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ACTUALIZACIN

Obesidad. Concepto. Clasificacin. Implicaciones fisiopatolgicas. Complicaciones asociadas. Valoracin clnica

J. Salvador Rodrguez, F. Payeras Mas, C. Silva Frojn y G. Frhbeck Martnez
Departamento de Endocrinologa y Nutricin. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.

PUNTOS CLAVE Concepto. La obesidad es una enfermedad crnica y multifactorial, cuyo marcador biolgico es el aumento del compartimento graso. Epidemiologa. La prevalencia de la obesidad est aumentando alarmantemente en todo el mundo tanto en la poblacin adulta como en la infantil. El clculo del ndice de masa corporal (IMC) y la medida de la circunferencia de la cintura son dos parmetros esenciales en la valoracin del riesgo de la obesidad. Etiopatogenia. Fisiopatologa. Cada vez es mayor el nmero de seales humorales que, procedentes de diversos orgenes, controlan el comportamiento alimentario. El adipocito se ha revelado como una fuente de numerosas sustacias, entre las que se encuentran leptina y numerosas citocinas. El cmulo graso central se relaciona fisiopatolgicamente con las complicaciones cardiovasculares, metablicas, respiratorias y hormonales de la obesidad. Esta ltima es un estado proinflamatorio y protrombtico merced a las alteraciones que induce en la produccin de citocinas, la coagulacin y la fibrinlisis. Complicaciones. Las complicaciones de la obesidad son mltiples y de gran repercusin sobre la calidad y expectativa de vida. Existe una clara relacin entre el aumento del IMC, el de las cifras de tensin arterial y el riesgo de insuficiencia cardaca en la obesidad. El sndrome de apneas obstructivas del sueo (SAOS) es especialmente frecuente en hombres con obesidad centrpeta y favorece la resistencia insulnica y la hipertensin arterial, as como el deterioro cognitivo. Valoracin clnica. La evaluacin de la composicin corporal es imprescindible para conocer si la prdida ponderal se produce preferentemente a expensas del tejido graso. La valoracin clnica de la obesidad requiere una sistemtica protocolizada y de la participacin de un equipo multidisciplinario.

Concepto
La obesidad se define como una enfermedad crnica relacionada etiolgicamente con factores genticos y ambientales, que resulta de la acumulacin excesiva de grasa corporal1. Por tanto, el concepto de obesidad emana no tanto de un desequilibrio del peso corporal, que en la mayora de los casos acompaa a la condicin, sino de una alteracin de su composicin que conlleva un aumento del tejido adiposo blanco con el consiguiente riesgo de desarrollo de mltiples complicaciones que afectan a la calidad y expectativa de vida. Este concepto implica la necesidad de realizar un estudio de composicin corporal para caracterizar el diagnstico. Entre las tcnicas empleadas para medir la composicin corporal se encuentran la impendaciometra, DEXA, la pletismografa de desplazamiento de aire (fig. 1) y la hidrodensitometra2. Los lmites del porcentaje de grasa por encima de los cuales se establece la presencia de obesidad son de 33% en mujeres y 25% en hombres3. La conveniencia de contar con un criterio aplicable en todos los mbitos, dotado de suficiente reproducibilidad como para permitir llevar a cabo estudios comparativos entre diferentes poblaciones, ha llevado a adoptar como concepto diagnstico el clculo del ndice de
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Fig. 1. Dispositivo para medir la composicin corporal mediante pletismografa de desplazamiento de aire (BodPod).

hombres y al 50% de las mujeres3. En Espaa, las cifras muestran tambin una progresin creciente y ya alcanzan cifras del 14% para obesidad y 50% para obesidad y sobrepeso en personas de 25-60 aos de edad1.

Clasificacin clnica y etiolgica

Existen diversos criterios para clasificar la obesidad. Desde el punto de vista etiolgico, la obesidad puede presentarse en un contexto esencial o primario, es decir no relacionada con alteraciones endocrinolgicas, sndromes genticos o determinados tratamientos farmacolgicos, o desarrollarse en asociacin con cualquiera de otros factores sociales o de comportamiento (tabla 1). Dependiendo de la magnitud y segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)1,3,4, la obesidad puede clasificarse segn el IMC (tabla 2), que es la clasificacin ms empleada. Contempla la calificacin de sobrepeso para denominar a la situacin intermedia entre normalidad y obesidad. La Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad ha expandido la clasificacin introduciendo dos grados de sobrepeso y aadiendo el grado de obesidad extrema1. La valoracin antropomtrica de la distribucin de grasa corporal es una medida importante relacionada con el riesgo cardiovascular, que es superior cuanto mayor es la circunferencia de la cintura, el ndice cintura/cadera o el dimetro

masa corporal4 (IMC), que valora la proporcin entre el peso y la talla segn la frmula siguiente: IMC = peso (kg)/talla2 (m2) Aun cuando esta medida no se corresponde necesariamente con la composicin corporal a ttulo individual, su correlacin con la masa grasa a nivel colectivo es muy significativa. En los nios es preferible referirse a tablas de normalidad ya establecidas para situar al sobrepeso y la obesidad por encima del percentil 85 y 90 respectivamente5.

