UNIVERSIDAD CRISTIANA LATINOAMERICANA

LUIS FERNANDO GALLARDO SEGOVIA

DEFINICIN OMS.
Signos clnicos que se desarrollan en forma sbita o rpida y que responden a una alteracin focal de la funcin cerebral de origen vascular, con una duracin mayor a 24 horas o que lleva a la muerte.

INFARTO CEREBRAL

HEMORRAGIA CEREBRAL

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Extravasacin de sangre dentro del espacio subaracnoideo.

Primaria Secundariamente desde foco hemorrgico prximo.

Suponen entre el 5% de todos los ICTUS. incidencia de 6-16 casos/100000 habitantes por ao, incidencia que no se ha reducido. Hemorragia subaracnoidea espinal o medular.

EPIDEMIOLOGIA
A pesar de este bajo porcentaje, la hemorragia subaracnoidea tiene un porcentaje de aos de vida productiva perdidos similar al infarto cerebral, debido a que la hemorragia subaracnoidea aparece en personas relativamente ms jvenes.
De 30.000 nuevos casos por ao que se presentan en los Estados Unidos slo 9.000 pacientes (alrededor del 30%) regresarn al estado premrbido. La incidencia promedio mundial de hemorragia subaracnoidea es de 10,5 por 100.000 habitantes La edad media para la presentacin de una HSA es 55

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CAUSAS:

Aneurismas idiopticos (70 90%) Causa desconocida (10%) Malformaciones AV Extensin de una HIC Drogas simpaticomimticas Hemorragia intratumoral Ruptura de aneurismas micticos Disecciones Alteraciones de la coagulacin

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA CAUSAS:

El 75-80% de hemorragia subaracnoidea espontnea ocurre por ruptura de un aneurisma.

Factores genticos juegan un papel importante en el origen de la hemorragia subaracnoidea .

Actualmente hay evidencia de que son lesiones adquiridas por degeneracin de la pared de los vasos.

ESPACIO SUBARACNOIDEO

1. Espacio subaracnoideo 2. Cisternas basales

3. Intraventricular

 Aneurismas arteriales: Saculares o congnitos. Fusiformes o arterioscleroso. Micticos. Otras malformaciones vasculares: HSA no-aneurismticas:

HSA traumticas:

ANEURISMAS INTRACRANEALES

Dilataciones localizadas de la pared de las arterias Suelen situarse en el espacio subaracnoideo de

la base del craneo.

80-90% de ellos son aneurismas saculares o congnitos. Su localizacin ms frecuente es la arteria

comunicante anterior, seguido de la

comunicante posterior, cerebral media y tronco basilar; con un claro predominio en la circulacin anterior, origen de ms del 80%.

En el 20% de los casos los aneurismas son

mltiples.

ANEURISMAS INTRACRANEALES
Por qu se producen aneurismas:

Factores Congnitos. Factores Hemodinmicos (arteriosclerosis y HTA). Factores Hereditarios Infeccin: aneurismas micticos (distales).

EPIDEMIOLOGA ANEURISMAS

Series necrpsicas en las que se han encontrado hasta en el 5% de la poblacin La incidencia de HSA es mucho ms baja. La mayora de aneurismas intracraneales no llegarn a

romperse nunca.

Son factores de riesgo para la ruptura de un aneurisma y la consiguiente HSA

Edad, sexo femenino, raza negra Tabaquismo y alcoholismo HTA

La ltima revisin de 39 estudios, entre longitudinales y casos y controles para factores de riesgo de hemorragia subaracnoidea concluy:

Fumar , la hipertensin arterial y el exceso de alcohol son los factores de riesgo importantes para la formacin, crecimiento y ruptura de los aneurismas intracraneanos

La mortalidad promedio es de 51 %. La mayora de las muertes se presentan en las primeras dos semanas del inicio de los sntomas. El 10% de los pacientes fallecen antes de recibir atencin mdica 25% en las primeras 24 horas del evento.

HSA CLNICA

CEFALEA en estallido

Sntoma de inicio. Instauracin en segundos Muy intensa Localizacin generalizada, aunque algunos pacientes pueden presentar dolores cervicales o a lo largo del raquis

la peor de la vida
Puede acompaarse de prdida sbita de conciencia o con alteracin de conciencia en das posteriores.

