Ginecología

Infanto-juvenil
Dra. María Silvia
Severino
Ginecología pediátrica (Guías
para la atención primaria de la
Asociación Americana)
 Examen vulvovaginal en la recién
nacida.
 Manejo del flujo infantil.
 Detección de malformaciones bajas.
 Detección de Sinequias vulvares.
 Detección de quistes ováricos
 prepuberales
 Características de los
genitales en las
Estadio evolutivo o de
diferentes edades
acuerdo a la función ovárica
Recién Nacida (estrógenos
externos): Nacim - 6 a 8
semanas. Fase de involución
Temprana infancia: 8 semanas
a 6 años. Fase de reposo
Tardía
7 a10años
Fase de despertar hormonal
Perimenarca: 10 a 13 años.
Pubertad temprana
Vagina Útero Índice madurativo
citológico
Genitales externos Otras características
longitud: 4 cm. pH: Longitud: 4 cm. Sin 0/95/5 (patrón del labios > tumefactos, labios < Sangrado vaginal neonatal,
ácido .Secreción flexión axial. Cx : embarazo) engrosados y procidentes, leucorrea, ingurgitación y
blanca. Lactobacilli Cpo = 3: 1 clítoris grande relativamente, secreción mamaria. Los ovarios
índice clitorídeo < 6 mm, son órganos abdominales en la
himen grueso procidente, temprana infancia.
diámetro del orificio de 0.4
cm
longitud: 5 cm. Regresa. Recobra el 100/0/0; epitelio labios > chatos, labios < Ovarios en el reborde superior
Mucosa fina y roja. tamaño del vaginal fino, fiable, finos, clítoris pequeño de la pelvis, el cervix escondido
Flora mixta no nacimiento a los 5 de pocas capas de relativamente (índice en la cúpula vaginal aparece
patógena. años. espesor. Sólo capas clitorídeo < 6 mm). Himen como un pliegue más y no es
basales. fino como papel, diámetro palpable. Fondos vaginales no
del orificio: 0.5 cm se forman hasta la pubertad.
longitud: 8 cm. Crecimiento 70/25/0 a 70/25/5; Se rellena el Monte de Venus La citología del tercio superior
Mucosa vaginal miometrial. No hay predominan las y labios >, se redondean de la vagina da la primera
engrosada. Flora flexión. Cx : C pp = células intermedias y labios < y engrosa el himen. respuesta al comenzar el
mixta no patógena. 1: 1. Cervix chato en basales. Orificio de 0.7 cm. stímulo strogénico.
la cúpula.
longitud: 10-12 cm. Cpo : Cx = 2: 1 (se 0/70/30; altamente Orificio vaginal Vrtual Cervix protruye en la vagina y
Mucosa más invirtió el radio). variable. Epitelio < 4mm. es palpable. Flexión del útero
distensible gruesa y Cervix en forma vaginal cornificado con la menarca. Descenso de
húmeda. Leucorrea. clava. No hay aún de 65-85 capas de los ovarios a la cavidad pélvica.
Lactobacilli. flexión. espesor. Predominan Empuje puberal y botón
células intermedias y mamario. Leucorrea fisiológica.
superficiales.
 Características
Anatómicas e
Histológicas
del aparato Genital en
la 1* y 2* Infancia
 Vulva niña prepuber – 5 años
Anamnesis en la 1ª
y 2ª infancia
 Edad

 Origen de la derivación
 Motivo de
consulta
      Flujo genital
        Prurito vulvar
        Hemorragia genital
        Coalescencia de labios menores
        S.A.S.
        Lesiones dermatológicas
        Trastornos urinarios
        Precocidad sexual
        Malformaciones
        Tumores
        Control?
 DATOS
RELEVANTES EN
LA ATENCIÓN DE
NIÑAS EN ETAPAS
PREPUBERALES
 Antecedentes

sociales
Número de integrantes de la familia
 Tipo de vivienda
 Hacinamiento
 Cohabitación
 Colecho
 Escolaridad, rendimiento
 Cuidados impartidos a la niña
 Vínculos sociales
 Padres (trabajo, convivencia, (si hay nuevas parejas consignar
edades y sus trabajos)
 Antecedentes de violencia familiar, alcohol, drogas.
 Antecedentes
familiares y

