Propozycja programu usprawniania po rekonstrukcji wizada krzyowego tylnego stawu kolanowego z uyciem autoprzeszczepu ze cigna minia prostego uda

Proposal of rehabilitation program after posterior cruciate ligament reconstruction using the autogenic rectus femoris tendon graft
Marta Milewska, Jacek Maka Carolina Medical Center, Warszawa
Streszczenie Summary

Wizado krzyowe przednie i wizado krzyowe tylne s gwnymi stabilizatorami przednio-tylnych przemieszcze koci piszczelowej podczas ruchw zginania i prostowania kolana. Urazy wizada krzyowego tylnego s o wiele rzadsze ni urazy innych struktur wizadowych kolana. Praca ma na celu przedstawienie zasad usprawniania pacjentw po artroskopowej, dwupczkowej rekonstrukcji wizada krzyowego tylnego. W naszej klinice leczylimy 3 pacjentw po rekonstrukcji WKT: jedn kobiet i 2 mczyzn. redni wiek pacjentw wynosi 36 lat (od 22 do 50 lat). Czas od urazu do operacji wynosi rednio 16,5 miesica (od 9 do 24 miesicy). Wszyscy pacjenci przeszli artroskopow, dwupczkow rekonstrukcj WKT z uyciem autogennego przeszczepu ze cigna minia prostego uda. Uszkodzeniom wizada krzyowego tylnego towarzyszyy inne patologie stawu kolanowego: uszkodzenia kotek i chrzstki stawowej. Program rehabilitacji skada si z dwch faz. Faza I przedoperacyjna (przed rekonstrukcj). W tej fazie kadlimy nacisk na rozwj masy miniowej minia czworogowego uda, propriorecepcj i zapobieganie blom ze stawu rzepkowo-udowego. Faza II pooperacyjna (po rekonstrukcji). Nasi pacjenci wrcili do poprzednio wykonywanych czynnoci. U adnego z pacjentw w badaniu kontrolnym nie stwierdzono tylnej niestabilnoci. Przykadalimy szczegln uwag do aktywnej ochrony przeszczepu, wczesnej mobilizacji pacjentw i zwikszenia siy miniowej (faza przedoperacyjna). Rwnie zalecalimy pene obcienie we wczesnej fazie rehabilitacji. Progresja i sposb postpowania by determinowany przez proces przebudowy przeszczepu. [Acta Clinica 2001 2:161-173] Sowa kluczowe: wizado krzyowe tylne, fizjoterapia, program rehabilitacji.

Anterior cruciate ligament and posterior cruciate ligament are primary ligamentous stabilizers to anterior-posterior translation of the knee during flexion and extension. Injuries to the PCL are less frequent than ACL and other knee ligaments injuries. This study is to make you more familiar with the rules we follow during rehabilitation after arthroscopic double-bundle posterior cruciate ligaments reconstruction. We treated 3 patients after PCL reconstruction: one woman and two men. The average patient age was 36 years (range 22 to 50). The interval from injury to arthroscopy averaged 16,5 months (range, 9 to 24 months). All patients underwent an arthroscopic double-bundle PCL reconstruction with using of autogenic graft from rectus femoris tendom. The PCL injuries were associated with other intra-articular pathology: menisci tears and articulare cartilage damage. The rehabilitation program was divided into two stages. Stage I preoperative (before reconstruction). In this stage we paid our attention to the mass of quadriceps muscle, prioprioception, and prevention of pain coming from patello-femoral joint. Stage II postoperative (after reconstruction). Our patients returned to the previous activity. They demonstrated good motivation. We did not note any posterior instability. We put particular attention to active graft protection, to erly patients mobilization and to strengthenning of muscle mass (preoperative stage). We also recommended full weight bearing in early phase rehabilitation. Progress and way of conducting treatment are determined by graft re-building process. [Acta Clinica 2001 2:161-173] Key words: posterior cruciate ligament, physiotherapy, rehabilitation program.

Tom 1, Numer 2 161

Acta Clinica

Wstp Spord uszkodze wszystkich staww a 30% dotyczy kolana. Du grup poszkodowanych stanowi ludzie modzi, aktywni uprawiajcy sporty. Jeszcze kilkanacie lat temu uraz kolana z uszkodzeniem wizade by dla sportowca rwnoznaczny z zakoczeniem kariery. Dzisiejsze moliwoci operacyjne oraz rehabilitacja umoliwiaj szybki powrt do penej sprawnoci fizycznej. Urazy wizada krzyowego tylnego czsto towarzysz urazom koci koczyny dolnej, dlatego bywa, e pozostaj niezauwaone. Take fakt, i niestabilno tylna jest lepiej tolerowana przez pacjentw ni niestabilno przednia (brak epizodw uciekania kolana), powoduje, e pacjenci rzadko zgaszaj lekarzowi-ortopedzie dysfunkcj kolana wynikajce z uszkodzenia wizada krzyowego tylnego. Szacuje si, e urazy wizada krzyowego tylnego stanowi do 20% wszystkich uszkodze kolana. Celem tej pracy jest przyblienie zasad postpowania rehabilitacyjnego po artroskopowej rekonstrukcji wizada krzyowego tylnego. Wybrane zagadnienia z anatomii i biomechaniki wizada krzyowego tylnego Wizado krzyowe tylne przyczepia si wachlarzowato do powierzchni wewntrznej kykcia przyrodkowego koci udowej i biegnie ku doowi i tyowi, krzyujc si z wizadem krzyowym przednim i przyczepia si (pod ktem 45 do paszczyzny poziomej) do pola midzykykciowego tylnego piszczeli. Jego rednia dugo wynosi 38 mm, a szeroko 13 mm (7, 11). Dzieli si na dwa skadniki funkcjonalne (11, 4, 20, 12, 1): pczek przednio-boczny (napinajcy si przy zgiciu kolana okoo 70 90) oraz pczek tylno-przyrodkowy (napinajcy si przy wyprocie). Wi162 Czerwiec 2001

