AUTORZY
prof. dr hab. med. Danuta Piątowska
*

dr n. med. Małgorzata Paul-Stalmaszczyk
*

dr n. med. Stefania Brauman-Furmanek
*

dr n. med. Piotr Ciesielski
*

dr n. med. Franciszek Szatko
*

lek. stom. Ewa Malenta-Markiewicz
*

lek. med., lek. stom. Jarosław Cynkier
*

lek. stom. Maciej Kuźmiński
*

lek. stom. Dariusz Borczyk

ZARYS KARIOLOGII
pod redakcją prof. dr hab. med. Danuty Piątowskiej

MED TOUR PRESS INTERNATIONAL Wydawnictwo Medyczne

REDAKTOR NACZELNY: dr n. med. Juliusz Minakowski

RECENZENT: prof. dr hab. Janina Stopa

REDAKCJA I KOREKTA: mgr Jadwiga Z. Zawadzka

REDAKTOR TECHNICZNY: Maciej Wołujewicz

PROJEKT OKŁADKI I STRON TYTUŁOWYCH: Maciej Wołujewicz

FOTOGRAFIA NA OKŁADCE: Poldent Sp. z o.o.

WYKONANIE RYCIN NA KOMPUTERZE: Sławomir Kolinka

© Copyright by Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne Warszawa 2002

ISBN 83-87717-15-0

SKŁAD I ŁAMANIE: EGRAF, ul. Wolska 45 DRUK I OPRAWA: Oficyna Drukarska WiP, Mszczonów

PRZEDMOWA
Minęły już ponad trzy lata od ukazania się na rynku wydawniczym „Kompen­ dium próchnicy zębów". W tym czasie nie zmieniła się etiologia próchnicy, lecz zmieniła się jej „filozofia". Obecnie rezygnuje się z leczenia wyłącznie objawowego na rzecz postępowania przyczynowego. Tendencja taka ma także swoje podłoże ekonomiczne, ponieważ znacznie taniej jest zapobiegać niż leczyć. Sytuacja ta oznacza również zmianę dotychczasowego sposobu myślenia stomatologów i pacjentów. Ci ostatni muszą zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności za stan swojego uzębienia, a stomatolodzy powinni uświadamiać pacjentom, że przestrzegając zasad profilaktyki nie są nieuchron­ nie skazani na utratę zębów. W krajach rozwiniętych, gdzie znacznie zmniejszyła się zapadalność na próchnicę, lekarze dentyści wspólnie z pacjen­ tami zapobiegają tej społecznej chorobie. W obecnej książce profilaktyce próchnicy poświęcono bardzo obszerny rozdział uwzględniający najnowsze techniki lakowania, lakierowania i metody PRR (ang. preventive resin restoration). Poszerzono również znacznie rozdział dotyczący epidemiologii próchnicy, dodając do niego ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących tej choroby. Zwiększono także zakres wiedzy zawartej w rozdziale 8. Próchnica wtórna, zwracając uwagę na fakt, że naprawa wypełnienia jest — w porównaniu z jego wymianą — metodą znacznie bardziej oszczędzającą ząb. W rozdziale 12. Leczenie próchnicy zębów zawarto, po raz pierwszy, obszerny podrozdział dotyczący zasad opracowania ubytków pod wypełnienia adhezyjne. Do zespołu autorów dołączyli: dr n. med. Franciszek Szatko — wybitny specjalista w dziedzinie medycyny społecznej i organizacji ochrony zdrowia i lek. stom. Dariusz Borczyk — autor wielu prac z zakresu próchnicy wtórnej. „Zarys kariologii", podobnie jak „Kompendium próchnicy", adresowany jest do studentów, lekarzy specjalizujących się i lekarzy ogólnie prak­ tykujących, którzy pragną uzupełnić stan swojej wiedzy. Jako redaktor naukowy książki pragnę podziękować Autorom za trud włożony w obecną pracę, Wydawnictwu za zachętę do jej wykonania, a Czytelników gorąco proszę o wszelkie uwagi krytyczne. Łódź, lipiec 2002 Prof. dr hab. Danuta Piątowska

Danuta Piątowska 2. .1. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy 3. Próchnica zębiny — Danuta Piątowska. Próchnica cementu korzeniowego — Stefania Brauman-Furmanek 7. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy 1. . Rozpoznawanie nych próchnicowego — Piotr Ciesielski . 6. Podział kliniczny próchnicy zębów — Danuta Piątowska .2. Rodzaje zębiny 6. Rola czasu w powstawaniu próchnicy 2. . Socjoepidemiologiczne badania próchnicy — Franciszek Szatko.1. Próchnica szkliwa — Danuta Piątowska 5.SPIS TREŚCI 1.1. . .1. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy 1.1.3. Rozpoznawanie na powierzchni 3. Obraz kliniczny i mikroskopowy 7. Rozpoznawanie 3.2.4.3. Profilaktyka i leczenie . Dynamika próchnicy zębów 2.2. ognisk próchnicy ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach żującej zębów ognisk próchnicy na powierzchniach stycz­ 11 12 13 15 17 18 21 26 33 33 35 37 44 49 50 55 56 61 65 65 67 68 4.2. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego 7. Diagnostyka procesu 3. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie 7. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie 6. 5.1.2. Etiologia próchnicy zębów — Danuta Piątowska 1.3. . Dariusz Borczyk . Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy 1.

71 72 77 78 83 84 87 88 90 91 9. Rola śliny w procesie próchnicowym — Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9.3.4. Narzędzia do opracowania wypełnień 11.8.2. 11. ..8..1. Dieta 10.3. Narzędzia stomatologiczne — Maciej Kuźmiński 11. Profilaktyka próchnicy — Małgorzata Pauł-Stalmaszczyk 10. Składniki organiczne śliny 9. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego . Narzędzia diagnostyczne 11. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień . Inne narzędzia 12. Zabezpieczanie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi 11..1. Leczenie próchnicy zębów — Ewa Malenta-Markiewicz. 174 174 176 178 180 187 . . .3. .1. Klasyfikacja ubytków próchnicowych 12.4. . 93 93 111 114 125 138 138 140 146 155 164 165 166 168 10.1.7. . Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11. . Narzędzia do wypełniania ubytków 11.4.5.5. Dariusz Borczyk 12.3. 12.6.3.2. Leczenie próchnicy wtórnej .2. .5.1. Opracowanie ubytków pod amalgamat 12. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba .2. Składniki nieorganiczne śliny 9. Funkcje śliny 9. . Zatrzymanie procesu próchnicowego 12. Zaburzenia w wydzielaniu śliny 10. Próchnica wtórna — Danuta Piątowska. Dariusz Borczyk 8. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11.4.2. Testy ślinowe 9.. . Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne . 11. Diagnostyka próchnicy wtórnej 8. Fluor . . Zapobieganie próchnicy wtórnej 8. Higiena jamy ustnej 10.

13. Wypełnianie ubytków — Jarosław Cynkier 13.2.1.1. Atrycja 243 14. Abrazja 250 Skorowidz 261 . Erozja 245 14.3. Technika wypełniania 200 200 211 14. Materiały do wypełnień 13. Ubytki niepróchnicowego pochodzenia — Stefania Brauman-Furmanek 243 14.2.

Nieleczona prowadzi do stanów zapalnych miazgi i tkanek okołowierzcholkowych. 1. Głównym czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów są bakterie płytki nazębnej. wcześnie wykryta. Próchnicę charakteryzuje demineralizacja części nie­ organicznych zęba.Danuta Piątowska 1. po której następuje rozkład części organicznych. Bakterie są zdolne do fermentacji węglowodanów.1. może ulec zatrzymaniu na skutek procesów remineralizacyjnych. takich jak sacharoza i glukoza. Z drugiej strony. Schemat głównych czynników etiologicznych próchnicy (wg Konigd). co w konsekwencji prowadzi do produkcji kwasów Ryc. . takich jak szkliwo. zębina i cement korzeniowy. ETIOLOGIA PRÓCHNICY ZĘBÓW Próchnica zębów jest chorobą twardych tkanek zęba.

W 1960 roku Keys „zakaził" jałowe szczury szczepem paciorkowców i stwierdził. w tej samej jamie ustnej. Dojrzała płytka nazębna składa się z mieszanej flory bakteryjnej wchodzącej w skład licznych małych ekosystemów. germ-free) dietą próchnicotwórczą. 1. czyli adherencji do twardych tkanek jest w stanie „wychwycić" i „przyczepić" do swojej powierzchni bakterie. zwana błonką nabytą. Badacze ci przez 150 dni karmili jałowe szczury (ang. Błonka nabyta składa się głównie z glikoprotein pochodzenia ślinowego. Odwrotnie. który stał się wrażliwy na próchnicę. w swoich pionierskich doświadczeniach na szczurach wykazali. są ziarniaki. Keys i wsp. . 1.i obniżenia w ciągu 1-3 minut pH płytki poniżej 5. u wszystkich szczurów hodowanych w warunkach niejałowych i karmionych tą samą dietą próchnicotwórczą pojawiły się ubytki próchnicowe. Powtarzające się w czasie spadki pH mogą doprowadzić do demineralizacji podatnych na próchnicę twardych tkanek zęba. że bakterie są niezbędne do po­ wstania próchnicy zębów. lecz tylko 2% stanowi S. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy W latach pięćdziesiątych Orłand. odkłada się najpierw bezbakteryjna. W ciągu kilku dni błonka nabyta staje się dojrzałą płytką nazębna. Większość z nich to paciorkowce. które początkowo zasiedlają błonkę nabytą. są powierzchnie wolne od próchnicy. Mikroorganizmami. Jest silnie zespolona z powierzchnią zęba. Dzięki wyjątkowej przyczepności.1) może wg Kóniga (1987) zapoczątkować proces próchnicowy. będącego w kontakcie ze śliną. mutans. W ten sposób autor ten udowodnił. Tak różnorodny skład płytki nazębnej wyjaśnia fakt. Ściśle przylega do powierzchni zębów. a tuż obok. Zgodnie z wynikami badań in vivo i in vitro płytka nazębna tworzy się już w kilka minut po oczyszczeniu zębów. że bakterie dostały się następnie do miotu.1. dlaczego w jednych miejscach występuje próchnica. Nałożenie się na siebie 4 czynników (ryc. Płytka nazębna składa się głównie z bakterii i ich produktów. że próchnica jest chorobą zakaźną i może być przenoszona z matki na potomstwo. w której w różnych miejscach zęba przeważają różne rodzaje bakterii. amorficzna błonka. stwierdzając brak próchnicy nawet w obrazie mikroskopowym. Na powierzchni szkliwa.

Są lepkie i mają konsystencję żelatyny. które ułatwiają przyczepianie się tych bakterii do powierzchni zębów. najniższe wartości pH płytki nazębnej występują po płukaniu 10% sacharozą „aktyw­ nych" ubytków próchnicowych.0 (tzw. Pokarmy i napoje zawierające dużo cukru powodują szybki spadek pH płytki nazębnej do poziomu. że niewłaściwa dieta w postaci nadmiernego i częstego spożywania węglowodanów jest najbardziej szkodliwa dla osób z „aktywnym" procesem próchnicowym. że bakteriami odgrywającymi najbardziej znaczącą rolę w powstawaniu próch­ nicy są szczepy Streptococcus mutans. że węglowodany są niezbędne w diecie do zapoczątkowania przez bakterie demineralizacji twardych tkanek zęba. pH krytyczne). że częste spożywanie cukrów. Stąd wniosek. Ponadto w 1985 roku zostało udowodnione przez Mundorffa i wsp.2). wyższe w próchnicy zatrzymanej. Doświadczalnie wykazano. a najwyż­ sze na powierzchni zdrowego szkliwa. zewnątrzkomórkowych polisacharydów. szczególnie przy zmniejszonej ilości śliny. 1. Dzięki tym właściwościom ułatwiają zlepianie się bakterii i tworzenie nowych warstw płytki nazębnej. Bezpośrednią zależność zmniejszania pH płytki nazębnej od koncentracji kwasu i stanu twardych tkanek zęba wykazał w 1944 roku w swym klasycznym doświadczeniu Stephan. który może spowodować demineralizację szkliwa. co w konsekwencji doprowadza do demineralizacji twardych tkanek zęba. ponieważ są zdolne do szybkiej produkcji kwasów z węglowodanów. będące głównie polimerami glukozy. może utrzymywać pH płytki nazębnej na poziomie 5. co związane jest z procesem wymywania kwasów z płytki przez ślinę i jej działaniem buforowym. a następnie jej pH wraca do poziomu pH 6. Polisacharydy glukan i fruktan. że . 1. niektóre szczepy Lactobacillus i Actinomyces. Jak wynika z tego doświadczenia (ryc. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy Wiemy już. że Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus są próchnicotwórcze. Wypływa stąd wniosek. matrix) płytki nazębnej. a ponadto mają właściwość syntezy z diety lepkich. Płytka pozostaje „kwaśna" przez okres 30-60 minut. stanowią matrycę (ang.2.5.Dalsze badania przeprowadzone na zwierzętach jałowych udowodniły..

jest słabszy. Potencjał próchnicotwórczy innych cukrów. laktoza. Mimo że wszystkie węglowodany ulegające fermentacji mają swój udział w rozwoju próchnicy. . próchnicą przewlekłą i próchnicą aktywną (za zgodą prof. że zdolność do jej powstania nie zależy wyłącznie od zawartości węglowodanów w diecie.2. Najmniej szkodliwa jest skrobia. że sacharoza stanowi najlepszy substrat dla bakterii.10 20 40 czas (min) 60 Ryc. fruktoza. takich jak glukoza. 1. rodzynki. Trzeba także wziąć pod uwagę wpływ innych czynników. Synteza zewnątrzkomórkowych polisacharydów przez bakterie próchnicotwórcze przebiega najszybciej w przypadku sacharozy. Krzywe Stephana — wykresy pH otrzymane po płukaniu jamy ustnej sacharozą przez 14-latków ze zdrowymi zębami. Copenhagen 1996). O. maltoza. banany. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. takich jak częstotliwość przyjmowania pokarmów oraz czas ich przebywania w jamie ustnej. frytki mogą także przyczyniać się do rozwoju próchnicy. ponieważ nie jest całkowicie rozkładana w jamie ustnej. z przeprowadzonych w ostatnich latach badań porów­ nujących zdolność poszczególnych pokarmów do wywoływania próchnicy wynika. pokarmy zwykle uważane za „bezpieczne dla zębów". takie jak musli. Munksgaard. Stąd wniosek.

Powierzchnie zębów przylegających do ruchomych i stałych uzupełnień protetycznych. (C^Odkryte powierzchnie cementu korzeniowego u pacjentów z chorobami przyzębia. Odporność tkanek zęba na próchnicę zależy także od ilościowego stosunku związków organicznych do nieorganicznych. są miejscami narażonymi na próchnicę. Powierzchnie szkliwa w okolicy przyszyjkowej wszystkich zębów (ki. witaminy A. w których płytka gromadzi się często i obficie. III i IV wg Blacka) (ryc. II. I wg Blacka).3). Dostarczenie organizmowi w tym okresie życia wszystkich potrzebnych składników budulcowych. 6. a kończy około 12-13 roku życia (bez uwzględnienia odontogenezy zębów mądrości). takich jak białka. Brzegi ubytków próchnicowych wypełnionych z niedomiarem lub nadmiarem (wypełnienia nawisające). V wg Blacka) (ryc. D3. . 3. Dołki i bruzdy na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych. że zęby mające prawidłową budowę oraz właściwy stopień mineralizacji są bardziej odporne na próchnicę. 2. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy Ze względu na fakt. Liczne badania naukowe wykazały.5. 1. Do miejsc takich należą: 1.4). wszystkie miejsca na powierzchni zębów. Powierzchnie styczne wszystkich zębów (ki. W cemencie korzeniowym substancje nieorganiczne stanowią 45-50%. która rozpoczyna się w pierwszych tygodniach życia płodowego. że płytka bakteryjna jest głównym „sprawcą" próchnicy. W zębinie ta sama część nieorganiczna wynosi 45%. . 1. głównie fosforanu wapnia w postaci dwuhydroksyapatytu Ca10(PO4)6(OH)2 oraz 4% substancji organicznych i wody. a organiczna wraz z wodą 55%.3.1. Struktura twardych i miękkich tkanek zęba kształtuje się podczas odontogenezy. Szkliwo składa się z 96% związków nieorganicznych. natomiast organiczne (wraz z wodą) 50-55%. powierzchniach policzkowych i językowych trzonowców oraz powierzchniach językowych siekaczy (ki. C.

1. Z pierwiastków śladowych na największą uwagę zasługuje fluor. 114). gleba) oraz w twardych tkankach zęba i ślinie w wyniku działania różnych mechanizmów wywiera wpływ przeciwpróchnicowy (patrz roz­ dział 10. . powietrze. pozwoliły na określenie tzw. Próchnica ostra (aktywna) w okolicy przyszyjkowej zębów przednich.4. Optymalne stężenie fluoru w środowisku (woda.8-1.Ryc. Próchnica powierzchni stycznych zębów przednich. bez występowania szkliwa plamkowego. Jego znaczenie dla zapobiegania próchnicy odkryto przypadkowo w Ameryce Północnej w 1910 roku. fosfor. Ryc. przy którym uzębienie cechuje się odpornością na próchnicę. stanowi warunek powstania prawidłowej struktury zęba. jak i w Europie. Wynosi on 0.0 mg fluoru na 1 litr wody. pierwiastki śladowe. wapń.3. Badania prowadzone od tego czasu zarówno w Stanach. str. 1. optymalnego poziomu fluoru w wodzie pitnej. Profilaktyka próchnicy — Fluor.

Przy obecności wystarczającej ilości śliny próchnica rozwija się w ciągu kilku miesięcy. że w przeci­ wieństwie do powszechnej opinii pokarmy „lepkie". kilku lat lub wcale. Fanta. Ponadto badania.1. który nie rozdrabnia się tak łatwo. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. Sprite itp. takie jak czekolada. Pokarmy przebywające dłużej w jamie ustnej uważane są za bardziej niebezpieczne. 64. takie jak coca-cola. Można to wytłumaczyć faktem. jeśli wystąpi kserostomia. przez jaki utrzymują się one w jamie ustnej. proces próchnicowy postępuje bardzo szybko. są usuwane ze śliną szybciej niż chleb czy rodzynki. w których oceniano wpływ pokarmów na pH szkliwa wykazały. Rola czasu w powstawaniu próchnicy Potencjalna zdolność pokarmów i napojów do wywoływania próchnicy ma także związek z czasem. że czekolada zawiera rozpuszczalne cukry. Odwrotnie. w przypadku naświetlania gruczołów ślinowych z powodu choroby nowotworowej.4. np. że płyny uważane za szybko wy my walne z jamy ustnej w rzeczywistości powodują utrzymywanie się niskiego pH przez długi czas. str. . Badania przeprowadzone w 1991 roku przez Bibby'ego wskazują. W procesie próchnicowym występują zmienione okresy destrukcji i na­ prawy twardych tkanek zęba. Szczególnie niebezpieczne dla zębów są „soft drinki". które są wymywane przez ślinę szybciej niż chleb.

: • jakie jest w danej populacji zapotrzebowanie na określonego rodzaju opiekę stomatologiczną? • jaką rangę ważności powinno się nadać w ramach szkolenia przedi podyplomowego np. leczeniu endodontycznemu w sytuacji tak dużego zapotrzebowania. np. populacja na obszarze województwa czy kraju lub zbiorowość w układzie międzynarodowym. SOCJOEPIDEMIOLOGICZNE BADANIA PRÓCHNICY Podstawowym źródłem informacji o zapadalności na próchnicę zębów i jej przebiegu są wyniki badań klinicznych prowadzone co kilka-kilkanaście lat na dobranych losowo osobach w następujących — wg kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) — grupach i przedziałach wiekowych: 6. nowotwory. jak: choroba niedokrwienna serca. jak i ujednolicone techniki badań klinicznych umożliwiają prowadzenie okresowej analizy dynamiki zapadalno­ ści i przebiegu próchnicy w dowolnej zbiorowości. określające stan i potrze­ by zdrowotne w zakresie jamy ustnej. że zapadalność i prze­ bieg próchnicy aż w około 70% są determinowane przez czynniki bądź . Zarówno wyniki badań epidemiologicz­ nych respektujące standardy wiekowe. dają odpowiedzi na pytania o dużej użyteczności praktycznej. powodujące spek­ takularne zmniejszenie zapadalności na próchnicę obserwowane w kra­ jach rozwiniętych. jakie obserwujemy w populacji polskiej? • jakie działania profilaktyczne (programy zdrowotne).1). Wyniki badań prowadzone na dużych populacjach. 18. mogą być przyjęte w Polsce? Cywilizacyjny charakter próchnicy zębów upoważnia do skorzystania z uniwersalnego schematu analizy przyczynowo-skutkowej stosowanej do oceny takich schorzeń społecznych.Franciszek Szatko. jakie następują po sobie w ukła­ dzie stomatognatycznym jednostki. Wyniki badań socjoepidemiologicznych wskazują. 12. cukrzyca insulinoniezależna itd. alergie. Danuta Piątowska 2. (ryc. Standardy wiekowe stosowane w epidemiologicznych badaniach jamy ustnej wynikają z fizjologicznych przemian. od 35 do 44 oraz od 65 do 74 lat. 2. jaką może być: klasa szkolna.

postrzegany stan zdrowia jego uzębienia. 2. jak styl życia i uwarunkowania środowiskowe (ryc. a z drugiej —jego wykształcenie (poziom świadomości zdrowotnej). Wpływ działalności leczniczej świadczonej przez stomatologa — gdy już wystąpią nieodwracalne zmiany — wśród wszystkich czynników warun­ kujących powstanie i przebieg próchnicy jest szacowany zaledwie na kilkanaś­ cie (ok. azjatyckich czy Ameryki Południowej w zetknięciu z niekorzystnymi elementami zachodnio­ europejskiego stylu życia gwałtownie się zwiększa w bardzo krótkim czasie. — wartość wskaźnika PUWZ w grupie uczniów 12-letnich powinna być mniejsza niż 3. Informacje prezentowane na rycinie 2. Humań Sciences Press N. np.1). pozycję ekonomiczną. zjawiska o charakterze pozamedycznym. jaki obserwuje się w czasie zaledwie jednego pokolenia. jakie miały być osiągnięte do minionego 2000 roku: — 50% dzieci 6-letnich powinno być wolnych od próchnicy..Styl życia (wzorce zachowań w odniesieniu do narządu żucia) 35% Ryc. 2.1). J. Jeszcze mniejszy udział utożsamiany jest z czynnikami genetycznymi wpływającymi na próchnicę. Lalond 1978). środowi­ sko bytowania (miasto lub wieś). 2. któremu przyszło żyć w nowych uwarun­ kowaniach społeczno-ekonomicznych i kulturowych. jakie należy zastosować u danego pacjenta biorąc pod uwagę.1 wskazują na konkretne procedury profilaktyczne i motywacyjne. .1. 15%) procent (ryc. zapadalność na próchnicę emigrantów i ich dzieci z krajów afrykańskich. Zespól uwarunkowań stanu zdrowia człowieka w odniesieniu do próchnicy zębów (na podstawie: Blum HL: Planing for health development and application of social change theory. Może o tym świadczyć bardzo zmienny obraz kliniczny uzębienia (polepszenie lub pogorszenie). WHO określiła dla krajów europejskich następujące cele zdrowotne. dotychczasowe postawy i wzorce zachowań zdrowotnych. z jednej strony.

Z wielkim niepokojem należy zauważyć. W celu zobrazowania stanu i potrzeb zdrowotnych stwierdzanych w badaniu klinicznym epidemiologia stomatologiczna posługuje się ujednoliconymi w skali światowej wskaźnikami o charakterze ilościowym. dzieci w konkretnej szkole. Wskaźnik PUWZ (DMFT) określa liczbę zębów stałych dotkniętych próchnicą (P). — o 25% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w wieku od 65 do 74 lat.1). ekonomiczne. Ten obraz epidemiologiczny potwierdza wcześniej prezentowane twier­ dzenie. — o 50% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w prze­ dziale wiekowym od 35 do 44 lat (podstawa szacunku 1982 rok). Sumaryczna wartość wskaźnika PUWZ określa zapadalność na próchnicę (intensywność próchnicy) w odniesieniu do populacji jednorodnej wiekowo lub jednostki. i porównania efektów jego leczenia z wynikami osiągniętymi przez innych stomatologów.2.in. poprawnie wypełnionych (W) i usuniętych z powodu próchnicy (U). Wysoki wskaźnik ekstrakcji zębów w populacji dzieci i młodzieży szkolnej w wyniku nie­ pomyślnego leczenia U/W endodontycznego jest jednoznacznie złym mier­ nikiem kwalifikacji zawodowych stomatologa. do oceny pracy indywidualnego stomatologa sprawującego opiekę nad określoną populacją. usunięty. że w polskim modelu opieki stomatologicznej żaden z wymienionych celów nie został osiągnięty. a cele odnoszące się do dzieci 6-letnich zostały zrealizowane zaledwie w 12%.— co najmniej 85% młodzieży w 18 roku życia powinno mieć pełne uzębienie naturalne. Dalsza analiza struktury poszczególnych elementów tego rodzaju wskaźnika czy pochodnego — odnoszącego się do liczby powierzchni dotkniętych próchnicą (PUWP) — dostarcza informacji o losach poszczegól­ nych zębów dotkniętych próchnicą: ząb wypełniony. z aktywną próchnicą. np. organizacyjne i kulturowe (ryc. Wartości zaś ilorazu poszczególnych składowych nazy­ wane wskaźnikiem efektywności leczenia — mogą być wykorzystane m. ale szeroko rozumiane uwarunkowania społeczne. .7 stom. że nie liczba stomatologów decyduje w głównej mierze o po­ strzeganych efektach zdrowotnych (Polska ma jeden z wyższych wskaźników nasycenia stomatologami 4./10000 ludności).

1. USA). 2. a nawet kilkunastokrotnie lepszy stan zdrowotny jamy ustnej w porównaniu z tym. systematycznie się pogarszał. że do piątej dekady minionego wieku najlepszy stan zdrowotny jamy ustnej obserwowano wśród ludności zamieszkującej głównie kraje Azji.1. (Na podstawie F. aby osiągnąć najniższy poziom w latach 40. Stan i dynamika próchnicy zębów w społeczeństwie polskim Korzystając z przedstawionych na wstępie ujednoliconych technik w Polsce przeprowadzono stomatologiczne badania socjoepidemiologiczne na dużych . które przeżywały okres rozwoju cywilizacyjnego zapoczątkowany w II połowie XIX wieku (większość krajów europejskich. 2. XX wieku. ubiegłego stulecia można było określić jako intensywnie rozwijające się.2.2). Kraje.-50. które w latach 40. które w ciągu kilku dziesięcioleci dowiodły swojej skuteczności. Odpowiedzią na ten stan rzeczy było podejmowanie i konsekwentna realizacja przez te kraje programów profilaktycznych i leczniczych. a które współcześnie są określane jako wysoko rozwinięte. 2. Kanada.2). 1920 1930 1950 1960 1970 1980 1992 2000 Lata Ryc. Natomiast stan zdrowotny jamy ustnej mieszkańców tych krajów. Kraje Europy Środkowej Polska Kraje rozwijające się Kraje rozwinięte XIX W.1. Afryki i Ameryki Południowej (ryc. 2.2. Szacunkowa dynamika zapadalności na próchnicę wśród 12-letnich uczniów w ciągu XX wieku.-60. jaki obserwujemy w grupie państw rozwijających się oraz państw Europy Środkowej i Wschodniej (ryc. Szatko: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej 2001). do końca XX wieku osiągnęły kilku-. Dynamika próchnicy zębów Wyniki badań epidemiologicznych pokazują.

które nie ma ani jednego zęba z aktywną próchnicą. prowadzone na zlecenie ówczesnego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. utrzymuje się na bardzo niskim poziomie (średnia wartość procentowa dla kraju 12. . • 1989 — drugi etap międzynarodowych badań porównawczych nad efektywnością opieki stomatologicznej. Należy zauważyć. 1999 i 2001 na próbach losowych z poszczególnych województw (ryc. odsetek dzieci wolnych od próchnicy.in. W badaniach uczestniczyło 9 krajów.(po około 1000 osób w każdym przedziale wiekowym) losowo dobranych próbach. Jak wynika z wykresu. Wskaźnik ten informuje o zapadalności na próchnicę. • 1990 — Krajowe Badanie Rozpoznawcze w Zakresie Jamy Ustnej. • 1997-2002 — w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Stanu Zdrowot­ nego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań prowadzone są badania w po­ szczególnych kategoriach wiekowych wg obowiązującego w krajach Unii Europejskiej programu ORATEL (Telematic System for Quality Assurance in Orał Health Care). w latach 1997. W badaniach prowadzonych również pod patronatem WHO uczestniczyło 7 krajów.3). tj. 2. Cel monitoringu jest utożsamiany z odpowiedzią na pytania: • jaki jest stan zdrowotny jamy ustnej społeczeństwa polskiego? • jakie są przyczyny stwierdzonego w badaniu klinicznym niezadowalają­ cego stanu zdrowotnego jamy ustnej w poszczególnych kategoriach wiekowych? • jakie należy podjąć działania usprawniające w obecnie funkcjonującym w Polsce systemie opieki stomatologicznej? Intensywność próchnicy w grupie dzieci 6-letnich Badania dzieci 6-letnich prowadzono w Polsce m. Zgodnie z przyjętą definicją za wolne od próchnicy uważa się takie dziecko.1%). wartość podstawowego wskaźnika stosowanego do oceny intensywności próchnicy w tym przedziale wieku. zęba usuniętego z powodu próchnicy ani nawet poprawnie wypełnionego ubytku próchnicowego. że cel zdrowotny określony przez WHO dla tej grupy wiekowej na 2000 rok (50% dzieci wolnych od próchnicy) w polskiej populacji dzieci przedszkolnych jest realizowany w alarmująco niskim odsetku. Badania wykonywano w latach: • 1979 — pierwszy etap międzynarodowych badań porównawczych nad systemami opieki stomatologicznej. Patronat — Kwatera Główna WHO.

2.6 Niską skuteczność opieki nad 4. z którego wynika.1 nych. bez objawów próchnicy wtór­ Średnie wartości wskaźnika PUWZ u dzieci miejsca zamiesz­ nej).8 nie 2. Wśród rówieśników z krajów 12-letnich z uwzględnieniem1997-2001 kania i płci w latach rozwiniętych wartość wskaźnika le­ PUWZ czenia zachowawczego oscyluje 1997 1999 2000 2001 wokół 90%. nieporównywalnie wolniej niż w krajach rozwiniętych — obniża się.3.1.1 dziećmi w polskim systemie opieki Chłopcy 3.7 3. Miasto 3.0 Ogółem 4.7 3.0 nież wykres zamieszczony na ryci­ 4. że zaled- .2 Wieś 4.3 4. Z informacji prezen­ towanych w tabeli 2. Analiza dynamiki tak ważnej składowej wskaźnika PUWZ. wskazuje.1 oraz na rycinie 2.0 4.0 4.6 stomatologicznej potwierdza rów­ Dziewczynki 4.6 3. Próchnica zębów w grupie dzieci 12-letnich Największe zainteresowanie epidemiologów zajmujących się problematyką próchnicy koncentruje się na grupie dzieci 12-letnich.25 i Ryc.8 3.0 3.4.8 3.2 wynika. Odsetki dzieci 6-letnich wolnych od próchnicy w poszczególnych województwach przy średniej wartości procentowej dla kraju 12. że zapadalność na próchnicę wśród polskich dzieci 12-letnich systematycznie — aczkolwiek bardzo powoli.2 4.0 3. jaką jest liczba zębów wypełnionych (W).7 4.0 4. że od kilkudziesięciu lat wartość ta utrzymuje się na jednakowo niskim poziomie (w grupie dzieci 12-letnich nie więcej niż 57% zębów dotkniętych próchnicą jest poprawnie wypełnio­ Tabela 2.

0 stało poprawnie wyleczo­ Ogółem 0.6 68.3 63.0 4.1 nia próchnicy — tylko 7. .3 2.5 7.3) zaatakowanych próchnicą (tab.7 0.5 Kobiety 71.1 5.2 Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych stały.3 64. Około 38% tej populacji młodzieży ma już usunięty z powodu próch­ nicy co najmniej jeden ząb Tabela 2.9 2. że tylko mniej niż połowa polskich dzieci spełnia to kryterium zdrowotne.3 5.5 Mężczyźni 6.0 2. 2. Porównując te informacje z założeniami celu zdrowotnego przyjętego przez WHO na rok 2000 dla dzieci 12-letnich (wartość wskaźnika PUWZ nie większa niż 3) można stwierdzić.2 4.wie u 43-48% dzieci 12-letnich liczba zębów dotkniętych próchnicą i jej skutkami nie przekroczyła wartości 3. PUWZ PZ UZ wz PW U Równie niekorzystna jest + sytuacja w zakresie lecze­ 0. Rok badania 2001 osiągnięcia w 2000 roku.5 4.0 1.4 7.1 68% spośród zaatakowa­ Miasto 0.9 nych próchnicą zębów zo­ Małe 0. że statystyczny przedstawiciel tej grupy wiekowej ma ponad 7 zębów (7. Odsetek ten jest po­ u młodzieży w wieku 18 lat z uwzględnieniem płci nad dwukrotnie wyższy od i miejsca zamieszkania.0 72.4 2. Wskaźnik leczenia próchnicy przyjętego przez WHO do w procentach.6 miasto/wieś 7. Próchnica zębów w populacji młodzieży 18-letniej Wyniki badań epidemiologicznych młodzieży 18-letniej wskazują.0 nych.2).

6 7.5 9.1% badanej Ogoleni 242 34.3 próchnicy usunięto aż 10 zę­ 19. 298 94 31. Tabela 2.4 Drugim elementem stanu zdrowia Liczebność i odsetek osób bezzębnych na pod­ jamy ustnej osób w wieku emery­ stawie środowiska zamieszkania i płci (przedział talnym jest utrzymanie funkcji żu­ wiekowy od 65 do 74 lat).2 (tab.0 6.8 Wieś 19.6 5.2 7.9 10. PUWZ PZ UZ wz Oprócz zapadalności na 19. u statystycznego Polaka w tym przedziale wieku stwierdza się ponad 19 zębów Tabela 2.3 5.3 2.2 Małe miasto 18.9 jest fakt. a niemal 3 dalsze zęby mają ubytek z aktywną próchnicą.3 69.Próchnica zębów wśród osób w wieku od 35 do 44 lat Jak wynika z tabeli 2.4 73.0 Kobiety była zachowana u 70. Stan uzębienia u osób w wieku emerytalnym od 65 do 74 lat Ostatnie wyniki badań epidemiologicznych w grupie emerytalnej pochodzą z 1998 roku. . W opisanych badaniach przyję­ Liczba Osoby bezzębne to.8% w środowisku wiejskim i 0.0 Polakowi na przełomie Mężczyźni 4.5 Mężczyźni Zgodnie z tą definicją funkcja żucia 400 148 37.2 Kobiety 20.2 2. gdy u badanej osoby stwier­ Miasto 255 82 32.4 62.0 9.2 3.3 dotkniętych próchnicą lub/i Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych w grupie wiekowej od 35 do 44 lat z uwzględnieniem płci jej skutkami. Bezzębie stwierdzono u 1.7 ralnych lub sztucznych — zębów.2 dza się kontakt zwarciowy co naj­ 186 58 31.1 3 i 4 dekady życia z powodu 10. że statystycznemu 10.0 Miasto próchnicę równie niepokojący 67.4). 2.8 9.2 Ogółem bów. Wskaźnik leczenia próchnicy w procentach. Sumaryczna wa­ rtość wskaźnika PUWZ w tej i miejsca zamieszkania.7 60. W tym przedziale wiekowym stwierdzono bezzębie u 34. Rok badania 1998 cia.2 Małe miasto mniej 20 przeciwstawnych — natu­ Wieś 257 102 39. że funkcja żucia jest zachowana osób zbadanych n % wtedy.2 2.3% w środowisku miejskim).3. Rok badania 1998 grupie wiekowej wynosi 19.0 17.6% badanej populacji (2.7 698 populacji.3).7% osób (tab.5 75.5 3. 2.3 2.

lepsza higiena jamy ustnej). jak liczba usuniętych zębów. • kobiety charakteryzują się pozytywniejszymi niż mężczyźni/chłopcy wzorcami zachowań zdrowotnych (większa zgłaszalność do stomatologa. 2.4 zęba dotkniętego próchnicą lub jej skutkami (jest to wartość wskaźnika PUW + puw).9. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy Wyniki badań socjomedycznych objaśniają związki przyczynowo-skutkowe pomiędzy występowaniem próchnicy a wieloma czynnikami społecznymi. Natężenie takich negatywnych wskaźników. Wyniki podobnych badań prowadzo­ nych np. społeczeństwa polskiego we wszystkich grupach wiekowych utrzymuje się od wielu lat na niemal jednakowo niskim lub bardzo niskim poziomie. liczba zębów z czynną próchnicą czy wskaźnik leczenia. zdecydowanie większy odsetek zębów wypełnionych. usunięcie zęba) są silnie determinowane przez czynniki środowiska zamieszkania. ewidentnie mniej­ sza liczba zębów usuniętych. podczas gdy u ich . jest istotnie większe w środowisku wiejskim. Polskie dzieci w wieku 6-7 lat mają średnio 5. ekonomicznymi. a w Japonii 12. określana w głównej mierze przez próchnicę zębów. • kondycja zdrowotna narządu żucia. na terytorium Stanów Zjednoczonych oscylują wokół liczby 16. • intensywność próchnicy i jej dalsze losy (wypełnienie ubytku. organizacyjnymi i kulturowymi przyczyniającymi się do jej powstania i przebiegu. * Dane epidemiologiczne pozyskane podczas badań prowadzonych w Polsce upoważniają do wyciągnięcia dodatkowych wniosków: • zapadalność na próchnicę kobiet/dziewcząt jest wyższa niż u mężczyzn.Uzupełnieniem obrazu klinicznego uzębienia osób w wieku emerytalnym jest średnia liczba zachowanych zębów naturalnych. W polskiej populacji osób w tym wieku przyjmuje ona wartość 4.2. Zjawisko zapadalności na próchnicę charakteryzuje się dużą zmiennością.

aczkolwiek systematycznego zmniejszania się zapadalności na próchnicę zębów. Węgry. iż dynamika ta ma różny przebieg w zależności od stopnia rozwoju cywiliza­ cyjnego danego kraju. do której również należy Polska. w których zapadalność na próchnicę. Przy zastosowaniu podziału na trzy kategorie krajów: rozwinięte.5. Bułgarię). rozwijające się i kategorię pośrednią. w Republice Środkowej Afryki w 1974 roku PUWZ wynosił 0.2. Dynamika zapadalności na próchnicę wśród uczniów 12-letnich w krajach reprezen­ tujących trzy kategorie rozwoju cywilizacyjnego (kraj rozwinięty cywilizacyjnie. W krajach pobudzonych gospodarczo — grupie usytuowanej umownie pomiędzy krajami rozwijającymi się a rozwiniętymi — do których oprócz Polski można zaliczyć większość krajów Europy Środkowej (Czechy. kraj pobudzony gospodarczo i kraj rozwijający się). a nawet wyższa. przed 20-40 laty była ona równie wysoka jak obecnie w Polsce.4 zęba. obecnie kształtuje się na poziomie 1. na zdecydowanie niezadowalającym poziomie. stan zdrowotny jamy ustnej od kilkunastu lat utrzymuje się. według kryteriów WHO. . a w 1990 roku już 1.2. np.8 zęba. Typowy dla krajów rozwijających się obraz pogarszania się stanu zdrowot­ nego jamy ustnej występuje w większości krajów Azji.rówieśników z krajów skandynawskich bądź z innych krajów rozwiniętych cywilizacyjnie obserwuje się średnio zaledwie 1-2 zęby dotknięte tą patologią. Przykładowo wskaźnik PUWZ dla 12-letnich uczniów w Chinach w 1982 roku wynosił 0. W 1973 roku w Norwegii wskaźnik PUW dla dzieci w wieku 12 lat wynosił aż 8.0 zębów. w grupie dzieci 12-letnich. Słowa­ cję. że w krajach. Retrospektywna analiza dynamiki stanu zdrowotnego jamy ustnej wykazuje. Na szczególną uwagę zasługuje fakt. Ryc. a w 1996 5. które ilustruje rycina 2. 2. mamy do czynienia z różnicami w dynamice stanu zdrowotnego jamy ustnej. Jest to jednak tendencja bardzo słaba: w ciągu jednego dziesięciolecia zapadalność mierzona wskaźnikiem PUWZ w grupie uczniów 12-letnich zmniejsza się zaledwie o 1 ząb. W Polsce w ciągu ostatnich 20 lat daje się zaobserwować tendencja niewielkiego. jest teraz bardzo niska — na poziomie 1-2 zębów.5. Afryki i Ameryki Południowej.7.

USA. Szwajcaria. • podawanie preparatów fluoru w ramach tzw. W Polsce i krajach Europy Środkowej. Niemcy.Rozwój gospodarczy. • lakowanie i lakierowanie zębów (wszystkie kraje rozwinięte). na gwałtowny wzrost zapadal­ ności na próchnicę. wody mineralnej. metody tabletkowej (Niem­ cy. wydatki te stanowią zaledwie 3.in.5-4. lecz są przedsięwzięciami krótkoterminowymi i funkcjonującymi dzięki osobistemu. na przykład włączanie prostych. wpłynął m. oraz na okresową kontrolę stanu zdrowotnego jamy ustnej. • suplementacja związkami fluoru produktów spożywczych: soli kuchen­ nej. soków (Francja. połączoną z przekazywaniem pacjentom racjonalnych wzorów zachowań zdrowotnych — przypominanie o terminie wizyty kontrolnej (recall system — w krajach skandynawskich). charak­ terystycznymi dla grup szczególnej troski (wszystkie kraje rozwinięte). • pełna dostępność past zawierających związki fluoru i preparatów kariostatycznych oraz urządzeń do utrzymania higieny jamy ustnej. w których wydatki na służbę zdrowia wynosiły 8-10% produktu krajowego brutto (PKB). • objęcie dzieci i młodzieży do 16-18 roku życia kompleksowymi działaniami profilaktyczno-leczniczymi w zakresie stomatologii. Programy prozdrowotne ukierunkowane na poprawę stanu . Większość z nich po kolejnych modyfikacjach funkcjonuje do dnia dzisiejszego: • fluorkowanie wody pitnej (USA. Nowa Zelandia). Kanada). Kanada. Zdecydowana poprawa stanu zdrowotnego jamy ustnej nastąpiła w krajach. ksylitolu (kraje skandynawskie. W sferze organizacyjnej i edukacyjnej stomatologiczne programy pro­ zdrowotne zostały zorientowane przede wszystkim na racjonalne wykorzy­ stanie zasobów osobowych. jaki dokonywał się przed kilkudziesięcioma laty w obecnie rozwiniętych krajach. • wprowadzanie substytutów cukru. Reagując na tę sytuację. doraźnemu zaangażowaniu pojedynczych osób (akcje).5% PKB. Czechy). choć czasochłon­ nych zabiegów stomatologicznych do obowiązków pielęgniarki dentystycznej (Nowa Zelandia. np. W polskim systemie opieki stomatologicznej działania profilaktyczne nie mają ogólnokrajowego charakteru zinstytucjonalizowanych wieloletnich pro­ gramów. skutecznie ograniczających zapadalność i łagodzących przebieg procesu próchnicy. pieczywa. mleka. Hiszpania). powodując np. Austria. gdzie stan zdrowotny jamy ustnej utrzymuje się na niskim poziomie. począwszy od lat sześćdziesiątych XX wieku w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie wdrożono szereg programów prozdrowotnych. w grupie uczniów 12-letnich przekroczenie wartości PUW o 7 zębów. Australia). Austria.

nowotwory czy próchnica zębów. z czego zaledwie 2-5% jest przeznaczane na publiczny sektor opieki stomatologicznej. Oprócz uwarunkowań systemowych i środowiskowych stan zdrowotny jamy ustnej ma również uwarunkowania jednostkowe.zdrowotnego jamy ustnej były i są konsekwentnie realizowane i udoskonalane tylko w krajach o wysokim poziomie rozwoju ekonomicznego. Powstanie. Większość z tych czynników rozpatrywana pojedynczo nie wykazuje silnego i bezpośredniego wpływu na stan zdrowotny jamy ustnej. otrzymują pełną rekompensatę (częściową w przypadku ponadstandardowych usług ortodontycznych). Stan zdrowotny jamy ustnej u osób ze środowiska wiejskiego jest o wiele gorszy od obserwowanego w środowisku miejskim (wskaźnik leczenia próchnicy w grupie osób w wieku od 35 do 44 lat wśród mieszkańców dużego miasta wynosi 37%. .) uwarunkowania środowiskowe stanu zdrowia jamy ustnej nie są tak silne jak w Polsce lub nie występują w ogóle. jak niewykonywanie podstawowych zabiegów związanych z utrzymaniem higieny jamy ustnej. Jeśli korzystają oni z sektora prywatnego. Norwegii. zgłaszalność na badania okresowe. W krajach rozwiniętych dzieci i młodzież do 16-18 roku życia objęte są ustawowo (jako grupy szczególnej troski) bezpłatną opieką stomatologiczną realizowaną przez sektor publiczny. nieracjonalne korzystanie z opieki stomatologicznej (odkładanie. Prawidłowość ta szczególnie wyraźnie ujawniła się w Polsce. W krajach rozwiniętych (w USA. gdzie wydatki na służbę zdrowia zawierały się w granicach 600-2000 USD na osobę rocznie. Jak pokazały wyniki monitoringu przeprowadzonego w Polsce w minionym dziesięcioleciu. nawet o tak różnych etiologiach jak choroba niedokrwienna serca. płeć). a na wsi zaledwie 12%). gdzie środowisko miejskie (zwłaszcza wiel­ komiejskie) bardzo różni się od wiejskiego. między innymi dzięki ujednoliconemu systemowi ubezpieczeń zdrowotnych (w tym stomatologicznych) i podobnemu stylowi życia mieszkańców miast i wsi. posiadanie „swojego" stomatologa. niska świadomość zdrowotna jednostki + bariera ekonomi­ czna) bardzo wyraźnie koreluje z takimi negatywnymi zachowaniami. Nowej Zelandii itp. a zwłaszcza przebieg większości schorzeń cywilizacyjnych. ale już równoległe wystąpienie dwóch czynników negatywnych (np. Ekonomiczne bariery osiągalności usług stomatologicznych w Polsce ujawniają się z dużym natężeniem nawet w grupach dzieci i młodzieży. bariery dostępności usług w sektorze publicznym spowodowały (wymusiły) w przypadku ponad 40% dzieci korzystanie z pełnopłatnych usług w sektorze prywatnym. są uwarunkowane współwystępowaniem kilkunastu lub kilkudziesięciu czynników usposabiających. W Polsce wydatki te szacuje się na około 145 USD na osobę rocznie. W licznych badaniach stwierdzono silne związki pomiędzy cechami osób badanych a określonymi parametrami stanu zdrowotnego jamy ustnej (wykształcenie.

Stan zdrowotny jamy ustnej stwierdzany w badaniach epidemiologicznych. jak i negatywnym. niskie — niemal zerowe stężenie związków fluoru w wodzie. • gwałtowny rozwój sektora prywatnego. brak systemu ubezpieczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii itd. • systematyczną poprawę w dziedzinie realizowania prozdrowotnych wzo­ rów zachowań. W grupie zjawisk negatywnie oddziałujących na kondycję zdrowotną jamy ustnej znalazły się: • niski status ekonomiczny. w szczególności zaś w I i II etapie Ogólnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowotnego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań w latach 1997-2001. Do zjawisk pozytywnie warun­ kujących w ostatnim dziesięcioleciu stan zdrowotny jamy ustnej trzeba zaliczyć: • pełną dostępność na rynku (nie należy utożsamiać jej z pełną osiągalnością dla każdej jednostki) past.). jest wypadkową istniejących lub/i pojawiających się zjawisk o charakterze zarówno pozytywnym. ograniczenie palenia tytoniu). to skutkiem takiego synergicznego oddziaływania negatywnych czynników są zdecydowanie złe parametry charakteryzujące stan zdrowotny jamy ustnej. którzy zaczynają spełniać oczekiwania pacjenta i zaspokajać potrzeby stomato­ logiczne nie tylko w zakresie działań naprawczych. a w 2000 roku — ponad 64%). Jeśli na tę niekorzystną sytuację indywidualną nałożą się dodatkowo negatywne czynniki systemowe i środowiskowe (brak fluorkowania wody pitnej. nici dentys­ tycznych i innych akcesoriów niezbędnych do utrzymania higieny jamy ustnej. który dla około 60% społeczeństwa ogranicza do minimum osiągalność usług świadczonych przez sektor prywatny. preparatów kariostatycznych. . związanych zarówno z problematyką stomatologiczną (w 1987 roku 42% uczniów czyściło zęby co najmniej dwa razy dziennie. • pozytywny wpływ wolnego rynku na styl pracy stomatologów. szkoły podstawowej i średniej.unikanie wizyt u dentysty) czy lęk przed wizytą stomatologiczną. a w konsek­ wencji — z większą zapadalnością na próchnicę. ale również profilak­ tycznych. ograniczenie działalno­ ści stomatologów jedynie do funkcji leczniczych z pominięciem profilaktyki. w ramach którego osoby w lepszej sytuacji materialnej (około 40% społeczeństwa) mogą otrzymać usługi stomatologiczne w pełnym zakresie. brak programu fluoryzacji zębów na poziomie przedszkola. jak i ze stylem życia w ogóle (mniejsza konsumpcja tłuszczów nasyconych. Posiadanie zdrowego i estetycznego uzębienia staje się dla coraz większego odsetka społeczeństwa polskiego jedną z pod­ stawowych norm pożądanego statusu społecznego i kulturowego. mocnych alkoholi.

in. Piśmiennictwo 1. Leclerca M-H. stan uzębienia 12-latków poprawia się bardzo wolno. — 6. — 3. 3 i 4: kasy chorych zostały zobowiązane do: „prowadzenia badań profilaktycznych. Bilans skutków zdrowotnych wynikających z tych pozytywnych i negatyw­ nych zjawisk jest bliski zeru. Andersen RM. w lipcu 2001 roku przyjęto nowelizację ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. powszechnych pro­ gramów stomatologicznych. długolet­ nich i sprawdzonych pod względem skuteczności.Universityof Chicago 1997. Raport. Jak stwierdzono podczas drugiej fazy monitorin­ gu. 31 b nowe brzmienie otrzymały pkt. Cohen L. w tym promocji zdrowia oraz profilaktyki stomatologicznej dzieci i młodzieży do 18 roku życia" oraz do prowadzenia badań profilaktycznych. — 2.Lyttle CS: Comparing orał health care systems — a second international collaborative study. tzn. 103-7. An international collaborative study. Report. w tym profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciąży. 1 W art. Kunzel W: Systemie use of fluoride-other methods: salt. jakość i potrzeby leczenia endodontycznego wśród dorosłej ludności regionu łódzkiego. Arnljot H. • typowe dla krajów o niskim poziomie rozwoju cywilizacyjnego trak­ towanie problematyki stomatologicznej jako marginalnej w zestawieniu z innymi ważnymi problemami zdrowotnymi (choroby układu krążenia. Ship I i wsp. Global goals for orał health in the year 2000 WHO — Regional Office for Europę 1991. Barmes DE. niestety. Niemal całkowite zaniechanie zorganizowanych działań profilaktyczno-leczniczych w zakresie stomatologii.LI. Jańczuk Z: Stan narządu żucia polskiej populacji. • brak racjonalnych. . — 4. ChenM. WHO — Geneva. ulega pogorszeniu. które wyni­ kają z definicji grup szczególnej troski (dzieci i młodzież do 18 roku życia oraz kobiety w ciąży). Report. — 5.: Ora] health care systems. • tylko bardzo nieliczny odsetek stomatologów (około 17%) poza działal­ nością leczniczą podejmuje również działania profilaktyczne.). nakładającą na publiczny sektor opieki stomatologicznej obowiązek zapewnienia dzieciom i młodzieży do 18 roku życia oraz kobietom w ciąży zorganizowanych procedur profilaktyczno-leczniczych charakterystycznych dla grupy szczególnej troski1. Szczecin 1990. Bołtacz-Rzepkowska E: Częstość.• drastycznie ograniczany ilościowo i jakościowo zestaw usług świad­ czonych przez sektor publiczny. London 1985. Hunter P.(2). Biorąc pod uwagę wyniki badań I i II etapu monitoringu. w tym również dla dzieci i młodzieży (limity kas chorych). Barmes D. opartych na rachunku ekonomicznym. natomiast w grupie 6-latków. nowotwory itd. Czas Stomatl998. m.

Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań (drugi etap — 1999 rok). etc. Caries Research 1993. Społeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej polskiego społeczeństwa. Łódź 2001. 8. — 7. Szatko F. Instytut Medycyny Pracy. milk. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. Akademia Medyczna. Szatko F. Ministerstwo Zdrowia. — 12. 2000. Polska 2000. Rucińska K. . Wierzbicka M. Warszawa.sugar. — 9. Łódź 1995. Romania. Katedra Higieny i Epidemiologii w Łodzi. Bułgaria and the former states of the USRR. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. Slovak Republic. Raport. Ministerstwo Zdrowia. Dzieci w wieku 6 i 12 lat. 27(Suppl. Czas Stomat 1999. Wierzbicka M. Ktinzel W: Trends in coronal caries prevalence in Eastern Europę. Dzieci w wieku 6. Raport. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w War­ szawie. — 10. Ruciriska-Szysz K. Raport. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowń — Polska 2001. Szatko F: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Szatko F. Studium monograficzne dla studiów przed. Wierzbicka M. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. 11 i 12 lat. Warszawa. Intern Dent J 1996 46 (Suppl. Boczkowski A: Skuteczność systemu opieki stomatologicznej w Polsce. 1999.l). Szatko F. Hungary. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie. — 8. 11. Czech Republic. 16-22. Rucińska K. 2001.i podyplomowych z zakresu zdrowia publicznego. 1): 204-10. Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. SzaJ&oF: Prace nad poprawą zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologi­ cznej w Polsce. LII. Poland. — 13. 546-54. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Radziejewska M.

Od tego momentu jedynym właściwym sposobem postępowania będzie usunięcie uszkodzonych tkanek zęba i zastąpienie ich materiałem wypełniającym. Suszenie spowoduje zwiększenie różnicy między współczynnikami załamywania światła dla tkanek zdrowych i zmienionych przez próchnicę. Rozpoznanie próchnicy w stadium. DIAGNOSTYKA PROCESU PRÓCHNICOWEGO Wykrycie próchnicy w jej początkowej fazie rozwoju ma podstawowe znaczenie dla ustalenia prawidłowego planu i sposobu leczenia. których celem jest ograni­ czenie „chirurgicznego" leczenia ubytków próchnicowych w postaci maszy­ nowego ich opracowania i późniejszego wypełniania. Wykrywanie ognisk próchnicowych napotyka różnego stopnia trudności. poprawę higieny jamy ustnej oraz stosowanie profilaktyki fluorowej. Wczesna diagnoza uszkodzenia próchnicowego jest bardzo istotna. Ogniska próchnicowe najczęściej występują na powierzchniach . ponieważ dalszy rozwój tej choroby może ulec modyfikacji na skutek postępowania zapobiega­ wczego. Jest to zgodne z obowiązującymi w chwili obecnej tendencjami. umożliwia zahamowanie jej rozwoju przez zmianę diety. co jest przede wszystkim związane z umiejscowieniem tych ostatnich. Rozpoznawanie ognisk próchnicy Rozpoznanie próchnicy w gabinecie stomatologicznym wymaga przede wszystkim dobrego oświetlenia.1. a to z kolei ułatwi zlokalizowanie ubytków. Zęby należy następnie dokładnie osuszyć strumieniem powietrza.Piotr Ciesielski 3. 3. w którym nie można już liczyć na zahamowanie procesu chorobowego. Niezbędne staje się więc ustalenie przez stomatologa „punktu krytycznego". kiedy jest ona widoczna w postaci plamy. W przypadku obecności złogów nazębnych przed postawieniem ostatecznej diagnozy należy wykonać zabieg profesjonalnego ich usunięcia. właściwego oczyszczenia i osuszenia zębów.

Mogą również występować na powierzchniach gładkich. tzw. Innym sposobem umożliwiającym rozpoznanie wczesnych zmian próch­ nicowych jest barwienie tkanek. Rozpoznanie próchnicy cementu korzeniowego (caries cementi) zlokalizo­ wanej na powierzchni przedsionkowej lub językowej korzenia nie nastręcza z reguły wielu trudności. Ma ona zabarwienie kredowobiałe. powierzchownej warstwy plamy próchnicowej (patrz rozdział 5. Należy pamiętać. który po dokładnym usunięciu złogów nazębnych nanosi się na zęby. odpowiadające ogniskom próch­ nicowym.stycznych oraz w naturalnych szczelinach. W przypadku zaawansowanego procesu choro­ bowego w obrębie ogniska próchnicowego dochodzi do zwiększenia porowa­ tości tkanek. zwłaszcza u osób podatnych na próchnicę. W zależności od charakteru procesu — ostry lub przewlekły — mają zabarwienie od żółtego przez brązowe do czarnego. Ogniska próchnicowe występują w tej okolicy w postaci ograniczonego obszaru usytuowanego na obnażonym korzeniu poniżej szyjki zęba. bruzdach i dołkach. natomiast dla próchnicy przewlekłej charak­ terystyczna jest twarda powierzchnia cementu. a nawet czarne. Z tego też powodu wielu klinicystów do oceny porowatości ogniska próchnicowego zaleca użycie małego wydrążacza. brązowe. Do tego celu może być wykorzystany 0. Próchnicę czystych. twardą powierzchnią. Ponowne naniesienie barwnika ujawnia czerwono zabarwione miejsca.1% roztwór czerwieni metylowej. odczuwanej podczas delikatnego badania zgłębnikiem jako „haczenie". gładkich powierzchni można rozpoznać „gołym okiem" już na etapie plamy próchnicowej (macula cariosd). Do rozpoznawania próchnicy korzenia na powierzch­ niach stycznych pomocne jest wykorzystywanie metod radiologicznych (zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i radiowizjografia — RYG). Następnie pacjent płucze jamę ustną 1% roztworem glukozy. . Charakteryzuje się gładką. Próchnica szkliwa) może prowadzić do szybszego rozwoju próchnicy i unie­ możliwiać remineralizację plamy. że zniszczenie podczas zgłębnikowania zewnę­ trznej. W miarę postępu choroby dochodzi do łączenia się pojedynczych ognisk próchnicowych i otaczania próchnicą całego korzenia. które uległy procesowi demineralizacji. ponieważ ulegają one również wybarwieniu. Poprzedzające badanie usunięcie złogów nazębnych jest czynnością bezwzględnie konieczną. Może to w końcowym etapie doprowadzić do odłamania korony zęba. W przypadku próchnicy przebiegającej w sposób ostry konsystencja tkanek w obrębie ogniska jest miękka.

które mogą świadczyć o rozwoju procesu próchnicowego. Wiadomo również. Uczucie „haczenia" zgłębnika. Użycie szkieł powiększających dwukrotnie zwiększa trafność podejmowanych decyzji (Lussi 1995). Pojawiają się więc sugestie mówiące o konieczności rutynowego wykonywania bocznych zdjęć skrzydłowo-zgryzo- .3. mające świadczyć o zajęciu tkanek przez proces próchnicowy. nie jest równoznaczne z obecnością ubytku. Z tego też względu badaniem wzrokiem można rozpoznać tylko 12% przypadków próchnicy bruzd przy nie naruszonej ciągłości powierzchni szkliwa. Podstawowym czynnikiem utrudniającym rozpoznanie próchnicy w obrębie bruzd jest fakt. to rozpoznanie tego procesu w zagłębieniach powierzchni żującej zębów bocznych może nastręczać duże trudności. Zaczepianie się narzędzia może być spowodowane przez blokowanie się końca zgłębnika w ujściu bruzdy.2. gdyż na powierzchni żującej zębów trzonowych i przedtrzonowych bruzda. Wykorzystywanie ostrego zgłębnika do oceny stanu bruzd spotyka się z krytyką ze strony wielu klinicystów. Należy bowiem pamiętać o różnym kształcie anatomicznym bruzd i szczelin zlokalizowanych na powierzchni żującej zębów bocznych (patrz rozdział 10. że rozpoczyna się ona zwykle na bocznych ścianach bruzdy. w badaniu histologicznym często wykazuje ślady procesu chorobowego. która w badaniu klinicznym wydaje się wolna od próchnicy. co będzie się manifestować znacznie szybszym rozwojem próchnicy. Jedynie w bruzdach szerokich punktem wyjścia próchnicy jest jej dno. Dzięki temu możliwe staje się uwidocznienie zmiany zabarwienia szkliwa (np. Profilaktyka próchnicy). Z tych też powodów proponuje się wykorzystanie zgłębnika podczas badania wyłącznie do usuwania resztek pokarmowych z tej okolicy. że dla próchnicy powierzchni żującej charakterystyczne jest występowanie małej zmiany w obrębie szkliwa z towa­ rzyszącą jej rozległą próchnicą zębiny. Zwracają oni uwagę na możliwość przeniesienia drobnoustrojów próchnicotwórczych z bruzdy objętej procesem chorobowym do bruzdy zdrowej. Użycie zgłębnika może również doprowa­ dzić do uszkodzenia powierzchownej warstwy szkliwa w przypadku próchnicy początkowej. kredowobiałe lub niebieskoszare) lub przerwania jego ciągłości. Rozpoznawanie ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach na powierzchni żującej zębów O ile wczesne fazy rozwoju próchnicy są łatwo wykrywalne na powierzchniach czystych i gładkich.

albowiem takie zabarwienie tkanek zęba utrudnia obiektywną ocenę stanu bruzd. Wykazano. że zmiana fluorescencji w ognisku próchnicowym nie jest spowodowana przez proces demineralizacji. Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe mogą być natomiast bardzo przydatne w wykrywaniu próchnicy powierzchni żującej zębów mających naturalne matowe. Dzięki temu może on zostać. Według Lussiego (1995) odsetek trafnych rozpoznań wzrasta wówczas do około 50%. Wynik . Metoda ta nie może być więc pomocna przy ujawnianiu początkowych stadiów próchnicy zlokalizowanych jedynie w szkliwie. Laser Induced Fluoresscence — LIF). znacznie ogranicza dawkę promienio­ wania konieczną do wykonania badania. że skuteczność tej metody w wykrywaniu ognisk próchnicy zlokalizowanych na powierzchniach żujących zębów bocznych jest zbliżona do tej. RVG jednak. Urządzenie DIAGNOdent firmy KaVo. Do najczęściej wykorzys­ tywanych funkcji zaliczamy wzmocnienie lub osłabienie kontrastu. w przypadku których badanie wzrokiem jest często mało skuteczne. następuje zmniejszenie wartości oporu elektrycz­ nego w porównaniu z tkankami zdrowymi. w zależności od potrzeb. Jest to spowodowane głównie przez zwiększenie ilości wody w tkankach zajętych przez próchnicę. lecz przez metabolity bakterii próchnicotwórczych.wych przy ocenie stanu powierzchni żującej zębów. że badaniem tym można wykryć tylko taki proces próchnicowy powierzchni żującej. j aką osiąga się przy wykorzystaniu zdjęć skrzydłowo-zgryzowych. Należy jednak pamiętać. przetworzony. W zależności od stanu naświetlanej tkanki (zdrowa czy też objęta przez proces próchnicowy) dochodzi do wzbudzenia fluorescencji o różnym stopniu natężenia. Istnieją również sugestie mówiące o tym. Alternatywę dla tradycyjnych zdjęć rtg stanowi radiowizjografia (RVG). białoszare szkliwo. powięk­ szanie lub zmniejszanie obrazu. które uległy procesowi demineralizacji. jak i nieorganiczne szkliwa i zębiny. służące do oceny stanu twardych tkanek zęba wykorzystuje promieniowanie laserowe z zakresu podczerwieni o długości 655 nanometrów (nm). Innymi metodami rozpoznawania próchnicy powierzchni żującej są: pomiar oporu elektrycznego twardych tkanek zęba oraz ocena fluorescencji szkliwa i zębiny wzbudzonej przez promieniowanie laserowe (ang. Dodatkową zaletą radiowizjografii jest również fakt „zapisywania" obrazu w postaci cyfrowej. W przypadku obecności szkliwa lub zębiny. który swoim zasięgiem objął już zębinę. Światło emitowane przez laser jest absor­ bowane zarówno przez składniki organiczne. pomiar odległości czy też wzmocnienie brzeżne. w odróżnieniu od tych ostatnich. W przypadku pierwszego z tych sposobów do oceny stanu szkliwa i zębiny wykorzystuje się różnice w oporności tkanek zdrowych i zmienionych przez proces próchnicowy.

polegające na profesjonalnym oczyszczeniu jego powierzchni. kiedy proces próchnicowy jest już zaawansowany i dociera do zębiny. . Rozpoznawanie ognisk próchnicy na powierzchniach stycznych Postawienie prawidłowego rozpoznania w przypadku wczesnego stadium próchnicy powierzchni stycznych sprawia niejednokrotnie wiele trudności. Warunkiem koniecznym do wykonania tego badania jest odpowiednie przygo­ towanie zęba.3. który swoim zasięgiem obejmuje już zębinę. Załamanie się szkliwa spowodowane brakiem podparcia przez zębinę jest Ryc. W badaniu wzrokiem ubytek zlokalizowany na powierzchni stycznej zęba jest rozpoznawany najczęściej w momencie. Jest to spowodowane głównie ograniczoną widocznością uwarunkowaną przez obecność sąsiedniego zęba. W zależności od jego wartości mamy do czynienia z tkanką zdrową. Zmiana zabarwienia tkanek zębów na powierzchni językowej świadcząca o obecności ubytków. 3.1). 3.badania jest przedstawiany w postaci liczbowej na monitorze urządzenia.1. To z kolei pozwala ocenić dynamikę procesu próchnicowego. krótkim czasem badania (kilkanaście sekund) oraz możliwością porównywania wyników uzyskiwanych w określonych odstępach czasu. Obie wyżej wymienione metody oceny stanu powierzchni żującej charak­ teryzują się dużą czułością. Ubytek jest wtedy widoczny jako białoszary obszar przeświecający przez warstwę szkliwa od strony powierzchni żującej lub językowej czy też przedsionkowej (ryc. 3. próchnicą szkliwa czy też ubytkiem.

