Formatoseguridad

PROCEDIMIENTOS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Registros Codigo Carta Inicio Obra R-001 Declaracin Preocupacional
R-002 Historia Ocupacional R-003 Charla de Induccin Hombre Nuevo R-004 Charla de Induccion Lnea de Mando R-005 Test de Evaluacin Charla de Induccin R-006 Acta de Constitucin Comit Paritario R-007 Check List Baos y Duchas R-008 Check List Comedores y Vestidores R-009 Check List Oficinas R-010 Declaracin de Residuos en Obra R-011 Catastro Mensual de Residuos en Obra R-012 Check List de R-013 Iluminacin Check List Tableros Elctricos R-014 Registro Control de Ingreso R-015 Check List de R-016 Vehculos Check List Almacn de Combustibles R-017 Check List Almacn de Gases R-018 Check List Almacn de Sustancias Peligrosas R-019 Ruta de RiegoR-020Camin Cisterna para Hoja de Control de Riego R-021 Check List Control de Polvo R-022 Check List Control de Ruido R-023 Check List Dispensador de Agua Potable R-024 Control de Distribucin de Combustible R-025 Check List Equipos Mayores R-026 Check List Movimiento de Tierra R-027 Check List de R-028 Sealetica Anlisis Seguro de Trabajo R-029 Check List Arns de Seguridad R-030 Tarjeta de Control de Almacn de EPP R-031 Inspeccin de R-032 EPP Check List Reconocimiento y Motivacin R-033 Contacto Personal R-034 Check List Excavaciones R-035 Check List Estacin de Emergencia R-036 Check List Cdigo de Colores R-037 Check List Herramientas Manuales R-038 Check List Herramientas Elctricas R-039 Check List Orden y Aseo R-040 Check List Sierra Circular R-041 Esmeril Angular R-042 Check List Cilindro de Gases Comprimidos R-043 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento R-044 Check List Sustancias Peligrosas R-045 Check List Manejo Manual de Materiales R-046 Check List Manejo de Encofrados R-047 Check List Enfierrado R-048
49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
Check List Vaciado de Concreto R-049 Check List Trabajos en Caliente R-050 Formulario de R-051 Trabajo en Caliente Permiso Check List Escaleras R-052 Check List Andamios R-053 Tarjetas de Andamio R-054 Check List Trabajos en Altura R-055 Check List Pantallas de Proteccin R-056 Check List Eslingas de Cadenas R-057 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos R-058 Check List Ganchos y Grilletes R-059 Check List Compresor R-060 Permiso de Bloqueo R-061 Tarjeta de Bloqueo R-062 Check List Montaje de Estructura R-063 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes R-064 Check list Inspeccin Gamagrafia y radiografa industrial con equipos mviles R-065 Check List Soldadura y Oxicorte R-066 Permiso de Ingreso Espacios Confinados R-067 Registro Charla Diaria C- 01 Registro de Capacitacin C- 02 Check List Uso de Canastillo R-068 Check List Proteccin a Radiacin UV R-069 Check List Almacn de Residuos Peligrosos R-070 Check List de R-071 Gra Torre Permiso de Trabajo de Cargas P -044 Permiso de Trabajo Nocturno P -045
RCTICAS AMBIENTALES
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE INICIO DE OBRA
Seores: Ca Aseguradora ..
De mi consideracin:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en (direccin), denominada (nombre
1. Asesora en Prevencin de Riesgos 2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros) 3. Material de capacitacin (trpticos, manuales)
Adems comunico a usted, que el Proyecto contar con un Experto en Prevencin de Riesgos, a tiempo comple
Les saluda Atte.
Ing. Residente de Obra
ACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
R-001 ESTANDAR INICIO DE OBRA
Fecha:
bra en (direccin), denominada (nombre de la obra), la cual contar con un nmero aproximado de . trabajadores y cuyo Ingeniero Re
revencin de Riesgos, a tiempo completo, quin tendr la responsabilidad de liderar la gestin del Departamento de Seguridad, Salud Ocup
. trabajadores y cuyo Ingeniero Residente es el Sr Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega de
epartamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.
to a usted, continuar con la entrega de los siguientes servicios:
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y M DECLARACIN PREOCUPACIONAL OBRA EMPRESA FECHA NOMBRE DNI FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO CIVIL DIRECCIN TELFONO FIJO O CELULAR PROFESIN U OFICIO CARGO AL QUE POSTULA GRUPO SANGUNEO 1.CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES SI : : : : : : : : : : : : :
NO
HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE D HA SIDO OPERADO ? TIENE ALGN PROBLEMA CARDAC HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O N TIENE ALGN PROBLEMA ALRGIC TIENE VISIN NORMAL ? USA LENTES PTICOS ? TIENE ODOS NORMAL ? TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOS PADECE DE DIABETES ? SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIA 2.EXAMEN MDICO PESO ESTATURA 3.HBITOS SI NO : :
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO H BEBE Y QU TAN A MENUDO LO H QU MEDICAMENTO TOMA E INDI CONSUME O HA CONSUMIDO DROG PRACTICA ALGN DEPORTE LOS F INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA. 4.EXPERIENCIA LABORAL INDICAR OCUPACIN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE LTIMO TRABAJO CUNTO TIEMPO LABORA EN Prgola?
OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constituci
Consentimiento Informado
V B Jefe de SSOMA Obra
URIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
R-002 ESTNDAR SALUD OCUPACIONAL
PREGUNTAS HA SUFRIDO ALGN ACCIDENTE DEL TRABAJO ? HA SIDO OPERADO ? TIENE ALGN PROBLEMA CARDACO, PULMONAR O RENAL ? HA SUFRIDO LESIN DE ESPALDA, HUESOS O MSCULOS ? SUFRE DE VRTIGOS, MAREOS O NUSEAS EN ALTURA ? TIENE ALGN PROBLEMA ALRGICO ? TIENE VISIN NORMAL ? USA LENTES PTICOS ? TIENE ODOS NORMAL ? TIENE ALGN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ? PADECE DE DIABETES ? SUFRE DE HIPERTENSIN ARTERIAL ?
ESPECIFICAR
FUMA Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? BEBE Y QU TAN A MENUDO LO HACE ? QU MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUL TOMA ? CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO) PRACTICA ALGN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ? NDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
imiento a lo dispuesto en la Constitucin poltica del Per Ttulo I Captulo 2 Art. 7, Cdigo Penal Art. 168 y el DS 009-2005-TR, autorizo a
FIRMA DEL POSTULANTE
STNDAR SALUD OCUPACIONAL
SPECIFICAR
t. 168 y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la Ca de Seguros para divulgar los resultados de esta Declaracin, de los exme
ados de esta Declaracin, de los exmenes mdicos y de laboratorio realizados, si stos fueran requeridos.
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE HISTORIA OCUPACIONAL OBRA: Fechas Desde Empresa Hasta Obra Ocupacin Exposicin a Observaciones
DNI del Trabajador
Nombres y Apellidos
Firma
ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL* Indicacin del examen preocupacional: APTO OBSERVACIONES APTO CON RESTRICCIN OBSERVADO NO APTO Observaciones Departamento de SSOMA:
Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra
R-003 ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL
Observaciones
Huella Indice Derecho
Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIEN ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA OBRA EMPRESA NOMBRE DEL TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA ACTA DERECHO A SABER
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entraan las l que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tomar para hacer un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan relacin con mi 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.-
Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM Reglamento Interno de Seguridad. Polticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente. Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental Reconocimiento del rea de trabajo.
Elementos de proteccin personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoried Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atencin
Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto d
Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas
Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, es Riesgos elctricos, equipos energizados. Esmeril angular; uso seguro. Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas. Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte. Trabajos de soldadura. Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes. Vaciado de Concreto. Housekeeping (Orden y Aseo).
19.20.21.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.-
Seales y Sealeros de advertencia Exposicin a Ruidos, polvo y vibraciones. Desplazamientos por reas de trabajo. Higiene Personal, Recomendaciones. Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas. Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canas Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte. Cambio de conducta, Autocuidado. Prohibicin de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas. Identificacin de Aspectos e Impactos Ambientales. Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos. Equipos Radioactivos
Otros (Especificar).......................................................................................................
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE NOMBRE CARGO FIRMA
UD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
R-004 INDUCCIN DE TRABAJADOR NUEVO
DURACIN DE LA CHARLA
Hrs.
de todos los riesgos que entraan las labores eventivas que debo tomar para hacer de esto mbientales que tengan relacin con mi trabajo.
es profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA
y Medio Ambiente.
al, Plan de Prevencin Ambiental
ueridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados.
entos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.
s, plataformas, elevadores de personas, etc.
on equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
lmacenamiento y transporte.
quinarias y Herramientas, uso de canastillo.
luencia de alcohol y/o drogas.
................................................................................
FIRMA DEL TRABAJADOR
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y M ACTA DERECHO A PROFESIONALES OBRA EMPRESA NOMBRE DEL PROFESIONAL DNI PROFESION CARGO FECHA ACTA DERECHO A SABER
A travs de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que que desarrollar en mi trabajo, as como las medidas preventivas que debo tom un mtodo seguro de trabajo, adems aquellos aspectos ambientales que tengan re 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.Descripcin (Nombre de Tu empresa), Objetivos y Alcance. Antecedentes Generales: Visin, Misin y Valores de la Empresa.
Organizacin de SSOMA; Estrategia (Nombre de Tu empresa), en e Definicin de la Organizacin Operativa. Nuestras razones para la seguridad. Estrategia (Nombre de Tu empresa), con el SG SSOMA Evolucin en Seguridad. Visin de la Seguridad. Visin Ambiental. Polticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevencin Am Resultados estadsticos ltimos 6 aos. Filosofa Cero Accidentes. Introduccin a las Sistemas de SSOMA Procedimientos del Sistema de Gestin de SSO Procedimientos del Sistema de Gestin de MA
Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Componentes de un incidente.
19.20.21.22.23.24.-
Marco Legal (Constitucin Poltica; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM Puntos Crticos Plan Personalizado de Actividades Uso de extintores. Emergencia y Primeros Auxilios. Otros (especificar)
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE NOMBRE CARGO FIRMA
R-005 INDUCCIN DE TRABAJADOR NUEVO
DURACIN DE LA CHARLA
Hrs:
ormado acerca de todos los riesgos que entraan las labores s medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto los aspectos ambientales que tengan relacin con mi trabajo.
mpresa), Objetivos y Alcance.
n, Misin y Valores de la Empresa.
rategia (Nombre de Tu empresa), en el SG SSOMA
mpresa), con el SG SSOMA
Ocupacional y Medio Ambiente
ud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado
e Gestin de SSO
e Gestin de MA
al, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificacin de peligro; Plan de Prevencin Ambiental; Aspectos Ambientales, Pe
tica; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.050, DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA
NAL Y MEDIO AMBIENTE
FIRMA DEL PROFESIONAL
n Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
RM 480-2008-SA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUP TEST DE EVALUACIN CHARLA DE INDUCCIN NOMBRE DEL PROYECTO NOMBRE DEL TRABAJADOR DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESPECIALIDAD CATEGORIA FECHA DURACION DEL TEST CUESTIONARIO I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
a) b) c) d)
1. DISPOSICIONES LEGALES Toda lesin que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento volun Cada vez que participe en alguna capacitacin debo firma para const Debo cumplir con las recomendaciones del Comit de Seguridad.
a) b) c) d)
2. SUPERFICIES DE TRABAJO. Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero co La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada. En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de pro 3. TRABAJO EN ALTURA.
a) b) c) d) 4. RIESGO ELECTRICO. a) b) c) d)
El arns de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad. Las argollas laterales del arns, ofrecen la mejor proteccin, en caso En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo. El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz
El agua es un medio aislante de la electricidad. Cualquier trabajador puede manipular un tablero elctrico. La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, deb Antes de manipular herramientas y equipos elctricos se debe revisa
a) b) c) d)
5. MANEJO DE MATERIALES El uso del pito del rigger o sealero me indica que se traslada carga s El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados e Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningn peligr
