Catatonia

Martnez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.
net/10401/2830
Artculo especial La Catatonia. Una revisin fotogrfica

Catatonia. A photographic review
scar Martnez Azumendi1*

Resumen Se propone una revisin "visual" de la catatonia a travs de las imgenes fotogrficas en diferentes tratados y publicaciones psiquitricas de finales del XIX a mediados del XX. Para ello proponemos 9 captulos bien diferenciados entre si: 1) La Catatonia. Prolegmenos. 2) La ambicin fisonmica. 3) La faz catatnica. 4) En la Demencia Precoz. 5) En algunos atlas de psicopatologa. 6) Varios signos catatnicos. 7) En otros cuadros psiquitricos. 8) Provocacin experimental. 9) Como fenmeno de comportamiento. Cada uno de los apartados se acompaar de un importante nmero de imgenes fotogrficas. Palabras claves: Catatonia, fotografa, sndromes motores, representacin de la enfermedad mental, historia de la psiquiatra. Abstract We propose a visual review of the catatonia syndrome through photographic images in various textbooks and psychiatric publications from the late nineteenth to mid twentieth century. With this aim, the images will be grouped together in 9 distinct sections: 1) Introduction. 2) The physiognomic ambition. 3) The catatonic face. 4) In "Dementia praecox. 5) In some atlas of psychopathology. 6) Various catatonic signs. 7) In other psychiatric disorders. 8) Experimental provocation. 9) As a behavioural phenomenon. Each of these sections will be accompanied by a large number of photographic images. Keywords: Catatonia, photography, motor syndromes, representation of mental illness, history of psychiatry.
Recibido: 19/08/2010 Aceptado: 06/10/2010 Publicado: 18/07/2011
* Correspondencia: oma@wpanet.org 1 Psiquiatra. Hospital de Basurto Osakidetza, Bilbao. Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2011 Martnez Azumendi O.
Martnez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830
Comparando con otras especialidades mdicas, la posible asociacin entre psiquiatra y fotografa no es tan evidente o previsible a priorii-ii. Por ejemplo, en casi todos los hospitales medianamente dotados existen servicios de reproducciones y fotografa, en los que si preguntamos la utilizacin que hacen de l sus respectivos departamentos de psiquiatra la respuesta ms probable es que apenas lo hagan. Sin embargo esto no fue siempre as. La aparicin de la fotografa result, a ojos de los psiquiatras de la poca, el vehculo ideal tanto para ilustrar y divulgar los conceptos fisonmicos o psicopatolgicos imperantes, como incluso para ser presentadas ellas mismas como prueba irrefutable de la veracidad de esas mismas teoras. El paso del tiempo ha demostrado que esos objetivos quedaron lejos de alcanzarse plenamente, aunque ese afn retratista nos ha legado una ingente cantidad de imgenes que, sobre todo en el caso de algunos cuadros clnicos en la actualidad poco frecuentes, nos permiten hacernos una idea aproximada de su presentacin. Es el caso de la catatonia, cuadro clnico en el que intentaremos profundizar visualmente con una revisin en torno a su estudio y representacin fotogrfica desde diferentes encuadres. Para ello subdividiremos la presentacin en los siguientes apartados: 1) Introduccin. 2) La ambicin fisonmica. 3) La faz catatnica. 4) En la Demencia Precoz. 5) En algunos atlas de psicopatologa. 6) Varios signos catatnicos. 7) En otros cuadros psiquitricos. 8) Provocacin experimental. 9) Como fenmeno de comportamiento.
1) Introduccin La palabra catatonia es un neologismo del S. XIX, construido a partir del griego kat gr. 'hacia abajo' + ton(o)- gr. 'tensin' + - gr., y que al parecer nada tiene que ver con la palabra griega (vuelto hacia abajo). Y ya puestos en erudiciones acadmicas, un aviso que ser curioso para algunos: aunque en el espaol hablado generalmente se utiliza indistintamente "catatonia" y "catatona", el diccionario de la Real Academia Espaola registra exclusivamente la palabra "catatonia", sin tilde, es decir con conservacin del diptongo nia. No dejemos todava el diccionario de nuestras manos y comprobaremos que el trmino viene definido como Sndrome esquizofrnico, con rigidez muscular y estupor mental, algunas veces acompaado de una gran excitacin. Disculpemos en esta ocasin a los acadmicos, que si de palabras y etimologas saben mucho, de sntomas y semiologas no habrn de rendir cuentas necesariamente, ya que las causas etiolgicas de la catatonia pueden ser muchas ms
que la esquizofreniaiii, existiendo otras posibilidades causales muy variadas y diferentes entre si y que abordaremos en los apartados subsiguientes, todos ellos acompaados de sus correspondientes imgenes tomadas principalmente de publicaciones de poca. Sin duda ser una fascinante presentacin visual, acompaada de un no menos sugestivo interrogante sobre los motivos de tan inexplicable fenomenologa, que tampoco ha pasado desapercibida para el imaginario socio-cultural de nuestros das. As llega a formar parte del acervo popular o inspira la produccin de trabajos artsticos individuales.
Descripcin de la catatonia por un periodista, tras su visita al manicomio de Santa Isabel en Legans (1928)iv.
"El Hombre Estatua". A la puerta del pabelln se nos ofrece un espectculo de una sencillez escalofriante. Se trata, simplemente, de un hombre que permanece en pie de cara a la pared. A primera vista no tiene nada de particular; pero altera el nimo observar unos segundos su rostro y la hiertica actitud. Es un enfermo catatnico, llamado tambin "el hombre estatua". Se pasa las horas quieto y rgido, con una sensibilidad de granito. No se advierten en l el menor movimiento ni la ms leve contraccin de msculos. Su rigidez facial es pasmosa; los ojos, fijos en la pared, sin pestaear los prpados, dan la impresin de dos cuencas sin vida. En su semblante blanco e inexpresivo de momia no hay seales de vida. Este sujeto no tiene nocin del tiempo. Es una mole de piedra, por la que pasan insensiblemente las horas. Su figura muda, inmvil e indiferente, es la ms aterradora de este jardn sombro de almas enfermas. (Descripcin de un periodista en Ciempozuelos en 1935. Foto de Otumbio)v.
2) La ambicin fisonmica Hoy en da nos resulta ms que evidente que las aspiraciones de aquellos primeros psiquiatras pioneros que utilizaron la fotografa, tanto como vehculo de estudio como prueba irrefutable de sus aprioris fisionmicos, no se cumplieron. De igual forma, las imgenes que nos legaron, ms all de las de algunos individuos de estrafalarias vestimentas o rictus inequvocamente risueos o melanclicos, poco nos aportan para un mejor reconocimiento de su diagnstico. Las imgenes que han llegado hasta nosotros, sin desmerecer su valor como testimonio de una poca y ofrecernos otras claves aadidas a la mera fisonoma (por ejemplo en la vestimenta,
