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DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar
y
Fecha
de
Nacimiento:
___________________________________
3. Edad en aos y meses: _______________________ sexo:
____________
4. Direccin
y
telfono:
____________________________________________
5. Grado
escolar:
____________
Escuela:
____________________________
6. Estado
actual
(motivo
de
consulta):
_____________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
II.
HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre:
________________________________________
Edad:
___________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupacin: _____________________________________________________
Adicciones:
_____________________________________________________
Relaciones con el nio: estable, inestable, conflictiva, mucha,
poca, ninguna comunicacin.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar razones: ____________________________________________
________________________________________________________________
4. Hermanos:
sexo
y
edad:
________________________________________
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Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
5. Antecedentes familiares:
Mdicos: _______________________________________________________
Psiquitricos:
___________________________________________________
Txicos: ________________________________________________________
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Cmo
se
relaciona
con
la
maestra?:
____________________________
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Cmo
se
relaciona
con
los
compaeros?:
_______________________
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3. Aspectos de Socializacin y afectivos:
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
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De que edad son los nios con los que se relaciona?
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Qu
tipo
de
juegos
realiza?
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Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:
__________________
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Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:
_________________
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Por
qu
cosas
se
pelea
con
otros
nios?:
_______________________
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Qu lo hace feliz?: ____________________________________________
Qu lo entristece?: ___________________________________________
Qu lo enoja?: ________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor
frecuencia?:
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Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la
actualidad?
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4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
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Qu hace cuando est solo?
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Qu no le gusta hacer?
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Terrores
nocturnos:_________________
Sonambulismo: ____________________
Regresiones:
_______________________
Berrinches: ________________________
Enuresis: __________________________
Encopresis: ________________________
Onicofagia:_________________________
Tricotilomana:
_____________________
problemas de
lenguaje:_____________
Tics: _______________________________
Convulsiones:
______________________
Robo: ______________________________
Mentira:____________________________
7. Castigos:
Quin es el responsable de la disciplina?:
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Qu comportamientos le molestan del nio?
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Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones finales:
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