CP1 - 45 120 - Lipoescultura y Cirugía de La Silueta

Lipoescultura y ciruga de la silueta
1
Y, lllouz
O 2000 Editions Scientiliques el M6dicoles Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
Desde la ms remota antigedad las mujeres han soado con la delgadez y la esbeltez. Creer que la obesidad, el sobrepeso o las curvas excesivas han podido ser en algn momento un canon de belleza es distorsionar la historia. Tambin los cirujanos plsticos han soado con una tcnica que pueda remodelar la silueta y devolverle una cierta delgadez, signo de belleza y de juventud. Las primeras tcnicas intentaron alcanzar este objetivo mediante largas cicatrices, grandes desprendimientos, grandes resecciones cutaneoadiposas, lo que condujo a una ciruga gravosa con complicaciones a veces importantes: hematomas, seromas de larga evolucin, infecciones, necrosis, sin hablar de las frecuentes deformaciones operatonas de tipo <<reloj arena y las frecuentes recidivas de debidas al no desgrasamiento de los colgajos restantes. Ms recientemente, otros equipos han tratado de reducir la cicatriz conservando el temido desprendimiento total, origen de todas las dificultades.
- En 1972, Sduudde (Cologne) utiliza una cureta uterina

para raspar la grasa, pero la gran cantidad de complicaciones hace que los dems cirujanos plsticos eviten esta tcnica.
- En 1974, A y G Fisher (Roma) separan la protuberancia
grasa mediante un plantomo,la trituran con una especie de guillotina elctrica y la aspiran, pero slo en los depsitos subtrocantreos y con un 30 % de ceromas.
- En 1976, Kesselring y Meyer utilizan una ancha cureta
1 Esquema que ilustra la dzferencia entre las tcnicascortantes* con desprendimiento continuo, que seccionan todos los elementos, y la tcnica de tunelizacin discontinua~, deja conexiones (septos)que contienen vasos que ymws. Al. Cavidad creada intencionadamente mediante una tcnica <cortant e o por error por movimientos anrquicos o en hoz de la cnula. ~ Los vasos son seccionadoc, a menudo hay derrame mohemtico. A2. Cicatrizacin larga, defectuosa e irregular de esta cavidad. B1. Tcnica de los atnelesu. Se evitan la muy& de los grandes vasos (sobre todo las petfbrantes perpendiculares)y se respetan las *arcadas profundas y superjiciales, sobre todo las que contienen numerosos linfdticos. B2. Cicatrizaci6n aper primamu, en plena grasa y en punteado de estrellas.
instrumento ancho y cortante, lo que las restringe a regiones poco vascularizadas, y slo se observan buenos resultados en las distrofias mnimas en cantidad y excelentes en calidad de piel. En 1977, Illouz, al pensar que todas las dificultades provienen del desprendimiento total, del grosor, de la anchura y del borde cortante del instrumento as como de la seccin de los elementos nobles (vasos linfticos y sanguneos, nervios) cree poder evitar estos inconvenientes mediante una tunelizacin con una cnula de pequeo dimetro y roma para evitar cortar (fig 1). Dado el pequeo dimetro de la cnula, resulta necesario un motor potente y para que la tcnica sea an ms atraumtica y menos hemorrgica, se aade una gran hidrotoma (hidrodiseccin). Primero en lipomas grandes, la tcnica se ha experimentado a continuacin en recidivas de procedimientos clsicos y, gradualmente, en casos estticos
cortante de doble hoja conectada a un aspirador de baja potencia para aspirar la grasa que haban separado del plano profundo con tijeras largas y presentan, en 1982 en el congreso de la ASPRC en Hawai, 36 casos de depsitos subtrocantreos (y slo de depsitos subtrocantreos) muy seleccionados por su pequea cantidad y por tratarse de pacientes jvenes.
-
En 1981, Teimourian utiliza un instrumento cortante derivado del stripper para fascia lata. Desafortunadamente, en estas tcnicas se siguen utilizando como principales elementos el desprendimiento y un
Yves-ChrardIllouz :Chirurgien, chirugieplostque rpmtrice et esth4tiqw, 14, h k v a r d Suchet, 75 1 16 Poris, Fronce.
Lipoescultura y ciruga de l silueta a

puros cuyos primeros resultados, segn el autor, se revelan sorprendentes y conllevan adems escasas complicaciones quirrgicas. Muy rpidamente, ante la fiabilidad y la seguridad de la tcnica, el autor la extiende a casi todo el cuerpo y a la cara, la asocia a los procedimientos clsicos y trata enfermedades lipomatosas y a algunos obesos en varios tiempos. En 1982, presenta una comunicacin en el congreso de la ASPRS en Hawai sobre 3 000 casos de todo tipo, con procedimientos combinados, enfermedades lipomatosas y obesos en varios tiempos. Los publica en el ASPB Journal advirtiendo ya de los imites cuantitativos y cualitativos y de las posibles secuelas estticas. Sin embargo, esta tcnica, que puede parecer simple, es al menos tan difcil como cualquier otra tcnica de ciruga plstica, ya que, mal entendida, con malas indicaciones, una ejecucin poco quirrgica, puede conducir a desastres, afortunadamente poco frecuentes, que van desde simples secuelas estticas hasta complicaciones importantes e incluso mortales. Por esta razn, es necesario para todo cirujano plstico un estudio profundo de la tcnica, de sus bases fundamentales, de una indicacin adecuada, d e s u precisin y el conocimiento de las complicaciones tanto quirrgicas como estticas.
Cirugfa pls fica
embargo, cuando los adipocitoc han alcanzado un cierto tamaiio denominado crtico (cegn el autor, el 150 % del peso de la tallan: 1 m 60 = 60 +30 = 901, cabe la posibilidad d e que los adipocitos se multipliquen, situacin desafortunadamente irreversible. A partir de todos estos datos, se puede concluir que aproximadamente e l 80 % d e las obesidades son hipertrficasy el 20 O h hiperplsicas.Por consiguiente, en el 80 % de las obesidades (hipertrficas), existe una cantidad fija de adipocitos que, cuando s destruyen, no e vuelven a reproducirse. La @mica de aspiracin se aplica entonces sobre todo en estas l i w t r o f i a s . En el captulo -< se ver que esta Mcnica pwde apkarse incluso en las obesidades hiperplsicac con peulltados relativos
CLULAS ADIPOSAS Y SU METABOLISMO
Trabajos recienes muestran qw el adIpocito posee dos tipos de receptores: receptores beta-1 que conllevan una lipbis y receptores alfa-2 que bloquean la liplisis. Ambos son sensibles a los mismos intermediarios qumicos, las catecolaminas (adrenalina y noradrenaha). La particularidad d e los receptores alfa-2 e s ser esencialmente numerosos y activos e n regiones bien localizadas como las esteatomeras (por ejemplo, los depsitos subtrocant6reos). Esto permite comprender la resistencia particular a l adelgazamiento de esas esteatomeras y el w k d o vicioso de su metahlismo: estas clulas b k p d a s tienen un apetito dos a cuatro veces mayor que las demAs d u h y una resistencia al a d e l g a a m h b dos a &es veces mayor. El autor ha calculado que, para perder 1 kg de grasa bloqueada, es necesario perder pwvhmenie 5 kg en otras
El adipocito tiene como funcin en todas las especies almacenar la energa en forma de ~ r i d o ys poda movilzar estos itjmos segn las necesidades. El adipocito maduro se presenta en forma de una vacuola lipdica que desplaza el citoplasma y el ncleo a la periferia de la clula contra la membrana plasmtica. Un adipocito pobre en Ipidos tiene un dimetro de 8-15 pnun mientras que un adipocito maduro puede alcanzar 80-160 pnun de dimetro. Esta variacin implica un crecimiento d e .y.yerficie y de volumen por un factor de 100 y 1OOO respectivamente, lo que, de manera metafrica, podra representarse por la transformacin de una canica en una pelota de tenis. El exceso de grasa puede provenir de una replecin extrema de adipocitos preexistentes, los casos ms frecuentes, o de un ircwmmto d l nmero de adipocitos (que pueden esia~ e tambien ms o menos desarrollados). De manera descriptiva, se habla de obesidad hipertrfica o hiperplsica, respectivamente. Esto lleva a hablar d e la teora adipocitaria>,.
p a r e e s A ~ h & ~ ~ d e p e s o s e p i w l u c e inicialmente en hs esteei~masy mpmduce las

En un plano especulativo, seria d e gran inters clnico desarrollar m l c l s alfabloqueantes selectivas del I.eceptor oua alfa-2 adrenrgim (fenblam&). Las sustancias adua&te disponibles presentan efectos secundarios demasiado indeseados o incluso mal conocidos para utilizarlas e n clnica humana, pem en un futuro es p b l e que se logm un tratamiento d e las distrofias mediante el bIoqueo de los
*2.
ANATOMA DEC TEJIDO GRASO SUUCUT&NEO
Esta teora sostiene que nacemos con una cantidad fj de ia adipocitos (clulas que por s mismas pueden captar la grasa) que se multiplican y se desarrollan hasta la pubertad, pwo rfue despus de-la p k t a d dqan' de mrilipffL:a-rse y, por consiguiente, la cantidad de adipocitos permanece fija. Esto hace que cualquier tratamiento adelgazante general o local slo pueda hacer <<adelgazar clulas adiposas que las podrn despus volver a engordar muy fcilmente, lo que se observa frecuentemente en las mujeres que adelgazan y engordan sucesivamente sin llegar a un equilibrio. Sin
Lagrasa,t+bdecdx?xtma,&de-d constante el tejido cutneo. La grasa normal, de un espesor qw varia segn el peso del individuo, se s& e * la piel i n y la fascia superficial, que a su vez est ceparada de la aponewosis m d a r por una f n capa de &+do dukrr. ia Esta capa es a veces tan fina que a menudo la fascia superficial y la aponeumsis s confunden. e Pero a veces, e n algunas regiones,esta primera capa es recubierta por una segunda capa de tqidos grEsb segunda capa se encuentra entre la fascia superficial y la aponeurosis muscular y adquie a veces tanta *orbnha que desplaza hacia el exleriorl p h supey lo en tensin. Esta capa profunda que s610 existo en detenninadas regiones del organismo constituye, en caso de
hipertrofia, los esteatomas o lipodistmfias d e exceso y de reserva, curvas excesivas que las mujeres quieren perder. Las disexiones anatmicas &=das por el autor, bien por diseccin plano por plano, bien por - d o n e s s a g i t h y
Ciruga plstica
Esfeatomas A. Pieza quirrgica de abdominopiasfia en la que se observan las dos capas bien diferenciadas: la superficial, dividida verticalmente, la profunda <de reserva, iaminar, y su separacin por la fascia superficial. B. Esquema de estentoma: capa superficial dividida verticalmente en celdillas y separada de la capa profunda laminar por Iafascia superficial que se confunde con la aponeurosis muscular. C. Vascularizacin de lagrasa con una arcada supraaponeurtica que da como resultado uperforantesn que se expanden en una arcada subdrmica terminal. D. Esquema que muestra todas las zonas en las que el autor ha encontrado &featomas profundos anatmicamente delimitados y diferentes de la capa grasa superficial.
transversales, muestran que slo algunas regiones <<privilegiadas tienen una capa de grasa de reserva situada entre la fascia superficial y la aponeurosis muscular. Su aspecto macroscpico es distinto, la capa superficial est dividida verticalmente mientras que la capa profunda es laminar,> 2A, B, C). El autor ha intentado trazar el mapa (fig topogrfico (fig 2D); esta distribucin vara segn los .tipos>> y el sexo. El estudio de la vascularizacin muestra la existencia de dos arcadas circundantes, una subdrmica, otra supraaponeurtica, unidas por perforantes perpendicul&es (fig 2C). Gracias al estudio de la anatoma, ser ms fcii comprender las diferencias regionales de respuesta a la aspiracin y sus peligros (fig 20). Las zonas fhciles (grises y amarillas) son zonas que poseen una capa de reserva cuyo tejido graso bien delimitado puede ser eliminado sin inconvenientes (cf fig 5 ) . Las z o n a s difciles (anaranjadas y rojas) en las que precisamente slo existe la capa superficial hipertrofiada densa y fibrosa (cf fig 5). El riesgo de lesionar las dos arcadas principales: la arcada superficial subdrmica y la arcada profunda supraaponeurtica y, por consiguiente, el peligro de ir demasiado en superficie o demasiado cerca de la aponeurosis y la importancia de permanecer en el plano graso adecuado, dejando intactas la mayora de las perforantes, para evitar todas las complicaciones que no deberan volver a observarse con la tcnica de tunelizacin, es decir:
- seroma, incluso subclnico, suficiente para provocar una
mala cicatrizacin acolchada;

-
hematomas o equimosis demasiado superficiales responsables de infeccin, mala cicatrizacin, o pigmentaciones prolongadas. La tcnica de tunelizacin bien aplicada no lesiona la vascularizacin, como han mostrado los trabajos con inyeccin de fluorescena antes y despus de la aspiracin. El riesgo de lesionar la capa grasa superficial subcutnea: estticas;
- ablacin de la grasa subdrmica que provoca secuelas - destruccin de una parte de las fibras verticales que
proporcionan elasticidad al complejo piel y tejido subcutneo, como se ver a continuacin mediante el estudio microscpico del tejido subcutneo (Fg 3A).
Estudio microscpico y tentativa de explicar la celulitis

Defrruclri y d&pcibn de la celulitis El fenmeno denominado celulitis es un aspecto muy especfico de la piel: <<piel naranja,,, en colchn, en de canap C h e s t e r f i e l d ~ .Este aspecto puede tener cinicamente varios grados.
Estudio histolgico
El estudio histolgico por biopsia muestra, en las mujeres afectadas por el fenmeno del colchn, que la capa
Ciruga plstica
r-----'
3 A.
Esquema que muestra'la teorl del acordedn. B. Esquema que explica el fenmeno de la ccelulitis~y del ccanap Chesferjieldn. 1. Celulifis; 2. anclaje del retinaculum cutis; 3. cmaras adiposas kipertrofiadas; 4. retinaculum cutis.
sobre todo lateralmente como un acorden y, verticalmente, es la piel la que se acolcha: es lo que puede denominarse el fenmeno del colchn o del canap acolchado))(jg 3B): si en un colchn o en un canap se reemplazara cada pequea canica de plstico por una pelota de tenis, se obtendra una deformidad considerablemente abultada, aumentada por la abotonadura del canap. Los adipocitos tienen la posibilidad de hipertrofiarse individualmente de igual manera y por lo tanto de provocar ese aspecto tan caracterstico, el de un paracadas tensado por sus cuerdas)). Este fenmeno es totalmente natural y mecnico y no corresponde a ninguna enfermedad ni inflamacin, como pudiera creerse por el sufijo itis. Los estudios histoqumicos han mostrado que no existe anomaa alguna. Sin embargo, existe una diferencia fundamental entre el hombre y la mujer desde el punto de vista histolgico, lo que hace que en el hombre, dado el grosor de su corin y el hecho de que existan pocos o ningn anclaje, el fenmeno del colchn no pueda producirse salvo en caso de deficiencia de andrgenos. As pues, es seguro o casi seguro que la denominada celulitis es un aspecto no patolgico debido al sexo y, consecuentemente, bajo dependencia hormonal. Se debe nicamente a la hipertrofia de la capa superficial y aquellas tcnicas que pretenden suprimir este fenmenocortando esos tabiques verticales con un pequeo instrumento en forma de horca no llevan aplicndose un perodo lo suficientemente largo.
superficial subdrmica de grasa est compuesta de cmaras de clulas adiposas))cuya dimensin media es 0,5 x 1 cm y que estn separadas entre s por tabiques de tejido conjuntivo (retinaculum cutis). Estos tabiques estn dispuestos en radios y en arcos y estn fuertemente ligados al corion subepidrmico (Fg 3B). Estos tabiques verticales son elsticos pero con una memoria de forma muy importante que les permite adaptarse a una hipertrofia incluso enorme de los adipocitos que contienen y, a continuacin, volver a su forma anterior vertical en caso de adelgazamiento de dichos adi~ocitos.Existe una " adaptacin regional de esta red vertical en funcin de una mejor adaptacin del almacenamiento lipdico (Trabajos de Elliot H Rose, Lars M Vistnes, George A Ksander. Annals of Plastic Surgey, 1978: Volume 1, Number 3). La elasticidad de los tabiques verticales que se separan y se aproximan como un acorden (jg 3 A ) es muy importante ya que proporciona la mayor parte de la elasticidad al complejo piel-tejido celular subcutneo. La destruccin o la lesin de estos tabiques verticales, tal y como podra ocurrir con una aspiracin demasiado superficial, producira una prdida importante de la elasticidad y una imposibilidad d e retraccin y de reacomodacin de la piel (cf infra). Por lo tanto, es absolutamente necesario respetar esta capa superficial subdrmica (4-5 rnrn). Si estas celdillas, fuertemente compartimentadas y adheridas estn bajo presin, bien porque la capa profunda se hipertrofia, bien porque, en cada compartimento, las clulas adiposas aumentan de tamao, resultar una traccin y una deformidad del aspecto cutneo en forma de colchn o de canap Chesterfield))puesto que las zonas de anclaje permanecen fijas (como el acolchado de los colchones y de los canaps), mientras que la presin en los compartimentos aumenta. Los tabiques verticales son elsticos, pero al estar fijados verticalmente, se deforman
Cicatrr'zacin de l grasa a
Se han realizado estudios sobre la cicatrizacin del tejido graso en pacientes obesos que han necesitado un segundo tiempo quirrgico de dermolipectorna. Se ha efectuado una aspiracin, bien por la tcnica de tunelizacin con cnulas d e diferentes dimetros, bien por la tcnica del desprendimiento total en superficies ms o menos grandes. En el segundo tiempo, practicado despus de varios meses (unos 6 meses), se ha podido estudiar la manera en que el tejido graso cicatriza segn la tcnica empleada (Fg 4).
Cicatrizacin de una cavidad grande producida por la tcnica del desprendimiento total (fig PA, B)
Es una cavidad que, sin (o a veces pese a) una compresin y un drenaje prolongados, se llena de un lquido serohemtico que no coagula. La cavidad acaba por tapizarse de un mesepitelio resistente que se parece a una cpsula posprottica (seudobolsa).La cicatrizacin no es posible sino que, por el contrario, ocasiona un deslizamiento de la piel.
Cicahizaan de una cavidad m d a prociuada por ei la tcnica del desprendimientoo de un tnel de ms de 1 an (Fg 4C)
Se presenta en forma de un ligamento retrctil irregular que repercute en la superficie. Es la cicatrizacin a medio plazo de una cavidad que inicialmente se ha llenado con un derrame seroso, incluso subclnico.
Cicahizaan de un tnel hecho con una cnula roma de un dimetro inferior a 1 cin (Fg 4D)
Esta cicatrizacin se presenta en forma de una estrella de tejido fibroso con retraccin cicatriza1en radios concntricos.
Cirugfa plstica
4 A. Pacientes que presentan la defwmidad m *pantalndegolfw que puede resultar de una

tcnica awrtantew w n cavidadgrande. B. Estagran caztidadqueprovoca una linfWTenimportante produce un declizamiento,m muestra el esquema. C. Cicafrizacidnlineal producida por la tcnica del desprendimiento. D. Cicatrizacidnen estrella de un tnel hecho con unn cnula roma
El dimetro de esta cicatriz puntiforme estrellada es menor que el de la cnula que la ha creado y regular. Una serie de tneles dan un aspecto en punteado de estrellas en forma de va lctea o en punteado lineal, reduciendo otro tanto la longitud en superficie, con lo cual el dimetro sustituye a la hemicircunferencia. Es una cicatrizacin por primera
intencin sin derrame seroso o con derrame insignificante que no tiene repercusin alguna en la cicatrizacin.
En conclusin, parece que slo los tneles de u n dimetro inferior a aproximadamente 1 cm cicatrizan en estrella retrctil, concntrica y regular o de forma lineal contrctil. Es el sistema estelar de la cicatrizacin de la grasa.
Ciruga plstica
Esta cicatrizacin en estrella provoca por lo tanto unaretraccin del tejido subcutneo sobre s mismo, siendo lo ms difcil determinar hasta qu punto existe retraccin. Elastiadad y facultad de retraccin de la piel Estas dos facultades diferentes (segn el autor) parecen deberse al conjunto piel-tejido subcutneo. La piel, por sus fibras elsticas, puede reacomodarse pasivamente sobre su nuevo substrato, agrandado o encogido. En efecto, la dermis posee fibras elsticas que tienen la forma de resortes que pueden estirarse y recuperar seguidamente su forma de resorte por memoria biolgica. Sin embargo, es el substrato inmediato el que parece tener, por su sistema en acorden, la facultad activa de retraccin (cf supra). En definitiva, el substrato se retrae, la piel se reacomoda.
retraccin del 10 %, que puede alcanzar hasta el 25 %. La traccin con reseccin de piel (como en el lifting o las plastias cutaneoadiposas) puede ser mayor. Pero segn estudios recientes de la piel con el microscopio electrnico, en una piel tensa, las fibras elsticas estn estiradas en lugar de quedar en sacacorchos,lo que hace perder una gran parte de la elasticidad: de ah ese aspecto de piel fija que se observa con demasiada frecuencia, principalmente despus de un lifting. Por consiguiente, el autor propone: en los casos razonables de exceso de piel, la retraccin por tunelizacin puede reemplazar ventajbsamente la traccin. Se estudiarn posteriormente las principales aplicaciones.
ESTEATOMAS O GRASAS DE RESERVA* (fig2D)
Como ya se ha sealado, existe una diferencia anatmica, histolgica, fisicoqumica y fisiolgica entre:
- la grasa superficial normal o hipertrofiada muy vascularizada y responsable del fenmeno de la celulitis,,. Esta grasa metablica, fcil de perder o ganar, es una zona que no perdona), al ser aspirada y que necesita por lo tanto que la tcnica se aplique de modo prudente; - la grasa profunda de reserva, fcil de resecar por la tcnica de aspiracin. Esta grasa bloqueada, muy difcil de perder, parece ser de origen gentico. Existen pues acumulaciones grasas, esteatomas, que el organismo reserva para las tiempos difciles,, y para los que es avaro, como la <jorobade camello. El organismo, por una serie de eslabones reflejos y qumicos, bloquea la utilizacin de estas grasas. Estas grasas de reserva parecen influenciadas en su forma, su cantidad y su distribucin por la herencia, el origen tnico, la frmula hormonal, las costumbres alimentarias, sobre todo en la infancia, que, por hipemutricin, provocan la multiplicacin de las clulas adiposas, sobre todo a nivel de los futuros esteatomas, en los que se sabe que las clulas tienen un apetito mayor por la glucosa y que corren el riesgo de alcanzar muy rpidamente un tamao crtico. ~. Los esteatomas, sobreaadidos a la grasa superficial hipertrofiada, pueden localizarse aisladamente o, como suele ocurrir, agruparse en conjuntos metamricos comnmente clasificados en sndromes: - sndrome de los tercios: tercio superior ms bien
Estudios de medida de la retraccin de la piel

