AUTORZY
prof. dr hab. med. Danuta Piątowska
*

dr n. med. Małgorzata Paul-Stalmaszczyk
*

dr n. med. Stefania Brauman-Furmanek
*

dr n. med. Piotr Ciesielski
*

dr n. med. Franciszek Szatko
*

lek. stom. Ewa Malenta-Markiewicz
*

lek. med., lek. stom. Jarosław Cynkier
*

lek. stom. Maciej Kuźmiński
*

lek. stom. Dariusz Borczyk

ZARYS KARIOLOGII
pod redakcją prof. dr hab. med. Danuty Piątowskiej

MED TOUR PRESS INTERNATIONAL Wydawnictwo Medyczne

REDAKTOR NACZELNY: dr n. med. Juliusz Minakowski

RECENZENT: prof. dr hab. Janina Stopa

REDAKCJA I KOREKTA: mgr Jadwiga Z. Zawadzka

REDAKTOR TECHNICZNY: Maciej Wołujewicz

PROJEKT OKŁADKI I STRON TYTUŁOWYCH: Maciej Wołujewicz

FOTOGRAFIA NA OKŁADCE: Poldent Sp. z o.o.

WYKONANIE RYCIN NA KOMPUTERZE: Sławomir Kolinka

© Copyright by Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne Warszawa 2002

ISBN 83-87717-15-0

SKŁAD I ŁAMANIE: EGRAF, ul. Wolska 45 DRUK I OPRAWA: Oficyna Drukarska WiP, Mszczonów

PRZEDMOWA
Minęły już ponad trzy lata od ukazania się na rynku wydawniczym „Kompen­ dium próchnicy zębów". W tym czasie nie zmieniła się etiologia próchnicy, lecz zmieniła się jej „filozofia". Obecnie rezygnuje się z leczenia wyłącznie objawowego na rzecz postępowania przyczynowego. Tendencja taka ma także swoje podłoże ekonomiczne, ponieważ znacznie taniej jest zapobiegać niż leczyć. Sytuacja ta oznacza również zmianę dotychczasowego sposobu myślenia stomatologów i pacjentów. Ci ostatni muszą zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności za stan swojego uzębienia, a stomatolodzy powinni uświadamiać pacjentom, że przestrzegając zasad profilaktyki nie są nieuchron­ nie skazani na utratę zębów. W krajach rozwiniętych, gdzie znacznie zmniejszyła się zapadalność na próchnicę, lekarze dentyści wspólnie z pacjen­ tami zapobiegają tej społecznej chorobie. W obecnej książce profilaktyce próchnicy poświęcono bardzo obszerny rozdział uwzględniający najnowsze techniki lakowania, lakierowania i metody PRR (ang. preventive resin restoration). Poszerzono również znacznie rozdział dotyczący epidemiologii próchnicy, dodając do niego ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących tej choroby. Zwiększono także zakres wiedzy zawartej w rozdziale 8. Próchnica wtórna, zwracając uwagę na fakt, że naprawa wypełnienia jest — w porównaniu z jego wymianą — metodą znacznie bardziej oszczędzającą ząb. W rozdziale 12. Leczenie próchnicy zębów zawarto, po raz pierwszy, obszerny podrozdział dotyczący zasad opracowania ubytków pod wypełnienia adhezyjne. Do zespołu autorów dołączyli: dr n. med. Franciszek Szatko — wybitny specjalista w dziedzinie medycyny społecznej i organizacji ochrony zdrowia i lek. stom. Dariusz Borczyk — autor wielu prac z zakresu próchnicy wtórnej. „Zarys kariologii", podobnie jak „Kompendium próchnicy", adresowany jest do studentów, lekarzy specjalizujących się i lekarzy ogólnie prak­ tykujących, którzy pragną uzupełnić stan swojej wiedzy. Jako redaktor naukowy książki pragnę podziękować Autorom za trud włożony w obecną pracę, Wydawnictwu za zachętę do jej wykonania, a Czytelników gorąco proszę o wszelkie uwagi krytyczne. Łódź, lipiec 2002 Prof. dr hab. Danuta Piątowska

Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy 3. . .2.1.1.2. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego 7.3. Dariusz Borczyk .2. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie 7.4.1.1. Diagnostyka procesu 3. Próchnica cementu korzeniowego — Stefania Brauman-Furmanek 7. Próchnica zębiny — Danuta Piątowska. Rozpoznawanie 3.2. . Danuta Piątowska 2. Rozpoznawanie na powierzchni 3. Podział kliniczny próchnicy zębów — Danuta Piątowska . Dynamika próchnicy zębów 2. Rola czasu w powstawaniu próchnicy 2.1. Profilaktyka i leczenie . Obraz kliniczny i mikroskopowy 7. Etiologia próchnicy zębów — Danuta Piątowska 1. Socjoepidemiologiczne badania próchnicy — Franciszek Szatko. Rozpoznawanie nych próchnicowego — Piotr Ciesielski . Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy 1. Próchnica szkliwa — Danuta Piątowska 5.1. .2.3. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy 1. 5. . Rola bakterii w powstawaniu próchnicy 1. Rodzaje zębiny 6.3. ognisk próchnicy ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach żującej zębów ognisk próchnicy na powierzchniach stycz­ 11 12 13 15 17 18 21 26 33 33 35 37 44 49 50 55 56 61 65 65 67 68 4. . Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie 6. 6.SPIS TREŚCI 1.

. Próchnica wtórna — Danuta Piątowska. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień . . Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11. Dariusz Borczyk 12.1.. .8. .3.5. Profilaktyka próchnicy — Małgorzata Pauł-Stalmaszczyk 10. Leczenie próchnicy wtórnej .3. 174 174 176 178 180 187 . . 12.8.1.3.4. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne . Składniki nieorganiczne śliny 9. Leczenie próchnicy zębów — Ewa Malenta-Markiewicz.2. .1.3. . Narzędzia do opracowania wypełnień 11. Dariusz Borczyk 8.2. Higiena jamy ustnej 10.2.3.6. . Diagnostyka próchnicy wtórnej 8. Zaburzenia w wydzielaniu śliny 10. Zabezpieczanie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi 11. Inne narzędzia 12. Klasyfikacja ubytków próchnicowych 12. . Rola śliny w procesie próchnicowym — Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9. Narzędzia do wypełniania ubytków 11. Narzędzia stomatologiczne — Maciej Kuźmiński 11.1.1.2. Zatrzymanie procesu próchnicowego 12.4. .4. Składniki organiczne śliny 9.5.4. 11.. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11. . Dieta 10. Funkcje śliny 9. Zapobieganie próchnicy wtórnej 8.. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba . Narzędzia diagnostyczne 11. Opracowanie ubytków pod amalgamat 12. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego . Fluor .7.5. Testy ślinowe 9. 11. 93 93 111 114 125 138 138 140 146 155 164 165 166 168 10. .2. 71 72 77 78 83 84 87 88 90 91 9.

Erozja 245 14.1. Technika wypełniania 200 200 211 14.2. Atrycja 243 14. Ubytki niepróchnicowego pochodzenia — Stefania Brauman-Furmanek 243 14.2. Materiały do wypełnień 13.13. Wypełnianie ubytków — Jarosław Cynkier 13.3. Abrazja 250 Skorowidz 261 .1.

. Próchnicę charakteryzuje demineralizacja części nie­ organicznych zęba. Bakterie są zdolne do fermentacji węglowodanów. wcześnie wykryta. takich jak sacharoza i glukoza. może ulec zatrzymaniu na skutek procesów remineralizacyjnych. zębina i cement korzeniowy. 1. po której następuje rozkład części organicznych. Nieleczona prowadzi do stanów zapalnych miazgi i tkanek okołowierzcholkowych.Danuta Piątowska 1. Z drugiej strony. Schemat głównych czynników etiologicznych próchnicy (wg Konigd).1. takich jak szkliwo. ETIOLOGIA PRÓCHNICY ZĘBÓW Próchnica zębów jest chorobą twardych tkanek zęba. Głównym czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów są bakterie płytki nazębnej. co w konsekwencji prowadzi do produkcji kwasów Ryc.

czyli adherencji do twardych tkanek jest w stanie „wychwycić" i „przyczepić" do swojej powierzchni bakterie. W 1960 roku Keys „zakaził" jałowe szczury szczepem paciorkowców i stwierdził. który stał się wrażliwy na próchnicę. . Odwrotnie. W ciągu kilku dni błonka nabyta staje się dojrzałą płytką nazębna. Badacze ci przez 150 dni karmili jałowe szczury (ang. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy W latach pięćdziesiątych Orłand. dlaczego w jednych miejscach występuje próchnica. Na powierzchni szkliwa. 1. są ziarniaki. Większość z nich to paciorkowce. Tak różnorodny skład płytki nazębnej wyjaśnia fakt. że próchnica jest chorobą zakaźną i może być przenoszona z matki na potomstwo. Keys i wsp. 1. Jest silnie zespolona z powierzchnią zęba. w tej samej jamie ustnej. które początkowo zasiedlają błonkę nabytą. mutans. w swoich pionierskich doświadczeniach na szczurach wykazali.i obniżenia w ciągu 1-3 minut pH płytki poniżej 5. stwierdzając brak próchnicy nawet w obrazie mikroskopowym. lecz tylko 2% stanowi S.1) może wg Kóniga (1987) zapoczątkować proces próchnicowy. a tuż obok. będącego w kontakcie ze śliną. odkłada się najpierw bezbakteryjna. W ten sposób autor ten udowodnił. że bakterie dostały się następnie do miotu. Dzięki wyjątkowej przyczepności. Powtarzające się w czasie spadki pH mogą doprowadzić do demineralizacji podatnych na próchnicę twardych tkanek zęba. amorficzna błonka. że bakterie są niezbędne do po­ wstania próchnicy zębów. Płytka nazębna składa się głównie z bakterii i ich produktów. u wszystkich szczurów hodowanych w warunkach niejałowych i karmionych tą samą dietą próchnicotwórczą pojawiły się ubytki próchnicowe. germ-free) dietą próchnicotwórczą. Nałożenie się na siebie 4 czynników (ryc. Błonka nabyta składa się głównie z glikoprotein pochodzenia ślinowego. w której w różnych miejscach zęba przeważają różne rodzaje bakterii. zwana błonką nabytą. Ściśle przylega do powierzchni zębów. Dojrzała płytka nazębna składa się z mieszanej flory bakteryjnej wchodzącej w skład licznych małych ekosystemów. Zgodnie z wynikami badań in vivo i in vitro płytka nazębna tworzy się już w kilka minut po oczyszczeniu zębów. są powierzchnie wolne od próchnicy. Mikroorganizmami.1.

a najwyż­ sze na powierzchni zdrowego szkliwa. co związane jest z procesem wymywania kwasów z płytki przez ślinę i jej działaniem buforowym. niektóre szczepy Lactobacillus i Actinomyces. 1. Są lepkie i mają konsystencję żelatyny. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy Wiemy już. że częste spożywanie cukrów. Bezpośrednią zależność zmniejszania pH płytki nazębnej od koncentracji kwasu i stanu twardych tkanek zęba wykazał w 1944 roku w swym klasycznym doświadczeniu Stephan.Dalsze badania przeprowadzone na zwierzętach jałowych udowodniły. że . będące głównie polimerami glukozy. 1. Ponadto w 1985 roku zostało udowodnione przez Mundorffa i wsp. Jak wynika z tego doświadczenia (ryc. wyższe w próchnicy zatrzymanej. który może spowodować demineralizację szkliwa.0 (tzw. że niewłaściwa dieta w postaci nadmiernego i częstego spożywania węglowodanów jest najbardziej szkodliwa dla osób z „aktywnym" procesem próchnicowym. Polisacharydy glukan i fruktan. ponieważ są zdolne do szybkiej produkcji kwasów z węglowodanów. najniższe wartości pH płytki nazębnej występują po płukaniu 10% sacharozą „aktyw­ nych" ubytków próchnicowych. matrix) płytki nazębnej. stanowią matrycę (ang.2). szczególnie przy zmniejszonej ilości śliny. a ponadto mają właściwość syntezy z diety lepkich. może utrzymywać pH płytki nazębnej na poziomie 5. Dzięki tym właściwościom ułatwiają zlepianie się bakterii i tworzenie nowych warstw płytki nazębnej. że węglowodany są niezbędne w diecie do zapoczątkowania przez bakterie demineralizacji twardych tkanek zęba. Stąd wniosek.5. co w konsekwencji doprowadza do demineralizacji twardych tkanek zęba.. Pokarmy i napoje zawierające dużo cukru powodują szybki spadek pH płytki nazębnej do poziomu. zewnątrzkomórkowych polisacharydów. Doświadczalnie wykazano. że bakteriami odgrywającymi najbardziej znaczącą rolę w powstawaniu próch­ nicy są szczepy Streptococcus mutans. pH krytyczne). Wypływa stąd wniosek. a następnie jej pH wraca do poziomu pH 6. że Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus są próchnicotwórcze.2. które ułatwiają przyczepianie się tych bakterii do powierzchni zębów. Płytka pozostaje „kwaśna" przez okres 30-60 minut.

Copenhagen 1996). takich jak częstotliwość przyjmowania pokarmów oraz czas ich przebywania w jamie ustnej. próchnicą przewlekłą i próchnicą aktywną (za zgodą prof. pokarmy zwykle uważane za „bezpieczne dla zębów". Trzeba także wziąć pod uwagę wpływ innych czynników. . Najmniej szkodliwa jest skrobia. maltoza. jest słabszy. ponieważ nie jest całkowicie rozkładana w jamie ustnej. Synteza zewnątrzkomórkowych polisacharydów przez bakterie próchnicotwórcze przebiega najszybciej w przypadku sacharozy. z przeprowadzonych w ostatnich latach badań porów­ nujących zdolność poszczególnych pokarmów do wywoływania próchnicy wynika. fruktoza. takie jak musli. Stąd wniosek. że sacharoza stanowi najlepszy substrat dla bakterii. rodzynki. Potencjał próchnicotwórczy innych cukrów. Mimo że wszystkie węglowodany ulegające fermentacji mają swój udział w rozwoju próchnicy.2. laktoza. 1. banany.10 20 40 czas (min) 60 Ryc. takich jak glukoza. O. że zdolność do jej powstania nie zależy wyłącznie od zawartości węglowodanów w diecie. Krzywe Stephana — wykresy pH otrzymane po płukaniu jamy ustnej sacharozą przez 14-latków ze zdrowymi zębami. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard. frytki mogą także przyczyniać się do rozwoju próchnicy.

4).3). powierzchniach policzkowych i językowych trzonowców oraz powierzchniach językowych siekaczy (ki. natomiast organiczne (wraz z wodą) 50-55%. 3. 2. W zębinie ta sama część nieorganiczna wynosi 45%. D3. są miejscami narażonymi na próchnicę. wszystkie miejsca na powierzchni zębów. która rozpoczyna się w pierwszych tygodniach życia płodowego. II. I wg Blacka). że zęby mające prawidłową budowę oraz właściwy stopień mineralizacji są bardziej odporne na próchnicę. C. a kończy około 12-13 roku życia (bez uwzględnienia odontogenezy zębów mądrości). takich jak białka. głównie fosforanu wapnia w postaci dwuhydroksyapatytu Ca10(PO4)6(OH)2 oraz 4% substancji organicznych i wody. że płytka bakteryjna jest głównym „sprawcą" próchnicy. 6.3. Brzegi ubytków próchnicowych wypełnionych z niedomiarem lub nadmiarem (wypełnienia nawisające).1. witaminy A. 1. 1. (C^Odkryte powierzchnie cementu korzeniowego u pacjentów z chorobami przyzębia. Dostarczenie organizmowi w tym okresie życia wszystkich potrzebnych składników budulcowych. III i IV wg Blacka) (ryc. a organiczna wraz z wodą 55%. . Powierzchnie styczne wszystkich zębów (ki. Powierzchnie zębów przylegających do ruchomych i stałych uzupełnień protetycznych. Do miejsc takich należą: 1. Struktura twardych i miękkich tkanek zęba kształtuje się podczas odontogenezy. Powierzchnie szkliwa w okolicy przyszyjkowej wszystkich zębów (ki. W cemencie korzeniowym substancje nieorganiczne stanowią 45-50%. Szkliwo składa się z 96% związków nieorganicznych. Liczne badania naukowe wykazały. V wg Blacka) (ryc. w których płytka gromadzi się często i obficie.5. Dołki i bruzdy na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych. Odporność tkanek zęba na próchnicę zależy także od ilościowego stosunku związków organicznych do nieorganicznych. . Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy Ze względu na fakt.

Jego znaczenie dla zapobiegania próchnicy odkryto przypadkowo w Ameryce Północnej w 1910 roku. Próchnica ostra (aktywna) w okolicy przyszyjkowej zębów przednich. pierwiastki śladowe. Ryc.Ryc. Profilaktyka próchnicy — Fluor. Z pierwiastków śladowych na największą uwagę zasługuje fluor. optymalnego poziomu fluoru w wodzie pitnej.8-1. powietrze. bez występowania szkliwa plamkowego. fosfor. pozwoliły na określenie tzw. przy którym uzębienie cechuje się odpornością na próchnicę. str.4. . stanowi warunek powstania prawidłowej struktury zęba. 1. 1.0 mg fluoru na 1 litr wody. Wynosi on 0. jak i w Europie. Badania prowadzone od tego czasu zarówno w Stanach. 114).3. gleba) oraz w twardych tkankach zęba i ślinie w wyniku działania różnych mechanizmów wywiera wpływ przeciwpróchnicowy (patrz roz­ dział 10. Optymalne stężenie fluoru w środowisku (woda. Próchnica powierzchni stycznych zębów przednich. wapń.

Badania przeprowadzone w 1991 roku przez Bibby'ego wskazują. które są wymywane przez ślinę szybciej niż chleb. proces próchnicowy postępuje bardzo szybko. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. Pokarmy przebywające dłużej w jamie ustnej uważane są za bardziej niebezpieczne. Przy obecności wystarczającej ilości śliny próchnica rozwija się w ciągu kilku miesięcy. jeśli wystąpi kserostomia. w przypadku naświetlania gruczołów ślinowych z powodu choroby nowotworowej. takie jak czekolada.1. Odwrotnie. 64. kilku lat lub wcale. w których oceniano wpływ pokarmów na pH szkliwa wykazały. że płyny uważane za szybko wy my walne z jamy ustnej w rzeczywistości powodują utrzymywanie się niskiego pH przez długi czas. Sprite itp. są usuwane ze śliną szybciej niż chleb czy rodzynki. Rola czasu w powstawaniu próchnicy Potencjalna zdolność pokarmów i napojów do wywoływania próchnicy ma także związek z czasem. że w przeci­ wieństwie do powszechnej opinii pokarmy „lepkie". takie jak coca-cola. Można to wytłumaczyć faktem. .4. Szczególnie niebezpieczne dla zębów są „soft drinki". str. W procesie próchnicowym występują zmienione okresy destrukcji i na­ prawy twardych tkanek zęba. przez jaki utrzymują się one w jamie ustnej. Ponadto badania. który nie rozdrabnia się tak łatwo. że czekolada zawiera rozpuszczalne cukry. Fanta. np.

1). SOCJOEPIDEMIOLOGICZNE BADANIA PRÓCHNICY Podstawowym źródłem informacji o zapadalności na próchnicę zębów i jej przebiegu są wyniki badań klinicznych prowadzone co kilka-kilkanaście lat na dobranych losowo osobach w następujących — wg kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) — grupach i przedziałach wiekowych: 6. cukrzyca insulinoniezależna itd. np. leczeniu endodontycznemu w sytuacji tak dużego zapotrzebowania. jaką może być: klasa szkolna. określające stan i potrze­ by zdrowotne w zakresie jamy ustnej. że zapadalność i prze­ bieg próchnicy aż w około 70% są determinowane przez czynniki bądź . mogą być przyjęte w Polsce? Cywilizacyjny charakter próchnicy zębów upoważnia do skorzystania z uniwersalnego schematu analizy przyczynowo-skutkowej stosowanej do oceny takich schorzeń społecznych. od 35 do 44 oraz od 65 do 74 lat.: • jakie jest w danej populacji zapotrzebowanie na określonego rodzaju opiekę stomatologiczną? • jaką rangę ważności powinno się nadać w ramach szkolenia przedi podyplomowego np. Wyniki badań socjoepidemiologicznych wskazują. dają odpowiedzi na pytania o dużej użyteczności praktycznej. (ryc. Wyniki badań prowadzone na dużych populacjach. powodujące spek­ takularne zmniejszenie zapadalności na próchnicę obserwowane w kra­ jach rozwiniętych.Franciszek Szatko. 18. jak i ujednolicone techniki badań klinicznych umożliwiają prowadzenie okresowej analizy dynamiki zapadalno­ ści i przebiegu próchnicy w dowolnej zbiorowości. Standardy wiekowe stosowane w epidemiologicznych badaniach jamy ustnej wynikają z fizjologicznych przemian. alergie. Danuta Piątowska 2. nowotwory. Zarówno wyniki badań epidemiologicz­ nych respektujące standardy wiekowe. 2. jak: choroba niedokrwienna serca. 12. jakie obserwujemy w populacji polskiej? • jakie działania profilaktyczne (programy zdrowotne). jakie następują po sobie w ukła­ dzie stomatognatycznym jednostki. populacja na obszarze województwa czy kraju lub zbiorowość w układzie międzynarodowym.

z jednej strony.. 15%) procent (ryc. J. zjawiska o charakterze pozamedycznym.1). WHO określiła dla krajów europejskich następujące cele zdrowotne. Może o tym świadczyć bardzo zmienny obraz kliniczny uzębienia (polepszenie lub pogorszenie). 2. jak styl życia i uwarunkowania środowiskowe (ryc. postrzegany stan zdrowia jego uzębienia. zapadalność na próchnicę emigrantów i ich dzieci z krajów afrykańskich.1). środowi­ sko bytowania (miasto lub wieś). jakie należy zastosować u danego pacjenta biorąc pod uwagę. jakie miały być osiągnięte do minionego 2000 roku: — 50% dzieci 6-letnich powinno być wolnych od próchnicy. azjatyckich czy Ameryki Południowej w zetknięciu z niekorzystnymi elementami zachodnio­ europejskiego stylu życia gwałtownie się zwiększa w bardzo krótkim czasie.1 wskazują na konkretne procedury profilaktyczne i motywacyjne. Zespól uwarunkowań stanu zdrowia człowieka w odniesieniu do próchnicy zębów (na podstawie: Blum HL: Planing for health development and application of social change theory. któremu przyszło żyć w nowych uwarun­ kowaniach społeczno-ekonomicznych i kulturowych. Wpływ działalności leczniczej świadczonej przez stomatologa — gdy już wystąpią nieodwracalne zmiany — wśród wszystkich czynników warun­ kujących powstanie i przebieg próchnicy jest szacowany zaledwie na kilkanaś­ cie (ok. 2.1. np. Lalond 1978).Styl życia (wzorce zachowań w odniesieniu do narządu żucia) 35% Ryc. — wartość wskaźnika PUWZ w grupie uczniów 12-letnich powinna być mniejsza niż 3. 2. Jeszcze mniejszy udział utożsamiany jest z czynnikami genetycznymi wpływającymi na próchnicę. Humań Sciences Press N. . a z drugiej —jego wykształcenie (poziom świadomości zdrowotnej). Informacje prezentowane na rycinie 2. pozycję ekonomiczną. dotychczasowe postawy i wzorce zachowań zdrowotnych. jaki obserwuje się w czasie zaledwie jednego pokolenia.

Wysoki wskaźnik ekstrakcji zębów w populacji dzieci i młodzieży szkolnej w wyniku nie­ pomyślnego leczenia U/W endodontycznego jest jednoznacznie złym mier­ nikiem kwalifikacji zawodowych stomatologa. Ten obraz epidemiologiczny potwierdza wcześniej prezentowane twier­ dzenie. poprawnie wypełnionych (W) i usuniętych z powodu próchnicy (U).2. z aktywną próchnicą. Wskaźnik PUWZ (DMFT) określa liczbę zębów stałych dotkniętych próchnicą (P). a cele odnoszące się do dzieci 6-letnich zostały zrealizowane zaledwie w 12%. Wartości zaś ilorazu poszczególnych składowych nazy­ wane wskaźnikiem efektywności leczenia — mogą być wykorzystane m. Sumaryczna wartość wskaźnika PUWZ określa zapadalność na próchnicę (intensywność próchnicy) w odniesieniu do populacji jednorodnej wiekowo lub jednostki. że w polskim modelu opieki stomatologicznej żaden z wymienionych celów nie został osiągnięty. — o 25% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w wieku od 65 do 74 lat. usunięty. W celu zobrazowania stanu i potrzeb zdrowotnych stwierdzanych w badaniu klinicznym epidemiologia stomatologiczna posługuje się ujednoliconymi w skali światowej wskaźnikami o charakterze ilościowym.— co najmniej 85% młodzieży w 18 roku życia powinno mieć pełne uzębienie naturalne. ekonomiczne./10000 ludności). — o 50% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w prze­ dziale wiekowym od 35 do 44 lat (podstawa szacunku 1982 rok).1). Z wielkim niepokojem należy zauważyć. organizacyjne i kulturowe (ryc. .in. że nie liczba stomatologów decyduje w głównej mierze o po­ strzeganych efektach zdrowotnych (Polska ma jeden z wyższych wskaźników nasycenia stomatologami 4. dzieci w konkretnej szkole. Dalsza analiza struktury poszczególnych elementów tego rodzaju wskaźnika czy pochodnego — odnoszącego się do liczby powierzchni dotkniętych próchnicą (PUWP) — dostarcza informacji o losach poszczegól­ nych zębów dotkniętych próchnicą: ząb wypełniony. np. ale szeroko rozumiane uwarunkowania społeczne. do oceny pracy indywidualnego stomatologa sprawującego opiekę nad określoną populacją.7 stom. i porównania efektów jego leczenia z wynikami osiągniętymi przez innych stomatologów.

Kanada.1. które przeżywały okres rozwoju cywilizacyjnego zapoczątkowany w II połowie XIX wieku (większość krajów europejskich. Dynamika próchnicy zębów Wyniki badań epidemiologicznych pokazują. które w ciągu kilku dziesięcioleci dowiodły swojej skuteczności. Odpowiedzią na ten stan rzeczy było podejmowanie i konsekwentna realizacja przez te kraje programów profilaktycznych i leczniczych. systematycznie się pogarszał. aby osiągnąć najniższy poziom w latach 40.-60. Kraje Europy Środkowej Polska Kraje rozwijające się Kraje rozwinięte XIX W.2. które w latach 40.2). 2.2). (Na podstawie F. Szatko: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej 2001). 2. 2. ubiegłego stulecia można było określić jako intensywnie rozwijające się. do końca XX wieku osiągnęły kilku-. a nawet kilkunastokrotnie lepszy stan zdrowotny jamy ustnej w porównaniu z tym. Kraje.-50.2. jaki obserwujemy w grupie państw rozwijających się oraz państw Europy Środkowej i Wschodniej (ryc. USA). Szacunkowa dynamika zapadalności na próchnicę wśród 12-letnich uczniów w ciągu XX wieku.1. Afryki i Ameryki Południowej (ryc.1. że do piątej dekady minionego wieku najlepszy stan zdrowotny jamy ustnej obserwowano wśród ludności zamieszkującej głównie kraje Azji. a które współcześnie są określane jako wysoko rozwinięte. 2. 1920 1930 1950 1960 1970 1980 1992 2000 Lata Ryc. Natomiast stan zdrowotny jamy ustnej mieszkańców tych krajów. Stan i dynamika próchnicy zębów w społeczeństwie polskim Korzystając z przedstawionych na wstępie ujednoliconych technik w Polsce przeprowadzono stomatologiczne badania socjoepidemiologiczne na dużych . XX wieku.

że cel zdrowotny określony przez WHO dla tej grupy wiekowej na 2000 rok (50% dzieci wolnych od próchnicy) w polskiej populacji dzieci przedszkolnych jest realizowany w alarmująco niskim odsetku. Zgodnie z przyjętą definicją za wolne od próchnicy uważa się takie dziecko. zęba usuniętego z powodu próchnicy ani nawet poprawnie wypełnionego ubytku próchnicowego. Badania wykonywano w latach: • 1979 — pierwszy etap międzynarodowych badań porównawczych nad systemami opieki stomatologicznej. Wskaźnik ten informuje o zapadalności na próchnicę. wartość podstawowego wskaźnika stosowanego do oceny intensywności próchnicy w tym przedziale wieku.3). w latach 1997. Należy zauważyć. tj. prowadzone na zlecenie ówczesnego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. 1999 i 2001 na próbach losowych z poszczególnych województw (ryc.in.(po około 1000 osób w każdym przedziale wiekowym) losowo dobranych próbach. W badaniach uczestniczyło 9 krajów. . odsetek dzieci wolnych od próchnicy. które nie ma ani jednego zęba z aktywną próchnicą. W badaniach prowadzonych również pod patronatem WHO uczestniczyło 7 krajów. • 1997-2002 — w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Stanu Zdrowot­ nego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań prowadzone są badania w po­ szczególnych kategoriach wiekowych wg obowiązującego w krajach Unii Europejskiej programu ORATEL (Telematic System for Quality Assurance in Orał Health Care). Cel monitoringu jest utożsamiany z odpowiedzią na pytania: • jaki jest stan zdrowotny jamy ustnej społeczeństwa polskiego? • jakie są przyczyny stwierdzonego w badaniu klinicznym niezadowalają­ cego stanu zdrowotnego jamy ustnej w poszczególnych kategoriach wiekowych? • jakie należy podjąć działania usprawniające w obecnie funkcjonującym w Polsce systemie opieki stomatologicznej? Intensywność próchnicy w grupie dzieci 6-letnich Badania dzieci 6-letnich prowadzono w Polsce m. utrzymuje się na bardzo niskim poziomie (średnia wartość procentowa dla kraju 12. Patronat — Kwatera Główna WHO. • 1990 — Krajowe Badanie Rozpoznawcze w Zakresie Jamy Ustnej. • 1989 — drugi etap międzynarodowych badań porównawczych nad efektywnością opieki stomatologicznej.1%). Jak wynika z wykresu. 2.

0 3. że zapadalność na próchnicę wśród polskich dzieci 12-letnich systematycznie — aczkolwiek bardzo powoli. z którego wynika.2 Wieś 4.8 nie 2.3.0 nież wykres zamieszczony na ryci­ 4. że zaled- . że od kilkudziesięciu lat wartość ta utrzymuje się na jednakowo niskim poziomie (w grupie dzieci 12-letnich nie więcej niż 57% zębów dotkniętych próchnicą jest poprawnie wypełnio­ Tabela 2.2 wynika.6 3. Odsetki dzieci 6-letnich wolnych od próchnicy w poszczególnych województwach przy średniej wartości procentowej dla kraju 12.8 3.7 3.0 4.2 4. Próchnica zębów w grupie dzieci 12-letnich Największe zainteresowanie epidemiologów zajmujących się problematyką próchnicy koncentruje się na grupie dzieci 12-letnich.1.6 Niską skuteczność opieki nad 4. Miasto 3. bez objawów próchnicy wtór­ Średnie wartości wskaźnika PUWZ u dzieci miejsca zamiesz­ nej).3 4.4.0 4.1 nych.1 oraz na rycinie 2. nieporównywalnie wolniej niż w krajach rozwiniętych — obniża się. 2. jaką jest liczba zębów wypełnionych (W).7 3.0 4.6 stomatologicznej potwierdza rów­ Dziewczynki 4.25 i Ryc.8 3. Z informacji prezen­ towanych w tabeli 2.1 dziećmi w polskim systemie opieki Chłopcy 3.0 3. Analiza dynamiki tak ważnej składowej wskaźnika PUWZ.0 Ogółem 4.7 4. Wśród rówieśników z krajów 12-letnich z uwzględnieniem1997-2001 kania i płci w latach rozwiniętych wartość wskaźnika le­ PUWZ czenia zachowawczego oscyluje 1997 1999 2000 2001 wokół 90%. wskazuje.

7 0.0 stało poprawnie wyleczo­ Ogółem 0.0 72.0 4. PUWZ PZ UZ wz PW U Równie niekorzystna jest + sytuacja w zakresie lecze­ 0.4 2.6 miasto/wieś 7.0 2.wie u 43-48% dzieci 12-letnich liczba zębów dotkniętych próchnicą i jej skutkami nie przekroczyła wartości 3.3 63.5 Mężczyźni 6.2 4.0 nych. Próchnica zębów w populacji młodzieży 18-letniej Wyniki badań epidemiologicznych młodzieży 18-letniej wskazują.3 5.3 2. Rok badania 2001 osiągnięcia w 2000 roku.1 5.9 2. 2.3 64. że tylko mniej niż połowa polskich dzieci spełnia to kryterium zdrowotne.1 68% spośród zaatakowa­ Miasto 0. Wskaźnik leczenia próchnicy przyjętego przez WHO do w procentach.6 68.2). że statystyczny przedstawiciel tej grupy wiekowej ma ponad 7 zębów (7.5 Kobiety 71. Porównując te informacje z założeniami celu zdrowotnego przyjętego przez WHO na rok 2000 dla dzieci 12-letnich (wartość wskaźnika PUWZ nie większa niż 3) można stwierdzić. .5 7.4 7.9 nych próchnicą zębów zo­ Małe 0.5 4. Odsetek ten jest po­ u młodzieży w wieku 18 lat z uwzględnieniem płci nad dwukrotnie wyższy od i miejsca zamieszkania.1 nia próchnicy — tylko 7. Około 38% tej populacji młodzieży ma już usunięty z powodu próch­ nicy co najmniej jeden ząb Tabela 2.0 1.2 Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych stały.3) zaatakowanych próchnicą (tab.

5 9.0 6. W tym przedziale wiekowym stwierdzono bezzębie u 34.3 próchnicy usunięto aż 10 zę­ 19. że statystycznemu 10.8 9.6 7. Sumaryczna wa­ rtość wskaźnika PUWZ w tej i miejsca zamieszkania. 2.7 698 populacji.8 Wieś 19.5 Mężczyźni Zgodnie z tą definicją funkcja żucia 400 148 37.3 2.8% w środowisku wiejskim i 0.1% badanej Ogoleni 242 34.5 3.2 2.6% badanej populacji (2.2 7.4). Bezzębie stwierdzono u 1.2 dza się kontakt zwarciowy co naj­ 186 58 31.4 Drugim elementem stanu zdrowia Liczebność i odsetek osób bezzębnych na pod­ jamy ustnej osób w wieku emery­ stawie środowiska zamieszkania i płci (przedział talnym jest utrzymanie funkcji żu­ wiekowy od 65 do 74 lat). Rok badania 1998 grupie wiekowej wynosi 19.Próchnica zębów wśród osób w wieku od 35 do 44 lat Jak wynika z tabeli 2. 2.3 dotkniętych próchnicą lub/i Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych w grupie wiekowej od 35 do 44 lat z uwzględnieniem płci jej skutkami.9 jest fakt. a niemal 3 dalsze zęby mają ubytek z aktywną próchnicą.0 Miasto próchnicę równie niepokojący 67. PUWZ PZ UZ wz Oprócz zapadalności na 19. Rok badania 1998 cia. gdy u badanej osoby stwier­ Miasto 255 82 32.6 5.3% w środowisku miejskim). W opisanych badaniach przyję­ Liczba Osoby bezzębne to.0 9.7 ralnych lub sztucznych — zębów. u statystycznego Polaka w tym przedziale wieku stwierdza się ponad 19 zębów Tabela 2.2 3.3 5.0 17. że funkcja żucia jest zachowana osób zbadanych n % wtedy.3 69.2 Kobiety 20.0 Polakowi na przełomie Mężczyźni 4.3).7 60.4 73.3 2. Tabela 2. Wskaźnik leczenia próchnicy w procentach.7% osób (tab.0 Kobiety była zachowana u 70. Stan uzębienia u osób w wieku emerytalnym od 65 do 74 lat Ostatnie wyniki badań epidemiologicznych w grupie emerytalnej pochodzą z 1998 roku.4 62.2 Ogółem bów.2 2. 298 94 31. .2 Małe miasto 18.2 Małe miasto mniej 20 przeciwstawnych — natu­ Wieś 257 102 39.9 10.5 75.2 (tab.1 3 i 4 dekady życia z powodu 10.3.

jak liczba usuniętych zębów. * Dane epidemiologiczne pozyskane podczas badań prowadzonych w Polsce upoważniają do wyciągnięcia dodatkowych wniosków: • zapadalność na próchnicę kobiet/dziewcząt jest wyższa niż u mężczyzn. Wyniki podobnych badań prowadzo­ nych np. usunięcie zęba) są silnie determinowane przez czynniki środowiska zamieszkania. na terytorium Stanów Zjednoczonych oscylują wokół liczby 16. W polskiej populacji osób w tym wieku przyjmuje ona wartość 4. zdecydowanie większy odsetek zębów wypełnionych. ekonomicznymi. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy Wyniki badań socjomedycznych objaśniają związki przyczynowo-skutkowe pomiędzy występowaniem próchnicy a wieloma czynnikami społecznymi. Natężenie takich negatywnych wskaźników. a w Japonii 12. • intensywność próchnicy i jej dalsze losy (wypełnienie ubytku. • kobiety charakteryzują się pozytywniejszymi niż mężczyźni/chłopcy wzorcami zachowań zdrowotnych (większa zgłaszalność do stomatologa. liczba zębów z czynną próchnicą czy wskaźnik leczenia. podczas gdy u ich . określana w głównej mierze przez próchnicę zębów. Zjawisko zapadalności na próchnicę charakteryzuje się dużą zmiennością. społeczeństwa polskiego we wszystkich grupach wiekowych utrzymuje się od wielu lat na niemal jednakowo niskim lub bardzo niskim poziomie. • kondycja zdrowotna narządu żucia. lepsza higiena jamy ustnej). 2. Polskie dzieci w wieku 6-7 lat mają średnio 5.2. ewidentnie mniej­ sza liczba zębów usuniętych. organizacyjnymi i kulturowymi przyczyniającymi się do jej powstania i przebiegu. jest istotnie większe w środowisku wiejskim.Uzupełnieniem obrazu klinicznego uzębienia osób w wieku emerytalnym jest średnia liczba zachowanych zębów naturalnych.4 zęba dotkniętego próchnicą lub jej skutkami (jest to wartość wskaźnika PUW + puw).9.

5. W Polsce w ciągu ostatnich 20 lat daje się zaobserwować tendencja niewielkiego. aczkolwiek systematycznego zmniejszania się zapadalności na próchnicę zębów. Dynamika zapadalności na próchnicę wśród uczniów 12-letnich w krajach reprezen­ tujących trzy kategorie rozwoju cywilizacyjnego (kraj rozwinięty cywilizacyjnie.8 zęba. np. Przykładowo wskaźnik PUWZ dla 12-letnich uczniów w Chinach w 1982 roku wynosił 0. jest teraz bardzo niska — na poziomie 1-2 zębów.2. 2. Jest to jednak tendencja bardzo słaba: w ciągu jednego dziesięciolecia zapadalność mierzona wskaźnikiem PUWZ w grupie uczniów 12-letnich zmniejsza się zaledwie o 1 ząb. rozwijające się i kategorię pośrednią.0 zębów. obecnie kształtuje się na poziomie 1. przed 20-40 laty była ona równie wysoka jak obecnie w Polsce. stan zdrowotny jamy ustnej od kilkunastu lat utrzymuje się.4 zęba. iż dynamika ta ma różny przebieg w zależności od stopnia rozwoju cywiliza­ cyjnego danego kraju. mamy do czynienia z różnicami w dynamice stanu zdrowotnego jamy ustnej. że w krajach. Afryki i Ameryki Południowej.2. . Ryc. W krajach pobudzonych gospodarczo — grupie usytuowanej umownie pomiędzy krajami rozwijającymi się a rozwiniętymi — do których oprócz Polski można zaliczyć większość krajów Europy Środkowej (Czechy. w których zapadalność na próchnicę. Bułgarię). Retrospektywna analiza dynamiki stanu zdrowotnego jamy ustnej wykazuje. Przy zastosowaniu podziału na trzy kategorie krajów: rozwinięte. Węgry. w Republice Środkowej Afryki w 1974 roku PUWZ wynosił 0.5. Słowa­ cję. Typowy dla krajów rozwijających się obraz pogarszania się stanu zdrowot­ nego jamy ustnej występuje w większości krajów Azji.7. Na szczególną uwagę zasługuje fakt. kraj pobudzony gospodarczo i kraj rozwijający się). a w 1990 roku już 1. a nawet wyższa. a w 1996 5.rówieśników z krajów skandynawskich bądź z innych krajów rozwiniętych cywilizacyjnie obserwuje się średnio zaledwie 1-2 zęby dotknięte tą patologią. które ilustruje rycina 2. według kryteriów WHO. na zdecydowanie niezadowalającym poziomie. do której również należy Polska. w grupie dzieci 12-letnich. W 1973 roku w Norwegii wskaźnik PUW dla dzieci w wieku 12 lat wynosił aż 8.

doraźnemu zaangażowaniu pojedynczych osób (akcje). jaki dokonywał się przed kilkudziesięcioma laty w obecnie rozwiniętych krajach. połączoną z przekazywaniem pacjentom racjonalnych wzorów zachowań zdrowotnych — przypominanie o terminie wizyty kontrolnej (recall system — w krajach skandynawskich). Reagując na tę sytuację. w grupie uczniów 12-letnich przekroczenie wartości PUW o 7 zębów. Nowa Zelandia). wpłynął m. Niemcy. • podawanie preparatów fluoru w ramach tzw. Hiszpania). pieczywa. W sferze organizacyjnej i edukacyjnej stomatologiczne programy pro­ zdrowotne zostały zorientowane przede wszystkim na racjonalne wykorzy­ stanie zasobów osobowych. W polskim systemie opieki stomatologicznej działania profilaktyczne nie mają ogólnokrajowego charakteru zinstytucjonalizowanych wieloletnich pro­ gramów.Rozwój gospodarczy. • pełna dostępność past zawierających związki fluoru i preparatów kariostatycznych oraz urządzeń do utrzymania higieny jamy ustnej. Australia). • wprowadzanie substytutów cukru. Szwajcaria. skutecznie ograniczających zapadalność i łagodzących przebieg procesu próchnicy. na przykład włączanie prostych. wydatki te stanowią zaledwie 3. Austria. USA. mleka.5% PKB. ksylitolu (kraje skandynawskie. choć czasochłon­ nych zabiegów stomatologicznych do obowiązków pielęgniarki dentystycznej (Nowa Zelandia. lecz są przedsięwzięciami krótkoterminowymi i funkcjonującymi dzięki osobistemu. począwszy od lat sześćdziesiątych XX wieku w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie wdrożono szereg programów prozdrowotnych. Kanada. wody mineralnej. powodując np. Większość z nich po kolejnych modyfikacjach funkcjonuje do dnia dzisiejszego: • fluorkowanie wody pitnej (USA. gdzie stan zdrowotny jamy ustnej utrzymuje się na niskim poziomie.in. np. • suplementacja związkami fluoru produktów spożywczych: soli kuchen­ nej. Czechy). W Polsce i krajach Europy Środkowej. oraz na okresową kontrolę stanu zdrowotnego jamy ustnej. w których wydatki na służbę zdrowia wynosiły 8-10% produktu krajowego brutto (PKB). na gwałtowny wzrost zapadal­ ności na próchnicę. metody tabletkowej (Niem­ cy. Austria. Kanada). Programy prozdrowotne ukierunkowane na poprawę stanu . Zdecydowana poprawa stanu zdrowotnego jamy ustnej nastąpiła w krajach. • objęcie dzieci i młodzieży do 16-18 roku życia kompleksowymi działaniami profilaktyczno-leczniczymi w zakresie stomatologii. soków (Francja.5-4. charak­ terystycznymi dla grup szczególnej troski (wszystkie kraje rozwinięte). • lakowanie i lakierowanie zębów (wszystkie kraje rozwinięte).

a zwłaszcza przebieg większości schorzeń cywilizacyjnych. niska świadomość zdrowotna jednostki + bariera ekonomi­ czna) bardzo wyraźnie koreluje z takimi negatywnymi zachowaniami. W Polsce wydatki te szacuje się na około 145 USD na osobę rocznie. W licznych badaniach stwierdzono silne związki pomiędzy cechami osób badanych a określonymi parametrami stanu zdrowotnego jamy ustnej (wykształcenie.) uwarunkowania środowiskowe stanu zdrowia jamy ustnej nie są tak silne jak w Polsce lub nie występują w ogóle. . gdzie wydatki na służbę zdrowia zawierały się w granicach 600-2000 USD na osobę rocznie. W krajach rozwiniętych dzieci i młodzież do 16-18 roku życia objęte są ustawowo (jako grupy szczególnej troski) bezpłatną opieką stomatologiczną realizowaną przez sektor publiczny. zgłaszalność na badania okresowe. nawet o tak różnych etiologiach jak choroba niedokrwienna serca. nieracjonalne korzystanie z opieki stomatologicznej (odkładanie. Stan zdrowotny jamy ustnej u osób ze środowiska wiejskiego jest o wiele gorszy od obserwowanego w środowisku miejskim (wskaźnik leczenia próchnicy w grupie osób w wieku od 35 do 44 lat wśród mieszkańców dużego miasta wynosi 37%. gdzie środowisko miejskie (zwłaszcza wiel­ komiejskie) bardzo różni się od wiejskiego. Jeśli korzystają oni z sektora prywatnego. W krajach rozwiniętych (w USA. posiadanie „swojego" stomatologa. Ekonomiczne bariery osiągalności usług stomatologicznych w Polsce ujawniają się z dużym natężeniem nawet w grupach dzieci i młodzieży. bariery dostępności usług w sektorze publicznym spowodowały (wymusiły) w przypadku ponad 40% dzieci korzystanie z pełnopłatnych usług w sektorze prywatnym. Jak pokazały wyniki monitoringu przeprowadzonego w Polsce w minionym dziesięcioleciu. płeć). otrzymują pełną rekompensatę (częściową w przypadku ponadstandardowych usług ortodontycznych). Norwegii. a na wsi zaledwie 12%). są uwarunkowane współwystępowaniem kilkunastu lub kilkudziesięciu czynników usposabiających. jak niewykonywanie podstawowych zabiegów związanych z utrzymaniem higieny jamy ustnej. Nowej Zelandii itp. nowotwory czy próchnica zębów. między innymi dzięki ujednoliconemu systemowi ubezpieczeń zdrowotnych (w tym stomatologicznych) i podobnemu stylowi życia mieszkańców miast i wsi.zdrowotnego jamy ustnej były i są konsekwentnie realizowane i udoskonalane tylko w krajach o wysokim poziomie rozwoju ekonomicznego. Większość z tych czynników rozpatrywana pojedynczo nie wykazuje silnego i bezpośredniego wpływu na stan zdrowotny jamy ustnej. Powstanie. Prawidłowość ta szczególnie wyraźnie ujawniła się w Polsce. ale już równoległe wystąpienie dwóch czynników negatywnych (np. Oprócz uwarunkowań systemowych i środowiskowych stan zdrowotny jamy ustnej ma również uwarunkowania jednostkowe. z czego zaledwie 2-5% jest przeznaczane na publiczny sektor opieki stomatologicznej.

mocnych alkoholi. Stan zdrowotny jamy ustnej stwierdzany w badaniach epidemiologicznych. • systematyczną poprawę w dziedzinie realizowania prozdrowotnych wzo­ rów zachowań. ograniczenie działalno­ ści stomatologów jedynie do funkcji leczniczych z pominięciem profilaktyki. nici dentys­ tycznych i innych akcesoriów niezbędnych do utrzymania higieny jamy ustnej. a w 2000 roku — ponad 64%). którzy zaczynają spełniać oczekiwania pacjenta i zaspokajać potrzeby stomato­ logiczne nie tylko w zakresie działań naprawczych.). związanych zarówno z problematyką stomatologiczną (w 1987 roku 42% uczniów czyściło zęby co najmniej dwa razy dziennie. niskie — niemal zerowe stężenie związków fluoru w wodzie. jak i ze stylem życia w ogóle (mniejsza konsumpcja tłuszczów nasyconych. w ramach którego osoby w lepszej sytuacji materialnej (około 40% społeczeństwa) mogą otrzymać usługi stomatologiczne w pełnym zakresie. Jeśli na tę niekorzystną sytuację indywidualną nałożą się dodatkowo negatywne czynniki systemowe i środowiskowe (brak fluorkowania wody pitnej. szkoły podstawowej i średniej. to skutkiem takiego synergicznego oddziaływania negatywnych czynników są zdecydowanie złe parametry charakteryzujące stan zdrowotny jamy ustnej. Do zjawisk pozytywnie warun­ kujących w ostatnim dziesięcioleciu stan zdrowotny jamy ustnej trzeba zaliczyć: • pełną dostępność na rynku (nie należy utożsamiać jej z pełną osiągalnością dla każdej jednostki) past. brak programu fluoryzacji zębów na poziomie przedszkola. ale również profilak­ tycznych. brak systemu ubezpieczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii itd. W grupie zjawisk negatywnie oddziałujących na kondycję zdrowotną jamy ustnej znalazły się: • niski status ekonomiczny. ograniczenie palenia tytoniu).unikanie wizyt u dentysty) czy lęk przed wizytą stomatologiczną. jest wypadkową istniejących lub/i pojawiających się zjawisk o charakterze zarówno pozytywnym. jak i negatywnym. który dla około 60% społeczeństwa ogranicza do minimum osiągalność usług świadczonych przez sektor prywatny. • gwałtowny rozwój sektora prywatnego. Posiadanie zdrowego i estetycznego uzębienia staje się dla coraz większego odsetka społeczeństwa polskiego jedną z pod­ stawowych norm pożądanego statusu społecznego i kulturowego. . preparatów kariostatycznych. a w konsek­ wencji — z większą zapadalnością na próchnicę. • pozytywny wpływ wolnego rynku na styl pracy stomatologów. w szczególności zaś w I i II etapie Ogólnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowotnego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań w latach 1997-2001.

Szczecin 1990. stan uzębienia 12-latków poprawia się bardzo wolno. WHO — Geneva. . — 5. Leclerca M-H. Niemal całkowite zaniechanie zorganizowanych działań profilaktyczno-leczniczych w zakresie stomatologii. ulega pogorszeniu. nakładającą na publiczny sektor opieki stomatologicznej obowiązek zapewnienia dzieciom i młodzieży do 18 roku życia oraz kobietom w ciąży zorganizowanych procedur profilaktyczno-leczniczych charakterystycznych dla grupy szczególnej troski1. 1 W art. Piśmiennictwo 1. które wyni­ kają z definicji grup szczególnej troski (dzieci i młodzież do 18 roku życia oraz kobiety w ciąży). London 1985. Ship I i wsp. Arnljot H. Report. m. ChenM. opartych na rachunku ekonomicznym. • typowe dla krajów o niskim poziomie rozwoju cywilizacyjnego trak­ towanie problematyki stomatologicznej jako marginalnej w zestawieniu z innymi ważnymi problemami zdrowotnymi (choroby układu krążenia.Universityof Chicago 1997. Raport. • tylko bardzo nieliczny odsetek stomatologów (około 17%) poza działal­ nością leczniczą podejmuje również działania profilaktyczne. niestety. w tym również dla dzieci i młodzieży (limity kas chorych). Barmes D. 103-7.(2). tzn.• drastycznie ograniczany ilościowo i jakościowo zestaw usług świad­ czonych przez sektor publiczny. 3 i 4: kasy chorych zostały zobowiązane do: „prowadzenia badań profilaktycznych. 31 b nowe brzmienie otrzymały pkt. w tym promocji zdrowia oraz profilaktyki stomatologicznej dzieci i młodzieży do 18 roku życia" oraz do prowadzenia badań profilaktycznych. Kunzel W: Systemie use of fluoride-other methods: salt. Biorąc pod uwagę wyniki badań I i II etapu monitoringu. — 2. Hunter P. w tym profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciąży. Cohen L. w lipcu 2001 roku przyjęto nowelizację ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. — 4. Czas Stomatl998.). nowotwory itd.: Ora] health care systems. • brak racjonalnych. Barmes DE. Bołtacz-Rzepkowska E: Częstość.Lyttle CS: Comparing orał health care systems — a second international collaborative study. — 6. An international collaborative study.in. Global goals for orał health in the year 2000 WHO — Regional Office for Europę 1991. — 3. Jańczuk Z: Stan narządu żucia polskiej populacji. Bilans skutków zdrowotnych wynikających z tych pozytywnych i negatyw­ nych zjawisk jest bliski zeru. natomiast w grupie 6-latków. Andersen RM. Report.LI. Jak stwierdzono podczas drugiej fazy monitorin­ gu. długolet­ nich i sprawdzonych pod względem skuteczności. jakość i potrzeby leczenia endodontycznego wśród dorosłej ludności regionu łódzkiego. powszechnych pro­ gramów stomatologicznych.

l). — 7. 8. Bułgaria and the former states of the USRR. — 10. Akademia Medyczna. Boczkowski A: Skuteczność systemu opieki stomatologicznej w Polsce. Łódź 2001. Społeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej polskiego społeczeństwa. Katedra Higieny i Epidemiologii w Łodzi. Ruciriska-Szysz K. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. . Wierzbicka M. Ktinzel W: Trends in coronal caries prevalence in Eastern Europę. Radziejewska M. — 9. Hungary. — 8.i podyplomowych z zakresu zdrowia publicznego.sugar. Ministerstwo Zdrowia. Szatko F. 546-54. Poland. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań (drugi etap — 1999 rok). Warszawa. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie. Romania. Czas Stomat 1999. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w War­ szawie. Warszawa. Raport. 16-22. Raport. Szatko F. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. Dzieci w wieku 6. Szatko F. Polska 2000. Dzieci w wieku 6 i 12 lat. Wierzbicka M. 1999. Studium monograficzne dla studiów przed. SzaJ&oF: Prace nad poprawą zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologi­ cznej w Polsce. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. Raport. Rucińska K. etc. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Szatko F: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Szatko F. Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. Wierzbicka M. milk. Czech Republic. 1): 204-10. 2000. 11. Instytut Medycyny Pracy. 2001. Intern Dent J 1996 46 (Suppl. Rucińska K. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowń — Polska 2001. Slovak Republic. Ministerstwo Zdrowia. Caries Research 1993. — 12. Łódź 1995. — 13. 11 i 12 lat. 27(Suppl. LII.

Od tego momentu jedynym właściwym sposobem postępowania będzie usunięcie uszkodzonych tkanek zęba i zastąpienie ich materiałem wypełniającym. ponieważ dalszy rozwój tej choroby może ulec modyfikacji na skutek postępowania zapobiega­ wczego. kiedy jest ona widoczna w postaci plamy. Wczesna diagnoza uszkodzenia próchnicowego jest bardzo istotna. DIAGNOSTYKA PROCESU PRÓCHNICOWEGO Wykrycie próchnicy w jej początkowej fazie rozwoju ma podstawowe znaczenie dla ustalenia prawidłowego planu i sposobu leczenia. Jest to zgodne z obowiązującymi w chwili obecnej tendencjami. Niezbędne staje się więc ustalenie przez stomatologa „punktu krytycznego". w którym nie można już liczyć na zahamowanie procesu chorobowego.Piotr Ciesielski 3. poprawę higieny jamy ustnej oraz stosowanie profilaktyki fluorowej. 3. co jest przede wszystkim związane z umiejscowieniem tych ostatnich. a to z kolei ułatwi zlokalizowanie ubytków. Rozpoznawanie ognisk próchnicy Rozpoznanie próchnicy w gabinecie stomatologicznym wymaga przede wszystkim dobrego oświetlenia. Suszenie spowoduje zwiększenie różnicy między współczynnikami załamywania światła dla tkanek zdrowych i zmienionych przez próchnicę. Rozpoznanie próchnicy w stadium. których celem jest ograni­ czenie „chirurgicznego" leczenia ubytków próchnicowych w postaci maszy­ nowego ich opracowania i późniejszego wypełniania.1. Ogniska próchnicowe najczęściej występują na powierzchniach . W przypadku obecności złogów nazębnych przed postawieniem ostatecznej diagnozy należy wykonać zabieg profesjonalnego ich usunięcia. umożliwia zahamowanie jej rozwoju przez zmianę diety. właściwego oczyszczenia i osuszenia zębów. Zęby należy następnie dokładnie osuszyć strumieniem powietrza. Wykrywanie ognisk próchnicowych napotyka różnego stopnia trudności.

które uległy procesowi demineralizacji. Do tego celu może być wykorzystany 0. Próchnicę czystych. zwłaszcza u osób podatnych na próchnicę. bruzdach i dołkach. W przypadku próchnicy przebiegającej w sposób ostry konsystencja tkanek w obrębie ogniska jest miękka. Należy pamiętać.1% roztwór czerwieni metylowej. że zniszczenie podczas zgłębnikowania zewnę­ trznej. Próchnica szkliwa) może prowadzić do szybszego rozwoju próchnicy i unie­ możliwiać remineralizację plamy. Może to w końcowym etapie doprowadzić do odłamania korony zęba. Następnie pacjent płucze jamę ustną 1% roztworem glukozy. Do rozpoznawania próchnicy korzenia na powierzch­ niach stycznych pomocne jest wykorzystywanie metod radiologicznych (zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i radiowizjografia — RYG). Rozpoznanie próchnicy cementu korzeniowego (caries cementi) zlokalizo­ wanej na powierzchni przedsionkowej lub językowej korzenia nie nastręcza z reguły wielu trudności. który po dokładnym usunięciu złogów nazębnych nanosi się na zęby. a nawet czarne. odczuwanej podczas delikatnego badania zgłębnikiem jako „haczenie". ponieważ ulegają one również wybarwieniu. W miarę postępu choroby dochodzi do łączenia się pojedynczych ognisk próchnicowych i otaczania próchnicą całego korzenia. powierzchownej warstwy plamy próchnicowej (patrz rozdział 5. Ma ona zabarwienie kredowobiałe. Ogniska próchnicowe występują w tej okolicy w postaci ograniczonego obszaru usytuowanego na obnażonym korzeniu poniżej szyjki zęba. Charakteryzuje się gładką. . odpowiadające ogniskom próch­ nicowym.stycznych oraz w naturalnych szczelinach. natomiast dla próchnicy przewlekłej charak­ terystyczna jest twarda powierzchnia cementu. brązowe. gładkich powierzchni można rozpoznać „gołym okiem" już na etapie plamy próchnicowej (macula cariosd). Mogą również występować na powierzchniach gładkich. Poprzedzające badanie usunięcie złogów nazębnych jest czynnością bezwzględnie konieczną. W przypadku zaawansowanego procesu choro­ bowego w obrębie ogniska próchnicowego dochodzi do zwiększenia porowa­ tości tkanek. Z tego też powodu wielu klinicystów do oceny porowatości ogniska próchnicowego zaleca użycie małego wydrążacza. Innym sposobem umożliwiającym rozpoznanie wczesnych zmian próch­ nicowych jest barwienie tkanek. tzw. Ponowne naniesienie barwnika ujawnia czerwono zabarwione miejsca. W zależności od charakteru procesu — ostry lub przewlekły — mają zabarwienie od żółtego przez brązowe do czarnego. twardą powierzchnią.

gdyż na powierzchni żującej zębów trzonowych i przedtrzonowych bruzda. Pojawiają się więc sugestie mówiące o konieczności rutynowego wykonywania bocznych zdjęć skrzydłowo-zgryzo- . Profilaktyka próchnicy).3. Wykorzystywanie ostrego zgłębnika do oceny stanu bruzd spotyka się z krytyką ze strony wielu klinicystów. Z tego też względu badaniem wzrokiem można rozpoznać tylko 12% przypadków próchnicy bruzd przy nie naruszonej ciągłości powierzchni szkliwa. Wiadomo również. kredowobiałe lub niebieskoszare) lub przerwania jego ciągłości. Należy bowiem pamiętać o różnym kształcie anatomicznym bruzd i szczelin zlokalizowanych na powierzchni żującej zębów bocznych (patrz rozdział 10. Użycie szkieł powiększających dwukrotnie zwiększa trafność podejmowanych decyzji (Lussi 1995). mające świadczyć o zajęciu tkanek przez proces próchnicowy. Podstawowym czynnikiem utrudniającym rozpoznanie próchnicy w obrębie bruzd jest fakt. Z tych też powodów proponuje się wykorzystanie zgłębnika podczas badania wyłącznie do usuwania resztek pokarmowych z tej okolicy. to rozpoznanie tego procesu w zagłębieniach powierzchni żującej zębów bocznych może nastręczać duże trudności. które mogą świadczyć o rozwoju procesu próchnicowego. że rozpoczyna się ona zwykle na bocznych ścianach bruzdy. co będzie się manifestować znacznie szybszym rozwojem próchnicy. Uczucie „haczenia" zgłębnika. która w badaniu klinicznym wydaje się wolna od próchnicy. Zaczepianie się narzędzia może być spowodowane przez blokowanie się końca zgłębnika w ujściu bruzdy. że dla próchnicy powierzchni żującej charakterystyczne jest występowanie małej zmiany w obrębie szkliwa z towa­ rzyszącą jej rozległą próchnicą zębiny. nie jest równoznaczne z obecnością ubytku. Jedynie w bruzdach szerokich punktem wyjścia próchnicy jest jej dno. Użycie zgłębnika może również doprowa­ dzić do uszkodzenia powierzchownej warstwy szkliwa w przypadku próchnicy początkowej. Zwracają oni uwagę na możliwość przeniesienia drobnoustrojów próchnicotwórczych z bruzdy objętej procesem chorobowym do bruzdy zdrowej. Rozpoznawanie ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach na powierzchni żującej zębów O ile wczesne fazy rozwoju próchnicy są łatwo wykrywalne na powierzchniach czystych i gładkich. w badaniu histologicznym często wykazuje ślady procesu chorobowego. Dzięki temu możliwe staje się uwidocznienie zmiany zabarwienia szkliwa (np.2.

powięk­ szanie lub zmniejszanie obrazu. albowiem takie zabarwienie tkanek zęba utrudnia obiektywną ocenę stanu bruzd. W zależności od stanu naświetlanej tkanki (zdrowa czy też objęta przez proces próchnicowy) dochodzi do wzbudzenia fluorescencji o różnym stopniu natężenia. j aką osiąga się przy wykorzystaniu zdjęć skrzydłowo-zgryzowych. które uległy procesowi demineralizacji. Należy jednak pamiętać. Według Lussiego (1995) odsetek trafnych rozpoznań wzrasta wówczas do około 50%. Dzięki temu może on zostać. Wynik . W przypadku obecności szkliwa lub zębiny. że zmiana fluorescencji w ognisku próchnicowym nie jest spowodowana przez proces demineralizacji. Laser Induced Fluoresscence — LIF). jak i nieorganiczne szkliwa i zębiny. następuje zmniejszenie wartości oporu elektrycz­ nego w porównaniu z tkankami zdrowymi. Do najczęściej wykorzys­ tywanych funkcji zaliczamy wzmocnienie lub osłabienie kontrastu. Światło emitowane przez laser jest absor­ bowane zarówno przez składniki organiczne. służące do oceny stanu twardych tkanek zęba wykorzystuje promieniowanie laserowe z zakresu podczerwieni o długości 655 nanometrów (nm). Jest to spowodowane głównie przez zwiększenie ilości wody w tkankach zajętych przez próchnicę. lecz przez metabolity bakterii próchnicotwórczych. że skuteczność tej metody w wykrywaniu ognisk próchnicy zlokalizowanych na powierzchniach żujących zębów bocznych jest zbliżona do tej. Alternatywę dla tradycyjnych zdjęć rtg stanowi radiowizjografia (RVG). pomiar odległości czy też wzmocnienie brzeżne. Dodatkową zaletą radiowizjografii jest również fakt „zapisywania" obrazu w postaci cyfrowej. znacznie ogranicza dawkę promienio­ wania konieczną do wykonania badania. przetworzony. Istnieją również sugestie mówiące o tym. Metoda ta nie może być więc pomocna przy ujawnianiu początkowych stadiów próchnicy zlokalizowanych jedynie w szkliwie. w zależności od potrzeb. Urządzenie DIAGNOdent firmy KaVo. białoszare szkliwo. W przypadku pierwszego z tych sposobów do oceny stanu szkliwa i zębiny wykorzystuje się różnice w oporności tkanek zdrowych i zmienionych przez proces próchnicowy. Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe mogą być natomiast bardzo przydatne w wykrywaniu próchnicy powierzchni żującej zębów mających naturalne matowe. który swoim zasięgiem objął już zębinę. w przypadku których badanie wzrokiem jest często mało skuteczne. RVG jednak. że badaniem tym można wykryć tylko taki proces próchnicowy powierzchni żującej. Innymi metodami rozpoznawania próchnicy powierzchni żującej są: pomiar oporu elektrycznego twardych tkanek zęba oraz ocena fluorescencji szkliwa i zębiny wzbudzonej przez promieniowanie laserowe (ang. w odróżnieniu od tych ostatnich. Wykazano.wych przy ocenie stanu powierzchni żującej zębów.

W zależności od jego wartości mamy do czynienia z tkanką zdrową. kiedy proces próchnicowy jest już zaawansowany i dociera do zębiny. który swoim zasięgiem obejmuje już zębinę. 3. krótkim czasem badania (kilkanaście sekund) oraz możliwością porównywania wyników uzyskiwanych w określonych odstępach czasu.badania jest przedstawiany w postaci liczbowej na monitorze urządzenia.3. 3. To z kolei pozwala ocenić dynamikę procesu próchnicowego. Rozpoznawanie ognisk próchnicy na powierzchniach stycznych Postawienie prawidłowego rozpoznania w przypadku wczesnego stadium próchnicy powierzchni stycznych sprawia niejednokrotnie wiele trudności. W badaniu wzrokiem ubytek zlokalizowany na powierzchni stycznej zęba jest rozpoznawany najczęściej w momencie. Zmiana zabarwienia tkanek zębów na powierzchni językowej świadcząca o obecności ubytków. 3. Jest to spowodowane głównie ograniczoną widocznością uwarunkowaną przez obecność sąsiedniego zęba. . polegające na profesjonalnym oczyszczeniu jego powierzchni. Załamanie się szkliwa spowodowane brakiem podparcia przez zębinę jest Ryc. Ubytek jest wtedy widoczny jako białoszary obszar przeświecający przez warstwę szkliwa od strony powierzchni żującej lub językowej czy też przedsionkowej (ryc. próchnicą szkliwa czy też ubytkiem. Obie wyżej wymienione metody oceny stanu powierzchni żującej charak­ teryzują się dużą czułością.1). Warunkiem koniecznym do wykonania tego badania jest odpowiednie przygo­ towanie zęba.1.

