REHABILITACJA PO UDARZE MZGU Rehabilitacja jest bardzo wanym elementem leczenia udaru. Naley j rozpocz jak najszybciej.

Zaraz po udarze inne czci mzgu, poprzez tworzenia neurologicznych pocze przejmuj czynnoci tych uszkodzonych. Intensywna rehabilitacja przyczynia si do szybszego tworzenia tych pocze. Nastpstwem naczyniowych uszkodze mzgu s niedowady bd poraenia poowicza, rzadziej za cztero-koczynowe. Fizjoterapia pacjenta po przebytym udarze mzgu jest czci kompleksowego procesu rehabilitacji, prowadzonego przez interdyscyplinarny zesp w skad ktrego wchodz, neurolog i inni lekarze odpowiednich specjalnoci: neuropsycholog, logopeda, psychoterapeuta, fizjoterapeuta, terapeuta zajciowy, pielgniarka i pracownik socjalny. Zesp rehabilitacyjny powinien regularnie omawia i korygowa program rehabilitacji. Mimo, e udary s zjawiskiem powszechnym, rehabilitacja takich pacjentw jest zadaniem zoonym. Cho ubytki czynnociowe mog mie podobny charakter, reakcja pacjentw jest bardzo zindywidualizowana. Tak wic program rehabilitacji po udarowej powinien by dostosowany do konkretnego przypadku. Od ubytkw fizycznych waniejsze s aspekty psychologiczne, zmieniajce si pod wpywem udarw. Uszkodzenie w lewej poowie mzgu, czyli z prawostronnym poraeniem poowiczym, s poczone ze znacznie wikszymi trudnociami porozumiewania si i uczenia ni uszkodzenia w prawej poowie mzgu, a wic u pacjenta z lewostronnym poraeniem poowicznym. O rnicach tych trzeba pamita uwzgldniajc je w programie leczenia. W trakcie wczesnej rehabilitacji prowadzonej w szpitalu szczeglnie wana jest cisa wsppraca specjalistw z rodzin lub opiekunami chorego w zakresie informacji i edukacji. Brak takiej wsppracy le rzutuje nie tylko na aktualne potrzeby chorego, ale take na kontynuacj rehabilitacji w warunkach domowych, wymagajc staego zaangaowania najbliszych mu osb. Chorzy i jego opiekunowie musza by wiadomi tego, e udar mzgowy odbija si nie tylko na funkcjach ruchowych i mowy, ale zmienia on take wiat uczu. To moe by trudne, zarwno dla dotknitego udarem jak i dla ludzi w jego otoczeniu. Wiele z tych problemw daje si jednak przezwyciy. Oczywistym celem rehabilitacji pacjenta po udarze mzgu jest maksymalne odtworzenie utraconych funkcji motorycznych przy uwzgldnieniu jego potrzeb i moliwoci. Aby osign ten cel konieczne jest realizowanie indywidualnego programu wicze ruchowych i oddziaywa fizykalnych. Dobr ich powinien by poprzedzony dokadn ocen sprawnoci motorycznej z uwzgldnieniem deficytw poznawczych oraz moliwoci wsppracy chorego z fizjoterapeut. Co naley uwzgldni w wyborze programu rehabilitacji? 1. Czy program zapewnia to czego potrzebuje pacjent? 2. Czy program nie jest zbyt trudny lub atwy dla pacjenta? 3. Jak pozycj ma w spoecznoci jako tego programu? 4. Czy pacjent i rodzina aktywnie uczestnicz w rehabilitacji? 5. Jakie s koszty terapii oraz ile czasu przewiduje si na terapi? 6. Czy zapewniony jest transport pacjenta do specjalisty? Cele rehabilitacji zale od efektw udaru, aktywnoci pacjenta przed udarem i oczekiwa pacjenta oraz jego rodziny. Musza wic by realistyczne, std zarwno pacjent jak i rodzina musz wypowiedzie si na temat swoich oczekiwa. Dla wikszoci pacjentw po udarze realistycznym celem jest moliwo chodzenia, przynajmniej przy uyciu balkonika lub laski oraz moliwo zadbania o siebie przy uyciu specjalistycznych pomocy. W czasie

programw rehabilitacyjnych wane jest, aby utrzyma sprawno i przez to pomc w powrocie do zdrowia. Maksymalne usprawnianie chorego wymaga czasu, cierpliwoci, zaangaowania ze strony zespou rehabilitacyjnego, pacjenta i jego rodziny. Istot deficytu motorycznego powstaego w wyniku udaru mzgu jest zaburzenie ruchw dowolnych i prawidowej automatycznej kontroli postawy ciaa. Utracona zostaje zdolno dostosowania odruchowej reakcji miniowej do warunkw zewntrznych, w szczeglnoci do dziaajcej siy grawitacji i do osignicia zamierzonego celu. Nieprawidowe napicie posturalne i stereotypowe wzorce ruchowe s wynikiem braku hamowania, czyli uwolnienia si niszych wzorcw aktywnoci spod hamujcej kontroli wyszych orodkw ukadu nerwowego. Upoledzenie i proces powrotu funkcji motorycznych po udarze dzieli si (wg Bgunstrom) na sze etapw: 1. Bezporednio po udarze poraenie wiotkie. 