zado krzyowe tylne dostarcza 95% caej siy przeciwstawiajcej si zjawisku tzw. tylnej szufladzie (4, 20). Jest take ogranicznikiem wtrnym szpotawoci, kolawoci, i rotacji wewntrznej kolana (17). Oba wizada krzyowe s strukturami wewntrzstawowymi i zewntrzmaziwkowymi. Wizada krzyowe tworz ukad funkcjonalny: napinaj si podczas ruchu kolana prowadzc kykcie koci udowej, dziki czemu ruch toczenia przechodzi pynnie w lizg (7, 13). Odgrywaj one wan rol w stabilizacji rodka rotacji kolana, kontrolujc we wszystkich pooeniach stawu kontakt powierzchni stawowych. Podczas ruchu zginania i prostowania kolana powierzchnie stawowe koci piszczelowej przesuwaj si w paszczynie strzakowej po powierzchniach stawowych koci udowej a zmiennymi osiami obrotu s punkty skrzyowania si wizade krzyowych (7). W czasie ruchu rotacji wewntrznej goleni, wizada krzyowe owijaj si wok siebie i napinaj, ograniczajc zakres tego ruchu. W pozycji zgicia kolana 90 do 120 wizado krzyowo-tylne ukada si pionowo, a jego wkna przednio-boczne s mocno napite (7, 13) w ustawieniu maksymalnego wyprostu kolana, wkna tylno-przyrodkowe napinaj si, a przednio-boczne s rozlunione (7, 13). Etiologia uszkodze wizada krzyowego tylnego Pomimo i wizado krzyowe tylne jest uwaane za jeden z gwnych stabilizatorw kolana, doczekao si stosunkowo niewielkiej literatury. Czciowo wynika to z trudnoci diagnostycznych urazu tego wizada oraz stosunkowo niewielkiej dysfunkcji kolana. Pacjent bez wizada tylnego nie dowiadcza takich epizodw uciekania kolana, ktre zdarzaj si po urazie wizada krzyowego przedniego. Postpy w dziedzinie diagnostyki (np. MRI) po-

Usprawnianie po rekonstrukcji wizada krzyowego

Ryc. 1. Ukad wkien wizada krzyowego tylnego przy maksymalnym wyprocie (A) i zgiciu (B).

zwoliy na udowodnienie, e do uszkodzenia tego wizada dochodzi znacznie czciej ni si powszechnie przypuszcza (5). Prace kliniczne z wykorzystaniem artroskopowej weryfikacji stanu stawu wykazay znaczny odsetek wczesnych uszkodze chrzstki. Patologia wynikajca z utraty wizada krzyowego tylnego to artroza stawu udowo-rzepkowego albo (i) stawu udowo-piszczelowego. Rozwija si ona na przestrzeni kilku lat. W badaniach izolowanych uszkodze wizada krzyowego rednio po 6 latach, okoo 90% pacjentw odczuwa, co najmniej okresowe ble, a 65% zauwaa ograniczenie aktywnoci. Zwykle pacjenci ci skar si na dugotrway, tpy bl, przyrodkowego i przedniego przedziau kolana (15). Przy braku wizada krzyowego tylnego, rzepka i jej wizado musz dziaa nienaturalnie jako hamulce dla tylnego przemieszczenia piszczeli. Dodatkowo, tylne opadanie powoduje skrcony moment ramienia siy dla minia czworogowego uda. W ten sposb zmniejsza si wydolno mechaniczna minia czworogowego (17). W chwili obecnej czsto uszkodze wizada krzyowego tylnego szacuje si w granicach 5 20% urazw stawu kolanowego, przy czym jedynie poowa z nich to uszkodzenia izolowane.