Prevalencia
La prevalencia de obesidad, especialmente en los pases desarrollados, est alcanzando cotas epidmicas. En EE. UU. la tasa de sobrepeso y obesidad en adultos supera al 60% de los

TABLA 1

Clasificacin etiolgica de la obesidad

Causas yatrognicas Frmacos Neurolpticos Tioridazina, olanzapina, quetiapina, risperidona, clozapina Antidepresivos tricclicos Amitiptilina, nortriptilina Inhibidores de monoaminooxidasa Imipramina Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina Paroxetina Anticonvulsivantes Valproato, carbamazepina, gabapentina Antidiabticos Insulina, sulfonilureas, tiazolidinedionas Frmacos antiserotoninrgicos Pizotifeno Antihistamnicos Ciproheptadina Bloqueadores beta Propanolol Bloqueadores alfa Terazosina Hormonas esteroideas Anticonceptivos Glucocorticoides Progesterona Obesidad relacionada con la dieta Prcticas de alimentacin en la infancia Dietas ricas en grasa Trastornos en la conducta alimentaria Frecuencia de comidas Sobrealimentacin Obesidad progresiva hiperfgica Obesidad neuroendocrina Sndrome hipotalmico (tumores, inflamacin, trauma) Sndrome de Cushing Hipotiroidismo Sndrome de ovario poliqustico Hipogonadismo Deficiencia de hormona de crecimiento Pseudohipoparatiroidismo Obesidad gentica Sndromes pleiotrpicos genticos Autosmico dominantes Prader Willi Osteodistrofia de Albright Sndrome de Ulnar mamario Autosmico recesivos Sndrome de Bardet-Biedl Sndrome de Alstrom Sndrome de Cohen Ligados al cromosoma X Sndrome de BorjesonForssman-Lehmann Sndrome de MEHMO Sndrome de Simpson-GolabiBehmel tipo 2 Sndrome de Wilson-Turner Sndromes monognicos Deficiencia congnita de leptina Deficiencia del receptor de leptina Mutaciones en gen de proopiomelanocortina Mutaciones en prohormona convertasa 1 Mutaciones en MC4R Factores psicolgicos Factores socioeconmicos Factores sociales y de comportamiento Sedentarismo Etnicidad