2). jak i na powierzchniach żujących. można posłużyć się małym zakrzywionym zgłębnikiem Briaulta (ryc. Radiologicznie w szkliwie i zębinie można zaobserwować dwa rodzaje przejaśnień. czy w obrębie powierzchni stycznej znajduje się ubytek. 3. że bardzo często te sytuacje. Z tego też powodu zasadnicze znaczenie w diagnostyce próchnicy powierzchni stycznych mają metody radiologiczne. jak i stycznych wszystkich zębów bocznych. Zgłębnik Briaulta.2. w warunkach klinicznych nie manifestują się powstaniem ubytku. Ponadto wykonywanie zdjęć rtg w określonych odstępach czasu pozwala na stwier- . w których przejaśnienie w obrębie szkliwa sięga już do granicy szkliwno-zębinowej.charakterystyczne dla zaawansowanych procesów próchnicowych toczących się w zębinie. 3. Wykonanie dwóch zdjęć skrzydłowo-zgryzowych pozwala na ocenę zarówno powierzchni żujących. W tym stadium możliwe jest jeszcze zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby przez zastosowanie odpowiednich działań profilaktycznych. zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i RVG. tj. Dotyczy to ubytków zlokalizowanych zarówno na powierzch­ niach stycznych. Przejaśnienie szkliwa wskazuje na jego próchnicowe uszkodzenie i pozwala na postawienie rozpoznania. Należy również pamiętać o tym. zanim na powierzchni zęba pojawi się ubytek tkanki. W celu stwierdzenia. badanie to sprawia niejednokrotnie wiele trudności. (wąskie przestrzenie międzyzębowe). Jednakże ze względu na uwarunkowanie anatomiczne tej okolicy Ryc.

czy uszkodzenie pozostało na tym samym etapie. czy też się powiększyło. 3. Niewielką ilość masy o płynnej konsystencji należy wstrzyknąć między zęby. ustawieniu światłowodu lampy. Zmiana próchnicowa uwidacznia się wtedy jako zaciemnienie określonego obszaru zęba. Po upływie tego czasu zęby zostają rozsunięte. przydatnym do oceny stanu powierzchni stycznych. Pomocne przy stwierdzaniu próchnicy powierzchni stycznych może być ównież rozdzielanie (rozsuwanie) zębów. w stosunku do powierzchni zębów. a ich powierzchnie styczne stają się bardziej dostępne badaniu wzrokiem i zgłęb­ nikiem (ryc. jest podświetlenie zęba światłem widzialnym. W warunkach klinicznych najproś­ ciej można wykonać ten zabieg kierując na zęby za pomocą lusterka światło lampy unitu stomatologicznego.iywanie zdjęć rtg. W chwili obecnej z dużym powodzeniem w metodzie tej. można wykorzystać światło lamp do utwardzania wypełnień (ang. ma kształt stożka skierowanego podstawą do szkliwa. W przypadku zdrowego zęba z żywą miazgą jego zarys jest jednolicie wysycony. W tym wypadku należy pamiętać o wyłączeniu oświetlenia z reflektora stomatologicznego i prostopadłym. ponieważ wiązka promieniowania może zostać po­ chłonięta przez obecną po obu stronach uszkodzenia dużą ilość zdrowego szkliwa. Innym sposobem. Po związaniu materiału usuwa się go zgłębnikiem . Ze względu na warunki anatomi­ czne sposób ten jest stosowany głównie do wykrywania próchnicy w zębach przednich. np. u których należy ograniczać wvkc. Obecność ogniska próchnicowego manifestuje się natomiast wyraźnym zaciemnieniem na pewnym obszarze. Oprócz konwencjonalnych lamp polimeryzacyjnych w metodzie tej mogą być wykorzystywane inne mocniejsze źródła światła. W tym przypadku możliwe jest skupienie wiązki światła na małej powierzchni. Technika ta została zapożyczona z ortodoncji. fiberoptiktransilumination — FOTI). Combi Light System — Lercher. zwanej również diafanoskopią (ang. transilumination). obejmujące swoim zasięgiem zębinę.dzenie. Przejaśnienie.3) Prawdopodobieństwo prawidłowej oceny stanu powierzchni stycznych zębów może zostać zwiększone przez wykorzystanie silikonowej masy do wycisków protetycznych. Pozwala to uniknąć zjawiska „olśnienia" (oślepienia) oraz umożliwia ocenę najdrobniejszych szczegółów badanej tkanki. Pomiędzy badane zęby wprowadza się separator ortodontyczny na okres kilku dni. Często na radiogramie nie towarzyszy mu przejaśnienie szkliwa. Metoda transiluminacji jest szczególnie przydatna w przypadkach badania pacjentów ze stłoczeniem zębów (nakładanie się obrazów fotografowanych zębów przy vvvkonywaniu rtg lub RVG) oraz u kobiet w ciąży.

i bada w celu stwierdzenia braku lub obecności ubytku.4. że podobny efekt zostanie osiągnięty przy istniejącym w tej okolicy nawisie wypełnienia lub złogach nazębnych. Masa wyciskowa o płynnej konsystencji wprowadzona do przestrzeni międzyzębowej. Ocena ryzyka powstania ubytku próchnicowego u pacjenta (Caries Risk Assesment — CRA) (tab. Ryc. Separator ortodontyczny wprowadzony na 48 godzin do przestrzeni międzyzębowej. 3.1) stanowi bardzo złożone zagadnienie. Postrzępienie nitki po wyjęciu z przestrzeni międzyzębowej może świadczyć o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba.Ryc. 3. który manifestuje się uwypukleniem masy wyciskowej (ryc.4). . Należy jednak pamiętać. Uwypuklenie masy świadczy o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba. Wiadomo. 3. 3. Widoczny proces próchnicowy na powierzchni stycznej dalszej zęba 24.3. Do oceny stanu powierzchni stycznej można wykorzystać także nitkę dentystyczną.

Tabela 3.1 Ocena ryzyka powstawania próchnicy (wg Kidd)

Wysokie

Niskie

Wykształcenie i świadomość społeczna
niski poziom wiedzy na temat chorób zębów, nieregularność wizyt u stomatologa, małe po­ trzeby dotyczące stanu uzębienia, częste wy­ stępowanie próchnicy u rodzeństwa docenienie roli i znaczenia higieny jamy ust­ nej, regularne wizyty u stomatologa, wysoki poziom potrzeb dotyczących stanu uzębienia, rzadkie występowanie próchnicy u rodzeństwa

Ogólny stan zdrowia pacjenta średni lub zły stan zdrowia, upośledzenie fizyczne lub psychiczne, choroby przebiegają­ ce ze zmniejszonym wydzielaniem śliny brak problemów zdrowotnych, dobry stan zdrowia fizycznego i psychicznego, prawid­ łowe wydzielanie śliny

Nawyki żywieniowe dieta bogata w węglowodany dieta uboga w węglowodany Fluoryzacja stosowanie past do zębów bez fluoru, picie wody nie fluoryzowanej, niestosowanie sub­ stancji uzupełniających fluor stosowanie past do zębów z fluorem, picie wody fluoryzowanej, stosowanie substancji uzupełniających fluor (np. płyny, lakiery, żele)

Higiena jamy ustnej rzadkie i nieprawidłowe mycie zębów, obfite złogi nazębne codzienne, minimum dwukrotne, prawidłowe szczotkowanie zębów

Ślina
zmniejszone wydzielanie śliny, słabe działanie buforujące, wysokie stężenie S. mutans i Lactobacillus (rola testów ślinowych) prawidłowe wydzielanie śliny, wysokie dzia­ łanie buforujące, niskie stężenie S. mutans i Lactobacillus

Objawy kliniczne nowe ogniska próchnicowe, przedwczesne usu­ nięcie zęba z powodu próchnicy, próchnica lub wypełnienia w zębach przednich, duża liczba wypełnień, rozwój próchnicy wtórnej, aparaty ortodontyczne, zwłaszcza stałe, brak lakowa­ nia zagłębień na powierzchniach żujących brak nowych ognisk próchnicy, brak ekstrakcji z powodu próchnicy, zdrowe zęby przednie, mała liczba wypełnień, brak próchnicy wtór­ nej, brak aparatów ortodontycznych, zalako­ wane szczeliny i bruzdy na powierzchniach żujących

że próchnica nie powinna być postrzegana wyłącznie przez pryzmat demineralizacji twardych tkanek zęba. Jest to proces o zmiennej dynamice, toczący się w kilku fazach — aktywności, spowolnienia lub remineralizacji. W przypadku wczesnego rozpoznania choroby lekarz dzięki wdrożeniu odpowiedniego postępowania może zahamować rozwój próchnicy. Aby było to możliwe, należy uwzględnić wiele czynników. W celu ustalenia stopnia ryzyka rozwoju próchnicy należy wziąć pod uwagę wszystkie dostępne informacje pochodzące z wywiadu, badania przedmioto­ wego i badań dodatkowych. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian próch­ nicowych w przypadku obecności pojedynczych, negatywnych czynników jest trudne do oszacowania. Należy bowiem pamiętać, że proces próchnicowy ma złożony charakter, a jego przebieg może ulegać różnym modyfikacjom. Najpewniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka, który może świadczyć z dużym prawdopodobieństwem o pojawieniu się kolejnych ubytków, jest stwierdzenie nowego, aktywnego ogniska próchnicowego. Ryzyko rozwoju próchnicy (CRA) u każdego pacjenta wzrasta wraz ze zwiększeniem się liczby negatywnych czynników (patrz tab. 3.1). Z tego też powodu wydaje się, że należy zmienić powszechnie stosowany u wszystkich pacjentów zabiegowy schemat leczenia próchnicy i jej następstw, a większą uwagę poświęcić metodom profilaktycznym. Również dlatego ogromnego znaczenia nabiera powszechne określanie ryzyka rozwoju próchnicy i uświadomienie każdego pacjenta o stopniu zagrożenia próchnicą i jego roli w indywidualnym zapobieganiu chorobie.

Piśmiennictwo
1. Htilsmann M, Planert J: Złożone interdyscyplinarne leczenie skomplikowanych urazów zębów przednich: Opis przypadku. Quintessence 1996; 4, 273-9. — 2. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 3. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and Its Managment. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 4. Lussi A, Firestone A, Schoenenberg V, HotzP, Stich H: In vivo Diagnosis of Fissure Caries Using a New Electrical Resistance Monitor. Caries Res 1995; 29, 81-7. — 5. Lussi A, Hotz P, Stich H: Die Fissurenkaries. Schweiz Monatsschr Zahnraed 1995; 9, 1165-71. — 6. Mielczarek A, Wiewiór P, Wierzbicka M: Fotoluminescencja w nowoczesnej diagnostyce wczesnych zmian próchnicowych. Doniesienie wstępne. Stom Współcz 1998; 3, 179-83. — 7. Ostrowska-Suliborska B: Skuteczność diagnostyczna badań radiologicznych w rozpoznawaniu i ocenie zmian morfologicznych twardych tkanek zęba. Praca doktorska AM, Łódź 1997. — 8. Pin Ford TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 9. Rimmer PA, Pitts NB: Temporary selective tooth separation as

a diagnostic aid in generał dental practice. Brit Den J 1990; 169, 87-92. — 10. Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B: Comparison of QLF and DIAGNOdent for ąuantification of smooth surface caries. Caries Res 2001; 35, 21-6. 11. Shi XQ, Welander V, Augmar-Mansson B: Occlusal caries detection with KaVo DIAGNO­ dent and radiography: An in vitro comparison. Caries Res 2000; 34, 151-8. — 12. Thun-Szretter K: Badania rentgenowskie w próchnicy zębów uwzględniające wewnątrzustne systemy radiografii cyfrowej — przegląd piśmiennictwa. — 13. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munskagaard, Copenhagen 1994.

Danuta Piątowska

4. PODZIAŁ KLINICZNY PRÓCHNICY ZĘBÓW
Z anatomicznego punktu widzenia próchnicę można podzielić na: 1) próchnicę szkliwa (caries enameli), 2) próchnicę zębiny (caries dentini), 3) próchnicę cementu korzeniowego albo próchnicę korzenia {caries cementi s. caries radicis dentis). Ten podział morfologiczny ma znaczenie historyczne, ponieważ w obecnym stanie wiedzy wiadomo, że ognisko próchnicowe nie dotyczy tylko jednej tkanki, lecz raczej zespołu tkanek. Można go jednak wykorzystać do celów dydaktycznych, ponieważ sprawia, że opis zmian patologicznych w po­ szczególnych tkankach staje się bardziej przejrzysty. Ze względu na umiejscowienie rozróżnia się: 1) próchnicę dołków i bruzd, 2) próchnicę powierzchni gładkich. Ze względu na przebieg wyodrębnia się: 1) próchnicę ostrą (caries acuta) albo wilgotną (caries humida), 2) próchnicę przewlekłą (caries chronica) albo suchą (caries sicca), 3) próchnicę zatrzymaną (caries stationaria), 4) próchnicę kwitnącą (caries fłorida). v Ze względu na sposób szerzenia się ogniska próchnicowego wyróżnia się: 1) próchnicę podminowującą szkliwo (caries subruenś), 2) próchnicę okrężną (caries circularis). Próchnica ostra występuje najczęściej u osób młodych, u których słabo zmineralizowane szkliwo, jak i zębina o szerokich kanalikach stwarzają dogodne warunki do szybkiego szerzenia się procesu próchnicowego. Tej postaci próchnicy towarzyszy często nadwrażliwość zębiny oraz znaczna bolesność na nawiercanie w czasie opracowywania ubytku. Próchnica przewlekła występuje przeważnie u osób dorosłych i starszych. Przebiega wolno na skutek fizjologicznego zwężenia światła kanalików zębinowych oraz odkładania się pod zębiną pierwotną zębiny wtórnej, która sprzyja spowolnieniu przebiegu procesu próchnicowego.

Skłonność do próchnicy jest ściśle związana z umiejscowieniem ubytków próchnicowych, a więc przy skłonności umiarkowanej obserwujemy próchnicę w dołkach i bruzdach trzonowców oraz w okolicy przy szyjkowej, przy skłonności średniej stwierdza się próchnicę również na powierzchniach stycznych zębów trzonowych i przedtrzonowych, a przy dużej skłonności procesowi próchnicowemu ulegają także zęby przednie, które są zazwyczaj wolne od próchnicy. Niekiedy, z niewyjaśnionych przyczyn, przewlekły proces próchnicowy ulega zatrzymaniu nawet na wiele lat. Jest to tzw. próchnica zatrzymana. Często spostrzega się zahamowanie procesu próchnicowego na powierzchni stycznej, po usunięciu sąsiedniego zęba (ryc. 4.1) na skutek lepszego oczysz­ czania szczoteczką i śliną.

Ryc. 4.1. Próchnica zatrzymana na powierzchni zęba 16.

Próchnicą kwitnącą nazywamy nagłą, szybką destrukcję wielu zębów. Przyczyny próchnicy kwitnącej mogą być miejscowe, np. zła higiena, jedzenie słodyczy i picie słodkich napojów pomiędzy posiłkami, łub ogólne, związane ze znacznym zmniejszeniem ilości śliny w jamie ustnej (kserostomia). Ubytki są rozległe i występują często w obrębie szyjek zębów (ryc. 4.2). Zębina próchnicowa ma zabarwienie mleczne lub ciemne i może być wrażliwa na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Próchnica butelkowa jest szczególnym rodzajem próchnicy kwitnącej. Dotyczy uzębienia mlecznego niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym. Spotyka się ją u dzieci, które zasypiają z butelką słodkiego napoju lub mleka w buzi lub u dzieci, którym matki w celu uspokojenia podają smoczki zanurzone w słodkim syropie. Próchnicę butelkową można też niekiedy stwierdzić u dzieci, które są zbyt długo karmione piersią (Kidd i wsp. 1997).

Próchnicy butelkowej sprzyja. 4.3. Klinicznie próchnica butelkowa charakteryzuje się zniszczeniem czterech górnych siekaczy mlecznych (ryc. Zwraca uwagę całkowite zniszczenie koron siekaczy górnych. Specjalnym rodzajem próchnicy jest próchnica wtórna (caries secundaria). Ubytki umiejscawiają się zwykle w części przyszyjkowej zęba i obejmują koronę zęba na kształt pierścienia. zmniejszenie wy­ dzielania śliny w nocy. który zaatako­ wał więcej niż jedną powierzchnię zęba. poza słodkimi napojami. Próchnicę okrężną spotyka się głównie u pacjentów.3). Przez próchnicę okrężną rozumiemy taki rodzaj próchnicy. Próchnica butelkowa zębów mlecznych. Jest ona wynikiem błędów jatrogennych popełnionych przez lekarza podczas . Próchnica kwitnąca u 23-letniej kobiety. 4. Ryc. Ryc.2. 4. którzy w dzieciństwie chorowali na krzywicę.

Nie bez znaczenia dla pojawienia się tego rodzaju próchnicy jest rodzaj i jakość materiału wypełniającego (patrz rozdział 8.4. 4. Ubytku tkanek twardych nie stwierdza się. 3) próchnicę średnią (caries media). Ognisko próchnicowe dotarło do miazgi. 2) próchnicę powierzchowną (caries superficialis). Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i część zębiny. ale nie ma jeszcze klinicznych oznak zapalenia. 4) próchnicę głęboką (caries profunda). Próchnica wtórna pod wypełnieniami w zębach 27 i 28. Problem . Z dotychczasowych badań naukowych wynika. że nawet w przypadkach początkowego ogniska próchnicowego w miazdze obserwuje się niewielkie zmiany zapalne. Ryc.4) w wyniku gromadzenia się płytki nazębnej lub mikroprzecieku. 5) próchnicę głęboką z obnażeniem miazgi (caries profunda et denudatio pulpae). bólu samoistnego. np. Dno ubytku jest cienkie. W piś­ miennictwie polskim próchnicę pierwotną dzielimy na: 1) próchnicę początkową (caries incipiens). Próchnica wtórna powstaje wokół wypełnienia lub pod nim (ryc. która jest zawsze samoistnym procesem próchnicowym. 4.opracowywania lub wypełniania ubytku. Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i znaczną część zębiny. twarde lub zdemineralizowane. które nasilają się w miarę pogłębiania ubytku. Próchnica wtórna). Obrazem klinicznym jest biała lub brunatna plama próchnicowa (macula cariosa). Przeciwieństwem próchnicy wtórnej jest próchnica pierwotna (caries primaria). Ognisko próchnicowe obejmuje wyłącznie szkliwo.

. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. będących wyni­ kiem funkcji obronnej odontoblastów (patrz rozdział 6. Próchnica zębiny).lekarza stomatologa polega na tym. jeżeli pacjent nie skarżył się i nie skarży się na bóle samoistne. Przyjęto. zimno) jest prawidłowa. Przez prawidłową reakcję rozumie się wystąpienie ostrego bólu pod wpływem działania bodźca i ustąpienie tego bólu po kilku sekundach od jego usunięcia. ponieważ ze względu na brak miazgi nie trzeba w ubytku zakładać podkładu. str. Próchnica nietypowa (caries atypica) w obrazie histopatologicznym charakteryzuje się brakiem warstw obronnej i sklerotycznej. Do nietypowej postaci próchnicy zalicza się próchnicę zębów pozbawionych żywej miazgi. że miazga jest klinicznie zdrowa. a reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. Pozostaje więc ocena stanu „zdrowia" miazgi na podstawie wywiadu i badań dodatkowych. czyli obrazu histopatologicznego miazgi. że badaniem klinicznym nie można ustalić stopnia tych zmian. Wyodrębnienie próchnicy nietypowej ma także pewne uzasadnienie kliniczne związane z leczeniem. 64.

Jeśli plama uwidacznia się dopiero po osuszeniu powierzchni Ryc. Prowadzi to do „skurczenia" się kryształów i poszerzenia przestrzeni między nimi. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Copenhagen 1996). Udział komponentu mineralnego w składzie chemicznym szkliwa dochodzi do 96%. Szkliwo zbudowane jest z kryształów hydroksyapatytu ułożonych bardzo ciasno w pewnym określonym porządku. 5. Munksgaard.1. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie (za zgodą prof.Danuta Piątowska 5. . Pomimo ciasnego ułożenia kryształów hydroksyapatytu istnieją pomiędzy nimi wąskie przestrzenie wypełnione wodą i materiałem organicznym. Szkliwo staje się bardziej porowate. Kwasy produkowane przez płytkę nazębną usuwają związki mineralne z powierzchni kryształów. co jest widoczne klinicznie w postaci białej lub ciemnej plamy próchnicowej. PRÓCHNICA SZKLIWA Szkliwo jest najbardziej zmineralizowaną tkanką ustroju. O.

Plama próchnicowa nie zawiera bakterii. jeśli — prze­ ciwnie — plama próchnicowa widoczna jest bez suszenia. Badania kliniczne wykazały. Warstwa ta była przedmiotem zainteresowania wielu badaczy i doczekała się wielu . przykrywa zdemineralizowaną warstwę centralną i wydaje się niezmieniona przez proces próchnicowy. Niekiedy plama próchnicowa ma brązowe zabarwienie ze względu na przebarwienia pochodzące z nikotyny. o grubości 20-50 |0. 5. W mikroskopie świetlnym powstające w szkliwie wczesne zmiany o charak­ terze demineralizacji zwracają uwagę kształtem stożka.3). że już po tygodniu swobodnego odkładania się płytki nazębnej powstające w szkliwie zmiany są widoczne w skaningowym mikroskopie elektronowym. 3) warstwę ciemną. 5. 5. porowatość szkliwa jest znaczna. 2) warstwę centralną stanowiącą główną „masę" uszkodzenia. a po 4 tygodniach odkładania się płytki zmiany będą widoczne bez osuszenia powierzchni. którego wierzchołek zwrócony jest do połączenia szkliwno-zębinowego (ryc. Warstwa powierzchowna (ryc. Taki. Po 14 dniach zmiany w szkliwie są widoczne makroskopowo po osuszeniu jego powierzchni.1). zmiany w szkliwie są niewielkie. a nie inny kształt jest z kolei uwarunkowany przebiegiem pryzmatów szkliwnych. Plama taka jest twarda. Objętość porów w tej warstwie stanowi około 1%.zęba strumieniem powietrza. kawy. jak i ciemna plama próchnicowa może istnieć przez całe lata pod warunkiem. Zarówno biała. ryc. 1997. a ubytek szkliwa niewykrywalny zgłębnikiem. że nie powstanie płytka nazębna. 5.2): 1) warstwę powierzchowną. a nawet spowodować częściowe restitutio ad integrum poprzez odkładanie się związków mineralnych w ubytku.1.m. barw­ ników. Tak więc próchnica nie jest procesem nieuniknionym i zabiegi profilaktyczne polegające głównie na usuwaniu płytki nazębnej mogą doprowadzić do zatrzymania próchnicy. 4) warstwę przezroczystą. herbaty itp. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie We wczesnej zmianie próchnicowej szkliwa można wyróżnić cztery warstwy {Kidd i wsp.

warstwa powierzchowna warstwa centralna warstwa ciemna warstwa przezroczysta warstwa pustych kanalików warstwa sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc. 5. Munksgaard. O. Ryc.3. 5. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. .2. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie: 1 — warstwa powierzchow­ na. Schemat warstw wczesnej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie. 2 — warstwa centralna (za zgodą prof. Copenhagen 1996).

jak wynika z ostatnich badań. w której przebiegają głównie procesy remineralizacji. Pozostają one puste. Ciemne zabarwienie bierze się stąd. z przewagą tej ostatniej. jest przyczyną istnienia warstwy powierzchownej. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Szlify małego ogniska próchnicowego badane w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopieniu w chinolinie: 1 — warstwa powierzchowna. 1997).5. jest warstwą.4. gdzie warstwa ciemna jest szeroka i dobrze rozwinięta (ryc. 5. 5. Warstwa ciemna (ryc. Warstwa ciemna. mają inny współczynnik załamania światła aniżeli szkliwo (Kidd i wsp. że wówczas gdy pH płytki nazębnej spada poniżej 5. gdy szlif badany jest w chinolinie. które wchodzą do porów. a ich miejsce zajmują fluoroapatyty szkliwa.5). że cząsteczki wody. 2 — warstwa centralna. Dowodem na to są podłużne szlify zębów z zatrzymaną próchnicą. Copenhagen 1996). ale jeżeli już jest. O.4) jest bardziej porowata aniżeli warstwa prze­ zroczysta. Widoczna jest Ryc.3) to najszersza warstwa wczesnej zmiany próchnicy szkliwa. Warstwa przezroczysta (ryc.hipotez. Munksgaard.4) nie występuje w każdej plamie próch­ nicowej. 4 — warstwa przezroczysta (za zgodą prof. to graniczy ze zdrowym szkliwem. od 5% na obwodzie do 25% lub więcej w centrum zmiany. Warstwa centralna (ryc. W pory o małej średnicy nie może wniknąć chinolina. a właściwie wypełnione powietrzem. co powoduje ciemne zabarwienie warstwy. Najbardziej prawdopodobna z nich zakłada. Ten naprzemienny proces demineralizacji i remineralizacji. 3 — warstwa ciemna. 5. Pory tej warstwy są różnej wielkości: małe i duże. Warstwa centralna może być jasna. hydroksyapatyty szkliwa ulegają rozpuszczeniu. Występuje w niej znaczny ubytek związków mineralnych. . lub ciemna — gdy jest badany z immersją wodną. 5. 5.

Podłużny szlif zatrzymanej próchnicy szkliwa badany w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopiniu w chinolinie. a warstwa powierzchowna jest z kolei prawie niezmieniona. Kidd: Essential of Dental Caries. Utrata części mineralnej wynosi w tej warstwie około 1% i dotyczy głównie magnezu i węglanu. aby nie uszkodzić cienkiej warstwy powierzchownej i nie stworzyć w ten sposób drogi wejścia dla bakterii z jamy ustnej w głąb słabiej zmineralizowanej warstwy centralnej. Zjawisko to. E. Wczesna zmiana próchnicowa. Zwraca uwagę szeroka warstwa ciemna (za zgodą prof. Badając zgłębnikiem plamę próchnicową należy unikać silnego nacisku.Ryc.62) co szkliwo.5. nazwane w piśmiennictwie „podpowierzchniową demineralizacją" (Fejerskov i Thylstrup 1996). ma duże znaczenie praktyczne. wyłącznie po zatopieniu szlifu zęba w chinolinie. Warstwa przezroczys­ ta jest bezstrukturalna i bardziej porowata na skutek demineralizacji aniżeli zdrowe szkliwo. ponieważ chinolina ma ten sam współczynnik załamania światła (1. czyli plama próchnicowa jest zatem w róż­ nym stopniu zdemineralizowana. Oxford University Press. Oxford-New York-Toronto 1997). Cechy histologiczne ogniska próchnicowego szczelin. 5. bruzd i dołków na powierzchniach żujących zębów są podobne do opisanych dla powierzchni . W warstwie centralnej występuje znaczny ubytek związków mineralnych.

5. 3 — warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu (za zgodą prof. Munksgaard. gładkich.6. . Po prze­ rwaniu tego połączenia jego rozwój w zębinie jest znacznie szybszy. 64. 5.6) w kierunku połączenia szkliwno-zębinowego. Copenhagen 1996). Ognisko próchnicowe w kształcie stożka szerzy się wzdłuż ścian szczeliny (ryc. str. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology.Ryc. O. Schemat rozwoju próchnicy (od A do F) w szczelinie powierzchni żującej: 1 — warstwa sklerotyczna. 2 — warstwa demineralizacji. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6.

zębiny okołokanalikowej (dentinum peritubulare) i zębiny międzykanalikowej {dentinum intertubulare). Pod względem morfologicznym jest zbudowana z kanalików zębinowych {canaliculi dentales). które przebiegają prostopadle do połączenia szkliwno-zębinowego.3 krótkie odgałęzienia. bezpośrednio sąsiadująca z połączeniem szkliwno-zębinowym. W okolicy połączenia szkliwno-zębinowego gęstość kanalików staje się jednak ponownie nieznacznie większa w stosunku do reszty zębiny obwodowej. Dariusz Borczyk 6. Liczba kanalików zębinowych na milimetr kwadratowy jest 4 . circumpulpal dentine). mantle dentin). zwana jest zębina płaszczową (ang. Ten ostatni fakt może sprzyjać szerzeniu się próchnicy wzdłuż połączenia szkliwno-zębinowego. Obecność spiralnych włókien Korffa w tzw. Większa gęstość kanalików sprawia. zębinie płaszczowej sprawia. Zębina otaczająca miazgę jest określana jako zębina okołomiazgowa (ang. że jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowa­ na. lecz stałym ciśnieniem pochodzącym od miazgi. Warstwa ta różni się od poprzedniej zawartością włókien Korffa. PRÓCHNICA ZĘBINY Zębina zbudowana jest z trzech składników zwykle znajdowanych w tkance łącznej: komórek (odontoblasty). Ciśnienie śródmiazgowe wynosi 25-30 mm Hg lub 30-40 cm H 2 0 .5 razy większa w zębinie sąsiadującej z miazgą niż w zębinie obwodowej. ponieważ końcowe części kanalików zębinowych dzielą się tutaj na 2 . . Zębina jest zmineralizowana. Z chemicznego punktu widzenia zębina składa się z: 45% substancji nieorganicznej oraz 55% substancji organicznej i wody. że ta część zębiny jest równie wrażliwa na bodźce mechaniczne i termiczne jak zębina sąsiadująca z miazgą. Płyn wypełniający kanaliki zębinowe znajduje się pod niewielkim. Natomiast najbardziej zewnętrzna warstwa zębiny koronowej. że kryształy hydroksyapatytów są obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej. co oznacza.Danuta Piątowska. matrycy fibrynowej (włókna kolagenowe Ebnera) i substancji podstawowej (polisacharydy związane z proteinami).

wytwarza się zębina pierwotna. Zębinę wtórną można podzielić na dwa typy: • fizjologiczny. a połyskliwość i twardość jest taka sama lub większa od zębiny pierwotnej. zwana również naprawczą. urazy zębów.6. Można ją spotkać zarówno w zębach mlecznych. Zębina wtórna patologiczna w piśmiennictwie polskim (Szymaniak 1994) nosi też nazwę zębiny obronnej (dentinum reactionarum). Tworzy się wówczas. a niekiedy nawet do całkowitego zamknięcia jamy zęba. Typ fizjologiczny zębiny wtórnej (zębina drugorzędowa) występuje w zę­ bach. ponieważ obliteracja jam zębowych znacznie utrudnia leczenie endodontyczne. ubytki niepróchnicowego pochodzenia. Zębina wtórna. stosowane w przykryciu bezpośrednim lub pośrednim miazgi. głównie przewlekłe. Zębina wtórna patologiczna ma bardziej nieregularną budowę aniżeli zębina wtórna fizjologiczna. jak i stałych. . co stopniowo doprowadza do zmniejszenia. jak długo jest zachowana żywotność miazgi. gdy na miazgę działają leki i materiały wypełniające. W późniejszym okresie pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanałach korzeniowych następuje stałe narastanie nowych warstw zębiny. Zębina wtórna tworzy się tak długo. • patologiczny. których tkanki twarde nie wykazują procesów chorobowych. oraz drażniące działanie leków i materiałów wypełniających. ma mniej regularną budowę i jest w większym stopniu zmineralizowana. w przeciwieństwie do pierwotnej. zębiny wtórnej (dentinum secundarium). Drugi typ zębiny wtórnej — typ patologiczny (zębina trzeciorzędowa) powstaje pod wpływem szkodliwych bodźców. a w korzeniu — wraz z całkowitym uformowaniem jego wierzchołka. zwana też zębiną pierwszorzędową. Szczególnym rodzajem zębiny wtórnej patologicznej jest zębina reparacyjna (dentinum reparativum). Ma typową budowę kanalikową z wypustkami odontoblastów wewnątrz kanalików zębinowych.lub nawet ciemnobrązowa. Klinicznie cechuje ją barwa jasno. głównie pochodzenia zewnątrzustrojowego. tzw. W porównaniu z tą ostatnią zawiera mniejszą liczbę kanalików i wykazuje większą nieregularność ich przebiegu. Rodzaje zębiny W czasie odontogenezy.1. starcia patologiczne zębów. czyli rozwoju narządu zębowego. Ma to również swoje implikacje kliniczne. W koronie zęba jej tworzenie kończy się po zakończeniu procesu wyrzynania się. Do bodźców tych zaliczamy: próchnicę szkliwa i zębiny.

nosi nazwę mostu zębinowego. • czynniki mechaniczne — opracowanie ubytku. którego ruch może odbywać się w kierunku do i od miazgi. ciepło. są wypełnione włóknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz płynem tkankowym służącym do odżywiania zębiny. bodźce chemiczne wskazuje. kanaliki martwe. szlifowanie zębów pod korony protetyczne itp. Do czynników patogennych działających na miazgę zaliczamy: • bakterie ogniska próchnicowego. z tym że pierwsze rozpoczynają działalność fibroblasty. Kanaliki zębinowe. uraz. że zębina zawiera liczne kanaliki zębinowe.Tworzenie zębiny reparacyjnej podejmują zarówno jibroblasty. • czynniki chemiczne — toksyczny wpływ materiałów wypełniających. Po fibroblastach funkcję zębinotwórczą podejmują odontoblasty. warstwy zębiny obronnej. podobnie jak inne tkanki ustroju. w innych — kanaliki są puste (bez wypustek Tomesa). starcie patologiczne. poprzez odontoblasty. W odpowiedzi na wymienione czynniki patogenne kompleks miazgowo-zębinowy reaguje: 1) zwapnieniem kanalików zębinowych w postaci warstwy przezroczystej. • czynniki termiczne — ciepło wywołane tarciem nieodpowiednich wierteł (tępe. W przemianie materii w zębinie czynny udział biorą wypustki Tomesa będące. odkładająca się po przykryciu bezpośrednim miazgi. tzw. w którym związki . w których znajdują się wypustki odontoblastów — komórek wyścielających jamę zęba. ale o kom­ pleksie miazgowo-zębinowym. przewodnictwo cieplne rozległych wypełnień amal­ gamatowych. wykazuje pewne mechanizmy obronne. Kompleks miazgowo-zębinowy. złamanie zęba. w ścisłym kontakcie z miazgą. 3) zapaleniem miazgi (pulpitis). Spowodowane to jest faktem. 2) wytworzeniem na granicy z miazgą. Powstająca zębina kanalikowa jest nieregularna i ma małą liczbę kanalików. Zębina reparacyjna. Ostatnio w piśmiennictwie światowym pisze się nie o zębinie. W niektórych przypadkach obserwuje się nawet brak kanalików. przesuszenie zębiny w czasie opracowywa­ nia ubytku. Według Pashleya (1986) zawarty w kanalikach płyn tkankowy. Wrażliwość zębiny na dotyk. a więc stan zębiny i miazgi będzie zależał od równowagi pomiędzy czynnikami patogennymi a reakcjami obronnymi. Zwapnienie kanalików zębinowych jest procesem. że włókna Tomesa przewodzą bodźce czuciowe do miazgi. Wytwarzają one zębinę włóknistą. zbyt duże). duża ilość kwasów w diecie. poza wypust­ kami odontoblastów. jak i odontoblasty. bezkanalikową. jest również odpowiedzialny za wrażliwość zębiny (teoria hydrodynamiczna nadwrażliwości zębiny). zimno.

2. 6. W ognisku próchnicowym zmiany zaawansowanej leży pomiędzy warstwą demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) a warstwą zdrowej zębiny pier­ wotnej (ryc. 6. przepuszcza Ryc. .1) jest często obserwowana na obwodzie ogniska próchnicowego.1. Zębina sklerotyczna jest bardziej homogenna. O.2). 6. 5. Powstająca warstwa przezroczysta (ryc. Mikroradiogram granicy pomiędzy zębiną sklerotyczną (ZS) a zębiną normalną (ZN) (za zgodą prof.mineralne są odkładane w świetle kanalików zębinowych. Schemat warstw zaawansowanej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie. warstwa rozpadu zębiny warstwa penetracji bakterii warstwa demineralizacji zębina sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc. W przypadku wczesnej zmiany próchnicowej znajduje się pomiędzy warstwą pustych kanalików a warstwą zębiny pierwotnej (ryc.2). 6. Fejerskova).

stąd tworzenie się tej zębiny może przebiegać szybciej u osób młodych aniżeli u starszych. że szkliwo zmienione przez próchnicę jest bardziej porowate i bodźce chemiczne w postaci kwasów czy enzymów mogą przenikać do zębiny. Próchnica przewlekła powoduje powstawanie grubszej warstwy zębiny obronnej.3). W przypadku próchnicy ostrej tworzenie się zębiny obronnej może być zaburzone lub nawet zatrzymane. a zwłaszcza jej grubość ma pierwszorzędne znaczenie przy opraco­ waniu ubytków próchnicowych. 5. np. 6. Zębina obronna tworzy się na granicy z miazgą (ryc. niekiedy bardzo nieliczne. W przypadku bardzo silnych bodźców patogennych może dojść do obumarcia odontoblastów i braku zębiny obronnej. o różnym stopniu mineralizacji. Natomiast w pewnych drastycznych przypadkach. bezkanalikową zębinę obronną. jak już wspomniano.2). która powstaje przed wyrżnięciem zęba i z zębina wtórną fizjologiczną. zębiny sklero­ tycznej jest istnienie żywych odontoblastów. po urazie.2). Warunkiem powstania. Zębina sklerotyczna pełni także funkcję ochronną. pod wpływem czynników patogennych. że inne komórki miazgi różnicują się i tworzą silnie zmineralizowaną. 6. Tworzenie się zębiny obronnej zależy także od rodzaju procesu próchnicowego. ponieważ jest mniej przepuszczalna dla kwasów i toksyn bakteryjnych aniżeli zębina fizjologiczna. Zapalenie miazgi (pulpitis) jest typową reakcją bogato unaczynionej tkanki łącznej na szkodliwe bodźce. Dlatego jej istnienie. Dzieje się tak dlatego. powstaje w odpowiedzi na szkodliwy bodziec. Kanaliki zębiny obronnej są nieregularne. powodując odpowiedź kompleksu miazgowo-zębinowego w postaci zębiny obronnej. Jeśli bodźce są szczególnie silne i nagłe.więcej światła i dlatego nazywana jest również „warstwą przezroczystą". może dojść do zamknięcia przez zębinę obronną całej jamy zęba (ryc. Zdaniem niektórych autorów (Kidd 1997. Fejerskov 1994) ważną rolę w tworzeniu przez odontoblasty zębiny obronnej odgrywa pęczek naczyniowo-nerwowy. że już plama próchnicowa w szkliwie powoduje powstanie w zębinie warstwy obronnej (ryc. Wynika to z przebiegu kanalików zębinowych. W ubytkach przyszyjkowych jest ona wytwarzana doszczytowo w stosunku do lokalizacji ubytku. Zębina obronna. mimo że doszło do odłożenia zębiny wtórnej {Kidd i Joyston-Bechal 1997). Wiadomo obecnie. Powinno się ją różnicować z zębina pierwotną. która tworzy się przez całe życie. Zębina obronna pełni ważną funkcję ochronną dla odontoblastów i innych komórek miazgi przed działaniem szkodliwych czynników. który często znajduje się daleko od miejsca tworzenia się tej warstwy. Zdarza się jednak. Dlatego w trakcie opracowywania ubytków klasy V łatwo jest doprowadzić do obnażenia miazgi. rozwija .

zwłaszcza tam. próchnicowym obnażeniem miazgi. Martwa miazga ulega następnie skolonizowaniu przez bakterie. Reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. Boli samoistnych brak (poza okresami zaostrzeń).3. W zapaleniach przewlekłych przeważają komórki zapalenia przewlekłego. 6. Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu (przekrwienie miazgi). rozwija się zapalenie przewlekłe {pulpińs chronica). uciskając na zakończenia nerwowe. zimno) i mechaniczne (nawiercanie ubytku) jest osłabiona. Następstwem nieleczonych zapaleń miazgi jest obumarcie miazgi (mart­ wica). co prowadzi do zwłóknienia miazgi. pojawia się wysięk. Zamknięcie przez zębinę obronną jamy zęba 21 (stan po 20 latach od replantacji). makrofagi i monocyty. Z biegiem czasu zwiększa się ilość kolagenu. który w póź­ niejszej fazie zapalenia powoduje zwolnienie przepływu krwi i jej zastój. głównie . Badania histopatologiczne ostrych zapaleń miazgi wykazały przewagę odczynu naczyniowego nad odczynem komórkowym. W przypadkach zapaleń miazgi ostrych i przewlekłych zaostrzonych. prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi być usunięta (Kidd 1997). takie jak: komórki plazmatyczne. W odczynie komórkowym przeważają granulocyty obojętnochłonne. limfocyty.Ryc. gdzie mamy do czynienia z tzw. Wysięk powoduje ból samoistny. Jeśli bodźce są słabe i rozciągnięte w czasie. się zapalenie ostre (pulpińs acuta).

licząc od strony miazgi (Kidd i wsp. 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. W przypadku próchnicy początkowej (plama próchnicowa) w zębinie można wyróżnić następujące cztery warstwy. W zaawansowanej zmianie próchnicowej można wyróżnić 6 warstw. Natomiast im ubytek płytszy.2): 1) warstwę zębiny obronnej.2. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą).1. Należy jedynie dodać. płynem lub resztkami komórkowymi. dead tracts) jest wynikiem istnienia warstwy przezroczystej. tym . licząc od strony miazgi {Kidd i wsp. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie są różne w zależności od stopnia zaawansowania procesu próchnicowego w zębie. Te same kanaliki in vitro są wypełnione powietrzem. Warstwa pustych kanalików (ang. 6. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą). 6) warstwę inwazji bakteryjnej i rozpadu zębiny. Rodzaje zębiny. ryc. 1997): 1) warstwę zębiny obronnej. periodontitis chronica). 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. Warstwa przezroczysta powoduje bowiem „odcięcie" wypustek odontoblastów od miazgi i powstanie in vivo martwych kanalików wypełnionych gazami. że obecność warstwy zdrowej zębiny pierwotnej zależy od głębokości ubytku i aktywności procesu próchnicowego.1. pałeczki Gram-dodatnie i ziarenkowce Gram-dodatnie. Pojawia się zgorzel miazgi o charakterystycznym gnilnym zapachu. Rodzaje zębiny. co w mikroskopie świetlnym daje ciemną strefę. 6.beztlenowe (pałeczki Gram-ujemne. 4) warstwę pustych kanalików. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6. 4) warstwę demineralizacji (nieznacznego odwapnienia). 5) warstwę penetracji bakterii. w ubytkach głębokich warstwa ta może wcale nie występować. a proces bardziej przewlekły. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6. 1997. W próchnicy o ostrym przebiegu. Nieleczone zapalenia miazgi oraz zgorzel są następnie powodem ostrych lub przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis acuta.

Warstwa demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) zębiny nie zawiera bakterii (Thylstrup. W związku z całkowitym zniszczeniem zębiny okołokanalikowej wydzielane przez bakterie enzymy proteolityczne Ryc. Preparat histologiczny zaawansowanego ogniska próchnicowego w zębinie. Powierzchownie w stosunku do warstwy demineralizacji leży warstwa penetracji bakterii nazwana tak ze względu na penetrowanie jej kanalików zębinowych przez mikroorganizmy (ryc. 6. 1997).4. które w wyżej leżących warstwach zostają poddane proteolizie bakteryjnej. Copenhagen 1996). Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. . Dochodzi w niej do zmniejszenia grubości zębiny okołokanalikowej. ponieważ warstwa ta stanowi granicę. Kidd i wsp. Istnienie warstwy demineralizacji ma duże znaczenie praktycz­ ne. Znajdujące się w nich wypustki zębinowe odontoblastów ulegają martwicy. Munksgaard. 6. Zwracają uwagę grona komórek bakteryjnych w kanalikach zębinowych (za zgodą prof.grubsza jest warstwa zdrowej zębiny pierwotnej. W zębinie międzykanalikowej zmniejsza się z kolei gęstość kryształów hydroksyapatytów. Odsłania to włókna kolagenowe. Obecność tej warstwy jest skutkiem oddziaływania kwasów produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze i ubytku związków mineralnych. Fejerskov 1996. W warstwie tej kanaliki przy­ jmują formę owalną lub poligonalną.4). do której należy opracowywać ognisko próchnicowe. O. pozostałe kryształy ulegają zaś częściowemu rozpuszczeniu i skróceniu.

dzieląc zębinę próchnicową na dwie strefy: zewnętrzną i wewnętrzną. a jej warunkiem jest zachowanie włókien kolagenowych z mostkami poprzecznymi pomiędzy cząsteczkami kolagenu. nie przenikając do zębiny . Następuje wtedy obumarcie odontoblastów z ich wypustkami i powstanie pustych kanalików (ang. Następną warstwą jest warstwa rozpadu zębiny i inwazji bakteryjnej. stanowi bowiem bezpostaciową masę zawierającą liczne bakterie i produkty rozpadu zębiny. Wynika stąd. Na podziale zębiny próchnicowej na zewnętrzną i wewnętrzną opiera się zasada działania barwników wykrywających próchnicę. że po usunięciu zębiny próchnicowej zewnętrznej zębina próchnicowa wewnętrzna może ulec remineralizacji w ciągu trzech miesięcy. W przypadku bardzo szybko postępującego rozwoju próchnicy w komplek­ sie miazgowo-zębinowym nie dochodzi do powstania typowych warstw ogniska próchnicowego. który jest uważany za główny drobnoustrój uczestniczący w rozpadzie zębiny. a działanie mikroorganizmów przypomina histologicznie działanie komórek żernych w przebiegu procesów resorpcyjnych. główny składnik wykrywaczy próchnicy. penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. W warstwie tej nie obserwuje się budowy kanalikowej zębiny. Warstwę tę daje się łatwo usunąć ekskawatorem. Warstwa ta powstaje w wyniku degradacji organicznych i nieorganicznych części zębiny. mutans i jest on wtedy reprezentowany bardzo licznie. to głównie S. W części wewnętrznej tej warstwy defragmentacja zębiny ma charakter zatokowy. że skład flory bakteryjnej ogniska próchnicowego w zębinie jest różny od składu bakteryjnego płytki nazębnej. W badaniach klinicznych udowodniono. Fusayama i inni autorzy japońscy upraszczają zagadnienie budowy ogniska próchnicowego. Kolagen w tej warstwie traci swoją strukturę chemiczną. Częściowa demineralizacja tej warstwy może ulec od­ wróceniu. Zwolennicy barw­ ników uważają. W odróżnieniu od niej zębina próchnicowa wewnętrzna jest żywa (pozostają żywe wypustki odontoblastów). Stwarza to dobre warunki do dalszej inwazji bakterii oraz szkodliwego działania produktów ich metabolizmu na miazgę (Ingłe i Bakłand 1994). a jeżeli są spotykane.dostają się z kanalików do zębiny międzykanalikowej. dead tracts) na całej grubości zębiny (Thylstrup i Fejerskov 1996). nie zakażona oraz częściowo zdemineralizowana. gdzie niszczą jej macierz organiczną. zakażona i znisz­ czona w sposób nieodwracalny. Zewnętrzny fragment warstwy całkowitego rozpadu nie ma już jakiejkolwiek architektury tkanki. Paciorkowce występują rzadko. że glikol propylenu. przede wszystkim z rodzaju Lactobacillus. zawiera bakterie bezwzględnie beztlenowe. W warstwie rozpadu ogniska próchnicowego populacja bakterii jest miesza­ na. Zębina próchnicowa zewnętrzna jest martwa.

— 2. 20. Med. PZWL. Tour Press Intern Wyd. The disease and its management. Copenhagen 1986. — 13. Rozdz. Leczenie próchnicy zębów). 257-66. Marsh P. Czerny K. PZWL. 2. Zadaniem lekarza stomatologa jest więc wyjaśnienie pacjentowi. Fejerskov O: Textbook of cariology. Dtsch Zahnarzfl Z 1987. 17. 19. — 9. Warszawa 1982. Urban & Partner. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Munksgaard. Ogawa K. Jańczuk Z. JBiol Buccale 1991.3. 23. 130-7. J Dent Res 1944. Szymaniak E: Próchnica zębów. — 16. Klimek L: Mikrotwardość zębiny próchnicowej — badania laboratoryjne. Również chemomechaniczne metody usuwania zębiny próchnicowej opierają się na rozpuszczaniu zębiny próchnicowej zewnętrznej. — 5. — 6. z pozostawieniem zębiny próchnicowej wewnętrznej (patrz rozdział 12. Iss. ObersztynA: Próchnica zębów i jej zapobieganie. 1/87. Próchnica bowiem może przebiegać „skokowo" lub w ogóle ulec zatrzymaniu. Piśmiennictwo 1. Wrocław 1995. że proces ten będzie się równomiernie rozwijał. 11. Kidd EA M. Stomatologia zachowawcza 2. Oxford University Press. — 17. Borczyk D. PWN. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. Stephan RM: Intraoral hydrogen-ion concentrations associated with dental caries activity. J Dent Res 1983. Majewska T: Histomorfologia narządu zębowego. Pashley D H: The effects of acid etching on the pulpodentin complex. Wyd. — 1 5 . Baltimore 1994. Operative Dentistry 1992. Thylstrup A. Thylstrup A. Ighijo T. Endod Dent Traumatol 1986. Warszawa 1994. 6. „Delfin" Lublin 1993. 1. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. Rozdz. w jaki sposób wykonując zabiegi higieniczne można zatrzymać postęp próchnicy w jamie ustnej. Królikowska-Prasal J. Zarys kliniczny. — 10. PZWL. — 14. 11.próchnicowej wewnętrznej. Yomashita Y. Ingle J. Piątowska D. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. Pashley D H: Sensitivity of dentin to chemical stimuli. Warszawa 1997. Warszawa 1995. Clinical and pathological features of dental caries. Fusayama T: Intratubular crystal deposition and remineralization of carious dentin. Istnienie ogniska próchnicowego nawet w zębinie nie oznacza. Kruś S: Patomorfologia dla stomatologów. — 8. . Medyczne. Williams & Wilkins.255-62. Spec. 62. — 3. Ketterl W: Stomatologia praktyczna 3. — 12. Munksgaard. insbesondere die rolle von Zuckern. — 7. Fusayama T: The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. 229-42. Oxford-New York-Toronto 1997. Pathology of dental caries. — 18.7-10. — 4. Warszawa 1994. Kónig KG: Atiologie der Karies. Copenhagen 1996. BaklandL: Endodontics. 42. Czas Stomat (w druku).

Występowanie próchnicy cementu korzeniowego zwiększa się z wiekiem — u pacjentów w wieku od 50 do 54 lat występuje w 44%. • mikroflora kwasotwórcza (wysokie miana Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophiłus). 7. Recesja dziąsła z kolei ściśle wiąże się z wiekiem i chorobami przyzębia. • niska zawartość fluoru w cemencie i zębinie korzeniowej. PRÓCHNICA CEMENTU KORZENIOWEGO Rozwój medycyny współczesnej. • nieodpowiednia dieta (częste spożywanie fermentujących węglowo­ danów). • niski stopień wydzielania śliny (kserostomia).Stefania Brauman-Furmanek 7. zwana również próchnicą korzenia (caries radicis dentis). Proces próchnicowy korzenia zęba związany jest z recesją dziąsła. szeroko stosowana profilaktyka. • wysoki indeks płytki nazębnej. udos­ konalenie metod diagnostycznych i leczniczych spowodowały. W tej grupie pacjentów charakterystyczną zmianą twardych tkanek zęba. Próchnica korzenia .1. Jej powstawanie warunkują następujące czynniki: • obnażona powierzchnia korzenia zęba. że coraz więcej ludzi starszych posiada i chce zachować własne uzębienie. oprócz ubytków niepróchnicowego pochodzenia. jest próchnica cementu korzeniowego (caries cementi). natomiast w wieku od 75 do 79 lat już w 70%. często przy zachowanej prawidłowej głębokości kieszonek. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego Etiologia próchnicy cementu korzeniowego jest podobna do etiologii próch­ nicy szkliwa.

0-6. Szybsze tworzenie się płytki bakteryjnej na powierzchni cementu związane jest z budową tej tkanki. Świeżo obnażona powierzchnia korzenia ma ponadto niższe stężenie fluoru niż powierzchnia szkliwa. szybciej ulegają szkodliwym wpływom środo­ wiska jamy ustnej. Odsłonięty cement i zębina. jednak ilość bakterii potrzebna do wywołania próchnicy korzenia jest mniejsza w porównaniu ze szkliwem. lecz w wielu przypadkach znaczącą rolę mogą odgrywać inne bakterie. że ubytek próchnicowy korzenia jest dwukrotnie głębszy niż ubytek w szkliwie. Cement korzeniowy składa się w 47% z części nieorganicznej i w 33% z części organicznej (Wefel 1994). Badania zwierząt doświadczalnych dotyczące mikrobiologii próchnicy na powierzchni korzenia. Cement. Actincomyces naeslundii. Nie bez znaczenia jest również zmniejszone wydzielanie śliny u osób . podkreślały decydujący wpływ wielopostaciowych Gram-dodatnich pałeczek. Z próchnicą korzenia są skojarzone wysoce kwasotwórcze mikroorganizmy. którym towarzyszą zwykle paciorkowce z gatunku Strepto­ coccus mutans lub Streptococcus sanguis.7). a jego mniejsza twardość sprawia. sprzyja kolonizacji drobno­ ustrojów.najczęściej rozpoczyna się w okolicy połączeniu cementowo-szkliwnego (ang.2-5. wynosi 6. takie jak Actinomyces. który jest mniej gładki od szkliwa. prowadzone w latach 1970-1975 (cyt. że jest bardziej wrażliwy na obniżenia pH środowiska. Częste spożywanie węglowodanów jest ważnym czynnikiem przyśpieszają­ cym próchnicę korzenia. Bowden 1990). szkliwo natomiast zawiera dwukrotnie więcej części nieorganicznej (96%). podczas gdy Lactobacillus acidophilus odpowiada raczej za postęp zmian w postaci pogłębiania ubytku. jeżeli obie te tkanki znajdują się w takim samym środowisku demineralizującym. a funkcja skrobi może być bardziej istotna w po­ wstawaniu próchnicy korzenia niż próchnicy szkliwa. szczególnie Actincomyces viscosus. cemento-enamel junction — CEJ). przy którym zębina korzeniowa może być rozpuszczona. Krytyczne pH. Stałym składnikiem płytki nazębnej cementu są także bakterie z rodzaju Actincomyces. takie jak Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. Ponadto Streptococcus mutans jest skojarzony z wczesną demineralizacją cementu korzeniowego. która przez kilka lat była wystawiona na miejscowe działanie fluorków.5 i jest znacznie wyższe niż krytyczne pH szkliwa (5. na zapocząt­ kowanie próchnicy cementu korzeniowego. W badaniach in vitro wykazano. które są mniej zmineralizowane niż szkliwo. Zdaniem Bowdena (1990) i Eliassona (1992) nie ma znamiennej różnicy pomiędzy mikroflorą powierzchni korzenia a mikroflorą próchnicy szkliwa.

Natomiast nieaktywne zmiany próchnicowe są ciemnobrązowe z twardą. w nieaktywną powstaje na skutek powtórnej remineralizacji powierzchownej warstwy cementu. Stwierdzono wyraźną korelację pomiędzy niskim stopniem wydzielania śliny i małą zdolnością bufurową śliny a próchnicą korzenia. jasnobrązowe) oraz miękką i chropowatą powierzchnią.2. 7. zatrzymana lub wolno po­ stępująca (Kidd 1997). 7. ubytki te często szerzą się obwodowe Najgłębsze ubytki w korzeniu nie przekraczają w zasadzie 1 mm. że przejście zmiany aktywnej Ryc. . Remineralizacja początkowych zmian w korzeniu jest bardziej skuteczna przy wyższych stężeniach fluoru. 7.1). 34. drążące w głąb ubytki próchnicowe. Obraz kliniczny i mikroskopowy Próchnica korzeni zębów może być aktywna. Aktywne zmiany próchnicowe korzenia charakteryzują się lekkim przebarwieniem tkanek (żółte. ponieważ fluor hamuje wzrost Streptococcus mutans.w podeszłym wieku. gładką powierz­ chnią (ryc. Próchnica cementu korzeniowego w zębach 32. Niektórzy autorzy są zdania.1. W próchnicy korzeni rzadko spotyka się typowe. W próchnicy korzenia wyróżniamy stadium aktywne i nieaktywne. Utwardzenie tej powierzchni powstaje po odpowiednio przeprowadzonej profilaktyce. 33. stosowaniu fluorków i działaniu remineralizującym śliny.

że ślina musi być źródłem związków mineralnych dla ob­ nażonego cementu korzeniowego. braki zębowe. U osób starszych obnażone korzenie. kiedy pacjenci są niepełnosprawni. 7. podobnie jak powierzchnia szkliwa we wczesnej zmianie próch­ nicowej. które powodują .Warstwy wczesnej zmiany w cemencie korzeniowym i zębinie są podobne do opisanych w rozdziałach 5. a na granicy z miazgą — warstwa obronna. Opisana warstwa hipermineralizacji występuje wyłącznie w przypadku recesji dziąsła i obnażenia korzenia zęba. W zębinie korzeniowej odpowiadającej zmianie próchnicowej cementu występuje wyraźna warstwa sklerotyczna. W badaniach mikroradiograficznych we wczesnej zmianie próchnicowej cementu obserwuje się bowiem warstwę demineralizacji przykrytą warstwą powierzchowną. a niekiedy niemożliwe do wykonania szczególnie wtedy. odpowiednia dieta i indywidualnie opracowany program fluorkowy. Profilaktyka i leczenie Podstawą profilaktyki próchnicy korzenia jest instruktaż higieny jamy ustnej. po zebraniu dokładnego wywiadu. które mogą ulec remineralizacji i zatrzymaniu. udziela się porad dietetycz­ nych. Próchnica zębiny. Przy zaburzeniach wydzielania śliny doradza się pacjentom dietę. W takich przypadkach stomatolog powinien sam wykonać profesjonalne zabiegi higieniczne albo powierzyć utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej osobom. Procesy próchnicowe na powierzchni szkliwa i cementu korzeniowego przebiegają w podobny sposób — najpierw ulegają destrukcji kryształy hydroksyapatytu. Wypływa stąd wniosek. Powierzchnia cementu. Jeżeli sugerowane zmiany diety nie powodują obniżenia poziomu drobnoustrojów. do leczenia włącza się płukanki z chlorheksydyną. zdrowy cement korzeniowy. Próchnica szkliwa i 6. Pacjentom z wysokimi poziomami Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. która wymaga długiego żucia. Stąd konieczność zaniechania zgłębnikowania i skalingu w przypadku zmian próchnicowych. jest bardzo wrażliwa na uszkodzenia mechaniczne. uzupełnienia protetycz­ ne oraz zaniedbania higieniczne sprzyjają powstawaniu płytki nazębnej. które opiekują się chorym. która jest bardziej zmineralizowana aniżeli sąsiadujący. Niekiedy zaleca się preparaty.3. Zachowanie właściwej higieny jamy ustnej u osób starszych bywa trudne. a następnie bakterie penetrują w głąb zębiny.

• stopień III — ubytek powyżej 0. Postępowanie z pacjentami w wieku podeszłym. żmudne i wymaga wysokich kwalifikacji lekarza. Beighton D. Caries J Dent Res 1990. Miejscowo stosuje się preparaty fluorkowe. Profilaktyka fluorkowa odgrywa znaczącą rolę w redukcji próchnicy cementu korzeniowego. Kontrolne badania pacjentów z próchnicą cementu korzeniowego powinny być częstsze niż u ludzi młodych.zwiększone wydzielanie śliny. Należy opracować ubytek i wypełnić materiałem szklano-jonomerowym. Beighton D. • stopień IV — głębokie uszkodzenie korzenia. 623-9. Beck J: The Epidemiology of Root Surface. ubytek drążący do miazgi. Przy zaawansowanej próchnicy korzenia niektórzy auto­ rzy proponują stosowanie preparatów fluoru na przemian z preparatami chlorheksydyny. W 1985 roku Biłlings i współpracownicy podali klasyfikację próchnicy korzenia wraz ze wskazaniami do leczenia: • stopień I — przebarwienie obnażonego korzenia bez obecności ubytku. Lynch E: Comparison of selected microflora of plaque and underlying carious dentine associated with . należy zastosować preparaty fluorkowe. Można również przepisać sztuczną ślinę. J Dent Res 1993. 69(5). Wskazane opracowanie ubytku. Piśmiennictwo 1.5 mm. W tej grupie przeciwwskazane są wypełnienia z materiałów złożonych i wypełnienia „kanapkowe". Lynch E. U pacjentów z dużym ryzykiem próchnicy i dużą ilością ubytków w korzeniu wskazane są wypełnienia szklano-jonomerowe zarówno do wypełnień czaso­ wych. Oprócz past i żeli z fluorem zaleca się pacjentom codzienne używanie płukanek fluorkowych i regularne stosowanie lakierów w gabinetach stomatologicznych. takie jak bezcukrowa guma do żucia z ksylitolem. z dużym ryzykiem próchnicy jest trudne. ubytek o głębokości mniejszej niż 0. 1216-21. W tej grupie pacjentów preparaty fluorkowe należy stosować cztery razy w ciągu roku. — 2. Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały po zastosowaniu profilaktyki fluorkowej redukcję próchnicy cementu od 50 do 67% (Wefel 1994). jak i ostatecznych. Heath MR: A microbiological study of primary root-caries lesions with diffrent treatraent needs. wymaga wygładzenia. • stopień II — powierzchowne uszkodzenie cementu. 72(3).5 mm głębokości. wypolerowania i miejsco­ wego stosowania preparatów fluorkowych. — 3. zastosowanie podkładu i rekonstrukcja ce­ mentem szklano-jonomerowym oraz miejscowo preparaty fluorkowe.

0'M?nullane DM: The prevalance of root surface caries amongst Jrish adults. Risheim H. SoremarkR: Root caries. — 6. 439-44. Depaola PF: Association of the microbial flora of dental plaąue and saliva with human root-surface caries. Gerodontology 1993. 117. Holland TJ. Kasprzak SA: The microbiology and histopatology of human root caries. Birkhed D: Factors associated with active and inactive root caries in patients with periodontal disease. McNaughton B. Zambon JJ. J Den Res 1990. Swed Dent J 1992. Bowden GH. Van-Houte J. 21. Birkhed D: Orał sugar clearance and root caries prevalance in rheumatic patients with dry mouth symptoms. — 14. 29(2). 29(5). . 25(5). Guggenheim B: Humań root caries: microbiota in plaąue covering sound. 1.— 12. 69(8). — 15. J Am Dent Assoc 1988. Challacombe SJ: Association of selected bacteria with the lesions of root surface caries.primary root caries lesions. Fogorv — Sz. 12(4). Caries Res 1991. 450-8. 154-8. Whelton BP. HerczeghA: Microbiology of root surface caries. — 16. 26(6). 346-51. Arneberg P. Faine MP. Am J Dent 1995. 11. 1993. — 13. 58(6). J Dent Res 1990. Birkhed D: Predictton of root caries in periodontally treated patients maintained with different fluoride programmes. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. 1628-33.261 . Soparkar PM.21-5 (Board of the Telander Foundation). Caries Res 1992. Spec Care Dentist 1992. Kent R. 138-41. 11-3.323-8. 86(10). 377-84. Ravald N. Jordan HV. — 20. 49. carious and arrested carious root surface. 333-7. Orał Microbiol Immunol 1990. Wefel J: Root caries histopathology and chemistry. Persson R. Bowden GH: Microbiology of root surface caries in humans. BeckJD: Effect ofresidence in fluoridated community on the incidence of coronal and root caries in an older adult population. Krasse B. Schupbach P.New York-Toronto 1997. 382-95. Ekstrand J. — 8. — 17. Eliasson S. — 5. 8(6). 5(6). 1463-8. Baab D. J Publ Health Dent 1989. Laraway R. Caries Res 1995. Allender D. 16. Nyvad B. 10(2). Jensen ME. EldrigeJB. HuntRJ. Oxford. McGuireS: Areview of the impact of fluoride on adult caries. 1205-10. Am J Dent 1994. Lamont RJ: Dietary and salivary factors associated with root caries. Caries Res 1995. 72-5. The Disease and Its Manage­ ment. — 19. Infect Immun 1990. Osterwalder V. J Clin Dent 1993. — 18. Kilian M: Microflora associated with experimental root surface caries in humans. — 10. — 4. Kohout F: The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population. Ravald N. 7. 69(5).5 . Kidd EA. — 9. 26(6). 177-82. Caries Res 1992. 829-32. Oxford University Press. — 7.

że w zapobieganiu próchnicy wtórnej będą skuteczne te same związki co stosowane w profilaktyce próchnicy pierwotnej.1). Ryc. mutans oraz bakterie z rodzaju Lactobacillus i Actinomyces. co próchnicę pierwotną. Próchnicę wtórną wywołują te same bakterie. . 8. 8.1. PRÓCHNICA WTÓRNA Próchnica wtórna (caries secundaria) występuje wokół wypełnienia lub pod nim. Do jej powstania dochodzi często w wyniku błędów popełnionych przez lekarza w czasie opracowywania i wypełniania ubytków lub na skutek użycia do wypełnienia materiałów złej jakości. Schematyczny podział próchnicy wtórnej. a więc głównie fluor i chlorheksydyna.Danuta Piątowska. Dariusz Borczyk 8. Wypływa stąd wniosek. Są to głównie S. W obrazie mikroskopowym próchnica wtórna składa się z dwóch składo­ wych: zewnętrznej i wewnętrznej (ryc.

ponieważ dochodzi w jej przebiegu do znacznego zakażenia zębiny. Według najnowszych po­ glądów wskazaniem do wymiany lub naprawy wypełnienia jest jedynie próchnica wtórna aktywna. albo niezależną od mikroprzecieku i wynikającą z przebiegu pryzmatów szkliwa kontynuacją próchnicy wtórnej zewnętrznej. natomiast próchnica wtórna wewnętrzna (ścienna) (ang. a nie do wykrywania próchnicy. inner = wali lesion) rozwija się wzdłuż ściany wypełnienia. . Niestety. Wypływa stąd wniosek. Za próchnicę wtórną mogą być mylnie uznane pęcherze powietrza pod wypełnieniem lub nie dający cienia podkład. arrested secondary caries). Ponadto ząb musi być wolny od osadów i osuszony. Zębina próchnicowa w próchnicy aktywnej jest miękka i wilgotna (niezależnie od zabarwienia). Próchnica wtórna zewnętrzna jest następstwem działania bakterii płytki nazębnej. ponieważ istnieje prawdopodobieństwo pomyłek diagnostycznych. outer = surface lesion) rozwija się tuż pod powierzchnią zęba. Próchnicę wtórną dzielimy także na aktywną (ang. 8. że sam mikroprzeciek (bez płytki nazębnej) nie jest w stanie wywołać próchnicy wtórnej (Mjor i Toffenetti 2000).2). active secondary caries) i zatrzymaną (ang. Diagnostyka próchnicy wtórnej Diagnostyka próchnicy wtórnej jest równie trudna jak próchnicy pierwotnej. Należy podkreślić. Ostry zgłębnik powinien służyć wyłącznie do usuwania z powierzchni stycznych płytki nazębnej. • szczelina brzeżna. określenie jednoznacznych kryteriów diagnostycznych tego typu próchnicy jest bardzo trudne. Objawami próchnicy wtórnej są: • plama próchnicowa wokół wypełnienia. Do pomocy potrzebne jest: dobre światło. „dobre oko" i dobry rtg skrzydłowo-zgryzowy (ryc. 8.Próchnica wtórna zewnętrzna (powierzchowna) (ang. nie rozstrzygnięto jednak patomechanizmu powstania próch­ nicy wtórnej wewnętrznej. że w zapobieganiu próchnicy wtórnej największe znaczenie ma usunięcie płytki nazębnej. Uważa się. • przebarwienie tkanek zęba wokół wypełnienia. Udowodniono ponadto.1. że jest ona albo następstwem mikroprzecieku bakteryjnego. że próchnica wtórna wewnętrzna nie rozwija się w warunkach in vivo bez próchnicy wtórnej zewnętrznej. Potrzebna jest wnikliwa analiza zdjęcia rentgeno­ wskiego. • przebarwienie brzegów wypełnienia (brązowa obwódka wokół wypeł­ nienia).

