You are on page 1of 28

Zalecenia

Leczenie Ran 2010;7(34):79106


Evereth Publishing, 2010

Zalecenia profilaktyki ileczenia odleyn


1 Zakad Pielgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum wBydgoszczy UMK wToruniu 1S Zakad Pielgniarstwa Chirurgicznego Collegium Medicum wBydgoszczy UMK wToruniu, Studenckie Koo Naukowe 2 Katedra iKlinika Chirurgii Oglnej Collegium Medicum wBydgoszczy UMK wToruniu 3 Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego wPoznaniu 4 Katedra iOddzia Kliniczny Chirurgii Oglnej lskiego Uniwersytetu Medycznego wKatowicach 5 Zakad Pielgniarstwa Klinicznego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloskiego wKrakowie 6 Szpital Wojewdzki wOlsztynie 7 Szpital Uniwersytecki Nr 1 wBydgoszczy 8 Oddzia Intensywnej Terapii i Anestezjologii Wojewdzkiego Szpitala Zespolonego wToruniu 9 Przychodnia na Szwederowie wBydgoszczy 10 Oddzia Radioterapii iRegionalne Centrum Onkologii wBydgoszczy 11 Klinika Endokrynologii iChorb Wewntrznych Uniwersyteckiego Centrum Medycznego wGdasku 12 Regionalny Zesp Opieki Paliatywnej Domu Sue Ryder wBydgoszczy 13 Przychodnia Dan-Med Sp. z.o.owBydgoszczy 14 Wojewdzki Orodek Medycyny Pracy wToruniu 15 Wojewdzki Szpital Dziecicy wBydgoszczy 16 Wojewdzki Szpital Zespolony wToruniu 17 Wojewdzki Szpital dla Nerwowo i Psychicznie Chorych wwieciu 18 SPZOZ, Przychodnia wSadkach 19 Oddzia Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej iTropikalnej wGdyni 20 Bydgoska Medyczna Przychodnia Centrum Sp. zo.o. 21 Zakad Opieki Zdrowotnej MSWiA w Bydgoszczy 22 Wojewdzki Szpital Specjalistyczny w Lublinie 23 NZOZ PRO VITA, Ryjewo

Grupa Robocza: Maria T. Szewczyk1,2 | Maciej Sopata3 | Arkadiusz Jawie2 Katarzyna Cierzniakowska1,2 | Justyna Cwajda-Biaasik1 Marek Kucharzewski4| Maria Kzka5 | Lucyna Kiebasa6 | Joanna Stafiej7 Karolina Pietras1S | Aleksandra Popow1| Lidia Harenda8 | Grayna Wawrzyska9 Anna abuska2 | Renata Wasik10 | Danuta Miakowska11| Paulina Mocicka2 Elbieta Mierzejewska12 | Maria Burzyska12 | Gabriela Marek13 Agnieszka Babiska14 | Elbieta Brzozowska15 | Wioletta Dwojak16 Gabriela Chmiel17 | Elbieta Mroziska17 | Brygida Zwierzchowska18 Anna Gabrielczak18 | Irena Pawowska19 | Czesawa Kiepikowska20 Renata liwiska21 | Sawomira Michalak2 | Helena Pietro22 | Bogdan Koziarski23

Koordynator Zalece: } Dr hab. med. Maria T. Szewczyk, Szpital Uniwersytecki Nr 2 im. dr. J. Biziela, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, Tel.: (52) 365 52 32, Fax: (52) 365 57 82, e-mail: mszewczyk@cm.umk.pl

Rozwj nauk i technologii medycznej umoliwia stosowanie coraz to lepszych metod diagnostycznych i leczniczych, co przyczynia si do wyduenia egzystencji populacji ludzkiej. Ludzie yj duej, jednak staro czsto naznaczona jest skutkami chorb przewlekych oraz ich powikaniami. Jako ycia zalena od zdrowia zostaje zredukowana czynnikami wynikajcymi ztych chorb. Jednym ztakich czynnikw s odleyny niezwykle trudne wleczeniu rany przewleke. Odleyny wi si zprzykrym dla chorego dowiadczeniem blu icierpieniem, zarwno wwymiarze fizycznym, jak ipsychospoecznym. Od drugiej poowy XX wieku prowadzone s badania nad etiologi ipatogenez odleyn, poszukuje si skutecznych sposobw zapobiegania ileczenia ran odleynowych. Mimo to, wci jeszcze jestemy dalecy od zrozumienia wszystkich mechanizmw zwizanych zpowstawaniem igojeniem si tych ran[1]. Wieloaspektowo odleyn sprawia, es one tematem otwartym dla dalszych poszukiwa, bada idyskusji. W niniejszym opracowaniu przedstawiono usystematyzowan wiedz na temat odleyn: omwiono przyczyny powstawania iczynniki ryzyka odleyn, stopnie iklasyfikacje kliniczne zaawansowania odleyn, zasady profilaktyki przeciwodleynowej oraz zasady leczenia odleyny jako rany przewlekej oparte na strategii TIME.

Leczenie Ran 2010;7(34)

Zalecenie 1.
Ocena stanu biopsychospoecznego chorego iustalenie indywidualnego planu opieki pielgniarskiej adekwatnie do poziomu ryzyka lub fazy rozwoju odleyny
Proces pielgnowania jako naukowa metoda pracy pielgniarki cechuje si wieloetapowoci. Brak wpraktyce pielgniarskiej zastosowania tej metody uniemoliwia planowe realizowanie opieki nad chorym. Wedug World Health Organization (WHO) proces pielgnowania musi zawiera wiadome zamierzenia, powtarzalne na kadym etapie ioceniajce rezultaty tych dziaa. Wyrnia si cztery etapy procesu pielgnowania, awkadym znich nastpujce po sobie fazy[26]. Etap I. Rozpoznanie stanu pacjenta irodowiska Faza 1. Gromadzenie danych opacjencie ijego rodowisku Realizacj tej fazy naley rozpocz w momencie przyjcia chorego do zakadu opieki zdrowotnej. Jedn zmetod zbierania informacji o chorym jest wywiad z nim samym. Jeli z przyczyn chorobowych kontakt z chorym jest niemoliwy, wiarygodnym rdem danych moe by jego rodzina lub opiekunowie[2, 4, 7]. Pytania maj na celu zebranie midzy innymi: danych oglnych, tj. imi, nazwisko, wiek, miejsce zamieszkania (jednoczenie dokonuje si oceny stanu wiadomoci chorego); danych o charakterze subiektywnym (jakociowym), takich jak np. dolegliwoci blowe, wystpowanie objaww gastrycznych (np. zgaga, nudnoci). Metod pomiarw zgromadzone zostaj dane ocharakterze obiektywnym (ilociowe), w tym: podstawowe parametry yciowe, tj. temperatura ciaa chorego, cinienie ttnicze krwi, ttno, saturacja krwi, liczba oddechw, masa ciaa (udokumentowane np. wKarcie Gorczkowej Pacjenta). Analiza dokumentacji medycznej idotychczasowej historii choroby pacjenta pozwala zgromadzi rwnie informacje o: chorobach przebytych i/lub wspistniejcych (wprzypadku ryzyka rozwoju odleyn znaczce bd m.in.: cukrzyca typu II, nadcinienie ttnicze krwi, choroby obwodowego ukadu krenia, niewydolno oddechowa, anemia, choroby nowotworowe, reumatoidalne zapalenie staww, zachorowanie na WZW, schorzenia neurologiczne, np. stwardnienie rozsiane, paraplegia, tetraplegia); stosowanym leczeniu i lekach przyjmowanych wprzebiegu chorb przewlekych, np. cukrzycy typu
80

II, leczeniu zwizanym z chorob nowotworow, tj.chemioterapii, radioterapii, terapii steroidowej, antybiotykoterapii iinnych; przebytych operacjach; nadwraliwoci na leki lub skadniki pokarmowe. Inn metod zbierania danych ochorym jest obserwacja. Podczas zbierania wywiadu mona rwnie, wraz z lekarzem prowadzcym, przeprowadzi badanie pielgniarskie. Szczegln uwag naley zwrci na[2, 4, 7]: stan skry: w starszym wieku skra staj si sucha, cienka, co zwiksza ryzyko jej uszkodzenia i w konsekwencji powstania odleyny; ocenia si stan nawodnienia skry, napicie, wilgotno, intensywno wydzielania potu, lokalizacj iwielko zmian patologicznych, tj. wykwity skrne, zabarwienia, odparzenia, maceracj, owrzodzenia, rany; stan paznokci na koczynach grnych idolnych; dane dotyczce ukadu pokarmowego: stan jamy ustnej (bez zmian, sucho, grzybica, oboenie jzyka, owrzodzenie, zmiana smaku), stosowana dieta, zwyczaje dietetyczne, stan uzbienia, protezy zbowe, aknienie (prawidowe/wzmoone/obnione), sposb poday pokarmu: ywienie dojelitowe (zgbnik odkowy, gastrostomia, jejunostomia), ywienie pozajelitowe, czsto i charakter wyprnie (data ostatniego wyprniania, zaparcia, biegunki, defekacja po uprzedniej enemie, obecno przetoki jelitowej, nietrzymanie zwieracza odbytu), obecno objaww ze strony ukadu pokarmowego, tj. wymioty (jaka tre: pokarmowa, kaowa zjelita cienkiegoywa krew, fusowata, brunatna zastoinowa, zielona, ta ciowa), nudnoci, zgaga, odbijanie, wzdcia; dane zzakresu ukadu krenia: zabarwienie skry: zasinienie, blado, zacenie, obecno ilokalizacja obrzkw (uoglnione, stae, okresowe); ucieplenie koczyn; dane zzakresu ukadu oddechowego: oddech: prawidowy, przyspieszony, zwolniony, przez nos, przez usta, tor brzuszny, tor piersiowy, tor mieszany, stridor, duszno: spoczynkowa, wysikowa, atak paniki, kaszel: suchy/wilgotny, obecno zalegania wydzieliny wdrogach oddechowych, obecno plwociny: brak, luzowa, pienista, ropna, krwista; dane zzakresu funkcjonowania ukadu kostno-stawowo-miniowego (wtym przede wszystkim mobilno iaktywno): zakres ruchomoci wstawach,
Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

Tabela 1.Przykad karty zmiany pozycji chorego z ryzykiem rozwoju odleyny/z odleyn.
DATA Godzina 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 01:00 04:00 06:00 Bok prawy Bok lewy Plecy Wzek Odmowa zmiany pozycji Brzuch Brak moliwoci zmiany pozycji ciaa stan ciki

ograniczenie lub brak aktywnoci ruchowej: unieruchomienie wjednej pozycji powoduje ucisk skupiony na dan powierzchni ciaa, wystpowanie niedowadw/porae; dane zzakresu ukadu moczowo-pciowego: nietrzymanie zwieracza cewki moczowej: rodowisko wilgotne, kwany odczyn moczu powoduj zmian poziomu pH skry, co moe by przyczyn maceracji naskrka, obecno cewnika wpcherzu moczowym lub cewnika zewntrznego (data zaoenia lub jego wymiany), nadonowego (od kiedy), urostomia, czsto oddawania moczu, ocena cech fizycznych moczu: barwa, przejrzysto, wo, dolegliwoci zwizane z oddawaniem moczu: pieczenie; dane dotyczce stanu psychicznego chorego: orientacja co do wasnej osoby, otoczenia i czasu: zadawanie pyta odzie tygodnia, dat, imi, nazwisko, sposb reakcji na hospitalizacj: spokj, akceptacja, lk, agresja, sen, wypoczynek: przesypia ca noc, trudnoci wzaniciu, budzi si wnocy, koszmarne sny, lki, omamy, zdolno chorego do percepcji bodcw (zwaszcza blowych sygnalizujcych krytyczny moment uszkodzenia tkanek wskutek ucisku, tarcia czy dziaania si cinajcych); ocena zmysw: such: brak/zachowany/niedosuch/aparat suchowy, wzrok: zachowany/niedowidzenie, okulary/soczewki, rwnowaga ciaa: zachowana/brak/zachwiana,

wch: prawidowy/zaburzony, smak: prawidowy/zaburzony/wyostrzony. Faza 2. Usystematyzowanie iwnikliwa analiza zebranych danych Wszystkie informacje dotyczce stanu zdrowia chorego powinny by zanotowane w indywidualnej dokumentacji medycznej. Obserwacje pielgniarskie najczciej zapisuje si w kartach pielgnacyjnych, tzw. Historiach Pielgnowania [7, 8]. Dostarczaj one szczegowych informacji uatwiajcych stawianie diagnozy pielgniarskiej. W praktyce pielgniarskiej, poza rnymi wariantami kart pielgnacyjnych, wykorzystuje si rwnie karty obserwacji chorych zagroonych ryzykiem odleyn, karty pielgnacji chorego zran przewlek, skale oceny ryzyka rozwoju odleyn, dokumentacj rejestru chorych zodleynami iinne dostosowane do profilu ipotrzeb danego zakadu opieki zdrowotnej[7]. Przykad zmiany pozycji chorego z ryzykiem rozwoju odleyny przedstawiono wTabeli 1. Faza 3. Postawienie diagnozy (sformuowanie problemw zdrowotnych chorego) Na tym etapie wyodrbnia si diagnoz aktualn (np. odleyna wstopniu II wokolicy krzyowej zpowodu dugotrwaego zabiegu operacyjnego, obnienia poziomu biaka, ograniczenia aktywnoci ruchowej i wyniszczenia w przebiegu urazu wielonarzdowego; odleyna wstopniu Ina picie lewej zpowodu niedowadu koczyny) ipotencjaln (np. moliwo wystpienia odleyn zpowodu piczki; ryzyko powstania odleyn zpowodu zamania miednicy izastosowanej stabilizacji)[3, 710].

Evereth Publishing, 2010

81

Leczenie Ran 2010;7(34)

Tabela 2. Ocena ryzyka rozwoju odleyn skala Doreen Norton.