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fruto de una falta de voluntad en la modulacin personal del apetito es falsa y trasnochada. Hay diversas seales de tipo humoral procedentes del Riesgo cardiovascular tejido adiposo, el tracto digestivo, el pncreas y el sistema Circunferencia de la cintura IMC Clase nervioso central que interaccionan entre s y con aferencias Condicin Varn < 102 cm Varn > 102 cm (kg/m2) obesidad nerviosas para modular el comportamiento alimentario y Mujer < 88 cm Mujer > 88 cm regular el circuito apetito-saciedad6. Simultneamente, Bajo peso < 18,5 muchas de estas seales regulan tambin el gasto energtiNormal 18,5-24,9 co. Entre los distintos pptidos activos en este sentido se Sobrepeso 25-29,9 Aumentado Alto encuentra la leptina, que es una protena sintetizada por los Obesidad 30-34,9 I Alto Muy Alto adipocitos que es inductora de saciedad y estimula el gasto 35-39,9 II Muy Alto Muy Alto > 40 III Extremo Extremo energtico7. Los pacientes obesos poseen niveles elevados de leptina circulante derivados de la gran masa de tejido IMC: ndice de masa corporal. adiposo8. Sin embargo, muestran una situacin compatible con leptinorresistencia, que impide que la hiperleptinemia conduzca a obtener una saciedad ms intensa y precoz. Ensagital abdominal, parmetros todos ellos representativos de tre los pptidos procedentes del tubo digestivo destacan la la distribucin centrpeta de la grasa1,3,4. De acuerdo con este ghrelina, que es secretada por las clulas del fondo gstriparmetro se puede establecer una aproximacin al riesgo co, y que posee efecto orexiante6,9. En cambio, la colecistocardiovascular combinando el valor de IMC y la distribucin predominante del tejido graso (tabla 2). quinina (CCK) y el pptido anlogo al glucagn tipo 1 ejercen un potente efecto saciante6,10. En el sistema nervioso central actan el neuropptido Y (NPY) y la hormona concentradora de melanina (MCH) como ejemplos de agentes Etiopatogenia orexignicos, y la hormona estimulante de los melanocitos, la hormona liberadora de ACTH (CRH) y la propia seroEl mecanismo final que conduce a la acumulacin de energa tonina que actan como anorexiantes6,10 (fig. 2). En realien forma de tejido graso, y por tanto a la obesidad, se deriva de un balance calrico positivo, segn el cual la entrada de dad, los elementos que forman parte de los circuitos regucaloras supera al gasto energtico. ladores del binomio hambre-saciedad son innumerables, La entrada calrica viene representada por la ingesta de como lo son tambin las interacciones que tienen lugar enalimentos. El gasto energtico se reparte en tres apartados: tre ellos. gasto energtico en reposo, actividad fsica y termognesis. Adicionalmente, muchos de estos pptidos (leptina, NPY, Sin embargo, los elementos que regulan los componentes de ghrelina, CRH, citocinas, entre otros) desempean un papel la ecuacin de balance energtico son muy numerosos y en esencial en la regulacin del gasto calrico y del metabolismo gran parte desconocidos. La idea segn la cual la obesidad es intermediario6,10, lo que indica que el control humoral del balance energtico es extraordinariamente complicado, a la vez que ofrece mecanismos integradores del equilibrio entre ingesta y consumo calrico. Factores nutricionales Factores genticos Factores psicosociales Los mecanismos que controlan y ambientales la funcin de estos circuitos no son Factores neurgenos Factores hormonales bien conocidos. Existen evidencias Leptina NPY CRH probadas de la participacin de inGhrelina fluencias genticas en la etiologa de MC4 la obesidad6. Se han descrito mutaCCK CART ciones responsables de la deficiencia de pptidos o de sus receptores11,12 Ingesta calrica Gasto energtico directamente implicados en la regulacin del peso corporal que conducen a situaciones de obesidad. Asimismo, se conocen polimorfismos en receptores beta-3 adrenrgicos Balance energtico positivo que hipotticamente pueden ser responsables de alteraciones en la Obesidad termognesis y as favorecer el balance calrico negativo13. Sin embargo, y aunque la inFig. 2. Interaccin entre agentes causales, neuropptidos y la ecuacin de balance energtico en la etiolofluencia gentica en la etiopatogega de la obesidad. nia de la obesidad est bien demosClasificacin de la obesidad segn IMC, circunferencia de la cintura y riesgo de enfermedad metablica y/o cardiovascular
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TABLA 2

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trada, no puede restar importancia al papel desempeado por las influencias ambientales, donde el sedentarismo, factores socioeconmicos, culturales, y otros como lactancia, bajo peso al nacer, embarazo y menopausia ocupan un lugar preponderante6. La figura 2 muestra un esquema de la posible interaccin de estos elementos en la gnesis del balance calrico positivo.