Rtg skrzydłowozgryzowy zębów bocznych strony prawej szczęki i żuchwy.2. Natomiast Ryc. 8. Stan wypełnień.Ryc. Szczególny problem stwarza diagnostyka próchnicy wtórnej wokół wypeł­ nień i pod wypełnieniami amalgamatowymi. Stare wypełnienia amalgamatowe. tak jak na rycinie 8. Ostatnie badania in vitro wykazały jednak brak korelacji pomiędzy występowaniem próchnicy wtórnej a brakiem styczności brzeżnej (Kidd 1997).3. Widoczny brak szczelności brzeżnej.3. . U pacjentów wykazujących dużą skłonność do próchnicy już w kilka tygodni od założenia wypełnienia można zobserwować zmiany demineralizacyjne w postaci zmętnienia szkliwa (plama próchnicowa). • miękki i wilgotny cement korzeniowy. Na powierzchni stycznej dalszej zęba 15 widoczna próchnica wtórna. był dotychczas wskazaniem do ich wymiany na nowe. • otwarty ubytek z odsłoniętą zębiną próchnicową. 8.

Oczywiście pacjent ma prawo zażądać wymiany wypełnienia ze względów estetycznych. Przebarwienia wokół wypełnień z materiałów złożonych również nie są bezwzględnym wskazaniem do ich wymiany. Poprawić szczelność może tylko warstwowa kondensacja mate­ riałów złożonych i stosowanie płynnych materiałów złożonych (patrz roz­ dział 13. 8. Wypełnianie ubytków). W tym przypadku autorzy Kidd. Zdaniem Kiddi Beighton (1996) przebarwienie wokół wypełnienia z amal­ gamatu nie jest bezwględnym wskazaniem do wymiany wypełnienia. • odbicia światła od amalgamatu. pod warunkiem że nie stwierdza się aktywnego ubytku próchnicowego. gdzie szpara była na tyle szeroka (ponad 0. Jeśli nie — szparę można wypełnić amal­ gamatem lub płynnym materiałem złożonym. ale nie musi świadczyć o istniejącym mikroprzecieku i próchnicy wtórnej wewnętrznej. Przebarwienia zębów powstające wokół wypełnień amalgamatowych są również bardzo trudne do interpretacji. czy istnieje w tym miejscu aktywna próchnica wtórna (zębina będzie miękka).4 mm). W przypadku istnienia próchnicy aktywnej należy wymienić całe wypełnienie (Wilson i Burkę 1998). że brzeg przydziąsłowy ubytku posiada tylko cienką warstwę szkliwa lub jest jej całkowicie pozbawiony. Brązowa obwódka wokół wypełnienia może. Są trzy różne przyczyny przebarwieni • zębina próchnicowa. że próchnica występowała tylko tam. Zdaniem wielu badaczy powstaniu szczeliny brzeżnej i mikroprzeciekowi nie mogą zapobiec ani systemy łączące do zębiny. Tetric Flow. ani cementy szklano-jonomerowe (tzw. Dlaczego tak się dzieje? Głównie dlatego. 8. ponieważ materiały te kurczą się w czasie poli­ meryzacji. aby pomieścić czubek zgłębnika periodontologicznego (ryc. • produkty korozji amalgamatu przebarwiające zębinę na ciemno. że szparę brzeżną należy poszerzyć i sprawdzić. a szerokość szpary brzeżnej jest mniejsza niż 0. że w czasie polimeryzacji następuje skurcz materiału złożonego i jego oderwanie się w kierunku silniejszego połączenia ze szkliwem. Beighton (1996) oraz Mjór i Quist (1997) zalecają zabiegi profilaktyczne. Powoduje to. Szczelina brzeżna pojawia się najczęściej na powierzchniach stycznych w okolicy przydziąsłowej (ryc. W przypadku wypełniania ubytków materiałami złożonymi również po­ wstaje szczelina brzeżna. ditch) a próchnicą zębiny wykazały. .4).badania in vivo zależności pomiędzy szerokością szpary brzeżnej (ang. np. Wypływa stąd wniosek.4 mm. technika kanapkowa). Natomiast w sytuacji istnienia pod wypełnieniem z materiału złożonego próchnicy aktywnej (rezultat mikroprzecieku) lub próchnicy pozostawionej wcześniej przez innego lekarza konieczna jest wymiana wypełnienia.5).

4. 8.Ryc. . po otwarciu ubytku występowała próchnica wtórna aktywna (c) (wg Borczyka i Plucińs­ kiego 2001). Różnica między końcem zwykłego zgłębnika a zgłębnika periodontologicznego (a).4 mm (b). W miejscu gdzie stwierdzono szczelinę o średnicy przekraczającej 0.

przez porównywanie wyników. że poważną wadą amalgamatów (poza nieodpo­ wiednią barwą) jest brak przylegania do tkanek zęba. Metoda ta umożliwia. 8. jak i kompozyto­ wych.Ryc. że najczęstszą przyczyną wymiany wypełnień. Wiadomo powszechnie. np. Pomimo tego zjawiska próchnica wtórna znacznie . że chociaż świeżo skondensowany amalgamat wykazuje mikroprzeciek. Jest ona szczególnie pomocna w zębach przednich. na powierzchniach stycznych zębów bocznych. W diagnostyce próchnicy wtórnej można również posłużyć się transiluminacją. monitorowanie rozwoju próchnicy w określonym przedziale czasu. Jest on zawsze wskaza­ niem do wymiany lub naprawy wypełnienia. Jej wadą jest możliwość uzys­ kania wyników fałszywie dodatnich pod wpływem przebarwienia brzegu wypełnienia barwnikami pochodzącymi ze śliny oraz wysoki koszt aparatury. które uszczelniają szparę brzeżną między wypełnieniem a zębem (Kidd 1997). Można również wykorzystać ocenę fluorescencji tkanek zęba wzbudzonej przez promienio­ wanie laserowe. Przydziąsłowa szczelina brzeżna na powierzchni stycznej dalszej zęba 36. to jednak z biegiem czasu jego szczelność poprawia się na skutek pojawienia się produktów korozji. świadczy miękki i wilgotny cement korzeniowy. Mjór (1997) i innych autorów wykazały. zarówno amalgamatowych. jest próchnica wtórna. W przypadku próchnicy wtórnej w obrębie cementu korzeniowego (brzegi dodziąsłowe ubytku) o jej postaci aktywnej. Nawis wypełnienia od strony stycznej bliższej zęba 36. Badania Kidd.5. Jest też pomocna w diagnozowaniu próchnicy w trudno dostępnych miejscach. Brak punktu stycznego pomiędzy zębami 36 i 37. która jest wskazaniem do interwencji. Najpewniejszym kryterium rozpoznawania próchnicy wtórnej jest obecność otwartego ubytku z odsłoniętą zębiną próchnicową. Natomiast ciekawy jest fakt.

powyższy problem wymaga dalszych wnikliwych badań. Mogą również wchłaniać i magazynować fluor z jamy ustnej. dokładna konden­ sacja materiału i stosowanie płynnych kompozytów (udowodniono. Należy pamiętać o właściwym opracowaniu brzegów ubytku (np.2. Mjor 1997). w których gromadzi się płytka nazębna. Jak się wydaje. że zapew­ niają najlepszą szczelność na ścianie dodziąsłowej ubytku). należałoby się spodziewać. Bardzo ważne oczywiście . że nie ma wystar­ czających dowodów na to. Amalgambond Plus (patrz rozdział 13. a więc brzegów dodziąsłowych ubytków klasy II. że uwalniany fluor redukuje próchnicę wtórną. zarówno in vivo. Wypełnianie ubytków). (1997) wywołując sztuczną próchnicę w zębach wypełnionych klasycznymi cementami szklano-jonomerowymi. Zapobiega to powstawaniu miejsc. czyli tam gdzie płytka nazębna jest bardzo trudna do usunięcia (ryc. Ciekawe badania in vitro przeprowadzili badacze japońscy Nagamine i wsp. że fluor hamuje rozwój próchnicy. Szczególnie często obserwuje się próchnicę wtórną na powierzchniach stycznych. Ostatnią fazą wypełniania ubytku jest wykończenie wypełnienia. W zapobieganiu próchnicy wtórnej duże znaczenie ma dokładność lekarza w opracowywaniu i wypełnianiu ubytku. Nie bez znaczenia pozostaje także warstwowa odbudowa zęba. Zapobieganie próchnicy wtórnej Cementy szklano-jonomerowe zawierają i uwalniają fluor. Autorzy pracy stwierdzają. cementami modyfikowanymi żywicą i materiałami złożonymi. że rodzaj paska — metalowy czy poliestrowy — nie wpływa na szczelność wypełnień) oraz ścisłym stosowaniu się do zaleceń dotyczących wytrawiania i zakładania systemów wiążących. Tymczasem Mjor (1996) wykazał.2). prawidłowym założe­ niu kształtki i klina (udowodniono. że wokół wypełnień szklano-jonomerowych nie będzie powstawała próchnica wtórna. w których najczęściej rozwija się próchnica wtórna.częściej występuje wokół wypełnień amalgamatowych aniżeli kompozyto­ wych (Kidd. tj. Wielu autorów uważa. że szczelność amal­ gamatów może poprawić stosowanie systemów wiążących. jak i in vitro. 8. 4. Biorąc pod uwagę fakt. że 50% wypełnień z cementów szklano-jonomerowych (wykonanych w Szwecji) jest wymienianych właśnie z powodu próchnicy wtórnej. Zdaniem tego badacza cementy szklano-jonomerowe nie zapobiegają próchnicy wtórnej. Dotyczy to w szczególności tych okolic zęba. zukośnieniu szkliwa).

co sprzyja powstawaniu próchnicy wtórnej.3. Leczenie próchnicy wtórnej Postępowanie w przypadku leczenia próchnicy wtórnej może być dwojakie: naprawa wypełnienia lub wymiana. zależy głównie od pacjenta i rolą lekarza jest umotywowanie pacjenta do skrupulat­ nego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej. która została „podminowana" próchnicą. a drugie mniej. Należy pamiętać. że jedne więcej. bakterii i mikroskopu skaningowego.na tym etapie jest wypolerowanie wypełnienia. izotopów radioaktywnych. że wszystkie wypełnienia są nieszczelne (w sensie mikroprzecieku) z tym jednak za­ strzeżeniem. Ta ostatnia cześć zapobiegania nawrotowi choroby. gdzie dwuczęś­ ciowe wypełnienie narażone jest na pęknięcie. Z badań tych można wyciągnąć jeden wniosek. Były to badania z użyciem: barwników. że . klasa i stan istniejącego wypeł­ nienia oraz wielkość tej części wypełnienia. iż wartości sił adhezji łączących starą i nową część wypełnienia nie osiągają nigdy wartości sił kohezji jednolitego wypełnienia. Udowodniono. Nie została także rozstrzygnięta kwestia. czy inny rodzaj materiału. Wypływa stąd kolejny bardzo ważny wniosek. iż podjęcie błędnej decyzji o naprawie wypełnienia w przypadkach. doprowadza do większej utraty tkanek zęba niż przy wymianie wypełnienia na początku leczenia. wypełnień klasy II z włączeniem bruzdy na powierzchni zgryzowej. sprężonego powietrza. Dotyczy to np. jak: zasięg i lokalizacja ogniska próchnicy. Dlatego też nie poleca się wykonywania napraw w miejscach. Część autorów uważa. czy w naprawie wypełnienia lepiej jest zastosować ten sam. Wąskie połączenie (tzw. jaką jest próchnica. Mikroprzeciekowi i próchnicy wtórnej poświęcono w ciągu ostatnich 25 lat bardzo wiele prac naukowych. Decyzja o naprawie lub wymianie wypełnienia powinna być podjęta indywidualnie w odniesieniu do każdego zęba i oparta na takich czynnikach. cieśń) pomiędzy częścią wypełnienia znajdującą się na powierzchni stycznej a „jaskółczym ogonem" na powierzchni zgryzowej jest miejscem narażonym na pęknięcie podczas działania sił żucia. Konieczne staje się więc połączenie leczenia z profilaktyką. 8. że wypełnienie jako takie nie zabezpiecza przed próchnicą wtórną. kiedy bardziej wskazana jest jego wymiana. Chropowata powierzchnia bowiem ułatwia gromadzenie się płytki nazębnej na wypełnieniu.

jak i kompozytowych. w przypadku wypełnień amalgamatowych. Polega ono na usunięciu powierzchownej części naprawianego wypełnienia. które nie doprowadzają do utraty zbyt dużego fragmentu kompozytu (schropowacenie diamentem uzupełni piaskowanie i techniki adhezyjne). Należy pamiętać. Wynika to z faktu. Odpowiednią powierzchnię pod uzyskanie satysfakcjonującego połączenia pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia zapewnia także zastosowanie techniki strumieniowo-ściernej. oprócz naprawy brzegów wypełnienia. W tej technice stosuje się cząsteczki tlenku glinu o średnicy 50 jam przez 2 sekundy. 8. W naprawach kompozytowych należy stosować kamienie o średniej ziarnisto­ ści. W naprawach wypełnień klasy IV poleca się wykonanie szerokiego (2-3 mm szerokości i 0. Od­ świeżenie powierzchni daje lepszy efekt estetyczny oraz — w przypadku startych powierzchni — wprowadzenie materiału bardziej odpornego na siły żucia. Odbywa się to oczywiście jedynie kosztem istniejącego wypeł­ nienia. Część autorów poleca stosować 6-10% kwas fluorowodorowy. Poprawia się dzięki temu nie tylko trwałość odbudowy. a nie wzdłuż granicy wypełnienia z tkankami zęba. Służą one do wytworzenia zagłębień. Dotyczy to zarówno naprawy wypełnień amalgamatowych. Wynika to z ich dobrych właściwości mechanicznych. że do roku od założenia wypełnienia wypełnienie kompozytowe ulega przebarwieniu i konieczne może się okazać dobranie ciemniejszego (niż pierwotnie dobrany) koloru wypełnienia. że materiałami z wyboru przy wykony­ waniu napraw są kompozyty hybrydowe.3 mm głębokości) stopnia na powierzchni przedsionkowej. kamienie diamentowe o grubej ziarnistości. przeważa jednak pogląd. Schropowacenie odsłoniętej powierzchni starego wypełnienia prowadzi do uzyskania retencji nowego fragmentu. Dostęp do ogniska próchnicy wtórnej powinien być wykonany od strony wypełnienia. W niektórych sytuacjach przeprowadza się. W tym celu stosuje się wiertła typu chamfer lub płomyki diamentowe (ryc. Wytrawianie 32-38% kwasem ortofosforowym w naprawie wypełnień kompozytowych przeprowadza się rutynowo. resurfacing) (ryc. Wynika to z faktu. W piśmiennictwie przeważa pogląd. że stosuje się materiał o takim samym składzie chemicznym.najlepsze połączenie uzyska się ponownie stosując ten sam materiał. Poleca się stosować.2-0.6). ale także efekt estetyczny. iż połączenie dwóch części wypełnienia ma miejsce tylko na drodze fizycznej (makro. 8.5). a nie zdrowych tkanek zęba.i mikroretencja) i nie jest już możliwe wytworzenie nowych wiązań chemicznych. odświeżenie powierzchni (ang. a może doprowadzić do . w które wniknie nowy materiał. Przy wykonywaniu napraw poleca się poprawę retencji „doklejonej" części wypełnienia. że nie jest to konieczne.

Ryc. W naprawach wypełnień z mikrowypełniaczem polecane jest założenie np. wystarczy sama żywica łącząca. zniszczenia struktury kompozytu. W naprawach wypełnień amalgamatowych szczególnie polecany jest Amalgambond i Amalgambond Plus. Niewskazane jest natomiast nawier­ canie wzdłuż linii kontaktu wypełnienia ze szkliwem i zębiną. W naprawach wypełnień z kompozytów hybrydowych siłę wiązania pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia można zwiększyć pokrywając naprawiane wypełnienie silanem. Wykonanie stopnia na powierzchni przedsionkowej w naprawie wypełnienia klasy IV (a) znacznie poprawia efekt estetyczny (b).6. 8. Nie należy wytrawiać starych cementów szklano-jonomerowych kwasem poliakrylowym (kwas poliakrylowy jest wykorzystywany w kondycjonowaniu zębiny przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym). Tetric Flow. Ściany ubytku . W systemach wieloskładnikowych nie ma potrzeby nakładania na wypełnienie primera. Special Bond II. System wiążący nakłada się równocześnie na naprawiane wypełnienie i tkanki zęba. Wypełnienie ubytku przeprowadza się zgodnie z obowiązującymi zasadami. W przypadku powstania niedomiarów. niedokładności lub nierówności na brzegach wypełnienia można je na tym etapie uzupełnić stosując kompozyty o płynnej konsystencji. doprowadza on bowiem do niszczenia cząsteczek szkła. Usuwanie wypełnienia powinno być przeprowadzane od środka wypełnienia w stronę jego granicy z tkankami zęba. np.

. Starte wypełnienie z próchnicą wtórną (a) po odświeżeniu powierzchni (b) i odbudowie (c) (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).7. 8.Ryc.

Kidd EAM. 81-6. 311-7. — 17. 3. Staninec M. Nagamine M. 313-7. University of Miskolc. 1942-6. Irie M.9. — 2. Int Dent J 1992. które wykazują właściwości kariostatyczne. 29. J Dent 1997. J Dent 1998. Collins CY. Elderton RJ: Inhibition of demineralisation in vitro around amalgam restorations. 25-30. usuwając jedynie próchnicę wtórną aktywną. Mjor JA: The reasons for replacment of the age of failed restorations in generał dental practice. MjorlA. 29. Quist V: Marginal failures of amalgam and composite restorations. Torii Y. Tagami J: In vitro secondary caries inhibition around fluoride releasing materials.12-8. Caries Res 1993. Quintessence Int 1996. Papadogiannis Y. Mjor JA: Secondary caries. 173-8. Inkoshi S. Przyjmując proponowaną kolejność postępowania oszczędza się tkanki zęba oraz doprowadza do uzyskania lepszej widoczności granicy tkanek zęba z wypełnieniem. 127-38. Serra MC.4. Stomat Współcz 2000. J Dent Res 1996. Acta Odont Scand 1997. Beighton D: Prediction of secondary caries around tooth-colored restorations: a clinical and microbiological study. Mjor JA. Piątowska D: Diagnostyka próchnicy wtórnej. — 5. — 13. 42. Oper Dent 1998. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. 26(4). lnoue K: Effect of resin-modified glass-ionomer cements on secondary caries. Toffenetti F: Secondary caries: A literaturę review with case reports. W przypadku wypełnień amalgamatowych niektórzy autorzy polecają usuwać wypełnienie narzędziami ręcznymi po uprzednim rozdzieleniu na fragmenty za pomocą wiertła. 75(12). 29. 55(1). Joyston-Bechal S. Fontana UF. Piśmiennictwo 1. 29(5). Pereira PN. — 10. Kotsansos N. Borczyk D. 27. Quintessence Int 2000. Kidd EAM. A literaturę review with case reports. — 4. — 6. Mjor JA: Glass-ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary report. 27. 598-600. Thylstrup A: How should we manage initial and secondary caries? Quintessence Int 1998. Quintessence Int 1998. Am J Dent 1997. 505-10.18-21. — 16. Kidd EAM. 31. — 9. Czas Stomat 2000. 165-79. Dionysopoulos P. Toffenetti F. — 12. — 7. — 15. 7. 58-63. Cury JA. W ten sposób unika się opracowywania granicy wypełnienia (poza fragmentem z próchnicą wtórną aktywną). — 20. Stomat Współcz 2000. 32(2). Pimenta LA. Quintessence Int 1998. BorczykD.402-8. . Itota. Borczyk D: Zapobieganie próchnicy wtórnej. Hodge KL: A clinical evaluation of posterior composite resin restorations: 8-year findings. 8-12. Burkę FJT: When should we restore lesions of secondary caries and with what materials. Konstaninidis A: Artificial secondary caries around two new F-containing restoratives. 7. 9. 6. Piątowska D. 2001. 26(5-6). J Dent 1998. Mjor JA: The location of clinically diagnosed secondary caries. Quintessence Int 1998.należy opracować na końcu. 171-4. — 18. — 3.1. 7. 10(4). Wilson NHF. 1-7. Innovation and Technology Transfer Centrę. 25(1). Piątowska D: Morfologia i etiopatogeneza próchnicy wtórnej. — 19.2. 363-7. co jest szczegól­ nie korzystne w związku z nasyceniem tkanek zęba produktami korozji amalgamatu. 11. Bryant RW.594-8. Borczyk D: Secondary caries: new approach to its management. — 14.

5 do 2. tj. ponieważ są zbudowane z obu rodzajów komórek wydzielniczych. Ślina stymulowana w 50% składa się z wydzieliny przyusznic i dlatego jest bardziej płynna.5 ml/min. Drobne zaś umiejscowione są w błonie śluzowej policzków. języka i gardła. za pośrednic­ twem licznych zakończeń nerwowych układu współczulnego i przywspółczulnego znajdujących się na powierzchni komórek ślinowych. 90% śliny jest wytworem dużych gruczołów ślinowych. Ilość wydzielanej śliny zależy od stopnia stymulacji. Ślina znajdująca się w jamie ustnej jest śliną mieszaną.05 ml/min. resztki pokarmowe. gdyż produkują ją komórki surowicze. podjęzykowe i podżuchwowe. podżuchwowe. Natomiast pozostałe ślinianki. wydzielają ślinę surowiczo-śluzową. Prawidłowe wydzielanie w czasie między posiłkami (tzw. ruchów mimicznych i ruchów warg. śluzowa i lepka. Treść wydzieliny pochodzącej ze ślinianek podniebiennych i nasady języka jest gęsta. U zdrowej osoby liczba bakterii waha się od 108 do 109 w jednym mililitrze śliny. ślina spoczynkowa) określa się u osób dorosłych na 0. Stymulacja wydzielania śliny odbywa się na drodze nerwowej. Podczas ośmiogodzinnego snu wydzielanie śliny jest najmniejsze i wynosi nawet do 0. Mieszanie śliny w jamie ustnej odbywa się w czasie żucia. zawierającą poza właściwą wydzieliną gruczołów także płyn dziąsłowy. wargowe i policzkowe. ROLA ŚLINY W PROCESIE PRÓCHNICOWYM Ślina jest wydzieliną kilku dużych i wielu małych gruczołów ślinowych. warg.3 do 0. wodnista. odpowiedzialnych także za utrzymanie stałej wilgotności w jamie ustnej i gardle w okresach między posiłkami i nocą. bakterie i ich metabolity. Ślina pochodząca ze ślinianek przyusznych i językowych jest bardziej płynna.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9. poruszania językiem. lekka i przejrzysta. Duże gruczoły to parzyste ślinianki przyuszne. Ślina spoczynkowa w 65% pochodzi ze ślinianek podżuch- . reszta pochodzi z tysięcy drobnych gruczołów.5 1 śliny.3 ml/min. złuszczone komórki nabłonka. podniebienia. Dziennie dorosły człowiek wytwarza od 1 do 1. Intensywne pobudzenie chemiczno-mechaniczne podczas przyjmowania pokarmów powoduje wydzielanie z trzech par dużych gruczołów około 1. podjęzykowe.

Wydzielina przyusznic i małych gruczołów ślinowych policzków obmywa przedsionek jamy ustnej. które warunkują jej właściwości. zwłaszcza w jego tylnej części. kwas moczowy. Przykładem „bocznej ścieżki" przepływu śliny są powierzchnie wargowe siekaczy szczęki. gdzie przepływ jest mniejszy i wolniejszy. bruzd.in. Budowa anatomiczna zębów oraz ich ustawienie w łuku zębowym i wzglę­ dem siebie także wpływają na cyrkulację śliny. Wydzielina ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych dominuje na dnie jamy ustnej i powierzchniach językowych zębów żuchwy.1. glikoproteiny. gdzie zaznacza się szybki i obfity przepływ. sprzyja spływaniu i gromadzeniu śliny poniżej szyjek zębów dolnych. • niebiałkowe substancje azotowe — mocznik. usuwając zanieczyszczenia. m. Zmniejszenie. gdzie szybkość przepływu oraz ilość śliny jest mniejsza. niż z zagłębień. • lipidy — wolne kwasy tłuszczowe.wowych i podjęzykowych oraz małych gruczołów i dlatego jest bardziej gęsta. lecytynę i fosfolipidy. gdyż zależą one od wielu czyn­ ników. chemiczne. Innym czynnikiem wpływającym na przepływ śliny jest napięcie mięśni. Przepływ śliny w jamie ustnej jest różny w różnych miejscach. cholesterol. stanu zdrowia. • bezazotowe substancje organiczne — węglowodany. jak i składu. • hormony — steroidy. W związku z powyższym płytka nazębna tworzy się i jest bardziej próchnicotwórcza tam. a zwłaszcza poli­ czków. co w połączeniu z obniżeniem brzegu dziąsła powoduje zwiększone narażenie tych miejsc na demineralizację. kreatyninę. poza wodą (99%). Istnieją „drogi główne" przepływu śliny. wraz z wiekiem. W skład śliny właściwej. Składniki organiczne śliny Do składników organicznych śliny zaliczamy: • białka — immunoglobuliny. gdzie śliny jest mniej i przepływa ona wolniej. roku i rodzaju pobudzenia (mechaniczne. rowków oraz przestrzeni stycznych. przyjmowanych leków. pory dnia. napięcia mięśni twarzy. amino­ kwasy. 9. Z powierzchni gładkich ślina łatwiej spływa. albuminy. Wiąże się to głównie z obecnością ujść przewodów wyprowadzających ślinianek. Nie można podać stałych wartości poszczególnych składników śliny. wchodzą składniki organiczne i nieorganiczne. wieku pacjenta. enzymy. . zarówno pod względem ilości. oraz „boczne ścieżki". psychoneurologiczne).

ułatwiając tym samym ich usuwanie z jamy ustnej wraz z połykaną śliną. Wszystkie immunoglobuliny śliny wiążą determinanty antygenowe bakterii jamy ustnej. W ślinie najwyższe stężenie osiąga IgA określana jako immunoglobulina A wydzielnicza (ang. Im więcej glikoprotein w objętości śliny. Jest produkowana w komórkach plazmatycznych nabłonka wydzielniczego ślinianek i zdrowego nabłonka błony śluzowej jamy ustnej. stanowiąca pierwszą warstwę płytki nazębnej. Glikoproteiny o dużej masie cząsteczkowej (aglutyniny) mogą wybiórczo aglutynować paciorkowce próchnicotwórcze. w czasie żucia. częściowo zaś pochodzi z płynu tkankowego. np. Inne białka Odkryte ostatnio w ślinie peptydy o dużej zawartości histydyny wykazały w warunkach laboratoryjnych zdolności bakteriostatyczne i bakteriobójcze . M i G.1. IgM wydzielana jest częściowo przez ślinian­ kę przyuszną. secretive IgA). IgA i IgG mają zdolność aglutynacji paciorkowców Streptococcus mutans. Białka Immunoglobuliny Największe znaczenie przypisuje się immunoglobulinom klasy A. zwłaszcza te odpowiedzialne za ich adhezję do tkanek. Glikoproteiny Glikoproteiny (mucyny) są to białka połączone z cząsteczkami węglowoda­ nów. Mają duży wpływ na konsystencję śliny. tworząc łatwiejsze do prze­ łknięcia agregacje.1. Natomiast IgG dociera do śliny z kieszonki dziąsłowej i z przestrzeni międzykomórkowych przez błonę śluzową objętą stanem zapalnym. Wpływają zatem na ograniczenie przylegania bakterii do nabłonka policzków i szkliwa zębów. Z glikoprotein na powierzchni zęba wytrąca się tzw. IgA wydzielnicza wpływa na fagocytozę paciorkowców przez leukocyty. Z drugiej strony obecność glikoprotein w ślinie umożliwa uformowanie i połknięcie kęsa pokarmowego oraz chroni tkanki miękkie jamy ustnej przed mechanicznymi podrażnieniami.9. tym bardziej jest ona gęsta i lepka. błonka nabyta.

maltozę i glukozę. 9.1. Ma istotne znaczenie w działaniu układu buforowego w ślinie. Amoniak może także pochodzić z dezaminacji aminokwasów. płynu dziąsłowego oraz strawionych leukocytów. który blokuje metabolizm (głównie glikolizę) bakterii.2. uszkadzającym błonę komórkową paciorkowca Strep­ tococcus mutans i ziarniaka Neisseria. co tłumaczy pewną kariogenność skrobi.w stosunku do Streptococcus mutans i Candida albicans. Amylaza rozpoczyna proces trawienny w jamie ustnej poprzez rozkład skrobi na cukry — maltotriozę. które wykorzystują żelazo w cyklu metabolicznym. Także wolna od żelaza laktoferryna. który wiąże nadmiar jonów wodorowych. Wskutek jej działania dochodzi do powstania toksycznego podcyjanitu lub kwasu podcyjanowego. Ślina zawiera także prolinę i tyrozynę. Enzymy Lizozym to najbardziej znany enzym śliny. Działa bakteriostatycznie na bakterie. tzw. pochodzący z dużych gruczołów ślinowych. Laktoferryna to glikoproteina zaliczana do enzymów. . apolaktoferryna może być w środowisku tlenowym bakteriobójcza dla Streptococcus mutans. które tworząc kompleksy z jonami wapnia i fosforu zapobiegają precypitacji składników mineralnych w zagłębieniach i wokół szyjek zębów. mająca zdolność chelatacji (sekwestracji) jonów żelazawych. Jest najsilniej działającym enzymem. zwłaszcza pałeczek Lactobacillus acidophilus. Efektem tego działania jest liza komórek bakteryjnych. gdyż z jego rozkładu pochodzi amoniak. Niebiałkowe substancje azotowe (mocznik i amoniak) Mocznik może być produktem metabolizmu gruczołów ślinowych lub po­ chodzić z surowicy. Peroksydaza ślinowa (sialoperoksydaza) jest enzymem aktywnym w śro­ dowisku bogatym w tlen (w jamie ustnej konieczna jest obecność H 2 0 2 ).

1.3. Hormony (steroidy.1. 9. . potasowy (K+). fosforanowe (P0 4 ' 3 . ale mogą też pochodzić z błon komórkowych ślinianek. Jest osmoregulatorem. jodowy (J"). Lipidy Występują w małym stężeniu w wydzielinie gruczołów ślinowych. Węglowodany Występują w ślinie w ilościach śladowych.5. hormony płciowe) Ich obecność i stężenie w ślinie zależą od stężenia we krwi.9. wapniowy (Ca+2). Większość węglowodanów ślinowych wiąże się z białkami tworząc glikoproteiny. Składniki nieorganiczne śliny Zawartość składników nieorganicznych w ślinie nie jest stała. HP(V 2 . Czasem większe stężenia stwierdza się u cukrzyków (węglowodany pochodzące z krwi).2. 9.4. wodorowęglanowy (HCO3-). Kationy: • sodowy (Na+). H 2 P0 4 "). Ich rola nie jest dostatecznie poznana. Aniony: • chlorkowy (Cl"). Wraz z jonami K+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. magnezowy (Mg+2). Kationy • Na+ — ilość jonów sodowych jest niska w ślinie spoczynkowej i wzrasta w ślinie stymulowanej.1. Obecność jonów sodu w hydroksyapatytach wpływa na zwiększenie rozpuszczalności szkliwa w kwasach. fluorkowy (F"). 9. Pochodzą one głównie z krwi (z wyjątkiem wodorowęglanu) i występują w postaci jonowej.

• Mg+2 — bierze udział w tworzeniu struktury zębów. • J" — odgrywa rolę w mechanizmach obronnych. • buforową. • Ca+2 — ilość w ślinie stymulowanej nie zmienia się. . Dużą rolę przypisuje się fosforanom w tworzeniu kamienia nazębnego. Funkcje śliny Ślina spełnia następujące funkcje: • ochronną. galaretowatą warstwą wszystkie struktury. • obronną. dzięki czemu biorą udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. • HC0 3 " — ilość wzrasta w ślinie pobudzonej. Aniony • Cl" — jest osmoregulatorem. Funkcję ochronną ślina spełnia głównie dzięki płynnej konsystencji i zawartości glikoprotein. • P0 4 " 3 . tworzy najważniejszy w ślinie system buforowy wodorowęglan/kwas węglowy. działa przeciwbakteryjnie. • F~ — wpływa na strukturę i procesy remineralizacyjne szkliwa. Zawartość magnezu w hydroksyapatycie zwiększa rozpuszczalność szkliwa w kwasach. zwłaszcza drobnych gruczołów rozsianych w całej błonie śluzowej jamy ustnej i na języku. występują w tej samej postaci w szkliwie (głównie P0 4 " 3 ). Wraz z jonami Na+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. H 2 P0 4 — fosforany stanowią ważny składnik mineralny śliny. 9. Stanowi budulec tkanek twardych.• K+ — ilość w ślinie stymulowanej jest stalą. co w apatycie. Występuje w ślinie w tej samej postaci. zarówno miękkie (błona śluzowa. bierze udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji początkowych uszkodzeń. głównie przez obecność w systemie peroksydazy. Aktywuje enzym a-amylazę.3. pokrywa cienką. Wydzielina śluzowa. Tworzą układ buforowy fosforan/kwas fosforowy. jest aktywatorem niektórych enzymów. • trawienną. Jest aktywatorem niektórych enzymów śliny. • odżywczą. • wydalniczą. HP04~"2.

oraz zdolnością niektórych glikoprotein. Równowaga tego układu jest zachowana dzięki przesunięciu na lewą stronę wzoru. Dopóki występująw ślinie jony wodorowęglanowe.<> HP0 4 " 2 + H+ Nadmiar jonów wodorowych może być wiązany przez amoniak pochodzący z rozkładu mocznika lub z dezaminacji aminokwasów. hamowaniu demineralizacji oraz umożliwiają remineralizację począt­ kowych uszkodzeń. Przejście od formy rozpuszczal­ nej (HCO3") do gazowej (C02) jest istotą tego systemu. co prowadzi do uwolnienia C0 2 w postaci gazu. które utrzymują równo­ wagę kwasowo-zasadową poprzez neutralizację kwasów organicznych zawar­ tych w pokarmach oraz produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze. które ograniczają przyczepianie się bakterii do błony śluzowej jamy ustnej. Funkcję buforową spełniają w ślinie dwa układy. Układem o podstawowej roli jest system buforowy — kwas węglo­ wy/wodorowęglan. co umożliwia ich połykanie i ogranicza infekcje. Funkcja „odżywcza" dotyczy głównie składników mineralnych śliny. Ponadto ślina zwilża pokarm i umożliwia żucie. złuszczonego nabłonka i bakterii poprzez ich połykanie. Jony fosoranowe tworzą drugi układ buforowy — kwas fosforowy/fosforan. pH nie ulega zmianie. usprawiedliwia określenie. Utrzymanie równowagi mineralnej pomiędzy hydroksyapatytem a śliną ma . fosforanów i fluoru.dziąsła). czym krew dla tkanek" (Moss 1994). które biorą udział w dojrzewaniu szkliwa. zwanych aglutyninami. a zawartość śluzowa ułatwia uformowanie i przełknięcie kęsa pokarmowego. który działa według wzoru: C0 2 +H 2 0 <> H 2 C0 3 <> HCO3. Funkcja obronna polega głównie na ograniczeniu kolonizacji bakterii na powierzchni błony śluzowej i zębach. chroniąc je przed wysuszeniem oraz zranieniem w czasie żucia. jak i twarde (zęby). Dzięki ślinie możliwe jest także mechaniczne oczyszczanie jamy ustnej z resztek pokar­ mowych. Specyficzne mechanizmy obronne wiążą się z obecnością w ślinie przeciwciał oraz leukocytów. że „ślina jest tym dla zębów. Niebagate­ lną rolę w spełnianiu funkcji obronnej odgrywają zawarte w ślinie immunoglobuliny. że jony wapnia oraz fosforany występują w ślinie w tej samej postaci co w apatycie. działający według reakcji: H 2 P0 4 .+ H+ W środowisku kwaśnym wodorowęglan (HC03~) wiąże jony H+. do tworzenia agregacji bakterii. zwłaszcza wapnia. laktoferryny i sialoperoksydazy. Stwierdzenie faktu. indukują aglutynację oraz hamują działanie enzymów odgrywających istotną rolę w metabolizmie bakterii. Funkcja ta związana jest z antybakteryjną działalnością enzymów: lizozymu.

Testy ślinowe Ilość wydzielanej śliny.5. leków. co wywołuje ich wędrówkę w kierunku przeciwnym. a co za tym idzie. z hydroksyapatytów do śliny. Szkliwo tak długo pozostaje w stanie niezmienionym. takie jak magnez. bizmut) oraz niektórych substancji egzogennych (np. jonów metali ciężkich (rtęć. Funkcję trawienną spełnia obecna w ślinie amylaza. kwas moczowy. Efektem jest demineralizacja szkliwa. pozwala na uzyskanie pełnego obrazu stanu jamy ustnej. Na podobnej zasadzie odbywa się proces remineralizacji powierzchownych uszkodzeń szkliwa (próchnica początkowa). jak długo te dwa procesy są w równowadze. ułatwia diagnozowanie i umożliwia podjęcie właściwych działań profilaktyczno-leczniczych. sód i węglany. Funkcja wydalnicza polega na usuwaniu przez ślinę substancji organicz­ nych. Przy spadku pH ślina staje się roztworem nienasyco­ nym tych jonów. Warunkiem prawidłowego przebiegu tego procesu jest pH śliny nie niższe niż 5.istotne znaczenie dla kondycji szkliwa. Enzym produkowany jest w śliniankach przyusznych i rozkłada w jamie ustnej nierozpuszczalne wielocukry. jej zdolności buforowe oraz zawartość bakterii próchnicotwórczych to wskaźniki pomocne w określaniu stopnia ryzyka próchnicy. Badanie tych parametrów. Spadek stężenia jonów wapnia i fosforu w warstwie zdemineralizowanej uruchamia procesy powodujące przepływ jonów od nasyconej śliny do miejsca uszkodze­ nia. Towarzysząca temu zjawisku inwazja bakteryjna sprawia. ołów. co powoduje wypadanie z pryzmatów szkliwa cząsteczek hydroksyapatytów i w konsekwencji powstanie ubytku. że proces destrukcji szkliwa staje się nieodwracalny.4.5 ślina stanowi roztwór nasycony jonów wapniowych i fosforanowych. . alkoholu). Wiązanie jonów wapnia. takich jak mocznik. Przy pH 5. Podczas zjawiska posteruptywnego dojrzewania szkliwa dochodzi ponadto do uwalniania z hydroksyapatytów jonów zwiększających jego rozpuszczalność w kwasach — są to pierwotne zanieczyszczenia szkliwa. określanych jako „testy ślinowe". 9. Jeżeli pH jest niższe. dochodzi do utraty znacznej ilości składników mineralnych. dzięki czemu jony te wędru­ ją do hydroksyapatytów. substancji nieorganicznych. fosforu oraz fluoru powoduje tworzenie fluoroapatytów odpornych na kwasy w miejsce pierwo­ tnych hydroksyapatytów.

Głównym objawem jest reakcja bólowa na drażniące pokarmy (owoce. • choroby gruczołów ślinowych — guzy. powodując suchość jamy ustnej. w okresie menopauzy lub po menopauzie. gdyż brak śliny powoduje utratę przyczepności płyty protezy do dziąseł i podniebienia. • promieniowanie rtg — naświetlania z powodu nowotworów tworzoczaszki i szyi. dochodzi do wzrostu zaawansowania procesów próchnicowych. Głównymi przyczynami kserostomii są: • wiek — dotyczy głównie kobiet w wieku 50-70 lat. Dentocult LB pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Lactobacillus acidophilus. torsji. Brak działania antybakteryjnego śliny wpływa na zwiększenie odkładania płytki nazębnej. hor­ monalne i inne. co powoduje zapalenia . Pojawia się nadwrażliwość zębów na zmianę temperatur.Do testów ślinowych zaliczamy: • badanie ilości wydzielanej śliny spoczynkowej i stymulowanej. • badanie pojemności buforowej za pomocą testu Dentobuff. Zaburzenia w wydzielaniu śliny Wśród zaburzeń wydzielania śliny największe znaczenie mają te. a żucie i przełykanie utrudnione. 9. Jeśli stan ten trwa dłużej. zwłaszcza jeśli pokarm jest suchy. gorące ujpoje. które wpływają na zmniejszenie wydzielania. choroby miąższu (zespół Sjógrena). antyarytmiczne. • utrata wody z ustroju — odwodnienie na skutek biegunek. tytoń). czyli kserostomię. • narkotyki — morfina i inne. Głównym efektem zmniejszonego wydzielania śliny jest wzrost podatności błony śluzowej jamy ustnej na urazy i infekcje. • badanie zawartości drobnoustrojów w ślinie za pomocą testów Dentocult. kamica. • stresy psychiczne — sialopoenia. gorączki krwotoków. Wielu pacjentów noszących prote­ zy może mieć problemy. Wrażliwość smakowa jest ograniczona. alkohol. antycholinoergiczne. Zmniejszonemu wydzielaniu śliny towarzyszą objawy zanikowe błony śluzowej jamy ustnej. • leki — przeciwdepresyjne. Dentocult SM pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Streptococcus mutans.5.

Moss S: Rola śliny w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej. Thylstrup A.dziąseł. 154-8. Stom Wspólcz 1994.II. Kidd EAM. Często dochodzi do zakażeń grzybami z gatunku Candida albicans. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Wincewicz-Pietrzykowska A. Czas Stom 1984 (37) 8. 2. — 4. Czas Stom 1984 (37) 6. skład i mechanizm wydzielania. Marsh P. stąd ostry i wielokierunkowy charakter tego procesu. Konsekwencją utrzymującej się suchości w związku z utratą ochronnej roli śliny jest rozwój próchnicy. Biblioteka Stomatologa. Warszawa 1995. Wyd. Munksgaard. Brak śliny wpływa też na ograniczenie możliwości remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. Jańczuk Z. . która ma charakter ostry i atakuje wiele zębów i powierzchni jednocześnie. przez co jest trudna do zahamowania i leczenia. Cz. Naukowe PWN. 581-7. — 6. Wyd. Szymaniak E: Próchnica zębów. Warszawa 1994. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. — 3. Mitchell L i Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Farbiszewski R: Ślina — rola biologiczna. — 2. Warszawa 1994. Oxford-New York-Toronto 1997. Piśmiennictwo 1. Cz. — 5. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. Copenhagen 1996. Oxford University Press. Naukowe PWN.I. — 7. 411-5.

pogorszeniem wyglądu i mowy. głównego czynnika w etiopatogenezie próchnicy. • zabezpieczenie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi (lakowanie. Szczotkowanie powinno odbywać się po każdym posiłku. Uszkodzenie i utrata uzębienia z powodu próchnicy powodują zaburzenia ogólnoustrojowe. poszerzone lakowanie i technika PRR). Zabiegi higienicz­ ne w jamie ustnej obejmują szczotkowanie zębów i zabiegi dodatkowe. Zabiegi dodatkowe mają na celu usunięcie płytki nazębnej i resztek pokarmowych z miejsc trudno dostępnych szczotkowaniu i obejmują: • oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych i powierzchni stycznych zębów za pomocą nici. • wykorzystywanie kariostatycznego działania związków fluoru. odpowiednią dla każdego pacjenta metodą. jak również narażają pacjenta na stresy związane z bólem. • przestrzeganie odpowiedniej diety. czyli profilaktyka. za pomocą właściwej szczoteczki i pasty. wykałaczek i specjalnych szczoteczek międzyzębowych. Higiena jamy ustnej Głównym celem zabiegów higienicznych w jamie ustnej jest usunięcie płytki nazębnej. . Obecnie zapobiega się próchnicy poprzez: • utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej. PROFILAKTYKA PRÓCHNICY Najskuteczniejszym sposobem zwalczania choroby jest jej zapobieganie. taśm. szczególnie w funkcjonowaniu układu pokarmowego. Nie można również zapominać o ekonomicznej stronie zagadnienia — niebagatelnych nakładach finansowych. których wymaga leczenie stomato­ logiczne.1. 10.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 10. Profilaktyka obejmuje wszelką działalność zmierzającą do unikania zjawisk niekorzystnych dla człowieka.

1. aby kciuk przy­ trzymywał rączkę i był wysunięty w kierunku włosia (ryc. przynajmniej dwa razy dziennie. Ryc. Szczotkowanie zębów Celem szczotkowania zębów jest usunięcie resztek pokarmowych. niezależnych od stosowanej metody: • zęby należy szczotkować około 3 minut.1. . • irygacje wodne oczyszczające zęby i masujące dziąsła. • rączkę szczoteczki należy uchwycić całą dłonią tak. przede wszystkim z chorobotwórczej płytki nazębnej i resztek pokarmowych. sangwinaryna). że efekt szczotkowania zależy głównie od dokładności i precyzji.1). • stosowanie gumy do żucia bez cukru jako pomocniczego środka higieni­ cznego. po posiłkach rannym i wieczornym. Trzeba jednak pamiętać. Zalecane obecnie metody szczotkowania zębów charakteryzują się tym.• czyszczenie aparatów ortodontycznych i stałych uzupełnień protetycznych. 10. a także masaż dziąseł. triclosan. • stosowanie płukanek zawierających środki hamujące powstawanie płytki nazębnej (np. 10. a w mniejszym stopniu od zastosowanej pasty. płytki nazębnej i innych osadów. Istnieje kilka podstawowych zasad szczotkowania zębów. chlorheksydyna. z jaką pacjent będzie ten zabieg wykonywał. oraz od jakości używanej do tego celu szczoteczki.1. że uwzględniając anatomię i fizjologię narządu żucia pozwalają na skuteczne oczyszczenie powierzchni zębów z osadów. Prawidłowy uchwyt szczoteczki. 10.

• należy przyjąć odpowiednią i zawsze tę samą kolejność szczotkowania poszczególnych partii uzębienia. • współczesne techniki szczotkowania zalecają czyszczenie jednorazowo jednego łuku zębowego. • osoby z nasiloną próchnicą powinny rozpoczynać szczotkowanie od miejsc szczególnie zaatakowanych przez próchnicę i pokrytych w naj­ większym stopniu płytką nazębną. co pozwala na większą koncentrację i dokład­ niejsze ruchy o mniejszej rozległości. lub jeśli istnieją wskazania do jednoczesnego ze szczot­ kowaniem masażu dziąseł. w metodach okrężnych zaleca się liczenie w poszczególnych partiach uzębienia do pięciu. . • koncentrację ułatwia liczenie. obnażenia korzeni na skutek recesji dziąsła oraz patologicznych starć szkliwa i zębiny. Istnieją różne sposoby nauczenia się odpowiedniej kolejności czyszczenia w zależności od wskazań: • większość pacjentów powinna rozpoczynać szczotkowanie od tego obszaru. co zwiększa efektywność zabiegu. a niewłaściwa technika prowadzi do uszkodzenia tkanek miękkich. a w wibracyjnych do dziesięciu. W miarę czyszczenia włosie szczotki mięknie. Ta kolejność szczotkowania jest zalecana również w przypadkach stanów zapalnych dziąseł. wtedy nabiera odpowiedniego rytmu i rozluźnia mięśnie. • szczotkowanie powierzchni zgryzowych powinno być jednakowe we wszystkich metodach i polegać na szorowaniu tych powierzchni włosiem szczoteczki położonym prostopadle do powierzchni zgryzowych. u osób praworęcz­ nych lewy górny łuk). u których płytka nazębna najintensywniej gromadzi się przydziąsłowo. ale nie na tyle. W przeciwnym razie łatwo pominąć pojedyncze zęby lub grupy zębów. że niedokładne szczotkowanie powoduje pozostawienie płytki nazębnej i resztek pokarmowych. zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od powie­ rzchni przy dziąsło wej. w postaci mikrozranień (gingivitis traumatica).• uchwyt powinien być dość mocny. twardsza szczotka lepiej oczyszcza bruzdy i zagłębienia anatomiczne. które pozostają niedoczyszczone. gdyż w momencie czyszczenia okolic przydziąsłowych włosie szczotki jest już bardziej miękkie. • osobom. którego czyszczenie jest najłatwiejsze (np. zwłaszcza dziąseł. by wywoływać uczucie zmęczenia dłoni i nadgarstka. • pacjentom z nasiloną próchnicą powierzchni zgryzowych zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od tych powierzchni. Należy podkreślić. na początku szczotkowania włosie szczotki jest twardsze i bardziej sprężyste.

które jest trwalsze od naturalnego.2. Między pęczkami musi być wolna przestrzeń. Wybór odpowiedniej szczoteczki zależy od: wieku pacjenta. a nie twardością szczoteczki. stanu dziąseł.5-3 cm dla dorosłych). Obecnie preferuje się szczoteczki o małej główce (2-2. Szczotkę powinno się zmieniać co 2-3 miesiące. Układ . teczce jest w procesie produkcyjnym odpowiednio polerowany i gładzony. 10. W każdej szczoteczce włosie ułożone jest w kępkach (pęczkach). stawiając włosiem do góry.2). których używa się wymien­ nie. Nie należy przykrywać włosia ani zamykać szczoteczki w opakowaniu. Po tym czasie należy ją dokładnie wypłukać i wysuszyć.Nową szczoteczkę powinno się przed użyciem zdezynfekować. Na główce szczoteczki mieści się po kilka lub kilkanaście pęczków włosia. myjąc ją w wodzie z mydłem i umieszczając na 12 do 24 godzin w 3% wodzie utlenionej. ponieważ jej właściwości czyszczące są w dużej mierze zależne od stanu suchości włosia. perlon). Są to tak zwane szczoteczki wielopęczkowe (ang. Każdy włos w szczo- Ryc. gdyż efekt oczyszczający uzyskuje się stosowaniem odpowiedniej metody. 10) w rzędzie. 2. higieny ogólnej oraz motywacji pacjenta i jego sprawności. 10. Tylko tak opracowane włosie zapewnia odpowiednie czyszczenie. Niektórzy słusznie zachęcają do posiadania dwóch szczotek. 10. Najczęściej zaleca się stosowanie szczoteczek miękkich i średniomiękkich. anatomii zębów i ich ustawienia. najlepsze są szczotki z włosia syntetycznego (nylon. Obecnie zaleca się stosowanie wyłącznie szczotek z włosiem. z dużą liczbą pęczków (ok. które ma około 1 cm wysokości.5 cm dla dzie­ ci. bez uszkodzenia tkanek miękkich i szkliwa. aby woda mogła swobodnie przepływać oczyszczając ją i aby ułatwiać susze­ nie. średniomiękkie i twarde. którego czubek jest opracowany „na okrągło" i idealnie wypolerowany.3). Jak dowiodły liczne badania. tak aby woda spłynęła po rączce. w kilku rzędach. multitufted) (ryc. nie chłonie wody i które można odpowiednio opracować (ryc. Zauważalnym efektem zużycia szczotki jest rozchodzenie się włosia na boki. W zależności od twardości włosia rozróżnia się szczotki miękkie. Schemat szczoteczki z nieopracowanym (po lewej) i opracowanym włosiem.

Szczoteczka z włosiem w kształcie odwróconej litery V. pęczki mogą być też ułożone piramidalnie w celu lepszego oczyszczania powierzchni zgryzowych (ryc. W niektórych szczotecz­ kach włosie w pęczkach jest ułożone w kształcie odwróconej litery V (ryc.5). 10. których włosie w środkowym rzędzie jest Ryc. Szczoteczki: konwencjonalna (u góry) i „wielopęczkowa" (u dołu). Szczoteczka do oczyszczania powierzchni zgryzowych (z włosiem przyciętym piramidalnie).5.3. Do oczyszczania zębów nad i pod stałymi aparatami ortodon­ tycznymi służą szczoteczki. np. 10.4. Ryc. włosia może być różny.Ryc. 10. w szczoteczkach wielopęczkowych jest ono równo przycięte.4). . 10. 10.

Różne są też kszatłty rączek: od prostych. 10. Średnia długość rączek waha się od 11 do 17 cm. Połączenie rączki z główką szczoteczki powinno być przewężone.6.7.7). Szczoteczka do oczyszczania uzębienia ze stałymi aparatami ortodontycznymi.6).8). • do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (ryc. Niektóre szczoteczki mają w miejscu przewężenia amortyza­ cję w postaci falistego wygięcia.najniższe. Ma to zapobiegać wywieraniu zbyt dużego nacisku w czasie szczotkowania oraz ułatwiać dotarcie do trudno dostępnych miejsc. włosie z obu stron) (ryc. aż po podwójnie wygięte (ryc. 10. Istnieją szczoteczki o specjalnym przeznaczeniu: • do czyszczenia protez ruchomych (krótka gruba rączka. Ryc. a w miejscu oparcia kciuka powinny być poprzeczne nacięcia lub gumowa powłoczka stabilizująca palec w czasie szczotkowania. Ryc. 10. 10. . 10. Różne kształty rączek do szczoteczek.8). a w zewnętrznych najwyższe (ryc. 10. poprzez lekko wygięte.

• z dwoma rodzajami włosia: zewnętrzne miękkie masujące dziąsła. • z amortyzacją poszczególnych pęczków (każdy pęczek osadzony jest na maleńkiej sprężynce). Obecnie zaleca się następujące metody szczotkowania zębów: • wymiatania. włosie zabarwione na niebiesko blednie w miarę używania szczotki. • z indykatorem. rolling-stroke. z baterii lub na zasadzie indukcji magnetycznej. Główki tych szczoteczek mają mało pęczków. • wibracyjne: Stillmana. . rotacyjne. 10.Ryc.8). do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (w środku) i do czyszczenia protez ruchomych. Szczoteczki elektryczne zaczęto wprowadzać w 1959 roku jako zabawkę mającą zachęcić dzieci do czyszczenia zębów. oscylująco-obrotowe. Bassa zmodyfikowana. • jednopęczkowe.8. inaczej obrotowa (ang. Bassa. włosie musi być bardziej elastyczne. że mają one większą skuteczność niż szczoteczki klasyczne i wywierają dzięki masażowi korzystny wpływ na dziąsła. kiedy powinien ją zmienić. Mogą być zasilane z sieci. circular-scrub. później stwierdzono jednak ich korzystny wpływ na „kontrolę płytki" (ang. multitufted). łukowa­ te. press-role). Z niektórych badań wynika nawet. Szczote­ czki te mają mniejsze główki i dłuższe. wewnętrzne twardsze do oczyszczania zębów. Szczoteczki (od lewej): do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców. wibrujące. Wykonują one różne ruchy: posuwisto-zwrotne (tłokowe). W najnowszych szczoteczkach każdy pęczek wiruje samodzielnie. 10. roli. do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców (ryc. ale grubsze rączki. plaąue control). dzięki czemu pacjent wie. Chartersa. szczególnie wskazane dla osób wywierających wyjąt­ kowo duże siły podczas czyszczenia zębów. • okrężno-szorująca (ang.

10. W ten sposób szczotkuje się zarówno powierzchnie przedsionkowe. co poprawia efektywność szczotkowania. 10. jak i językowe zębów szczęki i żuch­ wy. czyści się stosując ruchy szorujące. Poza tym nacisk na szczoteczkę w fazie oczyszczania ułatwia wnikanie włosia w przestrzenie międzyzębowe. 10. przesuwając włosie po powierzchni zębów w kierunku brzegów siecznych lub powierzchni zgryzowych. Następnie wykonuje się ruch wymiatający. Powierzchnie zgryzowe. a końcowym etapem tego ruchu jest oczyszczenie zęba. Metoda ta jest dość prosta i w związku z tym może być polecana dla ogółu pacjentów.Metoda wymiatania (ryc. Metoda Stillmana (ryc. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Stillmana.9) polega na ułożeniu szczotki pod kątem 45° na granicy dziąsła i zęba.10) jest w zasadzie modyfikacją metody wymiatania. Istotną różnicę Ryc. Ruchy te należy powtórzyć 4-6 razy w jednym odcinku obejmującym 2 lub 3 zęby. z tym że szczotka powinna być ustawiona pionowo. . gdy w fazie masażu stosuje się zmienny nacisk na szczoteczkę. to jest w okolicy sklepienia lub dna przedsionka. w tym również dla dzieci. Najkorzystniejszy efekt metoda ta daje wówczas. obejmując jednorazowo jeden ząb. co Ryc.10. Powoduje to poprawę ukrwienia dziąseł. Jeżeli szczoteczkę umieścimy głębiej na dziąśle. W czasie tej czynności część włosia powinna wniknąć w przestrzenie międzyzębowe. to podczas jej przesuwania w kierunku zęba wykonuje się masaż dziąsła. Schemat ułożenia szczoteczki do metody „wymiatającej" (roli). W obrębie zębów przednich od strony językowej stosujemy także ruchy wymiatające. 10. włosiem skierowanym dodziąsłowo. tak jak we wszystkich pozostałych metodach. ponieważ włosie szczotki umieszcza się tak samo. pozwala na jednoczesne ich oczyszczenie.9.

10. która spoczywa na granicy dziąsła i zęba pod kątem 45°. ale włosie zwrócone jest w kierunku powierzchni zgryzowej i wnika w przestrzenie międzyzębowe. szczególnie w przypadkach znacznych pojedynczych obnażeń szyjek zębów. aby krew ponownie napłynęła do dziąsła. W metodzie Bassa (ryc. Jednocześnie zmienia się nacisk szczotki pozwalając. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Chartersa. aby włosie wniknęło w kieszonkę dziąsłową.12. Szczotkę przyciska się do dziąsła i wykonuje łagodne. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Chartersa. kkjŁ^i 101 . 10.11) wymaga odwrotnego niż w metodach poprzednich ułożenia szczoteczki. 10. włosiem skierowanym do dziąsła i przycisnąć ją tak. precyzyjne ruchy drgająco-okrężne. ale o niewielkiej amplitudzie. 10. Nieprawidłowe wykona­ nie może wywierać szkodliwy wpływ na dziąsła. W jednym odcinku uzębienia wykonuje się 10 ruchów. 10. ale o małej amplitudzie. Metoda ta jest trudna do wykonania. licząc do 10 w każdym odcinku uzębienia (ryc.11. w którym stosuje się takie same ruchy wibracyjne. Ryc. Zmodyfikowana metoda Stillmana uwzględnia masaż dziąseł. W każdym odcinku uzębienia wykonuje się do 10 takich ruchów. Zęby przednie od strony językowej czyści się szczoteczką ustawioną pionowo. Ryc.stanowią ruchy poprzeczne (wibracje) nakładające się na ruch wymiatania.13) szczotkę należy umieścić przydziąsłowo pod kątem 45°. bez odrywania szczotki i usuwania włosia z kieszonki. 10. Ruchy powinny być dość energiczne. Wibracja powinna być mocna.12). Następnie należy wykonywać ruchy wib­ rujące do przodu i tyłu. zwłaszcza od strony językowej.14). co ogranicza jej stosowanie. Wskazaniem do zastosowania tej metody są łagodne stany zanikowe dziąseł i brodawek międzyzębowych. Metoda Chartersa (ryc. Podobnie czyści się powierzchnie językowe (ryc.

że szczoteczka obejmuje jednocześnie również część powierzchni zgryzowej. jakim jest usuwanie z tych powierzchni płytki nazębnej za pomocą nici dentystycz­ nych. że powierzchnie styczne zębów są w tej metodzie słabo oczyszczane i dlatego należy ją koniecznie uzupełniać dodatkowym zabiegiem higienicznym. Metodę tę poleca się pacjentom z chorobami przyzębia.Ryc. 10.13. 10. Dobrze wykonywana doskonale likwiduje płytkę przydziąsłową i stymuluje dziąsło brzeżne. zwłaszcza w przypadkach zapaleń dziąseł i łagodnych stanów zanikowych. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Bassa. 10. koncentracji i dobrej koordynacji manualnej. 10. . Ryc. wymaga wysokiej motywacji. a także po zabiegach chirurgicznych Ryc.15) polega na tym. Schemat ułożenia szczoteczki do metody zmodyfikowanej Bassa.14. Należy dodać. Metoda Bassa jest trudna do wykonania. Zmodyfikowana metoda Bassa (ryc.15. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Bassa.

Ważne jest.2. ważnym zagadnieniem stały się skład i właściwości past do zębów. podkreślającej głównie zna­ czenie właściwej higieny jamy ustnej. tak aby oba ruchy. multitufted) (ryc. włosiem skierowanym dodziąsłowo.16). Korzystny wpływ na dziąsła. Dobór metody szczotkowania zębów u danego pacjenta zależy od podatno­ ści na próchnicę. sprawności manualnej. lekko dociskając wykonuje się bardzo małe ruchy okrężne licząc do 5. 2. .na przyzębiu. nakładały się. stanu przyzębia. Powoli. okrężny i przesuwa- Ryc. Metodę tę zaleca się pacjentom ze zdrowym przyzębiem. Wymagania stawiane pastom do zębów: 1. Właściwości oczyszczające powierzchnię zębów z osadów i złogów.16. Amerykańscy dentyści zalecają technikę „multitufted". 3. Jedną z nowszych jest metoda okrężno-szorująca (ang. 10. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie okrężno-szorującej (multitufted). po czym powoli przesuwa się szczoteczkę na następną partię zębów. Lekarz zalecający określoną metodę powinien pamiętać o konieczności kontroli opanowania techniki przez pacjenta. Szczególnie dobre efekty metoda ta przynosi u pacjentów z dużą skłonnością do odkładania płytki nazębnej w okolicy przydziąsłowej. jacy (szorujący). Pasty do zębów We współczesnej profilaktyce stomatologicznej. aby czynności te były wykonywane precyzyjnie. gdyż tylko prawidłowe wykonanie gwarantuje skuteczność każdej z metod. 10. Szczoteczkę umieszcza się pod kątem prostym do powierzchni zębów w okolicy przydziąsłowej. 10. z tą różnicą że szczoteczka ustawiona jest pod kątem 45°. Zwiększenie odporności zębów na próchnicę.1. Zęby przednie od strony językowej czyści się stosując ruch rotacyjny szczoteczką ustawioną pionowo. zwłaszcza dzieciom i młodzieży. motywacji i poziomu intelektualnego.

polietylmetakrylan. • zagęstniki (substancje żelujące). poliwinylacetat. 6. Taki układ nie jest zbyt stały i dlatego wymaga za­ stosowania dodatkowej stabilizacji za pomocą substancji żelujących. gliceryna. konieczne jest dodawanie do past odpowied­ nich stabilizatorów (związki glinu). żele krzemion­ kowe. Uwod­ niony fosforan dwuwapniowy ma dobre właściwości polerujące. Produkowane na świecie pasty z punktu widzenia fizykochemicznego są układami dwufazowymi.4. Surowce używane do produkcji past do zębów można podzielić na następujące grupy: • środki ścierne i polerujące. Fazą rozpraszającą są wodne roztwory wielowodorowych alkoholi. Brak szkodliwego działania na szkliwo i błonę śluzową jamy ustnej. krzemiany sodowo-glinowe i sproszkowane tworzywa sztuczne. Żele krzemionkowe mają dobre właściwo­ ści ścierne. Środki ścierne i polerujące stanowią główny składnik past (wagowo 25-60%). charakteryzują się czystymi chemicznie okrą­ głymi cząstkami o średnicy 10-20 jim. polietylakrylat. . gdyż wchodzą w reakcję z fluorem tworząc nierozpuszczalny fluorek wapnia (CaF). Mają średnią ścieralność i są kompatybilne ze związkami fluoru. nie reaguje z fluorem. takie jak polistyren. Do najczęściej używanych środków ściernych należą uwodniony fosforan dwuwapniowy (CaHP04 • H 2 0). • substancje biologicznie czynne. np. • fluor (patrz podrozdział 10. nie mają właściwości polerujących i mają nieprzyjemny smak. nie zmienia smaku i działa stabilizująco na niektóre substancje aromatyzujące. • środki wybielające. kształtu i wielkości cząstek zależą zdolności czyszczące i polerujące pasty. nie reagują z fluorem. • inne środki. Fazę rozproszoną stanowią ciała stałe o odpowiednim stopniu twardości i rozdrob­ nienia. a od ich rodzaju. • środki powierzchniowo czynne — pieniące. a dzięki odpowiedniemu współczynnikowi załamania światła mogą służyć do otrzymywania przezroczystych past. syntetyczne żywice. Używane do niedawna węglany wapnia są coraz rzadziej stosowane w pastach do zębów jako środek ścierny. Przeciwdziałanie lub ograniczenie odkładania miękkich i twardych złogów nazębnych. tworzącymi rodzaj zawiesiny (suspensio). 5. Odpowiedni smak i zapach. sorbitol. Sproszkowane. Aby temu przeciwdziałać. • środki smakowo-zapachowe. • środki zapobiegające wysychaniu. Może przechodzić w formę bezwodną powodując twardnienie pasty.3).