3. Przejaśnienie szkliwa wskazuje na jego próchnicowe uszkodzenie i pozwala na postawienie rozpoznania. badanie to sprawia niejednokrotnie wiele trudności. Należy również pamiętać o tym. W tym stadium możliwe jest jeszcze zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby przez zastosowanie odpowiednich działań profilaktycznych. zanim na powierzchni zęba pojawi się ubytek tkanki. Dotyczy to ubytków zlokalizowanych zarówno na powierzch­ niach stycznych. jak i stycznych wszystkich zębów bocznych. Ponadto wykonywanie zdjęć rtg w określonych odstępach czasu pozwala na stwier- . Radiologicznie w szkliwie i zębinie można zaobserwować dwa rodzaje przejaśnień. W celu stwierdzenia. że bardzo często te sytuacje.charakterystyczne dla zaawansowanych procesów próchnicowych toczących się w zębinie. Wykonanie dwóch zdjęć skrzydłowo-zgryzowych pozwala na ocenę zarówno powierzchni żujących.2). tj. zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i RVG.2. można posłużyć się małym zakrzywionym zgłębnikiem Briaulta (ryc. jak i na powierzchniach żujących. w warunkach klinicznych nie manifestują się powstaniem ubytku. Jednakże ze względu na uwarunkowanie anatomiczne tej okolicy Ryc. czy w obrębie powierzchni stycznej znajduje się ubytek. Zgłębnik Briaulta. w których przejaśnienie w obrębie szkliwa sięga już do granicy szkliwno-zębinowej. 3. Z tego też powodu zasadnicze znaczenie w diagnostyce próchnicy powierzchni stycznych mają metody radiologiczne. (wąskie przestrzenie międzyzębowe).

przydatnym do oceny stanu powierzchni stycznych. czy uszkodzenie pozostało na tym samym etapie.dzenie. Obecność ogniska próchnicowego manifestuje się natomiast wyraźnym zaciemnieniem na pewnym obszarze. transilumination). Zmiana próchnicowa uwidacznia się wtedy jako zaciemnienie określonego obszaru zęba. czy też się powiększyło. ustawieniu światłowodu lampy. Pomiędzy badane zęby wprowadza się separator ortodontyczny na okres kilku dni. obejmujące swoim zasięgiem zębinę. Pomocne przy stwierdzaniu próchnicy powierzchni stycznych może być ównież rozdzielanie (rozsuwanie) zębów. w stosunku do powierzchni zębów. a ich powierzchnie styczne stają się bardziej dostępne badaniu wzrokiem i zgłęb­ nikiem (ryc. jest podświetlenie zęba światłem widzialnym. ponieważ wiązka promieniowania może zostać po­ chłonięta przez obecną po obu stronach uszkodzenia dużą ilość zdrowego szkliwa. Oprócz konwencjonalnych lamp polimeryzacyjnych w metodzie tej mogą być wykorzystywane inne mocniejsze źródła światła. zwanej również diafanoskopią (ang. Przejaśnienie. Metoda transiluminacji jest szczególnie przydatna w przypadkach badania pacjentów ze stłoczeniem zębów (nakładanie się obrazów fotografowanych zębów przy vvvkonywaniu rtg lub RVG) oraz u kobiet w ciąży. 3. np. W warunkach klinicznych najproś­ ciej można wykonać ten zabieg kierując na zęby za pomocą lusterka światło lampy unitu stomatologicznego.iywanie zdjęć rtg. Niewielką ilość masy o płynnej konsystencji należy wstrzyknąć między zęby. Combi Light System — Lercher. W przypadku zdrowego zęba z żywą miazgą jego zarys jest jednolicie wysycony. Po upływie tego czasu zęby zostają rozsunięte. można wykorzystać światło lamp do utwardzania wypełnień (ang. u których należy ograniczać wvkc.3) Prawdopodobieństwo prawidłowej oceny stanu powierzchni stycznych zębów może zostać zwiększone przez wykorzystanie silikonowej masy do wycisków protetycznych. W tym wypadku należy pamiętać o wyłączeniu oświetlenia z reflektora stomatologicznego i prostopadłym. Często na radiogramie nie towarzyszy mu przejaśnienie szkliwa. Po związaniu materiału usuwa się go zgłębnikiem . Pozwala to uniknąć zjawiska „olśnienia" (oślepienia) oraz umożliwia ocenę najdrobniejszych szczegółów badanej tkanki. ma kształt stożka skierowanego podstawą do szkliwa. Technika ta została zapożyczona z ortodoncji. fiberoptiktransilumination — FOTI). Innym sposobem. W chwili obecnej z dużym powodzeniem w metodzie tej. Ze względu na warunki anatomi­ czne sposób ten jest stosowany głównie do wykrywania próchnicy w zębach przednich. W tym przypadku możliwe jest skupienie wiązki światła na małej powierzchni.

Należy jednak pamiętać.4). Uwypuklenie masy świadczy o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba. Masa wyciskowa o płynnej konsystencji wprowadzona do przestrzeni międzyzębowej. 3. że podobny efekt zostanie osiągnięty przy istniejącym w tej okolicy nawisie wypełnienia lub złogach nazębnych. Ryc. Wiadomo. który manifestuje się uwypukleniem masy wyciskowej (ryc.3. Separator ortodontyczny wprowadzony na 48 godzin do przestrzeni międzyzębowej. 3.Ryc.1) stanowi bardzo złożone zagadnienie. Postrzępienie nitki po wyjęciu z przestrzeni międzyzębowej może świadczyć o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba. . Do oceny stanu powierzchni stycznej można wykorzystać także nitkę dentystyczną. Widoczny proces próchnicowy na powierzchni stycznej dalszej zęba 24.4. i bada w celu stwierdzenia braku lub obecności ubytku. Ocena ryzyka powstania ubytku próchnicowego u pacjenta (Caries Risk Assesment — CRA) (tab. 3. 3.

Tabela 3.1 Ocena ryzyka powstawania próchnicy (wg Kidd)

Wysokie

Niskie

Wykształcenie i świadomość społeczna
niski poziom wiedzy na temat chorób zębów, nieregularność wizyt u stomatologa, małe po­ trzeby dotyczące stanu uzębienia, częste wy­ stępowanie próchnicy u rodzeństwa docenienie roli i znaczenia higieny jamy ust­ nej, regularne wizyty u stomatologa, wysoki poziom potrzeb dotyczących stanu uzębienia, rzadkie występowanie próchnicy u rodzeństwa

Ogólny stan zdrowia pacjenta średni lub zły stan zdrowia, upośledzenie fizyczne lub psychiczne, choroby przebiegają­ ce ze zmniejszonym wydzielaniem śliny brak problemów zdrowotnych, dobry stan zdrowia fizycznego i psychicznego, prawid­ łowe wydzielanie śliny

Nawyki żywieniowe dieta bogata w węglowodany dieta uboga w węglowodany Fluoryzacja stosowanie past do zębów bez fluoru, picie wody nie fluoryzowanej, niestosowanie sub­ stancji uzupełniających fluor stosowanie past do zębów z fluorem, picie wody fluoryzowanej, stosowanie substancji uzupełniających fluor (np. płyny, lakiery, żele)

Higiena jamy ustnej rzadkie i nieprawidłowe mycie zębów, obfite złogi nazębne codzienne, minimum dwukrotne, prawidłowe szczotkowanie zębów

Ślina
zmniejszone wydzielanie śliny, słabe działanie buforujące, wysokie stężenie S. mutans i Lactobacillus (rola testów ślinowych) prawidłowe wydzielanie śliny, wysokie dzia­ łanie buforujące, niskie stężenie S. mutans i Lactobacillus

Objawy kliniczne nowe ogniska próchnicowe, przedwczesne usu­ nięcie zęba z powodu próchnicy, próchnica lub wypełnienia w zębach przednich, duża liczba wypełnień, rozwój próchnicy wtórnej, aparaty ortodontyczne, zwłaszcza stałe, brak lakowa­ nia zagłębień na powierzchniach żujących brak nowych ognisk próchnicy, brak ekstrakcji z powodu próchnicy, zdrowe zęby przednie, mała liczba wypełnień, brak próchnicy wtór­ nej, brak aparatów ortodontycznych, zalako­ wane szczeliny i bruzdy na powierzchniach żujących

że próchnica nie powinna być postrzegana wyłącznie przez pryzmat demineralizacji twardych tkanek zęba. Jest to proces o zmiennej dynamice, toczący się w kilku fazach — aktywności, spowolnienia lub remineralizacji. W przypadku wczesnego rozpoznania choroby lekarz dzięki wdrożeniu odpowiedniego postępowania może zahamować rozwój próchnicy. Aby było to możliwe, należy uwzględnić wiele czynników. W celu ustalenia stopnia ryzyka rozwoju próchnicy należy wziąć pod uwagę wszystkie dostępne informacje pochodzące z wywiadu, badania przedmioto­ wego i badań dodatkowych. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian próch­ nicowych w przypadku obecności pojedynczych, negatywnych czynników jest trudne do oszacowania. Należy bowiem pamiętać, że proces próchnicowy ma złożony charakter, a jego przebieg może ulegać różnym modyfikacjom. Najpewniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka, który może świadczyć z dużym prawdopodobieństwem o pojawieniu się kolejnych ubytków, jest stwierdzenie nowego, aktywnego ogniska próchnicowego. Ryzyko rozwoju próchnicy (CRA) u każdego pacjenta wzrasta wraz ze zwiększeniem się liczby negatywnych czynników (patrz tab. 3.1). Z tego też powodu wydaje się, że należy zmienić powszechnie stosowany u wszystkich pacjentów zabiegowy schemat leczenia próchnicy i jej następstw, a większą uwagę poświęcić metodom profilaktycznym. Również dlatego ogromnego znaczenia nabiera powszechne określanie ryzyka rozwoju próchnicy i uświadomienie każdego pacjenta o stopniu zagrożenia próchnicą i jego roli w indywidualnym zapobieganiu chorobie.

Piśmiennictwo
1. Htilsmann M, Planert J: Złożone interdyscyplinarne leczenie skomplikowanych urazów zębów przednich: Opis przypadku. Quintessence 1996; 4, 273-9. — 2. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 3. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and Its Managment. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 4. Lussi A, Firestone A, Schoenenberg V, HotzP, Stich H: In vivo Diagnosis of Fissure Caries Using a New Electrical Resistance Monitor. Caries Res 1995; 29, 81-7. — 5. Lussi A, Hotz P, Stich H: Die Fissurenkaries. Schweiz Monatsschr Zahnraed 1995; 9, 1165-71. — 6. Mielczarek A, Wiewiór P, Wierzbicka M: Fotoluminescencja w nowoczesnej diagnostyce wczesnych zmian próchnicowych. Doniesienie wstępne. Stom Współcz 1998; 3, 179-83. — 7. Ostrowska-Suliborska B: Skuteczność diagnostyczna badań radiologicznych w rozpoznawaniu i ocenie zmian morfologicznych twardych tkanek zęba. Praca doktorska AM, Łódź 1997. — 8. Pin Ford TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 9. Rimmer PA, Pitts NB: Temporary selective tooth separation as

a diagnostic aid in generał dental practice. Brit Den J 1990; 169, 87-92. — 10. Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B: Comparison of QLF and DIAGNOdent for ąuantification of smooth surface caries. Caries Res 2001; 35, 21-6. 11. Shi XQ, Welander V, Augmar-Mansson B: Occlusal caries detection with KaVo DIAGNO­ dent and radiography: An in vitro comparison. Caries Res 2000; 34, 151-8. — 12. Thun-Szretter K: Badania rentgenowskie w próchnicy zębów uwzględniające wewnątrzustne systemy radiografii cyfrowej — przegląd piśmiennictwa. — 13. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munskagaard, Copenhagen 1994.

Danuta Piątowska

4. PODZIAŁ KLINICZNY PRÓCHNICY ZĘBÓW
Z anatomicznego punktu widzenia próchnicę można podzielić na: 1) próchnicę szkliwa (caries enameli), 2) próchnicę zębiny (caries dentini), 3) próchnicę cementu korzeniowego albo próchnicę korzenia {caries cementi s. caries radicis dentis). Ten podział morfologiczny ma znaczenie historyczne, ponieważ w obecnym stanie wiedzy wiadomo, że ognisko próchnicowe nie dotyczy tylko jednej tkanki, lecz raczej zespołu tkanek. Można go jednak wykorzystać do celów dydaktycznych, ponieważ sprawia, że opis zmian patologicznych w po­ szczególnych tkankach staje się bardziej przejrzysty. Ze względu na umiejscowienie rozróżnia się: 1) próchnicę dołków i bruzd, 2) próchnicę powierzchni gładkich. Ze względu na przebieg wyodrębnia się: 1) próchnicę ostrą (caries acuta) albo wilgotną (caries humida), 2) próchnicę przewlekłą (caries chronica) albo suchą (caries sicca), 3) próchnicę zatrzymaną (caries stationaria), 4) próchnicę kwitnącą (caries fłorida). v Ze względu na sposób szerzenia się ogniska próchnicowego wyróżnia się: 1) próchnicę podminowującą szkliwo (caries subruenś), 2) próchnicę okrężną (caries circularis). Próchnica ostra występuje najczęściej u osób młodych, u których słabo zmineralizowane szkliwo, jak i zębina o szerokich kanalikach stwarzają dogodne warunki do szybkiego szerzenia się procesu próchnicowego. Tej postaci próchnicy towarzyszy często nadwrażliwość zębiny oraz znaczna bolesność na nawiercanie w czasie opracowywania ubytku. Próchnica przewlekła występuje przeważnie u osób dorosłych i starszych. Przebiega wolno na skutek fizjologicznego zwężenia światła kanalików zębinowych oraz odkładania się pod zębiną pierwotną zębiny wtórnej, która sprzyja spowolnieniu przebiegu procesu próchnicowego.

Skłonność do próchnicy jest ściśle związana z umiejscowieniem ubytków próchnicowych, a więc przy skłonności umiarkowanej obserwujemy próchnicę w dołkach i bruzdach trzonowców oraz w okolicy przy szyjkowej, przy skłonności średniej stwierdza się próchnicę również na powierzchniach stycznych zębów trzonowych i przedtrzonowych, a przy dużej skłonności procesowi próchnicowemu ulegają także zęby przednie, które są zazwyczaj wolne od próchnicy. Niekiedy, z niewyjaśnionych przyczyn, przewlekły proces próchnicowy ulega zatrzymaniu nawet na wiele lat. Jest to tzw. próchnica zatrzymana. Często spostrzega się zahamowanie procesu próchnicowego na powierzchni stycznej, po usunięciu sąsiedniego zęba (ryc. 4.1) na skutek lepszego oczysz­ czania szczoteczką i śliną.

Ryc. 4.1. Próchnica zatrzymana na powierzchni zęba 16.

Próchnicą kwitnącą nazywamy nagłą, szybką destrukcję wielu zębów. Przyczyny próchnicy kwitnącej mogą być miejscowe, np. zła higiena, jedzenie słodyczy i picie słodkich napojów pomiędzy posiłkami, łub ogólne, związane ze znacznym zmniejszeniem ilości śliny w jamie ustnej (kserostomia). Ubytki są rozległe i występują często w obrębie szyjek zębów (ryc. 4.2). Zębina próchnicowa ma zabarwienie mleczne lub ciemne i może być wrażliwa na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Próchnica butelkowa jest szczególnym rodzajem próchnicy kwitnącej. Dotyczy uzębienia mlecznego niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym. Spotyka się ją u dzieci, które zasypiają z butelką słodkiego napoju lub mleka w buzi lub u dzieci, którym matki w celu uspokojenia podają smoczki zanurzone w słodkim syropie. Próchnicę butelkową można też niekiedy stwierdzić u dzieci, które są zbyt długo karmione piersią (Kidd i wsp. 1997).

Jest ona wynikiem błędów jatrogennych popełnionych przez lekarza podczas . Ubytki umiejscawiają się zwykle w części przyszyjkowej zęba i obejmują koronę zęba na kształt pierścienia. zmniejszenie wy­ dzielania śliny w nocy. Specjalnym rodzajem próchnicy jest próchnica wtórna (caries secundaria). Zwraca uwagę całkowite zniszczenie koron siekaczy górnych.Próchnicy butelkowej sprzyja. którzy w dzieciństwie chorowali na krzywicę. 4. Próchnica kwitnąca u 23-letniej kobiety. poza słodkimi napojami. Próchnica butelkowa zębów mlecznych.3. 4. Ryc. Próchnicę okrężną spotyka się głównie u pacjentów. Ryc.3).2. Klinicznie próchnica butelkowa charakteryzuje się zniszczeniem czterech górnych siekaczy mlecznych (ryc. który zaatako­ wał więcej niż jedną powierzchnię zęba. Przez próchnicę okrężną rozumiemy taki rodzaj próchnicy. 4.

Obrazem klinicznym jest biała lub brunatna plama próchnicowa (macula cariosa). twarde lub zdemineralizowane. Próchnica wtórna). że nawet w przypadkach początkowego ogniska próchnicowego w miazdze obserwuje się niewielkie zmiany zapalne. bólu samoistnego. Dno ubytku jest cienkie. Próchnica wtórna pod wypełnieniami w zębach 27 i 28. Ryc. 2) próchnicę powierzchowną (caries superficialis). ale nie ma jeszcze klinicznych oznak zapalenia. Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i część zębiny.4) w wyniku gromadzenia się płytki nazębnej lub mikroprzecieku. Przeciwieństwem próchnicy wtórnej jest próchnica pierwotna (caries primaria). 3) próchnicę średnią (caries media).opracowywania lub wypełniania ubytku. 4) próchnicę głęboką (caries profunda). W piś­ miennictwie polskim próchnicę pierwotną dzielimy na: 1) próchnicę początkową (caries incipiens).4. np. Ognisko próchnicowe dotarło do miazgi. 4. Ognisko próchnicowe obejmuje wyłącznie szkliwo. 4. Próchnica wtórna powstaje wokół wypełnienia lub pod nim (ryc. Z dotychczasowych badań naukowych wynika. które nasilają się w miarę pogłębiania ubytku. która jest zawsze samoistnym procesem próchnicowym. Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i znaczną część zębiny. Problem . Nie bez znaczenia dla pojawienia się tego rodzaju próchnicy jest rodzaj i jakość materiału wypełniającego (patrz rozdział 8. 5) próchnicę głęboką z obnażeniem miazgi (caries profunda et denudatio pulpae). Ubytku tkanek twardych nie stwierdza się.

a reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. czyli obrazu histopatologicznego miazgi. Próchnica zębiny). . jeżeli pacjent nie skarżył się i nie skarży się na bóle samoistne. Wyodrębnienie próchnicy nietypowej ma także pewne uzasadnienie kliniczne związane z leczeniem. Przyjęto. str. zimno) jest prawidłowa. Pozostaje więc ocena stanu „zdrowia" miazgi na podstawie wywiadu i badań dodatkowych. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. ponieważ ze względu na brak miazgi nie trzeba w ubytku zakładać podkładu. 64. Przez prawidłową reakcję rozumie się wystąpienie ostrego bólu pod wpływem działania bodźca i ustąpienie tego bólu po kilku sekundach od jego usunięcia.lekarza stomatologa polega na tym. Do nietypowej postaci próchnicy zalicza się próchnicę zębów pozbawionych żywej miazgi. Próchnica nietypowa (caries atypica) w obrazie histopatologicznym charakteryzuje się brakiem warstw obronnej i sklerotycznej. że miazga jest klinicznie zdrowa. będących wyni­ kiem funkcji obronnej odontoblastów (patrz rozdział 6. że badaniem klinicznym nie można ustalić stopnia tych zmian.

O. PRÓCHNICA SZKLIWA Szkliwo jest najbardziej zmineralizowaną tkanką ustroju. Udział komponentu mineralnego w składzie chemicznym szkliwa dochodzi do 96%. Szkliwo staje się bardziej porowate. Kwasy produkowane przez płytkę nazębną usuwają związki mineralne z powierzchni kryształów. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie (za zgodą prof. 5. Szkliwo zbudowane jest z kryształów hydroksyapatytu ułożonych bardzo ciasno w pewnym określonym porządku.Danuta Piątowska 5. co jest widoczne klinicznie w postaci białej lub ciemnej plamy próchnicowej.1. Prowadzi to do „skurczenia" się kryształów i poszerzenia przestrzeni między nimi. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard. Pomimo ciasnego ułożenia kryształów hydroksyapatytu istnieją pomiędzy nimi wąskie przestrzenie wypełnione wodą i materiałem organicznym. . Copenhagen 1996). Jeśli plama uwidacznia się dopiero po osuszeniu powierzchni Ryc.

1). 3) warstwę ciemną. Niekiedy plama próchnicowa ma brązowe zabarwienie ze względu na przebarwienia pochodzące z nikotyny. 5. porowatość szkliwa jest znaczna. a nie inny kształt jest z kolei uwarunkowany przebiegiem pryzmatów szkliwnych. Plama taka jest twarda. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie We wczesnej zmianie próchnicowej szkliwa można wyróżnić cztery warstwy {Kidd i wsp. barw­ ników.2): 1) warstwę powierzchowną.m. zmiany w szkliwie są niewielkie. że już po tygodniu swobodnego odkładania się płytki nazębnej powstające w szkliwie zmiany są widoczne w skaningowym mikroskopie elektronowym. a po 4 tygodniach odkładania się płytki zmiany będą widoczne bez osuszenia powierzchni. W mikroskopie świetlnym powstające w szkliwie wczesne zmiany o charak­ terze demineralizacji zwracają uwagę kształtem stożka. a nawet spowodować częściowe restitutio ad integrum poprzez odkładanie się związków mineralnych w ubytku. Zarówno biała. Po 14 dniach zmiany w szkliwie są widoczne makroskopowo po osuszeniu jego powierzchni. 1997. Badania kliniczne wykazały. którego wierzchołek zwrócony jest do połączenia szkliwno-zębinowego (ryc. że nie powstanie płytka nazębna. Taki. Tak więc próchnica nie jest procesem nieuniknionym i zabiegi profilaktyczne polegające głównie na usuwaniu płytki nazębnej mogą doprowadzić do zatrzymania próchnicy. herbaty itp. Objętość porów w tej warstwie stanowi około 1%. jeśli — prze­ ciwnie — plama próchnicowa widoczna jest bez suszenia. Warstwa ta była przedmiotem zainteresowania wielu badaczy i doczekała się wielu . 5. 4) warstwę przezroczystą. ryc. 5.3). Warstwa powierzchowna (ryc. a ubytek szkliwa niewykrywalny zgłębnikiem. 5. kawy. Plama próchnicowa nie zawiera bakterii. 2) warstwę centralną stanowiącą główną „masę" uszkodzenia.1.zęba strumieniem powietrza. przykrywa zdemineralizowaną warstwę centralną i wydaje się niezmieniona przez proces próchnicowy. jak i ciemna plama próchnicowa może istnieć przez całe lata pod warunkiem. o grubości 20-50 |0.

. Ryc. Copenhagen 1996). 5. 5. 2 — warstwa centralna (za zgodą prof. Munksgaard. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology.3. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie: 1 — warstwa powierzchow­ na. O.warstwa powierzchowna warstwa centralna warstwa ciemna warstwa przezroczysta warstwa pustych kanalików warstwa sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc.2. Schemat warstw wczesnej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie.

3 — warstwa ciemna. jest przyczyną istnienia warstwy powierzchownej. które wchodzą do porów. gdy szlif badany jest w chinolinie. że cząsteczki wody. z przewagą tej ostatniej. Copenhagen 1996). Warstwa ciemna. hydroksyapatyty szkliwa ulegają rozpuszczeniu. w której przebiegają głównie procesy remineralizacji. Pozostają one puste. gdzie warstwa ciemna jest szeroka i dobrze rozwinięta (ryc. Ten naprzemienny proces demineralizacji i remineralizacji. Pory tej warstwy są różnej wielkości: małe i duże. O. Występuje w niej znaczny ubytek związków mineralnych. . lub ciemna — gdy jest badany z immersją wodną. Najbardziej prawdopodobna z nich zakłada.5). Warstwa ciemna (ryc. 5. 5. że wówczas gdy pH płytki nazębnej spada poniżej 5. jak wynika z ostatnich badań.4) jest bardziej porowata aniżeli warstwa prze­ zroczysta. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. 5. W pory o małej średnicy nie może wniknąć chinolina. co powoduje ciemne zabarwienie warstwy. Widoczna jest Ryc.3) to najszersza warstwa wczesnej zmiany próchnicy szkliwa. 5. a właściwie wypełnione powietrzem. Warstwa centralna (ryc. to graniczy ze zdrowym szkliwem.hipotez. Munksgaard. 2 — warstwa centralna. Warstwa przezroczysta (ryc.5. od 5% na obwodzie do 25% lub więcej w centrum zmiany. mają inny współczynnik załamania światła aniżeli szkliwo (Kidd i wsp. Dowodem na to są podłużne szlify zębów z zatrzymaną próchnicą. ale jeżeli już jest. jest warstwą. a ich miejsce zajmują fluoroapatyty szkliwa. Warstwa centralna może być jasna. 1997).4) nie występuje w każdej plamie próch­ nicowej. Ciemne zabarwienie bierze się stąd. 4 — warstwa przezroczysta (za zgodą prof. Szlify małego ogniska próchnicowego badane w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopieniu w chinolinie: 1 — warstwa powierzchowna.4. 5.

bruzd i dołków na powierzchniach żujących zębów są podobne do opisanych dla powierzchni . Utrata części mineralnej wynosi w tej warstwie około 1% i dotyczy głównie magnezu i węglanu. ponieważ chinolina ma ten sam współczynnik załamania światła (1. a warstwa powierzchowna jest z kolei prawie niezmieniona. Oxford University Press. Badając zgłębnikiem plamę próchnicową należy unikać silnego nacisku. nazwane w piśmiennictwie „podpowierzchniową demineralizacją" (Fejerskov i Thylstrup 1996). ma duże znaczenie praktyczne. Wczesna zmiana próchnicowa. Kidd: Essential of Dental Caries.62) co szkliwo. Podłużny szlif zatrzymanej próchnicy szkliwa badany w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopiniu w chinolinie. czyli plama próchnicowa jest zatem w róż­ nym stopniu zdemineralizowana. Cechy histologiczne ogniska próchnicowego szczelin. Warstwa przezroczys­ ta jest bezstrukturalna i bardziej porowata na skutek demineralizacji aniżeli zdrowe szkliwo.Ryc. aby nie uszkodzić cienkiej warstwy powierzchownej i nie stworzyć w ten sposób drogi wejścia dla bakterii z jamy ustnej w głąb słabiej zmineralizowanej warstwy centralnej. 5. Oxford-New York-Toronto 1997). Zwraca uwagę szeroka warstwa ciemna (za zgodą prof. wyłącznie po zatopieniu szlifu zęba w chinolinie. E. W warstwie centralnej występuje znaczny ubytek związków mineralnych. Zjawisko to.5.

Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Copenhagen 1996). 3 — warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu (za zgodą prof. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6.6. 2 — warstwa demineralizacji. Ognisko próchnicowe w kształcie stożka szerzy się wzdłuż ścian szczeliny (ryc. Schemat rozwoju próchnicy (od A do F) w szczelinie powierzchni żującej: 1 — warstwa sklerotyczna. str. Po prze­ rwaniu tego połączenia jego rozwój w zębinie jest znacznie szybszy. 64. gładkich. Munksgaard. 5. .Ryc. O. 5.6) w kierunku połączenia szkliwno-zębinowego.

circumpulpal dentine). co oznacza. zębiny okołokanalikowej (dentinum peritubulare) i zębiny międzykanalikowej {dentinum intertubulare). zębinie płaszczowej sprawia. W okolicy połączenia szkliwno-zębinowego gęstość kanalików staje się jednak ponownie nieznacznie większa w stosunku do reszty zębiny obwodowej. PRÓCHNICA ZĘBINY Zębina zbudowana jest z trzech składników zwykle znajdowanych w tkance łącznej: komórek (odontoblasty). Płyn wypełniający kanaliki zębinowe znajduje się pod niewielkim. że jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowa­ na. Pod względem morfologicznym jest zbudowana z kanalików zębinowych {canaliculi dentales).Danuta Piątowska. że ta część zębiny jest równie wrażliwa na bodźce mechaniczne i termiczne jak zębina sąsiadująca z miazgą. ponieważ końcowe części kanalików zębinowych dzielą się tutaj na 2 . Ten ostatni fakt może sprzyjać szerzeniu się próchnicy wzdłuż połączenia szkliwno-zębinowego. Dariusz Borczyk 6.3 krótkie odgałęzienia. Warstwa ta różni się od poprzedniej zawartością włókien Korffa. które przebiegają prostopadle do połączenia szkliwno-zębinowego. matrycy fibrynowej (włókna kolagenowe Ebnera) i substancji podstawowej (polisacharydy związane z proteinami). mantle dentin). lecz stałym ciśnieniem pochodzącym od miazgi. zwana jest zębina płaszczową (ang. Zębina jest zmineralizowana. Zębina otaczająca miazgę jest określana jako zębina okołomiazgowa (ang. . Ciśnienie śródmiazgowe wynosi 25-30 mm Hg lub 30-40 cm H 2 0 . Liczba kanalików zębinowych na milimetr kwadratowy jest 4 . bezpośrednio sąsiadująca z połączeniem szkliwno-zębinowym. Natomiast najbardziej zewnętrzna warstwa zębiny koronowej. Obecność spiralnych włókien Korffa w tzw. że kryształy hydroksyapatytów są obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej.5 razy większa w zębinie sąsiadującej z miazgą niż w zębinie obwodowej. Większa gęstość kanalików sprawia. Z chemicznego punktu widzenia zębina składa się z: 45% substancji nieorganicznej oraz 55% substancji organicznej i wody.

W koronie zęba jej tworzenie kończy się po zakończeniu procesu wyrzynania się. W porównaniu z tą ostatnią zawiera mniejszą liczbę kanalików i wykazuje większą nieregularność ich przebiegu. ubytki niepróchnicowego pochodzenia. Klinicznie cechuje ją barwa jasno. Do bodźców tych zaliczamy: próchnicę szkliwa i zębiny. Zębina wtórna tworzy się tak długo. Ma typową budowę kanalikową z wypustkami odontoblastów wewnątrz kanalików zębinowych. Zębinę wtórną można podzielić na dwa typy: • fizjologiczny. a niekiedy nawet do całkowitego zamknięcia jamy zęba. Tworzy się wówczas. Drugi typ zębiny wtórnej — typ patologiczny (zębina trzeciorzędowa) powstaje pod wpływem szkodliwych bodźców. Typ fizjologiczny zębiny wtórnej (zębina drugorzędowa) występuje w zę­ bach. zębiny wtórnej (dentinum secundarium). Zębina wtórna patologiczna ma bardziej nieregularną budowę aniżeli zębina wtórna fizjologiczna. urazy zębów. jak długo jest zachowana żywotność miazgi. tzw. Zębina wtórna patologiczna w piśmiennictwie polskim (Szymaniak 1994) nosi też nazwę zębiny obronnej (dentinum reactionarum). czyli rozwoju narządu zębowego. Ma to również swoje implikacje kliniczne. których tkanki twarde nie wykazują procesów chorobowych.lub nawet ciemnobrązowa. Szczególnym rodzajem zębiny wtórnej patologicznej jest zębina reparacyjna (dentinum reparativum). Zębina wtórna. a w korzeniu — wraz z całkowitym uformowaniem jego wierzchołka. ponieważ obliteracja jam zębowych znacznie utrudnia leczenie endodontyczne. głównie przewlekłe. zwana również naprawczą.1. W późniejszym okresie pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanałach korzeniowych następuje stałe narastanie nowych warstw zębiny. . w przeciwieństwie do pierwotnej. gdy na miazgę działają leki i materiały wypełniające. co stopniowo doprowadza do zmniejszenia. jak i stałych. oraz drażniące działanie leków i materiałów wypełniających. zwana też zębiną pierwszorzędową. głównie pochodzenia zewnątrzustrojowego. a połyskliwość i twardość jest taka sama lub większa od zębiny pierwotnej.6. starcia patologiczne zębów. • patologiczny. ma mniej regularną budowę i jest w większym stopniu zmineralizowana. Rodzaje zębiny W czasie odontogenezy. stosowane w przykryciu bezpośrednim lub pośrednim miazgi. Można ją spotkać zarówno w zębach mlecznych. wytwarza się zębina pierwotna.

że zębina zawiera liczne kanaliki zębinowe. poprzez odontoblasty. którego ruch może odbywać się w kierunku do i od miazgi. jest również odpowiedzialny za wrażliwość zębiny (teoria hydrodynamiczna nadwrażliwości zębiny). podobnie jak inne tkanki ustroju. w innych — kanaliki są puste (bez wypustek Tomesa). starcie patologiczne. Spowodowane to jest faktem. uraz. są wypełnione włóknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz płynem tkankowym służącym do odżywiania zębiny. • czynniki chemiczne — toksyczny wpływ materiałów wypełniających. Wytwarzają one zębinę włóknistą. ciepło. Zwapnienie kanalików zębinowych jest procesem. • czynniki mechaniczne — opracowanie ubytku. poza wypust­ kami odontoblastów. 2) wytworzeniem na granicy z miazgą. W przemianie materii w zębinie czynny udział biorą wypustki Tomesa będące. przesuszenie zębiny w czasie opracowywa­ nia ubytku. zimno. Powstająca zębina kanalikowa jest nieregularna i ma małą liczbę kanalików. Wrażliwość zębiny na dotyk. Zębina reparacyjna. w których znajdują się wypustki odontoblastów — komórek wyścielających jamę zęba. 3) zapaleniem miazgi (pulpitis). przewodnictwo cieplne rozległych wypełnień amal­ gamatowych. W odpowiedzi na wymienione czynniki patogenne kompleks miazgowo-zębinowy reaguje: 1) zwapnieniem kanalików zębinowych w postaci warstwy przezroczystej. w którym związki . W niektórych przypadkach obserwuje się nawet brak kanalików. • czynniki termiczne — ciepło wywołane tarciem nieodpowiednich wierteł (tępe. szlifowanie zębów pod korony protetyczne itp. a więc stan zębiny i miazgi będzie zależał od równowagi pomiędzy czynnikami patogennymi a reakcjami obronnymi. warstwy zębiny obronnej. wykazuje pewne mechanizmy obronne. zbyt duże). duża ilość kwasów w diecie.Tworzenie zębiny reparacyjnej podejmują zarówno jibroblasty. tzw. odkładająca się po przykryciu bezpośrednim miazgi. nosi nazwę mostu zębinowego. Po fibroblastach funkcję zębinotwórczą podejmują odontoblasty. złamanie zęba. Kanaliki zębinowe. z tym że pierwsze rozpoczynają działalność fibroblasty. jak i odontoblasty. Kompleks miazgowo-zębinowy. bezkanalikową. kanaliki martwe. Do czynników patogennych działających na miazgę zaliczamy: • bakterie ogniska próchnicowego. Według Pashleya (1986) zawarty w kanalikach płyn tkankowy. ale o kom­ pleksie miazgowo-zębinowym. w ścisłym kontakcie z miazgą. bodźce chemiczne wskazuje. że włókna Tomesa przewodzą bodźce czuciowe do miazgi. Ostatnio w piśmiennictwie światowym pisze się nie o zębinie.

2). Schemat warstw zaawansowanej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie. 6. Mikroradiogram granicy pomiędzy zębiną sklerotyczną (ZS) a zębiną normalną (ZN) (za zgodą prof.mineralne są odkładane w świetle kanalików zębinowych. Zębina sklerotyczna jest bardziej homogenna. Powstająca warstwa przezroczysta (ryc. warstwa rozpadu zębiny warstwa penetracji bakterii warstwa demineralizacji zębina sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc. O.2. przepuszcza Ryc. Fejerskova). 6.1) jest często obserwowana na obwodzie ogniska próchnicowego. 6. W ognisku próchnicowym zmiany zaawansowanej leży pomiędzy warstwą demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) a warstwą zdrowej zębiny pier­ wotnej (ryc.2). . W przypadku wczesnej zmiany próchnicowej znajduje się pomiędzy warstwą pustych kanalików a warstwą zębiny pierwotnej (ryc. 5. 6.1.

W ubytkach przyszyjkowych jest ona wytwarzana doszczytowo w stosunku do lokalizacji ubytku. niekiedy bardzo nieliczne. może dojść do zamknięcia przez zębinę obronną całej jamy zęba (ryc. Zdaniem niektórych autorów (Kidd 1997. Kanaliki zębiny obronnej są nieregularne. Zębina obronna pełni ważną funkcję ochronną dla odontoblastów i innych komórek miazgi przed działaniem szkodliwych czynników. powstaje w odpowiedzi na szkodliwy bodziec. Wynika to z przebiegu kanalików zębinowych. Jeśli bodźce są szczególnie silne i nagłe. Zębina obronna. Zapalenie miazgi (pulpitis) jest typową reakcją bogato unaczynionej tkanki łącznej na szkodliwe bodźce. Zębina obronna tworzy się na granicy z miazgą (ryc. np. że już plama próchnicowa w szkliwie powoduje powstanie w zębinie warstwy obronnej (ryc. pod wpływem czynników patogennych. powodując odpowiedź kompleksu miazgowo-zębinowego w postaci zębiny obronnej. Warunkiem powstania. że szkliwo zmienione przez próchnicę jest bardziej porowate i bodźce chemiczne w postaci kwasów czy enzymów mogą przenikać do zębiny. 5. po urazie. rozwija . Wiadomo obecnie. Powinno się ją różnicować z zębina pierwotną. Próchnica przewlekła powoduje powstawanie grubszej warstwy zębiny obronnej. który często znajduje się daleko od miejsca tworzenia się tej warstwy. o różnym stopniu mineralizacji.3). 6.2). która tworzy się przez całe życie. Zębina sklerotyczna pełni także funkcję ochronną. mimo że doszło do odłożenia zębiny wtórnej {Kidd i Joyston-Bechal 1997). Natomiast w pewnych drastycznych przypadkach. która powstaje przed wyrżnięciem zęba i z zębina wtórną fizjologiczną. a zwłaszcza jej grubość ma pierwszorzędne znaczenie przy opraco­ waniu ubytków próchnicowych. Dzieje się tak dlatego. Tworzenie się zębiny obronnej zależy także od rodzaju procesu próchnicowego. W przypadku bardzo silnych bodźców patogennych może dojść do obumarcia odontoblastów i braku zębiny obronnej. Dlatego w trakcie opracowywania ubytków klasy V łatwo jest doprowadzić do obnażenia miazgi.2). Fejerskov 1994) ważną rolę w tworzeniu przez odontoblasty zębiny obronnej odgrywa pęczek naczyniowo-nerwowy. stąd tworzenie się tej zębiny może przebiegać szybciej u osób młodych aniżeli u starszych. że inne komórki miazgi różnicują się i tworzą silnie zmineralizowaną. 6. Zdarza się jednak. W przypadku próchnicy ostrej tworzenie się zębiny obronnej może być zaburzone lub nawet zatrzymane. bezkanalikową zębinę obronną. ponieważ jest mniej przepuszczalna dla kwasów i toksyn bakteryjnych aniżeli zębina fizjologiczna. Dlatego jej istnienie.więcej światła i dlatego nazywana jest również „warstwą przezroczystą". jak już wspomniano. zębiny sklero­ tycznej jest istnienie żywych odontoblastów.

pojawia się wysięk. gdzie mamy do czynienia z tzw. co prowadzi do zwłóknienia miazgi. 6. Boli samoistnych brak (poza okresami zaostrzeń). rozwija się zapalenie przewlekłe {pulpińs chronica).Ryc. Reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. Badania histopatologiczne ostrych zapaleń miazgi wykazały przewagę odczynu naczyniowego nad odczynem komórkowym. makrofagi i monocyty. Następstwem nieleczonych zapaleń miazgi jest obumarcie miazgi (mart­ wica). Z biegiem czasu zwiększa się ilość kolagenu. Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu (przekrwienie miazgi). się zapalenie ostre (pulpińs acuta). W zapaleniach przewlekłych przeważają komórki zapalenia przewlekłego. który w póź­ niejszej fazie zapalenia powoduje zwolnienie przepływu krwi i jej zastój. takie jak: komórki plazmatyczne. Zamknięcie przez zębinę obronną jamy zęba 21 (stan po 20 latach od replantacji). próchnicowym obnażeniem miazgi. Wysięk powoduje ból samoistny. prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi być usunięta (Kidd 1997).3. limfocyty. głównie . zwłaszcza tam. uciskając na zakończenia nerwowe. Jeśli bodźce są słabe i rozciągnięte w czasie. W przypadkach zapaleń miazgi ostrych i przewlekłych zaostrzonych. zimno) i mechaniczne (nawiercanie ubytku) jest osłabiona. W odczynie komórkowym przeważają granulocyty obojętnochłonne. Martwa miazga ulega następnie skolonizowaniu przez bakterie.

6) warstwę inwazji bakteryjnej i rozpadu zębiny. że obecność warstwy zdrowej zębiny pierwotnej zależy od głębokości ubytku i aktywności procesu próchnicowego. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą). Warstwa przezroczysta powoduje bowiem „odcięcie" wypustek odontoblastów od miazgi i powstanie in vivo martwych kanalików wypełnionych gazami. Natomiast im ubytek płytszy. periodontitis chronica).2. licząc od strony miazgi {Kidd i wsp. pałeczki Gram-dodatnie i ziarenkowce Gram-dodatnie. 6. Warstwa pustych kanalików (ang. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie są różne w zależności od stopnia zaawansowania procesu próchnicowego w zębie. 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej.beztlenowe (pałeczki Gram-ujemne. co w mikroskopie świetlnym daje ciemną strefę. 4) warstwę demineralizacji (nieznacznego odwapnienia). 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. 1997): 1) warstwę zębiny obronnej.1. 5) warstwę penetracji bakterii. a proces bardziej przewlekły. Rodzaje zębiny. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6. 4) warstwę pustych kanalików. Rodzaje zębiny. 6. dead tracts) jest wynikiem istnienia warstwy przezroczystej. Te same kanaliki in vitro są wypełnione powietrzem. 1997. W zaawansowanej zmianie próchnicowej można wyróżnić 6 warstw. licząc od strony miazgi (Kidd i wsp. W przypadku próchnicy początkowej (plama próchnicowa) w zębinie można wyróżnić następujące cztery warstwy. Pojawia się zgorzel miazgi o charakterystycznym gnilnym zapachu. ryc. W próchnicy o ostrym przebiegu. tym . 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą). w ubytkach głębokich warstwa ta może wcale nie występować. płynem lub resztkami komórkowymi. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6.2): 1) warstwę zębiny obronnej. Nieleczone zapalenia miazgi oraz zgorzel są następnie powodem ostrych lub przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis acuta.1. Należy jedynie dodać.

Kidd i wsp.grubsza jest warstwa zdrowej zębiny pierwotnej. Munksgaard. Dochodzi w niej do zmniejszenia grubości zębiny okołokanalikowej. Znajdujące się w nich wypustki zębinowe odontoblastów ulegają martwicy.4). Istnienie warstwy demineralizacji ma duże znaczenie praktycz­ ne. Fejerskov 1996. W związku z całkowitym zniszczeniem zębiny okołokanalikowej wydzielane przez bakterie enzymy proteolityczne Ryc. Powierzchownie w stosunku do warstwy demineralizacji leży warstwa penetracji bakterii nazwana tak ze względu na penetrowanie jej kanalików zębinowych przez mikroorganizmy (ryc. Warstwa demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) zębiny nie zawiera bakterii (Thylstrup. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. pozostałe kryształy ulegają zaś częściowemu rozpuszczeniu i skróceniu. Obecność tej warstwy jest skutkiem oddziaływania kwasów produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze i ubytku związków mineralnych. 1997). W warstwie tej kanaliki przy­ jmują formę owalną lub poligonalną. O. do której należy opracowywać ognisko próchnicowe. które w wyżej leżących warstwach zostają poddane proteolizie bakteryjnej. . Odsłania to włókna kolagenowe. Preparat histologiczny zaawansowanego ogniska próchnicowego w zębinie. W zębinie międzykanalikowej zmniejsza się z kolei gęstość kryształów hydroksyapatytów. 6.4. Copenhagen 1996). 6. ponieważ warstwa ta stanowi granicę. Zwracają uwagę grona komórek bakteryjnych w kanalikach zębinowych (za zgodą prof.

Na podziale zębiny próchnicowej na zewnętrzną i wewnętrzną opiera się zasada działania barwników wykrywających próchnicę. który jest uważany za główny drobnoustrój uczestniczący w rozpadzie zębiny. W warstwie tej nie obserwuje się budowy kanalikowej zębiny. a jej warunkiem jest zachowanie włókien kolagenowych z mostkami poprzecznymi pomiędzy cząsteczkami kolagenu. Częściowa demineralizacja tej warstwy może ulec od­ wróceniu. gdzie niszczą jej macierz organiczną. zakażona i znisz­ czona w sposób nieodwracalny. W warstwie rozpadu ogniska próchnicowego populacja bakterii jest miesza­ na. główny składnik wykrywaczy próchnicy. Stwarza to dobre warunki do dalszej inwazji bakterii oraz szkodliwego działania produktów ich metabolizmu na miazgę (Ingłe i Bakłand 1994). dzieląc zębinę próchnicową na dwie strefy: zewnętrzną i wewnętrzną. a działanie mikroorganizmów przypomina histologicznie działanie komórek żernych w przebiegu procesów resorpcyjnych. W przypadku bardzo szybko postępującego rozwoju próchnicy w komplek­ sie miazgowo-zębinowym nie dochodzi do powstania typowych warstw ogniska próchnicowego. Zwolennicy barw­ ników uważają. Następną warstwą jest warstwa rozpadu zębiny i inwazji bakteryjnej. Paciorkowce występują rzadko. Zębina próchnicowa zewnętrzna jest martwa. a jeżeli są spotykane. Warstwa ta powstaje w wyniku degradacji organicznych i nieorganicznych części zębiny. Następuje wtedy obumarcie odontoblastów z ich wypustkami i powstanie pustych kanalików (ang. W odróżnieniu od niej zębina próchnicowa wewnętrzna jest żywa (pozostają żywe wypustki odontoblastów). nie zakażona oraz częściowo zdemineralizowana. Fusayama i inni autorzy japońscy upraszczają zagadnienie budowy ogniska próchnicowego. Wynika stąd. zawiera bakterie bezwzględnie beztlenowe. W części wewnętrznej tej warstwy defragmentacja zębiny ma charakter zatokowy. mutans i jest on wtedy reprezentowany bardzo licznie. że skład flory bakteryjnej ogniska próchnicowego w zębinie jest różny od składu bakteryjnego płytki nazębnej. Kolagen w tej warstwie traci swoją strukturę chemiczną. dead tracts) na całej grubości zębiny (Thylstrup i Fejerskov 1996). Zewnętrzny fragment warstwy całkowitego rozpadu nie ma już jakiejkolwiek architektury tkanki. penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. Warstwę tę daje się łatwo usunąć ekskawatorem. nie przenikając do zębiny . że glikol propylenu. to głównie S. W badaniach klinicznych udowodniono.dostają się z kanalików do zębiny międzykanalikowej. stanowi bowiem bezpostaciową masę zawierającą liczne bakterie i produkty rozpadu zębiny. przede wszystkim z rodzaju Lactobacillus. że po usunięciu zębiny próchnicowej zewnętrznej zębina próchnicowa wewnętrzna może ulec remineralizacji w ciągu trzech miesięcy.

Operative Dentistry 1992. z pozostawieniem zębiny próchnicowej wewnętrznej (patrz rozdział 12. Istnienie ogniska próchnicowego nawet w zębinie nie oznacza. Leczenie próchnicy zębów). Ketterl W: Stomatologia praktyczna 3. 1/87. Czerny K. Munksgaard. Endod Dent Traumatol 1986. Piątowska D. 11. 19. Warszawa 1982. Klimek L: Mikrotwardość zębiny próchnicowej — badania laboratoryjne. Med. PZWL. — 18. 20. Również chemomechaniczne metody usuwania zębiny próchnicowej opierają się na rozpuszczaniu zębiny próchnicowej zewnętrznej. J Dent Res 1944. Majewska T: Histomorfologia narządu zębowego. 130-7. Warszawa 1994. — 12. w jaki sposób wykonując zabiegi higieniczne można zatrzymać postęp próchnicy w jamie ustnej. Munksgaard. że proces ten będzie się równomiernie rozwijał. Baltimore 1994. — 16. ObersztynA: Próchnica zębów i jej zapobieganie. Fejerskov O: Textbook of cariology. Wyd. Iss. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. Szymaniak E: Próchnica zębów. insbesondere die rolle von Zuckern. Copenhagen 1986. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. Borczyk D. — 10. Oxford-New York-Toronto 1997. — 17. 17. Królikowska-Prasal J. Clinical and pathological features of dental caries. Warszawa 1994. — 1 5 . PZWL. „Delfin" Lublin 1993. Próchnica bowiem może przebiegać „skokowo" lub w ogóle ulec zatrzymaniu. Czas Stomat (w druku). Jańczuk Z. . Zadaniem lekarza stomatologa jest więc wyjaśnienie pacjentowi. Warszawa 1995. Copenhagen 1996. 6. — 6. Stephan RM: Intraoral hydrogen-ion concentrations associated with dental caries activity. Pashley D H: The effects of acid etching on the pulpodentin complex. Ogawa K. Yomashita Y. — 2. Zarys kliniczny. Williams & Wilkins. — 7. 23.próchnicowej wewnętrznej. — 3. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Fusayama T: The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. Kidd EA M. Rozdz. Marsh P. Wrocław 1995. PWN.255-62. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. Urban & Partner. — 5. — 13. BaklandL: Endodontics. Thylstrup A. J Dent Res 1983. Rozdz. — 9. Medyczne. Stomatologia zachowawcza 2. JBiol Buccale 1991. Kónig KG: Atiologie der Karies. Thylstrup A. 1. — 8. Piśmiennictwo 1. Tour Press Intern Wyd. Oxford University Press. 62. Pashley D H: Sensitivity of dentin to chemical stimuli. Warszawa 1997. 257-66.3. Ighijo T. The disease and its management. Spec. Dtsch Zahnarzfl Z 1987. 11.7-10. Pathology of dental caries. 2. — 4. Fusayama T: Intratubular crystal deposition and remineralization of carious dentin. PZWL. 229-42. — 14. Kruś S: Patomorfologia dla stomatologów. 42. Ingle J.

Stefania Brauman-Furmanek 7. często przy zachowanej prawidłowej głębokości kieszonek. zwana również próchnicą korzenia (caries radicis dentis). Występowanie próchnicy cementu korzeniowego zwiększa się z wiekiem — u pacjentów w wieku od 50 do 54 lat występuje w 44%. • wysoki indeks płytki nazębnej. że coraz więcej ludzi starszych posiada i chce zachować własne uzębienie. jest próchnica cementu korzeniowego (caries cementi). Jej powstawanie warunkują następujące czynniki: • obnażona powierzchnia korzenia zęba. natomiast w wieku od 75 do 79 lat już w 70%. • niski stopień wydzielania śliny (kserostomia). Proces próchnicowy korzenia zęba związany jest z recesją dziąsła. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego Etiologia próchnicy cementu korzeniowego jest podobna do etiologii próch­ nicy szkliwa. Próchnica korzenia . • mikroflora kwasotwórcza (wysokie miana Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophiłus). 7. • nieodpowiednia dieta (częste spożywanie fermentujących węglowo­ danów). W tej grupie pacjentów charakterystyczną zmianą twardych tkanek zęba. • niska zawartość fluoru w cemencie i zębinie korzeniowej.1. oprócz ubytków niepróchnicowego pochodzenia. Recesja dziąsła z kolei ściśle wiąże się z wiekiem i chorobami przyzębia. PRÓCHNICA CEMENTU KORZENIOWEGO Rozwój medycyny współczesnej. szeroko stosowana profilaktyka. udos­ konalenie metod diagnostycznych i leczniczych spowodowały.

7). podkreślały decydujący wpływ wielopostaciowych Gram-dodatnich pałeczek. Ponadto Streptococcus mutans jest skojarzony z wczesną demineralizacją cementu korzeniowego. przy którym zębina korzeniowa może być rozpuszczona. a funkcja skrobi może być bardziej istotna w po­ wstawaniu próchnicy korzenia niż próchnicy szkliwa.5 i jest znacznie wyższe niż krytyczne pH szkliwa (5. na zapocząt­ kowanie próchnicy cementu korzeniowego. podczas gdy Lactobacillus acidophilus odpowiada raczej za postęp zmian w postaci pogłębiania ubytku. Świeżo obnażona powierzchnia korzenia ma ponadto niższe stężenie fluoru niż powierzchnia szkliwa. szkliwo natomiast zawiera dwukrotnie więcej części nieorganicznej (96%). sprzyja kolonizacji drobno­ ustrojów. którym towarzyszą zwykle paciorkowce z gatunku Strepto­ coccus mutans lub Streptococcus sanguis. szybciej ulegają szkodliwym wpływom środo­ wiska jamy ustnej.najczęściej rozpoczyna się w okolicy połączeniu cementowo-szkliwnego (ang. Bowden 1990). takie jak Actinomyces. Actincomyces naeslundii. Częste spożywanie węglowodanów jest ważnym czynnikiem przyśpieszają­ cym próchnicę korzenia. Stałym składnikiem płytki nazębnej cementu są także bakterie z rodzaju Actincomyces. szczególnie Actincomyces viscosus.0-6. Cement korzeniowy składa się w 47% z części nieorganicznej i w 33% z części organicznej (Wefel 1994). Cement. wynosi 6. a jego mniejsza twardość sprawia. Krytyczne pH. Nie bez znaczenia jest również zmniejszone wydzielanie śliny u osób . Badania zwierząt doświadczalnych dotyczące mikrobiologii próchnicy na powierzchni korzenia. cemento-enamel junction — CEJ). że ubytek próchnicowy korzenia jest dwukrotnie głębszy niż ubytek w szkliwie. W badaniach in vitro wykazano. Z próchnicą korzenia są skojarzone wysoce kwasotwórcze mikroorganizmy. jeżeli obie te tkanki znajdują się w takim samym środowisku demineralizującym. takie jak Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. która przez kilka lat była wystawiona na miejscowe działanie fluorków. jednak ilość bakterii potrzebna do wywołania próchnicy korzenia jest mniejsza w porównaniu ze szkliwem. lecz w wielu przypadkach znaczącą rolę mogą odgrywać inne bakterie. że jest bardziej wrażliwy na obniżenia pH środowiska. który jest mniej gładki od szkliwa.2-5. Odsłonięty cement i zębina. Szybsze tworzenie się płytki bakteryjnej na powierzchni cementu związane jest z budową tej tkanki. Zdaniem Bowdena (1990) i Eliassona (1992) nie ma znamiennej różnicy pomiędzy mikroflorą powierzchni korzenia a mikroflorą próchnicy szkliwa. prowadzone w latach 1970-1975 (cyt. które są mniej zmineralizowane niż szkliwo.

1). W próchnicy korzenia wyróżniamy stadium aktywne i nieaktywne.2.w podeszłym wieku. Remineralizacja początkowych zmian w korzeniu jest bardziej skuteczna przy wyższych stężeniach fluoru. W próchnicy korzeni rzadko spotyka się typowe. 33. zatrzymana lub wolno po­ stępująca (Kidd 1997). Niektórzy autorzy są zdania. Próchnica cementu korzeniowego w zębach 32. Utwardzenie tej powierzchni powstaje po odpowiednio przeprowadzonej profilaktyce. 7. 34. stosowaniu fluorków i działaniu remineralizującym śliny. gładką powierz­ chnią (ryc. Obraz kliniczny i mikroskopowy Próchnica korzeni zębów może być aktywna. ubytki te często szerzą się obwodowe Najgłębsze ubytki w korzeniu nie przekraczają w zasadzie 1 mm. . jasnobrązowe) oraz miękką i chropowatą powierzchnią. w nieaktywną powstaje na skutek powtórnej remineralizacji powierzchownej warstwy cementu. ponieważ fluor hamuje wzrost Streptococcus mutans. że przejście zmiany aktywnej Ryc. Natomiast nieaktywne zmiany próchnicowe są ciemnobrązowe z twardą. Stwierdzono wyraźną korelację pomiędzy niskim stopniem wydzielania śliny i małą zdolnością bufurową śliny a próchnicą korzenia. drążące w głąb ubytki próchnicowe. 7. 7. Aktywne zmiany próchnicowe korzenia charakteryzują się lekkim przebarwieniem tkanek (żółte.1.

W zębinie korzeniowej odpowiadającej zmianie próchnicowej cementu występuje wyraźna warstwa sklerotyczna. udziela się porad dietetycz­ nych. Profilaktyka i leczenie Podstawą profilaktyki próchnicy korzenia jest instruktaż higieny jamy ustnej. a na granicy z miazgą — warstwa obronna. Próchnica zębiny. która wymaga długiego żucia. że ślina musi być źródłem związków mineralnych dla ob­ nażonego cementu korzeniowego. Niekiedy zaleca się preparaty. Opisana warstwa hipermineralizacji występuje wyłącznie w przypadku recesji dziąsła i obnażenia korzenia zęba. po zebraniu dokładnego wywiadu. która jest bardziej zmineralizowana aniżeli sąsiadujący. do leczenia włącza się płukanki z chlorheksydyną. uzupełnienia protetycz­ ne oraz zaniedbania higieniczne sprzyjają powstawaniu płytki nazębnej. odpowiednia dieta i indywidualnie opracowany program fluorkowy. Powierzchnia cementu. które opiekują się chorym. 7. Wypływa stąd wniosek. Pacjentom z wysokimi poziomami Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. Jeżeli sugerowane zmiany diety nie powodują obniżenia poziomu drobnoustrojów. a następnie bakterie penetrują w głąb zębiny. Zachowanie właściwej higieny jamy ustnej u osób starszych bywa trudne. jest bardzo wrażliwa na uszkodzenia mechaniczne. W badaniach mikroradiograficznych we wczesnej zmianie próchnicowej cementu obserwuje się bowiem warstwę demineralizacji przykrytą warstwą powierzchowną.Warstwy wczesnej zmiany w cemencie korzeniowym i zębinie są podobne do opisanych w rozdziałach 5. Stąd konieczność zaniechania zgłębnikowania i skalingu w przypadku zmian próchnicowych. U osób starszych obnażone korzenie. które mogą ulec remineralizacji i zatrzymaniu. W takich przypadkach stomatolog powinien sam wykonać profesjonalne zabiegi higieniczne albo powierzyć utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej osobom. a niekiedy niemożliwe do wykonania szczególnie wtedy. Próchnica szkliwa i 6. kiedy pacjenci są niepełnosprawni. podobnie jak powierzchnia szkliwa we wczesnej zmianie próch­ nicowej. Przy zaburzeniach wydzielania śliny doradza się pacjentom dietę. które powodują . braki zębowe. zdrowy cement korzeniowy.3. Procesy próchnicowe na powierzchni szkliwa i cementu korzeniowego przebiegają w podobny sposób — najpierw ulegają destrukcji kryształy hydroksyapatytu.

Kontrolne badania pacjentów z próchnicą cementu korzeniowego powinny być częstsze niż u ludzi młodych. Heath MR: A microbiological study of primary root-caries lesions with diffrent treatraent needs. — 2. W 1985 roku Biłlings i współpracownicy podali klasyfikację próchnicy korzenia wraz ze wskazaniami do leczenia: • stopień I — przebarwienie obnażonego korzenia bez obecności ubytku. Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały po zastosowaniu profilaktyki fluorkowej redukcję próchnicy cementu od 50 do 67% (Wefel 1994). J Dent Res 1993. 72(3). 69(5). Beck J: The Epidemiology of Root Surface. takie jak bezcukrowa guma do żucia z ksylitolem. Należy opracować ubytek i wypełnić materiałem szklano-jonomerowym. 623-9. Miejscowo stosuje się preparaty fluorkowe. Lynch E. żmudne i wymaga wysokich kwalifikacji lekarza. Wskazane opracowanie ubytku. Profilaktyka fluorkowa odgrywa znaczącą rolę w redukcji próchnicy cementu korzeniowego. Lynch E: Comparison of selected microflora of plaque and underlying carious dentine associated with . ubytek drążący do miazgi.5 mm. wymaga wygładzenia. U pacjentów z dużym ryzykiem próchnicy i dużą ilością ubytków w korzeniu wskazane są wypełnienia szklano-jonomerowe zarówno do wypełnień czaso­ wych. Postępowanie z pacjentami w wieku podeszłym. Piśmiennictwo 1. z dużym ryzykiem próchnicy jest trudne. Beighton D. Oprócz past i żeli z fluorem zaleca się pacjentom codzienne używanie płukanek fluorkowych i regularne stosowanie lakierów w gabinetach stomatologicznych. wypolerowania i miejsco­ wego stosowania preparatów fluorkowych. — 3. jak i ostatecznych. • stopień IV — głębokie uszkodzenie korzenia. W tej grupie pacjentów preparaty fluorkowe należy stosować cztery razy w ciągu roku. Beighton D. W tej grupie przeciwwskazane są wypełnienia z materiałów złożonych i wypełnienia „kanapkowe". • stopień II — powierzchowne uszkodzenie cementu. Caries J Dent Res 1990. należy zastosować preparaty fluorkowe. • stopień III — ubytek powyżej 0.5 mm głębokości. Przy zaawansowanej próchnicy korzenia niektórzy auto­ rzy proponują stosowanie preparatów fluoru na przemian z preparatami chlorheksydyny. zastosowanie podkładu i rekonstrukcja ce­ mentem szklano-jonomerowym oraz miejscowo preparaty fluorkowe. 1216-21. ubytek o głębokości mniejszej niż 0.zwiększone wydzielanie śliny. Można również przepisać sztuczną ślinę.

— 14. 1993. Jordan HV. Bowden GH: Microbiology of root surface caries in humans. . 1463-8. Whelton BP. 138-41. Arneberg P. Bowden GH. — 9. Laraway R. — 19. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. 11-3. 12(4). 26(6). Risheim H. 1. Caries Res 1995. 177-82. 10(2). — 7. Swed Dent J 1992. 7. — 16. Soparkar PM. Birkhed D: Factors associated with active and inactive root caries in patients with periodontal disease. 439-44. Persson R. Caries Res 1995. — 8. The Disease and Its Manage­ ment. 29(5). 26(6). Wefel J: Root caries histopathology and chemistry. 5(6). Faine MP. 58(6). Krasse B. J Am Dent Assoc 1988. 333-7. J Publ Health Dent 1989. Depaola PF: Association of the microbial flora of dental plaąue and saliva with human root-surface caries. — 4. Fogorv — Sz.New York-Toronto 1997. Caries Res 1991.261 . Challacombe SJ: Association of selected bacteria with the lesions of root surface caries. J Dent Res 1990. McGuireS: Areview of the impact of fluoride on adult caries. Osterwalder V. Spec Care Dentist 1992. 69(8). 117.— 12. 0'M?nullane DM: The prevalance of root surface caries amongst Jrish adults. — 15. Jensen ME. 1628-33. Eliasson S. Gerodontology 1993. 8(6). Nyvad B. Orał Microbiol Immunol 1990. Birkhed D: Predictton of root caries in periodontally treated patients maintained with different fluoride programmes. Baab D. J Den Res 1990. Holland TJ. 21. Birkhed D: Orał sugar clearance and root caries prevalance in rheumatic patients with dry mouth symptoms. 25(5). 377-84. Van-Houte J. — 10. SoremarkR: Root caries. — 20. 49. carious and arrested carious root surface. BeckJD: Effect ofresidence in fluoridated community on the incidence of coronal and root caries in an older adult population. Allender D. 11. Kidd EA. Ravald N. 72-5. 69(5). 382-95. Kent R. HerczeghA: Microbiology of root surface caries. Kasprzak SA: The microbiology and histopatology of human root caries. 346-51. 829-32. J Clin Dent 1993.primary root caries lesions.21-5 (Board of the Telander Foundation). Oxford University Press. Zambon JJ. Oxford. Ekstrand J.5 . — 5. — 17. Schupbach P. 154-8. — 13. Kohout F: The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population. — 6. Lamont RJ: Dietary and salivary factors associated with root caries. 29(2). Caries Res 1992. EldrigeJB. Ravald N. HuntRJ. Kilian M: Microflora associated with experimental root surface caries in humans. 1205-10. — 18. 16. 450-8. Caries Res 1992. McNaughton B.323-8. Am J Dent 1994. Am J Dent 1995. 86(10). Infect Immun 1990. Guggenheim B: Humań root caries: microbiota in plaąue covering sound.