Implicaciones fisiopatolgicas

La obesidad conlleva la puesta en marcha de numerosos mecanismos fisiopatolgicos que van a favorecer la aparicin de complicaciones y van a tener un impacto importante sobre la calidad y expectativa de vida. Tanto el efecto de masa derivado del aumento del compartimento graso (patologa articular, apnea del sueo) como la secrecin aumentada de cidos grasos libres y adipoquinas por parte de los adipocitos (diabetes, dislipidemia, hiperuricemia, enfermedad cardiovascular) son los principales factores causantes de la comorbilidad asociada a la obesidad. El aumento de tejido adiposo va a inducir una situacin de resistencia insulnica (RI), fenmeno de importancia capital para explicar otras alteraciones metablicas acompaantes14,15. La acumulacin de grasa visceral con su produccin aumentada de citocinas, especialmente factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) e interleucina 6 (IL-6)16, y el aumento del flujo de cidos grasos libres hacia el hgado son elementos fundamentales en la RI y en la produccin heptica aumentada de partculas VLDL que va a resultar en hipertrigliceridemia, descenso de partculas c-HDL y aparicin de partculas LDL pequeas y densas con alto poder aterognico14,15. Se observa disminucin de la actividad lipoproteinlipasa y aumento de la lipidemia postprandial. Existe Obesidad ginoide Obesidad androide una relacin entre IMC y circunferencia de la cintura con la hipertrigliceridemia y el descenso de Acumulacin c-HDL14,15; asimismo, hay un inAcumulacin glteo-femoral Cintura cremento en la oxidabilidad de las visceral Cadera lipoprotenas, lo que incrementa su capacidad aterognica14,15. La insulinorresistencia es compensada por un aumento de la secrecin de inWHR bajo WHR alto sulina por parte de la clula beta Endocrinopatas pancretica. El binomio RI-hiperinsulinemia se relaciona con la gIntolerancia Hipertensin hidrocarbonada nesis de hipertensin arterial arterial Hiperlipidemia (HTA) tanto por estimular la reabHiperinsulinemia sorcin de sodio a nivel de la nefrona como por sobreactivar el sistema renina-angiotensina y la Riesgo vascular aumentado actividad simptica, efecto este lRiesgo de neoplasias aumentado timo al que contribuye la hiperleptinemia derivada del aumento de Fig. 3. La acumulacin adiposa central es un elemento relacionado con las complicaciones de la obesidad. tejido adiposo14,17. El incremento WHR: ndice cintura-cadera. de peso se acompaa de aumento
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de masa y trabajo cardaco que puede evolucionar hacia cardiomiopata e insuficiencia cardaca18. El agotamiento de la reserva insular pancretica conduce al desarrollo de diabetes mellitus (DM), con el consiguiente riesgo de desarrollo de alteraciones tanto macro como microangiopticas14,19. El aumento del turnover de colesterol derivado del incremento de su produccin asociado a la obesidad favorece su mayor concentracin en la bilis y la precipitacin favoreciendo el sustrato para el desarrollo de colelitiasis20. El aflujo de cidos grasos al hgado y el aumento de la sntesis de partculas VLDL es la base del desarrollo de esteatosis heptica20. La distribucin central de la grasa corporal se encuentra estrechamente ligada al desarrollo de complicaciones de la obesidad (fig. 3). Aunque no son bien conocidos los mecanismos que favorecen el depsito adiposo centrpeto, la produccin de hormonas sexuales y su aromatizacin perifrica, el descenso de hormona de crecimiento, las alteraciones en la funcin hipotlamo-hipfiso-adrenal y la hiperinsulinemia que tienen lugar en la obesidad pueden desempear un papel fisiopatolgico significativo14. La produccin estrognica derivada de la aromatizacin perifrica es uno de los mecanismos implicados en el aumento del carcinoma endometrial y de mama en mujeres obesas postmenopusicas. En este ltimo caso, la distribucin central de la grasa puede tener un papel importante21. La obesidad se reconoce como un estado inflamatorio caracterizado por aumento de protena C reactiva, a la vez que protrombtico, derivado de una elevacin del inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) y homocistena, lo que contribuye conjuntamente con la disfuncin endotelial a aumentar el riesgo cardiovascular22.

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OBESIDAD. CONCEPTO. CLASIFICACIN. IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS. COMPLICACIONES ASOCIADAS. VALORACIN CLNICA