2. Pojawienie si ruchw oparte na synergiach miniowych oraz pocztki rozwoju spastycznoci. 3. wystpowanie wielostanowych, zoonych, synergicznych ruchw dowolnych oraz narastanie spastycznoci. 4. Zwikszanie si kontroli nad synergiami, obnianie si spastycznoci. 5. zanikanie przewagi synergii nad ruchem, moliwe jest uczenie si coraz trudniejszych ruchw dowolnych. 6. Zanik spastycznoci, ktremu towarzyszy poprawa koordynacji i moliwo wykonywania ruchw izolowanych. Czas powrotu funkcji jest trudny do przewidzenia. Fizjoterapia pacjentw po udarze mzgu jest w dominujcym stopniu procesem uczenia si, opartym na potwierdzonej w wielu badaniach teorii plastycznoci orodkowego ukadu nerwowego. PLASTYCZNO ta (pamiciowa, rozwojowa, kompensacyjna) to zdolno do ulegania trwaym, funkcjonalnym i strukturalnym zmianom w odpowiedzi na oddziaywujce bodce. Plastyczno kompensacyjna (zwana te naprawcz) jest definiowana jako zdolno komrek nerwowych do zmian kadego aspektu ich fenotypu w dowolnym stadium rozwoju w odpowiedzi na nie prawidowe zmiany ich stanu lub otoczenia (Brown and Hardman 1987). Podstaw plastycznoci kompensacyjnej jest m.in. powstawanie nowych pocze synaptycznych pomidzy nietypowymi partnerami. Zjawisko plastycznoci kompensacyjnej ujawnia si najintensywniej we wczesnym okresie po uszkodzeniu orodkowego ukadu nerwowego. Wydaje si, e okres bezporednio po udarze jest najistotniejszy dla przyszego stanu ruchowego pacjenta. Najwiksza dynamika poprawy motorycznej przypada na okres do trzeciego miesica od udaru, ale zmiany plastyczne oun, w tym jego reorganizacja trwaj o wiele duej. Rne czynniki maj wpyw na proces poprawy czynnoci motorycznych w warunkach oddziau neurologicznego, a nale do nich m.in.: leczenie farmakologiczne, otoczenie, rehabilitacja (czas jaki min od udaru do jej rozpoczcia oraz jej intensywno), wiadomo pacjenta, schorzenia towarzyszce. Dynamika powrotu funkcji po udarze we wczesnym okresie zwizana jest by moe take z motywacj pacjenta, ktre przypisuje si coraz wiksz rol w odzyskiwaniu funkcji motorycznych. Ubytek czynnoci motorycznych jest podstawowym elementem, na ktry oddziaywuje fizjoterapeuta. Deficyty ruchowe mona podzieli na nastpujce grupy zaburze: 1. Zaburzenie czynnoci wegetatywnych - zaburzenia ucia i poykania - restrykcyjne zaburzenia oddychania - zaburzona czynno zwieraczy

2. Zaburzenia podstawowych funkcji motorycznych - umiejtno zmiany pozycji w czasie leenia - trudno w pionizacji ciaa (samodzielne siadanie, czynne utrzymanie siadu, ruchy w pozycji siedzcej, wstawanie i siadanie, czynne utrzymanie pozycji stojcej, aktywno w pozycji stojcej, samodzielny, funkcjonalny chd, bieg) - zaburzone czynnoci mini wyrazowych twarzy - dyzartria 3. Zaburzenie samoobsugi - zaburzenie samodzielnego korzystania z toalety i azienki - zaburzenie samodzielnego ubierania si - zaburzenie samodzielnego jedzenia 4. Zaburzenie zoonych czynnoci motorycznych - zaburzenie precyzyjnych ruchw doni - zaburzenie zoonych, dowolnych czynnoci ruchowych, w tym zautomatyzowanych cigw motorycznych, ktrych brak ogranicza przemieszczanie si, prac zarobkow, kontakty z otoczeniem i korzystanie z czasu wolnego. Najistotniejszymi elementami fizjoterapii w okresie ostrym i pod ostrym s: 1. Zmniejszenie zagroenia ycia pacjenta z powodu zaburze w ukadzie oddechowym (poraenie czynnoci mini oddechowych i zaleganie w drzewie oskrzelowym) i sercowo naczyniowym (zaleganie w ukadzie ylnym i zaburzenia wydolnoci wynikajce z akinezy w pozycji lecej) przez: - manualn stymulacj ruchw przepony w pozycji leenia na plecach - manualn stymulacj ruchw oddechowych klatki piersiowej w pozycji leenia na plecach, na boku i w leeniu na brzuchu (dolnych eber, grnych eber, mostka i obojczyka) - oklepywanie klatki piersiowej rczne lub z uyciem aparatu wibrujcego w rnych uoeniach pacjenta - zmiany uoenia w ku nie rzadziej ni co 2 godziny - wiczenia dynamiczne (bierne, wspomagane, czynne) koczyn - masa limfatyczny - pionizacj biern, w tym pionizacj na stole pionizacyjnym (pacjenci nieprzytomni, dugi czas lecy - pionizacj czynn (z pozycj stojc i chodem nawet przy duych niedowadach) pacjentw w wieku podeszym lub pacjentw ze schorzeniami towarzyszcymi, w przebiegu ktrych dusze unieruchomienie w ku moe zagraa w yciu (np. w przebiegu przewlekego zapalenia oskrzeli). 