DISARTRIA

Etimolgicamente el trmino disartria se deriva del griego dys = defecto y arthon = articulacin. As pues definimos disartria como una alteracin de la articulacin propia de lesiones en el sistema Nervioso Central (SNC), as como de enfermedades de los nervios o de los msculos de la lengua, faringe y laringe, responsables del habla. Por tanto, la disartria es una dificultad de la expresin oral del lenguaje debida a trastornos del tono y del movimiento de los msculos fonatorios, secundaria a lesiones del SNC. La disartria o las disartrias como se ha llamada al los trastornos articulatorios causado por trastornos neurolgicos, se conoce como una patologa causante de alteraciones a nivel del proceso de la comunicacin oral normal. Este trastorno o disfuncin ha sido descrito por diversos autores como un desorden motor del lenguaje, tanto a nivel de poblacin adulta como infantil. Dentro de la revisin de la literatura sobre este tema autores como PEACHER (1950) afirmaban que la disartria, es un trmino colectivo para las alteraciones motrices del habla con exclusin de las funciones simblicas e integradoras, sugiere el trmino disartrofonia para las perturbaciones del haba con base neuromuscular en las cuales hay alteraciones de la fonacin y la articulacin. As mismo, WEST Y COL describen la disartria como desorden causado por deterioros en el control nervioso de la musculatura de la articulacin realizado por la va cerebro espinal. Por otra parte el Dr. Lus lvarez Lami plantea, que La disartria es una alteracin del habla que tiene como base un trastorno neurolgico. Generalmente se acompaa de dificultades en algunos atributos de la voz (disfonas neurolgicas), de alteraciones de los movimientos biolgicos de los rganos buco farngeos (incluyendo masticacin y deglucin), y en ocasiones de incoordinacin fono respiratorio. El deterioro de un sector del sistema nervioso responsable de la emisin del habla puede ocurrir en cualquier parte de los tractos que van desde el cerebro hasta el propio msculo. Los desajustes en la inervacin de estos msculos (trastornos neurognicos), en la funcin del msculo mismo (trastornos miopticos) o de la coordinacin motora (trastornos aprxicos), dan defectos del habla y de la voz por disminucin de la fuerza muscular de los rganos fono articulatorios y respiratorios, por trastornos del tono muscular (flacidez, espasticidad, rigidez) o por movimientos involuntarios.

ETIOLOGIA DE LAS DISARTIRAS Dentro de las causas de los diferentes tipos de disartria encontramos. Accidentes vasculares cerebrales Tumores Parlisis cerebral Traumas craneales Arteriosclerosis Infecciones Alcoholismo Intoxicaciones Poliomielitis Parlisis pseudo bulbar por dao corticobulbar bilateral Miositis Distrofias musculares Miastenia grave Poli neuropatas perifricas Sndrome de Guillain Barr Ataxia de Friedrich Enfermedad de Parkinson Distonas deformantes y focales Atetosis Esclerosis Lateral Amiotrfica Esclerosis Mltiple Enfermedad de Wilson Enfermedad de Pick Enfermedad de Alzheimer Otras menos frecuentes De todo se desprende que la sintomatologa del enfermo es muy amplia. Dos enfermos disrtricos pueden no parecerse porque sus manifestaciones clnicas logofonitricas estn en dependencia de la enfermedad de base, del nivel del sistema nervioso o muscular afectado y del compromiso mayor o menor de las estructuras involucradas. Las disartrias pueden ser leves, moderadas o severas. El grado extremo se conoce por anartria. La evolucin y el pronstico dependen de la patologa de base, del grado de afectacin fono articulatorio, de la caracterstica personal y el entorno social del paciente. Las disartrias leves y moderadas tienen buen pronstico. Las severas o las causadas por enfermedades progresivas tienen mal pronstico. Evidentemente, no es posible hacer un tratamiento rehabilitatorio verbo vocal rgido, sin embargo, por lo complejo del problema y por las diferencias de criterio entre muchos especialistas creemos muy til protocolizar nuestra actuacin ante un paciente disrtrico.