Hasta qu punto el substrato se retrae y la piel se reacomoda? El autor intenta aportar una respuesta al respecto con sus estudios,, de medida de esta retraccin. Los expansores ya han demostrado que a partir de una cierta solicitacin, el tejido cutneo no recupera completamente su forma. Pero su facultad de restituti0 ad integrumn es mayor durante la expansin de un tejido grueso, que contenga un substrato graso importante (espalda) que cuando se trata d e un tejido cutneo delgado (cuero cabelludo). Esto llevara a corroborar la hiptesis del autor sobre la importancia del sistema en acorden del tejido subcutneo. Experimentos con animales: en el cerdo, un colgajo cortado, totalmente desprendido, reposicionado pero no suturado, sufre una retraccin del 10-25 % de su longitud. Un colgajo idntico, tallado, desprendido en punteado mediante la tcnica de aspiracin con tunelizacinn y no suturado, sufre la misma retraccin. Por lo tanto, se puede deducir:
- la primera ley de la retraccin d e la piel: u n
desprendimiento continuo o discontinuo produce una retraccin cutnea mnima del 10 %, es decir, que un colgajo de 10 cm no tendr ms de 9 cm o menos. Mediante estudios experimentales, clnicos y estadsticos por ordenador, el autor ha intentado medir las capacidades de retraccin en relacin con el volumen y el grosor de la protuberancia que debe tratarse, evidentemente bajo condiciones normales de piel sana. Es:
- la segunda ley de retraccin de la piel: si la altura de la
protuberancia es igual o inferior a la mitad de su radio, no se producir exceso de piel (cf fig 12A) H=o<1/2R Esta frmula ha sido una gua valiosapara el autor a la hora de evaluar las posibilidades de reacomodacin de la piel y de establecer pronstico en el tratamiento de una lipodistrofia localizada. Pero esta retraccin slo ser posible bajo condiciones de piel y de substrato no alteradas. LTraccidn o retraccin?
masculino o androide; tercio medio, tpicamente femenino o ginecoide; tercio inferior, a menudo asociado en las mujeres al tercio medio que da entonces el sndrome de la mitad inferior; - sndrome de las mitades: mitad superior, sobre todo androide; mitad inferior, sobre todo ginecoide. Antes de concluir este captulo, para una mayor claridad, es conveniente establecer una nomenclatura precisa de las regiones que la aspiracin puede abordar razonablemente, as como las zonas que al autor le siguen pareciendo tabes,, debido a la frecuencia de sus resultados estticos mediocres. Dichas regiones son (fig 5):
- zonas fciles y que perdonan casi siempre, esteatomas perfectamente delimitados anatmicamente (color gris); - zonas difciles (color amarillo); - zonas muy difciles (color naranja); - zonas relativamente tabes (color rojo), pero que pueden
ser abordadas por un cirujano ya experimentado;
Se acaba de ver que con un desprendimiento discontinuo (como el de la tcnica de tunelizacin), existe al menos una
- zonas absolutamente tabes (color violeta) por razones

estticas solamente.
Ciruga plstica
;-si
Antes de clasificar como.un esteatoma el rodete que presenta la paciente, se debe haber efectuado la prueba de adelgazamiento, es decir, preguntarle cules son los arodetes* que persisten despus de un adelgazamiento tolerable. Las grasas de <<reserva diferentes segn las son pacientes y slo pueden denominarse esteatomasaquellas que resisten al adelgazamiento. stas son las mejores indicaciones para la aspiracin, que no debe considerarse la panacea para cualquier sobrecarga grasa, aunque las extensiones sean actualmente numerosas.
5 Zonas que responden de d~Ierpntemanera a la aspiracin.

- En p fciles, que perdman. , - En ammillo, r e l a t i m e n t e difciles. - E n nmmtja, urnas muy dlfclles. - En rojo, dz#ciles, que perdman poco. - En color uiuleta, z m absolutamente utabes* con riesgo de secuelas esttiras m h r a l m e n t e desastrosa.
- Inicialmente en el mismo plano, en plena grasa, luego a
diferentes niveles, cada vez mhs pequeos, de abajo arriba (fig 7A). - Hacer movimientos de delante hacia atrs ( j g 8).
-
Nunca hacer movimientos laterales, de hoz. Nunca establecer un plano d e diseccibn, ni cortar, ni hacer cavidades.
- Esta tcnica es una tcnica subcutnea cerrada, en
Se acaban de tratar las bases fundamentales de las cuales algunas han ayudado al autor a imaginar, concebir, probar, realizar y refinar esta tcnica especial de aspiracin con tunelizacin que conduce a una verdadera lipoplastia o lipoescultura casi sin cicatrices. La primera idea maestra es aspirar la grasa profunda de reserva dejando intactos los primeros 4 o 5 mm subdrmicos. Se debe aspirar la mayor cantidad de grasa posible conservando el mayor nmero posible de conexiones entre el substrato y la piel, y respetar, por consiguiente, la mayor cantidad posible d e vasos sanguneos, linfticos y terminaciones nerviosas. La segunda idea maestra es que esta nueva tcnica no sea peligrosa ni para el estado local ni para el estado general y que se eviten por consiguiente por sus mismos principios las complicaciones generales y locales inherentes a cualquier ciruga y las secuelas estticas inherentes a cualquier ciruga plstica con objetivos estticos. A pesar de las advertencias del autor, muchos de los que han querido practicar esta tcnica se han basado demasiado en la idea segn la cual cuanto ms, mejor y cantidad igual calidad-. Por elio, se describirn las lneas directrices rpidamente, ya que slo sirven de recordatorio. Se pueden denominar los 10 mandamientos de la aspiracin.
esponja, en panal, en queso gruyer* (Fg 7), en <<red (Fg 7):es un desprendimiento discontinuo, a diferencia del desprendimiento continuo tradicional. - Si se puede abrir (mediante un procedimiento combinado) u operar bajo endoscopia, se encuentra una red de vasos intactos en tela de araa o de arcos portavasos (Fg 7B).
SER LO MENOS TRAUMATIZANTE POSIBLE PARA RESPETAR LOS ELEMENTOS NOBLES
Utilizar sib instrumentos rmnos y de pequeo

dimetro
- Romos para no lesionar sino aseparar,, los vasos.
- Mximo 6 mm de dimetro (el dimetro ms utilizado por

el autor es 4 rnm, 5-6 rnm para las grandes lipodistrofias y 2 o 3 mm para las pequeas o la cara) para no crear cavidades y de preferencia el ms pequeo posible segn la importancia del volumen que se va a tratar.
Evitar las trauntlztismos

Cualquier instrumento, incluso romo, puede volverse traumatizante segn la forma en que se maneja.
- Los movimientos deben ser suaves, lo menos numerosos
posible.
- La intervencin debe ser lo menos cruenta posible.

- Por ello, es til y conveniente efectuar una gran
hidrotoma disecante preoperatoria que hace ms posible una operacin blanca.

Tneles en las diferentes partes del cuerpo.
Cirugfaplstica
7 A. Queso gruyer i que z hacia la superficiales y profundas que se deben respetar. superficie y las dos zonas ~tabesu Parte inferior: en el postoperatorio, disminucin del grosor, pero respetar un pequeo grosor superficial subcutneo y una wna profunda supraaponeurtica: - evita complicacionesquirrgicas tales y como hemorragia, hematomas y linforreas; - evita las secuelas estticas supe$ciales y profundas. B. Vista endoscpica despus de una tunelizncin con aspiracin de la grasa que muestra que se han respetado los *arcosportavasos y da ese aspecto tan particular de tela de araiiau.
RESPETAR UNA CAPA GRASA SUPERFICIAL VARIABLE SEGUN LAS REGIONES (Fg 7)
-A 1 es de dimetro
adiposas es definitiva y un sobrepeso postoperatorio crear un hundimientoen la zona totalmente resecada.
Se debe respetar absolutamente el tejido graso subdrmico (4-5 mm) cuya integridad es indispensable.
P m consiguiente, salvo excepciones

- Estar en el plano adecuado, permanecer en el espesor de
- Contiene vasos linfticos y nervios de la arcada perifrica. - Contiene el sistema en acorden que proporciona la
facultad de retraccin. - Adems, la ablacin de esta grasa superficial parece tener graves consecuencias en el plano esttico:
la grasa, ni demasiado superficial, ni demasiado profundo

7).
- Conservar en la mayora de los casos el orificio de la
cnula hacia la profundidad gracias a la gua.
- cavidades, fosas, depresiones, surcos, que pueden ir

desde una simple apariencia poco agraciada hasta un resultado estticamente desastroso; - la paciente ya no podr engordar ni adelgazar armoniosamente puesto que toda ablacin de clulas
- Deben estudiarse la forma de la cnula y de su orificio para respetar esa capa grasa subdrmica: orificio de la cnula protegido por una ligera curvatura en algunos casos, situado ventralmentey a 1,5 cm aproximadamente de su extremo.
Ciruga pldsfica

8 A. Los movimientos deben hacerse de delante hacia atrs, en pistn, nunca lateralmente en forma de hoz. B. importancia de la mano izquierda que comprime la masa grasa, localiza la cnula y aprecia el grosor que queda. C. Seccin del trabajo de tunelizacin con la mano izquierda que #aprecia el grosor*.
LO
MAS
IMPORTANTE NO ES LO QUE SE EXTRAE SINO LO QUE SE DEJA Y LA MANERA EN QUE SE DEJA, PRINCIPIO MISMO DE LA C I R U G ~ A PLASTICA
- la desaparicin del residuo del lquido de inyecci6n

(mnimo);
- Dejar una capa grasa superficial y profunda @g 7).
- Hacer un trabajo regular.

- El empleo de cnulas de pequeo dimetro en la
supercie (3-4mm) es un buen medio para efectuar ms fcilmente un trabajo regular y menos peiipso.
UTILIZAR, PREVER Y ESTIMAR PREVIAMENTE LA R E T R A C C I ~ N DE LA PIEL Y NO COMBATIRLA
lisis de las clulas destruidas y no aspiradas (la lipodestruccin); - la retraccin cutnea que requiere para completarse unos 3 meses. - Saber que es mejor hacer un retoque por hipocorreccin que obtener una hipercorreccin muy difcil de reparar. - Para las grandes deformaciones, no intentar quitar todo de una vez: no se conseguira la reacomodaan de la piel. Hacerlo en varios tiempos que permiten una reacomodacibn "regresiva.
- la
Anteriormente, en ciruga plstica, se sola combatir la retraccin cutnea. Hoy en da se la debe utilizar y prever.
NO HACER UNA RESECCIN IMPORTANTE PELIGROSA TANTO DESDE UN PUNTO DE VISTA LOCAL COMO GENERAL
En el plano general
Pueden plantearse problemas vol~micosu otros si se sobrepasa el 10 % del peso corporal (ias megalipoplastias por obesidades mrbidas se estudiarn en el captulo Obesos,con un mximo de reseccin del 10 % del peso corporal).
TENER INDICACIONES RESTRICTIVAS
En el plano h
- Saber que una muy pequea cantidad (100 m1 por

ejemplo) basta para provocar una gran deformidad. - Es mejor hacer una hipocorreccin que una hipercorrecci6n: no hacer una 1~secci6n importante que se convertir a menudo en una hipercorreccin, por consiguiente, evitar una correccin total en la mesa de operaciones. En el postoperatono cuatro factores van a mejorar el resultado:
- la desaparicin del edema que existe incluso en el
No cambiar: todo defecto preexistente se volver a encontrar en el postoperatorio, a veces agravado.
llene sus indicaciones, sus imites y sus riesgos.

TODA RBSECCIN GRASA ES DEFINITIVA
Los resultados son prcticamente permanentes, as comolos

defectos provocados, se debe por consiguiente ser conservador y prudente durante la operacin.
pemperatorio;

ASPECTO EN EL Q U I R ~ F A N O
Cirugfa plstica
- la edad, pero no siempre: lo importante es la edad de

la piel y no la edad que figura en el estado civil;
- factores agravantes, tales y como el sol o sus
Ser prcticamente el resultado definitivo (con las restricciones mencionadas anteriormente). Por consiguiente, en cuanto aparece u n defecto debe ser corregido inmediatamente en la mesa de operaciones.
sustitutos, el tabaquismo o el alcohol.

Casos que no pueden resolverse
aspiracin
- Saber imaginar lo que se est haciendo, lo que se extrae y
lo que se deja, de ah la importancia de todos las pruebas de control peroperatorios.

- Comprender la importancia de la mano izquierda que
gua a la mano derecha (o al contrario para los zurdos) ( f g 8A, B, C). stos son los principios fundamentales que deben guiar la tcnica.
Consulta e indicaciones
La consulta de la ciruga de la silueta tiene gran importancia pues un buen resultado no slo depende de la tcnica sino tambin de una buena indicacin.
Anamnesis
Permite descartar las personalidades dismorfofbicas, los <(poco realistas, que solicitan ms de lo que es posible en que piden demasiada su caso, los <<perfeccionistas, perfeccin. Para los dems, permite obtener elementos importantes para estimar la calidad de la piel por las muchas solicitaciones que ha padecido: las mujeres acorden,que se exponen al sol durante mucho tiempo, que prueban todos los trucos de uso externo o interno, corren el riesgo de ser candidatas inadecuadas para la aspiracin.
Aspecto de la piel La aspiracin no puede mejorar el aspecto de la piel celultica, en piel de naranja)), acolchadan, en canap Chesterfield)),as como los dems defectos, la calidad y la firmeza de la piel. Los ultrasonidos o el empleo superficial de la aspiracin que pretenden lograrlo dan resultados a medio plazo decepcionantes; slo la retraccin cutnea puede ser algo ms importante, sin que por otra parte, y desafortunadamente, mejore de manera visible el aspecto de la piel y su firmeza. Las pacientes que vienen nica o principalmente por estas razones deben ser rechazadas. Los pocos casos de mejora observados por el autor, por disminucin de la tensin de la capa profunda o por una aspiracin ms superficial, no se pueden tener en cuenta desde un punto de vista estadstico. En cambio, a aquellas pacientes que tienen un esteatoma y un aspecto celultico asociado se les debe advertir de que slo disminuirn el grosor y el volumen, pero que los dems fenmenos (estras, fosas, piel de naranja o acolchada, ondulaciones, hojaldre) no cambiarn o cambiarn poco. Tambin existen casos en los que algunos fenmenos corren el riesgo de agravarse:
- leve exceso de piel que se transforma en importante;

- rodete subglteo, doble pliegue de la nalga;
- arrugas y estras.
Adelgazamiento global de toda la silueta Algunas pacientes consultan por toda s u silueta: la aspiracin no puede resolver un adelgazamiento global sino slo zonas definidas y localizadas. A veces, sin embargo, con paciencia y en varios tiempos, se podran adelgazar))los muslos de manera casi circular, as como las piernas, el tronco, los brazos e incluso la cara. Slo cuando la paciente ha comprendido que no se puede mejorar el aspecto de la piel, que slo se puede intervenir sobre protuberancias o regiones bien localizadas, y cuando ha aceptado estas dos restricciones, se puede iniciar el verdadero examen y proponer las indicaciones.
INDICACIONES
Inspeccin
Debe examinarse a la paciente desnuda para poder apreciar toda la silueta y descartar los casos inadecuados.
identemente inadecuados
Demasiado importantes: los grandes obesos
El cirujano tiene la sensacin de que se trata de una misin imposible. La obesidad no era una de las indicaciones de la aspiracin, pero hoy en da puede ser uno de los tratamientos bajo determinadas condiciones y reservas, y en un futuro muy cercano podra ser el lazo de unin antes de la instauracin de un tratamiento medicamentoso o gentico (cf inra).
La anarnnesis y la inspeccin han permitido descartar los casos evidentemente inadecuados. Quedar un nmero importante de casos que parecen buenos pero que a menudo resultan inadecuados.
Dijkultades segn la localizacin

Y se han mencionado la localizacin de los esteatomas a ('g2D) y la mayor o menor dificultad que presentan en la aspiracin (fg 5). El cirujano, antes de decidirse a operar una localizacin deber tener en cuenta estas dificultades progresivas.
Mala calidad evidente
- Los excesos de piel existentes y evidentes.

-
Las pieles flccidas e n las que el exceso de piel postoperatorio es bastante fcil de pronosticar. Estas pieles flccidas son bastante frecuentes y se deben a:
-
la herencia, en la mayora de los casos;
Estudio objetretrvo la esteatomera: pruebas de de indicacin

El examen objetivo de la paciente se centra en tres aspectos fundamentales:
- solicitaciones de la piel demasiado importantes y
reiteradas;
Ciruga plstica

Desafortunadamente, al utilizar la mano o incluso un aparato de medida, se pueden pellizcar involuntariamente otros elementos ms profundos tales y como el msculo cuando la paciente presenta relajacin muscular, por lo que conviene volver a realizar la maniobra con contraccin de los msculos subyacentes. A menudo se observar con sorpresa un grosor mucho menor.
9 Esquema que muestra un depsito subtrocantreo falso.

A. Causas:
-el peso de la nalga que, de pie, .desva la masa grasa hacia abajo y hacia afuera, constituye una protuberancia trocantreane invierte el pliegue glteo; - la transmisin directa del peso de las caderas; - una mezcla ms o menos compleja de ambas causas. B. Este <depsitosubtrocantreofalso desaparece o disminuye durante la contraccin.
- Existe un grosor de grasa suficiente para que la
operacin sea posible (pruebas de cantidad)?

- Es suficiente el poder de retraccin necesario para
Prueba de aligeramiento La prueba de aligeramiento de la nalga puede denominarse tambin prueba del peso de la nalga o de la sobreelevacin de la nalga: aunque la paciente est relajada, a veces basta con levantar la nalga, aligerar su peso para disminuir o hacer desaparecer un depsito subtrocantreo. Este seudodepsito subtrocantreo se debe a la transferencia de una parte de la masa grasa de la nalga, pesada y mvil, hacia abajo y hacia afuera en bipedestacin por el simple efecto de la gravedad: es un falso depsito subtrocantreo por el peso de la nalga que en algunos casos slo podr mejorarse aspirando poco o nada el depsito subtrocantreo, pero sobre todo la nalga. Cabe sealar que un depsito subtrocantreo d e instauracin reciente, despus de un embarazo o de un aumento de peso, y no en la pubertad, suele ser un falso depsito subtrocantreo que se debe nicamente al peso de la nalga. La prueba de aligeramiento de la cadera: a veces, el depsito subtrocantreo se debe o se acenta por el peso de una cadera: basta con aligerar la cadera para disminuir o eliminar dicho depsito. Exmenes paraclnicos Se realizarn si persisten dudas sobre el ((verdaderogrosor*: xerografa, ecografa, escner o resonancia magntica.
Pruebas de calidad Intentan determinar:
acompaar la reduccin de volumen (pruebas de calidad)?

- Cmo ser el aspecto de la zona tratada despus de la
operacin (pruebas de pronstico)? Pruebas de cantidad El grosor de grasa en la zona es real y suficiente?
- El grosor es real? Es la trampa de la falsa protuberancia. - El grosor es suficiente? A menudo, una protuberancia
- un exceso de piel, visible u oculto; - la calidad, l a tonicidad y la elasticidad que

proporcionarn indicaciones sobre sus posibilidades de reacomodacin; - numerosas pruebas de calidad sern tambin pruebas de pronstico.
que parece importantese revela poco gruesa, ya que muy poca grasa basta para que una deformidad sea visible. Como es imperativo dejar una capa grasa superficial, generalmente de 5 r r (variable segn las regiones, algo nn menor en algunas, algo ms en otras), y una leve capa profunda supraaponeurtica, la aspiracin slo se justifica si el espesor es de ms de 1,5 cm, ya que de lo contrario se corre el riesgo de llevar a cabo una operacin ineficaz y a veces peligrosa. Segn los trabajos del autor (medicin del grosor graso en una serie de 100 ecografas), es excepcional que el grosor sobrepase 5 cm (incluso en las esteatomeras importantes), siendo la media de 3 cm, por lo que:
- no se debe hacer adelgazar antes de la operacin a una paciente con sobrepeso moderado; - se debe aumentar esta capa grasa mediante hidrotoma.
Prueba de apariencia, aspecto de la piel Las fosas, el acolchadoy las estrasreflejan una calidad debilitada),. Las irregularidades, ondulaciones, y con mayor motivo un falso pliegue*, un exceso de piel notorio. El hojaldre, el aspecto en milhojas, un leve exceso de piel. Las estras no tienen sistemticamente un mal pronstico en cuanto a la facultad de retraccinpero corren el riesgo de volverse ms visibles en forma de arrugas. De todas maneras, el aspecto mejorar poco o nada. Prueba de la palpacin Servir para apreciar la tonicidad de la piel y del tejido subcutneo. Prueba de rapidez de retraccin mediante el ~pinching-test Se emplea no slo para apreciar la cantidad de grasa que hay entre los dos dedos, sino tambin la calidad de la piel a la velocidad de retraccin de esta piel pellizcada.
Prueba del pellizcamiento e n relajacin y contraccin muscular jig 9) Es suficiente pellizcar con el pulgar y los dems dedos la regin involucrada para apreciar el grosor. Esta maniobra proporciona dos grosores: al dividir por 2 se obtiene la medida de uno solo. Para obtener una medida ms precisa, se puede utilizar un aparato de medida del pliegue cutneo.