2. Zapobieganie powikaniom ze strony narzdw wewntrznych (zaburzenia w ukadzie krenia, oddechowym, perystaltyki, ukadzie moczowym), ukadu ruchu (utrwalanie si patologicznych wzorcw ruchowych, niepodany wzrost i jako napicia miniowego, przykurcze miniowe, ograniczenia ruchu w stawach) skry i zapobieganie wystpowaniu bolesnoci (najbardziej naraone na ni s okolice poraonego barku, doni i biodra) - wczesne pionizowanie zapewniajce lepsze warunki pracy wszystkim ukadom - ukadanie chorego w ku zapewniajce statyczne rozciganie odpowiednich grup miniowych koczyn, szyi i tuowia (s one czci

patologicznych wzorcw napicia miniowego), a take zabezpieczenie przed nadmiernym uciskiem i rozcigniciem innych tkanek mikkich, a wrd nich skry, torebek stawowych, wizade i nerww obwodowych. Ze wzgldu na wywoywane przez ruchy gowy odruch toniczne istotne jest odpowiednie ustawienie ka wzgldem wejcia do pokoju, odbiornikw RTV, innych chorych i odwiedzajcych - prawidowe udzielanie pomocy pielgniarskiej (w trakcie zmian pozycji w ku, stabilizowanie pozycji i przenoszenia do wzka inwalidzkiego), majce na celu przeciwdziaanie traumatyzacji tkanek (zaburzenia czucia, obnienie napicia miniowego) i torowanie prawidowych bodcw. 3. wiczenie czynnoci ucia i poykania - stymulacja czucia w obrbie jamy ustnej, twarzy, powiek, czoa i szyi za pomoc rodkw manualnych i fizykalnych (termoterapia, prd) - oddziaywanie na napicie miniowe (podwyszenie lub obnienie) jzyka, ukw podniebienno-gardowych, mini wyrazowych twarzy, mini staww skroniowo-uchwowych, mini nadgnykowych i podgnykowych - wiczenia izometryczne i izotoniczne wszystkich powyszych grup miniowych z wykorzystaniem odruchw i synergii miniowych 4. Reedukacja podstawowych funkcji motorycznych - stosowanie wicze ruchowych(kinezyterapia) jako gwnego elementu przywracajcego czynnoci motoryczne z ewentualnym wspomaganiem tego procesu przez rodki fizykalne - minimalizowanie nieprawidowego napicia miniowego przez odtwarzanie normalnego ruchu - nauczanie normalnego ruchu przez stosowanie funkcjonalnych paszczyzn ruchu, zgodnych z fenotypem motorycznym chorego, w tym z wzajemnym odniesieniem segmentw ciaa - stymulowanie ruchu z wykorzystaniem ciaa terapeuty, a rzadziej aparatury - wiczenie reorientacji i koncentracji uwagi chorego na gorsz(poraon lub niedowadn) stron ciaa; efektem oddziaywania terapeuty powinno by zredukowanie zakopotania pacjenta, jego nieporadnoci i strachu w czasie wukonywania podstawowych czynnoci motorycznych 5. wiczenie podstawowych codziennych czynnoci - prowadzenie terapii zajciowej w trakcie codziennych czynnoci samoobsugowych pacjenta(toaleta, posiki), a take wiczenie codziennych czynnoci w warunkach imitujcych naturalne sytuacje yciowe z wykorzystaniem przyborw i narzdzi(sztuce, przybory do szycia, majsterkowanie itp.). Proces rehabilitacji pacjentw po udarze mzgu, ktrego czci jest fizjoterapia, powinien stymulowa plastyczno strukturaln i funkcjonaln orodkowego ukadu nerwowego. Nie sterowana i nie wspomagana przez rehabilitacj plastyczno kompensacyjna, ktra jest naturaln reakcj na uszkodzenie orodkowego ukadu nerwowego, nie zawsze ma waciwy kierunek i nie przynosi optymalnych efektw, pozwalajc tylko na ograniczony powrt funkcji. Przez wytworzenie si nowych pocze w ramach motorycznych ukadw funkcjonalnych moe doj do powstania niepodanych zachowa ruchowych, ktre bardzo trudno jest wyeliminowa, czy skorygowa w pniejszym okresie. Dlatego te uzasadnione jest jak najwczeniejsze wprowadzenie odpowiedniego programuterapeutycznego.