Stopie I II III IV V Oceniany parametr Stan fizyczny Stan wiadomoci Aktywno, zdolno przemieszczania si Stopie samodzielnoci przy zmianie pozycji ciaa Nietrzymanie moczu i kau Punktacja 4 pkt. Dobry Pena Chodzi samodzielnie Pena Nie wystpuje 3 pkt. Do dobry Apatia Chodzi z pomoc Lekko ograniczona Sporadycznie 2 pkt. Zy Zaburzona Siedzi Bardzo ograniczona Nietrzymanie moczu 1 pkt Bardzo zy piczka Brak Brak Nietrzymanie moczu i kau

Etap II. Ustalenie indywidualnego planu pielgnowania Indywidualny plan pielgnowania ucila, co iwjaki sposb powinno by zrobione dla pacjenta (rodowiska), przez pacjenta lub przy pacjencie, aby mona byo osign stan uznany za optymalny. Stan ten zostaje wyraony w postaci celu opieki pielgniarskiej. Waciwe realizowanie zada wynikajcych zcelu opieki wie si rwnie ze wiadomym doborem zespou osb iodpowiedniego sprztu. Na etap ten skadaj si nastpujce fazy: Faza 1. ustalenie celu opieki, np. ograniczenie wpywu czynnikw ryzyka wystpienia odleyny; zapobieganie rozwojowi rany odleynowej ijej zmniejszenie. Faza 2. dobieranie osb imetod niezbdnych do realizacji celw opieki (np. sprzt pomocniczy, materace przeciwodleynowe, opatrunki specjalistyczne). Faza 3. formuowanie planu opieki. W indywidualnym planie opieki naley precyzyjnie okreli: osob odpowiedzialn za wykonanie czynnoci, jak czsto naley czynnoci wykonywa, jakie metody irodki zostan wykorzystane wopiece nad chorym[7, 9, 11,12]. Etap III: Realizowanie planu opieki pielgniarskiej Kolejny etap polega na zastosowaniu wpraktyce ustalonego wczeniej planu pielgnowania iskada si znastpujcych dwch faz: Faza 1. wie si zgotowoci pielgniarki do realizacji celw procesu pielgnowania ijego realizacj. Faza 2. oznacza gotowo chorego do wsppracy zpielgniark na etapie realizacji procesu pielgnowania. Podejmowane przez pielgniark dziaania ukierunkowane na pacjenta irodowisko powinny by zgodne zustalonym wczeniej planem. Pielgniarka realizuje wiadczenia wobec chorego wformie: realizacji zalece lekarskich; pielgnacji chorego w zakresie utrzymania higieny ciaa, pielgnacji skry, odywiania; przygotowania do samoopieki isamopielgnacji; edukacji rodziny.
82

Etap IV. Ocena realizacji planu opieki przez pielgniark Faza 1. analiza wynikw pracy pielgniarskiej. Faza 2. formuowanie oceny. Ostatni etap procesu pielgnowania zawiera syntetyczne spojrzenie na dziaania podejmowane przez pielgniarki ustalone na pocztku procesu i porwnanie ich z efektem kocowym. Ocena obejmuje porwnanie aktualnego stanu chorego ze stanem wyjciowym iustalonymi oczekiwaniami wynikw opieki. Na tym etapie ocenia si np. czy zminimalizowano ryzyko rozwoju odleyny, czy uzyskano popraw warunkw idynamiki gojenia rany, czy zmniejszy si wysik zrany lub stopie odleyny, czy uleg poprawie poziom jakoci ycia chorego zodleyn terminaln.
Opoziomie jakoci wiadczonej opieki wduej mierze decyduje trafne rozpoznanie. Dobra diagnoza problemu pozwala precyzyjnie okreli rodzaj wymaganej i oczekiwanej pomocy, jej cel oraz zakres. Diagnoza powinna obejmowa zarwno aktualne, jak ipotencjalne problemy zdrowotne chorego, ich genez imoliwe skutki. Tak postawiona diagnoza przeciwstawia si schematom i rutynie, jest gwarancj indywidualizacji opieki pielgniarskiej. Konkretne dziaania planowane s woparciu orozpoznany stan, anie oprzesanki intuicyjne. Uwzgldniaj one rwnie moliwoci chorego wradzeniu sobie zchorob izapewnieniu samoopieki. Chory i/lub jego rodzina aktywnie uczestnicz wprocesie pielgnowania imaj wiadomo wspodpowiedzialnoci za zdrowie iwyniki leczenia.

Zalecenie 2.
Ocena ryzyka rozwoju odleyn woparciu ostandaryzowane narzdzia predykcyjne punktowe skale oceny ryzyka rozwoju odleyn
Trudnoci wleczeniu odleyn oraz ich nastpstwa zdrowotne ipsychospoeczne wymagaj wprowadzenia systemu zintegrowanej profilaktyki i identyfikacji chorych z grupy ryzyka [11, 13]. Nowoczesny schemat postpowania obejmuje trzy skadowe. Pierwsz i podstawow zasad prewencji jest identyfikacja osb zagroonych rozwojem odle Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

yn ioszacowanie poziomu ryzyka. Kolejnym krokiem jest wprowadzenie odpowiedniego systemu profilaktyki wobec chorych zryzykiem rozwoju odleyn. Uchorych zju wystpujc odleyn wdraa si rwnie leczenie miejscowe ipielgnacj rany[11, 14]. System taki umoliwia wczesne rozpoznanie chorych zagroonych wystpieniem odleyny i objcie ich opiek przeciwodleynow. Jest to otyle wane, ewikszo odleyn (nawet do 70%) rozwija si we wczesnym okresie unieruchomienia, najczciej w pierwszych dwch tygodniach hospitalizacji. Badania wykazay, e kompleksowe dziaania ograniczajce wpyw czynnikw etiologicznych mog zmniejszy ryzyko wystpienia odleyny nawet o50%[15]. Najbardziej popularn metod wyodrbnienia chorych naraonych na wystpienie odleyn jest ocena punktowa, dokonana w oparciu o standaryzowane narzdzia predykcyjne punktowe skale oceny ryzyka rozwoju odleyn. Skale analizuj obecno wybranych (najczciej tzw. duych) czynnikw ryzyka i stopniuj ich natenie za pomoc wartoci punktowych. Kady chory, oceniony w oparciu oskal, uzyskuje okrelon liczb punktw, wskazujc na poziom ryzyka rozwoju odleyny[13, 1619]. Najczciej uywan skal oceny ryzyka wystpienia odleyn i zarazem najstarsz jest skala Doreen Norton(1962)[13, 20, 21]. Skal oceny wedug Doreen Norton przedstawiono wTabeli 2. Natenie poszczeglnych czynnikw ryzyka ocenia si w skali czterostopniowej (14 pkt.), a nastpnie sumuje wszystkie uzyskane punkty. Wynik poniej 14 punktw wskazuje na zagroenie powstaniem odleyn. Wynik wyszy uznaje si za korzystny. Maksymalnie chory moe uzyska 20 punktw. Woparciu opowysz skal powstaa rozbudowana izastosowana 1985 roku wMusgrove Park Hospital wWielkiej Brytanii Skala Waterlow (Tabela 3). W skali tej kocowy wynik naley interpretowa nastpujco: mniej ni 10 punktw brak ryzyka, 1014 punktw niskie ryzyko, 1519 punktw wysokie ryzyko, 20 punktw ipowyej bardzo wysokie ryzyko. Skal Braden stworzono ipo raz pierwszy zastosowano w1987 roku wStanach Zjednoczonych. Skala zostaa stworzona w oparciu o przekonanie, e do powstania odleyn przyczyniaj si dwa gwne czynniki. S to: czas trwania isia ucisku na naraone miejsca ciaa oraz tolerancja skry na wpyw tych bodcw[16]. Skala Braden wwersji oryginalnej zawiera szczegowy opis natenia poszczeglnych bodcw, dziki czemu zniesione zostaje ryzyko subiektywizmu w interpretacji takich sformuowa, jak np. mobilno czciowo ograniczona lub zy stan odywienia. Autorzy podaj rwnie definicj kadego z ocenianych czynnikw ryzyka (np. przez mobilno rozumiej zdolno
Evereth Publishing, 2010

Tabela 3. Ocena ryzyka rozwoju odleyn skala Waterlow.


Czynnik ryzyka Budowa ciaa Parametr oceny rednia Powyej redniej Otyo Wychudzenie Stan skry Zdrowa Bibukowata Sucha Obrzknita Lepka (temperatura) Przebarwiona Pknita Pe/wiek Mczyzna Kobieta 1449 lat 5064 lata 6574 lata 7580 lat 81 lat i powyej Wyprnienie Pene/cewnikowanie Okresowe nietrzymanie moczu Cewnikowanie/nietrzymanie kau Nietrzymanie moczu i kau Operacje Ortopedyczne poniej pasa, krgosupowe Trwajce powyej 2 godzin Zdolno ruchowa Pena Niepokj ruchowy Apatia Ograniczona Wycig chirurgiczny Wzek inwalidzki Apetyt Przecitny Saby Cewnik nosowo-odkowy Tylko pyny Niedoywienie tkanki Kracowe wycieczenie Zawa serca Schorzenie naczy obwodowych Anemia Palenie tytoniu Choroby neurologiczne i inne Przyjmowane leki Punktacja 0 1 2 3 0 1 1 1 1 2 3 1 2 1 2 3 4 5 0 1 2 3 5 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 2 8 5 5 2 1

Cukrzyca, stwardnienie rozsia- 46 ne, uszkodzenie naczyniowomzgowe, paraplegia Cytostatyki, due dawki steroidw, leki przeciwzapalne 4

83

Leczenie Ran 2010;7(34)

Tabela 4. Skrcona wersja skali Braden.


Czynnik ryzyka Percepcja bodcw Wilgotno skry Mobilno Aktywno Stan odywienia Tarcie, siy cinajce Stopie natenia danego czynnika 1 Cakowicie ograniczona Stale wilgotna Cakowicie ograniczona Cakowite unieruchomienie w ku Zy Stale 2 Ograniczona Wilgotna Bardzo ograniczona Czciowe unieruchomienie (na wzku) Nieodpowiedni Okresowo 3 Lekko ograniczona Czasami wilgotna Czciowo ograniczona Czasami chodzi Odpowiedni Nie wystpuj 4 Niezaburzona Rzadko wilgotna Prawidowa Chodzi czsto Prawidowy

do samodzielnej kontroli izmiany pozycji ciaa). Zoono skali sprawia, emimo dobrych waciwoci predykcyjnych, wPolsce jest ona stosowana rzadziej wporwnaniu zinnymi skalami[13, 16, 17, 22] (Tabela 4). Wskali Braden chory maksymalnie moe uzyska 23 punkty. Im nisza ocena, tym wiksze ryzyko powstania odleyny. Graniczn punktacj jest uzyskanie 18 punktw. Skala Douglas uwzgldnia podobne czynniki ryzyka jak skala Norton. Dodatkowo oceniany jest rwnie stan odywienia chorego, obecno dolegliwoci blowych oraz stan skry. Maksymalnie chory moe uzyska 24 punkty. Warto 18 punktw stanowi warto graniczn i oznacza zwikszone ryzyko powstania odleyn. Im mniejsza liczba punktw, tym wiksze prawdopodobiestwo rozwoju odleyn[23] (Tabela 5). W skali wedug Dutch Consensus Prevention of Bedsores (CBO) pod uwag bierze si takie czynniki ryzyka
Zaleca si, aby pierwsz ocen czynnikw ipoziomu ryzyka rozwoju odleyn z zastosowaniem skali punktowej przeprowadzi jak najwczeniej po przyjciu chorego w oddzia. Weryfikacja pierwotnej oceny powinna odbywa si nie rzadziej ni co 2448 godzin, szczeglnie wpierwszych tygodniach hospitalizacji, kiedy powstaje najwicej odleyn (okoo 90% rozwija si wpierwszych dwch tygodniach unieruchomienia). Ocena punktowa z zastosowaniem skal jest najprostszym i zarazem najskuteczniejszym sposobem identyfikacji chorych zagroonych odleynami i objcia ich kompleksow profilaktyk przeciwodleynow. Stosowane narzdzie powinno by proste iatwe wuyciu, dostosowane do specyfiki oddziau icharakteru leczonych w nim jednostek chorobowych (ostre, przewleke). Dobre narzdzie charakteryzuje si wysok czuoci (odsetek rozpozna prawdziwie dodatnich) iswoistoci (odsetek rozpozna prawdziwie ujemnych). Oba te parametry naley monitorowa, poniewa s one zmienne woddziaach ornej specyfice. Naley je stale ocenia isystematycznie weryfikowa przydatno narzdzia wdanym oddziale. Waciwy wybr izastosowanie skali oceny ryzyka rozwoju odleyn uatwia rwnie wczesne wykrywanie zmian wstanie zdrowia chorych, ktrzy pocztkowo uzyskali niski wskanik ryzyka. Daje to szans weryfikacji i szybkiej zmiany celw opieki w sytuacji wzrostu ryzyka ikoniecznoci wczenia lub rozszerzenia zakresu dziaa przeciwodleynowych.
84

jak: stan neurologiczny chorego (poraenia, niedowady), aknienie i drog poday pokarmw, wiek chorego oraz temperatur ciaa (Tabela 6). Spord lekw zwikszajcych ryzyko rozwoju odleyn, wklasyfikacji CBO znalazy si kortykosteroidy, antykoagulanty, leki przeciwblowe, nasenne i przeciwnowotworowe oraz antybiotyki. Dodatkowym czynnikiem wpywajcym na wynik punktacji jest obecno isposb leczenia cukrzycy. Skala obejmuje punktacj od 0 pkt. (w przypadku braku zaburze) do 3 pkt. (w przypadku najwikszego nasilenia zmian). Maksymalna liczba punktw wynosi 30 i oznacza najwysze ryzyko. Punktacja wskazujca na obecno ryzyka rozwoju odleyn mieci si wprzedziale 830 pkt.[13].

Zalecenie 3.
Kompleksowa ocena czynnikw ryzyka rozwoju odleyn
Odleyna to ograniczone uszkodzenie skry igbszych tkanek prowadzce do ich obumierania, ubytku iwkonsekwencji owrzodzenia. Powstaje jako nastpstwo miejscowych zaburze ukrwienia spowodowanych dugotrwaym lub powtarzajcym si uciskiem na ciao chorego[9, 14, 17, 2325]. Z przeprowadzanych dotychczas bada wynika, e najczstszym i najwaniejszym czynnikiem przyczynowym rozwoju odleyn jest hipokinezja, na ktr skadaj si ograniczenia aktywnoci ruchowej i mobilnoci [17, 2527]. Ich nastpstwem jest dziaanie si mechanicznych ucisku, tarcia icinania miejscowo zaburzajcych mikrokrenie ipowodujcych niedotlenienie iniedoywienie, awkonsekwencji martwic tkanek. Znamienne dla rozwoju odleyn s dwie skadowe si mechanicznych warto dziaajcego cinienia oraz czas ekspozycji[2325, 28]. Cinienie rdmiszowe, ktre zaburza perfuzj tkankow musi przekracza warto cinienia panujcego w mikrokreniu. W zdrowych naczyniach wosowatych cinienie wynosi
Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

Tabela 5. Punktowa ocena ryzyka rozwoju odleyn skala Douglas.