a) b) c) d)
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS. La alarma de retroceso debe ser considerada como seal de adverte Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular. Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botn de En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar 7. EXCAVACIONES.
a) b)
No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones. La falta de entibacin o talud apropiado favorece la generacin de de
c) d) 8. PLAN DE EMERGENCIA. a) b) c) d)
No importa la ubicacin de las fuentes generadoras de vibracin en la Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costad
Slo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una e Para sofocar fuegos con equipos elctricos energizados puedo usar a Toda herida debe ser curada para evitar infecciones. Una manera de evitar el estado de shock de una vctima, es dndole
a) b) c) d)
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES. El uso de manga larga favorece el control de la radiacin solar. La sordera profesional es una enfermedad irreversible. No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o mater El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me pr 10. MEDIO AMBIENTE.
a) b) c) d)
La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es d Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamie Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la pr Los derrames de petrleo y aceites, tambin pueden contaminar las n
EVALUACION DEL TEST
ITEMES EVALUADOS 1. DISPOSICIONES LEGALES 2. SUPERFICIES DE TRABAJO 3. TRABAJO EN ALTURA 4. RIESGO ELECTRICO 5. MANEJO DE MATERIALES 6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA 9. ENFERMEDADES PROFESIONALES 10. MEDIO AMBIENTE PROMEDIO FINAL
Observaciones de Prevencin de Riesgos:
EVALUADOR DPTO. SSOMA NOMBRE CARGO FIRMA
TION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-006 INDUCCIN DE TRABAJADOR NUEVO LUACIN CHARLA DE INDUCCIN
ajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo. ento interno son de cumplimiento voluntario. una capacitacin debo firma para constatar mi asistencia. ndaciones del Comit de Seguridad.
omo tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada. , me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado. amente afianzada para ser utilizada. es necesario el uso de barandas de proteccin.
sarlo con 2 colas de seguridad. s, ofrecen la mejor proteccin, en caso de cadas. o usar barbiquejo. la de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la cada del trabajador.
de la electricidad. anipular un tablero elctrico. con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal. ntas y equipos elctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
alero me indica que se traslada carga suspendida. palda me permite una mejor capacidad de levante. o tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer. debo revisar que no exista ningn peligro para mis manos.
ser considerada como seal de advertencia y precaucin. izado en un esmeril angular. mienta debe comprobar que el botn de encendido no est accionado. debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
riales al borde de las excavaciones. apropiado favorece la generacin de derrumbes.
s fuentes generadoras de vibracin en las excavaciones. litados y no desplazarme por los costados de la excavacin.
a puede dar la alarma en caso de una emergencia. pos elctricos energizados puedo usar agua. para evitar infecciones. do de shock de una vctima, es dndole a beber agua y medicamentos.
ce el control de la radiacin solar. enfermedad irreversible. cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido. nes auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra. edecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo. omedores y vestidores se favorece la propagacin de vectores. (Moscas, ratas). ceites, tambin pueden contaminar las napas subterrneas de agua.
NOTA AL EVALUADOR El puntaje por pregunta es de 5 puntos. Para calcular el promedio final se debe aplicar la siguiente formula: (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10) 10
Nota mnima aprobatoria es 11
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-007 COMIT DE SEGURIDAD (PARITARIO ACTA DE CONSTITUCION DEL COMIT PARITARIO ACTA DE ELECCIN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMIT PARITARIO DE SEGURIDAD, SALUD
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa escrutado
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________,
como secretario a el seor
Se deja constancia que: Con fecha __ de ___________ de 2011__, mediante circular N ____ y avisos colocados en la Empresa se dieron a conocer
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 2011__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a recepcin de vot
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo. 3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 2011__, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia de quienes
MAYORIA 1a 2a 3a 4a 5a 6a
NOMBRES Y APELLIDOS
N DE VOTOS
De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N009-2005-TR Y RM N 148-2007-TR fueron elegidos miembros del Com
Miembros Titulares 1 2 3 Miembros Suplentes
1 2 3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente: Nombres y Apellidos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3.2 De la votacin: N de votos entregados en la mesa: N de votos sufragados: N de votos contabilizados en urnas: N de votos vlidos: N de votos nulos: N de votos en blanco: Total de trabajadores de la empresa en obra: N de votantes: N de votantes ausentes: N de Votos
4. CONSTANCIA Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de eleccin y los abajo firmantes dan fe que el proceso se efectu de a
Seor: DNI: Cargo: Seor: DNI: Cargo: Seor: DNI: Cargo:
Firma
Firma
Firma
COMIT DE SEGURIDAD (PARITARIO)
PARITARIO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA
procede a constituir la mesa escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comit Parita
_,
como secretario a el seor _______________ y como vocal a el seor __________________.
os en la Empresa se dieron a conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comit Paritario y se convoc para el da d
ibe procede a cerrar a recepcin de votos, dejando constancia que:
de votos, ante la presencia de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
N DE VOTOS
7-TR fueron elegidos miembros del Comit Paritario en representacin de los trabajadores seores:
s dan fe que el proceso se efectu de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N009-2005-TR Y RM N 148-2007-TR
e los trabajadores ante el Comit Paritario de Higiene y Seguridad.
mit Paritario y se convoc para el da de hoy __ de _________ de 20__ a la eleccin de los trabajadores.
TR Y RM N 148-2007-TR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST BAOS Y DUCHAS OBRA: REA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A BAOS Existe cantidad de baos suficientes conforme al nmero de trabajadores? Acceso a baos es expedito y libre de obstrucciones? Se mantiene los baos limpios y desinfectados? Se cuenta con papeleras en cada bao? Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado? Existen baos independientes para hombres y mujeres? La empresa que desarrolla limpieza de baos qumicos cuenta con Reg. Sanitario? Existe cantidad suficiente de lavamanos? DUCHAS Existe nmero suficiente de duchas conforme a dotacin de trabajadores? Cuentan las duchas con agua fra y caliente? Se ubica la terma fuera del recinto de duchas? Piso de duchas es antideslizante? LIMPIEZA Y DESINFECCION Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfeccin de baos y duchas? Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento? Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza de baos y duchas? Existe un encargado para la limpieza de baos y duchas? Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA
REVISADO Y APROBADO NOMBRE CARGO FECHA
R-008 INSTALACIONES PRELIMINARES DE OBRA
Responsable ejecucin
Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES OBRA: REA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A VESTIDORES Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador? Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias txicas? Se prohbe el uso de vestidores como comedores? Los vestidores cuentan con una ventilacin adecuada? Se prohbe el uso de vestidor para almacenar materiales? Se mantienen libres de acumulacin de agua? COMEDORES Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores? Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas? El piso es slido y de fcil limpieza? Se realiza desratizacin, desinsectacin y sanitizacin programada? Se cuenta con lavaplatos con agua potable? Se cuenta con artefacto de refrigeracin para los alimentos? Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado? Las caeras de la instalacin de gas son de cobre? Existe iluminacin adecuada y red elctrica? Se provee de contenedores suficientes para la disposicin de residuos? Existe sealtica con prohibicin de fumar? Se cuenta con extintor operativo en comedor? Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento? Se proporcionan artculos suficientes para la limpieza del comedor? Existe un encargado para la limpieza de comedor? Otros: OBSERVACIONES:
R-009 INSTALACIONES DE OBRA
Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST OFICINAS OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO Existe iluminacin adecuada? Se mantiene en buen estado el piso y paredes? Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado? Las sillas se encuentran en buen estado? Existe sealtica con prohibicin de furmar? Existen papeleras suficientes? Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones? Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su sealtica? Existen vas de evacuacin debidamente sealizadas?
REA: N.A
OBSERVACIONES:
R-010 ESTANDAR INSTALACIONES DE OBRA
Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DECLARACIN DE RESIDUOS EN OBRA N CORRELATIVO OBRA:
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR: DESTINATARIO: NOMBRE DEL RESIDUO CLASIFICACIN RM RV RPC RPL RO RG
Capacidad del Contenedor: OBSERVACIONES:
NOMBRE DEL DESPACHADOR: TRANSPORTISTA EMPRESA: RUC EMPRESA TRANSPORTISTA: OBSERVACIONES:
FIRMA DEL DESPACHADOR:
NOMBRE DEL DESPACHADOR: RM: RESIDUOS METALICOS RG: RESIDUOS GENERALES
FIRMA DEL DESPACHADOR: RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RP: RESIDUOS PELIGROSOS
RPL: RES
R-011 MANEJO DE RESIDUOS
CONTENEDOR RP N de Contenedores Capacidad del Contenedor
CANTIDAD DESPACHADA UNIDAD
FECHA:
MARCA VEHICULO PLACA DEL VEHICULO:
PAPELES Y CARTONES
FECHA: RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
MANEJO DE RESIDUOS DATOS DEL DESTINATARIO
NOMBRE DEL DESTINATARIO:
CANTIDAD RECIBIDA
DISCREPANCIAS OBSERVACIONES
NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIN
(EXCEPTO DISCREPANCIAS)
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA FECHA: NOMBRE DEL RESIDUO CLASIFICACIN RM RV
OBRA: N
RPC
TOTALES: RM: RESIDUOS METALICOS RG: RESIDUOS GENERALES REALIZADO NOMBRE
0 0 0 RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RES RP: RESIDUOS PELIGROSOS REVISADO Y APROBADO FIRMA NOMBRE
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
R-012 ESTANDAR MANEJO DE RESIDUOS CONTRATO: CANTIDAD MENSUAL GENERADA (Kg) UNIDAD
RPL
RO
RG
RP
PAPELES Y CARTONES
0 RPL: RESIDUOS PLASTICOS
0 0 RO: RESIDUOS ORGANICOS
REVISADO Y APROBADO FIRMA FECHA:
STANDAR MANEJO DE RESIDUOS
DISPOSICIN FINAL U OTRO USO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST ILUMINACION OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO Existe un plano referencial del sistema de distribucin de luminarias en la obra? Las luminarias son de capacidad suficiente? Las vas para el trnsito se encuentran bien iluminadas? Las reas de trabajo se encuentran bien iluminadas? Existe buena iluminacin en las oficinas? Existe buena iluminacin en los comedores? Existe buena iluminacin en los vestuarios? Existe buena iluminacin en los baos y duchas? Existe buena iluminacin en los almacenes? Existe la capacidad suficiente de luminarias en las reas de trabajo?
REA N.A
OBSERVACIONES:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-013 ESTANDAR DE ILUMINACION
OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Tableros elctricos cuentan con interruptores diferenciales? Existen separadores de fase en buen estado? Se ha implementado acrlico de proteccin para las conexiones? Se identifican las fases y neutro? Los cables de conexin estn ordenados? Existe conexin a tierra al interior de tablero? Existe conexin de lnea a tierra en exterior? La lnea de tierra est identificada? Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones? Tablero cuenta con proteccin contra la humedad? Cuenta con sistema de soporte o fijacin adecuada? Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados? Tablero elctrico cuenta con sealtica?
OBSERVACIONES:
R-014 TABLEROS ELECTRICOS
Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS DNI PLACA VEHICULO EMPRESA DESTINO HORA INGRESO
NOMBRE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 OBSERVACIONES:
REALIZADO NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
REVISADO Y APROBADO NOMBRE CARGO FIRMA
ACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-015 ESTANDAR DE INGRESO A OBRAS HORA SALIDA OBSERVACIONES
FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST VEHICULOS MENORES OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A El vehculo se encuentra con sus documentos al da? (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir? El vehculo tiene revisin tcnica autorizada y/o programa de mantenimiento? El sistema de direccin del vehculo se encuentra en buenas condiciones? El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin? El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones? Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso? El vehculo tiene neumtico de repuesto? Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones? Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado? La bocina del vehculo se encuentra en buen estado? Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso? Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso? El vehculo cuenta con: gata hidralica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado? El vehculo cuenta con cuas, conos de seguridad, cintas reflectivas, extintor y tringulos de seguridad? El vehculo cuenta con circulina operativa? El vehculo cuenta con alarma y luz de retroceso? Otros: Vehculo a cargo del Sr: Licencia de Conducir N: Placa de Rodaje del vehculo: Marca del Vehculo: Ao de Fabricacin del Vehculo: OBSERVACIONES:
R-016 VEHCULOS MENORES
ulos de seguridad?
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST ALMACEN DE COMBUSTIBLES OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Los combustibles se acopian en un almacn exclusivo? Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma? El almacn de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes? El almacn de combustibles se encuentra sealizado? El almacn de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estndar? Existe un encargado del almacn? Existe extintor en el almacn? Existe un inventario del almacn de combustibles? Existe un medio de transvasar los combustibles? Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado? Existe medio para contener derrames de combustibles? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles almacenados? La temperatura de almacenaje y condiciones atmsfericas son las adecuadas? Otros:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R - 017 ALMACEN DE COMBUSTIBLES
OBSERVACIONES
macenados?
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST ALMACEN DE GASES COMPRIMIDOS OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Los gases comprimidos se acopian en un almacn exclusivo? Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma? El almacn de gases comprimidos se encuentra separado de las otros Almacenes? El almacn de gases comprimidos se encuentra sealizado? La almacn de gases comprimidos, esta construido de acuerdo al estndar? Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical? Existe un encargado del almacn? Existe extintor en el almacn? Existe un inventario del almacn de gases comprimidos? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases comprimidos almacenados? La temperatura de almacenaje y condiciones atmsfericas son las adecuadas? Otros:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-018 ALMACEN DE GASES
OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Las sustancias peligrosas se acopian en un almacn de sustancias peligrosas? Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma? El almacn de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes? El almacn de sustancias peligrosas se encuentra sealizado? El almacn de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estndar? Existe un encargado del almacn? Existe extintor en el almacn? Existe un inventario del almacn de sustancias peligrosas? Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas? Los depsitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado? Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas almacenadas? La temperatura de almacenaje y condiciones atmsfericas son las adecuadas? Otros:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-019 ALMACN SUSTANCIAS PELIGROSAS PELIGROSAS
OBSERVACIONES
grosas almacenadas?
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-020 CONTROL DE POLVO RUTA DE RIEGO PARA CAMION CISTERNA OBRA: EMPRESA: NOMBRE DEL CONDUCTOR: PLACA DE RODAJE CANTIDAD DE AGUA A REGAR DESCRIPCIN
Gl
MARCA DEL VEHICULO SECTOR / AREA
REALIZADO NOMBRE CARGO
REVISADO Y APROBADO NOMBRE CARGO
FIRMA
FECHA
FIRMA
CONTROL DE POLVO
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-021 CONTROL DE POLVO HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO) HOJA CONTROL DE RIEGO (Diario) N FECHA Y HORA SECTOR / AREA RUTA REGADA CANTIDAD DE AGUA UTILIZADA (Gl)
10
11
12
13 14
15
REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente) NOMBRE CARGO FIRMA
CONTROL DE POLVO
CANTIDAD DE AGUA UTILIZADA (Gl)
Medio Ambiente)
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST CONTROL DE POLVO OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Se humedecen o cubren las fuentes de generacin de polvo? Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polucin cuando existan fuertes vientos? Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra? Existen mallas de retencin de polvo en los perimetros? Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra? La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada? Los residuos slidos y escombros se mojan por conductos plsticos desde distintos niveles? Se humedecen las reas de trabajo durante la limpieza? En las reas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias? Otros:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-022 CONTROL DE POLVO
OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST CONTROL DE RUIDO OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO Se han realizado mediciones de ruido en las reas de trabajo? Se controla peridicamente las fuentes emisoras de ruido? Los trabajadores cuentan con proteccin auditiva adecuada? Los niveles de presin sonora se encuentran de acuerdo a la norma? Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento? Los vehculos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado? Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados? Se encuentran sealizadas las reas de trabajo con exposicin a ruido? Se ha capacitado a los trabajadores sobre la proteccin auditiva? Otros:
REA N.A
REALIZADO NOMBRE CARGO FECHA: FIRMA:
REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente) NOMBRE CARGO FECHA:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-023 CONTROL DE RUIDO
OBSERVACIONES
Medio Ambiente)
FIRMA:
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDA
CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA OBRA: EMPRESA: UBICACIN: N DISPENSADOR:
ACTIVIDAD 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9
CODIGO DE FALLAS Letrero con leyenda Agua Potable Llave exterior para evitar contaminacin Vasos desechables para un slo uso Basurero para botar vasos usados Mantenimiento diario de dispensadores Ubicacin adecuada del dispensador Persona responsable del dispensador Plano de ubicacin y distribucin Otros
OBSERVACIONES:
ISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA POTABLE
SECTOR:
SI
CUMPLE NO
N.A.
OBSERVACIONES
R-024 AGUA POTABLE
RESPONSABLE
FECHA
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Existe una persona encargada de la distribucin de combustible? Existe un rea designada para el abastecimiento de combustible? El rea de abastecimiento de combustible se encuentra sealizada? En el rea de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignicin? El vehculo de distribucin de combustible cuenta con autorizacin? Existe extintor en el rea de distribucin de combustible? Existe un control de entrega de combustibles? Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles? Los depsitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados? Existe medio para contener derrames de combustibles? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles? Otros:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-025 DISTRIBUCIN DE COMBUSTIBLE
OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM CHECK LIST EQUIPOS MAYORES OBRA O CONTRATO INSPECCIONADA POR FIRMA ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO El equipo se encuentra con sus documentos legales al da? El equipo cuenta con un progarma de mantencin vigente? El sistema de direccin del equipo se encuentra en buenas condiciones? El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operacin? El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones? Los neumticos se encuentran en buenas condiciones de uso? El equipo tiene neumtico de repuesto? Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones? Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado? La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento? El cinturn de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso? Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso? El equipo cuenta con extintor, tringulos, gata y llave de rueda en buen estado? El equipo cuenta con cuas? N.A REA
Otros: Equipo a cargo del Sr: Equipo Patente:
OBSERVACIONES: SE APLICA ESTANDAR DE EQUIPOS
REALIZ NOMBRE FIRMA
CARGO FECHA
REVIS NOMBRE FIRMA
R-026 EQUIPOS MAYORES REV: FECHA:
IRMA Responsable ejecucin
FECHA Fecha
N.A: NO APLICABLE
CARGO FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria? Todas las maquinarias cumplen con la documentacin legal? Los choferes tienen su licencia de conducir al da? Existe un rea definida para el lavado de los ruedas de camiones? Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento? Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento? Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operacin de esta? Existen sealeros para la circulacin segura de los camiones y maquinarias? El rea del movimiento de tierra se encuentra sealizada? Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra? Otros:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-027 MOVIMIENTO DE TIERRA
OBSERVACIONES
de operacin de esta?
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST SEALIZACION OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO Existe seales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra? Se sealizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia? Se sealizan correctamente los tableros elctricos? Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y cada de materiales? Se advierte la capacidad mxima de andamios y plataformas? Se sealizan las excavaciones existentes? Existe letrero indicativo con la velocidad mxima al interior de la Obra? Existe sealizacin para indicar el ingreso y salida de camiones? Se mantiene en buen estado y bien afianzada la sealizacin de la Obra? Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia? Se mantiene en lugar visible la sealizacin en todas las reas de trabajo? Existe sealizacin de las vas de evacuacin y puntos de reuniones? Existe panel informativo con informacin actualizada de SSOMA? Otros:
REA N.A
R-028 ESTANDAR DE SEALIZACION
Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDA
ANLISIS SEGURO DE TRABAJO (AS OBRA: TRABAJO O ACTIVIDAD: LA TAREA ESTA NORMADA POR *MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGN CORRESPONDA. 1.- El RIESGO ms crtico de la actividad fue identificado? PROCEDIMIENTO
2.- Evalu las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminacin, Tempe
3.- Identific los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminacin del aire, genera
4.- Se identific el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, Arn 5.- El personal est capacitado para realizar la actividad? 6.- Se coordin adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones? PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS Procedimientos Manejo de productos qumicos peligrosos Bloqueo sealizacin Ingreso a espacios Confinados Trabajos en caliente CONSIDERACIONES ADICIONALES Se requiere entrenamiento especial? Especifique: Las condiciones climticas pueden afectar el trabajo? Especifique: SE ASEGUR DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIN DEL
DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR ETAPAS DEL TRABAJO
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO N PERSONAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOMBRE:
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO * Todo trabajo debe poseer un anlisis de riesgo antes de iniciar la tarea. * El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trab
ISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ANLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
ROCEDIMIENTO
INSTRUCTIVO
REGLAMENTO
Espacio disponible, Iluminacin, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
ust. Pel. contaminacin del aire, generacin de residuos y descargas a cursos de agua?
jo, Guantes, Protectores Auditivos, Arns de Seguridad, Respirador, se encuentra en buen estado?
tras actividades y/o operaciones?
SI
L PROCESO DE ELABORACIN DEL AST
RIESGOS POTENCIALES
DNI
NOMBRE:
FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESI
en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que
EMPRESA: SECTOR DE TRABAJO: OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE
REGLAMENTO
7.- Las herramientas, equipos e instala
8.- Evalu la aplicacin de bloqueos fs
9.- Evalu el riesgo de incendio y vas d
10.- Para trabajos en altura evalu: esc
11.- Los andamios se encuentran aprob
12.- Para trabajos en caliente se cuenta
NO
Procedimientos Izaje de cargas crticas Ensamblaje de Estructuras en altura Excavaciones a profundidad > 3m Otros
SI
NO
RIESGOS POTENCIALES
FIRMA
N 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PERSONAL
IRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA
e, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generadospeligros, aspectos y em * Los AST deben considerar los con anterioridad a la a
ESPECIALIDAD: NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
NO REQUIERE
.- Las herramientas, equipos e instalaciones elctricas, estn en condiciones de ser usadas segn estndares establecidos y segn la co
.- Evalu la aplicacin de bloqueos fsicos requeridos para energas peligrosas?
.- Evalu el riesgo de incendio y vas de escape disponibles? El rea de trabajo se encuentra limpia y ordenada?
0.- Para trabajos en altura evalu: escalas, escaleras, accesos, lneas de vida, plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perl
1.- Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se estn armando, stos cuentan con tarjeta roja?
2.- Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extincin de incendio?
El equipo de extincin se encuentra en buenas con