La obesidad se acompaa de un aumento de las tasas de morbilidad y Dificultad mortalidad, que acorta la expectativida cotidiana va de vida. Los pacientes con soDeterioro cognitivo brepeso no fumadores de 40 aos Obesidad SAOS de edad pierden una media de 3 aos de vida, mientras que si el Alteraciones psicolgicas IMC es superior a 30 kg/m2 la reDisfuncin Resistencia insulnica duccin de expectativa puede alendotelial canzar 7,1 aos en mujeres y 5,8 Estado aos en hombres25. Hiperactividad protrombtico El riesgo relativo de muerte en simptica personas con IMC superior a 40 Dislipidemia kg/m2 es 2,6 veces superior en hombres y 2 veces superior en muDiabetes Hipertensin mellitus arterial jeres26. En relacin con los mecanismos fisiopatolgicos comentados, la obesidad se asocia al desarrollo Riesgo cardiovascular aumentado de numerosas complicaciones cardiovasculares, metablicas, respiratorias, digestivas, hormonales y Fig. 4. Complicaciones de la obesidad. SAOS: sndrome de apneas obstructivas del sueo . psicolgicas2,14. Adems del exceso de peso, la distribucin central de la grasa, el sedentarismo y la ganancia de peso despus de la edad de 18 La acumulacin central de tejido adiposo a nivel cervical aos son factores que aumentan el riesgo de mortalidad14. favorece la aparicin de fenmenos mecnicos compresivos resultando en una prevalencia aumentada, especialmente en La probabilidad del desarrollo de complicaciones de la el sexo masculino y en mujeres postmenopusicas, de sndroobesidad vara en relacin con el sexo y el grupo tnico. Por me de apneas obstructivas del sueo (SAOS)23. Esta condiejemplo, en mujeres el riesgo de desarrollar diabetes es superior al de HTA o colelitiasis. En hombres obesos afroacin induce desaturaciones de oxgeno nocturnas y fragmenmericanos el riesgo de hipertensin es superior al de diabetacin del sueo dando lugar a activacin simptica tes. El nmero de comorbilidades asociadas es paralelo al promotora de HTA y RI (fig. 4) as como a estrs oxidativo IMC. La prevalencia del desarrollo de dos comorbilidades y deterioro cognitivo23. asociadas aumenta a partir del IMC de 35 kg/m2 14,25. La hiperinsulinemia desencadena con frecuencia, merced a su efecto anablico, fenmenos de hiperqueratosis que se traducen en acantosis nigricans. El aumento de peso va a condicionar una sobrecarga arComplicaciones cardiovasculares ticular con especial traduccin a nivel de rodillas, tobillos y caderas14. Hipertensin arterial y cardiomiopata Desde el punto de vista hormonal, la obesidad genera un La prevalencia de HTA puede alcanzar el 60% entre los paaumento del tono somatostatinrgico, y por tanto con dismicientes con obesidad18. El riesgo de hipertensin es 5 veces nucin de los niveles circulantes de hormona de crecimiento. superior en adultos obesos, habindose descrito una relacin No es infrecuente el hipogonadismo hipogonadotrpico, con lineal entre IMC o circunferencia abdominal y cifras de tenreduccin en la pulsatilidad de hormona foliculoestimulante sin arterial. La tensin arterial sistlica aumenta 1 mmHg (FSH) y hormona luteinizante (LH), que puede traducirse en por cada incremento de IMC de 1,7 en hombres y 1,25 en amenorrea e infertilidad. La disminucin de protena transmujeres, o por cada incremento de la circunferencia de la cinportadora de hormonas sexuales inducida por la hiperinsulitura de 4,5 y 2,5 cm en hombres y mujeres respectivamente27. nemia y el consiguiente aumento de la fraccin andrognica La repercusin cardaca de la HTA se ve potenciada por libre puede favorecer la aparicin de signos y sntomas de hila hipertrofia ventricular izquierda excntrica que se asocia a perandrogenismo, que en muchas ocasiones se encuentra en la obesidad independientemente de las cifras tensionales14,18. 24 el marco del sndrome del ovario poliqustico . Esta cardiomiopata que incluye infiltracin grasa del miocardio, aumento de grasa epicrdica y disfuncin ventricular Las consecuencias del aumento de citocinas proinflamaparece relacionada con el tiempo de evolucin de la obesitorias y de su efecto proliferativo no son an conocidas en dad28. El riesgo de insuficiencia cardaca aumenta 5% en toda su extensin.
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Esteatosis heptica

Sobrecarga articular

Neoplasias

Alteraciones hormonales Insuficiencia respiratoria

Complicaciones de la obesidad

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

hombres y 7% en mujeres por cada aumento de un punto en el IMC29. Se ha descrito afectacin renal a nivel glomerular en la obesidad30. Cardiopata isqumica El paciente obeso se incluye en la categora de riesgo moderado de cardiopata isqumica, que se convierte en elevado cuando se asocia con HTA, dislipidemia, diabetes o tabaquismo. El riesgo de cardiopata isqumica es tres veces mayor en obesos14,18,31. Accidente cerebrovascular Tanto la obesidad, medida por IMC, como el aumento de la circunferencia de la cintura se asocian con los accidentes cerebrovasculares32, aunque con menor intensidad que la HTA arterial o la diabetes. El riesgo de accidente cerebrovascular isqumico es el doble en pacientes con IMC superior a 30 kg/m2 33.