presentacin u otras circunstancias ambientales a su alrededor), poco aaden a las descripciones de los grandes cuadros psicopatolgicos conocidos, no siendo tampoco esas caras patognomnicas de ninguno de ellos. Sin embargo, hay al menos dos diagnsticos de la psicopatologa clsica en los que las imgenes fotogrficas (y cinematogrficas) que se conservan nos ayudan a entender mejor su descripcin literaria en los textos de semiologa psiquitrica. Por una parte, estn los diferentes cuadros histricos, hoy prcticamente desaparecidos en su presentacin clsica, magistralmente recogidos en la Iconographie Photographique de la Salptrire en tiempos de Charcot, Por otra, la catatonia. Un sndrome de caractersticas bsicamente motoras, principalmente asociado a sntomas de inhibicin, retardo motor e incluso inmovilidad persistente e inalterable, aunque en algunos pacientes pueden predominar la agitacin y el frenes incoercible. Descrita por Karl Kahlbaum en 1874 en una diversidad de diagnsticos clnicos previos, aunque fue Emil Kraepelin quien, en los albores del S. XX, focaliz en la catatonia como uno de los sntomas asociados a su concepto de demencia precoz (la actual esquizofrenia), con lo que el sndrome qued especialmente ligado a la psicopatologa como parte de los trastornos psicticos y afectivos. En los primeros aos tras la aparicin de la fotografa, se necesitaban exposiciones con tiempos muy dilatados que obligaban a mantenerse bien quieto a quien quisiera salir bien en la foto. Una actitud difcil de pedir a la gran mayora de inquietos y dscolos pacientes, algunos de los cuales incluso requera de personal auxiliar a su lado para inmovilizarle mientras posaba. Esta era una prctica relativamente socorrida, tal y como se conserva en la iconografa psiquitrica de poca, consiguiendo la mayora de las veces que nuestra atencin se dirija ms a la propia violencia de la sujecin que a las caractersticas faciales del individuo, supuestamente el objeto de la imagen. La velocidad de exposicin se acortaba igualmente fotografiando con la mayor cantidad de luz ambiental posible, de ah el gran nmero de imgenes conservadas de pacientes retratados en exteriores, a pleno sol. Otra posibilidad era la utilizacin de luz artificial quemando sales de magnesio lo que, adems de encarecer el producto, no se aconsejaba al no recoger fielmente el tamao pupilar (algo que tena un valor especfico en algunos sndromes) e incluso para fotgrafos compasivos como Sommer, una prctica a evitar para no asustar a enfermos aprensivos (pequea detonacin, fogonazo y humareda final)vi. Los grandes cuadros catatnicos, tuvieron que ser entonces la delicia de los primeros fotgrafos. Precisamente por la inmovilidad clnica del sujeto a retratar, sobre todo en los espectaculares cuadros catalpticos en los que el individuo se mantena en inusitadas posturas por largos periodos de tiempo, se haca innecesario el familiar atencin al pajarito! para mantenerle atento e inmvil. Y adems, a esa mayor facilidad tcnica para el retrato, se aada la espectacularidad visual de muchas de las posturas adoptadas. La aparicin de tratamientos ms eficaces hizo que los grandes y llamativos cuadros catatnicos, mantenidos por largos perodos de tiempo en personas institucionalizadas y diagnosticadas generalmente de esquizofrenia, hayan ido desapareciendo de nuestra experiencia profesional. La conservacin de las imgenes a las que nos referimos reviste entonces un especial valor testimonial de tipo clnico. Como anuncibamos en la introduccin, haremos ahora un recorrido por algunas de esas imgenes, tomadas al azar de diferentes libros de poca reflejo, la mayora de las veces, de aquellos nada infrecuentes cuadros catatnicos. Pero antes de empezar hemos de prevenir sobre los poco que nos dice del estado clnicopsicopatolgico una simple imagen de la cara del paciente catatnico, es decir de su fisonoma. La fisiognoma y frenologa fueron ciencias basadas en el estudio de la apariencia externa de una
persona, sobre todo su cara y crneo, buscando as el conocimiento de su carcter o personalidad. Gozaron de gran predicamento en los siglos XVIII y XIX, pero tambin ha habido en el siglo XX quien se ha interesado en retratar los rostros de pacientes catatnicos y computar cuidadosamente sus diversas caractersticas craneomtricas, sorprendentemente incluso en fechas relativamente recientesvii. Como veremos a continuacinviii, y a diferencia de otros estados clnicos como la melancola o la eufrica manaca, un empeo fotogrfico de escasa utilidad prctica si solo retratamos la cara sin incluir otras partes del cuerpo (a excepcin posiblemente de aquellos casos que presenten ciertos manierismos o el signo de la contractura labial conocido como Schnauzkrapf que presentaremos en un apartado posterior).
Catatonia. Institutriz. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17).
Esquizofrenia (Catatonia). Esposa de un carpintero. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17).
Catatonia. Seorita de compaa. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17).
Catatonia. Agricultor. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17).
Catatonia. Pintor decorador. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17). La mirada y brazos sobre las piernas transmiten inmovilidad, pero an as podra tratarse simplemente una postura adoptada para no moverse durante la instantnea.
Catatonia. Jornalero. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17). En este caso, la inclusin de manos y antebrazo en una postura extraa, junto a la mirada perdida, consigue transmitir una mayor sensacin de inmovilidad catalptica.
St. R. (52) Catatonia en imbecilidad. Foto Julius J. Weitmann, del atlas de Gerhard Mall (1967).
La. E. (53) Esquizofrenia injertada (catatonia) en debilidad mental congnita. Foto Julius J. Weitmann, del atlas de Gerhard Mall (1967).
We.R. (54) Catatonia residual. Foto Julius J. Weitmann, del atlas de Gerhard Mall (1967).
Bu. H. (55). Esquizofrenia injertada (catatonia) en imbecilidad. Foto Julius J. Weitmann, del atlas de Gerhard Mall (1967).
Wa. H. (56). Esquizofrenia crnica con evolucin predominantemente catatnico-estuporosa. Foto Julius J. Weitmann, del atlas de Gerhard Mall (1967).
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Caractersticas crneo y antropomtricas de los anteriores casos. Del atlas de Gerhard Mall (1967).
3) La faz catatnica Si en el apartado anterior nos referamos a la aparente futilidad del propsito fisonmico a la hora de reconocer inequvocamente a un paciente catatnico, ahora abordaremos sin embargo algunos de los signos que la catatonia imprime (o se ha pretendo que lo haca) en la fisonoma facial de esos enfermos. Para Barukix, gran estudioso de la catatonia experimental, la facies de estos enfermos merece un especial detenimiento en su descripcin. Para l, la cara aparecera especialmente contrada, flexionada sobre el tronco, con el mentn tocando el esternn, a veces sobre la lnea media, otras veces rotada, ocasionalmente proyectada hacia adelante como con el cuello estirado.
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Rostro contrado.
Palidez terrosa, labios sin color. Una palidez sui generis, sin equivalente mdico, nada parecido al de las grandes anemias ni al tinte de la clorosis.
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Faz de muerto. Aspecto hiertico.
Amimia, sin la viveza expresiva ocular del Parkinson (enfermo de la imagen).
Aspecto apagado, muerto. Con diferencias psicomotrices (en la contractura) entre diferentes partes del rostro.
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Variabilidad de actitud.
Otro caso de catatonia con diferencias en el grado de contractura muscular observable en la cara, por ejemplo entre frente y mentn y parte media de la cara.