1.Danuta Piątowska. Schematyczny podział próchnicy wtórnej. W obrazie mikroskopowym próchnica wtórna składa się z dwóch składo­ wych: zewnętrznej i wewnętrznej (ryc. Próchnicę wtórną wywołują te same bakterie.1). Do jej powstania dochodzi często w wyniku błędów popełnionych przez lekarza w czasie opracowywania i wypełniania ubytków lub na skutek użycia do wypełnienia materiałów złej jakości. 8. 8. mutans oraz bakterie z rodzaju Lactobacillus i Actinomyces. Ryc. PRÓCHNICA WTÓRNA Próchnica wtórna (caries secundaria) występuje wokół wypełnienia lub pod nim. że w zapobieganiu próchnicy wtórnej będą skuteczne te same związki co stosowane w profilaktyce próchnicy pierwotnej. a więc głównie fluor i chlorheksydyna. co próchnicę pierwotną. Są to głównie S. Wypływa stąd wniosek. Dariusz Borczyk 8. .

albo niezależną od mikroprzecieku i wynikającą z przebiegu pryzmatów szkliwa kontynuacją próchnicy wtórnej zewnętrznej. Objawami próchnicy wtórnej są: • plama próchnicowa wokół wypełnienia. Zębina próchnicowa w próchnicy aktywnej jest miękka i wilgotna (niezależnie od zabarwienia). natomiast próchnica wtórna wewnętrzna (ścienna) (ang. że jest ona albo następstwem mikroprzecieku bakteryjnego. Należy podkreślić.Próchnica wtórna zewnętrzna (powierzchowna) (ang. • przebarwienie brzegów wypełnienia (brązowa obwódka wokół wypeł­ nienia). Wypływa stąd wniosek. ponieważ dochodzi w jej przebiegu do znacznego zakażenia zębiny. active secondary caries) i zatrzymaną (ang. inner = wali lesion) rozwija się wzdłuż ściany wypełnienia. Próchnicę wtórną dzielimy także na aktywną (ang.1. Za próchnicę wtórną mogą być mylnie uznane pęcherze powietrza pod wypełnieniem lub nie dający cienia podkład. Potrzebna jest wnikliwa analiza zdjęcia rentgeno­ wskiego. .2). Diagnostyka próchnicy wtórnej Diagnostyka próchnicy wtórnej jest równie trudna jak próchnicy pierwotnej. arrested secondary caries). Udowodniono ponadto. że w zapobieganiu próchnicy wtórnej największe znaczenie ma usunięcie płytki nazębnej. że sam mikroprzeciek (bez płytki nazębnej) nie jest w stanie wywołać próchnicy wtórnej (Mjor i Toffenetti 2000). Ostry zgłębnik powinien służyć wyłącznie do usuwania z powierzchni stycznych płytki nazębnej. • przebarwienie tkanek zęba wokół wypełnienia. Ponadto ząb musi być wolny od osadów i osuszony. nie rozstrzygnięto jednak patomechanizmu powstania próch­ nicy wtórnej wewnętrznej. Niestety. outer = surface lesion) rozwija się tuż pod powierzchnią zęba. • szczelina brzeżna. Do pomocy potrzebne jest: dobre światło. 8. określenie jednoznacznych kryteriów diagnostycznych tego typu próchnicy jest bardzo trudne. że próchnica wtórna wewnętrzna nie rozwija się w warunkach in vivo bez próchnicy wtórnej zewnętrznej. Według najnowszych po­ glądów wskazaniem do wymiany lub naprawy wypełnienia jest jedynie próchnica wtórna aktywna. ponieważ istnieje prawdopodobieństwo pomyłek diagnostycznych. „dobre oko" i dobry rtg skrzydłowo-zgryzowy (ryc. a nie do wykrywania próchnicy. Uważa się. Próchnica wtórna zewnętrzna jest następstwem działania bakterii płytki nazębnej. 8.

był dotychczas wskazaniem do ich wymiany na nowe. Ostatnie badania in vitro wykazały jednak brak korelacji pomiędzy występowaniem próchnicy wtórnej a brakiem styczności brzeżnej (Kidd 1997). Stan wypełnień. Natomiast Ryc. Rtg skrzydłowozgryzowy zębów bocznych strony prawej szczęki i żuchwy. • miękki i wilgotny cement korzeniowy.Ryc. Widoczny brak szczelności brzeżnej. Szczególny problem stwarza diagnostyka próchnicy wtórnej wokół wypeł­ nień i pod wypełnieniami amalgamatowymi.2. . • otwarty ubytek z odsłoniętą zębiną próchnicową.3. Stare wypełnienia amalgamatowe. tak jak na rycinie 8. Na powierzchni stycznej dalszej zęba 15 widoczna próchnica wtórna.3. 8. 8. U pacjentów wykazujących dużą skłonność do próchnicy już w kilka tygodni od założenia wypełnienia można zobserwować zmiany demineralizacyjne w postaci zmętnienia szkliwa (plama próchnicowa).

technika kanapkowa). a szerokość szpary brzeżnej jest mniejsza niż 0. Wypełnianie ubytków). ale nie musi świadczyć o istniejącym mikroprzecieku i próchnicy wtórnej wewnętrznej. Przebarwienia zębów powstające wokół wypełnień amalgamatowych są również bardzo trudne do interpretacji. 8. Przebarwienia wokół wypełnień z materiałów złożonych również nie są bezwzględnym wskazaniem do ich wymiany. Poprawić szczelność może tylko warstwowa kondensacja mate­ riałów złożonych i stosowanie płynnych materiałów złożonych (patrz roz­ dział 13.4 mm. Jeśli nie — szparę można wypełnić amal­ gamatem lub płynnym materiałem złożonym. aby pomieścić czubek zgłębnika periodontologicznego (ryc. Beighton (1996) oraz Mjór i Quist (1997) zalecają zabiegi profilaktyczne. Wypływa stąd wniosek. Brązowa obwódka wokół wypełnienia może. czy istnieje w tym miejscu aktywna próchnica wtórna (zębina będzie miękka). Tetric Flow. 8. • produkty korozji amalgamatu przebarwiające zębinę na ciemno. że szparę brzeżną należy poszerzyć i sprawdzić. ani cementy szklano-jonomerowe (tzw. . że brzeg przydziąsłowy ubytku posiada tylko cienką warstwę szkliwa lub jest jej całkowicie pozbawiony. Powoduje to. gdzie szpara była na tyle szeroka (ponad 0. że próchnica występowała tylko tam. W przypadku istnienia próchnicy aktywnej należy wymienić całe wypełnienie (Wilson i Burkę 1998). Natomiast w sytuacji istnienia pod wypełnieniem z materiału złożonego próchnicy aktywnej (rezultat mikroprzecieku) lub próchnicy pozostawionej wcześniej przez innego lekarza konieczna jest wymiana wypełnienia. pod warunkiem że nie stwierdza się aktywnego ubytku próchnicowego.badania in vivo zależności pomiędzy szerokością szpary brzeżnej (ang. Są trzy różne przyczyny przebarwieni • zębina próchnicowa. W tym przypadku autorzy Kidd. ponieważ materiały te kurczą się w czasie poli­ meryzacji. Szczelina brzeżna pojawia się najczęściej na powierzchniach stycznych w okolicy przydziąsłowej (ryc. Zdaniem Kiddi Beighton (1996) przebarwienie wokół wypełnienia z amal­ gamatu nie jest bezwględnym wskazaniem do wymiany wypełnienia.4). Dlaczego tak się dzieje? Głównie dlatego. ditch) a próchnicą zębiny wykazały.4 mm). Zdaniem wielu badaczy powstaniu szczeliny brzeżnej i mikroprzeciekowi nie mogą zapobiec ani systemy łączące do zębiny.5). Oczywiście pacjent ma prawo zażądać wymiany wypełnienia ze względów estetycznych. że w czasie polimeryzacji następuje skurcz materiału złożonego i jego oderwanie się w kierunku silniejszego połączenia ze szkliwem. • odbicia światła od amalgamatu. np. W przypadku wypełniania ubytków materiałami złożonymi również po­ wstaje szczelina brzeżna.

. W miejscu gdzie stwierdzono szczelinę o średnicy przekraczającej 0.Ryc. Różnica między końcem zwykłego zgłębnika a zgłębnika periodontologicznego (a).4. po otwarciu ubytku występowała próchnica wtórna aktywna (c) (wg Borczyka i Plucińs­ kiego 2001).4 mm (b). 8.

jest próchnica wtórna. Wiadomo powszechnie. że poważną wadą amalgamatów (poza nieodpo­ wiednią barwą) jest brak przylegania do tkanek zęba.5. która jest wskazaniem do interwencji. które uszczelniają szparę brzeżną między wypełnieniem a zębem (Kidd 1997). np. Jest on zawsze wskaza­ niem do wymiany lub naprawy wypełnienia. W diagnostyce próchnicy wtórnej można również posłużyć się transiluminacją. zarówno amalgamatowych. Pomimo tego zjawiska próchnica wtórna znacznie . Badania Kidd. Nawis wypełnienia od strony stycznej bliższej zęba 36. przez porównywanie wyników. Jest też pomocna w diagnozowaniu próchnicy w trudno dostępnych miejscach. świadczy miękki i wilgotny cement korzeniowy. Natomiast ciekawy jest fakt. Jest ona szczególnie pomocna w zębach przednich. jak i kompozyto­ wych. to jednak z biegiem czasu jego szczelność poprawia się na skutek pojawienia się produktów korozji. że chociaż świeżo skondensowany amalgamat wykazuje mikroprzeciek. Brak punktu stycznego pomiędzy zębami 36 i 37. Można również wykorzystać ocenę fluorescencji tkanek zęba wzbudzonej przez promienio­ wanie laserowe. Jej wadą jest możliwość uzys­ kania wyników fałszywie dodatnich pod wpływem przebarwienia brzegu wypełnienia barwnikami pochodzącymi ze śliny oraz wysoki koszt aparatury. monitorowanie rozwoju próchnicy w określonym przedziale czasu. 8. Mjór (1997) i innych autorów wykazały.Ryc. na powierzchniach stycznych zębów bocznych. W przypadku próchnicy wtórnej w obrębie cementu korzeniowego (brzegi dodziąsłowe ubytku) o jej postaci aktywnej. że najczęstszą przyczyną wymiany wypełnień. Metoda ta umożliwia. Przydziąsłowa szczelina brzeżna na powierzchni stycznej dalszej zęba 36. Najpewniejszym kryterium rozpoznawania próchnicy wtórnej jest obecność otwartego ubytku z odsłoniętą zębiną próchnicową.

Dotyczy to w szczególności tych okolic zęba. Amalgambond Plus (patrz rozdział 13. w których gromadzi się płytka nazębna. czyli tam gdzie płytka nazębna jest bardzo trudna do usunięcia (ryc. Mjor 1997). Jak się wydaje. że nie ma wystar­ czających dowodów na to. Wypełnianie ubytków). cementami modyfikowanymi żywicą i materiałami złożonymi. Ostatnią fazą wypełniania ubytku jest wykończenie wypełnienia.2. jak i in vitro. prawidłowym założe­ niu kształtki i klina (udowodniono. Ciekawe badania in vitro przeprowadzili badacze japońscy Nagamine i wsp. że fluor hamuje rozwój próchnicy. w których najczęściej rozwija się próchnica wtórna. Należy pamiętać o właściwym opracowaniu brzegów ubytku (np. 4. że uwalniany fluor redukuje próchnicę wtórną. Biorąc pod uwagę fakt. że 50% wypełnień z cementów szklano-jonomerowych (wykonanych w Szwecji) jest wymienianych właśnie z powodu próchnicy wtórnej. Bardzo ważne oczywiście . Mogą również wchłaniać i magazynować fluor z jamy ustnej. zukośnieniu szkliwa). Zapobiega to powstawaniu miejsc. Autorzy pracy stwierdzają. Nie bez znaczenia pozostaje także warstwowa odbudowa zęba. 8.2). Szczególnie często obserwuje się próchnicę wtórną na powierzchniach stycznych. że rodzaj paska — metalowy czy poliestrowy — nie wpływa na szczelność wypełnień) oraz ścisłym stosowaniu się do zaleceń dotyczących wytrawiania i zakładania systemów wiążących. dokładna konden­ sacja materiału i stosowanie płynnych kompozytów (udowodniono. Wielu autorów uważa. że szczelność amal­ gamatów może poprawić stosowanie systemów wiążących. (1997) wywołując sztuczną próchnicę w zębach wypełnionych klasycznymi cementami szklano-jonomerowymi. tj.częściej występuje wokół wypełnień amalgamatowych aniżeli kompozyto­ wych (Kidd. Zdaniem tego badacza cementy szklano-jonomerowe nie zapobiegają próchnicy wtórnej. należałoby się spodziewać. powyższy problem wymaga dalszych wnikliwych badań. a więc brzegów dodziąsłowych ubytków klasy II. W zapobieganiu próchnicy wtórnej duże znaczenie ma dokładność lekarza w opracowywaniu i wypełnianiu ubytku. że wokół wypełnień szklano-jonomerowych nie będzie powstawała próchnica wtórna. Tymczasem Mjor (1996) wykazał. Zapobieganie próchnicy wtórnej Cementy szklano-jonomerowe zawierają i uwalniają fluor. że zapew­ niają najlepszą szczelność na ścianie dodziąsłowej ubytku). zarówno in vivo.

Z badań tych można wyciągnąć jeden wniosek. czy w naprawie wypełnienia lepiej jest zastosować ten sam. Decyzja o naprawie lub wymianie wypełnienia powinna być podjęta indywidualnie w odniesieniu do każdego zęba i oparta na takich czynnikach. Należy pamiętać. że wypełnienie jako takie nie zabezpiecza przed próchnicą wtórną. izotopów radioaktywnych. jak: zasięg i lokalizacja ogniska próchnicy. która została „podminowana" próchnicą. Konieczne staje się więc połączenie leczenia z profilaktyką. doprowadza do większej utraty tkanek zęba niż przy wymianie wypełnienia na początku leczenia. 8. Dotyczy to np. Leczenie próchnicy wtórnej Postępowanie w przypadku leczenia próchnicy wtórnej może być dwojakie: naprawa wypełnienia lub wymiana. że . że wszystkie wypełnienia są nieszczelne (w sensie mikroprzecieku) z tym jednak za­ strzeżeniem. Dlatego też nie poleca się wykonywania napraw w miejscach. wypełnień klasy II z włączeniem bruzdy na powierzchni zgryzowej. sprężonego powietrza. Ta ostatnia cześć zapobiegania nawrotowi choroby. Wąskie połączenie (tzw. Część autorów uważa.na tym etapie jest wypolerowanie wypełnienia. a drugie mniej. iż wartości sił adhezji łączących starą i nową część wypełnienia nie osiągają nigdy wartości sił kohezji jednolitego wypełnienia. gdzie dwuczęś­ ciowe wypełnienie narażone jest na pęknięcie. Mikroprzeciekowi i próchnicy wtórnej poświęcono w ciągu ostatnich 25 lat bardzo wiele prac naukowych. kiedy bardziej wskazana jest jego wymiana. Udowodniono. Nie została także rozstrzygnięta kwestia. Wypływa stąd kolejny bardzo ważny wniosek.3. Chropowata powierzchnia bowiem ułatwia gromadzenie się płytki nazębnej na wypełnieniu. bakterii i mikroskopu skaningowego. zależy głównie od pacjenta i rolą lekarza jest umotywowanie pacjenta do skrupulat­ nego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej. klasa i stan istniejącego wypeł­ nienia oraz wielkość tej części wypełnienia. czy inny rodzaj materiału. cieśń) pomiędzy częścią wypełnienia znajdującą się na powierzchni stycznej a „jaskółczym ogonem" na powierzchni zgryzowej jest miejscem narażonym na pęknięcie podczas działania sił żucia. iż podjęcie błędnej decyzji o naprawie wypełnienia w przypadkach. co sprzyja powstawaniu próchnicy wtórnej. jaką jest próchnica. że jedne więcej. Były to badania z użyciem: barwników.

jak i kompozytowych. kamienie diamentowe o grubej ziarnistości. W niektórych sytuacjach przeprowadza się. Wynika to z faktu. Poprawia się dzięki temu nie tylko trwałość odbudowy. w przypadku wypełnień amalgamatowych. odświeżenie powierzchni (ang. przeważa jednak pogląd. Dotyczy to zarówno naprawy wypełnień amalgamatowych. oprócz naprawy brzegów wypełnienia.3 mm głębokości) stopnia na powierzchni przedsionkowej. w które wniknie nowy materiał. Od­ świeżenie powierzchni daje lepszy efekt estetyczny oraz — w przypadku startych powierzchni — wprowadzenie materiału bardziej odpornego na siły żucia. Służą one do wytworzenia zagłębień.najlepsze połączenie uzyska się ponownie stosując ten sam materiał. Polega ono na usunięciu powierzchownej części naprawianego wypełnienia. Poleca się stosować. a nie wzdłuż granicy wypełnienia z tkankami zęba. Wytrawianie 32-38% kwasem ortofosforowym w naprawie wypełnień kompozytowych przeprowadza się rutynowo. które nie doprowadzają do utraty zbyt dużego fragmentu kompozytu (schropowacenie diamentem uzupełni piaskowanie i techniki adhezyjne). Wynika to z faktu. Schropowacenie odsłoniętej powierzchni starego wypełnienia prowadzi do uzyskania retencji nowego fragmentu. iż połączenie dwóch części wypełnienia ma miejsce tylko na drodze fizycznej (makro. W tym celu stosuje się wiertła typu chamfer lub płomyki diamentowe (ryc. Część autorów poleca stosować 6-10% kwas fluorowodorowy. 8.6). W naprawach wypełnień klasy IV poleca się wykonanie szerokiego (2-3 mm szerokości i 0. Dostęp do ogniska próchnicy wtórnej powinien być wykonany od strony wypełnienia. W naprawach kompozytowych należy stosować kamienie o średniej ziarnisto­ ści. 8. W tej technice stosuje się cząsteczki tlenku glinu o średnicy 50 jam przez 2 sekundy. Przy wykonywaniu napraw poleca się poprawę retencji „doklejonej" części wypełnienia. resurfacing) (ryc.i mikroretencja) i nie jest już możliwe wytworzenie nowych wiązań chemicznych. że nie jest to konieczne. że do roku od założenia wypełnienia wypełnienie kompozytowe ulega przebarwieniu i konieczne może się okazać dobranie ciemniejszego (niż pierwotnie dobrany) koloru wypełnienia. Wynika to z ich dobrych właściwości mechanicznych. że stosuje się materiał o takim samym składzie chemicznym.5).2-0. ale także efekt estetyczny. Odpowiednią powierzchnię pod uzyskanie satysfakcjonującego połączenia pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia zapewnia także zastosowanie techniki strumieniowo-ściernej. a może doprowadzić do . że materiałami z wyboru przy wykony­ waniu napraw są kompozyty hybrydowe. Odbywa się to oczywiście jedynie kosztem istniejącego wypeł­ nienia. a nie zdrowych tkanek zęba. W piśmiennictwie przeważa pogląd. Należy pamiętać.

Special Bond II. System wiążący nakłada się równocześnie na naprawiane wypełnienie i tkanki zęba. W naprawach wypełnień z mikrowypełniaczem polecane jest założenie np.Ryc. niedokładności lub nierówności na brzegach wypełnienia można je na tym etapie uzupełnić stosując kompozyty o płynnej konsystencji. 8. Nie należy wytrawiać starych cementów szklano-jonomerowych kwasem poliakrylowym (kwas poliakrylowy jest wykorzystywany w kondycjonowaniu zębiny przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym).6. W systemach wieloskładnikowych nie ma potrzeby nakładania na wypełnienie primera. Wykonanie stopnia na powierzchni przedsionkowej w naprawie wypełnienia klasy IV (a) znacznie poprawia efekt estetyczny (b). W naprawach wypełnień z kompozytów hybrydowych siłę wiązania pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia można zwiększyć pokrywając naprawiane wypełnienie silanem. Tetric Flow. W przypadku powstania niedomiarów. wystarczy sama żywica łącząca. Wypełnienie ubytku przeprowadza się zgodnie z obowiązującymi zasadami. zniszczenia struktury kompozytu. doprowadza on bowiem do niszczenia cząsteczek szkła. W naprawach wypełnień amalgamatowych szczególnie polecany jest Amalgambond i Amalgambond Plus. np. Usuwanie wypełnienia powinno być przeprowadzane od środka wypełnienia w stronę jego granicy z tkankami zęba. Niewskazane jest natomiast nawier­ canie wzdłuż linii kontaktu wypełnienia ze szkliwem i zębiną. Ściany ubytku .

8.7. . Starte wypełnienie z próchnicą wtórną (a) po odświeżeniu powierzchni (b) i odbudowie (c) (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).Ryc.

25-30. 11. Pereira PN. W przypadku wypełnień amalgamatowych niektórzy autorzy polecają usuwać wypełnienie narzędziami ręcznymi po uprzednim rozdzieleniu na fragmenty za pomocą wiertła. Toffenetti F. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation.18-21. — 16. Innovation and Technology Transfer Centrę. Beighton D: Prediction of secondary caries around tooth-colored restorations: a clinical and microbiological study. A literaturę review with case reports.594-8. J Dent 1997.402-8. 27. Stomat Współcz 2000. Itota. Toffenetti F: Secondary caries: A literaturę review with case reports. Collins CY. 58-63. — 10. University of Miskolc. 26(4). Joyston-Bechal S. J Dent 1998. 7. 165-79. Borczyk D: Zapobieganie próchnicy wtórnej. Konstaninidis A: Artificial secondary caries around two new F-containing restoratives. 8-12. Pimenta LA. 7. 32(2). Quintessence Int 2000. co jest szczegól­ nie korzystne w związku z nasyceniem tkanek zęba produktami korozji amalgamatu. Staninec M. Czas Stomat 2000. 29(5). 25(1). — 18. — 5. 598-600. 9. Tagami J: In vitro secondary caries inhibition around fluoride releasing materials. Serra MC. 10(4). 81-6. Kotsansos N. Kidd EAM. Acta Odont Scand 1997. Quintessence Int 1998. Piątowska D. — 3. Wilson NHF. 1-7. Piątowska D: Morfologia i etiopatogeneza próchnicy wtórnej. — 9. Stomat Współcz 2000. Mjor JA: The reasons for replacment of the age of failed restorations in generał dental practice. Mjor JA: Glass-ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary report. J Dent Res 1996. Mjor JA: The location of clinically diagnosed secondary caries. Mjor JA. — 13. 311-7. 173-8. Oper Dent 1998. Piśmiennictwo 1. Piątowska D: Diagnostyka próchnicy wtórnej. — 12. 6. Int Dent J 1992. MjorlA.4. 1942-6. Burkę FJT: When should we restore lesions of secondary caries and with what materials. 127-38. Kidd EAM. Kidd EAM. — 14. Quist V: Marginal failures of amalgam and composite restorations. 31. Dionysopoulos P. Nagamine M. 29. 7. — 4. usuwając jedynie próchnicę wtórną aktywną. 42. — 6. Elderton RJ: Inhibition of demineralisation in vitro around amalgam restorations. — 7. 3.12-8.należy opracować na końcu. 29. J Dent 1998. — 19. 29. Torii Y. Borczyk D: Secondary caries: new approach to its management. 27. lnoue K: Effect of resin-modified glass-ionomer cements on secondary caries. Fontana UF. Irie M.2.1. Thylstrup A: How should we manage initial and secondary caries? Quintessence Int 1998. Cury JA. 55(1). Quintessence Int 1998. BorczykD. Caries Res 1993. które wykazują właściwości kariostatyczne.9. Quintessence Int 1996. Borczyk D. Mjor JA: Secondary caries. Quintessence Int 1998. — 20. Papadogiannis Y. Bryant RW. 26(5-6). — 2. Przyjmując proponowaną kolejność postępowania oszczędza się tkanki zęba oraz doprowadza do uzyskania lepszej widoczności granicy tkanek zęba z wypełnieniem. 171-4. — 17. 505-10. 363-7. W ten sposób unika się opracowywania granicy wypełnienia (poza fragmentem z próchnicą wtórną aktywną). 313-7. Inkoshi S. 2001. — 15. . 75(12). Hodge KL: A clinical evaluation of posterior composite resin restorations: 8-year findings. Am J Dent 1997.

podjęzykowe. odpowiedzialnych także za utrzymanie stałej wilgotności w jamie ustnej i gardle w okresach między posiłkami i nocą. Ślina znajdująca się w jamie ustnej jest śliną mieszaną. Treść wydzieliny pochodzącej ze ślinianek podniebiennych i nasady języka jest gęsta. poruszania językiem. wargowe i policzkowe. złuszczone komórki nabłonka. Ślina stymulowana w 50% składa się z wydzieliny przyusznic i dlatego jest bardziej płynna. wodnista.3 ml/min.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9. za pośrednic­ twem licznych zakończeń nerwowych układu współczulnego i przywspółczulnego znajdujących się na powierzchni komórek ślinowych. Stymulacja wydzielania śliny odbywa się na drodze nerwowej. reszta pochodzi z tysięcy drobnych gruczołów. ponieważ są zbudowane z obu rodzajów komórek wydzielniczych. ruchów mimicznych i ruchów warg. Ślina pochodząca ze ślinianek przyusznych i językowych jest bardziej płynna. Mieszanie śliny w jamie ustnej odbywa się w czasie żucia.3 do 0. podjęzykowe i podżuchwowe.5 ml/min. Natomiast pozostałe ślinianki. Drobne zaś umiejscowione są w błonie śluzowej policzków. wydzielają ślinę surowiczo-śluzową.5 1 śliny. śluzowa i lepka. 90% śliny jest wytworem dużych gruczołów ślinowych. Podczas ośmiogodzinnego snu wydzielanie śliny jest najmniejsze i wynosi nawet do 0. Duże gruczoły to parzyste ślinianki przyuszne. języka i gardła. gdyż produkują ją komórki surowicze. podżuchwowe. tj. U zdrowej osoby liczba bakterii waha się od 108 do 109 w jednym mililitrze śliny. Prawidłowe wydzielanie w czasie między posiłkami (tzw. zawierającą poza właściwą wydzieliną gruczołów także płyn dziąsłowy. podniebienia. Intensywne pobudzenie chemiczno-mechaniczne podczas przyjmowania pokarmów powoduje wydzielanie z trzech par dużych gruczołów około 1. Ilość wydzielanej śliny zależy od stopnia stymulacji. resztki pokarmowe. bakterie i ich metabolity.05 ml/min. Dziennie dorosły człowiek wytwarza od 1 do 1. warg. lekka i przejrzysta.5 do 2. ROLA ŚLINY W PROCESIE PRÓCHNICOWYM Ślina jest wydzieliną kilku dużych i wielu małych gruczołów ślinowych. ślina spoczynkowa) określa się u osób dorosłych na 0. Ślina spoczynkowa w 65% pochodzi ze ślinianek podżuch- .

gdzie przepływ jest mniejszy i wolniejszy. lecytynę i fosfolipidy.wowych i podjęzykowych oraz małych gruczołów i dlatego jest bardziej gęsta. psychoneurologiczne). • hormony — steroidy. przyjmowanych leków. glikoproteiny. zwłaszcza w jego tylnej części. albuminy. poza wodą (99%).in. napięcia mięśni twarzy. oraz „boczne ścieżki". W związku z powyższym płytka nazębna tworzy się i jest bardziej próchnicotwórcza tam. niż z zagłębień. zarówno pod względem ilości. • niebiałkowe substancje azotowe — mocznik. usuwając zanieczyszczenia. enzymy. Zmniejszenie. sprzyja spływaniu i gromadzeniu śliny poniżej szyjek zębów dolnych. a zwłaszcza poli­ czków. rowków oraz przestrzeni stycznych. gdzie śliny jest mniej i przepływa ona wolniej. amino­ kwasy. kreatyninę. W skład śliny właściwej. co w połączeniu z obniżeniem brzegu dziąsła powoduje zwiększone narażenie tych miejsc na demineralizację.1. Wydzielina ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych dominuje na dnie jamy ustnej i powierzchniach językowych zębów żuchwy. gdyż zależą one od wielu czyn­ ników. m. gdzie szybkość przepływu oraz ilość śliny jest mniejsza. Przepływ śliny w jamie ustnej jest różny w różnych miejscach. • lipidy — wolne kwasy tłuszczowe. które warunkują jej właściwości. roku i rodzaju pobudzenia (mechaniczne. Innym czynnikiem wpływającym na przepływ śliny jest napięcie mięśni. gdzie zaznacza się szybki i obfity przepływ. wieku pacjenta. Istnieją „drogi główne" przepływu śliny. Wydzielina przyusznic i małych gruczołów ślinowych policzków obmywa przedsionek jamy ustnej. jak i składu. pory dnia. wraz z wiekiem. Nie można podać stałych wartości poszczególnych składników śliny. Budowa anatomiczna zębów oraz ich ustawienie w łuku zębowym i wzglę­ dem siebie także wpływają na cyrkulację śliny. wchodzą składniki organiczne i nieorganiczne. Przykładem „bocznej ścieżki" przepływu śliny są powierzchnie wargowe siekaczy szczęki. • bezazotowe substancje organiczne — węglowodany. Wiąże się to głównie z obecnością ujść przewodów wyprowadzających ślinianek. bruzd. 9. . Z powierzchni gładkich ślina łatwiej spływa. kwas moczowy. chemiczne. cholesterol. stanu zdrowia. Składniki organiczne śliny Do składników organicznych śliny zaliczamy: • białka — immunoglobuliny.

Białka Immunoglobuliny Największe znaczenie przypisuje się immunoglobulinom klasy A. tym bardziej jest ona gęsta i lepka. Glikoproteiny o dużej masie cząsteczkowej (aglutyniny) mogą wybiórczo aglutynować paciorkowce próchnicotwórcze. Wpływają zatem na ograniczenie przylegania bakterii do nabłonka policzków i szkliwa zębów. np. IgA i IgG mają zdolność aglutynacji paciorkowców Streptococcus mutans. IgM wydzielana jest częściowo przez ślinian­ kę przyuszną. Mają duży wpływ na konsystencję śliny.9. częściowo zaś pochodzi z płynu tkankowego. Z glikoprotein na powierzchni zęba wytrąca się tzw. Jest produkowana w komórkach plazmatycznych nabłonka wydzielniczego ślinianek i zdrowego nabłonka błony śluzowej jamy ustnej. Glikoproteiny Glikoproteiny (mucyny) są to białka połączone z cząsteczkami węglowoda­ nów. zwłaszcza te odpowiedzialne za ich adhezję do tkanek. Im więcej glikoprotein w objętości śliny.1.1. M i G. błonka nabyta. IgA wydzielnicza wpływa na fagocytozę paciorkowców przez leukocyty. Wszystkie immunoglobuliny śliny wiążą determinanty antygenowe bakterii jamy ustnej. Inne białka Odkryte ostatnio w ślinie peptydy o dużej zawartości histydyny wykazały w warunkach laboratoryjnych zdolności bakteriostatyczne i bakteriobójcze . ułatwiając tym samym ich usuwanie z jamy ustnej wraz z połykaną śliną. tworząc łatwiejsze do prze­ łknięcia agregacje. Z drugiej strony obecność glikoprotein w ślinie umożliwa uformowanie i połknięcie kęsa pokarmowego oraz chroni tkanki miękkie jamy ustnej przed mechanicznymi podrażnieniami. Natomiast IgG dociera do śliny z kieszonki dziąsłowej i z przestrzeni międzykomórkowych przez błonę śluzową objętą stanem zapalnym. stanowiąca pierwszą warstwę płytki nazębnej. secretive IgA). W ślinie najwyższe stężenie osiąga IgA określana jako immunoglobulina A wydzielnicza (ang. w czasie żucia.

tzw. Efektem tego działania jest liza komórek bakteryjnych. mająca zdolność chelatacji (sekwestracji) jonów żelazawych. który blokuje metabolizm (głównie glikolizę) bakterii. Amylaza rozpoczyna proces trawienny w jamie ustnej poprzez rozkład skrobi na cukry — maltotriozę. Enzymy Lizozym to najbardziej znany enzym śliny. 9. płynu dziąsłowego oraz strawionych leukocytów. Niebiałkowe substancje azotowe (mocznik i amoniak) Mocznik może być produktem metabolizmu gruczołów ślinowych lub po­ chodzić z surowicy.1. maltozę i glukozę. które wykorzystują żelazo w cyklu metabolicznym. Peroksydaza ślinowa (sialoperoksydaza) jest enzymem aktywnym w śro­ dowisku bogatym w tlen (w jamie ustnej konieczna jest obecność H 2 0 2 ). co tłumaczy pewną kariogenność skrobi.2.w stosunku do Streptococcus mutans i Candida albicans. gdyż z jego rozkładu pochodzi amoniak. Laktoferryna to glikoproteina zaliczana do enzymów. Jest najsilniej działającym enzymem. Ślina zawiera także prolinę i tyrozynę. który wiąże nadmiar jonów wodorowych. Działa bakteriostatycznie na bakterie. Wskutek jej działania dochodzi do powstania toksycznego podcyjanitu lub kwasu podcyjanowego. . które tworząc kompleksy z jonami wapnia i fosforu zapobiegają precypitacji składników mineralnych w zagłębieniach i wokół szyjek zębów. Amoniak może także pochodzić z dezaminacji aminokwasów. zwłaszcza pałeczek Lactobacillus acidophilus. Także wolna od żelaza laktoferryna. apolaktoferryna może być w środowisku tlenowym bakteriobójcza dla Streptococcus mutans. pochodzący z dużych gruczołów ślinowych. uszkadzającym błonę komórkową paciorkowca Strep­ tococcus mutans i ziarniaka Neisseria. Ma istotne znaczenie w działaniu układu buforowego w ślinie.

2. hormony płciowe) Ich obecność i stężenie w ślinie zależą od stężenia we krwi. Kationy: • sodowy (Na+). 9. Obecność jonów sodu w hydroksyapatytach wpływa na zwiększenie rozpuszczalności szkliwa w kwasach. H 2 P0 4 ").1. Węglowodany Występują w ślinie w ilościach śladowych. . Aniony: • chlorkowy (Cl"). ale mogą też pochodzić z błon komórkowych ślinianek. HP(V 2 . wapniowy (Ca+2). fluorkowy (F"). Składniki nieorganiczne śliny Zawartość składników nieorganicznych w ślinie nie jest stała. Wraz z jonami K+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. 9.9. 9. fosforanowe (P0 4 ' 3 . Kationy • Na+ — ilość jonów sodowych jest niska w ślinie spoczynkowej i wzrasta w ślinie stymulowanej. wodorowęglanowy (HCO3-). magnezowy (Mg+2). jodowy (J"). Większość węglowodanów ślinowych wiąże się z białkami tworząc glikoproteiny.1.5. Pochodzą one głównie z krwi (z wyjątkiem wodorowęglanu) i występują w postaci jonowej.1.3. Hormony (steroidy. Ich rola nie jest dostatecznie poznana.4. Lipidy Występują w małym stężeniu w wydzielinie gruczołów ślinowych. Czasem większe stężenia stwierdza się u cukrzyków (węglowodany pochodzące z krwi). potasowy (K+). Jest osmoregulatorem.

HP04~"2. głównie przez obecność w systemie peroksydazy. dzięki czemu biorą udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. Występuje w ślinie w tej samej postaci. Wraz z jonami Na+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. • obronną. 9. • P0 4 " 3 . • HC0 3 " — ilość wzrasta w ślinie pobudzonej. • odżywczą. H 2 P0 4 — fosforany stanowią ważny składnik mineralny śliny. Dużą rolę przypisuje się fosforanom w tworzeniu kamienia nazębnego. Stanowi budulec tkanek twardych. Aktywuje enzym a-amylazę. • J" — odgrywa rolę w mechanizmach obronnych. Zawartość magnezu w hydroksyapatycie zwiększa rozpuszczalność szkliwa w kwasach. Aniony • Cl" — jest osmoregulatorem. tworzy najważniejszy w ślinie system buforowy wodorowęglan/kwas węglowy.• K+ — ilość w ślinie stymulowanej jest stalą. co w apatycie. • Mg+2 — bierze udział w tworzeniu struktury zębów. Wydzielina śluzowa. działa przeciwbakteryjnie. zarówno miękkie (błona śluzowa. zwłaszcza drobnych gruczołów rozsianych w całej błonie śluzowej jamy ustnej i na języku. • wydalniczą. . bierze udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji początkowych uszkodzeń.3. galaretowatą warstwą wszystkie struktury. Tworzą układ buforowy fosforan/kwas fosforowy. pokrywa cienką. Funkcje śliny Ślina spełnia następujące funkcje: • ochronną. • trawienną. • F~ — wpływa na strukturę i procesy remineralizacyjne szkliwa. • buforową. • Ca+2 — ilość w ślinie stymulowanej nie zmienia się. jest aktywatorem niektórych enzymów. Funkcję ochronną ślina spełnia głównie dzięki płynnej konsystencji i zawartości glikoprotein. Jest aktywatorem niektórych enzymów śliny. występują w tej samej postaci w szkliwie (głównie P0 4 " 3 ).

Funkcja „odżywcza" dotyczy głównie składników mineralnych śliny. działający według reakcji: H 2 P0 4 . które utrzymują równo­ wagę kwasowo-zasadową poprzez neutralizację kwasów organicznych zawar­ tych w pokarmach oraz produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze. Dzięki ślinie możliwe jest także mechaniczne oczyszczanie jamy ustnej z resztek pokar­ mowych. zwłaszcza wapnia. a zawartość śluzowa ułatwia uformowanie i przełknięcie kęsa pokarmowego. Układem o podstawowej roli jest system buforowy — kwas węglo­ wy/wodorowęglan.dziąsła). który działa według wzoru: C0 2 +H 2 0 <> H 2 C0 3 <> HCO3. laktoferryny i sialoperoksydazy. złuszczonego nabłonka i bakterii poprzez ich połykanie. Specyficzne mechanizmy obronne wiążą się z obecnością w ślinie przeciwciał oraz leukocytów. Niebagate­ lną rolę w spełnianiu funkcji obronnej odgrywają zawarte w ślinie immunoglobuliny. fosforanów i fluoru. że jony wapnia oraz fosforany występują w ślinie w tej samej postaci co w apatycie. zwanych aglutyninami. Utrzymanie równowagi mineralnej pomiędzy hydroksyapatytem a śliną ma . Równowaga tego układu jest zachowana dzięki przesunięciu na lewą stronę wzoru. Stwierdzenie faktu. czym krew dla tkanek" (Moss 1994). Jony fosoranowe tworzą drugi układ buforowy — kwas fosforowy/fosforan. że „ślina jest tym dla zębów. hamowaniu demineralizacji oraz umożliwiają remineralizację począt­ kowych uszkodzeń. Dopóki występująw ślinie jony wodorowęglanowe. co prowadzi do uwolnienia C0 2 w postaci gazu. do tworzenia agregacji bakterii. pH nie ulega zmianie. co umożliwia ich połykanie i ogranicza infekcje. które ograniczają przyczepianie się bakterii do błony śluzowej jamy ustnej.<> HP0 4 " 2 + H+ Nadmiar jonów wodorowych może być wiązany przez amoniak pochodzący z rozkładu mocznika lub z dezaminacji aminokwasów. chroniąc je przed wysuszeniem oraz zranieniem w czasie żucia. oraz zdolnością niektórych glikoprotein. jak i twarde (zęby).+ H+ W środowisku kwaśnym wodorowęglan (HC03~) wiąże jony H+. Funkcja ta związana jest z antybakteryjną działalnością enzymów: lizozymu. indukują aglutynację oraz hamują działanie enzymów odgrywających istotną rolę w metabolizmie bakterii. usprawiedliwia określenie. Funkcja obronna polega głównie na ograniczeniu kolonizacji bakterii na powierzchni błony śluzowej i zębach. Ponadto ślina zwilża pokarm i umożliwia żucie. które biorą udział w dojrzewaniu szkliwa. Przejście od formy rozpuszczal­ nej (HCO3") do gazowej (C02) jest istotą tego systemu. Funkcję buforową spełniają w ślinie dwa układy.

jak długo te dwa procesy są w równowadze. Efektem jest demineralizacja szkliwa. Podczas zjawiska posteruptywnego dojrzewania szkliwa dochodzi ponadto do uwalniania z hydroksyapatytów jonów zwiększających jego rozpuszczalność w kwasach — są to pierwotne zanieczyszczenia szkliwa. takich jak mocznik. Szkliwo tak długo pozostaje w stanie niezmienionym. Funkcja wydalnicza polega na usuwaniu przez ślinę substancji organicz­ nych. jonów metali ciężkich (rtęć. z hydroksyapatytów do śliny. Testy ślinowe Ilość wydzielanej śliny.5. fosforu oraz fluoru powoduje tworzenie fluoroapatytów odpornych na kwasy w miejsce pierwo­ tnych hydroksyapatytów. alkoholu). jej zdolności buforowe oraz zawartość bakterii próchnicotwórczych to wskaźniki pomocne w określaniu stopnia ryzyka próchnicy. bizmut) oraz niektórych substancji egzogennych (np. substancji nieorganicznych. ułatwia diagnozowanie i umożliwia podjęcie właściwych działań profilaktyczno-leczniczych. że proces destrukcji szkliwa staje się nieodwracalny. Przy spadku pH ślina staje się roztworem nienasyco­ nym tych jonów. dzięki czemu jony te wędru­ ją do hydroksyapatytów. leków. Przy pH 5. . Funkcję trawienną spełnia obecna w ślinie amylaza. co powoduje wypadanie z pryzmatów szkliwa cząsteczek hydroksyapatytów i w konsekwencji powstanie ubytku. Badanie tych parametrów. dochodzi do utraty znacznej ilości składników mineralnych.istotne znaczenie dla kondycji szkliwa. a co za tym idzie. sód i węglany. określanych jako „testy ślinowe". Towarzysząca temu zjawisku inwazja bakteryjna sprawia.5 ślina stanowi roztwór nasycony jonów wapniowych i fosforanowych. co wywołuje ich wędrówkę w kierunku przeciwnym. Wiązanie jonów wapnia. Na podobnej zasadzie odbywa się proces remineralizacji powierzchownych uszkodzeń szkliwa (próchnica początkowa). pozwala na uzyskanie pełnego obrazu stanu jamy ustnej. kwas moczowy. Spadek stężenia jonów wapnia i fosforu w warstwie zdemineralizowanej uruchamia procesy powodujące przepływ jonów od nasyconej śliny do miejsca uszkodze­ nia.4. Enzym produkowany jest w śliniankach przyusznych i rozkłada w jamie ustnej nierozpuszczalne wielocukry. takie jak magnez. Warunkiem prawidłowego przebiegu tego procesu jest pH śliny nie niższe niż 5. Jeżeli pH jest niższe. 9. ołów.

Zaburzenia w wydzielaniu śliny Wśród zaburzeń wydzielania śliny największe znaczenie mają te. choroby miąższu (zespół Sjógrena). a żucie i przełykanie utrudnione. tytoń). Głównym objawem jest reakcja bólowa na drażniące pokarmy (owoce. torsji. • narkotyki — morfina i inne. • badanie pojemności buforowej za pomocą testu Dentobuff.5. w okresie menopauzy lub po menopauzie. • choroby gruczołów ślinowych — guzy. zwłaszcza jeśli pokarm jest suchy. Głównym efektem zmniejszonego wydzielania śliny jest wzrost podatności błony śluzowej jamy ustnej na urazy i infekcje. antyarytmiczne. Zmniejszonemu wydzielaniu śliny towarzyszą objawy zanikowe błony śluzowej jamy ustnej. • utrata wody z ustroju — odwodnienie na skutek biegunek.Do testów ślinowych zaliczamy: • badanie ilości wydzielanej śliny spoczynkowej i stymulowanej. Głównymi przyczynami kserostomii są: • wiek — dotyczy głównie kobiet w wieku 50-70 lat. • badanie zawartości drobnoustrojów w ślinie za pomocą testów Dentocult. gorączki krwotoków. kamica. 9. Wielu pacjentów noszących prote­ zy może mieć problemy. Brak działania antybakteryjnego śliny wpływa na zwiększenie odkładania płytki nazębnej. powodując suchość jamy ustnej. Wrażliwość smakowa jest ograniczona. czyli kserostomię. co powoduje zapalenia . gdyż brak śliny powoduje utratę przyczepności płyty protezy do dziąseł i podniebienia. gorące ujpoje. alkohol. antycholinoergiczne. • promieniowanie rtg — naświetlania z powodu nowotworów tworzoczaszki i szyi. dochodzi do wzrostu zaawansowania procesów próchnicowych. • stresy psychiczne — sialopoenia. • leki — przeciwdepresyjne. Dentocult LB pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Lactobacillus acidophilus. Dentocult SM pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Streptococcus mutans. Pojawia się nadwrażliwość zębów na zmianę temperatur. które wpływają na zmniejszenie wydzielania. hor­ monalne i inne. Jeśli stan ten trwa dłużej.

Marsh P. Piśmiennictwo 1. Warszawa 1994. stąd ostry i wielokierunkowy charakter tego procesu. Cz. Konsekwencją utrzymującej się suchości w związku z utratą ochronnej roli śliny jest rozwój próchnicy. — 3. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. 411-5. Moss S: Rola śliny w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej.II. 2. Brak śliny wpływa też na ograniczenie możliwości remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. Wyd. Thylstrup A. która ma charakter ostry i atakuje wiele zębów i powierzchni jednocześnie. Czas Stom 1984 (37) 8. — 4. Szymaniak E: Próchnica zębów. Copenhagen 1996.I. — 2. Munksgaard. 154-8. Naukowe PWN. — 7. Biblioteka Stomatologa. — 5. — 6. Farbiszewski R: Ślina — rola biologiczna. Mitchell L i Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. skład i mechanizm wydzielania. Wyd. 581-7. Cz. Kidd EAM. Warszawa 1994. Czas Stom 1984 (37) 6. Często dochodzi do zakażeń grzybami z gatunku Candida albicans. Stom Wspólcz 1994. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Oxford University Press. Oxford-New York-Toronto 1997. . Jańczuk Z. przez co jest trudna do zahamowania i leczenia. Warszawa 1995. Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology.dziąseł. Wincewicz-Pietrzykowska A. Naukowe PWN.

Profilaktyka obejmuje wszelką działalność zmierzającą do unikania zjawisk niekorzystnych dla człowieka.1. Higiena jamy ustnej Głównym celem zabiegów higienicznych w jamie ustnej jest usunięcie płytki nazębnej. Szczotkowanie powinno odbywać się po każdym posiłku. Obecnie zapobiega się próchnicy poprzez: • utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej. za pomocą właściwej szczoteczki i pasty. . • przestrzeganie odpowiedniej diety. czyli profilaktyka. wykałaczek i specjalnych szczoteczek międzyzębowych. • zabezpieczenie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi (lakowanie. taśm. Zabiegi dodatkowe mają na celu usunięcie płytki nazębnej i resztek pokarmowych z miejsc trudno dostępnych szczotkowaniu i obejmują: • oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych i powierzchni stycznych zębów za pomocą nici. szczególnie w funkcjonowaniu układu pokarmowego. Uszkodzenie i utrata uzębienia z powodu próchnicy powodują zaburzenia ogólnoustrojowe. poszerzone lakowanie i technika PRR). Zabiegi higienicz­ ne w jamie ustnej obejmują szczotkowanie zębów i zabiegi dodatkowe. Nie można również zapominać o ekonomicznej stronie zagadnienia — niebagatelnych nakładach finansowych. • wykorzystywanie kariostatycznego działania związków fluoru. odpowiednią dla każdego pacjenta metodą. pogorszeniem wyglądu i mowy. jak również narażają pacjenta na stresy związane z bólem. których wymaga leczenie stomato­ logiczne. głównego czynnika w etiopatogenezie próchnicy. PROFILAKTYKA PRÓCHNICY Najskuteczniejszym sposobem zwalczania choroby jest jej zapobieganie.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 10. 10.

że efekt szczotkowania zależy głównie od dokładności i precyzji. niezależnych od stosowanej metody: • zęby należy szczotkować około 3 minut. a w mniejszym stopniu od zastosowanej pasty. 10. Trzeba jednak pamiętać. . sangwinaryna). przynajmniej dwa razy dziennie. Szczotkowanie zębów Celem szczotkowania zębów jest usunięcie resztek pokarmowych. chlorheksydyna.1. przede wszystkim z chorobotwórczej płytki nazębnej i resztek pokarmowych. oraz od jakości używanej do tego celu szczoteczki.1. 10. Prawidłowy uchwyt szczoteczki. 10. z jaką pacjent będzie ten zabieg wykonywał. Ryc. • stosowanie płukanek zawierających środki hamujące powstawanie płytki nazębnej (np. aby kciuk przy­ trzymywał rączkę i był wysunięty w kierunku włosia (ryc. płytki nazębnej i innych osadów. a także masaż dziąseł.• czyszczenie aparatów ortodontycznych i stałych uzupełnień protetycznych. po posiłkach rannym i wieczornym. że uwzględniając anatomię i fizjologię narządu żucia pozwalają na skuteczne oczyszczenie powierzchni zębów z osadów. triclosan. • stosowanie gumy do żucia bez cukru jako pomocniczego środka higieni­ cznego.1. • rączkę szczoteczki należy uchwycić całą dłonią tak. • irygacje wodne oczyszczające zęby i masujące dziąsła.1). Istnieje kilka podstawowych zasad szczotkowania zębów. Zalecane obecnie metody szczotkowania zębów charakteryzują się tym.

W miarę czyszczenia włosie szczotki mięknie. by wywoływać uczucie zmęczenia dłoni i nadgarstka. • osobom. które pozostają niedoczyszczone. • osoby z nasiloną próchnicą powinny rozpoczynać szczotkowanie od miejsc szczególnie zaatakowanych przez próchnicę i pokrytych w naj­ większym stopniu płytką nazębną. gdyż w momencie czyszczenia okolic przydziąsłowych włosie szczotki jest już bardziej miękkie. • koncentrację ułatwia liczenie. na początku szczotkowania włosie szczotki jest twardsze i bardziej sprężyste. • należy przyjąć odpowiednią i zawsze tę samą kolejność szczotkowania poszczególnych partii uzębienia. co zwiększa efektywność zabiegu. u których płytka nazębna najintensywniej gromadzi się przydziąsłowo. wtedy nabiera odpowiedniego rytmu i rozluźnia mięśnie. a niewłaściwa technika prowadzi do uszkodzenia tkanek miękkich. Istnieją różne sposoby nauczenia się odpowiedniej kolejności czyszczenia w zależności od wskazań: • większość pacjentów powinna rozpoczynać szczotkowanie od tego obszaru.• uchwyt powinien być dość mocny. a w wibracyjnych do dziesięciu. Należy podkreślić. w postaci mikrozranień (gingivitis traumatica). W przeciwnym razie łatwo pominąć pojedyncze zęby lub grupy zębów. u osób praworęcz­ nych lewy górny łuk). zwłaszcza dziąseł. twardsza szczotka lepiej oczyszcza bruzdy i zagłębienia anatomiczne. co pozwala na większą koncentrację i dokład­ niejsze ruchy o mniejszej rozległości. • współczesne techniki szczotkowania zalecają czyszczenie jednorazowo jednego łuku zębowego. ale nie na tyle. Ta kolejność szczotkowania jest zalecana również w przypadkach stanów zapalnych dziąseł. lub jeśli istnieją wskazania do jednoczesnego ze szczot­ kowaniem masażu dziąseł. obnażenia korzeni na skutek recesji dziąsła oraz patologicznych starć szkliwa i zębiny. zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od powie­ rzchni przy dziąsło wej. • pacjentom z nasiloną próchnicą powierzchni zgryzowych zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od tych powierzchni. którego czyszczenie jest najłatwiejsze (np. . w metodach okrężnych zaleca się liczenie w poszczególnych partiach uzębienia do pięciu. że niedokładne szczotkowanie powoduje pozostawienie płytki nazębnej i resztek pokarmowych. • szczotkowanie powierzchni zgryzowych powinno być jednakowe we wszystkich metodach i polegać na szorowaniu tych powierzchni włosiem szczoteczki położonym prostopadle do powierzchni zgryzowych.

10. ponieważ jej właściwości czyszczące są w dużej mierze zależne od stanu suchości włosia. Niektórzy słusznie zachęcają do posiadania dwóch szczotek. z dużą liczbą pęczków (ok.5 cm dla dzie­ ci. W zależności od twardości włosia rozróżnia się szczotki miękkie.5-3 cm dla dorosłych). perlon). którego czubek jest opracowany „na okrągło" i idealnie wypolerowany. stawiając włosiem do góry. Szczotkę powinno się zmieniać co 2-3 miesiące. Najczęściej zaleca się stosowanie szczoteczek miękkich i średniomiękkich. Schemat szczoteczki z nieopracowanym (po lewej) i opracowanym włosiem. Obecnie preferuje się szczoteczki o małej główce (2-2.3).Nową szczoteczkę powinno się przed użyciem zdezynfekować. Wybór odpowiedniej szczoteczki zależy od: wieku pacjenta. które ma około 1 cm wysokości. Układ . nie chłonie wody i które można odpowiednio opracować (ryc. anatomii zębów i ich ustawienia. 2. 10. gdyż efekt oczyszczający uzyskuje się stosowaniem odpowiedniej metody.2). najlepsze są szczotki z włosia syntetycznego (nylon. a nie twardością szczoteczki. Obecnie zaleca się stosowanie wyłącznie szczotek z włosiem. 10) w rzędzie. stanu dziąseł. których używa się wymien­ nie. Zauważalnym efektem zużycia szczotki jest rozchodzenie się włosia na boki. Są to tak zwane szczoteczki wielopęczkowe (ang. bez uszkodzenia tkanek miękkich i szkliwa. Każdy włos w szczo- Ryc. Po tym czasie należy ją dokładnie wypłukać i wysuszyć. W każdej szczoteczce włosie ułożone jest w kępkach (pęczkach). 10. Na główce szczoteczki mieści się po kilka lub kilkanaście pęczków włosia. multitufted) (ryc. które jest trwalsze od naturalnego. higieny ogólnej oraz motywacji pacjenta i jego sprawności. tak aby woda spłynęła po rączce. Jak dowiodły liczne badania. aby woda mogła swobodnie przepływać oczyszczając ją i aby ułatwiać susze­ nie. myjąc ją w wodzie z mydłem i umieszczając na 12 do 24 godzin w 3% wodzie utlenionej. Między pęczkami musi być wolna przestrzeń.2. teczce jest w procesie produkcyjnym odpowiednio polerowany i gładzony. w kilku rzędach. Nie należy przykrywać włosia ani zamykać szczoteczki w opakowaniu. średniomiękkie i twarde. Tylko tak opracowane włosie zapewnia odpowiednie czyszczenie.

których włosie w środkowym rzędzie jest Ryc.5).4. 10. 10. 10.3.5. 10. włosia może być różny. Szczoteczka do oczyszczania powierzchni zgryzowych (z włosiem przyciętym piramidalnie). w szczoteczkach wielopęczkowych jest ono równo przycięte. W niektórych szczotecz­ kach włosie w pęczkach jest ułożone w kształcie odwróconej litery V (ryc. Szczoteczki: konwencjonalna (u góry) i „wielopęczkowa" (u dołu). 10.Ryc. Szczoteczka z włosiem w kształcie odwróconej litery V. Ryc.4). . Do oczyszczania zębów nad i pod stałymi aparatami ortodon­ tycznymi służą szczoteczki. pęczki mogą być też ułożone piramidalnie w celu lepszego oczyszczania powierzchni zgryzowych (ryc. np.

Szczoteczka do oczyszczania uzębienia ze stałymi aparatami ortodontycznymi.7. 10. Średnia długość rączek waha się od 11 do 17 cm.6). 10. 10. Ma to zapobiegać wywieraniu zbyt dużego nacisku w czasie szczotkowania oraz ułatwiać dotarcie do trudno dostępnych miejsc. aż po podwójnie wygięte (ryc.8).8). a w zewnętrznych najwyższe (ryc. 10. Różne są też kszatłty rączek: od prostych.6. Istnieją szczoteczki o specjalnym przeznaczeniu: • do czyszczenia protez ruchomych (krótka gruba rączka. 10. poprzez lekko wygięte. Różne kształty rączek do szczoteczek. .7). a w miejscu oparcia kciuka powinny być poprzeczne nacięcia lub gumowa powłoczka stabilizująca palec w czasie szczotkowania. Ryc. Niektóre szczoteczki mają w miejscu przewężenia amortyza­ cję w postaci falistego wygięcia. Ryc. • do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (ryc.najniższe. 10. włosie z obu stron) (ryc. Połączenie rączki z główką szczoteczki powinno być przewężone.

że mają one większą skuteczność niż szczoteczki klasyczne i wywierają dzięki masażowi korzystny wpływ na dziąsła. szczególnie wskazane dla osób wywierających wyjąt­ kowo duże siły podczas czyszczenia zębów. oscylująco-obrotowe. rolling-stroke. Mogą być zasilane z sieci. włosie zabarwione na niebiesko blednie w miarę używania szczotki. Chartersa. • z dwoma rodzajami włosia: zewnętrzne miękkie masujące dziąsła. multitufted). z baterii lub na zasadzie indukcji magnetycznej. wewnętrzne twardsze do oczyszczania zębów. Główki tych szczoteczek mają mało pęczków. później stwierdzono jednak ich korzystny wpływ na „kontrolę płytki" (ang. press-role). . Szczoteczki elektryczne zaczęto wprowadzać w 1959 roku jako zabawkę mającą zachęcić dzieci do czyszczenia zębów.Ryc. do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców (ryc. plaąue control). inaczej obrotowa (ang. Z niektórych badań wynika nawet. • z indykatorem.8). rotacyjne. włosie musi być bardziej elastyczne. Szczote­ czki te mają mniejsze główki i dłuższe. • wibracyjne: Stillmana. Bassa zmodyfikowana. Wykonują one różne ruchy: posuwisto-zwrotne (tłokowe). circular-scrub. 10. do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (w środku) i do czyszczenia protez ruchomych. wibrujące. • jednopęczkowe.8. W najnowszych szczoteczkach każdy pęczek wiruje samodzielnie. kiedy powinien ją zmienić. Obecnie zaleca się następujące metody szczotkowania zębów: • wymiatania. Bassa. • z amortyzacją poszczególnych pęczków (każdy pęczek osadzony jest na maleńkiej sprężynce). łukowa­ te. dzięki czemu pacjent wie. • okrężno-szorująca (ang. 10. ale grubsze rączki. Szczoteczki (od lewej): do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców. roli.

Metoda wymiatania (ryc. Metoda ta jest dość prosta i w związku z tym może być polecana dla ogółu pacjentów. co Ryc. 10. W obrębie zębów przednich od strony językowej stosujemy także ruchy wymiatające. przesuwając włosie po powierzchni zębów w kierunku brzegów siecznych lub powierzchni zgryzowych. 10. Jeżeli szczoteczkę umieścimy głębiej na dziąśle.10. czyści się stosując ruchy szorujące. gdy w fazie masażu stosuje się zmienny nacisk na szczoteczkę. jak i językowe zębów szczęki i żuch­ wy. Powierzchnie zgryzowe. Poza tym nacisk na szczoteczkę w fazie oczyszczania ułatwia wnikanie włosia w przestrzenie międzyzębowe. włosiem skierowanym dodziąsłowo. pozwala na jednoczesne ich oczyszczenie. W ten sposób szczotkuje się zarówno powierzchnie przedsionkowe. to jest w okolicy sklepienia lub dna przedsionka. ponieważ włosie szczotki umieszcza się tak samo. .9. z tym że szczotka powinna być ustawiona pionowo. to podczas jej przesuwania w kierunku zęba wykonuje się masaż dziąsła. Ruchy te należy powtórzyć 4-6 razy w jednym odcinku obejmującym 2 lub 3 zęby. obejmując jednorazowo jeden ząb. 10. tak jak we wszystkich pozostałych metodach. Istotną różnicę Ryc.9) polega na ułożeniu szczotki pod kątem 45° na granicy dziąsła i zęba. a końcowym etapem tego ruchu jest oczyszczenie zęba. 10. W czasie tej czynności część włosia powinna wniknąć w przestrzenie międzyzębowe. Schemat ułożenia szczoteczki do metody „wymiatającej" (roli). Najkorzystniejszy efekt metoda ta daje wówczas. Metoda Stillmana (ryc. Powoduje to poprawę ukrwienia dziąseł. co poprawia efektywność szczotkowania. Następnie wykonuje się ruch wymiatający.10) jest w zasadzie modyfikacją metody wymiatania. w tym również dla dzieci. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Stillmana.

14).stanowią ruchy poprzeczne (wibracje) nakładające się na ruch wymiatania. 10. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Chartersa. Ryc. 10.11) wymaga odwrotnego niż w metodach poprzednich ułożenia szczoteczki.12. ale o niewielkiej amplitudzie. 10. licząc do 10 w każdym odcinku uzębienia (ryc. Zmodyfikowana metoda Stillmana uwzględnia masaż dziąseł. Jednocześnie zmienia się nacisk szczotki pozwalając. Zęby przednie od strony językowej czyści się szczoteczką ustawioną pionowo. Wibracja powinna być mocna. w którym stosuje się takie same ruchy wibracyjne.11. Nieprawidłowe wykona­ nie może wywierać szkodliwy wpływ na dziąsła. W jednym odcinku uzębienia wykonuje się 10 ruchów. która spoczywa na granicy dziąsła i zęba pod kątem 45°. bez odrywania szczotki i usuwania włosia z kieszonki. Podobnie czyści się powierzchnie językowe (ryc. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Chartersa.12). W metodzie Bassa (ryc. Następnie należy wykonywać ruchy wib­ rujące do przodu i tyłu. Ryc. kkjŁ^i 101 . 10. zwłaszcza od strony językowej. W każdym odcinku uzębienia wykonuje się do 10 takich ruchów. ale o małej amplitudzie. Metoda ta jest trudna do wykonania. aby włosie wniknęło w kieszonkę dziąsłową.13) szczotkę należy umieścić przydziąsłowo pod kątem 45°. włosiem skierowanym do dziąsła i przycisnąć ją tak. aby krew ponownie napłynęła do dziąsła. Ruchy powinny być dość energiczne. Metoda Chartersa (ryc. 10. precyzyjne ruchy drgająco-okrężne. 10. Wskazaniem do zastosowania tej metody są łagodne stany zanikowe dziąseł i brodawek międzyzębowych. Szczotkę przyciska się do dziąsła i wykonuje łagodne. co ogranicza jej stosowanie. ale włosie zwrócone jest w kierunku powierzchni zgryzowej i wnika w przestrzenie międzyzębowe. szczególnie w przypadkach znacznych pojedynczych obnażeń szyjek zębów.

Ryc. wymaga wysokiej motywacji.15) polega na tym. Zmodyfikowana metoda Bassa (ryc. 10. że powierzchnie styczne zębów są w tej metodzie słabo oczyszczane i dlatego należy ją koniecznie uzupełniać dodatkowym zabiegiem higienicznym. Metodę tę poleca się pacjentom z chorobami przyzębia.15. zwłaszcza w przypadkach zapaleń dziąseł i łagodnych stanów zanikowych. Metoda Bassa jest trudna do wykonania. . Należy dodać. jakim jest usuwanie z tych powierzchni płytki nazębnej za pomocą nici dentystycz­ nych.14. że szczoteczka obejmuje jednocześnie również część powierzchni zgryzowej. Dobrze wykonywana doskonale likwiduje płytkę przydziąsłową i stymuluje dziąsło brzeżne. 10. 10. Schemat ułożenia szczoteczki do metody zmodyfikowanej Bassa. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Bassa. a także po zabiegach chirurgicznych Ryc. 10.Ryc.13. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Bassa. koncentracji i dobrej koordynacji manualnej.

multitufted) (ryc. 10. Ważne jest. okrężny i przesuwa- Ryc. stanu przyzębia. motywacji i poziomu intelektualnego. Powoli. tak aby oba ruchy. 2. aby czynności te były wykonywane precyzyjnie. Szczególnie dobre efekty metoda ta przynosi u pacjentów z dużą skłonnością do odkładania płytki nazębnej w okolicy przydziąsłowej. nakładały się. podkreślającej głównie zna­ czenie właściwej higieny jamy ustnej. po czym powoli przesuwa się szczoteczkę na następną partię zębów. ważnym zagadnieniem stały się skład i właściwości past do zębów. Zęby przednie od strony językowej czyści się stosując ruch rotacyjny szczoteczką ustawioną pionowo. Amerykańscy dentyści zalecają technikę „multitufted". 10. jacy (szorujący). lekko dociskając wykonuje się bardzo małe ruchy okrężne licząc do 5. . Szczoteczkę umieszcza się pod kątem prostym do powierzchni zębów w okolicy przydziąsłowej. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie okrężno-szorującej (multitufted). Lekarz zalecający określoną metodę powinien pamiętać o konieczności kontroli opanowania techniki przez pacjenta.16. 3. Właściwości oczyszczające powierzchnię zębów z osadów i złogów. Wymagania stawiane pastom do zębów: 1. Zwiększenie odporności zębów na próchnicę. gdyż tylko prawidłowe wykonanie gwarantuje skuteczność każdej z metod.1.2. Dobór metody szczotkowania zębów u danego pacjenta zależy od podatno­ ści na próchnicę. 10. zwłaszcza dzieciom i młodzieży. z tą różnicą że szczoteczka ustawiona jest pod kątem 45°.16). Metodę tę zaleca się pacjentom ze zdrowym przyzębiem. Jedną z nowszych jest metoda okrężno-szorująca (ang. Pasty do zębów We współczesnej profilaktyce stomatologicznej.na przyzębiu. sprawności manualnej. Korzystny wpływ na dziąsła. włosiem skierowanym dodziąsłowo.

żele krzemion­ kowe. nie reaguje z fluorem. Brak szkodliwego działania na szkliwo i błonę śluzową jamy ustnej. Środki ścierne i polerujące stanowią główny składnik past (wagowo 25-60%). krzemiany sodowo-glinowe i sproszkowane tworzywa sztuczne. polietylmetakrylan. • środki wybielające. polietylakrylat. np. Sproszkowane. Surowce używane do produkcji past do zębów można podzielić na następujące grupy: • środki ścierne i polerujące. Żele krzemionkowe mają dobre właściwo­ ści ścierne. kształtu i wielkości cząstek zależą zdolności czyszczące i polerujące pasty. 5. sorbitol. charakteryzują się czystymi chemicznie okrą­ głymi cząstkami o średnicy 10-20 jim. Taki układ nie jest zbyt stały i dlatego wymaga za­ stosowania dodatkowej stabilizacji za pomocą substancji żelujących. Może przechodzić w formę bezwodną powodując twardnienie pasty. Odpowiedni smak i zapach. . tworzącymi rodzaj zawiesiny (suspensio). • środki powierzchniowo czynne — pieniące.4. a od ich rodzaju. • fluor (patrz podrozdział 10. Mają średnią ścieralność i są kompatybilne ze związkami fluoru. • środki smakowo-zapachowe.3). syntetyczne żywice. • substancje biologicznie czynne. Fazą rozpraszającą są wodne roztwory wielowodorowych alkoholi. a dzięki odpowiedniemu współczynnikowi załamania światła mogą służyć do otrzymywania przezroczystych past. poliwinylacetat. Uwod­ niony fosforan dwuwapniowy ma dobre właściwości polerujące. nie zmienia smaku i działa stabilizująco na niektóre substancje aromatyzujące. nie reagują z fluorem. • inne środki. Używane do niedawna węglany wapnia są coraz rzadziej stosowane w pastach do zębów jako środek ścierny. konieczne jest dodawanie do past odpowied­ nich stabilizatorów (związki glinu). Produkowane na świecie pasty z punktu widzenia fizykochemicznego są układami dwufazowymi. • środki zapobiegające wysychaniu. gliceryna. takie jak polistyren. Fazę rozproszoną stanowią ciała stałe o odpowiednim stopniu twardości i rozdrob­ nienia. Do najczęściej używanych środków ściernych należą uwodniony fosforan dwuwapniowy (CaHP04 • H 2 0). gdyż wchodzą w reakcję z fluorem tworząc nierozpuszczalny fluorek wapnia (CaF). nie mają właściwości polerujących i mają nieprzyjemny smak. Aby temu przeciwdziałać. • zagęstniki (substancje żelujące). 6. Przeciwdziałanie lub ograniczenie odkładania miękkich i twardych złogów nazębnych.