Czynniki ryzyka 1 2 3 Stan odywienia (Hb) Aktywno Czynno zwieraczy odbytu i cewki moczowej Bl Stan skry Stan wiadomoci Stopie oceny danego czynnika 4 Dieta penowartociowa Chodzi samodzielnie Pena czynno zwieraczy Brak blu Skra niezmieniona Pena przytomno i wiadomo 3 Dieta niewaciwa Chodzi z trudnoci Sporadyczne moczenie si Bl ladowy Skra sucha, cienka, zaczerwieniona Apatia 2 Tylko pyny Porusza si tylko na wzku inwalidzkim Nietrzymanie moczu 1 ywienie pozajelitowe lub Hb poniej 10 g% Stale pozostaje w ku Cakowite nietrzymanie moczu i stolca Zwizany z ruchem Uszkodzenia tkanek gbokich lub jamy Brak wsppracy piczka Stay bl lub dyskomfort 0

4 5

Okresowo Uszkodzenia powierzchniowe Stupor

Tabela 6. Skala oceny ryzyka rozwoju odleyn wedug Dutch Consensus Prevention of Bedsores (CBO).
Oceniany parametr Stan psychiczny 0 Dobry 1 Obojtno, przygnbienie, dezorientacja, lk ladowe objawy ubytkowe, osabienie siy miniowej 2 Gboka depresja, objawy psychotyczne, spltanie, apatia Zaburzenia czucia, niedowad poowiczy redniego stopnia, dotyczy dwch koczyn (2) Lecy przez wikszo dnia, poza kiem tylko w celu umycia si i zmiany pocieli, caymi dniami siedzi w fotelu 3 Stupor, piczka

Stan neurologiczny

Prawidowy

Hemiparesis (3), paraplegia poniej Th6 (3)

Zdolno przemieszczania si

Dobra

Niewielkie ograniczenie, chodzi z pomoc, chodzi przez cay dzie lub wikszo dnia, pacjent na wzku inwalidzkim ze sprawnymi koczynami grnymi redni, nie jad przez kilka poprzednich dni Odywianie pozajelitowe

Stale lecy

Stan odywiania

Dobry

Zy, nie jad ponad tydzie, wymioty, biegunka Karmiony przez sond, bez apetytu Nietrzymanie moczu i/lub stolca, cewnik Powyej 60 lat Powyej 38,5 C Przeciwblowe, uspokajajce, przeciwnowotworowe, antybiotyki doustne Dieta i leki doustne

Wyniszczenie jak u pacjentw w fazie terminalnej choroby nowotworowej Cakowity brak odywiania

Sposb odywiania

Zjada samodzielnie lub jest karmiony przez sond, ma dobry apetyt Dobra Poniej 50 lat Poniej 37,5 C adne

Czynno zwieraczy odbytu i cewki moczowej Wiek Temperatura ciaa Leki

Sporadyczne nietrzymanie moczu Powyej 50 lat Powyej 37,5 C Kortykosteroidy, nasenne, antykoagulanty (nie dotyczy Calciparinu) Tylko na diecie

Cakowite nietrzymanie moczu i stolca Powyej 70 lat Powyej 39 C lub poniej 35,0 C Antybiotyki doylne

Cukrzyca

Nie ma

Dieta i insulina

okoo 32 mmHg, w rodkowej czci woniczek to okoo 20mmHg, cinienie ylne to okoo 12mmHg. Kada warto ucisku przewyszajca powysze cinienie powoduje miejscowe zmiany wmikrokreniu. Znaczce jest te kryterium czasu. Obserwowano zaleno pomidzy szybkoci powstawania irozlegoci odleyn aczasem ekspozycji na ucisk. Nieprzerwanie dziaajce cinienie szybciej prowadzio do rozwoju odleyn, ni wysokie cinienie przerywane[23, 25].
Evereth Publishing, 2010

Siy mechaniczne, w tym ucisk, nale do najwaniejszych, ale nie jedynych czynnikw przyczynowych rozwoju odleyn. Odleyny maj charakter zoony, s ranami oetiologii wieloczynnikowej. Kade zaburzenie stanu zdrowia zmniejszajce wytrzymao powok ciaa, wtym skry, porednio zwiksza ryzyko rozwoju odleyn. Nie sposb wymieni wszystkich czynnikw ryzyka, ale te najwaniejsze zostay wyodrbnione w postaci tzw. duych czynnikw ryzyka (Tabela 7)[23, 29, 30].
85

Leczenie Ran 2010;7(34)

Pozostae czynniki ryzyka rozwoju odleyn podzielono na wewntrzne (zalene od chorego) izewntrzne (niezalene od chorego). Szczegowe dane zamieszczono wTabeli 8.
Stosowanie punktowych narzdzi predykcji uatwia identyfikacj chorych zagroonych rozwojem odleyn, ale nie wskazuje wszystkich moliwych czynnikw przyczynowych. Odleyny maj zoon, wieloczynnikow etiologi, dlatego ocen punktow zawsze naley uzupeni odokadn ocen ibadanie kliniczne.

Zalecenie 4.
Wdroenie wielokierunkowej profilaktyki przeciwodleynowej
Odleyny s bardzo powanym problemem klinicznym. Stanowi te swego rodzaju osobist tragedi chorego, poniewa s rdem przykrych emocji, cierpie, prowadz do licznych powika i zakae. Odleyny zwikszaj poczu-

Profilaktyka jest najtaszym i najbardziej opacalnym z dziaa medycznych. Obejmuje ona szereg kompleksowych dziaa izabiegw prowadzcych wefekcie do zmniejszenia ryzyka rozwoju odleyny, awsytuacji ich pojawienia si do poprawy warunkw gojenia rany. Rodzaj dziaa profilaktycznych ustalany jest indywidualnie wodniesieniu do kadego chorego. Moe on jednak zalee od warunkw panujcych wdanej placwce, jej wyposaenia isprztu znajdujcego si wdyspozycji[14]. Brak nowoczesnego sprztu pomocniczego nie zwalnia z obowizku prowadzenia adekwatnych dziaa przeciwodleynowych. Proste metody profilaktyki rwnie mog by skuteczne, jeli s konsekwentnie stosowane. Nie naley znich rezygnowa, nawet jeli s czasochonne.

cie uzalenienia chorych unieruchomionych, wpywaj na obnienie samooceny ipoczucia godnoci. Ograniczaj ich fizyczne ispoeczne funkcjonowanie, czasem s nawet przyczyn niesprawnoci[11]. Czsto wystpowania ran odleynowych sprawia, estanowi one swego rodzaju dylemat na skal spoeczn. Wkrajach wysoko rozwinitych leczenie odleyn wymaga duego nakadu finansowego: w Stanach Zjednoczonych

Tabela 7. Charakterystyka tzw. duych czynnikw ryzyka rozwoju odleyn.


Czynniki ryzyka Ucisk Dziaanie, nastpstwa Odpowiada za dziaanie cinienia prostego na tkanki i wzrost cinienia rdmiszowego Powstaj, gdy tkanki ulegaj ciniciu midzy podoem a wyniosociami kostnymi Konsekwencj dziaania cinienia prostego jest spadek perfuzji, niedotlenienie i niedoywienie tkanek Przykad stanw wywoujcych Unieruchomienie Spadek aktywnoci Zmniejszona mobilno Parali, niedowady piczka Zaburzenia czucia

Siy cinajce

Powoduj skrcenie i zamkniecie naczy wosowatych Niewaciwa technika przenoszenia/zmiany pozycji ciaa chorego Powstaj wwczas, gdy skra pozostaje nieruchoma w stosunku Niedostateczna stabilizacja pozycji ciaa (np. chory w pozycji siedo podoa dzcej/psiedzcej zsuwa si w d pod wpywem ciaru wasnego ciaa) Powstaje w wyniku oporw przy ruchu dwch stykajcych si po- Niewaciwa technika przenoszenia/zmiany pozycji ciaa chorego wierzchni, w tym wypadku powierzchni ciaa chorego i bielizny Urazy dynamiczne Dziaanie wilgoci na zewntrzn barier ochronn naskrka: zmiana fizjologicznego pH powierzchni skry w kierunku zasadowego, zniszczenie powoki biakowo-lipidowej, zniszczenie warstwy rogowej naskrka, patowe oddzielanie si naskrka, zniszczenie fizjologicznej flory kolonizujcej skr Zmiany zwizane z procesem starzenia si skry: utrata elastycznoci (spadek iloci wkien kolagenowych), cieczenie, wysuszenie skry, wzrost podatnoci na urazy Spadek miejscowego odywienia tkanek naraonych na ucisk cieczenie i zmiany trofiki skry Spadek masy miniowej Osabienie, apatia Obnienie odpornoci Nietrzymanie moczu (brak cewnika) Nietrzymanie stolca Nadmierna potliwo Wysik z rany Niedostateczna pielgnacja i ochrona skry Podeszy wiek

Tarcie Stan skry

Stan odywienia

Zmniejszona poda kalorii i biaka Spoycie <60% nalenej dziennej racji pokarmowej Przewleke zakaenie Silnie wydzielajca rana Choroby wyniszczajce (np. nowotwr) Anoreksja starcza Nietolerancja ywienia enteralnego Leki obniajce aknienie i przyswajanie pokarmw Choroba podstawowa Choroby wspistniejce Wiek Leczenie choroby podstawowej/chorb wspistniejcych piczka neurologiczna/farmakologiczna

Stan fizykalny

Osabienie, apatia, spadek aktywnoci Bezporedni/poredni wpyw na unieruchomienie Wyniszczenie/kacheksja Zmiany inwolucyjne w tkankach Niemono decydowania/podejmowania decyzji Osabienie aktywnoci fizycznej Brak motywacji do leczenia i podejmowania aktywnoci

Stan psychiczny

86

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

Tabela 8. Czynniki zewntrzne i wewntrzne ryzyka odleyn.


Czynniki zewntrzne [11, 17, 19, 28, 31]: Niewaciwa temperatura i wilgotno otoczenia Zabieg operacyjny trwajcy duej ni 2 godziny, szczeglnie u osb starszych z chorobami serca i naczy oraz z cukrzyc Niewaciwa technika zmiany pozycji ciaa Stosowane przez chorego leki psychotropowe, przeciwblowe i uspokajajce Palenie papierosw Uywanie przez chorego bielizny osobistej i pocielowej z materiaw syntetycznych nie przepuszczajcych powietrza i krochmalonej Nieodpowiedni poziom opieki nad chorym: zaniedbania pielgnacyjne wynikajce z braku dostatecznej wiedzy na temat profilaktyki przeciwodleynowej, unikanie czstej zmiany pozycji uoeniowej chorego; nieodcienie miejsc naraonych na ucisk, brak czystoci i suchoci skry, brak indywidualnego programu profilaktyki, brak dokumentacji Brak rodkw, sprztu do pielgnacji chorego i leczenia odleyn: brak sprztu wspomagajcego uoenie chorego, brak rodkw pomocniczych stabilizujcych pozycj ciaa (wszelkiego rodzaju udogodnienia w postaci podkadw, klinw itp.); nieumiejtne stosowanie specjalistycznych opatrunkw bd ich brak Czynniki wewntrzne [1, 11, 18, 2629, 31, 32] Obnienie stenia biaka w surowicy, szczeglnie hipoalbuminemia Niskie cinienie skurczowe krwi, niskie stenie hemoglobiny i elaza Stan skry chorego Pe Wiek Nadmiar lub niedobr masy ciaa Zaburzenia ze strony ukadu nerwowego: stwardnienie zanikowe boczne (SLA), stwardnienie rozsiane (SM), udar mzgu, uszkodzenie rdzenia krgowego (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia), demencja starcza Zaburzenia ze strony ukadu krenia: miadyca, anemia Zaburzenia ze strony ukadu oddechowego: duszno (przyjcie pozycji psiedzcej umoliwiajcej lepsze oddychanie), rozedma puc, grulica, przewleke stany zapalne puc i oskrzeli Zaburzenia zwizane z ukadem pokarmowym Zaburzenia zwizane z aparatem ruchu: czasowe bd trwae unieruchomienie spowodowane schorzeniem ortopedycznym, reumatoidalnym zapaleniem staww Nietrzymanie moczu i/lub stolca Zaburzenia zwizane ze zdrowiem psychicznym: depresja, apatia Gorczka Uzasadnienie/mechanizm powstania odleyn Niska temperatura i niska wilgotno wysusza skr, wysoka temperatura zwiksza potliwo skry Twarde podoe, unieruchomienie zwikszony ucisk, zwikszony metabolizm, spadek perfuzji tkankowej, hipotermia Zwikszenie siy tarcia Zmniejszenie mobilnoci chorego Zaburzenia w ukrwieniu Bielizna syntetyczna zwiksza wilgotno skry, krochmal powoduje zagicia oraz pochania roztocza, ktre zwikszaj ryzyko zakaenia rany Przekroczenie czasu i/lub siy ucisku

Uzasadnienie/mechanizm powstania odleyn Obnienie cinienia osmotycznego krwi i w konsekwencji obrzk rdmiszowy Zmniejszenie perfuzji tkanek i tolerancji na zwikszony ucisk, zmniejszona tolerancja na niedotlenienie Skra bibukowata, sucha, zmacerowana czciej predysponuje do urazw i zakae Kobiety dwukrotnie czciej s naraone na ryzyko powstania odleyn, ze wzgldu na rodzaj skry, ktra jest ciesza i bardziej delikatna Proces starzenia si powoduje nieodwracalne zmiany w organizmie czowieka, w tym m.in.: osabienie funkcji ochronnej skry, zmniejszenie aktywnoci ruchowej, wystpowanie jednoczenie wielu chorb Nadwaga powoduje zwikszenie ucisku w tych miejscach, gdzie tkanka kostna pooona jest pod cienk warstw tkanki podskrnej; w przypadku niedowagi brak odpowiedniej tkanki podskrnej prowadzi do wzmoonego nacisku powierzchniowego Zaburzenia czucia Zmniejszenie elastycznoci naczy krwiononych Niech chorego do zmiany pozycji ciaa Wyniszczenie: najczciej wystpujce u chorych na nowotwory, objawiajce si brakiem apetytu, przekadajce si na utrat masy ciaa; nieprawidowa dieta brak odpowiedniej poday biaka, witamin, makro- i mikroelementw (Fe); niewaciwa masa ciaa wychudzenie lub nadwaga; zaburzenia zwizane z wiekiem starszym brak odczuwania pragnienia (odwodnienie) i aknienia (niedoywienie) Zmniejszony zakres ruchomoci w stawach, zmniejszenie elastycznoci mini, osabiona sia miniowa; zmniejszona mobilno Zwikszona wilgotno i maceracja skry Zmniejszone poczucie dbania o wasne ciao (samozaniedbanie) Zwikszone zapotrzebowanie metaboliczne, zwikszona potliwo i wilgotno skry

koszt taki wynosi powyej 7miliardw dolarw, wAustralii 350milionw dolarw, wWielkiej Brytanii suma ta mieci si wwartoci okoo 420milionw funtw. W procesie pielgnowania chorych istotne znaczenie maj dziaania prewencyjne iprofilaktyczne, ktrych realizacja polega na rozpoznawaniu stanw zagroenia zdrowia, a nastpnie planowaniu i podejmowaniu dziaa zapobiegawczych i pielgnacyjnych. W odniesieniu do odleyn obserwuje si pozytywne zmiany. Coraz czciej dostrzega si znaczenie dziaa profilaktycznych, niekiedy bardziej znaczcych ni caa wiedza dotyczca nowoczesnych metod leczenia ju powstaych ran[28].

Zalecenie 4.1.: Indywidualne ustalenie miejsc najbardziej naraonych na ucisk uchorego unieruchomionego
Odleyna moe powsta wkadym miejscu ciaa poddanym dziaaniu ucisku, zwaszcza tam, gdzie wystpuje cienka warstwa pomidzy tkank kostn a skr. Najczciej odleyny powstaj wtzw. niskich punktach, czyli miejscach pooonych znacznie poniej osi ciaa. Wyrnia si okoo 22 miejsc newralgicznych, naraonych na wystpienie odleyn: 1. ko krzyowa, 2. ko ogonowa,

Evereth Publishing, 2010

87

Leczenie Ran 2010;7(34)

Wewntrzna strona kolan

Wewntrzna strona kostek

Ty gowy

opatki

okcie

Ko ogonowa

Pity

Uszy

Ramiona

Biodra

Zewntrzna strona kolan

Zewntrzna strona kostek

Ryc. 1. Ryzyko powstania odleyn w pozycji na plecach.

Ryc. 2. Ryzyko powstania odleyn podczas leenia w pozycji bocznej.