Uraz podczas aktywnoci sportowej zwaszcza w sportach kontaktowych oraz wypadki komunikacyjne s najczstszymi przyczynami uszkodzenia wizada krzyowego tylnego. Materia i metoda Dugotrway brak wizada krzyowego tylnego prowadzi do rozcignicia drugorzdnych stabilizatorw stawu kolanowego, co potguje niestabilno zwikszajc degeneracj stawu udowo-rzepkowego i udowo-piszczelowego. Aby zapobiec tym zmianom, wykonuje si rekonstrukcje wizada krzyowego tylnego, szczeglnie u pacjentw aktywnych ruchowo (np.: u sportowcw). Do rekonstrukcji wizada krzyowego tylnego u pacjentw operowanych w Carolina Medical Center w Warszawie uyto przeszczepu wasnego ze cigna minia prostego uda z odtworzeniem jego budowy pczkowej. W latach 1998 99 t metod w klinice CMC zostao zoperowanych 3 pacjentw: 1 kobieta i 2 mczyzn o redniej wieku 36 lat (od 22 do 50 lat). Okres od urazu do operacji wynosi rednio 16,5 miesica (od 9 do 24 miesicy) Rekonstrukcja poprzedzona bya artroskopi, podczas ktrej stwierdzono uszkodzenia
Tom 1, Numer 2 163

Acta Clinica

elementw stawowych towarzyszce zerwaniu wizada krzyowego tylnego takich, jak uszkodzenia kotek oraz zmiany w chrzstce stawowej wynikajcej z przewlekej niestabilnoci tylnej stawu kolanowego. Po artroskopii prowadzono rehabilitacj dla osignicia optymalnych warunkw do rekonstrukcji wizada (masa miniowa, zakres ruchu). Szczegln uwag zwrcono na: si minia czworogowego uda, propriocepcj, profilaktyk dolegliwoci ze stawu rzepkowo-udowego. Wanym elementem tego etapu leczenia byo uwiadomienie pacjentom celu i istoty zabiegu rekonstrukcji wizada krzyowego oraz nawizanie z nim dobrego kontaktu dla skutecznoci procesu rehabilitacji. W drugim etapie (po rekonstrukcji) rehabilitacja przebiegaa zgodnie z oglnymi zasadami postpowania pooperacyjnego oraz zasadami biomechaniki. Szczegln uwag zwrcono na aktywna ochron przeszczepu i wczesne uruchomienie pacjenta. Postpowanie i sposb prowadzenia rehabilitacji zdeterminowane byy przebudowa przeszczepu. W kocowym okresie rehabilitacji wane byo przygotowanie pacjenta do specyficznej aktywnoci zawodowej i/lub sportowej. Propozycja programu rehabilitacji po operacyjnej rekonstrukcji wizada krzyowego tylnego stawu kolanowego Program rehabilitacji zosta oparty na 6 reguach opisanych przez Wilka i Andrewsa (24, 25): 1. Gojca si tkanka nigdy nie powinna by przeciana 2. Naley unika szkodliwego wpywu unieruchomienia 3. Pacjent musi spenia okrelone kryteria, aby przej z jednego etapu do drugiego
164 Czerwiec 2001

4. Program rehabilitacyjne musi opiera si na biecych badaniach naukowych i klinicznych 5. Program rehabilitacyjny nie moe by ksik kucharsk, lecz dobrany do indywidualnych cech i celw pacjenta 6. Pomylny wynik jest bezporednio zwizany z efektem pracy caego zespou medycznego i pacjenta (rola kluczowa) Dzisiejsze metody rekonstrukcji wizade krzyowych pozwalaj na bardziej dynamiczn i szybsz rehabilitacj dziki temu, e uwzgldniaj: natychmiastowy ruch (cigy ruch bierny w pierwszej dobie), obcianie koczyny (do granic blu), peen bierny wyprost, wczesne normalne funkcjonowanie. Naley mie zawsze na uwadze, e odwlekanie rehabilitacji moe prowadzi do sztywnoci stawu, zrostw wewntrzstawowych, zaburzenia mechanizmu wyprostu, zaniku minia czworogowego uda, chronicznych wysikw, blu z miejsca pobrania przeszczepu (25). Program musi by dynamiczny, dawkowany odpowiednio do moliwoci pacjenta tak, aby stanowi motywacj i wyzwanie moliwe do osignicia przez niego. Zrozumienie techniki operacyjnej, znajomo umiejscowienia, umocowania i siy przeszczepu s zasadnicze dla prowadzenia przez terapeut, indywidualnego usprawniania pacjenta (24,25,18). Zasady wicze otwartego i zamknitego acucha kinematycznego Badanie przemieszcze koci piszczelowej wzgldem udowej w stawie kolanowym, do ktrych dochodzi w wyniku rnego rodzaju wicze pozwoliy okreli wpyw skurczu mini na pozycj stawu i jego dodatkowe ruchy. Wpyw wicze typu zamknitego i otwartego acucha kinematycznego na ukad si w obrbie stawu