Zagęstniki (substancje żelujące) są to rozpuszczalne w wodzie środki chemiczne umożliwiające uzyskanie i utrzymanie specyficznej półpłynnej konsystencji pasty. szałwia.1). co ułatwia oczysz­ czanie powierzchni zęba. Pierwszy z nich otrzy­ mywany jest na drodze chemicznej z syntezy oleju kokosowego z olejem z ziaren palmowych. Do past dodaje się również niewielkie ilości syntetycznych środków słodzących. iwonicka. wybielanie optyczne.2. tymiankowych. Sole lecznicze (bocheńska. enzymy (Citroxain). tymianek). ściągające (tymianek. zmniejszają napięcie powierzchniowe. dodawane w celu uzyskania efektu estetycznego. goździkowych (olejki). Są to chlorany. Najczęściej stosowane są kompozycje miętowe o różnych modyfikacjach: anyżowych. nie ma smaku ani zapachu i nie wchodzi w reakcje z innymi składnikami pasty. Najczęściej używane humektanty to gliceryna i sorbitol (patrz także podrozdział 10. aspartam. nadborany. ciechocińska) lub sole morskie mogą być również dodawane do past w celu wzmocnienia tkanek przyzębia. alginiany i karaginiany pochodzące z morskiego wodorostu Chondrus chrispus lub modyfikowane skrobie. nadająpaście właściwości myjące. Substancje biologicznie czynne to najczęściej wyciągi z ziół oraz sole. Dodanie sody oczyszczonej powoduje wzrost alkalizacji środowiska jamy ustnej. N-lauroilosarkozynian sodowy. pochodne kumaryny. Stosowane kiedyś mydła zostały całkowicie zastąpione środkami syntetycznymi. cyklamat. echinacea). Są to środki higroskopijne. Te ostatnie dają efekt fluoryzowania w niebies­ kim zakresie widma.Środki powierzchniowo czynne. takimi jak laurylosiarczan sodu i N-łauroilosarkozynian sodowy. Stosowane w pastach wyciągi z ziół mają działanie przeciwzapalne (rumianek. wprowadzony przez firmę Colgate. Środki smakowo-zapachowe mają na celu wywołanie uczucia świeżości i złagodzenie smaku. Właściwości słodzące posiada także sorbitol. chłonące wodę z powietrza i tym samym zapobiegające wysychaniu. oprócz wyżej wymienionych zalet. tanina). Są to substancje syntetyczne oraz składniki pochodzenia naturalnego. wzmacniające {mirra. Najczęściej używanymi substancjami konsystencjotwórczymi są pochodne celulozy. szałwia. nadtlenki i inne preparaty zawierające stabilizowaną wodę utlenioną. nie jest toksyczna. przeciwdziałanie odkładaniu kamienia nazębnego oraz . Środki zapobiegające wysychaniu (humektanty) są dodawane w ilościach 10-30% wagowo w stosunku do masy pasty. Substancja ta spełnia całkowicie wymagania. Inne środki dodawane do past mają za zadanie zmniejszenie nadwrażliwo­ ści szyjek zębowych. posiada zdolność hamowania enzymów bakteryjnych zawartych w płytce nazębnej. pieniące (detergenty) stanowią wagowo 1-2% masy pasty. np. powodując tzw. Substancje wybielające są to najczęściej substancje utleniające.

prowadzące do powstawania kamienia nazębnego. Do usunięcia resztek pokarmowych z przestrzeni międzyzębowych i płytki nazębnej z powierzchni stycznych zębów służą nici dentystyczne (ryc. Są one cienkie. środkami zapachowymi (mięta).dodatkowe działanie przeciwbakteryjne. chlorheksydynę. sangwinarynę. chlorek strontu).3. Składnikiem działającym przeciw od­ kładaniu kamienia nazębnego są pirofosforany. Codzienne stosowanie nici dentystycznych redukuje płytkę na powierzchniach stycznych o 50%. Mogą być nici woskowane. iż hamują one procesy krystalizacyjne w ślinie. Kawałek nici używany jednorazowo powinien być odpowiednio długi. najczęściej płaskie w przekroju. 10. Dodatkowe zabiegi higieniczne Czyszczenie przestrzeni międzyzębowych Za pomocą szczotkowania można oczyścić 3 z 5 powierzchni zębów. W celu zwiększenia działania przeciwbakteryjnego dodaje się do past triclosan. 10.1. W celu zmniejszenia nadwrażliwości szyjek zębowych stosuje się związki strontu (octan strontu. składające się z kilku nitek połączonych ze sobą. Nitkę wprowadzamy delikatnie Ryc.17. obecnie produkuje się je z tworzyw sztucznych. Badania potwierdziły. fluorem. Taśmy (tape) i nici (floss) dentystyczne do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych . aby każdą powierzchnię oczyszczać nieużywanym fragmentem oraz aby nie przenosić płytki nazębnej z zęba na ząb. chlorek potasowy i hydroksyapatyt. 10. Nici rozpina się między palcami lub umieszcza w specjalnym trzymadełku.17). Dawniej używano nici jedwabnych. przesycone środkami bakteriobójczymi.

Do oczyszczania większych powierzchni służą taśmy dentys­ tyczne. Do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych oraz usuwania płytki z po­ wierzchni stycznych mogą również służyć wykałaczki. o zaokrąglonych krawędziach. Do czyszczenia dużych przestrzeni międzyzębowych oraz miejsc retencyj­ nych w okolicy przęseł mostów służą specjalne szczoteczki międzyzębowe zawierające jeden pęczek włosia ułożonego luźno lub skręconego na kształt szczotki do butelek. Stosowane są raczej tylko u dorosłych. że są szersze. Bywają także wykałaczki plastikowe. Następnie przesuwamy w kierunku przedsionkowo-językowym i jednocześnie ku górze. zwłaszcza w przypadkach powiększonych przestrzeni międzyzębowych (diastem) lub zaniku brodawek dziąsłowych. po czym bez usuwania nitki z przestrzeni międzyzębowej umieszczamy jej świeży odcinek na sąsiedniej powierzchni stycznej (ryc. Przesuwane lekko w przestrzeni międzyzębowej usuwają resztki pokarmowe. mocniej uciskając tylko w momencie przejścia przez punkt styczny.18. które można doginać w zależności od kształtu przestrzeni między­ zębowej. Ryc. Najczęściej zaleca się wykałaczki drewniane. Tę metodę higieniczną zaleca się jako dodatkowy. 10. następnie przesuwamy ją głębiej zachowując kontakt z powierzchnią. Drewno wykałaczek może być nasączone środkami zapachowymi i fluorem. Podczas nitkowania zwracamy uwagę na to.18). ale niezbędny zabieg uzupełniający szczotkowanie. .w przestrzeń między zębową. 10. oczyszczają powierzchnie styczne zębów i masują dziąsła. w przekroju trójkątne. którą chcemy oczyścić. wykonane z odpowiednio miękkiego tworzywa. Schemat sposobu oczyszczania nicią przestrzeni międzyzębowych. aby nie uszkodzić brodawki dziąsłowej wypełniającej przestrzeń międzyzębową. które tym różnią się od nici.

• inne. Energiczne płukanie wodą po posiłku prowadzi do usunięcia resztek pokar­ mowych. Poza wodą do płukanek i irygacji można stosować roztwory środków chemicznych hamujących tworzenie płytki bakteryjnej. Bada­ nia wykazały znaczną zdolność wiązania chlorheksydyny przez płytkę nazębną. co prowadzi do oddzielenia płytki od powierzchni zęba i zahamowania wzrostu paciorkowców ją tworzących. Dzięki specyficznej interakcji między chlorhek­ sydyna a błoną śluzową jamy ustnej preparat dość długo utrzymuje się w jamie ustnej (6-8 godzin po jednorazowej aplikacji). wykorzys­ tując do płukania solanki lub borowiny. np. powierzchni zębów i masaż dziąseł. • sangwinaryna. tzw. Wymienione środki powinny spełniać następujące wymagania: szerokie spektrum działania antybakteryjnego. ograniczają stosowanie chlorheksydyny. Do najczęściej stosowanych w płukankach należą środki antyseptyczne. Płyn ten wydostając się przez odpowiednią końcówkę powoduje oczyszczenie przestrzeni międzyzębowych. Wytwarzają one podciśnienie w płynie zgromadzonym w odpowiednim zbiorniku. Niestety. Najbardziej popularnym środkiem chemicznym jest chlorheksydyna. cetylopirydyna. Tego typu irygacje stosuje się w leczeniu uzdrowiskowym przewlekłych chorób przyzębia. takie jak: • chlorheksydyna.Płukanie jamy ustnej Niedocenioną. borowiny. irygatory wodne. Formą płukania są irygacje polegające na stosowaniu środków płuczących pod zwiększonym ciśnieniem. Do irygacji można użyć również specjalnych ustników przypominających perforowane łyżki wyciskowe. heksetydyna. zmniejszenia ilości flory bakteryjnej. a dłuższe może nawet spowodować całkowite rozpusz­ czenie cukru zalegającego w jamie ustnej. takie jak żółtobrązowe przebarwienia wypełnień i uzupełnień protetycznych oraz gorzki smak. sole metali. • triclosan. co wpływa na zwiększenie jego antybakteryjnego działania. Do irygacji służą specjalne urządzenia. roztwory wyciągów z ziół itp. Krótkie płukanie po posiłku usuwa niemal połowę resztek pokarmowych. enzymy. choć łatwą metodą higieniczną jest płukanie jamy ustnej. stabilność chemiczna (nieuleganie reak­ cjom w środowisku jamy ustnej). zobojętnienia kwaśnego środowiska jamy ustnej. pewne działania uboczne. a także solanki. Z tego względu chlorheksydynę jako środek hamujący tworzenie płytki nazębnej stosuje się: . długie utrzymywanie się w jamie ustnej i brak efektów ubocznych.

• u dzieci upośledzonych psychicznie i ruchowo oraz osób niepełnospraw­ nych.03% roztwór triclosanu skutecznie redukuje płytkę nazębną. Jest po chlorheksydynie najczęściej stosowanym środkiem antyseptycznym. chlorheksydyna może spełniać funkcję wspomagającą w profilaktyce próchnicy. • u pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem śliny. przeciwprzeziębieniowy oraz do opatrywania ran.5-1%) lub w postaci tabletek do ssania (w stężeniu 0. Chlorheksydynę można stosować w postaci roztworów wodnych (w stężeniu 0. w których zawodzą konwencjonalne metody higieniczne. w leczeniu stawów skroniowo-żuchwowych). Sangwinaryna jest alkaloidem. • u epileptyków cierpiących na hydantoinowy przerost dziąseł. działa antyseptycznie hamując rozwój paciorkowców. Reasumując. gdy zawodzą inne metody higieniczne (np. Jego zaletą jest retencja w jamie ustnej. w żelu lub paście (w stężeniu 0. 0.05%). Wykazuje redukcję płytki i działanie przeciwzapalne w choro- .02%).1%. szwajcarski Eludrił 0. głównie jako środek wykrztuśny. Żele lub pasty mogą być stosowane do szczotkowania. zwłaszcza w przypadkach. Do irygacji używa się 0. Stosowanie płukanki zawierającej 0. • u pacjentów z unieruchomionymi szczękami (po urazach. przeciwzapalnie na tkanki przyzębia (prawdopodobnie hamuje syntezę prostaglandyn) oraz wykazuje pewne działanie przeciwbólowe. Lakier zawierający chlorheksydynę (Cervitec®) był także z powodzeniem stosowany w celu zabezpieczenia głębokich bruzd i szczelin w świeżo wyrżniętych zębach trzonowych. wyciągiem z kłączy krwawnika kanadyjs­ kiego {Sanguinaria canadensiś). związana prawdopodobnie z powinowactwem do składników osłonki nabytej. Z tego też względu triclosan znalazł zastosowanie jako dodatek do past do zębów. u narkomanów).2% roztwór wodny chlorheksydyny w ilości 10 ml dwa razy dziennie. Można także stosować gotowe preparaty w aerozolu do rozpylania w jamie ustnej (np.2% lub 0. najlepsze efekty daje jednak metoda stosowania 1% żelu w indywidualnym aplikatorze.• u pacjentów po radioterapii w obrębie twarzoczaszki. Stosowana w lecznictwie amerykańskim od ponad 100 lat. Do płukania stosuje się 0. • u pacjentów ze szczególnie nasiloną próchnicą. Hamuje odkładanie płytki nazębnej. Stosowanie chlor­ heksydyny musi być jednak kontrolowane przez stomatologa ze względu na możliwość wystąpienia skutków ubocznych. Zmniejsza przykry zapach z ust wiążąc lotne związki siarki.02% roztworu w ilości 400 ml dziennie.4%). Triclosan należy do związków fenolowych. Działa antybakteryjnie. szczególnie na powierzchniach trudno dostępnych.

Cetylopirydyna i heksetydyna wykazują retencję w jamie ustnej. Są to substytuty cukru wykazujące jednocześnie pewne działanie antybakteryjne. Wśród soli metali na specjalną uwagę zasługują sole cynku. Stosowanie płukanek zawierających sole metali obniża stężenie lotnych związków siarki o około 70%. Żucie gumy nie może zastępować szczotkowania zębów rano i wieczorem. redukują przykry zapach z ust i są wolno usuwane z jamy ustnej. które hamują rozwój płytki nazębnej.01-0. Korzystny m . Dieta). Dzieciom tym podawano gumę do żucia 4 razy dziennie pomiędzy posiłkami. oraz wyższe stężenie jonów wapniowych. Badania mikrobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu zawartego w gumach do żucia na opóźnienie rozwoju drobnoustrojów tworzących płyt­ kę nazębną. Głównymi składnikami takich gum do żucia (lub tabletek do ssania) są ksylitol lub sorbitol (patrz podrozdział 10.2. Wy­ dzielana w tych warunkach ślina zawiera więcej enzymu laktoperoksydazy. Żucie gumy bez cukru jako dodatkowy zabieg higieniczny W ostatnich latach do roli środka higienicznego zaliczono gumę do żucia zawierającą zamiast cukru środki ograniczające przyrost płytki nazębnej. działają przeciwzapalnie. Najczęściej stosowana w stężeniu 0. przeprowadzone w latach siedemdziesiątych na małej grupie dzieci szkolnych. przerost mięśni żwaczowych). co może mieć potencjalny wpływ na zwiększenie zdolności remineralizacyjnych szkliwa. Gumę do żucia zawierającą ksylitol lub sorbitol można zalecać pacjentom do stosowania po posiłkach.bach dziąseł. Najczęściej wchodzą w skład płukanek wieloskładnikowych. aby nie powodować wytworzenia nawyku. w sytuacji gdy nie ma możliwości szczotkowania zębów. ważnego czynnika buforowego podwyższającego pH śliny. który może okazać się niekorzystny dla funkcjonowania układu stomatognatycznego (uszkodzenia stawów skroniowo-żuchwowych. wykazały 82% redukcję próchnicy. naturalnego czynnika obronnego.03% jako dodatek do płukanek wieloskładnikowych. Higieniczne żucie gumy powinno trwać nie dłużej niż 5-10 minut. Podobne badania przeprowadzone w innych krajach przyniosły redukcję próchnicy w granicach 37-79%. niską redukcję płytki i aktywność przeciwbakteryjną zbliżoną do chlorheksydyny. Ponadto stwierdzono pobudzający wpływ żucia gumy z ksylitolem na wydzielanie śliny zawierającej większe stężenie jonów wodorowęglanowych. Fińskie badania z użyciem gumy do żucia zawierającej ksylitol oraz małe ilości sorbitolu.

że kariogenność niektórych pokarmów może być modyfikowana przez inne czynniki. Najbardziej cenione wysokoenergetyczne produkty spożywcze zawierają oprócz protein i kwasów tłuszczowych duży procent rafinowanych węglowodanów. 10. Podobnie właściwe odżywianie niemowląt i małych dzieci. prowadząc w drastycznych przypadkach do hipoplazji szkliwa. Ponadto niedostateczna podaż białek w okresie rozwoju organizmu może wpłynąć na niedorozwój ślinianek. Dieta Dieta może wpływać na stan uzębienia w dwojaki sposób. zawartość w niej białka. U tych pacjentów żucie powoduje stymulację ślinianek poprawiając tym samym stopień wilgotności w jamie ustnej. ograniczenie jej ochronnego działania na uzębienie. Na spożycie cukru mają wpływ uwarunkowania kulturowe i socjalne. bogate w pełnowartościowe białka i aminokwasy. głównie witaminy D. Cukier stanowi około 70% spożywanych pokarmów i jest uważany za głównego . zmniejszając podatność zębów na próchnicę po ich wyrżnięciu. oraz w witaminy A. wpływa na prawidłowe kształtowanie zawiązków zębów. E i D. Wzrasta świadomość zdrowotna społe­ czeństw. że stosowanie gumy do żucia bez cukru powinno być zalecane pacjentom z zaburzeniami wydzielania śliny na skutek chorób ślinianek i po radioterapii.2. mimo że spożycie węg­ lowodanów nie uległo zmianie. W bezpośredni sposób decyduje to o jakości tkanek twardych. a wraz z nią zwiększa się ilość i jakość zabiegów higienicznych w jamie ustnej. witamin i mikroelementów stymuluje właściwy rozwój i mineralizację zawiązków zębów u płodu. takie jak fosfor i wapń. Przynoszą także efekty wieloletnie działania profilaktyczne związane głównie z szerokim stosowaniem związków fluoru. strukturze i formie. Niedobory witamin. Do niedawna wzrost dobrobytu społeczeństw wpływał na zwiększenie zapadalności na próchnicę przez wzrost spożycia wysoko przetworzonych produktów spożywczych. Rodzaj diety kobiety w ciąży. w składniki mineralne. których niekorzystny wpływ na rozwój próchnicy został bezspornie udowodniony. Wskazuje to na złożoną naturę procesu próchnicowego oraz na to.wpływ na redukcję próchnicy oraz pobudzenie wydzielania śliny sprawiają. Obecnie notuje się spadek zachorowalności na próchnicę w krajach Europy Zachodniej i USA. czego efektem będzie zmniejszone wydzielanie śliny i co się z tym wiąże. wpływają na zaburzenia mineraliza­ cji. Z drugiej strony to właśnie dieta jest źródłem węglowodanów.

zawartość naturalnych buforów w pokarmie. Produktem wbrew oczekiwaniom stosunkowo mało próchnicotwórczym jest karmel. gdyż dzięki dużej masie cząstecz­ kowej gromadzi się na powierzchni płytki nie dyfundując w jej głęb­ sze warstwy. Dłuższe zaleganie skrobi w jamie ustnej może powodować wzrost jej kariogenności dzięki rozkładowi na cukry proste. chrupki. z jaką opuszcza on jamę ustną. ale także od ich konsystencji oraz częstotliwości i pory ich przyjmowania. np.. zawartość kwasów i szybkość. Wnioski powinny sugerować zmianę niekorzystnych nawyków. którą pacjent wypełnia przez kilka dni. Próchnicotwórczość środków spożywczych zależy nie tylko od zawartości cukrów prostych. Jest ona jednak stosunkowo mało próchnicotwórcza. Dzięki temu. płatki śniadaniowe. Większe znaczenie ma częstość przyjmowania między głównymi posiłkami przekąsek zawierają­ cych cukier oraz długość pozostawania ich w jamie ustnej niż ich ilość i jakość. ograniczenie ilościowe spożywanych produktów na rzecz produktów działaj ą- . smakowe produkty dla dzieci oraz napoje i leki (głównie syropy). Należą do nich np. Natomiast składniki np. warzywa i chleb razowy. o których nie myśli się jako o zawierających cukier. Te właśnie cukry proste stanowią pod­ stawowy substrat dla funkcjonowania bakterii próchnicotwórczych. Oprócz zawartości cukrów ważne są: ilość śliny stymulowana przez dany pokarm. Z punktu widzenia profilaktyki próchnicy ważna jest analiza diety danego pacjenta pod kątem ilości i częstości spożywanych węglowodanów oraz ich konsystencji. szybko opuszcza jamę ustną. Trudności w porównywaniu produktów żywnościowych pod względem ich kariogenności wynikają z faktu. że na potencjał próchnicotwórczy pożywienia wpływa wiele czynników. dyfun­ dując w głąb płytki nazębnej. gdzie ulegają fermentacji bakteryjnej (glikolizie) do kwasów. chociaż ten „ukryty cukier'jest również kariogenny. Tworzenie wykazów pokarmów uważanych za mniej lub bardziej próchnicotwórcze zostało uznane za bezcelowe. Spośród produktów zawierających skrobię najmniej próchnicotwórcze jest pożywienie naturalne i gruboziarniste.dostarczyciela energii niezbędnej do życia. takich jak częste pojadanie. picie słodkich napojów przed snem itp. Jest wiele produktów spożywczych. jogurty owocowe. Analiza taka opiera się najczęściej na ankiecie. że zawarta w nich skrobia ulega rozkładowi do cukrów prostych stając się potencjalnym czynnikiem kariogennym. że bardzo dobrze rozpuszcza się w ślinie. chipsów ziemniaczanych słabo rozpuszczają się w ślinie i zalegają w jamie ustnej na tyle długo. Skrobia jest wielocukrem ulegającym hydrolizie do cukrów prostych pod wpływem amylazy ślinowej. Do najbardziej próchnicotwórczych należy dwucukier sacharoza. suchary. który w jamie ustnej ulega rozkładowi na glukozę i fruktozę. Głównym źródłem węglowodanów w diecie są skrobia i sacharoza.

W 1972 roku powstał w Finlandii program badania substytutów cukrów pod kątem ich przydatności w profilaktyce próchnicy. intensyfikację koloru i zapobieganie krystalizacji. Sorbitol jest bardzo dobrze rozpuszczalny w wodzie. borówkach. W badaniach skoncentrowano się na zastąpieniu cu­ kru ksylitolem. co daje wrażenie miłego chłodu. czarnych porzeczkach. Stąd też obserwowane obniżenie kwasu mleko- . takie jak ksylitol. wykazuje wysoką higroskopijność. soku z jabłek. owocach jarzębiny. czereśniach. przy nie zmienionych innych składnikach diety.4 kcal/g). tak zwane poliole. orze hy) oraz stosowanie produktów zawierających substytuty cukru.2. które w związku z tym nie mogą go wykorzystać jako substratu w swoich procesach metabolicznych. Wykorzystywany jest w przemyśle spożyw­ czym i farmaceutycznym ze względu na słodki smak. Ma on specyficzną cechę absorbowania ciepła w trakcie rozpuszczania w jamie ustnej. trafia do jelita cienkiego. Właściwości ksylitolu są następujące: słodki smak (zbliżony do cukru. dobra rozpuszczalność w wodzie. śliwkach. jest metabolizowany w 80% w wątrobie. będących jednocześnie źródłem energii należą alkohole wielowodorotlenowe. Substytuty cukru Do zamienników cukru nie ulegających fermentacji w jamie ustnej. w postaci nie zmienionej. Ksylitol po spożyciu. Najważniejszą jego cechą jest nieuleganie fermen­ tacji.1. • sorbitol — w suszonych śliwkach. absorbuje ciepło w trakcie rozpuszczania i obniża tem­ peraturę zamarzania roztworu. 10. Końcowymi produktami rozkładu są glikogen i triozy. żurawinach. Ma to niewątpliwy związek z brakiem możliwości fermentacji ksylitolu przez bakterie próchnicotwórcze. Prowadzone równocześnie badania mi­ krobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu na opóźnienie wzrostu drobnoustrojów tworzących płytkę nazębną. bananach. wzmocnienie aromatu. ale bez posmaku) przy kaloryczności mniejszej od cukru o 40% (2. truskawkach. kalafiorze. sorbitol i mannitol.cych oczyszcząjąco na powierzchnie zębów (owoce. stabilizację wilgotności. znany pod nazwą Turku Sugar Studies. Są to produkty naturalne. Występują one między innymi: • ksylitol — w malinach. w 10% w nerkach i w 10% w innych narządach. warzywa. umiarkowana higroskopijność. bez udziału insuliny. Po dwóch latach uzyskano znaczną redukcję próchnicy wynoszącą 85% u osób spo­ żywających ksylitol zamiast cukru.

dlatego można go stosować w małych ilościach. cyclamat. mottled enamel) i opisał jako białe. co może mieć znaczenie u alergików. natomiast słodzenie aspartamem zaleca się diabetykom. tak jak chlor. czekolada. dulcin. Można wśród nich wyróżnić: • słodziki syntetyczne: sacharyna. Nazwał je „szkliwem plamkowym'' (ang. aspartam. Do najczęściej używanych słodzików należy aspartam. • słodziki naturalne: monellin. gdyż ilości słodzików stosowane w różnych produktach są bardzo niskie. żółte lub brązowe plamki na powierzchni zęba. Inne zamienniki cukru to „słodziki". brom i jod. Fluor Fluor. produkty dla diabetyków) i farmaceutycz­ nych (syropy. Najważniejsze minerały zawierające fluor to fluoryt. cukierki. Dzięki powyższym właściwościom ksylitol i sorbitol są dobrymi sub­ stytutami cukru. aldoxime. gdyż łatwo wchodzi w reakcje. gdyż jej prze­ kroczenie może powodować niekorzystne objawy uboczne (np. Jest pierwiast­ kiem występującym najczęściej w związkach jako fluorek. W praktyce są to rzadkie przypadki.wego w płytce nazębnej i ślinie. W naturze w stanie wolnym nie występuje. Dopiero w latach trzydziestych przyczynę tych zmian oraz wiążący się z nimi wzrost odporności na próchnicę zaczęto kojarzyć z dużą (powyżej 2 mg/l) zawartością fluoru w wodzie pitnej.i 14-letnich . Jest około 200 razy słodszy niż sacharoza. 10. pasty. które poza słodkim smakiem nie mają właściwości odżywczych. W 1901 roku dentysta amerykański. głycyrrhizin. tabletki). miraculin. Słodziki mogą wy woły wać uczulenia. Mechanizmy tego procesu nie są jeszcze dokładnie poznane. Jest przeciwwskazany u chorych na fenyloketonurię. biegunkę). Należy również zwracać uwagę na dopuszczalną dawkę. Historia zastosowania fluoru w profilaktyce próchnicy rozpoczęła się na początku XX wieku. stosowanymi z powodzeniem w produktach spożywczych (guma do żucia. acesulfam. apatyt i kriolit. zaobserwował u swoich pacjentów zmiany na szkliwie. dr F. Występuje też w roślinach (w liściach brzozy) i w organizmach zwierzęcych (w kościach i szkliwie zębów).3. Pierwsze dane epidemiologiczne pochodzące z badań przeprowadzonych w 20 dużych miastach USA na dzieciach 12. McKay praktykujący w Colorado Springs. należy do grupy fluorowców.

Działanie fluoru Obecność fluoru w niskich stężeniach (poniżej 100 ppm) w ślinie lub płynie tkankowym powoduje powstawanie w szkliwie fluoroapatytów w miejsce hydroksyapatytów. który staje się rezer­ wuarem fluoru na wiele tygodni. Niskie stężenia fluoru (2-10 ppm) mogą . że profilaktyczne działanie fluorków na szkliwo ogranicza się do wąskiego zakresu dawek. Dalsze badania i obserwacje potwierdziły. T. powstanie fluoroapatytu albo fluorku wapnia zależy od stężenia jonów fluorkowych i poziomu pH w otaczającym środowisku.3. 10. Do dziś obowiązuje określona wówczas norma optymalnej dawki fluoru w wodzie.10CaF2 + 6P0 43 " + 20H" Spadek pH w otoczeniu zęba przyspiesza uwalnianie jonu fluorkowego z fluorku wapnia i wbudowywanie go w siatkę krystaliczną apatytów. Dean i współpracownicy. spadek jej kariogenności.opublikowali w 1942 roku H. Poza funkcjami wzmacniającymi szkliwo fluor ma także pewne działanie bakteriostatyczne. Jest to stężenie pozwalające na maksymalne zahamowanie powstawania próchnicy przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum ryzyka powstania szkliwa plamkowego. Zjawisko to przedstawia poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 20P -> <.-> Ca10(PO4)6F2 + 20H~ Tak wzmocnione szkliwo wykazuje większą odporność na działanie kwasów produkowanych przez bytujące w płytce nazębnej bakterie próchnicotwórcze.1. Niska podaż fluoru (poniżej 50 ppm) oraz pH bliskie neutralnego powodują zahamowanie procesu wychwytywania fluoru przez szkliwo. Fluor w wyższych stężeniach (powyżej 100 ppm) powoduje powstawanie na powierzchni szkliwa warstwy nierozpuszczalnego fluorku wapnia (CaF2). Odkrycie tej zależności zapoczątkowało nową erę w profilaktyce próchnicy. która dla klimatu umiarkowanego wynosi 1. tzn. ale wręcz powoduje ryzyko fluorozy.2 ppm (pars per million). że zwiększanie podaży nie tylko nie zwiększa efektu kariostatycznego.0-1. Zjawisko to ilustruje poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F. Reasumując. Sposób dystrybucji fluoru do szkliwa zależy od wysokości jego stężenia w środowisku bezpośrednio otaczającym ząb. Poprzez blokowanie enzymów ważnych dla życia komórki bakteryjnej powoduje zahamowanie wzrostu płytki nazębnej oraz. co się z tym wiąże. Stwierdzono wówczas 50% redukcję próchnicy u młodzieży spożywającej wodę zawierają­ cą fluor.

Ma to miejsce około 25 roku życia. Wysokie stężenia (powyżej 1% F) stosowane w miejscowej aplikacji wykazują toksyczność dla bakterii Streptococcus mutans. biorące udział w pro­ cesach tworzenia kwasów oraz transportu i magazynowania glukozy i jej analogów. Po wyrżnięciu zęba występuje zjawisko posteruptywnego dojrzewania szkliwa. które zawiera ślina. Podaż fluoru podczas procesu próchnicowego może wpływać na jego odwrócenie lub zahamowanie. obserwowany u zwierząt. . Zwłaszcza wpływ fluoru na budowę szkliwa w zębach bocznych w postaci obniżenia guzków i spłycenia bruzd. sód. Jeśli w płynie tkankowym otaczającym ząb znajduje się fluor w niskich stężeniach. Utraty tkanek nie da się w tym wypadku odwrócić. jest kontrowersyjny w odniesieniu do ludzi i poglądy na tę kwestię ciągle ulegają zmianie. pod warunkiem jednak jednoczesnego wyeliminowania czynników kariogennych. Polega ono na uwalnianiu jonów zwiększających rozpuszczalność szkliwa w kwasach (magnez. związaną z maksymalną odpornością na czynniki próchnicotwórcze. w którym w 30 (im warstwie szkliwa stężenie fluoru osiąga 1000 ppm (= 0. ale przed wyrżnięciem. W tej fazie rozwoju zęba efekt działania fluoru na jego morfologię jest nadal przedmiotem badań. gdzie następuje jedynie pewna dezinteg­ racja powierzchownej warstwy szkliwa na skutek utraty jonów. Poza fluorem są to jony fosforanowe i wapniowe. w okresie formowania szkliwa. Za pełną dojrzałość szkliwa. to w formującym się szkliwie dochodzi do wbudowywa­ nia fluoru w siatkę krystaliczną apatytów w głębszych warstwach szkliwa. kontakt szkliwa z fluorem powoduje powstanie fluoroapatytów w jego powierzchownej warstwie. Fluor może wpływać na szkliwo w trzech okresach: 1) przed wyrżnięciem. w okresie dojrzewania szkliwa. Przed wyrżnięciem zęba jedyną rolę może odgrywać fluor dostarczany drogą endogenną. 2) po wyrżnięciu.1% F). czyli ponowne utwardzenie szkliwa przez tworzenie fluoroapatytów w miejscu uszkodzonych hydroksyapatytów. Spadek pH w obszarze zainicjowanej demineralizacji powoduje w tym miejscu zwiększoną absorpcję fluoru przez szkliwo.hamować enzymy paciorkowców próchnicotwórczych. W przypadku próchnicy początkowej. Stała podaż fluoru może zahamować powiększanie się ubytku nawet na wiele lat. zastosowanie preparatów fluorkowych bezpośrednio na szkliwo powoduje remineralizację. 3) w trakcie procesu próchnicowego. uważa się moment. węglany) i wiązaniu jonów zwiększających jego mineralizację i odporność na kwasy. ale można doprowadzić do zatrzymania procesu. Po okresie mineralizacji. Zahamowanie procesu próchnicowego przez fluor dotyczy także powstałych już ubytków w szkliwie.

Fluor może docierać do szkliwa dwiema drogami: • endogenną. sól spożywcza. a jednocześnie najbardziej korzystne dla procesów mineralizacji szkliwa w zębach niewyrżniętych. Fluoryzacja endogenna O fluoryzacji endogennej mówimy wówczas. Jest to stężenie całkowicie bezpieczne. Australia. Źródłem fluoru endogennego może być woda pitna. zespół Downa. recyklingu. Fluorkowanie wody pitnej Jest to najbardziej popularna forma fluoryzacji endogennej. wady wrodzone. Osocze krwi wykazuje obecność fluoru już w 30 minut po jego spożyciu. bez udziału osoby zainteresowanej i lekarza. fluorozę kości szkieletu oraz na redukcję osteoporozy. Szczecin.2. 10. Pewna część fluoru trafia z krwią do ślinianek. pobór mikroelementu niezbędnego dla właściwego kształtowania szkliwa zębów. Nowa Zelandia. Optymalna ilość fluoru w wodzie została ustalona na 0. U dorosłych około 50% wchłoniętego fluoru pobierają kości. • egzogenną. gdy fluor dostarczany jest stale w odpowiedniej (optymalnej) ilości do wnętrza organizmu. Bierna forma przyjmowania jest ogromną zaletą tej metody. Bydgoszcz. Drogą krwi fluor dostaje się do wielu narządów i tkanek. . ale także w jelicie. Nie stwierdzono wpływu fluoru pobieranego endogennie w dawce optymalnej na wzrost zachorowalno­ ści na nowotwory. u dzieci ilość ta sięga nawet 80%. Kanada. W Polsce fluorkowanie wody było prowadzone w kilku miastach (Wrocław. Singapur). W krajach. zapewniającą stały.3. głównie w żołąd­ ku. skąd ze śliną dostaje się do jamy ustnej i zostaje ponownie połknięta wchodząc w układ wtórnego obiegu. mleko lub tabletki. Taki fluor jest najlepiej przyswajalny.5-1 mg fluoru na litr. obserwuje się redukcję próchnicy 40-49% w zębach mlecznych i 50-59% w zębach stałych. optymalny. Spożycie fluoru prowadzi do jego szybkiego wchłaniania. Głównym biorcą tego pierwiastka są w organizmie tkanki zmineralizowane. Ten rodzaj fluoryzacji wpływa głównie na kształtowanie szkliwa zębów niewyrżniętych. tzw. a więc kości i zęby. w których fluorkowanie wody pitnej zostało wprowadzone na szeroką skalę (USA.

Fluorkowanie innych środków spożywczych W różnych krajach rozważana jest możliwość rezygnacji z fluorkowania wody pitnej na rzecz innych środków spożywczych. Prowadzone są badania nad fluorkowaniem mleka i cukru. Zaletą tej metody jest to. ze względów głównie ekonomicznych (wysokie koszty) i technicznych (zły stan wodociągów). Fluorkowanie soli spożywczej Metodą fluoryzacji endogennej o wysokiej skuteczności. Także wysokie wymogi techniczne stawiane urządzeniom dozującym fluor. Ta metoda fluorkowania wymaga także ustalenia optymalnej dawki fluoru na 1 kg soli spożywczej. . Obecnie. Obecnie w Polsce. Francji i Niemiec. rozważa się możliwość wprowadzenia tej właśnie metody profilaktycznej do powszech­ nego stosowania.Białystok). Przeszkodą we wprowadzeniu fluorkowania wody w Polsce jest nadal słaby stan techniczny sieci wodociągowej oraz brak wodociągów w wielu miejs­ cowościach. określonej na podstawie przeciętnego spożycia soli w danej społeczności. podobnie jak w przypadku soli jodowanej. Nowe Miasto) woda zawiera naturalną. Ich efekty nie są jeszcze dokładnie znane. a przede wszystkim na wsi. tanią i prostą do wprowadzenia. jest fluorkowanie soli kuchennej. że nie wymaga ona zaplecza technicznego oraz zapewnia możliwość swobodnej decyzji co do jej stosowania. kiedy fluor endogenny ma największe znaczenie. wzorem Szwajcarii. wodę fluorkuje się tylko w części Wrocławia. optymalną ilość fluoru i notuje się tam znaczną (50-60%) redukcję próchnicy. konieczność monitorowania ilości fluoru w wodzie oraz przeprowadzania badań epidemiologicznych ludności poddanej fluorkowaniu uniemożliwiają stosowanie tej metody na szeroką skalę. Najczęściej stosuje się 250 mg fluoru na 1 kg soli. W kilku miastach (Tczew. Ostatnie badania przeprowadzone w Irlandii wskazują na istotny spadek zachorowalności na próchnicę korzeni u osób powyżej 60 roku życia na terenach objętych fluorkowaniem wody pitnej w porównaniu z osobami zamieszkującymi obszary nie objęte fluorkowaniem wody. Wadą jest stosunkowo zróżnicowane spożycie soli przez różne osoby i małe spożycie soli przez dzieci roczne oraz dwuletnie.

114% zawierają 0. Ponieważ większość past zawiera fluor.55 mg fluorku sodu.25 mg F (0.Fluorkowanie tabletkowe Czynną metodą fluoryzacji endogennej jest podawanie tabletek z NaF. Ostatnio. Przy powyższym zastrzeże­ niu.25 mg. działają tylko miejscowo. eksperci WHO sugerują ograniczenie jej stosowania jako metody powszechnej. Na obszarach ze średnią lub niską zachorowalnością na próchnicę należy rozważyć wskazania i tylko w indywidualnych przypadkach zlecać tabletki w ilości: • powyżej 3 roku życia — 0. tabletki jeśli są ssane. które były poddane tej for­ mie fluoryzacji.3 ppm) fluoru w wodzie. Tabletki powinny być rozpuszczane w ustach.20 mg fluorku sodu. Jedna tabletka Zymafluor 0. co odpowiada 0.5 mg F (1 mg NaF) dziennie.55 mg fluorku sodu. Jeśli woda zawiera więcej (powyżej 0. Po wyrżnięciu wszystkich zębów. około 12 roku życia. tabletki do ssania 1 mg NaF i Zymafluor®'w tabletkach 0.25 mg fluoru. Dzieci poddane fluorkowaniu tabletkowemu powinny być wnikliwie kontrolowane pod kątem ewentualnego spożycia pasty do zębów podczas szczotkowania. aby ilość pasty przeznaczonej do jednorazowego użycia dla dzieci nie przekraczała wielkości ziarna zielonego groszku. . Ten rodzaj profilaktyki powoduje redukcję próchnicy w granicach 40% pod warunkiem systematycznego stosowania (ok. aby nie spowodować kumulowania dawek dostarczanych do organizmu dziecka.25 mg fluoru. nie należy stosować żadnej dodatkowej metody fluoryzacji. Głównymi wskazaniami do podawania tabletek z fluo­ rem są duża frekwencja i intensywność próchnicy w zębach mlecznych i stałych przy jednoczesnym braku lub niskim stężeniu (poniżej 0. najlepiej w ciągu dnia i nie wtedy gdy była używana pasta z fluorem. cztery krople Zymafluor 0. jedna tabletka Zymafluor 1 mg zawiera 2.25 mg zawiera 0. 200 dni w roku) przez wiele lat (do ok.5 mg F (1 mg NaF) dziennie. co może prowadzić do fluorozy. Zaleca się.5 mg. 1 mg oraz krople 0.3 ppm) fluoru. w przypadkach zwiększonego ryzyka próchnicy. ich spożycie może spowodować zwiększone wchłonięcie fluoru. • powyżej 3 roku życia — 0. co odpowiada 0. można podawać dzie­ ciom tabletki: • od 6 miesięcy do 3 roku życia — 0. w związku z coraz częściej stwierdza­ nymi przypadkami łagodnej fluorozy u dzieci.114%.5 mg NaF) dziennie. co odpowiada 1 mg fluoru. W Polsce dostępne są tabletki Natrium fluoratum 0. 12 roku życia).

konsysten­ cją. monofluorofosforan sodu (MFP) lub mieszankę tych związków. Zawartość czystego fluoru w pastach waha się od 525 ppm do 1450 ppm. oraz zwiększeniem ryzyka fluorozy — coraz większą wagę przywiązuje się do metod fluoryzacji kontaktowej. że większość past na świecie (ok.3. ponieważ nie potrafią dokładnie płukać i wypluwać. takimi jak płukanki.5 mg. część prepara­ tów zawiera organiczne związki fluoru — aminofluorki. pasty do zębów. Większość stosowanych obecnie preparatów zawiera fluorek sodu (NaF). Preparaty te różnią się między sobą postacią. zwłaszcza gleby i powietrza. Każdy. ma codziennie kontakt z fluorem. jeśli dieta zawiera inne źródła fluoru. w wielu krajach nastąpił spadek zachorowalności na próchnicę. sposobem aplikacji i stężeniem zawartego w nich fluoru. Fluoryzacja egzogenna (kontaktowa) Ten rodzaj fluoryzacji polega na bezpośrednim kontakcie szkliwa zębów wyrżniętych ze środkami zawierającymi fluor. od niskiego w płukankach. Nie poleca się stosowania u dzieci past o smakach . kto myje zęby.3. Obecnie — w związku z coraz większym zanieczyszczeniem środowiska. do wysokiego w lakierach. Opiekunowie muszą także czuwać nad wypluwaniem zawartości jamy ustnej w czasie szczotkowania.10. Prawdopodobnie dzięki temu. Korzystny efekt kariostatyczny past jest lepiej widoczny w badaniach długoletnich. Jest to najprostszy i najlepszy sposób na systematyczne i w odpowiedniej dawce dostarczanie fluoru. Zawartość poniżej 500 ppm nie wykazuje działania kariostatycznego. a ilość pasty jednorazowo użytej nie może przekraczać wielkości ziarnka groszku. Użycie pasty dla dorosłych zawierającej od 1000 do 1400 ppm fluoru może spowodować połknięcie przez dziecko fluoru w ilości około 0. 90%) zawiera fluor. Badania nad pastami z fluorem trwają od 1945 roku. Te uwagi nabierają większego znaczenia. Preparaty do częstego stosowania (małe stężenia fluoru) Pasty do zębów Pasty do zębów są najbardziej popularną i powszechną formą dostarczania fluoru. Dlatego czyszczenie zębów przez małe dzieci powinno być nadzorowane przez rodziców. Dzieci poniżej 5 roku życia powinny używać past zawierających 500-600 ppm fluoru. żele i lakiery.

Płukanki Płukanki są cennym środkiem zapobiegawczym u pacjentów powyżej 6 roku życia z wysokim ryzykiem próchnicy. Przepisanie tej formy profilaktyki powinien poprzedzić wywiad dotyczący diety. pod warunkiem że nie pobierają tabletek z fluorem. w przypadkach odsłoniętych i nadwrażliwych szyjek zębów. Dla dzieci i osób z suchością jamy ustnej polecane są płukanki z małą zawartością alkoholu. W przypad­ ku fluorkowania tabletkowego należy używać past z niską zawartością fluoru. preparaty te mogą być niebezpieczne. Wiele gotowych płukanek zawiera alkohol jako środek stabilizujący. Dzieci powyżej 8 roku życia mogą używać past dla dorosłych z dużą za­ wartością fluoru. Wskazaniem do ich .. Płukanki są polecane zwłaszcza dla osób noszących aparaty ortodontyczne. Niektóre płukanki występują w handlu w postaci koncentratów do sporządzania roztworów. higieny jamy ustnej oraz innych form fluoryzacji. oraz dzieciom małym (poniżej 6 roku życia) ze względu na możliwość połykania płynu. • Do użycia raz na dwa tygodnie zaleca się roztwory o stężeniu 0. gdyż zwiększa to prawdopodobieńst­ wo ich połknięcia. dlatego trzeba je chronić przed dziećmi. Nie zaleca się płukanek dzieciom. u pacjentów po radioterapii i cierpiących na suchość jamy ustnej z różnych przyczyn.2% NaF (w szczególnych przypadkach raz na tydzień). gdyż wyższe stężenia mogą powodować podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej. które biorą tabletki do ssania z fluorem.05% NaF w ilości 10 ml jednorazowo. Najbardziej wskazane są płukanki do codziennego stosowania. owoce itp. Stężenie płukanek zależy od częstości stosowania. • Do codziennego użytku zaleca się roztwory 0. gdyż łatwiej przyzwyczaić się do tej formy profilaktyki i czynność płukania staje się nawykiem.przypominających słodycze. Ich aplikację wykonuje lekarz w gabinecie stomatologicznym. Preparaty do stosowania okresowego (wysokie stężenia fluoru) Do preparatów o wysokim stężeniu fluoru należą lakiery i żele fluorowe. w stężeniu 4-27%. mieszkających na terenach z niską zawartością fluoru w wodzie.

Drugim lakierem jest FluorProtector®. W czasie zabiegu pacjent musi być . Aplikatory mają formę łyżki wyciskowej. do której wyciska się żel w ilości nie większej niż 2 ml na jedną aplikację. Dotyczy to głównie pacjentów. Twardnieje w środowisku wilgotnym tworząc na powierzchni zęba przezroczystą błonkę. gdyż szybko wiąże i dobrze przylega do powierzchni zęba. chorobę. Lekarz nakłada go pędzelkiem lub aplikatorem na oczyszczone i suche zęby.stosowania jest wysokie ryzyko próchnicy u dzieci powyżej 6 roku życia i u dorosłych ze względu na złe nawyki dietetyczne. zawierający 5% NaF (20 mg/ml F). co sprzyja remineralizacji. Żele fluorkowe Wskazania do ich stosowania są podobne. Jest chętnie stosowany. gdyż wystarczy niewielka ilość naniesiona w miejscach szczególnie narażonych na próchnicę. którzy z różnych przyczyn nie chcą lub nie mogą używać płukanek. obecność próchnicy początkowej. Wysokie stężenia fluorku powodują powstawanie stabilnej rezerwy fluoru. obnażenie szyjek zębów. chroniąc pacjenta przed możliwością połknięcia preparatu. kalafonii. W tej grupie wiekowej żele aplikuje się specjalną gąbką lub wacikiem bezpośrednio na miejsca szczegól­ nie narażone na próchnicę lub za pomocą aplikatorów na całe uzębienie. Dzięki żółtawemu zabarwieniu dobrze widać pokryte nim miejsca. Jest to środek bezpieczny mimo wysokiego stężenia fluoru. Jest to roztwór alkoholowy żywicy naturalnej. Preparat toleruje nieznaczną wilgoć. Nakłada się go pędzelkiem na oczyszczone z płytki nazębnej i osuszone zęby. Lakiery Pierwszym lakierem fluorkowym wprowadzonym w 1961 roku był Duraphat®. W tym wypadku wyjątkowo należy zalecić po zabiegu wypłukanie ust wodą. noszenie aparatów ortodontycznych lub ruchomych protez. Roztwór ma kwaśny odczyn. Inny lakier. uwalniając małe ilości fluoru. choć nie wszystkim pacjentom to odpowiada. z tym że aplikacja u dzieci do 16 roku życia musi być specjalnie nadzorowana. Zaletą lakierów fluorkowych jest fakt długiego utrzymywania się na powierzchni zęba i długotrwałego uwalniania fluoru bezpośrednio do szkliwa. Durafluor® zawiera 5% NaF z ksylitolem. składający się z żywicy poliuretano­ wej i 1% difluorosilanu. Tylko wyjątkowo można stosować lakiery u dzieci poniżej 6 roku życia.

Niektóre żele mogą być stosowane w domu jako preparaty do dodatkowego szczotkowania. 10. W przeciwnym razie żel może zostać połknięty w ilości od 20 do 75%. fosfataz i esteraz) wskutek łączenia się z Ca. Mg. Trudno odróżnić przypadki łagodnej fluorozy od innych nieprzejrzystości szkliwa spowodowanych infekcjami w dzieciństwie. Nadmiar fluoru prowadzi do zahamowania aktywności wielu układów enzymatycznych (m. Mechanizm fluorozy nie jest w pełni poznany. Intensywność zmian zależy od ilości pobranego fluoru. a ślina odsysana ślinociągiem. przy­ czynami genetycznymi lub urazami. wysuszone i zbadane przy dobrym oświetleniu. jak i higienicznych (pasty do zębów. W łagodnej fluorozie wy­ stępują utrata połysku oraz nieprzejrzyste białe plamki (płatki. słodycze i inne). zarówno spożywczych (guma do żucia. Toksykologia fluoru Fluor jest pierwiastkiem o małym zakresie dawki terapeutycznej.pochylony. takich jak masa ciała. Fe. Fluoroza Pierwszą oznaką nadmiernej dawki fluoru w czasie formowania się zębów jest wyrżnięcie się zębów ze szkliwem plamkowym. Oznacza to realne niebezpieczeństwo przedawkowania.in. zwanym inaczej fluoroza. smugi). Ostra fluoroza charakteryzuje się wy­ stępowaniem hipoplastycznego szkliwa. gdyż wzrosła podaż fluoru na skutek zanieczyszczenia gleby i powietrza oraz ilość zawarta w różnych produktach. co może być ilością toksyczną. nie częściej jednak niż raz na dwa tygodnie. zawierający 2% F. okresu narażenia i indywidualnych czynników. które w drastycznych przypadkach może ulegać odkruszaniu. Po zabiegu jamę ustną należy dokładnie wypłukać. płyny do płukania itp). Zn i Cu. Problem ten stał się w ostatnich latach zauważalny.3. lub żele z aminofluorkami — Fluormex-żel® i Elmex-żel®. Ponadto hamuje przemianę węglowodanów w cyklu Krebsa oraz pobieranie jodu i syntezę tyroksyny. Z estetycznego punktu widzenia dla wielu rodziców ten typ przebarwień nie stanowi problemu.4. W Polsce są dostępne preparaty Fluoro-żel. W celu stwierdzenia wczesnej fazy fluorozy zęby muszą być oczyszczone. uważa się. że fluor wpływa na .

powoduje długotrwałe utrzymywanie się środowiska kwaśnego. takie jak: stosowanie od­ powiedniej higieny.15-0. Pod względem zawartości mikrobiologicznej bruzdy mogą znacznie różnić się między sobą. Czynniki ostatecznie określające skład mikroflory w bruździe nie są znane. 10. które wraz z zalegającą w bruździe płytką sprzyja niekontrolowanemu rozwojowi próchnicy. takie jak Veillonella i Propionibacterium spp. W przypadku próchnicy powierz­ chni gładkich rutynowe zabiegi profilaktyczne. a wraz z nią związki fluoru z tych samych przyczyn nie docierają do wnętrza bruzdy. ale wydaje się. które kolonizują bruzdę już w czasie wyrzynania zęba. zwłaszcza paciorkowce zdolne do wytwarzania wielocukrów zewnątrzkomórkowych. Ryc. że wielką rolę odgrywa tu stopień dostępności pożywienia wraz ze śliną w głębszych częściach bruzdy.19). Przekrój typowej bruzdy (wg Newbrun 1978). ale izoluje się także beztlenowce. Włosie szczotki ma zazwyczaj większą średnicę (0. wąskich i często krętych sprzyja zaleganiu drobnoustrojów.1 mm). Głównie zasiedlone są przez gatunki Gram-dodatnie.tych powierzchni ze względu na obecność szczelin i bruzd o skomplikowanym przebiegu. Brak możliwości opłukiwania śliną. przestrzeganie właściwej diety z ograniczeniem spożycia węglowodanów oraz stosowanie związków fluoru przynoszą pożądane efekty w postaci zmniejszenia zapadalności na próchnicę. Głębsze rejony bruzd chętniej są zasiedlane przez gatunki Lactobacillus spp i paciorkowce zmienne. Również ślina. .25 mm) niż średnica bruzdy (ok.19. która ma zdolności buforowe. uniemożliwiając samooczyszczanie i wzmac­ nianie szkliwa oraz remineralizację początkowych stadiów próchnicy. 10. Anatomia powierzchni zgryzowych utrudnia i często wręcz uniemożliwia właściwe oczyszczenie za pomocą szczoteczki tych powierzchni (ryc. 0.

a w 1950 Ast i wsp. sprzyja fakt. Oba badania nie przyniosły spodziewanych efektów. gdzie uzyskano tą drogą 50-60% redukcję próchnicy. Intensyw­ ność próchnicy bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów szóstych jest niezależna od stosowanego na danym obszarze kraju modelu profilaktyki fluorkowej (endo. Trudnościom diagnostycznym. ale badania wykazały. zwłaszcza w przypadku próchnicy początkowej. przez co jest nieuchwytna w badaniu lusterkiem i zgłębnikiem. że raz powstałe ognisko próchnicowe w bruździe nigdy nie ulega remineralizacji. gdyż powodował nieuzasadnioną i nadmierną utratę zdrowych tkanek. Wobec powyższych faktów wydaje się niezbędne odrębne postępowanie profilaktyczne w odniesieniu do próchnicy powierzchni zgryzowych. a nawet zniszczenia powierz­ chownej warstwy szkliwa otaczającego bruzdę. zastosowali w tym celu chlorek cynku i żelazocyjanek potasu. Wielu autorów ostrzega przed stosowaniem ostrego zgłębnika w czasie badania bruzd. Nadal jednak zgłębnikowanie dostarcza najwięcej informacji o stanie bruzd. Boedecker poszerzał i opraco­ wywał bruzdy bez wypełniania w celu uniemożliwienia zalegania płytki bakteryjnej i resztek pokarmowych. że w grupie wiekowej 5-6 lat próchnicę zębów trzonowych notuje się w 11% przypadków. Już na początku lat dwudziestych Hyatt zaproponował technikę. istnieje bowiem realna możliwość przeniesienia infekcji z bruzdy zaatakowanej próchnicą do zdrowej. Sposób ten nie spotkał się jednak z aprobatą ogółu lekarzy. Badania polskich dzieci wykazały. dwuletnie opóźnienie w wystąpieniu próchnicy powierzchni zgryzowych. szczególnie w okolicach przewężeń. że powstałe miejsca nie będą podatne na próchnicę. W 1942 roku Klein i Knutson impre­ gnowali szkliwo bruzd amoniakalnym roztworem azotanu srebra. co wiąże się z zaleganiem w tych miejscach płytki nazębnej i trudnościami w oczyszczaniu. a nawet za pomocą zdjęć zgryzowych. a silne „haczenie" może świadczyć o rozwijającej się próchnicy. W bruzdach szerokich próchnica rozpoczyna się na ich dnie.Dużym problemem związanym z budową anatomiczną powierzchni zgryzowych jest rozpoznawanie na nich wczesnych stadiów próchnicy. Najlepszą metodą zabezpieczenia bruzd przed próchnicą okazało się pokrywanie ich żywicami w celu oddzielenia wnętrza bruzdy od kariogennego . zwaną „profilaktycz­ ną odontotomią".czy egzogenna). Wprawdzie istnieje jedno-. która polegała na opracowaniu zdrowych bruzd i szczelin aż do rozmiarów umożliwiających ich wypełnienie amalgamatem. Powszechne stosowanie związków fluoru w profilaktyce próchnicy nie przyniosło w przypadku próchnicy bruzd równie dobrych efektów jak na gładkich powierzchniach zębów. ale zdaniem Simonsena również i ten sposób nie gwarantował. a w wąskich — na bokach. że rozpoczyna się ona na bocznych ściankach bruzd. a w wieku 12 lat odsetek ten wzrasta do 90%.

że uzyskany efekt trawienia zależy również od stopnia rozpuszczalności nieorganicznych składników szkliwa w kwasie oraz różnic w budowie histologicznej szkliwa w różnych miejscach korony zęba. W 1964 roku Sifoerstone ustalił. a w mikroskopie skanningowym przypomina plaster miodu z widoczną centralną częścią pryzmatów i wytrawioną substan­ cją okołopryzmatyczną. Materiały do uszczelniania bruzd dzieli się na następujące grupy: • cyjanoakrylany. z jaką następuje remineralizacja szkliwa. W 1955 roku Buonocore sugerując się przemysłowym wyko­ rzystaniem metody trawienia kwasem powierzchni metali.środowiska jamy ustnej. że czas trawienia niezbędny do uzyskania mikroretencji w szkliwie nie powinien przekraczać 30 sekund. Powstałe w ten sposób mikroszczeliny osiągają głębokość 20 um. że optymalny efekt osiąga się trawiąc szkliwo 30% kwasem fosforowym przez 60 sekund. która jest wystarczająca do uzyskania silnego wiązania z żywicą. Dalsze obserwacje wytrawionego szkliwa wykazały. Szybkość. Poli­ uretany natomiast w połączeniu z fluorem stanowią formę lakieru stosowanego do pokrywania powierzchni gładkich zębów. które miały być pokryte żywicami. szorstka. czyli właściwe uszczelniacze. W latach sześćdziesiątych pode­ jmowano próby stosowania żywic cyjanoakrylowych. Cyjanoakrylany nie znalazły szerszego zastosowania w lakowaniu. • poliuretany. ale okazało się. Szkliwo poddane zabiegowi wytrawiania i wystawione na działanie śliny ulega remineralizacji po upływie 48 do 368 godzin. ponieważ żywice bardzo krótko utrzymywały się na powierzchniach bruzd. zostały opracowane w 1963 roku . • żywice typu BIS-GMA. Prawdziwą rewolucją w technice pokrywania powierzchni żywicami stało się wykorzystanie kwasu fosforowego do trawienia powierzchni szkliwa przed wypełnieniem. Makroskopowo powierzchnia wytrawionego szkliwa staje się matowobiała. Zastosowanie żywic epoksydowych nie przyniosło spodziewanych efektów profilaktycznych. Wytrawianie szkliwa kwasem nieorganicznym uznano za metodę bezpiecz­ ną. zwane też lakami szczelinowymi lub wypełniaczami bruzd. Obecnie uważa się. • cementy szklano-jonomerowe. Żywice typu BIS-GMA. uzys­ kując jego lepsze połączenie z żywicą. zależy od wieku. że zachodzące już po wypełnieniu bruzd specyficzne reakcje chemiczne do­ prowadzały do ich degradacji z uwolnieniem pewnych ilości toksycznych pochodnych formaldehydu. U dzieci proces ten przebiega szybciej (48-96 godzin) niż u dorosłych (96-368 godzin). zastosował 85% kwas fosforowy na szkliwo zęba.

że mimo słabszej retencji (utrzymanie laku w 16% po 36 miesiącach) efekt kariostatyczny był za­ chowany prawdopodobnie dzięki obecności resztek materiału w głębi bruzd oraz dzięki działaniu fluoru zawartego w tym materiale. mają zdolność tworzenia silnych wiązań ze szkliwem. Miarą efektu profilaktycznego zabiegu uszczelniania bruzd. Ultraseal XT) dodanych do żywicy w procesie produkcji. łatwo ulegają odkształceniom. ale o płynnej konsystencji. np. glass-ionomer-silver-cermet). której podstawowym składnikiem jest żywica powstała z reakcji dwufenolu A z metakrylem glicydylu. Fissurit F.przez Bowena. Dodanie fluoru ma wzmocnić profilaktyczne działanie laku przez dodatkowe wzmocnienie szkliwa na ściankach bruzdy. Przedstawicielami laków światłoutwardzalnych są: Alpha-Seal. Składają się one. które mają tę zaletę. Najczęściej jednak stosuje się żywice z wypełniaczami. jest łatwiej zauważalna nawet przez rodziców. Espe-717. Epoxylite 9075. Delton. dzięki czemu wykazuje większą niż w macierzystym materiale odporność na ścieranie przy nie zmienionej wytrzymałości. żółte. Ketac-Silver. ale są one wtedy mniej odporne na działanie sił żucia. a także uwalniają fluor. Utrata laku na obwodzie. w 70-75% z części nieorganicznej (najczęściej są to cząsteczki kwarcu) i w 25-30% z części organicznej. Helioseal. Oralin. natomiast zabarwione ułatwiają obserwację szczelności laku. że nie wymagają trawienia kwasem powierzchni szkliwa przed aplikacją. Nuva-Seal. które są w zasadzie materiałem złożonym. Saga-Sealant. Concise BWSS. Badania wykazały. Żywice typu BIS-GMA można podzielić na chemoutwardzalne i światłoutwardzalne oraz na przezroczyste lub zabarwione: białe. Są to materiały podobne do cementów szklano-jonomerowych. Na rynku dostępne są uszczelniacze zawierające fluor w postaci szkła fluoro­ krzemowego (Helioseal F) lub fluorku sodu (Fluoroshield. Kerr. podobnie jak materiały kompozycyjne. Do żywic poli­ meryzowanych chemicznie należą: Adaptic-Glaze. Pojawiły się również doniesienia o zastosowaniu cermetów (ang. Evicrol-Fissur. Lumicon. pomarań­ czowe. Wybór rodzaju laku zależy od osobistych preferencji lekarza. TP-2206. Fuji III). czyli skutecz­ ności lakowania jest stopień redukcji próchnicy na powierzchniach zgryzo- . która umożliwia lepsze zapłynięcie w głąb bruzdy. Contact-Resin. wykazują większy skurcz polimeryzacyjny i wyższą absorpcję wody. z tym że szkło uwalniające jony zostało stopione z bardzo drobno zmielonym srebrem. Inną grupę uszczelniaczy stanowią cementy szklano-jonomerowe (np. Laki przezroczyste pozwalają zauważyć ewentualny proces próch­ nicowy toczący się pod nimi. niebezpieczna w związku z moż­ liwością rozwoju próchnicy. Stosowane bywają również same żywice (bez wypełniaczy). jako uszczelniaczy bruzd. Estilux-Glaze.

a potem samą szczoteczką i wodą w celu wypłukania resztek pumeksu.wych.20). W licznych badaniach klinicznych wykazano. nawyki higieniczne i ewentualne rokowanie co do poprawy stanu jamy ustnej w tym zakresie. nieprzestrzegania badań kontrolnych w celu ewentualnego dolakowania. Wskazania do lakowania należy rozważać indywidualnie. rodzaj zgryzu. lecz jedynie oczyszczenia szczoteczką i ewentualnego zastosowania „cleansera" przed aplikacją. Dlatego są zalecane do stosowania u młodszych dzieci. Skuteczność lakowania zależy od wielu czynników. Następnie sprawdzamy zgłębnikiem. stopień wyrżnięcia zęba. biorąc pod uwagę stopień ryzyka próchnicy. osiągając po pięciu latach wartości od 43 do 64%. Zęby przed lakowaniem należy oczyścić pumeksem z wodą i szczoteczką. Po aplikacji lak polimeryzuje się za pomocą światła halogenowego przez czas sugerowany przez producenta (ok. w tym stan uzębienia mlecznego. 10. używając do tego celu aplikatora w formie strzykawki lub pędzelka (ryc. zwyczaje żywieniowe. Lak do wnętrza bruzdy wprowadza się powoli i dokładnie. Dalekie od oczekiwań wyniki badań lakowania zębów u dzieci polskich są w głównej mierze skutkiem niezachowania rygorów w metodyce pracy (wilgotność). • zęby przedtrzonowe i trzonowe u dzieci niepełnosprawnych (trudności w utrzymaniu właściwej higieny). wilgotność w polu zabiegu oraz rodzaj zastosowanego uszczelniacza. przygotowanie i odpowiedzialność osoby wykonującej zabieg oraz czynniki miejscowe.21). Następnie lakowany ząb izoluje się od śliny. najlepiej za pomocą koferdamu. 40 sekund). złe nawyki żywieniowe). Są to: • całkowicie wyrżnięte zęby trzonowe stałe u dzieci z wysokim ryzykiem próchnicy (próchnica zębów mlecznych. niedostateczna higiena. czy lak dobrze przylega do szkliwa. Bruzdy pokrywa się 37% kwasem fosforowym w postaci żelu na 30 sekund. trudnymi do oczyszczenia bruzdami. Wskazania do lakowania. po czym dokładnie wypłukuje i osusza. takie jak warunki anatomiczne. stwarzającymi ryzyko próchnicy. Technika zabiegu. W kolejnych latach redukcja próchnicy systematycznie spada. wśród których wymie­ nia się: technikę wykonania zabiegu. że największy stopień redukcji próchnicy osiąga się w ciągu dwóch pierwszych lat po lakowaniu i według różnych autorów wynosi on od 70 do 99%. • zęby trzonowe i przedtrzonowe z głębokimi. Po naniesieniu laku dobrze jest dodatkowo przesunąć w bruździe kilka razy czubek zgłębnika w celu usunięcia pęcherzyków powietrza i umożliwienia wpłynięcia laku w głąb bruzdy. . Laki z cementów szklano-jonomerowych nie wymagają wytrawiania. 10. po czym usuwamy nadmiary i dostosowujemy do zwarcia (ryc. złej diagnozy (zalakowana próchnica).

Wskazania • słaba retencja laku w bruzdach zębów bocznych (wielokrotne wypadanie laku w całości lub odkruszenia laku na obwodzie bruzd). u których trzeba ograniczyć czas zabiegu i występują trudności w zachowaniu suchości. zwłaszcza u dzieci niepełnosprawnych. • niepewny diagnostycznie stan bruzd („haczenie". Po pewnym czasie cement zastępuje się klasycznym lakiem z żywicy. 10.2. Wytrawianie bruzd w zębie trzonowym. 10. przebarwienia o nie­ znanym pochodzeniu.Ryc.4. a nawet zmniejszenie mikroprzecieku na granicy laku i szkliwa dzięki mechanicznemu opracowaniu szkliwa wewnątrz bruzdy (enameloplastyka). Ryc. • ryzyko słabej retencji laku założonego w sposób konwencjonalny. Bruzdy wypełnione lakiem w zębie trzonowym. utrata połysku).20.21. 10. Niektórzy traktują takie lakowanie jako czasowe. . Lakowanie poszerzone (inwazyjne) Badania in vitro potwierdzają lepszą retencję laku po uprzednim otwarciu bruzd.

10. 10. .01) i średniodrobnym nasypie (ryc.23). 10.24). Płomyk diamentowy do otwierania bruzd. 10. 10. Ryc. Zabieg polega na otwarciu bruzd przed lakowaniem wiertłem diamentowym o kształcie płomyka lub kuleczki o najmniejszym rozmiarze (0. Takie przygotowanie bruzdy poprawia retencję laku.Metodyka zabiegu.24.23. Jeśli proces próchnicowy nie rozszerza się na głębsze warstwy szkliwa. tak przygotowa­ ne bruzdy lakujemy (ryc. Wycięta wiertłem zostaje tylko część szkliwa na ściankach bruzdy (ryc. Schemat sposobu opracowania bruzd. Ryc.22. Technika zabiegu nie odbiega w tej części od opisanego powyżej schematu.22). Ryc. 10. „Otwarte" bruzdy w zębie trzonowym.

