
RVS

Adrenalina Arginina - vasopresina

Necrosis fibrinoide arteriolar

Dao endotelial, proliferacin celular

Agregacin plaquetaria,adhesividad leucocitaria Depsitos de fibrina,produccin de radicales libres

Isquemia renal ( vasoconstriccin,retencin de sodio )

1.

2.

3. 4. 5.

de las RVS: desequilibrio entre los niveles circulantes: de vasoconstrictores (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y de vasodilatadoras (Pg, quininas, factor relajante del endotelio). Natriuresis, hipovolemia, que a su vez lleva a > vasoconstriccin y TA, con la consiguiente produccin de necrosis fibrinoide arteriolar por dao directo de la pared vascular. Lesin endotelial Depsito de fibrina y plaquetas Prdida de la funcin autorreguladora, crculo vicioso de isquemia - vasoconstriccin - dao endotelial dao reversible o irreversible de los rganos blanco

CAMBIOS INDUCIDOS POR LA HIPERTENSION ARTERIAL

NECROSIS FIBRINOIDE

TROMBO DE FIBRINA

Factores precipitantes de crisis hipertensivas

Progresin de la HTA Eclampsia Mala adherencia al tratamiento Enf.vasculares del (LES, ESP , PAN ) colgeno

Hipertensin renovascular
Glomerulonefritis aguda Enfermedad renal del parnquima

Feocromocitoma
Trauma crneo-enceflico, Quemaduras

Suspensin de la medicacin
Drogas (pldoras para adelgazar, cocana, anfetaminas, corticoides, anticonceptivos orales, anticolinrgicos , LSD, crack , xtasis, antigripales, antidepresivos)

Enfermedades neuromusculares (Guillain - Barr, Miastenia gravis )

Interacciones tiramina-iMAO

Sus manifestaciones son el resultado de la lesin de rganos diana Es raro con cifras de tensin diastlica menores de 130 mmHg excepto embarazo o Insuficiencia Renal Aguda Es importante diferenciar si la HTA es aguda o crnica

No hay relacin estrecha entre los valores de TA y el dao visceral, hay jvenes sin historia de HTA y cifras de TA diastlica de 100-110 mmHg con severa afectacin clnica y en cambio pacientes hipertensos de larga trayectoria estar con TAD:140 mmHg o ms sin datos clnicos de afectacin orgnica Al comprobar que la TA: Anamnesis y Exploracin Fsica en busca de sntomas o signos de afectacin de distintos sistemas: neurolgico, cardaco, renal, oftalmolgico y arterial perifrico
Luego solicitar las pruebas complementarias

Cardiovasculares:
ICC (VI)
IAM Diseccin artica Angor inestable

Nefrolgicas:
Glomerulonefritis aguda Esclerodermia Hipertensin

Neurolgicas:
Infarto cerebral Encefalopata HTA Hemorragia

maligna/acelerada Vasculitis

Otras:
Eclampsia Hipertensin

parenquimatosa Hemorragia subaracnoidea

perioperatoria Edema agudo de pulmn

Historia clnica: Duracin de la HTA; Complicaciones; Tratamiento habitual; Otras enfermedades Medida de la TA en supino y ortostatismo Exploracin fsica: General y dirigida (soplos, IAM, deficit neurolgico)

 Pruebas

de laboratorio:

Bioqumica: funcin renal, CPK, LDH,

electrolitos, sedimento urinario. Hematologa, Fibrinogeno, T. de coagulacin. Frotis de sangre perifrica. Fondo de ojo. EKG. Rx de torax. Ecografa abdominal. TAC cerebral.

Analtica:
Hemograma.
Bioqumica: glucosa, Urea, Creatinina, Na+, K+, Ca++, Protenas

totales y si sospechamos isquemia coronaria CPK-MB. Orina: tira reactiva y/o elemental y sedimento, medicin de catecolaminas circulantes y aldosterona

Electrocardiograma Radiologa de trax: Se podr evaluar ndice cardiotorcico, dilatacin de cavidades, pedculo vascular y arco artico, hilios y vasculatura pulmonar. Gasometra. TAC craneal. Ecocardio/TAC toraco-abdominal.

