AUTORZY
prof. dr hab. med. Danuta Piątowska
*

dr n. med. Małgorzata Paul-Stalmaszczyk
*

dr n. med. Stefania Brauman-Furmanek
*

dr n. med. Piotr Ciesielski
*

dr n. med. Franciszek Szatko
*

lek. stom. Ewa Malenta-Markiewicz
*

lek. med., lek. stom. Jarosław Cynkier
*

lek. stom. Maciej Kuźmiński
*

lek. stom. Dariusz Borczyk

ZARYS KARIOLOGII
pod redakcją prof. dr hab. med. Danuty Piątowskiej

MED TOUR PRESS INTERNATIONAL Wydawnictwo Medyczne

REDAKTOR NACZELNY: dr n. med. Juliusz Minakowski

RECENZENT: prof. dr hab. Janina Stopa

REDAKCJA I KOREKTA: mgr Jadwiga Z. Zawadzka

REDAKTOR TECHNICZNY: Maciej Wołujewicz

PROJEKT OKŁADKI I STRON TYTUŁOWYCH: Maciej Wołujewicz

FOTOGRAFIA NA OKŁADCE: Poldent Sp. z o.o.

WYKONANIE RYCIN NA KOMPUTERZE: Sławomir Kolinka

© Copyright by Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne Warszawa 2002

ISBN 83-87717-15-0

SKŁAD I ŁAMANIE: EGRAF, ul. Wolska 45 DRUK I OPRAWA: Oficyna Drukarska WiP, Mszczonów

PRZEDMOWA
Minęły już ponad trzy lata od ukazania się na rynku wydawniczym „Kompen­ dium próchnicy zębów". W tym czasie nie zmieniła się etiologia próchnicy, lecz zmieniła się jej „filozofia". Obecnie rezygnuje się z leczenia wyłącznie objawowego na rzecz postępowania przyczynowego. Tendencja taka ma także swoje podłoże ekonomiczne, ponieważ znacznie taniej jest zapobiegać niż leczyć. Sytuacja ta oznacza również zmianę dotychczasowego sposobu myślenia stomatologów i pacjentów. Ci ostatni muszą zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności za stan swojego uzębienia, a stomatolodzy powinni uświadamiać pacjentom, że przestrzegając zasad profilaktyki nie są nieuchron­ nie skazani na utratę zębów. W krajach rozwiniętych, gdzie znacznie zmniejszyła się zapadalność na próchnicę, lekarze dentyści wspólnie z pacjen­ tami zapobiegają tej społecznej chorobie. W obecnej książce profilaktyce próchnicy poświęcono bardzo obszerny rozdział uwzględniający najnowsze techniki lakowania, lakierowania i metody PRR (ang. preventive resin restoration). Poszerzono również znacznie rozdział dotyczący epidemiologii próchnicy, dodając do niego ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących tej choroby. Zwiększono także zakres wiedzy zawartej w rozdziale 8. Próchnica wtórna, zwracając uwagę na fakt, że naprawa wypełnienia jest — w porównaniu z jego wymianą — metodą znacznie bardziej oszczędzającą ząb. W rozdziale 12. Leczenie próchnicy zębów zawarto, po raz pierwszy, obszerny podrozdział dotyczący zasad opracowania ubytków pod wypełnienia adhezyjne. Do zespołu autorów dołączyli: dr n. med. Franciszek Szatko — wybitny specjalista w dziedzinie medycyny społecznej i organizacji ochrony zdrowia i lek. stom. Dariusz Borczyk — autor wielu prac z zakresu próchnicy wtórnej. „Zarys kariologii", podobnie jak „Kompendium próchnicy", adresowany jest do studentów, lekarzy specjalizujących się i lekarzy ogólnie prak­ tykujących, którzy pragną uzupełnić stan swojej wiedzy. Jako redaktor naukowy książki pragnę podziękować Autorom za trud włożony w obecną pracę, Wydawnictwu za zachętę do jej wykonania, a Czytelników gorąco proszę o wszelkie uwagi krytyczne. Łódź, lipiec 2002 Prof. dr hab. Danuta Piątowska

1.2. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie 7. . Rodzaje zębiny 6. Danuta Piątowska 2. Socjoepidemiologiczne badania próchnicy — Franciszek Szatko. 5. .1. Diagnostyka procesu 3. ognisk próchnicy ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach żującej zębów ognisk próchnicy na powierzchniach stycz­ 11 12 13 15 17 18 21 26 33 33 35 37 44 49 50 55 56 61 65 65 67 68 4.SPIS TREŚCI 1.4. Dariusz Borczyk . Etiologia próchnicy zębów — Danuta Piątowska 1. Rozpoznawanie na powierzchni 3. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie 6.2.2.3. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy 3.3. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy 1. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy 1. .3. Profilaktyka i leczenie . Rola czasu w powstawaniu próchnicy 2.1. Rozpoznawanie nych próchnicowego — Piotr Ciesielski . Próchnica zębiny — Danuta Piątowska. Rozpoznawanie 3.1. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego 7. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy 1.2. . Dynamika próchnicy zębów 2. 6. Obraz kliniczny i mikroskopowy 7. Podział kliniczny próchnicy zębów — Danuta Piątowska .1. .2. Próchnica cementu korzeniowego — Stefania Brauman-Furmanek 7. . Próchnica szkliwa — Danuta Piątowska 5.1.

. Higiena jamy ustnej 10.3. Diagnostyka próchnicy wtórnej 8. 71 72 77 78 83 84 87 88 90 91 9. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego . 12.2.1.3. Zapobieganie próchnicy wtórnej 8. Funkcje śliny 9. . 174 174 176 178 180 187 . Testy ślinowe 9..4.. Narzędzia do opracowania wypełnień 11. . Leczenie próchnicy zębów — Ewa Malenta-Markiewicz. . .1.4..5. .1. . Składniki organiczne śliny 9. . Inne narzędzia 12. Dieta 10. .2.4. Narzędzia stomatologiczne — Maciej Kuźmiński 11. Zatrzymanie procesu próchnicowego 12. Fluor . Dariusz Borczyk 12.4. Klasyfikacja ubytków próchnicowych 12. Dariusz Borczyk 8. . Narzędzia diagnostyczne 11. 11. 93 93 111 114 125 138 138 140 146 155 164 165 166 168 10. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne . Próchnica wtórna — Danuta Piątowska.3. Profilaktyka próchnicy — Małgorzata Pauł-Stalmaszczyk 10. Narzędzia do wypełniania ubytków 11. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień . Składniki nieorganiczne śliny 9. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11. .3. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba . Rola śliny w procesie próchnicowym — Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9..5.7. Opracowanie ubytków pod amalgamat 12.2. Zabezpieczanie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi 11.6.8.3.8. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11.2.2. Zaburzenia w wydzielaniu śliny 10.1. Leczenie próchnicy wtórnej .1. 11.5.

1. Wypełnianie ubytków — Jarosław Cynkier 13.3. Abrazja 250 Skorowidz 261 . Materiały do wypełnień 13.1. Atrycja 243 14.2.2. Erozja 245 14. Ubytki niepróchnicowego pochodzenia — Stefania Brauman-Furmanek 243 14. Technika wypełniania 200 200 211 14.13.

Bakterie są zdolne do fermentacji węglowodanów. co w konsekwencji prowadzi do produkcji kwasów Ryc. po której następuje rozkład części organicznych. 1. Próchnicę charakteryzuje demineralizacja części nie­ organicznych zęba. zębina i cement korzeniowy. Głównym czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów są bakterie płytki nazębnej. Nieleczona prowadzi do stanów zapalnych miazgi i tkanek okołowierzcholkowych. Z drugiej strony. takich jak szkliwo. . może ulec zatrzymaniu na skutek procesów remineralizacyjnych. wcześnie wykryta. Schemat głównych czynników etiologicznych próchnicy (wg Konigd).Danuta Piątowska 1. takich jak sacharoza i glukoza.1. ETIOLOGIA PRÓCHNICY ZĘBÓW Próchnica zębów jest chorobą twardych tkanek zęba.

które początkowo zasiedlają błonkę nabytą. Dzięki wyjątkowej przyczepności. u wszystkich szczurów hodowanych w warunkach niejałowych i karmionych tą samą dietą próchnicotwórczą pojawiły się ubytki próchnicowe. Większość z nich to paciorkowce. że bakterie są niezbędne do po­ wstania próchnicy zębów. mutans. 1. który stał się wrażliwy na próchnicę. amorficzna błonka. Zgodnie z wynikami badań in vivo i in vitro płytka nazębna tworzy się już w kilka minut po oczyszczeniu zębów. Badacze ci przez 150 dni karmili jałowe szczury (ang. odkłada się najpierw bezbakteryjna. Błonka nabyta składa się głównie z glikoprotein pochodzenia ślinowego. że bakterie dostały się następnie do miotu. germ-free) dietą próchnicotwórczą. Nałożenie się na siebie 4 czynników (ryc. stwierdzając brak próchnicy nawet w obrazie mikroskopowym. będącego w kontakcie ze śliną.i obniżenia w ciągu 1-3 minut pH płytki poniżej 5. W ten sposób autor ten udowodnił. W 1960 roku Keys „zakaził" jałowe szczury szczepem paciorkowców i stwierdził. Na powierzchni szkliwa. Powtarzające się w czasie spadki pH mogą doprowadzić do demineralizacji podatnych na próchnicę twardych tkanek zęba. są powierzchnie wolne od próchnicy. Płytka nazębna składa się głównie z bakterii i ich produktów. czyli adherencji do twardych tkanek jest w stanie „wychwycić" i „przyczepić" do swojej powierzchni bakterie. są ziarniaki. a tuż obok. że próchnica jest chorobą zakaźną i może być przenoszona z matki na potomstwo.1) może wg Kóniga (1987) zapoczątkować proces próchnicowy. Tak różnorodny skład płytki nazębnej wyjaśnia fakt. Keys i wsp. dlaczego w jednych miejscach występuje próchnica.1. Ściśle przylega do powierzchni zębów. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy W latach pięćdziesiątych Orłand. W ciągu kilku dni błonka nabyta staje się dojrzałą płytką nazębna. lecz tylko 2% stanowi S. . 1. Mikroorganizmami. w której w różnych miejscach zęba przeważają różne rodzaje bakterii. w tej samej jamie ustnej. Dojrzała płytka nazębna składa się z mieszanej flory bakteryjnej wchodzącej w skład licznych małych ekosystemów. Jest silnie zespolona z powierzchnią zęba. zwana błonką nabytą. w swoich pionierskich doświadczeniach na szczurach wykazali. Odwrotnie.

stanowią matrycę (ang. Ponadto w 1985 roku zostało udowodnione przez Mundorffa i wsp. Pokarmy i napoje zawierające dużo cukru powodują szybki spadek pH płytki nazębnej do poziomu. Wypływa stąd wniosek.. ponieważ są zdolne do szybkiej produkcji kwasów z węglowodanów. że . zewnątrzkomórkowych polisacharydów. że niewłaściwa dieta w postaci nadmiernego i częstego spożywania węglowodanów jest najbardziej szkodliwa dla osób z „aktywnym" procesem próchnicowym. co związane jest z procesem wymywania kwasów z płytki przez ślinę i jej działaniem buforowym. że Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus są próchnicotwórcze. a ponadto mają właściwość syntezy z diety lepkich. a następnie jej pH wraca do poziomu pH 6. niektóre szczepy Lactobacillus i Actinomyces.Dalsze badania przeprowadzone na zwierzętach jałowych udowodniły. Dzięki tym właściwościom ułatwiają zlepianie się bakterii i tworzenie nowych warstw płytki nazębnej. który może spowodować demineralizację szkliwa. Polisacharydy glukan i fruktan. które ułatwiają przyczepianie się tych bakterii do powierzchni zębów.5.2. Bezpośrednią zależność zmniejszania pH płytki nazębnej od koncentracji kwasu i stanu twardych tkanek zęba wykazał w 1944 roku w swym klasycznym doświadczeniu Stephan. 1. pH krytyczne). Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy Wiemy już. co w konsekwencji doprowadza do demineralizacji twardych tkanek zęba. Są lepkie i mają konsystencję żelatyny. wyższe w próchnicy zatrzymanej.0 (tzw. 1. Płytka pozostaje „kwaśna" przez okres 30-60 minut. że częste spożywanie cukrów. może utrzymywać pH płytki nazębnej na poziomie 5. najniższe wartości pH płytki nazębnej występują po płukaniu 10% sacharozą „aktyw­ nych" ubytków próchnicowych. szczególnie przy zmniejszonej ilości śliny. a najwyż­ sze na powierzchni zdrowego szkliwa. matrix) płytki nazębnej. Jak wynika z tego doświadczenia (ryc.2). Stąd wniosek. że bakteriami odgrywającymi najbardziej znaczącą rolę w powstawaniu próch­ nicy są szczepy Streptococcus mutans. będące głównie polimerami glukozy. że węglowodany są niezbędne w diecie do zapoczątkowania przez bakterie demineralizacji twardych tkanek zęba. Doświadczalnie wykazano.

2. Stąd wniosek. że zdolność do jej powstania nie zależy wyłącznie od zawartości węglowodanów w diecie. banany. Potencjał próchnicotwórczy innych cukrów. rodzynki. fruktoza. takich jak częstotliwość przyjmowania pokarmów oraz czas ich przebywania w jamie ustnej. pokarmy zwykle uważane za „bezpieczne dla zębów". ponieważ nie jest całkowicie rozkładana w jamie ustnej. frytki mogą także przyczyniać się do rozwoju próchnicy. Najmniej szkodliwa jest skrobia.10 20 40 czas (min) 60 Ryc. Munksgaard. z przeprowadzonych w ostatnich latach badań porów­ nujących zdolność poszczególnych pokarmów do wywoływania próchnicy wynika. Copenhagen 1996). jest słabszy. Krzywe Stephana — wykresy pH otrzymane po płukaniu jamy ustnej sacharozą przez 14-latków ze zdrowymi zębami. maltoza. takie jak musli. O. że sacharoza stanowi najlepszy substrat dla bakterii. 1. takich jak glukoza. Mimo że wszystkie węglowodany ulegające fermentacji mają swój udział w rozwoju próchnicy. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Trzeba także wziąć pod uwagę wpływ innych czynników. Synteza zewnątrzkomórkowych polisacharydów przez bakterie próchnicotwórcze przebiega najszybciej w przypadku sacharozy. laktoza. . próchnicą przewlekłą i próchnicą aktywną (za zgodą prof.

witaminy A. Powierzchnie szkliwa w okolicy przyszyjkowej wszystkich zębów (ki. że zęby mające prawidłową budowę oraz właściwy stopień mineralizacji są bardziej odporne na próchnicę. Liczne badania naukowe wykazały. 6. (C^Odkryte powierzchnie cementu korzeniowego u pacjentów z chorobami przyzębia. D3. że płytka bakteryjna jest głównym „sprawcą" próchnicy. W zębinie ta sama część nieorganiczna wynosi 45%. wszystkie miejsca na powierzchni zębów. takich jak białka. Szkliwo składa się z 96% związków nieorganicznych. 1. są miejscami narażonymi na próchnicę. a kończy około 12-13 roku życia (bez uwzględnienia odontogenezy zębów mądrości). Brzegi ubytków próchnicowych wypełnionych z niedomiarem lub nadmiarem (wypełnienia nawisające). Struktura twardych i miękkich tkanek zęba kształtuje się podczas odontogenezy. C. W cemencie korzeniowym substancje nieorganiczne stanowią 45-50%. Dołki i bruzdy na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych. 1.3. Powierzchnie zębów przylegających do ruchomych i stałych uzupełnień protetycznych. II. . V wg Blacka) (ryc. głównie fosforanu wapnia w postaci dwuhydroksyapatytu Ca10(PO4)6(OH)2 oraz 4% substancji organicznych i wody.5. .4). Do miejsc takich należą: 1. w których płytka gromadzi się często i obficie. powierzchniach policzkowych i językowych trzonowców oraz powierzchniach językowych siekaczy (ki. 3. 2. III i IV wg Blacka) (ryc. która rozpoczyna się w pierwszych tygodniach życia płodowego.1.3). Odporność tkanek zęba na próchnicę zależy także od ilościowego stosunku związków organicznych do nieorganicznych. natomiast organiczne (wraz z wodą) 50-55%. Dostarczenie organizmowi w tym okresie życia wszystkich potrzebnych składników budulcowych. Powierzchnie styczne wszystkich zębów (ki. a organiczna wraz z wodą 55%. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy Ze względu na fakt. I wg Blacka).

wapń. pozwoliły na określenie tzw. gleba) oraz w twardych tkankach zęba i ślinie w wyniku działania różnych mechanizmów wywiera wpływ przeciwpróchnicowy (patrz roz­ dział 10. Próchnica powierzchni stycznych zębów przednich. bez występowania szkliwa plamkowego. 1. stanowi warunek powstania prawidłowej struktury zęba. str.Ryc. Profilaktyka próchnicy — Fluor.8-1. optymalnego poziomu fluoru w wodzie pitnej. przy którym uzębienie cechuje się odpornością na próchnicę. fosfor. Próchnica ostra (aktywna) w okolicy przyszyjkowej zębów przednich. jak i w Europie. 114).4. 1. Ryc. powietrze.0 mg fluoru na 1 litr wody. Jego znaczenie dla zapobiegania próchnicy odkryto przypadkowo w Ameryce Północnej w 1910 roku. Z pierwiastków śladowych na największą uwagę zasługuje fluor. Badania prowadzone od tego czasu zarówno w Stanach. Wynosi on 0. Optymalne stężenie fluoru w środowisku (woda.3. . pierwiastki śladowe.

Przy obecności wystarczającej ilości śliny próchnica rozwija się w ciągu kilku miesięcy.1. Rola czasu w powstawaniu próchnicy Potencjalna zdolność pokarmów i napojów do wywoływania próchnicy ma także związek z czasem. . Szczególnie niebezpieczne dla zębów są „soft drinki". str. Badania przeprowadzone w 1991 roku przez Bibby'ego wskazują. który nie rozdrabnia się tak łatwo. Odwrotnie. proces próchnicowy postępuje bardzo szybko. Sprite itp. że w przeci­ wieństwie do powszechnej opinii pokarmy „lepkie". Fanta. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. takie jak coca-cola. że płyny uważane za szybko wy my walne z jamy ustnej w rzeczywistości powodują utrzymywanie się niskiego pH przez długi czas. przez jaki utrzymują się one w jamie ustnej. są usuwane ze śliną szybciej niż chleb czy rodzynki. w których oceniano wpływ pokarmów na pH szkliwa wykazały. w przypadku naświetlania gruczołów ślinowych z powodu choroby nowotworowej.4. 64. Można to wytłumaczyć faktem. że czekolada zawiera rozpuszczalne cukry. Ponadto badania. jeśli wystąpi kserostomia. W procesie próchnicowym występują zmienione okresy destrukcji i na­ prawy twardych tkanek zęba. np. takie jak czekolada. które są wymywane przez ślinę szybciej niż chleb. kilku lat lub wcale. Pokarmy przebywające dłużej w jamie ustnej uważane są za bardziej niebezpieczne.

1). populacja na obszarze województwa czy kraju lub zbiorowość w układzie międzynarodowym. np. Zarówno wyniki badań epidemiologicz­ nych respektujące standardy wiekowe. 2. mogą być przyjęte w Polsce? Cywilizacyjny charakter próchnicy zębów upoważnia do skorzystania z uniwersalnego schematu analizy przyczynowo-skutkowej stosowanej do oceny takich schorzeń społecznych. określające stan i potrze­ by zdrowotne w zakresie jamy ustnej.Franciszek Szatko. że zapadalność i prze­ bieg próchnicy aż w około 70% są determinowane przez czynniki bądź . jak i ujednolicone techniki badań klinicznych umożliwiają prowadzenie okresowej analizy dynamiki zapadalno­ ści i przebiegu próchnicy w dowolnej zbiorowości. jakie obserwujemy w populacji polskiej? • jakie działania profilaktyczne (programy zdrowotne). jak: choroba niedokrwienna serca. 12. 18. powodujące spek­ takularne zmniejszenie zapadalności na próchnicę obserwowane w kra­ jach rozwiniętych. cukrzyca insulinoniezależna itd. nowotwory. Wyniki badań socjoepidemiologicznych wskazują. dają odpowiedzi na pytania o dużej użyteczności praktycznej. alergie. od 35 do 44 oraz od 65 do 74 lat. SOCJOEPIDEMIOLOGICZNE BADANIA PRÓCHNICY Podstawowym źródłem informacji o zapadalności na próchnicę zębów i jej przebiegu są wyniki badań klinicznych prowadzone co kilka-kilkanaście lat na dobranych losowo osobach w następujących — wg kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) — grupach i przedziałach wiekowych: 6. Standardy wiekowe stosowane w epidemiologicznych badaniach jamy ustnej wynikają z fizjologicznych przemian. Wyniki badań prowadzone na dużych populacjach. leczeniu endodontycznemu w sytuacji tak dużego zapotrzebowania. Danuta Piątowska 2. (ryc. jakie następują po sobie w ukła­ dzie stomatognatycznym jednostki. jaką może być: klasa szkolna.: • jakie jest w danej populacji zapotrzebowanie na określonego rodzaju opiekę stomatologiczną? • jaką rangę ważności powinno się nadać w ramach szkolenia przedi podyplomowego np.

pozycję ekonomiczną. środowi­ sko bytowania (miasto lub wieś).1).1. 2.1). jaki obserwuje się w czasie zaledwie jednego pokolenia. postrzegany stan zdrowia jego uzębienia. WHO określiła dla krajów europejskich następujące cele zdrowotne. — wartość wskaźnika PUWZ w grupie uczniów 12-letnich powinna być mniejsza niż 3. Wpływ działalności leczniczej świadczonej przez stomatologa — gdy już wystąpią nieodwracalne zmiany — wśród wszystkich czynników warun­ kujących powstanie i przebieg próchnicy jest szacowany zaledwie na kilkanaś­ cie (ok. 2. Informacje prezentowane na rycinie 2. a z drugiej —jego wykształcenie (poziom świadomości zdrowotnej).1 wskazują na konkretne procedury profilaktyczne i motywacyjne. Humań Sciences Press N. Jeszcze mniejszy udział utożsamiany jest z czynnikami genetycznymi wpływającymi na próchnicę. jakie należy zastosować u danego pacjenta biorąc pod uwagę.. któremu przyszło żyć w nowych uwarun­ kowaniach społeczno-ekonomicznych i kulturowych. zjawiska o charakterze pozamedycznym. Lalond 1978). Zespól uwarunkowań stanu zdrowia człowieka w odniesieniu do próchnicy zębów (na podstawie: Blum HL: Planing for health development and application of social change theory. 15%) procent (ryc. jak styl życia i uwarunkowania środowiskowe (ryc. J. np. . azjatyckich czy Ameryki Południowej w zetknięciu z niekorzystnymi elementami zachodnio­ europejskiego stylu życia gwałtownie się zwiększa w bardzo krótkim czasie. zapadalność na próchnicę emigrantów i ich dzieci z krajów afrykańskich. Może o tym świadczyć bardzo zmienny obraz kliniczny uzębienia (polepszenie lub pogorszenie). dotychczasowe postawy i wzorce zachowań zdrowotnych. z jednej strony. jakie miały być osiągnięte do minionego 2000 roku: — 50% dzieci 6-letnich powinno być wolnych od próchnicy.Styl życia (wzorce zachowań w odniesieniu do narządu żucia) 35% Ryc. 2.

1). Sumaryczna wartość wskaźnika PUWZ określa zapadalność na próchnicę (intensywność próchnicy) w odniesieniu do populacji jednorodnej wiekowo lub jednostki. że w polskim modelu opieki stomatologicznej żaden z wymienionych celów nie został osiągnięty. poprawnie wypełnionych (W) i usuniętych z powodu próchnicy (U). — o 50% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w prze­ dziale wiekowym od 35 do 44 lat (podstawa szacunku 1982 rok). ale szeroko rozumiane uwarunkowania społeczne. i porównania efektów jego leczenia z wynikami osiągniętymi przez innych stomatologów.in. Wartości zaś ilorazu poszczególnych składowych nazy­ wane wskaźnikiem efektywności leczenia — mogą być wykorzystane m.7 stom. Ten obraz epidemiologiczny potwierdza wcześniej prezentowane twier­ dzenie. Wskaźnik PUWZ (DMFT) określa liczbę zębów stałych dotkniętych próchnicą (P). a cele odnoszące się do dzieci 6-letnich zostały zrealizowane zaledwie w 12%.2. np. W celu zobrazowania stanu i potrzeb zdrowotnych stwierdzanych w badaniu klinicznym epidemiologia stomatologiczna posługuje się ujednoliconymi w skali światowej wskaźnikami o charakterze ilościowym. ekonomiczne. — o 25% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w wieku od 65 do 74 lat. że nie liczba stomatologów decyduje w głównej mierze o po­ strzeganych efektach zdrowotnych (Polska ma jeden z wyższych wskaźników nasycenia stomatologami 4. . Z wielkim niepokojem należy zauważyć./10000 ludności). do oceny pracy indywidualnego stomatologa sprawującego opiekę nad określoną populacją. z aktywną próchnicą. dzieci w konkretnej szkole.— co najmniej 85% młodzieży w 18 roku życia powinno mieć pełne uzębienie naturalne. Wysoki wskaźnik ekstrakcji zębów w populacji dzieci i młodzieży szkolnej w wyniku nie­ pomyślnego leczenia U/W endodontycznego jest jednoznacznie złym mier­ nikiem kwalifikacji zawodowych stomatologa. usunięty. Dalsza analiza struktury poszczególnych elementów tego rodzaju wskaźnika czy pochodnego — odnoszącego się do liczby powierzchni dotkniętych próchnicą (PUWP) — dostarcza informacji o losach poszczegól­ nych zębów dotkniętych próchnicą: ząb wypełniony. organizacyjne i kulturowe (ryc.

2. które w latach 40. systematycznie się pogarszał. 2. aby osiągnąć najniższy poziom w latach 40.2). a nawet kilkunastokrotnie lepszy stan zdrowotny jamy ustnej w porównaniu z tym. że do piątej dekady minionego wieku najlepszy stan zdrowotny jamy ustnej obserwowano wśród ludności zamieszkującej głównie kraje Azji. (Na podstawie F. które w ciągu kilku dziesięcioleci dowiodły swojej skuteczności. Kanada. Kraje Europy Środkowej Polska Kraje rozwijające się Kraje rozwinięte XIX W. 1920 1930 1950 1960 1970 1980 1992 2000 Lata Ryc. USA). Natomiast stan zdrowotny jamy ustnej mieszkańców tych krajów. 2.-60. Szatko: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej 2001). ubiegłego stulecia można było określić jako intensywnie rozwijające się. 2. do końca XX wieku osiągnęły kilku-. Szacunkowa dynamika zapadalności na próchnicę wśród 12-letnich uczniów w ciągu XX wieku. Stan i dynamika próchnicy zębów w społeczeństwie polskim Korzystając z przedstawionych na wstępie ujednoliconych technik w Polsce przeprowadzono stomatologiczne badania socjoepidemiologiczne na dużych . Dynamika próchnicy zębów Wyniki badań epidemiologicznych pokazują.1. Kraje. a które współcześnie są określane jako wysoko rozwinięte.2).2.1.-50. Afryki i Ameryki Południowej (ryc. które przeżywały okres rozwoju cywilizacyjnego zapoczątkowany w II połowie XIX wieku (większość krajów europejskich. jaki obserwujemy w grupie państw rozwijających się oraz państw Europy Środkowej i Wschodniej (ryc.2.1. Odpowiedzią na ten stan rzeczy było podejmowanie i konsekwentna realizacja przez te kraje programów profilaktycznych i leczniczych. XX wieku.

wartość podstawowego wskaźnika stosowanego do oceny intensywności próchnicy w tym przedziale wieku. 1999 i 2001 na próbach losowych z poszczególnych województw (ryc. zęba usuniętego z powodu próchnicy ani nawet poprawnie wypełnionego ubytku próchnicowego. W badaniach uczestniczyło 9 krajów.1%). Należy zauważyć. • 1989 — drugi etap międzynarodowych badań porównawczych nad efektywnością opieki stomatologicznej. utrzymuje się na bardzo niskim poziomie (średnia wartość procentowa dla kraju 12. Cel monitoringu jest utożsamiany z odpowiedzią na pytania: • jaki jest stan zdrowotny jamy ustnej społeczeństwa polskiego? • jakie są przyczyny stwierdzonego w badaniu klinicznym niezadowalają­ cego stanu zdrowotnego jamy ustnej w poszczególnych kategoriach wiekowych? • jakie należy podjąć działania usprawniające w obecnie funkcjonującym w Polsce systemie opieki stomatologicznej? Intensywność próchnicy w grupie dzieci 6-letnich Badania dzieci 6-letnich prowadzono w Polsce m.in. Badania wykonywano w latach: • 1979 — pierwszy etap międzynarodowych badań porównawczych nad systemami opieki stomatologicznej.(po około 1000 osób w każdym przedziale wiekowym) losowo dobranych próbach. 2. Wskaźnik ten informuje o zapadalności na próchnicę. tj. w latach 1997. • 1997-2002 — w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Stanu Zdrowot­ nego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań prowadzone są badania w po­ szczególnych kategoriach wiekowych wg obowiązującego w krajach Unii Europejskiej programu ORATEL (Telematic System for Quality Assurance in Orał Health Care). odsetek dzieci wolnych od próchnicy. prowadzone na zlecenie ówczesnego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. które nie ma ani jednego zęba z aktywną próchnicą. • 1990 — Krajowe Badanie Rozpoznawcze w Zakresie Jamy Ustnej. Jak wynika z wykresu. Zgodnie z przyjętą definicją za wolne od próchnicy uważa się takie dziecko. że cel zdrowotny określony przez WHO dla tej grupy wiekowej na 2000 rok (50% dzieci wolnych od próchnicy) w polskiej populacji dzieci przedszkolnych jest realizowany w alarmująco niskim odsetku. W badaniach prowadzonych również pod patronatem WHO uczestniczyło 7 krajów. . Patronat — Kwatera Główna WHO.3).

0 Ogółem 4. jaką jest liczba zębów wypełnionych (W).0 4.1. z którego wynika.2 4.7 3.25 i Ryc.7 3.8 3.2 wynika. 2.0 3.6 Niską skuteczność opieki nad 4. Analiza dynamiki tak ważnej składowej wskaźnika PUWZ. bez objawów próchnicy wtór­ Średnie wartości wskaźnika PUWZ u dzieci miejsca zamiesz­ nej).4. że od kilkudziesięciu lat wartość ta utrzymuje się na jednakowo niskim poziomie (w grupie dzieci 12-letnich nie więcej niż 57% zębów dotkniętych próchnicą jest poprawnie wypełnio­ Tabela 2.2 Wieś 4.6 stomatologicznej potwierdza rów­ Dziewczynki 4.0 4.0 4.0 3. nieporównywalnie wolniej niż w krajach rozwiniętych — obniża się.7 4.3.6 3. wskazuje.8 nie 2.8 3. Próchnica zębów w grupie dzieci 12-letnich Największe zainteresowanie epidemiologów zajmujących się problematyką próchnicy koncentruje się na grupie dzieci 12-letnich. Miasto 3.0 nież wykres zamieszczony na ryci­ 4.1 oraz na rycinie 2. że zapadalność na próchnicę wśród polskich dzieci 12-letnich systematycznie — aczkolwiek bardzo powoli.1 dziećmi w polskim systemie opieki Chłopcy 3. Odsetki dzieci 6-letnich wolnych od próchnicy w poszczególnych województwach przy średniej wartości procentowej dla kraju 12. Z informacji prezen­ towanych w tabeli 2. Wśród rówieśników z krajów 12-letnich z uwzględnieniem1997-2001 kania i płci w latach rozwiniętych wartość wskaźnika le­ PUWZ czenia zachowawczego oscyluje 1997 1999 2000 2001 wokół 90%.1 nych.3 4. że zaled- .

0 1.7 0.0 nych. .0 2.1 5.5 Kobiety 71. Rok badania 2001 osiągnięcia w 2000 roku.2 Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych stały.0 72.4 7.2 4.9 nych próchnicą zębów zo­ Małe 0. PUWZ PZ UZ wz PW U Równie niekorzystna jest + sytuacja w zakresie lecze­ 0.5 Mężczyźni 6.2).3) zaatakowanych próchnicą (tab.5 7. Wskaźnik leczenia próchnicy przyjętego przez WHO do w procentach.3 2. 2. Próchnica zębów w populacji młodzieży 18-letniej Wyniki badań epidemiologicznych młodzieży 18-letniej wskazują.3 63. Odsetek ten jest po­ u młodzieży w wieku 18 lat z uwzględnieniem płci nad dwukrotnie wyższy od i miejsca zamieszkania.6 miasto/wieś 7. Porównując te informacje z założeniami celu zdrowotnego przyjętego przez WHO na rok 2000 dla dzieci 12-letnich (wartość wskaźnika PUWZ nie większa niż 3) można stwierdzić. że tylko mniej niż połowa polskich dzieci spełnia to kryterium zdrowotne.9 2.wie u 43-48% dzieci 12-letnich liczba zębów dotkniętych próchnicą i jej skutkami nie przekroczyła wartości 3.1 nia próchnicy — tylko 7.0 stało poprawnie wyleczo­ Ogółem 0.3 64. Około 38% tej populacji młodzieży ma już usunięty z powodu próch­ nicy co najmniej jeden ząb Tabela 2.3 5.6 68.4 2.0 4. że statystyczny przedstawiciel tej grupy wiekowej ma ponad 7 zębów (7.5 4.1 68% spośród zaatakowa­ Miasto 0.

6 5.0 Kobiety była zachowana u 70.2 3. Sumaryczna wa­ rtość wskaźnika PUWZ w tej i miejsca zamieszkania.7 ralnych lub sztucznych — zębów.7 698 populacji.0 17. 2. Rok badania 1998 grupie wiekowej wynosi 19.4 73.3 5.3 2.3).9 10. a niemal 3 dalsze zęby mają ubytek z aktywną próchnicą.3 dotkniętych próchnicą lub/i Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych w grupie wiekowej od 35 do 44 lat z uwzględnieniem płci jej skutkami. że funkcja żucia jest zachowana osób zbadanych n % wtedy. u statystycznego Polaka w tym przedziale wieku stwierdza się ponad 19 zębów Tabela 2.3 2.2 Małe miasto 18.5 75.0 Miasto próchnicę równie niepokojący 67.6 7.5 9.7 60. Stan uzębienia u osób w wieku emerytalnym od 65 do 74 lat Ostatnie wyniki badań epidemiologicznych w grupie emerytalnej pochodzą z 1998 roku.2 Kobiety 20. W tym przedziale wiekowym stwierdzono bezzębie u 34.0 6.5 Mężczyźni Zgodnie z tą definicją funkcja żucia 400 148 37. 298 94 31.4 62. PUWZ PZ UZ wz Oprócz zapadalności na 19.4).2 2.9 jest fakt. Wskaźnik leczenia próchnicy w procentach.7% osób (tab.3. gdy u badanej osoby stwier­ Miasto 255 82 32.8 9.6% badanej populacji (2.2 (tab.8 Wieś 19.2 2.4 Drugim elementem stanu zdrowia Liczebność i odsetek osób bezzębnych na pod­ jamy ustnej osób w wieku emery­ stawie środowiska zamieszkania i płci (przedział talnym jest utrzymanie funkcji żu­ wiekowy od 65 do 74 lat).3 69. że statystycznemu 10.3 próchnicy usunięto aż 10 zę­ 19.3% w środowisku miejskim).8% w środowisku wiejskim i 0.1 3 i 4 dekady życia z powodu 10. W opisanych badaniach przyję­ Liczba Osoby bezzębne to.2 7.1% badanej Ogoleni 242 34. 2.0 Polakowi na przełomie Mężczyźni 4. Rok badania 1998 cia.2 Małe miasto mniej 20 przeciwstawnych — natu­ Wieś 257 102 39. Bezzębie stwierdzono u 1.2 Ogółem bów.2 dza się kontakt zwarciowy co naj­ 186 58 31.5 3.0 9. Tabela 2. .Próchnica zębów wśród osób w wieku od 35 do 44 lat Jak wynika z tabeli 2.

a w Japonii 12.Uzupełnieniem obrazu klinicznego uzębienia osób w wieku emerytalnym jest średnia liczba zachowanych zębów naturalnych. liczba zębów z czynną próchnicą czy wskaźnik leczenia. Natężenie takich negatywnych wskaźników.4 zęba dotkniętego próchnicą lub jej skutkami (jest to wartość wskaźnika PUW + puw). zdecydowanie większy odsetek zębów wypełnionych. • kobiety charakteryzują się pozytywniejszymi niż mężczyźni/chłopcy wzorcami zachowań zdrowotnych (większa zgłaszalność do stomatologa. społeczeństwa polskiego we wszystkich grupach wiekowych utrzymuje się od wielu lat na niemal jednakowo niskim lub bardzo niskim poziomie. na terytorium Stanów Zjednoczonych oscylują wokół liczby 16. Polskie dzieci w wieku 6-7 lat mają średnio 5. * Dane epidemiologiczne pozyskane podczas badań prowadzonych w Polsce upoważniają do wyciągnięcia dodatkowych wniosków: • zapadalność na próchnicę kobiet/dziewcząt jest wyższa niż u mężczyzn. Wyniki podobnych badań prowadzo­ nych np.9. • intensywność próchnicy i jej dalsze losy (wypełnienie ubytku. podczas gdy u ich . jak liczba usuniętych zębów. 2. Zjawisko zapadalności na próchnicę charakteryzuje się dużą zmiennością. usunięcie zęba) są silnie determinowane przez czynniki środowiska zamieszkania. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy Wyniki badań socjomedycznych objaśniają związki przyczynowo-skutkowe pomiędzy występowaniem próchnicy a wieloma czynnikami społecznymi. W polskiej populacji osób w tym wieku przyjmuje ona wartość 4. jest istotnie większe w środowisku wiejskim.2. organizacyjnymi i kulturowymi przyczyniającymi się do jej powstania i przebiegu. określana w głównej mierze przez próchnicę zębów. ekonomicznymi. ewidentnie mniej­ sza liczba zębów usuniętych. lepsza higiena jamy ustnej). • kondycja zdrowotna narządu żucia.

do której również należy Polska.5. jest teraz bardzo niska — na poziomie 1-2 zębów. iż dynamika ta ma różny przebieg w zależności od stopnia rozwoju cywiliza­ cyjnego danego kraju. a nawet wyższa. a w 1996 5.rówieśników z krajów skandynawskich bądź z innych krajów rozwiniętych cywilizacyjnie obserwuje się średnio zaledwie 1-2 zęby dotknięte tą patologią. mamy do czynienia z różnicami w dynamice stanu zdrowotnego jamy ustnej. Typowy dla krajów rozwijających się obraz pogarszania się stanu zdrowot­ nego jamy ustnej występuje w większości krajów Azji. Węgry.4 zęba. a w 1990 roku już 1. w grupie dzieci 12-letnich. Bułgarię). kraj pobudzony gospodarczo i kraj rozwijający się). Na szczególną uwagę zasługuje fakt. w których zapadalność na próchnicę. 2. obecnie kształtuje się na poziomie 1.7. Retrospektywna analiza dynamiki stanu zdrowotnego jamy ustnej wykazuje. Jest to jednak tendencja bardzo słaba: w ciągu jednego dziesięciolecia zapadalność mierzona wskaźnikiem PUWZ w grupie uczniów 12-letnich zmniejsza się zaledwie o 1 ząb.5.2. Przykładowo wskaźnik PUWZ dla 12-letnich uczniów w Chinach w 1982 roku wynosił 0. na zdecydowanie niezadowalającym poziomie. Przy zastosowaniu podziału na trzy kategorie krajów: rozwinięte. np. W 1973 roku w Norwegii wskaźnik PUW dla dzieci w wieku 12 lat wynosił aż 8. W Polsce w ciągu ostatnich 20 lat daje się zaobserwować tendencja niewielkiego. Słowa­ cję. w Republice Środkowej Afryki w 1974 roku PUWZ wynosił 0. Ryc. Afryki i Ameryki Południowej.2. że w krajach. które ilustruje rycina 2.0 zębów. Dynamika zapadalności na próchnicę wśród uczniów 12-letnich w krajach reprezen­ tujących trzy kategorie rozwoju cywilizacyjnego (kraj rozwinięty cywilizacyjnie. stan zdrowotny jamy ustnej od kilkunastu lat utrzymuje się. . rozwijające się i kategorię pośrednią. W krajach pobudzonych gospodarczo — grupie usytuowanej umownie pomiędzy krajami rozwijającymi się a rozwiniętymi — do których oprócz Polski można zaliczyć większość krajów Europy Środkowej (Czechy. według kryteriów WHO. aczkolwiek systematycznego zmniejszania się zapadalności na próchnicę zębów. przed 20-40 laty była ona równie wysoka jak obecnie w Polsce.8 zęba.

Hiszpania).in. Zdecydowana poprawa stanu zdrowotnego jamy ustnej nastąpiła w krajach. na gwałtowny wzrost zapadal­ ności na próchnicę. Czechy). W sferze organizacyjnej i edukacyjnej stomatologiczne programy pro­ zdrowotne zostały zorientowane przede wszystkim na racjonalne wykorzy­ stanie zasobów osobowych. począwszy od lat sześćdziesiątych XX wieku w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie wdrożono szereg programów prozdrowotnych. • podawanie preparatów fluoru w ramach tzw. metody tabletkowej (Niem­ cy. gdzie stan zdrowotny jamy ustnej utrzymuje się na niskim poziomie. USA. np. Austria. Kanada).Rozwój gospodarczy. Większość z nich po kolejnych modyfikacjach funkcjonuje do dnia dzisiejszego: • fluorkowanie wody pitnej (USA. w których wydatki na służbę zdrowia wynosiły 8-10% produktu krajowego brutto (PKB). mleka. Reagując na tę sytuację. Niemcy. jaki dokonywał się przed kilkudziesięcioma laty w obecnie rozwiniętych krajach. Kanada. wody mineralnej.5% PKB. Nowa Zelandia). wpłynął m. W polskim systemie opieki stomatologicznej działania profilaktyczne nie mają ogólnokrajowego charakteru zinstytucjonalizowanych wieloletnich pro­ gramów. ksylitolu (kraje skandynawskie. • suplementacja związkami fluoru produktów spożywczych: soli kuchen­ nej. oraz na okresową kontrolę stanu zdrowotnego jamy ustnej. Australia). wydatki te stanowią zaledwie 3. soków (Francja. W Polsce i krajach Europy Środkowej. • wprowadzanie substytutów cukru. skutecznie ograniczających zapadalność i łagodzących przebieg procesu próchnicy. • lakowanie i lakierowanie zębów (wszystkie kraje rozwinięte). połączoną z przekazywaniem pacjentom racjonalnych wzorów zachowań zdrowotnych — przypominanie o terminie wizyty kontrolnej (recall system — w krajach skandynawskich). • pełna dostępność past zawierających związki fluoru i preparatów kariostatycznych oraz urządzeń do utrzymania higieny jamy ustnej. charak­ terystycznymi dla grup szczególnej troski (wszystkie kraje rozwinięte). na przykład włączanie prostych. choć czasochłon­ nych zabiegów stomatologicznych do obowiązków pielęgniarki dentystycznej (Nowa Zelandia. w grupie uczniów 12-letnich przekroczenie wartości PUW o 7 zębów. pieczywa. Szwajcaria. powodując np.5-4. Programy prozdrowotne ukierunkowane na poprawę stanu . Austria. doraźnemu zaangażowaniu pojedynczych osób (akcje). lecz są przedsięwzięciami krótkoterminowymi i funkcjonującymi dzięki osobistemu. • objęcie dzieci i młodzieży do 16-18 roku życia kompleksowymi działaniami profilaktyczno-leczniczymi w zakresie stomatologii.

bariery dostępności usług w sektorze publicznym spowodowały (wymusiły) w przypadku ponad 40% dzieci korzystanie z pełnopłatnych usług w sektorze prywatnym. otrzymują pełną rekompensatę (częściową w przypadku ponadstandardowych usług ortodontycznych). gdzie wydatki na służbę zdrowia zawierały się w granicach 600-2000 USD na osobę rocznie. gdzie środowisko miejskie (zwłaszcza wiel­ komiejskie) bardzo różni się od wiejskiego. posiadanie „swojego" stomatologa. Stan zdrowotny jamy ustnej u osób ze środowiska wiejskiego jest o wiele gorszy od obserwowanego w środowisku miejskim (wskaźnik leczenia próchnicy w grupie osób w wieku od 35 do 44 lat wśród mieszkańców dużego miasta wynosi 37%. Norwegii. Jeśli korzystają oni z sektora prywatnego. Oprócz uwarunkowań systemowych i środowiskowych stan zdrowotny jamy ustnej ma również uwarunkowania jednostkowe. Jak pokazały wyniki monitoringu przeprowadzonego w Polsce w minionym dziesięcioleciu. Większość z tych czynników rozpatrywana pojedynczo nie wykazuje silnego i bezpośredniego wpływu na stan zdrowotny jamy ustnej. z czego zaledwie 2-5% jest przeznaczane na publiczny sektor opieki stomatologicznej.) uwarunkowania środowiskowe stanu zdrowia jamy ustnej nie są tak silne jak w Polsce lub nie występują w ogóle. nawet o tak różnych etiologiach jak choroba niedokrwienna serca. W krajach rozwiniętych (w USA. niska świadomość zdrowotna jednostki + bariera ekonomi­ czna) bardzo wyraźnie koreluje z takimi negatywnymi zachowaniami. W Polsce wydatki te szacuje się na około 145 USD na osobę rocznie. . Ekonomiczne bariery osiągalności usług stomatologicznych w Polsce ujawniają się z dużym natężeniem nawet w grupach dzieci i młodzieży. nowotwory czy próchnica zębów. W krajach rozwiniętych dzieci i młodzież do 16-18 roku życia objęte są ustawowo (jako grupy szczególnej troski) bezpłatną opieką stomatologiczną realizowaną przez sektor publiczny. płeć). W licznych badaniach stwierdzono silne związki pomiędzy cechami osób badanych a określonymi parametrami stanu zdrowotnego jamy ustnej (wykształcenie. a zwłaszcza przebieg większości schorzeń cywilizacyjnych. Prawidłowość ta szczególnie wyraźnie ujawniła się w Polsce. są uwarunkowane współwystępowaniem kilkunastu lub kilkudziesięciu czynników usposabiających. Nowej Zelandii itp. między innymi dzięki ujednoliconemu systemowi ubezpieczeń zdrowotnych (w tym stomatologicznych) i podobnemu stylowi życia mieszkańców miast i wsi. a na wsi zaledwie 12%). nieracjonalne korzystanie z opieki stomatologicznej (odkładanie. Powstanie.zdrowotnego jamy ustnej były i są konsekwentnie realizowane i udoskonalane tylko w krajach o wysokim poziomie rozwoju ekonomicznego. zgłaszalność na badania okresowe. jak niewykonywanie podstawowych zabiegów związanych z utrzymaniem higieny jamy ustnej. ale już równoległe wystąpienie dwóch czynników negatywnych (np.

jak i ze stylem życia w ogóle (mniejsza konsumpcja tłuszczów nasyconych. niskie — niemal zerowe stężenie związków fluoru w wodzie. szkoły podstawowej i średniej. w szczególności zaś w I i II etapie Ogólnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowotnego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań w latach 1997-2001. jak i negatywnym. Posiadanie zdrowego i estetycznego uzębienia staje się dla coraz większego odsetka społeczeństwa polskiego jedną z pod­ stawowych norm pożądanego statusu społecznego i kulturowego. związanych zarówno z problematyką stomatologiczną (w 1987 roku 42% uczniów czyściło zęby co najmniej dwa razy dziennie. brak programu fluoryzacji zębów na poziomie przedszkola. jest wypadkową istniejących lub/i pojawiających się zjawisk o charakterze zarówno pozytywnym. W grupie zjawisk negatywnie oddziałujących na kondycję zdrowotną jamy ustnej znalazły się: • niski status ekonomiczny. ograniczenie palenia tytoniu). • gwałtowny rozwój sektora prywatnego. • systematyczną poprawę w dziedzinie realizowania prozdrowotnych wzo­ rów zachowań.unikanie wizyt u dentysty) czy lęk przed wizytą stomatologiczną. Do zjawisk pozytywnie warun­ kujących w ostatnim dziesięcioleciu stan zdrowotny jamy ustnej trzeba zaliczyć: • pełną dostępność na rynku (nie należy utożsamiać jej z pełną osiągalnością dla każdej jednostki) past.). brak systemu ubezpieczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii itd. ograniczenie działalno­ ści stomatologów jedynie do funkcji leczniczych z pominięciem profilaktyki. mocnych alkoholi. Stan zdrowotny jamy ustnej stwierdzany w badaniach epidemiologicznych. który dla około 60% społeczeństwa ogranicza do minimum osiągalność usług świadczonych przez sektor prywatny. preparatów kariostatycznych. a w 2000 roku — ponad 64%). to skutkiem takiego synergicznego oddziaływania negatywnych czynników są zdecydowanie złe parametry charakteryzujące stan zdrowotny jamy ustnej. w ramach którego osoby w lepszej sytuacji materialnej (około 40% społeczeństwa) mogą otrzymać usługi stomatologiczne w pełnym zakresie. nici dentys­ tycznych i innych akcesoriów niezbędnych do utrzymania higieny jamy ustnej. • pozytywny wpływ wolnego rynku na styl pracy stomatologów. ale również profilak­ tycznych. którzy zaczynają spełniać oczekiwania pacjenta i zaspokajać potrzeby stomato­ logiczne nie tylko w zakresie działań naprawczych. . a w konsek­ wencji — z większą zapadalnością na próchnicę. Jeśli na tę niekorzystną sytuację indywidualną nałożą się dodatkowo negatywne czynniki systemowe i środowiskowe (brak fluorkowania wody pitnej.

Report. . m. nowotwory itd. ChenM. natomiast w grupie 6-latków. • brak racjonalnych. tzn. Kunzel W: Systemie use of fluoride-other methods: salt. Niemal całkowite zaniechanie zorganizowanych działań profilaktyczno-leczniczych w zakresie stomatologii. które wyni­ kają z definicji grup szczególnej troski (dzieci i młodzież do 18 roku życia oraz kobiety w ciąży). Bołtacz-Rzepkowska E: Częstość. w tym promocji zdrowia oraz profilaktyki stomatologicznej dzieci i młodzieży do 18 roku życia" oraz do prowadzenia badań profilaktycznych. 103-7. długolet­ nich i sprawdzonych pod względem skuteczności. w tym profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciąży. opartych na rachunku ekonomicznym. — 6. jakość i potrzeby leczenia endodontycznego wśród dorosłej ludności regionu łódzkiego. Jańczuk Z: Stan narządu żucia polskiej populacji. WHO — Geneva.(2). — 5.in. An international collaborative study. Andersen RM. Report.• drastycznie ograniczany ilościowo i jakościowo zestaw usług świad­ czonych przez sektor publiczny. Piśmiennictwo 1. Barmes D. niestety. nakładającą na publiczny sektor opieki stomatologicznej obowiązek zapewnienia dzieciom i młodzieży do 18 roku życia oraz kobietom w ciąży zorganizowanych procedur profilaktyczno-leczniczych charakterystycznych dla grupy szczególnej troski1. ulega pogorszeniu.LI. powszechnych pro­ gramów stomatologicznych. Czas Stomatl998. • typowe dla krajów o niskim poziomie rozwoju cywilizacyjnego trak­ towanie problematyki stomatologicznej jako marginalnej w zestawieniu z innymi ważnymi problemami zdrowotnymi (choroby układu krążenia. Jak stwierdzono podczas drugiej fazy monitorin­ gu.Universityof Chicago 1997. stan uzębienia 12-latków poprawia się bardzo wolno. w lipcu 2001 roku przyjęto nowelizację ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Arnljot H. • tylko bardzo nieliczny odsetek stomatologów (około 17%) poza działal­ nością leczniczą podejmuje również działania profilaktyczne. 31 b nowe brzmienie otrzymały pkt. w tym również dla dzieci i młodzieży (limity kas chorych). Raport. Ship I i wsp. London 1985. Cohen L. — 2. Szczecin 1990.: Ora] health care systems. — 3. Global goals for orał health in the year 2000 WHO — Regional Office for Europę 1991. Leclerca M-H. — 4. Biorąc pod uwagę wyniki badań I i II etapu monitoringu.Lyttle CS: Comparing orał health care systems — a second international collaborative study. 3 i 4: kasy chorych zostały zobowiązane do: „prowadzenia badań profilaktycznych. Bilans skutków zdrowotnych wynikających z tych pozytywnych i negatyw­ nych zjawisk jest bliski zeru.). Hunter P. Barmes DE. 1 W art.

Warszawa. Romania. Studium monograficzne dla studiów przed. Caries Research 1993. 1999. Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. Boczkowski A: Skuteczność systemu opieki stomatologicznej w Polsce. Szatko F: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Szatko F. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. — 13. Ministerstwo Zdrowia. milk. Ruciriska-Szysz K. Hungary. — 10. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań (drugi etap — 1999 rok). Czas Stomat 1999. Czech Republic. Polska 2000. Wierzbicka M. Raport. Łódź 1995.sugar. Radziejewska M. Szatko F. 2001. Katedra Higieny i Epidemiologii w Łodzi. Poland. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. Akademia Medyczna. 11. — 8. etc. Rucińska K. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. LII. 11 i 12 lat. Dzieci w wieku 6 i 12 lat. 16-22. Raport. Slovak Republic. Bułgaria and the former states of the USRR. — 12. Społeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej polskiego społeczeństwa. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie. Dzieci w wieku 6. Raport.i podyplomowych z zakresu zdrowia publicznego. Ktinzel W: Trends in coronal caries prevalence in Eastern Europę. Warszawa. 546-54. Szatko F. SzaJ&oF: Prace nad poprawą zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologi­ cznej w Polsce. 1): 204-10.l). Wierzbicka M. — 7. Szatko F. Rucińska K. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w War­ szawie. Ministerstwo Zdrowia. 8. 27(Suppl. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Intern Dent J 1996 46 (Suppl. — 9. . Instytut Medycyny Pracy. 2000. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowń — Polska 2001. Wierzbicka M. Łódź 2001.

Rozpoznawanie ognisk próchnicy Rozpoznanie próchnicy w gabinecie stomatologicznym wymaga przede wszystkim dobrego oświetlenia. Wczesna diagnoza uszkodzenia próchnicowego jest bardzo istotna. umożliwia zahamowanie jej rozwoju przez zmianę diety. 3. DIAGNOSTYKA PROCESU PRÓCHNICOWEGO Wykrycie próchnicy w jej początkowej fazie rozwoju ma podstawowe znaczenie dla ustalenia prawidłowego planu i sposobu leczenia. Niezbędne staje się więc ustalenie przez stomatologa „punktu krytycznego". których celem jest ograni­ czenie „chirurgicznego" leczenia ubytków próchnicowych w postaci maszy­ nowego ich opracowania i późniejszego wypełniania. Od tego momentu jedynym właściwym sposobem postępowania będzie usunięcie uszkodzonych tkanek zęba i zastąpienie ich materiałem wypełniającym. ponieważ dalszy rozwój tej choroby może ulec modyfikacji na skutek postępowania zapobiega­ wczego.Piotr Ciesielski 3. W przypadku obecności złogów nazębnych przed postawieniem ostatecznej diagnozy należy wykonać zabieg profesjonalnego ich usunięcia. Jest to zgodne z obowiązującymi w chwili obecnej tendencjami. właściwego oczyszczenia i osuszenia zębów.1. Ogniska próchnicowe najczęściej występują na powierzchniach . Rozpoznanie próchnicy w stadium. w którym nie można już liczyć na zahamowanie procesu chorobowego. kiedy jest ona widoczna w postaci plamy. co jest przede wszystkim związane z umiejscowieniem tych ostatnich. poprawę higieny jamy ustnej oraz stosowanie profilaktyki fluorowej. Zęby należy następnie dokładnie osuszyć strumieniem powietrza. Wykrywanie ognisk próchnicowych napotyka różnego stopnia trudności. a to z kolei ułatwi zlokalizowanie ubytków. Suszenie spowoduje zwiększenie różnicy między współczynnikami załamywania światła dla tkanek zdrowych i zmienionych przez próchnicę.

. Mogą również występować na powierzchniach gładkich. Ogniska próchnicowe występują w tej okolicy w postaci ograniczonego obszaru usytuowanego na obnażonym korzeniu poniżej szyjki zęba. Ma ona zabarwienie kredowobiałe. że zniszczenie podczas zgłębnikowania zewnę­ trznej. bruzdach i dołkach. Do rozpoznawania próchnicy korzenia na powierzch­ niach stycznych pomocne jest wykorzystywanie metod radiologicznych (zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i radiowizjografia — RYG). Próchnicę czystych.1% roztwór czerwieni metylowej. W przypadku zaawansowanego procesu choro­ bowego w obrębie ogniska próchnicowego dochodzi do zwiększenia porowa­ tości tkanek. które uległy procesowi demineralizacji. Poprzedzające badanie usunięcie złogów nazębnych jest czynnością bezwzględnie konieczną. Próchnica szkliwa) może prowadzić do szybszego rozwoju próchnicy i unie­ możliwiać remineralizację plamy. Do tego celu może być wykorzystany 0. Rozpoznanie próchnicy cementu korzeniowego (caries cementi) zlokalizo­ wanej na powierzchni przedsionkowej lub językowej korzenia nie nastręcza z reguły wielu trudności. odczuwanej podczas delikatnego badania zgłębnikiem jako „haczenie". natomiast dla próchnicy przewlekłej charak­ terystyczna jest twarda powierzchnia cementu. W przypadku próchnicy przebiegającej w sposób ostry konsystencja tkanek w obrębie ogniska jest miękka. Z tego też powodu wielu klinicystów do oceny porowatości ogniska próchnicowego zaleca użycie małego wydrążacza. Ponowne naniesienie barwnika ujawnia czerwono zabarwione miejsca. który po dokładnym usunięciu złogów nazębnych nanosi się na zęby. W zależności od charakteru procesu — ostry lub przewlekły — mają zabarwienie od żółtego przez brązowe do czarnego.stycznych oraz w naturalnych szczelinach. zwłaszcza u osób podatnych na próchnicę. twardą powierzchnią. tzw. powierzchownej warstwy plamy próchnicowej (patrz rozdział 5. Charakteryzuje się gładką. Może to w końcowym etapie doprowadzić do odłamania korony zęba. brązowe. Należy pamiętać. Następnie pacjent płucze jamę ustną 1% roztworem glukozy. Innym sposobem umożliwiającym rozpoznanie wczesnych zmian próch­ nicowych jest barwienie tkanek. a nawet czarne. gładkich powierzchni można rozpoznać „gołym okiem" już na etapie plamy próchnicowej (macula cariosd). odpowiadające ogniskom próch­ nicowym. ponieważ ulegają one również wybarwieniu. W miarę postępu choroby dochodzi do łączenia się pojedynczych ognisk próchnicowych i otaczania próchnicą całego korzenia.

że dla próchnicy powierzchni żującej charakterystyczne jest występowanie małej zmiany w obrębie szkliwa z towa­ rzyszącą jej rozległą próchnicą zębiny. Uczucie „haczenia" zgłębnika. Zwracają oni uwagę na możliwość przeniesienia drobnoustrojów próchnicotwórczych z bruzdy objętej procesem chorobowym do bruzdy zdrowej. Podstawowym czynnikiem utrudniającym rozpoznanie próchnicy w obrębie bruzd jest fakt. Wiadomo również. gdyż na powierzchni żującej zębów trzonowych i przedtrzonowych bruzda. które mogą świadczyć o rozwoju procesu próchnicowego. co będzie się manifestować znacznie szybszym rozwojem próchnicy. Zaczepianie się narzędzia może być spowodowane przez blokowanie się końca zgłębnika w ujściu bruzdy. Dzięki temu możliwe staje się uwidocznienie zmiany zabarwienia szkliwa (np.2. nie jest równoznaczne z obecnością ubytku. Pojawiają się więc sugestie mówiące o konieczności rutynowego wykonywania bocznych zdjęć skrzydłowo-zgryzo- . w badaniu histologicznym często wykazuje ślady procesu chorobowego. że rozpoczyna się ona zwykle na bocznych ścianach bruzdy. Należy bowiem pamiętać o różnym kształcie anatomicznym bruzd i szczelin zlokalizowanych na powierzchni żującej zębów bocznych (patrz rozdział 10. Z tego też względu badaniem wzrokiem można rozpoznać tylko 12% przypadków próchnicy bruzd przy nie naruszonej ciągłości powierzchni szkliwa. Jedynie w bruzdach szerokich punktem wyjścia próchnicy jest jej dno. to rozpoznanie tego procesu w zagłębieniach powierzchni żującej zębów bocznych może nastręczać duże trudności. kredowobiałe lub niebieskoszare) lub przerwania jego ciągłości. która w badaniu klinicznym wydaje się wolna od próchnicy. Użycie zgłębnika może również doprowa­ dzić do uszkodzenia powierzchownej warstwy szkliwa w przypadku próchnicy początkowej.3. Rozpoznawanie ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach na powierzchni żującej zębów O ile wczesne fazy rozwoju próchnicy są łatwo wykrywalne na powierzchniach czystych i gładkich. Użycie szkieł powiększających dwukrotnie zwiększa trafność podejmowanych decyzji (Lussi 1995). Z tych też powodów proponuje się wykorzystanie zgłębnika podczas badania wyłącznie do usuwania resztek pokarmowych z tej okolicy. Profilaktyka próchnicy). mające świadczyć o zajęciu tkanek przez proces próchnicowy. Wykorzystywanie ostrego zgłębnika do oceny stanu bruzd spotyka się z krytyką ze strony wielu klinicystów.

RVG jednak. następuje zmniejszenie wartości oporu elektrycz­ nego w porównaniu z tkankami zdrowymi. lecz przez metabolity bakterii próchnicotwórczych. j aką osiąga się przy wykorzystaniu zdjęć skrzydłowo-zgryzowych. Metoda ta nie może być więc pomocna przy ujawnianiu początkowych stadiów próchnicy zlokalizowanych jedynie w szkliwie. powięk­ szanie lub zmniejszanie obrazu. Jest to spowodowane głównie przez zwiększenie ilości wody w tkankach zajętych przez próchnicę. Według Lussiego (1995) odsetek trafnych rozpoznań wzrasta wówczas do około 50%. w przypadku których badanie wzrokiem jest często mało skuteczne. Dodatkową zaletą radiowizjografii jest również fakt „zapisywania" obrazu w postaci cyfrowej. Istnieją również sugestie mówiące o tym. w odróżnieniu od tych ostatnich. Alternatywę dla tradycyjnych zdjęć rtg stanowi radiowizjografia (RVG). Urządzenie DIAGNOdent firmy KaVo. znacznie ogranicza dawkę promienio­ wania konieczną do wykonania badania. Należy jednak pamiętać. Światło emitowane przez laser jest absor­ bowane zarówno przez składniki organiczne. Laser Induced Fluoresscence — LIF). które uległy procesowi demineralizacji. przetworzony. białoszare szkliwo.wych przy ocenie stanu powierzchni żującej zębów. albowiem takie zabarwienie tkanek zęba utrudnia obiektywną ocenę stanu bruzd. Wynik . Dzięki temu może on zostać. Do najczęściej wykorzys­ tywanych funkcji zaliczamy wzmocnienie lub osłabienie kontrastu. który swoim zasięgiem objął już zębinę. w zależności od potrzeb. że badaniem tym można wykryć tylko taki proces próchnicowy powierzchni żującej. W przypadku pierwszego z tych sposobów do oceny stanu szkliwa i zębiny wykorzystuje się różnice w oporności tkanek zdrowych i zmienionych przez proces próchnicowy. Wykazano. że zmiana fluorescencji w ognisku próchnicowym nie jest spowodowana przez proces demineralizacji. Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe mogą być natomiast bardzo przydatne w wykrywaniu próchnicy powierzchni żującej zębów mających naturalne matowe. służące do oceny stanu twardych tkanek zęba wykorzystuje promieniowanie laserowe z zakresu podczerwieni o długości 655 nanometrów (nm). jak i nieorganiczne szkliwa i zębiny. Innymi metodami rozpoznawania próchnicy powierzchni żującej są: pomiar oporu elektrycznego twardych tkanek zęba oraz ocena fluorescencji szkliwa i zębiny wzbudzonej przez promieniowanie laserowe (ang. W przypadku obecności szkliwa lub zębiny. pomiar odległości czy też wzmocnienie brzeżne. W zależności od stanu naświetlanej tkanki (zdrowa czy też objęta przez proces próchnicowy) dochodzi do wzbudzenia fluorescencji o różnym stopniu natężenia. że skuteczność tej metody w wykrywaniu ognisk próchnicy zlokalizowanych na powierzchniach żujących zębów bocznych jest zbliżona do tej.

1. W zależności od jego wartości mamy do czynienia z tkanką zdrową. kiedy proces próchnicowy jest już zaawansowany i dociera do zębiny. W badaniu wzrokiem ubytek zlokalizowany na powierzchni stycznej zęba jest rozpoznawany najczęściej w momencie. Ubytek jest wtedy widoczny jako białoszary obszar przeświecający przez warstwę szkliwa od strony powierzchni żującej lub językowej czy też przedsionkowej (ryc. Obie wyżej wymienione metody oceny stanu powierzchni żującej charak­ teryzują się dużą czułością. 3. Warunkiem koniecznym do wykonania tego badania jest odpowiednie przygo­ towanie zęba. 3. krótkim czasem badania (kilkanaście sekund) oraz możliwością porównywania wyników uzyskiwanych w określonych odstępach czasu.badania jest przedstawiany w postaci liczbowej na monitorze urządzenia. Rozpoznawanie ognisk próchnicy na powierzchniach stycznych Postawienie prawidłowego rozpoznania w przypadku wczesnego stadium próchnicy powierzchni stycznych sprawia niejednokrotnie wiele trudności. próchnicą szkliwa czy też ubytkiem. polegające na profesjonalnym oczyszczeniu jego powierzchni. Załamanie się szkliwa spowodowane brakiem podparcia przez zębinę jest Ryc.1).3. 3. który swoim zasięgiem obejmuje już zębinę. . To z kolei pozwala ocenić dynamikę procesu próchnicowego. Zmiana zabarwienia tkanek zębów na powierzchni językowej świadcząca o obecności ubytków. Jest to spowodowane głównie ograniczoną widocznością uwarunkowaną przez obecność sąsiedniego zęba.