rocedimientos zaje de cargas crticas nsamblaje de Estructuras en altura xcavaciones a profundidad > 3m
MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
NOMBRE: FIRMA DE SSOMA
n considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificacin, evaluacin y control de peligros y aspectos.
R-029 AST SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE: FECHA: CDIGO HORA:
estndares establecidos y segn la codificacin de color del mes?
ia y ordenada?
mios, atrapa soga, soga o cordel de perln ? stos cuentan con tarjeta roja?
e extincin se encuentra en buenas condiciones? Existen Biombos?
SI
NO
SI SI
NO NO
A CONTROLAR LOS RIESGOS
DNI
FIRMA
cin y control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prcticas estab
ocedimientos, normas o prcticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como base para la realizacin del trabajo, y a
base para la realizacin del trabajo, y adems se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estndare
ontempladas dentro de estos estndares.
*La calidad del AST ser autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada
ores en el mismo formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST ARNS DE SEGURIDAD OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Las fibras del tejido o correa estn exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo? Las costuras se encuentran en buen estado? Las partes metlicas del arns estn libres de corrosin? El arns de seguridad est libre de quemaduras y de sustancias qumicas? El arns cuenta con doble lnea de sujecin? El arns cuenta con absorbedor de impacto? El mosquetn cuenta con doble seguro y ste cierra sin trabamientos? Los ganchos, hebillas y mosquetones estn libres de deformaciones? Las lneas de sujecin (estrobo o cola de seguridad) est bien trenzada? Las lneas de sujecin (estrobo o cola de seguridad) es flexible? Las lneas de sujecin (estrobo o cola de seguridad) sin cortes? Se identifican los arneses que han soportado alguna cada de trabajador? Otros:
R-030 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Fecha
FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIEN TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTCULOS DE SEGURIDAD OBRA: NOMBRE DEL TRABAJADOR: DNI: CARGO: ESPECIALIDAD: CODIGO DE TRABAJADOR: DESCRIPCIN DEL ARTICULO
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIN FECHA FIRMA FECHA FIRMA ARNES DE SEGURIDAD NORMADO C /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON 3/4) ARNES DE SEGURIDAD NORMADO S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON 3/4) BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO CAMISA DE SOLDADURA CAPUCHA DE SOLDADURA CARETA O PROTECTOR FACIAL CARETA PARA SOLDADURAS CASCO DE SEGURIDAD CHALECO DE SEGURIDAD ESCARPINES DE CUERO GUANTES DE BADANA GUANTES DE CUERO GUANTES DE JEBE CORTOS
DESCRIPCIN DEL ARTICULO
PRIMERA ENTREGA FECHA FIRMA
PRIMERA DEVOLUCIN FECHA FIRMA
GUANTES DE JEBE LARGOS GUANTES DE LATEX NEOPRENO GUANTES DE LATEX/LANA GUANTES DE SOLDADOR GUANTES DE SOLDADURA GUANTES DIELECTRICOS LENTES DE SEGURIDAD CLAROS LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA MANDIL DE SOLDADURA OREJERAS AMBIENTALES OVEROL O UNIFORME PANTALON DE SOLDADURA PROTECTOR AUDITIVO RESPIRADOR DE DOBLE VA GASES RESPIRADOR DE DOBLE VA POLVO RESPIRADOR DE UNA VA RODILLERAS TAPON AUDITIVO
ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE ACERO ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE ACERO ZAPATOS PUNTA DE ACERO ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO
UD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
R-031
E ARTCULOS DE SEGURIDAD SECTOR DE TRABAJO: SUPERVISOR: V B EXPERTO SSOMA FECHA
FIRMA
FECHA
FIRMA
SEGUNDA ENTREGA FECHA FIRMA O (2 COLA MOSQUETON 3/4) QUETON 3/4)
SEGUNDA DEVOLUCIN TERCERA ENTREGA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
TERCERA DEVOLUCIN FECHA
SEGUNDA ENTREGA FECHA FIRMA
SEGUNDA DEVOLUCIN TERCERA ENTREGA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
TERCERA DEVOLUCIN FECHA
ERCERA DEVOLUCIN FIRMA
ERCERA DEVOLUCIN FIRMA
SISTEMA GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y M INSPECCIN DE ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ELEMENTOS INSPECCIONADOS CARGO CASCO USA ESTADO
TRABAJADOR CONTROLADO NOMBRES
ESTADO DE ELEMENTO : OBSERVACIONES:
B: BUENO
OS DE PROTECCIN PERSONAL NSPECCIONADOS ZAPATOS USA ESTADO
GUANTES USA
ESTADO
LENTES USA
ESTADO
PROT. AUDIT. USA
R: REGULAR
M: MAL ESTADO
R-032 EQ. PROT. PERSONAL.
ROT. AUDIT. ESTADO
RESPIRADOR USA ESTADO
ARNES SEGURIDAD USA ESTADO
COLAS SEGURIDAD USA ESTADO
USA:
S: SI
N: NO
FECHA
USA
ESTADO
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO Existe plan con parmetros de premiacin para la Obra? Se publican los requisitos para participar en la premiacin? Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados? Se da cumplimiento a la premiacin cuando se cumplen las metas? Participa el Residente de Obra en las ceremonias de premiacin? Participa el Gerente de Proyecto en las ceremonias de premiacin? Participa el Comit de Seguridad en la definicin de los candidatos para la premiacin? Se difunde lista de acciones causantes de amonestacin? Se publica el listado de reconocimientos?
OBSERVACIONES:
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-033 RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIN NTO Y MOTIVACIN REA N.A Responsable ejecucin Fecha
a la premiacin?
FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CONTACTO PERSONAL OBRA: REALIZADO POR: AREA O SECTOR: LUGAR: IDENTIFICACIN DEL TRABAJADOR
NOMBRE: CARGO: ESPECIALIDAD: OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA
CONTACTO PERSONAL:
Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite ss a un trabajador la forma positiva o negativa en la cual, realiz su trab
ONAL Y MEDIO AMBIENTE
CARGO: FECHA: FIRMA:
DNI:
Este puede ser de caractersticas positivas como negativas, permite indicarle directamente al trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realiz su trabajo
R-034 ESTNDAR DE RECONOCIMIENTO
FECHA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB
CHECK LIST EXCAVACIONES OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Se sealizan y protegen las excavaciones? Los taludes se realizan conforme a mecnicas de suelos? Se acopia el material a 0,5 m como mnimo del borde de la excavacin? La circulacin de maquinarias o equipos con vibracin se mantiene a una distancia de 1,5 veces de la profundidad de la exca Existen escaleras de ingreso y evacuacin a no ms de 15 m entre ellas? Existen pasarelas para el trnsito de trabajadores? Existe estudio de mecnica de suelos con calicatas? Existe entibacin de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio de mecnica de suelos que indique lo c Se colocan rodapis o similares para evitar la cada de objetos al interior de la excavacin? Se mantine una iluminacin adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
R-035 ESTNDAR EXCAVACIONES
Fecha
1,5 veces de la profundidad de la excavacin?
de mecnica de suelos que indique lo contrario?
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A El rea de trabajo cuenta con una estacin de emergencia? Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el rea de trabajo? Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados? La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones? La tabla rgida se encuentra en buenas condiciones? La tabla rgida cuenta con estabilizador de cabeza? Existen frazadas? Existe un maletn de primeros auxilios? Existe un medio sonoro de alarma? Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro? Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del rea? Se encuentra identificado al encargado de la estacin de emergencia? La estacin de emergencia se encuentra obstaculizada?
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-036 EQUIPOS DE EMERGENCIA
OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST CDIGO DE COLORES OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Se implementa el cdigo de colores en todos los siguientes elementos? Equipos elctricos Equipos elevadores Equipos control de incendio Bombas y compresores Sistemas de alarmas Herramientas Elementos auxiliares para el manejo de materiales Elementos de izaje Existe bandera u otro medio de publicacin en almacn y lugares visibles? Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusin en la revisin? El distintivo de revisin se implementa conforme a calendario preestablecido? Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimientodel cdigo de colores?
R-037 CDIGO DE COLORES
Fecha
o de colores?
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas? Las cabezas de martillos y combas estn sin saltaduras o rotas? Alicates, tenazas o caimanes sin dientes gastadas o sueltas? Alicates, tenazas o caimanes sin filo de la parte cortante mellado? La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras? Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados? Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas? Las hojas de destornilladores estn sin melladuras o torcidas? Los vstagos de destornilladores estn bien templados y sin torceduras? Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes? Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro? Las limas y escofinas cuentan con mangos? Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa? Las hojas de llanas y esptulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas? Las hojas de chuchillos estn bien afiladas y sin melladuras? Cuchilos cuentan con vainas de proteccin?
R - 038 HERRAMIENTAS MANUALES
Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELCTRICAS OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso? Los interruptores se encuentran en buenas condiciones? Los diferenciales y automticos se encuentran en buenas condiciones de uso? Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso? Las conexiones se encuentran bien hechas? Los conductores poseen cable de tierra proteccin? La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso? La herramienta cuenta con mango de sujecin? La herramienta cuenta con el cdigo de color del mes? Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?
R-039 HERRAMIENTAS ELCTRICAS
Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST ORDEN Y Limpieza OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO El sistema de iluminacin permanece limpio y en buenas condiciones? Los equipos de extincin estn accesibles y debidamente identificados? Los pasillos permanecen limpios y despejados? Existen reas de trnsito definidas al interior de la Obra? Los pisos permanecen libres de obstculos o sustancias deslizantes? Existe nmero adecuado de contenedores para residuos? Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas? Existe un lugar definido para el estacionamiento de mquinas y equipos? Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de stos? Las extensiones elctricas se mantienen por va area? Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
REA N.A
R-040 ORDEN Y LIMPIEZA
Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado? Herramienta cuenta con cdigo de color del mes? El protector de la hoja est operativo? La hoja de la sierra est en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada) El botn de encendido est en buenas condiciones? Existe mesa de trabajo estable? Lugar de trabajo libre de obstculos y de sustancias deslizantes? Trabajador autorizado para operar la herramienta? La faja de transmisin se encuentra debidamente tensada? La faja de transmisin se encuentra en condiciones adecuadas? Los botones de encendido y apagado se encuentran en ptimas condiciones? El equipo cuenta con sealizacin y equipo extintor?
OBSERVACIONES: REALIZADO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA REVISADO Y APROBADO NOMBRE CARGO FECHA
R-041 SIERRA CIRCULAR
Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de proteccin del disco, encontrndose bien ajustado y en buenas condiciones La parte expuesta del disco presenta un ngulo mximo de abertura de 180 (grados)? Se mantiene una adecuada presin sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco? La velocidad mxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular? Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras herramie Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco? El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste? El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas? Los flanges son adecuados? Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco? El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales? El cable de alimentacin se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial? El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de proteccin personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protecto Herramienta cuenta con el cdigo del color del mes? El cable y enchufe de alimentacin est en buen estado? Los botones de encendido y apagado se encuentran en ptimas condiciones? El equipo cuenta con sealizacin y equipo extintor? REALIZADO REVISADO Y APROBADO NOMBRE NOMBRE CARGO CARGO FECHA FIRMA FECHA
SALUD OCUPACIONAL YR-042 AMBIENTE MEDIO ESMERIL ANGULAR REA Fecha
N.A Responsable ejecucin e bien ajustado y en buenas condiciones? laterales sobre el disco?
a golpes producidos por otras herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
el casquete protector del disco? as caras laterales?
a suelta u otros elementos que impidan la sujecin firme y manipulacin segura del equipo? r facial, anteojos de seguridad, protector auditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)
FIRMA
eguridad, otros)
