PROTOCOLO

DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA
M. Guil Cid y J. Angulo Cuesta
Servicio de Urologa. Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Definicin de hematuria
Un sujeto normal filtra cada da por la barrera glomerular entre 500-1.000 hemates por ml de orina, y algunos incluso hasta 8.000. Vistos al microscopio son clulas dismrficas o distorsionadas con membranas irregulares y desigual distribucin de hemoglobina, que en ocasiones estn fragmentadas y que presentan variaciones en su forma y tamao (fig. 1). Estas caractersticas se deben a los cambios osmticos producidos durante su viaje a travs de la nefrona. Fuera de dicha normalidad pueden vertirse hemates directamente en la va urinaria por diversos motivos. Se les ha denominado hemates no glomerulares o hemates epiteliales. Se trata de clulas rojas regulares, redondeadas y con distribucin de hemoglobina homognea, iguales a las de la sangre perifrica1 (fig. 1). En este sentido, entendemos hoy por hematuria todo aumento en la cantidad fisiolgica de hemates filtrados por el glomrulo o el vertido anormal de los hemates a la va urinaria por lesin de su epitelio. Estrictamente hablando un sangrado distal al esfnter urinario externo no se trata de hematuria, sino de uretrorragia.

en cuenta que la emisin intermitente de orina roja o marrn puede producirse por diversas causas distintas a la prdida de sangre, como por ejemplo hemoglobinuria, mioglobinuria, urobilinogenuria (anemia hemoltica), porfirias aguda y eritropoytica, pigmentos alimentarios (remolacha) y un buen nmero de medicamentos entre los que destacan la rifampicina, fenotiazinas, difenilhidantona y nitrofurantona. Existe un metaanlisis relativamente reciente, que en base a 7 estudios homogneos a la presencia de hematuria se le otorga una sensibilidad de 83% para cncer de vejiga, 66% para cncer ureteral y 48% para cncer renal2. Desde un punto de vista prctico la existencia de cogulos indica que probablemente se trate de un origen no glomerular debido a que en el glomrulo y en los tbulos existen urokinasa y activadores del plasmingeno que ejercen un papel fibrinoltico. De la misma forma el color rojo o rosa suele indicar un sangrado no glomerular, ya que el largo recorrido a travs de la nefrona y el pH cido producen la formacin de metahemoglobina que tiene color marrn.

Hematuria microscpica o microhematuria

Se defini como la excrecin de una cantidad anormal de eritrocitos en la orina, pero todava hoy no existe acuerdo entre autores acerca de cul es el nmero exacto de hemates necesarios para alcanzar esta definicin ni mediante anlisis bioqumico ni por estudio microscpico del sedimento. Se acepta que la sensibilidad de las tiras de inmersin para detectar microhematuria es superior al 90%. Esto da pie a una baja incidencia de falsos negativos con esta simple prueba, y aunque su especificidad es variable, podemos evitar los falsos positivos comprobando la existencia de hematuria mediante una visin del sedimento al microscopio con campo de gran aumento (x 400). No obstante, desde un punto de vista microscpico, se acepta ampliamente la definicin de microhematuria como la presencia de ms de dos o tres hemates por campo de gran aumento en el sedimento de orina centrifugada de adultos. Se podra ajustar lo anterior diciendo que por hematuria se entiende la presencia de dos o ms hemates de origen glome-

Tipos de hematuria
Hematuria macroscpica
Se trata de una orina rojiza o marrn, apreciable a simple vista debido a la existencia de sangre. Solamente 1 ml de sangre disuelta en 1 litro de orina produce ya un tono rojizo visible. Se debe tener

Medicine 2003; 8(115):6182-6184

Fig. 1. Hallazgos microscpicos del sedimento urinario con hemates epiteliales (izquierda) y hemates glomerulares (derecha).

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rular, o tan solo un hemate de origen epitelial.

Epidemiologa de la hematuria
Las tiras reactivas detectan microhematuria asintomtica en ms del 16% de la poblacin sometida a despistaje (screening). La intensidad de la hematuria (macro o

microscpica) no est relacionada con la gravedad de la causa que la ha generado. Puede aparecer durante un corto perodo de tiempo y desaparecer (transitoria) o manifestarse de manera reiterada (persistente).

Microhematuria transitoria
Es frecuente entre varones jvenes, mujeres postmenopusicas y pacientes anti-

coagulados. En la mayora de estos casos no se aprecia ninguna patologa nefrourolgica y se debe a situaciones de fiebre, infeccin, traumatismos leves y ejercicio fsico. Parece sensato decir que ninguna microhematuria leve ocasional (transitoria), en ausencia de otros signos o sntomas, requiere un diagnstico inmediato y que lo razonable es repetir el anlisis pasados unos das para valorar si persiste o no.

Paciente con hematuria

(En mayores de 50 aos estudio urolgico completo)

Macroscpica

Microscpica

Comprobar que es persistente (3 A de O) M. contraste de fases Citometra: coulter luz lser

(Intentar diferenciar entre) epitelial/glomerular

Estudio urolgico optativo (tabla 1)

Epitelial

Glomerular

Estudio hematuria elemental (tabla 1)

Ausencia de proteinuria o cilindros, funcin renal normal

Datos de insuficiencia renal o signos marcados de enfermedad renal

H. persistente benigna o primaria

Nefrologa biopsia?

Si el estudio urolgico resultase negativo

Diagnstico de la enfermedad causal

Tratamiento Seguimiento a medio /largo plazo por riesgo de enfermedad oculta pero significativa Puede haber sido un proceso banal o pasajero

Fig. 2. Algoritmo diagnstico de la hematuria. A de O: anlisis de orina; H: hematuria; M: microscopio.