Zagęstniki (substancje żelujące) są to rozpuszczalne w wodzie środki chemiczne umożliwiające uzyskanie i utrzymanie specyficznej półpłynnej konsystencji pasty. nie ma smaku ani zapachu i nie wchodzi w reakcje z innymi składnikami pasty. szałwia. nie jest toksyczna. Są to środki higroskopijne. wybielanie optyczne. nadborany. takimi jak laurylosiarczan sodu i N-łauroilosarkozynian sodowy.Środki powierzchniowo czynne. Najczęściej używane humektanty to gliceryna i sorbitol (patrz także podrozdział 10. posiada zdolność hamowania enzymów bakteryjnych zawartych w płytce nazębnej. Pierwszy z nich otrzy­ mywany jest na drodze chemicznej z syntezy oleju kokosowego z olejem z ziaren palmowych. Do past dodaje się również niewielkie ilości syntetycznych środków słodzących. N-lauroilosarkozynian sodowy. nadtlenki i inne preparaty zawierające stabilizowaną wodę utlenioną. zmniejszają napięcie powierzchniowe. nadająpaście właściwości myjące. ściągające (tymianek. Stosowane kiedyś mydła zostały całkowicie zastąpione środkami syntetycznymi. Substancja ta spełnia całkowicie wymagania. aspartam. Stosowane w pastach wyciągi z ziół mają działanie przeciwzapalne (rumianek.1). echinacea). oprócz wyżej wymienionych zalet. Te ostatnie dają efekt fluoryzowania w niebies­ kim zakresie widma. Są to substancje syntetyczne oraz składniki pochodzenia naturalnego. enzymy (Citroxain). np. tanina). Substancje biologicznie czynne to najczęściej wyciągi z ziół oraz sole. Środki zapobiegające wysychaniu (humektanty) są dodawane w ilościach 10-30% wagowo w stosunku do masy pasty. Są to chlorany. goździkowych (olejki). alginiany i karaginiany pochodzące z morskiego wodorostu Chondrus chrispus lub modyfikowane skrobie. Dodanie sody oczyszczonej powoduje wzrost alkalizacji środowiska jamy ustnej. cyklamat. przeciwdziałanie odkładaniu kamienia nazębnego oraz . pochodne kumaryny. powodując tzw. dodawane w celu uzyskania efektu estetycznego. tymianek). Środki smakowo-zapachowe mają na celu wywołanie uczucia świeżości i złagodzenie smaku. Sole lecznicze (bocheńska. szałwia. wzmacniające {mirra. Inne środki dodawane do past mają za zadanie zmniejszenie nadwrażliwo­ ści szyjek zębowych. pieniące (detergenty) stanowią wagowo 1-2% masy pasty. Substancje wybielające są to najczęściej substancje utleniające.2. co ułatwia oczysz­ czanie powierzchni zęba. tymiankowych. wprowadzony przez firmę Colgate. iwonicka. Najczęściej stosowane są kompozycje miętowe o różnych modyfikacjach: anyżowych. chłonące wodę z powietrza i tym samym zapobiegające wysychaniu. ciechocińska) lub sole morskie mogą być również dodawane do past w celu wzmocnienia tkanek przyzębia. Właściwości słodzące posiada także sorbitol. Najczęściej używanymi substancjami konsystencjotwórczymi są pochodne celulozy.

aby każdą powierzchnię oczyszczać nieużywanym fragmentem oraz aby nie przenosić płytki nazębnej z zęba na ząb. Nitkę wprowadzamy delikatnie Ryc. 10. Mogą być nici woskowane. Dodatkowe zabiegi higieniczne Czyszczenie przestrzeni międzyzębowych Za pomocą szczotkowania można oczyścić 3 z 5 powierzchni zębów. przesycone środkami bakteriobójczymi. chlorek potasowy i hydroksyapatyt. obecnie produkuje się je z tworzyw sztucznych. sangwinarynę.17. Są one cienkie. Nici rozpina się między palcami lub umieszcza w specjalnym trzymadełku. iż hamują one procesy krystalizacyjne w ślinie. chlorek strontu). W celu zmniejszenia nadwrażliwości szyjek zębowych stosuje się związki strontu (octan strontu. Kawałek nici używany jednorazowo powinien być odpowiednio długi. najczęściej płaskie w przekroju. W celu zwiększenia działania przeciwbakteryjnego dodaje się do past triclosan. Do usunięcia resztek pokarmowych z przestrzeni międzyzębowych i płytki nazębnej z powierzchni stycznych zębów służą nici dentystyczne (ryc. 10. Dawniej używano nici jedwabnych. fluorem. Składnikiem działającym przeciw od­ kładaniu kamienia nazębnego są pirofosforany.dodatkowe działanie przeciwbakteryjne.17). chlorheksydynę. Codzienne stosowanie nici dentystycznych redukuje płytkę na powierzchniach stycznych o 50%.3. Taśmy (tape) i nici (floss) dentystyczne do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych . składające się z kilku nitek połączonych ze sobą. środkami zapachowymi (mięta). prowadzące do powstawania kamienia nazębnego. 10. Badania potwierdziły.1.

Tę metodę higieniczną zaleca się jako dodatkowy.18). aby nie uszkodzić brodawki dziąsłowej wypełniającej przestrzeń międzyzębową. zwłaszcza w przypadkach powiększonych przestrzeni międzyzębowych (diastem) lub zaniku brodawek dziąsłowych. Do oczyszczania większych powierzchni służą taśmy dentys­ tyczne. Ryc. Podczas nitkowania zwracamy uwagę na to. wykonane z odpowiednio miękkiego tworzywa. Stosowane są raczej tylko u dorosłych. Przesuwane lekko w przestrzeni międzyzębowej usuwają resztki pokarmowe. Do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych oraz usuwania płytki z po­ wierzchni stycznych mogą również służyć wykałaczki. że są szersze. o zaokrąglonych krawędziach. Najczęściej zaleca się wykałaczki drewniane. Schemat sposobu oczyszczania nicią przestrzeni międzyzębowych. następnie przesuwamy ją głębiej zachowując kontakt z powierzchnią. którą chcemy oczyścić. Bywają także wykałaczki plastikowe. 10. . Następnie przesuwamy w kierunku przedsionkowo-językowym i jednocześnie ku górze. mocniej uciskając tylko w momencie przejścia przez punkt styczny.18. które tym różnią się od nici.w przestrzeń między zębową. 10. po czym bez usuwania nitki z przestrzeni międzyzębowej umieszczamy jej świeży odcinek na sąsiedniej powierzchni stycznej (ryc. ale niezbędny zabieg uzupełniający szczotkowanie. które można doginać w zależności od kształtu przestrzeni między­ zębowej. Do czyszczenia dużych przestrzeni międzyzębowych oraz miejsc retencyj­ nych w okolicy przęseł mostów służą specjalne szczoteczki międzyzębowe zawierające jeden pęczek włosia ułożonego luźno lub skręconego na kształt szczotki do butelek. Drewno wykałaczek może być nasączone środkami zapachowymi i fluorem. w przekroju trójkątne. oczyszczają powierzchnie styczne zębów i masują dziąsła.

borowiny. pewne działania uboczne. Poza wodą do płukanek i irygacji można stosować roztwory środków chemicznych hamujących tworzenie płytki bakteryjnej. heksetydyna.Płukanie jamy ustnej Niedocenioną. takie jak: • chlorheksydyna. tzw. Bada­ nia wykazały znaczną zdolność wiązania chlorheksydyny przez płytkę nazębną. ograniczają stosowanie chlorheksydyny. Płyn ten wydostając się przez odpowiednią końcówkę powoduje oczyszczenie przestrzeni międzyzębowych. cetylopirydyna. Energiczne płukanie wodą po posiłku prowadzi do usunięcia resztek pokar­ mowych. Dzięki specyficznej interakcji między chlorhek­ sydyna a błoną śluzową jamy ustnej preparat dość długo utrzymuje się w jamie ustnej (6-8 godzin po jednorazowej aplikacji). Do najczęściej stosowanych w płukankach należą środki antyseptyczne. np. powierzchni zębów i masaż dziąseł. Wytwarzają one podciśnienie w płynie zgromadzonym w odpowiednim zbiorniku. choć łatwą metodą higieniczną jest płukanie jamy ustnej. • inne. • triclosan. a także solanki. Tego typu irygacje stosuje się w leczeniu uzdrowiskowym przewlekłych chorób przyzębia. roztwory wyciągów z ziół itp. zmniejszenia ilości flory bakteryjnej. Niestety. co wpływa na zwiększenie jego antybakteryjnego działania. sole metali. irygatory wodne. enzymy. długie utrzymywanie się w jamie ustnej i brak efektów ubocznych. zobojętnienia kwaśnego środowiska jamy ustnej. wykorzys­ tując do płukania solanki lub borowiny. co prowadzi do oddzielenia płytki od powierzchni zęba i zahamowania wzrostu paciorkowców ją tworzących. Najbardziej popularnym środkiem chemicznym jest chlorheksydyna. Do irygacji można użyć również specjalnych ustników przypominających perforowane łyżki wyciskowe. Krótkie płukanie po posiłku usuwa niemal połowę resztek pokarmowych. • sangwinaryna. a dłuższe może nawet spowodować całkowite rozpusz­ czenie cukru zalegającego w jamie ustnej. stabilność chemiczna (nieuleganie reak­ cjom w środowisku jamy ustnej). Wymienione środki powinny spełniać następujące wymagania: szerokie spektrum działania antybakteryjnego. Z tego względu chlorheksydynę jako środek hamujący tworzenie płytki nazębnej stosuje się: . Formą płukania są irygacje polegające na stosowaniu środków płuczących pod zwiększonym ciśnieniem. takie jak żółtobrązowe przebarwienia wypełnień i uzupełnień protetycznych oraz gorzki smak. Do irygacji służą specjalne urządzenia.

• u epileptyków cierpiących na hydantoinowy przerost dziąseł. szwajcarski Eludrił 0. Jest po chlorheksydynie najczęściej stosowanym środkiem antyseptycznym. Stosowana w lecznictwie amerykańskim od ponad 100 lat.02%). w żelu lub paście (w stężeniu 0. Działa antybakteryjnie. głównie jako środek wykrztuśny.5-1%) lub w postaci tabletek do ssania (w stężeniu 0. Stosowanie płukanki zawierającej 0. w których zawodzą konwencjonalne metody higieniczne. Żele lub pasty mogą być stosowane do szczotkowania. w leczeniu stawów skroniowo-żuchwowych).02% roztworu w ilości 400 ml dziennie.1%. u narkomanów). • u dzieci upośledzonych psychicznie i ruchowo oraz osób niepełnospraw­ nych. związana prawdopodobnie z powinowactwem do składników osłonki nabytej. Z tego też względu triclosan znalazł zastosowanie jako dodatek do past do zębów.05%). • u pacjentów ze szczególnie nasiloną próchnicą. przeciwprzeziębieniowy oraz do opatrywania ran. Triclosan należy do związków fenolowych.2% lub 0. Do irygacji używa się 0. szczególnie na powierzchniach trudno dostępnych. 0. Lakier zawierający chlorheksydynę (Cervitec®) był także z powodzeniem stosowany w celu zabezpieczenia głębokich bruzd i szczelin w świeżo wyrżniętych zębach trzonowych. najlepsze efekty daje jednak metoda stosowania 1% żelu w indywidualnym aplikatorze. • u pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem śliny. Chlorheksydynę można stosować w postaci roztworów wodnych (w stężeniu 0.4%). Zmniejsza przykry zapach z ust wiążąc lotne związki siarki. przeciwzapalnie na tkanki przyzębia (prawdopodobnie hamuje syntezę prostaglandyn) oraz wykazuje pewne działanie przeciwbólowe. zwłaszcza w przypadkach. Sangwinaryna jest alkaloidem. działa antyseptycznie hamując rozwój paciorkowców. chlorheksydyna może spełniać funkcję wspomagającą w profilaktyce próchnicy. Można także stosować gotowe preparaty w aerozolu do rozpylania w jamie ustnej (np.2% roztwór wodny chlorheksydyny w ilości 10 ml dwa razy dziennie. Do płukania stosuje się 0. Reasumując. Stosowanie chlor­ heksydyny musi być jednak kontrolowane przez stomatologa ze względu na możliwość wystąpienia skutków ubocznych. gdy zawodzą inne metody higieniczne (np. • u pacjentów z unieruchomionymi szczękami (po urazach.03% roztwór triclosanu skutecznie redukuje płytkę nazębną. Wykazuje redukcję płytki i działanie przeciwzapalne w choro- .• u pacjentów po radioterapii w obrębie twarzoczaszki. Jego zaletą jest retencja w jamie ustnej. Hamuje odkładanie płytki nazębnej. wyciągiem z kłączy krwawnika kanadyjs­ kiego {Sanguinaria canadensiś).

w sytuacji gdy nie ma możliwości szczotkowania zębów. Dzieciom tym podawano gumę do żucia 4 razy dziennie pomiędzy posiłkami. Podobne badania przeprowadzone w innych krajach przyniosły redukcję próchnicy w granicach 37-79%. który może okazać się niekorzystny dla funkcjonowania układu stomatognatycznego (uszkodzenia stawów skroniowo-żuchwowych. redukują przykry zapach z ust i są wolno usuwane z jamy ustnej. ważnego czynnika buforowego podwyższającego pH śliny. działają przeciwzapalnie. Głównymi składnikami takich gum do żucia (lub tabletek do ssania) są ksylitol lub sorbitol (patrz podrozdział 10. Są to substytuty cukru wykazujące jednocześnie pewne działanie antybakteryjne. Badania mikrobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu zawartego w gumach do żucia na opóźnienie rozwoju drobnoustrojów tworzących płyt­ kę nazębną. Fińskie badania z użyciem gumy do żucia zawierającej ksylitol oraz małe ilości sorbitolu. niską redukcję płytki i aktywność przeciwbakteryjną zbliżoną do chlorheksydyny. Wy­ dzielana w tych warunkach ślina zawiera więcej enzymu laktoperoksydazy. Dieta).03% jako dodatek do płukanek wieloskładnikowych. naturalnego czynnika obronnego.2. przeprowadzone w latach siedemdziesiątych na małej grupie dzieci szkolnych. Gumę do żucia zawierającą ksylitol lub sorbitol można zalecać pacjentom do stosowania po posiłkach.bach dziąseł. oraz wyższe stężenie jonów wapniowych. aby nie powodować wytworzenia nawyku. wykazały 82% redukcję próchnicy. Cetylopirydyna i heksetydyna wykazują retencję w jamie ustnej. Korzystny m . co może mieć potencjalny wpływ na zwiększenie zdolności remineralizacyjnych szkliwa. przerost mięśni żwaczowych).01-0. Najczęściej stosowana w stężeniu 0. Żucie gumy bez cukru jako dodatkowy zabieg higieniczny W ostatnich latach do roli środka higienicznego zaliczono gumę do żucia zawierającą zamiast cukru środki ograniczające przyrost płytki nazębnej. Ponadto stwierdzono pobudzający wpływ żucia gumy z ksylitolem na wydzielanie śliny zawierającej większe stężenie jonów wodorowęglanowych. które hamują rozwój płytki nazębnej. Najczęściej wchodzą w skład płukanek wieloskładnikowych. Wśród soli metali na specjalną uwagę zasługują sole cynku. Stosowanie płukanek zawierających sole metali obniża stężenie lotnych związków siarki o około 70%. Żucie gumy nie może zastępować szczotkowania zębów rano i wieczorem. Higieniczne żucie gumy powinno trwać nie dłużej niż 5-10 minut.

E i D. że stosowanie gumy do żucia bez cukru powinno być zalecane pacjentom z zaburzeniami wydzielania śliny na skutek chorób ślinianek i po radioterapii. a wraz z nią zwiększa się ilość i jakość zabiegów higienicznych w jamie ustnej. Ponadto niedostateczna podaż białek w okresie rozwoju organizmu może wpłynąć na niedorozwój ślinianek. U tych pacjentów żucie powoduje stymulację ślinianek poprawiając tym samym stopień wilgotności w jamie ustnej. Niedobory witamin.wpływ na redukcję próchnicy oraz pobudzenie wydzielania śliny sprawiają. Najbardziej cenione wysokoenergetyczne produkty spożywcze zawierają oprócz protein i kwasów tłuszczowych duży procent rafinowanych węglowodanów.2. Podobnie właściwe odżywianie niemowląt i małych dzieci. Z drugiej strony to właśnie dieta jest źródłem węglowodanów. ograniczenie jej ochronnego działania na uzębienie. głównie witaminy D. w składniki mineralne. W bezpośredni sposób decyduje to o jakości tkanek twardych. czego efektem będzie zmniejszone wydzielanie śliny i co się z tym wiąże. których niekorzystny wpływ na rozwój próchnicy został bezspornie udowodniony. Na spożycie cukru mają wpływ uwarunkowania kulturowe i socjalne. prowadząc w drastycznych przypadkach do hipoplazji szkliwa. wpływają na zaburzenia mineraliza­ cji. witamin i mikroelementów stymuluje właściwy rozwój i mineralizację zawiązków zębów u płodu. Cukier stanowi około 70% spożywanych pokarmów i jest uważany za głównego . wpływa na prawidłowe kształtowanie zawiązków zębów. oraz w witaminy A. Przynoszą także efekty wieloletnie działania profilaktyczne związane głównie z szerokim stosowaniem związków fluoru. Wzrasta świadomość zdrowotna społe­ czeństw. bogate w pełnowartościowe białka i aminokwasy. mimo że spożycie węg­ lowodanów nie uległo zmianie. Rodzaj diety kobiety w ciąży. 10. strukturze i formie. że kariogenność niektórych pokarmów może być modyfikowana przez inne czynniki. zawartość w niej białka. Do niedawna wzrost dobrobytu społeczeństw wpływał na zwiększenie zapadalności na próchnicę przez wzrost spożycia wysoko przetworzonych produktów spożywczych. Dieta Dieta może wpływać na stan uzębienia w dwojaki sposób. Obecnie notuje się spadek zachorowalności na próchnicę w krajach Europy Zachodniej i USA. takie jak fosfor i wapń. Wskazuje to na złożoną naturę procesu próchnicowego oraz na to. zmniejszając podatność zębów na próchnicę po ich wyrżnięciu.

o których nie myśli się jako o zawierających cukier. Produktem wbrew oczekiwaniom stosunkowo mało próchnicotwórczym jest karmel. takich jak częste pojadanie. Dłuższe zaleganie skrobi w jamie ustnej może powodować wzrost jej kariogenności dzięki rozkładowi na cukry proste. z jaką opuszcza on jamę ustną. warzywa i chleb razowy. Dzięki temu. którą pacjent wypełnia przez kilka dni..dostarczyciela energii niezbędnej do życia. suchary. który w jamie ustnej ulega rozkładowi na glukozę i fruktozę. Z punktu widzenia profilaktyki próchnicy ważna jest analiza diety danego pacjenta pod kątem ilości i częstości spożywanych węglowodanów oraz ich konsystencji. jogurty owocowe. smakowe produkty dla dzieci oraz napoje i leki (głównie syropy). Natomiast składniki np. chrupki. Te właśnie cukry proste stanowią pod­ stawowy substrat dla funkcjonowania bakterii próchnicotwórczych. Trudności w porównywaniu produktów żywnościowych pod względem ich kariogenności wynikają z faktu. Oprócz zawartości cukrów ważne są: ilość śliny stymulowana przez dany pokarm. Jest wiele produktów spożywczych. ograniczenie ilościowe spożywanych produktów na rzecz produktów działaj ą- . np. chociaż ten „ukryty cukier'jest również kariogenny. dyfun­ dując w głąb płytki nazębnej. ale także od ich konsystencji oraz częstotliwości i pory ich przyjmowania. Większe znaczenie ma częstość przyjmowania między głównymi posiłkami przekąsek zawierają­ cych cukier oraz długość pozostawania ich w jamie ustnej niż ich ilość i jakość. że na potencjał próchnicotwórczy pożywienia wpływa wiele czynników. zawartość naturalnych buforów w pokarmie. gdzie ulegają fermentacji bakteryjnej (glikolizie) do kwasów. że bardzo dobrze rozpuszcza się w ślinie. Próchnicotwórczość środków spożywczych zależy nie tylko od zawartości cukrów prostych. Do najbardziej próchnicotwórczych należy dwucukier sacharoza. płatki śniadaniowe. Tworzenie wykazów pokarmów uważanych za mniej lub bardziej próchnicotwórcze zostało uznane za bezcelowe. gdyż dzięki dużej masie cząstecz­ kowej gromadzi się na powierzchni płytki nie dyfundując w jej głęb­ sze warstwy. chipsów ziemniaczanych słabo rozpuszczają się w ślinie i zalegają w jamie ustnej na tyle długo. Wnioski powinny sugerować zmianę niekorzystnych nawyków. picie słodkich napojów przed snem itp. że zawarta w nich skrobia ulega rozkładowi do cukrów prostych stając się potencjalnym czynnikiem kariogennym. Analiza taka opiera się najczęściej na ankiecie. Spośród produktów zawierających skrobię najmniej próchnicotwórcze jest pożywienie naturalne i gruboziarniste. Należą do nich np. szybko opuszcza jamę ustną. Jest ona jednak stosunkowo mało próchnicotwórcza. Skrobia jest wielocukrem ulegającym hydrolizie do cukrów prostych pod wpływem amylazy ślinowej. zawartość kwasów i szybkość. Głównym źródłem węglowodanów w diecie są skrobia i sacharoza.

będących jednocześnie źródłem energii należą alkohole wielowodorotlenowe. dobra rozpuszczalność w wodzie. Wykorzystywany jest w przemyśle spożyw­ czym i farmaceutycznym ze względu na słodki smak. Sorbitol jest bardzo dobrze rozpuszczalny w wodzie. orze hy) oraz stosowanie produktów zawierających substytuty cukru. w 10% w nerkach i w 10% w innych narządach. co daje wrażenie miłego chłodu. ale bez posmaku) przy kaloryczności mniejszej od cukru o 40% (2. Ksylitol po spożyciu. w postaci nie zmienionej. Występują one między innymi: • ksylitol — w malinach.2. śliwkach. Końcowymi produktami rozkładu są glikogen i triozy. jest metabolizowany w 80% w wątrobie. Ma on specyficzną cechę absorbowania ciepła w trakcie rozpuszczania w jamie ustnej. • sorbitol — w suszonych śliwkach. Substytuty cukru Do zamienników cukru nie ulegających fermentacji w jamie ustnej. absorbuje ciepło w trakcie rozpuszczania i obniża tem­ peraturę zamarzania roztworu. Prowadzone równocześnie badania mi­ krobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu na opóźnienie wzrostu drobnoustrojów tworzących płytkę nazębną. żurawinach. Ma to niewątpliwy związek z brakiem możliwości fermentacji ksylitolu przez bakterie próchnicotwórcze. owocach jarzębiny. umiarkowana higroskopijność. W 1972 roku powstał w Finlandii program badania substytutów cukrów pod kątem ich przydatności w profilaktyce próchnicy. Najważniejszą jego cechą jest nieuleganie fermen­ tacji. Po dwóch latach uzyskano znaczną redukcję próchnicy wynoszącą 85% u osób spo­ żywających ksylitol zamiast cukru. borówkach. stabilizację wilgotności. bez udziału insuliny. Są to produkty naturalne. warzywa.4 kcal/g). które w związku z tym nie mogą go wykorzystać jako substratu w swoich procesach metabolicznych.1. wykazuje wysoką higroskopijność. trafia do jelita cienkiego. Stąd też obserwowane obniżenie kwasu mleko- . Właściwości ksylitolu są następujące: słodki smak (zbliżony do cukru. 10. znany pod nazwą Turku Sugar Studies. bananach.cych oczyszcząjąco na powierzchnie zębów (owoce. truskawkach. czarnych porzeczkach. czereśniach. W badaniach skoncentrowano się na zastąpieniu cu­ kru ksylitolem. tak zwane poliole. wzmocnienie aromatu. przy nie zmienionych innych składnikach diety. sorbitol i mannitol. takie jak ksylitol. intensyfikację koloru i zapobieganie krystalizacji. kalafiorze. soku z jabłek.

dr F. pasty. Pierwsze dane epidemiologiczne pochodzące z badań przeprowadzonych w 20 dużych miastach USA na dzieciach 12. Jest pierwiast­ kiem występującym najczęściej w związkach jako fluorek. dlatego można go stosować w małych ilościach. natomiast słodzenie aspartamem zaleca się diabetykom. W naturze w stanie wolnym nie występuje. • słodziki naturalne: monellin. Można wśród nich wyróżnić: • słodziki syntetyczne: sacharyna. Do najczęściej używanych słodzików należy aspartam. mottled enamel) i opisał jako białe. brom i jod. W praktyce są to rzadkie przypadki. Jest przeciwwskazany u chorych na fenyloketonurię. aldoxime. głycyrrhizin. cyclamat. Występuje też w roślinach (w liściach brzozy) i w organizmach zwierzęcych (w kościach i szkliwie zębów). Należy również zwracać uwagę na dopuszczalną dawkę. czekolada. apatyt i kriolit. gdyż łatwo wchodzi w reakcje. żółte lub brązowe plamki na powierzchni zęba. produkty dla diabetyków) i farmaceutycz­ nych (syropy. gdyż ilości słodzików stosowane w różnych produktach są bardzo niskie. które poza słodkim smakiem nie mają właściwości odżywczych. należy do grupy fluorowców. Jest około 200 razy słodszy niż sacharoza. zaobserwował u swoich pacjentów zmiany na szkliwie. Nazwał je „szkliwem plamkowym'' (ang. Słodziki mogą wy woły wać uczulenia. McKay praktykujący w Colorado Springs. Fluor Fluor. biegunkę). acesulfam. tak jak chlor.3.i 14-letnich . dulcin. Inne zamienniki cukru to „słodziki". tabletki). cukierki. Mechanizmy tego procesu nie są jeszcze dokładnie poznane.wego w płytce nazębnej i ślinie. Najważniejsze minerały zawierające fluor to fluoryt. stosowanymi z powodzeniem w produktach spożywczych (guma do żucia. aspartam. 10. W 1901 roku dentysta amerykański. Dopiero w latach trzydziestych przyczynę tych zmian oraz wiążący się z nimi wzrost odporności na próchnicę zaczęto kojarzyć z dużą (powyżej 2 mg/l) zawartością fluoru w wodzie pitnej. Dzięki powyższym właściwościom ksylitol i sorbitol są dobrymi sub­ stytutami cukru. co może mieć znaczenie u alergików. miraculin. Historia zastosowania fluoru w profilaktyce próchnicy rozpoczęła się na początku XX wieku. gdyż jej prze­ kroczenie może powodować niekorzystne objawy uboczne (np.

który staje się rezer­ wuarem fluoru na wiele tygodni. Poza funkcjami wzmacniającymi szkliwo fluor ma także pewne działanie bakteriostatyczne. Niska podaż fluoru (poniżej 50 ppm) oraz pH bliskie neutralnego powodują zahamowanie procesu wychwytywania fluoru przez szkliwo. Do dziś obowiązuje określona wówczas norma optymalnej dawki fluoru w wodzie. Zjawisko to przedstawia poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 20P -> <. T. Zjawisko to ilustruje poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F. która dla klimatu umiarkowanego wynosi 1. Odkrycie tej zależności zapoczątkowało nową erę w profilaktyce próchnicy.10CaF2 + 6P0 43 " + 20H" Spadek pH w otoczeniu zęba przyspiesza uwalnianie jonu fluorkowego z fluorku wapnia i wbudowywanie go w siatkę krystaliczną apatytów. Niskie stężenia fluoru (2-10 ppm) mogą . ale wręcz powoduje ryzyko fluorozy.-> Ca10(PO4)6F2 + 20H~ Tak wzmocnione szkliwo wykazuje większą odporność na działanie kwasów produkowanych przez bytujące w płytce nazębnej bakterie próchnicotwórcze.1. spadek jej kariogenności. Działanie fluoru Obecność fluoru w niskich stężeniach (poniżej 100 ppm) w ślinie lub płynie tkankowym powoduje powstawanie w szkliwie fluoroapatytów w miejsce hydroksyapatytów. Dalsze badania i obserwacje potwierdziły.2 ppm (pars per million).0-1. Reasumując. Stwierdzono wówczas 50% redukcję próchnicy u młodzieży spożywającej wodę zawierają­ cą fluor. 10.3. że profilaktyczne działanie fluorków na szkliwo ogranicza się do wąskiego zakresu dawek. Dean i współpracownicy. co się z tym wiąże. tzn. że zwiększanie podaży nie tylko nie zwiększa efektu kariostatycznego. Jest to stężenie pozwalające na maksymalne zahamowanie powstawania próchnicy przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum ryzyka powstania szkliwa plamkowego. powstanie fluoroapatytu albo fluorku wapnia zależy od stężenia jonów fluorkowych i poziomu pH w otaczającym środowisku. Poprzez blokowanie enzymów ważnych dla życia komórki bakteryjnej powoduje zahamowanie wzrostu płytki nazębnej oraz.opublikowali w 1942 roku H. Sposób dystrybucji fluoru do szkliwa zależy od wysokości jego stężenia w środowisku bezpośrednio otaczającym ząb. Fluor w wyższych stężeniach (powyżej 100 ppm) powoduje powstawanie na powierzchni szkliwa warstwy nierozpuszczalnego fluorku wapnia (CaF2).

węglany) i wiązaniu jonów zwiększających jego mineralizację i odporność na kwasy. Zahamowanie procesu próchnicowego przez fluor dotyczy także powstałych już ubytków w szkliwie. w okresie dojrzewania szkliwa. gdzie następuje jedynie pewna dezinteg­ racja powierzchownej warstwy szkliwa na skutek utraty jonów. W tej fazie rozwoju zęba efekt działania fluoru na jego morfologię jest nadal przedmiotem badań. Spadek pH w obszarze zainicjowanej demineralizacji powoduje w tym miejscu zwiększoną absorpcję fluoru przez szkliwo. Wysokie stężenia (powyżej 1% F) stosowane w miejscowej aplikacji wykazują toksyczność dla bakterii Streptococcus mutans. w okresie formowania szkliwa. 2) po wyrżnięciu. Za pełną dojrzałość szkliwa. Ma to miejsce około 25 roku życia. Przed wyrżnięciem zęba jedyną rolę może odgrywać fluor dostarczany drogą endogenną. Jeśli w płynie tkankowym otaczającym ząb znajduje się fluor w niskich stężeniach. czyli ponowne utwardzenie szkliwa przez tworzenie fluoroapatytów w miejscu uszkodzonych hydroksyapatytów. związaną z maksymalną odpornością na czynniki próchnicotwórcze. Poza fluorem są to jony fosforanowe i wapniowe. to w formującym się szkliwie dochodzi do wbudowywa­ nia fluoru w siatkę krystaliczną apatytów w głębszych warstwach szkliwa. Podaż fluoru podczas procesu próchnicowego może wpływać na jego odwrócenie lub zahamowanie. Stała podaż fluoru może zahamować powiększanie się ubytku nawet na wiele lat. Polega ono na uwalnianiu jonów zwiększających rozpuszczalność szkliwa w kwasach (magnez. zastosowanie preparatów fluorkowych bezpośrednio na szkliwo powoduje remineralizację. biorące udział w pro­ cesach tworzenia kwasów oraz transportu i magazynowania glukozy i jej analogów. Po okresie mineralizacji. w którym w 30 (im warstwie szkliwa stężenie fluoru osiąga 1000 ppm (= 0. Zwłaszcza wpływ fluoru na budowę szkliwa w zębach bocznych w postaci obniżenia guzków i spłycenia bruzd. sód. 3) w trakcie procesu próchnicowego. W przypadku próchnicy początkowej. uważa się moment. które zawiera ślina. kontakt szkliwa z fluorem powoduje powstanie fluoroapatytów w jego powierzchownej warstwie. Fluor może wpływać na szkliwo w trzech okresach: 1) przed wyrżnięciem. .hamować enzymy paciorkowców próchnicotwórczych. obserwowany u zwierząt. jest kontrowersyjny w odniesieniu do ludzi i poglądy na tę kwestię ciągle ulegają zmianie. ale można doprowadzić do zatrzymania procesu. Utraty tkanek nie da się w tym wypadku odwrócić. Po wyrżnięciu zęba występuje zjawisko posteruptywnego dojrzewania szkliwa. ale przed wyrżnięciem.1% F). pod warunkiem jednak jednoczesnego wyeliminowania czynników kariogennych.

sól spożywcza. Bydgoszcz.3.2. ale także w jelicie. fluorozę kości szkieletu oraz na redukcję osteoporozy. Ten rodzaj fluoryzacji wpływa głównie na kształtowanie szkliwa zębów niewyrżniętych. Drogą krwi fluor dostaje się do wielu narządów i tkanek. • egzogenną. w których fluorkowanie wody pitnej zostało wprowadzone na szeroką skalę (USA. Fluorkowanie wody pitnej Jest to najbardziej popularna forma fluoryzacji endogennej. tzw. zespół Downa.Fluor może docierać do szkliwa dwiema drogami: • endogenną. optymalny. Taki fluor jest najlepiej przyswajalny. skąd ze śliną dostaje się do jamy ustnej i zostaje ponownie połknięta wchodząc w układ wtórnego obiegu. Źródłem fluoru endogennego może być woda pitna. Szczecin. 10. W krajach. wady wrodzone. gdy fluor dostarczany jest stale w odpowiedniej (optymalnej) ilości do wnętrza organizmu. zapewniającą stały. Singapur). Jest to stężenie całkowicie bezpieczne. . pobór mikroelementu niezbędnego dla właściwego kształtowania szkliwa zębów. Bierna forma przyjmowania jest ogromną zaletą tej metody. Australia. a więc kości i zęby. U dorosłych około 50% wchłoniętego fluoru pobierają kości. Kanada. Osocze krwi wykazuje obecność fluoru już w 30 minut po jego spożyciu. Optymalna ilość fluoru w wodzie została ustalona na 0. Nowa Zelandia. Głównym biorcą tego pierwiastka są w organizmie tkanki zmineralizowane. W Polsce fluorkowanie wody było prowadzone w kilku miastach (Wrocław. Pewna część fluoru trafia z krwią do ślinianek.5-1 mg fluoru na litr. obserwuje się redukcję próchnicy 40-49% w zębach mlecznych i 50-59% w zębach stałych. bez udziału osoby zainteresowanej i lekarza. Spożycie fluoru prowadzi do jego szybkiego wchłaniania. recyklingu. u dzieci ilość ta sięga nawet 80%. a jednocześnie najbardziej korzystne dla procesów mineralizacji szkliwa w zębach niewyrżniętych. głównie w żołąd­ ku. Fluoryzacja endogenna O fluoryzacji endogennej mówimy wówczas. mleko lub tabletki. Nie stwierdzono wpływu fluoru pobieranego endogennie w dawce optymalnej na wzrost zachorowalno­ ści na nowotwory.

konieczność monitorowania ilości fluoru w wodzie oraz przeprowadzania badań epidemiologicznych ludności poddanej fluorkowaniu uniemożliwiają stosowanie tej metody na szeroką skalę. podobnie jak w przypadku soli jodowanej. Przeszkodą we wprowadzeniu fluorkowania wody w Polsce jest nadal słaby stan techniczny sieci wodociągowej oraz brak wodociągów w wielu miejs­ cowościach. rozważa się możliwość wprowadzenia tej właśnie metody profilaktycznej do powszech­ nego stosowania. a przede wszystkim na wsi. Zaletą tej metody jest to. Ostatnie badania przeprowadzone w Irlandii wskazują na istotny spadek zachorowalności na próchnicę korzeni u osób powyżej 60 roku życia na terenach objętych fluorkowaniem wody pitnej w porównaniu z osobami zamieszkującymi obszary nie objęte fluorkowaniem wody. że nie wymaga ona zaplecza technicznego oraz zapewnia możliwość swobodnej decyzji co do jej stosowania. Także wysokie wymogi techniczne stawiane urządzeniom dozującym fluor. optymalną ilość fluoru i notuje się tam znaczną (50-60%) redukcję próchnicy. Obecnie w Polsce. określonej na podstawie przeciętnego spożycia soli w danej społeczności. wodę fluorkuje się tylko w części Wrocławia. Prowadzone są badania nad fluorkowaniem mleka i cukru. wzorem Szwajcarii. Francji i Niemiec.Białystok). . W kilku miastach (Tczew. tanią i prostą do wprowadzenia. Ich efekty nie są jeszcze dokładnie znane. Fluorkowanie innych środków spożywczych W różnych krajach rozważana jest możliwość rezygnacji z fluorkowania wody pitnej na rzecz innych środków spożywczych. Obecnie. Wadą jest stosunkowo zróżnicowane spożycie soli przez różne osoby i małe spożycie soli przez dzieci roczne oraz dwuletnie. jest fluorkowanie soli kuchennej. Fluorkowanie soli spożywczej Metodą fluoryzacji endogennej o wysokiej skuteczności. ze względów głównie ekonomicznych (wysokie koszty) i technicznych (zły stan wodociągów). Nowe Miasto) woda zawiera naturalną. Najczęściej stosuje się 250 mg fluoru na 1 kg soli. Ta metoda fluorkowania wymaga także ustalenia optymalnej dawki fluoru na 1 kg soli spożywczej. kiedy fluor endogenny ma największe znaczenie.

w związku z coraz częściej stwierdza­ nymi przypadkami łagodnej fluorozy u dzieci.114%.20 mg fluorku sodu. jedna tabletka Zymafluor 1 mg zawiera 2.Fluorkowanie tabletkowe Czynną metodą fluoryzacji endogennej jest podawanie tabletek z NaF.25 mg F (0. aby nie spowodować kumulowania dawek dostarczanych do organizmu dziecka. co odpowiada 1 mg fluoru. • powyżej 3 roku życia — 0. Tabletki powinny być rozpuszczane w ustach. Ten rodzaj profilaktyki powoduje redukcję próchnicy w granicach 40% pod warunkiem systematycznego stosowania (ok.25 mg zawiera 0. Jeśli woda zawiera więcej (powyżej 0. tabletki jeśli są ssane. Na obszarach ze średnią lub niską zachorowalnością na próchnicę należy rozważyć wskazania i tylko w indywidualnych przypadkach zlecać tabletki w ilości: • powyżej 3 roku życia — 0. aby ilość pasty przeznaczonej do jednorazowego użycia dla dzieci nie przekraczała wielkości ziarna zielonego groszku.25 mg fluoru. ich spożycie może spowodować zwiększone wchłonięcie fluoru. najlepiej w ciągu dnia i nie wtedy gdy była używana pasta z fluorem. eksperci WHO sugerują ograniczenie jej stosowania jako metody powszechnej.55 mg fluorku sodu. co odpowiada 0.5 mg F (1 mg NaF) dziennie. Przy powyższym zastrzeże­ niu. które były poddane tej for­ mie fluoryzacji. 200 dni w roku) przez wiele lat (do ok.3 ppm) fluoru. nie należy stosować żadnej dodatkowej metody fluoryzacji. Dzieci poddane fluorkowaniu tabletkowemu powinny być wnikliwie kontrolowane pod kątem ewentualnego spożycia pasty do zębów podczas szczotkowania.25 mg. . Ponieważ większość past zawiera fluor. działają tylko miejscowo. Po wyrżnięciu wszystkich zębów.5 mg NaF) dziennie.25 mg fluoru. 1 mg oraz krople 0.3 ppm) fluoru w wodzie. 12 roku życia). można podawać dzie­ ciom tabletki: • od 6 miesięcy do 3 roku życia — 0. tabletki do ssania 1 mg NaF i Zymafluor®'w tabletkach 0. Jedna tabletka Zymafluor 0. w przypadkach zwiększonego ryzyka próchnicy. około 12 roku życia. cztery krople Zymafluor 0. Ostatnio.114% zawierają 0. W Polsce dostępne są tabletki Natrium fluoratum 0. co odpowiada 0.55 mg fluorku sodu. co może prowadzić do fluorozy.5 mg. Zaleca się. Głównymi wskazaniami do podawania tabletek z fluo­ rem są duża frekwencja i intensywność próchnicy w zębach mlecznych i stałych przy jednoczesnym braku lub niskim stężeniu (poniżej 0.5 mg F (1 mg NaF) dziennie.

Nie poleca się stosowania u dzieci past o smakach . Korzystny efekt kariostatyczny past jest lepiej widoczny w badaniach długoletnich. Opiekunowie muszą także czuwać nad wypluwaniem zawartości jamy ustnej w czasie szczotkowania. od niskiego w płukankach. Prawdopodobnie dzięki temu. sposobem aplikacji i stężeniem zawartego w nich fluoru. Jest to najprostszy i najlepszy sposób na systematyczne i w odpowiedniej dawce dostarczanie fluoru. pasty do zębów. Preparaty te różnią się między sobą postacią. że większość past na świecie (ok. a ilość pasty jednorazowo użytej nie może przekraczać wielkości ziarnka groszku.10. jeśli dieta zawiera inne źródła fluoru. takimi jak płukanki. Każdy. Użycie pasty dla dorosłych zawierającej od 1000 do 1400 ppm fluoru może spowodować połknięcie przez dziecko fluoru w ilości około 0. część prepara­ tów zawiera organiczne związki fluoru — aminofluorki. Te uwagi nabierają większego znaczenia.3. zwłaszcza gleby i powietrza.5 mg.3. monofluorofosforan sodu (MFP) lub mieszankę tych związków. Zawartość poniżej 500 ppm nie wykazuje działania kariostatycznego. żele i lakiery. do wysokiego w lakierach. Badania nad pastami z fluorem trwają od 1945 roku. Fluoryzacja egzogenna (kontaktowa) Ten rodzaj fluoryzacji polega na bezpośrednim kontakcie szkliwa zębów wyrżniętych ze środkami zawierającymi fluor. ma codziennie kontakt z fluorem. oraz zwiększeniem ryzyka fluorozy — coraz większą wagę przywiązuje się do metod fluoryzacji kontaktowej. Preparaty do częstego stosowania (małe stężenia fluoru) Pasty do zębów Pasty do zębów są najbardziej popularną i powszechną formą dostarczania fluoru. ponieważ nie potrafią dokładnie płukać i wypluwać. Dlatego czyszczenie zębów przez małe dzieci powinno być nadzorowane przez rodziców. Zawartość czystego fluoru w pastach waha się od 525 ppm do 1450 ppm. konsysten­ cją. 90%) zawiera fluor. Obecnie — w związku z coraz większym zanieczyszczeniem środowiska. kto myje zęby. Dzieci poniżej 5 roku życia powinny używać past zawierających 500-600 ppm fluoru. Większość stosowanych obecnie preparatów zawiera fluorek sodu (NaF). w wielu krajach nastąpił spadek zachorowalności na próchnicę.

gdyż łatwiej przyzwyczaić się do tej formy profilaktyki i czynność płukania staje się nawykiem. Ich aplikację wykonuje lekarz w gabinecie stomatologicznym. u pacjentów po radioterapii i cierpiących na suchość jamy ustnej z różnych przyczyn. gdyż wyższe stężenia mogą powodować podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej. • Do użycia raz na dwa tygodnie zaleca się roztwory o stężeniu 0. Płukanki są polecane zwłaszcza dla osób noszących aparaty ortodontyczne. w stężeniu 4-27%.2% NaF (w szczególnych przypadkach raz na tydzień).05% NaF w ilości 10 ml jednorazowo. Przepisanie tej formy profilaktyki powinien poprzedzić wywiad dotyczący diety. Preparaty do stosowania okresowego (wysokie stężenia fluoru) Do preparatów o wysokim stężeniu fluoru należą lakiery i żele fluorowe. preparaty te mogą być niebezpieczne. owoce itp. Niektóre płukanki występują w handlu w postaci koncentratów do sporządzania roztworów. pod warunkiem że nie pobierają tabletek z fluorem. Dzieci powyżej 8 roku życia mogą używać past dla dorosłych z dużą za­ wartością fluoru. dlatego trzeba je chronić przed dziećmi. Najbardziej wskazane są płukanki do codziennego stosowania. Nie zaleca się płukanek dzieciom. które biorą tabletki do ssania z fluorem. Stężenie płukanek zależy od częstości stosowania. oraz dzieciom małym (poniżej 6 roku życia) ze względu na możliwość połykania płynu. gdyż zwiększa to prawdopodobieńst­ wo ich połknięcia. higieny jamy ustnej oraz innych form fluoryzacji. Płukanki Płukanki są cennym środkiem zapobiegawczym u pacjentów powyżej 6 roku życia z wysokim ryzykiem próchnicy.. mieszkających na terenach z niską zawartością fluoru w wodzie. w przypadkach odsłoniętych i nadwrażliwych szyjek zębów. W przypad­ ku fluorkowania tabletkowego należy używać past z niską zawartością fluoru.przypominających słodycze. • Do codziennego użytku zaleca się roztwory 0. Wskazaniem do ich . Dla dzieci i osób z suchością jamy ustnej polecane są płukanki z małą zawartością alkoholu. Wiele gotowych płukanek zawiera alkohol jako środek stabilizujący.

Dotyczy to głównie pacjentów. Lekarz nakłada go pędzelkiem lub aplikatorem na oczyszczone i suche zęby. do której wyciska się żel w ilości nie większej niż 2 ml na jedną aplikację. Durafluor® zawiera 5% NaF z ksylitolem. Tylko wyjątkowo można stosować lakiery u dzieci poniżej 6 roku życia. choć nie wszystkim pacjentom to odpowiada. Inny lakier. Aplikatory mają formę łyżki wyciskowej.stosowania jest wysokie ryzyko próchnicy u dzieci powyżej 6 roku życia i u dorosłych ze względu na złe nawyki dietetyczne. Wysokie stężenia fluorku powodują powstawanie stabilnej rezerwy fluoru. Zaletą lakierów fluorkowych jest fakt długiego utrzymywania się na powierzchni zęba i długotrwałego uwalniania fluoru bezpośrednio do szkliwa. chorobę. Żele fluorkowe Wskazania do ich stosowania są podobne. W tej grupie wiekowej żele aplikuje się specjalną gąbką lub wacikiem bezpośrednio na miejsca szczegól­ nie narażone na próchnicę lub za pomocą aplikatorów na całe uzębienie. Jest chętnie stosowany. Jest to roztwór alkoholowy żywicy naturalnej. co sprzyja remineralizacji. W czasie zabiegu pacjent musi być . Dzięki żółtawemu zabarwieniu dobrze widać pokryte nim miejsca. Preparat toleruje nieznaczną wilgoć. kalafonii. z tym że aplikacja u dzieci do 16 roku życia musi być specjalnie nadzorowana. którzy z różnych przyczyn nie chcą lub nie mogą używać płukanek. Twardnieje w środowisku wilgotnym tworząc na powierzchni zęba przezroczystą błonkę. składający się z żywicy poliuretano­ wej i 1% difluorosilanu. W tym wypadku wyjątkowo należy zalecić po zabiegu wypłukanie ust wodą. gdyż szybko wiąże i dobrze przylega do powierzchni zęba. uwalniając małe ilości fluoru. obecność próchnicy początkowej. Jest to środek bezpieczny mimo wysokiego stężenia fluoru. Nakłada się go pędzelkiem na oczyszczone z płytki nazębnej i osuszone zęby. obnażenie szyjek zębów. noszenie aparatów ortodontycznych lub ruchomych protez. Drugim lakierem jest FluorProtector®. gdyż wystarczy niewielka ilość naniesiona w miejscach szczególnie narażonych na próchnicę. Roztwór ma kwaśny odczyn. zawierający 5% NaF (20 mg/ml F). chroniąc pacjenta przed możliwością połknięcia preparatu. Lakiery Pierwszym lakierem fluorkowym wprowadzonym w 1961 roku był Duraphat®.

płyny do płukania itp). gdyż wzrosła podaż fluoru na skutek zanieczyszczenia gleby i powietrza oraz ilość zawarta w różnych produktach. zawierający 2% F.pochylony. a ślina odsysana ślinociągiem. słodycze i inne). Fluoroza Pierwszą oznaką nadmiernej dawki fluoru w czasie formowania się zębów jest wyrżnięcie się zębów ze szkliwem plamkowym. zarówno spożywczych (guma do żucia.3. co może być ilością toksyczną. Fe. smugi). które w drastycznych przypadkach może ulegać odkruszaniu. że fluor wpływa na . W przeciwnym razie żel może zostać połknięty w ilości od 20 do 75%. W Polsce są dostępne preparaty Fluoro-żel. nie częściej jednak niż raz na dwa tygodnie. przy­ czynami genetycznymi lub urazami. W łagodnej fluorozie wy­ stępują utrata połysku oraz nieprzejrzyste białe plamki (płatki. 10. okresu narażenia i indywidualnych czynników. wysuszone i zbadane przy dobrym oświetleniu. takich jak masa ciała. jak i higienicznych (pasty do zębów. Mg. Trudno odróżnić przypadki łagodnej fluorozy od innych nieprzejrzystości szkliwa spowodowanych infekcjami w dzieciństwie. uważa się. Intensywność zmian zależy od ilości pobranego fluoru. Oznacza to realne niebezpieczeństwo przedawkowania. fosfataz i esteraz) wskutek łączenia się z Ca.4. W celu stwierdzenia wczesnej fazy fluorozy zęby muszą być oczyszczone. lub żele z aminofluorkami — Fluormex-żel® i Elmex-żel®. Mechanizm fluorozy nie jest w pełni poznany. Z estetycznego punktu widzenia dla wielu rodziców ten typ przebarwień nie stanowi problemu. Ponadto hamuje przemianę węglowodanów w cyklu Krebsa oraz pobieranie jodu i syntezę tyroksyny. zwanym inaczej fluoroza. Niektóre żele mogą być stosowane w domu jako preparaty do dodatkowego szczotkowania. Po zabiegu jamę ustną należy dokładnie wypłukać. Zn i Cu. Toksykologia fluoru Fluor jest pierwiastkiem o małym zakresie dawki terapeutycznej. Problem ten stał się w ostatnich latach zauważalny.in. Nadmiar fluoru prowadzi do zahamowania aktywności wielu układów enzymatycznych (m. Ostra fluoroza charakteryzuje się wy­ stępowaniem hipoplastycznego szkliwa.

10. które wraz z zalegającą w bruździe płytką sprzyja niekontrolowanemu rozwojowi próchnicy. . ale wydaje się.tych powierzchni ze względu na obecność szczelin i bruzd o skomplikowanym przebiegu.1 mm). która ma zdolności buforowe. Włosie szczotki ma zazwyczaj większą średnicę (0. Brak możliwości opłukiwania śliną. Ryc.19). zwłaszcza paciorkowce zdolne do wytwarzania wielocukrów zewnątrzkomórkowych. takie jak Veillonella i Propionibacterium spp. które kolonizują bruzdę już w czasie wyrzynania zęba. powoduje długotrwałe utrzymywanie się środowiska kwaśnego. Czynniki ostatecznie określające skład mikroflory w bruździe nie są znane. wąskich i często krętych sprzyja zaleganiu drobnoustrojów. a wraz z nią związki fluoru z tych samych przyczyn nie docierają do wnętrza bruzdy. Również ślina. ale izoluje się także beztlenowce. 10. Pod względem zawartości mikrobiologicznej bruzdy mogą znacznie różnić się między sobą.25 mm) niż średnica bruzdy (ok.19. W przypadku próchnicy powierz­ chni gładkich rutynowe zabiegi profilaktyczne. Anatomia powierzchni zgryzowych utrudnia i często wręcz uniemożliwia właściwe oczyszczenie za pomocą szczoteczki tych powierzchni (ryc. 0. Przekrój typowej bruzdy (wg Newbrun 1978). że wielką rolę odgrywa tu stopień dostępności pożywienia wraz ze śliną w głębszych częściach bruzdy. Głównie zasiedlone są przez gatunki Gram-dodatnie. uniemożliwiając samooczyszczanie i wzmac­ nianie szkliwa oraz remineralizację początkowych stadiów próchnicy.15-0. takie jak: stosowanie od­ powiedniej higieny. przestrzeganie właściwej diety z ograniczeniem spożycia węglowodanów oraz stosowanie związków fluoru przynoszą pożądane efekty w postaci zmniejszenia zapadalności na próchnicę. Głębsze rejony bruzd chętniej są zasiedlane przez gatunki Lactobacillus spp i paciorkowce zmienne.

zwaną „profilaktycz­ ną odontotomią". a w wąskich — na bokach. a nawet zniszczenia powierz­ chownej warstwy szkliwa otaczającego bruzdę. Wielu autorów ostrzega przed stosowaniem ostrego zgłębnika w czasie badania bruzd. że powstałe miejsca nie będą podatne na próchnicę. a nawet za pomocą zdjęć zgryzowych.Dużym problemem związanym z budową anatomiczną powierzchni zgryzowych jest rozpoznawanie na nich wczesnych stadiów próchnicy. a silne „haczenie" może świadczyć o rozwijającej się próchnicy. zwłaszcza w przypadku próchnicy początkowej. że rozpoczyna się ona na bocznych ściankach bruzd. Najlepszą metodą zabezpieczenia bruzd przed próchnicą okazało się pokrywanie ich żywicami w celu oddzielenia wnętrza bruzdy od kariogennego . ale zdaniem Simonsena również i ten sposób nie gwarantował. a w 1950 Ast i wsp. ale badania wykazały. która polegała na opracowaniu zdrowych bruzd i szczelin aż do rozmiarów umożliwiających ich wypełnienie amalgamatem. a w wieku 12 lat odsetek ten wzrasta do 90%. W bruzdach szerokich próchnica rozpoczyna się na ich dnie. Trudnościom diagnostycznym. W 1942 roku Klein i Knutson impre­ gnowali szkliwo bruzd amoniakalnym roztworem azotanu srebra. gdyż powodował nieuzasadnioną i nadmierną utratę zdrowych tkanek. Badania polskich dzieci wykazały. zastosowali w tym celu chlorek cynku i żelazocyjanek potasu. szczególnie w okolicach przewężeń. Intensyw­ ność próchnicy bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów szóstych jest niezależna od stosowanego na danym obszarze kraju modelu profilaktyki fluorkowej (endo.czy egzogenna). przez co jest nieuchwytna w badaniu lusterkiem i zgłębnikiem. sprzyja fakt. Nadal jednak zgłębnikowanie dostarcza najwięcej informacji o stanie bruzd. Oba badania nie przyniosły spodziewanych efektów. Powszechne stosowanie związków fluoru w profilaktyce próchnicy nie przyniosło w przypadku próchnicy bruzd równie dobrych efektów jak na gładkich powierzchniach zębów. dwuletnie opóźnienie w wystąpieniu próchnicy powierzchni zgryzowych. Boedecker poszerzał i opraco­ wywał bruzdy bez wypełniania w celu uniemożliwienia zalegania płytki bakteryjnej i resztek pokarmowych. Sposób ten nie spotkał się jednak z aprobatą ogółu lekarzy. że raz powstałe ognisko próchnicowe w bruździe nigdy nie ulega remineralizacji. istnieje bowiem realna możliwość przeniesienia infekcji z bruzdy zaatakowanej próchnicą do zdrowej. że w grupie wiekowej 5-6 lat próchnicę zębów trzonowych notuje się w 11% przypadków. Wprawdzie istnieje jedno-. Wobec powyższych faktów wydaje się niezbędne odrębne postępowanie profilaktyczne w odniesieniu do próchnicy powierzchni zgryzowych. co wiąże się z zaleganiem w tych miejscach płytki nazębnej i trudnościami w oczyszczaniu. gdzie uzyskano tą drogą 50-60% redukcję próchnicy. Już na początku lat dwudziestych Hyatt zaproponował technikę.

• cementy szklano-jonomerowe. U dzieci proces ten przebiega szybciej (48-96 godzin) niż u dorosłych (96-368 godzin). Dalsze obserwacje wytrawionego szkliwa wykazały. W 1964 roku Sifoerstone ustalił. Szkliwo poddane zabiegowi wytrawiania i wystawione na działanie śliny ulega remineralizacji po upływie 48 do 368 godzin. ale okazało się. szorstka. • żywice typu BIS-GMA. Żywice typu BIS-GMA. czyli właściwe uszczelniacze. Powstałe w ten sposób mikroszczeliny osiągają głębokość 20 um. Wytrawianie szkliwa kwasem nieorganicznym uznano za metodę bezpiecz­ ną. W latach sześćdziesiątych pode­ jmowano próby stosowania żywic cyjanoakrylowych. Prawdziwą rewolucją w technice pokrywania powierzchni żywicami stało się wykorzystanie kwasu fosforowego do trawienia powierzchni szkliwa przed wypełnieniem. uzys­ kując jego lepsze połączenie z żywicą. Materiały do uszczelniania bruzd dzieli się na następujące grupy: • cyjanoakrylany. ponieważ żywice bardzo krótko utrzymywały się na powierzchniach bruzd. Cyjanoakrylany nie znalazły szerszego zastosowania w lakowaniu. W 1955 roku Buonocore sugerując się przemysłowym wyko­ rzystaniem metody trawienia kwasem powierzchni metali. Makroskopowo powierzchnia wytrawionego szkliwa staje się matowobiała. Zastosowanie żywic epoksydowych nie przyniosło spodziewanych efektów profilaktycznych. zastosował 85% kwas fosforowy na szkliwo zęba. zostały opracowane w 1963 roku . które miały być pokryte żywicami. Szybkość. a w mikroskopie skanningowym przypomina plaster miodu z widoczną centralną częścią pryzmatów i wytrawioną substan­ cją okołopryzmatyczną. Poli­ uretany natomiast w połączeniu z fluorem stanowią formę lakieru stosowanego do pokrywania powierzchni gładkich zębów. że uzyskany efekt trawienia zależy również od stopnia rozpuszczalności nieorganicznych składników szkliwa w kwasie oraz różnic w budowie histologicznej szkliwa w różnych miejscach korony zęba. z jaką następuje remineralizacja szkliwa. że zachodzące już po wypełnieniu bruzd specyficzne reakcje chemiczne do­ prowadzały do ich degradacji z uwolnieniem pewnych ilości toksycznych pochodnych formaldehydu. • poliuretany. Obecnie uważa się.środowiska jamy ustnej. która jest wystarczająca do uzyskania silnego wiązania z żywicą. zwane też lakami szczelinowymi lub wypełniaczami bruzd. zależy od wieku. że czas trawienia niezbędny do uzyskania mikroretencji w szkliwie nie powinien przekraczać 30 sekund. że optymalny efekt osiąga się trawiąc szkliwo 30% kwasem fosforowym przez 60 sekund.

ale o płynnej konsystencji. Stosowane bywają również same żywice (bez wypełniaczy). które mają tę zaletę. Oralin. Concise BWSS. pomarań­ czowe. a także uwalniają fluor. Helioseal. Najczęściej jednak stosuje się żywice z wypełniaczami. które są w zasadzie materiałem złożonym. Saga-Sealant. Do żywic poli­ meryzowanych chemicznie należą: Adaptic-Glaze. z tym że szkło uwalniające jony zostało stopione z bardzo drobno zmielonym srebrem. Są to materiały podobne do cementów szklano-jonomerowych. jako uszczelniaczy bruzd. Fuji III). Delton. Na rynku dostępne są uszczelniacze zawierające fluor w postaci szkła fluoro­ krzemowego (Helioseal F) lub fluorku sodu (Fluoroshield. jest łatwiej zauważalna nawet przez rodziców. Składają się one. Kerr. w 70-75% z części nieorganicznej (najczęściej są to cząsteczki kwarcu) i w 25-30% z części organicznej. łatwo ulegają odkształceniom. Laki przezroczyste pozwalają zauważyć ewentualny proces próch­ nicowy toczący się pod nimi. mają zdolność tworzenia silnych wiązań ze szkliwem. Nuva-Seal. że nie wymagają trawienia kwasem powierzchni szkliwa przed aplikacją. Lumicon. Estilux-Glaze. Żywice typu BIS-GMA można podzielić na chemoutwardzalne i światłoutwardzalne oraz na przezroczyste lub zabarwione: białe. Dodanie fluoru ma wzmocnić profilaktyczne działanie laku przez dodatkowe wzmocnienie szkliwa na ściankach bruzdy. natomiast zabarwione ułatwiają obserwację szczelności laku. Epoxylite 9075. która umożliwia lepsze zapłynięcie w głąb bruzdy. Inną grupę uszczelniaczy stanowią cementy szklano-jonomerowe (np. np. ale są one wtedy mniej odporne na działanie sił żucia. Badania wykazały. Evicrol-Fissur. Miarą efektu profilaktycznego zabiegu uszczelniania bruzd. Fissurit F. Utrata laku na obwodzie. której podstawowym składnikiem jest żywica powstała z reakcji dwufenolu A z metakrylem glicydylu. Ultraseal XT) dodanych do żywicy w procesie produkcji. glass-ionomer-silver-cermet). czyli skutecz­ ności lakowania jest stopień redukcji próchnicy na powierzchniach zgryzo- . Espe-717. wykazują większy skurcz polimeryzacyjny i wyższą absorpcję wody. dzięki czemu wykazuje większą niż w macierzystym materiale odporność na ścieranie przy nie zmienionej wytrzymałości. Wybór rodzaju laku zależy od osobistych preferencji lekarza. Przedstawicielami laków światłoutwardzalnych są: Alpha-Seal.przez Bowena. Pojawiły się również doniesienia o zastosowaniu cermetów (ang. TP-2206. Ketac-Silver. podobnie jak materiały kompozycyjne. żółte. Contact-Resin. niebezpieczna w związku z moż­ liwością rozwoju próchnicy. że mimo słabszej retencji (utrzymanie laku w 16% po 36 miesiącach) efekt kariostatyczny był za­ chowany prawdopodobnie dzięki obecności resztek materiału w głębi bruzd oraz dzięki działaniu fluoru zawartego w tym materiale.

złej diagnozy (zalakowana próchnica). Następnie lakowany ząb izoluje się od śliny. Następnie sprawdzamy zgłębnikiem. . po czym usuwamy nadmiary i dostosowujemy do zwarcia (ryc. wilgotność w polu zabiegu oraz rodzaj zastosowanego uszczelniacza. przygotowanie i odpowiedzialność osoby wykonującej zabieg oraz czynniki miejscowe. stopień wyrżnięcia zęba. W licznych badaniach klinicznych wykazano. osiągając po pięciu latach wartości od 43 do 64%. W kolejnych latach redukcja próchnicy systematycznie spada. nieprzestrzegania badań kontrolnych w celu ewentualnego dolakowania. Zęby przed lakowaniem należy oczyścić pumeksem z wodą i szczoteczką. Lak do wnętrza bruzdy wprowadza się powoli i dokładnie. trudnymi do oczyszczenia bruzdami. 40 sekund). lecz jedynie oczyszczenia szczoteczką i ewentualnego zastosowania „cleansera" przed aplikacją. biorąc pod uwagę stopień ryzyka próchnicy.21).wych. Po naniesieniu laku dobrze jest dodatkowo przesunąć w bruździe kilka razy czubek zgłębnika w celu usunięcia pęcherzyków powietrza i umożliwienia wpłynięcia laku w głąb bruzdy. najlepiej za pomocą koferdamu. takie jak warunki anatomiczne. Technika zabiegu. złe nawyki żywieniowe). zwyczaje żywieniowe. czy lak dobrze przylega do szkliwa. Laki z cementów szklano-jonomerowych nie wymagają wytrawiania. używając do tego celu aplikatora w formie strzykawki lub pędzelka (ryc. że największy stopień redukcji próchnicy osiąga się w ciągu dwóch pierwszych lat po lakowaniu i według różnych autorów wynosi on od 70 do 99%. Dalekie od oczekiwań wyniki badań lakowania zębów u dzieci polskich są w głównej mierze skutkiem niezachowania rygorów w metodyce pracy (wilgotność). • zęby przedtrzonowe i trzonowe u dzieci niepełnosprawnych (trudności w utrzymaniu właściwej higieny). a potem samą szczoteczką i wodą w celu wypłukania resztek pumeksu. • zęby trzonowe i przedtrzonowe z głębokimi. niedostateczna higiena. w tym stan uzębienia mlecznego. po czym dokładnie wypłukuje i osusza. stwarzającymi ryzyko próchnicy. 10. Wskazania do lakowania należy rozważać indywidualnie. Dlatego są zalecane do stosowania u młodszych dzieci. Wskazania do lakowania. Bruzdy pokrywa się 37% kwasem fosforowym w postaci żelu na 30 sekund. Skuteczność lakowania zależy od wielu czynników. Po aplikacji lak polimeryzuje się za pomocą światła halogenowego przez czas sugerowany przez producenta (ok. wśród których wymie­ nia się: technikę wykonania zabiegu.20). rodzaj zgryzu. nawyki higieniczne i ewentualne rokowanie co do poprawy stanu jamy ustnej w tym zakresie. 10. Są to: • całkowicie wyrżnięte zęby trzonowe stałe u dzieci z wysokim ryzykiem próchnicy (próchnica zębów mlecznych.

Ryc. 10. 10. Wskazania • słaba retencja laku w bruzdach zębów bocznych (wielokrotne wypadanie laku w całości lub odkruszenia laku na obwodzie bruzd).20.21. Po pewnym czasie cement zastępuje się klasycznym lakiem z żywicy. Lakowanie poszerzone (inwazyjne) Badania in vitro potwierdzają lepszą retencję laku po uprzednim otwarciu bruzd. u których trzeba ograniczyć czas zabiegu i występują trudności w zachowaniu suchości. • niepewny diagnostycznie stan bruzd („haczenie". 10. .2. Niektórzy traktują takie lakowanie jako czasowe. • ryzyko słabej retencji laku założonego w sposób konwencjonalny. zwłaszcza u dzieci niepełnosprawnych.Ryc. Wytrawianie bruzd w zębie trzonowym. Bruzdy wypełnione lakiem w zębie trzonowym. utrata połysku).4. a nawet zmniejszenie mikroprzecieku na granicy laku i szkliwa dzięki mechanicznemu opracowaniu szkliwa wewnątrz bruzdy (enameloplastyka). przebarwienia o nie­ znanym pochodzeniu.

tak przygotowa­ ne bruzdy lakujemy (ryc.24). Schemat sposobu opracowania bruzd. 10.23. Wycięta wiertłem zostaje tylko część szkliwa na ściankach bruzdy (ryc.22. Płomyk diamentowy do otwierania bruzd. . Ryc.24. Technika zabiegu nie odbiega w tej części od opisanego powyżej schematu.Metodyka zabiegu.01) i średniodrobnym nasypie (ryc. Zabieg polega na otwarciu bruzd przed lakowaniem wiertłem diamentowym o kształcie płomyka lub kuleczki o najmniejszym rozmiarze (0.22). 10. Ryc. 10. 10. Jeśli proces próchnicowy nie rozszerza się na głębsze warstwy szkliwa. „Otwarte" bruzdy w zębie trzonowym. 10. 10. Takie przygotowanie bruzdy poprawia retencję laku.23). Ryc.