CLASIFICACIN DE LAS DISARTRIAS Las lesiones producidas en el SNC pueden localizarse en diferentes puntos, en funcin de los cuales estableceremos distintos tipos de disartrias. As podemos diferenciar: DISARTRIA FLCCIDA O PERIFERICA (la lesin est en la neurona motriz inferior) La disfuncin del nervio vago provoca una disfona flccida. La voz se torna ronca y el volumen es bajo. Se pueden notar caractersticas adicionales, como respiracin jadeante, frases cortas y estridor inhalatorio. Debido a la parlisis del msculo elevador del paladar y de los msculos constrictores de la faringe se produce una hipernasalidad a la hora de hablar. La distorsin de los fonemas variar segn las estructuras articulatorias implicadas.

DISARTRIA ESPSTICA O CENTRAL (lesin en neurona motriz superior) El incremento del tono de los msculos larngeos acarrea un estrechamiento de la apertura larngea, as como un incremento de la resistencia al flujo de aire. Los pacientes emiten frases cortas. La voz es ronca y se asocia con frecuencia un tono bajo y montono. Existe esfuerzo en la fonacin, siendo la lentitud en el habla y el acortamiento de frases fenmenos acompaantes probablemente compensatorios. A veces se producen interrupciones tonales o de respiracin. Es caracterstico que la articulacin de las consonantes sea poco precisa, pudiendo incluso distorsionarse las vocales. Muchos pacientes presentan tambin hipernasalidad.

DISARTRIA ATXICA (lesin en el cerebelo) Aspereza de la voz y monotona en el tono con pocas variaciones de intensidad. Tambin pueden observarse variaciones en la intensidad, hipofona o temblor de la voz. Poca definicin consonntica y distorsin voclica. Alteracin prosdica. Prolongaciones de fonemas o de los intervalos entre ellos.

DISARTRIAS POR LESIONES DEL SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL: El sistema motor extrapiramidal es parte del paleoencfalo, destacando entre sus funciones las siguientes: y y y Regulacin del tono muscular en reposo y de los msculos antagnicos cuando hay movimiento. Regulacin de los movimientos automticos. Adecuacin entre la mmica facial y las sincinesias pticas.

Las lesiones en el sistema extrapiramidal pueden provocar 2 tipos de disartrias: Hipocintica: caracterstica de la enfermedad de Parkinson. Caractersticas: y y y y y Movimientos lentos, limitados y rgidos. Movimientos repetitivos en los msculos del habla. Voz dbil, articulacin defectuosa, falta de inflexin. Frases cortas Falta de flexibilidad y control de los centros farngeos

y y

Monotona tonal Variabilidad en el ritmo articulatorio.

Hipercintica: todas las funciones motrices bsicas (respiracin, fonacin, resonancia y articulacin) pueden estar afectadas. Entre los trastornos ms caractersticos de las hipercinesias tenemos: y Creas: se caracteriza por movimientos involuntarios e irregulares, lentos o rpidos, de uno o varios msculos. Tono muscular bajo y trastornos de la coordinacin. Los pacientes manifiestan alteraciones del habla, hiperdistorsin de vocales y utilizacin de frases cortas. Produccin oral irregular y prosodia afectada. Atetosis: presenta movimientos involuntarios y lentos en la articulacin. Problemas respiratorios y de fonacin (voz spera), habla distorsionada y tono montono. Temblor: a veces hay interrupciones en la emisin de la voz Distona: alteraciones prosdicas. Disminucin en la altura tonal, inspiraciones audibles y temblor de la voz.

y y y

DISARTRIAS MIXTAS: La forma ms compleja de disartria es la mixta, donde la disfuncin del habla es el resultado de la combinacin de las caractersticas propias de los sistemas motores implicados.

EVALUACIN DEL LENGUAJE EN LA DISARTRIA Una buena evaluacin es aquella que proporciona una descripcin lo ms completa posible de las caractersticas del lenguaje del paciente poniendo especial nfasis en sus puntos fuertes y dbiles. Aunque la evaluacin siempre tiene un mismo objetivo, el de conocer el funcionamiento comunicativo lingstico del sujeto y las condiciones que favorecen su desarrollo, las caractersticas concretas de la evaluacin sern diferentes segn el momento en que esta se realice. Se puede decir que un proceso completo de evaluacin comprende tres momentos diferentes, denominados respectivamente: evaluacin inicial, evaluacin formativa y evaluacin sumativa. La evaluacin inicial, que permitir establecer el punto de partida, suele ser muy exhaustiva, ya que, a menudo, adems de evaluar la competencia comunicativo-lingstica del nio, se realizan evaluaciones complementarias que permiten conocer las caractersticas del

funcionamiento motor, sensorial, neurolgico y cognitivo de la persona evaluada y las posibles relaciones con el problema comunicativo-lingstico que presente. La evaluacin formativa o de proceso ayuda a analizar los procesos realizados y a modificar o ajustar el modo de intervencin que se est llevando a cabo. En este momento no se trata slo de evaluar los logros o dificultades del alumno, sino de incorporar reflexiones sobre la adecuacin de las estrategias que se estn poniendo en marcha, la validez de estos recursos y tiempos... Por ltimo, al finalizar una unidad temporal o temtica de trabajo conviene realizar una evaluacin final que d cuenta de los avances observados. En este momento se trata claramente de observar los cambios producidos respecto al punto de partida y, por tanto, el grado de consecucin de los objetivos propuestos al inicio del proceso de intervencin. Las personas que intervienen en la evaluacin pueden ser muy diversas. Adems del especialista del lenguaje, otros profesionales, a travs de evaluaciones complementarias de tipo mdico, audiolgico, psicolgico, educativo... pueden contribuir a la comprensin de la problemtica que presenta el nio. Por otra parte, suele resultar de particular importancia la contribucin de personas del mbito familiar y educativo Respecto al tema que nos ocupa, las disartrias, cabe destacar la complejidad de evaluar al nio con parlisis cerebral debido a los diferentes trastornos asociados que pueden confluir en esta patologa. Las estrategias de evaluacin a las que podemos recurrir para evaluar al nio disrtrico irn dirigidas a los siguientes campos: y Familiar: los padres nos informarn sobre los primeros meses del nio en aspectos tan importantes como la alimentacin, emisin de sonidos, aceptacin del nio. y Neurolgico: las aportaciones del neurlogo facilitarn la evaluacin logopdica al proporcionarnos informacin sobre el tipo de PCI, grado de afectacin, trastornos asociados,... y Otorrinolaringolgico: nos proporcionar informacin sobre aquellos aspectos anatmicos y funcionales que tienen una repercusin directa sobre el lenguaje y el habla infantil. y Fisioteraputico: aportar informacin sobre la maduracin motriz y Psicolgico: aportar datos sobre el nivel cognitivo y de socializacin, as como informacin sobre las alteraciones conductuales, fobias, autonoma personal, dependencias sociales, niveles de autoestima y auto concepto. y Fonoaudilogo: la evaluacin inicial del logopeda abarcar los siguientes aspectos:  Evaluacin de las praxias bucofaciales: cara, succin, masticacin, deglucin y babeo.  Evaluacin de los rganos articulatorios: lengua, labios, maxilares, paladar

       

Evaluacin de la respiracin y soplo. Evaluacin de la voz. Evaluacin de los elementos prosdicos del habla. Evaluacin de los elementos corporales: tronco, cabeza, hombros. Evaluacin articulatoria Evaluacin de las actividades vegetativas: risa, llanto, tos. Evaluacin de la audicin: confirmar o descartar una posible hipoacusia. Evaluacin del lenguaje.

INTERVENCIN FONOAUDIOLOGICA (tratamiento) El tratamiento depende de la causa, el tipo y la gravedad de los sntomas. El patlogo del habla y el lenguaje trabajar con el individuo para ayudarlo a mejorar sus destrezas de comunicacin. En lneas generales, la intervencin deber abarcar los siguientes aspectos: Relajacin general: la primera medida para la intervencin ser conseguir una relajacin general del nio. Es imprescindible conseguir un tono muscular adecuado ya que el trabajo con los msculos es anterior a la articulacin, por lo que el logopeda debe estar en contacto con el fisioterapeuta y solicitar su ayuda en caso de verse limitado para conseguir la postura idnea del paciente durante la intervencin. Una mejor relajacin de los msculos bucofaciales se obtendr dando golpes suaves en el cuello del sujeto, moviendo su cabeza a distintos lados y ejercitando de forma suave todos los elementos faciales. Control bucal, postural y de la alimentacin: estaremos especialmente vigilantes a la posicin que adopte el sujeto, de la preparacin de la zona oral anterior a la comida y del control bucal en caso necesario. La postura es otro elemento bsico del habla, de manera que una falta en el control de la posicin dificulta automticamente la articulacin. Si es preciso se recurrir a determinados aparatos y prtesis para mejorarla. Dentro de la alimentacin hay actividades muy importantes: succin, deglucin y masticacin. Los movimientos que durante ella se realizan son preparatorios para la fonacin y por tanto, para la mejora del habla del nio. La musculatura fonatoria se ver facilitada por dichas actividades. Hemos de referirnos al babeo, relacionado con causas sensoriomotrices que generan problemas higinicos y sociales. La intervencin del babeo requiere ejercicios de alimentacin, de control de la cabeza, de soplo, de succin y de deglucin, de la respiracin nasal, de colocacin de prtesis e incluso de soluciones quirrgicas. Respiracin y fonacin: la respiracin puede intervenirse de forma global, muchas veces ligada a la fonacin. La posicin corporal es importantsima. Se trata de controlar la respiracin y de que el sujeto tome conciencia de los dos momentos de la misma: inspiracin-

espiracin. A veces, los PCI pueden presentar una respiracin invertida. Los disrtricos presentan con frecuencia respiraciones superficiales y rpidas; no saben respirar profundamente. Praxias bucolinguales: debe trabajarse junto con el control motor general antes de empezar la articulacin. Para ello debemos tener en cuenta la importancia que la postura, el tono y la fuerza muscular representan para el desarrollo del habla. El aumento de la fuerza se consigue con la ejecucin de actividades repetitivas de mandbula, lengua, labios y paladar. Lenguaje oral: lo que ms interesa no es conseguir una correcta articulacin sino el establecimiento de una comunicacin. Por ello, en un principio, aceptaremos cualquier produccin verbal para ir intensificando nuestros niveles de exigencia. El vocabulario debe importarnos ms que la fontica. Los tratamientos multisensoriales son los que mayores satisfacciones producen en la comprensin del lenguaje. Para intervenir la comprensin y la produccin oral los sujetos han de poder atender, imitar y seguir instrucciones. Estos prerrequisitos son bsicos para cualquier aprendizaje. Podemos comenzar explorando y conociendo el propio cuerpo mediante juegos orales acompaados de movimientos corporales. Despus nos centraremos en los objetos que le rodean. Siempre las actividades lxicas, semnticas y pragmticas debern responder a situaciones vividas por el nio.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO y y y y y y y Ayudar al individuo a hablar con mayor lentitud Mejorar las funciones respiratorias para ayudar a la persona a poder hablar ms alto Fortalecer los msculos Incrementar el movimiento de la boca, la lengua y los labios Mejorar la articulacin de las palabras para que la persona pueda hablar con mayor claridad Ensear a los familiares y personas al cuidado del paciente con disartria estrategias para una mejor comunicacin En los casos ms graves, aprender a usar mtodos alternos de comunicacin (por ejemplo, gestos sencillos, tableros de comunicacin con el abecedario, o equipo electrnico o computarizado)