Lifting-test (sobre todo vlida para el depsito subtrocantreo)
Sin ejercer una presin exagerada con la mano, se levanta la piel del muslo hacia arriba al nivel de la cresta ilaca, y la deformidad disminuye simplemente por traccin superior de la piel, lo que prueba la responsabilidad del exceso de piel en la deformidad, exceso que se pliega como un acorden y que reaparecer agravado en el postoperatorio.
Cirugfa plstica
Prueba del adelgazamiento

La mayora de las pacientes suelen haber adelgazado y engordado)) varias veces. Ese adelgazamiento permitir establecer dos indicaciones:
- determinar las zonas refractarias que son los verdaderos
esteatomas y las mejores indicaciones;

- determinar el aspecto d e la zona despus del
Prueba de compresin concntrica

Al palpar con la palma de ambas manos la regin del esteatoma de manera circunferencia1 y al comprimir de manera concntrica hacia el centro, a veces aparecen numerosos defectos que no eran visibles o poco o slo con un foco d e luz oblicua (estras, acolchado, fosas, depresiones, pequeas ondulaciones, arrugas). La tensin del esteatomaalisa estos defectos en un tejido de calidad mediocre. La disminucin de la tensin en el postoperatorio puede hacerlos aparecer de manera muy visible.
adelgazamiento: el aspecto despus de la aspiracin ser prcticamente el que presenta despus del adelgazamiento.
Ley de la retraccin de la piel (cffig 12) Esta ley (H = o < 1/2 R) permitir al cirujano prever, cuando las dems pruebas son buenas, la posibilidad de reacomodacin segn la importancia y las medidas del esteatoma.
Disminucin del volumen
La grasa en el organismo es como la miel en un panal. La aspiracin extrae la miel,, pero tambin hunde los alveolos. Esta grasa estructurada* que se hunde representa un volumen mayor que la grasa aspirada. Esa reduccin es aproximadamente igual al 30 % de la grasa aspirada. Cuando se aspira 11 de grasa, equivale a 1,300 1 de disminucin de volumen. Habida cuenta de que despus de la lipoaspiracin se produce una lipodestruccin de aproximadamente el 20 % suplementario, se podr prever una disminucin de volumen de 1,5 veces la cantidad de grasa pura aspirada.
Prueba de la contraccin muscular Asociada al pellizcarniento, es una prueba de cantidad importante. Aislada, reproduce prcticamente los mismos defectos que la prueba de compresin concntrica y confirmar sus datos. Con luz tangencia1 o insuficiente, los resultados sern amplificados. Ser tambien una prueba de pronstico. Prueba acostado-de pie Determina nicamente en el depsito subtrocantreo el exceso d e piel <<potencial sus posibilidades d e y reacomodacin. Estas pruebas de calidad han mostrado a menudo que la piel en posicin de gravedad, en bipedestacin, tiene una facultad considerable de plegarse en acorden (fig 9), es decir, de aplastarse sobre s misma cuando la elasticidad no es muy buena y no puede repartirse sobre una superficie mayor, entre puntos fijos. Este concepto nuevo parece importante.
! pron6stico
Disminucidn de la talla Se puede prever la disminucin de la talla en lo que la paciente o el sastre denominan las caderas,en realidad, la regin trocantrea? Para que la paciente pierda una talla, una disminucin d e 1 cm d e grosor d e cada lado corresponder a una disminucin de una talla de vestido caderas,previsin aproximada pero fiable.
8
Indicaciones segn los casos particulares
Una vez realizadas todas estas pruebas, en determinados casos quedarn algunos problemas por resolver.
uitentar adivinar cual ser el aspecto de la silueta y de la piel despus de una aspiracin?
LVII~V
Prueba de retraccin
Es vlida sobre todo en el abdomen. La retraccin, pero no la contraccin, mostrar aproximadamente el resultado quirrgico. Esta prueba, basada en la experiencia del autor, resulta muy fiable, sobre todo cuando hace aparecer numerosos defectos: arrugas, pliegues, anteriores adherencias agravadas. Su negatividad no conduce automticamente a un buen resultado, que depende de la intervencin.
En algunos casos demasiado localizados, aunque las pruebas sean buenas, cmo resolver un posible exceso de piel? Algunas protuberancias tienen un pequeo dimetro y una altura exagerada, por lo que ser difcil repartir el exceso de piel. La ley de la retraccin, H = o < 1/2 R, ayuda al cirujano. En una protuberanciade 10 cm, la altura no debe exceder 2,5 cm. Pero a veces la altura sobrepasa la proporcin permitida. Se pueden hacer:
- sistemticamente durante la operacin cc'avidades perifricasn sin aspiracin para agrandar el dimetro y permitir una mejor reacomodacin de la piel. Se puede ganar aproximadamente el 20 % (cf fig 12A, B, C); - proponer varios tiempos; - rechazar a la paciente cuando su caso es inadecuado.
Prueba de contraccin
En las dems zonas (salvo el abdomen), la contraccin de los msculos subyacentes mostrar los mismos defectos que la prueba de retraccin.
Prueba de compresin concntrica

En las zonas en las que ni la retraccin ni la contraccin son posibles o poco demostrativas, la prueba de compresin concntrica, idntica a la prueba de calidad, proporcionar los mismos datos.
Dificultades particuiares segn cada localiz Estos elementos debern estudiarse durante la consulta para que se pueda aceptar o rechazar a la paciente o prever las dificultades operatorias y sus posibles consecuencias.
Ciruga plstica
Lipoesnrltura y ciruga de la silueta

Quehacer en cada zona?
Un examen minucioso puede evitar sorpresas al cirujano y sobre todo a la paciente, a la que puede proponerse para el tratamiento del depsito subtrocantreo por el que consult un aligeramiento de las nalgas o de las caderas y una reseccin en peso mucho menor que la imaginada,a veces compensada por su equivalente en volumen, talla y medidas.
Anlisis de las indicaciones y protocolo preoperatmio

Despus de haber valorado todos los elementos tanto subjetivos como objetivos, quedarn algunas cuestiones por resolver mediante un anlisis definitivo.
Que zonas operar? Segn su examen, el conocimiento de las zonas y las dificultades, el cirujano podr escoger entre todas las regiones que la paciente desea cules acepta y cules rechaza.
Cuntas zonas al mismo tiempo?
Cundo operar?
La mayora de las pacientes y la lgica plantean u n adelgazamiento preoperatorio. Sin embargo, salvo las grandes sobrecargas ponderales, no es necesario un adelgazamiento preoperatorio. Un grosor de grasa notorio es necesario para la eficacia y la simplicidad de una aspiracin. En una capa demasiado fina, se pueden cometer errores de plano, profundidad o superficie. Por otro lado, el adelgazamiento, por la solicitacin que provoca, puede disminuir la respuesta retrctila. Resulta preferible obtener una prdida de peso despus de la operacin que antes.
Es una cuestin de cantidad, de superficie correspondiente y de posicin.
Cantidad Estimacin previa. El cirujano deber aprender a estimar

previamente la cantidad de tejido graso que debe resecar para corregir la deformidad. Su experiencia le ensear rpidamente que a veces una leve reseccin elimina una protuberancia importante, pero que lo contrario es a veces cierto, en algunas obesidades mrbidas en las que una gran cantidad parece haber mejorado muy poco la silueta. Lmites cuantitativos. Si la aspiracin slo extirpa grasa pura, como debera ser siempre, tericamente no hay lmite cuantitativo. Sin embargo, incluso una reseccin de grasa pura induce una prdida de lquido plasmtico y de numerosos oligoelementos indispensables. Por otro lado, la creacin de un tercer espacio demasiado importante puede provocar un shock a vacuo. Por lo tanto, se podr aspirar una gran cantidad de grasa, siempre y cuando se prepare de manera minuciosa al paciente, teniendo en cuenta que los obesos son sujetos frgiles que pueden reservar muy malas sorpresas, incluso los mejor preparados)). El lmite mximo puede ser la dcima parte del peso corporal y una prdida de una unidad de sangre (400 ml). Estos dos factores, estimacin previa y lmites cuantitativos, que hay que saber exigirse, sern una indicacin valiosa para apreciar por anticipado la reposicin hidroelectroltica pre, per y postoperatoria - teniendo en cuenta el tercer espacio - y preparar si es necesario una autotransfusin.
Material y preparacin preoperatoria

INSTRUMENTAL fig 10)
Para realizar la aspiracin, es necesaria una fuerza fsica para penetrar y desintegrar la grasa: esta fuerza es una combinacin del movimiento de pistn que el cirujano imprime a la cnula y de la presin negativa debida a la fuente de vaco y a la presin de los dedos de la mano contraria, ayudada por una hidrotoma que disminuye la resistencia. El material necesario se establece a partir de los principios de una tcnica que el autor ha deseado siempre que fuera lo menos traurntica y lo ms simple posible:
- cnulas romas de pequeo dimetro inferior o como
Superficie correspondiente
La aspiracin puede provocar el equivalente clnico de un sfndrome por aplastamiento y, metablicamente, puede compararse con el sndrome de los quemados: como en las quemaduras, los problemascomienzan a partir del tercio de la superficie corporal, es prudente no exceder el 25 % de superficie cutnea correspondiente a las zonas tratadas (1 mano = 1 % de superficie cutnea y un depsito subtrocantreo:4 %).
mximo igual a 5 rnm: el pequeo dimetro de estas cnulas exige una fuente de vaco potente. Segn la ley d e Poiseuille, la presin negativa de.aspiracin debe ser inversamente proporcional al dimetro de la canalizacin. Cuanto ms pequeo es el dimetro mayor debe ser la presin de aspiracin, sobre todo si se emplea una tcnica cerrada en la que no hay penetracin de aire (fig 10A);
-
se necesita un tubo de conexin transparente para poder controlar la salida de la grasa, su cantidad, su aspecto espumoso, areo o fragmentado, puro o teido de sangre.
Posiciones operatorias
Es prudente evitar tener que dar la vuelta al paciente durante la intervencin, sobre todo en los pacientes con sobrecarga ponderal. Se han referido accidentes de tipo choque hipovolmico o diseccin carotdea)). Estos accidentes, que podran aceptarseexcepcionalmente en la ciruga ((imprescindible)),se aceptan en cambio con dificultad en una ciruga de la que se puede prescindir como la ciruga por motivos estticos. Por lo tanto, hay que procurar intervenir en el mismo tiempo todas las zonas posibles en posicin ventral o dorsal o tener mucha precaucin en el cambio de posicin.
Debe presentar las siguientes caractersticas (Fg 10B):
- no cortante;
- slida para que no se rompa o se deforme; - una marca que site el orificio;
- un dimetro adecuado;
- un orificio a 1-2 cm del extremo para evitar aspirar la
grasa superficial subdrmica;
- poder ser sostenida fuertemente;

- estar conectada hermticamente con el tubo de empalme;
Ciruga plstica
10 A. Motor que produce 1 A de presin negativa.

B. Esquema de una cnula atrauwutica. D. Cnula de lipodestruccin (Illouzfabricada por Pouret, Francia). E. Cnula en bayoneta para los tobillos.
CI: Cnula con 5 agujeros antiondas. C2: Cnula de titanio deslizante maleable (Illouz fabricada por Pouret, Francia). C3: luego de cnulas de 3,4 y 5 mm. - al pivotar la cnula 45", se puede aspirar en un plano
- tener una longitud adaptada a la superficie que se va a aspirar; - una curvatura tambin adaptada y que proteja la grasa subdrmica del orificio. Cuando una cnula rene todas estas condiciones se puede decir que es adecuada para la aspiracin. Pueden ser rectas, cncavas o convexas, ms o menos largas e incluso maleables. La cnula ms adecuada y que proporciona los mejores resultados es la diseada por el autor en 1984: una cnula de pequeo dimetro (2,3,4 y 5 mm) con cinco agujeros, de los cuales el mayor es ventral y los otros cuatro laterales (2 a cada lado) &s pequeos. ~ k t fabricada en titanio y es antiadherente, por lo que se desliza con mucha facilidad. Adems, es maleable, pudindose adaptar fcilmente a cualquier forma o curvatura (Pouret). Esta cnula presenta varias ventajas (fig 1 0 C ) :
- cuando se trabaja en abanico, se corre el riesgo de dejar al
superficial sin peligro, al tener los orificios laterales una circunferencia muy pequea (2 mm), con lo cual acta como una cnula de 2 mm, lo que hace que tenga un doble empleo. Se han comercializado otros tipos de cnula, con toma de aire, gua externa y mltiples agujeros sucesivos en forma de flauta o con extremos abiertos ms eficaces al ser ms cortantes. Algunos cirujanos las han adoptado, ya que son ms eficaces, lo que hace que sigan existiendo aspiraciones sangrientas, e incluso muy sangrientas, lo que es contrario a los principios y a los objetivos de esta tcnica. Otros instrumentos
- Una cnula acodada en bayoneta para los tobillos (Fg 10E), aunque a las cnulas maleables de titanio actuales se les puede dar la forma deseada (Fg 10C). - Una cnula agresiva maciza con una vuelta de rosca para la lipodestruccin (Fg 1 0 D ) . Pero lo ms importante parece ser la manera como se maneja el instrumento, es decir, la idea que se tiene sobre un desprendimiento continuo o discontinuo, ms que el instrumento en s, que no es sino una prolongacin de la mano y del cerebro.
final de trayecto puentes grasos mayores que al principio d e trayecto: los orificios laterales evitan estos inconvenientes; - permite aspirar la grasa profunda por el orificio ventral y al mismo tiempo la grasa ms superficial por los orificios laterales;

in vivo, pero sin duda existe una licuefaccin de la grasa. Desafortunadamente, dicha potencia es un arma de doble filo, pues como la cnula penetra ms fcilmente se puede llegar demasiado lejos (riesgo que el autor haba querido evitar con las cnulas romas) o a veces provocar quemaduras cuando la cnula toca la endodermis durante ms de algunos segundos (el efecto trmico puede alcanzar 150" C) o necrosis por desvascularizacin cuando la cavitacin produce un efecto cortante. Esta tcnica con instrumento macizo parece tener, adems de la licuefaccin de la grasa, varias ventajas:
- slo libera triglicridos y deja en su sitio las estructuras
Ciruga plstica
de tejido conjuntivo, lo que producira una mejor firmeza, pero la tcnica tradicional tambin deja las trabculas conjuntivas importantes intactas, aunque si bien es cierto que en menos cantidad que los ultrasonidos;
- provoca un efecto lifting, es decir, una retraccin de la

piel an mayor que el procedimiento clsico gracias al efecto del rayo ultrasnico sobre la endodermis (especie de quemadura subdbrmica);
- puede suprimir el aspecto celultico si se va muy
tejidos mixtos como las mamas, el mesenterio y el epipln mediante endoscopia (caso realizado por el autor). Adems, esta selectividad puede permitir quedarse ms en superficie sin el temor de lesionar la arcada perifrica subdrmica, lo que puede producirse con una cnula de aspiracin tradicional cuando se queda demasiado en la superficie (salvo con cnulas de 2 mm o menos). Desafortunadamente, esta selectividad es tal que cuando se va demasiado en superficie, se pueden desmielinizar(la mielina est compuesta de fosfolpidos) los nervios sensitivos cutneos y provocar disestesias muy importantes y de larga duracin (2 aos y ms), casos que el autor ha observado personalmente. Esta selectividad podra permitir evitar dejar trabculas adiposas y as realizar un trabajo ms regular sin efecto de ondas por protuberanciasresidualesm. Con esta certeza, se podra aspirar una gran cantidad de grasa tericamente sin peligro y por consiguiente tratar a los obesos.
Desventajas
superficialmente. Sin embargo, parece que a largo plazo no existe ese efecto lifting, ni suprime el aspecto celultico: solamente una reseccin superior y un empleo ms superficial pueden provocar una retraccin superior en los casos buenos. Por el momento es difcil imaginar que la quemadura de la endodermis capaz de producir una retraccin mejor sea suficientemente importante para hacerlo y al mismo tiempo suficientemente leve para no provocar una verdadera quemadura. La tcnica con una cnula hueca asistida por* ultrasonidos: es una lipoplastia de aspiracin con tunelizacin clsica que permite utilizarlos ultrasonidoscuando se quiere. En este caso, la potencia es mnima pues la cnula hueca disminuye considerablemente el paso de los ultrasonidos y disuelve la grasa menos rpidamente y menos completamente, pero disminuye tambin el riesgo de penetracin y de quemadura. Esta tcnica presenta la ventaja de ser ms simple y tan rpida como un procedimiento clsico, de slo utilizar los ultrasonidos cuando se desea y de poder abstenerse cuando se juzgue peligroso con menos riesgos de quemadura. Conclusiones: Los ultrasonidos constituyen una evolucin interesante de la tcnica que facilitan (sobre todo para el cirujano y para algunos tejidos grasos densos y firmes como en los hombres o en determinados casos de ciruga plstica: joroba d e bisonte, Launois-Bensaude, lipomas, enfermedad de Dercum). Una mediatizacin demasiado precoz y llamativa los ha desacreditado. En un futuro cercano, ocuparn sin duda un lugar cuando la tcnica se perfeccione y los medios de comunicacin se calmen. Bastara para eilo con que las ventajas aumenten y las desventajas disminuyan. Ventajas Ciertamente los ultrasonidos tienen un poder selectivo sobre las clulas adiposas que destruyen en primer lugar, dejando intactas las estructuras de tejido conjuntivo, vasculares y nerviosas (verificadoin vitro e in vivo por el autor mediante endoscopia). Esta selectividad puede ser muy til por la certeza, en cualquier tejido, de extirpar slo la parte grasa sin tocar las partes nobles, en el tejido subcutneo pero tambin en
Desafortunadamente, estas ventajas tericas no se observan siempre en la prctica. En la mayora de los aparatos existentes, la cavitacin se transforma en algunos instantes en energa trmica, aunque tericamente esto no debera ocurrir en medio acuoso, y, por consiguiente, se corre el riesgo de producir una quemadura.Por otro lado, la cavitacin, mal planificada o sincronizada con determinadas cnulas mal diseadas, puede tener un efecto cortante (como una sierra elctrica) y as pues cortar los elementos nobles (lo que es exactamente contrario del efecto buscado) y provocar por consiguiente necrosis por desvascularizacin. Adems, el orificio de aspiracin, situado al mismo nivel que la cavitacin mxima o al final de la cnula, puede tener un efecto nefasto al aspirar un vaso que, aunque no se coagule (al ser a menudo el efecto trmico insuficiente para coagular), puede ser seccionado por el efecto cortante. Todos estos defectos, que se espera sean defectos de juventud, han provocado complicaciones inoportunas o graves: - quemaduras, puntiformes o de gran superficie; - necrosis, a veces importantes y dramticas desde un punto de vista esttico; - perforaciones; - con un empleo demasiado superficial, disestesias y aspecto cutneo marmreo por dificultad de la circulacin de retorno (destruccin de los capilares subdrmicos). Sin embargo, el autor est convencido de que estos defectos se corregirn en un futuro cercano, ya que el concepto es vlido. El aparato ideal debera:
- no tener efecto trmico, ni cortante, lo que podra permitir trabajar tanto en profundidad como en superficie sin peligro; sera necesario, sin embargo, intentar suprimir el efecto desmieiinizante; - tener una gran potencia de licuefaccin y de aspiracin para poder ir por lo menos dos veces ms rpido y con dos veces menos fatiga que con la aspiracin tradicional (actualmente, el autor consigue resecar 1 1 cada 10-20 minutos segn los casos, esto es, aproximadamente 3 1/h). El aparato ideal debera aspirar 1 1 cada 10-12 minutos, esto es, 5 l/h; - proporcionar resultados tan buenos, sino mejores, que la aspiracin tradicional, sobre todo evitando el efecto de ondulaciones por protuberancias residuales;
Cirugia plstica
- poder tratar sin riesgo mediante una operacin rpida:
- la aspiracin tradiaonal sobre todo con la posibilidad

de ir ms en superficie sin peligro; - los obesos; - las grandes mamas grasas; - las lipomatosis fibrosas; - los casos de grasa dura como es frecuente en los hombres; - los retoques para conseguir un aspecto ms regular; - y otros casos ya tratados por el autor, tales y como: mesenterio, epipln por endoscopia, etc., y esta lista no es exhaustiva. Algunos fabricantes ya han mejorado sus.aparatos:
- un sistema de refrigeracin original (que no es un
revestimiento protector), que hace que no se puedan producir quemaduras aunque se bloquee el movimiento de vaivn o aunque se toque la piel durante un perodo prolongado; - algunos han conseguido con un aparato de segunda generacin provocar una cavitacin que genera muy poco calor (SMEI). En definitiva, aunque el cirujano sea ms importante que el material, la eleccin juiciosa de un material que integre eficacia y seguridad tambin es decisin del cirujano.
11 Dibujos preoperatorios efectuados en bipedestaciny controladosen posicin quirrgica.