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST MANEJO DE CILINDRO DE GAS COMPRIMIDO OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Los cilindros se encuentran con la identificacin del producto en forma visible? Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacos? Se encuentran separados los cilindros de gas combustible de los de oxgeno? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran expuestos a fuentes de ignicin? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posicin vertical? Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre un carro? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran sujetos evitando posibles volcaduras? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones? Los cilindros de gases comprimidos se encuentran con casquete protector? Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
OBSERVACIONES:
R-043 CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS GAS COMPRIMIDO REA Responsable ejecucin Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD,R-044 OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE SALUD SUSTANCIAS PELIGROSAS INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAM OBRA: EMPRESA: N REA NOMBRE SUSTANCIA SEGURIDAD CODIGO DE ALMACENAMIENTO FICHA DE UBICACIN CENTRO STOCK USO EN PROYECTO
OBSERVACIONES:
REVISADO Y APROBADO NOMBRE CARGO FIRMA FECHA
PELIGROSAS BLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENTO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSAS OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A El Trabajador est capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa? El Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizar? La sustancia peligrosa se encuentra identificada? El rea de trabajo donde se aplicar la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de ignicin? Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia? Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa? Trabajador posee un medio seguro para el trasvase de la sustancia peligrosa?
OBSERVACIONES
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-045 SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBSERVACIONES
es de ignicin?
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Trabajador emplea tcnica de levantamiento correcto? Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales? Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas? El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y menores de 18aos? Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores? Se protege el traslado de materiales contra cadas a pisos inferiores? Se evita el traslado de materiales al subir por escaleras? Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado? Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares? El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribucin estable?
OBSERVACIONES:
R-046 MANEJO MANUAL MATERIALES
Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOS OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el encofrado? Se aisla e identifica la zona de descimbre? Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de cada del encofrado cuando se quita el apuntalamiento? Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con gra? Se utilizan gua (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con gra? Existe la colocacin suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano? Se prohbe el uso de la gra para liberar encofrados anclados total o parcialmente? Se evita el derrame del desencofrado? El encofrado se acopia en sectores previamente definidos? Los accesorios del encofrado permanece en canastillas o en recipientes adecuados? Se evita el uso de fierro de construccin como pasador en el alzaprimado? Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de cada)? Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse? OBSERVACIONES:
R-047 MANEJO MANUAL DE ENCOFRADO
Fecha
o se quita el apuntalamiento?
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST ACERO OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra? Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro? Se conoce el peso de los paquetes de fierro? Existe un rea para el acopio de materiales? Los trabajadores estn capacitados en tcnicas de manipulacin de fierro? Los trabajadores emplean tcnicas de levantamiento correcto? Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales? Las vas para el trnsito de materiales estn expeditas y bien iluminadas? Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.? Existe coordinacin para trasladar material entre 2 o ms trabajadores? Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro con protectores? Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones? Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial? Existe un depsito para el acopio de retazo de fierros?
OBSERVACIONES:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-048 ACEROS REA OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto? Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea? Las vas para el trnsito se encuentran expeditas y bien iluminadas? Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento? Las herramientas de vibrado est en buenas condiciones de funcionamiento? Existe coordinacin para el vaciado del concreto? Se protegen las reas adyacentes o niveles inferiores contra la cadas de materiales? Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilizacin? Los accesos se encuentran en buen estado? Existen lneas elctricas identificadas en las reas de maniobras? Las vas se encuentran libres de concreto? Existe un acopio de residuos de concreto en el rea de trabajo? Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-049 ESTNDAR CONCRETO REA OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea? Se han identificado los peligros del rea de trabajo? Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea? Se encuentra identificada el rea de trabajo en caliente? El rea de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignicin? Existe un extintor en el rea de trabajo en caliente? Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente? Los equipos adyacentes al rea de trabajo se encuentran protegidos?
N.A
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-050 TRABAJO EN CALIENTE REA OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-051 TRABAJO EN CALIENTE FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE 1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION 2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DA MES 3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de emitir el mismo. 4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos" 5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo NOMBRE DEL PROYECTO EMPRESA O CONTRATO AREA DE TRABAJO TAREA CONTEMPLADA EN EL PRESENTE PERMISO RIESGOS POTENCIALES IDENTIFICADOS EN LA PLANEACION DEL TRABAJO DURACION: HORA DE EMISIN: SEGURIDAD EN EL REA DE TRABAJO HORA DE VENCIMIENTO:
SI El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin de Hay material combustible en reas cercanas al trabajo en caliente? Se han identificado los procedimientos de emergencia? Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otros trabajosque puedan ser peligros Nombre del Operario: Firma APROBACIONES REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE (RECEPTOR) NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
AREA FINALIZACIN DEL TRABAJO
AREA SI
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada? 2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes? OBERVACIONES:
FINALIZACIN DEL TRABAJO El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha
FIRMA EMISOR
FIRMA RECEPTOR
Original : SalfaCorp en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada. Duplicado : Emisor al recibir en devolucin el original, lo archivar en carpeta "Permisos Vencidos"
RABAJO EN CALIENTE
AO
a que lo emiti o a la persona designada.
NO ciales identificados en la planificacin del trabajo?
o otros trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
NO
or o persona designada. isos Vencidos"
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST ESCALERAS OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A La Escalera cuenta con inclinacin de apoyo adecuada? (Entre 70 y 75) El ngulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto? (Hasta 30 como mximo) El apoyo es estable, prohibindose su ubicacin sobre superficies improvisadas? Escalera sobresale por lo menos 1m. ms arriba del apoyo superior? Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior? Se mantienen peldaos en buen estado y libres de sustancias deslizantes? El espaciamiento de los peldaos es el adecuado? (No mayor de 30 cm y menos de 25 cm) Peldaos encajados o reforzados evitando slo clavarlos en los largueros? Se prohbe el uso de pino en la construccin de escaleras? Se evita pintar las escaleras de madera para descubrir las grietas? (Uso slo de barnz transparente) Se prohbe el uso de escaleras metlicas cerca de circuitos o lneas elctricas? Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o aluminio? Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante? OBSERVACIONES: REALIZADO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA REVISADO Y APROBADO NOMBRE CARGO FECHA
R-052 ESCALERAS
Fecha
z transparente)
FIRMA
CHECK LIST ANDAMIOS OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios? Cuenta con sealtica de cada de materiales y de su capacidad mxima de carga? Los andamios cuentan con tarjeta verde o roja conforme a su estado de operacin? Se instalan lejos de tendidos elctricos? (3 m para lneas de tensin de hasta 5.000 V) El piso de sustentacin del andamio es slido, parejo y absolutamente estable? Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su cada? Los pie derecho cuentan con base firme o placa base para su sustentacin? Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados? Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios? Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga? Cuentan con barandas y rodapis? Se prohbe el uso de andamios tipo catre sobre los 2 cuerpos? Se prohbe el uso de tablones de madera? Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos? Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes? Andamio cuenta con accesos interiores? La superficie del andamio es antideslizante? Los elementos metlicos cuentan con proteccin contra la corrosin? (Pintura anti-xido o galvanizado) Se sealiza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen prximos a vas de circulacin de vehculos o m Existe memoria de clculo por parte del proveedor para los andamios? Andamios mviles cuentan con ruedas con frenos operativos? Se prohbe el armado de andamios mviles cuando excede 3 veces la altura del primer cuerpo? Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma? Los andamios colgantes mviles cuentan con dispositivos de freno automtico? OBSERVACIONES: REALIZADO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA REVISADO Y APROBADO NOMBRE CARGO FECHA
R-053 ANDAMIOS
Fecha
do o galvanizado) a vas de circulacin de vehculos o maquinaria?
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
NO LO MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE SEGURIDAD D
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZA
* Generando un peligro de Accidente. * Faltando a los Procedimientos. * Exponindose a una sancin grave. NOMBRE: ESPECIALIDAD: FECHA DE INICIO: HORA: FECHA DE TERMINO: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de trmino no puede exceder una semana
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente NO LO MODIFIQUE FECHA VB SSOMA
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE S "UN ANDAMIO INSEGURO"
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTO
* Generando un peligro de Accidente. * Faltando a los Procedimientos. * Exponindose a una sancin grave. NOMBRE: ESPECIALIDAD: FECHA DE INICIO: HORA: IMPORTANTE: La fecha de trmino no puede exceder una semana. FECHA DE TERMINO: FIRMA:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-054 ANDAMIOS
PECIFICACIONES DE SEGURIDAD DEL PROYECTO.
SIN AUTORIZACIN, usted esta:
ECHA DE TERMINO:
OBSERVACIN
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-054 ANDAMIOS
NO CUMPLE CON LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
SIN AUTORIZACIN, usted esta:
ECHA DE TERMINO:
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Se utiliza arns de seguridad con anclaje slido en trabajos por sobre 1,8 m? Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m? Se utilizan 2 colas de seguridad? Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por ms de 1 trabajador para que en caso de accidente se d aviso Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles inferiores? Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura? Se instalan delimitaciones y seales de advertencia en las reas donde pueda caer herramientas o materiales? Se instalan lneas de vida de cable acerado de 1/2" de dimetro con sus extremos fijos a la instalacin existente? Se instalan debidamente las grapas crosby en las lneas de vida? Se prohbe el uso de cordeles de fIbra u otros elementos de sujecin para reemplazar cables de acero? La distancia mxima de la lnea de vida es de 15 m? Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes?
R-055 TRABAJOS EN ALTURA
Fecha
a que en caso de accidente se d aviso en forma inmediata?
erramientas o materiales? s a la instalacin existente? cables de acero?
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIN OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance? Se prohbe su elaboracin con fierro de construccin? Se instalan con una inclinacin a la horizontal, entre 30 y 45? Se implementa el sistema de suspensin con cable acerado y no alambre y fibras sintticas o naturales? Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujecin en la posicin correcta? Se realiza la limpieza peridica de las pantallas? Se detiene la operacin en niveles superiores e inferiores cuando se suben las pantallas? Se encuentran libres de xido, desgaste, deformaciones, daos o deterioros que afecten la resistencia de la pantalla?
R-056 PANTALLAS DE PROTECCIN
Fecha
ticas o naturales?
ten la resistencia de la pantalla?
FIRMA