Zgłębnik Briaulta. w warunkach klinicznych nie manifestują się powstaniem ubytku. tj. zanim na powierzchni zęba pojawi się ubytek tkanki. 3. W celu stwierdzenia. czy w obrębie powierzchni stycznej znajduje się ubytek. Należy również pamiętać o tym.2. Dotyczy to ubytków zlokalizowanych zarówno na powierzch­ niach stycznych. (wąskie przestrzenie międzyzębowe). Wykonanie dwóch zdjęć skrzydłowo-zgryzowych pozwala na ocenę zarówno powierzchni żujących. można posłużyć się małym zakrzywionym zgłębnikiem Briaulta (ryc. Jednakże ze względu na uwarunkowanie anatomiczne tej okolicy Ryc.charakterystyczne dla zaawansowanych procesów próchnicowych toczących się w zębinie. jak i na powierzchniach żujących. jak i stycznych wszystkich zębów bocznych. zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i RVG. Przejaśnienie szkliwa wskazuje na jego próchnicowe uszkodzenie i pozwala na postawienie rozpoznania. Ponadto wykonywanie zdjęć rtg w określonych odstępach czasu pozwala na stwier- . w których przejaśnienie w obrębie szkliwa sięga już do granicy szkliwno-zębinowej. W tym stadium możliwe jest jeszcze zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby przez zastosowanie odpowiednich działań profilaktycznych. że bardzo często te sytuacje. 3. badanie to sprawia niejednokrotnie wiele trudności. Z tego też powodu zasadnicze znaczenie w diagnostyce próchnicy powierzchni stycznych mają metody radiologiczne. Radiologicznie w szkliwie i zębinie można zaobserwować dwa rodzaje przejaśnień.2).

Pomiędzy badane zęby wprowadza się separator ortodontyczny na okres kilku dni. Przejaśnienie. W tym przypadku możliwe jest skupienie wiązki światła na małej powierzchni. Innym sposobem. obejmujące swoim zasięgiem zębinę. można wykorzystać światło lamp do utwardzania wypełnień (ang. przydatnym do oceny stanu powierzchni stycznych.dzenie. jest podświetlenie zęba światłem widzialnym. fiberoptiktransilumination — FOTI).3) Prawdopodobieństwo prawidłowej oceny stanu powierzchni stycznych zębów może zostać zwiększone przez wykorzystanie silikonowej masy do wycisków protetycznych. Często na radiogramie nie towarzyszy mu przejaśnienie szkliwa. ponieważ wiązka promieniowania może zostać po­ chłonięta przez obecną po obu stronach uszkodzenia dużą ilość zdrowego szkliwa. W warunkach klinicznych najproś­ ciej można wykonać ten zabieg kierując na zęby za pomocą lusterka światło lampy unitu stomatologicznego. Po upływie tego czasu zęby zostają rozsunięte. 3. np. u których należy ograniczać wvkc. W chwili obecnej z dużym powodzeniem w metodzie tej. zwanej również diafanoskopią (ang. W przypadku zdrowego zęba z żywą miazgą jego zarys jest jednolicie wysycony.iywanie zdjęć rtg. Combi Light System — Lercher. ma kształt stożka skierowanego podstawą do szkliwa. a ich powierzchnie styczne stają się bardziej dostępne badaniu wzrokiem i zgłęb­ nikiem (ryc. W tym wypadku należy pamiętać o wyłączeniu oświetlenia z reflektora stomatologicznego i prostopadłym. Pozwala to uniknąć zjawiska „olśnienia" (oślepienia) oraz umożliwia ocenę najdrobniejszych szczegółów badanej tkanki. Pomocne przy stwierdzaniu próchnicy powierzchni stycznych może być ównież rozdzielanie (rozsuwanie) zębów. Zmiana próchnicowa uwidacznia się wtedy jako zaciemnienie określonego obszaru zęba. Technika ta została zapożyczona z ortodoncji. ustawieniu światłowodu lampy. Niewielką ilość masy o płynnej konsystencji należy wstrzyknąć między zęby. Oprócz konwencjonalnych lamp polimeryzacyjnych w metodzie tej mogą być wykorzystywane inne mocniejsze źródła światła. czy też się powiększyło. czy uszkodzenie pozostało na tym samym etapie. Ze względu na warunki anatomi­ czne sposób ten jest stosowany głównie do wykrywania próchnicy w zębach przednich. Obecność ogniska próchnicowego manifestuje się natomiast wyraźnym zaciemnieniem na pewnym obszarze. w stosunku do powierzchni zębów. Po związaniu materiału usuwa się go zgłębnikiem . Metoda transiluminacji jest szczególnie przydatna w przypadkach badania pacjentów ze stłoczeniem zębów (nakładanie się obrazów fotografowanych zębów przy vvvkonywaniu rtg lub RVG) oraz u kobiet w ciąży. transilumination).

Widoczny proces próchnicowy na powierzchni stycznej dalszej zęba 24. Wiadomo.1) stanowi bardzo złożone zagadnienie. 3. Ocena ryzyka powstania ubytku próchnicowego u pacjenta (Caries Risk Assesment — CRA) (tab. Postrzępienie nitki po wyjęciu z przestrzeni międzyzębowej może świadczyć o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba.4). 3.4. Masa wyciskowa o płynnej konsystencji wprowadzona do przestrzeni międzyzębowej.Ryc. .3. Należy jednak pamiętać. Uwypuklenie masy świadczy o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba. Separator ortodontyczny wprowadzony na 48 godzin do przestrzeni międzyzębowej. Ryc. Do oceny stanu powierzchni stycznej można wykorzystać także nitkę dentystyczną. że podobny efekt zostanie osiągnięty przy istniejącym w tej okolicy nawisie wypełnienia lub złogach nazębnych. który manifestuje się uwypukleniem masy wyciskowej (ryc. 3. 3. i bada w celu stwierdzenia braku lub obecności ubytku.

Tabela 3.1 Ocena ryzyka powstawania próchnicy (wg Kidd)

Wysokie

Niskie

Wykształcenie i świadomość społeczna
niski poziom wiedzy na temat chorób zębów, nieregularność wizyt u stomatologa, małe po­ trzeby dotyczące stanu uzębienia, częste wy­ stępowanie próchnicy u rodzeństwa docenienie roli i znaczenia higieny jamy ust­ nej, regularne wizyty u stomatologa, wysoki poziom potrzeb dotyczących stanu uzębienia, rzadkie występowanie próchnicy u rodzeństwa

Ogólny stan zdrowia pacjenta średni lub zły stan zdrowia, upośledzenie fizyczne lub psychiczne, choroby przebiegają­ ce ze zmniejszonym wydzielaniem śliny brak problemów zdrowotnych, dobry stan zdrowia fizycznego i psychicznego, prawid­ łowe wydzielanie śliny

Nawyki żywieniowe dieta bogata w węglowodany dieta uboga w węglowodany Fluoryzacja stosowanie past do zębów bez fluoru, picie wody nie fluoryzowanej, niestosowanie sub­ stancji uzupełniających fluor stosowanie past do zębów z fluorem, picie wody fluoryzowanej, stosowanie substancji uzupełniających fluor (np. płyny, lakiery, żele)

Higiena jamy ustnej rzadkie i nieprawidłowe mycie zębów, obfite złogi nazębne codzienne, minimum dwukrotne, prawidłowe szczotkowanie zębów

Ślina
zmniejszone wydzielanie śliny, słabe działanie buforujące, wysokie stężenie S. mutans i Lactobacillus (rola testów ślinowych) prawidłowe wydzielanie śliny, wysokie dzia­ łanie buforujące, niskie stężenie S. mutans i Lactobacillus

Objawy kliniczne nowe ogniska próchnicowe, przedwczesne usu­ nięcie zęba z powodu próchnicy, próchnica lub wypełnienia w zębach przednich, duża liczba wypełnień, rozwój próchnicy wtórnej, aparaty ortodontyczne, zwłaszcza stałe, brak lakowa­ nia zagłębień na powierzchniach żujących brak nowych ognisk próchnicy, brak ekstrakcji z powodu próchnicy, zdrowe zęby przednie, mała liczba wypełnień, brak próchnicy wtór­ nej, brak aparatów ortodontycznych, zalako­ wane szczeliny i bruzdy na powierzchniach żujących

że próchnica nie powinna być postrzegana wyłącznie przez pryzmat demineralizacji twardych tkanek zęba. Jest to proces o zmiennej dynamice, toczący się w kilku fazach — aktywności, spowolnienia lub remineralizacji. W przypadku wczesnego rozpoznania choroby lekarz dzięki wdrożeniu odpowiedniego postępowania może zahamować rozwój próchnicy. Aby było to możliwe, należy uwzględnić wiele czynników. W celu ustalenia stopnia ryzyka rozwoju próchnicy należy wziąć pod uwagę wszystkie dostępne informacje pochodzące z wywiadu, badania przedmioto­ wego i badań dodatkowych. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian próch­ nicowych w przypadku obecności pojedynczych, negatywnych czynników jest trudne do oszacowania. Należy bowiem pamiętać, że proces próchnicowy ma złożony charakter, a jego przebieg może ulegać różnym modyfikacjom. Najpewniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka, który może świadczyć z dużym prawdopodobieństwem o pojawieniu się kolejnych ubytków, jest stwierdzenie nowego, aktywnego ogniska próchnicowego. Ryzyko rozwoju próchnicy (CRA) u każdego pacjenta wzrasta wraz ze zwiększeniem się liczby negatywnych czynników (patrz tab. 3.1). Z tego też powodu wydaje się, że należy zmienić powszechnie stosowany u wszystkich pacjentów zabiegowy schemat leczenia próchnicy i jej następstw, a większą uwagę poświęcić metodom profilaktycznym. Również dlatego ogromnego znaczenia nabiera powszechne określanie ryzyka rozwoju próchnicy i uświadomienie każdego pacjenta o stopniu zagrożenia próchnicą i jego roli w indywidualnym zapobieganiu chorobie.

Piśmiennictwo
1. Htilsmann M, Planert J: Złożone interdyscyplinarne leczenie skomplikowanych urazów zębów przednich: Opis przypadku. Quintessence 1996; 4, 273-9. — 2. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 3. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and Its Managment. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 4. Lussi A, Firestone A, Schoenenberg V, HotzP, Stich H: In vivo Diagnosis of Fissure Caries Using a New Electrical Resistance Monitor. Caries Res 1995; 29, 81-7. — 5. Lussi A, Hotz P, Stich H: Die Fissurenkaries. Schweiz Monatsschr Zahnraed 1995; 9, 1165-71. — 6. Mielczarek A, Wiewiór P, Wierzbicka M: Fotoluminescencja w nowoczesnej diagnostyce wczesnych zmian próchnicowych. Doniesienie wstępne. Stom Współcz 1998; 3, 179-83. — 7. Ostrowska-Suliborska B: Skuteczność diagnostyczna badań radiologicznych w rozpoznawaniu i ocenie zmian morfologicznych twardych tkanek zęba. Praca doktorska AM, Łódź 1997. — 8. Pin Ford TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 9. Rimmer PA, Pitts NB: Temporary selective tooth separation as

a diagnostic aid in generał dental practice. Brit Den J 1990; 169, 87-92. — 10. Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B: Comparison of QLF and DIAGNOdent for ąuantification of smooth surface caries. Caries Res 2001; 35, 21-6. 11. Shi XQ, Welander V, Augmar-Mansson B: Occlusal caries detection with KaVo DIAGNO­ dent and radiography: An in vitro comparison. Caries Res 2000; 34, 151-8. — 12. Thun-Szretter K: Badania rentgenowskie w próchnicy zębów uwzględniające wewnątrzustne systemy radiografii cyfrowej — przegląd piśmiennictwa. — 13. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munskagaard, Copenhagen 1994.

Danuta Piątowska

4. PODZIAŁ KLINICZNY PRÓCHNICY ZĘBÓW
Z anatomicznego punktu widzenia próchnicę można podzielić na: 1) próchnicę szkliwa (caries enameli), 2) próchnicę zębiny (caries dentini), 3) próchnicę cementu korzeniowego albo próchnicę korzenia {caries cementi s. caries radicis dentis). Ten podział morfologiczny ma znaczenie historyczne, ponieważ w obecnym stanie wiedzy wiadomo, że ognisko próchnicowe nie dotyczy tylko jednej tkanki, lecz raczej zespołu tkanek. Można go jednak wykorzystać do celów dydaktycznych, ponieważ sprawia, że opis zmian patologicznych w po­ szczególnych tkankach staje się bardziej przejrzysty. Ze względu na umiejscowienie rozróżnia się: 1) próchnicę dołków i bruzd, 2) próchnicę powierzchni gładkich. Ze względu na przebieg wyodrębnia się: 1) próchnicę ostrą (caries acuta) albo wilgotną (caries humida), 2) próchnicę przewlekłą (caries chronica) albo suchą (caries sicca), 3) próchnicę zatrzymaną (caries stationaria), 4) próchnicę kwitnącą (caries fłorida). v Ze względu na sposób szerzenia się ogniska próchnicowego wyróżnia się: 1) próchnicę podminowującą szkliwo (caries subruenś), 2) próchnicę okrężną (caries circularis). Próchnica ostra występuje najczęściej u osób młodych, u których słabo zmineralizowane szkliwo, jak i zębina o szerokich kanalikach stwarzają dogodne warunki do szybkiego szerzenia się procesu próchnicowego. Tej postaci próchnicy towarzyszy często nadwrażliwość zębiny oraz znaczna bolesność na nawiercanie w czasie opracowywania ubytku. Próchnica przewlekła występuje przeważnie u osób dorosłych i starszych. Przebiega wolno na skutek fizjologicznego zwężenia światła kanalików zębinowych oraz odkładania się pod zębiną pierwotną zębiny wtórnej, która sprzyja spowolnieniu przebiegu procesu próchnicowego.

Skłonność do próchnicy jest ściśle związana z umiejscowieniem ubytków próchnicowych, a więc przy skłonności umiarkowanej obserwujemy próchnicę w dołkach i bruzdach trzonowców oraz w okolicy przy szyjkowej, przy skłonności średniej stwierdza się próchnicę również na powierzchniach stycznych zębów trzonowych i przedtrzonowych, a przy dużej skłonności procesowi próchnicowemu ulegają także zęby przednie, które są zazwyczaj wolne od próchnicy. Niekiedy, z niewyjaśnionych przyczyn, przewlekły proces próchnicowy ulega zatrzymaniu nawet na wiele lat. Jest to tzw. próchnica zatrzymana. Często spostrzega się zahamowanie procesu próchnicowego na powierzchni stycznej, po usunięciu sąsiedniego zęba (ryc. 4.1) na skutek lepszego oczysz­ czania szczoteczką i śliną.

Ryc. 4.1. Próchnica zatrzymana na powierzchni zęba 16.

Próchnicą kwitnącą nazywamy nagłą, szybką destrukcję wielu zębów. Przyczyny próchnicy kwitnącej mogą być miejscowe, np. zła higiena, jedzenie słodyczy i picie słodkich napojów pomiędzy posiłkami, łub ogólne, związane ze znacznym zmniejszeniem ilości śliny w jamie ustnej (kserostomia). Ubytki są rozległe i występują często w obrębie szyjek zębów (ryc. 4.2). Zębina próchnicowa ma zabarwienie mleczne lub ciemne i może być wrażliwa na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Próchnica butelkowa jest szczególnym rodzajem próchnicy kwitnącej. Dotyczy uzębienia mlecznego niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym. Spotyka się ją u dzieci, które zasypiają z butelką słodkiego napoju lub mleka w buzi lub u dzieci, którym matki w celu uspokojenia podają smoczki zanurzone w słodkim syropie. Próchnicę butelkową można też niekiedy stwierdzić u dzieci, które są zbyt długo karmione piersią (Kidd i wsp. 1997).

Specjalnym rodzajem próchnicy jest próchnica wtórna (caries secundaria). zmniejszenie wy­ dzielania śliny w nocy.2. Klinicznie próchnica butelkowa charakteryzuje się zniszczeniem czterech górnych siekaczy mlecznych (ryc. Zwraca uwagę całkowite zniszczenie koron siekaczy górnych. Ubytki umiejscawiają się zwykle w części przyszyjkowej zęba i obejmują koronę zęba na kształt pierścienia. 4. Próchnica kwitnąca u 23-letniej kobiety. Przez próchnicę okrężną rozumiemy taki rodzaj próchnicy.3). Ryc. którzy w dzieciństwie chorowali na krzywicę.Próchnicy butelkowej sprzyja. 4. Próchnicę okrężną spotyka się głównie u pacjentów. 4. który zaatako­ wał więcej niż jedną powierzchnię zęba. Jest ona wynikiem błędów jatrogennych popełnionych przez lekarza podczas . Ryc.3. Próchnica butelkowa zębów mlecznych. poza słodkimi napojami.

Dno ubytku jest cienkie. Próchnica wtórna pod wypełnieniami w zębach 27 i 28.4. 3) próchnicę średnią (caries media). 4. że nawet w przypadkach początkowego ogniska próchnicowego w miazdze obserwuje się niewielkie zmiany zapalne. Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i część zębiny.opracowywania lub wypełniania ubytku. W piś­ miennictwie polskim próchnicę pierwotną dzielimy na: 1) próchnicę początkową (caries incipiens). np. Ubytku tkanek twardych nie stwierdza się. Próchnica wtórna powstaje wokół wypełnienia lub pod nim (ryc. Próchnica wtórna). Ryc. Ognisko próchnicowe dotarło do miazgi. 5) próchnicę głęboką z obnażeniem miazgi (caries profunda et denudatio pulpae). Obrazem klinicznym jest biała lub brunatna plama próchnicowa (macula cariosa). 2) próchnicę powierzchowną (caries superficialis). Przeciwieństwem próchnicy wtórnej jest próchnica pierwotna (caries primaria). która jest zawsze samoistnym procesem próchnicowym. 4. Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i znaczną część zębiny. Problem . bólu samoistnego. Nie bez znaczenia dla pojawienia się tego rodzaju próchnicy jest rodzaj i jakość materiału wypełniającego (patrz rozdział 8.4) w wyniku gromadzenia się płytki nazębnej lub mikroprzecieku. Ognisko próchnicowe obejmuje wyłącznie szkliwo. 4) próchnicę głęboką (caries profunda). ale nie ma jeszcze klinicznych oznak zapalenia. Z dotychczasowych badań naukowych wynika. które nasilają się w miarę pogłębiania ubytku. twarde lub zdemineralizowane.

. str. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. Przez prawidłową reakcję rozumie się wystąpienie ostrego bólu pod wpływem działania bodźca i ustąpienie tego bólu po kilku sekundach od jego usunięcia. a reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. Próchnica nietypowa (caries atypica) w obrazie histopatologicznym charakteryzuje się brakiem warstw obronnej i sklerotycznej. będących wyni­ kiem funkcji obronnej odontoblastów (patrz rozdział 6. jeżeli pacjent nie skarżył się i nie skarży się na bóle samoistne.lekarza stomatologa polega na tym. zimno) jest prawidłowa. że miazga jest klinicznie zdrowa. czyli obrazu histopatologicznego miazgi. Do nietypowej postaci próchnicy zalicza się próchnicę zębów pozbawionych żywej miazgi. Próchnica zębiny). 64. że badaniem klinicznym nie można ustalić stopnia tych zmian. Wyodrębnienie próchnicy nietypowej ma także pewne uzasadnienie kliniczne związane z leczeniem. Pozostaje więc ocena stanu „zdrowia" miazgi na podstawie wywiadu i badań dodatkowych. Przyjęto. ponieważ ze względu na brak miazgi nie trzeba w ubytku zakładać podkładu.

Szkliwo zbudowane jest z kryształów hydroksyapatytu ułożonych bardzo ciasno w pewnym określonym porządku. Copenhagen 1996). Prowadzi to do „skurczenia" się kryształów i poszerzenia przestrzeni między nimi. Pomimo ciasnego ułożenia kryształów hydroksyapatytu istnieją pomiędzy nimi wąskie przestrzenie wypełnione wodą i materiałem organicznym. Szkliwo staje się bardziej porowate. . Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. PRÓCHNICA SZKLIWA Szkliwo jest najbardziej zmineralizowaną tkanką ustroju.1. Jeśli plama uwidacznia się dopiero po osuszeniu powierzchni Ryc. Kwasy produkowane przez płytkę nazębną usuwają związki mineralne z powierzchni kryształów. O. Udział komponentu mineralnego w składzie chemicznym szkliwa dochodzi do 96%. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie (za zgodą prof. 5. Munksgaard.Danuta Piątowska 5. co jest widoczne klinicznie w postaci białej lub ciemnej plamy próchnicowej.

1997. 2) warstwę centralną stanowiącą główną „masę" uszkodzenia. 5. Tak więc próchnica nie jest procesem nieuniknionym i zabiegi profilaktyczne polegające głównie na usuwaniu płytki nazębnej mogą doprowadzić do zatrzymania próchnicy. o grubości 20-50 |0. jeśli — prze­ ciwnie — plama próchnicowa widoczna jest bez suszenia.3). Badania kliniczne wykazały. Warstwa powierzchowna (ryc. Objętość porów w tej warstwie stanowi około 1%. ryc. barw­ ników.m. a po 4 tygodniach odkładania się płytki zmiany będą widoczne bez osuszenia powierzchni. Taki. herbaty itp. 5. 3) warstwę ciemną. a nawet spowodować częściowe restitutio ad integrum poprzez odkładanie się związków mineralnych w ubytku. Plama próchnicowa nie zawiera bakterii.1. porowatość szkliwa jest znaczna. 5. przykrywa zdemineralizowaną warstwę centralną i wydaje się niezmieniona przez proces próchnicowy. 4) warstwę przezroczystą.zęba strumieniem powietrza. 5. którego wierzchołek zwrócony jest do połączenia szkliwno-zębinowego (ryc.1). że już po tygodniu swobodnego odkładania się płytki nazębnej powstające w szkliwie zmiany są widoczne w skaningowym mikroskopie elektronowym. Zarówno biała. a ubytek szkliwa niewykrywalny zgłębnikiem. Warstwa ta była przedmiotem zainteresowania wielu badaczy i doczekała się wielu . zmiany w szkliwie są niewielkie. kawy. że nie powstanie płytka nazębna. Plama taka jest twarda.2): 1) warstwę powierzchowną. Niekiedy plama próchnicowa ma brązowe zabarwienie ze względu na przebarwienia pochodzące z nikotyny. a nie inny kształt jest z kolei uwarunkowany przebiegiem pryzmatów szkliwnych. Po 14 dniach zmiany w szkliwie są widoczne makroskopowo po osuszeniu jego powierzchni. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie We wczesnej zmianie próchnicowej szkliwa można wyróżnić cztery warstwy {Kidd i wsp. W mikroskopie świetlnym powstające w szkliwie wczesne zmiany o charak­ terze demineralizacji zwracają uwagę kształtem stożka. jak i ciemna plama próchnicowa może istnieć przez całe lata pod warunkiem.

2 — warstwa centralna (za zgodą prof. 5. Schemat warstw wczesnej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie. Munksgaard. . O. 5.warstwa powierzchowna warstwa centralna warstwa ciemna warstwa przezroczysta warstwa pustych kanalików warstwa sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc.3. Copenhagen 1996). Ryc. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology.2. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie: 1 — warstwa powierzchow­ na.

3) to najszersza warstwa wczesnej zmiany próchnicy szkliwa. gdy szlif badany jest w chinolinie. 3 — warstwa ciemna. jak wynika z ostatnich badań. które wchodzą do porów. lub ciemna — gdy jest badany z immersją wodną. a ich miejsce zajmują fluoroapatyty szkliwa. Ciemne zabarwienie bierze się stąd. że cząsteczki wody.4. a właściwie wypełnione powietrzem.4) nie występuje w każdej plamie próch­ nicowej. 2 — warstwa centralna. Warstwa przezroczysta (ryc. Warstwa centralna może być jasna. ale jeżeli już jest.4) jest bardziej porowata aniżeli warstwa prze­ zroczysta. od 5% na obwodzie do 25% lub więcej w centrum zmiany. mają inny współczynnik załamania światła aniżeli szkliwo (Kidd i wsp. Ten naprzemienny proces demineralizacji i remineralizacji. Najbardziej prawdopodobna z nich zakłada. Dowodem na to są podłużne szlify zębów z zatrzymaną próchnicą. 5. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Występuje w niej znaczny ubytek związków mineralnych. 5. Warstwa centralna (ryc.hipotez. 5. 5. z przewagą tej ostatniej. 5.5). . O. 1997). hydroksyapatyty szkliwa ulegają rozpuszczeniu. Warstwa ciemna (ryc. jest warstwą. Pory tej warstwy są różnej wielkości: małe i duże. w której przebiegają głównie procesy remineralizacji. gdzie warstwa ciemna jest szeroka i dobrze rozwinięta (ryc. Munksgaard. 4 — warstwa przezroczysta (za zgodą prof. Pozostają one puste. co powoduje ciemne zabarwienie warstwy. Widoczna jest Ryc. to graniczy ze zdrowym szkliwem. jest przyczyną istnienia warstwy powierzchownej. W pory o małej średnicy nie może wniknąć chinolina. Szlify małego ogniska próchnicowego badane w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopieniu w chinolinie: 1 — warstwa powierzchowna.5. Copenhagen 1996). Warstwa ciemna. że wówczas gdy pH płytki nazębnej spada poniżej 5.

W warstwie centralnej występuje znaczny ubytek związków mineralnych. E. Cechy histologiczne ogniska próchnicowego szczelin.62) co szkliwo. wyłącznie po zatopieniu szlifu zęba w chinolinie. 5. aby nie uszkodzić cienkiej warstwy powierzchownej i nie stworzyć w ten sposób drogi wejścia dla bakterii z jamy ustnej w głąb słabiej zmineralizowanej warstwy centralnej.Ryc. Zjawisko to. Zwraca uwagę szeroka warstwa ciemna (za zgodą prof.5. bruzd i dołków na powierzchniach żujących zębów są podobne do opisanych dla powierzchni . Oxford-New York-Toronto 1997). czyli plama próchnicowa jest zatem w róż­ nym stopniu zdemineralizowana. nazwane w piśmiennictwie „podpowierzchniową demineralizacją" (Fejerskov i Thylstrup 1996). Badając zgłębnikiem plamę próchnicową należy unikać silnego nacisku. a warstwa powierzchowna jest z kolei prawie niezmieniona. ma duże znaczenie praktyczne. Podłużny szlif zatrzymanej próchnicy szkliwa badany w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopiniu w chinolinie. Oxford University Press. Warstwa przezroczys­ ta jest bezstrukturalna i bardziej porowata na skutek demineralizacji aniżeli zdrowe szkliwo. Kidd: Essential of Dental Caries. ponieważ chinolina ma ten sam współczynnik załamania światła (1. Utrata części mineralnej wynosi w tej warstwie około 1% i dotyczy głównie magnezu i węglanu. Wczesna zmiana próchnicowa.

. 2 — warstwa demineralizacji. str.6.6) w kierunku połączenia szkliwno-zębinowego.Ryc. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. O. Copenhagen 1996). 3 — warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu (za zgodą prof. Munksgaard. Po prze­ rwaniu tego połączenia jego rozwój w zębinie jest znacznie szybszy. 5. gładkich. Ognisko próchnicowe w kształcie stożka szerzy się wzdłuż ścian szczeliny (ryc. Schemat rozwoju próchnicy (od A do F) w szczelinie powierzchni żującej: 1 — warstwa sklerotyczna. 64. 5. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology.

matrycy fibrynowej (włókna kolagenowe Ebnera) i substancji podstawowej (polisacharydy związane z proteinami). ponieważ końcowe części kanalików zębinowych dzielą się tutaj na 2 . Obecność spiralnych włókien Korffa w tzw. Zębina otaczająca miazgę jest określana jako zębina okołomiazgowa (ang. Liczba kanalików zębinowych na milimetr kwadratowy jest 4 .3 krótkie odgałęzienia. circumpulpal dentine). zębinie płaszczowej sprawia. Warstwa ta różni się od poprzedniej zawartością włókien Korffa. Z chemicznego punktu widzenia zębina składa się z: 45% substancji nieorganicznej oraz 55% substancji organicznej i wody. bezpośrednio sąsiadująca z połączeniem szkliwno-zębinowym. mantle dentin). Większa gęstość kanalików sprawia. Pod względem morfologicznym jest zbudowana z kanalików zębinowych {canaliculi dentales). zwana jest zębina płaszczową (ang. Ten ostatni fakt może sprzyjać szerzeniu się próchnicy wzdłuż połączenia szkliwno-zębinowego. Natomiast najbardziej zewnętrzna warstwa zębiny koronowej. Ciśnienie śródmiazgowe wynosi 25-30 mm Hg lub 30-40 cm H 2 0 .5 razy większa w zębinie sąsiadującej z miazgą niż w zębinie obwodowej. że ta część zębiny jest równie wrażliwa na bodźce mechaniczne i termiczne jak zębina sąsiadująca z miazgą. że jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowa­ na. Płyn wypełniający kanaliki zębinowe znajduje się pod niewielkim. . które przebiegają prostopadle do połączenia szkliwno-zębinowego. PRÓCHNICA ZĘBINY Zębina zbudowana jest z trzech składników zwykle znajdowanych w tkance łącznej: komórek (odontoblasty). co oznacza. lecz stałym ciśnieniem pochodzącym od miazgi. Zębina jest zmineralizowana. Dariusz Borczyk 6.Danuta Piątowska. że kryształy hydroksyapatytów są obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej. zębiny okołokanalikowej (dentinum peritubulare) i zębiny międzykanalikowej {dentinum intertubulare). W okolicy połączenia szkliwno-zębinowego gęstość kanalików staje się jednak ponownie nieznacznie większa w stosunku do reszty zębiny obwodowej.

Do bodźców tych zaliczamy: próchnicę szkliwa i zębiny. starcia patologiczne zębów. Drugi typ zębiny wtórnej — typ patologiczny (zębina trzeciorzędowa) powstaje pod wpływem szkodliwych bodźców.6. Ma to również swoje implikacje kliniczne. • patologiczny. Zębina wtórna. Tworzy się wówczas.1. Typ fizjologiczny zębiny wtórnej (zębina drugorzędowa) występuje w zę­ bach. a niekiedy nawet do całkowitego zamknięcia jamy zęba. głównie pochodzenia zewnątrzustrojowego. W porównaniu z tą ostatnią zawiera mniejszą liczbę kanalików i wykazuje większą nieregularność ich przebiegu. ponieważ obliteracja jam zębowych znacznie utrudnia leczenie endodontyczne. jak i stałych. Klinicznie cechuje ją barwa jasno. zębiny wtórnej (dentinum secundarium). zwana też zębiną pierwszorzędową. czyli rozwoju narządu zębowego. Ma typową budowę kanalikową z wypustkami odontoblastów wewnątrz kanalików zębinowych. Zębina wtórna tworzy się tak długo. stosowane w przykryciu bezpośrednim lub pośrednim miazgi. ma mniej regularną budowę i jest w większym stopniu zmineralizowana. co stopniowo doprowadza do zmniejszenia. Zębina wtórna patologiczna ma bardziej nieregularną budowę aniżeli zębina wtórna fizjologiczna. wytwarza się zębina pierwotna. Zębinę wtórną można podzielić na dwa typy: • fizjologiczny. a połyskliwość i twardość jest taka sama lub większa od zębiny pierwotnej. W koronie zęba jej tworzenie kończy się po zakończeniu procesu wyrzynania się. jak długo jest zachowana żywotność miazgi. . Rodzaje zębiny W czasie odontogenezy. tzw. ubytki niepróchnicowego pochodzenia.lub nawet ciemnobrązowa. w przeciwieństwie do pierwotnej. gdy na miazgę działają leki i materiały wypełniające. urazy zębów. Można ją spotkać zarówno w zębach mlecznych. W późniejszym okresie pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanałach korzeniowych następuje stałe narastanie nowych warstw zębiny. Szczególnym rodzajem zębiny wtórnej patologicznej jest zębina reparacyjna (dentinum reparativum). zwana również naprawczą. głównie przewlekłe. których tkanki twarde nie wykazują procesów chorobowych. a w korzeniu — wraz z całkowitym uformowaniem jego wierzchołka. oraz drażniące działanie leków i materiałów wypełniających. Zębina wtórna patologiczna w piśmiennictwie polskim (Szymaniak 1994) nosi też nazwę zębiny obronnej (dentinum reactionarum).

podobnie jak inne tkanki ustroju. • czynniki mechaniczne — opracowanie ubytku. w ścisłym kontakcie z miazgą. że zębina zawiera liczne kanaliki zębinowe. Zębina reparacyjna. starcie patologiczne. a więc stan zębiny i miazgi będzie zależał od równowagi pomiędzy czynnikami patogennymi a reakcjami obronnymi. odkładająca się po przykryciu bezpośrednim miazgi. są wypełnione włóknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz płynem tkankowym służącym do odżywiania zębiny. poprzez odontoblasty. Wrażliwość zębiny na dotyk. Ostatnio w piśmiennictwie światowym pisze się nie o zębinie. Spowodowane to jest faktem. w którym związki . W przemianie materii w zębinie czynny udział biorą wypustki Tomesa będące. złamanie zęba. zimno. ciepło. którego ruch może odbywać się w kierunku do i od miazgi. szlifowanie zębów pod korony protetyczne itp. Według Pashleya (1986) zawarty w kanalikach płyn tkankowy. bodźce chemiczne wskazuje. że włókna Tomesa przewodzą bodźce czuciowe do miazgi. • czynniki termiczne — ciepło wywołane tarciem nieodpowiednich wierteł (tępe. Po fibroblastach funkcję zębinotwórczą podejmują odontoblasty. 3) zapaleniem miazgi (pulpitis).Tworzenie zębiny reparacyjnej podejmują zarówno jibroblasty. 2) wytworzeniem na granicy z miazgą. wykazuje pewne mechanizmy obronne. Kompleks miazgowo-zębinowy. jak i odontoblasty. w których znajdują się wypustki odontoblastów — komórek wyścielających jamę zęba. kanaliki martwe. z tym że pierwsze rozpoczynają działalność fibroblasty. w innych — kanaliki są puste (bez wypustek Tomesa). Kanaliki zębinowe. jest również odpowiedzialny za wrażliwość zębiny (teoria hydrodynamiczna nadwrażliwości zębiny). Powstająca zębina kanalikowa jest nieregularna i ma małą liczbę kanalików. Do czynników patogennych działających na miazgę zaliczamy: • bakterie ogniska próchnicowego. bezkanalikową. W odpowiedzi na wymienione czynniki patogenne kompleks miazgowo-zębinowy reaguje: 1) zwapnieniem kanalików zębinowych w postaci warstwy przezroczystej. • czynniki chemiczne — toksyczny wpływ materiałów wypełniających. Zwapnienie kanalików zębinowych jest procesem. warstwy zębiny obronnej. przewodnictwo cieplne rozległych wypełnień amal­ gamatowych. zbyt duże). poza wypust­ kami odontoblastów. przesuszenie zębiny w czasie opracowywa­ nia ubytku. W niektórych przypadkach obserwuje się nawet brak kanalików. ale o kom­ pleksie miazgowo-zębinowym. tzw. duża ilość kwasów w diecie. Wytwarzają one zębinę włóknistą. uraz. nosi nazwę mostu zębinowego.

warstwa rozpadu zębiny warstwa penetracji bakterii warstwa demineralizacji zębina sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc. Fejerskova). W przypadku wczesnej zmiany próchnicowej znajduje się pomiędzy warstwą pustych kanalików a warstwą zębiny pierwotnej (ryc. Powstająca warstwa przezroczysta (ryc. 6. 6.2). . przepuszcza Ryc.2. 5.1) jest często obserwowana na obwodzie ogniska próchnicowego.mineralne są odkładane w świetle kanalików zębinowych. W ognisku próchnicowym zmiany zaawansowanej leży pomiędzy warstwą demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) a warstwą zdrowej zębiny pier­ wotnej (ryc.2). 6.1. Mikroradiogram granicy pomiędzy zębiną sklerotyczną (ZS) a zębiną normalną (ZN) (za zgodą prof. 6. Schemat warstw zaawansowanej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie. Zębina sklerotyczna jest bardziej homogenna. O.

po urazie. Zdarza się jednak. W przypadku bardzo silnych bodźców patogennych może dojść do obumarcia odontoblastów i braku zębiny obronnej. powodując odpowiedź kompleksu miazgowo-zębinowego w postaci zębiny obronnej. Fejerskov 1994) ważną rolę w tworzeniu przez odontoblasty zębiny obronnej odgrywa pęczek naczyniowo-nerwowy. może dojść do zamknięcia przez zębinę obronną całej jamy zęba (ryc. Warunkiem powstania.2). Dlatego jej istnienie. Zębina obronna tworzy się na granicy z miazgą (ryc. Wynika to z przebiegu kanalików zębinowych. który często znajduje się daleko od miejsca tworzenia się tej warstwy. W ubytkach przyszyjkowych jest ona wytwarzana doszczytowo w stosunku do lokalizacji ubytku. np. stąd tworzenie się tej zębiny może przebiegać szybciej u osób młodych aniżeli u starszych.2). Powinno się ją różnicować z zębina pierwotną. a zwłaszcza jej grubość ma pierwszorzędne znaczenie przy opraco­ waniu ubytków próchnicowych. Tworzenie się zębiny obronnej zależy także od rodzaju procesu próchnicowego. bezkanalikową zębinę obronną. która powstaje przed wyrżnięciem zęba i z zębina wtórną fizjologiczną. 5. Natomiast w pewnych drastycznych przypadkach. Wiadomo obecnie. 6. Zdaniem niektórych autorów (Kidd 1997. Kanaliki zębiny obronnej są nieregularne. Zapalenie miazgi (pulpitis) jest typową reakcją bogato unaczynionej tkanki łącznej na szkodliwe bodźce. Dzieje się tak dlatego. zębiny sklero­ tycznej jest istnienie żywych odontoblastów. Zębina obronna. niekiedy bardzo nieliczne. o różnym stopniu mineralizacji. powstaje w odpowiedzi na szkodliwy bodziec.3). rozwija . że szkliwo zmienione przez próchnicę jest bardziej porowate i bodźce chemiczne w postaci kwasów czy enzymów mogą przenikać do zębiny. która tworzy się przez całe życie. W przypadku próchnicy ostrej tworzenie się zębiny obronnej może być zaburzone lub nawet zatrzymane. Dlatego w trakcie opracowywania ubytków klasy V łatwo jest doprowadzić do obnażenia miazgi. Próchnica przewlekła powoduje powstawanie grubszej warstwy zębiny obronnej. jak już wspomniano.więcej światła i dlatego nazywana jest również „warstwą przezroczystą". Zębina sklerotyczna pełni także funkcję ochronną. mimo że doszło do odłożenia zębiny wtórnej {Kidd i Joyston-Bechal 1997). Zębina obronna pełni ważną funkcję ochronną dla odontoblastów i innych komórek miazgi przed działaniem szkodliwych czynników. pod wpływem czynników patogennych. Jeśli bodźce są szczególnie silne i nagłe. ponieważ jest mniej przepuszczalna dla kwasów i toksyn bakteryjnych aniżeli zębina fizjologiczna. że inne komórki miazgi różnicują się i tworzą silnie zmineralizowaną. 6. że już plama próchnicowa w szkliwie powoduje powstanie w zębinie warstwy obronnej (ryc.

Zamknięcie przez zębinę obronną jamy zęba 21 (stan po 20 latach od replantacji). W zapaleniach przewlekłych przeważają komórki zapalenia przewlekłego. 6. Boli samoistnych brak (poza okresami zaostrzeń). Wysięk powoduje ból samoistny. uciskając na zakończenia nerwowe. który w póź­ niejszej fazie zapalenia powoduje zwolnienie przepływu krwi i jej zastój. gdzie mamy do czynienia z tzw. takie jak: komórki plazmatyczne. Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu (przekrwienie miazgi).Ryc. makrofagi i monocyty. próchnicowym obnażeniem miazgi. Martwa miazga ulega następnie skolonizowaniu przez bakterie. Reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. limfocyty. Następstwem nieleczonych zapaleń miazgi jest obumarcie miazgi (mart­ wica). co prowadzi do zwłóknienia miazgi. prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi być usunięta (Kidd 1997).3. W odczynie komórkowym przeważają granulocyty obojętnochłonne. Z biegiem czasu zwiększa się ilość kolagenu. zwłaszcza tam. głównie . pojawia się wysięk. rozwija się zapalenie przewlekłe {pulpińs chronica). W przypadkach zapaleń miazgi ostrych i przewlekłych zaostrzonych. Jeśli bodźce są słabe i rozciągnięte w czasie. się zapalenie ostre (pulpińs acuta). Badania histopatologiczne ostrych zapaleń miazgi wykazały przewagę odczynu naczyniowego nad odczynem komórkowym. zimno) i mechaniczne (nawiercanie ubytku) jest osłabiona.

Należy jedynie dodać. 4) warstwę pustych kanalików. Warstwa przezroczysta powoduje bowiem „odcięcie" wypustek odontoblastów od miazgi i powstanie in vivo martwych kanalików wypełnionych gazami. w ubytkach głębokich warstwa ta może wcale nie występować. W przypadku próchnicy początkowej (plama próchnicowa) w zębinie można wyróżnić następujące cztery warstwy. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie są różne w zależności od stopnia zaawansowania procesu próchnicowego w zębie.2. Rodzaje zębiny. 6. licząc od strony miazgi {Kidd i wsp. co w mikroskopie świetlnym daje ciemną strefę. 4) warstwę demineralizacji (nieznacznego odwapnienia). a proces bardziej przewlekły. periodontitis chronica). 6) warstwę inwazji bakteryjnej i rozpadu zębiny. 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. Rodzaje zębiny. W zaawansowanej zmianie próchnicowej można wyróżnić 6 warstw.1. pałeczki Gram-dodatnie i ziarenkowce Gram-dodatnie. Natomiast im ubytek płytszy. 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. tym . płynem lub resztkami komórkowymi. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą). że obecność warstwy zdrowej zębiny pierwotnej zależy od głębokości ubytku i aktywności procesu próchnicowego. Warstwa pustych kanalików (ang. 1997): 1) warstwę zębiny obronnej. ryc. Nieleczone zapalenia miazgi oraz zgorzel są następnie powodem ostrych lub przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis acuta. Te same kanaliki in vitro są wypełnione powietrzem. licząc od strony miazgi (Kidd i wsp. 5) warstwę penetracji bakterii. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą). 6. dead tracts) jest wynikiem istnienia warstwy przezroczystej.1.2): 1) warstwę zębiny obronnej. 1997. Pojawia się zgorzel miazgi o charakterystycznym gnilnym zapachu.beztlenowe (pałeczki Gram-ujemne. W próchnicy o ostrym przebiegu.

Odsłania to włókna kolagenowe. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard.4. O. Kidd i wsp. Dochodzi w niej do zmniejszenia grubości zębiny okołokanalikowej.grubsza jest warstwa zdrowej zębiny pierwotnej. Warstwa demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) zębiny nie zawiera bakterii (Thylstrup. ponieważ warstwa ta stanowi granicę. . Copenhagen 1996). Znajdujące się w nich wypustki zębinowe odontoblastów ulegają martwicy. Zwracają uwagę grona komórek bakteryjnych w kanalikach zębinowych (za zgodą prof. 6. które w wyżej leżących warstwach zostają poddane proteolizie bakteryjnej. 6. Powierzchownie w stosunku do warstwy demineralizacji leży warstwa penetracji bakterii nazwana tak ze względu na penetrowanie jej kanalików zębinowych przez mikroorganizmy (ryc. Fejerskov 1996. W zębinie międzykanalikowej zmniejsza się z kolei gęstość kryształów hydroksyapatytów. Istnienie warstwy demineralizacji ma duże znaczenie praktycz­ ne. 1997). W związku z całkowitym zniszczeniem zębiny okołokanalikowej wydzielane przez bakterie enzymy proteolityczne Ryc. do której należy opracowywać ognisko próchnicowe. Preparat histologiczny zaawansowanego ogniska próchnicowego w zębinie.4). pozostałe kryształy ulegają zaś częściowemu rozpuszczeniu i skróceniu. W warstwie tej kanaliki przy­ jmują formę owalną lub poligonalną. Obecność tej warstwy jest skutkiem oddziaływania kwasów produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze i ubytku związków mineralnych.

W odróżnieniu od niej zębina próchnicowa wewnętrzna jest żywa (pozostają żywe wypustki odontoblastów). nie zakażona oraz częściowo zdemineralizowana. stanowi bowiem bezpostaciową masę zawierającą liczne bakterie i produkty rozpadu zębiny. Warstwa ta powstaje w wyniku degradacji organicznych i nieorganicznych części zębiny. to głównie S. Następuje wtedy obumarcie odontoblastów z ich wypustkami i powstanie pustych kanalików (ang. główny składnik wykrywaczy próchnicy. zakażona i znisz­ czona w sposób nieodwracalny. Częściowa demineralizacja tej warstwy może ulec od­ wróceniu. W warstwie tej nie obserwuje się budowy kanalikowej zębiny. Stwarza to dobre warunki do dalszej inwazji bakterii oraz szkodliwego działania produktów ich metabolizmu na miazgę (Ingłe i Bakłand 1994). penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. który jest uważany za główny drobnoustrój uczestniczący w rozpadzie zębiny. Zębina próchnicowa zewnętrzna jest martwa. przede wszystkim z rodzaju Lactobacillus. W części wewnętrznej tej warstwy defragmentacja zębiny ma charakter zatokowy. a jej warunkiem jest zachowanie włókien kolagenowych z mostkami poprzecznymi pomiędzy cząsteczkami kolagenu. Na podziale zębiny próchnicowej na zewnętrzną i wewnętrzną opiera się zasada działania barwników wykrywających próchnicę. Warstwę tę daje się łatwo usunąć ekskawatorem. W badaniach klinicznych udowodniono. mutans i jest on wtedy reprezentowany bardzo licznie. że po usunięciu zębiny próchnicowej zewnętrznej zębina próchnicowa wewnętrzna może ulec remineralizacji w ciągu trzech miesięcy. że skład flory bakteryjnej ogniska próchnicowego w zębinie jest różny od składu bakteryjnego płytki nazębnej. Następną warstwą jest warstwa rozpadu zębiny i inwazji bakteryjnej. gdzie niszczą jej macierz organiczną. zawiera bakterie bezwzględnie beztlenowe. Kolagen w tej warstwie traci swoją strukturę chemiczną. Paciorkowce występują rzadko. a jeżeli są spotykane. dzieląc zębinę próchnicową na dwie strefy: zewnętrzną i wewnętrzną. Wynika stąd. W przypadku bardzo szybko postępującego rozwoju próchnicy w komplek­ sie miazgowo-zębinowym nie dochodzi do powstania typowych warstw ogniska próchnicowego. a działanie mikroorganizmów przypomina histologicznie działanie komórek żernych w przebiegu procesów resorpcyjnych.dostają się z kanalików do zębiny międzykanalikowej. Zewnętrzny fragment warstwy całkowitego rozpadu nie ma już jakiejkolwiek architektury tkanki. dead tracts) na całej grubości zębiny (Thylstrup i Fejerskov 1996). że glikol propylenu. Zwolennicy barw­ ników uważają. nie przenikając do zębiny . W warstwie rozpadu ogniska próchnicowego populacja bakterii jest miesza­ na. Fusayama i inni autorzy japońscy upraszczają zagadnienie budowy ogniska próchnicowego.

Warszawa 1994. BaklandL: Endodontics. — 14. 62. Med. Operative Dentistry 1992. „Delfin" Lublin 1993.3. 2. Marsh P. 257-66. 17. Piątowska D. Próchnica bowiem może przebiegać „skokowo" lub w ogóle ulec zatrzymaniu. — 17. — 2. — 10. Klimek L: Mikrotwardość zębiny próchnicowej — badania laboratoryjne. Baltimore 1994. Warszawa 1997. Yomashita Y. insbesondere die rolle von Zuckern. The disease and its management. Thylstrup A. Borczyk D. Stephan RM: Intraoral hydrogen-ion concentrations associated with dental caries activity. 11. Oxford University Press. Thylstrup A. PWN. z pozostawieniem zębiny próchnicowej wewnętrznej (patrz rozdział 12. Ighijo T. Dtsch Zahnarzfl Z 1987. — 4. — 7. Szymaniak E: Próchnica zębów. Zadaniem lekarza stomatologa jest więc wyjaśnienie pacjentowi. PZWL. Oxford-New York-Toronto 1997. Tour Press Intern Wyd. Williams & Wilkins. — 13. Również chemomechaniczne metody usuwania zębiny próchnicowej opierają się na rozpuszczaniu zębiny próchnicowej zewnętrznej.próchnicowej wewnętrznej. 1/87. Iss. Pathology of dental caries. Kruś S: Patomorfologia dla stomatologów. — 9. Clinical and pathological features of dental caries. 1. 20. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. — 5. Munksgaard. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Ingle J. PZWL. 6. Pashley D H: The effects of acid etching on the pulpodentin complex. Spec. — 1 5 . Kidd EA M. PZWL. Wrocław 1995. w jaki sposób wykonując zabiegi higieniczne można zatrzymać postęp próchnicy w jamie ustnej. — 12. J Dent Res 1944. 42. — 18. Copenhagen 1986. Pashley D H: Sensitivity of dentin to chemical stimuli. Warszawa 1995. Piśmiennictwo 1. . Czerny K. Ogawa K. Fusayama T: The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. — 8. Medyczne. Królikowska-Prasal J. ObersztynA: Próchnica zębów i jej zapobieganie.255-62. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. 23. Majewska T: Histomorfologia narządu zębowego. 11. Fejerskov O: Textbook of cariology. Stomatologia zachowawcza 2. Czas Stomat (w druku). J Dent Res 1983. Wyd. Leczenie próchnicy zębów). Warszawa 1994. Copenhagen 1996. — 16. 19. Jańczuk Z. 229-42. Zarys kliniczny. że proces ten będzie się równomiernie rozwijał. Munksgaard. Kónig KG: Atiologie der Karies. Warszawa 1982. — 6. — 3.7-10. 130-7. Rozdz. Fusayama T: Intratubular crystal deposition and remineralization of carious dentin. Istnienie ogniska próchnicowego nawet w zębinie nie oznacza. Endod Dent Traumatol 1986. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. JBiol Buccale 1991. Rozdz. Urban & Partner. Ketterl W: Stomatologia praktyczna 3.

natomiast w wieku od 75 do 79 lat już w 70%. • mikroflora kwasotwórcza (wysokie miana Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophiłus). Występowanie próchnicy cementu korzeniowego zwiększa się z wiekiem — u pacjentów w wieku od 50 do 54 lat występuje w 44%. Jej powstawanie warunkują następujące czynniki: • obnażona powierzchnia korzenia zęba. oprócz ubytków niepróchnicowego pochodzenia. że coraz więcej ludzi starszych posiada i chce zachować własne uzębienie. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego Etiologia próchnicy cementu korzeniowego jest podobna do etiologii próch­ nicy szkliwa. udos­ konalenie metod diagnostycznych i leczniczych spowodowały. Proces próchnicowy korzenia zęba związany jest z recesją dziąsła.1. • niski stopień wydzielania śliny (kserostomia). jest próchnica cementu korzeniowego (caries cementi). Próchnica korzenia . W tej grupie pacjentów charakterystyczną zmianą twardych tkanek zęba. Recesja dziąsła z kolei ściśle wiąże się z wiekiem i chorobami przyzębia. zwana również próchnicą korzenia (caries radicis dentis). PRÓCHNICA CEMENTU KORZENIOWEGO Rozwój medycyny współczesnej.Stefania Brauman-Furmanek 7. • niska zawartość fluoru w cemencie i zębinie korzeniowej. szeroko stosowana profilaktyka. • wysoki indeks płytki nazębnej. 7. • nieodpowiednia dieta (częste spożywanie fermentujących węglowo­ danów). często przy zachowanej prawidłowej głębokości kieszonek.

która przez kilka lat była wystawiona na miejscowe działanie fluorków. podkreślały decydujący wpływ wielopostaciowych Gram-dodatnich pałeczek. Świeżo obnażona powierzchnia korzenia ma ponadto niższe stężenie fluoru niż powierzchnia szkliwa. szybciej ulegają szkodliwym wpływom środo­ wiska jamy ustnej.najczęściej rozpoczyna się w okolicy połączeniu cementowo-szkliwnego (ang. a jego mniejsza twardość sprawia. Odsłonięty cement i zębina. wynosi 6. jeżeli obie te tkanki znajdują się w takim samym środowisku demineralizującym. podczas gdy Lactobacillus acidophilus odpowiada raczej za postęp zmian w postaci pogłębiania ubytku. Nie bez znaczenia jest również zmniejszone wydzielanie śliny u osób . Z próchnicą korzenia są skojarzone wysoce kwasotwórcze mikroorganizmy.0-6.7). a funkcja skrobi może być bardziej istotna w po­ wstawaniu próchnicy korzenia niż próchnicy szkliwa. którym towarzyszą zwykle paciorkowce z gatunku Strepto­ coccus mutans lub Streptococcus sanguis. przy którym zębina korzeniowa może być rozpuszczona. że ubytek próchnicowy korzenia jest dwukrotnie głębszy niż ubytek w szkliwie. Badania zwierząt doświadczalnych dotyczące mikrobiologii próchnicy na powierzchni korzenia. sprzyja kolonizacji drobno­ ustrojów.5 i jest znacznie wyższe niż krytyczne pH szkliwa (5. Szybsze tworzenie się płytki bakteryjnej na powierzchni cementu związane jest z budową tej tkanki. Krytyczne pH. prowadzone w latach 1970-1975 (cyt.2-5. na zapocząt­ kowanie próchnicy cementu korzeniowego. W badaniach in vitro wykazano. jednak ilość bakterii potrzebna do wywołania próchnicy korzenia jest mniejsza w porównaniu ze szkliwem. Ponadto Streptococcus mutans jest skojarzony z wczesną demineralizacją cementu korzeniowego. który jest mniej gładki od szkliwa. Cement korzeniowy składa się w 47% z części nieorganicznej i w 33% z części organicznej (Wefel 1994). lecz w wielu przypadkach znaczącą rolę mogą odgrywać inne bakterie. Actincomyces naeslundii. Stałym składnikiem płytki nazębnej cementu są także bakterie z rodzaju Actincomyces. szkliwo natomiast zawiera dwukrotnie więcej części nieorganicznej (96%). Częste spożywanie węglowodanów jest ważnym czynnikiem przyśpieszają­ cym próchnicę korzenia. szczególnie Actincomyces viscosus. które są mniej zmineralizowane niż szkliwo. Cement. Bowden 1990). takie jak Actinomyces. Zdaniem Bowdena (1990) i Eliassona (1992) nie ma znamiennej różnicy pomiędzy mikroflorą powierzchni korzenia a mikroflorą próchnicy szkliwa. takie jak Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. że jest bardziej wrażliwy na obniżenia pH środowiska. cemento-enamel junction — CEJ).

Remineralizacja początkowych zmian w korzeniu jest bardziej skuteczna przy wyższych stężeniach fluoru.1).1. 7. Niektórzy autorzy są zdania.w podeszłym wieku. ponieważ fluor hamuje wzrost Streptococcus mutans. Aktywne zmiany próchnicowe korzenia charakteryzują się lekkim przebarwieniem tkanek (żółte. W próchnicy korzeni rzadko spotyka się typowe. 33. że przejście zmiany aktywnej Ryc. 34. . jasnobrązowe) oraz miękką i chropowatą powierzchnią. Stwierdzono wyraźną korelację pomiędzy niskim stopniem wydzielania śliny i małą zdolnością bufurową śliny a próchnicą korzenia. ubytki te często szerzą się obwodowe Najgłębsze ubytki w korzeniu nie przekraczają w zasadzie 1 mm. 7. Obraz kliniczny i mikroskopowy Próchnica korzeni zębów może być aktywna. W próchnicy korzenia wyróżniamy stadium aktywne i nieaktywne. Utwardzenie tej powierzchni powstaje po odpowiednio przeprowadzonej profilaktyce. drążące w głąb ubytki próchnicowe. gładką powierz­ chnią (ryc. w nieaktywną powstaje na skutek powtórnej remineralizacji powierzchownej warstwy cementu.2. stosowaniu fluorków i działaniu remineralizującym śliny. Próchnica cementu korzeniowego w zębach 32. zatrzymana lub wolno po­ stępująca (Kidd 1997). 7. Natomiast nieaktywne zmiany próchnicowe są ciemnobrązowe z twardą.

Próchnica zębiny. kiedy pacjenci są niepełnosprawni.Warstwy wczesnej zmiany w cemencie korzeniowym i zębinie są podobne do opisanych w rozdziałach 5. która jest bardziej zmineralizowana aniżeli sąsiadujący. które mogą ulec remineralizacji i zatrzymaniu. 7. po zebraniu dokładnego wywiadu. Powierzchnia cementu. Próchnica szkliwa i 6. a następnie bakterie penetrują w głąb zębiny. podobnie jak powierzchnia szkliwa we wczesnej zmianie próch­ nicowej. Jeżeli sugerowane zmiany diety nie powodują obniżenia poziomu drobnoustrojów. która wymaga długiego żucia. Stąd konieczność zaniechania zgłębnikowania i skalingu w przypadku zmian próchnicowych. W badaniach mikroradiograficznych we wczesnej zmianie próchnicowej cementu obserwuje się bowiem warstwę demineralizacji przykrytą warstwą powierzchowną. które opiekują się chorym. jest bardzo wrażliwa na uszkodzenia mechaniczne. uzupełnienia protetycz­ ne oraz zaniedbania higieniczne sprzyjają powstawaniu płytki nazębnej. a niekiedy niemożliwe do wykonania szczególnie wtedy. Pacjentom z wysokimi poziomami Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. że ślina musi być źródłem związków mineralnych dla ob­ nażonego cementu korzeniowego. udziela się porad dietetycz­ nych. Profilaktyka i leczenie Podstawą profilaktyki próchnicy korzenia jest instruktaż higieny jamy ustnej. do leczenia włącza się płukanki z chlorheksydyną.3. Przy zaburzeniach wydzielania śliny doradza się pacjentom dietę. które powodują . U osób starszych obnażone korzenie. Niekiedy zaleca się preparaty. Opisana warstwa hipermineralizacji występuje wyłącznie w przypadku recesji dziąsła i obnażenia korzenia zęba. braki zębowe. Wypływa stąd wniosek. odpowiednia dieta i indywidualnie opracowany program fluorkowy. W zębinie korzeniowej odpowiadającej zmianie próchnicowej cementu występuje wyraźna warstwa sklerotyczna. a na granicy z miazgą — warstwa obronna. Procesy próchnicowe na powierzchni szkliwa i cementu korzeniowego przebiegają w podobny sposób — najpierw ulegają destrukcji kryształy hydroksyapatytu. zdrowy cement korzeniowy. Zachowanie właściwej higieny jamy ustnej u osób starszych bywa trudne. W takich przypadkach stomatolog powinien sam wykonać profesjonalne zabiegi higieniczne albo powierzyć utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej osobom.

Profilaktyka fluorkowa odgrywa znaczącą rolę w redukcji próchnicy cementu korzeniowego. Należy opracować ubytek i wypełnić materiałem szklano-jonomerowym. • stopień II — powierzchowne uszkodzenie cementu. 623-9. z dużym ryzykiem próchnicy jest trudne. Oprócz past i żeli z fluorem zaleca się pacjentom codzienne używanie płukanek fluorkowych i regularne stosowanie lakierów w gabinetach stomatologicznych. J Dent Res 1993. Lynch E. Można również przepisać sztuczną ślinę. Heath MR: A microbiological study of primary root-caries lesions with diffrent treatraent needs. Caries J Dent Res 1990. • stopień III — ubytek powyżej 0. Kontrolne badania pacjentów z próchnicą cementu korzeniowego powinny być częstsze niż u ludzi młodych. Wskazane opracowanie ubytku. Postępowanie z pacjentami w wieku podeszłym. Piśmiennictwo 1. należy zastosować preparaty fluorkowe. — 2. Beighton D. • stopień IV — głębokie uszkodzenie korzenia. W tej grupie pacjentów preparaty fluorkowe należy stosować cztery razy w ciągu roku. Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały po zastosowaniu profilaktyki fluorkowej redukcję próchnicy cementu od 50 do 67% (Wefel 1994). ubytek drążący do miazgi. — 3.5 mm głębokości. 1216-21. Lynch E: Comparison of selected microflora of plaque and underlying carious dentine associated with . Miejscowo stosuje się preparaty fluorkowe. W tej grupie przeciwwskazane są wypełnienia z materiałów złożonych i wypełnienia „kanapkowe". W 1985 roku Biłlings i współpracownicy podali klasyfikację próchnicy korzenia wraz ze wskazaniami do leczenia: • stopień I — przebarwienie obnażonego korzenia bez obecności ubytku. 69(5). wypolerowania i miejsco­ wego stosowania preparatów fluorkowych. takie jak bezcukrowa guma do żucia z ksylitolem. Beck J: The Epidemiology of Root Surface. Przy zaawansowanej próchnicy korzenia niektórzy auto­ rzy proponują stosowanie preparatów fluoru na przemian z preparatami chlorheksydyny. jak i ostatecznych. ubytek o głębokości mniejszej niż 0.zwiększone wydzielanie śliny. U pacjentów z dużym ryzykiem próchnicy i dużą ilością ubytków w korzeniu wskazane są wypełnienia szklano-jonomerowe zarówno do wypełnień czaso­ wych.5 mm. 72(3). Beighton D. żmudne i wymaga wysokich kwalifikacji lekarza. wymaga wygładzenia. zastosowanie podkładu i rekonstrukcja ce­ mentem szklano-jonomerowym oraz miejscowo preparaty fluorkowe.

21-5 (Board of the Telander Foundation). 10(2). Fogorv — Sz. Zambon JJ. 450-8. J Dent Res 1990. 12(4). — 8. McNaughton B. — 19. 21. Birkhed D: Predictton of root caries in periodontally treated patients maintained with different fluoride programmes. Wefel J: Root caries histopathology and chemistry. Ekstrand J. 117. Persson R. 829-32. BeckJD: Effect ofresidence in fluoridated community on the incidence of coronal and root caries in an older adult population. 26(6). J Publ Health Dent 1989. Eliasson S. Ravald N. Spec Care Dentist 1992. carious and arrested carious root surface. — 6. 69(5). 26(6). Challacombe SJ: Association of selected bacteria with the lesions of root surface caries. J Clin Dent 1993. HuntRJ. Caries Res 1995. — 18. Birkhed D: Orał sugar clearance and root caries prevalance in rheumatic patients with dry mouth symptoms. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. Guggenheim B: Humań root caries: microbiota in plaąue covering sound. Faine MP.New York-Toronto 1997. — 4. Jensen ME. Allender D. Kohout F: The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population. 1205-10. 7. Lamont RJ: Dietary and salivary factors associated with root caries. — 20. Whelton BP. 5(6). Am J Dent 1995.primary root caries lesions. 377-84. Birkhed D: Factors associated with active and inactive root caries in patients with periodontal disease. 25(5). 72-5. The Disease and Its Manage­ ment. Kidd EA. — 7. 49. Holland TJ. 1463-8. J Am Dent Assoc 1988. 8(6). 382-95. Nyvad B. Caries Res 1992. — 16. 0'M?nullane DM: The prevalance of root surface caries amongst Jrish adults. 154-8. Caries Res 1995. 86(10). Gerodontology 1993. Depaola PF: Association of the microbial flora of dental plaąue and saliva with human root-surface caries. 333-7. Caries Res 1992. Arneberg P.261 . — 10. Krasse B. Kilian M: Microflora associated with experimental root surface caries in humans. Oxford University Press. Infect Immun 1990. — 5.323-8. 29(2). 11. McGuireS: Areview of the impact of fluoride on adult caries. Schupbach P. — 14. EldrigeJB. HerczeghA: Microbiology of root surface caries. 346-51. Baab D. Kent R. Bowden GH: Microbiology of root surface caries in humans.5 . Soparkar PM. Laraway R. Swed Dent J 1992. Van-Houte J. Bowden GH. — 15. — 9. Risheim H. Jordan HV.— 12. Oxford. 29(5). Am J Dent 1994. Ravald N. 177-82. — 17. Osterwalder V. 58(6). 1993. 1628-33. — 13. 16. 439-44. . SoremarkR: Root caries. J Den Res 1990. 138-41. Kasprzak SA: The microbiology and histopatology of human root caries. 1. Orał Microbiol Immunol 1990. Caries Res 1991. 69(8). 11-3.

co próchnicę pierwotną. 8. Próchnicę wtórną wywołują te same bakterie. Ryc. Są to głównie S.Danuta Piątowska. a więc głównie fluor i chlorheksydyna. PRÓCHNICA WTÓRNA Próchnica wtórna (caries secundaria) występuje wokół wypełnienia lub pod nim. Wypływa stąd wniosek. 8.1). że w zapobieganiu próchnicy wtórnej będą skuteczne te same związki co stosowane w profilaktyce próchnicy pierwotnej.1. Dariusz Borczyk 8. . Schematyczny podział próchnicy wtórnej. W obrazie mikroskopowym próchnica wtórna składa się z dwóch składo­ wych: zewnętrznej i wewnętrznej (ryc. mutans oraz bakterie z rodzaju Lactobacillus i Actinomyces. Do jej powstania dochodzi często w wyniku błędów popełnionych przez lekarza w czasie opracowywania i wypełniania ubytków lub na skutek użycia do wypełnienia materiałów złej jakości.

arrested secondary caries). Potrzebna jest wnikliwa analiza zdjęcia rentgeno­ wskiego. Niestety. że próchnica wtórna wewnętrzna nie rozwija się w warunkach in vivo bez próchnicy wtórnej zewnętrznej. a nie do wykrywania próchnicy. że jest ona albo następstwem mikroprzecieku bakteryjnego. • przebarwienie tkanek zęba wokół wypełnienia. nie rozstrzygnięto jednak patomechanizmu powstania próch­ nicy wtórnej wewnętrznej. określenie jednoznacznych kryteriów diagnostycznych tego typu próchnicy jest bardzo trudne.1. natomiast próchnica wtórna wewnętrzna (ścienna) (ang. że sam mikroprzeciek (bez płytki nazębnej) nie jest w stanie wywołać próchnicy wtórnej (Mjor i Toffenetti 2000). Ponadto ząb musi być wolny od osadów i osuszony. . albo niezależną od mikroprzecieku i wynikającą z przebiegu pryzmatów szkliwa kontynuacją próchnicy wtórnej zewnętrznej. Zębina próchnicowa w próchnicy aktywnej jest miękka i wilgotna (niezależnie od zabarwienia).Próchnica wtórna zewnętrzna (powierzchowna) (ang. że w zapobieganiu próchnicy wtórnej największe znaczenie ma usunięcie płytki nazębnej. • szczelina brzeżna. outer = surface lesion) rozwija się tuż pod powierzchnią zęba. Udowodniono ponadto. 8. Do pomocy potrzebne jest: dobre światło. active secondary caries) i zatrzymaną (ang. inner = wali lesion) rozwija się wzdłuż ściany wypełnienia. Próchnicę wtórną dzielimy także na aktywną (ang. Uważa się. „dobre oko" i dobry rtg skrzydłowo-zgryzowy (ryc. Należy podkreślić. ponieważ istnieje prawdopodobieństwo pomyłek diagnostycznych. ponieważ dochodzi w jej przebiegu do znacznego zakażenia zębiny. Próchnica wtórna zewnętrzna jest następstwem działania bakterii płytki nazębnej. • przebarwienie brzegów wypełnienia (brązowa obwódka wokół wypeł­ nienia). 8. Objawami próchnicy wtórnej są: • plama próchnicowa wokół wypełnienia. Wypływa stąd wniosek. Ostry zgłębnik powinien służyć wyłącznie do usuwania z powierzchni stycznych płytki nazębnej. Za próchnicę wtórną mogą być mylnie uznane pęcherze powietrza pod wypełnieniem lub nie dający cienia podkład.2). Diagnostyka próchnicy wtórnej Diagnostyka próchnicy wtórnej jest równie trudna jak próchnicy pierwotnej. Według najnowszych po­ glądów wskazaniem do wymiany lub naprawy wypełnienia jest jedynie próchnica wtórna aktywna.