Usprawnianie po rekonstrukcji wizada krzyowego

udowo-rzepkowego, przemieszczenia w stawie piszczelowo-udowym i na napicie wizade by tematem bada wielu badaczy (6, 25, 22, 26). wiczenia otwartego acucha kinematycznego zapewniaj swobod ruchu w obrbie dystalnej czci koczyny dolnej, co umoliwia izolowane zginanie i prostowanie stawu kolanowego. Zgicie jest efektem skurczu zginaczy natomiast prostowanie nastpuje wskutek izolowanego skurczu minia czworogowego. wiczenia zginaczy kolana w otwartych acuchach kinematycznych wykonywane przez izolowany skurcz zginaczy powoduj silne siy cinajce i mona je wprowadzi do programu rehabilitacji po 4 miesicach od rekonstrukcji wizada krzyowego tylnego (24). wiczenia wyprostu w otwartych acuchach kinematycznych s bezpieczne dla rekonstruowanego wizada tylnego w zakresie ruchu midzy 75 do 0 . Skurcz minia czworogowego podczas ruchu wyprostu z pozycji zgicia wikszego od 75 wywouje siy cinajce tylne na staw piszczelowo-udowy. Maksymalne siy cinajce tylne zanotowano w zakresie 90 75 . Zakres ruchu 75 60 uznano za neutralny, gdy nie zaobserwowano przesunicia piszczeli ani przedniego, ani tylnego podczas pracy minia czworogowego (17). Ruch bierny podczas wicze otwartego acucha kinematycznego powoduje naprenia wkien przednio-bocznych i tylno-przyrodkowych wizada krzyowego tylnego. Wkna przednio-boczne rozlunione s w penym wyprocie, ich napicie wzrasta gwatownie od 30 zgicia i osiga maksymalna warto przy penym zgiciu stawu. Wka tylno-przyrodkowe s najbardziej rozlunione w zakresie 15 30 zgicia podczas wyprostu 0 20 ulegaj napreniu (17). Chorzy z tylna niestabilnoci i po zabiegach rekonstrukcyjnych wizada tylnego czsto odczuwaj dyskomfort w obrbie stawu rzepko-

wo-udowego. Podczas wyprostu kolana w otwartych acuchach kinematycznych moment dziaania ramienia zgicia ronie w miar, jak kolano jest prostowane od zgicia do penego wyprostu. Wymaga to zwikszenia napicia minia czworogowego i wizada rzepki, co powoduje wzrost siy reagowania stawu rzepkowo-udowego. Szczyt reakcji tego stawu podczas wicze otwartego acucha przypada na 36 zgicia. Kiedy kolano prostuje si, powierzchnia kontaktowa stawu rzepkowo-udowego zmniejsza si, co powoduje zwikszony nacisk na pole kontaktu, na jednostk powierzchni stawu (17,6). Przy wiczeniach zamknitego acucha kinematycznego moment ramienia zgicia wrasta w miar, jak ronie kt zgicia kolana. Potrzeba wikszego napicia minia czworogowego i wizada rzepki, aby przeciwdziaa zwikszonemu momentowi ramienia zgicia. Powoduje to wzrost siy reakcji stawu rzepkowo-udowego, gdy kolano zgina si. Jednak sia ta podzielona jest na wiksze pole kontaktu tego stawu, co minimalizuje wzrost nacisku na jednostk powierzchni. wiczenia zamknitego acucha kinematycznego stosowane s czciej, gdy pozwalaj przywrci funkcje stawu kolanowego i caej koczyny. Dystalny segment koczyny dolnej pozostaje ustalony i ruchom jednego stawu towarzysz moliwe do przewidzenia ruchy innego stawu w acuchu kinematycznym, jakim jest koczyna dolna. Podczas wicze tego rodzaju zachodzi jednoczesny wyprost biodra i kolana (tak, jak gdy czowiek wstaje, czy prostuje si z pozycji zgitej). W rezultacie misie prosty uda wydua si przy biodrze i skraca przy kolanie. Minie zginajce kolano zachowuj si odwrotnie wyduaj si przy kolanie i skracaj przy biodrze. Wynikajce z tego skurcze eks- i koncentryczne po przeciwnych kocach mini wytwarzaj skurcz
Tom 1, Numer 2 165

Acta Clinica

pseudo-izometryczny. Ten typ skurczu uywany jest przy codziennym funkcjonowaniu podczas chodzenia poruszania si po schodach, biegania itp. Nie mona go odtworzy w czasie wicze otwartego acucha kinematycznego (17,6). Podczas wicze zamknitego acucha kinematycznego wystpuje samoistna odruchowa kokontrakcja mini zginajcych kolano i minia czworogowego, co minimalizuje przesunicie piszczeli. Jednak skadnik siy cinajcej tylnej, wytworzonej przez cigna mini zginaczy, musi by pokonany przez skadnik skierowanej do przodu siy cinajcej wytworzony przez misie czworogowy uda. Jako bezpieczny zakres ruchu dla wizada krzyowego tylnego podczas wicze zamknitego acucha uznano 0 60 zgicia (przewaga siy cinajcej przedniej) (17,24,25). Najwiksze siy scinajce tylne w wiczeniach zamknitego acucha zarejestrowano w zakresie 85 105 (27). Aby zmniejszy aktywno zginaczy i dziaanie si cinajcych tylnych na kolano naley zminimalizowa kt zgicia tuowia podczas tych wicze. Propriorecepcja Do programu rehabilitacji naley wczy trening propriorecepcji aby rozwin