OTRAS MANIFESTACIONES CLINICAS

Prdida sbita de conciencia, arritmias cardacas (91 % ) compromiso de pares craneanos, dficit motor rigidez de nuca u otros signos menngeos fotofobia, Convulsin

Depresin variable del nivel de conciencia

Nuseas y vmitos.
Crisis comiciales o sntomas focales que pueden ser indicativos del origen del sangrado Hasta en un 10% de los casos el debut de las HSA es con colapso, apnea y muerte sbita

HSA CLNICA: SNTOMAS CENTINELA

Cefalea centinela 25-50% en

las semanas precedentes.
Sntomas de origen pseudotumoral:

Parlisis compresiva del III par

craneal en aneurismas de AcoP.

Parlisis del VI par craneal. Defectos visuales campimtricos (nervio ptico y quiasma).

Sndrome menngeo, puede tardar algunas

horas.

Depresin del nivel de conciencia (variable) Sntomas focales dependen de localizacin: Paresia de pares oculomotores Paresias motoras Fondo de ojo: hemorragias subhialoideas o preretinianas 25%.

Hemorragias subhialoideas (Terson)

CUADRO CLINICO (%)

Es una manera de clasificar la severidad de una HSA no traumtica Valor pronstico y riesgo quirrgico (alto riesgo en grados IV y V)

ESCALA DE HUNT Y HESS

Grado I: Asintomtico, cefalea leve Grado II: Cefalea severa, rigidez de nuca, paresia de pares craneales Grado III: Obnubilacin, confusin, dficit motor leve

Grado IV: Estupor, paresias moderadas o severas Grado V: Coma, rigidez de descerebracin

Escala de la Fed. Mundial de NC

Grado I: GCS 15/15 Grado II: GCS 13-14/15 sin dficit motor

Grado III: GCS 13-14/15 con dficit motor

Grado IV: GCS 7 12 Grado V: GCS 3 - 6

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
A todo paciente con sospecha de hemorragia subaracnoidea, incluso aquellos con sntomas mnimos despus de un episodio de cefalea muy intensa:

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA.

estudio tiene una sensibilidad muy alta para detectar sangre en el espacio subaracnoideo.

La sensibilidad para detectar la sangre, disminuye con el tiempo debido a la circulacin de lquido cefaloraqudeo y por la lisis espontnea del cogulo.

SENSIBILIDAD DE LA TAC
En las primeras 12 horas, la sensibilidad es del 98%,

en las primeras 24 h, es del 93%

Al quinto da la sensibilidad se disminuye hasta en un 58% .

TAC

ESTUDIO DE ELECCION: Alto ndice de diagnsticos positivos Determina el sitio de sangrado. Es posible inferir la probable etiologa Permite el diagnostico de complicaciones agudas:

La hidrocefalia y los hematomas de crecimiento gradual

TAC

Es capaz de predecir la aparicin de complicaciones, dentro de la cual estn incluidas el vasoespasmo cerebral y la hidrocefalia. Costo econmico gradualmente decreciente. No invasivo.

ESCALA DE FISHER

Escala de Fisher

PUNCIN LUMBAR
Indicaciones : Cuadro clnico de HSA sin posibilidades de realizar TAC. Cuadro clnico sugestivo de HAS en presencia de signos equvocos en la TAC.

Puncin lumbar (+)

El hallazgo de eritrocitos o sangre microscpicamente evidente es un signo importante 20% de los casos puede deberse a sangre originada durante el trauma de la puncin lumbar . La puncin lumbar especialmente sensible cuando han pasado algunos das del inicio de los sntomas, ya que la sangre en la TAC puede no observarse. La presencia de xantocroma visible despus de centrifugar el lquido cefalolraqudeo es altamente sugestiva de hemorragia subaracnoidea

GOLD STANDAR
La arteriografa cerebral con tcnica convencional es el patrn de oro en cuanto al diagnstico de aneurisma intracraneano. Angiografa por tomografa se ha popularizado por ser una manera prctica y rpida para el diagnstico y caracterizacin anatmica de los aneurismas intracraneanos.

COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

Resangrado Vasoespasmo Hidrocefalia Edema cerebral Convulsiones

RESANGRADO

3 16% en el 1 da Luego aprox. 1% por da durante el 1 mes 6 meses: 50% Luego 3% por ao 50 80% de mortalidad a los 3 meses

EL VASOESPASMO CEREBRAL ES UNA DE LAS CAUSAS MS FRECUENTES DE SECUELAS Y MUERTE DESPUS DE UNA HSA ANEURISMTICA

TRATAMIENTO
Est dirigido a la prevencin y manejo de las complicaciones Neurolgicas: resangrado, vasoespasmo hidrocefalia Sistmicas: hiponatremia arritmia cardaca dao miocrdico edema pulmonar neurognico.

MANEJO DE HSA
El manejo del dolor La hipertensin arterial La sedacin
son claves para prevenir resangrado.

Manejo

Evitatar medidas que disminuyan de forma brusca el retorno venoso intracraneal, por lo cual se aconseja el uso de laxantes.

Cefalea : analgsicos que no afecten la hemostasia como el Paracetamol, Fosfato de Codena 30-60 mgs cada 4-6 horas, IM u Oral, Meperidina 50100 mgs cada 2-4 horas por va IM o IV. Anticomiciales de forma profilctica. El frmaco mas utilizado es la Difenilhidantoina Sdica con una dosis de ataque entre 15-20 mgs/ kg. y 5-7,5 mgs/kg./da de mantenimiento por va EV u Oral. Otra opcin es la Carbamacepina 100-600 mgs/da o el Fenobarbital 45-60 mgs cada 6-8 horas por va oral o EV.

Manejo
Uso protectores gstricos alcalinos o bloqueadores de los receptores H2 .
Hidrxido de Aluminio, 10-20 ml cada 4 horas. Cimetidina, 300 mgs cada 6 horas EV u Oral Ranitidina 50 mgs cada 8 horas EV 150 mgs cada 12 horas por va oral.

Manejo
SS al 0.9% o Ringer Lactato a razn de 100- 150 mls por hora. Se deben utilizar sedantes como: Diazepam (Valium) 5-10 mgs cada 2-4 horas EV-IM u oral. Fenobarbital 45-60 mgs cada 6-8 horas oral o EV.

Manejo
Manitol 20% 1-2 g / Kg. / 15-20 minutos 0.25-2 g / Kg./ dosis. PIC debe mantenerse por debajo de 25mms de Hg y la presin de perfusin cerebral (PPC) debe ser de 80 mms de Hg. : Furosemida, 20-40 mgs en una hora y repetirse segn necesidad.
Agente antihipertensivo : labetalol intravenoso, administrndolo para lograr presiones arteriales medias menores a 130 mmHg

Manejo
Un estudio mostr que la administracin inmediata de cido tranexmico 1 g IV, seguido de 19r IV cada 6 horas hasta que el aneurisma sea asegurado. Disminuy la tasa de resangrado de 11 a 2,4%. Acido Epsilon Aminocaproico (EACA):32-48 g/ 24 horas EV u oral por 2-3 semanas.

Contraindicado :
El embarazo. Trombosis venosa. Trastornos de la coagulacin. Insuficiencia renal.

Manejo
En aquellos pacientes que por su deterioro neurolgico se necesite de aporte ventilatorio se aplican los criterios

Manejo

Se deben evitar : hipovolemia, hipotensin, hiponatremia, hipernatremia hipertermia,

Factores que aumentan el riesgo de isquemia cerebral.

MANEJO QUIRRGICO

Ciruga precoz: Se realiza durante las primeras 48 horas. Existe el criterio de algunos autores de la llamada ciruga ultra-temprana (Primeras 24 Horas):

Este proceder en manos expertas garantiza la remocin de los cogulos subaracnoideos y con ellos un lavado extenso de los elementos resultado de la degradacin de la hemoglobina con el consiguiente descenso en el riesgo de vasoespasmo cerebral oclusin del cuello aneurismtico y por ende eliminacin de la posibilidad de resangramiento.

MANEJO QUIRRGICO

Ciruga Tarda: Se realiza una vez que el paciente se ha estabilizado del periodo agudo y por lo tanto el estado del encfalo es por lo general diferente. Se crea un rea de reaccin aracnoidea en el territorio adyacente al sangrado que garantizara una proteccin adicional ante la posibilidad de sangrado transoperatorio.

Desventajas: periodo de espera por lo general es de 15-20 das un porciento significativo de pacientes fallece como resultado de vasoespasmo o resangramiento.

Prevencin del resangrado:

Exclusin del aneurisma mediante ciruga Exclusin del aneurisma por terapia endovascular Frmacos antifibrinolticos