Metoda ta. nosi znamiona działania zapobiegawczo-leczniczego. Ryc. Ognisko próchnicowe na powierzchni zgryzowej po opracowaniu. Technika PRR Nazwa techniki PRR (ang. . Ryc. Ząb trzonowy z widoczną próchnicą w bruździe na powierzchni zgryzowej. wprowadzona w latach siedemdziesiątych przez Simonsena.26.4. 10. Łączy ona metodykę lakowania z oszczędnym opracowaniem ogniska próchnicowego. preventive resin restoration) nie ma polskiego odpowiednika i często bywa mylona z lakowaniem poszerzonym.25.10.3. 10.

stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Ubytek z założonym podkładem. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. • obecność ogniska próchnicowego w bruździe. 10. Metodyka. Wytrawianie ubytku.Ryc. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych.27. 10.28. Ryc. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego.

30.29. Ząb po założeniu wypełnienia. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. 10.Ryc. a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych. Następnie. 10. . Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami. zarówno wypełnienie. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych. jeśli wymaga tego stan bruzd. Ryc. zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem. jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym.

Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych. Wytrawianie ubytku. Metodyka. stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Ryc. 10. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego. 10.27.Ryc. Ubytek z założonym podkładem. • obecność ogniska próchnicowego w bruździe.28.

Ryc. 10.29. Ząb po założeniu wypełnienia.

Ryc. 10.30. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami.

zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Następnie, zarówno wypełnienie, jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem, jeśli wymaga tego stan bruzd. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych, a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych.

Ryc. 10.31. Ząb po wytrawieniu.

Ryc. 10.32. Bruzdy i powierzchnia wypełnienia pokryte lakiem szczelinowym.

Piśmiennictwo
1. Bar A: Caries revention with xylitol. A review of the scientific evidence. World Review of Nutrition and Dietetics, 1988; 55, 1. — 2. Craene de, GP, Martens C, DermautR: The invasive pit-and-fissure sealing techniąue in pediatrie dentistry: an SEM study of a preventive restoration. J Dent Child 1988; 55, 2, 34-42. — 3. Einwag J: Langzeiterfahrungen mit einer modifizierten Technik der Fissurenversiegelung. Dtsch Zahnarztl Z 1989; 44, 2, 110-2. — 4. Ekstrand J, Fejerskov O, Siherstone LM: Fluoride in dentistry, Munksgaard, Copenhagen 1988. — 5. Eks-

trand K, Qvist V, Thylstrup A: Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21, 368-74. — 6. Elderton RJ: Assessment and clinical management of early caries in young adults: invasive versus non-invasive methods. Brit Dent J 1985; 158, 440-4. — 7. Felden EG, Feldens CA, de Araujo FB, Souza MA: Invasive technique of pit and fissure sealants in primary molars: a SEM study. J Clin Pediatr Dent 1994; 18: 3, 187-90. — 8. Grenby TH: Update on low-calorie sweeteners to benefit dental health. Int Dent J 1991; 41, 217-24. — 9. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 10. Kiinzel W: Systemie use of fluoride — other methods: Salt, sugar, milk etc. Caries Res 1993: 27, Supp 1, 16-22. 11. Kalfas S: Sorbitol and dental plaąue. Aspects of caries-related microbiological and biochemical factors, Swedish Dent J 1989; Supp. 63. — 12. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 13. Larsen MJ, Jensen J: On the properties of fluoride solutions used for topical treatement and mouth rinse. Caries Res 1986; 20,56-64. — 14. McGuire S: A review of the impact of fluoride on adult caries. J Clin Dent 1993; IV, 1, 11-3. — 15. Mdkinen KK: Sweeteners and prevention of dental caries. Spec. ref. to xylitol, Orał Health 1988; 78, 957. — 16. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994. — 17. Marzec-Koronczewska Z: O próbach zastosowania ksylitolu w profilaktyce próchnicy i chorób przyzębia, Czas Stom 1986; 39, 9, 596-602. — 18. Mitchell L, Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1995.— 19. MurrayJJ, Rugg-Gunn A, Jenkins GN: Fluorides in caries prevention, 3rd ed., Butterworth-Heinemann, London 1991. — 20. Murray JJ: The prevention of dental disease. 2nd ed. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1989. 21. Oliveby A, Lagerlof F, Ekstrand J, Dawes C: Studies on fluoride concentrations in human submandibular/sublingual saliva and their relation to flow ratę and plasma fluoride levels. J Dent Res 1989; 68, 146-9. — 22. Paul-Stalmaszczyk M: Współczesne zasady i metody szczotkowania zębów, Czas Stom 1992; XLV, 11-12, 557-61. — 23. Paul-Stalmaszczyk M: Zastosowanie chlorheksydyny w zapobieganiu próchnicy, Czas Stom 1992; XLV, 6-7, 321-3. — 24. PaulStalmaszczyk M: Guma do żucia bez cukru — nowy środek w profilaktyce próchnicy. Mag Stom 1994; 5, 24-5. — 25. Paul-Stalmaszczyk M: Rodzaje bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów bocznych — badania w SEM. Czas Stom 1997; L, 3,155-9. — 26. Powell KR, Craig GG: An in vitro investigation of the penetrating efficacy of BIS-GMA resin pit and fissure coatings, J Dent Res 1978; 57,691-5. — 27. Scheinin A, Mdkinen KK (red.): Turku sugar studies I-XXII, Acta Odontol Scand 1975; 33, supp. 70. — 28. Stephen KW: Fluoride toothpastes, rinses and tablets. Adv Dent Res 1994; 8,185-9. — 29. Taylor CL, Gwinnett AJ: A study of the penetration of sealants into pits and fissures. J Am Dent Ass 1973; 87, 1181-8. — 30. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1996. 31. WHO Expert Committee on Orał Health Status and Fluoride Use: Fluoride and orał health. WHO Technical Report Series, 1994; 846.

Maciej Kuźmiński

11.

NARZĘDZIA STOMATOLOGICZNE

Ze względu na przeznaczenie narzędzia stomatologiczne dzielimy na: 1) diagnostyczne, 2) do opracowania twardych tkanek zęba, 3) do odtwarzania brakujących ścian zęba, 4) do izolowania zębów od śliny oraz osuszania pola operacyjnego, 5) do zarabiania materiałów do wypełnień, 6) do wypełniania ubytków, 7) do opracowywania wypełnień, 8) inne narzędzia. Ręczne narzędzia stomatologiczne są zbudowane z trzonka i części pracującej. Trzonki powinny być grube i najlepiej puste w środku (lekkie), aby było wygodnie je trzymać. Niektóre firmy produkują narzędzia o trzonkach wykonanych z antypoślizgowych tworzyw.

11.1. Narzędzia diagnostyczne
Lusterko dentystyczne pozwala na oglądanie powierzchni niewidocznych w widzeniu bezpośrednim. Może być także wykorzystane do skierowania snopu światła na powierzchnię zęba lub odciągania tkanek miękkich. Powierz­ chnia lusterka może być płaska lub powiększająca, w obu przypadkach powstający obraz jest odwrócony. Lusterko może być ustawione do rękojeści pod kątem od 135 do 165°. Pierwsze jest używane najczęściej do pracy przy pacjencie siedzącym, drugie — przy leżącym. Lusterka mogą występować w różnych rozmiarach (najczęściej o średnicy 20, 22, 24 mm). W lusterkach większych mamy większe pole widzenia. Mniejsze łatwiej jest umieścić w jamie ustnej. Z tego ostatniego powodu produkowane są też bardzo małe lusterka ergonomiczne.

Tradycyjne lusterka posiadają warstwę odbijającą obraz po wewnętrznej stronie szkła. Innym rozwiązaniem jest umieszczenie refleksyjnej warstwy rodu na powierzchni szkła (ryc. 11.1). Obraz w tych lusterkach jest wyraźniej­ szy, lecz są one bardziej podatne na uszkodzenia mechaniczne. Lusterko wprowadzone do jamy ustnej może ulegać zaparowaniu. Można temu zapobiec przez rozgrzanie jego powierzchni o policzek pacjenta lub wcześniejsze pokrycie lusterka specjalnym płynem. Płyn ten zmniejszając napięcie powierzchniowe powoduje, że woda używana do chłodzenia zęba tworzy na nim cienką warstwę nie utrudniającą widzenia. Zabrudzenie lusterka

Ryc. 11.1. Schematy budowy lusterek z warstwą odbijającą na spodniej stronie lusterka (7) i z warstwą odbijającą na wierzchu szkła (2). Literą a oznaczono warstwę odbijającą, b — obudowę części lustrzanej, c — uszczelniającą warstwę silikonu.

Ryc. 11.2. Uniwersalne zgłębniki do wykrywania próchnicy (a, b). Zgłębnik do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych i do badania powierzchni korzenia zęba (c).

gdyż może doprowadzić do uszkodzenia szkliwa i samego narzędzia. 11. gdy musimy jakiś przedmiot trzymać w nich dłużej. W obu typach urządzeń istnieje możliwość . Zgłębnik używany jest do badania powierzchni zęba. Specjalne pesety z częścią pracującą w postaci podkowy lub połowy podkowy służą do trzymania folii lub kalki zgryzowej.2. Błędem jest używanie zgłębnika do usuwania wypełnień czasowych. Istnieją pesety diagnostyczne z mechanizmem zatrzaskowym. wacików itp. Do instrumentów szybkoobrotowych należy turbina powietrzna. powierzchni wypeł­ nienia oraz badania twardości zębiny (ryc.i wolno­ obrotowe. Dostępne są także pesety do zakładania drewnianych klinów międzyzębowych./min w mikrosilnikach elektrycznych i 20 000 obr. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11. Specjalne haczykowate zgłębniki oraz zgłębniki spiralne mogą być używane do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych. Umoż­ liwiają one pewny chwyt klina i jego łatwe wprowadzenie. tamponów. Do instrumentów wolnoobrotowych należą mikrosilniki napędzające kątnicę lub prostnicę. 11. Zgłębnik z kulistym końcem i zaznaczoną skalą milimetrową jest używany do pomiaru głębokości kieszonek./min (ryc. Maksymalna prędkość wynosi 40 000 obr. Narzędzia maszynowe Stosuje się do nich klasyczny już podział na instrumenty szybko.3). ponieważ ulega on stępieniu i niszczeniu. Lampy do prześwietlania (transluminacji) zębów światłem zimnym są pomocne przy diagnozowaniu próchnicy na powierzchniach stycznych. Szczypczyki dentystyczne (pesety) służą do przenoszenia wałków ligniny.1. Mogą one być osobnymi urządzeniami lub stanowić opcję w urządzeniach do polimeryzacji wypełnień. 11. wygodniejsze wówczas.2). Intensywne zgłębnikowanie nie jest konieczne do wykrycia ognisk próchnicy początkowej. która jest zawsze kątnicą.2./min w mikrosilnikach pneumatycznych. Końcówka turbinowa pracuje z prędkością od 250 000 do 450 000 obr.można też zmniejszyć trzymając je jak najbliżej główki kątnicy i jak najdalej od pola operacyjnego.

a zwłaszcza do usuwania zębiny próchnicowej. Trzonki wierteł używanych do kątnic wolnoobrotowych mają średnicę 2.6 mm średnicy. Końcówki mogą być wyposażone w światłowody oświetlające pole pracy. Zabiegi wymagające użycia mniejszych obrotów muszą być wykonane końcówkami zwalniającymi. 11.zmiany kierunku pracy wiertła. z różnych kierunków. Instrumenty wolnoobrotowe są wykorzystywane do opracowywania zębiny.35 mm i najczęściej długość 22 mm. za pomocą kluczyka lub coraz częściej chwytane i uwalniane przez szczęki odchylane przyciskiem (ang. Można je także wykorzystywać do opracowywania wypełnień.3). Instrumentów szybkoobrotowych używa się do otwierania ubytków. Najlepiej jeśli odbywa się to przynajmniej trzema dyszami Ryc. Trzypunktowe chłodzenie aerozolem wodnym oraz źródło światła w końcówce turbinowej. wygładzania brzegów szkliwa. Wiertła do końcówki turbinowej i przyspieszającej na mikrosilnik mają zwykle 19 mm długości. W takim przypadku obciążenie wiertła powoduje zatrzymanie mikrosilnika. opracowywania i polerowania wypełnień. a ich trzonek ma 1./min i są w gruncie rzeczy instrumentami szybkoobrotowymi. Na mikrosilnik mogą być też nasadzane końcó­ wki lub główki przyspieszające. push button)./min. 11. Wiertło jest w nich mocowane na zasadzie wcisku (tarcia). Osiągają one prędkość do 200 000 obr. Zaletą końcówki przyspieszającej w porównaniu z turbinową jest większa moc i mniejsza traumatyczność dla miazgi. Wiertło i tkanki skrawane muszą być chłodzone podczas pracy (ryc.3. Wszystkie nowoczesne końcówki można sterylizować w autoklawach bez większego uszczerbku dla ich trwałości. nada­ wania ubytkom zarysu oraz opracowywania zębów pod wkłady koronowe. W większości mikrosilników moment obro­ towy spada znacznie poniżej 1000 obr. .

1 Kolor pierścienia Czarny Zielony Niebieski Czerwony Rozmiar ziarna w \im 180 135 100-120 50 Numer wg ISO 544 534 524 514 Przeznaczenie usuwanie starych wypełnień i koron usuwanie wypełnień i tkanek zęba uniwersalne końcowe opracowanie tkanek i począt­ kowe wypełnień opracowanie wypełnień opracowanie wypełnień z mikrowypełniaczem Żółty Biały lub różowy 30 15 504 494 . Wiertła różyczkowe o standardowej długości i przedłużonym trzonku. 11.4.Oznaczenia wierteł Ryc. Tabela 11.

produkowane są w kilku podstawowych kształtach. bardzo drobnym. Najmniejsze różyczki mogą być używane do wykonywania zagłębień retencyj­ nych.1). Wiertła zużywają się najmniej wtedy. Służy głównie do usuwania zębiny próchnicowej. Budowa różyczki pozwala na pracę zarówno powierzchnią boczną.6 mm. chociaż ta pierwsza jest nieznacznie bardziej efektywna.Znajomość tej numeracji ułatwia wybór właściwego wiertła u sprzedawcy i jest jedyną możliwością trafnego zakupu z katalogu. Budowa wierteł i ich przeznaczenie Część pracująca wiertła powinna mieć zaokrąglone kształty. Najczęściej używanym wiertłem jest wiertło różyczkowe. nazywane powszechnie wiertłami. a więc tym samym wytwarzają podczas pracy mniej ciepła. 11. superdrobnym (paski: czerwony. jak i czołową. Maszynowe. które później trudno będzie usunąć. Występuje ono w rozmiarach od 004 do 027. Wielkość ta maleje ze wzrostem średnicy wiertła. Odpowiednie dobranie ziarnistości daje nam oprócz tego najmniej jatrogenną pracę i najlepsze efekty. Występuje w rozmiarach od 008 do 015. Ich część pracująca może być wykonana ze stali nierdzewnej lub węglika wolframowego. Ponadto na kantach wiertła szybko powstawałyby ubytki nasypu. aby nie wycinała rowków w tkance oraz jej nie podminowywała. Te ostatnie są bardzo odporne na stępienie. Na żywotność wiertła wpływa w dużym stopniu siła nacisku wiertła na ząb. Szczelinowiec jest walcem o nacięciach na swoich bocznych powierzchniach. Przy wiertłach o większej średnicy polecane jest dodatkowe chłodzenie przez asystę. dla konwencjonalnych do 500 g. nie tylko zresztą diamentowe. Stare uzupełnienia najlepiej usuwać diamentem o grubej ziarnistości (zielony pasek). Jeżeli zaczniemy od średniej ziarnistości. ponieważ tylko do tej wielkości chłodzenie z turbiny jest skuteczne. ma określoną maksymalną prędkość obrotową. obrotowe narzędzia stomatologiczne. Są to jego powierzchnie pracujące. Wypełnienie kompozytowe powinniśmy opracowywać kolejno wiertłami z nasypem: drobnym. Do opracowania żywych zębów nie powinno się używać wierteł szybkoob­ rotowych o średnicy większej niż 1. Gruszka jest . Każde wiertło. biały). Frezy stomatologiczne. żółty. posiadające liczne ostrza w postaci podłużnych nacięć na części pracującej. nazywane są frezami. Dla końcówek turbinowych powinna ona wynosić od 20 do 50 g. Wiertła są zaopatrzone dodatkowo w kolorowe paski oznaczające grubość ziarna (tab. na wypełnieniu powstaną rysy. kiedy w poszczególnych fazach pracy stosujemy odpowiednie ziarnistości.

11. którą wyłuszcza się jednym ruchem. czyli o potrójnie zagiętej części precyzyjnej (ryc. Umożliwia to łatwe usunięcie próchnicy z pogranicza szkliwa i zębiny. Przygotowaną w ten sposób zębinę usuwa się wykonując ruchy skrobania. gdyż siła działa równolegle do niej. nie powoduje nacisku na ścianę dokomorową. łączy w sobie zalety różyczki i szczelinowca. Wyjątkiem są te ubytki. Część wydrążaczy z tych zestawów ma klasyczny wygląd. Odwrotny stożek. służy najczęściej do wykonywania zagłębień retencyjnych. Ułatwieniem jest stosowanie preparatów. Na jednym trzonku są zazwyczaj dwie części pracujące. obecnie jest rzadko używane. aby zapewnić możliwość pracy w prawą i lewą stronę. Narzędzia ręczne do opracowywania twardych tkanek zęba Do usuwania rozmiękłej. Ponieważ wiertło to stwarza duże zagrożenie dla miazgi. Praca tymi narzędziami jest mniej bolesna i mniej traumatyczna dla miazgi niż narzędziami mechanicz­ nymi.5). aby ekskawatory były ostre. Występuje w rozmiarach od 008 do 012. gdy wymagane jest przyłożenie większej siły. którego część pracująca jest szersza na końcu.2. Za pomocą narzędzi ręcznych można całkowicie opracować ubytek. do których dostępu broni niezniszczone jeszcze szkliwo. Występuje w rozmiarach od 006 do 018. Mają one kształt łopatek lub łyżeczek z ostrymi brzegami. Nie nadaje się jednak do opracowania granicy szkliwno-zębinowej. które wybiórczo rozpusz­ czają zdemineralizowaną zębinę. Opisane cztery typy wierteł są wykorzystywane prawie wyłącznie na końcówkach wolnoobrotowych. Ważne jest. Należą do nich Carisolv™ i CX Solution. Ekskawator wprowadza się między twardą a rozmiękłą zębinę. .2. inne mają łyżeczkę zagiętą pod kątem prostym do uchwytu. Do opracowania brzegów szkliwa mogą być używane dłutka szkliwne. w przeciwieństwie do pracy narzędziami maszynowymi.podłużnym wiertłem rozszerzającym się ku końcowi. 11. Narzędzia te możemy trzymać uchwytem pisarskim lub pełną dłonią. Odcina się nimi niepodparte pryzmaty szkliwa. Do opracowywania ubytków używane są zestawy ekskawatorów i dłutek szkliwnych. Praca ekskawatorami. próchnicowo zmienionej zębiny są używane ekskawatory (wydrążacze). Ich zaletą jest łatwe opracowa­ nie ściany dodziąsłowej ubytku oraz krawędzi styczno-przedsionkowej i styczno-językowej bez narażenia sąsiedniego zęba na uszkodzenie.

Ryc.5. . Ekskawatory o potrójnie zagiętej części pracującej. Ćwieki okołomiazgowe: a — wiertło do preparacji otworu. 11.6). 11. a nieumiejętnie wprowadzane mogą powodować uszko­ dzenia miazgi lub twardych tkanek zęba (patrz rozdział 13.Ryc. b — ćwiek samoobcinający się w przewężeniu. Są używane do wypełnień amalgamatowych od­ budowujących guzki oraz niekiedy w przypadku wypełnień kompozyto­ wych. Wypełnianie ubytków). 11. Ćwieki okołomiazgowe powodują powstanie niekorzystnych naprężeń w tkankach zęba. Ćwieki okołomiazgowe są stosowane w celu polepszenia utrzymania wypełnienia (ryc.6. c — klucz do maszynowego wkręcania ćwieka.

zapobiegające powstawaniu pęcherzy­ ków powietrza.3. Kształtki są używane w celu: 1) odtworzenia kształtu zęba. Urządzenia do usuwania próchnicy techniką strumieniowo-ścierną W metodzie abrazyjno-powietrznej wykorzystuje się urządzenia usuwające twarde tkanki zęba przez strumień powietrza niosący drobiny materiału ściernego (A1203). ale mogą być używane także w innych klasach ubytków. 4) umożliwienia odpowiedniej kondensacji materiałów. Urządzenia strumieniowo-ścierne są szczególnie przydatne do bardzo oszczędnego opracowania ubytków klasy I. Urządzenia te możemy podzielić na dołączane do unitu i wolno stojące.3. 11. Są one używane przy wypełnianiu ubytków klasy III i IV. wadą—wysoka cena urządzenia i obecność drobin materiału ściernego w ustach pacjenta. Powinny być dociśnięte przy brzegu dodziąsłowym za pomocą klina przepuszczającego światło.2. Mają one łukowaty . 3) zabezpieczenia przed powstaniem nawisu materiału wypełniającego. 2) odtworzenia odpowiedniego punktu stycznego. Kształtki dzielimy na proste i złożone. w powietrzu i dookoła stanowiska pracy. W narożnikach siecznych lub na szczytach guzków kształtki powinno się ostrym zgłębnikiem wykonać otwory. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba Do odtwarzania brakujących ścian zęba służą kształtki (formówki). Paski mają grubość 30-50 p. 5) zabezpieczenia przed wilgocią. Zaletą tych urządzeń jest bezbolesność zabiegów w obrębie zębiny. Do prostych zaliczamy paski poliestrowe dostępne w różnych szerokościach i grubościach.11. Kształtki złożone składają się z paska i napinacza. Innym rodzajem formówki prostej jest matryca poliestrowa w kształcie korony zęba.m i są wykonane z nierdzewnej stali lub poliestru. Tego typu kształtek używa się najczęściej przy wypełnianiu ubytków klasy IV i rozleg­ łych odbudowach głównie zębów przednich. Matryce poliestrowe należy przyciąć zgodnie z przebiegiem dziąsła i uszczelnić transparentnymi klinami.

Dodatkową ich zaletą jest możliwość wizualnej kontroli obecności pęcherzyków powietrza na ścianie dodziąsłowej. Napinacz nr I można zakładać od przedsionka do 2 i 4 ćwiartki. Przy wypełnianiu zębów amalgamatem konieczne jest użycie paska metalowego. Kształtki złożone. Ta ostatnia. 11. Tofflemire (b) i Ivorego (c). . Pomaga to uzyskać anatomiczny kształt wypełnienia. których pasek obejmuje cały obwód zęba. a rozszerza się w kierunku powierzchni zgryzowej. w których szczelina do wprowadzania paska jest przy dziąśle wąska. aby po założeniu były węższe przy dziąśle i rozszerzały się przy powierzchni zgryzowej. Stosuje się do nich różne kształty pasków w zależności od ilości utraconych tkanek zęba i umiejscowienia ubytków. 11. Najlepsze z nich to te.7). powinno się używać pasków poliestrowych. Przykładem jest para napinaczy firm Dentatus oraz Sword. ponieważ pozwalają korzystnie ukierunkować skurcz kom­ pozytu. Prawy i lewy napinacz Nystroma (a).7.kształt. Przy wypełnianiu zębów światłoutwardzalnymi mate­ riałami kompozytowymi zawsze. nazywamy pierścieniowymi. Kształtki można podzielić na obejmujące cały obwód zęba i te. Kształtki celuloidowe trudno jest też założyć w przypadku ubytków drążących pod dziąsło. aby mógł sprostać siłom wywieranym w trakcie kondensacji amalgamatu. a nr II do 1 i 3 ćwiartki Ryc. nazywana też kształtką jednościenną lub formówką Ivorego. służy do wypełniania ubytków obejmujących tylko jedną powierzchnię styczną (ryc. których pasek znajduje się tylko na jednej powierzchni stycznej. jeśli to możliwe. Są one nazywane kształtkami Nystroma. Za pomocą paska metalowego łatwiej jest odbudować punkt styczny w dużych ubytkach oraz w trudnych przypadkach uzyskać utrzymanie kształtki na zębie.

na który nakręcamy pasek (ryc. Składa się ona z kształtki poliestrowej. oraz ułatwienie od­ budowy punktu stycznego przez lekkie rozepchnięcie zębów przez pierścień (ryc. Kształtka Polodent System. 11. Za pomocą klucza zaciskamy też formówki z systemu Auto Matrix firmy DeTrey. 11. 11. jest łatwość założenia na zęby o znacznym stopniu zniszczenia. Napinacz kształtek pierścieniowych zakładamy zwykle od przedsionka. której końce wprowadzone są w aluminiową blaszkę. Dodatkową ich zaletą. Innym przykładem napinacza jest napinacz Tofflemire. Gdy twarde tkanki zęba od strony przedsionkowej są zniszczone.9). 11. w którym do nawijania paska na podobne. Zaletą tej kształtki jest szybkość aplikacji.10). Składa się on z krótkich wyprofilowanych pasków metalowych i pierścienia służącego do ich utrzymania między zębami. lecz mniejsze bębenki służy specjalny rodzaj klucza (ryc. Napinacz ten jest wykonany z tworzywa przepuszczającego światło.8). oprócz wyeliminowania napinacza w jamie ustnej. co pozwala na jego łatwe ułożenie wzdłuż wyrostka zębodołowego. Jest to bębenek. Podobnym rozwiązaniem jest system Hawe SuperMat. Ryc. 11. napinacz należy założyć od strony językowej.(ryc. Należy wówczas dopasować pierścień miedziany lub ortodon- .11).7).8. Ciekawym rodzajem napinacza do pasków poliestrowych jest Matrix Retainer firmy Polydentia. Czasami w rozległych ubytkach założenie formówki z napinaczem staje się niemożliwe. nawet przy jednoczesnej odbudowie kilku sąsiednich zębów. Innym rodzajem kształtki złożonej jest Polodent System. 11. Specyficznym rodzajem formówki pierścieniowej jest kształtka pierścienio­ wa samozaciskowa (Have-Neos). Jej ściśnięcie powoduje dopasowanie kształtki (ryc.

Pierścień miedziany dobrze jest przed dostosowywaniem wyżarzyć nad płomieniem palnika gazowego. 11.Ryc. Najczęściej używane są czapeczki poliestrowe lub .9. Do wypełniania ubytków klasy V są używane różne kształtki. Docinamy go za pomocą nożyczek do blachy i krawędzie wygładzamy kamieniem karborundowym. Chwilowe rozepchnięcie zębów klinem ułatwia założenie kształtki złożonej samoza­ ciskowej (a). aby stał się bardziej miękki i łatwiejszy w obróbce. Sposób zakładania kształtki (b). jak i złożone. zarówno proste. tyczny.

Ryc. Kształtka złożona — Matrix Retainer — wykonana z przeziernego tworzywa. Klucz do napinania bębenków (b).10. co ułatwia kierunkową polimeryzację. 11. Hawe Super Mat (a). Ryc.11. 11. .

Sposób przykładania czapeczki poliestrowej (a). które przykłada się od strony dziąsła do wypełnianego zęba. Firma Polydentia produkuje kształtki (Cervical Former) w postaci celuloidowej łuski. Firma Vivadent produkująca takie paski zaleca wprowadzenie w przestrzenie międzyzębowe klinów. pieczając ją przed nadmiarem materiału. Drugim końcem łuski po nałożeniu materiału do ubytku dociskamy go do zęba (ryc. 11. a następnie polimeryzuje (ryc. 11. uszczel­ nienie paska od strony zewnętrznej bondem i spolimeryzowanie. która jest wkładana jednym końcem do metalowej rurki. że jego brzeg znajduje się w kieszonce dziąsłowej.12). .13).metalowe.12. Naświetlanie wypełnienia przez uchwyt prostopadle do powierzchi zęba (£>). 11. Innym rodzajem kształtki prostej używanym w klasie V jest pasek poliestrowy obejmujący ząb od strony ubytku w taki sposób. zabez- Ryc.

Formówka Cervical Former (a) i sposób jej zakładania (b). najlepiej nadają się kształtki złożone z napinacza i specjalnych metalowych pasków (ryc.Ryc. Do wypełniania ubytków klasy V.13. 11.14). co pozwala na swobodne wypełnienie ubytku. 11. Paski w postaci ostrego łuku przylegają do zęba w okolicy dodziąsłowej i odstają na dozgryzowej. . których krawędź dodziąsłowa znajduje się poniżej brzegu dziąsła.

a nie punktowo jak twarde kliny plastikowe. Kliny te mają przekrój trójkątny (ryc. aby dokładnie przylegały do zęba oraz to. Klin nie powinien swoją górną krawędzią wystawać zbyt wysoko do przestrzeni międzyzębowej. przez co dodatkowo dociskają kształtkę do zęba i separują zęby. Do kształtek poliestrowych powinno się używać klinów plastikowych przewodzących lub przepuszczających światło. korzystne jest włożenie od drugiej strony dodatkowego klina. 11. należy stosować kliny drewniane (ryc. co jest charakterystyczne dla klinów plastikowych. Natomiast gdy stosuje się paski metalowe. Kliny drewniane ponadto. Zaletą tych ostatnich jest możliwość takiego przycięcia. Paski metalowe do wypełniania ubytków klasy V są używane z klasycznym napinaczem pierścieniowym.Ryc. gdy po włożeniu do przestrzeni międzyzębowej jednego klina pasek nie przylega dokładnie do zęba. powiększają swoją objętość. Kliny te nie mają również tendencji do wysuwania się z przestrzeni międzyzębowej. że dociskają kształtkę na całej swojej długości.15&). 11.15) dostosowany do anatomii przestrzeni międzyzębowych.14. ponieważ prowadzi to do poszerzenia niszy międzyzębowej i utrudnia odtworzenie punktu stycznego. Po założeniu każdej z kształtek odbudowującej ubytek na powierzchni stycznej obowiązuje uszczelnienie jej brzegu dodziąsłowego za pomocą klinów międzyzębowych. po nasiąknięciu śliną. 11. Założenie . Różny kształt pasków pozwala na uzyskanie innego odchylenia paska od zęba. Czasem (ryc.15a). 11.

Podociśnięciu paska klinem. Kliny drewniane (b). Dodatkowo podczas . klina hamtrje też ewentualne krwawienia z dziąsła przy brzegu dodziąsłowym ubytku. Paski muszą być konturowane. należy nieco poluzować napinacz.Ryc. aby odtwarzał on punkt stycz­ ny w odległości około 0.15. w przypadkach gdy pasek nie przylega do sąsiedniego zęba w miejscu punktu stycznego.5-1 mm od krawędzi brzeżnej. Czynność ta polega na ukształtowaniu paska za pomocą dużego upychadła w taki sposób. 11. Klin w przestrzeni międzyzębowej uszczelnia i stabilizuje pasek oraz rozsuwa zęby (a).

firmy Dentatus. są wykonane z bardzo miękkiej stali walcowanej na zimno.16. aby schodził 0. Dostępne są także paski z już wykształconym punktem stycznym (Have-Neos) (ryc. Paski z wyprofilowanym punktem stycznym ułatwiają pracę.Ryc.4. 11.1. Zaletą tych pasków jest duża podatność na konturowanie. Pasek wystający za wysoko ponad krawędź brzeżną utrudnia odtworzenie punktu stycznego i zasłania ubytek. Koferdam i jego zastosowanie Koferdam jest najdoskonalszym ze znanych dotychczas środków zapew­ niających suchość pola operacyjnego. Ma następujące zalety: • zabezpiecza pacjenta i lekarza przed zakażeniem zabiegowym. Niektóre paski.4. tej czynności miejscowo zmniejszamy grubość paska. 11. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11. . 11. Pasek powinien być na tyle szeroki.5-1 mm poniżej brzegu dodziąsłowego ubytku i tyle samo wystawał powyżej listwy brzeżnej.16). co daje ściślejszy punkt styczny. np. która nie jest nierdzewna.

ramka. że guma gruba i bardzo gruba są najbardziej przydatne. Mniejsze gumy są używane w pedodoncji i przy leczeniu przednich zębów u osób dorosłych. Wadą ich jest jednak to. • zabezpiecza zęby przed dostępem śliny. • zabezpiecza błonę śluzową przed zranieniem.17). Wybierając grubość należy pamiętać o tym.17. dziurkacz.24 cm). kleszcze oraz szablon do umiejscawiania otworów w gumie. W stomatologii używa się gum w dwóch rozmiarach: 5 i 6 cali (12. że można je łatwiej uszkodzić. • zabezpk . ramka.7 i 15. W skład zestawu koferdamu wchodzą: guma. • poprawia widoczność. klamry. . Ryc.• zabezpiecza pacjenta przed przypadkową aspiracją narzędzi. Zestaw do zakładania koferdamu: guma. 11. że im guma jest grubsza. 11. Z drugiej strony cieńsze gumy łatwiej jest założyć i wywierają one mniejszą siłę ściągającą klamrę z zęba. Z doświadczeń autora wynika.za błonę śluzową przed podrażnieniem przez substancje używa­ ne w trakcie zabiegu. Poprawiają one widoczność w obrębie jamy zęba przez zapewnienie kontrastu pomiędzy jasnymi tkankami zęba a ciemnym kolorem gumy. Z wielu dostępnych kolorów gumy przy opracowaniu i wypełnianiu ubytków najlepsze są ciemne kolory. klamry. dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer (ryc. tym szczelniej przylega do zęba. • skraca i usprawnia zabieg — nie ma konieczności wymiany wałków. • chroni lusterko przed parowaniem.

W większości przypad- Ryc.19. Jest to podyktowane różną budową zaczepów do rozpinania gumy. przedtrzonowców i siekaczy. 11. Każda klamra składa się z łuku i szczęk. Ryc. drugie pod gumę. 11. 11. Na niektórych ramkach znajdują się dodatkowo uchwyty służące do umieszczenia końców nici użytych do mocowania koferdamu.18).Następnym elementem koferdamu jest ramka występująca w dwóch roz­ miarach. Może też posiadać skrzydełka (ryc. . 11.18. Te ostatnie najczęściej posiadają szczęki połączone dwoma łukami i są nazywane klamrami motylkowymi (ryc. Te pierwsze zakła­ da się na gumę. Klamra bezskrzydełkowa i ze skrzydełkami. Wyróżniamy klamry do dolnych i górnych trzonowców. Klamra motylkowa ze skrzydełkami i bez skrzydełek. Elementami utrzymującymi gumę na zębach są klamry. Ramki mogą być wykonane z metalu lub tworzywa.19).

dla usprawnienia . stempli lub.ków wystarczają standardowe klamry o szczękach nie schodzących nisko pod dziąsło. "W przypadku zębów bardziej zniszczonych lub nie do końca wyrżniętych konieczne jest użycie klamer o szczękach schodzących poniżej brzegu dziąsła. Przydatne są również nakładacz. Dziurkacz służy do wycięcia w gumie otworów dla zębów. kłów. W każdej z nich. Wraz ze wzrostem średnicy otworu pogarsza się szczelność gumy. agresywnych (ryc. Przy zakładaniu koferdamu konieczne są także dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer. należy usunąć. a jej założenie nie staje się przez to łatwiejsze. Wyróżnia się trzy metody zakładania koferdamu. Klamra musi przylegać do zęba w czterech punktach poniżej największej jego wypukłości. którym odwracamy gumę w kierunku dna kieszonki dziąsłowej. Przed założeniem koferdamu należy sprawdzić przestrzenie międzyzębowe za pomocą nici dentystycznej. co jest najdokładniejsze. takie jak kamień lub nawisające wypełnienia. nici lub taśmy dentystyczne. Ewentualne przeszkody. Ryc. jeśli po naciśnięciu na łuk nie zmienia swego położenia. jeżeli jest to pierwsze założenie koferdamu na dany ząb. Największy otwór wycina się dla zębów. 11. Najmniejsze wybiera się dla siekaczy dolnych.20. a także upychadło kulkowe. a także kliny międzyzębowe. napinacze formówek oraz tymczasowo przyklejone do zęba zaczepy wykonane z kompozytu. Numer klamry. należy przymierzyć klamrę. Odległości między zębami można zaznaczyć na gumie używając specjalnych szablonów. Do utrzymania koferdamu mogą służyć także lateksowe wężyki.20). W zależności od producenta można nim wykonać 7 do 6 różnych rozmiarów otworów. większe odpowiednio dla siekaczy górnych. Jest ona prawidłowo dopasowana. na które guma będzie zakładana razem z klamrą (patrz metody zakładania koferdamu). przedtrzonowców i trzonowców. 11. tzw. Klamra o szczękach agresywnych (a) i płaskich (b). odwzorowując ułożenie zębów przez przyłożenie gumy do łuków zębowych.

później przedsion­ kowej. Zaletą tej metody jest jej szybkość. 11.21.21). • wycięcie otworu i przełożenie przez niego skrzydełek klamry. klamrę umieszczamy na zębie najpierw od strony językowej.następnej wizyty. wadą utrudniona widoczność. W razie jej braku można gumę rozciągnąć na łuku klamry bezskrzydełkowej. . Nić ta powinna pozostać na klamrze także w trakcie zakładania koferdamu. 11. • zdjęcie gumy ze skrzydełek (ryc. Ryc. aby uchronić pacjen­ ta przed aspiracją. 11. • rozpięcie gumy na ramce. aby szczęki klamry dotykały do niego w czterech punktach w pobliżu brzegu dziąsła. • rozciągnięcie klamry za pomocą kleszczy (ryc. Kolejność postępowania jest następująca: • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej.22). należy zapisać w karcie. Koferdam gotowy QO założenia. Przed przymierzeniem klamry powinno się do jej łuku przymocować nić dentystyczną. Metoda zakładania gumy nałożonej na klamrę W metodzie tej powinno się używać klamry ze skrzydełkami. • założenie klamry wraz z gumą i ramką na ząb tak.

Lecząc zęby boczne. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej. umieszcza się klamrę na zębie .Ryc.23). • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów. 11. Klamra po założeniu na ząb i zsunięciu gumy ze skrzydełek.22. a potem gumy Kolejność postępowania jest następująca: • założenie klamry. 11. Metoda polegająca na założeniu najpierw gumy. zakłada się koferdam od kła do kła (ryc. a później klamry Metoda ta jest stosowana przy izolacji kilku przednich zębów jednocześnie i w przypadku izolacji pojedynczego zęba z użyciem klamry motylkowej. Przeprowadzając zabieg na przednich zębach. Metoda polegająca na założeniu najpierw klamry. • wycięcie otworu w gumie i przeciągnięcie gumy przez klamrę.

położonym dystalnie od opracowywanego.24). 11. . Gdy leczony ząb jest ostatnim w łuku. Pomaga wtedy takie zmodyfikowanie klamry za pomocą wiertła diamen­ towego na turbinę lub protetycznego frezu do metalu. mogą pojawić się trudności przy założeniu na niego kształtki pierścieniowej z napinaczem i klamry. W przypadku ubytku pierwszej klasy wystarczy aplikacja na Ryc. Koferdam stabilizowany wężykami gumowymi na zębach przednich przed odwróceniem gumy. Wycięcie zagłębienia w szczęce klamry umożliwia jej założenie na ząb z kształtką pierścieniową. aby napinacz nie przeszkadzał w jej założeniu (ryc. Koferdam można zakładać również na mniejszą liczbę zębów niż przed­ stawiono powyżej.24.23. 11. a gumę zakłada się do przeciwleg­ łej jedynki. 11.Ryc.

aby nit uszkodzić gumy podczas pracy. • nałożyć klamrę na dziąsło. Jeżeli przeciek mimo to występuje. dopóki masa nie stwardnieje.5 mm. Przy zakładaniu gumy na ząb.25. a w ubytkach klasy II. 11. III i IV (wg Blacka) na ząb opracowywan) i dwa sąsiadujące z ubytkiem od strony bliższej i dalszej. Można to wykonać za pomocą nakładacza i sprężonego powietrza (ryc. 11. Ryc. .25). Nitka może też być używana do uszczelnienia gumy wokół zęba przez jego obwiązanie w okolicy szyjki. Klamra musi być utrzymywana w pożądanej pozycji. lecz musimy wtedy bardziej uważać. łatwiej ją będzie wprowadzić po naciągnięciu i wsunięciu między zęby jak ostrze noża. Jeżeli zostało za mało twardych tkanek zęba. • zastosować ogólną izolację pola zakładając koferdam na dwa sąsiadujące zęby. to można: • wybrać klamrę schodzącą niżej pod dziąsło. można jej łuki przymocować do sąsiednich zębów za pomocą masy wyciskowej o dużej prężności (ryc. Do odwracania brzegu gumy do kieszonki dziąsłowej używamy nakładacza i nici dentystycznych oraz sprężonego powietrza. W tym przypadku należy wybrać specjalną motylkową klamrę schodzącą 0. Na powierzchniach stycznych najlepiej odwraca gumę nitka dentystyczna. Postępowanie takie przyspiesza zakładanie koferdamu. • przeprowadzić gingiwektomię lub zabieg płatowy. Podobny problem napotyka się przy wypełnianiu ubytków klasy V.leczony ząb.26). 11. a najlepiej 1 mm poniżej dodziąsłowej krawędzi ubytku. można go zlikwidować uszczelniając za pomocą specjalnie do tego prze­ znaczonych materiałów lub na przykład Cavitu. Gdy klamra jest niestabilna. Po założeniu koferdamu należy odwrócić brzegi gumy do kieszonki dziąsłowej. aby w prosty sposób założyć koferdam.

26. Dmuchawka.4. to powinno się użyć alternatywnych metod umocowania gumy. ssak i ślinociąg Dmuchawka wodno-powietrzna jest urządzeniem dostarczającym wodę. Jest ona też nazywana strzykawką trójfunkcyjną. Ślina i nieuchwycona wcześniej woda powinny być wyciągane z trójkąta zatrzonowcowego. Można też założyć klamrę na ząb przez gumę bez wycinania w niej otworu. Klamrę powinno się ostrożnie zakładać na ząb z zacementowaną koroną porcelanową.Ryc. Ślinociąg można dogiąć haczykowato tak. Ta ostatnia metoda polega na wycięciu w gumie podłużnego otworu na kilka zębów jednocześnie. Udoskonaloną wersją jest strzykawka sześciofunkcyjna. ponieważ korona może zostać uszkodzona. wymienionych wyżej lub zastosować ogólną izolację pola zabiegowego. Służy on do odciągania śliny i wody. aby spoczywał w najgłębszym miejscu jamy ustnej. Ssak usuwa wodę. W pozycji leżącej ssak powinien być ustawiony o 1 ząb bardziej dystalnie. 11. Klamra założona do wypełniania ubytku klasy V. sprężone powietrze i ich mieszaninę do pola operacyjnego. Dmuchawka może też posiadać źródło światła. ślinę i resztki materiałów z pola operacyjnego oraz służy do odciągania tkanek. która może podgrzewać wodę i powietrze. stabilizowana masą wyciskową. W wersji zwanej . Jeżeli odizolowanie takiego zęba jest konieczne. W przypadku leczenia zębów będących składowymi mostu lub zębów zszynowanych metodą z wyboru jest również ogólna izolacja pola.2. 11. Ssak najczęściej jest trzymany po przeciwnej stronie opracowywanego zęba niż pracująca końcówka.

wadą — pracochłonne czyszczenie. 11.5.27. w siedzą­ cej — do dna jamy ustnej. swegopter) może być używany do odciągnięcia języka. Osobom praworęcznym najwygodniej jest umieścić go po lewej stronie. Narzędzia te mogą być wykonane ze stali nierdzewnej lub tworzywa. często dwustronnym. na której łatwiej zarabia się materiały. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień Szpatułki (łopatki) stomatologiczne są narzędziami o szerokim.Ryc. a także schładzania w celu spowolnienia procesów wiązania na przykład cementów szklano-jonomerowych. Ślinociąg może mieć napęd powietrzny lub wodny. Te ostatnie mają najczęściej jedną stronę gładką. . hygoformic (ang. Z reguły ślinociąg jest zakładany po stronie przeciwnej niż opracowywany ząb. 11. dostarczanym przez producentów materiałów lub na płytkach szklanych. tępym ostrzu. Zaletą płytek szklanych jest możliwość ich sterylizacji. 11. Tych ostatnich poleca się używać do zarabiania kompozytów z makrowypełniaczem i cementów szklano-j onomerowych. a drugą chropowatą.27). W pozycji leżącej pacjenta powinien być zakładany do trójkąta zatrzonowcowego (ryc. Ślinociąg u leżącego pacjenta powinien spoczywać w trójkącie zatrzonowcowym. Materiały mogą być zarabiane na niewchłaniającym wody papierze. takie jak tlenek cynku z eugenolem lub fleczer. Służą do zarabiania materiałów.

którą włącza się na odpowiedni czas.Wstrząsarki są urządzeniami do zarabiania materiałów kapsułkowanych. Kompozyty z mikrowypełniaczem. w tym materiały mikrohybrydowe nie ścierają narzędzi stalowych. Materiały kapsułkowane mają fabrycznie dobrane proporcje składników. Przed zarabianiem składniki zawarte w kapsułkach łączy się przez zgniecenie przegrody pomiędzy nimi. tłocznie. Duże cząstki wypełniacza mogłyby spowodować ścieranie się zwykłych narzędzi stalowych i przebar­ wianie kompozytu. Działanie tych ostatnich polega na wepchnięciu materiału do krótkiej rurki zakończonej tłoczkiem i uwolnieniu zawartości po przeniesieniu do ubytku. Takie same pistolety używane są do przenoszenia twardych kondensowalnych kompozytów. Narzędzia służące do nakładania i kondensacji kom­ pozytów mają z nimi tak krótki kontakt. 11. a przez to dobre właściwości fizyczne. pistolety. Narzędzia do wypełniania ubytków Nakładacze są instrumentami z tępą. . kompozyty chemoutwardzalne.6. Do przenoszenia amalgamatu do ubytku służą nakładacze. która jest zagięta przez krawędź lub powierzchnię. Cementy szklano-jonomerowe zarabiane we wstrząsarkach są aplikowane bezpośrednio z kapsułek do ubytku przez odpowiednie końcówki. Pistolety do amalgamatu mogą być wykonane z metalu lub tworzywa. Do narzędzi pokrytych azotkiem tytanu mniej przyklejają się materiały podczas pracy. Są używane do nakładania do ubytku plastycznych materiałów wypełnieniowych oraz do kształtowania wypeł­ nienia. spłaszczoną częścią pracującą. W nie­ których kapsułkach odbywa się to samoczynnie podczas wstrząsania. takie jak: cementy szklano-jonomerowe. Do kompozytów z makrowypełniaczem korzystnie jest używać narzędzi stalowych pokrytych azotkiem tytanu. W przypadku amalgamatów bardzo ważne jest też mniejsze narażenie personelu na pary rtęci. że zjawisko to praktycznie nie występuje. jednak w przypadku użycia narzędzi stalowych praca nowoczesnymi kompozytami także nie nastręcza kłopotów. Najczęściej są to amalgamaty lub cementy szklano-jonomerowe. najłatwiej przenosi się i wstrzykuje do ubyt­ ków ze specjalnych końcówek z tłoczkiem osadzanych w pistolecie do kompiul. Następnie umieszcza się kapsułkę we wstrząsarce. Materiały zarabiane ręcznie.

Cleoid (b). a przez to parowanie rtęci. Do kształtowania powierzchni kompozytów może być używany specjalny rodzaj narzędzi ułatwiający kształtowanie bruzd i guzków. Te ostatnie nie są specjalnie polecane.Upychadła są narzędziami służącymi do kondensacji materiałów wypełnieniowych w ubytku. Podczas dalszej kondensacji używa się upychadeł o zakończeniach płaskich. Upychadła do amalgamatu mogą mieć końcówkę gruszkowatą.7. Instrumentu Ryc. trapezowatą lub romboidalną. rzeźbi bruzdy i listewki brzeżne.28).28. 11. walcowatą. szybkoobrotową oraz upychadeł ultradźwiękowych. Małe rozmiary są na ogół używane do nakładania podkładów. nadające się do kondensacji amalgamatu w okolicach krawędzi ścian ubytku. Narzędzia do opracowania wypełnień Karwery są narzędziami do odcięcia nadmiaru amalgamatu przy brzegach wypełnienia oraz modelowania powierzchni zgryzowej przed jego stward­ nieniem. Upychadła gruszkowate mają zaokrąglone końce. Narzędziami Cleoid i Dyscoid zaokrągla się guzki. . Karwery: Warda 2 (a). Dyscoid (c). Najczęściej używane kształty to Cleoid. Mają one ostro zakończone części pracujące. 11. 11. Najczęściej stosuje się upychadła o kulistej części pracującej. gdyż powodują wzrost temperatury. Do kondensacji amalgamatu można również używać upychadeł maszynowych na końcówkę wolnoobrotową. Dyscoid i Warda2 (ryc.

Mają one więcej nacięć niż wiertła do opracowywania ubytków. a frezy z 32 nacięciami — polirami./min. Ryc. która zmienia ruch obrotowy na posuwisto-zwrotny (końcówka typu Eva). osadzanej na metalowym mandrylu. Mogą być przeznaczone do polerowania kompozytu. amalgamatów i innych metali lub porcelany. Gumki polerskie występują w dwu lub większej liczbie ziarnistości. Do opracowania powierzchni stycznych mogą służyć specjalne pilniczki zakładane na końcówkę. dopuszczając obecność wody przy krążkach z najgrubszym nasypem. . Mogą być przeznaczone do opracowania kompozytów. Spotyka się też zestawy uniwersalne. Prowadzi się go wzdłuż pobrzeża wypełnienia tak. 11. a w razie dłuższej pracy schładzać ząb ze strzykawki wodno-powietrznej. Frezy służą do wykańczania opracowanych ubytków i wygładzania wypeł­ nień. Trzeba w tym celu stosować prędkość poniżej 20 000 obr. Frezy są produkowane na końcówki wolno. aby część końcówki pracującej spoczywała na szkliwie. aby nie przegrzać miazgi. W celu uzyskania gładkiej powierzchni zaleca się kolejne użycie 3 lub 4 krążków z nasypem o coraz mniejszym ziarnie. od najgrubszych do najdrobniejszych (ryc. Frezy posiadające 12 nacięć nazywane są finkami.29.Warda 2 używa się do odsłonięcia zarysu. Producenci polecają pracę krążkami bez chłodzenia.29). Gumki do polerowania wypełnień są wykonane z silikonowej matrycy z zatopionym w nich materiałem ściernym. a pozostała część odcinała amalgamat. Plastikowe lub papierowe krążki do polerowania składają się z części pracującej pokrytej nasypem.i szybkoobrotowe. Takie same zastosowanie mają kamienie Arkansas i one także są dostępne w wersji na mikrosilnik i turbinę. Używając krążków należy pamiętać. 11. Do polerowania używa się kolejno gumek o różnej ziarnistości. amalgamatu lub być uniwersalne.

Mogą one być wykonane z tworzywa lub metalu.Szczotki są produkowane tylko w wersji na mikrosilnik. gdzie ujemne ciśnienie jest wytwarzane dzięki cofnięciu się sprężys­ tego tłoka oraz strzykawki z możliwością aspiracji. 11. Wyróżniamy strzykawki samoaspirujące. Ich szerokość powinna być tak dobrana. swobodnie na wysokość niszy międzyzębowej. aby pasek mieścił się Ryc. 11.8. których kolejne użycie daje gładką powierzchnię (ryc. zwane karpulami (ryc.30).31). Inne narzędzia W stomatologii stosowane są specjalistyczne strzykawki.3-0. Paski bez tego odcinka powinny być wprowadzane pomiędzy zęby jak w ucho igielne.4 mm. . Ich włosie jest zazwyczaj nylonowe. Ich wolny od nasypu środek umożliwia przesunięcie paska przez punkt styczny. Igieł dłuższych używa się do znieczuleń przewodo­ wych. Dla jego ochrony większość pasków ma w swojej środkowej części odcinek bez nasypu. płomyka lub dysku. a krótszych — do nasiękowych. Według doświadczeń autora pewniejsze w użyciu są te ostatnie. Do znieczuleń używa się igieł o długości 15-40 mm i grubości najczęściej 0.30. Mogą mieć kształt kubka. 11. zwłaszcza jeśli posiadają uchwyty pozwalające bez dodatkowych manipulacji palcami wykonywać ruchy tłokiem w obydwu kierunkach. Tylko wtedy nie kaleczy on dziąsła i nie niszczy punktu stycznego. 11. Paski ścierne do opracowania powierzchni stycznych są produkowane w kilku ziarnistościach. Paski ścierne z nasypem różnej ziarnistości.

Do znieczuleń tych używane są krótkie igły o długości 8 mm.31. Citoject i Ligmaject. takie jak Paroject (ryc. Po lewej karpula samoaspirująca. ewentualnie 10 lub 12 mm. 11. Mała długość chroni igłę przed jej zgięciem i zapewnia lepszą precyzję zabiegu.Ryc. 11. Dawka znieczulenia dla zębów jedno- Ryc. Strzykawka Paroject. Strzykawki ciśnieniowe do iniekcji śródwięzadłowych. służą do podania środka znieczulającego do szpary ozębnej. Różne rodzaje karpul.32). .32. 11.

jeżeli użyto preparatu ze środkiem naczyniozwężającym. Może być jednak alternatywą dla znieczulenia przewodowego w żuchwie.korzeniowych wynosi średnio 0.18 ml. zaleca się używanie znieczuleń ze środkiem naczyniozwężającym. która sama też ma właściwości naczyniozwężające. o bardziej prostej budowie. 11. Niektóre strzykawki bezigłowe przypominają budową kątnicę i umożliwiają wykonanie znieczulenia w ob­ rębie całych łuków zębowych.3 ml) wystarczająca do uzyskania natychmiastowego znieczulenia w prostych Ryc. Metoda ta wywołuje u części pacjentów czasowe dolegliwości pozabiegowe w postaci bólu na nagryzanie lub uczucie wysadzenia zęba z zębodołu. pacjent nie doświadcza uczucia rozprężania tkanek miękkich. dobrym znieczuleniem jest 3% czysta mepiwakaina. Z drugiej jednak strony moment wprowadzania płynu może być nieprzyjemny dla pacjenta. że cała jego objętość dostaje się od razu do kości. 11. Ciśnieniowe strzykawki bezigłowe (ryc. zabiegach stomatologicznych. Strzykawka bezigłowa Inject. charakterystycznego dla znieczulenia nasiękowego. Ponieważ znieczulenie dostaje się wprost do kości i ma małą objętość. najlepiej z mepiwakainą lub artykainą.33. zmusza do przyłożenia ich prostopadle do błony .33) pozwalają na wprowadza­ nie znieczulenia wąskim strumieniem i pod dużym ciśnieniem wprost do części jamistej kości. Użycie innych strzykawek ciśnieniowych. Zaletą tej metody jest mała ilość znieczulenia (0. Z powodu małej ilości środka znieczulającego analgezja trwa średnio 15-30 minut. Z powodu małej ilości podawanego znieczulenia i ze względu na to. co odpowiada trzem naciśnięciom dźwigni strzykawki. Jeżeli użycie środków zwężających naczynia jest nie­ wskazane. Pozytywne psychologiczne znaczenie ma też brak igły.

Przed sterylizacją mogą być zapakowane w specjalny papier lub rękaw foliowy i dzięki temu przechowywane w stanie sterylnym. Tacki stomatologiczne służą do przechowywania i dostarczania odpowied­ niego zestawu narzędzi w pobliże pola operacyjnego.śluzowej. Duża tacka stomatologiczna ze stojakiem pozwala zachować porządek. Trudno jest też wykonać znieczulenie od strony pod­ niebienia. niektóre z nich są perforowane w celu ułatwienia dostępu pary.34). Oprócz podstawowego zestawu narzędzi mogą się w nich znajdować stojaki na wiertła oraz pojemniki na inne narzędzia i materiały. Pomagają one zachować porządek i sprzyjają ergonomicznej pracy. Tacki powinny być w różnych kolorach. Zazwyczaj nie jest wtedy możliwe znieczulenie drugiego i trzeciego zęba trzonowego. Tacki te występują w dwóch rozmiarach 18 x 14 cm i 18 x 28 cm i mogą być zaopatrzone w pokrywki (ryc. Zaletą tych ostatnich jest niska cena. Istnieją specjalne zestawy tacek przeznaczone do ich zmywania wraz z zawartymi w nich narzędziami w zmywarkach automatycznych. Ponieważ Ryc. Najbardziej godne polecenia są tacki z ramkami do układania narzędzi. narzędzia są sterylizowane razem z tacką. . 11. Najczęściej są wykonane z metalu. 11. rzadziej z tworzywa. aby bez otwierania można było odróżnić zawarte w nich odmienne zestawy narzędzi.34.

jest żarówka halogeno­ wa. Lampy te mogą w kilka sekund całkowicie spolimeryzować większość materiałów kompozycyjnych. Lampy plazmowe można podzielić na lampy o wąskim spektrum 430-500 nm i szerokim spektrum 370-510 nm. Źródłem światła w tym urządzeniu jest łuk plazmowy. Według producentów lampa ta skraca czas naświetlania do 1 -2 sekund. tym pełniejsza i szybsza jest polimeryzacja kompozytu. Pozwala to na łatwe montowanie jej w unicie lub wyprodukowanie wygodnych wersji bezprzewodowych. czas ten wystarcza do spolimeryzowania materiału nawet z włączoną funkcją łagod­ nego startu. w których źródłem światła o długości fal 390-510 nm. Intensywność światła wynosi od 400 do 950 mW/cm2. Lampy diodowe (LED) są urządzeniami. Światłowody „turbo". a w końcu na spolimeryzowanie. później wzrastającym do maksymalnego. standardowy czas zalecany przez producenta lampy może się okazać za krótki dla niektórych materiałów. Lampa plazmowa jest innym rodzajem lampy do polimeryzacji materiałów światłoutwardzalnych. przez pełne natężenie światła. Im większe jest natężenie lampy. Konieczne jest wtedy wydłużenie czasu polimeryzacji. Pozwala to na skrócenie czasu polimeryzacji warstwy materia­ łu kompozycyjnego z 40 do 20 lub nawet 10 sekund. Gwałtowny skurcz powoduje powstanie naprężeń w obrębie wypełnienia i na jego obwodzie. w normal­ nym stopniu. Problem ten wynika z braku pełnej korelacji między fotoinicjatorem (najczęściej jest to kamforochinon) zawartym w mate­ riałach kompozycyjnych i widmem światła lamp. zwłaszcza o wąskim spektrum. pozwalają na zwiększenie mocy do około 1130 mW/cm2. Z drugiej strony. które skupiają światło lampy. Co ciekawe. Z powodu jego wąskiego spektrum długości fal. a zwłaszcza części lampy trzymanej przez stomatologa.Lampy do polimeryzacji kompozytów Lampy halogenowe są urządzeniami. Laser argonowy jest również używany do polimeryzacji kompozytów. Uważa się. Światło przez nie wysyłane jest całkowicie pozbawione podczerwieni. Zaletą są małe wymiary urządzenia. mogą nie utwardzać niektórych materiałów kompozycyjnych w czasie zalecanym przez producenta. a przez . ze wzrostem natężenia światła zwiększa się szybkość skurczu kompozytu. że pozwala to na częściową likwidację naprężeń w plastycznym jeszcze materiale. których technologia oparta jest na diodach emitujących światło. które początkowo świecą światłem o mniejszym natężeniu. czyli z rosnącym natężeniem światła od 0 przez pierwsze 10 sekund i przy maksymalnym natężeniu 1130 mW/cm2 przez drugie 10 se­ kund. Lampy plazmowe. co odpowiada światłu niebieskiemu. 480-490 nm. W związku z tym skonstruowano lampy.

Urban & Partner. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza. 5. Warszawa 1994. PZWL.265-73. — 2.243-52. Piśmiennictwo 1. — 8. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Lieben­ berg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. 3. 3. Quint 1995. Wrocław 1994. 389-96. przypadające dokładnie na środek krzywej absorpcji kamforochinonu. 26. 6. — 7. Część I. 395-8. Kryst L: Znieczulenia miejscowe w stomatologii. 397-8. 6. Zakład Wydawniczo-Poligraficzny Politechniki Lubelskiej. Lublin 1992. 3. Warszawa 1997. 184. Quint Int 1995. Brit Dent J 1998. Liebenberg W: Secondary retention of rubber dam: effective control and access considerations. — 10. — 6. 333-43. 460-490 nm. Marshall K: Rubber dam.4. Dają one jednak światło o stosun­ kowo małym natężeniu — około 290 mW/cm2. 23. 3. Część II. Powers JM. 218-9.to nie zagraża miazdze (na którą wpływa tylko ciepło uwolnione z materiału w trakcie samego procesu polimeryzacji). 14. Ladd GD: Hardness and stress corrosłon of rubber dam clamps. Małą moc ma zrekompensować wąskie spektrum. Quint 1995. 26. Quint Int 1995. Część III. Ariel. — 3. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Ford PTR: Odbudowa zębów. — 9. Svec TA. zwłaszcza jeżeli w kompozycie zastosowano inny fotoinicjator.4. J Endodod 1997. . Kontakiotis E: A novel rubber dam system for the simultaneous isolation of teeth and gingival tissues. Lampy te polimeryzują wolno lub niecałkowicie. — 4. — 5. który jest najczęstszym fotoinicjatorem materiałów kompozytowych. Kleinrok M: Znieczulenie śródwięzadłowe zębów. Quint 1995. — 3.

Należy mu również uświadomić. Największy nacisk kładzie się na zatrzymanie procesu próchnicowego. a jedynie zapobiega jej powikłaniom. zarówno pierwotnej. jak i wtórnej. Na pierwszej wizycie. Obecnie uważa się. LECZENIE PRÓCHNICY ZĘBÓW 12. że wizyty polegające na kontroli płytki nazębnej i zabiegach profilaktycznych są tak samo istotne (a może nawet istotniejsze) jak te. Podejście do leczenia próchnicy uległo radykalnej zmianie w latach dziewięćdziesiątych. Zakładanie wypełnień nie leczy bowiem próchnicy. oprócz instruktażu dotyczącego higieny jamy ustnej.1. że opracowywanie i wypełnianie ubytków stanowi ostateczną formę walki z tą chorobą. Wypełnianie ubytków próchnicowych u pacjentów nie dbających o higienę jamy ustnej Kidd i Joyston-Bechal (1997) porównują do odbudowy domu w trakcie pożaru. zębinie i cemencie korzeniowym. Zatrzymanie procesu próchnicowego W leczeniu próchnicy zębów istotne jest stwierdzenie.Ewa Malenta-Markiewicz. diety kariostatycznej i wizyt kontrolnych. Pierwszym etapem leczenia próchnicy jest instruktaż higieny jamy ustnej i umotywowanie pacjenta. usuwa się złogi nazębne. To pacjent w głównej mierze odpowiada za powodzenie leczenia. że próchnica nie jest chorobą polegającą na ciągłej demineralizacji twardych tkanek zęba. Jeżeli pacjent nie będzie dbał o higienę jamy ustnej. gdzie stwierdza się obecność warstwy powierzchownej w próchnicy szkliwa czy sklerotycznej w próchnicy zębiny. co można osiągnąć przez eliminację płytki nazębnej — głównego czynnika etiologicznego próchnicy. w którym zachodzi równowaga pomiędzy procesami demineralizacji i remineralizacji. gdyż żadne zabiegi profilaktyczne i rygory dietetyczne nie . Świadczy o tym budowa ogniska próchnicowego w szkliwie. lecz stanem. Jest to konieczne. Dariusz Borczyk 12. podczas których zakłada się wypełnienia. wówczas żadne zabiegi lecznicze prowadzone w gabinecie stomatologi­ cznym nie uchronią go od próchnicy.