Un tipo de contractura facial, especial y caractersticamente pronunciada a nivel peribucal, constituye uno de los signos clsicamente asociados a la catatonia, habiendo recibido el nombre de Schnauzkrapf (hocico o morro catatnico). El espasmo del hocico, trmino acuado por Kahlbaum, hace referencia a una postura caracterstica de los labios que permanecen proyectados hacia afuera, secundaria a la tensin muscular incrementada alrededor boca y que fue descrita en los enfermos de demencia precoz, especialmente los catatnicos. Una mueca por la que pareceran estar haciendo pucheros. Para Bleuler, esta mueca podra estar relacionada con la protrusin de los labios observable en los chimpancs cuando quieren expresar insatisfaccinx. Para algunos psicoanalistas, esa
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especie de beso exagerado, pudiera basarse en las huellas de memoria conservadas desde la primera infancia y deseos fantaseados de ser amamantado. Mientras que para algunos podra encuadrarse entre los manierismos (estereotipia de la expresin facial)xi, para otros autores posteriores no sera as por su falta de significacin social. Ms recientemente, ha sido observado tambin como efecto secundario a los tratamientos neurolpticosxii-xiii, pudiendo incluirse entonces dentro de los trastornos del movimiento.
Bumke. Imagen de la 5 edicin (1942), sin poder precisar la edicin en que se public por primera vezxiv-xv.
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Vallejo Ngera, 1944xvi. Refirindose al estado afectivo del paciente con esquizofrenia escribe: "Al perderse el contacto con el mundo externo, este ya no interesa (indiferencia afectiva), o se desprecia, desprecio que tiene su expresin en morro catatnico, que muchas veces persiste aos, para desaparecer cuando cambia la actitud afectiva del enfermo".
Para Vallejo Ngera, el hociquito catatnico sera una especie de mueca estereotipada que se interpretaba como signo de desprecio del medio ambiente, tratndose para l realmente de una estereotipia volitiva.
4) En la Demencia Precoz Ya al principio de esta revisin fotogrfica de la catatonia apuntbamos que las causas de un cuadro catatnico pueden ser otras muchas ms que la esquizofrenia, con etiologas muy variadas que retomaremos ms adelante. Pero, como desde los tiempos de Kraepelin es la
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esquizofrenia la que indefectiblemente se asocia con la catatonia, no nos extraaremos de encontrar un gran nmero de fotografas relacionadas con la demencia precoz (esquizofrenia) catatnica, en los diferentes tratados de psiquiatra y atlas de psicopatologa. Esas imgenes la mayor parte de las veces poco nos ayudarn a imaginarnos la clnica del paciente retratado, pero seguro que en otros muchos casos nos darn una idea ms plstica de lo que pudieron llamar la atencin estos sorprendentes cuadros en las instituciones psiquitricas de su poca.
Kaspar D. aus W., 29 aos. Catatonia. Sommer, 18996.
Enferma catatnica con el Dr. Juan Pen del Valle (padre), en el Hospital de La Canoa (Mxico, 1906)xvii.
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Paciente. Paul Kemmler, ca. 1914/15xviii.
Kraepelinxix-xx-xxi. Grupo de pacientes catatnicos. La enrgica personalidad de Kraepelin le llev incluso a no contentarse con imgenes de un nico paciente, retratando diversas condiciones clnicas en forma de grupos, lo que adems de aadir riqueza descriptiva e intensidad dramtica genera composiciones de inesperadas caractersticas teatrales. De la foto l mismo dice: El notable cuadro presentado por la catalepsia se ilustra con varios ejemplos en la lmina. Los pacientes se pusieron en esas extraordinarias posturas y permanecieron as sin moverse, mientras eran fotografiados como grupo. En algunos se poda detectar una sonrisa socarrona, mientras que otros permanecan completamente serios. De estos pacientes solo E estaba considerablemente demente, mientras que A, B y C estaban
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todava en el inicio de su enfermedad. Todos ellos haban tenido remisiones con la excepcin de D. En B la remisin contina todava y E ha tenido una segunda mejora.
Kraepelin. Tensin muscular del estupor catatnico. Obsrvense los labios del paciente, una caracterstica a la que nos referimos ms arriba.
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Kraepelin. Tensin muscular del estupor catatnico.
Kraepelin. Flexibilidad crea en el estupor catatnico.
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Catatonia. Sommer, 1911. Vista estereoscpicaxxii.
Demencia precoz catatnica. Manicomio Provincial de Zaragoza. Gimeno Riera, 1911xxiii.
Ziveri, 1920xxiv.
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Dide - Guiraud, 1922xxv.
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Julio Camino Galicia, ca. 1924xxvi. La ltima imagen fue tambin reproducida por Vallejo Ngera en su tratado de Psiquiatra16 con el pie de foto: Estupor catatnico. Estereotropismo en un esquizofrnico.
Levy-Valensi, 1926xxvii.
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Ataque catatnico. Bumke14.
La imagen anterior completa segn se public en la edicin espaola de 194615.
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Pseudoflexibilidad cerea (o pseudocatalepsia) depende ms bien de la obediencia automtica, ya que el sujeto adopta espontaneamente actitudes catatnicas, adelantndose a los deseos del observador, quizs suponiendo que ha recibido rdenes en este sentido.
Posturas bizarras mantenidas en la esquizofrenia.
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Bumke, posturas estereotipadas en catatonia. Bumke fue el sucesor de Kraepelin en la Ctedra de Munich a partir de 1924. Parece que de su antecesor no solo tomo el relevo acadmico, sino tambin la aficin a las composiciones grupales. Las imgenes son de la 5 edicin (1942) de su Lehrbuch, sin poder precisar la edicin en que fueron publicadas por primera vez.
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Vallejo Ngera, 194416.
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Baruk, 1950xxviii.
Karl Leonhard es reconocido por sus esfuerzos para una clasificacin nosolgica de los grandes cuadros psiquitricos, incluidos varios subtipos de la esquizofrenia catatnicaxxix. Por una parte, la catatonia peridica, dentro de lo que denomina esquizofrenias asistemticas. Por otra parte, en las esquizofrenias sistemticas, describe la catatonia paracintica, manierstica, procintica, negativista, parafmica y la hipofmica.
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Kart Leonhardxxx. Diversas formas de presentacin catatnica, segn su clasificacin.
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Sluchevskyxxxi.
5) En algunos atlas de psicopatologa A partir del S. XIX se publicaron un dilatado nmero de tratados de psicopatologa que, adems de buscar la diseminacin de las ideas y planteamientos descriptivos y clasificatorios de las enfermedades mentales por parte de sus autores, su principal objetivo era sin duda el pedaggico. El abaratamiento de los medios de impresin de reproducciones fotogrficas hizo que tambin vieran la luz diversas publicaciones cuyo principal inters era precisamente apoyarse en esas ayudas visuales. Siguiendo con nuestra galera de pacientes catatnicos, en esta ocasin los buscaremos precisamente en alguna de esas publicaciones que dieron en llamarse atlas en referencia al predominio de lminas ilustradas entre sus pginas. Vitige Tirelli, junto a Augusto Tebaldi, fue uno de los principales entusiastas de la fotografa psiquitrica italiana de pocas pretritasxxxii, aunque muchas de las imgenes que atesor quedaron inditas. Una gran cantidad de ellas fueron rescatadas del archivo familiar por su nieto hace escasas dcadas y publicadas en una coleccin de Estudios de Historia de la Medicinaxxxiii. Se trata de un extenso atlas de psicopatologa y antropologa criminal a travs de fotografas realizadas, entre 1890 y 1910, de los pacientes hospitalizados, al que se aaden algunos ejemplos de reproducciones grafolgicas y de microfotografas, as como unas cuantas imgenes ambientales del manicomio las cuales ya haban sido publicadas en 1928 en el libro conmemorativo del segundo centenario del Regio Manicomio di Torinoxxxiv. Dentro de esa coleccin de imgenes rescatadas del olvido, encontramos las siguientes imgenes:
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Demencia precoz catatnica. Dos imgenes de la misma paciente. Delirio de culpa y sitiofobia (negativa a comer), obsrvese la sonda que no parece hacer ademn de quitarse- para su alimentacin forzada.
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Demencia precoz, catatnica.
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Demencia precoz, catatnica.
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Demencia precoz, catatnica. Obsrvese la postura de los labios, a la que nos referimos ms arriba.
La misma paciente, en diferentes poses.
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Demencia precoz, catatnica. Como vamos viendo, resulta reiterativa la postura de los brazos en cruz o como bailando una jota. Posiblemente la mayor parte de los pacientes retratados para estos manuales y atlas no pasaran el da as, sino que sera el resultado de su movilizacin activa (flexibilidad crea) para ser fotografiados en esa postura. Sin embargo tales posturas espontneas tampoco parece fueran inusuales: Baruk se refiere a la "postura de crucifixin" como una actitud particular que dice observ en muchos pacientes que mantenan los brazos en cruz, a veces de pie, a veces tumbados en el suelo con los brazos extendidos en ngulo recto, boca abajo en una inmovilidad impresionantexxxv. Una postura reproducible tambin en monos mediante tcnicas experimentales de las que nos ocuparemos ms adelante.
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La misma paciente anterior descalza. Tambin en esta foto, al fondo se observa otra paciente tambin congelada en la misma postura de desesperacin que la foto anterior.
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Demente precoz, catatnica.
Demente precoz, catatnico.
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Demente precoz, catatnico. Soldado.
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Catatonia continua.
Cuando hablamos de fotografa psiquitrica de poca, es imposible no hacer referencia a la serie de publicaciones peridicas editadas en Paris desde finales del S. XIX, posiblemente inspiradas de alguna forma en la Revue photographique des hpitaux de Paris iniciada en 1869 sobre casos mdico-quirrgicos. Entre 1875 y 1880 aparecieron los 3 tomos de la Iconographie photographique de la Salptrire, editados por Bourneville y Regnard bajo el patrocinio de Charcot. Cabe aqu recordar que la entrada oficial de la fotografa en un hospital fue la creacin en Pars del Servicio fotogrfico de la Salptrire en 1878. Aos despus siguieron los 28 tomos de la Nouvelle Iconographie de la Salptrire, publicada por Paul Richer, Gilles de la Tourette y Albert Londe, tambin bajo direccin de Charcot, de 1888 a 1918. Las publicaciones de la Salptrire, que progresivamente fueron recogiendo casos fundamentalmente neurolgicos, han hecho correr abundantes ros de tinta en torno a unas ya icnicas imgenes de las histricas de Charcotxxxvi-xxxvii. Pero tambin entre sus pginas, sobre todo en los primeros aos, se encuentran abundantes ejemplos de otros diversos tipos de enfermos mentales. Reproduciremos ahora algunas que muestran a pacientes catatnicos, reservando para el siguiente apartado aquellos otros casos ilustrativos de signos especficos de la enfermedad.
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Seglas, ca. 1902xxxviii.
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Chaslin y Sglas, 1911xxxix.
A continuacin vamos a consultar el atlas sobre la enfermedad mental que Alberxl public siguiendo el sistema diagnstico de Sommer6, quien pona un especial nfasis en el acompaamiento fotogrfico (incluso en 3D) de las descripciones clnicas22.
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Las imgenes superiores, todas ellas identificadas como de enfermos catatnicos, fueron reproducidas siempre en las pginas impares (derecha) del atlas, acompandose a la izquierda del texto explicativo de la clnica que presentaba el paciente a lo que seguan unas breves lneas explicando la tcnica utilizada para tomar la fotografa.
6) Varios signos catatnicos Tras haber constatado que en el paciente catatnico el aspecto visual de la cara, a excepcin de algn que otro signo descrito clsicamente como caracterstico, era de poca ayuda diagnstica, nos hemos ocupado de la presentacin general de todo su cuerpo y las posturas adoptadas, lo que nos ha permitido hacernos una mejor idea de la clnica ms grosera. Sin embargo, tambin clsicamente se describieron una serie de signos ms finos acompaantes que, en mayor o menor medida, se reconocan en estos pacientes y que fueron candidatos a ser retratados buscando el detalle. Nos fijaremos a continuacin en algunos de esos signos, la mayor parte de ellos hace ya tiempo largamente olvidados en la formacin clnica actual al no ser habitual encontrarlos en nuestra prctica habitual.
Pseudoedema catatnico
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Junto a los sntomas cardinales de la demencia precoz, Kraepelin tambin llam la atencin sobre otros sntomas acompaantes como los problemas vasomotores, cianosis o edemas. Maurice Dide, profesor de la Universidad de Rennes, en el tomo 16 de la Nouvelle Iconographiexli incluye una serie de imgenes realizadas en el laboratorio de foto-radiografa de la escuela de medicina dirigida por el Dr. Casteux. Su punto de vista es que junto a la existencia de los sntomas trficos y vasculares referidos ms arriba, se podra reconocer en los enfermos catatnicos un tipo de inflamacin distal que denomin pseudoedema catatnico. Sobre una casustica de 45 pacientes describi sus caractersticas clnicas principales, para seguidamente clasificarlo junto al mixedema, trofoedema y adiposidad simtrica dolorosa como parte de un mismo grupo patognico. En su libro con Guiraud25 leemos: Durante los perodos de semi estupor se nota en la cara dorsal de los pies, y ms raramente de las manos, una infiltracin elstica que no conserva la impresin del dedo. Este seudoedema no est en relacin con ninguna lesin cardiorrenal o discrsica: no es influido por el rgimen lcteo. El reposo en la cama lo atena sin hacerlo desaparecer. Las variaciones del estado mental ejercen una influencia decisiva. Tal individuo inhibido, muy edematoso, eliminar su infiltracin elstica en algunas horas as que se halle excitado. Al pseudoedema podran acompaarse trastornos vasomotores cutaneos (cianosis,
dermografismo, hiperhidrosis, hipersecrecin sebcea...) y trastornos trficos localizados (sabaones, gangrena simtrica, eritema pelagroide secundario a irritacin solar, adiposis simtrica dolorosa o no, manchas pigmentarias). Los enfermos catatnicos estudiados por Dide lo eran en su acepcin sindrmica, es decir no solo en los dementes precoces, pudiendo encontrarse este tipo de cuadros en la histeria, intoxicaciones o lesiones del cerebelo. Un punto de vista retomado recientemente por algunos autores que describen el sndrome desde un punto de vista sobreinclusivoxlii-xliii-xliv.