W procesie rehabilitacji wyrnia si 3 okresy, ktrych czas trwania jest zmienny i wydua si, gdy dochodzi do powika i zaniedba. OKRESY REHABILITACJI 1. Okres profilaktyki funkcjonalnej, wczesnej rehabilitacji szpitalnej(1-1421dni), jest to tzw. okres ostry. 2. Okres rehabilitacji funkcjonalnej(od 2-3tygodni do 12-24miesicy), jest to tzw. okres podostry. 3. Okres adaptacji funkcjonalnej, rehabilitacji rodowiskowej(od 12-24miesicy do 2-5lat), jest to tzw. okres przewleky. 1. Rehabilitacja wczesna- okres profilaktyki funkcjonalnej Rehabilitacja wczesna zmierza do jak najszybszego i najpeniejszego usprawniani chorego po udarze mzgu. Podejmowana jest wcigu pierwszych tygodni, zarwno przez wykwalifikowanych fizjoterapeutw, logopedw czy psychologw, jak i przez odpowiednio przygotowany personel oddziau, w ktrym chory w tym czasie przebywa. Celem profilaktyki funkcjonalnej jest przygotowanie narzdu ruchu do optymalnego odzyskania ruchw czynnych uytecznych. Kadego chorego prowadzi si tak, jakby mia odzyska pen sprawno. W pierwszych dniach przyszo funkcjonalna chorego jest niewiadom, ale nie naley traci nadziei. Rehabilitacja ta ma na celu : - uzyskanie maksymalnej sprawnoci ruchowej i samodzielnoci w czynnociach ycia codziennego, - zapobieganie powikaniom wynikajcym z unieruchomienia chorego, - zmniejszenie ryzyka wystpienia w pniejszym okresie powika ze strony narzdu ruchu, np. przykurczw stawowych, - zmniejszenie ryzyka pojawienia si patologicznych wzorcw ruchowych, - zapobieganie nadmiernej spastycznoci lub wiotkoci, - zapobieganie zaburzeniom ortostatycznym, - wczeniejszy powrt funkcji psychomotorycznych, - popraw samopoczucia pacjenta, co zmniejsza ryzyko wystpienia osabienia poczucia wasnej godnoci i zwizanej z tym postawy rezygnacyjnej chorego majcej wpyw na ostateczny efekt rehabilitacji. Cele te mona osign przez : - odpowiednie uoenie i czst zmian pozycji, - wiczenia oddechowe, - bierne ruchy koczyn, masa i inne zabiegi fizykalne ; - stopniow pionizacj(siadanie, wstawanie, stanie, pierwsze prby chodzenia) - wiczenia czynne, czynno bierne, bierne, - terapi mowy, - terapi zaburze psychicznych (uwagi, emocji, funkcji poznawczych, itd.) - terapi zajciow. W pocztkowym okresie rehabilitacja prowadzona jest w oddziale udarowym lub innym, np. neurologicznym, gwnie siami tego oddziau lub zespou udarowego z udziaem fachowego zespou rehabilitacyjnego.

Na tym etapie rehabilitacj powinni by objci wszyscy chorzy, a jej intensywnoci powinien decydowa stan chorego i wynikajce std wskazania i przeciwwskazania. Czas jej trwania zaley od indywidualnego stanu chorego i powinien by zakoczony z chwil uruchomienia chorego. Za organizacj tej rehabilitacji odpowiedzialny jest ordynator oddziau lub kierownik zespou udarowego. We wczesnym okresie udaru kady chory powinien by traktowany tak, jakby mia szanse odzyska pen sprawno. Efektywno rehabilitacji cile zaley od czasu jej rozpoczcia. Opnione wprowadzeni wicze usprawniajcych stawiane jest na drugim lub trzecim miejscu wrd czynnikw zmniejszajcych skuteczno rehabilitacji i wyduajcych czas jej trwania. Dlatego im wczeniej rozpocznie si rehabilitacje, tym lepsze bd jej efekty, a take wiksze wykorzystanie moliwoci kompensacyjnych orodkowego ukady nerwowego. Rehabilitowani powinni by wszyscy chorzy w ostrym okresie udaru mzgu, niezalenie od jego etiologii. Ma to korzystny wpyw na przeycie i na nasilenie deficytu neurologicznego w pniejszym okresie. Intensywno wicze musi by jednak dostosowana do stanu oglnego pacjenta. Zwikszon ostrono naley zachowa w przypadkach niewydolnoci kreniowo-oddechowej i ostrej zakrzepicy y gbokich. Istniej