• otwarty ubytek z odsłoniętą zębiną próchnicową. Rtg skrzydłowozgryzowy zębów bocznych strony prawej szczęki i żuchwy. U pacjentów wykazujących dużą skłonność do próchnicy już w kilka tygodni od założenia wypełnienia można zobserwować zmiany demineralizacyjne w postaci zmętnienia szkliwa (plama próchnicowa).Ryc. Widoczny brak szczelności brzeżnej. Stan wypełnień. Ostatnie badania in vitro wykazały jednak brak korelacji pomiędzy występowaniem próchnicy wtórnej a brakiem styczności brzeżnej (Kidd 1997).3. Na powierzchni stycznej dalszej zęba 15 widoczna próchnica wtórna. był dotychczas wskazaniem do ich wymiany na nowe. 8.3. . • miękki i wilgotny cement korzeniowy. 8.2. Stare wypełnienia amalgamatowe. Natomiast Ryc. tak jak na rycinie 8. Szczególny problem stwarza diagnostyka próchnicy wtórnej wokół wypeł­ nień i pod wypełnieniami amalgamatowymi.

4). Są trzy różne przyczyny przebarwieni • zębina próchnicowa. że próchnica występowała tylko tam. że brzeg przydziąsłowy ubytku posiada tylko cienką warstwę szkliwa lub jest jej całkowicie pozbawiony.5). gdzie szpara była na tyle szeroka (ponad 0.badania in vivo zależności pomiędzy szerokością szpary brzeżnej (ang. Przebarwienia wokół wypełnień z materiałów złożonych również nie są bezwzględnym wskazaniem do ich wymiany. Wypływa stąd wniosek. Jeśli nie — szparę można wypełnić amal­ gamatem lub płynnym materiałem złożonym. ponieważ materiały te kurczą się w czasie poli­ meryzacji. ani cementy szklano-jonomerowe (tzw. aby pomieścić czubek zgłębnika periodontologicznego (ryc.4 mm. ditch) a próchnicą zębiny wykazały. Beighton (1996) oraz Mjór i Quist (1997) zalecają zabiegi profilaktyczne. ale nie musi świadczyć o istniejącym mikroprzecieku i próchnicy wtórnej wewnętrznej. 8. Poprawić szczelność może tylko warstwowa kondensacja mate­ riałów złożonych i stosowanie płynnych materiałów złożonych (patrz roz­ dział 13. Powoduje to. Tetric Flow. Zdaniem wielu badaczy powstaniu szczeliny brzeżnej i mikroprzeciekowi nie mogą zapobiec ani systemy łączące do zębiny. a szerokość szpary brzeżnej jest mniejsza niż 0. że w czasie polimeryzacji następuje skurcz materiału złożonego i jego oderwanie się w kierunku silniejszego połączenia ze szkliwem. Dlaczego tak się dzieje? Głównie dlatego. • odbicia światła od amalgamatu. że szparę brzeżną należy poszerzyć i sprawdzić. 8. pod warunkiem że nie stwierdza się aktywnego ubytku próchnicowego. . • produkty korozji amalgamatu przebarwiające zębinę na ciemno. Szczelina brzeżna pojawia się najczęściej na powierzchniach stycznych w okolicy przydziąsłowej (ryc. Oczywiście pacjent ma prawo zażądać wymiany wypełnienia ze względów estetycznych. np.4 mm). Natomiast w sytuacji istnienia pod wypełnieniem z materiału złożonego próchnicy aktywnej (rezultat mikroprzecieku) lub próchnicy pozostawionej wcześniej przez innego lekarza konieczna jest wymiana wypełnienia. czy istnieje w tym miejscu aktywna próchnica wtórna (zębina będzie miękka). W przypadku wypełniania ubytków materiałami złożonymi również po­ wstaje szczelina brzeżna. Brązowa obwódka wokół wypełnienia może. technika kanapkowa). Przebarwienia zębów powstające wokół wypełnień amalgamatowych są również bardzo trudne do interpretacji. Wypełnianie ubytków). W tym przypadku autorzy Kidd. Zdaniem Kiddi Beighton (1996) przebarwienie wokół wypełnienia z amal­ gamatu nie jest bezwględnym wskazaniem do wymiany wypełnienia. W przypadku istnienia próchnicy aktywnej należy wymienić całe wypełnienie (Wilson i Burkę 1998).

Różnica między końcem zwykłego zgłębnika a zgłębnika periodontologicznego (a). po otwarciu ubytku występowała próchnica wtórna aktywna (c) (wg Borczyka i Plucińs­ kiego 2001). W miejscu gdzie stwierdzono szczelinę o średnicy przekraczającej 0. 8.4.Ryc. .4 mm (b).

np. Wiadomo powszechnie. monitorowanie rozwoju próchnicy w określonym przedziale czasu. Pomimo tego zjawiska próchnica wtórna znacznie . Badania Kidd. Jest też pomocna w diagnozowaniu próchnicy w trudno dostępnych miejscach. że chociaż świeżo skondensowany amalgamat wykazuje mikroprzeciek. Brak punktu stycznego pomiędzy zębami 36 i 37. zarówno amalgamatowych. które uszczelniają szparę brzeżną między wypełnieniem a zębem (Kidd 1997). 8.Ryc.5. Natomiast ciekawy jest fakt. jak i kompozyto­ wych. W diagnostyce próchnicy wtórnej można również posłużyć się transiluminacją. Jest on zawsze wskaza­ niem do wymiany lub naprawy wypełnienia. Można również wykorzystać ocenę fluorescencji tkanek zęba wzbudzonej przez promienio­ wanie laserowe. Mjór (1997) i innych autorów wykazały. przez porównywanie wyników. na powierzchniach stycznych zębów bocznych. Jest ona szczególnie pomocna w zębach przednich. która jest wskazaniem do interwencji. Metoda ta umożliwia. Nawis wypełnienia od strony stycznej bliższej zęba 36. Przydziąsłowa szczelina brzeżna na powierzchni stycznej dalszej zęba 36. świadczy miękki i wilgotny cement korzeniowy. że poważną wadą amalgamatów (poza nieodpo­ wiednią barwą) jest brak przylegania do tkanek zęba. W przypadku próchnicy wtórnej w obrębie cementu korzeniowego (brzegi dodziąsłowe ubytku) o jej postaci aktywnej. że najczęstszą przyczyną wymiany wypełnień. Jej wadą jest możliwość uzys­ kania wyników fałszywie dodatnich pod wpływem przebarwienia brzegu wypełnienia barwnikami pochodzącymi ze śliny oraz wysoki koszt aparatury. Najpewniejszym kryterium rozpoznawania próchnicy wtórnej jest obecność otwartego ubytku z odsłoniętą zębiną próchnicową. to jednak z biegiem czasu jego szczelność poprawia się na skutek pojawienia się produktów korozji. jest próchnica wtórna.

Zapobiega to powstawaniu miejsc. Ostatnią fazą wypełniania ubytku jest wykończenie wypełnienia. powyższy problem wymaga dalszych wnikliwych badań. Nie bez znaczenia pozostaje także warstwowa odbudowa zęba. należałoby się spodziewać. Jak się wydaje. że rodzaj paska — metalowy czy poliestrowy — nie wpływa na szczelność wypełnień) oraz ścisłym stosowaniu się do zaleceń dotyczących wytrawiania i zakładania systemów wiążących. W zapobieganiu próchnicy wtórnej duże znaczenie ma dokładność lekarza w opracowywaniu i wypełnianiu ubytku. Mogą również wchłaniać i magazynować fluor z jamy ustnej. Ciekawe badania in vitro przeprowadzili badacze japońscy Nagamine i wsp. zukośnieniu szkliwa). Wypełnianie ubytków). że szczelność amal­ gamatów może poprawić stosowanie systemów wiążących. 8. a więc brzegów dodziąsłowych ubytków klasy II. Tymczasem Mjor (1996) wykazał. jak i in vitro. cementami modyfikowanymi żywicą i materiałami złożonymi. w których najczęściej rozwija się próchnica wtórna. Autorzy pracy stwierdzają. że fluor hamuje rozwój próchnicy. Amalgambond Plus (patrz rozdział 13. dokładna konden­ sacja materiału i stosowanie płynnych kompozytów (udowodniono.2). Należy pamiętać o właściwym opracowaniu brzegów ubytku (np. Zapobieganie próchnicy wtórnej Cementy szklano-jonomerowe zawierają i uwalniają fluor.2. Zdaniem tego badacza cementy szklano-jonomerowe nie zapobiegają próchnicy wtórnej. Szczególnie często obserwuje się próchnicę wtórną na powierzchniach stycznych. że nie ma wystar­ czających dowodów na to. 4. Wielu autorów uważa. czyli tam gdzie płytka nazębna jest bardzo trudna do usunięcia (ryc. w których gromadzi się płytka nazębna. że zapew­ niają najlepszą szczelność na ścianie dodziąsłowej ubytku).częściej występuje wokół wypełnień amalgamatowych aniżeli kompozyto­ wych (Kidd. Bardzo ważne oczywiście . tj. prawidłowym założe­ niu kształtki i klina (udowodniono. Mjor 1997). że 50% wypełnień z cementów szklano-jonomerowych (wykonanych w Szwecji) jest wymienianych właśnie z powodu próchnicy wtórnej. zarówno in vivo. że uwalniany fluor redukuje próchnicę wtórną. (1997) wywołując sztuczną próchnicę w zębach wypełnionych klasycznymi cementami szklano-jonomerowymi. że wokół wypełnień szklano-jonomerowych nie będzie powstawała próchnica wtórna. Dotyczy to w szczególności tych okolic zęba. Biorąc pod uwagę fakt.

wypełnień klasy II z włączeniem bruzdy na powierzchni zgryzowej. klasa i stan istniejącego wypeł­ nienia oraz wielkość tej części wypełnienia. a drugie mniej. która została „podminowana" próchnicą. Należy pamiętać. Dlatego też nie poleca się wykonywania napraw w miejscach. 8. że wszystkie wypełnienia są nieszczelne (w sensie mikroprzecieku) z tym jednak za­ strzeżeniem. zależy głównie od pacjenta i rolą lekarza jest umotywowanie pacjenta do skrupulat­ nego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej. gdzie dwuczęś­ ciowe wypełnienie narażone jest na pęknięcie. Decyzja o naprawie lub wymianie wypełnienia powinna być podjęta indywidualnie w odniesieniu do każdego zęba i oparta na takich czynnikach. Chropowata powierzchnia bowiem ułatwia gromadzenie się płytki nazębnej na wypełnieniu. iż podjęcie błędnej decyzji o naprawie wypełnienia w przypadkach. jaką jest próchnica.3. czy w naprawie wypełnienia lepiej jest zastosować ten sam. Ta ostatnia cześć zapobiegania nawrotowi choroby. co sprzyja powstawaniu próchnicy wtórnej. Mikroprzeciekowi i próchnicy wtórnej poświęcono w ciągu ostatnich 25 lat bardzo wiele prac naukowych.na tym etapie jest wypolerowanie wypełnienia. czy inny rodzaj materiału. Część autorów uważa. że . kiedy bardziej wskazana jest jego wymiana. Nie została także rozstrzygnięta kwestia. izotopów radioaktywnych. Z badań tych można wyciągnąć jeden wniosek. cieśń) pomiędzy częścią wypełnienia znajdującą się na powierzchni stycznej a „jaskółczym ogonem" na powierzchni zgryzowej jest miejscem narażonym na pęknięcie podczas działania sił żucia. doprowadza do większej utraty tkanek zęba niż przy wymianie wypełnienia na początku leczenia. bakterii i mikroskopu skaningowego. jak: zasięg i lokalizacja ogniska próchnicy. Leczenie próchnicy wtórnej Postępowanie w przypadku leczenia próchnicy wtórnej może być dwojakie: naprawa wypełnienia lub wymiana. Wypływa stąd kolejny bardzo ważny wniosek. Wąskie połączenie (tzw. Były to badania z użyciem: barwników. Konieczne staje się więc połączenie leczenia z profilaktyką. iż wartości sił adhezji łączących starą i nową część wypełnienia nie osiągają nigdy wartości sił kohezji jednolitego wypełnienia. że jedne więcej. że wypełnienie jako takie nie zabezpiecza przed próchnicą wtórną. Udowodniono. sprężonego powietrza. Dotyczy to np.

że stosuje się materiał o takim samym składzie chemicznym. Polega ono na usunięciu powierzchownej części naprawianego wypełnienia. jak i kompozytowych. Wynika to z faktu. oprócz naprawy brzegów wypełnienia. Należy pamiętać. kamienie diamentowe o grubej ziarnistości. W niektórych sytuacjach przeprowadza się. Wytrawianie 32-38% kwasem ortofosforowym w naprawie wypełnień kompozytowych przeprowadza się rutynowo. przeważa jednak pogląd. Służą one do wytworzenia zagłębień. Poleca się stosować. W tej technice stosuje się cząsteczki tlenku glinu o średnicy 50 jam przez 2 sekundy.i mikroretencja) i nie jest już możliwe wytworzenie nowych wiązań chemicznych. 8. a nie wzdłuż granicy wypełnienia z tkankami zęba. W piśmiennictwie przeważa pogląd. 8. W tym celu stosuje się wiertła typu chamfer lub płomyki diamentowe (ryc. ale także efekt estetyczny.najlepsze połączenie uzyska się ponownie stosując ten sam materiał. że materiałami z wyboru przy wykony­ waniu napraw są kompozyty hybrydowe.6). w przypadku wypełnień amalgamatowych. iż połączenie dwóch części wypełnienia ma miejsce tylko na drodze fizycznej (makro. a może doprowadzić do . Odbywa się to oczywiście jedynie kosztem istniejącego wypeł­ nienia.5). Poprawia się dzięki temu nie tylko trwałość odbudowy. resurfacing) (ryc. Schropowacenie odsłoniętej powierzchni starego wypełnienia prowadzi do uzyskania retencji nowego fragmentu. Dotyczy to zarówno naprawy wypełnień amalgamatowych. odświeżenie powierzchni (ang. Wynika to z faktu.3 mm głębokości) stopnia na powierzchni przedsionkowej.2-0. że do roku od założenia wypełnienia wypełnienie kompozytowe ulega przebarwieniu i konieczne może się okazać dobranie ciemniejszego (niż pierwotnie dobrany) koloru wypełnienia. w które wniknie nowy materiał. Dostęp do ogniska próchnicy wtórnej powinien być wykonany od strony wypełnienia. Część autorów poleca stosować 6-10% kwas fluorowodorowy. W naprawach kompozytowych należy stosować kamienie o średniej ziarnisto­ ści. W naprawach wypełnień klasy IV poleca się wykonanie szerokiego (2-3 mm szerokości i 0. że nie jest to konieczne. Przy wykonywaniu napraw poleca się poprawę retencji „doklejonej" części wypełnienia. Wynika to z ich dobrych właściwości mechanicznych. Odpowiednią powierzchnię pod uzyskanie satysfakcjonującego połączenia pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia zapewnia także zastosowanie techniki strumieniowo-ściernej. a nie zdrowych tkanek zęba. które nie doprowadzają do utraty zbyt dużego fragmentu kompozytu (schropowacenie diamentem uzupełni piaskowanie i techniki adhezyjne). Od­ świeżenie powierzchni daje lepszy efekt estetyczny oraz — w przypadku startych powierzchni — wprowadzenie materiału bardziej odpornego na siły żucia.

Wykonanie stopnia na powierzchni przedsionkowej w naprawie wypełnienia klasy IV (a) znacznie poprawia efekt estetyczny (b). Niewskazane jest natomiast nawier­ canie wzdłuż linii kontaktu wypełnienia ze szkliwem i zębiną. W systemach wieloskładnikowych nie ma potrzeby nakładania na wypełnienie primera. zniszczenia struktury kompozytu. Usuwanie wypełnienia powinno być przeprowadzane od środka wypełnienia w stronę jego granicy z tkankami zęba. niedokładności lub nierówności na brzegach wypełnienia można je na tym etapie uzupełnić stosując kompozyty o płynnej konsystencji. System wiążący nakłada się równocześnie na naprawiane wypełnienie i tkanki zęba. Ściany ubytku . 8.6. Tetric Flow. doprowadza on bowiem do niszczenia cząsteczek szkła. Nie należy wytrawiać starych cementów szklano-jonomerowych kwasem poliakrylowym (kwas poliakrylowy jest wykorzystywany w kondycjonowaniu zębiny przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym). W przypadku powstania niedomiarów. W naprawach wypełnień amalgamatowych szczególnie polecany jest Amalgambond i Amalgambond Plus. W naprawach wypełnień z mikrowypełniaczem polecane jest założenie np. Special Bond II. np. W naprawach wypełnień z kompozytów hybrydowych siłę wiązania pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia można zwiększyć pokrywając naprawiane wypełnienie silanem. Wypełnienie ubytku przeprowadza się zgodnie z obowiązującymi zasadami.Ryc. wystarczy sama żywica łącząca.

8.Ryc.7. . Starte wypełnienie z próchnicą wtórną (a) po odświeżeniu powierzchni (b) i odbudowie (c) (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).

Konstaninidis A: Artificial secondary caries around two new F-containing restoratives. Pimenta LA. 127-38. Wilson NHF. Quintessence Int 1998. — 2. Beighton D: Prediction of secondary caries around tooth-colored restorations: a clinical and microbiological study. Piśmiennictwo 1. 31. . Am J Dent 1997. Quintessence Int 1996. Stomat Współcz 2000. Stomat Współcz 2000. Pereira PN. Torii Y. Papadogiannis Y. — 4. Borczyk D. Piątowska D: Morfologia i etiopatogeneza próchnicy wtórnej. — 7. 598-600. 9. 58-63. MjorlA. 1942-6. Quintessence Int 2000. 29. Inkoshi S. 26(4). 7. 2001. Toffenetti F. 173-8. Cury JA. W ten sposób unika się opracowywania granicy wypełnienia (poza fragmentem z próchnicą wtórną aktywną). Int Dent J 1992. 10(4). Elderton RJ: Inhibition of demineralisation in vitro around amalgam restorations. Tagami J: In vitro secondary caries inhibition around fluoride releasing materials. Borczyk D: Zapobieganie próchnicy wtórnej. 165-79. — 3.należy opracować na końcu. Irie M. 8-12. — 13. Kidd EAM. 25-30. Toffenetti F: Secondary caries: A literaturę review with case reports. J Dent 1998. 505-10. Borczyk D: Secondary caries: new approach to its management. Collins CY. Czas Stomat 2000. 11. J Dent 1997. Hodge KL: A clinical evaluation of posterior composite resin restorations: 8-year findings.2. J Dent 1998. — 12. Serra MC. 311-7. 42. 27. Thylstrup A: How should we manage initial and secondary caries? Quintessence Int 1998. Staninec M. 363-7. 7. Innovation and Technology Transfer Centrę. 25(1). University of Miskolc. — 5. Kotsansos N. — 6. 81-6. 3. — 19. Kidd EAM. 32(2).9. Bryant RW. Piątowska D: Diagnostyka próchnicy wtórnej. co jest szczegól­ nie korzystne w związku z nasyceniem tkanek zęba produktami korozji amalgamatu. — 17. lnoue K: Effect of resin-modified glass-ionomer cements on secondary caries. A literaturę review with case reports. W przypadku wypełnień amalgamatowych niektórzy autorzy polecają usuwać wypełnienie narzędziami ręcznymi po uprzednim rozdzieleniu na fragmenty za pomocą wiertła. BorczykD. Mjor JA: The reasons for replacment of the age of failed restorations in generał dental practice. — 15. J Dent Res 1996. — 9.18-21. Nagamine M. 313-7. Mjor JA: The location of clinically diagnosed secondary caries.1. Quist V: Marginal failures of amalgam and composite restorations. Mjor JA: Glass-ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary report. Quintessence Int 1998.402-8. Joyston-Bechal S. — 10. Mjor JA: Secondary caries. 29. Burkę FJT: When should we restore lesions of secondary caries and with what materials. Dionysopoulos P.4. Mjor JA. 27. — 16. 29(5). — 14. Kidd EAM. Piątowska D. Itota. 26(5-6). usuwając jedynie próchnicę wtórną aktywną. Oper Dent 1998. — 20.12-8. Fontana UF. 55(1). 7. — 18. Acta Odont Scand 1997. 1-7. 171-4. 29.594-8. które wykazują właściwości kariostatyczne. 6. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. Quintessence Int 1998. Caries Res 1993. 75(12). Przyjmując proponowaną kolejność postępowania oszczędza się tkanki zęba oraz doprowadza do uzyskania lepszej widoczności granicy tkanek zęba z wypełnieniem.

odpowiedzialnych także za utrzymanie stałej wilgotności w jamie ustnej i gardle w okresach między posiłkami i nocą.05 ml/min. podżuchwowe. resztki pokarmowe. Stymulacja wydzielania śliny odbywa się na drodze nerwowej. Natomiast pozostałe ślinianki. zawierającą poza właściwą wydzieliną gruczołów także płyn dziąsłowy. podjęzykowe i podżuchwowe. za pośrednic­ twem licznych zakończeń nerwowych układu współczulnego i przywspółczulnego znajdujących się na powierzchni komórek ślinowych. Duże gruczoły to parzyste ślinianki przyuszne. ślina spoczynkowa) określa się u osób dorosłych na 0.5 do 2.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9. Dziennie dorosły człowiek wytwarza od 1 do 1. ROLA ŚLINY W PROCESIE PRÓCHNICOWYM Ślina jest wydzieliną kilku dużych i wielu małych gruczołów ślinowych.5 1 śliny. ponieważ są zbudowane z obu rodzajów komórek wydzielniczych.3 ml/min. podjęzykowe. języka i gardła. Drobne zaś umiejscowione są w błonie śluzowej policzków. Intensywne pobudzenie chemiczno-mechaniczne podczas przyjmowania pokarmów powoduje wydzielanie z trzech par dużych gruczołów około 1. Ślina pochodząca ze ślinianek przyusznych i językowych jest bardziej płynna. lekka i przejrzysta. śluzowa i lepka. Ślina spoczynkowa w 65% pochodzi ze ślinianek podżuch- . Prawidłowe wydzielanie w czasie między posiłkami (tzw. złuszczone komórki nabłonka. poruszania językiem.5 ml/min. wargowe i policzkowe. wydzielają ślinę surowiczo-śluzową. gdyż produkują ją komórki surowicze. tj. Treść wydzieliny pochodzącej ze ślinianek podniebiennych i nasady języka jest gęsta. Mieszanie śliny w jamie ustnej odbywa się w czasie żucia. reszta pochodzi z tysięcy drobnych gruczołów. Ilość wydzielanej śliny zależy od stopnia stymulacji. U zdrowej osoby liczba bakterii waha się od 108 do 109 w jednym mililitrze śliny. Ślina znajdująca się w jamie ustnej jest śliną mieszaną. wodnista. podniebienia. warg. Ślina stymulowana w 50% składa się z wydzieliny przyusznic i dlatego jest bardziej płynna. Podczas ośmiogodzinnego snu wydzielanie śliny jest najmniejsze i wynosi nawet do 0. bakterie i ich metabolity.3 do 0. 90% śliny jest wytworem dużych gruczołów ślinowych. ruchów mimicznych i ruchów warg.

wraz z wiekiem. • hormony — steroidy. wchodzą składniki organiczne i nieorganiczne. Wiąże się to głównie z obecnością ujść przewodów wyprowadzających ślinianek. • lipidy — wolne kwasy tłuszczowe. Budowa anatomiczna zębów oraz ich ustawienie w łuku zębowym i wzglę­ dem siebie także wpływają na cyrkulację śliny. gdzie przepływ jest mniejszy i wolniejszy. amino­ kwasy. Wydzielina przyusznic i małych gruczołów ślinowych policzków obmywa przedsionek jamy ustnej. chemiczne.1. m. . wieku pacjenta. gdzie śliny jest mniej i przepływa ona wolniej. gdzie zaznacza się szybki i obfity przepływ. kwas moczowy.wowych i podjęzykowych oraz małych gruczołów i dlatego jest bardziej gęsta. cholesterol. W skład śliny właściwej. roku i rodzaju pobudzenia (mechaniczne. glikoproteiny. Wydzielina ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych dominuje na dnie jamy ustnej i powierzchniach językowych zębów żuchwy. Innym czynnikiem wpływającym na przepływ śliny jest napięcie mięśni. a zwłaszcza poli­ czków. sprzyja spływaniu i gromadzeniu śliny poniżej szyjek zębów dolnych. psychoneurologiczne). enzymy. które warunkują jej właściwości. pory dnia. poza wodą (99%). 9. Nie można podać stałych wartości poszczególnych składników śliny. • niebiałkowe substancje azotowe — mocznik. niż z zagłębień. zwłaszcza w jego tylnej części. gdzie szybkość przepływu oraz ilość śliny jest mniejsza. rowków oraz przestrzeni stycznych. oraz „boczne ścieżki". Istnieją „drogi główne" przepływu śliny. usuwając zanieczyszczenia. gdyż zależą one od wielu czyn­ ników. Zmniejszenie. bruzd. kreatyninę. stanu zdrowia. W związku z powyższym płytka nazębna tworzy się i jest bardziej próchnicotwórcza tam. napięcia mięśni twarzy. jak i składu. lecytynę i fosfolipidy. przyjmowanych leków. • bezazotowe substancje organiczne — węglowodany. zarówno pod względem ilości. albuminy. co w połączeniu z obniżeniem brzegu dziąsła powoduje zwiększone narażenie tych miejsc na demineralizację. Z powierzchni gładkich ślina łatwiej spływa.in. Składniki organiczne śliny Do składników organicznych śliny zaliczamy: • białka — immunoglobuliny. Przepływ śliny w jamie ustnej jest różny w różnych miejscach. Przykładem „bocznej ścieżki" przepływu śliny są powierzchnie wargowe siekaczy szczęki.

Białka Immunoglobuliny Największe znaczenie przypisuje się immunoglobulinom klasy A. IgA i IgG mają zdolność aglutynacji paciorkowców Streptococcus mutans. Wszystkie immunoglobuliny śliny wiążą determinanty antygenowe bakterii jamy ustnej. Glikoproteiny o dużej masie cząsteczkowej (aglutyniny) mogą wybiórczo aglutynować paciorkowce próchnicotwórcze.1. np. IgA wydzielnicza wpływa na fagocytozę paciorkowców przez leukocyty. Jest produkowana w komórkach plazmatycznych nabłonka wydzielniczego ślinianek i zdrowego nabłonka błony śluzowej jamy ustnej.1. błonka nabyta. w czasie żucia. stanowiąca pierwszą warstwę płytki nazębnej. ułatwiając tym samym ich usuwanie z jamy ustnej wraz z połykaną śliną. Wpływają zatem na ograniczenie przylegania bakterii do nabłonka policzków i szkliwa zębów. Natomiast IgG dociera do śliny z kieszonki dziąsłowej i z przestrzeni międzykomórkowych przez błonę śluzową objętą stanem zapalnym. Im więcej glikoprotein w objętości śliny. tym bardziej jest ona gęsta i lepka. Inne białka Odkryte ostatnio w ślinie peptydy o dużej zawartości histydyny wykazały w warunkach laboratoryjnych zdolności bakteriostatyczne i bakteriobójcze . częściowo zaś pochodzi z płynu tkankowego. Glikoproteiny Glikoproteiny (mucyny) są to białka połączone z cząsteczkami węglowoda­ nów. Mają duży wpływ na konsystencję śliny. Z drugiej strony obecność glikoprotein w ślinie umożliwa uformowanie i połknięcie kęsa pokarmowego oraz chroni tkanki miękkie jamy ustnej przed mechanicznymi podrażnieniami.9. W ślinie najwyższe stężenie osiąga IgA określana jako immunoglobulina A wydzielnicza (ang. Z glikoprotein na powierzchni zęba wytrąca się tzw. tworząc łatwiejsze do prze­ łknięcia agregacje. zwłaszcza te odpowiedzialne za ich adhezję do tkanek. secretive IgA). IgM wydzielana jest częściowo przez ślinian­ kę przyuszną. M i G.

9. które wykorzystują żelazo w cyklu metabolicznym. Wskutek jej działania dochodzi do powstania toksycznego podcyjanitu lub kwasu podcyjanowego. Działa bakteriostatycznie na bakterie. .2. Ślina zawiera także prolinę i tyrozynę. gdyż z jego rozkładu pochodzi amoniak. pochodzący z dużych gruczołów ślinowych. płynu dziąsłowego oraz strawionych leukocytów. Efektem tego działania jest liza komórek bakteryjnych. mająca zdolność chelatacji (sekwestracji) jonów żelazawych.w stosunku do Streptococcus mutans i Candida albicans.1. zwłaszcza pałeczek Lactobacillus acidophilus. Niebiałkowe substancje azotowe (mocznik i amoniak) Mocznik może być produktem metabolizmu gruczołów ślinowych lub po­ chodzić z surowicy. Ma istotne znaczenie w działaniu układu buforowego w ślinie. który wiąże nadmiar jonów wodorowych. tzw. Peroksydaza ślinowa (sialoperoksydaza) jest enzymem aktywnym w śro­ dowisku bogatym w tlen (w jamie ustnej konieczna jest obecność H 2 0 2 ). Jest najsilniej działającym enzymem. Także wolna od żelaza laktoferryna. Amylaza rozpoczyna proces trawienny w jamie ustnej poprzez rozkład skrobi na cukry — maltotriozę. Enzymy Lizozym to najbardziej znany enzym śliny. apolaktoferryna może być w środowisku tlenowym bakteriobójcza dla Streptococcus mutans. uszkadzającym błonę komórkową paciorkowca Strep­ tococcus mutans i ziarniaka Neisseria. maltozę i glukozę. Laktoferryna to glikoproteina zaliczana do enzymów. co tłumaczy pewną kariogenność skrobi. które tworząc kompleksy z jonami wapnia i fosforu zapobiegają precypitacji składników mineralnych w zagłębieniach i wokół szyjek zębów. który blokuje metabolizm (głównie glikolizę) bakterii. Amoniak może także pochodzić z dezaminacji aminokwasów.

1. Węglowodany Występują w ślinie w ilościach śladowych. Jest osmoregulatorem.5. potasowy (K+). H 2 P0 4 "). Składniki nieorganiczne śliny Zawartość składników nieorganicznych w ślinie nie jest stała. 9. wodorowęglanowy (HCO3-). . magnezowy (Mg+2).3. 9. Czasem większe stężenia stwierdza się u cukrzyków (węglowodany pochodzące z krwi).9. Ich rola nie jest dostatecznie poznana. HP(V 2 . Aniony: • chlorkowy (Cl"). Pochodzą one głównie z krwi (z wyjątkiem wodorowęglanu) i występują w postaci jonowej. Lipidy Występują w małym stężeniu w wydzielinie gruczołów ślinowych. Kationy • Na+ — ilość jonów sodowych jest niska w ślinie spoczynkowej i wzrasta w ślinie stymulowanej. fosforanowe (P0 4 ' 3 .2. jodowy (J"). wapniowy (Ca+2). Kationy: • sodowy (Na+). Hormony (steroidy. Wraz z jonami K+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. Obecność jonów sodu w hydroksyapatytach wpływa na zwiększenie rozpuszczalności szkliwa w kwasach.1. Większość węglowodanów ślinowych wiąże się z białkami tworząc glikoproteiny. fluorkowy (F").4. ale mogą też pochodzić z błon komórkowych ślinianek. 9.1. hormony płciowe) Ich obecność i stężenie w ślinie zależą od stężenia we krwi.

H 2 P0 4 — fosforany stanowią ważny składnik mineralny śliny. dzięki czemu biorą udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. • F~ — wpływa na strukturę i procesy remineralizacyjne szkliwa. Tworzą układ buforowy fosforan/kwas fosforowy. . • buforową. • odżywczą. Wydzielina śluzowa. Stanowi budulec tkanek twardych. działa przeciwbakteryjnie. • P0 4 " 3 . • HC0 3 " — ilość wzrasta w ślinie pobudzonej. występują w tej samej postaci w szkliwie (głównie P0 4 " 3 ). Dużą rolę przypisuje się fosforanom w tworzeniu kamienia nazębnego. Aktywuje enzym a-amylazę. co w apatycie. Występuje w ślinie w tej samej postaci. bierze udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji początkowych uszkodzeń. pokrywa cienką. jest aktywatorem niektórych enzymów. zarówno miękkie (błona śluzowa. galaretowatą warstwą wszystkie struktury. Funkcje śliny Ślina spełnia następujące funkcje: • ochronną. Wraz z jonami Na+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. • wydalniczą. 9. zwłaszcza drobnych gruczołów rozsianych w całej błonie śluzowej jamy ustnej i na języku. • Mg+2 — bierze udział w tworzeniu struktury zębów.• K+ — ilość w ślinie stymulowanej jest stalą. • Ca+2 — ilość w ślinie stymulowanej nie zmienia się. • J" — odgrywa rolę w mechanizmach obronnych. głównie przez obecność w systemie peroksydazy. tworzy najważniejszy w ślinie system buforowy wodorowęglan/kwas węglowy. • obronną. Jest aktywatorem niektórych enzymów śliny.3. Aniony • Cl" — jest osmoregulatorem. Zawartość magnezu w hydroksyapatycie zwiększa rozpuszczalność szkliwa w kwasach. HP04~"2. Funkcję ochronną ślina spełnia głównie dzięki płynnej konsystencji i zawartości glikoprotein. • trawienną.

Dzięki ślinie możliwe jest także mechaniczne oczyszczanie jamy ustnej z resztek pokar­ mowych.+ H+ W środowisku kwaśnym wodorowęglan (HC03~) wiąże jony H+. laktoferryny i sialoperoksydazy. chroniąc je przed wysuszeniem oraz zranieniem w czasie żucia. usprawiedliwia określenie. oraz zdolnością niektórych glikoprotein. złuszczonego nabłonka i bakterii poprzez ich połykanie. czym krew dla tkanek" (Moss 1994). do tworzenia agregacji bakterii. hamowaniu demineralizacji oraz umożliwiają remineralizację począt­ kowych uszkodzeń. fosforanów i fluoru.dziąsła). indukują aglutynację oraz hamują działanie enzymów odgrywających istotną rolę w metabolizmie bakterii. zwanych aglutyninami. który działa według wzoru: C0 2 +H 2 0 <> H 2 C0 3 <> HCO3. które biorą udział w dojrzewaniu szkliwa. co prowadzi do uwolnienia C0 2 w postaci gazu. jak i twarde (zęby). że jony wapnia oraz fosforany występują w ślinie w tej samej postaci co w apatycie. działający według reakcji: H 2 P0 4 . że „ślina jest tym dla zębów. Funkcja „odżywcza" dotyczy głównie składników mineralnych śliny. Specyficzne mechanizmy obronne wiążą się z obecnością w ślinie przeciwciał oraz leukocytów. Funkcja ta związana jest z antybakteryjną działalnością enzymów: lizozymu. Przejście od formy rozpuszczal­ nej (HCO3") do gazowej (C02) jest istotą tego systemu.<> HP0 4 " 2 + H+ Nadmiar jonów wodorowych może być wiązany przez amoniak pochodzący z rozkładu mocznika lub z dezaminacji aminokwasów. Jony fosoranowe tworzą drugi układ buforowy — kwas fosforowy/fosforan. co umożliwia ich połykanie i ogranicza infekcje. Ponadto ślina zwilża pokarm i umożliwia żucie. Utrzymanie równowagi mineralnej pomiędzy hydroksyapatytem a śliną ma . zwłaszcza wapnia. pH nie ulega zmianie. Dopóki występująw ślinie jony wodorowęglanowe. Stwierdzenie faktu. Funkcję buforową spełniają w ślinie dwa układy. które utrzymują równo­ wagę kwasowo-zasadową poprzez neutralizację kwasów organicznych zawar­ tych w pokarmach oraz produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze. a zawartość śluzowa ułatwia uformowanie i przełknięcie kęsa pokarmowego. Funkcja obronna polega głównie na ograniczeniu kolonizacji bakterii na powierzchni błony śluzowej i zębach. Niebagate­ lną rolę w spełnianiu funkcji obronnej odgrywają zawarte w ślinie immunoglobuliny. Układem o podstawowej roli jest system buforowy — kwas węglo­ wy/wodorowęglan. Równowaga tego układu jest zachowana dzięki przesunięciu na lewą stronę wzoru. które ograniczają przyczepianie się bakterii do błony śluzowej jamy ustnej.

Funkcja wydalnicza polega na usuwaniu przez ślinę substancji organicz­ nych. ułatwia diagnozowanie i umożliwia podjęcie właściwych działań profilaktyczno-leczniczych. Enzym produkowany jest w śliniankach przyusznych i rozkłada w jamie ustnej nierozpuszczalne wielocukry.5 ślina stanowi roztwór nasycony jonów wapniowych i fosforanowych. Badanie tych parametrów. Testy ślinowe Ilość wydzielanej śliny. dzięki czemu jony te wędru­ ją do hydroksyapatytów. Wiązanie jonów wapnia. kwas moczowy. Funkcję trawienną spełnia obecna w ślinie amylaza. Szkliwo tak długo pozostaje w stanie niezmienionym. Efektem jest demineralizacja szkliwa. że proces destrukcji szkliwa staje się nieodwracalny. fosforu oraz fluoru powoduje tworzenie fluoroapatytów odpornych na kwasy w miejsce pierwo­ tnych hydroksyapatytów. Towarzysząca temu zjawisku inwazja bakteryjna sprawia. jej zdolności buforowe oraz zawartość bakterii próchnicotwórczych to wskaźniki pomocne w określaniu stopnia ryzyka próchnicy. a co za tym idzie. leków. substancji nieorganicznych.istotne znaczenie dla kondycji szkliwa. jak długo te dwa procesy są w równowadze. Przy spadku pH ślina staje się roztworem nienasyco­ nym tych jonów. alkoholu). określanych jako „testy ślinowe". bizmut) oraz niektórych substancji egzogennych (np. Na podobnej zasadzie odbywa się proces remineralizacji powierzchownych uszkodzeń szkliwa (próchnica początkowa). dochodzi do utraty znacznej ilości składników mineralnych. z hydroksyapatytów do śliny. jonów metali ciężkich (rtęć. ołów. Warunkiem prawidłowego przebiegu tego procesu jest pH śliny nie niższe niż 5. . 9. co wywołuje ich wędrówkę w kierunku przeciwnym.5. Przy pH 5. pozwala na uzyskanie pełnego obrazu stanu jamy ustnej. co powoduje wypadanie z pryzmatów szkliwa cząsteczek hydroksyapatytów i w konsekwencji powstanie ubytku. takich jak mocznik. Spadek stężenia jonów wapnia i fosforu w warstwie zdemineralizowanej uruchamia procesy powodujące przepływ jonów od nasyconej śliny do miejsca uszkodze­ nia. sód i węglany.4. Jeżeli pH jest niższe. Podczas zjawiska posteruptywnego dojrzewania szkliwa dochodzi ponadto do uwalniania z hydroksyapatytów jonów zwiększających jego rozpuszczalność w kwasach — są to pierwotne zanieczyszczenia szkliwa. takie jak magnez.

Głównym objawem jest reakcja bólowa na drażniące pokarmy (owoce. gorączki krwotoków. dochodzi do wzrostu zaawansowania procesów próchnicowych. gdyż brak śliny powoduje utratę przyczepności płyty protezy do dziąseł i podniebienia. Dentocult SM pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Streptococcus mutans. hor­ monalne i inne. które wpływają na zmniejszenie wydzielania. Głównym efektem zmniejszonego wydzielania śliny jest wzrost podatności błony śluzowej jamy ustnej na urazy i infekcje. Głównymi przyczynami kserostomii są: • wiek — dotyczy głównie kobiet w wieku 50-70 lat. w okresie menopauzy lub po menopauzie. • leki — przeciwdepresyjne. • stresy psychiczne — sialopoenia. • narkotyki — morfina i inne. tytoń). • utrata wody z ustroju — odwodnienie na skutek biegunek. • badanie zawartości drobnoustrojów w ślinie za pomocą testów Dentocult. a żucie i przełykanie utrudnione.Do testów ślinowych zaliczamy: • badanie ilości wydzielanej śliny spoczynkowej i stymulowanej. Wielu pacjentów noszących prote­ zy może mieć problemy.5. torsji. choroby miąższu (zespół Sjógrena). co powoduje zapalenia . • choroby gruczołów ślinowych — guzy. czyli kserostomię. zwłaszcza jeśli pokarm jest suchy. Pojawia się nadwrażliwość zębów na zmianę temperatur. Zmniejszonemu wydzielaniu śliny towarzyszą objawy zanikowe błony śluzowej jamy ustnej. Jeśli stan ten trwa dłużej. powodując suchość jamy ustnej. • badanie pojemności buforowej za pomocą testu Dentobuff. Dentocult LB pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Lactobacillus acidophilus. • promieniowanie rtg — naświetlania z powodu nowotworów tworzoczaszki i szyi. 9. Zaburzenia w wydzielaniu śliny Wśród zaburzeń wydzielania śliny największe znaczenie mają te. antycholinoergiczne. alkohol. antyarytmiczne. gorące ujpoje. kamica. Wrażliwość smakowa jest ograniczona. Brak działania antybakteryjnego śliny wpływa na zwiększenie odkładania płytki nazębnej.

2.II. Czas Stom 1984 (37) 6. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. — 6. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. Piśmiennictwo 1. Warszawa 1994. Oxford-New York-Toronto 1997. Jańczuk Z.dziąseł. Cz. Moss S: Rola śliny w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej. Warszawa 1994. Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. która ma charakter ostry i atakuje wiele zębów i powierzchni jednocześnie. Czas Stom 1984 (37) 8. Naukowe PWN. Brak śliny wpływa też na ograniczenie możliwości remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. — 5. . Munksgaard. Kidd EAM. Farbiszewski R: Ślina — rola biologiczna. — 3. Wincewicz-Pietrzykowska A.I. Wyd. 154-8. Warszawa 1995. Stom Wspólcz 1994. — 4. Marsh P. Thylstrup A. — 2. Biblioteka Stomatologa. 411-5. Konsekwencją utrzymującej się suchości w związku z utratą ochronnej roli śliny jest rozwój próchnicy. Cz. Mitchell L i Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. przez co jest trudna do zahamowania i leczenia. Copenhagen 1996. skład i mechanizm wydzielania. stąd ostry i wielokierunkowy charakter tego procesu. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. — 7. Często dochodzi do zakażeń grzybami z gatunku Candida albicans. Oxford University Press. Szymaniak E: Próchnica zębów. Wyd. 581-7. Naukowe PWN.

wykałaczek i specjalnych szczoteczek międzyzębowych. Uszkodzenie i utrata uzębienia z powodu próchnicy powodują zaburzenia ogólnoustrojowe. taśm. • zabezpieczenie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi (lakowanie. poszerzone lakowanie i technika PRR). Profilaktyka obejmuje wszelką działalność zmierzającą do unikania zjawisk niekorzystnych dla człowieka. Szczotkowanie powinno odbywać się po każdym posiłku. 10. Zabiegi dodatkowe mają na celu usunięcie płytki nazębnej i resztek pokarmowych z miejsc trudno dostępnych szczotkowaniu i obejmują: • oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych i powierzchni stycznych zębów za pomocą nici. PROFILAKTYKA PRÓCHNICY Najskuteczniejszym sposobem zwalczania choroby jest jej zapobieganie. odpowiednią dla każdego pacjenta metodą. Higiena jamy ustnej Głównym celem zabiegów higienicznych w jamie ustnej jest usunięcie płytki nazębnej.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 10. czyli profilaktyka. których wymaga leczenie stomato­ logiczne. pogorszeniem wyglądu i mowy. głównego czynnika w etiopatogenezie próchnicy.1. Zabiegi higienicz­ ne w jamie ustnej obejmują szczotkowanie zębów i zabiegi dodatkowe. jak również narażają pacjenta na stresy związane z bólem. • wykorzystywanie kariostatycznego działania związków fluoru. Nie można również zapominać o ekonomicznej stronie zagadnienia — niebagatelnych nakładach finansowych. za pomocą właściwej szczoteczki i pasty. • przestrzeganie odpowiedniej diety. szczególnie w funkcjonowaniu układu pokarmowego. Obecnie zapobiega się próchnicy poprzez: • utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej. .

a także masaż dziąseł. Istnieje kilka podstawowych zasad szczotkowania zębów. po posiłkach rannym i wieczornym. 10. sangwinaryna). że uwzględniając anatomię i fizjologię narządu żucia pozwalają na skuteczne oczyszczenie powierzchni zębów z osadów. Zalecane obecnie metody szczotkowania zębów charakteryzują się tym. Trzeba jednak pamiętać.1. • rączkę szczoteczki należy uchwycić całą dłonią tak. a w mniejszym stopniu od zastosowanej pasty. oraz od jakości używanej do tego celu szczoteczki.1. Szczotkowanie zębów Celem szczotkowania zębów jest usunięcie resztek pokarmowych. Prawidłowy uchwyt szczoteczki. przede wszystkim z chorobotwórczej płytki nazębnej i resztek pokarmowych. przynajmniej dwa razy dziennie. • stosowanie płukanek zawierających środki hamujące powstawanie płytki nazębnej (np. • irygacje wodne oczyszczające zęby i masujące dziąsła. 10. płytki nazębnej i innych osadów.1). niezależnych od stosowanej metody: • zęby należy szczotkować około 3 minut.• czyszczenie aparatów ortodontycznych i stałych uzupełnień protetycznych. triclosan. aby kciuk przy­ trzymywał rączkę i był wysunięty w kierunku włosia (ryc. z jaką pacjent będzie ten zabieg wykonywał. Ryc. . chlorheksydyna. że efekt szczotkowania zależy głównie od dokładności i precyzji. • stosowanie gumy do żucia bez cukru jako pomocniczego środka higieni­ cznego. 10.1.

• współczesne techniki szczotkowania zalecają czyszczenie jednorazowo jednego łuku zębowego. • szczotkowanie powierzchni zgryzowych powinno być jednakowe we wszystkich metodach i polegać na szorowaniu tych powierzchni włosiem szczoteczki położonym prostopadle do powierzchni zgryzowych. na początku szczotkowania włosie szczotki jest twardsze i bardziej sprężyste. u osób praworęcz­ nych lewy górny łuk). W miarę czyszczenia włosie szczotki mięknie. • osoby z nasiloną próchnicą powinny rozpoczynać szczotkowanie od miejsc szczególnie zaatakowanych przez próchnicę i pokrytych w naj­ większym stopniu płytką nazębną. gdyż w momencie czyszczenia okolic przydziąsłowych włosie szczotki jest już bardziej miękkie. by wywoływać uczucie zmęczenia dłoni i nadgarstka. Ta kolejność szczotkowania jest zalecana również w przypadkach stanów zapalnych dziąseł. Należy podkreślić. co zwiększa efektywność zabiegu. . a niewłaściwa technika prowadzi do uszkodzenia tkanek miękkich. • osobom. Istnieją różne sposoby nauczenia się odpowiedniej kolejności czyszczenia w zależności od wskazań: • większość pacjentów powinna rozpoczynać szczotkowanie od tego obszaru. • koncentrację ułatwia liczenie. ale nie na tyle. W przeciwnym razie łatwo pominąć pojedyncze zęby lub grupy zębów.• uchwyt powinien być dość mocny. zwłaszcza dziąseł. lub jeśli istnieją wskazania do jednoczesnego ze szczot­ kowaniem masażu dziąseł. które pozostają niedoczyszczone. zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od powie­ rzchni przy dziąsło wej. • pacjentom z nasiloną próchnicą powierzchni zgryzowych zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od tych powierzchni. którego czyszczenie jest najłatwiejsze (np. w postaci mikrozranień (gingivitis traumatica). obnażenia korzeni na skutek recesji dziąsła oraz patologicznych starć szkliwa i zębiny. że niedokładne szczotkowanie powoduje pozostawienie płytki nazębnej i resztek pokarmowych. twardsza szczotka lepiej oczyszcza bruzdy i zagłębienia anatomiczne. • należy przyjąć odpowiednią i zawsze tę samą kolejność szczotkowania poszczególnych partii uzębienia. a w wibracyjnych do dziesięciu. w metodach okrężnych zaleca się liczenie w poszczególnych partiach uzębienia do pięciu. wtedy nabiera odpowiedniego rytmu i rozluźnia mięśnie. u których płytka nazębna najintensywniej gromadzi się przydziąsłowo. co pozwala na większą koncentrację i dokład­ niejsze ruchy o mniejszej rozległości.

Schemat szczoteczki z nieopracowanym (po lewej) i opracowanym włosiem. Nie należy przykrywać włosia ani zamykać szczoteczki w opakowaniu.2). najlepsze są szczotki z włosia syntetycznego (nylon. 10. stawiając włosiem do góry. 10. a nie twardością szczoteczki. multitufted) (ryc. W zależności od twardości włosia rozróżnia się szczotki miękkie. które jest trwalsze od naturalnego. Obecnie zaleca się stosowanie wyłącznie szczotek z włosiem. z dużą liczbą pęczków (ok. ponieważ jej właściwości czyszczące są w dużej mierze zależne od stanu suchości włosia. teczce jest w procesie produkcyjnym odpowiednio polerowany i gładzony. w kilku rzędach. perlon). anatomii zębów i ich ustawienia.3). bez uszkodzenia tkanek miękkich i szkliwa. 2. stanu dziąseł. Są to tak zwane szczoteczki wielopęczkowe (ang. Zauważalnym efektem zużycia szczotki jest rozchodzenie się włosia na boki.5-3 cm dla dorosłych). aby woda mogła swobodnie przepływać oczyszczając ją i aby ułatwiać susze­ nie. Najczęściej zaleca się stosowanie szczoteczek miękkich i średniomiękkich. Każdy włos w szczo- Ryc. Jak dowiodły liczne badania.2. którego czubek jest opracowany „na okrągło" i idealnie wypolerowany. które ma około 1 cm wysokości. higieny ogólnej oraz motywacji pacjenta i jego sprawności. gdyż efekt oczyszczający uzyskuje się stosowaniem odpowiedniej metody. których używa się wymien­ nie.5 cm dla dzie­ ci. myjąc ją w wodzie z mydłem i umieszczając na 12 do 24 godzin w 3% wodzie utlenionej. średniomiękkie i twarde. Obecnie preferuje się szczoteczki o małej główce (2-2. Między pęczkami musi być wolna przestrzeń. nie chłonie wody i które można odpowiednio opracować (ryc. Układ . Po tym czasie należy ją dokładnie wypłukać i wysuszyć. Tylko tak opracowane włosie zapewnia odpowiednie czyszczenie. W każdej szczoteczce włosie ułożone jest w kępkach (pęczkach). Na główce szczoteczki mieści się po kilka lub kilkanaście pęczków włosia. Wybór odpowiedniej szczoteczki zależy od: wieku pacjenta. 10) w rzędzie. Niektórzy słusznie zachęcają do posiadania dwóch szczotek.Nową szczoteczkę powinno się przed użyciem zdezynfekować. tak aby woda spłynęła po rączce. 10. Szczotkę powinno się zmieniać co 2-3 miesiące.

Szczoteczki: konwencjonalna (u góry) i „wielopęczkowa" (u dołu). 10. Szczoteczka do oczyszczania powierzchni zgryzowych (z włosiem przyciętym piramidalnie). w szczoteczkach wielopęczkowych jest ono równo przycięte. W niektórych szczotecz­ kach włosie w pęczkach jest ułożone w kształcie odwróconej litery V (ryc.5. 10. których włosie w środkowym rzędzie jest Ryc. Ryc.3. 10. pęczki mogą być też ułożone piramidalnie w celu lepszego oczyszczania powierzchni zgryzowych (ryc.4. 10.4). np. włosia może być różny. 10. Szczoteczka z włosiem w kształcie odwróconej litery V.5). Do oczyszczania zębów nad i pod stałymi aparatami ortodon­ tycznymi służą szczoteczki.Ryc. .

10. Różne są też kszatłty rączek: od prostych. 10. • do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (ryc. Istnieją szczoteczki o specjalnym przeznaczeniu: • do czyszczenia protez ruchomych (krótka gruba rączka.7. poprzez lekko wygięte. włosie z obu stron) (ryc.najniższe.7). aż po podwójnie wygięte (ryc. 10. Średnia długość rączek waha się od 11 do 17 cm. Szczoteczka do oczyszczania uzębienia ze stałymi aparatami ortodontycznymi. Niektóre szczoteczki mają w miejscu przewężenia amortyza­ cję w postaci falistego wygięcia. 10. a w zewnętrznych najwyższe (ryc. 10. a w miejscu oparcia kciuka powinny być poprzeczne nacięcia lub gumowa powłoczka stabilizująca palec w czasie szczotkowania. Ma to zapobiegać wywieraniu zbyt dużego nacisku w czasie szczotkowania oraz ułatwiać dotarcie do trudno dostępnych miejsc.8). Ryc. Połączenie rączki z główką szczoteczki powinno być przewężone. .8).6). 10. Różne kształty rączek do szczoteczek. Ryc.6.

Bassa zmodyfikowana. rolling-stroke. wibrujące. • z indykatorem. Bassa. • okrężno-szorująca (ang. roli. że mają one większą skuteczność niż szczoteczki klasyczne i wywierają dzięki masażowi korzystny wpływ na dziąsła. Obecnie zaleca się następujące metody szczotkowania zębów: • wymiatania. włosie zabarwione na niebiesko blednie w miarę używania szczotki. dzięki czemu pacjent wie. press-role). do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (w środku) i do czyszczenia protez ruchomych. 10. Szczoteczki elektryczne zaczęto wprowadzać w 1959 roku jako zabawkę mającą zachęcić dzieci do czyszczenia zębów. Szczote­ czki te mają mniejsze główki i dłuższe. plaąue control). Mogą być zasilane z sieci. . wewnętrzne twardsze do oczyszczania zębów.8). multitufted). ale grubsze rączki. W najnowszych szczoteczkach każdy pęczek wiruje samodzielnie. • z dwoma rodzajami włosia: zewnętrzne miękkie masujące dziąsła. Z niektórych badań wynika nawet. circular-scrub. oscylująco-obrotowe. łukowa­ te. później stwierdzono jednak ich korzystny wpływ na „kontrolę płytki" (ang.Ryc. z baterii lub na zasadzie indukcji magnetycznej. Wykonują one różne ruchy: posuwisto-zwrotne (tłokowe). włosie musi być bardziej elastyczne. • wibracyjne: Stillmana. • jednopęczkowe. szczególnie wskazane dla osób wywierających wyjąt­ kowo duże siły podczas czyszczenia zębów. Szczoteczki (od lewej): do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców. inaczej obrotowa (ang. rotacyjne. 10. kiedy powinien ją zmienić. • z amortyzacją poszczególnych pęczków (każdy pęczek osadzony jest na maleńkiej sprężynce). Chartersa. Główki tych szczoteczek mają mało pęczków.8. do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców (ryc.

czyści się stosując ruchy szorujące. 10. 10. W ten sposób szczotkuje się zarówno powierzchnie przedsionkowe. z tym że szczotka powinna być ustawiona pionowo.10) jest w zasadzie modyfikacją metody wymiatania. W czasie tej czynności część włosia powinna wniknąć w przestrzenie międzyzębowe. w tym również dla dzieci. . pozwala na jednoczesne ich oczyszczenie. 10. Istotną różnicę Ryc. Metoda Stillmana (ryc. Jeżeli szczoteczkę umieścimy głębiej na dziąśle. Powierzchnie zgryzowe. a końcowym etapem tego ruchu jest oczyszczenie zęba. Powoduje to poprawę ukrwienia dziąseł. obejmując jednorazowo jeden ząb. Poza tym nacisk na szczoteczkę w fazie oczyszczania ułatwia wnikanie włosia w przestrzenie międzyzębowe. Ruchy te należy powtórzyć 4-6 razy w jednym odcinku obejmującym 2 lub 3 zęby. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Stillmana. Najkorzystniejszy efekt metoda ta daje wówczas. to jest w okolicy sklepienia lub dna przedsionka. Metoda ta jest dość prosta i w związku z tym może być polecana dla ogółu pacjentów. jak i językowe zębów szczęki i żuch­ wy. gdy w fazie masażu stosuje się zmienny nacisk na szczoteczkę.9) polega na ułożeniu szczotki pod kątem 45° na granicy dziąsła i zęba. co poprawia efektywność szczotkowania. ponieważ włosie szczotki umieszcza się tak samo. co Ryc. to podczas jej przesuwania w kierunku zęba wykonuje się masaż dziąsła.Metoda wymiatania (ryc. 10. przesuwając włosie po powierzchni zębów w kierunku brzegów siecznych lub powierzchni zgryzowych.10. tak jak we wszystkich pozostałych metodach. Następnie wykonuje się ruch wymiatający. włosiem skierowanym dodziąsłowo.9. W obrębie zębów przednich od strony językowej stosujemy także ruchy wymiatające. Schemat ułożenia szczoteczki do metody „wymiatającej" (roli).

Nieprawidłowe wykona­ nie może wywierać szkodliwy wpływ na dziąsła. zwłaszcza od strony językowej. Następnie należy wykonywać ruchy wib­ rujące do przodu i tyłu. Zmodyfikowana metoda Stillmana uwzględnia masaż dziąseł. Jednocześnie zmienia się nacisk szczotki pozwalając. Wibracja powinna być mocna. ale włosie zwrócone jest w kierunku powierzchni zgryzowej i wnika w przestrzenie międzyzębowe.14). W każdym odcinku uzębienia wykonuje się do 10 takich ruchów. Ruchy powinny być dość energiczne. bez odrywania szczotki i usuwania włosia z kieszonki. włosiem skierowanym do dziąsła i przycisnąć ją tak. precyzyjne ruchy drgająco-okrężne. kkjŁ^i 101 . szczególnie w przypadkach znacznych pojedynczych obnażeń szyjek zębów. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Chartersa. w którym stosuje się takie same ruchy wibracyjne. aby krew ponownie napłynęła do dziąsła.11) wymaga odwrotnego niż w metodach poprzednich ułożenia szczoteczki. ale o niewielkiej amplitudzie. licząc do 10 w każdym odcinku uzębienia (ryc. Wskazaniem do zastosowania tej metody są łagodne stany zanikowe dziąseł i brodawek międzyzębowych. Zęby przednie od strony językowej czyści się szczoteczką ustawioną pionowo. 10. 10. W metodzie Bassa (ryc.12. Szczotkę przyciska się do dziąsła i wykonuje łagodne.stanowią ruchy poprzeczne (wibracje) nakładające się na ruch wymiatania.11. Ryc. 10.12). która spoczywa na granicy dziąsła i zęba pod kątem 45°.13) szczotkę należy umieścić przydziąsłowo pod kątem 45°. aby włosie wniknęło w kieszonkę dziąsłową. ale o małej amplitudzie. Metoda ta jest trudna do wykonania. 10. W jednym odcinku uzębienia wykonuje się 10 ruchów. co ogranicza jej stosowanie. 10. Metoda Chartersa (ryc. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Chartersa. 10. Ryc. Podobnie czyści się powierzchnie językowe (ryc.

że powierzchnie styczne zębów są w tej metodzie słabo oczyszczane i dlatego należy ją koniecznie uzupełniać dodatkowym zabiegiem higienicznym. zwłaszcza w przypadkach zapaleń dziąseł i łagodnych stanów zanikowych. wymaga wysokiej motywacji. Ryc. Schemat ułożenia szczoteczki do metody zmodyfikowanej Bassa.14. 10. Należy dodać. 10. koncentracji i dobrej koordynacji manualnej.15. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Bassa.15) polega na tym. 10. 10. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Bassa. Metoda Bassa jest trudna do wykonania. Dobrze wykonywana doskonale likwiduje płytkę przydziąsłową i stymuluje dziąsło brzeżne. że szczoteczka obejmuje jednocześnie również część powierzchni zgryzowej.Ryc. . a także po zabiegach chirurgicznych Ryc.13. jakim jest usuwanie z tych powierzchni płytki nazębnej za pomocą nici dentystycz­ nych. Metodę tę poleca się pacjentom z chorobami przyzębia. Zmodyfikowana metoda Bassa (ryc.

sprawności manualnej. po czym powoli przesuwa się szczoteczkę na następną partię zębów. multitufted) (ryc. zwłaszcza dzieciom i młodzieży. Zwiększenie odporności zębów na próchnicę. motywacji i poziomu intelektualnego. Wymagania stawiane pastom do zębów: 1. gdyż tylko prawidłowe wykonanie gwarantuje skuteczność każdej z metod. 3. Właściwości oczyszczające powierzchnię zębów z osadów i złogów. okrężny i przesuwa- Ryc. 2. Amerykańscy dentyści zalecają technikę „multitufted". Pasty do zębów We współczesnej profilaktyce stomatologicznej. Szczególnie dobre efekty metoda ta przynosi u pacjentów z dużą skłonnością do odkładania płytki nazębnej w okolicy przydziąsłowej. Zęby przednie od strony językowej czyści się stosując ruch rotacyjny szczoteczką ustawioną pionowo. lekko dociskając wykonuje się bardzo małe ruchy okrężne licząc do 5. jacy (szorujący). Szczoteczkę umieszcza się pod kątem prostym do powierzchni zębów w okolicy przydziąsłowej. 10. 10. stanu przyzębia.1. Ważne jest. .16). podkreślającej głównie zna­ czenie właściwej higieny jamy ustnej. z tą różnicą że szczoteczka ustawiona jest pod kątem 45°. Dobór metody szczotkowania zębów u danego pacjenta zależy od podatno­ ści na próchnicę. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie okrężno-szorującej (multitufted). 10. Powoli.16.na przyzębiu. Lekarz zalecający określoną metodę powinien pamiętać o konieczności kontroli opanowania techniki przez pacjenta. Jedną z nowszych jest metoda okrężno-szorująca (ang. ważnym zagadnieniem stały się skład i właściwości past do zębów. Korzystny wpływ na dziąsła. Metodę tę zaleca się pacjentom ze zdrowym przyzębiem. nakładały się.2. aby czynności te były wykonywane precyzyjnie. włosiem skierowanym dodziąsłowo. tak aby oba ruchy.

sorbitol. • inne środki. Może przechodzić w formę bezwodną powodując twardnienie pasty. syntetyczne żywice. • fluor (patrz podrozdział 10. Sproszkowane. polietylakrylat. tworzącymi rodzaj zawiesiny (suspensio). . Żele krzemionkowe mają dobre właściwo­ ści ścierne. krzemiany sodowo-glinowe i sproszkowane tworzywa sztuczne. • środki powierzchniowo czynne — pieniące. a dzięki odpowiedniemu współczynnikowi załamania światła mogą służyć do otrzymywania przezroczystych past. Do najczęściej używanych środków ściernych należą uwodniony fosforan dwuwapniowy (CaHP04 • H 2 0). Środki ścierne i polerujące stanowią główny składnik past (wagowo 25-60%). kształtu i wielkości cząstek zależą zdolności czyszczące i polerujące pasty. polietylmetakrylan. nie reaguje z fluorem. gliceryna. Produkowane na świecie pasty z punktu widzenia fizykochemicznego są układami dwufazowymi. charakteryzują się czystymi chemicznie okrą­ głymi cząstkami o średnicy 10-20 jim. a od ich rodzaju. nie zmienia smaku i działa stabilizująco na niektóre substancje aromatyzujące. Surowce używane do produkcji past do zębów można podzielić na następujące grupy: • środki ścierne i polerujące. • środki zapobiegające wysychaniu. żele krzemion­ kowe. Taki układ nie jest zbyt stały i dlatego wymaga za­ stosowania dodatkowej stabilizacji za pomocą substancji żelujących. Przeciwdziałanie lub ograniczenie odkładania miękkich i twardych złogów nazębnych. Brak szkodliwego działania na szkliwo i błonę śluzową jamy ustnej. • środki smakowo-zapachowe. Odpowiedni smak i zapach. nie mają właściwości polerujących i mają nieprzyjemny smak. • zagęstniki (substancje żelujące). Fazę rozproszoną stanowią ciała stałe o odpowiednim stopniu twardości i rozdrob­ nienia. takie jak polistyren. poliwinylacetat.4. gdyż wchodzą w reakcję z fluorem tworząc nierozpuszczalny fluorek wapnia (CaF).3). nie reagują z fluorem. Mają średnią ścieralność i są kompatybilne ze związkami fluoru. 5. Aby temu przeciwdziałać. 6. np. konieczne jest dodawanie do past odpowied­ nich stabilizatorów (związki glinu). • środki wybielające. Uwod­ niony fosforan dwuwapniowy ma dobre właściwości polerujące. • substancje biologicznie czynne. Fazą rozpraszającą są wodne roztwory wielowodorowych alkoholi. Używane do niedawna węglany wapnia są coraz rzadziej stosowane w pastach do zębów jako środek ścierny.