3. guzy kulszowe, 4. krtarze wiksze, 5. boczna powierzchnia koci udowej, 6. boczny brzeg stopy, 7. kostka boczna stopy, 8. nasada koci strzakowej, 9. ebro, 10. ko ramienna, 11. ucho, 12. okie, 13. pita, 14. krgosup, 15. opatka, 16. ty gowy, 17. palce stopy, 18. rzepka, 19. krocze-moszna, 20. ebro przyrodkowe, 21. mostek, 22. ko policzkowa. Siy ucisku dziaaj w miejscach w pobliu wyniosoci kostnych i tam jest ich najwiksza kumulacja. Dlatego te odleyny powstan nie tylko w pozycji lecej na plecach (Ryc. 1), ale isiedzcej ilecej bocznej, jak przedstawiono na Ryc. 23. W schemacie przedstawionym na Ryc. 1 widoczne s okolice, ktre wyranie maj kontakt z podoem, a wic dziaa na nie sia jednostajnego ucisku. Wpozycji uoeniowej na plecach najwikszy ucisk dotyczy: okolicy krzyowej (ko ogonowa, ko krzyowa) 43%, pity 19%, krtarzy koci udowych 12%, potylicy 11%, koci bocznych 6%, guzw kulszowych 5%. U osb w pozycji siedzcej najwikszy ucisk wywierany jest na: ko krzyow, ko ogonow, guzy kulszowe (Ryc. 3). W pozycji siedzcej i psiedzcej ucisk wywierany na guzy kulszowe jest znacznie wikszy ni winnych pozycjach uoeniowych. Wynika to z rnic stosunku ciaru ciaa do powierzchni ciaa majcej kontakt zpodoem. W pozycji siedzcej cay ciar spoczywa na niewielkiej powierzchni, dlatego naciski jednostkowe na siedzisku wzka lub krzesa s ponad dwukrotnie wiksze ni
88

wpozycji lecej. Cinienie midzypowierzchniowe (tj. cinienie pomidzy skr apodoem) wokolicy guzw kulszowych wynosi wwczas okoo 100mmHg (dla porwnania wpozycji lecej najnisze punkty ciaa poddane s dziaaniu cinienia rzdu 4060mmHg). Cinienie wgbi tkanek jest jeszcze wysze. Naley mie wiadomo, e chorzy unieruchomieni w pozycji siedzcej s naraeni na powstanie pierwszych zmian ju po upywie okoo 15minut[11, 25].

Zalecenie 4.2.: Ograniczenie wpywu si mechanicznych na tkanki


Zgodnie zanaliz czynnikw ryzyka, dugotrway ucisk, tarcie oraz siy cinajce w najwikszym stopniu przyczyniaj si do powstania zmian odleynowych. Najprostszym, a zarazem najbardziej znaczcym sposobem ograniczenia ucisku jest zmiana pozycji ciaa chorego wku nie rzadziej ni co dwie godziny. Dokadny, maksymalny czas bezpiecznego przebywania w jednej pozycji nie jest znany. Jest on indywidualnie zmienny, adekwatnie do pozostaych czynnikw ryzyka rozwoju odleyn. Oczywistym jest fakt, enp. osoba starsza, wyniszczona zpowodu wieloukadowego obrazu chorb iniedoywienia, wymaga zmiany pozycji czciej ni osoba moda, unieruchomiona zpowodu zamania koczyny[11, 33]. Odstpy czasowe naley zatem ustala indywidualnie dla kadego chorego, adekwatnie do jego stanu klinicznego [14]. Chorzy korzystajcy z wzka inwalidzkiego rwnie powinni regularnie zmienia pozycj siedzenia iunosi ciar ciaa co okoo 1520 minut, by chwilowo odciy miejsca poddane uciskowi. Wsytuacji, gdy nie jest to moliwe, czas przebywania wpozycji siedzcej nie powinien by duszy ni 23 godziny. Poprawna zmiana pozycji ciaa izapewnienie waciwego uoenia wymaga stosowania nastpujcych zasad: pozycja leca na plecach: koczyny dolne powinny by proste, bez rotacji zewntrznej w stawach biodrowych; gowa powinna by przedueniem tuowia; koczyny grne z lekk elewacj zabezpieczajc przed obrzkiem;
Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

Poladki

Rce

Pity

Ryc. 3. Ryzyko powstania odleyn podczas siedzenia na wzku.

Ryc. 4. ko fluidalne.

pozycja leca na boku (wsytuacjach trudnych stosuje si uoenie na boku pod ktem 30): gowa powinna by oparta na poduszce, plecy podparte klinem, wakiem lub poduszk; koczyny dolne oddzielone poduszkami; stawy biodrowe, okciowe, kolanowe ibiodrowe zgite; pozycja leca na brzuchu (stosowana wycznie u chorych wydolnych oddechowo): gowa powinna by lekko zwrcona wbok, pod uda podkada si poduszk przeciwodleynow. Przemieszczanie chorego powinno si odbywa zzachowaniem jego bezpieczestwa, przy jednoczesnym zapobieganiu uszkodzeniom czsto delikatnej skry. W tym celu zaleca si stosowanie sprztu pomocniczego, takiego jak atwolizgi, podnoniki, pasy stabilizujce itransmisyjne oraz zintegrowane systemy do przenoszenia chorych. Ograniczaj one ryzyko tarcia imikrouszkodze naskrka. Stabilizacja uzyskanej pozycji ciaa chroni przed jego zsuwaniem si i dziaaniem bocznych si cinajcych, dlatego zaleca si stosowanie wakw, klinw ipoduszek stabilizujcych. Wane jest rwnie stosowanie sprztu pozwalajcego na prawidowe rozproszenie ucisku podkadki zplastycznego elu, futro lub owcza skra, podprki poliuretanowe pod pity iokcie[14]. Stosowane wprzeszoci udogodnienia styropianowe nie s zalecane zpowodu ich waciwoci termoizolacyjnych. Zmiany pozycji ciaa naley dokumentowa, np. w24-godzinnej karcie zmiany pozycji Lowthiana[14]. Kolejnym elementem prewencyjnym jest stosowanie sprztu pomocniczego, takiego jak materace przeciwodleynowe rnych klas, dostosowane do stopnia zagroenia. Specjalistyczne materace przeciwodleynowe ograniczaj rozwj odleyn nawet o60% wporwnaniu ze standardowymi materacami szpitalnymi[33, 34]. Stosuje si je wcelu zmniejszenia cinienia midzypowierzchniowego i tym samym cinienia rdtkankowego do poziomw fizjologicznych.
Evereth Publishing, 2010

Badania wykazay, e wysok skutecznoci w profilaktyce przeciwodleynowej charakteryzuj si materace dynamiczne zmiennocinieniowe, zasilane powietrzem za pomoc specjalnego kompresora [35]. Pneumatyczna pompa wtacza powietrze do komr materaca ico pewien czas zmienia jego rozdzia pomidzy nimi. W efekcie powoduje to naprzemienne zmniejszenie ucisku, ukrwienie imasa tych czci ciaa, ktre stykaj si zmateracem. Zaawansowane systemy przeciwodleynowe potrafi zredukowa warto cinienia midzypowierzchniowego nawet do 10mmHg[11, 34]. Najlepsze materace statyczne nie zapewniaj tak duej redukcji cinienia. Zmniejszaj one ucisk, ale nie zmniejszaj cinienia midzypowierzchniowego do wartoci poniej 32mmHg. Najwyszy stopie skutecznoci maj tzw. ka fluidalne, wktrych chory ley jakby zawieszony wstrukturze mikroskopijnych silikonowych kuleczek wprawianych wruch przez system wielu dysz sterowanych komputerowo (Ryc. 4). Rodzaj materaca naley dobiera indywidualnie, wzalenoci od stanu chorego, poziomu ryzyka rozwoju odleyn lub stopnia ju wystpujcej odleyny (Tabela 9).

Zalecenie 4.3.: Szczeglna ocena stanu skry caego ciaa pacjenta pielgnacja skry
Skra jest najwikszym organem ludzkiego organizmu. Peni funkcj ochronn, ale jest rwnie obrazem oglnej kondycji i stanu zdrowia, dlatego jej obserwacja pozwala okreli stan caego organizmu. Przerwanie cigoci skry narusza jej zewntrzn barier ochronn iwie si zryzykiem uszkodzenia gbszych struktur. Skra sucha, cienka, bibukowata, posiadajca cechy odwodnienia lub naraona na nadmierne dziaanie wilgoci, obrzknita, z przebarwieniami ipkniciami jest szczeglnie naraona na ryzyko odleyn. Obserwacja skry caego ciaa podczas toalety iwczasie zmiany pozycji uoeniowej daje moliwo szyb89

Leczenie Ran 2010;7(34)

Tabela 9. Charakterystyka wybranych materacw przeciwodleynowych.


Rodzaj materaca Statyczne Piankowy, lateksowy Z gbki poliuretanowej elowy Wodny Z siemienia lnianego/gryki Powietrzny staocinieniowy Rozkadaj ciar ciaa chorego na wikszej powierzchni i zmniejszaj cinienie jednostkowe (jednak nie znosz cakowicie wpywu cinienia na tkanki) Daj wysoki, subiektywny komfort leenia Charakteryzuj si nisk cen Najlepszy efekt daj materace gbkowe o otwartych porach, materace typu je, wodne i powietrzne, w ktrych nie dochodzi do tworzenia tzw. efektu pamici Niektre charakteryzuj si krtkim czasem eksploatacji (w warunkach szpitalnych s nieekonomiczne, mimo niskiej ceny jednostkowej) Charakteryzuj je relatywnie niskie efekty terapeutyczne Materace z gbki szybko mikn i trac ksztat (tzw. efekt pamici), wystajce elementy kostne penetruj w gb gbki, powodujc w ich okolicy wzrost cinienia i efekt kumulacji Materac elowy jest ciki, el atwo ulega dezorganizacji i wymaga czstego ugniatania przed uyciem Materace, poduszki, podkady i inne udogodnienia styropianowe posiadaj waciwoci termoizolacyjne, uniemoliwiaj parowanie ciepa i wody z powierzchni skry, zwikszaj ryzyko maceracji i uszkodzenia skry (nie zaleca si ich stosowania) Wysoka cena jednostkowa W niektrych modelach gona praca pompy elektrycznej zmniejsza komfort leenia Obsuga pompy moe wydawa si skomplikowana Proste materace zmiennocinieniowe o uproszczonym systemie zasilania nie zawsze usuwaj cakowicie efekt kumulacji, poniewa w komorach odpompowana zostaje tylko cz powietrza (pozostaa cz powietrza tylko zmniejsza ucisk, ale nie znosi go cakowicie) Wczesna profilaktyka u chorych z niskim ryzykiem rozwoju odleyn Profilaktyka i leczenie odleyn u chorych z niestabilnym zamaniem krgosupa W przebiegu znacznego obrzku u chorych z zastoinow niewydolnoci serca Zalety Wady Wskazania

Dynamiczne: Pcherzykowe Zbudowane s z systemu komr automatycznie i naprzemiennie wypenianych powietrzem ciao chorego co kilka minut naprzemiennie podpierane jest w rnych punktach (podparte s tylko punkty pod aktualnie wypenionymi komorami, pozostae s odcione) Zapewniaj znaczne odcienie i zniesienie ucisku do wartoci fizjologicznych Cykliczna zmiana punktw podparcia daje efekt masau ciaa Dugi czas eksploatacji, co w warunkach szpitalnych wie si z wysok ekonomicznoci materaca Istnieje moliwo wyjcia jednej lub wicej rur w miejscu najwikszego ucisku i/lub wystpowania odleyny Ograniczaj dziaanie si tncych Zawieraj mikrootwory zwikszajce napyw wieego powietrza, uatwiaj parowanie ciepa i wody Profilaktyka przeciwodleynowa u chorych z niskim ryzykiem rozwoju odleyn

Rurowe (prosto-komorowe), trzysekcyjne i multisekcyjne

Profilaktyka przeciwodleynowa u chorych z wysokim ryzykiem rozwoju odleyn Leczenie odleyn Chorzy czsto przebywajcy w pozycji psiedzcej w ku Profilaktyka i leczenie odleyn w przebiegu oparze, u chorych z cukrzyc i zaburzeniami krenia obwodowego

Rurowe (komory o ksztacie zy lub litery V) Wielofunkcyjne (specjalne), np. z systemem napowietrzania

kiego rozpoznania ewentualnych nieprawidowoci iwczesne wdroenie dziaa zapobiegawczych. Skra zbudowana jest znastpujcych warstw (Ryc. 5): naskrek, skra waciwa, warstwa podskrna. Funkcje skry: stanowi powok zewntrzn ciaa, peni funkcj ochronn dla organizmu przed czynnikami chorobotwrczymi,
90

odbiera bodce ze rodowiska zewntrznego (narzd dotyku, ciepa, zimna), uczestniczy wprocesach wydalania iwydzielania, bierze udzia wprocesie termoregulacji organizmu, wytwarza witamin D, nadaje sobie odpowiedni kolor poprzez wytwarzanie melaniny, rozszerzanie naczy krwiononych ikeratynizacj. Uchorych zryzykiem rozwoju odleyn izju wystpujcymi odleynami obserwuje si zaburzenie funkcji ochron Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

5 2 10

6 4 1 7

Ryc. 5. Budowa skry.

1 gruczo potowy; 2 odyga wosa; 3 naczynia krwionone; 4 wkna ikomrki w skrze waciwej; 5 ujcie mieszka wosowego i gruczou ojowego; 6 naskrek; 7 skra waciwa; 8 warstwa tkanki tuszczowej; 9 warstwa miniowa; 10 gruczo ojowy.

nej skry. Wymaga ona szczeglnie troskliwej pielgnacji. Dziaania pielgnacyjne powinny skupia si na kondycjonowaniu iregeneracji naturalnej bariery ochronnej naskrka[36, 37]. Oglne zasady pielgnacji skry obejmuj midzy innymi[11, 14, 24, 28, 31, 34, 36, 37]: Utrzymanie skry caego ciaa wczystoci isuchoci, przy jednoczesnej ochronie przed nadmiernym wysuszeniem. Skr naley my codziennie ciep wod, stosujc rodki, ktre skutecznie usuwaj zanieczyszczenia, ale nie naruszaj powoki biakowo-lipidowej. Zaleca si hypoalergiczne rodki myjce w formie emulsji lub elu o agodnym dla skry poziomie pH w granicach 47, zawierajce w skadzie substancje nawilajce inatuszczajce. Tradycyjne myda wkostkach nie nadaj si do pielgnacji suchej, wraliwej i/lub uszkodzonej skry. Na og maj one pH wysze od naturalnego, sprzyjaj alkalizacji i rozpuszczeniu warstwy rogowej naskrka. Wikszo zawiera take dodatkowe substancje dranice i uczulajce w postaci konserwantw, barwnikw isubstancji zapachowych. Dodanie kilka kropel oliwki pielgnacyjnej do kpieli czciowo kompensuje wysuszajce dziaanie detergentw. Stosowanie rodkw zmikczajcych, zwikszajcych poziom nawilenia i zapobiegajcych dehydratacji naskrka. Po dokadnym umyciu i osuszeniu skry (zwaszcza wokolicach fadw skrnych brzucha, pod piersiami iwokolicach intymnych) zaleca si aplikacj preparatw wspomagajcych regeneracj naskrka i tworzcych film ochronny na powierzchni skry,
Evereth Publishing, 2010

np. preparaty zlanolin, zawierajce lipidy, kreatyn, panthenol. Ich dziaanie utrzymuje si krtko, dlatego dla zachowania dugotrwaego efektu konieczna jest czsta aplikacja, kadorazowo po wykonaniu toalety, a nastpnie co okoo cztery godziny (naley unika jednoczesnego stosowania preparatw w postaci pudru). Stosowanie specjalistycznych preparatw ochronnych ma szczeglne znaczenie wochronie skry poddawanej macerujcemu dziaaniu wilgoci (np.przy nietrzymaniu moczu istolca). Utrzymanie skry wczystoci ijej ochron uchorych znietrzymaniem moczu i/lub stolca uatwia stosowanie iczste zmiany jednorazowych rodkw higienicznych (pieluchomajtki) oraz stosowanie naczy jednorazowych (kaczki, baseny). Wcelu ochrony skry przed macerujcym dziaaniem wysiku zrany zaleca si stosowanie okluzyjnych opatrunkw nowej generacji, takich jak np. bony poliuretanowe, cienkie pytki hydrokoloidw. Utrzymanie higieny w ku uatwiaj specjalne powoki membranowe, szczeglnie zalecane u chorych zzaburzeniem funkcji zwieraczy odbytu i/lub cewki moczowej. Membrany charakteryzuj si dobr przepuszczalnoci powietrza i pary wodnej. Posiadaj powierzchni redukujc tarcie izapewniajc parowanie ciepa iwody, co chroni skr przed przegrzaniem i maceracj. Zalet stosowania powok membranowych jest rwnie atwe utrzymanie czystoci wku (s atwo zmywalne, mona je pra, dezynfekowa). WTabeli 10 zestawiono prawdy imity dotyczce pielgnowania chorych zryzykiem rozwoju odleyn.
Osabienie fizjologicznych waciwoci ochronnych skry zmniejsza jej odporno na dziaanie endogennych czynnikw uszkadzajcych, takich jak miejscowe niedokrwienie. Skra pozbawiona naturalnego paszcza biakowo-lipidowego, zuszkodzon warstw rogow naskrka czy zmienionym odczynem pH jest bardziej podatna na mikrourazy, szybciej ulega uszkodzeniom i przerwaniu cigoci. Wystpowanie czynnikw ryzyka wymaga zatem wczenia dziaa kompensacyjnych, ktre wyrwnaj niedobr skadnikw bariery ochronnej. Utrzymanie integralnoci skry jest jednym zwaniejszych celw opieki medycznej uchorych naraonych na ryzyko powstania odleyny.

