I.E.S.

FUENTE LUNA Ronda El Olivar s/n Tlfno: 952483986 PIZARRA MLAGA

D/Da: __________________________________________________________________________ con D.N.I. _______________________, Padre Madre Tutor Tutora del alumno/a __________________________________________________________________ matriculado/a en el grupo __________, por la presente

A U T O R I Z O
A mi hijo/a a que participe en la actividad complementaria/extraescolar organizada segn la informacin que se le ha trasmitido a travs de sus hijos e hijas: FECHA DE LA ACTIVIDAD HORARIO PREVISTO INICIO FINALIZACIN

DESCRIPCIN DE LA ACTIVIDAD

PROFESORES ACOMPAANTES

LUGAR DE REALIZACIN

PRECIO DE LA ACTIVIDAD

Por la presente autorizacin eximo a los profesores del Centro de cualquier responsabilidad que se pueda derivar de las actuaciones de mi hijo/a que se originen al no seguir las orientaciones de los profesores, o de aquellas que tengan lugar fuera del horario previsto para la actividad. En Pizarra, a ________ de de 2010.

Fdo. : _______________________________________
(PADRE, MADRE, TUTOR O TUTORA, ADJUNTAR FOTOCOPIA DEL D.N.I.)