personales
Embarazo, amenaza de aborto, medicación,
enfermedades exantémicas, tipo de parto,
 Antecedentes familiares de enfermedades
endocrinas y metabólicas
 Antecedentes de enfermedades padecidas hasta la
fecha, principalmente: Parasitosis, ETS,
infecciones urinarias, diarreas; obesidad o
desnutrición, internaciones, accidentes
 Alimentación,
 Sueño (Pesadillas. Sonambulismo),
 Cefaleas
 Actividad física
 Antecedentes
ginecológicos
 Flujo : Color, olor, tiempo de evolución, tratamientos
recibidos.
 Prurito vulvar, ardor, dolor;
 Masturbación compulsiva;
 Disuria externa y/o interna t. de evolución
 Dolor abdominal
 Catarsis, prurito anal, Dolor al defecar, sangre.
 Infecciones recientes intestinales cutáneas, o respiratorias.
 ¿Cómo se higieniza?, ¿Quién la higieniza?, uso de Bidet,
 baño de inmersión con jabón, ducha, piletines
 ¿Quién la baña? Ropa de algodón ¿Cómo lavan la ropa?
Juegos en areneros.
 Prevención de abuso ¿Conoce situaciones cercanas de
abuso?
 Examen físico
Peso y Talla (percentilos )
Estadios de Tanner: Telarca, Areola,
Pubarca, Axilarca, Vulvarca
Edad cronológica, distribución pilosa,
distribución adiposa, piel, acné, Cabello
tiroides, edemas.
Mamas, palpación abdominal
 Vulva niña prepuber – 7 años
 Examen ginecológico
 Flujo, color, consistencia, olor, ph
 Vulva. labios mayores labios menores, clítoris, capuchón
 Meato uretral, horquilla, introito.
 Himen :
 Forma: semilunar bajo medio alto
 Anular angosto mediano ancho
 Redundante coraliforme
 Tabicado cribifome microperf.
 Grosor fino mediano grueso
 Borde: regular irregular festoneado engrosado
 Muescas desgarros protuberancias
 Sinequias cicatrices
 Posición del examen
 Vagina. desgarros color secreción
 Periné
 Región anal posición supina genupectoral
 Edema, enrojecimiento, hiperpigmentación
 Ingurgitación venosa, Cicatrices
 Pliegues anales?
 Orificio anal: forma, fisuras superficiales, fisuras profundas, desgarro.
 Dilatación anal: diámetro (h y mm) inicio 30seg 1minuto 2minutos fija
 Himen
1) ANULAR
2) SEMILUNAR
3) EN BOLSILLO (anular con orificio anterior)
4) VELAMENTOSO O TRANSPARENTE
5) MICROPERFORADO
6) CON ORIFICIO LATERAL
7) IMPERFORADO
8) Variantes especiales
a. en niñas obesas aumento del diámetro
ánteroposterior
b. plegado
VULVOVAGINITIS EN LA
INFANCIA
El flujo en la infancia es siempre patológico.
Es el resultado de:
1) Un Estímulo hormonal inadecuado para la edad.
2) Infección
    a. Bacteriana
    b. Micótica
c. Parasitaria
    d. Viral

Inespecíficas
VULVOVAGINITIS
Especificas
 Vulvovaginitis Inespecíficas
 Flora Endógena se torna Agresiva.

Por
1) Alteración de la integridad de la mucosa (F.
P. H.)
o
2) Se rompe el equilibrio ecológico entre los
gérmenes
(F. U. P.)
 Factores predisponentes:
1) Características Anatómicas de la región genitoanal de las niñas:
a. Labios poco desarrollados
b. Ano cercano a la vagina
c. Orificio himeneal amplio
d. Vestíbulo entreabierto y poco profundo
2) Hipoestrogenismo
3) Ausencia de una flora protectora y de anticuerpos vaginales.
4) Afecciones dermatológicas:
  a. Coalescencia de labios menores
b. Liquen escleroatrófico
c. Dermatitis por contacto
d. Otros
 Factores
desencadenantes:
 
1) Higiene inapropiada,
2) Ropa ajustada o poco absorbente,
3) Jabones con irritantes
4) Baños de inmersión con espuma
5) Parasitosis (oxiuriasis)
6) Traumatismos(accidental, masturbatorio, abuso sexual),
7) Cuerpos extraños (papel higiénico, etc.),
8) Infecciones previas o concomitantes(respiratoria, entérica
o dérmica),
9) Enfermedades sistémicas (Varicela, Mononucleosis, etc.)
10) Enfermedades por transmisión sexual.
 Vulvovaginitis
Inespecíficas

 1)Flora Endógena ( Disrupción

del equilibrio )

 2) Flora única predominante.