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS OBRA: REA EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones, antes de la inspeccin? Los eslabones se encuentran libres de mellas, estras, muescas transversales agudas, abolladuras, marcas y superficies pul Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras? Las cadenas que no se estn usando se mantienen en soportes colgadas y en orden? Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena? Las cadenas estn libres de corrosin severa? Se identifican las eslingas de cadena que no estn operativas? Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
R-057 EQUIPOS DE LEVANTE
Responsable ejecucin Fecha tes de la inspeccin? s, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los eslabones?
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Estn libres de cocas y distorsin de alambres y torones? Sin estiramiento o alargamiento del cable? Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones? Libres de cocas o jaulas de pjaro? Exentos de corrosin? Lubricacin adecuada, evitando la sequedad? Libres de torcimiento? Condicin adecuada del alma o soporte central? Medicin normal del dimetro del cable? Alambres sin desgaste? Ausencia de abuso mecnico? Existe lugar definido de almacenamiento?
GAS/ESTROBOS REA OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO Cuenta con seguro del gancho operativo? Ausencia de desgaste o deformacin? Ausencia de grietas y fisuras? Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho? Abertura de la garganta sin distorsin excesiva? Ausencia de desgaste o deformacin? Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal? Abertura de la boca normal? Ausencia de torceduras o dobladuras? Puntos de resistencia sin deficiencias? Existe lugar de almacenamiento definido?
N.A
REA OBSERVACIONES
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST COMPRESORA OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO La estructura del compresora se encuentra en buen estado? El compresora tiene sistema de minimizacin acustica en su estructura? Las puertas del compresora tienen chapa y/o candado? El motor de la compresora se encuentra en buen estado? Las mangueras del compresora se encuentran en buenas condiciones? Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas? Los neumticos de la compresora se encuentran en buen estado? Las correas de transmisin se encuentran en buen estado? El radiador se encuentra en buen estado? Las vlvulas de los cilindros se encuentran cerradas? Los indicadores de T se encuentran en buen estado? Los manmetros se encuentran en buen estado? El compresor tiene fugas de aceite? Existe un programa de mantenimiento del compresor? El compresor tiene sealtica de advertencia de peligros? Se establece un rea de seguridad en el permetro del compresor?
N.A
R-060 COMPRESOR REA Responsable ejecucin Fecha
FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISO DE BLOQUEO OBRA: EMPRESA: FECHA BLOQUEO
HORA INICIO
HORA TRMINO
EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE
AREA
DESCRIPCIN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 OBSERVACIONES: NOMBRE COMPLETO N DE TARJETA O CANDADO
CADA TRABAJADOR USAR SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO. TODO EL PERSONAL FIRMANTE EST EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA DEL SOLICITANTE
FIRMA JEFE CAMPO
CIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-061 ESTANDAR DE BLOQUEO
QUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
N DE TARJETA O CANDADO
FIRMA
O DE BLOQUEO
FIRMA JEFE SSOMA
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
NO RETIRAR
EQUIPO BLOQUEADO POR Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente VEASE AL DORSO TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:
NOMBRE: DNI: ESPECIALIDAD: FECHA: FIRMA: RECUERDE! HORA:
AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA: * Generando un peligro de Accidente. * Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro. * Exponindose a una grave sancin.
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-062 ESTNDAR DE BLOQUEO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OC CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
Asignado a: Especialidad Lugar de Trabajo: Operador: Nombre del Operador Descripcin del trabajo y carga a levantar:
El Peso es:
Conocido
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado. Si el terreno no est nivelado, ubicar un punto a nivel para la gra o preparar un lugar nivelado. El terreno de apoyo de la gra debe estar nivelado y slido para apoyos. Descripcin de la GRUA a usar: Marca: Condiciones en que se va a usar la GRUA: Largo de Pluma: Metros o pies Altura de Levante: Metros o pies De acuerdo a la tabla de carga de la gra y tomando en cuenta el largo y ngulo de la pluma, radio y ngulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Estrobada: Cantidad de Eslingas o Estrobos: Tipo: Nylon - cadena - cable Tipo de estrobado: Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO A.Condiciones del suelo Superficie dura Compactado Arena Gravilla Relleno Barro B.C.D.E.Es el suelo adecuado para soporte? Existen lneas elctricas sobre la Gra? Iza equipos sobre rea de trabajo indistinto a la maniobra? Servicios bajo tierra Alcantarillado Lneas elctricas Estanques Drenajes Lneas de proceso Lneas de gas F.G.El radio de giro de la gra est despejado? Son las condiciones ambientales aceptables? Iluminacin Velocidad del Viento Lluvia Nieve Temperatura extrema H.FIRMAS El trabajo fue comunicado a otros en el rea?
Operador: Rigger: Supervisor:
Nombre: Nombre: Nombre:
EQUIVALENCIAS: 1 - Tonelada (mtrica) = 1 - Tonelada (larga) = 1 - Tonelada (corta) = 1 - Kilgramo = 1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies
1000 Kilgramos 1016 Kilgramos 907 Kilgramos 2205 Kilgramos = 39,37 pulgadas
GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ONTAJE DE ESTRUCTURA
Contratista: Supervisor de Area:
Toneladas mtricas o kilogramos
eder con el izado. arar un lugar nivelado.
Modelo:
Angulo de pluma: Angulo de Giro:
ngulo de la pluma, radio y
Largo: Metros o pies
= = = =
2205 Libras 2240 Libras 2000 Libras 1 - libra = 453,59 gramos
R-063 MONTAJE DE ESTRUCTURA
Fecha: ______ / ________ / ______ /
Nombre de la Empresa Contratista
upervisor de Area: Rigger: Nombre del Rigger
Estimado: Toneladas mtricas o kilogramos
Capacidad: Toneladas mtricas Radio Mximo: Grados Grados Nominal
Kilos / Toneladas
Capacidad: Toneladas mtricas
SI
NO
Firma: Firma: Firma:
MONTAJE DE ESTRUCTURA
Metros o pies
oneladas mtricas
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IO ITEM MODELO N SERIE
INTERVALO DE MEDICIN INSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRA
NOMBRE
DNI
N DOSIMETRO
SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R-064 PROTECCIN RADIOLGICA DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES
NSTITUTO QUE REALIZA LA CALIBRACIN FECHA DE VENCIMIENTO CONDICIONES OPERATIVAS NMERO DE CERTIFICADO SEAL ACSTICA
N AUTORIZACION VENCIMIENTO FECHA N AUTORIZACIN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO AMBIE
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIN DE GAMAGRAFA Y RADIOGRAFA IN Fecha de inspeccin: ____/____/____ Nombre de los Inspectores: NOMBRE DEL INSPECTORDNI CARGO DEL INSPECTOR
1. 1.1 1.2 1.3 1.4
DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIN CONTROLADA
Razn social: Direccin: Telfono:__________________ Fax:_____________ Email:_________________ Encargado de Proteccin Radiolgica en la obra: NOMBRE DEL INSPECTORDNI CARGO DEL INSPECTOR
2. 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el parntesis, segn corresponda):
Manual de Proteccin Radiolgica Operacional de la Institucin aprobada por la IPE Certificados de calibracin vigente de los detectores de radiaciones ionizantes Certificados de calibracin vigente de los dosmetros de lectura directa Instrucciones para situaciones de emergencia Autorizaciones de Operacin otorgada por el IPEN, MEM Autorizaciones de transporte vigente Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet Observaciones:
3.
ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA 3.1 Verificacin de las condiciones impuestas en la Autorizacin de Operacin Observaciones:
3.2 Institucin que entrega el Servicio de Dosimetra:
3.3 La institucin est reconocida por el IPEN, MEM 3.4 El personal usa los dosmetros individuales correctamente (con nombre)
4. 4.1 4.2 4.3 4.4 5.
ALMACENAMIENTO
Ubicacin: Tipo: Subterrnea ( ) Superficial ( ) Seguridad Fsica ( ) (Candados de Vigilancia) Seguridad Radiolgica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas dem MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS Blindajes ( Cronmetro ( Distancia ( ) ) ) Seales luminosas ( ) Contenedor de rescate ( Herramientas Manipuladores
6.
TRANSPORTE Vehculo de transporte: ___________________________Placa de Rodaje: _______ Sealizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehculo ( ) Condiciones de Seguridad ( )
SALUD OCUPAIONAL Y MEDIO AMBIENTE R- 065 ESTANDAR PROTECCIN RADIOLGICA DE GAMAGRAFA Y RADIOGRAFA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MVILES
CARGO DEL INSPECTOR
CONTROLADA
_________ Email:____________________________________
CARGO DEL INSPECTOR
parntesis, segn corresponda): ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) )
nal de la Institucin aprobada por la IPEN tectores de radiaciones ionizantes smetros de lectura directa
l IPEN, MEM
respectivo carnet
n la Autorizacin de Operacin
( )
) Observaciones:
correctamente (con nombre)
( (
) )
Movil
n leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de rea)
sas ( ) rescate (
Herramientas ( Manipuladores (
) )
___________Placa de Rodaje: ____________________ aja de transporte, fija al vehculo ( )
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso? El equipo de oxicorte cuenta con vlvulas anti retorno de las llamas? Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro? Las vlvulas sen encuentran en buenas condiciones de uso? Los manmetros se encuentran en buen estado de funcionamiento? Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas? El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles? El rea de trabajo se encuentra sealizada? El rea de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles? En espacios confinados se realiza una medicin de gases explosivos? El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar? Existen en el rea de trabajo biombos o pantallas de proteccin? El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al cdigo de color?
OBSERVACIONES:
R-066 ESTNDAR DE SOLDADURA Y OXICORTE REA Responsable ejecucin Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS OBRA: EMPRESA: El presente es vlido slo por 8 horas. Todas las copias del permiso debern quedar en el lugar de trabajo hasta que la tarea s FECHA HORA INICIO HORA TRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE DESCRIPCIN DEL TRABAJO
AREA
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin de El sistema de ventilacin y extraccin es de tipo industrial y se encuentra operativo? La iluminacin es adecuada para la labor a realizar? La atmsfera del espacio confinado se encuentra libre de gases txicos? Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia? Cunta con el EPP especfico (arns, lneas de vida y otros) Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria? Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otras actividades en el espacio confin EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. EQUIPO OBSERVACION
FIRMA SOLICITANTE
FIRMA ING JEFE CAMPO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los riesgos y la forma de controlarlos. PERSONAL INVOLUCRADO N 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17 18 19 NOMBRE COMPLETO DNI
20
Una vez terminado el trabajo, este permiso deber ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Am
PACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R- 067 ESPACIOS CONFINADOS
n el lugar de trabajo hasta que la tarea se haya completado.
QUIPO O SISTEMA DE INGRESO
SI ciales identificados en la planificacin del trabajo?
NO
o otras actividades en el espacio confinado?
OBSERVACION
BUENO (B) / MALO (M)
FIRMA JEFE SSOMA
PACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R- 067 ESPACIOS CONFINADOS
FIRMA
guridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente (Firmado)
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CHARLA DIARIA FECHA: OBRA: REA DE TRABAJO: PERSONAL (de tu empresa) PERSONAL CONTRATISTA TEMAS TRATADOS
HORA:
PERSONAL SUBCONTRATISTAS
N 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.-
NOMBRE TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES GERENCIA (de tu empresa) STAFF DE OBRA STAFF OFICINA CENTRAL TRABAJADORES SUPERVISION PROPIETARIO DE OBRA LOCATARIO VISITANTES TOTAL DE PARTICIPANTES
RELATOR NOMBRE CARGO EMPRESA FIRMA
R - 068 CAPACITACION
ERSONAL SUBCONTRATISTAS
VISITANTES
SPECIALIDAD
EMPRESA
FIRMA
SUPERVISOR / CAPATAZ FECHA TRABAJO
OBSERVACIONES:
PERMISOS
RECINTOS CERRADOS ENTRADA A REAS EN PROCESO LLAMA ABIERTA BLOQUEO DE SEGURIDAD ESPACIOS CONFINADOS OTROS
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE COMUNIC AL DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y SE CONSIDERAN LOS RIESGOS DERIVADOS DEL USO, MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIG SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, STOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA S SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZ EL ANLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART) LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN, DE SUS TRABAJADORES EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R - 069 CHARLA DIARIA FECHA : REA DE TRABAJO HORA RIESGOS MEDIDA DE CONTROL
EQUIPOS DE PROTECCIN ESPECFICOS S NO CONTRA CADAS RESPIRADORES QUMICOS ODOS OTROS
EGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MA CENAMIENTO DE SUSTANCIAS PELIGROSAS ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO L TRABAJO (ART) S TRABAJADORES
N ESPECFICOS S NO
CONTRA CADAS RESPIRADORES
NO