Zalecenie 4.4.: Ocena ipoprawa stanu odywienia


Badania wykazay istotn zaleno pomidzy stanem odywienia a ryzykiem rozwoju odleyn [38]. Najwikszy wpyw ma niedostateczna poda lub nieprawidowe wchanianie biaek i kalorii, tj. niedoywienie biakowoenergetyczne. Nie powoduje ono bezporednio powstania odleyny, ale jest przyczyn patologicznych stanw zwik91

Leczenie Ran 2010;7(34)

Tabela 10. Mity na temat pielgnowania chorych z ryzykiem rozwoju odleyn/z odleyn.
Mit Szare mydo Szare mydo jest najlepszym rodkiem do mycia skry wraliwej, naraonej na rozwj odleyn Prawda Szare mydo nie zawiera substancji zapachowych, barwnikw i konserwantw, dlatego rzadko jest przyczyn uczule. Charakteryzuje si jednak wysokim pH, co sprzyja wysuszeniu skry i zmniejszeniu szczelnoci naskrkowej bariery ochronnej Nadmiar pudru moe si grudkowa, zatyka pory i podrania skr. Jednoczesne stosowanie pudrw i produktw natuszczajcych, np. oliwki, wzmacnia ten efekt

Pudry, zasypki

Stosowanie pudrw i zasypek pochania nadmiar wilgoci z powierzchni skry i chroni j przed maceracj

Nacieranie spirytusem

Nacieranie zaczerwienionej skry alkoholem rozgrzewa i popra- Nacieranie skry alkoholem zwiksza ryzyko maceracji, po wia ukrwienie tkanek poddawanych uciskowi, zmniejsza ryzyko odparowaniu alkohol wysusza skr i moe j podrania. Deich uszkodzenia i rozwoju odleyny likatny masa poprawia ukrwienie tkanek (masa uwypuklon doni o zczonych palcach), ale naley omija okolice wyniosoci kostnych i miejsca zdiagnozowane jako nieblednce zaczerwienienie tkanek (zmiany w mikrokreniu s nieodwracalne) masowanie delikatnych tkanek moe prowadzi do ich uszkodzenia i przyspieszy rozwj odleyny U chorych z nietrzymaniem moczu konieczne jest stosowanie Zakadanie cewnika moczowego nie powinno by postpowacewnika moczowego, aby chroni skr przed wpywem wilgoci niem rutynowym. Co prawda, chroni ono skr przed macei maceracj rujcym dziaaniem wilgoci, ale wie si rwnie z ryzykiem powika moczowych wynikajcych z dugotrwaego cewnikowania (np. zakaenie wstpujce). Skr naley chroni poprzez utrzymanie higieny (codzienna toaleta, dokadne osuszanie, czsta zmiana bielizny, stosowanie podkadw jednorazowych i naczy baseny, kaczki), stosowanie emolientw i preparatw ochronnych na skr oraz utrzymanie lekko kwanego odczynu pH na powierzchni skry

Cewnik moczowy

szajcych ryzyko rozwoju odleyn, w tym m.in. utraty beztuszczowej masy ciaa, cieczenia podskrnej tkanki tuszczowej iatrofii mini, osabienia, spadku mobilnoci iapatii[33, 38, 39]. Niedoywienie zwiksza ryzyko rozwoju odleyn prawie dwukrotnie, zwiksza stopie uszkodzenia tkanek, wydua czas gojenia ran odleynowych[40].
Szczeglnie naraone na niedobory pokarmowe s osoby starsze, chorzy z wieloukadowym obrazem chorb oraz chorzy na nowotwory. Obecno rozlegej, sczcej rany i przewaga katabolizmu u przewlekle chorych nasila stan niedoywienia, ktry potem trudno odwrci. Celem dziaa medycznych powinna by profilaktyka zaburze i poprawa aktualnego stanu odywienia poprzez: systematyczn ocen stanu odywienia (najprostsza inajlepiej korelujca zrzeczywistym stanem odywienia jest ocena oparta na pomiarach antropometrycznych ibehawioralnych); zwikszenie poday biaka maksymalnie do 1,5 g/kg m.c./ dob; wyrwnanie poday kalorii do 2530 kcal/kg m.c./dob; stosowanie diety adekwatnej do stanu klinicznego, ale zbilansowanej pod wzgldem podstawowych skadnikw odywczych, bogatej wwitaminy iskadniki mineralne (wmiar moliwoci doustna poda pokarmw); optymalne nawodnienie (wmiar moliwoci doustna poda 2l pynw na dob); stosowanie suplementacji witaminowej imineralnej wycznie przy wystpowaniu wyranych objaww niedoboru poszczeglnych skadnikw.

Zalecenie 5.
Ocena miejscowych cech rany odleynowej ipostpowanie wedug strategii TIME
Interwencje medyczne w zakresie profilaktyki przeciwodleynowej mog obniy ryzyko i znacznie zmniejszy czsto wystpowania ran odleynowych. Potwierdzono, eodleyny mog, ale nie zawsze musz stanowi miar jakoci opieki. Fakt ten dowodzi, emimo intensywnych dziaa prewencyjnych, uczci chorych ryzyko powstania odleyny bdzie si utrzymywa na wysokim poziomie i dojdzie do rozwoju odleyny. Dziaania profilaktyczne naley wwczas kontynuowa zkilku powodw, m.in. wcelu maksymalnego ograniczenia ogniska i rozlegoci uszkodze, dla poprawy komfortu ijakoci ycia chorego oraz wcelu stworzenia korzystnych warunkw gojenia powstaej odleyny. Dobr odpowiednich metod pielgnowania i leczenia miejscowego uzaleniony jest od miejscowej charakterystyki rany. Proces gojenia si rany to kompleksowo uporzdkowany izoony proces biologiczny, ktry zachodzi jako nastpstwo urazu wkadym ywym organizmie. Gojenie uszkodzonych tkanek moe mie charakter odnowy lub naprawy tkanek. Odnowa zachodzi wwyniku fizjologicznego zuycia komrek oraz ich patologicznego zniszczenia na skutek urazu

92

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

lub przez proces chorobowy. Naprawa, inaczej proces reperacji, polega na wypenieniu ogniska zniszczenia blizn cznotkankow. Proces gojenia si rany przebiega wkilku nastpujcych po sobie fazach[4143]: Faza wysikowa Faza ta obejmuje zmiany hemostatyczne izapalne. Czynnikiem wyzwalajcym reakcje komrkowe i biochemiczne w miejscu pierwotnego uszkodzenia tkanek jest kolagen. Jego obecno pobudza agregacj, anastpnie adhezj pytek krwi. Uruchomieniu ulegaj mechanizmy krzepnicia zewntrzny i wewntrzny, prowadzc do wytworzenia skrzepu uszczelniajcego naczynie. Jednoczenie rozpoczyna si proces zapalny, bdcy kompleksow reakcj obronn organizmu. Jej celem jest eliminacja czynnikw uszkadzajcych oraz oczyszczenie rany z zanieczyszcze, gwnie mikrobiologicznych (drobnoustroje) i biologicznych (obumare tkanki). Faza wysikowa przygotowuje oysko rany do proliferacji iodbudowy. Typowe dla fazy wysikowej objawy stanu zapalnego: zaczerwienienie (rubor), ucieplenie (calor), obrzk (tumor), bl (dolor). Faza wytwrcza, proliferacyjna (ziarninowanie) Jej celem jest wytworzenie nowej, odpornej na zakaenie tkanki, neowaskularyzacja oraz zamknicie rany. Ziarninowanie rozpoczyna si napywem fibroblastw, ktre syntetyzuj kolagen. Powstaje siatka wkien kolagenowych, tworzca swoiste rusztowanie dla komrek rdbonka. Migruj one z nieuszkodzonych naczy i tworz struktur o grudkowatej, ywoczerwonej i lnicej powierzchni. Zczasem pczki ulegaj udronieniu idostarczaj do rany tlen isubstancje odywcze. Wfazie wytwrczej rozpoczyna si rwnie proces epitelizacji. Faza naprawcza, dojrzewanie (epitelizacja) Obejmuje proces dojrzewania ziarniny i naskrkowanie. Mocno czerwona ziarnina ulega przeksztaceniu wbladorow tkank ozredukowanym unaczynieniu iduej iloci wkien. Jej powierzchni zaczynaj pokrywa komrki epitelium. Epitelizacja odbywa si przez podzia komrek podstawnych i kerantynocytw z nieuszkodzonego naskrka zlokalizowanego na brzegach rany. Podziay odbywaj si co okoo 1218 godzin, co powoduje tworzenie okoo 2mm naskrka na dob. Komrki potomne zbliaj si ku sobie do rodka rany. Im bliej siebie znajduj si komrki, tym naskrkowanie spowalnia si inastpuje przejcie do kolejnej fazy.
Evereth Publishing, 2010

Faza przebudowy (bliznowacenie) Jest najduszym etapem gojenia rany, trwa od kilku do kilkunastu miesicy. Rola zachodzcych tu procesw jest czsto niedoceniana. Zewntrzny wygld pokrytej blizn rany sugeruje zakoczenie procesw gojenia. Wytrzymao pierwotnej tkanki cznej jest jednak saba, wzrasta dopiero zupywem czasu ipoprawiajcej si strukturyzacji wkien blizny. Rwnolegle odbywa si reorganizacja siatki naczy krwiononych ilimfatycznych. Redukcji ulega bogate unaczynienie. Powstaje centralna, uporzdkowana sie naczy krwiononych. W wyniku tych procesw blizna traci swe cechy przerostowe, ulega obkurczeniu, cieczeniu, spaszczeniu oraz zmianie zabarwienia na jasnorowe lub biae. Strategie leczenia ran TIME Znajomo patofizjologii procesu gojenia pozwala zrozumie zaoenia nowoczesnej strategii leczenia ran TIME. Jej istot jest wzmacnianie naturalnego potencjau rany do gojenia. Poszczeglne skadowe strategii odnosz si do najwaniejszych elementw procesu opracowania dna rany, takich jak oczyszczanie, eliminacja szkodliwych czynnikw zewntrznych oraz do dziaa zapewniajcych optymalne mikrorodowisko gojenia. Skadowe strategii TIME obejmuj[42, 44]: T opracowanie tkanek (Tissue debridement); I kontrol infekcji i zapalenia (Infection and Inflammation control); M utrzymanie rwnowagi wilgtnoci (Moisture balance); E nieprawidowe brzegi i zaburzenia naskrkowania (Edge/Epidermis). T opracowanie tkanek Obejmuje wszystkie zabiegi zwizane z oczyszczeniem rany, wtym m.in. eliminacj wysiku oraz znajdujcych si wranie zanieczyszcze, takich jak np. ciaa obce, bakterie, obumare tkanki oraz ropa. Wranach przewlekych, takich jak odleyny, znajduj si rwnie zanieczyszczenia biologiczne w postaci tzw. starzejcych si komrek. S one ywe, ale niezdolne do efektywnej proliferacji irnicowania. Ich nadmiar zaburza prawidowy przebieg procesu gojenia. Opracowanie oyska rany niweluje szkodliwy wpyw tych czynnikw i stwarza warunki korzystne dla procesu gojenia[42, 44, 45]. I kontrola infekcji izapalenia Systematyczna kontrola ikadorazowa ocena stanu rany powinna uwzgldnia objawy zapalenia imiejscowej infekcji. Szczeglnie wane jest odrnienie kolonizacji i kolo93

Leczenie Ran 2010;7(34)

nizacji krytycznej od zakaenia rany. W pierwszym przypadku, stosowanie agresywnych zabiegw antyseptycznych irodkw bakteriobjczych nie jest konieczne. Wdrugim, zastosowanie chemicznej antyseptyki jest uzasadnione stanem rany izagroeniem, jakie stwarza dla procesu gojenia aktywna klinicznie infekcja. Zaleca si prowadzenie rutynowej oceny rany, opartej na wywiadzie ibadaniu przedmiotowym. Wprzypadku odleyn wykazujcych kliniczne objawy infekcji, przeprowadza si dodatkow diagnostyk mikrobiologiczn (najlepiej na podstawie bioptatu) w celu identyfikacji drobnoustrojw chorobotwrczych iich lekowraliwoci. Wuzasadnionych przypadkach dopuszcza si stosowanie wycznie oglnej antybiotykoterapii, wprzypadku ran gbokich sigajcych do koci mona zastosowa take gbk garamycynow. M Utrzymanie rwnowagi wilgotnoci woysku rany Wprawidowo gojcej si ranie wysik ma dziaanie pozytywne, poniewa wilgo jest niezbdna ikorzystna dla procesw naprawy. Stwarza ona optymalne mikrorodowisko, zrwnowaone pod wzgldem biochemicznym istymuluje gojenie. W przebiegu ran odleynowych intensywna produkcja wysiku opnia gojenie imaceruje otaczajc skr. Taki wysik zawiera podwyszony poziom enzymw proteolitycznych i mediatorw zapalenia, opnia gojenie rany. W celu rwnoczesnego ustalenia i regulacji parametrw, ktre speniaj funkcj modulatorw reakcji zachodzcych w poszczeglnych fazach procesu gojenia (jak wilgotno, temperatura, odczyn pH ipO2) zaleca si stosowanie nowoczesnych specjalistycznych opatrunkw. Waciwie dobrany opatrunek, czyli dostosowany do miejscowej charakterystyki rany, reguluje poziom wilgotnoci chonie jego nadmiar lub dostarcza wilgoci wprzypadku wysuszenia rany[44, 46]. E Nieprawidowe brzegi izaburzenia naskrkowania Odpowiednio przygotowane rodowisko rany stwarza korzystne warunki epitelizacji, ktrej celem jest wytworzenie brzegu rany, nowego naskrka iodbudowa funkcji skry.

ziarninowanie, wana jest rwnie ocena fazy procesu gojenia. Kompleksowa diagnostyka iocena miejscowych cech rany jest warunkiem optymalnego doboru metod leczenia. Klasyfikacji klinicznej dokonuje si w oparciu o nastpujce skale: Piciostopniowa skala wedug Torrancea[47] I blednce zaczerwienienia odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednicie obszaru zaczerwienienia); II nieblednce zaczerwienienia (uszkodzenie naskrka); towarzyszce objawy: powierzchowny obrzk, uszkodzony naskrek, pcherze, zapalenie iobrzk tkanek, bl; III uszkodzenie skry do granicy z tkank podskrn; brzeg rany dobrze odgraniczony, dno wypenione czerwon ziarnin lub tymi masami rozpadajcych si tkanek; IV uszkodzenie dochodzi do powizi, brzeg rany jest zwykle dobrze odgraniczony; dno rany moe by pokryte czarn lub brzow martwic; V zaawansowana martwica przekracza powi idochodzi do koci, tkanki miniowej; wranie znajduj si rozpadajce masy tkanek i czarna martwica. Poszczeglne stopnie klasyfikacji zobrazowano na Ryc.69, 9A, 10.