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Pseudoedema catatnico.
Pseudoedema catatnico al inicio de un periodo de agitacin. La infiltracin ha disminuido.
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1) Pseudoedema catatnico, tras un mes de tratamiento con tiroidina. 2) Pseudoedema catatnico ligero. Lipomas simtricos en los muslos. Estupor. Tras un mes de tratamiento con tiroidina. 3) Pseudoedema catatnico. Estupor. M. Dide, 1903.
Al ao siguiente, Trepsatxlv present a la Sociedad de neurologa una serie con otros 65 casos de pseudoedema encontrados en el manicomio de Evreux, institucin en la que era mdico interno. Seguidamente public el caso de una mujer con pseudoedema y prpura (hemorragias cutneas) aadida.
Pseudoedema y prpura en demencia precoz catatnica. Trepsart, 1904.
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Ulceraciones trficas El pseudoedema y otros problemas trficos, sobre todo en extremidades inferiores, de los enfermos catatnicos podan complicarse con ulceraciones redondeadas, de borde regular y fondo rojo vivo, que venan precedidas de vesculas penfigoides y con una etiologa incierta, preguntndose los autores por una posible causa vascular o derivada de la propia inmovilidad.
Ulceraciones trficas en un demente catatnico. Nouet y Trepsat, 1909xlvi.
Dermografismo El dermografismo o dermatografismo, tambin conocido como urticaria dermogrfica, urticaria facticia o escritura en la piel, es un trastorno cutneo por el cual la piel se levanta e inflama tras un leve rascado. Se reconoca como uno de los signos acompaantes de la demencia precoz, especialmente en el tipo catatnico. Trepsat45 describe de la paciente catatnica con pseudoedema y prpura que veamos arriba: Escribimos unos pocos caracteres sobre la piel con una punta roma, sobre la zona presionada apareci inmediatamente un edema urticante, anemia, produciendo un abultamiento perceptible al tacto y la vista. A izquierda y derecha de estas inflamadas lneas blanquecinas aparece una congestin rojo brillante. Una media hora despus de escribir las letras, la congestin ha disminuido un poco en intensidad, pero la hinchazn persiste anmica. (Dos das
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despus) Tras frotar suavemente la piel donde 48 horas antes se haba escrito Dmence prcoce, hemos visto claramente algunas de las letras (lneas blancas bordeadas de congestin), principalmente el final de las dos palabras: NCE y OCE situadas en la mitad derecha del trax.
Dermografismo en demencia precoz catatnica. Trepsat, 1904.
Estereotipias Presentaremos ahora a una paciente estudiada por Rgisxlvii, para referirnos a algunas de este tipo de fenmeno (repeticin incansable de gestos, movimientos o verbalizaciones) acompaantes con frecuencia de las actitudes catatnicas.
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La enferma a la que nos vamos a referir, que se haba mantenido en esa postura ms de 3 meses, presentaba adems mltiples estereotipias de actitud, movimiento, escritura, la marcha. Rgis, 1906.
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Dedos del pie derecho en flexin, los del izquierdo en extensin. Rgis, 1906.
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Muecas estereotipadas. Rgis, 1906.
Escritura en espejo. Realizada mientras mantena la mano izquierda y dedo ndice levantados, como en la foto de arriba, la misma postura que adoptaba para comer. Rgis, 1906.
Impresin de la marcha de la enferma. Recordemos que mantena los dedos del pie izquierdo en extensin, con lo que marca el taln, parte exterior del pie y la cabeza de alguno de los primeros metatarsianos; el pie derecho en flexin marca el taln, parte anterior de la planta y, en algunos lugares, trazas de los dedos flexionados.
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Vallejo Ngera, 194416.
Estereotipias verbales
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Lamentos estereotipados. Bumke. Imagen de la 5 edicin (1942)14, sin poder precisar la edicin en que se public por primera vez.
Signo de la almohada Relacionado con la rigidez muscular, es una de las estereotipias de actitud catatnica ms citada, seguramente por sorprendente. Levantando la cabeza del paciente (o retirndole la almohada), este permanece con el cuello flexionado hacia delante como si tuviera la cabeza apoyada realmente.
Bumke. Imagen de la 5 edicin (1942)14, sin poder precisar la edicin en que se public por primera vez.
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Otras estereotipias de actitud
Actitud fetal. Baruk, 19389.
Posturas mantenidas de manos y dedos (puo cerrado, pulgar entre los dedos, ndice levantado), en comparacin con otros cuadros neurolgicos (Parkinson, arriba. Hemiplejia piramidal, abajo). Baruk, 1938.
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Retraccin de la aponeurosis palmar, por inmovilidad mantenida. Baruk, 1938.
Inexpresividad facial
Expresin facial congelada. Bumke. Imagen de la 5 edicin (1942) 14, sin poder precisar la edicin en que se public por primera vez.
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7) En otros cuadros psiquitricos A lo largo de los apartados anteriores nos hemos estado fijando en la catatonia principalmente en su acepcin restringida del trmino, es decir el subtipo esquizofrnico. Sin embargo, desde su descripcin por Kahlbaum, se sabe que este sndrome se asocia a un gran nmero de otros cuadros clnicos, bien sean psiquitricos como en el caso de los trastornos afectivos, u otros de la ms diversa etiologa mdica. Por ejemplo, en la seccin anterior traamos a colacin a Dide, quien en 190341, adems de en la demencia precoz, citaba posibles etiologas para la catatonia tan dispares como la histeria, las intoxicaciones o las lesiones cerebelosas. Este punto de vista sindrmico, buscando quizs un improbable tratamiento comn para todos los cuadros catatoniformes (incluso con alguno de los propuestos de primera eleccin sin alcanzar una evidencia clnica slida)xlviii, ha sido revalorizado recientemente por algunos autores, de quienes reproducimos un par de tablas con las principales caractersticas de la catatonia y sus principales sndromes.
Principales caractersticas de la catatonia. Fink, M. Taylor, M.A., 200342.
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Diferentes sndromes catatnicos. Fink, M. Taylor, M.A., 200342.
Pero retomemos de nuevo el encuadre fotogrfico en la psicopatologa clsica, donde encontraremos muchos ejemplos de sintomatologa catatnica asociada a los ms diversos cuadros clnicos. Dentro de los diagnsticos psiquitricos, los trastorno afectivos (depresin y mana) suelen asociarse con cierta frecuencia a sintomatologa catatnica o cataleptiforme.
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Delirio melanclico, ideas de culpa, castigo y suicidio. J. Sglas, P. Bezanon, 1889xlix.
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Actitud espontnea en un caso de melancola cataleptiforme. P. Sollier, A. Souques, 1890l.
Posturas provocadas en un caso de melancola cataleptiforme. P. Sollier, A. Souques, 1890.
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Depresin con catatonia. Alber, 190240.
El retraso mental tambin se describi como ocasionalmente acompaado de catatonia.