 Vulvovaginitis Específicas.
Patógenos Patógenos entéricos E.T.S
respiratorios

S. Neumoniae Shigella ssp Neisseria gonorrhoae

N. Meningitidis Yersinia C. Tracomatis

S. Aureus S. Agalactiae M. Hominis

H. Influenzae E. Coli U. Urealiticum

Klebsiella
H. Parainfluenzae Enterococus T. Vaginalis

    S.Pyogenes T. palidum H. Ducreyi

  Candida spp. HSV-HPV-CMV

 
 Criterios de manejo clínico
1) Interrogatorio minucioso

2) Examen de la región urogenital, anal, orofaríngea, piel, sistema linfático

3) Estudio parasitológico con test de Graham

4) Ecografía

5)  Modificación de las pautas de higiene, supresión de agentes irritantes externos o

resolución de patologías de base

6) Conducta expectante

7) Controlar al mes si persiste la sintomatología ir al

8) Examen bacteriológico (cultivo)

9)  Si existe reacción inflamatoria en el Gram y no se encuentran patógenos en un

primer cultivo, se repetirá una segunda toma sembrando el material en todos los
medios disponibles.

10) Cultivo de control a los 10 días de finalizado el tratamiento

11)  Si no hay mejoría clínica se cultiva de inmediato o intratratamiento . Si el

germen es la Chlamydia Trachomatis se espera 3 semanas para repetir cultivo. En
caso de hallar C.Trachomatis o Shigella continuar con controles bacteriológicos
trimestrales durante un año.
 Tratamiento
CORRECCIÓN DE MEDIDAS HIIGIÉNICAS INAPROPIADAS.
(50-80%mejorías)

En vulvitis agudas:

-Apósitos húmedos con agua acidulada

-Permanganato de potasio1/6000-
-Infusión de malva o manzanilla
-En casos muy severos Antibióticos de Amplio Espectro por vía oral
-En la etapa subaguda puede agregarse cremas locales con corticoides (de baja
potencia) al 1% y antibióticos

En vulvovaginitis Inespecíficas en las que se ha descartado cuerpo extraño.

Antibióticos de Amplio Espectro.
En vulvitis específicas el tratamiento se realiza de acuerdo al resultado del cultivo y
antibiograma.
 Monitoreo del
desarrollo puberal
 Factores que
regulan el Desarrollo
puberal
 Genéticos

 Ambientales

 Endocrinológicos
 Factores que regulan
el Desarrollo puberal
Ambientales

 Hipoxia
 Alteración de los procesos metabólicos
 Alteración del aporte y absorción de
nutrientes esenciales
 Modificación de la masa corporal y la
proporción de tejido graso
 Modificación de la interrelación de las
hormonas
 S.N.C. Falta de estímulo y equilibrio
Factores que regulan el
Desarrollo
puberal

Endócrinos

+Hormona del crecimiento

+Adrenarca

+Gonadarca: Activación del eje H-H

 GONADARCA

 1) Sistema Feed Back (-)

Altamente Sensible
 2) Factor Inhibitorio del SNC
(Esteroideo independiente)
 3) Aumento de masa de
neuronas productoras de GnRh
 Definiciones

 Amenorrea 1*
 Menarca tardía

 Pubertad retrasada

 Pubertad detenida
 Telarca
 Botón mamario entre los 8 y 13 años

 La Telarca puede ser unilateral en la

pubertad temprana. Si al cabo de 1 año
no aparece botón contralateral sospechar
agenesia de tejido mamario o
insensibilidad a los estrógenos

 El proceso total lleva 2 a 5 años (usual 4

años)
 Pubarca
 El inicio del crecimiento del vello pubiano
coincide habitualmente con el de la mama o es
posterior, (un 15% es levemente anterior)

 El vello axilar aparece generalmente hasta 2

años después del vello pubiano.

 Cuando la Pubarca y/o Axilarca anteceden en

más de un año a la Telarca sospechar estado
hiperandrogénico.
 Menarca
 Los límites normales para la aparición de la menarca
oscilan entre 10 y 16 años.

Existe una cronología en la aparición de la menarca en la

evolución puberal normal:
 Generalmente ocurre 2 años después de la aparición de
la aparición de la Telarca y con un desarrollo mamario
que debe alcanzar M3 M4

 Se presenta después de la fase máxima de crecimiento,

durante el take off (un año antes de la menarca)
Está relacionado con un peso crítico que es:
 47 para el p 50;
 51 para el p 75;
 41 para el p 25.
 Edades y variaciones de comienzo puberal
División Endocrinología Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez”

Buenos Aires
Tanner 1 2 3 4 5

Vello axilar No No No Sí Sí

Vellos largos Como el Adulto, se

Ningún vello y gruesos en Se extienden adulto, no en extiende a
Vello pubiano pubiano los labios > al pubis los muslos los muslos