te ograniczenia wynikajce ze stanu neurologicznego chorego, takie jak piczka czy zaburzenia funkcji poznawczych. Pod koniec tego etapu naley zaplanowa szczegowy program dalszej rehabilitacji kadego pacjenta, w ktrym naley uwzgldni : - aktualny stan kliniczny chorego, - sprawno funkcjonaln chorego przed udarem, - warunki domowe i sytuacj rodzinn chorego. W ocenie aktualnego stanu klinicznego pacjenta naley uwzgldni wszystkie elementy, ktre mog mie wpyw na ostateczny wynik rehabilitacji, tzn. : - stopie neurologicznego deficytu i niepenosprawnoci, - stopie deficytu funkcji poznawczych (afazja czuciowa, zaburzenia gnozji, apraksja, zaburzenia pamici, mylenia, uwagi itd. ), - czas od zachorowania do rozpoczcia rehabilitacji, - karmienie sond, obecno rurki tracheostomijnej, - zaburzenia zwieraczy, konieczno cewnikowania, - wystpienie powika zakrzepowo-zatorowych i zapalnych, - wiek biologiczny chorego, - stan emocjonalny (lk, depresja, nieadekwatno lub labilno emocjonalna). Zalecenia : Niedowadne koczyny powinny by uoone w pozycji zapobiegajcej przykurczom : koczyn grna : - bark w odwiedzeniu 60-90 - zgicie w stawie okciowym do kta rozwartego, 90-120 - przedrami w lekkim odwrceniu - nadgarstek w lekkim zgiciu grzbietowym, okoo 15 - nieznaczne zgicie palcw, kciuk w wyprocie, lekko odwiedziony;

koczyna dolna : - pozycja wyprostna lub nieznaczna rotacja wewntrzna w stawie biodrowym (zapobieganie rotacji zewntrznej) - staw kolanowy lekko zgity (okoo 10-15) - stopa zgita grzbietowo pod ktem 90. Poprawne uoenie koczyn zabezpiecza si podprkami, wakami, poduszkami, kocami itp. a) Naley czsto zmienia pozycj ciaa chorego, przynajmniej co dwie godziny. Po kadym kontakcie z chorym (badanie, karmienie, itp.) trzeba zwrci uwag na poprawne uoenie koczyn. b) Planowane wiczenia rehabilitacyjne naley rozpocz jak najwczeniej, w pierwszej lub najpniej w drugiej dobie choroby. c) Intensywno wicze, ich rodzaj oraz czas trwania powinny by indywidualnie dobrane do potrzeb i moliwoci chorego. Najkorzystniejsze s wiczenia w krtkich, ale do czstych seriach, np. 6x10-15 minut na dob, ale cznie nie mniej ni 45 minut. Maj one wwczas wiksz skuteczno w profilaktyce przeciwzakrzepowej i nie s zbyt obciajce dla chorego. Wykonuje si zarwno wiczenia koczyn niedowadnych, jak i koczyn po stronie przeciwnej. d) U chorych nieprzytomnych lub nie wsppracujcych z powodu zaburze funkcji poznawczych stosuje si wiczenia bierne z zachowaniem penej ostronoci podczas ruchw w stawie barkowym, aby nie doprowadzi do podwichnicia przedniodolnego. e) Chorzy przytomni i wyrwnani kreniowo powinni by stopniowo uruchamiani, poczwszy od drugiej doby udaru mzgu. Uruchamianie naley rozpocz od stopniowej pionizacji. f) Leczenie zaburze mowy, poprzedzone ich wnikliw ocen, mona rozpocz, gdy chory moe podj wspprac z logoped, nawet ju w pierwszej dobie udaru. wiczenia mowy powinny pocztkowo by prowadzone 2-3 razy na dob, ale nie trwa duej ni 10-15 minut. g) Wszyscy chorzy, u ktrych niedowad wyranie ogranicza ich zdolno do wasnej aktywnoci ruchowej musz mie zapewnione wiczenia bierne i oklepywanie klatki piersiowej. h) Konieczna jest wczesna ocena pod ktem obecnoci zaburze uwagi. U chorych z zespoem zaniedbywanie poowiczego moe wystpi objaw nie uywania koczyn mimo zachowania w nich czucia i siy. Leczenie tych przypadkw polega na stosowaniu bodcw akustycznych, wzrokowych i dotykowych kierujcych uwag chorego na zaniedbywan stron. ko chorego powinno by ustawione tak, aby szafka, ywno, telewizor, personel medyczny, odwiedzajcy gocie i inne obiekty zainteresowania pacjenta byy umiejscowione po tej wanie stronie.