rwnowag dynamiczn i kontrol nerwowo-miniow stawu operowanego. Uraz wizade, powodujcy niestabilno mechaniczn oraz zaburzenia propriorecepcji, przyczynia si do niestabilnoci funkcjonalnej, mogcej prowadzi do dalszych mikrourazw i ponownych urazw. Operacja rekonstrukcyjna z uyciem autoprzeszczepu ma na celu odtworzenie nie tylko mechanicznego stabilizatora stawu, ale take przywrcenie odruchowej stabilizacji miniowej wywoanej przez ukad nerwowo-miniowy (jego sprzenie zwrotne). Uraz tkanek zawierajcych receptory mechaniczne moe powodowa czciow deaferencjacj, przyczyniajc si do zaburze propriorecepcji. Zrekonstruowane wizada przywracaj w procesie rehabilitacji kinestezj i odczuwanie pozycji stawu. Dla sportowcw po operacji pragncych kontynuowa uprawianie sportu odzyskanie kontroli nerwowo-miniowej jest warunkiem podstawowym (24). wiczenia propriorecepcji naley rozpocz, wprowadzajc kontrolowan aktywno z chwil, gdy pacjent jest bezobjawowy (bez blu i obrzku) i wystarczajco funkcjonalny. Oglny postp rnych aktywnoci rozwijajcych rwnowag dynamiczn i kontrol postawy, przebiega od dziaa powolnych do szybszych, od lejszych

Uszkodzenia wizade Nawracajce urazy Niestabilno Zaburzenia propriorecepcji

Niestabilno funkcjonalna
Ryc. 2. Nastpstwa nieleczonych urazw wizade (19)

Osabiona kontrola nerwowo-miniowa

166 Czerwiec 2001

Usprawnianie po rekonstrukcji wizada krzyowego

do trudniejszych i od w peni kontrolowanych do niekontrolowanych. Pacjenci powinni przej etapy: chd, jogging, bieg, sprint, przyspieszanie i zwalnianie, hamowanie, skoki, ruchy z si cinajc, obroty, ruchy skrtne. Postp aktywnoci musi by celem specyficznym dla danego zadania, w ktrym jednostka ma uczestniczy. Aby ustali wskazwki dla postpowania pooperacyjnego po rekonstrukcji wizada krzyowego tylnego, konieczne jest dobre zrozumienie biomechaniki i anatomii kolana, oraz podstawowych zasad rehabilitacji. Proces przebudowy zrekonstruowanego wizada oraz gojenie si tkanek mikkich w okolicy operowanej determinuj program rehabilitacji. W pierwszym okresie po rekonstrukcji wizada nastpuje osabienie tkanek przeszczepu. W wyniku martwicy niedokrwiennej wystpuje degeneracja oraz dezorganizowanie si i osabienie mechaniczne tkanki zastpczej. W dalszym okresie okoo 8 12 tygodnia przeszczep rewitalizuje si, nastpuje rewaskulizacja, formuuje si zewntrzkomrkowa macierz, i jednoczenie poprawia si warto mechaniczna nowego wizada (ryc. 3) (4,3)
180 160 140 WYTRZYMAOSC % 120 100 80 60 40 20 0 0 2 8

Jest to porwnanie wartoci przeszczepu 14 i 10 mm. Teoretycznie mona przyj go jako reprezentatywny dla wszystkich rodzajw autoprzeszczepu. Etapy programu usprawniania pooperacyjnej rekonstrukcji wizada krzyowego tylnego stawu kolanowego Etap przedoperacyjny Cele i zadania: a) uzyskanie penego zakresu ruchu w stawie kolanowym, b) maksymalne wzmocnienie siy minia czworogowego uda oraz innych mini koczyny dolnej, c) wiczenia propriorecepcji, d) profilaktyka dolegliwoci stawu rzepkowo-udowego, e) przygotowanie do funkcjonowania po zabiegu i nauka aktywnej ochrony przeszczepu, f) nauka chodu o kulach, g) zabiegi fizykoterapii przeciwblowe, przeciwobrzkowe wedug potrzeb.

14 mm 10 mm

TYGODNIE

12

24

36

52

Ryc. 3. Wytrzymao autoprzeszczepu z wizadaa rzepki w rnych okresach przebudowy (25)

Tom 1, Numer 2 167

Acta Clinica

Etap pooperacyjny (po rekonstrukcji wizada) I. Okres 0 2 tygodnie Fizjoterapia zaczyna si w 2 3 dobie po operacji. Cele i zadania: a) nie zaburza procesu gojenia si tkanek mikkich odpoczynek w pozycji lecej z zabezpieczeniem piszczeli przed translacj tyln wywoan grawitacj oraz izolowanym napiciem zginaczy kolana elewacja koczyny operowanej pionizacja maksymalnie do 2 godzin dziennie orteza wyprostna zakadana na noc (zabezpiecza przed maksymalnym przeprostem i zgiciem oraz ruchami skrtnymi kolana, chronic wkna przeszczepu przed biernym ich rozciganiem) zmniejszenie wysiku (stosowanie chodzenia na staw kolanowy Cryo-Cuff lub Cold Pack 20 minut co 2 godziny)