Fluoryzację kontaktową należy przeprowadzić na drugiej lub kolejnej wizycie. Po trzech miesiącach od wdrożonego leczenia należy wykonać testy ślinowe i jeżeli poziom Streptococcus mutans nie przekracza 10000/ml. a kiedy zaplanować zabiegi zachowawcze. Diagnostyka procesu próchnicowego).doprowadzą — w obecności złogów nazębnych — do zahamowania procesu próchnicowego. tzn. a w szczególności aktualny stan uzębienia.02% roztworu 2 razy dziennie). w odróżnieniu od większości pacjentów. 3) płukankę z chlorheksydyną (0. Diagnostyka procesu próchnicowego). Nie wykazano korelacji pomiędzy obecnością przejaśnień w zębinie a obec- . Druga wizyta powinna mieć miejsce po upływie jednego lub dwóch tygodni. seria płukanek powtarzana co 6 miesięcy lub — u pacjentów nie rokujących zatrzymania skłonności do próchnicy. należy uświadomić sobie. że 60% ubytków próchnicowych dotyczy 20% populacji (Powell 1998). Udowodniono. z jakim styka się lekarz stomatolog w planowaniu leczenia. tzn. a w szczegól­ ności przejaśnienia w obrębie zębiny. Aby rozstrzygnąć ten problem. kiedy leczyć „chirurgicznie". którzy powinni zgłaszać się na wizyty kontrolne co pół roku (Kidd i Joyston-Bechal 1997. które świadczą o demineralizacji tkanki. bez ingerencji w tkanki zęba. Można ich wyse­ lekcjonować biorąc pod uwagę czynniki ryzyka próchnicy (patrz rozdział 3. Opracowanie i wypełnienie ubytku chroni więc ząb przed powikłaniami próchnicy. opracować i wypełnić ubytek. że jest grupa pacjentów wymagająca wdrożenia szczególnie intensywnego leczenia. Profilaktyka próchnicy) u pacjentów zwięk­ szonego ryzyka stosuje się: 1) testy bakteriologiczne na Streptococcus mutans. Pacjenci zwiększonego ryzyka muszą być kontrolowani co 3 miesiące. po co opracowujemy ubytek? Opracowanie ubytku chroni ząb przed dalszym postępem infekcji bakteryj­ nej. jest określenie. Wypływa stąd wniosek. Poza rutynowym instruktażem i intensywnymi zabiegami profilak­ tycznymi (patrz rozdział 10. Z podjęciem decyzji co do opracowania ubytku wiąże się także interpretacja zdjęć rtg (patrz rozdział 3. 2) testy ślinowe (w przypadku kserostomii). Niezwykle ważne jest także wyodrębnienie pacjentów o zwiększonym ryzyku próchnicy. a ostateczną odbudowę zaplanować na okres po zatrzymaniu postępu próchnicy. 4) u pacjentów zwiększonego ryzyka zęby zaatakowane próchnicą należy zabezpieczyć czasowymi wypełnieniami z ce­ mentów szklano-jonomerowych. świadczy to o ustabilizowaniu choroby. np. Największym dylematem.2% roztwór 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie. W nie leczonym ubytku bakterie oddziałują na miazgę przez produkty metabolizmu i doprowadzają do zmian zapalnych. dopiero po sprawdzeniu. że pacjent skutecznie eliminuje płytkę nazębną. Mount i Ngo 2000). po zabiegach na gruczołach ślinowych — stałe stosowanie 0.

a pacjent wykazuje niewielką podatność na próchnicę (Kidd i Joyston-Bechal 1997). Demineralizacja polega na zwiększeniu porowatości szkliwa w następstwie rozpuszczenia hydroksyapatytów przez kwasy produko­ wane przez bakterie (na tym etapie zmiana nie jest widoczna klinicznie). czy ulega zatrzymaniu czy progresji (Thylstrup i Fejerskov 1994). gdy dotyczy ono zewnętrznej części zębiny (tuż pod połączeniem szkliwno-zębinowym). Odgrywa ona bardzo ważną rolę ochronną. Ważne jest wtedy określenie dynamiki zmiany. W warunkach wzrostu pH dochodzi do wytrącania fluoroapatytów w powierz­ chownej warstwie szkliwa. np. W poznaniu mechanizmu zatrzymania próchnicy początkowej duże znacze­ nie ma budowa wczesnych zmian demineralizacyjnych szkliwa i cementu korzeniowego (patrz rozdział 5. Próchnica cementu korzeniowego). W przypadku przejaśnienia na rtg zębiny od strony zgryzowej należy zawsze opracować i wypełnić ubytek. 12. Odbudowa zębów przywraca także upośledzoną przez próchnicę funkcję narządu żucia. gdyż stanowi barierę dla przepływu kwasów do warstw głębiej leżących. Znisz­ czenie tej warstwy. W próchnicy cementu korzeniowego warstwa powierzchowna jest bardziej . doprowadza do zwiększenia wymiany jonów pomię­ dzy szkliwem a płytką nazębną i tym samym przyspiesza proces próchnicowy. stąd pacjent ma prawo zażądać opracowania ogniska próchnicy zatrzymanej czy też wymiany przebarwionego wypełnienia. W przejaśnieniu zębiny od strony stycznej można zaniechać opracowania ubytku jedynie w sytuacji.nością ubytku próchnicowego (Liebenberg 1996). Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego Metodę tę stosuje się wyłącznie w przypadku próchnicy początkowej {caries incipiens). Przy braku ubytku próch­ nicowego przejaśnienie może dochodzić nawet do połowy grubości zębiny (Mount i Ngo 2000). co prowadzi do wytworzenia warstwy powierz­ chownej plamy próchnicowej. a więc stwierdzenie. Leczenie próchnicy ma na celu również przywrócenie estetyki.2. przebiegającej w obrębie szkliwa oraz w pierwszym stopniu próchnicy korzenia. poprzez zbyt agresywne zgłębnikowanie albo samo­ istne powstanie ubytku. Próchnica szkliwa i rozdział 7.

że remineralizacja plamy próch­ nicowej przy udziale jonów pochodzących ze śliny nie jest możliwa. Na tym etapie zmiana jest już widoczna klinicznie (patrz rozdział 4. Powstanie ubytku próchnicowego (caries superficialis) doprowadza do takiego stadium próchnicy. można jedynie zatrzymać proces próchnicowy. opierający się na starciu powierzchownej warstwy szkliwa tłumaczy. Profilaktyka próchnicy). w którym konieczne jest opracowanie i wypeł­ nienie ubytku. Szczotkowanie zębów doprowadza do starcia chropowatej powierzchni plamy próchnicowej. która w przewlekłym przebiegu próchnicy ulega przebarwieniu do plamy brunatnej. Podział kliniczny próchnicy zębów). że nie ma możliwości remineralizacji zmiany. a więc jej powrotu do stanu wyjściowego. Thylstrup i Fejerskov (1994) są zdania. w związku z powyższym demineralizacja przebiega tutaj szybciej. Związki wysokoprocentowe dają CaCl2. Uważa się. Dalsze zwiększenie porowatości warstwy powierzchownej plamy próch­ nicowej powoduje powstanie plamy białej. Wewnątrz szkliwa pozostają porowate warstwy plamy próchnicowej. Po plamie próchnicowej pozostaje „blizna" z warstwą powierzchowną mniej podatną na działanie kwasów od zdrowego szkliwa (Thylstrup i Fejerskov 1994). W ostatnich latach zmieniło się podejście do leczenia plamy próchnicowej. w których z czasem — przy udziale jonów pochodzących z wnętrza zęba — dochodzi do zmniejszenia porów.porowata w porównaniu ze szkliwem. CaCl2 gromadzi się w porach warstwy powierzchownej szkliwa i jest uwalniany w warunkach spadku pH (Thylstrup i Fejerskov 1994).zamiast wysokoprocentowych związków fluoru (Silverstone 1988). który jest rezerwuarem fluoru. W przeciwnym razie ubytek stanowi miejsce retencji płytki nazębnej. dlaczego zastosowanie abrazji mechanicznej (krążek ścierny i gumka z pastą do polerowania kompozytów) jest polecane przez podręcznik stomatologii estetycznej {Miller i Castellanos 2000) do przyspieszenia eliminacji białej lub brunatnej plamy próchnicowej. że w leczeniu plamy próchnicowej lepsze jest stosowanie nisko. Mechanizm zatrzymania plamy próchnicowej. W leczeniu plamy kluczowe znaczenie ma eliminacja płytki nazębnej. Zapobiegają jej bowiem znajdujące się w ślinie inhibitory enzymatyczne procesów precypitacji soli i powstawania kryształów na powierzchni szkliwa. . Istnieje pogląd. Jednakże obserwacje kliniczne przemawiają za możliwością stosowania związków o zwiększonej zawartości fluoru (patrz rozdział 10. Dlatego określenie „remineralizacja" jest jedynie umowne i nie wyjaśnia mechanizmu zatrzymania próchnicy (Thylstrup i Fejerskov 1996). Przy­ wraca to naturalny połysk zęba.

szczytach guzków. Jeśli istnieje pewna stałość w umiejscawianiu się objawów chorobowych. ściśle zależne od ich umiejscowienia. krawędziach styczno-przedsionkowych i styczno-językowych oraz w 2/3 dozgryzowych powierzchni przedsionkowych i językowych. Klasa IV — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów. a powstanie próchnicy świadczy o bardzo dużej podatności pacjenta na tę chorobę. a więc na powierzchniach zgryzowych zębów przedtrzonowych i trzonowych. Klasa II — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów przedtrzonowych i trzonowych. miejsce . Wyjątkowo ogniska próchnicowe spotyka się na brzegach siecznych.3. Black (1836-1915) dzieląc ubytki próchnicowe na 5 klas. a ubytki próchnicowe w pewne grupy. Coraz większą popularność zyskuje w piśmiennictwie klasyfikacja podana przez Mounta i Hume'a (1998). 1977). a opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba na 10 faz. na powierzchniach języ­ kowych zębów trzonowych górnych. Klasa III — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów z zachowanym kątem siecznym. Autorzy ci dzielą ubytki w zależności od miejsca występowania (miejsce 1 — zagłębienie anatomiczne. to i leczenie należy ująć w pewien system. Klasyfikacja ubytków próchnicowych wg Blacka przedstawia się na­ stępująco: Klasa I — ubytki rozpoczynające się w zagłębieniach anatomicznych wszystkich zębów. na powierzchniach przed­ sionkowych zębów trzonowych dolnych i na powierzchniach językowych siekaczy górnych bocznych. Dla tych ubytków w piśmiennictwie amerykańskim proponuje się klasę VI (Giłmore i wsp. Są to miejsca ulegające samooczyszczaniu. a wzajemny stosunek zębów u każdego człowieka prawie jednakowy. Budowa anatomiczna pewnych grup zębów jest podobna.12. Klasa V — ubytki rozpoczynające się na 1/3 przy dziąsło wej powierzchni przedsionkowej lub językowej wszystkich zębów. Dokonał tego amerykański dentysta Green V. dlatego więc umiejscowienie ogniska próchnicowego w tych samych grupach zębów jest podobne. obejmujące również kąt sieczny. Klasyfikacja ubytków próchnicowych Miejsca podatne na rozwój próchnicy są ściśle związane z budową anatomicz­ ną zębów i zależą od warunków topograficznych łuków zębowych.

lokalizację . najważniejsze jest zrozumienie metodyki opracowywania ubytków pod kątem zastosowania klinicznego. Należy wziąć pod uwagę klasę ubytku.2 — powierzchnia styczna.4 może wymagać odbudowy protetycznej. Pierwszym etapem leczenia jest oczywiście wybór materiału wypełniające­ go. stadium 4 — utrata guzka). iż w owym czasie wypełniano ubytki jedynie złotem i amalgamatem. Wydaje się. III — usunięcie zębiny próchnicowej. jego rozległość i głębokość. np. Niewątpliwą przewagą tej klasyfikacji nad klasyfikacją Blacka jest fakt. Była ona jak najbardziej aktualna. należy jednak pamiętać. Podział na fazy opracowywania ubyt­ ków wg Blacka może być przydatny w procesie dydaktycznym. lekarz stomatolog ma do dyspozycji szereg materiałów adhezyjnych. Klasyfikacja Blacka jest jednak znana wszystkim stomatologom od lat i głównie dlatego nadal obowiązuje. IV — nadanie kształtu oporowego. miejsce 3 — 1/3 przydziąslowa korony zęba lub próchnica cementu) oraz głębokości (stadium 1 — próchnica szkliwa i powie­ rzchownej warstwy zębiny. Obecnie. Na przykład ubytek typu #1. że zarys ubytku jest podyktowany zasięgiem próchnicy i nie jest z góry narzucony przez klasę ubytku. Wybór materiału wypełniającego powinien być dokonany rozważnie z uwzględnieniem wielu czynników. VII — wybór i przygotowanie materiału. VIII — wymycie i osuszenie ubytku. poza amalgamatem. X — opracowanie wypełnienia. pochodzenie. Opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba Black podzielił na następujące fazy: I — otwarcie ubytku. VI — nadanie kształtu retencyjnego. nadanie kształtu oporowego i retencyjnego pod wypeł­ nienia amalgamatowe. IX — wypełnienie ubytku. że wprowadzenie nowej klasyfikacji nie jest konieczne. W praktyce bowiem często wykonuje się kilka faz jednocześnie. V — opracowanie brzegów. stadium 2 — dalsze zniszczenie zębiny. a ubytek #2. nie znano również zasad profilaktyki próchnicy. stadium 3 — ryzyko pęknięcia zęba. Black wprowadził metodykę opracowywania ubytku na przełomie XIX i XX wieku. iż opiera się ona na założeniu.1 powinien być opracowany bardzo oszczędnie. z pozostawieniem nawisającego szkliwa i odbudowany za pomocą materiału plastycznego. ale dla lekarza praktyka wydaje się sztuczny. Umożliwia także łatwą komputerową ar­ chiwizację danych. II — nadanie zarysu.

Opracowanie ubytków pod amalgamat 12. Podczas opracowywania ściany dodziąsłowej może on ulec częściowemu ścięciu. widoczność zęba w łuku. Wiadomo bowiem. Opracowanie ubytku przebiega inaczej przed zastosowaniem amalgamatu. Przed opracowaniem ubytku na powierzchni stycznej należy ochronić sąsiedni ząb za pomocą paska metalowego lub poprzez rozchylenie zębów drewnianym klinem. chroni ją również przed uszkodzeniem. warunki zgryzowe. . Następnie w przypadku wypełnień estetycznych dobrać kolor wypełnienia do wilgotnego jeszcze zęba w świetle naturalnym i sztucznym (patrz rozdział 13. Czasami po odseparowaniu zębów na zębie sąsiednim widoczne jest przebarwienie lub plama próchnicowa. Tak dopasowany klin będzie również pomocny w czasie wypełniania ubytku.względem szyjki zęba i kieszonki dziąslowej. Przed właściwym opracowaniem ubytku należy usunąć wszystkie złogi nazębne. Klin uciskając na brodawkę międzyzębową. której celem jest dotarcie do ogniska próchnicowego w zębinie. Otwarcie powinno być na tyle duże. by dawało dobrą widoczność wnętrza ubytku i możliwość swobodnego wprowadzania narzędzi. a inaczej przed wypełnieniem ubytku materiałem adhezyjnym. 12. Na tym etapie leczenia należy także usunąć zdemineralizowane szkliwo (traci przezierność i jest kredowe). aczkolwiek czynność tę można wykonać dopiero przed wypełnieniem ubytku. że próchnica dotyczy przede wszystkim zębiny (jest słabiej zmineralizowana). a w mniejszym stopniu szkliwa (jest bardziej zmineralizowane). wreszcie koszt odbudowy. Należy taką powierzchnię wygładzić i zastosować preparat fluorkowy. W kolejnym etapie izoluje się ząb od dostępu śliny za pomocą koferdamu. przez co uzyskuje się kształt klina indywidualnie dopasowany do przestrzeni między zębowej. Otwarcie ubytku (dostęp do próchnicy) Otwarcie ubytku jest czynnością.4.4. Wypełnianie ubytków).1.

Zgodnie z aktualnymi poglądami. naciskając pionowo ostrzem narzędzia na brzeg szkliwa. Siła nacisku dłuta potrzebna do odkruszenia nie podpartego szkliwa wynosi od kilkuset gramów do kilku kilogramów. 12. a największy — ubytki klasy II na powierzchniach stycznych. Otwarcie ubytku klasy II przez krawędź styczno-zgryzową. Ryc.Ubytki na powierzchniach gładkich na ogół nie wymagają otwarcia. Narzędziami tnącymi szkliwo powinny być odpowiedniej wielkości kamienie diamentowe w kształcie kulki. Ubytki otwiera się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. a więc poniżej przeciętnego obciążenia. Po osiągnięciu pod szkliwem zdrowej zębiny . do jakiego jest przystosowana ozębna.1. 12.4. Zarys ubytku W zębie wypełnionym zarys ubytku pokrywa się z linią zetknięcia się brzegu szkliwa z materiałem wypełniającym. Niewykonanie odpowiedniego otwarcia ubytku jest często przyczyną błęd­ nego dalszego postępowania. Tak więc po otwarciu ubytku przystępuje się do usunięcia próchnicy szerzącej się wzdłuż granicy szkliwno-zębinowej. Znaczenie tej linii ma związek z próchnicą wtórną. walca lub płomyka. aż do przypadkowego obnażenia miazgi włącznie. Ręcznie można otworzyć ubytek dłutem.2. które pod amalgamat należy otworzyć poprzez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej (ryc. która przeważnie zaczyna się w obrębie zarysu. ostateczny zarys ubytku powinien być wykonany dopiero po ustaleniu zasięgu ogniska próchnicowego. Maszynowo otwiera się ubytki wiertarką turbinową.1). szczególnie zębów młodych. 12. Zetknięcie to określa się jako styczność brzeżną. Większy problem stanowią ubytki na powierzchniach żujących.

z odpowiednią prędkością i chłodzeniem wodnym lub bez chłodzenia zależnie od prędkości obrotów. W ten sposób uzyskuje się ostateczny kształt zarysu ubytku. Usunięcie zębiny próchnicowej Zębinę próchnicową usuwa się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. Wynika to z faktu. zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Aby zapobiec próchnicy wtórnej. ze względu na zasadę maksymalnego oszczędzania zdrowych tkanek zęba (żaden materiał nie jest w stanie zastąpić tkanek zęba) oraz szeroką dostępność metod profilaktyki próchnicy. po­ szerzenia zapobiegawczego. Nordbo i wsp. Mount i Hume 1998.4. w prawo. jest uzasadnione chociażby ze względu na możliwość opracowania brzegów ubytku i wypeł­ nienia (Gainsford i Dunne 1996). Gainsford i Dunne 1996. Black polecał wykonanie tzw. Lakowanie bruzd). Obecnie. 1998).4. że wykonanie poszerzenia zapobiegawczego wydłuża zarys ubytku. .3. że minimalne wyprowadzenie do niszy. 1996) (patrz podrozdział 10. U pacjentów wykazujących podatność na próchnicę powierzchni zgryzowych można wypełnić ubytek amalgamatem. Z pojęciem zarysu ubytku związana jest także kwestia wyprowadzenia zarysu ubytków klasy II do niszy międzyzębowych. a odontoblasty zostają „wessane" do kanalików zębinowych. W wyniku przegrzania zębina ulega odwod­ nieniu. Metoda ta okazała się bardziej skuteczna od poszerzenia zapobiegawczego (Mertz-Fairhurst i wsp. a następnie pokryć pozostałe bruz­ dy wraz z wypełnieniem lakiem szczelinowym (Schwartz i wsp. Rozmiar wiertła powinien być tak dobrany. albowiem zapobiega jatrogennym uszkodzeniom miazgi. Liebenberg 1996. 1998. Praca turbiną (bez chłodzenia) podnosi temperaturę tkanek do 200°C. Należy pamiętać. że temperatura krytyczna.przystępuje się do zniesienia nawisów szkliwa aż do osiągnięcia szkliwa podpartego zębiną. mniejsze niż szerokość zgłębnika. Maszynowo usuwa się zębinę wyłącznie za pomocą mikrosilnika wiertłem różyczkowym.1. Poszerzenie zapobiegawcze polegało na włącze­ niu do ubytku miejsc podatnych na próchnicę. powyżej której dochodzi do nieodwracalnych zmian w miazdze wynosi tylko 42°C. Wiertło powinno być ostre i obracać się w odpowiednim kierunku. Wydaje się. z przerwami. Chłodzenie wodą jest konieczne. Praca wiertła powinna odbywać się bez nacisku. Schwartz i wsp. 1996. aby obracało się ono w ubytku swobodnie i nie cięło kilku ścian równocześnie. wykonanie poszerzenia zapobiegawczego jest ogólnie krytykowa­ ne (Shaw i Limanówska-Shaw 1994. tzn. Mount i Ngo 2000). 12.

1993) wynika jednak. Stopień twardości i wilgotności ustała się zgłębnikiem. 1993). że barwniki nie są dobrym kryterium wykrywania zębiny zakażonej. zanim zakażona zębina próchnicowa nie zostanie całkowicie usunięta. Z badań (Kidd i wsp. • szkliwo powinno być podparte zębina. Klinicznie zdrowa zębina jest twarda i sucha. obowiązuje praca bez dostępu śliny. Zasada ich działania opiera się na założeniu. . Klinicznym kryterium oceny zębiny w ubytku jest głównie stopień jej twardości i wilgotności.4. wybarwiają bowiem również zdrową zębinę w obrębie połączenia szkliwno-zębinowego i w pobliżu miazgi. W płytszych ubytkach usunięcie zębiny z granicy szkliwno-zębinowej jest jednocześnie związane z całkowitym jej usunięciem. co ma na celu zapobieżenie obnażeniu i zakażeniu miazgi. a jej połysk i twardość mogą być takie same lub większe niż zębiny pierwotnej. że: • wysokość ściany ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jej grubości. że glikol propylenu — główny składnik barwników — penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. 12. W ubytkach głębokich. Jest to na ogół zębina wtórna patologiczna (patrz rozdział 6. Kształt oporowy Przez kształt oporowy rozumie się takie ukształtowanie ubytku. że nie wszystkie zakażone fragmenty zębiny są przez nie wybarwione. Próchnica zębiny). przy opracowywaniu ściany dokomorowej. potem ze ściany przydziąsłowej. Próchnica zębiny). zmniejszyć prędkość jego obrotów oraz nie używać zbyt małych wierteł. nie zarysowuje się i ma barwę od kości słoniowej poprzez miodową do ciemnobrązowej. Kolejność taka chroni przed obnażeniem miazgi. Zabarwienie zębiny ma drugorzęd­ ne znaczenie (Kidd i wsp. Zębina próchnicowa musi być całkowicie usunięta przed założeniem wypełnienia stałego.Zębinę próchnicową usuwa się najpierw ze ścian bocznych (szczególnie z granicy szkliwno-zębinowej).4. W wyniku takiego postępowania zarys będzie zgodny z zasięgiem procesu próchnicowego. Na rynku stomatologicznym dostępne są barwniki wykrywające zębinę próchnicową zewnętrzną (patrz rozdział 6. Lekarz przystępujący do fazy nadania kształtu oporowego powinien pamiętać o tym. Udowodniono ponadto. brzegi i założone wypełnienie mogły sprostać siłom żucia i nie ulegały odłamaniu lub odkruszeniu. Pracując na dnie głębokiego ubytku należy zmienić wiertło na jałowe. a następnie z dna ubytku. aby jego ściany.

12. • należy wyeliminować ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. Łagodne przejście ścian uzyskuje się przez zaokrąglenie kątów za pomocą niewielkiego wiertła różyczkowego lub szczelinowca z zaokrąglonym końcem.3). W celu uzyskania gładkiego przejścia przez styk powierzchni zęba z powierz­ chnią wypełnienia obie powierzchnie powinny tworzyć jedną płaszczyznę. Aby amalgamat i powierzchnia zęba leżały w jednej płaszczyźnie. co z kolei daje 70° kąt brzeżny amalgamatu AMA (ang. 12. Przejście ścian bocznych w dokomorowe i kąt pomiędzy ścianami dokomorowymi w ubytku klasy II: a — kąty proste (nieprawidłowe).2. Zasada ta dotyczy zarówno ścian bocznych. Aby w miejscu styku nie odkruszyło się ani szkliwo. Najwięcej kontrowersji dotyczy miejsca styku wypełnienia z tkankami zęba. Likwidację kąta prostego pomiędzy ścianami dokomorowymi (poziomą i pionową) najlepiej przeprowadzić poprzez skośne ścięcie (ryc. Zwiększenie kąta AMA może doprowadzić do odkruszenia nie podpartych pryzmatów szkliwa.2). Pod wpływem sił żucia w wypełnieniu amalgamatowym i otaczających go tkankach powstają naprężenia wewnętrzne. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA (ang. czyli kąt utworzo­ ny między ścianą ubytku a powierzchnią zęba) powinien mieć maksymalnie 110°.• głębokość ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jego rozległo­ ści. które powinny przechodzić jedna w drugą w sposób łagodny. cavo-surface-angle. czyli kąt utworzony między ścianą ubytku a powierzchnią amalgamatu) (ryc. . Korzystny rozkład naprężeń uzyskuje się eliminując ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. ani wypełnienie. b — kąty zaokrąglone i skośne ścięte (prawidłowe). a grubość wypełnienia proporcjonalna do jego powierzchni. Ryc. Zagęszczenie tych naprężeń może doprowadzić do odłamania części wypełnienia lub ściany ubytku. suma obu kątów powinna wynosić 180°. jak i dokomorowych. amalgammargin-angle. 12.

tzn.4. W ubytkach głębokich i rozległych. W takich przypadkach płaskie dno uzyskuje się przez odpowiednie wyrów­ nanie podkładem. aby założone do niego wypełnienie nie wypadało lub nie zostało wyważone w całości podczas żucia. Płaskie dno ubytku stawia opór podczas wyważania wypełnienia. można wykonać specjalne zagłębienia retencyjne. którym nie można nadać odpowiedniego kształtu retencyjnego. Amalgamat i powierzchnia zęba leżą w jednej płaszczyźnie.Ryc. Zagłębienia retencyjne wykonuje się w zębinie w ścianach bocznych. Ewentualną utratę kształtu retencyjnego w szkliwie można poprawić przez zbieżne ukształtowanie ścian ubytku w obrębie zębiny. w odpowiedniej ojdległości od dna ubytku. które mają kształt dołków lub rowków. Kształt retencyjny Przez kształt retencyjny rozumie się takie ukształtowanie ubytku. Czynność tę wykonuje się za pomocą mikrosilnika i odpowiednio dobranym wiertłem. 12. przewidzianej na podkład. Najlepsze warunki utrzymania wypełnienia stwarza lekko zbieżny układ ścian bocznych ubytku w kierunku wlotu.3. co daje kąt brzeżny amalgamatu AMA 70° natomiast zwiększenie kąta CSA może doprowadzić do osłabienia brzeżnej części wypełnienia. . Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być zgodny z przebie­ giem pryzmatów szkliwa. pod kątem prostym do powierzchni zęba. Kształt retencyjny ubytku jest dobry.5. Często jednak po usunięciu zębiny próchnicowej dno jest wklęsłe lub o różnych poziomach. w miejscach charakterystycznych dla każdej klasy ubytku. gdy ściany boczne ubytku są prostopadłe do dna. 12. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA może mieć maksymalnie 110°.

ślinę.4. W ubytkach klasy V Gainsfordi Dunne (1996) polecają wycięcie rowków za pomocą różyczki. o różnym kształcie i wielkości.7.i drobnoziarnis­ tymi. gdyż łatwiejsza jest wtedy kondensacja amalgamatu. 12. który stwarza dogodne warunki dla rozwoju bakterii i korozji amalgamatu (Ben-Amar i wsp. Gromadzi się w nich płyn kanalikowy. Brzegi ubytku można również opracować dłutem. Obecnie uważa się. Wokół wypełnienia tworzy się szczelina i powstaje mikroprzeciek. jednakże po pewnym czasie odkruszają się osłabione pryzmaty szkliwa lub cienka warstwa materiału. Brzeg ubytku staje się nierówną. należy brzegom ubytku nadać linię łagodną oraz dokładnie je wygładzić. Wymycie i osuszenie ubytku Przed założeniem wypełnienia ubytek należy wypłukać i osuszyć. która spowodowana jest wyrwaniem pojedynczych pryzmatów szkliwa. ewentualnie krew i resztki . czyli dobre przyleganie materiału do tkanek zęba.i drobnoziarnistych krążków ściernych. Aby temu zapobiec i uzyskać dobrą styczność brzeżną. a potem drobnoziarnistych. oraz grubo.6./min (znakowany zielonym paskiem lub zieloną kropką) używając kamieni diamentowych grubo-. że wykonywanie zbyt małych rowków retencyjnych grozi brakiem możliwości ich wypełnienia przez amalgamat. 1995). ząbkowaną linią. Przez płukanie usuwa się z ubytku opiłki zębiny.W przypadku ubytków klasy II poleca się wykonanie rowka na ścianie przedsionkowej i językowej za pomocą wiertła szczelinowego. a nie odwróconego stożka lub gwiazdki. nie może jednak podminowywać szkliwa. Opracowanie brzegów ubytku (gładzenie) wykonuje się mikrosilnikiem o obrotach 3000 obr. Plastyczne materiały do wypełnień dają się docisnąć do takiego brzegu. Opracowanie brzegów Podczas opracowywania ubytku narzędziami maszynowymi lub laserem dochodzi do uszkodzenia linii brzegowej szkliwa. Rowek powinien przebiegać od ściany dodziąsłowej w stronę powierzchni zgryzowej. Ręcznie brzegi ubytku gładzi się paskami ściernymi grubo.4. W miarę zbliżania się do powierz­ chni zgryzowej powinien być coraz płytszy i szerszy {Gainsford i Dunne 1996). 12.

12. . 12. Zarys ubytku powinien być uzależniony tylko i wyłącznie od zasięgu ogniska próchnicowego. 1998). Przestrzega się przed osuszaniem ubytku sprężonym powietrzem. Osuszanie głębokich ubytków sprężonym powietrzem powoduje wessanie odontoblastów do kanalików zębinowych. Nie ma potrzeby nadawania ubytkowi kształtu retencyjnego. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne Opracowywanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne różni się od opracowania pod amalgamat w związku z faktem. W przypadku próchnicy głębokiej należy przemywać ubytek jałowymi wacikami nasączonymi wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 37°C. tak więc nie ma potrzeby stosowania dwóch rodzajów bondów (oddzielny do kompozytu i amalgamatu).5. że działają one drażniąco na miazgę. Poza tym wypełnienia adhezyjne „przyklejając się" do tkanek zęba.oleju. wzmacniają je. Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny należy przeprowadzić w sposób oszczędzający tkanki zęba. a ponadto można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną (Della Bona i Summitt 1999). iż materiały adhezyjne utrzymują się w ubytku na zasadzie mikroretencji i nie ma potrzeby nadawania kształtu retencyjnego. Ubytek osusza się jałowymi wacikami.5. W przeszłości zalecano przemywanie ubytku środkami antyseptycznymi. W przypadku wątpliwości co do trwałości wypełnienia można wzmocnić guzki przez wypełnienie podcieni materiałem złożonym lub kompomerem (Franchi i wsp. System ten sprawdza się również w odniesieniu do wypełnień kompozytowych. ale obecnie panuje zgodna opinia. Otwarcie ubytku musi być oszczędne. Najbardziej polecanym systemem wiążącym do amalgamatów jest Amalgambond Plus.1. Zastosowanie systemu wiążącego do amalgamatu wzmacnia osłabione guzki zęba nawet do 60% (Piło i wsp. 1996).

Można jednak rozważyć zastosowanie metody tunelowej. Należy pamiętać. 12. W opracowywaniu ubytków klasy II pod kompozyty należy rozważyć bardziej zachowawcze metody uzyskania dostępu do ogniska próchnicy. Należy tutaj pamiętać o usunięciu zdemineralizowanego szkliwa na powierzchni stycznej. 2000). iż w wypełnianiu tego typu ubytków obowiązuje również założenie kształtki i klina (Miller i wsp. Pole­ ga ona na wydrążeniu „tunelu" pod zdrową krawędzią styczno-zgryzową (ryc. szczególnie pod listewką szkliwną (Ratledge i wsp. Opracowanie ubytków pod materiały złożone Otwarcie ubytku powinno być oszczędne i uwzględniać możliwość pozo­ stawienia szkliwa nie podpartego zębiną po usunięciu zębiny próchnicowej. Ognisko próchnicy nie może także sięgać głęboko dodziąsłowo.2. Z techniką tą związane jest jednak ryzyko odłamania się listewki Ryc. brzeżnej mimo zastosowania materiału adhezyjnego (listewka nie może być zbyt cienka) (Liebenberg 1996).4). Innym problemem może być pozostawienie zębiny próchnicowej. Otwarcie ubytku klasy II pod krawędzią styczno-zgryzową — metoda tunelowa. 2001). Zasada ta dotyczy wszystkich klas. Opracowywanie ubytków metodą tunelową znajduje szczególne zastosowa­ nie w przypadku wymiany wypełnienia na powierzchni zgryzowej z jednoczes­ ną obecnością ogniska próchnicy od strony stycznej.4.5. Rutynowo otwiera się ubytek przez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej. 12. Dawniej do wypełniania ubytków opracowanych metodą tunelową polecano cementy szklano-jonomerowe. ponieważ po usunięciu . Obecnie coraz większe zastosowanie znajdują w tej metodzie kompozyty typu „flow".12.

szczególnie zębów przedtrzonowych. 1994). W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną. ale również do wzmocnienia osłabionych guzków zęba (ang. ponieważ doskonała adhezja kom­ pozytów do szkliwa wzmacnia je i zmniejsza ryzyko odłamania pryzmatów. Można je wykorzystać w zębach wychylonych przedsionkowo lub językowo. W ubytkach klasy II można pozostawić nie podparte szkliwo na ścianie dodziąsłowej (Summitt i wsp. Czasami pozycja zęba lub ubytku wymusza na lekarzu otwarcie od strony przedsionkowej. 1994). jak i w masie wypełnienia. Ponadto trudno jest odtworzyć punkt styczny i wypełnić ubytek sięgający głęboko poddziąsłowo. Ubytki otwiera się kulką diamentową lub małą gruszką ustawioną prostopadle do powierzchni zęba. keyhole) (Shaw i Limanowska-Shaw 1994). Osłabienie guzków. cusp reinforcement) (Krejci i wsp. 2000). Opracowanie takie nosi nazwę dziurki od klucza (ang.wypełnienia na powierzchni zgryzowej uzyskuje się dobrą widoczność wnętrza ubytku {Miller i wsp. aby przyszłe wypełnienie nie było zbyt widoczne. W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone ważne jest unikanie geometrycznych kształtów ubytku i łagodne przechodzenie ścian jednych w drugie. Decyzję o pozostawieniu nie podpartego szkliwa lub guzków należy rozważyć indywidualnie. mogą być wykorzystane nie tylko do podparcia podminowanego szkliwa. może doprowadzić — w czasie polimeryzacji materiałów złożonych — do powstania naprężeń . Inną metodą uzyskania dostępu do ogniska próchnicy jest otwarcie ubytku od strony przedsionkowej lub językowej. Opracowanie i wypełnianie jest zbliżone do ubytków klasy III. Łagodne kąty między ścianami ułatwiaj ą kondensację materiału oraz eliminują naprężenia powstające podczas polimeryzacji i aktu żucia. W ubydcach klasy I usunięcie nie podpartego szkliwa może przesunąć zarys ubytku w stronę miejsc bardziej obciążonych zgryzowo (Shaw i LimanowskaShaw 1994). Metoda ta niesie jednak niebezpieczeństwo pozostawienia zębiny próchnicowej na ścianie dokomorowej (Liebenberg 1996). jako najlepiej przylegające do tkanek zęba. W ubytkach klasy III i IV należy pozostawić takie szkliwo przede wszystkim ze względów estetycznych. Materiały złożone. czasami konieczne jest usunięcie fragmentu nawisającego szkliwa lub podjęcie decyzji co do odbudowy protetycznej (Mount i Hume 1998). Należy pamiętać o oszczędnym otwarciu ubytku i pozo­ stawieniu jak największej ilości szkliwa (po usunięciu zębiny próchnicowej będzie mogło pozostać w ubytku). Takie opracowanie jest wymuszone przez nieregularną budowę ogniska próchnicowego. zarówno w obrębie tkanek zęba. Otwarcie ubytków klasy III i IV odbywa się na ogół od strony językowej.

Niezwykle ważnym etapem opracowywania ubytków pod kompozyty jest zukośnienie brzegu ubytku. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bezpryzmatycznego.0 mm (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). 1996. . Dlatego brzegi ubytku powinny być tylko wygładzone. Zukośnienie szkliwa (strzałki) o szerokości i głębokości 0. co zaburza z kolei polimeryzację i prowadzi do przebarwień brzeżnych (Schwartz i wsp. a nawet bywa szkodliwe.5-1. ponieważ sprzyja zamykaniu pęcherzy powietrza na brzegach wypełnienia. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bogatego we fluoroapatyty. że nie jest to konieczne (schropowacenie szkliwa zwiększa jego powierzchnię w zupełnie innej skali niż wytrawianie).5. Ubytek klasy III. Dale i Aschheim 1998). gdzie są one najcieńsze. Wypełnianie ubytków). Wynikają z tego następujące korzyści: Ryc. • zwiększa się efektywność wytrawiania. 12. Stąd istotne jest warstwowe wypełnianie ubytków z nakładaniem materiału oddzielnie na ścianę przedsionkową i językową (patrz rozdział 13. korzystny jest bowiem kierunek działania kwasu w stosunku do ułożenia pryzmatów (pryzmaty są „zaatakowane" od przodu. a nie z boku). że przed założeniem wypełnienia z materia­ łu złożonego należy schropowacić szkliwo. Obecnie uważa się. Przez wiele lat panował pogląd.w okolicy przyszyjkowej zębów. czyli tam.

Wyłączenie chłodzenia wodnego i zmniejszenie natężenia lampy unitu zwiększa widoczność zakresu zukośnienia. saucer-shaped cavity) (ryc. iż w tak obciążonym miejscu jak powierzchnia zgryzowa może dojść do odpryśniecią lub starcia fragmentu wypełnienia pokrywającego zukośnienie.6. Rutynowo brzegi ubytku zukośnia się pod kątem 45° na szerokość i głębokość 0. 12. 1998). W klasie II poleca się opracowanie ubytku na kształt spodka (ang. Przebieg pryzmatów szkliwa (A) względem ściany ubytku (B).• zwiększa się powierzchnia przylegania wypełnienia do tkanek zęba.5-1 mm. Wynika to z faktu. 1993. Powoduje to. w związku z nachyleniem guzków. 1990. 1991. Należy posłużyć się płomykiem założonym na mikrosilnik lub —jeżeli wprowadzenie płomyka jest niemożliwe — kuleczką diamentową. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być równoległy do długiej osi zęba (w amalgamatach powinien być zbieżny do zarysu). Schwartz i wsp. poza tym zukośnienie niepotrzebnie zwiększa zarys ubytku do miejsc bardziej w zgryzie obciążonych. 1996. Hannig i wsp. • poprawia się efekt estetyczny (łagodne przejście wypełnienia w tkanki zęba). ustawionej równolegle do długiej osi zęba (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). Większość autorów (Nebot i wsp. Polega ono na zaokrągleniu wszystkich kątów w ubytku. Najwięcej kontrowersji dotyczy zukośniania brzegów szkliwa w ubytkach klasy I. 12. efektywne działanie wytrawiacza na pryzmaty szkliwa. Ubytek klasy I.7) (Nordbo i wsp. Ponadto przejście ściany przedsion­ kowej i językowej z wnętrza ubytku na powierzchnię zęba powinno być . Ryc. Dale i Aschheim 1998) nie poleca zukośniania brzegów ubytków klasy I.

. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka": a — przed opracowaniem. W zukośnieniu brzegów szkliwa można posłużyć się płomykiem diamen­ towym lub wiertłem typu „chamfer". Takie opracowanie daje mniejsze naprężenia podczas polimeryzacji wypełnienia. Zukośnienie brzegu na ścianie dodziąsłowej ubytku może być wykonane tylko w sytuacjach. b — podczas opracowywania (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).Ryc. W przypadku ubytków z brzegiem dodziąsłowym w obrębie cementu korzeniowego zukośnienie brzegu pogarsza szczelność wypełnienia. ponieważ adhezja kompozytów do szkliwa (mimo że w pobliżu szyjki jest ono bezpryzmatyczne) jest lepsza niż do cementu korzeniowego. zaokrąglone (i tym samym zukośnione).7. że zukośnienie nie przesunie zarysu do cementu korzeniowego. gdy pozostający fragment szkliwa jest na tyle duży. W przypadku małego pokładu szkliwa na ścianie dodziąsłowej lepsze jest jego pozostawienie bez zukośnienia. 12.

1988.7 mm od powierzchni korzenia.Ryc. zukośnienia wewnętrznego (ang. 1997).7. Udowodniono. 1994. Summitt i wsp. rowek retencyjny {Ben Amar i wsp. 1993.5-0. w odległości 0. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka'': c — podczas opracowywania. że zwiększa ono szczelność wypełnienia (Holan i wsp. 1996). Shahani i Menezes 1992. Z badań wynika jednak. Schwartz i wsp. 12. Wykonywanie rowków retencyjnych podczas opracowywania ubytków pod materiały złożone jest sprzeczne z założeniami stomatologii adhezyjnej. W przypadku pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną na ścianie dodziąsłowej ubytku poleca się wykonanie tzw. że — poza zwiększeniem retencji wypełnienia — prowadzi do zmniejszenia szczelin w trakcie polimery- . Coli i wsp. W sytuacji gdy brzeg dodziąsłowy ubytku zlokalizowany jest w cemen­ cie korzeniowym. d — po opracowaniu (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). należy wykonać w ścianie dodziąsłowej. internal bevel).

8) (Van Meerbeek i wsp. Powierzchowna warstwa zębiny w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia wykazuje nie tylko zamknięcie kanalików. piórka (ang. Ząb 15. tzw. . które są ze wszystkich stron ograniczone szkliwem. ale Ryc. lecz cementem korzeniowym. Zukośnienie brzegów szkliwa na 2-3 mm zwiększa utrzymanie wypełnienia. Na ścianie dozgryzowej należy wykonać wtedy szerokie zukośnienie szkliwa. Wykonanie szerokiego zukośnienia szkliwa (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). W ubytkach klasy V. Zwiększa to utrzymanie wypełnienia oraz zapobiega przemieszczaniu materiału w trakcie polimeryzacji kompozytu. 1993).zacji materiału złożonego oraz daje większą odporność zęba na obciążenia mechaniczne. W sytuacji gdy ubytek jest ograniczony nie szkliwem. W ubytkach abrazyjnych należy odsłonić kanaliki zębinowe poprzez „odświeżenie" powierzchni zębiny.8. Zasady dotyczące ściany dodziąsłowej są takie same jak w klasie II. ściana dodziąsłowa jest prostopadła do powierz­ chni zęba i można w niej wykonać zagłębienie retencyjne {Dale i Aschheim 1998). Ubytek abrazyjny klasy V. 12. feather-edged cavities) (ryc. 12. wykonuje się zwykle zukośnienie brzegu dodziąsłowego i pozostałych brzegów ubytku.

zasady opracowywania ubytków pod te materiały są takie same. Różnica polega na tym. iż szkliwo mniej przezierne wymaga węższego. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej za pomocą wiertła typu „chamfer" można rozszerzyć w kierunku brzegu siecznego.5. 12. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej wykonuje się za pomocą wiertła typu „chamfer" i dotyczy ono połowy grubości szkliwa.5. Opracowanie ubytków pod cementy szklano-jonomerowe Opracowanie ubytku pod cementy szklano-jonomerowe nie odbiega od zasad podanych dla kompozytów i kompomerów. Udowodniono. że: . Ponadto należy pamiętać o zaokrągleniu szkliwa w narożniku siecznym. Poza tym zmniej­ sza się szczelność wypełnienia. a bardziej przezierne szerszego opracowania brzegów (Dale i wsp.4. 1979). Zaniechanie wykonania tej czynności grozi odłamaniem kąta siecznego. w takich sytuacjach posługujemy się kulką diamentową na mikrosilnik. w związku z czym zanie­ chanie jej opracowania uniemożliwia uzyskanie warstwy hybrydowej. W ubytkach klasy III i IV klasyczne zukośnienie brzegu wykonuje się na powierzchniach językowych. Warto tutaj pamiętać. Zukośnienie szkliwa można wykonać za pomocą płomyka lub krążka ściernego. Oczywiście może być ono uzasadnione ze względów estetycznych. Użycie płomyka może się okazać trudne.3. 12. Przewaga takiego zukośnienia nad zukośnieniem typu „piórka" polega na tym. iż widoczna jest granica opracowania i tym samym unika się pokrycia materiałem wypeł­ niającym nie wytrawionego szkliwa. Opracowanie ubytków pod kompomery W związku z faktem. iż kompomery są pod względem składu chemicznego zbliżone do kompozytów. 1998). W przypadku lokalizacji brzegu dodziąsłowego poniżej szyjki zęba wykonuje się rowek retencyjny.także hipermineralizację zębiny międzykanalikowej. że zwiększenie szerokości opracowania brzegu powyżej 1 mm nie zwiększa retencji wypełnienia (Aker i wsp. Opracowanie brzegu dodziąsłowego ubytków klasy III jest takie samo jak w ubytkach klasy II.

Badania kontrolne przeprowadzone po 3 latach przez Frenckena i wsp. Podstawowym składnikiem żelu jest podchloryn sodu. Zębinę próchnicową usuwa się ostrym. dając chloraminy. Technika ta została po raz pierwszy zastosowana na szeroką skalę w latach dziewięćdziesiątych w Af­ ryce.• zasady dotyczące pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną i osłabio­ nych guzków są bardziej rygorystyczne. gdyż fragment wypełnienia szklano-jonomerowego ulegnie w tym miejscu odpryśnięciu. Próchnica zębiny). • nie należy zukośniać brzegów ubytku. Chemomechaniczne usuwanie próchnicy — technika CMCR (ang. Tajlandii i Chinach. a następnie wypeł­ nieniu ubytku cementem szklano-jonomerowym. Wydrążacz wciska się między szkliwo a zębinę i jednym zdecydowanym ruchem odłuszcza się całą rozmiękłą warstwę. Do ręcznego usuwania zębiny próchnicowej w technice ART służą spec­ jalne wydrążacze (ekskawatory). Pogląd ten nie został jednak potwierdzony naukowo i wydaje się. że całe zdemineralizowane szkliwo na brzegach ubytku powinno być usunięte. wynika to z faktu. W piśmiennictwie istnieje (Mount i Ngo 2000) pogląd. . iż cementy szklano-jonomerowe w mniejszym stopniu wzmacniają ząb niż kom­ pozyty i kompomery (Krejci i wsp. iż podczas opracowy­ wania ubytku pod cementy szklano-jonomerowe można pozostawić zdemineralizowane szkliwo na brzegu ubytku (ulegnie remineralizacji przy udziale fluoru uwalnianego z materiału wypełniającego). niskie koszty leczenia. który rozpuszcza związki organiczne. Przy okazji omawiania zasad opracowywania ubytków pod wypełnienia szklano-jonomerowe należy wspomnieć o alternatywnych metodach usuwania zębiny próchnicowej. (1998) wykazały wyższość tradycyjnych wypełnień amalgamatowych nad techniką ART. Aminokwasy wchodzą w reakcję z podchlorynem. łatwość wykonywania zabiegu przez personel pomocniczy oraz minimalny dyskomfort dla pacjenta. Wadą tej metody jest możliwość pozostawienia zębiny próch­ nicowej. chemo mechanical caries removal) polega na zastosowaniu żelu na zębinę próchnicową i usuwaniu próchnicy narzędziami ręcznymi. Do podchlorynu dodane są związki zmniejszające jego szkodliwe działanie na miazgę (aminokwasy). Technika ART (ang. Z drugiej strony autorzy podkreślają przydatność tej metody w warunkach polowych (brak prądu). Te z kolei doprowadzają do chlorowania zdenaturowanego kolagenu zębiny próchnicowej zewnętrznej (patrz rozdział 6. 1994). atraumatic restorative treatment) polega na usunięciu zmienionej próchnicowo zębiny narzędziami ręcznymi. podwójnie zagiętym wydrążaczem.

W przypadku dużych efektywniejsze okazuje się opracowanie tradycyjne. a praca nimi nie jest taka sama jak ekskawatorami. Zwiększa się tym samym skuteczność usuwania próchnicy. zeskrobuje się próchnicę za pomocą specjalnych narzędzi. air-abrasion). Rutynowo stosowana nie jest traumatyzująca dla tkanek miękkich oraz nie jest groźna dla układu od­ dechowego pacjenta i lekarza. Ponadto abrazja powietrzna znajduje zastosowanie w przygotowa­ niu zęba do lakowania bruzd i szczelin oraz w wymianach i naprawach wypełnień (patrz rozdział 8. co zmniejszy ryzyko nadmiernego opracowania ubytku. Carisolv nie zmniejsza adhezji wypełnienia do tkanek zęba. kiedy żel zmieni barwę i z różowego stanie się mętny. w metodzie tunelowej (wybiórczo usuwa zębinę próchnicową) oraz w próchnicy korzeni pod stałymi uzupełnieniami protetycz­ nymi (zmniejszone ryzyko uszkodzenia korony). leucyna). Są one bowiem efektywne w zeskrobywaniu zębiny próchnicowej we wszystkich kierunkach. przebiegający w ciszy i bez drgań). CarisoW znajduje szczególne zastosowanie w stomatologii dziecięcej i w leczeniu osób niepełnosprawnych (zabieg bezbolesny. Ostatnio firma produkująca Carisolv wprowadziła specjalny mikrosilnik Carisolv Power Drive. W metodzie tej wykorzystuje się ścierniwo z tlenku glinu o ziarnistości 27-90 (im. Abrazja powietrzna znajduje zastosowanie szczególnie w opracowywaniu małych ubytków. Zapobiega to usunięciu zębiny. będące dzięki temu dobrymi nośnikami podchlorynu w zdegradowanej zębinie próchnicowej. Dołączone są do niego wiertła przypominające kształtem różyczki. Do usuwania zmienionych próchnicowo tkanek próbuje się stosować także techniki laserowe i ultradźwiękowe. Próchnica wtórna). . Po wprowadzeniu żelu usuwa się zębinę próchnicową za pomocą wiertła obracającego się zgodnie z ruchem wskazówek zegara. lizyna. Narzędzia te mają różne kształty. która powinna pozostać w ubytku. Pod koniec zabiegu należy zmienić kierunek obrotów na przeciwny.Żel o nazwie fabrycznej Carisolv zawiera trzy aminokwasy o różnych właściwościach elektrostatycznych (kwas glutaminowy. co nie zwalnia oczywiście tego ostatniego od obowiązku posługiwania się maską ochronną. Techniką znajdującą coraz szersze zastosowanie w stomatologii zachowaw­ czej jest także abrazja powietrzna (ang. Nie zastępuje wytrawiania tkanek zęba. CarisoW w ilości 3-4 kropli nanosi się na zębinę próchnicową i po upływie 10-15 s.

45. Hugo B. amalgam margin angles and occlusal cavity preparations. Bergmann P. — 10.22. 18. 402-8. Oxford-New York-Toronto 1997. 129. — 26. Brannstróm M: The effect of cervical grooves on the contraction gap in class 2 composites. Elderton RJ: Cavo surface angles. — 17. Christensen GJ: Air abrasion tooth cutting: state of the art 1998. 99. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza II. Nordenberg D. Quintessence 1999. — 2. Lutz F: Kompomere . LibermanR. — 14. Aschheim KW: Stomatologia estetyczna.5. J Am Dent Assoc.3. Szymaniak E: Próchnica zębów.609-ll. Blixt M. — 4. Caries Res 1998. — 7. J Am Dent Assoc 1998. 484-5. 29. Futatsuki M. Bruzda-Zwiech A. Hannig M. Hackenitz E: Three-year survival of onesurface ART restorations and glass-ionomer sealants in a school orał health programme in Zimbabwe. 10. 1181-8. Wyd. Lublin 1998. — 6. 1. — 19. Weinle S. 663-6. — 25. Sithole WD. — 18. — 12. Caries Res 1993. The Disease and its Management. Warszawa 1996. Kliniczne zastosowanie technik i materiałów. Mantanari G. — 9. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. 21. Makoni F. Jan. Krejci I. — 23. Vernetti J: Operative dentistry. Wyd. 39-45. J Orał Rehabil 1988. — 24. — 27. — 13. Wrocław 1994. J Orał Rehabil 1995. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Franchi M. Oper Dent 1993. Summitt JB: Wpływ wiązania amalgamatu na kształt oporowy wypełnień amalgamatowych klasy II. Dunne SM: Amalgamat srebra w praktyce klinicznej. — 3. Gilmore HW. Gebauer L. — 5. 4. Wilson NHF: When should we restore lesions of initial caries and with what materials? Quintessence Int 1998. 3. 102.34. — 16.OperDentl997.DtschZahnarztlZ1991. Aker JR. 6. Noack MJ. Dtsch Zahnarztl Z 1990. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992.46. EidelmanE. Kidd EAM. Nakata M: „In vitro" marginal leakage of class II composite resin restorations by thermal cycling. 325-31. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. 156. 22. 1979. Wrocław 1995. Bales CDJ. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Della Bona A.217-21. Kidd EAM. — 8. Lussi A. Lund MR.1. Piattelli A: Wypełnienia złożone z materiału kompozytowego i amalgamatu. Dale BG. HotzP: Die Preparation der Schmelzrandschragung bei Approximalen Kavitaten. AkerDA. JańczukZ. Kwintesencja. Hausler T. Urban & Partner.Piśmiennictwo I. Saint Louis 1977. 211-6. Ben Amar A. 319-24. Gainsford ID. 3. Ben-Amar A. 185-9. 7. Cardash HS. — 22. J Clin Pediatr Dent 1994. 22-5. Stomat Współcz 2000. Quintessence 1996. Judes H: The sealing of the tooth/ /amalgam interface by corrosion products. The CV Mosby Company. 15. Warszawa 1994. WrightGZ:The effect of internal bevel on marginal leakage at the approximal surface of Class 2 composite restorations. 668-72. 10. 7. Coli P. 32. Urban & Partner. 10. Albers HK: Der EinfluB modifizierter Praparationformen auf die Randąualitat von Kompositinlays aus SR-Isosit. 34-9. 101-4. HolanG. Przegl Stomat Wieku Rozw 2001. 18:1. Burkę FJT. Roulet JF: Der EinfluB der Kavitatenform auf das Randverhalten von Klasse-I-Kompositfiillungen. Ericson D: Carisolv — aktualny stan wiedzy. Joyston-Bechal S. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 11. Brit Dent J 1984. — 15. 191-6. Sorensen SE: Effect of method of tooth enamel preparation on the retentive strength of acid-etch composite resins. 33-6. Pypeć LI: Ocena bolesności zabiegów maszynowego oraz chemomechanicznego usuwania zmienionych próchnicowo twardych zębów u dzieci. Paolo T. Oxford University Press. Tom I. Metzger Z: The effect of retention grooves on gingival marginal leakage in Class II posterior composite resin restorations. Frencken JE. Czelej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. — 20.2.9. War­ szawa 1995.119-26. 27.

— 52. deSoet JJ. Waszkiel D: Zasady Blacka w świetle współczesnej stomatologii. — 48. Frithjof R. KiddEAM. Goldberg M. Mag Stomat 1995. Czas Stomat 1994. Ratledge DK. — 43. vol.5-11. Vatiherle G: Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions. Wrocław 1994. Shahani DR. — 50.29. Quintessence Caries Int Res 1994. 70. 69. Proceeding of Symposium on Incipient Caries of Enamel. Hume WR: Nowa klasyfikacja ubytków. Rowe NH. de GraaffJ: Sealingof occlusal caries lesions: an alternative for curative treatment? J Dent Child 1992. Copenhagen 1994. 724-30. 6. — 38. J Prosthet Dent 1993. Shaw G. School of Dentistry. Piło R. Reality Publishing Co. Clinical and pathological features of dental caries. — 32. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for composite resin restorations in class II carious lesions: Three-year results. 27-31. Summitt JB. — 28. — 46. 356-61. 307-23. Robbins JW. 1988. J Am Dent Assoc 1998. 4. 79-85. Mount GJ. 27. phenornena. — 39. 3. Ngo H: Minimalna ingerencja: wczesne zmiany. 55-66. Quintessence Int 1996. Munksgaard.— Amalgamtz fur Milchzahnkavitaten? Schweitz Monatsschr Zahnmed 1994. Silverstone restorations as affected LM:. Quintessence Int 1998. — 37. Braem M. OpdamNJ. Fortier JP. J Dent 1998. 59. Jul. 29. 44. — 53. Leirskar J.QuintessenceInt 1998. Roeters JJ. Chweidan H: Cusp reinforcement by bonding of amalgam restorations. 1977. 29. 355-66. 17:4. 11: 25:4. — 34. Oper Dent 1992. Warszawa 1996. 519-25. dos Santos J: Fundamentals of operative dentistry. 2000. Limanowska-Shaw H: Zachowawcze podejście do odbudowy zębów. Quintessence Int 1998. 6. 80. Nordbo H. Della Bona A. — 30.1.607-17. Hellwig E: Propedeutyka Stomatologii Zachowawczej i Protetyki. 31. Urban & Partner. 104. Liebenberg WH: Direct access to equivocal approximal carious lesions. Quintessence 1998. 171. Miller MB. A contemporary approach. Aldin P: Collage et prismes de 1'email: le „biseau" a-t-il encore un interet? Actual Odontostomatol Paris 1990. 263-8. — 44. 5. 8. — 36. 155-9. 6.600-2. Curtis JW. U of Michigan. — 49. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations:Observationsupto lOyears. Schwartz RS. Siherstone LM: Structural alterations of human dental enamel during incipient carious lesion development. 59-84. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Lambrechts P. Caries Res 2001. Apr. Warszawa 1994. Van Meerbeek B. — 45. Summitt JB. 41. 8-11. 5-6. . Castellanos IR: Reality. 6. 156-64. Frithjof R.9. Burgersdijk RC: Necessity of bevels for box only Class II composite restorations. — 40. — 42. Szymaniak E. Nebot D. 51. 3-49. by Remineralization preparation design. Mount GJ. Brosh T. Menezes JM: The effect of retention grooves on posterior composite resin restorations: an in vitro microleakage study. — 29. ed. J Prosthet Dent 1993. The information source of esthetic dentistry. 2. 129. 379-91. 1. — 47. 26. J Prosthet Dent 1998. Brown DM: Mikroleakage of tooth-colored restorations with a bevelled gingival margin. Kuijs R. — 33. Weerheijm KL. Quintessence 1996. 2. Halter TK. Beighton D: A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. Mjor JA: Alternative surgical Techniąues in Operative Dentistry. 274-9. Quintessence 2000. Inc. — 35. Rueggeberg FA. Lehmann KM. vanAmerongen WE. Pitt Ford TR: Odbudowa zębów. Leirskar J. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. Ergle JW. 35. Perdigao J. Burgess JO: The strength of Class II composite resin 251-7. Adair SM: Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. XLVII. NordboH. Swift EJ. Thylstrup A. Quintessehce Publishing Co. Mertz-Fairhurst EJ. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. 467-72. 14. Owens BM. 8.

remineralizującego oraz łączenia się z materiałem wypełniającym. działania przeciwbakteryjnego.1. Swift i wsp. odontotropowego. ochronę przed zjawiskiem perkolacji (ruch płynu kanaliko­ wego spowodowany zmianami objętości materiału wypełniającego pod wpły­ wem temperatury i elastycznego odkształcania w trakcie żucia).Jarosław Cyn kier 13. Obecnie stosuje się następujące materiały podkładowe: • cementy szklano-jonomerowe. odporny na ściskanie i na zginanie oraz odporny chemicznie (nierozpuszczalny w kwasach i płynach ustrojowych). w dobie czynników adhezyjnych traci również na znaczeniu. Obecnie większość autorów uważa. gdyż zębina jest dużo lepszym izolatorem (Pitt Ford 1994). ochronę przed wniknięciem drobnoustrojów. . Materiały podkładowe Zakładanie podkładu ma na celu ochronę miazgi przed toksycznym wpływem materiałów wypełniających. że to mikroprzeciek bakteryjny między wypełnieniem a ścianą zęba. Ponadto materiał podkładowy sam w sobie nie może być toksyczny. jest ochrona miazgi przed przenikaniem bakterii. 1995). • cementy tłenkowo-cynkowo-fosforanowe. jaką kiedyś przypisywano podkładom w utrzymaniu wypełnień (wyrównanie dna podkładem). Materiały do wypełnień 13. 1995. Rola.1. Dziś wymagania stawiane materiałom podkładowym dotyczą ich adhezji do zębiny. Najważniejszym zatem zadaniem wypełnienia. tzn. izolację termiczną.1. Musi być także odporny na siły mechaniczne. że podkład nie jest konieczny w celu ochrony miazgi przed szokiem termicznym. Powinien być również biozgodny oraz mieć właściwości przeciwbakteryjne. a nie toksyczność materiału jest przyczyną nadwrażliwości pozabiegowej lub powstającego pod wypełnieniem zapalenia miazgi (Snuggs i wsp. szczelności tego połączenia. Niektórzy autorzy sugerują. WYPEŁNIANIE UBYTKÓW 13. a w tym i podkładów.

• cementy polikarboksylowe. nie za rzadko. tzn. Materiały podkładowe mają mniejszą odporność na nacisk i mniejszy moduł elastyczności niż cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. ale założone głębiej niż 0. Cementy sz-j pod­ kładowe wykazują gorsze właściwości mechaniczne niż cementy sz-j prze­ znaczone do wypełniania. Cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe Materiały te są. jak się wydaje. a ich toksyczność związana z niskim pH jest wątpliwa. nie powinien wykazywać toksyczno­ ści. Producenci nie polecają jednak stosowania tego typu materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach bardzo głębokich. • podkłady na bazie wodorotlenku wapnia. Materiały te cechują się bardzo dużą wytrzymałością na nacisk i największym modułem Younga spośród wszystkich rodzajów cementów podkładowych. Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE) Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe dzięki właściwościom bakteriobój­ czym są materiałami szczelnymi biologicznie. uwalnianie jonów fluorkowych. Zalecane jest stosowanie tych materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach próchnicowych średniej głębokości u osób młodych i jako drugiego podkładu w ubytkach głębokich.5). Cementy te faktycznie mają bardzo kwaśny odczyn tuż po zarobieniu. znów coraz bardziej popularne. Cementy szklano-jonomerowe (cem. Niezaprzeczalną zaletą tych materiałów jest jednak adhezja do twardych tkanek zęba.• cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe.5 mm . sz-j) Cementy szklano-jonomerowe powstały pod koniec lat sześćdziesiątych z cementów karboksylowych i cementów krzemowych. Rozpuszczalność w wodzie cementów tlenkowo-cynkowo-fosforanowych również jest niewielka (mniejsza niż cementów polikarboksylowych i tlenkowo-cynkowo-eugenolowych). Jeżeli cement został prawidłowo zarobiony. ale po trzech dobach wzrasta on do obojętnego (pH 6. Docenia się ich właściwości fizyczne. jak również mała rozpuszczalność w wodzie.

Uważane są jednak za mało toksyczne dla miazgi.od miazgi wywołująjej reakcję zapalną. Największą wadą tych materiałów jest duży skurcz podczas wiązania (nawet do 6. mają lepsze właściwości mechaniczne i mniej rozpuszczają się w wodzie. Jedyną ich zaletą są właściwości przeciwbakteryjne i odon to tropowe. podobnie jak moduł elastyczności. W ubytkach głębokich zaleca się zatem stosowanie nietwardniejących past wodorotlenkowo-wapniowych jedynie punktowo. Wykazują one również większą rozpuszczalność w wodzie niż cementy szklano-jonomerowe i tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. mimo że pH w minutę po zarobieniu wynosi około 2. Odporność na nacisk cementów ZOE jest niska.7% objętości). . np. że cementy modyfikowane żywicami (światłoutwardzalne) mają prawie obojętne pH i bardzo niewielkie właściwości odontotropowe. jak i tlenkowo-cynkowo-fosforanowym. Cementy etoksybenzoesowo-tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE-EBA). Należy jednak podkreślić. Niewielka również jest odpor­ ność chemiczna i z tego powodu nie powinny być stosowane jako podkłady ostateczne i jedyne.95. Mała wytrzymałość na obciążenia jest przyczyną łamliwości i kruchości tych podkładów. Cementy wodorotlenkowo-wapniowe Zarówno klasyczne cementy wodorotlenkowo-wapniowe (chemoutwardzalne). IRM. również w najwięk­ szym stopniu rozpuszczają się w wodzie. w najgłębszym miejscu i w bardzo cienkiej warstwie. Cementy polikarboksylowe Pod względem wytrzymałości mechanicznej i wielkości modułu elastycz­ ności cementy te ustępują zarówno cementom szklano-jonomerowym. Cementy światłoutwardzalne można stosować jako jedyny podkład tylko w przypadku głębokich i nierozległych ubytków w zębach przednich. Taki podkład zawsze należy zabezpieczyć odpornym mechanicznie i szczelnym drugim podkładem. jak i wzmocnione żywicami (światłoutwardzalne) mają najsłabsze właściwości mechaniczne ze wszystkich grup podkładów. lecz stosowane są głównie jako wypełnienia czasowe.

2. Zwiększenie siły wiąza­ nia żywicy z zębiną poprzez jej całkowite wytrawienie udowodnili po raz pierwszy w 1979 roku Fusayama i wsp. Kosmki wnikające w kanaliki zębinowe na głębokość 10-450 pm mają mniejsze znaczenie w adhezji. ich stężenia i czas wytrawiania. Natomiast w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej technika „całkowitego wytrawiania" (ang. Czynniki łączące (ang. . Mimo dużej siły adhezji do zębiny. IV i V generacji.13. Warstwę hybrydową po raz pierwszy opisali Nakabayashi i wsp. Dzieje się tak z powodu słabego przylegania kosmków do ścian zębiny kanalikowej. Ma ona podstawowe znaczenie w zwiększaniu siły wiązania między ubytkiem a wypełnieniem. Już w 1955 roku Buonocore zaproponował wytrawianie szkliwa kwasem w celu poprawy adhezji. 1991). Wieloskład­ nikowe systemy III generacji modyfikują warstwę mazistą lub wymagają jej usunięcia w celu lepszej penetracji żywicy do powierzchni zębiny (Joynt i wsp. Od tego czasu zmieniały się jedynie rodzaje kwasów. Wiąże się to z budową histologiczną zębiny oraz z powstawaniem podczas opracowywania ubytku warstwy mazistej.1. Wytrawianie zębiny przez jej przygotowanie w technice All-Etch All-Bond usuwa warstwę mazistą wraz z korkami mazistymi. Obecnie są stosowane systemy III. w 1982 roku. poniżej powstaje warstwa „spłaszczonego" kolagenu oraz warstwa częściowo zdemineralizowanej zębiny. Żywica łącząca wnikając do kanalików zębinowych tworzy strefę kosmków oraz wnikając między włókna kolagenowe zewnętrznej zdemineralizowanej warstwy zębiny międzykanalikowej tworzy warstwę hybrydową o grubości od 2 do 8 pm. szczególnie w okolicy komory zęba. bonds) Metoda łączenia wypełnień kompozytowych ze szkliwem nie zmienia się od wielu lat. total-etch) zaczęła obowiązywać dopiero na początku lat dziewięćdziesiątych {Bertolotti 1991). trwałego i co najważniejsze szczelnego połączenia z zębiną. W jej zewnętrznej części dochodzi do denaturacji kolagenu. Stanowią jedynie około 30% siły wiązania. uzyskiwanej dzięki tym systemom. są one wypierane przez systemy łączące IV i V generacji. Warstwa hybrydowa ma decydujące znaczenie dla adhezji materiałów złożo­ nych. Wytrawienie zębiny powoduje również demineralizację zębiny okołokanalikowej i powierz­ chownej warstwy zębiny międzykanalikowej. Od tego czasu wytrawianie zębiny stało się w Japonii powszechnie stosowane. która pokrywa ujścia kanalików zębinowych. Przed zastosowaniem systemu łączącego IV i V generacji należy jednak całkowicie usunąć warstwę mazistą wytrawiając jednoczasowo szkliwo i zębinę. Dużo większym problemem stało się uzyskanie silnego.

ale nie mokra — i osuszenie szkliwa. Producenci zalecają delikatne wydmuchanie wody z ubytku lub wytarcie watką — tak aby zębina była lekko błyszcząca. zarówno do zębiny. prawie niemożliwa do wykonania. ale także kompomerów i amalgamatów.Aby warstwa hybrydowa spełniała swoją funkcję. Rozwiązaniem tego problemu są systemy łączące nie wymagające tradycyjnego wytrawiania i spłukiwania wytrawiacza. Inny to NRC™ będący równocześnie kondycjonerem (modyfikuje — częściowo rozpuszcza — warst­ wę mazistą. co z kolei może ograniczyć prawidłową penetrację primera. W tym systemie czynnik łączący jest nakładany dwukrotnie lub jednokrotnie. jest większa niż systemów wykorzystujących wytrawianie kwasem ortofosforowym. Zawiera on kwas maleinowy (posiadający podwójne wiązania. Brak konieczności wypłukiwania wytrawiacza w znacznym stopniu usprawnia proces łączenia wypełnienia z zębem. Jest to bardzo mało precyzyjna wskazówka. gdyż warstwa włókien kolagenowych. Od dłuższego już czasu wiele problemów nastręcza suszenie zębiny po wytrawianiu. Optymalnie wysuszona zębina powinna lekko „połys­ kiwać". W celu poprawy właściwości fizycznych systemu łączące­ go zaczęto dodawać do niego fazę nieorganiczną (wypełniacz). Jak pokazują badania siły wiązania przeprowadzone przez CRA. przez uwalnianie fluoru zabezpieczają chemicznie okolicę połączenia materiału z zębem. . Podczas polimeryzacji pirofosforan zostaje wbudo­ wany w sieć polimerów i kończy swoje działanie. zapada się utrudniając nasączenie jej hydrofilnym primerem (osłabia to w znacznym stopniu siłę adhezji). Wiele z obecnie stosowanych systemów adhezyjnych może być stosowanych do łączenia z tkankami zęba nie tylko materiałów złożonych. zwane systemami V generacji. Niektóre systemy łączące IV i V generacji. lecz nie usuwa jej całkowicie) i primerem. Jeden z nich (Etch&Prime 3. Ponadto systemy te łączą się z metalem i ceramiką. który wytrawia szkliwo i usuwa warstwę mazistą. W celu ułatwienia pracy i skrócenia czasu aplikacji stworzono systemy „jednobuteleczkowe". siła wiązania niektórych systemów VI generacji. co również jest bardzo niekorzys­ tne. ponieważ zbytnie osuszenie wytrawionej powierzchni zębiny może spowodować zapad­ nięcie sieci włókien kolagenowych. Systemy IV generacji to zazwyczaj zestawy dwóch buteleczek (primer i bond). Z kolei na zbyt mokrej zębinie powstaje zjawisko emulgacji żywicy. będąca zrębem dla warstwy hybrydowej. jak i do szkliwa. poza silnym chemicznym i mikromechanicznym łączeniem z zębiną.0) zawiera monomer pirofosforanu. Wytrawiona zębina po spłukaniu wytrawiacza nie powinna być przesuszona. które biorą udział w reakcji polimeryzacji) i kwas itakonowy o cechach primera. nie należy zbyt długo wytrawiać zębiny (maks. 15 s) oraz zanadto jej nie przesuszać.