Najczęściej używane humektanty to gliceryna i sorbitol (patrz także podrozdział 10. nadająpaście właściwości myjące. nie jest toksyczna. wprowadzony przez firmę Colgate. pieniące (detergenty) stanowią wagowo 1-2% masy pasty. wybielanie optyczne. nadborany. oprócz wyżej wymienionych zalet.Środki powierzchniowo czynne. nie ma smaku ani zapachu i nie wchodzi w reakcje z innymi składnikami pasty. alginiany i karaginiany pochodzące z morskiego wodorostu Chondrus chrispus lub modyfikowane skrobie. goździkowych (olejki). Dodanie sody oczyszczonej powoduje wzrost alkalizacji środowiska jamy ustnej. tanina). Środki smakowo-zapachowe mają na celu wywołanie uczucia świeżości i złagodzenie smaku. Środki zapobiegające wysychaniu (humektanty) są dodawane w ilościach 10-30% wagowo w stosunku do masy pasty. pochodne kumaryny. Inne środki dodawane do past mają za zadanie zmniejszenie nadwrażliwo­ ści szyjek zębowych. echinacea). Stosowane kiedyś mydła zostały całkowicie zastąpione środkami syntetycznymi. Najczęściej używanymi substancjami konsystencjotwórczymi są pochodne celulozy.2. przeciwdziałanie odkładaniu kamienia nazębnego oraz . Te ostatnie dają efekt fluoryzowania w niebies­ kim zakresie widma. chłonące wodę z powietrza i tym samym zapobiegające wysychaniu. Substancje biologicznie czynne to najczęściej wyciągi z ziół oraz sole. powodując tzw. szałwia. Są to środki higroskopijne. cyklamat. Pierwszy z nich otrzy­ mywany jest na drodze chemicznej z syntezy oleju kokosowego z olejem z ziaren palmowych. Stosowane w pastach wyciągi z ziół mają działanie przeciwzapalne (rumianek. posiada zdolność hamowania enzymów bakteryjnych zawartych w płytce nazębnej. N-lauroilosarkozynian sodowy. co ułatwia oczysz­ czanie powierzchni zęba. ciechocińska) lub sole morskie mogą być również dodawane do past w celu wzmocnienia tkanek przyzębia. dodawane w celu uzyskania efektu estetycznego. Zagęstniki (substancje żelujące) są to rozpuszczalne w wodzie środki chemiczne umożliwiające uzyskanie i utrzymanie specyficznej półpłynnej konsystencji pasty. Są to substancje syntetyczne oraz składniki pochodzenia naturalnego. iwonicka. Sole lecznicze (bocheńska. Właściwości słodzące posiada także sorbitol. Są to chlorany. ściągające (tymianek. tymianek). tymiankowych. Substancja ta spełnia całkowicie wymagania. zmniejszają napięcie powierzchniowe. takimi jak laurylosiarczan sodu i N-łauroilosarkozynian sodowy. Substancje wybielające są to najczęściej substancje utleniające.1). wzmacniające {mirra. np. enzymy (Citroxain). szałwia. Najczęściej stosowane są kompozycje miętowe o różnych modyfikacjach: anyżowych. nadtlenki i inne preparaty zawierające stabilizowaną wodę utlenioną. Do past dodaje się również niewielkie ilości syntetycznych środków słodzących. aspartam.

dodatkowe działanie przeciwbakteryjne. Mogą być nici woskowane. składające się z kilku nitek połączonych ze sobą.1. Taśmy (tape) i nici (floss) dentystyczne do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych . fluorem.3. Nici rozpina się między palcami lub umieszcza w specjalnym trzymadełku. środkami zapachowymi (mięta). Kawałek nici używany jednorazowo powinien być odpowiednio długi. 10. aby każdą powierzchnię oczyszczać nieużywanym fragmentem oraz aby nie przenosić płytki nazębnej z zęba na ząb. Dodatkowe zabiegi higieniczne Czyszczenie przestrzeni międzyzębowych Za pomocą szczotkowania można oczyścić 3 z 5 powierzchni zębów. Do usunięcia resztek pokarmowych z przestrzeni międzyzębowych i płytki nazębnej z powierzchni stycznych zębów służą nici dentystyczne (ryc. chlorheksydynę. Nitkę wprowadzamy delikatnie Ryc. prowadzące do powstawania kamienia nazębnego. W celu zmniejszenia nadwrażliwości szyjek zębowych stosuje się związki strontu (octan strontu. Są one cienkie. W celu zwiększenia działania przeciwbakteryjnego dodaje się do past triclosan.17. sangwinarynę. obecnie produkuje się je z tworzyw sztucznych. chlorek strontu). Codzienne stosowanie nici dentystycznych redukuje płytkę na powierzchniach stycznych o 50%. przesycone środkami bakteriobójczymi. Dawniej używano nici jedwabnych. najczęściej płaskie w przekroju. Badania potwierdziły. 10. chlorek potasowy i hydroksyapatyt. iż hamują one procesy krystalizacyjne w ślinie. Składnikiem działającym przeciw od­ kładaniu kamienia nazębnego są pirofosforany. 10.17).

10. Do oczyszczania większych powierzchni służą taśmy dentys­ tyczne. Przesuwane lekko w przestrzeni międzyzębowej usuwają resztki pokarmowe. wykonane z odpowiednio miękkiego tworzywa. które tym różnią się od nici. zwłaszcza w przypadkach powiększonych przestrzeni międzyzębowych (diastem) lub zaniku brodawek dziąsłowych. Do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych oraz usuwania płytki z po­ wierzchni stycznych mogą również służyć wykałaczki. Ryc. Do czyszczenia dużych przestrzeni międzyzębowych oraz miejsc retencyj­ nych w okolicy przęseł mostów służą specjalne szczoteczki międzyzębowe zawierające jeden pęczek włosia ułożonego luźno lub skręconego na kształt szczotki do butelek. Stosowane są raczej tylko u dorosłych. Następnie przesuwamy w kierunku przedsionkowo-językowym i jednocześnie ku górze. Podczas nitkowania zwracamy uwagę na to. Tę metodę higieniczną zaleca się jako dodatkowy. Najczęściej zaleca się wykałaczki drewniane. w przekroju trójkątne. 10.18). mocniej uciskając tylko w momencie przejścia przez punkt styczny. którą chcemy oczyścić. oczyszczają powierzchnie styczne zębów i masują dziąsła. które można doginać w zależności od kształtu przestrzeni między­ zębowej.18. że są szersze. ale niezbędny zabieg uzupełniający szczotkowanie. Schemat sposobu oczyszczania nicią przestrzeni międzyzębowych. po czym bez usuwania nitki z przestrzeni międzyzębowej umieszczamy jej świeży odcinek na sąsiedniej powierzchni stycznej (ryc. . Drewno wykałaczek może być nasączone środkami zapachowymi i fluorem. o zaokrąglonych krawędziach. aby nie uszkodzić brodawki dziąsłowej wypełniającej przestrzeń międzyzębową. Bywają także wykałaczki plastikowe. następnie przesuwamy ją głębiej zachowując kontakt z powierzchnią.w przestrzeń między zębową.

• inne. wykorzys­ tując do płukania solanki lub borowiny. ograniczają stosowanie chlorheksydyny. Poza wodą do płukanek i irygacji można stosować roztwory środków chemicznych hamujących tworzenie płytki bakteryjnej. Krótkie płukanie po posiłku usuwa niemal połowę resztek pokarmowych. co prowadzi do oddzielenia płytki od powierzchni zęba i zahamowania wzrostu paciorkowców ją tworzących. Do irygacji można użyć również specjalnych ustników przypominających perforowane łyżki wyciskowe. Niestety.Płukanie jamy ustnej Niedocenioną. irygatory wodne. Najbardziej popularnym środkiem chemicznym jest chlorheksydyna. roztwory wyciągów z ziół itp. Energiczne płukanie wodą po posiłku prowadzi do usunięcia resztek pokar­ mowych. heksetydyna. Do irygacji służą specjalne urządzenia. takie jak żółtobrązowe przebarwienia wypełnień i uzupełnień protetycznych oraz gorzki smak. Tego typu irygacje stosuje się w leczeniu uzdrowiskowym przewlekłych chorób przyzębia. enzymy. co wpływa na zwiększenie jego antybakteryjnego działania. długie utrzymywanie się w jamie ustnej i brak efektów ubocznych. Wytwarzają one podciśnienie w płynie zgromadzonym w odpowiednim zbiorniku. cetylopirydyna. Do najczęściej stosowanych w płukankach należą środki antyseptyczne. borowiny. powierzchni zębów i masaż dziąseł. zobojętnienia kwaśnego środowiska jamy ustnej. zmniejszenia ilości flory bakteryjnej. a dłuższe może nawet spowodować całkowite rozpusz­ czenie cukru zalegającego w jamie ustnej. Wymienione środki powinny spełniać następujące wymagania: szerokie spektrum działania antybakteryjnego. takie jak: • chlorheksydyna. • sangwinaryna. Dzięki specyficznej interakcji między chlorhek­ sydyna a błoną śluzową jamy ustnej preparat dość długo utrzymuje się w jamie ustnej (6-8 godzin po jednorazowej aplikacji). choć łatwą metodą higieniczną jest płukanie jamy ustnej. tzw. pewne działania uboczne. np. Formą płukania są irygacje polegające na stosowaniu środków płuczących pod zwiększonym ciśnieniem. stabilność chemiczna (nieuleganie reak­ cjom w środowisku jamy ustnej). sole metali. Płyn ten wydostając się przez odpowiednią końcówkę powoduje oczyszczenie przestrzeni międzyzębowych. • triclosan. Bada­ nia wykazały znaczną zdolność wiązania chlorheksydyny przez płytkę nazębną. a także solanki. Z tego względu chlorheksydynę jako środek hamujący tworzenie płytki nazębnej stosuje się: .

03% roztwór triclosanu skutecznie redukuje płytkę nazębną. przeciwprzeziębieniowy oraz do opatrywania ran.2% roztwór wodny chlorheksydyny w ilości 10 ml dwa razy dziennie. Lakier zawierający chlorheksydynę (Cervitec®) był także z powodzeniem stosowany w celu zabezpieczenia głębokich bruzd i szczelin w świeżo wyrżniętych zębach trzonowych. Chlorheksydynę można stosować w postaci roztworów wodnych (w stężeniu 0. wyciągiem z kłączy krwawnika kanadyjs­ kiego {Sanguinaria canadensiś). w leczeniu stawów skroniowo-żuchwowych). Hamuje odkładanie płytki nazębnej.1%. Jest po chlorheksydynie najczęściej stosowanym środkiem antyseptycznym. Sangwinaryna jest alkaloidem. • u pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem śliny. Żele lub pasty mogą być stosowane do szczotkowania. Stosowanie płukanki zawierającej 0. Do płukania stosuje się 0. szczególnie na powierzchniach trudno dostępnych. zwłaszcza w przypadkach. związana prawdopodobnie z powinowactwem do składników osłonki nabytej. Z tego też względu triclosan znalazł zastosowanie jako dodatek do past do zębów. Do irygacji używa się 0. • u pacjentów z unieruchomionymi szczękami (po urazach. Wykazuje redukcję płytki i działanie przeciwzapalne w choro- .05%). działa antyseptycznie hamując rozwój paciorkowców. u narkomanów). szwajcarski Eludrił 0. w których zawodzą konwencjonalne metody higieniczne.• u pacjentów po radioterapii w obrębie twarzoczaszki. najlepsze efekty daje jednak metoda stosowania 1% żelu w indywidualnym aplikatorze. w żelu lub paście (w stężeniu 0. Stosowana w lecznictwie amerykańskim od ponad 100 lat. Triclosan należy do związków fenolowych.2% lub 0.5-1%) lub w postaci tabletek do ssania (w stężeniu 0. Można także stosować gotowe preparaty w aerozolu do rozpylania w jamie ustnej (np. gdy zawodzą inne metody higieniczne (np. Jego zaletą jest retencja w jamie ustnej. głównie jako środek wykrztuśny. • u dzieci upośledzonych psychicznie i ruchowo oraz osób niepełnospraw­ nych. przeciwzapalnie na tkanki przyzębia (prawdopodobnie hamuje syntezę prostaglandyn) oraz wykazuje pewne działanie przeciwbólowe.4%). • u epileptyków cierpiących na hydantoinowy przerost dziąseł. Reasumując.02%). Zmniejsza przykry zapach z ust wiążąc lotne związki siarki. • u pacjentów ze szczególnie nasiloną próchnicą. Stosowanie chlor­ heksydyny musi być jednak kontrolowane przez stomatologa ze względu na możliwość wystąpienia skutków ubocznych. 0. chlorheksydyna może spełniać funkcję wspomagającą w profilaktyce próchnicy.02% roztworu w ilości 400 ml dziennie. Działa antybakteryjnie.

Wy­ dzielana w tych warunkach ślina zawiera więcej enzymu laktoperoksydazy. niską redukcję płytki i aktywność przeciwbakteryjną zbliżoną do chlorheksydyny. Fińskie badania z użyciem gumy do żucia zawierającej ksylitol oraz małe ilości sorbitolu. Korzystny m . działają przeciwzapalnie. Higieniczne żucie gumy powinno trwać nie dłużej niż 5-10 minut. Najczęściej stosowana w stężeniu 0. Są to substytuty cukru wykazujące jednocześnie pewne działanie antybakteryjne. Najczęściej wchodzą w skład płukanek wieloskładnikowych. Podobne badania przeprowadzone w innych krajach przyniosły redukcję próchnicy w granicach 37-79%. co może mieć potencjalny wpływ na zwiększenie zdolności remineralizacyjnych szkliwa.01-0. przerost mięśni żwaczowych). Ponadto stwierdzono pobudzający wpływ żucia gumy z ksylitolem na wydzielanie śliny zawierającej większe stężenie jonów wodorowęglanowych. Cetylopirydyna i heksetydyna wykazują retencję w jamie ustnej. Głównymi składnikami takich gum do żucia (lub tabletek do ssania) są ksylitol lub sorbitol (patrz podrozdział 10. redukują przykry zapach z ust i są wolno usuwane z jamy ustnej. który może okazać się niekorzystny dla funkcjonowania układu stomatognatycznego (uszkodzenia stawów skroniowo-żuchwowych. Dzieciom tym podawano gumę do żucia 4 razy dziennie pomiędzy posiłkami.03% jako dodatek do płukanek wieloskładnikowych. aby nie powodować wytworzenia nawyku. Żucie gumy bez cukru jako dodatkowy zabieg higieniczny W ostatnich latach do roli środka higienicznego zaliczono gumę do żucia zawierającą zamiast cukru środki ograniczające przyrost płytki nazębnej. naturalnego czynnika obronnego. Badania mikrobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu zawartego w gumach do żucia na opóźnienie rozwoju drobnoustrojów tworzących płyt­ kę nazębną. Dieta).2. przeprowadzone w latach siedemdziesiątych na małej grupie dzieci szkolnych. oraz wyższe stężenie jonów wapniowych. ważnego czynnika buforowego podwyższającego pH śliny. Żucie gumy nie może zastępować szczotkowania zębów rano i wieczorem. wykazały 82% redukcję próchnicy. w sytuacji gdy nie ma możliwości szczotkowania zębów.bach dziąseł. które hamują rozwój płytki nazębnej. Wśród soli metali na specjalną uwagę zasługują sole cynku. Gumę do żucia zawierającą ksylitol lub sorbitol można zalecać pacjentom do stosowania po posiłkach. Stosowanie płukanek zawierających sole metali obniża stężenie lotnych związków siarki o około 70%.

10. mimo że spożycie węg­ lowodanów nie uległo zmianie. Wskazuje to na złożoną naturę procesu próchnicowego oraz na to. Cukier stanowi około 70% spożywanych pokarmów i jest uważany za głównego . których niekorzystny wpływ na rozwój próchnicy został bezspornie udowodniony. E i D. oraz w witaminy A. a wraz z nią zwiększa się ilość i jakość zabiegów higienicznych w jamie ustnej. zmniejszając podatność zębów na próchnicę po ich wyrżnięciu. Na spożycie cukru mają wpływ uwarunkowania kulturowe i socjalne. czego efektem będzie zmniejszone wydzielanie śliny i co się z tym wiąże. U tych pacjentów żucie powoduje stymulację ślinianek poprawiając tym samym stopień wilgotności w jamie ustnej. bogate w pełnowartościowe białka i aminokwasy. Dieta Dieta może wpływać na stan uzębienia w dwojaki sposób. Najbardziej cenione wysokoenergetyczne produkty spożywcze zawierają oprócz protein i kwasów tłuszczowych duży procent rafinowanych węglowodanów. wpływa na prawidłowe kształtowanie zawiązków zębów. Obecnie notuje się spadek zachorowalności na próchnicę w krajach Europy Zachodniej i USA. ograniczenie jej ochronnego działania na uzębienie. że kariogenność niektórych pokarmów może być modyfikowana przez inne czynniki. głównie witaminy D. W bezpośredni sposób decyduje to o jakości tkanek twardych. wpływają na zaburzenia mineraliza­ cji. Do niedawna wzrost dobrobytu społeczeństw wpływał na zwiększenie zapadalności na próchnicę przez wzrost spożycia wysoko przetworzonych produktów spożywczych. Z drugiej strony to właśnie dieta jest źródłem węglowodanów.wpływ na redukcję próchnicy oraz pobudzenie wydzielania śliny sprawiają. Rodzaj diety kobiety w ciąży. takie jak fosfor i wapń. witamin i mikroelementów stymuluje właściwy rozwój i mineralizację zawiązków zębów u płodu. Podobnie właściwe odżywianie niemowląt i małych dzieci. Wzrasta świadomość zdrowotna społe­ czeństw. że stosowanie gumy do żucia bez cukru powinno być zalecane pacjentom z zaburzeniami wydzielania śliny na skutek chorób ślinianek i po radioterapii. Ponadto niedostateczna podaż białek w okresie rozwoju organizmu może wpłynąć na niedorozwój ślinianek. Przynoszą także efekty wieloletnie działania profilaktyczne związane głównie z szerokim stosowaniem związków fluoru. prowadząc w drastycznych przypadkach do hipoplazji szkliwa.2. Niedobory witamin. strukturze i formie. w składniki mineralne. zawartość w niej białka.

Skrobia jest wielocukrem ulegającym hydrolizie do cukrów prostych pod wpływem amylazy ślinowej. picie słodkich napojów przed snem itp. Jest wiele produktów spożywczych. że bardzo dobrze rozpuszcza się w ślinie. Jest ona jednak stosunkowo mało próchnicotwórcza. Natomiast składniki np. Produktem wbrew oczekiwaniom stosunkowo mało próchnicotwórczym jest karmel. Do najbardziej próchnicotwórczych należy dwucukier sacharoza. że zawarta w nich skrobia ulega rozkładowi do cukrów prostych stając się potencjalnym czynnikiem kariogennym. suchary. Dłuższe zaleganie skrobi w jamie ustnej może powodować wzrost jej kariogenności dzięki rozkładowi na cukry proste. chrupki. że na potencjał próchnicotwórczy pożywienia wpływa wiele czynników. szybko opuszcza jamę ustną. dyfun­ dując w głąb płytki nazębnej. Dzięki temu. płatki śniadaniowe. którą pacjent wypełnia przez kilka dni. chipsów ziemniaczanych słabo rozpuszczają się w ślinie i zalegają w jamie ustnej na tyle długo. Należą do nich np.dostarczyciela energii niezbędnej do życia. z jaką opuszcza on jamę ustną. zawartość kwasów i szybkość. takich jak częste pojadanie. Większe znaczenie ma częstość przyjmowania między głównymi posiłkami przekąsek zawierają­ cych cukier oraz długość pozostawania ich w jamie ustnej niż ich ilość i jakość. Wnioski powinny sugerować zmianę niekorzystnych nawyków. Próchnicotwórczość środków spożywczych zależy nie tylko od zawartości cukrów prostych. ograniczenie ilościowe spożywanych produktów na rzecz produktów działaj ą- . Głównym źródłem węglowodanów w diecie są skrobia i sacharoza. Tworzenie wykazów pokarmów uważanych za mniej lub bardziej próchnicotwórcze zostało uznane za bezcelowe. ale także od ich konsystencji oraz częstotliwości i pory ich przyjmowania. gdyż dzięki dużej masie cząstecz­ kowej gromadzi się na powierzchni płytki nie dyfundując w jej głęb­ sze warstwy. Spośród produktów zawierających skrobię najmniej próchnicotwórcze jest pożywienie naturalne i gruboziarniste. gdzie ulegają fermentacji bakteryjnej (glikolizie) do kwasów.. zawartość naturalnych buforów w pokarmie. o których nie myśli się jako o zawierających cukier. Z punktu widzenia profilaktyki próchnicy ważna jest analiza diety danego pacjenta pod kątem ilości i częstości spożywanych węglowodanów oraz ich konsystencji. Oprócz zawartości cukrów ważne są: ilość śliny stymulowana przez dany pokarm. warzywa i chleb razowy. Te właśnie cukry proste stanowią pod­ stawowy substrat dla funkcjonowania bakterii próchnicotwórczych. smakowe produkty dla dzieci oraz napoje i leki (głównie syropy). Analiza taka opiera się najczęściej na ankiecie. który w jamie ustnej ulega rozkładowi na glukozę i fruktozę. chociaż ten „ukryty cukier'jest również kariogenny. np. jogurty owocowe. Trudności w porównywaniu produktów żywnościowych pod względem ich kariogenności wynikają z faktu.

Właściwości ksylitolu są następujące: słodki smak (zbliżony do cukru. trafia do jelita cienkiego. umiarkowana higroskopijność. znany pod nazwą Turku Sugar Studies. Są to produkty naturalne. w postaci nie zmienionej. sorbitol i mannitol. Końcowymi produktami rozkładu są glikogen i triozy.cych oczyszcząjąco na powierzchnie zębów (owoce. Ma on specyficzną cechę absorbowania ciepła w trakcie rozpuszczania w jamie ustnej. śliwkach. soku z jabłek. Występują one między innymi: • ksylitol — w malinach. W 1972 roku powstał w Finlandii program badania substytutów cukrów pod kątem ich przydatności w profilaktyce próchnicy. Najważniejszą jego cechą jest nieuleganie fermen­ tacji. będących jednocześnie źródłem energii należą alkohole wielowodorotlenowe. • sorbitol — w suszonych śliwkach. tak zwane poliole. wykazuje wysoką higroskopijność. dobra rozpuszczalność w wodzie. ale bez posmaku) przy kaloryczności mniejszej od cukru o 40% (2. czereśniach. Substytuty cukru Do zamienników cukru nie ulegających fermentacji w jamie ustnej. truskawkach. które w związku z tym nie mogą go wykorzystać jako substratu w swoich procesach metabolicznych.1. takie jak ksylitol. absorbuje ciepło w trakcie rozpuszczania i obniża tem­ peraturę zamarzania roztworu. intensyfikację koloru i zapobieganie krystalizacji. co daje wrażenie miłego chłodu. w 10% w nerkach i w 10% w innych narządach. W badaniach skoncentrowano się na zastąpieniu cu­ kru ksylitolem. Ksylitol po spożyciu. warzywa. czarnych porzeczkach. borówkach. orze hy) oraz stosowanie produktów zawierających substytuty cukru. Sorbitol jest bardzo dobrze rozpuszczalny w wodzie. stabilizację wilgotności. 10. Po dwóch latach uzyskano znaczną redukcję próchnicy wynoszącą 85% u osób spo­ żywających ksylitol zamiast cukru. bez udziału insuliny. bananach. Prowadzone równocześnie badania mi­ krobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu na opóźnienie wzrostu drobnoustrojów tworzących płytkę nazębną.4 kcal/g). Stąd też obserwowane obniżenie kwasu mleko- . przy nie zmienionych innych składnikach diety. wzmocnienie aromatu. kalafiorze.2. żurawinach. Ma to niewątpliwy związek z brakiem możliwości fermentacji ksylitolu przez bakterie próchnicotwórcze. jest metabolizowany w 80% w wątrobie. Wykorzystywany jest w przemyśle spożyw­ czym i farmaceutycznym ze względu na słodki smak. owocach jarzębiny.

Słodziki mogą wy woły wać uczulenia. acesulfam. Nazwał je „szkliwem plamkowym'' (ang. mottled enamel) i opisał jako białe. cukierki. Do najczęściej używanych słodzików należy aspartam.3. co może mieć znaczenie u alergików. Jest około 200 razy słodszy niż sacharoza. McKay praktykujący w Colorado Springs.i 14-letnich . Dopiero w latach trzydziestych przyczynę tych zmian oraz wiążący się z nimi wzrost odporności na próchnicę zaczęto kojarzyć z dużą (powyżej 2 mg/l) zawartością fluoru w wodzie pitnej. Można wśród nich wyróżnić: • słodziki syntetyczne: sacharyna. gdyż jej prze­ kroczenie może powodować niekorzystne objawy uboczne (np. głycyrrhizin. Występuje też w roślinach (w liściach brzozy) i w organizmach zwierzęcych (w kościach i szkliwie zębów). Historia zastosowania fluoru w profilaktyce próchnicy rozpoczęła się na początku XX wieku. W naturze w stanie wolnym nie występuje. apatyt i kriolit. dlatego można go stosować w małych ilościach. W 1901 roku dentysta amerykański. natomiast słodzenie aspartamem zaleca się diabetykom. Jest pierwiast­ kiem występującym najczęściej w związkach jako fluorek. miraculin. tak jak chlor. Należy również zwracać uwagę na dopuszczalną dawkę. biegunkę). cyclamat. Jest przeciwwskazany u chorych na fenyloketonurię. 10. W praktyce są to rzadkie przypadki. stosowanymi z powodzeniem w produktach spożywczych (guma do żucia. zaobserwował u swoich pacjentów zmiany na szkliwie. Inne zamienniki cukru to „słodziki". pasty. które poza słodkim smakiem nie mają właściwości odżywczych. należy do grupy fluorowców. • słodziki naturalne: monellin. Dzięki powyższym właściwościom ksylitol i sorbitol są dobrymi sub­ stytutami cukru. Pierwsze dane epidemiologiczne pochodzące z badań przeprowadzonych w 20 dużych miastach USA na dzieciach 12. dr F. Fluor Fluor. brom i jod. czekolada. gdyż łatwo wchodzi w reakcje. dulcin. gdyż ilości słodzików stosowane w różnych produktach są bardzo niskie. aldoxime. tabletki).wego w płytce nazębnej i ślinie. produkty dla diabetyków) i farmaceutycz­ nych (syropy. aspartam. Najważniejsze minerały zawierające fluor to fluoryt. żółte lub brązowe plamki na powierzchni zęba. Mechanizmy tego procesu nie są jeszcze dokładnie poznane.

Działanie fluoru Obecność fluoru w niskich stężeniach (poniżej 100 ppm) w ślinie lub płynie tkankowym powoduje powstawanie w szkliwie fluoroapatytów w miejsce hydroksyapatytów. Dean i współpracownicy. Jest to stężenie pozwalające na maksymalne zahamowanie powstawania próchnicy przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum ryzyka powstania szkliwa plamkowego. że zwiększanie podaży nie tylko nie zwiększa efektu kariostatycznego. powstanie fluoroapatytu albo fluorku wapnia zależy od stężenia jonów fluorkowych i poziomu pH w otaczającym środowisku. 10. Niskie stężenia fluoru (2-10 ppm) mogą . Sposób dystrybucji fluoru do szkliwa zależy od wysokości jego stężenia w środowisku bezpośrednio otaczającym ząb. Do dziś obowiązuje określona wówczas norma optymalnej dawki fluoru w wodzie. Fluor w wyższych stężeniach (powyżej 100 ppm) powoduje powstawanie na powierzchni szkliwa warstwy nierozpuszczalnego fluorku wapnia (CaF2). Zjawisko to ilustruje poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F. która dla klimatu umiarkowanego wynosi 1. Poprzez blokowanie enzymów ważnych dla życia komórki bakteryjnej powoduje zahamowanie wzrostu płytki nazębnej oraz.1. Niska podaż fluoru (poniżej 50 ppm) oraz pH bliskie neutralnego powodują zahamowanie procesu wychwytywania fluoru przez szkliwo. że profilaktyczne działanie fluorków na szkliwo ogranicza się do wąskiego zakresu dawek.0-1. spadek jej kariogenności.10CaF2 + 6P0 43 " + 20H" Spadek pH w otoczeniu zęba przyspiesza uwalnianie jonu fluorkowego z fluorku wapnia i wbudowywanie go w siatkę krystaliczną apatytów.3.2 ppm (pars per million). co się z tym wiąże. Stwierdzono wówczas 50% redukcję próchnicy u młodzieży spożywającej wodę zawierają­ cą fluor. tzn. Odkrycie tej zależności zapoczątkowało nową erę w profilaktyce próchnicy. ale wręcz powoduje ryzyko fluorozy. Dalsze badania i obserwacje potwierdziły. Zjawisko to przedstawia poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 20P -> <.-> Ca10(PO4)6F2 + 20H~ Tak wzmocnione szkliwo wykazuje większą odporność na działanie kwasów produkowanych przez bytujące w płytce nazębnej bakterie próchnicotwórcze. który staje się rezer­ wuarem fluoru na wiele tygodni. Poza funkcjami wzmacniającymi szkliwo fluor ma także pewne działanie bakteriostatyczne. T.opublikowali w 1942 roku H. Reasumując.

ale można doprowadzić do zatrzymania procesu. Fluor może wpływać na szkliwo w trzech okresach: 1) przed wyrżnięciem. obserwowany u zwierząt. Ma to miejsce około 25 roku życia. 2) po wyrżnięciu. W tej fazie rozwoju zęba efekt działania fluoru na jego morfologię jest nadal przedmiotem badań. czyli ponowne utwardzenie szkliwa przez tworzenie fluoroapatytów w miejscu uszkodzonych hydroksyapatytów. w okresie dojrzewania szkliwa. pod warunkiem jednak jednoczesnego wyeliminowania czynników kariogennych. Przed wyrżnięciem zęba jedyną rolę może odgrywać fluor dostarczany drogą endogenną. Po okresie mineralizacji. Stała podaż fluoru może zahamować powiększanie się ubytku nawet na wiele lat. Polega ono na uwalnianiu jonów zwiększających rozpuszczalność szkliwa w kwasach (magnez.hamować enzymy paciorkowców próchnicotwórczych. związaną z maksymalną odpornością na czynniki próchnicotwórcze. . zastosowanie preparatów fluorkowych bezpośrednio na szkliwo powoduje remineralizację. w okresie formowania szkliwa. uważa się moment. to w formującym się szkliwie dochodzi do wbudowywa­ nia fluoru w siatkę krystaliczną apatytów w głębszych warstwach szkliwa. jest kontrowersyjny w odniesieniu do ludzi i poglądy na tę kwestię ciągle ulegają zmianie. które zawiera ślina. węglany) i wiązaniu jonów zwiększających jego mineralizację i odporność na kwasy. sód. biorące udział w pro­ cesach tworzenia kwasów oraz transportu i magazynowania glukozy i jej analogów. gdzie następuje jedynie pewna dezinteg­ racja powierzchownej warstwy szkliwa na skutek utraty jonów. Jeśli w płynie tkankowym otaczającym ząb znajduje się fluor w niskich stężeniach. 3) w trakcie procesu próchnicowego. Po wyrżnięciu zęba występuje zjawisko posteruptywnego dojrzewania szkliwa. Podaż fluoru podczas procesu próchnicowego może wpływać na jego odwrócenie lub zahamowanie. Zahamowanie procesu próchnicowego przez fluor dotyczy także powstałych już ubytków w szkliwie. Za pełną dojrzałość szkliwa. Utraty tkanek nie da się w tym wypadku odwrócić. Spadek pH w obszarze zainicjowanej demineralizacji powoduje w tym miejscu zwiększoną absorpcję fluoru przez szkliwo.1% F). Zwłaszcza wpływ fluoru na budowę szkliwa w zębach bocznych w postaci obniżenia guzków i spłycenia bruzd. ale przed wyrżnięciem. Wysokie stężenia (powyżej 1% F) stosowane w miejscowej aplikacji wykazują toksyczność dla bakterii Streptococcus mutans. Poza fluorem są to jony fosforanowe i wapniowe. kontakt szkliwa z fluorem powoduje powstanie fluoroapatytów w jego powierzchownej warstwie. w którym w 30 (im warstwie szkliwa stężenie fluoru osiąga 1000 ppm (= 0. W przypadku próchnicy początkowej.

zapewniającą stały. Drogą krwi fluor dostaje się do wielu narządów i tkanek. Głównym biorcą tego pierwiastka są w organizmie tkanki zmineralizowane. Szczecin.2. Bydgoszcz. Jest to stężenie całkowicie bezpieczne. mleko lub tabletki. Singapur). Ten rodzaj fluoryzacji wpływa głównie na kształtowanie szkliwa zębów niewyrżniętych. w których fluorkowanie wody pitnej zostało wprowadzone na szeroką skalę (USA. Pewna część fluoru trafia z krwią do ślinianek. a jednocześnie najbardziej korzystne dla procesów mineralizacji szkliwa w zębach niewyrżniętych.3. Nie stwierdzono wpływu fluoru pobieranego endogennie w dawce optymalnej na wzrost zachorowalno­ ści na nowotwory.5-1 mg fluoru na litr. bez udziału osoby zainteresowanej i lekarza. recyklingu. tzw. ale także w jelicie. Źródłem fluoru endogennego może być woda pitna. Bierna forma przyjmowania jest ogromną zaletą tej metody. a więc kości i zęby. sól spożywcza. u dzieci ilość ta sięga nawet 80%. Nowa Zelandia. optymalny. Optymalna ilość fluoru w wodzie została ustalona na 0. Australia. Osocze krwi wykazuje obecność fluoru już w 30 minut po jego spożyciu. Taki fluor jest najlepiej przyswajalny. Fluorkowanie wody pitnej Jest to najbardziej popularna forma fluoryzacji endogennej. głównie w żołąd­ ku. 10. W krajach. fluorozę kości szkieletu oraz na redukcję osteoporozy. • egzogenną. skąd ze śliną dostaje się do jamy ustnej i zostaje ponownie połknięta wchodząc w układ wtórnego obiegu. wady wrodzone. W Polsce fluorkowanie wody było prowadzone w kilku miastach (Wrocław. gdy fluor dostarczany jest stale w odpowiedniej (optymalnej) ilości do wnętrza organizmu. obserwuje się redukcję próchnicy 40-49% w zębach mlecznych i 50-59% w zębach stałych. Spożycie fluoru prowadzi do jego szybkiego wchłaniania. pobór mikroelementu niezbędnego dla właściwego kształtowania szkliwa zębów. . Kanada.Fluor może docierać do szkliwa dwiema drogami: • endogenną. U dorosłych około 50% wchłoniętego fluoru pobierają kości. zespół Downa. Fluoryzacja endogenna O fluoryzacji endogennej mówimy wówczas.

Białystok). Ostatnie badania przeprowadzone w Irlandii wskazują na istotny spadek zachorowalności na próchnicę korzeni u osób powyżej 60 roku życia na terenach objętych fluorkowaniem wody pitnej w porównaniu z osobami zamieszkującymi obszary nie objęte fluorkowaniem wody. Francji i Niemiec. kiedy fluor endogenny ma największe znaczenie. określonej na podstawie przeciętnego spożycia soli w danej społeczności. W kilku miastach (Tczew. Obecnie. Fluorkowanie innych środków spożywczych W różnych krajach rozważana jest możliwość rezygnacji z fluorkowania wody pitnej na rzecz innych środków spożywczych. wzorem Szwajcarii. Także wysokie wymogi techniczne stawiane urządzeniom dozującym fluor. rozważa się możliwość wprowadzenia tej właśnie metody profilaktycznej do powszech­ nego stosowania. Wadą jest stosunkowo zróżnicowane spożycie soli przez różne osoby i małe spożycie soli przez dzieci roczne oraz dwuletnie. a przede wszystkim na wsi. . podobnie jak w przypadku soli jodowanej. Przeszkodą we wprowadzeniu fluorkowania wody w Polsce jest nadal słaby stan techniczny sieci wodociągowej oraz brak wodociągów w wielu miejs­ cowościach. że nie wymaga ona zaplecza technicznego oraz zapewnia możliwość swobodnej decyzji co do jej stosowania. Fluorkowanie soli spożywczej Metodą fluoryzacji endogennej o wysokiej skuteczności. ze względów głównie ekonomicznych (wysokie koszty) i technicznych (zły stan wodociągów). jest fluorkowanie soli kuchennej. Nowe Miasto) woda zawiera naturalną. wodę fluorkuje się tylko w części Wrocławia. Prowadzone są badania nad fluorkowaniem mleka i cukru. Zaletą tej metody jest to. Ich efekty nie są jeszcze dokładnie znane. Obecnie w Polsce. konieczność monitorowania ilości fluoru w wodzie oraz przeprowadzania badań epidemiologicznych ludności poddanej fluorkowaniu uniemożliwiają stosowanie tej metody na szeroką skalę. Najczęściej stosuje się 250 mg fluoru na 1 kg soli. Ta metoda fluorkowania wymaga także ustalenia optymalnej dawki fluoru na 1 kg soli spożywczej. tanią i prostą do wprowadzenia. optymalną ilość fluoru i notuje się tam znaczną (50-60%) redukcję próchnicy.

Jedna tabletka Zymafluor 0. Ten rodzaj profilaktyki powoduje redukcję próchnicy w granicach 40% pod warunkiem systematycznego stosowania (ok. nie należy stosować żadnej dodatkowej metody fluoryzacji. można podawać dzie­ ciom tabletki: • od 6 miesięcy do 3 roku życia — 0. .25 mg zawiera 0. Tabletki powinny być rozpuszczane w ustach.20 mg fluorku sodu. co odpowiada 1 mg fluoru.5 mg F (1 mg NaF) dziennie. co może prowadzić do fluorozy. w związku z coraz częściej stwierdza­ nymi przypadkami łagodnej fluorozy u dzieci. Ponieważ większość past zawiera fluor. Przy powyższym zastrzeże­ niu. co odpowiada 0.114%. co odpowiada 0.5 mg F (1 mg NaF) dziennie.25 mg F (0. Jeśli woda zawiera więcej (powyżej 0. jedna tabletka Zymafluor 1 mg zawiera 2.5 mg. w przypadkach zwiększonego ryzyka próchnicy. W Polsce dostępne są tabletki Natrium fluoratum 0.55 mg fluorku sodu. Po wyrżnięciu wszystkich zębów.114% zawierają 0. • powyżej 3 roku życia — 0. tabletki jeśli są ssane. Na obszarach ze średnią lub niską zachorowalnością na próchnicę należy rozważyć wskazania i tylko w indywidualnych przypadkach zlecać tabletki w ilości: • powyżej 3 roku życia — 0. cztery krople Zymafluor 0. aby ilość pasty przeznaczonej do jednorazowego użycia dla dzieci nie przekraczała wielkości ziarna zielonego groszku. Dzieci poddane fluorkowaniu tabletkowemu powinny być wnikliwie kontrolowane pod kątem ewentualnego spożycia pasty do zębów podczas szczotkowania. które były poddane tej for­ mie fluoryzacji.Fluorkowanie tabletkowe Czynną metodą fluoryzacji endogennej jest podawanie tabletek z NaF. około 12 roku życia. 12 roku życia). 1 mg oraz krople 0. Ostatnio. ich spożycie może spowodować zwiększone wchłonięcie fluoru. 200 dni w roku) przez wiele lat (do ok. aby nie spowodować kumulowania dawek dostarczanych do organizmu dziecka.25 mg. eksperci WHO sugerują ograniczenie jej stosowania jako metody powszechnej. tabletki do ssania 1 mg NaF i Zymafluor®'w tabletkach 0.3 ppm) fluoru w wodzie.25 mg fluoru.25 mg fluoru. działają tylko miejscowo.5 mg NaF) dziennie. Zaleca się. Głównymi wskazaniami do podawania tabletek z fluo­ rem są duża frekwencja i intensywność próchnicy w zębach mlecznych i stałych przy jednoczesnym braku lub niskim stężeniu (poniżej 0. najlepiej w ciągu dnia i nie wtedy gdy była używana pasta z fluorem.3 ppm) fluoru.55 mg fluorku sodu.

Jest to najprostszy i najlepszy sposób na systematyczne i w odpowiedniej dawce dostarczanie fluoru. kto myje zęby. Zawartość poniżej 500 ppm nie wykazuje działania kariostatycznego. Każdy. jeśli dieta zawiera inne źródła fluoru. Dzieci poniżej 5 roku życia powinny używać past zawierających 500-600 ppm fluoru. Badania nad pastami z fluorem trwają od 1945 roku. Preparaty te różnią się między sobą postacią. Nie poleca się stosowania u dzieci past o smakach . a ilość pasty jednorazowo użytej nie może przekraczać wielkości ziarnka groszku. ponieważ nie potrafią dokładnie płukać i wypluwać. Korzystny efekt kariostatyczny past jest lepiej widoczny w badaniach długoletnich. sposobem aplikacji i stężeniem zawartego w nich fluoru. Użycie pasty dla dorosłych zawierającej od 1000 do 1400 ppm fluoru może spowodować połknięcie przez dziecko fluoru w ilości około 0. że większość past na świecie (ok. Fluoryzacja egzogenna (kontaktowa) Ten rodzaj fluoryzacji polega na bezpośrednim kontakcie szkliwa zębów wyrżniętych ze środkami zawierającymi fluor. ma codziennie kontakt z fluorem. zwłaszcza gleby i powietrza. w wielu krajach nastąpił spadek zachorowalności na próchnicę. Te uwagi nabierają większego znaczenia. Prawdopodobnie dzięki temu. część prepara­ tów zawiera organiczne związki fluoru — aminofluorki. Większość stosowanych obecnie preparatów zawiera fluorek sodu (NaF). takimi jak płukanki.3. do wysokiego w lakierach. od niskiego w płukankach. Dlatego czyszczenie zębów przez małe dzieci powinno być nadzorowane przez rodziców.3. Opiekunowie muszą także czuwać nad wypluwaniem zawartości jamy ustnej w czasie szczotkowania. żele i lakiery.5 mg. monofluorofosforan sodu (MFP) lub mieszankę tych związków. pasty do zębów. Preparaty do częstego stosowania (małe stężenia fluoru) Pasty do zębów Pasty do zębów są najbardziej popularną i powszechną formą dostarczania fluoru. Zawartość czystego fluoru w pastach waha się od 525 ppm do 1450 ppm.10. konsysten­ cją. oraz zwiększeniem ryzyka fluorozy — coraz większą wagę przywiązuje się do metod fluoryzacji kontaktowej. 90%) zawiera fluor. Obecnie — w związku z coraz większym zanieczyszczeniem środowiska.

• Do użycia raz na dwa tygodnie zaleca się roztwory o stężeniu 0. dlatego trzeba je chronić przed dziećmi. Niektóre płukanki występują w handlu w postaci koncentratów do sporządzania roztworów. gdyż zwiększa to prawdopodobieńst­ wo ich połknięcia. gdyż wyższe stężenia mogą powodować podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej. Przepisanie tej formy profilaktyki powinien poprzedzić wywiad dotyczący diety.2% NaF (w szczególnych przypadkach raz na tydzień). owoce itp. Ich aplikację wykonuje lekarz w gabinecie stomatologicznym. Stężenie płukanek zależy od częstości stosowania. Dla dzieci i osób z suchością jamy ustnej polecane są płukanki z małą zawartością alkoholu. preparaty te mogą być niebezpieczne. Preparaty do stosowania okresowego (wysokie stężenia fluoru) Do preparatów o wysokim stężeniu fluoru należą lakiery i żele fluorowe. Nie zaleca się płukanek dzieciom. Wiele gotowych płukanek zawiera alkohol jako środek stabilizujący. • Do codziennego użytku zaleca się roztwory 0. Dzieci powyżej 8 roku życia mogą używać past dla dorosłych z dużą za­ wartością fluoru.. w przypadkach odsłoniętych i nadwrażliwych szyjek zębów. Najbardziej wskazane są płukanki do codziennego stosowania. w stężeniu 4-27%. mieszkających na terenach z niską zawartością fluoru w wodzie. gdyż łatwiej przyzwyczaić się do tej formy profilaktyki i czynność płukania staje się nawykiem. W przypad­ ku fluorkowania tabletkowego należy używać past z niską zawartością fluoru.przypominających słodycze. Płukanki są polecane zwłaszcza dla osób noszących aparaty ortodontyczne. Wskazaniem do ich . pod warunkiem że nie pobierają tabletek z fluorem. u pacjentów po radioterapii i cierpiących na suchość jamy ustnej z różnych przyczyn. higieny jamy ustnej oraz innych form fluoryzacji. oraz dzieciom małym (poniżej 6 roku życia) ze względu na możliwość połykania płynu. które biorą tabletki do ssania z fluorem.05% NaF w ilości 10 ml jednorazowo. Płukanki Płukanki są cennym środkiem zapobiegawczym u pacjentów powyżej 6 roku życia z wysokim ryzykiem próchnicy.

W czasie zabiegu pacjent musi być . Jest to roztwór alkoholowy żywicy naturalnej. Jest to środek bezpieczny mimo wysokiego stężenia fluoru. Nakłada się go pędzelkiem na oczyszczone z płytki nazębnej i osuszone zęby. Preparat toleruje nieznaczną wilgoć. chroniąc pacjenta przed możliwością połknięcia preparatu. Wysokie stężenia fluorku powodują powstawanie stabilnej rezerwy fluoru. W tej grupie wiekowej żele aplikuje się specjalną gąbką lub wacikiem bezpośrednio na miejsca szczegól­ nie narażone na próchnicę lub za pomocą aplikatorów na całe uzębienie. zawierający 5% NaF (20 mg/ml F). obnażenie szyjek zębów. obecność próchnicy początkowej. W tym wypadku wyjątkowo należy zalecić po zabiegu wypłukanie ust wodą. co sprzyja remineralizacji. z tym że aplikacja u dzieci do 16 roku życia musi być specjalnie nadzorowana. chorobę. Lekarz nakłada go pędzelkiem lub aplikatorem na oczyszczone i suche zęby. Inny lakier. gdyż szybko wiąże i dobrze przylega do powierzchni zęba. noszenie aparatów ortodontycznych lub ruchomych protez. składający się z żywicy poliuretano­ wej i 1% difluorosilanu. Twardnieje w środowisku wilgotnym tworząc na powierzchni zęba przezroczystą błonkę. Tylko wyjątkowo można stosować lakiery u dzieci poniżej 6 roku życia. Jest chętnie stosowany. choć nie wszystkim pacjentom to odpowiada. uwalniając małe ilości fluoru.stosowania jest wysokie ryzyko próchnicy u dzieci powyżej 6 roku życia i u dorosłych ze względu na złe nawyki dietetyczne. Drugim lakierem jest FluorProtector®. Roztwór ma kwaśny odczyn. Dotyczy to głównie pacjentów. kalafonii. do której wyciska się żel w ilości nie większej niż 2 ml na jedną aplikację. Zaletą lakierów fluorkowych jest fakt długiego utrzymywania się na powierzchni zęba i długotrwałego uwalniania fluoru bezpośrednio do szkliwa. Żele fluorkowe Wskazania do ich stosowania są podobne. Lakiery Pierwszym lakierem fluorkowym wprowadzonym w 1961 roku był Duraphat®. Durafluor® zawiera 5% NaF z ksylitolem. którzy z różnych przyczyn nie chcą lub nie mogą używać płukanek. gdyż wystarczy niewielka ilość naniesiona w miejscach szczególnie narażonych na próchnicę. Dzięki żółtawemu zabarwieniu dobrze widać pokryte nim miejsca. Aplikatory mają formę łyżki wyciskowej.

Niektóre żele mogą być stosowane w domu jako preparaty do dodatkowego szczotkowania. fosfataz i esteraz) wskutek łączenia się z Ca.pochylony. Problem ten stał się w ostatnich latach zauważalny.3. W przeciwnym razie żel może zostać połknięty w ilości od 20 do 75%. Fe. co może być ilością toksyczną. jak i higienicznych (pasty do zębów. że fluor wpływa na . W łagodnej fluorozie wy­ stępują utrata połysku oraz nieprzejrzyste białe plamki (płatki. okresu narażenia i indywidualnych czynników. Fluoroza Pierwszą oznaką nadmiernej dawki fluoru w czasie formowania się zębów jest wyrżnięcie się zębów ze szkliwem plamkowym. takich jak masa ciała. 10. Po zabiegu jamę ustną należy dokładnie wypłukać. zawierający 2% F. Zn i Cu. przy­ czynami genetycznymi lub urazami. płyny do płukania itp). Mg. zarówno spożywczych (guma do żucia. słodycze i inne). Oznacza to realne niebezpieczeństwo przedawkowania. Z estetycznego punktu widzenia dla wielu rodziców ten typ przebarwień nie stanowi problemu. Ostra fluoroza charakteryzuje się wy­ stępowaniem hipoplastycznego szkliwa. Intensywność zmian zależy od ilości pobranego fluoru.4. Ponadto hamuje przemianę węglowodanów w cyklu Krebsa oraz pobieranie jodu i syntezę tyroksyny. smugi). uważa się. zwanym inaczej fluoroza.in. lub żele z aminofluorkami — Fluormex-żel® i Elmex-żel®. Nadmiar fluoru prowadzi do zahamowania aktywności wielu układów enzymatycznych (m. które w drastycznych przypadkach może ulegać odkruszaniu. gdyż wzrosła podaż fluoru na skutek zanieczyszczenia gleby i powietrza oraz ilość zawarta w różnych produktach. nie częściej jednak niż raz na dwa tygodnie. Mechanizm fluorozy nie jest w pełni poznany. Toksykologia fluoru Fluor jest pierwiastkiem o małym zakresie dawki terapeutycznej. W celu stwierdzenia wczesnej fazy fluorozy zęby muszą być oczyszczone. Trudno odróżnić przypadki łagodnej fluorozy od innych nieprzejrzystości szkliwa spowodowanych infekcjami w dzieciństwie. wysuszone i zbadane przy dobrym oświetleniu. W Polsce są dostępne preparaty Fluoro-żel. a ślina odsysana ślinociągiem.

19). przestrzeganie właściwej diety z ograniczeniem spożycia węglowodanów oraz stosowanie związków fluoru przynoszą pożądane efekty w postaci zmniejszenia zapadalności na próchnicę. Ryc. które wraz z zalegającą w bruździe płytką sprzyja niekontrolowanemu rozwojowi próchnicy. Anatomia powierzchni zgryzowych utrudnia i często wręcz uniemożliwia właściwe oczyszczenie za pomocą szczoteczki tych powierzchni (ryc. takie jak: stosowanie od­ powiedniej higieny. ale wydaje się. W przypadku próchnicy powierz­ chni gładkich rutynowe zabiegi profilaktyczne. Głębsze rejony bruzd chętniej są zasiedlane przez gatunki Lactobacillus spp i paciorkowce zmienne. powoduje długotrwałe utrzymywanie się środowiska kwaśnego. że wielką rolę odgrywa tu stopień dostępności pożywienia wraz ze śliną w głębszych częściach bruzdy. która ma zdolności buforowe. zwłaszcza paciorkowce zdolne do wytwarzania wielocukrów zewnątrzkomórkowych. Pod względem zawartości mikrobiologicznej bruzdy mogą znacznie różnić się między sobą. takie jak Veillonella i Propionibacterium spp. 0. Również ślina. a wraz z nią związki fluoru z tych samych przyczyn nie docierają do wnętrza bruzdy. Czynniki ostatecznie określające skład mikroflory w bruździe nie są znane. Głównie zasiedlone są przez gatunki Gram-dodatnie.19.1 mm).tych powierzchni ze względu na obecność szczelin i bruzd o skomplikowanym przebiegu. ale izoluje się także beztlenowce. Brak możliwości opłukiwania śliną. Przekrój typowej bruzdy (wg Newbrun 1978). Włosie szczotki ma zazwyczaj większą średnicę (0. uniemożliwiając samooczyszczanie i wzmac­ nianie szkliwa oraz remineralizację początkowych stadiów próchnicy. 10. . wąskich i często krętych sprzyja zaleganiu drobnoustrojów. które kolonizują bruzdę już w czasie wyrzynania zęba.15-0.25 mm) niż średnica bruzdy (ok. 10.

że w grupie wiekowej 5-6 lat próchnicę zębów trzonowych notuje się w 11% przypadków. Wielu autorów ostrzega przed stosowaniem ostrego zgłębnika w czasie badania bruzd. Najlepszą metodą zabezpieczenia bruzd przed próchnicą okazało się pokrywanie ich żywicami w celu oddzielenia wnętrza bruzdy od kariogennego .Dużym problemem związanym z budową anatomiczną powierzchni zgryzowych jest rozpoznawanie na nich wczesnych stadiów próchnicy. Trudnościom diagnostycznym. gdzie uzyskano tą drogą 50-60% redukcję próchnicy. Nadal jednak zgłębnikowanie dostarcza najwięcej informacji o stanie bruzd. Boedecker poszerzał i opraco­ wywał bruzdy bez wypełniania w celu uniemożliwienia zalegania płytki bakteryjnej i resztek pokarmowych. ale badania wykazały. że powstałe miejsca nie będą podatne na próchnicę. Sposób ten nie spotkał się jednak z aprobatą ogółu lekarzy. a w 1950 Ast i wsp. a nawet za pomocą zdjęć zgryzowych. zwaną „profilaktycz­ ną odontotomią". co wiąże się z zaleganiem w tych miejscach płytki nazębnej i trudnościami w oczyszczaniu. Powszechne stosowanie związków fluoru w profilaktyce próchnicy nie przyniosło w przypadku próchnicy bruzd równie dobrych efektów jak na gładkich powierzchniach zębów. dwuletnie opóźnienie w wystąpieniu próchnicy powierzchni zgryzowych. a w wieku 12 lat odsetek ten wzrasta do 90%. Intensyw­ ność próchnicy bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów szóstych jest niezależna od stosowanego na danym obszarze kraju modelu profilaktyki fluorkowej (endo. a w wąskich — na bokach. przez co jest nieuchwytna w badaniu lusterkiem i zgłębnikiem. W bruzdach szerokich próchnica rozpoczyna się na ich dnie. Oba badania nie przyniosły spodziewanych efektów. a silne „haczenie" może świadczyć o rozwijającej się próchnicy. a nawet zniszczenia powierz­ chownej warstwy szkliwa otaczającego bruzdę. sprzyja fakt. ale zdaniem Simonsena również i ten sposób nie gwarantował. Już na początku lat dwudziestych Hyatt zaproponował technikę. Wobec powyższych faktów wydaje się niezbędne odrębne postępowanie profilaktyczne w odniesieniu do próchnicy powierzchni zgryzowych. Wprawdzie istnieje jedno-. gdyż powodował nieuzasadnioną i nadmierną utratę zdrowych tkanek. szczególnie w okolicach przewężeń. zastosowali w tym celu chlorek cynku i żelazocyjanek potasu. że raz powstałe ognisko próchnicowe w bruździe nigdy nie ulega remineralizacji. Badania polskich dzieci wykazały. zwłaszcza w przypadku próchnicy początkowej. W 1942 roku Klein i Knutson impre­ gnowali szkliwo bruzd amoniakalnym roztworem azotanu srebra. że rozpoczyna się ona na bocznych ściankach bruzd.czy egzogenna). istnieje bowiem realna możliwość przeniesienia infekcji z bruzdy zaatakowanej próchnicą do zdrowej. która polegała na opracowaniu zdrowych bruzd i szczelin aż do rozmiarów umożliwiających ich wypełnienie amalgamatem.

Prawdziwą rewolucją w technice pokrywania powierzchni żywicami stało się wykorzystanie kwasu fosforowego do trawienia powierzchni szkliwa przed wypełnieniem. • cementy szklano-jonomerowe. zależy od wieku. że zachodzące już po wypełnieniu bruzd specyficzne reakcje chemiczne do­ prowadzały do ich degradacji z uwolnieniem pewnych ilości toksycznych pochodnych formaldehydu. zwane też lakami szczelinowymi lub wypełniaczami bruzd. Zastosowanie żywic epoksydowych nie przyniosło spodziewanych efektów profilaktycznych. że czas trawienia niezbędny do uzyskania mikroretencji w szkliwie nie powinien przekraczać 30 sekund. Obecnie uważa się. Wytrawianie szkliwa kwasem nieorganicznym uznano za metodę bezpiecz­ ną. Cyjanoakrylany nie znalazły szerszego zastosowania w lakowaniu. Powstałe w ten sposób mikroszczeliny osiągają głębokość 20 um. Dalsze obserwacje wytrawionego szkliwa wykazały. zastosował 85% kwas fosforowy na szkliwo zęba. Poli­ uretany natomiast w połączeniu z fluorem stanowią formę lakieru stosowanego do pokrywania powierzchni gładkich zębów. zostały opracowane w 1963 roku . a w mikroskopie skanningowym przypomina plaster miodu z widoczną centralną częścią pryzmatów i wytrawioną substan­ cją okołopryzmatyczną. • żywice typu BIS-GMA. uzys­ kując jego lepsze połączenie z żywicą. ponieważ żywice bardzo krótko utrzymywały się na powierzchniach bruzd. • poliuretany. Materiały do uszczelniania bruzd dzieli się na następujące grupy: • cyjanoakrylany. Żywice typu BIS-GMA. W 1964 roku Sifoerstone ustalił. szorstka. ale okazało się.środowiska jamy ustnej. Makroskopowo powierzchnia wytrawionego szkliwa staje się matowobiała. Szkliwo poddane zabiegowi wytrawiania i wystawione na działanie śliny ulega remineralizacji po upływie 48 do 368 godzin. że optymalny efekt osiąga się trawiąc szkliwo 30% kwasem fosforowym przez 60 sekund. z jaką następuje remineralizacja szkliwa. W latach sześćdziesiątych pode­ jmowano próby stosowania żywic cyjanoakrylowych. Szybkość. które miały być pokryte żywicami. która jest wystarczająca do uzyskania silnego wiązania z żywicą. czyli właściwe uszczelniacze. U dzieci proces ten przebiega szybciej (48-96 godzin) niż u dorosłych (96-368 godzin). W 1955 roku Buonocore sugerując się przemysłowym wyko­ rzystaniem metody trawienia kwasem powierzchni metali. że uzyskany efekt trawienia zależy również od stopnia rozpuszczalności nieorganicznych składników szkliwa w kwasie oraz różnic w budowie histologicznej szkliwa w różnych miejscach korony zęba.

Saga-Sealant. Składają się one. niebezpieczna w związku z moż­ liwością rozwoju próchnicy. jako uszczelniaczy bruzd. natomiast zabarwione ułatwiają obserwację szczelności laku. Pojawiły się również doniesienia o zastosowaniu cermetów (ang. które są w zasadzie materiałem złożonym. Przedstawicielami laków światłoutwardzalnych są: Alpha-Seal. która umożliwia lepsze zapłynięcie w głąb bruzdy. Ketac-Silver. mają zdolność tworzenia silnych wiązań ze szkliwem. Contact-Resin. Concise BWSS. wykazują większy skurcz polimeryzacyjny i wyższą absorpcję wody. że nie wymagają trawienia kwasem powierzchni szkliwa przed aplikacją. Nuva-Seal. a także uwalniają fluor. Fuji III). Ultraseal XT) dodanych do żywicy w procesie produkcji. której podstawowym składnikiem jest żywica powstała z reakcji dwufenolu A z metakrylem glicydylu. Badania wykazały. Do żywic poli­ meryzowanych chemicznie należą: Adaptic-Glaze. Kerr. łatwo ulegają odkształceniom. TP-2206. Stosowane bywają również same żywice (bez wypełniaczy).przez Bowena. Evicrol-Fissur. Estilux-Glaze. że mimo słabszej retencji (utrzymanie laku w 16% po 36 miesiącach) efekt kariostatyczny był za­ chowany prawdopodobnie dzięki obecności resztek materiału w głębi bruzd oraz dzięki działaniu fluoru zawartego w tym materiale. Helioseal. żółte. np. jest łatwiej zauważalna nawet przez rodziców. ale są one wtedy mniej odporne na działanie sił żucia. ale o płynnej konsystencji. Oralin. w 70-75% z części nieorganicznej (najczęściej są to cząsteczki kwarcu) i w 25-30% z części organicznej. Wybór rodzaju laku zależy od osobistych preferencji lekarza. Delton. Epoxylite 9075. dzięki czemu wykazuje większą niż w macierzystym materiale odporność na ścieranie przy nie zmienionej wytrzymałości. Są to materiały podobne do cementów szklano-jonomerowych. Żywice typu BIS-GMA można podzielić na chemoutwardzalne i światłoutwardzalne oraz na przezroczyste lub zabarwione: białe. Inną grupę uszczelniaczy stanowią cementy szklano-jonomerowe (np. Najczęściej jednak stosuje się żywice z wypełniaczami. czyli skutecz­ ności lakowania jest stopień redukcji próchnicy na powierzchniach zgryzo- . Laki przezroczyste pozwalają zauważyć ewentualny proces próch­ nicowy toczący się pod nimi. Na rynku dostępne są uszczelniacze zawierające fluor w postaci szkła fluoro­ krzemowego (Helioseal F) lub fluorku sodu (Fluoroshield. glass-ionomer-silver-cermet). Fissurit F. podobnie jak materiały kompozycyjne. które mają tę zaletę. Miarą efektu profilaktycznego zabiegu uszczelniania bruzd. Espe-717. Dodanie fluoru ma wzmocnić profilaktyczne działanie laku przez dodatkowe wzmocnienie szkliwa na ściankach bruzdy. Lumicon. Utrata laku na obwodzie. z tym że szkło uwalniające jony zostało stopione z bardzo drobno zmielonym srebrem. pomarań­ czowe.

lecz jedynie oczyszczenia szczoteczką i ewentualnego zastosowania „cleansera" przed aplikacją. 40 sekund). Wskazania do lakowania należy rozważać indywidualnie. Następnie lakowany ząb izoluje się od śliny. . biorąc pod uwagę stopień ryzyka próchnicy. stwarzającymi ryzyko próchnicy.21). czy lak dobrze przylega do szkliwa. takie jak warunki anatomiczne. Następnie sprawdzamy zgłębnikiem. Technika zabiegu. osiągając po pięciu latach wartości od 43 do 64%. że największy stopień redukcji próchnicy osiąga się w ciągu dwóch pierwszych lat po lakowaniu i według różnych autorów wynosi on od 70 do 99%. a potem samą szczoteczką i wodą w celu wypłukania resztek pumeksu. rodzaj zgryzu.20). Skuteczność lakowania zależy od wielu czynników. • zęby przedtrzonowe i trzonowe u dzieci niepełnosprawnych (trudności w utrzymaniu właściwej higieny). wśród których wymie­ nia się: technikę wykonania zabiegu. zwyczaje żywieniowe. złej diagnozy (zalakowana próchnica). najlepiej za pomocą koferdamu. 10. Lak do wnętrza bruzdy wprowadza się powoli i dokładnie. Dlatego są zalecane do stosowania u młodszych dzieci. w tym stan uzębienia mlecznego. Zęby przed lakowaniem należy oczyścić pumeksem z wodą i szczoteczką. po czym dokładnie wypłukuje i osusza. Laki z cementów szklano-jonomerowych nie wymagają wytrawiania. wilgotność w polu zabiegu oraz rodzaj zastosowanego uszczelniacza. niedostateczna higiena. nieprzestrzegania badań kontrolnych w celu ewentualnego dolakowania. przygotowanie i odpowiedzialność osoby wykonującej zabieg oraz czynniki miejscowe. W kolejnych latach redukcja próchnicy systematycznie spada. W licznych badaniach klinicznych wykazano. 10. złe nawyki żywieniowe). Po aplikacji lak polimeryzuje się za pomocą światła halogenowego przez czas sugerowany przez producenta (ok. nawyki higieniczne i ewentualne rokowanie co do poprawy stanu jamy ustnej w tym zakresie. Po naniesieniu laku dobrze jest dodatkowo przesunąć w bruździe kilka razy czubek zgłębnika w celu usunięcia pęcherzyków powietrza i umożliwienia wpłynięcia laku w głąb bruzdy. Bruzdy pokrywa się 37% kwasem fosforowym w postaci żelu na 30 sekund. • zęby trzonowe i przedtrzonowe z głębokimi. stopień wyrżnięcia zęba.wych. trudnymi do oczyszczenia bruzdami. po czym usuwamy nadmiary i dostosowujemy do zwarcia (ryc. używając do tego celu aplikatora w formie strzykawki lub pędzelka (ryc. Wskazania do lakowania. Dalekie od oczekiwań wyniki badań lakowania zębów u dzieci polskich są w głównej mierze skutkiem niezachowania rygorów w metodyce pracy (wilgotność). Są to: • całkowicie wyrżnięte zęby trzonowe stałe u dzieci z wysokim ryzykiem próchnicy (próchnica zębów mlecznych.

21. Niektórzy traktują takie lakowanie jako czasowe. • niepewny diagnostycznie stan bruzd („haczenie". Lakowanie poszerzone (inwazyjne) Badania in vitro potwierdzają lepszą retencję laku po uprzednim otwarciu bruzd. Bruzdy wypełnione lakiem w zębie trzonowym. a nawet zmniejszenie mikroprzecieku na granicy laku i szkliwa dzięki mechanicznemu opracowaniu szkliwa wewnątrz bruzdy (enameloplastyka). • ryzyko słabej retencji laku założonego w sposób konwencjonalny.4. . 10. przebarwienia o nie­ znanym pochodzeniu. zwłaszcza u dzieci niepełnosprawnych. 10. u których trzeba ograniczyć czas zabiegu i występują trudności w zachowaniu suchości. Po pewnym czasie cement zastępuje się klasycznym lakiem z żywicy. 10. Ryc.20. utrata połysku). Wytrawianie bruzd w zębie trzonowym. Wskazania • słaba retencja laku w bruzdach zębów bocznych (wielokrotne wypadanie laku w całości lub odkruszenia laku na obwodzie bruzd).Ryc.2.

Metodyka zabiegu.24. Technika zabiegu nie odbiega w tej części od opisanego powyżej schematu. 10. Ryc.22. Ryc. Wycięta wiertłem zostaje tylko część szkliwa na ściankach bruzdy (ryc. 10. 10. 10. „Otwarte" bruzdy w zębie trzonowym. Schemat sposobu opracowania bruzd. .24). Płomyk diamentowy do otwierania bruzd. 10. Jeśli proces próchnicowy nie rozszerza się na głębsze warstwy szkliwa. Ryc. Zabieg polega na otwarciu bruzd przed lakowaniem wiertłem diamentowym o kształcie płomyka lub kuleczki o najmniejszym rozmiarze (0. Takie przygotowanie bruzdy poprawia retencję laku.01) i średniodrobnym nasypie (ryc. tak przygotowa­ ne bruzdy lakujemy (ryc. 10.23).23.22).