Klasyfikacja odleyn wedug Enisa iSormiento[41, 42, 48] rana ograniczona do naskrka; zmiana obejmujca naskrek iskr waciw; zmiana przenika przez skr waciw do tkanki podskrnej; IV martwica tkanek mikkich sigajca do koci istaww. Skala Campbella[41, 48]: blednce zaczerwienienia odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednicie tego zaczerwienienia); II nieblednce zaczerwienienia (uszkodzenie naskrka); III uszkodzenie skry do granicy z tkank podskrn; IV uszkodzenie do tkanki tuszczowej podskrnej; V zaawansowana martwica (dochodzi do koci, tkanki miniowej); VI zajcie okostnej ikoci; VII zapalenie koci iszpiku kostnego. I I II III

Zalecenie 5.1.: Charakterystyka oyska odleyny wedug dostpnych modeli klasyfikacji ran klasyfikacji klinicznej ikolorowej
Wanym elementem diagnostyki chorego zodleyn jest miejscowa ocena rany. Wpraktyce klinicznej wykorzystuje si klasyfikacje opisujce poziom i gboko uszkodzenia tkanek. Gotowe klasyfikacje maj na celu ujednolicenie obserwacji (w danej jednostce powinna obowizywa jedna, okrelona klasyfikacja). W przypadku ran odleynowych, ktre maj charakter przewleky i goj si wtrnie przez

94

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

Ryc. 6. Odleyna stopie I.

Ryc. 7. Odleyna stopie II.

Ryc. 8. Odleyna stopie III.

Ryc. 9. Odleyna stopie IV.

Ryc. 9A. Odleyna na picie stopie IV.

Ryc. 10. Odleyna stopie V.

Evereth Publishing, 2010

95

Leczenie Ran 2010;7(34)

Skala National Pressure Ulcer Advisory Panel[41, 48] I II trwae zaczerwienienie nieuszkodzonej skry; ubytek skry obejmujcy naskrek oraz skr waciw; ubytek jest pytki ima charakter otarcia, pcherza, niewielkiego owrzodzenia; III ubytek caej gruboci skry itkanki podskrnej, nie przekracza jednak powizi, obecny jest krater; IV ubytek penej gruboci skry, martwica tkanek, mini, koci. Klasyfikacja odleyn wedug Oxford Textbook of Palliative Medicine[51] blednce zaczerwienienie skry, uczucie ciepa, obrzk, stwardnienie; II uszkodzenie skry do granicy z tkank podskrn, pcherz; III uszkodzenie moe obejmowa tkank podskrn, moe rozprzestrzeni si do lecej poniej powizi, ale przez ni nie przechodzi; IV zaawansowana martwica powizi, mini, staww. Klasyfikacja wedug gbokoci uszkodzenia Seilera[49] zaczerwienienie skry, ktre po uciniciu palcem znika wkrtkim czasie po likwidacji ucisku, ulega wyleczeniu; II pcherze, niebiesko-sine zabarwienie skry (obejmuje naskrek iskr waciw); III przemiana wmartwic, obrzk, odczyn zapalny obszaru brzenego (warstwy a do okostnej); IV otwarte owrzodzenie (wszystkie warstwy skry cznie zokostn ikomi). Klasyfikacj rany opart na etapach gojenia przedstawiono wTabeli 11[1]. Kolorowy system klasyfikacji ran przewlekych Kolory klasyfikacji kolorowej odpowiadaj poszczeglnym fazom procesu gojenia. Charakteryzuj te rodzaj wystpujcej wranie tkanki (Ryc. 11)[1, 14, 24, 28, 42]. Rany czarne martwica Najczciej s to odleyny IIIV zaawansowania ocharakterystycznym czarnym lub brzowym kolorze. Na dnie rany widoczna jest sucha, twarda lub mikka martwica. Wodleynach tego typu mog wystpowa uchyki ikieszenie (Ryc. 12). I I

Rany te infekcja Barwa odleyny pochodzi od nagromadzonych mas martwych komrek, gwnie tuszczowej tkanki podskrnej. Charakterystyczna dla niej jest dua ilo wysiku. ta martwica rozpywna stanowi rdo poywki dla drobnoustrojw (Ryc. 13). Rany czerwone rany ziarninujce ywoczerwona tkanka na powierzchni rany sygnalizuje rozpoczcie procesu ziarninowania, tworzenie si nowych naczy wosowatych. Powstaa ziarnina jest bardzo delikatna, atwo ulega zranieniu ikrwawi. Niekiedy barwa zmienia si na kolor ciemnoczerwony, brunatny lub czarny, co moe wiadczy ozakaeniu (Ryc. 14). Rany rowe naskrkowanie Wystpuj one wostatniej fazie procesu gojenia ran, sygnalizuj naskrkowanie. Dno rany wypenione jest ziarnin, ana ni od brzegw rany do rodka nachodzi nowo wytworzony naskrek[1] (Ryc. 15).
Klasyfikacja kolorowa uatwia okrelenie, jaki rodzaj tkanki obecnie wystpuje (dominuje) woysku rany, wskazuje te na aktualn faz procesu gojenia. Faza procesu gojenia itypowe dla niej cechy wysiku s najwaniejszym kryterium doboru opatrunku i miejscowych metod leczenia rany. Ich charakterystyka stanowi wany element oceny klinicznej rany odleynowej.

Zalecenie 6.
Analiza imodyfikacja czynnikw miejscowych wpywajcych na proces gojenia si rany
Zgodnie ze strategi TIME, wpierwszej fazie naley dokona procesu oczyszczenia rany. Celem tego zabiegu jest usunicie martwicy, nadmiaru wysiku imartwych tkanek, ktre stanowi fizyczn barier dla ziarninowania, a dla drobnoustrojw chorobotwrczych s rdem poywki. Wyrnia si dwa podstawowe rodzaje metod opracowania ran, zalenie od stopnia inwazyjnoci zachowawcze ichirurgiczne. Metody zachowawcze to m.in.: oczyszczanie mechaniczne (za pomoc gazikw iantyseptykw); oczyszczanie autolityczne (naturalny proces oczyszczania rany przez fagocyty i enzymy proteolityczne. Podobne dziaanie maj stosowane wspczenie specjalistyczne opatrunki, np. hydroele, hydrokoloidy, ktre dziki swoim waciwociom inicjuj autoliz
Evereth Publishing, 2010

96

Leczenie Ran 2010;7(34)

Martwica

Ziarnina Infekcja Naskrkowanie

Ryc. 11. Kolorowy system klasyfikacji ran przewlekych.

Ryc. 12. Rana czarno-brzowa.

Ryc. 13. Rana ta.

Ryc. 14. Rana czerwona.

martwych tkanek poprzez enzymy uwalniane w obumarych komrek); przepukiwanie rany za pomoc rodkw antyseptycznych powierzchniowo czynnych; oczyszczanie enzymatyczne: wykorzystuje si preparaty zawierajce enzymy proteolityczne (proteazy, plazmin, DNAazy) o dziaaniu litycznym, rozpuszczajcym martwic, przy czym nie uszkadzaj zdrowych tkanek. Wad jest wolny czas dziaania; biochirurgiczna terapia larwami muchy Lucilla sericata[50]. Oczyszczanie chirurgiczne polega na chirurgicznym wyciciu martwicy przez lekarza lub przeszkolon pielgniark. Zabieg oczyszczania chirurgicznego zosta pokazany na Ryc. 16. Przed przystpieniem do takiej czynnoci naley: uzyska zgod chorego; przygotowa miejsce usunicia martwicy: martwica powinna by rozmikczona za pomoc opatrunkw okluzyjnych, antyseptykw; w przypadku jawnej klinicznie infekcji naley zastosowa antybiotyki (oglnie) zgodne zuzyskanym antybiogramem;
Evereth Publishing, 2010

Ryc. 15. Rana naskrkujca, rowa.

uzyska popraw stanu oglnego chorego: uzupenienie niedoborw pokarmowych, nawodnienie, wyrwnanie niedokrwistoci, rehabilitacja ruchowa. Nastpnym etapem jest zmniejszenie ryzyka infekcji wmiejscu oczyszczonej rany odleynowej. Odleyna naley do ran przewlekych. Ze wzgldu na stosunkowo dugotrwa97

Leczenie Ran 2010;7(34)

Ryc. 16. Oczyszczanie chirurgiczne.

y proces gojenia, naraona jest na wnikanie drobnoustrojw chorobotwrczych iryzyko zakaenia. Wprzypadku zakaenia, najczciej patogenem jest: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, paciorkowce hemolizujce zgrupy A, rzadziej bakterie beztlenowe. Rana moe zosta zakaona bakteriami pochodzenia endogennego (wasna flora bakteryjna chorego) bd egzogennego (zakaenia szpitalne, sprzt wykorzystywany do pielgnacji chorego). Dlatego istotn rol odgrywa utrzymanie higieny oraz wykonywanie czynnoci pielgnacyjnoleczniczych zgodnie zzasadami aseptyki iantyseptyki. Zakaona rana odleynowa powoduje wyduenie samego procesu gojenia si. Zwiksza si przy tym ryzyko przemieszczenia si infekcji do gbszych struktur rany. Infekcja powoduje zmniejszenie czynnikw wzrostowych, fibroblastw, wzmoon aktywno proteolityczn, wytworzenie wnadmiernej iloci wysiku[41].

Ozakaonej ranie mona mwi wwczas, gdy obserwuje si kliniczne objawy infekcji, takie jak: rumie, bolesno, ropny iobfity wysik, ucieplenie otoczenia rany ipodwyszenie oglnej temperatury ciaa. Objawem rnicujcym zakaenie od kolonizacji krytycznej izapalenia fizjologicznego wystpujcego jako pierwszy etap procesu gojenia jest zahamowanie gojenia rany. Wprzypadku immunosupresji objawy kliniczne infekcji mog by sabo wyraone ipolega tylko na zmianach wkolorze ziarniny, jej krwawliwoci, zmianie iloci wysiku [24]. W przebiegu zakaenia rany odleynowej moliwe jest oglnoustrojowe stosowanie antybiotykw zgodnie zantybiogramem (Tabela 12). Nie zaleca si miejscowego stosowania antybiotykw na ran, nawet wsytuacji klinicznie potwierdzonej infekcji. Obecno bakterii wranie opisywana jest jako: skaenie rany: wiadczy o istnieniu mikroorganizmw; kolonizacja: wystpuj bakterie zwikszajce swoj liczebno, ale nie powoduj zmian miejscowych iworganizmie chorego; krytyczna kolonizacja: stan, w ktrym liczebno patogennych substancji (bakterii) jest na tyle dua, e powoduje zahamowanie procesu gojenia si rany, nie powodujc infekcji; infekcja rany: obecno stale namnaajcych si bakterii wraz z ich negatywnym wpywem na organizm gospodarza. Etapy postpowania wprzebiegu zakaenia rany: oczyszczenie rany: usunicie tkanki martwiczej; zastosowanie antyseptyku oszerokim spektrum bakteriobjczym iniskiej toksycznoci dla tkanek (pyn, aerozol, el, np. Octenisept, Octenilin, Ozonosept, Prontosan, Lavasept i inne);

Tabela 12. Przykadowy schemat antybiotykoterapii stosowanej w klinicznie potwierdzonej infekcji rany.
Wygld rany Rana <4 tygodni Powierzchowna Bez objaww oglnych Rana >4 tygodni Powierzchowna Bez objaww oglnych Rana >4 tygodni Objawy oglne Ciko rednia Bakteria Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Antybiotyk Cefaleksyna Klindamycyna Dawka 500 mg co 6 h 300 mg co 8 h Droga podania p.o. Czas leczenia 14 dni

Cika

Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Escherichia coli Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Bakterie beztlenowe

Kloksacylina Oksacylina

2 g co 6 h 2 g co 6 h

i.v.

14 dni

rednia/cika

Amoksycylina+kwas klawulonowy Klindamycyna Cefaleksyna Metronidazol Klindamycyna Piperacylina/Gentamycyna Piperacylina/Tazobaktam Imipenem

625 mg co 8 h 300 mg co 8 h 500 mg co 6 h 500 mg co 12 h 600 mg co 8 h 2 g co 6 h/80 g co 12 h 4,5 g co 8 h 500 mg co 6 h

p.o.

212 tygodni

Rana >4 tygodni Objawy oglne

Cika

Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli

i.v.

14 dni

98

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

Ryc. 17. Odleyna stan przed operacj.

Ryc. 18. Odleyna stan po zabiegu.

zastosowanie opatrunku nowej generacji o dziaaniu antybakteryjnym (np. opatrunki zjonami srebra/srebrem jonowym, nanokrystalicznym) lub waciwociach oczyszczajcych (np. opatrunki hydrowkniste sekwestrujce wysik, pianki); wyczne stosowanie celowanej antybiotykoterapii oglnej wedug uzyskanego antybiogramu[51, 52].

Zalecenie 6.1.: Podejmowanie dziaa zapewniajcych utrzymanie optymalnych warunkw gojenia si rany. Dobr opatrunku
Znaczcy w leczeniu ran odleynowych jest dobr metody uwzgldniajcy rodzaj i charakter rany, jej umiejscowienie, rozlego, czas trwania, stan mikrobiologiczny oraz stopie ifaz gojenia. Ze wzgldu na duy wybr opatrunkw, naley si kierowa okrelonymi kryteriami. Opatrunek wedug cech okrelonych przez Turnera(1979) powinien[53]: posiada waciwoci polegajce na utrzymaniu wilgotnego rodowiska woysku rany; nie moe przylega do rany; posiada waciwoci pochaniajce nadmiar wysiku oraz niekorzystnych czsteczek dla rany; posiada waciwoci uniemoliwiajce przedostanie si bakterii do wntrza rany, zapobiega wtrnym zakaeniom; utrzymywa odpowiedni temperatur rany, zblion do temperatury ciaa; umoliwia prawidow wymian gazow, przepuszcza gazy ipar wodn; by nietoksyczny iniealergizujcy; da si atwo usun zrany, nie powodujc uszkodzenia nowo powstaych tkanek.
Ryc. 19. Odleyna stan po upywie trzech miesicy od zabiegu.

Dodatkowe cechy opatrunku to rwnie: atwo wuyciu, bez koniecznoci czstych zmian; rna posta irozmiar; korzystna cena. Wprzypadku bardzo zaawansowanych, rozlegych odleyn, ktre wystpuj uchorych wdobrym stanie oglnym, naley zawsze rozway moliwo leczenia operacyjnego (Ryc. 1719).