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Retraso mental con catatonia. Alber, 1902.
Una de las patologas frecuentes encontradas en los manicomios de la poca tena un origen infeccioso. Eran las fases finales o neurolgicas de la sfilis o parlisis general progresiva. Tambin en estos cuadros haba posibilidad de encontrar sintomatologa catatnica.
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Sntomas catatnicos en la parlisis general. Imgenes de 2 pacientes diferentes de una serie de once. J. Sglas, 1907li.
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Paraltico progresivo, 2 estadio: catatonia. Tirelli, ca. 1900-1033.
De entre los accidentes cerebrovasculares graves entresacamos una imagen, tomada del Klinische abbildungen de Curschmannlii, Una coleccin de retratos de cambios en el aspecto corporal externo, provocados por enfermedades internas.
Catalepsia con flexibilidad cerea, contralateral a la mitad del cuerpo paralizado por una hemiplejia cerebral. H. Curschmann, 1894.
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El curioso caso es descrito as: La paciente, una costurera soltera de 22 aos de edad, presenta una sorprendente imagen de catalepsia con flexibilitas cerea unilateral. Cualquier posicin que se quisiera podra haberse dado al brazo y pierna izquierda, sin posibilidad de adaptacin voluntaria por parte de la paciente, plenamente consciente. La posicin reflejada se mantuvo durante una media hora o ms, a partir de entonces los miembros fueron bajando poco a poco. La paciente padeca de una insuficiencia de la vlvula mitral y haba desarrollado una hemiparesia lateral derecha (con afasia, que surgi despus de la terminacin de la catalepsia), debido a una embolia cerebral. Sin lugar a dudas, la conciencia solo se empa por un breve tiempo tras el ataque y no mostr alteraciones en el hospital a pesar de la catalepsia. La rigidez catalptica poda expresarse solo en el lado izquierdo debido a la parlisis completa de la mitad derecha del cuerpo. Por cierto, la flexibilitas crea unilateral se ha estudiado repetidamente y ya se ha descrito antes, incluyendo aquella que ocurre en la inflamacin aguda de un gran hemisferio cerebral, siempre por supuesto, solo en la mitad no paralizada del cuerpo. Otras veces, ante un cuadro de catalepsia el diagnstico diferencial deba incluir la histeria. Fue el caso de Caroline, una durmiente que vivi en la pequea isla sueca de knoliii. La joven, a los 15 aos, aproximadamente un mes despus de iniciar la escuela comunal en 1875, cay repentinamente estuporosa, permaneciendo postrada en cama durante 32 aos, trascurridos los cuales se recuper de forma aparentemente mgica. En la descripcin del cuadro se hace hincapi en su estado de inhibicin con negativismo, lo que se correspondera con el estupor catatnico, pero tambin en la existencia de indicios sugerentes de simulacin. En la discusin subsiguiente, el autor intenta encuadrar los sntomas descritos desde las teoras de Kahlbaum y Kraepelin, adems de una referencia a la histeria y su problemtica psico-sexual, citando entonces a un ya conocido Freud. La resolucin del cuadro a los 46 aos, en el lmite preciso de la edad frtil en la raza germnica del norte, apoyaba la hiptesis pero no principalmente por una explicacin psicolgica sino como una posible autointoxicacin por una anomala de las secreciones internas.
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La dormilona de kno. H. Frderstrm, 1912. Y para terminar, tenemos que traer tambin aqu a colacin la hipnosis. Y como protagonistas estelares, ni ms ni menos, que algunas de las enfermas histricas del servicio de Charcot en La Salptrire. Alguna con ms de 10 aos al servicio de Charcot y previsible prctica en estas lides, fueron sometidas al gran hipnotismo (lo que implicaba prdida de conciencia), fueron estudiadas en los tres periodos descritos como letrgico, catalptico y sonamblico. Las imgenes fotogrficas se corresponden con las posturas adoptadas tras diversos estmulos sensoriales tales como olores o ligeras presiones tctiles, el corolario del experimento fue que las posturas adoptadas por las histricas eran independientes de la voluntad del examinador, ya que cada una interpretaba el estmulo a su antojo.
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Posturas adoptadas por diferentes histricas en el periodo catalptico del gran hipnotismo, tras estimulacin sensorial. G. Guinon, S. Woltke, 1891liv. Vemos pues que desde hace tiempo se conoce que son mltiples las condiciones psicopatolgicas que pueden ser cantera etiolgica de pacientes catatnicos. Es en base a esa diversidad por lo que los intentos dirigidos a la bsqueda de un tratamiento comn para el sndrome, aunque sugestivos, ms pareceran una sobresimplificacin de los abordajes teraputicos basados en experiencias particulares. 8) Provocacin experimental La catatonia ha sido uno de los cuadros psiquitricos donde idealmente se ha supuesto una utilidad de los estudios experimentales sobre animales. Siendo una sintomatologa fundamentalmente motora, esta puede inferirse visualmente con facilidad, a diferencia obviamente de otro tipo de sntomas psquicos como la alucinacin o el delirio. Y todo aquello que puede verse, es tambin susceptible de ser fotografiado. Uno de los principales investigadores interesados en la catatonia experimental sobre animales fue el centenario psiquiatra francs Henri Baruk (1897-1999)lv, que en 1970 resuma el amplio abanico de sustancias y tcnicas ensayadas sobre diversas especies animales en bsqueda experimental de la catatonia35. Gran estudioso de la fisiopatologa y psiquiatra biolgica, fue impulsor de la moderna psicofarmacologa. Todo ello no fue inconveniente alguno para que defendiera el enfoque moral en la prctica asistencial, renegando de la psicociruga a la que consideraba una mutilacin irreversible del cerebro sin prueba de su eficacia, de igual forma que no particip de entusiasmo alguno por los mtodos de choque (Sakel, TEC) a la vez que alert sobre el abuso en la sobredosificacin de los propios psicofrmacos. A continuacin, algunas imgenes tomadas de su Prcis de Psychiatrie28 de 1950, y que ya haban sido publicadas tambin al menos en su Psychiatrie mdicale, physiologique et exprimentale9 de 1938. Son solo una pequea muestra del tipo de sustancias que ensay a lo largo de su vida, sobre una ahora polticamente incorrecta amplia serie de animales y cuyas imgenes hoy en da pocos autores se atreveran a incluir en un libro con ese nivel de divulgacin.
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Parta de la idea de que la catatonia no constitua un estado deficitario ni demencial, sino un estado de embotamiento psquico, una especie de sueo de la voluntad que designaron sueo catalptico y que no tena que ver con una enfermedad de los ncleos centrales, como poda ser el Parkinson. Los primeros experimentos que le dieron cierto nombre tuvieron que ver con la bulbocapnina (alcaloide extrado de una planta bulbosa de la familia de las fumarceas, la coridalis cava, ya utilizada ya en la Edad Media como planta medicinal) de frmula qumica cercana a la de la apomorfina. A final de los aos 20, tanto en la catatonia bulbocpnica observable en un gato inyectado con la sustancia y el enfermo catatnico se encontr: 1) Catalepsia (inmovilizacin activa con conservacin de las posiciones impresas). 2) Negativismo (resistencia activa, con contractura y oposicin). 3) Hiperkinesias especiales bajo la forma de estereotipias, impulsiones o pateticismo. 4) Perturbaciones organovegetativas, en particular la sialorrea. 5) Actitud de flexin (uno de los signos que entendieron como ms caractersticos tanto en el hombre como en el animal y que designaron con el nombre de actitud del pensador de Rodin).