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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (VI)

TABLA 1 Diferentes fases de estudio de la hematuria
Diagnosticada tras comprobar ms de 3 hemates por campo de gran aumento ( 400), en al menos 2 de 3 analticas de orina correctamente recogidas Estudio de citometra para ver origen glomerular o epitelial Estudio elemental Historia clnica Exploracin fsica Cultivo de orina Ecografa renal, retroperitoneal, vesical y prosttica Citologas en orina (al menos dos muestras) Bioqumica renal (urea, creatinina, electrolitos) Orina de 24 horas (aclaramiento de creatinina, calcio, cido rico) Estudio urolgico optativo Urografa intravenosa (salvo alergia a contrastes) Cistouretroscopia Pielografa retrgrada Ureteroscopia Biopsias aleatorias de vejiga Biopsias prostticas TAC
TAC: tomografa axial computarizada.

TABLA 2 Causas reconocidas de hematuria

Muy importantes Carcinoma clulas renales Hidronefrosis Estenosis de la arteria renal Linfoma renal Carcinoma transicional de va urinaria alta (clices, pelvis, ureter) Cncer de vejiga Litasis ureteral Cncer de prstata Metstasis de un carcinoma Aneurisma de aorta abdominal Muy/moderada importancia (segn caso) Litiasis renal Enfermedad del parnquima renal Moderadamente importantes Necrosis papila Atrofia renal Fstula arteriovenosa renal Contusin renal Rin poliqustico Pielonefritis Estenosis: unin pieloureteral, ureteral, cuello vesical, uretral, meato uretral Reflujo vsico-ureteral Cistitis bacteriana y por micobacterias Cistitis intersticial Cistitis rdica Divertculo vesical Litiasis vesical Adenoma de prstata sintomtico Prostatitis Insignificantes Quiste renal Cicatrices renales Rin pelviano Divertculo calicial Hematuria de esfuerzo Cistocele Vejiga neurgena Cistitis qustica Varices/telangiectasias de vejiga Vejiga de lucha Ureterocele Adenoma de prstata asintomtico Litiasis prosttica Uretritis y Uretrotrigonitis Verumontanitis Carncula uretral
Tomada de Grossfeld GD, Carroll PR3.

patologas expuestas en la tabla 2, segn esquema de Grossfeld y Carroll3.

Tratamiento
Hematuria macroscpica
Puede ser monosintomtica o acompaarse de otros sntomas (disuria, clico renal, dolor plvico, masa palpable, etc.). Tambin puede presentarse con o sin cogulos. El manejo teraputico depender de las caractersticas de la misma. As, si la hematuria es intensa y con cogulos precisar cateterismo uretral con sonda rgida preferiblemente con boca en pico de flauta y lavado vesical manual con jeringa de 50 cc, hasta la total extraccin de los cogulos. Posteriormente se llevar a cabo un lavado vesical continuo con sonda Foley de tres vas. Si la hematuria es intensa, pero sin cogulos, solamente se llevar a cabo lavado vesical continuo. Cuando se trate de una hematuria macroscpica moderada o leve se recomendar beber abundante agua y ver evolucin en dos o tres horas. Posteriormente habr que realizar un estudio urolgico completo para objetivar la causa de la hematuria y tratar el proceso.

Sin embargo, en los mayores de 50 aos (sobre todo hombres) si se descarta origen glomerular debe procederse a un completo estudio urolgico, pues puede encontrarse enfermedad maligna del aparato urinario hasta en el 9% de los casos. Algunos autores no establecen clara diferencia entre microhematuria transitoria y persistente intermitente3, pero consideran que debe apreciarse al menos en dos de tres muestras de orina correctamente recogidas.

Hematuria microscpica
No es motivo de urgencia. Si es persistente debe estudiarse segn el protocolo previo, sobre todo en mayores de 50 aos, debido a que la causa de la misma pudiera ser una enfermedad grave, incluido algn tipo de neoplasia urolgica en ms del 14% de los casos.

Microhematuria persistente
Una vez descartado el origen glomerular el riesgo de enfermedad maligna subyacente en individuos mayores de 50 aos es superior al 14% (y de hasta el 23%-41% en el caso de macrohematuria). En los menores de 50 aos el porcentaje es similar, entre el 1,5%-8%, para ambos tipos. La mayora de las hematurias inexplicadas tras un exhaustivo estudio (tabla 1), lo que habitualmente denominamos microhematuria persistente asintomtica, se deben a leves glomerulopatas entre jvenes de mediana edad o a predisposicin para la formacin de litiasis (hipercalciuria, hiperuricosuria), tanto en nios como en adultos. Esta microhematuria asintomtica se aprecia como sntoma inicial en aproximadamente el 6% de los pacientes nuevos vistos en una consulta de Urologa y puede consumir una gran cantidad de recursos si no se protocoliza adecuadamente.
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Estudio diagnstico
El primer paso siempre ser realizar una correcta historia clnica y una completa exploracin fsica. A continuacin, segn los pasos del algoritmo diagnstico propuesto (fig. 2) es necesario remarcar tres datos: a) tener ms de 50 aos (sobre todo en varones), b) que la hematuria sea persistente y c) poder distinguir entre origen glomerular y epitelial. Para esto ltimo se ha utilizado desde los aos setenta el microscopio de contraste de fases1, desde los ochenta la volumetra con contadores Coulter4 y desde finales de los noventa la volumetra por dispersin de luz de lser5, 6. Siguiendo este sencillo algoritmo es posible llegar al diagnstico de alguna de las
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