Zalecenie 7.
Optymalny dobr opatrunkw nowej generacji
Dobr opatrunku powinien by dokonywany indywidualnie, zuwzgldnieniem nastpujcych kryteriw: posta rany ijej etiologia, faza gojenia,

Evereth Publishing, 2010

99

Leczenie Ran 2010;7(34)

Ryc. 20. Opatrunek hydrokoloidowy Granuflex.

Ryc. 21. Super cienka pytka Granuflex.

Ryc. 22. Opatrunek zoony Nu-gel.

Ryc. 23. Opatrunek alginianowy Kaltostat.

obecno lub brak wysiku oraz intensywno wydzielania, gboko uszkodzenia tkanek, obecno lub brak zakaenia. Hydrokoloidy Opatrunki hydrokoloidowe (np. Granuflex, Granuflex Extra Thin, Granuflex Bordered, Granuflex Pasta, Comfeel, Tegasorb, Hydrocoll, Agloplaque, Cutinova, Ultec Pro) najczciej stosuje si w ranach oczyszczonych, ziarninujcych, w leczeniu ran powierzchownych i gbokich. Hydrokoloidy s jednak jednymi zbardziej uniwersalnych opatrunkw, mog by stosowane wkadej zfaz procesu gojenia. Wystpuj wpostaci: pytek s stosowane w leczeniu paskich odleyn z du lub redni iloci wysiku. Zbudowane s z warstwy zewntrznej (ochrona przed bakteriami, zabrudzeniem) oraz warstwy wewntrznej. Warstwa hydrokoloidowa zawiera wysoko pochaniajce hydrofilne czsteczki karboksymetylocelulozy zawie100

szone w hydrofobowym matriksie elatyny, pektyny i polimerw. cile przylega do rany. W duszym kontakcie z ran wewntrzna warstwa formuje si wel, dziki czemu tworzy wilgotne rodowisko gojenia. Utrzymuje odpowiedni temperatur we wntrzu rany (Ryc. 20). Hydrokoloidy mog te wystpowa w postaci super cienkich pytek, przeznaczonych do ran powierzchownych (Ryc. 21); elu, pasty stosowane szczeglnie wodleynach gbokich, wcelu wypenienia jam[51, 54]. Hydroele Opatrunki hydroelowe (np. Aqua-gel, Intrasite Gel, Hydrosorb, Sterigel, Medisorb, Nu-gel, Purilon Gel) zbudowane s ztrjwymiarowej sieci hydrofobowych polimerw. Zawieraj w 9295% wody. Najczciej stosowane s w odleynach z martwic. Galaretowata masa hydroelu ma niewielk zdolno pochaniania wysiku, utrzymuje wysok wilgotno rany, pozwala na rozrost imigracj komrek. Dziaanie hydroeli polega na uwodnieniu, zmik Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

Ryc. 24. Bona poliuretanowa Opsite.

Ryc. 25. Opatrunek poliuretanowy Tielle.

czeniu martwicy, przez co umoliwiaj one proces autolizy ioczyszczania si rany[55]. Wystpuj wpostaci: a. pytek np. Aqua-gel, Hydrosorb; b. eli waplikaturach itubach Intrasite Gel, Purilon, Nu-gel (Ryc. 22). Opatrunki alginianowe Opatrunki te (np. Kaltostat, Kaltogel, Tegagel, Sorbalgon, Sea Sorb, Algisite) pozyskiwane s znaturalnych polisacharydw: soli sodowych iwapniowych kwasu algininowego kwasu D-mannurowego ikwasu L-glukuronowego, ktre otrzymuje si zglonw morskich, gwnie brunatnic. Wystpuj wpostaci pytek (stosowane wodleynach paskich II, III, IV) lub wformie sznura (stosowane wgbokich odleynach V). Maj silne zdolnoci pochaniajce wysik (okoo 18 razy wicej ni wa), powoduj wymian jonw wapnia zopatrunku zjonami sodu zwysiku, co wpywa na proces krzepnicia krwi i hamuje krwawienie z rany. Alginiany pochaniaj rwnie nieprzyjemny zapach z rany. Wymagaj wtrnego opatrunku pokrywajcego. Opatrunki alginianowe stosuje si w przypadku ran czystych, niezainfekowanych, zumiarkowan idu iloci wysiku[56, 57] (Ryc. 23). Dekstranomery Dekstranomery (np. Acudex, Debrisan, Iodosorb) zbudowane s zziaren polisacharydw, ktre wzetkniciu si zwysikiem tworz el. Maj waciwoci pochaniajce wysik. Najczciej stosowane s w odleynach gbokich, zobfitym wysikiem imartwic (wIV iV) oraz wranach zakaonych. Dekstranomery wymagaj wtrnego opatrunku pokrywajcego.

Pprzepuszczalne bony poliuretanowe S to cienkie, elastyczne, przezroczyste, pprzepuszczalne opatrunki ojednowarstwowej budowie (np. Opsite, Tegaderm, Bioclusive, Cutifilm, Hydrofilm). Stosowane s wodleynach IiII oraz jako opatrunki profilaktyczne wmiejscach naraonych na ucisk izwikszone ryzyko wystpowania odleyn. Zmniejszaj skutki tarcia, umoliwiaj przenikanie gazw, hamuj przenikanie bakterii (Ryc. 24). Gbki poliuretanowe, opatrunki poliuretanowo-piankowe Gbki poliuretanowe, opatrunki poliuretanowo-piankowe (np. Allevyn, Biatain, Tielle, Lyofoam A) to mikkie, elastyczne, hydrofilne pianki poliuretanowe onierwnej powierzchni. Stosowane wodleynach oczyszczonych, zwykle ziarninujcych, ornym stopniu zaawansowania, zumiarkowanym wysikiem. Przeciwwskazaniem do stosowania tego rodzaju opatrunku jest sucha tkanka martwicza, ktra pokrywa ran. Opatrunki te s suche, wzwizku ztym nie maj zdolnoci nasczenia iutrzymania wilgotnego rodowiska rany[58] (Ryc. 25). Opatrunki oparte na inynierii tkankowej preparaty ludzkiej skry Do produkcji tych opatrunkw (np. Hyaff, Apligraf, Dermagraft) wykorzystuje si ludzkie keratynocyty, ktre s hodowane na odpowiednich nonikach opatrunkowych, skadnikach macierzy pozakomrkowej (ECM) lub czynnikach wzrostowych, ktre potencjalnie mog przyspiesza proces gojenia ran (np. PDGF, TGF-fl). Zawieraj umieszczone na kolagenowym rusztowaniu komrki skry waciwej i naskrka. W procesie produkcji uzyskuje si preparaty ludzkiej skry zawierajce kolagen, fibronektyny, keratynocyty, glikozaminoglikany, czynniki wzrostu.
101

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

Najpowszechniej stosowane s: Aquacel Ag hydrowkienny opatrunek zkarboksymetylocelulozy inkorporowany jonami srebra; Acticoat poliuretan inkorporowany jonami srebra nanokrystalicznego; Actisorb Plus nylonowy rkaw zawierajcy wgiel aktywny impregnowany srebrem; Allevyn Ag, Biatain Ag opatrunki poliuretanowe inkorporowane jonami srebra[63].

Zalecenie 8.
Ryc. 26. Zdolnoci pochaniajce Aquacelu.

Uywane komrki nie pochodz z organizmu pacjenta, lecz z banku tkanek uzyskiwanych ze skry noworodkw (znapletkw obrzezanych chopcw). Opatrunek Apligraf funkcjonuje i wyglda jak ludzka skra. Badania kliniczne potwierdzaj najwysz skuteczno tych preparatw wskrceniu czasu gojenia rany iwydaj si stanowi milowy postp wdziedzinie gojenia ran. Ich stosowanie wymaga skomplikowanej procedury przygotowawczej dla zachowania biologicznej aktywnoci preparatu istosowania tylko na niezakaon ran. Opatrunki hydrowkienne (hydrofibre) W leczeniu ran z duym wysikiem zastosowanie maj opatrunki hydrowkienne, np. Aquacel, ktry jest zbudowany z karboksymetylocelulozy sodowej, co sprawia, e ma on due zdolnoci pochaniajce wysik. Kontaktujc si z wysikiem, tworzy spjny, mikki i przezroczysty el, ktry szczelnie okrywa ran, utrzymujc wten sposb odpowiedni temperatur i wilgotno. Produkowany jest wpostaci pytek itam[59, 60] (Ryc. 26). Opatrunki zjonami srebra W ostatnim czasie wprowadzono do leczenia ran opatrunki iprodukty impregnowane jonami srebra (ze wzgldu na ich waciwoci antybakteryjne i sterylizacyjne). Opatrunki te maja szerokie spektrum bakteryjne, nie powoduj powstawania opornoci, posiadaj niski profil toksycznoci[61, 62]. Do grupy tej zaliczamy m.in.: Aquacel Ag, Acticoat, Actisorb Plus, Biatain Ag, Allevyn Ag, PolyMem Silver oraz Bionect Silverspray (opatrunek wsprayu zawierajcy kwas hialuronowy isrebro koloidalne).

Kryteria doboru opatrunku wzalenoci od fazy gojenia rany izaawansowania zmian odleynowych
Tabela 13 przedstawia kryteria doboru opatrunku wzalenoci od fazy gojenia rany izaawansowania zmian odleynowych[24, 42, 4446, 64].

Zalecenie 9.
Edukacja rodziny wzakresie stosowania profilaktyki przeciwodleynowej
Ze wzgldu na przyczyny powikania, jakim s odleyny, zwikszaj si dziaania pielgnacyjno-lecznicze wobec pacjenta. Dochodzi do przeduenia okresu leczenia choroby podstawowej. Chory traci nadziej na lepsze ycie, wiar wleczenie, obnia si jego poczucie wasnej wartoci. Odleyny staj si dla niego dodatkowym rdem cierpie. Jeeli osoba starsza, naraona na czynniki ryzyka powstania odleyn znajduje si wplacwce operujcej standardami postpowania nad chorymi zodleyn, wwczas zostaje objta profesjonaln opiek. Niestety, czas pobytu wszpitalu, hospicjum czy te innej placwce z czasem si koczy. Rodzin naley zapozna zzasadami profilaktyki, nauczy opiekunw jak skutecznie j prowadzi w warunkach domowych. Naley przeprowadzi instrukta zmiany pozycji uoeniowej, zapozna z rodzajami i zasadami stosowania udogodnie. By edukacja bya skuteczna, naley take poprosi osoby, ktre uczestnicz w instruktau, aby powtrzyy wszystkie pokazane elementy szkolenia. Pomocne wtakich przypadkach s wszelkiego rodzaju plakaty cienne, prowadzenie rozmw z rodzinami na temat pielgnacji chorego, dostarczanie ulotek, broszur informacyjnych, a zwaszcza yczliwe okazywanie zainteresowania chorym, co ma zachci izdopingowa rodzin do pomocy wopiece nad jej chorym czonkiem[65].
Evereth Publishing, 2010

102

Leczenie Ran 2010;7(34)

Tabela 13. Kryteria doboru opatrunku w zalenoci od fazy gojenia rany i zaawansowania zmian odleynowych [24, 42, 4446, 64].
Faza gojenia rany Faza zapalna Charakterystyka rany Tkanka martwicza sucha Cel postpowania Nawodnienie tkanki martwiczej Przyspieszenie autolizy Oczyszczenie rany Oczyszczenie rany Odprowadzenie nadmiaru wysiku Oczyszczenie rany Pobudzenie rozwoju naczy wosowatych Odprowadzenie nadmiaru wysiku Ochrona ziarniny Pobudzenie tworzenia si naskrka Ochrona tworzcego si naskrka Rodzaj opatrunku Antyseptyk, hydroele, opatrunki zoone Antyseptyk, hydrokoloidy, alginiany Antyseptyk, opatrunki poliuretanowe, alginiany, hydrofibre, hydrokoloidy Antyseptyk, poliuretany w postaci gbek, alginiany w postaci sznurw Antyseptyk, opatrunki poliuretanowe, alginiany, hydrofibre, hydrokoloidy Hydrokoloidy, alginiany, hydrofibre Hydroele, hydrokoloidy, opatrunki poliuretanowe Hydroele, cienkie hydrokoloidy, bony pprzepuszczalne

Tkanka martwicza rozpywna Rany z duym wysikiem: Paska Jamista Faza proliferacji Rany z duym wysikiem Rany ze rednim wysikiem Rany z maym wysikiem Faza tworzenia si naskrka Rana czciowo pokryta naskrkiem

Zalecenie 10.
Refundacja sprztu rehabilitacyjnego woparciu oNarodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)
Podstawa prawna Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z23 stycznia 2003r. (Dz. U. z2003r., Nr 45, poz. 391, zpn. zm.); Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009r. wsprawie wiadcze gwarantowanych zzakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne bdce przedmiotami ortopedycznymi oraz rodkami pomocniczymi (Dz.U. zdnia 31 sierpnia 2009r. ,Nr 139, poz. 1141); Zarzdzenie Nr 58/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia zdnia 29 padziernika 2009r. (zpn. zm.). Zakres refundacji idziaania zmierzajce do jej uzyskania Refundacja sprztu obejmuje: przedmioty ortopedyczne, tj. poduszka i materac przeciwodleynowy, podprki, wzki, foteliki; sprzt stomijny iurologiczny; lecznicze rodki techniczne: pieluchomajtki, pieluchy anatomiczne. Dziaania zmierzajce do uzyskania refundacji: Uzyskanie od lekarza prowadzcego zlecenia na zaopatrzenie wdany podany sprzt. Otrzymanie piecztki potwierdzajcej wano wystawionego zlecenia wrejonowo waciwym oddziale lub biurze NFZ.
Evereth Publishing, 2010

Przesanie lub osobiste stawienie si do producenta sprztu (musi mie podpisan umow zNFZ) zwnioskiem. Odbir pocztowy lub osobisty podanego sprztu ortopedycznego, pomocniczego, czy leczniczych rodkw technicznych, zgodnie ze zleceniem, przyjmujc jednoczenie wpat wynikajc z wartoci udziau wasnego osoby uprawnionej wartoci przedstawionej na zleceniu. Jeeli cena danego produktu jest wysza pokrywa j uprawniony. Produkty refundowane przez NFZ przyznawane s uprawnionym na wasno. Ponowne zaopatrzenie wte rodki moe nastpi dopiero po okresie jego uywalnoci. Jeeli dana osoba dokona zakupu produktu za wasne fundusze, nie otrzyma zwrotu zNFZ. Dokumenty uprawniajce: osobom, ktrym przysuguje refundacja danego produktu wydawana jest tzw. Karta Zaopatrzenia Comiesicznego, wana przez okres 1 roku, wydawana w danym punkcie potwierdzenia NFZ. By uzyska tak kart, naley mie przy sobie odpowiednie orzeczenie od lekarza na dany produkt pomocniczy, dowd ubezpieczenia, awprzypadku braku moliwoci osobistego stawiennictwa posiadacza Karty osoba upowaniona musi posiada swj dowd tosamoci oraz pisemne upowanienie waciciela Karty. Uprawniona osoba moe dokonywa zaopatrzenia wdany produkt na terenie caego kraju. Zgodnie z ministerialnymi przepisami, cz przedmiotw ortopedycznych z wykazu przedmiotw refundowanych podlega naprawie (np. wzek inwalidzki, aparaty ortopedyczne, protezy koczyn). Podstaw
103

Leczenie Ran 2010;7(34)

do naprawy jest wypenienie zlecenia na wykonanie naprawy przedmiotu ortopedycznego, ktry nastpnie naley potwierdzi w Oddziale Wojewdzkim NFZ. Zlecenie na napraw traci wano po upywie 30 dni od daty potwierdzenia. Realizacja napraw odbywa si zreguy wplacwce, wktrej pacjent dokona zakupu przedmiotu ortopedycznego. Naprawy nie dotycz rodkw pomocniczych[66].