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Catatonia bulbocpnica en un mono sometido a la extraccin de lbulos prefrontales (para intentar localizar el lugar de accin principal de la sustancia).
Catatonia bulbocpnica en un mono sometido a la extraccin de un lbulo prefrontal. Catalepsia cruzada con descuido del miembro del lado opuesto.
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Posibles etiologas de asiento cerebral, apoyadas por diversas descripciones clnicas y prcticas experimentales fueron las alteraciones en la circulacin, los tumores, la epilepsia
Preparado histolgico del cerebro de una nia de 8 aos que falleci sbitamente dos das despus de ingresar en La Piti. La clnica empez con violentos dolores de cabeza con catalepsia generalizada, luego por crisis epilpticas precedidas por un aura sensitiva crural izquierda, luego por un estado catatnico impresionante. El estudio del cerebro lo realiz con Del Ro Hortega, observndose en las microfotos un foco de reblandecimiento cortical con inflamacin vasculoconjuntiva, gliosis acentuada; vasos y clulas nerviosas corticales calcificadas, adems de algunos capilares considerablemente dilatados.
En la catatonia alrgica tuberculosa se produca una encefalitis tuberculosa con catatonia en los animales previamente sensibilizados y tuberculizados por medio de inyecciones subcutneas de lquido cefalorraqudeo de catatnicos.
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Dentro de las causas infecciosas, destaca la colibacilar, adems de la tfica o neumnica. En uno de sus experimentos se reprodujo el cuadro catatnico en animales tras la inoculacin de toxina extrada de colibacilos de la orina de diversos pacientes con pielonefritis y desarrollo posterior de sntomas catatnicos.
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Las investigaciones sobre la catatona colibacilar hicieron suponer cierto origen de la catatona al tubo digestivo, lo que reforzaba la hiptesis sobre el origen intestinal de la demencia precoz y el papel jugado por las aminas intestinales. Pero adems, haba otros posibles focos de inters en relacin con el aparato digestivo: hgado y vas biliares. Acuado el trmino de catatonia biliar, tras reproducirse esta en animales por medio de inyecciones de bilis de catatnicos, ictricos y otros enfermos alrgicos.
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Adems estaba la catatonia hipofisaria, la del LSD 25, el papel de la serotonina y otros derivados indlicos en la esquizofrenia, el amoniaco en la catatonia peridica, mescalina, adrenalina, acetilcolina, insulina, asfixia, la catatonina aislada de la orina
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Tras la introduccin de los primeros neurolpticos, Baruk y sus colegas, tambin experimentaron sus efectos en animales para ver las reacciones que producan, especialmente su potencial catatongeno. Clnicamente, precisaron la accin teraputica de los mismos en relacin con su potencial para hacer aparecer la catatonia experimental, defendiendo el valor de esa observacin en toda prueba psicofarmacolgica, tanto que la provocacin catatnica aseguran se convirti en un test obligatorio en todos los laboratorios de psicofarmacologa del mundo entero. Observando un mayor grado de cuadros catatnicos con la clorpromacina que con la reserpina y el extracto de rauwolfia, concluyeron que los productos que provocaban la catatonia experimental en animales son los que, en dosis menores, tenan los mayores efectos teraputicos.
9) Como fenmeno de comportamiento La constatacin de que conductas similares a la catatonia pueden observarse tambin entre algunos animales aparentemente sanos, as como el importante componente sugestivo y afectivo que muchas de esas conductas tienen en el ser humano, ha motivado en muchos investigadores un acercamiento al fenmeno desde una perspectiva conductual, es decir buscando el significado o utilidad que ese comportamiento tendra para el sujeto. Incluso para Baruk, autor experimental al que nos referamos arriba y que introdujo la nocin de las causas txicas y qumicas de las psicosis, era de la opinin que, en ltima instancia, esa conducta era una reaccin de defensa de la personalidad candidata al tratamiento psicoterpico aadido a los abordajes farmacolgicos.
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Si dirigimos ahora nuestra atencin a la bsqueda de imgenes fotogrficas para ilustrar esa orientacin comportamental en la explicacin de las fuentes catatnicas, nada mejor que aquellas incluidas en el libro publicado en 1964 por el psiquiatra argentino Fernando Pages Larrayalvi, relativas a sus investigaciones con animales. Antes de ver las imgenes, podemos resumir la obra del Dr. Pages como planteada en 5 apartados principales: Tras una breve introduccin encuadrando el miedo en la naturaleza, dirige la atencin al comportamiento agonstico (comportamientos dirigidos a la resolucin de un conflicto, como la agresin, las amenazas, la fuga, las actitudes de apaciguamiento y de sumisin, etc) en los animales. De ah se entretiene en la catatonia experimental (que vimos en el apartado anterior) como prembulo a una rica revisin en torno a la catatonia de Kahlbaum. Cierra la obra su punto de vista acerca de la catatonia entendida como fenmeno de comportamiento. La catatonia tendra entonces un propsito inmanente, por parte de un sujeto que forma parte de una estructura que se reorganiza con el comportamiento, que se realizar de la manera ms simple de acuerdo a las posibilidades del momento. En el comportamiento catatnico el objetivo sera el extraamiento de la realidad, de salida de s mismo, una conducta dinmicamente instintiva y etolgica. Sera un tipo de comportamiento agonstico observable en los animales en situacin de peligro que desarrollan reacciones finalistas de "ekstasis" (retirada o salida de si mismo). Su presencia en la esquizofrenia se justificara en el miedo intravital que encontraramos en ella. Aunque no entra dentro de los presupuestos de esta presentacin extendernos en este tipo de planteamientos tericos, recogeremos brevemente la agrupacin que propone Pages para los diferentes subtipos de comportamientos agonsticos: 1) Ekstasis de la mundanidad: a) La fuga. b) La agresin. c) La actividad sustitutiva. 2) Ekstasis de la corporeidad: a) El ensimismamiento. b) La catalepsia. c) El manierismo. d) La mimesis. e) La segregacin corporal.3) Ekstasis de la temporalidad: a) La estereotipia acintica. b) La estereotipia paracintica. Y a partir de aqu, los pies de foto darn una idea aproximada de lo observado en los diferentes experimentos y su significado.
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Cite este artculo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Martnez Azumendi O. La catatonia. Una revisin fotogrfica. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 18 Jul 2011];15:14. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/2830
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Martnez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.