Metoda ta. . Łączy ona metodykę lakowania z oszczędnym opracowaniem ogniska próchnicowego.26. preventive resin restoration) nie ma polskiego odpowiednika i często bywa mylona z lakowaniem poszerzonym. Ognisko próchnicowe na powierzchni zgryzowej po opracowaniu. wprowadzona w latach siedemdziesiątych przez Simonsena. Ryc.10.25. 10. 10. Technika PRR Nazwa techniki PRR (ang.4.3. nosi znamiona działania zapobiegawczo-leczniczego. Ząb trzonowy z widoczną próchnicą w bruździe na powierzchni zgryzowej. Ryc.

Wytrawianie ubytku. Ryc. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych.28.Ryc.27. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. 10. stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Ubytek z założonym podkładem. 10. Metodyka. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . • obecność ogniska próchnicowego w bruździe.

30. Ząb po założeniu wypełnienia. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem. zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Ryc. a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. . jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym.29. 10. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych. Następnie. 10. zarówno wypełnienie. jeśli wymaga tego stan bruzd. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami.Ryc.

Ryc. 10.27. Metodyka. 10. Wytrawianie ubytku. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych. stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego. Ryc.28. • obecność ogniska próchnicowego w bruździe. Ubytek z założonym podkładem.

Ryc. 10.29. Ząb po założeniu wypełnienia.

Ryc. 10.30. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami.

zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Następnie, zarówno wypełnienie, jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem, jeśli wymaga tego stan bruzd. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych, a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych.

Ryc. 10.31. Ząb po wytrawieniu.

Ryc. 10.32. Bruzdy i powierzchnia wypełnienia pokryte lakiem szczelinowym.

Piśmiennictwo
1. Bar A: Caries revention with xylitol. A review of the scientific evidence. World Review of Nutrition and Dietetics, 1988; 55, 1. — 2. Craene de, GP, Martens C, DermautR: The invasive pit-and-fissure sealing techniąue in pediatrie dentistry: an SEM study of a preventive restoration. J Dent Child 1988; 55, 2, 34-42. — 3. Einwag J: Langzeiterfahrungen mit einer modifizierten Technik der Fissurenversiegelung. Dtsch Zahnarztl Z 1989; 44, 2, 110-2. — 4. Ekstrand J, Fejerskov O, Siherstone LM: Fluoride in dentistry, Munksgaard, Copenhagen 1988. — 5. Eks-

trand K, Qvist V, Thylstrup A: Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21, 368-74. — 6. Elderton RJ: Assessment and clinical management of early caries in young adults: invasive versus non-invasive methods. Brit Dent J 1985; 158, 440-4. — 7. Felden EG, Feldens CA, de Araujo FB, Souza MA: Invasive technique of pit and fissure sealants in primary molars: a SEM study. J Clin Pediatr Dent 1994; 18: 3, 187-90. — 8. Grenby TH: Update on low-calorie sweeteners to benefit dental health. Int Dent J 1991; 41, 217-24. — 9. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 10. Kiinzel W: Systemie use of fluoride — other methods: Salt, sugar, milk etc. Caries Res 1993: 27, Supp 1, 16-22. 11. Kalfas S: Sorbitol and dental plaąue. Aspects of caries-related microbiological and biochemical factors, Swedish Dent J 1989; Supp. 63. — 12. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 13. Larsen MJ, Jensen J: On the properties of fluoride solutions used for topical treatement and mouth rinse. Caries Res 1986; 20,56-64. — 14. McGuire S: A review of the impact of fluoride on adult caries. J Clin Dent 1993; IV, 1, 11-3. — 15. Mdkinen KK: Sweeteners and prevention of dental caries. Spec. ref. to xylitol, Orał Health 1988; 78, 957. — 16. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994. — 17. Marzec-Koronczewska Z: O próbach zastosowania ksylitolu w profilaktyce próchnicy i chorób przyzębia, Czas Stom 1986; 39, 9, 596-602. — 18. Mitchell L, Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1995.— 19. MurrayJJ, Rugg-Gunn A, Jenkins GN: Fluorides in caries prevention, 3rd ed., Butterworth-Heinemann, London 1991. — 20. Murray JJ: The prevention of dental disease. 2nd ed. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1989. 21. Oliveby A, Lagerlof F, Ekstrand J, Dawes C: Studies on fluoride concentrations in human submandibular/sublingual saliva and their relation to flow ratę and plasma fluoride levels. J Dent Res 1989; 68, 146-9. — 22. Paul-Stalmaszczyk M: Współczesne zasady i metody szczotkowania zębów, Czas Stom 1992; XLV, 11-12, 557-61. — 23. Paul-Stalmaszczyk M: Zastosowanie chlorheksydyny w zapobieganiu próchnicy, Czas Stom 1992; XLV, 6-7, 321-3. — 24. PaulStalmaszczyk M: Guma do żucia bez cukru — nowy środek w profilaktyce próchnicy. Mag Stom 1994; 5, 24-5. — 25. Paul-Stalmaszczyk M: Rodzaje bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów bocznych — badania w SEM. Czas Stom 1997; L, 3,155-9. — 26. Powell KR, Craig GG: An in vitro investigation of the penetrating efficacy of BIS-GMA resin pit and fissure coatings, J Dent Res 1978; 57,691-5. — 27. Scheinin A, Mdkinen KK (red.): Turku sugar studies I-XXII, Acta Odontol Scand 1975; 33, supp. 70. — 28. Stephen KW: Fluoride toothpastes, rinses and tablets. Adv Dent Res 1994; 8,185-9. — 29. Taylor CL, Gwinnett AJ: A study of the penetration of sealants into pits and fissures. J Am Dent Ass 1973; 87, 1181-8. — 30. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1996. 31. WHO Expert Committee on Orał Health Status and Fluoride Use: Fluoride and orał health. WHO Technical Report Series, 1994; 846.

Maciej Kuźmiński

11.

NARZĘDZIA STOMATOLOGICZNE

Ze względu na przeznaczenie narzędzia stomatologiczne dzielimy na: 1) diagnostyczne, 2) do opracowania twardych tkanek zęba, 3) do odtwarzania brakujących ścian zęba, 4) do izolowania zębów od śliny oraz osuszania pola operacyjnego, 5) do zarabiania materiałów do wypełnień, 6) do wypełniania ubytków, 7) do opracowywania wypełnień, 8) inne narzędzia. Ręczne narzędzia stomatologiczne są zbudowane z trzonka i części pracującej. Trzonki powinny być grube i najlepiej puste w środku (lekkie), aby było wygodnie je trzymać. Niektóre firmy produkują narzędzia o trzonkach wykonanych z antypoślizgowych tworzyw.

11.1. Narzędzia diagnostyczne
Lusterko dentystyczne pozwala na oglądanie powierzchni niewidocznych w widzeniu bezpośrednim. Może być także wykorzystane do skierowania snopu światła na powierzchnię zęba lub odciągania tkanek miękkich. Powierz­ chnia lusterka może być płaska lub powiększająca, w obu przypadkach powstający obraz jest odwrócony. Lusterko może być ustawione do rękojeści pod kątem od 135 do 165°. Pierwsze jest używane najczęściej do pracy przy pacjencie siedzącym, drugie — przy leżącym. Lusterka mogą występować w różnych rozmiarach (najczęściej o średnicy 20, 22, 24 mm). W lusterkach większych mamy większe pole widzenia. Mniejsze łatwiej jest umieścić w jamie ustnej. Z tego ostatniego powodu produkowane są też bardzo małe lusterka ergonomiczne.

Tradycyjne lusterka posiadają warstwę odbijającą obraz po wewnętrznej stronie szkła. Innym rozwiązaniem jest umieszczenie refleksyjnej warstwy rodu na powierzchni szkła (ryc. 11.1). Obraz w tych lusterkach jest wyraźniej­ szy, lecz są one bardziej podatne na uszkodzenia mechaniczne. Lusterko wprowadzone do jamy ustnej może ulegać zaparowaniu. Można temu zapobiec przez rozgrzanie jego powierzchni o policzek pacjenta lub wcześniejsze pokrycie lusterka specjalnym płynem. Płyn ten zmniejszając napięcie powierzchniowe powoduje, że woda używana do chłodzenia zęba tworzy na nim cienką warstwę nie utrudniającą widzenia. Zabrudzenie lusterka

Ryc. 11.1. Schematy budowy lusterek z warstwą odbijającą na spodniej stronie lusterka (7) i z warstwą odbijającą na wierzchu szkła (2). Literą a oznaczono warstwę odbijającą, b — obudowę części lustrzanej, c — uszczelniającą warstwę silikonu.

Ryc. 11.2. Uniwersalne zgłębniki do wykrywania próchnicy (a, b). Zgłębnik do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych i do badania powierzchni korzenia zęba (c).

i wolno­ obrotowe. powierzchni wypeł­ nienia oraz badania twardości zębiny (ryc. wacików itp. 11. Zgłębnik używany jest do badania powierzchni zęba. Do instrumentów wolnoobrotowych należą mikrosilniki napędzające kątnicę lub prostnicę.2). Szczypczyki dentystyczne (pesety) służą do przenoszenia wałków ligniny. ponieważ ulega on stępieniu i niszczeniu. Lampy do prześwietlania (transluminacji) zębów światłem zimnym są pomocne przy diagnozowaniu próchnicy na powierzchniach stycznych.1. Do instrumentów szybkoobrotowych należy turbina powietrzna. Maksymalna prędkość wynosi 40 000 obr. wygodniejsze wówczas.można też zmniejszyć trzymając je jak najbliżej główki kątnicy i jak najdalej od pola operacyjnego./min w mikrosilnikach elektrycznych i 20 000 obr. Intensywne zgłębnikowanie nie jest konieczne do wykrycia ognisk próchnicy początkowej./min (ryc. Końcówka turbinowa pracuje z prędkością od 250 000 do 450 000 obr. tamponów. Zgłębnik z kulistym końcem i zaznaczoną skalą milimetrową jest używany do pomiaru głębokości kieszonek./min w mikrosilnikach pneumatycznych. Istnieją pesety diagnostyczne z mechanizmem zatrzaskowym. 11. gdy musimy jakiś przedmiot trzymać w nich dłużej.2. Narzędzia maszynowe Stosuje się do nich klasyczny już podział na instrumenty szybko. W obu typach urządzeń istnieje możliwość . 11. Błędem jest używanie zgłębnika do usuwania wypełnień czasowych. Umoż­ liwiają one pewny chwyt klina i jego łatwe wprowadzenie. Mogą one być osobnymi urządzeniami lub stanowić opcję w urządzeniach do polimeryzacji wypełnień. Specjalne haczykowate zgłębniki oraz zgłębniki spiralne mogą być używane do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych. gdyż może doprowadzić do uszkodzenia szkliwa i samego narzędzia.3). Specjalne pesety z częścią pracującą w postaci podkowy lub połowy podkowy służą do trzymania folii lub kalki zgryzowej.2. która jest zawsze kątnicą. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11. Dostępne są także pesety do zakładania drewnianych klinów międzyzębowych.

Wiertła do końcówki turbinowej i przyspieszającej na mikrosilnik mają zwykle 19 mm długości. 11. nada­ wania ubytkom zarysu oraz opracowywania zębów pod wkłady koronowe. Wiertło jest w nich mocowane na zasadzie wcisku (tarcia)./min. Końcówki mogą być wyposażone w światłowody oświetlające pole pracy. W większości mikrosilników moment obro­ towy spada znacznie poniżej 1000 obr. Osiągają one prędkość do 200 000 obr.35 mm i najczęściej długość 22 mm. z różnych kierunków. Wszystkie nowoczesne końcówki można sterylizować w autoklawach bez większego uszczerbku dla ich trwałości. Trzonki wierteł używanych do kątnic wolnoobrotowych mają średnicę 2. opracowywania i polerowania wypełnień./min i są w gruncie rzeczy instrumentami szybkoobrotowymi. push button).6 mm średnicy. wygładzania brzegów szkliwa.3. a ich trzonek ma 1. za pomocą kluczyka lub coraz częściej chwytane i uwalniane przez szczęki odchylane przyciskiem (ang. Zabiegi wymagające użycia mniejszych obrotów muszą być wykonane końcówkami zwalniającymi. Instrumenty wolnoobrotowe są wykorzystywane do opracowywania zębiny. Instrumentów szybkoobrotowych używa się do otwierania ubytków. Trzypunktowe chłodzenie aerozolem wodnym oraz źródło światła w końcówce turbinowej. Na mikrosilnik mogą być też nasadzane końcó­ wki lub główki przyspieszające. 11. .3). Zaletą końcówki przyspieszającej w porównaniu z turbinową jest większa moc i mniejsza traumatyczność dla miazgi. W takim przypadku obciążenie wiertła powoduje zatrzymanie mikrosilnika. Najlepiej jeśli odbywa się to przynajmniej trzema dyszami Ryc.zmiany kierunku pracy wiertła. Wiertło i tkanki skrawane muszą być chłodzone podczas pracy (ryc. Można je także wykorzystywać do opracowywania wypełnień. a zwłaszcza do usuwania zębiny próchnicowej.

Tabela 11.4.1 Kolor pierścienia Czarny Zielony Niebieski Czerwony Rozmiar ziarna w \im 180 135 100-120 50 Numer wg ISO 544 534 524 514 Przeznaczenie usuwanie starych wypełnień i koron usuwanie wypełnień i tkanek zęba uniwersalne końcowe opracowanie tkanek i począt­ kowe wypełnień opracowanie wypełnień opracowanie wypełnień z mikrowypełniaczem Żółty Biały lub różowy 30 15 504 494 .Oznaczenia wierteł Ryc. 11. Wiertła różyczkowe o standardowej długości i przedłużonym trzonku.

posiadające liczne ostrza w postaci podłużnych nacięć na części pracującej.1). Wielkość ta maleje ze wzrostem średnicy wiertła. Dla końcówek turbinowych powinna ona wynosić od 20 do 50 g. obrotowe narzędzia stomatologiczne. ma określoną maksymalną prędkość obrotową. Najczęściej używanym wiertłem jest wiertło różyczkowe. Ich część pracująca może być wykonana ze stali nierdzewnej lub węglika wolframowego. Ponadto na kantach wiertła szybko powstawałyby ubytki nasypu. dla konwencjonalnych do 500 g. jak i czołową. Jeżeli zaczniemy od średniej ziarnistości. Wiertła są zaopatrzone dodatkowo w kolorowe paski oznaczające grubość ziarna (tab. Są to jego powierzchnie pracujące.6 mm. ponieważ tylko do tej wielkości chłodzenie z turbiny jest skuteczne. Gruszka jest . chociaż ta pierwsza jest nieznacznie bardziej efektywna. Do opracowania żywych zębów nie powinno się używać wierteł szybkoob­ rotowych o średnicy większej niż 1. żółty. Służy głównie do usuwania zębiny próchnicowej. Budowa różyczki pozwala na pracę zarówno powierzchnią boczną. Występuje w rozmiarach od 008 do 015.Znajomość tej numeracji ułatwia wybór właściwego wiertła u sprzedawcy i jest jedyną możliwością trafnego zakupu z katalogu. a więc tym samym wytwarzają podczas pracy mniej ciepła. Na żywotność wiertła wpływa w dużym stopniu siła nacisku wiertła na ząb. Każde wiertło. produkowane są w kilku podstawowych kształtach. bardzo drobnym. Odpowiednie dobranie ziarnistości daje nam oprócz tego najmniej jatrogenną pracę i najlepsze efekty. Maszynowe. nazywane są frezami. superdrobnym (paski: czerwony. Występuje ono w rozmiarach od 004 do 027. Te ostatnie są bardzo odporne na stępienie. które później trudno będzie usunąć. Wiertła zużywają się najmniej wtedy. aby nie wycinała rowków w tkance oraz jej nie podminowywała. Szczelinowiec jest walcem o nacięciach na swoich bocznych powierzchniach. 11. nazywane powszechnie wiertłami. biały). Przy wiertłach o większej średnicy polecane jest dodatkowe chłodzenie przez asystę. nie tylko zresztą diamentowe. na wypełnieniu powstaną rysy. Budowa wierteł i ich przeznaczenie Część pracująca wiertła powinna mieć zaokrąglone kształty. kiedy w poszczególnych fazach pracy stosujemy odpowiednie ziarnistości. Frezy stomatologiczne. Stare uzupełnienia najlepiej usuwać diamentem o grubej ziarnistości (zielony pasek). Wypełnienie kompozytowe powinniśmy opracowywać kolejno wiertłami z nasypem: drobnym. Najmniejsze różyczki mogą być używane do wykonywania zagłębień retencyj­ nych.

Ponieważ wiertło to stwarza duże zagrożenie dla miazgi. Opisane cztery typy wierteł są wykorzystywane prawie wyłącznie na końcówkach wolnoobrotowych. w przeciwieństwie do pracy narzędziami maszynowymi. Odwrotny stożek. łączy w sobie zalety różyczki i szczelinowca. obecnie jest rzadko używane.podłużnym wiertłem rozszerzającym się ku końcowi. Narzędzia ręczne do opracowywania twardych tkanek zęba Do usuwania rozmiękłej. Część wydrążaczy z tych zestawów ma klasyczny wygląd. Do opracowania brzegów szkliwa mogą być używane dłutka szkliwne. aby zapewnić możliwość pracy w prawą i lewą stronę. Występuje w rozmiarach od 006 do 018. Ułatwieniem jest stosowanie preparatów. nie powoduje nacisku na ścianę dokomorową. Ważne jest. Odcina się nimi niepodparte pryzmaty szkliwa.2. Nie nadaje się jednak do opracowania granicy szkliwno-zębinowej. Za pomocą narzędzi ręcznych można całkowicie opracować ubytek. Wyjątkiem są te ubytki. inne mają łyżeczkę zagiętą pod kątem prostym do uchwytu. które wybiórczo rozpusz­ czają zdemineralizowaną zębinę. Należą do nich Carisolv™ i CX Solution. Praca ekskawatorami. czyli o potrójnie zagiętej części precyzyjnej (ryc. Umożliwia to łatwe usunięcie próchnicy z pogranicza szkliwa i zębiny.2. Mają one kształt łopatek lub łyżeczek z ostrymi brzegami. Ekskawator wprowadza się między twardą a rozmiękłą zębinę. gdyż siła działa równolegle do niej. Ich zaletą jest łatwe opracowa­ nie ściany dodziąsłowej ubytku oraz krawędzi styczno-przedsionkowej i styczno-językowej bez narażenia sąsiedniego zęba na uszkodzenie. Występuje w rozmiarach od 008 do 012. którego część pracująca jest szersza na końcu. gdy wymagane jest przyłożenie większej siły. 11. służy najczęściej do wykonywania zagłębień retencyjnych. aby ekskawatory były ostre. którą wyłuszcza się jednym ruchem. Narzędzia te możemy trzymać uchwytem pisarskim lub pełną dłonią. Praca tymi narzędziami jest mniej bolesna i mniej traumatyczna dla miazgi niż narzędziami mechanicz­ nymi.5). Na jednym trzonku są zazwyczaj dwie części pracujące. 11. próchnicowo zmienionej zębiny są używane ekskawatory (wydrążacze). Przygotowaną w ten sposób zębinę usuwa się wykonując ruchy skrobania. . do których dostępu broni niezniszczone jeszcze szkliwo. Do opracowywania ubytków używane są zestawy ekskawatorów i dłutek szkliwnych.

a nieumiejętnie wprowadzane mogą powodować uszko­ dzenia miazgi lub twardych tkanek zęba (patrz rozdział 13. 11.Ryc. Ćwieki okołomiazgowe: a — wiertło do preparacji otworu.6). . Ćwieki okołomiazgowe powodują powstanie niekorzystnych naprężeń w tkankach zęba. 11.6. Wypełnianie ubytków). Ekskawatory o potrójnie zagiętej części pracującej. 11. Ćwieki okołomiazgowe są stosowane w celu polepszenia utrzymania wypełnienia (ryc. Ryc. c — klucz do maszynowego wkręcania ćwieka. b — ćwiek samoobcinający się w przewężeniu. Są używane do wypełnień amalgamatowych od­ budowujących guzki oraz niekiedy w przypadku wypełnień kompozyto­ wych.5.

Urządzenia do usuwania próchnicy techniką strumieniowo-ścierną W metodzie abrazyjno-powietrznej wykorzystuje się urządzenia usuwające twarde tkanki zęba przez strumień powietrza niosący drobiny materiału ściernego (A1203). Tego typu kształtek używa się najczęściej przy wypełnianiu ubytków klasy IV i rozleg­ łych odbudowach głównie zębów przednich. Paski mają grubość 30-50 p. 5) zabezpieczenia przed wilgocią.3. Do prostych zaliczamy paski poliestrowe dostępne w różnych szerokościach i grubościach. ale mogą być używane także w innych klasach ubytków. zapobiegające powstawaniu pęcherzy­ ków powietrza. 3) zabezpieczenia przed powstaniem nawisu materiału wypełniającego. Urządzenia strumieniowo-ścierne są szczególnie przydatne do bardzo oszczędnego opracowania ubytków klasy I.3. 11. Są one używane przy wypełnianiu ubytków klasy III i IV. 4) umożliwienia odpowiedniej kondensacji materiałów. Kształtki są używane w celu: 1) odtworzenia kształtu zęba.11. Zaletą tych urządzeń jest bezbolesność zabiegów w obrębie zębiny. Mają one łukowaty . Kształtki dzielimy na proste i złożone. W narożnikach siecznych lub na szczytach guzków kształtki powinno się ostrym zgłębnikiem wykonać otwory. Urządzenia te możemy podzielić na dołączane do unitu i wolno stojące. Matryce poliestrowe należy przyciąć zgodnie z przebiegiem dziąsła i uszczelnić transparentnymi klinami. w powietrzu i dookoła stanowiska pracy.2. Kształtki złożone składają się z paska i napinacza. Powinny być dociśnięte przy brzegu dodziąsłowym za pomocą klina przepuszczającego światło. wadą—wysoka cena urządzenia i obecność drobin materiału ściernego w ustach pacjenta. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba Do odtwarzania brakujących ścian zęba służą kształtki (formówki).m i są wykonane z nierdzewnej stali lub poliestru. Innym rodzajem formówki prostej jest matryca poliestrowa w kształcie korony zęba. 2) odtworzenia odpowiedniego punktu stycznego.

Stosuje się do nich różne kształty pasków w zależności od ilości utraconych tkanek zęba i umiejscowienia ubytków. Przy wypełnianiu zębów amalgamatem konieczne jest użycie paska metalowego.7. a rozszerza się w kierunku powierzchni zgryzowej. Kształtki celuloidowe trudno jest też założyć w przypadku ubytków drążących pod dziąsło. Są one nazywane kształtkami Nystroma. 11. w których szczelina do wprowadzania paska jest przy dziąśle wąska. Przykładem jest para napinaczy firm Dentatus oraz Sword. 11. nazywana też kształtką jednościenną lub formówką Ivorego. Pomaga to uzyskać anatomiczny kształt wypełnienia.kształt. których pasek obejmuje cały obwód zęba. Napinacz nr I można zakładać od przedsionka do 2 i 4 ćwiartki. Ta ostatnia. których pasek znajduje się tylko na jednej powierzchni stycznej. . Tofflemire (b) i Ivorego (c). aby po założeniu były węższe przy dziąśle i rozszerzały się przy powierzchni zgryzowej. Prawy i lewy napinacz Nystroma (a). Kształtki można podzielić na obejmujące cały obwód zęba i te. a nr II do 1 i 3 ćwiartki Ryc. jeśli to możliwe. Za pomocą paska metalowego łatwiej jest odbudować punkt styczny w dużych ubytkach oraz w trudnych przypadkach uzyskać utrzymanie kształtki na zębie. Najlepsze z nich to te. Przy wypełnianiu zębów światłoutwardzalnymi mate­ riałami kompozytowymi zawsze. służy do wypełniania ubytków obejmujących tylko jedną powierzchnię styczną (ryc. ponieważ pozwalają korzystnie ukierunkować skurcz kom­ pozytu.7). nazywamy pierścieniowymi. powinno się używać pasków poliestrowych. Kształtki złożone. Dodatkową ich zaletą jest możliwość wizualnej kontroli obecności pęcherzyków powietrza na ścianie dodziąsłowej. aby mógł sprostać siłom wywieranym w trakcie kondensacji amalgamatu.

Napinacz kształtek pierścieniowych zakładamy zwykle od przedsionka.10). Dodatkową ich zaletą. Ciekawym rodzajem napinacza do pasków poliestrowych jest Matrix Retainer firmy Polydentia. Napinacz ten jest wykonany z tworzywa przepuszczającego światło. Ryc. Specyficznym rodzajem formówki pierścieniowej jest kształtka pierścienio­ wa samozaciskowa (Have-Neos). Gdy twarde tkanki zęba od strony przedsionkowej są zniszczone. 11. Jej ściśnięcie powoduje dopasowanie kształtki (ryc.8). nawet przy jednoczesnej odbudowie kilku sąsiednich zębów. Zaletą tej kształtki jest szybkość aplikacji. Kształtka Polodent System. w którym do nawijania paska na podobne. Należy wówczas dopasować pierścień miedziany lub ortodon- . Innym przykładem napinacza jest napinacz Tofflemire. 11.8. Podobnym rozwiązaniem jest system Hawe SuperMat. Za pomocą klucza zaciskamy też formówki z systemu Auto Matrix firmy DeTrey. 11. 11.9).7). lecz mniejsze bębenki służy specjalny rodzaj klucza (ryc. Innym rodzajem kształtki złożonej jest Polodent System. napinacz należy założyć od strony językowej. Składa się on z krótkich wyprofilowanych pasków metalowych i pierścienia służącego do ich utrzymania między zębami. której końce wprowadzone są w aluminiową blaszkę. Składa się ona z kształtki poliestrowej. 11. oprócz wyeliminowania napinacza w jamie ustnej. jest łatwość założenia na zęby o znacznym stopniu zniszczenia. na który nakręcamy pasek (ryc. Jest to bębenek. co pozwala na jego łatwe ułożenie wzdłuż wyrostka zębodołowego.11).(ryc. oraz ułatwienie od­ budowy punktu stycznego przez lekkie rozepchnięcie zębów przez pierścień (ryc. Czasami w rozległych ubytkach założenie formówki z napinaczem staje się niemożliwe. 11.

Sposób zakładania kształtki (b).Ryc. Najczęściej używane są czapeczki poliestrowe lub . jak i złożone. Chwilowe rozepchnięcie zębów klinem ułatwia założenie kształtki złożonej samoza­ ciskowej (a). 11. aby stał się bardziej miękki i łatwiejszy w obróbce.9. Docinamy go za pomocą nożyczek do blachy i krawędzie wygładzamy kamieniem karborundowym. Do wypełniania ubytków klasy V są używane różne kształtki. zarówno proste. tyczny. Pierścień miedziany dobrze jest przed dostosowywaniem wyżarzyć nad płomieniem palnika gazowego.

11. . co ułatwia kierunkową polimeryzację.10. Ryc. Klucz do napinania bębenków (b). Hawe Super Mat (a).Ryc. Kształtka złożona — Matrix Retainer — wykonana z przeziernego tworzywa.11. 11.

Innym rodzajem kształtki prostej używanym w klasie V jest pasek poliestrowy obejmujący ząb od strony ubytku w taki sposób. a następnie polimeryzuje (ryc. Firma Vivadent produkująca takie paski zaleca wprowadzenie w przestrzenie międzyzębowe klinów. Drugim końcem łuski po nałożeniu materiału do ubytku dociskamy go do zęba (ryc. że jego brzeg znajduje się w kieszonce dziąsłowej.12). które przykłada się od strony dziąsła do wypełnianego zęba. 11.13). Sposób przykładania czapeczki poliestrowej (a). Naświetlanie wypełnienia przez uchwyt prostopadle do powierzchi zęba (£>).12.metalowe. . która jest wkładana jednym końcem do metalowej rurki. 11. 11. zabez- Ryc. pieczając ją przed nadmiarem materiału. uszczel­ nienie paska od strony zewnętrznej bondem i spolimeryzowanie. Firma Polydentia produkuje kształtki (Cervical Former) w postaci celuloidowej łuski.

najlepiej nadają się kształtki złożone z napinacza i specjalnych metalowych pasków (ryc. których krawędź dodziąsłowa znajduje się poniżej brzegu dziąsła. . Formówka Cervical Former (a) i sposób jej zakładania (b). 11.14). 11.Ryc. co pozwala na swobodne wypełnienie ubytku.13. Do wypełniania ubytków klasy V. Paski w postaci ostrego łuku przylegają do zęba w okolicy dodziąsłowej i odstają na dozgryzowej.

Ryc. Klin nie powinien swoją górną krawędzią wystawać zbyt wysoko do przestrzeni międzyzębowej. 11. 11. ponieważ prowadzi to do poszerzenia niszy międzyzębowej i utrudnia odtworzenie punktu stycznego. po nasiąknięciu śliną. powiększają swoją objętość.15a). przez co dodatkowo dociskają kształtkę do zęba i separują zęby. co jest charakterystyczne dla klinów plastikowych.15&). Kliny te nie mają również tendencji do wysuwania się z przestrzeni międzyzębowej. Kliny te mają przekrój trójkątny (ryc. Założenie . Natomiast gdy stosuje się paski metalowe.14. Paski metalowe do wypełniania ubytków klasy V są używane z klasycznym napinaczem pierścieniowym. 11. Różny kształt pasków pozwala na uzyskanie innego odchylenia paska od zęba. a nie punktowo jak twarde kliny plastikowe. Kliny drewniane ponadto. Do kształtek poliestrowych powinno się używać klinów plastikowych przewodzących lub przepuszczających światło. Czasem (ryc.15) dostosowany do anatomii przestrzeni międzyzębowych. aby dokładnie przylegały do zęba oraz to. 11. należy stosować kliny drewniane (ryc. Zaletą tych ostatnich jest możliwość takiego przycięcia. gdy po włożeniu do przestrzeni międzyzębowej jednego klina pasek nie przylega dokładnie do zęba. Po założeniu każdej z kształtek odbudowującej ubytek na powierzchni stycznej obowiązuje uszczelnienie jej brzegu dodziąsłowego za pomocą klinów międzyzębowych. korzystne jest włożenie od drugiej strony dodatkowego klina. że dociskają kształtkę na całej swojej długości.

aby odtwarzał on punkt stycz­ ny w odległości około 0. w przypadkach gdy pasek nie przylega do sąsiedniego zęba w miejscu punktu stycznego. Czynność ta polega na ukształtowaniu paska za pomocą dużego upychadła w taki sposób.5-1 mm od krawędzi brzeżnej. Dodatkowo podczas . 11. klina hamtrje też ewentualne krwawienia z dziąsła przy brzegu dodziąsłowym ubytku. należy nieco poluzować napinacz. Kliny drewniane (b). Podociśnięciu paska klinem.Ryc. Klin w przestrzeni międzyzębowej uszczelnia i stabilizuje pasek oraz rozsuwa zęby (a).15. Paski muszą być konturowane.

Paski z wyprofilowanym punktem stycznym ułatwiają pracę. 11.16).Ryc. 11.1. co daje ściślejszy punkt styczny. Koferdam i jego zastosowanie Koferdam jest najdoskonalszym ze znanych dotychczas środków zapew­ niających suchość pola operacyjnego. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11. firmy Dentatus. Zaletą tych pasków jest duża podatność na konturowanie.5-1 mm poniżej brzegu dodziąsłowego ubytku i tyle samo wystawał powyżej listwy brzeżnej. są wykonane z bardzo miękkiej stali walcowanej na zimno. 11. np.4.16. która nie jest nierdzewna. Ma następujące zalety: • zabezpiecza pacjenta i lekarza przed zakażeniem zabiegowym. . Niektóre paski. aby schodził 0. Dostępne są także paski z już wykształconym punktem stycznym (Have-Neos) (ryc.4. Pasek wystający za wysoko ponad krawędź brzeżną utrudnia odtworzenie punktu stycznego i zasłania ubytek. tej czynności miejscowo zmniejszamy grubość paska. Pasek powinien być na tyle szeroki.

klamry. • zabezpk . Z wielu dostępnych kolorów gumy przy opracowaniu i wypełnianiu ubytków najlepsze są ciemne kolory. Zestaw do zakładania koferdamu: guma. Mniejsze gumy są używane w pedodoncji i przy leczeniu przednich zębów u osób dorosłych. 11. Z drugiej strony cieńsze gumy łatwiej jest założyć i wywierają one mniejszą siłę ściągającą klamrę z zęba. że im guma jest grubsza. Wybierając grubość należy pamiętać o tym. Ryc. kleszcze oraz szablon do umiejscawiania otworów w gumie.• zabezpiecza pacjenta przed przypadkową aspiracją narzędzi.17). 11. • skraca i usprawnia zabieg — nie ma konieczności wymiany wałków. ramka. klamry. W stomatologii używa się gum w dwóch rozmiarach: 5 i 6 cali (12. . Wadą ich jest jednak to. ramka. Poprawiają one widoczność w obrębie jamy zęba przez zapewnienie kontrastu pomiędzy jasnymi tkankami zęba a ciemnym kolorem gumy. Z doświadczeń autora wynika. że można je łatwiej uszkodzić.7 i 15. • zabezpiecza błonę śluzową przed zranieniem.za błonę śluzową przed podrażnieniem przez substancje używa­ ne w trakcie zabiegu. tym szczelniej przylega do zęba. dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer (ryc. że guma gruba i bardzo gruba są najbardziej przydatne.24 cm).17. • poprawia widoczność. W skład zestawu koferdamu wchodzą: guma. • zabezpiecza zęby przed dostępem śliny. dziurkacz. • chroni lusterko przed parowaniem.

Na niektórych ramkach znajdują się dodatkowo uchwyty służące do umieszczenia końców nici użytych do mocowania koferdamu. 11. Ramki mogą być wykonane z metalu lub tworzywa. 11. Może też posiadać skrzydełka (ryc. przedtrzonowców i siekaczy. 11. Klamra motylkowa ze skrzydełkami i bez skrzydełek.19.18.Następnym elementem koferdamu jest ramka występująca w dwóch roz­ miarach.19). Elementami utrzymującymi gumę na zębach są klamry. Każda klamra składa się z łuku i szczęk. . Ryc. 11. Wyróżniamy klamry do dolnych i górnych trzonowców. Te ostatnie najczęściej posiadają szczęki połączone dwoma łukami i są nazywane klamrami motylkowymi (ryc.18). Klamra bezskrzydełkowa i ze skrzydełkami. Jest to podyktowane różną budową zaczepów do rozpinania gumy. W większości przypad- Ryc. Te pierwsze zakła­ da się na gumę. drugie pod gumę.

Wyróżnia się trzy metody zakładania koferdamu. Ewentualne przeszkody. Przed założeniem koferdamu należy sprawdzić przestrzenie międzyzębowe za pomocą nici dentystycznej. Klamra musi przylegać do zęba w czterech punktach poniżej największej jego wypukłości. jeśli po naciśnięciu na łuk nie zmienia swego położenia. napinacze formówek oraz tymczasowo przyklejone do zęba zaczepy wykonane z kompozytu. przedtrzonowców i trzonowców. W zależności od producenta można nim wykonać 7 do 6 różnych rozmiarów otworów. takie jak kamień lub nawisające wypełnienia. tzw. Klamra o szczękach agresywnych (a) i płaskich (b). Przydatne są również nakładacz. a jej założenie nie staje się przez to łatwiejsze. którym odwracamy gumę w kierunku dna kieszonki dziąsłowej. co jest najdokładniejsze. należy przymierzyć klamrę. Numer klamry. odwzorowując ułożenie zębów przez przyłożenie gumy do łuków zębowych. W każdej z nich. Wraz ze wzrostem średnicy otworu pogarsza się szczelność gumy. "W przypadku zębów bardziej zniszczonych lub nie do końca wyrżniętych konieczne jest użycie klamer o szczękach schodzących poniżej brzegu dziąsła. 11. należy usunąć. Do utrzymania koferdamu mogą służyć także lateksowe wężyki. Odległości między zębami można zaznaczyć na gumie używając specjalnych szablonów. większe odpowiednio dla siekaczy górnych. Jest ona prawidłowo dopasowana.20). Ryc.ków wystarczają standardowe klamry o szczękach nie schodzących nisko pod dziąsło.20. jeżeli jest to pierwsze założenie koferdamu na dany ząb. Dziurkacz służy do wycięcia w gumie otworów dla zębów. Najmniejsze wybiera się dla siekaczy dolnych. 11. Przy zakładaniu koferdamu konieczne są także dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer. nici lub taśmy dentystyczne. stempli lub. na które guma będzie zakładana razem z klamrą (patrz metody zakładania koferdamu). kłów. a także kliny międzyzębowe. Największy otwór wycina się dla zębów. agresywnych (ryc. dla usprawnienia . a także upychadło kulkowe.

• rozpięcie gumy na ramce. Przed przymierzeniem klamry powinno się do jej łuku przymocować nić dentystyczną. aby szczęki klamry dotykały do niego w czterech punktach w pobliżu brzegu dziąsła. . aby uchronić pacjen­ ta przed aspiracją. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej. W razie jej braku można gumę rozciągnąć na łuku klamry bezskrzydełkowej. • wycięcie otworu i przełożenie przez niego skrzydełek klamry. 11.21).22). 11. Koferdam gotowy QO założenia. Nić ta powinna pozostać na klamrze także w trakcie zakładania koferdamu. wadą utrudniona widoczność. Metoda zakładania gumy nałożonej na klamrę W metodzie tej powinno się używać klamry ze skrzydełkami.21. Ryc. klamrę umieszczamy na zębie najpierw od strony językowej.następnej wizyty. Zaletą tej metody jest jej szybkość. później przedsion­ kowej. 11. • rozciągnięcie klamry za pomocą kleszczy (ryc. Kolejność postępowania jest następująca: • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów. należy zapisać w karcie. • założenie klamry wraz z gumą i ramką na ząb tak. • zdjęcie gumy ze skrzydełek (ryc.

11. Klamra po założeniu na ząb i zsunięciu gumy ze skrzydełek.22. • wycięcie otworu w gumie i przeciągnięcie gumy przez klamrę. Lecząc zęby boczne. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej. 11. Metoda polegająca na założeniu najpierw klamry. a potem gumy Kolejność postępowania jest następująca: • założenie klamry. zakłada się koferdam od kła do kła (ryc. • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów. Metoda polegająca na założeniu najpierw gumy. a później klamry Metoda ta jest stosowana przy izolacji kilku przednich zębów jednocześnie i w przypadku izolacji pojedynczego zęba z użyciem klamry motylkowej. umieszcza się klamrę na zębie .23). Przeprowadzając zabieg na przednich zębach.Ryc.

Wycięcie zagłębienia w szczęce klamry umożliwia jej założenie na ząb z kształtką pierścieniową. Koferdam można zakładać również na mniejszą liczbę zębów niż przed­ stawiono powyżej.24). aby napinacz nie przeszkadzał w jej założeniu (ryc. W przypadku ubytku pierwszej klasy wystarczy aplikacja na Ryc. a gumę zakłada się do przeciwleg­ łej jedynki. 11. Pomaga wtedy takie zmodyfikowanie klamry za pomocą wiertła diamen­ towego na turbinę lub protetycznego frezu do metalu. mogą pojawić się trudności przy założeniu na niego kształtki pierścieniowej z napinaczem i klamry. Koferdam stabilizowany wężykami gumowymi na zębach przednich przed odwróceniem gumy.24.Ryc. . 11. Gdy leczony ząb jest ostatnim w łuku.23. położonym dystalnie od opracowywanego. 11.

dopóki masa nie stwardnieje. • nałożyć klamrę na dziąsło. to można: • wybrać klamrę schodzącą niżej pod dziąsło. 11. aby nit uszkodzić gumy podczas pracy. lecz musimy wtedy bardziej uważać. W tym przypadku należy wybrać specjalną motylkową klamrę schodzącą 0.25).5 mm. a w ubytkach klasy II. III i IV (wg Blacka) na ząb opracowywan) i dwa sąsiadujące z ubytkiem od strony bliższej i dalszej. Na powierzchniach stycznych najlepiej odwraca gumę nitka dentystyczna. 11. aby w prosty sposób założyć koferdam. . Postępowanie takie przyspiesza zakładanie koferdamu. Klamra musi być utrzymywana w pożądanej pozycji. 11. Do odwracania brzegu gumy do kieszonki dziąsłowej używamy nakładacza i nici dentystycznych oraz sprężonego powietrza. Przy zakładaniu gumy na ząb. Po założeniu koferdamu należy odwrócić brzegi gumy do kieszonki dziąsłowej. łatwiej ją będzie wprowadzić po naciągnięciu i wsunięciu między zęby jak ostrze noża. Nitka może też być używana do uszczelnienia gumy wokół zęba przez jego obwiązanie w okolicy szyjki.leczony ząb. a najlepiej 1 mm poniżej dodziąsłowej krawędzi ubytku. • zastosować ogólną izolację pola zakładając koferdam na dwa sąsiadujące zęby. Ryc. • przeprowadzić gingiwektomię lub zabieg płatowy. można go zlikwidować uszczelniając za pomocą specjalnie do tego prze­ znaczonych materiałów lub na przykład Cavitu. Można to wykonać za pomocą nakładacza i sprężonego powietrza (ryc.25.26). Jeżeli przeciek mimo to występuje. można jej łuki przymocować do sąsiednich zębów za pomocą masy wyciskowej o dużej prężności (ryc. Jeżeli zostało za mało twardych tkanek zęba. Gdy klamra jest niestabilna. Podobny problem napotyka się przy wypełnianiu ubytków klasy V.

Służy on do odciągania śliny i wody. W przypadku leczenia zębów będących składowymi mostu lub zębów zszynowanych metodą z wyboru jest również ogólna izolacja pola.Ryc. W wersji zwanej . Dmuchawka. Klamra założona do wypełniania ubytku klasy V. 11. Klamrę powinno się ostrożnie zakładać na ząb z zacementowaną koroną porcelanową. Można też założyć klamrę na ząb przez gumę bez wycinania w niej otworu. Jest ona też nazywana strzykawką trójfunkcyjną. sprężone powietrze i ich mieszaninę do pola operacyjnego. ponieważ korona może zostać uszkodzona. aby spoczywał w najgłębszym miejscu jamy ustnej. Dmuchawka może też posiadać źródło światła. ssak i ślinociąg Dmuchawka wodno-powietrzna jest urządzeniem dostarczającym wodę. Ślinociąg można dogiąć haczykowato tak. ślinę i resztki materiałów z pola operacyjnego oraz służy do odciągania tkanek. W pozycji leżącej ssak powinien być ustawiony o 1 ząb bardziej dystalnie.4.2. 11. Ssak najczęściej jest trzymany po przeciwnej stronie opracowywanego zęba niż pracująca końcówka. Udoskonaloną wersją jest strzykawka sześciofunkcyjna. wymienionych wyżej lub zastosować ogólną izolację pola zabiegowego.26. Ta ostatnia metoda polega na wycięciu w gumie podłużnego otworu na kilka zębów jednocześnie. Ślina i nieuchwycona wcześniej woda powinny być wyciągane z trójkąta zatrzonowcowego. stabilizowana masą wyciskową. która może podgrzewać wodę i powietrze. to powinno się użyć alternatywnych metod umocowania gumy. Ssak usuwa wodę. Jeżeli odizolowanie takiego zęba jest konieczne.

Służą do zarabiania materiałów. hygoformic (ang. a także schładzania w celu spowolnienia procesów wiązania na przykład cementów szklano-jonomerowych.5. Narzędzia te mogą być wykonane ze stali nierdzewnej lub tworzywa. 11. dostarczanym przez producentów materiałów lub na płytkach szklanych. wadą — pracochłonne czyszczenie. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień Szpatułki (łopatki) stomatologiczne są narzędziami o szerokim. Tych ostatnich poleca się używać do zarabiania kompozytów z makrowypełniaczem i cementów szklano-j onomerowych. 11. Ślinociąg u leżącego pacjenta powinien spoczywać w trójkącie zatrzonowcowym. Z reguły ślinociąg jest zakładany po stronie przeciwnej niż opracowywany ząb. swegopter) może być używany do odciągnięcia języka. Osobom praworęcznym najwygodniej jest umieścić go po lewej stronie.27. Zaletą płytek szklanych jest możliwość ich sterylizacji. Materiały mogą być zarabiane na niewchłaniającym wody papierze. często dwustronnym. takie jak tlenek cynku z eugenolem lub fleczer. w siedzą­ cej — do dna jamy ustnej. a drugą chropowatą. . Ślinociąg może mieć napęd powietrzny lub wodny. tępym ostrzu. 11. Te ostatnie mają najczęściej jedną stronę gładką. W pozycji leżącej pacjenta powinien być zakładany do trójkąta zatrzonowcowego (ryc.Ryc.27). na której łatwiej zarabia się materiały.

tłocznie. Następnie umieszcza się kapsułkę we wstrząsarce. 11. Narzędzia służące do nakładania i kondensacji kom­ pozytów mają z nimi tak krótki kontakt. W nie­ których kapsułkach odbywa się to samoczynnie podczas wstrząsania. . kompozyty chemoutwardzalne. a przez to dobre właściwości fizyczne. w tym materiały mikrohybrydowe nie ścierają narzędzi stalowych. Do przenoszenia amalgamatu do ubytku służą nakładacze. że zjawisko to praktycznie nie występuje. W przypadku amalgamatów bardzo ważne jest też mniejsze narażenie personelu na pary rtęci. spłaszczoną częścią pracującą. Kompozyty z mikrowypełniaczem. pistolety. Są używane do nakładania do ubytku plastycznych materiałów wypełnieniowych oraz do kształtowania wypeł­ nienia. Cementy szklano-jonomerowe zarabiane we wstrząsarkach są aplikowane bezpośrednio z kapsułek do ubytku przez odpowiednie końcówki. Najczęściej są to amalgamaty lub cementy szklano-jonomerowe. najłatwiej przenosi się i wstrzykuje do ubyt­ ków ze specjalnych końcówek z tłoczkiem osadzanych w pistolecie do kompiul. Do narzędzi pokrytych azotkiem tytanu mniej przyklejają się materiały podczas pracy. takie jak: cementy szklano-jonomerowe. Materiały kapsułkowane mają fabrycznie dobrane proporcje składników. która jest zagięta przez krawędź lub powierzchnię. Narzędzia do wypełniania ubytków Nakładacze są instrumentami z tępą. jednak w przypadku użycia narzędzi stalowych praca nowoczesnymi kompozytami także nie nastręcza kłopotów. Do kompozytów z makrowypełniaczem korzystnie jest używać narzędzi stalowych pokrytych azotkiem tytanu. Pistolety do amalgamatu mogą być wykonane z metalu lub tworzywa.Wstrząsarki są urządzeniami do zarabiania materiałów kapsułkowanych. Takie same pistolety używane są do przenoszenia twardych kondensowalnych kompozytów. Działanie tych ostatnich polega na wepchnięciu materiału do krótkiej rurki zakończonej tłoczkiem i uwolnieniu zawartości po przeniesieniu do ubytku.6. Duże cząstki wypełniacza mogłyby spowodować ścieranie się zwykłych narzędzi stalowych i przebar­ wianie kompozytu. Przed zarabianiem składniki zawarte w kapsułkach łączy się przez zgniecenie przegrody pomiędzy nimi. Materiały zarabiane ręcznie. którą włącza się na odpowiedni czas.

. Dyscoid i Warda2 (ryc. trapezowatą lub romboidalną. Do kondensacji amalgamatu można również używać upychadeł maszynowych na końcówkę wolnoobrotową.28). 11. Instrumentu Ryc. Najczęściej stosuje się upychadła o kulistej części pracującej. Najczęściej używane kształty to Cleoid. Dyscoid (c). Cleoid (b). Mają one ostro zakończone części pracujące.28. nadające się do kondensacji amalgamatu w okolicach krawędzi ścian ubytku. szybkoobrotową oraz upychadeł ultradźwiękowych.7. gdyż powodują wzrost temperatury. Upychadła gruszkowate mają zaokrąglone końce. Podczas dalszej kondensacji używa się upychadeł o zakończeniach płaskich. Karwery: Warda 2 (a). 11. Upychadła do amalgamatu mogą mieć końcówkę gruszkowatą. 11. Małe rozmiary są na ogół używane do nakładania podkładów. Narzędziami Cleoid i Dyscoid zaokrągla się guzki. Narzędzia do opracowania wypełnień Karwery są narzędziami do odcięcia nadmiaru amalgamatu przy brzegach wypełnienia oraz modelowania powierzchni zgryzowej przed jego stward­ nieniem. a przez to parowanie rtęci. rzeźbi bruzdy i listewki brzeżne. Te ostatnie nie są specjalnie polecane. Do kształtowania powierzchni kompozytów może być używany specjalny rodzaj narzędzi ułatwiający kształtowanie bruzd i guzków.Upychadła są narzędziami służącymi do kondensacji materiałów wypełnieniowych w ubytku. walcowatą.

dopuszczając obecność wody przy krążkach z najgrubszym nasypem. Mogą być przeznaczone do polerowania kompozytu.i szybkoobrotowe. Producenci polecają pracę krążkami bez chłodzenia. a w razie dłuższej pracy schładzać ząb ze strzykawki wodno-powietrznej. Używając krążków należy pamiętać. od najgrubszych do najdrobniejszych (ryc. Gumki do polerowania wypełnień są wykonane z silikonowej matrycy z zatopionym w nich materiałem ściernym. a frezy z 32 nacięciami — polirami. Prowadzi się go wzdłuż pobrzeża wypełnienia tak. osadzanej na metalowym mandrylu. W celu uzyskania gładkiej powierzchni zaleca się kolejne użycie 3 lub 4 krążków z nasypem o coraz mniejszym ziarnie. która zmienia ruch obrotowy na posuwisto-zwrotny (końcówka typu Eva). Frezy służą do wykańczania opracowanych ubytków i wygładzania wypeł­ nień. Spotyka się też zestawy uniwersalne. Do polerowania używa się kolejno gumek o różnej ziarnistości. 11./min. Mogą być przeznaczone do opracowania kompozytów. amalgamatu lub być uniwersalne. Trzeba w tym celu stosować prędkość poniżej 20 000 obr. Mają one więcej nacięć niż wiertła do opracowywania ubytków.Warda 2 używa się do odsłonięcia zarysu. 11. Ryc. Plastikowe lub papierowe krążki do polerowania składają się z części pracującej pokrytej nasypem. Gumki polerskie występują w dwu lub większej liczbie ziarnistości. Do opracowania powierzchni stycznych mogą służyć specjalne pilniczki zakładane na końcówkę. Frezy posiadające 12 nacięć nazywane są finkami. a pozostała część odcinała amalgamat. Frezy są produkowane na końcówki wolno. aby część końcówki pracującej spoczywała na szkliwie. aby nie przegrzać miazgi. amalgamatów i innych metali lub porcelany. .29.29). Takie same zastosowanie mają kamienie Arkansas i one także są dostępne w wersji na mikrosilnik i turbinę.

30). Tylko wtedy nie kaleczy on dziąsła i nie niszczy punktu stycznego.30. Wyróżniamy strzykawki samoaspirujące. 11. Ich włosie jest zazwyczaj nylonowe. Dla jego ochrony większość pasków ma w swojej środkowej części odcinek bez nasypu. Paski ścierne do opracowania powierzchni stycznych są produkowane w kilku ziarnistościach. zwłaszcza jeśli posiadają uchwyty pozwalające bez dodatkowych manipulacji palcami wykonywać ruchy tłokiem w obydwu kierunkach. Do znieczuleń używa się igieł o długości 15-40 mm i grubości najczęściej 0.3-0.8. Paski bez tego odcinka powinny być wprowadzane pomiędzy zęby jak w ucho igielne. . swobodnie na wysokość niszy międzyzębowej.Szczotki są produkowane tylko w wersji na mikrosilnik.4 mm. Ich szerokość powinna być tak dobrana. Paski ścierne z nasypem różnej ziarnistości.31). a krótszych — do nasiękowych. gdzie ujemne ciśnienie jest wytwarzane dzięki cofnięciu się sprężys­ tego tłoka oraz strzykawki z możliwością aspiracji. płomyka lub dysku. Według doświadczeń autora pewniejsze w użyciu są te ostatnie. zwane karpulami (ryc. 11. 11. których kolejne użycie daje gładką powierzchnię (ryc. Igieł dłuższych używa się do znieczuleń przewodo­ wych. Mogą one być wykonane z tworzywa lub metalu. Mogą mieć kształt kubka. Inne narzędzia W stomatologii stosowane są specjalistyczne strzykawki. Ich wolny od nasypu środek umożliwia przesunięcie paska przez punkt styczny. 11. aby pasek mieścił się Ryc.

32). 11. służą do podania środka znieczulającego do szpary ozębnej. Po lewej karpula samoaspirująca. Różne rodzaje karpul. . Mała długość chroni igłę przed jej zgięciem i zapewnia lepszą precyzję zabiegu. Citoject i Ligmaject. Dawka znieczulenia dla zębów jedno- Ryc. 11. ewentualnie 10 lub 12 mm.Ryc. Strzykawka Paroject.31. Strzykawki ciśnieniowe do iniekcji śródwięzadłowych. takie jak Paroject (ryc. 11. Do znieczuleń tych używane są krótkie igły o długości 8 mm.32.

Z powodu małej ilości podawanego znieczulenia i ze względu na to. Z drugiej jednak strony moment wprowadzania płynu może być nieprzyjemny dla pacjenta. zaleca się używanie znieczuleń ze środkiem naczyniozwężającym. Użycie innych strzykawek ciśnieniowych. jeżeli użyto preparatu ze środkiem naczyniozwężającym. że cała jego objętość dostaje się od razu do kości. zmusza do przyłożenia ich prostopadle do błony . najlepiej z mepiwakainą lub artykainą. zabiegach stomatologicznych.33) pozwalają na wprowadza­ nie znieczulenia wąskim strumieniem i pod dużym ciśnieniem wprost do części jamistej kości.korzeniowych wynosi średnio 0. charakterystycznego dla znieczulenia nasiękowego. 11. Jeżeli użycie środków zwężających naczynia jest nie­ wskazane. pacjent nie doświadcza uczucia rozprężania tkanek miękkich.18 ml. 11.3 ml) wystarczająca do uzyskania natychmiastowego znieczulenia w prostych Ryc. Niektóre strzykawki bezigłowe przypominają budową kątnicę i umożliwiają wykonanie znieczulenia w ob­ rębie całych łuków zębowych. Może być jednak alternatywą dla znieczulenia przewodowego w żuchwie. Ciśnieniowe strzykawki bezigłowe (ryc. Z powodu małej ilości środka znieczulającego analgezja trwa średnio 15-30 minut. o bardziej prostej budowie.33. Zaletą tej metody jest mała ilość znieczulenia (0. Strzykawka bezigłowa Inject. co odpowiada trzem naciśnięciom dźwigni strzykawki. Pozytywne psychologiczne znaczenie ma też brak igły. dobrym znieczuleniem jest 3% czysta mepiwakaina. Metoda ta wywołuje u części pacjentów czasowe dolegliwości pozabiegowe w postaci bólu na nagryzanie lub uczucie wysadzenia zęba z zębodołu. Ponieważ znieczulenie dostaje się wprost do kości i ma małą objętość. która sama też ma właściwości naczyniozwężające.

Pomagają one zachować porządek i sprzyjają ergonomicznej pracy. Trudno jest też wykonać znieczulenie od strony pod­ niebienia.34. .34). Duża tacka stomatologiczna ze stojakiem pozwala zachować porządek. Ponieważ Ryc. Oprócz podstawowego zestawu narzędzi mogą się w nich znajdować stojaki na wiertła oraz pojemniki na inne narzędzia i materiały. Najczęściej są wykonane z metalu. Zaletą tych ostatnich jest niska cena. niektóre z nich są perforowane w celu ułatwienia dostępu pary. 11. Przed sterylizacją mogą być zapakowane w specjalny papier lub rękaw foliowy i dzięki temu przechowywane w stanie sterylnym. Tacki stomatologiczne służą do przechowywania i dostarczania odpowied­ niego zestawu narzędzi w pobliże pola operacyjnego. aby bez otwierania można było odróżnić zawarte w nich odmienne zestawy narzędzi. Tacki te występują w dwóch rozmiarach 18 x 14 cm i 18 x 28 cm i mogą być zaopatrzone w pokrywki (ryc. Zazwyczaj nie jest wtedy możliwe znieczulenie drugiego i trzeciego zęba trzonowego. narzędzia są sterylizowane razem z tacką. Najbardziej godne polecenia są tacki z ramkami do układania narzędzi. rzadziej z tworzywa. Istnieją specjalne zestawy tacek przeznaczone do ich zmywania wraz z zawartymi w nich narzędziami w zmywarkach automatycznych. Tacki powinny być w różnych kolorach.śluzowej. 11.

Pozwala to na łatwe montowanie jej w unicie lub wyprodukowanie wygodnych wersji bezprzewodowych. że pozwala to na częściową likwidację naprężeń w plastycznym jeszcze materiale. Lampy diodowe (LED) są urządzeniami. W związku z tym skonstruowano lampy. w których źródłem światła o długości fal 390-510 nm. przez pełne natężenie światła. Pozwala to na skrócenie czasu polimeryzacji warstwy materia­ łu kompozycyjnego z 40 do 20 lub nawet 10 sekund. Lampy plazmowe. Z drugiej strony. Lampy te mogą w kilka sekund całkowicie spolimeryzować większość materiałów kompozycyjnych. Światło przez nie wysyłane jest całkowicie pozbawione podczerwieni. zwłaszcza o wąskim spektrum. Gwałtowny skurcz powoduje powstanie naprężeń w obrębie wypełnienia i na jego obwodzie. Uważa się. Konieczne jest wtedy wydłużenie czasu polimeryzacji. Laser argonowy jest również używany do polimeryzacji kompozytów. w normal­ nym stopniu. standardowy czas zalecany przez producenta lampy może się okazać za krótki dla niektórych materiałów. a w końcu na spolimeryzowanie. mogą nie utwardzać niektórych materiałów kompozycyjnych w czasie zalecanym przez producenta. Zaletą są małe wymiary urządzenia. które skupiają światło lampy. tym pełniejsza i szybsza jest polimeryzacja kompozytu. co odpowiada światłu niebieskiemu.Lampy do polimeryzacji kompozytów Lampy halogenowe są urządzeniami. a przez . Im większe jest natężenie lampy. Co ciekawe. Światłowody „turbo". Lampa plazmowa jest innym rodzajem lampy do polimeryzacji materiałów światłoutwardzalnych. Według producentów lampa ta skraca czas naświetlania do 1 -2 sekund. Lampy plazmowe można podzielić na lampy o wąskim spektrum 430-500 nm i szerokim spektrum 370-510 nm. 480-490 nm. później wzrastającym do maksymalnego. Intensywność światła wynosi od 400 do 950 mW/cm2. czyli z rosnącym natężeniem światła od 0 przez pierwsze 10 sekund i przy maksymalnym natężeniu 1130 mW/cm2 przez drugie 10 se­ kund. które początkowo świecą światłem o mniejszym natężeniu. czas ten wystarcza do spolimeryzowania materiału nawet z włączoną funkcją łagod­ nego startu. Z powodu jego wąskiego spektrum długości fal. a zwłaszcza części lampy trzymanej przez stomatologa. Problem ten wynika z braku pełnej korelacji między fotoinicjatorem (najczęściej jest to kamforochinon) zawartym w mate­ riałach kompozycyjnych i widmem światła lamp. jest żarówka halogeno­ wa. Źródłem światła w tym urządzeniu jest łuk plazmowy. pozwalają na zwiększenie mocy do około 1130 mW/cm2. ze wzrostem natężenia światła zwiększa się szybkość skurczu kompozytu. których technologia oparta jest na diodach emitujących światło.

— 10. 3. Lampy te polimeryzują wolno lub niecałkowicie. 395-8. Warszawa 1994. 23. — 6. Część III. . Lieben­ berg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Kryst L: Znieczulenia miejscowe w stomatologii. przypadające dokładnie na środek krzywej absorpcji kamforochinonu. Lublin 1992. — 3. 5. Quint Int 1995. — 3. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Wrocław 1994. Małą moc ma zrekompensować wąskie spektrum. Dają one jednak światło o stosun­ kowo małym natężeniu — około 290 mW/cm2. PZWL. 26. który jest najczęstszym fotoinicjatorem materiałów kompozytowych.to nie zagraża miazdze (na którą wpływa tylko ciepło uwolnione z materiału w trakcie samego procesu polimeryzacji). Brit Dent J 1998. 460-490 nm. — 8. 14. Część II. Quint 1995. — 7. Ladd GD: Hardness and stress corrosłon of rubber dam clamps. Ford PTR: Odbudowa zębów. Powers JM. 3.265-73. — 9. 6. Kontakiotis E: A novel rubber dam system for the simultaneous isolation of teeth and gingival tissues. Warszawa 1997. J Endodod 1997. Svec TA. Piśmiennictwo 1. 218-9. — 2. Ariel. Quint 1995. 3.4. — 5. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza. 6. 333-43. Część I.243-52. Marshall K: Rubber dam. Quint Int 1995. — 4. Liebenberg W: Secondary retention of rubber dam: effective control and access considerations. Urban & Partner.4. 3. Kleinrok M: Znieczulenie śródwięzadłowe zębów. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. 397-8. Zakład Wydawniczo-Poligraficzny Politechniki Lubelskiej. zwłaszcza jeżeli w kompozycie zastosowano inny fotoinicjator. 26. 184. 389-96. Quint 1995.

a jedynie zapobiega jej powikłaniom. jak i wtórnej. Należy mu również uświadomić. co można osiągnąć przez eliminację płytki nazębnej — głównego czynnika etiologicznego próchnicy. Wypełnianie ubytków próchnicowych u pacjentów nie dbających o higienę jamy ustnej Kidd i Joyston-Bechal (1997) porównują do odbudowy domu w trakcie pożaru. Podejście do leczenia próchnicy uległo radykalnej zmianie w latach dziewięćdziesiątych. Świadczy o tym budowa ogniska próchnicowego w szkliwie.Ewa Malenta-Markiewicz. Obecnie uważa się. że opracowywanie i wypełnianie ubytków stanowi ostateczną formę walki z tą chorobą. Jeżeli pacjent nie będzie dbał o higienę jamy ustnej. Największy nacisk kładzie się na zatrzymanie procesu próchnicowego. wówczas żadne zabiegi lecznicze prowadzone w gabinecie stomatologi­ cznym nie uchronią go od próchnicy. zębinie i cemencie korzeniowym. Dariusz Borczyk 12. oprócz instruktażu dotyczącego higieny jamy ustnej. w którym zachodzi równowaga pomiędzy procesami demineralizacji i remineralizacji. Zatrzymanie procesu próchnicowego W leczeniu próchnicy zębów istotne jest stwierdzenie. gdzie stwierdza się obecność warstwy powierzchownej w próchnicy szkliwa czy sklerotycznej w próchnicy zębiny. podczas których zakłada się wypełnienia. Zakładanie wypełnień nie leczy bowiem próchnicy. LECZENIE PRÓCHNICY ZĘBÓW 12.1. To pacjent w głównej mierze odpowiada za powodzenie leczenia. że wizyty polegające na kontroli płytki nazębnej i zabiegach profilaktycznych są tak samo istotne (a może nawet istotniejsze) jak te. Jest to konieczne. Pierwszym etapem leczenia próchnicy jest instruktaż higieny jamy ustnej i umotywowanie pacjenta. zarówno pierwotnej. że próchnica nie jest chorobą polegającą na ciągłej demineralizacji twardych tkanek zęba. Na pierwszej wizycie. usuwa się złogi nazębne. lecz stanem. gdyż żadne zabiegi profilaktyczne i rygory dietetyczne nie . diety kariostatycznej i wizyt kontrolnych.