ZAPOBIEGANIE PODWICHNICIU STAWU BARKOWEGO We wczesnym okresie wiotkoci koczyn naley zawsze pamita o moliwoci podwichnicia w stawie barkowym. Wiotki poraenie mini koczyny grnej, dziaanie si cienia, rozcigniecie torebki stawowej przez zbyt energiczne, nadmierne pociganie bierne podczas wicze prowadzi do podwichnicia przednio-dolnego w stawie barkowym. Ponadto poprzez traumatyzacj tkanek mikkich moe przyczynia si do powstania przykurczu, zesztywnienia, zwapnie pozastawowych i zespou bolesnego barku. Dlatego podczas wykonywania wicze biernych obowizuje znaczna ostrono. Podwichnicie w stawie barkowym stwierdza si na podstawie badania klinicznego i bada radiologicznych ju w pierwszych tygodniach (u okoo 35% chorych); moe mu towarzyszy zesp fizjopatyczny (u okoo 35-50% chorych). Rami bezwadnie zwisa, kontury barku s spaszczone. Badaniem palpacyjnym ujawnia si znaczne zagbienie midzy wyrostkiem barkowym, a gow koci ramiennej. Obraz radiologiczny potwierdza przemieszczenie gowy koci ramiennej. Podwichnieciu mona zapobiec przez stabilizacj biern stawu i jego funkcjonalnym pooeniu. W tym celu mona stosowa : poduszki, mankiety z filcu, bloki, gbki z wycit bruzd (pozycja w uoeniu na boku), ale nie zawsze jest to skuteczne. Bardziej pewne, ale mniej wygodne jest uycie aparatu o sztywnej konstrukcji z systemem regulowanych pasw mocowanych do ka, fotela lub wzka. Od momentu pionizacji przy utrzymujcym si obnionym napiciu mini czsto stosuje si zmodyfikowany temblak. Gdy pojawi si spastyczno, stosowanie temblaka jest niewskazane, gdy przyczynia si do podtrzymywania funkcjonalnie niekorzystnej pozycji barku (przywiedzenie, rotacja wewntrzna, okie w zgiciu a rka bez staego podparcia). Spastyczno moe te doprowadzi do powstania przykurczu pasma dolnego minia piersiowego duego i pogbienia podwichnicia. Przykurcz naley likwidowa stosujc wiczenia bierne regresyjne, a w miar poprawy wiczenia czynne. Rwnoczenie stosujc stymulacj czynnociow mini stabilizujcych bark, poprawia si ich funkcje i zapobiega powstaniu zespou fizjopatycznego. 2. Okres rehabilitacji funkcjonalnej. Dalsza rehabilitacja przy wyrwnanym stanie zdrowia jest kontynuacj dotychczasowych dziaa, rozszerzon o nowe formy wicze i usprawniania. Rwnoczenie prowadzi si psychoterapi i ustala wczesn diagnoz i prognoz spoeczn. Za jej prowadzenia odpowiedzialny jest przede wszystkim specjalistyczny zesp rehabilitacyjny. Moe ona by prowadzona nadal na oddziale udarowym, neurologicznym lub innym oddziale szpitalnym, ale najlepiej w wyodrbnionych jednostkach, tzw. Oddziaach rehabilitacji udarw mzgu, ktre mog by czci oddziau neurologicznego lub rehabilitacyjnego. Terapia funkcjonalna jest procesem stopniowego budowania umiejtnoci ruchowych pacjenta, ktry wymaga konsekwencji i niezwykej dokadnoci w postpowaniu.

Zalecenia : a) Do podstawowego programu wicze naley kwalifikowa chorych z umiarkowanym lub wyranym deficytem ruchowym, bez zaburze funkcji poznawczych i cech niewydolnoci kreniowo-oddechowej, dobrze wsppracujcych z terapeutom. W trakcie tego programu naley wydua czas trwania poszczeglnych serii wicze, zmniejszajc rwnoczenie ich liczb wcigu dnia. b) Chorzy z duym deficytem neurologicznym, wymagajcy czciowej lub cakowitej pomocy osoby drugiej, ale speniajcy kryteria uczestnictwa w podstawowym programie rehabilitacyjnym oraz dysponujcy du tolerancj wysiku fizycznego, mog by kwalifikowani do tzw. programu intensywnego (minimum trzy godziny wicze dziennie). c) Chorzy, ktrzy z rnych powodw nie podejmuj wsppracy z terapeutom maj bardzo duy stopie deficytu neurologicznego lub znacznego stopnia cechy niewydolnoci kreniowo-oddechowej powinni by poddani odpowiednio dobranemu, indywidualnemu programowi rehabilitacji. d) Przebieg rehabilitacji naley monitorowa za pomoc odpowiednich skali, co najmniej raz na dwa tygodnie. Brak poprawy po upywie dwch tygodni i bez obecnoci dodatkowych czujnikw zakcajcych przebieg rehabilitacji, np. zapalenia puc, powinien prowadzi do zmiany trybu postpowania rehabilitacyjnego. e) U wszystkich chorych, ktrzy tego wymagaj naley rozpocz lub kontynuowa i intensyfikowa terapi mowy i innych zaburze funkcji poznawczych. f) Naley dy do zaangaowania rodziny pacjenta w proces rehabilitacji. Udzia czonkw rodziny w sesjach terapeutycznych i przy modyfikacji planu rehabilitacji jest istotny dla uzyskania maksymalnej moliwej samodzielnoci chorych. g) Celem terapii zajciowej jest wyuczenie chorego podstawowych czynnoci ycia codziennego, takich jak ubieranie si, toaleta, jedzenie, itp. h) U chorych z duym i nieodwracalnym deficytem neurologicznym usprawnianie naley skoncentrowa na kompensacji utraconych funkcji. W zalenoci od przyczyn naczyniowego uszkodzenia mzgu czynne usprawnianie osb rozpoczyna si: po udarze niedokrwiennym mzgu na tle zakrzepu po kilku dniach, a u osb po zatorach naczy mzgowych i udarach krwotocznych po 3-4tygodniach. Pionizacja jest faz kluczow w usprawnianiu w przejciu z pozycji lecej do siedzcej i stojcej. Sadzanie chorego po udarach niedokrwiennych na tle zakrzepu rozpoczyna si jak najwczeniej przy dobrym stanie oglnym chorego i po 4-5tygodniach po zatorze mzgowym i udarze krwotocznym. Czynn pozycj siedzc w ku uzyskuje si stopniowo, pocztkowo z podparciem plecw i pomoc drabinki sznurowej. Z pozycji siedzcej z pomoc kinezyterapeuty chory staje przy ku i siada w fotelu lub wzku ustawionym obok. Leenie w ku przez 2,3 tygodnie zmniejsza sprawno ukadu krenia, zwaszcza u osb starszych. Dlatego zaleca si przed rozpoczciem chodzenia pionizacj biern na specjalnym stole lub pionizacj czynn w pobliu ka.