Mamas Infantil Botón Cónica Cupulino Adulta

Pico máx. de Pico de máx. Desacelerac. Estatura casi

crecimiento No No crecimiento del crecim. definitiva

Ciclos
Menarca No No Probable Sí menstruales
 Cronología de los
eventos puberales en
niñas
 Evaluación del
desarrollo puberal
Anamnesis
 Parámetros de desarrollo familiar
 Antecedentes perinatales y enfermedades de la infancia
 Factores ambientales capaces de modificar el crecimiento y
desarrollo(nutricionales, psicoemocionales, afectivas, etc.)
 Edades de aparición de los eventos puberales
 Observación de la paciente- relevamiento de medidas
antropométricas talla peso (percentilos), velocidad de
crecimiento
 Relevamiento de caracteres sexuales 2ª
 Edad ósea (Greulich y Pyle)
 Ecografía ginecológica
 Dosajes hormonales
 LH, Estradiol, IGF1.
 Prueba de estímulo con GnRh
Gracias por su atención.
 Examen en la
adolescencia:

Objetivos:
1) Atender al motivo de consulta aparente
2) Detectar motivo de consulta real
3) Detectar Factores de riesgo
4) Hacer prevención.
 GUÍA DE ACCIÓN PREVENTIVA PARA
SERVICIOS DE ADOLESCENTES
PUBLICADA EN 1994 POR LA ASOCIACIÓN
AMERICANA DE ADOLESCENCIA.
 Todos los adolescentes de 11 a 21 años deben
realizar una visita anual al médico.

 Deben ser asesorados sobre responsabilidad

coital. Métodos anticonceptivos y/o abstinencia.

 Promover el no uso de tabaco, alcohol, drogas y

anabólicos esteroides.

 Anualmente deben controlarse la presión arterial

 En grupos de riesgo deben chequearse los

lípidos en sangre
 GUÍA DE ACCIÓN PREVENTIVA PARA SERVICIOS
DE ADOLESCENTES PUBLICADA EN 1994 POR LA
ASOCIACIÓN AMERICANA DE ADOLESCENCIA.
 Los hábitos alimentarios deben ser investigados y
detectarse precozmente trastornos de la conducta
alimentaria. Anorexia, bulimia, obesidad,
malnutrición (osteoporosis).

 En adolescentes con relaciones sexuales, prevenir y

descartar las ETS y SIDA, realizar Papanicolaou
anual

 Detectar depresiones recurrentes y tendencia al

suicidio

 Detectar antecedentes o intentos actuales de abuso

sexual

 Chequear anualmente el rendimiento y problemas

escolares
 Atención primaria específica en
ginecología de la adolescencia
Ginecología adolescente:
 Control en salud: dos veces por año, a partir
de los 11 años.
 Crecimiento y desarrollo normal. Confección
de tablas
 Evolución de los caracteres sexuales
secundarios. Osificación normal.
 Patrón alimentario normal para el desarrollo.
Actividad física adecuada para la edad.
 Preparación para la menarca. Higiene
menstrual. Control de los primeros ciclos.
 Dolor menstrual. Pesquisa en endometrosis
 Prevención de patologías
ginecoendócrinas y específicas
del proceso adolescente
 Trastornos de la conducta alimentaria.
Anorexia. Bulimia. Obesidad.
 Trastornos menstruales. Detección perfil
poliquistosis ovárica. Acné. Hirsutismo
 Responsabilidad coital. Anticoncepción.
 Prevención EST-SIDA. Abuso sexual.
 Cuidado oncológico
Papanicolaou,Colposcopia. Ecografía. Examen
mamario.
 Detección de malformaciones genitales bajas
y
 Conductas de riesgo
 Las fugas de hogar
 Las conductas violentas, adictivas,
delictivas, accidentes, antecedentes
policiales/o judiciales
 Los trastornos de la conducta alimentaria
 El aislamiento y/o intento de suicidio
 Inicio de las relaciones sexuales a edad
temprana
La no-utilización de métodos anticonceptivos
 La actividad sexual no responsable
 Los abortos anteriores
 Factores de riesgo
personales
 el consumo de alcohol, tabaco u otras
drogas
 la depresión, angustia
 el bajo rendimiento escolar y/o
alfabetización insuficiente
 la frustración
 la inestabilidad ocupacional y
desocupación
 el embarazo
 y el vivir en la calle
 Los factores de riesgo
correspondientes al grupo
familiar son:
 los problemas graves de comunicación
integración familiar.
 abandono familiar
 pertenecer a una familia con vínculos
conflictivos.
 familias con antecedentes de abusos de
drogas, alcohol, psicofísico; conductas
violentas, enfermedad mental
 dificultades en las familias
migrantes
 Los factores sociales
 pertenecer a un grupo de padres con
conductas de riesgo
 pertenecer a sectas
 Los factores riesgo
biológico
 alteraciones en la cronobiología
puberal
 enfermedades crónicas
 enfermedades de transmisión
sexual
 discapacidad
Gracias por su atención.