Metoda ta.26.10. Ząb trzonowy z widoczną próchnicą w bruździe na powierzchni zgryzowej. 10.4. preventive resin restoration) nie ma polskiego odpowiednika i często bywa mylona z lakowaniem poszerzonym. 10.3. Ryc. Ognisko próchnicowe na powierzchni zgryzowej po opracowaniu. Ryc. wprowadzona w latach siedemdziesiątych przez Simonsena.25. nosi znamiona działania zapobiegawczo-leczniczego. Technika PRR Nazwa techniki PRR (ang. . Łączy ona metodykę lakowania z oszczędnym opracowaniem ogniska próchnicowego.

Ubytek z założonym podkładem. • obecność ogniska próchnicowego w bruździe.28.Ryc. 10. Wytrawianie ubytku. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego. 10. Metodyka.27. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych. Ryc. stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego.

jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami.30.Ryc. a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych. 10. .29. jeśli wymaga tego stan bruzd. 10. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych. Ryc. Następnie. zarówno wypełnienie. zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Ząb po założeniu wypełnienia. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow.

stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Ryc.27. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego. • obecność ogniska próchnicowego w bruździe. Wytrawianie ubytku. 10. 10. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . Ubytek z założonym podkładem. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych.Ryc. Metodyka.28.

Ryc. 10.29. Ząb po założeniu wypełnienia.

Ryc. 10.30. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami.

zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Następnie, zarówno wypełnienie, jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem, jeśli wymaga tego stan bruzd. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych, a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych.

Ryc. 10.31. Ząb po wytrawieniu.

Ryc. 10.32. Bruzdy i powierzchnia wypełnienia pokryte lakiem szczelinowym.

Piśmiennictwo
1. Bar A: Caries revention with xylitol. A review of the scientific evidence. World Review of Nutrition and Dietetics, 1988; 55, 1. — 2. Craene de, GP, Martens C, DermautR: The invasive pit-and-fissure sealing techniąue in pediatrie dentistry: an SEM study of a preventive restoration. J Dent Child 1988; 55, 2, 34-42. — 3. Einwag J: Langzeiterfahrungen mit einer modifizierten Technik der Fissurenversiegelung. Dtsch Zahnarztl Z 1989; 44, 2, 110-2. — 4. Ekstrand J, Fejerskov O, Siherstone LM: Fluoride in dentistry, Munksgaard, Copenhagen 1988. — 5. Eks-

trand K, Qvist V, Thylstrup A: Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21, 368-74. — 6. Elderton RJ: Assessment and clinical management of early caries in young adults: invasive versus non-invasive methods. Brit Dent J 1985; 158, 440-4. — 7. Felden EG, Feldens CA, de Araujo FB, Souza MA: Invasive technique of pit and fissure sealants in primary molars: a SEM study. J Clin Pediatr Dent 1994; 18: 3, 187-90. — 8. Grenby TH: Update on low-calorie sweeteners to benefit dental health. Int Dent J 1991; 41, 217-24. — 9. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 10. Kiinzel W: Systemie use of fluoride — other methods: Salt, sugar, milk etc. Caries Res 1993: 27, Supp 1, 16-22. 11. Kalfas S: Sorbitol and dental plaąue. Aspects of caries-related microbiological and biochemical factors, Swedish Dent J 1989; Supp. 63. — 12. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 13. Larsen MJ, Jensen J: On the properties of fluoride solutions used for topical treatement and mouth rinse. Caries Res 1986; 20,56-64. — 14. McGuire S: A review of the impact of fluoride on adult caries. J Clin Dent 1993; IV, 1, 11-3. — 15. Mdkinen KK: Sweeteners and prevention of dental caries. Spec. ref. to xylitol, Orał Health 1988; 78, 957. — 16. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994. — 17. Marzec-Koronczewska Z: O próbach zastosowania ksylitolu w profilaktyce próchnicy i chorób przyzębia, Czas Stom 1986; 39, 9, 596-602. — 18. Mitchell L, Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1995.— 19. MurrayJJ, Rugg-Gunn A, Jenkins GN: Fluorides in caries prevention, 3rd ed., Butterworth-Heinemann, London 1991. — 20. Murray JJ: The prevention of dental disease. 2nd ed. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1989. 21. Oliveby A, Lagerlof F, Ekstrand J, Dawes C: Studies on fluoride concentrations in human submandibular/sublingual saliva and their relation to flow ratę and plasma fluoride levels. J Dent Res 1989; 68, 146-9. — 22. Paul-Stalmaszczyk M: Współczesne zasady i metody szczotkowania zębów, Czas Stom 1992; XLV, 11-12, 557-61. — 23. Paul-Stalmaszczyk M: Zastosowanie chlorheksydyny w zapobieganiu próchnicy, Czas Stom 1992; XLV, 6-7, 321-3. — 24. PaulStalmaszczyk M: Guma do żucia bez cukru — nowy środek w profilaktyce próchnicy. Mag Stom 1994; 5, 24-5. — 25. Paul-Stalmaszczyk M: Rodzaje bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów bocznych — badania w SEM. Czas Stom 1997; L, 3,155-9. — 26. Powell KR, Craig GG: An in vitro investigation of the penetrating efficacy of BIS-GMA resin pit and fissure coatings, J Dent Res 1978; 57,691-5. — 27. Scheinin A, Mdkinen KK (red.): Turku sugar studies I-XXII, Acta Odontol Scand 1975; 33, supp. 70. — 28. Stephen KW: Fluoride toothpastes, rinses and tablets. Adv Dent Res 1994; 8,185-9. — 29. Taylor CL, Gwinnett AJ: A study of the penetration of sealants into pits and fissures. J Am Dent Ass 1973; 87, 1181-8. — 30. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1996. 31. WHO Expert Committee on Orał Health Status and Fluoride Use: Fluoride and orał health. WHO Technical Report Series, 1994; 846.

Maciej Kuźmiński

11.

NARZĘDZIA STOMATOLOGICZNE

Ze względu na przeznaczenie narzędzia stomatologiczne dzielimy na: 1) diagnostyczne, 2) do opracowania twardych tkanek zęba, 3) do odtwarzania brakujących ścian zęba, 4) do izolowania zębów od śliny oraz osuszania pola operacyjnego, 5) do zarabiania materiałów do wypełnień, 6) do wypełniania ubytków, 7) do opracowywania wypełnień, 8) inne narzędzia. Ręczne narzędzia stomatologiczne są zbudowane z trzonka i części pracującej. Trzonki powinny być grube i najlepiej puste w środku (lekkie), aby było wygodnie je trzymać. Niektóre firmy produkują narzędzia o trzonkach wykonanych z antypoślizgowych tworzyw.

11.1. Narzędzia diagnostyczne
Lusterko dentystyczne pozwala na oglądanie powierzchni niewidocznych w widzeniu bezpośrednim. Może być także wykorzystane do skierowania snopu światła na powierzchnię zęba lub odciągania tkanek miękkich. Powierz­ chnia lusterka może być płaska lub powiększająca, w obu przypadkach powstający obraz jest odwrócony. Lusterko może być ustawione do rękojeści pod kątem od 135 do 165°. Pierwsze jest używane najczęściej do pracy przy pacjencie siedzącym, drugie — przy leżącym. Lusterka mogą występować w różnych rozmiarach (najczęściej o średnicy 20, 22, 24 mm). W lusterkach większych mamy większe pole widzenia. Mniejsze łatwiej jest umieścić w jamie ustnej. Z tego ostatniego powodu produkowane są też bardzo małe lusterka ergonomiczne.

Tradycyjne lusterka posiadają warstwę odbijającą obraz po wewnętrznej stronie szkła. Innym rozwiązaniem jest umieszczenie refleksyjnej warstwy rodu na powierzchni szkła (ryc. 11.1). Obraz w tych lusterkach jest wyraźniej­ szy, lecz są one bardziej podatne na uszkodzenia mechaniczne. Lusterko wprowadzone do jamy ustnej może ulegać zaparowaniu. Można temu zapobiec przez rozgrzanie jego powierzchni o policzek pacjenta lub wcześniejsze pokrycie lusterka specjalnym płynem. Płyn ten zmniejszając napięcie powierzchniowe powoduje, że woda używana do chłodzenia zęba tworzy na nim cienką warstwę nie utrudniającą widzenia. Zabrudzenie lusterka

Ryc. 11.1. Schematy budowy lusterek z warstwą odbijającą na spodniej stronie lusterka (7) i z warstwą odbijającą na wierzchu szkła (2). Literą a oznaczono warstwę odbijającą, b — obudowę części lustrzanej, c — uszczelniającą warstwę silikonu.

Ryc. 11.2. Uniwersalne zgłębniki do wykrywania próchnicy (a, b). Zgłębnik do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych i do badania powierzchni korzenia zęba (c).

można też zmniejszyć trzymając je jak najbliżej główki kątnicy i jak najdalej od pola operacyjnego. tamponów. gdy musimy jakiś przedmiot trzymać w nich dłużej. 11. Specjalne haczykowate zgłębniki oraz zgłębniki spiralne mogą być używane do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych./min w mikrosilnikach elektrycznych i 20 000 obr. gdyż może doprowadzić do uszkodzenia szkliwa i samego narzędzia. ponieważ ulega on stępieniu i niszczeniu.i wolno­ obrotowe. Specjalne pesety z częścią pracującą w postaci podkowy lub połowy podkowy służą do trzymania folii lub kalki zgryzowej. Maksymalna prędkość wynosi 40 000 obr. Błędem jest używanie zgłębnika do usuwania wypełnień czasowych. Zgłębnik z kulistym końcem i zaznaczoną skalą milimetrową jest używany do pomiaru głębokości kieszonek. Do instrumentów szybkoobrotowych należy turbina powietrzna.3). wygodniejsze wówczas. Narzędzia maszynowe Stosuje się do nich klasyczny już podział na instrumenty szybko.2. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11. Intensywne zgłębnikowanie nie jest konieczne do wykrycia ognisk próchnicy początkowej. Mogą one być osobnymi urządzeniami lub stanowić opcję w urządzeniach do polimeryzacji wypełnień.2). 11. W obu typach urządzeń istnieje możliwość . Umoż­ liwiają one pewny chwyt klina i jego łatwe wprowadzenie. Zgłębnik używany jest do badania powierzchni zęba. Do instrumentów wolnoobrotowych należą mikrosilniki napędzające kątnicę lub prostnicę./min w mikrosilnikach pneumatycznych.2. wacików itp. Końcówka turbinowa pracuje z prędkością od 250 000 do 450 000 obr.1. Lampy do prześwietlania (transluminacji) zębów światłem zimnym są pomocne przy diagnozowaniu próchnicy na powierzchniach stycznych. która jest zawsze kątnicą. Istnieją pesety diagnostyczne z mechanizmem zatrzaskowym. Szczypczyki dentystyczne (pesety) służą do przenoszenia wałków ligniny./min (ryc. powierzchni wypeł­ nienia oraz badania twardości zębiny (ryc. Dostępne są także pesety do zakładania drewnianych klinów międzyzębowych. 11.

Najlepiej jeśli odbywa się to przynajmniej trzema dyszami Ryc. wygładzania brzegów szkliwa. opracowywania i polerowania wypełnień. . Na mikrosilnik mogą być też nasadzane końcó­ wki lub główki przyspieszające. 11. za pomocą kluczyka lub coraz częściej chwytane i uwalniane przez szczęki odchylane przyciskiem (ang. push button). Instrumenty wolnoobrotowe są wykorzystywane do opracowywania zębiny. Wiertło jest w nich mocowane na zasadzie wcisku (tarcia). Osiągają one prędkość do 200 000 obr.35 mm i najczęściej długość 22 mm. Zabiegi wymagające użycia mniejszych obrotów muszą być wykonane końcówkami zwalniającymi. Wiertło i tkanki skrawane muszą być chłodzone podczas pracy (ryc./min i są w gruncie rzeczy instrumentami szybkoobrotowymi. 11.zmiany kierunku pracy wiertła. Wiertła do końcówki turbinowej i przyspieszającej na mikrosilnik mają zwykle 19 mm długości. a zwłaszcza do usuwania zębiny próchnicowej.3./min. z różnych kierunków. nada­ wania ubytkom zarysu oraz opracowywania zębów pod wkłady koronowe. Zaletą końcówki przyspieszającej w porównaniu z turbinową jest większa moc i mniejsza traumatyczność dla miazgi. Trzonki wierteł używanych do kątnic wolnoobrotowych mają średnicę 2. Trzypunktowe chłodzenie aerozolem wodnym oraz źródło światła w końcówce turbinowej. Wszystkie nowoczesne końcówki można sterylizować w autoklawach bez większego uszczerbku dla ich trwałości. Końcówki mogą być wyposażone w światłowody oświetlające pole pracy.3). W większości mikrosilników moment obro­ towy spada znacznie poniżej 1000 obr.6 mm średnicy. W takim przypadku obciążenie wiertła powoduje zatrzymanie mikrosilnika. Można je także wykorzystywać do opracowywania wypełnień. Instrumentów szybkoobrotowych używa się do otwierania ubytków. a ich trzonek ma 1.

Oznaczenia wierteł Ryc. 11.4. Wiertła różyczkowe o standardowej długości i przedłużonym trzonku.1 Kolor pierścienia Czarny Zielony Niebieski Czerwony Rozmiar ziarna w \im 180 135 100-120 50 Numer wg ISO 544 534 524 514 Przeznaczenie usuwanie starych wypełnień i koron usuwanie wypełnień i tkanek zęba uniwersalne końcowe opracowanie tkanek i począt­ kowe wypełnień opracowanie wypełnień opracowanie wypełnień z mikrowypełniaczem Żółty Biały lub różowy 30 15 504 494 . Tabela 11.

które później trudno będzie usunąć. Najczęściej używanym wiertłem jest wiertło różyczkowe. Do opracowania żywych zębów nie powinno się używać wierteł szybkoob­ rotowych o średnicy większej niż 1. Ponadto na kantach wiertła szybko powstawałyby ubytki nasypu. Na żywotność wiertła wpływa w dużym stopniu siła nacisku wiertła na ząb. ponieważ tylko do tej wielkości chłodzenie z turbiny jest skuteczne. nazywane powszechnie wiertłami. obrotowe narzędzia stomatologiczne. Służy głównie do usuwania zębiny próchnicowej. Przy wiertłach o większej średnicy polecane jest dodatkowe chłodzenie przez asystę. 11. Te ostatnie są bardzo odporne na stępienie. Odpowiednie dobranie ziarnistości daje nam oprócz tego najmniej jatrogenną pracę i najlepsze efekty. Dla końcówek turbinowych powinna ona wynosić od 20 do 50 g. Wypełnienie kompozytowe powinniśmy opracowywać kolejno wiertłami z nasypem: drobnym. bardzo drobnym.Znajomość tej numeracji ułatwia wybór właściwego wiertła u sprzedawcy i jest jedyną możliwością trafnego zakupu z katalogu. nie tylko zresztą diamentowe. aby nie wycinała rowków w tkance oraz jej nie podminowywała. Budowa różyczki pozwala na pracę zarówno powierzchnią boczną. Ich część pracująca może być wykonana ze stali nierdzewnej lub węglika wolframowego. Gruszka jest . kiedy w poszczególnych fazach pracy stosujemy odpowiednie ziarnistości. dla konwencjonalnych do 500 g. żółty. ma określoną maksymalną prędkość obrotową.6 mm. superdrobnym (paski: czerwony. jak i czołową. nazywane są frezami. Występuje ono w rozmiarach od 004 do 027. na wypełnieniu powstaną rysy. Wiertła zużywają się najmniej wtedy. Wielkość ta maleje ze wzrostem średnicy wiertła. Są to jego powierzchnie pracujące. posiadające liczne ostrza w postaci podłużnych nacięć na części pracującej. Stare uzupełnienia najlepiej usuwać diamentem o grubej ziarnistości (zielony pasek). a więc tym samym wytwarzają podczas pracy mniej ciepła. Maszynowe. Występuje w rozmiarach od 008 do 015. Najmniejsze różyczki mogą być używane do wykonywania zagłębień retencyj­ nych. Każde wiertło. chociaż ta pierwsza jest nieznacznie bardziej efektywna. Szczelinowiec jest walcem o nacięciach na swoich bocznych powierzchniach. biały).1). Frezy stomatologiczne. Budowa wierteł i ich przeznaczenie Część pracująca wiertła powinna mieć zaokrąglone kształty. Jeżeli zaczniemy od średniej ziarnistości. Wiertła są zaopatrzone dodatkowo w kolorowe paski oznaczające grubość ziarna (tab. produkowane są w kilku podstawowych kształtach.

gdy wymagane jest przyłożenie większej siły. .2. Za pomocą narzędzi ręcznych można całkowicie opracować ubytek. do których dostępu broni niezniszczone jeszcze szkliwo. Na jednym trzonku są zazwyczaj dwie części pracujące. Ponieważ wiertło to stwarza duże zagrożenie dla miazgi. w przeciwieństwie do pracy narzędziami maszynowymi. Opisane cztery typy wierteł są wykorzystywane prawie wyłącznie na końcówkach wolnoobrotowych. Praca tymi narzędziami jest mniej bolesna i mniej traumatyczna dla miazgi niż narzędziami mechanicz­ nymi. Mają one kształt łopatek lub łyżeczek z ostrymi brzegami. Przygotowaną w ten sposób zębinę usuwa się wykonując ruchy skrobania. próchnicowo zmienionej zębiny są używane ekskawatory (wydrążacze).2. Narzędzia ręczne do opracowywania twardych tkanek zęba Do usuwania rozmiękłej. służy najczęściej do wykonywania zagłębień retencyjnych. 11. Do opracowywania ubytków używane są zestawy ekskawatorów i dłutek szkliwnych. aby ekskawatory były ostre. Występuje w rozmiarach od 008 do 012. Występuje w rozmiarach od 006 do 018. które wybiórczo rozpusz­ czają zdemineralizowaną zębinę. 11. Należą do nich Carisolv™ i CX Solution. inne mają łyżeczkę zagiętą pod kątem prostym do uchwytu. Umożliwia to łatwe usunięcie próchnicy z pogranicza szkliwa i zębiny. Ważne jest. Odcina się nimi niepodparte pryzmaty szkliwa. czyli o potrójnie zagiętej części precyzyjnej (ryc. Nie nadaje się jednak do opracowania granicy szkliwno-zębinowej. Odwrotny stożek.5). łączy w sobie zalety różyczki i szczelinowca. aby zapewnić możliwość pracy w prawą i lewą stronę. Do opracowania brzegów szkliwa mogą być używane dłutka szkliwne.podłużnym wiertłem rozszerzającym się ku końcowi. Narzędzia te możemy trzymać uchwytem pisarskim lub pełną dłonią. obecnie jest rzadko używane. Wyjątkiem są te ubytki. Praca ekskawatorami. gdyż siła działa równolegle do niej. Ich zaletą jest łatwe opracowa­ nie ściany dodziąsłowej ubytku oraz krawędzi styczno-przedsionkowej i styczno-językowej bez narażenia sąsiedniego zęba na uszkodzenie. Ułatwieniem jest stosowanie preparatów. którą wyłuszcza się jednym ruchem. Część wydrążaczy z tych zestawów ma klasyczny wygląd. którego część pracująca jest szersza na końcu. nie powoduje nacisku na ścianę dokomorową. Ekskawator wprowadza się między twardą a rozmiękłą zębinę.

11. b — ćwiek samoobcinający się w przewężeniu. Są używane do wypełnień amalgamatowych od­ budowujących guzki oraz niekiedy w przypadku wypełnień kompozyto­ wych. Ćwieki okołomiazgowe są stosowane w celu polepszenia utrzymania wypełnienia (ryc. . Ekskawatory o potrójnie zagiętej części pracującej.6. Ćwieki okołomiazgowe: a — wiertło do preparacji otworu. 11. a nieumiejętnie wprowadzane mogą powodować uszko­ dzenia miazgi lub twardych tkanek zęba (patrz rozdział 13.Ryc.6). Ćwieki okołomiazgowe powodują powstanie niekorzystnych naprężeń w tkankach zęba. Ryc. 11.5. Wypełnianie ubytków). c — klucz do maszynowego wkręcania ćwieka.

Mają one łukowaty . W narożnikach siecznych lub na szczytach guzków kształtki powinno się ostrym zgłębnikiem wykonać otwory. Urządzenia te możemy podzielić na dołączane do unitu i wolno stojące. Innym rodzajem formówki prostej jest matryca poliestrowa w kształcie korony zęba. ale mogą być używane także w innych klasach ubytków.2. Kształtki złożone składają się z paska i napinacza. Powinny być dociśnięte przy brzegu dodziąsłowym za pomocą klina przepuszczającego światło.3. Kształtki są używane w celu: 1) odtworzenia kształtu zęba. 2) odtworzenia odpowiedniego punktu stycznego. wadą—wysoka cena urządzenia i obecność drobin materiału ściernego w ustach pacjenta. Matryce poliestrowe należy przyciąć zgodnie z przebiegiem dziąsła i uszczelnić transparentnymi klinami. Do prostych zaliczamy paski poliestrowe dostępne w różnych szerokościach i grubościach. Są one używane przy wypełnianiu ubytków klasy III i IV. Tego typu kształtek używa się najczęściej przy wypełnianiu ubytków klasy IV i rozleg­ łych odbudowach głównie zębów przednich. 4) umożliwienia odpowiedniej kondensacji materiałów.11. Kształtki dzielimy na proste i złożone. Zaletą tych urządzeń jest bezbolesność zabiegów w obrębie zębiny.m i są wykonane z nierdzewnej stali lub poliestru. 5) zabezpieczenia przed wilgocią. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba Do odtwarzania brakujących ścian zęba służą kształtki (formówki). Urządzenia strumieniowo-ścierne są szczególnie przydatne do bardzo oszczędnego opracowania ubytków klasy I. Urządzenia do usuwania próchnicy techniką strumieniowo-ścierną W metodzie abrazyjno-powietrznej wykorzystuje się urządzenia usuwające twarde tkanki zęba przez strumień powietrza niosący drobiny materiału ściernego (A1203). 3) zabezpieczenia przed powstaniem nawisu materiału wypełniającego. Paski mają grubość 30-50 p. zapobiegające powstawaniu pęcherzy­ ków powietrza. 11.3. w powietrzu i dookoła stanowiska pracy.

aby po założeniu były węższe przy dziąśle i rozszerzały się przy powierzchni zgryzowej. Kształtki złożone. 11. powinno się używać pasków poliestrowych. nazywamy pierścieniowymi. nazywana też kształtką jednościenną lub formówką Ivorego. których pasek znajduje się tylko na jednej powierzchni stycznej. których pasek obejmuje cały obwód zęba. Napinacz nr I można zakładać od przedsionka do 2 i 4 ćwiartki.7). Dodatkową ich zaletą jest możliwość wizualnej kontroli obecności pęcherzyków powietrza na ścianie dodziąsłowej. ponieważ pozwalają korzystnie ukierunkować skurcz kom­ pozytu. Za pomocą paska metalowego łatwiej jest odbudować punkt styczny w dużych ubytkach oraz w trudnych przypadkach uzyskać utrzymanie kształtki na zębie. Przy wypełnianiu zębów światłoutwardzalnymi mate­ riałami kompozytowymi zawsze. Tofflemire (b) i Ivorego (c). Przykładem jest para napinaczy firm Dentatus oraz Sword. Przy wypełnianiu zębów amalgamatem konieczne jest użycie paska metalowego.7. Są one nazywane kształtkami Nystroma. Najlepsze z nich to te. w których szczelina do wprowadzania paska jest przy dziąśle wąska. Kształtki można podzielić na obejmujące cały obwód zęba i te. jeśli to możliwe.kształt. aby mógł sprostać siłom wywieranym w trakcie kondensacji amalgamatu. 11. Kształtki celuloidowe trudno jest też założyć w przypadku ubytków drążących pod dziąsło. Stosuje się do nich różne kształty pasków w zależności od ilości utraconych tkanek zęba i umiejscowienia ubytków. Prawy i lewy napinacz Nystroma (a). a nr II do 1 i 3 ćwiartki Ryc. służy do wypełniania ubytków obejmujących tylko jedną powierzchnię styczną (ryc. a rozszerza się w kierunku powierzchni zgryzowej. Ta ostatnia. Pomaga to uzyskać anatomiczny kształt wypełnienia. .

nawet przy jednoczesnej odbudowie kilku sąsiednich zębów. Za pomocą klucza zaciskamy też formówki z systemu Auto Matrix firmy DeTrey. 11. Jej ściśnięcie powoduje dopasowanie kształtki (ryc. 11. Napinacz ten jest wykonany z tworzywa przepuszczającego światło. 11.9). oprócz wyeliminowania napinacza w jamie ustnej. Czasami w rozległych ubytkach założenie formówki z napinaczem staje się niemożliwe. Podobnym rozwiązaniem jest system Hawe SuperMat. jest łatwość założenia na zęby o znacznym stopniu zniszczenia. Innym przykładem napinacza jest napinacz Tofflemire. której końce wprowadzone są w aluminiową blaszkę. Jest to bębenek.10).7). lecz mniejsze bębenki służy specjalny rodzaj klucza (ryc.8). Gdy twarde tkanki zęba od strony przedsionkowej są zniszczone. Składa się on z krótkich wyprofilowanych pasków metalowych i pierścienia służącego do ich utrzymania między zębami. 11. co pozwala na jego łatwe ułożenie wzdłuż wyrostka zębodołowego. na który nakręcamy pasek (ryc. Innym rodzajem kształtki złożonej jest Polodent System. 11.8. Ciekawym rodzajem napinacza do pasków poliestrowych jest Matrix Retainer firmy Polydentia. oraz ułatwienie od­ budowy punktu stycznego przez lekkie rozepchnięcie zębów przez pierścień (ryc. Składa się ona z kształtki poliestrowej. Kształtka Polodent System. Dodatkową ich zaletą. Specyficznym rodzajem formówki pierścieniowej jest kształtka pierścienio­ wa samozaciskowa (Have-Neos). 11.(ryc. Należy wówczas dopasować pierścień miedziany lub ortodon- . Napinacz kształtek pierścieniowych zakładamy zwykle od przedsionka. Ryc.11). Zaletą tej kształtki jest szybkość aplikacji. w którym do nawijania paska na podobne. napinacz należy założyć od strony językowej.

9. zarówno proste. aby stał się bardziej miękki i łatwiejszy w obróbce.Ryc. jak i złożone. Chwilowe rozepchnięcie zębów klinem ułatwia założenie kształtki złożonej samoza­ ciskowej (a). Najczęściej używane są czapeczki poliestrowe lub . Pierścień miedziany dobrze jest przed dostosowywaniem wyżarzyć nad płomieniem palnika gazowego. Do wypełniania ubytków klasy V są używane różne kształtki. Docinamy go za pomocą nożyczek do blachy i krawędzie wygładzamy kamieniem karborundowym. tyczny. 11. Sposób zakładania kształtki (b).

11.Ryc. Ryc. Klucz do napinania bębenków (b). co ułatwia kierunkową polimeryzację. Hawe Super Mat (a). 11. 11. .10. Kształtka złożona — Matrix Retainer — wykonana z przeziernego tworzywa.

które przykłada się od strony dziąsła do wypełnianego zęba. Sposób przykładania czapeczki poliestrowej (a). Innym rodzajem kształtki prostej używanym w klasie V jest pasek poliestrowy obejmujący ząb od strony ubytku w taki sposób. 11. Drugim końcem łuski po nałożeniu materiału do ubytku dociskamy go do zęba (ryc. uszczel­ nienie paska od strony zewnętrznej bondem i spolimeryzowanie.metalowe. zabez- Ryc. 11. która jest wkładana jednym końcem do metalowej rurki. pieczając ją przed nadmiarem materiału. Firma Vivadent produkująca takie paski zaleca wprowadzenie w przestrzenie międzyzębowe klinów. że jego brzeg znajduje się w kieszonce dziąsłowej. a następnie polimeryzuje (ryc.12. Naświetlanie wypełnienia przez uchwyt prostopadle do powierzchi zęba (£>). 11. Firma Polydentia produkuje kształtki (Cervical Former) w postaci celuloidowej łuski.13).12). .

13. co pozwala na swobodne wypełnienie ubytku.14). Formówka Cervical Former (a) i sposób jej zakładania (b). najlepiej nadają się kształtki złożone z napinacza i specjalnych metalowych pasków (ryc. 11.Ryc. . Paski w postaci ostrego łuku przylegają do zęba w okolicy dodziąsłowej i odstają na dozgryzowej. 11. Do wypełniania ubytków klasy V. których krawędź dodziąsłowa znajduje się poniżej brzegu dziąsła.

15a). 11. po nasiąknięciu śliną. Klin nie powinien swoją górną krawędzią wystawać zbyt wysoko do przestrzeni międzyzębowej. powiększają swoją objętość. Kliny drewniane ponadto. Założenie .14. należy stosować kliny drewniane (ryc. Paski metalowe do wypełniania ubytków klasy V są używane z klasycznym napinaczem pierścieniowym. przez co dodatkowo dociskają kształtkę do zęba i separują zęby. Zaletą tych ostatnich jest możliwość takiego przycięcia. Po założeniu każdej z kształtek odbudowującej ubytek na powierzchni stycznej obowiązuje uszczelnienie jej brzegu dodziąsłowego za pomocą klinów międzyzębowych. aby dokładnie przylegały do zęba oraz to.15&). Natomiast gdy stosuje się paski metalowe. ponieważ prowadzi to do poszerzenia niszy międzyzębowej i utrudnia odtworzenie punktu stycznego. 11. Kliny te mają przekrój trójkątny (ryc. Różny kształt pasków pozwala na uzyskanie innego odchylenia paska od zęba. a nie punktowo jak twarde kliny plastikowe.Ryc. że dociskają kształtkę na całej swojej długości. co jest charakterystyczne dla klinów plastikowych. gdy po włożeniu do przestrzeni międzyzębowej jednego klina pasek nie przylega dokładnie do zęba. Kliny te nie mają również tendencji do wysuwania się z przestrzeni międzyzębowej. korzystne jest włożenie od drugiej strony dodatkowego klina. Czasem (ryc. Do kształtek poliestrowych powinno się używać klinów plastikowych przewodzących lub przepuszczających światło. 11. 11.15) dostosowany do anatomii przestrzeni międzyzębowych.

Paski muszą być konturowane. aby odtwarzał on punkt stycz­ ny w odległości około 0.Ryc. należy nieco poluzować napinacz.15. Kliny drewniane (b).5-1 mm od krawędzi brzeżnej. Klin w przestrzeni międzyzębowej uszczelnia i stabilizuje pasek oraz rozsuwa zęby (a). Dodatkowo podczas . klina hamtrje też ewentualne krwawienia z dziąsła przy brzegu dodziąsłowym ubytku. 11. w przypadkach gdy pasek nie przylega do sąsiedniego zęba w miejscu punktu stycznego. Podociśnięciu paska klinem. Czynność ta polega na ukształtowaniu paska za pomocą dużego upychadła w taki sposób.

Pasek powinien być na tyle szeroki. Pasek wystający za wysoko ponad krawędź brzeżną utrudnia odtworzenie punktu stycznego i zasłania ubytek. np.4. która nie jest nierdzewna. co daje ściślejszy punkt styczny. Ma następujące zalety: • zabezpiecza pacjenta i lekarza przed zakażeniem zabiegowym. aby schodził 0. tej czynności miejscowo zmniejszamy grubość paska. Niektóre paski. 11. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11.16). są wykonane z bardzo miękkiej stali walcowanej na zimno. 11.5-1 mm poniżej brzegu dodziąsłowego ubytku i tyle samo wystawał powyżej listwy brzeżnej.4. 11.Ryc. Dostępne są także paski z już wykształconym punktem stycznym (Have-Neos) (ryc. . Koferdam i jego zastosowanie Koferdam jest najdoskonalszym ze znanych dotychczas środków zapew­ niających suchość pola operacyjnego.1. Zaletą tych pasków jest duża podatność na konturowanie.16. firmy Dentatus. Paski z wyprofilowanym punktem stycznym ułatwiają pracę.

Z wielu dostępnych kolorów gumy przy opracowaniu i wypełnianiu ubytków najlepsze są ciemne kolory. że guma gruba i bardzo gruba są najbardziej przydatne.17).• zabezpiecza pacjenta przed przypadkową aspiracją narzędzi. Ryc. ramka. Wybierając grubość należy pamiętać o tym. Z doświadczeń autora wynika. Z drugiej strony cieńsze gumy łatwiej jest założyć i wywierają one mniejszą siłę ściągającą klamrę z zęba. że można je łatwiej uszkodzić. tym szczelniej przylega do zęba. • skraca i usprawnia zabieg — nie ma konieczności wymiany wałków. • zabezpiecza błonę śluzową przed zranieniem. W skład zestawu koferdamu wchodzą: guma. 11. W stomatologii używa się gum w dwóch rozmiarach: 5 i 6 cali (12. • zabezpiecza zęby przed dostępem śliny.7 i 15. Zestaw do zakładania koferdamu: guma. • poprawia widoczność.17. Wadą ich jest jednak to. . klamry. że im guma jest grubsza. • zabezpk .24 cm). • chroni lusterko przed parowaniem. dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer (ryc.za błonę śluzową przed podrażnieniem przez substancje używa­ ne w trakcie zabiegu. Mniejsze gumy są używane w pedodoncji i przy leczeniu przednich zębów u osób dorosłych. 11. klamry. dziurkacz. Poprawiają one widoczność w obrębie jamy zęba przez zapewnienie kontrastu pomiędzy jasnymi tkankami zęba a ciemnym kolorem gumy. ramka. kleszcze oraz szablon do umiejscawiania otworów w gumie.

Jest to podyktowane różną budową zaczepów do rozpinania gumy. Klamra bezskrzydełkowa i ze skrzydełkami. Elementami utrzymującymi gumę na zębach są klamry. Ryc. Może też posiadać skrzydełka (ryc. drugie pod gumę. W większości przypad- Ryc.18).Następnym elementem koferdamu jest ramka występująca w dwóch roz­ miarach. Klamra motylkowa ze skrzydełkami i bez skrzydełek. Każda klamra składa się z łuku i szczęk.18. przedtrzonowców i siekaczy. Te pierwsze zakła­ da się na gumę.19).19. . Ramki mogą być wykonane z metalu lub tworzywa. Wyróżniamy klamry do dolnych i górnych trzonowców. Na niektórych ramkach znajdują się dodatkowo uchwyty służące do umieszczenia końców nici użytych do mocowania koferdamu. 11. 11. 11. 11. Te ostatnie najczęściej posiadają szczęki połączone dwoma łukami i są nazywane klamrami motylkowymi (ryc.

11. co jest najdokładniejsze. Wyróżnia się trzy metody zakładania koferdamu.ków wystarczają standardowe klamry o szczękach nie schodzących nisko pod dziąsło. na które guma będzie zakładana razem z klamrą (patrz metody zakładania koferdamu). jeśli po naciśnięciu na łuk nie zmienia swego położenia. należy usunąć. Wraz ze wzrostem średnicy otworu pogarsza się szczelność gumy. napinacze formówek oraz tymczasowo przyklejone do zęba zaczepy wykonane z kompozytu.20. a także kliny międzyzębowe. Numer klamry. Klamra musi przylegać do zęba w czterech punktach poniżej największej jego wypukłości. Do utrzymania koferdamu mogą służyć także lateksowe wężyki. Ewentualne przeszkody. Dziurkacz służy do wycięcia w gumie otworów dla zębów. a jej założenie nie staje się przez to łatwiejsze.20). Klamra o szczękach agresywnych (a) i płaskich (b). Przy zakładaniu koferdamu konieczne są także dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer. 11. jeżeli jest to pierwsze założenie koferdamu na dany ząb. Przydatne są również nakładacz. przedtrzonowców i trzonowców. kłów. Przed założeniem koferdamu należy sprawdzić przestrzenie międzyzębowe za pomocą nici dentystycznej. Jest ona prawidłowo dopasowana. "W przypadku zębów bardziej zniszczonych lub nie do końca wyrżniętych konieczne jest użycie klamer o szczękach schodzących poniżej brzegu dziąsła. Odległości między zębami można zaznaczyć na gumie używając specjalnych szablonów. dla usprawnienia . Ryc. tzw. a także upychadło kulkowe. nici lub taśmy dentystyczne. stempli lub. takie jak kamień lub nawisające wypełnienia. którym odwracamy gumę w kierunku dna kieszonki dziąsłowej. W zależności od producenta można nim wykonać 7 do 6 różnych rozmiarów otworów. należy przymierzyć klamrę. agresywnych (ryc. Największy otwór wycina się dla zębów. większe odpowiednio dla siekaczy górnych. odwzorowując ułożenie zębów przez przyłożenie gumy do łuków zębowych. W każdej z nich. Najmniejsze wybiera się dla siekaczy dolnych.

22). . 11.21). Kolejność postępowania jest następująca: • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów. Koferdam gotowy QO założenia. Zaletą tej metody jest jej szybkość. • rozciągnięcie klamry za pomocą kleszczy (ryc.następnej wizyty. klamrę umieszczamy na zębie najpierw od strony językowej. 11. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej. później przedsion­ kowej. 11.21. aby szczęki klamry dotykały do niego w czterech punktach w pobliżu brzegu dziąsła. aby uchronić pacjen­ ta przed aspiracją. Ryc. Metoda zakładania gumy nałożonej na klamrę W metodzie tej powinno się używać klamry ze skrzydełkami. • wycięcie otworu i przełożenie przez niego skrzydełek klamry. W razie jej braku można gumę rozciągnąć na łuku klamry bezskrzydełkowej. • założenie klamry wraz z gumą i ramką na ząb tak. • zdjęcie gumy ze skrzydełek (ryc. należy zapisać w karcie. wadą utrudniona widoczność. • rozpięcie gumy na ramce. Przed przymierzeniem klamry powinno się do jej łuku przymocować nić dentystyczną. Nić ta powinna pozostać na klamrze także w trakcie zakładania koferdamu.

11. Metoda polegająca na założeniu najpierw klamry.22. a potem gumy Kolejność postępowania jest następująca: • założenie klamry. • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów.Ryc. Metoda polegająca na założeniu najpierw gumy.23). Klamra po założeniu na ząb i zsunięciu gumy ze skrzydełek. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej. Lecząc zęby boczne. • wycięcie otworu w gumie i przeciągnięcie gumy przez klamrę. Przeprowadzając zabieg na przednich zębach. zakłada się koferdam od kła do kła (ryc. umieszcza się klamrę na zębie . 11. a później klamry Metoda ta jest stosowana przy izolacji kilku przednich zębów jednocześnie i w przypadku izolacji pojedynczego zęba z użyciem klamry motylkowej.

11. . Pomaga wtedy takie zmodyfikowanie klamry za pomocą wiertła diamen­ towego na turbinę lub protetycznego frezu do metalu. Gdy leczony ząb jest ostatnim w łuku. W przypadku ubytku pierwszej klasy wystarczy aplikacja na Ryc. mogą pojawić się trudności przy założeniu na niego kształtki pierścieniowej z napinaczem i klamry. Koferdam stabilizowany wężykami gumowymi na zębach przednich przed odwróceniem gumy. położonym dystalnie od opracowywanego. a gumę zakłada się do przeciwleg­ łej jedynki. 11.23. Wycięcie zagłębienia w szczęce klamry umożliwia jej założenie na ząb z kształtką pierścieniową.Ryc.24). 11. Koferdam można zakładać również na mniejszą liczbę zębów niż przed­ stawiono powyżej.24. aby napinacz nie przeszkadzał w jej założeniu (ryc.

a najlepiej 1 mm poniżej dodziąsłowej krawędzi ubytku.leczony ząb. 11. Klamra musi być utrzymywana w pożądanej pozycji. można jej łuki przymocować do sąsiednich zębów za pomocą masy wyciskowej o dużej prężności (ryc. 11. można go zlikwidować uszczelniając za pomocą specjalnie do tego prze­ znaczonych materiałów lub na przykład Cavitu. Jeżeli zostało za mało twardych tkanek zęba. 11. dopóki masa nie stwardnieje. to można: • wybrać klamrę schodzącą niżej pod dziąsło. Gdy klamra jest niestabilna. aby w prosty sposób założyć koferdam. Po założeniu koferdamu należy odwrócić brzegi gumy do kieszonki dziąsłowej. a w ubytkach klasy II. Można to wykonać za pomocą nakładacza i sprężonego powietrza (ryc. W tym przypadku należy wybrać specjalną motylkową klamrę schodzącą 0. Postępowanie takie przyspiesza zakładanie koferdamu. Podobny problem napotyka się przy wypełnianiu ubytków klasy V. Na powierzchniach stycznych najlepiej odwraca gumę nitka dentystyczna. Przy zakładaniu gumy na ząb. łatwiej ją będzie wprowadzić po naciągnięciu i wsunięciu między zęby jak ostrze noża. Jeżeli przeciek mimo to występuje.5 mm. • przeprowadzić gingiwektomię lub zabieg płatowy.26).25. aby nit uszkodzić gumy podczas pracy. • zastosować ogólną izolację pola zakładając koferdam na dwa sąsiadujące zęby. III i IV (wg Blacka) na ząb opracowywan) i dwa sąsiadujące z ubytkiem od strony bliższej i dalszej. • nałożyć klamrę na dziąsło. Ryc.25). . Do odwracania brzegu gumy do kieszonki dziąsłowej używamy nakładacza i nici dentystycznych oraz sprężonego powietrza. lecz musimy wtedy bardziej uważać. Nitka może też być używana do uszczelnienia gumy wokół zęba przez jego obwiązanie w okolicy szyjki.

Klamra założona do wypełniania ubytku klasy V. Ślina i nieuchwycona wcześniej woda powinny być wyciągane z trójkąta zatrzonowcowego.Ryc. Klamrę powinno się ostrożnie zakładać na ząb z zacementowaną koroną porcelanową. Służy on do odciągania śliny i wody. W przypadku leczenia zębów będących składowymi mostu lub zębów zszynowanych metodą z wyboru jest również ogólna izolacja pola. która może podgrzewać wodę i powietrze. aby spoczywał w najgłębszym miejscu jamy ustnej. ponieważ korona może zostać uszkodzona. to powinno się użyć alternatywnych metod umocowania gumy. Jest ona też nazywana strzykawką trójfunkcyjną. stabilizowana masą wyciskową. W wersji zwanej . W pozycji leżącej ssak powinien być ustawiony o 1 ząb bardziej dystalnie. Udoskonaloną wersją jest strzykawka sześciofunkcyjna. Można też założyć klamrę na ząb przez gumę bez wycinania w niej otworu. Ta ostatnia metoda polega na wycięciu w gumie podłużnego otworu na kilka zębów jednocześnie. Dmuchawka może też posiadać źródło światła. Dmuchawka. ssak i ślinociąg Dmuchawka wodno-powietrzna jest urządzeniem dostarczającym wodę. Ssak najczęściej jest trzymany po przeciwnej stronie opracowywanego zęba niż pracująca końcówka. Jeżeli odizolowanie takiego zęba jest konieczne. 11. ślinę i resztki materiałów z pola operacyjnego oraz służy do odciągania tkanek. Ślinociąg można dogiąć haczykowato tak.2. wymienionych wyżej lub zastosować ogólną izolację pola zabiegowego. sprężone powietrze i ich mieszaninę do pola operacyjnego.26. Ssak usuwa wodę.4. 11.

. 11. Materiały mogą być zarabiane na niewchłaniającym wody papierze. Zaletą płytek szklanych jest możliwość ich sterylizacji. swegopter) może być używany do odciągnięcia języka. 11. tępym ostrzu. Służą do zarabiania materiałów.27. Z reguły ślinociąg jest zakładany po stronie przeciwnej niż opracowywany ząb. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień Szpatułki (łopatki) stomatologiczne są narzędziami o szerokim. Narzędzia te mogą być wykonane ze stali nierdzewnej lub tworzywa.Ryc. hygoformic (ang. Te ostatnie mają najczęściej jedną stronę gładką. dostarczanym przez producentów materiałów lub na płytkach szklanych. a także schładzania w celu spowolnienia procesów wiązania na przykład cementów szklano-jonomerowych. W pozycji leżącej pacjenta powinien być zakładany do trójkąta zatrzonowcowego (ryc. 11. wadą — pracochłonne czyszczenie.27). Ślinociąg może mieć napęd powietrzny lub wodny. często dwustronnym. Ślinociąg u leżącego pacjenta powinien spoczywać w trójkącie zatrzonowcowym. na której łatwiej zarabia się materiały. a drugą chropowatą. takie jak tlenek cynku z eugenolem lub fleczer. Tych ostatnich poleca się używać do zarabiania kompozytów z makrowypełniaczem i cementów szklano-j onomerowych. w siedzą­ cej — do dna jamy ustnej.5. Osobom praworęcznym najwygodniej jest umieścić go po lewej stronie.

Materiały kapsułkowane mają fabrycznie dobrane proporcje składników. . W przypadku amalgamatów bardzo ważne jest też mniejsze narażenie personelu na pary rtęci. Przed zarabianiem składniki zawarte w kapsułkach łączy się przez zgniecenie przegrody pomiędzy nimi. Są używane do nakładania do ubytku plastycznych materiałów wypełnieniowych oraz do kształtowania wypeł­ nienia. Następnie umieszcza się kapsułkę we wstrząsarce. Cementy szklano-jonomerowe zarabiane we wstrząsarkach są aplikowane bezpośrednio z kapsułek do ubytku przez odpowiednie końcówki. że zjawisko to praktycznie nie występuje. Narzędzia służące do nakładania i kondensacji kom­ pozytów mają z nimi tak krótki kontakt. Działanie tych ostatnich polega na wepchnięciu materiału do krótkiej rurki zakończonej tłoczkiem i uwolnieniu zawartości po przeniesieniu do ubytku.6. najłatwiej przenosi się i wstrzykuje do ubyt­ ków ze specjalnych końcówek z tłoczkiem osadzanych w pistolecie do kompiul. Duże cząstki wypełniacza mogłyby spowodować ścieranie się zwykłych narzędzi stalowych i przebar­ wianie kompozytu. kompozyty chemoutwardzalne. Kompozyty z mikrowypełniaczem.Wstrząsarki są urządzeniami do zarabiania materiałów kapsułkowanych. Do narzędzi pokrytych azotkiem tytanu mniej przyklejają się materiały podczas pracy. Najczęściej są to amalgamaty lub cementy szklano-jonomerowe. Takie same pistolety używane są do przenoszenia twardych kondensowalnych kompozytów. pistolety. spłaszczoną częścią pracującą. Materiały zarabiane ręcznie. jednak w przypadku użycia narzędzi stalowych praca nowoczesnymi kompozytami także nie nastręcza kłopotów. 11. takie jak: cementy szklano-jonomerowe. a przez to dobre właściwości fizyczne. W nie­ których kapsułkach odbywa się to samoczynnie podczas wstrząsania. Narzędzia do wypełniania ubytków Nakładacze są instrumentami z tępą. tłocznie. którą włącza się na odpowiedni czas. która jest zagięta przez krawędź lub powierzchnię. Pistolety do amalgamatu mogą być wykonane z metalu lub tworzywa. Do przenoszenia amalgamatu do ubytku służą nakładacze. Do kompozytów z makrowypełniaczem korzystnie jest używać narzędzi stalowych pokrytych azotkiem tytanu. w tym materiały mikrohybrydowe nie ścierają narzędzi stalowych.

a przez to parowanie rtęci. Mają one ostro zakończone części pracujące. trapezowatą lub romboidalną. Instrumentu Ryc. Karwery: Warda 2 (a). Podczas dalszej kondensacji używa się upychadeł o zakończeniach płaskich. Do kształtowania powierzchni kompozytów może być używany specjalny rodzaj narzędzi ułatwiający kształtowanie bruzd i guzków. rzeźbi bruzdy i listewki brzeżne. Upychadła do amalgamatu mogą mieć końcówkę gruszkowatą.Upychadła są narzędziami służącymi do kondensacji materiałów wypełnieniowych w ubytku. 11.28). . nadające się do kondensacji amalgamatu w okolicach krawędzi ścian ubytku. Najczęściej używane kształty to Cleoid. Cleoid (b). Małe rozmiary są na ogół używane do nakładania podkładów. gdyż powodują wzrost temperatury. Narzędzia do opracowania wypełnień Karwery są narzędziami do odcięcia nadmiaru amalgamatu przy brzegach wypełnienia oraz modelowania powierzchni zgryzowej przed jego stward­ nieniem. Do kondensacji amalgamatu można również używać upychadeł maszynowych na końcówkę wolnoobrotową. Dyscoid (c). 11. Najczęściej stosuje się upychadła o kulistej części pracującej. walcowatą. Te ostatnie nie są specjalnie polecane. Dyscoid i Warda2 (ryc. 11. szybkoobrotową oraz upychadeł ultradźwiękowych.28.7. Narzędziami Cleoid i Dyscoid zaokrągla się guzki. Upychadła gruszkowate mają zaokrąglone końce.

Takie same zastosowanie mają kamienie Arkansas i one także są dostępne w wersji na mikrosilnik i turbinę. Ryc. która zmienia ruch obrotowy na posuwisto-zwrotny (końcówka typu Eva). aby część końcówki pracującej spoczywała na szkliwie. Frezy są produkowane na końcówki wolno. Mogą być przeznaczone do opracowania kompozytów.29). Spotyka się też zestawy uniwersalne. Używając krążków należy pamiętać. Prowadzi się go wzdłuż pobrzeża wypełnienia tak. dopuszczając obecność wody przy krążkach z najgrubszym nasypem. aby nie przegrzać miazgi. osadzanej na metalowym mandrylu. amalgamatów i innych metali lub porcelany. a w razie dłuższej pracy schładzać ząb ze strzykawki wodno-powietrznej. . Do opracowania powierzchni stycznych mogą służyć specjalne pilniczki zakładane na końcówkę. Frezy posiadające 12 nacięć nazywane są finkami. 11. od najgrubszych do najdrobniejszych (ryc. Trzeba w tym celu stosować prędkość poniżej 20 000 obr. Mogą być przeznaczone do polerowania kompozytu.i szybkoobrotowe. W celu uzyskania gładkiej powierzchni zaleca się kolejne użycie 3 lub 4 krążków z nasypem o coraz mniejszym ziarnie. Plastikowe lub papierowe krążki do polerowania składają się z części pracującej pokrytej nasypem. Gumki polerskie występują w dwu lub większej liczbie ziarnistości. Mają one więcej nacięć niż wiertła do opracowywania ubytków.Warda 2 używa się do odsłonięcia zarysu. 11. Frezy służą do wykańczania opracowanych ubytków i wygładzania wypeł­ nień. Do polerowania używa się kolejno gumek o różnej ziarnistości. amalgamatu lub być uniwersalne. a frezy z 32 nacięciami — polirami. Producenci polecają pracę krążkami bez chłodzenia.29. Gumki do polerowania wypełnień są wykonane z silikonowej matrycy z zatopionym w nich materiałem ściernym./min. a pozostała część odcinała amalgamat.

swobodnie na wysokość niszy międzyzębowej.31). których kolejne użycie daje gładką powierzchnię (ryc. zwłaszcza jeśli posiadają uchwyty pozwalające bez dodatkowych manipulacji palcami wykonywać ruchy tłokiem w obydwu kierunkach. Paski ścierne do opracowania powierzchni stycznych są produkowane w kilku ziarnistościach. Wyróżniamy strzykawki samoaspirujące. 11.30. Ich szerokość powinna być tak dobrana. 11. zwane karpulami (ryc. . aby pasek mieścił się Ryc.4 mm. Ich włosie jest zazwyczaj nylonowe. Według doświadczeń autora pewniejsze w użyciu są te ostatnie.Szczotki są produkowane tylko w wersji na mikrosilnik. 11.3-0. płomyka lub dysku. Mogą one być wykonane z tworzywa lub metalu.8. Paski bez tego odcinka powinny być wprowadzane pomiędzy zęby jak w ucho igielne.30). Do znieczuleń używa się igieł o długości 15-40 mm i grubości najczęściej 0. Tylko wtedy nie kaleczy on dziąsła i nie niszczy punktu stycznego. a krótszych — do nasiękowych. Ich wolny od nasypu środek umożliwia przesunięcie paska przez punkt styczny. 11. Dla jego ochrony większość pasków ma w swojej środkowej części odcinek bez nasypu. gdzie ujemne ciśnienie jest wytwarzane dzięki cofnięciu się sprężys­ tego tłoka oraz strzykawki z możliwością aspiracji. Igieł dłuższych używa się do znieczuleń przewodo­ wych. Inne narzędzia W stomatologii stosowane są specjalistyczne strzykawki. Paski ścierne z nasypem różnej ziarnistości. Mogą mieć kształt kubka.

32.Ryc.31. Strzykawki ciśnieniowe do iniekcji śródwięzadłowych. Po lewej karpula samoaspirująca. Strzykawka Paroject. Do znieczuleń tych używane są krótkie igły o długości 8 mm. takie jak Paroject (ryc. 11. 11. Dawka znieczulenia dla zębów jedno- Ryc. .32). Citoject i Ligmaject. 11. Mała długość chroni igłę przed jej zgięciem i zapewnia lepszą precyzję zabiegu. Różne rodzaje karpul. służą do podania środka znieczulającego do szpary ozębnej. ewentualnie 10 lub 12 mm.

dobrym znieczuleniem jest 3% czysta mepiwakaina. o bardziej prostej budowie. Niektóre strzykawki bezigłowe przypominają budową kątnicę i umożliwiają wykonanie znieczulenia w ob­ rębie całych łuków zębowych. Zaletą tej metody jest mała ilość znieczulenia (0.3 ml) wystarczająca do uzyskania natychmiastowego znieczulenia w prostych Ryc.33. Jeżeli użycie środków zwężających naczynia jest nie­ wskazane. Użycie innych strzykawek ciśnieniowych. Ciśnieniowe strzykawki bezigłowe (ryc. Ponieważ znieczulenie dostaje się wprost do kości i ma małą objętość. Pozytywne psychologiczne znaczenie ma też brak igły. 11. Strzykawka bezigłowa Inject. Może być jednak alternatywą dla znieczulenia przewodowego w żuchwie. Metoda ta wywołuje u części pacjentów czasowe dolegliwości pozabiegowe w postaci bólu na nagryzanie lub uczucie wysadzenia zęba z zębodołu. pacjent nie doświadcza uczucia rozprężania tkanek miękkich. co odpowiada trzem naciśnięciom dźwigni strzykawki.korzeniowych wynosi średnio 0. zabiegach stomatologicznych. jeżeli użyto preparatu ze środkiem naczyniozwężającym.33) pozwalają na wprowadza­ nie znieczulenia wąskim strumieniem i pod dużym ciśnieniem wprost do części jamistej kości. Z drugiej jednak strony moment wprowadzania płynu może być nieprzyjemny dla pacjenta. 11. że cała jego objętość dostaje się od razu do kości. Z powodu małej ilości środka znieczulającego analgezja trwa średnio 15-30 minut. najlepiej z mepiwakainą lub artykainą. która sama też ma właściwości naczyniozwężające. zaleca się używanie znieczuleń ze środkiem naczyniozwężającym.18 ml. charakterystycznego dla znieczulenia nasiękowego. Z powodu małej ilości podawanego znieczulenia i ze względu na to. zmusza do przyłożenia ich prostopadle do błony .

aby bez otwierania można było odróżnić zawarte w nich odmienne zestawy narzędzi. 11. Istnieją specjalne zestawy tacek przeznaczone do ich zmywania wraz z zawartymi w nich narzędziami w zmywarkach automatycznych. Tacki stomatologiczne służą do przechowywania i dostarczania odpowied­ niego zestawu narzędzi w pobliże pola operacyjnego. narzędzia są sterylizowane razem z tacką. 11. Pomagają one zachować porządek i sprzyjają ergonomicznej pracy. Tacki te występują w dwóch rozmiarach 18 x 14 cm i 18 x 28 cm i mogą być zaopatrzone w pokrywki (ryc. Najczęściej są wykonane z metalu.34. Zazwyczaj nie jest wtedy możliwe znieczulenie drugiego i trzeciego zęba trzonowego. Trudno jest też wykonać znieczulenie od strony pod­ niebienia.34). rzadziej z tworzywa. Zaletą tych ostatnich jest niska cena. Ponieważ Ryc. niektóre z nich są perforowane w celu ułatwienia dostępu pary. Najbardziej godne polecenia są tacki z ramkami do układania narzędzi. Oprócz podstawowego zestawu narzędzi mogą się w nich znajdować stojaki na wiertła oraz pojemniki na inne narzędzia i materiały.śluzowej. Przed sterylizacją mogą być zapakowane w specjalny papier lub rękaw foliowy i dzięki temu przechowywane w stanie sterylnym. Duża tacka stomatologiczna ze stojakiem pozwala zachować porządek. . Tacki powinny być w różnych kolorach.

Z powodu jego wąskiego spektrum długości fal. 480-490 nm. Konieczne jest wtedy wydłużenie czasu polimeryzacji. które początkowo świecą światłem o mniejszym natężeniu. a w końcu na spolimeryzowanie. Lampy plazmowe. a przez . w normal­ nym stopniu. Intensywność światła wynosi od 400 do 950 mW/cm2. tym pełniejsza i szybsza jest polimeryzacja kompozytu. Lampy te mogą w kilka sekund całkowicie spolimeryzować większość materiałów kompozycyjnych. Co ciekawe. zwłaszcza o wąskim spektrum. a zwłaszcza części lampy trzymanej przez stomatologa. w których źródłem światła o długości fal 390-510 nm. Lampy plazmowe można podzielić na lampy o wąskim spektrum 430-500 nm i szerokim spektrum 370-510 nm. W związku z tym skonstruowano lampy. Problem ten wynika z braku pełnej korelacji między fotoinicjatorem (najczęściej jest to kamforochinon) zawartym w mate­ riałach kompozycyjnych i widmem światła lamp. jest żarówka halogeno­ wa. standardowy czas zalecany przez producenta lampy może się okazać za krótki dla niektórych materiałów. Gwałtowny skurcz powoduje powstanie naprężeń w obrębie wypełnienia i na jego obwodzie. Uważa się. Zaletą są małe wymiary urządzenia. Według producentów lampa ta skraca czas naświetlania do 1 -2 sekund. że pozwala to na częściową likwidację naprężeń w plastycznym jeszcze materiale. Z drugiej strony. Lampy diodowe (LED) są urządzeniami. mogą nie utwardzać niektórych materiałów kompozycyjnych w czasie zalecanym przez producenta. które skupiają światło lampy. czyli z rosnącym natężeniem światła od 0 przez pierwsze 10 sekund i przy maksymalnym natężeniu 1130 mW/cm2 przez drugie 10 se­ kund. Pozwala to na skrócenie czasu polimeryzacji warstwy materia­ łu kompozycyjnego z 40 do 20 lub nawet 10 sekund. Światłowody „turbo". ze wzrostem natężenia światła zwiększa się szybkość skurczu kompozytu. Im większe jest natężenie lampy. Lampa plazmowa jest innym rodzajem lampy do polimeryzacji materiałów światłoutwardzalnych. co odpowiada światłu niebieskiemu. czas ten wystarcza do spolimeryzowania materiału nawet z włączoną funkcją łagod­ nego startu. przez pełne natężenie światła. Światło przez nie wysyłane jest całkowicie pozbawione podczerwieni. później wzrastającym do maksymalnego. których technologia oparta jest na diodach emitujących światło. Laser argonowy jest również używany do polimeryzacji kompozytów. pozwalają na zwiększenie mocy do około 1130 mW/cm2.Lampy do polimeryzacji kompozytów Lampy halogenowe są urządzeniami. Pozwala to na łatwe montowanie jej w unicie lub wyprodukowanie wygodnych wersji bezprzewodowych. Źródłem światła w tym urządzeniu jest łuk plazmowy.

184. 6. 397-8. Warszawa 1994. 26. przypadające dokładnie na środek krzywej absorpcji kamforochinonu. Dają one jednak światło o stosun­ kowo małym natężeniu — około 290 mW/cm2. — 7. — 3. — 10. — 8. Quint 1995.265-73. 3. Część I. Zakład Wydawniczo-Poligraficzny Politechniki Lubelskiej. — 6. 5. Urban & Partner. zwłaszcza jeżeli w kompozycie zastosowano inny fotoinicjator.4. Kontakiotis E: A novel rubber dam system for the simultaneous isolation of teeth and gingival tissues. 6. Małą moc ma zrekompensować wąskie spektrum. 3. Ford PTR: Odbudowa zębów. — 3.243-52. Ladd GD: Hardness and stress corrosłon of rubber dam clamps. 333-43.to nie zagraża miazdze (na którą wpływa tylko ciepło uwolnione z materiału w trakcie samego procesu polimeryzacji). Ketterl W: Stomatologia zachowawcza. 218-9. 395-8. — 5. Warszawa 1997. 389-96. Liebenberg W: Secondary retention of rubber dam: effective control and access considerations. Część II. Quint 1995. Quint 1995. Svec TA. Część III. Quint Int 1995. — 9. 26. Quint Int 1995. 3. Marshall K: Rubber dam. — 4. Lublin 1992. Wrocław 1994. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Lieben­ berg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Ariel. PZWL. 3. Kleinrok M: Znieczulenie śródwięzadłowe zębów. — 2. 14.4. 460-490 nm. Lampy te polimeryzują wolno lub niecałkowicie. J Endodod 1997. Brit Dent J 1998. . Powers JM. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Kryst L: Znieczulenia miejscowe w stomatologii. Piśmiennictwo 1. 23. który jest najczęstszym fotoinicjatorem materiałów kompozytowych.

Jeżeli pacjent nie będzie dbał o higienę jamy ustnej. zarówno pierwotnej. jak i wtórnej. Jest to konieczne. gdyż żadne zabiegi profilaktyczne i rygory dietetyczne nie . Dariusz Borczyk 12. usuwa się złogi nazębne. co można osiągnąć przez eliminację płytki nazębnej — głównego czynnika etiologicznego próchnicy. w którym zachodzi równowaga pomiędzy procesami demineralizacji i remineralizacji. Obecnie uważa się. oprócz instruktażu dotyczącego higieny jamy ustnej. LECZENIE PRÓCHNICY ZĘBÓW 12. gdzie stwierdza się obecność warstwy powierzchownej w próchnicy szkliwa czy sklerotycznej w próchnicy zębiny. Pierwszym etapem leczenia próchnicy jest instruktaż higieny jamy ustnej i umotywowanie pacjenta. podczas których zakłada się wypełnienia. lecz stanem. wówczas żadne zabiegi lecznicze prowadzone w gabinecie stomatologi­ cznym nie uchronią go od próchnicy.Ewa Malenta-Markiewicz. Największy nacisk kładzie się na zatrzymanie procesu próchnicowego. diety kariostatycznej i wizyt kontrolnych. To pacjent w głównej mierze odpowiada za powodzenie leczenia. a jedynie zapobiega jej powikłaniom.1. Na pierwszej wizycie. Należy mu również uświadomić. że opracowywanie i wypełnianie ubytków stanowi ostateczną formę walki z tą chorobą. że próchnica nie jest chorobą polegającą na ciągłej demineralizacji twardych tkanek zęba. zębinie i cemencie korzeniowym. Zatrzymanie procesu próchnicowego W leczeniu próchnicy zębów istotne jest stwierdzenie. Świadczy o tym budowa ogniska próchnicowego w szkliwie. Zakładanie wypełnień nie leczy bowiem próchnicy. że wizyty polegające na kontroli płytki nazębnej i zabiegach profilaktycznych są tak samo istotne (a może nawet istotniejsze) jak te. Wypełnianie ubytków próchnicowych u pacjentów nie dbających o higienę jamy ustnej Kidd i Joyston-Bechal (1997) porównują do odbudowy domu w trakcie pożaru. Podejście do leczenia próchnicy uległo radykalnej zmianie w latach dziewięćdziesiątych.