Ambas podrn completarse mediante:
- lateralizacin;
1
Antes de la operacin
- pies o piernas hacia afuera; - posicin de la rana; - mesa plegable.
Varias etapas son indispensables despus de haberse cerciorado de que todos los exmenes preoperatorios son normales, en particular las funciones renal y cardaca y la coagulacin sangunea, pues, como se ver ms tarde, la aspiracin provoca un sndrome por aplastamiento mnimo (con la diferencia de que no se trata de una degradacin de mioglobina sino de hemoglobina).
- Fotografiar a la paciente. - Dibujar los esteatomas en bipedestacin en relajacin,
Deber evitarse mantener una posicin forzada durante un perodo prolongado para evitar los fenmenos d e compresin y tener que girar a los pacientes.
1 Inyeccin preoperatmia (suero jisioigico con adrenalina, con o sin adicin de hialuronidasa)
luego con correccin dinmica en contraccin y en posicin quirrgica (fig 11)(para tener en cuenta el desplazamiento dinmico de las masas adiposas) apreciando los diferentes grosores. - Notar las asimetras adiposas que se pueden corregir y las debidas a una escoliosis o una asimetra de la pelvis o de los fmures, que no se pueden reparar (informar a la paciente). - Estimar previamente la cantidad que se va a resecar y marcarla en bipedestacin, luego comprobarla en posicin quirrgica (Fg 11). - Volver a fotografiar a la paciente despus de haber efectuado los dibujos. - Obtener el consentimiento por escrito del paciente en los pases en los que esta prctica existe.
1
Es preferible o no utilizar una inyeccin preoperatoria? Crticas a la hidrotoma
La distorsin de volumen, aunque la cantidad que se va a resecar:
- debe calcularse antes de la operacin; - lo ms importante no es lo que se extrae sino lo que se

deja;
- este grosor final se aprecia al trmino de la operacin; - la anestesia local nunca, hasta el momento, ha molestado
a los cirujanos. Su inutilidad y el tiempo perdido. Ventajas de la hidrotoma Facilita fsicamente la operacin. Sobre todo aumenta la capa grasa y evita los errores de plano*. Disminuye notablemente el sangrado y permite una verdadera aspiracin de grasa pura y espumosa. Cegn el autor, la utilidad de la hidrotoma ya ha sido demostrada, aunque sigan existiendo partidarios de la aspiracin en seco. La nica controversia que persiste es la cantidad que se ha de inyectar.
Anestesia
El cirujano podr elegir entre la anestesia local en los casos muy localizados, la anestesia local potenciada en los casos moderados o la anestesia general clsica.
La posicin podr ser en decbito prono, la ms frecuente, o en decbito supino.

El autor propuso desde el principio una cantidad de lquido igual a la reseccin de grasa prevista: 1 por 1. Es la awet technique~. La composicin de la solucin era y sigue siendo:
-
para 1000 mi de suero fisiolgico:

- 200 mi, es decir, 20 % de agua destilada; - 1 000 U1 de hialuronidasa; - 1 mg de adrenalina;
- 60 ml de lidocana al 1%. Algunos equipos han querido triplicar la dosis inyectando 3 por 1: es la tcnica tumescente. Aunque parece posible para pequeas localizaciones, parece poco razonable para aspiraciones de gran volumen. Por ejemplo, en una aspiracin bastante frecuente de 3 000 rnl, esto significara una inyeccin de 9 000 m, sin hablar de las l aspiraciones mayores. A pesar de las afirmaciones de sus defensores que arguyen la inocuidad de tal cantidad de lquido, de adrenalina y de lidocana, se han observado numerosos edemas agudos de pulmn, de los cuales algunos han sido mortales. Parece que se vuelve a una actitud ms prudente. Algunos estudios han demostrado la ineficacia de la dosis 3 por 1, la dosis ptima se sita entre 1 y 2, por lo tanto, una dosis de 1,5. Es la super wet technique.
Los tneles deben hacerse de tal manera que: - aspiren selectivamente la grasa y respeten las numerosas conexiones que contienen vasos, nervios y linfticos entre el plano cutneo y el plano profundo. Hay que evitar hacer una cavidad (fig 1); - se aspira regularmente la grasa en los diferentes planos, primero en el plano profundo y luego en los planos cada vez ms superficiales; - se respetan obligatoriamente algunos milmetros (aproximadamente4 mm) de la capa superficial subdrmica y algunos milmetros (aproximadamente 3 rnm) de la capa profunda supraaponeurtica, la capa superficial para evitar los defectos de superficie, y la capa profunda para evitar los defectos profundos ( f g 7). Lo ideal es obtener una cicatrizacin por primera intencin grasa-grasa sin ninguna adherencia hacia la piel ni hacia la aponeurosis (fig 7A2). Cmo hacer penetrarla cnula El primer tnel tiene que estar en un plano paralelo al plano cutneo y paralelo al plano aponeurtico, cerca de la profundidad, a algunos milnetros de la aponeurosis para no lesionarla.
Difenmcia de la funa6n de las dos manos Hay que tratar este aspecto antes de seguir describiendo la tcnica. Como la aspiracin es una ciruga a ciegas, el cirujano debe ver con ambas manos (Fg 8): - la mano derecha slo debe hacer movimientos en vaivn, de pistn, nunca movimientos laterales de hoz, que provocaran un desprendimiento continuo, una cavidad, con todos los inconvenientes ya mencionados (cf supra); - importancia de la mano izquierda (o derecha para los zurdos): ser la gua y el ojo de la mano derecha.
Aparato de ultrasonidos externo

En 1997, algunos equipos, decepcionados o asustados por los ultrasonidos, desarrollaron un aparato de ultrasonidos externo. sobre la Despus de la inyeccin preoperatoria, se <<desliza* piel un haz de ultrasonidos que tendra la propiedad de ablandar an ms la grasa que se propone aspirar. Tericamente, esto es posible y algunos cirujanos estn muy satisfechos. El autor, por su parte, siempre haba preconizado los ultrasonidos en el postoperatorio para ablandar los tejidos y, de este modo, aplanar irregularidades muy leves. Sin embargo, esta innovacindebe someterse a la prueba del tiempo y a una verificacin ms cientfica de su eficacia, y no solamente a la apreciacin ms o menos objetiva o subjetiva del mdico.
Hay tres maneras de utilizar esta mano El pellizcamiento: su papel ms eficaz es pellizcar firmemente ( f g 8) la zona que se va a tunelizar.
- En estas condiciones, la mano izquierda servir para
PROCEDIMIENTO
El paciente se colocar en una posicin perfectamente simtrica, con sus partes descubiertas tambin simtricas. Las incisiones sern cortas, netas, a distancia de los vasos, de los orificios naturales (ano) y de los relieves seos, en el sentido de las lneas cutneas (pliegue natural), a nivel de una zona de grosor graso suficiente, en la periferia y no en el centro de la masa que se va a tratar.
Cnula
Elegir la cnula ms fina y ms corta posible segn la masa que se va a tratar. Cnula curva para superficies curvas, recta para superficies rectas. Sostenerla firmemente con el orificio hacia la profundidad (salvo excepciones que el autor denomina tcnica agresiva, til en algunos casos), alternando pronacin y supinacin, sin tocar el tubo (que penetra en los tejidos), ni siquiera con guantes.
pellizcar, localizar, inmovilizar, afianzar la zona y de este modo facilitar la penetracin de la cnula, traccionar hacia arriba para evitar toda desviacin en profundidad)), apreciar el grosor de la grasa entre los dedos y verla y sentirla disminuir progresivamente hasta llegar al grosor deseado y as saber cuando detenerse. - Localizar el sitio exacto de la cnula. - Evitar los movimientos errticos de la cnula. - Impedir que la cnula sobrepase la zona delimitada. - Proteger las zonas peligrosas. - Efectuar la prueba del pellizcarniento, sin abandonar la cnula en la otra mano. Cuando resulta imposible pellizcar, se deber poner la mano plana. La maniobra del pulgar: en algunos casos, el pulgar izquierdo puede empujar poco a poco las acumulacionesgrasas))que se aspiran gradualmente. Esta maniobra es muy til cuando el grosor que se va a tratar es demasiado fino para ser pellizcado y aspirado al mismo tiempo. Una vez efectuado el primer tnel Se debe asegurar primero con la mano izquierda de que la cnula est en buena posicin (ni demasiado superficial, ni demasiado profunda) antes de empezar a aspirar.
Cirugfa plstica

Se debe procurar realizar una operacin casi blanca: lo ideal es el aspecto de salsa holandesa. Los tneles sucesivos se harn: en abanico o a veces en radios de rueda. Direccin de los tneles: como en la periferia la distancia entre los tneles aumenta tericamente, se deber cambiar la direccin de la cnula empujndola primero hacia un extremo de la incisin y luego hacia el otro extremo, lo que orienta la cnula sobre un eje distinto y as permite una mejor distribucin de la reseccin grasa o utilizar una acnula antiondas~ orificios laterales extras. con Plano superficial: despus de haber hecho de manera ordenada y sistemtica el plano profundo, se deber remontar hacia planos cada vez ms superficiales, lo ms frecuente con una-cnula de menor dimetro. Control peroperatono Durante toda la aspiracin se tendr cuidado de comprobar casi constantemente el tubo, el colector y el motor para observar la aparicin de sangre y la cantidad de grasa. Resumen del desarrollo de la operacin En resumen, la operacin debe desarrollarse de manera muy simple y sistemtica.
- Crear el primer tnel. - Verificar su buena posicin. - Poner en marcha la aspiracin y esperar a que exista una
Se pone en marcha la aspiracin y se espera unos segundos hasta obtener una presin suficiente.
Una vez que la aspiracin estd en un nivel adecuado Se practican unos diez movimientos de vaivn, de pistn, suavemente en el mismo tnel o casi (en realidad, es muy raro que todos los movimientos de vaivn se realicen exactamente en el mismo nivel, sino slo de forma aproximada: trabajos realizados sobre cadveres por el autor). Durante todos estos movimientos de vaivn, no es necesario extraer la cnula. Se espera unos segundos, sin movimiento, con el aspirador todava encendido, puesto que la cnula debe estar llena y hay que esperar a que se vace. Cualquier movimiento suplementario en este estadio ser intilmente traumatizante y hemorrgico. Despus de algunos segundos, se ver aparecer en el tubo el tejido graso que asciende lentamente. Debe ser:
-
puro (amarillo o casi blanco segn las regiones y su contenido en colesterol);
- espumoso (fenmeno de vaporizacin que confirma la
buena potencia del motor);

- fluido (en caso de buena hidrotoma).
Si este primer chorro es hemorrgico, casi siempre se debe a un error de profundidad: demasiado superficial o demasiado profundo. Si el ascensodel tejido graso por el tubo se retarda o se detiene, quiere decir que la cnula est prcticamente vaca y se puede insistir en ese mismo tnel hasta que aparezca una gota de sangre, o crear otro de la misma manera. Si se desea que la operacin sea lo menos traumtica y hemorrgica posible, es muy importante:
- hacer el miimo de movimientos de ida y vuelta, slo la
presin suficiente.
- Hacer una decena de movimientos de vaivn en este primer tnel. - Esperar el ascensode la grasa y su detencin en el tubo. - Si la grasa es apura,), insistir en el mismo tnel.
- En cuanto aparece un poco de sangre, crear otro tnel al

lado del primero.
- Reanudar la misma maniobra. - Terminar as el plano profundo.
cantidad suficiente para vaciar un tnel hasta que aparezcan algunas gotas de sangre;
- evitar volver a pasar por la misma zona.
- Comprobar el grosor restante (vase pruebas de control).

- Si es necesario, abordar un plano ms superficial (sobre
Series de tneles A continuacin se debe crear una serie de tneles unos al lado de los otros, en el mismo plano y luego en planos superpuestos desde la profundidad hacia la superficie con cnulas cada vez ms finas. Por lo tanto, se debe ser sistemtico:
- trabajar siempre en la misma direccin (por ejemplo de
todo en las zonas de mayor grosor marcadas por el dibujo).

- Colocar una cnula de dimetro inferior. - Tunelizar el plano superficial con mucha prudencia y precisin. - Repetir las pruebas. - Afinar hasta obtener un resultado satisfactorio.
arriba abajo);
- terminar completamente cada tnel antes de pasar al
siguiente. En efecto, la experiencia demuestra que cuando se vuelve a pasar por un antiguo tnel, la aspiracin resulta hemorrgica y sobre todo muy poco eficaz, obtenindose slo muy poca grasa. La mejor prueba para saber que un tnel est vaco es la aparicin de un poco de sangre en el tubo: hay que detenerse entonces inmediatamente y pasar a uno nuevo. Sobre todo no se debe insistir si aparece sangre, pues desde este momento la aspiracin resulta intil e incluso peligrosa. En la aspiracin, hay al principio un 95 % de grasa, pero al final un 95 % de sangre. La aspiracin debe ser siempre una aspiracin de grasa, nunca de sangre.
En definitiva, en una operacin que se desarrolla correctamente, debe verse subir por el tubo aproximadamente 25 cm de grasa pura seguida d e aproximadamente 5 cm de grasa teida de sangre, luego 25 cm de grasa pura y as sucesivamente. Si se respeta el principio de no insistir en cuanto aparece sangre, se obtendr una operacin casi blanca que presenta muchas ventajas:
- evita los problemas importantes de reanimacin,
ciertamente las transfusiones;

- certifica la eficacia de la operacin (toda la reseccin es
grasa);
- demuestra el lado conservador de la operacin;
- hace que el postoperatorio sea simple.
Lipoesmltura y ciruga de la silueta

PRUEBASDECONTROL
Ciruga plstica
Antes de continuar, el principiante debe recordar dos de los principios de la aspiracin:

- es mejor hacer una hipocorreccin rectificable mediante
un retoque que una hipercorreccin muy difcil de reparar;
- lo ms importante no es lo que se extrae, sino lo que se

deja y la manera como se deja.
debe tener el mismo grosor que las zonas perifricas, lo que prueba la desaparicinde la protuberancia. Al pellizcar con ambas manos los grosores cutaneoadiposos a caballo entre la zona tratada y las zonas perifricas, se debe encontrar un grosor idntico y comparable con el grosor central.
Pruebas de reguhridad
La reseccin debe ser no slo suficiente, sino tambin regular. Prueba del pellizcamiento En diferentes localizaciones de la zona tratada informa sobre la regularidad, pero tiene el defecto de poder dejar escapar algunas zonas ms gruesas.
Pruebas de c a n W
Hay que saber detenerse. Las pruebas de cantidad permitirn juzgar si la cantidad resecada es suficiente, o mejor, si el grosor restante es suficiente.
Cangre en el tubo
Hace suspender la aspiracin en el tnel e iniciar la creacin de otro. Comparacin entre la estimacin pmia y la cantidad recogida en el colector Prueba de apariencia La vista, la apariencia, la estimacin de la armona de la silueta son cualidades del cirujano plstico que podr estimar la forma deseada aunque debe mantener una hipocorreccin. En efecto, aunque el aspecto en el quirfano es <<casi.el mismo que el aspecto definitivo, se deben hacer algunas correcciones:
Prueba comparati Si se hace minuciosamente, proporciona orientaciones buenas sobre la regularidad.
Prueba del amasamiento (uroiling test.) Con ambas manos, amasar la zona tratada en ambas direcciones, a lo ancho y luego a lo largo. Este amasamientoproporciona una muy buena sensacin tctil de regularidad. Permite detectar fcilmente una zona ms engrosada.
Pruebas de calidad
Una vez comprobada la cantidad restante y su regularidad, las pruebas de calidad determinarn si la zona tratada tendr una buena evolucin:
- prueba de apariencia; - prueba de compresin (ya mencionada en las pruebas de
- existe siempre un edema peroperatorio, aunque sea muy

leve;
:
- una lisis postoperatoria de clulas adiposas,

traumatizadas pero no aspiradas se producir en las semanas siguientes y mejorar los resultados un 10 % aproximadamente: es la lipodestruccin postoperatoria;
- la esclerosis cicatriza1 retrctil tambin va a aumentar los resultados en las semanas siguientes, en un 10-20 %
indicacin).
m Pruebas de simetra
- La apariencia. - La comparacin de las cantidades resecadas en ambos
aproximadamente. Es muy importante recordar este concepto de lipodestruccin postoperatoria por varias razones:
- hay que saber estimarla previamente y por lo tanto ser
colectores, si se cambia de colector de cada lado, o la anotacin de las mismas, si se utiliza un solo colector.
conservador y dejar siempre una cierta curvatura y una hipocorreccin del 20 % aproximadamente;
- esta lipodestruccin permitir aplanar pequeos grosores
:
- Prueba del pellizcamiento bilateral: pellizcando ambos lados, en las mismas localizaciones, deber haber un grosor idntico.
que sera peligroso aplanar por medio de una aspiracin, incluso leve, por temor de una hipercorreccin; utilizar el Lipodestructor;
- se podr utilizar para afinar el resultado final de la
- Prueba de pronstico o de gravedad

Hay que intentar imaginar a continuacin cul ser el aspecto de la zona tratada en posicin de pie, la posicin en decbito arreglamuchas cosas. La prueba de gravedad consiste en empujar de arriba abajo la zona tratada y tiende as a reproducir la gravedad permitiendo imaginar el aspecto futuro en bipedestacin.
operacin e incluso para algunos retoques;

:
- esta lipodestruccin es tal que en determinados casos

(deformidad muy leve y localizada), podra ser suficiente, ya que en dichos casos la aspiracin puede parecer demasiado agresiva, incluso si se realiza con una cnula fina de 2 r m n.
:
:
Actitud despus de las pruebas

31 las pruebas ponen de manifiesto defectos, se llevarn a cabo retoques.
:
:
PNeba d-_,okamiento
Aprecia el grosor restante.
RETOQUES
7nieba comparativa
Como la zona tratada es una zona en relieve con respecto a las zonas perifricas, el tratamiento de la protuberancia debera hacer desaparecer esta diferencia: la zona tratada
PretneZes
Los pretneles (Mladick, Virginia, Estados Unidos, 1984) consisten en efectuar tneles en la zona que se va a tratar
Ciruga plstica
Lipoesnrltura y ciruga de la silueta

cicatrizacin de una aspiracin con tunelizacin es similar a la de un injerto o a la de un colgajo vascularizado: cuanto ms fino es el injerto, ms se retrae. Desafortunadamente, este injerto fino>> retrae a menudo se en panal o en pergamino, proporcionando un aspecto caracterstico muy antiesttico que dista mucho de ser el objetivo buscado. Por otra parte, el autor, en sus inicios en 1977, haba probado todo, en particular una tcnica muy superficial para provocar, cuando se pellizcaba la piel restante, el fenmeno del cuello de pollo>>, decir, piel sin es tejido subcutneo. Pero rpidamente, ante los defectos que aparecieron, volvi a un mayor grosor, al entender que la piel necesita su tejido subcutneo ya que es su fanera, pues es, como ella, de origen ectodrmico, y acompaa a la piel durante las disecciones (todos los cazadores al desollar la caza han podido constatar este fenmeno). En cambio, cuando la piel est recubierta de un tejido subcutneo fino, sufre una retraccin algo menor, pero mucho ms armoniosa y esttica. En cualquier caso, esta retraccin tiene unos lmites:
- la cantidad: una cantidad demasiado importante repartida
sin aspiracin, en la mayora de los casos con una cnula <<no hueca), y sin orificio, nicamente con el fin de:
- encontrar el plano adecuado antes de introducir la
verdadera cnula de aspiracin y de empezar la operacin;

- ablandar el tejido graso con mltiples movimientos de
vaivn, lo que facilita a continuacin la aspiracin;

- romper los tabiques conjuntivos.
Puede ser til para los cirujanos que no practican una hidrotorna, en algunos casos en los que el tejido graso es muy fibrosoo para los principiantes.
Cnula antiondas
Tanto si se hacen tneles paralelos como en abanico, existe siempre el riesgo de dejar entre los tneles, sobre todo al final del trayecto, una cantidad demasiado grande de grasa. La cnula antiondas diseada por el autor presenta adems, lateralmente y a cada lado, dos orificios que permiten la aspiracin de la grasa lateral al mismo tiempo que la grasa profunda.
Tcnicas para la reseccin de la grasa profinda

Debe respetarse el plano musculoaponeurtico: toda lesin de este plano producira adherencias en el postoperatorio. Es necesario dejar una leve capa de tejido graso supraaponeurtico. Se pueden realizar dos tcnicas. Tcnica del golf Se invierte la cnula curva, con el orificio hacia arriba, y se desliza a lo largo de la aponeurosis. La cnula se presenta entonces en la posicin de un palo de golf.
en un dimetro demasiado pequeo en relacin con la altura se reacomodar difcilmente (ley de la retraccin de la piel del autor, cf supra);
- la calidad de la piel es importante y es indispensable
tenerla en cuenta. Cualquier tcnica tiene sus lmites: en los casos en los que no es posible la aspiracin simple estn indicados los procedimientos combinados con una plastia cutnea (cf infra);
- un trabajo demasiado subdrmico puede lesionar la
vascularizacin y el sistema en acorden;

- de todas maneras, los partidarios de la aspiracin
Tcnica del esqu

Se toma la cnula invertida (tipo tiburn),se sita en el plano profundo adecuado de manera que el orificio est situado algo por encima de la aponeurosis y se respeta as una leve capa de tejido graso supraaponeurtico. La cnula se presenta en la posicin de un esqu que se deslizan sobre la aponeurosis.
superficial, que haban empezado con una aspiracin verdaderamente subdrmica, han vuelto a u n a profundidad razonable. y todo el mundo est de acuerdo con un grosor residual de aproximadamente 4-5 rnm.
Tcnica de supresin del acokhado

La persistencia del aspecto celultico despus de una aspiracin irrita al cirujano y sobre todo a los pacientes. El autor lleva mucho tiempo describiendo en sus captulos histolgicos las causas de ese aspecto celultico, que se debe a los retinacula cutis que existen principalmente en la mujer. Algunos autores (Luis Toledo) han ideado una cnula muy fina (2 mm) terminada en una horquilla bastante afilada para cortar muy en superficie los retinacula cutis responsables del fenmeno del acolchado y de ese modo suprimir este defecto. Esta idea, aunque interesante, parece ms terica que real.
- Para obtener un resultado convincente, habra que cortar
Cnulas de pequeo dimetro

Se utilizan las cnulas ms finas en funcin de la masa, la ms frecuente es la de 4 m. Cada vez ms finas a medida que se acerca a la superficie para evitar defectos visibles.
L
rcnica de aspiracin superj-lcial
Algunos autores (Marco Gasparoti de Roma, Luis Toledo de Brasil, Carson Louis de los Estados Unidos) han pensado en extender sistemticamente las indicaciones de la utilizacin de cnulas cada vez ms finas en la superficie. Despus de haber aspirado el plano profundo, llegan a la superficie (algunos milmetros) y practican una multitud de tneles con una cnula fina (2-3 m), que la prueba del ya pellizcamiento residual revela superficies muy delgadas. Sus ventajas parecen ser una mayor retraccin de la piel y su indicacin en las pieles flccidas que se reacomodaran y en las zonas difciles cuyo tratamiento sera ms fcil. Es cierto que aspirar cada vez ms en superficie es un retoque del que el autor no se ha privado y que en determinados casos brinda resultados muy interesantes. La piel normal se retrae tanto ms cuanto ms amplia y ms fina es la reseccin y ms delgado es el colgajo que deja. La
todos los retinacula cutis, que son a menudo tabiques vasculares. Es difcil decir que se respetan los vasos y a continuacin ingenirselas para cortarlos.
-
Por otro lado, parece que estos tabiques se regeneran fcilmente. Todos los cirujanos conocen las adherencias eminentemente recidivantes.
Para paliar ese inconveniente, se ha propuesto, una vez que se han seccionado los tabiques, reinyectar grasa en ese espacio para crear tejido fibroso y as evitar un nuevo tabicamiento)). Todas estas ideas son muy ingeniosas y pertenecen al deseo loable de afinar an ms la tcnica de aspiracin y de extender sus lmites. Desafortunadamente, una vez que el
E - 45-120'
Cirugh plstica
12 A. Lpy de la retraccin de la piel.