Na poziomie szpitala prowadzona jest roczna ewidencja statystyczna na podstawie bazy rejestrw zposzczeglnych oddziaw.

Zalecenie III: wsprawie oceny zagroenia ryzyka wystpienia odleyn


Kady nowo przyjty pacjent w cigu pierwszych 2 godzin swojego pobytu na oddziale zostaje oceniony pod ktem zagroenia powstania odleyn przy uyciu jednej ze skal (Norton, Waterlow, Douglas lub innej uznanej imajcej zastosowanie wocenie stopnia zagroenia). Ocena jest powtarzana wedug przyjtego na oddziale schematu, np. codziennie (jeli stan pacjenta wymaga mniej intensywnej opieki pielgniarskiej np. co 23 dni).

Zalecenie 11.
Zalecenia konsultanta Krajowego wdziedzinie Pielgniarstwa wsprawie prowadzenia profilaktyki odleyn upacjentw hospitalizowanych
Zalecenia obowizuj wlecznictwie stacjonarnym, woddziaach, gdzie s hospitalizowani pacjenci zagroeni powstaniem odleyn, jak rwnie zju powstaymi zmianami odleynowymi; zalecenia s oparte na standardach wydanych w1995 roku przez NRPIP wWarszawie.

Zalecenie IV: wsprawie dokumentacji


Chorym, ktrzy uzyskali liczb punktw klasyfikujc ich do grupy osb zagroonych odleynami, zakada si dokumentacj pacjenta zagroonego powstaniem odleyn. Pacjentom z odleynami zakadana jest dokumentacja pacjenta zodleynami oraz dokumentacja pacjenta zagroonego powstaniem odleyn.

Zalecenie I: wsprawie organizacji pracy oraz dziaa podejmowanych przez kadr zarzdzajc na poziomie szpitala
Na poziomie szpitala powoana jest komisja lub zesp ds. profilaktyki odleyn, do ktrych zada nale: 1. Dziaalno edukacyjna nakierowana na pracownikw oraz pacjenta ijego rodzin. 2. Opiniowanie wynikw prowadzonej profilaktyki na podstawie rejestru pacjentw zagroonych oraz pacjentw, uktrych wystpiy zmiany odleynowe. 3. Opiniowanie wyposaenia oddziaw wrodki isprzt, majce zastosowanie wzapobieganiu odleynom. 4. Wnioskowanie o zakup rodkw, sprztu w ramach programu zapobiegania odleynom. 5. Proponowanie zmian organizacyjnych wzakresie realizacji programu zapobiegania odleynom.

Zalecenie V: wsprawie stosowania rodkw odziaaniu miejscowym na skr pacjenta wramach profilaktyki odleyn
Oddziay szpitalne, na ktrych s hospitalizowani pacjenci zgrupy ryzyka zagroenia powstaniem odleyn bd zpowstaymi zmianami odleynowymi, powinny by bezwzgldnie zaopatrzone wrodki do miejscowego stosowania na skr odziaaniu: pielgnacyjnym; antybakteryjnym; nawilajcym inatuszczajcym skr; regeneracyjnym, np. w przypadku maceracji naskrka; agodzcym podranienia; przywracajcym prawidowy poziom pH skry.

Zalecenie II: wsprawie rejestru pacjentw zagroonych oraz pacjentw zpowstaymi odleynami
Na poziomie oddziaw, anastpnie szpitala, prowadzona jest analiza pacjentw zagroonych oraz pacjentw zodleynami. Rejestr suy do miesicznej ewidencji pacjentw z odleynami oraz pacjentw zagroonych powstaniem odleyn.

Zalecenie VI: wsprawie materacy zmiennocinieniowych stosowanych wprofilaktyce odleyn


Na oddziaach szpitalnych, gdzie s hospitalizowani pacjenci zgrupy ryzyka powstania odleyn bd zpowstaymi ju odleynami, powinny znajdowa si materace zmiennocinieniowe.

104

Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(34)

Zalecenie VII: wzakresie stosowania udogodnie


Na oddziaach szpitalnych, gdzie s hospitalizowani pacjenci zgrupy ryzyka powstania odleyn bd zodleynami ju powstaymi, powinny znajdowa si nastpujce udogodnienia: poduszki przeciwodleynowe, zmiennocinieniowe; specjalistyczne podkady oraz pokrowce na materace, majce zastosowanie wprofilaktyce odleyn; kka zpianki; maty i podkadki do bezpiecznego przemieszczania chorych; podnoniki oraz inny nowoczesny sprzt majcy zastosowanie wprofilaktyce ileczeniu odleyn.

Zalecenie VIII: wsprawie edukacji pacjenta


Kady pacjent zgrupy ryzyka zagroenia powstania odleyn oraz wrazie koniecznoci jego rodzina lub opiekunowie, przed wypisaniem zoddziau szpitalnego powinni zdoby wiedz zzakresu zapobiegania odleynom[67].

Pimiennictwo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Sopata M. Profilaktyka isposoby leczenia odleyn przy zastosowaniu kolorowego systemu klasyfikacji. Nowa Medycyna Bl iOpieka Paliatywna 2000;1:4954. Ciechaniewicz W. Pielgniarstwo wiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004. Kawczyska-Butrym Z. Diagnoza pielgniarska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999. Zahradniczek K. Wprowadzenie do pielgniarstwa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999, pp. 126128. Kzka M, Paluch H. Dokumentacja profilaktyki ileczenia odleyn. Annales Academiae Medica Silesiensis 2000;Suppl. 30:S187S191. Kzka M, Paszewska-ywko L. Diagnozy iinterwencje pielgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. Szewczyk TM, Cwajda J, Cierzniakowska K, Stodolska A, Grna V. Proces pielgnowania jako metoda pracy. Przewodnik Lekarza 2005;8(4):8491. Szewczyk MT. Diagnoza pielgniarska. Przewodnik Lekarza 2006;9(1):8689. Kzka M. Standard zapobiegania odleynom uchorego unieruchomionego. In: Kzka M (ed.). Wybrane standardy opieki pielgniarskiej. Instytut Pielgniarstwa CM UJ, Krakw, 1997. Kzka M. Odleyny wystpowanie, profilaktyka ileczenie. Rehabilitacja Medyczna 2004;8(4):2938. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecznej profilaktyki ran odleynowych. Wiadomoci Lekarskie 2006;LIX(11 12):842847. Kzka M. Zaburzenia integralnoci tkanek/odleyny. In: Kzka M, Paszewska-ywko L (eds). Diagnozy iinterwencje pielgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. Szewczyk TM, Cwajda J, Cierzniakowska K, Stodolska A, lusarz R. Narzdzia oceny ryzyka rozwoju odleyn. Przewodnik Lekarza 2005;8(1):9297. uczak J, Sopata M. Odleyny profilaktyka ileczenie. Przewodnik Lekarza 2001;4(7):120126. Whittington K, Patrick M, Roberts JL. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals. J Wound Ostomy Continence Nurs 2000;27(4):209215. Balzen K, Schrniedl C, Dassen T. Norton, Waterloo and Braden and the care dependenci scale: comparing their valid predicting patinets pressure sore risk. EPUAP Review 2001;4:1. Bergstrom N, Braden B. Aprospective, study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992;40(8):748758.

18. Kzka M. Odleyny ryzyko wystpowania. In: Kzka M, Paszewska-ywko L (eds). Diagnozy iinterwencje pielgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. 19. Kwieciska A, Kzka M, Nalena-Chmielnik E, Rusiski M, Kzka M. Problems related to treatment and care of skin damages in patients with terminal stage of malignant disease. Pol J Environ Stud 2007;16(5A):269271. 20. Norton D. Norton revised risk score. Nurs Times 1987;83:6. 21. Marum RJ, Germs P, Ribbe MW. Nortons decubitus risk score in anursing home. Tijdschr Gerontol Geriatr 1992;23(2);4853. 22. Wellard S, Lo SK. Comparing Norton, Braden and Waterlow risk assessment scales for pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemp Nurse 2000;9(2):155160. 23. Zbaraska K. Odleyny patogeneza, profilaktyka ileczenie. Nowa Medycyna Dermatologia 2003;1:120. 24. Sopata M, uczak J. Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleyn. Cz. II. Zakaenia 2004;1:105112. 25. Seiler WO, Sthelin HB. Skin oxygen tension as a function of imposed skin pressure: implication for decubitus ulcer formation. J Am Geriatr Soc 1979;27(7):298301. 26. Cwajda-Biaasik J, Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Mocicka P. Profilaktyka powika unieruchomienia uchorych leczonych na oddziale chirurgicznym wraz z ocen ryzyka rozwoju odleyn u chorych po amputacji koczyny dolnej. III Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, 2124 padziernika 2009. Leczenie Ran 2009;6(3):107 (abstract). 27. Szewczyk MT, Mynarczyk K, Cwajda J, Kwapisz U, Cierzniakowska K, Jawie A. Analiza czynnikw determinujcych ryzyko rozwoju odleyn uchorych dugotrwale lecych ocena na podstawie skal Douglas iWaterlow. Leczenie Ran 2006;3(1):916. 28. Sopata M, Tomaszewska E, Gowacka A. Odleyny ocena ryzyka zagroenia i profilaktyka. Pielgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007;4:165169. 29. Sopata M, uczak J, Gowacka A. System zapobiegania odleynom i ich leczenia u chorych z zaawansowan chorob nowotworow. Magazyn Medyczny 1997;8(3):2124. 30. Cierzniakowska K, abuska A, Szewczyk MT, Popow A, Jawie A. Analiza wybranych czynnikw wpywajcych na rozwj odleyn. Leczenie Ran 2010;7(3-4):7177. 31. De Walden-Gauszko K, Kaptacz A. Pielgniarstwo wopiece paliatywnej ihospicyjnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008. 32. Kruk-Kupiec G. Odleyny odwieczny problem. Suba Zdrowia 2002;83 86:2225. 33. Thomas DR. Prevention and treatment of pressure ulcers. J Am Med Dir Assoc 2006;7(1):4659. 34. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawie A. Odleyny profilaktyka ileczenie zachowawcze. Lekarz 2007;6:7990. 35. Russell JA, Lichtenstein SL. Randomized controlled trial to determine the safety and efficacy of amulti-cell pulsating dynamic mattress system in the prevention of pressure ulcers in patient undergoing cardiovascular surgery. Ostomy Wound Manage 2000;46(2):4655. 36. Szewczyk MT, Cwajda J, Jawie A. Utrzymanie integralnoci skry. Zakaenia 2005;3:9295. 37. Szewczyk MT, Jawie A, Cwajda J. Zaburzenia integralnoci skry uchorych zprzewlek niewydolnoci yln iowrzodzeniem. Post Alergol Dermatol 2005;XXII(3):141147. 38. Takeda T, Koyama T, Izawa Y, Makita T, Nakamura N. Effects of malnutrition on development of experimental pressure sores. J Dermatol 1992;19(10):602609. 39. Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Cwajda J, Jawie A. Opieka nad chorym zranami przewlekymi iodleynami. Opatrunkiem iskalpelem. Med-Info 2007;4(4):4042. 40. Clark M, Schols J, Benati G et al. Pressure ulcers and nutrition: anew European guideline. J Wound Care 2004;13(7):267272. 41. Szewczyk TM, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawie A. Wybrane aspekty leczenia ran przewlekych. Przewodnik Lekarza 2005;(8)5:5460. 42. Jawie A, Szewczyk MT. Owrzodzenia ylne goleni. Twoje Zdrowie, Warszawa, 2005. 43. Milne CT, Corbett LQ, Dubuc DL. Wound ostomy and continence nursing secrets. Hanley & Belfus Inc., Philadelphia, 2002. 44. Falanga V. Wound bed preparation: science applied to practice. Position Document EWMA. Medical Education Partnership, London, 2004, pp. 25. 45. Szewczyk MT, Jawie A, Cwajda J et al. Metody opracowania ran. Zakaenia 2005;5:8287.

Evereth Publishing, 2010

105

Leczenie Ran 2010;7(34)

46. Zasady dobrej praktyki. Wysik z rany i rola opatrunkw. Schematy postpowania opracowane przez wiatow Uni Towarzystw Leczenia Ran. www.ptlr.pl data pobrania: 04.11.2010. 47. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford textbook of palliative medicine. 2nd edn. Oxford University Press, New York, 1998, pp. 648651. 48. Ozga E, Bben P. System klasyfikacji odleyn iich leczenie przy zastosowaniu nowoczesnych opatrunkw. Magazyn Medyczny Rany 2000;12:5155. 49. Gorse GJ, Messner RL. Improved pressure sores healing with hydrocolloids dressings. Arch Dermatol 1987;123(6):766771. 50. Drisdelle R. Maggot debridement therapy: aliving cure. Nursing 2003;33(6):17. 51. Bowler PG. Wound pathophysiology, infection and therapeutic options. Ann Med 2002;34(6):419427. 52. New evidence in the treatment of wound infection. Satellite Symposium 13 Congress of European Wound Management Association, 22 May 2003, Pisa, Italy. 53. Turner TD. The development of wound management products. Wounds 1989;1(3):155171. 54. Finnie A. Hydrocolloids in wound management: pros and cons. Br J Community Nurs 2002;7(7):338, 340342. 55. Eisenbud D, Hunter H, Kessler L, Zulkowski K. Hydrogel wound dressings: where do we stand in 2003? Ostomy Wound Manage 2003;49(10):5257. 56. Fowler E, Papen JC. Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers. Decubitus 1991;4(3):4748.

57. Sopata M, Gowacka A, uczak J. Ocena przydatnoci nowoczesnych opatrunkw alginianowych Kaltostat wleczeniu odleyn. Nowiny Lekarskie 1998;67;(2):180186. 58. Fletcher J. The application of foam dressings. Nurs Times 2003;99(31):59. 59. Sopata M, uczak J. Opatrunek Aquacel postpy wleczeniu mocno wydzielajcych odleyn. Przegld Flebologiczny 2003;11(4):139142. 60. Russell L, Carr J. New hydrofibre and hydrocolloid dressing for chronic wounds. J Wound Care 2000;9(4):169172. 61. White RJ. An historical overview of the use of silver in wound management. Br J Nurs 2001;10(Suppl.):38. 62. Lansdown ABG. Silver containing dressings: have we got the full picture? J Wound Care 2003;12(8):317318. 63. Jagielski D, Jagielska A. Wykaz grup specjalistycznych stosowanych wopiece paliatywnej. Medycyna Paliatywna wPraktyce 2008;2(2):4852. 64. Szewczyk MT, Jawie A, Gospodarek E, Cwajda J, Cierzniakowska K. Antiseptics in wound treatment perfect alternative or must? Pol J Environ Stud 2007;16(6D):360364. 65. Kwiczaa-Szydowska S. Profilaktyka i leczenie odleyn. Edukacja rodzin pacjentw zgrupy ryzyka. Suba Zdrowia 2002;8386:26. 66. http://www.niepelnosprawni.pl/ledge/x/3557 data pobrania 12.11.2010. 67. http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=m7&ms=603&ml=pl&mi=603&mx=0&mt=&my=602&ma=10433 data pobrania 12.11.2010.

106

Evereth Publishing, 2010

You might also like