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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de la hiperglucemia

R. Cuervo Pintoa, A. Corbatn Anchueloa y M. Serrano Rosa,b
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Servicio de Medicina Interna II. Hospital Clnico San Carlos. bPatologa Mdica.Universidad Complutense de Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
Clsicamente se consideraba la diabetes mellitus (DM) como la patologa por excelencia asociada a la elevacin de la glucosa en sangre (hiperglucemia). Ms recientemente, las aportaciones realizadas por diversos comits de expertos en DM (ADA, OMS), obligaron a considerar la posibilidad de estados intermedios entre la normalidad y la DM, lo que se defini como intolerancia hidrocarbonada (IH). Dicho estado engloba dos posibles situaciones: glucemia basal alterada (GBA) y alteracin de la tolerancia oral a la glucosa (ATOG) (tabla 1). Las complicaciones de tipo cardiovascular, nefrolgicas o neurolgicas, as como el aumento de la mortalidad asociadas a la DM son ampliamente conocidas, sin embargo, en diversos estudios llevados a cabo en los ltimos aos se demuestra que los estados de IH estn igualmente asociados al aumento de complicaciones de tipo macrovascular y de la mortalidad por causa cardiovascular1,2.
TABLA 1

Clasificacin de diabetes mellitus e intolerancia hidrocarbonada segn los criterios ADA de glucosa plasmtica en ayunas y segn los criterios OMS de glucosa a las 2 horas post-SOG
Plasma Glucosa plasmtica en ayunas mg/dl (mmol/l) Normal GBA DM Glucosa plasmtica 2 h post-SOG mg/dl (mmol/l) Normal ATOG DM < 140 (< 7,8) 140-199 (7,8-11) 200 > (11,1 >) < 100 (< 5,6) 100-126 (5,6-6,9) > 126 (7 >)

SOG: sobrecarga oral de glucosa; GBA: glucemia basal alterada; ATOG: alteracin de la tolerancia oral a la glucosa.

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Criterios diagnsticos
Son varias las pruebas diagnsticas que permiten realizar un cribado de posibles estados de hiperglucemia en pacientes sanos, o una confirmacin diagnstica en pacientes con los sntomas tpicos de DM (poliuria, polifagia, polidipsia). Entre dichas pruebas cabe destacar, por ser contempladas en los criterios diagnsticos aportados por la ADA: la medicin al azar de la concentracin de glucosa sangunea si hay sntomas asociados, la glucemia basal (habiendo estado en ayunas durante las 8 horas previas), y la sobrecarga oral de glucosa (SOG). Los criterios actualmente aceptados para el diagnstico de DM, aunque posiblemente provisionales, aparecen reflejados en la tabla 2. Segn los criterios ADA 20031, en funcin de la glucosa plasmtica en ayunas, se procede a clasificar a los individuos en: por debajo de 100 mg/dl (< 5,6 mmol/l) estn dentro de la normalidad, entre 100 y 126 mg/dl (5,6 a 6,9 mmol/l ambos inclusive) hablamos de GBA, mientras
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TABLA 2

Criterios diagnsticos de diabetes mellitus

Sntomas de diabetes y concentracin de glucosa sangunea al azar 11,1 mmol/l (200 mg/dl)a o bien Glucosa plasmtica en ayunas 7 mmol/l (126 mg/dl)b o bien Glucosa plasmtica a las 2 horas 11,1 mmol/l (200 mg/dl) en una prueba de tolerancia a la glucosac
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Se define como al azar al realizar la extraccin sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la ltima toma de alimento. Cuando se acompaa de los sntomas clsicos de diabetes mellitus (poliuria, polidipsia, polifagia) basta para el diagnstico una nica determinacin. bSe define como ayunas la ausencia de ingestin calrica durante al menos 8 horas. Debe confirmarse en una segunda ocasin. cEsta prueba debe realizarse con una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en 300 ml de agua en sujetos que han venido ingiriendo al menos 150-200 g de carbohidratos diariamente durante los 3 das previos a la prueba: no se recomienda en la prctica clnica sistemtica. Adaptada de la American Diabetes Association, 2003.

que cifras superiores a 126 mg/dl (7 mmol/l o mayores) deben ser consideradas como correspondientes a DM (tabla 1).
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Factor de riesgo de DMa

S No > 45 aos? Despistaje anual de DM Despistaje cada 3 aos de DM

Sntomas de DM?b

No

Glucemia plasmtica en ayunas

SOGc

Glucemia plasmtica al azar

Normal

GBA

DM

ATOG Normal

Glucemia plasmtica en ayunas o SOG si poco concluyente

SOGc

Tratamiento y controles peridicos

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnstico y de cribado en los estados de hiperglucemia.