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE REGISTRO DE CAPACITACIN OBRA: REA DE TRABAJO LUGAR DE REUNIN TEMAS TRATADOS TEMAS GENERALES
ANLISIS DE RIESGOS
ACCIONES PREVENTIVAS
N 1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.-
NOMBRE TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
16.17.18.19.20.OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES GERENCIA (de tu empresa) STAFF DE OBRA STAFF OFICINA CENTRAL TRABAJADORES SUPERVISION PROPIETARIO DE OBRA LOCATARIO VISITANTES TOTAL DE PARTICIPANTES
RELATOR NOMBRE CARGO EMPRESA FIRMA
R - 070 CAPACITACION TIPO DE CHARLA CAPACITACIN INTERNA CAPACITACIN EXTERNA INDUCCION LARGA REINDUCCION REUNION DE TRABAJO PROCEDIMIENTO TEMA(S) SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL MEDIO AMBIENTE FECHA Y HORA
PERSONAL (De tu empresa) PERSONAL SUBCONTRATO EMPRESA FIRMA
SPECIALIDAD
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM CHECK LIST CANASTILLA CON GRUA OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A CANASTILLO CON GRUA La Canastilla ha sido diseada} por ingeniero estructural? Diseo considera factor de seguridad 5? Soldadura ha sido diseada con factor de seguridad 5? Soldaduras han sido realizadas por personal calificado? Argolla y grilletes de suspensin al gancho minimizan balanceo? Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mnimo? La proteccin perimetral es slida? Aberturas de la proteccin perimetral no mayores a 1.5 cm? Puerta abre hacia adentro? Puerta tiene cerradura positiva? Pasamanos internos a 1 m de altura? La Canastilla cuenta con techo de proteccin? Superficies internas son lisas? Cuenta con letrero indicando tara y N trabajadores y la capacidad mxima de carga del canastillo? La Canastilla est pintado para mayor visibilidad? La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guas? ACCESORIOS DE LEVANTE Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5? Accesorios de levante estn en buenas condiciones? Gancho de gra cuenta con cierre de seguridad? Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la gra? Existe certificacin de calidad en todos los accesorios de levante? CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA Gra cuenta con inclinmetro? Existe limitador automtico de carrera del gancho? Existe indicador de la extensin de la pluma? Cuenta con cada libre del gancho bloqueada? Los frenos, trinquetes y prensas estn en buenas condiciones? Cuenta con indicador de momento de carga? Existe controlador de velocidad manual (mx 30 m/min)? Existe tabla de carga en espaol? Existe sealtica en espaol? Cuenta con control de izamiento de la pluma? POSICIONAMIENTO DE LA GRUA La gra esta nivelada (No ms de 1% de su nivel total? El terreno est compactado? Se extienden completamente los gatos hidrulicos? Se usan bases bajo los gatos? PRUEBA DE CARGA El peso a usar en la prueba est certificado (200% del peso que se pretende levantar)? Se inspecciona la gra despus de la prueba? Se inspeccionan los accesorios de levante despus de la prueba? La prueba de carga es realizada satisfactoriamente? Se inspecciona el canastillo despus de la prueba? Se inspecciona el terreno despus de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA Se realiz un AsT estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados? Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guas? Existen mtodos y puntos de anclaje de proteccin contra cadas? Existen mtodos y medios de acceso y egreso del canastillo? Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura slida ms prxima? CONDICIONES DE OPERACIN Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo? Se cuenta con radios de comunicacin en perfectas condiciones de operacin? Existe visibilidad entre rigger y operador? La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora? OBSERVACIONES:
R-071 USO DE CANASTILLO AREA OBSERVACIONES
del canastillo?
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AM CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Se evidencia la capacitacin en los riesgos de la radiacin UV y sus medidas de control? Existe letrero indicativo de niveles de radiacin ultravioleta? Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiacin? Existe dispensador de bloqueador solar? Se mantiene en almacn la resolucin de bloqueador del Instituto de Salud Pblica? Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar? Se registra la entrega inicial del bloqueador solar? Talleres cuentan con proteccin contra la radiacin UV? (Toldos, mallas, techos, etc) Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiacin UV? Se mantiene nmero suficiente de dispensadores de agua y estn protegidos del sol? Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
OBSERVACIONES:
R-072 PROTECCIN DE RADIACIN ULTRA VIOLETA (UV) AREA Responsable ejecucin Fecha
FIRMA
CHECK LIST ALMACEN DE RESIDUOS PELIGROSOS OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Las paredes del almacn son de malla metlica? La base del almacn es un radier de concreto impermeable con perfil de contencin de derrames? El almacn de residuos peligrosos se encuentra separada de los otros almacenes? El almacn de residuos peligrosos se encuentra sealizado? Existe un encargado del almacn? El almacn cuenta con un equipo de extincin de incendios? Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos? Los depsitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son adecuados para las caractersticas Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos? Los recipientes y depsitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado? Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos almacenados? El rea circundante al almacn tiene vas de trnsito despejadas? El almacn cuenta con un listado actualizado de nmeros de contacto de emergencia y estos estn en un lugar visible? Los residuos se encuentran adecuadamente rotulados?
OBSERVACIONES:
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE R - 073 ALMACN DE RESIDUOS PELIGROSOS AREA OBSERVACIONES
e derrames?
son adecuados para las caractersticas de cada residuo?
y estos estn en un lugar visible?
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMB CHECK LIST GRUA TORRE OBRA: EMPRESA: ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Est estabilizada y nivelada (verticalidad) la gra torre? Existen cables elctricos a 3m del radio de operacin de la gra? El operador tiene visible la capacidad mxima de la carga en funcin de la longitud de la flecha? Las condiciones atmosfricas y climatolgicas permiten la operatividad del equipo ? La luz de baliza se encuentra operativa? Los radios de comunicacin operador/rigger se encuentran operativos? Los riggers tienen conocimiento de las seales? Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado? Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida? Existe el AST para cada actividad a realizar? Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexin a tierra? El cable de alimentacin elctrica se encuentra en buenas condiciones? Las lneas de vida son usadas por 2 trabajadores como mximo, entre soportes? El operador cuenta con el arns de seguridad de 2 colas? El sistema de climatizacin de la cabina funciona correctamente? La bocina funciona correctamente? El sistema de iluminacin se encuentra operativo? OBSERVACIONES:
R - 074 GRA TORRE AREA Responsable ejecucin Fecha
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE P - 001 CARGAS CRITICAS
PERMISO DE TRABAJO PARA CARGAS CRTICAS 1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION 2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DIA MES 3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de emitir el mismo. 4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos" 5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo OBRA AREA DE TRABAJO TAREA CONTEMPLADA EN EL PRESENTE PERMISO RIESGOS POTENCIALES Identificados en la Planificacin del trabajo
DURACION HORA DE EMISION SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
HORA DE VENCIMIENTO
SI El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin de El sistema de levante del equipo se encuentra operativo? La iluminacin es adecuada para la labor a realizar? El terreno de trnsito presenta caractersticas de uniformidad para realizar la tarea? Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia? Se verific el estado de las cadenas, eslingas, grilletes, ganchos, estrobos, etc? Se verific la capacidad de carga del equipo? Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otras actividades en el rea de trabaj La iluminacin es adecuada para la labor a realizar? Nombre del Operario: Firma: APROBACIONES APROBACIONES REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE (de La Empresa) (RECEPTOR) NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA
AREA FINALIZACIN DEL TRABAJO
AREA SI
1. Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada? 2. En caso de que el trabajo est incompleto, qu tareas quedan pendientes? OBERVACIONES:
FINALIZACIN DEL TRABAJO El trabajo ha sido entregado segn consta ms arriba sido entregado segn consta ms arriba El trabajo ha
FIRMA EMISOR
FIRMA RECEPTOR
CARGAS CRITICAS
AO
NO ciales identificados en la planificacin del trabajo?
o otras actividades en el rea de trabajo?
mpresa) (RECEPTOR)
NO
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO 1. Este permiso slo es vlido por el tiempo especificado. 2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso 3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso debern ser completados antes de el mismo. 4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deber devolverse el permiso a la persona que lo emiti o a la persona designada Estas ltimas los archivarn en la carpeta de "Permisos Vencidos" 5. El original del permiso de trabajo nocturno deber estar en el rea de donde se realiza la actividad en lugar visible 6. El formato deber presentarse hasta las 16:00 horas del da a realizar la actividad 7. Deber realizarse la reunin de coordinacin a las 18:00 horas sobre trabajo nocturno OBRA: SECTOR DE TRABAJO: AREA: PERSONAL (De la Empresa) PERSONAL CONTRATISTAPERSONAL SUBCONTRATISTAS EMPRESA: FECHA DE AUTORIZACION: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION: HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. ACTIVIDAD A REALIZAR:
LA TAREA ESTA NORMADA POR PROCEDIMIENTO NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA: VEHICULO DE APOYO: EQUIPO PESADO A CARGO
INSTRUCTIVO
REGLAMENTO
TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA PLACA CAR. FRONTAL EXCAVADORA ETROEXCAV. R VOLQUETE
ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO El rea de trabajo Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificacin de Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia? Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estn realizando otras actividades en el rea de trabaj Existir supervisor de seguridad durante la actividad? Ing. Responsable NOMBRE FIRMA Ing. Responsable Contratista/Subcontratista NOMBRE FIRMA Supervisor SSOMA Contratista/Subcontratista NOMBRE FIRMA PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD N 1.2.3.NOMBRE TRABAJADOR Doc. Nac. De Identidad
4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.19.20.21.22.23.24.25.-
VB JEFE INGENIERIA DE CAMPO
VB JEFE SSOMA
ACIONAL Y MEDIO AMBIENTE PERMISOS ESPECIALES
za la actividad en lugar visible
UBCONTRATISTAS
VISITANTES
EPCION DE LA AUTORIZACION: HASTA: HRS.
REGLAMENTO
OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE
OTRO VEHICULO CAMION GRUA RODILLO OTROS
NUMERO DE LUMINARIAS E MOVILIDAD SI
NO SI ciales identificados en la planificacin del trabajo?
NO
o otras actividades en el rea de trabajo?
N de Telfono N de Telfono N de Telfono
Doc. Nac. De Identidad
FIRMA
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE NO CONFORMIDAD OBRA: SECTOR DE TRABAJO: AREA: PERSONAL (de la empresa) PERSONAL CONTRATISTAPERSONAL SUBCONTRATISTAS EMPRESA: ACTIVIDAD: FECHA: HORA:
ACCIONES CORRECTIVAS
PLAZO PARA EL LEVANTAMIENTO DE LA NO CONFORMIDAD
Ing Responsable Ing Responsable Contratista/Subcontratistas Supervisor Contratista/Subcontratistas Supervisor SSOMA ( de la Empresa) JEFE SSOMA (De la empresa)
FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
UBCONTRATISTAS
VISITANTES
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE AMONESTACIONES AL TRABAJADOR OBRA: SECTOR DE TRABAJO: AREA: PERSONAL ( Nombre de l Empresa) PERSONAL CONTRATISTAPERSONAL SUBCONTRATISTAS EMPRESA: FECHA HORA HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA: MOTIVO DE LA AMONESTACION:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: DNI DEL TRABAJADOR *Segn Reglamento de obra Ing Responsable CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR
NOMBRE Ing Responsable Contratista/Subcontratista NOMBRE Supervisor SSOMA Contratista/Subcontratista NOMBRE Supervisor SSOMA (de la empresa) NOMBRE Jefe SSOMA (de la empresa) NOMBRE
UBCONTRATISTAS
TERCEROS
HASTA: EPARACION DEFINITIVA DE OBRA:
HRS.
OBRA: SECTOR DE TRABAJO: PERSONAL (Nombre de la Empresa) EMPRESA: FECHA HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: AMONESTACION VERBAL DIAS DE SUSPENSION: MOTIVO DE LA AMONESTACION:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: DNI DEL TRABAJADOR *Segn Reglamento de obra Ing Responsable FIRMA Ing Responsable Contratista/Subcontratista FIRMA Supervisor SSOMA Contratista/Subcontratista FIRMA Supervisor SSOMA (de la empresa) FIRMA Jefe SSOMA (de la empresa) FIRMA
IRMA DEL TRABAJADOR
SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE AMONESTACIONES AL TRABAJADOR AREA: PERSONAL CONTRATISTAPERSONAL SUBCONTRATISTAS HORA DESDE: HRS. SUSPENSION DE LABORES DESDE:
ombre de la Empresa)
TERCEROS
TRABAJO AUTORIZADO:
HASTA: HRS. SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: HASTA:
A AMONESTACION:
TRABAJADOR: CARGO: FIRMA DEL TRABAJADOR
ento de obra FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA
NOMBRE e Contratista/Subcontratista NOMBRE OMA Contratista/Subcontratista NOMBRE OMA (de la empresa) NOMBRE e la empresa) NOMBRE