Pioznizacja bierna jest bezpieczna, zapewnia lepsz adaptacj ukadu krenia przez stopniowe zwikszanie nachylenia blatu stou (0-90) i wyduenia czasu pionizacji od 5 do 30 minut. Ze wzgldu na moliwo ortostatczynej zapaci konieczna jest staa obserwacja chorego oraz pomiar cinienia krwi i ttna. Aby przygotowa chorego do chodzenia, podczas pionizacji uczy si przenoszenia ciaru ciaa z nogi zdrowej na nog z niedowadem. Osoby z nieznacznymi niedowadami rozpoczynaj chd bez dodatkowego wyposaenia. U osb z tendencj do przeprostu kolana fizjoterapeuta wasnymi rkami utrzymuje jego poprawne ustawienie, a do czasu gdy chory uzyska czynn stabilizacj. Czasami stosuje si w tym celu specjalny aparat. Odzyskanie czynnej stabilizacji kolana jest niezbdne, aby mona byo rozpocz chodzenia. Nauk chodzenia rozpoczyna si w barierkach, a w miar poprawy sprawnoci lokomocyjnej chory chodzi z pomoc balkonika, podprki, trjnogu, czwrnogu, laski okciowej i doniowej. Gwn przeszkod w usprawnianiu ruchowym jest pojawienie si nadmiernej spastycznoci, ocenianej rnymi skalami i testami np. skala Ashwortha i skala Oswestry. Znajomo technik kinezyterapii i umiejtne ich zastosowanie moe poprawi funkcj ruchow koczyn poraonych lub niedowadnych (np. przez wykorzystanie synergii zdjciowej w koczynie grnej, a synergii wyprostnej w koczynie dolnej, moliwoci wielostronnego pobudzenia proprioceptywnego, wykorzystanie pozycji ciaa zmniejszajcych napicie spastyczne czy metod kontroli zwrotnej). Spastyczno obnia si stosujc : - leki miorelaksacyjne (np. Baclofen, Mydocalm, Lioresal) - odpowiednie uoenie koczyn - zabiegi fizjoterapeutyczne z miejscow aplikacj ciepa, zimna lub zabiegi alkoholizacji, fenalizacji. Poprawa bd dostosowanie funkcji ruchowych do warunkw codziennego ycia jest celem, do ktrego si dy. Kompensacja funkcji ruchowych jest moliwa, gdy wytworzy si czno synaptyczna przez nowe poczenia midzyneuronalne lub pobudzi si neurony nie uszkodzone o podobnej funkcji. O moliwociach kompensacji decyduje zawsze rozlego i rodzaj uszkodzenia struktur o.u.n. i tylko czciowo straty mog by wyrwnane. Kompensacja jest moliwa wwczas, gdy prowadzi si cigy, systematyczny trening, celem poprawy funkcji przez ponowne jej wyksztacenie. Im bardziej wyspecjalizowana funkcja, tym kompensacja jest trudniejsza. Okres rehabilitacji funkcjonalnej obejmuje przedzia czasu, kiedy moliwa jest jeszcze rzeczywista poprawa sprawnoci fizycznej i psychicznej cznie z zaburzeniami wyszych czynnoci nerwowych (nawet powyej 24 miesicy). Rozpoczcie jak najwczeniej rehabilitacji funkcjonalnej ze stopniow aktywizacj fizyczn i psychiczn pozwala na maksymalne wykorzystanie moliwoci kompensacji. Rwnoczenie ze stopniowym opanowanie siadania, stania i chodzenia, prowadzi si wszechstronne, zindywidualizowane wiczenia ruchowe, dy si do odzyskania optymalnej sprawnoci manipulacyjnej i chwytnej koczyny grnej i lokomocyjnej koczyny dolnej, przy penej koordynacji i precyzji ruchw.