La reduccin de la TA de forma brusca puede provocar isquemia en rganos diana

En ningn caso la TA deber descender por debajo de las cifras habituales del paciente (en ese momento)
Los frmacos antihipertensivos se utilizarn, inicialmente, de manera aislada y a la dosis mnima Luego, si no se obtiene respuesta, dosis progresivamente y sumar otros hipotensores hasta el control de las cifras tensionales Antes de iniciar descartar patologa, asociada o no a la HTA, que contraindique administrar un determinado frmaco

En urgencias hipertensivas distinguir dos situaciones:

1.

2.

Pacientes que no toman hipotensores: en esta situacin bastara con iniciar tratamiento hipotensor con cualquier frmaco del mercado a las dosis habituales, pudiendo iniciarse de forma ambulatoria. Pacientes que ya tienen tratamiento hipotensor: comprobar dosis e intervalo correctos, valorar la necesidad de terapia combinada

En Emergencias Hipertensivas el tratamiento inicial se basa en la administracin del frmaco adecuado por va parenteral, La mayora de las crisis hipertensivas se controlan con un solo frmaco; y, aunque hay un buen arsenal teraputico, elegir el frmaco adecuado Requisitos:

Rpido Farmacodinamia progresiva y sostenida Accin proporcional a las cifras de TA iniciales (no hipotensin) Fcil administracin y dosificacin Accin benfica sobre las resistencias perifricas Que no interfieran la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral Sin efectos secundarios limitantes.

FARMACO
Nitroprusiato sdico Nicardipino Fenoldopan Nitroglicerina

DOSIS
0,25 1g/Kg/min infusin IV 5 15 mg/h IV 0,1 0,3 g/Kg/min infusin IV 5 100 g/Kg/min infusin IV 10 20 mg IV 10 50 mg IM

Inicio accin
Inmediato

Duracin accin
1 2 min

Efectos secundarios
Nuseas, vmitos, tirones musculares, sudoracin, intoxicacin Taquicardia, cefalea, rubor, flebitis local Taquicardia, cefalea, nausea, rubor Cefalea, vmito, metahemoglobinemia, tolerancia al uso prolongado Taquicardia rubor, cefaleas, vmitos, empeoramiento de la angina Hipotensin ortosttica

5 10 min < 5 min 2 5 min

14h 30 mn 3 5 min

Hidralacina

10 20 min 20 30 min 10 30 min

38h

Enalapril

1,25 5 mg cada 6 h IV

6h

FARMACO
Diazxido

DOSIS
50 100 mg/IV bolo repetido o infusin de 15 30 mg / min 20 80 mg IV bolos cada 10 min 0,5 2 mg/min infusin IV 250 500 g/Kg/min e 1 min, despues 50 100 g/Kg/min en 4 min. Puede repetirse 5 10 mg IV

Inicio accin
2 - 4 min

Duracin accin
6 12 h

Efectos secundarios
Nauseas, dolor torcico, rubor, taquicardia Vmito, hormigueo, quemazn en la garganta, vrtigo, nauseas, bloqueo cardaco e hipotensin ortosttica Hipotensin y nauseas

Labetalol

5 10 min

3.6h

Esmolol

1 - 2 min

10 20 min

Fentolamina

1 2 min

3 10 min

Taquicardia, rubor y cealea

SEC, Rev. Esp Cardiol Vol. 53, Nm. 1, Enero 2000; 66-90

A L G O R R I T M O

C R I S I S

H I P E R T E N S I V A

al

La hipertrofia del corazn parece, en algn grado, haber tenido lugar con el avance de la enfermedad en los riones
Richard Bright (1836)