Z podjęciem decyzji co do opracowania ubytku wiąże się także interpretacja zdjęć rtg (patrz rozdział 3.2% roztwór 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie. po co opracowujemy ubytek? Opracowanie ubytku chroni ząb przed dalszym postępem infekcji bakteryj­ nej. że pacjent skutecznie eliminuje płytkę nazębną. Pacjenci zwiększonego ryzyka muszą być kontrolowani co 3 miesiące. którzy powinni zgłaszać się na wizyty kontrolne co pół roku (Kidd i Joyston-Bechal 1997. że 60% ubytków próchnicowych dotyczy 20% populacji (Powell 1998). Aby rozstrzygnąć ten problem. tzn. Można ich wyse­ lekcjonować biorąc pod uwagę czynniki ryzyka próchnicy (patrz rozdział 3.doprowadzą — w obecności złogów nazębnych — do zahamowania procesu próchnicowego. Poza rutynowym instruktażem i intensywnymi zabiegami profilak­ tycznymi (patrz rozdział 10. Diagnostyka procesu próchnicowego). a w szczególności aktualny stan uzębienia. Wypływa stąd wniosek. 2) testy ślinowe (w przypadku kserostomii). Największym dylematem. Opracowanie i wypełnienie ubytku chroni więc ząb przed powikłaniami próchnicy. a w szczegól­ ności przejaśnienia w obrębie zębiny. należy uświadomić sobie. z jakim styka się lekarz stomatolog w planowaniu leczenia. 3) płukankę z chlorheksydyną (0. po zabiegach na gruczołach ślinowych — stałe stosowanie 0. dopiero po sprawdzeniu. a kiedy zaplanować zabiegi zachowawcze.02% roztworu 2 razy dziennie). Druga wizyta powinna mieć miejsce po upływie jednego lub dwóch tygodni. Nie wykazano korelacji pomiędzy obecnością przejaśnień w zębinie a obec- . Diagnostyka procesu próchnicowego). W nie leczonym ubytku bakterie oddziałują na miazgę przez produkty metabolizmu i doprowadzają do zmian zapalnych. opracować i wypełnić ubytek. bez ingerencji w tkanki zęba. tzn. Profilaktyka próchnicy) u pacjentów zwięk­ szonego ryzyka stosuje się: 1) testy bakteriologiczne na Streptococcus mutans. Po trzech miesiącach od wdrożonego leczenia należy wykonać testy ślinowe i jeżeli poziom Streptococcus mutans nie przekracza 10000/ml. seria płukanek powtarzana co 6 miesięcy lub — u pacjentów nie rokujących zatrzymania skłonności do próchnicy. że jest grupa pacjentów wymagająca wdrożenia szczególnie intensywnego leczenia. świadczy to o ustabilizowaniu choroby. Niezwykle ważne jest także wyodrębnienie pacjentów o zwiększonym ryzyku próchnicy. kiedy leczyć „chirurgicznie". Fluoryzację kontaktową należy przeprowadzić na drugiej lub kolejnej wizycie. np. 4) u pacjentów zwiększonego ryzyka zęby zaatakowane próchnicą należy zabezpieczyć czasowymi wypełnieniami z ce­ mentów szklano-jonomerowych. a ostateczną odbudowę zaplanować na okres po zatrzymaniu postępu próchnicy. jest określenie. Udowodniono. Mount i Ngo 2000). w odróżnieniu od większości pacjentów. które świadczą o demineralizacji tkanki.

nością ubytku próchnicowego (Liebenberg 1996). np. Leczenie próchnicy ma na celu również przywrócenie estetyki. 12. a pacjent wykazuje niewielką podatność na próchnicę (Kidd i Joyston-Bechal 1997). W warunkach wzrostu pH dochodzi do wytrącania fluoroapatytów w powierz­ chownej warstwie szkliwa. poprzez zbyt agresywne zgłębnikowanie albo samo­ istne powstanie ubytku. przebiegającej w obrębie szkliwa oraz w pierwszym stopniu próchnicy korzenia. Przy braku ubytku próch­ nicowego przejaśnienie może dochodzić nawet do połowy grubości zębiny (Mount i Ngo 2000). W przejaśnieniu zębiny od strony stycznej można zaniechać opracowania ubytku jedynie w sytuacji. gdyż stanowi barierę dla przepływu kwasów do warstw głębiej leżących. Próchnica szkliwa i rozdział 7. Ważne jest wtedy określenie dynamiki zmiany. doprowadza do zwiększenia wymiany jonów pomię­ dzy szkliwem a płytką nazębną i tym samym przyspiesza proces próchnicowy. stąd pacjent ma prawo zażądać opracowania ogniska próchnicy zatrzymanej czy też wymiany przebarwionego wypełnienia. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego Metodę tę stosuje się wyłącznie w przypadku próchnicy początkowej {caries incipiens).2. Odgrywa ona bardzo ważną rolę ochronną. co prowadzi do wytworzenia warstwy powierz­ chownej plamy próchnicowej. a więc stwierdzenie. Znisz­ czenie tej warstwy. W próchnicy cementu korzeniowego warstwa powierzchowna jest bardziej . W przypadku przejaśnienia na rtg zębiny od strony zgryzowej należy zawsze opracować i wypełnić ubytek. W poznaniu mechanizmu zatrzymania próchnicy początkowej duże znacze­ nie ma budowa wczesnych zmian demineralizacyjnych szkliwa i cementu korzeniowego (patrz rozdział 5. gdy dotyczy ono zewnętrznej części zębiny (tuż pod połączeniem szkliwno-zębinowym). Próchnica cementu korzeniowego). Demineralizacja polega na zwiększeniu porowatości szkliwa w następstwie rozpuszczenia hydroksyapatytów przez kwasy produko­ wane przez bakterie (na tym etapie zmiana nie jest widoczna klinicznie). Odbudowa zębów przywraca także upośledzoną przez próchnicę funkcję narządu żucia. czy ulega zatrzymaniu czy progresji (Thylstrup i Fejerskov 1994).

w związku z powyższym demineralizacja przebiega tutaj szybciej. że nie ma możliwości remineralizacji zmiany. który jest rezerwuarem fluoru. Na tym etapie zmiana jest już widoczna klinicznie (patrz rozdział 4. Wewnątrz szkliwa pozostają porowate warstwy plamy próchnicowej. że remineralizacja plamy próch­ nicowej przy udziale jonów pochodzących ze śliny nie jest możliwa. w których z czasem — przy udziale jonów pochodzących z wnętrza zęba — dochodzi do zmniejszenia porów. Jednakże obserwacje kliniczne przemawiają za możliwością stosowania związków o zwiększonej zawartości fluoru (patrz rozdział 10. można jedynie zatrzymać proces próchnicowy. Uważa się. Po plamie próchnicowej pozostaje „blizna" z warstwą powierzchowną mniej podatną na działanie kwasów od zdrowego szkliwa (Thylstrup i Fejerskov 1994). Związki wysokoprocentowe dają CaCl2. opierający się na starciu powierzchownej warstwy szkliwa tłumaczy. Szczotkowanie zębów doprowadza do starcia chropowatej powierzchni plamy próchnicowej. W przeciwnym razie ubytek stanowi miejsce retencji płytki nazębnej. w którym konieczne jest opracowanie i wypeł­ nienie ubytku. . Podział kliniczny próchnicy zębów). Powstanie ubytku próchnicowego (caries superficialis) doprowadza do takiego stadium próchnicy. Istnieje pogląd. Mechanizm zatrzymania plamy próchnicowej. że w leczeniu plamy próchnicowej lepsze jest stosowanie nisko. W leczeniu plamy kluczowe znaczenie ma eliminacja płytki nazębnej. dlaczego zastosowanie abrazji mechanicznej (krążek ścierny i gumka z pastą do polerowania kompozytów) jest polecane przez podręcznik stomatologii estetycznej {Miller i Castellanos 2000) do przyspieszenia eliminacji białej lub brunatnej plamy próchnicowej. Dlatego określenie „remineralizacja" jest jedynie umowne i nie wyjaśnia mechanizmu zatrzymania próchnicy (Thylstrup i Fejerskov 1996). a więc jej powrotu do stanu wyjściowego. Profilaktyka próchnicy). Przy­ wraca to naturalny połysk zęba. która w przewlekłym przebiegu próchnicy ulega przebarwieniu do plamy brunatnej. CaCl2 gromadzi się w porach warstwy powierzchownej szkliwa i jest uwalniany w warunkach spadku pH (Thylstrup i Fejerskov 1994). Thylstrup i Fejerskov (1994) są zdania. W ostatnich latach zmieniło się podejście do leczenia plamy próchnicowej. Zapobiegają jej bowiem znajdujące się w ślinie inhibitory enzymatyczne procesów precypitacji soli i powstawania kryształów na powierzchni szkliwa. Dalsze zwiększenie porowatości warstwy powierzchownej plamy próch­ nicowej powoduje powstanie plamy białej.porowata w porównaniu ze szkliwem.zamiast wysokoprocentowych związków fluoru (Silverstone 1988).

Klasa III — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów z zachowanym kątem siecznym. obejmujące również kąt sieczny. Wyjątkowo ogniska próchnicowe spotyka się na brzegach siecznych. Coraz większą popularność zyskuje w piśmiennictwie klasyfikacja podana przez Mounta i Hume'a (1998). Klasa II — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów przedtrzonowych i trzonowych. dlatego więc umiejscowienie ogniska próchnicowego w tych samych grupach zębów jest podobne. na powierzchniach przed­ sionkowych zębów trzonowych dolnych i na powierzchniach językowych siekaczy górnych bocznych. a więc na powierzchniach zgryzowych zębów przedtrzonowych i trzonowych. Klasa V — ubytki rozpoczynające się na 1/3 przy dziąsło wej powierzchni przedsionkowej lub językowej wszystkich zębów. a powstanie próchnicy świadczy o bardzo dużej podatności pacjenta na tę chorobę. ściśle zależne od ich umiejscowienia. Jeśli istnieje pewna stałość w umiejscawianiu się objawów chorobowych. Klasyfikacja ubytków próchnicowych Miejsca podatne na rozwój próchnicy są ściśle związane z budową anatomicz­ ną zębów i zależą od warunków topograficznych łuków zębowych. krawędziach styczno-przedsionkowych i styczno-językowych oraz w 2/3 dozgryzowych powierzchni przedsionkowych i językowych. Klasa IV — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów. Dokonał tego amerykański dentysta Green V. Budowa anatomiczna pewnych grup zębów jest podobna. a ubytki próchnicowe w pewne grupy. 1977).12. na powierzchniach języ­ kowych zębów trzonowych górnych. a opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba na 10 faz. Black (1836-1915) dzieląc ubytki próchnicowe na 5 klas. miejsce . Klasyfikacja ubytków próchnicowych wg Blacka przedstawia się na­ stępująco: Klasa I — ubytki rozpoczynające się w zagłębieniach anatomicznych wszystkich zębów.3. szczytach guzków. Są to miejsca ulegające samooczyszczaniu. to i leczenie należy ująć w pewien system. a wzajemny stosunek zębów u każdego człowieka prawie jednakowy. Dla tych ubytków w piśmiennictwie amerykańskim proponuje się klasę VI (Giłmore i wsp. Autorzy ci dzielą ubytki w zależności od miejsca występowania (miejsce 1 — zagłębienie anatomiczne.

Opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba Black podzielił na następujące fazy: I — otwarcie ubytku. Pierwszym etapem leczenia jest oczywiście wybór materiału wypełniające­ go. X — opracowanie wypełnienia. a ubytek #2. VIII — wymycie i osuszenie ubytku. najważniejsze jest zrozumienie metodyki opracowywania ubytków pod kątem zastosowania klinicznego. np. III — usunięcie zębiny próchnicowej.4 może wymagać odbudowy protetycznej. Obecnie. Podział na fazy opracowywania ubyt­ ków wg Blacka może być przydatny w procesie dydaktycznym. stadium 4 — utrata guzka). Umożliwia także łatwą komputerową ar­ chiwizację danych. VI — nadanie kształtu retencyjnego. Należy wziąć pod uwagę klasę ubytku. IV — nadanie kształtu oporowego. nadanie kształtu oporowego i retencyjnego pod wypeł­ nienia amalgamatowe. miejsce 3 — 1/3 przydziąslowa korony zęba lub próchnica cementu) oraz głębokości (stadium 1 — próchnica szkliwa i powie­ rzchownej warstwy zębiny. że zarys ubytku jest podyktowany zasięgiem próchnicy i nie jest z góry narzucony przez klasę ubytku. Black wprowadził metodykę opracowywania ubytku na przełomie XIX i XX wieku. V — opracowanie brzegów.2 — powierzchnia styczna. stadium 2 — dalsze zniszczenie zębiny. z pozostawieniem nawisającego szkliwa i odbudowany za pomocą materiału plastycznego.1 powinien być opracowany bardzo oszczędnie. ale dla lekarza praktyka wydaje się sztuczny. W praktyce bowiem często wykonuje się kilka faz jednocześnie. poza amalgamatem. nie znano również zasad profilaktyki próchnicy. że wprowadzenie nowej klasyfikacji nie jest konieczne. należy jednak pamiętać. Wybór materiału wypełniającego powinien być dokonany rozważnie z uwzględnieniem wielu czynników. Niewątpliwą przewagą tej klasyfikacji nad klasyfikacją Blacka jest fakt. II — nadanie zarysu. iż w owym czasie wypełniano ubytki jedynie złotem i amalgamatem. pochodzenie. Wydaje się. Była ona jak najbardziej aktualna. jego rozległość i głębokość. lokalizację . iż opiera się ona na założeniu. lekarz stomatolog ma do dyspozycji szereg materiałów adhezyjnych. IX — wypełnienie ubytku. stadium 3 — ryzyko pęknięcia zęba. VII — wybór i przygotowanie materiału. Klasyfikacja Blacka jest jednak znana wszystkim stomatologom od lat i głównie dlatego nadal obowiązuje. Na przykład ubytek typu #1.

W kolejnym etapie izoluje się ząb od dostępu śliny za pomocą koferdamu. Opracowanie ubytku przebiega inaczej przed zastosowaniem amalgamatu. Następnie w przypadku wypełnień estetycznych dobrać kolor wypełnienia do wilgotnego jeszcze zęba w świetle naturalnym i sztucznym (patrz rozdział 13. przez co uzyskuje się kształt klina indywidualnie dopasowany do przestrzeni między zębowej. a w mniejszym stopniu szkliwa (jest bardziej zmineralizowane). . by dawało dobrą widoczność wnętrza ubytku i możliwość swobodnego wprowadzania narzędzi. Otwarcie ubytku (dostęp do próchnicy) Otwarcie ubytku jest czynnością. aczkolwiek czynność tę można wykonać dopiero przed wypełnieniem ubytku. chroni ją również przed uszkodzeniem.4. widoczność zęba w łuku. Klin uciskając na brodawkę międzyzębową. że próchnica dotyczy przede wszystkim zębiny (jest słabiej zmineralizowana).względem szyjki zęba i kieszonki dziąslowej. 12. warunki zgryzowe. Podczas opracowywania ściany dodziąsłowej może on ulec częściowemu ścięciu. Wiadomo bowiem.1. Tak dopasowany klin będzie również pomocny w czasie wypełniania ubytku. Wypełnianie ubytków). wreszcie koszt odbudowy. Opracowanie ubytków pod amalgamat 12.4. Otwarcie powinno być na tyle duże. Należy taką powierzchnię wygładzić i zastosować preparat fluorkowy. Przed właściwym opracowaniem ubytku należy usunąć wszystkie złogi nazębne. Przed opracowaniem ubytku na powierzchni stycznej należy ochronić sąsiedni ząb za pomocą paska metalowego lub poprzez rozchylenie zębów drewnianym klinem. Czasami po odseparowaniu zębów na zębie sąsiednim widoczne jest przebarwienie lub plama próchnicowa. której celem jest dotarcie do ogniska próchnicowego w zębinie. a inaczej przed wypełnieniem ubytku materiałem adhezyjnym. Na tym etapie leczenia należy także usunąć zdemineralizowane szkliwo (traci przezierność i jest kredowe).

które pod amalgamat należy otworzyć poprzez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej (ryc.4. walca lub płomyka. 12. do jakiego jest przystosowana ozębna. Zgodnie z aktualnymi poglądami. Siła nacisku dłuta potrzebna do odkruszenia nie podpartego szkliwa wynosi od kilkuset gramów do kilku kilogramów. a największy — ubytki klasy II na powierzchniach stycznych. Niewykonanie odpowiedniego otwarcia ubytku jest często przyczyną błęd­ nego dalszego postępowania. aż do przypadkowego obnażenia miazgi włącznie. naciskając pionowo ostrzem narzędzia na brzeg szkliwa. Zetknięcie to określa się jako styczność brzeżną. szczególnie zębów młodych. Ryc.1. Większy problem stanowią ubytki na powierzchniach żujących. Ubytki otwiera się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi.1). Znaczenie tej linii ma związek z próchnicą wtórną. Po osiągnięciu pod szkliwem zdrowej zębiny . a więc poniżej przeciętnego obciążenia. ostateczny zarys ubytku powinien być wykonany dopiero po ustaleniu zasięgu ogniska próchnicowego.Ubytki na powierzchniach gładkich na ogół nie wymagają otwarcia. Zarys ubytku W zębie wypełnionym zarys ubytku pokrywa się z linią zetknięcia się brzegu szkliwa z materiałem wypełniającym. Ręcznie można otworzyć ubytek dłutem. 12. która przeważnie zaczyna się w obrębie zarysu.2. Narzędziami tnącymi szkliwo powinny być odpowiedniej wielkości kamienie diamentowe w kształcie kulki. Tak więc po otwarciu ubytku przystępuje się do usunięcia próchnicy szerzącej się wzdłuż granicy szkliwno-zębinowej. Otwarcie ubytku klasy II przez krawędź styczno-zgryzową. Maszynowo otwiera się ubytki wiertarką turbinową. 12.

Wiertło powinno być ostre i obracać się w odpowiednim kierunku. 1998). Maszynowo usuwa się zębinę wyłącznie za pomocą mikrosilnika wiertłem różyczkowym. że wykonanie poszerzenia zapobiegawczego wydłuża zarys ubytku. Gainsford i Dunne 1996. Należy pamiętać. Obecnie. Nordbo i wsp. w prawo. Mount i Hume 1998. powyżej której dochodzi do nieodwracalnych zmian w miazdze wynosi tylko 42°C. z odpowiednią prędkością i chłodzeniem wodnym lub bez chłodzenia zależnie od prędkości obrotów. Wynika to z faktu. zgodnie z ruchem wskazówek zegara. albowiem zapobiega jatrogennym uszkodzeniom miazgi. mniejsze niż szerokość zgłębnika. że temperatura krytyczna. Praca wiertła powinna odbywać się bez nacisku. tzn. a odontoblasty zostają „wessane" do kanalików zębinowych. 1998. aby obracało się ono w ubytku swobodnie i nie cięło kilku ścian równocześnie.przystępuje się do zniesienia nawisów szkliwa aż do osiągnięcia szkliwa podpartego zębiną. 1996.3. Black polecał wykonanie tzw. W wyniku przegrzania zębina ulega odwod­ nieniu. Lakowanie bruzd). W ten sposób uzyskuje się ostateczny kształt zarysu ubytku.4. Liebenberg 1996. Z pojęciem zarysu ubytku związana jest także kwestia wyprowadzenia zarysu ubytków klasy II do niszy międzyzębowych. z przerwami. Wydaje się. Mount i Ngo 2000). Rozmiar wiertła powinien być tak dobrany. Chłodzenie wodą jest konieczne. ze względu na zasadę maksymalnego oszczędzania zdrowych tkanek zęba (żaden materiał nie jest w stanie zastąpić tkanek zęba) oraz szeroką dostępność metod profilaktyki próchnicy. że minimalne wyprowadzenie do niszy. jest uzasadnione chociażby ze względu na możliwość opracowania brzegów ubytku i wypeł­ nienia (Gainsford i Dunne 1996). Usunięcie zębiny próchnicowej Zębinę próchnicową usuwa się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. . Praca turbiną (bez chłodzenia) podnosi temperaturę tkanek do 200°C. po­ szerzenia zapobiegawczego. Schwartz i wsp. Metoda ta okazała się bardziej skuteczna od poszerzenia zapobiegawczego (Mertz-Fairhurst i wsp.4. a następnie pokryć pozostałe bruz­ dy wraz z wypełnieniem lakiem szczelinowym (Schwartz i wsp. 12. Aby zapobiec próchnicy wtórnej. U pacjentów wykazujących podatność na próchnicę powierzchni zgryzowych można wypełnić ubytek amalgamatem. 1996) (patrz podrozdział 10. Poszerzenie zapobiegawcze polegało na włącze­ niu do ubytku miejsc podatnych na próchnicę. wykonanie poszerzenia zapobiegawczego jest ogólnie krytykowa­ ne (Shaw i Limanówska-Shaw 1994.1.

Pracując na dnie głębokiego ubytku należy zmienić wiertło na jałowe. . Zębina próchnicowa musi być całkowicie usunięta przed założeniem wypełnienia stałego. a następnie z dna ubytku. aby jego ściany. że: • wysokość ściany ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jej grubości. 1993) wynika jednak. Próchnica zębiny). a jej połysk i twardość mogą być takie same lub większe niż zębiny pierwotnej.4. W płytszych ubytkach usunięcie zębiny z granicy szkliwno-zębinowej jest jednocześnie związane z całkowitym jej usunięciem. W wyniku takiego postępowania zarys będzie zgodny z zasięgiem procesu próchnicowego. Kształt oporowy Przez kształt oporowy rozumie się takie ukształtowanie ubytku. przy opracowywaniu ściany dokomorowej. Klinicznym kryterium oceny zębiny w ubytku jest głównie stopień jej twardości i wilgotności. • szkliwo powinno być podparte zębina. Z badań (Kidd i wsp. W ubytkach głębokich. Na rynku stomatologicznym dostępne są barwniki wykrywające zębinę próchnicową zewnętrzną (patrz rozdział 6. 1993). że glikol propylenu — główny składnik barwników — penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. że nie wszystkie zakażone fragmenty zębiny są przez nie wybarwione.4. co ma na celu zapobieżenie obnażeniu i zakażeniu miazgi. Próchnica zębiny). wybarwiają bowiem również zdrową zębinę w obrębie połączenia szkliwno-zębinowego i w pobliżu miazgi. obowiązuje praca bez dostępu śliny. że barwniki nie są dobrym kryterium wykrywania zębiny zakażonej. Zasada ich działania opiera się na założeniu. Zabarwienie zębiny ma drugorzęd­ ne znaczenie (Kidd i wsp. Kolejność taka chroni przed obnażeniem miazgi. Stopień twardości i wilgotności ustała się zgłębnikiem. potem ze ściany przydziąsłowej. brzegi i założone wypełnienie mogły sprostać siłom żucia i nie ulegały odłamaniu lub odkruszeniu.Zębinę próchnicową usuwa się najpierw ze ścian bocznych (szczególnie z granicy szkliwno-zębinowej). Klinicznie zdrowa zębina jest twarda i sucha. Lekarz przystępujący do fazy nadania kształtu oporowego powinien pamiętać o tym. nie zarysowuje się i ma barwę od kości słoniowej poprzez miodową do ciemnobrązowej. zanim zakażona zębina próchnicowa nie zostanie całkowicie usunięta. Udowodniono ponadto. Jest to na ogół zębina wtórna patologiczna (patrz rozdział 6. zmniejszyć prędkość jego obrotów oraz nie używać zbyt małych wierteł. 12.

Aby amalgamat i powierzchnia zęba leżały w jednej płaszczyźnie.3). Aby w miejscu styku nie odkruszyło się ani szkliwo. Likwidację kąta prostego pomiędzy ścianami dokomorowymi (poziomą i pionową) najlepiej przeprowadzić poprzez skośne ścięcie (ryc.• głębokość ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jego rozległo­ ści. • należy wyeliminować ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. co z kolei daje 70° kąt brzeżny amalgamatu AMA (ang. W celu uzyskania gładkiego przejścia przez styk powierzchni zęba z powierz­ chnią wypełnienia obie powierzchnie powinny tworzyć jedną płaszczyznę. Ryc. b — kąty zaokrąglone i skośne ścięte (prawidłowe). 12.2). 12. Zagęszczenie tych naprężeń może doprowadzić do odłamania części wypełnienia lub ściany ubytku. amalgammargin-angle. Najwięcej kontrowersji dotyczy miejsca styku wypełnienia z tkankami zęba. Zasada ta dotyczy zarówno ścian bocznych. . Przejście ścian bocznych w dokomorowe i kąt pomiędzy ścianami dokomorowymi w ubytku klasy II: a — kąty proste (nieprawidłowe). a grubość wypełnienia proporcjonalna do jego powierzchni. które powinny przechodzić jedna w drugą w sposób łagodny. czyli kąt utworzo­ ny między ścianą ubytku a powierzchnią zęba) powinien mieć maksymalnie 110°. ani wypełnienie. czyli kąt utworzony między ścianą ubytku a powierzchnią amalgamatu) (ryc.2. cavo-surface-angle. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA (ang. Pod wpływem sił żucia w wypełnieniu amalgamatowym i otaczających go tkankach powstają naprężenia wewnętrzne. Korzystny rozkład naprężeń uzyskuje się eliminując ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. 12. Zwiększenie kąta AMA może doprowadzić do odkruszenia nie podpartych pryzmatów szkliwa. jak i dokomorowych. suma obu kątów powinna wynosić 180°. Łagodne przejście ścian uzyskuje się przez zaokrąglenie kątów za pomocą niewielkiego wiertła różyczkowego lub szczelinowca z zaokrąglonym końcem.

pod kątem prostym do powierzchni zęba.Ryc. co daje kąt brzeżny amalgamatu AMA 70° natomiast zwiększenie kąta CSA może doprowadzić do osłabienia brzeżnej części wypełnienia. które mają kształt dołków lub rowków. Zagłębienia retencyjne wykonuje się w zębinie w ścianach bocznych. gdy ściany boczne ubytku są prostopadłe do dna. Amalgamat i powierzchnia zęba leżą w jednej płaszczyźnie. Często jednak po usunięciu zębiny próchnicowej dno jest wklęsłe lub o różnych poziomach. W takich przypadkach płaskie dno uzyskuje się przez odpowiednie wyrów­ nanie podkładem. Ewentualną utratę kształtu retencyjnego w szkliwie można poprawić przez zbieżne ukształtowanie ścian ubytku w obrębie zębiny. . 12. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być zgodny z przebie­ giem pryzmatów szkliwa. aby założone do niego wypełnienie nie wypadało lub nie zostało wyważone w całości podczas żucia. 12. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA może mieć maksymalnie 110°. W ubytkach głębokich i rozległych. można wykonać specjalne zagłębienia retencyjne.5. Kształt retencyjny Przez kształt retencyjny rozumie się takie ukształtowanie ubytku. w odpowiedniej ojdległości od dna ubytku. w miejscach charakterystycznych dla każdej klasy ubytku. Płaskie dno ubytku stawia opór podczas wyważania wypełnienia. tzn.3. którym nie można nadać odpowiedniego kształtu retencyjnego. Kształt retencyjny ubytku jest dobry. Czynność tę wykonuje się za pomocą mikrosilnika i odpowiednio dobranym wiertłem.4. przewidzianej na podkład. Najlepsze warunki utrzymania wypełnienia stwarza lekko zbieżny układ ścian bocznych ubytku w kierunku wlotu.

o różnym kształcie i wielkości. Plastyczne materiały do wypełnień dają się docisnąć do takiego brzegu. W miarę zbliżania się do powierz­ chni zgryzowej powinien być coraz płytszy i szerszy {Gainsford i Dunne 1996). W ubytkach klasy V Gainsfordi Dunne (1996) polecają wycięcie rowków za pomocą różyczki. Przez płukanie usuwa się z ubytku opiłki zębiny. Brzeg ubytku staje się nierówną. czyli dobre przyleganie materiału do tkanek zęba. Opracowanie brzegów Podczas opracowywania ubytku narzędziami maszynowymi lub laserem dochodzi do uszkodzenia linii brzegowej szkliwa. nie może jednak podminowywać szkliwa. Opracowanie brzegów ubytku (gładzenie) wykonuje się mikrosilnikiem o obrotach 3000 obr.6. Gromadzi się w nich płyn kanalikowy. Rowek powinien przebiegać od ściany dodziąsłowej w stronę powierzchni zgryzowej. oraz grubo. który stwarza dogodne warunki dla rozwoju bakterii i korozji amalgamatu (Ben-Amar i wsp. Wymycie i osuszenie ubytku Przed założeniem wypełnienia ubytek należy wypłukać i osuszyć. ząbkowaną linią.4.i drobnoziarnis­ tymi. a nie odwróconego stożka lub gwiazdki. gdyż łatwiejsza jest wtedy kondensacja amalgamatu. ewentualnie krew i resztki . a potem drobnoziarnistych. Aby temu zapobiec i uzyskać dobrą styczność brzeżną. 12. Wokół wypełnienia tworzy się szczelina i powstaje mikroprzeciek.i drobnoziarnistych krążków ściernych. jednakże po pewnym czasie odkruszają się osłabione pryzmaty szkliwa lub cienka warstwa materiału.4.W przypadku ubytków klasy II poleca się wykonanie rowka na ścianie przedsionkowej i językowej za pomocą wiertła szczelinowego./min (znakowany zielonym paskiem lub zieloną kropką) używając kamieni diamentowych grubo-. która spowodowana jest wyrwaniem pojedynczych pryzmatów szkliwa. Brzegi ubytku można również opracować dłutem. należy brzegom ubytku nadać linię łagodną oraz dokładnie je wygładzić. 12. że wykonywanie zbyt małych rowków retencyjnych grozi brakiem możliwości ich wypełnienia przez amalgamat. ślinę. Obecnie uważa się.7. 1995). Ręcznie brzegi ubytku gładzi się paskami ściernymi grubo.

W przypadku próchnicy głębokiej należy przemywać ubytek jałowymi wacikami nasączonymi wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 37°C. . iż materiały adhezyjne utrzymują się w ubytku na zasadzie mikroretencji i nie ma potrzeby nadawania kształtu retencyjnego. 1996). Najbardziej polecanym systemem wiążącym do amalgamatów jest Amalgambond Plus.5. Poza tym wypełnienia adhezyjne „przyklejając się" do tkanek zęba. 1998). wzmacniają je. Otwarcie ubytku musi być oszczędne. Przestrzega się przed osuszaniem ubytku sprężonym powietrzem. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne Opracowywanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne różni się od opracowania pod amalgamat w związku z faktem. Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny należy przeprowadzić w sposób oszczędzający tkanki zęba. Zarys ubytku powinien być uzależniony tylko i wyłącznie od zasięgu ogniska próchnicowego.1. Nie ma potrzeby nadawania ubytkowi kształtu retencyjnego. W przypadku wątpliwości co do trwałości wypełnienia można wzmocnić guzki przez wypełnienie podcieni materiałem złożonym lub kompomerem (Franchi i wsp.oleju. 12. a ponadto można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną (Della Bona i Summitt 1999). ale obecnie panuje zgodna opinia. Osuszanie głębokich ubytków sprężonym powietrzem powoduje wessanie odontoblastów do kanalików zębinowych. W przeszłości zalecano przemywanie ubytku środkami antyseptycznymi. System ten sprawdza się również w odniesieniu do wypełnień kompozytowych.5. tak więc nie ma potrzeby stosowania dwóch rodzajów bondów (oddzielny do kompozytu i amalgamatu). że działają one drażniąco na miazgę. Zastosowanie systemu wiążącego do amalgamatu wzmacnia osłabione guzki zęba nawet do 60% (Piło i wsp. Ubytek osusza się jałowymi wacikami. 12.

5. Obecnie coraz większe zastosowanie znajdują w tej metodzie kompozyty typu „flow". Można jednak rozważyć zastosowanie metody tunelowej. Pole­ ga ona na wydrążeniu „tunelu" pod zdrową krawędzią styczno-zgryzową (ryc. ponieważ po usunięciu . Zasada ta dotyczy wszystkich klas. 12. Ognisko próchnicy nie może także sięgać głęboko dodziąsłowo.2. szczególnie pod listewką szkliwną (Ratledge i wsp. Należy tutaj pamiętać o usunięciu zdemineralizowanego szkliwa na powierzchni stycznej. Z techniką tą związane jest jednak ryzyko odłamania się listewki Ryc. W opracowywaniu ubytków klasy II pod kompozyty należy rozważyć bardziej zachowawcze metody uzyskania dostępu do ogniska próchnicy. brzeżnej mimo zastosowania materiału adhezyjnego (listewka nie może być zbyt cienka) (Liebenberg 1996). Opracowanie ubytków pod materiały złożone Otwarcie ubytku powinno być oszczędne i uwzględniać możliwość pozo­ stawienia szkliwa nie podpartego zębiną po usunięciu zębiny próchnicowej.4. 12. Opracowywanie ubytków metodą tunelową znajduje szczególne zastosowa­ nie w przypadku wymiany wypełnienia na powierzchni zgryzowej z jednoczes­ ną obecnością ogniska próchnicy od strony stycznej. 2000). Dawniej do wypełniania ubytków opracowanych metodą tunelową polecano cementy szklano-jonomerowe. Innym problemem może być pozostawienie zębiny próchnicowej. Należy pamiętać.4).12. Otwarcie ubytku klasy II pod krawędzią styczno-zgryzową — metoda tunelowa. iż w wypełnianiu tego typu ubytków obowiązuje również założenie kształtki i klina (Miller i wsp. Rutynowo otwiera się ubytek przez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej. 2001).

W ubydcach klasy I usunięcie nie podpartego szkliwa może przesunąć zarys ubytku w stronę miejsc bardziej obciążonych zgryzowo (Shaw i LimanowskaShaw 1994). 1994). Można je wykorzystać w zębach wychylonych przedsionkowo lub językowo. ale również do wzmocnienia osłabionych guzków zęba (ang. Czasami pozycja zęba lub ubytku wymusza na lekarzu otwarcie od strony przedsionkowej. Inną metodą uzyskania dostępu do ogniska próchnicy jest otwarcie ubytku od strony przedsionkowej lub językowej. Osłabienie guzków. jako najlepiej przylegające do tkanek zęba. Należy pamiętać o oszczędnym otwarciu ubytku i pozo­ stawieniu jak największej ilości szkliwa (po usunięciu zębiny próchnicowej będzie mogło pozostać w ubytku). szczególnie zębów przedtrzonowych. Opracowanie i wypełnianie jest zbliżone do ubytków klasy III. jak i w masie wypełnienia. Łagodne kąty między ścianami ułatwiaj ą kondensację materiału oraz eliminują naprężenia powstające podczas polimeryzacji i aktu żucia. W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone ważne jest unikanie geometrycznych kształtów ubytku i łagodne przechodzenie ścian jednych w drugie. mogą być wykorzystane nie tylko do podparcia podminowanego szkliwa. Materiały złożone. może doprowadzić — w czasie polimeryzacji materiałów złożonych — do powstania naprężeń . czasami konieczne jest usunięcie fragmentu nawisającego szkliwa lub podjęcie decyzji co do odbudowy protetycznej (Mount i Hume 1998). ponieważ doskonała adhezja kom­ pozytów do szkliwa wzmacnia je i zmniejsza ryzyko odłamania pryzmatów. aby przyszłe wypełnienie nie było zbyt widoczne. Takie opracowanie jest wymuszone przez nieregularną budowę ogniska próchnicowego. zarówno w obrębie tkanek zęba. keyhole) (Shaw i Limanowska-Shaw 1994).wypełnienia na powierzchni zgryzowej uzyskuje się dobrą widoczność wnętrza ubytku {Miller i wsp. Ponadto trudno jest odtworzyć punkt styczny i wypełnić ubytek sięgający głęboko poddziąsłowo. W ubytkach klasy III i IV należy pozostawić takie szkliwo przede wszystkim ze względów estetycznych. Decyzję o pozostawieniu nie podpartego szkliwa lub guzków należy rozważyć indywidualnie. Metoda ta niesie jednak niebezpieczeństwo pozostawienia zębiny próchnicowej na ścianie dokomorowej (Liebenberg 1996). 2000). Otwarcie ubytków klasy III i IV odbywa się na ogół od strony językowej. Opracowanie takie nosi nazwę dziurki od klucza (ang. Ubytki otwiera się kulką diamentową lub małą gruszką ustawioną prostopadle do powierzchni zęba. 1994). W ubytkach klasy II można pozostawić nie podparte szkliwo na ścianie dodziąsłowej (Summitt i wsp. W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną. cusp reinforcement) (Krejci i wsp.

że nie jest to konieczne (schropowacenie szkliwa zwiększa jego powierzchnię w zupełnie innej skali niż wytrawianie). ponieważ sprzyja zamykaniu pęcherzy powietrza na brzegach wypełnienia. Wynikają z tego następujące korzyści: Ryc. Przez wiele lat panował pogląd. co zaburza z kolei polimeryzację i prowadzi do przebarwień brzeżnych (Schwartz i wsp.w okolicy przyszyjkowej zębów.0 mm (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). . czyli tam. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bogatego we fluoroapatyty. Niezwykle ważnym etapem opracowywania ubytków pod kompozyty jest zukośnienie brzegu ubytku. a nawet bywa szkodliwe. 1996. gdzie są one najcieńsze. Dlatego brzegi ubytku powinny być tylko wygładzone. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bezpryzmatycznego. • zwiększa się efektywność wytrawiania. że przed założeniem wypełnienia z materia­ łu złożonego należy schropowacić szkliwo. Wypełnianie ubytków).5-1. Obecnie uważa się.5. Zukośnienie szkliwa (strzałki) o szerokości i głębokości 0. 12. Dale i Aschheim 1998). Ubytek klasy III. a nie z boku). Stąd istotne jest warstwowe wypełnianie ubytków z nakładaniem materiału oddzielnie na ścianę przedsionkową i językową (patrz rozdział 13. korzystny jest bowiem kierunek działania kwasu w stosunku do ułożenia pryzmatów (pryzmaty są „zaatakowane" od przodu.

Ponadto przejście ściany przedsion­ kowej i językowej z wnętrza ubytku na powierzchnię zęba powinno być . Przebieg pryzmatów szkliwa (A) względem ściany ubytku (B).• zwiększa się powierzchnia przylegania wypełnienia do tkanek zęba. 12. Wynika to z faktu. efektywne działanie wytrawiacza na pryzmaty szkliwa. Hannig i wsp. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być równoległy do długiej osi zęba (w amalgamatach powinien być zbieżny do zarysu). poza tym zukośnienie niepotrzebnie zwiększa zarys ubytku do miejsc bardziej w zgryzie obciążonych. 12. 1998). iż w tak obciążonym miejscu jak powierzchnia zgryzowa może dojść do odpryśniecią lub starcia fragmentu wypełnienia pokrywającego zukośnienie. Ubytek klasy I. Należy posłużyć się płomykiem założonym na mikrosilnik lub —jeżeli wprowadzenie płomyka jest niemożliwe — kuleczką diamentową. W klasie II poleca się opracowanie ubytku na kształt spodka (ang. ustawionej równolegle do długiej osi zęba (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). Schwartz i wsp. 1993. Wyłączenie chłodzenia wodnego i zmniejszenie natężenia lampy unitu zwiększa widoczność zakresu zukośnienia. Polega ono na zaokrągleniu wszystkich kątów w ubytku. 1991.7) (Nordbo i wsp.5-1 mm. Dale i Aschheim 1998) nie poleca zukośniania brzegów ubytków klasy I.6. Ryc. Najwięcej kontrowersji dotyczy zukośniania brzegów szkliwa w ubytkach klasy I. 1990. Powoduje to. 1996. • poprawia się efekt estetyczny (łagodne przejście wypełnienia w tkanki zęba). saucer-shaped cavity) (ryc. Większość autorów (Nebot i wsp. w związku z nachyleniem guzków. Rutynowo brzegi ubytku zukośnia się pod kątem 45° na szerokość i głębokość 0.

gdy pozostający fragment szkliwa jest na tyle duży. W przypadku małego pokładu szkliwa na ścianie dodziąsłowej lepsze jest jego pozostawienie bez zukośnienia. zaokrąglone (i tym samym zukośnione).7. że zukośnienie nie przesunie zarysu do cementu korzeniowego. Takie opracowanie daje mniejsze naprężenia podczas polimeryzacji wypełnienia. b — podczas opracowywania (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). 12. Zukośnienie brzegu na ścianie dodziąsłowej ubytku może być wykonane tylko w sytuacjach.Ryc. W przypadku ubytków z brzegiem dodziąsłowym w obrębie cementu korzeniowego zukośnienie brzegu pogarsza szczelność wypełnienia. W zukośnieniu brzegów szkliwa można posłużyć się płomykiem diamen­ towym lub wiertłem typu „chamfer". ponieważ adhezja kompozytów do szkliwa (mimo że w pobliżu szyjki jest ono bezpryzmatyczne) jest lepsza niż do cementu korzeniowego. . Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka": a — przed opracowaniem.

W sytuacji gdy brzeg dodziąsłowy ubytku zlokalizowany jest w cemen­ cie korzeniowym. w odległości 0.Ryc. 1996).5-0. 1997). Shahani i Menezes 1992. rowek retencyjny {Ben Amar i wsp. internal bevel). zukośnienia wewnętrznego (ang. Coli i wsp. Schwartz i wsp. że — poza zwiększeniem retencji wypełnienia — prowadzi do zmniejszenia szczelin w trakcie polimery- . Udowodniono.7. należy wykonać w ścianie dodziąsłowej. d — po opracowaniu (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). że zwiększa ono szczelność wypełnienia (Holan i wsp. Wykonywanie rowków retencyjnych podczas opracowywania ubytków pod materiały złożone jest sprzeczne z założeniami stomatologii adhezyjnej. Z badań wynika jednak. 12. Summitt i wsp. W przypadku pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną na ścianie dodziąsłowej ubytku poleca się wykonanie tzw.7 mm od powierzchni korzenia. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka'': c — podczas opracowywania. 1988. 1994. 1993.

W sytuacji gdy ubytek jest ograniczony nie szkliwem. Ubytek abrazyjny klasy V.zacji materiału złożonego oraz daje większą odporność zęba na obciążenia mechaniczne. Ząb 15. ale Ryc. Wykonanie szerokiego zukośnienia szkliwa (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). piórka (ang. wykonuje się zwykle zukośnienie brzegu dodziąsłowego i pozostałych brzegów ubytku. które są ze wszystkich stron ograniczone szkliwem.8) (Van Meerbeek i wsp. lecz cementem korzeniowym. W ubytkach klasy V. 1993). 12. . 12. Zasady dotyczące ściany dodziąsłowej są takie same jak w klasie II. Na ścianie dozgryzowej należy wykonać wtedy szerokie zukośnienie szkliwa. ściana dodziąsłowa jest prostopadła do powierz­ chni zęba i można w niej wykonać zagłębienie retencyjne {Dale i Aschheim 1998). feather-edged cavities) (ryc. Zwiększa to utrzymanie wypełnienia oraz zapobiega przemieszczaniu materiału w trakcie polimeryzacji kompozytu.8. Powierzchowna warstwa zębiny w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia wykazuje nie tylko zamknięcie kanalików. W ubytkach abrazyjnych należy odsłonić kanaliki zębinowe poprzez „odświeżenie" powierzchni zębiny. Zukośnienie brzegów szkliwa na 2-3 mm zwiększa utrzymanie wypełnienia. tzw.

W przypadku lokalizacji brzegu dodziąsłowego poniżej szyjki zęba wykonuje się rowek retencyjny. Opracowanie brzegu dodziąsłowego ubytków klasy III jest takie samo jak w ubytkach klasy II. Różnica polega na tym. iż kompomery są pod względem składu chemicznego zbliżone do kompozytów.3. Użycie płomyka może się okazać trudne. zasady opracowywania ubytków pod te materiały są takie same. Warto tutaj pamiętać.4. 12. Ponadto należy pamiętać o zaokrągleniu szkliwa w narożniku siecznym. Opracowanie ubytków pod kompomery W związku z faktem. że zwiększenie szerokości opracowania brzegu powyżej 1 mm nie zwiększa retencji wypełnienia (Aker i wsp. Zukośnienie szkliwa można wykonać za pomocą płomyka lub krążka ściernego. 1998). W ubytkach klasy III i IV klasyczne zukośnienie brzegu wykonuje się na powierzchniach językowych. Poza tym zmniej­ sza się szczelność wypełnienia. Przewaga takiego zukośnienia nad zukośnieniem typu „piórka" polega na tym. 12. Udowodniono.5. w takich sytuacjach posługujemy się kulką diamentową na mikrosilnik.5. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej za pomocą wiertła typu „chamfer" można rozszerzyć w kierunku brzegu siecznego. iż szkliwo mniej przezierne wymaga węższego.także hipermineralizację zębiny międzykanalikowej. a bardziej przezierne szerszego opracowania brzegów (Dale i wsp. 1979). że: . Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej wykonuje się za pomocą wiertła typu „chamfer" i dotyczy ono połowy grubości szkliwa. Zaniechanie wykonania tej czynności grozi odłamaniem kąta siecznego. Oczywiście może być ono uzasadnione ze względów estetycznych. iż widoczna jest granica opracowania i tym samym unika się pokrycia materiałem wypeł­ niającym nie wytrawionego szkliwa. w związku z czym zanie­ chanie jej opracowania uniemożliwia uzyskanie warstwy hybrydowej. Opracowanie ubytków pod cementy szklano-jonomerowe Opracowanie ubytku pod cementy szklano-jonomerowe nie odbiega od zasad podanych dla kompozytów i kompomerów.

W piśmiennictwie istnieje (Mount i Ngo 2000) pogląd. . Podstawowym składnikiem żelu jest podchloryn sodu. podwójnie zagiętym wydrążaczem. Z drugiej strony autorzy podkreślają przydatność tej metody w warunkach polowych (brak prądu). Tajlandii i Chinach. Te z kolei doprowadzają do chlorowania zdenaturowanego kolagenu zębiny próchnicowej zewnętrznej (patrz rozdział 6. Próchnica zębiny). niskie koszty leczenia. że całe zdemineralizowane szkliwo na brzegach ubytku powinno być usunięte. Aminokwasy wchodzą w reakcję z podchlorynem. a następnie wypeł­ nieniu ubytku cementem szklano-jonomerowym. Technika ART (ang. Chemomechaniczne usuwanie próchnicy — technika CMCR (ang. iż cementy szklano-jonomerowe w mniejszym stopniu wzmacniają ząb niż kom­ pozyty i kompomery (Krejci i wsp. (1998) wykazały wyższość tradycyjnych wypełnień amalgamatowych nad techniką ART. atraumatic restorative treatment) polega na usunięciu zmienionej próchnicowo zębiny narzędziami ręcznymi. Do ręcznego usuwania zębiny próchnicowej w technice ART służą spec­ jalne wydrążacze (ekskawatory). wynika to z faktu. Pogląd ten nie został jednak potwierdzony naukowo i wydaje się. Zębinę próchnicową usuwa się ostrym. • nie należy zukośniać brzegów ubytku. Badania kontrolne przeprowadzone po 3 latach przez Frenckena i wsp. Wydrążacz wciska się między szkliwo a zębinę i jednym zdecydowanym ruchem odłuszcza się całą rozmiękłą warstwę. iż podczas opracowy­ wania ubytku pod cementy szklano-jonomerowe można pozostawić zdemineralizowane szkliwo na brzegu ubytku (ulegnie remineralizacji przy udziale fluoru uwalnianego z materiału wypełniającego). Do podchlorynu dodane są związki zmniejszające jego szkodliwe działanie na miazgę (aminokwasy).• zasady dotyczące pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną i osłabio­ nych guzków są bardziej rygorystyczne. Technika ta została po raz pierwszy zastosowana na szeroką skalę w latach dziewięćdziesiątych w Af­ ryce. Wadą tej metody jest możliwość pozostawienia zębiny próch­ nicowej. łatwość wykonywania zabiegu przez personel pomocniczy oraz minimalny dyskomfort dla pacjenta. który rozpuszcza związki organiczne. 1994). chemo mechanical caries removal) polega na zastosowaniu żelu na zębinę próchnicową i usuwaniu próchnicy narzędziami ręcznymi. Przy okazji omawiania zasad opracowywania ubytków pod wypełnienia szklano-jonomerowe należy wspomnieć o alternatywnych metodach usuwania zębiny próchnicowej. dając chloraminy. gdyż fragment wypełnienia szklano-jonomerowego ulegnie w tym miejscu odpryśnięciu.

Po wprowadzeniu żelu usuwa się zębinę próchnicową za pomocą wiertła obracającego się zgodnie z ruchem wskazówek zegara. lizyna. Są one bowiem efektywne w zeskrobywaniu zębiny próchnicowej we wszystkich kierunkach. Pod koniec zabiegu należy zmienić kierunek obrotów na przeciwny. CarisoW w ilości 3-4 kropli nanosi się na zębinę próchnicową i po upływie 10-15 s. Zapobiega to usunięciu zębiny. . Ostatnio firma produkująca Carisolv wprowadziła specjalny mikrosilnik Carisolv Power Drive. która powinna pozostać w ubytku. W metodzie tej wykorzystuje się ścierniwo z tlenku glinu o ziarnistości 27-90 (im.Żel o nazwie fabrycznej Carisolv zawiera trzy aminokwasy o różnych właściwościach elektrostatycznych (kwas glutaminowy. Zwiększa się tym samym skuteczność usuwania próchnicy. będące dzięki temu dobrymi nośnikami podchlorynu w zdegradowanej zębinie próchnicowej. zeskrobuje się próchnicę za pomocą specjalnych narzędzi. air-abrasion). przebiegający w ciszy i bez drgań). Carisolv nie zmniejsza adhezji wypełnienia do tkanek zęba. a praca nimi nie jest taka sama jak ekskawatorami. w metodzie tunelowej (wybiórczo usuwa zębinę próchnicową) oraz w próchnicy korzeni pod stałymi uzupełnieniami protetycz­ nymi (zmniejszone ryzyko uszkodzenia korony). Dołączone są do niego wiertła przypominające kształtem różyczki. Nie zastępuje wytrawiania tkanek zęba. Rutynowo stosowana nie jest traumatyzująca dla tkanek miękkich oraz nie jest groźna dla układu od­ dechowego pacjenta i lekarza. Abrazja powietrzna znajduje zastosowanie szczególnie w opracowywaniu małych ubytków. Ponadto abrazja powietrzna znajduje zastosowanie w przygotowa­ niu zęba do lakowania bruzd i szczelin oraz w wymianach i naprawach wypełnień (patrz rozdział 8. leucyna). Próchnica wtórna). Narzędzia te mają różne kształty. Techniką znajdującą coraz szersze zastosowanie w stomatologii zachowaw­ czej jest także abrazja powietrzna (ang. CarisoW znajduje szczególne zastosowanie w stomatologii dziecięcej i w leczeniu osób niepełnosprawnych (zabieg bezbolesny. Do usuwania zmienionych próchnicowo tkanek próbuje się stosować także techniki laserowe i ultradźwiękowe. co zmniejszy ryzyko nadmiernego opracowania ubytku. co nie zwalnia oczywiście tego ostatniego od obowiązku posługiwania się maską ochronną. kiedy żel zmieni barwę i z różowego stanie się mętny. W przypadku dużych efektywniejsze okazuje się opracowanie tradycyjne.

191-6. LibermanR.34. Wrocław 1995. Lutz F: Kompomere .119-26. amalgam margin angles and occlusal cavity preparations. Coli P. 39-45. Oper Dent 1993. The CV Mosby Company. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992. Christensen GJ: Air abrasion tooth cutting: state of the art 1998. — 22. Quintessence 1999. — 27. Nakata M: „In vitro" marginal leakage of class II composite resin restorations by thermal cycling. Kidd EAM. 34-9. 7. The Disease and its Management. — 26. 10. — 12. — 15. Futatsuki M. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Czelej. Lund MR. Tom I. 101-4. 33-6. — 6.DtschZahnarztlZ1991. Dale BG. Noack MJ. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I.OperDentl997. 6. 663-6. — 13. Sorensen SE: Effect of method of tooth enamel preparation on the retentive strength of acid-etch composite resins. Krejci I. — 23. 484-5. 129. WrightGZ:The effect of internal bevel on marginal leakage at the approximal surface of Class 2 composite restorations. 4. 10. Quintessence 1996. Bergmann P. 1181-8. — 25. J Am Dent Assoc. Mantanari G. — 3. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. Dunne SM: Amalgamat srebra w praktyce klinicznej. Szymaniak E: Próchnica zębów. — 18. — 4. Wilson NHF: When should we restore lesions of initial caries and with what materials? Quintessence Int 1998. Della Bona A. J Am Dent Assoc 1998. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. J Orał Rehabil 1995. — 5. Sithole WD. 3. 668-72. J Orał Rehabil 1988. Ben Amar A. Bruzda-Zwiech A. — 20.22. Franchi M. — 17. 22-5. Pypeć LI: Ocena bolesności zabiegów maszynowego oraz chemomechanicznego usuwania zmienionych próchnicowo twardych zębów u dzieci. Stomat Współcz 2000. — 19. JańczukZ. — 7. Hackenitz E: Three-year survival of onesurface ART restorations and glass-ionomer sealants in a school orał health programme in Zimbabwe. 99. Urban & Partner. 22. War­ szawa 1995. 45. Saint Louis 1977.46. Weinle S. 1. Wyd. 21.217-21. HotzP: Die Preparation der Schmelzrandschragung bei Approximalen Kavitaten. HolanG. Judes H: The sealing of the tooth/ /amalgam interface by corrosion products. Kliniczne zastosowanie technik i materiałów.9.Piśmiennictwo I. Makoni F. Gilmore HW. 10. Wyd. Lublin 1998. 29.3. 325-31. Aker JR. Ericson D: Carisolv — aktualny stan wiedzy. Metzger Z: The effect of retention grooves on gingival marginal leakage in Class II posterior composite resin restorations. Gebauer L. 211-6. 3. Urban & Partner. 156. Caries Res 1993. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Kwintesencja. — 14. Bales CDJ. Cardash HS. Brannstróm M: The effect of cervical grooves on the contraction gap in class 2 composites. Kidd EAM. Oxford University Press. Blixt M. Ben-Amar A. Lussi A. — 2. Frencken JE. Wrocław 1994. Elderton RJ: Cavo surface angles. Warszawa 1994. Caries Res 1998. 7. — 8. Vernetti J: Operative dentistry. Albers HK: Der EinfluB modifizierter Praparationformen auf die Randąualitat von Kompositinlays aus SR-Isosit. Piattelli A: Wypełnienia złożone z materiału kompozytowego i amalgamatu. 11. 27. Brit Dent J 1984. EidelmanE.2. Warszawa 1996. — 24. Joyston-Bechal S. 319-24. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza II. Hausler T. Burkę FJT. Dtsch Zahnarztl Z 1990. 15. 18:1. Nordenberg D. AkerDA. 185-9. 1979. Jan. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 18.1.5. — 9. Aschheim KW: Stomatologia estetyczna. Gainsford ID. Roulet JF: Der EinfluB der Kavitatenform auf das Randverhalten von Klasse-I-Kompositfiillungen. Hannig M. Hugo B. Przegl Stomat Wieku Rozw 2001. J Clin Pediatr Dent 1994. — 10. Summitt JB: Wpływ wiązania amalgamatu na kształt oporowy wypełnień amalgamatowych klasy II. 32. — 16.609-ll. 402-8. 102. Paolo T. Oxford-New York-Toronto 1997.

Warszawa 1996. 356-61. 6. 1988. — 48. — 30. — 35. 6. Brown DM: Mikroleakage of tooth-colored restorations with a bevelled gingival margin. Mount GJ. U of Michigan. XLVII. Della Bona A. Waszkiel D: Zasady Blacka w świetle współczesnej stomatologii. ed. 104. 1977. Frithjof R. Kuijs R. Braem M. — 38. by Remineralization preparation design. Miller MB. — 53. . Chweidan H: Cusp reinforcement by bonding of amalgam restorations. Oper Dent 1992. 6. de GraaffJ: Sealingof occlusal caries lesions: an alternative for curative treatment? J Dent Child 1992. 379-91. Halter TK. 44. Leirskar J. — 28. Menezes JM: The effect of retention grooves on posterior composite resin restorations: an in vitro microleakage study.QuintessenceInt 1998. 129. Fortier JP. Goldberg M. Curtis JW. Mertz-Fairhurst EJ. Limanowska-Shaw H: Zachowawcze podejście do odbudowy zębów. vol. Shaw G. Swift EJ. 724-30. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. — 34. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. 70. Siherstone LM: Structural alterations of human dental enamel during incipient carious lesion development. 35.600-2. 79-85. 355-66. Adair SM: Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. 29. Quintessence Int 1998. Quintessence 1996. Summitt JB. Castellanos IR: Reality. NordboH. Quintessence 2000. Van Meerbeek B. 26. 29. Reality Publishing Co. 2. 14. Quintessehce Publishing Co. — 37. 263-8. 467-72. 27. Hellwig E: Propedeutyka Stomatologii Zachowawczej i Protetyki. Brosh T. 1. Silverstone restorations as affected LM:. — 43. Aldin P: Collage et prismes de 1'email: le „biseau" a-t-il encore un interet? Actual Odontostomatol Paris 1990. 156-64. Owens BM. Lehmann KM. Quintessence 1998. J Prosthet Dent 1993. 3.29. 11: 25:4.1. 4.607-17. — 32. 59-84. Quintessence Int 1998. J Prosthet Dent 1993. Quintessence Caries Int Res 1994. — 47. Warszawa 1994. 41. Nebot D. 27-31. Summitt JB. Mount GJ. — 45. Robbins JW. — 36. Inc. 6. Schwartz RS. 3-49. 5. 59. Ngo H: Minimalna ingerencja: wczesne zmiany. 2. — 39. Czas Stomat 1994. Hume WR: Nowa klasyfikacja ubytków. 8. 155-9. 8. Quintessence Int 1996. Szymaniak E. 5-6.9. Pitt Ford TR: Odbudowa zębów. — 44. 171. 17:4. Proceeding of Symposium on Incipient Caries of Enamel. Apr. Mjor JA: Alternative surgical Techniąues in Operative Dentistry. — 33. Mag Stomat 1995.— Amalgamtz fur Milchzahnkavitaten? Schweitz Monatsschr Zahnmed 1994. — 49. 55-66. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Shahani DR. Frithjof R. 80. Vatiherle G: Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions. dos Santos J: Fundamentals of operative dentistry. 8-11. 519-25. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for composite resin restorations in class II carious lesions: Three-year results. Piło R. Leirskar J. 2000. Lambrechts P. J Prosthet Dent 1998. Urban & Partner. deSoet JJ. Burgess JO: The strength of Class II composite resin 251-7. phenornena. Rowe NH. A contemporary approach. Beighton D: A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. Roeters JJ. Thylstrup A. Ergle JW. J Am Dent Assoc 1998. Wrocław 1994. Rueggeberg FA. Jul. Weerheijm KL. — 46.5-11. Nordbo H. Caries Res 2001. J Dent 1998. — 29. Liebenberg WH: Direct access to equivocal approximal carious lesions. — 40. — 42. Copenhagen 1994. Clinical and pathological features of dental caries. OpdamNJ. KiddEAM. School of Dentistry. 307-23. vanAmerongen WE. Perdigao J. 69. — 52. 51. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations:Observationsupto lOyears. Munksgaard. — 50. Ratledge DK. The information source of esthetic dentistry. Burgersdijk RC: Necessity of bevels for box only Class II composite restorations. 31. 274-9.

izolację termiczną. Materiały podkładowe Zakładanie podkładu ma na celu ochronę miazgi przed toksycznym wpływem materiałów wypełniających.1. Obecnie stosuje się następujące materiały podkładowe: • cementy szklano-jonomerowe. a w tym i podkładów. WYPEŁNIANIE UBYTKÓW 13. ochronę przed zjawiskiem perkolacji (ruch płynu kanaliko­ wego spowodowany zmianami objętości materiału wypełniającego pod wpły­ wem temperatury i elastycznego odkształcania w trakcie żucia). Swift i wsp. tzn.1. remineralizującego oraz łączenia się z materiałem wypełniającym. jaką kiedyś przypisywano podkładom w utrzymaniu wypełnień (wyrównanie dna podkładem). szczelności tego połączenia. . Dziś wymagania stawiane materiałom podkładowym dotyczą ich adhezji do zębiny. w dobie czynników adhezyjnych traci również na znaczeniu. gdyż zębina jest dużo lepszym izolatorem (Pitt Ford 1994). Musi być także odporny na siły mechaniczne. Najważniejszym zatem zadaniem wypełnienia. jest ochrona miazgi przed przenikaniem bakterii. ochronę przed wniknięciem drobnoustrojów. Obecnie większość autorów uważa. Niektórzy autorzy sugerują. Rola. a nie toksyczność materiału jest przyczyną nadwrażliwości pozabiegowej lub powstającego pod wypełnieniem zapalenia miazgi (Snuggs i wsp. odontotropowego. Powinien być również biozgodny oraz mieć właściwości przeciwbakteryjne. 1995). że to mikroprzeciek bakteryjny między wypełnieniem a ścianą zęba.Jarosław Cyn kier 13.1. Ponadto materiał podkładowy sam w sobie nie może być toksyczny. 1995. Materiały do wypełnień 13. działania przeciwbakteryjnego. że podkład nie jest konieczny w celu ochrony miazgi przed szokiem termicznym. • cementy tłenkowo-cynkowo-fosforanowe. odporny na ściskanie i na zginanie oraz odporny chemicznie (nierozpuszczalny w kwasach i płynach ustrojowych).

Materiały te cechują się bardzo dużą wytrzymałością na nacisk i największym modułem Younga spośród wszystkich rodzajów cementów podkładowych. Rozpuszczalność w wodzie cementów tlenkowo-cynkowo-fosforanowych również jest niewielka (mniejsza niż cementów polikarboksylowych i tlenkowo-cynkowo-eugenolowych). Docenia się ich właściwości fizyczne.• cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe. sz-j) Cementy szklano-jonomerowe powstały pod koniec lat sześćdziesiątych z cementów karboksylowych i cementów krzemowych. nie powinien wykazywać toksyczno­ ści. Cementy szklano-jonomerowe (cem. Zalecane jest stosowanie tych materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach próchnicowych średniej głębokości u osób młodych i jako drugiego podkładu w ubytkach głębokich.5). a ich toksyczność związana z niskim pH jest wątpliwa. Cementy sz-j pod­ kładowe wykazują gorsze właściwości mechaniczne niż cementy sz-j prze­ znaczone do wypełniania. Cementy te faktycznie mają bardzo kwaśny odczyn tuż po zarobieniu. Cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe Materiały te są. Niezaprzeczalną zaletą tych materiałów jest jednak adhezja do twardych tkanek zęba. nie za rzadko. jak również mała rozpuszczalność w wodzie. tzn. ale po trzech dobach wzrasta on do obojętnego (pH 6. znów coraz bardziej popularne. Materiały podkładowe mają mniejszą odporność na nacisk i mniejszy moduł elastyczności niż cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. Producenci nie polecają jednak stosowania tego typu materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach bardzo głębokich. • podkłady na bazie wodorotlenku wapnia. jak się wydaje. Jeżeli cement został prawidłowo zarobiony.5 mm . uwalnianie jonów fluorkowych. Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE) Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe dzięki właściwościom bakteriobój­ czym są materiałami szczelnymi biologicznie. ale założone głębiej niż 0. • cementy polikarboksylowe.

Należy jednak podkreślić. mają lepsze właściwości mechaniczne i mniej rozpuszczają się w wodzie. jak i tlenkowo-cynkowo-fosforanowym. Cementy światłoutwardzalne można stosować jako jedyny podkład tylko w przypadku głębokich i nierozległych ubytków w zębach przednich. Cementy polikarboksylowe Pod względem wytrzymałości mechanicznej i wielkości modułu elastycz­ ności cementy te ustępują zarówno cementom szklano-jonomerowym. Mała wytrzymałość na obciążenia jest przyczyną łamliwości i kruchości tych podkładów. podobnie jak moduł elastyczności. Taki podkład zawsze należy zabezpieczyć odpornym mechanicznie i szczelnym drugim podkładem. Odporność na nacisk cementów ZOE jest niska. Niewielka również jest odpor­ ność chemiczna i z tego powodu nie powinny być stosowane jako podkłady ostateczne i jedyne. również w najwięk­ szym stopniu rozpuszczają się w wodzie. w najgłębszym miejscu i w bardzo cienkiej warstwie.7% objętości). . Cementy wodorotlenkowo-wapniowe Zarówno klasyczne cementy wodorotlenkowo-wapniowe (chemoutwardzalne). Największą wadą tych materiałów jest duży skurcz podczas wiązania (nawet do 6. lecz stosowane są głównie jako wypełnienia czasowe. jak i wzmocnione żywicami (światłoutwardzalne) mają najsłabsze właściwości mechaniczne ze wszystkich grup podkładów. Cementy etoksybenzoesowo-tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE-EBA). Uważane są jednak za mało toksyczne dla miazgi. że cementy modyfikowane żywicami (światłoutwardzalne) mają prawie obojętne pH i bardzo niewielkie właściwości odontotropowe.od miazgi wywołująjej reakcję zapalną. Wykazują one również większą rozpuszczalność w wodzie niż cementy szklano-jonomerowe i tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. IRM.95. mimo że pH w minutę po zarobieniu wynosi około 2. W ubytkach głębokich zaleca się zatem stosowanie nietwardniejących past wodorotlenkowo-wapniowych jedynie punktowo. Jedyną ich zaletą są właściwości przeciwbakteryjne i odon to tropowe. np.

Wytrawienie zębiny powoduje również demineralizację zębiny okołokanalikowej i powierz­ chownej warstwy zębiny międzykanalikowej. uzyskiwanej dzięki tym systemom. Czynniki łączące (ang. W jej zewnętrznej części dochodzi do denaturacji kolagenu. która pokrywa ujścia kanalików zębinowych. Stanowią jedynie około 30% siły wiązania. Już w 1955 roku Buonocore zaproponował wytrawianie szkliwa kwasem w celu poprawy adhezji. Obecnie są stosowane systemy III. Wieloskład­ nikowe systemy III generacji modyfikują warstwę mazistą lub wymagają jej usunięcia w celu lepszej penetracji żywicy do powierzchni zębiny (Joynt i wsp. poniżej powstaje warstwa „spłaszczonego" kolagenu oraz warstwa częściowo zdemineralizowanej zębiny.1. Dzieje się tak z powodu słabego przylegania kosmków do ścian zębiny kanalikowej. bonds) Metoda łączenia wypełnień kompozytowych ze szkliwem nie zmienia się od wielu lat. Natomiast w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej technika „całkowitego wytrawiania" (ang. IV i V generacji. są one wypierane przez systemy łączące IV i V generacji. Od tego czasu wytrawianie zębiny stało się w Japonii powszechnie stosowane. . Od tego czasu zmieniały się jedynie rodzaje kwasów. w 1982 roku. Dużo większym problemem stało się uzyskanie silnego. Przed zastosowaniem systemu łączącego IV i V generacji należy jednak całkowicie usunąć warstwę mazistą wytrawiając jednoczasowo szkliwo i zębinę. 1991). Wiąże się to z budową histologiczną zębiny oraz z powstawaniem podczas opracowywania ubytku warstwy mazistej. total-etch) zaczęła obowiązywać dopiero na początku lat dziewięćdziesiątych {Bertolotti 1991). ich stężenia i czas wytrawiania. Zwiększenie siły wiąza­ nia żywicy z zębiną poprzez jej całkowite wytrawienie udowodnili po raz pierwszy w 1979 roku Fusayama i wsp. Wytrawianie zębiny przez jej przygotowanie w technice All-Etch All-Bond usuwa warstwę mazistą wraz z korkami mazistymi. Warstwa hybrydowa ma decydujące znaczenie dla adhezji materiałów złożo­ nych. Mimo dużej siły adhezji do zębiny. Żywica łącząca wnikając do kanalików zębinowych tworzy strefę kosmków oraz wnikając między włókna kolagenowe zewnętrznej zdemineralizowanej warstwy zębiny międzykanalikowej tworzy warstwę hybrydową o grubości od 2 do 8 pm. szczególnie w okolicy komory zęba. Warstwę hybrydową po raz pierwszy opisali Nakabayashi i wsp. trwałego i co najważniejsze szczelnego połączenia z zębiną. Kosmki wnikające w kanaliki zębinowe na głębokość 10-450 pm mają mniejsze znaczenie w adhezji.13.2. Ma ona podstawowe znaczenie w zwiększaniu siły wiązania między ubytkiem a wypełnieniem.