Poprzez stosowanie: cigego ruchu biernego (CPM) w zakresie 0 45 wczesn pionizacj pacjenta z obcieniem koczyny do granicy blu napicia izometryczne minia czworogowego uda i przywodzicieli uda c) profilaktyka dolegliwoci stawu rzepkowo-udowego (mechanika tego stawu ulega zaburzeniu w wyniku osabienia minia czworogowego uda poprzez: pobranie cigna minia prostego uda jako materiau dla autoprzeszczepu; reakcji na wysik w stawie kolanowym i ograniczenie aktywnoci koczyny operowanej) 1. utrzymanie wyprostu stawu kolanowego: wiczenia rozcigajce minie zginacze stawu kolanowego wiczenia izometryczne minia czworogowego uda w zakresie 0 60 wykorzystujc wiczenia samokontrolowane np. przy uyciu aparatu do przezskrnego EMG Myo Track 2. wiczenia rozcigajce pasmo biodrowo-piszczelowe i minie odwodzce udo 3. mobilizacja rzepki 4. elektrostymulacja minia obszernego przyrodkowego d) nauka chodu o kulach oraz chodzenia po schodach krokiem dostawnym. II. Okres 2 8 tygodni a) Ze wzgldu na obnion si wizada naley zadba o maksymaln ochron przeszczepu podczas snu koczyna operowana unieruchomiona w ortezie wyprostnej zapobieganie translokacji tylnej piszczeli wywoanej grawitacj zakaz wymachw goleni przy rozlunionych stabilizatorach dynamicznych kolana

Rys. 4. Zabezpieczenie piszczeli przed tyln translokacj

b) zapobieganie negatywnym skutkom unieruchomienia takim, jak: zaburzenia krenia obwodowego atrofia mini zrosty wewntrzstawowe degeneracja chrzstki obnienie siy wizada niekorzystne tworzenie si kolagenu (25,3)
168 Czerwiec 2001

Usprawnianie po rekonstrukcji wizada krzyowego

zakaz ruchw skrtnych na koczynie operowanej b) zapobieganie zwknieniom wewntrzstawowym biernie wiczenia z zakresu ruchu 0 90 wiczenia samowspomagane zginania np. przy uyciu koczyny zdrowej mobilizacja rzepki c) zwikszenie siy i wytrzymaoci mini misie czworogowy uda (praca eks-i koncentryczna): wiczenia w otwartych acuchach kinematycznych w zakresie 0 30 wiczenia w zamknitych acuchach kinematycznych w zakresie 0 30/60 mini przysiady ze zminimalizowanym pochyleniem tuowia w przd; wiczenie ostatniej fazy wyprostu z oporem na tylnej stronie podudzia minie przywodziciele uda

minia czworogowego uda pacjent odstawia kule. Stopniowo wprowadzamy: chodzenie po paskim, twardym podou stopy w jednej linii po pojedynczych materacach pmikkich po bardzo mikkich materacach 2. wiczenia rwnowagi stojc na wyprostowanej nodze operowanej, pacjent zmienia pooenie rodka cikoci, wysuwajc nog zdrow w przd, bok, ty. wiczenie to wykonuje stopniowo na twardym podou, a nastpnie na materacach.

Rys. 5. wiczenia wyprostu w otwartym acuchu kinematycznym z elektrostymulacj, w zakresie 0 30

w tym okresie pacjent rozpoczyna wiczenie czynne mini tylnej strony uda (mini poladkowych, kulszowo-goleniowych). W celu uniknicia tylnych si cinajcych pacjent wykonuje ww. wiczenia przy zaryglowanym w wyprocie stawie kolanowym, ruch odbywa si w stawie biodrowym d) propriorecepcja 1. wiczenia chodu pocztkowo o kulach, nastpnie gdy poprawia si kontrola

Rys. 6. wiczenia wyprostu w zamknitym acuchu kinematycznym w zakresie 0 30/60o

Tom 1, Numer 2 169

Acta Clinica

e) profilaktyka dolegliwoci stawu udowo-rzepkowego mobilizacja rzepki rozciganie mini zginaczy i bocznej strony uda elektrostymulacja gowy przyrodkowej minia czworogowego uda wiczenia czynne przywodzicieli f) fizykoterapia stosowana objawowo przeciwblowa (np. prdy TENS, chodzenie Cryo-Cuff, masa lodem) przeciwwysikowa (prd interferencyjny, chodzenie Cryo-Cuff) przeciwzapalnie (np. ultradwiki) g) mobilizacja blizny pooperacyjnej w okolicy pobrania materiau do przeszczepu okoo 6 tygodnia, jeeli istnieje takie wskazanie. III. Okres 8 14 tygodni W tym okresie wizado staje si coraz silniejsze, pozwala to na zwikszenie aktywnoci pacjenta oraz spanie bez zabezpieczenia ortez wyprostn stawu operowanego. a) stopniowe zwikszanie zakresu zgicia kolana okoo 10 12 tygodnia przy swobodnym zgiciu do 100 110 pacjent moe rozpocz wiczenia na rowerze stacjonarnym przy wysokim ustawieniu siodeka, w 14 tygodniu wskazane jest uzyskanie penego zakresu ruchu 0 130 b) wzmocnienie siy mini koczyny operowanej: misie czworogowy (wanym elementem pracy tego minia jest jego skurcz ekscentryczny, ktrego jako warunkuje powrt do chodzenia po schodach krokiem przemiennym) minie przywodziciele uda minie zginaczy stawu kolanowego, okoo 12 tygodnia wprowadzone zostaj wiczenia czynne zginania kolana, ktrym musi towarzyszy przeciwucisk na proksymaln 1/3 tyln cz podudzia.
170 Czerwiec 2001