Naley pamita o maksymalnym usprawnianiu koczyn niedowadnych bez przenoszenia kompensacji na koczyny zdrowe. W orodkach rehabilitacji kompleksowej wiczenia ruchowe czy si z ergoterapi. Wane jest wtedy wsplne uzgodnienie programu przez kinezyterapeut i ergoterapeut. Terapia zajciowa ma znaczenie psychoterapeutyczne i funkcjonalne. agodzi reakcje emocjonalne, doskonali funkcj, uatwia wykonywanie czynnoci codziennych, zwiksza aktywno i samodzielno chorego. W okresie rehabilitacji funkcjonalnej niektrych pacjentw naley dodatkowo wyposay w niezbdne zaopatrzenie ortopedyczne, ktre uatwia wykonywanie czynnoci codziennych i poprawia sprawno lokomacyjn. U osb z nieznacznymi niedowadami spastycznymi i opadaniem stopy mona stosowa podcigi gumowe, buty z cholewk i sztywnikiem, szyny strzakowe do buta, a przy zachowanym przewodnictwie nerwu strzakowego mona stosowa funkcjonaln elektrostymulacj. Na koczyn grn stosuje si szyn doniow. Aparaty nie zapewniaj jednak lokomocji pacjentom, ktrzy nie maj adnej kontrolo ruchowej. W programie usprawniania wykorzystuje si te niektre zabiegi fizyczne, ktre maj znaczenie pomocnicze i wspomagaj wiczenia ruchowe. Dobiera si je ostronie, zwracajc uwag na moliwo wyzwalania reakcji oglnych. Stosuje si je w celu zniesienia blu, obnienia krtkotrwale wzmoonego napicia mini, poprawy odywienia tkanek. S to zabiegi z zakresu : wiatolecznictwo, ciepolecznictwo, elektrolecznictwo, krioterapia, masa, akupunktura, magnetoterapia, ultradwiki i inne.

Na wiadomy, aktywny udzia chorego w usprawnianiu ma niewtpliwy wpyw jego psychika. Psychoterapia od pocztku choroby jest wanym elementem procesu leczenia i rehabilitacji. Oddziaywanie na psychik czowieka, ktry nagle w nastpstwie choroby znalaz si w trudnej sytuacji musi by wiadome i celowe. Dobr odpowiednich metod psychoterapii zaley od nasilenia choroby, wieku, osobowoci chorego, stanu jego psychiki i rodowiska, w ktrym przebywa (rodowisko szpitalne, domowe). Oddziaywanie zespou rehabilitacyjnego na psychik chorego wymaga stale konsekwentnego realizowania programu profilaktyki, rehabilitacji i adaptacji funkcjonalnej. 3. Okres adaptacji funkcjonalnej Po powrocie ze szpitala cz osb nie kontynuuje wicze ruchowych z powodu braku odpowiedniej motywacji, zniechcenia, apatii, obojtnoci rodziny i innych trudnoci ycia codziennego. W oparciu o lokalne moliwoci naley wybra najbardziej dla chorego odpowiedni form leczenie ambulatoryjnego :

rehabilitacja w warunkach domowych prowadzona pod kontrol zespou rehabilitacyjnego rehabilitacja w przychodniach i poradniach rehabilitacyjnych rehabilitacja w orodkach dziennego pobytu, w ktrych chorzy spdzaj 2-5 godzin dziennie, kilka dni w tygodniu ; pacjenci mog wwczas w peni wykorzysta moliwoci orodka rehabilitacyjnego ; warunkiem niezbdnym realizacji takiego programu jest dostpno transportu. Dla najbliszej rodziny jest to praktyczny sprawdzian wiadomoci z zakresu pomocy i opieki, ktr trzeba zapewni choremu. Jednak bardzo wane jest, aby rodzina nie zastpowaa chorego w czynnociach codziennych, ktre potrafi wykona samodzielnie. Tylko osoby z bardzo sil motywacj, przy aktywnej postawie rodziny mog podj trud dugotrwaego usprawniania. Teoretycznie mona liczy na popraw funkcji ruchowej nawet do 3-5 lat, jeli usprawnianie jest cige, systematyczne i dobrze ukierunkowane. Lepsza adaptacja funkcjonalna moliwa jest poprzez wykorzystanie indywidualnego wyposaenia technicznego, przystosowanie mieszkania i najbliszego rodowiska. Uatwia to wykonywanie czynnoci codziennych, samodzielne poruszanie si z wykorzystaniem pomocy do chodzenia. Przystosowanie funkcjonalne ocenia si przez zakres samodzielnoci w yciu codziennym i aktywno spoeczno-zawodow. Okoo 10% osb nie osiga adnej samodzielnoci w yciu codziennym pomimo prawidowego leczenia i rehabilitacji, pozostaje wwczas w rodowisku domowym bd w domu opieki spoecznej. Program usprawniania osb z naczyniowymi uszkodzeniami mzgu ograniczaj : posta i rozlego uszkodzenia orodkowego ukadu nerwowego (znacznego stopnia niedowady, zaburzenia czucia gbokiego, afazja globalna, zaburzenia rwnowagi, zbornoci, brak kontroli nad zwieraczami, padaczka) zaburzenia psychiczne (otpienie, depresja) wspistnienie chorb ukadowych (ukadu sercowo-naczyniowego, oddechowego, otyo, niewydolno nerek i inne.) wiek (jest wzgldnym ograniczeniem) zaniedbania, powikania, brak wsppracy z zespoem terapeutycznorehabilitacyjnym, negatywna postawa rodziny, rodowiska, w ktrym chory przebywa niedostosowanie programu do moliwoci chorego.