B. El desprendimiento perifrico no aspirativo incrmenta este dimetro. C. Permite evitars la ley en aproximadamente el 20-25 %. D. Aparato LPG. E. Sistema LPG al final de la operacin.
edema postoperatorio desaparece completamente (a veces ms de 6 meses), el acolchado y los defectos de superficie preexistentes reaparecen. La explicacin de este fracaso reside en la patogenia del famoso tabicamienton, que es de origen hormonal: slo las mujeres, incluso delgadas, lo presentan; - los hombres, incluso gordos, carecen d e l, salvo deficiencia andrognica o inyeccin de estradiol en los carcinornas prostticos o en los travqsts ? transexuales que desean una morfologa femenina; - por el contrario, en las mujeres que han seguido un tratamiento con andrgenos o que tienen un tumor virilizante este fenmeno se atena hasta desaparecer; - el autor ha cultivado adipocitos humanos que engordan ms y ms rpidamente con la adicin de betaestradiol.
-
Los cruces se pueden efectuar mediante dos tcnicas, por una incisin nica cambiando la direccin de los tneles o por varias incisiones. Se tratarn los lnites y los riesgos en las complicaciones.
Desprendimiento perifvico #isconfinuo no aspirativo (fig 12) a , A a r
w&bu
Ya se ha sealado que el complejo piel-tejido celular ---- subcutneo tiene una facultad de retraccin:
- en un plano bidimensional, en superficie, del 10 %
aproximadamente;
- en un plano tridimensional, en volumen, la ley de la
Tmica de los cruces

El objetivo de la tcnica de los cruces es hacer una reseccin grasa tericamentems regular, ya que todo trabajo en abanico corre el riesgo de dejar trabculas adiposas, sobre todo en la periferia. Este esquema, cierto en teora, no es del todo exacto en la realidad, pues:
- casi nunca se vuelve a pasar por el mismo tnel; - a sabiendas o no, se cruzan los tneles por la misma
retraccin de la piel: H = o < 1 / 2 R, es decir, el dimetro (o ms bien la cuerda de la curva) debe ser como mximo 4 veces mayor que la altura. Esto hace que las protuberancias muy localizadascon una altura demasiado grande en relacin con su dimetro pueden provocar un exceso de piel por mala adaptacin y distribucin de la piel sobre el nuevo volumen creado. El nico medio de paliar este inconveniente es aumentar el dimetro para hacerlo relativamente proporcionado a la altura y hacer tunelizaciones perifricas sin aspiracin alrededor del volumen tratado, lo que hace ganar aproximadamente un 20 % (cf fig 20).
incisin.

13 Contencin elstica
N
Cirugia plstica
- las equimosis van a desaparecer al cabo de 2 o como

mximo 3 semanas; no se debe exponer al sol ni a los ultravioletas hasta que desaparezcan completamente las equimosis;
- el edema desaparece segn la regla general,, (variable
cuyo grado de compresin pese a ser inferior a la presin venosa es eficaz.
segn las regiones y los individuos):

- 1 mes para ver el 50 % de los resultados; - 2 meses, el 75 % ;
- 3 meses, el 100 %, pero mucho ms a veces para las partes declives (piernas, tobillos); - las disestesias desaparecern al cabo de 3 a 6 semanas.
Para acortar este perodo y tranquilizar a la paciente, es til la fisioterapia de tipo masaje, presoterapia, ultrasonidos, drenaje linftico y sobre todo el nuevo sistema LPG que, en el postoperatorio, tiene resultados que los pacientes encuentran satisfactorios en el 80 % de los casos. Con este sistema se necesitan tres sesiones por semana de 40 minutos cada una durante 4-5 semanas, siendo lo ideal 14 sesiones. Se amasa la zona con el rodillo del aparato. Para evitar traumatizar la piel, hay que crear un deslizamiento utilizando medias o panties, o un gel deslizante adecuado. Control al mes Se har un anlisis provisional. Control del tercer mes: resultados definitivos en la mayora de los casos Es la hora del balance y de las fotos postoperatorias con un ndice de satisfaccin del 85 % segn ''las estadsticas del autor.
- la desaparicin progresiva del edema; - la reabsorcin de la lipodestruccin;
- la retraccin cicatrizal.
Cuidados postoperatorios
Lquidos de reemplazo
Si la operacin se ha realizado correctamente, con una gran hidrotoma, ser una operacin casi blanca y slo los lquidos de reemplazo sern necesarios a partir de una reseccin de 1500 ml: durante la operacin hay que reemplazar la misma cantidad de lquidos ms la mitad en el preoperatorio y otra mitad en el postoperatorio. El equilibrio electroltico apenas cambia. Las transfusiones slo son necesarias excepcionalmente si se toman las dos precauciones: una hidrotoma con adrenalina y una reseccin que no sobrepase el 10 % del peso corporal y como mximo una unidad de sangre; por encima de este lmite, se debe prever una transfusin autgena~.
Complicaciones quirrgicas
Las complicaciones quirrgicas son poco frecuentes o por lo menos deberan serlo. En un grupo de 15 000 pacientes se han observado:
- hematomas: 1%;
- infecciones locales: 0, %; 5 - generales: O %; - Morreas: 1,3 % ; - hemorragias simples, locales sin gravedad: 1% ; - hemorragias graves: O %; - necrosis cutneas: O %; - embolias pulmonares rriortales: 1caso.
Dolores y analgsicos
Los analgsicos son a menudo necesarios al despertarse cada vez menos. Hay que evitar los que contienen cido acetilsaliciico.
Antibiticos
:
Se han referido casos graves
No se requieren de forma sistemtica, slo en algunos casos difciles.
- shock y sndrome por aplastamiento con oligoanuria, que

han requerido una reanimacin completa;
- septicemias, en la mayora de los casos por anaerobios,
Alcohol postoperatorio
La administracin d e alcohol intravenoso en el postoperatorio, como prevencin contra las ((embolias grasas es muy controvertida.
Control de la paciente
:
:
Localmente: el vendaje. El estado general tambin debe ser controlado hasta el alta de la paciente. Control al sptimo d a y fisioterapia Al sptimo da del postoperatorio se debe explicar a la paciente que:
debidas a una cicatriz demasiado prxima al ano, a una falta de esterilidad o a una infeccin externa; - algunos casos excepcionales de embolias grasas, que se podran explicar por la teora qumica del estrs (liberacin de una gran cantidad de triglicridos libres). Slo puede calificarse de verdadera embolia grasa a un sndrome que asocie un distrs respiratorio con una lipiduria. S610 la lipiduria pone de manifiesto una verdadera embolia grasa, que necesita una reanimacin importante; - las embolias por trombosis slo se observaban en los procesos combinados como, por ejemplo, las abdominoplastias. Han aparecido desde que se comenzaron
Cirugfa plstica
Lipoesculhrra y ciruga de la silueta

- grandes obesidades;
- plastias abdominales enormes con aspiracin; - infecciones graves que aparecen despus de sobre-
a utilizar los vendajes circulares tales y como las contenciones elsticas demasiado apretadas, por lo que pueden llegar a ser importantes. Una contencin elstica que presenta la ventaja de ser fcil de poner y de quitar, plantea dos problemas: si no es suficientemente compresiva, es ineficaz; si es demasiada compresiva, provoca una estasis venosa que puede generar trombosis y mbolos. Para evitar estos dos inconvenientes, su presin debe estar entre 18 y 24 mmHg, valor de la presin venosa, siendo lo ptimo 21 mrnHg. Actualmente, una sola casa comercial ha conseguido encontrar ese equilibrio de compresin, Medical Z, cuya contencin elstica nunca ha provocado tromboembolias en las pacientes tratadas por el autor. En cualquier caso, por prudencia, el autor recomienda utilizar las contenciones elsticas de la siguiente manera:
- nunca poner una contencin elstica a una paciente
infecciones o dislaceracin muscular. Casi todas estas complicaciones parecen originarse cuando se quiere ir ms lejos en casos que constituyen indicaciones lmites, en pacientes con alto riesgo, precio que cualquier tcnica debe pagar cuando se quiere traspasar sus lmites.
Secuelas o resultados indeseables d e la aspiracin

Si bien afortunadamente las complicaciones quinirgicas son poco frecuentes (en promedio un 1 %), aunque a veces importantes o dramticas, las complicaciones estticas o secuelas son frecuentes y a veces desastrosas desde el punto de vista esttico.
DESCRIPCIN DE LAS SECUELAS ( f g 14)
dormida, en el quirfano, pues no puede darse cuenta de que est demasiado apretada. Esperar al da siguiente, en el que puede ponrselo ella misma. Debe mantener sin comprimir; en caso contrario, se utilizar una contencin de mayor tamao o se cortar en los sitios en los que moleste; - prevenir a la paciente de que ante la aparicin del menor edema, debe avisar al cirujano, cortar o quitarse la contencin; - en los casos dudosos, con antecedentes de varices o de tromboembolias, poner durante una semana vendajes semicirculares tradicionales mediante vendas adhesivas elsticas y slo utilizar una contencin elstica despus de haber retirado dicho vendaje. Las hemorragias no suelen ser graves, salvo un caso de fibrinlisis. Los casos de perforacin de la cavidad abdominal o de dislaceracin muscular que favorecen una infeccin no deberan presentarse.
Las ms frecuentes y las menos graves

- Hipocorreccin armoniosa.
- Asimetra.
- Protuberanciaresidual ( f g 14-1) importante o discreta. - Deformidad en escaln (fig 14-2). - Pigmentacin.
Complicaciones quirrgicas de las nuevas tcnicas

La tcnica tumescente ha provocado:
- edemas agudos de pulmn, a veces corregidos mediante
una simple inyeccin de diurticos intravenosos, a veces mortales; - accidentes debidos a la toxicidad de los componentes por una cantidad excesiva o por una susceptibilidad individual (a la lidocana o a la adrenaina). Afortunadamente, los ultrasonidos no suelen causar problemas:
- quemaduras cutneas, a veces puntiformes, a veces ms
14 Esquema de los diferentes defectos que pueden ser provocados por

la aspiracin: 1. Protuberancia residual. 2. Escaln,frecuenteen el tobillo. 3. Fosa aislada. 4. Surco. 5. Ondulaciones. 6. Cavidad. 7. Arrugas, frecuentes en el abdomen. 8. Arrugas acolchadas,en una enfermedad de Morel-Lavale subclfnica, que se localiza casi exclusivamente en la zona supraumbilical del abdomen:el autor denomina este fenmeno la manzana reinetaw. 9. Adherencia debida a una lesin profinda musculoapon~urtica reaccon cin cicatrizal retrctil. 10. Hojaldrado postoperatorio, leve exceso de piel, muy a menudo por ucontigidadu. 11. Doble pliegue y banana postoperatoria. 12. Protuberancia postoperatoria por exceso de piel en acorden. 13. Ptosis cutnea que se suele deber a una linfowea importante que ha provocado un udeslizamiento de vielw.
extensas; - necrosis cutneas, desvascularizacin por el efecto cortante de una cavitacin mal realizada o por una cnula mal diseada; - perforacin por penetracin de la cnula demasiado fcil. El estudio analtico y crtico d e las complicaciones quirrgicas graves pone de manifiesto que aparecen principal o exclusivamente cuando se ha sido demasiado ambicioso a la hora de operar mientras que la aspiracin ha sido concebida para reducir las tcnicas del contorno corporal: maxiaspiracin + maxiabdominoplastia en pacientes con maxirriesgos, maxiobesos diabticos o simplemente en:
- casos importantes con una reseccin que sobrepasa el

10 % del peso corporal;

15 Compicaciones mltiples, aspecto
de superficie lunar.
Cirugia plstica
16 Defecto de tipo surco no paralelo a las lneas de tensin: es automdticamente un defecto de profundidad y no un exceso de piel: es un diagnstico diferencial absoluto.
Ms graves
Forra
- nica
(fig 14-3).
- Mltiple, en almena, en damero o panal, en arco
de crculo.
swco
- nico (fig 14-4). - En series: - paralelas, que provocan ondulaciones en campo de
labor,) o en chapa onduladan (fig 14-5):
- en abanico;
- en aspas.
Simple o que puede llegar a formar una cavidad (Fg 14-6).
Mezcla ms o menos importante de todos estos defectos
(fig 15,16)
Da como resultado aspectos particulares de (<pielvieja (cf fig 18D); conjuntos que evocan un (<accidente, hasta al aspecto catastrfico de un (campo socavado (fig 16), de ((superficielunar o de bombardeo (fig 15).
PATOGENIA DE ESTAS COMPLICACIONES
durante la consulta: exceso de piel preoperatorio = exceso de piel postoperatorio a menudo exagerado. Un exceso de piel importante provoca ondulaciones (fig 24-51. Un exceso de piel leve deja un aspecto de arrugas en milhojas (fig 14-10). Hay que sealar que esas ondulaciones son paralelas a las lneas de fuerza de la piel y no a la direccin de la cnula. Por consiguiente, puede establecerse el diagnstico diferencial: cualquier surco u ondulacin situado en una direccin diferente a las lneas de fuerza no es un exceso de piel sino un defecto de superficie o de profundidad (cf fig 14, 4 y fig 16: la direccin del surco, no paralela a las lneas de fuerza e incluso en este caso casi perpendicular prueba que se trata de un defecto de profundidad,>). Las causas postoperatorias de los excesos de piel son dos: - exceso de piel directo en la zona tratada. Es el caso ms frecuente. S patogenia es una reacomodacin insuficiente ' de la piel debido a: - la calidad mediocre de una viel demasiado solicitadan antes de la intervencin o demasiado solicitada por la operacin; - la reacomodacin imposible de esta piel, incluso si es de buena calidad, entre dos puntos fijos (fig 17A, B); - exceso de piel por contigidad: una zona que presenta una protuberancia importante despliega por tensin no slo su propia circunferencia>, sino tambin la zona adyacente. La correccin de esta protuberancia, al suprimir o disminuir la traccin, provoca un exceso de piel, no slo en la zona aplanada, sino tambin en la zona adyacente destensada (fig 17A, B, C).
Cuando se examina a una paciente que presenta una complicacin, se debe llevar a cabo un estudio riguroso, esttico y dinmico, en bipedestacin y decbito, en contraccin muscular.
Examen
Defectos que desaparecen en decbito
Se deben a un exceso de piel y por lo tanto a una indicacin lmite. El exceso de piel se debera prever generalmente
Defectos que m desaparecen en decbito N con la elevacin del miembro Se deben a un trabajo demasiado superficial con reseccin, desafortunadamente persistente, de la grasa subcutnea, que normalmente hay que respetar. Un trabajo regular demasiado superficial produce las arrugas (fig 18C): arrugas en pergamino. Un trabajo irregular (fig 18) provoca: - una fosa ($8 18A) al tope de la cnula. Segn la distribucin topogrfica de los topes, resultarn: - fosas verticales en almena (trabajo paralelo o topes paralelos); - fosas en arco de crculo (trabajo en abanico o topes en arco de crculo) (cf fig 21C); - fosas en damero, en panal (trabajo anrquico o cruces);
Ciruga plstica
18 Esquerna que muestra la forma en que se producen los defectos de supegiciew. A. Foca al *alcanzar la supe+cieu (&nula recta o abierta en su extremo). B. Creacin de un surco por trabculas supe+cialesu. C. CI:Surcos paralelos =ondulaciones o teja onduladau. C2: Surcos en abanico. C3: Trabajo regular demnsiado supeijicial con una cdnula finaque produce U+>UgaS. D. Exceso de piel por tdcnica demasiado superficial. E. Defectos de supe$cie de una tcnica supetficialn. Esquema que muestra el riesgo que se corre al realiznr numerosos cruces con folmacidn de una cavidad (F, G . )
- trabajo demasiado superficial que provoca una equimosis

subdmica; - trabajo demasiado hemorrgico que provoca un sangrado disecanteque penetra hasta la capa subdrmica; - exposicin demasiado rpida al sol antes d e la desaparicin de toda la equimosis.
Los dolores profundos de tipo muscular que aumentan con el esfuerzo se deben a una lesin profunda musculoaponeur6tica o aponeurtica pura. Los dolores que aumentan con la presin se deben a menudo a una incisin en una localizacin inadecuada: en una zona de presin (nalgas); en un relieve seo (isquion, cresta ilaca).
Dolores persistentes (0,1 %)

Los dolores o las disestesias de tipo hiperestesia, hipoestesia o anestesia dolorosa no suelen prolongarse ms ali del tercer mes, por lo que en caso contrario debe buscarse una causa anmala. Los dolores o disestesias de tipo quemadura se deben a una lesin superficial de los ramos nerviosos subcutneos y, por lo tanto, a u n trabajo demasiado en superficie.
Edemas persistenfes (excepcionales: 0,01 %)

Los edemas pueden persistir durante un perodo bastante prolongado en determinadas regiones en declive como los tobiilos o el abdomen hasta 6 meses e incluso 1ao. Una vez transcurrido este tiempo, se debe buscar una lesin venosa o linftica mediante una flebografa o una linfografa.
Ciruga plstica

- Secuelas de quemaduras ms o menos importantes. - Secuelas de necrosis ms o menos extensas.
Resultados insuficientes o nulos y recidivas

Resultados insuficient~
La mitad de las pacientes quedan insatisfechas debido a resultados insuficientes e incluso completamente nulos. En primer lugar, hay que cerciorarse de que se trata de un resultado objetivamente insuficiente, para lo cual se realiza la prueba del pellizcamiento en contraccin para establecer si se trata realmente de una reseccin insuficiente, que justificara un simple retoque. En caso contrario, se trata de:
- una mala indicacin: falsa protuberancia que ha sido
- Aspecto marmreo de la piel que aumenta en posicin

declive (debido a la destruccin d e los capilares subdrmicos por un trabajo demasiado superficial).
- Disestesias importantes y duraderas que pueden deberse
a la desmielinizacin de los nervios sensitivos superficiales (por un trabajo demasiado superficial).

PREVENCI~N
nica e inoportunamente aspirada;

- muy a menudo, un rodete no aspirado o insuficien-
Todos estos defectos se deben a cuatro errores principales.
Errores en las indicaciones

En cantidad: operacin sobre una capa de grasa no suficientemente gruesa. En calidad: exceso de piel, ya que se debe recordar que todo exceso de piel descubierto durante la consulta provocar un exceso de piel postoperatorio a menudo agravado. En localizaciones ms o menos difciles.
temente: el rodete se ha extendido en posicin quirrgica y el cirujano lo ha aspirado poco o nada (muy frecuente a nivel del rodete gluteofemoral del depsito subtrocantreo); algunas veces, en un falso depsito subtrocantreo~ exagerado o debido nicamente al peso de la nalga, el cirujano ha corregido bien el depsito, pero el peso de la nalga intacta sigue repercutiendo en el muslo y da la impresin de un resultado muy insuficiente e incluso nulo.
-
Errores en el instrumental
Recidivas verdaderas: son poco frecuentes. Se deben a determinadas obesidades mrbidas hiperplsicas que multiplican las clulas. En las distrofias hipertrficasmoderadas, cuando el tejido graso de la zona se ha extirpado realmente, casi nunca se producen recidivas. Incluso con una ganancia de peso importante (embarazo) no se reproduce la deformidad. Sin embargo, en caso de ganancia de peso exagerada que tiende a la obesidad mrbida (segn el autor sobrecarga del 50 % del peso normal), puede aparecer una hiperplasia y provocar verdaderas recidivas. En cambio, son ms frecuentes las falsas recidivas.
- Depsito subtrocantreo agravado por el peso de la
Las cnulas cortantes, demasiado gruesas, superiores a 6 mm (que deben reservarse a los obesos, pero nunca ms de 8 m ) , con orificio al final de la cnula o demasiado prximo a su extremo causan fosas (fig 18A). Las fuentes de vaco:
-
el motor, de potencia o flujo escasos, obliga a realizar ms movimientos y ms vigorosos que provocan sangrado y errores al guiar la cnula;
- la jeringa es difcil de manejar de manera precisa, cuando
es de un volumen importante (60 rnl).
Errores en la tcnica
Son los 10 mandamientos de la tcnica.
nalga o d e las caderas: el cirujano ha realizado adecuadamente una lipectoma del depsito pero no ha tenido en cuenta las nalgas ni las caderas. En ese caso, el resultado que al principio parece satisfactorio se ha estropeado,, por una ganancia de peso, incluso leve, en la nalga (o las caderas o ambas) que reproduce la deformidad.
- El mismo fenmeno puede producirse con un rodete poco
Mtodo seco
Sangra ms, obliga a efectuar ms movimientos y ms vigorosos, no aumenta la capa grasa.
Mtodo tumescente
Distorsin demasiado importante, dureza leosa para la aspiracin, edema residual demasiado importante para apreciar la finura de un resultado.
o nada aspirado debido a la extensin del mismo en posicin quirrgica. Una ganancia de peso a ese nivel reproduce la deformidad.
- A veces aparece ms o menos precozmente una

deformidad de la piel en acorden debido a un exceso de piel postoperatorio o a un envejecimiento de los tejidos. Esta deformidad en acorden provoca un falsa protuberancia que se parece a una recidiva,,.
Error de localizacin
Se deben efectuar los dibujos preoperatorios en bipedestacin observando los grosores sucesivos como en un mapa topogrfico. Hay que comprobar que estos grosores son los mismos en decbito y en posicin quirrgica. En caso contrario, se debe llevar a cabo una correccin dinmica, ya que algunos grosores se extendern ms all de las marcas.
Secuelas de las nuevas tcnicas

Un trabajo demasiado superficial, aunque sea regular, puede provocar un aspecto arrugado, apergaminado (fig 170, 180).
Errores de incisin
En una superficie curva, demasiado lejos de la regin que se va a tratar, existe el riesgo de hacer tope. Demasiado cerca del orificio anal, existe el riesgo de infeccin (caso comunicado con gangrena local, necrosis y secuela cicatrizal desastrosa).
- Cicatrices de la incisin demasiado grandes (por la
necesidad de utilizar un tubo protector), a menudo con abrasinn o viciosas.