Nie wykazano korelacji pomiędzy obecnością przejaśnień w zębinie a obec- . Niezwykle ważne jest także wyodrębnienie pacjentów o zwiększonym ryzyku próchnicy.doprowadzą — w obecności złogów nazębnych — do zahamowania procesu próchnicowego. Diagnostyka procesu próchnicowego). Pacjenci zwiększonego ryzyka muszą być kontrolowani co 3 miesiące. jest określenie. którzy powinni zgłaszać się na wizyty kontrolne co pół roku (Kidd i Joyston-Bechal 1997. Profilaktyka próchnicy) u pacjentów zwięk­ szonego ryzyka stosuje się: 1) testy bakteriologiczne na Streptococcus mutans. świadczy to o ustabilizowaniu choroby. 3) płukankę z chlorheksydyną (0. a kiedy zaplanować zabiegi zachowawcze. należy uświadomić sobie. kiedy leczyć „chirurgicznie". Fluoryzację kontaktową należy przeprowadzić na drugiej lub kolejnej wizycie. Z podjęciem decyzji co do opracowania ubytku wiąże się także interpretacja zdjęć rtg (patrz rozdział 3. W nie leczonym ubytku bakterie oddziałują na miazgę przez produkty metabolizmu i doprowadzają do zmian zapalnych. Największym dylematem. Mount i Ngo 2000). tzn. Diagnostyka procesu próchnicowego). z jakim styka się lekarz stomatolog w planowaniu leczenia. że pacjent skutecznie eliminuje płytkę nazębną. np. Wypływa stąd wniosek. 4) u pacjentów zwiększonego ryzyka zęby zaatakowane próchnicą należy zabezpieczyć czasowymi wypełnieniami z ce­ mentów szklano-jonomerowych. tzn. bez ingerencji w tkanki zęba. a w szczególności aktualny stan uzębienia. Druga wizyta powinna mieć miejsce po upływie jednego lub dwóch tygodni.02% roztworu 2 razy dziennie). Można ich wyse­ lekcjonować biorąc pod uwagę czynniki ryzyka próchnicy (patrz rozdział 3. że 60% ubytków próchnicowych dotyczy 20% populacji (Powell 1998). które świadczą o demineralizacji tkanki. Aby rozstrzygnąć ten problem.2% roztwór 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie. Poza rutynowym instruktażem i intensywnymi zabiegami profilak­ tycznymi (patrz rozdział 10. po co opracowujemy ubytek? Opracowanie ubytku chroni ząb przed dalszym postępem infekcji bakteryj­ nej. po zabiegach na gruczołach ślinowych — stałe stosowanie 0. a w szczegól­ ności przejaśnienia w obrębie zębiny. w odróżnieniu od większości pacjentów. dopiero po sprawdzeniu. Udowodniono. seria płukanek powtarzana co 6 miesięcy lub — u pacjentów nie rokujących zatrzymania skłonności do próchnicy. opracować i wypełnić ubytek. a ostateczną odbudowę zaplanować na okres po zatrzymaniu postępu próchnicy. Opracowanie i wypełnienie ubytku chroni więc ząb przed powikłaniami próchnicy. 2) testy ślinowe (w przypadku kserostomii). że jest grupa pacjentów wymagająca wdrożenia szczególnie intensywnego leczenia. Po trzech miesiącach od wdrożonego leczenia należy wykonać testy ślinowe i jeżeli poziom Streptococcus mutans nie przekracza 10000/ml.

nością ubytku próchnicowego (Liebenberg 1996). Demineralizacja polega na zwiększeniu porowatości szkliwa w następstwie rozpuszczenia hydroksyapatytów przez kwasy produko­ wane przez bakterie (na tym etapie zmiana nie jest widoczna klinicznie). 12. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego Metodę tę stosuje się wyłącznie w przypadku próchnicy początkowej {caries incipiens). Próchnica cementu korzeniowego). Odgrywa ona bardzo ważną rolę ochronną. W przypadku przejaśnienia na rtg zębiny od strony zgryzowej należy zawsze opracować i wypełnić ubytek. Próchnica szkliwa i rozdział 7. co prowadzi do wytworzenia warstwy powierz­ chownej plamy próchnicowej. czy ulega zatrzymaniu czy progresji (Thylstrup i Fejerskov 1994). doprowadza do zwiększenia wymiany jonów pomię­ dzy szkliwem a płytką nazębną i tym samym przyspiesza proces próchnicowy. np. a więc stwierdzenie. W przejaśnieniu zębiny od strony stycznej można zaniechać opracowania ubytku jedynie w sytuacji. W warunkach wzrostu pH dochodzi do wytrącania fluoroapatytów w powierz­ chownej warstwie szkliwa. W poznaniu mechanizmu zatrzymania próchnicy początkowej duże znacze­ nie ma budowa wczesnych zmian demineralizacyjnych szkliwa i cementu korzeniowego (patrz rozdział 5. stąd pacjent ma prawo zażądać opracowania ogniska próchnicy zatrzymanej czy też wymiany przebarwionego wypełnienia. Leczenie próchnicy ma na celu również przywrócenie estetyki. Ważne jest wtedy określenie dynamiki zmiany. Znisz­ czenie tej warstwy.2. W próchnicy cementu korzeniowego warstwa powierzchowna jest bardziej . gdy dotyczy ono zewnętrznej części zębiny (tuż pod połączeniem szkliwno-zębinowym). gdyż stanowi barierę dla przepływu kwasów do warstw głębiej leżących. Przy braku ubytku próch­ nicowego przejaśnienie może dochodzić nawet do połowy grubości zębiny (Mount i Ngo 2000). Odbudowa zębów przywraca także upośledzoną przez próchnicę funkcję narządu żucia. poprzez zbyt agresywne zgłębnikowanie albo samo­ istne powstanie ubytku. przebiegającej w obrębie szkliwa oraz w pierwszym stopniu próchnicy korzenia. a pacjent wykazuje niewielką podatność na próchnicę (Kidd i Joyston-Bechal 1997).

w którym konieczne jest opracowanie i wypeł­ nienie ubytku. że nie ma możliwości remineralizacji zmiany. W ostatnich latach zmieniło się podejście do leczenia plamy próchnicowej. Zapobiegają jej bowiem znajdujące się w ślinie inhibitory enzymatyczne procesów precypitacji soli i powstawania kryształów na powierzchni szkliwa. Podział kliniczny próchnicy zębów).zamiast wysokoprocentowych związków fluoru (Silverstone 1988). dlaczego zastosowanie abrazji mechanicznej (krążek ścierny i gumka z pastą do polerowania kompozytów) jest polecane przez podręcznik stomatologii estetycznej {Miller i Castellanos 2000) do przyspieszenia eliminacji białej lub brunatnej plamy próchnicowej. opierający się na starciu powierzchownej warstwy szkliwa tłumaczy. Dalsze zwiększenie porowatości warstwy powierzchownej plamy próch­ nicowej powoduje powstanie plamy białej. Profilaktyka próchnicy). W przeciwnym razie ubytek stanowi miejsce retencji płytki nazębnej. która w przewlekłym przebiegu próchnicy ulega przebarwieniu do plamy brunatnej. że w leczeniu plamy próchnicowej lepsze jest stosowanie nisko. można jedynie zatrzymać proces próchnicowy. Thylstrup i Fejerskov (1994) są zdania. Istnieje pogląd. w związku z powyższym demineralizacja przebiega tutaj szybciej. Jednakże obserwacje kliniczne przemawiają za możliwością stosowania związków o zwiększonej zawartości fluoru (patrz rozdział 10. Uważa się. CaCl2 gromadzi się w porach warstwy powierzchownej szkliwa i jest uwalniany w warunkach spadku pH (Thylstrup i Fejerskov 1994).porowata w porównaniu ze szkliwem. W leczeniu plamy kluczowe znaczenie ma eliminacja płytki nazębnej. a więc jej powrotu do stanu wyjściowego. Na tym etapie zmiana jest już widoczna klinicznie (patrz rozdział 4. Mechanizm zatrzymania plamy próchnicowej. że remineralizacja plamy próch­ nicowej przy udziale jonów pochodzących ze śliny nie jest możliwa. w których z czasem — przy udziale jonów pochodzących z wnętrza zęba — dochodzi do zmniejszenia porów. Dlatego określenie „remineralizacja" jest jedynie umowne i nie wyjaśnia mechanizmu zatrzymania próchnicy (Thylstrup i Fejerskov 1996). który jest rezerwuarem fluoru. . Po plamie próchnicowej pozostaje „blizna" z warstwą powierzchowną mniej podatną na działanie kwasów od zdrowego szkliwa (Thylstrup i Fejerskov 1994). Przy­ wraca to naturalny połysk zęba. Powstanie ubytku próchnicowego (caries superficialis) doprowadza do takiego stadium próchnicy. Związki wysokoprocentowe dają CaCl2. Wewnątrz szkliwa pozostają porowate warstwy plamy próchnicowej. Szczotkowanie zębów doprowadza do starcia chropowatej powierzchni plamy próchnicowej.

Dokonał tego amerykański dentysta Green V. na powierzchniach języ­ kowych zębów trzonowych górnych. Dla tych ubytków w piśmiennictwie amerykańskim proponuje się klasę VI (Giłmore i wsp. ściśle zależne od ich umiejscowienia. Klasa V — ubytki rozpoczynające się na 1/3 przy dziąsło wej powierzchni przedsionkowej lub językowej wszystkich zębów. Są to miejsca ulegające samooczyszczaniu. a wzajemny stosunek zębów u każdego człowieka prawie jednakowy. Autorzy ci dzielą ubytki w zależności od miejsca występowania (miejsce 1 — zagłębienie anatomiczne. Klasa III — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów z zachowanym kątem siecznym. Klasa II — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów przedtrzonowych i trzonowych. na powierzchniach przed­ sionkowych zębów trzonowych dolnych i na powierzchniach językowych siekaczy górnych bocznych. Budowa anatomiczna pewnych grup zębów jest podobna. obejmujące również kąt sieczny. Klasa IV — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów. krawędziach styczno-przedsionkowych i styczno-językowych oraz w 2/3 dozgryzowych powierzchni przedsionkowych i językowych. dlatego więc umiejscowienie ogniska próchnicowego w tych samych grupach zębów jest podobne. Klasyfikacja ubytków próchnicowych wg Blacka przedstawia się na­ stępująco: Klasa I — ubytki rozpoczynające się w zagłębieniach anatomicznych wszystkich zębów. a więc na powierzchniach zgryzowych zębów przedtrzonowych i trzonowych. a opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba na 10 faz. Black (1836-1915) dzieląc ubytki próchnicowe na 5 klas. Jeśli istnieje pewna stałość w umiejscawianiu się objawów chorobowych.3. miejsce . szczytach guzków. 1977). a powstanie próchnicy świadczy o bardzo dużej podatności pacjenta na tę chorobę. a ubytki próchnicowe w pewne grupy. Coraz większą popularność zyskuje w piśmiennictwie klasyfikacja podana przez Mounta i Hume'a (1998). to i leczenie należy ująć w pewien system. Wyjątkowo ogniska próchnicowe spotyka się na brzegach siecznych. Klasyfikacja ubytków próchnicowych Miejsca podatne na rozwój próchnicy są ściśle związane z budową anatomicz­ ną zębów i zależą od warunków topograficznych łuków zębowych.12.

4 może wymagać odbudowy protetycznej. V — opracowanie brzegów. IV — nadanie kształtu oporowego. VII — wybór i przygotowanie materiału. Black wprowadził metodykę opracowywania ubytku na przełomie XIX i XX wieku. Wybór materiału wypełniającego powinien być dokonany rozważnie z uwzględnieniem wielu czynników. X — opracowanie wypełnienia.2 — powierzchnia styczna. III — usunięcie zębiny próchnicowej. pochodzenie. że zarys ubytku jest podyktowany zasięgiem próchnicy i nie jest z góry narzucony przez klasę ubytku. nie znano również zasad profilaktyki próchnicy. iż opiera się ona na założeniu.1 powinien być opracowany bardzo oszczędnie. stadium 2 — dalsze zniszczenie zębiny. Pierwszym etapem leczenia jest oczywiście wybór materiału wypełniające­ go. stadium 3 — ryzyko pęknięcia zęba. Na przykład ubytek typu #1. ale dla lekarza praktyka wydaje się sztuczny. Wydaje się. należy jednak pamiętać. iż w owym czasie wypełniano ubytki jedynie złotem i amalgamatem. Obecnie. a ubytek #2. lokalizację . z pozostawieniem nawisającego szkliwa i odbudowany za pomocą materiału plastycznego. Klasyfikacja Blacka jest jednak znana wszystkim stomatologom od lat i głównie dlatego nadal obowiązuje. Niewątpliwą przewagą tej klasyfikacji nad klasyfikacją Blacka jest fakt. stadium 4 — utrata guzka). Należy wziąć pod uwagę klasę ubytku. Opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba Black podzielił na następujące fazy: I — otwarcie ubytku. nadanie kształtu oporowego i retencyjnego pod wypeł­ nienia amalgamatowe. jego rozległość i głębokość. IX — wypełnienie ubytku. W praktyce bowiem często wykonuje się kilka faz jednocześnie. Była ona jak najbardziej aktualna. Umożliwia także łatwą komputerową ar­ chiwizację danych. poza amalgamatem. miejsce 3 — 1/3 przydziąslowa korony zęba lub próchnica cementu) oraz głębokości (stadium 1 — próchnica szkliwa i powie­ rzchownej warstwy zębiny. VI — nadanie kształtu retencyjnego. Podział na fazy opracowywania ubyt­ ków wg Blacka może być przydatny w procesie dydaktycznym. VIII — wymycie i osuszenie ubytku. najważniejsze jest zrozumienie metodyki opracowywania ubytków pod kątem zastosowania klinicznego. np. lekarz stomatolog ma do dyspozycji szereg materiałów adhezyjnych. II — nadanie zarysu. że wprowadzenie nowej klasyfikacji nie jest konieczne.

Podczas opracowywania ściany dodziąsłowej może on ulec częściowemu ścięciu. Czasami po odseparowaniu zębów na zębie sąsiednim widoczne jest przebarwienie lub plama próchnicowa. warunki zgryzowe. Następnie w przypadku wypełnień estetycznych dobrać kolor wypełnienia do wilgotnego jeszcze zęba w świetle naturalnym i sztucznym (patrz rozdział 13. a w mniejszym stopniu szkliwa (jest bardziej zmineralizowane). chroni ją również przed uszkodzeniem.1. by dawało dobrą widoczność wnętrza ubytku i możliwość swobodnego wprowadzania narzędzi. a inaczej przed wypełnieniem ubytku materiałem adhezyjnym. aczkolwiek czynność tę można wykonać dopiero przed wypełnieniem ubytku. Należy taką powierzchnię wygładzić i zastosować preparat fluorkowy. że próchnica dotyczy przede wszystkim zębiny (jest słabiej zmineralizowana). widoczność zęba w łuku. Otwarcie ubytku (dostęp do próchnicy) Otwarcie ubytku jest czynnością. przez co uzyskuje się kształt klina indywidualnie dopasowany do przestrzeni między zębowej.względem szyjki zęba i kieszonki dziąslowej. .4. Wypełnianie ubytków). Opracowanie ubytków pod amalgamat 12. Przed właściwym opracowaniem ubytku należy usunąć wszystkie złogi nazębne. Przed opracowaniem ubytku na powierzchni stycznej należy ochronić sąsiedni ząb za pomocą paska metalowego lub poprzez rozchylenie zębów drewnianym klinem. 12. W kolejnym etapie izoluje się ząb od dostępu śliny za pomocą koferdamu. Wiadomo bowiem. Na tym etapie leczenia należy także usunąć zdemineralizowane szkliwo (traci przezierność i jest kredowe). Tak dopasowany klin będzie również pomocny w czasie wypełniania ubytku. Opracowanie ubytku przebiega inaczej przed zastosowaniem amalgamatu.4. której celem jest dotarcie do ogniska próchnicowego w zębinie. Klin uciskając na brodawkę międzyzębową. Otwarcie powinno być na tyle duże. wreszcie koszt odbudowy.

Maszynowo otwiera się ubytki wiertarką turbinową. szczególnie zębów młodych. Większy problem stanowią ubytki na powierzchniach żujących. 12. które pod amalgamat należy otworzyć poprzez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej (ryc. do jakiego jest przystosowana ozębna.Ubytki na powierzchniach gładkich na ogół nie wymagają otwarcia. walca lub płomyka.2. Narzędziami tnącymi szkliwo powinny być odpowiedniej wielkości kamienie diamentowe w kształcie kulki. Niewykonanie odpowiedniego otwarcia ubytku jest często przyczyną błęd­ nego dalszego postępowania. Po osiągnięciu pod szkliwem zdrowej zębiny . Zetknięcie to określa się jako styczność brzeżną.1). aż do przypadkowego obnażenia miazgi włącznie. Ubytki otwiera się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. Tak więc po otwarciu ubytku przystępuje się do usunięcia próchnicy szerzącej się wzdłuż granicy szkliwno-zębinowej. ostateczny zarys ubytku powinien być wykonany dopiero po ustaleniu zasięgu ogniska próchnicowego. Zarys ubytku W zębie wypełnionym zarys ubytku pokrywa się z linią zetknięcia się brzegu szkliwa z materiałem wypełniającym. naciskając pionowo ostrzem narzędzia na brzeg szkliwa. Ręcznie można otworzyć ubytek dłutem. która przeważnie zaczyna się w obrębie zarysu. Zgodnie z aktualnymi poglądami. a największy — ubytki klasy II na powierzchniach stycznych.4. Siła nacisku dłuta potrzebna do odkruszenia nie podpartego szkliwa wynosi od kilkuset gramów do kilku kilogramów. Znaczenie tej linii ma związek z próchnicą wtórną. Otwarcie ubytku klasy II przez krawędź styczno-zgryzową. 12. a więc poniżej przeciętnego obciążenia. 12.1. Ryc.

Nordbo i wsp. powyżej której dochodzi do nieodwracalnych zmian w miazdze wynosi tylko 42°C. . Mount i Ngo 2000). 12. Lakowanie bruzd). Schwartz i wsp. że temperatura krytyczna. w prawo. ze względu na zasadę maksymalnego oszczędzania zdrowych tkanek zęba (żaden materiał nie jest w stanie zastąpić tkanek zęba) oraz szeroką dostępność metod profilaktyki próchnicy. Z pojęciem zarysu ubytku związana jest także kwestia wyprowadzenia zarysu ubytków klasy II do niszy międzyzębowych.4. aby obracało się ono w ubytku swobodnie i nie cięło kilku ścian równocześnie. W wyniku przegrzania zębina ulega odwod­ nieniu.1. tzn. albowiem zapobiega jatrogennym uszkodzeniom miazgi. po­ szerzenia zapobiegawczego. Rozmiar wiertła powinien być tak dobrany. Należy pamiętać. jest uzasadnione chociażby ze względu na możliwość opracowania brzegów ubytku i wypeł­ nienia (Gainsford i Dunne 1996). Liebenberg 1996. Poszerzenie zapobiegawcze polegało na włącze­ niu do ubytku miejsc podatnych na próchnicę. Praca wiertła powinna odbywać się bez nacisku. Praca turbiną (bez chłodzenia) podnosi temperaturę tkanek do 200°C. 1996) (patrz podrozdział 10. mniejsze niż szerokość zgłębnika. Maszynowo usuwa się zębinę wyłącznie za pomocą mikrosilnika wiertłem różyczkowym. a następnie pokryć pozostałe bruz­ dy wraz z wypełnieniem lakiem szczelinowym (Schwartz i wsp. Wiertło powinno być ostre i obracać się w odpowiednim kierunku. Obecnie.przystępuje się do zniesienia nawisów szkliwa aż do osiągnięcia szkliwa podpartego zębiną. Aby zapobiec próchnicy wtórnej. wykonanie poszerzenia zapobiegawczego jest ogólnie krytykowa­ ne (Shaw i Limanówska-Shaw 1994. 1998. zgodnie z ruchem wskazówek zegara. z przerwami. Gainsford i Dunne 1996. Metoda ta okazała się bardziej skuteczna od poszerzenia zapobiegawczego (Mertz-Fairhurst i wsp. Black polecał wykonanie tzw. Chłodzenie wodą jest konieczne. 1998). z odpowiednią prędkością i chłodzeniem wodnym lub bez chłodzenia zależnie od prędkości obrotów. W ten sposób uzyskuje się ostateczny kształt zarysu ubytku.4. a odontoblasty zostają „wessane" do kanalików zębinowych. Usunięcie zębiny próchnicowej Zębinę próchnicową usuwa się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. 1996. Mount i Hume 1998. że minimalne wyprowadzenie do niszy. Wydaje się.3. Wynika to z faktu. U pacjentów wykazujących podatność na próchnicę powierzchni zgryzowych można wypełnić ubytek amalgamatem. że wykonanie poszerzenia zapobiegawczego wydłuża zarys ubytku.

a jej połysk i twardość mogą być takie same lub większe niż zębiny pierwotnej. Udowodniono ponadto. że glikol propylenu — główny składnik barwników — penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. a następnie z dna ubytku.4. Zasada ich działania opiera się na założeniu. W płytszych ubytkach usunięcie zębiny z granicy szkliwno-zębinowej jest jednocześnie związane z całkowitym jej usunięciem. Klinicznym kryterium oceny zębiny w ubytku jest głównie stopień jej twardości i wilgotności. W ubytkach głębokich. wybarwiają bowiem również zdrową zębinę w obrębie połączenia szkliwno-zębinowego i w pobliżu miazgi. W wyniku takiego postępowania zarys będzie zgodny z zasięgiem procesu próchnicowego.4. Z badań (Kidd i wsp. Zabarwienie zębiny ma drugorzęd­ ne znaczenie (Kidd i wsp. co ma na celu zapobieżenie obnażeniu i zakażeniu miazgi. przy opracowywaniu ściany dokomorowej. Próchnica zębiny). że nie wszystkie zakażone fragmenty zębiny są przez nie wybarwione. 1993). . nie zarysowuje się i ma barwę od kości słoniowej poprzez miodową do ciemnobrązowej. 12. • szkliwo powinno być podparte zębina.Zębinę próchnicową usuwa się najpierw ze ścian bocznych (szczególnie z granicy szkliwno-zębinowej). Kształt oporowy Przez kształt oporowy rozumie się takie ukształtowanie ubytku. Stopień twardości i wilgotności ustała się zgłębnikiem. potem ze ściany przydziąsłowej. Na rynku stomatologicznym dostępne są barwniki wykrywające zębinę próchnicową zewnętrzną (patrz rozdział 6. Kolejność taka chroni przed obnażeniem miazgi. Zębina próchnicowa musi być całkowicie usunięta przed założeniem wypełnienia stałego. Lekarz przystępujący do fazy nadania kształtu oporowego powinien pamiętać o tym. że barwniki nie są dobrym kryterium wykrywania zębiny zakażonej. Pracując na dnie głębokiego ubytku należy zmienić wiertło na jałowe. aby jego ściany. brzegi i założone wypełnienie mogły sprostać siłom żucia i nie ulegały odłamaniu lub odkruszeniu. zanim zakażona zębina próchnicowa nie zostanie całkowicie usunięta. Klinicznie zdrowa zębina jest twarda i sucha. Próchnica zębiny). Jest to na ogół zębina wtórna patologiczna (patrz rozdział 6. 1993) wynika jednak. obowiązuje praca bez dostępu śliny. zmniejszyć prędkość jego obrotów oraz nie używać zbyt małych wierteł. że: • wysokość ściany ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jej grubości.

amalgammargin-angle. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA (ang.3). • należy wyeliminować ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. Likwidację kąta prostego pomiędzy ścianami dokomorowymi (poziomą i pionową) najlepiej przeprowadzić poprzez skośne ścięcie (ryc. Zwiększenie kąta AMA może doprowadzić do odkruszenia nie podpartych pryzmatów szkliwa. W celu uzyskania gładkiego przejścia przez styk powierzchni zęba z powierz­ chnią wypełnienia obie powierzchnie powinny tworzyć jedną płaszczyznę. 12. cavo-surface-angle. które powinny przechodzić jedna w drugą w sposób łagodny.2). Ryc. Najwięcej kontrowersji dotyczy miejsca styku wypełnienia z tkankami zęba. a grubość wypełnienia proporcjonalna do jego powierzchni. Pod wpływem sił żucia w wypełnieniu amalgamatowym i otaczających go tkankach powstają naprężenia wewnętrzne. czyli kąt utworzo­ ny między ścianą ubytku a powierzchnią zęba) powinien mieć maksymalnie 110°. co z kolei daje 70° kąt brzeżny amalgamatu AMA (ang. suma obu kątów powinna wynosić 180°. 12.• głębokość ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jego rozległo­ ści. Zasada ta dotyczy zarówno ścian bocznych. Korzystny rozkład naprężeń uzyskuje się eliminując ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. b — kąty zaokrąglone i skośne ścięte (prawidłowe).2. Przejście ścian bocznych w dokomorowe i kąt pomiędzy ścianami dokomorowymi w ubytku klasy II: a — kąty proste (nieprawidłowe). Aby amalgamat i powierzchnia zęba leżały w jednej płaszczyźnie. jak i dokomorowych. Aby w miejscu styku nie odkruszyło się ani szkliwo. 12. ani wypełnienie. . czyli kąt utworzony między ścianą ubytku a powierzchnią amalgamatu) (ryc. Łagodne przejście ścian uzyskuje się przez zaokrąglenie kątów za pomocą niewielkiego wiertła różyczkowego lub szczelinowca z zaokrąglonym końcem. Zagęszczenie tych naprężeń może doprowadzić do odłamania części wypełnienia lub ściany ubytku.

. W ubytkach głębokich i rozległych. Najlepsze warunki utrzymania wypełnienia stwarza lekko zbieżny układ ścian bocznych ubytku w kierunku wlotu. W takich przypadkach płaskie dno uzyskuje się przez odpowiednie wyrów­ nanie podkładem.4. w odpowiedniej ojdległości od dna ubytku. Amalgamat i powierzchnia zęba leżą w jednej płaszczyźnie. 12.5. Kształt retencyjny Przez kształt retencyjny rozumie się takie ukształtowanie ubytku.3. co daje kąt brzeżny amalgamatu AMA 70° natomiast zwiększenie kąta CSA może doprowadzić do osłabienia brzeżnej części wypełnienia. Zagłębienia retencyjne wykonuje się w zębinie w ścianach bocznych. 12. którym nie można nadać odpowiedniego kształtu retencyjnego. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być zgodny z przebie­ giem pryzmatów szkliwa. Czynność tę wykonuje się za pomocą mikrosilnika i odpowiednio dobranym wiertłem. które mają kształt dołków lub rowków. tzn. Kształt retencyjny ubytku jest dobry. Płaskie dno ubytku stawia opór podczas wyważania wypełnienia. gdy ściany boczne ubytku są prostopadłe do dna. Często jednak po usunięciu zębiny próchnicowej dno jest wklęsłe lub o różnych poziomach. w miejscach charakterystycznych dla każdej klasy ubytku. można wykonać specjalne zagłębienia retencyjne.Ryc. aby założone do niego wypełnienie nie wypadało lub nie zostało wyważone w całości podczas żucia. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA może mieć maksymalnie 110°. pod kątem prostym do powierzchni zęba. Ewentualną utratę kształtu retencyjnego w szkliwie można poprawić przez zbieżne ukształtowanie ścian ubytku w obrębie zębiny. przewidzianej na podkład.

12. W miarę zbliżania się do powierz­ chni zgryzowej powinien być coraz płytszy i szerszy {Gainsford i Dunne 1996).6. który stwarza dogodne warunki dla rozwoju bakterii i korozji amalgamatu (Ben-Amar i wsp.W przypadku ubytków klasy II poleca się wykonanie rowka na ścianie przedsionkowej i językowej za pomocą wiertła szczelinowego. Opracowanie brzegów Podczas opracowywania ubytku narzędziami maszynowymi lub laserem dochodzi do uszkodzenia linii brzegowej szkliwa.7. jednakże po pewnym czasie odkruszają się osłabione pryzmaty szkliwa lub cienka warstwa materiału. czyli dobre przyleganie materiału do tkanek zęba. a nie odwróconego stożka lub gwiazdki. należy brzegom ubytku nadać linię łagodną oraz dokładnie je wygładzić./min (znakowany zielonym paskiem lub zieloną kropką) używając kamieni diamentowych grubo-. ewentualnie krew i resztki .4. Ręcznie brzegi ubytku gładzi się paskami ściernymi grubo. W ubytkach klasy V Gainsfordi Dunne (1996) polecają wycięcie rowków za pomocą różyczki. gdyż łatwiejsza jest wtedy kondensacja amalgamatu. Plastyczne materiały do wypełnień dają się docisnąć do takiego brzegu. Wokół wypełnienia tworzy się szczelina i powstaje mikroprzeciek. oraz grubo. a potem drobnoziarnistych. Przez płukanie usuwa się z ubytku opiłki zębiny. ślinę.4. 1995). o różnym kształcie i wielkości. Obecnie uważa się. nie może jednak podminowywać szkliwa. że wykonywanie zbyt małych rowków retencyjnych grozi brakiem możliwości ich wypełnienia przez amalgamat. 12. Rowek powinien przebiegać od ściany dodziąsłowej w stronę powierzchni zgryzowej.i drobnoziarnistych krążków ściernych. Brzeg ubytku staje się nierówną. Brzegi ubytku można również opracować dłutem. ząbkowaną linią. Gromadzi się w nich płyn kanalikowy.i drobnoziarnis­ tymi. Opracowanie brzegów ubytku (gładzenie) wykonuje się mikrosilnikiem o obrotach 3000 obr. Wymycie i osuszenie ubytku Przed założeniem wypełnienia ubytek należy wypłukać i osuszyć. Aby temu zapobiec i uzyskać dobrą styczność brzeżną. która spowodowana jest wyrwaniem pojedynczych pryzmatów szkliwa.

Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny należy przeprowadzić w sposób oszczędzający tkanki zęba. 1996). 1998). że działają one drażniąco na miazgę. W przypadku próchnicy głębokiej należy przemywać ubytek jałowymi wacikami nasączonymi wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 37°C.5. . Otwarcie ubytku musi być oszczędne. iż materiały adhezyjne utrzymują się w ubytku na zasadzie mikroretencji i nie ma potrzeby nadawania kształtu retencyjnego. ale obecnie panuje zgodna opinia. 12. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne Opracowywanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne różni się od opracowania pod amalgamat w związku z faktem. W przeszłości zalecano przemywanie ubytku środkami antyseptycznymi. Przestrzega się przed osuszaniem ubytku sprężonym powietrzem.1. System ten sprawdza się również w odniesieniu do wypełnień kompozytowych. Zastosowanie systemu wiążącego do amalgamatu wzmacnia osłabione guzki zęba nawet do 60% (Piło i wsp. Najbardziej polecanym systemem wiążącym do amalgamatów jest Amalgambond Plus. a ponadto można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną (Della Bona i Summitt 1999). Poza tym wypełnienia adhezyjne „przyklejając się" do tkanek zęba. W przypadku wątpliwości co do trwałości wypełnienia można wzmocnić guzki przez wypełnienie podcieni materiałem złożonym lub kompomerem (Franchi i wsp. Ubytek osusza się jałowymi wacikami. Osuszanie głębokich ubytków sprężonym powietrzem powoduje wessanie odontoblastów do kanalików zębinowych. 12. wzmacniają je. Zarys ubytku powinien być uzależniony tylko i wyłącznie od zasięgu ogniska próchnicowego.oleju.5. tak więc nie ma potrzeby stosowania dwóch rodzajów bondów (oddzielny do kompozytu i amalgamatu). Nie ma potrzeby nadawania ubytkowi kształtu retencyjnego.

Rutynowo otwiera się ubytek przez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej. Ognisko próchnicy nie może także sięgać głęboko dodziąsłowo. 2000). Można jednak rozważyć zastosowanie metody tunelowej. szczególnie pod listewką szkliwną (Ratledge i wsp. Należy pamiętać. W opracowywaniu ubytków klasy II pod kompozyty należy rozważyć bardziej zachowawcze metody uzyskania dostępu do ogniska próchnicy. Otwarcie ubytku klasy II pod krawędzią styczno-zgryzową — metoda tunelowa. Dawniej do wypełniania ubytków opracowanych metodą tunelową polecano cementy szklano-jonomerowe. Pole­ ga ona na wydrążeniu „tunelu" pod zdrową krawędzią styczno-zgryzową (ryc.2. 2001).4. Z techniką tą związane jest jednak ryzyko odłamania się listewki Ryc. Zasada ta dotyczy wszystkich klas. ponieważ po usunięciu .4). Opracowanie ubytków pod materiały złożone Otwarcie ubytku powinno być oszczędne i uwzględniać możliwość pozo­ stawienia szkliwa nie podpartego zębiną po usunięciu zębiny próchnicowej.5. 12.12. brzeżnej mimo zastosowania materiału adhezyjnego (listewka nie może być zbyt cienka) (Liebenberg 1996). Należy tutaj pamiętać o usunięciu zdemineralizowanego szkliwa na powierzchni stycznej. Opracowywanie ubytków metodą tunelową znajduje szczególne zastosowa­ nie w przypadku wymiany wypełnienia na powierzchni zgryzowej z jednoczes­ ną obecnością ogniska próchnicy od strony stycznej. Obecnie coraz większe zastosowanie znajdują w tej metodzie kompozyty typu „flow". Innym problemem może być pozostawienie zębiny próchnicowej. 12. iż w wypełnianiu tego typu ubytków obowiązuje również założenie kształtki i klina (Miller i wsp.

może doprowadzić — w czasie polimeryzacji materiałów złożonych — do powstania naprężeń . zarówno w obrębie tkanek zęba. W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone ważne jest unikanie geometrycznych kształtów ubytku i łagodne przechodzenie ścian jednych w drugie. Łagodne kąty między ścianami ułatwiaj ą kondensację materiału oraz eliminują naprężenia powstające podczas polimeryzacji i aktu żucia. Materiały złożone. Można je wykorzystać w zębach wychylonych przedsionkowo lub językowo. Ponadto trudno jest odtworzyć punkt styczny i wypełnić ubytek sięgający głęboko poddziąsłowo. W ubytkach klasy II można pozostawić nie podparte szkliwo na ścianie dodziąsłowej (Summitt i wsp. keyhole) (Shaw i Limanowska-Shaw 1994). Czasami pozycja zęba lub ubytku wymusza na lekarzu otwarcie od strony przedsionkowej. ponieważ doskonała adhezja kom­ pozytów do szkliwa wzmacnia je i zmniejsza ryzyko odłamania pryzmatów. czasami konieczne jest usunięcie fragmentu nawisającego szkliwa lub podjęcie decyzji co do odbudowy protetycznej (Mount i Hume 1998). Należy pamiętać o oszczędnym otwarciu ubytku i pozo­ stawieniu jak największej ilości szkliwa (po usunięciu zębiny próchnicowej będzie mogło pozostać w ubytku). Ubytki otwiera się kulką diamentową lub małą gruszką ustawioną prostopadle do powierzchni zęba. 2000). Decyzję o pozostawieniu nie podpartego szkliwa lub guzków należy rozważyć indywidualnie. W ubytkach klasy III i IV należy pozostawić takie szkliwo przede wszystkim ze względów estetycznych. W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną. Metoda ta niesie jednak niebezpieczeństwo pozostawienia zębiny próchnicowej na ścianie dokomorowej (Liebenberg 1996). Osłabienie guzków. Inną metodą uzyskania dostępu do ogniska próchnicy jest otwarcie ubytku od strony przedsionkowej lub językowej. cusp reinforcement) (Krejci i wsp. aby przyszłe wypełnienie nie było zbyt widoczne. Opracowanie i wypełnianie jest zbliżone do ubytków klasy III. 1994). jak i w masie wypełnienia. W ubydcach klasy I usunięcie nie podpartego szkliwa może przesunąć zarys ubytku w stronę miejsc bardziej obciążonych zgryzowo (Shaw i LimanowskaShaw 1994). Otwarcie ubytków klasy III i IV odbywa się na ogół od strony językowej. jako najlepiej przylegające do tkanek zęba. szczególnie zębów przedtrzonowych. ale również do wzmocnienia osłabionych guzków zęba (ang. Takie opracowanie jest wymuszone przez nieregularną budowę ogniska próchnicowego. 1994).wypełnienia na powierzchni zgryzowej uzyskuje się dobrą widoczność wnętrza ubytku {Miller i wsp. mogą być wykorzystane nie tylko do podparcia podminowanego szkliwa. Opracowanie takie nosi nazwę dziurki od klucza (ang.

Dale i Aschheim 1998). gdzie są one najcieńsze. Obecnie uważa się. • zwiększa się efektywność wytrawiania. Dlatego brzegi ubytku powinny być tylko wygładzone. .w okolicy przyszyjkowej zębów.5. ponieważ sprzyja zamykaniu pęcherzy powietrza na brzegach wypełnienia. a nawet bywa szkodliwe. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bogatego we fluoroapatyty. czyli tam.5-1. 12.0 mm (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). a nie z boku). że przed założeniem wypełnienia z materia­ łu złożonego należy schropowacić szkliwo. co zaburza z kolei polimeryzację i prowadzi do przebarwień brzeżnych (Schwartz i wsp. Ubytek klasy III. korzystny jest bowiem kierunek działania kwasu w stosunku do ułożenia pryzmatów (pryzmaty są „zaatakowane" od przodu. 1996. Wynikają z tego następujące korzyści: Ryc. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bezpryzmatycznego. że nie jest to konieczne (schropowacenie szkliwa zwiększa jego powierzchnię w zupełnie innej skali niż wytrawianie). Przez wiele lat panował pogląd. Zukośnienie szkliwa (strzałki) o szerokości i głębokości 0. Stąd istotne jest warstwowe wypełnianie ubytków z nakładaniem materiału oddzielnie na ścianę przedsionkową i językową (patrz rozdział 13. Wypełnianie ubytków). Niezwykle ważnym etapem opracowywania ubytków pod kompozyty jest zukośnienie brzegu ubytku.

Wynika to z faktu.6.• zwiększa się powierzchnia przylegania wypełnienia do tkanek zęba. Schwartz i wsp. Hannig i wsp. 1993. poza tym zukośnienie niepotrzebnie zwiększa zarys ubytku do miejsc bardziej w zgryzie obciążonych. w związku z nachyleniem guzków. Wyłączenie chłodzenia wodnego i zmniejszenie natężenia lampy unitu zwiększa widoczność zakresu zukośnienia.5-1 mm.7) (Nordbo i wsp. Najwięcej kontrowersji dotyczy zukośniania brzegów szkliwa w ubytkach klasy I. ustawionej równolegle do długiej osi zęba (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). Przebieg pryzmatów szkliwa (A) względem ściany ubytku (B). Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być równoległy do długiej osi zęba (w amalgamatach powinien być zbieżny do zarysu). 1990. saucer-shaped cavity) (ryc. Ponadto przejście ściany przedsion­ kowej i językowej z wnętrza ubytku na powierzchnię zęba powinno być . iż w tak obciążonym miejscu jak powierzchnia zgryzowa może dojść do odpryśniecią lub starcia fragmentu wypełnienia pokrywającego zukośnienie. 12. 1998). • poprawia się efekt estetyczny (łagodne przejście wypełnienia w tkanki zęba). Ryc. efektywne działanie wytrawiacza na pryzmaty szkliwa. Dale i Aschheim 1998) nie poleca zukośniania brzegów ubytków klasy I. Ubytek klasy I. Należy posłużyć się płomykiem założonym na mikrosilnik lub —jeżeli wprowadzenie płomyka jest niemożliwe — kuleczką diamentową. 1991. Rutynowo brzegi ubytku zukośnia się pod kątem 45° na szerokość i głębokość 0. W klasie II poleca się opracowanie ubytku na kształt spodka (ang. Większość autorów (Nebot i wsp. Powoduje to. 1996. 12. Polega ono na zaokrągleniu wszystkich kątów w ubytku.

Ryc. że zukośnienie nie przesunie zarysu do cementu korzeniowego. W przypadku małego pokładu szkliwa na ścianie dodziąsłowej lepsze jest jego pozostawienie bez zukośnienia. Zukośnienie brzegu na ścianie dodziąsłowej ubytku może być wykonane tylko w sytuacjach. b — podczas opracowywania (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). . ponieważ adhezja kompozytów do szkliwa (mimo że w pobliżu szyjki jest ono bezpryzmatyczne) jest lepsza niż do cementu korzeniowego. gdy pozostający fragment szkliwa jest na tyle duży. Takie opracowanie daje mniejsze naprężenia podczas polimeryzacji wypełnienia.7. 12. W zukośnieniu brzegów szkliwa można posłużyć się płomykiem diamen­ towym lub wiertłem typu „chamfer". zaokrąglone (i tym samym zukośnione). W przypadku ubytków z brzegiem dodziąsłowym w obrębie cementu korzeniowego zukośnienie brzegu pogarsza szczelność wypełnienia. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka": a — przed opracowaniem.

1988. że zwiększa ono szczelność wypełnienia (Holan i wsp. Udowodniono. Coli i wsp. 1996). należy wykonać w ścianie dodziąsłowej. d — po opracowaniu (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). zukośnienia wewnętrznego (ang. 1993.7 mm od powierzchni korzenia. w odległości 0. internal bevel). Z badań wynika jednak. 1994. 1997). Shahani i Menezes 1992.7. W sytuacji gdy brzeg dodziąsłowy ubytku zlokalizowany jest w cemen­ cie korzeniowym. Wykonywanie rowków retencyjnych podczas opracowywania ubytków pod materiały złożone jest sprzeczne z założeniami stomatologii adhezyjnej. rowek retencyjny {Ben Amar i wsp. W przypadku pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną na ścianie dodziąsłowej ubytku poleca się wykonanie tzw. że — poza zwiększeniem retencji wypełnienia — prowadzi do zmniejszenia szczelin w trakcie polimery- . Summitt i wsp. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka'': c — podczas opracowywania. 12.5-0. Schwartz i wsp.Ryc.

Zukośnienie brzegów szkliwa na 2-3 mm zwiększa utrzymanie wypełnienia. wykonuje się zwykle zukośnienie brzegu dodziąsłowego i pozostałych brzegów ubytku. 1993). 12. W ubytkach abrazyjnych należy odsłonić kanaliki zębinowe poprzez „odświeżenie" powierzchni zębiny. które są ze wszystkich stron ograniczone szkliwem.8) (Van Meerbeek i wsp. W sytuacji gdy ubytek jest ograniczony nie szkliwem. W ubytkach klasy V. tzw.8. lecz cementem korzeniowym. 12. Zasady dotyczące ściany dodziąsłowej są takie same jak w klasie II. ściana dodziąsłowa jest prostopadła do powierz­ chni zęba i można w niej wykonać zagłębienie retencyjne {Dale i Aschheim 1998). . piórka (ang. feather-edged cavities) (ryc. Ubytek abrazyjny klasy V. Powierzchowna warstwa zębiny w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia wykazuje nie tylko zamknięcie kanalików. ale Ryc. Wykonanie szerokiego zukośnienia szkliwa (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). Na ścianie dozgryzowej należy wykonać wtedy szerokie zukośnienie szkliwa. Zwiększa to utrzymanie wypełnienia oraz zapobiega przemieszczaniu materiału w trakcie polimeryzacji kompozytu.zacji materiału złożonego oraz daje większą odporność zęba na obciążenia mechaniczne. Ząb 15.

3. Użycie płomyka może się okazać trudne. Opracowanie brzegu dodziąsłowego ubytków klasy III jest takie samo jak w ubytkach klasy II. Różnica polega na tym. W przypadku lokalizacji brzegu dodziąsłowego poniżej szyjki zęba wykonuje się rowek retencyjny. Warto tutaj pamiętać. w związku z czym zanie­ chanie jej opracowania uniemożliwia uzyskanie warstwy hybrydowej.4.także hipermineralizację zębiny międzykanalikowej.5. Oczywiście może być ono uzasadnione ze względów estetycznych. 12. Poza tym zmniej­ sza się szczelność wypełnienia. Ponadto należy pamiętać o zaokrągleniu szkliwa w narożniku siecznym. Opracowanie ubytków pod kompomery W związku z faktem. Zukośnienie szkliwa można wykonać za pomocą płomyka lub krążka ściernego. Przewaga takiego zukośnienia nad zukośnieniem typu „piórka" polega na tym. iż widoczna jest granica opracowania i tym samym unika się pokrycia materiałem wypeł­ niającym nie wytrawionego szkliwa. Opracowanie ubytków pod cementy szklano-jonomerowe Opracowanie ubytku pod cementy szklano-jonomerowe nie odbiega od zasad podanych dla kompozytów i kompomerów. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej za pomocą wiertła typu „chamfer" można rozszerzyć w kierunku brzegu siecznego. W ubytkach klasy III i IV klasyczne zukośnienie brzegu wykonuje się na powierzchniach językowych. że zwiększenie szerokości opracowania brzegu powyżej 1 mm nie zwiększa retencji wypełnienia (Aker i wsp. iż szkliwo mniej przezierne wymaga węższego. Udowodniono. że: . a bardziej przezierne szerszego opracowania brzegów (Dale i wsp.5. 1998). 12. Zaniechanie wykonania tej czynności grozi odłamaniem kąta siecznego. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej wykonuje się za pomocą wiertła typu „chamfer" i dotyczy ono połowy grubości szkliwa. w takich sytuacjach posługujemy się kulką diamentową na mikrosilnik. zasady opracowywania ubytków pod te materiały są takie same. iż kompomery są pod względem składu chemicznego zbliżone do kompozytów. 1979).

Te z kolei doprowadzają do chlorowania zdenaturowanego kolagenu zębiny próchnicowej zewnętrznej (patrz rozdział 6. podwójnie zagiętym wydrążaczem. iż podczas opracowy­ wania ubytku pod cementy szklano-jonomerowe można pozostawić zdemineralizowane szkliwo na brzegu ubytku (ulegnie remineralizacji przy udziale fluoru uwalnianego z materiału wypełniającego). Aminokwasy wchodzą w reakcję z podchlorynem. że całe zdemineralizowane szkliwo na brzegach ubytku powinno być usunięte. W piśmiennictwie istnieje (Mount i Ngo 2000) pogląd. gdyż fragment wypełnienia szklano-jonomerowego ulegnie w tym miejscu odpryśnięciu. a następnie wypeł­ nieniu ubytku cementem szklano-jonomerowym. Podstawowym składnikiem żelu jest podchloryn sodu. Wadą tej metody jest możliwość pozostawienia zębiny próch­ nicowej. • nie należy zukośniać brzegów ubytku. . Technika ta została po raz pierwszy zastosowana na szeroką skalę w latach dziewięćdziesiątych w Af­ ryce. atraumatic restorative treatment) polega na usunięciu zmienionej próchnicowo zębiny narzędziami ręcznymi.• zasady dotyczące pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną i osłabio­ nych guzków są bardziej rygorystyczne. Z drugiej strony autorzy podkreślają przydatność tej metody w warunkach polowych (brak prądu). Technika ART (ang. chemo mechanical caries removal) polega na zastosowaniu żelu na zębinę próchnicową i usuwaniu próchnicy narzędziami ręcznymi. Do podchlorynu dodane są związki zmniejszające jego szkodliwe działanie na miazgę (aminokwasy). (1998) wykazały wyższość tradycyjnych wypełnień amalgamatowych nad techniką ART. Tajlandii i Chinach. łatwość wykonywania zabiegu przez personel pomocniczy oraz minimalny dyskomfort dla pacjenta. który rozpuszcza związki organiczne. Próchnica zębiny). Wydrążacz wciska się między szkliwo a zębinę i jednym zdecydowanym ruchem odłuszcza się całą rozmiękłą warstwę. niskie koszty leczenia. wynika to z faktu. dając chloraminy. Przy okazji omawiania zasad opracowywania ubytków pod wypełnienia szklano-jonomerowe należy wspomnieć o alternatywnych metodach usuwania zębiny próchnicowej. Chemomechaniczne usuwanie próchnicy — technika CMCR (ang. Pogląd ten nie został jednak potwierdzony naukowo i wydaje się. Badania kontrolne przeprowadzone po 3 latach przez Frenckena i wsp. 1994). Zębinę próchnicową usuwa się ostrym. Do ręcznego usuwania zębiny próchnicowej w technice ART służą spec­ jalne wydrążacze (ekskawatory). iż cementy szklano-jonomerowe w mniejszym stopniu wzmacniają ząb niż kom­ pozyty i kompomery (Krejci i wsp.

Ostatnio firma produkująca Carisolv wprowadziła specjalny mikrosilnik Carisolv Power Drive. Nie zastępuje wytrawiania tkanek zęba. co nie zwalnia oczywiście tego ostatniego od obowiązku posługiwania się maską ochronną. Ponadto abrazja powietrzna znajduje zastosowanie w przygotowa­ niu zęba do lakowania bruzd i szczelin oraz w wymianach i naprawach wypełnień (patrz rozdział 8. a praca nimi nie jest taka sama jak ekskawatorami. Narzędzia te mają różne kształty. Abrazja powietrzna znajduje zastosowanie szczególnie w opracowywaniu małych ubytków. w metodzie tunelowej (wybiórczo usuwa zębinę próchnicową) oraz w próchnicy korzeni pod stałymi uzupełnieniami protetycz­ nymi (zmniejszone ryzyko uszkodzenia korony). Pod koniec zabiegu należy zmienić kierunek obrotów na przeciwny. kiedy żel zmieni barwę i z różowego stanie się mętny. przebiegający w ciszy i bez drgań). co zmniejszy ryzyko nadmiernego opracowania ubytku. Techniką znajdującą coraz szersze zastosowanie w stomatologii zachowaw­ czej jest także abrazja powietrzna (ang. która powinna pozostać w ubytku. Carisolv nie zmniejsza adhezji wypełnienia do tkanek zęba. Zwiększa się tym samym skuteczność usuwania próchnicy. . W przypadku dużych efektywniejsze okazuje się opracowanie tradycyjne. leucyna). zeskrobuje się próchnicę za pomocą specjalnych narzędzi. Zapobiega to usunięciu zębiny. Po wprowadzeniu żelu usuwa się zębinę próchnicową za pomocą wiertła obracającego się zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Do usuwania zmienionych próchnicowo tkanek próbuje się stosować także techniki laserowe i ultradźwiękowe. będące dzięki temu dobrymi nośnikami podchlorynu w zdegradowanej zębinie próchnicowej. Rutynowo stosowana nie jest traumatyzująca dla tkanek miękkich oraz nie jest groźna dla układu od­ dechowego pacjenta i lekarza. W metodzie tej wykorzystuje się ścierniwo z tlenku glinu o ziarnistości 27-90 (im. lizyna. CarisoW w ilości 3-4 kropli nanosi się na zębinę próchnicową i po upływie 10-15 s. air-abrasion). Są one bowiem efektywne w zeskrobywaniu zębiny próchnicowej we wszystkich kierunkach.Żel o nazwie fabrycznej Carisolv zawiera trzy aminokwasy o różnych właściwościach elektrostatycznych (kwas glutaminowy. CarisoW znajduje szczególne zastosowanie w stomatologii dziecięcej i w leczeniu osób niepełnosprawnych (zabieg bezbolesny. Dołączone są do niego wiertła przypominające kształtem różyczki. Próchnica wtórna).

AkerDA. 7. 325-31. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Aker JR. 185-9. — 13.22. HolanG. Kwintesencja.217-21.5. Ericson D: Carisolv — aktualny stan wiedzy. 21. Joyston-Bechal S. Caries Res 1993. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. — 8. — 15.DtschZahnarztlZ1991. Ben Amar A. Sithole WD. Warszawa 1994. amalgam margin angles and occlusal cavity preparations. Hannig M. 29. Wrocław 1995. Caries Res 1998. J Clin Pediatr Dent 1994. J Orał Rehabil 1988.9. 10. Gebauer L.609-ll. Saint Louis 1977. Elderton RJ: Cavo surface angles. — 12. Hausler T. 3. — 10. — 19. Gainsford ID. — 5. Jan. 32. Albers HK: Der EinfluB modifizierter Praparationformen auf die Randąualitat von Kompositinlays aus SR-Isosit. Franchi M. Brit Dent J 1984. Paolo T. 101-4. 10. Bruzda-Zwiech A. Sorensen SE: Effect of method of tooth enamel preparation on the retentive strength of acid-etch composite resins. Piattelli A: Wypełnienia złożone z materiału kompozytowego i amalgamatu. WrightGZ:The effect of internal bevel on marginal leakage at the approximal surface of Class 2 composite restorations. Warszawa 1996. Wrocław 1994. 102. Gilmore HW.46. — 24. Oxford University Press. Judes H: The sealing of the tooth/ /amalgam interface by corrosion products. 1. 129. — 2. 6. J Am Dent Assoc 1998. — 20. 402-8. Burkę FJT. Ben-Amar A. Wilson NHF: When should we restore lesions of initial caries and with what materials? Quintessence Int 1998. Weinle S. 45. Stomat Współcz 2000.1. Krejci I. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. 319-24. LibermanR. Kidd EAM. 668-72. The CV Mosby Company. Pypeć LI: Ocena bolesności zabiegów maszynowego oraz chemomechanicznego usuwania zmienionych próchnicowo twardych zębów u dzieci. — 17. Przegl Stomat Wieku Rozw 2001. 1979. — 4. Aschheim KW: Stomatologia estetyczna. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza II. Urban & Partner. Cardash HS. — 22. Lund MR. Wyd. Vernetti J: Operative dentistry. 4. Blixt M. Wyd. Coli P. Dunne SM: Amalgamat srebra w praktyce klinicznej. 22-5. 484-5. 191-6. 663-6. 10. Dale BG. Futatsuki M. Roulet JF: Der EinfluB der Kavitatenform auf das Randverhalten von Klasse-I-Kompositfiillungen. JańczukZ. — 14. Dtsch Zahnarztl Z 1990.34. — 6. Hugo B. Nakata M: „In vitro" marginal leakage of class II composite resin restorations by thermal cycling. 15. 22. Bergmann P. Lutz F: Kompomere . Quintessence 1996. Mantanari G. Quintessence 1999. — 16. — 27. Urban & Partner. 11. Della Bona A. 3. — 3. Noack MJ.OperDentl997. Makoni F. Tom I. 18. HotzP: Die Preparation der Schmelzrandschragung bei Approximalen Kavitaten. — 7. 7. Kidd EAM. — 23. 33-6.3. The Disease and its Management. Czelej. Nordenberg D. Summitt JB: Wpływ wiązania amalgamatu na kształt oporowy wypełnień amalgamatowych klasy II. Hackenitz E: Three-year survival of onesurface ART restorations and glass-ionomer sealants in a school orał health programme in Zimbabwe. Brannstróm M: The effect of cervical grooves on the contraction gap in class 2 composites. 99. Metzger Z: The effect of retention grooves on gingival marginal leakage in Class II posterior composite resin restorations. 27. 211-6. 39-45. — 26. 18:1. War­ szawa 1995. 34-9. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992. J Am Dent Assoc. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. Oxford-New York-Toronto 1997. Lublin 1998. Kliniczne zastosowanie technik i materiałów. — 25. 1181-8.2. J Orał Rehabil 1995.Piśmiennictwo I. — 18. Szymaniak E: Próchnica zębów. Frencken JE. EidelmanE.119-26. Oper Dent 1993. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Christensen GJ: Air abrasion tooth cutting: state of the art 1998. Bales CDJ. Lussi A. — 9. 156.

— 44. Pitt Ford TR: Odbudowa zębów. Quintessehce Publishing Co. — 42.5-11. — 48. vanAmerongen WE. — 33. deSoet JJ. 11: 25:4. 27-31. Hellwig E: Propedeutyka Stomatologii Zachowawczej i Protetyki. — 53. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations:Observationsupto lOyears. 104. The information source of esthetic dentistry. 35. OpdamNJ. Adair SM: Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. Rueggeberg FA. Caries Res 2001. XLVII. Lambrechts P. Shahani DR. 467-72. Jul. 356-61. Van Meerbeek B. Quintessence 1996.607-17. Mount GJ. — 52. Mertz-Fairhurst EJ. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. KiddEAM. 6. 6. 307-23. Ratledge DK. J Dent 1998. Shaw G. Della Bona A. 51. 3-49. 27. Ergle JW. . Fortier JP. Reality Publishing Co. Vatiherle G: Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions. Goldberg M. dos Santos J: Fundamentals of operative dentistry. 4. 5-6.9. — 39. — 46. Inc. Roeters JJ. 129. 171.29. — 36. Clinical and pathological features of dental caries. 8. NordboH. J Prosthet Dent 1998. 156-64. — 30. — 50. 69. Quintessence Int 1998. ed. Menezes JM: The effect of retention grooves on posterior composite resin restorations: an in vitro microleakage study. — 38. 263-8. Braem M. Frithjof R. 31. Castellanos IR: Reality. — 43. Quintessence 2000. 26. 55-66. Leirskar J. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for composite resin restorations in class II carious lesions: Three-year results. J Prosthet Dent 1993. Wrocław 1994. Oper Dent 1992. — 28. 80. Brown DM: Mikroleakage of tooth-colored restorations with a bevelled gingival margin. — 35. phenornena. Quintessence Int 1996. Proceeding of Symposium on Incipient Caries of Enamel. Perdigao J. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. Summitt JB.— Amalgamtz fur Milchzahnkavitaten? Schweitz Monatsschr Zahnmed 1994. Lehmann KM. Warszawa 1996. Munksgaard. Summitt JB. Chweidan H: Cusp reinforcement by bonding of amalgam restorations. 29. 59-84. Burgersdijk RC: Necessity of bevels for box only Class II composite restorations. Czas Stomat 1994. 59. Swift EJ. 44. Warszawa 1994. Quintessence 1998. Apr. Mag Stomat 1995. 1988. — 49. 70. Waszkiel D: Zasady Blacka w świetle współczesnej stomatologii. Szymaniak E. Urban & Partner. 79-85. 274-9. 29. 41.600-2. Mount GJ. — 29. School of Dentistry. Silverstone restorations as affected LM:. 8. Quintessence Caries Int Res 1994. Leirskar J. Liebenberg WH: Direct access to equivocal approximal carious lesions. Kuijs R. U of Michigan. Aldin P: Collage et prismes de 1'email: le „biseau" a-t-il encore un interet? Actual Odontostomatol Paris 1990. Rowe NH. Robbins JW. J Prosthet Dent 1993. Schwartz RS. Nebot D. Halter TK. Frithjof R. Thylstrup A. Curtis JW. Owens BM. 519-25. Weerheijm KL. — 34.1. de GraaffJ: Sealingof occlusal caries lesions: an alternative for curative treatment? J Dent Child 1992. 355-66. — 47. 3. 6. Miller MB. Burgess JO: The strength of Class II composite resin 251-7. Brosh T. by Remineralization preparation design. 8-11. vol. Nordbo H. 2000. — 37. 2. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 1. Ngo H: Minimalna ingerencja: wczesne zmiany. Beighton D: A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. — 45. Quintessence Int 1998. Limanowska-Shaw H: Zachowawcze podejście do odbudowy zębów. 379-91. Hume WR: Nowa klasyfikacja ubytków. — 40. 6. Siherstone LM: Structural alterations of human dental enamel during incipient carious lesion development. 17:4. Mjor JA: Alternative surgical Techniąues in Operative Dentistry. 155-9.QuintessenceInt 1998. 5. 2. Copenhagen 1994. 14. J Am Dent Assoc 1998. 724-30. 1977. — 32. A contemporary approach. Piło R.

a nie toksyczność materiału jest przyczyną nadwrażliwości pozabiegowej lub powstającego pod wypełnieniem zapalenia miazgi (Snuggs i wsp. tzn. w dobie czynników adhezyjnych traci również na znaczeniu. • cementy tłenkowo-cynkowo-fosforanowe. że podkład nie jest konieczny w celu ochrony miazgi przed szokiem termicznym. odporny na ściskanie i na zginanie oraz odporny chemicznie (nierozpuszczalny w kwasach i płynach ustrojowych). . że to mikroprzeciek bakteryjny między wypełnieniem a ścianą zęba. Ponadto materiał podkładowy sam w sobie nie może być toksyczny. ochronę przed zjawiskiem perkolacji (ruch płynu kanaliko­ wego spowodowany zmianami objętości materiału wypełniającego pod wpły­ wem temperatury i elastycznego odkształcania w trakcie żucia). 1995. WYPEŁNIANIE UBYTKÓW 13. Powinien być również biozgodny oraz mieć właściwości przeciwbakteryjne. a w tym i podkładów. działania przeciwbakteryjnego. jaką kiedyś przypisywano podkładom w utrzymaniu wypełnień (wyrównanie dna podkładem). 1995).1. Obecnie większość autorów uważa. gdyż zębina jest dużo lepszym izolatorem (Pitt Ford 1994).1. Najważniejszym zatem zadaniem wypełnienia. Materiały do wypełnień 13. jest ochrona miazgi przed przenikaniem bakterii. odontotropowego. Swift i wsp. szczelności tego połączenia. izolację termiczną. Musi być także odporny na siły mechaniczne. remineralizującego oraz łączenia się z materiałem wypełniającym. Materiały podkładowe Zakładanie podkładu ma na celu ochronę miazgi przed toksycznym wpływem materiałów wypełniających.Jarosław Cyn kier 13. Dziś wymagania stawiane materiałom podkładowym dotyczą ich adhezji do zębiny. Rola. Niektórzy autorzy sugerują. Obecnie stosuje się następujące materiały podkładowe: • cementy szklano-jonomerowe.1. ochronę przed wniknięciem drobnoustrojów.

sz-j) Cementy szklano-jonomerowe powstały pod koniec lat sześćdziesiątych z cementów karboksylowych i cementów krzemowych. jak również mała rozpuszczalność w wodzie. a ich toksyczność związana z niskim pH jest wątpliwa. Cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe Materiały te są. ale założone głębiej niż 0.• cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe. Niezaprzeczalną zaletą tych materiałów jest jednak adhezja do twardych tkanek zęba. Docenia się ich właściwości fizyczne. • cementy polikarboksylowe. ale po trzech dobach wzrasta on do obojętnego (pH 6. Zalecane jest stosowanie tych materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach próchnicowych średniej głębokości u osób młodych i jako drugiego podkładu w ubytkach głębokich. Rozpuszczalność w wodzie cementów tlenkowo-cynkowo-fosforanowych również jest niewielka (mniejsza niż cementów polikarboksylowych i tlenkowo-cynkowo-eugenolowych). • podkłady na bazie wodorotlenku wapnia. jak się wydaje. Materiały podkładowe mają mniejszą odporność na nacisk i mniejszy moduł elastyczności niż cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. nie za rzadko. Materiały te cechują się bardzo dużą wytrzymałością na nacisk i największym modułem Younga spośród wszystkich rodzajów cementów podkładowych. uwalnianie jonów fluorkowych. Cementy sz-j pod­ kładowe wykazują gorsze właściwości mechaniczne niż cementy sz-j prze­ znaczone do wypełniania. Producenci nie polecają jednak stosowania tego typu materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach bardzo głębokich. tzn.5 mm . nie powinien wykazywać toksyczno­ ści. Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE) Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe dzięki właściwościom bakteriobój­ czym są materiałami szczelnymi biologicznie. znów coraz bardziej popularne. Cementy szklano-jonomerowe (cem. Cementy te faktycznie mają bardzo kwaśny odczyn tuż po zarobieniu. Jeżeli cement został prawidłowo zarobiony.5).

np. jak i wzmocnione żywicami (światłoutwardzalne) mają najsłabsze właściwości mechaniczne ze wszystkich grup podkładów.7% objętości). Cementy światłoutwardzalne można stosować jako jedyny podkład tylko w przypadku głębokich i nierozległych ubytków w zębach przednich.od miazgi wywołująjej reakcję zapalną. Należy jednak podkreślić. W ubytkach głębokich zaleca się zatem stosowanie nietwardniejących past wodorotlenkowo-wapniowych jedynie punktowo.95. Taki podkład zawsze należy zabezpieczyć odpornym mechanicznie i szczelnym drugim podkładem. Wykazują one również większą rozpuszczalność w wodzie niż cementy szklano-jonomerowe i tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. Cementy polikarboksylowe Pod względem wytrzymałości mechanicznej i wielkości modułu elastycz­ ności cementy te ustępują zarówno cementom szklano-jonomerowym. IRM. Mała wytrzymałość na obciążenia jest przyczyną łamliwości i kruchości tych podkładów. Największą wadą tych materiałów jest duży skurcz podczas wiązania (nawet do 6. Cementy wodorotlenkowo-wapniowe Zarówno klasyczne cementy wodorotlenkowo-wapniowe (chemoutwardzalne). podobnie jak moduł elastyczności. Jedyną ich zaletą są właściwości przeciwbakteryjne i odon to tropowe. że cementy modyfikowane żywicami (światłoutwardzalne) mają prawie obojętne pH i bardzo niewielkie właściwości odontotropowe. mają lepsze właściwości mechaniczne i mniej rozpuszczają się w wodzie. Uważane są jednak za mało toksyczne dla miazgi. Niewielka również jest odpor­ ność chemiczna i z tego powodu nie powinny być stosowane jako podkłady ostateczne i jedyne. lecz stosowane są głównie jako wypełnienia czasowe. Cementy etoksybenzoesowo-tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE-EBA). Odporność na nacisk cementów ZOE jest niska. jak i tlenkowo-cynkowo-fosforanowym. w najgłębszym miejscu i w bardzo cienkiej warstwie. również w najwięk­ szym stopniu rozpuszczają się w wodzie. . mimo że pH w minutę po zarobieniu wynosi około 2.