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PROCEDIMIENTOS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRCTICAS AMBIENTALES Item 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 Registros Codigo Carta Inicio Obra R-001 Declaracin Preocupacional

SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE INICIO DE OBRA

Les saluda Atte.

Ing. Residente de Obra

ACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R-001 ESTANDAR INICIO DE OBRA

epartamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente de la Obra.

to a usted, continuar con la entrega de los siguientes servicios:

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS

V B Jefe de SSOMA Obra

URIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R-002 ESTNDAR SALUD OCUPACIONAL

FIRMA DEL POSTULANTE

STNDAR SALUD OCUPACIONAL

DNI del Trabajador

Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra

R-003 ESTANDAR SALUD OCUPACIONAL

Huella Indice Derecho

Nombre y Firma Jefe SSOMA Obra

Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto d

Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas

UD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R-004 INDUCCIN DE TRABAJADOR NUEVO

es profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA

al, Plan de Prevencin Ambiental

ueridos, manejo correcto y Obligatoriedad.

Extintores, Primeros Auxilios, Atencin de lesionados.

entos de Trabajo Seguro, uso correcto de arns de seguridad.

s, plataformas, elevadores de personas, etc.

on equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).

quinarias y Herramientas, uso de canastillo.

luencia de alcohol y/o drogas.

FIRMA DEL TRABAJADOR

Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Componentes de un incidente.

URIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R-005 INDUCCIN DE TRABAJADOR NUEVO

mpresa), Objetivos y Alcance.

n, Misin y Valores de la Empresa.

rategia (Nombre de Tu empresa), en el SG SSOMA

mpresa), con el SG SSOMA

Ocupacional y Medio Ambiente

ud Ocupacional, Plan de Prevencin Ambiental, Programa Personalizado

tica; Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-TR, NT G.050, DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA

NAL Y MEDIO AMBIENTE

FIRMA DEL PROFESIONAL

n Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).

EVALUACION DEL TEST

8. PLAN DE EMERGENCIA 9. ENFERMEDADES PROFESIONALES 10. MEDIO AMBIENTE PROMEDIO FINAL

Observaciones de Prevencin de Riesgos:

EVALUADOR DPTO. SSOMA NOMBRE CARGO FIRMA

FIRMA DEL TRABAJADOR

riales al borde de las excavaciones. apropiado favorece la generacin de derrumbes.

Nota mnima aprobatoria es 11

1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS

La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el seor ________________,

como secretario a el seor

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Miembros Titulares 1 2 3 Miembros Suplentes

Seor: DNI: Cargo: Seor: DNI: Cargo: Seor: DNI: Cargo:

COMIT DE SEGURIDAD (PARITARIO)

PARITARIO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA

como secretario a el seor _______________ y como vocal a el seor __________________.

ibe procede a cerrar a recepcin de votos, dejando constancia que:

como secretario a el seor _ y como vocal a el seor ____.