Exceso de reseccin
Cirugfa plstica
Es el error ms frecuente. Se debe recordar que:

- una pequea cantidad d e grasa produce una gran
deformidad. 100 m1 bastan a veces para provocar una protuberancia antiesttica~;

- la correccinaumenta en el postoperatorio por la lisis),
postoperatoria o lipodestruccin y la retraccin cicatrizal;

- por lo que hay que efectuar una hipocorreccin visual en
el quirfano.
Entrecruzamiento excesivo
Acaban por crear una cavidad con sus consecuencias (Fg 28-2).
No utilizar los retoques

i
Errores postoperatoVios
19 Esquema que muestra que se debe permanecer en el plano adecuado, en

el grosor de la grasa para evitar los dgectos de supwficie (focas)o profundos
adherencias).
Directamente sobre un relieve seo (isquion),existe el riesgo de dolores a la presin. En medio de la protuberanciaque se va a tratar, existe el riesgo de protuberancia residual* o de fosa.
Un vendaje demasiado apretado o que comprima de forma irregular puede provocar pliegues y adherencias. Y se han mencionado los inconvenientes que presentan las a contenciones elsticas demasiado sueltas o demasiado apretadas. Al descubrir una complicacin se debe tratar inmediatamente para evitar una mala cicatrizacin. Se debe evitar el sol hasta que desaparezcan todas las marcas postoperatorias para evitar una pigmentacin residual.
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
i
Plano adecuado (Fg 19)

Ni demasiado superficial (rrnimo 4 mm bajo la piel) para evitar los defectos de superficie y las pigmentaciones, que son las complicaciones ms frecuentes de la tcnica superficial. Ni demasiado profundo para no provocar lesiones musculoaponeurticas.
Defectos de fcil correccin
Para tratar las irregularidades ms leves:
- suele bastar la fisioterapia, con frecuencia el tratamiento

postoperatorio mediante la tcnica LPG ha resultado eficaz en estos casos (Fg 1 2 0 , E);
- en un futuro, puede que resulten tiles las inyecciones
Utilizacin peligrosa de la cnula

Hay que respetar las reglas siguientes:
- orificio hacia la profundidad salvo en casos particulares;
- cnula recta para superficies planas; - cnula curva o cnula maleable para adaptarse a
cualquier curvatura;
- movimientos de pistn; - no movimientos laterales, de hoz; - importancia de la mano izquierda;
- en profundidad, para evitar lesionar la aponeurosis,

utilizar la tcnica del golf o del esqu.
seguidas de ultrasonidos externos. Se trata slo de defectos en exceso : la o las protuberancias restantes)),la hipocorreccin, la asimetra verdadera. Se tratan mediante retoques (se debe esperar 6 meses para la desaparicin total del edema), preferentemente con anestesia local, despus de localizacin precisa, inicialmente en decbito, y luego se retoca minuciosamente en bipedestacin con la colaboracin de la paciente. En los casos con fibrosis importante, los ultrasonidos con cnula fina son muy tiles. Los escalones se tratan mediante retoques con trabajo decrecientes. La manzana reinetan, secuela de linforrea ms que de con hematoma, se <<aspira cnula fina (3-4 mm) de manera agresiva.
La pigmentacin:
- evitar el sol, e incluso la luminosidad intensa, en las zonas Provocar una o varias protuberancias residualesn q u ~ pigmentadas, durante un ao; originarn ondulaciones. - inyecciones locales de hialuronidasa que, por su poder de Para evitarlo y llevar a cabo una aspiracin regular, existen difusin, extienden la pigmentacin, la aclaran y permite una serie de reglas: su desaparicin ms rpida; - mismo plano, misma cnula; - al cabo de un ao, si la pigmentacin persiste, pueden
- cnula cada vez ms fina a medida que se va hacia la
Aspiracin irregular
superficie.
utilizarse soluciones o cremas despigmentantes como la hidroquinolona.
Ciruga plstica

- pliegue interglteo; - parte interna del pliegue de la nalga; - zona de la fascia lata, especialmente en el tercio medio
Defecos de dificil correccin

Exceso de piel = reseccin cutnea En los casos en los que el exceso d e piel puede ser tolerado objetiva o subjectivamente por la paciente, por ejemplo, las arrugas en milhojas, se deben evitar las secuelas cicatrizales, es decir, no proceder a su tratamiento. Ese leve exceso de piel con capa grasa regular puede corregirse con un leve aumento de peso posterior. En los casos en los que la paciente no acepta un pequeo exceso de piel. Suele bastar con una pequea reseccin local. Si el exceso de piel es importante, se procede a una correccin quirrgica. Defectos de superficie Todo depende de si estos defectos se localizan por encima,) o por debajo de la lnea ideal (cf fig 48). Defectos por encima de la lnea ideal: aspiracin simple. Varias ((protuberanciasresiduales~ para reparar (cf fig 48A). Defectos por encima y por debajo de la lnea ideal: aspiracin de los excesosy reinyeccin de grasa y, en caso de fracaso de la inyeccin repetida varias veces, llenado de las depresiones con politetrafluoretileno o con los nuevos productos estables a base de colgeno (cf fig 48B). Defectos localizados slo por debajo de la lnea ideal: reinyeccin o llenado aislados. Defectos que rozan la capa aponeurtica: muy difciles de reparar. Estos defectos se relacionan con los defectos profundos o adherencias. Para los casos en los que la reinyeccin de grasa no resulta fiable, el autor ha creado una tcnica con inclusin de un material biocompatible, el politetrafluoretileno (grosor de 2 mm y 4 mm), que se tolera muy bien siempre y cuando no sea demasiado superficial. Las secuelas de la aspiracin son mltiples y multiformes, a veces desastrosas desde el punto de vista esttico, por lo que la aspiracin se debe realizar con un criterio conservador (hipocorreccin).
del muslo;
- esbozo de doble pliegue, cuando existe;

- zona popltea;
- pliegue inguinal;
- zona suprarrotuliana; - puntos fijos relativos: - crestas ilacas (pueden extenderse hacia arriba en
Cada parte del cuerpo presenta particularidades anatmicas (tanto estticas como dinmicas) y fisiolgicas que determinarn diferencias en las indicaciones, la tcnica y las posibles complicaciones.
PELVIS FEMENINA
La pelvis femenina es un conjunto en el que cada zona est relacionada directamente con la adyacente, es decir, existe una interdependencia anatomofisiolgica y dinmica que crea la armona. Por lo tanto, cuando una paciente consulta por una zona particular, es necesario un estudio total de la pelvis. Su estudio anatmico esttico y dinmico muestra que, pese a una gran movilidad, existen puntos fijos o zonas de adherencias. Hay puntos fijos invariables que no pueden <(desplazarsey puntos fijos relativos que pueden desplazarse levemente:
- puntos fijos invariables: no pueden cambiarse cualquiera
decbito); - parte externa del pliegue de la nalga (puede cambiar de direccin); - puntos charnela al final de estos puntos fijos y sobre todo a nivel del pliegue de la nalga. Es alrededor de los puntos fijos inamovibles, a nivel de los puntos charnela,que las dems partes se mueven o se distribuyen. As derivan dos reglas fundamentales de la ciruga de la silueta en general y de la pelvis en particular: - todo exceso de piel, superior a la facultad de retraccin, aprisionado), entre dos puntos fijos, no podr reacomodarse, cualquiera que sea la tcnica empleada (salvo reseccin de la piel); - el exceso de piel ser inversamente proporcional a la distancia entre dos puntos o lneas fijos: cuanto ms corta sea la distancia, mayor puede ser el exceso de piel. Por otra parte, el estudio dinmico muestra las interferencias de unas masas adiposas con otras (fg 9). Por consiguiente, con frecuencia se deber intervenir en vanas partes de la pelvis simultneamente, ya que la pelvis dismrfica,, raramente se debe a una dismorfia aislada. Se trata a menudo de: - un aspecto ginecoide exagerado; - una deformidad en violn, muy frecuente en las poblaciones latinas con rodete de las caderas seguido de una depresin exagerada, rodete del depsito subtrocantreo, pliegue de la nalga invertido, dirigido hacia abajo, con frecuente esbozo de un doble pliegue; - aspecto de analgas cuadradas con una fuerte hipertrofia de las caderas (aspecto androide) que borra la leve depresin supratrocantrea normal, depsito subtrocantreo, hipertrofia gltea, pliegue glteo recto; - nfora romana o dismorfia del tercio medio debida a una hipertrofia global desde la cintura hasta las rodillas; - baln de ftbol con aspecto redondeado y desplegamiento del pliegue de la nalga debido a una gran hipertrofia del depsito subtrocantreo y de las nalgas con masas adiposas poco mviles; - aspecto asimtrico con bscula d e la pelvis por acortamiento de un miembro o escoliosis, que no se puede corregir mediante una aspiracin pero a veces mejora al aspirar una dismorfia de compensacin.
i Depsito subfuocantreo, esteatomera subtrocantrea o m a l externa
El depsito subtrocantreo es una zona difcil por su anatoma, su fisiologa y su tcnica. Anatoma Es una zona que presenta una capa grasa profunda de reserva a menudo perfectamente delimitada, lo que hace que a veces se piense en un verdadero lipoma.
que sea la tcnica empleada:

Esta capa profunda d e reserva desaparece progresivamente y la fascia superficial se confunde entonces con la aponeurosis muscular. La fusin de ambas fascias es tal que se crean adherencias y puntos fijos en ese permetro. La adherencia mxima se sita en la fascia lata (cf fig 21A). Estas adherencias y puntos fijos junto a los dems puntos fijos de la pelvis femenina (pliegue de la nalga, hueco poplteo) crean condiciones difciles para la reacomodacin de un exceso de piel, salvo si es moderado.
Cirugfa plstica
Debido a los puntos fijos, un exceso de piel va a provocar en bipedestacin un aplastamiento de la piel que sobra que se deforma en acorden hasta tal punto que puede adoptar el aspecto de depsito subtrocantreo aunque no exista hipertrofia grasa. La nalga, por su hipertrofia y su peso, se extiende a menudo oblicuamente hacia abajo y hacia afuera y, por lo tanto, exagera o crea un depsito subtrocantreo. Las caderas, por su peso, pueden aumentar un depsito subtrocantreo ya existente (este fenmeno es ms raro).
Las indicaciones se deducen de estas observaciones anatomofisiolgicas. Eliminar el riesgo de la falsa protuberancia ( f g 9). Slo pueden considerarse verdaderos depsitos subtrocantreos aqullos que no desaparecen con la contraccin de los msculos subyacentes. Generalmente, las esteatomeras de origen congnito aparecen en la pubertad o algo depus. Todo depsito subtrocantreo que aparezca tardamente despus de este perodo debe hacer sospechar que se trata de una falsa protuberancia. Evaluar el riesgo de exceso de piel directo y por contigidad en las regiones adyacentes.
20 Deformlaaa en vzolzn con protuberancias muy locailzaaas con una

mala relacin altura-dimetro que ha requerido algunos retoques (desprendimiento pmyrico y vendaje remodelante).Resultado 3 meses despus.
Variar en funcin del examen:
- aspiracin del depsito subtrocantreo en caso de

depsito subtrocantreo real;
- en caso contrario, aspiracin sobre todo de las zonas

responsables(nalgas, caderas).
Fascia lata (fig 21) Existe una adherencia muy ntima de la fascia superficial y de la aponeurosis muscular a nivel de la fascia lata en una lnea levemente cncava en la parte media de la cara externa del muslo. Esta adherencia al final de la protuberancia crea una zona de predileccin para el tope de la cnula (Fg 21B) que, a cada golpe de pistn, tropieza y asciende a la superficie provocando un defecto de superficie)) de tipo fosa o depresin, tanto si la va de acceso es transversal por el pliegue de la nalga como si es vertical superior (Fg 21C). En ese caso, la prevencin es muy importante ya que el tratamiento es muy difcil. Se debe evitar esta zona protegindola con la mano contraria. Complicaciones por interferencia o contigidad El pliegue posterior o el rodete subglteo aparece o se exagera despus de reseccin del depsito subtrocantreo (banana postoperatona). Si se prev la aparicin de dicho rodete (existencia de doble pliegue de la nalga, pruebas especficas), hay que tratar preventivamente esta futura banana mediante un trabajo muy superficial de la zona y vendaje compresivo con vendas adhesivas elsticas durante 15 das.
Ftesultsdes deseables fjlg20)

Aunque el depsito subtrocantreo no sea una zona fcil, el porcentaje de satisfaccin de las pacientes es bueno: 87 %. ltados indeseables
Ce puede observar todo tipo de complicaciones, pero cuatro son especficas o frecuentes.
Ondulaciones
- Por exceso de piel.

- Por defectos profundos o superficiales.
Nalgas y protuberancia sacra

Las nalgas son en principio una zona fcil para la aspiracin (cf fig 23) siempre y cuando no se hipercorrija y se respeten completa o relativamente las zonas tabes: el tringulo intemo, el rodete glteo interno, ya que en caso contrario se corre el riesgo de nalga plana o ptsica (o ambas).
Falsa protuberancia
Con riesgo de:
- resultado nulo o netamente insuficiente;
-
- recidivas;
Pliegue glteo
Los primeros 4 cm del pliegue glteo corresponden a un ligamento isquiocutneo muy slido que el autor ha
- complicaciones, es decir, equivocarse de plano.
Ciruga plstica
21 Fascia lata y tensor de lafascia lata

r A. Anatomfa segn Rouvi.?re con la zona de la fascia en i mgrwsos B. El extremo de la cnula tropieza con esta zona de &encias cualquiera que sea la vfa de acceso y C. Defectos debidos al riesgo a nivel de la fasM lata
direccibn de la cnuia
22 Nalgas rsin pliegue*, o casi, con un efecto esttico ms que aceptable.
- El pliegue glteo que se desean puede aparecer

espontneamente? El simple hecho de reparar un depsito subtrocant6reo que inverta el pliegue puede hacerlo reaparecer (prueba de compresin del depsito subtrocantreo). exista o casi no exista, puede acarrear consecuencias estticas como la creacin de un doble pliegue o de un rodete subglteo? Si existe una tendencia al doble pliegue o al rodete, es seguro que se van a acentuar notablemente en el postoperatorio (por disminucin de la tensin cutnea) y, para evitarlos, ser necesario conformarse con efeduar una hipocorreccin.
Tcnica de la creacin de un pliegue
- La aparicin de un pliegue glteo, que antes
El autor, que en sus inicios cre6 un surco antiest6tico por el uso demasiado superficial de la cnuia, ha tenido la idea de utilizar este errorpara crear un surco deseado en un sitio determinado. Para crear un surco, hay que hacer un surco en profundidad y hacer que, por una abrasi6n superficial subcutnea, la piel se i n v a p e en ese surco y se adhiera (Fg 23) Sin embargo, hay que saber que slo se puede proporcionar una direccin agradable a partir del h a 1 del pliegue natural. Este fin del pliegue es el punto charnela airededor del cual se puede dar simplemente una buena direccin.
Caderas o &atOmet.ia
supratrocantma
observado en sus disecciones anatmicas y que no corresponde al borde inferior del glteo mayor. Este ligamento puede ser muy laxo (ausencia de pliegue) o estar slidamente anclado, creando falsos pliegues (doble o triple pliegue). A partir del punto charnela al final de este ligamento, el pliegue se orienta de diferentes maneras segn el peso y la movilidad de la nalga: cncavo hacia arriba (normal), recto o invertido (hacia abajo).
el Antes de proponer la creacin de un pliegue cirujano debe resolver tres problemas: - es deseable un pliegue glteo? Hay casos en los que la respuesta es evidente (Fg 22). Algunas veces la duda persiste si el aspecto sin pliegue no es antiesttico Ce mejorar con la existencia de un pliegue? !%lo la prueba de gravedad puede confirmarlo: empujando firmemente las nalgas hacia abajo con las rnanos planas, se observa el pliegue que se podra crear.
Las caderas pueden prolongarse hacia atrs hasta la espina dorsal (fg 24) y hacia del& y hacia abajo hcia la <resta ilaca que puede engrosarse de forma importante a veces aisladamente. Ec en principio una zona fcil pues:
- anatmicamente, parece
esteatoma;
existir una delimitacin del
- fisiol6@camente, est en continuo movimiento y la piel parece reacomodarse fcilmente.
27 Resultado ainrnediato,en los tobillos con anestesia local.
26 Resultado mediante simple aspiracin en vientres gran& con ptosis.

OTRAS ZONAS CORPORALES EN LA MUJER
El motivo de consulta ms frecuente es la cara intema de las rodillas. Afortunadamente, es tambin la zona que mejor responde a la aspiracin, mientras que las demis - cara anterior, externa y posterior - responden peor. La diseccin muestra un verdadero esteatoma, es decir, una capa profunda, bastante bien delimitada con:
- una parte principal interna a caballo entre la rodilla y la
28 Resultado al cabo de 1 ao en vi-
en avostew.
pierna; - una prolongacin anterointerna en forma de anzueloen la pierna que rodea en cabestrillo la parte inferointema de la rtula. Es una zona fcil que proporciona buenos resultados, incluso en los pacientes ancianos que consultan por el roce de ambas rodillas con xseudogenu valgum y artrosis reactiva.
Lo ms importante es el trabajo decreciente para lograr un huso armonioso: es posible dejar slo una capa muy fina a nivel supramaleolar (algunos milmetros) para propsivamente dejar una capa cada vez mayor. Sin este trabajo decreciente, se corre el riesgo d e crear un escaln(fig 27). La dificultad en estos casos radica en el tendn de Aquiles que es en la pierna lo que la afascia lata es en el muslo y los tneles debern ser verticales, paralelos al tendn y no transversales para evitar hacer tope. Es frecuente, incluso si el cirujano tiene mucha experiencia, obtener pequeas irregularidades al final de la operacin, para las cuales se puede utilizar un alambre de pas para efectuar una leve lipodestruccin que igualar estos defectos y terminar con el rodillo aspirador del sistema LPG, que la completar.
i
Es una zona difcil. No existe un verdadero esteatoma delimitado en los tobillos en los que la fascia superficial se confunde prcticamente con la aponeurosis muscular. Zona en declive, los tobillos tienen un retomo venoso y linftico difcil y, por lo tanto, la piel est ms infiltrada, engrosada e inmvil, soportando mucho menos el pliegue, a veces foco de edema ms o menos crnico en algunas profesiones (azafatas) y, en el postoperatorio, d e pigmentaciones residuales. Una xerografia siempre es til y se solicita sistemticamente para apreciar el verdadero grosor de la capa grasa superficial. El edema postoperatorio es a menudo importante y prolongado (6 meses).
Piernas en poste
Las piernas en poste son una deformidad relativamente frecuente, que consiste en la unin de rodillas y tobillos hipertrofiados, junto con una frecuente hipertrofia grasa de la pantorrilla. La pantorrilla es una zona muy difcil con un porcentaje elevado de secuelas estticas. Sin embargo, despus de haber descartado las hipertrofias puramente musculares de los gemelos, con una tcnica prudente, .con cnulas largas y finas (4 mm) o contraacodadas o maleables, es posible tratar toda la zona con un buen porcentaje de resultados estticos satisfactorios jig 28).
Lipoescultura y (Xrugi'a de la silueta
Cirugla plstica
30
~ w t r a r c i n ~ r a en las nimnnsde una joven de 17 atioc con sa mamaria vrincivalmente QYM.
rf &i
subdividiendo as el tejido graso subcutneo en celdas que, hipertrofiadas, producirn los rodetes torcicos tan poco estticos. Es una zona que responde bien a la aspiracfn, pues la piel es muy gniesa aunque la capa grasa es muy densa y difcil de trabajarv.
Mamas
Mamas
Reducir las mamas en la mujer mediante aspiracin puede ser til:
' ,
U " "'.,.L ' """
y "'"p."C"'
- aisladamente, si la xerografa muestra una porcin grasa

en el plano subcutneo o retromamario (fig 30). Los ultrasonidos podran, por su facultad para seleccionar los adipocitos, desgrasar una mama sin lesionar la glndula mamaria y efectuar de este modo verdaderas plastias en mamas no demasiado ptsicas (Zocchi, Miln, Italia);
- si se realiza en el transcurso de una plastia mamaria, la
Brazos
Es una zona difcil. Anatmicamente, el esteatoma delimitado en la cara posterior de los brazos y a nivel del deltoides es poco grueso en relacin con la capa superficial hipertrofiada que rodea circunferencialrnente todo el brazo, haciendo que la reduccin total armoniosa sea factible pero difcil. La piel de la cara interna es una piel ventral en trminos de anatoma comparada, carece de bulbos pilosos y presenta fcilmente ptosis y arrugas. Es una piel muy solicitadan con los movimientos y los adelgazamientos repetidos (mujeres acorden) en las mujeres con obesidad rizomlica, lo que hace que la cantidad de ptosis cutneas (que no justifican una aspiracin aislada) sea mayor que la de las hipertrofias adiposas reales y simples. Sin embargo, en los esteatomas en los que el grosor de la grasa es real se obtienen buenos resultados con la aspiracin cfg 29).
tcnica puede ser ms agresiva y permite una disminucin de la magnitud de la plastia.
Periferia mamaria
El rodete anteroexterno, el submamario y el lateral externo pueden ser aspirados con buenos resultados aisladamente o durante o despus de una plastia mamaria. A veces, existe u n verdadero rodete en la axila o seudolipoma que responde bien a la aspiracin.
Joroba de bisonte
Hay que diferenciar la verdadera joroba de bisonte, masa seudolipomatosa situada en la base del cuello, del simple relieve de la 7" vrtebra cervical en las personas con cueilo corto o con hiperlordosis cervical y leve cifosis dorsal. Responde bien a la aspiracin, aunque sea muy esclerosa. Los ultrasonidos pueden ser muy tiles.
HOMBRES
Trax y mamas Trax