Artculo especial La Catatonia. Una revisin fotogrfica

scar Martnez Azumendi1*

Recibido: 19/08/2010 Aceptado: 06/10/2010 Publicado: 18/07/2011

Martnez Azumendi O. Psiquiatria.com. 2011; 15:14. http://hdl.handle.net/10401/2830

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Catatonia. Institutriz. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17).

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Esquizofrenia (Catatonia). Esposa de un carpintero. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17).

Catatonia. Seorita de compaa. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17).

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Catatonia. Agricultor. Foto Paul Kremmer (c. 1905-17).

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Faz de muerto. Aspecto hiertico.

Amimia, sin la viveza expresiva ocular del Parkinson (enfermo de la imagen).

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Kaspar D. aus W., 29 aos. Catatonia. Sommer, 18996.

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Paciente. Paul Kemmler, ca. 1914/15xviii.

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Kraepelin. Tensin muscular del estupor catatnico.

Kraepelin. Flexibilidad crea en el estupor catatnico.

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Catatonia. Sommer, 1911. Vista estereoscpicaxxii.

Demencia precoz catatnica. Manicomio Provincial de Zaragoza. Gimeno Riera, 1911xxiii.

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Dide - Guiraud, 1922xxv.

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Ataque catatnico. Bumke14.

La imagen anterior completa segn se public en la edicin espaola de 194615.

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Posturas bizarras mantenidas en la esquizofrenia.

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Vallejo Ngera, 194416.

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Kart Leonhardxxx. Diversas formas de presentacin catatnica, segn su clasificacin.

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Demencia precoz, catatnica.

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Demencia precoz, catatnica.

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La misma paciente, en diferentes poses.

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Demente precoz, catatnica.

Demente precoz, catatnico.