Complicaciones respiratorias

TABLA 3

Criterios diagnsticos del sndrome metablico (3 o ms de los siguientes criterios)

Complicaciones metablicas
Diabetes mellitus El defecto de utilizacin de glucosa por el msculo como consecuencia de la RI conduce a la hiperglucemia que la hipersecrecin de insulina procedente del pncreas trata de compensar. Cuando la hiperinsulinemia no compensa la RI o cuando la capacidad secretora del pncreas se encuentra comprometida se produce la hiperglucemia y DM. Al igual que otras complicaciones, el riesgo de DM aumenta con el IMC, con la circunferencia de la cintura y con la duracin de la obesidad. Hasta dos tercios de los pacientes con DM tipo 2 se asocian a obesidad y hasta un 13% de pacientes con IMC superior a 35 kg/m2 tienen DM34. El riesgo de desarrollar DM respecto a la poblacin con normopeso es 40-60 veces superior en personas con IMC superior a 35 kg/m2 35. El aumento de peso de 20 kg aumenta hasta 15 veces el riesgo de diabetes; sin embargo, una reduccin de 5-11 kg lo disminuye en un 50% 36. Dislipidemia La obesidad abdominal se asocia a un patrn lipdico caracterizado por hipertrigliceridemia, disminucin de c-HDL, partculas LDL densas y pequeas con aumento del ndice aterognico. Estas alteraciones colaboran decisivamente en el aumento de riesgo cardiovascular que muestran los pacientes obesos1,14. Existe una importante correlacin entre la concentracin de triglicridos, la disminucin de c-HDL, el aumento de partculas c-LDL y el IMC. La HTA junto a la dislipidemia (disminucin de c-HDL y/o hipertrigliceridemia), DM y aumento de circunferencia de la cintura configuran el sndrome metablico (tabla 3) que muestra una relacin directa con el riesgo aumentado de accidente cardiovascular1,14,37. Hiperuricemia Se ha observado asociacin de obesidad con hiperuricemia y gota, especialmente cuando existe un predominio abdominal del depsito graso38.
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Sndrome de apneas obstructivas Obesidad abdominal: dimetro de la cintura > 102 cm en el del sueo y sndrome hombre o > 88 cm en la mujer de hipoventilacin Tensin arterial 130/85 mmHg La prevalencia de apneas obstrucGlucemia basal 110 mg/dl tivas del sueo se incrementa draHipertrigliceridemia 150 mg/dl mticamente en la obesidad hasta Colesterol HDL < 40 mg/dl en el hombre o < 50 mg/dl en la mujer alcanzar entre un 40% y un 77% en hombres con IMC superior a 50 kg/m2 39. Las tasas descienden en el sexo femenino, si bien la prevalencia entre sexos se acerca despus de la menopausia40. Las desaturaciones de oxgeno incrementan el riesgo cardiovascular al aumentar la actividad simptica y promover la RI, la DM y la HTA, as como la disfuncin endotelial y el estrs oxidativo41. La distribucin centrpeta de la grasa corporal, la edad y el sexo masculino son los factores que ms se relacionan con la aparicin de SAOS23. Adems de la correspondiente comorbilidad cardiovascular y metablica, la afectacin de funciones superiores y la fragmentacin del sueo se ha relacionado con un aumento de la incidencia de accidentes de trfico. La obesidad mrbida comporta un riesgo aumentado de sndrome obesidad-hipoventilacin o sndrome de Pickwick y de cor pulmonale3,42.

Complicaciones articulares
La obesidad induce un aumento de la incidencia de artrosis especialmente en rodillas, caderas y tobillos. El riesgo de artrosis es doble en mujeres y 1,5 veces superior en hombres obesos respecto a personas no obesas43.

Complicaciones digestivas
Los pacientes obesos tienen un riesgo tres veces superior de desarrollar litiasis biliar42. Las mujeres con IMC superior a 45 kg/m2 presentan una incidencia anual de colelitiasis del 2%44. Tambin se ha sugerido un aumento de riesgo de hernia de hiato. La obesidad representa el factor que ms frecuentemente se asocia con la existencia de esteatohepatitis no alcohlica, que tiene su origen en la infiltracin grasa del hgado que afecta a la gran mayora de los obesos45; hasta un 76% de ellos pueden verse afectados por esta entidad45. La acumulacin intrahepatocitaria de triglicridos puede desembocar en una cascada de fenmenos inflamatorios que conduce a dao crnico hepatocelular, fibrosis y cirrosis que puede afectar al 10% de los casos45.

Complicaciones psiquitricas
Entre un 20% y un 30% de los obesos que consultan para perder peso tienen alteraciones psicolgicas. La reduccin
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OBESIDAD. CONCEPTO. CLASIFICACIN. IMPLICACIONES FISIOPATOLGICAS. COMPLICACIONES ASOCIADAS. VALORACIN CLNICA

de la autoestima es uno de los rasgos ms acusados, que se ve potenciado por una tasa elevada de incapacidad y discriminacin social1,3,14,42,43. La estigmatizacin de la obesidad a nivel educativo, laboral y de otras vertientes de la sociedad puede desempear un papel importante en estos problemas.

sonas con IMC normal50. Entre el 3% y 7% del presupuesto sanitario es destinado a la obesidad, superando en algn estudio a los gastos derivados del consumo de tabaco51.

Valoracin clnica
Los objetivos de la valoracin clnica de la obesidad deben comprender una aproximacin a las causas implicadas en su desarrollo y progresin, las repercusiones que produce en el paciente, especialmente aquellas que afectan directamente a su calidad y expectativa de vida, y las caractersticas personales que posibilitan la indicacin de un determinado programa de tratamiento con razonables probabilidades de xito a largo plazo.

Neoplasias
Las mujeres obesas tienen mayor mortalidad por cncer de mama, endometrio, tero, va biliar y ovarios que las no obesas, mientras que en los hombres son el carcinoma de prstata y el de recto los que lideran el mismo aspecto1,3,14,43,46. Tanto hombres como mujeres tienen mayor riesgo de cncer de colon. Se ha observado una estrecha relacin entre obesidad y carcinoma de endometrio, exhibiendo las mujeres con IMC superior a 35 kg/m2 un riesgo superior a 447,48. La asociacin de obesidad y cncer de mama tiene lugar en el perodo postmenopusico, aunque otros factores como la gentica, niveles de insulina, historia reproductiva y hbitos nutricionales desempean un papel importante29. En los hombres con IMC superior a 31 kg/m2 la mortalidad por cncer de prstata aumenta un 20%-30%47,48, circunstancia que afecta a ambos sexos en el caso del cncer de colon.

Historia clnica y exploracin fsica

Al igual que en otras enfermedades, la historia clnica es el primer y ms importante eslabn de la valoracin del paciente con obesidad. En las tablas 4 y 5 se pueden observar los aspectos ms especficos de la anamnesis, la exploracin fsica y las exploraciones complementarias que forman parte de la valoracin del individuo con obesidad y que deben complementar los datos de la historia clnica rutinaria de cualquier paciente. Debe prestarse especial atencin a la tcnica de realizacin de exploraciones como llevar a cabo adecuadamente la pesada y la valoracin de la talla empleando aparatos de calidad y consiguiendo condiciones reproducibles. La circunferencia de la cintura debe medirse en ayunas, en posicin ortosttica, al final de una espiracin normal y colocando la cinta mtrica en el punto medio entre la cresta ilaca y el reborde costal. La toma de tensin arterial requiere la utilizacin de un manguito especfico para pacientes obesos, pues

Complicaciones hormonales
Las mujeres obesas muestran mayor prevalencia de ciclos anovulatorios, alteraciones menstruales, hiperandrogenismo e infertilidad24,49. Estas alteraciones se producen preferentemente cuando la obesidad presenta una distribucin sobre todo abdominal. Es conocido el descenso en la secrecin de hormona de crecimiento y la produccin aumentada de cortisol que tiene lugar en la obesidad1,3,14,42,43.

TABLA 4

Otras complicaciones
Los pacientes obesos tienen ms a menudo insuficiencia venosa y varices. Tambin se ha descrito incontinencia urinaria, alteracin de la respuesta inmunitaria y mayor prevalencia de complicaciones obsttricas incluyendo eclampsia, aumento del riesgo de parto prolongado y de precisar cesrea1,3.

Anamnesis del paciente con obesidad

Edad de comienzo Factores desencadenantes (psquicos, farmacolgicos, traumatismo, menopausia, embarazo...) Cronologa de la evolucin ponderal Respuestas a tratamientos instaurados (convencionales o no). Intentos fracasados Caractersticas del comportamiento alimentario (sobreingesta, atracones) Actividad fsica Rastreo de causas endocrinolgicas (hipotiroidismo, sndrome de Cushing, sndrome de ovario poliqustico)

Impacto sobre el gasto sanitario

Se ha observado una relacin entre la magnitud del IMC y el uso de recursos sanitarios, y ms concretamente con el nmero de das de ingreso hospitalario, nmero y costes de consultas externas, gasto farmacutico y de anlisis de laboratorio50. Los pacientes con IMC entre 30 y 35 kg/m2 ocasionan un gasto sanitario 25% superior al que originan los que tienen un IMC normal; y los que tienen un IMC mayor de 35 kg/m2 ocasionan un gasto 44% superior al de las per21

Rastreo de complicaciones asociadas (enfermedad cardiovascular, diabetes, dislipidemia, hiperuricemia, apnea del sueo, artropata, colecistopata, endocrinopata) Evaluacin de calidad de vida (por ejemplo, SF-36) Historia farmacolgica, incluyendo tratamiento medicamentoso actual Motivacin para el tratamiento y expectativas personales Entorno familiar, social y profesional del paciente Historia psiquitrica Hbitos txicos Examen de indicaciones y contraindicaciones de inclusin en un programa de ciruga baritrica (si indicado) Historia familiar de obesidad, enfermedad cardiovascular, metablica y cncer

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (VII)

TABLA 5 TABLA 6 refiere a sus repercusiones, preElementos necesarios vencin y tratamiento, hace necepara la valoracin clnica de la obesidad sario contar con un equipo multidisciplinario que permita realizar Historia clnica una valoracin completa y proEvaluacin antropomtrica gramar un tratamiento eficaz. Medida de la composicin Tanto endocrinlogos como psicorporal Estimacin del gasto calrico quiatras, cardilogos, cirujanos Educacin nutricional generales, mdicos de Atencin Valoracin del comportamiento Primaria, dietistas y fisioterapeualimentario tas deben agruparse en unidades Evaluacin del grado de funcionales e implicarse en la vamotivacin y posibilidades de seguir el tratamiento loracin y tratamiento de esta auValoracin de complicaciones tntica pandemia. (cardiovasculares, metablicas, respiratorias...) As pues, la valoracin clnica del paciente con obesidad requiere la cobertura de diferentes aspectos (tabla 6) para establecer el grado de obesidad, realizar una aproximacin a sus causas, conocer las complicaciones asociadas y el riesgo cardiovascular que lleva implcito, y disear las lneas de tratamiento acordes a sus condiciones, tanto clnicas como personales, que posibiliten un abordaje teraputico y el seguimiento individualizado de la obesidad y sus complicaciones.

Aspectos especficos de la exploracin fsica del paciente con obesidad

Evaluacin antropomtrica (peso, talla, IMC, circunferencia de cintura, cadera, y cuello, pliegues) Evaluacin cardiorrespiratoria y vascular (tensin arterial con manguito adaptado a obesos) Auscultacin cardiopulmonar, ritmo y frecuencia cardaca, edemas, cianosis, palpacin de pulsos, ndice tobillo/brazo, varicosidades Bsqueda de lesiones frecuentes en obesidad: intertrigo, callosidades y deformidades plantares Rastreo de endocrinopata (hipercortisolismo, hipotiroidismo, hiperandrogenismo, hipogonadismo) Exploracin articular (vertebral, caderas y rodillas)
IMC: ndice de masa corporal.

de lo contrario pueden obtenerse tomas falsamente elevadas. El ndice tobillo/brazo precisa de un esfigmomanmetro y un doppler que permita evaluar la tensin sistlica en ambos brazos y en las arterias pedias y tibiales posteriores. Para la valoracin testicular es necesario un orquidmetro o calibre.

Pruebas complementarias
Adems de las exploraciones analticas bsicas, la confirmacin de sntomas o signos sugestivos de complicaciones deben dar paso a su valoracin exhaustiva. Es el caso del ecocardiograma o la prueba de esfuerzo en pacientes con HTA o sospecha de insuficiencia coronaria, el estudio polisomnogrfico si se sospecha SAOS, o la evaluacin de la funcin tiroidea, adrenal o gonadal si existen estigmas de hipotiroidismo, hipercortisolismo o hipogonadismo. Es importante, por su frecuencia y trascendencia, conocer la existencia o no de sndrome metablico (tabla 3). Adems del estudio antropomtrico (cintura, cadera, peso, talla), es muy til evaluar la composicin corporal y realizar una estimacin del gasto calrico, que permitir establecer la situacin de partida y las variaciones evolutivas de estos parmetros para disear el plan teraputico inicial y replantearlo a lo largo de las diferentes fases del tratamiento. Debido a la alta prevalencia de patologa, los grados extremos de obesidad pueden precisar la realizacin de exploraciones complementarias encaminadas al rastreo de complicaciones aun cuando no manifiesten sintomatologa sugestiva. La valoracin de los conocimientos nutricionales y la inclusin del paciente en un programa de terapia cognitivoconductual en el que se promocionen la motivacin, la adaptacin del tratamiento a sus circunstancias personales y, en suma, la adherencia a los objetivos y al plan teraputico trazado inicialmente es un pilar bsico del tratamiento de la obesidad. La sospecha de alteraciones en el comportamiento alimentario debe dar paso a la valoracin por parte de un especialista en ese campo.

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Equipo multidisciplinario
El carcter multifactorial de la obesidad, no solo en lo que respecta a sus factores etiolgicos, sino tambin en lo que se
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