AUTORZY

prof. dr hab. med. Danuta Pitowska

*

dr n. med. Magorzata Paul-Stalmaszczyk

*

dr n. med. Stefania Brauman-Furmanek

*

dr n. med. Piotr Ciesielski

*

dr n. med. Franciszek Szatko

*

lek. stom. Ewa Malenta-Markiewicz

*

lek. med., lek. stom. Jarosaw Cynkier

*

lek. stom. Maciej Kumiski

*

lek. stom. Dariusz Borczyk

ZARYS KARIOLOGII
pod redakcj prof. dr hab. med. Danuty Pitowskiej

MED TOUR PRESS INTERNATIONAL Wydawnictwo Medyczne

REDAKTOR NACZELNY: dr n. med. Juliusz Minakowski

RECENZENT: prof. dr hab. Janina Stopa

REDAKCJA I KOREKTA: mgr Jadwiga Z. Zawadzka

REDAKTOR TECHNICZNY: Maciej Woujewicz

PROJEKT OKADKI I STRON TYTUOWYCH: Maciej Woujewicz

FOTOGRAFIA NA OKADCE: Poldent Sp. z o.o.

WYKONANIE RYCIN NA KOMPUTERZE: Sawomir Kolinka

Copyright by Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne Warszawa 2002

ISBN 83-87717-15-0

SKAD I AMANIE: EGRAF, ul. Wolska 45 DRUK I OPRAWA: Oficyna Drukarska WiP, Mszczonw

PRZEDMOWA
Miny ju ponad trzy lata od ukazania si na rynku wydawniczym Kompen dium prchnicy zbw". W tym czasie nie zmienia si etiologia prchnicy, lecz zmienia si jej filozofia". Obecnie rezygnuje si z leczenia wycznie objawowego na rzecz postpowania przyczynowego. Tendencja taka ma take swoje podoe ekonomiczne, poniewa znacznie taniej jest zapobiega ni leczy. Sytuacja ta oznacza rwnie zmian dotychczasowego sposobu mylenia stomatologw i pacjentw. Ci ostatni musz zdawa sobie spraw z odpowiedzialnoci za stan swojego uzbienia, a stomatolodzy powinni uwiadamia pacjentom, e przestrzegajc zasad profilaktyki nie s nieuchron nie skazani na utrat zbw. W krajach rozwinitych, gdzie znacznie zmniejszya si zapadalno na prchnic, lekarze dentyci wsplnie z pacjen tami zapobiegaj tej spoecznej chorobie. W obecnej ksice profilaktyce prchnicy powicono bardzo obszerny rozdzia uwzgldniajcy najnowsze techniki lakowania, lakierowania i metody PRR (ang. preventive resin restoration). Poszerzono rwnie znacznie rozdzia dotyczcy epidemiologii prchnicy, dodajc do niego waniejsze wyniki bada socjomedycznych dotyczcych tej choroby. Zwikszono take zakres wiedzy zawartej w rozdziale 8. Prchnica wtrna, zwracajc uwag na fakt, e naprawa wypenienia jest w porwnaniu z jego wymian metod znacznie bardziej oszczdzajc zb. W rozdziale 12. Leczenie prchnicy zbw zawarto, po raz pierwszy, obszerny podrozdzia dotyczcy zasad opracowania ubytkw pod wypenienia adhezyjne. Do zespou autorw doczyli: dr n. med. Franciszek Szatko wybitny specjalista w dziedzinie medycyny spoecznej i organizacji ochrony zdrowia i lek. stom. Dariusz Borczyk autor wielu prac z zakresu prchnicy wtrnej. Zarys kariologii", podobnie jak Kompendium prchnicy", adresowany jest do studentw, lekarzy specjalizujcych si i lekarzy oglnie prak tykujcych, ktrzy pragn uzupeni stan swojej wiedzy. Jako redaktor naukowy ksiki pragn podzikowa Autorom za trud woony w obecn prac, Wydawnictwu za zacht do jej wykonania, a Czytelnikw gorco prosz o wszelkie uwagi krytyczne. d, lipiec 2002 Prof. dr hab. Danuta Pitowska

SPIS TRECI

1. Etiologia prchnicy zbw Danuta Pitowska 1.1. Rola bakterii w powstawaniu prchnicy 1.2. Rola wglowodanw w powstawaniu prchnicy 1.3. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zba w powstawaniu prchnicy 1.4. Rola czasu w powstawaniu prchnicy 2. Socjoepidemiologiczne badania prchnicy Franciszek Szatko, Danuta Pitowska 2.1. Dynamika prchnicy zbw 2.2. Waniejsze wyniki bada socjomedycznych dotyczcych prchnicy 3. Diagnostyka procesu 3.1. Rozpoznawanie 3.2. Rozpoznawanie na powierzchni 3.3. Rozpoznawanie nych prchnicowego Piotr Ciesielski . . . ognisk prchnicy ognisk prchnicy w szczelinach i bruzdach ujcej zbw ognisk prchnicy na powierzchniach stycz

11 12 13 15 17 18 21 26 33 33 35 37 44 49 50 55 56 61 65 65 67 68

4. Podzia kliniczny prchnicy zbw Danuta Pitowska . . . 5. Prchnica szkliwa Danuta Pitowska 5.1. Warstwy ogniska prchnicowego w szkliwie 6. Prchnica zbiny Danuta Pitowska, Dariusz Borczyk . . . 6.1. Rodzaje zbiny 6.2. Warstwy ogniska prchnicowego w zbinie 7. Prchnica cementu korzeniowego Stefania Brauman-Furmanek 7.1. Etiologia prchnicy cementu korzeniowego 7.2. Obraz kliniczny i mikroskopowy 7.3. Profilaktyka i leczenie

8. Prchnica wtrna Danuta Pitowska, Dariusz Borczyk 8.1. Diagnostyka prchnicy wtrnej 8.2. Zapobieganie prchnicy wtrnej 8.3. Leczenie prchnicy wtrnej

...

71 72 77 78 83 84 87 88 90 91

9. Rola liny w procesie prchnicowym Magorzata Paul-Stalmaszczyk 9.1. Skadniki organiczne liny 9.2. Skadniki nieorganiczne liny 9.3. Funkcje liny 9.4. Testy linowe 9.5. Zaburzenia w wydzielaniu liny 10. Profilaktyka prchnicy Magorzata Pau-Stalmaszczyk 10.1. Higiena jamy ustnej 10.2. Dieta 10.3. Fluor ...

93 93 111 114 125 138 138 140 146 155 164 165 166 168

10.4. Zabezpieczanie powierzchni zbw warstwami izolacyjnymi 11. Narzdzia stomatologiczne Maciej Kumiski 11.1. Narzdzia diagnostyczne 11.2. Narzdzia do opracowania twardych tkanek zba 11.3. Narzdzia do odtwarzania brakujcych cian zba . . . . 11.4. Narzdzia do izolowania zbw od liny i osuszania pola operacyjnego 11.5. Narzdzia do zarabiania materiaw do wypenie . . . . 11.6. Narzdzia do wypeniania ubytkw 11.7. Narzdzia do opracowania wypenie 11.8. Inne narzdzia 12. Leczenie prchnicy zbw Ewa Malenta-Markiewicz, Dariusz Borczyk 12.1. Zatrzymanie procesu prchnicowego 12.2. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego . . . 12.3. Klasyfikacja ubytkw prchnicowych 12.4. Opracowanie ubytkw pod amalgamat 12.5. Opracowanie ubytkw pod wypenienia adhezyjne . . . .

174 174 176 178 180 187

13. Wypenianie ubytkw Jarosaw Cynkier 13.1. Materiay do wypenie 13.2. Technika wypeniania

200 200 211

14. Ubytki nieprchnicowego pochodzenia Stefania Brauman-Furmanek 243 14.1. Atrycja 243 14.2. Erozja 245 14.3. Abrazja 250 Skorowidz 261

Danuta Pitowska

1. ETIOLOGIA PRCHNICY ZBW

Prchnica zbw jest chorob twardych tkanek zba, takich jak szkliwo, zbina i cement korzeniowy. Prchnic charakteryzuje demineralizacja czci nie organicznych zba, po ktrej nastpuje rozkad czci organicznych. Nieleczona prowadzi do stanw zapalnych miazgi i tkanek okoowierzcholkowych. Z drugiej strony, wczenie wykryta, moe ulec zatrzymaniu na skutek procesw remineralizacyjnych. Gwnym czynnikiem etiologicznym prchnicy zbw s bakterie pytki nazbnej. Bakterie s zdolne do fermentacji wglowodanw, takich jak sacharoza i glukoza, co w konsekwencji prowadzi do produkcji kwasw

Ryc. 1.1. Schemat gwnych czynnikw etiologicznych prchnicy (wg Konigd).

i obnienia w cigu 1-3 minut pH pytki poniej 5. Powtarzajce si w czasie spadki pH mog doprowadzi do demineralizacji podatnych na prchnic twardych tkanek zba. Naoenie si na siebie 4 czynnikw (ryc. 1.1) moe wg Kniga (1987) zapocztkowa proces prchnicowy. Pytka nazbna skada si gwnie z bakterii i ich produktw. cile przylega do powierzchni zbw. Zgodnie z wynikami bada in vivo i in vitro pytka nazbna tworzy si ju w kilka minut po oczyszczeniu zbw. Na powierzchni szkliwa, bdcego w kontakcie ze lin, odkada si najpierw bezbakteryjna, amorficzna bonka, zwana bonk nabyt. Bonka nabyta skada si gwnie z glikoprotein pochodzenia linowego. Jest silnie zespolona z powierzchni zba. Dziki wyjtkowej przyczepnoci, czyli adherencji do twardych tkanek jest w stanie wychwyci" i przyczepi" do swojej powierzchni bakterie. Mikroorganizmami, ktre pocztkowo zasiedlaj bonk nabyt, s ziarniaki. Wikszo z nich to paciorkowce, lecz tylko 2% stanowi S. mutans. W cigu kilku dni bonka nabyta staje si dojrza pytk nazbna. Dojrzaa pytka nazbna skada si z mieszanej flory bakteryjnej wchodzcej w skad licznych maych ekosystemw, w ktrej w rnych miejscach zba przewaaj rne rodzaje bakterii. Tak rnorodny skad pytki nazbnej wyjania fakt, dlaczego w jednych miejscach wystpuje prchnica, a tu obok, w tej samej jamie ustnej, s powierzchnie wolne od prchnicy.

1.1. Rola bakterii w powstawaniu prchnicy

W latach pidziesitych Orand, Keys i wsp. w swoich pionierskich dowiadczeniach na szczurach wykazali, e bakterie s niezbdne do po wstania prchnicy zbw. Badacze ci przez 150 dni karmili jaowe szczury (ang. germ-free) diet prchnicotwrcz, stwierdzajc brak prchnicy nawet w obrazie mikroskopowym. Odwrotnie, u wszystkich szczurw hodowanych w warunkach niejaowych i karmionych t sam diet prchnicotwrcz pojawiy si ubytki prchnicowe. W 1960 roku Keys zakazi" jaowe szczury szczepem paciorkowcw i stwierdzi, e bakterie dostay si nastpnie do miotu, ktry sta si wraliwy na prchnic. W ten sposb autor ten udowodni, e prchnica jest chorob zakan i moe by przenoszona z matki na potomstwo.

Dalsze badania przeprowadzone na zwierztach jaowych udowodniy, e bakteriami odgrywajcymi najbardziej znaczc rol w powstawaniu prch nicy s szczepy Streptococcus mutans, niektre szczepy Lactobacillus i Actinomyces. Dowiadczalnie wykazano, e Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus s prchnicotwrcze, poniewa s zdolne do szybkiej produkcji kwasw z wglowodanw, a ponadto maj waciwo syntezy z diety lepkich, zewntrzkomrkowych polisacharydw, ktre uatwiaj przyczepianie si tych bakterii do powierzchni zbw. Polisacharydy glukan i fruktan, bdce gwnie polimerami glukozy, stanowi matryc (ang. matrix) pytki nazbnej. S lepkie i maj konsystencj elatyny. Dziki tym waciwociom uatwiaj zlepianie si bakterii i tworzenie nowych warstw pytki nazbnej.

1.2. Rola wglowodanw w powstawaniu prchnicy

Wiemy ju, e wglowodany s niezbdne w diecie do zapocztkowania przez bakterie demineralizacji twardych tkanek zba. Pokarmy i napoje zawierajce duo cukru powoduj szybki spadek pH pytki nazbnej do poziomu, ktry moe spowodowa demineralizacj szkliwa. Pytka pozostaje kwana" przez okres 30-60 minut, a nastpnie jej pH wraca do poziomu pH 6,5, co zwizane jest z procesem wymywania kwasw z pytki przez lin i jej dziaaniem buforowym. Std wniosek, e czste spoywanie cukrw, szczeglnie przy zmniejszonej iloci liny, moe utrzymywa pH pytki nazbnej na poziomie 5,0 (tzw. pH krytyczne), co w konsekwencji doprowadza do demineralizacji twardych tkanek zba. Bezporedni zaleno zmniejszania pH pytki nazbnej od koncentracji kwasu i stanu twardych tkanek zba wykaza w 1944 roku w swym klasycznym dowiadczeniu Stephan. Jak wynika z tego dowiadczenia (ryc. 1.2), najnisze wartoci pH pytki nazbnej wystpuj po pukaniu 10% sacharoz aktyw nych" ubytkw prchnicowych, wysze w prchnicy zatrzymanej, a najwy sze na powierzchni zdrowego szkliwa. Wypywa std wniosek, e niewaciwa dieta w postaci nadmiernego i czstego spoywania wglowodanw jest najbardziej szkodliwa dla osb z aktywnym" procesem prchnicowym. Ponadto w 1985 roku zostao udowodnione przez Mundorffa i wsp., e

10

20

40
czas (min)

60

Ryc. 1.2. Krzywe Stephana wykresy pH otrzymane po pukaniu jamy ustnej sacharoz przez 14-latkw ze zdrowymi zbami, prchnic przewlek i prchnic aktywn (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

pokarmy zwykle uwaane za bezpieczne dla zbw", takie jak musli, banany, rodzynki, frytki mog take przyczynia si do rozwoju prchnicy. Mimo e wszystkie wglowodany ulegajce fermentacji maj swj udzia w rozwoju prchnicy, z przeprowadzonych w ostatnich latach bada porw nujcych zdolno poszczeglnych pokarmw do wywoywania prchnicy wynika, e zdolno do jej powstania nie zaley wycznie od zawartoci wglowodanw w diecie. Trzeba take wzi pod uwag wpyw innych czynnikw, takich jak czstotliwo przyjmowania pokarmw oraz czas ich przebywania w jamie ustnej. Synteza zewntrzkomrkowych polisacharydw przez bakterie prchnicotwrcze przebiega najszybciej w przypadku sacharozy. Std wniosek, e sacharoza stanowi najlepszy substrat dla bakterii. Potencja prchnicotwrczy innych cukrw, takich jak glukoza, fruktoza, maltoza, laktoza, jest sabszy. Najmniej szkodliwa jest skrobia, poniewa nie jest cakowicie rozkadana w jamie ustnej.

1.3. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zba w powstawaniu prchnicy
Ze wzgldu na fakt, e pytka bakteryjna jest gwnym sprawc" prchnicy, wszystkie miejsca na powierzchni zbw, w ktrych pytka gromadzi si czsto i obficie, s miejscami naraonymi na prchnic. Do miejsc takich nale: 1. Doki i bruzdy na powierzchniach ujcych zbw trzonowych i przedtrzonowych, powierzchniach policzkowych i jzykowych trzonowcw oraz powierzchniach jzykowych siekaczy (ki. I wg Blacka). 2. Powierzchnie styczne wszystkich zbw (ki. II, III i IV wg Blacka) (ryc. 1.3). 3. Powierzchnie szkliwa w okolicy przyszyjkowej wszystkich zbw (ki. V wg Blacka) (ryc. 1.4). (C^Odkryte powierzchnie cementu korzeniowego u pacjentw z chorobami przyzbia. ,5. Powierzchnie zbw przylegajcych do ruchomych i staych uzupenie protetycznych. 6. Brzegi ubytkw prchnicowych wypenionych z niedomiarem lub nadmiarem (wypenienia nawisajce). Odporno tkanek zba na prchnic zaley take od ilociowego stosunku zwizkw organicznych do nieorganicznych. Szkliwo skada si z 96% zwizkw nieorganicznych, gwnie fosforanu wapnia w postaci dwuhydroksyapatytu Ca10(PO4)6(OH)2 oraz 4% substancji organicznych i wody. W zbinie ta sama cz nieorganiczna wynosi 45%, a organiczna wraz z wod 55%. W cemencie korzeniowym substancje nieorganiczne stanowi 45-50%, natomiast organiczne (wraz z wod) 50-55%. Liczne badania naukowe wykazay, e zby majce prawidow budow oraz waciwy stopie mineralizacji s bardziej odporne na prchnic. Struktura twardych i mikkich tkanek zba ksztatuje si podczas odontogenezy, ktra rozpoczyna si w pierwszych tygodniach ycia podowego, a koczy okoo 12-13 roku ycia (bez uwzgldnienia odontogenezy zbw mdroci). Dostarczenie organizmowi w tym okresie ycia wszystkich potrzebnych skadnikw budulcowych, takich jak biaka, witaminy A, C, D3,

Ryc. 1.3. Prchnica powierzchni stycznych zbw przednich.

Ryc. 1.4. Prchnica ostra (aktywna) w okolicy przyszyjkowej zbw przednich.

wap, fosfor, pierwiastki ladowe, stanowi warunek powstania prawidowej struktury zba. Z pierwiastkw ladowych na najwiksz uwag zasuguje fluor. Jego znaczenie dla zapobiegania prchnicy odkryto przypadkowo w Ameryce Pnocnej w 1910 roku. Badania prowadzone od tego czasu zarwno w Stanach, jak i w Europie, pozwoliy na okrelenie tzw. optymalnego poziomu fluoru w wodzie pitnej, przy ktrym uzbienie cechuje si odpornoci na prchnic, bez wystpowania szkliwa plamkowego. Wynosi on 0,8-1,0 mg fluoru na 1 litr wody. Optymalne stenie fluoru w rodowisku (woda, powietrze, gleba) oraz w twardych tkankach zba i linie w wyniku dziaania rnych mechanizmw wywiera wpyw przeciwprchnicowy (patrz roz dzia 10. Profilaktyka prchnicy Fluor, str. 114).

1.4. Rola czasu w powstawaniu prchnicy

Potencjalna zdolno pokarmw i napojw do wywoywania prchnicy ma take zwizek z czasem, przez jaki utrzymuj si one w jamie ustnej. Pokarmy przebywajce duej w jamie ustnej uwaane s za bardziej niebezpieczne. Badania przeprowadzone w 1991 roku przez Bibby'ego wskazuj, e w przeci wiestwie do powszechnej opinii pokarmy lepkie", takie jak czekolada, s usuwane ze lin szybciej ni chleb czy rodzynki. Mona to wytumaczy faktem, e czekolada zawiera rozpuszczalne cukry, ktre s wymywane przez lin szybciej ni chleb, ktry nie rozdrabnia si tak atwo. Ponadto badania, w ktrych oceniano wpyw pokarmw na pH szkliwa wykazay, e pyny uwaane za szybko wy my walne z jamy ustnej w rzeczywistoci powoduj utrzymywanie si niskiego pH przez dugi czas. Szczeglnie niebezpieczne dla zbw s soft drinki", takie jak coca-cola, Fanta, Sprite itp. W procesie prchnicowym wystpuj zmienione okresy destrukcji i na prawy twardych tkanek zba. Przy obecnoci wystarczajcej iloci liny prchnica rozwija si w cigu kilku miesicy, kilku lat lub wcale. Odwrotnie, jeli wystpi kserostomia, np. w przypadku nawietlania gruczow linowych z powodu choroby nowotworowej, proces prchnicowy postpuje bardzo szybko. Pimiennictwo patrz rozdzia 6, str. 64.

Franciszek Szatko, Danuta Pitowska

2. SOCJOEPIDEMIOLOGICZNE BADANIA PRCHNICY

Podstawowym rdem informacji o zapadalnoci na prchnic zbw i jej przebiegu s wyniki bada klinicznych prowadzone co kilka-kilkanacie lat na dobranych losowo osobach w nastpujcych wg kryteriw wiatowej Organizacji Zdrowia (WHO) grupach i przedziaach wiekowych: 6, 12, 18, od 35 do 44 oraz od 65 do 74 lat. Standardy wiekowe stosowane w epidemiologicznych badaniach jamy ustnej wynikaj z fizjologicznych przemian, jakie nastpuj po sobie w uka dzie stomatognatycznym jednostki. Zarwno wyniki bada epidemiologicz nych respektujce standardy wiekowe, jak i ujednolicone techniki bada klinicznych umoliwiaj prowadzenie okresowej analizy dynamiki zapadalno ci i przebiegu prchnicy w dowolnej zbiorowoci, jak moe by: klasa szkolna, populacja na obszarze wojewdztwa czy kraju lub zbiorowo w ukadzie midzynarodowym. Wyniki bada prowadzone na duych populacjach, okrelajce stan i potrze by zdrowotne w zakresie jamy ustnej, daj odpowiedzi na pytania o duej uytecznoci praktycznej, np.: jakie jest w danej populacji zapotrzebowanie na okrelonego rodzaju opiek stomatologiczn? jak rang wanoci powinno si nada w ramach szkolenia przedi podyplomowego np. leczeniu endodontycznemu w sytuacji tak duego zapotrzebowania, jakie obserwujemy w populacji polskiej? jakie dziaania profilaktyczne (programy zdrowotne), powodujce spek takularne zmniejszenie zapadalnoci na prchnic obserwowane w kra jach rozwinitych, mog by przyjte w Polsce? Cywilizacyjny charakter prchnicy zbw upowania do skorzystania z uniwersalnego schematu analizy przyczynowo-skutkowej stosowanej do oceny takich schorze spoecznych, jak: choroba niedokrwienna serca, nowotwory, alergie, cukrzyca insulinoniezalena itd. (ryc. 2.1). Wyniki bada socjoepidemiologicznych wskazuj, e zapadalno i prze bieg prchnicy a w okoo 70% s determinowane przez czynniki bd

Styl ycia (wzorce zachowa w odniesieniu do narzdu ucia)

35%

Ryc. 2.1. Zespl uwarunkowa stanu zdrowia czowieka w odniesieniu do prchnicy zbw (na podstawie: Blum HL: Planing for health development and application of social change theory. Huma Sciences Press N. J., Lalond 1978).

zjawiska o charakterze pozamedycznym, jak styl ycia i uwarunkowania rodowiskowe (ryc. 2.1). Informacje prezentowane na rycinie 2.1 wskazuj na konkretne procedury profilaktyczne i motywacyjne, jakie naley zastosowa u danego pacjenta biorc pod uwag, z jednej strony, postrzegany stan zdrowia jego uzbienia, a z drugiej jego wyksztacenie (poziom wiadomoci zdrowotnej), rodowi sko bytowania (miasto lub wie), pozycj ekonomiczn, dotychczasowe postawy i wzorce zachowa zdrowotnych. Wpyw dziaalnoci leczniczej wiadczonej przez stomatologa gdy ju wystpi nieodwracalne zmiany wrd wszystkich czynnikw warun kujcych powstanie i przebieg prchnicy jest szacowany zaledwie na kilkana cie (ok. 15%) procent (ryc. 2.1). Jeszcze mniejszy udzia utosamiany jest z czynnikami genetycznymi wpywajcymi na prchnic. Moe o tym wiadczy bardzo zmienny obraz kliniczny uzbienia (polepszenie lub pogorszenie), jaki obserwuje si w czasie zaledwie jednego pokolenia, ktremu przyszo y w nowych uwarun kowaniach spoeczno-ekonomicznych i kulturowych, np. zapadalno na prchnic emigrantw i ich dzieci z krajw afrykaskich, azjatyckich czy Ameryki Poudniowej w zetkniciu z niekorzystnymi elementami zachodnio europejskiego stylu ycia gwatownie si zwiksza w bardzo krtkim czasie. WHO okrelia dla krajw europejskich nastpujce cele zdrowotne, jakie miay by osignite do minionego 2000 roku: 50% dzieci 6-letnich powinno by wolnych od prchnicy, warto wskanika PUWZ w grupie uczniw 12-letnich powinna by mniejsza ni 3,

 co najmniej 85% modziey w 18 roku ycia powinno mie pene uzbienie naturalne, o 50% powinien by zredukowany odsetek osb bezzbnych w prze dziale wiekowym od 35 do 44 lat (podstawa szacunku 1982 rok), o 25% powinien by zredukowany odsetek osb bezzbnych w wieku od 65 do 74 lat. Z wielkim niepokojem naley zauway, e w polskim modelu opieki stomatologicznej aden z wymienionych celw nie zosta osignity, a cele odnoszce si do dzieci 6-letnich zostay zrealizowane zaledwie w 12%. Ten obraz epidemiologiczny potwierdza wczeniej prezentowane twier dzenie, e nie liczba stomatologw decyduje w gwnej mierze o po strzeganych efektach zdrowotnych (Polska ma jeden z wyszych wskanikw nasycenia stomatologami 4,7 stom./10000 ludnoci), ale szeroko rozumiane uwarunkowania spoeczne, ekonomiczne, organizacyjne i kulturowe (ryc.2.1). W celu zobrazowania stanu i potrzeb zdrowotnych stwierdzanych w badaniu klinicznym epidemiologia stomatologiczna posuguje si ujednoliconymi w skali wiatowej wskanikami o charakterze ilociowym. Wskanik PUWZ (DMFT) okrela liczb zbw staych dotknitych prchnic (P), poprawnie wypenionych (W) i usunitych z powodu prchnicy (U). Sumaryczna warto wskanika PUWZ okrela zapadalno na prchnic (intensywno prchnicy) w odniesieniu do populacji jednorodnej wiekowo lub jednostki. Dalsza analiza struktury poszczeglnych elementw tego rodzaju wskanika czy pochodnego odnoszcego si do liczby powierzchni dotknitych prchnic (PUWP) dostarcza informacji o losach poszczegl nych zbw dotknitych prchnic: zb wypeniony, z aktywn prchnic, usunity. Wartoci za ilorazu poszczeglnych skadowych nazy wane wskanikiem efektywnoci leczenia mog by wykorzystane m.in. do oceny pracy indywidualnego stomatologa sprawujcego opiek nad okrelon populacj, np. dzieci w konkretnej szkole, i porwnania efektw jego leczenia z wynikami osignitymi przez innych stomatologw. Wysoki wskanik ekstrakcji zbw w populacji dzieci i modziey szkolnej w wyniku nie pomylnego leczenia U/W endodontycznego jest jednoznacznie zym mier nikiem kwalifikacji zawodowych stomatologa.

2.1. Dynamika prchnicy zbw

Wyniki bada epidemiologicznych pokazuj, e do pitej dekady minionego wieku najlepszy stan zdrowotny jamy ustnej obserwowano wrd ludnoci zamieszkujcej gwnie kraje Azji, Afryki i Ameryki Poudniowej (ryc. 2.2). Natomiast stan zdrowotny jamy ustnej mieszkacw tych krajw, ktre przeyway okres rozwoju cywilizacyjnego zapocztkowany w II poowie XIX wieku (wikszo krajw europejskich, Kanada, USA), systematycznie si pogarsza, aby osign najniszy poziom w latach 40.-60. XX wieku. Odpowiedzi na ten stan rzeczy byo podejmowanie i konsekwentna realizacja przez te kraje programw profilaktycznych i leczniczych, ktre w cigu kilku dziesicioleci dowiody swojej skutecznoci. Kraje, ktre w latach 40.-50. ubiegego stulecia mona byo okreli jako intensywnie rozwijajce si, a ktre wspczenie s okrelane jako wysoko rozwinite, do koca XX wieku osigny kilku-, a nawet kilkunastokrotnie lepszy stan zdrowotny jamy ustnej w porwnaniu z tym, jaki obserwujemy w grupie pastw rozwijajcych si oraz pastw Europy rodkowej i Wschodniej (ryc. 2.2).

Kraje Europy rodkowej Polska Kraje rozwijajce si Kraje rozwinite

XIX W. 1920 1930 1950 1960 1970 1980 1992 2000 Lata

Ryc. 2.2. Szacunkowa dynamika zapadalnoci na prchnic wrd 12-letnich uczniw w cigu XX wieku. (Na podstawie F. Szatko: Spoeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej 2001).

2.1.1. Stan i dynamika prchnicy zbw w spoeczestwie polskim

Korzystajc z przedstawionych na wstpie ujednoliconych technik w Polsce przeprowadzono stomatologiczne badania socjoepidemiologiczne na duych

(po okoo 1000 osb w kadym przedziale wiekowym) losowo dobranych prbach. Badania wykonywano w latach: 1979 pierwszy etap midzynarodowych bada porwnawczych nad systemami opieki stomatologicznej. W badaniach uczestniczyo 9 krajw. Patronat Kwatera Gwna WHO. 1989 drugi etap midzynarodowych bada porwnawczych nad efektywnoci opieki stomatologicznej. W badaniach prowadzonych rwnie pod patronatem WHO uczestniczyo 7 krajw. 1990 Krajowe Badanie Rozpoznawcze w Zakresie Jamy Ustnej, prowadzone na zlecenie wczesnego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Spoecznej. 1997-2002 w ramach Oglnokrajowego Monitoringu Stanu Zdrowot nego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowa prowadzone s badania w po szczeglnych kategoriach wiekowych wg obowizujcego w krajach Unii Europejskiej programu ORATEL (Telematic System for Quality Assurance in Ora Health Care). Cel monitoringu jest utosamiany z odpowiedzi na pytania: jaki jest stan zdrowotny jamy ustnej spoeczestwa polskiego? jakie s przyczyny stwierdzonego w badaniu klinicznym niezadowalaj cego stanu zdrowotnego jamy ustnej w poszczeglnych kategoriach wiekowych? jakie naley podj dziaania usprawniajce w obecnie funkcjonujcym w Polsce systemie opieki stomatologicznej?

Intensywno prchnicy w grupie dzieci 6-letnich

Badania dzieci 6-letnich prowadzono w Polsce m.in. w latach 1997, 1999 i 2001 na prbach losowych z poszczeglnych wojewdztw (ryc. 2.3). Jak wynika z wykresu, warto podstawowego wskanika stosowanego do oceny intensywnoci prchnicy w tym przedziale wieku, tj. odsetek dzieci wolnych od prchnicy, utrzymuje si na bardzo niskim poziomie (rednia warto procentowa dla kraju 12,1%). Zgodnie z przyjt definicj za wolne od prchnicy uwaa si takie dziecko, ktre nie ma ani jednego zba z aktywn prchnic, zba usunitego z powodu prchnicy ani nawet poprawnie wypenionego ubytku prchnicowego. Wskanik ten informuje o zapadalnoci na prchnic. Naley zauway, e cel zdrowotny okrelony przez WHO dla tej grupy wiekowej na 2000 rok (50% dzieci wolnych od prchnicy) w polskiej populacji dzieci przedszkolnych jest realizowany w alarmujco niskim odsetku.

25 i

Ryc. 2.3. Odsetki dzieci 6-letnich wolnych od prchnicy w poszczeglnych wojewdztwach przy redniej wartoci procentowej dla kraju 12,1.

Prchnica zbw w grupie dzieci 12-letnich

Najwiksze zainteresowanie epidemiologw zajmujcych si problematyk prchnicy koncentruje si na grupie dzieci 12-letnich. Z informacji prezen towanych w tabeli 2.1 oraz na rycinie 2.2 wynika, e zapadalno na prchnic wrd polskich dzieci 12-letnich systematycznie aczkolwiek bardzo powoli, nieporwnywalnie wolniej ni w krajach rozwinitych obnia si. Analiza dynamiki tak wanej skadowej wskanika PUWZ, jak jest liczba zbw wypenionych (W), wskazuje, e od kilkudziesiciu lat warto ta utrzymuje si na jednakowo niskim poziomie (w grupie dzieci 12-letnich nie wicej ni 57% zbw dotknitych prchnic jest poprawnie wypenio Tabela 2.1 nych, bez objaww prchnicy wtr rednie wartoci wskanika PUWZ u dzieci miejsca zamiesz nej). Wrd rwienikw z krajw 12-letnich z uwzgldnieniem1997-2001 kania i pci w latach rozwinitych warto wskanika le PUWZ czenia zachowawczego oscyluje 1997 1999 2000 2001 wok 90%. Miasto 3,7 4,0 3,7 3,6 Nisk skuteczno opieki nad 4,2 Wie 4,0 4,0 4,1 dziemi w polskim systemie opieki Chopcy 3,8 3,7 3,6 3,6 stomatologicznej potwierdza rw Dziewczynki 4,2 4,3 4,0 4,0 nie wykres zamieszczony na ryci 4,0 Ogem 4,0 3,8 3,8 nie 2.4, z ktrego wynika, e zaled-

wie u 43-48% dzieci 12-letnich liczba zbw dotknitych prchnic i jej skutkami nie przekroczya wartoci 3. Porwnujc te informacje z zaoeniami celu zdrowotnego przyjtego przez WHO na rok 2000 dla dzieci 12-letnich (warto wskanika PUWZ nie wiksza ni 3) mona stwierdzi, e tylko mniej ni poowa polskich dzieci spenia to kryterium zdrowotne.

Prchnica zbw w populacji modziey 18-letniej

Wyniki bada epidemiologicznych modziey 18-letniej wskazuj, e statystyczny przedstawiciel tej grupy wiekowej ma ponad 7 zbw (7,3) zaatakowanych prchnic (tab. 2.2). Okoo 38% tej populacji modziey ma ju usunity z powodu prch nicy co najmniej jeden zb Tabela 2.2 rednie wartoci wskanika PUWZ i jego skadowych stay. Odsetek ten jest po u modziey w wieku 18 lat z uwzgldnieniem pci nad dwukrotnie wyszy od i miejsca zamieszkania. Wskanik leczenia prchnicy przyjtego przez WHO do w procentach. Rok badania 2001 osignicia w 2000 roku. PUWZ PZ UZ wz PW U Rwnie niekorzystna jest + sytuacja w zakresie lecze 0,5 Mczyni 6,9 2,3 64,0 4,1 nia prchnicy tylko 7,7 0,5 Kobiety 71,0 2,1 5,1 68% spord zaatakowa Miasto 0,4 7,3 5,0 72,0 1,9 nych prchnic zbw zo Mae 0,6 miasto/wie 7,4 2,5 4,3 63,0 stao poprawnie wyleczo Ogem 0,5 7,3 2,2 4,6 68,0 nych.

Prchnica zbw wrd osb w wieku od 35 do 44 lat

Jak wynika z tabeli 2.3, u statystycznego Polaka w tym przedziale wieku stwierdza si ponad 19 zbw Tabela 2.3 dotknitych prchnic lub/i rednie wartoci wskanika PUWZ i jego skadowych w grupie wiekowej od 35 do 44 lat z uwzgldnieniem pci jej skutkami. Sumaryczna wa rto wskanika PUWZ w tej i miejsca zamieszkania. Wskanik leczenia prchnicy w procentach. Rok badania 1998 grupie wiekowej wynosi 19,2 (tab. 2.3). PUWZ PZ UZ wz Oprcz zapadalnoci na 19,2 2,5 9,2 7,5 75,0 Miasto prchnic rwnie niepokojcy 67,2 Mae miasto 18,3 2,8 9,6 5,9 jest fakt, e statystycznemu 10,8 Wie 19,5 3,3 5,4 62,0 Polakowi na przeomie Mczyni 4,7 60,0 17,0 9,2 3,1 3 i 4 dekady ycia z powodu 10,4 73,2 Kobiety 20,3 2,6 7,3 prchnicy usunito a 10 z 19,2 2,9 10,0 6,3 69,2 Ogem bw, a niemal 3 dalsze zby maj ubytek z aktywn prchnic. Bezzbie stwierdzono u 1,6% badanej populacji (2,8% w rodowisku wiejskim i 0,3% w rodowisku miejskim).

Stan uzbienia u osb w wieku emerytalnym od 65 do 74 lat

Ostatnie wyniki bada epidemiologicznych w grupie emerytalnej pochodz z 1998 roku. W tym przedziale wiekowym stwierdzono bezzbie u 34,7% osb (tab. 2.4). Tabela 2.4 Drugim elementem stanu zdrowia Liczebno i odsetek osb bezzbnych na pod jamy ustnej osb w wieku emery stawie rodowiska zamieszkania i pci (przedzia talnym jest utrzymanie funkcji u wiekowy od 65 do 74 lat). Rok badania 1998 cia. W opisanych badaniach przyj Liczba Osoby bezzbne to, e funkcja ucia jest zachowana osb zbadanych n % wtedy, gdy u badanej osoby stwier Miasto 255 82 32,2 dza si kontakt zwarciowy co naj 186 58 31,2 Mae miasto mniej 20 przeciwstawnych natu Wie 257 102 39,7 ralnych lub sztucznych zbw. 298 94 31,5 Mczyni Zgodnie z t definicj funkcja ucia 400 148 37,0 Kobiety bya zachowana u 70,1% badanej Ogoleni 242 34,7 698 populacji.

Uzupenieniem obrazu klinicznego uzbienia osb w wieku emerytalnym jest rednia liczba zachowanych zbw naturalnych. W polskiej populacji osb w tym wieku przyjmuje ona warto 4,9. Wyniki podobnych bada prowadzo nych np. na terytorium Stanw Zjednoczonych oscyluj wok liczby 16, a w Japonii 12. * Dane epidemiologiczne pozyskane podczas bada prowadzonych w Polsce upowaniaj do wycignicia dodatkowych wnioskw: zapadalno na prchnic kobiet/dziewczt jest wysza ni u mczyzn, kobiety charakteryzuj si pozytywniejszymi ni mczyni/chopcy wzorcami zachowa zdrowotnych (wiksza zgaszalno do stomatologa, zdecydowanie wikszy odsetek zbw wypenionych, ewidentnie mniej sza liczba zbw usunitych, lepsza higiena jamy ustnej), intensywno prchnicy i jej dalsze losy (wypenienie ubytku, usunicie zba) s silnie determinowane przez czynniki rodowiska zamieszkania. Natenie takich negatywnych wskanikw, jak liczba usunitych zbw, liczba zbw z czynn prchnic czy wskanik leczenia, jest istotnie wiksze w rodowisku wiejskim, kondycja zdrowotna narzdu ucia, okrelana w gwnej mierze przez prchnic zbw, spoeczestwa polskiego we wszystkich grupach wiekowych utrzymuje si od wielu lat na niemal jednakowo niskim lub bardzo niskim poziomie.

2.2. Waniejsze wyniki bada socjomedycznych dotyczcych prchnicy

Wyniki bada socjomedycznych objaniaj zwizki przyczynowo-skutkowe pomidzy wystpowaniem prchnicy a wieloma czynnikami spoecznymi, ekonomicznymi, organizacyjnymi i kulturowymi przyczyniajcymi si do jej powstania i przebiegu. Zjawisko zapadalnoci na prchnic charakteryzuje si du zmiennoci. Polskie dzieci w wieku 6-7 lat maj rednio 5,4 zba dotknitego prchnic lub jej skutkami (jest to warto wskanika PUW + puw), podczas gdy u ich

rwienikw z krajw skandynawskich bd z innych krajw rozwinitych cywilizacyjnie obserwuje si rednio zaledwie 1-2 zby dotknite t patologi. Na szczegln uwag zasuguje fakt, e w krajach, w ktrych zapadalno na prchnic, np. w grupie dzieci 12-letnich, jest teraz bardzo niska na poziomie 1-2 zbw, przed 20-40 laty bya ona rwnie wysoka jak obecnie w Polsce, a nawet wysza. W 1973 roku w Norwegii wskanik PUW dla dzieci w wieku 12 lat wynosi a 8,4 zba, obecnie ksztatuje si na poziomie 1,8 zba. Retrospektywna analiza dynamiki stanu zdrowotnego jamy ustnej wykazuje, i dynamika ta ma rny przebieg w zalenoci od stopnia rozwoju cywiliza cyjnego danego kraju. Przy zastosowaniu podziau na trzy kategorie krajw: rozwinite, rozwijajce si i kategori poredni, do ktrej rwnie naley Polska, mamy do czynienia z rnicami w dynamice stanu zdrowotnego jamy ustnej, ktre ilustruje rycina 2.5.

Ryc. 2.5. Dynamika zapadalnoci na prchnic wrd uczniw 12-letnich w krajach reprezen tujcych trzy kategorie rozwoju cywilizacyjnego (kraj rozwinity cywilizacyjnie, kraj pobudzony gospodarczo i kraj rozwijajcy si).

Typowy dla krajw rozwijajcych si obraz pogarszania si stanu zdrowot nego jamy ustnej wystpuje w wikszoci krajw Azji, Afryki i Ameryki Poudniowej. Przykadowo wskanik PUWZ dla 12-letnich uczniw w Chinach w 1982 roku wynosi 0,7, a w 1990 roku ju 1,2; w Republice rodkowej Afryki w 1974 roku PUWZ wynosi 0,2, a w 1996 5,0 zbw. W krajach pobudzonych gospodarczo grupie usytuowanej umownie pomidzy krajami rozwijajcymi si a rozwinitymi do ktrych oprcz Polski mona zaliczy wikszo krajw Europy rodkowej (Czechy, Sowa cj, Wgry, Bugari), stan zdrowotny jamy ustnej od kilkunastu lat utrzymuje si, wedug kryteriw WHO, na zdecydowanie niezadowalajcym poziomie. W Polsce w cigu ostatnich 20 lat daje si zaobserwowa tendencja niewielkiego, aczkolwiek systematycznego zmniejszania si zapadalnoci na prchnic zbw. Jest to jednak tendencja bardzo saba: w cigu jednego dziesiciolecia zapadalno mierzona wskanikiem PUWZ w grupie uczniw 12-letnich zmniejsza si zaledwie o 1 zb.

Rozwj gospodarczy, jaki dokonywa si przed kilkudziesicioma laty w obecnie rozwinitych krajach, wpyn m.in. na gwatowny wzrost zapadal noci na prchnic, powodujc np. w grupie uczniw 12-letnich przekroczenie wartoci PUW o 7 zbw. Reagujc na t sytuacj, poczwszy od lat szedziesitych XX wieku w krajach rozwinitych cywilizacyjnie wdroono szereg programw prozdrowotnych, skutecznie ograniczajcych zapadalno i agodzcych przebieg procesu prchnicy. Wikszo z nich po kolejnych modyfikacjach funkcjonuje do dnia dzisiejszego: fluorkowanie wody pitnej (USA, Kanada, Niemcy, Austria, Nowa Zelandia), suplementacja zwizkami fluoru produktw spoywczych: soli kuchen nej, mleka, pieczywa, wody mineralnej, sokw (Francja, Szwajcaria, Austria, Czechy), podawanie preparatw fluoru w ramach tzw. metody tabletkowej (Niem cy, Hiszpania), lakowanie i lakierowanie zbw (wszystkie kraje rozwinite), pena dostpno past zawierajcych zwizki fluoru i preparatw kariostatycznych oraz urzdze do utrzymania higieny jamy ustnej, wprowadzanie substytutw cukru, np. ksylitolu (kraje skandynawskie, USA, Kanada), objcie dzieci i modziey do 16-18 roku ycia kompleksowymi dziaaniami profilaktyczno-leczniczymi w zakresie stomatologii, charak terystycznymi dla grup szczeglnej troski (wszystkie kraje rozwinite). W sferze organizacyjnej i edukacyjnej stomatologiczne programy pro zdrowotne zostay zorientowane przede wszystkim na racjonalne wykorzy stanie zasobw osobowych, na przykad wczanie prostych, cho czasochon nych zabiegw stomatologicznych do obowizkw pielgniarki dentystycznej (Nowa Zelandia, Australia), oraz na okresow kontrol stanu zdrowotnego jamy ustnej, poczon z przekazywaniem pacjentom racjonalnych wzorw zachowa zdrowotnych przypominanie o terminie wizyty kontrolnej (recall system w krajach skandynawskich). W polskim systemie opieki stomatologicznej dziaania profilaktyczne nie maj oglnokrajowego charakteru zinstytucjonalizowanych wieloletnich pro gramw, lecz s przedsiwziciami krtkoterminowymi i funkcjonujcymi dziki osobistemu, doranemu zaangaowaniu pojedynczych osb (akcje). Zdecydowana poprawa stanu zdrowotnego jamy ustnej nastpia w krajach, w ktrych wydatki na sub zdrowia wynosiy 8-10% produktu krajowego brutto (PKB). W Polsce i krajach Europy rodkowej, gdzie stan zdrowotny jamy ustnej utrzymuje si na niskim poziomie, wydatki te stanowi zaledwie 3,5-4,5% PKB. Programy prozdrowotne ukierunkowane na popraw stanu

zdrowotnego jamy ustnej byy i s konsekwentnie realizowane i udoskonalane tylko w krajach o wysokim poziomie rozwoju ekonomicznego, gdzie wydatki na sub zdrowia zawieray si w granicach 600-2000 USD na osob rocznie. W Polsce wydatki te szacuje si na okoo 145 USD na osob rocznie, z czego zaledwie 2-5% jest przeznaczane na publiczny sektor opieki stomatologicznej. Ekonomiczne bariery osigalnoci usug stomatologicznych w Polsce ujawniaj si z duym nateniem nawet w grupach dzieci i modziey. W krajach rozwinitych dzieci i modzie do 16-18 roku ycia objte s ustawowo (jako grupy szczeglnej troski) bezpatn opiek stomatologiczn realizowan przez sektor publiczny. Jeli korzystaj oni z sektora prywatnego, otrzymuj pen rekompensat (czciow w przypadku ponadstandardowych usug ortodontycznych). Jak pokazay wyniki monitoringu przeprowadzonego w Polsce w minionym dziesicioleciu, bariery dostpnoci usug w sektorze publicznym spowodoway (wymusiy) w przypadku ponad 40% dzieci korzystanie z penopatnych usug w sektorze prywatnym. Stan zdrowotny jamy ustnej u osb ze rodowiska wiejskiego jest o wiele gorszy od obserwowanego w rodowisku miejskim (wskanik leczenia prchnicy w grupie osb w wieku od 35 do 44 lat wrd mieszkacw duego miasta wynosi 37%, a na wsi zaledwie 12%). Prawidowo ta szczeglnie wyranie ujawnia si w Polsce, gdzie rodowisko miejskie (zwaszcza wiel komiejskie) bardzo rni si od wiejskiego. W krajach rozwinitych (w USA, Norwegii, Nowej Zelandii itp.) uwarunkowania rodowiskowe stanu zdrowia jamy ustnej nie s tak silne jak w Polsce lub nie wystpuj w ogle, midzy innymi dziki ujednoliconemu systemowi ubezpiecze zdrowotnych (w tym stomatologicznych) i podobnemu stylowi ycia mieszkacw miast i wsi. Oprcz uwarunkowa systemowych i rodowiskowych stan zdrowotny jamy ustnej ma rwnie uwarunkowania jednostkowe. W licznych badaniach stwierdzono silne zwizki pomidzy cechami osb badanych a okrelonymi parametrami stanu zdrowotnego jamy ustnej (wyksztacenie, zgaszalno na badania okresowe, posiadanie swojego" stomatologa, pe). Powstanie, a zwaszcza przebieg wikszoci schorze cywilizacyjnych, nawet o tak rnych etiologiach jak choroba niedokrwienna serca, nowotwory czy prchnica zbw, s uwarunkowane wspwystpowaniem kilkunastu lub kilkudziesiciu czynnikw usposabiajcych. Wikszo z tych czynnikw rozpatrywana pojedynczo nie wykazuje silnego i bezporedniego wpywu na stan zdrowotny jamy ustnej, ale ju rwnolege wystpienie dwch czynnikw negatywnych (np. niska wiadomo zdrowotna jednostki + bariera ekonomi czna) bardzo wyranie koreluje z takimi negatywnymi zachowaniami, jak niewykonywanie podstawowych zabiegw zwizanych z utrzymaniem higieny jamy ustnej, nieracjonalne korzystanie z opieki stomatologicznej (odkadanie,

unikanie wizyt u dentysty) czy lk przed wizyt stomatologiczn, a w konsek wencji z wiksz zapadalnoci na prchnic. Jeli na t niekorzystn sytuacj indywidualn nao si dodatkowo negatywne czynniki systemowe i rodowiskowe (brak fluorkowania wody pitnej, niskie niemal zerowe stenie zwizkw fluoru w wodzie, brak programu fluoryzacji zbw na poziomie przedszkola, szkoy podstawowej i redniej, ograniczenie dziaalno ci stomatologw jedynie do funkcji leczniczych z pominiciem profilaktyki, brak systemu ubezpiecze zdrowotnych w zakresie stomatologii itd.), to skutkiem takiego synergicznego oddziaywania negatywnych czynnikw s zdecydowanie ze parametry charakteryzujce stan zdrowotny jamy ustnej. Stan zdrowotny jamy ustnej stwierdzany w badaniach epidemiologicznych, w szczeglnoci za w I i II etapie Oglnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowotnego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowa w latach 1997-2001, jest wypadkow istniejcych lub/i pojawiajcych si zjawisk o charakterze zarwno pozytywnym, jak i negatywnym. Do zjawisk pozytywnie warun kujcych w ostatnim dziesicioleciu stan zdrowotny jamy ustnej trzeba zaliczy: pen dostpno na rynku (nie naley utosamia jej z pen osigalnoci dla kadej jednostki) past, preparatw kariostatycznych, nici dentys tycznych i innych akcesoriw niezbdnych do utrzymania higieny jamy ustnej, gwatowny rozwj sektora prywatnego, w ramach ktrego osoby w lepszej sytuacji materialnej (okoo 40% spoeczestwa) mog otrzyma usugi stomatologiczne w penym zakresie, systematyczn popraw w dziedzinie realizowania prozdrowotnych wzo rw zachowa, zwizanych zarwno z problematyk stomatologiczn (w 1987 roku 42% uczniw czycio zby co najmniej dwa razy dziennie, a w 2000 roku ponad 64%), jak i ze stylem ycia w ogle (mniejsza konsumpcja tuszczw nasyconych, mocnych alkoholi, ograniczenie palenia tytoniu). Posiadanie zdrowego i estetycznego uzbienia staje si dla coraz wikszego odsetka spoeczestwa polskiego jedn z pod stawowych norm podanego statusu spoecznego i kulturowego, pozytywny wpyw wolnego rynku na styl pracy stomatologw, ktrzy zaczynaj spenia oczekiwania pacjenta i zaspokaja potrzeby stomato logiczne nie tylko w zakresie dziaa naprawczych, ale rwnie profilak tycznych. W grupie zjawisk negatywnie oddziaujcych na kondycj zdrowotn jamy ustnej znalazy si: niski status ekonomiczny, ktry dla okoo 60% spoeczestwa ogranicza do minimum osigalno usug wiadczonych przez sektor prywatny,

 drastycznie ograniczany ilociowo i jakociowo zestaw usug wiad czonych przez sektor publiczny, w tym rwnie dla dzieci i modziey (limity kas chorych). Niemal cakowite zaniechanie zorganizowanych dziaa profilaktyczno-leczniczych w zakresie stomatologii, ktre wyni kaj z definicji grup szczeglnej troski (dzieci i modzie do 18 roku ycia oraz kobiety w ciy), typowe dla krajw o niskim poziomie rozwoju cywilizacyjnego trak towanie problematyki stomatologicznej jako marginalnej w zestawieniu z innymi wanymi problemami zdrowotnymi (choroby ukadu krenia, nowotwory itd.), brak racjonalnych, tzn. opartych na rachunku ekonomicznym, dugolet nich i sprawdzonych pod wzgldem skutecznoci, powszechnych pro gramw stomatologicznych, tylko bardzo nieliczny odsetek stomatologw (okoo 17%) poza dziaal noci lecznicz podejmuje rwnie dziaania profilaktyczne. Bilans skutkw zdrowotnych wynikajcych z tych pozytywnych i negatyw nych zjawisk jest bliski zeru. Jak stwierdzono podczas drugiej fazy monitorin gu, stan uzbienia 12-latkw poprawia si bardzo wolno, natomiast w grupie 6-latkw, niestety, ulega pogorszeniu. Biorc pod uwag wyniki bada I i II etapu monitoringu, w lipcu 2001 roku przyjto nowelizacj ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, m.in. nakadajc na publiczny sektor opieki stomatologicznej obowizek zapewnienia dzieciom i modziey do 18 roku ycia oraz kobietom w ciy zorganizowanych procedur profilaktyczno-leczniczych charakterystycznych dla grupy szczeglnej troski1.

Pimiennictwo
1. Arnljot H, Barmes D, Cohen L, Hunter P, Ship I i wsp.: Ora] health care systems. An international collaborative study. Report. London 1985. 2. Botacz-Rzepkowska E: Czsto, jako i potrzeby leczenia endodontycznego wrd dorosej ludnoci regionu dzkiego. Czas Stomatl998;LI,(2), 103-7. 3. ChenM, Andersen RM, Barmes DE, Leclerca M-H,Lyttle CS: Comparing ora health care systems a second international collaborative study. WHO Geneva,Universityof Chicago 1997. 4. Global goals for ora health in the year 2000 WHO Regional Office for Europ 1991. Report. 5. Jaczuk Z: Stan narzdu ucia polskiej populacji. Raport. Szczecin 1990. 6. Kunzel W: Systemie use of fluoride-other methods: salt,
1 W art. 31 b nowe brzmienie otrzymay pkt. 3 i 4: kasy chorych zostay zobowizane do: prowadzenia bada profilaktycznych, w tym promocji zdrowia oraz profilaktyki stomatologicznej dzieci i modziey do 18 roku ycia" oraz do prowadzenia bada profilaktycznych, w tym profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciy.

sugar, milk, etc. Caries Research 1993; 27(Suppl.l), 16-22. 7. Ktinzel W: Trends in coronal caries prevalence in Eastern Europ; Poland, Hungary, Czech Republic, Slovak Republic, Romania, Bugaria and the former states of the USRR. Intern Dent J 1996 46 (Suppl. 1): 204-10. 8. SzaJ&oF: Prace nad popraw zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologi cznej w Polsce. Spoeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej polskiego spoeczestwa. Czas Stomat 1999; LII, 8, 546-54. 9. Szatko F: Spoeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Akademia Medyczna, d 2001. 10. Szatko F, Boczkowski A: Skuteczno systemu opieki stomatologicznej w Polsce. Studium monograficzne dla studiw przed- i podyplomowych z zakresu zdrowia publicznego. Instytut Medycyny Pracy, d 1995. 11. Wierzbicka M, Szatko F, Radziejewska M, Ruciska K, Zawadziski M: Oglnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowa (drugi etap 1999 rok). Dzieci w wieku 6 i 12 lat. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Spoecznej, Warszawa, Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie, Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w odzi, 1999. Raport. 12. Wierzbicka M, Szatko F, Ruciska K, Zawadziski M: Oglnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowa. Polska 2000. Dzieci w wieku 6, 11 i 12 lat. Ministerstwo Zdrowia, Warszawa, Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w War szawie, Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w odzi, 2000. Raport. 13. Wierzbicka M, Szatko F, Ruciriska-Szysz K, Zawadziski M: Oglnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkow Polska 2001. Ministerstwo Zdrowia, Zakad Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie, Katedra Higieny i Epidemiologii w odzi, 2001. Raport.

Piotr Ciesielski

3. DIAGNOSTYKA PROCESU PRCHNICOWEGO

Wykrycie prchnicy w jej pocztkowej fazie rozwoju ma podstawowe znaczenie dla ustalenia prawidowego planu i sposobu leczenia. Wczesna diagnoza uszkodzenia prchnicowego jest bardzo istotna, poniewa dalszy rozwj tej choroby moe ulec modyfikacji na skutek postpowania zapobiega wczego. Rozpoznanie prchnicy w stadium, kiedy jest ona widoczna w postaci plamy, umoliwia zahamowanie jej rozwoju przez zmian diety, popraw higieny jamy ustnej oraz stosowanie profilaktyki fluorowej. Jest to zgodne z obowizujcymi w chwili obecnej tendencjami, ktrych celem jest ograni czenie chirurgicznego" leczenia ubytkw prchnicowych w postaci maszy nowego ich opracowania i pniejszego wypeniania. Niezbdne staje si wic ustalenie przez stomatologa punktu krytycznego", w ktrym nie mona ju liczy na zahamowanie procesu chorobowego. Od tego momentu jedynym waciwym sposobem postpowania bdzie usunicie uszkodzonych tkanek zba i zastpienie ich materiaem wypeniajcym.

3.1. Rozpoznawanie ognisk prchnicy

Rozpoznanie prchnicy w gabinecie stomatologicznym wymaga przede wszystkim dobrego owietlenia, waciwego oczyszczenia i osuszenia zbw. W przypadku obecnoci zogw nazbnych przed postawieniem ostatecznej diagnozy naley wykona zabieg profesjonalnego ich usunicia. Zby naley nastpnie dokadnie osuszy strumieniem powietrza. Suszenie spowoduje zwikszenie rnicy midzy wspczynnikami zaamywania wiata dla tkanek zdrowych i zmienionych przez prchnic, a to z kolei uatwi zlokalizowanie ubytkw. Wykrywanie ognisk prchnicowych napotyka rnego stopnia trudnoci, co jest przede wszystkim zwizane z umiejscowieniem tych ostatnich. Ogniska prchnicowe najczciej wystpuj na powierzchniach

stycznych oraz w naturalnych szczelinach, bruzdach i dokach. Mog rwnie wystpowa na powierzchniach gadkich, zwaszcza u osb podatnych na prchnic. Prchnic czystych, gadkich powierzchni mona rozpozna goym okiem" ju na etapie plamy prchnicowej (macula cariosd). Ma ona zabarwienie kredowobiae, brzowe, a nawet czarne. Charakteryzuje si gadk, tward powierzchni. W przypadku zaawansowanego procesu choro bowego w obrbie ogniska prchnicowego dochodzi do zwikszenia porowa toci tkanek, odczuwanej podczas delikatnego badania zgbnikiem jako haczenie". Naley pamita, e zniszczenie podczas zgbnikowania zewn trznej, tzw. powierzchownej warstwy plamy prchnicowej (patrz rozdzia 5. Prchnica szkliwa) moe prowadzi do szybszego rozwoju prchnicy i unie moliwia remineralizacj plamy. Z tego te powodu wielu klinicystw do oceny porowatoci ogniska prchnicowego zaleca uycie maego wydracza. Innym sposobem umoliwiajcym rozpoznanie wczesnych zmian prch nicowych jest barwienie tkanek, ktre ulegy procesowi demineralizacji. Do tego celu moe by wykorzystany 0,1% roztwr czerwieni metylowej, ktry po dokadnym usuniciu zogw nazbnych nanosi si na zby. Nastpnie pacjent pucze jam ustn 1% roztworem glukozy. Ponowne naniesienie barwnika ujawnia czerwono zabarwione miejsca, odpowiadajce ogniskom prch nicowym. Poprzedzajce badanie usunicie zogw nazbnych jest czynnoci bezwzgldnie konieczn, poniewa ulegaj one rwnie wybarwieniu. Rozpoznanie prchnicy cementu korzeniowego (caries cementi) zlokalizo wanej na powierzchni przedsionkowej lub jzykowej korzenia nie nastrcza z reguy wielu trudnoci. Ogniska prchnicowe wystpuj w tej okolicy w postaci ograniczonego obszaru usytuowanego na obnaonym korzeniu poniej szyjki zba. W zalenoci od charakteru procesu ostry lub przewleky maj zabarwienie od tego przez brzowe do czarnego. W przypadku prchnicy przebiegajcej w sposb ostry konsystencja tkanek w obrbie ogniska jest mikka, natomiast dla prchnicy przewlekej charak terystyczna jest twarda powierzchnia cementu. W miar postpu choroby dochodzi do czenia si pojedynczych ognisk prchnicowych i otaczania prchnic caego korzenia. Moe to w kocowym etapie doprowadzi do odamania korony zba. Do rozpoznawania prchnicy korzenia na powierzch niach stycznych pomocne jest wykorzystywanie metod radiologicznych (zdjcia skrzydowo-zgryzowe i radiowizjografia RYG).

3.2. Rozpoznawanie ognisk prchnicy w szczelinach i bruzdach na powierzchni ujcej zbw

O ile wczesne fazy rozwoju prchnicy s atwo wykrywalne na powierzchniach czystych i gadkich, to rozpoznanie tego procesu w zagbieniach powierzchni ujcej zbw bocznych moe nastrcza due trudnoci, gdy na powierzchni ujcej zbw trzonowych i przedtrzonowych bruzda, ktra w badaniu klinicznym wydaje si wolna od prchnicy, w badaniu histologicznym czsto wykazuje lady procesu chorobowego. Podstawowym czynnikiem utrudniajcym rozpoznanie prchnicy w obrbie bruzd jest fakt, e rozpoczyna si ona zwykle na bocznych cianach bruzdy. Jedynie w bruzdach szerokich punktem wyjcia prchnicy jest jej dno. Z tego te wzgldu badaniem wzrokiem mona rozpozna tylko 12% przypadkw prchnicy bruzd przy nie naruszonej cigoci powierzchni szkliwa. Uycie szkie powikszajcych dwukrotnie zwiksza trafno podejmowanych decyzji (Lussi 1995). Wykorzystywanie ostrego zgbnika do oceny stanu bruzd spotyka si z krytyk ze strony wielu klinicystw. Zwracaj oni uwag na moliwo przeniesienia drobnoustrojw prchnicotwrczych z bruzdy objtej procesem chorobowym do bruzdy zdrowej. Uycie zgbnika moe rwnie doprowa dzi do uszkodzenia powierzchownej warstwy szkliwa w przypadku prchnicy pocztkowej, co bdzie si manifestowa znacznie szybszym rozwojem prchnicy. Uczucie haczenia" zgbnika, majce wiadczy o zajciu tkanek przez proces prchnicowy, nie jest rwnoznaczne z obecnoci ubytku. Zaczepianie si narzdzia moe by spowodowane przez blokowanie si koca zgbnika w ujciu bruzdy. Naley bowiem pamita o rnym ksztacie anatomicznym bruzd i szczelin zlokalizowanych na powierzchni ujcej zbw bocznych (patrz rozdzia 10. Profilaktyka prchnicy). Z tych te powodw proponuje si wykorzystanie zgbnika podczas badania wycznie do usuwania resztek pokarmowych z tej okolicy. Dziki temu moliwe staje si uwidocznienie zmiany zabarwienia szkliwa (np. kredowobiae lub niebieskoszare) lub przerwania jego cigoci, ktre mog wiadczy o rozwoju procesu prchnicowego. Wiadomo rwnie, e dla prchnicy powierzchni ujcej charakterystyczne jest wystpowanie maej zmiany w obrbie szkliwa z towa rzyszc jej rozleg prchnic zbiny. Pojawiaj si wic sugestie mwice o koniecznoci rutynowego wykonywania bocznych zdj skrzydowo-zgryzo-

wych przy ocenie stanu powierzchni ujcej zbw. Wedug Lussiego (1995) odsetek trafnych rozpozna wzrasta wwczas do okoo 50%. Naley jednak pamita, e badaniem tym mona wykry tylko taki proces prchnicowy powierzchni ujcej, ktry swoim zasigiem obj ju zbin. Metoda ta nie moe by wic pomocna przy ujawnianiu pocztkowych stadiw prchnicy zlokalizowanych jedynie w szkliwie. Zdjcia skrzydowo-zgryzowe mog by natomiast bardzo przydatne w wykrywaniu prchnicy powierzchni ujcej zbw majcych naturalne matowe, biaoszare szkliwo, w przypadku ktrych badanie wzrokiem jest czsto mao skuteczne, albowiem takie zabarwienie tkanek zba utrudnia obiektywn ocen stanu bruzd. Alternatyw dla tradycyjnych zdj rtg stanowi radiowizjografia (RVG). Wykazano, e skuteczno tej metody w wykrywaniu ognisk prchnicy zlokalizowanych na powierzchniach ujcych zbw bocznych jest zbliona do tej, j ak osiga si przy wykorzystaniu zdj skrzydowo-zgryzowych. RVG jednak, w odrnieniu od tych ostatnich, znacznie ogranicza dawk promienio wania konieczn do wykonania badania. Dodatkow zalet radiowizjografii jest rwnie fakt zapisywania" obrazu w postaci cyfrowej. Dziki temu moe on zosta, w zalenoci od potrzeb, przetworzony. Do najczciej wykorzys tywanych funkcji zaliczamy wzmocnienie lub osabienie kontrastu, powik szanie lub zmniejszanie obrazu, pomiar odlegoci czy te wzmocnienie brzene. Innymi metodami rozpoznawania prchnicy powierzchni ujcej s: pomiar oporu elektrycznego twardych tkanek zba oraz ocena fluorescencji szkliwa i zbiny wzbudzonej przez promieniowanie laserowe (ang. Laser Induced Fluoresscence LIF). W przypadku pierwszego z tych sposobw do oceny stanu szkliwa i zbiny wykorzystuje si rnice w opornoci tkanek zdrowych i zmienionych przez proces prchnicowy. W przypadku obecnoci szkliwa lub zbiny, ktre ulegy procesowi demineralizacji, nastpuje zmniejszenie wartoci oporu elektrycz nego w porwnaniu z tkankami zdrowymi. Jest to spowodowane gwnie przez zwikszenie iloci wody w tkankach zajtych przez prchnic. Urzdzenie DIAGNOdent firmy KaVo, suce do oceny stanu twardych tkanek zba wykorzystuje promieniowanie laserowe z zakresu podczerwieni o dugoci 655 nanometrw (nm). wiato emitowane przez laser jest absor bowane zarwno przez skadniki organiczne, jak i nieorganiczne szkliwa i zbiny. W zalenoci od stanu nawietlanej tkanki (zdrowa czy te objta przez proces prchnicowy) dochodzi do wzbudzenia fluorescencji o rnym stopniu natenia. Istniej rwnie sugestie mwice o tym, e zmiana fluorescencji w ognisku prchnicowym nie jest spowodowana przez proces demineralizacji, lecz przez metabolity bakterii prchnicotwrczych. Wynik

badania jest przedstawiany w postaci liczbowej na monitorze urzdzenia. W zalenoci od jego wartoci mamy do czynienia z tkank zdrow, prchnic szkliwa czy te ubytkiem, ktry swoim zasigiem obejmuje ju zbin. Warunkiem koniecznym do wykonania tego badania jest odpowiednie przygo towanie zba, polegajce na profesjonalnym oczyszczeniu jego powierzchni. Obie wyej wymienione metody oceny stanu powierzchni ujcej charak teryzuj si du czuoci, krtkim czasem badania (kilkanacie sekund) oraz moliwoci porwnywania wynikw uzyskiwanych w okrelonych odstpach czasu. To z kolei pozwala oceni dynamik procesu prchnicowego.