Rys. 7. wiczenia czynne zginaczy kolana z przeciwuciskiem na blisz 1/3 tyln cz piszczeli

c) rozszerzenie wicze z zakresu propriorecepcji: chodzenie po chwiejnej rwnowani rnymi sposobami wiczenia rwnowane na tzw. suszkach (rnych ksztatw): obun i jednon pocztkowo na kolanie wyprostowanym, nastpnie z jego ugiciem d) rozszerzenie aktywnoci sportowej pywanie (nogi musz pracowa przy wyprostowanych kolanach, zakaz pywania stylem klasycznym do dwch lat od operacji) trucht, jogging e) profilaktyka dolegliwoci stawu rzepkowo-udowego (tj. w okresie II) f) fizykoterapia stosowania objawowo. IV. Okres 14 18 tygodni Rehabilitacja sportowo-specjalistyczna, dostosowana do indywidualnych potrzeb i stanu pacjenta a) wzmacnianie mini koczyny dolnej siownia (2 razy w tygodniu) suwnica (miniprzysiady) 0 60 przysiady ze sztang 0 60 wiczenia czynnego wyprostu 30 0 wiczenia czynne przywodzicieli uda rozciganie wszystkich grup miniowych poddanych obcieniom treningowym b) trening aerobowy: rower stepper

Usprawnianie po rekonstrukcji wizada krzyowego

V. Okres 18 24 tygodnie Powrt do penej aktywnoci sportowej a) siownia (2 3 razy w tygodniu) b) trening aerobowy (rower, stepper, bieg pywanie, wiolarstwo) c) trening propriorecepcji tj. w okresie IV oraz: nauka hamowania nauka zmian kierunku ruchu podczas biegu zeskoki, przeskoki itp. elementy specjalistyczne ruchu w danej dyscyplinie sportowej. Powrt do sportu warunkuj kryteria (24): bezbolesny, peen zakres ruchu minimum 85% siy mini koczyny operowanej wzgldem koczyny nie operowanej

Rys. 8. wiczenia oporowe mini koczyn dolnych w zamknitym acuchu kinematycznym (suwnica)

Rys. 9. wiczenia czynnego wyprostu z oporem

bieg pywanie c) rozszerzony program propriorecepcji: bieg po rnym podou przyspieszanie i zwalnianie podczas biegu skoki obu i jednon na batucie skakanka wiczenia na suszkach z uyciem elementw danej dyscypliny sportowej (np. pika, rakieta tenisowa)

Rys. 10. Dynamiczne wiczenia propriorecepcji na batucie

Tom 1, Numer 2 171

Acta Clinica

Rys. 11. wiczenia propriorecepcji z uyciem elementw okrelonej dyscypliny sportowej.

stabilny staw (badanie kliniczne np. KT 1000) testy funkcjonalne (tj. podskoki, bieg) 85% wzgldem koczyny nie operowanej sprawno koczyny satysfakcjonujca pacjenta Od dnia operacji do okoo dwch lat po zabiegu pacjent pozostaje pod sta kontrol operatora chirurga-ortopedy. Stabilno stawu i postpy rehabilitacji sprawdzane s podczas wizyt kontrolnych w 2, 6 tygodni, 3, 6 miesicy, 1 rok i po 2 latach po operacji. Wnioski Pacjenci operowani i uczestniczcy w programie rehabilitacyjnym w Carolina Medical Center w Warszawie zostali specjalnie przygotowani do zabiegu rekonstrukcji wizada krzyowego tylnego. Uwiadomienie pacjentom celu i istoty za172 Czerwiec 2001

biegu oraz nawizanie dobrego kontaktu przyspieszyo i uatwio postpowanie pooperacyjne. Program rehabilitacyjny zosta opracowany na podstawie najnowszych bada anatomiczno-biomechanicznych oraz dostosowany do techniki operacyjnej wykorzystanej przy rekonstrukcji wizada krzyowego tylnego z uyciem autoprzeszczepu ze cigna minia prostego uda, z odtworzeniem budowy pczkowej tego wizada. Ponadto cisy kontakt pacjenta, lekarza i terapeuty pozwala na sta kontrol postpw i ewentualn korekt programu usprawniania. W trakcie wizyt kontrolnych u lekarza prowadzcego (operatora) sprawdzana bya stabilno stawu operowanego. U wszystkich pacjentw badanie to wypado pomylnie, zgodnie z przewidywaniem. Po upywie 6 miesicy pacjenci powrcili do sprawnoci sprzed urazu. Bez ogranicze mogli wykonywa czynnoci dnia codziennego. Podczas aktywnoci sportowej otrzymali zalecenie stopniowania obcie treningowych i zwrcenia szczeglnej uwagi na wiczenia propriorecepcji na rnorodnym podou.