Producenci zalecają delikatne wydmuchanie wody z ubytku lub wytarcie watką — tak aby zębina była lekko błyszcząca. Rozwiązaniem tego problemu są systemy łączące nie wymagające tradycyjnego wytrawiania i spłukiwania wytrawiacza. W celu ułatwienia pracy i skrócenia czasu aplikacji stworzono systemy „jednobuteleczkowe". W tym systemie czynnik łączący jest nakładany dwukrotnie lub jednokrotnie. zwane systemami V generacji. Zawiera on kwas maleinowy (posiadający podwójne wiązania. Systemy IV generacji to zazwyczaj zestawy dwóch buteleczek (primer i bond). prawie niemożliwa do wykonania. Wytrawiona zębina po spłukaniu wytrawiacza nie powinna być przesuszona. 15 s) oraz zanadto jej nie przesuszać. zarówno do zębiny. ponieważ zbytnie osuszenie wytrawionej powierzchni zębiny może spowodować zapad­ nięcie sieci włókien kolagenowych. poza silnym chemicznym i mikromechanicznym łączeniem z zębiną.Aby warstwa hybrydowa spełniała swoją funkcję. siła wiązania niektórych systemów VI generacji. Ponadto systemy te łączą się z metalem i ceramiką. Jak pokazują badania siły wiązania przeprowadzone przez CRA. lecz nie usuwa jej całkowicie) i primerem. ale także kompomerów i amalgamatów.0) zawiera monomer pirofosforanu. który wytrawia szkliwo i usuwa warstwę mazistą. Jest to bardzo mało precyzyjna wskazówka. Z kolei na zbyt mokrej zębinie powstaje zjawisko emulgacji żywicy. Podczas polimeryzacji pirofosforan zostaje wbudo­ wany w sieć polimerów i kończy swoje działanie. ale nie mokra — i osuszenie szkliwa. Inny to NRC™ będący równocześnie kondycjonerem (modyfikuje — częściowo rozpuszcza — warst­ wę mazistą. Optymalnie wysuszona zębina powinna lekko „połys­ kiwać". Niektóre systemy łączące IV i V generacji. gdyż warstwa włókien kolagenowych. . jak i do szkliwa. co z kolei może ograniczyć prawidłową penetrację primera. będąca zrębem dla warstwy hybrydowej. co również jest bardzo niekorzys­ tne. W celu poprawy właściwości fizycznych systemu łączące­ go zaczęto dodawać do niego fazę nieorganiczną (wypełniacz). jest większa niż systemów wykorzystujących wytrawianie kwasem ortofosforowym. nie należy zbyt długo wytrawiać zębiny (maks. które biorą udział w reakcji polimeryzacji) i kwas itakonowy o cechach primera. Jeden z nich (Etch&Prime 3. zapada się utrudniając nasączenie jej hydrofilnym primerem (osłabia to w znacznym stopniu siłę adhezji). przez uwalnianie fluoru zabezpieczają chemicznie okolicę połączenia materiału z zębem. Brak konieczności wypłukiwania wytrawiacza w znacznym stopniu usprawnia proces łączenia wypełnienia z zębem. Wiele z obecnie stosowanych systemów adhezyjnych może być stosowanych do łączenia z tkankami zęba nie tylko materiałów złożonych. Od dłuższego już czasu wiele problemów nastręcza suszenie zębiny po wytrawianiu.

mają wysoką odporność na nacisk.3.1. a nawet odłamania ścian zębów. a co za tym idzie nieszczelność i próchnicę wtórną. że są to najlepsze materiały do bezpośredniego wypełniania ubytków w zębach bocznych. Systemy łączące ponadto zwiększają odporność na złamanie zębów wypełnianych amalgamatem (w stosunku do zębów z wypełnieniami amalgamatowymi bez zastosowania systemów łączących). 12%) zarówno w amalgamatach wysokosrebrowych (do 70% srebra). W przypadku wypełnień amalgamatowych często spotykanym powikłaniem są pęknięcia. Zmniejszenie zawartości cynku zmniejsza wrażliwość na wodę. Amalgamaty te mogą zawierać fazę gamma-2 tylko przejściowo. Do dzisiejszych czasów przetrwała opinia. Niektóre amalgamaty uwalniają jony fluorkowe (zawierają w swoim składzie fluorek cynowy).13. czyli odporność na czynniki mechaniczne. mają najlepsze właściwości mechaniczne. Największą zaletą amalgamatu jest jego niska ścieralność. podczas której uwalnia się cząsteczkowy wodór powodujący pęcznienie materiału oraz jego porowacenie. Większość amalgamatów wysokomiedziowych zawiera tylko śladowe ilości cynku. Nowoczesne systemy łączące umożliwiają wypełnianie ubytków amalgamatem techniką adhezyjną. ale jednocześnie pogarsza elastyczność i przyleganie brzeżne amalgamatu. . Amalgamaty wysokomiedziowe mogą być obciążane już po 10-15 minutach. Można wówczas zrezygnować z kształtu retencyjnego. Amalgamaty wysokomiedziowe (20-30% miedzi. Wadą amalgamatu jest konieczność retencyjnego opracowania ubytku. Materiały wypełniające Amalgamaty Amalgamaty są to stopy rtęci z metalami. W amalgamacie zawierającym cynk dochodzi do reakcji z wodą. dzięki czemu zmniejsza się ryzyko powstania próchnicy wtórnej. Zwiększenie ilości miedzi (do ok. 29% cyny i 6% miedzi. jak i w niskosrebrowych (59-60% srebra) poprawiło znacznie właściwości mechaniczne. W czasie wiązania amalgamatu konwencjonalnego powstaje faza gamma-2 (Sn8Hg) odpowiedzialna za korozję. Do powikłania tego dochodzi wskutek wtórnej rozszerzalności spowodowanej zawilgoceniem zęba w czasie wypełniania. są odporne na korozję. co często wiąże się z usunięciem zdrowych tkanek zęba. Amalgamaty konwencjonalne (niskomiedziowe) zawierają 65% srebra. 41-50% srebra) nie zawierają w ogóle fazy gamma-2. kurczliwość. W Europie i Ameryce mają zastosowanie w stomatologii już od prawie dwóch wieków.

ponieważ dochodzi wów­ czas do zwiększonego uwalniania rtęci na skutek procesu korozji elektrogalwanicznej. Najczęściej stosowany podział materiałów zło­ żonych na makrocząsteczkowe. stosując do wypełnień amalgamaty bez fazy gamma-2 (Non Gamma 2 — N-G-2). zmniejsza zagrożenie dla personelu gabinetu stomatologicznego i unika błędów w propor­ cjach rtęci i opiłków. przy czym szerokość ubytku w wymiarze przedsionkowo-językowym nie powinna przekraczać polowy odległości między szczytami guzków przedsionkowych i językowych. bogatą w cynę. Materiały te ze względu na sposób polimeryzacji dzielimy na chemoutwardzalne (wymagają zmieszania dwóch past) lub światloutwardzalne. nie jest niebezpieczna. Największe stężenie par rtęci powstaje podczas usuwania wypełnienia amalgamatowego. Dzięki takiej postaci prepara­ tu ogranicza się skażenie środowiska podczas zarabiania materiału. nawet o dużych powierzchniach. mają właściwości bakteriobójcze oraz wypełniają szczelinę brzeżną zmniejszając mikroprzeciek (Kidd 1997).Wskazaniem do stosowania amalgamatów są ubytki klasy I i II. nieorganicz­ nej (wypełniacza) i substancji wiążącej. Nowoczesne amalgamaty są kapsułkowane lub tabletkowane. aby nie dostał się do wody i gleby. Obciążenie organizmu rtęcią pochodzącą z wypełnień amalgamatowych nie stanowi ryzyka zatrucia tym metalem. Uwalnianie rtęci przez amalgamaty jest związane z fazą korozji — fazą gamma-2. mikrocząsteczkowe i hybrydowe oparty jest na wielkości cząsteczek wypełniacza. Amalgamat można stosować również w niewidocz­ nych ubytkach klasy V. produkty korozji hamują jednak rozwój próchnicy wtórnej. Mimo że ilość doustnie przyjmowanej rtęci z wypełnień amalgamatowych. Z drugiej strony. Stosowanie amalgamatów w rozleglej szych ubytkach może grozić odkruszeniem zęba. Obecnie stosowane są głównie mate- . nie powinno się stosować amalgamatu u kobiet w ciąży ani u pacjentów z chorobami nerek. Przeciwwskazaniem do wypełnień amalgamatowych jest bezpośrednia styczność z metalowymi wkładami lub koronami. Należy również wyposażyć unit w filtry zatrzymujące amalgamat. Gabinet stomatologiczny powinien być ponadto dobrze wentylowany. Zabieg taki należy koniecznie wykonywać w koferdamie. obficie spłukując ząb wodą i używać ssaka. Materiały złożone Materiały złożone zbudowane są z fazy organicznej (matrycy). Mimo to należy ograniczać ob­ ciążanie organizmu rtęcią.

riały mikrocząsteczkowe o wielkości cząsteczek wypełniacza 0,007-0,06 u.m i materiały hybrydowe z wypełniaczem wielkości 0,04-10 \im. Spośród materiałów hybrydowych najlepszymi właściwościami odznaczają się mikrohybrydy z wypełniaczem o wielkości < 1 (im. Materiały złożone hybrydowe cechują się wytrzymałością na ściskanie, na rozciąganie oraz twardością zbliżoną do amalgamatów. Wadą materiałów złożonych jest skurcz polimeryzacyjny (1,5-4%), który może osłabić siły adhezyjne nawet o 30% (mini­ malna wielkość siły wiązania materiału wypełniającego do powierzchni zęba, niezbędna do skompensowania siły skurczu wewnętrznego podczas poli­ meryzacji, wynosi 17-20 MPa). Do powstania nieszczelności brzeżnej może dojść, gdy siły polimeryzacyjne przewyższą adhezję do tkanek oraz elastycz­ ność materiału i połączenia materiału z tkankami zęba. W celu zmniejszenia ryzyka powstania mikroprzecieku należy stosować odpowiednie techniki polimeryzacji. Materiał złożony należy polimeryzować warstwami nie grub­ szymi niż 2 mm, mimo że głębokość polimeryzacji niektórych materiałów sięga nawet do 5 mm. Stwierdzono, że w przypadku polimeryzowania grubszych warstw polimeryzacja nie przebiega jednocześnie w całej warstwie. Powierzchowna część materiału staje się sztywna, natomiast część głębiej położona jest jeszcze „płynna". Podczas dalszej polimeryzacji kurcząca się głębiej położona warstwa nie ma możliwości zrekompensowania zmniejszenia objętości przez odkształcenie wolnej powierzchni. Dochodzi wówczas do powstania dużego napięcia wewnętrznego przenoszonego na połączenie wypełnienia z zębem. Może to być przyczyną powstawania nieszczelności wypełnienia. Na jakość wypełnienia (Jeg° szczelność) ma również wpływ sposób polimeryzacji. Najnowsze badania podważają słuszność teorii kierunkowego skurczu polimeryzacyjnego. Zaproponowana przez Lutza metoda naświetlania wypełnienia ubytku klasy II z trzech stron (od dodziąsłowej przez klin przezierny, od przedsionkowej i językowej) jest zalecana, ale nie z powodu kierunkowości skurczu polimeryzacyjnego, lecz z powodu zmniejszenia natężenia światła. Polimeryzacja światłem o zmniejszonym natężeniu prze­ dłuża stan żelu kompozytu, w którym materiał może kompensować skurcz. Producenci lamp polimeryzacyjnyeh proponują lampy z tzw. soft start, czyli takie, które w początkowych 10 sekundach polimeryzują światłem o małym natężeniu, wzrastającym następnie do normalnej dużej wartości. Polimeryza­ cja taką lampą ma poprawić szczelność wypełnień i adaptację brzeżną. Do niedawna materiałami złożonymi można było jedynie wypełniać ubytki, których brzeg znajdował się w szkliwie. Współczesne systemy łączące zapewniają jednak na tyle duże siły adhezji do zębiny, że ograniczenie to traci na aktualności.

Materiały złożone mikrohybrydowe i mikrocząsteczkowe pozwalają uzys­ kać bardzo dobry efekt kosmetyczny wypełnień w zębach przednich dzięki dobrej polerowalności, możliwości doboru koloru i przezierności. Materiały te są również coraz powszechniej stosowane do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Zaleca się, aby bezpośrednie wypełnienia kompozytowe zakładać w ubytkach klasy II, których rozmiar mieści się w granicach od 1/3 do 1/2 odległości między szczytami guzków. W przypadku jednak, kiedy szkliwo brzegu przydziąsłowego ma szerokość mniejszą niż 0,5 mm lub wysokość mniejszą niż 1 mm, powinno się wykonać wypełnienie pośrednie z materiału złożonego, czyli wkład. Dzięki stosowaniu techniki adhezyjnej ząb wypełniony materiałem złożo­ nym jest bardziej wytrzymały (odporny na złamania) niż wypełniony amal­ gamatem. Niektórzy autorzy uważają nawet, że odporność na ścieranie niektórych mikrohybrydowych materiałów złożonych jest wyższa niż amal­ gamatu. Wysoki moduł elastyczności materiałów złożonych umożliwia nie­ przestrzeganie zasad kształtu oporowego dotyczącego ubytku (zachowanie proporcji głębokości ubytku do jego rozległości). Od niedawna istnieją na rynku materiały złożone światłoutwardzalne przeznaczone wyłącznie do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Materiały te charakteryzują się dużą gęstością i twardością przed polimeryza­ cją, dzięki czemu dużo łatwiej i precyzyjniej można odbudować punkt styczny oraz ukształtować powierzchnię zgryzową. Najważniejszą jednak zaletą tych materiałów jest ich mała ścieralność (np. SureFil™ wykazuje mniejszą ścieralność od niektórych amalgamatów) (Dentsply Caulk-Surefil — technical manuał). Materiały te kondensuje się w ubytku podobnie jak amalgamat. Materiały tego typu z powodu swojej dużej gęstości stwarzają jednak więcej problemów z prawidłowym, szczelnym wypełnieniem (adaptacją brzeżną). Mimo stosowania płynnych materiałów złożonych jako „linera" wypełnienia te wykazywały w wielu badaniach większą nieszczelność niż wypełnienia z materiałów o średniej gęstości. Nie wszystkie materiały „kondensowalne" charakteryzują się lepszymi właściwościami fizycznymi od materiałów hyb­ rydowych, wykazują podobny lub większy skurcz polimeryzacyjny, gorzej polerowalną powierzchnię. Nie zawsze zatem zwiększona gęstość materiału idzie w parze z lepszymi właściwościami materiału, decydującymi o jego przydatności klinicznej. Tak jak większość produkowanych dziś materiałów złożonych i te „kondensowalne" również uwalniają jony fluorkowe. Poziom jonów fluorkowych uwalnianych z materiałów złożonych wydaje się wystar­ czający do długotrwałego zabezpieczenia zębów wypełnionych przed próch­ nicą wtórną, może się również przyczynić do zahamowania demineralizacji oraz pobudzenia procesu remineralizacji w przypadku próchnicy początkowej.

Chemiczne zabezpieczenie zęba przed próchnicą wtórną nabiera szczególnego znaczenia w przypadkach ubytków klasy II, których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Wyprodukowano materiał złożony (Ariston firmy Vivadent), który uwalnia nie tylko jony fluorkowe, ale również wapniowe i hydroksylowe. Uwalnianie jonów OH" znacząco wzrasta, gdy wartość pH śliny w jamie ustnej obniża się, nie dopuszczając tym samym do przekroczenia wartości krytycznej pH i zapoczątkowania procesu próchnicowego. Coraz szersze zastosowanie znajdują kompozyty płynne (ang. flow). Materiałami tymi można wypełniać nieduże ubytki klasy I, III i V, ubytki klasy II otwierane od strony niszy (jak na przykład systemem SONICSYSmicro). Wykorzystuje się je również do naprawy i uszczelniania starych wypeł­ nień, zarówno kompozytowych, jak i amalgamatowych, oraz do poszerzonego lakowania bruzd. Ze względu na swoje właściwości fizyczne (mała gęstość i niski moduł elastyczności) coraz powszechniej są stosowane w celu wyścielenia ubytku, zwłaszcza jeśli jest wypełniany materiałem „kondensowalnym". Materiały typu „flow" poprawiają wówczas adaptację brzeżną wypełnień, wewnętrzną adaptację wypełnień oraz według niektórych autorów zmniejszają mikroprzeciek na ścianie dodziąsłowej w ubytkach klasy II.

Kompomery
Materiały te zwane są również „materiałami złożonymi modyfikowanymi polikwasem". Nazwa ta określa ich pochodzenie, gdyż około 80% ich zawartości stanowi składnik żywiczy, a 20% szklano-jonomerowy. Łączą zatem w sobie cechy materiałów złożonych i szklano-jonomerowych. Charak­ teryzują się dobrą estetyką, co zawdzięczają komponentowi żywiczemu, uwalniają jony fluorkowe w większym stopniu niż materiały złożone i są bardziej od nich biozgodne. Najnowsze kompomery mają poprawione właś­ ciwości fizyczne (wytrzymałość mechaniczną i odporność na ścieranie), dzięki czemu można je stosować również w ubytkach zębów bocznych. Najczęściej stosuje się je jednak w ubytkach klasy V, III i w niezbyt rozległych ubytkach klasy I oraz w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia.

Cementy szklano-jonomerowe
Cementy szklano-jonomerowe składają się z płynu i proszku. W konwen­ cjonalnych cementach szklano-jonomerowych w skład proszku wchodzi szkło

glinowo-fluorowo-krzemowe, a płyn stanowi wodny roztwór kwasu polikarboksylowego (kwas poliakrylowy i jego kopolimery z kwasami itakonowymi i maleinowymi). W nowszych, zarabianych z wodą chemoutwardzalnych cementach kwas poliakrylowy jest sproszkowany (wysuszony w próżni). Dodanie do płynu metakrylanu hydroksyetylu (HEMA) poprawiło właściwości mechaniczne tych cementów, zwiększyło walory estetyczne, a jednocześnie nie spowodowało zmniejszenia uwalniania jonów fluorkowych. Cementy te nazywa się cementami szkłano-jonomerowymi modyfikowanymi żywicą lub niesłusznie cementami światłoutwardzalnymi (zachodzi w nich poza poli­ meryzacją pod wpływem światła klasyczna reakcja kwas-zasada między kwasem poliakrylowym a szkłem). Wskazaniami do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki przyszyjkowe, próchnica korzenia oraz wypełnienia czasowe. Materiały te są również stosowane w metodzie kanap­ kowej i tunelowej. Przeciwwskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych w ubytkach klasy V jest intensywne szczotkowanie zębów przez pacjenta, co powoduje szybkie starcie wypełnienia, oraz oddychanie przez usta, które w zębach przednich może doprowadzić do degradacji powierzchniowej materiału. Materiały te można również stosować w niewiel­ kich, nie poddawanych obciążeniom zgryzowym, ubytkach w zębach bocz­ nych. Główną zaletą cementów szklano-jonomerowych jest: uwalnianie jonów fluorkowych, adhezja do twardych tkanek zęba, szczelność połączenia z zębiną, rozszerzalność termiczna zbliżona do zębiny i szkliwa, hydrofilność. Materiały te są jednak bardzo mało odporne na ścieranie i zginanie, są bardzo kruche oraz mało estetyczne. Mimo że cementy sz-j nie dają się dobrze wypolerować, nie stwierdzono zwiększonego odkładania się płytki nazębnej na tych wypełnieniach (Ketterl 1994). Jony fluorkowe uwalniane z wypełnień szklano-jonomerowych hamują powstawanie i rozwój ubytków próchnico­ wych w szkliwie otaczającym wypełnienie, nawet w warunkach wysokiego zagrożenia próchnicą. Cementy sz-j nie tylko uwalniają jony fluorkowe, ale również je wchłaniają, np. z pasty do zębów, magazynują i uwalniają przy spadku pH w jamie ustnej (Forsten 1995). W celu poprawy właściwości mechanicznych stworzono cementy cermetowe przez wtopienie cząsteczek metalu (srebra) do konwencjonalnego cementu sz-j. Cementy cermetowe charakteryzują się większą odpornością na ścieranie oraz mniejszą wrażliwością na wilgoć. Ze względu na kolor stosowane są tylko w niewidocznych ubytkach przydziąsłowych zębów bocznych oraz w metodzie tunelowej.

13.2. Technika wypełniania
13.2.1. Ubytki klasy I według Blacka
Ubytki klasy I według Blacka można wypełniać amalgamatem, materiałem złożonym lub kompomerem.

Wypełnianie ubytków klasy I amalgamatem
Wbrew powszechnym opiniom amalgamaty są materiałami wrażliwymi na wilgoć, stąd konieczność stosowania koferdamu lub wałków. W zależności od głębokości ubytku należy zastosować jeden lub dwa podkłady. W przypadku głębokiego ubytku należy zastosować, jako pierwszy, podkład twardniejący na bazie Ca(OH)2, drugi szklano-jonomerowy bądź pierwszy z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego, drugi z cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego lub jeden z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego. Przy wypełnianiu ubytku średniej głębokości wystarczy jeden podkład z cementu szklano-jonomerowego, cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego lub tlenkowo-cynkowo-fosforanowego. Podkład zakłada się tylko na ścianę dokomorową kształtując płaską powierzchnię. Niektórzy autorzy polecają nałożenie dwóch warstw lakieru kopalowego (są to żywice naturalne w rozpuszczalnikach organicznych) na podkład. Redukuje to mikroprzeciek do momentu wypełnienia szczeliny brzeżnej produktami korozji. W związku z rozwojem technik adhezyjnych w stomatologii powstały również systemy łączące tkanki zęba z amalgamatem. Stosowanie techniki adhezyjnej przy wypełnianiu amalgamatem pozwala na oszczędniejsze opra­ cowanie zęba, ponieważ nie są wymagane zagłębienia retencyjne. Poza tym korony zębów odbudowywane amalgamatem z użyciem czynników adhezyj­ nych są bardziej odporne na złamania. Żywice adhezyjne (Ali Bond 2, Amalgambond, Panavia) zmniejszają mikroprzeciek brzeżny wypełnień amal­ gamatowych, co ogranicza możliwość powstawania próchnicy wtórnej na obrzeżach wypełnienia. Amalgambond łączy się z kolagenem, penetrując do kanalików zębinowych. Zęby wypełnione amalgamatem i Amałgambondem wykazują o około 70% większą odporność na złamania niż wypełnione samym amalgamatem. Podczas wypełniania ubytków głębokich z zastosowaniem

żywicy Amalgambond najgłębsze miejsce pokrywa się podkładem wodorotlenkowo-wapniowym i cementem szklano-jonomerowym. Pierwsza warstwa materiału powinna być bardzo cienka i szczególnie dokładnie skondensowana w dno i ewentualne zagłębienia retencyjne. skąd pistoletem przenosi się go małymi porcjami do ubytku. który wydostaje się z ubytku po kondensacji poprzedniej warstwy. końcowe twardnienie. opierając jednocześnie brzeg narzędzia na szkliwie. tak aby można było swobodnie kondensować materiał we wszystkie kąty i narożniki ubytku. Uniknie się dzięki temu ewentualnego usunięcia zbyt dużej ilości amalgamatu. Następne warstwy upycha się płaskim upychadłem do amalgamatu. że rozpoczyna się proces krystalizacji. Cały zarys odsłania się prowadząc nakładacz wzdłuż zarysu. Podczas upychania nie wolno mieszać nowej porcji materiału z nadmiarem. co oznacza. Należy starać się nakładać materiał cienkimi warstwami i kondensować małym upychadłem. możliwość regulowania stopnia nacisku. gdyż takie mogłoby spowodować zamknięcie pęcherzyków powietrza w kątach i narożnikach ubytku (efekt sferoidalny). Nadmiary te zawierają duże stężenia rtęci i z tego powodu za każdym razem powinny być usuwane. nie powinna być stosowana. Następną warstwę również nakłada się nie grubszą niż 1 mm (powinna być płaska). W ten sposób modeluje się od razu powierzchnie guzków i bruzdy. Trzeba przy tym pamiętać. Prawidłowa kondensacja wpływa na ekspansję mate­ riału. Opracowanie powierzchni zgryzowej wypełnienia należy rozpocząć. Przygotowany zgodnie z zaleceniami producenta amalgamat umieszcza się w metalowym. Duże nadmiary odcina się zsuwając narzędzie w kierunku od szkliwa do amal­ gamatu. gładkim zasobniku. Ostateczny kształt bruzd najlepiej „rzeźbić" małym ekskawatorem. ewentualnie ostry nakładacz. gdy materiał traci swą plastyczność (mniej więcej po 4 min). Ostatnią warstwę należy wypełnić z niewielkim nadmiarem. aby wyeliminować porowatość materiału. Pierwsze porcje materiału upycha się upychadłem groszkowatym. Do odcięcia nadmiarów i odsłonięcia zarysu najlepiej nadają się narzędzia ręczne typu karwer Warda nr 2 lub karwer Hollenbacha. Zaleta­ mi kondensacji pneumatycznej są: równomierność nacisku przez cały czas pracy. szpatułka lub mały skalpel. a nie upychadłem o ostrych brzegach. Natomiast kondensacja ultradźwiękowa. powodująca wzrost stężenia par rtęci. Do kondensacji amalgamatu należy dobrać odpowiednio małe upychadło. resztkową zawartość rtęci oraz przyleganie do ścian ubytku. że kondensowanie musi zakończyć się w okresie plastyczności materiału. szybkie twardnienie materiału i dobra twardość końcowa. w ubytkach śred­ niej głębokości na ściany ubytku nakłada się tyko Amalgambond. Polecana jest kondensacja ręczna (opisana wyżej) lub pneumatyczna (Speedomatic). Kolejnym etapem leczenia jest dopasowanie .

Ubytki złożone klasy I wypełnia się zawsze w kształtce pierścieniowej. gładząc w kierunku od wypełnienia do szkliwa. Ostatnim etapem na pierwszej wizycie jest wstępne wygładzenie wypełnienia. Pracując gumkami nie powinno się przekraczać 4000-6000 obr. gdy ubytek wypełniamy amalgamatem N-G-2 (bez fazy gamma-2). W czasie tego etapu pracy należy chronić wypełnienie przed dostępem wilgoci. Ostateczne polerowanie wykonuje się szczoteczką i kątnicą wolnoobrotową z niskimi obrotami (ok. kształt wypełnienia i dopasowanie do zwarcia. Pasek kształtki zwykle nie przylega dokładnie do powierzchni bocznych zęba z powodu ich dużych wypukłości. paskami i krążkami. np. Można też użyć kalki. Należy ocenić odległości między zębami. czyli nadać jej właściwy kształt anatomiczny. Sof Lex. Po stwierdzeniu dobrego dopasowania wypełnienia w zgryzie należy ostatecznie ukształtować powierzchnię wypełnienia. Przedwczesne kontakty likwiduje się tak jak wcześniej widoczne nadmiary materiału. należy między ząb a pasek kształtki wsunąć pasek metalowy o długości około . gdyż później trudno je będzie wypolerować. Powierzchnia wypełnienia powinna być gładka i lśniąca. Pacjent powinien delikatnie zagryźć i utrzymać takie zwarcie bez wywierania nacisku. szczelność brzeżną. Przed przystąpieniem do polerowania należy sprawdzić punkt styczny. Zgryz należy sprawdzić również w ruchu bocznym i doprzednim. Napinacz kształtki powinien znajdować się na powierzchni wolnej od ubytku. a powtarzane co roku przedłuża trwałość wypełnienia.wypełnienia do zgryzu i nadanie mu kształtu anatomicznego. a to będzie sprzyjało odkładaniu się płytki nazębnej. Wstępne wygładzenie jest nieodzownym zabiegiem./min. Polerowanie zmniejsza odkładanie się płytki nazębnej na wypełnieniu. Wypełnienie amalgamatowe można polerować dopiero na następnej wizycie (po 24-48 godzinach). tak aby się nie zagłębiało i nie tworzyło falistości na powierzchni. a na koniec pastą z ZnO i alkoholu lub gotową pastą do polerowania. Powierzchnię zgryzową opracowuje się stępionym wiertłem do wykańczania (finirem) lub kamie­ niem Arkansas w celu usunięcia szorstkości pozostałych po rzeźbieniu. Porowatość wypełnienia i niemożność idealnego wypolerowania świadczy o wadliwej kondensacji i kwalifikuje wypełnienie do wymiany. z którego przy temperaturze przekraczającej 65°C uwalnia się wolna rtęć. Niektórzy autorzy polecają używanie gładzików na kątnicę wolnoobrotową z chłodzeniem. Przedwczesny kontakt będzie widoczny w postaci błyszczącej plamki. gdyż wyższe obroty mogą spowodować przegrzanie amalgamatu. Aby nie powstały duże nawisy amalgamatu. Wykonuje się je kulką waty nasączoną spirytusem lub ręcznym gładzikiem. Następnie wypełnienie poleruje się gumkami. 3000/min) z użyciem pasty zarobionej z pumeksu z gliceryną. Wiertło powinno być cały czas w ruchu. Nie należy przesadnie głęboko rzeźbić bruzd.

a między dwa metalowe paski wsunąć klin. aż do wysokości poziomej ściany dokomorowej. dążących do ujednolicenia kolorów kompozytów z kolornikiem Vita®. Przyjętym i obowiązującym jak dotychczas schematem postępowania jest . mocno upychając małe porcje materiału tylko w tej części ubytku. Po wypełnieniu (z nadmiarem) całego ubytku odcina się sierpowatym karwerem lub zgłębnikiem nadmiar amalgamatu w obrębie krawędzi przedsionkowo-zgryzowej (lub językowo-zgryzowej). W przypadku wypełniania ubytku materiałem złożonym stosowanie pod­ kładu zależy nie tylko od głębokości ubytku. gdyż mimo starań producentów materiałów złożonych. ale ma również wpływ na siłę wiązania kompozytu z tkankami zęba. Wypełnianie ubytków klasy I materiałami złożonymi Kolor wypełnienia dobiera się na podstawie kolornika danego materiału. 1996). z których wynika. Pasek ten musi być wsunięty poniżej brzegu przydziąsłowego. Dopasowywanie koloru należy przeprowadzić porównując zwilżony klucz kolorów ze zwilżonym zębem w świetle sztucznym i dziennym. Dalsze wypeł­ nianie odbywa się jak w ubytku prostym klasy I. Wypełnianie ubytków klasy I materiałem złożonym powinno odbywać się w koferdamie. że eugenol zawarty w cemencie tlenkowo-cynkowo-eugenolowym utrudnia polimeryzację kompozytu oraz powoduje jego przebarwienie. Kondensację amalgamatu rozpoczyna się od części przydziąsłowej ubytku. Dalsze etapy opracowywania wypełnienia przebiegają jak wyżej. Szczególnie w te miejsca należy mocno i dokładnie skondensować pierwszą porcję materiału. ale także od stosowanego systemu łączącego i interakcji kompozytu z materiałem podkładowym.3/4 cm. Powszechnie znany jest fakt. że również wodorotlenek wapnia może hamować polimeryzację materiałów złożonych (Suliborski 1997). W części przydziąsłowej ubytku między paskiem kształtki a brzegiem przydziąsłowym oraz brzegami bliższym i dalszym tworzą się ostre kąty i narożniki. W zębach bocznych stosuje się zazwyczaj materiały bardziej przezierne (szkli wne). Ukazały się jednak prace. Następnie należy dokręcić napinacz. że mimo starannego odizolowania zęba wałkami ligniny siła wiązania tego samego materiału była niższa niż po założeniu koferdamu (Swift i wsp. każdy materiał ma inną kolorys­ tykę. Założenie koferdamu nie tylko ułatwia wypełnianie. Z prze­ prowadzonych badań wynika.

Kiedy ubytek jest bardzo mały. Ubytek klasy I wypełnia się warstwami poza przypadkami. Wzór rozpuszczonej powierzchni ma najczęściej charakter plastra miodu — typ I. Do powstania takiego wzoru dochodzi. można zastosować płynny kompozyt (o mniejszej zawartości wypeł­ niacza). upychając materiał dokładnie w kąty ubytku oraz na­ prowadzając go delikatnie na ściany nośne. zakładając jedynie podkład szklano-jonomerowy w ubytkach głębokich w zębach młodych pacjentów. w której pryzmaty ułożone są nieregularnie. . 1991). a rdzeń pozostaje nienaruszony. Obecnie praktycznie jedynym kwasem stosowanym do wytrawiania szkliwa i zębiny jest kwas ortofosforowy w stężeniu 37%. Jest to powierz­ chowna warstwa szkliwa. Gdy zostają rozpuszczone brzegi pryzmatów. Bardzo istotne jest przestrzeganie zaleceń producentów dotyczących sposobu aplikacji. aby materiał zapłynął w miejsca trudno dostępne. Stąd wniosek. W przypadku większych ubytków pierwszą cienką (około 1 mm) warstwę rozprowadza się na dnie ubytku.m oraz wytworzenia warstwy porowatości sięgającej od 5 do 50 pim w głąb szkliwa. Wytrawianie szkliwa ma na celu stworzenie mikroretencji na powierzchni zęba dla żywicy kompozytowej. Zdaniem wielu autorów zarówno w próchnicy średniej. Podczas wytrawiania szkliwa dochodzi do rozpuszczenia powierzchownej warstwy szkliwa o grubości około 10 u..zakladanie w ubytkach głębokich cienkiej warstwy podkładu pa bazie Ca(OH)2 i przykrycie go cementem szklano-jonomerowy m lub cynkowo-fosforanowym. W ubytkach średniej głębokości w zębach niedojrzałych można zastosować podkład szklano-jonomerowy. 10% fosforowy) nie daje takich samych sił wiązania oraz powoduje pęknięcia szkliwa równoległe do powierzchni łączenia. gdy wytrawia się warstwę apryzmatyczną szkliwa. że 15-sekundowy czas wytrawiania zarówno szkliwa. Typ III (bez regularnego wzoru trawienia) powstaje. Typ III (najmniej korzystny) występuje również po trawieniu szkliwa w okolicy szyjki zęba. ale tak aby nie sięgał szkliwa. jak i zębiny jest wystarczający (Gilpatrick i wsp. Wytrawianie słabszymi kwasami (10% maleinowy. jak i głębokiej można zrezygnować w ogóle z podkładu. Jak wynika z wielu badań. gdy rozpuszczeniu ulegają rdzenie pryzmatów. wytrzymałość połączenia i mikroprzeciek po wytrawianiu przez 15 s kwasem ortofosforowym 37% są takie same jak po 60 s. z pozostawieniem prawie nienaruszonego obrzeża. kiedy nałożenie warstw oddzielnie na stoki guzków językowych i przedsionkowych jest niemożliwe ze względu na mały rozmiar ubytku. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku należy zastosować system łączący. czasu suszenia oraz naświetlania w celu zapewnienia najlepszego połączenia wypełnienia z zębem. powstaje wzór szyszki — typ II.

13. Bardzo wygodnie wypełnia się ubytek używając kompiuli. Przy kondensacji materiału w ubytku nie należy używać bardzo małych upychadeł (poza rozprowadzaniem materiału w kątach i narożnikach). nawet jeśli pozostał w nich jeszcze materiał. aby można było tę wierzchnią warstwę . aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza. Należy zwrócić uwagę na to. żeby jej koniec był zanurzony w materiale w czasie wyciskania. Podczas polimeryzacji na powierzchni materiału tworzy się warstwa gorzej spolimeryzowana z dużą zawartością monomerów resztkowych.1. gdyż inaczej między warstwami materiału pozostaną puste przestrzenie. Sposób układania warstw materiału złożonego w ubytku klasy I. naświetlając każdą warstwę oddzielnie (ryc. Utwardzając oddzielnie stoki guzków przedsionkowych i językowych zapewnia się lepszy rozkład naprężeń wewnętrznych podczas polimeryzacji oraz zapobiega się odrywaniu pryz­ matów szkliwnych od brzegu ubytku. W ten sposób tworzy się gładkie przechodzenie wypełnienia w ząb.Kolejne warstwy nakłada się skośnie na ściany boczne.1). Niewielkie bruzdki na stokach guzków modeluje się upychadłami do kompozytów starając się naśladować anatomiczne nierówno­ ści. Stosowanie kompiul zwiększa także higienę pracy — są to opakowania jednorazowe. Z tego powodu należy wykonywać wypełnienia z niewielkim nadmiarem. który działa hamująco na procesy polimeryzacyjne. Ryc. 13. które nie powinny być używane dla kilku pacjentów. Kompiule ułatwiają również wprowadzanie materiału do małych szczelinowa­ tych ubytków. Przyczyną jest tlen z powietrza. Modelując ostatnie warstwy na powierz­ chni zgryzowej należy za pomocą nakładacza „naciągać" materiał kom­ pozycyjny na stoki guzków. zagłębienia i wypukłości guzków. Wysokość warstw nie powinna przekraczać 2 mm.

Używając gumek ściernych należy polerować bardzo delikatnie. Wypełnienie poleruje się gumkami (krążki ścierne są nieprzydatne do klasy I). aż odbudujemy całą powierzchnię boczną zęba (ryc. Dlatego bezpieczniej jest polerować materiały złożone „na mokro" lub „na sucho". Ubytek złożony klasy I wypełniamy bez kształtki. Przegrzanie może natomiast spowodować uwypuklenie brzegu wypełnienia. Pacjent powinien delikatnie zagryźć kalkę. Po dokonaniu ewentualnej korekty finirami. czyli ponownie spolimeryzować na wypełnieniu warstwę żywicy i ewentualnie kompozyt płynny przeznaczony do naprawy wypełnień lub uszczelniania bruzd. bardzo delikatnie dotykając. „Rebonding" zmniejsza szparę brzeżną powstałą na skutek skurczu polimeryzacyjnego oraz zwiększa odpor­ ność na ścieranie przez likwidację powierzchownych mikropęknięć lub porów powstałych w czasie polimeryzacji. Opracowywanie rozpoczynamy od dopasowania wypełnienia w zwar­ ciu. Resztę ubytku wypełniamy tak jak ubytek prosty klasy I. gdyż światło lampy polimeryzacyjnej może nieodwracalnie uszkodzić siatkówkę doprowadzając do degeneracji plamki żółtej. co objawia się białawym brzegiem wypełnienia. 13.zeszlifować podczas opracowywania wypełnienia. Gumki stosuje się w kolejności od bardziej do najmniej ściernych. W czasie polimeryzacji należy pamiętać o ochronie oczu okularami z filtrem pomarańczowym. Przed tym zabiegiem brzeg wypełnienia i szkliwo wytrawia się przez 10 s. aby okulary ochronne i lampa były tej samej produkcji. Skośne warstwy nakładamy na przemian na ścianę bliższą i dalszą. jakby wypełnienie się oddzieliło od szkliwa i leżało na nim jak łuska. Jeśli zbyt mocno rozgrzeją się powierzchow­ ne warstwy materiału. gumkę do wypełnienia. Kompozyty światłoutwardzalne można opracowywać tuż po spolimeryzowaniu. . że nie można jej wypełnić warstwami skośnymi. Polerowanie „na sucho" powinno zwiększyć odporność i twardość materiału (przy niewielkim wzroście temperatury w powierzchownej warstwie materiału dochodzi do poprawy polimeryzacji). Wskazane jest. pod którym osadza się pył powstały przy opracowywaniu. wypełniamy warstwami poziomymi (łącząc brzeg bliższy i dalszy jedną porcją materiału) lub wypełniamy tę część płynnym kompozytem. ponieważ materiały złożone nie wymagają kondensacji. bez dociskania. W przypadku kiedy część boczna ubytku złożonego jest tak wąska. Po zakończonym polerowaniu należy wykonać „rebonding". Rozpoczynamy od wypełniania ubytku na powierzchni bocznej (przedsionkowej lub językowej). W celu zmniejszenia napięcia wewnętrznego kompozytu tę część ubytku wypełniamy warstwami. diamentami do opracowywania kompozytów o ziarnistości 30 (im lub kamieniami Arkansas nadaje się ostateczny kształt bruzd i następnie wygładza diamentami o ziarnistości 15 |xm.2). to niewidoczna granica wypełnienia zaznaczy się tak.

założenie wypełnienia z kompomeru jest dużo łatwiejsze i szybsze niż z kompozytu. We wskazaniach do stosowania najnowszych kompomerów znajdują się już ubytki wszystkich klas.2. Opracowanie wypełnienia wykonuje się zgodnie z zasadami podanymi w opisie ubytku prostego. zwłaszcza że stosuje się jednakowe systemy łączące. różnice między tymi dwiema grupami materiałów bardzo się zacierają. 13. Traci się jednak wtedy tę zaletę. . ale są podejmowane również próby stosowania tych materiałów w dużych ubytkach podlegających dużym obciążeniom. jaką jest oszczędność czasu. Mimo że większość producentów kompomerów nie zaleca wytrawiania szkliwa. Powierzchnie boczne wypełnienia można opracowy­ wać „na sucho" krążkami ściernymi. Wypełnianie ubytków klasy I kompomerami W sytuacjach kiedy założenie koferdamu. wytrawienie i wypłukanie są utrudnione (trudno dostępny ząb lub nie współpracujący pacjent).Ryc. Nie oznacza to jednak. Dużą zaletą kompomerów jest uwalnianie dużych ilości jonów fluorkowych. wielu klinicystów wykonuje ten zabieg w celu zwiększenia siły wiązania materiału ze szkliwem. Sposób wypełniania ubytku złożonego klasy I. Wytrzymałość kompomerów jest wystarczająca w ubytkach nie obciążanych. Kiedy coraz więcej kompozytów uwalnia jony fluorkowe. że podczas wypełniania możemy dopuścić do zawilgocenia ubytku. a proces wypełniania kompomerem przestaje się różnić od wypełniania kompozytem.

2. 13. wypełnianie z niewielkim nadmiarem). . co z kolei zapobiega wtłoczeniu podczas konden- Ryc. Postępuje się zgodnie z zalecenia­ mi producenta nakładając czynnik łączący na szkliwo i zębinę. Pasek kształtki powinien znajdować się co najmniej 0. 13. Ubytki klasy II według Blacka Wypełnianie ubytków klasy II amalgamatem W ubytkach klasy II według Blacka MO i OD stosuje się kształtki złożone pierścieniowe (wielościenne) lub jednościenne.5 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz wystawać o 0.3. 13. Sposób wypełniania kompomerem jest taki sam jak kompozytem (skośne warstwy naprzemiennie na ścianę przedsionkową i językową. gdyż spowodowałoby to wgniecenie przyszłej powierzchni stycznej (ryc.3) Prawidłowe założenie klina zapewnia ścisłe przyleganie paska do zęba. Następnie należy docisnąć pasek klinem bez względu na subiektywną ocenę przylegania paska do zęba.5 mm powyżej krawędzi brzeżnej.2.Przy wypełnianiu ubytków kompomerami stosowane są zazwyczaj systemy łączące „jednobuteleczkowe" V generacji. W zależności od systemu nakłada się drugą warstwę (rozdmuchuje i naświetla od razu) lub nie. w ubytkach MOD — pierś­ cieniowe. Następnie należy odczekać 20-30 s i naświetlić (10-20 s). Brzeg klina nie może znajdować się ponad brzegiem przydziąsłowym. Dopasowanie kształtki i klina. Opracowanie wypełnienia również nie odbiega od zasad opisanych wyżej dla wypełnień kompozytowych.

. Wypełnianie należy rozpocząć od części stycznej ubytku. Podczas wypełniania ubytku klasy II obowiązują te same zasady co przy wypeł­ nianiu klasy I (wypełnianie małymi porcjami. ponieważ nie będzie dociskał paska na całej długości brzegu przydziąsłowego. Kształtkę należy rozkręcić i usunąć klin. Nie może on zbyt łatwo wchodzić w przestrzeń międzyzębową—ma rozsunąć zęby co najmniej o grubość paska metalowego. kondensując amalgamat w kąty i narożniki.sacji materiału wypełniającego do przestrzeni międzyzębowej. w trzonowcach ma 2-3 mm szerokości i 1 mm wysokości. Po zakończeniu wypełniania i usunięciu kształtki oraz klina nitką tą można sprawdzić gładkość przechodzenia wypełnienia w ząb i ewentualnie usunąć nawis przydziąsłowy. kieszonki patologicznej oraz próchnicy. wygładzenie tej powie­ rzchni i wypolerowanie wypełnienia (po 24 godzinach) wykonuje się jak w klasie I. co ułatwi odbudowę punktu stycznego. Jeszcze przed rozpoczęciem zakładania materia­ łu warto wsunąć za pasek oprócz klina nitkę dentystyczną. Dopiero kiedy poziom materiału w tej części ubytku zrówna się ze ścianą dokomorową poziomą. Szczególną uwagę należy zwrócić na wypełnienie tych właśnie kątów mocno kondensując materiał upychadłem o podstawie trapezoidalnej lub romboidalnej. W celu poprawienia kontaktu można również poluzować kształtkę. Ostateczne ukształtowanie powierzchni zgryzowej. Należy przy tym pamiętać. to już w ciągu paru miesięcy może dojść do powstania stanu zapalnego dziąsła. mocne kondensowanie małymi upychadłami. przez przeciągnięcie paska (jak wstążki) na zaokrąglonym uchwycie pincety lub przez uwypuklenie go dużym upychadłem kulkowym lub nakładaczem. wypełnienie z nadmiarem). Jeśli nie będzie odbudowany punkt styczny. Odsłaniając zarys i usuwając nadmiary należy szczególną uwagę zwrócić na krawędź styczno-zgryzową. Odsłonięcie zarysu i modelo­ wanie powierzchni zgryzowej wykonuje się przed zdjęciem kształtki. Nadmiary z tej okolicy usuwa się zgłębnikiem lub lepiej sierpowatym karwerem. W przedtrzonowcach jest punktowy i mały. Podczas pierwszego sprawdzenia wypełnienia w zgryzie należy zachować szczególną ostrożność. np. ale dopiero po zaklinowaniu paska. a także rozsunie zęby (w granicach ruchomości fizjologicznej). Dobór odpowiedniej wielkości klina jest bardzo ważny. Z powodu wypukłości powierzchni stycznej najlepiej stosować paski wypukłe (fabrycznie przygoto­ wane) lub wyprofilować pasek prosty. że krawędzie w zębach sąsiednich są na podobnej wysokości — przyspieszy to nam dopasowywanie do zgryzu. można nałożyć kolejną porcję amalgamatu do całego ubytku. ale nie powinien też być zbyt gruby. Ponadto klin zapewni suchość w ubytku. gdyż zbyt wysokie wypełnienie może się odkruszyć. ewentualnie małym upychadłem gruszkowatym. Pasek wyciągnąć delikatnie przechylając na boki. Punkt styczny znajduje się zazwyczaj około 1 mm poniżej listwy brzeżnej.

średnia) w ogóle rezygnuje się z podkładu. który jest lepiej wyprofilowany. Ubytki klasy II należy zawsze wypełniać w kształtce. Powierzchnię styczną można również polerować pilniczkami i gładzi­ kami używając kątnicy oscylacyjnej (Profin. 1. uwypuklić. Wówczas należy założyć pasek metalowy. Warstwę tę naświetla się przez klin przezierny oraz od powierzchni zgryzowej w czasie zalecanym przez producenta (zazwyczaj po 40 s). zgodnie z zaleceniami producenta. gdy stosowany jest pasek poliestrowy. gdy brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo. z ZnO z al­ koholem) na paskach ściernych drobnoziarnistych lub cienkim pasku poliest­ rowym. Często jednak zdarza się. można go dodatkowo dogiąć. Zasady zakładania kształtki oraz klinów zostały opisane w części poświęconej wypełnianiu ubytków klasy II amalgamatem. Wobec możliwości lepszego dotarcia światła lampy polimeryzacyjnej od strony przedsionkowej i językowej najlepiej byłoby założyć na kształtkę pierścieniową wyprofilowa­ ny pasek poliestrowy oraz klin przezierny. uniemożliwiając właściwe odbudowanie punktu stycznego lub po prostu nie udaje się go wsunąć między zęby. Cienką (maks. czynników łączących należy przystąpić do wypeł­ niania ubytku. Wypełnianie rozpoczyna się od bardzo dokładnego rozprowadzenia materiału na ścianie przydziąsłowej. Wypełnianie w kształtce z paskiem poliestrowym. Zawsze pasek kształtki dociskamy klinem — przeziernym. że pasek poliestrowy zbyt mocno opina ząb.Powierzchnię styczną poleruje się pastą polerowniczą (np. Eva). drewnianym — gdy metalowy. 1 mm). Pasek metalowy jest szczególnie przydatny. płaską warstwę upychamy małym upychadłem kulkowym lub gruszkowatym dokładnie w kąt liniowy utworzony przez brzeg przydziąsłowy i pasek kształtki. Wypełnianie ubytków klasy II materiałami złożonymi W związku z ciągłym postępem w łączeniu materiałów z tkankami zęba i wzrostem sił łączenia kompozytów z zębiną pozostawia się coraz większą ilość zębiny nie pokrytej podkładem lub w niektórych przypadkach (próchnica powierzchowna. oraz lepiej utrzymuje kształt zęba. Po wytrawieniu szkliwa lub szkliwa i zębiny oraz nałożeniu. Brzegi wypełnienia można polerować delikatnymi krążkami polerowniczymi. Następną warstwę nakłada się skośnie na ścianie bocznej ubytku dokładnie upychając w kierunku kąta przy dziąsło wo-przedsionkowego (lub -językowego) i kąta styczno-przedsionkowego (lub .

13. Kolejne warstwy materiału poli­ meryzuje się według opisanego wyżej schematu. W tym przypadku nie można naświetlać przez ściany zęba i dlatego warstwy powinny być naprawdę cienkie.4).4. na której znajduje się ta warstwa materiału (przez 40 s). nie wyciągając klina. jak i bocznymi) rozprowadzając bardzo cienko (nawet mniej niż 0. Takie dwuetapowe naświetlanie (od powierzchni zgryzowej i przez klin czy przez ścianę zęba) można zastąpić polimeryzacją „soft start" naświetlając tylko od strony zgryzowej. Po wypełnieniu całego ubytku. 2. a ubytek Ryc. Pozostałą część ubytku wypełnia się w jak klasie I. należy odkręcić napinacz i naświetlić dodatkowo wypełnienie od strony napinacza. Najpierw naświetla się ścianę ubytku. Innym spo­ sobem wypełniania jest układanie warstw tylko skośnie bez pierwszej warstwy płasko leżącej na ścianie dodziąsłowej.-językowego). znajduje się na powierzchni bliższej. to nie można naświetlić od powierzchni. Nakłada się kolejne warstwy. 13. Jeżeli jest założony napinacz metalowy. Pierwszą głęboko leżącą warstwę można naświetlać dłużej niż podaje producent. Wypełnienie w kształtce z paskiem metalowym. rozkręca się napinacz i delikatnie usuwa pasek nie . Naświetla się tylko od powierzchni zgryzowej. Wszystkie warstwy nie powinny być wyższe niż 2 mm. Następną warstwę należy nałożyć na przeciwległą ścianę ubytku. Następne warstwy układa się skośnie. Następnie wyciąga się pasek.5). Gdy ubytek jest całkowicie wypełniony. a następnie powierzchnię zgryzową również przez 40 s.5 mm) wzdłuż brzegu ubytku do około połowy wysokości ścian bocznych (ryc. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem poliestrowym. również skośnie i naświetlać według tego samego schematu (ryc. do której przylega napinacz (zazwyczaj przedsionkowej). Klin należy chwilowo pozostawić w celu łatwiejszego opracowania krawędzi styczno-zgryzowej. 13. aż do osiągnięcia wysokości listwy brzeżnej i brzegu ubytku na powierzchni zgryzowej. Pierwszą cienką warstwę układa się poziomo na ścianie dodziąsłowej (tak jak w przypadku wypełniania z paskiem poliestrowym) lub upycha się w kąty między paskiem a ścianami ubytku (zarówno przy dziąsło wą. tak jak przy pasku poliestrowym.

Prace badawcze. Ułatwi to opracowanie krawędzi styczno-zgryzowej (zęby są rozepchnięte przez klin). Powierzchnię styczną można opracować paskami ścier­ nymi lub pilnikami oscylacyjnymi (np. powinno się zastosować wkłady lub przy niezbyt dużej rozległości ubytku wypełnienie amalgamatowe. to należy wsunąć go ponownie. Inne metody Pomimo ciągłego udoskonalania czynników adhezyjnych stosowanie materia­ łów kompozytowych w ubytkach nie otoczonych szkliwem jest wciąż kontrowersyjne ze względu na mikroprzeciek między kompozytem a zębiną. Jedne zajmują się opracowaniem bardziej skutecznych systemów łączących z zębiną. Profin. których wyniki mają umożliwić stosowanie systemów adhezyjnych w ubytkach klasy II z brzegiem poniżej granicy szkli wno-cementowej. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem metalowym. Kiedy brzeg przydziąsłowy ubytku znajduje się poniżej granicy szkliwno-cementowej. Opracowanie wypełnienia powinien zakończyć „rebonding".Ryc. aby nie uszkodzić punktu stycznego. Powierzchnię zgryzową opracowuje się tak jak wypełnienie klasy I. wyciągając klina. 13. Krawędzie oraz listwę brzeżną na powierzchni zgryzowej opracowuje się krążkami ściernymi. którego wartość jest zbyt duża w stosunku do sił adhezji do zębiny. co również utrudnia opracowanie wypełnienia. Za powikłanie to jest odpowiedzialny skurcz polimeryzacyjny. Po wyciągnięciu klina dziąsło zazwyczaj krwawi. Eva). . prowadzone są w różnych kierunkach. Jeśli istnieje konieczność wysunięcia go w celu zdjęcia paska.5. zwracając uwagę.

aby grubość pokrywającej warstwy kompozytu wynosiła co najmniej 1. kształtki. półpośrednio i pośrednio wyko­ nane wkłady) lub przez zmianę budowy matrycy materiału złożonego (wydłużenie łańcuchów monomeru). kolejne zmniejszeniem skurczu przez zmniejszenie masy materiału polimeryzowanego w zębie (metoda kanapkowa. W zależności od stosowanego systemu łączącego wytrawia się szkliwo lub szkliwo i zębinę. beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne. aby jej koniec był zanurzony w materiale podczas dozowania. założeniu koferdamu. Ariston). Następnie polimeryzuje się wypeł­ nienie. ale i z primera. lecz należy również pamiętać. zaklinowaniu jej i założeniu podkładu przygotowuje się zębinę do wypełnienia cementem szklano-jonomerowym. W kla­ sie II z brzegiem przydziąsłowym poniżej granicy szkliwno-cementowej stosuje się cement szklano-jonomerowy modyfikowany żywicą na ścianę przydziąsłową oraz na ściany dokomorowe. w zależności od zaleceń producenta. Do rozwiązania wymienionych problemów w 1985 roku McLean zaproponował tzw. F". gdyż zmniejsza to wytrzymałość połączenia z kompozytem. primer lub wytrawiacz. np. III i IV. Cement szklano-jonomerowy wprowadza się z kaniuli założonej do pistoletu. Szkliwo i zębinę oczyszcza się nie tylko z cementu. jeszcze inne — chemicznym zabez­ pieczeniem szczeliny brzeżnej przed rozwojem w niej bakterii i powstaniem próchnicy wtórnej (materiały uwalniające jony OH". nakładając na nią. Po opraco­ waniu ubytku jak dla wypełnienia kompozytowego (brzegu znajdującego się w cemencie lub zębinie nie zukośnia się). Ca2+.5 mm (ryc. Grubość warstwy cementu powinna być większa niż 1 mm. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku stosuje się czynnik łączący. pamiętając o tym. Początkowo metoda ta dotyczyła wyłącznie ubytków klasy V. Po zdjęciu kształtki i oczyszczeniu szkliwa można poprawić wcześniej opisane zukośnienie. tym razem również . Metoda „kanapkowa" Metoda ta polega na zastosowaniu materiału szklano-jonomerowego w celu odbudowy części zębinowej ubytku.6). Nakładaczem wykonuje się zukośnienie brzegu przydziąsłowego wypełnienia o wysokości około 0. Materiał dodatkowo upycha się w ubytku używając lekko zwilżonego upychadła lub małej zwilżonej gąbki.5 mm. lecz wkrótce postanowiono wypróbować ją również w ubytkach klasy II.poprawą elastyczności połączenia. metodę kanapkową (ang. sandwich techniąue). a kompozytowego do odbudowy części szkliwnej („kanapka zamknięta"). Cementu szklano-jonomerowego modyfikowa­ nego żywicą nie powinno się wytrawiać ani opracowywać mechanicznie. 13.

że podczas opracowywania „tunelu" dochodzi do nadmiernego opracowania ściany dokomorowej (podczas tradycyjnego opracowania takiego samego ubytku jego dno znajdowało się o około 0. opracowa­ ne metodą tunelową i wypełnione cermetem oraz opracowane tradycyjnie (ubytek II MO) i wypełnione kompozytem. Metoda tunelowa Metoda ta jest dość trudna do wykonania. gdy „tunele" są bardzo wąskie.I I materiał złożony Ryc. 13. Z badań wynika.54 mm.8 mm dalej od komory). na cement szklano-jonomerowy. które mają . Przeprowadzono testy wytrzymałościowe badając zęby zdrowe. Okazało się. że sztywność guzków w zębach z wypełnieniem tunelowym była o 19% mniejsza niż w zębie zdrowym. Zęby wypełnione metodą tunelową mają zmniejszoną odporność na złamanie o 56% w stosunku do zębów zdrowych. Wypełnienia kompozytowe w ubytkach klasy II MOD (przy tradycyjnym opracowaniu) zmniejszają tę odporność zaledwie o 12%. Dalsze etapy pracy są takie jak przy wypełnianiu samym kompozytem. W doświadczalnie opracowywa­ nych ubytkach średnia grubość zębiny pod listewką brzeżną wynosiła zaledwie 0.6. Najlepszym materiałem do wypełniania ubytków tunelowych są cermety. że punkt styczny wypełnienia powinien zostać odbudowany z kompozytu. Przy wypełnianiu należy pamiętać o tym. podczas gdy w zębie z wypełnieniem II MO była mniejsza od zęba zdrowego tylko o 1%. ryzykowna i korzystna jedynie wówczas. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy II. Zatem metoda tunelowa jest trudna do wykonania.

Spełniają one funkcję dużych wy­ pełniaczy (megafillers). że wypełnienia wykonane z takimi kulkami wykazują mniejszą szczelność niż wykonane metodą warstwową. II.7) mogą być stosowane podczas wypeł­ niania ubytków klasy I. . Wkłady te dzięki swojej budowie wzmacniają wypełnienia. Ryc. Wypełniając rozległy ubytek należy założyć kilka wkładów.5 mm wypełnienia cermetowego i zastąpić je materiałem kompozytowym. 13. zmniejszają ich zużycie i ułatwiają uzyskanie punktu stycznego. należy zastosować pasek poliestrowy i przezierny klin. Beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne Gotowe wkłady ceramiczne (ryc. zwłaszcza jeśli brzeg dodziąsłowy znajduje się poniżej CEJ. Jeżeli wypełnia się ubytek tunelowy cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą. z obu stron stycznych oraz od powierzchni zgryzowej. ale są bardziej wytrzymałe mechanicznie. Okazało się jednak. uwalnianie jonów fluorkowych). Beta-kwarcowe wkłady ceramiczne. Wypełnienie naświetla się przez klin. Opracowany i przygotowany do wypełnienia ubytek wypełnia się cermetem w całości. 13. a nawet IV. Po spolimeryzowaniu można usunąć około 1-1.7. Próbą wykorzystania idei „megafillerów" jest spolimeryzowanie kulek z kompozytu.wszystkie zalety cementów szklano-jonomerowych (adhezję do twardych tkanek zęba. Użycie takich wkładów zwiększa szczelność wypełnienia. z którego wykonuje się wypełnienie. zmniejszając tym samym masę materiału złożonego i co za tym idzie redukując skurcz polimeryzacyjny (nawet o 50-75%).

Przygotowanie ubytku do założenia beta-kwarcowych wkładów ceramicz­ nych nie odbiega od klasycznego opracowania ubytku do wypełnienia z materiału złożonego. np. 13. Do tak opracowanego ubytku dopasowuje się fabryczny wkład ceramiczny wykonany w takim samym kształcie i wielkości jak końcówka skalera (ryc. mają różne kształty i różną wielkość (ryc. 13. . 13. 13. Wypełnienie takie opracowuje się tak jak wypełnienie z materiału złożonego. Dopasowane wkłady w ubytku klasy II.10). Nasyp diamentowy znajduje się po stronie wewnętrznej ubytku. Tetric Flow.Ryc. System Sonicsys System Sonicsys jest kolejnym etapem w metodyce wypełniania ubytków klasy II zbliżającym wypełnienia wykonane metodą bezpośrednią do wkła­ dów. Kształt końcówek jest zbliżony do zarysu ubytku klasy II przygotowanego do wypełnienia wkładem. którego końcówki są wymienne. Ubytek wypełnia się niewielką ilością materiału złożonego i dociska wkładem (ryc.11). aby nie uszkodzić zęba sąsiedniego (ryc. 13.8.9). Podczas polimeryzacji materiału złożonego powinno się dociskać wkład w kierunku punktu stycznego. Po założeniu kształtki należy dopasować jak największe wkłady. Ubytek opracowuje się skalerem ultradźwiękowym. Wkład cementuje się metodą adhezyjną używając płynnego kompozytu światłoutwardzalnego.8).

Ryc.9.11. Dopasowany wkład (kolor czerwony). a następ­ nie automatycznie wycinane z bloczka ceramicznego. 13.10. 13. Wypełnienie jest projektowane przez komputer na podstawie zdjęcia zęba wykonanego specjalną kamerą. Ryc. System SONICSYS® approx — końcówki skalera oraz wkłady. System Cerec-2 System Cerec-2 umożliwia bezpośrednie przygotowanie i osadzenie wypełnień ceramicznych w czasie jednej wizyty. . 13. Ryc. Opracowywanie ubytku klasy II.

Komputer analizując uzyskane dane sam projektuje wypełnienie (ryc. 13. zwłaszcza w zębach pozbawionych żywej miazgi. a do ostatecznego opracowa­ nia diamenty o ziarnistości 15 nm i krążki polerownicze. Przewagą anali­ zy komputerowej zdjęcia zęba nad odwzorowaniem wyciskiem jest brak konieczności likwidowania podcieni. Do mocowania uzupełnień stosuje się kompozyty światłoutwardzalne lub o podwójnym wiązaniu (chemo. Technika postępowania.i światłoutwardzalne) po wcześniejszym przygotowaniu powierzchni ubytku (wytrawienie. pokrycie silanem i czynnikiem łączącym). pokrycie czynnikami łączącymi) i wewnęt­ rznej powierzchni wypełnienia ceramicznego (wytrawienie. A3. których brzegi. A2.m). usunięciu starego wypełnienia oraz próchnicy należy przystąpić do tworzenia kształtu ubytku umożliwiającego wprowadzenie wypełnienia. 13.12). Nadmiary występujące . Po oczyszczeniu zęba z osadów pastą bez fluoru. Wskazaniem do wkładów Cerec powinny być przede wszystkim nie spełniające swojej funkcji średnie i duże wypełnienia amalgamatowe w trzonowcach i przedtrzonowcach wypełniające ubytki. Po doborze koloru (lekarz ma do wyboru kolory: Al. 40 p. nakładów. nadkładów. ścinając szkliwo ukośnie pod kątem 30-45°. Szczególnej staranności wymaga kontrola powierzchni stycznych. Brzegi ubytku przygotowuje się pilnikami oscylacyjnymi (np. Następnie lekarz oznacza punkty na obrazie zęba leczonego — na brzegach ubytku i na dnie oraz zaznacza przebieg przyszłej bruzdy. Miejsca te nie powinny być zaznaczane podczas pomiaru ubytku. znajdują się w obrębie szkliwa.14). Eva) lub diamentami w kształcie płomyka. Przygotowanie powierzchni stycznych również jest dużo bardziej oszczędne niż w przypadku opracowania pod wkłady lane. B4) urządzenie skrawające wykonuje wkład. ponieważ będą wypełnione kompozytem mocują­ cym. także styczne. Przy osłabionych guzkach. 13. Do usunięcia dużych nadmiarów kompozytu powinny być używane tylko drobnoziarniste diamenty (ziarno maks. Zakres wskazań dla wypełnień ceramicznych frezowanych maszynowo pokrywa się ze wskazaniami innych systemów wypełnień kos­ metycznych. Po wykonaniu zdjęcia pomiarowego ząb jest oczyszczany sprayem wodnym. Bloczek ceramiczny jest wycinany za pomocą tarczy szlifierskiej oraz walca diamen­ towego (ryc. Profin.5. Przed przymiarką wypełnienia zaleca się poszerzenie przestrzeni międzyzębowych przez zastosowanie klinów.13). Nad przygoto­ wanymi w ten sposób zębami umieszcza się kamerę (ryc. odbudowa techniką adhezyjną powo­ duje podwyższenie oporności twardych tkanek na złamania. koron oraz licówek.Urządzenie to umożliwia wykonanie wkładów. Po całkowitym opracowaniu ubytku i zabezpieczeniu podkładami należy przygotowany ząb oraz zęby sąsiednie pokryć wodnym roztworem polisorbatu (Cerec Liquid) i proszkiem dwudenku tytanu (Cerec Powder).

Wykonywanie zdjęcia leczonych zębów. . Projektowanie uzupełnienia. Ryc. 13. 13.13.Ryc.12.