2. poniżej powstaje warstwa „spłaszczonego" kolagenu oraz warstwa częściowo zdemineralizowanej zębiny. Od tego czasu wytrawianie zębiny stało się w Japonii powszechnie stosowane. IV i V generacji. Od tego czasu zmieniały się jedynie rodzaje kwasów.13. Ma ona podstawowe znaczenie w zwiększaniu siły wiązania między ubytkiem a wypełnieniem. Żywica łącząca wnikając do kanalików zębinowych tworzy strefę kosmków oraz wnikając między włókna kolagenowe zewnętrznej zdemineralizowanej warstwy zębiny międzykanalikowej tworzy warstwę hybrydową o grubości od 2 do 8 pm. Już w 1955 roku Buonocore zaproponował wytrawianie szkliwa kwasem w celu poprawy adhezji. w 1982 roku. W jej zewnętrznej części dochodzi do denaturacji kolagenu. bonds) Metoda łączenia wypełnień kompozytowych ze szkliwem nie zmienia się od wielu lat. Dużo większym problemem stało się uzyskanie silnego. .1. są one wypierane przez systemy łączące IV i V generacji. Zwiększenie siły wiąza­ nia żywicy z zębiną poprzez jej całkowite wytrawienie udowodnili po raz pierwszy w 1979 roku Fusayama i wsp. Wytrawienie zębiny powoduje również demineralizację zębiny okołokanalikowej i powierz­ chownej warstwy zębiny międzykanalikowej. total-etch) zaczęła obowiązywać dopiero na początku lat dziewięćdziesiątych {Bertolotti 1991). Kosmki wnikające w kanaliki zębinowe na głębokość 10-450 pm mają mniejsze znaczenie w adhezji. Warstwa hybrydowa ma decydujące znaczenie dla adhezji materiałów złożo­ nych. która pokrywa ujścia kanalików zębinowych. Przed zastosowaniem systemu łączącego IV i V generacji należy jednak całkowicie usunąć warstwę mazistą wytrawiając jednoczasowo szkliwo i zębinę. uzyskiwanej dzięki tym systemom. 1991). ich stężenia i czas wytrawiania. Wytrawianie zębiny przez jej przygotowanie w technice All-Etch All-Bond usuwa warstwę mazistą wraz z korkami mazistymi. Obecnie są stosowane systemy III. Mimo dużej siły adhezji do zębiny. Natomiast w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej technika „całkowitego wytrawiania" (ang. Wieloskład­ nikowe systemy III generacji modyfikują warstwę mazistą lub wymagają jej usunięcia w celu lepszej penetracji żywicy do powierzchni zębiny (Joynt i wsp. Wiąże się to z budową histologiczną zębiny oraz z powstawaniem podczas opracowywania ubytku warstwy mazistej. Stanowią jedynie około 30% siły wiązania. Czynniki łączące (ang. szczególnie w okolicy komory zęba. trwałego i co najważniejsze szczelnego połączenia z zębiną. Warstwę hybrydową po raz pierwszy opisali Nakabayashi i wsp. Dzieje się tak z powodu słabego przylegania kosmków do ścian zębiny kanalikowej.

co również jest bardzo niekorzys­ tne. Wiele z obecnie stosowanych systemów adhezyjnych może być stosowanych do łączenia z tkankami zęba nie tylko materiałów złożonych. nie należy zbyt długo wytrawiać zębiny (maks. przez uwalnianie fluoru zabezpieczają chemicznie okolicę połączenia materiału z zębem. lecz nie usuwa jej całkowicie) i primerem. ponieważ zbytnie osuszenie wytrawionej powierzchni zębiny może spowodować zapad­ nięcie sieci włókien kolagenowych. siła wiązania niektórych systemów VI generacji. Podczas polimeryzacji pirofosforan zostaje wbudo­ wany w sieć polimerów i kończy swoje działanie. 15 s) oraz zanadto jej nie przesuszać. W celu ułatwienia pracy i skrócenia czasu aplikacji stworzono systemy „jednobuteleczkowe". Zawiera on kwas maleinowy (posiadający podwójne wiązania. Od dłuższego już czasu wiele problemów nastręcza suszenie zębiny po wytrawianiu. prawie niemożliwa do wykonania. poza silnym chemicznym i mikromechanicznym łączeniem z zębiną. W tym systemie czynnik łączący jest nakładany dwukrotnie lub jednokrotnie. Optymalnie wysuszona zębina powinna lekko „połys­ kiwać". co z kolei może ograniczyć prawidłową penetrację primera. W celu poprawy właściwości fizycznych systemu łączące­ go zaczęto dodawać do niego fazę nieorganiczną (wypełniacz). zwane systemami V generacji.Aby warstwa hybrydowa spełniała swoją funkcję. ale także kompomerów i amalgamatów. Ponadto systemy te łączą się z metalem i ceramiką. Jest to bardzo mało precyzyjna wskazówka. Inny to NRC™ będący równocześnie kondycjonerem (modyfikuje — częściowo rozpuszcza — warst­ wę mazistą. Jeden z nich (Etch&Prime 3. jest większa niż systemów wykorzystujących wytrawianie kwasem ortofosforowym. zarówno do zębiny. Jak pokazują badania siły wiązania przeprowadzone przez CRA. . które biorą udział w reakcji polimeryzacji) i kwas itakonowy o cechach primera. Wytrawiona zębina po spłukaniu wytrawiacza nie powinna być przesuszona. Producenci zalecają delikatne wydmuchanie wody z ubytku lub wytarcie watką — tak aby zębina była lekko błyszcząca. Systemy IV generacji to zazwyczaj zestawy dwóch buteleczek (primer i bond). który wytrawia szkliwo i usuwa warstwę mazistą. Brak konieczności wypłukiwania wytrawiacza w znacznym stopniu usprawnia proces łączenia wypełnienia z zębem. Z kolei na zbyt mokrej zębinie powstaje zjawisko emulgacji żywicy. gdyż warstwa włókien kolagenowych. jak i do szkliwa. Niektóre systemy łączące IV i V generacji. Rozwiązaniem tego problemu są systemy łączące nie wymagające tradycyjnego wytrawiania i spłukiwania wytrawiacza. będąca zrębem dla warstwy hybrydowej.0) zawiera monomer pirofosforanu. ale nie mokra — i osuszenie szkliwa. zapada się utrudniając nasączenie jej hydrofilnym primerem (osłabia to w znacznym stopniu siłę adhezji).

kurczliwość. a nawet odłamania ścian zębów. Amalgamaty te mogą zawierać fazę gamma-2 tylko przejściowo. jak i w niskosrebrowych (59-60% srebra) poprawiło znacznie właściwości mechaniczne.13. Materiały wypełniające Amalgamaty Amalgamaty są to stopy rtęci z metalami. Można wówczas zrezygnować z kształtu retencyjnego. Do dzisiejszych czasów przetrwała opinia. Systemy łączące ponadto zwiększają odporność na złamanie zębów wypełnianych amalgamatem (w stosunku do zębów z wypełnieniami amalgamatowymi bez zastosowania systemów łączących). Zmniejszenie zawartości cynku zmniejsza wrażliwość na wodę. co często wiąże się z usunięciem zdrowych tkanek zęba. 29% cyny i 6% miedzi. Największą zaletą amalgamatu jest jego niska ścieralność. 12%) zarówno w amalgamatach wysokosrebrowych (do 70% srebra). są odporne na korozję. . ale jednocześnie pogarsza elastyczność i przyleganie brzeżne amalgamatu. Większość amalgamatów wysokomiedziowych zawiera tylko śladowe ilości cynku. 41-50% srebra) nie zawierają w ogóle fazy gamma-2. W czasie wiązania amalgamatu konwencjonalnego powstaje faza gamma-2 (Sn8Hg) odpowiedzialna za korozję. mają wysoką odporność na nacisk. Nowoczesne systemy łączące umożliwiają wypełnianie ubytków amalgamatem techniką adhezyjną. Amalgamaty konwencjonalne (niskomiedziowe) zawierają 65% srebra.3. Do powikłania tego dochodzi wskutek wtórnej rozszerzalności spowodowanej zawilgoceniem zęba w czasie wypełniania.1. Zwiększenie ilości miedzi (do ok. Amalgamaty wysokomiedziowe (20-30% miedzi. dzięki czemu zmniejsza się ryzyko powstania próchnicy wtórnej. czyli odporność na czynniki mechaniczne. Wadą amalgamatu jest konieczność retencyjnego opracowania ubytku. podczas której uwalnia się cząsteczkowy wodór powodujący pęcznienie materiału oraz jego porowacenie. W Europie i Ameryce mają zastosowanie w stomatologii już od prawie dwóch wieków. a co za tym idzie nieszczelność i próchnicę wtórną. W amalgamacie zawierającym cynk dochodzi do reakcji z wodą. W przypadku wypełnień amalgamatowych często spotykanym powikłaniem są pęknięcia. mają najlepsze właściwości mechaniczne. Amalgamaty wysokomiedziowe mogą być obciążane już po 10-15 minutach. że są to najlepsze materiały do bezpośredniego wypełniania ubytków w zębach bocznych. Niektóre amalgamaty uwalniają jony fluorkowe (zawierają w swoim składzie fluorek cynowy).

nieorganicz­ nej (wypełniacza) i substancji wiążącej. mikrocząsteczkowe i hybrydowe oparty jest na wielkości cząsteczek wypełniacza. Najczęściej stosowany podział materiałów zło­ żonych na makrocząsteczkowe. Z drugiej strony. obficie spłukując ząb wodą i używać ssaka. mają właściwości bakteriobójcze oraz wypełniają szczelinę brzeżną zmniejszając mikroprzeciek (Kidd 1997). ponieważ dochodzi wów­ czas do zwiększonego uwalniania rtęci na skutek procesu korozji elektrogalwanicznej. nie jest niebezpieczna. przy czym szerokość ubytku w wymiarze przedsionkowo-językowym nie powinna przekraczać polowy odległości między szczytami guzków przedsionkowych i językowych. Stosowanie amalgamatów w rozleglej szych ubytkach może grozić odkruszeniem zęba. Nowoczesne amalgamaty są kapsułkowane lub tabletkowane. Materiały złożone Materiały złożone zbudowane są z fazy organicznej (matrycy). Należy również wyposażyć unit w filtry zatrzymujące amalgamat. produkty korozji hamują jednak rozwój próchnicy wtórnej. Przeciwwskazaniem do wypełnień amalgamatowych jest bezpośrednia styczność z metalowymi wkładami lub koronami. zmniejsza zagrożenie dla personelu gabinetu stomatologicznego i unika błędów w propor­ cjach rtęci i opiłków. nie powinno się stosować amalgamatu u kobiet w ciąży ani u pacjentów z chorobami nerek. Największe stężenie par rtęci powstaje podczas usuwania wypełnienia amalgamatowego. nawet o dużych powierzchniach. Gabinet stomatologiczny powinien być ponadto dobrze wentylowany. stosując do wypełnień amalgamaty bez fazy gamma-2 (Non Gamma 2 — N-G-2). Obecnie stosowane są głównie mate- . Mimo to należy ograniczać ob­ ciążanie organizmu rtęcią. Zabieg taki należy koniecznie wykonywać w koferdamie. aby nie dostał się do wody i gleby. Uwalnianie rtęci przez amalgamaty jest związane z fazą korozji — fazą gamma-2. Obciążenie organizmu rtęcią pochodzącą z wypełnień amalgamatowych nie stanowi ryzyka zatrucia tym metalem. bogatą w cynę. Amalgamat można stosować również w niewidocz­ nych ubytkach klasy V. Materiały te ze względu na sposób polimeryzacji dzielimy na chemoutwardzalne (wymagają zmieszania dwóch past) lub światloutwardzalne. Dzięki takiej postaci prepara­ tu ogranicza się skażenie środowiska podczas zarabiania materiału. Mimo że ilość doustnie przyjmowanej rtęci z wypełnień amalgamatowych.Wskazaniem do stosowania amalgamatów są ubytki klasy I i II.

riały mikrocząsteczkowe o wielkości cząsteczek wypełniacza 0,007-0,06 u.m i materiały hybrydowe z wypełniaczem wielkości 0,04-10 \im. Spośród materiałów hybrydowych najlepszymi właściwościami odznaczają się mikrohybrydy z wypełniaczem o wielkości < 1 (im. Materiały złożone hybrydowe cechują się wytrzymałością na ściskanie, na rozciąganie oraz twardością zbliżoną do amalgamatów. Wadą materiałów złożonych jest skurcz polimeryzacyjny (1,5-4%), który może osłabić siły adhezyjne nawet o 30% (mini­ malna wielkość siły wiązania materiału wypełniającego do powierzchni zęba, niezbędna do skompensowania siły skurczu wewnętrznego podczas poli­ meryzacji, wynosi 17-20 MPa). Do powstania nieszczelności brzeżnej może dojść, gdy siły polimeryzacyjne przewyższą adhezję do tkanek oraz elastycz­ ność materiału i połączenia materiału z tkankami zęba. W celu zmniejszenia ryzyka powstania mikroprzecieku należy stosować odpowiednie techniki polimeryzacji. Materiał złożony należy polimeryzować warstwami nie grub­ szymi niż 2 mm, mimo że głębokość polimeryzacji niektórych materiałów sięga nawet do 5 mm. Stwierdzono, że w przypadku polimeryzowania grubszych warstw polimeryzacja nie przebiega jednocześnie w całej warstwie. Powierzchowna część materiału staje się sztywna, natomiast część głębiej położona jest jeszcze „płynna". Podczas dalszej polimeryzacji kurcząca się głębiej położona warstwa nie ma możliwości zrekompensowania zmniejszenia objętości przez odkształcenie wolnej powierzchni. Dochodzi wówczas do powstania dużego napięcia wewnętrznego przenoszonego na połączenie wypełnienia z zębem. Może to być przyczyną powstawania nieszczelności wypełnienia. Na jakość wypełnienia (Jeg° szczelność) ma również wpływ sposób polimeryzacji. Najnowsze badania podważają słuszność teorii kierunkowego skurczu polimeryzacyjnego. Zaproponowana przez Lutza metoda naświetlania wypełnienia ubytku klasy II z trzech stron (od dodziąsłowej przez klin przezierny, od przedsionkowej i językowej) jest zalecana, ale nie z powodu kierunkowości skurczu polimeryzacyjnego, lecz z powodu zmniejszenia natężenia światła. Polimeryzacja światłem o zmniejszonym natężeniu prze­ dłuża stan żelu kompozytu, w którym materiał może kompensować skurcz. Producenci lamp polimeryzacyjnyeh proponują lampy z tzw. soft start, czyli takie, które w początkowych 10 sekundach polimeryzują światłem o małym natężeniu, wzrastającym następnie do normalnej dużej wartości. Polimeryza­ cja taką lampą ma poprawić szczelność wypełnień i adaptację brzeżną. Do niedawna materiałami złożonymi można było jedynie wypełniać ubytki, których brzeg znajdował się w szkliwie. Współczesne systemy łączące zapewniają jednak na tyle duże siły adhezji do zębiny, że ograniczenie to traci na aktualności.

Materiały złożone mikrohybrydowe i mikrocząsteczkowe pozwalają uzys­ kać bardzo dobry efekt kosmetyczny wypełnień w zębach przednich dzięki dobrej polerowalności, możliwości doboru koloru i przezierności. Materiały te są również coraz powszechniej stosowane do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Zaleca się, aby bezpośrednie wypełnienia kompozytowe zakładać w ubytkach klasy II, których rozmiar mieści się w granicach od 1/3 do 1/2 odległości między szczytami guzków. W przypadku jednak, kiedy szkliwo brzegu przydziąsłowego ma szerokość mniejszą niż 0,5 mm lub wysokość mniejszą niż 1 mm, powinno się wykonać wypełnienie pośrednie z materiału złożonego, czyli wkład. Dzięki stosowaniu techniki adhezyjnej ząb wypełniony materiałem złożo­ nym jest bardziej wytrzymały (odporny na złamania) niż wypełniony amal­ gamatem. Niektórzy autorzy uważają nawet, że odporność na ścieranie niektórych mikrohybrydowych materiałów złożonych jest wyższa niż amal­ gamatu. Wysoki moduł elastyczności materiałów złożonych umożliwia nie­ przestrzeganie zasad kształtu oporowego dotyczącego ubytku (zachowanie proporcji głębokości ubytku do jego rozległości). Od niedawna istnieją na rynku materiały złożone światłoutwardzalne przeznaczone wyłącznie do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Materiały te charakteryzują się dużą gęstością i twardością przed polimeryza­ cją, dzięki czemu dużo łatwiej i precyzyjniej można odbudować punkt styczny oraz ukształtować powierzchnię zgryzową. Najważniejszą jednak zaletą tych materiałów jest ich mała ścieralność (np. SureFil™ wykazuje mniejszą ścieralność od niektórych amalgamatów) (Dentsply Caulk-Surefil — technical manuał). Materiały te kondensuje się w ubytku podobnie jak amalgamat. Materiały tego typu z powodu swojej dużej gęstości stwarzają jednak więcej problemów z prawidłowym, szczelnym wypełnieniem (adaptacją brzeżną). Mimo stosowania płynnych materiałów złożonych jako „linera" wypełnienia te wykazywały w wielu badaniach większą nieszczelność niż wypełnienia z materiałów o średniej gęstości. Nie wszystkie materiały „kondensowalne" charakteryzują się lepszymi właściwościami fizycznymi od materiałów hyb­ rydowych, wykazują podobny lub większy skurcz polimeryzacyjny, gorzej polerowalną powierzchnię. Nie zawsze zatem zwiększona gęstość materiału idzie w parze z lepszymi właściwościami materiału, decydującymi o jego przydatności klinicznej. Tak jak większość produkowanych dziś materiałów złożonych i te „kondensowalne" również uwalniają jony fluorkowe. Poziom jonów fluorkowych uwalnianych z materiałów złożonych wydaje się wystar­ czający do długotrwałego zabezpieczenia zębów wypełnionych przed próch­ nicą wtórną, może się również przyczynić do zahamowania demineralizacji oraz pobudzenia procesu remineralizacji w przypadku próchnicy początkowej.

Chemiczne zabezpieczenie zęba przed próchnicą wtórną nabiera szczególnego znaczenia w przypadkach ubytków klasy II, których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Wyprodukowano materiał złożony (Ariston firmy Vivadent), który uwalnia nie tylko jony fluorkowe, ale również wapniowe i hydroksylowe. Uwalnianie jonów OH" znacząco wzrasta, gdy wartość pH śliny w jamie ustnej obniża się, nie dopuszczając tym samym do przekroczenia wartości krytycznej pH i zapoczątkowania procesu próchnicowego. Coraz szersze zastosowanie znajdują kompozyty płynne (ang. flow). Materiałami tymi można wypełniać nieduże ubytki klasy I, III i V, ubytki klasy II otwierane od strony niszy (jak na przykład systemem SONICSYSmicro). Wykorzystuje się je również do naprawy i uszczelniania starych wypeł­ nień, zarówno kompozytowych, jak i amalgamatowych, oraz do poszerzonego lakowania bruzd. Ze względu na swoje właściwości fizyczne (mała gęstość i niski moduł elastyczności) coraz powszechniej są stosowane w celu wyścielenia ubytku, zwłaszcza jeśli jest wypełniany materiałem „kondensowalnym". Materiały typu „flow" poprawiają wówczas adaptację brzeżną wypełnień, wewnętrzną adaptację wypełnień oraz według niektórych autorów zmniejszają mikroprzeciek na ścianie dodziąsłowej w ubytkach klasy II.

Kompomery
Materiały te zwane są również „materiałami złożonymi modyfikowanymi polikwasem". Nazwa ta określa ich pochodzenie, gdyż około 80% ich zawartości stanowi składnik żywiczy, a 20% szklano-jonomerowy. Łączą zatem w sobie cechy materiałów złożonych i szklano-jonomerowych. Charak­ teryzują się dobrą estetyką, co zawdzięczają komponentowi żywiczemu, uwalniają jony fluorkowe w większym stopniu niż materiały złożone i są bardziej od nich biozgodne. Najnowsze kompomery mają poprawione właś­ ciwości fizyczne (wytrzymałość mechaniczną i odporność na ścieranie), dzięki czemu można je stosować również w ubytkach zębów bocznych. Najczęściej stosuje się je jednak w ubytkach klasy V, III i w niezbyt rozległych ubytkach klasy I oraz w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia.

Cementy szklano-jonomerowe
Cementy szklano-jonomerowe składają się z płynu i proszku. W konwen­ cjonalnych cementach szklano-jonomerowych w skład proszku wchodzi szkło

glinowo-fluorowo-krzemowe, a płyn stanowi wodny roztwór kwasu polikarboksylowego (kwas poliakrylowy i jego kopolimery z kwasami itakonowymi i maleinowymi). W nowszych, zarabianych z wodą chemoutwardzalnych cementach kwas poliakrylowy jest sproszkowany (wysuszony w próżni). Dodanie do płynu metakrylanu hydroksyetylu (HEMA) poprawiło właściwości mechaniczne tych cementów, zwiększyło walory estetyczne, a jednocześnie nie spowodowało zmniejszenia uwalniania jonów fluorkowych. Cementy te nazywa się cementami szkłano-jonomerowymi modyfikowanymi żywicą lub niesłusznie cementami światłoutwardzalnymi (zachodzi w nich poza poli­ meryzacją pod wpływem światła klasyczna reakcja kwas-zasada między kwasem poliakrylowym a szkłem). Wskazaniami do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki przyszyjkowe, próchnica korzenia oraz wypełnienia czasowe. Materiały te są również stosowane w metodzie kanap­ kowej i tunelowej. Przeciwwskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych w ubytkach klasy V jest intensywne szczotkowanie zębów przez pacjenta, co powoduje szybkie starcie wypełnienia, oraz oddychanie przez usta, które w zębach przednich może doprowadzić do degradacji powierzchniowej materiału. Materiały te można również stosować w niewiel­ kich, nie poddawanych obciążeniom zgryzowym, ubytkach w zębach bocz­ nych. Główną zaletą cementów szklano-jonomerowych jest: uwalnianie jonów fluorkowych, adhezja do twardych tkanek zęba, szczelność połączenia z zębiną, rozszerzalność termiczna zbliżona do zębiny i szkliwa, hydrofilność. Materiały te są jednak bardzo mało odporne na ścieranie i zginanie, są bardzo kruche oraz mało estetyczne. Mimo że cementy sz-j nie dają się dobrze wypolerować, nie stwierdzono zwiększonego odkładania się płytki nazębnej na tych wypełnieniach (Ketterl 1994). Jony fluorkowe uwalniane z wypełnień szklano-jonomerowych hamują powstawanie i rozwój ubytków próchnico­ wych w szkliwie otaczającym wypełnienie, nawet w warunkach wysokiego zagrożenia próchnicą. Cementy sz-j nie tylko uwalniają jony fluorkowe, ale również je wchłaniają, np. z pasty do zębów, magazynują i uwalniają przy spadku pH w jamie ustnej (Forsten 1995). W celu poprawy właściwości mechanicznych stworzono cementy cermetowe przez wtopienie cząsteczek metalu (srebra) do konwencjonalnego cementu sz-j. Cementy cermetowe charakteryzują się większą odpornością na ścieranie oraz mniejszą wrażliwością na wilgoć. Ze względu na kolor stosowane są tylko w niewidocznych ubytkach przydziąsłowych zębów bocznych oraz w metodzie tunelowej.

13.2. Technika wypełniania
13.2.1. Ubytki klasy I według Blacka
Ubytki klasy I według Blacka można wypełniać amalgamatem, materiałem złożonym lub kompomerem.

Wypełnianie ubytków klasy I amalgamatem
Wbrew powszechnym opiniom amalgamaty są materiałami wrażliwymi na wilgoć, stąd konieczność stosowania koferdamu lub wałków. W zależności od głębokości ubytku należy zastosować jeden lub dwa podkłady. W przypadku głębokiego ubytku należy zastosować, jako pierwszy, podkład twardniejący na bazie Ca(OH)2, drugi szklano-jonomerowy bądź pierwszy z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego, drugi z cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego lub jeden z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego. Przy wypełnianiu ubytku średniej głębokości wystarczy jeden podkład z cementu szklano-jonomerowego, cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego lub tlenkowo-cynkowo-fosforanowego. Podkład zakłada się tylko na ścianę dokomorową kształtując płaską powierzchnię. Niektórzy autorzy polecają nałożenie dwóch warstw lakieru kopalowego (są to żywice naturalne w rozpuszczalnikach organicznych) na podkład. Redukuje to mikroprzeciek do momentu wypełnienia szczeliny brzeżnej produktami korozji. W związku z rozwojem technik adhezyjnych w stomatologii powstały również systemy łączące tkanki zęba z amalgamatem. Stosowanie techniki adhezyjnej przy wypełnianiu amalgamatem pozwala na oszczędniejsze opra­ cowanie zęba, ponieważ nie są wymagane zagłębienia retencyjne. Poza tym korony zębów odbudowywane amalgamatem z użyciem czynników adhezyj­ nych są bardziej odporne na złamania. Żywice adhezyjne (Ali Bond 2, Amalgambond, Panavia) zmniejszają mikroprzeciek brzeżny wypełnień amal­ gamatowych, co ogranicza możliwość powstawania próchnicy wtórnej na obrzeżach wypełnienia. Amalgambond łączy się z kolagenem, penetrując do kanalików zębinowych. Zęby wypełnione amalgamatem i Amałgambondem wykazują o około 70% większą odporność na złamania niż wypełnione samym amalgamatem. Podczas wypełniania ubytków głębokich z zastosowaniem

aby wyeliminować porowatość materiału. że kondensowanie musi zakończyć się w okresie plastyczności materiału. szpatułka lub mały skalpel. opierając jednocześnie brzeg narzędzia na szkliwie. Pierwsze porcje materiału upycha się upychadłem groszkowatym. gdyż takie mogłoby spowodować zamknięcie pęcherzyków powietrza w kątach i narożnikach ubytku (efekt sferoidalny). Nadmiary te zawierają duże stężenia rtęci i z tego powodu za każdym razem powinny być usuwane. Następną warstwę również nakłada się nie grubszą niż 1 mm (powinna być płaska). Ostateczny kształt bruzd najlepiej „rzeźbić" małym ekskawatorem. Polecana jest kondensacja ręczna (opisana wyżej) lub pneumatyczna (Speedomatic). możliwość regulowania stopnia nacisku. Kolejnym etapem leczenia jest dopasowanie . Zaleta­ mi kondensacji pneumatycznej są: równomierność nacisku przez cały czas pracy. Przygotowany zgodnie z zaleceniami producenta amalgamat umieszcza się w metalowym. Należy starać się nakładać materiał cienkimi warstwami i kondensować małym upychadłem. Duże nadmiary odcina się zsuwając narzędzie w kierunku od szkliwa do amal­ gamatu. Uniknie się dzięki temu ewentualnego usunięcia zbyt dużej ilości amalgamatu. ewentualnie ostry nakładacz. resztkową zawartość rtęci oraz przyleganie do ścian ubytku. skąd pistoletem przenosi się go małymi porcjami do ubytku. Do odcięcia nadmiarów i odsłonięcia zarysu najlepiej nadają się narzędzia ręczne typu karwer Warda nr 2 lub karwer Hollenbacha. że rozpoczyna się proces krystalizacji. Następne warstwy upycha się płaskim upychadłem do amalgamatu. Prawidłowa kondensacja wpływa na ekspansję mate­ riału. nie powinna być stosowana. Opracowanie powierzchni zgryzowej wypełnienia należy rozpocząć. końcowe twardnienie. w ubytkach śred­ niej głębokości na ściany ubytku nakłada się tyko Amalgambond. Pierwsza warstwa materiału powinna być bardzo cienka i szczególnie dokładnie skondensowana w dno i ewentualne zagłębienia retencyjne. gładkim zasobniku. Natomiast kondensacja ultradźwiękowa. Trzeba przy tym pamiętać. W ten sposób modeluje się od razu powierzchnie guzków i bruzdy. Podczas upychania nie wolno mieszać nowej porcji materiału z nadmiarem. szybkie twardnienie materiału i dobra twardość końcowa. tak aby można było swobodnie kondensować materiał we wszystkie kąty i narożniki ubytku. Do kondensacji amalgamatu należy dobrać odpowiednio małe upychadło.żywicy Amalgambond najgłębsze miejsce pokrywa się podkładem wodorotlenkowo-wapniowym i cementem szklano-jonomerowym. który wydostaje się z ubytku po kondensacji poprzedniej warstwy. Ostatnią warstwę należy wypełnić z niewielkim nadmiarem. Cały zarys odsłania się prowadząc nakładacz wzdłuż zarysu. a nie upychadłem o ostrych brzegach. gdy materiał traci swą plastyczność (mniej więcej po 4 min). powodująca wzrost stężenia par rtęci. co oznacza.

Wypełnienie amalgamatowe można polerować dopiero na następnej wizycie (po 24-48 godzinach). gładząc w kierunku od wypełnienia do szkliwa. Ubytki złożone klasy I wypełnia się zawsze w kształtce pierścieniowej. Napinacz kształtki powinien znajdować się na powierzchni wolnej od ubytku. gdyż wyższe obroty mogą spowodować przegrzanie amalgamatu. Pacjent powinien delikatnie zagryźć i utrzymać takie zwarcie bez wywierania nacisku. Po stwierdzeniu dobrego dopasowania wypełnienia w zgryzie należy ostatecznie ukształtować powierzchnię wypełnienia./min. Ostateczne polerowanie wykonuje się szczoteczką i kątnicą wolnoobrotową z niskimi obrotami (ok.wypełnienia do zgryzu i nadanie mu kształtu anatomicznego. W czasie tego etapu pracy należy chronić wypełnienie przed dostępem wilgoci. tak aby się nie zagłębiało i nie tworzyło falistości na powierzchni. Nie należy przesadnie głęboko rzeźbić bruzd. szczelność brzeżną. gdyż później trudno je będzie wypolerować. Porowatość wypełnienia i niemożność idealnego wypolerowania świadczy o wadliwej kondensacji i kwalifikuje wypełnienie do wymiany. Sof Lex. Zgryz należy sprawdzić również w ruchu bocznym i doprzednim. gdy ubytek wypełniamy amalgamatem N-G-2 (bez fazy gamma-2). kształt wypełnienia i dopasowanie do zwarcia. Wstępne wygładzenie jest nieodzownym zabiegiem. 3000/min) z użyciem pasty zarobionej z pumeksu z gliceryną. Wiertło powinno być cały czas w ruchu. Wykonuje się je kulką waty nasączoną spirytusem lub ręcznym gładzikiem. Pracując gumkami nie powinno się przekraczać 4000-6000 obr. paskami i krążkami. Przed przystąpieniem do polerowania należy sprawdzić punkt styczny. z którego przy temperaturze przekraczającej 65°C uwalnia się wolna rtęć. Przedwczesny kontakt będzie widoczny w postaci błyszczącej plamki. Ostatnim etapem na pierwszej wizycie jest wstępne wygładzenie wypełnienia. a powtarzane co roku przedłuża trwałość wypełnienia. Powierzchnia wypełnienia powinna być gładka i lśniąca. Przedwczesne kontakty likwiduje się tak jak wcześniej widoczne nadmiary materiału. Należy ocenić odległości między zębami. a to będzie sprzyjało odkładaniu się płytki nazębnej. Pasek kształtki zwykle nie przylega dokładnie do powierzchni bocznych zęba z powodu ich dużych wypukłości. należy między ząb a pasek kształtki wsunąć pasek metalowy o długości około . Następnie wypełnienie poleruje się gumkami. Powierzchnię zgryzową opracowuje się stępionym wiertłem do wykańczania (finirem) lub kamie­ niem Arkansas w celu usunięcia szorstkości pozostałych po rzeźbieniu. Aby nie powstały duże nawisy amalgamatu. a na koniec pastą z ZnO i alkoholu lub gotową pastą do polerowania. Polerowanie zmniejsza odkładanie się płytki nazębnej na wypełnieniu. np. Niektórzy autorzy polecają używanie gładzików na kątnicę wolnoobrotową z chłodzeniem. czyli nadać jej właściwy kształt anatomiczny. Można też użyć kalki.

że również wodorotlenek wapnia może hamować polimeryzację materiałów złożonych (Suliborski 1997). Dalsze etapy opracowywania wypełnienia przebiegają jak wyżej. Ukazały się jednak prace. że mimo starannego odizolowania zęba wałkami ligniny siła wiązania tego samego materiału była niższa niż po założeniu koferdamu (Swift i wsp. Powszechnie znany jest fakt. gdyż mimo starań producentów materiałów złożonych. Dopasowywanie koloru należy przeprowadzić porównując zwilżony klucz kolorów ze zwilżonym zębem w świetle sztucznym i dziennym. W przypadku wypełniania ubytku materiałem złożonym stosowanie pod­ kładu zależy nie tylko od głębokości ubytku. Dalsze wypeł­ nianie odbywa się jak w ubytku prostym klasy I. Wypełnianie ubytków klasy I materiałem złożonym powinno odbywać się w koferdamie. Następnie należy dokręcić napinacz. a między dwa metalowe paski wsunąć klin. dążących do ujednolicenia kolorów kompozytów z kolornikiem Vita®. z których wynika. W części przydziąsłowej ubytku między paskiem kształtki a brzegiem przydziąsłowym oraz brzegami bliższym i dalszym tworzą się ostre kąty i narożniki. 1996). Przyjętym i obowiązującym jak dotychczas schematem postępowania jest . ale ma również wpływ na siłę wiązania kompozytu z tkankami zęba. aż do wysokości poziomej ściany dokomorowej. Z prze­ prowadzonych badań wynika. Po wypełnieniu (z nadmiarem) całego ubytku odcina się sierpowatym karwerem lub zgłębnikiem nadmiar amalgamatu w obrębie krawędzi przedsionkowo-zgryzowej (lub językowo-zgryzowej). ale także od stosowanego systemu łączącego i interakcji kompozytu z materiałem podkładowym. Szczególnie w te miejsca należy mocno i dokładnie skondensować pierwszą porcję materiału. mocno upychając małe porcje materiału tylko w tej części ubytku.3/4 cm. Pasek ten musi być wsunięty poniżej brzegu przydziąsłowego. Wypełnianie ubytków klasy I materiałami złożonymi Kolor wypełnienia dobiera się na podstawie kolornika danego materiału. każdy materiał ma inną kolorys­ tykę. W zębach bocznych stosuje się zazwyczaj materiały bardziej przezierne (szkli wne). że eugenol zawarty w cemencie tlenkowo-cynkowo-eugenolowym utrudnia polimeryzację kompozytu oraz powoduje jego przebarwienie. Kondensację amalgamatu rozpoczyna się od części przydziąsłowej ubytku. Założenie koferdamu nie tylko ułatwia wypełnianie.

Do powstania takiego wzoru dochodzi. ale tak aby nie sięgał szkliwa. jak i głębokiej można zrezygnować w ogóle z podkładu. W przypadku większych ubytków pierwszą cienką (około 1 mm) warstwę rozprowadza się na dnie ubytku. jak i zębiny jest wystarczający (Gilpatrick i wsp. Kiedy ubytek jest bardzo mały. Gdy zostają rozpuszczone brzegi pryzmatów. w której pryzmaty ułożone są nieregularnie. Ubytek klasy I wypełnia się warstwami poza przypadkami. z pozostawieniem prawie nienaruszonego obrzeża. Stąd wniosek. powstaje wzór szyszki — typ II. czasu suszenia oraz naświetlania w celu zapewnienia najlepszego połączenia wypełnienia z zębem. Jest to powierz­ chowna warstwa szkliwa. aby materiał zapłynął w miejsca trudno dostępne. Podczas wytrawiania szkliwa dochodzi do rozpuszczenia powierzchownej warstwy szkliwa o grubości około 10 u.m oraz wytworzenia warstwy porowatości sięgającej od 5 do 50 pim w głąb szkliwa. 1991). zakładając jedynie podkład szklano-jonomerowy w ubytkach głębokich w zębach młodych pacjentów. gdy rozpuszczeniu ulegają rdzenie pryzmatów. Obecnie praktycznie jedynym kwasem stosowanym do wytrawiania szkliwa i zębiny jest kwas ortofosforowy w stężeniu 37%. a rdzeń pozostaje nienaruszony. . gdy wytrawia się warstwę apryzmatyczną szkliwa. kiedy nałożenie warstw oddzielnie na stoki guzków językowych i przedsionkowych jest niemożliwe ze względu na mały rozmiar ubytku. Wytrawianie słabszymi kwasami (10% maleinowy. Typ III (najmniej korzystny) występuje również po trawieniu szkliwa w okolicy szyjki zęba. Typ III (bez regularnego wzoru trawienia) powstaje. że 15-sekundowy czas wytrawiania zarówno szkliwa.zakladanie w ubytkach głębokich cienkiej warstwy podkładu pa bazie Ca(OH)2 i przykrycie go cementem szklano-jonomerowy m lub cynkowo-fosforanowym. Bardzo istotne jest przestrzeganie zaleceń producentów dotyczących sposobu aplikacji. wytrzymałość połączenia i mikroprzeciek po wytrawianiu przez 15 s kwasem ortofosforowym 37% są takie same jak po 60 s. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku należy zastosować system łączący. Zdaniem wielu autorów zarówno w próchnicy średniej. Jak wynika z wielu badań. Wytrawianie szkliwa ma na celu stworzenie mikroretencji na powierzchni zęba dla żywicy kompozytowej. 10% fosforowy) nie daje takich samych sił wiązania oraz powoduje pęknięcia szkliwa równoległe do powierzchni łączenia. upychając materiał dokładnie w kąty ubytku oraz na­ prowadzając go delikatnie na ściany nośne. można zastosować płynny kompozyt (o mniejszej zawartości wypeł­ niacza).. W ubytkach średniej głębokości w zębach niedojrzałych można zastosować podkład szklano-jonomerowy. Wzór rozpuszczonej powierzchni ma najczęściej charakter plastra miodu — typ I.

13. Bardzo wygodnie wypełnia się ubytek używając kompiuli. nawet jeśli pozostał w nich jeszcze materiał. gdyż inaczej między warstwami materiału pozostaną puste przestrzenie. Wysokość warstw nie powinna przekraczać 2 mm. Niewielkie bruzdki na stokach guzków modeluje się upychadłami do kompozytów starając się naśladować anatomiczne nierówno­ ści. Ryc. Podczas polimeryzacji na powierzchni materiału tworzy się warstwa gorzej spolimeryzowana z dużą zawartością monomerów resztkowych. Z tego powodu należy wykonywać wypełnienia z niewielkim nadmiarem. Przyczyną jest tlen z powietrza.1). 13. Modelując ostatnie warstwy na powierz­ chni zgryzowej należy za pomocą nakładacza „naciągać" materiał kom­ pozycyjny na stoki guzków. naświetlając każdą warstwę oddzielnie (ryc. Stosowanie kompiul zwiększa także higienę pracy — są to opakowania jednorazowe.Kolejne warstwy nakłada się skośnie na ściany boczne. który działa hamująco na procesy polimeryzacyjne. Sposób układania warstw materiału złożonego w ubytku klasy I. Kompiule ułatwiają również wprowadzanie materiału do małych szczelinowa­ tych ubytków. aby można było tę wierzchnią warstwę .1. W ten sposób tworzy się gładkie przechodzenie wypełnienia w ząb. Przy kondensacji materiału w ubytku nie należy używać bardzo małych upychadeł (poza rozprowadzaniem materiału w kątach i narożnikach). które nie powinny być używane dla kilku pacjentów. Utwardzając oddzielnie stoki guzków przedsionkowych i językowych zapewnia się lepszy rozkład naprężeń wewnętrznych podczas polimeryzacji oraz zapobiega się odrywaniu pryz­ matów szkliwnych od brzegu ubytku. żeby jej koniec był zanurzony w materiale w czasie wyciskania. zagłębienia i wypukłości guzków. aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza. Należy zwrócić uwagę na to.

co objawia się białawym brzegiem wypełnienia. W celu zmniejszenia napięcia wewnętrznego kompozytu tę część ubytku wypełniamy warstwami. „Rebonding" zmniejsza szparę brzeżną powstałą na skutek skurczu polimeryzacyjnego oraz zwiększa odpor­ ność na ścieranie przez likwidację powierzchownych mikropęknięć lub porów powstałych w czasie polimeryzacji. W przypadku kiedy część boczna ubytku złożonego jest tak wąska. Rozpoczynamy od wypełniania ubytku na powierzchni bocznej (przedsionkowej lub językowej). gumkę do wypełnienia. Przegrzanie może natomiast spowodować uwypuklenie brzegu wypełnienia. Gumki stosuje się w kolejności od bardziej do najmniej ściernych. pod którym osadza się pył powstały przy opracowywaniu. bez dociskania. jakby wypełnienie się oddzieliło od szkliwa i leżało na nim jak łuska. ponieważ materiały złożone nie wymagają kondensacji. diamentami do opracowywania kompozytów o ziarnistości 30 (im lub kamieniami Arkansas nadaje się ostateczny kształt bruzd i następnie wygładza diamentami o ziarnistości 15 |xm. . Dlatego bezpieczniej jest polerować materiały złożone „na mokro" lub „na sucho". to niewidoczna granica wypełnienia zaznaczy się tak. Wskazane jest. Po zakończonym polerowaniu należy wykonać „rebonding". Używając gumek ściernych należy polerować bardzo delikatnie. Skośne warstwy nakładamy na przemian na ścianę bliższą i dalszą. Resztę ubytku wypełniamy tak jak ubytek prosty klasy I. Jeśli zbyt mocno rozgrzeją się powierzchow­ ne warstwy materiału. Po dokonaniu ewentualnej korekty finirami. Wypełnienie poleruje się gumkami (krążki ścierne są nieprzydatne do klasy I). że nie można jej wypełnić warstwami skośnymi. wypełniamy warstwami poziomymi (łącząc brzeg bliższy i dalszy jedną porcją materiału) lub wypełniamy tę część płynnym kompozytem. czyli ponownie spolimeryzować na wypełnieniu warstwę żywicy i ewentualnie kompozyt płynny przeznaczony do naprawy wypełnień lub uszczelniania bruzd. Opracowywanie rozpoczynamy od dopasowania wypełnienia w zwar­ ciu. aby okulary ochronne i lampa były tej samej produkcji.zeszlifować podczas opracowywania wypełnienia. W czasie polimeryzacji należy pamiętać o ochronie oczu okularami z filtrem pomarańczowym.2). 13. gdyż światło lampy polimeryzacyjnej może nieodwracalnie uszkodzić siatkówkę doprowadzając do degeneracji plamki żółtej. Przed tym zabiegiem brzeg wypełnienia i szkliwo wytrawia się przez 10 s. Kompozyty światłoutwardzalne można opracowywać tuż po spolimeryzowaniu. Pacjent powinien delikatnie zagryźć kalkę. bardzo delikatnie dotykając. Polerowanie „na sucho" powinno zwiększyć odporność i twardość materiału (przy niewielkim wzroście temperatury w powierzchownej warstwie materiału dochodzi do poprawy polimeryzacji). aż odbudujemy całą powierzchnię boczną zęba (ryc. Ubytek złożony klasy I wypełniamy bez kształtki.

Powierzchnie boczne wypełnienia można opracowy­ wać „na sucho" krążkami ściernymi. Sposób wypełniania ubytku złożonego klasy I. różnice między tymi dwiema grupami materiałów bardzo się zacierają. Wytrzymałość kompomerów jest wystarczająca w ubytkach nie obciążanych. 13. założenie wypełnienia z kompomeru jest dużo łatwiejsze i szybsze niż z kompozytu. Dużą zaletą kompomerów jest uwalnianie dużych ilości jonów fluorkowych. We wskazaniach do stosowania najnowszych kompomerów znajdują się już ubytki wszystkich klas. Mimo że większość producentów kompomerów nie zaleca wytrawiania szkliwa. Nie oznacza to jednak.2. wytrawienie i wypłukanie są utrudnione (trudno dostępny ząb lub nie współpracujący pacjent). a proces wypełniania kompomerem przestaje się różnić od wypełniania kompozytem. wielu klinicystów wykonuje ten zabieg w celu zwiększenia siły wiązania materiału ze szkliwem. Opracowanie wypełnienia wykonuje się zgodnie z zasadami podanymi w opisie ubytku prostego. ale są podejmowane również próby stosowania tych materiałów w dużych ubytkach podlegających dużym obciążeniom. Traci się jednak wtedy tę zaletę. że podczas wypełniania możemy dopuścić do zawilgocenia ubytku. Kiedy coraz więcej kompozytów uwalnia jony fluorkowe. Wypełnianie ubytków klasy I kompomerami W sytuacjach kiedy założenie koferdamu.Ryc. . zwłaszcza że stosuje się jednakowe systemy łączące. jaką jest oszczędność czasu.

Brzeg klina nie może znajdować się ponad brzegiem przydziąsłowym.2.5 mm powyżej krawędzi brzeżnej. Dopasowanie kształtki i klina. W zależności od systemu nakłada się drugą warstwę (rozdmuchuje i naświetla od razu) lub nie. Ubytki klasy II według Blacka Wypełnianie ubytków klasy II amalgamatem W ubytkach klasy II według Blacka MO i OD stosuje się kształtki złożone pierścieniowe (wielościenne) lub jednościenne. 13. Opracowanie wypełnienia również nie odbiega od zasad opisanych wyżej dla wypełnień kompozytowych. Postępuje się zgodnie z zalecenia­ mi producenta nakładając czynnik łączący na szkliwo i zębinę. gdyż spowodowałoby to wgniecenie przyszłej powierzchni stycznej (ryc.5 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz wystawać o 0.2. . Pasek kształtki powinien znajdować się co najmniej 0. 13.3) Prawidłowe założenie klina zapewnia ścisłe przyleganie paska do zęba. Sposób wypełniania kompomerem jest taki sam jak kompozytem (skośne warstwy naprzemiennie na ścianę przedsionkową i językową. Następnie należy odczekać 20-30 s i naświetlić (10-20 s). w ubytkach MOD — pierś­ cieniowe.Przy wypełnianiu ubytków kompomerami stosowane są zazwyczaj systemy łączące „jednobuteleczkowe" V generacji. co z kolei zapobiega wtłoczeniu podczas konden- Ryc. Następnie należy docisnąć pasek klinem bez względu na subiektywną ocenę przylegania paska do zęba.3. wypełnianie z niewielkim nadmiarem). 13.

przez przeciągnięcie paska (jak wstążki) na zaokrąglonym uchwycie pincety lub przez uwypuklenie go dużym upychadłem kulkowym lub nakładaczem. kieszonki patologicznej oraz próchnicy. a także rozsunie zęby (w granicach ruchomości fizjologicznej). mocne kondensowanie małymi upychadłami. Dopiero kiedy poziom materiału w tej części ubytku zrówna się ze ścianą dokomorową poziomą. wypełnienie z nadmiarem). ale dopiero po zaklinowaniu paska. że krawędzie w zębach sąsiednich są na podobnej wysokości — przyspieszy to nam dopasowywanie do zgryzu. Z powodu wypukłości powierzchni stycznej najlepiej stosować paski wypukłe (fabrycznie przygoto­ wane) lub wyprofilować pasek prosty. W celu poprawienia kontaktu można również poluzować kształtkę. co ułatwi odbudowę punktu stycznego. w trzonowcach ma 2-3 mm szerokości i 1 mm wysokości. można nałożyć kolejną porcję amalgamatu do całego ubytku. Ponadto klin zapewni suchość w ubytku. Kształtkę należy rozkręcić i usunąć klin. np. Jeśli nie będzie odbudowany punkt styczny. Odsłonięcie zarysu i modelo­ wanie powierzchni zgryzowej wykonuje się przed zdjęciem kształtki. wygładzenie tej powie­ rzchni i wypolerowanie wypełnienia (po 24 godzinach) wykonuje się jak w klasie I. Odsłaniając zarys i usuwając nadmiary należy szczególną uwagę zwrócić na krawędź styczno-zgryzową. ewentualnie małym upychadłem gruszkowatym. Należy przy tym pamiętać. Nadmiary z tej okolicy usuwa się zgłębnikiem lub lepiej sierpowatym karwerem. . Dobór odpowiedniej wielkości klina jest bardzo ważny. W przedtrzonowcach jest punktowy i mały. Wypełnianie należy rozpocząć od części stycznej ubytku. ale nie powinien też być zbyt gruby. kondensując amalgamat w kąty i narożniki. ponieważ nie będzie dociskał paska na całej długości brzegu przydziąsłowego. Punkt styczny znajduje się zazwyczaj około 1 mm poniżej listwy brzeżnej.sacji materiału wypełniającego do przestrzeni międzyzębowej. Jeszcze przed rozpoczęciem zakładania materia­ łu warto wsunąć za pasek oprócz klina nitkę dentystyczną. Po zakończeniu wypełniania i usunięciu kształtki oraz klina nitką tą można sprawdzić gładkość przechodzenia wypełnienia w ząb i ewentualnie usunąć nawis przydziąsłowy. gdyż zbyt wysokie wypełnienie może się odkruszyć. Szczególną uwagę należy zwrócić na wypełnienie tych właśnie kątów mocno kondensując materiał upychadłem o podstawie trapezoidalnej lub romboidalnej. Podczas pierwszego sprawdzenia wypełnienia w zgryzie należy zachować szczególną ostrożność. to już w ciągu paru miesięcy może dojść do powstania stanu zapalnego dziąsła. Podczas wypełniania ubytku klasy II obowiązują te same zasady co przy wypeł­ nianiu klasy I (wypełnianie małymi porcjami. Nie może on zbyt łatwo wchodzić w przestrzeń międzyzębową—ma rozsunąć zęby co najmniej o grubość paska metalowego. Ostateczne ukształtowanie powierzchni zgryzowej. Pasek wyciągnąć delikatnie przechylając na boki.

Eva). 1. Wówczas należy założyć pasek metalowy. Warstwę tę naświetla się przez klin przezierny oraz od powierzchni zgryzowej w czasie zalecanym przez producenta (zazwyczaj po 40 s). Zawsze pasek kształtki dociskamy klinem — przeziernym. Wypełnianie w kształtce z paskiem poliestrowym. oraz lepiej utrzymuje kształt zęba. Często jednak zdarza się. drewnianym — gdy metalowy. gdy brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo. Pasek metalowy jest szczególnie przydatny. można go dodatkowo dogiąć. Wypełnianie ubytków klasy II materiałami złożonymi W związku z ciągłym postępem w łączeniu materiałów z tkankami zęba i wzrostem sił łączenia kompozytów z zębiną pozostawia się coraz większą ilość zębiny nie pokrytej podkładem lub w niektórych przypadkach (próchnica powierzchowna. Powierzchnię styczną można również polerować pilniczkami i gładzi­ kami używając kątnicy oscylacyjnej (Profin. Cienką (maks. Wobec możliwości lepszego dotarcia światła lampy polimeryzacyjnej od strony przedsionkowej i językowej najlepiej byłoby założyć na kształtkę pierścieniową wyprofilowa­ ny pasek poliestrowy oraz klin przezierny. zgodnie z zaleceniami producenta. czynników łączących należy przystąpić do wypeł­ niania ubytku.Powierzchnię styczną poleruje się pastą polerowniczą (np. płaską warstwę upychamy małym upychadłem kulkowym lub gruszkowatym dokładnie w kąt liniowy utworzony przez brzeg przydziąsłowy i pasek kształtki. Brzegi wypełnienia można polerować delikatnymi krążkami polerowniczymi. gdy stosowany jest pasek poliestrowy. Zasady zakładania kształtki oraz klinów zostały opisane w części poświęconej wypełnianiu ubytków klasy II amalgamatem. z ZnO z al­ koholem) na paskach ściernych drobnoziarnistych lub cienkim pasku poliest­ rowym. średnia) w ogóle rezygnuje się z podkładu. który jest lepiej wyprofilowany. Ubytki klasy II należy zawsze wypełniać w kształtce. uwypuklić. że pasek poliestrowy zbyt mocno opina ząb. Wypełnianie rozpoczyna się od bardzo dokładnego rozprowadzenia materiału na ścianie przydziąsłowej. Następną warstwę nakłada się skośnie na ścianie bocznej ubytku dokładnie upychając w kierunku kąta przy dziąsło wo-przedsionkowego (lub -językowego) i kąta styczno-przedsionkowego (lub . 1 mm). Po wytrawieniu szkliwa lub szkliwa i zębiny oraz nałożeniu. uniemożliwiając właściwe odbudowanie punktu stycznego lub po prostu nie udaje się go wsunąć między zęby.

nie wyciągając klina. to nie można naświetlić od powierzchni. Najpierw naświetla się ścianę ubytku.4). na której znajduje się ta warstwa materiału (przez 40 s). Naświetla się tylko od powierzchni zgryzowej. Następne warstwy układa się skośnie.5 mm) wzdłuż brzegu ubytku do około połowy wysokości ścian bocznych (ryc. Wypełnienie w kształtce z paskiem metalowym. 13. rozkręca się napinacz i delikatnie usuwa pasek nie . 13.4. Takie dwuetapowe naświetlanie (od powierzchni zgryzowej i przez klin czy przez ścianę zęba) można zastąpić polimeryzacją „soft start" naświetlając tylko od strony zgryzowej.-językowego). 2.5). Następnie wyciąga się pasek. jak i bocznymi) rozprowadzając bardzo cienko (nawet mniej niż 0. również skośnie i naświetlać według tego samego schematu (ryc. Jeżeli jest założony napinacz metalowy. Klin należy chwilowo pozostawić w celu łatwiejszego opracowania krawędzi styczno-zgryzowej. Następną warstwę należy nałożyć na przeciwległą ścianę ubytku. Po wypełnieniu całego ubytku. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem poliestrowym. a ubytek Ryc. a następnie powierzchnię zgryzową również przez 40 s. Kolejne warstwy materiału poli­ meryzuje się według opisanego wyżej schematu. znajduje się na powierzchni bliższej. Pierwszą cienką warstwę układa się poziomo na ścianie dodziąsłowej (tak jak w przypadku wypełniania z paskiem poliestrowym) lub upycha się w kąty między paskiem a ścianami ubytku (zarówno przy dziąsło wą. tak jak przy pasku poliestrowym. Wszystkie warstwy nie powinny być wyższe niż 2 mm. Innym spo­ sobem wypełniania jest układanie warstw tylko skośnie bez pierwszej warstwy płasko leżącej na ścianie dodziąsłowej. 13. Pierwszą głęboko leżącą warstwę można naświetlać dłużej niż podaje producent. należy odkręcić napinacz i naświetlić dodatkowo wypełnienie od strony napinacza. Pozostałą część ubytku wypełnia się w jak klasie I. Nakłada się kolejne warstwy. aż do osiągnięcia wysokości listwy brzeżnej i brzegu ubytku na powierzchni zgryzowej. Gdy ubytek jest całkowicie wypełniony. W tym przypadku nie można naświetlać przez ściany zęba i dlatego warstwy powinny być naprawdę cienkie. do której przylega napinacz (zazwyczaj przedsionkowej).

Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem metalowym. aby nie uszkodzić punktu stycznego. .Ryc.5. którego wartość jest zbyt duża w stosunku do sił adhezji do zębiny. Opracowanie wypełnienia powinien zakończyć „rebonding". Prace badawcze. Inne metody Pomimo ciągłego udoskonalania czynników adhezyjnych stosowanie materia­ łów kompozytowych w ubytkach nie otoczonych szkliwem jest wciąż kontrowersyjne ze względu na mikroprzeciek między kompozytem a zębiną. Jeśli istnieje konieczność wysunięcia go w celu zdjęcia paska. Za powikłanie to jest odpowiedzialny skurcz polimeryzacyjny. Krawędzie oraz listwę brzeżną na powierzchni zgryzowej opracowuje się krążkami ściernymi. Kiedy brzeg przydziąsłowy ubytku znajduje się poniżej granicy szkliwno-cementowej. prowadzone są w różnych kierunkach. Jedne zajmują się opracowaniem bardziej skutecznych systemów łączących z zębiną. Powierzchnię styczną można opracować paskami ścier­ nymi lub pilnikami oscylacyjnymi (np. to należy wsunąć go ponownie. co również utrudnia opracowanie wypełnienia. Ułatwi to opracowanie krawędzi styczno-zgryzowej (zęby są rozepchnięte przez klin). 13. Powierzchnię zgryzową opracowuje się tak jak wypełnienie klasy I. Eva). powinno się zastosować wkłady lub przy niezbyt dużej rozległości ubytku wypełnienie amalgamatowe. których wyniki mają umożliwić stosowanie systemów adhezyjnych w ubytkach klasy II z brzegiem poniżej granicy szkli wno-cementowej. Po wyciągnięciu klina dziąsło zazwyczaj krwawi. Profin. zwracając uwagę. wyciągając klina.

5 mm (ryc. tym razem również . Grubość warstwy cementu powinna być większa niż 1 mm. w zależności od zaleceń producenta. Początkowo metoda ta dotyczyła wyłącznie ubytków klasy V. półpośrednio i pośrednio wyko­ nane wkłady) lub przez zmianę budowy matrycy materiału złożonego (wydłużenie łańcuchów monomeru). Cement szklano-jonomerowy wprowadza się z kaniuli założonej do pistoletu. Cementu szklano-jonomerowego modyfikowa­ nego żywicą nie powinno się wytrawiać ani opracowywać mechanicznie. aby grubość pokrywającej warstwy kompozytu wynosiła co najmniej 1. aby jej koniec był zanurzony w materiale podczas dozowania. Nakładaczem wykonuje się zukośnienie brzegu przydziąsłowego wypełnienia o wysokości około 0. ale i z primera. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku stosuje się czynnik łączący. Po opraco­ waniu ubytku jak dla wypełnienia kompozytowego (brzegu znajdującego się w cemencie lub zębinie nie zukośnia się). Następnie polimeryzuje się wypeł­ nienie. 13.6). III i IV. Szkliwo i zębinę oczyszcza się nie tylko z cementu. metodę kanapkową (ang. F". lecz należy również pamiętać. gdyż zmniejsza to wytrzymałość połączenia z kompozytem. W zależności od stosowanego systemu łączącego wytrawia się szkliwo lub szkliwo i zębinę. W kla­ sie II z brzegiem przydziąsłowym poniżej granicy szkliwno-cementowej stosuje się cement szklano-jonomerowy modyfikowany żywicą na ścianę przydziąsłową oraz na ściany dokomorowe. a kompozytowego do odbudowy części szkliwnej („kanapka zamknięta"). Po zdjęciu kształtki i oczyszczeniu szkliwa można poprawić wcześniej opisane zukośnienie. lecz wkrótce postanowiono wypróbować ją również w ubytkach klasy II.5 mm. primer lub wytrawiacz. zaklinowaniu jej i założeniu podkładu przygotowuje się zębinę do wypełnienia cementem szklano-jonomerowym. pamiętając o tym. kolejne zmniejszeniem skurczu przez zmniejszenie masy materiału polimeryzowanego w zębie (metoda kanapkowa. Do rozwiązania wymienionych problemów w 1985 roku McLean zaproponował tzw. Ca2+. np. Materiał dodatkowo upycha się w ubytku używając lekko zwilżonego upychadła lub małej zwilżonej gąbki. nakładając na nią. jeszcze inne — chemicznym zabez­ pieczeniem szczeliny brzeżnej przed rozwojem w niej bakterii i powstaniem próchnicy wtórnej (materiały uwalniające jony OH". Ariston). beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne. kształtki. Metoda „kanapkowa" Metoda ta polega na zastosowaniu materiału szklano-jonomerowego w celu odbudowy części zębinowej ubytku. sandwich techniąue).poprawą elastyczności połączenia. założeniu koferdamu.

Wypełnienia kompozytowe w ubytkach klasy II MOD (przy tradycyjnym opracowaniu) zmniejszają tę odporność zaledwie o 12%. podczas gdy w zębie z wypełnieniem II MO była mniejsza od zęba zdrowego tylko o 1%. Okazało się. na cement szklano-jonomerowy. Najlepszym materiałem do wypełniania ubytków tunelowych są cermety. opracowa­ ne metodą tunelową i wypełnione cermetem oraz opracowane tradycyjnie (ubytek II MO) i wypełnione kompozytem. Z badań wynika. Przy wypełnianiu należy pamiętać o tym. że podczas opracowywania „tunelu" dochodzi do nadmiernego opracowania ściany dokomorowej (podczas tradycyjnego opracowania takiego samego ubytku jego dno znajdowało się o około 0.54 mm. 13. że sztywność guzków w zębach z wypełnieniem tunelowym była o 19% mniejsza niż w zębie zdrowym. ryzykowna i korzystna jedynie wówczas. że punkt styczny wypełnienia powinien zostać odbudowany z kompozytu. Przeprowadzono testy wytrzymałościowe badając zęby zdrowe. Metoda tunelowa Metoda ta jest dość trudna do wykonania. Dalsze etapy pracy są takie jak przy wypełnianiu samym kompozytem. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy II.I I materiał złożony Ryc.6. gdy „tunele" są bardzo wąskie.8 mm dalej od komory). Zatem metoda tunelowa jest trudna do wykonania. które mają . Zęby wypełnione metodą tunelową mają zmniejszoną odporność na złamanie o 56% w stosunku do zębów zdrowych. W doświadczalnie opracowywa­ nych ubytkach średnia grubość zębiny pod listewką brzeżną wynosiła zaledwie 0.

Wkłady te dzięki swojej budowie wzmacniają wypełnienia. 13.7. ale są bardziej wytrzymałe mechanicznie. Ryc. Jeżeli wypełnia się ubytek tunelowy cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą. II. zwłaszcza jeśli brzeg dodziąsłowy znajduje się poniżej CEJ. Wypełnienie naświetla się przez klin. zmniejszają ich zużycie i ułatwiają uzyskanie punktu stycznego. Po spolimeryzowaniu można usunąć około 1-1.5 mm wypełnienia cermetowego i zastąpić je materiałem kompozytowym. Wypełniając rozległy ubytek należy założyć kilka wkładów. Beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne Gotowe wkłady ceramiczne (ryc. należy zastosować pasek poliestrowy i przezierny klin. . Okazało się jednak. Beta-kwarcowe wkłady ceramiczne. zmniejszając tym samym masę materiału złożonego i co za tym idzie redukując skurcz polimeryzacyjny (nawet o 50-75%). z którego wykonuje się wypełnienie.wszystkie zalety cementów szklano-jonomerowych (adhezję do twardych tkanek zęba. Próbą wykorzystania idei „megafillerów" jest spolimeryzowanie kulek z kompozytu. a nawet IV. Opracowany i przygotowany do wypełnienia ubytek wypełnia się cermetem w całości. Spełniają one funkcję dużych wy­ pełniaczy (megafillers). 13. że wypełnienia wykonane z takimi kulkami wykazują mniejszą szczelność niż wykonane metodą warstwową. z obu stron stycznych oraz od powierzchni zgryzowej. uwalnianie jonów fluorkowych). Użycie takich wkładów zwiększa szczelność wypełnienia.7) mogą być stosowane podczas wypeł­ niania ubytków klasy I.

Przygotowanie ubytku do założenia beta-kwarcowych wkładów ceramicz­ nych nie odbiega od klasycznego opracowania ubytku do wypełnienia z materiału złożonego.10). Po założeniu kształtki należy dopasować jak największe wkłady. 13. Wkład cementuje się metodą adhezyjną używając płynnego kompozytu światłoutwardzalnego.9). Ubytek wypełnia się niewielką ilością materiału złożonego i dociska wkładem (ryc. Ubytek opracowuje się skalerem ultradźwiękowym. 13.8. System Sonicsys System Sonicsys jest kolejnym etapem w metodyce wypełniania ubytków klasy II zbliżającym wypełnienia wykonane metodą bezpośrednią do wkła­ dów. Tetric Flow.8).Ryc. Do tak opracowanego ubytku dopasowuje się fabryczny wkład ceramiczny wykonany w takim samym kształcie i wielkości jak końcówka skalera (ryc.11). 13. . Dopasowane wkłady w ubytku klasy II. którego końcówki są wymienne. 13. Podczas polimeryzacji materiału złożonego powinno się dociskać wkład w kierunku punktu stycznego. 13. Kształt końcówek jest zbliżony do zarysu ubytku klasy II przygotowanego do wypełnienia wkładem. Wypełnienie takie opracowuje się tak jak wypełnienie z materiału złożonego. np. aby nie uszkodzić zęba sąsiedniego (ryc. mają różne kształty i różną wielkość (ryc. Nasyp diamentowy znajduje się po stronie wewnętrznej ubytku.

Wypełnienie jest projektowane przez komputer na podstawie zdjęcia zęba wykonanego specjalną kamerą.11. a następ­ nie automatycznie wycinane z bloczka ceramicznego. 13. Opracowywanie ubytku klasy II. 13. Ryc. System SONICSYS® approx — końcówki skalera oraz wkłady.Ryc.10.9. 13. Dopasowany wkład (kolor czerwony). System Cerec-2 System Cerec-2 umożliwia bezpośrednie przygotowanie i osadzenie wypełnień ceramicznych w czasie jednej wizyty. . Ryc.

Bloczek ceramiczny jest wycinany za pomocą tarczy szlifierskiej oraz walca diamen­ towego (ryc. 13. Eva) lub diamentami w kształcie płomyka. Po całkowitym opracowaniu ubytku i zabezpieczeniu podkładami należy przygotowany ząb oraz zęby sąsiednie pokryć wodnym roztworem polisorbatu (Cerec Liquid) i proszkiem dwudenku tytanu (Cerec Powder). Następnie lekarz oznacza punkty na obrazie zęba leczonego — na brzegach ubytku i na dnie oraz zaznacza przebieg przyszłej bruzdy. 13. ścinając szkliwo ukośnie pod kątem 30-45°. ponieważ będą wypełnione kompozytem mocują­ cym. Nadmiary występujące . Przed przymiarką wypełnienia zaleca się poszerzenie przestrzeni międzyzębowych przez zastosowanie klinów. nadkładów. A3. A2. Przy osłabionych guzkach. zwłaszcza w zębach pozbawionych żywej miazgi. koron oraz licówek. Przygotowanie powierzchni stycznych również jest dużo bardziej oszczędne niż w przypadku opracowania pod wkłady lane.13).14). Profin. których brzegi. nakładów. pokrycie silanem i czynnikiem łączącym). a do ostatecznego opracowa­ nia diamenty o ziarnistości 15 nm i krążki polerownicze. 13.12). Po doborze koloru (lekarz ma do wyboru kolory: Al. także styczne. B4) urządzenie skrawające wykonuje wkład. Po oczyszczeniu zęba z osadów pastą bez fluoru. Po wykonaniu zdjęcia pomiarowego ząb jest oczyszczany sprayem wodnym.i światłoutwardzalne) po wcześniejszym przygotowaniu powierzchni ubytku (wytrawienie. usunięciu starego wypełnienia oraz próchnicy należy przystąpić do tworzenia kształtu ubytku umożliwiającego wprowadzenie wypełnienia. Nad przygoto­ wanymi w ten sposób zębami umieszcza się kamerę (ryc. Brzegi ubytku przygotowuje się pilnikami oscylacyjnymi (np. Szczególnej staranności wymaga kontrola powierzchni stycznych. Technika postępowania. Do usunięcia dużych nadmiarów kompozytu powinny być używane tylko drobnoziarniste diamenty (ziarno maks.5.m). Do mocowania uzupełnień stosuje się kompozyty światłoutwardzalne lub o podwójnym wiązaniu (chemo. Zakres wskazań dla wypełnień ceramicznych frezowanych maszynowo pokrywa się ze wskazaniami innych systemów wypełnień kos­ metycznych. Przewagą anali­ zy komputerowej zdjęcia zęba nad odwzorowaniem wyciskiem jest brak konieczności likwidowania podcieni. znajdują się w obrębie szkliwa. Komputer analizując uzyskane dane sam projektuje wypełnienie (ryc. Wskazaniem do wkładów Cerec powinny być przede wszystkim nie spełniające swojej funkcji średnie i duże wypełnienia amalgamatowe w trzonowcach i przedtrzonowcach wypełniające ubytki. Miejsca te nie powinny być zaznaczane podczas pomiaru ubytku. odbudowa techniką adhezyjną powo­ duje podwyższenie oporności twardych tkanek na złamania. pokrycie czynnikami łączącymi) i wewnęt­ rznej powierzchni wypełnienia ceramicznego (wytrawienie. 40 p.Urządzenie to umożliwia wykonanie wkładów.

Projektowanie uzupełnienia.Ryc.12. Ryc. 13. 13.13. . Wykonywanie zdjęcia leczonych zębów.