DM: diabetes mellitus; SOG: sobrecarga oral de glucosa; GBA: glucemia plasmtica en ayunas alterada; ATOG: alteracin de la tolerancia oral a la glucosa. Los factores de riesgo de DM son (segn la ADA): antecedentes familiares de DM, obesidad, determinadas etnias, antecedente de diabetes gestacional o parto de neonato > 4 kg, hipertensin arterial, HDL < 35 mg/dl o triglicridos > 250 mg/dl, sndrome de ovario poliqustico. bLos sntomas sugerentes de DM son: poliuria, polidipsia y polifagia. cRecomendado por la OMS y por el DECODE study group pero no por la ADA en la prctica rutinaria.
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Segn los criterios de la OMS, en funcin de la glucosa plasmtica medida a las dos horas de una SOG, se clasifica a los individuos en: por debajo de 140 mg/dl (<7,8 mmol/l) estn dentro de la normalidad, entre 140 y 199 mg/dl (7,8 a 11 mmol/l ambos inclusive) hablamos de ATOG, y cifras iguales o superiores a 200 mg/dl (11,1 mmol/l o mayores) estn dentro del rango de diagnstico de DM (tabla 1).

Mortalidad asociada a los estados de IH

El aumento de mortalidad en pacientes diagnosticados de DM es un hecho ampliamente aceptado que, en la actualidad, la buena praxis no permite pasar por alto, obligando a tomar medidas para tratar dicha patologa. La duda que se ha
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planteado en los ltimos aos es si los estados de IH como son la GBA o la ATOG tambin estn, a su vez, asociadas a un aumento de la mortalidad. En este sentido, el DECODE study group2 demostr, en un estudio llevado a cabo sobre 18.048 hombres y 7.316 mujeres mayores de 30 aos, un hazard ratio para mortalidad en la ATOG de 1,51 (95% IC 1,32-1,72) para los hombres y de 1,6 (95% IC 1,22-2,10) para las mujeres. Sin embargo, consideraban que la GBA era un mal identificador de los individuos con aumento del riesgo de mortalidad. Por el contrario, el estudio llevado a cabo por Henry P, et al3 sobre 63.443 varones con edades entre los 21 y los 60 aos demostr un aumento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular en pacientes con GBA, aunque dicho aumento pareca en cierto modo dependiente de las cifras de tensin arterial. En este mismo sentido y ms recientemente
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA HIPERGLUCEMIA

Muhlestein et al4, tras estudiar 1.612 pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida que iban a ser sometidos a una intervencin coronaria percutnea, demostraron que el riesgo de mortalidad en estos pacientes era ms elevado si adems se asociaba una GBA. Independientemente de la discrepancia entre diversos autores sobre cul de los estados de IH es ms importante como predictor del riesgo de mortalidad, lo cierto es que parece que tanto la GBA como la ATOG se asocian a un aumento de la misma, y por tanto no deben ser obviadas por el facultativo en su prctica clnica, quien, por el contrario, debe poner las medidas necesarias para el control de dichos pacientes y los tratamientos necesarios para la reduccin de complicaciones macrovasculares o de una posible transformacin de dichos estados en una DM.