Bibliografia
1. Allen A., Harner Ch., Fu F.: Anatomy of Biomechanics of the PCL. Sports Med. Arth. Rev. 1994 vol. 2 s. 81 87 2. Borsa P., Souers E., Lephart S.: Functional Training for the Restoration of Dynamic Stability in the PCL Injuries Knee. J. Sports Rehab. 1999 vol. 8. 362 378 3. Bosch K., Decker B., Kasperczyk W.: Collagen Fibril Organization in the Patellar Tendon Autograft after PCL Reconstruction. Am. J. Sports Med. 1995 vol. 23 s. 196 201 4. Bosh K., Kasperczyk W., Oestern H., Tscherne H.: Biology of pcl Healing. Sports Med. Arth. Rev. 1994 vol. 2 s. 88 99 5. Dziak A.: Rehabilitacja po urazach i w schorzeniach kolana. Rehab. Med. 1999 vol. 3 s. 6 12

Usprawnianie po rekonstrukcji wizada krzyowego 6. Gianni E., Scola A., Puddu G.: Rehabilitation Following the Surgical and Nonsurgical Management of PCL Injuries. J. Sports Trauma. Related Research 1998 vol. 20 s. 23 40 7. Grecki A. (red.): Uszkodzenia stawu kolanowego. PZWL Warszawa 1997 s. 16 62, 119 154 8. Griffin L.Y.: Rehabilitation of the Injured Knee. Churchill Livingstone, Second Edition Chapter 2 s. 7 17 9. Griffin L.Y.: Rehabilitation of the Injured Knee. Churchil Livingstone, Second Edition Chapter 13 s. 149 163 10. Gryzlo St., Patek R., Pink M., Perry J.: Electromyographic Analysis of Knee Rehabilitation Exercises. J. O. S. P.T. 1994 vol. 20 s 36 43 11. Harner Ch., Xerogeanes J., Livesay G., Coglin G., Smith B., Kusayama T., Kashivaguuchi Sh., Woo S.: The human pcl complex Interdisciplinary study. am. j. sports med. 1995 vol. 23 s. 736 745 12. Harner Ch., Vorgin T., Woo S.: Anatomical and Biomechanical Consideration of the PCL. J. Sports Rehab. 1999 vol. 8 s 260 278 13. Kapandji J. A.: The Physiology of the Joints. Churchill Livingstone. 1987 vol. 2 s. 64 147 14. Lephart S., Pincinero D., Giraldo J., Fu F.: Current Concept the Role of Proprioception in the Management and Rehabilitation of Athletic Injuries. Am. J. Sports Med. 1997 vol. 25 s. 130 137 15. Miller M.: PCL Injuries: History, Examination And Diagnostic Testing. Sports Med. Arth. Rev. 1994 vol. 2 s. 100 105 16. Morgan C., Kalman U., Grawl D.: The Anatomic Origien of the PCL Reconstruction. J. Arth. Related Surgery 1997 vol. 13 s. 325 331 17. Schutz E., Iwgang J.: Rehabilitation Following PCL Injury of Reconstruction. Sports Med. Arth. Rev. 1994 vol. 2 s. 165 173 18. Shelbourne K. D., Davis Th., Patel D.: The Natural History of Acute, Isolated, Nonoperatively Treatment PCL Injuries. Am. J. Sports Med. 1999 vol. 27 s. 276 283 19. Sobotta, Atlas anatomii czowieka, Putz R., Pabst R. (red.). Urban&Partner Wrocaw 1997 tom 2 s. 281 293, 348 354 20. Spindler K., Benson E.: Natural History of PCL Injury. Sports Med. Arth. Rev. 1994 vol. 2 s. 73 80 21. Stubli H.: Posteromedical and Posterolateral Capsular Injuries Associated with PCL Insufficiency. Sports Med. Arth. Rev. 1994 vol. 2 s. 146 164 22. Stuart J.: Comparison of Intersegmental Tibiofemoral Joint Forces and Muscule Activity During Various CKC Exercises. Am. J. Sports Med. 1996 vol. 24 s. 792 799 23. Vergis A., Gillqist J.: Sagittal Plane Translation of the Knee During Stair Walking. Am. J. Sports Med. 1998 vol. 26 s. 841 846 24. Wilk K., Andrews J., Clancy W., Grockett H., O Mara J.: Rehabilitation Programs of PCL Injured and Reconstructed Knee. J. Sports Rehab. 1999 vol. 8 s. 333 361 25. Wilk K. Andrews J.: Current Concepts in the Treatment of ACL Distruption. J. O. S. P. T. 1992 vol. 15 s. 279 293 26. Wilk K.: Comparison of Tibiofemoral Joint Forces and Electromyographic Activity During OKC and CKC Exercises. Am. J. Sports Med. 1996 vol. 24 s. 518 527 27. Yasuda K., Tohayama H., Inoue M.: The Effect of PCL Injuring on Muscule Performance. J. Sports Rehab. 1999 vol. 8 s. 322 332

Adres do korespondencji / Address for correspondence: Marta Milewska, Carolina Medical Center, ul. Broniewskiego 89, 01 876 Warszawa

Tom 1, Numer 2 173