3.3. Rozpoznawanie ognisk prchnicy na powierzchniach stycznych

Postawienie prawidowego rozpoznania w przypadku wczesnego stadium prchnicy powierzchni stycznych sprawia niejednokrotnie wiele trudnoci. Jest to spowodowane gwnie ograniczon widocznoci uwarunkowan przez obecno ssiedniego zba. W badaniu wzrokiem ubytek zlokalizowany na powierzchni stycznej zba jest rozpoznawany najczciej w momencie, kiedy proces prchnicowy jest ju zaawansowany i dociera do zbiny. Ubytek jest wtedy widoczny jako biaoszary obszar przewiecajcy przez warstw szkliwa od strony powierzchni ujcej lub jzykowej czy te przedsionkowej (ryc. 3.1). Zaamanie si szkliwa spowodowane brakiem podparcia przez zbin jest

Ryc. 3.1. Zmiana zabarwienia tkanek zbw na powierzchni jzykowej wiadczca o obecnoci ubytkw.

charakterystyczne dla zaawansowanych procesw prchnicowych toczcych si w zbinie. Dotyczy to ubytkw zlokalizowanych zarwno na powierzch niach stycznych, jak i na powierzchniach ujcych. W celu stwierdzenia, czy w obrbie powierzchni stycznej znajduje si ubytek, mona posuy si maym zakrzywionym zgbnikiem Briaulta (ryc. 3.2). Jednake ze wzgldu na uwarunkowanie anatomiczne tej okolicy

Ryc. 3.2. Zgbnik Briaulta.

(wskie przestrzenie midzyzbowe), badanie to sprawia niejednokrotnie wiele trudnoci. Z tego te powodu zasadnicze znaczenie w diagnostyce prchnicy powierzchni stycznych maj metody radiologiczne, tj. zdjcia skrzydowo-zgryzowe i RVG. Wykonanie dwch zdj skrzydowo-zgryzowych pozwala na ocen zarwno powierzchni ujcych, jak i stycznych wszystkich zbw bocznych. Radiologicznie w szkliwie i zbinie mona zaobserwowa dwa rodzaje przejanie. Przejanienie szkliwa wskazuje na jego prchnicowe uszkodzenie i pozwala na postawienie rozpoznania, zanim na powierzchni zba pojawi si ubytek tkanki. Naley rwnie pamita o tym, e bardzo czsto te sytuacje, w ktrych przejanienie w obrbie szkliwa siga ju do granicy szkliwno-zbinowej, w warunkach klinicznych nie manifestuj si powstaniem ubytku. W tym stadium moliwe jest jeszcze zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby przez zastosowanie odpowiednich dziaa profilaktycznych. Ponadto wykonywanie zdj rtg w okrelonych odstpach czasu pozwala na stwier-

dzenie, czy uszkodzenie pozostao na tym samym etapie, czy te si powikszyo. Przejanienie, obejmujce swoim zasigiem zbin, ma ksztat stoka skierowanego podstaw do szkliwa. Czsto na radiogramie nie towarzyszy mu przejanienie szkliwa, poniewa wizka promieniowania moe zosta po chonita przez obecn po obu stronach uszkodzenia du ilo zdrowego szkliwa. Innym sposobem, przydatnym do oceny stanu powierzchni stycznych, jest podwietlenie zba wiatem widzialnym. W warunkach klinicznych najpro ciej mona wykona ten zabieg kierujc na zby za pomoc lusterka wiato lampy unitu stomatologicznego. Zmiana prchnicowa uwidacznia si wtedy jako zaciemnienie okrelonego obszaru zba. Ze wzgldu na warunki anatomi czne sposb ten jest stosowany gwnie do wykrywania prchnicy w zbach przednich. W chwili obecnej z duym powodzeniem w metodzie tej, zwanej rwnie diafanoskopi (ang. transilumination), mona wykorzysta wiato lamp do utwardzania wypenie (ang. fiberoptiktransilumination FOTI). W tym wypadku naley pamita o wyczeniu owietlenia z reflektora stomatologicznego i prostopadym, w stosunku do powierzchni zbw, ustawieniu wiatowodu lampy. W przypadku zdrowego zba z yw miazg jego zarys jest jednolicie wysycony. Obecno ogniska prchnicowego manifestuje si natomiast wyranym zaciemnieniem na pewnym obszarze. Oprcz konwencjonalnych lamp polimeryzacyjnych w metodzie tej mog by wykorzystywane inne mocniejsze rda wiata, np. Combi Light System Lercher. W tym przypadku moliwe jest skupienie wizki wiata na maej powierzchni. Pozwala to unikn zjawiska olnienia" (olepienia) oraz umoliwia ocen najdrobniejszych szczegw badanej tkanki. Metoda transiluminacji jest szczeglnie przydatna w przypadkach badania pacjentw ze stoczeniem zbw (nakadanie si obrazw fotografowanych zbw przy vvvkonywaniu rtg lub RVG) oraz u kobiet w ciy, u ktrych naley ogranicza wvkc;iywanie zdj rtg. Pomocne przy stwierdzaniu prchnicy powierzchni stycznych moe by wnie rozdzielanie (rozsuwanie) zbw. Technika ta zostaa zapoyczona z ortodoncji. Pomidzy badane zby wprowadza si separator ortodontyczny na okres kilku dni. Po upywie tego czasu zby zostaj rozsunite, a ich powierzchnie styczne staj si bardziej dostpne badaniu wzrokiem i zgb nikiem (ryc. 3.3) Prawdopodobiestwo prawidowej oceny stanu powierzchni stycznych zbw moe zosta zwikszone przez wykorzystanie silikonowej masy do wyciskw protetycznych. Niewielk ilo masy o pynnej konsystencji naley wstrzykn midzy zby. Po zwizaniu materiau usuwa si go zgbnikiem

Ryc. 3.3. Separator ortodontyczny wprowadzony na 48 godzin do przestrzeni midzyzbowej. Widoczny proces prchnicowy na powierzchni stycznej dalszej zba 24.

Ryc. 3.4. Masa wyciskowa o pynnej konsystencji wprowadzona do przestrzeni midzyzbowej. Uwypuklenie masy wiadczy o obecnoci ubytku prchnicowego na powierzchni stycznej zba.

i bada w celu stwierdzenia braku lub obecnoci ubytku, ktry manifestuje si uwypukleniem masy wyciskowej (ryc. 3.4). Do oceny stanu powierzchni stycznej mona wykorzysta take nitk dentystyczn. Postrzpienie nitki po wyjciu z przestrzeni midzyzbowej moe wiadczy o obecnoci ubytku prchnicowego na powierzchni stycznej zba. Naley jednak pamita, e podobny efekt zostanie osignity przy istniejcym w tej okolicy nawisie wypenienia lub zogach nazbnych. Ocena ryzyka powstania ubytku prchnicowego u pacjenta (Caries Risk Assesment CRA) (tab. 3.1) stanowi bardzo zoone zagadnienie. Wiadomo,

Tabela 3.1 Ocena ryzyka powstawania prchnicy (wg Kidd)

Wysokie

Niskie

Wyksztacenie i wiadomo spoeczna

niski poziom wiedzy na temat chorb zbw, nieregularno wizyt u stomatologa, mae po trzeby dotyczce stanu uzbienia, czste wy stpowanie prchnicy u rodzestwa docenienie roli i znaczenia higieny jamy ust nej, regularne wizyty u stomatologa, wysoki poziom potrzeb dotyczcych stanu uzbienia, rzadkie wystpowanie prchnicy u rodzestwa

Oglny stan zdrowia pacjenta redni lub zy stan zdrowia, upoledzenie fizyczne lub psychiczne, choroby przebiegaj ce ze zmniejszonym wydzielaniem liny brak problemw zdrowotnych, dobry stan zdrowia fizycznego i psychicznego, prawid owe wydzielanie liny

Nawyki ywieniowe dieta bogata w wglowodany dieta uboga w wglowodany Fluoryzacja stosowanie past do zbw bez fluoru, picie wody nie fluoryzowanej, niestosowanie sub stancji uzupeniajcych fluor stosowanie past do zbw z fluorem, picie wody fluoryzowanej, stosowanie substancji uzupeniajcych fluor (np. pyny, lakiery, ele)

Higiena jamy ustnej rzadkie i nieprawidowe mycie zbw, obfite zogi nazbne codzienne, minimum dwukrotne, prawidowe szczotkowanie zbw

lina
zmniejszone wydzielanie liny, sabe dziaanie buforujce, wysokie stenie S. mutans i Lactobacillus (rola testw linowych) prawidowe wydzielanie liny, wysokie dzia anie buforujce, niskie stenie S. mutans i Lactobacillus

Objawy kliniczne nowe ogniska prchnicowe, przedwczesne usu nicie zba z powodu prchnicy, prchnica lub wypenienia w zbach przednich, dua liczba wypenie, rozwj prchnicy wtrnej, aparaty ortodontyczne, zwaszcza stae, brak lakowa nia zagbie na powierzchniach ujcych brak nowych ognisk prchnicy, brak ekstrakcji z powodu prchnicy, zdrowe zby przednie, maa liczba wypenie, brak prchnicy wtr nej, brak aparatw ortodontycznych, zalako wane szczeliny i bruzdy na powierzchniach ujcych

e prchnica nie powinna by postrzegana wycznie przez pryzmat demineralizacji twardych tkanek zba. Jest to proces o zmiennej dynamice, toczcy si w kilku fazach aktywnoci, spowolnienia lub remineralizacji. W przypadku wczesnego rozpoznania choroby lekarz dziki wdroeniu odpowiedniego postpowania moe zahamowa rozwj prchnicy. Aby byo to moliwe, naley uwzgldni wiele czynnikw. W celu ustalenia stopnia ryzyka rozwoju prchnicy naley wzi pod uwag wszystkie dostpne informacje pochodzce z wywiadu, badania przedmioto wego i bada dodatkowych. Prawdopodobiestwo wystpienia zmian prch nicowych w przypadku obecnoci pojedynczych, negatywnych czynnikw jest trudne do oszacowania. Naley bowiem pamita, e proces prchnicowy ma zoony charakter, a jego przebieg moe ulega rnym modyfikacjom. Najpewniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka, ktry moe wiadczy z duym prawdopodobiestwem o pojawieniu si kolejnych ubytkw, jest stwierdzenie nowego, aktywnego ogniska prchnicowego. Ryzyko rozwoju prchnicy (CRA) u kadego pacjenta wzrasta wraz ze zwikszeniem si liczby negatywnych czynnikw (patrz tab. 3.1). Z tego te powodu wydaje si, e naley zmieni powszechnie stosowany u wszystkich pacjentw zabiegowy schemat leczenia prchnicy i jej nastpstw, a wiksz uwag powici metodom profilaktycznym. Rwnie dlatego ogromnego znaczenia nabiera powszechne okrelanie ryzyka rozwoju prchnicy i uwiadomienie kadego pacjenta o stopniu zagroenia prchnic i jego roli w indywidualnym zapobieganiu chorobie.

Pimiennictwo
1. Htilsmann M, Planert J: Zoone interdyscyplinarne leczenie skomplikowanych urazw zbw przednich: Opis przypadku. Quintessence 1996; 4, 273-9. 2. Jaczuk Z, Szymaniak E: Prchnica zbw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. 3. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and Its Managment. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. 4. Lussi A, Firestone A, Schoenenberg V, HotzP, Stich H: In vivo Diagnosis of Fissure Caries Using a New Electrical Resistance Monitor. Caries Res 1995; 29, 81-7. 5. Lussi A, Hotz P, Stich H: Die Fissurenkaries. Schweiz Monatsschr Zahnraed 1995; 9, 1165-71. 6. Mielczarek A, Wiewir P, Wierzbicka M: Fotoluminescencja w nowoczesnej diagnostyce wczesnych zmian prchnicowych. Doniesienie wstpne. Stom Wspcz 1998; 3, 179-83. 7. Ostrowska-Suliborska B: Skuteczno diagnostyczna bada radiologicznych w rozpoznawaniu i ocenie zmian morfologicznych twardych tkanek zba. Praca doktorska AM, d 1997. 8. Pin Ford TR: Odbudowa zbw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. 9. Rimmer PA, Pitts NB: Temporary selective tooth separation as

a diagnostic aid in genera dental practice. Brit Den J 1990; 169, 87-92. 10. Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B: Comparison of QLF and DIAGNOdent for uantification of smooth surface caries. Caries Res 2001; 35, 21-6. 11. Shi XQ, Welander V, Augmar-Mansson B: Occlusal caries detection with KaVo DIAGNO dent and radiography: An in vitro comparison. Caries Res 2000; 34, 151-8. 12. Thun-Szretter K: Badania rentgenowskie w prchnicy zbw uwzgldniajce wewntrzustne systemy radiografii cyfrowej przegld pimiennictwa. 13. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munskagaard, Copenhagen 1994.

Danuta Pitowska

4. PODZIA KLINICZNY PRCHNICY ZBW

Z anatomicznego punktu widzenia prchnic mona podzieli na: 1) prchnic szkliwa (caries enameli), 2) prchnic zbiny (caries dentini), 3) prchnic cementu korzeniowego albo prchnic korzenia {caries cementi s. caries radicis dentis). Ten podzia morfologiczny ma znaczenie historyczne, poniewa w obecnym stanie wiedzy wiadomo, e ognisko prchnicowe nie dotyczy tylko jednej tkanki, lecz raczej zespou tkanek. Mona go jednak wykorzysta do celw dydaktycznych, poniewa sprawia, e opis zmian patologicznych w po szczeglnych tkankach staje si bardziej przejrzysty. Ze wzgldu na umiejscowienie rozrnia si: 1) prchnic dokw i bruzd, 2) prchnic powierzchni gadkich. Ze wzgldu na przebieg wyodrbnia si: 1) prchnic ostr (caries acuta) albo wilgotn (caries humida), 2) prchnic przewlek (caries chronica) albo such (caries sicca), 3) prchnic zatrzyman (caries stationaria), 4) prchnic kwitnc (caries forida). v Ze wzgldu na sposb szerzenia si ogniska prchnicowego wyrnia si: 1) prchnic podminowujc szkliwo (caries subruen), 2) prchnic okrn (caries circularis). Prchnica ostra wystpuje najczciej u osb modych, u ktrych sabo zmineralizowane szkliwo, jak i zbina o szerokich kanalikach stwarzaj dogodne warunki do szybkiego szerzenia si procesu prchnicowego. Tej postaci prchnicy towarzyszy czsto nadwraliwo zbiny oraz znaczna bolesno na nawiercanie w czasie opracowywania ubytku. Prchnica przewleka wystpuje przewanie u osb dorosych i starszych. Przebiega wolno na skutek fizjologicznego zwenia wiata kanalikw zbinowych oraz odkadania si pod zbin pierwotn zbiny wtrnej, ktra sprzyja spowolnieniu przebiegu procesu prchnicowego.

Skonno do prchnicy jest cile zwizana z umiejscowieniem ubytkw prchnicowych, a wic przy skonnoci umiarkowanej obserwujemy prchnic w dokach i bruzdach trzonowcw oraz w okolicy przy szyjkowej, przy skonnoci redniej stwierdza si prchnic rwnie na powierzchniach stycznych zbw trzonowych i przedtrzonowych, a przy duej skonnoci procesowi prchnicowemu ulegaj take zby przednie, ktre s zazwyczaj wolne od prchnicy. Niekiedy, z niewyjanionych przyczyn, przewleky proces prchnicowy ulega zatrzymaniu nawet na wiele lat. Jest to tzw. prchnica zatrzymana. Czsto spostrzega si zahamowanie procesu prchnicowego na powierzchni stycznej, po usuniciu ssiedniego zba (ryc. 4.1) na skutek lepszego oczysz czania szczoteczk i lin.

Ryc. 4.1. Prchnica zatrzymana na powierzchni zba 16.

Prchnic kwitnc nazywamy nag, szybk destrukcj wielu zbw. Przyczyny prchnicy kwitncej mog by miejscowe, np. za higiena, jedzenie sodyczy i picie sodkich napojw pomidzy posikami, ub oglne, zwizane ze znacznym zmniejszeniem iloci liny w jamie ustnej (kserostomia). Ubytki s rozlege i wystpuj czsto w obrbie szyjek zbw (ryc. 4.2). Zbina prchnicowa ma zabarwienie mleczne lub ciemne i moe by wraliwa na bodce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Prchnica butelkowa jest szczeglnym rodzajem prchnicy kwitncej. Dotyczy uzbienia mlecznego niemowlt i dzieci w wieku przedszkolnym. Spotyka si j u dzieci, ktre zasypiaj z butelk sodkiego napoju lub mleka w buzi lub u dzieci, ktrym matki w celu uspokojenia podaj smoczki zanurzone w sodkim syropie. Prchnic butelkow mona te niekiedy stwierdzi u dzieci, ktre s zbyt dugo karmione piersi (Kidd i wsp. 1997).

Prchnicy butelkowej sprzyja, poza sodkimi napojami, zmniejszenie wy dzielania liny w nocy. Klinicznie prchnica butelkowa charakteryzuje si zniszczeniem czterech grnych siekaczy mlecznych (ryc. 4.3).

Ryc. 4.2. Prchnica kwitnca u 23-letniej kobiety.

Ryc. 4.3. Prchnica butelkowa zbw mlecznych. Zwraca uwag cakowite zniszczenie koron siekaczy grnych.

Przez prchnic okrn rozumiemy taki rodzaj prchnicy, ktry zaatako wa wicej ni jedn powierzchni zba. Ubytki umiejscawiaj si zwykle w czci przyszyjkowej zba i obejmuj koron zba na ksztat piercienia. Prchnic okrn spotyka si gwnie u pacjentw, ktrzy w dziecistwie chorowali na krzywic. Specjalnym rodzajem prchnicy jest prchnica wtrna (caries secundaria). Jest ona wynikiem bdw jatrogennych popenionych przez lekarza podczas

opracowywania lub wypeniania ubytku. Prchnica wtrna powstaje wok wypenienia lub pod nim (ryc. 4.4) w wyniku gromadzenia si pytki nazbnej lub mikroprzecieku. Nie bez znaczenia dla pojawienia si tego rodzaju prchnicy jest rodzaj i jako materiau wypeniajcego (patrz rozdzia 8. Prchnica wtrna).

Ryc. 4.4. Prchnica wtrna pod wypenieniami w zbach 27 i 28.

Przeciwiestwem prchnicy wtrnej jest prchnica pierwotna (caries primaria), ktra jest zawsze samoistnym procesem prchnicowym. W pi miennictwie polskim prchnic pierwotn dzielimy na: 1) prchnic pocztkow (caries incipiens). Obrazem klinicznym jest biaa lub brunatna plama prchnicowa (macula cariosa). Ubytku tkanek twardych nie stwierdza si; 2) prchnic powierzchown (caries superficialis). Ognisko prchnicowe obejmuje wycznie szkliwo; 3) prchnic redni (caries media). Ognisko prchnicowe obejmuje szkliwo i cz zbiny; 4) prchnic gbok (caries profunda). Ognisko prchnicowe obejmuje szkliwo i znaczn cz zbiny. Dno ubytku jest cienkie, twarde lub zdemineralizowane; 5) prchnic gbok z obnaeniem miazgi (caries profunda et denudatio pulpae). Ognisko prchnicowe dotaro do miazgi, ale nie ma jeszcze klinicznych oznak zapalenia, np. blu samoistnego. Z dotychczasowych bada naukowych wynika, e nawet w przypadkach pocztkowego ogniska prchnicowego w miazdze obserwuje si niewielkie zmiany zapalne, ktre nasilaj si w miar pogbiania ubytku. Problem

lekarza stomatologa polega na tym, e badaniem klinicznym nie mona ustali stopnia tych zmian, czyli obrazu histopatologicznego miazgi. Pozostaje wic ocena stanu zdrowia" miazgi na podstawie wywiadu i bada dodatkowych. Przyjto, e miazga jest klinicznie zdrowa, jeeli pacjent nie skary si i nie skary si na ble samoistne, a reakcja miazgi na bodce termiczne (ciepo, zimno) jest prawidowa. Przez prawidow reakcj rozumie si wystpienie ostrego blu pod wpywem dziaania bodca i ustpienie tego blu po kilku sekundach od jego usunicia. Do nietypowej postaci prchnicy zalicza si prchnic zbw pozbawionych ywej miazgi. Prchnica nietypowa (caries atypica) w obrazie histopatologicznym charakteryzuje si brakiem warstw obronnej i sklerotycznej, bdcych wyni kiem funkcji obronnej odontoblastw (patrz rozdzia 6. Prchnica zbiny). Wyodrbnienie prchnicy nietypowej ma take pewne uzasadnienie kliniczne zwizane z leczeniem, poniewa ze wzgldu na brak miazgi nie trzeba w ubytku zakada podkadu.

Pimiennictwo patrz rozdzia 6, str. 64.

Danuta Pitowska

5. PRCHNICA SZKLIWA
Szkliwo jest najbardziej zmineralizowan tkank ustroju. Udzia komponentu mineralnego w skadzie chemicznym szkliwa dochodzi do 96%. Szkliwo zbudowane jest z krysztaw hydroksyapatytu uoonych bardzo ciasno w pewnym okrelonym porzdku. Pomimo ciasnego uoenia krysztaw hydroksyapatytu istniej pomidzy nimi wskie przestrzenie wypenione wod i materiaem organicznym. Kwasy produkowane przez pytk nazbn usuwaj zwizki mineralne z powierzchni krysztaw. Prowadzi to do skurczenia" si krysztaw i poszerzenia przestrzeni midzy nimi. Szkliwo staje si bardziej porowate, co jest widoczne klinicznie w postaci biaej lub ciemnej plamy prchnicowej. Jeli plama uwidacznia si dopiero po osuszeniu powierzchni

Ryc. 5.1. Mikroradiogram szlifu ogniska prchnicowego w szkliwie (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

zba strumieniem powietrza, zmiany w szkliwie s niewielkie, jeli prze ciwnie plama prchnicowa widoczna jest bez suszenia, porowato szkliwa jest znaczna. Plama taka jest twarda, a ubytek szkliwa niewykrywalny zgbnikiem. Niekiedy plama prchnicowa ma brzowe zabarwienie ze wzgldu na przebarwienia pochodzce z nikotyny, kawy, herbaty itp. barw nikw. Plama prchnicowa nie zawiera bakterii. Zarwno biaa, jak i ciemna plama prchnicowa moe istnie przez cae lata pod warunkiem, e nie powstanie pytka nazbna. Tak wic prchnica nie jest procesem nieuniknionym i zabiegi profilaktyczne polegajce gwnie na usuwaniu pytki nazbnej mog doprowadzi do zatrzymania prchnicy, a nawet spowodowa czciowe restitutio ad integrum poprzez odkadanie si zwizkw mineralnych w ubytku. Badania kliniczne wykazay, e ju po tygodniu swobodnego odkadania si pytki nazbnej powstajce w szkliwie zmiany s widoczne w skaningowym mikroskopie elektronowym. Po 14 dniach zmiany w szkliwie s widoczne makroskopowo po osuszeniu jego powierzchni, a po 4 tygodniach odkadania si pytki zmiany bd widoczne bez osuszenia powierzchni. W mikroskopie wietlnym powstajce w szkliwie wczesne zmiany o charak terze demineralizacji zwracaj uwag ksztatem stoka, ktrego wierzchoek zwrcony jest do poczenia szkliwno-zbinowego (ryc. 5.1). Taki, a nie inny ksztat jest z kolei uwarunkowany przebiegiem pryzmatw szkliwnych.

5.1. Warstwy ogniska prchnicowego w szkliwie

We wczesnej zmianie prchnicowej szkliwa mona wyrni cztery warstwy {Kidd i wsp. 1997; ryc. 5.2): 1) warstw powierzchown, 2) warstw centraln stanowic gwn mas" uszkodzenia, 3) warstw ciemn, 4) warstw przezroczyst. Warstwa powierzchowna (ryc. 5.3), o gruboci 20-50 |0.m, przykrywa zdemineralizowan warstw centraln i wydaje si niezmieniona przez proces prchnicowy. Objto porw w tej warstwie stanowi okoo 1%. Warstwa ta bya przedmiotem zainteresowania wielu badaczy i doczekaa si wielu

warstwa powierzchowna warstwa centralna warstwa ciemna warstwa przezroczysta warstwa pustych kanalikw warstwa sklerotyczna warstwa zdrowej zbiny warstwa obronna

Ryc. 5.2. Schemat warstw wczesnej zmiany prchnicowej w szkliwie i zbinie.

Ryc. 5.3. Mikroradiogram szlifu ogniska prchnicowego w szkliwie: 1 warstwa powierzchow na, 2 warstwa centralna (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

hipotez. Najbardziej prawdopodobna z nich zakada, e wwczas gdy pH pytki nazbnej spada poniej 5.5, hydroksyapatyty szkliwa ulegaj rozpuszczeniu, a ich miejsce zajmuj fluoroapatyty szkliwa. Ten naprzemienny proces demineralizacji i remineralizacji, z przewag tej ostatniej, jest przyczyn istnienia warstwy powierzchownej. Warstwa centralna (ryc. 5.3) to najszersza warstwa wczesnej zmiany prchnicy szkliwa. Wystpuje w niej znaczny ubytek zwizkw mineralnych, od 5% na obwodzie do 25% lub wicej w centrum zmiany. Warstwa centralna moe by jasna, gdy szlif badany jest w chinolinie, lub ciemna gdy jest badany z immersj wodn. Ciemne zabarwienie bierze si std, e czsteczki wody, ktre wchodz do porw, maj inny wspczynnik zaamania wiata anieli szkliwo (Kidd i wsp. 1997). Warstwa ciemna (ryc. 5.4) jest bardziej porowata anieli warstwa prze zroczysta. Pory tej warstwy s rnej wielkoci: mae i due. W pory o maej rednicy nie moe wnikn chinolina. Pozostaj one puste, a waciwie wypenione powietrzem, co powoduje ciemne zabarwienie warstwy. Warstwa ciemna, jak wynika z ostatnich bada, jest warstw, w ktrej przebiegaj gwnie procesy remineralizacji. Dowodem na to s podune szlify zbw z zatrzyman prchnic, gdzie warstwa ciemna jest szeroka i dobrze rozwinita (ryc. 5.5). Warstwa przezroczysta (ryc. 5.4) nie wystpuje w kadej plamie prch nicowej, ale jeeli ju jest, to graniczy ze zdrowym szkliwem. Widoczna jest

Ryc. 5.4. Szlify maego ogniska prchnicowego badane w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopieniu w chinolinie: 1 warstwa powierzchowna, 2 warstwa centralna, 3 warstwa ciemna, 4 warstwa przezroczysta (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

Ryc. 5.5. Poduny szlif zatrzymanej prchnicy szkliwa badany w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopiniu w chinolinie. Zwraca uwag szeroka warstwa ciemna (za zgod prof. E. Kidd: Essential of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997).

wycznie po zatopieniu szlifu zba w chinolinie, poniewa chinolina ma ten sam wspczynnik zaamania wiata (1,62) co szkliwo. Warstwa przezroczys ta jest bezstrukturalna i bardziej porowata na skutek demineralizacji anieli zdrowe szkliwo. Utrata czci mineralnej wynosi w tej warstwie okoo 1% i dotyczy gwnie magnezu i wglanu. Wczesna zmiana prchnicowa, czyli plama prchnicowa jest zatem w r nym stopniu zdemineralizowana. W warstwie centralnej wystpuje znaczny ubytek zwizkw mineralnych, a warstwa powierzchowna jest z kolei prawie niezmieniona. Zjawisko to, nazwane w pimiennictwie podpowierzchniow demineralizacj" (Fejerskov i Thylstrup 1996), ma due znaczenie praktyczne. Badajc zgbnikiem plam prchnicow naley unika silnego nacisku, aby nie uszkodzi cienkiej warstwy powierzchownej i nie stworzy w ten sposb drogi wejcia dla bakterii z jamy ustnej w gb sabiej zmineralizowanej warstwy centralnej. Cechy histologiczne ogniska prchnicowego szczelin, bruzd i dokw na powierzchniach ujcych zbw s podobne do opisanych dla powierzchni

Ryc. 5.6. Schemat rozwoju prchnicy (od A do F) w szczelinie powierzchni ujcej: 1 warstwa sklerotyczna, 2 warstwa demineralizacji, 3 warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

gadkich. Ognisko prchnicowe w ksztacie stoka szerzy si wzdu cian szczeliny (ryc. 5.6) w kierunku poczenia szkliwno-zbinowego. Po prze rwaniu tego poczenia jego rozwj w zbinie jest znacznie szybszy.

Pimiennictwo patrz rozdzia 6, str. 64.

Danuta Pitowska, Dariusz Borczyk

6. PRCHNICA ZBINY
Zbina zbudowana jest z trzech skadnikw zwykle znajdowanych w tkance cznej: komrek (odontoblasty), matrycy fibrynowej (wkna kolagenowe Ebnera) i substancji podstawowej (polisacharydy zwizane z proteinami). Zbina jest zmineralizowana, co oznacza, e krysztay hydroksyapatytw s obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej. Z chemicznego punktu widzenia zbina skada si z: 45% substancji nieorganicznej oraz 55% substancji organicznej i wody. Pod wzgldem morfologicznym jest zbudowana z kanalikw zbinowych {canaliculi dentales), zbiny okookanalikowej (dentinum peritubulare) i zbiny midzykanalikowej {dentinum intertubulare). Liczba kanalikw zbinowych na milimetr kwadratowy jest 4 - 5 razy wiksza w zbinie ssiadujcej z miazg ni w zbinie obwodowej. W okolicy poczenia szkliwno-zbinowego gsto kanalikw staje si jednak ponownie nieznacznie wiksza w stosunku do reszty zbiny obwodowej, poniewa kocowe czci kanalikw zbinowych dziel si tutaj na 2 - 3 krtkie odgazienia. Wiksza gsto kanalikw sprawia, e ta cz zbiny jest rwnie wraliwa na bodce mechaniczne i termiczne jak zbina ssiadujca z miazg. Pyn wypeniajcy kanaliki zbinowe znajduje si pod niewielkim, lecz staym cinieniem pochodzcym od miazgi. Cinienie rdmiazgowe wynosi 25-30 mm Hg lub 30-40 cm H 2 0 . Zbina otaczajca miazg jest okrelana jako zbina okoomiazgowa (ang. circumpulpal dentine). Natomiast najbardziej zewntrzna warstwa zbiny koronowej, bezporednio ssiadujca z poczeniem szkliwno-zbinowym, zwana jest zbina paszczow (ang. mantle dentin). Warstwa ta rni si od poprzedniej zawartoci wkien Korffa, ktre przebiegaj prostopadle do poczenia szkliwno-zbinowego. Obecno spiralnych wkien Korffa w tzw. zbinie paszczowej sprawia, e jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowa na. Ten ostatni fakt moe sprzyja szerzeniu si prchnicy wzdu poczenia szkliwno-zbinowego.

6.1. Rodzaje zbiny

W czasie odontogenezy, czyli rozwoju narzdu zbowego, wytwarza si zbina pierwotna, zwana te zbin pierwszorzdow. Ma typow budow kanalikow z wypustkami odontoblastw wewntrz kanalikw zbinowych. W koronie zba jej tworzenie koczy si po zakoczeniu procesu wyrzynania si, a w korzeniu wraz z cakowitym uformowaniem jego wierzchoka. W pniejszym okresie pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanaach korzeniowych nastpuje stae narastanie nowych warstw zbiny, tzw. zbiny wtrnej (dentinum secundarium), co stopniowo doprowadza do zmniejszenia, a niekiedy nawet do cakowitego zamknicia jamy zba. Ma to rwnie swoje implikacje kliniczne, poniewa obliteracja jam zbowych znacznie utrudnia leczenie endodontyczne. Zbina wtrna, w przeciwiestwie do pierwotnej, ma mniej regularn budow i jest w wikszym stopniu zmineralizowana. Klinicznie cechuje j barwa jasno- lub nawet ciemnobrzowa, a poyskliwo i twardo jest taka sama lub wiksza od zbiny pierwotnej. Zbina wtrna tworzy si tak dugo, jak dugo jest zachowana ywotno miazgi. Mona j spotka zarwno w zbach mlecznych, jak i staych. Zbin wtrn mona podzieli na dwa typy: fizjologiczny, patologiczny. Typ fizjologiczny zbiny wtrnej (zbina drugorzdowa) wystpuje w z bach, ktrych tkanki twarde nie wykazuj procesw chorobowych. Drugi typ zbiny wtrnej typ patologiczny (zbina trzeciorzdowa) powstaje pod wpywem szkodliwych bodcw, gwnie pochodzenia zewntrzustrojowego. Do bodcw tych zaliczamy: prchnic szkliwa i zbiny, ubytki nieprchnicowego pochodzenia, starcia patologiczne zbw, urazy zbw, gwnie przewleke, oraz dranice dziaanie lekw i materiaw wypeniajcych. Zbina wtrna patologiczna ma bardziej nieregularn budow anieli zbina wtrna fizjologiczna. W porwnaniu z t ostatni zawiera mniejsz liczb kanalikw i wykazuje wiksz nieregularno ich przebiegu. Zbina wtrna patologiczna w pimiennictwie polskim (Szymaniak 1994) nosi te nazw zbiny obronnej (dentinum reactionarum). Szczeglnym rodzajem zbiny wtrnej patologicznej jest zbina reparacyjna (dentinum reparativum), zwana rwnie naprawcz. Tworzy si wwczas, gdy na miazg dziaaj leki i materiay wypeniajce, stosowane w przykryciu bezporednim lub porednim miazgi.

Tworzenie zbiny reparacyjnej podejmuj zarwno jibroblasty, jak i odontoblasty, z tym e pierwsze rozpoczynaj dziaalno fibroblasty. Wytwarzaj one zbin wknist, bezkanalikow. Po fibroblastach funkcj zbinotwrcz podejmuj odontoblasty. Powstajca zbina kanalikowa jest nieregularna i ma ma liczb kanalikw. W niektrych przypadkach obserwuje si nawet brak kanalikw, w innych kanaliki s puste (bez wypustek Tomesa), tzw. kanaliki martwe. Zbina reparacyjna, odkadajca si po przykryciu bezporednim miazgi, nosi nazw mostu zbinowego. Ostatnio w pimiennictwie wiatowym pisze si nie o zbinie, ale o kom pleksie miazgowo-zbinowym. Spowodowane to jest faktem, e zbina zawiera liczne kanaliki zbinowe, w ktrych znajduj si wypustki odontoblastw komrek wycielajcych jam zba. Kanaliki zbinowe, poza wypust kami odontoblastw, s wypenione wknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz pynem tkankowym sucym do odywiania zbiny. W przemianie materii w zbinie czynny udzia bior wypustki Tomesa bdce, poprzez odontoblasty, w cisym kontakcie z miazg. Wraliwo zbiny na dotyk, ciepo, zimno, bodce chemiczne wskazuje, e wkna Tomesa przewodz bodce czuciowe do miazgi. Wedug Pashleya (1986) zawarty w kanalikach pyn tkankowy, ktrego ruch moe odbywa si w kierunku do i od miazgi, jest rwnie odpowiedzialny za wraliwo zbiny (teoria hydrodynamiczna nadwraliwoci zbiny). Kompleks miazgowo-zbinowy, podobnie jak inne tkanki ustroju, wykazuje pewne mechanizmy obronne, a wic stan zbiny i miazgi bdzie zalea od rwnowagi pomidzy czynnikami patogennymi a reakcjami obronnymi. Do czynnikw patogennych dziaajcych na miazg zaliczamy: bakterie ogniska prchnicowego, czynniki mechaniczne opracowanie ubytku, uraz, zamanie zba, starcie patologiczne, czynniki chemiczne toksyczny wpyw materiaw wypeniajcych, dua ilo kwasw w diecie, przesuszenie zbiny w czasie opracowywa nia ubytku, czynniki termiczne ciepo wywoane tarciem nieodpowiednich wierte (tpe, zbyt due), przewodnictwo cieplne rozlegych wypenie amal gamatowych, szlifowanie zbw pod korony protetyczne itp. W odpowiedzi na wymienione czynniki patogenne kompleks miazgowo-zbinowy reaguje: 1) zwapnieniem kanalikw zbinowych w postaci warstwy przezroczystej, 2) wytworzeniem na granicy z miazg, warstwy zbiny obronnej, 3) zapaleniem miazgi (pulpitis). Zwapnienie kanalikw zbinowych jest procesem, w ktrym zwizki

mineralne s odkadane w wietle kanalikw zbinowych. Powstajca warstwa przezroczysta (ryc. 6.1) jest czsto obserwowana na obwodzie ogniska prchnicowego. W przypadku wczesnej zmiany prchnicowej znajduje si pomidzy warstw pustych kanalikw a warstw zbiny pierwotnej (ryc. 5.2). W ognisku prchnicowym zmiany zaawansowanej ley pomidzy warstw demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) a warstw zdrowej zbiny pier wotnej (ryc. 6.2). Zbina sklerotyczna jest bardziej homogenna, przepuszcza

Ryc. 6.1. Mikroradiogram granicy pomidzy zbin sklerotyczn (ZS) a zbin normaln (ZN) (za zgod prof. O. Fejerskova).

warstwa rozpadu zbiny warstwa penetracji bakterii warstwa demineralizacji zbina sklerotyczna warstwa zdrowej zbiny warstwa obronna

Ryc. 6.2. Schemat warstw zaawansowanej zmiany prchnicowej w szkliwie i zbinie.

wicej wiata i dlatego nazywana jest rwnie warstw przezroczyst". Zbina sklerotyczna peni take funkcj ochronn, poniewa jest mniej przepuszczalna dla kwasw i toksyn bakteryjnych anieli zbina fizjologiczna. Warunkiem powstania, pod wpywem czynnikw patogennych, zbiny sklero tycznej jest istnienie ywych odontoblastw. Zbina obronna tworzy si na granicy z miazg (ryc. 6.2). Powinno si j rnicowa z zbina pierwotn, ktra powstaje przed wyrniciem zba i z zbina wtrn fizjologiczn, ktra tworzy si przez cae ycie. Wiadomo obecnie, e ju plama prchnicowa w szkliwie powoduje powstanie w zbinie warstwy obronnej (ryc. 5.2). Dzieje si tak dlatego, e szkliwo zmienione przez prchnic jest bardziej porowate i bodce chemiczne w postaci kwasw czy enzymw mog przenika do zbiny, powodujc odpowied kompleksu miazgowo-zbinowego w postaci zbiny obronnej. Zbina obronna, jak ju wspomniano, powstaje w odpowiedzi na szkodliwy bodziec, ktry czsto znajduje si daleko od miejsca tworzenia si tej warstwy. W ubytkach przyszyjkowych jest ona wytwarzana doszczytowo w stosunku do lokalizacji ubytku. Wynika to z przebiegu kanalikw zbinowych. Dlatego w trakcie opracowywania ubytkw klasy V atwo jest doprowadzi do obnaenia miazgi, mimo e doszo do odoenia zbiny wtrnej {Kidd i Joyston-Bechal 1997). Kanaliki zbiny obronnej s nieregularne, niekiedy bardzo nieliczne, o rnym stopniu mineralizacji. W przypadku bardzo silnych bodcw patogennych moe doj do obumarcia odontoblastw i braku zbiny obronnej. Zdarza si jednak, e inne komrki miazgi rnicuj si i tworz silnie zmineralizowan, bezkanalikow zbin obronn. Zdaniem niektrych autorw (Kidd 1997, Fejerskov 1994) wan rol w tworzeniu przez odontoblasty zbiny obronnej odgrywa pczek naczyniowo-nerwowy, std tworzenie si tej zbiny moe przebiega szybciej u osb modych anieli u starszych. Tworzenie si zbiny obronnej zaley take od rodzaju procesu prchnicowego. Prchnica przewleka powoduje powstawanie grubszej warstwy zbiny obronnej. W przypadku prchnicy ostrej tworzenie si zbiny obronnej moe by zaburzone lub nawet zatrzymane. Natomiast w pewnych drastycznych przypadkach, np. po urazie, moe doj do zamknicia przez zbin obronn caej jamy zba (ryc. 6.3). Zbina obronna peni wan funkcj ochronn dla odontoblastw i innych komrek miazgi przed dziaaniem szkodliwych czynnikw. Dlatego jej istnienie, a zwaszcza jej grubo ma pierwszorzdne znaczenie przy opraco waniu ubytkw prchnicowych. Zapalenie miazgi (pulpitis) jest typow reakcj bogato unaczynionej tkanki cznej na szkodliwe bodce. Jeli bodce s szczeglnie silne i nage, rozwija

Ryc. 6.3. Zamknicie przez zbin obronn jamy zba 21 (stan po 20 latach od replantacji).

si zapalenie ostre (pulpis acuta). Jeli bodce s sabe i rozcignite w czasie, rozwija si zapalenie przewleke {pulpis chronica). W przypadkach zapale miazgi ostrych i przewlekych zaostrzonych, zwaszcza tam, gdzie mamy do czynienia z tzw. prchnicowym obnaeniem miazgi, prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi by usunita (Kidd 1997). Badania histopatologiczne ostrych zapale miazgi wykazay przewag odczynu naczyniowego nad odczynem komrkowym. Naczynia krwionone ulegaj rozszerzeniu (przekrwienie miazgi), pojawia si wysik, ktry w p niejszej fazie zapalenia powoduje zwolnienie przepywu krwi i jej zastj. W odczynie komrkowym przewaaj granulocyty obojtnochonne. Wysik powoduje bl samoistny, uciskajc na zakoczenia nerwowe. W zapaleniach przewlekych przewaaj komrki zapalenia przewlekego, takie jak: komrki plazmatyczne, limfocyty, makrofagi i monocyty. Z biegiem czasu zwiksza si ilo kolagenu, co prowadzi do zwknienia miazgi. Boli samoistnych brak (poza okresami zaostrze). Reakcja miazgi na bodce termiczne (ciepo, zimno) i mechaniczne (nawiercanie ubytku) jest osabiona. Nastpstwem nieleczonych zapale miazgi jest obumarcie miazgi (mart wica). Martwa miazga ulega nastpnie skolonizowaniu przez bakterie, gwnie

beztlenowe (paeczki Gram-ujemne, paeczki Gram-dodatnie i ziarenkowce Gram-dodatnie. Pojawia si zgorzel miazgi o charakterystycznym gnilnym zapachu. Nieleczone zapalenia miazgi oraz zgorzel s nastpnie powodem ostrych lub przewlekych zapale tkanek okoowierzchokowych (periodontitis acuta, periodontitis chronica).

6.2. Warstwy ogniska prchnicowego w zbinie

Warstwy ogniska prchnicowego w zbinie s rne w zalenoci od stopnia zaawansowania procesu prchnicowego w zbie. W przypadku prchnicy pocztkowej (plama prchnicowa) w zbinie mona wyrni nastpujce cztery warstwy, liczc od strony miazgi (Kidd i wsp. 1997): 1) warstw zbiny obronnej, 2) warstw zdrowej zbiny pierwotnej, 3) warstw sklerotyczn (przezroczyst), 4) warstw pustych kanalikw. Warstwy od 1 do 3 zostay omwione w podrozdziale 6.1. Rodzaje zbiny. Warstwa pustych kanalikw (ang. dead tracts) jest wynikiem istnienia warstwy przezroczystej. Warstwa przezroczysta powoduje bowiem odcicie" wypustek odontoblastw od miazgi i powstanie in vivo martwych kanalikw wypenionych gazami, pynem lub resztkami komrkowymi. Te same kanaliki in vitro s wypenione powietrzem, co w mikroskopie wietlnym daje ciemn stref. W zaawansowanej zmianie prchnicowej mona wyrni 6 warstw, liczc od strony miazgi {Kidd i wsp. 1997; ryc. 6.2): 1) warstw zbiny obronnej, 2) warstw zdrowej zbiny pierwotnej, 3) warstw sklerotyczn (przezroczyst), 4) warstw demineralizacji (nieznacznego odwapnienia), 5) warstw penetracji bakterii, 6) warstw inwazji bakteryjnej i rozpadu zbiny. Warstwy od 1 do 3 zostay omwione w podrozdziale 6.1. Rodzaje zbiny. Naley jedynie doda, e obecno warstwy zdrowej zbiny pierwotnej zaley od gbokoci ubytku i aktywnoci procesu prchnicowego. W prchnicy o ostrym przebiegu, w ubytkach gbokich warstwa ta moe wcale nie wystpowa. Natomiast im ubytek pytszy, a proces bardziej przewleky, tym

grubsza jest warstwa zdrowej zbiny pierwotnej. Warstwa demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) zbiny nie zawiera bakterii (Thylstrup, Fejerskov 1996, Kidd i wsp. 1997). Obecno tej warstwy jest skutkiem oddziaywania kwasw produkowanych przez bakterie prchnicotwrcze i ubytku zwizkw mineralnych. Istnienie warstwy demineralizacji ma due znaczenie praktycz ne, poniewa warstwa ta stanowi granic, do ktrej naley opracowywa ognisko prchnicowe. Dochodzi w niej do zmniejszenia gruboci zbiny okookanalikowej. W zbinie midzykanalikowej zmniejsza si z kolei gsto krysztaw hydroksyapatytw, pozostae krysztay ulegaj za czciowemu rozpuszczeniu i skrceniu. Odsania to wkna kolagenowe, ktre w wyej lecych warstwach zostaj poddane proteolizie bakteryjnej. Powierzchownie w stosunku do warstwy demineralizacji ley warstwa penetracji bakterii nazwana tak ze wzgldu na penetrowanie jej kanalikw zbinowych przez mikroorganizmy (ryc. 6.4). W warstwie tej kanaliki przy jmuj form owaln lub poligonaln. Znajdujce si w nich wypustki zbinowe odontoblastw ulegaj martwicy. W zwizku z cakowitym zniszczeniem zbiny okookanalikowej wydzielane przez bakterie enzymy proteolityczne

Ryc. 6.4. Preparat histologiczny zaawansowanego ogniska prchnicowego w zbinie. Zwracaj uwag grona komrek bakteryjnych w kanalikach zbinowych (za zgod prof. O. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology, Munksgaard, Copenhagen 1996).

dostaj si z kanalikw do zbiny midzykanalikowej, gdzie niszcz jej macierz organiczn. Nastpn warstw jest warstwa rozpadu zbiny i inwazji bakteryjnej. Warstwa ta powstaje w wyniku degradacji organicznych i nieorganicznych czci zbiny. W czci wewntrznej tej warstwy defragmentacja zbiny ma charakter zatokowy, a dziaanie mikroorganizmw przypomina histologicznie dziaanie komrek ernych w przebiegu procesw resorpcyjnych. W warstwie tej nie obserwuje si budowy kanalikowej zbiny. Zewntrzny fragment warstwy cakowitego rozpadu nie ma ju jakiejkolwiek architektury tkanki, stanowi bowiem bezpostaciow mas zawierajc liczne bakterie i produkty rozpadu zbiny. Warstw t daje si atwo usun ekskawatorem. W warstwie rozpadu ogniska prchnicowego populacja bakterii jest miesza na, zawiera bakterie bezwzgldnie beztlenowe, przede wszystkim z rodzaju Lactobacillus, ktry jest uwaany za gwny drobnoustrj uczestniczcy w rozpadzie zbiny. Paciorkowce wystpuj rzadko, a jeeli s spotykane, to gwnie S. mutans i jest on wtedy reprezentowany bardzo licznie. Wynika std, e skad flory bakteryjnej ogniska prchnicowego w zbinie jest rny od skadu bakteryjnego pytki nazbnej. W przypadku bardzo szybko postpujcego rozwoju prchnicy w komplek sie miazgowo-zbinowym nie dochodzi do powstania typowych warstw ogniska prchnicowego. Nastpuje wtedy obumarcie odontoblastw z ich wypustkami i powstanie pustych kanalikw (ang. dead tracts) na caej gruboci zbiny (Thylstrup i Fejerskov 1996). Stwarza to dobre warunki do dalszej inwazji bakterii oraz szkodliwego dziaania produktw ich metabolizmu na miazg (Inge i Bakand 1994). Fusayama i inni autorzy japoscy upraszczaj zagadnienie budowy ogniska prchnicowego, dzielc zbin prchnicow na dwie strefy: zewntrzn i wewntrzn. Zbina prchnicowa zewntrzna jest martwa, zakaona i znisz czona w sposb nieodwracalny. Kolagen w tej warstwie traci swoj struktur chemiczn. W odrnieniu od niej zbina prchnicowa wewntrzna jest ywa (pozostaj ywe wypustki odontoblastw), nie zakaona oraz czciowo zdemineralizowana. Czciowa demineralizacja tej warstwy moe ulec od wrceniu, a jej warunkiem jest zachowanie wkien kolagenowych z mostkami poprzecznymi pomidzy czsteczkami kolagenu. W badaniach klinicznych udowodniono, e po usuniciu zbiny prchnicowej zewntrznej zbina prchnicowa wewntrzna moe ulec remineralizacji w cigu trzech miesicy. Na podziale zbiny prchnicowej na zewntrzn i wewntrzn opiera si zasada dziaania barwnikw wykrywajcych prchnic. Zwolennicy barw nikw uwaaj, e glikol propylenu, gwny skadnik wykrywaczy prchnicy, penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu, nie przenikajc do zbiny

prchnicowej wewntrznej. Rwnie chemomechaniczne metody usuwania zbiny prchnicowej opieraj si na rozpuszczaniu zbiny prchnicowej zewntrznej, z pozostawieniem zbiny prchnicowej wewntrznej (patrz rozdzia 12. Leczenie prchnicy zbw). Istnienie ogniska prchnicowego nawet w zbinie nie oznacza, e proces ten bdzie si rwnomiernie rozwija. Prchnica bowiem moe przebiega skokowo" lub w ogle ulec zatrzymaniu. Zadaniem lekarza stomatologa jest wic wyjanienie pacjentowi, w jaki sposb wykonujc zabiegi higieniczne mona zatrzyma postp prchnicy w jamie ustnej.

Pimiennictwo
1. Borczyk D, Pitowska D, Klimek L: Mikrotwardo zbiny prchnicowej badania laboratoryjne. Czas Stomat (w druku). 2. Fusayama T: Intratubular crystal deposition and remineralization of carious dentin. JBiol Buccale 1991; 19,3,255-62. 3. Ingle J, BaklandL: Endodontics. Williams & Wilkins, Baltimore 1994. 4. Jaczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Zarys kliniczny. PZWL, Warszawa 1995. 5. Jaczuk Z, Szymaniak E: Prchnica zbw. PZWL, Warszawa 1994. 6. Ketterl W: Stomatologia praktyczna 3. Stomatologia zachowawcza 2. Urban & Partner, Wrocaw 1995. 7. Kidd EA M, Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. The disease and its management. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. 8. Knig KG: Atiologie der Karies, insbesondere die rolle von Zuckern. Dtsch Zahnarzfl Z 1987; 42, Spec. Iss. 1/87, 20. 9. Krlikowska-Prasal J, Czerny K, Majewska T: Histomorfologia narzdu zbowego. Wyd. Delfin" Lublin 1993. 10. Kru S: Patomorfologia dla stomatologw. Med. Tour Press Intern Wyd. Medyczne, Warszawa 1997. 11. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. PWN, Warszawa 1994. 12. ObersztynA: Prchnica zbw i jej zapobieganie. PZWL, Warszawa 1982. 13. Ogawa K, Yomashita Y, Ighijo T, Fusayama T: The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. J Dent Res 1983; 62, 1,7-10. 14. Pashley D H: Sensitivity of dentin to chemical stimuli. Endod Dent Traumatol 1986; 2, 130-7. 1 5 . Pashley D H: The effects of acid etching on the pulpodentin complex. Operative Dentistry 1992; 17, 229-42. 16. Stephan RM: Intraoral hydrogen-ion concentrations associated with dental caries activity. J Dent Res 1944; 23, 257-66. 17. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. Clinical and pathological features of dental caries. Rozdz. 6. Munksgaard, Copenhagen 1996. 18. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of cariology. Rozdz. 11. Pathology of dental caries. Munksgaard, Copenhagen 1986.

Stefania Brauman-Furmanek

7. PRCHNICA CEMENTU KORZENIOWEGO

Rozwj medycyny wspczesnej, szeroko stosowana profilaktyka, udos konalenie metod diagnostycznych i leczniczych spowodoway, e coraz wicej ludzi starszych posiada i chce zachowa wasne uzbienie. W tej grupie pacjentw charakterystyczn zmian twardych tkanek zba, oprcz ubytkw nieprchnicowego pochodzenia, jest prchnica cementu korzeniowego (caries cementi), zwana rwnie prchnic korzenia (caries radicis dentis). Wystpowanie prchnicy cementu korzeniowego zwiksza si z wiekiem u pacjentw w wieku od 50 do 54 lat wystpuje w 44%, natomiast w wieku od 75 do 79 lat ju w 70%.

7.1. Etiologia prchnicy cementu korzeniowego

Etiologia prchnicy cementu korzeniowego jest podobna do etiologii prch nicy szkliwa. Jej powstawanie warunkuj nastpujce czynniki: obnaona powierzchnia korzenia zba, mikroflora kwasotwrcza (wysokie miana Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophius), nieodpowiednia dieta (czste spoywanie fermentujcych wglowo danw), wysoki indeks pytki nazbnej, niski stopie wydzielania liny (kserostomia), niska zawarto fluoru w cemencie i zbinie korzeniowej. Proces prchnicowy korzenia zba zwizany jest z recesj dzisa, czsto przy zachowanej prawidowej gbokoci kieszonek. Recesja dzisa z kolei cile wie si z wiekiem i chorobami przyzbia. Prchnica korzenia

najczciej rozpoczyna si w okolicy poczeniu cementowo-szkliwnego (ang. cemento-enamel junction CEJ). Odsonity cement i zbina, ktre s mniej zmineralizowane ni szkliwo, szybciej ulegaj szkodliwym wpywom rodo wiska jamy ustnej. Cement korzeniowy skada si w 47% z czci nieorganicznej i w 33% z czci organicznej (Wefel 1994), szkliwo natomiast zawiera dwukrotnie wicej czci nieorganicznej (96%). W badaniach in vitro wykazano, e ubytek prchnicowy korzenia jest dwukrotnie gbszy ni ubytek w szkliwie, jeeli obie te tkanki znajduj si w takim samym rodowisku demineralizujcym. Krytyczne pH, przy ktrym zbina korzeniowa moe by rozpuszczona, wynosi 6,0-6,5 i jest znacznie wysze ni krytyczne pH szkliwa (5,2-5,7). wieo obnaona powierzchnia korzenia ma ponadto nisze stenie fluoru ni powierzchnia szkliwa, ktra przez kilka lat bya wystawiona na miejscowe dziaanie fluorkw. Badania zwierzt dowiadczalnych dotyczce mikrobiologii prchnicy na powierzchni korzenia, prowadzone w latach 1970-1975 (cyt. Bowden 1990), podkrelay decydujcy wpyw wielopostaciowych Gram-dodatnich paeczek, szczeglnie Actincomyces viscosus, Actincomyces naeslundii, na zapoczt kowanie prchnicy cementu korzeniowego. Z prchnic korzenia s skojarzone wysoce kwasotwrcze mikroorganizmy, takie jak Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus, lecz w wielu przypadkach znaczc rol mog odgrywa inne bakterie, takie jak Actinomyces. Zdaniem Bowdena (1990) i Eliassona (1992) nie ma znamiennej rnicy pomidzy mikroflor powierzchni korzenia a mikroflor prchnicy szkliwa, jednak ilo bakterii potrzebna do wywoania prchnicy korzenia jest mniejsza w porwnaniu ze szkliwem. Ponadto Streptococcus mutans jest skojarzony z wczesn demineralizacj cementu korzeniowego, podczas gdy Lactobacillus acidophilus odpowiada raczej za postp zmian w postaci pogbiania ubytku. Staym skadnikiem pytki nazbnej cementu s take bakterie z rodzaju Actincomyces, ktrym towarzysz zwykle paciorkowce z gatunku Strepto coccus mutans lub Streptococcus sanguis. Szybsze tworzenie si pytki bakteryjnej na powierzchni cementu zwizane jest z budow tej tkanki. Cement, ktry jest mniej gadki od szkliwa, sprzyja kolonizacji drobno ustrojw, a jego mniejsza twardo sprawia, e jest bardziej wraliwy na obnienia pH rodowiska. Czste spoywanie wglowodanw jest wanym czynnikiem przypieszaj cym prchnic korzenia, a funkcja skrobi moe by bardziej istotna w po wstawaniu prchnicy korzenia ni prchnicy szkliwa. Nie bez znaczenia jest rwnie zmniejszone wydzielanie liny u osb

w podeszym wieku. Stwierdzono wyran korelacj pomidzy niskim stopniem wydzielania liny i ma zdolnoci bufurow liny a prchnic korzenia.

7.2. Obraz kliniczny i mikroskopowy

Prchnica korzeni zbw moe by aktywna, zatrzymana lub wolno po stpujca (Kidd 1997). W prchnicy korzeni rzadko spotyka si typowe, drce w gb ubytki prchnicowe, ubytki te czsto szerz si obwodowe Najgbsze ubytki w korzeniu nie przekraczaj w zasadzie 1 mm. W prchnicy korzenia wyrniamy stadium aktywne i nieaktywne. Aktywne zmiany prchnicowe korzenia charakteryzuj si lekkim przebarwieniem tkanek (te, jasnobrzowe) oraz mikk i chropowat powierzchni. Natomiast nieaktywne zmiany prchnicowe s ciemnobrzowe z tward, gadk powierz chni (ryc. 7.1). Niektrzy autorzy s zdania, e przejcie zmiany aktywnej

Ryc. 7.1. Prchnica cementu korzeniowego w zbach 32, 33, 34.

w nieaktywn powstaje na skutek powtrnej remineralizacji powierzchownej warstwy cementu. Utwardzenie tej powierzchni powstaje po odpowiednio przeprowadzonej profilaktyce, stosowaniu fluorkw i dziaaniu remineralizujcym liny. Remineralizacja pocztkowych zmian w korzeniu jest bardziej skuteczna przy wyszych steniach fluoru, poniewa fluor hamuje wzrost Streptococcus mutans.

Warstwy wczesnej zmiany w cemencie korzeniowym i zbinie s podobne do opisanych w rozdziaach 5. Prchnica szkliwa i 6. Prchnica zbiny. W badaniach mikroradiograficznych we wczesnej zmianie prchnicowej cementu obserwuje si bowiem warstw demineralizacji przykryt warstw powierzchown, ktra jest bardziej zmineralizowana anieli ssiadujcy, zdrowy cement korzeniowy. Opisana warstwa hipermineralizacji wystpuje wycznie w przypadku recesji dzisa i obnaenia korzenia zba. Wypywa std wniosek, e lina musi by rdem zwizkw mineralnych dla ob naonego cementu korzeniowego. W zbinie korzeniowej odpowiadajcej zmianie prchnicowej cementu wystpuje wyrana warstwa sklerotyczna, a na granicy z miazg warstwa obronna. Procesy prchnicowe na powierzchni szkliwa i cementu korzeniowego przebiegaj w podobny sposb najpierw ulegaj destrukcji krysztay hydroksyapatytu, a nastpnie bakterie penetruj w gb zbiny. Powierzchnia cementu, podobnie jak powierzchnia szkliwa we wczesnej zmianie prch nicowej, jest bardzo wraliwa na uszkodzenia mechaniczne. Std konieczno zaniechania zgbnikowania i skalingu w przypadku zmian prchnicowych, ktre mog ulec remineralizacji i zatrzymaniu.

7.3. Profilaktyka i leczenie

Podstaw profilaktyki prchnicy korzenia jest instrukta higieny jamy ustnej, odpowiednia dieta i indywidualnie opracowany program fluorkowy. U osb starszych obnaone korzenie, braki zbowe, uzupenienia protetycz ne oraz zaniedbania higieniczne sprzyjaj powstawaniu pytki nazbnej. Zachowanie waciwej higieny jamy ustnej u osb starszych bywa trudne, a niekiedy niemoliwe do wykonania szczeglnie wtedy, kiedy pacjenci s niepenosprawni. W takich przypadkach stomatolog powinien sam wykona profesjonalne zabiegi higieniczne albo powierzy utrzymanie waciwej higieny jamy ustnej osobom, ktre opiekuj si chorym. Pacjentom z wysokimi poziomami Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus, po zebraniu dokadnego wywiadu, udziela si porad dietetycz nych. Jeeli sugerowane zmiany diety nie powoduj obnienia poziomu drobnoustrojw, do leczenia wcza si pukanki z chlorheksydyn. Przy zaburzeniach wydzielania liny doradza si pacjentom diet, ktra wymaga dugiego ucia. Niekiedy zaleca si preparaty, ktre powoduj

zwikszone wydzielanie liny, takie jak bezcukrowa guma do ucia z ksylitolem. Mona rwnie przepisa sztuczn lin. Profilaktyka fluorkowa odgrywa znaczc rol w redukcji prchnicy cementu korzeniowego. Ostatnie badania epidemiologiczne wykazay po zastosowaniu profilaktyki fluorkowej redukcj prchnicy cementu od 50 do 67% (Wefel 1994). Oprcz past i eli z fluorem zaleca si pacjentom codzienne uywanie pukanek fluorkowych i regularne stosowanie lakierw w gabinetach stomatologicznych. Przy zaawansowanej prchnicy korzenia niektrzy auto rzy proponuj stosowanie preparatw fluoru na przemian z preparatami chlorheksydyny. W tej grupie pacjentw preparaty fluorkowe naley stosowa cztery razy w cigu roku. W 1985 roku Bilings i wsppracownicy podali klasyfikacj prchnicy korzenia wraz ze wskazaniami do leczenia: stopie I przebarwienie obnaonego korzenia bez obecnoci ubytku, naley zastosowa preparaty fluorkowe; stopie II powierzchowne uszkodzenie cementu, ubytek o gbokoci mniejszej ni 0,5 mm, wymaga wygadzenia, wypolerowania i miejsco wego stosowania preparatw fluorkowych; stopie III ubytek powyej 0,5 mm gbokoci. Naley opracowa ubytek i wypeni materiaem szklano-jonomerowym. Miejscowo stosuje si preparaty fluorkowe; stopie IV gbokie uszkodzenie korzenia, ubytek drcy do miazgi. Wskazane opracowanie ubytku, zastosowanie podkadu i rekonstrukcja ce mentem szklano-jonomerowym oraz miejscowo preparaty fluorkowe. U pacjentw z duym ryzykiem prchnicy i du iloci ubytkw w korzeniu wskazane s wypenienia szklano-jonomerowe zarwno do wypenie czaso wych, jak i ostatecznych. W tej grupie przeciwwskazane s wypenienia z materiaw zoonych i wypenienia kanapkowe". Kontrolne badania pacjentw z prchnic cementu korzeniowego powinny by czstsze ni u ludzi modych. Postpowanie z pacjentami w wieku podeszym, z duym ryzykiem prchnicy jest trudne, mudne i wymaga wysokich kwalifikacji lekarza.

Pimiennictwo
1. Beck J: The Epidemiology of Root Surface. Caries J Dent Res 1990; 69(5), 1216-21. 2. Beighton D, Lynch E, Heath MR: A microbiological study of primary root-caries lesions with diffrent treatraent needs. J Dent Res 1993; 72(3), 623-9. 3. Beighton D, Lynch E: Comparison of selected microflora of plaque and underlying carious dentine associated with

primary root caries lesions. Caries Res 1995; 29(2), 154-8. 4. Bowden GH, Ekstrand J, McNaughton B, Challacombe SJ: Association of selected bacteria with the lesions of root surface caries. Ora Microbiol Immunol 1990; 5(6), 346-51. 5. Bowden GH: Microbiology of root surface caries in humans. J Den Res 1990; 69(5), 1205-10. 6. Eliasson S, Krasse B, SoremarkR: Root caries. Swed Dent J 1992; 16,21-5 (Board of the Telander Foundation). 7. Faine MP, Allender D, Baab D, Persson R, Lamont RJ: Dietary and salivary factors associated with root caries. Spec Care Dentist 1992; 12(4), 177-82. 8. HerczeghA: Microbiology of root surface caries. Fogorv Sz. 1993; 86(10), 333-7. 9. HuntRJ, EldrigeJB, BeckJD: Effect ofresidence in fluoridated community on the incidence of coronal and root caries in an older adult population. J Publ Health Dent 1989; 49, 138-41. 10. Jensen ME, Kohout F: The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population. J Am Dent Assoc 1988; 117, 829-32. 11. Kidd EA, Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. The Disease and Its Manage ment. Oxford University Press, Oxford- New York-Toronto 1997. 12. McGuireS: Areview of the impact of fluoride on adult caries. J Clin Dent 1993; 1, 11-3. 13. Nyvad B, Kilian M: Microflora associated with experimental root surface caries in humans. Infect Immun 1990; 58(6), 1628-33. 14. Ravald N, Birkhed D: Factors associated with active and inactive root caries in patients with periodontal disease. Caries Res 1991; 25(5), 377-84. 15. Ravald N, Birkhed D: Predictton of root caries in periodontally treated patients maintained with different fluoride programmes. Caries Res 1992; 26(6), 450-8. 16. Risheim H, Arneberg P, Birkhed D: Ora sugar clearance and root caries prevalance in rheumatic patients with dry mouth symptoms. Caries Res 1992; 26(6), 439-44. 17. Schupbach P, Osterwalder V, Guggenheim B: Huma root caries: microbiota in plaue covering sound, carious and arrested carious root surface. Caries Res 1995; 29(5), 382-95. 18. Van-Houte J, Jordan HV, Laraway R, Kent R, Soparkar PM, Depaola PF: Association of the microbial flora of dental plaue and saliva with human root-surface caries. J Dent Res 1990; 69(8), 1463-8. 19. Wefel J: Root caries histopathology and chemistry. Am J Dent 1994; 7,261 - 5 . 20. Whelton BP, Holland TJ, 0'M?nullane DM: The prevalance of root surface caries amongst Jrish adults. Gerodontology 1993; 10(2), 72-5. 21. Zambon JJ, Kasprzak SA: The microbiology and histopatology of human root caries. Am J Dent 1995; 8(6),323-8.

Danuta Pitowska, Dariusz Borczyk

8. PRCHNICA WTRNA
Prchnica wtrna (caries secundaria) wystpuje wok wypenienia lub pod nim. Do jej powstania dochodzi czsto w wyniku bdw popenionych przez lekarza w czasie opracowywania i wypeniania ubytkw lub na skutek uycia do wypenienia materiaw zej jakoci. Prchnic wtrn wywouj te same bakterie, co prchnic pierwotn. S to gwnie S. mutans oraz bakterie z rodzaju Lactobacillus i Actinomyces. Wypywa std wniosek, e w zapobieganiu prchnicy wtrnej bd skuteczne te same zwizki co stosowane w profilaktyce prchnicy pierwotnej, a wic gwnie fluor i chlorheksydyna. W obrazie mikroskopowym prchnica wtrna skada si z dwch skado wych: zewntrznej i wewntrznej (ryc. 8.1).

Ryc. 8.1. Schematyczny podzia prchnicy wtrnej.