Importancia epidemiolgica de la hiperglucemia

Segn datos del NHANES 1999-2000 (National Health and Nutrition Examination surveys) aportados por el Centers for Disease Control (CDC) de Estados Unidos5 la prevalencia de diabetes previamente diagnosticadas en la poblacin estadounidense era del 5,9% en adultos mayores de 20 aos y del 15% en el caso de adultos mayores de 60 aos. Aadiendo la prevalencia de las diabetes que encontraron y que no estaban diagnosticadas, la prevalencia global de la DM ascenda al 8,3% en adultos mayores de 20 aos y hasta el 19,3% en mayores de 60 aos. Segn este mismo estudio la prevalencia de GBA en la poblacin estadounidense adulta mayor de 20 aos era del 6,1% y de hasta el 14,4% en adultos mayores de 60 aos. Aadiendo estos datos a los anteriores obtenemos una prevalencia global de hiperglucemia del 14,4% en adultos mayores de 20 aos y del 33,6% en mayores de 60 aos. Hay que considerar que en este estudio no se contempla la ATOG, con lo cual, probablemente la prevalencia real de la hiperglucemia sea an mayor que la aportada en dicho estudio. En Espaa, la prevalencia de IH se sita alrededor del 5%, si bien en algn estudio ha sido superior (10,3%)6. Estos datos, junto con el hecho de que se encontr que un 29% de la poblacin con DM no estaba diagnosticada, justifican la necesidad de la realizacin de un protocolo diagnstico y de cribado de la hiperglucemia.

basal o en una medicin de glucosa plasmtica al azar si existiesen sntomas de DM y una posterior realizacin de glucemia plasmtica basal si es necesario. El citado perodo de tres aos puede acortarse, o modificarse la edad de inicio de las pruebas de cribado si existen una serie de factores de riesgo, igualmente aportados por la ADA, que son: antecedentes familiares de DM, obesidad, determinadas etnias, antecedente de diabetes gestacional o de parto de un neonato de ms de 4 kg, hipertensin arterial, niveles de HDL <35 mg/dl o de triglicridos > de 250 mg/dl o sndrome de ovario poliqustico (fig. 1). Desde la descripcin de los estados de IH, y del establecimiento de la asociacin de los mismos con patologa macrovascular, stos son tambin considerados como un importante factor de riesgo que obliga a acortar el tiempo transcurrido entre las revisiones de los pacientes afectados as como a adoptar las medidas teraputicas necesarias para el control de las posibles complicaciones derivadas de dichos estados de IH. Aunque no hay consenso de los diversos comits al respecto (ADA y OMS), parece que la indicacin ms apropiada de las pruebas de SOG es para el esclarecimiento de resultados dudosos en la prueba de glucemia basal o en la de glucemia plasmtica al azar, as como en el caso de discordancia entre resultados normales en dichas pruebas y presencia de clnica compatible con diabetes. Igualmente, esta es la prueba indicada para la deteccin de la ATOG, igualmente asociada con un aumento de la mortalidad por causa cardiovascular2.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa
1. Follow-up Report on the diagnosis Expert Committee on the Diagnosis and of diabetes mellitus. The Classification of Diabetes 2. and mortality: comparison of WHO and ADAGlucose tolerance The DECODE study group. European Diadiagnostic criteria. 3. 4. betes Epidemiology group. Diabetes Epidemiology Colaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe. Lancet 1999;354:617-21. Henry P, Thomas F, Benetos A, Guize L. Impaired fasting glucose, blood pressure and cardiovascular disease mortality. Hypertension 2002;40: 458-63. Muhlestein JB, Anderson JL, Horne BD, Lavasani F, Allen Maycock CA, Bair TL, et al. Effect of fasting glucose levels on mortality rate in patients with and without diabetes mellitus and coronary artery disease undergoing percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2003;146:210-2. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults United States, 1999-2000. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003;52:833-7. Goday A, Serrano Ros M. Epidemiologa de la diabetes mellitus en Espaa. Revisin crtica y nuevas perspectivas. Med Clin (Barc) 1994;102: 306-15. Mellitus. Diab Care 2003;26:3160-7.

Recomendaciones de diagnstico y cribado de la hiperglucemia

Las recomendaciones actuales aportadas por la ADA son la realizacin de una prueba de cribado a todos los adultos mayores de 45 aos cada tres aos. Dicha prueba estara basada fundamentalmente en la medicin de la glucemia plasmtica

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