Profin. Jeżeli ubytek został otwarty od powierzchni przedsionkowej lub zniszczone są obie krawędzie: styczno-językowa i styczno-przedsionkowa. Ubytki klasy III według Blacka Wypełnianie ubytków klasy III według Blacka materiałami złożonymi i kompomerami Kolor wypełnienia należy koniecznie dobrać przed założeniem koferdamu. który będzie zmieniał kolor zęba. na tych powierzchniach przylegają najczęściej do szkliwa nie wytrawionego i dlatego łatwo odrywają się. tworząc miejsca retencyjne dla bakterii. Do usunięcia tych nadmiarów niezbędne są pilniki oscylacyjne (np. należy kolor i przezierność .14. Faza wycinania uzupełnienia z bloczka ceramicznego. 13. a do wygładzenia paski ścierne.3. 13.2. Porównuje się barwę wilgotnego kolornika z wilgotnym zębem w świetle sztucznym i dziennym. Eva).Ryc.

nie tnącym końcu i diamentów o drobnym (30 |^m) i bardzo drobnym (15 |0. Tak założony pasek dociska się klinem. jego wielkość i rodzaj zależą od głębokości ubytku. Wytrawienie. Klin wprowadza się od strony szerszej niszy międzyzębowej. wypłukanie i założenie czynników wiążących powinno być zgodne z zaleceniami producenta. a warstwę przedsionkową z materiału z mikrowypełniaczem. Założenie podkładu. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni językowej (brzeg przedsion­ kowy nie przekracza krawędzi przedsionkowo-stycznej) wprowadza się niewielką ilość materiału do ubytku od strony językowej i rozprowadza go na ścianie przedsionkowej ubytku. które utworzyły się podczas dociskania paska.dobierać jak w ubytkach klasy IV. aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza w materiale.m) nasypie. Do opracowania nadmiarów wypełnienia. Kolejną warstwę kondensuje się dokładnie tak. dociskając pasek z obu stron zęba. to pierwszą warstwę nakłada się na ścianę przydziąsłową i naświetla przez klin. W przypadku gdy ubytek jest otwarty od strony przedsionkowej i językowej. W ubytkach płytkich i średnich można zrezyg­ nować z podkładu. Można również cienkim nakładaczem wymodelować listwę brzeżną. najlepiej przezroczystym. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni przedsionkowej najpierw dokładnie upycha się materiał na ścianę językową i naświetla od powierzchni językowej. Następnie dociska się pasek do powierzchni językowej zęba palcem lub dużym upychadłem kulkowym i naświetla. można go wypełnić jedną porcją materiału. aby bez uszkodzenia dziąsła można ją było wprowadzić w kieszonkę dziąsłową. napiąć pasek od przedsionka i naświetlić od strony języka. imitującego szkliwo (jeżeli zęby pacjenta nie sązbyt mało przezierne). używa się krążków ściernych. kondensując szczególnie dokładnie w kąt utworzony przez pasek i brzeg przedsionkowy. Jeżeli ubytek nie jest zbyt rozległy. Następnie napina się pasek palcami i naświetla powierzchnię przedsionkową zęba. W celu poprawienia estetyki wypeł­ nienia można warstwę językową założyć z mniej przeziernego (opakerowego) materiału hybrydowego. używa się opisanych wcześniej narzędzi ręcznych lub bardzo ostrożnie finirów o gładkim. Dzięki zastosowaniu materiału z mikrowypełniaczem można uzyskać gładszą powierzchnię wypełnienia. Kształt listwy brzeżnej można poprawić dużym diamentem do opracowywania kompozytu w kształcie . Jeżeli brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo i uda się założyć klin przezroczysty. Jeśli krawędź językowo-styczna wymaga opracowania. Kształtkę prostą w postaci paska poliestrowego należy wsunąć między zęby tak. bardziej przeziernego. a po wypełnieniu całego ubytku napina się pasek na powierzchni przedsionkowej i ponownie naświetla. proponuje się odbudować najpierw ścianę językową.

wytrawia się zębinę kwasem poliakrylowym przez 10 s. jaka powstaje po naświetleniu materiału pod paskiem poliestrowym. duże nadmiary materiału. Na pierwszej wizycie usuwa się jedynie. gdyż pasek chroni kompozyt przed dostępem tlenu. odcinając materiał w kierunku od wypełnienia do zęba. ale i pełniej spolimeryzowany. Należy pamiętać jednak o tym. Dobranie koloru. Tak wczesne opracowanie ze sprayem wodnym powoduje erozję matrycy cementu i wypłukiwanie cząsteczek szkła. Opracowanie wypełnienia w przypadku cementów tradycyjnych odbywa się dwuetapowo. Niektórzy producenci tradycyjnych cementów szklano-jonomerowych polecają ostateczne opracowanie już kilka­ naście minut po wypełnieniu. założenie podkładu nie odbiega od zaleceń dla wypełniania materiałami złożonymi i kompomerami. skalpelem). Ponadto z cementów szklano-jonomerowych można wykonać wypełnienia tymczasowe. w których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. a kończąc na najdelikatniejszych. Po wymieszaniu materiału we wstrząsarce aplikuje się cement bezpośrednio do ubytku. dopasowanie paska poliestrowego. Wypełnianie ubytków klasy III cementami szklano-jonomerowymi Cementy szklano-jonomerowe są rzadko stosowane w widocznych ubytkach klasy III ze względu na niedostateczną estetykę. szczególnie w okolicy przy dziąsło wej. Powierzchnię językową ostatecznie poleruje się bardzo drobnymi kamieniami diamentowymi (15 |j. zgodnie z zaleceniami producenta. Przed wypełnieniem. Z kolei . Wskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki otwarte od powierzchni językowej (nie przekraczające krawędzi styczno-przedsionkowych) i ubytki. Powierzchnię przedsionkową opracowuje się krążkami ściernymi zaczynając od najbardziej ściernych. Stosując materiały kapsułkowane unika się możliwości popełnienia błędu podczas zarabiania materiału (zła proporcja płynu do proszku ma wpływ na właściwości mechaniczne cementu). Tak utwardzany materiał jest nie tylko bardzo gładki.m) i gumkami ściernymi. dociska pasek i naświetla wypełnienie po 40 s ze strony przedsion­ kowej i językowej. Następnie pokrywa się całe wypełnienie żywicą światłoutwardzalną (bondem) i naświetla.płomyka. Wykonuje się to „na sucho" ostrym narzędziem ręcznym (karwerem. spowodowaną złą polerowalnością i małą przeziernością materiału. że polerowaniem nie uzyska się takiej gładkości powierzchni. spłukuje. delikatnie osusza lub nakłada primer.

W zębach naturalnych zębina ma przezierność około 30%. Powinno się zwrócić również uwagę na przezierność brzegu siecznego. aby sięgała około 1 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz opierała się o brzeg sieczny. to poleca się pokrycie wypełnienia żywicą światłoutwardzalną (bondem) i opracowanie bez sprayu wodnego krążkami ściernymi. że wypełnienie będzie wydawało się szare. Tradycyjny cement szklano-jonomerowy „dojrzewa" w jamie ustnej przez kilka dni od założenia. Otwór ten należy wykonać .m na kątnicę turbinową ze sprayem wodnym. zmętnienia i popękania cementu.opracowywanie na sucho powoduje odwodnienie cementu. czyli prawie dwukrotnie większą. Jeśli jest koniecz­ ność wczesnego opracowania wypełnienia. a brzeg sieczny aż 58%. Z kolei wypełnienie z materiałów nieprzeziernych (zębinowych) w zębach startych. Kształt wypełnienia nadaje się finirami i kamieniami diamentowymi o ziarnistości 15 (0. Po wygładzeniu wypełnienia ponownie po­ krywa się je żywicą światłoutwardzalną i naświetla. będzie bardzo odgraniczone. zwłaszcza w ubytkach ze zniszczonymi krawędzia­ mi styczno-językową i styczno-przedsionkową.2. W trakcie wypełniania korony materiałem kompozytowym często dochodzi bowiem do zamknięcia pęcherzy­ ków powietrza wewnątrz kształtki. 13. ale także na jego przezierność. Kształtka ta musi być tak dobrana rozmiarem. dlatego najlepiej byłoby polerować go ostatecznie po tygodniu. Ubytki klasy IV według Blacka Wypełnianie ubytków klasy IV materiałami złożonymi W zębach przednich należy zwrócić uwagę nie tylko na kolor materiału.4. Aby temu zapobiec. co w efekcie prowadzi do zmatowienia. Kształt tej korony powinien zapewniać odbudowę punktu stycznego oraz być podobny do zęba jednoimiennego po przeciwnej stronie. Zastosowanie zbyt przeziernego materiału spowoduje. Po założeniu koferdamu należy dopasować kształtkę poliestrową w postaci korony. z małą ilością zębiny lub z grubą warstwą bardzo przeziernego szkliwa. a następnie naświetlenie. Wypełnienia z cemen­ tów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować na tej samej wizycie już po kilku minutach. Poleruje się na mokro gumkami i krążkami ściernymi o coraz mniejszej ziarnistości. zaleca się wykonanie na powierzchni językowej kształtki małego otworu.

Pozostałą część kształtki należy wypełnić pamiętając o zasa­ dzie. Wówczas wypełnienie utrzymuje się w ubytku. nie naciągając go zbyt mocno. Ryzyko związane ze stosowaniem ćwieków (zranienie miazgi. Niektórzy autorzy proponują wówczas. można częściowo odbudować ubytek „z ręki". aby nie powstało wgłębienie tej powierzchni. a w szczelinie brzeżnej powstaje próchnica wtórna.przedziurawiając kształtkę ostrym zgłębnikiem od wnętrza kształtki na zewnątrz tak. Ćwieki okołomiazgowe poprawiają utrzymanie całego wypełnienia. a efekt kosmetyczny gorszy. wytrawienie szkliwa i (ewentualnie) zębiny oraz założenie czynników wiążących nie odbiega od zaleceń dla klasy III. Pierwszą warstwę materiału powinno się kłaść na ścianę przydziąsłową. Powierzchnię językową można odbudować dociskając pasek do istniejącej już powierzchni przedsionkowej. pęknięcia w zębinie spowodo­ wane dużymi naprężeniami wewnętrznymi) jest jednak większe aniżeli korzyści. odłamanie szkliwa. czy wypełnienie kompozytowe utrzyma się i podoła obciąże­ niom. że materiał „zębinowy" nakłada się od strony językowej. Jeżeli ząb ma przezierny brzeg sieczny. stosowanie ćwieków okołomiazgowych. w celu zwiększenia retencji. należy użyć specjalnego kompozytu do odbudowy tej części zęba. a kolejną na powierzchnię przedsionkową. Do tego celu stosuje się kompozyt „zębinowy" lub cement szklano-jonomerowy „światłoutwardzalny". zaklinować go i wypełniać ubytek warstwami. ale w miarę zbliżania się do szyjki zęba powinien wydostawać się już tylko przez wykonany uprzednio otwór w kształtce. W przypadku rozległych ubytków klasy IV. lekką wypukłość krawędzi i odbudować punkt styczny. Założenie podkładu. a przezierny („szkliwny") od przedsionkowej. Kształtkę dociska się dodatkowo klinem i naświetla się materiał z obu stron. kiedy nie można dopasować korony poliest­ rowej na skutek zbyt głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku lub bardzo stłoczonych zębów. nadmiary przydziąsłowe . W ten sposób uzupełnia się tylko część brakującej zębiny. W celu zapobieże­ nia wtłoczeniu materiału do kieszonki dziąsłowej wprowadza się do niej nitkę retrakcyjną. Wypełnienie opracowuje się krążkami ściernymi. Jest to metoda bardziej czasochłonna i trudniejsza. aby odtworzyć kształt anatomiczny. Podczas wypełniania należy bardzo dokładnie utrzymywać pasek. Zdarzają się jednak przypadki. jednak nie zmniejszają obciążeń i dochodzi do zerwania połączenia adhezyjnego pomiędzy zębiną a wypełnieniem. wówczas nakładaczem lub zgłębnikiem usuwa się nadmiary materiału. Należy wówczas założyć pasek poliestrowy. Gdy korona wsunie się poniżej brzegu przydziąsłowego i oprze o brzeg sieczny. Aby uniknąć powstania pęcherzyków powietrza w wypełnieniu klasy IV. dużych złamań korony istnieją wątpliwości. Nadmiar materiału początkowo będzie wypływał przed kształtką.

w którym cement nie jest w całości pokryty kompozytem. diamentami do opracowywania kompozytów. Brzeg warstwy cementu zukośnia się w sposób podobny jak szkliwo. uwalnianie F" oraz dobrą estetykę wypełnień. Kompozyt nakłada się warstwami i naświetla. spłukuje się i osusza. Jeśli jednak na brzegu przydziąsłowym występują miejscowe braki szkliwa lub jest ono osłabione. należy pozostawić na ścianie przydziąslowej warstwę cementu szklano-jonomerowego o grubości co najmniej 1 mm. 13. lepiej zastosować amalgamat. Po przygotowaniu ubytku do wypełnienia należy wytrawić zębinę kwasem poliakrylowym lub pokryć primerem. tak jak to zostało opisane wyżej. metodę kanapkową. ewentualnie kamieniami Arkansas. Ubytki klasy V według Blacka Wypełnianie ubytków klasy V Wybór materiału do wypełnienia ubytku tej klasy zależy od kilku czynników: 1) lokalizacji (bierze się pod uwagę estetykę wypełnienia — w zębach przednich należy stosować kompozyty. aby szkliwo zostało całkowicie odsłonięte. 2) ograniczenia ubytku szkliwem (gdy brak szkliwa na brzegu przydziąs­ łowym. Następnie trzeba wypełnić ubytek tak. amalgamat). Po spolimeryzowaniu (stosuje się tylko cementy „światłoutwardzalne") opraco­ wuje się brzegi ubytku w ten sposób. finirami. Następnie wytrawia się szkliwo (bez wytrawiania cementu szklano-jonomerowego). Wypełnianie ubytków klasy IV metodą kanapkową Metoda ta jest dużo bardziej pracochłonna niż wypełnienie kompozytem. Czynnik łączący stosuje się na szkliwo i cement. aby cement szklano-jonomerowy odbudowywał całą brakującą zębinę. w zębach bocznych możemy stosować również cementy szklano-jonomerowe.narzędziami ręcznymi. cermety.2.5. kompomer. Taki sposób wypełniania. lecz jej zwolennicy zwracają uwagę na korzyści związane z dobrą adhezją cementu szklano-jonomerowego do zębiny. cement szklano-jonomerowy niż kompozyt). nazywa się potocznie „kanapką otwartą". kompomery lub metodę kanap­ kową. .

3) utrzymania suchości ubytku (gdy nie można idealnie odizolować ubytku od środowiska jamy ustnej, najlepiej wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym lub cermetem). Na decyzję lekarza powinien mieć również wpływ fakt uwalniania jonów fluoru przez materiał wypełniający. Z wielu prac wynika, że żaden materiał nie zapewnia szczelności, gdy brzeg ubytku znajduje się poniżej szyjki anatomicznej. Ważne jest zatem działanie przeciwbakteryjne i przeciwpróchnicowe jonów fluorkowych. Jeżeli ubytek jest otoczony szkliwem, to najlepszą szczelność zapewnia kompozyt.

1. Wypełnianie ubytków klasy V amalgamatem
Podczas wypełniania ubytków klasy V obowiązują wszystkie zasady opisane w części dotyczącej wypełniania ubytków klasy I. Pierwsze porcje należy kondensować w kąty i narożniki. W sytuacji kiedy brzeg lub kąt przydziąsłowy znajdują się blisko dziąsła, należy zastosować aktywną klamrę do koferdamu i odbudowywać ubytek „z ręki" lub zastosować kształtkę pierścieniową z paskiem do klasy V. Podczas wypełniania należy zadbać o wypukłość wypełnienia. Bardzo ważną czynnością jest odsłonięcie zarysu i usunięcie nadmiarów, szczególnie z brzegu przydziąsłowego.

2. Wypełnianie ubytków klasy V kompozytem
Brzeg przydziąsłowy ubytków klasy V często znajduje się bardzo blisko szyjki klinicznej zęba, a nawet poniżej jej. Konieczne jest wtedy założenie koferdamu z aktywną klamrą i dodatkowo założenie nitki retrakcyjnej do kieszonki dziąsłowej. Kształtka powinna odwzorowywać wypukły kształt korony i za­ chodzić co najmniej 0,5 mm poza brzegi ubytku. Istnieją dwa rodzaje kształtek dla ubytków klasy V: przezroczyste do wypełniania materiałami światłoutwardzalnymi i metalowe do wypełniania materiałami chemoutwardzalnymi. Możliwe jest również wykonanie wypełnienia „z wolnej ręki". Ze względu na niewielki bezwzględny rozmiar ubytków podkłady stosuje się jedynie w przypadku leczenia próchnicy głębokiej. Wytrawianie i założenie czynników wiążących odbywa się zgodnie z zaleceniami producenta. Największą szczelność wypełnień uzyskuje się stosując przezroczyste kształtki do klasy V. Po wypełnieniu ubytku w całości dociska się kształtkę (dopasowaną pod względem wielkości oraz wypukłości), usuwa wydostające

się spodniej nadmiary, następnie wywierając nacisk naświetla. W metodzie tej można również stosować materiały chemoutwardzalne, wówczas możemy użyć kształtki metalowej. Łatwiej jest dopasować jej wypukłość i wielkość, trudniej ją jednak dociskać. Nadmiary materiału, które wypłynęły spod kształtki, zbiera się przed spolimeryzowaniem nakładaczem lub zgłębnikiem. Kiedy ubytek jest większy od kształtki, materiał kompozytowy nakłada się skośnymi warstwami, najpierw do części dozgryzowej, następnie przydziąsłowej, naświetlając każdą warstwę oddzielnie. Powierzchnię wypełnienia modeluje się „z ręki". W sytuacjach kiedy z powodu głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku wypełnienie z ręki jest trudne, należy posłużyć się kształtką pierścieniową z paskiem do klasy V. Wówczas rozpoczyna się wypełnianie od dokładnego upchnięcia materiału w bardzo cienkiej warstwie (maks. 1 mm) w kąt utworzony między paskiem a brzegiem dodziąsłowym. Nadmiary wypełnienia usuwa się finirami i delikatnymi diamentami do opracowania kompozytów (15 p,m). Szczególną uwagę należy zwrócić na opracowanie brzegu przydziąsłowego — nie wolno pozostawić żadnych nadmiarów, ale też nie wolno uszkodzić cementu korzeniowego. Wypełnienie poleruje się krążkami ściernymi, np. Sof-Lex o małej średnicy lub gumkami do polerowania materiałów złożonych. Z powodu trudności z uzyskaniem idealnego odizolowania zęba „rebonding" jest szczególnie zalecany. Wypełnienie należy skontrolować po paru tygodniach, gdyż często dochodzi do pęcznienia materiału i powstawania nawisów.

3. Wypełnianie ubytków klasy V kompomerem
Główną zaletą kompomerów jest uwalnianie jonów fluorkowych (wciąż większe niż z kompozytów) oraz brak konieczności wytrawiania szkliwa. Coraz częściej jednak mówi się o lepszej szczelności tych wypełnień po wytrawianiu. Zatem technika wypełniania kompomerem stała się taka sama jak technika wypełniania kompozytem.

4. Wypełnianie ubytków klasy V cementem szklano-jonomerowym
W głębokich ubytkach należy założyć podkład na bazie Ca(OH)2. Większość producentów poleca przed wypełnieniem ubytku klasy V tradycyjnym cemen-

tem szklano-jonomerowym usunięcie warstwy mazistej przez wytrawienie zębiny 10-20% kwasem poliakrylowym lub przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą — przygotowanie zębiny primerem. Ubytki klasy V nie są zazwyczaj tak głębokie, aby trzeba je było wypełniać warstwami. Po wypełnieniu ubytku (najlepiej, używając aplikatorów i pis­ toletu) przyciska się do wypełnienia wcześniej dopasowaną kształtkę. Po spolimeryzowaniu materiału (w przypadku cementów tradycyjnych po 5-10 min, a w przypadku cementów modyfikowanych po naświetleniu) można zdjąć kształtkę. Cementy podwójnie utwardzane (modyfikowane żywicą) naświetla się dwukrotnie przez 20 s, przed zdjęciem i po zdjęciu kształtki. Wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować zaraz po spolimeryzowaniu. Używa się do tego celu finirów, diamentów do opracowania kompozytów, krążków ściernych i gumek.

5. Wypełnianie ubytków klasy V metodą „kanapkową"
Poprawa jakości wypełnień z cementów szklano-jonomerowych modyfikowa­ nych żywicą (produkowane obecnie dają się wystarczająco dobrze polerować), poprawa adhezji do zębiny czynników łączących oraz stosowanie estetycznych kompomerów spowodowały, że metoda „kanapkowa" jest coraz rzadziej stosowana. Po przygotowaniu zęba do wypełniania, dobraniu koloru, założeniu koferdamu wypełnia się ubytek w całości cementem szklano-jonomerowym. Kiedy materiał jest spolimeryzowany, opracowuje się szkliwo i usuwa część cementu, tak aby powstało miejsce na warstwę kompozytu. W części ubytku otoczonej szkliwem cement szklano-jonomerowy powinien dochodzić jedynie do połą­ czenia szkliwno-zębinowego, natomiast w części przydziąsłowej wypełnienia — aż do brzegu ubytku. Zamiast wypełniać w całości ubytek, a potem usuwać część cementu, można od razu tak wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym, aby nie przykrywał szkliwa. Następnie należy oczyszczone, zukośnione szkliwo wytrawić, wytrawiacz wypłukać, lekko wysuszyć (wy­ dmuchać wodę z ubytku) i nałożyć czynniki łączące na szkliwo i cement. Siła połączenia kompozytu z cementem szklano-jonomerowm jest tak duża, że podczas polimeryzacji dużej masy kompozytu może dojść do pęknięć kohezyjnych w cemencie i dlatego warstwa cementu szklano-jonomerowego powinna być gruba, a kompozytu cienka (należy odbudowywać jedynie

I

I cement szklano-jonomerowy

materia) złożony Ryc. 13.15. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy V.

szkliwo). Dobry efekt kosmetyczny zapewnia warstwa kompozytu o minimal­ nej grubości 1 mm. W części przydziąsłowej ubytku grubość warstwy kompozytu powinna być coraz mniejsza (ryc. 13.15). Wypełnienie „kanap­ kowe" opracowuje się tak jak wypełnienia kompozytowe. Na zakończenie opisu tej metody trzeba podkreślić, że wypełnienia wykonane techniką kanapkową są według niektórych autorów mniej trwałe od wypełnień z samych cementów szklano-jonomerowych.

13.2.6. Rozległe ubytki pozaklasowe
Odbudowy amalgamatowe z ćwiekami okołomiazgowymi jako dodatkowymi elementami retencyjnymi są traktowane jako czasowe odbudowy zębów żywych przed wykonaniem korony protetycznej. Przeciwwskazaniem do dłuższego utrzymywania takiej odbudowy w zębie są parafunkcje, jak np. bruksizm. Zęby takie nie mogą być filarami mostów ani nie mogą się na nich opierać stabilizatory protez. Ćwieki okołomiazgowe są obecnie rzadko stosowane ze względu na możliwość wystąpienia wielu powikłań, zarówno wczesnych (np. zranienie miazgi, perforacja), jak i odległych w czasie (pęknięcia zębiny). Jeśli jednak decydujemy się na odbudowę amalgamatem za pomocą ćwieków okołomiazgowych, muszą nas obowiązywać pewne zasady. Zasady lokalizacji i mocowania ćwieków okołomiazgowych: • przed mocowaniem ćwieków należy wykonać zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe, • ćwiek należy umocować pośrodku pomiędzy ścianą komory a zewnętrzną powierzchnią zęba,

• ścianka zęba w miejscu wkręcenia ćwieka okołomiazgowego musi mieć grubość co najmniej trzy razy większą od średnicy ćwieka, • ścianka zęba cieńsza niż 2 mm dyskwalifikuje stosowanie ćwieków okołomiazgowych, • nie wolno stosować ćwieków okołomiazgowych do odbudowy ubytków klasy II w dolnych siekaczach, w górnych siekaczach bocznych i górnych przedtrzonowcach, • zbyt wiele ćwieków wprowadzonych do zębiny może osłabić wypełnienie i powodować mikropęknięcia, • ćwieki nie powinny stanowić jedynej retencji, • należy ograniczać liczbę ćwieków — obowiązuje zasada: jeden ćwiek w miejsce utraconego jednego guzka (maks. 3 ćwieki), • powierzchnia zębiny, w którą się wkręca ćwiek, powinna być płaska i prostopadła do długiej osi zęba, • nad ćwiekiem musi być warstwa amalgamatu o grubości co najmniej 2 mm, • ćwiek należy wkręcać równolegle do zewnętrznej powierzchni zęba. W celu uniknięcia perforacji możemy wprowadzić do kieszonki dziąsłowej ćwiek gutaperkowy, a wkręcany ćwiek okołomiazgowy wprowa­ dzać równolegle do niego.

Piśmiennictwo
1. Bertolotti RL: Total-etch — Therational dentin bonding protocol. JEsthet Dent. 1991; 3, 1-6. — 2. Choi KK, Ferracane JL, Hilton 77, Charlton D: Properties of packable dental composites. J Esthet Dent 2000; 12(4), 216-26 — 3. CynkierJ, Ciesielski P: Wypełnienia ceramiczne formowane komputerowo — ocena systemu CEREC-2. Stomatologia Współczesna. 1998; 5, 326-30. — 4. Dentsply Caulk — Surefilt™ Technical Manuał. — 5. Dubielecka-Kittel M: Chemiczne opracowanie zębiny. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997; 8-12. — 6. Ford Pitt TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 7. Forsten L: Uwalnianie fluoru z glass-jonomerów. Stomatologia Współczesna 1995; 3,219-25. — 8. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M: Nonpressure adhesion of new adhesive restorative resin. J Dent Res. 1979; 58, 1364-70. — 9. GilpatrickRO, Kapłani, RoachD: Mikroprzeciek wypełnień z materiałów kompozytowych w zależności od czasu wytrawiania. Quintessence 1996; 5, 339-42. — 10. Hahn W: Materiały stomatologiczne do wypełnień ubytków twardych tkanek zęba. Sanmedica 1997. 11. HannigM, Bott B: In-vitro pulp chamber temperaturę rise during composite resin polymerization with various light-curing sources. Dent Mater, 1999 Jul; 15(4), 275-81. — 12. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 1994. — 13. Jodkowska E: Cementy szkło-jonomerowe w stomatologii zachowawczej. MedTour Press

123-30. — 16. Oper-Dent. — 20. Snuggs HM. 1994. — 30. — 29.International. Czasopismo Stomatologiczne 1997. Farmer JB. — 27. 2001. Górecka V: Próby zastosowania materiału kompozytowego Tetric i systemu wiążącego Syntac do pokrycia bezpośredniego miazgi — doniesienie kliniczne. White KC. Cox CF. Mater. J Clin Pediatr Dent 1999 Win. Oper Dent. 430-4. 5. Rada RE: Wykonane metodą bezpośrednią wypełnienia kompozytowe z betakwarcowymi wkładami szkło-ceramicznymi. Quintessence 1994. Cochran MA. 4. Trykowski J. Wagner L. Urban & Partner. 4. — 32. White KC: Gojenie miazgi i tworzenie mostu zębinowego w środowisku kwaśnym. — 14. Quintessence-Int. Kanca III J. 8. 31. Matis BA. Brzózka L: Uwalnianie jonów fluorkowych z mate­ riałów złożonych. wytrawioną kwasem zębinę: wilgotna kontra sucha aplikacja primera.727-32. Wieczkowski G. WąsekA. — 25. Dixon DL. 6. .663-68. — 19. 359-663. Quintessence 1995. Quintessence 1993. Wilson PF: Wypełnienia wykonane metodą tunelową a wypełnienia klasy II wykonane w zębach z małymi ubytkami próchnicowymi na powierzchniach stycznych. Quintessence 1995. Modelska D. — 23. Stomatologia Współczesna 1997. 2001 May-Jun. 21. Burrow M. 355-9. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997: 13-16. Snuggs HM: Reakcja miazgi na żywice wiążące nakładane na żywą. Powell CS. Oxford University Press 1997. Milewski G: Badania morfologii zębów dla potrzeb prawidłowego opracowa­ nia ubytków oraz lokalizacji ćwieków okołomiazgowych. Kanca III J: Metoda łączenia wypełnień z tkankami zęba za pomocą kwasu fosforowegojako kondycjonera szkliwno-zębinowego. 302-7. Payne JH 4th: The marginal seal of Class II restorations: flowable composite resin compared to injectable glass ionomer. 277-82. Joynt RB. 375-84. Yoshikawa T. 26(3). Suliborski S. — 28. 138-40. WagnerL: Piąta generacja materiałów łączących z zębiną. — 24. 2. CainC. Tung FF. KręglewskaB: Współczesne po­ glądy dotyczące problemów związanych z wytrawianiem zębiny. 319-27. Papaj. 17. 11. —15. 5. 10. — 18. 16.291-26. Med Tour Press International. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental caries. Biskubski T. Quintessence 1994. Yu Xy: Dentin bonding agents and the smear layer. 96-9. Porównanie wytrzymałości zębów. 5. Platt JA: Microleakage of posterior packable resin composites with and without flowable liners. 1991. Swift EJJr. CoxCF. 2000 Jun. The Disease and Its Management. Estafan D. Leemiloj C. Oxford-New York-Toronto. Tagami J: Alight curing method for improving marginal sealing and cavity adaptation of resin composite restoratin. Perdigao J. 1994. 31(6). — 33. KiddEA. Moore BK. 186-91. —17. Jodkowska E: Materiały złożone i pośrednie systemy wiążące w odtwarzaniu ubytków w zębach bocznych. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. Quintessence 1994. 307-23. 23(2). 559-68. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. Scherer W: Microleakage of a condensable resin composite: an in vitro investigation. 2. — 26. Quintessence 1996. 1993. Stomatologia Współczesna 1996. — 22. Wróblewski W. Mount GJ: Kliniczne stosowanie współczesnych cementów glass-jonomerowych. Kochańska B. Davis EL. Dent. MesserHH. Stomatologia Współczesna 1996. 5.

1. 14. 3) abrazja (ang. Atrycja obejmuje zawsze płaszczyzny czynnościowe. Obserwuje się je głównie w uzębieniu stałym. erosion). attrition). kontaktami przed- .1. Atrycja Atrycja (ścieranie) jest to stopniowa utrata twardych tkanek zęba w wyniku naturalnego żucia. Obserwuje się jednak coraz częstsze przypadki ubytku tych tkanek na drodze procesów niepróchnicowych. a w dolnych — wargowe. UBYTKI NIEPRÓCHNICOWEGO POCHODZENIA Podstawową chorobą doprowadzającą do utraty twardych tkanek zęba jest próchnica. W przedtrzonowcach i trzonowcach większemu starciu ulegają guzki podniebienne zębów górnych i guzki policzkowe zębów dolnych. 14. 2) erozja (ang. abrasion). Etiologia Ścieranie się zębów wynika z ich zużycia w procesie starzenia się i jest zjawiskiem fizjologicznym. W siekaczach przednich górnych ścierają się powierzchnie języko­ we.1. a więc powierzchnie żujące i brzegi sieczne wszystkich zębów szczęki i żuchwy. Ubytki niepróchnicowego pochodze­ nia dzielimy na trzy grupy: 1) atrycja — ścieranie (ang. Poza opisanym wyżej fizjologicznym ścieraniem zębów spotyka się również ścieranie zębów patologiczne spowodowane: bruksizmem. jedynie wyjątkowo może występować także w uzębieniu mlecznym.Stefania Brauman-Furmanek 14.

z cienką warstwą szkliwa na obwodzie. 14.1. Ryc.2. Wskazania do leczenia obejmują przypadki. W części centralnej jest widoczna starta zębina o różnym zabarwieniu od żółtego do ciemnobrązowego w zależności od wieku pacjenta i spożywanych pokarmów (ryc. Zwraca uwagę centralnie ciemniejsze zabarwienie zębiny.1.1. Zjawisko atrycji zostało potwierdzone w badaniach doświad­ czalnych na zwierzętach i w badaniach antropologicznych.1). wady zgryzu lub przeciążenia zgryzowe. Profilaktyka i leczenie W ramach profilaktyki schorzenia należy przede wszystkim wyeliminować parafunkcje zębowe. 14. czy proces ścierania postępuje i prowadzi do dalszego zużycia zębów czy też nie.3. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego ważne jest ustalenie. 14. Obraz kliniczny Powierzchnie żujące i brzegi sieczne zębów są starte. twarde. występuje wrażliwość zębów na bodźce mechanicz- . gładkie. 14. Na tym etapie konieczne jest wykonanie modeli diagnostycznych szczęk i fotografii w celu monitorowania ścierania się zębów. Patologiczna atrycja może dotyczyć zębów pojedynczych albo grupy zębów. wadami zgryzu.wczesnymi. nieprawidłową budową zębów i gruboziarnistym pożywieniem. lśniące. Atrycja — starcie patologiczne brzegów siecznych i powierzchni zgryzowych zębów 44-35. gdy wygląd zębów nie satysfakcjonuje pacjenta.

materiałów złożonych lub kompomerów. zawodowe) — kwasowe pokarmy i napoje. W starszej terminologii nosiła nazwę nadżerek nietypowych.1. 14. . • wewnętrzne (spowodowane częstymi wymiotami) — w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych. jednak z punktu widzenia estetyki są one mało zadowalające. — chlorowana woda w basenach kąpielowych. przed wykonaniem uzupełnień protetycznych może być konieczne podniesienie wysokości zwar­ cia. trudności w utrzymywaniu uzupełnień protetycznych. Erozja Erozja jest to utrata twardych tkanek zęba na drodze procesów chemicznych bez udziału drobnoustrojów.2. — leki stosowane przy niedokwaśności żołądka. Oprócz bezspornego czynnika kwasowego pochodzenia niebakteryjnego dużą rolę odgrywają czynniki mechaniczne. zmiany ilościowe i jakościowe śliny oraz podatność tkanek zęba na wymienione czynniki. W przypadku ciągłego postępu procesu ścierania lepszym rozwiązaniem są korony protetyczne. 14. termiczne i chemiczne oraz pojawiają się problemy innej natury. U niektórych pacjentów mogą zaistnieć wskazania do wykonania protez nakładkowych. Indywidualną tolerancję pacjenta na taki zabieg powinno się sprawdzić wcześniej. Poprawę wyglądu koron klinicznych i zmniejszenie wrażliwości zębów można uzyskać wykonując wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych. takie jak np. Większość pacjentów dobrze toleruje podwyższenie zwarcia nie przekraczające 5 mm. Jeżeli mamy do czynienia z bardzo nasilonym starciem patologicznym.ne. — u kobiet w ciąży.2. Czynniki chemiczne ze względu na pochodzenie dzielimy na: • zewnętrzne — kwasy znajdujące się w powietrzu (przemysłowe. używając szyny akrylowej. Etiologia Etiologia ubytków erozyjnych jest złożona.

np. może warunkować umiejscowienie nadżerek. U osób narażonych na kwasy zawarte w powietrzu (np. u zawodowych kiperów wina. Obnażenia kanalików zębinowych w erozyjnych ubytkach są często przyczyną występowania nadwrażliwości na bodźce mechaniczne. Ubytki erozyjne pochodzenia przemysłowego nigdy nie występują przy szyjce zęba. chemiczne i termiczne. Demineralizacja podpowierzchniowej zębiny nigdy nie przekracza 100 \xm głębokości. w którym odczyn pH jest wyższy (ok. pracowników galwanizacji. w jaki jest spożywany.5). ale również fluoroapatyty. Kwasy te powodują rozpuszczanie całej powierzchownej warstwy szkliwa. Niekiedy jednak tego typu ubytki charakteryzują się brakiem wrażliwości na skutek odkładania się zębiny wtórnej patologicznej. która charakteryzuje się typowym obrazem przypominającym — na skutek rozpuszczenia pryzmatów szkliwa i zachowania wystającej ponad powierzchnię substancji międzypryzmatycznej — „plaster mio­ du". dzięki czemu fluoroapatyty są dłużej chronione.6). a więc rozpuszczeniu ulegają nie tylko hydroksyapatyty. Ponadto częściej występuje u ludzi młodych w wieku 20-30 lat. Obraz kliniczny przed­ stawia się jako ciemnożółta lub brązowa zmiana otoczona grubymi brzegami. • zaburzenia w ilości i jakości wydzielanej śliny. pH 4. Typ pożywienia lub napoju i sposób. 2) bierną. np. Ubytki erozyjne najczęściej są spowodowane spożywaniem kwasowych pokarmów i napojów. Kwasy prowadzące do powstawania ubytków erozyjnych charakteryzują się pH poniżej 4. Niekiedy obserwuje się tego typu ubytki od powierzchni podniebiennej. Erozja zębiny dotyczy głównie zębiny międzykanalikowej z odwapnieniem zębiny okołokanalikowej. Obraz kliniczny przedstawia się jako ubytek o jasnym zabarwieniu i cienkich brzegach. a więc wynosi dużo mniej niż w przypadku ubytku próchnicowego. w której pryzmaty są mniej widoczne. u pracowników fabryk baterii. Świeże owoce .5 (pH coca-coli 2. Jest to czynnik różnicujący z kwasami powstającymi na skutek metabolizmu glukozy w procesie próch­ nicowym.— u alkoholików. w przypadku jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) i żarłoczności {bulimia). Aktywna erozja szkliwa jest bardziej powszechna u kobiet niż u mężczyzn. • idiopatyczne (niskie pH śliny). chemików i pracowników drukarni) ubytki erozyjne powstają na 1/3 lub 1/2 wargowej powierzchni siekaczy (niekiedy na kłach). Mannenberg w 1961 roku opisał dwie fazy erozyjne w szkliwie: 1) aktywną. — w chorobach ogólnoustroj owych.

9 5. Badania Kaczmarek (1999) wykazały.3 3.1 pH. że pH dostępnych na rynku polskim . AJ.3. ponieważ kwasowość pokarmu działa szkodliwie w połączeniu z innymi komponentami pokarmowymi. W wyniku eksperymentalnych badań na zwierzętach szkodliwe działanie soków uszeregowano w następującej kolejności: sok cytrynowy. 115-8) Napój Cola Pomarańczowy gazowany Sok grapefruitowy Sok jabłkowy Białe wino Piwo gorzkie Woda gazowana pH 2. lecz nie jest ono na ogół wystar­ czające.2 3.2 4. podczas gdy soki owocowe i inne napoje kwasowe są przyczyną ubytków erozyjnych na zębach przedtrzonowych i trzonowych.5. pomarańczowy.1 średni średni wysoki wysoki średni wysoki niski niski Sok pomarańczowy 3. śliwkowy i pomidorowy.9 3.5 2. jabłkowy. kwas cytrynowy powoduje zwiększone wydzielanie śliny.3 Miareczkowana Potencjał erozyjny kwasowość 0.8 W badaniach na szczurach wykazano. Tabela 14. Smith: Brit Dent J 1998. sok grapefruitowy.częściej mogą powodować ubytki erozyjne na zębach przednich. 186. miareczkowana kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów (wg L.7 2.3 4. Również pokarmy zawierające kwas cytrynowy mogą powodować ubytki erozyjne. ponieważ jony cytrynianu łączą się z wapniem szkliwa i zębiny tworząc rozpuszczalny cytrynian wapnia.5 2. Shaw.7 3. którą określa ilość dodanej zasady. ananasowy. miareczkowaną kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów. wymagana do doprowadzenia danego roztworu do odczynu obojętnego. Wartość pH poszczególnych pokarmów kwasowych nie jest wprost proporcjonalna do ilości wytworzonej erozji. pH > 7. Z drugiej strony. że soki owocowe są bardziej niszczące dla szkliwa niż świeże owoce.0 9. Wykazano.1 zestawiono pH. a zatem określa potencjał erozyjny danego produktu.6 0. Świadczy ona o ilości dostępnego kwasu i jego sile. że bardziej istotna niż pH jest miareczkowana kwasowość napoju.5 0. aby całkowicie zbuforować erozyjne działanie kwasu w jamie ustnej. W tabeli 14.

Zmniejszone wydzielanie śliny może być czynnikiem zapoczątkowującym erozję zębową. ponieważ zawarty w nich kwas zostanie w krótkim czasie zneutralizowany przez ślinę (Waszkiel 2000). Rzadko występują na trzonowcach. Wysoka zawartość mucyny może zapobiegać precypitacji fosforanu wapnia i w ten sposób hamować proces remineralizacji. Obecnie uważa się. mają postać płaskich ubytków szkliwa lub półkolistych wgłębień rozszerzających się ku obwodowi. a więc picie ich w większych ilościach może sprzyjać powstawaniu i powiększaniu ubytków erozyjnych. Zęby przednie szczęki są częściej dotknięte nadżerkami niż zęby żuchwy. Zaawansowane zmiany erozyjne stwierdzono po doustnym przyjmowaniu leków zawierających: żelazo. roztwory HC1.2. Również przyszyjkowo pozostaje zawsze zdrowy rąbek szkliwa jako wynik .2. aronii. zwane dawniej nadżerkami nietypowymi. Jednorazowe spożycie nawet dużej ilości kwaśnych pokarmów nie działa szkodliwie.herbat owocowych wynosi około 3 (np. że o powstawaniu nadżerek szkliwa decyduje nie ilość spożytych kwasów. Ślina wypłukuje i buforuje na powierzchni zęba demineralizujące kwasy. lecz nigdy nie obejmują brzegu siecznego i powierzchni stycznej. którzy skarżą się na wymioty od ponad 10 lat. Większość tego typu ubytków pojawia się u pacjentów. Obraz kliniczny Ubytki erozyjne najczęściej powstają na powierzchniach przedsionkowych przednich zębów szczęki. U osób cierpiących na cukrzycę. Działanie śliny ma również swój udział w powstawaniu ubytków erozyj­ nych. zwłaszcza zębów przednich. czarnej porzeczki. Ubytki erozyjne. 14. Ogólnie jednak wpływ wapnia i fosforu w ślinie na proces powstawania ubytków erozyjnych nie jest dokładnie poznany. później na powierzchniach przedsionkowych przed­ nich zębów żuchwy i powierzchniach przedsionkowych przedtrzonowców. Osoby z małym wydzielaniem śliny są pięciokrotnie częściej narażone na ryzyko powstawania ubytków erozyjnych. maliny i innych). kwas askorbinowy i kwas acetylosalicylanowy. anoreksję i bulimię ślina może mieć niższą zdolność buforowania i remineralizacji. hibiskusa. Niekiedy tego typu ubytki pojawiają się na powierzchniach językowych. Ubytki erozyjne umieszczone na powierzchniach językowych zębów mogą być w schorzeniach żołądkowo-jelitowych spowodowane cofaniem się zawar­ tości żołądka lub wymiotami. ale częstość ich konsumpcji.

Uwzględniamy również wywiad dietetyczny.2.5). Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem jakichkolwiek kroków profilaktycznych czy leczniczych najważniejszą sprawą jest zbadanie pacjenta i dokładne zebranie wywiadu ogólnego i stomatologicznego. Powierzchnia ubytku erozyjnego zawsze jest gładka. 14. twarda. W profilaktyce nadżerek nietypowych powinniśmy uwzględnić: • ograniczenie spożywania kwasowych pokarmów (o pH poniżej 4. W wywiadzie ogólnym uwzględniamy zawód pacjenta.Ryc. 14. Typowe nadżerki w zębach 13-23 buforowej zdolności płynu z rowka dziąsłowego. warunki jego pracy i styl życia. przyzwyczajenia. 3) uogólnione — obejmujące ponad 1/3 grubości zębiny (ryc.3. Poleca się rejestrację wszystkich przyjmowanych posiłków w ciągu pięciu kolejnych dni oraz pomiary wydzielania śliny (spoczynkowej i stymulowanej).2. Ze względu na obraz kliniczny ubytki erozycjne dzielimy na trzy klasy: 1) powierzchowne — ograniczone tylko do szkliwa.2). 2) umiejscowione — obejmujące nie więcej niż 1/3 grubości zębiny. • unikanie szczotkowania zębów bezpośrednio po spożyciu tych pokar­ mów. obmywającego tę okolicę. 14. obecne i przebyte choroby oraz przyjmowane leki. . lśniąca. Niezbędne jest również określenie pH śliny. • stosowanie preparatów fluoru. W wywiadzie stomatologicznym uwzględniamy częstość i sposób szczotkowania zębów.

Abrazja Abrazja jest to ścieranie twardych tkanek zęba pod wpływem fizycznych czynników zewnętrznych. zawodowej (ang. mlekiem. toothbrush abrasion). kwaśnych przetworów owocowych. Pomiędzy posiłkami korzystne jest żucie bezcukrowych gum do żucia zawierających fluor lub wodorowęglan sodu. Pacjenci z ubytkami erozyjnymi powinni szczotkować zęby po upływie 30-60 minut od spożycia kwaśnych pokarmów. Jest to czas potrzebny do zbuforowania pH szkliwa przez ślinę. Ubytki abrazyjne są najczęściej spotykanym typem abrazji. habitual abrasion). nawykowej (ang. occupational abrasion) i rytualnej (ang. Umiejscawiają się w okolicy przyszyjkowej na powierzchni wargowej i policzkowej siekaczy. jogurtów.3 do 85%. coca-coli i napojów gazowanych. np. Wypełnianie ubytków). 14. płukanką fluorową lub roztworem sody (na 1/2 szklanki przegotowanej wody 1 łyżeczka od herbaty sody oczyszczonej — NaHC0 3 ). najlepiej z dużą zawartością fluoru. Największą grupę w abrazjach stanowią ubytki. a nie owoców.• informowanie pacjentów o niekorzystnym wpływie nadmiernego i zbyt częstego spożywania soków owocowych. . Do grupy tej należą również uszkodzenia twardych tkanek zęba w postaci abrazji klamrowej (ang. Zaleca się im także używanie miękkich szczotek i mało abrazyjnych past do zębów. żółtego sera. mocznik lub inne substancje buforujące. Pacjentom tym zaleca się picie soków przez słomkę i spożywanie pokarmów pokrojonych. przedtrzonowców i trzonowców. zwane dawniej klinowymi (ang. Wypełnianie ubytków erozyjnych cementami szklano-jonomerowymi. Występują z częstością od 5. ritual abrasion). clasp abrasion). świeżych owoców. kompomerami lub materiałami złożonymi przebiega w sposób typowy dla ubytków klasy V (patrz rozdział 13. średnio 40% w populacji. Na zakończenie posiłku zalecane jest spożycie obojętnego pożywienia. cukierków owocowych.3. kłów. W celach profilaktycznych po spożyciu kwaśnych pokarmów zaleca się płukanie jamy ustnej wodą.

że stopień abrazyjności współczesnych środków do czyszczenia zębów nie odgrywa istotnej roli w postępie ubytków abrazyjnych. Ponadto stwierdzono. Jest to związane z większą siłą stosowaną podczas pierwszej fazy mycia zębów oraz sztywnością włosia. w których wykazano względnie wysokie występowanie ubytków abrazyjnych u osób z dobrą higieną jamy ustnej lub przyzwyczajenia­ mi do częstego szczotkowania zębów. ulegają także rozcieńczeniu środki do czyszczenia zębów. stopień jego ślinowego rozcieńczenia i technika szczotkowania oraz zastosowana siła wpływają na ilość wytworzonej abrazji. lecz nie są odpowiedzialne za zapoczątkowanie tych zmian. U osób praworęcznych zmiany częściej zlokalizowane są po stronie lewej. W etiologii ubytków przyszyjkowych coraz częściej zwraca się uwagę na niezrównoważone siły działające w okolicy szyjek zębów (ryc. W miarę szczotkowania nacisk maleje i zmniejsza się sztywność włosia szczoteczki. które demineralizują tkanki zęba i ułatwiają mechaniczną abrazję.1. że etiologia ubytków abrazyjnych jest złożona. Czynniki mechaniczne najprawdopodobniej odpowiadają za zarys ubytku i dynamizm procesu powstawania ubytków przyszyjkowych. czas szczotkowania.3. Ubytki abrazyjne częściej występują u mężczyzn niż u kobiet.3). Kolejność szczotkowania zębów także wpływa na umiejscowienie zmian. że abrazyjne środki do czyszczenia zębów muszą być obecne w pastach dla znamiennego pojawienia się abrazji szyjkowej. takich jak: wiek. Badania in vivo nad ścieralnością zębiny wykazały. że ilość zastosowanego środka do czysz­ czenia zębów. że przeciętny stopień utraty zębiny różni się znacznie i wynosi od 1 Jim dziennie do 1 \im tygodniowo. a u leworęcznych — po prawej. sztywność włosia i indywidualne nawyki może wpływać na wielkość siły zastosowanej w czasie szczotkowania zębów. Wydaje się natomiast. Zarówno badania in vitro.14. jak i szkliwo są bardzo cienkie. technika szczotkowania. Częstość występowania ubytków abrazyjnych wzrasta wraz z wiekiem. Należy podkreślić. tym bardziej że w okolicy szyjki zęba zarówno cement korzeniowy. Również z wiekiem wzrasta odsetek pacjentów z głębszymi ubytkami abrazyjnymi. jak in vivo sugerują. Potwierdzają to badania kliniczne i epidemiologiczne. 14. Suma czynników. Oprócz niewątpliwego czynnika mechanicznego bardzo ważną rolę odgrywają czyn­ niki chemiczne. . Więcej ubytków występuje w kwadrantach szczotkowanych w pierwszej kolejności. Etiologia Za główną przyczynę ubytków abrazyjnych uważa się nadmierne i nieprawid­ łowe szczotkowanie zębów (ruchami poziomymi) przy zastosowaniu nie­ odpowiednich środków czyszczących.

Małe molekuły wchodzą w mikroszczeliny i uniemożliwiają ponowne ustalenie wiązań chemicznych. (Lee. 375 ryo. Zębina jest bardziej niż szkliwo wytrzymała na duże odkształcenia ze względu na jej większą elastyczność. Powiększony fragment przedstawia przerwanie wiązania chemicznego między krysz­ tałami hydroksyapatytu szkliwa i zębiny. • stres rozciągliwy — jest to siła napięcia. Jego zdolność do przetrwania stresu napięciowego zależy głównie od kierunku sił w odniesieniu do ułożenia pryzmatów. które mogą powodować „zgięcie" zęba i tworzyć dwa typy stresu: • stres ściskający. Przerwana struktura zęba jest bardziej podatna na zniszczenie z powodu abrazji. Szkliwo jest twarde. SHy boczne wywołują rozciąganie i ściskanie szyjki. który jest skierowany głównie na bok. a więc nie odkształca się. Schemat naprężeń. na którą ząb jest wygięty. wytwarzają się siły boczne. która działa na bok z dala od kierunku wygięcia. Kiedy zgryz jest nieprawidłowy. Kiedy zgryz jest idealny. Siła ta może być tak duża. Przez te przestrzenie mogą przechodzić płyny i małe jony. które uniemożliwiają powtórne ustalenie chemicznych . ściskania i rozpuszczania chemicznego. siły żucia są kierowane wzdłuż osi zęba. J. wypełnionych wodą i materiałem organicznym podobnym do protein. w stronę. Eakle. 54. Prosthet. że spowoduje przerwanie wiązań chemicznych pomiędzy kryształami hydroksyapatytów i powstanie małych przestrzeni. 14. jak wskazują strzałki. 1) Ryc.Model etiologii naprężenia rozciągającego ubytków w szyjce zęba.3. lecz ulega odłamaniu. Siły te są rozproszone i tylko minimalnie odkształcają kryształy hydroksyapatytów szkliwa i zębiny. natomiast odporność struktury zęba na siły rozciągania jest ograniczona. Dent 1984. Szkliwo i zębina mają dużą odporność na ściskanie.

Typowy ubytek stresowy (ang.4. 14. Obraz okolicy przyszyjkowej z SEM. umiejscowiony częściowo poddziąsłowo. 14. 14. jako oddzielną grupę ubytków niepróchnicowego pochodzenia. noszącą nazwę zgięcia zęba (ang. Teoria ta dobrze tłumaczy przypadki występowania w okolicy poddziąsłowej ubytków abrazyjnych w pojedynczym zębie. c — cement. Ryc.powiązań między strukturami krystalicznymi. SZ — szkliwo.4). 100x.5. z — zębina. Przerwana w ten sposób struktura krystaliczna staje się bardziej podatna na czynniki chemiczne i mechaniczne. abfraction) (ryc. abfraction) w pojedynczym zębie 45. Pow. zwraca uwagę brak kontaktu między szkliwem a cementem. . Ten typ abrazji Grippo (1992) wy odrębni!. Ryc.

5). Festony McColla towarzyszące początkowym ubytkom abrazyjnym w okolicy zębów 44-33. Obraz kliniczny Ubytek abrazyjny występuje zawsze w okolicy szyjki zęba. Obnażenie korzenia zęba na długość 1 mm jest przez wielu autorów uważane za krytyczne. gdyż w około 30% przypadków. gdyż dopiero począwszy od tej wielkości odsłonięcia Ryc. Ubytek abrazyj­ ny jest zawsze związany z recesją dziąsła i obnażeniem korzenia zęba. W zdecydowanej większości przypadków (ok. 60%) cement zachodzi na szkliwo. Tylko nieliczni autorzy utrzymują. nie jest bezwzględnym warunkiem powstawania ubytków klinowych. Często ubytkom tym towarzyszą festony McColla (ryc. Ta ostatnia sytuacja może sprzyjać powstawaniu ubytków klinowych (ryc. 14. cement styka się ze szkliwem. Znacznie rzadziej. 14.3. . cement i zębina. nawet silnie ściernymi środkami. jest niekorzystne ułożenie szkliwa i cementu w obrębie szyjki zęba. Natomiast sporadycznie — w około 10% przypadków między cementem a szkliwem pozostaje odsłonięta zębina.6. w przypadku abrazji tego typu.2. W okolicy szyjki zęba kontaktują się ze sobą trzy tkanki: szkliwo. Ich zdaniem najistotniejszym czynnikiem. parafunkcjami oraz nadmierną pobudliwością pacjentów. 14. czyli w okolicy połączenia cementu ze szkliwem (ang. 14.6).Ostatnio autorzy zajmujący się problemami ubytków abrazyjnych coraz częściej podkreślają silny związek przyczynowy pomiędzy występowaniem uszkodzeń przyszyjkowych a zaburzeniami zwarcia. że nieprawidłowe szczotkowanie zębów. cemento-enamel junction — CEJ).

Ryc. 30x. W badaniach mikroskopowych powierzchnia ubytku nie jest gładka. 14. wytworzonego przez dwie płaszczyzny zbiegające się pod kątem od 45 do 67°. 14. Płaszczyzny te są gładkie. lśniące. Powierzchnia zębiny ubytku abrazyjnego z widocznymi rysami. jakby wypolerowa­ ne. Płaszczyzna skierowana w stronę korzenia zęba jest natomiast bardziej skośna.7.8.7) Ma on na przekroju podłużnym kształt klina. lecz posiada poziome i skośne rysy oraz różnej głębokości dołki (ryc. Jedna z płaszczyzn. Obraz kliniczny ubytku abrazyjnego jest bardzo charakterystyczny (ryc. jest niemal prostopadła do długiej osi zęba. Typowy obraz ubytków abrazyjnych w okolicy zębów 43-33. bliższa brzegu siecznego. Obraz SEM pow. Ryc. .mogą występować w korzeniu ubytki abrazyjne. 14. 14.8).

W krańcowych przypadkach może dojść do odłamania korony zęba. nie przekraczającej 1 cm. Zaleca się pacjentom stosowanie szczoteczki średniotwardej lub miękkiej. jaką pastą i w jakiej ilości oraz od jakiej grupy zębów pacjent rozpoczyna proces szczotkowania. jak długo. ustalić główny czynnik etiologiczny choroby. Dlatego też bardzo ważnym elementem jest badanie przedmiotowe. w jaki szczotkuje on zęby. Ważne jest. należy bardzo dokładnie przeanalizo­ wać zgryz nie tylko klinicznie. W rozwoju ubytku abrazyjnego niektórzy autorzy wyróżniają dwie fazy: • aktywną — charakteryzującą się szybką utratą tkanek zęba w połączeniu z dużą wrażliwością na bodźce. zwłaszcza mechaniczne i chemiczne.W początkowej fazie ubytek abrazyjny jest obserwowany w postaci rysy. nałogi oraz oceni stan psychiczny pacjenta. przeciążeń i ewen­ tualne leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. . Profilaktyka ubytków klinowych opiera się głównie na pouczeniu pacjenta o prawidłowym szczotkowaniu zębów. którą można dostrzec wyłącznie przy odpowiednim oświetleniu i osuszeniu. Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem decyzji o wypełnieniu ubytków abrazyjnych należy. W wywiadzie stomatologicznym szczególną uwagę zwraca się na dotychczas przeprowadza­ ne przez pacjenta zabiegi higieniczne i sposób. 14. Szczotkowanie powinno się rozpo­ czynać zawsze od powierzchni językowych zębów dolnych i powierzchni podniebiennych zębów górnych. W mia­ rę upływu czasu ubytek pogłębia się doprowadzając niekiedy do zapalenia miazgi lub jej obumarcia. Ze względu na przypisywanie coraz większej roli stresowi. np. czyli wywiad. dla palaczy. ale również po wykonaniu modeli w artykulatorze. jakiemu mogą być poddawane zęby w okolicy szyjki. Należy przestrzec pacjentów przed stosowaniem pod­ czas szczotkowania ruchów poziomych oraz stosowaniem past abrazyjnych i wybielających. aby lekarz wiedział. Najlepszą metodą szczotkowania jest metoda roli. w miarę możliwości. jaką szczotką (twardą. a następnie powinny być czyszczone powie­ rzchnie przedsionkowe i żujące. średniotwardą.3. Celem tych badań jest eliminacja parafunkcji. • pasywną— charakteryzującą się powolnym pogłębianiem ubytku z bra­ kiem wrażliwości na bodźce. który uwzglę­ dni parafunkcje. miękką).3. a niekiedy metoda Stillmana z użyciem małej ilości pasty do zębów.

Wspomagającym urządzeniem do utrzymania właściwej higieny jamy ustnej. z mikrowypełniaczem. Spotyka się jednak przypadki. W profilaktyce ubytków abrazyjnych bardzo ważną rolę odgrywają prepara­ ty fluoru w postaci past. w których mimo wytrawienia szkliwa i zębiny oraz zastosowania systemów wiążących wypełnienie kilkakrotnie wypada. np. Natomiast w przypadku ubytków abrazyjnych. Największą trudnością techniczną przy wypełnianiu ubytków abrazyjnych jest odizolowanie ubytku od wilgoci.9). Usunięcie mechaniczne zewnętrznej warstwy zębiny. W małych i średnich ubytkach abrazyjnych zaleca się stosowanie cementów szklano-jonomerowych lub kompomerów. Natomiast w przypadkach głębo­ kich ubytków abrazyjnych część autorów poleca stosowanie metody „kanap­ kowej" jako metody w największym stopniu ograniczającej mikroprzeciek w okolicy przydziąsłowej (patrz rozdział 13. odporne na ścieranie. stosujemy materiały twar­ de. żeli lub lakierów. ułatwia proces wytrawiania zębiny i zwiększa mikroretencję. z którymi pacjenci zgłaszają się do stomatologa z powodu nadwrażliwości na bodźce mechanicz­ ne. które są najczęściej wynikiem nadmiernego szczotkowania. czy ubytki abrazyjne wypełniać. po zlikwidowaniu przyczyn należy zastosować materiał charakteryzują­ cy się większą elastycznością. Urządzenie to ma zastosownie zwłaszcza u osób niepełnosprawnych i starszych. 14. Preparaty te najczęściej stosujemy w ubytkach abrazyjnych aktywnych. Ubytek abrazyjny przed wypełnieniem powinien być nie tylko oczyszczony szczoteczką i pumeksem. Wybór materiału do ostatecznego wypełnienia zależy od głównego czynnika etiologicznego i wielkości ubytku. charakteryzującej się zobliterowaniem kanalików zębinowych. które są wynikiem stresu w okolicy szyjki zęba. termiczne i chemiczne. jest irygator. Wypełnianie ubytków).5 do 1 mm i odpowiednie ukształtowanie ścian bocznych. takie jak mikrohybrydy i kompomery. Niektórzy autorzy zalecają w tych ostatnich przypadkach stosowanie dodatkowej warstwy żywic w celu zwiększenia elastyczności przyszłego wypełnienia (ryc. czyli takich. Suchość w ubytku możemy osiągnąć . Należy wówczas poprawić kształt retencyjny ubytku przez opracowanie brzegu dodziąsłowego w postaci stopnia o szerokości od 0. W typowych ubytkach abrazyjnych. płukanek. Po zabiegach profilaktycznych należy podjąć decyzję. ale jednocześnie masuje dziąsła. ale również opracowany mechanicznie. oprócz nitek dentystycznych i wykałczek. który nie tylko ułatwia oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych. ewentualne dolegliwości bólowe i nie satysfakcjonujący pacjenta wygląd zębów. czy też nie? Decydującym czynnikiem jest wielkość ubytku.

CR — wypełnienie w szyjce. nieckowate. J. ryc. Ważnym punktem podczas wypełniania ubytków abrazyjnych jest odbudowa kształtu anatomicznego zęba z uwzględ­ nieniem wypukłości przyszyjkowej. CF — siła centryczna. EF — ekscentryczna siła zgryzowa. 14. Schemat sił działających na wypełnienie. Am. koferdamu z użyciem aktywnych klamer i nitki retrakcyjnej. . początkowe stadia mogą mieć wygląd pofałdowany Kształt Brzegi Powierzchnie szkliwa przez założenie. LD — deformacja boczna (z Heymann i współ.Schematyczny obraz przemieszczenia wypełnienia szyjki przy zgięciu zęba spowodowanego naprężeniem rozciągającym i ściskającym. TS — naprężenie rozciągające. 1993. 44. w kształcie litery U gładkie gładka. CS — siła ściskająca. lśniąca.2 Cechy charakterystyczne ubytków przyszyjkowych (wg Levitch i wsp. dołka lub rysy ostre gładka. 1) Ryc. 122.) Erozja Umiejcowienie językowe lub przedsionkowe (kilka zębów) półokrągłe. Tabela 14. co ma bardzo duże znaczenie w ochronie dziąsła brzeżnego podczas aktu żucia. Assoc. wypolerowana Abrazja przedsionkowe (kilka zębów) naddziąsłowe w kształcie klina. po uprzednim wykonaniu znieczulenia. niekiedy z rysami Zgięcie zęba Abfraction przedsionkowe (pojedyncze zęby) część lub cały ubytek pod dziąsłem pojedynczy w kształcie klina ostre chropowata. Dent.9.

Common Dent Orał Epidemiol 1996. Jaenisch U. Zahn-Mund-Kieferheilkd 1989. 1. Warszawa 2001. 67:718-22. J Prosthet Dent 1992. Scurria M. J Dent Res 1991. Heinonen O: Risk factors in dental erosion. Eakle W: Stress-induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. A replica study by scanning electron microscopy. McClure F. 65: 93-7.classificationandlinks. 96: 405-11.—15. Lindskog S. J Periodontol 1993. 52: 374-80. — 12. — 5. A pilot study. GrippoJ: Noncarious cervical lesions: the decision to ignore on restore. — 6. Braem M. Jańczuka. Schaffher M. Levitch L. 20: 1-9. Levitch L. 4 Suppl: 55-64. Lambrechts P. 103:276-80. Kuroiwa M. — 3. 27:1-8. Denepitiya JL: Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. Graehn G: Saureerosion der Zahnhartsubstanzen. L'Estrange P. Medikamenten. Staege B: Zur Epidemiologie keilformiger Defekte. 77: 549-54. Berndt CH. Bader J. Kodaka T. J Prosthet Dent 1984. 104:151-5. Piśmiennictwo 1. Shugars D. 21. Z. MaasMC: A scanning electron-microscopic study of in vitro abrasion of mamalian tooth enamel under . Hotz P. — 8. Verlag Dashofer. Shugars D. Jaenisch A. — 17. Kuroiwa M: Microstructural changes of human enamel surfaces by brushing with and without dentifrice containing abrasive. — 2. 24: 286-91. — 16. 64(9): 900-5. — 7. 51: 135-42. —18. Vanherłe G: Stress-induced cervical lesions. Carlsson GE: Idiopathic cervical lesions: in vivo investigation by orał microendoscopy and scanning electron microscopy. J Prosthet Dent 1991. Heymann H: Case-control study of non-courious cervical lesions. Schweiz MonatsschrZahnmed 1993. 41: 494-9. Hargreaves JA: Variable cementoenamel junction in one person. Shugars D. J Am Dent Ass 1993. — 4. 99: 21-9. 70: 942-7. Eakle W: Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Rehabil 1993. Rev Mens Suisse Odonto-Stomatol 1989. Simon G. Eliasson S: Cervical abrasion in relation to toothbrushing and periodontal health. — 20. Dtsch Stomatol 1991. Rytomaa I. Bergstórm J. — 9. Heymann H. — 22. Wypełnianie ubytków). Caries Res. Acta Odontol Scand 1993. Graehn G. 1993. Lussi A. — 13. McClure F: How dentists classifed and treated non-carious cerivical lesions. Haag R. Suter P: Epidemiology and risk factors of wedge-shaped defects in Swiss population. Bevenius J. Frank R. Bader J.EurJOrałSci 1996. 75: 487-94. Nahrungssauren und mechanischen Belastungen. Person P. J Dent 1994.Definition. Karlsson S. Graehn G: Rasterelektronenmikroskopische Untersuchung der Oberflache keilformiger Defekte an extrahirten Zahnen und unter in-vivo-Bedingungen. J Esthet Dent 1992. 41:210-3. Hemmerle J: Role des facturs mecaniąues dans le developpement des lacunes cuneiformes cervicales. — 14. — 10. J Prosthet Dent 1996.Po uwzględnieniu powyższych uwag poszczególne fazy wypełniania ubytków abrazyjnych są takie same jak w przypadku ubytków klasy V (patrz rozdział 13. Lee W. 124: 46-51. — 19. Mitteilung: Einflus von Speichel. Bader J. KaczmarekU: Stomatologia zachowawcza. 22: 195-207. Knocht A. Bevenius J. Lee W. Imfeld T: Dental erosion. Heyman H: Non-carious cervical lesions. Dtsch Stomatol 1991. Scand J Dent Res 1988. Jarvinen V. Grossman ES. 11. W: Gabinet stomatologiczny w praktyce pod red. Hultenby K: The amelocemental junction in young premolar teeth.

9: 594-6. Arch Orał Biol 1994. Spranger H: Badanie przyczyn powstania ubytków klinowych w okolicach przyszyjkowych zębów. — 27. Vijay K. Smith BGN: Toothwear: Aetiology and diagnosis. — 29. Dawid E. — 25. — 24. 41: 436-65. Czas Stomat 1997. Wierzbicka M: Ubytki twardych tkanek zęba pochodzenia niepróchnicowego. J Dent 1992. Waszkiel D: Nadżerki nietypowe szkliwa. Boegershausen HM: Einflusse der Zahnputztechnik auf die Entstehung keilformiger Defekte Dtsch Stomatol 1991. Quintessence 1997. Raab WH. Ott RW. —28. J Prosthet Dent 1991. 10: 204-12. Khera. Rev Mens Suisse Odontostomatol 1990. Neudert Th. — 26. Dental Update 1989. —23. 100: 937-47. . 46: 629-32. HolzJ: Lacunes cuneiformes cervicales et hypersensibilite dentinaire-etude histologiąue et au meb. Kuany H: Stress at the dentinoenamel junction of human teeth-a finite investigation. — 30. 39(1): 1-11. Satisch C. Jeffrey L. Meyer G.compressive loads. 1: 35-40. Ralston. Białystok 2000. 31. Rozprawa habilitacyjna. Goel PhD. Zurcher D. Dtsch Zahnart Z 1991. 20: 140-44. MairLH: Wearin dentistry-current terminology. 66: 451-9. Schwartz P: Zur Pathomorphologie keilformiger Defekte.