Nº AUTORIZACION DEL PADRE O APODERADO PARA LA

TOMA DE MUESTRA

Estudio: “DETERMINACIÓN DE HIERRO SERICO Y

ANEMIA FERROPENICA EN NIÑOS PRE-ESCOLARES DE 1
A 6 AÑOS QUE RECIBIERON CONSULTA EXTERNA EN EL
HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO”

I. Datos del Niño

1. Nombre.......................................................................................

2. Edad ………………

3. Fecha......../…...../ 2006

II. Autorización del Padre o apoderado

Yo ……………………………………………………………………………….en

calidad de ………………………del menor ……………………………………….

Doy mi consentimiento. Para toma de muestra sanguínea

………….…………………….
Firma

DNI:

Acepto toma de Muestra de sangre.