ILUSTRSSIMO SENHOR DELEGADO DE POLCIA DA ____ DRSP - CIRCUNSCRIO POLICIAL DE (XXX)

Tendo chegado ao meu conhecimento que (NOME DA PRETENSA INDICIADA), brasileira, residente Rua (xxx), N (xxx), Bairro (xxx), nesta cidade, que h cerca de dez dias deu a luz a uma criana, de nome (xxx), provavelmente acuada pelo risco de manifestaes de rejeio quanto sua maternidade por parte de pessoas de seu convvio, ou mesmo motivada por outros fatos ainda desconhecidos, abandonou a criana, simplesmente deixando-a em uma lixeira situada prximo ao n (xxx) da Rua (xxx), Bairro (xxx), nesta cidade.

Segundo relato da pessoa que trouxe o fato ao meu conhecimento, (NOME DA TESTEMUNHA), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profisso), portador da C.I. n (xxx), inscrito no CPF sob o n (xxx), residente Rua (xxx), N (xxx), Bairro (xxx), nesta cidade, moradora, portanto, da residncia prxima lixeira onde foi abandonada a criana, esta teria ouvido um rudo estranho na madrugada do dia (xx/xx/xxxx), no que foi janela de seu quarto para ver o que ocorria. Quando pde visualizar o que ali se dava, a relatora informa que viu a pretensa indiciada terminando de colocar "algo" dentro da lixeira e logo aps se evadir rapidamente. Diz ainda a testemunha que a autora do fato chorava copiosamente, o que a chamou a ateno.

Aps o ocorrido, a testemunha, naturalmente, foi lixeira ver o que causara tamanho tumulto e l encontrou a criana, que ainda hoje mantm provisoriamente sob sua guarda, at que haja um desfecho adequado para a situao e a criana possa ser entregue a quem de direito.

Esclarece ainda a informante que nos trouxe o fato que tambm presenciaram o fato os senhores (NOME DA TESTEMUNHA 1) e (NOME DA TESTEMUNHA 2), vizinhos da informante, e cujos relatos por certo tero substancial valia no levantamento dos elementos probatrios da prtica delituosa.

Aproveito o momento para prestar meus elevados sentimentos de considerao e estima.

(Local, data e ano).

(Nome e assinatura do Juiz de Direito).

REQUISIO FEITA PELA AUTORIDADE JUDICIRIA DE INSTAURAO DE INQURITO POLICIAL PARA APURAO DE DELITO (Art. 5, II do CPP