Los rodetes torcicos son frecuentes en los anglosajones, que a menudo presentan la deformidad en neumtico, y en los asiticos, con la deformidad en quimono. Existen tambin en las personas con trax corto, en las que la distancia ~ 1 costilla-cresta ilaca* est dismhuida, por lo 2 ~ que - presentan una deformidad en acorden de la cintura. Anatmicamente, existen prolongaciones aponeurticas que unen la fascia superficial y la muscular al reborde costal,
Responden mejor que las mujeres por su piel ms gruesa, ms tnica, pero a veces peor porque su grasa de reserva se localiza a menudo en sitios inaccesibles a la aspiracin:
- grasa intraabdominal, epiploica, mesentrica o
subpentoneal;
Ciruga plstica
- grasa intramuscular (reserva inesperada y bastante importante, hasta el 20 % d e la reserva grasa) o
submuscular. Poseen a menudo una grasa dura, fibrosa, difcil de trabajar para la que los ultrasonidos son muy tiles.
Abdomen
Sobre todo en los hombres con un gran vientre el panculo subcutneo es relativamente poco grueso y la hipertrofia abdominal se debe principalmente a una fuerte presin intraabdominal que se debe a veces a un megadolicocolon, pero sobre todo a una importante sobrecarga grasa epiploica mesentrica y subperitoneal. Esta presin se agrava por la debilidad de los msculos abdominales que dejan de desempear su funcin d e cincha, lo que puede comprobarse con un examen minucioso mediante la prueba del pellizcamiento en relajacin y en contraccin. En la hipertrofia grasa verdadera se logran buenos resultados, sobre todo en la parte infraurnbilical.
m Caderas
Hay que diferenciar entre:
- el verdadero rodete de las caderas con panculo graso
importante que responde bien al tratamiento;
- el falso rodete que se debe a una hipertrofia muscular

pura frecuente en el hombre o a un exceso de piel en acorden sin grasa. En este ltimo caso hay que abstenerse.
Ginecomastias
Las ginecomastias adiposas puras y moderadas responden bien a la aspiracin. Las mixtas, con porcin glandular o exceso de piel importantes, justificarn un procedimiento combinado.
i Nalgas
Algunos hombres, que encuentran sus glteos demasiado prominentes, solicitan nalgas de torero, segn ellos ms masculinas. Se debe determinar mediante un examen si esta conformacinse debe a una sobrecarga grasa verdadera o a otras causas, tales y como una hipertrofia muscular, una hiperlordosis o u n sacro horizontal. La nica diferencia tcnica reside en el hecho de poder e incluso deber aspirar el tringulo prohibido en la mujer para obtener nalgas aplastadas* y viriles.
i
La tcnica de tunelizacin puede aplicarse a la cara. La accin de un lifting facial es puramente mecnica o es posible probar cientficamente que existe un lifting biolgico (Elbaz, Pars) mediante la proliferacin de fibroblastos (tal vez con secrecin de elastina) y una neovascularizacin? Una tunelizacin con o sin aspiracin produce una esclerosis casi t n importante como un desprendimiento total, a lo que a se aade una neovascularizacin de los vasos que se dejan intactos y provoca una retraccin cut6nea de aproximadamente el 10-25 % (cf supra). Por consiguiente, es til aplicar esta tcnica en la cara siempre y cuando slo se aspire en una capa grasa suficiente para conseguir una cicatrizacin grasa-grasa y se lleve a cabo la tunelizacin sin aspiracin en las dems zonas en las que se realiza un desprendimiento discontinuo que sustituye, a menudo ventajosamente, al desprendimiento continuo del tradicional lifting facial. La retraccin sustituye a la traccin. Al efecto de rejuvenecimientoque produce la ablacin del <<engrosamiento simple ablacin de un doble mentn (la rejuvenece considerablemente) se aadira este efecto biolgico., que se completa con una retraccin en piel de zapa. En los casos en los que el exceso de piel es demasiado importante, se puede afinar y completar el lifting eficazmente con la ablacin de masas adiposas que habra con que haber <<disecado tijeras, ya que la tcnica puede llegar a grosores adiposos de difcil acceso, y mediante la sustitucin ms o menos parcial de un desprendimiento continuo por un desprendimiento discontinuo que puede llegar ms lejos con menos riesgos que el desprendimiento total. El dimetro de las cnulas oscila entre 2 y 4 rnm. Se debe evitar dirigir los tneles en sentido contrario a las lneas de fuerza de la piel ya que pueden provocarse defectos postoperatorios visibles.
i Regiones de la cara en Zas que es posible la aspiracin (Fg 31)
Las regiones de la cara a las que la aspiracin puede acceder son, por orden cronolgico y de frecuencia:
- el doble mentn en su parte central y sus partes laterales
Doble mentn
A diferencia de la mujer (este aspecto se estudiar en el siguiente captulo), en el hombre hay que evitar el trabajo superficial ya que se corre el riesgo de ablacin de los bulbos pilosos, lo que provocara una alopecia irregular de la barba, desastrosa para el aspecto viril.
CONJUNTOS
Gracias a los retoques que permite la tcnica, es posible hacer conjuntos metamricos.
- Muslos de manera circunferencial. - Piernas, como ya se ha mencionado en las piernas en
despus de haber verificado que la grasa est sobre todo por encima de los msculos cutneos mediante el examen clnico y una xerografa; - el pliegue nasogeniano slo responde al tratamiento cuando existe una verdadera sobrecarga grasa; - las mejillas; - la protuberancia maxilar; - el pliegue de la amargura, en pocas ocasiones graso; - la protuberancia malarn con riesgo de edema crnico.
Todh la cara
La aspiracin total de la cara no es de alguna manera ms que la adicin de todas estas localizaciones ms o menos matizadas ($8 32). Los mejores son los rostros grasos, redondos, sonrosados, en los que se est seguro del grosor de grasa necesario y suficiente.
poste (Fg 28).
- Todo el tercio medio. - Tercio inferior. - Tercio superior, excepcionalmente salvo en los androides.
Ciruga plstica
31 Esquema que muestra las diferentes incisionas de aspiracin que se pueden

A
32 A. Resultado espectacular en toda la cara por a
s p i r una mujer de 46 aos akspuh de 3 meses 1D,60 m de reseccin. 1 Incisin submentoniana e uinirabucalw. Ntese un h e surw de hipercorreccibn en la mq'illa izquierda,visible sobre todo porque es perpendicular a las lneas defuena de la piel en esta parte de la cara.
B. Lfneasdefuerzn de la piel de la cara segn el autor.

C. Resultado en una ucara p w m . D. Resultado de aspiracin en una cara ufmzsndaw.
Exceso de piel moderado: se puede esperar una disminucin de la longitud de los tegumentos del 10-15 % aproximadamente, lo que permite aceptar a algunas pacientes con cara cansada, demasiado jovenes para un lifting que las asusta, y que se sienten demasiado mal consigo mismas como para no hacer nada. Algunas paaentes, incluso cuando presentan un exceso de piel evidente, han mejorado considerablemente, lo que demostrara una mayor facultad de retraccin en la cara (fig 32A, B, C . ) sta es la principal ventaja de este procedimiento: retrasar la necesidad psicolgica de una operacin ms radical, pero tambin, disminuir al mximo las cicatrices, reducir los riesgos y simplificar el perodo postoperatorio, en la mayora de los casos. Adems, permite Uegar a regiones conocidas por sus riesgos y tratar casos inadecuados para el iting facial: cueiio corto, caras lunares, ausencia de triangulandad de la cara.
A S P I R A C I ~ NCOMBINADA CON UN LIFTING
Permite evitar un gran desprendimiento, gracias a la sustitucin ms o menos parcial del desprendimiento continuo habitual por un desprendimiento discontinuo. Extrae la grasa de una manera ms regular y menos hemorrgica.
Primer estadio: exceso de piel bastante modera&
- Clculo del exceso de piel mediante la prueba del

pellizcamiento previa y dibujosexactos de la reseccin de piel necesaria.
- Aspiracin de masas adiposas y tunelizacin de las dems

zonas mediante tcnica cerrada. - Incisin, reseccin de piel inmediatay suturas. Por consiguiente, casi no hay desprendimiento, el desprendimiento discontinuo mediante tunelizacin
Ciruga plstica

- la cantidad de resecciones cutneas;
-
reemplaza el desprendimiento continuo, siendo suficiente para reacomodar la piel sin traccin.
la longitud de la cicatriz;
Segundo estadio: ptosis cutnea importante La ptosis cutnea es tal que se necesitarn una suspensin aponeurtica, SMAS, y actuar sobre los platismas. Se utiliza la misma tcnica anterior pero con u n desprendimiento suficiente para intervenir en el SMAS y los platismas. La aspiracin de la cara, bien entendida, sobre todo sus indicaciones y sus lmites, y bien realizada con rigor y prudencia tcnica, permite:
- obtener resultados muy satisfactorios en pacientes
,
- el inters de la transposicin del ombligo y a maximizar
su aspecto natural y su distancia a la cicatriz suprapbica cm, mximo 13 cm, Elbaz, Pars) (cf fig 34). Maximizar el inters en el tringulo piloso pbico que debe ser issceles (mnimo 7 cm, mximo 10 cm de lado).
Seieccin de la tcnica
Depende de la regin en la que predominen el exceso de piel o los defectos cutneos tales y como estras, arrugas o cicatrices que la paciente quiere hacer (fig 33). Mraumbilicales o plastias Uen biquinin (Fg 34) Adems de las tcnicas clsicas, la tcnica elipsoidal, la tcnica trapezoidal y la tcnica en herradura de Elbaz (1974), modificada por Glicenstein e n 1975, y las transposiciones del ombligo previstas por Callia (1965), Baroudi (1974), Goin-Gimberteau (Burdeos, 1983), Thion (Marsella, 1985), el autor ha ideado algunos detalles tcnicos para conservar esta valiosa distancia ombligo-cicatriz. La plastia en forma de hoja de cimitarra (Illouz 1984, fig 34A) con plastias triangulares laterales para evitar las orejas de perro. La forma cncava de la incisin superior permite conservar una buena distancia media. La plastia en forma de labio (Illouz 1985, fig 34 B). Desde 1985, el autor la ha utilizado con resultados satisfactorios en los casos en los que es difcil o casi imposible conservar una buena distancia)).Su diseo particular permite respetar esta distancia y se horizontaliza prcticamente en la mesa de quirfano y an ms en el postoperatorio. Supraumbilicales Las abdominoplastias convencionales, con desprendimiento y reimplantacin umbilical, con <<minidesprendimiento, reseccin urnbilical y neoombligo (Illouz, 1984). Abdominoplastia en bloque sin desprendimiento del colgajo superior (IUouz 1984) (fig 35) En todos los casos en los que el exceso de piel lo permita y sistemticamente en los obesos y los diabticos con diabetes grasa compensada. En esta abdominoplastia, que elimina todo desprendimiento, se realiza una sutura directa borde con borde de la reseccin, lo que tiene la gran ventaja de simplificar y acortar la operacin en los pacientes con riesgo tales y como los obesos y los diabticos que adems presentan a veces lesiones infecciosas crnicas de tivo eccematizacin del ombligo, que de este modo se eliminan definitivamente. Adems, el neoombligo (Fg36) (tcnica de neoonfaloplastia del autor) tiene a menudo un aspecto ms natural que el ombligo real, a menudo desplegado (Fg37A et B). Incluso en los abdmenes delgados o fuertes pueden obtenerse buenos resultados (fg 37B). Cuando existe una diastasis, basta con hacer un estrecho desprendimiento media1 supraumbilical y suturar los rectos. Para concluir este apartado de la aspiracin asociada a las abdominoplastias, a l autor le gustara recalcar los objetivos que les ha asignado:
- simplificar y no complicar; - obtener un resultado ms esttico)).
jvenes;
- lograr resultados satisfactorios en algunos casos de cara

sonrosada;
- mejorar, afinar, facilitar las intervenciones clsicas de
envejecimientode la cara.
" rie
Actualmente es frecuente asociar la aspiracin a cualquier ciruga plstica con motivos estticos e incluso funcionales. La aspiracin ha logrado completar, mejorar, afinar o simplificar tcnicas a menudo complejas. Como el objetivo primordial de la aspiracin es minimizar una plastia clsica, slo los casos moderados mejorarn sin riesgos, los casos importantes o de alto riesgo debern realizarse, por prudencia, en dos tiempos: aspiracin en un primer tiempo, plastia cutnea a continuacin (aproximadamente 6 meses despus). A veces, cuando el primer tiempo de aspiracin pura proporciona buenos resultados (gracias a la retraccin de la piel), el segundo tiempo se revela menos obligatorio.
ABDOMINOPLASTIAS
Actualmente es raro que al realizar una abdominoplastia no se asocie una aspiracin, complemento til que permite efectuar retoques indiscutibles. La aspiracin puede mejorar o cambiar la filosofade la plastia. Mejora la operacin al permitir:
- desgrasar el colgajo superior y las partes laterales, lo que mejora el resultado; - disminuir
la amplitud y la importancia del desprendimiento hasta suprimirlo. En efecto, cuando la aspiracin adelgaza el colgajo superior que debe descenderse y lo vaca de sus inserciones adiposas dejando tericamente slo las inserciones vasculonerviosas muy elsticas, el colgajo superior se desplazan ms fcilmente y necesita un menor desprendimiento en altura;
- intervenir en las zonas adyacentes por aspiracin de
masas contiguas)). Cambia la filosofa del problema al permitir:
- minimizar la operacin hasta tal punto que se puede

suprimir todo el desprendimiento total, origen de todas las complicaciones;
-
olvidar la reimplantacin del ombligo y sus dificultades tcnicas mediante una neoonfaloplastia sistemtica. Por lo tanto, se tiende a minimizar:
Cirugia plstica
33 Indicaciones de los procedimientos combinados con abdaminoplastia.

1. La pequea panza infraumbilical en la que basta la aspiracin. 2. La pequea panza con excesocutneo))sobre todo en la parte inferior del abdomen infraumbilical:indicacindeaspiracincombinada con una plustia en biquini . 3. 111: gran panza con exceso de piel que desborda el ombligo por encima: indicacin de una aspiracin combinada con una abdominoplastia conu vencional con transuosicibn del ombli~o onfalmlastia.
IV: gran panza con udesarrollo del ombligo: indicacin de aspiracin del colgajo superior, reseccin del colgajo inferior el ombligo inclusive y cierre sin desprendimiento con onfaloplastia. 4. Pacientes con abdomen delgado,con exceso de piel: nicos casos sin aspiracin.
34 Detalles tcnicos en las plastias infraabdominales o plustiasen biquini)). A. La plastia en hoja de cimitarra (Illouz, 1984). La forma cncava del trazado superior sirve para conservar una buena distancia ombligo-incisin*. Obliga a efectuar plastias trianplares laterales.
PROCEDIMIENTOS COMBINADOS EN LOS MUSLOS
B. La plastia en forma de labios (Illouz, 1985) para conservar una buena distancia con el ombligo. La parte media de la incisin es levemente cncava intrapilosa.A este nivel, tcnicamente es posible hacer que vuelva a crecer el vello, que la disimular.
Cara externa principalmente

Cuando existe un exceso de piel importante en los muslos, es preciso llevar a cabo un procedimiento combinado en primer lugar con aspiracin, completada luego con una reseccin de piel inmediata o tarda. La reseccin depende la localizacin de las lesiones y podr ser de tipo Pitanguy ms o menos modificado segn los autores o de tipo up and back, o bien ser una operacin en la cara interna de los muslos.
Sin embargo, como a menudo existen tres tipos d e deformidad en la misma paciente - exceso de piel en la cara externa del muslo, nalga aplastada y ptsica y cara interna arrugada - el autor ha diseado un colgajo de rotacin que corrige estos defectos mediante una sola incisin posterior y que proporciona buenos resultados siempre y cuando el exceso de piel de la cara interna no sea ni demasiado importante, ni se extienda demasiado hacia abajo (Fg 38).
Plastia a i s U de los muslos internos o piustia crural interna

La piel de la cara interna del muslo es una de las primeras en sufrir en la mujer. Es solicitada rpidamente despus
Ciruga plstica
Lipoesculhtra y ciruga de la silueta
E - 45-120
35 Abdominoplastia en bloque con reseccin del ombligo y neoanfaloplastia, tal v como wocede casi sistemticamente el autor conasviracin del colgajo sperior&cmnenfey reseccin en bloque,sin akprtmkmienfo, consuturas directas y neoonfaloplastia. 1. Aspiracin; 2. reseccin.
de un adelgazamiento repetido o un embarazo y produce un exceso de piel. En estos casos, la aspiracin simple es delicada y esta regin requiere bastante a menudo un pfocedimiento combinado. La tcnica de reseccin simple de la piel en gajos de naranja en el pliegue de la ingle ha venido presentando dos grandes riesgos:
36 N a w n ~ I a s t i nla ftmica del autor: incisidn A, A'B, B', C y D y re: seccin de la piel en el interior del dibujo. La reseccin de piel no es indispensable, a veces 2 C invertidas bastan (ombligo Chanel}. Desnasado total siarendo todn la urna c i r c u n M . sutira de los punt; O yfijacin apomu16tica'pw~tnda. Suturas de loc puntos desde Ahasta A'y desde B hasta B'que rinvaginanw t r jturo ombligo. Suturas de L s l f m AC y A'C y BD y B'D. Estas dos peque& lneas a de sutura se disimularnen la xvarte invaninada*.
- el descenso de la cicatriz, que se volva muy visible; - la aperhira de la vulva por traccin excesiva.
En 1987, Lookwood ancla el colgajo inferior a un ligamento muy slido del conjunto fibroso pbico (ligamento de Colles, o ligamento arqueado infrapbico de RouvierE) y disminuye notablemente los riesgos. En 1990, el autor dise una t4cnica derivada de la de Lookwood que hace que la cicatriz sea aceptable: tcnica del tanga, que puede disimularse prcticamente con un tanga (comunicacin Boston, abril de 1993; Toulouse, junio de 1993) (F8 39A, B):
del ligamento de Colies (localizado porque su traccin no abre la vulva) y la aspiracin muy cuidadosa de toda la parte interna del muslo que provoca una importante retraccin cutnea disminuye notablemente la reseccin cutnea y simplifica Ia operacin y el postoperatorio (Fg 40).
i Plastia
total de i o s muslos o ubodyZifh,
- su acortamiento por deslizamiento hacia arriba del colgajo

inferior; - la disimulacin de su parte anterior con el velio del pubis; - la creacin de una plastia triangular un poco por debajo del borde superior del tringulo pbico. La fijacin del colgajo inferior desepidennizado sobre algunos miimetros
Completa anterior Es la plastia crural interna descrita por el autor prolongada hacia delante sobre el pliegue de la ingle enganchando el colgajo inferior a la arcada aurai despus de una aspiracin a p i v a de la parte anterior del muslo (Fg 41).
Plastia circular Tiempo anterior idntico a los precedentes, tie o posterior en V que disimula la cicatriz con un biquini@
A. Resultndo despus de 2 meces de uM uabdominoplastia en bloque*. El neoombligo parece completamente natural. B. ResultPdo en una mujer delgarla wn abdomen rj%erte.
Ciruga plstica
40 Resultado de la cruroplastia interna.
r t e n s i n de la
'd-----
-.
La aspiracin que el autor concibi principalmente para las lipodistrofias localizadas se ha aplicado rpidamente a otras indicaciones.
OBESOS (fg 424, B)
38 Esquema del colgajo de rotacin del autor.

crural El tringulo A B C permite hacer una rotacin para mejorar la regrgr6n interna que ser despegada ligeramente despus de la aspiracin. Como la distancia ACD de la incisin i n f h o r seria ms larga que la distancia ABD de la incisin superior, se prolonga* esta incisin superior en formn de S, lo que da un aspecto en nbigote turcow. OTROS PROCEDIMIENTOS COMBINADOS
Desde 1982, ante algunos casos de lipodistrofias enormes, el autor ha pensado en llevar a cabo la intervencin en varios tiempos y, de este modo, ha extendido la aspiracin a las grandes obesidades disarmoniosas e incluso armoniosas con varios tiempos.
- Primer tiempo: aspiracin de las partes ms gruesas,
Casi todas las intervenciones de ciruga plstica pueden obtener beneficio de la aspiracin.
- Las plastias de los brazos.

.
- Las ginecomastias mixtas, adiposas y glandulares. - Las plastias mamarias, como ya se ha mencionado.
Sistemticamente, desde 1991, Madeleine Lejour en Bruselas comienza cada plastia mamaria por una aspiracin que simplifica la operacin ya que la reseccin mamaria es menor y la reseccin cutnea ms fcil.
- Las intervenciones de ciruga reparadora.

- El desgrasado de un colgajo demasiado grueso. - Los retoques de intervenciones ms complejas.
aunque slo sea para reconfortar a la paciente (por lo general, estas obesas lo han probado todo y no deben sentirse abandonadas). - Intervalo de 6 meses durante. el cual se exige un adelgazamiento no enorme pero sustancial. como las pacientes estn motivadas, siempre se observa un adelgazamiento notable. - Segundo tiempo: se realiza una segunda aspiracin en las zonas que siguen siendo gruesas o que apenas se han modificado pese al adelgazamiento. - Un segundo intervalo de 6 meses en el que se pide un adelgazamiento para obtener el peso no ideal pero por lo menos de equilibrio fisiolgico. - Tercer tiempo: balance. Bien la paciente est satisfecha, bien, si la solicitacin cutnea ha sido demasiado fuerte, se requieren plastias cutneas de correccin.
Esquemas de la cruroplastia interna del autor.
Lipoescultura y cimgz'a de la silueta

CORRECCION DE LAS PROTUBERANCIAS
RESIDUALES* DHSPUS DE UNA C I R U G ~ A PLASTICA CONVENCIONAL
La ventaja de la aspiracin es poder reparar algunas secuelas o defectos estticos de la ciruga convencional sin provocar cicatrices ni requerir una ciruga abierta que necesite anestesia general y hospitalizacin. En efecto, a menudo la anestesia local es suficiente en muchos casos despus de: - abdominoplastia, para las orejas de perru laterales o para las protuberanciasresiduales; - lipectoma del muslo; - plastia mamaria. Cualquier ciruga puede dejar o provocaruna masa grasa residual, generalmente por encima de la cicatriz.
41 Resultado de una crurophtia interna y anterior del autor.

Es posible efectuar resecciones importantes en un solo tiempo siempre y cuando no se exceda el 10 % del peso corporal y una unidad de sangre, ya que la intervenan requiere varias horas y una reanimacin importante con autotransfusin preparada. El autor cree que siempre existe un riesgo si se exceden ciertos lmites en las cirugas por motivos estticos. Sin embargo, si se considera a estos grandes obesos como pacientes de ciruga mayor por motivos mdicos o funcionales, en medio hospitalario, esta prctica es tan arriesgada como algunas intervenciones de ciruga de la obesidad como los by-pass o las gastrectomas y plicaturas y requieren las mismas precauciones. En estos casos, los ultrasonidos ofrecen muchas esperanzas cuando consigan ser ms rpidos y carezcan de peligro.
Es frecuente que despus de un traumatismo directo o tangencial, con o sin hematoma no evacuad.0 o insuficientemente evacuado, se desarrolle de forma insidiosa una masa esclerosa, despus lipoesclerosa, a veces tan importante que deforma la silueta y preocupa al paciente ms desde un punto de vista esttico que funcional (estas masas son poco dolorosas y raramente molestas). En el muslo, regin que sufre con frecuencia en las cadas o choques (accidentes de esqu o de trnsito), la deformidad se presenta como un depsito subtrocantreo unilateral o por lo menos, si esta deformidad ya exista, como su exageracin unilateral. La experiencia muestra que la aspiracin de estas masas extrae en la mayora de los casos un tejido graso puro, a veces fibrograso, y a veces casi completamenteescleroso. La patogenia de estas masas adiposas postraumticas an no es definitivamente clara; el autor, que ha observado la existencia de tejido graso en el interior del tejido fibroso, al que a veces termina por reemplazar,en muchos casos no traumticos, ha lanzado una hiptesis que ya ha expuesto en la revista Aesthetic Plastic Surgery: los fibroblastos son las clulas madres por excelencia y ya se ha observado la transformacin de fibroblastos o fibroblastes-like en adipocitos al llenar poco a poco las vacuolas de su citoplasma con triglicridos. Por lo tanto, es posible que una parte de los fibroblastos se transforme poco a poco en adipocitos, lo que explicara la transformacin adiposa, no slo de las masas postraumticas, sino tambin de los remanentes esclerosos de los derrames iinftticos (MorelLavale) tal y como se puede observar, sobre todo en el abdomen, y que se pueden aspirar 6 meses despus de su constitucin.
42 Obesos, intervencin
intervalo.
3 tiempos
m s de e
~ipoescultura ciruga de la silueta y
Cirugfa plstica
44 Enfermedad de Barraquer-Simons con atrofia grasa de la mitad superior e hipertrofia grasa de la parte inferior. Resulta tentador extraer la grasa del muslo y reinyectarla e n la cara de calavera, lo que ha sido realizado por el autor con algn xito.
43 Enfermedad de Dercurn con extensin a la cara.

LIPOMATOSIS
m Asimefras congnitas
Son ms frecuentes de lo que se cree y responden muy bien a la aspiracin convencional.
Lipomas
En 1977, el autor prob su tcnica por primera vez en los lipomas con suficiente xito como para animarse a operar lipodistrofias y lipomatosis ms complejas.
Enfermedad de Bawaquer-Simons (Fg 44)

Es una lipoatrofia de la mitad superior del cuerpo con lipohipertrofia de la mitad inferior. Aspecto caracterstico de una cara esqueltica que contrasta con una pelvis muy ancha con depsito subtrocantreo. Era tentador extraer grasa del depsito subtrocantreo para reinyectarla en la cara, lo que se ha efectuado con resultados poco constantes: un resultado muy bueno despus de varias inyecciones y un resultado nulo.
Polilipomatosis
Se desconoce la patogenia de las polilipomatosis y, cuando se trata de lipomas mltiples polilobulados relativamente blandos, responden a la aspiracin tan bien como los lipomas. Estas polilipomatosis son a menudo simtricas, por lo que se relacionan con la enfermedad de Launois-Bensaude o sobre todo con la enfermedad de Dercurn.
Enfermedad de los knickers

Lo que el autor ha denominado la deformidad de los ccknickers (knicker's pants disease) o enfermedad de los pantalones de zuavo, descrita en 1984, es un sndrome de lipodistrofia localizada en la cara interna de los muslos que se detiene bruscamente e n las rodillas como un pantaln bombacha,) ceido por una banda elstica. Este sndrome se observa a menudo en la mujer pero adquiere en el hombre otra dimensin, ya que es poco frecuente y, en la actualidad, slo parece observarse en las poblaciones masculinas orientales. El cuadro es siempre el mismo:
- paciente completamente normal hasta la edad de 10 aos; - deformidad que comienza a esta edad y se estabiliza
Enfermedud de Zaunois-Bensaude
Es una lipomatosissimtrica que predomina en la cara y el esternn con un enorme rodete submentoniano que a veces dificulta la respiracin. Su nico tratamiento era quirrgico y exiga una operacin mayor, muy hemorrgica, con grandes incisiones, denudacin de los vasos y de los nervios del cuello, desgrasado de todos los tejidos. A veces, un procedimiento combinado con la aspiracin proporciona buenos resultados. En cuanto a la aspiracin aislada, aunque difcil y dura, es eficaz en la parte esternal y la joroba de bisonte. Es igualmente eficaz, aunque hemorrgica, en el cuello, pero de manera menos completa. La tcnica es la misma que la del doble mentn. Es raro poder aspirar toda la deformidad y cuando el tejido es muy escleroso, la aspiracin es casi ineficaz.
alrededor de los 18 aos;

- simultneamente aparecen alteraciones trficas en las piernas con atrofia muscular y osteoporosis atrfica, piel isquitica, violcea, lceras, uas deformadas, trombosis venosas repetidas que obligan a administrar a estos pacientes tratamientos anticoagulantes permanentes. Los exmenes praticados (arteriografas, flebografas, linfografas, xerografas) han mostrado una red arteriovenosa normal, pero de pequeo calibre, encerrada en una masa gruesa de tejido adiposo; - por otra parte, el resto del cuerpo de los pacientes est
Enfermedad de Dercum (Fg 43)

La enfermedad de Dercum es una adiposis simtrica dolorosa, en principio con lipomas que predominan en el abdomen y en los miembros pero que respetan las extremidades, acompaada a veces de astenia. Algunas de estas localizaciones (lipornas blandos) responden bien a la aspiracin.
anormalmente delgado;
- a menudo se asocia a una poliglobulia con trombocitosis
y una hipertrofia esplnica parecida a un sndrome de Vaquez;

- a veces se asocia a un depsito subtrocantreo tpico y
una hipertrofia de las nalgas anormalmente femeninas.
Ciruga plstica
45 Sndrome del pantaln & g o b . Resultado despus de dos tiempos operatorios y 4 meses de intervalo.
En estos casos el tratamiento mediante aspiracin ha dado buenos resultados en la mitad de los casos, pero mediocres en los casos avanzados. La patogenia de este sndrome sigue siendo un misterio. Parece tratarse de una enfermedad congnita, pues el autor ha observado este mismo sndrome en la madre de un paciente y en el padre de dos hermanos que presentaban esta deformidad. En cuanto a la patogenia d e las alteraciones vasculares arteriovenosas de los miembros inferiores y sus consecuencias trficas, su parecido con la enfermedad de Buerger es slo aparente, ya que esta afeccin es ms una arteriolitis que una lesin venosa. Este fenmeno puede explicarse en parte por la teora de los receptores adrenergicos que seran muy numerosos y muy activos en este tipo de grasa.
46 Hipertrofia congnita del miembro inferior y resultado despus de la aspiracin (Pavy, Park).
y <<abrasin la cara profunda de la dermis para destruir de las glndulas sudorparas y los bulbos pilosos. Est indicada en:
- la dishidrosis de la axila; - en los liftings de los hombres, a veces ser i destruir tl
los bulbos pilosos en una zona preauricular para evitar los pelos de la barba cerca de las orejas, perfilando exactamente la zona imberbe deseada.
ESPERANZAS
Aspiracin y Zinfedema
La aspiracin ha podido mejorar algunos iinfedemas sin que por ello constituya su tratamiento.
D e f m m W en pantaln de golf (Fg 45) El autor ha observado a menudo en las mujeres una deformidad, sin ninguna morbilidad asociada, que ha denominado el pantaln de golf, nombre que representa bastante bien esta deformidad de toda la cara interna de los muslos y de la pierna y que se detiene bruscamente a nivel de los malolos, como ceida con una goma elstica. En los muslos, est hipertrofiada sobre todo la cara interna y la pierna est completamente en poste. Se trata d la asociacin de una deformidad en vantalones bombachos con una deformidad en poste, dando la aspiracin prudente en dos tiempos buenos resultados (Fg4) 5.
CASOS CURIOSOS DE EXTENSIN DE LA T ~ C N I C A
- Aspiracin aislada (Illouz, 1983): en algunos iinfedemas

cong&tos o adquiridos, la aspiracin aislada ha conseguido disminuir la tensin y la circunferencia del miembro as como proporcionar un resultado funcional. Desafortunadamente, existe siempre una recidiva, pero parece ser que los efectos se prolongan ms cuando se aspira una cantidad importante de grasa, lo que no es raro. Cuando la mayora de los tejidos son esclerosos y la aspiracin slo extirpa la linfa, la recidiva es muy rpida, casi inmediata, tl por lo que es i llevar a cabo una xerografa preoperatoria que muestra bien la proporcin de tejidos esclerosos o adiposos.
- Aspiracin asociada a una operacin: - con reseccin de piel (Nahai, Atlanta, Georgia, Estados
Unidos, 1985) ha dado resultados a ms largo plazo, con recidivas en promedio despus del tercer ao; La ablacin de las siliconas lquidas indeseables que han emigrado,>(debido a una inyeccin intempestiva o a la rotura de una prtesis) es sumamente laboriosa y siempre mutilante. La aspiracin con una cnula pequea y agresiva no consigue la ablacin total de la masa de silicona pero a menudo la reduce lo suficiente para atenuar las alteraciones iriamatorias y volver a dar una forma ms satisfactoria.
- con transposicin del dorsal anterior, que desempea
el papel de bomba linftica, (Muller, Estrasburgo, 1986) ha dado resultados esperanzadores que debern confirmarse con el tiempo;
- en ciruga infantil, aislada o no, la aspiracin ha dado
resultados muy esperanzadores en algunos casos de iinfedemas o de diferentes hipertrofias cutaneoadiposas congnitas (comunicacin del Dr Pavy, Toulouse, 1993)
Destrucdh dk ls glndulas suhdparas a y dk Zos bulbos pizosos

i
(Fg 46).
i
Reinyeccin de la grasa aspiruda (Fg47,48)
Se puede utilizar una tcnica agresiva de aspiracin con una
cnula fina tipo tiburn, con el orificio hacia la superficie
Es una idea lgica que se le ocurri al autor en 1983 para intentar rellenar las hipercorrecciones de la aspiracin y las
~ipoescultura ciruga de la silueta y
Ciruga plstica
47 E s q u m que muestra la correccin de las ~ p r ouberant

cias residuales. A. Cuando las protuberancias estn por encima de la lnea ideal, la aspiracin es suficiente. B. Cuando existe una depresin por encima de la lnea ideal, hay que aspirar la grasa de las protuberancias y reinyectarla en los hundirnientos residuales~.
substanciales despus de varias inyecciones y, por consiguiente, suficientemente significativos para continuar las investigaciones en el laboratorio. Adems, los trabajos de laboratorio efectuados por el autor sobre el tejido graso aspirado y puesto en cultivo demuestran:
- que los adipocitos no se multiplican, incluso en presencia

de insulina-glucosa (lo que confirma la teora de Bornjtorp);
- que los adipocitos maduros se hunden hacia el fondo del

medio de cultivo y pierden rpidamente sus inclusiones lipdicas para volver a un estado de fibroblasto ojibroblastelike (de ah la posible induccin de tejido fibroso);
- slo los precursores (desafortunadamente en muv

pequeo nmero, 2-5 %) sobrenadan y sobreviven;
- en cuanto al tejido graso compacto (cualquiera que sea su

forma, acumulaciones, glbulos o filamentos), se estabiliza o se reabsorbe-segn la importancia de los preamares y otros factores an por descubrir;
- se tiene la impresin de que el tejido graso, mucho ms

noble de lo que se crea, opone resistencia al injerto como todos los tejidos nobles,se reabsorbe o se enquista (en los casos del autor, un quiste aceitoso despus de la inyeccin intramuscular). Estos trabajos concuerdan con los resultados a largo plazo que muestran que la grasa reinyectada acta como un material que dura un cierto tiempo (aproximadamente el mismo tiempo que el coigeno)pero no como un injerto definitivo, salvo en algunos casos y sobre todo en la cara joven. Adems, confirman los casos de xito pues si una inyeccin induce la presencia del 5 % de precursores junto con el 10 % aproximadamente de tejido fibroso, esto constituye aproximadamente un 15 % de llenado que, repetido, podra acabar por reienar prcticamente la depresin tratada. Algunos autores (Guerreros. Santos, Mxico) afirman mejorar los resultados mediante la inyeccin de esta grasa por va i n t r a m d a r . Sin embargo, para que este procedimiento sea ms fiable, se podran obtener conclusiones interesantes mediante un estudio en profundidad, como el cultivo selectivo de precursores o de clulas lipomatosas con la adicin de diferentes factores como factores angiognicos.
48 Resultad& a2 la inyeccin de grasa nica o mltiple en el sndlome a2 Rombe~.
'
arrugas as como para utilizar esta grasa como material de llenado autgeno (ftlling). La idea maestra de las posibilidades de xito de esta reinyeccin era la hiptesis segn la cual las clulas adiposas que se disocian en pequeas acumulaciones al extraerlas mediante aspiracin tenan ms probabilidades de sobrevivir que un tejido compacto (iey general en biologa celular). Desafortunadamente, los resultados a largo plazo muestran que las clulas adiposas inyectadas se reabsorben en un cierto nmero de casos tras un perodo ms o menos largo (de 3 semanas a 1 aAo) o proporcionan un resultado satisfactorio,, como por ejemplo en la enfermedad de Romberg cuyos resultados permanecen prcticamente estables desde 1985 (Fg 46). Estos resultados estables son escasos despus de una sola inyeccin, pero ms
Ciruga plstica

- En cuanto a la la tcnica, con el desplazamiento dinmico de las
Conclusin
Al autor le gustara concluir este fascculo sobre la lipoaspiracin volviendo a insistir en el hecho de que la aspiracin no es una tcnica simple tal y como podra pensarse con una primera aproximacin. Esta tcnica comprende riesgos a todos los niveles. - En la indicacin, con los riesgos de falsas protuberancias, ala interferencia dinmica de las masas adiposas, zonas difciles, exceso de piel subclnico o detectable, los puntos fijos y las lneas de tensin que inducen.
masas adiposas en la posicin quirrgica, las zonas de tope, el grosor de grasa que provoca errores de plano, los cruzamientos que puedan acarrear una cavidad, el trabajo no decreciente, la hipercorreccin, etc. - Y por ltimo, los resultados nulos o las recidivas, sin que la lista sea exhaustiva. Todas estas dificultades deben hacer que el cirujano sea m u y circunspecto, prudente y conservador y, en definitiva, que siempre prefiera una hipocorreccin en la mesa de quirfano, que puede convertirse en u n resultado correcto en los 3 meses siguientes gracias al milagro de la retraccin de la piel que an no ha revelado todos sus secretos ni posibilidades.
Cualquier reerencia a este artkulo debe incluir la mencin del artlculo original: lllouz YC. Liposculpture et chirugie de la silhouette. Encycl M& Chir (Editions Scientifiques et Mdkales Elsevier M, Poris, tous droits reserv% Techniqueschirurgicales - Chirurgieplastique reconstructflceet esthdtique, 45- 120, 1998, 42 p

CP1 - 45 120 - Lipoescultura y Cirugía de La Silueta

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Lipoescultura y ciruga de la silueta

- En 1972, Sduudde (Cologne) utiliza una cureta uterina

Yves-ChrardIllouz :Chirurgien, chirugieplostque rpmtrice et esth4tiqw, 14, h k v a r d Suchet, 75 1 16 Poris, Fronce.

Lipoescultura y ciruga de l silueta a

Cirugfa pls fica

CLULAS ADIPOSAS Y SU METABOLISMO

p a r e e s A ~ h & ~ ~ d e p e s o s e p i w l u c e inicialmente en hs esteei~masy mpmduce las

ANATOMA DEC TEJIDO GRASO SUUCUT&NEO

Lipoescultura y ciruga de la silueta

- seroma, incluso subclnico, suficiente para provocar una

mala cicatrizacin acolchada;

Estudio microscpico y tentativa de explicar la celulitis

Lipoescultura y ciruga de la silueta

Lipoescultura y ciruga de la silueta

4 A. Pacientes que presentan la defwmidad m *pantalndegolfw que puede resultar de una

Lipoescultura y ciruga de la silueta

Estudios de medida de la retraccin de la piel

ser abordadas por un cirujano ya experimentado;

- zonas absolutamente tabes (color violeta) por razones

5 Zonas que responden de d~Ierpntemanera a la aspiracin.

- Inicialmente en el mismo plano, en plena grasa, luego a

- Esta tcnica es una tcnica subcutnea cerrada, en

Utilizar sib instrumentos rmnos y de pequeo

- Mximo 6 mm de dimetro (el dimetro ms utilizado por

Evitar las trauntlztismos

- La intervencin debe ser lo menos cruenta posible.

hidrotoma disecante preoperatoria que hace ms posible una operacin blanca.

Lipoescultura y ciruga de la silueta

adiposas es definitiva y un sobrepeso postoperatorio crear un hundimientoen la zona totalmente resecada.

P m consiguiente, salvo excepciones

la grasa, ni demasiado superficial, ni demasiado profundo

cnula hacia la profundidad gracias a la gua.

- cavidades, fosas, depresiones, surcos, que pueden ir

Lipoescultura y ciruga de la silueta

- la desaparicin del residuo del lquido de inyecci6n

- Dejar una capa grasa superficial y profunda @g 7).

- Hacer un trabajo regular.

- Saber que una muy pequea cantidad (100 m1 por

No cambiar: todo defecto preexistente se volver a encontrar en el postoperatorio, a veces agravado.

llene sus indicaciones, sus imites y sus riesgos.

Los resultados son prcticamente permanentes, as comolos

Lipoescultura y ciruga de la silueta

- la edad, pero no siempre: lo importante es la edad de

sustitutos, el tabaquismo o el alcohol.

- Saber imaginar lo que se est haciendo, lo que se extrae y

lo que se deja, de ah la importancia de todos las pruebas de control peroperatorios.

- leve exceso de piel que se transforma en importante;

Dijkultades segn la localizacin

Mala calidad evidente

- Los excesos de piel existentes y evidentes.

la herencia, en la mayora de los casos;

Estudio objetretrvo la esteatomera: pruebas de de indicacin

- solicitaciones de la piel demasiado importantes y

Lipoescultura y ciruga de la silueta

9 Esquema que muestra un depsito subtrocantreo falso.

operacin sea posible (pruebas de cantidad)?

acompaar la reduccin de volumen (pruebas de calidad)?

- un exceso de piel, visible u oculto; - la calidad, l a tonicidad y la elasticidad que

Lipoescultura y ciruga de la silueta

Prueba del adelgazamiento

esteatomas y las mejores indicaciones;

Prueba de compresin concntrica

Indicaciones segn los casos particulares