Prchnica wtrna zewntrzna (powierzchowna) (ang. outer = surface lesion) rozwija si tu pod powierzchni zba, natomiast prchnica wtrna wewntrzna (cienna) (ang. inner = wali lesion) rozwija si wzdu ciany wypenienia. Prchnica wtrna zewntrzna jest nastpstwem dziaania bakterii pytki nazbnej, nie rozstrzygnito jednak patomechanizmu powstania prch nicy wtrnej wewntrznej. Uwaa si, e jest ona albo nastpstwem mikroprzecieku bakteryjnego, albo niezalen od mikroprzecieku i wynikajc z przebiegu pryzmatw szkliwa kontynuacj prchnicy wtrnej zewntrznej. Naley podkreli, e sam mikroprzeciek (bez pytki nazbnej) nie jest w stanie wywoa prchnicy wtrnej (Mjor i Toffenetti 2000). Udowodniono ponadto, e prchnica wtrna wewntrzna nie rozwija si w warunkach in vivo bez prchnicy wtrnej zewntrznej. Wypywa std wniosek, e w zapobieganiu prchnicy wtrnej najwiksze znaczenie ma usunicie pytki nazbnej. Prchnic wtrn dzielimy take na aktywn (ang. active secondary caries) i zatrzyman (ang. arrested secondary caries). Wedug najnowszych po gldw wskazaniem do wymiany lub naprawy wypenienia jest jedynie prchnica wtrna aktywna, poniewa dochodzi w jej przebiegu do znacznego zakaenia zbiny. Zbina prchnicowa w prchnicy aktywnej jest mikka i wilgotna (niezalenie od zabarwienia). Niestety, okrelenie jednoznacznych kryteriw diagnostycznych tego typu prchnicy jest bardzo trudne.

8.1. Diagnostyka prchnicy wtrnej

Diagnostyka prchnicy wtrnej jest rwnie trudna jak prchnicy pierwotnej. Do pomocy potrzebne jest: dobre wiato, dobre oko" i dobry rtg skrzydowo-zgryzowy (ryc. 8.2). Potrzebna jest wnikliwa analiza zdjcia rentgeno wskiego, poniewa istnieje prawdopodobiestwo pomyek diagnostycznych. Za prchnic wtrn mog by mylnie uznane pcherze powietrza pod wypenieniem lub nie dajcy cienia podkad. Ponadto zb musi by wolny od osadw i osuszony. Ostry zgbnik powinien suy wycznie do usuwania z powierzchni stycznych pytki nazbnej, a nie do wykrywania prchnicy. Objawami prchnicy wtrnej s: plama prchnicowa wok wypenienia, szczelina brzena, przebarwienie tkanek zba wok wypenienia, przebarwienie brzegw wypenienia (brzowa obwdka wok wype nienia),

Ryc. 8.2. Rtg skrzydowozgryzowy zbw bocznych strony prawej szczki i uchwy. Na powierzchni stycznej dalszej zba 15 widoczna prchnica wtrna.

otwarty ubytek z odsonit zbin prchnicow, mikki i wilgotny cement korzeniowy. U pacjentw wykazujcych du skonno do prchnicy ju w kilka tygodni od zaoenia wypenienia mona zobserwowa zmiany demineralizacyjne w postaci zmtnienia szkliwa (plama prchnicowa). Szczeglny problem stwarza diagnostyka prchnicy wtrnej wok wype nie i pod wypenieniami amalgamatowymi. Stan wypenie, tak jak na rycinie 8.3, by dotychczas wskazaniem do ich wymiany na nowe. Ostatnie badania in vitro wykazay jednak brak korelacji pomidzy wystpowaniem prchnicy wtrnej a brakiem stycznoci brzenej (Kidd 1997). Natomiast

Ryc. 8.3. Stare wypenienia amalgamatowe. Widoczny brak szczelnoci brzenej.

badania in vivo zalenoci pomidzy szerokoci szpary brzenej (ang. ditch) a prchnic zbiny wykazay, e prchnica wystpowaa tylko tam, gdzie szpara bya na tyle szeroka (ponad 0,4 mm), aby pomieci czubek zgbnika periodontologicznego (ryc. 8.4). Wypywa std wniosek, e szpar brzen naley poszerzy i sprawdzi, czy istnieje w tym miejscu aktywna prchnica wtrna (zbina bdzie mikka). Jeli nie szpar mona wypeni amal gamatem lub pynnym materiaem zoonym, np. Tetric Flow. W przypadku istnienia prchnicy aktywnej naley wymieni cae wypenienie (Wilson i Burk 1998). Przebarwienia zbw powstajce wok wypenie amalgamatowych s rwnie bardzo trudne do interpretacji. S trzy rne przyczyny przebarwieni zbina prchnicowa, produkty korozji amalgamatu przebarwiajce zbin na ciemno, odbicia wiata od amalgamatu. Zdaniem Kiddi Beighton (1996) przebarwienie wok wypenienia z amal gamatu nie jest bezwgldnym wskazaniem do wymiany wypenienia, pod warunkiem e nie stwierdza si aktywnego ubytku prchnicowego, a szeroko szpary brzenej jest mniejsza ni 0,4 mm. W przypadku wypeniania ubytkw materiaami zoonymi rwnie po wstaje szczelina brzena, poniewa materiay te kurcz si w czasie poli meryzacji. Szczelina brzena pojawia si najczciej na powierzchniach stycznych w okolicy przydzisowej (ryc. 8.5). Dlaczego tak si dzieje? Gwnie dlatego, e brzeg przydzisowy ubytku posiada tylko cienk warstw szkliwa lub jest jej cakowicie pozbawiony. Powoduje to, e w czasie polimeryzacji nastpuje skurcz materiau zoonego i jego oderwanie si w kierunku silniejszego poczenia ze szkliwem. Zdaniem wielu badaczy powstaniu szczeliny brzenej i mikroprzeciekowi nie mog zapobiec ani systemy czce do zbiny, ani cementy szklano-jonomerowe (tzw. technika kanapkowa). Poprawi szczelno moe tylko warstwowa kondensacja mate riaw zoonych i stosowanie pynnych materiaw zoonych (patrz roz dzia 13. Wypenianie ubytkw). Przebarwienia wok wypenie z materiaw zoonych rwnie nie s bezwzgldnym wskazaniem do ich wymiany. Brzowa obwdka wok wypenienia moe, ale nie musi wiadczy o istniejcym mikroprzecieku i prchnicy wtrnej wewntrznej. W tym przypadku autorzy Kidd, Beighton (1996) oraz Mjr i Quist (1997) zalecaj zabiegi profilaktyczne. Oczywicie pacjent ma prawo zada wymiany wypenienia ze wzgldw estetycznych. Natomiast w sytuacji istnienia pod wypenieniem z materiau zoonego prchnicy aktywnej (rezultat mikroprzecieku) lub prchnicy pozostawionej wczeniej przez innego lekarza konieczna jest wymiana wypenienia.

Ryc. 8.4. Rnica midzy kocem zwykego zgbnika a zgbnika periodontologicznego (a). W miejscu gdzie stwierdzono szczelin o rednicy przekraczajcej 0,4 mm (b), po otwarciu ubytku wystpowaa prchnica wtrna aktywna (c) (wg Borczyka i Plucis kiego 2001).

Ryc. 8.5. Przydzisowa szczelina brzena na powierzchni stycznej dalszej zba 36. Brak punktu stycznego pomidzy zbami 36 i 37. Nawis wypenienia od strony stycznej bliszej zba 36.

Najpewniejszym kryterium rozpoznawania prchnicy wtrnej jest obecno otwartego ubytku z odsonit zbin prchnicow. Jest on zawsze wskaza niem do wymiany lub naprawy wypenienia. W przypadku prchnicy wtrnej w obrbie cementu korzeniowego (brzegi dodzisowe ubytku) o jej postaci aktywnej, ktra jest wskazaniem do interwencji, wiadczy mikki i wilgotny cement korzeniowy. W diagnostyce prchnicy wtrnej mona rwnie posuy si transiluminacj. Jest ona szczeglnie pomocna w zbach przednich. Mona rwnie wykorzysta ocen fluorescencji tkanek zba wzbudzonej przez promienio wanie laserowe. Metoda ta umoliwia, przez porwnywanie wynikw, monitorowanie rozwoju prchnicy w okrelonym przedziale czasu. Jest te pomocna w diagnozowaniu prchnicy w trudno dostpnych miejscach, np. na powierzchniach stycznych zbw bocznych. Jej wad jest moliwo uzys kania wynikw faszywie dodatnich pod wpywem przebarwienia brzegu wypenienia barwnikami pochodzcymi ze liny oraz wysoki koszt aparatury. Badania Kidd, Mjr (1997) i innych autorw wykazay, e najczstsz przyczyn wymiany wypenie, zarwno amalgamatowych, jak i kompozyto wych, jest prchnica wtrna. Wiadomo powszechnie, e powan wad amalgamatw (poza nieodpo wiedni barw) jest brak przylegania do tkanek zba. Natomiast ciekawy jest fakt, e chocia wieo skondensowany amalgamat wykazuje mikroprzeciek, to jednak z biegiem czasu jego szczelno poprawia si na skutek pojawienia si produktw korozji, ktre uszczelniaj szpar brzen midzy wypenieniem a zbem (Kidd 1997). Pomimo tego zjawiska prchnica wtrna znacznie

czciej wystpuje wok wypenie amalgamatowych anieli kompozyto wych (Kidd, Mjor 1997). Szczeglnie czsto obserwuje si prchnic wtrn na powierzchniach stycznych, czyli tam gdzie pytka nazbna jest bardzo trudna do usunicia (ryc. 4.2). Wielu autorw uwaa, e szczelno amal gamatw moe poprawi stosowanie systemw wicych, tj. Amalgambond Plus (patrz rozdzia 13. Wypenianie ubytkw).

8.2. Zapobieganie prchnicy wtrnej

Cementy szklano-jonomerowe zawieraj i uwalniaj fluor. Mog rwnie wchania i magazynowa fluor z jamy ustnej. Biorc pod uwag fakt, e fluor hamuje rozwj prchnicy, naleaoby si spodziewa, e wok wypenie szklano-jonomerowych nie bdzie powstawaa prchnica wtrna. Tymczasem Mjor (1996) wykaza, e 50% wypenie z cementw szklano-jonomerowych (wykonanych w Szwecji) jest wymienianych wanie z powodu prchnicy wtrnej. Zdaniem tego badacza cementy szklano-jonomerowe nie zapobiegaj prchnicy wtrnej. Ciekawe badania in vitro przeprowadzili badacze japoscy Nagamine i wsp. (1997) wywoujc sztuczn prchnic w zbach wypenionych klasycznymi cementami szklano-jonomerowymi, cementami modyfikowanymi ywic i materiaami zoonymi. Autorzy pracy stwierdzaj, e nie ma wystar czajcych dowodw na to, e uwalniany fluor redukuje prchnic wtrn. Jak si wydaje, powyszy problem wymaga dalszych wnikliwych bada, zarwno in vivo, jak i in vitro. W zapobieganiu prchnicy wtrnej due znaczenie ma dokadno lekarza w opracowywaniu i wypenianiu ubytku. Zapobiega to powstawaniu miejsc, w ktrych gromadzi si pytka nazbna. Dotyczy to w szczeglnoci tych okolic zba, w ktrych najczciej rozwija si prchnica wtrna, a wic brzegw dodzisowych ubytkw klasy II. Naley pamita o waciwym opracowaniu brzegw ubytku (np. zukonieniu szkliwa), prawidowym zaoe niu ksztatki i klina (udowodniono, e rodzaj paska metalowy czy poliestrowy nie wpywa na szczelno wypenie) oraz cisym stosowaniu si do zalece dotyczcych wytrawiania i zakadania systemw wicych. Nie bez znaczenia pozostaje take warstwowa odbudowa zba, dokadna konden sacja materiau i stosowanie pynnych kompozytw (udowodniono, e zapew niaj najlepsz szczelno na cianie dodzisowej ubytku). Ostatni faz wypeniania ubytku jest wykoczenie wypenienia. Bardzo wane oczywicie

na tym etapie jest wypolerowanie wypenienia. Chropowata powierzchnia bowiem uatwia gromadzenie si pytki nazbnej na wypenieniu, co sprzyja powstawaniu prchnicy wtrnej. Mikroprzeciekowi i prchnicy wtrnej powicono w cigu ostatnich 25 lat bardzo wiele prac naukowych. Byy to badania z uyciem: barwnikw, izotopw radioaktywnych, spronego powietrza, bakterii i mikroskopu skaningowego. Z bada tych mona wycign jeden wniosek, e wszystkie wypenienia s nieszczelne (w sensie mikroprzecieku) z tym jednak za strzeeniem, e jedne wicej, a drugie mniej. Wypywa std kolejny bardzo wany wniosek, e wypenienie jako takie nie zabezpiecza przed prchnic wtrn. Konieczne staje si wic poczenie leczenia z profilaktyk. Ta ostatnia cze zapobiegania nawrotowi choroby, jak jest prchnica, zaley gwnie od pacjenta i rol lekarza jest umotywowanie pacjenta do skrupulat nego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej.

8.3. Leczenie prchnicy wtrnej

Postpowanie w przypadku leczenia prchnicy wtrnej moe by dwojakie: naprawa wypenienia lub wymiana. Decyzja o naprawie lub wymianie wypenienia powinna by podjta indywidualnie w odniesieniu do kadego zba i oparta na takich czynnikach, jak: zasig i lokalizacja ogniska prchnicy, klasa i stan istniejcego wype nienia oraz wielko tej czci wypenienia, ktra zostaa podminowana" prchnic. Udowodniono, i podjcie bdnej decyzji o naprawie wypenienia w przypadkach, kiedy bardziej wskazana jest jego wymiana, doprowadza do wikszej utraty tkanek zba ni przy wymianie wypenienia na pocztku leczenia. Naley pamita, i wartoci si adhezji czcych star i now cz wypenienia nie osigaj nigdy wartoci si kohezji jednolitego wypenienia. Dlatego te nie poleca si wykonywania napraw w miejscach, gdzie dwucz ciowe wypenienie naraone jest na pknicie. Dotyczy to np. wypenie klasy II z wczeniem bruzdy na powierzchni zgryzowej. Wskie poczenie (tzw. cie) pomidzy czci wypenienia znajdujc si na powierzchni stycznej a jaskczym ogonem" na powierzchni zgryzowej jest miejscem naraonym na pknicie podczas dziaania si ucia. Nie zostaa take rozstrzygnita kwestia, czy w naprawie wypenienia lepiej jest zastosowa ten sam, czy inny rodzaj materiau. Cz autorw uwaa, e

najlepsze poczenie uzyska si ponownie stosujc ten sam materia. Wynika to z faktu, e stosuje si materia o takim samym skadzie chemicznym. Naley pamita, e do roku od zaoenia wypenienia wypenienie kompozytowe ulega przebarwieniu i konieczne moe si okaza dobranie ciemniejszego (ni pierwotnie dobrany) koloru wypenienia. W pimiennictwie przewaa pogld, e materiaami z wyboru przy wykony waniu napraw s kompozyty hybrydowe. Wynika to z ich dobrych waciwoci mechanicznych. Dostp do ogniska prchnicy wtrnej powinien by wykonany od strony wypenienia, a nie wzdu granicy wypenienia z tkankami zba. Przy wykonywaniu napraw poleca si popraw retencji doklejonej" czci wypenienia. Odbywa si to oczywicie jedynie kosztem istniejcego wype nienia, a nie zdrowych tkanek zba. Wynika to z faktu, i poczenie dwch czci wypenienia ma miejsce tylko na drodze fizycznej (makro- i mikroretencja) i nie jest ju moliwe wytworzenie nowych wiza chemicznych. Schropowacenie odsonitej powierzchni starego wypenienia prowadzi do uzyskania retencji nowego fragmentu. Dotyczy to zarwno naprawy wypenie amalgamatowych, jak i kompozytowych. Poleca si stosowa, w przypadku wypenie amalgamatowych, kamienie diamentowe o grubej ziarnistoci. Su one do wytworzenia zagbie, w ktre wniknie nowy materia. W naprawach kompozytowych naley stosowa kamienie o redniej ziarnisto ci, ktre nie doprowadzaj do utraty zbyt duego fragmentu kompozytu (schropowacenie diamentem uzupeni piaskowanie i techniki adhezyjne). W naprawach wypenie klasy IV poleca si wykonanie szerokiego (2-3 mm szerokoci i 0,2-0,3 mm gbokoci) stopnia na powierzchni przedsionkowej. W tym celu stosuje si wierta typu chamfer lub pomyki diamentowe (ryc. 8.5). Poprawia si dziki temu nie tylko trwao odbudowy, ale take efekt estetyczny. W niektrych sytuacjach przeprowadza si, oprcz naprawy brzegw wypenienia, odwieenie powierzchni (ang. resurfacing) (ryc. 8.6). Polega ono na usuniciu powierzchownej czci naprawianego wypenienia. Od wieenie powierzchni daje lepszy efekt estetyczny oraz w przypadku startych powierzchni wprowadzenie materiau bardziej odpornego na siy ucia. Odpowiedni powierzchni pod uzyskanie satysfakcjonujcego poczenia pomidzy star a now czci wypenienia zapewnia take zastosowanie techniki strumieniowo-ciernej. W tej technice stosuje si czsteczki tlenku glinu o rednicy 50 jam przez 2 sekundy. Wytrawianie 32-38% kwasem ortofosforowym w naprawie wypenie kompozytowych przeprowadza si rutynowo. Cz autorw poleca stosowa 6-10% kwas fluorowodorowy, przewaa jednak pogld, e nie jest to konieczne, a moe doprowadzi do

Ryc. 8.6. Wykonanie stopnia na powierzchni przedsionkowej w naprawie wypenienia klasy IV (a) znacznie poprawia efekt estetyczny (b).

zniszczenia struktury kompozytu. Nie naley wytrawia starych cementw szklano-jonomerowych kwasem poliakrylowym (kwas poliakrylowy jest wykorzystywany w kondycjonowaniu zbiny przed wypenieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym), doprowadza on bowiem do niszczenia czsteczek szka. W naprawach wypenie z kompozytw hybrydowych si wizania pomidzy star a now czci wypenienia mona zwikszy pokrywajc naprawiane wypenienie silanem. W naprawach wypenie z mikrowypeniaczem polecane jest zaoenie np. Special Bond II. System wicy nakada si rwnoczenie na naprawiane wypenienie i tkanki zba. W systemach wieloskadnikowych nie ma potrzeby nakadania na wypenienie primera, wystarczy sama ywica czca. W naprawach wypenie amalgamatowych szczeglnie polecany jest Amalgambond i Amalgambond Plus. Wypenienie ubytku przeprowadza si zgodnie z obowizujcymi zasadami. W przypadku powstania niedomiarw, niedokadnoci lub nierwnoci na brzegach wypenienia mona je na tym etapie uzupeni stosujc kompozyty o pynnej konsystencji, np. Tetric Flow. Usuwanie wypenienia powinno by przeprowadzane od rodka wypenienia w stron jego granicy z tkankami zba. Niewskazane jest natomiast nawier canie wzdu linii kontaktu wypenienia ze szkliwem i zbin. ciany ubytku

Ryc. 8.7. Starte wypenienie z prchnic wtrn (a) po odwieeniu powierzchni (b) i odbudowie (c) (wg Borczyka i Pluciskiego 2001).

naley opracowa na kocu, usuwajc jedynie prchnic wtrn aktywn. Przyjmujc proponowan kolejno postpowania oszczdza si tkanki zba oraz doprowadza do uzyskania lepszej widocznoci granicy tkanek zba z wypenieniem. W przypadku wypenie amalgamatowych niektrzy autorzy polecaj usuwa wypenienie narzdziami rcznymi po uprzednim rozdzieleniu na fragmenty za pomoc wierta. W ten sposb unika si opracowywania granicy wypenienia (poza fragmentem z prchnic wtrn aktywn), co jest szczegl nie korzystne w zwizku z nasyceniem tkanek zba produktami korozji amalgamatu, ktre wykazuj waciwoci kariostatyczne.

Pimiennictwo
1. Borczyk D: Secondary caries: new approach to its management. A literatur review with case reports. University of Miskolc, Innovation and Technology Transfer Centr, 2001; 1-7. 2. Borczyk D, Pitowska D: Morfologia i etiopatogeneza prchnicy wtrnej. Czas Stomat 2000; 7,1,12-8. 3. BorczykD, Pitowska D: Diagnostyka prchnicy wtrnej. Stomat Wspcz 2000; 7,2, 8-12. 4. Collins CY, Bryant RW, Hodge KL: A clinical evaluation of posterior composite resin restorations: 8-year findings. J Dent 1998; 26(4), 311-7. 5. Dionysopoulos P, Kotsansos N, Papadogiannis Y, Konstaninidis A: Artificial secondary caries around two new F-containing restoratives. Oper Dent 1998; 32(2), 81-6. 6. Kidd EAM, Toffenetti F, Mjor JA: Secondary caries. Int Dent J 1992; 42, 127-38. 7. Kidd EAM, Beighton D: Prediction of secondary caries around tooth-colored restorations: a clinical and microbiological study. J Dent Res 1996; 75(12), 1942-6. 9. Kidd EAM, Joyston-Bechal S, Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. Caries Res 1993; 27,402-8. 10. Mjor JA: The location of clinically diagnosed secondary caries. Quintessence Int 1998; 29(5), 313-7. 11. Mjor JA: The reasons for replacment of the age of failed restorations in genera dental practice. Acta Odont Scand 1997; 55(1), 58-63. 12. Mjor JA: Glass-ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary report. Quintessence Int 1996; 27, 171-4. 13. MjorlA, Toffenetti F: Secondary caries: A literatur review with case reports. Quintessence Int 2000; 31, 3, 165-79. 14. Mjor JA, Quist V: Marginal failures of amalgam and composite restorations. J Dent 1997; 25(1), 25-30. 15. Nagamine M, Itota, Torii Y, Irie M, Staninec M, lnoue K: Effect of resin-modified glass-ionomer cements on secondary caries. Am J Dent 1997; 10(4), 173-8. 16. Pereira PN, Inkoshi S, Tagami J: In vitro secondary caries inhibition around fluoride releasing materials. J Dent 1998; 26(5-6), 505-10. 17. Pitowska D, Borczyk D: Zapobieganie prchnicy wtrnej. Stomat Wspcz 2000; 7,4,18-21. 18. Pimenta LA, Fontana UF, Cury JA, Serra MC, Elderton RJ: Inhibition of demineralisation in vitro around amalgam restorations. Quintessence Int 1998; 29, 6, 363-7. 19. Thylstrup A: How should we manage initial and secondary caries? Quintessence Int 1998; 29,9,594-8. 20. Wilson NHF, Burk FJT: When should we restore lesions of secondary caries and with what materials. Quintessence Int 1998; 29, 9, 598-600.

Magorzata Paul-Stalmaszczyk

9. ROLA LINY W PROCESIE PRCHNICOWYM

lina jest wydzielin kilku duych i wielu maych gruczow linowych. Due gruczoy to parzyste linianki przyuszne, podjzykowe i poduchwowe. Drobne za umiejscowione s w bonie luzowej policzkw, warg, podniebienia, jzyka i garda. 90% liny jest wytworem duych gruczow linowych, reszta pochodzi z tysicy drobnych gruczow, odpowiedzialnych take za utrzymanie staej wilgotnoci w jamie ustnej i gardle w okresach midzy posikami i noc. lina znajdujca si w jamie ustnej jest lin mieszan, zawierajc poza waciw wydzielin gruczow take pyn dzisowy, resztki pokarmowe, zuszczone komrki nabonka, bakterie i ich metabolity. U zdrowej osoby liczba bakterii waha si od 108 do 109 w jednym mililitrze liny. lina pochodzca ze linianek przyusznych i jzykowych jest bardziej pynna, wodnista, lekka i przejrzysta, gdy produkuj j komrki surowicze. Tre wydzieliny pochodzcej ze linianek podniebiennych i nasady jzyka jest gsta, luzowa i lepka. Natomiast pozostae linianki, tj. poduchwowe, podjzykowe, wargowe i policzkowe, wydzielaj lin surowiczo-luzow, poniewa s zbudowane z obu rodzajw komrek wydzielniczych. Mieszanie liny w jamie ustnej odbywa si w czasie ucia, poruszania jzykiem, ruchw mimicznych i ruchw warg. Stymulacja wydzielania liny odbywa si na drodze nerwowej, za porednic twem licznych zakocze nerwowych ukadu wspczulnego i przywspczulnego znajdujcych si na powierzchni komrek linowych. Ilo wydzielanej liny zaley od stopnia stymulacji. Intensywne pobudzenie chemiczno-mechaniczne podczas przyjmowania pokarmw powoduje wydzielanie z trzech par duych gruczow okoo 1,5 do 2,3 ml/min. Prawidowe wydzielanie w czasie midzy posikami (tzw. lina spoczynkowa) okrela si u osb dorosych na 0,3 do 0,5 ml/min. Podczas omiogodzinnego snu wydzielanie liny jest najmniejsze i wynosi nawet do 0,05 ml/min. Dziennie dorosy czowiek wytwarza od 1 do 1,5 1 liny. lina stymulowana w 50% skada si z wydzieliny przyusznic i dlatego jest bardziej pynna. lina spoczynkowa w 65% pochodzi ze linianek poduch-

wowych i podjzykowych oraz maych gruczow i dlatego jest bardziej gsta. Przepyw liny w jamie ustnej jest rny w rnych miejscach, zarwno pod wzgldem iloci, jak i skadu. Istniej drogi gwne" przepywu liny, gdzie zaznacza si szybki i obfity przepyw, oraz boczne cieki", gdzie liny jest mniej i przepywa ona wolniej. Wie si to gwnie z obecnoci uj przewodw wyprowadzajcych linianek. Wydzielina linianek poduchwowych i podjzykowych dominuje na dnie jamy ustnej i powierzchniach jzykowych zbw uchwy. Wydzielina przyusznic i maych gruczow linowych policzkw obmywa przedsionek jamy ustnej, zwaszcza w jego tylnej czci. Przykadem bocznej cieki" przepywu liny s powierzchnie wargowe siekaczy szczki, gdzie przepyw jest mniejszy i wolniejszy. Innym czynnikiem wpywajcym na przepyw liny jest napicie mini. Zmniejszenie, wraz z wiekiem, napicia mini twarzy, a zwaszcza poli czkw, sprzyja spywaniu i gromadzeniu liny poniej szyjek zbw dolnych, co w poczeniu z obnieniem brzegu dzisa powoduje zwikszone naraenie tych miejsc na demineralizacj. Budowa anatomiczna zbw oraz ich ustawienie w uku zbowym i wzgl dem siebie take wpywaj na cyrkulacj liny. Z powierzchni gadkich lina atwiej spywa, usuwajc zanieczyszczenia, ni z zagbie, bruzd, rowkw oraz przestrzeni stycznych. W zwizku z powyszym pytka nazbna tworzy si i jest bardziej prchnicotwrcza tam, gdzie szybko przepywu oraz ilo liny jest mniejsza. W skad liny waciwej, poza wod (99%), wchodz skadniki organiczne i nieorganiczne, ktre warunkuj jej waciwoci. Nie mona poda staych wartoci poszczeglnych skadnikw liny, gdy zale one od wielu czyn nikw, m.in. wieku pacjenta, stanu zdrowia, przyjmowanych lekw, pory dnia, roku i rodzaju pobudzenia (mechaniczne, chemiczne, psychoneurologiczne).

9.1. Skadniki organiczne liny

Do skadnikw organicznych liny zaliczamy: biaka immunoglobuliny, albuminy, glikoproteiny, enzymy, niebiakowe substancje azotowe mocznik, kwas moczowy, amino kwasy, kreatynin, bezazotowe substancje organiczne wglowodany, lipidy wolne kwasy tuszczowe, cholesterol, lecytyn i fosfolipidy, hormony steroidy.

9.1.1. Biaka
Immunoglobuliny
Najwiksze znaczenie przypisuje si immunoglobulinom klasy A, M i G. W linie najwysze stenie osiga IgA okrelana jako immunoglobulina A wydzielnicza (ang. secretive IgA). Jest produkowana w komrkach plazmatycznych nabonka wydzielniczego linianek i zdrowego nabonka bony luzowej jamy ustnej. IgA wydzielnicza wpywa na fagocytoz paciorkowcw przez leukocyty. IgM wydzielana jest czciowo przez linian k przyuszn, czciowo za pochodzi z pynu tkankowego. Natomiast IgG dociera do liny z kieszonki dzisowej i z przestrzeni midzykomrkowych przez bon luzow objt stanem zapalnym. IgA i IgG maj zdolno aglutynacji paciorkowcw Streptococcus mutans, uatwiajc tym samym ich usuwanie z jamy ustnej wraz z poykan lin. Wszystkie immunoglobuliny liny wi determinanty antygenowe bakterii jamy ustnej, zwaszcza te odpowiedzialne za ich adhezj do tkanek. Wpywaj zatem na ograniczenie przylegania bakterii do nabonka policzkw i szkliwa zbw.

Glikoproteiny
Glikoproteiny (mucyny) s to biaka poczone z czsteczkami wglowoda nw. Maj duy wpyw na konsystencj liny. Im wicej glikoprotein w objtoci liny, tym bardziej jest ona gsta i lepka. Z glikoprotein na powierzchni zba wytrca si tzw. bonka nabyta, stanowica pierwsz warstw pytki nazbnej. Z drugiej strony obecno glikoprotein w linie umoliwa uformowanie i poknicie ksa pokarmowego oraz chroni tkanki mikkie jamy ustnej przed mechanicznymi podranieniami, np. w czasie ucia. Glikoproteiny o duej masie czsteczkowej (aglutyniny) mog wybirczo aglutynowa paciorkowce prchnicotwrcze, tworzc atwiejsze do prze knicia agregacje.

Inne biaka
Odkryte ostatnio w linie peptydy o duej zawartoci histydyny wykazay w warunkach laboratoryjnych zdolnoci bakteriostatyczne i bakteriobjcze

w stosunku do Streptococcus mutans i Candida albicans. lina zawiera take prolin i tyrozyn, ktre tworzc kompleksy z jonami wapnia i fosforu zapobiegaj precypitacji skadnikw mineralnych w zagbieniach i wok szyjek zbw.

Enzymy
Lizozym to najbardziej znany enzym liny, pochodzcy z duych gruczow linowych, pynu dzisowego oraz strawionych leukocytw. Jest najsilniej dziaajcym enzymem, uszkadzajcym bon komrkow paciorkowca Strep tococcus mutans i ziarniaka Neisseria. Efektem tego dziaania jest liza komrek bakteryjnych. Laktoferryna to glikoproteina zaliczana do enzymw, majca zdolno chelatacji (sekwestracji) jonw elazawych. Dziaa bakteriostatycznie na bakterie, ktre wykorzystuj elazo w cyklu metabolicznym. Take wolna od elaza laktoferryna, tzw. apolaktoferryna moe by w rodowisku tlenowym bakteriobjcza dla Streptococcus mutans. Peroksydaza linowa (sialoperoksydaza) jest enzymem aktywnym w ro dowisku bogatym w tlen (w jamie ustnej konieczna jest obecno H 2 0 2 ). Wskutek jej dziaania dochodzi do powstania toksycznego podcyjanitu lub kwasu podcyjanowego, ktry blokuje metabolizm (gwnie glikoliz) bakterii, zwaszcza paeczek Lactobacillus acidophilus. Amylaza rozpoczyna proces trawienny w jamie ustnej poprzez rozkad skrobi na cukry maltotrioz, maltoz i glukoz, co tumaczy pewn kariogenno skrobi.

9.1.2. Niebiakowe substancje azotowe (mocznik i amoniak)

Mocznik moe by produktem metabolizmu gruczow linowych lub po chodzi z surowicy. Ma istotne znaczenie w dziaaniu ukadu buforowego w linie, gdy z jego rozkadu pochodzi amoniak, ktry wie nadmiar jonw wodorowych. Amoniak moe take pochodzi z dezaminacji aminokwasw.

9.1.3. Wglowodany
Wystpuj w linie w ilociach ladowych. Wikszo wglowodanw linowych wie si z biakami tworzc glikoproteiny. Czasem wiksze stenia stwierdza si u cukrzykw (wglowodany pochodzce z krwi).

9.1.4. Lipidy
Wystpuj w maym steniu w wydzielinie gruczow linowych, ale mog te pochodzi z bon komrkowych linianek. Ich rola nie jest dostatecznie poznana.

9.1.5. Hormony (steroidy, hormony pciowe)

Ich obecno i stenie w linie zale od stenia we krwi.

9.2. Skadniki nieorganiczne liny

Zawarto skadnikw nieorganicznych w linie nie jest staa. Pochodz one gwnie z krwi (z wyjtkiem wodorowglanu) i wystpuj w postaci jonowej. Kationy: sodowy (Na+), potasowy (K+), wapniowy (Ca+2), magnezowy (Mg+2). Aniony: chlorkowy (Cl"), fluorkowy (F"), jodowy (J"), wodorowglanowy (HCO3-), fosforanowe (P0 4 ' 3 , HP(V 2 , H 2 P0 4 "). Kationy Na+ ilo jonw sodowych jest niska w linie spoczynkowej i wzrasta w linie stymulowanej. Wraz z jonami K+ bior udzia w transporcie zwizkw aktywnych przez bony komrkowe. Obecno jonw sodu w hydroksyapatytach wpywa na zwikszenie rozpuszczalnoci szkliwa w kwasach. Jest osmoregulatorem.

 K+ ilo w linie stymulowanej jest stal. Wraz z jonami Na+ bior udzia w transporcie zwizkw aktywnych przez bony komrkowe. Ca+2 ilo w linie stymulowanej nie zmienia si. Wystpuje w linie w tej samej postaci, co w apatycie. Stanowi budulec tkanek twardych, bierze udzia w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji pocztkowych uszkodze. Jest aktywatorem niektrych enzymw liny. Mg+2 bierze udzia w tworzeniu struktury zbw, jest aktywatorem niektrych enzymw. Zawarto magnezu w hydroksyapatycie zwiksza rozpuszczalno szkliwa w kwasach. Aniony Cl" jest osmoregulatorem. Aktywuje enzym a-amylaz. F~ wpywa na struktur i procesy remineralizacyjne szkliwa, dziaa przeciwbakteryjnie. J" odgrywa rol w mechanizmach obronnych, gwnie przez obecno w systemie peroksydazy. HC0 3 " ilo wzrasta w linie pobudzonej, tworzy najwaniejszy w linie system buforowy wodorowglan/kwas wglowy. P0 4 " 3 , HP04~"2, H 2 P0 4 fosforany stanowi wany skadnik mineralny liny, wystpuj w tej samej postaci w szkliwie (gwnie P0 4 " 3 ), dziki czemu bior udzia w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji poczt kowych uszkodze. Tworz ukad buforowy fosforan/kwas fosforowy. Du rol przypisuje si fosforanom w tworzeniu kamienia nazbnego.

9.3. Funkcje liny

lina spenia nastpujce funkcje: ochronn, obronn, buforow, odywcz, trawienn, wydalnicz. Funkcj ochronn lina spenia gwnie dziki pynnej konsystencji i zawartoci glikoprotein. Wydzielina luzowa, zwaszcza drobnych gruczow rozsianych w caej bonie luzowej jamy ustnej i na jzyku, pokrywa cienk, galaretowat warstw wszystkie struktury, zarwno mikkie (bona luzowa,

dzisa), jak i twarde (zby), chronic je przed wysuszeniem oraz zranieniem w czasie ucia. Ponadto lina zwila pokarm i umoliwia ucie, a zawarto luzowa uatwia uformowanie i przeknicie ksa pokarmowego. Dziki linie moliwe jest take mechaniczne oczyszczanie jamy ustnej z resztek pokar mowych, zuszczonego nabonka i bakterii poprzez ich poykanie. Funkcja obronna polega gwnie na ograniczeniu kolonizacji bakterii na powierzchni bony luzowej i zbach. Funkcja ta zwizana jest z antybakteryjn dziaalnoci enzymw: lizozymu, laktoferryny i sialoperoksydazy, oraz zdolnoci niektrych glikoprotein, zwanych aglutyninami, do tworzenia agregacji bakterii, co umoliwia ich poykanie i ogranicza infekcje. Niebagate ln rol w spenianiu funkcji obronnej odgrywaj zawarte w linie immunoglobuliny, ktre ograniczaj przyczepianie si bakterii do bony luzowej jamy ustnej, indukuj aglutynacj oraz hamuj dziaanie enzymw odgrywajcych istotn rol w metabolizmie bakterii. Specyficzne mechanizmy obronne wi si z obecnoci w linie przeciwcia oraz leukocytw. Funkcj buforow speniaj w linie dwa ukady, ktre utrzymuj rwno wag kwasowo-zasadow poprzez neutralizacj kwasw organicznych zawar tych w pokarmach oraz produkowanych przez bakterie prchnicotwrcze. Ukadem o podstawowej roli jest system buforowy kwas wglo wy/wodorowglan, ktry dziaa wedug wzoru: C0 2 +H 2 0 <> H 2 C0 3 <> HCO3- + H+ W rodowisku kwanym wodorowglan (HC03~) wie jony H+. Dopki wystpujw linie jony wodorowglanowe, pH nie ulega zmianie. Rwnowaga tego ukadu jest zachowana dziki przesuniciu na lew stron wzoru, co prowadzi do uwolnienia C0 2 w postaci gazu. Przejcie od formy rozpuszczal nej (HCO3") do gazowej (C02) jest istot tego systemu. Jony fosoranowe tworz drugi ukad buforowy kwas fosforowy/fosforan, dziaajcy wedug reakcji: H 2 P0 4 - <> HP0 4 " 2 + H+ Nadmiar jonw wodorowych moe by wizany przez amoniak pochodzcy z rozkadu mocznika lub z dezaminacji aminokwasw. Funkcja odywcza" dotyczy gwnie skadnikw mineralnych liny, zwaszcza wapnia, fosforanw i fluoru, ktre bior udzia w dojrzewaniu szkliwa, hamowaniu demineralizacji oraz umoliwiaj remineralizacj poczt kowych uszkodze. Stwierdzenie faktu, e jony wapnia oraz fosforany wystpuj w linie w tej samej postaci co w apatycie, usprawiedliwia okrelenie, e lina jest tym dla zbw, czym krew dla tkanek" (Moss 1994). Utrzymanie rwnowagi mineralnej pomidzy hydroksyapatytem a lin ma

istotne znaczenie dla kondycji szkliwa. Przy pH 5,5 lina stanowi roztwr nasycony jonw wapniowych i fosforanowych, dziki czemu jony te wdru j do hydroksyapatytw. Przy spadku pH lina staje si roztworem nienasyco nym tych jonw, co wywouje ich wdrwk w kierunku przeciwnym, z hydroksyapatytw do liny. Efektem jest demineralizacja szkliwa. Szkliwo tak dugo pozostaje w stanie niezmienionym, jak dugo te dwa procesy s w rwnowadze. Podczas zjawiska posteruptywnego dojrzewania szkliwa dochodzi ponadto do uwalniania z hydroksyapatytw jonw zwikszajcych jego rozpuszczalno w kwasach s to pierwotne zanieczyszczenia szkliwa, takie jak magnez, sd i wglany. Wizanie jonw wapnia, fosforu oraz fluoru powoduje tworzenie fluoroapatytw odpornych na kwasy w miejsce pierwo tnych hydroksyapatytw. Na podobnej zasadzie odbywa si proces remineralizacji powierzchownych uszkodze szkliwa (prchnica pocztkowa). Spadek stenia jonw wapnia i fosforu w warstwie zdemineralizowanej uruchamia procesy powodujce przepyw jonw od nasyconej liny do miejsca uszkodze nia. Warunkiem prawidowego przebiegu tego procesu jest pH liny nie nisze ni 5,5. Jeeli pH jest nisze, dochodzi do utraty znacznej iloci skadnikw mineralnych, co powoduje wypadanie z pryzmatw szkliwa czsteczek hydroksyapatytw i w konsekwencji powstanie ubytku. Towarzyszca temu zjawisku inwazja bakteryjna sprawia, e proces destrukcji szkliwa staje si nieodwracalny. Funkcj trawienn spenia obecna w linie amylaza. Enzym produkowany jest w liniankach przyusznych i rozkada w jamie ustnej nierozpuszczalne wielocukry. Funkcja wydalnicza polega na usuwaniu przez lin substancji organicz nych, takich jak mocznik, kwas moczowy, substancji nieorganicznych, jonw metali cikich (rt, ow, bizmut) oraz niektrych substancji egzogennych (np. lekw, alkoholu).

9.4. Testy linowe

Ilo wydzielanej liny, jej zdolnoci buforowe oraz zawarto bakterii prchnicotwrczych to wskaniki pomocne w okrelaniu stopnia ryzyka prchnicy. Badanie tych parametrw, okrelanych jako testy linowe", pozwala na uzyskanie penego obrazu stanu jamy ustnej, a co za tym idzie, uatwia diagnozowanie i umoliwia podjcie waciwych dziaa profilaktyczno-leczniczych.

Do testw linowych zaliczamy: badanie iloci wydzielanej liny spoczynkowej i stymulowanej, badanie pojemnoci buforowej za pomoc testu Dentobuff, badanie zawartoci drobnoustrojw w linie za pomoc testw Dentocult. Dentocult LB pozwala okreli w linie ilo drobnoustrojw Lactobacillus acidophilus. Dentocult SM pozwala okreli w linie ilo drobnoustrojw Streptococcus mutans.

9.5. Zaburzenia w wydzielaniu liny

Wrd zaburze wydzielania liny najwiksze znaczenie maj te, ktre wpywaj na zmniejszenie wydzielania, powodujc sucho jamy ustnej, czyli kserostomi. Gwnymi przyczynami kserostomii s: wiek dotyczy gwnie kobiet w wieku 50-70 lat, w okresie menopauzy lub po menopauzie, leki przeciwdepresyjne, antycholinoergiczne, antyarytmiczne, hor monalne i inne, narkotyki morfina i inne, promieniowanie rtg nawietlania z powodu nowotworw tworzoczaszki i szyi, choroby gruczow linowych guzy, kamica, choroby miszu (zesp Sjgrena), utrata wody z ustroju odwodnienie na skutek biegunek, torsji, gorczki krwotokw, stresy psychiczne sialopoenia. Gwnym efektem zmniejszonego wydzielania liny jest wzrost podatnoci bony luzowej jamy ustnej na urazy i infekcje. Zmniejszonemu wydzielaniu liny towarzysz objawy zanikowe bony luzowej jamy ustnej. Gwnym objawem jest reakcja blowa na dranice pokarmy (owoce, alkohol, gorce ujpoje, tyto). Wraliwo smakowa jest ograniczona, a ucie i przeykanie utrudnione, zwaszcza jeli pokarm jest suchy. Pojawia si nadwraliwo zbw na zmian temperatur. Jeli stan ten trwa duej, dochodzi do wzrostu zaawansowania procesw prchnicowych. Wielu pacjentw noszcych prote zy moe mie problemy, gdy brak liny powoduje utrat przyczepnoci pyty protezy do dzise i podniebienia. Brak dziaania antybakteryjnego liny wpywa na zwikszenie odkadania pytki nazbnej, co powoduje zapalenia

dzise. Czsto dochodzi do zakae grzybami z gatunku Candida albicans. Konsekwencj utrzymujcej si suchoci w zwizku z utrat ochronnej roli liny jest rozwj prchnicy, ktra ma charakter ostry i atakuje wiele zbw i powierzchni jednoczenie, przez co jest trudna do zahamowania i leczenia. Brak liny wpywa te na ograniczenie moliwoci remineralizacji poczt kowych uszkodze, std ostry i wielokierunkowy charakter tego procesu.

Pimiennictwo
1. Jaczuk Z, Szymaniak E: Prchnica zbw, Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. 2. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries, Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. 3. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994. 4. Mitchell L i Mitchell DA: Oksfordzki podrcznik stomatologii klinicznej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1995. 5. Moss S: Rola liny w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej, Stom Wsplcz 1994, 2, 154-8. 6. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1996. 7. Wincewicz-Pietrzykowska A, Farbiszewski R: lina rola biologiczna, skad i mechanizm wydzielania. Cz.I. Czas Stom 1984 (37) 6, 411-5. Cz.II. Czas Stom 1984 (37) 8, 581-7.

Magorzata Paul-Stalmaszczyk

10. PROFILAKTYKA PRCHNICY

Najskuteczniejszym sposobem zwalczania choroby jest jej zapobieganie, czyli profilaktyka. Profilaktyka obejmuje wszelk dziaalno zmierzajc do unikania zjawisk niekorzystnych dla czowieka. Uszkodzenie i utrata uzbienia z powodu prchnicy powoduj zaburzenia oglnoustrojowe, szczeglnie w funkcjonowaniu ukadu pokarmowego, jak rwnie naraaj pacjenta na stresy zwizane z blem, pogorszeniem wygldu i mowy. Nie mona rwnie zapomina o ekonomicznej stronie zagadnienia niebagatelnych nakadach finansowych, ktrych wymaga leczenie stomato logiczne. Obecnie zapobiega si prchnicy poprzez: utrzymanie waciwej higieny jamy ustnej, przestrzeganie odpowiedniej diety, wykorzystywanie kariostatycznego dziaania zwizkw fluoru, zabezpieczenie powierzchni zbw warstwami izolacyjnymi (lakowanie, poszerzone lakowanie i technika PRR).

10.1. Higiena jamy ustnej

Gwnym celem zabiegw higienicznych w jamie ustnej jest usunicie pytki nazbnej, gwnego czynnika w etiopatogenezie prchnicy. Zabiegi higienicz ne w jamie ustnej obejmuj szczotkowanie zbw i zabiegi dodatkowe. Szczotkowanie powinno odbywa si po kadym posiku, odpowiedni dla kadego pacjenta metod, za pomoc waciwej szczoteczki i pasty. Zabiegi dodatkowe maj na celu usunicie pytki nazbnej i resztek pokarmowych z miejsc trudno dostpnych szczotkowaniu i obejmuj: oczyszczanie przestrzeni midzyzbowych i powierzchni stycznych zbw za pomoc nici, tam, wykaaczek i specjalnych szczoteczek midzyzbowych,

 czyszczenie aparatw ortodontycznych i staych uzupenie protetycznych, irygacje wodne oczyszczajce zby i masujce dzisa, stosowanie pukanek zawierajcych rodki hamujce powstawanie pytki nazbnej (np. chlorheksydyna, triclosan, sangwinaryna), stosowanie gumy do ucia bez cukru jako pomocniczego rodka higieni cznego.

10.1.1. Szczotkowanie zbw

Celem szczotkowania zbw jest usunicie resztek pokarmowych, pytki nazbnej i innych osadw, a take masa dzise. Zalecane obecnie metody szczotkowania zbw charakteryzuj si tym, e uwzgldniajc anatomi i fizjologi narzdu ucia pozwalaj na skuteczne oczyszczenie powierzchni zbw z osadw, przede wszystkim z chorobotwrczej pytki nazbnej i resztek pokarmowych. Trzeba jednak pamita, e efekt szczotkowania zaley gwnie od dokadnoci i precyzji, z jak pacjent bdzie ten zabieg wykonywa, oraz od jakoci uywanej do tego celu szczoteczki, a w mniejszym stopniu od zastosowanej pasty. Istnieje kilka podstawowych zasad szczotkowania zbw, niezalenych od stosowanej metody: zby naley szczotkowa okoo 3 minut, przynajmniej dwa razy dziennie, po posikach rannym i wieczornym, rczk szczoteczki naley uchwyci ca doni tak, aby kciuk przy trzymywa rczk i by wysunity w kierunku wosia (ryc. 10.1),

Ryc. 10.1. Prawidowy uchwyt szczoteczki.

 uchwyt powinien by do mocny, ale nie na tyle, by wywoywa uczucie zmczenia doni i nadgarstka, szczotkowanie powierzchni zgryzowych powinno by jednakowe we wszystkich metodach i polega na szorowaniu tych powierzchni wosiem szczoteczki pooonym prostopadle do powierzchni zgryzowych, wspczesne techniki szczotkowania zalecaj czyszczenie jednorazowo jednego uku zbowego, co pozwala na wiksz koncentracj i dokad niejsze ruchy o mniejszej rozlegoci, koncentracj uatwia liczenie; w metodach okrnych zaleca si liczenie w poszczeglnych partiach uzbienia do piciu, a w wibracyjnych do dziesiciu, naley przyj odpowiedni i zawsze t sam kolejno szczotkowania poszczeglnych partii uzbienia. W przeciwnym razie atwo pomin pojedyncze zby lub grupy zbw, ktre pozostaj niedoczyszczone. Istniej rne sposoby nauczenia si odpowiedniej kolejnoci czyszczenia w zalenoci od wskaza: wikszo pacjentw powinna rozpoczyna szczotkowanie od tego obszaru, ktrego czyszczenie jest najatwiejsze (np. u osb praworcz nych lewy grny uk), wtedy nabiera odpowiedniego rytmu i rozlunia minie, osoby z nasilon prchnic powinny rozpoczyna szczotkowanie od miejsc szczeglnie zaatakowanych przez prchnic i pokrytych w naj wikszym stopniu pytk nazbn; na pocztku szczotkowania wosie szczotki jest twardsze i bardziej spryste, co zwiksza efektywno zabiegu. W miar czyszczenia wosie szczotki miknie, pacjentom z nasilon prchnic powierzchni zgryzowych zaleca si rozpoczcie czyszczenia od tych powierzchni; twardsza szczotka lepiej oczyszcza bruzdy i zagbienia anatomiczne. Ta kolejno szczotkowania jest zalecana rwnie w przypadkach stanw zapalnych dzise, gdy w momencie czyszczenia okolic przydzisowych wosie szczotki jest ju bardziej mikkie, osobom, u ktrych pytka nazbna najintensywniej gromadzi si przydzisowo, lub jeli istniej wskazania do jednoczesnego ze szczot kowaniem masau dzise, zaleca si rozpoczcie czyszczenia od powie rzchni przy dziso wej. Naley podkreli, e niedokadne szczotkowanie powoduje pozostawienie pytki nazbnej i resztek pokarmowych, a niewaciwa technika prowadzi do uszkodzenia tkanek mikkich, zwaszcza dzise, w postaci mikrozranie (gingivitis traumatica), obnaenia korzeni na skutek recesji dzisa oraz patologicznych star szkliwa i zbiny.

Now szczoteczk powinno si przed uyciem zdezynfekowa, myjc j w wodzie z mydem i umieszczajc na 12 do 24 godzin w 3% wodzie utlenionej. Po tym czasie naley j dokadnie wypuka i wysuszy, stawiajc wosiem do gry, tak aby woda spyna po rczce. Nie naley przykrywa wosia ani zamyka szczoteczki w opakowaniu, poniewa jej waciwoci czyszczce s w duej mierze zalene od stanu suchoci wosia. Niektrzy susznie zachcaj do posiadania dwch szczotek, ktrych uywa si wymien nie. Szczotk powinno si zmienia co 2-3 miesice. Zauwaalnym efektem zuycia szczotki jest rozchodzenie si wosia na boki. Wybr odpowiedniej szczoteczki zaley od: wieku pacjenta, stanu dzise, anatomii zbw i ich ustawienia, higieny oglnej oraz motywacji pacjenta i jego sprawnoci. Jak dowiody liczne badania, najlepsze s szczotki z wosia syntetycznego (nylon, perlon), ktre jest trwalsze od naturalnego, nie chonie wody i ktre mona odpowiednio opracowa (ryc. 10.2). Kady wos w szczo-

Ryc. 10.2. Schemat szczoteczki z nieopracowanym (po lewej) i opracowanym wosiem.

teczce jest w procesie produkcyjnym odpowiednio polerowany i gadzony. Obecnie zaleca si stosowanie wycznie szczotek z wosiem, ktrego czubek jest opracowany na okrgo" i idealnie wypolerowany. Tylko tak opracowane wosie zapewnia odpowiednie czyszczenie, bez uszkodzenia tkanek mikkich i szkliwa. W zalenoci od twardoci wosia rozrnia si szczotki mikkie, redniomikkie i twarde. Najczciej zaleca si stosowanie szczoteczek mikkich i redniomikkich, gdy efekt oczyszczajcy uzyskuje si stosowaniem odpowiedniej metody, a nie twardoci szczoteczki. W kadej szczoteczce wosie uoone jest w kpkach (pczkach), w kilku rzdach. Na gwce szczoteczki mieci si po kilka lub kilkanacie pczkw wosia, ktre ma okoo 1 cm wysokoci. Midzy pczkami musi by wolna przestrze, aby woda moga swobodnie przepywa oczyszczajc j i aby uatwia susze nie. Obecnie preferuje si szczoteczki o maej gwce (2-2,5 cm dla dzie ci, 2,5-3 cm dla dorosych), z du liczb pczkw (ok. 10) w rzdzie. S to tak zwane szczoteczki wielopczkowe (ang. multitufted) (ryc. 10.3). Ukad

Ryc. 10.3. Szczoteczki: konwencjonalna (u gry) i wielopczkowa" (u dou).

wosia moe by rny, np. w szczoteczkach wielopczkowych jest ono rwno przycite, pczki mog by te uoone piramidalnie w celu lepszego oczyszczania powierzchni zgryzowych (ryc. 10.4). W niektrych szczotecz kach wosie w pczkach jest uoone w ksztacie odwrconej litery V (ryc. 10.5). Do oczyszczania zbw nad i pod staymi aparatami ortodon tycznymi su szczoteczki, ktrych wosie w rodkowym rzdzie jest

Ryc. 10.4. Szczoteczka do oczyszczania powierzchni zgryzowych (z wosiem przycitym piramidalnie).

Ryc. 10.5. Szczoteczka z wosiem w ksztacie odwrconej litery V.

najnisze, a w zewntrznych najwysze (ryc. 10.6). Poczenie rczki z gwk szczoteczki powinno by przewone, a w miejscu oparcia kciuka powinny by poprzeczne nacicia lub gumowa powoczka stabilizujca palec w czasie szczotkowania. Niektre szczoteczki maj w miejscu przewenia amortyza cj w postaci falistego wygicia. Ma to zapobiega wywieraniu zbyt duego nacisku w czasie szczotkowania oraz uatwia dotarcie do trudno dostpnych miejsc. rednia dugo rczek waha si od 11 do 17 cm. Rne s te kszatty rczek: od prostych, poprzez lekko wygite, a po podwjnie wygite (ryc. 10.7). Istniej szczoteczki o specjalnym przeznaczeniu: do czyszczenia protez ruchomych (krtka gruba rczka, wosie z obu stron) (ryc. 10.8), do czyszczenia przestrzeni midzyzbowych i przse mostw (ryc. 10.8),

Ryc. 10.6. Szczoteczka do oczyszczania uzbienia ze staymi aparatami ortodontycznymi.

Ryc. 10.7. Rne ksztaty rczek do szczoteczek.

Ryc. 10.8. Szczoteczki (od lewej): do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowcw, do czyszczenia przestrzeni midzyzbowych i przse mostw (w rodku) i do czyszczenia protez ruchomych. jednopczkowe, do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowcw (ryc. 10.8), z indykatorem, wosie zabarwione na niebiesko blednie w miar uywania szczotki, dziki czemu pacjent wie, kiedy powinien j zmieni, z dwoma rodzajami wosia: zewntrzne mikkie masujce dzisa, wewntrzne twardsze do oczyszczania zbw, z amortyzacj poszczeglnych pczkw (kady pczek osadzony jest na malekiej sprynce), szczeglnie wskazane dla osb wywierajcych wyjt kowo due siy podczas czyszczenia zbw. Szczoteczki elektryczne zaczto wprowadza w 1959 roku jako zabawk majc zachci dzieci do czyszczenia zbw, pniej stwierdzono jednak ich korzystny wpyw na kontrol pytki" (ang. plaue control). Z niektrych bada wynika nawet, e maj one wiksz skuteczno ni szczoteczki klasyczne i wywieraj dziki masaowi korzystny wpyw na dzisa. Szczote czki te maj mniejsze gwki i dusze, ale grubsze rczki. Mog by zasilane z sieci, z baterii lub na zasadzie indukcji magnetycznej. Gwki tych szczoteczek maj mao pczkw, wosie musi by bardziej elastyczne. Wykonuj one rne ruchy: posuwisto-zwrotne (tokowe), wibrujce, ukowa te, rotacyjne, oscylujco-obrotowe. W najnowszych szczoteczkach kady pczek wiruje samodzielnie. Obecnie zaleca si nastpujce metody szczotkowania zbw: wymiatania, inaczej obrotowa (ang. roli, rolling-stroke, press-role), wibracyjne: Stillmana, Chartersa, Bassa, Bassa zmodyfikowana, okrno-szorujca (ang. circular-scrub, multitufted).

Metoda wymiatania (ryc. 10.9) polega na uoeniu szczotki pod ktem 45 na granicy dzisa i zba, wosiem skierowanym dodzisowo. Nastpnie wykonuje si ruch wymiatajcy, przesuwajc wosie po powierzchni zbw w kierunku brzegw siecznych lub powierzchni zgryzowych. W czasie tej czynnoci cz wosia powinna wnikn w przestrzenie midzyzbowe, co

Ryc. 10.9. Schemat uoenia szczoteczki do metody wymiatajcej" (roli).

pozwala na jednoczesne ich oczyszczenie. Ruchy te naley powtrzy 4-6 razy w jednym odcinku obejmujcym 2 lub 3 zby. W ten sposb szczotkuje si zarwno powierzchnie przedsionkowe, jak i jzykowe zbw szczki i uch wy. W obrbie zbw przednich od strony jzykowej stosujemy take ruchy wymiatajce, z tym e szczotka powinna by ustawiona pionowo, obejmujc jednorazowo jeden zb. Powierzchnie zgryzowe, tak jak we wszystkich pozostaych metodach, czyci si stosujc ruchy szorujce. Jeeli szczoteczk umiecimy gbiej na dzile, to jest w okolicy sklepienia lub dna przedsionka, to podczas jej przesuwania w kierunku zba wykonuje si masa dzisa, a kocowym etapem tego ruchu jest oczyszczenie zba. Najkorzystniejszy efekt metoda ta daje wwczas, gdy w fazie masau stosuje si zmienny nacisk na szczoteczk. Powoduje to popraw ukrwienia dzise. Poza tym nacisk na szczoteczk w fazie oczyszczania uatwia wnikanie wosia w przestrzenie midzyzbowe, co poprawia efektywno szczotkowania. Metoda ta jest do prosta i w zwizku z tym moe by polecana dla ogu pacjentw, w tym rwnie dla dzieci. Metoda Stillmana (ryc. 10.10) jest w zasadzie modyfikacj metody wymiatania, poniewa wosie szczotki umieszcza si tak samo. Istotn rnic

Ryc. 10.10. Schemat ruchw szczoteczki w metodzie Stillmana.

stanowi ruchy poprzeczne (wibracje) nakadajce si na ruch wymiatania. Wibracja powinna by mocna, ale o niewielkiej amplitudzie. W jednym odcinku uzbienia wykonuje si 10 ruchw. Zby przednie od strony jzykowej czyci si szczoteczk ustawion pionowo. Zmodyfikowana metoda Stillmana uwzgldnia masa dzise, w ktrym stosuje si takie same ruchy wibracyjne. Wskazaniem do zastosowania tej metody s agodne stany zanikowe dzise i brodawek midzyzbowych. Metoda Chartersa (ryc. 10.11) wymaga odwrotnego ni w metodach poprzednich uoenia szczoteczki, ktra spoczywa na granicy dzisa i zba pod ktem 45, ale wosie zwrcone jest w kierunku powierzchni zgryzowej i wnika w przestrzenie midzyzbowe. Szczotk przyciska si do dzisa i wykonuje agodne, precyzyjne ruchy drgajco-okrne, liczc do 10 w kadym odcinku uzbienia (ryc. 10.12). Jednoczenie zmienia si nacisk szczotki pozwalajc, aby krew ponownie napyna do dzisa. Metoda ta jest trudna do wykonania, zwaszcza od strony jzykowej. Nieprawidowe wykona nie moe wywiera szkodliwy wpyw na dzisa, szczeglnie w przypadkach znacznych pojedynczych obnae szyjek zbw, co ogranicza jej stosowanie. W metodzie Bassa (ryc. 10.13) szczotk naley umieci przydzisowo pod ktem 45, wosiem skierowanym do dzisa i przycisn j tak, aby wosie wnikno w kieszonk dzisow. Nastpnie naley wykonywa ruchy wib rujce do przodu i tyu, bez odrywania szczotki i usuwania wosia z kieszonki. Ruchy powinny by do energiczne, ale o maej amplitudzie. W kadym odcinku uzbienia wykonuje si do 10 takich ruchw. Podobnie czyci si powierzchnie jzykowe (ryc. 10.14).

Ryc. 10.11. Schemat uoenia szczoteczki do metody Chartersa.

Ryc. 10.12. Schemat ruchw szczoteczki w metodzie Chartersa.

kkj^i

101

Ryc. 10.13. Schemat uoenia szczoteczki do metody Bassa.

Ryc. 10.14. Schemat ruchw szczoteczki w metodzie Bassa.

Zmodyfikowana metoda Bassa (ryc. 10.15) polega na tym, e szczoteczka obejmuje jednoczenie rwnie cz powierzchni zgryzowej. Naley doda, e powierzchnie styczne zbw s w tej metodzie sabo oczyszczane i dlatego naley j koniecznie uzupenia dodatkowym zabiegiem higienicznym, jakim jest usuwanie z tych powierzchni pytki nazbnej za pomoc nici dentystycz nych. Metoda Bassa jest trudna do wykonania, wymaga wysokiej motywacji, koncentracji i dobrej koordynacji manualnej. Dobrze wykonywana doskonale likwiduje pytk przydzisow i stymuluje dziso brzene. Metod t poleca si pacjentom z chorobami przyzbia, zwaszcza w przypadkach zapale dzise i agodnych stanw zanikowych, a take po zabiegach chirurgicznych

Ryc. 10.15. Schemat uoenia szczoteczki do metody zmodyfikowanej Bassa.

na przyzbiu. Szczeglnie dobre efekty metoda ta przynosi u pacjentw z du skonnoci do odkadania pytki nazbnej w okolicy przydzisowej. Jedn z nowszych jest metoda okrno-szorujca (ang. multitufted) (ryc. 10.16). Szczoteczk umieszcza si pod ktem prostym do powierzchni zbw w okolicy przydzisowej. Powoli, lekko dociskajc wykonuje si bardzo mae ruchy okrne liczc do 5, po czym powoli przesuwa si szczoteczk na nastpn parti zbw, tak aby oba ruchy, okrny i przesuwa-

Ryc. 10.16. Schemat ruchw szczoteczki w metodzie okrno-szorujcej (multitufted).

jacy (szorujcy), nakaday si. Wane jest, aby czynnoci te byy wykonywane precyzyjnie. Zby przednie od strony jzykowej czyci si stosujc ruch rotacyjny szczoteczk ustawion pionowo. Amerykascy dentyci zalecaj technik multitufted", z t rnic e szczoteczka ustawiona jest pod ktem 45, wosiem skierowanym dodzisowo. Metod t zaleca si pacjentom ze zdrowym przyzbiem, zwaszcza dzieciom i modziey. Dobr metody szczotkowania zbw u danego pacjenta zaley od podatno ci na prchnic, stanu przyzbia, sprawnoci manualnej, motywacji i poziomu intelektualnego. Lekarz zalecajcy okrelon metod powinien pamita o koniecznoci kontroli opanowania techniki przez pacjenta, gdy tylko prawidowe wykonanie gwarantuje skuteczno kadej z metod.

10.1.2. Pasty do zbw

We wspczesnej profilaktyce stomatologicznej, podkrelajcej gwnie zna czenie waciwej higieny jamy ustnej, wanym zagadnieniem stay si skad i waciwoci past do zbw. Wymagania stawiane pastom do zbw: 1. Waciwoci oczyszczajce powierzchni zbw z osadw i zogw. 2. Zwikszenie odpornoci zbw na prchnic. 3. Korzystny wpyw na dzisa.