41-50% srebra) nie zawierają w ogóle fazy gamma-2. jak i w niskosrebrowych (59-60% srebra) poprawiło znacznie właściwości mechaniczne. Niektóre amalgamaty uwalniają jony fluorkowe (zawierają w swoim składzie fluorek cynowy). Można wówczas zrezygnować z kształtu retencyjnego. W Europie i Ameryce mają zastosowanie w stomatologii już od prawie dwóch wieków. czyli odporność na czynniki mechaniczne. W czasie wiązania amalgamatu konwencjonalnego powstaje faza gamma-2 (Sn8Hg) odpowiedzialna za korozję.13. a co za tym idzie nieszczelność i próchnicę wtórną. kurczliwość. mają najlepsze właściwości mechaniczne.1. . mają wysoką odporność na nacisk. podczas której uwalnia się cząsteczkowy wodór powodujący pęcznienie materiału oraz jego porowacenie. co często wiąże się z usunięciem zdrowych tkanek zęba. Materiały wypełniające Amalgamaty Amalgamaty są to stopy rtęci z metalami. Zwiększenie ilości miedzi (do ok. są odporne na korozję. Nowoczesne systemy łączące umożliwiają wypełnianie ubytków amalgamatem techniką adhezyjną. Do dzisiejszych czasów przetrwała opinia. Amalgamaty konwencjonalne (niskomiedziowe) zawierają 65% srebra. dzięki czemu zmniejsza się ryzyko powstania próchnicy wtórnej.3. Amalgamaty te mogą zawierać fazę gamma-2 tylko przejściowo. 12%) zarówno w amalgamatach wysokosrebrowych (do 70% srebra). Amalgamaty wysokomiedziowe (20-30% miedzi. a nawet odłamania ścian zębów. Do powikłania tego dochodzi wskutek wtórnej rozszerzalności spowodowanej zawilgoceniem zęba w czasie wypełniania. W amalgamacie zawierającym cynk dochodzi do reakcji z wodą. Systemy łączące ponadto zwiększają odporność na złamanie zębów wypełnianych amalgamatem (w stosunku do zębów z wypełnieniami amalgamatowymi bez zastosowania systemów łączących). ale jednocześnie pogarsza elastyczność i przyleganie brzeżne amalgamatu. 29% cyny i 6% miedzi. W przypadku wypełnień amalgamatowych często spotykanym powikłaniem są pęknięcia. Wadą amalgamatu jest konieczność retencyjnego opracowania ubytku. Większość amalgamatów wysokomiedziowych zawiera tylko śladowe ilości cynku. Amalgamaty wysokomiedziowe mogą być obciążane już po 10-15 minutach. Zmniejszenie zawartości cynku zmniejsza wrażliwość na wodę. Największą zaletą amalgamatu jest jego niska ścieralność. że są to najlepsze materiały do bezpośredniego wypełniania ubytków w zębach bocznych.

Mimo to należy ograniczać ob­ ciążanie organizmu rtęcią. mikrocząsteczkowe i hybrydowe oparty jest na wielkości cząsteczek wypełniacza. Przeciwwskazaniem do wypełnień amalgamatowych jest bezpośrednia styczność z metalowymi wkładami lub koronami. Nowoczesne amalgamaty są kapsułkowane lub tabletkowane. Należy również wyposażyć unit w filtry zatrzymujące amalgamat. Materiały złożone Materiały złożone zbudowane są z fazy organicznej (matrycy). obficie spłukując ząb wodą i używać ssaka. aby nie dostał się do wody i gleby. ponieważ dochodzi wów­ czas do zwiększonego uwalniania rtęci na skutek procesu korozji elektrogalwanicznej. nawet o dużych powierzchniach. Najczęściej stosowany podział materiałów zło­ żonych na makrocząsteczkowe. Mimo że ilość doustnie przyjmowanej rtęci z wypełnień amalgamatowych. nie powinno się stosować amalgamatu u kobiet w ciąży ani u pacjentów z chorobami nerek. Z drugiej strony. Materiały te ze względu na sposób polimeryzacji dzielimy na chemoutwardzalne (wymagają zmieszania dwóch past) lub światloutwardzalne. Stosowanie amalgamatów w rozleglej szych ubytkach może grozić odkruszeniem zęba. Gabinet stomatologiczny powinien być ponadto dobrze wentylowany. Obciążenie organizmu rtęcią pochodzącą z wypełnień amalgamatowych nie stanowi ryzyka zatrucia tym metalem. przy czym szerokość ubytku w wymiarze przedsionkowo-językowym nie powinna przekraczać polowy odległości między szczytami guzków przedsionkowych i językowych. Dzięki takiej postaci prepara­ tu ogranicza się skażenie środowiska podczas zarabiania materiału. mają właściwości bakteriobójcze oraz wypełniają szczelinę brzeżną zmniejszając mikroprzeciek (Kidd 1997). nie jest niebezpieczna. Uwalnianie rtęci przez amalgamaty jest związane z fazą korozji — fazą gamma-2. stosując do wypełnień amalgamaty bez fazy gamma-2 (Non Gamma 2 — N-G-2). produkty korozji hamują jednak rozwój próchnicy wtórnej.Wskazaniem do stosowania amalgamatów są ubytki klasy I i II. zmniejsza zagrożenie dla personelu gabinetu stomatologicznego i unika błędów w propor­ cjach rtęci i opiłków. Amalgamat można stosować również w niewidocz­ nych ubytkach klasy V. Zabieg taki należy koniecznie wykonywać w koferdamie. bogatą w cynę. nieorganicz­ nej (wypełniacza) i substancji wiążącej. Największe stężenie par rtęci powstaje podczas usuwania wypełnienia amalgamatowego. Obecnie stosowane są głównie mate- .

riały mikrocząsteczkowe o wielkości cząsteczek wypełniacza 0,007-0,06 u.m i materiały hybrydowe z wypełniaczem wielkości 0,04-10 \im. Spośród materiałów hybrydowych najlepszymi właściwościami odznaczają się mikrohybrydy z wypełniaczem o wielkości < 1 (im. Materiały złożone hybrydowe cechują się wytrzymałością na ściskanie, na rozciąganie oraz twardością zbliżoną do amalgamatów. Wadą materiałów złożonych jest skurcz polimeryzacyjny (1,5-4%), który może osłabić siły adhezyjne nawet o 30% (mini­ malna wielkość siły wiązania materiału wypełniającego do powierzchni zęba, niezbędna do skompensowania siły skurczu wewnętrznego podczas poli­ meryzacji, wynosi 17-20 MPa). Do powstania nieszczelności brzeżnej może dojść, gdy siły polimeryzacyjne przewyższą adhezję do tkanek oraz elastycz­ ność materiału i połączenia materiału z tkankami zęba. W celu zmniejszenia ryzyka powstania mikroprzecieku należy stosować odpowiednie techniki polimeryzacji. Materiał złożony należy polimeryzować warstwami nie grub­ szymi niż 2 mm, mimo że głębokość polimeryzacji niektórych materiałów sięga nawet do 5 mm. Stwierdzono, że w przypadku polimeryzowania grubszych warstw polimeryzacja nie przebiega jednocześnie w całej warstwie. Powierzchowna część materiału staje się sztywna, natomiast część głębiej położona jest jeszcze „płynna". Podczas dalszej polimeryzacji kurcząca się głębiej położona warstwa nie ma możliwości zrekompensowania zmniejszenia objętości przez odkształcenie wolnej powierzchni. Dochodzi wówczas do powstania dużego napięcia wewnętrznego przenoszonego na połączenie wypełnienia z zębem. Może to być przyczyną powstawania nieszczelności wypełnienia. Na jakość wypełnienia (Jeg° szczelność) ma również wpływ sposób polimeryzacji. Najnowsze badania podważają słuszność teorii kierunkowego skurczu polimeryzacyjnego. Zaproponowana przez Lutza metoda naświetlania wypełnienia ubytku klasy II z trzech stron (od dodziąsłowej przez klin przezierny, od przedsionkowej i językowej) jest zalecana, ale nie z powodu kierunkowości skurczu polimeryzacyjnego, lecz z powodu zmniejszenia natężenia światła. Polimeryzacja światłem o zmniejszonym natężeniu prze­ dłuża stan żelu kompozytu, w którym materiał może kompensować skurcz. Producenci lamp polimeryzacyjnyeh proponują lampy z tzw. soft start, czyli takie, które w początkowych 10 sekundach polimeryzują światłem o małym natężeniu, wzrastającym następnie do normalnej dużej wartości. Polimeryza­ cja taką lampą ma poprawić szczelność wypełnień i adaptację brzeżną. Do niedawna materiałami złożonymi można było jedynie wypełniać ubytki, których brzeg znajdował się w szkliwie. Współczesne systemy łączące zapewniają jednak na tyle duże siły adhezji do zębiny, że ograniczenie to traci na aktualności.

Materiały złożone mikrohybrydowe i mikrocząsteczkowe pozwalają uzys­ kać bardzo dobry efekt kosmetyczny wypełnień w zębach przednich dzięki dobrej polerowalności, możliwości doboru koloru i przezierności. Materiały te są również coraz powszechniej stosowane do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Zaleca się, aby bezpośrednie wypełnienia kompozytowe zakładać w ubytkach klasy II, których rozmiar mieści się w granicach od 1/3 do 1/2 odległości między szczytami guzków. W przypadku jednak, kiedy szkliwo brzegu przydziąsłowego ma szerokość mniejszą niż 0,5 mm lub wysokość mniejszą niż 1 mm, powinno się wykonać wypełnienie pośrednie z materiału złożonego, czyli wkład. Dzięki stosowaniu techniki adhezyjnej ząb wypełniony materiałem złożo­ nym jest bardziej wytrzymały (odporny na złamania) niż wypełniony amal­ gamatem. Niektórzy autorzy uważają nawet, że odporność na ścieranie niektórych mikrohybrydowych materiałów złożonych jest wyższa niż amal­ gamatu. Wysoki moduł elastyczności materiałów złożonych umożliwia nie­ przestrzeganie zasad kształtu oporowego dotyczącego ubytku (zachowanie proporcji głębokości ubytku do jego rozległości). Od niedawna istnieją na rynku materiały złożone światłoutwardzalne przeznaczone wyłącznie do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Materiały te charakteryzują się dużą gęstością i twardością przed polimeryza­ cją, dzięki czemu dużo łatwiej i precyzyjniej można odbudować punkt styczny oraz ukształtować powierzchnię zgryzową. Najważniejszą jednak zaletą tych materiałów jest ich mała ścieralność (np. SureFil™ wykazuje mniejszą ścieralność od niektórych amalgamatów) (Dentsply Caulk-Surefil — technical manuał). Materiały te kondensuje się w ubytku podobnie jak amalgamat. Materiały tego typu z powodu swojej dużej gęstości stwarzają jednak więcej problemów z prawidłowym, szczelnym wypełnieniem (adaptacją brzeżną). Mimo stosowania płynnych materiałów złożonych jako „linera" wypełnienia te wykazywały w wielu badaniach większą nieszczelność niż wypełnienia z materiałów o średniej gęstości. Nie wszystkie materiały „kondensowalne" charakteryzują się lepszymi właściwościami fizycznymi od materiałów hyb­ rydowych, wykazują podobny lub większy skurcz polimeryzacyjny, gorzej polerowalną powierzchnię. Nie zawsze zatem zwiększona gęstość materiału idzie w parze z lepszymi właściwościami materiału, decydującymi o jego przydatności klinicznej. Tak jak większość produkowanych dziś materiałów złożonych i te „kondensowalne" również uwalniają jony fluorkowe. Poziom jonów fluorkowych uwalnianych z materiałów złożonych wydaje się wystar­ czający do długotrwałego zabezpieczenia zębów wypełnionych przed próch­ nicą wtórną, może się również przyczynić do zahamowania demineralizacji oraz pobudzenia procesu remineralizacji w przypadku próchnicy początkowej.

Chemiczne zabezpieczenie zęba przed próchnicą wtórną nabiera szczególnego znaczenia w przypadkach ubytków klasy II, których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Wyprodukowano materiał złożony (Ariston firmy Vivadent), który uwalnia nie tylko jony fluorkowe, ale również wapniowe i hydroksylowe. Uwalnianie jonów OH" znacząco wzrasta, gdy wartość pH śliny w jamie ustnej obniża się, nie dopuszczając tym samym do przekroczenia wartości krytycznej pH i zapoczątkowania procesu próchnicowego. Coraz szersze zastosowanie znajdują kompozyty płynne (ang. flow). Materiałami tymi można wypełniać nieduże ubytki klasy I, III i V, ubytki klasy II otwierane od strony niszy (jak na przykład systemem SONICSYSmicro). Wykorzystuje się je również do naprawy i uszczelniania starych wypeł­ nień, zarówno kompozytowych, jak i amalgamatowych, oraz do poszerzonego lakowania bruzd. Ze względu na swoje właściwości fizyczne (mała gęstość i niski moduł elastyczności) coraz powszechniej są stosowane w celu wyścielenia ubytku, zwłaszcza jeśli jest wypełniany materiałem „kondensowalnym". Materiały typu „flow" poprawiają wówczas adaptację brzeżną wypełnień, wewnętrzną adaptację wypełnień oraz według niektórych autorów zmniejszają mikroprzeciek na ścianie dodziąsłowej w ubytkach klasy II.

Kompomery
Materiały te zwane są również „materiałami złożonymi modyfikowanymi polikwasem". Nazwa ta określa ich pochodzenie, gdyż około 80% ich zawartości stanowi składnik żywiczy, a 20% szklano-jonomerowy. Łączą zatem w sobie cechy materiałów złożonych i szklano-jonomerowych. Charak­ teryzują się dobrą estetyką, co zawdzięczają komponentowi żywiczemu, uwalniają jony fluorkowe w większym stopniu niż materiały złożone i są bardziej od nich biozgodne. Najnowsze kompomery mają poprawione właś­ ciwości fizyczne (wytrzymałość mechaniczną i odporność na ścieranie), dzięki czemu można je stosować również w ubytkach zębów bocznych. Najczęściej stosuje się je jednak w ubytkach klasy V, III i w niezbyt rozległych ubytkach klasy I oraz w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia.

Cementy szklano-jonomerowe
Cementy szklano-jonomerowe składają się z płynu i proszku. W konwen­ cjonalnych cementach szklano-jonomerowych w skład proszku wchodzi szkło

glinowo-fluorowo-krzemowe, a płyn stanowi wodny roztwór kwasu polikarboksylowego (kwas poliakrylowy i jego kopolimery z kwasami itakonowymi i maleinowymi). W nowszych, zarabianych z wodą chemoutwardzalnych cementach kwas poliakrylowy jest sproszkowany (wysuszony w próżni). Dodanie do płynu metakrylanu hydroksyetylu (HEMA) poprawiło właściwości mechaniczne tych cementów, zwiększyło walory estetyczne, a jednocześnie nie spowodowało zmniejszenia uwalniania jonów fluorkowych. Cementy te nazywa się cementami szkłano-jonomerowymi modyfikowanymi żywicą lub niesłusznie cementami światłoutwardzalnymi (zachodzi w nich poza poli­ meryzacją pod wpływem światła klasyczna reakcja kwas-zasada między kwasem poliakrylowym a szkłem). Wskazaniami do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki przyszyjkowe, próchnica korzenia oraz wypełnienia czasowe. Materiały te są również stosowane w metodzie kanap­ kowej i tunelowej. Przeciwwskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych w ubytkach klasy V jest intensywne szczotkowanie zębów przez pacjenta, co powoduje szybkie starcie wypełnienia, oraz oddychanie przez usta, które w zębach przednich może doprowadzić do degradacji powierzchniowej materiału. Materiały te można również stosować w niewiel­ kich, nie poddawanych obciążeniom zgryzowym, ubytkach w zębach bocz­ nych. Główną zaletą cementów szklano-jonomerowych jest: uwalnianie jonów fluorkowych, adhezja do twardych tkanek zęba, szczelność połączenia z zębiną, rozszerzalność termiczna zbliżona do zębiny i szkliwa, hydrofilność. Materiały te są jednak bardzo mało odporne na ścieranie i zginanie, są bardzo kruche oraz mało estetyczne. Mimo że cementy sz-j nie dają się dobrze wypolerować, nie stwierdzono zwiększonego odkładania się płytki nazębnej na tych wypełnieniach (Ketterl 1994). Jony fluorkowe uwalniane z wypełnień szklano-jonomerowych hamują powstawanie i rozwój ubytków próchnico­ wych w szkliwie otaczającym wypełnienie, nawet w warunkach wysokiego zagrożenia próchnicą. Cementy sz-j nie tylko uwalniają jony fluorkowe, ale również je wchłaniają, np. z pasty do zębów, magazynują i uwalniają przy spadku pH w jamie ustnej (Forsten 1995). W celu poprawy właściwości mechanicznych stworzono cementy cermetowe przez wtopienie cząsteczek metalu (srebra) do konwencjonalnego cementu sz-j. Cementy cermetowe charakteryzują się większą odpornością na ścieranie oraz mniejszą wrażliwością na wilgoć. Ze względu na kolor stosowane są tylko w niewidocznych ubytkach przydziąsłowych zębów bocznych oraz w metodzie tunelowej.

13.2. Technika wypełniania
13.2.1. Ubytki klasy I według Blacka
Ubytki klasy I według Blacka można wypełniać amalgamatem, materiałem złożonym lub kompomerem.

Wypełnianie ubytków klasy I amalgamatem
Wbrew powszechnym opiniom amalgamaty są materiałami wrażliwymi na wilgoć, stąd konieczność stosowania koferdamu lub wałków. W zależności od głębokości ubytku należy zastosować jeden lub dwa podkłady. W przypadku głębokiego ubytku należy zastosować, jako pierwszy, podkład twardniejący na bazie Ca(OH)2, drugi szklano-jonomerowy bądź pierwszy z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego, drugi z cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego lub jeden z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego. Przy wypełnianiu ubytku średniej głębokości wystarczy jeden podkład z cementu szklano-jonomerowego, cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego lub tlenkowo-cynkowo-fosforanowego. Podkład zakłada się tylko na ścianę dokomorową kształtując płaską powierzchnię. Niektórzy autorzy polecają nałożenie dwóch warstw lakieru kopalowego (są to żywice naturalne w rozpuszczalnikach organicznych) na podkład. Redukuje to mikroprzeciek do momentu wypełnienia szczeliny brzeżnej produktami korozji. W związku z rozwojem technik adhezyjnych w stomatologii powstały również systemy łączące tkanki zęba z amalgamatem. Stosowanie techniki adhezyjnej przy wypełnianiu amalgamatem pozwala na oszczędniejsze opra­ cowanie zęba, ponieważ nie są wymagane zagłębienia retencyjne. Poza tym korony zębów odbudowywane amalgamatem z użyciem czynników adhezyj­ nych są bardziej odporne na złamania. Żywice adhezyjne (Ali Bond 2, Amalgambond, Panavia) zmniejszają mikroprzeciek brzeżny wypełnień amal­ gamatowych, co ogranicza możliwość powstawania próchnicy wtórnej na obrzeżach wypełnienia. Amalgambond łączy się z kolagenem, penetrując do kanalików zębinowych. Zęby wypełnione amalgamatem i Amałgambondem wykazują o około 70% większą odporność na złamania niż wypełnione samym amalgamatem. Podczas wypełniania ubytków głębokich z zastosowaniem

Nadmiary te zawierają duże stężenia rtęci i z tego powodu za każdym razem powinny być usuwane. że kondensowanie musi zakończyć się w okresie plastyczności materiału. W ten sposób modeluje się od razu powierzchnie guzków i bruzdy. tak aby można było swobodnie kondensować materiał we wszystkie kąty i narożniki ubytku. skąd pistoletem przenosi się go małymi porcjami do ubytku. Pierwsze porcje materiału upycha się upychadłem groszkowatym. Prawidłowa kondensacja wpływa na ekspansję mate­ riału. a nie upychadłem o ostrych brzegach. Trzeba przy tym pamiętać. nie powinna być stosowana. gładkim zasobniku. Przygotowany zgodnie z zaleceniami producenta amalgamat umieszcza się w metalowym. szpatułka lub mały skalpel.żywicy Amalgambond najgłębsze miejsce pokrywa się podkładem wodorotlenkowo-wapniowym i cementem szklano-jonomerowym. powodująca wzrost stężenia par rtęci. Do odcięcia nadmiarów i odsłonięcia zarysu najlepiej nadają się narzędzia ręczne typu karwer Warda nr 2 lub karwer Hollenbacha. Duże nadmiary odcina się zsuwając narzędzie w kierunku od szkliwa do amal­ gamatu. który wydostaje się z ubytku po kondensacji poprzedniej warstwy. Zaleta­ mi kondensacji pneumatycznej są: równomierność nacisku przez cały czas pracy. gdy materiał traci swą plastyczność (mniej więcej po 4 min). Podczas upychania nie wolno mieszać nowej porcji materiału z nadmiarem. opierając jednocześnie brzeg narzędzia na szkliwie. gdyż takie mogłoby spowodować zamknięcie pęcherzyków powietrza w kątach i narożnikach ubytku (efekt sferoidalny). końcowe twardnienie. szybkie twardnienie materiału i dobra twardość końcowa. Należy starać się nakładać materiał cienkimi warstwami i kondensować małym upychadłem. Uniknie się dzięki temu ewentualnego usunięcia zbyt dużej ilości amalgamatu. Kolejnym etapem leczenia jest dopasowanie . Do kondensacji amalgamatu należy dobrać odpowiednio małe upychadło. Cały zarys odsłania się prowadząc nakładacz wzdłuż zarysu. ewentualnie ostry nakładacz. Następną warstwę również nakłada się nie grubszą niż 1 mm (powinna być płaska). Natomiast kondensacja ultradźwiękowa. możliwość regulowania stopnia nacisku. że rozpoczyna się proces krystalizacji. Następne warstwy upycha się płaskim upychadłem do amalgamatu. w ubytkach śred­ niej głębokości na ściany ubytku nakłada się tyko Amalgambond. Pierwsza warstwa materiału powinna być bardzo cienka i szczególnie dokładnie skondensowana w dno i ewentualne zagłębienia retencyjne. aby wyeliminować porowatość materiału. co oznacza. resztkową zawartość rtęci oraz przyleganie do ścian ubytku. Opracowanie powierzchni zgryzowej wypełnienia należy rozpocząć. Ostatnią warstwę należy wypełnić z niewielkim nadmiarem. Ostateczny kształt bruzd najlepiej „rzeźbić" małym ekskawatorem. Polecana jest kondensacja ręczna (opisana wyżej) lub pneumatyczna (Speedomatic).

gdyż później trudno je będzie wypolerować. Wykonuje się je kulką waty nasączoną spirytusem lub ręcznym gładzikiem. Przedwczesne kontakty likwiduje się tak jak wcześniej widoczne nadmiary materiału. Powierzchnię zgryzową opracowuje się stępionym wiertłem do wykańczania (finirem) lub kamie­ niem Arkansas w celu usunięcia szorstkości pozostałych po rzeźbieniu. np. Zgryz należy sprawdzić również w ruchu bocznym i doprzednim. Niektórzy autorzy polecają używanie gładzików na kątnicę wolnoobrotową z chłodzeniem. a to będzie sprzyjało odkładaniu się płytki nazębnej. Wiertło powinno być cały czas w ruchu. paskami i krążkami.wypełnienia do zgryzu i nadanie mu kształtu anatomicznego. z którego przy temperaturze przekraczającej 65°C uwalnia się wolna rtęć. Po stwierdzeniu dobrego dopasowania wypełnienia w zgryzie należy ostatecznie ukształtować powierzchnię wypełnienia. a na koniec pastą z ZnO i alkoholu lub gotową pastą do polerowania. Pasek kształtki zwykle nie przylega dokładnie do powierzchni bocznych zęba z powodu ich dużych wypukłości. Pracując gumkami nie powinno się przekraczać 4000-6000 obr. czyli nadać jej właściwy kształt anatomiczny. Wypełnienie amalgamatowe można polerować dopiero na następnej wizycie (po 24-48 godzinach). a powtarzane co roku przedłuża trwałość wypełnienia. Porowatość wypełnienia i niemożność idealnego wypolerowania świadczy o wadliwej kondensacji i kwalifikuje wypełnienie do wymiany. gdyż wyższe obroty mogą spowodować przegrzanie amalgamatu. Przed przystąpieniem do polerowania należy sprawdzić punkt styczny. tak aby się nie zagłębiało i nie tworzyło falistości na powierzchni. Sof Lex. Nie należy przesadnie głęboko rzeźbić bruzd. szczelność brzeżną./min. Przedwczesny kontakt będzie widoczny w postaci błyszczącej plamki. 3000/min) z użyciem pasty zarobionej z pumeksu z gliceryną. Pacjent powinien delikatnie zagryźć i utrzymać takie zwarcie bez wywierania nacisku. Wstępne wygładzenie jest nieodzownym zabiegiem. gdy ubytek wypełniamy amalgamatem N-G-2 (bez fazy gamma-2). Napinacz kształtki powinien znajdować się na powierzchni wolnej od ubytku. gładząc w kierunku od wypełnienia do szkliwa. Następnie wypełnienie poleruje się gumkami. Polerowanie zmniejsza odkładanie się płytki nazębnej na wypełnieniu. Ubytki złożone klasy I wypełnia się zawsze w kształtce pierścieniowej. Ostateczne polerowanie wykonuje się szczoteczką i kątnicą wolnoobrotową z niskimi obrotami (ok. kształt wypełnienia i dopasowanie do zwarcia. należy między ząb a pasek kształtki wsunąć pasek metalowy o długości około . Można też użyć kalki. Aby nie powstały duże nawisy amalgamatu. Powierzchnia wypełnienia powinna być gładka i lśniąca. Ostatnim etapem na pierwszej wizycie jest wstępne wygładzenie wypełnienia. Należy ocenić odległości między zębami. W czasie tego etapu pracy należy chronić wypełnienie przed dostępem wilgoci.

Kondensację amalgamatu rozpoczyna się od części przydziąsłowej ubytku. Ukazały się jednak prace. gdyż mimo starań producentów materiałów złożonych.3/4 cm. Po wypełnieniu (z nadmiarem) całego ubytku odcina się sierpowatym karwerem lub zgłębnikiem nadmiar amalgamatu w obrębie krawędzi przedsionkowo-zgryzowej (lub językowo-zgryzowej). mocno upychając małe porcje materiału tylko w tej części ubytku. aż do wysokości poziomej ściany dokomorowej. każdy materiał ma inną kolorys­ tykę. dążących do ujednolicenia kolorów kompozytów z kolornikiem Vita®. Z prze­ prowadzonych badań wynika. Dalsze wypeł­ nianie odbywa się jak w ubytku prostym klasy I. Pasek ten musi być wsunięty poniżej brzegu przydziąsłowego. że mimo starannego odizolowania zęba wałkami ligniny siła wiązania tego samego materiału była niższa niż po założeniu koferdamu (Swift i wsp. Przyjętym i obowiązującym jak dotychczas schematem postępowania jest . Następnie należy dokręcić napinacz. W zębach bocznych stosuje się zazwyczaj materiały bardziej przezierne (szkli wne). a między dwa metalowe paski wsunąć klin. Szczególnie w te miejsca należy mocno i dokładnie skondensować pierwszą porcję materiału. z których wynika. 1996). Założenie koferdamu nie tylko ułatwia wypełnianie. że również wodorotlenek wapnia może hamować polimeryzację materiałów złożonych (Suliborski 1997). ale także od stosowanego systemu łączącego i interakcji kompozytu z materiałem podkładowym. Wypełnianie ubytków klasy I materiałami złożonymi Kolor wypełnienia dobiera się na podstawie kolornika danego materiału. Dopasowywanie koloru należy przeprowadzić porównując zwilżony klucz kolorów ze zwilżonym zębem w świetle sztucznym i dziennym. W części przydziąsłowej ubytku między paskiem kształtki a brzegiem przydziąsłowym oraz brzegami bliższym i dalszym tworzą się ostre kąty i narożniki. Wypełnianie ubytków klasy I materiałem złożonym powinno odbywać się w koferdamie. W przypadku wypełniania ubytku materiałem złożonym stosowanie pod­ kładu zależy nie tylko od głębokości ubytku. że eugenol zawarty w cemencie tlenkowo-cynkowo-eugenolowym utrudnia polimeryzację kompozytu oraz powoduje jego przebarwienie. Powszechnie znany jest fakt. ale ma również wpływ na siłę wiązania kompozytu z tkankami zęba. Dalsze etapy opracowywania wypełnienia przebiegają jak wyżej.

Zdaniem wielu autorów zarówno w próchnicy średniej. zakładając jedynie podkład szklano-jonomerowy w ubytkach głębokich w zębach młodych pacjentów. a rdzeń pozostaje nienaruszony. 1991).zakladanie w ubytkach głębokich cienkiej warstwy podkładu pa bazie Ca(OH)2 i przykrycie go cementem szklano-jonomerowy m lub cynkowo-fosforanowym. Typ III (bez regularnego wzoru trawienia) powstaje. kiedy nałożenie warstw oddzielnie na stoki guzków językowych i przedsionkowych jest niemożliwe ze względu na mały rozmiar ubytku. Podczas wytrawiania szkliwa dochodzi do rozpuszczenia powierzchownej warstwy szkliwa o grubości około 10 u. jak i głębokiej można zrezygnować w ogóle z podkładu. aby materiał zapłynął w miejsca trudno dostępne. powstaje wzór szyszki — typ II. czasu suszenia oraz naświetlania w celu zapewnienia najlepszego połączenia wypełnienia z zębem. W ubytkach średniej głębokości w zębach niedojrzałych można zastosować podkład szklano-jonomerowy. Wzór rozpuszczonej powierzchni ma najczęściej charakter plastra miodu — typ I. z pozostawieniem prawie nienaruszonego obrzeża. gdy rozpuszczeniu ulegają rdzenie pryzmatów. Do powstania takiego wzoru dochodzi. Wytrawianie słabszymi kwasami (10% maleinowy.. wytrzymałość połączenia i mikroprzeciek po wytrawianiu przez 15 s kwasem ortofosforowym 37% są takie same jak po 60 s. Wytrawianie szkliwa ma na celu stworzenie mikroretencji na powierzchni zęba dla żywicy kompozytowej. Jak wynika z wielu badań. jak i zębiny jest wystarczający (Gilpatrick i wsp. gdy wytrawia się warstwę apryzmatyczną szkliwa. Kiedy ubytek jest bardzo mały. ale tak aby nie sięgał szkliwa. upychając materiał dokładnie w kąty ubytku oraz na­ prowadzając go delikatnie na ściany nośne. Typ III (najmniej korzystny) występuje również po trawieniu szkliwa w okolicy szyjki zęba. w której pryzmaty ułożone są nieregularnie. . Bardzo istotne jest przestrzeganie zaleceń producentów dotyczących sposobu aplikacji. Gdy zostają rozpuszczone brzegi pryzmatów. W przypadku większych ubytków pierwszą cienką (około 1 mm) warstwę rozprowadza się na dnie ubytku. Stąd wniosek. Ubytek klasy I wypełnia się warstwami poza przypadkami. że 15-sekundowy czas wytrawiania zarówno szkliwa. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku należy zastosować system łączący. Jest to powierz­ chowna warstwa szkliwa.m oraz wytworzenia warstwy porowatości sięgającej od 5 do 50 pim w głąb szkliwa. można zastosować płynny kompozyt (o mniejszej zawartości wypeł­ niacza). Obecnie praktycznie jedynym kwasem stosowanym do wytrawiania szkliwa i zębiny jest kwas ortofosforowy w stężeniu 37%. 10% fosforowy) nie daje takich samych sił wiązania oraz powoduje pęknięcia szkliwa równoległe do powierzchni łączenia.

zagłębienia i wypukłości guzków. Przyczyną jest tlen z powietrza. który działa hamująco na procesy polimeryzacyjne. które nie powinny być używane dla kilku pacjentów. Bardzo wygodnie wypełnia się ubytek używając kompiuli. Utwardzając oddzielnie stoki guzków przedsionkowych i językowych zapewnia się lepszy rozkład naprężeń wewnętrznych podczas polimeryzacji oraz zapobiega się odrywaniu pryz­ matów szkliwnych od brzegu ubytku.Kolejne warstwy nakłada się skośnie na ściany boczne. Należy zwrócić uwagę na to. 13. żeby jej koniec był zanurzony w materiale w czasie wyciskania. naświetlając każdą warstwę oddzielnie (ryc. Kompiule ułatwiają również wprowadzanie materiału do małych szczelinowa­ tych ubytków. Stosowanie kompiul zwiększa także higienę pracy — są to opakowania jednorazowe. Ryc. gdyż inaczej między warstwami materiału pozostaną puste przestrzenie. Modelując ostatnie warstwy na powierz­ chni zgryzowej należy za pomocą nakładacza „naciągać" materiał kom­ pozycyjny na stoki guzków. W ten sposób tworzy się gładkie przechodzenie wypełnienia w ząb. Z tego powodu należy wykonywać wypełnienia z niewielkim nadmiarem.1. Wysokość warstw nie powinna przekraczać 2 mm. 13. Niewielkie bruzdki na stokach guzków modeluje się upychadłami do kompozytów starając się naśladować anatomiczne nierówno­ ści. Sposób układania warstw materiału złożonego w ubytku klasy I. Przy kondensacji materiału w ubytku nie należy używać bardzo małych upychadeł (poza rozprowadzaniem materiału w kątach i narożnikach).1). aby można było tę wierzchnią warstwę . nawet jeśli pozostał w nich jeszcze materiał. aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza. Podczas polimeryzacji na powierzchni materiału tworzy się warstwa gorzej spolimeryzowana z dużą zawartością monomerów resztkowych.

2). Przed tym zabiegiem brzeg wypełnienia i szkliwo wytrawia się przez 10 s. bardzo delikatnie dotykając. ponieważ materiały złożone nie wymagają kondensacji. Pacjent powinien delikatnie zagryźć kalkę. gumkę do wypełnienia. Gumki stosuje się w kolejności od bardziej do najmniej ściernych. gdyż światło lampy polimeryzacyjnej może nieodwracalnie uszkodzić siatkówkę doprowadzając do degeneracji plamki żółtej. wypełniamy warstwami poziomymi (łącząc brzeg bliższy i dalszy jedną porcją materiału) lub wypełniamy tę część płynnym kompozytem. aż odbudujemy całą powierzchnię boczną zęba (ryc. co objawia się białawym brzegiem wypełnienia. Resztę ubytku wypełniamy tak jak ubytek prosty klasy I. że nie można jej wypełnić warstwami skośnymi. to niewidoczna granica wypełnienia zaznaczy się tak. Polerowanie „na sucho" powinno zwiększyć odporność i twardość materiału (przy niewielkim wzroście temperatury w powierzchownej warstwie materiału dochodzi do poprawy polimeryzacji). Ubytek złożony klasy I wypełniamy bez kształtki. Przegrzanie może natomiast spowodować uwypuklenie brzegu wypełnienia. Kompozyty światłoutwardzalne można opracowywać tuż po spolimeryzowaniu. Rozpoczynamy od wypełniania ubytku na powierzchni bocznej (przedsionkowej lub językowej). Wypełnienie poleruje się gumkami (krążki ścierne są nieprzydatne do klasy I). Używając gumek ściernych należy polerować bardzo delikatnie. W czasie polimeryzacji należy pamiętać o ochronie oczu okularami z filtrem pomarańczowym. Wskazane jest. Opracowywanie rozpoczynamy od dopasowania wypełnienia w zwar­ ciu. . 13. W celu zmniejszenia napięcia wewnętrznego kompozytu tę część ubytku wypełniamy warstwami. aby okulary ochronne i lampa były tej samej produkcji. Skośne warstwy nakładamy na przemian na ścianę bliższą i dalszą. Po dokonaniu ewentualnej korekty finirami. pod którym osadza się pył powstały przy opracowywaniu. „Rebonding" zmniejsza szparę brzeżną powstałą na skutek skurczu polimeryzacyjnego oraz zwiększa odpor­ ność na ścieranie przez likwidację powierzchownych mikropęknięć lub porów powstałych w czasie polimeryzacji. diamentami do opracowywania kompozytów o ziarnistości 30 (im lub kamieniami Arkansas nadaje się ostateczny kształt bruzd i następnie wygładza diamentami o ziarnistości 15 |xm. jakby wypełnienie się oddzieliło od szkliwa i leżało na nim jak łuska. czyli ponownie spolimeryzować na wypełnieniu warstwę żywicy i ewentualnie kompozyt płynny przeznaczony do naprawy wypełnień lub uszczelniania bruzd. W przypadku kiedy część boczna ubytku złożonego jest tak wąska. Po zakończonym polerowaniu należy wykonać „rebonding". bez dociskania.zeszlifować podczas opracowywania wypełnienia. Dlatego bezpieczniej jest polerować materiały złożone „na mokro" lub „na sucho". Jeśli zbyt mocno rozgrzeją się powierzchow­ ne warstwy materiału.

Kiedy coraz więcej kompozytów uwalnia jony fluorkowe. że podczas wypełniania możemy dopuścić do zawilgocenia ubytku. . 13. Nie oznacza to jednak. Powierzchnie boczne wypełnienia można opracowy­ wać „na sucho" krążkami ściernymi. Sposób wypełniania ubytku złożonego klasy I. założenie wypełnienia z kompomeru jest dużo łatwiejsze i szybsze niż z kompozytu. różnice między tymi dwiema grupami materiałów bardzo się zacierają. Wytrzymałość kompomerów jest wystarczająca w ubytkach nie obciążanych. a proces wypełniania kompomerem przestaje się różnić od wypełniania kompozytem. Wypełnianie ubytków klasy I kompomerami W sytuacjach kiedy założenie koferdamu. Dużą zaletą kompomerów jest uwalnianie dużych ilości jonów fluorkowych.Ryc. wielu klinicystów wykonuje ten zabieg w celu zwiększenia siły wiązania materiału ze szkliwem.2. Traci się jednak wtedy tę zaletę. Mimo że większość producentów kompomerów nie zaleca wytrawiania szkliwa. We wskazaniach do stosowania najnowszych kompomerów znajdują się już ubytki wszystkich klas. ale są podejmowane również próby stosowania tych materiałów w dużych ubytkach podlegających dużym obciążeniom. wytrawienie i wypłukanie są utrudnione (trudno dostępny ząb lub nie współpracujący pacjent). jaką jest oszczędność czasu. Opracowanie wypełnienia wykonuje się zgodnie z zasadami podanymi w opisie ubytku prostego. zwłaszcza że stosuje się jednakowe systemy łączące.

13. Pasek kształtki powinien znajdować się co najmniej 0.2. co z kolei zapobiega wtłoczeniu podczas konden- Ryc. Brzeg klina nie może znajdować się ponad brzegiem przydziąsłowym. 13. wypełnianie z niewielkim nadmiarem). Opracowanie wypełnienia również nie odbiega od zasad opisanych wyżej dla wypełnień kompozytowych.5 mm powyżej krawędzi brzeżnej. Sposób wypełniania kompomerem jest taki sam jak kompozytem (skośne warstwy naprzemiennie na ścianę przedsionkową i językową. w ubytkach MOD — pierś­ cieniowe.3. Dopasowanie kształtki i klina.2.5 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz wystawać o 0. Następnie należy docisnąć pasek klinem bez względu na subiektywną ocenę przylegania paska do zęba. Następnie należy odczekać 20-30 s i naświetlić (10-20 s).3) Prawidłowe założenie klina zapewnia ścisłe przyleganie paska do zęba. gdyż spowodowałoby to wgniecenie przyszłej powierzchni stycznej (ryc. W zależności od systemu nakłada się drugą warstwę (rozdmuchuje i naświetla od razu) lub nie. Ubytki klasy II według Blacka Wypełnianie ubytków klasy II amalgamatem W ubytkach klasy II według Blacka MO i OD stosuje się kształtki złożone pierścieniowe (wielościenne) lub jednościenne. . 13. Postępuje się zgodnie z zalecenia­ mi producenta nakładając czynnik łączący na szkliwo i zębinę.Przy wypełnianiu ubytków kompomerami stosowane są zazwyczaj systemy łączące „jednobuteleczkowe" V generacji.

kondensując amalgamat w kąty i narożniki. Wypełnianie należy rozpocząć od części stycznej ubytku. Pasek wyciągnąć delikatnie przechylając na boki. Szczególną uwagę należy zwrócić na wypełnienie tych właśnie kątów mocno kondensując materiał upychadłem o podstawie trapezoidalnej lub romboidalnej. wygładzenie tej powie­ rzchni i wypolerowanie wypełnienia (po 24 godzinach) wykonuje się jak w klasie I. Jeszcze przed rozpoczęciem zakładania materia­ łu warto wsunąć za pasek oprócz klina nitkę dentystyczną. Nadmiary z tej okolicy usuwa się zgłębnikiem lub lepiej sierpowatym karwerem. przez przeciągnięcie paska (jak wstążki) na zaokrąglonym uchwycie pincety lub przez uwypuklenie go dużym upychadłem kulkowym lub nakładaczem. wypełnienie z nadmiarem). Odsłonięcie zarysu i modelo­ wanie powierzchni zgryzowej wykonuje się przed zdjęciem kształtki. ewentualnie małym upychadłem gruszkowatym. Z powodu wypukłości powierzchni stycznej najlepiej stosować paski wypukłe (fabrycznie przygoto­ wane) lub wyprofilować pasek prosty. a także rozsunie zęby (w granicach ruchomości fizjologicznej). W przedtrzonowcach jest punktowy i mały. Odsłaniając zarys i usuwając nadmiary należy szczególną uwagę zwrócić na krawędź styczno-zgryzową. Nie może on zbyt łatwo wchodzić w przestrzeń międzyzębową—ma rozsunąć zęby co najmniej o grubość paska metalowego. ponieważ nie będzie dociskał paska na całej długości brzegu przydziąsłowego. Punkt styczny znajduje się zazwyczaj około 1 mm poniżej listwy brzeżnej. Podczas pierwszego sprawdzenia wypełnienia w zgryzie należy zachować szczególną ostrożność. Dopiero kiedy poziom materiału w tej części ubytku zrówna się ze ścianą dokomorową poziomą. np. Dobór odpowiedniej wielkości klina jest bardzo ważny. ale dopiero po zaklinowaniu paska. Należy przy tym pamiętać. można nałożyć kolejną porcję amalgamatu do całego ubytku. że krawędzie w zębach sąsiednich są na podobnej wysokości — przyspieszy to nam dopasowywanie do zgryzu. Ponadto klin zapewni suchość w ubytku. Po zakończeniu wypełniania i usunięciu kształtki oraz klina nitką tą można sprawdzić gładkość przechodzenia wypełnienia w ząb i ewentualnie usunąć nawis przydziąsłowy. co ułatwi odbudowę punktu stycznego. W celu poprawienia kontaktu można również poluzować kształtkę. Ostateczne ukształtowanie powierzchni zgryzowej. ale nie powinien też być zbyt gruby. w trzonowcach ma 2-3 mm szerokości i 1 mm wysokości. Jeśli nie będzie odbudowany punkt styczny. gdyż zbyt wysokie wypełnienie może się odkruszyć. kieszonki patologicznej oraz próchnicy. mocne kondensowanie małymi upychadłami. Kształtkę należy rozkręcić i usunąć klin.sacji materiału wypełniającego do przestrzeni międzyzębowej. . Podczas wypełniania ubytku klasy II obowiązują te same zasady co przy wypeł­ nianiu klasy I (wypełnianie małymi porcjami. to już w ciągu paru miesięcy może dojść do powstania stanu zapalnego dziąsła.

drewnianym — gdy metalowy. Często jednak zdarza się. który jest lepiej wyprofilowany. uniemożliwiając właściwe odbudowanie punktu stycznego lub po prostu nie udaje się go wsunąć między zęby. czynników łączących należy przystąpić do wypeł­ niania ubytku. gdy brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo. Następną warstwę nakłada się skośnie na ścianie bocznej ubytku dokładnie upychając w kierunku kąta przy dziąsło wo-przedsionkowego (lub -językowego) i kąta styczno-przedsionkowego (lub . Wypełnianie w kształtce z paskiem poliestrowym. średnia) w ogóle rezygnuje się z podkładu. Wypełnianie ubytków klasy II materiałami złożonymi W związku z ciągłym postępem w łączeniu materiałów z tkankami zęba i wzrostem sił łączenia kompozytów z zębiną pozostawia się coraz większą ilość zębiny nie pokrytej podkładem lub w niektórych przypadkach (próchnica powierzchowna. 1. Cienką (maks. Po wytrawieniu szkliwa lub szkliwa i zębiny oraz nałożeniu. gdy stosowany jest pasek poliestrowy. Ubytki klasy II należy zawsze wypełniać w kształtce. Pasek metalowy jest szczególnie przydatny. 1 mm). Brzegi wypełnienia można polerować delikatnymi krążkami polerowniczymi. płaską warstwę upychamy małym upychadłem kulkowym lub gruszkowatym dokładnie w kąt liniowy utworzony przez brzeg przydziąsłowy i pasek kształtki. Eva). że pasek poliestrowy zbyt mocno opina ząb. Wobec możliwości lepszego dotarcia światła lampy polimeryzacyjnej od strony przedsionkowej i językowej najlepiej byłoby założyć na kształtkę pierścieniową wyprofilowa­ ny pasek poliestrowy oraz klin przezierny. Zawsze pasek kształtki dociskamy klinem — przeziernym. Wypełnianie rozpoczyna się od bardzo dokładnego rozprowadzenia materiału na ścianie przydziąsłowej. Warstwę tę naświetla się przez klin przezierny oraz od powierzchni zgryzowej w czasie zalecanym przez producenta (zazwyczaj po 40 s). Zasady zakładania kształtki oraz klinów zostały opisane w części poświęconej wypełnianiu ubytków klasy II amalgamatem. można go dodatkowo dogiąć. Powierzchnię styczną można również polerować pilniczkami i gładzi­ kami używając kątnicy oscylacyjnej (Profin. zgodnie z zaleceniami producenta.Powierzchnię styczną poleruje się pastą polerowniczą (np. z ZnO z al­ koholem) na paskach ściernych drobnoziarnistych lub cienkim pasku poliest­ rowym. oraz lepiej utrzymuje kształt zęba. Wówczas należy założyć pasek metalowy. uwypuklić.

4. do której przylega napinacz (zazwyczaj przedsionkowej). również skośnie i naświetlać według tego samego schematu (ryc. a ubytek Ryc. W tym przypadku nie można naświetlać przez ściany zęba i dlatego warstwy powinny być naprawdę cienkie. Takie dwuetapowe naświetlanie (od powierzchni zgryzowej i przez klin czy przez ścianę zęba) można zastąpić polimeryzacją „soft start" naświetlając tylko od strony zgryzowej. Najpierw naświetla się ścianę ubytku.5). znajduje się na powierzchni bliższej. Klin należy chwilowo pozostawić w celu łatwiejszego opracowania krawędzi styczno-zgryzowej.-językowego). Kolejne warstwy materiału poli­ meryzuje się według opisanego wyżej schematu. nie wyciągając klina. na której znajduje się ta warstwa materiału (przez 40 s). Innym spo­ sobem wypełniania jest układanie warstw tylko skośnie bez pierwszej warstwy płasko leżącej na ścianie dodziąsłowej. Pierwszą głęboko leżącą warstwę można naświetlać dłużej niż podaje producent. należy odkręcić napinacz i naświetlić dodatkowo wypełnienie od strony napinacza. Następne warstwy układa się skośnie. a następnie powierzchnię zgryzową również przez 40 s. 13. rozkręca się napinacz i delikatnie usuwa pasek nie . jak i bocznymi) rozprowadzając bardzo cienko (nawet mniej niż 0. Następną warstwę należy nałożyć na przeciwległą ścianę ubytku. Gdy ubytek jest całkowicie wypełniony. 2. Jeżeli jest założony napinacz metalowy. Pozostałą część ubytku wypełnia się w jak klasie I. Naświetla się tylko od powierzchni zgryzowej. Wszystkie warstwy nie powinny być wyższe niż 2 mm. Nakłada się kolejne warstwy. tak jak przy pasku poliestrowym.4). Pierwszą cienką warstwę układa się poziomo na ścianie dodziąsłowej (tak jak w przypadku wypełniania z paskiem poliestrowym) lub upycha się w kąty między paskiem a ścianami ubytku (zarówno przy dziąsło wą. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem poliestrowym.5 mm) wzdłuż brzegu ubytku do około połowy wysokości ścian bocznych (ryc. 13. aż do osiągnięcia wysokości listwy brzeżnej i brzegu ubytku na powierzchni zgryzowej. to nie można naświetlić od powierzchni. Wypełnienie w kształtce z paskiem metalowym. Następnie wyciąga się pasek. 13. Po wypełnieniu całego ubytku.

Po wyciągnięciu klina dziąsło zazwyczaj krwawi. Eva). Krawędzie oraz listwę brzeżną na powierzchni zgryzowej opracowuje się krążkami ściernymi. których wyniki mają umożliwić stosowanie systemów adhezyjnych w ubytkach klasy II z brzegiem poniżej granicy szkli wno-cementowej. zwracając uwagę. Ułatwi to opracowanie krawędzi styczno-zgryzowej (zęby są rozepchnięte przez klin). 13.Ryc. prowadzone są w różnych kierunkach. Opracowanie wypełnienia powinien zakończyć „rebonding". Profin.5. Kiedy brzeg przydziąsłowy ubytku znajduje się poniżej granicy szkliwno-cementowej. aby nie uszkodzić punktu stycznego. Jedne zajmują się opracowaniem bardziej skutecznych systemów łączących z zębiną. Powierzchnię styczną można opracować paskami ścier­ nymi lub pilnikami oscylacyjnymi (np. Za powikłanie to jest odpowiedzialny skurcz polimeryzacyjny. wyciągając klina. Inne metody Pomimo ciągłego udoskonalania czynników adhezyjnych stosowanie materia­ łów kompozytowych w ubytkach nie otoczonych szkliwem jest wciąż kontrowersyjne ze względu na mikroprzeciek między kompozytem a zębiną. powinno się zastosować wkłady lub przy niezbyt dużej rozległości ubytku wypełnienie amalgamatowe. co również utrudnia opracowanie wypełnienia. . Powierzchnię zgryzową opracowuje się tak jak wypełnienie klasy I. Prace badawcze. to należy wsunąć go ponownie. którego wartość jest zbyt duża w stosunku do sił adhezji do zębiny. Jeśli istnieje konieczność wysunięcia go w celu zdjęcia paska. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem metalowym.

aby jej koniec był zanurzony w materiale podczas dozowania. np. kształtki. pamiętając o tym. III i IV. kolejne zmniejszeniem skurczu przez zmniejszenie masy materiału polimeryzowanego w zębie (metoda kanapkowa. 13. Następnie polimeryzuje się wypeł­ nienie.poprawą elastyczności połączenia. Grubość warstwy cementu powinna być większa niż 1 mm. W kla­ sie II z brzegiem przydziąsłowym poniżej granicy szkliwno-cementowej stosuje się cement szklano-jonomerowy modyfikowany żywicą na ścianę przydziąsłową oraz na ściany dokomorowe. Ariston). aby grubość pokrywającej warstwy kompozytu wynosiła co najmniej 1. Materiał dodatkowo upycha się w ubytku używając lekko zwilżonego upychadła lub małej zwilżonej gąbki. gdyż zmniejsza to wytrzymałość połączenia z kompozytem. primer lub wytrawiacz. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku stosuje się czynnik łączący. półpośrednio i pośrednio wyko­ nane wkłady) lub przez zmianę budowy matrycy materiału złożonego (wydłużenie łańcuchów monomeru). założeniu koferdamu. beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne. a kompozytowego do odbudowy części szkliwnej („kanapka zamknięta"). F". lecz wkrótce postanowiono wypróbować ją również w ubytkach klasy II. Metoda „kanapkowa" Metoda ta polega na zastosowaniu materiału szklano-jonomerowego w celu odbudowy części zębinowej ubytku. ale i z primera.6). Po zdjęciu kształtki i oczyszczeniu szkliwa można poprawić wcześniej opisane zukośnienie.5 mm (ryc. w zależności od zaleceń producenta. lecz należy również pamiętać. Początkowo metoda ta dotyczyła wyłącznie ubytków klasy V. Do rozwiązania wymienionych problemów w 1985 roku McLean zaproponował tzw. jeszcze inne — chemicznym zabez­ pieczeniem szczeliny brzeżnej przed rozwojem w niej bakterii i powstaniem próchnicy wtórnej (materiały uwalniające jony OH". Szkliwo i zębinę oczyszcza się nie tylko z cementu. zaklinowaniu jej i założeniu podkładu przygotowuje się zębinę do wypełnienia cementem szklano-jonomerowym. Nakładaczem wykonuje się zukośnienie brzegu przydziąsłowego wypełnienia o wysokości około 0.5 mm. tym razem również . nakładając na nią. Po opraco­ waniu ubytku jak dla wypełnienia kompozytowego (brzegu znajdującego się w cemencie lub zębinie nie zukośnia się). Cementu szklano-jonomerowego modyfikowa­ nego żywicą nie powinno się wytrawiać ani opracowywać mechanicznie. metodę kanapkową (ang. W zależności od stosowanego systemu łączącego wytrawia się szkliwo lub szkliwo i zębinę. sandwich techniąue). Ca2+. Cement szklano-jonomerowy wprowadza się z kaniuli założonej do pistoletu.

Wypełnienia kompozytowe w ubytkach klasy II MOD (przy tradycyjnym opracowaniu) zmniejszają tę odporność zaledwie o 12%. że podczas opracowywania „tunelu" dochodzi do nadmiernego opracowania ściany dokomorowej (podczas tradycyjnego opracowania takiego samego ubytku jego dno znajdowało się o około 0.54 mm. Metoda tunelowa Metoda ta jest dość trudna do wykonania. ryzykowna i korzystna jedynie wówczas. Zęby wypełnione metodą tunelową mają zmniejszoną odporność na złamanie o 56% w stosunku do zębów zdrowych. Okazało się. Przeprowadzono testy wytrzymałościowe badając zęby zdrowe. Przy wypełnianiu należy pamiętać o tym. podczas gdy w zębie z wypełnieniem II MO była mniejsza od zęba zdrowego tylko o 1%. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy II. Dalsze etapy pracy są takie jak przy wypełnianiu samym kompozytem. na cement szklano-jonomerowy. Zatem metoda tunelowa jest trudna do wykonania. opracowa­ ne metodą tunelową i wypełnione cermetem oraz opracowane tradycyjnie (ubytek II MO) i wypełnione kompozytem. że sztywność guzków w zębach z wypełnieniem tunelowym była o 19% mniejsza niż w zębie zdrowym.8 mm dalej od komory). 13. Najlepszym materiałem do wypełniania ubytków tunelowych są cermety.I I materiał złożony Ryc. W doświadczalnie opracowywa­ nych ubytkach średnia grubość zębiny pod listewką brzeżną wynosiła zaledwie 0. Z badań wynika. które mają .6. gdy „tunele" są bardzo wąskie. że punkt styczny wypełnienia powinien zostać odbudowany z kompozytu.

ale są bardziej wytrzymałe mechanicznie. zmniejszają ich zużycie i ułatwiają uzyskanie punktu stycznego.7) mogą być stosowane podczas wypeł­ niania ubytków klasy I. Okazało się jednak. zwłaszcza jeśli brzeg dodziąsłowy znajduje się poniżej CEJ. Jeżeli wypełnia się ubytek tunelowy cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą. że wypełnienia wykonane z takimi kulkami wykazują mniejszą szczelność niż wykonane metodą warstwową. Beta-kwarcowe wkłady ceramiczne. . Wypełniając rozległy ubytek należy założyć kilka wkładów. uwalnianie jonów fluorkowych). 13. Spełniają one funkcję dużych wy­ pełniaczy (megafillers).wszystkie zalety cementów szklano-jonomerowych (adhezję do twardych tkanek zęba.7. Po spolimeryzowaniu można usunąć około 1-1. a nawet IV. Wkłady te dzięki swojej budowie wzmacniają wypełnienia. Użycie takich wkładów zwiększa szczelność wypełnienia. II. Wypełnienie naświetla się przez klin. z którego wykonuje się wypełnienie.5 mm wypełnienia cermetowego i zastąpić je materiałem kompozytowym. 13. Beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne Gotowe wkłady ceramiczne (ryc. należy zastosować pasek poliestrowy i przezierny klin. z obu stron stycznych oraz od powierzchni zgryzowej. Próbą wykorzystania idei „megafillerów" jest spolimeryzowanie kulek z kompozytu. Ryc. zmniejszając tym samym masę materiału złożonego i co za tym idzie redukując skurcz polimeryzacyjny (nawet o 50-75%). Opracowany i przygotowany do wypełnienia ubytek wypełnia się cermetem w całości.

np. Tetric Flow.8). System Sonicsys System Sonicsys jest kolejnym etapem w metodyce wypełniania ubytków klasy II zbliżającym wypełnienia wykonane metodą bezpośrednią do wkła­ dów.10). 13. Ubytek wypełnia się niewielką ilością materiału złożonego i dociska wkładem (ryc.8. którego końcówki są wymienne. 13. 13.9). Kształt końcówek jest zbliżony do zarysu ubytku klasy II przygotowanego do wypełnienia wkładem.11). 13. . mają różne kształty i różną wielkość (ryc. Wypełnienie takie opracowuje się tak jak wypełnienie z materiału złożonego.Ryc. Po założeniu kształtki należy dopasować jak największe wkłady. Podczas polimeryzacji materiału złożonego powinno się dociskać wkład w kierunku punktu stycznego. Nasyp diamentowy znajduje się po stronie wewnętrznej ubytku. 13. aby nie uszkodzić zęba sąsiedniego (ryc. Wkład cementuje się metodą adhezyjną używając płynnego kompozytu światłoutwardzalnego. Dopasowane wkłady w ubytku klasy II. Przygotowanie ubytku do założenia beta-kwarcowych wkładów ceramicz­ nych nie odbiega od klasycznego opracowania ubytku do wypełnienia z materiału złożonego. Do tak opracowanego ubytku dopasowuje się fabryczny wkład ceramiczny wykonany w takim samym kształcie i wielkości jak końcówka skalera (ryc. Ubytek opracowuje się skalerem ultradźwiękowym.

13.11. Wypełnienie jest projektowane przez komputer na podstawie zdjęcia zęba wykonanego specjalną kamerą. System Cerec-2 System Cerec-2 umożliwia bezpośrednie przygotowanie i osadzenie wypełnień ceramicznych w czasie jednej wizyty. Opracowywanie ubytku klasy II. a następ­ nie automatycznie wycinane z bloczka ceramicznego. . Ryc. System SONICSYS® approx — końcówki skalera oraz wkłady. Ryc.10. Dopasowany wkład (kolor czerwony). 13.Ryc. 13.9.

Przy osłabionych guzkach. a do ostatecznego opracowa­ nia diamenty o ziarnistości 15 nm i krążki polerownicze. Profin.Urządzenie to umożliwia wykonanie wkładów. Do mocowania uzupełnień stosuje się kompozyty światłoutwardzalne lub o podwójnym wiązaniu (chemo. koron oraz licówek. Po wykonaniu zdjęcia pomiarowego ząb jest oczyszczany sprayem wodnym. usunięciu starego wypełnienia oraz próchnicy należy przystąpić do tworzenia kształtu ubytku umożliwiającego wprowadzenie wypełnienia.14). Po doborze koloru (lekarz ma do wyboru kolory: Al. Nadmiary występujące . Wskazaniem do wkładów Cerec powinny być przede wszystkim nie spełniające swojej funkcji średnie i duże wypełnienia amalgamatowe w trzonowcach i przedtrzonowcach wypełniające ubytki. Przed przymiarką wypełnienia zaleca się poszerzenie przestrzeni międzyzębowych przez zastosowanie klinów.5. Brzegi ubytku przygotowuje się pilnikami oscylacyjnymi (np. Do usunięcia dużych nadmiarów kompozytu powinny być używane tylko drobnoziarniste diamenty (ziarno maks. pokrycie czynnikami łączącymi) i wewnęt­ rznej powierzchni wypełnienia ceramicznego (wytrawienie. Technika postępowania. pokrycie silanem i czynnikiem łączącym). ścinając szkliwo ukośnie pod kątem 30-45°. Eva) lub diamentami w kształcie płomyka. Po oczyszczeniu zęba z osadów pastą bez fluoru. zwłaszcza w zębach pozbawionych żywej miazgi. Bloczek ceramiczny jest wycinany za pomocą tarczy szlifierskiej oraz walca diamen­ towego (ryc. Szczególnej staranności wymaga kontrola powierzchni stycznych. Miejsca te nie powinny być zaznaczane podczas pomiaru ubytku. ponieważ będą wypełnione kompozytem mocują­ cym.i światłoutwardzalne) po wcześniejszym przygotowaniu powierzchni ubytku (wytrawienie. Przewagą anali­ zy komputerowej zdjęcia zęba nad odwzorowaniem wyciskiem jest brak konieczności likwidowania podcieni. 13. Komputer analizując uzyskane dane sam projektuje wypełnienie (ryc. 13. także styczne. Następnie lekarz oznacza punkty na obrazie zęba leczonego — na brzegach ubytku i na dnie oraz zaznacza przebieg przyszłej bruzdy. B4) urządzenie skrawające wykonuje wkład. 40 p. których brzegi. nadkładów. Zakres wskazań dla wypełnień ceramicznych frezowanych maszynowo pokrywa się ze wskazaniami innych systemów wypełnień kos­ metycznych. A3. znajdują się w obrębie szkliwa. nakładów. A2. Po całkowitym opracowaniu ubytku i zabezpieczeniu podkładami należy przygotowany ząb oraz zęby sąsiednie pokryć wodnym roztworem polisorbatu (Cerec Liquid) i proszkiem dwudenku tytanu (Cerec Powder).m). 13.12). Przygotowanie powierzchni stycznych również jest dużo bardziej oszczędne niż w przypadku opracowania pod wkłady lane. odbudowa techniką adhezyjną powo­ duje podwyższenie oporności twardych tkanek na złamania. Nad przygoto­ wanymi w ten sposób zębami umieszcza się kamerę (ryc.13).

Ryc. .12. Wykonywanie zdjęcia leczonych zębów.13. Projektowanie uzupełnienia. 13. Ryc. 13.