1898 descubrimiento experimental de sustancia renal que inyectada en animales causa hipertensin renina 1935 se relaciona la isquemia y el dao renal con la HTA y su morbimortalidad cardiovascular. 40s 50s descrpcin del sistema bsico: renina-sustratoangiotensina I-enzima de conversin-angiotensina II. 1940 a 1985 procedimiento de medicin de la Renina 1935 a 1990 purificacin y conocimiento de su estructura Desde 1960 uso de las concentraciones plasmticas en la clnica habitual. Sospechados sus precursores desde 1965, se definen en los aos noventa. Desde 1933 se investiga los mecanismos y las acciones lesivas Sus receptores, en el siglo XXI y sus inhibidores, desde que se sabe de ellos

ANGIOTENSINA AMIDA IV

Facsmil original de presentacin e instrucciones de uso en clnica de Hypertensin, la angiotensina II sintetizada y comercializada por CIBA (1957)

El precoz hallazgo de la sntesis de la ECA permiti la investigacin y el desarrollo de inhibidores (IECA) a partir de venenos de serpientes, y fueron los primeros tiles en clnica por va oral tras el desarrollo del captopril El bloqueo de la ECA genera incremento de angiotensina I circulante, y existen enzimas capaces de actuar sobre ella y generar angiotensina II, como la catepsina G y la elastasa, (fenmeno de escape), tericamente limitara su accin Su accin de inhibicin cataltica de degradacin de bradicininas, probablemente de encefalinas y quiz otros pptidos biolgicos menos significativos, hizo que tuviera efectos secundarios y oblig a utilizar dosis menores A pesar de ello los IECA son avance y benefician la prctica clnica diaria, demostrado en los estudios epidemiolgicos de intervencin, observacionales y de todo tipo de evidencias

El precoz hallazgo de la sntesis de la ECA permiti la investigacin y el desarrollo de inhibidores (IECA) a partir de venenos de serpientes, y fueron los primeros tiles en clnica por va oral tras el desarrollo del captopril El bloqueo de la ECA genera incremento de angiotensina I circulante, y existen enzimas capaces de actuar sobre ella y generar angiotensina II, como la catepsina G y la elastasa, (fenmeno de escape), tericamente limitara su accin Su accin de inhibicin cataltica de degradacin de bradicininas, probablemente de encefalinas y quiz otros pptidos biolgicos menos significativos, hizo que tuviera efectos secundarios y oblig a utilizar dosis menores, A pesar de ello los IECA son avance y benefician la prctica clnica diaria, demostrado en los estudios epidemiolgicos de intervencin, observacionales y de todo tipo de evidencias.

 Estudio

LIFE (The Multicenter Captopril and the Quality of Life Study) SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly) VHAS (Verapamil-Hypertension Atherosclerosis Study) Confirman dos cualidades de los IECA en crisis hipertensivas:
2.

Seguridad Menor posibilidad de baches de hipotensin

1.

El estudio CONSENSUS II, en el que se administr Enalaprilato IV en las primeras 24 horas luego de un IAM, no mostr ninguna mejora en la supervivencia durante los 180 das siguientes al infarto Otros estudios han demostrado que los pacientes de alto riesgo post IAM se benefician con los IECA Enalapril IV en las primeras 24 horas del SCACEST no es beneficiosa, especialmente en los pacientes de alto riesgo En el 2006 la FDA aprueba el uso de Enalaprilato IV para la crisis hipertensivas El JNC VII primera eleccin

Dosis en la crisis HTA: 1,25 mg IV c/6h x 5 min. La respuesta clnica generalmente se observa en 15 min. El efecto pico despus de la primera dosis no puede ocurrir por hasta 4 horas despus de la administracin. Los efectos pico de la segunda dosis y posterior podr ser superior a los de la primera. Ninguno de los regmenes de dosificacin para la inyeccin enalaprilato ha sido claramente demostrado ser ms eficaz en el tratamiento de la hipertensin de 1,25 mg cada 6 horas.

 La

dosis para pacientes que estn siendo convertidos de enalaprilato IV previo a la terapia oral con maleato de enalapril es de 1,25 mg cada seis horas la conversin de la va intravenosa a la terapia oral, la dosis inicial recomendada de maleato de enalapril tabletas es de 5 mg una vez al da con ajustes de dosis posteriores segn sea necesario.

Para