4. Przeciwdziaanie lub ograniczenie odkadania mikkich i twardych zogw nazbnych. 5. Brak szkodliwego dziaania na szkliwo i bon luzow jamy ustnej. 6. Odpowiedni smak i zapach. Produkowane na wiecie pasty z punktu widzenia fizykochemicznego s ukadami dwufazowymi, tworzcymi rodzaj zawiesiny (suspensio). Faz rozproszon stanowi ciaa stae o odpowiednim stopniu twardoci i rozdrob nienia. Faz rozpraszajc s wodne roztwory wielowodorowych alkoholi, np. gliceryna, sorbitol. Taki ukad nie jest zbyt stay i dlatego wymaga za stosowania dodatkowej stabilizacji za pomoc substancji elujcych. Surowce uywane do produkcji past do zbw mona podzieli na nastpujce grupy: rodki cierne i polerujce, rodki powierzchniowo czynne pienice, zagstniki (substancje elujce), rodki zapobiegajce wysychaniu, rodki smakowo-zapachowe, substancje biologicznie czynne, rodki wybielajce, fluor (patrz podrozdzia 10.3), inne rodki. rodki cierne i polerujce stanowi gwny skadnik past (wagowo 25-60%), a od ich rodzaju, ksztatu i wielkoci czstek zale zdolnoci czyszczce i polerujce pasty. Do najczciej uywanych rodkw ciernych nale uwodniony fosforan dwuwapniowy (CaHP04 H 2 0), ele krzemion kowe, krzemiany sodowo-glinowe i sproszkowane tworzywa sztuczne. Uwod niony fosforan dwuwapniowy ma dobre waciwoci polerujce, nie reaguje z fluorem, nie zmienia smaku i dziaa stabilizujco na niektre substancje aromatyzujce. Moe przechodzi w form bezwodn powodujc twardnienie pasty. Aby temu przeciwdziaa, konieczne jest dodawanie do past odpowied nich stabilizatorw (zwizki glinu). ele krzemionkowe maj dobre waciwo ci cierne, nie reaguj z fluorem, a dziki odpowiedniemu wspczynnikowi zaamania wiata mog suy do otrzymywania przezroczystych past. Sproszkowane, syntetyczne ywice, takie jak polistyren, polietylmetakrylan, polietylakrylat, poliwinylacetat, charakteryzuj si czystymi chemicznie okr gymi czstkami o rednicy 10-20 jim. Maj redni cieralno i s kompatybilne ze zwizkami fluoru. Uywane do niedawna wglany wapnia s coraz rzadziej stosowane w pastach do zbw jako rodek cierny, gdy wchodz w reakcj z fluorem tworzc nierozpuszczalny fluorek wapnia (CaF), nie maj waciwoci polerujcych i maj nieprzyjemny smak.

rodki powierzchniowo czynne, pienice (detergenty) stanowi wagowo 1-2% masy pasty, zmniejszaj napicie powierzchniowe, co uatwia oczysz czanie powierzchni zba, nadajpacie waciwoci myjce. Stosowane kiedy myda zostay cakowicie zastpione rodkami syntetycznymi, takimi jak laurylosiarczan sodu i N-auroilosarkozynian sodowy. Pierwszy z nich otrzy mywany jest na drodze chemicznej z syntezy oleju kokosowego z olejem z ziaren palmowych. Substancja ta spenia cakowicie wymagania, nie jest toksyczna, nie ma smaku ani zapachu i nie wchodzi w reakcje z innymi skadnikami pasty. N-lauroilosarkozynian sodowy, wprowadzony przez firm Colgate, oprcz wyej wymienionych zalet, posiada zdolno hamowania enzymw bakteryjnych zawartych w pytce nazbnej. Zagstniki (substancje elujce) s to rozpuszczalne w wodzie rodki chemiczne umoliwiajce uzyskanie i utrzymanie specyficznej ppynnej konsystencji pasty. Najczciej uywanymi substancjami konsystencjotwrczymi s pochodne celulozy, alginiany i karaginiany pochodzce z morskiego wodorostu Chondrus chrispus lub modyfikowane skrobie. rodki zapobiegajce wysychaniu (humektanty) s dodawane w ilociach 10-30% wagowo w stosunku do masy pasty. S to rodki higroskopijne, chonce wod z powietrza i tym samym zapobiegajce wysychaniu. Najczciej uywane humektanty to gliceryna i sorbitol (patrz take podrozdzia 10.2.1). rodki smakowo-zapachowe maj na celu wywoanie uczucia wieoci i zagodzenie smaku. S to substancje syntetyczne oraz skadniki pochodzenia naturalnego. Najczciej stosowane s kompozycje mitowe o rnych modyfikacjach: anyowych, tymiankowych, godzikowych (olejki). Do past dodaje si rwnie niewielkie iloci syntetycznych rodkw sodzcych, np. aspartam, cyklamat. Waciwoci sodzce posiada take sorbitol. Substancje biologicznie czynne to najczciej wycigi z zi oraz sole. Stosowane w pastach wycigi z zi maj dziaanie przeciwzapalne (rumianek, szawia, tymianek), cigajce (tymianek, szawia, tanina), wzmacniajce {mirra, echinacea). Dodanie sody oczyszczonej powoduje wzrost alkalizacji rodowiska jamy ustnej. Sole lecznicze (bocheska, iwonicka, ciechociska) lub sole morskie mog by rwnie dodawane do past w celu wzmocnienia tkanek przyzbia. Substancje wybielajce s to najczciej substancje utleniajce, dodawane w celu uzyskania efektu estetycznego. S to chlorany, nadborany, nadtlenki i inne preparaty zawierajce stabilizowan wod utlenion, enzymy (Citroxain), pochodne kumaryny. Te ostatnie daj efekt fluoryzowania w niebies kim zakresie widma, powodujc tzw. wybielanie optyczne. Inne rodki dodawane do past maj za zadanie zmniejszenie nadwraliwo ci szyjek zbowych, przeciwdziaanie odkadaniu kamienia nazbnego oraz

dodatkowe dziaanie przeciwbakteryjne. W celu zmniejszenia nadwraliwoci szyjek zbowych stosuje si zwizki strontu (octan strontu, chlorek strontu), chlorek potasowy i hydroksyapatyt. Skadnikiem dziaajcym przeciw od kadaniu kamienia nazbnego s pirofosforany. Badania potwierdziy, i hamuj one procesy krystalizacyjne w linie, prowadzce do powstawania kamienia nazbnego. W celu zwikszenia dziaania przeciwbakteryjnego dodaje si do past triclosan, sangwinaryn, chlorheksydyn.

10.1.3. Dodatkowe zabiegi higieniczne

Czyszczenie przestrzeni midzyzbowych
Za pomoc szczotkowania mona oczyci 3 z 5 powierzchni zbw. Do usunicia resztek pokarmowych z przestrzeni midzyzbowych i pytki nazbnej z powierzchni stycznych zbw su nici dentystyczne (ryc. 10.17). S one cienkie, najczciej paskie w przekroju, skadajce si z kilku nitek poczonych ze sob. Mog by nici woskowane, przesycone rodkami bakteriobjczymi, fluorem, rodkami zapachowymi (mita). Dawniej uywano nici jedwabnych, obecnie produkuje si je z tworzyw sztucznych. Codzienne stosowanie nici dentystycznych redukuje pytk na powierzchniach stycznych o 50%. Nici rozpina si midzy palcami lub umieszcza w specjalnym trzymadeku. Kawaek nici uywany jednorazowo powinien by odpowiednio dugi, aby kad powierzchni oczyszcza nieuywanym fragmentem oraz aby nie przenosi pytki nazbnej z zba na zb. Nitk wprowadzamy delikatnie

Ryc. 10.17. Tamy (tape) i nici (floss) dentystyczne do czyszczenia przestrzeni midzyzbowych

w przestrze midzy zbow, mocniej uciskajc tylko w momencie przejcia przez punkt styczny, nastpnie przesuwamy j gbiej zachowujc kontakt z powierzchni, ktr chcemy oczyci. Nastpnie przesuwamy w kierunku przedsionkowo-jzykowym i jednoczenie ku grze, po czym bez usuwania nitki z przestrzeni midzyzbowej umieszczamy jej wiey odcinek na ssiedniej powierzchni stycznej (ryc. 10.18). Podczas nitkowania zwracamy uwag na to, aby nie uszkodzi brodawki dzisowej wypeniajcej przestrze midzyzbow. Do oczyszczania wikszych powierzchni su tamy dentys tyczne, ktre tym rni si od nici, e s szersze. T metod higieniczn zaleca si jako dodatkowy, ale niezbdny zabieg uzupeniajcy szczotkowanie.

Ryc. 10.18. Schemat sposobu oczyszczania nici przestrzeni midzyzbowych.

Do oczyszczania przestrzeni midzyzbowych oraz usuwania pytki z po wierzchni stycznych mog rwnie suy wykaaczki. Stosowane s raczej tylko u dorosych, zwaszcza w przypadkach powikszonych przestrzeni midzyzbowych (diastem) lub zaniku brodawek dzisowych. Najczciej zaleca si wykaaczki drewniane, w przekroju trjktne, o zaokrglonych krawdziach. Przesuwane lekko w przestrzeni midzyzbowej usuwaj resztki pokarmowe, oczyszczaj powierzchnie styczne zbw i masuj dzisa. Drewno wykaaczek moe by nasczone rodkami zapachowymi i fluorem. Bywaj take wykaaczki plastikowe, wykonane z odpowiednio mikkiego tworzywa, ktre mona dogina w zalenoci od ksztatu przestrzeni midzy zbowej. Do czyszczenia duych przestrzeni midzyzbowych oraz miejsc retencyj nych w okolicy przse mostw su specjalne szczoteczki midzyzbowe zawierajce jeden pczek wosia uoonego luno lub skrconego na ksztat szczotki do butelek.

Pukanie jamy ustnej

Niedocenion, cho atw metod higieniczn jest pukanie jamy ustnej. Energiczne pukanie wod po posiku prowadzi do usunicia resztek pokar mowych, zmniejszenia iloci flory bakteryjnej, zobojtnienia kwanego rodowiska jamy ustnej. Krtkie pukanie po posiku usuwa niemal poow resztek pokarmowych, a dusze moe nawet spowodowa cakowite rozpusz czenie cukru zalegajcego w jamie ustnej. Form pukania s irygacje polegajce na stosowaniu rodkw puczcych pod zwikszonym cinieniem. Do irygacji su specjalne urzdzenia, tzw. irygatory wodne. Wytwarzaj one podcinienie w pynie zgromadzonym w odpowiednim zbiorniku. Pyn ten wydostajc si przez odpowiedni kocwk powoduje oczyszczenie przestrzeni midzyzbowych, powierzchni zbw i masa dzise. Do irygacji mona uy rwnie specjalnych ustnikw przypominajcych perforowane yki wyciskowe. Tego typu irygacje stosuje si w leczeniu uzdrowiskowym przewlekych chorb przyzbia, wykorzys tujc do pukania solanki lub borowiny. Poza wod do pukanek i irygacji mona stosowa roztwory rodkw chemicznych hamujcych tworzenie pytki bakteryjnej, a take solanki, borowiny, roztwory wycigw z zi itp. Do najczciej stosowanych w pukankach nale rodki antyseptyczne, takie jak: chlorheksydyna, triclosan, sangwinaryna, inne, np. sole metali, cetylopirydyna, heksetydyna, enzymy. Wymienione rodki powinny spenia nastpujce wymagania: szerokie spektrum dziaania antybakteryjnego, stabilno chemiczna (nieuleganie reak cjom w rodowisku jamy ustnej), dugie utrzymywanie si w jamie ustnej i brak efektw ubocznych. Najbardziej popularnym rodkiem chemicznym jest chlorheksydyna. Bada nia wykazay znaczn zdolno wizania chlorheksydyny przez pytk nazbn, co prowadzi do oddzielenia pytki od powierzchni zba i zahamowania wzrostu paciorkowcw j tworzcych. Dziki specyficznej interakcji midzy chlorhek sydyna a bon luzow jamy ustnej preparat do dugo utrzymuje si w jamie ustnej (6-8 godzin po jednorazowej aplikacji), co wpywa na zwikszenie jego antybakteryjnego dziaania. Niestety, pewne dziaania uboczne, takie jak tobrzowe przebarwienia wypenie i uzupenie protetycznych oraz gorzki smak, ograniczaj stosowanie chlorheksydyny. Z tego wzgldu chlorheksydyn jako rodek hamujcy tworzenie pytki nazbnej stosuje si:

 u pacjentw po radioterapii w obrbie twarzoczaszki, u pacjentw z unieruchomionymi szczkami (po urazach, w leczeniu staww skroniowo-uchwowych), u epileptykw cierpicych na hydantoinowy przerost dzise, u dzieci upoledzonych psychicznie i ruchowo oraz osb niepenospraw nych, u pacjentw ze zmniejszonym wydzielaniem liny, u pacjentw ze szczeglnie nasilon prchnic, gdy zawodz inne metody higieniczne (np. u narkomanw). Chlorheksydyn mona stosowa w postaci roztworw wodnych (w steniu 0,1%, 0,2% lub 0,02%), w elu lub pacie (w steniu 0,5-1%) lub w postaci tabletek do ssania (w steniu 0,4%). Do pukania stosuje si 0,2% roztwr wodny chlorheksydyny w iloci 10 ml dwa razy dziennie. Do irygacji uywa si 0,02% roztworu w iloci 400 ml dziennie. Mona take stosowa gotowe preparaty w aerozolu do rozpylania w jamie ustnej (np. szwajcarski Eludri 0,05%). ele lub pasty mog by stosowane do szczotkowania, najlepsze efekty daje jednak metoda stosowania 1% elu w indywidualnym aplikatorze. Lakier zawierajcy chlorheksydyn (Cervitec) by take z powodzeniem stosowany w celu zabezpieczenia gbokich bruzd i szczelin w wieo wyrnitych zbach trzonowych. Reasumujc, chlorheksydyna moe spenia funkcj wspomagajc w profilaktyce prchnicy, zwaszcza w przypadkach, w ktrych zawodz konwencjonalne metody higieniczne. Stosowanie chlor heksydyny musi by jednak kontrolowane przez stomatologa ze wzgldu na moliwo wystpienia skutkw ubocznych. Triclosan naley do zwizkw fenolowych. Jest po chlorheksydynie najczciej stosowanym rodkiem antyseptycznym. Dziaa antybakteryjnie, przeciwzapalnie na tkanki przyzbia (prawdopodobnie hamuje syntez prostaglandyn) oraz wykazuje pewne dziaanie przeciwblowe. Jego zalet jest retencja w jamie ustnej, zwizana prawdopodobnie z powinowactwem do skadnikw osonki nabytej. Stosowanie pukanki zawierajcej 0,03% roztwr triclosanu skutecznie redukuje pytk nazbn, szczeglnie na powierzchniach trudno dostpnych. Z tego te wzgldu triclosan znalaz zastosowanie jako dodatek do past do zbw. Sangwinaryna jest alkaloidem, wycigiem z kczy krwawnika kanadyjs kiego {Sanguinaria canadensi). Stosowana w lecznictwie amerykaskim od ponad 100 lat, gwnie jako rodek wykrztuny, przeciwprzezibieniowy oraz do opatrywania ran. Hamuje odkadanie pytki nazbnej, dziaa antyseptycznie hamujc rozwj paciorkowcw. Zmniejsza przykry zapach z ust wic lotne zwizki siarki. Wykazuje redukcj pytki i dziaanie przeciwzapalne w choro-

bach dzise. Najczciej stosowana w steniu 0,01-0,03% jako dodatek do pukanek wieloskadnikowych. Wrd soli metali na specjaln uwag zasuguj sole cynku, ktre hamuj rozwj pytki nazbnej, dziaaj przeciwzapalnie, redukuj przykry zapach z ust i s wolno usuwane z jamy ustnej. Stosowanie pukanek zawierajcych sole metali obnia stenie lotnych zwizkw siarki o okoo 70%. Cetylopirydyna i heksetydyna wykazuj retencj w jamie ustnej, nisk redukcj pytki i aktywno przeciwbakteryjn zblion do chlorheksydyny. Najczciej wchodz w skad pukanek wieloskadnikowych.

ucie gumy bez cukru jako dodatkowy zabieg higieniczny

W ostatnich latach do roli rodka higienicznego zaliczono gum do ucia zawierajc zamiast cukru rodki ograniczajce przyrost pytki nazbnej. Gwnymi skadnikami takich gum do ucia (lub tabletek do ssania) s ksylitol lub sorbitol (patrz podrozdzia 10.2. Dieta). S to substytuty cukru wykazujce jednoczenie pewne dziaanie antybakteryjne. Fiskie badania z uyciem gumy do ucia zawierajcej ksylitol oraz mae iloci sorbitolu, przeprowadzone w latach siedemdziesitych na maej grupie dzieci szkolnych, wykazay 82% redukcj prchnicy. Dzieciom tym podawano gum do ucia 4 razy dziennie pomidzy posikami. Podobne badania przeprowadzone w innych krajach przyniosy redukcj prchnicy w granicach 37-79%. Badania mikrobiologiczne wykazay istotny wpyw ksylitolu zawartego w gumach do ucia na opnienie rozwoju drobnoustrojw tworzcych pyt k nazbn. Ponadto stwierdzono pobudzajcy wpyw ucia gumy z ksylitolem na wydzielanie liny zawierajcej wiksze stenie jonw wodorowglanowych, wanego czynnika buforowego podwyszajcego pH liny. Wy dzielana w tych warunkach lina zawiera wicej enzymu laktoperoksydazy, naturalnego czynnika obronnego, oraz wysze stenie jonw wapniowych, co moe mie potencjalny wpyw na zwikszenie zdolnoci remineralizacyjnych szkliwa. Gum do ucia zawierajc ksylitol lub sorbitol mona zaleca pacjentom do stosowania po posikach, w sytuacji gdy nie ma moliwoci szczotkowania zbw. Higieniczne ucie gumy powinno trwa nie duej ni 5-10 minut, aby nie powodowa wytworzenia nawyku, ktry moe okaza si niekorzystny dla funkcjonowania ukadu stomatognatycznego (uszkodzenia staww skroniowo-uchwowych, przerost mini waczowych). ucie gumy nie moe zastpowa szczotkowania zbw rano i wieczorem. Korzystny

wpyw na redukcj prchnicy oraz pobudzenie wydzielania liny sprawiaj, e stosowanie gumy do ucia bez cukru powinno by zalecane pacjentom z zaburzeniami wydzielania liny na skutek chorb linianek i po radioterapii. U tych pacjentw ucie powoduje stymulacj linianek poprawiajc tym samym stopie wilgotnoci w jamie ustnej.

10.2. Dieta
Dieta moe wpywa na stan uzbienia w dwojaki sposb. Rodzaj diety kobiety w ciy, zawarto w niej biaka, witamin i mikroelementw stymuluje waciwy rozwj i mineralizacj zawizkw zbw u podu. Podobnie waciwe odywianie niemowlt i maych dzieci, bogate w penowartociowe biaka i aminokwasy, w skadniki mineralne, takie jak fosfor i wap, oraz w witaminy A, E i D, wpywa na prawidowe ksztatowanie zawizkw zbw. W bezporedni sposb decyduje to o jakoci tkanek twardych, strukturze i formie, zmniejszajc podatno zbw na prchnic po ich wyrniciu. Niedobory witamin, gwnie witaminy D, wpywaj na zaburzenia mineraliza cji, prowadzc w drastycznych przypadkach do hipoplazji szkliwa. Ponadto niedostateczna poda biaek w okresie rozwoju organizmu moe wpyn na niedorozwj linianek, czego efektem bdzie zmniejszone wydzielanie liny i co si z tym wie, ograniczenie jej ochronnego dziaania na uzbienie. Z drugiej strony to wanie dieta jest rdem wglowodanw, ktrych niekorzystny wpyw na rozwj prchnicy zosta bezspornie udowodniony. Do niedawna wzrost dobrobytu spoeczestw wpywa na zwikszenie zapadalnoci na prchnic przez wzrost spoycia wysoko przetworzonych produktw spoywczych. Najbardziej cenione wysokoenergetyczne produkty spoywcze zawieraj oprcz protein i kwasw tuszczowych duy procent rafinowanych wglowodanw. Obecnie notuje si spadek zachorowalnoci na prchnic w krajach Europy Zachodniej i USA, mimo e spoycie wg lowodanw nie ulego zmianie. Wskazuje to na zoon natur procesu prchnicowego oraz na to, e kariogenno niektrych pokarmw moe by modyfikowana przez inne czynniki. Wzrasta wiadomo zdrowotna spoe czestw, a wraz z ni zwiksza si ilo i jako zabiegw higienicznych w jamie ustnej. Przynosz take efekty wieloletnie dziaania profilaktyczne zwizane gwnie z szerokim stosowaniem zwizkw fluoru. Na spoycie cukru maj wpyw uwarunkowania kulturowe i socjalne. Cukier stanowi okoo 70% spoywanych pokarmw i jest uwaany za gwnego

dostarczyciela energii niezbdnej do ycia. Gwnym rdem wglowodanw w diecie s skrobia i sacharoza. Skrobia jest wielocukrem ulegajcym hydrolizie do cukrw prostych pod wpywem amylazy linowej. Jest ona jednak stosunkowo mao prchnicotwrcza, gdy dziki duej masie czstecz kowej gromadzi si na powierzchni pytki nie dyfundujc w jej gb sze warstwy. Spord produktw zawierajcych skrobi najmniej prchnicotwrcze jest poywienie naturalne i gruboziarniste, np. warzywa i chleb razowy. Dusze zaleganie skrobi w jamie ustnej moe powodowa wzrost jej kariogennoci dziki rozkadowi na cukry proste. Do najbardziej prchnicotwrczych naley dwucukier sacharoza, ktry w jamie ustnej ulega rozkadowi na glukoz i fruktoz. Te wanie cukry proste stanowi pod stawowy substrat dla funkcjonowania bakterii prchnicotwrczych, dyfun dujc w gb pytki nazbnej, gdzie ulegaj fermentacji bakteryjnej (glikolizie) do kwasw. Prchnicotwrczo rodkw spoywczych zaley nie tylko od zawartoci cukrw prostych, ale take od ich konsystencji oraz czstotliwoci i pory ich przyjmowania. Tworzenie wykazw pokarmw uwaanych za mniej lub bardziej prchnicotwrcze zostao uznane za bezcelowe. Wiksze znaczenie ma czsto przyjmowania midzy gwnymi posikami przeksek zawieraj cych cukier oraz dugo pozostawania ich w jamie ustnej ni ich ilo i jako. Trudnoci w porwnywaniu produktw ywnociowych pod wzgldem ich kariogennoci wynikaj z faktu, e na potencja prchnicotwrczy poywienia wpywa wiele czynnikw. Oprcz zawartoci cukrw wane s: ilo liny stymulowana przez dany pokarm, zawarto naturalnych buforw w pokarmie, zawarto kwasw i szybko, z jak opuszcza on jam ustn. Produktem wbrew oczekiwaniom stosunkowo mao prchnicotwrczym jest karmel. Dziki temu, e bardzo dobrze rozpuszcza si w linie, szybko opuszcza jam ustn. Natomiast skadniki np. chipsw ziemniaczanych sabo rozpuszczaj si w linie i zalegaj w jamie ustnej na tyle dugo, e zawarta w nich skrobia ulega rozkadowi do cukrw prostych stajc si potencjalnym czynnikiem kariogennym. Jest wiele produktw spoywczych, o ktrych nie myli si jako o zawierajcych cukier, chocia ten ukryty cukier'jest rwnie kariogenny. Nale do nich np. patki niadaniowe, chrupki, suchary, jogurty owocowe, smakowe produkty dla dzieci oraz napoje i leki (gwnie syropy). Z punktu widzenia profilaktyki prchnicy wana jest analiza diety danego pacjenta pod ktem iloci i czstoci spoywanych wglowodanw oraz ich konsystencji. Analiza taka opiera si najczciej na ankiecie, ktr pacjent wypenia przez kilka dni. Wnioski powinny sugerowa zmian niekorzystnych nawykw, takich jak czste pojadanie, picie sodkich napojw przed snem itp., ograniczenie ilociowe spoywanych produktw na rzecz produktw dziaaj -

cych oczyszczjco na powierzchnie zbw (owoce, warzywa, orze hy) oraz stosowanie produktw zawierajcych substytuty cukru.

10.2.1. Substytuty cukru

Do zamiennikw cukru nie ulegajcych fermentacji w jamie ustnej, bdcych jednoczenie rdem energii nale alkohole wielowodorotlenowe, tak zwane poliole. S to produkty naturalne, takie jak ksylitol, sorbitol i mannitol. Wystpuj one midzy innymi: ksylitol w malinach, truskawkach, borwkach, czarnych porzeczkach, urawinach, liwkach, bananach, kalafiorze, sorbitol w suszonych liwkach, soku z jabek, czereniach, owocach jarzbiny. Waciwoci ksylitolu s nastpujce: sodki smak (zbliony do cukru, ale bez posmaku) przy kalorycznoci mniejszej od cukru o 40% (2,4 kcal/g), dobra rozpuszczalno w wodzie, umiarkowana higroskopijno. Ma on specyficzn cech absorbowania ciepa w trakcie rozpuszczania w jamie ustnej, co daje wraenie miego chodu. Najwaniejsz jego cech jest nieuleganie fermen tacji. Ksylitol po spoyciu, w postaci nie zmienionej, trafia do jelita cienkiego, jest metabolizowany w 80% w wtrobie, w 10% w nerkach i w 10% w innych narzdach, bez udziau insuliny. Kocowymi produktami rozkadu s glikogen i triozy. Sorbitol jest bardzo dobrze rozpuszczalny w wodzie, wykazuje wysok higroskopijno, absorbuje ciepo w trakcie rozpuszczania i obnia tem peratur zamarzania roztworu. Wykorzystywany jest w przemyle spoyw czym i farmaceutycznym ze wzgldu na sodki smak, stabilizacj wilgotnoci, wzmocnienie aromatu, intensyfikacj koloru i zapobieganie krystalizacji. W 1972 roku powsta w Finlandii program badania substytutw cukrw pod ktem ich przydatnoci w profilaktyce prchnicy, znany pod nazw Turku Sugar Studies. W badaniach skoncentrowano si na zastpieniu cu kru ksylitolem, przy nie zmienionych innych skadnikach diety. Po dwch latach uzyskano znaczn redukcj prchnicy wynoszc 85% u osb spo ywajcych ksylitol zamiast cukru. Prowadzone rwnoczenie badania mi krobiologiczne wykazay istotny wpyw ksylitolu na opnienie wzrostu drobnoustrojw tworzcych pytk nazbn. Ma to niewtpliwy zwizek z brakiem moliwoci fermentacji ksylitolu przez bakterie prchnicotwrcze, ktre w zwizku z tym nie mog go wykorzysta jako substratu w swoich procesach metabolicznych. Std te obserwowane obnienie kwasu mleko-

wego w pytce nazbnej i linie. Mechanizmy tego procesu nie s jeszcze dokadnie poznane. Dziki powyszym waciwociom ksylitol i sorbitol s dobrymi sub stytutami cukru, stosowanymi z powodzeniem w produktach spoywczych (guma do ucia, czekolada, cukierki, produkty dla diabetykw) i farmaceutycz nych (syropy, pasty, tabletki). Inne zamienniki cukru to sodziki", ktre poza sodkim smakiem nie maj waciwoci odywczych. Mona wrd nich wyrni: sodziki syntetyczne: sacharyna, cyclamat, aspartam, acesulfam, aldoxime, dulcin, sodziki naturalne: monellin, miraculin, gycyrrhizin. Do najczciej uywanych sodzikw naley aspartam. Jest okoo 200 razy sodszy ni sacharoza, dlatego mona go stosowa w maych ilociach. Jest przeciwwskazany u chorych na fenyloketonuri, natomiast sodzenie aspartamem zaleca si diabetykom. Sodziki mog wy woy wa uczulenia, co moe mie znaczenie u alergikw. Naley rwnie zwraca uwag na dopuszczaln dawk, gdy jej prze kroczenie moe powodowa niekorzystne objawy uboczne (np. biegunk). W praktyce s to rzadkie przypadki, gdy iloci sodzikw stosowane w rnych produktach s bardzo niskie.

10.3. Fluor
Fluor, tak jak chlor, brom i jod, naley do grupy fluorowcw. Jest pierwiast kiem wystpujcym najczciej w zwizkach jako fluorek, gdy atwo wchodzi w reakcje. W naturze w stanie wolnym nie wystpuje. Najwaniejsze mineray zawierajce fluor to fluoryt, apatyt i kriolit. Wystpuje te w rolinach (w liciach brzozy) i w organizmach zwierzcych (w kociach i szkliwie zbw). Historia zastosowania fluoru w profilaktyce prchnicy rozpocza si na pocztku XX wieku. W 1901 roku dentysta amerykaski, dr F. McKay praktykujcy w Colorado Springs, zaobserwowa u swoich pacjentw zmiany na szkliwie. Nazwa je szkliwem plamkowym'' (ang. mottled enamel) i opisa jako biae, te lub brzowe plamki na powierzchni zba. Dopiero w latach trzydziestych przyczyn tych zmian oraz wicy si z nimi wzrost odpornoci na prchnic zaczto kojarzy z du (powyej 2 mg/l) zawartoci fluoru w wodzie pitnej. Pierwsze dane epidemiologiczne pochodzce z bada przeprowadzonych w 20 duych miastach USA na dzieciach 12- i 14-letnich

opublikowali w 1942 roku H. T. Dean i wsppracownicy. Stwierdzono wwczas 50% redukcj prchnicy u modziey spoywajcej wod zawieraj c fluor. Odkrycie tej zalenoci zapocztkowao now er w profilaktyce prchnicy. Do dzi obowizuje okrelona wwczas norma optymalnej dawki fluoru w wodzie, ktra dla klimatu umiarkowanego wynosi 1,0-1,2 ppm (pars per million). Jest to stenie pozwalajce na maksymalne zahamowanie powstawania prchnicy przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum ryzyka powstania szkliwa plamkowego. Dalsze badania i obserwacje potwierdziy, e profilaktyczne dziaanie fluorkw na szkliwo ogranicza si do wskiego zakresu dawek, tzn. e zwikszanie poday nie tylko nie zwiksza efektu kariostatycznego, ale wrcz powoduje ryzyko fluorozy.

10.3.1. Dziaanie fluoru

Obecno fluoru w niskich steniach (poniej 100 ppm) w linie lub pynie tkankowym powoduje powstawanie w szkliwie fluoroapatytw w miejsce hydroksyapatytw. Zjawisko to ilustruje poniszy wzr: Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F- -> Ca10(PO4)6F2 + 20H~ Tak wzmocnione szkliwo wykazuje wiksz odporno na dziaanie kwasw produkowanych przez bytujce w pytce nazbnej bakterie prchnicotwrcze. Sposb dystrybucji fluoru do szkliwa zaley od wysokoci jego stenia w rodowisku bezporednio otaczajcym zb. Fluor w wyszych steniach (powyej 100 ppm) powoduje powstawanie na powierzchni szkliwa warstwy nierozpuszczalnego fluorku wapnia (CaF2), ktry staje si rezer wuarem fluoru na wiele tygodni. Zjawisko to przedstawia poniszy wzr: Ca10(PO4)6(OH)2 + 20P -> <- 10CaF2 + 6P0 43 " + 20H" Spadek pH w otoczeniu zba przyspiesza uwalnianie jonu fluorkowego z fluorku wapnia i wbudowywanie go w siatk krystaliczn apatytw. Niska poda fluoru (poniej 50 ppm) oraz pH bliskie neutralnego powoduj zahamowanie procesu wychwytywania fluoru przez szkliwo. Reasumujc, powstanie fluoroapatytu albo fluorku wapnia zaley od stenia jonw fluorkowych i poziomu pH w otaczajcym rodowisku. Poza funkcjami wzmacniajcymi szkliwo fluor ma take pewne dziaanie bakteriostatyczne. Poprzez blokowanie enzymw wanych dla ycia komrki bakteryjnej powoduje zahamowanie wzrostu pytki nazbnej oraz, co si z tym wie, spadek jej kariogennoci. Niskie stenia fluoru (2-10 ppm) mog

hamowa enzymy paciorkowcw prchnicotwrczych, biorce udzia w pro cesach tworzenia kwasw oraz transportu i magazynowania glukozy i jej analogw. Wysokie stenia (powyej 1% F) stosowane w miejscowej aplikacji wykazuj toksyczno dla bakterii Streptococcus mutans. Fluor moe wpywa na szkliwo w trzech okresach: 1) przed wyrniciem, w okresie formowania szkliwa, 2) po wyrniciu, w okresie dojrzewania szkliwa, 3) w trakcie procesu prchnicowego. Przed wyrniciem zba jedyn rol moe odgrywa fluor dostarczany drog endogenn. Jeli w pynie tkankowym otaczajcym zb znajduje si fluor w niskich steniach, to w formujcym si szkliwie dochodzi do wbudowywa nia fluoru w siatk krystaliczn apatytw w gbszych warstwach szkliwa. Po okresie mineralizacji, ale przed wyrniciem, kontakt szkliwa z fluorem powoduje powstanie fluoroapatytw w jego powierzchownej warstwie. W tej fazie rozwoju zba efekt dziaania fluoru na jego morfologi jest nadal przedmiotem bada. Zwaszcza wpyw fluoru na budow szkliwa w zbach bocznych w postaci obnienia guzkw i spycenia bruzd, obserwowany u zwierzt, jest kontrowersyjny w odniesieniu do ludzi i pogldy na t kwesti cigle ulegaj zmianie. Po wyrniciu zba wystpuje zjawisko posteruptywnego dojrzewania szkliwa. Polega ono na uwalnianiu jonw zwikszajcych rozpuszczalno szkliwa w kwasach (magnez, sd, wglany) i wizaniu jonw zwikszajcych jego mineralizacj i odporno na kwasy. Poza fluorem s to jony fosforanowe i wapniowe, ktre zawiera lina. Za pen dojrzao szkliwa, zwizan z maksymaln odpornoci na czynniki prchnicotwrcze, uwaa si moment, w ktrym w 30 (im warstwie szkliwa stenie fluoru osiga 1000 ppm (= 0,1% F). Ma to miejsce okoo 25 roku ycia. Poda fluoru podczas procesu prchnicowego moe wpywa na jego odwrcenie lub zahamowanie. Spadek pH w obszarze zainicjowanej demineralizacji powoduje w tym miejscu zwikszon absorpcj fluoru przez szkliwo. W przypadku prchnicy pocztkowej, gdzie nastpuje jedynie pewna dezinteg racja powierzchownej warstwy szkliwa na skutek utraty jonw, zastosowanie preparatw fluorkowych bezporednio na szkliwo powoduje remineralizacj, czyli ponowne utwardzenie szkliwa przez tworzenie fluoroapatytw w miejscu uszkodzonych hydroksyapatytw. Zahamowanie procesu prchnicowego przez fluor dotyczy take powstaych ju ubytkw w szkliwie. Utraty tkanek nie da si w tym wypadku odwrci, ale mona doprowadzi do zatrzymania procesu. Staa poda fluoru moe zahamowa powikszanie si ubytku nawet na wiele lat, pod warunkiem jednak jednoczesnego wyeliminowania czynnikw kariogennych.

Fluor moe dociera do szkliwa dwiema drogami: endogenn, egzogenn.

10.3.2. Fluoryzacja endogenna

O fluoryzacji endogennej mwimy wwczas, gdy fluor dostarczany jest stale w odpowiedniej (optymalnej) iloci do wntrza organizmu. Taki fluor jest najlepiej przyswajalny. rdem fluoru endogennego moe by woda pitna, sl spoywcza, mleko lub tabletki. Spoycie fluoru prowadzi do jego szybkiego wchaniania, gwnie w od ku, ale take w jelicie. Osocze krwi wykazuje obecno fluoru ju w 30 minut po jego spoyciu. Drog krwi fluor dostaje si do wielu narzdw i tkanek. Gwnym biorc tego pierwiastka s w organizmie tkanki zmineralizowane, a wic koci i zby. U dorosych okoo 50% wchonitego fluoru pobieraj koci, u dzieci ilo ta siga nawet 80%. Pewna cz fluoru trafia z krwi do linianek, skd ze lin dostaje si do jamy ustnej i zostaje ponownie poknita wchodzc w ukad wtrnego obiegu, tzw. recyklingu. Nie stwierdzono wpywu fluoru pobieranego endogennie w dawce optymalnej na wzrost zachorowalno ci na nowotwory, wady wrodzone, zesp Downa, fluoroz koci szkieletu oraz na redukcj osteoporozy. Ten rodzaj fluoryzacji wpywa gwnie na ksztatowanie szkliwa zbw niewyrnitych.

Fluorkowanie wody pitnej

Jest to najbardziej popularna forma fluoryzacji endogennej. Optymalna ilo fluoru w wodzie zostaa ustalona na 0,5-1 mg fluoru na litr. Jest to stenie cakowicie bezpieczne, a jednoczenie najbardziej korzystne dla procesw mineralizacji szkliwa w zbach niewyrnitych. Bierna forma przyjmowania jest ogromn zalet tej metody, zapewniajc stay, optymalny, bez udziau osoby zainteresowanej i lekarza, pobr mikroelementu niezbdnego dla waciwego ksztatowania szkliwa zbw. W krajach, w ktrych fluorkowanie wody pitnej zostao wprowadzone na szerok skal (USA, Kanada, Nowa Zelandia, Australia, Singapur), obserwuje si redukcj prchnicy 40-49% w zbach mlecznych i 50-59% w zbach staych. W Polsce fluorkowanie wody byo prowadzone w kilku miastach (Wrocaw, Szczecin, Bydgoszcz.

Biaystok). Obecnie, ze wzgldw gwnie ekonomicznych (wysokie koszty) i technicznych (zy stan wodocigw), wod fluorkuje si tylko w czci Wrocawia. W kilku miastach (Tczew, Nowe Miasto) woda zawiera naturaln, optymaln ilo fluoru i notuje si tam znaczn (50-60%) redukcj prchnicy. Przeszkod we wprowadzeniu fluorkowania wody w Polsce jest nadal saby stan techniczny sieci wodocigowej oraz brak wodocigw w wielu miejs cowociach, a przede wszystkim na wsi. Take wysokie wymogi techniczne stawiane urzdzeniom dozujcym fluor, konieczno monitorowania iloci fluoru w wodzie oraz przeprowadzania bada epidemiologicznych ludnoci poddanej fluorkowaniu uniemoliwiaj stosowanie tej metody na szerok skal. Ostatnie badania przeprowadzone w Irlandii wskazuj na istotny spadek zachorowalnoci na prchnic korzeni u osb powyej 60 roku ycia na terenach objtych fluorkowaniem wody pitnej w porwnaniu z osobami zamieszkujcymi obszary nie objte fluorkowaniem wody.

Fluorkowanie soli spoywczej

Metod fluoryzacji endogennej o wysokiej skutecznoci, tani i prost do wprowadzenia, jest fluorkowanie soli kuchennej. Zalet tej metody jest to, e nie wymaga ona zaplecza technicznego oraz zapewnia moliwo swobodnej decyzji co do jej stosowania, podobnie jak w przypadku soli jodowanej. Wad jest stosunkowo zrnicowane spoycie soli przez rne osoby i mae spoycie soli przez dzieci roczne oraz dwuletnie, kiedy fluor endogenny ma najwiksze znaczenie. Ta metoda fluorkowania wymaga take ustalenia optymalnej dawki fluoru na 1 kg soli spoywczej, okrelonej na podstawie przecitnego spoycia soli w danej spoecznoci. Najczciej stosuje si 250 mg fluoru na 1 kg soli. Obecnie w Polsce, wzorem Szwajcarii, Francji i Niemiec, rozwaa si moliwo wprowadzenia tej wanie metody profilaktycznej do powszech nego stosowania.

Fluorkowanie innych rodkw spoywczych

W rnych krajach rozwaana jest moliwo rezygnacji z fluorkowania wody pitnej na rzecz innych rodkw spoywczych. Prowadzone s badania nad fluorkowaniem mleka i cukru. Ich efekty nie s jeszcze dokadnie znane.

Fluorkowanie tabletkowe
Czynn metod fluoryzacji endogennej jest podawanie tabletek z NaF. Ten rodzaj profilaktyki powoduje redukcj prchnicy w granicach 40% pod warunkiem systematycznego stosowania (ok. 200 dni w roku) przez wiele lat (do ok. 12 roku ycia). Ostatnio, w zwizku z coraz czciej stwierdza nymi przypadkami agodnej fluorozy u dzieci, ktre byy poddane tej for mie fluoryzacji, eksperci WHO sugeruj ograniczenie jej stosowania jako metody powszechnej. Gwnymi wskazaniami do podawania tabletek z fluo rem s dua frekwencja i intensywno prchnicy w zbach mlecznych i staych przy jednoczesnym braku lub niskim steniu (poniej 0,3 ppm) fluoru w wodzie. Jeli woda zawiera wicej (powyej 0,3 ppm) fluoru, nie naley stosowa adnej dodatkowej metody fluoryzacji. Przy powyszym zastrzee niu, w przypadkach zwikszonego ryzyka prchnicy, mona podawa dzie ciom tabletki: od 6 miesicy do 3 roku ycia 0,25 mg F (0,5 mg NaF) dziennie, powyej 3 roku ycia 0,5 mg F (1 mg NaF) dziennie. Na obszarach ze redni lub nisk zachorowalnoci na prchnic naley rozway wskazania i tylko w indywidualnych przypadkach zleca tabletki w iloci: powyej 3 roku ycia 0,5 mg F (1 mg NaF) dziennie. Tabletki powinny by rozpuszczane w ustach, najlepiej w cigu dnia i nie wtedy gdy bya uywana pasta z fluorem, aby nie spowodowa kumulowania dawek dostarczanych do organizmu dziecka. Dzieci poddane fluorkowaniu tabletkowemu powinny by wnikliwie kontrolowane pod ktem ewentualnego spoycia pasty do zbw podczas szczotkowania. Poniewa wikszo past zawiera fluor, ich spoycie moe spowodowa zwikszone wchonicie fluoru, co moe prowadzi do fluorozy. Zaleca si, aby ilo pasty przeznaczonej do jednorazowego uycia dla dzieci nie przekraczaa wielkoci ziarna zielonego groszku. Po wyrniciu wszystkich zbw, okoo 12 roku ycia, tabletki jeli s ssane, dziaaj tylko miejscowo. W Polsce dostpne s tabletki Natrium fluoratum 0,5 mg, tabletki do ssania 1 mg NaF i Zymafluor'w tabletkach 0,25 mg, 1 mg oraz krople 0,114%. Jedna tabletka Zymafluor 0,25 mg zawiera 0,55 mg fluorku sodu, co odpowiada 0,25 mg fluoru, jedna tabletka Zymafluor 1 mg zawiera 2,20 mg fluorku sodu, co odpowiada 1 mg fluoru, cztery krople Zymafluor 0,114% zawieraj 0,55 mg fluorku sodu, co odpowiada 0,25 mg fluoru.

10.3.3. Fluoryzacja egzogenna (kontaktowa)

Ten rodzaj fluoryzacji polega na bezporednim kontakcie szkliwa zbw wyrnitych ze rodkami zawierajcymi fluor, takimi jak pukanki, pasty do zbw, ele i lakiery. Preparaty te rni si midzy sob postaci, konsysten cj, sposobem aplikacji i steniem zawartego w nich fluoru, od niskiego w pukankach, do wysokiego w lakierach. Obecnie w zwizku z coraz wikszym zanieczyszczeniem rodowiska, zwaszcza gleby i powietrza, oraz zwikszeniem ryzyka fluorozy coraz wiksz wag przywizuje si do metod fluoryzacji kontaktowej. Wikszo stosowanych obecnie preparatw zawiera fluorek sodu (NaF), monofluorofosforan sodu (MFP) lub mieszank tych zwizkw, cz prepara tw zawiera organiczne zwizki fluoru aminofluorki.

Preparaty do czstego stosowania (mae stenia fluoru) Pasty do zbw

Pasty do zbw s najbardziej popularn i powszechn form dostarczania fluoru. Prawdopodobnie dziki temu, e wikszo past na wiecie (ok. 90%) zawiera fluor, w wielu krajach nastpi spadek zachorowalnoci na prchnic. Badania nad pastami z fluorem trwaj od 1945 roku. Korzystny efekt kariostatyczny past jest lepiej widoczny w badaniach dugoletnich. Jest to najprostszy i najlepszy sposb na systematyczne i w odpowiedniej dawce dostarczanie fluoru. Kady, kto myje zby, ma codziennie kontakt z fluorem. Zawarto czystego fluoru w pastach waha si od 525 ppm do 1450 ppm. Zawarto poniej 500 ppm nie wykazuje dziaania kariostatycznego. Dzieci poniej 5 roku ycia powinny uywa past zawierajcych 500-600 ppm fluoru, poniewa nie potrafi dokadnie puka i wypluwa. Uycie pasty dla dorosych zawierajcej od 1000 do 1400 ppm fluoru moe spowodowa poknicie przez dziecko fluoru w iloci okoo 0,5 mg. Dlatego czyszczenie zbw przez mae dzieci powinno by nadzorowane przez rodzicw, a ilo pasty jednorazowo uytej nie moe przekracza wielkoci ziarnka groszku. Opiekunowie musz take czuwa nad wypluwaniem zawartoci jamy ustnej w czasie szczotkowania. Te uwagi nabieraj wikszego znaczenia, jeli dieta zawiera inne rda fluoru. Nie poleca si stosowania u dzieci past o smakach

przypominajcych sodycze, owoce itp., gdy zwiksza to prawdopodobiest wo ich poknicia. Dzieci powyej 8 roku ycia mog uywa past dla dorosych z du za wartoci fluoru, pod warunkiem e nie pobieraj tabletek z fluorem. W przypad ku fluorkowania tabletkowego naley uywa past z nisk zawartoci fluoru.

Pukanki
Pukanki s cennym rodkiem zapobiegawczym u pacjentw powyej 6 roku ycia z wysokim ryzykiem prchnicy, mieszkajcych na terenach z nisk zawartoci fluoru w wodzie. Pukanki s polecane zwaszcza dla osb noszcych aparaty ortodontyczne, w przypadkach odsonitych i nadwraliwych szyjek zbw, u pacjentw po radioterapii i cierpicych na sucho jamy ustnej z rnych przyczyn. Przepisanie tej formy profilaktyki powinien poprzedzi wywiad dotyczcy diety, higieny jamy ustnej oraz innych form fluoryzacji. Nie zaleca si pukanek dzieciom, ktre bior tabletki do ssania z fluorem, oraz dzieciom maym (poniej 6 roku ycia) ze wzgldu na moliwo poykania pynu. Stenie pukanek zaley od czstoci stosowania. Do codziennego uytku zaleca si roztwory 0,05% NaF w iloci 10 ml jednorazowo. Do uycia raz na dwa tygodnie zaleca si roztwory o steniu 0,2% NaF (w szczeglnych przypadkach raz na tydzie). Najbardziej wskazane s pukanki do codziennego stosowania, gdy atwiej przyzwyczai si do tej formy profilaktyki i czynno pukania staje si nawykiem. Wiele gotowych pukanek zawiera alkohol jako rodek stabilizujcy, w steniu 4-27%. Dla dzieci i osb z suchoci jamy ustnej polecane s pukanki z ma zawartoci alkoholu, gdy wysze stenia mog powodowa podranienia bony luzowej jamy ustnej. Niektre pukanki wystpuj w handlu w postaci koncentratw do sporzdzania roztworw; preparaty te mog by niebezpieczne, dlatego trzeba je chroni przed dziemi.

Preparaty do stosowania okresowego (wysokie stenia fluoru)

Do preparatw o wysokim steniu fluoru nale lakiery i ele fluorowe. Ich aplikacj wykonuje lekarz w gabinecie stomatologicznym. Wskazaniem do ich

stosowania jest wysokie ryzyko prchnicy u dzieci powyej 6 roku ycia i u dorosych ze wzgldu na ze nawyki dietetyczne, chorob, noszenie aparatw ortodontycznych lub ruchomych protez, obnaenie szyjek zbw, obecno prchnicy pocztkowej. Dotyczy to gwnie pacjentw, ktrzy z rnych przyczyn nie chc lub nie mog uywa pukanek.

Lakiery
Pierwszym lakierem fluorkowym wprowadzonym w 1961 roku by Duraphat. Jest to roztwr alkoholowy ywicy naturalnej, kalafonii, zawierajcy 5% NaF (20 mg/ml F). Jest to rodek bezpieczny mimo wysokiego stenia fluoru, gdy szybko wie i dobrze przylega do powierzchni zba, uwalniajc mae iloci fluoru. Lekarz nakada go pdzelkiem lub aplikatorem na oczyszczone i suche zby. Preparat toleruje nieznaczn wilgo. Jest chtnie stosowany, gdy wystarczy niewielka ilo naniesiona w miejscach szczeglnie naraonych na prchnic. Dziki tawemu zabarwieniu dobrze wida pokryte nim miejsca, cho nie wszystkim pacjentom to odpowiada. Drugim lakierem jest FluorProtector, skadajcy si z ywicy poliuretano wej i 1% difluorosilanu. Roztwr ma kwany odczyn, co sprzyja remineralizacji. Nakada si go pdzelkiem na oczyszczone z pytki nazbnej i osuszone zby. Twardnieje w rodowisku wilgotnym tworzc na powierzchni zba przezroczyst bonk. Inny lakier, Durafluor zawiera 5% NaF z ksylitolem. Zalet lakierw fluorkowych jest fakt dugiego utrzymywania si na powierzchni zba i dugotrwaego uwalniania fluoru bezporednio do szkliwa. Wysokie stenia fluorku powoduj powstawanie stabilnej rezerwy fluoru. Tylko wyjtkowo mona stosowa lakiery u dzieci poniej 6 roku ycia, chronic pacjenta przed moliwoci poknicia preparatu. W tym wypadku wyjtkowo naley zaleci po zabiegu wypukanie ust wod.

ele fluorkowe
Wskazania do ich stosowania s podobne, z tym e aplikacja u dzieci do 16 roku ycia musi by specjalnie nadzorowana. W tej grupie wiekowej ele aplikuje si specjaln gbk lub wacikiem bezporednio na miejsca szczegl nie naraone na prchnic lub za pomoc aplikatorw na cae uzbienie. Aplikatory maj form yki wyciskowej, do ktrej wyciska si el w iloci nie wikszej ni 2 ml na jedn aplikacj. W czasie zabiegu pacjent musi by

pochylony, a lina odsysana linocigiem. W przeciwnym razie el moe zosta poknity w iloci od 20 do 75%, co moe by iloci toksyczn. Po zabiegu jam ustn naley dokadnie wypuka. Niektre ele mog by stosowane w domu jako preparaty do dodatkowego szczotkowania, nie czciej jednak ni raz na dwa tygodnie. W Polsce s dostpne preparaty Fluoro-el, zawierajcy 2% F, lub ele z aminofluorkami Fluormex-el i Elmex-el.

10.3.4. Toksykologia fluoru

Fluor jest pierwiastkiem o maym zakresie dawki terapeutycznej. Oznacza to realne niebezpieczestwo przedawkowania. Problem ten sta si w ostatnich latach zauwaalny, gdy wzrosa poda fluoru na skutek zanieczyszczenia gleby i powietrza oraz ilo zawarta w rnych produktach, zarwno spoywczych (guma do ucia, sodycze i inne), jak i higienicznych (pasty do zbw, pyny do pukania itp). Nadmiar fluoru prowadzi do zahamowania aktywnoci wielu ukadw enzymatycznych (m.in. fosfataz i esteraz) wskutek czenia si z Ca, Mg, Fe, Zn i Cu. Ponadto hamuje przemian wglowodanw w cyklu Krebsa oraz pobieranie jodu i syntez tyroksyny.

Fluoroza
Pierwsz oznak nadmiernej dawki fluoru w czasie formowania si zbw jest wyrnicie si zbw ze szkliwem plamkowym, zwanym inaczej fluoroza. Intensywno zmian zaley od iloci pobranego fluoru, okresu naraenia i indywidualnych czynnikw, takich jak masa ciaa. W celu stwierdzenia wczesnej fazy fluorozy zby musz by oczyszczone, wysuszone i zbadane przy dobrym owietleniu. W agodnej fluorozie wy stpuj utrata poysku oraz nieprzejrzyste biae plamki (patki, smugi). Z estetycznego punktu widzenia dla wielu rodzicw ten typ przebarwie nie stanowi problemu. Trudno odrni przypadki agodnej fluorozy od innych nieprzejrzystoci szkliwa spowodowanych infekcjami w dziecistwie, przy czynami genetycznymi lub urazami. Ostra fluoroza charakteryzuje si wy stpowaniem hipoplastycznego szkliwa, ktre w drastycznych przypadkach moe ulega odkruszaniu. Mechanizm fluorozy nie jest w peni poznany; uwaa si, e fluor wpywa na

tych powierzchni ze wzgldu na obecno szczelin i bruzd o skomplikowanym przebiegu, wskich i czsto krtych sprzyja zaleganiu drobnoustrojw, ktre kolonizuj bruzd ju w czasie wyrzynania zba. Brak moliwoci opukiwania lin, ktra ma zdolnoci buforowe, powoduje dugotrwae utrzymywanie si rodowiska kwanego, ktre wraz z zalegajc w brudzie pytk sprzyja niekontrolowanemu rozwojowi prchnicy. W przypadku prchnicy powierz chni gadkich rutynowe zabiegi profilaktyczne, takie jak: stosowanie od powiedniej higieny, przestrzeganie waciwej diety z ograniczeniem spoycia wglowodanw oraz stosowanie zwizkw fluoru przynosz podane efekty w postaci zmniejszenia zapadalnoci na prchnic. Anatomia powierzchni zgryzowych utrudnia i czsto wrcz uniemoliwia waciwe oczyszczenie za pomoc szczoteczki tych powierzchni (ryc. 10.19). Wosie szczotki ma zazwyczaj wiksz rednic (0,15-0,25 mm) ni rednica bruzdy (ok. 0,1 mm). Rwnie lina, a wraz z ni zwizki fluoru z tych samych przyczyn nie docieraj do wntrza bruzdy, uniemoliwiajc samooczyszczanie i wzmac nianie szkliwa oraz remineralizacj pocztkowych stadiw prchnicy.

Ryc. 10.19. Przekrj typowej bruzdy (wg Newbrun 1978).

Pod wzgldem zawartoci mikrobiologicznej bruzdy mog znacznie rni si midzy sob. Gwnie zasiedlone s przez gatunki Gram-dodatnie, zwaszcza paciorkowce zdolne do wytwarzania wielocukrw zewntrzkomrkowych, ale izoluje si take beztlenowce, takie jak Veillonella i Propionibacterium spp. Gbsze rejony bruzd chtniej s zasiedlane przez gatunki Lactobacillus spp i paciorkowce zmienne. Czynniki ostatecznie okrelajce skad mikroflory w brudzie nie s znane, ale wydaje si, e wielk rol odgrywa tu stopie dostpnoci poywienia wraz ze lin w gbszych czciach bruzdy.

Duym problemem zwizanym z budow anatomiczn powierzchni zgryzowych jest rozpoznawanie na nich wczesnych stadiw prchnicy. Trudnociom diagnostycznym, zwaszcza w przypadku prchnicy pocztkowej, sprzyja fakt, e rozpoczyna si ona na bocznych ciankach bruzd, przez co jest nieuchwytna w badaniu lusterkiem i zgbnikiem, a nawet za pomoc zdj zgryzowych. W bruzdach szerokich prchnica rozpoczyna si na ich dnie, a w wskich na bokach, szczeglnie w okolicach przewe, co wie si z zaleganiem w tych miejscach pytki nazbnej i trudnociami w oczyszczaniu. Wielu autorw ostrzega przed stosowaniem ostrego zgbnika w czasie badania bruzd, istnieje bowiem realna moliwo przeniesienia infekcji z bruzdy zaatakowanej prchnic do zdrowej, a nawet zniszczenia powierz chownej warstwy szkliwa otaczajcego bruzd. Nadal jednak zgbnikowanie dostarcza najwicej informacji o stanie bruzd, a silne haczenie" moe wiadczy o rozwijajcej si prchnicy. Powszechne stosowanie zwizkw fluoru w profilaktyce prchnicy nie przynioso w przypadku prchnicy bruzd rwnie dobrych efektw jak na gadkich powierzchniach zbw, gdzie uzyskano t drog 50-60% redukcj prchnicy. Wprawdzie istnieje jedno-, dwuletnie opnienie w wystpieniu prchnicy powierzchni zgryzowych, ale badania wykazay, e raz powstae ognisko prchnicowe w brudzie nigdy nie ulega remineralizacji. Intensyw no prchnicy bruzd na powierzchniach zgryzowych zbw szstych jest niezalena od stosowanego na danym obszarze kraju modelu profilaktyki fluorkowej (endo- czy egzogenna). Badania polskich dzieci wykazay, e w grupie wiekowej 5-6 lat prchnic zbw trzonowych notuje si w 11% przypadkw, a w wieku 12 lat odsetek ten wzrasta do 90%. Wobec powyszych faktw wydaje si niezbdne odrbne postpowanie profilaktyczne w odniesieniu do prchnicy powierzchni zgryzowych. Ju na pocztku lat dwudziestych Hyatt zaproponowa technik, zwan profilaktycz n odontotomi", ktra polegaa na opracowaniu zdrowych bruzd i szczelin a do rozmiarw umoliwiajcych ich wypenienie amalgamatem. Sposb ten nie spotka si jednak z aprobat ogu lekarzy, gdy powodowa nieuzasadnion i nadmiern utrat zdrowych tkanek. W 1942 roku Klein i Knutson impre gnowali szkliwo bruzd amoniakalnym roztworem azotanu srebra, a w 1950 Ast i wsp. zastosowali w tym celu chlorek cynku i elazocyjanek potasu. Oba badania nie przyniosy spodziewanych efektw. Boedecker poszerza i opraco wywa bruzdy bez wypeniania w celu uniemoliwienia zalegania pytki bakteryjnej i resztek pokarmowych, ale zdaniem Simonsena rwnie i ten sposb nie gwarantowa, e powstae miejsca nie bd podatne na prchnic. Najlepsz metod zabezpieczenia bruzd przed prchnic okazao si pokrywanie ich ywicami w celu oddzielenia wntrza bruzdy od kariogennego

rodowiska jamy ustnej. Zastosowanie ywic epoksydowych nie przynioso spodziewanych efektw profilaktycznych, poniewa ywice bardzo krtko utrzymyway si na powierzchniach bruzd. W latach szedziesitych pode jmowano prby stosowania ywic cyjanoakrylowych, ale okazao si, e zachodzce ju po wypenieniu bruzd specyficzne reakcje chemiczne do prowadzay do ich degradacji z uwolnieniem pewnych iloci toksycznych pochodnych formaldehydu. Prawdziw rewolucj w technice pokrywania powierzchni ywicami stao si wykorzystanie kwasu fosforowego do trawienia powierzchni szkliwa przed wypenieniem. W 1955 roku Buonocore sugerujc si przemysowym wyko rzystaniem metody trawienia kwasem powierzchni metali, ktre miay by pokryte ywicami, zastosowa 85% kwas fosforowy na szkliwo zba, uzys kujc jego lepsze poczenie z ywic. W 1964 roku Sifoerstone ustali, e optymalny efekt osiga si trawic szkliwo 30% kwasem fosforowym przez 60 sekund. Powstae w ten sposb mikroszczeliny osigaj gboko 20 um, ktra jest wystarczajca do uzyskania silnego wizania z ywic. Dalsze obserwacje wytrawionego szkliwa wykazay, e uzyskany efekt trawienia zaley rwnie od stopnia rozpuszczalnoci nieorganicznych skadnikw szkliwa w kwasie oraz rnic w budowie histologicznej szkliwa w rnych miejscach korony zba. Makroskopowo powierzchnia wytrawionego szkliwa staje si matowobiaa, szorstka, a w mikroskopie skanningowym przypomina plaster miodu z widoczn centraln czci pryzmatw i wytrawion substan cj okoopryzmatyczn. Wytrawianie szkliwa kwasem nieorganicznym uznano za metod bezpiecz n. Szkliwo poddane zabiegowi wytrawiania i wystawione na dziaanie liny ulega remineralizacji po upywie 48 do 368 godzin. Szybko, z jak nastpuje remineralizacja szkliwa, zaley od wieku. U dzieci proces ten przebiega szybciej (48-96 godzin) ni u dorosych (96-368 godzin). Obecnie uwaa si, e czas trawienia niezbdny do uzyskania mikroretencji w szkliwie nie powinien przekracza 30 sekund. Materiay do uszczelniania bruzd dzieli si na nastpujce grupy: cyjanoakrylany, poliuretany, ywice typu BIS-GMA, cementy szklano-jonomerowe. Cyjanoakrylany nie znalazy szerszego zastosowania w lakowaniu. Poli uretany natomiast w poczeniu z fluorem stanowi form lakieru stosowanego do pokrywania powierzchni gadkich zbw. ywice typu BIS-GMA, czyli waciwe uszczelniacze, zwane te lakami szczelinowymi lub wypeniaczami bruzd, zostay opracowane w 1963 roku

przez Bowena. Skadaj si one, podobnie jak materiay kompozycyjne, w 70-75% z czci nieorganicznej (najczciej s to czsteczki kwarcu) i w 25-30% z czci organicznej, ktrej podstawowym skadnikiem jest ywica powstaa z reakcji dwufenolu A z metakrylem glicydylu. Stosowane bywaj rwnie same ywice (bez wypeniaczy), ale s one wtedy mniej odporne na dziaanie si ucia, atwo ulegaj odksztaceniom, wykazuj wikszy skurcz polimeryzacyjny i wysz absorpcj wody. Najczciej jednak stosuje si ywice z wypeniaczami, ktre s w zasadzie materiaem zoonym, ale o pynnej konsystencji, ktra umoliwia lepsze zapynicie w gb bruzdy. ywice typu BIS-GMA mona podzieli na chemoutwardzalne i wiatoutwardzalne oraz na przezroczyste lub zabarwione: biae, te, pomara czowe. Laki przezroczyste pozwalaj zauway ewentualny proces prch nicowy toczcy si pod nimi, natomiast zabarwione uatwiaj obserwacj szczelnoci laku. Utrata laku na obwodzie, niebezpieczna w zwizku z mo liwoci rozwoju prchnicy, jest atwiej zauwaalna nawet przez rodzicw. Wybr rodzaju laku zaley od osobistych preferencji lekarza. Przedstawicielami lakw wiatoutwardzalnych s: Alpha-Seal, Espe-717, Estilux-Glaze, Helioseal, Nuva-Seal, TP-2206, Saga-Sealant. Do ywic poli meryzowanych chemicznie nale: Adaptic-Glaze, Concise BWSS, Contact-Resin, Delton, Epoxylite 9075, Evicrol-Fissur, Kerr, Lumicon, Oralin. Na rynku dostpne s uszczelniacze zawierajce fluor w postaci szka fluoro krzemowego (Helioseal F) lub fluorku sodu (Fluoroshield, Fissurit F, Ultraseal XT) dodanych do ywicy w procesie produkcji. Dodanie fluoru ma wzmocni profilaktyczne dziaanie laku przez dodatkowe wzmocnienie szkliwa na ciankach bruzdy. Inn grup uszczelniaczy stanowi cementy szklano-jonomerowe (np. Fuji III), ktre maj t zalet, e nie wymagaj trawienia kwasem powierzchni szkliwa przed aplikacj, maj zdolno tworzenia silnych wiza ze szkliwem, a take uwalniaj fluor. Badania wykazay, e mimo sabszej retencji (utrzymanie laku w 16% po 36 miesicach) efekt kariostatyczny by za chowany prawdopodobnie dziki obecnoci resztek materiau w gbi bruzd oraz dziki dziaaniu fluoru zawartego w tym materiale. Pojawiy si rwnie doniesienia o zastosowaniu cermetw (ang. glass-ionomer-silver-cermet), np. Ketac-Silver, jako uszczelniaczy bruzd. S to materiay podobne do cementw szklano-jonomerowych, z tym e szko uwalniajce jony zostao stopione z bardzo drobno zmielonym srebrem, dziki czemu wykazuje wiksz ni w macierzystym materiale odporno na cieranie przy nie zmienionej wytrzymaoci. Miar efektu profilaktycznego zabiegu uszczelniania bruzd, czyli skutecz noci lakowania jest stopie redukcji prchnicy na powierzchniach zgryzo-

wych. W licznych badaniach klinicznych wykazano, e najwikszy stopie redukcji prchnicy osiga si w cigu dwch pierwszych lat po lakowaniu i wedug rnych autorw wynosi on od 70 do 99%. W kolejnych latach redukcja prchnicy systematycznie spada, osigajc po piciu latach wartoci od 43 do 64%. Dalekie od oczekiwa wyniki bada lakowania zbw u dzieci polskich s w gwnej mierze skutkiem niezachowania rygorw w metodyce pracy (wilgotno), nieprzestrzegania bada kontrolnych w celu ewentualnego dolakowania, zej diagnozy (zalakowana prchnica). Skuteczno lakowania zaley od wielu czynnikw, wrd ktrych wymie nia si: technik wykonania zabiegu, przygotowanie i odpowiedzialno osoby wykonujcej zabieg oraz czynniki miejscowe, takie jak warunki anatomiczne, stopie wyrnicia zba, rodzaj zgryzu, wilgotno w polu zabiegu oraz rodzaj zastosowanego uszczelniacza. Wskazania do lakowania. Wskazania do lakowania naley rozwaa indywidualnie, biorc pod uwag stopie ryzyka prchnicy, w tym stan uzbienia mlecznego, zwyczaje ywieniowe, nawyki higieniczne i ewentualne rokowanie co do poprawy stanu jamy ustnej w tym zakresie. S to: cakowicie wyrnite zby trzonowe stae u dzieci z wysokim ryzykiem prchnicy (prchnica zbw mlecznych, niedostateczna higiena, ze nawyki ywieniowe), zby trzonowe i przedtrzonowe z gbokimi, trudnymi do oczyszczenia bruzdami, stwarzajcymi ryzyko prchnicy, zby przedtrzonowe i trzonowe u dzieci niepenosprawnych (trudnoci w utrzymaniu waciwej higieny). Technika zabiegu. Zby przed lakowaniem naley oczyci pumeksem z wod i szczoteczk, a potem sam szczoteczk i wod w celu wypukania resztek pumeksu. Nastpnie lakowany zb izoluje si od liny, najlepiej za pomoc koferdamu. Bruzdy pokrywa si 37% kwasem fosforowym w postaci elu na 30 sekund, po czym dokadnie wypukuje i osusza. Lak do wntrza bruzdy wprowadza si powoli i dokadnie, uywajc do tego celu aplikatora w formie strzykawki lub pdzelka (ryc. 10.20). Po naniesieniu laku dobrze jest dodatkowo przesun w brudzie kilka razy czubek zgbnika w celu usunicia pcherzykw powietrza i umoliwienia wpynicia laku w gb bruzdy. Po aplikacji lak polimeryzuje si za pomoc wiata halogenowego przez czas sugerowany przez producenta (ok. 40 sekund). Nastpnie sprawdzamy zgbnikiem, czy lak dobrze przylega do szkliwa, po czym usuwamy nadmiary i dostosowujemy do zwarcia (ryc. 10.21). Laki z cementw szklano-jonomerowych nie wymagaj wytrawiania, lecz jedynie oczyszczenia szczoteczk i ewentualnego zastosowania cleansera" przed aplikacj. Dlatego s zalecane do stosowania u modszych dzieci,

Ryc. 10.20. Wytrawianie bruzd w zbie trzonowym.

Ryc. 10.21. Bruzdy wypenione lakiem w zbie trzonowym.

u ktrych trzeba ograniczy czas zabiegu i wystpuj trudnoci w zachowaniu suchoci. Niektrzy traktuj takie lakowanie jako czasowe. Po pewnym czasie cement zastpuje si klasycznym lakiem z ywicy.

10.4.2. Lakowanie poszerzone (inwazyjne)

Badania in vitro potwierdzaj lepsz retencj laku po uprzednim otwarciu bruzd, a nawet zmniejszenie mikroprzecieku na granicy laku i szkliwa dziki mechanicznemu opracowaniu szkliwa wewntrz bruzdy (enameloplastyka). Wskazania saba retencja laku w bruzdach zbw bocznych (wielokrotne wypadanie laku w caoci lub odkruszenia laku na obwodzie bruzd), niepewny diagnostycznie stan bruzd (haczenie", przebarwienia o nie znanym pochodzeniu, utrata poysku), ryzyko sabej retencji laku zaoonego w sposb konwencjonalny, zwaszcza u dzieci niepenosprawnych.

Metodyka zabiegu. Zabieg polega na otwarciu bruzd przed lakowaniem wiertem diamentowym o ksztacie pomyka lub kuleczki o najmniejszym rozmiarze (0,01) i redniodrobnym nasypie (ryc. 10.22). Wycita wiertem zostaje tylko cz szkliwa na ciankach bruzdy (ryc. 10.23). Jeli proces prchnicowy nie rozszerza si na gbsze warstwy szkliwa, tak przygotowa ne bruzdy lakujemy (ryc. 10.24). Technika zabiegu nie odbiega w tej czci od opisanego powyej schematu. Takie przygotowanie bruzdy poprawia retencj laku.

Ryc. 10.22. Pomyk diamentowy do otwierania bruzd.

Ryc. 10.23. Schemat sposobu opracowania bruzd.

Ryc. 10.24. Otwarte" bruzdy w zbie trzonowym.

10.4.3. Technika PRR

Nazwa techniki PRR (ang. preventive resin restoration) nie ma polskiego odpowiednika i czsto bywa mylona z lakowaniem poszerzonym. Metoda ta, wprowadzona w latach siedemdziesitych przez Simonsena, nosi znamiona dziaania zapobiegawczo-leczniczego. czy ona metodyk lakowania z oszczdnym opracowaniem ogniska prchnicowego.

Ryc. 10.25. Zb trzonowy z widoczn prchnic w brudzie na powierzchni zgryzowej.

Ryc. 10.26. Ognisko prchnicowe na powierzchni zgryzowej po opracowaniu.

Ryc. 10.27. Ubytek z zaoonym podkadem.

Ryc. 10.28. Wytrawianie ubytku.

Wskazania mae ogniska prchnicowe na powierzchniach zgryzowych, obecno ogniska prchnicowego w brudzie, stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Metodyka. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usuniciu maym wiertem wycznie tkanek zmienionych prchnicowo. Rozlego i gboko opracowania zaley od rozlegoci i gbokoci ogniska prch nicowego. Powstay ubytek wypenia si materiaem zoonym z ewentualnym

Ryc. 10.29. Zb po zaoeniu wypenienia.

Ryc. 10.30. Wytrawianie powierzchni wypenienia wraz z pozostaymi bruzdami.

zastosowaniem podkadu w przypadku gboko drcej prchnicy. Nastpnie, zarwno wypenienie, jak i wytrawione uprzednio pozostae bruzdy pokrywa si lakiem szczelinowym. Metoda ta moe by czona z poszerzonym lakowaniem, jeli wymaga tego stan bruzd. W przypadku obecnoci kilku maych ognisk naley rozway moliwo zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem prchnicy i wypenieniem caoci materiaem zoonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalaj na oszczdne opracowanie maych ubytkw na powierzchniach zgryzowych zbw bocz nych, a tym samym na jak najdusze zachowanie struktury tkanek twardych.

Ryc. 10.27. Ubytek z zaoonym podkadem.

Ryc. 10.28. Wytrawianie ubytku.

Wskazania mae ogniska prchnicowe na powierzchniach zgryzowych, obecno ogniska prchnicowego w brudzie, stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Metodyka. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usuniciu maym wiertem wycznie tkanek zmienionych prchnicowo. Rozlego i gboko opracowania zaley od rozlegoci i gbokoci ogniska prch nicowego. Powstay ubytek wypenia si materiaem zoonym z ewentualnym

Ryc. 10.29. Zb po zaoeniu wypenienia.

Ryc. 10.30. Wytrawianie powierzchni wypenienia wraz z pozostaymi bruzdami.

zastosowaniem podkadu w przypadku gboko drcej prchnicy. Nastpnie, zarwno wypenienie, jak i wytrawione uprzednio pozostae bruzdy pokrywa si lakiem szczelinowym. Metoda ta moe by czona z poszerzonym lakowaniem, jeli wymaga tego stan bruzd. W przypadku obecnoci kilku maych ognisk naley rozway moliwo zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem prchnicy i wypenieniem caoci materiaem zoonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalaj na oszczdne opracowanie maych ubytkw na powierzchniach zgryzowych zbw bocz nych, a tym samym na jak najdusze zachowanie struktury tkanek twardych.

Ryc. 10.31. Zb po wytrawieniu.

Ryc. 10.32. Bruzdy i powierzchnia wypenienia pokryte lakiem szczelinowym.

Pimiennictwo
1. Bar A: Caries revention with xylitol. A review of the scientific evidence. World Review of Nutrition and Dietetics, 1988; 55, 1. 2. Craene de, GP, Martens C, DermautR: The invasive pit-and-fissure sealing techniue in pediatrie dentistry: an SEM study of a preventive restoration. J Dent Child 1988; 55, 2, 34-42. 3. Einwag J: Langzeiterfahrungen mit einer modifizierten Technik der Fissurenversiegelung. Dtsch Zahnarztl Z 1989; 44, 2, 110-2. 4. Ekstrand J, Fejerskov O, Siherstone LM: Fluoride in dentistry, Munksgaard, Copenhagen 1988. 5. Eks-

trand K, Qvist V, Thylstrup A: Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21, 368-74. 6. Elderton RJ: Assessment and clinical management of early caries in young adults: invasive versus non-invasive methods. Brit Dent J 1985; 158, 440-4. 7. Felden EG, Feldens CA, de Araujo FB, Souza MA: Invasive technique of pit and fissure sealants in primary molars: a SEM study. J Clin Pediatr Dent 1994; 18: 3, 187-90. 8. Grenby TH: Update on low-calorie sweeteners to benefit dental health. Int Dent J 1991; 41, 217-24. 9. Jaczuk Z, Szymaniak E: Prchnica zbw. Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. 10. Kiinzel W: Systemie use of fluoride other methods: Salt, sugar, milk etc. Caries Res 1993: 27, Supp 1, 16-22. 11. Kalfas S: Sorbitol and dental plaue. Aspects of caries-related microbiological and biochemical factors, Swedish Dent J 1989; Supp. 63. 12. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. 13. Larsen MJ, Jensen J: On the properties of fluoride solutions used for topical treatement and mouth rinse. Caries Res 1986; 20,56-64. 14. McGuire S: A review of the impact of fluoride on adult caries. J Clin Dent 1993; IV, 1, 11-3. 15. Mdkinen KK: Sweeteners and prevention of dental caries. Spec. ref. to xylitol, Ora Health 1988; 78, 957. 16. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994. 17. Marzec-Koronczewska Z: O prbach zastosowania ksylitolu w profilaktyce prchnicy i chorb przyzbia, Czas Stom 1986; 39, 9, 596-602. 18. Mitchell L, Mitchell DA: Oksfordzki podrcznik stomatologii klinicznej. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1995. 19. MurrayJJ, Rugg-Gunn A, Jenkins GN: Fluorides in caries prevention, 3rd ed., Butterworth-Heinemann, London 1991. 20. Murray JJ: The prevention of dental disease. 2nd ed. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1989. 21. Oliveby A, Lagerlof F, Ekstrand J, Dawes C: Studies on fluoride concentrations in human submandibular/sublingual saliva and their relation to flow rat and plasma fluoride levels. J Dent Res 1989; 68, 146-9. 22. Paul-Stalmaszczyk M: Wspczesne zasady i metody szczotkowania zbw, Czas Stom 1992; XLV, 11-12, 557-61. 23. Paul-Stalmaszczyk M: Zastosowanie chlorheksydyny w zapobieganiu prchnicy, Czas Stom 1992; XLV, 6-7, 321-3. 24. PaulStalmaszczyk M: Guma do ucia bez cukru nowy rodek w profilaktyce prchnicy. Mag Stom 1994; 5, 24-5. 25. Paul-Stalmaszczyk M: Rodzaje bruzd na powierzchniach zgryzowych zbw bocznych badania w SEM. Czas Stom 1997; L, 3,155-9. 26. Powell KR, Craig GG: An in vitro investigation of the penetrating efficacy of BIS-GMA resin pit and fissure coatings, J Dent Res 1978; 57,691-5. 27. Scheinin A, Mdkinen KK (red.): Turku sugar studies I-XXII, Acta Odontol Scand 1975; 33, supp. 70. 28. Stephen KW: Fluoride toothpastes, rinses and tablets. Adv Dent Res 1994; 8,185-9. 29. Taylor CL, Gwinnett AJ: A study of the penetration of sealants into pits and fissures. J Am Dent Ass 1973; 87, 1181-8. 30. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1996. 31. WHO Expert Committee on Ora Health Status and Fluoride Use: Fluoride and ora health. WHO Technical Report Series, 1994; 846.

Maciej Kumiski

11.

NARZDZIA STOMATOLOGICZNE

Ze wzgldu na przeznaczenie narzdzia stomatologiczne dzielimy na: 1) diagnostyczne, 2) do opracowania twardych tkanek zba, 3) do odtwarzania brakujcych cian zba, 4) do izolowania zbw od liny oraz osuszania pola operacyjnego, 5) do zarabiania materiaw do wypenie, 6) do wypeniania ubytkw, 7) do opracowywania wypenie, 8) inne narzdzia. Rczne narzdzia stomatologiczne s zbudowane z trzonka i czci pracujcej. Trzonki powinny by grube i najlepiej puste w rodku (lekkie), aby byo wygodnie je trzyma. Niektre firmy produkuj narzdzia o trzonkach wykonanych z antypolizgowych tworzyw.

11.1. Narzdzia diagnostyczne

Lusterko dentystyczne pozwala na ogldanie powierzchni niewidocznych w widzeniu bezporednim. Moe by take wykorzystane do skierowania snopu wiata na powierzchni zba lub odcigania tkanek mikkich. Powierz chnia lusterka moe by paska lub powikszajca, w obu przypadkach powstajcy obraz jest odwrcony. Lusterko moe by ustawione do rkojeci pod ktem od 135 do 165. Pierwsze jest uywane najczciej do pracy przy pacjencie siedzcym, drugie przy lecym. Lusterka mog wystpowa w rnych rozmiarach (najczciej o rednicy 20, 22, 24 mm). W lusterkach wikszych mamy wiksze pole widzenia. Mniejsze atwiej jest umieci w jamie ustnej. Z tego ostatniego powodu produkowane s te bardzo mae lusterka ergonomiczne.

Tradycyjne lusterka posiadaj warstw odbijajc obraz po wewntrznej stronie szka. Innym rozwizaniem jest umieszczenie refleksyjnej warstwy rodu na powierzchni szka (ryc. 11.1). Obraz w tych lusterkach jest wyraniej szy, lecz s one bardziej podatne na uszkodzenia mechaniczne. Lusterko wprowadzone do jamy ustnej moe ulega zaparowaniu. Mona temu zapobiec przez rozgrzanie jego powierzchni o policzek pacjenta lub wczeniejsze pokrycie lusterka specjalnym pynem. Pyn ten zmniejszajc napicie powierzchniowe powoduje, e woda uywana do chodzenia zba tworzy na nim cienk warstw nie utrudniajc widzenia. Zabrudzenie lusterka

Ryc. 11.1. Schematy budowy lusterek z warstw odbijajc na spodniej stronie lusterka (7) i z warstw odbijajc na wierzchu szka (2). Liter a oznaczono warstw odbijajc, b obudow czci lustrzanej, c uszczelniajc warstw silikonu.

Ryc. 11.2. Uniwersalne zgbniki do wykrywania prchnicy (a, b). Zgbnik do wykrywania prchnicy na powierzchniach stycznych i do badania powierzchni korzenia zba (c).

mona te zmniejszy trzymajc je jak najbliej gwki ktnicy i jak najdalej od pola operacyjnego. Zgbnik uywany jest do badania powierzchni zba, powierzchni wype nienia oraz badania twardoci zbiny (ryc. 11.2). Bdem jest uywanie zgbnika do usuwania wypenie czasowych, poniewa ulega on stpieniu i niszczeniu. Intensywne zgbnikowanie nie jest konieczne do wykrycia ognisk prchnicy pocztkowej, gdy moe doprowadzi do uszkodzenia szkliwa i samego narzdzia. Specjalne haczykowate zgbniki oraz zgbniki spiralne mog by uywane do wykrywania prchnicy na powierzchniach stycznych. Zgbnik z kulistym kocem i zaznaczon skal milimetrow jest uywany do pomiaru gbokoci kieszonek. Szczypczyki dentystyczne (pesety) su do przenoszenia wakw ligniny, tamponw, wacikw itp. Istniej pesety diagnostyczne z mechanizmem zatrzaskowym, wygodniejsze wwczas, gdy musimy jaki przedmiot trzyma w nich duej. Specjalne pesety z czci pracujc w postaci podkowy lub poowy podkowy su do trzymania folii lub kalki zgryzowej. Dostpne s take pesety do zakadania drewnianych klinw midzyzbowych. Umo liwiaj one pewny chwyt klina i jego atwe wprowadzenie. Lampy do przewietlania (transluminacji) zbw wiatem zimnym s pomocne przy diagnozowaniu prchnicy na powierzchniach stycznych. Mog one by osobnymi urzdzeniami lub stanowi opcj w urzdzeniach do polimeryzacji wypenie.

11.2. Narzdzia do opracowania twardych tkanek zba 11.2.1. Narzdzia maszynowe

Stosuje si do nich klasyczny ju podzia na instrumenty szybko- i wolno obrotowe. Do instrumentw szybkoobrotowych naley turbina powietrzna, ktra jest zawsze ktnic. Kocwka turbinowa pracuje z prdkoci od 250 000 do 450 000 obr./min (ryc. 11.3). Do instrumentw wolnoobrotowych nale mikrosilniki napdzajce ktnic lub prostnic. Maksymalna prdko wynosi 40 000 obr./min w mikrosilnikach elektrycznych i 20 000 obr./min w mikrosilnikach pneumatycznych. W obu typach urzdze istnieje moliwo

zmiany kierunku pracy wierta. W wikszoci mikrosilnikw moment obro towy spada znacznie poniej 1000 obr./min. W takim przypadku obcienie wierta powoduje zatrzymanie mikrosilnika. Zabiegi wymagajce uycia mniejszych obrotw musz by wykonane kocwkami zwalniajcymi. Na mikrosilnik mog by te nasadzane koc wki lub gwki przyspieszajce. Osigaj one prdko do 200 000 obr./min i s w gruncie rzeczy instrumentami szybkoobrotowymi. Zalet kocwki przyspieszajcej w porwnaniu z turbinow jest wiksza moc i mniejsza traumatyczno dla miazgi. Kocwki mog by wyposaone w wiatowody owietlajce pole pracy. Wszystkie nowoczesne kocwki mona sterylizowa w autoklawach bez wikszego uszczerbku dla ich trwaoci. Instrumentw szybkoobrotowych uywa si do otwierania ubytkw, nada wania ubytkom zarysu oraz opracowywania zbw pod wkady koronowe. Mona je take wykorzystywa do opracowywania wypenie. Wierto jest w nich mocowane na zasadzie wcisku (tarcia), za pomoc kluczyka lub coraz czciej chwytane i uwalniane przez szczki odchylane przyciskiem (ang. push button). Wierto i tkanki skrawane musz by chodzone podczas pracy (ryc. 11.3). Najlepiej jeli odbywa si to przynajmniej trzema dyszami

Ryc. 11.3. Trzypunktowe chodzenie aerozolem wodnym oraz rdo wiata w kocwce turbinowej.

z rnych kierunkw. Wierta do kocwki turbinowej i przyspieszajcej na mikrosilnik maj zwykle 19 mm dugoci, a ich trzonek ma 1,6 mm rednicy. Instrumenty wolnoobrotowe s wykorzystywane do opracowywania zbiny, a zwaszcza do usuwania zbiny prchnicowej, wygadzania brzegw szkliwa, opracowywania i polerowania wypenie. Trzonki wierte uywanych do ktnic wolnoobrotowych maj rednic 2,35 mm i najczciej dugo 22 mm.

Oznaczenia wierte

Ryc. 11.4. Wierta ryczkowe o standardowej dugoci i przeduonym trzonku. Tabela 11.1 Kolor piercienia Czarny Zielony Niebieski Czerwony Rozmiar ziarna w \im 180 135 100-120 50 Numer wg ISO 544 534 524 514 Przeznaczenie usuwanie starych wypenie i koron usuwanie wypenie i tkanek zba uniwersalne kocowe opracowanie tkanek i poczt kowe wypenie opracowanie wypenie opracowanie wypenie z mikrowypeniaczem

ty Biay lub rowy

30 15

504 494

Znajomo tej numeracji uatwia wybr waciwego wierta u sprzedawcy i jest jedyn moliwoci trafnego zakupu z katalogu. Wierta s zaopatrzone dodatkowo w kolorowe paski oznaczajce grubo ziarna (tab. 11.1). Wierta zuywaj si najmniej wtedy, kiedy w poszczeglnych fazach pracy stosujemy odpowiednie ziarnistoci. Wypenienie kompozytowe powinnimy opracowywa kolejno wiertami z nasypem: drobnym, bardzo drobnym, superdrobnym (paski: czerwony, ty, biay). Jeeli zaczniemy od redniej ziarnistoci, na wypenieniu powstan rysy, ktre pniej trudno bdzie usun. Stare uzupenienia najlepiej usuwa diamentem o grubej ziarnistoci (zielony pasek). Odpowiednie dobranie ziarnistoci daje nam oprcz tego najmniej jatrogenn prac i najlepsze efekty. Kade wierto, nie tylko zreszt diamentowe, ma okrelon maksymaln prdko obrotow. Wielko ta maleje ze wzrostem rednicy wierta. Na ywotno wierta wpywa w duym stopniu sia nacisku wierta na zb. Dla kocwek turbinowych powinna ona wynosi od 20 do 50 g, dla konwencjonalnych do 500 g.

Budowa wierte i ich przeznaczenie

Cz pracujca wierta powinna mie zaokrglone ksztaty, aby nie wycinaa rowkw w tkance oraz jej nie podminowywaa. Ponadto na kantach wierta szybko powstawayby ubytki nasypu. Do opracowania ywych zbw nie powinno si uywa wierte szybkoob rotowych o rednicy wikszej ni 1,6 mm, poniewa tylko do tej wielkoci chodzenie z turbiny jest skuteczne. Przy wiertach o wikszej rednicy polecane jest dodatkowe chodzenie przez asyst. Maszynowe, obrotowe narzdzia stomatologiczne, posiadajce liczne ostrza w postaci podunych naci na czci pracujcej, nazywane s frezami. Ich cz pracujca moe by wykonana ze stali nierdzewnej lub wglika wolframowego. Te ostatnie s bardzo odporne na stpienie, a wic tym samym wytwarzaj podczas pracy mniej ciepa. Frezy stomatologiczne, nazywane powszechnie wiertami, produkowane s w kilku podstawowych ksztatach. Najczciej uywanym wiertem jest wierto ryczkowe. Wystpuje ono w rozmiarach od 004 do 027. Suy gwnie do usuwania zbiny prchnicowej. Najmniejsze ryczki mog by uywane do wykonywania zagbie retencyj nych. Budowa ryczki pozwala na prac zarwno powierzchni boczn, jak i czoow, chocia ta pierwsza jest nieznacznie bardziej efektywna. Szczelinowiec jest walcem o naciciach na swoich bocznych powierzchniach. S to jego powierzchnie pracujce. Wystpuje w rozmiarach od 008 do 015. Gruszka jest

podunym wiertem rozszerzajcym si ku kocowi, czy w sobie zalety ryczki i szczelinowca. Nie nadaje si jednak do opracowania granicy szkliwno-zbinowej. Wystpuje w rozmiarach od 008 do 012. Odwrotny stoek, ktrego cz pracujca jest szersza na kocu, suy najczciej do wykonywania zagbie retencyjnych. Wystpuje w rozmiarach od 006 do 018. Poniewa wierto to stwarza due zagroenie dla miazgi, obecnie jest rzadko uywane. Opisane cztery typy wierte s wykorzystywane prawie wycznie na kocwkach wolnoobrotowych.

11.2.2. Narzdzia rczne do opracowywania twardych tkanek zba

Do usuwania rozmikej, prchnicowo zmienionej zbiny s uywane ekskawatory (wydracze). Maj one ksztat opatek lub yeczek z ostrymi brzegami. Na jednym trzonku s zazwyczaj dwie czci pracujce, aby zapewni moliwo pracy w praw i lew stron. Praca tymi narzdziami jest mniej bolesna i mniej traumatyczna dla miazgi ni narzdziami mechanicz nymi. Ekskawator wprowadza si midzy tward a rozmik zbin, ktr wyuszcza si jednym ruchem. Wane jest, aby ekskawatory byy ostre. Do opracowania brzegw szkliwa mog by uywane dutka szkliwne. Odcina si nimi niepodparte pryzmaty szkliwa. Ich zalet jest atwe opracowa nie ciany dodzisowej ubytku oraz krawdzi styczno-przedsionkowej i styczno-jzykowej bez naraenia ssiedniego zba na uszkodzenie. Za pomoc narzdzi rcznych mona cakowicie opracowa ubytek. Wyjtkiem s te ubytki, do ktrych dostpu broni niezniszczone jeszcze szkliwo. Uatwieniem jest stosowanie preparatw, ktre wybirczo rozpusz czaj zdemineralizowan zbin. Nale do nich Carisolv i CX Solution. Przygotowan w ten sposb zbin usuwa si wykonujc ruchy skrobania. Do opracowywania ubytkw uywane s zestawy ekskawatorw i dutek szkliwnych. Cz wydraczy z tych zestaww ma klasyczny wygld, inne maj yeczk zagit pod ktem prostym do uchwytu, czyli o potrjnie zagitej czci precyzyjnej (ryc. 11.5). Umoliwia to atwe usunicie prchnicy z pogranicza szkliwa i zbiny. Praca ekskawatorami, w przeciwiestwie do pracy narzdziami maszynowymi, nie powoduje nacisku na cian dokomorow, gdy sia dziaa rwnolegle do niej. Narzdzia te moemy trzyma uchwytem pisarskim lub pen doni, gdy wymagane jest przyoenie wikszej siy.

Ryc. 11.5. Ekskawatory o potrjnie zagitej czci pracujcej.

wieki okoomiazgowe s stosowane w celu polepszenia utrzymania wypenienia (ryc. 11.6). S uywane do wypenie amalgamatowych od budowujcych guzki oraz niekiedy w przypadku wypenie kompozyto wych. wieki okoomiazgowe powoduj powstanie niekorzystnych napre w tkankach zba, a nieumiejtnie wprowadzane mog powodowa uszko dzenia miazgi lub twardych tkanek zba (patrz rozdzia 13. Wypenianie ubytkw).

Ryc. 11.6. wieki okoomiazgowe: a wierto do preparacji otworu, b wiek samoobcinajcy si w przeweniu, c klucz do maszynowego wkrcania wieka.

11.2.3. Urzdzenia do usuwania prchnicy technik strumieniowo-ciern

W metodzie abrazyjno-powietrznej wykorzystuje si urzdzenia usuwajce twarde tkanki zba przez strumie powietrza nioscy drobiny materiau ciernego (A1203). Urzdzenia te moemy podzieli na doczane do unitu i wolno stojce. Urzdzenia strumieniowo-cierne s szczeglnie przydatne do bardzo oszczdnego opracowania ubytkw klasy I, ale mog by uywane take w innych klasach ubytkw. Zalet tych urzdze jest bezbolesno zabiegw w obrbie zbiny, wadwysoka cena urzdzenia i obecno drobin materiau ciernego w ustach pacjenta, w powietrzu i dookoa stanowiska pracy.

11.3. Narzdzia do odtwarzania brakujcych cian zba

Do odtwarzania brakujcych cian zba su ksztatki (formwki). Ksztatki s uywane w celu: 1) odtworzenia ksztatu zba, 2) odtworzenia odpowiedniego punktu stycznego, 3) zabezpieczenia przed powstaniem nawisu materiau wypeniajcego, 4) umoliwienia odpowiedniej kondensacji materiaw, 5) zabezpieczenia przed wilgoci. Ksztatki dzielimy na proste i zoone. Do prostych zaliczamy paski poliestrowe dostpne w rnych szerokociach i grubociach. S one uywane przy wypenianiu ubytkw klasy III i IV. Powinny by docinite przy brzegu dodzisowym za pomoc klina przepuszczajcego wiato. Innym rodzajem formwki prostej jest matryca poliestrowa w ksztacie korony zba. Tego typu ksztatek uywa si najczciej przy wypenianiu ubytkw klasy IV i rozleg ych odbudowach gwnie zbw przednich. Matryce poliestrowe naley przyci zgodnie z przebiegiem dzisa i uszczelni transparentnymi klinami. W naronikach siecznych lub na szczytach guzkw ksztatki powinno si ostrym zgbnikiem wykona otwory, zapobiegajce powstawaniu pcherzy kw powietrza. Ksztatki zoone skadaj si z paska i napinacza. Paski maj grubo 30-50 p.m i s wykonane z nierdzewnej stali lub poliestru. Maj one ukowaty

ksztat, aby po zaoeniu byy wsze przy dzile i rozszerzay si przy powierzchni zgryzowej. Przy wypenianiu zbw wiatoutwardzalnymi mate riaami kompozytowymi zawsze, jeli to moliwe, powinno si uywa paskw poliestrowych, poniewa pozwalaj korzystnie ukierunkowa skurcz kom pozytu. Dodatkow ich zalet jest moliwo wizualnej kontroli obecnoci pcherzykw powietrza na cianie dodzisowej. Przy wypenianiu zbw amalgamatem konieczne jest uycie paska metalowego, aby mg sprosta siom wywieranym w trakcie kondensacji amalgamatu. Za pomoc paska metalowego atwiej jest odbudowa punkt styczny w duych ubytkach oraz w trudnych przypadkach uzyska utrzymanie ksztatki na zbie. Ksztatki celuloidowe trudno jest te zaoy w przypadku ubytkw drcych pod dziso. Ksztatki mona podzieli na obejmujce cay obwd zba i te, ktrych pasek znajduje si tylko na jednej powierzchni stycznej. Ta ostatnia, nazywana te ksztatk jednocienn lub formwk Ivorego, suy do wypeniania ubytkw obejmujcych tylko jedn powierzchni styczn (ryc. 11.7). Ksztatki zoone, ktrych pasek obejmuje cay obwd zba, nazywamy piercieniowymi. Stosuje si do nich rne ksztaty paskw w zalenoci od iloci utraconych tkanek zba i umiejscowienia ubytkw. Najlepsze z nich to te, w ktrych szczelina do wprowadzania paska jest przy dzile wska, a rozszerza si w kierunku powierzchni zgryzowej. Pomaga to uzyska anatomiczny ksztat wypenienia. S one nazywane ksztatkami Nystroma. Przykadem jest para napinaczy firm Dentatus oraz Sword. Napinacz nr I mona zakada od przedsionka do 2 i 4 wiartki, a nr II do 1 i 3 wiartki

Ryc. 11.7. Prawy i lewy napinacz Nystroma (a), Tofflemire (b) i Ivorego (c).

(ryc. 11.7). Innym przykadem napinacza jest napinacz Tofflemire. Napinacz ksztatek piercieniowych zakadamy zwykle od przedsionka, co pozwala na jego atwe uoenie wzdu wyrostka zbodoowego. Gdy twarde tkanki zba od strony przedsionkowej s zniszczone, napinacz naley zaoy od strony jzykowej. Innym rodzajem ksztatki zoonej jest Polodent System. Skada si on z krtkich wyprofilowanych paskw metalowych i piercienia sucego do ich utrzymania midzy zbami. Zalet tej ksztatki jest szybko aplikacji, nawet przy jednoczesnej odbudowie kilku ssiednich zbw, oraz uatwienie od budowy punktu stycznego przez lekkie rozepchnicie zbw przez piercie (ryc. 11.8).

Ryc. 11.8. Ksztatka Polodent System.

Specyficznym rodzajem formwki piercieniowej jest ksztatka piercienio wa samozaciskowa (Have-Neos). Skada si ona z ksztatki poliestrowej, ktrej koce wprowadzone s w aluminiow blaszk. Jej cinicie powoduje dopasowanie ksztatki (ryc. 11.9). Ciekawym rodzajem napinacza do paskw poliestrowych jest Matrix Retainer firmy Polydentia. Jest to bbenek, na ktry nakrcamy pasek (ryc. 11.10). Napinacz ten jest wykonany z tworzywa przepuszczajcego wiato. Podobnym rozwizaniem jest system Hawe SuperMat, w ktrym do nawijania paska na podobne, lecz mniejsze bbenki suy specjalny rodzaj klucza (ryc. 11.11). Za pomoc klucza zaciskamy te formwki z systemu Auto Matrix firmy DeTrey. Dodatkow ich zalet, oprcz wyeliminowania napinacza w jamie ustnej, jest atwo zaoenia na zby o znacznym stopniu zniszczenia. Czasami w rozlegych ubytkach zaoenie formwki z napinaczem staje si niemoliwe. Naley wwczas dopasowa piercie miedziany lub ortodon-

Ryc. 11.9. Chwilowe rozepchnicie zbw klinem uatwia zaoenie ksztatki zoonej samoza ciskowej (a). Sposb zakadania ksztatki (b).

tyczny. Piercie miedziany dobrze jest przed dostosowywaniem wyarzy nad pomieniem palnika gazowego, aby sta si bardziej mikki i atwiejszy w obrbce. Docinamy go za pomoc noyczek do blachy i krawdzie wygadzamy kamieniem karborundowym. Do wypeniania ubytkw klasy V s uywane rne ksztatki, zarwno proste, jak i zoone. Najczciej uywane s czapeczki poliestrowe lub

Ryc. 11.10. Ksztatka zoona Matrix Retainer wykonana z przeziernego tworzywa, co uatwia kierunkow polimeryzacj.

Ryc. 11.11. Hawe Super Mat (a). Klucz do napinania bbenkw (b).

metalowe, ktre przykada si od strony dzisa do wypenianego zba, a nastpnie polimeryzuje (ryc. 11.12). Innym rodzajem ksztatki prostej uywanym w klasie V jest pasek poliestrowy obejmujcy zb od strony ubytku w taki sposb, e jego brzeg znajduje si w kieszonce dzisowej, zabez-

Ryc. 11.12. Sposb przykadania czapeczki poliestrowej (a). Nawietlanie wypenienia przez uchwyt prostopadle do powierzchi zba (>).

pieczajc j przed nadmiarem materiau. Firma Vivadent produkujca takie paski zaleca wprowadzenie w przestrzenie midzyzbowe klinw, uszczel nienie paska od strony zewntrznej bondem i spolimeryzowanie. Firma Polydentia produkuje ksztatki (Cervical Former) w postaci celuloidowej uski, ktra jest wkadana jednym kocem do metalowej rurki. Drugim kocem uski po naoeniu materiau do ubytku dociskamy go do zba (ryc. 11.13).

Ryc. 11.13. Formwka Cervical Former (a) i sposb jej zakadania (b).

Do wypeniania ubytkw klasy V, ktrych krawd dodzisowa znajduje si poniej brzegu dzisa, najlepiej nadaj si ksztatki zoone z napinacza i specjalnych metalowych paskw (ryc. 11.14). Paski w postaci ostrego uku przylegaj do zba w okolicy dodzisowej i odstaj na dozgryzowej, co pozwala na swobodne wypenienie ubytku.

Ryc. 11.14. Paski metalowe do wypeniania ubytkw klasy V s uywane z klasycznym napinaczem piercieniowym. Rny ksztat paskw pozwala na uzyskanie innego odchylenia paska od zba.

Po zaoeniu kadej z ksztatek odbudowujcej ubytek na powierzchni stycznej obowizuje uszczelnienie jej brzegu dodzisowego za pomoc klinw midzyzbowych. Kliny te maj przekrj trjktny (ryc. 11.15) dostosowany do anatomii przestrzeni midzyzbowych. Klin nie powinien swoj grn krawdzi wystawa zbyt wysoko do przestrzeni midzyzbowej, poniewa prowadzi to do poszerzenia niszy midzyzbowej i utrudnia odtworzenie punktu stycznego. Do ksztatek poliestrowych powinno si uywa klinw plastikowych przewodzcych lub przepuszczajcych wiato. Natomiast gdy stosuje si paski metalowe, naley stosowa kliny drewniane (ryc. 11.15&). Zalet tych ostatnich jest moliwo takiego przycicia, aby dokadnie przylegay do zba oraz to, e dociskaj ksztatk na caej swojej dugoci, a nie punktowo jak twarde kliny plastikowe. Kliny te nie maj rwnie tendencji do wysuwania si z przestrzeni midzyzbowej, co jest charakterystyczne dla klinw plastikowych. Kliny drewniane ponadto, po nasikniciu lin, powikszaj swoj objto, przez co dodatkowo dociskaj ksztatk do zba i separuj zby. Czasem (ryc. 11.15a), gdy po woeniu do przestrzeni midzyzbowej jednego klina pasek nie przylega dokadnie do zba, korzystne jest woenie od drugiej strony dodatkowego klina. Zaoenie

Ryc. 11.15. Klin w przestrzeni midzyzbowej uszczelnia i stabilizuje pasek oraz rozsuwa zby (a). Kliny drewniane (b).

klina hamtrje te ewentualne krwawienia z dzisa przy brzegu dodzisowym ubytku. Podociniciu paska klinem, w przypadkach gdy pasek nie przylega do ssiedniego zba w miejscu punktu stycznego, naley nieco poluzowa napinacz. Paski musz by konturowane. Czynno ta polega na uksztatowaniu paska za pomoc duego upychada w taki sposb, aby odtwarza on punkt stycz ny w odlegoci okoo 0,5-1 mm od krawdzi brzenej. Dodatkowo podczas

Ryc. 11.16. Paski z wyprofilowanym punktem stycznym uatwiaj prac.

tej czynnoci miejscowo zmniejszamy grubo paska, co daje cilejszy punkt styczny. Niektre paski, np. firmy Dentatus, s wykonane z bardzo mikkiej stali walcowanej na zimno, ktra nie jest nierdzewna. Zalet tych paskw jest dua podatno na konturowanie. Dostpne s take paski z ju wyksztaconym punktem stycznym (Have-Neos) (ryc. 11.16). Pasek powinien by na tyle szeroki, aby schodzi 0,5-1 mm poniej brzegu dodzisowego ubytku i tyle samo wystawa powyej listwy brzenej. Pasek wystajcy za wysoko ponad krawd brzen utrudnia odtworzenie punktu stycznego i zasania ubytek.

11.4. Narzdzia do izolowania zbw od liny i osuszania pola operacyjnego 11.4.1. Koferdam i jego zastosowanie
Koferdam jest najdoskonalszym ze znanych dotychczas rodkw zapew niajcych sucho pola operacyjnego. Ma nastpujce zalety: zabezpiecza pacjenta i lekarza przed zakaeniem zabiegowym,

 zabezpiecza pacjenta przed przypadkow aspiracj narzdzi, zabezpk .za bon luzow przed podranieniem przez substancje uywa ne w trakcie zabiegu, zabezpiecza bon luzow przed zranieniem, zabezpiecza zby przed dostpem liny, poprawia widoczno, chroni lusterko przed parowaniem, skraca i usprawnia zabieg nie ma koniecznoci wymiany wakw. W skad zestawu koferdamu wchodz: guma, klamry, ramka, dziurkacz oraz kleszcze do nakadania klamer (ryc. 11.17).

Ryc. 11.17. Zestaw do zakadania koferdamu: guma, klamry, ramka, dziurkacz, kleszcze oraz szablon do umiejscawiania otworw w gumie.

Z wielu dostpnych kolorw gumy przy opracowaniu i wypenianiu ubytkw najlepsze s ciemne kolory. Poprawiaj one widoczno w obrbie jamy zba przez zapewnienie kontrastu pomidzy jasnymi tkankami zba a ciemnym kolorem gumy. Wybierajc grubo naley pamita o tym, e im guma jest grubsza, tym szczelniej przylega do zba. Z drugiej strony ciesze gumy atwiej jest zaoy i wywieraj one mniejsz si cigajc klamr z zba. Wad ich jest jednak to, e mona je atwiej uszkodzi. Z dowiadcze autora wynika, e guma gruba i bardzo gruba s najbardziej przydatne. W stomatologii uywa si gum w dwch rozmiarach: 5 i 6 cali (12,7 i 15,24 cm). Mniejsze gumy s uywane w pedodoncji i przy leczeniu przednich zbw u osb dorosych.

Nastpnym elementem koferdamu jest ramka wystpujca w dwch roz miarach. Ramki mog by wykonane z metalu lub tworzywa. Te pierwsze zaka da si na gum, drugie pod gum. Jest to podyktowane rn budow zaczepw do rozpinania gumy. Na niektrych ramkach znajduj si dodatkowo uchwyty suce do umieszczenia kocw nici uytych do mocowania koferdamu. Elementami utrzymujcymi gum na zbach s klamry. Kada klamra skada si z uku i szczk. Moe te posiada skrzydeka (ryc. 11.18). Wyrniamy klamry do dolnych i grnych trzonowcw, przedtrzonowcw i siekaczy. Te ostatnie najczciej posiadaj szczki poczone dwoma ukami i s nazywane klamrami motylkowymi (ryc. 11.19). W wikszoci przypad-

Ryc. 11.18. Klamra bezskrzydekowa i ze skrzydekami.

Ryc. 11.19. Klamra motylkowa ze skrzydekami i bez skrzydeek.

kw wystarczaj standardowe klamry o szczkach nie schodzcych nisko pod dziso. "W przypadku zbw bardziej zniszczonych lub nie do koca wyrnitych konieczne jest uycie klamer o szczkach schodzcych poniej brzegu dzisa, tzw. agresywnych (ryc. 11.20). Do utrzymania koferdamu mog suy take lateksowe wyki, nici lub tamy dentystyczne, a take kliny midzyzbowe, napinacze formwek oraz tymczasowo przyklejone do zba zaczepy wykonane z kompozytu.

Ryc. 11.20. Klamra o szczkach agresywnych (a) i paskich (b).

Przy zakadaniu koferdamu konieczne s take dziurkacz oraz kleszcze do nakadania klamer. Przydatne s rwnie nakadacz, ktrym odwracamy gum w kierunku dna kieszonki dzisowej, a take upychado kulkowe. Dziurkacz suy do wycicia w gumie otworw dla zbw. W zalenoci od producenta mona nim wykona 7 do 6 rnych rozmiarw otworw. Najmniejsze wybiera si dla siekaczy dolnych, wiksze odpowiednio dla siekaczy grnych, kw, przedtrzonowcw i trzonowcw. Najwikszy otwr wycina si dla zbw, na ktre guma bdzie zakadana razem z klamr (patrz metody zakadania koferdamu). Wraz ze wzrostem rednicy otworu pogarsza si szczelno gumy, a jej zaoenie nie staje si przez to atwiejsze. Odlegoci midzy zbami mona zaznaczy na gumie uywajc specjalnych szablonw, stempli lub, co jest najdokadniejsze, odwzorowujc uoenie zbw przez przyoenie gumy do ukw zbowych. Przed zaoeniem koferdamu naley sprawdzi przestrzenie midzyzbowe za pomoc nici dentystycznej. Ewentualne przeszkody, takie jak kamie lub nawisajce wypenienia, naley usun. Wyrnia si trzy metody zakadania koferdamu. W kadej z nich, jeeli jest to pierwsze zaoenie koferdamu na dany zb, naley przymierzy klamr. Jest ona prawidowo dopasowana, jeli po naciniciu na uk nie zmienia swego pooenia. Klamra musi przylega do zba w czterech punktach poniej najwikszej jego wypukoci. Numer klamry, dla usprawnienia

nastpnej wizyty, naley zapisa w karcie. Przed przymierzeniem klamry powinno si do jej uku przymocowa ni dentystyczn, aby uchroni pacjen ta przed aspiracj. Ni ta powinna pozosta na klamrze take w trakcie zakadania koferdamu.

Metoda zakadania gumy naoonej na klamr

W metodzie tej powinno si uywa klamry ze skrzydekami. W razie jej braku mona gum rozcign na uku klamry bezskrzydekowej. Zalet tej metody jest jej szybko, wad utrudniona widoczno. Kolejno postpowania jest nastpujca: zaznaczenie na gumie otworw dla zbw, rozpicie gumy na ramce, wycicie otworu i przeoenie przez niego skrzydeek klamry, rozcignicie klamry za pomoc kleszczy (ryc. 11.21),

Ryc. 11.21. Koferdam gotowy QO zaoenia.

zaoenie klamry wraz z gum i ramk na zb tak, aby szczki klamry dotykay do niego w czterech punktach w pobliu brzegu dzisa; klamr umieszczamy na zbie najpierw od strony jzykowej, pniej przedsion kowej, zdjcie gumy ze skrzydeek (ryc. 11.22), przecignicie gumy przez punkty styczne za pomoc nici dentystycznej.

Ryc. 11.22. Klamra po zaoeniu na zb i zsuniciu gumy ze skrzydeek.

Metoda polegajca na zaoeniu najpierw klamry, a potem gumy

Kolejno postpowania jest nastpujca: zaoenie klamry, zaznaczenie na gumie otworw dla zbw, wycicie otworu w gumie i przecignicie gumy przez klamr, przecignicie gumy przez punkty styczne za pomoc nici dentystycznej.

Metoda polegajca na zaoeniu najpierw gumy, a pniej klamry

Metoda ta jest stosowana przy izolacji kilku przednich zbw jednoczenie i w przypadku izolacji pojedynczego zba z uyciem klamry motylkowej. Przeprowadzajc zabieg na przednich zbach, zakada si koferdam od ka do ka (ryc. 11.23). Leczc zby boczne, umieszcza si klamr na zbie

Ryc. 11.23. Koferdam stabilizowany wykami gumowymi na zbach przednich przed odwrceniem gumy.

pooonym dystalnie od opracowywanego, a gum zakada si do przeciwleg ej jedynki. Gdy leczony zb jest ostatnim w uku, mog pojawi si trudnoci przy zaoeniu na niego ksztatki piercieniowej z napinaczem i klamry. Pomaga wtedy takie zmodyfikowanie klamry za pomoc wierta diamen towego na turbin lub protetycznego frezu do metalu, aby napinacz nie przeszkadza w jej zaoeniu (ryc. 11.24). Koferdam mona zakada rwnie na mniejsz liczb zbw ni przed stawiono powyej. W przypadku ubytku pierwszej klasy wystarczy aplikacja na

Ryc. 11.24. Wycicie zagbienia w szczce klamry umoliwia jej zaoenie na zb z ksztatk piercieniow.

leczony zb, a w ubytkach klasy II, III i IV (wg Blacka) na zb opracowywan) i dwa ssiadujce z ubytkiem od strony bliszej i dalszej. Postpowanie takie przyspiesza zakadanie koferdamu, lecz musimy wtedy bardziej uwaa, aby nit uszkodzi gumy podczas pracy. Przy zakadaniu gumy na zb, atwiej j bdzie wprowadzi po nacigniciu i wsuniciu midzy zby jak ostrze noa. Po zaoeniu koferdamu naley odwrci brzegi gumy do kieszonki dzisowej. Mona to wykona za pomoc nakadacza i spronego powietrza (ryc. 11.25). Na powierzchniach stycznych najlepiej odwraca gum nitka dentystyczna. Nitka moe te by uywana do uszczelnienia gumy wok zba przez jego obwizanie w okolicy szyjki. Jeeli przeciek mimo to wystpuje, mona go zlikwidowa uszczelniajc za pomoc specjalnie do tego prze znaczonych materiaw lub na przykad Cavitu. Jeeli zostao za mao twardych tkanek zba, aby w prosty sposb zaoy koferdam, to mona: wybra klamr schodzc niej pod dziso, zastosowa ogln izolacj pola zakadajc koferdam na dwa ssiadujce zby, naoy klamr na dziso, przeprowadzi gingiwektomi lub zabieg patowy. Podobny problem napotyka si przy wypenianiu ubytkw klasy V. W tym przypadku naley wybra specjaln motylkow klamr schodzc 0,5 mm, a najlepiej 1 mm poniej dodzisowej krawdzi ubytku. Gdy klamra jest niestabilna, mona jej uki przymocowa do ssiednich zbw za pomoc masy wyciskowej o duej prnoci (ryc. 11.26). Klamra musi by utrzymywana w podanej pozycji, dopki masa nie stwardnieje.

Ryc. 11.25. Do odwracania brzegu gumy do kieszonki dzisowej uywamy nakadacza i nici dentystycznych oraz spronego powietrza.

Ryc. 11.26. Klamra zaoona do wypeniania ubytku klasy V, stabilizowana mas wyciskow.

Klamr powinno si ostronie zakada na zb z zacementowan koron porcelanow, poniewa korona moe zosta uszkodzona. Jeeli odizolowanie takiego zba jest konieczne, to powinno si uy alternatywnych metod umocowania gumy, wymienionych wyej lub zastosowa ogln izolacj pola zabiegowego. Ta ostatnia metoda polega na wyciciu w gumie podunego otworu na kilka zbw jednoczenie. Mona te zaoy klamr na zb przez gum bez wycinania w niej otworu. W przypadku leczenia zbw bdcych skadowymi mostu lub zbw zszynowanych metod z wyboru jest rwnie oglna izolacja pola.

11.4.2. Dmuchawka, ssak i linocig

Dmuchawka wodno-powietrzna jest urzdzeniem dostarczajcym wod, sprone powietrze i ich mieszanin do pola operacyjnego. Jest ona te nazywana strzykawk trjfunkcyjn. Udoskonalon wersj jest strzykawka szeciofunkcyjna, ktra moe podgrzewa wod i powietrze. Dmuchawka moe te posiada rdo wiata. Ssak usuwa wod, lin i resztki materiaw z pola operacyjnego oraz suy do odcigania tkanek. Ssak najczciej jest trzymany po przeciwnej stronie opracowywanego zba ni pracujca kocwka. W pozycji lecej ssak powinien by ustawiony o 1 zb bardziej dystalnie. lina i nieuchwycona wczeniej woda powinny by wycigane z trjkta zatrzonowcowego. linocig mona dogi haczykowato tak, aby spoczywa w najgbszym miejscu jamy ustnej. Suy on do odcigania liny i wody. W wersji zwanej

Ryc. 11.27. linocig u lecego pacjenta powinien spoczywa w trjkcie zatrzonowcowym.

hygoformic (ang. swegopter) moe by uywany do odcignicia jzyka. linocig moe mie napd powietrzny lub wodny. W pozycji lecej pacjenta powinien by zakadany do trjkta zatrzonowcowego (ryc. 11.27), w siedz cej do dna jamy ustnej. Z reguy linocig jest zakadany po stronie przeciwnej ni opracowywany zb. Osobom praworcznym najwygodniej jest umieci go po lewej stronie.

11.5. Narzdzia do zarabiania materiaw do wypenie

Szpatuki (opatki) stomatologiczne s narzdziami o szerokim, tpym ostrzu, czsto dwustronnym. Su do zarabiania materiaw. Narzdzia te mog by wykonane ze stali nierdzewnej lub tworzywa. Tych ostatnich poleca si uywa do zarabiania kompozytw z makrowypeniaczem i cementw szklano-j onomerowych. Materiay mog by zarabiane na niewchaniajcym wody papierze, dostarczanym przez producentw materiaw lub na pytkach szklanych. Te ostatnie maj najczciej jedn stron gadk, a drug chropowat, na ktrej atwiej zarabia si materiay, takie jak tlenek cynku z eugenolem lub fleczer. Zalet pytek szklanych jest moliwo ich sterylizacji, a take schadzania w celu spowolnienia procesw wizania na przykad cementw szklano-jonomerowych, wad pracochonne czyszczenie.

Wstrzsarki s urzdzeniami do zarabiania materiaw kapsukowanych. Najczciej s to amalgamaty lub cementy szklano-jonomerowe. Materiay kapsukowane maj fabrycznie dobrane proporcje skadnikw, a przez to dobre waciwoci fizyczne. W przypadku amalgamatw bardzo wane jest te mniejsze naraenie personelu na pary rtci. Przed zarabianiem skadniki zawarte w kapsukach czy si przez zgniecenie przegrody pomidzy nimi. W nie ktrych kapsukach odbywa si to samoczynnie podczas wstrzsania. Nastpnie umieszcza si kapsuk we wstrzsarce, ktr wcza si na odpowiedni czas. Cementy szklano-jonomerowe zarabiane we wstrzsarkach s aplikowane bezporednio z kapsuek do ubytku przez odpowiednie kocwki.

11.6. Narzdzia do wypeniania ubytkw

Nakadacze s instrumentami z tp, spaszczon czci pracujc, ktra jest zagita przez krawd lub powierzchni. S uywane do nakadania do ubytku plastycznych materiaw wypenieniowych oraz do ksztatowania wype nienia. Do kompozytw z makrowypeniaczem korzystnie jest uywa narzdzi stalowych pokrytych azotkiem tytanu. Due czstki wypeniacza mogyby spowodowa cieranie si zwykych narzdzi stalowych i przebar wianie kompozytu. Narzdzia suce do nakadania i kondensacji kom pozytw maj z nimi tak krtki kontakt, e zjawisko to praktycznie nie wystpuje. Kompozyty z mikrowypeniaczem, w tym materiay mikrohybrydowe nie cieraj narzdzi stalowych. Do narzdzi pokrytych azotkiem tytanu mniej przyklejaj si materiay podczas pracy, jednak w przypadku uycia narzdzi stalowych praca nowoczesnymi kompozytami take nie nastrcza kopotw. Do przenoszenia amalgamatu do ubytku su nakadacze, pistolety, tocznie. Dziaanie tych ostatnich polega na wepchniciu materiau do krtkiej rurki zakoczonej toczkiem i uwolnieniu zawartoci po przeniesieniu do ubytku. Pistolety do amalgamatu mog by wykonane z metalu lub tworzywa. Takie same pistolety uywane s do przenoszenia twardych kondensowalnych kompozytw. Materiay zarabiane rcznie, takie jak: cementy szklano-jonomerowe, kompozyty chemoutwardzalne, najatwiej przenosi si i wstrzykuje do ubyt kw ze specjalnych kocwek z toczkiem osadzanych w pistolecie do kompiul.

Upychada s narzdziami sucymi do kondensacji materiaw wypenieniowych w ubytku. Mae rozmiary s na og uywane do nakadania podkadw. Najczciej stosuje si upychada o kulistej czci pracujcej. Do ksztatowania powierzchni kompozytw moe by uywany specjalny rodzaj narzdzi uatwiajcy ksztatowanie bruzd i guzkw. Upychada do amalgamatu mog mie kocwk gruszkowat, walcowat, trapezowat lub romboidaln. Upychada gruszkowate maj zaokrglone koce, nadajce si do kondensacji amalgamatu w okolicach krawdzi cian ubytku. Podczas dalszej kondensacji uywa si upychade o zakoczeniach paskich. Do kondensacji amalgamatu mona rwnie uywa upychade maszynowych na kocwk wolnoobrotow, szybkoobrotow oraz upychade ultradwikowych. Te ostatnie nie s specjalnie polecane, gdy powoduj wzrost temperatury, a przez to parowanie rtci.

11.7. Narzdzia do opracowania wypenie

Karwery s narzdziami do odcicia nadmiaru amalgamatu przy brzegach wypenienia oraz modelowania powierzchni zgryzowej przed jego stward nieniem. Maj one ostro zakoczone czci pracujce. Najczciej uywane ksztaty to Cleoid, Dyscoid i Warda2 (ryc. 11.28). Narzdziami Cleoid i Dyscoid zaokrgla si guzki, rzebi bruzdy i listewki brzene. Instrumentu

Ryc. 11.28. Karwery: Warda 2 (a), Cleoid (b), Dyscoid (c).

Warda 2 uywa si do odsonicia zarysu. Prowadzi si go wzdu pobrzea wypenienia tak, aby cz kocwki pracujcej spoczywaa na szkliwie, a pozostaa cz odcinaa amalgamat. Frezy su do wykaczania opracowanych ubytkw i wygadzania wype nie. Maj one wicej naci ni wierta do opracowywania ubytkw. Frezy posiadajce 12 naci nazywane s finkami, a frezy z 32 naciciami polirami. Frezy s produkowane na kocwki wolno- i szybkoobrotowe. Takie same zastosowanie maj kamienie Arkansas i one take s dostpne w wersji na mikrosilnik i turbin. Do opracowania powierzchni stycznych mog suy specjalne pilniczki zakadane na kocwk, ktra zmienia ruch obrotowy na posuwisto-zwrotny (kocwka typu Eva). Plastikowe lub papierowe krki do polerowania skadaj si z czci pracujcej pokrytej nasypem, osadzanej na metalowym mandrylu. W celu uzyskania gadkiej powierzchni zaleca si kolejne uycie 3 lub 4 krkw z nasypem o coraz mniejszym ziarnie. Producenci polecaj prac krkami bez chodzenia, dopuszczajc obecno wody przy krkach z najgrubszym nasypem. Uywajc krkw naley pamita, aby nie przegrza miazgi. Trzeba w tym celu stosowa prdko poniej 20 000 obr./min, a w razie duszej pracy schadza zb ze strzykawki wodno-powietrznej. Gumki do polerowania wypenie s wykonane z silikonowej matrycy z zatopionym w nich materiaem ciernym. Mog by przeznaczone do opracowania kompozytw, amalgamatw i innych metali lub porcelany. Spotyka si te zestawy uniwersalne. Do polerowania uywa si kolejno gumek o rnej ziarnistoci, od najgrubszych do najdrobniejszych (ryc. 11.29).

Ryc. 11.29. Gumki polerskie wystpuj w dwu lub wikszej liczbie ziarnistoci. Mog by przeznaczone do polerowania kompozytu, amalgamatu lub by uniwersalne.

Szczotki s produkowane tylko w wersji na mikrosilnik. Mog mie ksztat kubka, pomyka lub dysku. Ich wosie jest zazwyczaj nylonowe. Paski cierne do opracowania powierzchni stycznych s produkowane w kilku ziarnistociach, ktrych kolejne uycie daje gadk powierzchni (ryc. 11.30). Ich szeroko powinna by tak dobrana, aby pasek mieci si

Ryc. 11.30. Paski cierne z nasypem rnej ziarnistoci. Ich wolny od nasypu rodek umoliwia przesunicie paska przez punkt styczny.

swobodnie na wysoko niszy midzyzbowej. Tylko wtedy nie kaleczy on dzisa i nie niszczy punktu stycznego. Dla jego ochrony wikszo paskw ma w swojej rodkowej czci odcinek bez nasypu. Paski bez tego odcinka powinny by wprowadzane pomidzy zby jak w ucho igielne. Mog one by wykonane z tworzywa lub metalu.

11.8. Inne narzdzia

W stomatologii stosowane s specjalistyczne strzykawki, zwane karpulami (ryc. 11.31). Do znieczule uywa si igie o dugoci 15-40 mm i gruboci najczciej 0,3-0,4 mm. Igie duszych uywa si do znieczule przewodo wych, a krtszych do nasikowych. Wyrniamy strzykawki samoaspirujce, gdzie ujemne cinienie jest wytwarzane dziki cofniciu si sprys tego toka oraz strzykawki z moliwoci aspiracji. Wedug dowiadcze autora pewniejsze w uyciu s te ostatnie, zwaszcza jeli posiadaj uchwyty pozwalajce bez dodatkowych manipulacji palcami wykonywa ruchy tokiem w obydwu kierunkach.

Ryc. 11.31. Rne rodzaje karpul. Po lewej karpula samoaspirujca.

Strzykawki cinieniowe do iniekcji rdwizadowych, takie jak Paroject (ryc. 11.32), Citoject i Ligmaject, su do podania rodka znieczulajcego do szpary ozbnej. Do znieczule tych uywane s krtkie igy o dugoci 8 mm, ewentualnie 10 lub 12 mm. Maa dugo chroni ig przed jej zgiciem i zapewnia lepsz precyzj zabiegu. Dawka znieczulenia dla zbw jedno-

Ryc. 11.32. Strzykawka Paroject.

korzeniowych wynosi rednio 0,18 ml, co odpowiada trzem naciniciom dwigni strzykawki. Z powodu maej iloci podawanego znieczulenia i ze wzgldu na to, e caa jego objto dostaje si od razu do koci, zaleca si uywanie znieczule ze rodkiem naczyniozwajcym, najlepiej z mepiwakain lub artykain. Jeeli uycie rodkw zwajcych naczynia jest nie wskazane, dobrym znieczuleniem jest 3% czysta mepiwakaina, ktra sama te ma waciwoci naczyniozwajce. Metoda ta wywouje u czci pacjentw czasowe dolegliwoci pozabiegowe w postaci blu na nagryzanie lub uczucie wysadzenia zba z zbodou. Moe by jednak alternatyw dla znieczulenia przewodowego w uchwie. Cinieniowe strzykawki bezigowe (ryc. 11.33) pozwalaj na wprowadza nie znieczulenia wskim strumieniem i pod duym cinieniem wprost do czci jamistej koci. Zalet tej metody jest maa ilo znieczulenia (0,3 ml) wystarczajca do uzyskania natychmiastowego znieczulenia w prostych

Ryc. 11.33. Strzykawka bezigowa Inject.

zabiegach stomatologicznych. Poniewa znieczulenie dostaje si wprost do koci i ma ma objto, pacjent nie dowiadcza uczucia rozprania tkanek mikkich, charakterystycznego dla znieczulenia nasikowego. Pozytywne psychologiczne znaczenie ma te brak igy. Z drugiej jednak strony moment wprowadzania pynu moe by nieprzyjemny dla pacjenta. Z powodu maej iloci rodka znieczulajcego analgezja trwa rednio 15-30 minut, jeeli uyto preparatu ze rodkiem naczyniozwajcym. Niektre strzykawki bezigowe przypominaj budow ktnic i umoliwiaj wykonanie znieczulenia w ob rbie caych ukw zbowych. Uycie innych strzykawek cinieniowych, o bardziej prostej budowie, zmusza do przyoenia ich prostopadle do bony

luzowej. Zazwyczaj nie jest wtedy moliwe znieczulenie drugiego i trzeciego zba trzonowego. Trudno jest te wykona znieczulenie od strony pod niebienia. Zalet tych ostatnich jest niska cena. Tacki stomatologiczne su do przechowywania i dostarczania odpowied niego zestawu narzdzi w poblie pola operacyjnego. Najbardziej godne polecenia s tacki z ramkami do ukadania narzdzi. Pomagaj one zachowa porzdek i sprzyjaj ergonomicznej pracy. Tacki te wystpuj w dwch rozmiarach 18 x 14 cm i 18 x 28 cm i mog by zaopatrzone w pokrywki (ryc. 11.34). Najczciej s wykonane z metalu, rzadziej z tworzywa. Poniewa

Ryc. 11.34. Dua tacka stomatologiczna ze stojakiem pozwala zachowa porzdek.

narzdzia s sterylizowane razem z tack, niektre z nich s perforowane w celu uatwienia dostpu pary. Tacki powinny by w rnych kolorach, aby bez otwierania mona byo odrni zawarte w nich odmienne zestawy narzdzi. Przed sterylizacj mog by zapakowane w specjalny papier lub rkaw foliowy i dziki temu przechowywane w stanie sterylnym. Oprcz podstawowego zestawu narzdzi mog si w nich znajdowa stojaki na wierta oraz pojemniki na inne narzdzia i materiay. Istniej specjalne zestawy tacek przeznaczone do ich zmywania wraz z zawartymi w nich narzdziami w zmywarkach automatycznych.

Lampy do polimeryzacji kompozytw Lampy halogenowe s urzdzeniami, w ktrych rdem wiata o dugoci fal 390-510 nm, co odpowiada wiatu niebieskiemu, jest arwka halogeno wa. Intensywno wiata wynosi od 400 do 950 mW/cm2. Im wiksze jest natenie lampy, tym peniejsza i szybsza jest polimeryzacja kompozytu. Z drugiej strony, ze wzrostem natenia wiata zwiksza si szybko skurczu kompozytu. Gwatowny skurcz powoduje powstanie napre w obrbie wypenienia i na jego obwodzie. W zwizku z tym skonstruowano lampy, ktre pocztkowo wiec wiatem o mniejszym nateniu, pniej wzrastajcym do maksymalnego. Uwaa si, e pozwala to na czciow likwidacj napre w plastycznym jeszcze materiale, a w kocu na spolimeryzowanie, w normal nym stopniu, przez pene natenie wiata. wiatowody turbo", ktre skupiaj wiato lampy, pozwalaj na zwikszenie mocy do okoo 1130 mW/cm2. Pozwala to na skrcenie czasu polimeryzacji warstwy materia u kompozycyjnego z 40 do 20 lub nawet 10 sekund. Co ciekawe, czas ten wystarcza do spolimeryzowania materiau nawet z wczon funkcj agod nego startu, czyli z rosncym nateniem wiata od 0 przez pierwsze 10 sekund i przy maksymalnym nateniu 1130 mW/cm2 przez drugie 10 se kund. Lampa plazmowa jest innym rodzajem lampy do polimeryzacji materiaw wiatoutwardzalnych. rdem wiata w tym urzdzeniu jest uk plazmowy. Lampy plazmowe mona podzieli na lampy o wskim spektrum 430-500 nm i szerokim spektrum 370-510 nm. Lampy te mog w kilka sekund cakowicie spolimeryzowa wikszo materiaw kompozycyjnych. Lampy plazmowe, zwaszcza o wskim spektrum, mog nie utwardza niektrych materiaw kompozycyjnych w czasie zalecanym przez producenta. Konieczne jest wtedy wyduenie czasu polimeryzacji. Problem ten wynika z braku penej korelacji midzy fotoinicjatorem (najczciej jest to kamforochinon) zawartym w mate riaach kompozycyjnych i widmem wiata lamp. Wedug producentw lampa ta skraca czas nawietlania do 1 -2 sekund. Laser argonowy jest rwnie uywany do polimeryzacji kompozytw. Z powodu jego wskiego spektrum dugoci fal, 480-490 nm, standardowy czas zalecany przez producenta lampy moe si okaza za krtki dla niektrych materiaw. Lampy diodowe (LED) s urzdzeniami, ktrych technologia oparta jest na diodach emitujcych wiato. Zalet s mae wymiary urzdzenia, a zwaszcza czci lampy trzymanej przez stomatologa. Pozwala to na atwe montowanie jej w unicie lub wyprodukowanie wygodnych wersji bezprzewodowych. wiato przez nie wysyane jest cakowicie pozbawione podczerwieni, a przez

to nie zagraa miazdze (na ktr wpywa tylko ciepo uwolnione z materiau w trakcie samego procesu polimeryzacji). Daj one jednak wiato o stosun kowo maym nateniu okoo 290 mW/cm2. Ma moc ma zrekompensowa wskie spektrum, 460-490 nm, przypadajce dokadnie na rodek krzywej absorpcji kamforochinonu, ktry jest najczstszym fotoinicjatorem materiaw kompozytowych. Lampy te polimeryzuj wolno lub niecakowicie, zwaszcza jeeli w kompozycie zastosowano inny fotoinicjator.

Pimiennictwo
1. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza. Urban & Partner, Wrocaw 1994. 2. Ford PTR: Odbudowa zbw. PZWL, Warszawa 1994. 3. Marshall K: Rubber dam. Brit Dent J 1998; 14, 184, 218-9. 3. Svec TA, Powers JM, Ladd GD: Hardness and stress corroson of rubber dam clamps. J Endodod 1997; 23, 3, 397-8. 4. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postpowania. Cz II. Quint 1995; 3, 5, 333-43. 5. Lieben berg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postpowania. Cz I. Quint 1995; 3,4,265-73. 6. Kontakiotis E: A novel rubber dam system for the simultaneous isolation of teeth and gingival tissues. Quint Int 1995; 26, 6, 395-8. 7. Liebenberg W: Secondary retention of rubber dam: effective control and access considerations. Quint Int 1995; 26,4,243-52. 8. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postpowania. Cz III. Quint 1995; 3, 6, 389-96. 9. Kleinrok M: Znieczulenie rdwizadowe zbw. Zakad Wydawniczo-Poligraficzny Politechniki Lubelskiej, Lublin 1992. 10. Kryst L: Znieczulenia miejscowe w stomatologii. Ariel, Warszawa 1997.

Ewa Malenta-Markiewicz, Dariusz Borczyk

12. LECZENIE PRCHNICY ZBW 12.1. Zatrzymanie procesu prchnicowego

W leczeniu prchnicy zbw istotne jest stwierdzenie, e prchnica nie jest chorob polegajc na cigej demineralizacji twardych tkanek zba, lecz stanem, w ktrym zachodzi rwnowaga pomidzy procesami demineralizacji i remineralizacji. wiadczy o tym budowa ogniska prchnicowego w szkliwie, zbinie i cemencie korzeniowym, gdzie stwierdza si obecno warstwy powierzchownej w prchnicy szkliwa czy sklerotycznej w prchnicy zbiny. Podejcie do leczenia prchnicy ulego radykalnej zmianie w latach dziewidziesitych. Obecnie uwaa si, e opracowywanie i wypenianie ubytkw stanowi ostateczn form walki z t chorob. Najwikszy nacisk kadzie si na zatrzymanie procesu prchnicowego, co mona osign przez eliminacj pytki nazbnej gwnego czynnika etiologicznego prchnicy, zarwno pierwotnej, jak i wtrnej. Jeeli pacjent nie bdzie dba o higien jamy ustnej, wwczas adne zabiegi lecznicze prowadzone w gabinecie stomatologi cznym nie uchroni go od prchnicy. Wypenianie ubytkw prchnicowych u pacjentw nie dbajcych o higien jamy ustnej Kidd i Joyston-Bechal (1997) porwnuj do odbudowy domu w trakcie poaru. Pierwszym etapem leczenia prchnicy jest instrukta higieny jamy ustnej i umotywowanie pacjenta. To pacjent w gwnej mierze odpowiada za powodzenie leczenia. Naley mu rwnie uwiadomi, e wizyty polegajce na kontroli pytki nazbnej i zabiegach profilaktycznych s tak samo istotne (a moe nawet istotniejsze) jak te, podczas ktrych zakada si wypenienia. Zakadanie wypenie nie leczy bowiem prchnicy, a jedynie zapobiega jej powikaniom. Na pierwszej wizycie, oprcz instruktau dotyczcego higieny jamy ustnej, diety kariostatycznej i wizyt kontrolnych, usuwa si zogi nazbne. Jest to konieczne, gdy adne zabiegi profilaktyczne i rygory dietetyczne nie

doprowadz w obecnoci zogw nazbnych do zahamowania procesu prchnicowego. Fluoryzacj kontaktow naley przeprowadzi na drugiej lub kolejnej wizycie, tzn. dopiero po sprawdzeniu, e pacjent skutecznie eliminuje pytk nazbn. Druga wizyta powinna mie miejsce po upywie jednego lub dwch tygodni. Niezwykle wane jest take wyodrbnienie pacjentw o zwikszonym ryzyku prchnicy. Udowodniono, e 60% ubytkw prchnicowych dotyczy 20% populacji (Powell 1998). Wypywa std wniosek, e jest grupa pacjentw wymagajca wdroenia szczeglnie intensywnego leczenia. Mona ich wyse lekcjonowa biorc pod uwag czynniki ryzyka prchnicy (patrz rozdzia 3. Diagnostyka procesu prchnicowego), a w szczeglnoci aktualny stan uzbienia. Poza rutynowym instruktaem i intensywnymi zabiegami profilak tycznymi (patrz rozdzia 10. Profilaktyka prchnicy) u pacjentw zwik szonego ryzyka stosuje si: 1) testy bakteriologiczne na Streptococcus mutans, 2) testy linowe (w przypadku kserostomii), 3) pukank z chlorheksydyn (0,2% roztwr 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie, seria pukanek powtarzana co 6 miesicy lub u pacjentw nie rokujcych zatrzymania skonnoci do prchnicy, np. po zabiegach na gruczoach linowych stae stosowanie 0,02% roztworu 2 razy dziennie), 4) u pacjentw zwikszonego ryzyka zby zaatakowane prchnic naley zabezpieczy czasowymi wypenieniami z ce mentw szklano-jonomerowych, a ostateczn odbudow zaplanowa na okres po zatrzymaniu postpu prchnicy. Po trzech miesicach od wdroonego leczenia naley wykona testy linowe i jeeli poziom Streptococcus mutans nie przekracza 10000/ml, wiadczy to o ustabilizowaniu choroby. Pacjenci zwikszonego ryzyka musz by kontrolowani co 3 miesice, w odrnieniu od wikszoci pacjentw, ktrzy powinni zgasza si na wizyty kontrolne co p roku (Kidd i Joyston-Bechal 1997, Mount i Ngo 2000). Najwikszym dylematem, z jakim styka si lekarz stomatolog w planowaniu leczenia, jest okrelenie, kiedy leczy chirurgicznie", tzn. opracowa i wypeni ubytek, a kiedy zaplanowa zabiegi zachowawcze, bez ingerencji w tkanki zba. Aby rozstrzygn ten problem, naley uwiadomi sobie, po co opracowujemy ubytek? Opracowanie ubytku chroni zb przed dalszym postpem infekcji bakteryj nej. W nie leczonym ubytku bakterie oddziauj na miazg przez produkty metabolizmu i doprowadzaj do zmian zapalnych. Opracowanie i wypenienie ubytku chroni wic zb przed powikaniami prchnicy. Z podjciem decyzji co do opracowania ubytku wie si take interpretacja zdj rtg (patrz rozdzia 3. Diagnostyka procesu prchnicowego), a w szczegl noci przejanienia w obrbie zbiny, ktre wiadcz o demineralizacji tkanki. Nie wykazano korelacji pomidzy obecnoci przejanie w zbinie a obec-

noci ubytku prchnicowego (Liebenberg 1996). Przy braku ubytku prch nicowego przejanienie moe dochodzi nawet do poowy gruboci zbiny (Mount i Ngo 2000). W przypadku przejanienia na rtg zbiny od strony zgryzowej naley zawsze opracowa i wypeni ubytek. W przejanieniu zbiny od strony stycznej mona zaniecha opracowania ubytku jedynie w sytuacji, gdy dotyczy ono zewntrznej czci zbiny (tu pod poczeniem szkliwno-zbinowym), a pacjent wykazuje niewielk podatno na prchnic (Kidd i Joyston-Bechal 1997). Wane jest wtedy okrelenie dynamiki zmiany, a wic stwierdzenie, czy ulega zatrzymaniu czy progresji (Thylstrup i Fejerskov 1994). Leczenie prchnicy ma na celu rwnie przywrcenie estetyki, std pacjent ma prawo zada opracowania ogniska prchnicy zatrzymanej czy te wymiany przebarwionego wypenienia. Odbudowa zbw przywraca take upoledzon przez prchnic funkcj narzdu ucia.

12.2. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego

Metod t stosuje si wycznie w przypadku prchnicy pocztkowej {caries incipiens), przebiegajcej w obrbie szkliwa oraz w pierwszym stopniu prchnicy korzenia. W poznaniu mechanizmu zatrzymania prchnicy pocztkowej due znacze nie ma budowa wczesnych zmian demineralizacyjnych szkliwa i cementu korzeniowego (patrz rozdzia 5. Prchnica szkliwa i rozdzia 7. Prchnica cementu korzeniowego). Demineralizacja polega na zwikszeniu porowatoci szkliwa w nastpstwie rozpuszczenia hydroksyapatytw przez kwasy produko wane przez bakterie (na tym etapie zmiana nie jest widoczna klinicznie). W warunkach wzrostu pH dochodzi do wytrcania fluoroapatytw w powierz chownej warstwie szkliwa, co prowadzi do wytworzenia warstwy powierz chownej plamy prchnicowej. Odgrywa ona bardzo wan rol ochronn, gdy stanowi barier dla przepywu kwasw do warstw gbiej lecych. Znisz czenie tej warstwy, np. poprzez zbyt agresywne zgbnikowanie albo samo istne powstanie ubytku, doprowadza do zwikszenia wymiany jonw pomi dzy szkliwem a pytk nazbn i tym samym przyspiesza proces prchnicowy. W prchnicy cementu korzeniowego warstwa powierzchowna jest bardziej

porowata w porwnaniu ze szkliwem, w zwizku z powyszym demineralizacja przebiega tutaj szybciej. Dalsze zwikszenie porowatoci warstwy powierzchownej plamy prch nicowej powoduje powstanie plamy biaej, ktra w przewlekym przebiegu prchnicy ulega przebarwieniu do plamy brunatnej. Na tym etapie zmiana jest ju widoczna klinicznie (patrz rozdzia 4. Podzia kliniczny prchnicy zbw). W ostatnich latach zmienio si podejcie do leczenia plamy prchnicowej. Uwaa si, e nie ma moliwoci remineralizacji zmiany, a wic jej powrotu do stanu wyjciowego, mona jedynie zatrzyma proces prchnicowy. Dlatego okrelenie remineralizacja" jest jedynie umowne i nie wyjania mechanizmu zatrzymania prchnicy (Thylstrup i Fejerskov 1996). W leczeniu plamy kluczowe znaczenie ma eliminacja pytki nazbnej. Szczotkowanie zbw doprowadza do starcia chropowatej powierzchni plamy prchnicowej. Przy wraca to naturalny poysk zba. Wewntrz szkliwa pozostaj porowate warstwy plamy prchnicowej, w ktrych z czasem przy udziale jonw pochodzcych z wntrza zba dochodzi do zmniejszenia porw. Po plamie prchnicowej pozostaje blizna" z warstw powierzchown mniej podatn na dziaanie kwasw od zdrowego szkliwa (Thylstrup i Fejerskov 1994). Mechanizm zatrzymania plamy prchnicowej, opierajcy si na starciu powierzchownej warstwy szkliwa tumaczy, dlaczego zastosowanie abrazji mechanicznej (krek cierny i gumka z past do polerowania kompozytw) jest polecane przez podrcznik stomatologii estetycznej {Miller i Castellanos 2000) do przyspieszenia eliminacji biaej lub brunatnej plamy prchnicowej. Thylstrup i Fejerskov (1994) s zdania, e remineralizacja plamy prch nicowej przy udziale jonw pochodzcych ze liny nie jest moliwa. Zapobiegaj jej bowiem znajdujce si w linie inhibitory enzymatyczne procesw precypitacji soli i powstawania krysztaw na powierzchni szkliwa. Istnieje pogld, e w leczeniu plamy prchnicowej lepsze jest stosowanie nisko- zamiast wysokoprocentowych zwizkw fluoru (Silverstone 1988). Jednake obserwacje kliniczne przemawiaj za moliwoci stosowania zwizkw o zwikszonej zawartoci fluoru (patrz rozdzia 10. Profilaktyka prchnicy). Zwizki wysokoprocentowe daj CaCl2, ktry jest rezerwuarem fluoru. CaCl2 gromadzi si w porach warstwy powierzchownej szkliwa i jest uwalniany w warunkach spadku pH (Thylstrup i Fejerskov 1994). Powstanie ubytku prchnicowego (caries superficialis) doprowadza do takiego stadium prchnicy, w ktrym konieczne jest opracowanie i wype nienie ubytku. W przeciwnym razie ubytek stanowi miejsce retencji pytki nazbnej.

12.3. Klasyfikacja ubytkw prchnicowych

Miejsca podatne na rozwj prchnicy s cile zwizane z budow anatomicz n zbw i zale od warunkw topograficznych ukw zbowych. Budowa anatomiczna pewnych grup zbw jest podobna, a wzajemny stosunek zbw u kadego czowieka prawie jednakowy, dlatego wic umiejscowienie ogniska prchnicowego w tych samych grupach zbw jest podobne. Jeli istnieje pewna stao w umiejscawianiu si objaww chorobowych, to i leczenie naley uj w pewien system, a ubytki prchnicowe w pewne grupy, cile zalene od ich umiejscowienia. Dokona tego amerykaski dentysta Green V. Black (1836-1915) dzielc ubytki prchnicowe na 5 klas, a opracowanie ogniska prchnicowego i wypenienie ubytku twardych tkanek zba na 10 faz. Klasyfikacja ubytkw prchnicowych wg Blacka przedstawia si na stpujco: Klasa I ubytki rozpoczynajce si w zagbieniach anatomicznych wszystkich zbw, a wic na powierzchniach zgryzowych zbw przedtrzonowych i trzonowych, na powierzchniach jzy kowych zbw trzonowych grnych, na powierzchniach przed sionkowych zbw trzonowych dolnych i na powierzchniach jzykowych siekaczy grnych bocznych. Klasa II ubytki rozpoczynajce si na powierzchniach stycznych zbw przedtrzonowych i trzonowych. Klasa III ubytki rozpoczynajce si na powierzchniach stycznych zbw siecznych i kw z zachowanym ktem siecznym. Klasa IV ubytki rozpoczynajce si na powierzchniach stycznych zbw siecznych i kw, obejmujce rwnie kt sieczny. Klasa V ubytki rozpoczynajce si na 1/3 przy dziso wej powierzchni przedsionkowej lub jzykowej wszystkich zbw. Wyjtkowo ogniska prchnicowe spotyka si na brzegach siecznych, szczytach guzkw, krawdziach styczno-przedsionkowych i styczno-jzykowych oraz w 2/3 dozgryzowych powierzchni przedsionkowych i jzykowych. S to miejsca ulegajce samooczyszczaniu, a powstanie prchnicy wiadczy o bardzo duej podatnoci pacjenta na t chorob. Dla tych ubytkw w pimiennictwie amerykaskim proponuje si klas VI (Gimore i wsp. 1977). Coraz wiksz popularno zyskuje w pimiennictwie klasyfikacja podana przez Mounta i Hume'a (1998). Autorzy ci dziel ubytki w zalenoci od miejsca wystpowania (miejsce 1 zagbienie anatomiczne, miejsce

2 powierzchnia styczna, miejsce 3 1/3 przydzislowa korony zba lub prchnica cementu) oraz gbokoci (stadium 1 prchnica szkliwa i powie rzchownej warstwy zbiny, stadium 2 dalsze zniszczenie zbiny, stadium 3 ryzyko pknicia zba, stadium 4 utrata guzka). Na przykad ubytek typu #1.1 powinien by opracowany bardzo oszczdnie, z pozostawieniem nawisajcego szkliwa i odbudowany za pomoc materiau plastycznego, a ubytek #2.4 moe wymaga odbudowy protetycznej. Niewtpliw przewag tej klasyfikacji nad klasyfikacj Blacka jest fakt, i opiera si ona na zaoeniu, e zarys ubytku jest podyktowany zasigiem prchnicy i nie jest z gry narzucony przez klas ubytku. Umoliwia take atw komputerow ar chiwizacj danych. Klasyfikacja Blacka jest jednak znana wszystkim stomatologom od lat i gwnie dlatego nadal obowizuje. Wydaje si, e wprowadzenie nowej klasyfikacji nie jest konieczne; najwaniejsze jest zrozumienie metodyki opracowywania ubytkw pod ktem zastosowania klinicznego. Opracowanie ogniska prchnicowego i wypenienie ubytku twardych tkanek zba Black podzieli na nastpujce fazy: I otwarcie ubytku, II nadanie zarysu, III usunicie zbiny prchnicowej, IV nadanie ksztatu oporowego, V opracowanie brzegw, VI nadanie ksztatu retencyjnego, VII wybr i przygotowanie materiau, VIII wymycie i osuszenie ubytku, IX wypenienie ubytku, X opracowanie wypenienia. Black wprowadzi metodyk opracowywania ubytku na przeomie XIX i XX wieku. Bya ona jak najbardziej aktualna, naley jednak pamita, i w owym czasie wypeniano ubytki jedynie zotem i amalgamatem, nie znano rwnie zasad profilaktyki prchnicy. Podzia na fazy opracowywania ubyt kw wg Blacka moe by przydatny w procesie dydaktycznym, ale dla lekarza praktyka wydaje si sztuczny. W praktyce bowiem czsto wykonuje si kilka faz jednoczenie, np. nadanie ksztatu oporowego i retencyjnego pod wype nienia amalgamatowe. Pierwszym etapem leczenia jest oczywicie wybr materiau wypeniajce go. Obecnie, poza amalgamatem, lekarz stomatolog ma do dyspozycji szereg materiaw adhezyjnych. Wybr materiau wypeniajcego powinien by dokonany rozwanie z uwzgldnieniem wielu czynnikw. Naley wzi pod uwag klas ubytku, jego rozlego i gboko, pochodzenie, lokalizacj

wzgldem szyjki zba i kieszonki dzislowej, widoczno zba w uku, warunki zgryzowe, wreszcie koszt odbudowy. Przed waciwym opracowaniem ubytku naley usun wszystkie zogi nazbne. Nastpnie w przypadku wypenie estetycznych dobra kolor wypenienia do wilgotnego jeszcze zba w wietle naturalnym i sztucznym (patrz rozdzia 13. Wypenianie ubytkw). W kolejnym etapie izoluje si zb od dostpu liny za pomoc koferdamu, aczkolwiek czynno t mona wykona dopiero przed wypenieniem ubytku. Przed opracowaniem ubytku na powierzchni stycznej naley ochroni ssiedni zb za pomoc paska metalowego lub poprzez rozchylenie zbw drewnianym klinem. Klin uciskajc na brodawk midzyzbow, chroni j rwnie przed uszkodzeniem. Podczas opracowywania ciany dodzisowej moe on ulec czciowemu ciciu, przez co uzyskuje si ksztat klina indywidualnie dopasowany do przestrzeni midzy zbowej. Tak dopasowany klin bdzie rwnie pomocny w czasie wypeniania ubytku. Czasami po odseparowaniu zbw na zbie ssiednim widoczne jest przebarwienie lub plama prchnicowa. Naley tak powierzchni wygadzi i zastosowa preparat fluorkowy. Opracowanie ubytku przebiega inaczej przed zastosowaniem amalgamatu, a inaczej przed wypenieniem ubytku materiaem adhezyjnym.

12.4. Opracowanie ubytkw pod amalgamat 12.4.1. Otwarcie ubytku (dostp do prchnicy)
Otwarcie ubytku jest czynnoci, ktrej celem jest dotarcie do ogniska prchnicowego w zbinie. Wiadomo bowiem, e prchnica dotyczy przede wszystkim zbiny (jest sabiej zmineralizowana), a w mniejszym stopniu szkliwa (jest bardziej zmineralizowane). Otwarcie powinno by na tyle due, by dawao dobr widoczno wntrza ubytku i moliwo swobodnego wprowadzania narzdzi. Na tym etapie leczenia naley take usun zdemineralizowane szkliwo (traci przezierno i jest kredowe).

Ubytki na powierzchniach gadkich na og nie wymagaj otwarcia. Wikszy problem stanowi ubytki na powierzchniach ujcych, szczeglnie zbw modych, a najwikszy ubytki klasy II na powierzchniach stycznych, ktre pod amalgamat naley otworzy poprzez zniesienie zdrowej krawdzi styczno-zgryzowej (ryc. 12.1).

Ryc. 12.1. Otwarcie ubytku klasy II przez krawd styczno-zgryzow.

Ubytki otwiera si narzdziami maszynowymi lub rcznymi. Maszynowo otwiera si ubytki wiertark turbinow. Narzdziami tncymi szkliwo powinny by odpowiedniej wielkoci kamienie diamentowe w ksztacie kulki, walca lub pomyka. Rcznie mona otworzy ubytek dutem, naciskajc pionowo ostrzem narzdzia na brzeg szkliwa. Sia nacisku duta potrzebna do odkruszenia nie podpartego szkliwa wynosi od kilkuset gramw do kilku kilogramw, a wic poniej przecitnego obcienia, do jakiego jest przystosowana ozbna. Niewykonanie odpowiedniego otwarcia ubytku jest czsto przyczyn bd nego dalszego postpowania, a do przypadkowego obnaenia miazgi wcznie.

12.4.2. Zarys ubytku

W zbie wypenionym zarys ubytku pokrywa si z lini zetknicia si brzegu szkliwa z materiaem wypeniajcym. Zetknicie to okrela si jako styczno brzen. Znaczenie tej linii ma zwizek z prchnic wtrn, ktra przewanie zaczyna si w obrbie zarysu. Zgodnie z aktualnymi pogldami, ostateczny zarys ubytku powinien by wykonany dopiero po ustaleniu zasigu ogniska prchnicowego. Tak wic po otwarciu ubytku przystpuje si do usunicia prchnicy szerzcej si wzdu granicy szkliwno-zbinowej. Po osigniciu pod szkliwem zdrowej zbiny

przystpuje si do zniesienia nawisw szkliwa a do osignicia szkliwa podpartego zbin. W ten sposb uzyskuje si ostateczny ksztat zarysu ubytku. Aby zapobiec prchnicy wtrnej, Black poleca wykonanie tzw. po szerzenia zapobiegawczego. Poszerzenie zapobiegawcze polegao na wcze niu do ubytku miejsc podatnych na prchnic. Obecnie, ze wzgldu na zasad maksymalnego oszczdzania zdrowych tkanek zba (aden materia nie jest w stanie zastpi tkanek zba) oraz szerok dostpno metod profilaktyki prchnicy, wykonanie poszerzenia zapobiegawczego jest oglnie krytykowa ne (Shaw i Limanwska-Shaw 1994, Gainsford i Dunne 1996, Liebenberg 1996, Schwartz i wsp. 1996, Mount i Hume 1998, Nordbo i wsp. 1998, Mount i Ngo 2000). U pacjentw wykazujcych podatno na prchnic powierzchni zgryzowych mona wypeni ubytek amalgamatem, a nastpnie pokry pozostae bruz dy wraz z wypenieniem lakiem szczelinowym (Schwartz i wsp. 1996) (patrz podrozdzia 10.4.1. Lakowanie bruzd). Metoda ta okazaa si bardziej skuteczna od poszerzenia zapobiegawczego (Mertz-Fairhurst i wsp. 1998). Wynika to z faktu, e wykonanie poszerzenia zapobiegawczego wydua zarys ubytku. Z pojciem zarysu ubytku zwizana jest take kwestia wyprowadzenia zarysu ubytkw klasy II do niszy midzyzbowych. Wydaje si, e minimalne wyprowadzenie do niszy, mniejsze ni szeroko zgbnika, jest uzasadnione chociaby ze wzgldu na moliwo opracowania brzegw ubytku i wype nienia (Gainsford i Dunne 1996).

12.4.3. Usunicie zbiny prchnicowej

Zbin prchnicow usuwa si narzdziami maszynowymi lub rcznymi. Maszynowo usuwa si zbin wycznie za pomoc mikrosilnika wiertem ryczkowym. Wierto powinno by ostre i obraca si w odpowiednim kierunku, tzn. w prawo, zgodnie z ruchem wskazwek zegara. Rozmiar wierta powinien by tak dobrany, aby obracao si ono w ubytku swobodnie i nie cio kilku cian rwnoczenie. Praca wierta powinna odbywa si bez nacisku, z przerwami, z odpowiedni prdkoci i chodzeniem wodnym lub bez chodzenia zalenie od prdkoci obrotw. Chodzenie wod jest konieczne, albowiem zapobiega jatrogennym uszkodzeniom miazgi. Naley pamita, e temperatura krytyczna, powyej ktrej dochodzi do nieodwracalnych zmian w miazdze wynosi tylko 42C. Praca turbin (bez chodzenia) podnosi temperatur tkanek do 200C. W wyniku przegrzania zbina ulega odwod nieniu, a odontoblasty zostaj wessane" do kanalikw zbinowych.

Zbin prchnicow usuwa si najpierw ze cian bocznych (szczeglnie z granicy szkliwno-zbinowej), potem ze ciany przydzisowej, a nastpnie z dna ubytku. Kolejno taka chroni przed obnaeniem miazgi, zanim zakaona zbina prchnicowa nie zostanie cakowicie usunita. Pracujc na dnie gbokiego ubytku naley zmieni wierto na jaowe, zmniejszy prdko jego obrotw oraz nie uywa zbyt maych wierte, co ma na celu zapobieenie obnaeniu i zakaeniu miazgi. W ubytkach gbokich, przy opracowywaniu ciany dokomorowej, obowizuje praca bez dostpu liny. W pytszych ubytkach usunicie zbiny z granicy szkliwno-zbinowej jest jednoczenie zwizane z cakowitym jej usuniciem. W wyniku takiego postpowania zarys bdzie zgodny z zasigiem procesu prchnicowego. Zbina prchnicowa musi by cakowicie usunita przed zaoeniem wypenienia staego. Klinicznym kryterium oceny zbiny w ubytku jest gwnie stopie jej twardoci i wilgotnoci. Zabarwienie zbiny ma drugorzd ne znaczenie (Kidd i wsp. 1993). Stopie twardoci i wilgotnoci ustaa si zgbnikiem. Klinicznie zdrowa zbina jest twarda i sucha, nie zarysowuje si i ma barw od koci soniowej poprzez miodow do ciemnobrzowej, a jej poysk i twardo mog by takie same lub wiksze ni zbiny pierwotnej. Jest to na og zbina wtrna patologiczna (patrz rozdzia 6. Prchnica zbiny). Na rynku stomatologicznym dostpne s barwniki wykrywajce zbin prchnicow zewntrzn (patrz rozdzia 6. Prchnica zbiny). Zasada ich dziaania opiera si na zaoeniu, e glikol propylenu gwny skadnik barwnikw penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. Z bada (Kidd i wsp. 1993) wynika jednak, e barwniki nie s dobrym kryterium wykrywania zbiny zakaonej, wybarwiaj bowiem rwnie zdrow zbin w obrbie poczenia szkliwno-zbinowego i w pobliu miazgi. Udowodniono ponadto, e nie wszystkie zakaone fragmenty zbiny s przez nie wybarwione.

12.4.4. Ksztat oporowy

Przez ksztat oporowy rozumie si takie uksztatowanie ubytku, aby jego ciany, brzegi i zaoone wypenienie mogy sprosta siom ucia i nie ulegay odamaniu lub odkruszeniu. Lekarz przystpujcy do fazy nadania ksztatu oporowego powinien pamita o tym, e: wysoko ciany ubytku powinna by wprost proporcjonalna do jej gruboci, szkliwo powinno by podparte zbina,

 gboko ubytku powinna by wprost proporcjonalna do jego rozlego ci, a grubo wypenienia proporcjonalna do jego powierzchni, naley wyeliminowa ostre i proste kty w miejscach przejcia jednej ciany ubytku w drug. Pod wpywem si ucia w wypenieniu amalgamatowym i otaczajcych go tkankach powstaj naprenia wewntrzne. Zagszczenie tych napre moe doprowadzi do odamania czci wypenienia lub ciany ubytku. Korzystny rozkad napre uzyskuje si eliminujc ostre i proste kty w miejscach przejcia jednej ciany ubytku w drug. Zasada ta dotyczy zarwno cian bocznych, jak i dokomorowych, ktre powinny przechodzi jedna w drug w sposb agodny. agodne przejcie cian uzyskuje si przez zaokrglenie ktw za pomoc niewielkiego wierta ryczkowego lub szczelinowca z zaokrglonym kocem. Likwidacj kta prostego pomidzy cianami dokomorowymi (poziom i pionow) najlepiej przeprowadzi poprzez skone cicie (ryc. 12.2).

Ryc. 12.2. Przejcie cian bocznych w dokomorowe i kt pomidzy cianami dokomorowymi w ubytku klasy II: a kty proste (nieprawidowe), b kty zaokrglone i skone cite (prawidowe).

Najwicej kontrowersji dotyczy miejsca styku wypenienia z tkankami zba. W celu uzyskania gadkiego przejcia przez styk powierzchni zba z powierz chni wypenienia obie powierzchnie powinny tworzy jedn paszczyzn. Aby amalgamat i powierzchnia zba leay w jednej paszczynie, kt powierzchniowo-ubytkowy CSA (ang. cavo-surface-angle, czyli kt utworzo ny midzy cian ubytku a powierzchni zba) powinien mie maksymalnie 110, co z kolei daje 70 kt brzeny amalgamatu AMA (ang. amalgammargin-angle, czyli kt utworzony midzy cian ubytku a powierzchni amalgamatu) (ryc. 12.3). Aby w miejscu styku nie odkruszyo si ani szkliwo, ani wypenienie, suma obu ktw powinna wynosi 180. Zwikszenie kta AMA moe doprowadzi do odkruszenia nie podpartych pryzmatw szkliwa,

Ryc. 12.3. Amalgamat i powierzchnia zba le w jednej paszczynie, kt powierzchniowo-ubytkowy CSA moe mie maksymalnie 110, co daje kt brzeny amalgamatu AMA 70

natomiast zwikszenie kta CSA moe doprowadzi do osabienia brzenej czci wypenienia. Przebieg ciany ubytku w obrbie szkliwa powinien by zgodny z przebie giem pryzmatw szkliwa, tzn. pod ktem prostym do powierzchni zba. Ewentualn utrat ksztatu retencyjnego w szkliwie mona poprawi przez zbiene uksztatowanie cian ubytku w obrbie zbiny.

12.4.5. Ksztat retencyjny

Przez ksztat retencyjny rozumie si takie uksztatowanie ubytku, aby zaoone do niego wypenienie nie wypadao lub nie zostao wywaone w caoci podczas ucia. Najlepsze warunki utrzymania wypenienia stwarza lekko zbieny ukad cian bocznych ubytku w kierunku wlotu. Ksztat retencyjny ubytku jest dobry, gdy ciany boczne ubytku s prostopade do dna. Paskie dno ubytku stawia opr podczas wywaania wypenienia. Czsto jednak po usuniciu zbiny prchnicowej dno jest wklse lub o rnych poziomach. W takich przypadkach paskie dno uzyskuje si przez odpowiednie wyrw nanie podkadem. W ubytkach gbokich i rozlegych, ktrym nie mona nada odpowiedniego ksztatu retencyjnego, mona wykona specjalne zagbienia retencyjne, ktre maj ksztat dokw lub rowkw. Zagbienia retencyjne wykonuje si w zbinie w cianach bocznych, w miejscach charakterystycznych dla kadej klasy ubytku, w odpowiedniej ojdlegoci od dna ubytku, przewidzianej na podkad. Czynno t wykonuje si za pomoc mikrosilnika i odpowiednio dobranym wiertem.

W przypadku ubytkw klasy II poleca si wykonanie rowka na cianie przedsionkowej i jzykowej za pomoc wierta szczelinowego. Rowek powinien przebiega od ciany dodzisowej w stron powierzchni zgryzowej, nie moe jednak podminowywa szkliwa. W miar zbliania si do powierz chni zgryzowej powinien by coraz pytszy i szerszy {Gainsford i Dunne 1996). W ubytkach klasy V Gainsfordi Dunne (1996) polecaj wycicie rowkw za pomoc ryczki, a nie odwrconego stoka lub gwiazdki, gdy atwiejsza jest wtedy kondensacja amalgamatu. Obecnie uwaa si, e wykonywanie zbyt maych rowkw retencyjnych grozi brakiem moliwoci ich wypenienia przez amalgamat. Gromadzi si w nich pyn kanalikowy, ktry stwarza dogodne warunki dla rozwoju bakterii i korozji amalgamatu (Ben-Amar i wsp. 1995).

12.4.6. Opracowanie brzegw

Podczas opracowywania ubytku narzdziami maszynowymi lub laserem dochodzi do uszkodzenia linii brzegowej szkliwa. Brzeg ubytku staje si nierwn, zbkowan lini, ktra spowodowana jest wyrwaniem pojedynczych pryzmatw szkliwa. Plastyczne materiay do wypenie daj si docisn do takiego brzegu, jednake po pewnym czasie odkruszaj si osabione pryzmaty szkliwa lub cienka warstwa materiau. Wok wypenienia tworzy si szczelina i powstaje mikroprzeciek. Aby temu zapobiec i uzyska dobr styczno brzen, czyli dobre przyleganie materiau do tkanek zba, naley brzegom ubytku nada lini agodn oraz dokadnie je wygadzi. Opracowanie brzegw ubytku (gadzenie) wykonuje si mikrosilnikiem o obrotach 3000 obr./min (znakowany zielonym paskiem lub zielon kropk) uywajc kamieni diamentowych grubo-, a potem drobnoziarnistych, o rnym ksztacie i wielkoci, oraz grubo- i drobnoziarnistych krkw ciernych. Rcznie brzegi ubytku gadzi si paskami ciernymi grubo- i drobnoziarnis tymi. Brzegi ubytku mona rwnie opracowa dutem.

12.4.7. Wymycie i osuszenie ubytku

Przed zaoeniem wypenienia ubytek naley wypuka i osuszy. Przez pukanie usuwa si z ubytku opiki zbiny, lin, ewentualnie krew i resztki

oleju. W przypadku prchnicy gbokiej naley przemywa ubytek jaowymi wacikami nasczonymi wod destylowan lub fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 37C. W przeszoci zalecano przemywanie ubytku rodkami antyseptycznymi, ale obecnie panuje zgodna opinia, e dziaaj one dranico na miazg. Ubytek osusza si jaowymi wacikami. Przestrzega si przed osuszaniem ubytku spronym powietrzem. Osuszanie gbokich ubytkw spronym powietrzem powoduje wessanie odontoblastw do kanalikw zbinowych.

12.5. Opracowanie ubytkw pod wypenienia adhezyjne

Opracowywanie ubytkw pod wypenienia adhezyjne rni si od opracowania pod amalgamat w zwizku z faktem, i materiay adhezyjne utrzymuj si w ubytku na zasadzie mikroretencji i nie ma potrzeby nadawania ksztatu retencyjnego. Poza tym wypenienia adhezyjne przyklejajc si" do tkanek zba, wzmacniaj je.

12.5.1. Opracowanie ubytkw pod amalgamat adhezyjny

Opracowanie ubytkw pod amalgamat adhezyjny naley przeprowadzi w sposb oszczdzajcy tkanki zba. Otwarcie ubytku musi by oszczdne. Zarys ubytku powinien by uzaleniony tylko i wycznie od zasigu ogniska prchnicowego. Nie ma potrzeby nadawania ubytkowi ksztatu retencyjnego, a ponadto mona pozostawi szkliwo nie podparte zdrow zbin (Della Bona i Summitt 1999). Zastosowanie systemu wicego do amalgamatu wzmacnia osabione guzki zba nawet do 60% (Pio i wsp. 1998). W przypadku wtpliwoci co do trwaoci wypenienia mona wzmocni guzki przez wypenienie podcieni materiaem zoonym lub kompomerem (Franchi i wsp. 1996). Najbardziej polecanym systemem wicym do amalgamatw jest Amalgambond Plus. System ten sprawdza si rwnie w odniesieniu do wypenie kompozytowych, tak wic nie ma potrzeby stosowania dwch rodzajw bondw (oddzielny do kompozytu i amalgamatu).

12.5.2. Opracowanie ubytkw pod materiay zoone

Otwarcie ubytku powinno by oszczdne i uwzgldnia moliwo pozo stawienia szkliwa nie podpartego zbin po usuniciu zbiny prchnicowej. Zasada ta dotyczy wszystkich klas. W opracowywaniu ubytkw klasy II pod kompozyty naley rozway bardziej zachowawcze metody uzyskania dostpu do ogniska prchnicy. Rutynowo otwiera si ubytek przez zniesienie zdrowej krawdzi styczno-zgryzowej. Mona jednak rozway zastosowanie metody tunelowej. Pole ga ona na wydreniu tunelu" pod zdrow krawdzi styczno-zgryzow (ryc. 12.4). Z technik t zwizane jest jednak ryzyko odamania si listewki

Ryc. 12.4. Otwarcie ubytku klasy II pod krawdzi styczno-zgryzow metoda tunelowa.

brzenej mimo zastosowania materiau adhezyjnego (listewka nie moe by zbyt cienka) (Liebenberg 1996). Innym problemem moe by pozostawienie zbiny prchnicowej, szczeglnie pod listewk szkliwn (Ratledge i wsp. 2001). Ognisko prchnicy nie moe take siga gboko dodzisowo. Naley tutaj pamita o usuniciu zdemineralizowanego szkliwa na powierzchni stycznej. Dawniej do wypeniania ubytkw opracowanych metod tunelow polecano cementy szklano-jonomerowe. Obecnie coraz wiksze zastosowanie znajduj w tej metodzie kompozyty typu flow". Naley pamita, i w wypenianiu tego typu ubytkw obowizuje rwnie zaoenie ksztatki i klina (Miller i wsp. 2000). Opracowywanie ubytkw metod tunelow znajduje szczeglne zastosowa nie w przypadku wymiany wypenienia na powierzchni zgryzowej z jednoczes n obecnoci ogniska prchnicy od strony stycznej, poniewa po usuniciu

wypenienia na powierzchni zgryzowej uzyskuje si dobr widoczno wntrza ubytku {Miller i wsp. 2000). Inn metod uzyskania dostpu do ogniska prchnicy jest otwarcie ubytku od strony przedsionkowej lub jzykowej. Opracowanie takie nosi nazw dziurki od klucza (ang. keyhole) (Shaw i Limanowska-Shaw 1994). Mona je wykorzysta w zbach wychylonych przedsionkowo lub jzykowo. Metoda ta niesie jednak niebezpieczestwo pozostawienia zbiny prchnicowej na cianie dokomorowej (Liebenberg 1996). Ponadto trudno jest odtworzy punkt styczny i wypeni ubytek sigajcy gboko poddzisowo. Opracowanie i wypenianie jest zblione do ubytkw klasy III. Otwarcie ubytkw klasy III i IV odbywa si na og od strony jzykowej, aby przysze wypenienie nie byo zbyt widoczne. Czasami pozycja zba lub ubytku wymusza na lekarzu otwarcie od strony przedsionkowej. Ubytki otwiera si kulk diamentow lub ma gruszk ustawion prostopadle do powierzchni zba. Naley pamita o oszczdnym otwarciu ubytku i pozo stawieniu jak najwikszej iloci szkliwa (po usuniciu zbiny prchnicowej bdzie mogo pozosta w ubytku). W opracowywaniu ubytkw pod materiay zoone wane jest unikanie geometrycznych ksztatw ubytku i agodne przechodzenie cian jednych w drugie. Takie opracowanie jest wymuszone przez nieregularn budow ogniska prchnicowego. agodne kty midzy cianami uatwiaj kondensacj materiau oraz eliminuj naprenia powstajce podczas polimeryzacji i aktu ucia, zarwno w obrbie tkanek zba, jak i w masie wypenienia. W opracowywaniu ubytkw pod materiay zoone mona pozostawi szkliwo nie podparte zdrow zbin, poniewa doskonaa adhezja kom pozytw do szkliwa wzmacnia je i zmniejsza ryzyko odamania pryzmatw. W ubydcach klasy I usunicie nie podpartego szkliwa moe przesun zarys ubytku w stron miejsc bardziej obcionych zgryzowo (Shaw i LimanowskaShaw 1994). W ubytkach klasy II mona pozostawi nie podparte szkliwo na cianie dodzisowej (Summitt i wsp. 1994). W ubytkach klasy III i IV naley pozostawi takie szkliwo przede wszystkim ze wzgldw estetycznych. Materiay zoone, jako najlepiej przylegajce do tkanek zba, mog by wykorzystane nie tylko do podparcia podminowanego szkliwa, ale rwnie do wzmocnienia osabionych guzkw zba (ang. cusp reinforcement) (Krejci i wsp. 1994). Decyzj o pozostawieniu nie podpartego szkliwa lub guzkw naley rozway indywidualnie, czasami konieczne jest usunicie fragmentu nawisajcego szkliwa lub podjcie decyzji co do odbudowy protetycznej (Mount i Hume 1998). Osabienie guzkw, szczeglnie zbw przedtrzonowych, moe doprowadzi w czasie polimeryzacji materiaw zoonych do powstania napre

w okolicy przyszyjkowej zbw, czyli tam, gdzie s one najciesze. Std istotne jest warstwowe wypenianie ubytkw z nakadaniem materiau oddzielnie na cian przedsionkow i jzykow (patrz rozdzia 13. Wypenianie ubytkw). Przez wiele lat panowa pogld, e przed zaoeniem wypenienia z materia u zoonego naley schropowaci szkliwo. Obecnie uwaa si, e nie jest to konieczne (schropowacenie szkliwa zwiksza jego powierzchni w zupenie innej skali ni wytrawianie), a nawet bywa szkodliwe, poniewa sprzyja zamykaniu pcherzy powietrza na brzegach wypenienia, co zaburza z kolei polimeryzacj i prowadzi do przebarwie brzenych (Schwartz i wsp. 1996, Dale i Aschheim 1998). Dlatego brzegi ubytku powinny by tylko wygadzone. Niezwykle wanym etapem opracowywania ubytkw pod kompozyty jest zukonienie brzegu ubytku. Wynikaj z tego nastpujce korzyci:

Ryc. 12.5. Ubytek klasy III. Zukonienie szkliwa (strzaki) o szerokoci i gbokoci 0,5-1,0 mm (wg Borczyka i Pluciskiego 2001).

zwiksza si efektywno wytrawiania, korzystny jest bowiem kierunek dziaania kwasu w stosunku do uoenia pryzmatw (pryzmaty s zaatakowane" od przodu, a nie z boku), usuwa si powierzchown warstw szkliwa bezpryzmatycznego, usuwa si powierzchown warstw szkliwa bogatego we fluoroapatyty,

 zwiksza si powierzchnia przylegania wypenienia do tkanek zba, poprawia si efekt estetyczny (agodne przejcie wypenienia w tkanki zba). Rutynowo brzegi ubytku zukonia si pod ktem 45 na szeroko i gboko 0,5-1 mm. Naley posuy si pomykiem zaoonym na mikrosilnik lub jeeli wprowadzenie pomyka jest niemoliwe kuleczk diamentow. Wyczenie chodzenia wodnego i zmniejszenie natenia lampy unitu zwiksza widoczno zakresu zukonienia.

Ryc. 12.6. Ubytek klasy I. Przebieg pryzmatw szkliwa (A) wzgldem ciany ubytku (B), ustawionej rwnolegle do dugiej osi zba (wg Borczyka i Pluciskiego 2001).

Najwicej kontrowersji dotyczy zukoniania brzegw szkliwa w ubytkach klasy I. Wikszo autorw (Nebot i wsp. 1990, Hannig i wsp. 1991, Schwartz i wsp. 1996, Dale i Aschheim 1998) nie poleca zukoniania brzegw ubytkw klasy I. Wynika to z faktu, i w tak obcionym miejscu jak powierzchnia zgryzowa moe doj do odprynieci lub starcia fragmentu wypenienia pokrywajcego zukonienie, poza tym zukonienie niepotrzebnie zwiksza zarys ubytku do miejsc bardziej w zgryzie obcionych. Przebieg ciany ubytku w obrbie szkliwa powinien by rwnolegy do dugiej osi zba (w amalgamatach powinien by zbieny do zarysu). Powoduje to, w zwizku z nachyleniem guzkw, efektywne dziaanie wytrawiacza na pryzmaty szkliwa. W klasie II poleca si opracowanie ubytku na ksztat spodka (ang. saucer-shaped cavity) (ryc. 12.7) (Nordbo i wsp. 1993, 1998). Polega ono na zaokrgleniu wszystkich ktw w ubytku. Ponadto przejcie ciany przedsion kowej i jzykowej z wntrza ubytku na powierzchni zba powinno by

Ryc. 12.7. Zby 24 i 25 z ubytkami klasy II w ksztacie spodka": a przed opracowaniem, b podczas opracowywania (wg Borczyka i Pluciskiego 2001).

zaokrglone (i tym samym zukonione). Takie opracowanie daje mniejsze naprenia podczas polimeryzacji wypenienia. Zukonienie brzegu na cianie dodzisowej ubytku moe by wykonane tylko w sytuacjach, gdy pozostajcy fragment szkliwa jest na tyle duy, e zukonienie nie przesunie zarysu do cementu korzeniowego. W przypadku maego pokadu szkliwa na cianie dodzisowej lepsze jest jego pozostawienie bez zukonienia, poniewa adhezja kompozytw do szkliwa (mimo e w pobliu szyjki jest ono bezpryzmatyczne) jest lepsza ni do cementu korzeniowego. W przypadku ubytkw z brzegiem dodzisowym w obrbie cementu korzeniowego zukonienie brzegu pogarsza szczelno wypenienia. W zukonieniu brzegw szkliwa mona posuy si pomykiem diamen towym lub wiertem typu chamfer".

Ryc. 12.7. Zby 24 i 25 z ubytkami klasy II w ksztacie spodka'': c podczas opracowywania, d po opracowaniu (wg Borczyka i Pluciskiego 2001).

W przypadku pozostawienia szkliwa nie podpartego zbin na cianie dodzisowej ubytku poleca si wykonanie tzw. zukonienia wewntrznego (ang. internal bevel). Udowodniono, e zwiksza ono szczelno wypenienia (Holan i wsp. 1997). W sytuacji gdy brzeg dodzisowy ubytku zlokalizowany jest w cemen cie korzeniowym, naley wykona w cianie dodzisowej, w odlegoci 0,5-0,7 mm od powierzchni korzenia, rowek retencyjny {Ben Amar i wsp. 1988, Shahani i Menezes 1992, Coli i wsp. 1993, Summitt i wsp. 1994, Schwartz i wsp. 1996). Wykonywanie rowkw retencyjnych podczas opracowywania ubytkw pod materiay zoone jest sprzeczne z zaoeniami stomatologii adhezyjnej. Z bada wynika jednak, e poza zwikszeniem retencji wypenienia prowadzi do zmniejszenia szczelin w trakcie polimery-

zacji materiau zoonego oraz daje wiksz odporno zba na obcienia mechaniczne. W ubytkach klasy V, ktre s ze wszystkich stron ograniczone szkliwem, wykonuje si zwykle zukonienie brzegu dodzisowego i pozostaych brzegw ubytku. Zasady dotyczce ciany dodzisowej s takie same jak w klasie II. W sytuacji gdy ubytek jest ograniczony nie szkliwem, lecz cementem korzeniowym, ciana dodzisowa jest prostopada do powierz chni zba i mona w niej wykona zagbienie retencyjne {Dale i Aschheim 1998). Zwiksza to utrzymanie wypenienia oraz zapobiega przemieszczaniu materiau w trakcie polimeryzacji kompozytu. Na cianie dozgryzowej naley wykona wtedy szerokie zukonienie szkliwa, tzw. pirka (ang. feather-edged cavities) (ryc. 12.8) (Van Meerbeek i wsp. 1993). Zukonienie brzegw szkliwa na 2-3 mm zwiksza utrzymanie wypenienia. W ubytkach abrazyjnych naley odsoni kanaliki zbinowe poprzez odwieenie" powierzchni zbiny. Powierzchowna warstwa zbiny w ubytkach nieprchnicowego pochodzenia wykazuje nie tylko zamknicie kanalikw, ale

Ryc. 12.8. Zb 15. Ubytek abrazyjny klasy V. Wykonanie szerokiego zukonienia szkliwa (wg Borczyka i Pluciskiego 2001).

take hipermineralizacj zbiny midzykanalikowej, w zwizku z czym zanie chanie jej opracowania uniemoliwia uzyskanie warstwy hybrydowej. W ubytkach klasy III i IV klasyczne zukonienie brzegu wykonuje si na powierzchniach jzykowych. Uycie pomyka moe si okaza trudne, w takich sytuacjach posugujemy si kulk diamentow na mikrosilnik. Zukonienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej wykonuje si za pomoc wierta typu chamfer" i dotyczy ono poowy gruboci szkliwa. Przewaga takiego zukonienia nad zukonieniem typu pirka" polega na tym, i widoczna jest granica opracowania i tym samym unika si pokrycia materiaem wype niajcym nie wytrawionego szkliwa. Udowodniono, e zwikszenie szerokoci opracowania brzegu powyej 1 mm nie zwiksza retencji wypenienia (Aker i wsp. 1979). Oczywicie moe by ono uzasadnione ze wzgldw estetycznych. Warto tutaj pamita, i szkliwo mniej przezierne wymaga wszego, a bardziej przezierne szerszego opracowania brzegw (Dale i wsp. 1998). Zukonienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej za pomoc wierta typu chamfer" mona rozszerzy w kierunku brzegu siecznego. Ponadto naley pamita o zaokrgleniu szkliwa w naroniku siecznym. Zaniechanie wykonania tej czynnoci grozi odamaniem kta siecznego. Poza tym zmniej sza si szczelno wypenienia. Zukonienie szkliwa mona wykona za pomoc pomyka lub krka ciernego. Opracowanie brzegu dodzisowego ubytkw klasy III jest takie samo jak w ubytkach klasy II. W przypadku lokalizacji brzegu dodzisowego poniej szyjki zba wykonuje si rowek retencyjny.

12.5.3. Opracowanie ubytkw pod kompomery

W zwizku z faktem, i kompomery s pod wzgldem skadu chemicznego zblione do kompozytw, zasady opracowywania ubytkw pod te materiay s takie same.

12.5.4. Opracowanie ubytkw pod cementy szklano-jonomerowe

Opracowanie ubytku pod cementy szklano-jonomerowe nie odbiega od zasad podanych dla kompozytw i kompomerw. Rnica polega na tym, e:

 zasady dotyczce pozostawienia szkliwa nie podpartego zbin i osabio nych guzkw s bardziej rygorystyczne; wynika to z faktu, i cementy szklano-jonomerowe w mniejszym stopniu wzmacniaj zb ni kom pozyty i kompomery (Krejci i wsp. 1994), nie naley zukonia brzegw ubytku, gdy fragment wypenienia szklano-jonomerowego ulegnie w tym miejscu odpryniciu. W pimiennictwie istnieje (Mount i Ngo 2000) pogld, i podczas opracowy wania ubytku pod cementy szklano-jonomerowe mona pozostawi zdemineralizowane szkliwo na brzegu ubytku (ulegnie remineralizacji przy udziale fluoru uwalnianego z materiau wypeniajcego). Pogld ten nie zosta jednak potwierdzony naukowo i wydaje si, e cae zdemineralizowane szkliwo na brzegach ubytku powinno by usunite. Przy okazji omawiania zasad opracowywania ubytkw pod wypenienia szklano-jonomerowe naley wspomnie o alternatywnych metodach usuwania zbiny prchnicowej. Technika ART (ang. atraumatic restorative treatment) polega na usuniciu zmienionej prchnicowo zbiny narzdziami rcznymi, a nastpnie wype nieniu ubytku cementem szklano-jonomerowym. Technika ta zostaa po raz pierwszy zastosowana na szerok skal w latach dziewidziesitych w Af ryce, Tajlandii i Chinach. Do rcznego usuwania zbiny prchnicowej w technice ART su spec jalne wydracze (ekskawatory). Zbin prchnicow usuwa si ostrym, podwjnie zagitym wydraczem. Wydracz wciska si midzy szkliwo a zbin i jednym zdecydowanym ruchem oduszcza si ca rozmik warstw. Badania kontrolne przeprowadzone po 3 latach przez Frenckena i wsp. (1998) wykazay wyszo tradycyjnych wypenie amalgamatowych nad technik ART. Z drugiej strony autorzy podkrelaj przydatno tej metody w warunkach polowych (brak prdu), niskie koszty leczenia, atwo wykonywania zabiegu przez personel pomocniczy oraz minimalny dyskomfort dla pacjenta. Wad tej metody jest moliwo pozostawienia zbiny prch nicowej. Chemomechaniczne usuwanie prchnicy technika CMCR (ang. chemo mechanical caries removal) polega na zastosowaniu elu na zbin prchnicow i usuwaniu prchnicy narzdziami rcznymi. Podstawowym skadnikiem elu jest podchloryn sodu, ktry rozpuszcza zwizki organiczne. Do podchlorynu dodane s zwizki zmniejszajce jego szkodliwe dziaanie na miazg (aminokwasy). Aminokwasy wchodz w reakcj z podchlorynem, dajc chloraminy. Te z kolei doprowadzaj do chlorowania zdenaturowanego kolagenu zbiny prchnicowej zewntrznej (patrz rozdzia 6. Prchnica zbiny).

el o nazwie fabrycznej Carisolv zawiera trzy aminokwasy o rnych waciwociach elektrostatycznych (kwas glutaminowy, lizyna, leucyna), bdce dziki temu dobrymi nonikami podchlorynu w zdegradowanej zbinie prchnicowej. Zwiksza si tym samym skuteczno usuwania prchnicy. Carisolv nie zmniejsza adhezji wypenienia do tkanek zba. CarisoW w iloci 3-4 kropli nanosi si na zbin prchnicow i po upywie 10-15 s, kiedy el zmieni barw i z rowego stanie si mtny, zeskrobuje si prchnic za pomoc specjalnych narzdzi. Narzdzia te maj rne ksztaty, a praca nimi nie jest taka sama jak ekskawatorami. S one bowiem efektywne w zeskrobywaniu zbiny prchnicowej we wszystkich kierunkach. Zapobiega to usuniciu zbiny, ktra powinna pozosta w ubytku. CarisoW znajduje szczeglne zastosowanie w stomatologii dziecicej i w leczeniu osb niepenosprawnych (zabieg bezbolesny, przebiegajcy w ciszy i bez drga), w metodzie tunelowej (wybirczo usuwa zbin prchnicow) oraz w prchnicy korzeni pod staymi uzupenieniami protetycz nymi (zmniejszone ryzyko uszkodzenia korony). Ostatnio firma produkujca Carisolv wprowadzia specjalny mikrosilnik Carisolv Power Drive. Doczone s do niego wierta przypominajce ksztatem ryczki. Po wprowadzeniu elu usuwa si zbin prchnicow za pomoc wierta obracajcego si zgodnie z ruchem wskazwek zegara. Pod koniec zabiegu naley zmieni kierunek obrotw na przeciwny, co zmniejszy ryzyko nadmiernego opracowania ubytku. Technik znajdujc coraz szersze zastosowanie w stomatologii zachowaw czej jest take abrazja powietrzna (ang. air-abrasion). W metodzie tej wykorzystuje si cierniwo z tlenku glinu o ziarnistoci 27-90 (im. Abrazja powietrzna znajduje zastosowanie szczeglnie w opracowywaniu maych ubytkw. W przypadku duych efektywniejsze okazuje si opracowanie tradycyjne. Ponadto abrazja powietrzna znajduje zastosowanie w przygotowa niu zba do lakowania bruzd i szczelin oraz w wymianach i naprawach wypenie (patrz rozdzia 8. Prchnica wtrna). Rutynowo stosowana nie jest traumatyzujca dla tkanek mikkich oraz nie jest grona dla ukadu od dechowego pacjenta i lekarza, co nie zwalnia oczywicie tego ostatniego od obowizku posugiwania si mask ochronn. Nie zastpuje wytrawiania tkanek zba. Do usuwania zmienionych prchnicowo tkanek prbuje si stosowa take techniki laserowe i ultradwikowe.

Pimiennictwo
I. AkerDA, Aker JR, Sorensen SE: Effect of method of tooth enamel preparation on the retentive strength of acid-etch composite resins. J Am Dent Assoc, 1979; 99, 185-9. 2. Ben-Amar A, Cardash HS, Judes H: The sealing of the tooth/ /amalgam interface by corrosion products. J Ora Rehabil 1995; 22, 101-4. 3. Ben Amar A, LibermanR, Nordenberg D, Metzger Z: The effect of retention grooves on gingival marginal leakage in Class II posterior composite resin restorations. J Ora Rehabil 1988; 15, 4, 325-31. 4. Bergmann P, Noack MJ, Roulet JF: Der EinfluB der Kavitatenform auf das Randverhalten von Klasse-I-Kompositfiillungen. Dtsch Zahnarztl Z 1990; 45, 10, 663-6. 5. Bruzda-Zwiech A, Pype LI: Ocena bolesnoci zabiegw maszynowego oraz chemomechanicznego usuwania zmienionych prchnicowo twardych zbw u dzieci. Przegl Stomat Wieku Rozw 2001,34,2, 22-5. 6. Burk FJT, Wilson NHF: When should we restore lesions of initial caries and with what materials? Quintessence Int 1998; 29, 10, 668-72. 7. Christensen GJ: Air abrasion tooth cutting: state of the art 1998. J Am Dent Assoc 1998; 129, 484-5. 8. Coli P, Blixt M, Brannstrm M: The effect of cervical grooves on the contraction gap in class 2 composites. Oper Dent 1993; Jan, 18:1, 33-6. 9. Della Bona A, Summitt JB: Wpyw wizania amalgamatu na ksztat oporowy wypenie amalgamatowych klasy II. Quintessence 1999; 7, 1, 39-45. 10. Dale BG, Aschheim KW: Stomatologia estetyczna. Kliniczne zastosowanie technik i materiaw. Tom I. Wyd. Czelej, Lublin 1998. 11. Elderton RJ: Cavo surface angles, amalgam margin angles and occlusal cavity preparations. Brit Dent J 1984; 156, 319-24. 12. Ericson D: Carisolv aktualny stan wiedzy. Stomat Wspcz 2000; 7, 6, 34-9. 13. Franchi M, Paolo T, Mantanari G, Piattelli A: Wypenienia zoone z materiau kompozytowego i amalgamatu. Quintessence 1996; 3, 3, 211-6. 14. Frencken JE, Makoni F, Sithole WD, Hackenitz E: Three-year survival of onesurface ART restorations and glass-ionomer sealants in a school ora health programme in Zimbabwe. Caries Res 1998; 32,1,119-26. 15. Futatsuki M, Nakata M: In vitro" marginal leakage of class II composite resin restorations by thermal cycling. J Clin Pediatr Dent 1994; 18,3, 191-6. 16. Gainsford ID, Dunne SM: Amalgamat srebra w praktyce klinicznej. Wyd. Kwintesencja, Warszawa 1996. 17. Gilmore HW, Lund MR, Bales CDJ, Vernetti J: Operative dentistry. The CV Mosby Company, Saint Louis 1977. 18. Hannig M, Weinle S, Albers HK: Der EinfluB modifizierter Praparationformen auf die Randualitat von Kompositinlays aus SR-Isosit.DtschZahnarztlZ1991;46,9,609-ll. 19. HolanG, EidelmanE, WrightGZ:The effect of internal bevel on marginal leakage at the approximal surface of Class 2 composite restorations.OperDentl997;22,5,217-21. 20. Hugo B, Lussi A, HotzP: Die Preparation der Schmelzrandschragung bei Approximalen Kavitaten. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992; 102, 10, 1181-8. 21. JaczukZ, Szymaniak E: Prchnica zbw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. 22. Jaczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, War szawa 1995. 23. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. Urban & Partner, Wrocaw 1994. 24. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza II. Urban & Partner, Wrocaw 1995. 25. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and its Management. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. 26. Kidd EAM, Joyston-Bechal S, Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. Caries Res 1993; 27, 402-8. 27. Krejci I, Gebauer L, Hausler T, Lutz F: Kompomere

Amalgamtz fur Milchzahnkavitaten? Schweitz Monatsschr Zahnmed

1994;

104, 6,

724-30. 28. Lehmann KM, Hellwig E: Propedeutyka Stomatologii Zachowawczej i Protetyki. Urban & Partner, Wrocaw 1994. 29. Liebenberg WH: Direct access to equivocal approximal carious lesions. Quintessence Int 1996; 27,607-17. 30. Mertz-Fairhurst EJ, Curtis JW, Ergle JW, Rueggeberg FA, Adair SM: Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Am Dent Assoc 1998; 129, 55-66. 31. Miller MB, Castellanos IR: Reality. The information source of esthetic dentistry. Reality Publishing Co, 2000, vol. 14. 32. Mjor JA: Alternative surgical Techniues in Operative Dentistry. Quintessence Int 1998; 29,9,600-2. 33. Mount GJ, Hume WR: Nowa klasyfikacja ubytkw. Quintessence 1998; 6, 2, 79-85. 34. Mount GJ, Ngo H: Minimalna ingerencja: wczesne zmiany. Quintessence 2000; 8, 6, 355-66. 35. Nebot D, Fortier JP, Goldberg M, Aldin P: Collage et prismes de 1'email: le biseau" a-t-il encore un interet? Actual Odontostomatol Paris 1990; 44, 171, 379-91. 36. Nordbo H, Leirskar J, Frithjof R, von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for composite resin restorations in class II carious lesions: Three-year results. J Prosthet Dent 1993; 69, 2, 155-9. 37. NordboH, Leirskar J, Frithjof R, von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations:Observationsupto lOyears.QuintessenceInt 1998;29,1,5-11. 38. OpdamNJ, Roeters JJ, Kuijs R, Burgersdijk RC: Necessity of bevels for box only Class II composite restorations. J Prosthet Dent 1998; 80, 3, 274-9. 39. Owens BM, Halter TK, Brown DM: Mikroleakage of tooth-colored restorations with a bevelled gingival margin. Quintessence Int 1998; 29, 6, 356-61. 40. Pio R, Brosh T, Chweidan H: Cusp reinforcement by bonding of amalgam restorations. J Dent 1998; 26, 5-6, 467-72. 41. Pitt Ford TR: Odbudowa zbw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. 42. Ratledge DK, KiddEAM, Beighton D: A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. Caries Res 2001; 35, 8-11. 43. Schwartz RS, Summitt JB, Robbins JW, dos Santos J: Fundamentals of operative dentistry. A contemporary approach. Quintessehce Publishing Co, Inc, Warszawa 1996. 44. Shahani DR, Menezes JM: The effect of retention grooves on posterior composite resin restorations: an in vitro microleakage study. Oper Dent 1992; Jul, 17:4, 156-64. 45. Shaw G, Limanowska-Shaw H: Zachowawcze podejcie do odbudowy zbw. Czas Stomat 1994; XLVII, 8, 519-25. 46. Siherstone LM: Structural alterations of human dental enamel during incipient carious lesion development. Rowe NH, ed. Proceeding of Symposium on Incipient Caries of Enamel. U of Michigan, School of Dentistry, 1977; 3-49. 47. Silverstone restorations as affected LM:. by Remineralization preparation design. phenornena. Quintessence Caries Int Res 1994; 1988; Apr, 11: 25:4, 59-84. 48. Summitt JB, Della Bona A, Burgess JO: The strength of Class II composite resin 251-7. 49. Swift EJ, Perdigao J, Heymann HO: Wizanie materiaw kompozytowych ze szkliwem i zbin: Krtka historia oraz aktualne wyniki bada. Quintessence 1996; 4, 5, 307-23. 50. Szymaniak E, Waszkiel D: Zasady Blacka w wietle wspczesnej stomatologii. Mag Stomat 1995; 1, 27-31. 51. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. Clinical and pathological features of dental caries. Munksgaard, Copenhagen 1994. 52. Van Meerbeek B, Braem M, Lambrechts P, Vatiherle G: Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions. J Prosthet Dent 1993; 70. 53. Weerheijm KL, deSoet JJ, vanAmerongen WE, de GraaffJ: Sealingof occlusal caries lesions: an alternative for curative treatment? J Dent Child 1992; 59, 263-8.

Jarosaw Cyn kier

13. WYPENIANIE UBYTKW

13.1. Materiay do wypenie 13.1.1. Materiay podkadowe
Zakadanie podkadu ma na celu ochron miazgi przed toksycznym wpywem materiaw wypeniajcych, ochron przed wnikniciem drobnoustrojw, izolacj termiczn, ochron przed zjawiskiem perkolacji (ruch pynu kanaliko wego spowodowany zmianami objtoci materiau wypeniajcego pod wpy wem temperatury i elastycznego odksztacania w trakcie ucia). Ponadto materia podkadowy sam w sobie nie moe by toksyczny. Musi by take odporny na siy mechaniczne, tzn. odporny na ciskanie i na zginanie oraz odporny chemicznie (nierozpuszczalny w kwasach i pynach ustrojowych). Powinien by rwnie biozgodny oraz mie waciwoci przeciwbakteryjne. Obecnie wikszo autorw uwaa, e to mikroprzeciek bakteryjny midzy wypenieniem a cian zba, a nie toksyczno materiau jest przyczyn nadwraliwoci pozabiegowej lub powstajcego pod wypenieniem zapalenia miazgi (Snuggs i wsp. 1995, Swift i wsp. 1995). Najwaniejszym zatem zadaniem wypenienia, a w tym i podkadw, jest ochrona miazgi przed przenikaniem bakterii. Niektrzy autorzy sugeruj, e podkad nie jest konieczny w celu ochrony miazgi przed szokiem termicznym, gdy zbina jest duo lepszym izolatorem (Pitt Ford 1994). Rola, jak kiedy przypisywano podkadom w utrzymaniu wypenie (wyrwnanie dna podkadem), w dobie czynnikw adhezyjnych traci rwnie na znaczeniu. Dzi wymagania stawiane materiaom podkadowym dotycz ich adhezji do zbiny, szczelnoci tego poczenia, dziaania przeciwbakteryjnego, odontotropowego, remineralizujcego oraz czenia si z materiaem wypeniajcym. Obecnie stosuje si nastpujce materiay podkadowe: cementy szklano-jonomerowe, cementy tenkowo-cynkowo-fosforanowe,

 cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe, cementy polikarboksylowe, podkady na bazie wodorotlenku wapnia.

Cementy szklano-jonomerowe (cem. sz-j)

Cementy szklano-jonomerowe powstay pod koniec lat szedziesitych z cementw karboksylowych i cementw krzemowych. Cementy sz-j pod kadowe wykazuj gorsze waciwoci mechaniczne ni cementy sz-j prze znaczone do wypeniania. Materiay podkadowe maj mniejsz odporno na nacisk i mniejszy modu elastycznoci ni cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. Niezaprzeczaln zalet tych materiaw jest jednak adhezja do twardych tkanek zba, uwalnianie jonw fluorkowych, jak rwnie maa rozpuszczalno w wodzie. Zalecane jest stosowanie tych materiaw jako jedynego podkadu w ubytkach prchnicowych redniej gbokoci u osb modych i jako drugiego podkadu w ubytkach gbokich.

Cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe
Materiay te s, jak si wydaje, znw coraz bardziej popularne. Docenia si ich waciwoci fizyczne, a ich toksyczno zwizana z niskim pH jest wtpliwa. Cementy te faktycznie maj bardzo kwany odczyn tu po zarobieniu, ale po trzech dobach wzrasta on do obojtnego (pH 6,5). Jeeli cement zosta prawidowo zarobiony, tzn. nie za rzadko, nie powinien wykazywa toksyczno ci. Producenci nie polecaj jednak stosowania tego typu materiaw jako jedynego podkadu w ubytkach bardzo gbokich. Materiay te cechuj si bardzo du wytrzymaoci na nacisk i najwikszym moduem Younga spord wszystkich rodzajw cementw podkadowych. Rozpuszczalno w wodzie cementw tlenkowo-cynkowo-fosforanowych rwnie jest niewielka (mniejsza ni cementw polikarboksylowych i tlenkowo-cynkowo-eugenolowych).

Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE)

Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe dziki waciwociom bakteriobj czym s materiaami szczelnymi biologicznie, ale zaoone gbiej ni 0,5 mm

od miazgi wywoujjej reakcj zapaln. Odporno na nacisk cementw ZOE jest niska, podobnie jak modu elastycznoci. Niewielka rwnie jest odpor no chemiczna i z tego powodu nie powinny by stosowane jako podkady ostateczne i jedyne. Cementy etoksybenzoesowo-tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE-EBA), np. IRM, maj lepsze waciwoci mechaniczne i mniej rozpuszczaj si w wodzie, lecz stosowane s gwnie jako wypenienia czasowe.

Cementy polikarboksylowe
Pod wzgldem wytrzymaoci mechanicznej i wielkoci moduu elastycz noci cementy te ustpuj zarwno cementom szklano-jonomerowym, jak i tlenkowo-cynkowo-fosforanowym. Maa wytrzymao na obcienia jest przyczyn amliwoci i kruchoci tych podkadw. Wykazuj one rwnie wiksz rozpuszczalno w wodzie ni cementy szklano-jonomerowe i tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. Najwiksz wad tych materiaw jest duy skurcz podczas wizania (nawet do 6,7% objtoci). Uwaane s jednak za mao toksyczne dla miazgi, mimo e pH w minut po zarobieniu wynosi okoo 2,95.

Cementy wodorotlenkowo-wapniowe
Zarwno klasyczne cementy wodorotlenkowo-wapniowe (chemoutwardzalne), jak i wzmocnione ywicami (wiatoutwardzalne) maj najsabsze waciwoci mechaniczne ze wszystkich grup podkadw, rwnie w najwik szym stopniu rozpuszczaj si w wodzie. Jedyn ich zalet s waciwoci przeciwbakteryjne i odon to tropowe. Naley jednak podkreli, e cementy modyfikowane ywicami (wiatoutwardzalne) maj prawie obojtne pH i bardzo niewielkie waciwoci odontotropowe. W ubytkach gbokich zaleca si zatem stosowanie nietwardniejcych past wodorotlenkowo-wapniowych jedynie punktowo, w najgbszym miejscu i w bardzo cienkiej warstwie. Taki podkad zawsze naley zabezpieczy odpornym mechanicznie i szczelnym drugim podkadem. Cementy wiatoutwardzalne mona stosowa jako jedyny podkad tylko w przypadku gbokich i nierozlegych ubytkw w zbach przednich.

13.1.2. Czynniki czce (ang. bonds)

Metoda czenia wypenie kompozytowych ze szkliwem nie zmienia si od wielu lat. Ju w 1955 roku Buonocore zaproponowa wytrawianie szkliwa kwasem w celu poprawy adhezji. Od tego czasu zmieniay si jedynie rodzaje kwasw, ich stenia i czas wytrawiania. Duo wikszym problemem stao si uzyskanie silnego, trwaego i co najwaniejsze szczelnego poczenia z zbin. Wie si to z budow histologiczn zbiny oraz z powstawaniem podczas opracowywania ubytku warstwy mazistej, ktra pokrywa ujcia kanalikw zbinowych. Obecnie s stosowane systemy III, IV i V generacji. Wieloskad nikowe systemy III generacji modyfikuj warstw mazist lub wymagaj jej usunicia w celu lepszej penetracji ywicy do powierzchni zbiny (Joynt i wsp. 1991). Mimo duej siy adhezji do zbiny, uzyskiwanej dziki tym systemom, s one wypierane przez systemy czce IV i V generacji. Przed zastosowaniem systemu czcego IV i V generacji naley jednak cakowicie usun warstw mazist wytrawiajc jednoczasowo szkliwo i zbin. Zwikszenie siy wiza nia ywicy z zbin poprzez jej cakowite wytrawienie udowodnili po raz pierwszy w 1979 roku Fusayama i wsp. Od tego czasu wytrawianie zbiny stao si w Japonii powszechnie stosowane. Natomiast w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej technika cakowitego wytrawiania" (ang. total-etch) zacza obowizywa dopiero na pocztku lat dziewidziesitych {Bertolotti 1991). Wytrawianie zbiny przez jej przygotowanie w technice All-Etch All-Bond usuwa warstw mazist wraz z korkami mazistymi. Wytrawienie zbiny powoduje rwnie demineralizacj zbiny okookanalikowej i powierz chownej warstwy zbiny midzykanalikowej. W jej zewntrznej czci dochodzi do denaturacji kolagenu, poniej powstaje warstwa spaszczonego" kolagenu oraz warstwa czciowo zdemineralizowanej zbiny. ywica czca wnikajc do kanalikw zbinowych tworzy stref kosmkw oraz wnikajc midzy wkna kolagenowe zewntrznej zdemineralizowanej warstwy zbiny midzykanalikowej tworzy warstw hybrydow o gruboci od 2 do 8 pm. Warstwa hybrydowa ma decydujce znaczenie dla adhezji materiaw zoo nych. Kosmki wnikajce w kanaliki zbinowe na gboko 10-450 pm maj mniejsze znaczenie w adhezji. Stanowi jedynie okoo 30% siy wizania. Dzieje si tak z powodu sabego przylegania kosmkw do cian zbiny kanalikowej, szczeglnie w okolicy komory zba. Warstw hybrydow po raz pierwszy opisali Nakabayashi i wsp. w 1982 roku. Ma ona podstawowe znaczenie w zwikszaniu siy wizania midzy ubytkiem a wypenieniem.

Aby warstwa hybrydowa speniaa swoj funkcj, nie naley zbyt dugo wytrawia zbiny (maks. 15 s) oraz zanadto jej nie przesusza, poniewa zbytnie osuszenie wytrawionej powierzchni zbiny moe spowodowa zapad nicie sieci wkien kolagenowych, co z kolei moe ograniczy prawidow penetracj primera. Optymalnie wysuszona zbina powinna lekko poys kiwa". Systemy IV generacji to zazwyczaj zestawy dwch buteleczek (primer i bond). W celu uatwienia pracy i skrcenia czasu aplikacji stworzono systemy jednobuteleczkowe", zwane systemami V generacji. W tym systemie czynnik czcy jest nakadany dwukrotnie lub jednokrotnie. Niektre systemy czce IV i V generacji, poza silnym chemicznym i mikromechanicznym czeniem z zbin, przez uwalnianie fluoru zabezpieczaj chemicznie okolic poczenia materiau z zbem. W celu poprawy waciwoci fizycznych systemu czce go zaczto dodawa do niego faz nieorganiczn (wypeniacz). Od duszego ju czasu wiele problemw nastrcza suszenie zbiny po wytrawianiu. Wytrawiona zbina po spukaniu wytrawiacza nie powinna by przesuszona, gdy warstwa wkien kolagenowych, bdca zrbem dla warstwy hybrydowej, zapada si utrudniajc nasczenie jej hydrofilnym primerem (osabia to w znacznym stopniu si adhezji). Z kolei na zbyt mokrej zbinie powstaje zjawisko emulgacji ywicy, co rwnie jest bardzo niekorzys tne. Producenci zalecaj delikatne wydmuchanie wody z ubytku lub wytarcie watk tak aby zbina bya lekko byszczca, ale nie mokra i osuszenie szkliwa. Jest to bardzo mao precyzyjna wskazwka, prawie niemoliwa do wykonania. Rozwizaniem tego problemu s systemy czce nie wymagajce tradycyjnego wytrawiania i spukiwania wytrawiacza. Jeden z nich (Etch&Prime 3,0) zawiera monomer pirofosforanu, ktry wytrawia szkliwo i usuwa warstw mazist. Podczas polimeryzacji pirofosforan zostaje wbudo wany w sie polimerw i koczy swoje dziaanie. Inny to NRC bdcy rwnoczenie kondycjonerem (modyfikuje czciowo rozpuszcza warst w mazist, lecz nie usuwa jej cakowicie) i primerem. Zawiera on kwas maleinowy (posiadajcy podwjne wizania, ktre bior udzia w reakcji polimeryzacji) i kwas itakonowy o cechach primera. Jak pokazuj badania siy wizania przeprowadzone przez CRA, sia wizania niektrych systemw VI generacji, zarwno do zbiny, jak i do szkliwa, jest wiksza ni systemw wykorzystujcych wytrawianie kwasem ortofosforowym. Brak koniecznoci wypukiwania wytrawiacza w znacznym stopniu usprawnia proces czenia wypenienia z zbem. Wiele z obecnie stosowanych systemw adhezyjnych moe by stosowanych do czenia z tkankami zba nie tylko materiaw zoonych, ale take kompomerw i amalgamatw. Ponadto systemy te cz si z metalem i ceramik.

13.1.3. Materiay wypeniajce

Amalgamaty
Amalgamaty s to stopy rtci z metalami. W Europie i Ameryce maj zastosowanie w stomatologii ju od prawie dwch wiekw. Do dzisiejszych czasw przetrwaa opinia, e s to najlepsze materiay do bezporedniego wypeniania ubytkw w zbach bocznych. Amalgamaty konwencjonalne (niskomiedziowe) zawieraj 65% srebra, 29% cyny i 6% miedzi. W czasie wizania amalgamatu konwencjonalnego powstaje faza gamma-2 (Sn8Hg) odpowiedzialna za korozj, kurczliwo, a co za tym idzie nieszczelno i prchnic wtrn. Zwikszenie iloci miedzi (do ok. 12%) zarwno w amalgamatach wysokosrebrowych (do 70% srebra), jak i w niskosrebrowych (59-60% srebra) poprawio znacznie waciwoci mechaniczne. Amalgamaty te mog zawiera faz gamma-2 tylko przejciowo. Amalgamaty wysokomiedziowe (20-30% miedzi, 41-50% srebra) nie zawieraj w ogle fazy gamma-2, maj najlepsze waciwoci mechaniczne, s odporne na korozj, maj wysok odporno na nacisk. Amalgamaty wysokomiedziowe mog by obciane ju po 10-15 minutach. Najwiksz zalet amalgamatu jest jego niska cieralno, czyli odporno na czynniki mechaniczne. W przypadku wypenie amalgamatowych czsto spotykanym powikaniem s pknicia, a nawet odamania cian zbw. Do powikania tego dochodzi wskutek wtrnej rozszerzalnoci spowodowanej zawilgoceniem zba w czasie wypeniania. W amalgamacie zawierajcym cynk dochodzi do reakcji z wod, podczas ktrej uwalnia si czsteczkowy wodr powodujcy pcznienie materiau oraz jego porowacenie. Zmniejszenie zawartoci cynku zmniejsza wraliwo na wod, ale jednoczenie pogarsza elastyczno i przyleganie brzene amalgamatu. Wikszo amalgamatw wysokomiedziowych zawiera tylko ladowe iloci cynku. Niektre amalgamaty uwalniaj jony fluorkowe (zawieraj w swoim skadzie fluorek cynowy), dziki czemu zmniejsza si ryzyko powstania prchnicy wtrnej. Wad amalgamatu jest konieczno retencyjnego opracowania ubytku, co czsto wie si z usuniciem zdrowych tkanek zba. Nowoczesne systemy czce umoliwiaj wypenianie ubytkw amalgamatem technik adhezyjn. Mona wwczas zrezygnowa z ksztatu retencyjnego. Systemy czce ponadto zwikszaj odporno na zamanie zbw wypenianych amalgamatem (w stosunku do zbw z wypenieniami amalgamatowymi bez zastosowania systemw czcych).

Wskazaniem do stosowania amalgamatw s ubytki klasy I i II, przy czym szeroko ubytku w wymiarze przedsionkowo-jzykowym nie powinna przekracza polowy odlegoci midzy szczytami guzkw przedsionkowych i jzykowych. Stosowanie amalgamatw w rozleglej szych ubytkach moe grozi odkruszeniem zba. Amalgamat mona stosowa rwnie w niewidocz nych ubytkach klasy V. Przeciwwskazaniem do wypenie amalgamatowych jest bezporednia styczno z metalowymi wkadami lub koronami, poniewa dochodzi ww czas do zwikszonego uwalniania rtci na skutek procesu korozji elektrogalwanicznej. Najwiksze stenie par rtci powstaje podczas usuwania wypenienia amalgamatowego. Zabieg taki naley koniecznie wykonywa w koferdamie, obficie spukujc zb wod i uywa ssaka. Naley rwnie wyposay unit w filtry zatrzymujce amalgamat, aby nie dosta si do wody i gleby. Gabinet stomatologiczny powinien by ponadto dobrze wentylowany. Uwalnianie rtci przez amalgamaty jest zwizane z faz korozji faz gamma-2, bogat w cyn. Z drugiej strony, produkty korozji hamuj jednak rozwj prchnicy wtrnej, maj waciwoci bakteriobjcze oraz wypeniaj szczelin brzen zmniejszajc mikroprzeciek (Kidd 1997). Mimo to naley ogranicza ob cianie organizmu rtci, stosujc do wypenie amalgamaty bez fazy gamma-2 (Non Gamma 2 N-G-2). Obcienie organizmu rtci pochodzc z wypenie amalgamatowych nie stanowi ryzyka zatrucia tym metalem. Mimo e ilo doustnie przyjmowanej rtci z wypenie amalgamatowych, nawet o duych powierzchniach, nie jest niebezpieczna, nie powinno si stosowa amalgamatu u kobiet w ciy ani u pacjentw z chorobami nerek. Nowoczesne amalgamaty s kapsukowane lub tabletkowane. Dziki takiej postaci prepara tu ogranicza si skaenie rodowiska podczas zarabiania materiau, zmniejsza zagroenie dla personelu gabinetu stomatologicznego i unika bdw w propor cjach rtci i opikw.

Materiay zoone
Materiay zoone zbudowane s z fazy organicznej (matrycy), nieorganicz nej (wypeniacza) i substancji wicej. Materiay te ze wzgldu na sposb polimeryzacji dzielimy na chemoutwardzalne (wymagaj zmieszania dwch past) lub wiatloutwardzalne. Najczciej stosowany podzia materiaw zo onych na makroczsteczkowe, mikroczsteczkowe i hybrydowe oparty jest na wielkoci czsteczek wypeniacza. Obecnie stosowane s gwnie mate-

riay mikroczsteczkowe o wielkoci czsteczek wypeniacza 0,007-0,06 u.m i materiay hybrydowe z wypeniaczem wielkoci 0,04-10 \im. Spord materiaw hybrydowych najlepszymi waciwociami odznaczaj si mikrohybrydy z wypeniaczem o wielkoci < 1 (im. Materiay zoone hybrydowe cechuj si wytrzymaoci na ciskanie, na rozciganie oraz twardoci zblion do amalgamatw. Wad materiaw zoonych jest skurcz polimeryzacyjny (1,5-4%), ktry moe osabi siy adhezyjne nawet o 30% (mini malna wielko siy wizania materiau wypeniajcego do powierzchni zba, niezbdna do skompensowania siy skurczu wewntrznego podczas poli meryzacji, wynosi 17-20 MPa). Do powstania nieszczelnoci brzenej moe doj, gdy siy polimeryzacyjne przewysz adhezj do tkanek oraz elastycz no materiau i poczenia materiau z tkankami zba. W celu zmniejszenia ryzyka powstania mikroprzecieku naley stosowa odpowiednie techniki polimeryzacji. Materia zoony naley polimeryzowa warstwami nie grub szymi ni 2 mm, mimo e gboko polimeryzacji niektrych materiaw siga nawet do 5 mm. Stwierdzono, e w przypadku polimeryzowania grubszych warstw polimeryzacja nie przebiega jednoczenie w caej warstwie. Powierzchowna cz materiau staje si sztywna, natomiast cz gbiej pooona jest jeszcze pynna". Podczas dalszej polimeryzacji kurczca si gbiej pooona warstwa nie ma moliwoci zrekompensowania zmniejszenia objtoci przez odksztacenie wolnej powierzchni. Dochodzi wwczas do powstania duego napicia wewntrznego przenoszonego na poczenie wypenienia z zbem. Moe to by przyczyn powstawania nieszczelnoci wypenienia. Na jako wypenienia (Jeg szczelno) ma rwnie wpyw sposb polimeryzacji. Najnowsze badania podwaaj suszno teorii kierunkowego skurczu polimeryzacyjnego. Zaproponowana przez Lutza metoda nawietlania wypenienia ubytku klasy II z trzech stron (od dodzisowej przez klin przezierny, od przedsionkowej i jzykowej) jest zalecana, ale nie z powodu kierunkowoci skurczu polimeryzacyjnego, lecz z powodu zmniejszenia natenia wiata. Polimeryzacja wiatem o zmniejszonym nateniu prze dua stan elu kompozytu, w ktrym materia moe kompensowa skurcz. Producenci lamp polimeryzacyjnyeh proponuj lampy z tzw. soft start, czyli takie, ktre w pocztkowych 10 sekundach polimeryzuj wiatem o maym nateniu, wzrastajcym nastpnie do normalnej duej wartoci. Polimeryza cja tak lamp ma poprawi szczelno wypenie i adaptacj brzen. Do niedawna materiaami zoonymi mona byo jedynie wypenia ubytki, ktrych brzeg znajdowa si w szkliwie. Wspczesne systemy czce zapewniaj jednak na tyle due siy adhezji do zbiny, e ograniczenie to traci na aktualnoci.

Materiay zoone mikrohybrydowe i mikroczsteczkowe pozwalaj uzys ka bardzo dobry efekt kosmetyczny wypenie w zbach przednich dziki dobrej polerowalnoci, moliwoci doboru koloru i przeziernoci. Materiay te s rwnie coraz powszechniej stosowane do wypeniania ubytkw w zbach bocznych. Zaleca si, aby bezporednie wypenienia kompozytowe zakada w ubytkach klasy II, ktrych rozmiar mieci si w granicach od 1/3 do 1/2 odlegoci midzy szczytami guzkw. W przypadku jednak, kiedy szkliwo brzegu przydzisowego ma szeroko mniejsz ni 0,5 mm lub wysoko mniejsz ni 1 mm, powinno si wykona wypenienie porednie z materiau zoonego, czyli wkad. Dziki stosowaniu techniki adhezyjnej zb wypeniony materiaem zoo nym jest bardziej wytrzymay (odporny na zamania) ni wypeniony amal gamatem. Niektrzy autorzy uwaaj nawet, e odporno na cieranie niektrych mikrohybrydowych materiaw zoonych jest wysza ni amal gamatu. Wysoki modu elastycznoci materiaw zoonych umoliwia nie przestrzeganie zasad ksztatu oporowego dotyczcego ubytku (zachowanie proporcji gbokoci ubytku do jego rozlegoci). Od niedawna istniej na rynku materiay zoone wiatoutwardzalne przeznaczone wycznie do wypeniania ubytkw w zbach bocznych. Materiay te charakteryzuj si du gstoci i twardoci przed polimeryza cj, dziki czemu duo atwiej i precyzyjniej mona odbudowa punkt styczny oraz uksztatowa powierzchni zgryzow. Najwaniejsz jednak zalet tych materiaw jest ich maa cieralno (np. SureFil wykazuje mniejsz cieralno od niektrych amalgamatw) (Dentsply Caulk-Surefil technical manua). Materiay te kondensuje si w ubytku podobnie jak amalgamat. Materiay tego typu z powodu swojej duej gstoci stwarzaj jednak wicej problemw z prawidowym, szczelnym wypenieniem (adaptacj brzen). Mimo stosowania pynnych materiaw zoonych jako linera" wypenienia te wykazyway w wielu badaniach wiksz nieszczelno ni wypenienia z materiaw o redniej gstoci. Nie wszystkie materiay kondensowalne" charakteryzuj si lepszymi waciwociami fizycznymi od materiaw hyb rydowych, wykazuj podobny lub wikszy skurcz polimeryzacyjny, gorzej polerowaln powierzchni. Nie zawsze zatem zwikszona gsto materiau idzie w parze z lepszymi waciwociami materiau, decydujcymi o jego przydatnoci klinicznej. Tak jak wikszo produkowanych dzi materiaw zoonych i te kondensowalne" rwnie uwalniaj jony fluorkowe. Poziom jonw fluorkowych uwalnianych z materiaw zoonych wydaje si wystar czajcy do dugotrwaego zabezpieczenia zbw wypenionych przed prch nic wtrn, moe si rwnie przyczyni do zahamowania demineralizacji oraz pobudzenia procesu remineralizacji w przypadku prchnicy pocztkowej.

Chemiczne zabezpieczenie zba przed prchnic wtrn nabiera szczeglnego znaczenia w przypadkach ubytkw klasy II, ktrych brzeg przydzisowy znajduje si poniej szyjki zba. Wyprodukowano materia zoony (Ariston firmy Vivadent), ktry uwalnia nie tylko jony fluorkowe, ale rwnie wapniowe i hydroksylowe. Uwalnianie jonw OH" znaczco wzrasta, gdy warto pH liny w jamie ustnej obnia si, nie dopuszczajc tym samym do przekroczenia wartoci krytycznej pH i zapocztkowania procesu prchnicowego. Coraz szersze zastosowanie znajduj kompozyty pynne (ang. flow). Materiaami tymi mona wypenia niedue ubytki klasy I, III i V, ubytki klasy II otwierane od strony niszy (jak na przykad systemem SONICSYSmicro). Wykorzystuje si je rwnie do naprawy i uszczelniania starych wype nie, zarwno kompozytowych, jak i amalgamatowych, oraz do poszerzonego lakowania bruzd. Ze wzgldu na swoje waciwoci fizyczne (maa gsto i niski modu elastycznoci) coraz powszechniej s stosowane w celu wycielenia ubytku, zwaszcza jeli jest wypeniany materiaem kondensowalnym". Materiay typu flow" poprawiaj wwczas adaptacj brzen wypenie, wewntrzn adaptacj wypenie oraz wedug niektrych autorw zmniejszaj mikroprzeciek na cianie dodzisowej w ubytkach klasy II.

Kompomery
Materiay te zwane s rwnie materiaami zoonymi modyfikowanymi polikwasem". Nazwa ta okrela ich pochodzenie, gdy okoo 80% ich zawartoci stanowi skadnik ywiczy, a 20% szklano-jonomerowy. cz zatem w sobie cechy materiaw zoonych i szklano-jonomerowych. Charak teryzuj si dobr estetyk, co zawdziczaj komponentowi ywiczemu, uwalniaj jony fluorkowe w wikszym stopniu ni materiay zoone i s bardziej od nich biozgodne. Najnowsze kompomery maj poprawione wa ciwoci fizyczne (wytrzymao mechaniczn i odporno na cieranie), dziki czemu mona je stosowa rwnie w ubytkach zbw bocznych. Najczciej stosuje si je jednak w ubytkach klasy V, III i w niezbyt rozlegych ubytkach klasy I oraz w ubytkach nieprchnicowego pochodzenia.

Cementy szklano-jonomerowe
Cementy szklano-jonomerowe skadaj si z pynu i proszku. W konwen cjonalnych cementach szklano-jonomerowych w skad proszku wchodzi szko

glinowo-fluorowo-krzemowe, a pyn stanowi wodny roztwr kwasu polikarboksylowego (kwas poliakrylowy i jego kopolimery z kwasami itakonowymi i maleinowymi). W nowszych, zarabianych z wod chemoutwardzalnych cementach kwas poliakrylowy jest sproszkowany (wysuszony w prni). Dodanie do pynu metakrylanu hydroksyetylu (HEMA) poprawio waciwoci mechaniczne tych cementw, zwikszyo walory estetyczne, a jednoczenie nie spowodowao zmniejszenia uwalniania jonw fluorkowych. Cementy te nazywa si cementami szkano-jonomerowymi modyfikowanymi ywic lub niesusznie cementami wiatoutwardzalnymi (zachodzi w nich poza poli meryzacj pod wpywem wiata klasyczna reakcja kwas-zasada midzy kwasem poliakrylowym a szkem). Wskazaniami do stosowania cementw szklano-jonomerowych s ubytki przyszyjkowe, prchnica korzenia oraz wypenienia czasowe. Materiay te s rwnie stosowane w metodzie kanap kowej i tunelowej. Przeciwwskazaniem do stosowania cementw szklano-jonomerowych w ubytkach klasy V jest intensywne szczotkowanie zbw przez pacjenta, co powoduje szybkie starcie wypenienia, oraz oddychanie przez usta, ktre w zbach przednich moe doprowadzi do degradacji powierzchniowej materiau. Materiay te mona rwnie stosowa w niewiel kich, nie poddawanych obcieniom zgryzowym, ubytkach w zbach bocz nych. Gwn zalet cementw szklano-jonomerowych jest: uwalnianie jonw fluorkowych, adhezja do twardych tkanek zba, szczelno poczenia z zbin, rozszerzalno termiczna zbliona do zbiny i szkliwa, hydrofilno. Materiay te s jednak bardzo mao odporne na cieranie i zginanie, s bardzo kruche oraz mao estetyczne. Mimo e cementy sz-j nie daj si dobrze wypolerowa, nie stwierdzono zwikszonego odkadania si pytki nazbnej na tych wypenieniach (Ketterl 1994). Jony fluorkowe uwalniane z wypenie szklano-jonomerowych hamuj powstawanie i rozwj ubytkw prchnico wych w szkliwie otaczajcym wypenienie, nawet w warunkach wysokiego zagroenia prchnic. Cementy sz-j nie tylko uwalniaj jony fluorkowe, ale rwnie je wchaniaj, np. z pasty do zbw, magazynuj i uwalniaj przy spadku pH w jamie ustnej (Forsten 1995). W celu poprawy waciwoci mechanicznych stworzono cementy cermetowe przez wtopienie czsteczek metalu (srebra) do konwencjonalnego cementu sz-j. Cementy cermetowe charakteryzuj si wiksz odpornoci na cieranie oraz mniejsz wraliwoci na wilgo. Ze wzgldu na kolor stosowane s tylko w niewidocznych ubytkach przydzisowych zbw bocznych oraz w metodzie tunelowej.

13.2. Technika wypeniania

13.2.1. Ubytki klasy I wedug Blacka
Ubytki klasy I wedug Blacka mona wypenia amalgamatem, materiaem zoonym lub kompomerem.

Wypenianie ubytkw klasy I amalgamatem

Wbrew powszechnym opiniom amalgamaty s materiaami wraliwymi na wilgo, std konieczno stosowania koferdamu lub wakw. W zalenoci od gbokoci ubytku naley zastosowa jeden lub dwa podkady. W przypadku gbokiego ubytku naley zastosowa, jako pierwszy, podkad twardniejcy na bazie Ca(OH)2, drugi szklano-jonomerowy bd pierwszy z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego, drugi z cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego lub jeden z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego. Przy wypenianiu ubytku redniej gbokoci wystarczy jeden podkad z cementu szklano-jonomerowego, cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego lub tlenkowo-cynkowo-fosforanowego. Podkad zakada si tylko na cian dokomorow ksztatujc pask powierzchni. Niektrzy autorzy polecaj naoenie dwch warstw lakieru kopalowego (s to ywice naturalne w rozpuszczalnikach organicznych) na podkad. Redukuje to mikroprzeciek do momentu wypenienia szczeliny brzenej produktami korozji. W zwizku z rozwojem technik adhezyjnych w stomatologii powstay rwnie systemy czce tkanki zba z amalgamatem. Stosowanie techniki adhezyjnej przy wypenianiu amalgamatem pozwala na oszczdniejsze opra cowanie zba, poniewa nie s wymagane zagbienia retencyjne. Poza tym korony zbw odbudowywane amalgamatem z uyciem czynnikw adhezyj nych s bardziej odporne na zamania. ywice adhezyjne (Ali Bond 2, Amalgambond, Panavia) zmniejszaj mikroprzeciek brzeny wypenie amal gamatowych, co ogranicza moliwo powstawania prchnicy wtrnej na obrzeach wypenienia. Amalgambond czy si z kolagenem, penetrujc do kanalikw zbinowych. Zby wypenione amalgamatem i Amagambondem wykazuj o okoo 70% wiksz odporno na zamania ni wypenione samym amalgamatem. Podczas wypeniania ubytkw gbokich z zastosowaniem

ywicy Amalgambond najgbsze miejsce pokrywa si podkadem wodorotlenkowo-wapniowym i cementem szklano-jonomerowym; w ubytkach red niej gbokoci na ciany ubytku nakada si tyko Amalgambond. Przygotowany zgodnie z zaleceniami producenta amalgamat umieszcza si w metalowym, gadkim zasobniku, skd pistoletem przenosi si go maymi porcjami do ubytku. Do kondensacji amalgamatu naley dobra odpowiednio mae upychado, tak aby mona byo swobodnie kondensowa materia we wszystkie kty i naroniki ubytku. Pierwsza warstwa materiau powinna by bardzo cienka i szczeglnie dokadnie skondensowana w dno i ewentualne zagbienia retencyjne. Prawidowa kondensacja wpywa na ekspansj mate riau, kocowe twardnienie, resztkow zawarto rtci oraz przyleganie do cian ubytku. Natomiast kondensacja ultradwikowa, powodujca wzrost stenia par rtci, nie powinna by stosowana. Nastpn warstw rwnie nakada si nie grubsz ni 1 mm (powinna by paska). Naley stara si nakada materia cienkimi warstwami i kondensowa maym upychadem, aby wyeliminowa porowato materiau. Pierwsze porcje materiau upycha si upychadem groszkowatym, a nie upychadem o ostrych brzegach, gdy takie mogoby spowodowa zamknicie pcherzykw powietrza w ktach i naronikach ubytku (efekt sferoidalny). Nastpne warstwy upycha si paskim upychadem do amalgamatu. Ostatni warstw naley wypeni z niewielkim nadmiarem. Trzeba przy tym pamita, e kondensowanie musi zakoczy si w okresie plastycznoci materiau. Podczas upychania nie wolno miesza nowej porcji materiau z nadmiarem, ktry wydostaje si z ubytku po kondensacji poprzedniej warstwy. Nadmiary te zawieraj due stenia rtci i z tego powodu za kadym razem powinny by usuwane. Polecana jest kondensacja rczna (opisana wyej) lub pneumatyczna (Speedomatic). Zaleta mi kondensacji pneumatycznej s: rwnomierno nacisku przez cay czas pracy, moliwo regulowania stopnia nacisku, szybkie twardnienie materiau i dobra twardo kocowa. Opracowanie powierzchni zgryzowej wypenienia naley rozpocz, gdy materia traci sw plastyczno (mniej wicej po 4 min), co oznacza, e rozpoczyna si proces krystalizacji. Do odcicia nadmiarw i odsonicia zarysu najlepiej nadaj si narzdzia rczne typu karwer Warda nr 2 lub karwer Hollenbacha, ewentualnie ostry nakadacz, szpatuka lub may skalpel. Due nadmiary odcina si zsuwajc narzdzie w kierunku od szkliwa do amal gamatu. Uniknie si dziki temu ewentualnego usunicia zbyt duej iloci amalgamatu. Cay zarys odsania si prowadzc nakadacz wzdu zarysu, opierajc jednoczenie brzeg narzdzia na szkliwie. W ten sposb modeluje si od razu powierzchnie guzkw i bruzdy. Ostateczny ksztat bruzd najlepiej rzebi" maym ekskawatorem. Kolejnym etapem leczenia jest dopasowanie

wypenienia do zgryzu i nadanie mu ksztatu anatomicznego. Pacjent powinien delikatnie zagry i utrzyma takie zwarcie bez wywierania nacisku. Naley oceni odlegoci midzy zbami. Przedwczesny kontakt bdzie widoczny w postaci byszczcej plamki. Mona te uy kalki. Zgryz naley sprawdzi rwnie w ruchu bocznym i doprzednim. Przedwczesne kontakty likwiduje si tak jak wczeniej widoczne nadmiary materiau. Po stwierdzeniu dobrego dopasowania wypenienia w zgryzie naley ostatecznie uksztatowa powierzchni wypenienia, czyli nada jej waciwy ksztat anatomiczny. Nie naley przesadnie gboko rzebi bruzd, gdy pniej trudno je bdzie wypolerowa, a to bdzie sprzyjao odkadaniu si pytki nazbnej. W czasie tego etapu pracy naley chroni wypenienie przed dostpem wilgoci. Ostatnim etapem na pierwszej wizycie jest wstpne wygadzenie wypenienia. Wykonuje si je kulk waty nasczon spirytusem lub rcznym gadzikiem. Niektrzy autorzy polecaj uywanie gadzikw na ktnic wolnoobrotow z chodzeniem, gadzc w kierunku od wypenienia do szkliwa. Wstpne wygadzenie jest nieodzownym zabiegiem, gdy ubytek wypeniamy amalgamatem N-G-2 (bez fazy gamma-2). Wypenienie amalgamatowe mona polerowa dopiero na nastpnej wizycie (po 24-48 godzinach). Polerowanie zmniejsza odkadanie si pytki nazbnej na wypenieniu, a powtarzane co roku przedua trwao wypenienia. Przed przystpieniem do polerowania naley sprawdzi punkt styczny, szczelno brzen, ksztat wypenienia i dopasowanie do zwarcia. Powierzchni zgryzow opracowuje si stpionym wiertem do wykaczania (finirem) lub kamie niem Arkansas w celu usunicia szorstkoci pozostaych po rzebieniu. Wierto powinno by cay czas w ruchu, tak aby si nie zagbiao i nie tworzyo falistoci na powierzchni. Nastpnie wypenienie poleruje si gumkami, paskami i krkami, np. Sof Lex. Pracujc gumkami nie powinno si przekracza 4000-6000 obr./min, gdy wysze obroty mog spowodowa przegrzanie amalgamatu, z ktrego przy temperaturze przekraczajcej 65C uwalnia si wolna rt. Ostateczne polerowanie wykonuje si szczoteczk i ktnic wolnoobrotow z niskimi obrotami (ok. 3000/min) z uyciem pasty zarobionej z pumeksu z gliceryn, a na koniec past z ZnO i alkoholu lub gotow past do polerowania. Powierzchnia wypenienia powinna by gadka i lnica, Porowato wypenienia i niemono idealnego wypolerowania wiadczy o wadliwej kondensacji i kwalifikuje wypenienie do wymiany. Ubytki zoone klasy I wypenia si zawsze w ksztatce piercieniowej. Napinacz ksztatki powinien znajdowa si na powierzchni wolnej od ubytku. Pasek ksztatki zwykle nie przylega dokadnie do powierzchni bocznych zba z powodu ich duych wypukoci. Aby nie powstay due nawisy amalgamatu, naley midzy zb a pasek ksztatki wsun pasek metalowy o dugoci okoo

3/4 cm. Pasek ten musi by wsunity poniej brzegu przydzisowego. Nastpnie naley dokrci napinacz, a midzy dwa metalowe paski wsun klin. Kondensacj amalgamatu rozpoczyna si od czci przydzisowej ubytku, mocno upychajc mae porcje materiau tylko w tej czci ubytku, a do wysokoci poziomej ciany dokomorowej. W czci przydzisowej ubytku midzy paskiem ksztatki a brzegiem przydzisowym oraz brzegami bliszym i dalszym tworz si ostre kty i naroniki. Szczeglnie w te miejsca naley mocno i dokadnie skondensowa pierwsz porcj materiau. Dalsze wype nianie odbywa si jak w ubytku prostym klasy I. Po wypenieniu (z nadmiarem) caego ubytku odcina si sierpowatym karwerem lub zgbnikiem nadmiar amalgamatu w obrbie krawdzi przedsionkowo-zgryzowej (lub jzykowo-zgryzowej). Dalsze etapy opracowywania wypenienia przebiegaj jak wyej.

Wypenianie ubytkw klasy I materiaami zoonymi

Kolor wypenienia dobiera si na podstawie kolornika danego materiau, gdy mimo stara producentw materiaw zoonych, dcych do ujednolicenia kolorw kompozytw z kolornikiem Vita, kady materia ma inn kolorys tyk. Dopasowywanie koloru naley przeprowadzi porwnujc zwilony klucz kolorw ze zwilonym zbem w wietle sztucznym i dziennym. W zbach bocznych stosuje si zazwyczaj materiay bardziej przezierne (szkli wne). Wypenianie ubytkw klasy I materiaem zoonym powinno odbywa si w koferdamie. Zaoenie koferdamu nie tylko uatwia wypenianie, ale ma rwnie wpyw na si wizania kompozytu z tkankami zba. Z prze prowadzonych bada wynika, e mimo starannego odizolowania zba wakami ligniny sia wizania tego samego materiau bya nisza ni po zaoeniu koferdamu (Swift i wsp. 1996). W przypadku wypeniania ubytku materiaem zoonym stosowanie pod kadu zaley nie tylko od gbokoci ubytku, ale take od stosowanego systemu czcego i interakcji kompozytu z materiaem podkadowym. Powszechnie znany jest fakt, e eugenol zawarty w cemencie tlenkowo-cynkowo-eugenolowym utrudnia polimeryzacj kompozytu oraz powoduje jego przebarwienie. Ukazay si jednak prace, z ktrych wynika, e rwnie wodorotlenek wapnia moe hamowa polimeryzacj materiaw zoonych (Suliborski 1997). Przyjtym i obowizujcym jak dotychczas schematem postpowania jest

zakladanie w ubytkach gbokich cienkiej warstwy podkadu pa bazie Ca(OH)2 i przykrycie go cementem szklano-jonomerowy m lub cynkowo-fosforanowym. W ubytkach redniej gbokoci w zbach niedojrzaych mona zastosowa podkad szklano-jonomerowy. Zdaniem wielu autorw zarwno w prchnicy redniej, jak i gbokiej mona zrezygnowa w ogle z podkadu, zakadajc jedynie podkad szklano-jonomerowy w ubytkach gbokich w zbach modych pacjentw. Wytrawianie szkliwa ma na celu stworzenie mikroretencji na powierzchni zba dla ywicy kompozytowej. Podczas wytrawiania szkliwa dochodzi do rozpuszczenia powierzchownej warstwy szkliwa o gruboci okoo 10 u.m oraz wytworzenia warstwy porowatoci sigajcej od 5 do 50 pim w gb szkliwa. Wzr rozpuszczonej powierzchni ma najczciej charakter plastra miodu typ I. Do powstania takiego wzoru dochodzi, gdy rozpuszczeniu ulegaj rdzenie pryzmatw, z pozostawieniem prawie nienaruszonego obrzea. Gdy zostaj rozpuszczone brzegi pryzmatw, a rdze pozostaje nienaruszony, powstaje wzr szyszki typ II. Typ III (bez regularnego wzoru trawienia) powstaje, gdy wytrawia si warstw apryzmatyczn szkliwa. Jest to powierz chowna warstwa szkliwa, w ktrej pryzmaty uoone s nieregularnie. Typ III (najmniej korzystny) wystpuje rwnie po trawieniu szkliwa w okolicy szyjki zba. Obecnie praktycznie jedynym kwasem stosowanym do wytrawiania szkliwa i zbiny jest kwas ortofosforowy w steniu 37%. Wytrawianie sabszymi kwasami (10% maleinowy, 10% fosforowy) nie daje takich samych si wizania oraz powoduje pknicia szkliwa rwnolege do powierzchni czenia. Jak wynika z wielu bada, wytrzymao poczenia i mikroprzeciek po wytrawianiu przez 15 s kwasem ortofosforowym 37% s takie same jak po 60 s. Std wniosek, e 15-sekundowy czas wytrawiania zarwno szkliwa, jak i zbiny jest wystarczajcy (Gilpatrick i wsp., 1991). Po wypukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku naley zastosowa system czcy. Bardzo istotne jest przestrzeganie zalece producentw dotyczcych sposobu aplikacji, czasu suszenia oraz nawietlania w celu zapewnienia najlepszego poczenia wypenienia z zbem. Ubytek klasy I wypenia si warstwami poza przypadkami, kiedy naoenie warstw oddzielnie na stoki guzkw jzykowych i przedsionkowych jest niemoliwe ze wzgldu na may rozmiar ubytku. Kiedy ubytek jest bardzo may, mona zastosowa pynny kompozyt (o mniejszej zawartoci wype niacza), aby materia zapyn w miejsca trudno dostpne. W przypadku wikszych ubytkw pierwsz cienk (okoo 1 mm) warstw rozprowadza si na dnie ubytku, upychajc materia dokadnie w kty ubytku oraz na prowadzajc go delikatnie na ciany none, ale tak aby nie siga szkliwa.

Kolejne warstwy nakada si skonie na ciany boczne, nawietlajc kad warstw oddzielnie (ryc. 13.1). Wysoko warstw nie powinna przekracza 2 mm. Przy kondensacji materiau w ubytku nie naley uywa bardzo maych upychade (poza rozprowadzaniem materiau w ktach i naronikach), aby nie zamkn pcherzykw powietrza.

Ryc. 13.1. Sposb ukadania warstw materiau zoonego w ubytku klasy I.

Bardzo wygodnie wypenia si ubytek uywajc kompiuli. Naley zwrci uwag na to, eby jej koniec by zanurzony w materiale w czasie wyciskania, gdy inaczej midzy warstwami materiau pozostan puste przestrzenie. Kompiule uatwiaj rwnie wprowadzanie materiau do maych szczelinowa tych ubytkw. Stosowanie kompiul zwiksza take higien pracy s to opakowania jednorazowe, ktre nie powinny by uywane dla kilku pacjentw, nawet jeli pozosta w nich jeszcze materia. Utwardzajc oddzielnie stoki guzkw przedsionkowych i jzykowych zapewnia si lepszy rozkad napre wewntrznych podczas polimeryzacji oraz zapobiega si odrywaniu pryz matw szkliwnych od brzegu ubytku. Modelujc ostatnie warstwy na powierz chni zgryzowej naley za pomoc nakadacza naciga" materia kom pozycyjny na stoki guzkw. W ten sposb tworzy si gadkie przechodzenie wypenienia w zb. Niewielkie bruzdki na stokach guzkw modeluje si upychadami do kompozytw starajc si naladowa anatomiczne nierwno ci, zagbienia i wypukoci guzkw. Podczas polimeryzacji na powierzchni materiau tworzy si warstwa gorzej spolimeryzowana z du zawartoci monomerw resztkowych. Przyczyn jest tlen z powietrza, ktry dziaa hamujco na procesy polimeryzacyjne. Z tego powodu naley wykonywa wypenienia z niewielkim nadmiarem, aby mona byo t wierzchni warstw

zeszlifowa podczas opracowywania wypenienia. W czasie polimeryzacji naley pamita o ochronie oczu okularami z filtrem pomaraczowym, gdy wiato lampy polimeryzacyjnej moe nieodwracalnie uszkodzi siatkwk doprowadzajc do degeneracji plamki tej. Wskazane jest, aby okulary ochronne i lampa byy tej samej produkcji. Kompozyty wiatoutwardzalne mona opracowywa tu po spolimeryzowaniu. Opracowywanie rozpoczynamy od dopasowania wypenienia w zwar ciu. Pacjent powinien delikatnie zagry kalk. Po dokonaniu ewentualnej korekty finirami, diamentami do opracowywania kompozytw o ziarnistoci 30 (im lub kamieniami Arkansas nadaje si ostateczny ksztat bruzd i nastpnie wygadza diamentami o ziarnistoci 15 |xm. Wypenienie poleruje si gumkami (krki cierne s nieprzydatne do klasy I). Uywajc gumek ciernych naley polerowa bardzo delikatnie. Polerowanie na sucho" powinno zwikszy odporno i twardo materiau (przy niewielkim wzrocie temperatury w powierzchownej warstwie materiau dochodzi do poprawy polimeryzacji). Przegrzanie moe natomiast spowodowa uwypuklenie brzegu wypenienia, pod ktrym osadza si py powstay przy opracowywaniu, co objawia si biaawym brzegiem wypenienia. Jeli zbyt mocno rozgrzej si powierzchow ne warstwy materiau, to niewidoczna granica wypenienia zaznaczy si tak, jakby wypenienie si oddzielio od szkliwa i leao na nim jak uska. Dlatego bezpieczniej jest polerowa materiay zoone na mokro" lub na sucho", bardzo delikatnie dotykajc, bez dociskania, gumk do wypenienia. Gumki stosuje si w kolejnoci od bardziej do najmniej ciernych. Po zakoczonym polerowaniu naley wykona rebonding", czyli ponownie spolimeryzowa na wypenieniu warstw ywicy i ewentualnie kompozyt pynny przeznaczony do naprawy wypenie lub uszczelniania bruzd. Przed tym zabiegiem brzeg wypenienia i szkliwo wytrawia si przez 10 s. Rebonding" zmniejsza szpar brzen powsta na skutek skurczu polimeryzacyjnego oraz zwiksza odpor no na cieranie przez likwidacj powierzchownych mikropkni lub porw powstaych w czasie polimeryzacji. Ubytek zoony klasy I wypeniamy bez ksztatki, poniewa materiay zoone nie wymagaj kondensacji. Rozpoczynamy od wypeniania ubytku na powierzchni bocznej (przedsionkowej lub jzykowej). W celu zmniejszenia napicia wewntrznego kompozytu t cz ubytku wypeniamy warstwami. Skone warstwy nakadamy na przemian na cian blisz i dalsz, a odbudujemy ca powierzchni boczn zba (ryc. 13.2). Reszt ubytku wypeniamy tak jak ubytek prosty klasy I. W przypadku kiedy cz boczna ubytku zoonego jest tak wska, e nie mona jej wypeni warstwami skonymi, wypeniamy warstwami poziomymi (czc brzeg bliszy i dalszy jedn porcj materiau) lub wypeniamy t cz pynnym kompozytem.

Ryc. 13.2. Sposb wypeniania ubytku zoonego klasy I.

Opracowanie wypenienia wykonuje si zgodnie z zasadami podanymi w opisie ubytku prostego. Powierzchnie boczne wypenienia mona opracowy wa na sucho" krkami ciernymi.

Wypenianie ubytkw klasy I kompomerami

W sytuacjach kiedy zaoenie koferdamu, wytrawienie i wypukanie s utrudnione (trudno dostpny zb lub nie wsppracujcy pacjent), zaoenie wypenienia z kompomeru jest duo atwiejsze i szybsze ni z kompozytu. Nie oznacza to jednak, e podczas wypeniania moemy dopuci do zawilgocenia ubytku. Wytrzymao kompomerw jest wystarczajca w ubytkach nie obcianych, ale s podejmowane rwnie prby stosowania tych materiaw w duych ubytkach podlegajcych duym obcieniom. We wskazaniach do stosowania najnowszych kompomerw znajduj si ju ubytki wszystkich klas. Du zalet kompomerw jest uwalnianie duych iloci jonw fluorkowych. Mimo e wikszo producentw kompomerw nie zaleca wytrawiania szkliwa, wielu klinicystw wykonuje ten zabieg w celu zwikszenia siy wizania materiau ze szkliwem. Traci si jednak wtedy t zalet, jak jest oszczdno czasu, a proces wypeniania kompomerem przestaje si rni od wypeniania kompozytem, zwaszcza e stosuje si jednakowe systemy czce. Kiedy coraz wicej kompozytw uwalnia jony fluorkowe, rnice midzy tymi dwiema grupami materiaw bardzo si zacieraj.

Przy wypenianiu ubytkw kompomerami stosowane s zazwyczaj systemy czce jednobuteleczkowe" V generacji. Postpuje si zgodnie z zalecenia mi producenta nakadajc czynnik czcy na szkliwo i zbin. Nastpnie naley odczeka 20-30 s i nawietli (10-20 s). W zalenoci od systemu nakada si drug warstw (rozdmuchuje i nawietla od razu) lub nie. Sposb wypeniania kompomerem jest taki sam jak kompozytem (skone warstwy naprzemiennie na cian przedsionkow i jzykow, wypenianie z niewielkim nadmiarem). Opracowanie wypenienia rwnie nie odbiega od zasad opisanych wyej dla wypenie kompozytowych.

13.2.2. Ubytki klasy II wedug Blacka Wypenianie ubytkw klasy II amalgamatem

W ubytkach klasy II wedug Blacka MO i OD stosuje si ksztatki zoone piercieniowe (wielocienne) lub jednocienne, w ubytkach MOD pier cieniowe. Pasek ksztatki powinien znajdowa si co najmniej 0,5 mm poniej brzegu przydzisowego oraz wystawa o 0,5 mm powyej krawdzi brzenej. Nastpnie naley docisn pasek klinem bez wzgldu na subiektywn ocen przylegania paska do zba. Brzeg klina nie moe znajdowa si ponad brzegiem przydzisowym, gdy spowodowaoby to wgniecenie przyszej powierzchni stycznej (ryc. 13.3) Prawidowe zaoenie klina zapewnia cise przyleganie paska do zba, co z kolei zapobiega wtoczeniu podczas konden-

Ryc. 13.3. Dopasowanie ksztatki i klina.

sacji materiau wypeniajcego do przestrzeni midzyzbowej. Ponadto klin zapewni sucho w ubytku, a take rozsunie zby (w granicach ruchomoci fizjologicznej), co uatwi odbudow punktu stycznego. Dobr odpowiedniej wielkoci klina jest bardzo wany. Nie moe on zbyt atwo wchodzi w przestrze midzyzbowma rozsun zby co najmniej o grubo paska metalowego, ale nie powinien te by zbyt gruby, poniewa nie bdzie dociska paska na caej dugoci brzegu przydzisowego. Z powodu wypukoci powierzchni stycznej najlepiej stosowa paski wypuke (fabrycznie przygoto wane) lub wyprofilowa pasek prosty, np. przez przecignicie paska (jak wstki) na zaokrglonym uchwycie pincety lub przez uwypuklenie go duym upychadem kulkowym lub nakadaczem. W celu poprawienia kontaktu mona rwnie poluzowa ksztatk, ale dopiero po zaklinowaniu paska. Punkt styczny znajduje si zazwyczaj okoo 1 mm poniej listwy brzenej. W przedtrzonowcach jest punktowy i may, w trzonowcach ma 2-3 mm szerokoci i 1 mm wysokoci. Jeli nie bdzie odbudowany punkt styczny, to ju w cigu paru miesicy moe doj do powstania stanu zapalnego dzisa, kieszonki patologicznej oraz prchnicy. Jeszcze przed rozpoczciem zakadania materia u warto wsun za pasek oprcz klina nitk dentystyczn. Po zakoczeniu wypeniania i usuniciu ksztatki oraz klina nitk t mona sprawdzi gadko przechodzenia wypenienia w zb i ewentualnie usun nawis przydzisowy. Wypenianie naley rozpocz od czci stycznej ubytku, kondensujc amalgamat w kty i naroniki. Szczegln uwag naley zwrci na wypenienie tych wanie ktw mocno kondensujc materia upychadem o podstawie trapezoidalnej lub romboidalnej, ewentualnie maym upychadem gruszkowatym. Dopiero kiedy poziom materiau w tej czci ubytku zrwna si ze cian dokomorow poziom, mona naoy kolejn porcj amalgamatu do caego ubytku. Podczas wypeniania ubytku klasy II obowizuj te same zasady co przy wype nianiu klasy I (wypenianie maymi porcjami, mocne kondensowanie maymi upychadami, wypenienie z nadmiarem). Odsaniajc zarys i usuwajc nadmiary naley szczegln uwag zwrci na krawd styczno-zgryzow. Nadmiary z tej okolicy usuwa si zgbnikiem lub lepiej sierpowatym karwerem. Naley przy tym pamita, e krawdzie w zbach ssiednich s na podobnej wysokoci przyspieszy to nam dopasowywanie do zgryzu. Odsonicie zarysu i modelo wanie powierzchni zgryzowej wykonuje si przed zdjciem ksztatki. Ksztatk naley rozkrci i usun klin. Pasek wycign delikatnie przechylajc na boki. Podczas pierwszego sprawdzenia wypenienia w zgryzie naley zachowa szczegln ostrono, gdy zbyt wysokie wypenienie moe si odkruszy. Ostateczne uksztatowanie powierzchni zgryzowej, wygadzenie tej powie rzchni i wypolerowanie wypenienia (po 24 godzinach) wykonuje si jak w klasie I.

Powierzchni styczn poleruje si past polerownicz (np. z ZnO z al koholem) na paskach ciernych drobnoziarnistych lub cienkim pasku poliest rowym. Brzegi wypenienia mona polerowa delikatnymi krkami polerowniczymi. Powierzchni styczn mona rwnie polerowa pilniczkami i gadzi kami uywajc ktnicy oscylacyjnej (Profin, Eva).

Wypenianie ubytkw klasy II materiaami zoonymi

W zwizku z cigym postpem w czeniu materiaw z tkankami zba i wzrostem si czenia kompozytw z zbin pozostawia si coraz wiksz ilo zbiny nie pokrytej podkadem lub w niektrych przypadkach (prchnica powierzchowna, rednia) w ogle rezygnuje si z podkadu. Ubytki klasy II naley zawsze wypenia w ksztatce. Wobec moliwoci lepszego dotarcia wiata lampy polimeryzacyjnej od strony przedsionkowej i jzykowej najlepiej byoby zaoy na ksztatk piercieniow wyprofilowa ny pasek poliestrowy oraz klin przezierny. Czsto jednak zdarza si, e pasek poliestrowy zbyt mocno opina zb, uniemoliwiajc waciwe odbudowanie punktu stycznego lub po prostu nie udaje si go wsun midzy zby. Wwczas naley zaoy pasek metalowy, ktry jest lepiej wyprofilowany, mona go dodatkowo dogi, uwypukli, oraz lepiej utrzymuje ksztat zba. Pasek metalowy jest szczeglnie przydatny, gdy brzeg przydzisowy znajduje si gboko poddzisowo. Zawsze pasek ksztatki dociskamy klinem przeziernym, gdy stosowany jest pasek poliestrowy; drewnianym gdy metalowy. Zasady zakadania ksztatki oraz klinw zostay opisane w czci powiconej wypenianiu ubytkw klasy II amalgamatem. Po wytrawieniu szkliwa lub szkliwa i zbiny oraz naoeniu, zgodnie z zaleceniami producenta, czynnikw czcych naley przystpi do wype niania ubytku. 1. Wypenianie w ksztatce z paskiem poliestrowym. Wypenianie rozpoczyna si od bardzo dokadnego rozprowadzenia materiau na cianie przydzisowej. Cienk (maks. 1 mm), pask warstw upychamy maym upychadem kulkowym lub gruszkowatym dokadnie w kt liniowy utworzony przez brzeg przydzisowy i pasek ksztatki. Warstw t nawietla si przez klin przezierny oraz od powierzchni zgryzowej w czasie zalecanym przez producenta (zazwyczaj po 40 s). Nastpn warstw nakada si skonie na cianie bocznej ubytku dokadnie upychajc w kierunku kta przy dziso wo-przedsionkowego (lub -jzykowego) i kta styczno-przedsionkowego (lub

-jzykowego). Najpierw nawietla si cian ubytku, na ktrej znajduje si ta warstwa materiau (przez 40 s), a nastpnie powierzchni zgryzow rwnie przez 40 s. Takie dwuetapowe nawietlanie (od powierzchni zgryzowej i przez klin czy przez cian zba) mona zastpi polimeryzacj soft start" nawietlajc tylko od strony zgryzowej. Nastpn warstw naley naoy na przeciwleg cian ubytku, rwnie skonie i nawietla wedug tego samego schematu (ryc. 13.4). Jeeli jest zaoony napinacz metalowy, a ubytek

Ryc. 13.4. Wypenienie ubytku klasy II materiaem zoonym z paskiem poliestrowym.

znajduje si na powierzchni bliszej, to nie mona nawietli od powierzchni, do ktrej przylega napinacz (zazwyczaj przedsionkowej). Wszystkie warstwy nie powinny by wysze ni 2 mm. Nakada si kolejne warstwy, a do osignicia wysokoci listwy brzenej i brzegu ubytku na powierzchni zgryzowej. Pozosta cz ubytku wypenia si w jak klasie I. Innym spo sobem wypeniania jest ukadanie warstw tylko skonie bez pierwszej warstwy pasko lecej na cianie dodzisowej. Kolejne warstwy materiau poli meryzuje si wedug opisanego wyej schematu. Po wypenieniu caego ubytku, nie wycigajc klina, naley odkrci napinacz i nawietli dodatkowo wypenienie od strony napinacza. Nastpnie wyciga si pasek. Klin naley chwilowo pozostawi w celu atwiejszego opracowania krawdzi styczno-zgryzowej. 2. Wypenienie w ksztatce z paskiem metalowym. W tym przypadku nie mona nawietla przez ciany zba i dlatego warstwy powinny by naprawd cienkie. Pierwsz cienk warstw ukada si poziomo na cianie dodzisowej (tak jak w przypadku wypeniania z paskiem poliestrowym) lub upycha si w kty midzy paskiem a cianami ubytku (zarwno przy dziso w, jak i bocznymi) rozprowadzajc bardzo cienko (nawet mniej ni 0,5 mm) wzdu brzegu ubytku do okoo poowy wysokoci cian bocznych (ryc. 13.5). Nawietla si tylko od powierzchni zgryzowej. Pierwsz gboko lec warstw mona nawietla duej ni podaje producent. Nastpne warstwy ukada si skonie, tak jak przy pasku poliestrowym. Gdy ubytek jest cakowicie wypeniony, rozkrca si napinacz i delikatnie usuwa pasek nie

Ryc. 13.5. Wypenienie ubytku klasy II materiaem zoonym z paskiem metalowym.

wycigajc klina. Jeli istnieje konieczno wysunicia go w celu zdjcia paska, to naley wsun go ponownie. Uatwi to opracowanie krawdzi styczno-zgryzowej (zby s rozepchnite przez klin). Po wycigniciu klina dziso zazwyczaj krwawi, co rwnie utrudnia opracowanie wypenienia. Krawdzie oraz listw brzen na powierzchni zgryzowej opracowuje si krkami ciernymi. Powierzchni styczn mona opracowa paskami cier nymi lub pilnikami oscylacyjnymi (np. Profin, Eva), zwracajc uwag, aby nie uszkodzi punktu stycznego. Powierzchni zgryzow opracowuje si tak jak wypenienie klasy I. Opracowanie wypenienia powinien zakoczy rebonding".

Inne metody
Pomimo cigego udoskonalania czynnikw adhezyjnych stosowanie materia w kompozytowych w ubytkach nie otoczonych szkliwem jest wci kontrowersyjne ze wzgldu na mikroprzeciek midzy kompozytem a zbin. Za powikanie to jest odpowiedzialny skurcz polimeryzacyjny, ktrego warto jest zbyt dua w stosunku do si adhezji do zbiny. Kiedy brzeg przydzisowy ubytku znajduje si poniej granicy szkliwno-cementowej, powinno si zastosowa wkady lub przy niezbyt duej rozlegoci ubytku wypenienie amalgamatowe. Prace badawcze, ktrych wyniki maj umoliwi stosowanie systemw adhezyjnych w ubytkach klasy II z brzegiem poniej granicy szkli wno-cementowej, prowadzone s w rnych kierunkach. Jedne zajmuj si opracowaniem bardziej skutecznych systemw czcych z zbin,

popraw elastycznoci poczenia, kolejne zmniejszeniem skurczu przez zmniejszenie masy materiau polimeryzowanego w zbie (metoda kanapkowa, beta-kwarcowe wkady szklano-ceramiczne, pporednio i porednio wyko nane wkady) lub przez zmian budowy matrycy materiau zoonego (wyduenie acuchw monomeru), jeszcze inne chemicznym zabez pieczeniem szczeliny brzenej przed rozwojem w niej bakterii i powstaniem prchnicy wtrnej (materiay uwalniajce jony OH", F", Ca2+, np. Ariston). Do rozwizania wymienionych problemw w 1985 roku McLean zaproponowa tzw. metod kanapkow (ang. sandwich techniue).

Metoda kanapkowa"
Metoda ta polega na zastosowaniu materiau szklano-jonomerowego w celu odbudowy czci zbinowej ubytku, a kompozytowego do odbudowy czci szkliwnej (kanapka zamknita"). Pocztkowo metoda ta dotyczya wycznie ubytkw klasy V, III i IV, lecz wkrtce postanowiono wyprbowa j rwnie w ubytkach klasy II. W kla sie II z brzegiem przydzisowym poniej granicy szkliwno-cementowej stosuje si cement szklano-jonomerowy modyfikowany ywic na cian przydzisow oraz na ciany dokomorowe. Grubo warstwy cementu powinna by wiksza ni 1 mm, lecz naley rwnie pamita, aby grubo pokrywajcej warstwy kompozytu wynosia co najmniej 1,5 mm. Po opraco waniu ubytku jak dla wypenienia kompozytowego (brzegu znajdujcego si w cemencie lub zbinie nie zukonia si), zaoeniu koferdamu, ksztatki, zaklinowaniu jej i zaoeniu podkadu przygotowuje si zbin do wypenienia cementem szklano-jonomerowym, nakadajc na ni, w zalenoci od zalece producenta, primer lub wytrawiacz. Cement szklano-jonomerowy wprowadza si z kaniuli zaoonej do pistoletu, pamitajc o tym, aby jej koniec by zanurzony w materiale podczas dozowania. Materia dodatkowo upycha si w ubytku uywajc lekko zwilonego upychada lub maej zwilonej gbki. Nakadaczem wykonuje si zukonienie brzegu przydzisowego wypenienia o wysokoci okoo 0,5 mm (ryc. 13.6). Nastpnie polimeryzuje si wype nienie. Po zdjciu ksztatki i oczyszczeniu szkliwa mona poprawi wczeniej opisane zukonienie. Szkliwo i zbin oczyszcza si nie tylko z cementu, ale i z primera. W zalenoci od stosowanego systemu czcego wytrawia si szkliwo lub szkliwo i zbin. Cementu szklano-jonomerowego modyfikowa nego ywic nie powinno si wytrawia ani opracowywa mechanicznie, gdy zmniejsza to wytrzymao poczenia z kompozytem. Po wypukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku stosuje si czynnik czcy, tym razem rwnie

I I materia zoony Ryc. 13.6. Wypenienie kanapkowe ubytku klasy II.

na cement szklano-jonomerowy. Dalsze etapy pracy s takie jak przy wypenianiu samym kompozytem. Przy wypenianiu naley pamita o tym, e punkt styczny wypenienia powinien zosta odbudowany z kompozytu.

Metoda tunelowa
Metoda ta jest do trudna do wykonania. Z bada wynika, e podczas opracowywania tunelu" dochodzi do nadmiernego opracowania ciany dokomorowej (podczas tradycyjnego opracowania takiego samego ubytku jego dno znajdowao si o okoo 0,8 mm dalej od komory). Przeprowadzono testy wytrzymaociowe badajc zby zdrowe, opracowa ne metod tunelow i wypenione cermetem oraz opracowane tradycyjnie (ubytek II MO) i wypenione kompozytem. Okazao si, e sztywno guzkw w zbach z wypenieniem tunelowym bya o 19% mniejsza ni w zbie zdrowym, podczas gdy w zbie z wypenieniem II MO bya mniejsza od zba zdrowego tylko o 1%. Zby wypenione metod tunelow maj zmniejszon odporno na zamanie o 56% w stosunku do zbw zdrowych. Wypenienia kompozytowe w ubytkach klasy II MOD (przy tradycyjnym opracowaniu) zmniejszaj t odporno zaledwie o 12%. W dowiadczalnie opracowywa nych ubytkach rednia grubo zbiny pod listewk brzen wynosia zaledwie 0,54 mm. Zatem metoda tunelowa jest trudna do wykonania, ryzykowna i korzystna jedynie wwczas, gdy tunele" s bardzo wskie. Najlepszym materiaem do wypeniania ubytkw tunelowych s cermety, ktre maj

wszystkie zalety cementw szklano-jonomerowych (adhezj do twardych tkanek zba, uwalnianie jonw fluorkowych), ale s bardziej wytrzymae mechanicznie. Opracowany i przygotowany do wypenienia ubytek wypenia si cermetem w caoci. Po spolimeryzowaniu mona usun okoo 1-1,5 mm wypenienia cermetowego i zastpi je materiaem kompozytowym. Jeeli wypenia si ubytek tunelowy cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym ywic, naley zastosowa pasek poliestrowy i przezierny klin. Wypenienie nawietla si przez klin, z obu stron stycznych oraz od powierzchni zgryzowej.

Beta-kwarcowe

wkady

szklano-ceramiczne

Gotowe wkady ceramiczne (ryc. 13.7) mog by stosowane podczas wype niania ubytkw klasy I, II, a nawet IV. Speniaj one funkcj duych wy peniaczy (megafillers). Wypeniajc rozlegy ubytek naley zaoy kilka wkadw, zmniejszajc tym samym mas materiau zoonego i co za tym idzie redukujc skurcz polimeryzacyjny (nawet o 50-75%). Uycie takich wkadw zwiksza szczelno wypenienia, zwaszcza jeli brzeg dodzisowy znajduje si poniej CEJ. Wkady te dziki swojej budowie wzmacniaj wypenienia, zmniejszaj ich zuycie i uatwiaj uzyskanie punktu stycznego. Prb wykorzystania idei megafillerw" jest spolimeryzowanie kulek z kompozytu, z ktrego wykonuje si wypenienie. Okazao si jednak, e wypenienia wykonane z takimi kulkami wykazuj mniejsz szczelno ni wykonane metod warstwow.

Ryc. 13.7. Beta-kwarcowe wkady ceramiczne.

Ryc. 13.8. Dopasowane wkady w ubytku klasy II.

Przygotowanie ubytku do zaoenia beta-kwarcowych wkadw ceramicz nych nie odbiega od klasycznego opracowania ubytku do wypenienia z materiau zoonego. Po zaoeniu ksztatki naley dopasowa jak najwiksze wkady. Ubytek wypenia si niewielk iloci materiau zoonego i dociska wkadem (ryc. 13.8). Podczas polimeryzacji materiau zoonego powinno si dociska wkad w kierunku punktu stycznego. Wypenienie takie opracowuje si tak jak wypenienie z materiau zoonego.

System Sonicsys
System Sonicsys jest kolejnym etapem w metodyce wypeniania ubytkw klasy II zbliajcym wypenienia wykonane metod bezporedni do wka dw. Ubytek opracowuje si skalerem ultradwikowym, ktrego kocwki s wymienne, maj rne ksztaty i rn wielko (ryc. 13.9). Ksztat kocwek jest zbliony do zarysu ubytku klasy II przygotowanego do wypenienia wkadem. Nasyp diamentowy znajduje si po stronie wewntrznej ubytku, aby nie uszkodzi zba ssiedniego (ryc. 13.10). Do tak opracowanego ubytku dopasowuje si fabryczny wkad ceramiczny wykonany w takim samym ksztacie i wielkoci jak kocwka skalera (ryc. 13.11). Wkad cementuje si metod adhezyjn uywajc pynnego kompozytu wiatoutwardzalnego, np. Tetric Flow.

Ryc. 13.9. System SONICSYS approx kocwki skalera oraz wkady.

Ryc. 13.10. Opracowywanie ubytku klasy II.

Ryc. 13.11. Dopasowany wkad (kolor czerwony).

System Cerec-2
System Cerec-2 umoliwia bezporednie przygotowanie i osadzenie wypenie ceramicznych w czasie jednej wizyty. Wypenienie jest projektowane przez komputer na podstawie zdjcia zba wykonanego specjaln kamer, a nastp nie automatycznie wycinane z bloczka ceramicznego.

Urzdzenie to umoliwia wykonanie wkadw, nakadw, nadkadw, koron oraz licwek. Zakres wskaza dla wypenie ceramicznych frezowanych maszynowo pokrywa si ze wskazaniami innych systemw wypenie kos metycznych. Wskazaniem do wkadw Cerec powinny by przede wszystkim nie speniajce swojej funkcji rednie i due wypenienia amalgamatowe w trzonowcach i przedtrzonowcach wypeniajce ubytki, ktrych brzegi, take styczne, znajduj si w obrbie szkliwa. Przy osabionych guzkach, zwaszcza w zbach pozbawionych ywej miazgi, odbudowa technik adhezyjn powo duje podwyszenie opornoci twardych tkanek na zamania. Technika postpowania. Po oczyszczeniu zba z osadw past bez fluoru, usuniciu starego wypenienia oraz prchnicy naley przystpi do tworzenia ksztatu ubytku umoliwiajcego wprowadzenie wypenienia. Przewag anali zy komputerowej zdjcia zba nad odwzorowaniem wyciskiem jest brak koniecznoci likwidowania podcieni. Miejsca te nie powinny by zaznaczane podczas pomiaru ubytku, poniewa bd wypenione kompozytem mocuj cym. Przygotowanie powierzchni stycznych rwnie jest duo bardziej oszczdne ni w przypadku opracowania pod wkady lane. Brzegi ubytku przygotowuje si pilnikami oscylacyjnymi (np. Profin, Eva) lub diamentami w ksztacie pomyka, cinajc szkliwo ukonie pod ktem 30-45. Po cakowitym opracowaniu ubytku i zabezpieczeniu podkadami naley przygotowany zb oraz zby ssiednie pokry wodnym roztworem polisorbatu (Cerec Liquid) i proszkiem dwudenku tytanu (Cerec Powder). Nad przygoto wanymi w ten sposb zbami umieszcza si kamer (ryc. 13.12). Po wykonaniu zdjcia pomiarowego zb jest oczyszczany sprayem wodnym. Nastpnie lekarz oznacza punkty na obrazie zba leczonego na brzegach ubytku i na dnie oraz zaznacza przebieg przyszej bruzdy. Komputer analizujc uzyskane dane sam projektuje wypenienie (ryc. 13.13). Po doborze koloru (lekarz ma do wyboru kolory: Al; A2; A3,5; B4) urzdzenie skrawajce wykonuje wkad. Bloczek ceramiczny jest wycinany za pomoc tarczy szlifierskiej oraz walca diamen towego (ryc. 13.14). Przed przymiark wypenienia zaleca si poszerzenie przestrzeni midzyzbowych przez zastosowanie klinw. Do mocowania uzupenie stosuje si kompozyty wiatoutwardzalne lub o podwjnym wizaniu (chemo- i wiatoutwardzalne) po wczeniejszym przygotowaniu powierzchni ubytku (wytrawienie, pokrycie czynnikami czcymi) i wewnt rznej powierzchni wypenienia ceramicznego (wytrawienie, pokrycie silanem i czynnikiem czcym). Do usunicia duych nadmiarw kompozytu powinny by uywane tylko drobnoziarniste diamenty (ziarno maks. 40 p.m), a do ostatecznego opracowa nia diamenty o ziarnistoci 15 nm i krki polerownicze. Szczeglnej starannoci wymaga kontrola powierzchni stycznych. Nadmiary wystpujce

Ryc. 13.12. Wykonywanie zdjcia leczonych zbw.

Ryc. 13.13. Projektowanie uzupenienia.

Ryc. 13.14. Faza wycinania uzupenienia z bloczka ceramicznego.

na tych powierzchniach przylegaj najczciej do szkliwa nie wytrawionego i dlatego atwo odrywaj si, tworzc miejsca retencyjne dla bakterii. Do usunicia tych nadmiarw niezbdne s pilniki oscylacyjne (np. Profin, Eva), a do wygadzenia paski cierne.

13.2.3. Ubytki klasy III wedug Blacka Wypenianie ubytkw klasy III wedug Blacka materiaami zoonymi i kompomerami
Kolor wypenienia naley koniecznie dobra przed zaoeniem koferdamu, ktry bdzie zmienia kolor zba. Porwnuje si barw wilgotnego kolornika z wilgotnym zbem w wietle sztucznym i dziennym. Jeeli ubytek zosta otwarty od powierzchni przedsionkowej lub zniszczone s obie krawdzie: styczno-jzykowa i styczno-przedsionkowa, naley kolor i przezierno

dobiera jak w ubytkach klasy IV. Zaoenie podkadu, jego wielko i rodzaj zale od gbokoci ubytku. W ubytkach pytkich i rednich mona zrezyg nowa z podkadu. Ksztatk prost w postaci paska poliestrowego naley wsun midzy zby tak, aby bez uszkodzenia dzisa mona j byo wprowadzi w kieszonk dzisow. Tak zaoony pasek dociska si klinem, najlepiej przezroczystym. Klin wprowadza si od strony szerszej niszy midzyzbowej. Wytrawienie, wypukanie i zaoenie czynnikw wicych powinno by zgodne z zaleceniami producenta. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni jzykowej (brzeg przedsion kowy nie przekracza krawdzi przedsionkowo-stycznej) wprowadza si niewielk ilo materiau do ubytku od strony jzykowej i rozprowadza go na cianie przedsionkowej ubytku, kondensujc szczeglnie dokadnie w kt utworzony przez pasek i brzeg przedsionkowy. Nastpnie napina si pasek palcami i nawietla powierzchni przedsionkow zba. Kolejn warstw kondensuje si dokadnie tak, aby nie zamkn pcherzykw powietrza w materiale. Nastpnie dociska si pasek do powierzchni jzykowej zba palcem lub duym upychadem kulkowym i nawietla. Mona rwnie cienkim nakadaczem wymodelowa listw brzen, napi pasek od przedsionka i nawietli od strony jzyka. Jeeli brzeg przydzisowy znajduje si gboko poddzisowo i uda si zaoy klin przezroczysty, to pierwsz warstw nakada si na cian przydzisow i nawietla przez klin. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni przedsionkowej najpierw dokadnie upycha si materia na cian jzykow i nawietla od powierzchni jzykowej, a po wypenieniu caego ubytku napina si pasek na powierzchni przedsionkowej i ponownie nawietla. W celu poprawienia estetyki wype nienia mona warstw jzykow zaoy z mniej przeziernego (opakerowego) materiau hybrydowego, a warstw przedsionkow z materiau z mikrowypeniaczem, bardziej przeziernego, imitujcego szkliwo (jeeli zby pacjenta nie szbyt mao przezierne). Dziki zastosowaniu materiau z mikrowypeniaczem mona uzyska gadsz powierzchni wypenienia. W przypadku gdy ubytek jest otwarty od strony przedsionkowej i jzykowej, proponuje si odbudowa najpierw cian jzykow. Jeeli ubytek nie jest zbyt rozlegy, mona go wypeni jedn porcj materiau, dociskajc pasek z obu stron zba. Do opracowania nadmiarw wypenienia, ktre utworzyy si podczas dociskania paska, uywa si opisanych wczeniej narzdzi rcznych lub bardzo ostronie finirw o gadkim, nie tncym kocu i diamentw o drobnym (30 |^m) i bardzo drobnym (15 |0,m) nasypie. Jeli krawd jzykowo-styczna wymaga opracowania, uywa si krkw ciernych. Ksztat listwy brzenej mona poprawi duym diamentem do opracowywania kompozytu w ksztacie

pomyka. Powierzchni jzykow ostatecznie poleruje si bardzo drobnymi kamieniami diamentowymi (15 |j,m) i gumkami ciernymi. Powierzchni przedsionkow opracowuje si krkami ciernymi zaczynajc od najbardziej ciernych, a koczc na najdelikatniejszych. Naley pamita jednak o tym, e polerowaniem nie uzyska si takiej gadkoci powierzchni, jaka powstaje po nawietleniu materiau pod paskiem poliestrowym. Tak utwardzany materia jest nie tylko bardzo gadki, ale i peniej spolimeryzowany, gdy pasek chroni kompozyt przed dostpem tlenu.

Wypenianie ubytkw klasy III cementami szklano-jonomerowymi

Cementy szklano-jonomerowe s rzadko stosowane w widocznych ubytkach klasy III ze wzgldu na niedostateczn estetyk, spowodowan z polerowalnoci i ma przeziernoci materiau. Wskazaniem do stosowania cementw szklano-jonomerowych s ubytki otwarte od powierzchni jzykowej (nie przekraczajce krawdzi styczno-przedsionkowych) i ubytki, w ktrych brzeg przydzisowy znajduje si poniej szyjki zba. Ponadto z cementw szklano-jonomerowych mona wykona wypenienia tymczasowe. Dobranie koloru, dopasowanie paska poliestrowego, zaoenie podkadu nie odbiega od zalece dla wypeniania materiaami zoonymi i kompomerami. Przed wypenieniem, zgodnie z zaleceniami producenta, wytrawia si zbin kwasem poliakrylowym przez 10 s, spukuje, delikatnie osusza lub nakada primer. Stosujc materiay kapsukowane unika si moliwoci popenienia bdu podczas zarabiania materiau (za proporcja pynu do proszku ma wpyw na waciwoci mechaniczne cementu). Po wymieszaniu materiau we wstrzsarce aplikuje si cement bezporednio do ubytku, dociska pasek i nawietla wypenienie po 40 s ze strony przedsion kowej i jzykowej. Opracowanie wypenienia w przypadku cementw tradycyjnych odbywa si dwuetapowo. Na pierwszej wizycie usuwa si jedynie, szczeglnie w okolicy przy dziso wej, due nadmiary materiau. Wykonuje si to na sucho" ostrym narzdziem rcznym (karwerem, skalpelem), odcinajc materia w kierunku od wypenienia do zba. Nastpnie pokrywa si cae wypenienie ywic wiatoutwardzaln (bondem) i nawietla. Niektrzy producenci tradycyjnych cementw szklano-jonomerowych polecaj ostateczne opracowanie ju kilka nacie minut po wypenieniu. Tak wczesne opracowanie ze sprayem wodnym powoduje erozj matrycy cementu i wypukiwanie czsteczek szka. Z kolei

opracowywanie na sucho powoduje odwodnienie cementu, co w efekcie prowadzi do zmatowienia, zmtnienia i popkania cementu. Jeli jest koniecz no wczesnego opracowania wypenienia, to poleca si pokrycie wypenienia ywic wiatoutwardzaln (bondem) i opracowanie bez sprayu wodnego krkami ciernymi, a nastpnie nawietlenie. Tradycyjny cement szklano-jonomerowy dojrzewa" w jamie ustnej przez kilka dni od zaoenia, dlatego najlepiej byoby polerowa go ostatecznie po tygodniu. Wypenienia z cemen tw szklano-jonomerowych modyfikowanych ywic mona opracowa na tej samej wizycie ju po kilku minutach. Ksztat wypenienia nadaje si finirami i kamieniami diamentowymi o ziarnistoci 15 (0,m na ktnic turbinow ze sprayem wodnym. Poleruje si na mokro gumkami i krkami ciernymi o coraz mniejszej ziarnistoci. Po wygadzeniu wypenienia ponownie po krywa si je ywic wiatoutwardzaln i nawietla.

13.2.4. Ubytki klasy IV wedug Blacka Wypenianie ubytkw klasy IV materiaami zoonymi
W zbach przednich naley zwrci uwag nie tylko na kolor materiau, ale take na jego przezierno, zwaszcza w ubytkach ze zniszczonymi krawdzia mi styczno-jzykow i styczno-przedsionkow. Zastosowanie zbyt przeziernego materiau spowoduje, e wypenienie bdzie wydawao si szare. Z kolei wypenienie z materiaw nieprzeziernych (zbinowych) w zbach startych, z ma iloci zbiny lub z grub warstw bardzo przeziernego szkliwa, bdzie bardzo odgraniczone. Powinno si zwrci rwnie uwag na przezierno brzegu siecznego. W zbach naturalnych zbina ma przezierno okoo 30%, a brzeg sieczny a 58%, czyli prawie dwukrotnie wiksz. Po zaoeniu koferdamu naley dopasowa ksztatk poliestrow w postaci korony. Ksztatka ta musi by tak dobrana rozmiarem, aby sigaa okoo 1 mm poniej brzegu przydzisowego oraz opieraa si o brzeg sieczny. Ksztat tej korony powinien zapewnia odbudow punktu stycznego oraz by podobny do zba jednoimiennego po przeciwnej stronie. W trakcie wypeniania korony materiaem kompozytowym czsto dochodzi bowiem do zamknicia pcherzy kw powietrza wewntrz ksztatki. Aby temu zapobiec, zaleca si wykonanie na powierzchni jzykowej ksztatki maego otworu. Otwr ten naley wykona

przedziurawiajc ksztatk ostrym zgbnikiem od wntrza ksztatki na zewntrz tak, aby nie powstao wgbienie tej powierzchni. W celu zapobiee nia wtoczeniu materiau do kieszonki dzisowej wprowadza si do niej nitk retrakcyjn. Zaoenie podkadu, wytrawienie szkliwa i (ewentualnie) zbiny oraz zaoenie czynnikw wicych nie odbiega od zalece dla klasy III. Aby unikn powstania pcherzykw powietrza w wypenieniu klasy IV, mona czciowo odbudowa ubytek z rki". Do tego celu stosuje si kompozyt zbinowy" lub cement szklano-jonomerowy wiatoutwardzalny". W ten sposb uzupenia si tylko cz brakujcej zbiny. Jeeli zb ma przezierny brzeg sieczny, naley uy specjalnego kompozytu do odbudowy tej czci zba. Pozosta cz ksztatki naley wypeni pamitajc o zasa dzie, e materia zbinowy" nakada si od strony jzykowej, a przezierny (szkliwny") od przedsionkowej. Nadmiar materiau pocztkowo bdzie wypywa przed ksztatk, ale w miar zbliania si do szyjki zba powinien wydostawa si ju tylko przez wykonany uprzednio otwr w ksztatce. Gdy korona wsunie si poniej brzegu przydzisowego i oprze o brzeg sieczny, wwczas nakadaczem lub zgbnikiem usuwa si nadmiary materiau. Ksztatk dociska si dodatkowo klinem i nawietla si materia z obu stron. Zdarzaj si jednak przypadki, kiedy nie mona dopasowa korony poliest rowej na skutek zbyt gboko poddzisowo przebiegajcego brzegu ubytku lub bardzo stoczonych zbw. Naley wwczas zaoy pasek poliestrowy, zaklinowa go i wypenia ubytek warstwami. Jest to metoda bardziej czasochonna i trudniejsza, a efekt kosmetyczny gorszy. Podczas wypeniania naley bardzo dokadnie utrzymywa pasek, nie nacigajc go zbyt mocno, aby odtworzy ksztat anatomiczny, lekk wypuko krawdzi i odbudowa punkt styczny. Pierwsz warstw materiau powinno si ka na cian przydzisow, a kolejn na powierzchni przedsionkow. Powierzchni jzykow mona odbudowa dociskajc pasek do istniejcej ju powierzchni przedsionkowej. W przypadku rozlegych ubytkw klasy IV, duych zama korony istniej wtpliwoci, czy wypenienie kompozytowe utrzyma si i podoa obcie niom. Niektrzy autorzy proponuj wwczas, w celu zwikszenia retencji, stosowanie wiekw okoomiazgowych. Ryzyko zwizane ze stosowaniem wiekw (zranienie miazgi, odamanie szkliwa, pknicia w zbinie spowodo wane duymi napreniami wewntrznymi) jest jednak wiksze anieli korzyci. wieki okoomiazgowe poprawiaj utrzymanie caego wypenienia, jednak nie zmniejszaj obcie i dochodzi do zerwania poczenia adhezyjnego pomidzy zbin a wypenieniem. Wwczas wypenienie utrzymuje si w ubytku, a w szczelinie brzenej powstaje prchnica wtrna. Wypenienie opracowuje si krkami ciernymi, nadmiary przydzisowe

narzdziami rcznymi, finirami, diamentami do opracowywania kompozytw, ewentualnie kamieniami Arkansas.

Wypenianie ubytkw klasy IV metod kanapkow

Metoda ta jest duo bardziej pracochonna ni wypenienie kompozytem, lecz jej zwolennicy zwracaj uwag na korzyci zwizane z dobr adhezj cementu szklano-jonomerowego do zbiny, uwalnianie F" oraz dobr estetyk wypenie. Po przygotowaniu ubytku do wypenienia naley wytrawi zbin kwasem poliakrylowym lub pokry primerem. Nastpnie trzeba wypeni ubytek tak, aby cement szklano-jonomerowy odbudowywa ca brakujc zbin. Po spolimeryzowaniu (stosuje si tylko cementy wiatoutwardzalne") opraco wuje si brzegi ubytku w ten sposb, aby szkliwo zostao cakowicie odsonite. Jeli jednak na brzegu przydzisowym wystpuj miejscowe braki szkliwa lub jest ono osabione, naley pozostawi na cianie przydzislowej warstw cementu szklano-jonomerowego o gruboci co najmniej 1 mm. Taki sposb wypeniania, w ktrym cement nie jest w caoci pokryty kompozytem, nazywa si potocznie kanapk otwart". Brzeg warstwy cementu zukonia si w sposb podobny jak szkliwo. Nastpnie wytrawia si szkliwo (bez wytrawiania cementu szklano-jonomerowego), spukuje si i osusza. Czynnik czcy stosuje si na szkliwo i cement. Kompozyt nakada si warstwami i nawietla, tak jak to zostao opisane wyej.

13.2.5. Ubytki klasy V wedug Blacka Wypenianie ubytkw klasy V

Wybr materiau do wypenienia ubytku tej klasy zaley od kilku czynnikw: 1) lokalizacji (bierze si pod uwag estetyk wypenienia w zbach przednich naley stosowa kompozyty, kompomery lub metod kanap kow, w zbach bocznych moemy stosowa rwnie cementy szklano-jonomerowe, cermety, amalgamat); 2) ograniczenia ubytku szkliwem (gdy brak szkliwa na brzegu przydzis owym, lepiej zastosowa amalgamat, metod kanapkow, kompomer, cement szklano-jonomerowy ni kompozyt);

3) utrzymania suchoci ubytku (gdy nie mona idealnie odizolowa ubytku od rodowiska jamy ustnej, najlepiej wypeni ubytek cementem szklano-jonomerowym lub cermetem). Na decyzj lekarza powinien mie rwnie wpyw fakt uwalniania jonw fluoru przez materia wypeniajcy. Z wielu prac wynika, e aden materia nie zapewnia szczelnoci, gdy brzeg ubytku znajduje si poniej szyjki anatomicznej. Wane jest zatem dziaanie przeciwbakteryjne i przeciwprchnicowe jonw fluorkowych. Jeeli ubytek jest otoczony szkliwem, to najlepsz szczelno zapewnia kompozyt.

1. Wypenianie ubytkw klasy V amalgamatem

Podczas wypeniania ubytkw klasy V obowizuj wszystkie zasady opisane w czci dotyczcej wypeniania ubytkw klasy I. Pierwsze porcje naley kondensowa w kty i naroniki. W sytuacji kiedy brzeg lub kt przydzisowy znajduj si blisko dzisa, naley zastosowa aktywn klamr do koferdamu i odbudowywa ubytek z rki" lub zastosowa ksztatk piercieniow z paskiem do klasy V. Podczas wypeniania naley zadba o wypuko wypenienia. Bardzo wan czynnoci jest odsonicie zarysu i usunicie nadmiarw, szczeglnie z brzegu przydzisowego.

2. Wypenianie ubytkw klasy V kompozytem

Brzeg przydzisowy ubytkw klasy V czsto znajduje si bardzo blisko szyjki klinicznej zba, a nawet poniej jej. Konieczne jest wtedy zaoenie koferdamu z aktywn klamr i dodatkowo zaoenie nitki retrakcyjnej do kieszonki dzisowej. Ksztatka powinna odwzorowywa wypuky ksztat korony i za chodzi co najmniej 0,5 mm poza brzegi ubytku. Istniej dwa rodzaje ksztatek dla ubytkw klasy V: przezroczyste do wypeniania materiaami wiatoutwardzalnymi i metalowe do wypeniania materiaami chemoutwardzalnymi. Moliwe jest rwnie wykonanie wypenienia z wolnej rki". Ze wzgldu na niewielki bezwzgldny rozmiar ubytkw podkady stosuje si jedynie w przypadku leczenia prchnicy gbokiej. Wytrawianie i zaoenie czynnikw wicych odbywa si zgodnie z zaleceniami producenta. Najwiksz szczelno wypenie uzyskuje si stosujc przezroczyste ksztatki do klasy V. Po wypenieniu ubytku w caoci dociska si ksztatk (dopasowan pod wzgldem wielkoci oraz wypukoci), usuwa wydostajce

si spodniej nadmiary, nastpnie wywierajc nacisk nawietla. W metodzie tej mona rwnie stosowa materiay chemoutwardzalne, wwczas moemy uy ksztatki metalowej. atwiej jest dopasowa jej wypuko i wielko, trudniej j jednak dociska. Nadmiary materiau, ktre wypyny spod ksztatki, zbiera si przed spolimeryzowaniem nakadaczem lub zgbnikiem. Kiedy ubytek jest wikszy od ksztatki, materia kompozytowy nakada si skonymi warstwami, najpierw do czci dozgryzowej, nastpnie przydzisowej, nawietlajc kad warstw oddzielnie. Powierzchni wypenienia modeluje si z rki". W sytuacjach kiedy z powodu gboko poddzisowo przebiegajcego brzegu ubytku wypenienie z rki jest trudne, naley posuy si ksztatk piercieniow z paskiem do klasy V. Wwczas rozpoczyna si wypenianie od dokadnego upchnicia materiau w bardzo cienkiej warstwie (maks. 1 mm) w kt utworzony midzy paskiem a brzegiem dodzisowym. Nadmiary wypenienia usuwa si finirami i delikatnymi diamentami do opracowania kompozytw (15 p,m). Szczegln uwag naley zwrci na opracowanie brzegu przydzisowego nie wolno pozostawi adnych nadmiarw, ale te nie wolno uszkodzi cementu korzeniowego. Wypenienie poleruje si krkami ciernymi, np. Sof-Lex o maej rednicy lub gumkami do polerowania materiaw zoonych. Z powodu trudnoci z uzyskaniem idealnego odizolowania zba rebonding" jest szczeglnie zalecany. Wypenienie naley skontrolowa po paru tygodniach, gdy czsto dochodzi do pcznienia materiau i powstawania nawisw.

3. Wypenianie ubytkw klasy V kompomerem

Gwn zalet kompomerw jest uwalnianie jonw fluorkowych (wci wiksze ni z kompozytw) oraz brak koniecznoci wytrawiania szkliwa. Coraz czciej jednak mwi si o lepszej szczelnoci tych wypenie po wytrawianiu. Zatem technika wypeniania kompomerem staa si taka sama jak technika wypeniania kompozytem.

4. Wypenianie ubytkw klasy V cementem szklano-jonomerowym

W gbokich ubytkach naley zaoy podkad na bazie Ca(OH)2. Wikszo producentw poleca przed wypenieniem ubytku klasy V tradycyjnym cemen-

tem szklano-jonomerowym usunicie warstwy mazistej przez wytrawienie zbiny 10-20% kwasem poliakrylowym lub przed wypenieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym ywic przygotowanie zbiny primerem. Ubytki klasy V nie s zazwyczaj tak gbokie, aby trzeba je byo wypenia warstwami. Po wypenieniu ubytku (najlepiej, uywajc aplikatorw i pis toletu) przyciska si do wypenienia wczeniej dopasowan ksztatk. Po spolimeryzowaniu materiau (w przypadku cementw tradycyjnych po 5-10 min, a w przypadku cementw modyfikowanych po nawietleniu) mona zdj ksztatk. Cementy podwjnie utwardzane (modyfikowane ywic) nawietla si dwukrotnie przez 20 s, przed zdjciem i po zdjciu ksztatki. Wypenienia z cementw szklano-jonomerowych modyfikowanych ywic mona opracowa zaraz po spolimeryzowaniu. Uywa si do tego celu finirw, diamentw do opracowania kompozytw, krkw ciernych i gumek.

5. Wypenianie ubytkw klasy V metod kanapkow"

Poprawa jakoci wypenie z cementw szklano-jonomerowych modyfikowa nych ywic (produkowane obecnie daj si wystarczajco dobrze polerowa), poprawa adhezji do zbiny czynnikw czcych oraz stosowanie estetycznych kompomerw spowodoway, e metoda kanapkowa" jest coraz rzadziej stosowana. Po przygotowaniu zba do wypeniania, dobraniu koloru, zaoeniu koferdamu wypenia si ubytek w caoci cementem szklano-jonomerowym. Kiedy materia jest spolimeryzowany, opracowuje si szkliwo i usuwa cz cementu, tak aby powstao miejsce na warstw kompozytu. W czci ubytku otoczonej szkliwem cement szklano-jonomerowy powinien dochodzi jedynie do po czenia szkliwno-zbinowego, natomiast w czci przydzisowej wypenienia a do brzegu ubytku. Zamiast wypenia w caoci ubytek, a potem usuwa cz cementu, mona od razu tak wypeni ubytek cementem szklano-jonomerowym, aby nie przykrywa szkliwa. Nastpnie naley oczyszczone, zukonione szkliwo wytrawi, wytrawiacz wypuka, lekko wysuszy (wy dmucha wod z ubytku) i naoy czynniki czce na szkliwo i cement. Sia poczenia kompozytu z cementem szklano-jonomerowm jest tak dua, e podczas polimeryzacji duej masy kompozytu moe doj do pkni kohezyjnych w cemencie i dlatego warstwa cementu szklano-jonomerowego powinna by gruba, a kompozytu cienka (naley odbudowywa jedynie

I cement szklano-jonomerowy

materia) zoony Ryc. 13.15. Wypenienie kanapkowe ubytku klasy V.

szkliwo). Dobry efekt kosmetyczny zapewnia warstwa kompozytu o minimal nej gruboci 1 mm. W czci przydzisowej ubytku grubo warstwy kompozytu powinna by coraz mniejsza (ryc. 13.15). Wypenienie kanap kowe" opracowuje si tak jak wypenienia kompozytowe. Na zakoczenie opisu tej metody trzeba podkreli, e wypenienia wykonane technik kanapkow s wedug niektrych autorw mniej trwae od wypenie z samych cementw szklano-jonomerowych.

13.2.6. Rozlege ubytki pozaklasowe

Odbudowy amalgamatowe z wiekami okoomiazgowymi jako dodatkowymi elementami retencyjnymi s traktowane jako czasowe odbudowy zbw ywych przed wykonaniem korony protetycznej. Przeciwwskazaniem do duszego utrzymywania takiej odbudowy w zbie s parafunkcje, jak np. bruksizm. Zby takie nie mog by filarami mostw ani nie mog si na nich opiera stabilizatory protez. wieki okoomiazgowe s obecnie rzadko stosowane ze wzgldu na moliwo wystpienia wielu powika, zarwno wczesnych (np. zranienie miazgi, perforacja), jak i odlegych w czasie (pknicia zbiny). Jeli jednak decydujemy si na odbudow amalgamatem za pomoc wiekw okoomiazgowych, musz nas obowizywa pewne zasady. Zasady lokalizacji i mocowania wiekw okoomiazgowych: przed mocowaniem wiekw naley wykona zdjcie skrzydowo-zgryzowe, wiek naley umocowa porodku pomidzy cian komory a zewntrzn powierzchni zba,

 cianka zba w miejscu wkrcenia wieka okoomiazgowego musi mie grubo co najmniej trzy razy wiksz od rednicy wieka, cianka zba ciesza ni 2 mm dyskwalifikuje stosowanie wiekw okoomiazgowych, nie wolno stosowa wiekw okoomiazgowych do odbudowy ubytkw klasy II w dolnych siekaczach, w grnych siekaczach bocznych i grnych przedtrzonowcach, zbyt wiele wiekw wprowadzonych do zbiny moe osabi wypenienie i powodowa mikropknicia, wieki nie powinny stanowi jedynej retencji, naley ogranicza liczb wiekw obowizuje zasada: jeden wiek w miejsce utraconego jednego guzka (maks. 3 wieki), powierzchnia zbiny, w ktr si wkrca wiek, powinna by paska i prostopada do dugiej osi zba, nad wiekiem musi by warstwa amalgamatu o gruboci co najmniej 2 mm, wiek naley wkrca rwnolegle do zewntrznej powierzchni zba. W celu uniknicia perforacji moemy wprowadzi do kieszonki dzisowej wiek gutaperkowy, a wkrcany wiek okoomiazgowy wprowa dza rwnolegle do niego.

Pimiennictwo
1. Bertolotti RL: Total-etch Therational dentin bonding protocol. JEsthet Dent. 1991; 3, 1-6. 2. Choi KK, Ferracane JL, Hilton 77, Charlton D: Properties of packable dental composites. J Esthet Dent 2000; 12(4), 216-26 3. CynkierJ, Ciesielski P: Wypenienia ceramiczne formowane komputerowo ocena systemu CEREC-2. Stomatologia Wspczesna. 1998; 5, 326-30. 4. Dentsply Caulk Surefilt Technical Manua. 5. Dubielecka-Kittel M: Chemiczne opracowanie zbiny. Stomatologia Wspczesna Suplement 2/1997; 8-12. 6. Ford Pitt TR: Odbudowa zbw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. 7. Forsten L: Uwalnianie fluoru z glass-jonomerw. Stomatologia Wspczesna 1995; 3,219-25. 8. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M: Nonpressure adhesion of new adhesive restorative resin. J Dent Res. 1979; 58, 1364-70. 9. GilpatrickRO, Kapani, RoachD: Mikroprzeciek wypenie z materiaw kompozytowych w zalenoci od czasu wytrawiania. Quintessence 1996; 5, 339-42. 10. Hahn W: Materiay stomatologiczne do wypenie ubytkw twardych tkanek zba. Sanmedica 1997. 11. HannigM, Bott B: In-vitro pulp chamber temperatur rise during composite resin polymerization with various light-curing sources. Dent Mater, 1999 Jul; 15(4), 275-81. 12. Jaczuk Z, Szymaniak E: Prchnica zbw. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 1994. 13. Jodkowska E: Cementy szko-jonomerowe w stomatologii zachowawczej. MedTour Press

International. 1994. 14. Jodkowska E: Materiay zoone i porednie systemy wice w odtwarzaniu ubytkw w zbach bocznych. Med Tour Press International. 1993. 15. Joynt RB, Davis EL, Wieczkowski G, Yu Xy: Dentin bonding agents and the smear layer. Oper Dent. 1991; 16, 186-91. 16. Kanca III J: Metoda czenia wypenie z tkankami zba za pomoc kwasu fosforowegojako kondycjonera szkliwno-zbinowego. Quintessence 1994; 5,291-26. 17. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I, Urban & Partner. 1994. 18. KiddEA, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental caries. The Disease and Its Management. Oxford University Press 1997; Oxford-New York-Toronto. 19. Kochaska B, WsekA, KrglewskaB: Wspczesne po gldy dotyczce problemw zwizanych z wytrawianiem zbiny. Czasopismo Stomatologiczne 1997; 10,663-68. 20. Leemiloj C, Cochran MA, Matis BA, Moore BK, Platt JA: Microleakage of posterior packable resin composites with and without flowable liners. Oper-Dent. 2001 May-Jun; 26(3), 302-7. 21. Modelska D, Milewski G: Badania morfologii zbw dla potrzeb prawidowego opracowa nia ubytkw oraz lokalizacji wiekw okoomiazgowych. Stomatologia Wspczesna 1996; 2, 96-9. 22. Mount GJ: Kliniczne stosowanie wspczesnych cementw glass-jonomerowych. Quintessence 1994; 5, 319-27. 23. Papaj, CainC, MesserHH, Wilson PF: Wypenienia wykonane metod tunelow a wypenienia klasy II wykonane w zbach z maymi ubytkami prchnicowymi na powierzchniach stycznych. Porwnanie wytrzymaoci zbw. Quintessence 1993; 5, 355-9. 24. Payne JH 4th: The marginal seal of Class II restorations: flowable composite resin compared to injectable glass ionomer. J Clin Pediatr Dent 1999 Win; 23(2), 123-30. 25. Rada RE: Wykonane metod bezporedni wypenienia kompozytowe z betakwarcowymi wkadami szko-ceramicznymi. Quintessence 1994; 11,727-32. 26. Snuggs HM, Cox CF, Powell CS, White KC: Gojenie miazgi i tworzenie mostu zbinowego w rodowisku kwanym. Quintessence 1995; 6, 375-84. 27. Suliborski S, Biskubski T, Grecka V: Prby zastosowania materiau kompozytowego Tetric i systemu wicego Syntac do pokrycia bezporedniego miazgi doniesienie kliniczne. Stomatologia Wspczesna 1997; 4, 277-82. 28. Swift EJJr, Perdigao J, Heymann HO: Wizanie materiaw kompozytowych ze szkliwem i zbin: Krtka historia oraz aktualne wyniki bada. Quintessence 1996; 5, 307-23. 29. Tung FF, Estafan D, Scherer W: Microleakage of a condensable resin composite: an in vitro investigation. Quintessence-Int. 2000 Jun; 31(6), 430-4. 30. WagnerL: Pita generacja materiaw czcych z zbin. Stomatologia Wspczesna Suplement 2/1997: 13-16. 31. Wagner L, Trykowski J, Wrblewski W, Brzzka L: Uwalnianie jonw fluorkowych z mate riaw zoonych. Stomatologia Wspczesna 1996; 2, 138-40. 32. White KC, CoxCF, Kanca III J, Dixon DL, Farmer JB, Snuggs HM: Reakcja miazgi na ywice wice nakadane na yw, wytrawion kwasem zbin: wilgotna kontra sucha aplikacja primera. Quintessence 1995; 8, 559-68. 33. Yoshikawa T, Burrow M, Tagami J: Alight curing method for improving marginal sealing and cavity adaptation of resin composite restoratin. Dent. Mater. 2001; 17, 4, 359-663.

Stefania Brauman-Furmanek

14. UBYTKI NIEPRCHNICOWEGO POCHODZENIA

Podstawow chorob doprowadzajc do utraty twardych tkanek zba jest prchnica. Obserwuje si jednak coraz czstsze przypadki ubytku tych tkanek na drodze procesw nieprchnicowych. Ubytki nieprchnicowego pochodze nia dzielimy na trzy grupy: 1) atrycja cieranie (ang. attrition), 2) erozja (ang. erosion), 3) abrazja (ang. abrasion).

14.1. Atrycja
Atrycja (cieranie) jest to stopniowa utrata twardych tkanek zba w wyniku naturalnego ucia. Atrycja obejmuje zawsze paszczyzny czynnociowe, a wic powierzchnie ujce i brzegi sieczne wszystkich zbw szczki i uchwy. W siekaczach przednich grnych cieraj si powierzchnie jzyko we, a w dolnych wargowe. W przedtrzonowcach i trzonowcach wikszemu starciu ulegaj guzki podniebienne zbw grnych i guzki policzkowe zbw dolnych.

14.1.1. Etiologia
cieranie si zbw wynika z ich zuycia w procesie starzenia si i jest zjawiskiem fizjologicznym. Obserwuje si je gwnie w uzbieniu staym, jedynie wyjtkowo moe wystpowa take w uzbieniu mlecznym. Poza opisanym wyej fizjologicznym cieraniem zbw spotyka si rwnie cieranie zbw patologiczne spowodowane: bruksizmem, kontaktami przed-

wczesnymi, wadami zgryzu, nieprawidow budow zbw i gruboziarnistym poywieniem. Patologiczna atrycja moe dotyczy zbw pojedynczych albo grupy zbw. Zjawisko atrycji zostao potwierdzone w badaniach dowiad czalnych na zwierztach i w badaniach antropologicznych.

14.1.2. Obraz kliniczny

Powierzchnie ujce i brzegi sieczne zbw s starte, gadkie, lnice, twarde, z cienk warstw szkliwa na obwodzie. W czci centralnej jest widoczna starta zbina o rnym zabarwieniu od tego do ciemnobrzowego w zalenoci od wieku pacjenta i spoywanych pokarmw (ryc. 14.1).

Ryc. 14.1. Atrycja starcie patologiczne brzegw siecznych i powierzchni zgryzowych zbw 44-35. Zwraca uwag centralnie ciemniejsze zabarwienie zbiny.

14.1.3. Profilaktyka i leczenie

W ramach profilaktyki schorzenia naley przede wszystkim wyeliminowa parafunkcje zbowe, wady zgryzu lub przecienia zgryzowe. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego wane jest ustalenie, czy proces cierania postpuje i prowadzi do dalszego zuycia zbw czy te nie. Na tym etapie konieczne jest wykonanie modeli diagnostycznych szczk i fotografii w celu monitorowania cierania si zbw. Wskazania do leczenia obejmuj przypadki, gdy wygld zbw nie satysfakcjonuje pacjenta, wystpuje wraliwo zbw na bodce mechanicz-

ne, termiczne i chemiczne oraz pojawiaj si problemy innej natury, takie jak np. trudnoci w utrzymywaniu uzupenie protetycznych. Popraw wygldu koron klinicznych i zmniejszenie wraliwoci zbw mona uzyska wykonujc wypenienia z cementw szklano-jonomerowych, materiaw zoonych lub kompomerw. W przypadku cigego postpu procesu cierania lepszym rozwizaniem s korony protetyczne. Jeeli mamy do czynienia z bardzo nasilonym starciem patologicznym, przed wykonaniem uzupenie protetycznych moe by konieczne podniesienie wysokoci zwar cia. Indywidualn tolerancj pacjenta na taki zabieg powinno si sprawdzi wczeniej, uywajc szyny akrylowej. Wikszo pacjentw dobrze toleruje podwyszenie zwarcia nie przekraczajce 5 mm. U niektrych pacjentw mog zaistnie wskazania do wykonania protez nakadkowych, jednak z punktu widzenia estetyki s one mao zadowalajce.

14.2. Erozja
Erozja jest to utrata twardych tkanek zba na drodze procesw chemicznych bez udziau drobnoustrojw. W starszej terminologii nosia nazw naderek nietypowych.

14.2.1. Etiologia
Etiologia ubytkw erozyjnych jest zoona. Oprcz bezspornego czynnika kwasowego pochodzenia niebakteryjnego du rol odgrywaj czynniki mechaniczne, zmiany ilociowe i jakociowe liny oraz podatno tkanek zba na wymienione czynniki. Czynniki chemiczne ze wzgldu na pochodzenie dzielimy na: zewntrzne kwasy znajdujce si w powietrzu (przemysowe, zawodowe) kwasowe pokarmy i napoje, chlorowana woda w basenach kpielowych, leki stosowane przy niedokwanoci odka; wewntrzne (spowodowane czstymi wymiotami) w zaburzeniach odkowo-jelitowych, u kobiet w ciy,

 u alkoholikw, w chorobach oglnoustroj owych, np. w przypadku jadowstrtu psychicznego (anorexia nervosa) i arocznoci {bulimia); zaburzenia w iloci i jakoci wydzielanej liny; idiopatyczne (niskie pH liny). Kwasy prowadzce do powstawania ubytkw erozyjnych charakteryzuj si pH poniej 4,5 (pH coca-coli 2,6). Kwasy te powoduj rozpuszczanie caej powierzchownej warstwy szkliwa, a wic rozpuszczeniu ulegaj nie tylko hydroksyapatyty, ale rwnie fluoroapatyty. Jest to czynnik rnicujcy z kwasami powstajcymi na skutek metabolizmu glukozy w procesie prch nicowym, w ktrym odczyn pH jest wyszy (ok. pH 4,5), dziki czemu fluoroapatyty s duej chronione. Mannenberg w 1961 roku opisa dwie fazy erozyjne w szkliwie: 1) aktywn, ktra charakteryzuje si typowym obrazem przypominajcym na skutek rozpuszczenia pryzmatw szkliwa i zachowania wystajcej ponad powierzchni substancji midzypryzmatycznej plaster mio du". Obraz kliniczny przedstawia si jako ubytek o jasnym zabarwieniu i cienkich brzegach; 2) biern, w ktrej pryzmaty s mniej widoczne. Obraz kliniczny przed stawia si jako ciemnota lub brzowa zmiana otoczona grubymi brzegami. Aktywna erozja szkliwa jest bardziej powszechna u kobiet ni u mczyzn. Ponadto czciej wystpuje u ludzi modych w wieku 20-30 lat. Erozja zbiny dotyczy gwnie zbiny midzykanalikowej z odwapnieniem zbiny okookanalikowej. Demineralizacja podpowierzchniowej zbiny nigdy nie przekracza 100 \xm gbokoci, a wic wynosi duo mniej ni w przypadku ubytku prchnicowego. Obnaenia kanalikw zbinowych w erozyjnych ubytkach s czsto przyczyn wystpowania nadwraliwoci na bodce mechaniczne, chemiczne i termiczne. Niekiedy jednak tego typu ubytki charakteryzuj si brakiem wraliwoci na skutek odkadania si zbiny wtrnej patologicznej. U osb naraonych na kwasy zawarte w powietrzu (np. u pracownikw fabryk baterii, pracownikw galwanizacji, chemikw i pracownikw drukarni) ubytki erozyjne powstaj na 1/3 lub 1/2 wargowej powierzchni siekaczy (niekiedy na kach). Ubytki erozyjne pochodzenia przemysowego nigdy nie wystpuj przy szyjce zba. Niekiedy obserwuje si tego typu ubytki od powierzchni podniebiennej, np. u zawodowych kiperw wina. Ubytki erozyjne najczciej s spowodowane spoywaniem kwasowych pokarmw i napojw. Typ poywienia lub napoju i sposb, w jaki jest spoywany, moe warunkowa umiejscowienie naderek. wiee owoce

czciej mog powodowa ubytki erozyjne na zbach przednich, podczas gdy soki owocowe i inne napoje kwasowe s przyczyn ubytkw erozyjnych na zbach przedtrzonowych i trzonowych. W wyniku eksperymentalnych bada na zwierztach szkodliwe dziaanie sokw uszeregowano w nastpujcej kolejnoci: sok cytrynowy, sok grapefruitowy, jabkowy, pomaraczowy, ananasowy, liwkowy i pomidorowy. Rwnie pokarmy zawierajce kwas cytrynowy mog powodowa ubytki erozyjne, poniewa jony cytrynianu cz si z wapniem szkliwa i zbiny tworzc rozpuszczalny cytrynian wapnia. Z drugiej strony, kwas cytrynowy powoduje zwikszone wydzielanie liny, lecz nie jest ono na og wystar czajce, aby cakowicie zbuforowa erozyjne dziaanie kwasu w jamie ustnej. Wykazano, e bardziej istotna ni pH jest miareczkowana kwasowo napoju, ktr okrela ilo dodanej zasady, wymagana do doprowadzenia danego roztworu do odczynu obojtnego, pH > 7,5. wiadczy ona o iloci dostpnego kwasu i jego sile, a zatem okrela potencja erozyjny danego produktu. W tabeli 14.1 zestawiono pH, miareczkowan kwasowo i potencja erozyjny wybranych napojw.
Tabela 14.1 pH, miareczkowana kwasowo i potencja erozyjny wybranych napojw (wg L. Shaw, AJ. Smith: Brit Dent J 1998; 186,3, 115-8) Napj Cola Pomaraczowy gazowany Sok grapefruitowy Sok jabkowy Biae wino Piwo gorzkie Woda gazowana pH 2,5 2,9 3,2 3,3 3,7 3,9 5,3 Miareczkowana Potencja erozyjny kwasowo 0,7 2,0 9,3 4,5 2,2 4,5 0,6 0,1 redni redni wysoki wysoki redni wysoki niski niski

Sok pomaraczowy 3,8

W badaniach na szczurach wykazano, e soki owocowe s bardziej niszczce dla szkliwa ni wiee owoce. Warto pH poszczeglnych pokarmw kwasowych nie jest wprost proporcjonalna do iloci wytworzonej erozji, poniewa kwasowo pokarmu dziaa szkodliwie w poczeniu z innymi komponentami pokarmowymi. Badania Kaczmarek (1999) wykazay, e pH dostpnych na rynku polskim

herbat owocowych wynosi okoo 3 (np. aronii, hibiskusa, czarnej porzeczki, maliny i innych), a wic picie ich w wikszych ilociach moe sprzyja powstawaniu i powikszaniu ubytkw erozyjnych. Obecnie uwaa si, e o powstawaniu naderek szkliwa decyduje nie ilo spoytych kwasw, ale czsto ich konsumpcji. Jednorazowe spoycie nawet duej iloci kwanych pokarmw nie dziaa szkodliwie, poniewa zawarty w nich kwas zostanie w krtkim czasie zneutralizowany przez lin (Waszkiel 2000). Ubytki erozyjne umieszczone na powierzchniach jzykowych zbw mog by w schorzeniach odkowo-jelitowych spowodowane cofaniem si zawar toci odka lub wymiotami. Zby przednie szczki s czciej dotknite naderkami ni zby uchwy. Wikszo tego typu ubytkw pojawia si u pacjentw, ktrzy skar si na wymioty od ponad 10 lat. Zaawansowane zmiany erozyjne stwierdzono po doustnym przyjmowaniu lekw zawierajcych: elazo, roztwory HC1, kwas askorbinowy i kwas acetylosalicylanowy. Dziaanie liny ma rwnie swj udzia w powstawaniu ubytkw erozyj nych. lina wypukuje i buforuje na powierzchni zba demineralizujce kwasy. Zmniejszone wydzielanie liny moe by czynnikiem zapocztkowujcym erozj zbow. Osoby z maym wydzielaniem liny s piciokrotnie czciej naraone na ryzyko powstawania ubytkw erozyjnych. U osb cierpicych na cukrzyc, anoreksj i bulimi lina moe mie nisz zdolno buforowania i remineralizacji. Wysoka zawarto mucyny moe zapobiega precypitacji fosforanu wapnia i w ten sposb hamowa proces remineralizacji. Oglnie jednak wpyw wapnia i fosforu w linie na proces powstawania ubytkw erozyjnych nie jest dokadnie poznany.

14.2.2. Obraz kliniczny

Ubytki erozyjne najczciej powstaj na powierzchniach przedsionkowych przednich zbw szczki, pniej na powierzchniach przedsionkowych przed nich zbw uchwy i powierzchniach przedsionkowych przedtrzonowcw. Rzadko wystpuj na trzonowcach. Niekiedy tego typu ubytki pojawiaj si na powierzchniach jzykowych, zwaszcza zbw przednich. Ubytki erozyjne, zwane dawniej naderkami nietypowymi, maj posta paskich ubytkw szkliwa lub pkolistych wgbie rozszerzajcych si ku obwodowi, lecz nigdy nie obejmuj brzegu siecznego i powierzchni stycznej. Rwnie przyszyjkowo pozostaje zawsze zdrowy rbek szkliwa jako wynik

Ryc. 14.2. Typowe naderki w zbach 13-23

buforowej zdolnoci pynu z rowka dzisowego, obmywajcego t okolic. Powierzchnia ubytku erozyjnego zawsze jest gadka, lnica, twarda. Ze wzgldu na obraz kliniczny ubytki erozycjne dzielimy na trzy klasy: 1) powierzchowne ograniczone tylko do szkliwa, 2) umiejscowione obejmujce nie wicej ni 1/3 gruboci zbiny, 3) uoglnione obejmujce ponad 1/3 gruboci zbiny (ryc. 14.2).

14.2.3. Profilaktyka i leczenie

Przed podjciem jakichkolwiek krokw profilaktycznych czy leczniczych najwaniejsz spraw jest zbadanie pacjenta i dokadne zebranie wywiadu oglnego i stomatologicznego. W wywiadzie oglnym uwzgldniamy zawd pacjenta, warunki jego pracy i styl ycia, przyzwyczajenia, obecne i przebyte choroby oraz przyjmowane leki. Uwzgldniamy rwnie wywiad dietetyczny. Poleca si rejestracj wszystkich przyjmowanych posikw w cigu piciu kolejnych dni oraz pomiary wydzielania liny (spoczynkowej i stymulowanej). Niezbdne jest rwnie okrelenie pH liny. W wywiadzie stomatologicznym uwzgldniamy czsto i sposb szczotkowania zbw. W profilaktyce naderek nietypowych powinnimy uwzgldni: ograniczenie spoywania kwasowych pokarmw (o pH poniej 4,5), unikanie szczotkowania zbw bezporednio po spoyciu tych pokar mw, stosowanie preparatw fluoru,

 informowanie pacjentw o niekorzystnym wpywie nadmiernego i zbyt czstego spoywania sokw owocowych, wieych owocw, jogurtw, kwanych przetworw owocowych, cukierkw owocowych, coca-coli i napojw gazowanych. Pacjentom tym zaleca si picie sokw przez somk i spoywanie pokarmw pokrojonych. W celach profilaktycznych po spoyciu kwanych pokarmw zaleca si pukanie jamy ustnej wod, mlekiem, pukank fluorow lub roztworem sody (na 1/2 szklanki przegotowanej wody 1 yeczka od herbaty sody oczyszczonej NaHC0 3 ). Na zakoczenie posiku zalecane jest spoycie obojtnego poywienia, np. tego sera, a nie owocw. Pacjenci z ubytkami erozyjnymi powinni szczotkowa zby po upywie 30-60 minut od spoycia kwanych pokarmw. Jest to czas potrzebny do zbuforowania pH szkliwa przez lin. Zaleca si im take uywanie mikkich szczotek i mao abrazyjnych past do zbw, najlepiej z du zawartoci fluoru. Pomidzy posikami korzystne jest ucie bezcukrowych gum do ucia zawierajcych fluor lub wodorowglan sodu, mocznik lub inne substancje buforujce. Wypenianie ubytkw erozyjnych cementami szklano-jonomerowymi, kompomerami lub materiaami zoonymi przebiega w sposb typowy dla ubytkw klasy V (patrz rozdzia 13. Wypenianie ubytkw).

14.3. Abrazja
Abrazja jest to cieranie twardych tkanek zba pod wpywem fizycznych czynnikw zewntrznych. Najwiksz grup w abrazjach stanowi ubytki, zwane dawniej klinowymi (ang. toothbrush abrasion). Do grupy tej nale rwnie uszkodzenia twardych tkanek zba w postaci abrazji klamrowej (ang. clasp abrasion), nawykowej (ang. habitual abrasion), zawodowej (ang. occupational abrasion) i rytualnej (ang. ritual abrasion). Ubytki abrazyjne s najczciej spotykanym typem abrazji. Umiejscawiaj si w okolicy przyszyjkowej na powierzchni wargowej i policzkowej siekaczy, kw, przedtrzonowcw i trzonowcw. Wystpuj z czstoci od 5,3 do 85%, rednio 40% w populacji.

14.3.1. Etiologia
Za gwn przyczyn ubytkw abrazyjnych uwaa si nadmierne i nieprawid owe szczotkowanie zbw (ruchami poziomymi) przy zastosowaniu nie odpowiednich rodkw czyszczcych. Potwierdzaj to badania kliniczne i epidemiologiczne, w ktrych wykazano wzgldnie wysokie wystpowanie ubytkw abrazyjnych u osb z dobr higien jamy ustnej lub przyzwyczajenia mi do czstego szczotkowania zbw. U osb praworcznych zmiany czciej zlokalizowane s po stronie lewej, a u leworcznych po prawej. Ubytki abrazyjne czciej wystpuj u mczyzn ni u kobiet. Czsto wystpowania ubytkw abrazyjnych wzrasta wraz z wiekiem. Rwnie z wiekiem wzrasta odsetek pacjentw z gbszymi ubytkami abrazyjnymi. Kolejno szczotkowania zbw take wpywa na umiejscowienie zmian. Wicej ubytkw wystpuje w kwadrantach szczotkowanych w pierwszej kolejnoci. Jest to zwizane z wiksz si stosowan podczas pierwszej fazy mycia zbw oraz sztywnoci wosia. W miar szczotkowania nacisk maleje i zmniejsza si sztywno wosia szczoteczki, ulegaj take rozcieczeniu rodki do czyszczenia zbw. Suma czynnikw, takich jak: wiek, technika szczotkowania, czas szczotkowania, sztywno wosia i indywidualne nawyki moe wpywa na wielko siy zastosowanej w czasie szczotkowania zbw. Zarwno badania in vitro, jak in vivo sugeruj, e abrazyjne rodki do czyszczenia zbw musz by obecne w pastach dla znamiennego pojawienia si abrazji szyjkowej. Badania in vivo nad cieralnoci zbiny wykazay, e przecitny stopie utraty zbiny rni si znacznie i wynosi od 1 Jim dziennie do 1 \im tygodniowo. Ponadto stwierdzono, e ilo zastosowanego rodka do czysz czenia zbw, stopie jego linowego rozcieczenia i technika szczotkowania oraz zastosowana sia wpywaj na ilo wytworzonej abrazji. Wydaje si natomiast, e stopie abrazyjnoci wspczesnych rodkw do czyszczenia zbw nie odgrywa istotnej roli w postpie ubytkw abrazyjnych. Naley podkreli, e etiologia ubytkw abrazyjnych jest zoona. Oprcz niewtpliwego czynnika mechanicznego bardzo wan rol odgrywaj czyn niki chemiczne, ktre demineralizuj tkanki zba i uatwiaj mechaniczn abrazj, tym bardziej e w okolicy szyjki zba zarwno cement korzeniowy, jak i szkliwo s bardzo cienkie. Czynniki mechaniczne najprawdopodobniej odpowiadaj za zarys ubytku i dynamizm procesu powstawania ubytkw przyszyjkowych, lecz nie s odpowiedzialne za zapocztkowanie tych zmian. W etiologii ubytkw przyszyjkowych coraz czciej zwraca si uwag na niezrwnowaone siy dziaajce w okolicy szyjek zbw (ryc. 14.3).

Model etiologii naprenia rozcigajcego ubytkw w szyjce zba. SHy boczne wywouj rozciganie i ciskanie szyjki, jak wskazuj strzaki. Powikszony fragment przedstawia przerwanie wizania chemicznego midzy krysz taami hydroksyapatytu szkliwa i zbiny. Mae molekuy wchodz w mikroszczeliny i uniemoliwiaj ponowne ustalenie wiza chemicznych. Przerwana struktura zba jest bardziej podatna na zniszczenie z powodu abrazji, ciskania i rozpuszczania chemicznego. (Lee, Eakle. J. Prosthet. Dent 1984; 54; 375 ryo. 1)

Ryc. 14.3. Schemat napre.

Zbina jest bardziej ni szkliwo wytrzymaa na due odksztacenia ze wzgldu na jej wiksz elastyczno. Szkliwo jest twarde, a wic nie odksztaca si, lecz ulega odamaniu. Jego zdolno do przetrwania stresu napiciowego zaley gwnie od kierunku si w odniesieniu do uoenia pryzmatw. Kiedy zgryz jest idealny, siy ucia s kierowane wzdu osi zba. Siy te s rozproszone i tylko minimalnie odksztacaj krysztay hydroksyapatytw szkliwa i zbiny. Kiedy zgryz jest nieprawidowy, wytwarzaj si siy boczne, ktre mog powodowa zgicie" zba i tworzy dwa typy stresu: stres ciskajcy, ktry jest skierowany gwnie na bok, w stron, na ktr zb jest wygity, stres rozcigliwy jest to sia napicia, ktra dziaa na bok z dala od kierunku wygicia. Szkliwo i zbina maj du odporno na ciskanie, natomiast odporno struktury zba na siy rozcigania jest ograniczona. Sia ta moe by tak dua, e spowoduje przerwanie wiza chemicznych pomidzy krysztaami hydroksyapatytw i powstanie maych przestrzeni, wypenionych wod i materiaem organicznym podobnym do protein. Przez te przestrzenie mog przechodzi pyny i mae jony, ktre uniemoliwiaj powtrne ustalenie chemicznych

powiza midzy strukturami krystalicznymi. Przerwana w ten sposb struktura krystaliczna staje si bardziej podatna na czynniki chemiczne i mechaniczne. Teoria ta dobrze tumaczy przypadki wystpowania w okolicy poddzisowej ubytkw abrazyjnych w pojedynczym zbie. Ten typ abrazji Grippo (1992) wy odrbni!, jako oddzieln grup ubytkw nieprchnicowego pochodzenia, noszc nazw zgicia zba (ang. abfraction) (ryc. 14.4).

Ryc. 14.4. Typowy ubytek stresowy (ang. abfraction) w pojedynczym zbie 45, umiejscowiony czciowo poddzisowo.

Ryc. 14.5. Obraz okolicy przyszyjkowej z SEM; zwraca uwag brak kontaktu midzy szkliwem a cementem. SZ szkliwo, c cement, z zbina. Pow. 100x.

Ostatnio autorzy zajmujcy si problemami ubytkw abrazyjnych coraz czciej podkrelaj silny zwizek przyczynowy pomidzy wystpowaniem uszkodze przyszyjkowych a zaburzeniami zwarcia, parafunkcjami oraz nadmiern pobudliwoci pacjentw. Tylko nieliczni autorzy utrzymuj, e nieprawidowe szczotkowanie zbw, nawet silnie ciernymi rodkami, nie jest bezwzgldnym warunkiem powstawania ubytkw klinowych. Ich zdaniem najistotniejszym czynnikiem, w przypadku abrazji tego typu, jest niekorzystne uoenie szkliwa i cementu w obrbie szyjki zba. W okolicy szyjki zba kontaktuj si ze sob trzy tkanki: szkliwo, cement i zbina. W zdecydowanej wikszoci przypadkw (ok. 60%) cement zachodzi na szkliwo. Znacznie rzadziej, gdy w okoo 30% przypadkw, cement styka si ze szkliwem. Natomiast sporadycznie w okoo 10% przypadkw midzy cementem a szkliwem pozostaje odsonita zbina. Ta ostatnia sytuacja moe sprzyja powstawaniu ubytkw klinowych (ryc. 14.5).

14.3.2. Obraz kliniczny

Ubytek abrazyjny wystpuje zawsze w okolicy szyjki zba, czyli w okolicy poczenia cementu ze szkliwem (ang. cemento-enamel junction CEJ). Czsto ubytkom tym towarzysz festony McColla (ryc. 14.6). Ubytek abrazyj ny jest zawsze zwizany z recesj dzisa i obnaeniem korzenia zba. Obnaenie korzenia zba na dugo 1 mm jest przez wielu autorw uwaane za krytyczne, gdy dopiero poczwszy od tej wielkoci odsonicia

Ryc. 14.6. Festony McColla towarzyszce pocztkowym ubytkom abrazyjnym w okolicy zbw 44-33.

mog wystpowa w korzeniu ubytki abrazyjne. Obraz kliniczny ubytku abrazyjnego jest bardzo charakterystyczny (ryc. 14.7) Ma on na przekroju podunym ksztat klina, wytworzonego przez dwie paszczyzny zbiegajce si pod ktem od 45 do 67. Paszczyzny te s gadkie, lnice, jakby wypolerowa ne. Jedna z paszczyzn, blisza brzegu siecznego, jest niemal prostopada do dugiej osi zba. Paszczyzna skierowana w stron korzenia zba jest natomiast bardziej skona. W badaniach mikroskopowych powierzchnia ubytku nie jest gadka, lecz posiada poziome i skone rysy oraz rnej gbokoci doki (ryc. 14.8).

Ryc. 14.7. Typowy obraz ubytkw abrazyjnych w okolicy zbw 43-33.

Ryc. 14.8. Powierzchnia zbiny ubytku abrazyjnego z widocznymi rysami. Obraz SEM pow. 30x.

W pocztkowej fazie ubytek abrazyjny jest obserwowany w postaci rysy, ktr mona dostrzec wycznie przy odpowiednim owietleniu i osuszeniu. W mia r upywu czasu ubytek pogbia si doprowadzajc niekiedy do zapalenia miazgi lub jej obumarcia. W kracowych przypadkach moe doj do odamania korony zba. W rozwoju ubytku abrazyjnego niektrzy autorzy wyrniaj dwie fazy: aktywn charakteryzujc si szybk utrat tkanek zba w poczeniu z du wraliwoci na bodce, zwaszcza mechaniczne i chemiczne, pasywn charakteryzujc si powolnym pogbianiem ubytku z bra kiem wraliwoci na bodce.

14.3.3. Profilaktyka i leczenie

Przed podjciem decyzji o wypenieniu ubytkw abrazyjnych naley, w miar moliwoci, ustali gwny czynnik etiologiczny choroby. Dlatego te bardzo wanym elementem jest badanie przedmiotowe, czyli wywiad, ktry uwzgl dni parafunkcje, naogi oraz oceni stan psychiczny pacjenta. W wywiadzie stomatologicznym szczegln uwag zwraca si na dotychczas przeprowadza ne przez pacjenta zabiegi higieniczne i sposb, w jaki szczotkuje on zby. Wane jest, aby lekarz wiedzia, jak dugo, jak szczotk (tward, redniotward, mikk), jak past i w jakiej iloci oraz od jakiej grupy zbw pacjent rozpoczyna proces szczotkowania. Ze wzgldu na przypisywanie coraz wikszej roli stresowi, jakiemu mog by poddawane zby w okolicy szyjki, naley bardzo dokadnie przeanalizo wa zgryz nie tylko klinicznie, ale rwnie po wykonaniu modeli w artykulatorze. Celem tych bada jest eliminacja parafunkcji, przecie i ewen tualne leczenie zaburze stawu skroniowo-uchwowego. Profilaktyka ubytkw klinowych opiera si gwnie na pouczeniu pacjenta o prawidowym szczotkowaniu zbw. Zaleca si pacjentom stosowanie szczoteczki redniotwardej lub mikkiej. Szczotkowanie powinno si rozpo czyna zawsze od powierzchni jzykowych zbw dolnych i powierzchni podniebiennych zbw grnych, a nastpnie powinny by czyszczone powie rzchnie przedsionkowe i ujce. Najlepsz metod szczotkowania jest metoda roli, a niekiedy metoda Stillmana z uyciem maej iloci pasty do zbw, nie przekraczajcej 1 cm. Naley przestrzec pacjentw przed stosowaniem pod czas szczotkowania ruchw poziomych oraz stosowaniem past abrazyjnych i wybielajcych, np. dla palaczy.

Wspomagajcym urzdzeniem do utrzymania waciwej higieny jamy ustnej, oprcz nitek dentystycznych i wykaczek, jest irygator, ktry nie tylko uatwia oczyszczanie przestrzeni midzyzbowych, ale jednoczenie masuje dzisa. Urzdzenie to ma zastosownie zwaszcza u osb niepenosprawnych i starszych. W profilaktyce ubytkw abrazyjnych bardzo wan rol odgrywaj prepara ty fluoru w postaci past, pukanek, eli lub lakierw. Preparaty te najczciej stosujemy w ubytkach abrazyjnych aktywnych, czyli takich, z ktrymi pacjenci zgaszaj si do stomatologa z powodu nadwraliwoci na bodce mechanicz ne, termiczne i chemiczne. Po zabiegach profilaktycznych naley podj decyzj, czy ubytki abrazyjne wypenia, czy te nie? Decydujcym czynnikiem jest wielko ubytku, ewentualne dolegliwoci blowe i nie satysfakcjonujcy pacjenta wygld zbw. Ubytek abrazyjny przed wypenieniem powinien by nie tylko oczyszczony szczoteczk i pumeksem, ale rwnie opracowany mechanicznie. Usunicie mechaniczne zewntrznej warstwy zbiny, charakteryzujcej si zobliterowaniem kanalikw zbinowych, uatwia proces wytrawiania zbiny i zwiksza mikroretencj. Spotyka si jednak przypadki, w ktrych mimo wytrawienia szkliwa i zbiny oraz zastosowania systemw wicych wypenienie kilkakrotnie wypada. Naley wwczas poprawi ksztat retencyjny ubytku przez opracowanie brzegu dodzisowego w postaci stopnia o szerokoci od 0,5 do 1 mm i odpowiednie uksztatowanie cian bocznych. Wybr materiau do ostatecznego wypenienia zaley od gwnego czynnika etiologicznego i wielkoci ubytku. W typowych ubytkach abrazyjnych, ktre s najczciej wynikiem nadmiernego szczotkowania, stosujemy materiay twar de, odporne na cieranie, takie jak mikrohybrydy i kompomery. Natomiast w przypadku ubytkw abrazyjnych, ktre s wynikiem stresu w okolicy szyjki zba, po zlikwidowaniu przyczyn naley zastosowa materia charakteryzuj cy si wiksz elastycznoci, np. z mikrowypeniaczem. Niektrzy autorzy zalecaj w tych ostatnich przypadkach stosowanie dodatkowej warstwy ywic w celu zwikszenia elastycznoci przyszego wypenienia (ryc. 14.9). W maych i rednich ubytkach abrazyjnych zaleca si stosowanie cementw szklano-jonomerowych lub kompomerw. Natomiast w przypadkach gbo kich ubytkw abrazyjnych cz autorw poleca stosowanie metody kanap kowej" jako metody w najwikszym stopniu ograniczajcej mikroprzeciek w okolicy przydzisowej (patrz rozdzia 13. Wypenianie ubytkw). Najwiksz trudnoci techniczn przy wypenianiu ubytkw abrazyjnych jest odizolowanie ubytku od wilgoci. Sucho w ubytku moemy osign

Schematyczny obraz przemieszczenia wypenienia szyjki przy zgiciu zba spowodowanego napreniem rozcigajcym i ciskajcym. EF ekscentryczna sia zgryzowa, CR wypenienie w szyjce, CS sia ciskajca, TS naprenie rozcigajce, CF sia centryczna, LD deformacja boczna

(z Heymann i wsp. J. Am. Dent. Assoc. 1993; 122; 44, ryc. 1) Ryc. 14.9. Schemat si dziaajcych na wypenienie.

Tabela 14.2 Cechy charakterystyczne ubytkw przyszyjkowych (wg Levitch i wsp.) Erozja Umiejcowienie jzykowe lub przedsionkowe (kilka zbw) pokrge, nieckowate, w ksztacie litery U gadkie gadka, lnica, wypolerowana Abrazja przedsionkowe (kilka zbw) naddzisowe w ksztacie klina, doka lub rysy ostre gadka, niekiedy z rysami Zgicie zba Abfraction przedsionkowe (pojedyncze zby) cz lub cay ubytek pod dzisem pojedynczy w ksztacie klina ostre chropowata, pocztkowe stadia mog mie wygld pofadowany

Ksztat

Brzegi Powierzchnie szkliwa

przez zaoenie, po uprzednim wykonaniu znieczulenia, koferdamu z uyciem aktywnych klamer i nitki retrakcyjnej. Wanym punktem podczas wypeniania ubytkw abrazyjnych jest odbudowa ksztatu anatomicznego zba z uwzgld nieniem wypukoci przyszyjkowej, co ma bardzo due znaczenie w ochronie dzisa brzenego podczas aktu ucia.

Po uwzgldnieniu powyszych uwag poszczeglne fazy wypeniania ubytkw abrazyjnych s takie same jak w przypadku ubytkw klasy V (patrz rozdzia 13. Wypenianie ubytkw).

Pimiennictwo
1. Bader J, McClure F, Scurria M, Shugars D, Heymann H: Case-control study of non-courious cervical lesions. Common Dent Ora Epidemiol 1996; 24: 286-91. 2. Bader J, Levitch L, Shugars D, Heymann H, McClure F: How dentists classifed and treated non-carious cerivical lesions. J Am Dent Ass 1993; 124: 46-51. 3. Bergstrm J, Eliasson S: Cervical abrasion in relation to toothbrushing and periodontal health. Scand J Dent Res 1988; 96: 405-11. 4. Bevenius J, L'Estrange P, Karlsson S, Carlsson GE: Idiopathic cervical lesions: in vivo investigation by ora microendoscopy and scanning electron microscopy. A pilot study. J Rehabil 1993; 20: 1-9. 5. Bevenius J, Lindskog S, Hultenby K: The amelocemental junction in young premolar teeth. A replica study by scanning electron microscopy. Acta Odontol Scand 1993; 51: 135-42. 6. Braem M, Lambrechts P, Vanhere G: Stress-induced cervical lesions. J Prosthet Dent 1992; 67:718-22. 7. Frank R, Haag R, Hemmerle J: Role des facturs mecaniues dans le developpement des lacunes cuneiformes cervicales. Rev Mens Suisse Odonto-Stomatol 1989; 99: 21-9. 8. Graehn G: Saureerosion der Zahnhartsubstanzen. 1. Mitteilung: Einflus von Speichel, Medikamenten. Nahrungssauren und mechanischen Belastungen. Dtsch Stomatol 1991; 41: 494-9. 9. Graehn G, Berndt CH, Staege B: Zur Epidemiologie keilformiger Defekte. Dtsch Stomatol 1991; 41:210-3. 10. GrippoJ: Noncarious cervical lesions: the decision to ignore on restore. J Esthet Dent 1992; 4 Suppl: 55-64. 11. Grossman ES, Hargreaves JA: Variable cementoenamel junction in one person. J Prosthet Dent 1991; 65: 93-7. 12. Jarvinen V, Rytomaa I, Heinonen O: Risk factors in dental erosion. J Dent Res 1991; 70: 942-7. 13. Jaenisch A, Jaenisch U, Graehn G: Rasterelektronenmikroskopische Untersuchung der Oberflache keilformiger Defekte an extrahirten Zahnen und unter in-vivo-Bedingungen. Zahn-Mund-Kieferheilkd 1989; 77: 549-54. 14. Imfeld T: Dental erosion.Definition,classificationandlinks.EurJOraSci 1996; 104:151-5.15. KaczmarekU: Stomatologia zachowawcza. W: Gabinet stomatologiczny w praktyce pod red. Z. Jaczuka. Verlag Dashofer, Warszawa 2001. 16. Knocht A, Simon G, Person P, Denepitiya JL: Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. J Periodontol 1993; 64(9): 900-5. 17. Kuroiwa M, Kodaka T, Kuroiwa M: Microstructural changes of human enamel surfaces by brushing with and without dentifrice containing abrasive. Caries Res. 1993; 27:1-8. 18. Lee W, Eakle W: Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent 1984; 52: 374-80. 19. Lee W, Eakle W: Stress-induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. J Prosthet Dent 1996; 75: 487-94. 20. Levitch L, Bader J, Shugars D, Heyman H: Non-carious cervical lesions. J Dent 1994; 22: 195-207. 21. Lussi A, Schaffher M, Hotz P, Suter P: Epidemiology and risk factors of wedge-shaped defects in Swiss population. Schweiz MonatsschrZahnmed 1993; 103:276-80. 22. MaasMC: A scanning electron-microscopic study of in vitro abrasion of mamalian tooth enamel under

compressive loads. Arch Ora Biol 1994; 39(1): 1-11. 23. MairLH: Wearin dentistry-current terminology. J Dent 1992; 20: 140-44. 24. Meyer G, Dawid E, Schwartz P: Zur Pathomorphologie keilformiger Defekte. Dtsch Zahnart Z 1991; 46: 629-32. 25. Ott RW, Neudert Th, Raab WH, Boegershausen HM: Einflusse der Zahnputztechnik auf die Entstehung keilformiger Defekte Dtsch Stomatol 1991; 41: 436-65. 26. Smith BGN: Toothwear: Aetiology and diagnosis. Dental Update 1989; 10: 204-12. 27. Spranger H: Badanie przyczyn powstania ubytkw klinowych w okolicach przyszyjkowych zbw. Quintessence 1997; 1: 35-40. 28. Vijay K, Goel PhD, Satisch C, Khera, Jeffrey L, Ralston, Kuany H: Stress at the dentinoenamel junction of human teeth-a finite investigation. J Prosthet Dent 1991; 66: 451-9. 29. Waszkiel D: Naderki nietypowe szkliwa. Rozprawa habilitacyjna, Biaystok 2000. 30. Wierzbicka M: Ubytki twardych tkanek zba pochodzenia nieprchnicowego. Czas Stomat 1997; 9: 594-6. 31. Zurcher D, HolzJ: Lacunes cuneiformes cervicales et hypersensibilite dentinaire-etude histologiue et au meb. Rev Mens Suisse Odontostomatol 1990; 100: 937-47.