2.14. tworząc miejsca retencyjne dla bakterii. na tych powierzchniach przylegają najczęściej do szkliwa nie wytrawionego i dlatego łatwo odrywają się.3. Faza wycinania uzupełnienia z bloczka ceramicznego. który będzie zmieniał kolor zęba. a do wygładzenia paski ścierne.Ryc. Ubytki klasy III według Blacka Wypełnianie ubytków klasy III według Blacka materiałami złożonymi i kompomerami Kolor wypełnienia należy koniecznie dobrać przed założeniem koferdamu. Eva). Jeżeli ubytek został otwarty od powierzchni przedsionkowej lub zniszczone są obie krawędzie: styczno-językowa i styczno-przedsionkowa. Do usunięcia tych nadmiarów niezbędne są pilniki oscylacyjne (np. 13. należy kolor i przezierność . Profin. Porównuje się barwę wilgotnego kolornika z wilgotnym zębem w świetle sztucznym i dziennym. 13.

które utworzyły się podczas dociskania paska. jego wielkość i rodzaj zależą od głębokości ubytku. napiąć pasek od przedsionka i naświetlić od strony języka. używa się krążków ściernych. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni przedsionkowej najpierw dokładnie upycha się materiał na ścianę językową i naświetla od powierzchni językowej. Jeżeli ubytek nie jest zbyt rozległy. najlepiej przezroczystym. to pierwszą warstwę nakłada się na ścianę przydziąsłową i naświetla przez klin. używa się opisanych wcześniej narzędzi ręcznych lub bardzo ostrożnie finirów o gładkim. a po wypełnieniu całego ubytku napina się pasek na powierzchni przedsionkowej i ponownie naświetla. W przypadku gdy ubytek jest otwarty od strony przedsionkowej i językowej. Następnie napina się pasek palcami i naświetla powierzchnię przedsionkową zęba. Następnie dociska się pasek do powierzchni językowej zęba palcem lub dużym upychadłem kulkowym i naświetla.m) nasypie. a warstwę przedsionkową z materiału z mikrowypełniaczem. Kształtkę prostą w postaci paska poliestrowego należy wsunąć między zęby tak. Wytrawienie. Kształt listwy brzeżnej można poprawić dużym diamentem do opracowywania kompozytu w kształcie . Można również cienkim nakładaczem wymodelować listwę brzeżną. Jeśli krawędź językowo-styczna wymaga opracowania. aby bez uszkodzenia dziąsła można ją było wprowadzić w kieszonkę dziąsłową. można go wypełnić jedną porcją materiału. wypłukanie i założenie czynników wiążących powinno być zgodne z zaleceniami producenta. aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza w materiale. Kolejną warstwę kondensuje się dokładnie tak. Jeżeli brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo i uda się założyć klin przezroczysty. Do opracowania nadmiarów wypełnienia. nie tnącym końcu i diamentów o drobnym (30 |^m) i bardzo drobnym (15 |0. proponuje się odbudować najpierw ścianę językową. bardziej przeziernego. Dzięki zastosowaniu materiału z mikrowypełniaczem można uzyskać gładszą powierzchnię wypełnienia. W celu poprawienia estetyki wypeł­ nienia można warstwę językową założyć z mniej przeziernego (opakerowego) materiału hybrydowego. Założenie podkładu.dobierać jak w ubytkach klasy IV. Tak założony pasek dociska się klinem. dociskając pasek z obu stron zęba. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni językowej (brzeg przedsion­ kowy nie przekracza krawędzi przedsionkowo-stycznej) wprowadza się niewielką ilość materiału do ubytku od strony językowej i rozprowadza go na ścianie przedsionkowej ubytku. W ubytkach płytkich i średnich można zrezyg­ nować z podkładu. Klin wprowadza się od strony szerszej niszy międzyzębowej. imitującego szkliwo (jeżeli zęby pacjenta nie sązbyt mało przezierne). kondensując szczególnie dokładnie w kąt utworzony przez pasek i brzeg przedsionkowy.

dociska pasek i naświetla wypełnienie po 40 s ze strony przedsion­ kowej i językowej. Opracowanie wypełnienia w przypadku cementów tradycyjnych odbywa się dwuetapowo. w których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. delikatnie osusza lub nakłada primer. Wykonuje się to „na sucho" ostrym narzędziem ręcznym (karwerem. Ponadto z cementów szklano-jonomerowych można wykonać wypełnienia tymczasowe. Dobranie koloru. gdyż pasek chroni kompozyt przed dostępem tlenu. Należy pamiętać jednak o tym. odcinając materiał w kierunku od wypełnienia do zęba. Na pierwszej wizycie usuwa się jedynie. Powierzchnię przedsionkową opracowuje się krążkami ściernymi zaczynając od najbardziej ściernych.m) i gumkami ściernymi. spłukuje. wytrawia się zębinę kwasem poliakrylowym przez 10 s. Przed wypełnieniem. Po wymieszaniu materiału we wstrząsarce aplikuje się cement bezpośrednio do ubytku. jaka powstaje po naświetleniu materiału pod paskiem poliestrowym. Wskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki otwarte od powierzchni językowej (nie przekraczające krawędzi styczno-przedsionkowych) i ubytki. szczególnie w okolicy przy dziąsło wej. Stosując materiały kapsułkowane unika się możliwości popełnienia błędu podczas zarabiania materiału (zła proporcja płynu do proszku ma wpływ na właściwości mechaniczne cementu). że polerowaniem nie uzyska się takiej gładkości powierzchni. dopasowanie paska poliestrowego. założenie podkładu nie odbiega od zaleceń dla wypełniania materiałami złożonymi i kompomerami. zgodnie z zaleceniami producenta. Tak wczesne opracowanie ze sprayem wodnym powoduje erozję matrycy cementu i wypłukiwanie cząsteczek szkła. Z kolei . ale i pełniej spolimeryzowany. Niektórzy producenci tradycyjnych cementów szklano-jonomerowych polecają ostateczne opracowanie już kilka­ naście minut po wypełnieniu. Tak utwardzany materiał jest nie tylko bardzo gładki. Wypełnianie ubytków klasy III cementami szklano-jonomerowymi Cementy szklano-jonomerowe są rzadko stosowane w widocznych ubytkach klasy III ze względu na niedostateczną estetykę. Powierzchnię językową ostatecznie poleruje się bardzo drobnymi kamieniami diamentowymi (15 |j. skalpelem). Następnie pokrywa się całe wypełnienie żywicą światłoutwardzalną (bondem) i naświetla.płomyka. a kończąc na najdelikatniejszych. duże nadmiary materiału. spowodowaną złą polerowalnością i małą przeziernością materiału.

Zastosowanie zbyt przeziernego materiału spowoduje. ale także na jego przezierność. Tradycyjny cement szklano-jonomerowy „dojrzewa" w jamie ustnej przez kilka dni od założenia. co w efekcie prowadzi do zmatowienia. a następnie naświetlenie. Kształt tej korony powinien zapewniać odbudowę punktu stycznego oraz być podobny do zęba jednoimiennego po przeciwnej stronie. a brzeg sieczny aż 58%. Ubytki klasy IV według Blacka Wypełnianie ubytków klasy IV materiałami złożonymi W zębach przednich należy zwrócić uwagę nie tylko na kolor materiału. W zębach naturalnych zębina ma przezierność około 30%. aby sięgała około 1 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz opierała się o brzeg sieczny. Kształt wypełnienia nadaje się finirami i kamieniami diamentowymi o ziarnistości 15 (0. zaleca się wykonanie na powierzchni językowej kształtki małego otworu. Aby temu zapobiec. zwłaszcza w ubytkach ze zniszczonymi krawędzia­ mi styczno-językową i styczno-przedsionkową. Wypełnienia z cemen­ tów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować na tej samej wizycie już po kilku minutach. Po wygładzeniu wypełnienia ponownie po­ krywa się je żywicą światłoutwardzalną i naświetla. Po założeniu koferdamu należy dopasować kształtkę poliestrową w postaci korony. dlatego najlepiej byłoby polerować go ostatecznie po tygodniu. że wypełnienie będzie wydawało się szare. to poleca się pokrycie wypełnienia żywicą światłoutwardzalną (bondem) i opracowanie bez sprayu wodnego krążkami ściernymi. Kształtka ta musi być tak dobrana rozmiarem. zmętnienia i popękania cementu. 13. Poleruje się na mokro gumkami i krążkami ściernymi o coraz mniejszej ziarnistości.opracowywanie na sucho powoduje odwodnienie cementu. Jeśli jest koniecz­ ność wczesnego opracowania wypełnienia.2. Otwór ten należy wykonać . Powinno się zwrócić również uwagę na przezierność brzegu siecznego.m na kątnicę turbinową ze sprayem wodnym. będzie bardzo odgraniczone. z małą ilością zębiny lub z grubą warstwą bardzo przeziernego szkliwa. W trakcie wypełniania korony materiałem kompozytowym często dochodzi bowiem do zamknięcia pęcherzy­ ków powietrza wewnątrz kształtki. czyli prawie dwukrotnie większą.4. Z kolei wypełnienie z materiałów nieprzeziernych (zębinowych) w zębach startych.

Zdarzają się jednak przypadki. że materiał „zębinowy" nakłada się od strony językowej. Pierwszą warstwę materiału powinno się kłaść na ścianę przydziąsłową. w celu zwiększenia retencji. odłamanie szkliwa. Wówczas wypełnienie utrzymuje się w ubytku. a efekt kosmetyczny gorszy. Należy wówczas założyć pasek poliestrowy. a kolejną na powierzchnię przedsionkową. W ten sposób uzupełnia się tylko część brakującej zębiny. nie naciągając go zbyt mocno. W przypadku rozległych ubytków klasy IV. a w szczelinie brzeżnej powstaje próchnica wtórna. lekką wypukłość krawędzi i odbudować punkt styczny. Nadmiar materiału początkowo będzie wypływał przed kształtką. zaklinować go i wypełniać ubytek warstwami. stosowanie ćwieków okołomiazgowych. Jeżeli ząb ma przezierny brzeg sieczny. kiedy nie można dopasować korony poliest­ rowej na skutek zbyt głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku lub bardzo stłoczonych zębów. Powierzchnię językową można odbudować dociskając pasek do istniejącej już powierzchni przedsionkowej. Kształtkę dociska się dodatkowo klinem i naświetla się materiał z obu stron. wytrawienie szkliwa i (ewentualnie) zębiny oraz założenie czynników wiążących nie odbiega od zaleceń dla klasy III. nadmiary przydziąsłowe . Aby uniknąć powstania pęcherzyków powietrza w wypełnieniu klasy IV.przedziurawiając kształtkę ostrym zgłębnikiem od wnętrza kształtki na zewnątrz tak. Niektórzy autorzy proponują wówczas. a przezierny („szkliwny") od przedsionkowej. W celu zapobieże­ nia wtłoczeniu materiału do kieszonki dziąsłowej wprowadza się do niej nitkę retrakcyjną. Założenie podkładu. dużych złamań korony istnieją wątpliwości. Jest to metoda bardziej czasochłonna i trudniejsza. Pozostałą część kształtki należy wypełnić pamiętając o zasa­ dzie. Wypełnienie opracowuje się krążkami ściernymi. Podczas wypełniania należy bardzo dokładnie utrzymywać pasek. aby odtworzyć kształt anatomiczny. Ryzyko związane ze stosowaniem ćwieków (zranienie miazgi. jednak nie zmniejszają obciążeń i dochodzi do zerwania połączenia adhezyjnego pomiędzy zębiną a wypełnieniem. Gdy korona wsunie się poniżej brzegu przydziąsłowego i oprze o brzeg sieczny. pęknięcia w zębinie spowodo­ wane dużymi naprężeniami wewnętrznymi) jest jednak większe aniżeli korzyści. wówczas nakładaczem lub zgłębnikiem usuwa się nadmiary materiału. Ćwieki okołomiazgowe poprawiają utrzymanie całego wypełnienia. można częściowo odbudować ubytek „z ręki". aby nie powstało wgłębienie tej powierzchni. należy użyć specjalnego kompozytu do odbudowy tej części zęba. ale w miarę zbliżania się do szyjki zęba powinien wydostawać się już tylko przez wykonany uprzednio otwór w kształtce. czy wypełnienie kompozytowe utrzyma się i podoła obciąże­ niom. Do tego celu stosuje się kompozyt „zębinowy" lub cement szklano-jonomerowy „światłoutwardzalny".

kompomery lub metodę kanap­ kową. cermety.2. spłukuje się i osusza. uwalnianie F" oraz dobrą estetykę wypełnień. metodę kanapkową. Następnie trzeba wypełnić ubytek tak. Czynnik łączący stosuje się na szkliwo i cement. diamentami do opracowywania kompozytów. Ubytki klasy V według Blacka Wypełnianie ubytków klasy V Wybór materiału do wypełnienia ubytku tej klasy zależy od kilku czynników: 1) lokalizacji (bierze się pod uwagę estetykę wypełnienia — w zębach przednich należy stosować kompozyty. 13. aby szkliwo zostało całkowicie odsłonięte. w którym cement nie jest w całości pokryty kompozytem. 2) ograniczenia ubytku szkliwem (gdy brak szkliwa na brzegu przydziąs­ łowym. ewentualnie kamieniami Arkansas. Taki sposób wypełniania. Wypełnianie ubytków klasy IV metodą kanapkową Metoda ta jest dużo bardziej pracochłonna niż wypełnienie kompozytem. Po przygotowaniu ubytku do wypełnienia należy wytrawić zębinę kwasem poliakrylowym lub pokryć primerem. finirami. nazywa się potocznie „kanapką otwartą". Jeśli jednak na brzegu przydziąsłowym występują miejscowe braki szkliwa lub jest ono osłabione. tak jak to zostało opisane wyżej. należy pozostawić na ścianie przydziąslowej warstwę cementu szklano-jonomerowego o grubości co najmniej 1 mm.narzędziami ręcznymi. aby cement szklano-jonomerowy odbudowywał całą brakującą zębinę.5. w zębach bocznych możemy stosować również cementy szklano-jonomerowe. Brzeg warstwy cementu zukośnia się w sposób podobny jak szkliwo. Następnie wytrawia się szkliwo (bez wytrawiania cementu szklano-jonomerowego). lepiej zastosować amalgamat. Po spolimeryzowaniu (stosuje się tylko cementy „światłoutwardzalne") opraco­ wuje się brzegi ubytku w ten sposób. . Kompozyt nakłada się warstwami i naświetla. lecz jej zwolennicy zwracają uwagę na korzyści związane z dobrą adhezją cementu szklano-jonomerowego do zębiny. cement szklano-jonomerowy niż kompozyt). amalgamat). kompomer.

3) utrzymania suchości ubytku (gdy nie można idealnie odizolować ubytku od środowiska jamy ustnej, najlepiej wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym lub cermetem). Na decyzję lekarza powinien mieć również wpływ fakt uwalniania jonów fluoru przez materiał wypełniający. Z wielu prac wynika, że żaden materiał nie zapewnia szczelności, gdy brzeg ubytku znajduje się poniżej szyjki anatomicznej. Ważne jest zatem działanie przeciwbakteryjne i przeciwpróchnicowe jonów fluorkowych. Jeżeli ubytek jest otoczony szkliwem, to najlepszą szczelność zapewnia kompozyt.

1. Wypełnianie ubytków klasy V amalgamatem
Podczas wypełniania ubytków klasy V obowiązują wszystkie zasady opisane w części dotyczącej wypełniania ubytków klasy I. Pierwsze porcje należy kondensować w kąty i narożniki. W sytuacji kiedy brzeg lub kąt przydziąsłowy znajdują się blisko dziąsła, należy zastosować aktywną klamrę do koferdamu i odbudowywać ubytek „z ręki" lub zastosować kształtkę pierścieniową z paskiem do klasy V. Podczas wypełniania należy zadbać o wypukłość wypełnienia. Bardzo ważną czynnością jest odsłonięcie zarysu i usunięcie nadmiarów, szczególnie z brzegu przydziąsłowego.

2. Wypełnianie ubytków klasy V kompozytem
Brzeg przydziąsłowy ubytków klasy V często znajduje się bardzo blisko szyjki klinicznej zęba, a nawet poniżej jej. Konieczne jest wtedy założenie koferdamu z aktywną klamrą i dodatkowo założenie nitki retrakcyjnej do kieszonki dziąsłowej. Kształtka powinna odwzorowywać wypukły kształt korony i za­ chodzić co najmniej 0,5 mm poza brzegi ubytku. Istnieją dwa rodzaje kształtek dla ubytków klasy V: przezroczyste do wypełniania materiałami światłoutwardzalnymi i metalowe do wypełniania materiałami chemoutwardzalnymi. Możliwe jest również wykonanie wypełnienia „z wolnej ręki". Ze względu na niewielki bezwzględny rozmiar ubytków podkłady stosuje się jedynie w przypadku leczenia próchnicy głębokiej. Wytrawianie i założenie czynników wiążących odbywa się zgodnie z zaleceniami producenta. Największą szczelność wypełnień uzyskuje się stosując przezroczyste kształtki do klasy V. Po wypełnieniu ubytku w całości dociska się kształtkę (dopasowaną pod względem wielkości oraz wypukłości), usuwa wydostające

się spodniej nadmiary, następnie wywierając nacisk naświetla. W metodzie tej można również stosować materiały chemoutwardzalne, wówczas możemy użyć kształtki metalowej. Łatwiej jest dopasować jej wypukłość i wielkość, trudniej ją jednak dociskać. Nadmiary materiału, które wypłynęły spod kształtki, zbiera się przed spolimeryzowaniem nakładaczem lub zgłębnikiem. Kiedy ubytek jest większy od kształtki, materiał kompozytowy nakłada się skośnymi warstwami, najpierw do części dozgryzowej, następnie przydziąsłowej, naświetlając każdą warstwę oddzielnie. Powierzchnię wypełnienia modeluje się „z ręki". W sytuacjach kiedy z powodu głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku wypełnienie z ręki jest trudne, należy posłużyć się kształtką pierścieniową z paskiem do klasy V. Wówczas rozpoczyna się wypełnianie od dokładnego upchnięcia materiału w bardzo cienkiej warstwie (maks. 1 mm) w kąt utworzony między paskiem a brzegiem dodziąsłowym. Nadmiary wypełnienia usuwa się finirami i delikatnymi diamentami do opracowania kompozytów (15 p,m). Szczególną uwagę należy zwrócić na opracowanie brzegu przydziąsłowego — nie wolno pozostawić żadnych nadmiarów, ale też nie wolno uszkodzić cementu korzeniowego. Wypełnienie poleruje się krążkami ściernymi, np. Sof-Lex o małej średnicy lub gumkami do polerowania materiałów złożonych. Z powodu trudności z uzyskaniem idealnego odizolowania zęba „rebonding" jest szczególnie zalecany. Wypełnienie należy skontrolować po paru tygodniach, gdyż często dochodzi do pęcznienia materiału i powstawania nawisów.

3. Wypełnianie ubytków klasy V kompomerem
Główną zaletą kompomerów jest uwalnianie jonów fluorkowych (wciąż większe niż z kompozytów) oraz brak konieczności wytrawiania szkliwa. Coraz częściej jednak mówi się o lepszej szczelności tych wypełnień po wytrawianiu. Zatem technika wypełniania kompomerem stała się taka sama jak technika wypełniania kompozytem.

4. Wypełnianie ubytków klasy V cementem szklano-jonomerowym
W głębokich ubytkach należy założyć podkład na bazie Ca(OH)2. Większość producentów poleca przed wypełnieniem ubytku klasy V tradycyjnym cemen-

tem szklano-jonomerowym usunięcie warstwy mazistej przez wytrawienie zębiny 10-20% kwasem poliakrylowym lub przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą — przygotowanie zębiny primerem. Ubytki klasy V nie są zazwyczaj tak głębokie, aby trzeba je było wypełniać warstwami. Po wypełnieniu ubytku (najlepiej, używając aplikatorów i pis­ toletu) przyciska się do wypełnienia wcześniej dopasowaną kształtkę. Po spolimeryzowaniu materiału (w przypadku cementów tradycyjnych po 5-10 min, a w przypadku cementów modyfikowanych po naświetleniu) można zdjąć kształtkę. Cementy podwójnie utwardzane (modyfikowane żywicą) naświetla się dwukrotnie przez 20 s, przed zdjęciem i po zdjęciu kształtki. Wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować zaraz po spolimeryzowaniu. Używa się do tego celu finirów, diamentów do opracowania kompozytów, krążków ściernych i gumek.

5. Wypełnianie ubytków klasy V metodą „kanapkową"
Poprawa jakości wypełnień z cementów szklano-jonomerowych modyfikowa­ nych żywicą (produkowane obecnie dają się wystarczająco dobrze polerować), poprawa adhezji do zębiny czynników łączących oraz stosowanie estetycznych kompomerów spowodowały, że metoda „kanapkowa" jest coraz rzadziej stosowana. Po przygotowaniu zęba do wypełniania, dobraniu koloru, założeniu koferdamu wypełnia się ubytek w całości cementem szklano-jonomerowym. Kiedy materiał jest spolimeryzowany, opracowuje się szkliwo i usuwa część cementu, tak aby powstało miejsce na warstwę kompozytu. W części ubytku otoczonej szkliwem cement szklano-jonomerowy powinien dochodzić jedynie do połą­ czenia szkliwno-zębinowego, natomiast w części przydziąsłowej wypełnienia — aż do brzegu ubytku. Zamiast wypełniać w całości ubytek, a potem usuwać część cementu, można od razu tak wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym, aby nie przykrywał szkliwa. Następnie należy oczyszczone, zukośnione szkliwo wytrawić, wytrawiacz wypłukać, lekko wysuszyć (wy­ dmuchać wodę z ubytku) i nałożyć czynniki łączące na szkliwo i cement. Siła połączenia kompozytu z cementem szklano-jonomerowm jest tak duża, że podczas polimeryzacji dużej masy kompozytu może dojść do pęknięć kohezyjnych w cemencie i dlatego warstwa cementu szklano-jonomerowego powinna być gruba, a kompozytu cienka (należy odbudowywać jedynie

I

I cement szklano-jonomerowy

materia) złożony Ryc. 13.15. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy V.

szkliwo). Dobry efekt kosmetyczny zapewnia warstwa kompozytu o minimal­ nej grubości 1 mm. W części przydziąsłowej ubytku grubość warstwy kompozytu powinna być coraz mniejsza (ryc. 13.15). Wypełnienie „kanap­ kowe" opracowuje się tak jak wypełnienia kompozytowe. Na zakończenie opisu tej metody trzeba podkreślić, że wypełnienia wykonane techniką kanapkową są według niektórych autorów mniej trwałe od wypełnień z samych cementów szklano-jonomerowych.

13.2.6. Rozległe ubytki pozaklasowe
Odbudowy amalgamatowe z ćwiekami okołomiazgowymi jako dodatkowymi elementami retencyjnymi są traktowane jako czasowe odbudowy zębów żywych przed wykonaniem korony protetycznej. Przeciwwskazaniem do dłuższego utrzymywania takiej odbudowy w zębie są parafunkcje, jak np. bruksizm. Zęby takie nie mogą być filarami mostów ani nie mogą się na nich opierać stabilizatory protez. Ćwieki okołomiazgowe są obecnie rzadko stosowane ze względu na możliwość wystąpienia wielu powikłań, zarówno wczesnych (np. zranienie miazgi, perforacja), jak i odległych w czasie (pęknięcia zębiny). Jeśli jednak decydujemy się na odbudowę amalgamatem za pomocą ćwieków okołomiazgowych, muszą nas obowiązywać pewne zasady. Zasady lokalizacji i mocowania ćwieków okołomiazgowych: • przed mocowaniem ćwieków należy wykonać zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe, • ćwiek należy umocować pośrodku pomiędzy ścianą komory a zewnętrzną powierzchnią zęba,

• ścianka zęba w miejscu wkręcenia ćwieka okołomiazgowego musi mieć grubość co najmniej trzy razy większą od średnicy ćwieka, • ścianka zęba cieńsza niż 2 mm dyskwalifikuje stosowanie ćwieków okołomiazgowych, • nie wolno stosować ćwieków okołomiazgowych do odbudowy ubytków klasy II w dolnych siekaczach, w górnych siekaczach bocznych i górnych przedtrzonowcach, • zbyt wiele ćwieków wprowadzonych do zębiny może osłabić wypełnienie i powodować mikropęknięcia, • ćwieki nie powinny stanowić jedynej retencji, • należy ograniczać liczbę ćwieków — obowiązuje zasada: jeden ćwiek w miejsce utraconego jednego guzka (maks. 3 ćwieki), • powierzchnia zębiny, w którą się wkręca ćwiek, powinna być płaska i prostopadła do długiej osi zęba, • nad ćwiekiem musi być warstwa amalgamatu o grubości co najmniej 2 mm, • ćwiek należy wkręcać równolegle do zewnętrznej powierzchni zęba. W celu uniknięcia perforacji możemy wprowadzić do kieszonki dziąsłowej ćwiek gutaperkowy, a wkręcany ćwiek okołomiazgowy wprowa­ dzać równolegle do niego.

Piśmiennictwo
1. Bertolotti RL: Total-etch — Therational dentin bonding protocol. JEsthet Dent. 1991; 3, 1-6. — 2. Choi KK, Ferracane JL, Hilton 77, Charlton D: Properties of packable dental composites. J Esthet Dent 2000; 12(4), 216-26 — 3. CynkierJ, Ciesielski P: Wypełnienia ceramiczne formowane komputerowo — ocena systemu CEREC-2. Stomatologia Współczesna. 1998; 5, 326-30. — 4. Dentsply Caulk — Surefilt™ Technical Manuał. — 5. Dubielecka-Kittel M: Chemiczne opracowanie zębiny. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997; 8-12. — 6. Ford Pitt TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 7. Forsten L: Uwalnianie fluoru z glass-jonomerów. Stomatologia Współczesna 1995; 3,219-25. — 8. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M: Nonpressure adhesion of new adhesive restorative resin. J Dent Res. 1979; 58, 1364-70. — 9. GilpatrickRO, Kapłani, RoachD: Mikroprzeciek wypełnień z materiałów kompozytowych w zależności od czasu wytrawiania. Quintessence 1996; 5, 339-42. — 10. Hahn W: Materiały stomatologiczne do wypełnień ubytków twardych tkanek zęba. Sanmedica 1997. 11. HannigM, Bott B: In-vitro pulp chamber temperaturę rise during composite resin polymerization with various light-curing sources. Dent Mater, 1999 Jul; 15(4), 275-81. — 12. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 1994. — 13. Jodkowska E: Cementy szkło-jonomerowe w stomatologii zachowawczej. MedTour Press

Snuggs HM. —17. Stomatologia Współczesna 1996. 5. — 27. 138-40. Oxford-New York-Toronto. Payne JH 4th: The marginal seal of Class II restorations: flowable composite resin compared to injectable glass ionomer. — 19. Oxford University Press 1997. — 20. Cox CF. Suliborski S. —15. — 33. Brzózka L: Uwalnianie jonów fluorkowych z mate­ riałów złożonych. Quintessence 1995. Quintessence-Int. Wieczkowski G. 8. — 24. WąsekA. wytrawioną kwasem zębinę: wilgotna kontra sucha aplikacja primera. 6. — 14. — 25. Tung FF. 559-68. 23(2). White KC.International. Quintessence 1996. 2. Powell CS. — 32. Quintessence 1995. . J Clin Pediatr Dent 1999 Win. 319-27. 2001 May-Jun. 359-663. Wilson PF: Wypełnienia wykonane metodą tunelową a wypełnienia klasy II wykonane w zębach z małymi ubytkami próchnicowymi na powierzchniach stycznych. Wagner L. Platt JA: Microleakage of posterior packable resin composites with and without flowable liners. Tagami J: Alight curing method for improving marginal sealing and cavity adaptation of resin composite restoratin. Górecka V: Próby zastosowania materiału kompozytowego Tetric i systemu wiążącego Syntac do pokrycia bezpośredniego miazgi — doniesienie kliniczne. Med Tour Press International. Perdigao J. Quintessence 1994. Oper-Dent. KiddEA. — 28. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. 5. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. 1993. Yoshikawa T. Moore BK. 31(6). Davis EL. 123-30. 430-4. 1994. 5. Oper Dent. — 18. Jodkowska E: Materiały złożone i pośrednie systemy wiążące w odtwarzaniu ubytków w zębach bocznych. Papaj. 2001. The Disease and Its Management. — 23. 4. 2000 Jun. 21. Czasopismo Stomatologiczne 1997. 10. Dixon DL. Modelska D. CoxCF. Mater. 186-91. 355-9. Leemiloj C. Joynt RB. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997: 13-16. — 30. 26(3). Joyston-Bechal S: Essentials of Dental caries. — 29. Kanca III J. Yu Xy: Dentin bonding agents and the smear layer. MesserHH. — 22. Biskubski T. Snuggs HM: Reakcja miazgi na żywice wiążące nakładane na żywą. WagnerL: Piąta generacja materiałów łączących z zębiną. Matis BA. 96-9. 375-84. Porównanie wytrzymałości zębów. 302-7. — 26. Urban & Partner. Trykowski J.727-32. Scherer W: Microleakage of a condensable resin composite: an in vitro investigation.291-26. Kochańska B. Burrow M. 16. 31. Cochran MA. Mount GJ: Kliniczne stosowanie współczesnych cementów glass-jonomerowych. 1994. Wróblewski W. Swift EJJr. — 16. White KC: Gojenie miazgi i tworzenie mostu zębinowego w środowisku kwaśnym. Stomatologia Współczesna 1996. 11. KręglewskaB: Współczesne po­ glądy dotyczące problemów związanych z wytrawianiem zębiny. 307-23. Rada RE: Wykonane metodą bezpośrednią wypełnienia kompozytowe z betakwarcowymi wkładami szkło-ceramicznymi.663-68. Kanca III J: Metoda łączenia wypełnień z tkankami zęba za pomocą kwasu fosforowegojako kondycjonera szkliwno-zębinowego. 5. Quintessence 1994. Quintessence 1994. 1991. Stomatologia Współczesna 1997. Dent. Milewski G: Badania morfologii zębów dla potrzeb prawidłowego opracowa­ nia ubytków oraz lokalizacji ćwieków okołomiazgowych. 4. Farmer JB. 17. Quintessence 1993. Estafan D. CainC. 277-82. 2.

Poza opisanym wyżej fizjologicznym ścieraniem zębów spotyka się również ścieranie zębów patologiczne spowodowane: bruksizmem. kontaktami przed- . a w dolnych — wargowe. 14. 14. jedynie wyjątkowo może występować także w uzębieniu mlecznym. Atrycja Atrycja (ścieranie) jest to stopniowa utrata twardych tkanek zęba w wyniku naturalnego żucia.1. Obserwuje się je głównie w uzębieniu stałym. Atrycja obejmuje zawsze płaszczyzny czynnościowe. 2) erozja (ang. abrasion). 3) abrazja (ang. attrition). Ubytki niepróchnicowego pochodze­ nia dzielimy na trzy grupy: 1) atrycja — ścieranie (ang. Obserwuje się jednak coraz częstsze przypadki ubytku tych tkanek na drodze procesów niepróchnicowych.1. W siekaczach przednich górnych ścierają się powierzchnie języko­ we. W przedtrzonowcach i trzonowcach większemu starciu ulegają guzki podniebienne zębów górnych i guzki policzkowe zębów dolnych. a więc powierzchnie żujące i brzegi sieczne wszystkich zębów szczęki i żuchwy.Stefania Brauman-Furmanek 14. erosion). UBYTKI NIEPRÓCHNICOWEGO POCHODZENIA Podstawową chorobą doprowadzającą do utraty twardych tkanek zęba jest próchnica. Etiologia Ścieranie się zębów wynika z ich zużycia w procesie starzenia się i jest zjawiskiem fizjologicznym.1.

1. z cienką warstwą szkliwa na obwodzie. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego ważne jest ustalenie. W części centralnej jest widoczna starta zębina o różnym zabarwieniu od żółtego do ciemnobrązowego w zależności od wieku pacjenta i spożywanych pokarmów (ryc.2.1. gładkie. 14. Profilaktyka i leczenie W ramach profilaktyki schorzenia należy przede wszystkim wyeliminować parafunkcje zębowe. lśniące. Patologiczna atrycja może dotyczyć zębów pojedynczych albo grupy zębów.1). występuje wrażliwość zębów na bodźce mechanicz- . Na tym etapie konieczne jest wykonanie modeli diagnostycznych szczęk i fotografii w celu monitorowania ścierania się zębów. Zwraca uwagę centralnie ciemniejsze zabarwienie zębiny.3. Ryc.1. 14. czy proces ścierania postępuje i prowadzi do dalszego zużycia zębów czy też nie. Obraz kliniczny Powierzchnie żujące i brzegi sieczne zębów są starte.wczesnymi. 14. gdy wygląd zębów nie satysfakcjonuje pacjenta. wadami zgryzu. Zjawisko atrycji zostało potwierdzone w badaniach doświad­ czalnych na zwierzętach i w badaniach antropologicznych. wady zgryzu lub przeciążenia zgryzowe. twarde. Atrycja — starcie patologiczne brzegów siecznych i powierzchni zgryzowych zębów 44-35. nieprawidłową budową zębów i gruboziarnistym pożywieniem. Wskazania do leczenia obejmują przypadki. 14.

— leki stosowane przy niedokwaśności żołądka. Erozja Erozja jest to utrata twardych tkanek zęba na drodze procesów chemicznych bez udziału drobnoustrojów. W starszej terminologii nosiła nazwę nadżerek nietypowych. takie jak np. Indywidualną tolerancję pacjenta na taki zabieg powinno się sprawdzić wcześniej. • wewnętrzne (spowodowane częstymi wymiotami) — w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych. termiczne i chemiczne oraz pojawiają się problemy innej natury.ne. przed wykonaniem uzupełnień protetycznych może być konieczne podniesienie wysokości zwar­ cia. Oprócz bezspornego czynnika kwasowego pochodzenia niebakteryjnego dużą rolę odgrywają czynniki mechaniczne. — chlorowana woda w basenach kąpielowych. W przypadku ciągłego postępu procesu ścierania lepszym rozwiązaniem są korony protetyczne.2. zmiany ilościowe i jakościowe śliny oraz podatność tkanek zęba na wymienione czynniki. Jeżeli mamy do czynienia z bardzo nasilonym starciem patologicznym. 14. używając szyny akrylowej. Czynniki chemiczne ze względu na pochodzenie dzielimy na: • zewnętrzne — kwasy znajdujące się w powietrzu (przemysłowe. . U niektórych pacjentów mogą zaistnieć wskazania do wykonania protez nakładkowych. zawodowe) — kwasowe pokarmy i napoje.2. materiałów złożonych lub kompomerów. trudności w utrzymywaniu uzupełnień protetycznych. 14. jednak z punktu widzenia estetyki są one mało zadowalające. Etiologia Etiologia ubytków erozyjnych jest złożona. Większość pacjentów dobrze toleruje podwyższenie zwarcia nie przekraczające 5 mm.1. — u kobiet w ciąży. Poprawę wyglądu koron klinicznych i zmniejszenie wrażliwości zębów można uzyskać wykonując wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych.

np. — w chorobach ogólnoustroj owych. Ubytki erozyjne pochodzenia przemysłowego nigdy nie występują przy szyjce zęba. pracowników galwanizacji.5). u zawodowych kiperów wina. która charakteryzuje się typowym obrazem przypominającym — na skutek rozpuszczenia pryzmatów szkliwa i zachowania wystającej ponad powierzchnię substancji międzypryzmatycznej — „plaster mio­ du". • idiopatyczne (niskie pH śliny). Niekiedy jednak tego typu ubytki charakteryzują się brakiem wrażliwości na skutek odkładania się zębiny wtórnej patologicznej. Ponadto częściej występuje u ludzi młodych w wieku 20-30 lat. w którym odczyn pH jest wyższy (ok. ale również fluoroapatyty. a więc wynosi dużo mniej niż w przypadku ubytku próchnicowego. Erozja zębiny dotyczy głównie zębiny międzykanalikowej z odwapnieniem zębiny okołokanalikowej. pH 4. np. U osób narażonych na kwasy zawarte w powietrzu (np. Aktywna erozja szkliwa jest bardziej powszechna u kobiet niż u mężczyzn. chemików i pracowników drukarni) ubytki erozyjne powstają na 1/3 lub 1/2 wargowej powierzchni siekaczy (niekiedy na kłach). Kwasy te powodują rozpuszczanie całej powierzchownej warstwy szkliwa. Świeże owoce . dzięki czemu fluoroapatyty są dłużej chronione. Obraz kliniczny przed­ stawia się jako ciemnożółta lub brązowa zmiana otoczona grubymi brzegami. • zaburzenia w ilości i jakości wydzielanej śliny. w jaki jest spożywany. Niekiedy obserwuje się tego typu ubytki od powierzchni podniebiennej. Demineralizacja podpowierzchniowej zębiny nigdy nie przekracza 100 \xm głębokości. Ubytki erozyjne najczęściej są spowodowane spożywaniem kwasowych pokarmów i napojów.6). Obnażenia kanalików zębinowych w erozyjnych ubytkach są często przyczyną występowania nadwrażliwości na bodźce mechaniczne. a więc rozpuszczeniu ulegają nie tylko hydroksyapatyty. chemiczne i termiczne. 2) bierną. u pracowników fabryk baterii. Obraz kliniczny przedstawia się jako ubytek o jasnym zabarwieniu i cienkich brzegach. w której pryzmaty są mniej widoczne.5 (pH coca-coli 2. Jest to czynnik różnicujący z kwasami powstającymi na skutek metabolizmu glukozy w procesie próch­ nicowym. może warunkować umiejscowienie nadżerek. Typ pożywienia lub napoju i sposób. w przypadku jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) i żarłoczności {bulimia). Kwasy prowadzące do powstawania ubytków erozyjnych charakteryzują się pH poniżej 4.— u alkoholików. Mannenberg w 1961 roku opisał dwie fazy erozyjne w szkliwie: 1) aktywną.

7 3. W wyniku eksperymentalnych badań na zwierzętach szkodliwe działanie soków uszeregowano w następującej kolejności: sok cytrynowy. aby całkowicie zbuforować erozyjne działanie kwasu w jamie ustnej. Z drugiej strony. którą określa ilość dodanej zasady. śliwkowy i pomidorowy. ponieważ kwasowość pokarmu działa szkodliwie w połączeniu z innymi komponentami pokarmowymi. że bardziej istotna niż pH jest miareczkowana kwasowość napoju. miareczkowaną kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów. kwas cytrynowy powoduje zwiększone wydzielanie śliny.5 2. pH > 7.0 9. Wartość pH poszczególnych pokarmów kwasowych nie jest wprost proporcjonalna do ilości wytworzonej erozji. podczas gdy soki owocowe i inne napoje kwasowe są przyczyną ubytków erozyjnych na zębach przedtrzonowych i trzonowych.1 średni średni wysoki wysoki średni wysoki niski niski Sok pomarańczowy 3. jabłkowy. Również pokarmy zawierające kwas cytrynowy mogą powodować ubytki erozyjne. Badania Kaczmarek (1999) wykazały.2 4. że pH dostępnych na rynku polskim . lecz nie jest ono na ogół wystar­ czające.częściej mogą powodować ubytki erozyjne na zębach przednich. Świadczy ona o ilości dostępnego kwasu i jego sile. AJ. Smith: Brit Dent J 1998. W tabeli 14. wymagana do doprowadzenia danego roztworu do odczynu obojętnego.9 3.8 W badaniach na szczurach wykazano. 186.3 4.1 pH.2 3.5 2. sok grapefruitowy. ponieważ jony cytrynianu łączą się z wapniem szkliwa i zębiny tworząc rozpuszczalny cytrynian wapnia.1 zestawiono pH.3 3.6 0.5 0. Tabela 14. a zatem określa potencjał erozyjny danego produktu.7 2.3.3 Miareczkowana Potencjał erozyjny kwasowość 0.9 5. 115-8) Napój Cola Pomarańczowy gazowany Sok grapefruitowy Sok jabłkowy Białe wino Piwo gorzkie Woda gazowana pH 2. że soki owocowe są bardziej niszczące dla szkliwa niż świeże owoce.5. Wykazano. ananasowy. miareczkowana kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów (wg L. Shaw. pomarańczowy.

2. Rzadko występują na trzonowcach. aronii. maliny i innych). Ślina wypłukuje i buforuje na powierzchni zęba demineralizujące kwasy. anoreksję i bulimię ślina może mieć niższą zdolność buforowania i remineralizacji. Wysoka zawartość mucyny może zapobiegać precypitacji fosforanu wapnia i w ten sposób hamować proces remineralizacji. 14. Ubytki erozyjne umieszczone na powierzchniach językowych zębów mogą być w schorzeniach żołądkowo-jelitowych spowodowane cofaniem się zawar­ tości żołądka lub wymiotami. ponieważ zawarty w nich kwas zostanie w krótkim czasie zneutralizowany przez ślinę (Waszkiel 2000). Zaawansowane zmiany erozyjne stwierdzono po doustnym przyjmowaniu leków zawierających: żelazo. Również przyszyjkowo pozostaje zawsze zdrowy rąbek szkliwa jako wynik . mają postać płaskich ubytków szkliwa lub półkolistych wgłębień rozszerzających się ku obwodowi. roztwory HC1.2. Ubytki erozyjne. Osoby z małym wydzielaniem śliny są pięciokrotnie częściej narażone na ryzyko powstawania ubytków erozyjnych. a więc picie ich w większych ilościach może sprzyjać powstawaniu i powiększaniu ubytków erozyjnych. Większość tego typu ubytków pojawia się u pacjentów. którzy skarżą się na wymioty od ponad 10 lat. ale częstość ich konsumpcji. później na powierzchniach przedsionkowych przed­ nich zębów żuchwy i powierzchniach przedsionkowych przedtrzonowców. lecz nigdy nie obejmują brzegu siecznego i powierzchni stycznej. zwane dawniej nadżerkami nietypowymi. Zmniejszone wydzielanie śliny może być czynnikiem zapoczątkowującym erozję zębową. zwłaszcza zębów przednich. hibiskusa.herbat owocowych wynosi około 3 (np. Niekiedy tego typu ubytki pojawiają się na powierzchniach językowych. U osób cierpiących na cukrzycę. Ogólnie jednak wpływ wapnia i fosforu w ślinie na proces powstawania ubytków erozyjnych nie jest dokładnie poznany. Obraz kliniczny Ubytki erozyjne najczęściej powstają na powierzchniach przedsionkowych przednich zębów szczęki. Jednorazowe spożycie nawet dużej ilości kwaśnych pokarmów nie działa szkodliwie. Działanie śliny ma również swój udział w powstawaniu ubytków erozyj­ nych. że o powstawaniu nadżerek szkliwa decyduje nie ilość spożytych kwasów. Obecnie uważa się. Zęby przednie szczęki są częściej dotknięte nadżerkami niż zęby żuchwy. czarnej porzeczki. kwas askorbinowy i kwas acetylosalicylanowy.

Powierzchnia ubytku erozyjnego zawsze jest gładka. lśniąca. 14. obecne i przebyte choroby oraz przyjmowane leki. twarda. warunki jego pracy i styl życia. obmywającego tę okolicę. • unikanie szczotkowania zębów bezpośrednio po spożyciu tych pokar­ mów. 3) uogólnione — obejmujące ponad 1/3 grubości zębiny (ryc. W wywiadzie stomatologicznym uwzględniamy częstość i sposób szczotkowania zębów. Uwzględniamy również wywiad dietetyczny. przyzwyczajenia. W wywiadzie ogólnym uwzględniamy zawód pacjenta.2.2. 14. 14.3. Typowe nadżerki w zębach 13-23 buforowej zdolności płynu z rowka dziąsłowego. Ze względu na obraz kliniczny ubytki erozycjne dzielimy na trzy klasy: 1) powierzchowne — ograniczone tylko do szkliwa. Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem jakichkolwiek kroków profilaktycznych czy leczniczych najważniejszą sprawą jest zbadanie pacjenta i dokładne zebranie wywiadu ogólnego i stomatologicznego. 2) umiejscowione — obejmujące nie więcej niż 1/3 grubości zębiny.2).Ryc. Niezbędne jest również określenie pH śliny. Poleca się rejestrację wszystkich przyjmowanych posiłków w ciągu pięciu kolejnych dni oraz pomiary wydzielania śliny (spoczynkowej i stymulowanej). . • stosowanie preparatów fluoru. W profilaktyce nadżerek nietypowych powinniśmy uwzględnić: • ograniczenie spożywania kwasowych pokarmów (o pH poniżej 4.5).

np. toothbrush abrasion). Pacjenci z ubytkami erozyjnymi powinni szczotkować zęby po upływie 30-60 minut od spożycia kwaśnych pokarmów. zawodowej (ang. świeżych owoców. Wypełnianie ubytków erozyjnych cementami szklano-jonomerowymi. kłów. kompomerami lub materiałami złożonymi przebiega w sposób typowy dla ubytków klasy V (patrz rozdział 13. Wypełnianie ubytków). . Na zakończenie posiłku zalecane jest spożycie obojętnego pożywienia. 14. Abrazja Abrazja jest to ścieranie twardych tkanek zęba pod wpływem fizycznych czynników zewnętrznych. coca-coli i napojów gazowanych. Do grupy tej należą również uszkodzenia twardych tkanek zęba w postaci abrazji klamrowej (ang. W celach profilaktycznych po spożyciu kwaśnych pokarmów zaleca się płukanie jamy ustnej wodą. Umiejscawiają się w okolicy przyszyjkowej na powierzchni wargowej i policzkowej siekaczy. Pacjentom tym zaleca się picie soków przez słomkę i spożywanie pokarmów pokrojonych.3 do 85%. Zaleca się im także używanie miękkich szczotek i mało abrazyjnych past do zębów. clasp abrasion). Występują z częstością od 5. cukierków owocowych.• informowanie pacjentów o niekorzystnym wpływie nadmiernego i zbyt częstego spożywania soków owocowych. najlepiej z dużą zawartością fluoru. kwaśnych przetworów owocowych.3. płukanką fluorową lub roztworem sody (na 1/2 szklanki przegotowanej wody 1 łyżeczka od herbaty sody oczyszczonej — NaHC0 3 ). occupational abrasion) i rytualnej (ang. habitual abrasion). Największą grupę w abrazjach stanowią ubytki. przedtrzonowców i trzonowców. a nie owoców. żółtego sera. ritual abrasion). nawykowej (ang. Ubytki abrazyjne są najczęściej spotykanym typem abrazji. jogurtów. mlekiem. średnio 40% w populacji. zwane dawniej klinowymi (ang. Pomiędzy posiłkami korzystne jest żucie bezcukrowych gum do żucia zawierających fluor lub wodorowęglan sodu. mocznik lub inne substancje buforujące. Jest to czas potrzebny do zbuforowania pH szkliwa przez ślinę.

Czynniki mechaniczne najprawdopodobniej odpowiadają za zarys ubytku i dynamizm procesu powstawania ubytków przyszyjkowych. Zarówno badania in vitro.1. Ponadto stwierdzono.14. sztywność włosia i indywidualne nawyki może wpływać na wielkość siły zastosowanej w czasie szczotkowania zębów. Etiologia Za główną przyczynę ubytków abrazyjnych uważa się nadmierne i nieprawid­ łowe szczotkowanie zębów (ruchami poziomymi) przy zastosowaniu nie­ odpowiednich środków czyszczących. czas szczotkowania. tym bardziej że w okolicy szyjki zęba zarówno cement korzeniowy. że abrazyjne środki do czyszczenia zębów muszą być obecne w pastach dla znamiennego pojawienia się abrazji szyjkowej. Należy podkreślić. W miarę szczotkowania nacisk maleje i zmniejsza się sztywność włosia szczoteczki. w których wykazano względnie wysokie występowanie ubytków abrazyjnych u osób z dobrą higieną jamy ustnej lub przyzwyczajenia­ mi do częstego szczotkowania zębów. . jak in vivo sugerują.3). że przeciętny stopień utraty zębiny różni się znacznie i wynosi od 1 Jim dziennie do 1 \im tygodniowo.3. Potwierdzają to badania kliniczne i epidemiologiczne. Oprócz niewątpliwego czynnika mechanicznego bardzo ważną rolę odgrywają czyn­ niki chemiczne. które demineralizują tkanki zęba i ułatwiają mechaniczną abrazję. Badania in vivo nad ścieralnością zębiny wykazały. że stopień abrazyjności współczesnych środków do czyszczenia zębów nie odgrywa istotnej roli w postępie ubytków abrazyjnych. Kolejność szczotkowania zębów także wpływa na umiejscowienie zmian. W etiologii ubytków przyszyjkowych coraz częściej zwraca się uwagę na niezrównoważone siły działające w okolicy szyjek zębów (ryc. technika szczotkowania. U osób praworęcznych zmiany częściej zlokalizowane są po stronie lewej. stopień jego ślinowego rozcieńczenia i technika szczotkowania oraz zastosowana siła wpływają na ilość wytworzonej abrazji. Jest to związane z większą siłą stosowaną podczas pierwszej fazy mycia zębów oraz sztywnością włosia. jak i szkliwo są bardzo cienkie. że ilość zastosowanego środka do czysz­ czenia zębów. Również z wiekiem wzrasta odsetek pacjentów z głębszymi ubytkami abrazyjnymi. Więcej ubytków występuje w kwadrantach szczotkowanych w pierwszej kolejności. Wydaje się natomiast. a u leworęcznych — po prawej. 14. że etiologia ubytków abrazyjnych jest złożona. takich jak: wiek. Częstość występowania ubytków abrazyjnych wzrasta wraz z wiekiem. lecz nie są odpowiedzialne za zapoczątkowanie tych zmian. Ubytki abrazyjne częściej występują u mężczyzn niż u kobiet. Suma czynników. ulegają także rozcieńczeniu środki do czyszczenia zębów.

54. J. jak wskazują strzałki. Siły te są rozproszone i tylko minimalnie odkształcają kryształy hydroksyapatytów szkliwa i zębiny. a więc nie odkształca się.Model etiologii naprężenia rozciągającego ubytków w szyjce zęba. Siła ta może być tak duża.3. Dent 1984. Prosthet. Szkliwo jest twarde. że spowoduje przerwanie wiązań chemicznych pomiędzy kryształami hydroksyapatytów i powstanie małych przestrzeni. Kiedy zgryz jest idealny. wytwarzają się siły boczne. Jego zdolność do przetrwania stresu napięciowego zależy głównie od kierunku sił w odniesieniu do ułożenia pryzmatów. natomiast odporność struktury zęba na siły rozciągania jest ograniczona. Kiedy zgryz jest nieprawidłowy. która działa na bok z dala od kierunku wygięcia. Przez te przestrzenie mogą przechodzić płyny i małe jony. które uniemożliwiają powtórne ustalenie chemicznych . Eakle. Szkliwo i zębina mają dużą odporność na ściskanie. 14. na którą ząb jest wygięty. SHy boczne wywołują rozciąganie i ściskanie szyjki. 375 ryo. Małe molekuły wchodzą w mikroszczeliny i uniemożliwiają ponowne ustalenie wiązań chemicznych. Powiększony fragment przedstawia przerwanie wiązania chemicznego między krysz­ tałami hydroksyapatytu szkliwa i zębiny. w stronę. Zębina jest bardziej niż szkliwo wytrzymała na duże odkształcenia ze względu na jej większą elastyczność. Schemat naprężeń. wypełnionych wodą i materiałem organicznym podobnym do protein. Przerwana struktura zęba jest bardziej podatna na zniszczenie z powodu abrazji. które mogą powodować „zgięcie" zęba i tworzyć dwa typy stresu: • stres ściskający. siły żucia są kierowane wzdłuż osi zęba. • stres rozciągliwy — jest to siła napięcia. 1) Ryc. ściskania i rozpuszczania chemicznego. (Lee. lecz ulega odłamaniu. który jest skierowany głównie na bok.

14.4). SZ — szkliwo.powiązań między strukturami krystalicznymi. noszącą nazwę zgięcia zęba (ang. Ryc. abfraction) w pojedynczym zębie 45. z — zębina. abfraction) (ryc.5. Ten typ abrazji Grippo (1992) wy odrębni!. Typowy ubytek stresowy (ang. 14. Pow. . Ryc. Przerwana w ten sposób struktura krystaliczna staje się bardziej podatna na czynniki chemiczne i mechaniczne. umiejscowiony częściowo poddziąsłowo. zwraca uwagę brak kontaktu między szkliwem a cementem. 100x. c — cement. Obraz okolicy przyszyjkowej z SEM.4. 14. jako oddzielną grupę ubytków niepróchnicowego pochodzenia. Teoria ta dobrze tłumaczy przypadki występowania w okolicy poddziąsłowej ubytków abrazyjnych w pojedynczym zębie.

14. W zdecydowanej większości przypadków (ok. cement i zębina. 14. parafunkcjami oraz nadmierną pobudliwością pacjentów. W okolicy szyjki zęba kontaktują się ze sobą trzy tkanki: szkliwo. jest niekorzystne ułożenie szkliwa i cementu w obrębie szyjki zęba. Ubytek abrazyj­ ny jest zawsze związany z recesją dziąsła i obnażeniem korzenia zęba. cemento-enamel junction — CEJ). . 60%) cement zachodzi na szkliwo. Obnażenie korzenia zęba na długość 1 mm jest przez wielu autorów uważane za krytyczne. Tylko nieliczni autorzy utrzymują. 14.2. gdyż dopiero począwszy od tej wielkości odsłonięcia Ryc. nawet silnie ściernymi środkami.3. Ta ostatnia sytuacja może sprzyjać powstawaniu ubytków klinowych (ryc. cement styka się ze szkliwem. Znacznie rzadziej. Często ubytkom tym towarzyszą festony McColla (ryc. 14. gdyż w około 30% przypadków. Obraz kliniczny Ubytek abrazyjny występuje zawsze w okolicy szyjki zęba. Festony McColla towarzyszące początkowym ubytkom abrazyjnym w okolicy zębów 44-33. w przypadku abrazji tego typu. Ich zdaniem najistotniejszym czynnikiem.6.Ostatnio autorzy zajmujący się problemami ubytków abrazyjnych coraz częściej podkreślają silny związek przyczynowy pomiędzy występowaniem uszkodzeń przyszyjkowych a zaburzeniami zwarcia. nie jest bezwzględnym warunkiem powstawania ubytków klinowych. czyli w okolicy połączenia cementu ze szkliwem (ang.6). że nieprawidłowe szczotkowanie zębów. Natomiast sporadycznie — w około 10% przypadków między cementem a szkliwem pozostaje odsłonięta zębina.5).

8).mogą występować w korzeniu ubytki abrazyjne. 14. lśniące. 30x.7) Ma on na przekroju podłużnym kształt klina. Obraz SEM pow. Obraz kliniczny ubytku abrazyjnego jest bardzo charakterystyczny (ryc. 14. jakby wypolerowa­ ne. Ryc. Typowy obraz ubytków abrazyjnych w okolicy zębów 43-33. Powierzchnia zębiny ubytku abrazyjnego z widocznymi rysami. 14. lecz posiada poziome i skośne rysy oraz różnej głębokości dołki (ryc. Jedna z płaszczyzn. Płaszczyzna skierowana w stronę korzenia zęba jest natomiast bardziej skośna. Płaszczyzny te są gładkie. W badaniach mikroskopowych powierzchnia ubytku nie jest gładka. Ryc. jest niemal prostopadła do długiej osi zęba. .7.8. bliższa brzegu siecznego. 14. wytworzonego przez dwie płaszczyzny zbiegające się pod kątem od 45 do 67°.

jakiemu mogą być poddawane zęby w okolicy szyjki. • pasywną— charakteryzującą się powolnym pogłębianiem ubytku z bra­ kiem wrażliwości na bodźce. dla palaczy. należy bardzo dokładnie przeanalizo­ wać zgryz nie tylko klinicznie. W krańcowych przypadkach może dojść do odłamania korony zęba. .W początkowej fazie ubytek abrazyjny jest obserwowany w postaci rysy. zwłaszcza mechaniczne i chemiczne. Najlepszą metodą szczotkowania jest metoda roli.3. czyli wywiad. W mia­ rę upływu czasu ubytek pogłębia się doprowadzając niekiedy do zapalenia miazgi lub jej obumarcia. ustalić główny czynnik etiologiczny choroby. w jaki szczotkuje on zęby. Ze względu na przypisywanie coraz większej roli stresowi. jak długo. W wywiadzie stomatologicznym szczególną uwagę zwraca się na dotychczas przeprowadza­ ne przez pacjenta zabiegi higieniczne i sposób. W rozwoju ubytku abrazyjnego niektórzy autorzy wyróżniają dwie fazy: • aktywną — charakteryzującą się szybką utratą tkanek zęba w połączeniu z dużą wrażliwością na bodźce. Ważne jest. Zaleca się pacjentom stosowanie szczoteczki średniotwardej lub miękkiej. Profilaktyka ubytków klinowych opiera się głównie na pouczeniu pacjenta o prawidłowym szczotkowaniu zębów. średniotwardą. Szczotkowanie powinno się rozpo­ czynać zawsze od powierzchni językowych zębów dolnych i powierzchni podniebiennych zębów górnych. przeciążeń i ewen­ tualne leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. Celem tych badań jest eliminacja parafunkcji. który uwzglę­ dni parafunkcje.3. jaką pastą i w jakiej ilości oraz od jakiej grupy zębów pacjent rozpoczyna proces szczotkowania. miękką). jaką szczotką (twardą. nałogi oraz oceni stan psychiczny pacjenta. którą można dostrzec wyłącznie przy odpowiednim oświetleniu i osuszeniu. Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem decyzji o wypełnieniu ubytków abrazyjnych należy. nie przekraczającej 1 cm. 14. np. a niekiedy metoda Stillmana z użyciem małej ilości pasty do zębów. ale również po wykonaniu modeli w artykulatorze. w miarę możliwości. a następnie powinny być czyszczone powie­ rzchnie przedsionkowe i żujące. Dlatego też bardzo ważnym elementem jest badanie przedmiotowe. Należy przestrzec pacjentów przed stosowaniem pod­ czas szczotkowania ruchów poziomych oraz stosowaniem past abrazyjnych i wybielających. aby lekarz wiedział.

oprócz nitek dentystycznych i wykałczek. jest irygator. z którymi pacjenci zgłaszają się do stomatologa z powodu nadwrażliwości na bodźce mechanicz­ ne. płukanek. Wybór materiału do ostatecznego wypełnienia zależy od głównego czynnika etiologicznego i wielkości ubytku. w których mimo wytrawienia szkliwa i zębiny oraz zastosowania systemów wiążących wypełnienie kilkakrotnie wypada. charakteryzującej się zobliterowaniem kanalików zębinowych. Natomiast w przypadkach głębo­ kich ubytków abrazyjnych część autorów poleca stosowanie metody „kanap­ kowej" jako metody w największym stopniu ograniczającej mikroprzeciek w okolicy przydziąsłowej (patrz rozdział 13. ale również opracowany mechanicznie. stosujemy materiały twar­ de. Usunięcie mechaniczne zewnętrznej warstwy zębiny. ułatwia proces wytrawiania zębiny i zwiększa mikroretencję. Spotyka się jednak przypadki. czy ubytki abrazyjne wypełniać. termiczne i chemiczne. np.9). W profilaktyce ubytków abrazyjnych bardzo ważną rolę odgrywają prepara­ ty fluoru w postaci past. W małych i średnich ubytkach abrazyjnych zaleca się stosowanie cementów szklano-jonomerowych lub kompomerów. które są najczęściej wynikiem nadmiernego szczotkowania. ale jednocześnie masuje dziąsła. Wypełnianie ubytków). z mikrowypełniaczem. Po zabiegach profilaktycznych należy podjąć decyzję. Należy wówczas poprawić kształt retencyjny ubytku przez opracowanie brzegu dodziąsłowego w postaci stopnia o szerokości od 0. czy też nie? Decydującym czynnikiem jest wielkość ubytku. Natomiast w przypadku ubytków abrazyjnych. który nie tylko ułatwia oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych. ewentualne dolegliwości bólowe i nie satysfakcjonujący pacjenta wygląd zębów. po zlikwidowaniu przyczyn należy zastosować materiał charakteryzują­ cy się większą elastycznością. Największą trudnością techniczną przy wypełnianiu ubytków abrazyjnych jest odizolowanie ubytku od wilgoci.5 do 1 mm i odpowiednie ukształtowanie ścian bocznych.Wspomagającym urządzeniem do utrzymania właściwej higieny jamy ustnej. Ubytek abrazyjny przed wypełnieniem powinien być nie tylko oczyszczony szczoteczką i pumeksem. 14. Suchość w ubytku możemy osiągnąć . odporne na ścieranie. czyli takich. Niektórzy autorzy zalecają w tych ostatnich przypadkach stosowanie dodatkowej warstwy żywic w celu zwiększenia elastyczności przyszłego wypełnienia (ryc. W typowych ubytkach abrazyjnych. takie jak mikrohybrydy i kompomery. Preparaty te najczęściej stosujemy w ubytkach abrazyjnych aktywnych. Urządzenie to ma zastosownie zwłaszcza u osób niepełnosprawnych i starszych. żeli lub lakierów. które są wynikiem stresu w okolicy szyjki zęba.

Tabela 14.) Erozja Umiejcowienie językowe lub przedsionkowe (kilka zębów) półokrągłe. LD — deformacja boczna (z Heymann i współ. CS — siła ściskająca. lśniąca. dołka lub rysy ostre gładka. Assoc. nieckowate. 122. ryc. w kształcie litery U gładkie gładka. 1993.9. po uprzednim wykonaniu znieczulenia. Am.2 Cechy charakterystyczne ubytków przyszyjkowych (wg Levitch i wsp. wypolerowana Abrazja przedsionkowe (kilka zębów) naddziąsłowe w kształcie klina. 14. EF — ekscentryczna siła zgryzowa. Ważnym punktem podczas wypełniania ubytków abrazyjnych jest odbudowa kształtu anatomicznego zęba z uwzględ­ nieniem wypukłości przyszyjkowej. niekiedy z rysami Zgięcie zęba Abfraction przedsionkowe (pojedyncze zęby) część lub cały ubytek pod dziąsłem pojedynczy w kształcie klina ostre chropowata. co ma bardzo duże znaczenie w ochronie dziąsła brzeżnego podczas aktu żucia. TS — naprężenie rozciągające. Schemat sił działających na wypełnienie. początkowe stadia mogą mieć wygląd pofałdowany Kształt Brzegi Powierzchnie szkliwa przez założenie.Schematyczny obraz przemieszczenia wypełnienia szyjki przy zgięciu zęba spowodowanego naprężeniem rozciągającym i ściskającym. CF — siła centryczna. J. CR — wypełnienie w szyjce. 44. Dent. koferdamu z użyciem aktywnych klamer i nitki retrakcyjnej. . 1) Ryc.

—15. 99: 21-9. 27:1-8. Bader J. 1. Eliasson S: Cervical abrasion in relation to toothbrushing and periodontal health. J Periodontol 1993. Schaffher M. J Esthet Dent 1992. Acta Odontol Scand 1993. Person P. 96: 405-11. Lindskog S. J Rehabil 1993. Haag R. Nahrungssauren und mechanischen Belastungen. Zahn-Mund-Kieferheilkd 1989. J Prosthet Dent 1984. — 12. Hemmerle J: Role des facturs mecaniąues dans le developpement des lacunes cuneiformes cervicales.EurJOrałSci 1996. A pilot study. Shugars D. Karlsson S. Lussi A. Dtsch Stomatol 1991. Suter P: Epidemiology and risk factors of wedge-shaped defects in Swiss population. Jarvinen V. Bevenius J. 11. Denepitiya JL: Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. Warszawa 2001. McClure F: How dentists classifed and treated non-carious cerivical lesions. Hultenby K: The amelocemental junction in young premolar teeth. Heyman H: Non-carious cervical lesions. 65: 93-7. J Am Dent Ass 1993. Jaenisch A. Knocht A. 70: 942-7. — 4. 24: 286-91. W: Gabinet stomatologiczny w praktyce pod red. 1993. Imfeld T: Dental erosion. — 9.Definition. Graehn G: Saureerosion der Zahnhartsubstanzen. 22: 195-207. Jaenisch U. Bader J. 20: 1-9. Caries Res. Bevenius J. Shugars D. Kodaka T. Lee W. Vanherłe G: Stress-induced cervical lesions. Z. 75: 487-94. — 17. Bergstórm J. Shugars D. A replica study by scanning electron microscopy. — 16. Braem M. —18. Wypełnianie ubytków). 4 Suppl: 55-64. Common Dent Orał Epidemiol 1996. 104:151-5. — 2. Lee W. Schweiz MonatsschrZahnmed 1993.Po uwzględnieniu powyższych uwag poszczególne fazy wypełniania ubytków abrazyjnych są takie same jak w przypadku ubytków klasy V (patrz rozdział 13. Verlag Dashofer. Frank R. Heinonen O: Risk factors in dental erosion. — 3. — 20. Carlsson GE: Idiopathic cervical lesions: in vivo investigation by orał microendoscopy and scanning electron microscopy. — 13. J Dent Res 1991. Hotz P. Berndt CH. Kuroiwa M. Staege B: Zur Epidemiologie keilformiger Defekte. KaczmarekU: Stomatologia zachowawcza. J Prosthet Dent 1992. Graehn G: Rasterelektronenmikroskopische Untersuchung der Oberflache keilformiger Defekte an extrahirten Zahnen und unter in-vivo-Bedingungen. Mitteilung: Einflus von Speichel. 41: 494-9. McClure F. Medikamenten. Eakle W: Stress-induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. 41:210-3. Levitch L. 124: 46-51. Graehn G.classificationandlinks. L'Estrange P. Simon G. Grossman ES. Levitch L. Heymann H: Case-control study of non-courious cervical lesions. J Dent 1994. Dtsch Stomatol 1991. GrippoJ: Noncarious cervical lesions: the decision to ignore on restore. Scurria M. — 19. Piśmiennictwo 1. Lambrechts P. — 14. Jańczuka. J Prosthet Dent 1991. J Prosthet Dent 1996. MaasMC: A scanning electron-microscopic study of in vitro abrasion of mamalian tooth enamel under . 103:276-80. — 22. 64(9): 900-5. — 6. Rev Mens Suisse Odonto-Stomatol 1989. Rytomaa I. 21. Scand J Dent Res 1988. — 7. 51: 135-42. — 8. Heymann H. 67:718-22. 77: 549-54. Kuroiwa M: Microstructural changes of human enamel surfaces by brushing with and without dentifrice containing abrasive. — 10. Hargreaves JA: Variable cementoenamel junction in one person. Bader J. 52: 374-80. — 5. Eakle W: Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth.

Vijay K. 1: 35-40. Ott RW. J Prosthet Dent 1991. . Dawid E. Zurcher D. Spranger H: Badanie przyczyn powstania ubytków klinowych w okolicach przyszyjkowych zębów. Rev Mens Suisse Odontostomatol 1990. Arch Orał Biol 1994. Meyer G. 20: 140-44. Neudert Th. — 25. Khera. Satisch C. — 26. — 29. Quintessence 1997. — 30. Boegershausen HM: Einflusse der Zahnputztechnik auf die Entstehung keilformiger Defekte Dtsch Stomatol 1991. Białystok 2000. 46: 629-32. Dtsch Zahnart Z 1991. 9: 594-6. Smith BGN: Toothwear: Aetiology and diagnosis. Jeffrey L. Dental Update 1989. 100: 937-47. Goel PhD. Czas Stomat 1997. Kuany H: Stress at the dentinoenamel junction of human teeth-a finite investigation. — 24. J Dent 1992. HolzJ: Lacunes cuneiformes cervicales et hypersensibilite dentinaire-etude histologiąue et au meb. —28. 39(1): 1-11. 41: 436-65. Schwartz P: Zur Pathomorphologie keilformiger Defekte. MairLH: Wearin dentistry-current terminology. Ralston. Wierzbicka M: Ubytki twardych tkanek zęba pochodzenia niepróchnicowego. Rozprawa habilitacyjna. Raab WH. 10: 204-12. — 27.compressive loads. Waszkiel D: Nadżerki nietypowe szkliwa. 66: 451-9. 31. —23.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful