HJM

GMBE

HOSPITAL JUAREZ DE MEXICO

SERVICIO DE CIRUGIA GENER
SESIN DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

TCNICAS ANTIREFLUJO EN ACALASIA

INTRODUCCIN
 Revisin del 2010 donde se compar el tratamiento medico, endoscpico y quirrgico  El tratamiento quirrgico ofrece una mejor reduccin de los sntomas, menores recidivas y menores complicaciones que el resto de las alternativas

Nissen.
360  Cierre de pilares.  Fijacin del estomago con esfago.  Fijacin de la funduplicatura con pilares.
 Funduplicatura total,

HAP. Dr.Guillermo Len Merino.

Toupet.
 Funduplicatura parcial 180  NO cierre de pilares.  Fija el fondo gstrico a la crura diafragmtica.  Utiliza tanto cara posterior como anterior del fundus para la plicatura.

HAP. Dr.Guillermo Len Merino.

DOR
 Funduplicatura anterior de 180  Fija los bordes de la miotomia al fundus por la cara anterior  Proteje la mucosa expuesta

ESCENARIO CLINICO
 Se presenta a consulta un paciente femenino de 35 aos con dx confirmado de acalasia, cuenta con tramites preoperatorios completos, se programa para procedimiento quirrgico para cardiomiotoma de heller + funduplicatura y surgen las siguientes preguntas.

ESCENARIO CLINICO
 Es necesaria una tcnica antireflujo asociada a la cardiomiotomia en el tratamiento de la acalasia?  Debe realizarse una funduplicatura parcial o una total?  Cual de las funduplicaturas ofrece mejores resultados?

 (Ann Surg 2004;240: 405 415)  NIVEL DE EVIDENCIA; 2  GRADO DE RECOMENDACIN;

VALIDEZ

(articulo de riesgo)

 Se asignaron de forma

aleatorizada a los 2 grupos  No hubo diferencias significativas en las caractersticas

ANALISIS DE RESULTADOS (articulo de riesgo)

procedimientos se completaron por laparoscopia  La media de tiempo fue de 85 min (rango de 54 a 180 min) para ca miotomia de heller y de 125 min ( rango de 83 a 415 min) para la miotoma + funduplicatura tipo dor
 Todos los  La estacia

intrahospitalaria fue de 1 da (rango de 1 a 2 das)  No hubo complicaciones postoperatorias  En todos los pacientes se realiz trago de bario sin demostrarse perforacin  Se llevo seguimiento a 18 meses.

ANALISIS DE RESULTADOS (articulo de riesgo)

 pHmetra y manometra se

realizaron a los 6 meses posteriores al estudio  La presin del EEI fue similar en ambos grupos(13.7 heller vs 13.9 heller +dor) descendiendo en promedio 3.5 cm a los 6 meses  La incidencia de reflujo patolgico fue de 47.6 para el grupo ce cardiomiotomia de heller vs 9.1 en el grupo de cardiomiotoma + funduplicatura dor ( p= 0.005)

ANALISIS DE RESULTADOS (articulo de riesgo)

 La media en el ndice

de deMeester fue de 31.5 ( rango 3-120) para el grupo de cardiomiotomia contra 6. 5 (rango de 5-125) (p=0.01)

ANALISIS DE RESULTADOS (articulo de riesgo)

RESULTADOS
 El uso de una funduplicatura parcial (dor) disminuye la incidencia de reflujo patolgico, disminuye el tiempo de exposicin a pH menor a 4 y disminuye la incidencia de disfagia  El mayor tiempo operatorio al realizar una funduplicatura parcial bien vale la pena por los mejores resultados a corto y largo plazo.

 QUE OFRECE MEJORES RESULTADOS?, UNA FUNDUPLICATURA PARCIAL O UNA COMPLETA?

General Surgery and Center for Minimal Invasive Surgery, University of Turin, Turin, Italy. PUBLICADO EN Annals of Surgery Volume 248, Number 6, December 2008

 NIVEL DE EVIDENCIA:

2 A

 GRADO DE RECOMENDACIN:

VALIDEZ (articulo de riesgo)

 El estudio incluy

pacientes de 1993 al 2002  Se establecieron 2 grupos de forma aleatorizada  No hubo diferencias significativas entre ambos grupos.

ANLISIS DE RESULTADOS (articulo de riesgo)

ANALISIS DE RESULTADOS (articulo de riesgo)

CONCLUSIONES
 Al realizar una funduplicatura con envoltura completa se disminuye la incidencia de reflujo gastroesofgico anormal.  La alta incidencia de disfagia postoperatoria hace que la funduplicatura tipo nissen no sea un procedimiento de eleccin.  En ninguno de los casos una dilatacin endoscpica contraindico el procedimiento quirrgico.

 CUAL DE LAS OPCIONES DE FUNDUPLICATURA PARCIAL OFRECE MEJORES RESULTADOS?

Menos complicaciones Disminucin del reflujo patolgico Menor disfagia Menor tiempo operatorio

 (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons

Annual Scientific Session, San Antonio, TX, April 1, 2011)

 NIVEL DE EVIDENCIA:

1
A

 GRADO DE RECOMENDACIN;

VALIDEZ (Articulo de riesgo)

ANALISIS DE RESULTADOS (articulo de riesgo)

 No hubo diferencias

sgnificativas en ambos grupos  Todos los procedimientos se terminaron laparoscopia

ANALISIS DE RESULTADOS (articulo de riesgo)

ANALISIS DE RESULTADOS (articulo de riesgo)

CONCLUSIONES
 El abordaje laparoscpico para cardiomiotomia ha superado cualquier otro (endoscpico, abierto, toraco abdominal, etc)  Siempre que se realiza una cardiomiotomia se debe realizar un procedimineto antireflujo  Ambas funfuplicaturas parciales han demostrado mejorar a calidad de vida al disminur el reflujo patolgio, la disfagia y el resto de los sntomas asociados.

CONCLUSIONES
 Hagedorm et al demostraron una mayor incidencia exposicin a pH mayor a 4 en la funduplicatura tipo DOR, dicha diferencia no es estadisticamente significativa.  Engstrom et al. Encontaron una mayor incidencia de pirosis y reguritacin, de igual forma sin una diferencia estadisticamente significativa.

COMENTARIOS

vpinto75@hotmail.com