13.2. Faza wycinania uzupełnienia z bloczka ceramicznego. który będzie zmieniał kolor zęba. tworząc miejsca retencyjne dla bakterii. Porównuje się barwę wilgotnego kolornika z wilgotnym zębem w świetle sztucznym i dziennym.Ryc. Do usunięcia tych nadmiarów niezbędne są pilniki oscylacyjne (np. Ubytki klasy III według Blacka Wypełnianie ubytków klasy III według Blacka materiałami złożonymi i kompomerami Kolor wypełnienia należy koniecznie dobrać przed założeniem koferdamu. Profin. Jeżeli ubytek został otwarty od powierzchni przedsionkowej lub zniszczone są obie krawędzie: styczno-językowa i styczno-przedsionkowa. Eva). a do wygładzenia paski ścierne.3. należy kolor i przezierność . 13. na tych powierzchniach przylegają najczęściej do szkliwa nie wytrawionego i dlatego łatwo odrywają się.14.

a warstwę przedsionkową z materiału z mikrowypełniaczem. Założenie podkładu. aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza w materiale. W celu poprawienia estetyki wypeł­ nienia można warstwę językową założyć z mniej przeziernego (opakerowego) materiału hybrydowego. Wytrawienie. aby bez uszkodzenia dziąsła można ją było wprowadzić w kieszonkę dziąsłową. Jeżeli brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo i uda się założyć klin przezroczysty.dobierać jak w ubytkach klasy IV. Kolejną warstwę kondensuje się dokładnie tak. najlepiej przezroczystym. Jeżeli ubytek nie jest zbyt rozległy. nie tnącym końcu i diamentów o drobnym (30 |^m) i bardzo drobnym (15 |0. kondensując szczególnie dokładnie w kąt utworzony przez pasek i brzeg przedsionkowy. napiąć pasek od przedsionka i naświetlić od strony języka. Tak założony pasek dociska się klinem. Do opracowania nadmiarów wypełnienia.m) nasypie. W ubytkach płytkich i średnich można zrezyg­ nować z podkładu. W przypadku gdy ubytek jest otwarty od strony przedsionkowej i językowej. dociskając pasek z obu stron zęba. bardziej przeziernego. Następnie napina się pasek palcami i naświetla powierzchnię przedsionkową zęba. wypłukanie i założenie czynników wiążących powinno być zgodne z zaleceniami producenta. Dzięki zastosowaniu materiału z mikrowypełniaczem można uzyskać gładszą powierzchnię wypełnienia. Klin wprowadza się od strony szerszej niszy międzyzębowej. imitującego szkliwo (jeżeli zęby pacjenta nie sązbyt mało przezierne). W przypadku ubytku otwartego od powierzchni językowej (brzeg przedsion­ kowy nie przekracza krawędzi przedsionkowo-stycznej) wprowadza się niewielką ilość materiału do ubytku od strony językowej i rozprowadza go na ścianie przedsionkowej ubytku. Jeśli krawędź językowo-styczna wymaga opracowania. a po wypełnieniu całego ubytku napina się pasek na powierzchni przedsionkowej i ponownie naświetla. Kształt listwy brzeżnej można poprawić dużym diamentem do opracowywania kompozytu w kształcie . proponuje się odbudować najpierw ścianę językową. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni przedsionkowej najpierw dokładnie upycha się materiał na ścianę językową i naświetla od powierzchni językowej. jego wielkość i rodzaj zależą od głębokości ubytku. które utworzyły się podczas dociskania paska. używa się opisanych wcześniej narzędzi ręcznych lub bardzo ostrożnie finirów o gładkim. Można również cienkim nakładaczem wymodelować listwę brzeżną. używa się krążków ściernych. Kształtkę prostą w postaci paska poliestrowego należy wsunąć między zęby tak. Następnie dociska się pasek do powierzchni językowej zęba palcem lub dużym upychadłem kulkowym i naświetla. to pierwszą warstwę nakłada się na ścianę przydziąsłową i naświetla przez klin. można go wypełnić jedną porcją materiału.

założenie podkładu nie odbiega od zaleceń dla wypełniania materiałami złożonymi i kompomerami.m) i gumkami ściernymi. a kończąc na najdelikatniejszych. szczególnie w okolicy przy dziąsło wej.płomyka. wytrawia się zębinę kwasem poliakrylowym przez 10 s. Powierzchnię przedsionkową opracowuje się krążkami ściernymi zaczynając od najbardziej ściernych. jaka powstaje po naświetleniu materiału pod paskiem poliestrowym. delikatnie osusza lub nakłada primer. Ponadto z cementów szklano-jonomerowych można wykonać wypełnienia tymczasowe. dopasowanie paska poliestrowego. spłukuje. Wykonuje się to „na sucho" ostrym narzędziem ręcznym (karwerem. Wskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki otwarte od powierzchni językowej (nie przekraczające krawędzi styczno-przedsionkowych) i ubytki. Tak utwardzany materiał jest nie tylko bardzo gładki. Przed wypełnieniem. spowodowaną złą polerowalnością i małą przeziernością materiału. Dobranie koloru. Następnie pokrywa się całe wypełnienie żywicą światłoutwardzalną (bondem) i naświetla. Należy pamiętać jednak o tym. Niektórzy producenci tradycyjnych cementów szklano-jonomerowych polecają ostateczne opracowanie już kilka­ naście minut po wypełnieniu. dociska pasek i naświetla wypełnienie po 40 s ze strony przedsion­ kowej i językowej. Z kolei . w których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Wypełnianie ubytków klasy III cementami szklano-jonomerowymi Cementy szklano-jonomerowe są rzadko stosowane w widocznych ubytkach klasy III ze względu na niedostateczną estetykę. duże nadmiary materiału. Tak wczesne opracowanie ze sprayem wodnym powoduje erozję matrycy cementu i wypłukiwanie cząsteczek szkła. odcinając materiał w kierunku od wypełnienia do zęba. ale i pełniej spolimeryzowany. Stosując materiały kapsułkowane unika się możliwości popełnienia błędu podczas zarabiania materiału (zła proporcja płynu do proszku ma wpływ na właściwości mechaniczne cementu). że polerowaniem nie uzyska się takiej gładkości powierzchni. zgodnie z zaleceniami producenta. skalpelem). Opracowanie wypełnienia w przypadku cementów tradycyjnych odbywa się dwuetapowo. Na pierwszej wizycie usuwa się jedynie. Po wymieszaniu materiału we wstrząsarce aplikuje się cement bezpośrednio do ubytku. gdyż pasek chroni kompozyt przed dostępem tlenu. Powierzchnię językową ostatecznie poleruje się bardzo drobnymi kamieniami diamentowymi (15 |j.

Otwór ten należy wykonać . Poleruje się na mokro gumkami i krążkami ściernymi o coraz mniejszej ziarnistości. a następnie naświetlenie. Wypełnienia z cemen­ tów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować na tej samej wizycie już po kilku minutach. Zastosowanie zbyt przeziernego materiału spowoduje. Kształt tej korony powinien zapewniać odbudowę punktu stycznego oraz być podobny do zęba jednoimiennego po przeciwnej stronie. Ubytki klasy IV według Blacka Wypełnianie ubytków klasy IV materiałami złożonymi W zębach przednich należy zwrócić uwagę nie tylko na kolor materiału. Po wygładzeniu wypełnienia ponownie po­ krywa się je żywicą światłoutwardzalną i naświetla. Powinno się zwrócić również uwagę na przezierność brzegu siecznego. z małą ilością zębiny lub z grubą warstwą bardzo przeziernego szkliwa. W trakcie wypełniania korony materiałem kompozytowym często dochodzi bowiem do zamknięcia pęcherzy­ ków powietrza wewnątrz kształtki. Tradycyjny cement szklano-jonomerowy „dojrzewa" w jamie ustnej przez kilka dni od założenia. Z kolei wypełnienie z materiałów nieprzeziernych (zębinowych) w zębach startych.4. Kształtka ta musi być tak dobrana rozmiarem.opracowywanie na sucho powoduje odwodnienie cementu. dlatego najlepiej byłoby polerować go ostatecznie po tygodniu. będzie bardzo odgraniczone. to poleca się pokrycie wypełnienia żywicą światłoutwardzalną (bondem) i opracowanie bez sprayu wodnego krążkami ściernymi. aby sięgała około 1 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz opierała się o brzeg sieczny. Kształt wypełnienia nadaje się finirami i kamieniami diamentowymi o ziarnistości 15 (0. Jeśli jest koniecz­ ność wczesnego opracowania wypełnienia. W zębach naturalnych zębina ma przezierność około 30%. 13. Po założeniu koferdamu należy dopasować kształtkę poliestrową w postaci korony. zmętnienia i popękania cementu. że wypełnienie będzie wydawało się szare. zaleca się wykonanie na powierzchni językowej kształtki małego otworu. Aby temu zapobiec. ale także na jego przezierność. co w efekcie prowadzi do zmatowienia. a brzeg sieczny aż 58%. zwłaszcza w ubytkach ze zniszczonymi krawędzia­ mi styczno-językową i styczno-przedsionkową. czyli prawie dwukrotnie większą.m na kątnicę turbinową ze sprayem wodnym.2.

pęknięcia w zębinie spowodo­ wane dużymi naprężeniami wewnętrznymi) jest jednak większe aniżeli korzyści. Powierzchnię językową można odbudować dociskając pasek do istniejącej już powierzchni przedsionkowej. Pierwszą warstwę materiału powinno się kłaść na ścianę przydziąsłową. Jeżeli ząb ma przezierny brzeg sieczny. aby odtworzyć kształt anatomiczny. W ten sposób uzupełnia się tylko część brakującej zębiny. a przezierny („szkliwny") od przedsionkowej. Gdy korona wsunie się poniżej brzegu przydziąsłowego i oprze o brzeg sieczny. Wypełnienie opracowuje się krążkami ściernymi. W celu zapobieże­ nia wtłoczeniu materiału do kieszonki dziąsłowej wprowadza się do niej nitkę retrakcyjną. można częściowo odbudować ubytek „z ręki". dużych złamań korony istnieją wątpliwości. Do tego celu stosuje się kompozyt „zębinowy" lub cement szklano-jonomerowy „światłoutwardzalny". należy użyć specjalnego kompozytu do odbudowy tej części zęba. Ryzyko związane ze stosowaniem ćwieków (zranienie miazgi. Założenie podkładu. Podczas wypełniania należy bardzo dokładnie utrzymywać pasek. ale w miarę zbliżania się do szyjki zęba powinien wydostawać się już tylko przez wykonany uprzednio otwór w kształtce. Aby uniknąć powstania pęcherzyków powietrza w wypełnieniu klasy IV. aby nie powstało wgłębienie tej powierzchni. a w szczelinie brzeżnej powstaje próchnica wtórna. Jest to metoda bardziej czasochłonna i trudniejsza. że materiał „zębinowy" nakłada się od strony językowej. stosowanie ćwieków okołomiazgowych. odłamanie szkliwa. Nadmiar materiału początkowo będzie wypływał przed kształtką. a kolejną na powierzchnię przedsionkową. a efekt kosmetyczny gorszy. nadmiary przydziąsłowe . Wówczas wypełnienie utrzymuje się w ubytku. kiedy nie można dopasować korony poliest­ rowej na skutek zbyt głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku lub bardzo stłoczonych zębów. w celu zwiększenia retencji. zaklinować go i wypełniać ubytek warstwami. Należy wówczas założyć pasek poliestrowy. Pozostałą część kształtki należy wypełnić pamiętając o zasa­ dzie. wytrawienie szkliwa i (ewentualnie) zębiny oraz założenie czynników wiążących nie odbiega od zaleceń dla klasy III. Ćwieki okołomiazgowe poprawiają utrzymanie całego wypełnienia.przedziurawiając kształtkę ostrym zgłębnikiem od wnętrza kształtki na zewnątrz tak. nie naciągając go zbyt mocno. jednak nie zmniejszają obciążeń i dochodzi do zerwania połączenia adhezyjnego pomiędzy zębiną a wypełnieniem. czy wypełnienie kompozytowe utrzyma się i podoła obciąże­ niom. Kształtkę dociska się dodatkowo klinem i naświetla się materiał z obu stron. Niektórzy autorzy proponują wówczas. wówczas nakładaczem lub zgłębnikiem usuwa się nadmiary materiału. W przypadku rozległych ubytków klasy IV. Zdarzają się jednak przypadki. lekką wypukłość krawędzi i odbudować punkt styczny.

Następnie wytrawia się szkliwo (bez wytrawiania cementu szklano-jonomerowego). 13.5. nazywa się potocznie „kanapką otwartą". należy pozostawić na ścianie przydziąslowej warstwę cementu szklano-jonomerowego o grubości co najmniej 1 mm. finirami. lepiej zastosować amalgamat. Czynnik łączący stosuje się na szkliwo i cement. ewentualnie kamieniami Arkansas. amalgamat). aby szkliwo zostało całkowicie odsłonięte. Ubytki klasy V według Blacka Wypełnianie ubytków klasy V Wybór materiału do wypełnienia ubytku tej klasy zależy od kilku czynników: 1) lokalizacji (bierze się pod uwagę estetykę wypełnienia — w zębach przednich należy stosować kompozyty. metodę kanapkową. diamentami do opracowywania kompozytów. uwalnianie F" oraz dobrą estetykę wypełnień. w zębach bocznych możemy stosować również cementy szklano-jonomerowe. tak jak to zostało opisane wyżej. cermety. 2) ograniczenia ubytku szkliwem (gdy brak szkliwa na brzegu przydziąs­ łowym. Brzeg warstwy cementu zukośnia się w sposób podobny jak szkliwo. Jeśli jednak na brzegu przydziąsłowym występują miejscowe braki szkliwa lub jest ono osłabione.narzędziami ręcznymi. Następnie trzeba wypełnić ubytek tak. cement szklano-jonomerowy niż kompozyt). spłukuje się i osusza. Po przygotowaniu ubytku do wypełnienia należy wytrawić zębinę kwasem poliakrylowym lub pokryć primerem. lecz jej zwolennicy zwracają uwagę na korzyści związane z dobrą adhezją cementu szklano-jonomerowego do zębiny. . Wypełnianie ubytków klasy IV metodą kanapkową Metoda ta jest dużo bardziej pracochłonna niż wypełnienie kompozytem.2. w którym cement nie jest w całości pokryty kompozytem. kompomer. Taki sposób wypełniania. Kompozyt nakłada się warstwami i naświetla. aby cement szklano-jonomerowy odbudowywał całą brakującą zębinę. kompomery lub metodę kanap­ kową. Po spolimeryzowaniu (stosuje się tylko cementy „światłoutwardzalne") opraco­ wuje się brzegi ubytku w ten sposób.

3) utrzymania suchości ubytku (gdy nie można idealnie odizolować ubytku od środowiska jamy ustnej, najlepiej wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym lub cermetem). Na decyzję lekarza powinien mieć również wpływ fakt uwalniania jonów fluoru przez materiał wypełniający. Z wielu prac wynika, że żaden materiał nie zapewnia szczelności, gdy brzeg ubytku znajduje się poniżej szyjki anatomicznej. Ważne jest zatem działanie przeciwbakteryjne i przeciwpróchnicowe jonów fluorkowych. Jeżeli ubytek jest otoczony szkliwem, to najlepszą szczelność zapewnia kompozyt.

1. Wypełnianie ubytków klasy V amalgamatem
Podczas wypełniania ubytków klasy V obowiązują wszystkie zasady opisane w części dotyczącej wypełniania ubytków klasy I. Pierwsze porcje należy kondensować w kąty i narożniki. W sytuacji kiedy brzeg lub kąt przydziąsłowy znajdują się blisko dziąsła, należy zastosować aktywną klamrę do koferdamu i odbudowywać ubytek „z ręki" lub zastosować kształtkę pierścieniową z paskiem do klasy V. Podczas wypełniania należy zadbać o wypukłość wypełnienia. Bardzo ważną czynnością jest odsłonięcie zarysu i usunięcie nadmiarów, szczególnie z brzegu przydziąsłowego.

2. Wypełnianie ubytków klasy V kompozytem
Brzeg przydziąsłowy ubytków klasy V często znajduje się bardzo blisko szyjki klinicznej zęba, a nawet poniżej jej. Konieczne jest wtedy założenie koferdamu z aktywną klamrą i dodatkowo założenie nitki retrakcyjnej do kieszonki dziąsłowej. Kształtka powinna odwzorowywać wypukły kształt korony i za­ chodzić co najmniej 0,5 mm poza brzegi ubytku. Istnieją dwa rodzaje kształtek dla ubytków klasy V: przezroczyste do wypełniania materiałami światłoutwardzalnymi i metalowe do wypełniania materiałami chemoutwardzalnymi. Możliwe jest również wykonanie wypełnienia „z wolnej ręki". Ze względu na niewielki bezwzględny rozmiar ubytków podkłady stosuje się jedynie w przypadku leczenia próchnicy głębokiej. Wytrawianie i założenie czynników wiążących odbywa się zgodnie z zaleceniami producenta. Największą szczelność wypełnień uzyskuje się stosując przezroczyste kształtki do klasy V. Po wypełnieniu ubytku w całości dociska się kształtkę (dopasowaną pod względem wielkości oraz wypukłości), usuwa wydostające

się spodniej nadmiary, następnie wywierając nacisk naświetla. W metodzie tej można również stosować materiały chemoutwardzalne, wówczas możemy użyć kształtki metalowej. Łatwiej jest dopasować jej wypukłość i wielkość, trudniej ją jednak dociskać. Nadmiary materiału, które wypłynęły spod kształtki, zbiera się przed spolimeryzowaniem nakładaczem lub zgłębnikiem. Kiedy ubytek jest większy od kształtki, materiał kompozytowy nakłada się skośnymi warstwami, najpierw do części dozgryzowej, następnie przydziąsłowej, naświetlając każdą warstwę oddzielnie. Powierzchnię wypełnienia modeluje się „z ręki". W sytuacjach kiedy z powodu głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku wypełnienie z ręki jest trudne, należy posłużyć się kształtką pierścieniową z paskiem do klasy V. Wówczas rozpoczyna się wypełnianie od dokładnego upchnięcia materiału w bardzo cienkiej warstwie (maks. 1 mm) w kąt utworzony między paskiem a brzegiem dodziąsłowym. Nadmiary wypełnienia usuwa się finirami i delikatnymi diamentami do opracowania kompozytów (15 p,m). Szczególną uwagę należy zwrócić na opracowanie brzegu przydziąsłowego — nie wolno pozostawić żadnych nadmiarów, ale też nie wolno uszkodzić cementu korzeniowego. Wypełnienie poleruje się krążkami ściernymi, np. Sof-Lex o małej średnicy lub gumkami do polerowania materiałów złożonych. Z powodu trudności z uzyskaniem idealnego odizolowania zęba „rebonding" jest szczególnie zalecany. Wypełnienie należy skontrolować po paru tygodniach, gdyż często dochodzi do pęcznienia materiału i powstawania nawisów.

3. Wypełnianie ubytków klasy V kompomerem
Główną zaletą kompomerów jest uwalnianie jonów fluorkowych (wciąż większe niż z kompozytów) oraz brak konieczności wytrawiania szkliwa. Coraz częściej jednak mówi się o lepszej szczelności tych wypełnień po wytrawianiu. Zatem technika wypełniania kompomerem stała się taka sama jak technika wypełniania kompozytem.

4. Wypełnianie ubytków klasy V cementem szklano-jonomerowym
W głębokich ubytkach należy założyć podkład na bazie Ca(OH)2. Większość producentów poleca przed wypełnieniem ubytku klasy V tradycyjnym cemen-

tem szklano-jonomerowym usunięcie warstwy mazistej przez wytrawienie zębiny 10-20% kwasem poliakrylowym lub przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą — przygotowanie zębiny primerem. Ubytki klasy V nie są zazwyczaj tak głębokie, aby trzeba je było wypełniać warstwami. Po wypełnieniu ubytku (najlepiej, używając aplikatorów i pis­ toletu) przyciska się do wypełnienia wcześniej dopasowaną kształtkę. Po spolimeryzowaniu materiału (w przypadku cementów tradycyjnych po 5-10 min, a w przypadku cementów modyfikowanych po naświetleniu) można zdjąć kształtkę. Cementy podwójnie utwardzane (modyfikowane żywicą) naświetla się dwukrotnie przez 20 s, przed zdjęciem i po zdjęciu kształtki. Wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować zaraz po spolimeryzowaniu. Używa się do tego celu finirów, diamentów do opracowania kompozytów, krążków ściernych i gumek.

5. Wypełnianie ubytków klasy V metodą „kanapkową"
Poprawa jakości wypełnień z cementów szklano-jonomerowych modyfikowa­ nych żywicą (produkowane obecnie dają się wystarczająco dobrze polerować), poprawa adhezji do zębiny czynników łączących oraz stosowanie estetycznych kompomerów spowodowały, że metoda „kanapkowa" jest coraz rzadziej stosowana. Po przygotowaniu zęba do wypełniania, dobraniu koloru, założeniu koferdamu wypełnia się ubytek w całości cementem szklano-jonomerowym. Kiedy materiał jest spolimeryzowany, opracowuje się szkliwo i usuwa część cementu, tak aby powstało miejsce na warstwę kompozytu. W części ubytku otoczonej szkliwem cement szklano-jonomerowy powinien dochodzić jedynie do połą­ czenia szkliwno-zębinowego, natomiast w części przydziąsłowej wypełnienia — aż do brzegu ubytku. Zamiast wypełniać w całości ubytek, a potem usuwać część cementu, można od razu tak wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym, aby nie przykrywał szkliwa. Następnie należy oczyszczone, zukośnione szkliwo wytrawić, wytrawiacz wypłukać, lekko wysuszyć (wy­ dmuchać wodę z ubytku) i nałożyć czynniki łączące na szkliwo i cement. Siła połączenia kompozytu z cementem szklano-jonomerowm jest tak duża, że podczas polimeryzacji dużej masy kompozytu może dojść do pęknięć kohezyjnych w cemencie i dlatego warstwa cementu szklano-jonomerowego powinna być gruba, a kompozytu cienka (należy odbudowywać jedynie

I

I cement szklano-jonomerowy

materia) złożony Ryc. 13.15. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy V.

szkliwo). Dobry efekt kosmetyczny zapewnia warstwa kompozytu o minimal­ nej grubości 1 mm. W części przydziąsłowej ubytku grubość warstwy kompozytu powinna być coraz mniejsza (ryc. 13.15). Wypełnienie „kanap­ kowe" opracowuje się tak jak wypełnienia kompozytowe. Na zakończenie opisu tej metody trzeba podkreślić, że wypełnienia wykonane techniką kanapkową są według niektórych autorów mniej trwałe od wypełnień z samych cementów szklano-jonomerowych.

13.2.6. Rozległe ubytki pozaklasowe
Odbudowy amalgamatowe z ćwiekami okołomiazgowymi jako dodatkowymi elementami retencyjnymi są traktowane jako czasowe odbudowy zębów żywych przed wykonaniem korony protetycznej. Przeciwwskazaniem do dłuższego utrzymywania takiej odbudowy w zębie są parafunkcje, jak np. bruksizm. Zęby takie nie mogą być filarami mostów ani nie mogą się na nich opierać stabilizatory protez. Ćwieki okołomiazgowe są obecnie rzadko stosowane ze względu na możliwość wystąpienia wielu powikłań, zarówno wczesnych (np. zranienie miazgi, perforacja), jak i odległych w czasie (pęknięcia zębiny). Jeśli jednak decydujemy się na odbudowę amalgamatem za pomocą ćwieków okołomiazgowych, muszą nas obowiązywać pewne zasady. Zasady lokalizacji i mocowania ćwieków okołomiazgowych: • przed mocowaniem ćwieków należy wykonać zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe, • ćwiek należy umocować pośrodku pomiędzy ścianą komory a zewnętrzną powierzchnią zęba,

• ścianka zęba w miejscu wkręcenia ćwieka okołomiazgowego musi mieć grubość co najmniej trzy razy większą od średnicy ćwieka, • ścianka zęba cieńsza niż 2 mm dyskwalifikuje stosowanie ćwieków okołomiazgowych, • nie wolno stosować ćwieków okołomiazgowych do odbudowy ubytków klasy II w dolnych siekaczach, w górnych siekaczach bocznych i górnych przedtrzonowcach, • zbyt wiele ćwieków wprowadzonych do zębiny może osłabić wypełnienie i powodować mikropęknięcia, • ćwieki nie powinny stanowić jedynej retencji, • należy ograniczać liczbę ćwieków — obowiązuje zasada: jeden ćwiek w miejsce utraconego jednego guzka (maks. 3 ćwieki), • powierzchnia zębiny, w którą się wkręca ćwiek, powinna być płaska i prostopadła do długiej osi zęba, • nad ćwiekiem musi być warstwa amalgamatu o grubości co najmniej 2 mm, • ćwiek należy wkręcać równolegle do zewnętrznej powierzchni zęba. W celu uniknięcia perforacji możemy wprowadzić do kieszonki dziąsłowej ćwiek gutaperkowy, a wkręcany ćwiek okołomiazgowy wprowa­ dzać równolegle do niego.

Piśmiennictwo
1. Bertolotti RL: Total-etch — Therational dentin bonding protocol. JEsthet Dent. 1991; 3, 1-6. — 2. Choi KK, Ferracane JL, Hilton 77, Charlton D: Properties of packable dental composites. J Esthet Dent 2000; 12(4), 216-26 — 3. CynkierJ, Ciesielski P: Wypełnienia ceramiczne formowane komputerowo — ocena systemu CEREC-2. Stomatologia Współczesna. 1998; 5, 326-30. — 4. Dentsply Caulk — Surefilt™ Technical Manuał. — 5. Dubielecka-Kittel M: Chemiczne opracowanie zębiny. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997; 8-12. — 6. Ford Pitt TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 7. Forsten L: Uwalnianie fluoru z glass-jonomerów. Stomatologia Współczesna 1995; 3,219-25. — 8. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M: Nonpressure adhesion of new adhesive restorative resin. J Dent Res. 1979; 58, 1364-70. — 9. GilpatrickRO, Kapłani, RoachD: Mikroprzeciek wypełnień z materiałów kompozytowych w zależności od czasu wytrawiania. Quintessence 1996; 5, 339-42. — 10. Hahn W: Materiały stomatologiczne do wypełnień ubytków twardych tkanek zęba. Sanmedica 1997. 11. HannigM, Bott B: In-vitro pulp chamber temperaturę rise during composite resin polymerization with various light-curing sources. Dent Mater, 1999 Jul; 15(4), 275-81. — 12. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 1994. — 13. Jodkowska E: Cementy szkło-jonomerowe w stomatologii zachowawczej. MedTour Press

Yu Xy: Dentin bonding agents and the smear layer. Estafan D. 355-9. WąsekA. 277-82. Oxford University Press 1997. CainC. 319-27. 138-40. Urban & Partner. CoxCF. Scherer W: Microleakage of a condensable resin composite: an in vitro investigation. Snuggs HM. Oxford-New York-Toronto. Jodkowska E: Materiały złożone i pośrednie systemy wiążące w odtwarzaniu ubytków w zębach bocznych. — 24. Snuggs HM: Reakcja miazgi na żywice wiążące nakładane na żywą. 6. Med Tour Press International. — 30. 186-91. Cox CF. Powell CS. 2. Quintessence 1993. 31(6). 16. Swift EJJr. 307-23. 96-9. — 32. Oper-Dent. 4. 375-84. Trykowski J. — 29. Leemiloj C. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. Modelska D. 1994. Moore BK. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. — 22. Wilson PF: Wypełnienia wykonane metodą tunelową a wypełnienia klasy II wykonane w zębach z małymi ubytkami próchnicowymi na powierzchniach stycznych.291-26. 31. — 27. 10. — 26. — 33. Wieczkowski G. Wagner L. 4. Milewski G: Badania morfologii zębów dla potrzeb prawidłowego opracowa­ nia ubytków oraz lokalizacji ćwieków okołomiazgowych. 123-30. 5. Quintessence 1994. — 23. Davis EL. The Disease and Its Management. — 20. Suliborski S. 1993. Porównanie wytrzymałości zębów. Górecka V: Próby zastosowania materiału kompozytowego Tetric i systemu wiążącego Syntac do pokrycia bezpośredniego miazgi — doniesienie kliniczne. 2001 May-Jun. Rada RE: Wykonane metodą bezpośrednią wypełnienia kompozytowe z betakwarcowymi wkładami szkło-ceramicznymi. Platt JA: Microleakage of posterior packable resin composites with and without flowable liners. White KC: Gojenie miazgi i tworzenie mostu zębinowego w środowisku kwaśnym. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental caries. Dixon DL. . Oper Dent. — 28. — 25. 302-7. —17. Mount GJ: Kliniczne stosowanie współczesnych cementów glass-jonomerowych. 17. 430-4. 2000 Jun. Quintessence 1994. Quintessence 1995.663-68. Tagami J: Alight curing method for improving marginal sealing and cavity adaptation of resin composite restoratin. Stomatologia Współczesna 1996. Quintessence 1995. Czasopismo Stomatologiczne 1997. Quintessence 1996. — 19. — 16. Cochran MA. Stomatologia Współczesna 1997. 559-68. 11. wytrawioną kwasem zębinę: wilgotna kontra sucha aplikacja primera. KręglewskaB: Współczesne po­ glądy dotyczące problemów związanych z wytrawianiem zębiny. 359-663.727-32. 2001. Burrow M. White KC. —15. 23(2). Wróblewski W. 2. Stomatologia Współczesna 1996. Kochańska B. Joynt RB. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997: 13-16. MesserHH. Kanca III J. Kanca III J: Metoda łączenia wypełnień z tkankami zęba za pomocą kwasu fosforowegojako kondycjonera szkliwno-zębinowego. Papaj. J Clin Pediatr Dent 1999 Win. Matis BA. Perdigao J. 5. 5. Brzózka L: Uwalnianie jonów fluorkowych z mate­ riałów złożonych. 21. Mater.International. Payne JH 4th: The marginal seal of Class II restorations: flowable composite resin compared to injectable glass ionomer. 8. Farmer JB. — 14. 1991. WagnerL: Piąta generacja materiałów łączących z zębiną. Yoshikawa T. Tung FF. Biskubski T. 26(3). 5. — 18. KiddEA. 1994. Quintessence 1994. Dent. Quintessence-Int.

attrition).1. W przedtrzonowcach i trzonowcach większemu starciu ulegają guzki podniebienne zębów górnych i guzki policzkowe zębów dolnych. W siekaczach przednich górnych ścierają się powierzchnie języko­ we. UBYTKI NIEPRÓCHNICOWEGO POCHODZENIA Podstawową chorobą doprowadzającą do utraty twardych tkanek zęba jest próchnica.Stefania Brauman-Furmanek 14. Atrycja Atrycja (ścieranie) jest to stopniowa utrata twardych tkanek zęba w wyniku naturalnego żucia.1. 2) erozja (ang. 3) abrazja (ang. Etiologia Ścieranie się zębów wynika z ich zużycia w procesie starzenia się i jest zjawiskiem fizjologicznym. erosion). a więc powierzchnie żujące i brzegi sieczne wszystkich zębów szczęki i żuchwy. Poza opisanym wyżej fizjologicznym ścieraniem zębów spotyka się również ścieranie zębów patologiczne spowodowane: bruksizmem. Obserwuje się je głównie w uzębieniu stałym. kontaktami przed- . 14. a w dolnych — wargowe. Obserwuje się jednak coraz częstsze przypadki ubytku tych tkanek na drodze procesów niepróchnicowych. Atrycja obejmuje zawsze płaszczyzny czynnościowe. jedynie wyjątkowo może występować także w uzębieniu mlecznym. Ubytki niepróchnicowego pochodze­ nia dzielimy na trzy grupy: 1) atrycja — ścieranie (ang. abrasion).1. 14.

wady zgryzu lub przeciążenia zgryzowe.2.1). Na tym etapie konieczne jest wykonanie modeli diagnostycznych szczęk i fotografii w celu monitorowania ścierania się zębów. czy proces ścierania postępuje i prowadzi do dalszego zużycia zębów czy też nie. 14. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego ważne jest ustalenie. Profilaktyka i leczenie W ramach profilaktyki schorzenia należy przede wszystkim wyeliminować parafunkcje zębowe.wczesnymi. Obraz kliniczny Powierzchnie żujące i brzegi sieczne zębów są starte.1. 14. Patologiczna atrycja może dotyczyć zębów pojedynczych albo grupy zębów.1.1. W części centralnej jest widoczna starta zębina o różnym zabarwieniu od żółtego do ciemnobrązowego w zależności od wieku pacjenta i spożywanych pokarmów (ryc. Zwraca uwagę centralnie ciemniejsze zabarwienie zębiny. Zjawisko atrycji zostało potwierdzone w badaniach doświad­ czalnych na zwierzętach i w badaniach antropologicznych. z cienką warstwą szkliwa na obwodzie. nieprawidłową budową zębów i gruboziarnistym pożywieniem. Ryc. lśniące. Atrycja — starcie patologiczne brzegów siecznych i powierzchni zgryzowych zębów 44-35. występuje wrażliwość zębów na bodźce mechanicz- . gładkie. Wskazania do leczenia obejmują przypadki.3. wadami zgryzu. 14. twarde. gdy wygląd zębów nie satysfakcjonuje pacjenta. 14.

Erozja Erozja jest to utrata twardych tkanek zęba na drodze procesów chemicznych bez udziału drobnoustrojów. — chlorowana woda w basenach kąpielowych. trudności w utrzymywaniu uzupełnień protetycznych. przed wykonaniem uzupełnień protetycznych może być konieczne podniesienie wysokości zwar­ cia. jednak z punktu widzenia estetyki są one mało zadowalające.1.ne. Jeżeli mamy do czynienia z bardzo nasilonym starciem patologicznym. Poprawę wyglądu koron klinicznych i zmniejszenie wrażliwości zębów można uzyskać wykonując wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych. . używając szyny akrylowej. zawodowe) — kwasowe pokarmy i napoje. • wewnętrzne (spowodowane częstymi wymiotami) — w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych. Większość pacjentów dobrze toleruje podwyższenie zwarcia nie przekraczające 5 mm. takie jak np. termiczne i chemiczne oraz pojawiają się problemy innej natury. 14. Etiologia Etiologia ubytków erozyjnych jest złożona. zmiany ilościowe i jakościowe śliny oraz podatność tkanek zęba na wymienione czynniki. Indywidualną tolerancję pacjenta na taki zabieg powinno się sprawdzić wcześniej.2. Oprócz bezspornego czynnika kwasowego pochodzenia niebakteryjnego dużą rolę odgrywają czynniki mechaniczne. — leki stosowane przy niedokwaśności żołądka. materiałów złożonych lub kompomerów. — u kobiet w ciąży. Czynniki chemiczne ze względu na pochodzenie dzielimy na: • zewnętrzne — kwasy znajdujące się w powietrzu (przemysłowe.2. U niektórych pacjentów mogą zaistnieć wskazania do wykonania protez nakładkowych. 14. W starszej terminologii nosiła nazwę nadżerek nietypowych. W przypadku ciągłego postępu procesu ścierania lepszym rozwiązaniem są korony protetyczne.

ale również fluoroapatyty. np.5). Obraz kliniczny przed­ stawia się jako ciemnożółta lub brązowa zmiana otoczona grubymi brzegami. Aktywna erozja szkliwa jest bardziej powszechna u kobiet niż u mężczyzn. Obnażenia kanalików zębinowych w erozyjnych ubytkach są często przyczyną występowania nadwrażliwości na bodźce mechaniczne. Kwasy te powodują rozpuszczanie całej powierzchownej warstwy szkliwa. u zawodowych kiperów wina. Obraz kliniczny przedstawia się jako ubytek o jasnym zabarwieniu i cienkich brzegach. dzięki czemu fluoroapatyty są dłużej chronione. a więc wynosi dużo mniej niż w przypadku ubytku próchnicowego. Jest to czynnik różnicujący z kwasami powstającymi na skutek metabolizmu glukozy w procesie próch­ nicowym.— u alkoholików. Ubytki erozyjne najczęściej są spowodowane spożywaniem kwasowych pokarmów i napojów. w którym odczyn pH jest wyższy (ok. chemików i pracowników drukarni) ubytki erozyjne powstają na 1/3 lub 1/2 wargowej powierzchni siekaczy (niekiedy na kłach). Niekiedy obserwuje się tego typu ubytki od powierzchni podniebiennej.5 (pH coca-coli 2. Mannenberg w 1961 roku opisał dwie fazy erozyjne w szkliwie: 1) aktywną. 2) bierną. Niekiedy jednak tego typu ubytki charakteryzują się brakiem wrażliwości na skutek odkładania się zębiny wtórnej patologicznej. Typ pożywienia lub napoju i sposób. Erozja zębiny dotyczy głównie zębiny międzykanalikowej z odwapnieniem zębiny okołokanalikowej. chemiczne i termiczne. Ponadto częściej występuje u ludzi młodych w wieku 20-30 lat. • idiopatyczne (niskie pH śliny). — w chorobach ogólnoustroj owych. Demineralizacja podpowierzchniowej zębiny nigdy nie przekracza 100 \xm głębokości. Świeże owoce . w której pryzmaty są mniej widoczne. w przypadku jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) i żarłoczności {bulimia). • zaburzenia w ilości i jakości wydzielanej śliny. a więc rozpuszczeniu ulegają nie tylko hydroksyapatyty. Ubytki erozyjne pochodzenia przemysłowego nigdy nie występują przy szyjce zęba. pH 4. Kwasy prowadzące do powstawania ubytków erozyjnych charakteryzują się pH poniżej 4. U osób narażonych na kwasy zawarte w powietrzu (np. np. w jaki jest spożywany.6). może warunkować umiejscowienie nadżerek. pracowników galwanizacji. która charakteryzuje się typowym obrazem przypominającym — na skutek rozpuszczenia pryzmatów szkliwa i zachowania wystającej ponad powierzchnię substancji międzypryzmatycznej — „plaster mio­ du". u pracowników fabryk baterii.

W wyniku eksperymentalnych badań na zwierzętach szkodliwe działanie soków uszeregowano w następującej kolejności: sok cytrynowy. wymagana do doprowadzenia danego roztworu do odczynu obojętnego. pH > 7.5 0.3 3. którą określa ilość dodanej zasady. ponieważ kwasowość pokarmu działa szkodliwie w połączeniu z innymi komponentami pokarmowymi.3 4. Shaw. śliwkowy i pomidorowy.5 2.2 3. miareczkowana kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów (wg L. a zatem określa potencjał erozyjny danego produktu.1 średni średni wysoki wysoki średni wysoki niski niski Sok pomarańczowy 3.1 pH. że soki owocowe są bardziej niszczące dla szkliwa niż świeże owoce. Również pokarmy zawierające kwas cytrynowy mogą powodować ubytki erozyjne. pomarańczowy. 115-8) Napój Cola Pomarańczowy gazowany Sok grapefruitowy Sok jabłkowy Białe wino Piwo gorzkie Woda gazowana pH 2.5 2. ponieważ jony cytrynianu łączą się z wapniem szkliwa i zębiny tworząc rozpuszczalny cytrynian wapnia.2 4.3 Miareczkowana Potencjał erozyjny kwasowość 0. Badania Kaczmarek (1999) wykazały.6 0.1 zestawiono pH. W tabeli 14.częściej mogą powodować ubytki erozyjne na zębach przednich. lecz nie jest ono na ogół wystar­ czające.7 2.9 3. Wykazano. Świadczy ona o ilości dostępnego kwasu i jego sile. AJ. sok grapefruitowy.8 W badaniach na szczurach wykazano. że bardziej istotna niż pH jest miareczkowana kwasowość napoju. że pH dostępnych na rynku polskim . Tabela 14. Wartość pH poszczególnych pokarmów kwasowych nie jest wprost proporcjonalna do ilości wytworzonej erozji.7 3.9 5. Z drugiej strony.0 9. podczas gdy soki owocowe i inne napoje kwasowe są przyczyną ubytków erozyjnych na zębach przedtrzonowych i trzonowych. kwas cytrynowy powoduje zwiększone wydzielanie śliny. ananasowy. aby całkowicie zbuforować erozyjne działanie kwasu w jamie ustnej.5. miareczkowaną kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów. Smith: Brit Dent J 1998. 186.3. jabłkowy.

że o powstawaniu nadżerek szkliwa decyduje nie ilość spożytych kwasów. Działanie śliny ma również swój udział w powstawaniu ubytków erozyj­ nych. mają postać płaskich ubytków szkliwa lub półkolistych wgłębień rozszerzających się ku obwodowi. ale częstość ich konsumpcji. Zęby przednie szczęki są częściej dotknięte nadżerkami niż zęby żuchwy. Obecnie uważa się. hibiskusa. Ślina wypłukuje i buforuje na powierzchni zęba demineralizujące kwasy. maliny i innych). anoreksję i bulimię ślina może mieć niższą zdolność buforowania i remineralizacji. czarnej porzeczki. Ubytki erozyjne umieszczone na powierzchniach językowych zębów mogą być w schorzeniach żołądkowo-jelitowych spowodowane cofaniem się zawar­ tości żołądka lub wymiotami. roztwory HC1. lecz nigdy nie obejmują brzegu siecznego i powierzchni stycznej. Obraz kliniczny Ubytki erozyjne najczęściej powstają na powierzchniach przedsionkowych przednich zębów szczęki.2. zwłaszcza zębów przednich. U osób cierpiących na cukrzycę.herbat owocowych wynosi około 3 (np. Zmniejszone wydzielanie śliny może być czynnikiem zapoczątkowującym erozję zębową. Również przyszyjkowo pozostaje zawsze zdrowy rąbek szkliwa jako wynik . którzy skarżą się na wymioty od ponad 10 lat. aronii. Zaawansowane zmiany erozyjne stwierdzono po doustnym przyjmowaniu leków zawierających: żelazo.2. Wysoka zawartość mucyny może zapobiegać precypitacji fosforanu wapnia i w ten sposób hamować proces remineralizacji. Ogólnie jednak wpływ wapnia i fosforu w ślinie na proces powstawania ubytków erozyjnych nie jest dokładnie poznany. później na powierzchniach przedsionkowych przed­ nich zębów żuchwy i powierzchniach przedsionkowych przedtrzonowców. Większość tego typu ubytków pojawia się u pacjentów. Ubytki erozyjne. Rzadko występują na trzonowcach. Niekiedy tego typu ubytki pojawiają się na powierzchniach językowych. 14. a więc picie ich w większych ilościach może sprzyjać powstawaniu i powiększaniu ubytków erozyjnych. ponieważ zawarty w nich kwas zostanie w krótkim czasie zneutralizowany przez ślinę (Waszkiel 2000). Osoby z małym wydzielaniem śliny są pięciokrotnie częściej narażone na ryzyko powstawania ubytków erozyjnych. Jednorazowe spożycie nawet dużej ilości kwaśnych pokarmów nie działa szkodliwie. zwane dawniej nadżerkami nietypowymi. kwas askorbinowy i kwas acetylosalicylanowy.

Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem jakichkolwiek kroków profilaktycznych czy leczniczych najważniejszą sprawą jest zbadanie pacjenta i dokładne zebranie wywiadu ogólnego i stomatologicznego. W wywiadzie ogólnym uwzględniamy zawód pacjenta. Niezbędne jest również określenie pH śliny. Powierzchnia ubytku erozyjnego zawsze jest gładka. Poleca się rejestrację wszystkich przyjmowanych posiłków w ciągu pięciu kolejnych dni oraz pomiary wydzielania śliny (spoczynkowej i stymulowanej). . W wywiadzie stomatologicznym uwzględniamy częstość i sposób szczotkowania zębów. 3) uogólnione — obejmujące ponad 1/3 grubości zębiny (ryc. • stosowanie preparatów fluoru. twarda. W profilaktyce nadżerek nietypowych powinniśmy uwzględnić: • ograniczenie spożywania kwasowych pokarmów (o pH poniżej 4.5).2. przyzwyczajenia. obmywającego tę okolicę.Ryc. Ze względu na obraz kliniczny ubytki erozycjne dzielimy na trzy klasy: 1) powierzchowne — ograniczone tylko do szkliwa. obecne i przebyte choroby oraz przyjmowane leki.2. 14. Uwzględniamy również wywiad dietetyczny.3. 14. 14. 2) umiejscowione — obejmujące nie więcej niż 1/3 grubości zębiny. • unikanie szczotkowania zębów bezpośrednio po spożyciu tych pokar­ mów. warunki jego pracy i styl życia.2). Typowe nadżerki w zębach 13-23 buforowej zdolności płynu z rowka dziąsłowego. lśniąca.

Pacjenci z ubytkami erozyjnymi powinni szczotkować zęby po upływie 30-60 minut od spożycia kwaśnych pokarmów. mlekiem. W celach profilaktycznych po spożyciu kwaśnych pokarmów zaleca się płukanie jamy ustnej wodą. 14. Zaleca się im także używanie miękkich szczotek i mało abrazyjnych past do zębów. przedtrzonowców i trzonowców. occupational abrasion) i rytualnej (ang. płukanką fluorową lub roztworem sody (na 1/2 szklanki przegotowanej wody 1 łyżeczka od herbaty sody oczyszczonej — NaHC0 3 ). Pacjentom tym zaleca się picie soków przez słomkę i spożywanie pokarmów pokrojonych.3 do 85%. nawykowej (ang. Do grupy tej należą również uszkodzenia twardych tkanek zęba w postaci abrazji klamrowej (ang. żółtego sera. Umiejscawiają się w okolicy przyszyjkowej na powierzchni wargowej i policzkowej siekaczy. Wypełnianie ubytków erozyjnych cementami szklano-jonomerowymi. zawodowej (ang. średnio 40% w populacji. Wypełnianie ubytków). zwane dawniej klinowymi (ang. kłów. Występują z częstością od 5. Na zakończenie posiłku zalecane jest spożycie obojętnego pożywienia. toothbrush abrasion). coca-coli i napojów gazowanych. habitual abrasion). Jest to czas potrzebny do zbuforowania pH szkliwa przez ślinę. Pomiędzy posiłkami korzystne jest żucie bezcukrowych gum do żucia zawierających fluor lub wodorowęglan sodu. Największą grupę w abrazjach stanowią ubytki. mocznik lub inne substancje buforujące.3. Ubytki abrazyjne są najczęściej spotykanym typem abrazji. kompomerami lub materiałami złożonymi przebiega w sposób typowy dla ubytków klasy V (patrz rozdział 13. kwaśnych przetworów owocowych. cukierków owocowych.• informowanie pacjentów o niekorzystnym wpływie nadmiernego i zbyt częstego spożywania soków owocowych. clasp abrasion). Abrazja Abrazja jest to ścieranie twardych tkanek zęba pod wpływem fizycznych czynników zewnętrznych. jogurtów. . a nie owoców. najlepiej z dużą zawartością fluoru. świeżych owoców. ritual abrasion). np.

Więcej ubytków występuje w kwadrantach szczotkowanych w pierwszej kolejności. Oprócz niewątpliwego czynnika mechanicznego bardzo ważną rolę odgrywają czyn­ niki chemiczne. W etiologii ubytków przyszyjkowych coraz częściej zwraca się uwagę na niezrównoważone siły działające w okolicy szyjek zębów (ryc. że etiologia ubytków abrazyjnych jest złożona. W miarę szczotkowania nacisk maleje i zmniejsza się sztywność włosia szczoteczki.3. Etiologia Za główną przyczynę ubytków abrazyjnych uważa się nadmierne i nieprawid­ łowe szczotkowanie zębów (ruchami poziomymi) przy zastosowaniu nie­ odpowiednich środków czyszczących. Jest to związane z większą siłą stosowaną podczas pierwszej fazy mycia zębów oraz sztywnością włosia. Zarówno badania in vitro. Badania in vivo nad ścieralnością zębiny wykazały.1. Należy podkreślić. ulegają także rozcieńczeniu środki do czyszczenia zębów. czas szczotkowania. które demineralizują tkanki zęba i ułatwiają mechaniczną abrazję. Czynniki mechaniczne najprawdopodobniej odpowiadają za zarys ubytku i dynamizm procesu powstawania ubytków przyszyjkowych. U osób praworęcznych zmiany częściej zlokalizowane są po stronie lewej. Również z wiekiem wzrasta odsetek pacjentów z głębszymi ubytkami abrazyjnymi. że przeciętny stopień utraty zębiny różni się znacznie i wynosi od 1 Jim dziennie do 1 \im tygodniowo. Suma czynników. Częstość występowania ubytków abrazyjnych wzrasta wraz z wiekiem. Potwierdzają to badania kliniczne i epidemiologiczne. sztywność włosia i indywidualne nawyki może wpływać na wielkość siły zastosowanej w czasie szczotkowania zębów. że abrazyjne środki do czyszczenia zębów muszą być obecne w pastach dla znamiennego pojawienia się abrazji szyjkowej. jak in vivo sugerują. Kolejność szczotkowania zębów także wpływa na umiejscowienie zmian. stopień jego ślinowego rozcieńczenia i technika szczotkowania oraz zastosowana siła wpływają na ilość wytworzonej abrazji. . Ponadto stwierdzono. lecz nie są odpowiedzialne za zapoczątkowanie tych zmian. tym bardziej że w okolicy szyjki zęba zarówno cement korzeniowy. że ilość zastosowanego środka do czysz­ czenia zębów. Ubytki abrazyjne częściej występują u mężczyzn niż u kobiet. że stopień abrazyjności współczesnych środków do czyszczenia zębów nie odgrywa istotnej roli w postępie ubytków abrazyjnych. a u leworęcznych — po prawej. technika szczotkowania.3). w których wykazano względnie wysokie występowanie ubytków abrazyjnych u osób z dobrą higieną jamy ustnej lub przyzwyczajenia­ mi do częstego szczotkowania zębów.14. Wydaje się natomiast. 14. takich jak: wiek. jak i szkliwo są bardzo cienkie.

Przez te przestrzenie mogą przechodzić płyny i małe jony. która działa na bok z dala od kierunku wygięcia. Siły te są rozproszone i tylko minimalnie odkształcają kryształy hydroksyapatytów szkliwa i zębiny. Dent 1984. SHy boczne wywołują rozciąganie i ściskanie szyjki. wytwarzają się siły boczne. siły żucia są kierowane wzdłuż osi zęba. które mogą powodować „zgięcie" zęba i tworzyć dwa typy stresu: • stres ściskający. który jest skierowany głównie na bok. które uniemożliwiają powtórne ustalenie chemicznych . natomiast odporność struktury zęba na siły rozciągania jest ograniczona. jak wskazują strzałki. Kiedy zgryz jest idealny. że spowoduje przerwanie wiązań chemicznych pomiędzy kryształami hydroksyapatytów i powstanie małych przestrzeni. Schemat naprężeń. (Lee. na którą ząb jest wygięty. Szkliwo jest twarde. 14. Zębina jest bardziej niż szkliwo wytrzymała na duże odkształcenia ze względu na jej większą elastyczność. Jego zdolność do przetrwania stresu napięciowego zależy głównie od kierunku sił w odniesieniu do ułożenia pryzmatów. Przerwana struktura zęba jest bardziej podatna na zniszczenie z powodu abrazji. w stronę.3. Prosthet. J. 54. a więc nie odkształca się. • stres rozciągliwy — jest to siła napięcia. Małe molekuły wchodzą w mikroszczeliny i uniemożliwiają ponowne ustalenie wiązań chemicznych. 1) Ryc. Siła ta może być tak duża. wypełnionych wodą i materiałem organicznym podobnym do protein. Kiedy zgryz jest nieprawidłowy. Szkliwo i zębina mają dużą odporność na ściskanie. Eakle.Model etiologii naprężenia rozciągającego ubytków w szyjce zęba. 375 ryo. Powiększony fragment przedstawia przerwanie wiązania chemicznego między krysz­ tałami hydroksyapatytu szkliwa i zębiny. lecz ulega odłamaniu. ściskania i rozpuszczania chemicznego.

Teoria ta dobrze tłumaczy przypadki występowania w okolicy poddziąsłowej ubytków abrazyjnych w pojedynczym zębie. 100x. SZ — szkliwo. zwraca uwagę brak kontaktu między szkliwem a cementem. z — zębina. Pow. abfraction) (ryc. Przerwana w ten sposób struktura krystaliczna staje się bardziej podatna na czynniki chemiczne i mechaniczne. c — cement.4). .5. Ryc. noszącą nazwę zgięcia zęba (ang. Ten typ abrazji Grippo (1992) wy odrębni!. 14. umiejscowiony częściowo poddziąsłowo.powiązań między strukturami krystalicznymi. Obraz okolicy przyszyjkowej z SEM. abfraction) w pojedynczym zębie 45. Typowy ubytek stresowy (ang.4. jako oddzielną grupę ubytków niepróchnicowego pochodzenia. 14. 14. Ryc.

Natomiast sporadycznie — w około 10% przypadków między cementem a szkliwem pozostaje odsłonięta zębina. 14. że nieprawidłowe szczotkowanie zębów. 14. jest niekorzystne ułożenie szkliwa i cementu w obrębie szyjki zęba. W zdecydowanej większości przypadków (ok. parafunkcjami oraz nadmierną pobudliwością pacjentów. nie jest bezwzględnym warunkiem powstawania ubytków klinowych. Obnażenie korzenia zęba na długość 1 mm jest przez wielu autorów uważane za krytyczne. Często ubytkom tym towarzyszą festony McColla (ryc. gdyż w około 30% przypadków.6).Ostatnio autorzy zajmujący się problemami ubytków abrazyjnych coraz częściej podkreślają silny związek przyczynowy pomiędzy występowaniem uszkodzeń przyszyjkowych a zaburzeniami zwarcia. czyli w okolicy połączenia cementu ze szkliwem (ang. cemento-enamel junction — CEJ). nawet silnie ściernymi środkami. 14.2. 60%) cement zachodzi na szkliwo. 14. w przypadku abrazji tego typu. Ta ostatnia sytuacja może sprzyjać powstawaniu ubytków klinowych (ryc. Obraz kliniczny Ubytek abrazyjny występuje zawsze w okolicy szyjki zęba. cement styka się ze szkliwem. W okolicy szyjki zęba kontaktują się ze sobą trzy tkanki: szkliwo. .5). gdyż dopiero począwszy od tej wielkości odsłonięcia Ryc. Tylko nieliczni autorzy utrzymują. Ich zdaniem najistotniejszym czynnikiem.6. cement i zębina. Znacznie rzadziej. Festony McColla towarzyszące początkowym ubytkom abrazyjnym w okolicy zębów 44-33.3. Ubytek abrazyj­ ny jest zawsze związany z recesją dziąsła i obnażeniem korzenia zęba.

lecz posiada poziome i skośne rysy oraz różnej głębokości dołki (ryc. 14. lśniące. 30x.7) Ma on na przekroju podłużnym kształt klina. . Powierzchnia zębiny ubytku abrazyjnego z widocznymi rysami. jest niemal prostopadła do długiej osi zęba. Obraz kliniczny ubytku abrazyjnego jest bardzo charakterystyczny (ryc. W badaniach mikroskopowych powierzchnia ubytku nie jest gładka.8. Ryc. Płaszczyzna skierowana w stronę korzenia zęba jest natomiast bardziej skośna. 14. Płaszczyzny te są gładkie. Jedna z płaszczyzn. Obraz SEM pow. 14.7.8). bliższa brzegu siecznego. wytworzonego przez dwie płaszczyzny zbiegające się pod kątem od 45 do 67°. jakby wypolerowa­ ne. Ryc. Typowy obraz ubytków abrazyjnych w okolicy zębów 43-33. 14.mogą występować w korzeniu ubytki abrazyjne.

a niekiedy metoda Stillmana z użyciem małej ilości pasty do zębów. Najlepszą metodą szczotkowania jest metoda roli. zwłaszcza mechaniczne i chemiczne. • pasywną— charakteryzującą się powolnym pogłębianiem ubytku z bra­ kiem wrażliwości na bodźce. Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem decyzji o wypełnieniu ubytków abrazyjnych należy.3. jaką pastą i w jakiej ilości oraz od jakiej grupy zębów pacjent rozpoczyna proces szczotkowania. przeciążeń i ewen­ tualne leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. w miarę możliwości. nie przekraczającej 1 cm. Dlatego też bardzo ważnym elementem jest badanie przedmiotowe. a następnie powinny być czyszczone powie­ rzchnie przedsionkowe i żujące. Należy przestrzec pacjentów przed stosowaniem pod­ czas szczotkowania ruchów poziomych oraz stosowaniem past abrazyjnych i wybielających. 14. jakiemu mogą być poddawane zęby w okolicy szyjki. . W krańcowych przypadkach może dojść do odłamania korony zęba. aby lekarz wiedział. miękką). nałogi oraz oceni stan psychiczny pacjenta. Szczotkowanie powinno się rozpo­ czynać zawsze od powierzchni językowych zębów dolnych i powierzchni podniebiennych zębów górnych. Ze względu na przypisywanie coraz większej roli stresowi.3. dla palaczy. czyli wywiad.W początkowej fazie ubytek abrazyjny jest obserwowany w postaci rysy. ale również po wykonaniu modeli w artykulatorze. którą można dostrzec wyłącznie przy odpowiednim oświetleniu i osuszeniu. Celem tych badań jest eliminacja parafunkcji. jak długo. ustalić główny czynnik etiologiczny choroby. W wywiadzie stomatologicznym szczególną uwagę zwraca się na dotychczas przeprowadza­ ne przez pacjenta zabiegi higieniczne i sposób. w jaki szczotkuje on zęby. Zaleca się pacjentom stosowanie szczoteczki średniotwardej lub miękkiej. średniotwardą. Profilaktyka ubytków klinowych opiera się głównie na pouczeniu pacjenta o prawidłowym szczotkowaniu zębów. np. W mia­ rę upływu czasu ubytek pogłębia się doprowadzając niekiedy do zapalenia miazgi lub jej obumarcia. jaką szczotką (twardą. który uwzglę­ dni parafunkcje. Ważne jest. należy bardzo dokładnie przeanalizo­ wać zgryz nie tylko klinicznie. W rozwoju ubytku abrazyjnego niektórzy autorzy wyróżniają dwie fazy: • aktywną — charakteryzującą się szybką utratą tkanek zęba w połączeniu z dużą wrażliwością na bodźce.

14. które są wynikiem stresu w okolicy szyjki zęba. Wypełnianie ubytków). ewentualne dolegliwości bólowe i nie satysfakcjonujący pacjenta wygląd zębów. Spotyka się jednak przypadki. takie jak mikrohybrydy i kompomery. termiczne i chemiczne. Należy wówczas poprawić kształt retencyjny ubytku przez opracowanie brzegu dodziąsłowego w postaci stopnia o szerokości od 0. Suchość w ubytku możemy osiągnąć . Natomiast w przypadku ubytków abrazyjnych. w których mimo wytrawienia szkliwa i zębiny oraz zastosowania systemów wiążących wypełnienie kilkakrotnie wypada. oprócz nitek dentystycznych i wykałczek.Wspomagającym urządzeniem do utrzymania właściwej higieny jamy ustnej. żeli lub lakierów. ale również opracowany mechanicznie. Po zabiegach profilaktycznych należy podjąć decyzję. W małych i średnich ubytkach abrazyjnych zaleca się stosowanie cementów szklano-jonomerowych lub kompomerów. ale jednocześnie masuje dziąsła. W typowych ubytkach abrazyjnych. charakteryzującej się zobliterowaniem kanalików zębinowych. Wybór materiału do ostatecznego wypełnienia zależy od głównego czynnika etiologicznego i wielkości ubytku. W profilaktyce ubytków abrazyjnych bardzo ważną rolę odgrywają prepara­ ty fluoru w postaci past. jest irygator.9). np. który nie tylko ułatwia oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych. Urządzenie to ma zastosownie zwłaszcza u osób niepełnosprawnych i starszych. Natomiast w przypadkach głębo­ kich ubytków abrazyjnych część autorów poleca stosowanie metody „kanap­ kowej" jako metody w największym stopniu ograniczającej mikroprzeciek w okolicy przydziąsłowej (patrz rozdział 13. czy też nie? Decydującym czynnikiem jest wielkość ubytku. ułatwia proces wytrawiania zębiny i zwiększa mikroretencję. czyli takich. Usunięcie mechaniczne zewnętrznej warstwy zębiny. z mikrowypełniaczem. z którymi pacjenci zgłaszają się do stomatologa z powodu nadwrażliwości na bodźce mechanicz­ ne. po zlikwidowaniu przyczyn należy zastosować materiał charakteryzują­ cy się większą elastycznością. Preparaty te najczęściej stosujemy w ubytkach abrazyjnych aktywnych. Niektórzy autorzy zalecają w tych ostatnich przypadkach stosowanie dodatkowej warstwy żywic w celu zwiększenia elastyczności przyszłego wypełnienia (ryc. które są najczęściej wynikiem nadmiernego szczotkowania. czy ubytki abrazyjne wypełniać. Ubytek abrazyjny przed wypełnieniem powinien być nie tylko oczyszczony szczoteczką i pumeksem. płukanek. odporne na ścieranie.5 do 1 mm i odpowiednie ukształtowanie ścian bocznych. Największą trudnością techniczną przy wypełnianiu ubytków abrazyjnych jest odizolowanie ubytku od wilgoci. stosujemy materiały twar­ de.

J. Am. 1) Ryc. ryc. Assoc. 1993. Schemat sił działających na wypełnienie.Schematyczny obraz przemieszczenia wypełnienia szyjki przy zgięciu zęba spowodowanego naprężeniem rozciągającym i ściskającym. CF — siła centryczna. Tabela 14. CS — siła ściskająca. 14. niekiedy z rysami Zgięcie zęba Abfraction przedsionkowe (pojedyncze zęby) część lub cały ubytek pod dziąsłem pojedynczy w kształcie klina ostre chropowata. wypolerowana Abrazja przedsionkowe (kilka zębów) naddziąsłowe w kształcie klina. nieckowate. LD — deformacja boczna (z Heymann i współ. po uprzednim wykonaniu znieczulenia. 44. co ma bardzo duże znaczenie w ochronie dziąsła brzeżnego podczas aktu żucia. Dent.9. CR — wypełnienie w szyjce. TS — naprężenie rozciągające. EF — ekscentryczna siła zgryzowa.) Erozja Umiejcowienie językowe lub przedsionkowe (kilka zębów) półokrągłe. w kształcie litery U gładkie gładka. 122. początkowe stadia mogą mieć wygląd pofałdowany Kształt Brzegi Powierzchnie szkliwa przez założenie. dołka lub rysy ostre gładka. Ważnym punktem podczas wypełniania ubytków abrazyjnych jest odbudowa kształtu anatomicznego zęba z uwzględ­ nieniem wypukłości przyszyjkowej. koferdamu z użyciem aktywnych klamer i nitki retrakcyjnej. .2 Cechy charakterystyczne ubytków przyszyjkowych (wg Levitch i wsp. lśniąca.

EurJOrałSci 1996. Haag R. Levitch L. 124: 46-51. Person P. 24: 286-91. 51: 135-42. — 14. Warszawa 2001. 41:210-3. Suter P: Epidemiology and risk factors of wedge-shaped defects in Swiss population. 20: 1-9. 4 Suppl: 55-64. 75: 487-94. Bader J. — 2. Eakle W: Stress-induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. Heyman H: Non-carious cervical lesions. Bader J. 65: 93-7. — 13. 103:276-80. J Dent Res 1991. —18. Heymann H: Case-control study of non-courious cervical lesions. Denepitiya JL: Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. Jańczuka. Kuroiwa M: Microstructural changes of human enamel surfaces by brushing with and without dentifrice containing abrasive. Eakle W: Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. Bevenius J. Jaenisch U. Levitch L. Acta Odontol Scand 1993. — 6.Po uwzględnieniu powyższych uwag poszczególne fazy wypełniania ubytków abrazyjnych są takie same jak w przypadku ubytków klasy V (patrz rozdział 13. Graehn G: Rasterelektronenmikroskopische Untersuchung der Oberflache keilformiger Defekte an extrahirten Zahnen und unter in-vivo-Bedingungen. — 17. Schweiz MonatsschrZahnmed 1993. Hemmerle J: Role des facturs mecaniąues dans le developpement des lacunes cuneiformes cervicales. Scand J Dent Res 1988. J Periodontol 1993. J Prosthet Dent 1991. Graehn G. — 19. 77: 549-54. Lambrechts P. 1993. J Rehabil 1993. — 9. Mitteilung: Einflus von Speichel. — 16. Grossman ES. 41: 494-9. Scurria M. Verlag Dashofer.classificationandlinks. J Dent 1994. 21. Shugars D. Knocht A. Rev Mens Suisse Odonto-Stomatol 1989. Zahn-Mund-Kieferheilkd 1989. Piśmiennictwo 1. Simon G. Medikamenten. Hotz P. Hultenby K: The amelocemental junction in young premolar teeth. Lussi A. 96: 405-11. 11. Common Dent Orał Epidemiol 1996. Shugars D. MaasMC: A scanning electron-microscopic study of in vitro abrasion of mamalian tooth enamel under . 70: 942-7. Heinonen O: Risk factors in dental erosion. Kodaka T. 22: 195-207. — 22. Kuroiwa M. Hargreaves JA: Variable cementoenamel junction in one person. Imfeld T: Dental erosion. Jaenisch A. Shugars D. 1. Lindskog S. 104:151-5. Braem M. Rytomaa I. Bergstórm J. Berndt CH. Heymann H. 52: 374-80. — 3. Graehn G: Saureerosion der Zahnhartsubstanzen. Schaffher M. — 12. Dtsch Stomatol 1991. Z. Bader J. Dtsch Stomatol 1991. A replica study by scanning electron microscopy. 27:1-8. 64(9): 900-5.—15.Definition. A pilot study. Bevenius J. J Esthet Dent 1992. Karlsson S. 99: 21-9. McClure F. — 7. W: Gabinet stomatologiczny w praktyce pod red. — 5. — 4. — 10. L'Estrange P. Jarvinen V. — 8. J Prosthet Dent 1996. Eliasson S: Cervical abrasion in relation to toothbrushing and periodontal health. Nahrungssauren und mechanischen Belastungen. Lee W. McClure F: How dentists classifed and treated non-carious cerivical lesions. Lee W. Wypełnianie ubytków). J Prosthet Dent 1984. — 20. J Am Dent Ass 1993. Vanherłe G: Stress-induced cervical lesions. GrippoJ: Noncarious cervical lesions: the decision to ignore on restore. Frank R. Caries Res. Carlsson GE: Idiopathic cervical lesions: in vivo investigation by orał microendoscopy and scanning electron microscopy. 67:718-22. J Prosthet Dent 1992. KaczmarekU: Stomatologia zachowawcza. Staege B: Zur Epidemiologie keilformiger Defekte.

Dawid E. 1: 35-40. 39(1): 1-11. Ralston. Neudert Th. . Boegershausen HM: Einflusse der Zahnputztechnik auf die Entstehung keilformiger Defekte Dtsch Stomatol 1991. HolzJ: Lacunes cuneiformes cervicales et hypersensibilite dentinaire-etude histologiąue et au meb. Arch Orał Biol 1994. Wierzbicka M: Ubytki twardych tkanek zęba pochodzenia niepróchnicowego. Ott RW. Zurcher D. Vijay K.compressive loads. — 24. J Dent 1992. Raab WH. 31. —23. J Prosthet Dent 1991. Schwartz P: Zur Pathomorphologie keilformiger Defekte. 100: 937-47. 10: 204-12. Waszkiel D: Nadżerki nietypowe szkliwa. Spranger H: Badanie przyczyn powstania ubytków klinowych w okolicach przyszyjkowych zębów. — 29. MairLH: Wearin dentistry-current terminology. Goel PhD. Khera. 66: 451-9. Smith BGN: Toothwear: Aetiology and diagnosis. Meyer G. Dtsch Zahnart Z 1991. Kuany H: Stress at the dentinoenamel junction of human teeth-a finite investigation. Satisch C. Jeffrey L. — 27. Czas Stomat 1997. 41: 436-65. 20: 140-44. 9: 594-6. Białystok 2000. Rev Mens Suisse Odontostomatol 1990. — 26. 46: 629-32. Dental Update 1989. — 25. Quintessence 1997. —28. — 30. Rozprawa habilitacyjna.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful