P. 1
Zarys Kariologii [red. D. Piątkowska]

Zarys Kariologii [red. D. Piątkowska]

5.0

|Views: 1,836|Likes:
Wydawca: zdeniu

More info:

Published by: zdeniu on Jan 07, 2012
Prawo autorskie:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/07/2013

pdf

text

original

AUTORZY
prof. dr hab. med. Danuta Piątowska
*

dr n. med. Małgorzata Paul-Stalmaszczyk
*

dr n. med. Stefania Brauman-Furmanek
*

dr n. med. Piotr Ciesielski
*

dr n. med. Franciszek Szatko
*

lek. stom. Ewa Malenta-Markiewicz
*

lek. med., lek. stom. Jarosław Cynkier
*

lek. stom. Maciej Kuźmiński
*

lek. stom. Dariusz Borczyk

ZARYS KARIOLOGII
pod redakcją prof. dr hab. med. Danuty Piątowskiej

MED TOUR PRESS INTERNATIONAL Wydawnictwo Medyczne

REDAKTOR NACZELNY: dr n. med. Juliusz Minakowski

RECENZENT: prof. dr hab. Janina Stopa

REDAKCJA I KOREKTA: mgr Jadwiga Z. Zawadzka

REDAKTOR TECHNICZNY: Maciej Wołujewicz

PROJEKT OKŁADKI I STRON TYTUŁOWYCH: Maciej Wołujewicz

FOTOGRAFIA NA OKŁADCE: Poldent Sp. z o.o.

WYKONANIE RYCIN NA KOMPUTERZE: Sławomir Kolinka

© Copyright by Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne Warszawa 2002

ISBN 83-87717-15-0

SKŁAD I ŁAMANIE: EGRAF, ul. Wolska 45 DRUK I OPRAWA: Oficyna Drukarska WiP, Mszczonów

PRZEDMOWA
Minęły już ponad trzy lata od ukazania się na rynku wydawniczym „Kompen­ dium próchnicy zębów". W tym czasie nie zmieniła się etiologia próchnicy, lecz zmieniła się jej „filozofia". Obecnie rezygnuje się z leczenia wyłącznie objawowego na rzecz postępowania przyczynowego. Tendencja taka ma także swoje podłoże ekonomiczne, ponieważ znacznie taniej jest zapobiegać niż leczyć. Sytuacja ta oznacza również zmianę dotychczasowego sposobu myślenia stomatologów i pacjentów. Ci ostatni muszą zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności za stan swojego uzębienia, a stomatolodzy powinni uświadamiać pacjentom, że przestrzegając zasad profilaktyki nie są nieuchron­ nie skazani na utratę zębów. W krajach rozwiniętych, gdzie znacznie zmniejszyła się zapadalność na próchnicę, lekarze dentyści wspólnie z pacjen­ tami zapobiegają tej społecznej chorobie. W obecnej książce profilaktyce próchnicy poświęcono bardzo obszerny rozdział uwzględniający najnowsze techniki lakowania, lakierowania i metody PRR (ang. preventive resin restoration). Poszerzono również znacznie rozdział dotyczący epidemiologii próchnicy, dodając do niego ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących tej choroby. Zwiększono także zakres wiedzy zawartej w rozdziale 8. Próchnica wtórna, zwracając uwagę na fakt, że naprawa wypełnienia jest — w porównaniu z jego wymianą — metodą znacznie bardziej oszczędzającą ząb. W rozdziale 12. Leczenie próchnicy zębów zawarto, po raz pierwszy, obszerny podrozdział dotyczący zasad opracowania ubytków pod wypełnienia adhezyjne. Do zespołu autorów dołączyli: dr n. med. Franciszek Szatko — wybitny specjalista w dziedzinie medycyny społecznej i organizacji ochrony zdrowia i lek. stom. Dariusz Borczyk — autor wielu prac z zakresu próchnicy wtórnej. „Zarys kariologii", podobnie jak „Kompendium próchnicy", adresowany jest do studentów, lekarzy specjalizujących się i lekarzy ogólnie prak­ tykujących, którzy pragną uzupełnić stan swojej wiedzy. Jako redaktor naukowy książki pragnę podziękować Autorom za trud włożony w obecną pracę, Wydawnictwu za zachętę do jej wykonania, a Czytelników gorąco proszę o wszelkie uwagi krytyczne. Łódź, lipiec 2002 Prof. dr hab. Danuta Piątowska

Etiologia próchnicy cementu korzeniowego 7. Próchnica szkliwa — Danuta Piątowska 5. . Próchnica zębiny — Danuta Piątowska. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie 6. 5.2.1.3. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy 1.1. .2.1.2.2. . Diagnostyka procesu 3. Rozpoznawanie 3.SPIS TREŚCI 1. ognisk próchnicy ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach żującej zębów ognisk próchnicy na powierzchniach stycz­ 11 12 13 15 17 18 21 26 33 33 35 37 44 49 50 55 56 61 65 65 67 68 4.1.2. Obraz kliniczny i mikroskopowy 7. Dynamika próchnicy zębów 2. 6. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy 1. Profilaktyka i leczenie . Rola czasu w powstawaniu próchnicy 2. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy 1. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie 7.4.1. Rozpoznawanie na powierzchni 3. . . Rodzaje zębiny 6.3.3. Podział kliniczny próchnicy zębów — Danuta Piątowska . Danuta Piątowska 2. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy 3. Próchnica cementu korzeniowego — Stefania Brauman-Furmanek 7. . Rozpoznawanie nych próchnicowego — Piotr Ciesielski .1. Dariusz Borczyk . Socjoepidemiologiczne badania próchnicy — Franciszek Szatko. Etiologia próchnicy zębów — Danuta Piątowska 1.

Narzędzia do opracowania wypełnień 11. Narzędzia do wypełniania ubytków 11. Funkcje śliny 9.3. . Składniki organiczne śliny 9. Składniki nieorganiczne śliny 9. Testy ślinowe 9.2.1. . Diagnostyka próchnicy wtórnej 8. Narzędzia diagnostyczne 11. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11. 12. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11. Zabezpieczanie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi 11. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień .1.5. 11.4. 174 174 176 178 180 187 . Zaburzenia w wydzielaniu śliny 10.2.2. .4.3.6. . Klasyfikacja ubytków próchnicowych 12. Zapobieganie próchnicy wtórnej 8.. Higiena jamy ustnej 10. Profilaktyka próchnicy — Małgorzata Pauł-Stalmaszczyk 10. . . 11.1. Rola śliny w procesie próchnicowym — Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9.8.3. Leczenie próchnicy wtórnej . . 93 93 111 114 125 138 138 140 146 155 164 165 166 168 10. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba . Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego ..5.7. .. Opracowanie ubytków pod amalgamat 12. Leczenie próchnicy zębów — Ewa Malenta-Markiewicz. 71 72 77 78 83 84 87 88 90 91 9.1.1.. Próchnica wtórna — Danuta Piątowska. Dariusz Borczyk 8.2.4.3. . .4. Inne narzędzia 12. Zatrzymanie procesu próchnicowego 12. .8.5. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne . Narzędzia stomatologiczne — Maciej Kuźmiński 11. Dieta 10. Dariusz Borczyk 12.2.3. Fluor .

1.3. Abrazja 250 Skorowidz 261 . Erozja 245 14. Wypełnianie ubytków — Jarosław Cynkier 13. Materiały do wypełnień 13.13. Technika wypełniania 200 200 211 14.1. Atrycja 243 14.2.2. Ubytki niepróchnicowego pochodzenia — Stefania Brauman-Furmanek 243 14.

1.Danuta Piątowska 1. po której następuje rozkład części organicznych. Z drugiej strony. . Nieleczona prowadzi do stanów zapalnych miazgi i tkanek okołowierzcholkowych. takich jak szkliwo. takich jak sacharoza i glukoza. może ulec zatrzymaniu na skutek procesów remineralizacyjnych. Próchnicę charakteryzuje demineralizacja części nie­ organicznych zęba. Bakterie są zdolne do fermentacji węglowodanów.1. Głównym czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów są bakterie płytki nazębnej. co w konsekwencji prowadzi do produkcji kwasów Ryc. zębina i cement korzeniowy. wcześnie wykryta. ETIOLOGIA PRÓCHNICY ZĘBÓW Próchnica zębów jest chorobą twardych tkanek zęba. Schemat głównych czynników etiologicznych próchnicy (wg Konigd).

Odwrotnie. Zgodnie z wynikami badań in vivo i in vitro płytka nazębna tworzy się już w kilka minut po oczyszczeniu zębów. czyli adherencji do twardych tkanek jest w stanie „wychwycić" i „przyczepić" do swojej powierzchni bakterie. będącego w kontakcie ze śliną.i obniżenia w ciągu 1-3 minut pH płytki poniżej 5. że bakterie dostały się następnie do miotu. Nałożenie się na siebie 4 czynników (ryc. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy W latach pięćdziesiątych Orłand. w której w różnych miejscach zęba przeważają różne rodzaje bakterii. Powtarzające się w czasie spadki pH mogą doprowadzić do demineralizacji podatnych na próchnicę twardych tkanek zęba. Na powierzchni szkliwa. Dzięki wyjątkowej przyczepności. Badacze ci przez 150 dni karmili jałowe szczury (ang. amorficzna błonka. stwierdzając brak próchnicy nawet w obrazie mikroskopowym. Płytka nazębna składa się głównie z bakterii i ich produktów.1) może wg Kóniga (1987) zapoczątkować proces próchnicowy. 1. Jest silnie zespolona z powierzchnią zęba. Keys i wsp. W ciągu kilku dni błonka nabyta staje się dojrzałą płytką nazębna. są ziarniaki. są powierzchnie wolne od próchnicy. który stał się wrażliwy na próchnicę. Tak różnorodny skład płytki nazębnej wyjaśnia fakt. . Dojrzała płytka nazębna składa się z mieszanej flory bakteryjnej wchodzącej w skład licznych małych ekosystemów. mutans. w swoich pionierskich doświadczeniach na szczurach wykazali. Mikroorganizmami. w tej samej jamie ustnej.1. Ściśle przylega do powierzchni zębów. że bakterie są niezbędne do po­ wstania próchnicy zębów. W 1960 roku Keys „zakaził" jałowe szczury szczepem paciorkowców i stwierdził. zwana błonką nabytą. u wszystkich szczurów hodowanych w warunkach niejałowych i karmionych tą samą dietą próchnicotwórczą pojawiły się ubytki próchnicowe. odkłada się najpierw bezbakteryjna. a tuż obok. Większość z nich to paciorkowce. że próchnica jest chorobą zakaźną i może być przenoszona z matki na potomstwo. dlaczego w jednych miejscach występuje próchnica. które początkowo zasiedlają błonkę nabytą. Błonka nabyta składa się głównie z glikoprotein pochodzenia ślinowego. W ten sposób autor ten udowodnił. germ-free) dietą próchnicotwórczą. lecz tylko 2% stanowi S. 1.

1. pH krytyczne). Pokarmy i napoje zawierające dużo cukru powodują szybki spadek pH płytki nazębnej do poziomu. zewnątrzkomórkowych polisacharydów. Wypływa stąd wniosek. co w konsekwencji doprowadza do demineralizacji twardych tkanek zęba. a następnie jej pH wraca do poziomu pH 6. Jak wynika z tego doświadczenia (ryc. Polisacharydy glukan i fruktan. wyższe w próchnicy zatrzymanej. Stąd wniosek.5. 1. szczególnie przy zmniejszonej ilości śliny. Dzięki tym właściwościom ułatwiają zlepianie się bakterii i tworzenie nowych warstw płytki nazębnej. że Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus są próchnicotwórcze. które ułatwiają przyczepianie się tych bakterii do powierzchni zębów. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy Wiemy już. niektóre szczepy Lactobacillus i Actinomyces. Są lepkie i mają konsystencję żelatyny. że niewłaściwa dieta w postaci nadmiernego i częstego spożywania węglowodanów jest najbardziej szkodliwa dla osób z „aktywnym" procesem próchnicowym. ponieważ są zdolne do szybkiej produkcji kwasów z węglowodanów. że węglowodany są niezbędne w diecie do zapoczątkowania przez bakterie demineralizacji twardych tkanek zęba. a ponadto mają właściwość syntezy z diety lepkich. Ponadto w 1985 roku zostało udowodnione przez Mundorffa i wsp.Dalsze badania przeprowadzone na zwierzętach jałowych udowodniły..2. który może spowodować demineralizację szkliwa. będące głównie polimerami glukozy. matrix) płytki nazębnej. najniższe wartości pH płytki nazębnej występują po płukaniu 10% sacharozą „aktyw­ nych" ubytków próchnicowych. Płytka pozostaje „kwaśna" przez okres 30-60 minut.2). że . a najwyż­ sze na powierzchni zdrowego szkliwa. że częste spożywanie cukrów. może utrzymywać pH płytki nazębnej na poziomie 5. Bezpośrednią zależność zmniejszania pH płytki nazębnej od koncentracji kwasu i stanu twardych tkanek zęba wykazał w 1944 roku w swym klasycznym doświadczeniu Stephan. że bakteriami odgrywającymi najbardziej znaczącą rolę w powstawaniu próch­ nicy są szczepy Streptococcus mutans. co związane jest z procesem wymywania kwasów z płytki przez ślinę i jej działaniem buforowym. Doświadczalnie wykazano. stanowią matrycę (ang.0 (tzw.

Krzywe Stephana — wykresy pH otrzymane po płukaniu jamy ustnej sacharozą przez 14-latków ze zdrowymi zębami. rodzynki. takich jak częstotliwość przyjmowania pokarmów oraz czas ich przebywania w jamie ustnej. pokarmy zwykle uważane za „bezpieczne dla zębów". że zdolność do jej powstania nie zależy wyłącznie od zawartości węglowodanów w diecie. Synteza zewnątrzkomórkowych polisacharydów przez bakterie próchnicotwórcze przebiega najszybciej w przypadku sacharozy. fruktoza. frytki mogą także przyczyniać się do rozwoju próchnicy.10 20 40 czas (min) 60 Ryc. . Potencjał próchnicotwórczy innych cukrów. takich jak glukoza. maltoza. jest słabszy. Mimo że wszystkie węglowodany ulegające fermentacji mają swój udział w rozwoju próchnicy. z przeprowadzonych w ostatnich latach badań porów­ nujących zdolność poszczególnych pokarmów do wywoływania próchnicy wynika. Munksgaard. ponieważ nie jest całkowicie rozkładana w jamie ustnej. próchnicą przewlekłą i próchnicą aktywną (za zgodą prof. Trzeba także wziąć pod uwagę wpływ innych czynników. że sacharoza stanowi najlepszy substrat dla bakterii. Stąd wniosek. O.2. Najmniej szkodliwa jest skrobia. banany. 1. Copenhagen 1996). Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. takie jak musli. laktoza.

w których płytka gromadzi się często i obficie. Do miejsc takich należą: 1. że płytka bakteryjna jest głównym „sprawcą" próchnicy. która rozpoczyna się w pierwszych tygodniach życia płodowego. Dostarczenie organizmowi w tym okresie życia wszystkich potrzebnych składników budulcowych. Brzegi ubytków próchnicowych wypełnionych z niedomiarem lub nadmiarem (wypełnienia nawisające). .3. 6. 3.4). Powierzchnie zębów przylegających do ruchomych i stałych uzupełnień protetycznych. 2. a kończy około 12-13 roku życia (bez uwzględnienia odontogenezy zębów mądrości). Dołki i bruzdy na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych. że zęby mające prawidłową budowę oraz właściwy stopień mineralizacji są bardziej odporne na próchnicę. Odporność tkanek zęba na próchnicę zależy także od ilościowego stosunku związków organicznych do nieorganicznych. 1.1.3). Powierzchnie styczne wszystkich zębów (ki. V wg Blacka) (ryc. Szkliwo składa się z 96% związków nieorganicznych. W zębinie ta sama część nieorganiczna wynosi 45%. Powierzchnie szkliwa w okolicy przyszyjkowej wszystkich zębów (ki. są miejscami narażonymi na próchnicę. . 1. C. natomiast organiczne (wraz z wodą) 50-55%. powierzchniach policzkowych i językowych trzonowców oraz powierzchniach językowych siekaczy (ki. głównie fosforanu wapnia w postaci dwuhydroksyapatytu Ca10(PO4)6(OH)2 oraz 4% substancji organicznych i wody. takich jak białka. W cemencie korzeniowym substancje nieorganiczne stanowią 45-50%. Struktura twardych i miękkich tkanek zęba kształtuje się podczas odontogenezy. Liczne badania naukowe wykazały. witaminy A.5. I wg Blacka). III i IV wg Blacka) (ryc. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy Ze względu na fakt. wszystkie miejsca na powierzchni zębów. a organiczna wraz z wodą 55%. (C^Odkryte powierzchnie cementu korzeniowego u pacjentów z chorobami przyzębia. D3. II.

Badania prowadzone od tego czasu zarówno w Stanach. Ryc. Jego znaczenie dla zapobiegania próchnicy odkryto przypadkowo w Ameryce Północnej w 1910 roku. jak i w Europie. Profilaktyka próchnicy — Fluor.3. . wapń.8-1. Próchnica ostra (aktywna) w okolicy przyszyjkowej zębów przednich. str. 1. 1.Ryc. gleba) oraz w twardych tkankach zęba i ślinie w wyniku działania różnych mechanizmów wywiera wpływ przeciwpróchnicowy (patrz roz­ dział 10. optymalnego poziomu fluoru w wodzie pitnej. powietrze. Wynosi on 0. fosfor.4. stanowi warunek powstania prawidłowej struktury zęba. Optymalne stężenie fluoru w środowisku (woda.0 mg fluoru na 1 litr wody. 114). Z pierwiastków śladowych na największą uwagę zasługuje fluor. bez występowania szkliwa plamkowego. Próchnica powierzchni stycznych zębów przednich. pierwiastki śladowe. pozwoliły na określenie tzw. przy którym uzębienie cechuje się odpornością na próchnicę.

które są wymywane przez ślinę szybciej niż chleb. . proces próchnicowy postępuje bardzo szybko. Szczególnie niebezpieczne dla zębów są „soft drinki". że czekolada zawiera rozpuszczalne cukry. Sprite itp. Pokarmy przebywające dłużej w jamie ustnej uważane są za bardziej niebezpieczne. np. takie jak czekolada. Odwrotnie. który nie rozdrabnia się tak łatwo. Ponadto badania. Rola czasu w powstawaniu próchnicy Potencjalna zdolność pokarmów i napojów do wywoływania próchnicy ma także związek z czasem. Można to wytłumaczyć faktem. str. w przypadku naświetlania gruczołów ślinowych z powodu choroby nowotworowej. w których oceniano wpływ pokarmów na pH szkliwa wykazały. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6.1. że płyny uważane za szybko wy my walne z jamy ustnej w rzeczywistości powodują utrzymywanie się niskiego pH przez długi czas. Przy obecności wystarczającej ilości śliny próchnica rozwija się w ciągu kilku miesięcy. że w przeci­ wieństwie do powszechnej opinii pokarmy „lepkie". kilku lat lub wcale. W procesie próchnicowym występują zmienione okresy destrukcji i na­ prawy twardych tkanek zęba. są usuwane ze śliną szybciej niż chleb czy rodzynki. jeśli wystąpi kserostomia. takie jak coca-cola. 64.4. Badania przeprowadzone w 1991 roku przez Bibby'ego wskazują. Fanta. przez jaki utrzymują się one w jamie ustnej.

1). Wyniki badań prowadzone na dużych populacjach. od 35 do 44 oraz od 65 do 74 lat. powodujące spek­ takularne zmniejszenie zapadalności na próchnicę obserwowane w kra­ jach rozwiniętych. Standardy wiekowe stosowane w epidemiologicznych badaniach jamy ustnej wynikają z fizjologicznych przemian. leczeniu endodontycznemu w sytuacji tak dużego zapotrzebowania. jak i ujednolicone techniki badań klinicznych umożliwiają prowadzenie okresowej analizy dynamiki zapadalno­ ści i przebiegu próchnicy w dowolnej zbiorowości.: • jakie jest w danej populacji zapotrzebowanie na określonego rodzaju opiekę stomatologiczną? • jaką rangę ważności powinno się nadać w ramach szkolenia przedi podyplomowego np. 2. jaką może być: klasa szkolna. określające stan i potrze­ by zdrowotne w zakresie jamy ustnej. jakie obserwujemy w populacji polskiej? • jakie działania profilaktyczne (programy zdrowotne). 18. Zarówno wyniki badań epidemiologicz­ nych respektujące standardy wiekowe. dają odpowiedzi na pytania o dużej użyteczności praktycznej. jakie następują po sobie w ukła­ dzie stomatognatycznym jednostki. np. Danuta Piątowska 2. alergie.Franciszek Szatko. Wyniki badań socjoepidemiologicznych wskazują. że zapadalność i prze­ bieg próchnicy aż w około 70% są determinowane przez czynniki bądź . (ryc. nowotwory. mogą być przyjęte w Polsce? Cywilizacyjny charakter próchnicy zębów upoważnia do skorzystania z uniwersalnego schematu analizy przyczynowo-skutkowej stosowanej do oceny takich schorzeń społecznych. SOCJOEPIDEMIOLOGICZNE BADANIA PRÓCHNICY Podstawowym źródłem informacji o zapadalności na próchnicę zębów i jej przebiegu są wyniki badań klinicznych prowadzone co kilka-kilkanaście lat na dobranych losowo osobach w następujących — wg kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) — grupach i przedziałach wiekowych: 6. 12. cukrzyca insulinoniezależna itd. jak: choroba niedokrwienna serca. populacja na obszarze województwa czy kraju lub zbiorowość w układzie międzynarodowym.

2. — wartość wskaźnika PUWZ w grupie uczniów 12-letnich powinna być mniejsza niż 3. dotychczasowe postawy i wzorce zachowań zdrowotnych. azjatyckich czy Ameryki Południowej w zetknięciu z niekorzystnymi elementami zachodnio­ europejskiego stylu życia gwałtownie się zwiększa w bardzo krótkim czasie.. postrzegany stan zdrowia jego uzębienia. jak styl życia i uwarunkowania środowiskowe (ryc. WHO określiła dla krajów europejskich następujące cele zdrowotne. Humań Sciences Press N. jakie należy zastosować u danego pacjenta biorąc pod uwagę. 2. J. np. .Styl życia (wzorce zachowań w odniesieniu do narządu żucia) 35% Ryc. zjawiska o charakterze pozamedycznym. a z drugiej —jego wykształcenie (poziom świadomości zdrowotnej).1.1). Informacje prezentowane na rycinie 2. Zespól uwarunkowań stanu zdrowia człowieka w odniesieniu do próchnicy zębów (na podstawie: Blum HL: Planing for health development and application of social change theory. Wpływ działalności leczniczej świadczonej przez stomatologa — gdy już wystąpią nieodwracalne zmiany — wśród wszystkich czynników warun­ kujących powstanie i przebieg próchnicy jest szacowany zaledwie na kilkanaś­ cie (ok. pozycję ekonomiczną. zapadalność na próchnicę emigrantów i ich dzieci z krajów afrykańskich. Lalond 1978). Może o tym świadczyć bardzo zmienny obraz kliniczny uzębienia (polepszenie lub pogorszenie). środowi­ sko bytowania (miasto lub wieś). któremu przyszło żyć w nowych uwarun­ kowaniach społeczno-ekonomicznych i kulturowych.1). 15%) procent (ryc. jaki obserwuje się w czasie zaledwie jednego pokolenia. 2. jakie miały być osiągnięte do minionego 2000 roku: — 50% dzieci 6-letnich powinno być wolnych od próchnicy.1 wskazują na konkretne procedury profilaktyczne i motywacyjne. Jeszcze mniejszy udział utożsamiany jest z czynnikami genetycznymi wpływającymi na próchnicę. z jednej strony.

. ekonomiczne. Wysoki wskaźnik ekstrakcji zębów w populacji dzieci i młodzieży szkolnej w wyniku nie­ pomyślnego leczenia U/W endodontycznego jest jednoznacznie złym mier­ nikiem kwalifikacji zawodowych stomatologa. np.1). usunięty. a cele odnoszące się do dzieci 6-letnich zostały zrealizowane zaledwie w 12%. że w polskim modelu opieki stomatologicznej żaden z wymienionych celów nie został osiągnięty. że nie liczba stomatologów decyduje w głównej mierze o po­ strzeganych efektach zdrowotnych (Polska ma jeden z wyższych wskaźników nasycenia stomatologami 4. poprawnie wypełnionych (W) i usuniętych z powodu próchnicy (U). W celu zobrazowania stanu i potrzeb zdrowotnych stwierdzanych w badaniu klinicznym epidemiologia stomatologiczna posługuje się ujednoliconymi w skali światowej wskaźnikami o charakterze ilościowym. Wskaźnik PUWZ (DMFT) określa liczbę zębów stałych dotkniętych próchnicą (P). Z wielkim niepokojem należy zauważyć.— co najmniej 85% młodzieży w 18 roku życia powinno mieć pełne uzębienie naturalne. Wartości zaś ilorazu poszczególnych składowych nazy­ wane wskaźnikiem efektywności leczenia — mogą być wykorzystane m. Dalsza analiza struktury poszczególnych elementów tego rodzaju wskaźnika czy pochodnego — odnoszącego się do liczby powierzchni dotkniętych próchnicą (PUWP) — dostarcza informacji o losach poszczegól­ nych zębów dotkniętych próchnicą: ząb wypełniony. Sumaryczna wartość wskaźnika PUWZ określa zapadalność na próchnicę (intensywność próchnicy) w odniesieniu do populacji jednorodnej wiekowo lub jednostki. z aktywną próchnicą. do oceny pracy indywidualnego stomatologa sprawującego opiekę nad określoną populacją.in. organizacyjne i kulturowe (ryc. Ten obraz epidemiologiczny potwierdza wcześniej prezentowane twier­ dzenie.2./10000 ludności). i porównania efektów jego leczenia z wynikami osiągniętymi przez innych stomatologów. — o 50% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w prze­ dziale wiekowym od 35 do 44 lat (podstawa szacunku 1982 rok). — o 25% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w wieku od 65 do 74 lat. ale szeroko rozumiane uwarunkowania społeczne. dzieci w konkretnej szkole.7 stom.

Dynamika próchnicy zębów Wyniki badań epidemiologicznych pokazują. XX wieku. systematycznie się pogarszał. (Na podstawie F.2.2). 2. Szatko: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej 2001). ubiegłego stulecia można było określić jako intensywnie rozwijające się.1. aby osiągnąć najniższy poziom w latach 40. które w latach 40. 2. Odpowiedzią na ten stan rzeczy było podejmowanie i konsekwentna realizacja przez te kraje programów profilaktycznych i leczniczych.1. Stan i dynamika próchnicy zębów w społeczeństwie polskim Korzystając z przedstawionych na wstępie ujednoliconych technik w Polsce przeprowadzono stomatologiczne badania socjoepidemiologiczne na dużych . a nawet kilkunastokrotnie lepszy stan zdrowotny jamy ustnej w porównaniu z tym.-60. Kraje. jaki obserwujemy w grupie państw rozwijających się oraz państw Europy Środkowej i Wschodniej (ryc. które w ciągu kilku dziesięcioleci dowiodły swojej skuteczności.-50.2). a które współcześnie są określane jako wysoko rozwinięte. że do piątej dekady minionego wieku najlepszy stan zdrowotny jamy ustnej obserwowano wśród ludności zamieszkującej głównie kraje Azji. 1920 1930 1950 1960 1970 1980 1992 2000 Lata Ryc.1. 2. Natomiast stan zdrowotny jamy ustnej mieszkańców tych krajów. Kraje Europy Środkowej Polska Kraje rozwijające się Kraje rozwinięte XIX W.2. USA). Afryki i Ameryki Południowej (ryc. do końca XX wieku osiągnęły kilku-. 2. Kanada. które przeżywały okres rozwoju cywilizacyjnego zapoczątkowany w II połowie XIX wieku (większość krajów europejskich. Szacunkowa dynamika zapadalności na próchnicę wśród 12-letnich uczniów w ciągu XX wieku.

tj. Cel monitoringu jest utożsamiany z odpowiedzią na pytania: • jaki jest stan zdrowotny jamy ustnej społeczeństwa polskiego? • jakie są przyczyny stwierdzonego w badaniu klinicznym niezadowalają­ cego stanu zdrowotnego jamy ustnej w poszczególnych kategoriach wiekowych? • jakie należy podjąć działania usprawniające w obecnie funkcjonującym w Polsce systemie opieki stomatologicznej? Intensywność próchnicy w grupie dzieci 6-letnich Badania dzieci 6-letnich prowadzono w Polsce m. prowadzone na zlecenie ówczesnego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej.in. zęba usuniętego z powodu próchnicy ani nawet poprawnie wypełnionego ubytku próchnicowego. w latach 1997. 2. Patronat — Kwatera Główna WHO.(po około 1000 osób w każdym przedziale wiekowym) losowo dobranych próbach. W badaniach uczestniczyło 9 krajów. utrzymuje się na bardzo niskim poziomie (średnia wartość procentowa dla kraju 12. W badaniach prowadzonych również pod patronatem WHO uczestniczyło 7 krajów.1%). • 1990 — Krajowe Badanie Rozpoznawcze w Zakresie Jamy Ustnej. • 1997-2002 — w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Stanu Zdrowot­ nego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań prowadzone są badania w po­ szczególnych kategoriach wiekowych wg obowiązującego w krajach Unii Europejskiej programu ORATEL (Telematic System for Quality Assurance in Orał Health Care).3). odsetek dzieci wolnych od próchnicy. • 1989 — drugi etap międzynarodowych badań porównawczych nad efektywnością opieki stomatologicznej. że cel zdrowotny określony przez WHO dla tej grupy wiekowej na 2000 rok (50% dzieci wolnych od próchnicy) w polskiej populacji dzieci przedszkolnych jest realizowany w alarmująco niskim odsetku. Badania wykonywano w latach: • 1979 — pierwszy etap międzynarodowych badań porównawczych nad systemami opieki stomatologicznej. Wskaźnik ten informuje o zapadalności na próchnicę. które nie ma ani jednego zęba z aktywną próchnicą. Należy zauważyć. Zgodnie z przyjętą definicją za wolne od próchnicy uważa się takie dziecko. 1999 i 2001 na próbach losowych z poszczególnych województw (ryc. . Jak wynika z wykresu. wartość podstawowego wskaźnika stosowanego do oceny intensywności próchnicy w tym przedziale wieku.

4. nieporównywalnie wolniej niż w krajach rozwiniętych — obniża się. Z informacji prezen­ towanych w tabeli 2.3. z którego wynika.0 4.1. bez objawów próchnicy wtór­ Średnie wartości wskaźnika PUWZ u dzieci miejsca zamiesz­ nej).6 stomatologicznej potwierdza rów­ Dziewczynki 4.1 oraz na rycinie 2.1 nych.0 Ogółem 4.7 3.0 3.0 nież wykres zamieszczony na ryci­ 4. Wśród rówieśników z krajów 12-letnich z uwzględnieniem1997-2001 kania i płci w latach rozwiniętych wartość wskaźnika le­ PUWZ czenia zachowawczego oscyluje 1997 1999 2000 2001 wokół 90%.0 4.2 4.6 3. że zaled- .7 3.0 4.8 3. Miasto 3. Odsetki dzieci 6-letnich wolnych od próchnicy w poszczególnych województwach przy średniej wartości procentowej dla kraju 12. jaką jest liczba zębów wypełnionych (W). Analiza dynamiki tak ważnej składowej wskaźnika PUWZ. 2. Próchnica zębów w grupie dzieci 12-letnich Największe zainteresowanie epidemiologów zajmujących się problematyką próchnicy koncentruje się na grupie dzieci 12-letnich.6 Niską skuteczność opieki nad 4.1 dziećmi w polskim systemie opieki Chłopcy 3.8 nie 2.25 i Ryc.8 3.0 3.7 4.2 wynika.3 4. że zapadalność na próchnicę wśród polskich dzieci 12-letnich systematycznie — aczkolwiek bardzo powoli.2 Wieś 4. wskazuje. że od kilkudziesięciu lat wartość ta utrzymuje się na jednakowo niskim poziomie (w grupie dzieci 12-letnich nie więcej niż 57% zębów dotkniętych próchnicą jest poprawnie wypełnio­ Tabela 2.

5 Kobiety 71.2).6 miasto/wieś 7.3 2.3 63.5 4. Odsetek ten jest po­ u młodzieży w wieku 18 lat z uwzględnieniem płci nad dwukrotnie wyższy od i miejsca zamieszkania.0 stało poprawnie wyleczo­ Ogółem 0. 2. Próchnica zębów w populacji młodzieży 18-letniej Wyniki badań epidemiologicznych młodzieży 18-letniej wskazują.1 nia próchnicy — tylko 7.4 7. Porównując te informacje z założeniami celu zdrowotnego przyjętego przez WHO na rok 2000 dla dzieci 12-letnich (wartość wskaźnika PUWZ nie większa niż 3) można stwierdzić. że statystyczny przedstawiciel tej grupy wiekowej ma ponad 7 zębów (7.1 5.2 4.1 68% spośród zaatakowa­ Miasto 0.4 2. .0 72. Około 38% tej populacji młodzieży ma już usunięty z powodu próch­ nicy co najmniej jeden ząb Tabela 2.wie u 43-48% dzieci 12-letnich liczba zębów dotkniętych próchnicą i jej skutkami nie przekroczyła wartości 3.9 nych próchnicą zębów zo­ Małe 0. Rok badania 2001 osiągnięcia w 2000 roku. Wskaźnik leczenia próchnicy przyjętego przez WHO do w procentach.5 Mężczyźni 6.5 7.0 4.3) zaatakowanych próchnicą (tab.3 5.0 nych. PUWZ PZ UZ wz PW U Równie niekorzystna jest + sytuacja w zakresie lecze­ 0.0 1.3 64. że tylko mniej niż połowa polskich dzieci spełnia to kryterium zdrowotne.7 0.9 2.2 Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych stały.6 68.0 2.

a niemal 3 dalsze zęby mają ubytek z aktywną próchnicą.2 dza się kontakt zwarciowy co naj­ 186 58 31.3 5.2 Ogółem bów.7 698 populacji. że statystycznemu 10.4).2 2.Próchnica zębów wśród osób w wieku od 35 do 44 lat Jak wynika z tabeli 2. Sumaryczna wa­ rtość wskaźnika PUWZ w tej i miejsca zamieszkania.3 dotkniętych próchnicą lub/i Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych w grupie wiekowej od 35 do 44 lat z uwzględnieniem płci jej skutkami.2 Kobiety 20. Wskaźnik leczenia próchnicy w procentach. 2.0 Kobiety była zachowana u 70.1 3 i 4 dekady życia z powodu 10.3 2.1% badanej Ogoleni 242 34.4 62.9 10.6 7. u statystycznego Polaka w tym przedziale wieku stwierdza się ponad 19 zębów Tabela 2.2 2.3. Rok badania 1998 cia. Stan uzębienia u osób w wieku emerytalnym od 65 do 74 lat Ostatnie wyniki badań epidemiologicznych w grupie emerytalnej pochodzą z 1998 roku. W tym przedziale wiekowym stwierdzono bezzębie u 34. .7 ralnych lub sztucznych — zębów. gdy u badanej osoby stwier­ Miasto 255 82 32.8 Wieś 19.5 75.0 17. W opisanych badaniach przyję­ Liczba Osoby bezzębne to.3 69.0 Polakowi na przełomie Mężczyźni 4.3 próchnicy usunięto aż 10 zę­ 19.4 73.0 Miasto próchnicę równie niepokojący 67.7 60.5 Mężczyźni Zgodnie z tą definicją funkcja żucia 400 148 37.4 Drugim elementem stanu zdrowia Liczebność i odsetek osób bezzębnych na pod­ jamy ustnej osób w wieku emery­ stawie środowiska zamieszkania i płci (przedział talnym jest utrzymanie funkcji żu­ wiekowy od 65 do 74 lat).2 Małe miasto 18.3 2.8 9. 2.7% osób (tab.5 9. Rok badania 1998 grupie wiekowej wynosi 19.8% w środowisku wiejskim i 0. że funkcja żucia jest zachowana osób zbadanych n % wtedy.6 5. Bezzębie stwierdzono u 1.3% w środowisku miejskim).5 3.2 (tab.2 Małe miasto mniej 20 przeciwstawnych — natu­ Wieś 257 102 39.9 jest fakt.2 7. 298 94 31. Tabela 2.0 9.2 3.3).0 6.6% badanej populacji (2. PUWZ PZ UZ wz Oprócz zapadalności na 19.

• kobiety charakteryzują się pozytywniejszymi niż mężczyźni/chłopcy wzorcami zachowań zdrowotnych (większa zgłaszalność do stomatologa. ewidentnie mniej­ sza liczba zębów usuniętych. określana w głównej mierze przez próchnicę zębów. ekonomicznymi. liczba zębów z czynną próchnicą czy wskaźnik leczenia. usunięcie zęba) są silnie determinowane przez czynniki środowiska zamieszkania.2. Polskie dzieci w wieku 6-7 lat mają średnio 5. społeczeństwa polskiego we wszystkich grupach wiekowych utrzymuje się od wielu lat na niemal jednakowo niskim lub bardzo niskim poziomie. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy Wyniki badań socjomedycznych objaśniają związki przyczynowo-skutkowe pomiędzy występowaniem próchnicy a wieloma czynnikami społecznymi. • kondycja zdrowotna narządu żucia. jest istotnie większe w środowisku wiejskim. podczas gdy u ich . 2.9. lepsza higiena jamy ustnej). Natężenie takich negatywnych wskaźników.Uzupełnieniem obrazu klinicznego uzębienia osób w wieku emerytalnym jest średnia liczba zachowanych zębów naturalnych. Wyniki podobnych badań prowadzo­ nych np. W polskiej populacji osób w tym wieku przyjmuje ona wartość 4. a w Japonii 12.4 zęba dotkniętego próchnicą lub jej skutkami (jest to wartość wskaźnika PUW + puw). zdecydowanie większy odsetek zębów wypełnionych. • intensywność próchnicy i jej dalsze losy (wypełnienie ubytku. organizacyjnymi i kulturowymi przyczyniającymi się do jej powstania i przebiegu. na terytorium Stanów Zjednoczonych oscylują wokół liczby 16. jak liczba usuniętych zębów. * Dane epidemiologiczne pozyskane podczas badań prowadzonych w Polsce upoważniają do wyciągnięcia dodatkowych wniosków: • zapadalność na próchnicę kobiet/dziewcząt jest wyższa niż u mężczyzn. Zjawisko zapadalności na próchnicę charakteryzuje się dużą zmiennością.

.0 zębów. jest teraz bardzo niska — na poziomie 1-2 zębów. rozwijające się i kategorię pośrednią.7.2. przed 20-40 laty była ona równie wysoka jak obecnie w Polsce. Dynamika zapadalności na próchnicę wśród uczniów 12-letnich w krajach reprezen­ tujących trzy kategorie rozwoju cywilizacyjnego (kraj rozwinięty cywilizacyjnie.8 zęba. stan zdrowotny jamy ustnej od kilkunastu lat utrzymuje się. Węgry. W krajach pobudzonych gospodarczo — grupie usytuowanej umownie pomiędzy krajami rozwijającymi się a rozwiniętymi — do których oprócz Polski można zaliczyć większość krajów Europy Środkowej (Czechy. np. Ryc. a nawet wyższa.2. które ilustruje rycina 2. w Republice Środkowej Afryki w 1974 roku PUWZ wynosił 0. Przykładowo wskaźnik PUWZ dla 12-letnich uczniów w Chinach w 1982 roku wynosił 0. Bułgarię). na zdecydowanie niezadowalającym poziomie. Retrospektywna analiza dynamiki stanu zdrowotnego jamy ustnej wykazuje. W 1973 roku w Norwegii wskaźnik PUW dla dzieci w wieku 12 lat wynosił aż 8. że w krajach.5. Słowa­ cję. 2. W Polsce w ciągu ostatnich 20 lat daje się zaobserwować tendencja niewielkiego. obecnie kształtuje się na poziomie 1. Na szczególną uwagę zasługuje fakt. do której również należy Polska. Przy zastosowaniu podziału na trzy kategorie krajów: rozwinięte.rówieśników z krajów skandynawskich bądź z innych krajów rozwiniętych cywilizacyjnie obserwuje się średnio zaledwie 1-2 zęby dotknięte tą patologią.5. iż dynamika ta ma różny przebieg w zależności od stopnia rozwoju cywiliza­ cyjnego danego kraju. kraj pobudzony gospodarczo i kraj rozwijający się). w grupie dzieci 12-letnich. Typowy dla krajów rozwijających się obraz pogarszania się stanu zdrowot­ nego jamy ustnej występuje w większości krajów Azji. a w 1990 roku już 1. w których zapadalność na próchnicę. a w 1996 5. aczkolwiek systematycznego zmniejszania się zapadalności na próchnicę zębów. mamy do czynienia z różnicami w dynamice stanu zdrowotnego jamy ustnej.4 zęba. według kryteriów WHO. Jest to jednak tendencja bardzo słaba: w ciągu jednego dziesięciolecia zapadalność mierzona wskaźnikiem PUWZ w grupie uczniów 12-letnich zmniejsza się zaledwie o 1 ząb. Afryki i Ameryki Południowej.

5-4. skutecznie ograniczających zapadalność i łagodzących przebieg procesu próchnicy. lecz są przedsięwzięciami krótkoterminowymi i funkcjonującymi dzięki osobistemu. powodując np. Czechy). Szwajcaria. W Polsce i krajach Europy Środkowej. Reagując na tę sytuację. wydatki te stanowią zaledwie 3. Programy prozdrowotne ukierunkowane na poprawę stanu . wody mineralnej. połączoną z przekazywaniem pacjentom racjonalnych wzorów zachowań zdrowotnych — przypominanie o terminie wizyty kontrolnej (recall system — w krajach skandynawskich). Kanada. na gwałtowny wzrost zapadal­ ności na próchnicę. Kanada). soków (Francja. W sferze organizacyjnej i edukacyjnej stomatologiczne programy pro­ zdrowotne zostały zorientowane przede wszystkim na racjonalne wykorzy­ stanie zasobów osobowych. • lakowanie i lakierowanie zębów (wszystkie kraje rozwinięte). Australia). choć czasochłon­ nych zabiegów stomatologicznych do obowiązków pielęgniarki dentystycznej (Nowa Zelandia. charak­ terystycznymi dla grup szczególnej troski (wszystkie kraje rozwinięte).in. • objęcie dzieci i młodzieży do 16-18 roku życia kompleksowymi działaniami profilaktyczno-leczniczymi w zakresie stomatologii. ksylitolu (kraje skandynawskie. oraz na okresową kontrolę stanu zdrowotnego jamy ustnej. • podawanie preparatów fluoru w ramach tzw. np. pieczywa. Niemcy. doraźnemu zaangażowaniu pojedynczych osób (akcje). • suplementacja związkami fluoru produktów spożywczych: soli kuchen­ nej. W polskim systemie opieki stomatologicznej działania profilaktyczne nie mają ogólnokrajowego charakteru zinstytucjonalizowanych wieloletnich pro­ gramów. w grupie uczniów 12-letnich przekroczenie wartości PUW o 7 zębów.5% PKB. w których wydatki na służbę zdrowia wynosiły 8-10% produktu krajowego brutto (PKB). Większość z nich po kolejnych modyfikacjach funkcjonuje do dnia dzisiejszego: • fluorkowanie wody pitnej (USA. gdzie stan zdrowotny jamy ustnej utrzymuje się na niskim poziomie. począwszy od lat sześćdziesiątych XX wieku w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie wdrożono szereg programów prozdrowotnych. USA. Hiszpania). Nowa Zelandia).Rozwój gospodarczy. wpłynął m. jaki dokonywał się przed kilkudziesięcioma laty w obecnie rozwiniętych krajach. Zdecydowana poprawa stanu zdrowotnego jamy ustnej nastąpiła w krajach. • wprowadzanie substytutów cukru. mleka. Austria. • pełna dostępność past zawierających związki fluoru i preparatów kariostatycznych oraz urządzeń do utrzymania higieny jamy ustnej. na przykład włączanie prostych. Austria. metody tabletkowej (Niem­ cy.

między innymi dzięki ujednoliconemu systemowi ubezpieczeń zdrowotnych (w tym stomatologicznych) i podobnemu stylowi życia mieszkańców miast i wsi.) uwarunkowania środowiskowe stanu zdrowia jamy ustnej nie są tak silne jak w Polsce lub nie występują w ogóle. gdzie środowisko miejskie (zwłaszcza wiel­ komiejskie) bardzo różni się od wiejskiego. Jeśli korzystają oni z sektora prywatnego. gdzie wydatki na służbę zdrowia zawierały się w granicach 600-2000 USD na osobę rocznie. z czego zaledwie 2-5% jest przeznaczane na publiczny sektor opieki stomatologicznej. a zwłaszcza przebieg większości schorzeń cywilizacyjnych. jak niewykonywanie podstawowych zabiegów związanych z utrzymaniem higieny jamy ustnej. nowotwory czy próchnica zębów. Norwegii. Nowej Zelandii itp. W krajach rozwiniętych dzieci i młodzież do 16-18 roku życia objęte są ustawowo (jako grupy szczególnej troski) bezpłatną opieką stomatologiczną realizowaną przez sektor publiczny. niska świadomość zdrowotna jednostki + bariera ekonomi­ czna) bardzo wyraźnie koreluje z takimi negatywnymi zachowaniami. bariery dostępności usług w sektorze publicznym spowodowały (wymusiły) w przypadku ponad 40% dzieci korzystanie z pełnopłatnych usług w sektorze prywatnym. zgłaszalność na badania okresowe. posiadanie „swojego" stomatologa. Większość z tych czynników rozpatrywana pojedynczo nie wykazuje silnego i bezpośredniego wpływu na stan zdrowotny jamy ustnej. Jak pokazały wyniki monitoringu przeprowadzonego w Polsce w minionym dziesięcioleciu. ale już równoległe wystąpienie dwóch czynników negatywnych (np. W Polsce wydatki te szacuje się na około 145 USD na osobę rocznie. są uwarunkowane współwystępowaniem kilkunastu lub kilkudziesięciu czynników usposabiających. W krajach rozwiniętych (w USA. Oprócz uwarunkowań systemowych i środowiskowych stan zdrowotny jamy ustnej ma również uwarunkowania jednostkowe.zdrowotnego jamy ustnej były i są konsekwentnie realizowane i udoskonalane tylko w krajach o wysokim poziomie rozwoju ekonomicznego. nieracjonalne korzystanie z opieki stomatologicznej (odkładanie. . W licznych badaniach stwierdzono silne związki pomiędzy cechami osób badanych a określonymi parametrami stanu zdrowotnego jamy ustnej (wykształcenie. a na wsi zaledwie 12%). płeć). Powstanie. Ekonomiczne bariery osiągalności usług stomatologicznych w Polsce ujawniają się z dużym natężeniem nawet w grupach dzieci i młodzieży. Stan zdrowotny jamy ustnej u osób ze środowiska wiejskiego jest o wiele gorszy od obserwowanego w środowisku miejskim (wskaźnik leczenia próchnicy w grupie osób w wieku od 35 do 44 lat wśród mieszkańców dużego miasta wynosi 37%. nawet o tak różnych etiologiach jak choroba niedokrwienna serca. otrzymują pełną rekompensatę (częściową w przypadku ponadstandardowych usług ortodontycznych). Prawidłowość ta szczególnie wyraźnie ujawniła się w Polsce.

Posiadanie zdrowego i estetycznego uzębienia staje się dla coraz większego odsetka społeczeństwa polskiego jedną z pod­ stawowych norm pożądanego statusu społecznego i kulturowego. szkoły podstawowej i średniej. mocnych alkoholi. preparatów kariostatycznych. a w 2000 roku — ponad 64%). ograniczenie działalno­ ści stomatologów jedynie do funkcji leczniczych z pominięciem profilaktyki. Do zjawisk pozytywnie warun­ kujących w ostatnim dziesięcioleciu stan zdrowotny jamy ustnej trzeba zaliczyć: • pełną dostępność na rynku (nie należy utożsamiać jej z pełną osiągalnością dla każdej jednostki) past. nici dentys­ tycznych i innych akcesoriów niezbędnych do utrzymania higieny jamy ustnej. • pozytywny wpływ wolnego rynku na styl pracy stomatologów. brak systemu ubezpieczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii itd. brak programu fluoryzacji zębów na poziomie przedszkola.unikanie wizyt u dentysty) czy lęk przed wizytą stomatologiczną. który dla około 60% społeczeństwa ogranicza do minimum osiągalność usług świadczonych przez sektor prywatny. jak i ze stylem życia w ogóle (mniejsza konsumpcja tłuszczów nasyconych. ograniczenie palenia tytoniu). . niskie — niemal zerowe stężenie związków fluoru w wodzie. w ramach którego osoby w lepszej sytuacji materialnej (około 40% społeczeństwa) mogą otrzymać usługi stomatologiczne w pełnym zakresie. W grupie zjawisk negatywnie oddziałujących na kondycję zdrowotną jamy ustnej znalazły się: • niski status ekonomiczny. a w konsek­ wencji — z większą zapadalnością na próchnicę.). w szczególności zaś w I i II etapie Ogólnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowotnego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań w latach 1997-2001. • gwałtowny rozwój sektora prywatnego. którzy zaczynają spełniać oczekiwania pacjenta i zaspokajać potrzeby stomato­ logiczne nie tylko w zakresie działań naprawczych. to skutkiem takiego synergicznego oddziaływania negatywnych czynników są zdecydowanie złe parametry charakteryzujące stan zdrowotny jamy ustnej. Jeśli na tę niekorzystną sytuację indywidualną nałożą się dodatkowo negatywne czynniki systemowe i środowiskowe (brak fluorkowania wody pitnej. jak i negatywnym. • systematyczną poprawę w dziedzinie realizowania prozdrowotnych wzo­ rów zachowań. ale również profilak­ tycznych. związanych zarówno z problematyką stomatologiczną (w 1987 roku 42% uczniów czyściło zęby co najmniej dwa razy dziennie. jest wypadkową istniejących lub/i pojawiających się zjawisk o charakterze zarówno pozytywnym. Stan zdrowotny jamy ustnej stwierdzany w badaniach epidemiologicznych.

Ship I i wsp. w tym profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciąży. — 3. Szczecin 1990.). — 6. Piśmiennictwo 1. w tym promocji zdrowia oraz profilaktyki stomatologicznej dzieci i młodzieży do 18 roku życia" oraz do prowadzenia badań profilaktycznych.Lyttle CS: Comparing orał health care systems — a second international collaborative study. Barmes DE. 31 b nowe brzmienie otrzymały pkt. Raport. natomiast w grupie 6-latków. — 4. nakładającą na publiczny sektor opieki stomatologicznej obowiązek zapewnienia dzieciom i młodzieży do 18 roku życia oraz kobietom w ciąży zorganizowanych procedur profilaktyczno-leczniczych charakterystycznych dla grupy szczególnej troski1. Czas Stomatl998. • tylko bardzo nieliczny odsetek stomatologów (około 17%) poza działal­ nością leczniczą podejmuje również działania profilaktyczne. Andersen RM. 1 W art. niestety. 3 i 4: kasy chorych zostały zobowiązane do: „prowadzenia badań profilaktycznych. w lipcu 2001 roku przyjęto nowelizację ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Jańczuk Z: Stan narządu żucia polskiej populacji. . • brak racjonalnych.Universityof Chicago 1997. tzn.• drastycznie ograniczany ilościowo i jakościowo zestaw usług świad­ czonych przez sektor publiczny.(2).LI. powszechnych pro­ gramów stomatologicznych. — 5. Leclerca M-H. nowotwory itd. Hunter P. London 1985. 103-7.: Ora] health care systems. Bołtacz-Rzepkowska E: Częstość. jakość i potrzeby leczenia endodontycznego wśród dorosłej ludności regionu łódzkiego. Kunzel W: Systemie use of fluoride-other methods: salt. ulega pogorszeniu. Biorąc pod uwagę wyniki badań I i II etapu monitoringu. An international collaborative study. długolet­ nich i sprawdzonych pod względem skuteczności. Global goals for orał health in the year 2000 WHO — Regional Office for Europę 1991. — 2. Cohen L. m. w tym również dla dzieci i młodzieży (limity kas chorych). Barmes D. ChenM. Report. • typowe dla krajów o niskim poziomie rozwoju cywilizacyjnego trak­ towanie problematyki stomatologicznej jako marginalnej w zestawieniu z innymi ważnymi problemami zdrowotnymi (choroby układu krążenia. opartych na rachunku ekonomicznym. Report. WHO — Geneva. które wyni­ kają z definicji grup szczególnej troski (dzieci i młodzież do 18 roku życia oraz kobiety w ciąży). Niemal całkowite zaniechanie zorganizowanych działań profilaktyczno-leczniczych w zakresie stomatologii. Bilans skutków zdrowotnych wynikających z tych pozytywnych i negatyw­ nych zjawisk jest bliski zeru. Arnljot H. Jak stwierdzono podczas drugiej fazy monitorin­ gu. stan uzębienia 12-latków poprawia się bardzo wolno.in.

Slovak Republic. Dzieci w wieku 6 i 12 lat. Ruciriska-Szysz K. Romania. Instytut Medycyny Pracy. Wierzbicka M. Caries Research 1993. 27(Suppl. Poland. Raport. Czas Stomat 1999. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań (drugi etap — 1999 rok). Łódź 2001. — 7. milk. Katedra Higieny i Epidemiologii w Łodzi. 2000. — 13. . 8. Szatko F. Dzieci w wieku 6. Intern Dent J 1996 46 (Suppl. Szatko F. Warszawa. — 10. Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. Akademia Medyczna. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. Rucińska K. 546-54. Ministerstwo Zdrowia. — 12. etc. Ministerstwo Zdrowia. Społeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej polskiego społeczeństwa. 1): 204-10. Rucińska K. Studium monograficzne dla studiów przed. Radziejewska M.sugar. Wierzbicka M. LII.l). Hungary. Wierzbicka M. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. — 9. Polska 2000. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowń — Polska 2001. Szatko F. 11 i 12 lat. Szatko F. Raport. Łódź 1995. Bułgaria and the former states of the USRR. Ktinzel W: Trends in coronal caries prevalence in Eastern Europę. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. 2001. Czech Republic. Warszawa. — 8. Boczkowski A: Skuteczność systemu opieki stomatologicznej w Polsce. Raport. Szatko F: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. SzaJ&oF: Prace nad poprawą zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologi­ cznej w Polsce. 1999.i podyplomowych z zakresu zdrowia publicznego. 16-22. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w War­ szawie. 11. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi.

ponieważ dalszy rozwój tej choroby może ulec modyfikacji na skutek postępowania zapobiega­ wczego. Suszenie spowoduje zwiększenie różnicy między współczynnikami załamywania światła dla tkanek zdrowych i zmienionych przez próchnicę. a to z kolei ułatwi zlokalizowanie ubytków. umożliwia zahamowanie jej rozwoju przez zmianę diety. Ogniska próchnicowe najczęściej występują na powierzchniach . W przypadku obecności złogów nazębnych przed postawieniem ostatecznej diagnozy należy wykonać zabieg profesjonalnego ich usunięcia. Niezbędne staje się więc ustalenie przez stomatologa „punktu krytycznego". Jest to zgodne z obowiązującymi w chwili obecnej tendencjami.1. DIAGNOSTYKA PROCESU PRÓCHNICOWEGO Wykrycie próchnicy w jej początkowej fazie rozwoju ma podstawowe znaczenie dla ustalenia prawidłowego planu i sposobu leczenia. co jest przede wszystkim związane z umiejscowieniem tych ostatnich. w którym nie można już liczyć na zahamowanie procesu chorobowego. Wczesna diagnoza uszkodzenia próchnicowego jest bardzo istotna.Piotr Ciesielski 3. poprawę higieny jamy ustnej oraz stosowanie profilaktyki fluorowej. Wykrywanie ognisk próchnicowych napotyka różnego stopnia trudności. 3. Rozpoznanie próchnicy w stadium. których celem jest ograni­ czenie „chirurgicznego" leczenia ubytków próchnicowych w postaci maszy­ nowego ich opracowania i późniejszego wypełniania. Od tego momentu jedynym właściwym sposobem postępowania będzie usunięcie uszkodzonych tkanek zęba i zastąpienie ich materiałem wypełniającym. Rozpoznawanie ognisk próchnicy Rozpoznanie próchnicy w gabinecie stomatologicznym wymaga przede wszystkim dobrego oświetlenia. kiedy jest ona widoczna w postaci plamy. Zęby należy następnie dokładnie osuszyć strumieniem powietrza. właściwego oczyszczenia i osuszenia zębów.

odpowiadające ogniskom próch­ nicowym. które uległy procesowi demineralizacji. Charakteryzuje się gładką. gładkich powierzchni można rozpoznać „gołym okiem" już na etapie plamy próchnicowej (macula cariosd). Do rozpoznawania próchnicy korzenia na powierzch­ niach stycznych pomocne jest wykorzystywanie metod radiologicznych (zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i radiowizjografia — RYG). . powierzchownej warstwy plamy próchnicowej (patrz rozdział 5. Następnie pacjent płucze jamę ustną 1% roztworem glukozy. Poprzedzające badanie usunięcie złogów nazębnych jest czynnością bezwzględnie konieczną. Do tego celu może być wykorzystany 0. odczuwanej podczas delikatnego badania zgłębnikiem jako „haczenie". natomiast dla próchnicy przewlekłej charak­ terystyczna jest twarda powierzchnia cementu. Może to w końcowym etapie doprowadzić do odłamania korony zęba. W przypadku próchnicy przebiegającej w sposób ostry konsystencja tkanek w obrębie ogniska jest miękka. Mogą również występować na powierzchniach gładkich. Ma ona zabarwienie kredowobiałe. bruzdach i dołkach.stycznych oraz w naturalnych szczelinach.1% roztwór czerwieni metylowej. Z tego też powodu wielu klinicystów do oceny porowatości ogniska próchnicowego zaleca użycie małego wydrążacza. W miarę postępu choroby dochodzi do łączenia się pojedynczych ognisk próchnicowych i otaczania próchnicą całego korzenia. Ponowne naniesienie barwnika ujawnia czerwono zabarwione miejsca. Innym sposobem umożliwiającym rozpoznanie wczesnych zmian próch­ nicowych jest barwienie tkanek. Ogniska próchnicowe występują w tej okolicy w postaci ograniczonego obszaru usytuowanego na obnażonym korzeniu poniżej szyjki zęba. tzw. Próchnicę czystych. a nawet czarne. ponieważ ulegają one również wybarwieniu. W przypadku zaawansowanego procesu choro­ bowego w obrębie ogniska próchnicowego dochodzi do zwiększenia porowa­ tości tkanek. W zależności od charakteru procesu — ostry lub przewlekły — mają zabarwienie od żółtego przez brązowe do czarnego. Próchnica szkliwa) może prowadzić do szybszego rozwoju próchnicy i unie­ możliwiać remineralizację plamy. zwłaszcza u osób podatnych na próchnicę. twardą powierzchnią. Należy pamiętać. że zniszczenie podczas zgłębnikowania zewnę­ trznej. brązowe. Rozpoznanie próchnicy cementu korzeniowego (caries cementi) zlokalizo­ wanej na powierzchni przedsionkowej lub językowej korzenia nie nastręcza z reguły wielu trudności. który po dokładnym usunięciu złogów nazębnych nanosi się na zęby.

Pojawiają się więc sugestie mówiące o konieczności rutynowego wykonywania bocznych zdjęć skrzydłowo-zgryzo- . Rozpoznawanie ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach na powierzchni żującej zębów O ile wczesne fazy rozwoju próchnicy są łatwo wykrywalne na powierzchniach czystych i gładkich. Z tego też względu badaniem wzrokiem można rozpoznać tylko 12% przypadków próchnicy bruzd przy nie naruszonej ciągłości powierzchni szkliwa. mające świadczyć o zajęciu tkanek przez proces próchnicowy. Podstawowym czynnikiem utrudniającym rozpoznanie próchnicy w obrębie bruzd jest fakt. że rozpoczyna się ona zwykle na bocznych ścianach bruzdy. Dzięki temu możliwe staje się uwidocznienie zmiany zabarwienia szkliwa (np. to rozpoznanie tego procesu w zagłębieniach powierzchni żującej zębów bocznych może nastręczać duże trudności. co będzie się manifestować znacznie szybszym rozwojem próchnicy. gdyż na powierzchni żującej zębów trzonowych i przedtrzonowych bruzda. w badaniu histologicznym często wykazuje ślady procesu chorobowego. które mogą świadczyć o rozwoju procesu próchnicowego.3. Użycie zgłębnika może również doprowa­ dzić do uszkodzenia powierzchownej warstwy szkliwa w przypadku próchnicy początkowej. Profilaktyka próchnicy). Należy bowiem pamiętać o różnym kształcie anatomicznym bruzd i szczelin zlokalizowanych na powierzchni żującej zębów bocznych (patrz rozdział 10. która w badaniu klinicznym wydaje się wolna od próchnicy. Z tych też powodów proponuje się wykorzystanie zgłębnika podczas badania wyłącznie do usuwania resztek pokarmowych z tej okolicy. że dla próchnicy powierzchni żującej charakterystyczne jest występowanie małej zmiany w obrębie szkliwa z towa­ rzyszącą jej rozległą próchnicą zębiny. Wiadomo również. Wykorzystywanie ostrego zgłębnika do oceny stanu bruzd spotyka się z krytyką ze strony wielu klinicystów. nie jest równoznaczne z obecnością ubytku. Uczucie „haczenia" zgłębnika. Jedynie w bruzdach szerokich punktem wyjścia próchnicy jest jej dno.2. Zaczepianie się narzędzia może być spowodowane przez blokowanie się końca zgłębnika w ujściu bruzdy. Użycie szkieł powiększających dwukrotnie zwiększa trafność podejmowanych decyzji (Lussi 1995). kredowobiałe lub niebieskoszare) lub przerwania jego ciągłości. Zwracają oni uwagę na możliwość przeniesienia drobnoustrojów próchnicotwórczych z bruzdy objętej procesem chorobowym do bruzdy zdrowej.

Według Lussiego (1995) odsetek trafnych rozpoznań wzrasta wówczas do około 50%. znacznie ogranicza dawkę promienio­ wania konieczną do wykonania badania. Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe mogą być natomiast bardzo przydatne w wykrywaniu próchnicy powierzchni żującej zębów mających naturalne matowe. pomiar odległości czy też wzmocnienie brzeżne. j aką osiąga się przy wykorzystaniu zdjęć skrzydłowo-zgryzowych. które uległy procesowi demineralizacji. w odróżnieniu od tych ostatnich. Należy jednak pamiętać. Do najczęściej wykorzys­ tywanych funkcji zaliczamy wzmocnienie lub osłabienie kontrastu. Jest to spowodowane głównie przez zwiększenie ilości wody w tkankach zajętych przez próchnicę. przetworzony. W przypadku obecności szkliwa lub zębiny. W przypadku pierwszego z tych sposobów do oceny stanu szkliwa i zębiny wykorzystuje się różnice w oporności tkanek zdrowych i zmienionych przez proces próchnicowy. Światło emitowane przez laser jest absor­ bowane zarówno przez składniki organiczne. następuje zmniejszenie wartości oporu elektrycz­ nego w porównaniu z tkankami zdrowymi. Wykazano. Wynik . Metoda ta nie może być więc pomocna przy ujawnianiu początkowych stadiów próchnicy zlokalizowanych jedynie w szkliwie. albowiem takie zabarwienie tkanek zęba utrudnia obiektywną ocenę stanu bruzd. Dzięki temu może on zostać. lecz przez metabolity bakterii próchnicotwórczych. Istnieją również sugestie mówiące o tym. że skuteczność tej metody w wykrywaniu ognisk próchnicy zlokalizowanych na powierzchniach żujących zębów bocznych jest zbliżona do tej. że zmiana fluorescencji w ognisku próchnicowym nie jest spowodowana przez proces demineralizacji. w zależności od potrzeb. W zależności od stanu naświetlanej tkanki (zdrowa czy też objęta przez proces próchnicowy) dochodzi do wzbudzenia fluorescencji o różnym stopniu natężenia. który swoim zasięgiem objął już zębinę. Innymi metodami rozpoznawania próchnicy powierzchni żującej są: pomiar oporu elektrycznego twardych tkanek zęba oraz ocena fluorescencji szkliwa i zębiny wzbudzonej przez promieniowanie laserowe (ang. Urządzenie DIAGNOdent firmy KaVo. Alternatywę dla tradycyjnych zdjęć rtg stanowi radiowizjografia (RVG). służące do oceny stanu twardych tkanek zęba wykorzystuje promieniowanie laserowe z zakresu podczerwieni o długości 655 nanometrów (nm). Dodatkową zaletą radiowizjografii jest również fakt „zapisywania" obrazu w postaci cyfrowej. w przypadku których badanie wzrokiem jest często mało skuteczne. jak i nieorganiczne szkliwa i zębiny. Laser Induced Fluoresscence — LIF). RVG jednak.wych przy ocenie stanu powierzchni żującej zębów. że badaniem tym można wykryć tylko taki proces próchnicowy powierzchni żującej. białoszare szkliwo. powięk­ szanie lub zmniejszanie obrazu.

W badaniu wzrokiem ubytek zlokalizowany na powierzchni stycznej zęba jest rozpoznawany najczęściej w momencie. Warunkiem koniecznym do wykonania tego badania jest odpowiednie przygo­ towanie zęba.1). 3. Obie wyżej wymienione metody oceny stanu powierzchni żującej charak­ teryzują się dużą czułością. 3. To z kolei pozwala ocenić dynamikę procesu próchnicowego.1. który swoim zasięgiem obejmuje już zębinę. kiedy proces próchnicowy jest już zaawansowany i dociera do zębiny.3. polegające na profesjonalnym oczyszczeniu jego powierzchni. próchnicą szkliwa czy też ubytkiem. Ubytek jest wtedy widoczny jako białoszary obszar przeświecający przez warstwę szkliwa od strony powierzchni żującej lub językowej czy też przedsionkowej (ryc. Zmiana zabarwienia tkanek zębów na powierzchni językowej świadcząca o obecności ubytków. krótkim czasem badania (kilkanaście sekund) oraz możliwością porównywania wyników uzyskiwanych w określonych odstępach czasu. Rozpoznawanie ognisk próchnicy na powierzchniach stycznych Postawienie prawidłowego rozpoznania w przypadku wczesnego stadium próchnicy powierzchni stycznych sprawia niejednokrotnie wiele trudności. . 3. Załamanie się szkliwa spowodowane brakiem podparcia przez zębinę jest Ryc. W zależności od jego wartości mamy do czynienia z tkanką zdrową. Jest to spowodowane głównie ograniczoną widocznością uwarunkowaną przez obecność sąsiedniego zęba.badania jest przedstawiany w postaci liczbowej na monitorze urządzenia.

Wykonanie dwóch zdjęć skrzydłowo-zgryzowych pozwala na ocenę zarówno powierzchni żujących. Radiologicznie w szkliwie i zębinie można zaobserwować dwa rodzaje przejaśnień. 3. W celu stwierdzenia. można posłużyć się małym zakrzywionym zgłębnikiem Briaulta (ryc. jak i stycznych wszystkich zębów bocznych. czy w obrębie powierzchni stycznej znajduje się ubytek.charakterystyczne dla zaawansowanych procesów próchnicowych toczących się w zębinie. Jednakże ze względu na uwarunkowanie anatomiczne tej okolicy Ryc. Zgłębnik Briaulta. W tym stadium możliwe jest jeszcze zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby przez zastosowanie odpowiednich działań profilaktycznych.2. Dotyczy to ubytków zlokalizowanych zarówno na powierzch­ niach stycznych. że bardzo często te sytuacje. jak i na powierzchniach żujących. badanie to sprawia niejednokrotnie wiele trudności. w warunkach klinicznych nie manifestują się powstaniem ubytku. Ponadto wykonywanie zdjęć rtg w określonych odstępach czasu pozwala na stwier- . zanim na powierzchni zęba pojawi się ubytek tkanki. w których przejaśnienie w obrębie szkliwa sięga już do granicy szkliwno-zębinowej. 3. (wąskie przestrzenie międzyzębowe). Z tego też powodu zasadnicze znaczenie w diagnostyce próchnicy powierzchni stycznych mają metody radiologiczne.2). Należy również pamiętać o tym. Przejaśnienie szkliwa wskazuje na jego próchnicowe uszkodzenie i pozwala na postawienie rozpoznania. tj. zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i RVG.

np.dzenie. W tym wypadku należy pamiętać o wyłączeniu oświetlenia z reflektora stomatologicznego i prostopadłym. Pomiędzy badane zęby wprowadza się separator ortodontyczny na okres kilku dni. Niewielką ilość masy o płynnej konsystencji należy wstrzyknąć między zęby. Obecność ogniska próchnicowego manifestuje się natomiast wyraźnym zaciemnieniem na pewnym obszarze. a ich powierzchnie styczne stają się bardziej dostępne badaniu wzrokiem i zgłęb­ nikiem (ryc. obejmujące swoim zasięgiem zębinę. w stosunku do powierzchni zębów. u których należy ograniczać wvkc. fiberoptiktransilumination — FOTI). W chwili obecnej z dużym powodzeniem w metodzie tej. Zmiana próchnicowa uwidacznia się wtedy jako zaciemnienie określonego obszaru zęba. Oprócz konwencjonalnych lamp polimeryzacyjnych w metodzie tej mogą być wykorzystywane inne mocniejsze źródła światła. W przypadku zdrowego zęba z żywą miazgą jego zarys jest jednolicie wysycony. Metoda transiluminacji jest szczególnie przydatna w przypadkach badania pacjentów ze stłoczeniem zębów (nakładanie się obrazów fotografowanych zębów przy vvvkonywaniu rtg lub RVG) oraz u kobiet w ciąży. Często na radiogramie nie towarzyszy mu przejaśnienie szkliwa. można wykorzystać światło lamp do utwardzania wypełnień (ang. ma kształt stożka skierowanego podstawą do szkliwa. przydatnym do oceny stanu powierzchni stycznych. transilumination). Pomocne przy stwierdzaniu próchnicy powierzchni stycznych może być ównież rozdzielanie (rozsuwanie) zębów. czy też się powiększyło.3) Prawdopodobieństwo prawidłowej oceny stanu powierzchni stycznych zębów może zostać zwiększone przez wykorzystanie silikonowej masy do wycisków protetycznych. Przejaśnienie. jest podświetlenie zęba światłem widzialnym. Pozwala to uniknąć zjawiska „olśnienia" (oślepienia) oraz umożliwia ocenę najdrobniejszych szczegółów badanej tkanki. 3. Po upływie tego czasu zęby zostają rozsunięte. ponieważ wiązka promieniowania może zostać po­ chłonięta przez obecną po obu stronach uszkodzenia dużą ilość zdrowego szkliwa. ustawieniu światłowodu lampy. Technika ta została zapożyczona z ortodoncji. Combi Light System — Lercher. czy uszkodzenie pozostało na tym samym etapie. Po związaniu materiału usuwa się go zgłębnikiem . Ze względu na warunki anatomi­ czne sposób ten jest stosowany głównie do wykrywania próchnicy w zębach przednich. W warunkach klinicznych najproś­ ciej można wykonać ten zabieg kierując na zęby za pomocą lusterka światło lampy unitu stomatologicznego. zwanej również diafanoskopią (ang.iywanie zdjęć rtg. Innym sposobem. W tym przypadku możliwe jest skupienie wiązki światła na małej powierzchni.

3. Ocena ryzyka powstania ubytku próchnicowego u pacjenta (Caries Risk Assesment — CRA) (tab. Do oceny stanu powierzchni stycznej można wykorzystać także nitkę dentystyczną.4. 3. Postrzępienie nitki po wyjęciu z przestrzeni międzyzębowej może świadczyć o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba.3.4).Ryc.1) stanowi bardzo złożone zagadnienie. który manifestuje się uwypukleniem masy wyciskowej (ryc. że podobny efekt zostanie osiągnięty przy istniejącym w tej okolicy nawisie wypełnienia lub złogach nazębnych. 3. Widoczny proces próchnicowy na powierzchni stycznej dalszej zęba 24. 3. Separator ortodontyczny wprowadzony na 48 godzin do przestrzeni międzyzębowej. Ryc. Masa wyciskowa o płynnej konsystencji wprowadzona do przestrzeni międzyzębowej. Wiadomo. Uwypuklenie masy świadczy o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba. . Należy jednak pamiętać. i bada w celu stwierdzenia braku lub obecności ubytku.

Tabela 3.1 Ocena ryzyka powstawania próchnicy (wg Kidd)

Wysokie

Niskie

Wykształcenie i świadomość społeczna
niski poziom wiedzy na temat chorób zębów, nieregularność wizyt u stomatologa, małe po­ trzeby dotyczące stanu uzębienia, częste wy­ stępowanie próchnicy u rodzeństwa docenienie roli i znaczenia higieny jamy ust­ nej, regularne wizyty u stomatologa, wysoki poziom potrzeb dotyczących stanu uzębienia, rzadkie występowanie próchnicy u rodzeństwa

Ogólny stan zdrowia pacjenta średni lub zły stan zdrowia, upośledzenie fizyczne lub psychiczne, choroby przebiegają­ ce ze zmniejszonym wydzielaniem śliny brak problemów zdrowotnych, dobry stan zdrowia fizycznego i psychicznego, prawid­ łowe wydzielanie śliny

Nawyki żywieniowe dieta bogata w węglowodany dieta uboga w węglowodany Fluoryzacja stosowanie past do zębów bez fluoru, picie wody nie fluoryzowanej, niestosowanie sub­ stancji uzupełniających fluor stosowanie past do zębów z fluorem, picie wody fluoryzowanej, stosowanie substancji uzupełniających fluor (np. płyny, lakiery, żele)

Higiena jamy ustnej rzadkie i nieprawidłowe mycie zębów, obfite złogi nazębne codzienne, minimum dwukrotne, prawidłowe szczotkowanie zębów

Ślina
zmniejszone wydzielanie śliny, słabe działanie buforujące, wysokie stężenie S. mutans i Lactobacillus (rola testów ślinowych) prawidłowe wydzielanie śliny, wysokie dzia­ łanie buforujące, niskie stężenie S. mutans i Lactobacillus

Objawy kliniczne nowe ogniska próchnicowe, przedwczesne usu­ nięcie zęba z powodu próchnicy, próchnica lub wypełnienia w zębach przednich, duża liczba wypełnień, rozwój próchnicy wtórnej, aparaty ortodontyczne, zwłaszcza stałe, brak lakowa­ nia zagłębień na powierzchniach żujących brak nowych ognisk próchnicy, brak ekstrakcji z powodu próchnicy, zdrowe zęby przednie, mała liczba wypełnień, brak próchnicy wtór­ nej, brak aparatów ortodontycznych, zalako­ wane szczeliny i bruzdy na powierzchniach żujących

że próchnica nie powinna być postrzegana wyłącznie przez pryzmat demineralizacji twardych tkanek zęba. Jest to proces o zmiennej dynamice, toczący się w kilku fazach — aktywności, spowolnienia lub remineralizacji. W przypadku wczesnego rozpoznania choroby lekarz dzięki wdrożeniu odpowiedniego postępowania może zahamować rozwój próchnicy. Aby było to możliwe, należy uwzględnić wiele czynników. W celu ustalenia stopnia ryzyka rozwoju próchnicy należy wziąć pod uwagę wszystkie dostępne informacje pochodzące z wywiadu, badania przedmioto­ wego i badań dodatkowych. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian próch­ nicowych w przypadku obecności pojedynczych, negatywnych czynników jest trudne do oszacowania. Należy bowiem pamiętać, że proces próchnicowy ma złożony charakter, a jego przebieg może ulegać różnym modyfikacjom. Najpewniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka, który może świadczyć z dużym prawdopodobieństwem o pojawieniu się kolejnych ubytków, jest stwierdzenie nowego, aktywnego ogniska próchnicowego. Ryzyko rozwoju próchnicy (CRA) u każdego pacjenta wzrasta wraz ze zwiększeniem się liczby negatywnych czynników (patrz tab. 3.1). Z tego też powodu wydaje się, że należy zmienić powszechnie stosowany u wszystkich pacjentów zabiegowy schemat leczenia próchnicy i jej następstw, a większą uwagę poświęcić metodom profilaktycznym. Również dlatego ogromnego znaczenia nabiera powszechne określanie ryzyka rozwoju próchnicy i uświadomienie każdego pacjenta o stopniu zagrożenia próchnicą i jego roli w indywidualnym zapobieganiu chorobie.

Piśmiennictwo
1. Htilsmann M, Planert J: Złożone interdyscyplinarne leczenie skomplikowanych urazów zębów przednich: Opis przypadku. Quintessence 1996; 4, 273-9. — 2. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 3. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and Its Managment. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 4. Lussi A, Firestone A, Schoenenberg V, HotzP, Stich H: In vivo Diagnosis of Fissure Caries Using a New Electrical Resistance Monitor. Caries Res 1995; 29, 81-7. — 5. Lussi A, Hotz P, Stich H: Die Fissurenkaries. Schweiz Monatsschr Zahnraed 1995; 9, 1165-71. — 6. Mielczarek A, Wiewiór P, Wierzbicka M: Fotoluminescencja w nowoczesnej diagnostyce wczesnych zmian próchnicowych. Doniesienie wstępne. Stom Współcz 1998; 3, 179-83. — 7. Ostrowska-Suliborska B: Skuteczność diagnostyczna badań radiologicznych w rozpoznawaniu i ocenie zmian morfologicznych twardych tkanek zęba. Praca doktorska AM, Łódź 1997. — 8. Pin Ford TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 9. Rimmer PA, Pitts NB: Temporary selective tooth separation as

a diagnostic aid in generał dental practice. Brit Den J 1990; 169, 87-92. — 10. Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B: Comparison of QLF and DIAGNOdent for ąuantification of smooth surface caries. Caries Res 2001; 35, 21-6. 11. Shi XQ, Welander V, Augmar-Mansson B: Occlusal caries detection with KaVo DIAGNO­ dent and radiography: An in vitro comparison. Caries Res 2000; 34, 151-8. — 12. Thun-Szretter K: Badania rentgenowskie w próchnicy zębów uwzględniające wewnątrzustne systemy radiografii cyfrowej — przegląd piśmiennictwa. — 13. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munskagaard, Copenhagen 1994.

Danuta Piątowska

4. PODZIAŁ KLINICZNY PRÓCHNICY ZĘBÓW
Z anatomicznego punktu widzenia próchnicę można podzielić na: 1) próchnicę szkliwa (caries enameli), 2) próchnicę zębiny (caries dentini), 3) próchnicę cementu korzeniowego albo próchnicę korzenia {caries cementi s. caries radicis dentis). Ten podział morfologiczny ma znaczenie historyczne, ponieważ w obecnym stanie wiedzy wiadomo, że ognisko próchnicowe nie dotyczy tylko jednej tkanki, lecz raczej zespołu tkanek. Można go jednak wykorzystać do celów dydaktycznych, ponieważ sprawia, że opis zmian patologicznych w po­ szczególnych tkankach staje się bardziej przejrzysty. Ze względu na umiejscowienie rozróżnia się: 1) próchnicę dołków i bruzd, 2) próchnicę powierzchni gładkich. Ze względu na przebieg wyodrębnia się: 1) próchnicę ostrą (caries acuta) albo wilgotną (caries humida), 2) próchnicę przewlekłą (caries chronica) albo suchą (caries sicca), 3) próchnicę zatrzymaną (caries stationaria), 4) próchnicę kwitnącą (caries fłorida). v Ze względu na sposób szerzenia się ogniska próchnicowego wyróżnia się: 1) próchnicę podminowującą szkliwo (caries subruenś), 2) próchnicę okrężną (caries circularis). Próchnica ostra występuje najczęściej u osób młodych, u których słabo zmineralizowane szkliwo, jak i zębina o szerokich kanalikach stwarzają dogodne warunki do szybkiego szerzenia się procesu próchnicowego. Tej postaci próchnicy towarzyszy często nadwrażliwość zębiny oraz znaczna bolesność na nawiercanie w czasie opracowywania ubytku. Próchnica przewlekła występuje przeważnie u osób dorosłych i starszych. Przebiega wolno na skutek fizjologicznego zwężenia światła kanalików zębinowych oraz odkładania się pod zębiną pierwotną zębiny wtórnej, która sprzyja spowolnieniu przebiegu procesu próchnicowego.

Skłonność do próchnicy jest ściśle związana z umiejscowieniem ubytków próchnicowych, a więc przy skłonności umiarkowanej obserwujemy próchnicę w dołkach i bruzdach trzonowców oraz w okolicy przy szyjkowej, przy skłonności średniej stwierdza się próchnicę również na powierzchniach stycznych zębów trzonowych i przedtrzonowych, a przy dużej skłonności procesowi próchnicowemu ulegają także zęby przednie, które są zazwyczaj wolne od próchnicy. Niekiedy, z niewyjaśnionych przyczyn, przewlekły proces próchnicowy ulega zatrzymaniu nawet na wiele lat. Jest to tzw. próchnica zatrzymana. Często spostrzega się zahamowanie procesu próchnicowego na powierzchni stycznej, po usunięciu sąsiedniego zęba (ryc. 4.1) na skutek lepszego oczysz­ czania szczoteczką i śliną.

Ryc. 4.1. Próchnica zatrzymana na powierzchni zęba 16.

Próchnicą kwitnącą nazywamy nagłą, szybką destrukcję wielu zębów. Przyczyny próchnicy kwitnącej mogą być miejscowe, np. zła higiena, jedzenie słodyczy i picie słodkich napojów pomiędzy posiłkami, łub ogólne, związane ze znacznym zmniejszeniem ilości śliny w jamie ustnej (kserostomia). Ubytki są rozległe i występują często w obrębie szyjek zębów (ryc. 4.2). Zębina próchnicowa ma zabarwienie mleczne lub ciemne i może być wrażliwa na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Próchnica butelkowa jest szczególnym rodzajem próchnicy kwitnącej. Dotyczy uzębienia mlecznego niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym. Spotyka się ją u dzieci, które zasypiają z butelką słodkiego napoju lub mleka w buzi lub u dzieci, którym matki w celu uspokojenia podają smoczki zanurzone w słodkim syropie. Próchnicę butelkową można też niekiedy stwierdzić u dzieci, które są zbyt długo karmione piersią (Kidd i wsp. 1997).

3).3. Specjalnym rodzajem próchnicy jest próchnica wtórna (caries secundaria). Zwraca uwagę całkowite zniszczenie koron siekaczy górnych. Ryc. zmniejszenie wy­ dzielania śliny w nocy. 4. Przez próchnicę okrężną rozumiemy taki rodzaj próchnicy. 4. Próchnica butelkowa zębów mlecznych. Jest ona wynikiem błędów jatrogennych popełnionych przez lekarza podczas . który zaatako­ wał więcej niż jedną powierzchnię zęba. poza słodkimi napojami. Próchnicę okrężną spotyka się głównie u pacjentów. Ryc. Klinicznie próchnica butelkowa charakteryzuje się zniszczeniem czterech górnych siekaczy mlecznych (ryc. Ubytki umiejscawiają się zwykle w części przyszyjkowej zęba i obejmują koronę zęba na kształt pierścienia. Próchnica kwitnąca u 23-letniej kobiety. 4. którzy w dzieciństwie chorowali na krzywicę.2.Próchnicy butelkowej sprzyja.

Próchnica wtórna). Ognisko próchnicowe obejmuje wyłącznie szkliwo. Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i część zębiny. W piś­ miennictwie polskim próchnicę pierwotną dzielimy na: 1) próchnicę początkową (caries incipiens). Próchnica wtórna powstaje wokół wypełnienia lub pod nim (ryc. Ryc. Problem . że nawet w przypadkach początkowego ogniska próchnicowego w miazdze obserwuje się niewielkie zmiany zapalne. która jest zawsze samoistnym procesem próchnicowym. 4. 5) próchnicę głęboką z obnażeniem miazgi (caries profunda et denudatio pulpae). Ognisko próchnicowe dotarło do miazgi.4) w wyniku gromadzenia się płytki nazębnej lub mikroprzecieku.4. Próchnica wtórna pod wypełnieniami w zębach 27 i 28. Przeciwieństwem próchnicy wtórnej jest próchnica pierwotna (caries primaria). Nie bez znaczenia dla pojawienia się tego rodzaju próchnicy jest rodzaj i jakość materiału wypełniającego (patrz rozdział 8. Dno ubytku jest cienkie. np. bólu samoistnego. ale nie ma jeszcze klinicznych oznak zapalenia. Ubytku tkanek twardych nie stwierdza się. które nasilają się w miarę pogłębiania ubytku.opracowywania lub wypełniania ubytku. 3) próchnicę średnią (caries media). 4) próchnicę głęboką (caries profunda). Obrazem klinicznym jest biała lub brunatna plama próchnicowa (macula cariosa). Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i znaczną część zębiny. 2) próchnicę powierzchowną (caries superficialis). 4. twarde lub zdemineralizowane. Z dotychczasowych badań naukowych wynika.

Przyjęto. ponieważ ze względu na brak miazgi nie trzeba w ubytku zakładać podkładu. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. a reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. . Wyodrębnienie próchnicy nietypowej ma także pewne uzasadnienie kliniczne związane z leczeniem.lekarza stomatologa polega na tym. że badaniem klinicznym nie można ustalić stopnia tych zmian. Próchnica nietypowa (caries atypica) w obrazie histopatologicznym charakteryzuje się brakiem warstw obronnej i sklerotycznej. będących wyni­ kiem funkcji obronnej odontoblastów (patrz rozdział 6. Przez prawidłową reakcję rozumie się wystąpienie ostrego bólu pod wpływem działania bodźca i ustąpienie tego bólu po kilku sekundach od jego usunięcia. Próchnica zębiny). zimno) jest prawidłowa. Do nietypowej postaci próchnicy zalicza się próchnicę zębów pozbawionych żywej miazgi. 64. Pozostaje więc ocena stanu „zdrowia" miazgi na podstawie wywiadu i badań dodatkowych. str. jeżeli pacjent nie skarżył się i nie skarży się na bóle samoistne. że miazga jest klinicznie zdrowa. czyli obrazu histopatologicznego miazgi.

Munksgaard. Kwasy produkowane przez płytkę nazębną usuwają związki mineralne z powierzchni kryształów. Udział komponentu mineralnego w składzie chemicznym szkliwa dochodzi do 96%. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. . 5. Szkliwo staje się bardziej porowate. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie (za zgodą prof. Prowadzi to do „skurczenia" się kryształów i poszerzenia przestrzeni między nimi. Jeśli plama uwidacznia się dopiero po osuszeniu powierzchni Ryc. PRÓCHNICA SZKLIWA Szkliwo jest najbardziej zmineralizowaną tkanką ustroju. Copenhagen 1996). co jest widoczne klinicznie w postaci białej lub ciemnej plamy próchnicowej.1.Danuta Piątowska 5. O. Pomimo ciasnego ułożenia kryształów hydroksyapatytu istnieją pomiędzy nimi wąskie przestrzenie wypełnione wodą i materiałem organicznym. Szkliwo zbudowane jest z kryształów hydroksyapatytu ułożonych bardzo ciasno w pewnym określonym porządku.

Warstwa powierzchowna (ryc. Po 14 dniach zmiany w szkliwie są widoczne makroskopowo po osuszeniu jego powierzchni. 2) warstwę centralną stanowiącą główną „masę" uszkodzenia.1). a ubytek szkliwa niewykrywalny zgłębnikiem. Objętość porów w tej warstwie stanowi około 1%. herbaty itp. barw­ ników. 3) warstwę ciemną. 5. Plama próchnicowa nie zawiera bakterii. ryc. o grubości 20-50 |0. porowatość szkliwa jest znaczna. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie We wczesnej zmianie próchnicowej szkliwa można wyróżnić cztery warstwy {Kidd i wsp. jak i ciemna plama próchnicowa może istnieć przez całe lata pod warunkiem. a nie inny kształt jest z kolei uwarunkowany przebiegiem pryzmatów szkliwnych. 5. kawy. którego wierzchołek zwrócony jest do połączenia szkliwno-zębinowego (ryc. 5.m. 1997. że już po tygodniu swobodnego odkładania się płytki nazębnej powstające w szkliwie zmiany są widoczne w skaningowym mikroskopie elektronowym.1. Plama taka jest twarda. a po 4 tygodniach odkładania się płytki zmiany będą widoczne bez osuszenia powierzchni. Taki. a nawet spowodować częściowe restitutio ad integrum poprzez odkładanie się związków mineralnych w ubytku. 4) warstwę przezroczystą. Niekiedy plama próchnicowa ma brązowe zabarwienie ze względu na przebarwienia pochodzące z nikotyny. Zarówno biała. Warstwa ta była przedmiotem zainteresowania wielu badaczy i doczekała się wielu . jeśli — prze­ ciwnie — plama próchnicowa widoczna jest bez suszenia. W mikroskopie świetlnym powstające w szkliwie wczesne zmiany o charak­ terze demineralizacji zwracają uwagę kształtem stożka.zęba strumieniem powietrza.2): 1) warstwę powierzchowną. Badania kliniczne wykazały.3). zmiany w szkliwie są niewielkie. Tak więc próchnica nie jest procesem nieuniknionym i zabiegi profilaktyczne polegające głównie na usuwaniu płytki nazębnej mogą doprowadzić do zatrzymania próchnicy. przykrywa zdemineralizowaną warstwę centralną i wydaje się niezmieniona przez proces próchnicowy. że nie powstanie płytka nazębna. 5.

Copenhagen 1996). 5. .3. Munksgaard. 5. Ryc.2.warstwa powierzchowna warstwa centralna warstwa ciemna warstwa przezroczysta warstwa pustych kanalików warstwa sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie: 1 — warstwa powierzchow­ na. O. 2 — warstwa centralna (za zgodą prof. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Schemat warstw wczesnej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie.

W pory o małej średnicy nie może wniknąć chinolina. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. 5.4. że cząsteczki wody. 2 — warstwa centralna. Najbardziej prawdopodobna z nich zakłada. Ciemne zabarwienie bierze się stąd. Pozostają one puste. gdy szlif badany jest w chinolinie. Warstwa centralna (ryc.4) nie występuje w każdej plamie próch­ nicowej. 4 — warstwa przezroczysta (za zgodą prof. hydroksyapatyty szkliwa ulegają rozpuszczeniu. Warstwa ciemna. lub ciemna — gdy jest badany z immersją wodną. 1997).hipotez. to graniczy ze zdrowym szkliwem. 5. Warstwa przezroczysta (ryc. 5. 5. Pory tej warstwy są różnej wielkości: małe i duże. jak wynika z ostatnich badań. że wówczas gdy pH płytki nazębnej spada poniżej 5. jest warstwą. Warstwa ciemna (ryc.4) jest bardziej porowata aniżeli warstwa prze­ zroczysta. mają inny współczynnik załamania światła aniżeli szkliwo (Kidd i wsp.5.5). O. jest przyczyną istnienia warstwy powierzchownej.3) to najszersza warstwa wczesnej zmiany próchnicy szkliwa. z przewagą tej ostatniej. . ale jeżeli już jest. Dowodem na to są podłużne szlify zębów z zatrzymaną próchnicą. Ten naprzemienny proces demineralizacji i remineralizacji. Warstwa centralna może być jasna. a właściwie wypełnione powietrzem. 3 — warstwa ciemna. Copenhagen 1996). gdzie warstwa ciemna jest szeroka i dobrze rozwinięta (ryc. od 5% na obwodzie do 25% lub więcej w centrum zmiany. Szlify małego ogniska próchnicowego badane w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopieniu w chinolinie: 1 — warstwa powierzchowna. Widoczna jest Ryc. a ich miejsce zajmują fluoroapatyty szkliwa. 5. w której przebiegają głównie procesy remineralizacji. Munksgaard. co powoduje ciemne zabarwienie warstwy. które wchodzą do porów. Występuje w niej znaczny ubytek związków mineralnych.

Badając zgłębnikiem plamę próchnicową należy unikać silnego nacisku. Oxford University Press. nazwane w piśmiennictwie „podpowierzchniową demineralizacją" (Fejerskov i Thylstrup 1996). bruzd i dołków na powierzchniach żujących zębów są podobne do opisanych dla powierzchni .Ryc. Kidd: Essential of Dental Caries. czyli plama próchnicowa jest zatem w róż­ nym stopniu zdemineralizowana.5. a warstwa powierzchowna jest z kolei prawie niezmieniona. W warstwie centralnej występuje znaczny ubytek związków mineralnych.62) co szkliwo. Warstwa przezroczys­ ta jest bezstrukturalna i bardziej porowata na skutek demineralizacji aniżeli zdrowe szkliwo. Zwraca uwagę szeroka warstwa ciemna (za zgodą prof. Oxford-New York-Toronto 1997). E. ma duże znaczenie praktyczne. Wczesna zmiana próchnicowa. Cechy histologiczne ogniska próchnicowego szczelin. ponieważ chinolina ma ten sam współczynnik załamania światła (1. aby nie uszkodzić cienkiej warstwy powierzchownej i nie stworzyć w ten sposób drogi wejścia dla bakterii z jamy ustnej w głąb słabiej zmineralizowanej warstwy centralnej. Podłużny szlif zatrzymanej próchnicy szkliwa badany w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopiniu w chinolinie. wyłącznie po zatopieniu szlifu zęba w chinolinie. 5. Utrata części mineralnej wynosi w tej warstwie około 1% i dotyczy głównie magnezu i węglanu. Zjawisko to.

Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. 2 — warstwa demineralizacji.Ryc. 5.6. 3 — warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu (za zgodą prof. 64. . Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. 5.6) w kierunku połączenia szkliwno-zębinowego. gładkich. O. Po prze­ rwaniu tego połączenia jego rozwój w zębinie jest znacznie szybszy. Munksgaard. Schemat rozwoju próchnicy (od A do F) w szczelinie powierzchni żującej: 1 — warstwa sklerotyczna. str. Copenhagen 1996). Ognisko próchnicowe w kształcie stożka szerzy się wzdłuż ścian szczeliny (ryc.

Ciśnienie śródmiazgowe wynosi 25-30 mm Hg lub 30-40 cm H 2 0 . Większa gęstość kanalików sprawia. PRÓCHNICA ZĘBINY Zębina zbudowana jest z trzech składników zwykle znajdowanych w tkance łącznej: komórek (odontoblasty). zwana jest zębina płaszczową (ang. Zębina jest zmineralizowana. circumpulpal dentine). . Z chemicznego punktu widzenia zębina składa się z: 45% substancji nieorganicznej oraz 55% substancji organicznej i wody. że jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowa­ na. Pod względem morfologicznym jest zbudowana z kanalików zębinowych {canaliculi dentales). Liczba kanalików zębinowych na milimetr kwadratowy jest 4 . Płyn wypełniający kanaliki zębinowe znajduje się pod niewielkim. bezpośrednio sąsiadująca z połączeniem szkliwno-zębinowym. Natomiast najbardziej zewnętrzna warstwa zębiny koronowej. że ta część zębiny jest równie wrażliwa na bodźce mechaniczne i termiczne jak zębina sąsiadująca z miazgą. Zębina otaczająca miazgę jest określana jako zębina okołomiazgowa (ang. mantle dentin). że kryształy hydroksyapatytów są obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej.3 krótkie odgałęzienia.5 razy większa w zębinie sąsiadującej z miazgą niż w zębinie obwodowej. ponieważ końcowe części kanalików zębinowych dzielą się tutaj na 2 . zębiny okołokanalikowej (dentinum peritubulare) i zębiny międzykanalikowej {dentinum intertubulare). lecz stałym ciśnieniem pochodzącym od miazgi. Ten ostatni fakt może sprzyjać szerzeniu się próchnicy wzdłuż połączenia szkliwno-zębinowego. zębinie płaszczowej sprawia. co oznacza. Warstwa ta różni się od poprzedniej zawartością włókien Korffa. Dariusz Borczyk 6. Obecność spiralnych włókien Korffa w tzw. matrycy fibrynowej (włókna kolagenowe Ebnera) i substancji podstawowej (polisacharydy związane z proteinami). W okolicy połączenia szkliwno-zębinowego gęstość kanalików staje się jednak ponownie nieznacznie większa w stosunku do reszty zębiny obwodowej. które przebiegają prostopadle do połączenia szkliwno-zębinowego.Danuta Piątowska.

a w korzeniu — wraz z całkowitym uformowaniem jego wierzchołka. wytwarza się zębina pierwotna. W koronie zęba jej tworzenie kończy się po zakończeniu procesu wyrzynania się. Szczególnym rodzajem zębiny wtórnej patologicznej jest zębina reparacyjna (dentinum reparativum). Zębina wtórna patologiczna ma bardziej nieregularną budowę aniżeli zębina wtórna fizjologiczna. starcia patologiczne zębów. co stopniowo doprowadza do zmniejszenia. a niekiedy nawet do całkowitego zamknięcia jamy zęba. jak długo jest zachowana żywotność miazgi. tzw. gdy na miazgę działają leki i materiały wypełniające. W późniejszym okresie pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanałach korzeniowych następuje stałe narastanie nowych warstw zębiny. czyli rozwoju narządu zębowego. ma mniej regularną budowę i jest w większym stopniu zmineralizowana. Zębina wtórna. jak i stałych.6. zwana również naprawczą. zębiny wtórnej (dentinum secundarium). urazy zębów. Zębinę wtórną można podzielić na dwa typy: • fizjologiczny. • patologiczny.lub nawet ciemnobrązowa. Drugi typ zębiny wtórnej — typ patologiczny (zębina trzeciorzędowa) powstaje pod wpływem szkodliwych bodźców. W porównaniu z tą ostatnią zawiera mniejszą liczbę kanalików i wykazuje większą nieregularność ich przebiegu. zwana też zębiną pierwszorzędową. stosowane w przykryciu bezpośrednim lub pośrednim miazgi. Można ją spotkać zarówno w zębach mlecznych. Ma typową budowę kanalikową z wypustkami odontoblastów wewnątrz kanalików zębinowych. Zębina wtórna patologiczna w piśmiennictwie polskim (Szymaniak 1994) nosi też nazwę zębiny obronnej (dentinum reactionarum). Tworzy się wówczas. oraz drażniące działanie leków i materiałów wypełniających. Ma to również swoje implikacje kliniczne. głównie przewlekłe. Rodzaje zębiny W czasie odontogenezy. ubytki niepróchnicowego pochodzenia. Typ fizjologiczny zębiny wtórnej (zębina drugorzędowa) występuje w zę­ bach. w przeciwieństwie do pierwotnej. Klinicznie cechuje ją barwa jasno. Zębina wtórna tworzy się tak długo. ponieważ obliteracja jam zębowych znacznie utrudnia leczenie endodontyczne.1. których tkanki twarde nie wykazują procesów chorobowych. . a połyskliwość i twardość jest taka sama lub większa od zębiny pierwotnej. Do bodźców tych zaliczamy: próchnicę szkliwa i zębiny. głównie pochodzenia zewnątrzustrojowego.

w ścisłym kontakcie z miazgą. nosi nazwę mostu zębinowego. podobnie jak inne tkanki ustroju. przesuszenie zębiny w czasie opracowywa­ nia ubytku. jak i odontoblasty. poza wypust­ kami odontoblastów. Powstająca zębina kanalikowa jest nieregularna i ma małą liczbę kanalików. Ostatnio w piśmiennictwie światowym pisze się nie o zębinie. Wrażliwość zębiny na dotyk. zbyt duże). Według Pashleya (1986) zawarty w kanalikach płyn tkankowy. Kompleks miazgowo-zębinowy. Zwapnienie kanalików zębinowych jest procesem. Kanaliki zębinowe. • czynniki termiczne — ciepło wywołane tarciem nieodpowiednich wierteł (tępe. warstwy zębiny obronnej.Tworzenie zębiny reparacyjnej podejmują zarówno jibroblasty. są wypełnione włóknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz płynem tkankowym służącym do odżywiania zębiny. jest również odpowiedzialny za wrażliwość zębiny (teoria hydrodynamiczna nadwrażliwości zębiny). ale o kom­ pleksie miazgowo-zębinowym. w którym związki . zimno. • czynniki mechaniczne — opracowanie ubytku. Po fibroblastach funkcję zębinotwórczą podejmują odontoblasty. złamanie zęba. W niektórych przypadkach obserwuje się nawet brak kanalików. ciepło. Wytwarzają one zębinę włóknistą. z tym że pierwsze rozpoczynają działalność fibroblasty. tzw. 3) zapaleniem miazgi (pulpitis). że zębina zawiera liczne kanaliki zębinowe. kanaliki martwe. szlifowanie zębów pod korony protetyczne itp. odkładająca się po przykryciu bezpośrednim miazgi. 2) wytworzeniem na granicy z miazgą. w innych — kanaliki są puste (bez wypustek Tomesa). że włókna Tomesa przewodzą bodźce czuciowe do miazgi. W odpowiedzi na wymienione czynniki patogenne kompleks miazgowo-zębinowy reaguje: 1) zwapnieniem kanalików zębinowych w postaci warstwy przezroczystej. Do czynników patogennych działających na miazgę zaliczamy: • bakterie ogniska próchnicowego. a więc stan zębiny i miazgi będzie zależał od równowagi pomiędzy czynnikami patogennymi a reakcjami obronnymi. W przemianie materii w zębinie czynny udział biorą wypustki Tomesa będące. wykazuje pewne mechanizmy obronne. bodźce chemiczne wskazuje. • czynniki chemiczne — toksyczny wpływ materiałów wypełniających. poprzez odontoblasty. przewodnictwo cieplne rozległych wypełnień amal­ gamatowych. Spowodowane to jest faktem. uraz. w których znajdują się wypustki odontoblastów — komórek wyścielających jamę zęba. duża ilość kwasów w diecie. bezkanalikową. Zębina reparacyjna. starcie patologiczne. którego ruch może odbywać się w kierunku do i od miazgi.

O. 6. 6. 5. W przypadku wczesnej zmiany próchnicowej znajduje się pomiędzy warstwą pustych kanalików a warstwą zębiny pierwotnej (ryc. 6. Mikroradiogram granicy pomiędzy zębiną sklerotyczną (ZS) a zębiną normalną (ZN) (za zgodą prof.1) jest często obserwowana na obwodzie ogniska próchnicowego. W ognisku próchnicowym zmiany zaawansowanej leży pomiędzy warstwą demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) a warstwą zdrowej zębiny pier­ wotnej (ryc. .mineralne są odkładane w świetle kanalików zębinowych. Fejerskova). przepuszcza Ryc.1. Zębina sklerotyczna jest bardziej homogenna. Powstająca warstwa przezroczysta (ryc.2. Schemat warstw zaawansowanej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie. warstwa rozpadu zębiny warstwa penetracji bakterii warstwa demineralizacji zębina sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc.2).2). 6.

rozwija . Dlatego w trakcie opracowywania ubytków klasy V łatwo jest doprowadzić do obnażenia miazgi. W przypadku próchnicy ostrej tworzenie się zębiny obronnej może być zaburzone lub nawet zatrzymane. W przypadku bardzo silnych bodźców patogennych może dojść do obumarcia odontoblastów i braku zębiny obronnej. Próchnica przewlekła powoduje powstawanie grubszej warstwy zębiny obronnej. jak już wspomniano. bezkanalikową zębinę obronną. Natomiast w pewnych drastycznych przypadkach. który często znajduje się daleko od miejsca tworzenia się tej warstwy. Wynika to z przebiegu kanalików zębinowych. Zdarza się jednak. powstaje w odpowiedzi na szkodliwy bodziec.2). pod wpływem czynników patogennych. niekiedy bardzo nieliczne. 6. Fejerskov 1994) ważną rolę w tworzeniu przez odontoblasty zębiny obronnej odgrywa pęczek naczyniowo-nerwowy. 6. po urazie. Dzieje się tak dlatego. zębiny sklero­ tycznej jest istnienie żywych odontoblastów. Wiadomo obecnie. Powinno się ją różnicować z zębina pierwotną. która powstaje przed wyrżnięciem zęba i z zębina wtórną fizjologiczną. ponieważ jest mniej przepuszczalna dla kwasów i toksyn bakteryjnych aniżeli zębina fizjologiczna. Warunkiem powstania. że już plama próchnicowa w szkliwie powoduje powstanie w zębinie warstwy obronnej (ryc. może dojść do zamknięcia przez zębinę obronną całej jamy zęba (ryc. że szkliwo zmienione przez próchnicę jest bardziej porowate i bodźce chemiczne w postaci kwasów czy enzymów mogą przenikać do zębiny. że inne komórki miazgi różnicują się i tworzą silnie zmineralizowaną.3). Tworzenie się zębiny obronnej zależy także od rodzaju procesu próchnicowego. 5. W ubytkach przyszyjkowych jest ona wytwarzana doszczytowo w stosunku do lokalizacji ubytku. o różnym stopniu mineralizacji. mimo że doszło do odłożenia zębiny wtórnej {Kidd i Joyston-Bechal 1997). stąd tworzenie się tej zębiny może przebiegać szybciej u osób młodych aniżeli u starszych. Jeśli bodźce są szczególnie silne i nagłe. a zwłaszcza jej grubość ma pierwszorzędne znaczenie przy opraco­ waniu ubytków próchnicowych. Kanaliki zębiny obronnej są nieregularne. powodując odpowiedź kompleksu miazgowo-zębinowego w postaci zębiny obronnej.2). Zębina obronna pełni ważną funkcję ochronną dla odontoblastów i innych komórek miazgi przed działaniem szkodliwych czynników. Zębina obronna tworzy się na granicy z miazgą (ryc. np. Zdaniem niektórych autorów (Kidd 1997.więcej światła i dlatego nazywana jest również „warstwą przezroczystą". Zapalenie miazgi (pulpitis) jest typową reakcją bogato unaczynionej tkanki łącznej na szkodliwe bodźce. Zębina sklerotyczna pełni także funkcję ochronną. która tworzy się przez całe życie. Dlatego jej istnienie. Zębina obronna.

Zamknięcie przez zębinę obronną jamy zęba 21 (stan po 20 latach od replantacji). makrofagi i monocyty. pojawia się wysięk. próchnicowym obnażeniem miazgi. się zapalenie ostre (pulpińs acuta). Jeśli bodźce są słabe i rozciągnięte w czasie. co prowadzi do zwłóknienia miazgi. Boli samoistnych brak (poza okresami zaostrzeń). gdzie mamy do czynienia z tzw. Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu (przekrwienie miazgi). zwłaszcza tam. Następstwem nieleczonych zapaleń miazgi jest obumarcie miazgi (mart­ wica). głównie . takie jak: komórki plazmatyczne. który w póź­ niejszej fazie zapalenia powoduje zwolnienie przepływu krwi i jej zastój. prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi być usunięta (Kidd 1997).3. Wysięk powoduje ból samoistny. uciskając na zakończenia nerwowe. W zapaleniach przewlekłych przeważają komórki zapalenia przewlekłego. rozwija się zapalenie przewlekłe {pulpińs chronica). limfocyty. 6. W przypadkach zapaleń miazgi ostrych i przewlekłych zaostrzonych. Martwa miazga ulega następnie skolonizowaniu przez bakterie. W odczynie komórkowym przeważają granulocyty obojętnochłonne. Badania histopatologiczne ostrych zapaleń miazgi wykazały przewagę odczynu naczyniowego nad odczynem komórkowym. Z biegiem czasu zwiększa się ilość kolagenu. Reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. zimno) i mechaniczne (nawiercanie ubytku) jest osłabiona.Ryc.

5) warstwę penetracji bakterii. licząc od strony miazgi (Kidd i wsp. 1997): 1) warstwę zębiny obronnej. co w mikroskopie świetlnym daje ciemną strefę. W zaawansowanej zmianie próchnicowej można wyróżnić 6 warstw. 6) warstwę inwazji bakteryjnej i rozpadu zębiny. 1997. 4) warstwę demineralizacji (nieznacznego odwapnienia). Warstwa pustych kanalików (ang. 6. Pojawia się zgorzel miazgi o charakterystycznym gnilnym zapachu. Rodzaje zębiny. że obecność warstwy zdrowej zębiny pierwotnej zależy od głębokości ubytku i aktywności procesu próchnicowego. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie są różne w zależności od stopnia zaawansowania procesu próchnicowego w zębie. a proces bardziej przewlekły. Nieleczone zapalenia miazgi oraz zgorzel są następnie powodem ostrych lub przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis acuta. Rodzaje zębiny.2): 1) warstwę zębiny obronnej. pałeczki Gram-dodatnie i ziarenkowce Gram-dodatnie. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą). Należy jedynie dodać. 6. dead tracts) jest wynikiem istnienia warstwy przezroczystej. Te same kanaliki in vitro są wypełnione powietrzem. w ubytkach głębokich warstwa ta może wcale nie występować. Warstwa przezroczysta powoduje bowiem „odcięcie" wypustek odontoblastów od miazgi i powstanie in vivo martwych kanalików wypełnionych gazami. tym . 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. płynem lub resztkami komórkowymi. 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. W przypadku próchnicy początkowej (plama próchnicowa) w zębinie można wyróżnić następujące cztery warstwy. ryc. periodontitis chronica). W próchnicy o ostrym przebiegu. licząc od strony miazgi {Kidd i wsp. 4) warstwę pustych kanalików.1. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą).1. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6. Natomiast im ubytek płytszy. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6.beztlenowe (pałeczki Gram-ujemne.2.

grubsza jest warstwa zdrowej zębiny pierwotnej. Copenhagen 1996). które w wyżej leżących warstwach zostają poddane proteolizie bakteryjnej. Kidd i wsp. O. Zwracają uwagę grona komórek bakteryjnych w kanalikach zębinowych (za zgodą prof. Warstwa demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) zębiny nie zawiera bakterii (Thylstrup. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Obecność tej warstwy jest skutkiem oddziaływania kwasów produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze i ubytku związków mineralnych. Istnienie warstwy demineralizacji ma duże znaczenie praktycz­ ne. pozostałe kryształy ulegają zaś częściowemu rozpuszczeniu i skróceniu. 6. W zębinie międzykanalikowej zmniejsza się z kolei gęstość kryształów hydroksyapatytów. 1997). Fejerskov 1996.4). 6. W warstwie tej kanaliki przy­ jmują formę owalną lub poligonalną. Dochodzi w niej do zmniejszenia grubości zębiny okołokanalikowej. Preparat histologiczny zaawansowanego ogniska próchnicowego w zębinie. do której należy opracowywać ognisko próchnicowe.4. W związku z całkowitym zniszczeniem zębiny okołokanalikowej wydzielane przez bakterie enzymy proteolityczne Ryc. Powierzchownie w stosunku do warstwy demineralizacji leży warstwa penetracji bakterii nazwana tak ze względu na penetrowanie jej kanalików zębinowych przez mikroorganizmy (ryc. Znajdujące się w nich wypustki zębinowe odontoblastów ulegają martwicy. ponieważ warstwa ta stanowi granicę. . Munksgaard. Odsłania to włókna kolagenowe.

Na podziale zębiny próchnicowej na zewnętrzną i wewnętrzną opiera się zasada działania barwników wykrywających próchnicę. W przypadku bardzo szybko postępującego rozwoju próchnicy w komplek­ sie miazgowo-zębinowym nie dochodzi do powstania typowych warstw ogniska próchnicowego. a działanie mikroorganizmów przypomina histologicznie działanie komórek żernych w przebiegu procesów resorpcyjnych. dead tracts) na całej grubości zębiny (Thylstrup i Fejerskov 1996). Wynika stąd. nie zakażona oraz częściowo zdemineralizowana. Następną warstwą jest warstwa rozpadu zębiny i inwazji bakteryjnej. a jeżeli są spotykane. penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. Warstwa ta powstaje w wyniku degradacji organicznych i nieorganicznych części zębiny. że po usunięciu zębiny próchnicowej zewnętrznej zębina próchnicowa wewnętrzna może ulec remineralizacji w ciągu trzech miesięcy. Następuje wtedy obumarcie odontoblastów z ich wypustkami i powstanie pustych kanalików (ang. Zewnętrzny fragment warstwy całkowitego rozpadu nie ma już jakiejkolwiek architektury tkanki. Zwolennicy barw­ ników uważają. Fusayama i inni autorzy japońscy upraszczają zagadnienie budowy ogniska próchnicowego. główny składnik wykrywaczy próchnicy. W warstwie rozpadu ogniska próchnicowego populacja bakterii jest miesza­ na. mutans i jest on wtedy reprezentowany bardzo licznie. Warstwę tę daje się łatwo usunąć ekskawatorem. a jej warunkiem jest zachowanie włókien kolagenowych z mostkami poprzecznymi pomiędzy cząsteczkami kolagenu. że glikol propylenu. nie przenikając do zębiny .dostają się z kanalików do zębiny międzykanalikowej. że skład flory bakteryjnej ogniska próchnicowego w zębinie jest różny od składu bakteryjnego płytki nazębnej. gdzie niszczą jej macierz organiczną. dzieląc zębinę próchnicową na dwie strefy: zewnętrzną i wewnętrzną. Paciorkowce występują rzadko. to głównie S. W odróżnieniu od niej zębina próchnicowa wewnętrzna jest żywa (pozostają żywe wypustki odontoblastów). Częściowa demineralizacja tej warstwy może ulec od­ wróceniu. zakażona i znisz­ czona w sposób nieodwracalny. zawiera bakterie bezwzględnie beztlenowe. Zębina próchnicowa zewnętrzna jest martwa. W części wewnętrznej tej warstwy defragmentacja zębiny ma charakter zatokowy. W warstwie tej nie obserwuje się budowy kanalikowej zębiny. Kolagen w tej warstwie traci swoją strukturę chemiczną. stanowi bowiem bezpostaciową masę zawierającą liczne bakterie i produkty rozpadu zębiny. Stwarza to dobre warunki do dalszej inwazji bakterii oraz szkodliwego działania produktów ich metabolizmu na miazgę (Ingłe i Bakłand 1994). przede wszystkim z rodzaju Lactobacillus. W badaniach klinicznych udowodniono. który jest uważany za główny drobnoustrój uczestniczący w rozpadzie zębiny.

Ingle J. Zadaniem lekarza stomatologa jest więc wyjaśnienie pacjentowi. Majewska T: Histomorfologia narządu zębowego. — 6. 6. Rozdz. JBiol Buccale 1991. 130-7. 17. 11. Thylstrup A. The disease and its management. Leczenie próchnicy zębów). Marsh P. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. — 8. 1/87. — 4. . — 7. ObersztynA: Próchnica zębów i jej zapobieganie. Istnienie ogniska próchnicowego nawet w zębinie nie oznacza. — 16. Próchnica bowiem może przebiegać „skokowo" lub w ogóle ulec zatrzymaniu. Kruś S: Patomorfologia dla stomatologów. w jaki sposób wykonując zabiegi higieniczne można zatrzymać postęp próchnicy w jamie ustnej.3. — 17. 229-42. 257-66. Yomashita Y. Warszawa 1994. Clinical and pathological features of dental caries. — 1 5 . 62. Endod Dent Traumatol 1986. 19. Wyd. Medyczne. Piśmiennictwo 1. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. PZWL. Warszawa 1997. BaklandL: Endodontics. Jańczuk Z. Williams & Wilkins. 11. Kónig KG: Atiologie der Karies. — 13. Copenhagen 1996. 23. że proces ten będzie się równomiernie rozwijał. — 3. — 5. Kidd EA M. Fusayama T: The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. Munksgaard. Operative Dentistry 1992. Stephan RM: Intraoral hydrogen-ion concentrations associated with dental caries activity. Fusayama T: Intratubular crystal deposition and remineralization of carious dentin. Med. Królikowska-Prasal J. Zarys kliniczny. 20. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. — 18. — 10. Pashley D H: The effects of acid etching on the pulpodentin complex. PZWL. J Dent Res 1983. Copenhagen 1986. Warszawa 1995. Warszawa 1994.7-10. Tour Press Intern Wyd. Klimek L: Mikrotwardość zębiny próchnicowej — badania laboratoryjne. Również chemomechaniczne metody usuwania zębiny próchnicowej opierają się na rozpuszczaniu zębiny próchnicowej zewnętrznej. Spec. Ketterl W: Stomatologia praktyczna 3. Szymaniak E: Próchnica zębów. insbesondere die rolle von Zuckern. Rozdz. — 2. PZWL. Urban & Partner. Thylstrup A. z pozostawieniem zębiny próchnicowej wewnętrznej (patrz rozdział 12. Wrocław 1995. Dtsch Zahnarzfl Z 1987. — 14. Munksgaard. Stomatologia zachowawcza 2. 2. Oxford-New York-Toronto 1997. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. Ighijo T. — 12. Borczyk D. Oxford University Press. Piątowska D.255-62. — 9. Czerny K. Pashley D H: Sensitivity of dentin to chemical stimuli. Baltimore 1994. „Delfin" Lublin 1993. 42. J Dent Res 1944.próchnicowej wewnętrznej. Iss. Czas Stomat (w druku). Warszawa 1982. Fejerskov O: Textbook of cariology. Pathology of dental caries. Ogawa K. PWN. 1.

jest próchnica cementu korzeniowego (caries cementi). oprócz ubytków niepróchnicowego pochodzenia. • mikroflora kwasotwórcza (wysokie miana Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophiłus). często przy zachowanej prawidłowej głębokości kieszonek. że coraz więcej ludzi starszych posiada i chce zachować własne uzębienie. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego Etiologia próchnicy cementu korzeniowego jest podobna do etiologii próch­ nicy szkliwa. W tej grupie pacjentów charakterystyczną zmianą twardych tkanek zęba.1. udos­ konalenie metod diagnostycznych i leczniczych spowodowały. • niska zawartość fluoru w cemencie i zębinie korzeniowej. Występowanie próchnicy cementu korzeniowego zwiększa się z wiekiem — u pacjentów w wieku od 50 do 54 lat występuje w 44%.Stefania Brauman-Furmanek 7. 7. Proces próchnicowy korzenia zęba związany jest z recesją dziąsła. Próchnica korzenia . PRÓCHNICA CEMENTU KORZENIOWEGO Rozwój medycyny współczesnej. Recesja dziąsła z kolei ściśle wiąże się z wiekiem i chorobami przyzębia. natomiast w wieku od 75 do 79 lat już w 70%. Jej powstawanie warunkują następujące czynniki: • obnażona powierzchnia korzenia zęba. • nieodpowiednia dieta (częste spożywanie fermentujących węglowo­ danów). zwana również próchnicą korzenia (caries radicis dentis). • niski stopień wydzielania śliny (kserostomia). szeroko stosowana profilaktyka. • wysoki indeks płytki nazębnej.

Odsłonięty cement i zębina. szczególnie Actincomyces viscosus. które są mniej zmineralizowane niż szkliwo. którym towarzyszą zwykle paciorkowce z gatunku Strepto­ coccus mutans lub Streptococcus sanguis.2-5. Bowden 1990). szkliwo natomiast zawiera dwukrotnie więcej części nieorganicznej (96%). lecz w wielu przypadkach znaczącą rolę mogą odgrywać inne bakterie. podczas gdy Lactobacillus acidophilus odpowiada raczej za postęp zmian w postaci pogłębiania ubytku. Cement korzeniowy składa się w 47% z części nieorganicznej i w 33% z części organicznej (Wefel 1994). cemento-enamel junction — CEJ). W badaniach in vitro wykazano. takie jak Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. Nie bez znaczenia jest również zmniejszone wydzielanie śliny u osób . że ubytek próchnicowy korzenia jest dwukrotnie głębszy niż ubytek w szkliwie. jednak ilość bakterii potrzebna do wywołania próchnicy korzenia jest mniejsza w porównaniu ze szkliwem.0-6. sprzyja kolonizacji drobno­ ustrojów. na zapocząt­ kowanie próchnicy cementu korzeniowego. Krytyczne pH. że jest bardziej wrażliwy na obniżenia pH środowiska. Stałym składnikiem płytki nazębnej cementu są także bakterie z rodzaju Actincomyces. Świeżo obnażona powierzchnia korzenia ma ponadto niższe stężenie fluoru niż powierzchnia szkliwa.7). szybciej ulegają szkodliwym wpływom środo­ wiska jamy ustnej. która przez kilka lat była wystawiona na miejscowe działanie fluorków. Częste spożywanie węglowodanów jest ważnym czynnikiem przyśpieszają­ cym próchnicę korzenia. Ponadto Streptococcus mutans jest skojarzony z wczesną demineralizacją cementu korzeniowego. podkreślały decydujący wpływ wielopostaciowych Gram-dodatnich pałeczek. który jest mniej gładki od szkliwa. jeżeli obie te tkanki znajdują się w takim samym środowisku demineralizującym. takie jak Actinomyces.najczęściej rozpoczyna się w okolicy połączeniu cementowo-szkliwnego (ang. Szybsze tworzenie się płytki bakteryjnej na powierzchni cementu związane jest z budową tej tkanki. wynosi 6. przy którym zębina korzeniowa może być rozpuszczona. prowadzone w latach 1970-1975 (cyt. Zdaniem Bowdena (1990) i Eliassona (1992) nie ma znamiennej różnicy pomiędzy mikroflorą powierzchni korzenia a mikroflorą próchnicy szkliwa.5 i jest znacznie wyższe niż krytyczne pH szkliwa (5. Cement. a jego mniejsza twardość sprawia. a funkcja skrobi może być bardziej istotna w po­ wstawaniu próchnicy korzenia niż próchnicy szkliwa. Badania zwierząt doświadczalnych dotyczące mikrobiologii próchnicy na powierzchni korzenia. Actincomyces naeslundii. Z próchnicą korzenia są skojarzone wysoce kwasotwórcze mikroorganizmy.

jasnobrązowe) oraz miękką i chropowatą powierzchnią. Aktywne zmiany próchnicowe korzenia charakteryzują się lekkim przebarwieniem tkanek (żółte. stosowaniu fluorków i działaniu remineralizującym śliny. zatrzymana lub wolno po­ stępująca (Kidd 1997). gładką powierz­ chnią (ryc. że przejście zmiany aktywnej Ryc. Stwierdzono wyraźną korelację pomiędzy niskim stopniem wydzielania śliny i małą zdolnością bufurową śliny a próchnicą korzenia. ubytki te często szerzą się obwodowe Najgłębsze ubytki w korzeniu nie przekraczają w zasadzie 1 mm. . 7. 33.2. Obraz kliniczny i mikroskopowy Próchnica korzeni zębów może być aktywna. Próchnica cementu korzeniowego w zębach 32.w podeszłym wieku. W próchnicy korzenia wyróżniamy stadium aktywne i nieaktywne. Remineralizacja początkowych zmian w korzeniu jest bardziej skuteczna przy wyższych stężeniach fluoru. w nieaktywną powstaje na skutek powtórnej remineralizacji powierzchownej warstwy cementu. drążące w głąb ubytki próchnicowe. ponieważ fluor hamuje wzrost Streptococcus mutans. 34.1. 7. Niektórzy autorzy są zdania.1). Natomiast nieaktywne zmiany próchnicowe są ciemnobrązowe z twardą. Utwardzenie tej powierzchni powstaje po odpowiednio przeprowadzonej profilaktyce. W próchnicy korzeni rzadko spotyka się typowe. 7.

Niekiedy zaleca się preparaty. Próchnica zębiny. uzupełnienia protetycz­ ne oraz zaniedbania higieniczne sprzyjają powstawaniu płytki nazębnej. które opiekują się chorym. udziela się porad dietetycz­ nych. Pacjentom z wysokimi poziomami Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. W zębinie korzeniowej odpowiadającej zmianie próchnicowej cementu występuje wyraźna warstwa sklerotyczna. Profilaktyka i leczenie Podstawą profilaktyki próchnicy korzenia jest instruktaż higieny jamy ustnej. kiedy pacjenci są niepełnosprawni. 7. Stąd konieczność zaniechania zgłębnikowania i skalingu w przypadku zmian próchnicowych. jest bardzo wrażliwa na uszkodzenia mechaniczne. W badaniach mikroradiograficznych we wczesnej zmianie próchnicowej cementu obserwuje się bowiem warstwę demineralizacji przykrytą warstwą powierzchowną. do leczenia włącza się płukanki z chlorheksydyną. U osób starszych obnażone korzenie. podobnie jak powierzchnia szkliwa we wczesnej zmianie próch­ nicowej. a niekiedy niemożliwe do wykonania szczególnie wtedy. które powodują . Powierzchnia cementu. odpowiednia dieta i indywidualnie opracowany program fluorkowy.3. która jest bardziej zmineralizowana aniżeli sąsiadujący. Jeżeli sugerowane zmiany diety nie powodują obniżenia poziomu drobnoustrojów. która wymaga długiego żucia. zdrowy cement korzeniowy. Wypływa stąd wniosek. a na granicy z miazgą — warstwa obronna. braki zębowe. po zebraniu dokładnego wywiadu. Próchnica szkliwa i 6. W takich przypadkach stomatolog powinien sam wykonać profesjonalne zabiegi higieniczne albo powierzyć utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej osobom. Procesy próchnicowe na powierzchni szkliwa i cementu korzeniowego przebiegają w podobny sposób — najpierw ulegają destrukcji kryształy hydroksyapatytu.Warstwy wczesnej zmiany w cemencie korzeniowym i zębinie są podobne do opisanych w rozdziałach 5. Opisana warstwa hipermineralizacji występuje wyłącznie w przypadku recesji dziąsła i obnażenia korzenia zęba. które mogą ulec remineralizacji i zatrzymaniu. Zachowanie właściwej higieny jamy ustnej u osób starszych bywa trudne. że ślina musi być źródłem związków mineralnych dla ob­ nażonego cementu korzeniowego. a następnie bakterie penetrują w głąb zębiny. Przy zaburzeniach wydzielania śliny doradza się pacjentom dietę.

Miejscowo stosuje się preparaty fluorkowe. Lynch E: Comparison of selected microflora of plaque and underlying carious dentine associated with . wypolerowania i miejsco­ wego stosowania preparatów fluorkowych. należy zastosować preparaty fluorkowe. Piśmiennictwo 1. Profilaktyka fluorkowa odgrywa znaczącą rolę w redukcji próchnicy cementu korzeniowego. • stopień III — ubytek powyżej 0.5 mm. J Dent Res 1993. ubytek o głębokości mniejszej niż 0. Można również przepisać sztuczną ślinę. 1216-21. W 1985 roku Biłlings i współpracownicy podali klasyfikację próchnicy korzenia wraz ze wskazaniami do leczenia: • stopień I — przebarwienie obnażonego korzenia bez obecności ubytku. W tej grupie pacjentów preparaty fluorkowe należy stosować cztery razy w ciągu roku. 623-9. • stopień II — powierzchowne uszkodzenie cementu. ubytek drążący do miazgi. Heath MR: A microbiological study of primary root-caries lesions with diffrent treatraent needs. — 2. żmudne i wymaga wysokich kwalifikacji lekarza. Kontrolne badania pacjentów z próchnicą cementu korzeniowego powinny być częstsze niż u ludzi młodych.5 mm głębokości. W tej grupie przeciwwskazane są wypełnienia z materiałów złożonych i wypełnienia „kanapkowe". 69(5). takie jak bezcukrowa guma do żucia z ksylitolem. Przy zaawansowanej próchnicy korzenia niektórzy auto­ rzy proponują stosowanie preparatów fluoru na przemian z preparatami chlorheksydyny. Lynch E. Wskazane opracowanie ubytku. Należy opracować ubytek i wypełnić materiałem szklano-jonomerowym. Beighton D. jak i ostatecznych. Oprócz past i żeli z fluorem zaleca się pacjentom codzienne używanie płukanek fluorkowych i regularne stosowanie lakierów w gabinetach stomatologicznych. • stopień IV — głębokie uszkodzenie korzenia. Beck J: The Epidemiology of Root Surface. Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały po zastosowaniu profilaktyki fluorkowej redukcję próchnicy cementu od 50 do 67% (Wefel 1994). — 3. Beighton D. 72(3).zwiększone wydzielanie śliny. zastosowanie podkładu i rekonstrukcja ce­ mentem szklano-jonomerowym oraz miejscowo preparaty fluorkowe. Caries J Dent Res 1990. z dużym ryzykiem próchnicy jest trudne. wymaga wygładzenia. Postępowanie z pacjentami w wieku podeszłym. U pacjentów z dużym ryzykiem próchnicy i dużą ilością ubytków w korzeniu wskazane są wypełnienia szklano-jonomerowe zarówno do wypełnień czaso­ wych.

McGuireS: Areview of the impact of fluoride on adult caries. 72-5. — 14. Fogorv — Sz.323-8. Kohout F: The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population. Caries Res 1991. Ekstrand J. Swed Dent J 1992. Soparkar PM. 26(6). 86(10). Challacombe SJ: Association of selected bacteria with the lesions of root surface caries. 5(6). 69(5). 26(6). EldrigeJB. Allender D. Lamont RJ: Dietary and salivary factors associated with root caries. — 15. J Clin Dent 1993. 177-82. Infect Immun 1990. 11. Laraway R. 1628-33. 346-51. — 19. Bowden GH. 21. Faine MP. Arneberg P. Oxford University Press. Kidd EA. — 9. J Publ Health Dent 1989. — 16. HuntRJ. Baab D. Persson R. J Den Res 1990. Risheim H. J Dent Res 1990.261 . Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. — 5. 11-3. Jordan HV. 377-84.5 . Ravald N. Oxford. Birkhed D: Orał sugar clearance and root caries prevalance in rheumatic patients with dry mouth symptoms.primary root caries lesions. 29(5). 1205-10. 49. 439-44.New York-Toronto 1997. — 7. Spec Care Dentist 1992. — 10. — 4. — 8. Am J Dent 1995. Gerodontology 1993. Nyvad B. Kilian M: Microflora associated with experimental root surface caries in humans. Whelton BP. 829-32. 0'M?nullane DM: The prevalance of root surface caries amongst Jrish adults. 450-8. .21-5 (Board of the Telander Foundation). 12(4). Birkhed D: Factors associated with active and inactive root caries in patients with periodontal disease. Van-Houte J. carious and arrested carious root surface. Caries Res 1995. The Disease and Its Manage­ ment. Caries Res 1995. Am J Dent 1994. 8(6). Osterwalder V. Ravald N. 1463-8.— 12. Holland TJ. Zambon JJ. 58(6). Caries Res 1992. Caries Res 1992. Eliasson S. BeckJD: Effect ofresidence in fluoridated community on the incidence of coronal and root caries in an older adult population. 1. 10(2). HerczeghA: Microbiology of root surface caries. 117. J Am Dent Assoc 1988. 138-41. 25(5). Kent R. 7. Wefel J: Root caries histopathology and chemistry. 1993. 16. Krasse B. McNaughton B. 29(2). Guggenheim B: Humań root caries: microbiota in plaąue covering sound. Birkhed D: Predictton of root caries in periodontally treated patients maintained with different fluoride programmes. SoremarkR: Root caries. — 20. — 6. 333-7. Jensen ME. 154-8. Schupbach P. 382-95. Orał Microbiol Immunol 1990. Bowden GH: Microbiology of root surface caries in humans. Kasprzak SA: The microbiology and histopatology of human root caries. — 13. 69(8). Depaola PF: Association of the microbial flora of dental plaąue and saliva with human root-surface caries. — 18. — 17.

mutans oraz bakterie z rodzaju Lactobacillus i Actinomyces.1). Ryc. Dariusz Borczyk 8. że w zapobieganiu próchnicy wtórnej będą skuteczne te same związki co stosowane w profilaktyce próchnicy pierwotnej.1. a więc głównie fluor i chlorheksydyna. PRÓCHNICA WTÓRNA Próchnica wtórna (caries secundaria) występuje wokół wypełnienia lub pod nim. co próchnicę pierwotną. . 8. Wypływa stąd wniosek. Próchnicę wtórną wywołują te same bakterie.Danuta Piątowska. W obrazie mikroskopowym próchnica wtórna składa się z dwóch składo­ wych: zewnętrznej i wewnętrznej (ryc. 8. Schematyczny podział próchnicy wtórnej. Są to głównie S. Do jej powstania dochodzi często w wyniku błędów popełnionych przez lekarza w czasie opracowywania i wypełniania ubytków lub na skutek użycia do wypełnienia materiałów złej jakości.

active secondary caries) i zatrzymaną (ang. ponieważ istnieje prawdopodobieństwo pomyłek diagnostycznych. Próchnicę wtórną dzielimy także na aktywną (ang. Objawami próchnicy wtórnej są: • plama próchnicowa wokół wypełnienia. Potrzebna jest wnikliwa analiza zdjęcia rentgeno­ wskiego. natomiast próchnica wtórna wewnętrzna (ścienna) (ang. albo niezależną od mikroprzecieku i wynikającą z przebiegu pryzmatów szkliwa kontynuacją próchnicy wtórnej zewnętrznej. „dobre oko" i dobry rtg skrzydłowo-zgryzowy (ryc.2). Próchnica wtórna zewnętrzna jest następstwem działania bakterii płytki nazębnej. outer = surface lesion) rozwija się tuż pod powierzchnią zęba. .Próchnica wtórna zewnętrzna (powierzchowna) (ang. nie rozstrzygnięto jednak patomechanizmu powstania próch­ nicy wtórnej wewnętrznej. Ponadto ząb musi być wolny od osadów i osuszony. arrested secondary caries). 8. Udowodniono ponadto. Za próchnicę wtórną mogą być mylnie uznane pęcherze powietrza pod wypełnieniem lub nie dający cienia podkład. Zębina próchnicowa w próchnicy aktywnej jest miękka i wilgotna (niezależnie od zabarwienia). że próchnica wtórna wewnętrzna nie rozwija się w warunkach in vivo bez próchnicy wtórnej zewnętrznej. Ostry zgłębnik powinien służyć wyłącznie do usuwania z powierzchni stycznych płytki nazębnej. Niestety. że sam mikroprzeciek (bez płytki nazębnej) nie jest w stanie wywołać próchnicy wtórnej (Mjor i Toffenetti 2000). a nie do wykrywania próchnicy. • szczelina brzeżna. Wypływa stąd wniosek. Diagnostyka próchnicy wtórnej Diagnostyka próchnicy wtórnej jest równie trudna jak próchnicy pierwotnej. Uważa się. Do pomocy potrzebne jest: dobre światło. określenie jednoznacznych kryteriów diagnostycznych tego typu próchnicy jest bardzo trudne. 8.1. ponieważ dochodzi w jej przebiegu do znacznego zakażenia zębiny. inner = wali lesion) rozwija się wzdłuż ściany wypełnienia. Według najnowszych po­ glądów wskazaniem do wymiany lub naprawy wypełnienia jest jedynie próchnica wtórna aktywna. że jest ona albo następstwem mikroprzecieku bakteryjnego. że w zapobieganiu próchnicy wtórnej największe znaczenie ma usunięcie płytki nazębnej. • przebarwienie brzegów wypełnienia (brązowa obwódka wokół wypeł­ nienia). • przebarwienie tkanek zęba wokół wypełnienia. Należy podkreślić.

był dotychczas wskazaniem do ich wymiany na nowe. • otwarty ubytek z odsłoniętą zębiną próchnicową. U pacjentów wykazujących dużą skłonność do próchnicy już w kilka tygodni od założenia wypełnienia można zobserwować zmiany demineralizacyjne w postaci zmętnienia szkliwa (plama próchnicowa). . Na powierzchni stycznej dalszej zęba 15 widoczna próchnica wtórna. tak jak na rycinie 8.3.3. Widoczny brak szczelności brzeżnej. Szczególny problem stwarza diagnostyka próchnicy wtórnej wokół wypeł­ nień i pod wypełnieniami amalgamatowymi. Stare wypełnienia amalgamatowe. Rtg skrzydłowozgryzowy zębów bocznych strony prawej szczęki i żuchwy. Natomiast Ryc.2. • miękki i wilgotny cement korzeniowy. Ostatnie badania in vitro wykazały jednak brak korelacji pomiędzy występowaniem próchnicy wtórnej a brakiem styczności brzeżnej (Kidd 1997).Ryc. 8. Stan wypełnień. 8.

Wypełnianie ubytków). Poprawić szczelność może tylko warstwowa kondensacja mate­ riałów złożonych i stosowanie płynnych materiałów złożonych (patrz roz­ dział 13. Wypływa stąd wniosek. Są trzy różne przyczyny przebarwieni • zębina próchnicowa. 8. • odbicia światła od amalgamatu. ditch) a próchnicą zębiny wykazały. że próchnica występowała tylko tam. a szerokość szpary brzeżnej jest mniejsza niż 0.4). Oczywiście pacjent ma prawo zażądać wymiany wypełnienia ze względów estetycznych. Szczelina brzeżna pojawia się najczęściej na powierzchniach stycznych w okolicy przydziąsłowej (ryc. • produkty korozji amalgamatu przebarwiające zębinę na ciemno. Przebarwienia wokół wypełnień z materiałów złożonych również nie są bezwzględnym wskazaniem do ich wymiany. Dlaczego tak się dzieje? Głównie dlatego. czy istnieje w tym miejscu aktywna próchnica wtórna (zębina będzie miękka). ponieważ materiały te kurczą się w czasie poli­ meryzacji. że brzeg przydziąsłowy ubytku posiada tylko cienką warstwę szkliwa lub jest jej całkowicie pozbawiony. Jeśli nie — szparę można wypełnić amal­ gamatem lub płynnym materiałem złożonym. . że w czasie polimeryzacji następuje skurcz materiału złożonego i jego oderwanie się w kierunku silniejszego połączenia ze szkliwem. W przypadku istnienia próchnicy aktywnej należy wymienić całe wypełnienie (Wilson i Burkę 1998). 8. Zdaniem wielu badaczy powstaniu szczeliny brzeżnej i mikroprzeciekowi nie mogą zapobiec ani systemy łączące do zębiny. Natomiast w sytuacji istnienia pod wypełnieniem z materiału złożonego próchnicy aktywnej (rezultat mikroprzecieku) lub próchnicy pozostawionej wcześniej przez innego lekarza konieczna jest wymiana wypełnienia. np. ani cementy szklano-jonomerowe (tzw. technika kanapkowa). gdzie szpara była na tyle szeroka (ponad 0. Beighton (1996) oraz Mjór i Quist (1997) zalecają zabiegi profilaktyczne.badania in vivo zależności pomiędzy szerokością szpary brzeżnej (ang. Tetric Flow. aby pomieścić czubek zgłębnika periodontologicznego (ryc. Brązowa obwódka wokół wypełnienia może. pod warunkiem że nie stwierdza się aktywnego ubytku próchnicowego.4 mm). że szparę brzeżną należy poszerzyć i sprawdzić.5).4 mm. Zdaniem Kiddi Beighton (1996) przebarwienie wokół wypełnienia z amal­ gamatu nie jest bezwględnym wskazaniem do wymiany wypełnienia. ale nie musi świadczyć o istniejącym mikroprzecieku i próchnicy wtórnej wewnętrznej. W tym przypadku autorzy Kidd. Powoduje to. W przypadku wypełniania ubytków materiałami złożonymi również po­ wstaje szczelina brzeżna. Przebarwienia zębów powstające wokół wypełnień amalgamatowych są również bardzo trudne do interpretacji.

8. W miejscu gdzie stwierdzono szczelinę o średnicy przekraczającej 0.4 mm (b). Różnica między końcem zwykłego zgłębnika a zgłębnika periodontologicznego (a).4. .Ryc. po otwarciu ubytku występowała próchnica wtórna aktywna (c) (wg Borczyka i Plucińs­ kiego 2001).

Natomiast ciekawy jest fakt. Metoda ta umożliwia. przez porównywanie wyników. Jest ona szczególnie pomocna w zębach przednich.Ryc. które uszczelniają szparę brzeżną między wypełnieniem a zębem (Kidd 1997). zarówno amalgamatowych. Brak punktu stycznego pomiędzy zębami 36 i 37. Jej wadą jest możliwość uzys­ kania wyników fałszywie dodatnich pod wpływem przebarwienia brzegu wypełnienia barwnikami pochodzącymi ze śliny oraz wysoki koszt aparatury. Badania Kidd. na powierzchniach stycznych zębów bocznych. jest próchnica wtórna. świadczy miękki i wilgotny cement korzeniowy. np. Wiadomo powszechnie. Można również wykorzystać ocenę fluorescencji tkanek zęba wzbudzonej przez promienio­ wanie laserowe. Mjór (1997) i innych autorów wykazały. Jest też pomocna w diagnozowaniu próchnicy w trudno dostępnych miejscach.5. Pomimo tego zjawiska próchnica wtórna znacznie . to jednak z biegiem czasu jego szczelność poprawia się na skutek pojawienia się produktów korozji. że najczęstszą przyczyną wymiany wypełnień. Nawis wypełnienia od strony stycznej bliższej zęba 36. że poważną wadą amalgamatów (poza nieodpo­ wiednią barwą) jest brak przylegania do tkanek zęba. która jest wskazaniem do interwencji. 8. monitorowanie rozwoju próchnicy w określonym przedziale czasu. Jest on zawsze wskaza­ niem do wymiany lub naprawy wypełnienia. że chociaż świeżo skondensowany amalgamat wykazuje mikroprzeciek. W diagnostyce próchnicy wtórnej można również posłużyć się transiluminacją. jak i kompozyto­ wych. W przypadku próchnicy wtórnej w obrębie cementu korzeniowego (brzegi dodziąsłowe ubytku) o jej postaci aktywnej. Przydziąsłowa szczelina brzeżna na powierzchni stycznej dalszej zęba 36. Najpewniejszym kryterium rozpoznawania próchnicy wtórnej jest obecność otwartego ubytku z odsłoniętą zębiną próchnicową.

Amalgambond Plus (patrz rozdział 13. że zapew­ niają najlepszą szczelność na ścianie dodziąsłowej ubytku).2. Nie bez znaczenia pozostaje także warstwowa odbudowa zęba. Zapobiega to powstawaniu miejsc. w których gromadzi się płytka nazębna. że 50% wypełnień z cementów szklano-jonomerowych (wykonanych w Szwecji) jest wymienianych właśnie z powodu próchnicy wtórnej. cementami modyfikowanymi żywicą i materiałami złożonymi. że rodzaj paska — metalowy czy poliestrowy — nie wpływa na szczelność wypełnień) oraz ścisłym stosowaniu się do zaleceń dotyczących wytrawiania i zakładania systemów wiążących. Dotyczy to w szczególności tych okolic zęba. Mjor 1997). Autorzy pracy stwierdzają. (1997) wywołując sztuczną próchnicę w zębach wypełnionych klasycznymi cementami szklano-jonomerowymi. Mogą również wchłaniać i magazynować fluor z jamy ustnej. W zapobieganiu próchnicy wtórnej duże znaczenie ma dokładność lekarza w opracowywaniu i wypełnianiu ubytku. Wielu autorów uważa. że fluor hamuje rozwój próchnicy. tj.częściej występuje wokół wypełnień amalgamatowych aniżeli kompozyto­ wych (Kidd. Wypełnianie ubytków). Zdaniem tego badacza cementy szklano-jonomerowe nie zapobiegają próchnicy wtórnej. zarówno in vivo. 8. Ostatnią fazą wypełniania ubytku jest wykończenie wypełnienia. należałoby się spodziewać. zukośnieniu szkliwa).2). że szczelność amal­ gamatów może poprawić stosowanie systemów wiążących. prawidłowym założe­ niu kształtki i klina (udowodniono. 4. Bardzo ważne oczywiście . powyższy problem wymaga dalszych wnikliwych badań. Szczególnie często obserwuje się próchnicę wtórną na powierzchniach stycznych. że nie ma wystar­ czających dowodów na to. w których najczęściej rozwija się próchnica wtórna. Biorąc pod uwagę fakt. że uwalniany fluor redukuje próchnicę wtórną. Należy pamiętać o właściwym opracowaniu brzegów ubytku (np. jak i in vitro. że wokół wypełnień szklano-jonomerowych nie będzie powstawała próchnica wtórna. Zapobieganie próchnicy wtórnej Cementy szklano-jonomerowe zawierają i uwalniają fluor. Ciekawe badania in vitro przeprowadzili badacze japońscy Nagamine i wsp. a więc brzegów dodziąsłowych ubytków klasy II. dokładna konden­ sacja materiału i stosowanie płynnych kompozytów (udowodniono. Jak się wydaje. Tymczasem Mjor (1996) wykazał. czyli tam gdzie płytka nazębna jest bardzo trudna do usunięcia (ryc.

Wypływa stąd kolejny bardzo ważny wniosek. iż podjęcie błędnej decyzji o naprawie wypełnienia w przypadkach.na tym etapie jest wypolerowanie wypełnienia. Dlatego też nie poleca się wykonywania napraw w miejscach. Należy pamiętać. kiedy bardziej wskazana jest jego wymiana. jaką jest próchnica. Decyzja o naprawie lub wymianie wypełnienia powinna być podjęta indywidualnie w odniesieniu do każdego zęba i oparta na takich czynnikach. Wąskie połączenie (tzw. Ta ostatnia cześć zapobiegania nawrotowi choroby. Chropowata powierzchnia bowiem ułatwia gromadzenie się płytki nazębnej na wypełnieniu. Z badań tych można wyciągnąć jeden wniosek.3. bakterii i mikroskopu skaningowego. czy w naprawie wypełnienia lepiej jest zastosować ten sam. Były to badania z użyciem: barwników. klasa i stan istniejącego wypeł­ nienia oraz wielkość tej części wypełnienia. gdzie dwuczęś­ ciowe wypełnienie narażone jest na pęknięcie. Dotyczy to np. Leczenie próchnicy wtórnej Postępowanie w przypadku leczenia próchnicy wtórnej może być dwojakie: naprawa wypełnienia lub wymiana. czy inny rodzaj materiału. Mikroprzeciekowi i próchnicy wtórnej poświęcono w ciągu ostatnich 25 lat bardzo wiele prac naukowych. Część autorów uważa. Konieczne staje się więc połączenie leczenia z profilaktyką. że . doprowadza do większej utraty tkanek zęba niż przy wymianie wypełnienia na początku leczenia. która została „podminowana" próchnicą. Nie została także rozstrzygnięta kwestia. że wypełnienie jako takie nie zabezpiecza przed próchnicą wtórną. cieśń) pomiędzy częścią wypełnienia znajdującą się na powierzchni stycznej a „jaskółczym ogonem" na powierzchni zgryzowej jest miejscem narażonym na pęknięcie podczas działania sił żucia. sprężonego powietrza. że jedne więcej. Udowodniono. co sprzyja powstawaniu próchnicy wtórnej. izotopów radioaktywnych. jak: zasięg i lokalizacja ogniska próchnicy. że wszystkie wypełnienia są nieszczelne (w sensie mikroprzecieku) z tym jednak za­ strzeżeniem. 8. iż wartości sił adhezji łączących starą i nową część wypełnienia nie osiągają nigdy wartości sił kohezji jednolitego wypełnienia. zależy głównie od pacjenta i rolą lekarza jest umotywowanie pacjenta do skrupulat­ nego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej. wypełnień klasy II z włączeniem bruzdy na powierzchni zgryzowej. a drugie mniej.

Poprawia się dzięki temu nie tylko trwałość odbudowy.najlepsze połączenie uzyska się ponownie stosując ten sam materiał. W naprawach wypełnień klasy IV poleca się wykonanie szerokiego (2-3 mm szerokości i 0. Polega ono na usunięciu powierzchownej części naprawianego wypełnienia. przeważa jednak pogląd. 8. W piśmiennictwie przeważa pogląd. Odbywa się to oczywiście jedynie kosztem istniejącego wypeł­ nienia. Wynika to z faktu. Od­ świeżenie powierzchni daje lepszy efekt estetyczny oraz — w przypadku startych powierzchni — wprowadzenie materiału bardziej odpornego na siły żucia. W tym celu stosuje się wiertła typu chamfer lub płomyki diamentowe (ryc.2-0.i mikroretencja) i nie jest już możliwe wytworzenie nowych wiązań chemicznych. a nie zdrowych tkanek zęba. jak i kompozytowych. kamienie diamentowe o grubej ziarnistości. że stosuje się materiał o takim samym składzie chemicznym. Wytrawianie 32-38% kwasem ortofosforowym w naprawie wypełnień kompozytowych przeprowadza się rutynowo. W tej technice stosuje się cząsteczki tlenku glinu o średnicy 50 jam przez 2 sekundy. Wynika to z ich dobrych właściwości mechanicznych. w które wniknie nowy materiał. Przy wykonywaniu napraw poleca się poprawę retencji „doklejonej" części wypełnienia. a nie wzdłuż granicy wypełnienia z tkankami zęba. w przypadku wypełnień amalgamatowych.6). iż połączenie dwóch części wypełnienia ma miejsce tylko na drodze fizycznej (makro. że nie jest to konieczne.3 mm głębokości) stopnia na powierzchni przedsionkowej. W niektórych sytuacjach przeprowadza się. Odpowiednią powierzchnię pod uzyskanie satysfakcjonującego połączenia pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia zapewnia także zastosowanie techniki strumieniowo-ściernej. Poleca się stosować. Dotyczy to zarówno naprawy wypełnień amalgamatowych. które nie doprowadzają do utraty zbyt dużego fragmentu kompozytu (schropowacenie diamentem uzupełni piaskowanie i techniki adhezyjne). Należy pamiętać. że materiałami z wyboru przy wykony­ waniu napraw są kompozyty hybrydowe. odświeżenie powierzchni (ang. a może doprowadzić do . W naprawach kompozytowych należy stosować kamienie o średniej ziarnisto­ ści. Służą one do wytworzenia zagłębień. oprócz naprawy brzegów wypełnienia. że do roku od założenia wypełnienia wypełnienie kompozytowe ulega przebarwieniu i konieczne może się okazać dobranie ciemniejszego (niż pierwotnie dobrany) koloru wypełnienia. Schropowacenie odsłoniętej powierzchni starego wypełnienia prowadzi do uzyskania retencji nowego fragmentu. Wynika to z faktu. 8. Dostęp do ogniska próchnicy wtórnej powinien być wykonany od strony wypełnienia.5). ale także efekt estetyczny. Część autorów poleca stosować 6-10% kwas fluorowodorowy. resurfacing) (ryc.

W naprawach wypełnień z mikrowypełniaczem polecane jest założenie np. zniszczenia struktury kompozytu. W naprawach wypełnień z kompozytów hybrydowych siłę wiązania pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia można zwiększyć pokrywając naprawiane wypełnienie silanem. Wypełnienie ubytku przeprowadza się zgodnie z obowiązującymi zasadami. Ściany ubytku . wystarczy sama żywica łącząca. System wiążący nakłada się równocześnie na naprawiane wypełnienie i tkanki zęba.6. Wykonanie stopnia na powierzchni przedsionkowej w naprawie wypełnienia klasy IV (a) znacznie poprawia efekt estetyczny (b). Tetric Flow. W systemach wieloskładnikowych nie ma potrzeby nakładania na wypełnienie primera. W przypadku powstania niedomiarów. 8. np. Nie należy wytrawiać starych cementów szklano-jonomerowych kwasem poliakrylowym (kwas poliakrylowy jest wykorzystywany w kondycjonowaniu zębiny przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym). Usuwanie wypełnienia powinno być przeprowadzane od środka wypełnienia w stronę jego granicy z tkankami zęba. niedokładności lub nierówności na brzegach wypełnienia można je na tym etapie uzupełnić stosując kompozyty o płynnej konsystencji. Special Bond II. doprowadza on bowiem do niszczenia cząsteczek szkła. W naprawach wypełnień amalgamatowych szczególnie polecany jest Amalgambond i Amalgambond Plus. Niewskazane jest natomiast nawier­ canie wzdłuż linii kontaktu wypełnienia ze szkliwem i zębiną.Ryc.

Ryc. 8.7. Starte wypełnienie z próchnicą wtórną (a) po odświeżeniu powierzchni (b) i odbudowie (c) (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). .

Papadogiannis Y. 2001. University of Miskolc. Mjor JA: Secondary caries. 1942-6. MjorlA. Dionysopoulos P. Int Dent J 1992. usuwając jedynie próchnicę wtórną aktywną. 27. Burkę FJT: When should we restore lesions of secondary caries and with what materials. Mjor JA. 9. J Dent 1998. Przyjmując proponowaną kolejność postępowania oszczędza się tkanki zęba oraz doprowadza do uzyskania lepszej widoczności granicy tkanek zęba z wypełnieniem. Piątowska D: Morfologia i etiopatogeneza próchnicy wtórnej. Konstaninidis A: Artificial secondary caries around two new F-containing restoratives. Collins CY. 6. Nagamine M. Inkoshi S. — 4. Stomat Współcz 2000. Hodge KL: A clinical evaluation of posterior composite resin restorations: 8-year findings. Itota. Staninec M. 311-7. które wykazują właściwości kariostatyczne. Mjor JA: The location of clinically diagnosed secondary caries. 7. Czas Stomat 2000. 363-7.1. 25-30. Joyston-Bechal S.należy opracować na końcu. — 13. J Dent 1998. 58-63. — 9. Fontana UF. Quintessence Int 1998. — 3. 29. 10(4). Stomat Współcz 2000.4. 55(1). Beighton D: Prediction of secondary caries around tooth-colored restorations: a clinical and microbiological study. 42. Piątowska D: Diagnostyka próchnicy wtórnej. Mjor JA: The reasons for replacment of the age of failed restorations in generał dental practice. — 14. BorczykD. 7. Piśmiennictwo 1. 27. Tagami J: In vitro secondary caries inhibition around fluoride releasing materials. — 6. Elderton RJ: Inhibition of demineralisation in vitro around amalgam restorations. 81-6. Quist V: Marginal failures of amalgam and composite restorations. Acta Odont Scand 1997. Bryant RW. — 20. — 19. Toffenetti F: Secondary caries: A literaturę review with case reports. Mjor JA: Glass-ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary report. . 3. Cury JA. Torii Y. Caries Res 1993. Quintessence Int 1998. Kidd EAM. Am J Dent 1997. Pimenta LA. 171-4. W przypadku wypełnień amalgamatowych niektórzy autorzy polecają usuwać wypełnienie narzędziami ręcznymi po uprzednim rozdzieleniu na fragmenty za pomocą wiertła. Irie M. 29. 1-7. W ten sposób unika się opracowywania granicy wypełnienia (poza fragmentem z próchnicą wtórną aktywną). — 2. 26(4). 75(12). 505-10. lnoue K: Effect of resin-modified glass-ionomer cements on secondary caries. 11. Pereira PN. co jest szczegól­ nie korzystne w związku z nasyceniem tkanek zęba produktami korozji amalgamatu. — 16. — 7. Quintessence Int 1998. Serra MC. Borczyk D: Zapobieganie próchnicy wtórnej. — 17.402-8. 7. 29(5). Quintessence Int 1996. — 12. 127-38. Toffenetti F. — 15. 165-79. A literaturę review with case reports.2. — 18. Wilson NHF. 313-7. Piątowska D. Borczyk D. J Dent 1997.594-8. Thylstrup A: How should we manage initial and secondary caries? Quintessence Int 1998. 29. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. 31. Borczyk D: Secondary caries: new approach to its management.18-21. 32(2).12-8. 173-8. — 10.9. Kotsansos N. 598-600. 8-12. Kidd EAM. J Dent Res 1996. 25(1). Kidd EAM. 26(5-6). Oper Dent 1998. Quintessence Int 2000. — 5. Innovation and Technology Transfer Centrę.

podjęzykowe i podżuchwowe. tj. odpowiedzialnych także za utrzymanie stałej wilgotności w jamie ustnej i gardle w okresach między posiłkami i nocą. podniebienia. podżuchwowe. ROLA ŚLINY W PROCESIE PRÓCHNICOWYM Ślina jest wydzieliną kilku dużych i wielu małych gruczołów ślinowych. Stymulacja wydzielania śliny odbywa się na drodze nerwowej. za pośrednic­ twem licznych zakończeń nerwowych układu współczulnego i przywspółczulnego znajdujących się na powierzchni komórek ślinowych.5 1 śliny. resztki pokarmowe. Prawidłowe wydzielanie w czasie między posiłkami (tzw. U zdrowej osoby liczba bakterii waha się od 108 do 109 w jednym mililitrze śliny. Ślina znajdująca się w jamie ustnej jest śliną mieszaną.5 do 2. ruchów mimicznych i ruchów warg.3 do 0. Drobne zaś umiejscowione są w błonie śluzowej policzków. poruszania językiem. Ilość wydzielanej śliny zależy od stopnia stymulacji. Ślina stymulowana w 50% składa się z wydzieliny przyusznic i dlatego jest bardziej płynna. bakterie i ich metabolity. Treść wydzieliny pochodzącej ze ślinianek podniebiennych i nasady języka jest gęsta. Ślina pochodząca ze ślinianek przyusznych i językowych jest bardziej płynna. wodnista. Natomiast pozostałe ślinianki.3 ml/min. ślina spoczynkowa) określa się u osób dorosłych na 0. Intensywne pobudzenie chemiczno-mechaniczne podczas przyjmowania pokarmów powoduje wydzielanie z trzech par dużych gruczołów około 1. warg. wargowe i policzkowe. Dziennie dorosły człowiek wytwarza od 1 do 1. reszta pochodzi z tysięcy drobnych gruczołów. podjęzykowe. Podczas ośmiogodzinnego snu wydzielanie śliny jest najmniejsze i wynosi nawet do 0. złuszczone komórki nabłonka. Ślina spoczynkowa w 65% pochodzi ze ślinianek podżuch- . ponieważ są zbudowane z obu rodzajów komórek wydzielniczych. 90% śliny jest wytworem dużych gruczołów ślinowych.5 ml/min. gdyż produkują ją komórki surowicze. Duże gruczoły to parzyste ślinianki przyuszne.05 ml/min. zawierającą poza właściwą wydzieliną gruczołów także płyn dziąsłowy.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9. języka i gardła. śluzowa i lepka. Mieszanie śliny w jamie ustnej odbywa się w czasie żucia. lekka i przejrzysta. wydzielają ślinę surowiczo-śluzową.

psychoneurologiczne).1. albuminy. glikoproteiny. zwłaszcza w jego tylnej części. bruzd. Składniki organiczne śliny Do składników organicznych śliny zaliczamy: • białka — immunoglobuliny. • lipidy — wolne kwasy tłuszczowe. zarówno pod względem ilości. rowków oraz przestrzeni stycznych. Wiąże się to głównie z obecnością ujść przewodów wyprowadzających ślinianek. W skład śliny właściwej. pory dnia. oraz „boczne ścieżki". gdzie szybkość przepływu oraz ilość śliny jest mniejsza. które warunkują jej właściwości. usuwając zanieczyszczenia. Zmniejszenie. . • hormony — steroidy. chemiczne. gdzie przepływ jest mniejszy i wolniejszy. co w połączeniu z obniżeniem brzegu dziąsła powoduje zwiększone narażenie tych miejsc na demineralizację. gdyż zależą one od wielu czyn­ ników. cholesterol. kreatyninę. enzymy. stanu zdrowia. • bezazotowe substancje organiczne — węglowodany. Budowa anatomiczna zębów oraz ich ustawienie w łuku zębowym i wzglę­ dem siebie także wpływają na cyrkulację śliny. m. roku i rodzaju pobudzenia (mechaniczne.in. wieku pacjenta. Nie można podać stałych wartości poszczególnych składników śliny. a zwłaszcza poli­ czków. Z powierzchni gładkich ślina łatwiej spływa.wowych i podjęzykowych oraz małych gruczołów i dlatego jest bardziej gęsta. Przepływ śliny w jamie ustnej jest różny w różnych miejscach. sprzyja spływaniu i gromadzeniu śliny poniżej szyjek zębów dolnych. Wydzielina przyusznic i małych gruczołów ślinowych policzków obmywa przedsionek jamy ustnej. Istnieją „drogi główne" przepływu śliny. Wydzielina ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych dominuje na dnie jamy ustnej i powierzchniach językowych zębów żuchwy. gdzie zaznacza się szybki i obfity przepływ. napięcia mięśni twarzy. kwas moczowy. Innym czynnikiem wpływającym na przepływ śliny jest napięcie mięśni. amino­ kwasy. W związku z powyższym płytka nazębna tworzy się i jest bardziej próchnicotwórcza tam. jak i składu. niż z zagłębień. gdzie śliny jest mniej i przepływa ona wolniej. lecytynę i fosfolipidy. • niebiałkowe substancje azotowe — mocznik. Przykładem „bocznej ścieżki" przepływu śliny są powierzchnie wargowe siekaczy szczęki. wraz z wiekiem. przyjmowanych leków. wchodzą składniki organiczne i nieorganiczne. poza wodą (99%). 9.

Wszystkie immunoglobuliny śliny wiążą determinanty antygenowe bakterii jamy ustnej.1. Natomiast IgG dociera do śliny z kieszonki dziąsłowej i z przestrzeni międzykomórkowych przez błonę śluzową objętą stanem zapalnym. Białka Immunoglobuliny Największe znaczenie przypisuje się immunoglobulinom klasy A. Z glikoprotein na powierzchni zęba wytrąca się tzw. Glikoproteiny o dużej masie cząsteczkowej (aglutyniny) mogą wybiórczo aglutynować paciorkowce próchnicotwórcze. M i G. błonka nabyta. ułatwiając tym samym ich usuwanie z jamy ustnej wraz z połykaną śliną.1. Mają duży wpływ na konsystencję śliny. IgA wydzielnicza wpływa na fagocytozę paciorkowców przez leukocyty. np. stanowiąca pierwszą warstwę płytki nazębnej. Inne białka Odkryte ostatnio w ślinie peptydy o dużej zawartości histydyny wykazały w warunkach laboratoryjnych zdolności bakteriostatyczne i bakteriobójcze . Im więcej glikoprotein w objętości śliny.9. Jest produkowana w komórkach plazmatycznych nabłonka wydzielniczego ślinianek i zdrowego nabłonka błony śluzowej jamy ustnej. Wpływają zatem na ograniczenie przylegania bakterii do nabłonka policzków i szkliwa zębów. tym bardziej jest ona gęsta i lepka. Z drugiej strony obecność glikoprotein w ślinie umożliwa uformowanie i połknięcie kęsa pokarmowego oraz chroni tkanki miękkie jamy ustnej przed mechanicznymi podrażnieniami. W ślinie najwyższe stężenie osiąga IgA określana jako immunoglobulina A wydzielnicza (ang. częściowo zaś pochodzi z płynu tkankowego. Glikoproteiny Glikoproteiny (mucyny) są to białka połączone z cząsteczkami węglowoda­ nów. w czasie żucia. tworząc łatwiejsze do prze­ łknięcia agregacje. IgA i IgG mają zdolność aglutynacji paciorkowców Streptococcus mutans. zwłaszcza te odpowiedzialne za ich adhezję do tkanek. IgM wydzielana jest częściowo przez ślinian­ kę przyuszną. secretive IgA).

. co tłumaczy pewną kariogenność skrobi. Jest najsilniej działającym enzymem. Laktoferryna to glikoproteina zaliczana do enzymów.1. który wiąże nadmiar jonów wodorowych. Amylaza rozpoczyna proces trawienny w jamie ustnej poprzez rozkład skrobi na cukry — maltotriozę. Ślina zawiera także prolinę i tyrozynę. Także wolna od żelaza laktoferryna. apolaktoferryna może być w środowisku tlenowym bakteriobójcza dla Streptococcus mutans. gdyż z jego rozkładu pochodzi amoniak. uszkadzającym błonę komórkową paciorkowca Strep­ tococcus mutans i ziarniaka Neisseria. Działa bakteriostatycznie na bakterie. Peroksydaza ślinowa (sialoperoksydaza) jest enzymem aktywnym w śro­ dowisku bogatym w tlen (w jamie ustnej konieczna jest obecność H 2 0 2 ). 9. płynu dziąsłowego oraz strawionych leukocytów. Niebiałkowe substancje azotowe (mocznik i amoniak) Mocznik może być produktem metabolizmu gruczołów ślinowych lub po­ chodzić z surowicy. Ma istotne znaczenie w działaniu układu buforowego w ślinie.w stosunku do Streptococcus mutans i Candida albicans. Amoniak może także pochodzić z dezaminacji aminokwasów. Wskutek jej działania dochodzi do powstania toksycznego podcyjanitu lub kwasu podcyjanowego. pochodzący z dużych gruczołów ślinowych. Enzymy Lizozym to najbardziej znany enzym śliny. Efektem tego działania jest liza komórek bakteryjnych. które tworząc kompleksy z jonami wapnia i fosforu zapobiegają precypitacji składników mineralnych w zagłębieniach i wokół szyjek zębów.2. zwłaszcza pałeczek Lactobacillus acidophilus. które wykorzystują żelazo w cyklu metabolicznym. tzw. który blokuje metabolizm (głównie glikolizę) bakterii. mająca zdolność chelatacji (sekwestracji) jonów żelazawych. maltozę i glukozę.

ale mogą też pochodzić z błon komórkowych ślinianek. hormony płciowe) Ich obecność i stężenie w ślinie zależą od stężenia we krwi. fosforanowe (P0 4 ' 3 . Lipidy Występują w małym stężeniu w wydzielinie gruczołów ślinowych. wodorowęglanowy (HCO3-). Jest osmoregulatorem.1. Węglowodany Występują w ślinie w ilościach śladowych. Większość węglowodanów ślinowych wiąże się z białkami tworząc glikoproteiny.5. wapniowy (Ca+2). 9. . Aniony: • chlorkowy (Cl"). Składniki nieorganiczne śliny Zawartość składników nieorganicznych w ślinie nie jest stała.1. HP(V 2 . 9. potasowy (K+). Ich rola nie jest dostatecznie poznana. Kationy • Na+ — ilość jonów sodowych jest niska w ślinie spoczynkowej i wzrasta w ślinie stymulowanej. jodowy (J"). Czasem większe stężenia stwierdza się u cukrzyków (węglowodany pochodzące z krwi). H 2 P0 4 ").4.2. Wraz z jonami K+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. fluorkowy (F"). Obecność jonów sodu w hydroksyapatytach wpływa na zwiększenie rozpuszczalności szkliwa w kwasach. Pochodzą one głównie z krwi (z wyjątkiem wodorowęglanu) i występują w postaci jonowej.9. Hormony (steroidy. Kationy: • sodowy (Na+).1.3. 9. magnezowy (Mg+2).

Stanowi budulec tkanek twardych. galaretowatą warstwą wszystkie struktury. H 2 P0 4 — fosforany stanowią ważny składnik mineralny śliny. • F~ — wpływa na strukturę i procesy remineralizacyjne szkliwa. Wydzielina śluzowa. • odżywczą.3. zarówno miękkie (błona śluzowa. co w apatycie. Jest aktywatorem niektórych enzymów śliny. głównie przez obecność w systemie peroksydazy. • obronną.• K+ — ilość w ślinie stymulowanej jest stalą. . • J" — odgrywa rolę w mechanizmach obronnych. tworzy najważniejszy w ślinie system buforowy wodorowęglan/kwas węglowy. Tworzą układ buforowy fosforan/kwas fosforowy. 9. działa przeciwbakteryjnie. • buforową. • HC0 3 " — ilość wzrasta w ślinie pobudzonej. Dużą rolę przypisuje się fosforanom w tworzeniu kamienia nazębnego. • P0 4 " 3 . Wraz z jonami Na+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. bierze udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji początkowych uszkodzeń. Aniony • Cl" — jest osmoregulatorem. • trawienną. Występuje w ślinie w tej samej postaci. jest aktywatorem niektórych enzymów. Funkcje śliny Ślina spełnia następujące funkcje: • ochronną. Aktywuje enzym a-amylazę. Funkcję ochronną ślina spełnia głównie dzięki płynnej konsystencji i zawartości glikoprotein. Zawartość magnezu w hydroksyapatycie zwiększa rozpuszczalność szkliwa w kwasach. pokrywa cienką. występują w tej samej postaci w szkliwie (głównie P0 4 " 3 ). • wydalniczą. dzięki czemu biorą udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. zwłaszcza drobnych gruczołów rozsianych w całej błonie śluzowej jamy ustnej i na języku. • Mg+2 — bierze udział w tworzeniu struktury zębów. HP04~"2. • Ca+2 — ilość w ślinie stymulowanej nie zmienia się.

czym krew dla tkanek" (Moss 1994).dziąsła). pH nie ulega zmianie.+ H+ W środowisku kwaśnym wodorowęglan (HC03~) wiąże jony H+. hamowaniu demineralizacji oraz umożliwiają remineralizację począt­ kowych uszkodzeń. Utrzymanie równowagi mineralnej pomiędzy hydroksyapatytem a śliną ma . co prowadzi do uwolnienia C0 2 w postaci gazu. że jony wapnia oraz fosforany występują w ślinie w tej samej postaci co w apatycie. a zawartość śluzowa ułatwia uformowanie i przełknięcie kęsa pokarmowego. zwanych aglutyninami. które ograniczają przyczepianie się bakterii do błony śluzowej jamy ustnej. indukują aglutynację oraz hamują działanie enzymów odgrywających istotną rolę w metabolizmie bakterii. co umożliwia ich połykanie i ogranicza infekcje. chroniąc je przed wysuszeniem oraz zranieniem w czasie żucia. Układem o podstawowej roli jest system buforowy — kwas węglo­ wy/wodorowęglan. Funkcja „odżywcza" dotyczy głównie składników mineralnych śliny. Funkcję buforową spełniają w ślinie dwa układy. jak i twarde (zęby). laktoferryny i sialoperoksydazy. Dzięki ślinie możliwe jest także mechaniczne oczyszczanie jamy ustnej z resztek pokar­ mowych. Ponadto ślina zwilża pokarm i umożliwia żucie. działający według reakcji: H 2 P0 4 . Funkcja ta związana jest z antybakteryjną działalnością enzymów: lizozymu. Przejście od formy rozpuszczal­ nej (HCO3") do gazowej (C02) jest istotą tego systemu. Stwierdzenie faktu. że „ślina jest tym dla zębów. które biorą udział w dojrzewaniu szkliwa. fosforanów i fluoru.<> HP0 4 " 2 + H+ Nadmiar jonów wodorowych może być wiązany przez amoniak pochodzący z rozkładu mocznika lub z dezaminacji aminokwasów. które utrzymują równo­ wagę kwasowo-zasadową poprzez neutralizację kwasów organicznych zawar­ tych w pokarmach oraz produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze. złuszczonego nabłonka i bakterii poprzez ich połykanie. Dopóki występująw ślinie jony wodorowęglanowe. Specyficzne mechanizmy obronne wiążą się z obecnością w ślinie przeciwciał oraz leukocytów. usprawiedliwia określenie. który działa według wzoru: C0 2 +H 2 0 <> H 2 C0 3 <> HCO3. Jony fosoranowe tworzą drugi układ buforowy — kwas fosforowy/fosforan. oraz zdolnością niektórych glikoprotein. zwłaszcza wapnia. Niebagate­ lną rolę w spełnianiu funkcji obronnej odgrywają zawarte w ślinie immunoglobuliny. do tworzenia agregacji bakterii. Równowaga tego układu jest zachowana dzięki przesunięciu na lewą stronę wzoru. Funkcja obronna polega głównie na ograniczeniu kolonizacji bakterii na powierzchni błony śluzowej i zębach.

bizmut) oraz niektórych substancji egzogennych (np. dzięki czemu jony te wędru­ ją do hydroksyapatytów.5. Enzym produkowany jest w śliniankach przyusznych i rozkłada w jamie ustnej nierozpuszczalne wielocukry. Przy spadku pH ślina staje się roztworem nienasyco­ nym tych jonów. sód i węglany. Warunkiem prawidłowego przebiegu tego procesu jest pH śliny nie niższe niż 5. ułatwia diagnozowanie i umożliwia podjęcie właściwych działań profilaktyczno-leczniczych. Towarzysząca temu zjawisku inwazja bakteryjna sprawia. określanych jako „testy ślinowe". Funkcja wydalnicza polega na usuwaniu przez ślinę substancji organicz­ nych. Jeżeli pH jest niższe. takie jak magnez. 9. jonów metali ciężkich (rtęć. co powoduje wypadanie z pryzmatów szkliwa cząsteczek hydroksyapatytów i w konsekwencji powstanie ubytku. kwas moczowy.istotne znaczenie dla kondycji szkliwa. a co za tym idzie. alkoholu). substancji nieorganicznych. dochodzi do utraty znacznej ilości składników mineralnych. że proces destrukcji szkliwa staje się nieodwracalny. leków.5 ślina stanowi roztwór nasycony jonów wapniowych i fosforanowych. takich jak mocznik. Testy ślinowe Ilość wydzielanej śliny. Na podobnej zasadzie odbywa się proces remineralizacji powierzchownych uszkodzeń szkliwa (próchnica początkowa). Funkcję trawienną spełnia obecna w ślinie amylaza. jak długo te dwa procesy są w równowadze. Szkliwo tak długo pozostaje w stanie niezmienionym. . fosforu oraz fluoru powoduje tworzenie fluoroapatytów odpornych na kwasy w miejsce pierwo­ tnych hydroksyapatytów.4. Badanie tych parametrów. jej zdolności buforowe oraz zawartość bakterii próchnicotwórczych to wskaźniki pomocne w określaniu stopnia ryzyka próchnicy. Efektem jest demineralizacja szkliwa. pozwala na uzyskanie pełnego obrazu stanu jamy ustnej. z hydroksyapatytów do śliny. Podczas zjawiska posteruptywnego dojrzewania szkliwa dochodzi ponadto do uwalniania z hydroksyapatytów jonów zwiększających jego rozpuszczalność w kwasach — są to pierwotne zanieczyszczenia szkliwa. co wywołuje ich wędrówkę w kierunku przeciwnym. Wiązanie jonów wapnia. ołów. Przy pH 5. Spadek stężenia jonów wapnia i fosforu w warstwie zdemineralizowanej uruchamia procesy powodujące przepływ jonów od nasyconej śliny do miejsca uszkodze­ nia.

Głównymi przyczynami kserostomii są: • wiek — dotyczy głównie kobiet w wieku 50-70 lat. gorączki krwotoków. • leki — przeciwdepresyjne. • promieniowanie rtg — naświetlania z powodu nowotworów tworzoczaszki i szyi. hor­ monalne i inne. • stresy psychiczne — sialopoenia. Zmniejszonemu wydzielaniu śliny towarzyszą objawy zanikowe błony śluzowej jamy ustnej. gdyż brak śliny powoduje utratę przyczepności płyty protezy do dziąseł i podniebienia. dochodzi do wzrostu zaawansowania procesów próchnicowych. powodując suchość jamy ustnej. Dentocult SM pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Streptococcus mutans. Jeśli stan ten trwa dłużej. Wielu pacjentów noszących prote­ zy może mieć problemy. torsji. • narkotyki — morfina i inne. które wpływają na zmniejszenie wydzielania. tytoń). • badanie zawartości drobnoustrojów w ślinie za pomocą testów Dentocult. 9. antyarytmiczne. Dentocult LB pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Lactobacillus acidophilus. zwłaszcza jeśli pokarm jest suchy. Głównym efektem zmniejszonego wydzielania śliny jest wzrost podatności błony śluzowej jamy ustnej na urazy i infekcje. • utrata wody z ustroju — odwodnienie na skutek biegunek. choroby miąższu (zespół Sjógrena). alkohol.5. gorące ujpoje. co powoduje zapalenia .Do testów ślinowych zaliczamy: • badanie ilości wydzielanej śliny spoczynkowej i stymulowanej. • choroby gruczołów ślinowych — guzy. antycholinoergiczne. Wrażliwość smakowa jest ograniczona. w okresie menopauzy lub po menopauzie. • badanie pojemności buforowej za pomocą testu Dentobuff. Głównym objawem jest reakcja bólowa na drażniące pokarmy (owoce. a żucie i przełykanie utrudnione. kamica. Zaburzenia w wydzielaniu śliny Wśród zaburzeń wydzielania śliny największe znaczenie mają te. Pojawia się nadwrażliwość zębów na zmianę temperatur. czyli kserostomię. Brak działania antybakteryjnego śliny wpływa na zwiększenie odkładania płytki nazębnej.

Warszawa 1994. Cz.I. Wincewicz-Pietrzykowska A. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. skład i mechanizm wydzielania. 581-7. przez co jest trudna do zahamowania i leczenia. Thylstrup A. . 2. Kidd EAM. Wyd. Marsh P. która ma charakter ostry i atakuje wiele zębów i powierzchni jednocześnie. — 5. Cz. Warszawa 1995. — 3. Warszawa 1994. 154-8. Często dochodzi do zakażeń grzybami z gatunku Candida albicans. Jańczuk Z. — 4. Wyd. Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Farbiszewski R: Ślina — rola biologiczna. Brak śliny wpływa też na ograniczenie możliwości remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. Czas Stom 1984 (37) 6. Naukowe PWN.II. Munksgaard. Konsekwencją utrzymującej się suchości w związku z utratą ochronnej roli śliny jest rozwój próchnicy. Piśmiennictwo 1.dziąseł. Szymaniak E: Próchnica zębów. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. stąd ostry i wielokierunkowy charakter tego procesu. — 2. Mitchell L i Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. 411-5. Copenhagen 1996. Moss S: Rola śliny w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej. Stom Wspólcz 1994. Biblioteka Stomatologa. Oxford University Press. Oxford-New York-Toronto 1997. Naukowe PWN. — 6. Czas Stom 1984 (37) 8. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. — 7.

Higiena jamy ustnej Głównym celem zabiegów higienicznych w jamie ustnej jest usunięcie płytki nazębnej. Szczotkowanie powinno odbywać się po każdym posiłku. odpowiednią dla każdego pacjenta metodą. Nie można również zapominać o ekonomicznej stronie zagadnienia — niebagatelnych nakładach finansowych. poszerzone lakowanie i technika PRR). Zabiegi higienicz­ ne w jamie ustnej obejmują szczotkowanie zębów i zabiegi dodatkowe. • przestrzeganie odpowiedniej diety. Obecnie zapobiega się próchnicy poprzez: • utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej. szczególnie w funkcjonowaniu układu pokarmowego. • wykorzystywanie kariostatycznego działania związków fluoru. Zabiegi dodatkowe mają na celu usunięcie płytki nazębnej i resztek pokarmowych z miejsc trudno dostępnych szczotkowaniu i obejmują: • oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych i powierzchni stycznych zębów za pomocą nici. głównego czynnika w etiopatogenezie próchnicy. . czyli profilaktyka. za pomocą właściwej szczoteczki i pasty. wykałaczek i specjalnych szczoteczek międzyzębowych. Profilaktyka obejmuje wszelką działalność zmierzającą do unikania zjawisk niekorzystnych dla człowieka. jak również narażają pacjenta na stresy związane z bólem. pogorszeniem wyglądu i mowy.1. • zabezpieczenie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi (lakowanie.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 10. PROFILAKTYKA PRÓCHNICY Najskuteczniejszym sposobem zwalczania choroby jest jej zapobieganie. 10. Uszkodzenie i utrata uzębienia z powodu próchnicy powodują zaburzenia ogólnoustrojowe. których wymaga leczenie stomato­ logiczne. taśm.

Zalecane obecnie metody szczotkowania zębów charakteryzują się tym. że uwzględniając anatomię i fizjologię narządu żucia pozwalają na skuteczne oczyszczenie powierzchni zębów z osadów. • stosowanie płukanek zawierających środki hamujące powstawanie płytki nazębnej (np. 10.• czyszczenie aparatów ortodontycznych i stałych uzupełnień protetycznych. 10. aby kciuk przy­ trzymywał rączkę i był wysunięty w kierunku włosia (ryc. • rączkę szczoteczki należy uchwycić całą dłonią tak.1. a także masaż dziąseł. Prawidłowy uchwyt szczoteczki. a w mniejszym stopniu od zastosowanej pasty.1). przede wszystkim z chorobotwórczej płytki nazębnej i resztek pokarmowych. sangwinaryna). Ryc. przynajmniej dwa razy dziennie. • stosowanie gumy do żucia bez cukru jako pomocniczego środka higieni­ cznego. . 10.1. płytki nazębnej i innych osadów. Szczotkowanie zębów Celem szczotkowania zębów jest usunięcie resztek pokarmowych.1. • irygacje wodne oczyszczające zęby i masujące dziąsła. z jaką pacjent będzie ten zabieg wykonywał. Istnieje kilka podstawowych zasad szczotkowania zębów. Trzeba jednak pamiętać. oraz od jakości używanej do tego celu szczoteczki. niezależnych od stosowanej metody: • zęby należy szczotkować około 3 minut. po posiłkach rannym i wieczornym. triclosan. chlorheksydyna. że efekt szczotkowania zależy głównie od dokładności i precyzji.

a niewłaściwa technika prowadzi do uszkodzenia tkanek miękkich. że niedokładne szczotkowanie powoduje pozostawienie płytki nazębnej i resztek pokarmowych. ale nie na tyle. lub jeśli istnieją wskazania do jednoczesnego ze szczot­ kowaniem masażu dziąseł. Istnieją różne sposoby nauczenia się odpowiedniej kolejności czyszczenia w zależności od wskazań: • większość pacjentów powinna rozpoczynać szczotkowanie od tego obszaru. które pozostają niedoczyszczone. • osobom. • koncentrację ułatwia liczenie. w postaci mikrozranień (gingivitis traumatica). W miarę czyszczenia włosie szczotki mięknie. co pozwala na większą koncentrację i dokład­ niejsze ruchy o mniejszej rozległości. • osoby z nasiloną próchnicą powinny rozpoczynać szczotkowanie od miejsc szczególnie zaatakowanych przez próchnicę i pokrytych w naj­ większym stopniu płytką nazębną. • pacjentom z nasiloną próchnicą powierzchni zgryzowych zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od tych powierzchni. Ta kolejność szczotkowania jest zalecana również w przypadkach stanów zapalnych dziąseł. • współczesne techniki szczotkowania zalecają czyszczenie jednorazowo jednego łuku zębowego. by wywoływać uczucie zmęczenia dłoni i nadgarstka. zwłaszcza dziąseł. zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od powie­ rzchni przy dziąsło wej. twardsza szczotka lepiej oczyszcza bruzdy i zagłębienia anatomiczne. obnażenia korzeni na skutek recesji dziąsła oraz patologicznych starć szkliwa i zębiny.• uchwyt powinien być dość mocny. • należy przyjąć odpowiednią i zawsze tę samą kolejność szczotkowania poszczególnych partii uzębienia. gdyż w momencie czyszczenia okolic przydziąsłowych włosie szczotki jest już bardziej miękkie. a w wibracyjnych do dziesięciu. którego czyszczenie jest najłatwiejsze (np. wtedy nabiera odpowiedniego rytmu i rozluźnia mięśnie. u których płytka nazębna najintensywniej gromadzi się przydziąsłowo. u osób praworęcz­ nych lewy górny łuk). . co zwiększa efektywność zabiegu. na początku szczotkowania włosie szczotki jest twardsze i bardziej sprężyste. Należy podkreślić. • szczotkowanie powierzchni zgryzowych powinno być jednakowe we wszystkich metodach i polegać na szorowaniu tych powierzchni włosiem szczoteczki położonym prostopadle do powierzchni zgryzowych. w metodach okrężnych zaleca się liczenie w poszczególnych partiach uzębienia do pięciu. W przeciwnym razie łatwo pominąć pojedyncze zęby lub grupy zębów.

2). Jak dowiodły liczne badania. Są to tak zwane szczoteczki wielopęczkowe (ang. w kilku rzędach.5-3 cm dla dorosłych). Każdy włos w szczo- Ryc. które ma około 1 cm wysokości. 10. bez uszkodzenia tkanek miękkich i szkliwa. stanu dziąseł. Szczotkę powinno się zmieniać co 2-3 miesiące. gdyż efekt oczyszczający uzyskuje się stosowaniem odpowiedniej metody. stawiając włosiem do góry. 10. a nie twardością szczoteczki. średniomiękkie i twarde. z dużą liczbą pęczków (ok. 10) w rzędzie. anatomii zębów i ich ustawienia.5 cm dla dzie­ ci. aby woda mogła swobodnie przepływać oczyszczając ją i aby ułatwiać susze­ nie. higieny ogólnej oraz motywacji pacjenta i jego sprawności.Nową szczoteczkę powinno się przed użyciem zdezynfekować.3). którego czubek jest opracowany „na okrągło" i idealnie wypolerowany. Schemat szczoteczki z nieopracowanym (po lewej) i opracowanym włosiem. Obecnie preferuje się szczoteczki o małej główce (2-2. Wybór odpowiedniej szczoteczki zależy od: wieku pacjenta. których używa się wymien­ nie. multitufted) (ryc. Najczęściej zaleca się stosowanie szczoteczek miękkich i średniomiękkich.2. Po tym czasie należy ją dokładnie wypłukać i wysuszyć. 10. Zauważalnym efektem zużycia szczotki jest rozchodzenie się włosia na boki. tak aby woda spłynęła po rączce. Układ . najlepsze są szczotki z włosia syntetycznego (nylon. W zależności od twardości włosia rozróżnia się szczotki miękkie. Na główce szczoteczki mieści się po kilka lub kilkanaście pęczków włosia. które jest trwalsze od naturalnego. ponieważ jej właściwości czyszczące są w dużej mierze zależne od stanu suchości włosia. Obecnie zaleca się stosowanie wyłącznie szczotek z włosiem. myjąc ją w wodzie z mydłem i umieszczając na 12 do 24 godzin w 3% wodzie utlenionej. Nie należy przykrywać włosia ani zamykać szczoteczki w opakowaniu. teczce jest w procesie produkcyjnym odpowiednio polerowany i gładzony. Niektórzy słusznie zachęcają do posiadania dwóch szczotek. Między pęczkami musi być wolna przestrzeń. nie chłonie wody i które można odpowiednio opracować (ryc. Tylko tak opracowane włosie zapewnia odpowiednie czyszczenie. perlon). 2. W każdej szczoteczce włosie ułożone jest w kępkach (pęczkach).

10.5. w szczoteczkach wielopęczkowych jest ono równo przycięte. włosia może być różny. W niektórych szczotecz­ kach włosie w pęczkach jest ułożone w kształcie odwróconej litery V (ryc.Ryc.3. 10. Ryc. Szczoteczka z włosiem w kształcie odwróconej litery V. Szczoteczki: konwencjonalna (u góry) i „wielopęczkowa" (u dołu).4. 10. Do oczyszczania zębów nad i pod stałymi aparatami ortodon­ tycznymi służą szczoteczki. np.5).4). Szczoteczka do oczyszczania powierzchni zgryzowych (z włosiem przyciętym piramidalnie). 10. pęczki mogą być też ułożone piramidalnie w celu lepszego oczyszczania powierzchni zgryzowych (ryc. 10. . których włosie w środkowym rzędzie jest Ryc.

Różne kształty rączek do szczoteczek.6. Szczoteczka do oczyszczania uzębienia ze stałymi aparatami ortodontycznymi. .7. Ma to zapobiegać wywieraniu zbyt dużego nacisku w czasie szczotkowania oraz ułatwiać dotarcie do trudno dostępnych miejsc. a w miejscu oparcia kciuka powinny być poprzeczne nacięcia lub gumowa powłoczka stabilizująca palec w czasie szczotkowania. 10. 10. a w zewnętrznych najwyższe (ryc. Ryc. Ryc.najniższe. poprzez lekko wygięte. 10. Średnia długość rączek waha się od 11 do 17 cm. Niektóre szczoteczki mają w miejscu przewężenia amortyza­ cję w postaci falistego wygięcia. włosie z obu stron) (ryc.7). 10. Istnieją szczoteczki o specjalnym przeznaczeniu: • do czyszczenia protez ruchomych (krótka gruba rączka. Różne są też kszatłty rączek: od prostych. 10.8). aż po podwójnie wygięte (ryc.8). • do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (ryc. 10.6). Połączenie rączki z główką szczoteczki powinno być przewężone.

W najnowszych szczoteczkach każdy pęczek wiruje samodzielnie. później stwierdzono jednak ich korzystny wpływ na „kontrolę płytki" (ang. • jednopęczkowe. rotacyjne. wibrujące. łukowa­ te. kiedy powinien ją zmienić. Główki tych szczoteczek mają mało pęczków. do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców (ryc. wewnętrzne twardsze do oczyszczania zębów. dzięki czemu pacjent wie. press-role). • wibracyjne: Stillmana. roli. Z niektórych badań wynika nawet. do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (w środku) i do czyszczenia protez ruchomych. • z amortyzacją poszczególnych pęczków (każdy pęczek osadzony jest na maleńkiej sprężynce). włosie musi być bardziej elastyczne.8. circular-scrub. oscylująco-obrotowe. Bassa zmodyfikowana. • z indykatorem. • okrężno-szorująca (ang. Chartersa. Wykonują one różne ruchy: posuwisto-zwrotne (tłokowe). Szczoteczki (od lewej): do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców. • z dwoma rodzajami włosia: zewnętrzne miękkie masujące dziąsła. Szczoteczki elektryczne zaczęto wprowadzać w 1959 roku jako zabawkę mającą zachęcić dzieci do czyszczenia zębów. 10. rolling-stroke. 10. z baterii lub na zasadzie indukcji magnetycznej. Bassa.8). Obecnie zaleca się następujące metody szczotkowania zębów: • wymiatania. Mogą być zasilane z sieci. . plaąue control). włosie zabarwione na niebiesko blednie w miarę używania szczotki. Szczote­ czki te mają mniejsze główki i dłuższe. inaczej obrotowa (ang.Ryc. multitufted). szczególnie wskazane dla osób wywierających wyjąt­ kowo duże siły podczas czyszczenia zębów. że mają one większą skuteczność niż szczoteczki klasyczne i wywierają dzięki masażowi korzystny wpływ na dziąsła. ale grubsze rączki.

9. czyści się stosując ruchy szorujące. włosiem skierowanym dodziąsłowo. Metoda Stillmana (ryc. 10. co Ryc. Następnie wykonuje się ruch wymiatający. 10. W obrębie zębów przednich od strony językowej stosujemy także ruchy wymiatające. co poprawia efektywność szczotkowania. Ruchy te należy powtórzyć 4-6 razy w jednym odcinku obejmującym 2 lub 3 zęby. .9) polega na ułożeniu szczotki pod kątem 45° na granicy dziąsła i zęba. Powoduje to poprawę ukrwienia dziąseł. to jest w okolicy sklepienia lub dna przedsionka. Schemat ułożenia szczoteczki do metody „wymiatającej" (roli). to podczas jej przesuwania w kierunku zęba wykonuje się masaż dziąsła. z tym że szczotka powinna być ustawiona pionowo. Metoda ta jest dość prosta i w związku z tym może być polecana dla ogółu pacjentów. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Stillmana. Jeżeli szczoteczkę umieścimy głębiej na dziąśle. Istotną różnicę Ryc. przesuwając włosie po powierzchni zębów w kierunku brzegów siecznych lub powierzchni zgryzowych. Poza tym nacisk na szczoteczkę w fazie oczyszczania ułatwia wnikanie włosia w przestrzenie międzyzębowe. pozwala na jednoczesne ich oczyszczenie. gdy w fazie masażu stosuje się zmienny nacisk na szczoteczkę.10.Metoda wymiatania (ryc. tak jak we wszystkich pozostałych metodach. a końcowym etapem tego ruchu jest oczyszczenie zęba. w tym również dla dzieci. ponieważ włosie szczotki umieszcza się tak samo. jak i językowe zębów szczęki i żuch­ wy. 10. obejmując jednorazowo jeden ząb. Powierzchnie zgryzowe. 10.10) jest w zasadzie modyfikacją metody wymiatania. W czasie tej czynności część włosia powinna wniknąć w przestrzenie międzyzębowe. Najkorzystniejszy efekt metoda ta daje wówczas. W ten sposób szczotkuje się zarówno powierzchnie przedsionkowe.

Jednocześnie zmienia się nacisk szczotki pozwalając. Ryc. W każdym odcinku uzębienia wykonuje się do 10 takich ruchów. 10. W metodzie Bassa (ryc.12. Ruchy powinny być dość energiczne. zwłaszcza od strony językowej. kkjŁ^i 101 . Metoda ta jest trudna do wykonania. 10. bez odrywania szczotki i usuwania włosia z kieszonki. aby krew ponownie napłynęła do dziąsła. Wibracja powinna być mocna. 10. ale włosie zwrócone jest w kierunku powierzchni zgryzowej i wnika w przestrzenie międzyzębowe. Następnie należy wykonywać ruchy wib­ rujące do przodu i tyłu. szczególnie w przypadkach znacznych pojedynczych obnażeń szyjek zębów. Zęby przednie od strony językowej czyści się szczoteczką ustawioną pionowo. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Chartersa. ale o niewielkiej amplitudzie. Nieprawidłowe wykona­ nie może wywierać szkodliwy wpływ na dziąsła. 10. W jednym odcinku uzębienia wykonuje się 10 ruchów.11. 10. licząc do 10 w każdym odcinku uzębienia (ryc. Podobnie czyści się powierzchnie językowe (ryc. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Chartersa. ale o małej amplitudzie. która spoczywa na granicy dziąsła i zęba pod kątem 45°. Wskazaniem do zastosowania tej metody są łagodne stany zanikowe dziąseł i brodawek międzyzębowych.13) szczotkę należy umieścić przydziąsłowo pod kątem 45°. Zmodyfikowana metoda Stillmana uwzględnia masaż dziąseł. aby włosie wniknęło w kieszonkę dziąsłową.14). Szczotkę przyciska się do dziąsła i wykonuje łagodne. 10. Metoda Chartersa (ryc.11) wymaga odwrotnego niż w metodach poprzednich ułożenia szczoteczki. precyzyjne ruchy drgająco-okrężne.stanowią ruchy poprzeczne (wibracje) nakładające się na ruch wymiatania. co ogranicza jej stosowanie. włosiem skierowanym do dziąsła i przycisnąć ją tak.12). Ryc. w którym stosuje się takie same ruchy wibracyjne.

że powierzchnie styczne zębów są w tej metodzie słabo oczyszczane i dlatego należy ją koniecznie uzupełniać dodatkowym zabiegiem higienicznym. koncentracji i dobrej koordynacji manualnej. wymaga wysokiej motywacji.15) polega na tym. Metoda Bassa jest trudna do wykonania. jakim jest usuwanie z tych powierzchni płytki nazębnej za pomocą nici dentystycz­ nych. a także po zabiegach chirurgicznych Ryc.13. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Bassa. Należy dodać. 10. 10. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Bassa.15. Ryc. . zwłaszcza w przypadkach zapaleń dziąseł i łagodnych stanów zanikowych. Dobrze wykonywana doskonale likwiduje płytkę przydziąsłową i stymuluje dziąsło brzeżne. 10. Metodę tę poleca się pacjentom z chorobami przyzębia. Zmodyfikowana metoda Bassa (ryc.14. Schemat ułożenia szczoteczki do metody zmodyfikowanej Bassa. 10. że szczoteczka obejmuje jednocześnie również część powierzchni zgryzowej.Ryc.

ważnym zagadnieniem stały się skład i właściwości past do zębów. okrężny i przesuwa- Ryc. zwłaszcza dzieciom i młodzieży. podkreślającej głównie zna­ czenie właściwej higieny jamy ustnej. Amerykańscy dentyści zalecają technikę „multitufted". . Powoli. 2. Ważne jest. 10. Jedną z nowszych jest metoda okrężno-szorująca (ang. multitufted) (ryc.2. 10. 3. sprawności manualnej. Zwiększenie odporności zębów na próchnicę. Właściwości oczyszczające powierzchnię zębów z osadów i złogów. Szczoteczkę umieszcza się pod kątem prostym do powierzchni zębów w okolicy przydziąsłowej. Korzystny wpływ na dziąsła. stanu przyzębia. nakładały się. jacy (szorujący). Lekarz zalecający określoną metodę powinien pamiętać o konieczności kontroli opanowania techniki przez pacjenta. Pasty do zębów We współczesnej profilaktyce stomatologicznej.16. lekko dociskając wykonuje się bardzo małe ruchy okrężne licząc do 5. gdyż tylko prawidłowe wykonanie gwarantuje skuteczność każdej z metod.na przyzębiu. po czym powoli przesuwa się szczoteczkę na następną partię zębów. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie okrężno-szorującej (multitufted). Dobór metody szczotkowania zębów u danego pacjenta zależy od podatno­ ści na próchnicę.1. włosiem skierowanym dodziąsłowo. motywacji i poziomu intelektualnego. Szczególnie dobre efekty metoda ta przynosi u pacjentów z dużą skłonnością do odkładania płytki nazębnej w okolicy przydziąsłowej. 10.16). tak aby oba ruchy. aby czynności te były wykonywane precyzyjnie. Metodę tę zaleca się pacjentom ze zdrowym przyzębiem. z tą różnicą że szczoteczka ustawiona jest pod kątem 45°. Wymagania stawiane pastom do zębów: 1. Zęby przednie od strony językowej czyści się stosując ruch rotacyjny szczoteczką ustawioną pionowo.

np. Uwod­ niony fosforan dwuwapniowy ma dobre właściwości polerujące. Fazą rozpraszającą są wodne roztwory wielowodorowych alkoholi. tworzącymi rodzaj zawiesiny (suspensio). charakteryzują się czystymi chemicznie okrą­ głymi cząstkami o średnicy 10-20 jim. polietylakrylat. nie mają właściwości polerujących i mają nieprzyjemny smak. • środki smakowo-zapachowe. • zagęstniki (substancje żelujące). poliwinylacetat. konieczne jest dodawanie do past odpowied­ nich stabilizatorów (związki glinu).4. • środki wybielające. 6. Odpowiedni smak i zapach. krzemiany sodowo-glinowe i sproszkowane tworzywa sztuczne. Fazę rozproszoną stanowią ciała stałe o odpowiednim stopniu twardości i rozdrob­ nienia. takie jak polistyren. Mają średnią ścieralność i są kompatybilne ze związkami fluoru. Aby temu przeciwdziałać. Sproszkowane. a od ich rodzaju. sorbitol. • substancje biologicznie czynne. 5. Przeciwdziałanie lub ograniczenie odkładania miękkich i twardych złogów nazębnych. Taki układ nie jest zbyt stały i dlatego wymaga za­ stosowania dodatkowej stabilizacji za pomocą substancji żelujących. • inne środki. nie reaguje z fluorem. Brak szkodliwego działania na szkliwo i błonę śluzową jamy ustnej. nie reagują z fluorem. kształtu i wielkości cząstek zależą zdolności czyszczące i polerujące pasty. • fluor (patrz podrozdział 10. polietylmetakrylan.3). Do najczęściej używanych środków ściernych należą uwodniony fosforan dwuwapniowy (CaHP04 • H 2 0). Żele krzemionkowe mają dobre właściwo­ ści ścierne. Produkowane na świecie pasty z punktu widzenia fizykochemicznego są układami dwufazowymi. nie zmienia smaku i działa stabilizująco na niektóre substancje aromatyzujące. • środki zapobiegające wysychaniu. Używane do niedawna węglany wapnia są coraz rzadziej stosowane w pastach do zębów jako środek ścierny. Środki ścierne i polerujące stanowią główny składnik past (wagowo 25-60%). • środki powierzchniowo czynne — pieniące. gdyż wchodzą w reakcję z fluorem tworząc nierozpuszczalny fluorek wapnia (CaF). syntetyczne żywice. żele krzemion­ kowe. gliceryna. Surowce używane do produkcji past do zębów można podzielić na następujące grupy: • środki ścierne i polerujące. a dzięki odpowiedniemu współczynnikowi załamania światła mogą służyć do otrzymywania przezroczystych past. Może przechodzić w formę bezwodną powodując twardnienie pasty. .

np. Substancje biologicznie czynne to najczęściej wyciągi z ziół oraz sole. iwonicka. ściągające (tymianek.Środki powierzchniowo czynne. echinacea). oprócz wyżej wymienionych zalet. wzmacniające {mirra.1). Inne środki dodawane do past mają za zadanie zmniejszenie nadwrażliwo­ ści szyjek zębowych. Stosowane w pastach wyciągi z ziół mają działanie przeciwzapalne (rumianek. chłonące wodę z powietrza i tym samym zapobiegające wysychaniu. goździkowych (olejki). Substancja ta spełnia całkowicie wymagania. nadtlenki i inne preparaty zawierające stabilizowaną wodę utlenioną.2. Sole lecznicze (bocheńska. co ułatwia oczysz­ czanie powierzchni zęba. tymiankowych. nadborany. pochodne kumaryny. posiada zdolność hamowania enzymów bakteryjnych zawartych w płytce nazębnej. Zagęstniki (substancje żelujące) są to rozpuszczalne w wodzie środki chemiczne umożliwiające uzyskanie i utrzymanie specyficznej półpłynnej konsystencji pasty. enzymy (Citroxain). N-lauroilosarkozynian sodowy. szałwia. nie jest toksyczna. Te ostatnie dają efekt fluoryzowania w niebies­ kim zakresie widma. Są to środki higroskopijne. Dodanie sody oczyszczonej powoduje wzrost alkalizacji środowiska jamy ustnej. wprowadzony przez firmę Colgate. Właściwości słodzące posiada także sorbitol. cyklamat. nadająpaście właściwości myjące. tanina). Najczęściej stosowane są kompozycje miętowe o różnych modyfikacjach: anyżowych. Środki smakowo-zapachowe mają na celu wywołanie uczucia świeżości i złagodzenie smaku. Najczęściej używane humektanty to gliceryna i sorbitol (patrz także podrozdział 10. dodawane w celu uzyskania efektu estetycznego. pieniące (detergenty) stanowią wagowo 1-2% masy pasty. Pierwszy z nich otrzy­ mywany jest na drodze chemicznej z syntezy oleju kokosowego z olejem z ziaren palmowych. Są to chlorany. Do past dodaje się również niewielkie ilości syntetycznych środków słodzących. wybielanie optyczne. nie ma smaku ani zapachu i nie wchodzi w reakcje z innymi składnikami pasty. Najczęściej używanymi substancjami konsystencjotwórczymi są pochodne celulozy. szałwia. tymianek). Substancje wybielające są to najczęściej substancje utleniające. takimi jak laurylosiarczan sodu i N-łauroilosarkozynian sodowy. zmniejszają napięcie powierzchniowe. powodując tzw. przeciwdziałanie odkładaniu kamienia nazębnego oraz . Stosowane kiedyś mydła zostały całkowicie zastąpione środkami syntetycznymi. Środki zapobiegające wysychaniu (humektanty) są dodawane w ilościach 10-30% wagowo w stosunku do masy pasty. ciechocińska) lub sole morskie mogą być również dodawane do past w celu wzmocnienia tkanek przyzębia. alginiany i karaginiany pochodzące z morskiego wodorostu Chondrus chrispus lub modyfikowane skrobie. Są to substancje syntetyczne oraz składniki pochodzenia naturalnego. aspartam.

przesycone środkami bakteriobójczymi. Nici rozpina się między palcami lub umieszcza w specjalnym trzymadełku. najczęściej płaskie w przekroju. Nitkę wprowadzamy delikatnie Ryc.17).17. chlorheksydynę. składające się z kilku nitek połączonych ze sobą. prowadzące do powstawania kamienia nazębnego. Taśmy (tape) i nici (floss) dentystyczne do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych . środkami zapachowymi (mięta). iż hamują one procesy krystalizacyjne w ślinie. Badania potwierdziły.3. obecnie produkuje się je z tworzyw sztucznych. chlorek strontu). chlorek potasowy i hydroksyapatyt. Składnikiem działającym przeciw od­ kładaniu kamienia nazębnego są pirofosforany. Do usunięcia resztek pokarmowych z przestrzeni międzyzębowych i płytki nazębnej z powierzchni stycznych zębów służą nici dentystyczne (ryc. aby każdą powierzchnię oczyszczać nieużywanym fragmentem oraz aby nie przenosić płytki nazębnej z zęba na ząb.dodatkowe działanie przeciwbakteryjne. Dawniej używano nici jedwabnych. W celu zmniejszenia nadwrażliwości szyjek zębowych stosuje się związki strontu (octan strontu.1. Dodatkowe zabiegi higieniczne Czyszczenie przestrzeni międzyzębowych Za pomocą szczotkowania można oczyścić 3 z 5 powierzchni zębów. Są one cienkie. Codzienne stosowanie nici dentystycznych redukuje płytkę na powierzchniach stycznych o 50%. fluorem. 10. Mogą być nici woskowane. Kawałek nici używany jednorazowo powinien być odpowiednio długi. 10. sangwinarynę. 10. W celu zwiększenia działania przeciwbakteryjnego dodaje się do past triclosan.

Stosowane są raczej tylko u dorosłych. mocniej uciskając tylko w momencie przejścia przez punkt styczny. Przesuwane lekko w przestrzeni międzyzębowej usuwają resztki pokarmowe. zwłaszcza w przypadkach powiększonych przestrzeni międzyzębowych (diastem) lub zaniku brodawek dziąsłowych. o zaokrąglonych krawędziach. po czym bez usuwania nitki z przestrzeni międzyzębowej umieszczamy jej świeży odcinek na sąsiedniej powierzchni stycznej (ryc. 10. aby nie uszkodzić brodawki dziąsłowej wypełniającej przestrzeń międzyzębową. Ryc. Bywają także wykałaczki plastikowe. Schemat sposobu oczyszczania nicią przestrzeni międzyzębowych. Do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych oraz usuwania płytki z po­ wierzchni stycznych mogą również służyć wykałaczki. Następnie przesuwamy w kierunku przedsionkowo-językowym i jednocześnie ku górze. Najczęściej zaleca się wykałaczki drewniane.18). 10. Do oczyszczania większych powierzchni służą taśmy dentys­ tyczne. Tę metodę higieniczną zaleca się jako dodatkowy. . oczyszczają powierzchnie styczne zębów i masują dziąsła.18. które można doginać w zależności od kształtu przestrzeni między­ zębowej. wykonane z odpowiednio miękkiego tworzywa. Do czyszczenia dużych przestrzeni międzyzębowych oraz miejsc retencyj­ nych w okolicy przęseł mostów służą specjalne szczoteczki międzyzębowe zawierające jeden pęczek włosia ułożonego luźno lub skręconego na kształt szczotki do butelek. że są szersze.w przestrzeń między zębową. ale niezbędny zabieg uzupełniający szczotkowanie. którą chcemy oczyścić. w przekroju trójkątne. następnie przesuwamy ją głębiej zachowując kontakt z powierzchnią. Podczas nitkowania zwracamy uwagę na to. Drewno wykałaczek może być nasączone środkami zapachowymi i fluorem. które tym różnią się od nici.

borowiny. • sangwinaryna. Do irygacji służą specjalne urządzenia. Z tego względu chlorheksydynę jako środek hamujący tworzenie płytki nazębnej stosuje się: . roztwory wyciągów z ziół itp. zobojętnienia kwaśnego środowiska jamy ustnej. wykorzys­ tując do płukania solanki lub borowiny. Formą płukania są irygacje polegające na stosowaniu środków płuczących pod zwiększonym ciśnieniem. Energiczne płukanie wodą po posiłku prowadzi do usunięcia resztek pokar­ mowych. • triclosan. takie jak żółtobrązowe przebarwienia wypełnień i uzupełnień protetycznych oraz gorzki smak. Tego typu irygacje stosuje się w leczeniu uzdrowiskowym przewlekłych chorób przyzębia. • inne. cetylopirydyna. długie utrzymywanie się w jamie ustnej i brak efektów ubocznych. Płyn ten wydostając się przez odpowiednią końcówkę powoduje oczyszczenie przestrzeni międzyzębowych. choć łatwą metodą higieniczną jest płukanie jamy ustnej.Płukanie jamy ustnej Niedocenioną. tzw. zmniejszenia ilości flory bakteryjnej. heksetydyna. np. irygatory wodne. takie jak: • chlorheksydyna. pewne działania uboczne. co prowadzi do oddzielenia płytki od powierzchni zęba i zahamowania wzrostu paciorkowców ją tworzących. Wytwarzają one podciśnienie w płynie zgromadzonym w odpowiednim zbiorniku. Do irygacji można użyć również specjalnych ustników przypominających perforowane łyżki wyciskowe. ograniczają stosowanie chlorheksydyny. Poza wodą do płukanek i irygacji można stosować roztwory środków chemicznych hamujących tworzenie płytki bakteryjnej. Dzięki specyficznej interakcji między chlorhek­ sydyna a błoną śluzową jamy ustnej preparat dość długo utrzymuje się w jamie ustnej (6-8 godzin po jednorazowej aplikacji). co wpływa na zwiększenie jego antybakteryjnego działania. powierzchni zębów i masaż dziąseł. a dłuższe może nawet spowodować całkowite rozpusz­ czenie cukru zalegającego w jamie ustnej. stabilność chemiczna (nieuleganie reak­ cjom w środowisku jamy ustnej). Najbardziej popularnym środkiem chemicznym jest chlorheksydyna. sole metali. Bada­ nia wykazały znaczną zdolność wiązania chlorheksydyny przez płytkę nazębną. Do najczęściej stosowanych w płukankach należą środki antyseptyczne. Wymienione środki powinny spełniać następujące wymagania: szerokie spektrum działania antybakteryjnego. enzymy. Niestety. Krótkie płukanie po posiłku usuwa niemal połowę resztek pokarmowych. a także solanki.

• u pacjentów po radioterapii w obrębie twarzoczaszki. przeciwzapalnie na tkanki przyzębia (prawdopodobnie hamuje syntezę prostaglandyn) oraz wykazuje pewne działanie przeciwbólowe. • u pacjentów ze szczególnie nasiloną próchnicą. • u dzieci upośledzonych psychicznie i ruchowo oraz osób niepełnospraw­ nych. głównie jako środek wykrztuśny. Z tego też względu triclosan znalazł zastosowanie jako dodatek do past do zębów. • u pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem śliny. Lakier zawierający chlorheksydynę (Cervitec®) był także z powodzeniem stosowany w celu zabezpieczenia głębokich bruzd i szczelin w świeżo wyrżniętych zębach trzonowych. wyciągiem z kłączy krwawnika kanadyjs­ kiego {Sanguinaria canadensiś). zwłaszcza w przypadkach. w żelu lub paście (w stężeniu 0. Można także stosować gotowe preparaty w aerozolu do rozpylania w jamie ustnej (np.5-1%) lub w postaci tabletek do ssania (w stężeniu 0. Triclosan należy do związków fenolowych. związana prawdopodobnie z powinowactwem do składników osłonki nabytej. Działa antybakteryjnie.4%). gdy zawodzą inne metody higieniczne (np. Zmniejsza przykry zapach z ust wiążąc lotne związki siarki. Sangwinaryna jest alkaloidem. Jego zaletą jest retencja w jamie ustnej. Jest po chlorheksydynie najczęściej stosowanym środkiem antyseptycznym.2% lub 0.02%). Żele lub pasty mogą być stosowane do szczotkowania. Hamuje odkładanie płytki nazębnej. Wykazuje redukcję płytki i działanie przeciwzapalne w choro- .2% roztwór wodny chlorheksydyny w ilości 10 ml dwa razy dziennie. w leczeniu stawów skroniowo-żuchwowych). w których zawodzą konwencjonalne metody higieniczne. chlorheksydyna może spełniać funkcję wspomagającą w profilaktyce próchnicy. Stosowana w lecznictwie amerykańskim od ponad 100 lat. 0.03% roztwór triclosanu skutecznie redukuje płytkę nazębną. Stosowanie chlor­ heksydyny musi być jednak kontrolowane przez stomatologa ze względu na możliwość wystąpienia skutków ubocznych.1%. u narkomanów). Reasumując. Stosowanie płukanki zawierającej 0. działa antyseptycznie hamując rozwój paciorkowców. • u pacjentów z unieruchomionymi szczękami (po urazach. • u epileptyków cierpiących na hydantoinowy przerost dziąseł. szczególnie na powierzchniach trudno dostępnych. Do irygacji używa się 0.02% roztworu w ilości 400 ml dziennie. szwajcarski Eludrił 0.05%). najlepsze efekty daje jednak metoda stosowania 1% żelu w indywidualnym aplikatorze. Do płukania stosuje się 0. Chlorheksydynę można stosować w postaci roztworów wodnych (w stężeniu 0. przeciwprzeziębieniowy oraz do opatrywania ran.

Cetylopirydyna i heksetydyna wykazują retencję w jamie ustnej. naturalnego czynnika obronnego. w sytuacji gdy nie ma możliwości szczotkowania zębów. Żucie gumy nie może zastępować szczotkowania zębów rano i wieczorem. Higieniczne żucie gumy powinno trwać nie dłużej niż 5-10 minut. Wśród soli metali na specjalną uwagę zasługują sole cynku. Najczęściej stosowana w stężeniu 0. Głównymi składnikami takich gum do żucia (lub tabletek do ssania) są ksylitol lub sorbitol (patrz podrozdział 10. Fińskie badania z użyciem gumy do żucia zawierającej ksylitol oraz małe ilości sorbitolu.2. Gumę do żucia zawierającą ksylitol lub sorbitol można zalecać pacjentom do stosowania po posiłkach. Ponadto stwierdzono pobudzający wpływ żucia gumy z ksylitolem na wydzielanie śliny zawierającej większe stężenie jonów wodorowęglanowych. Stosowanie płukanek zawierających sole metali obniża stężenie lotnych związków siarki o około 70%. redukują przykry zapach z ust i są wolno usuwane z jamy ustnej.bach dziąseł. Dieta). który może okazać się niekorzystny dla funkcjonowania układu stomatognatycznego (uszkodzenia stawów skroniowo-żuchwowych. które hamują rozwój płytki nazębnej. co może mieć potencjalny wpływ na zwiększenie zdolności remineralizacyjnych szkliwa. Dzieciom tym podawano gumę do żucia 4 razy dziennie pomiędzy posiłkami. Żucie gumy bez cukru jako dodatkowy zabieg higieniczny W ostatnich latach do roli środka higienicznego zaliczono gumę do żucia zawierającą zamiast cukru środki ograniczające przyrost płytki nazębnej. Wy­ dzielana w tych warunkach ślina zawiera więcej enzymu laktoperoksydazy. przeprowadzone w latach siedemdziesiątych na małej grupie dzieci szkolnych. oraz wyższe stężenie jonów wapniowych. działają przeciwzapalnie.03% jako dodatek do płukanek wieloskładnikowych. Korzystny m .01-0. Najczęściej wchodzą w skład płukanek wieloskładnikowych. wykazały 82% redukcję próchnicy. niską redukcję płytki i aktywność przeciwbakteryjną zbliżoną do chlorheksydyny. aby nie powodować wytworzenia nawyku. Podobne badania przeprowadzone w innych krajach przyniosły redukcję próchnicy w granicach 37-79%. Badania mikrobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu zawartego w gumach do żucia na opóźnienie rozwoju drobnoustrojów tworzących płyt­ kę nazębną. przerost mięśni żwaczowych). Są to substytuty cukru wykazujące jednocześnie pewne działanie antybakteryjne. ważnego czynnika buforowego podwyższającego pH śliny.

W bezpośredni sposób decyduje to o jakości tkanek twardych. Do niedawna wzrost dobrobytu społeczeństw wpływał na zwiększenie zapadalności na próchnicę przez wzrost spożycia wysoko przetworzonych produktów spożywczych. wpływają na zaburzenia mineraliza­ cji. Na spożycie cukru mają wpływ uwarunkowania kulturowe i socjalne. Dieta Dieta może wpływać na stan uzębienia w dwojaki sposób. Cukier stanowi około 70% spożywanych pokarmów i jest uważany za głównego . prowadząc w drastycznych przypadkach do hipoplazji szkliwa. głównie witaminy D. strukturze i formie.2. Z drugiej strony to właśnie dieta jest źródłem węglowodanów. Przynoszą także efekty wieloletnie działania profilaktyczne związane głównie z szerokim stosowaniem związków fluoru. takie jak fosfor i wapń. wpływa na prawidłowe kształtowanie zawiązków zębów. a wraz z nią zwiększa się ilość i jakość zabiegów higienicznych w jamie ustnej. że stosowanie gumy do żucia bez cukru powinno być zalecane pacjentom z zaburzeniami wydzielania śliny na skutek chorób ślinianek i po radioterapii. Podobnie właściwe odżywianie niemowląt i małych dzieci. bogate w pełnowartościowe białka i aminokwasy. Najbardziej cenione wysokoenergetyczne produkty spożywcze zawierają oprócz protein i kwasów tłuszczowych duży procent rafinowanych węglowodanów. oraz w witaminy A. Rodzaj diety kobiety w ciąży. Wskazuje to na złożoną naturę procesu próchnicowego oraz na to. w składniki mineralne.wpływ na redukcję próchnicy oraz pobudzenie wydzielania śliny sprawiają. Obecnie notuje się spadek zachorowalności na próchnicę w krajach Europy Zachodniej i USA. witamin i mikroelementów stymuluje właściwy rozwój i mineralizację zawiązków zębów u płodu. zawartość w niej białka. E i D. mimo że spożycie węg­ lowodanów nie uległo zmianie. 10. że kariogenność niektórych pokarmów może być modyfikowana przez inne czynniki. ograniczenie jej ochronnego działania na uzębienie. zmniejszając podatność zębów na próchnicę po ich wyrżnięciu. U tych pacjentów żucie powoduje stymulację ślinianek poprawiając tym samym stopień wilgotności w jamie ustnej. Wzrasta świadomość zdrowotna społe­ czeństw. Niedobory witamin. Ponadto niedostateczna podaż białek w okresie rozwoju organizmu może wpłynąć na niedorozwój ślinianek. których niekorzystny wpływ na rozwój próchnicy został bezspornie udowodniony. czego efektem będzie zmniejszone wydzielanie śliny i co się z tym wiąże.

Oprócz zawartości cukrów ważne są: ilość śliny stymulowana przez dany pokarm. Jest wiele produktów spożywczych. płatki śniadaniowe. Jest ona jednak stosunkowo mało próchnicotwórcza. że na potencjał próchnicotwórczy pożywienia wpływa wiele czynników. Dzięki temu. Do najbardziej próchnicotwórczych należy dwucukier sacharoza. zawartość kwasów i szybkość. Z punktu widzenia profilaktyki próchnicy ważna jest analiza diety danego pacjenta pod kątem ilości i częstości spożywanych węglowodanów oraz ich konsystencji. Produktem wbrew oczekiwaniom stosunkowo mało próchnicotwórczym jest karmel. ograniczenie ilościowe spożywanych produktów na rzecz produktów działaj ą- . dyfun­ dując w głąb płytki nazębnej. chipsów ziemniaczanych słabo rozpuszczają się w ślinie i zalegają w jamie ustnej na tyle długo. Trudności w porównywaniu produktów żywnościowych pod względem ich kariogenności wynikają z faktu. Próchnicotwórczość środków spożywczych zależy nie tylko od zawartości cukrów prostych. Głównym źródłem węglowodanów w diecie są skrobia i sacharoza. z jaką opuszcza on jamę ustną. suchary. Te właśnie cukry proste stanowią pod­ stawowy substrat dla funkcjonowania bakterii próchnicotwórczych. Natomiast składniki np. szybko opuszcza jamę ustną. warzywa i chleb razowy. gdyż dzięki dużej masie cząstecz­ kowej gromadzi się na powierzchni płytki nie dyfundując w jej głęb­ sze warstwy. takich jak częste pojadanie. który w jamie ustnej ulega rozkładowi na glukozę i fruktozę. np. chrupki. Skrobia jest wielocukrem ulegającym hydrolizie do cukrów prostych pod wpływem amylazy ślinowej. że zawarta w nich skrobia ulega rozkładowi do cukrów prostych stając się potencjalnym czynnikiem kariogennym. ale także od ich konsystencji oraz częstotliwości i pory ich przyjmowania. że bardzo dobrze rozpuszcza się w ślinie.dostarczyciela energii niezbędnej do życia. Analiza taka opiera się najczęściej na ankiecie. Należą do nich np. o których nie myśli się jako o zawierających cukier. Większe znaczenie ma częstość przyjmowania między głównymi posiłkami przekąsek zawierają­ cych cukier oraz długość pozostawania ich w jamie ustnej niż ich ilość i jakość. chociaż ten „ukryty cukier'jest również kariogenny. smakowe produkty dla dzieci oraz napoje i leki (głównie syropy). Tworzenie wykazów pokarmów uważanych za mniej lub bardziej próchnicotwórcze zostało uznane za bezcelowe. Spośród produktów zawierających skrobię najmniej próchnicotwórcze jest pożywienie naturalne i gruboziarniste. którą pacjent wypełnia przez kilka dni. gdzie ulegają fermentacji bakteryjnej (glikolizie) do kwasów. Dłuższe zaleganie skrobi w jamie ustnej może powodować wzrost jej kariogenności dzięki rozkładowi na cukry proste. jogurty owocowe. Wnioski powinny sugerować zmianę niekorzystnych nawyków. zawartość naturalnych buforów w pokarmie.. picie słodkich napojów przed snem itp.

W badaniach skoncentrowano się na zastąpieniu cu­ kru ksylitolem. śliwkach. w postaci nie zmienionej.2. bananach. co daje wrażenie miłego chłodu. owocach jarzębiny. takie jak ksylitol. truskawkach. sorbitol i mannitol. Po dwóch latach uzyskano znaczną redukcję próchnicy wynoszącą 85% u osób spo­ żywających ksylitol zamiast cukru. tak zwane poliole. czereśniach. przy nie zmienionych innych składnikach diety. Ma to niewątpliwy związek z brakiem możliwości fermentacji ksylitolu przez bakterie próchnicotwórcze. będących jednocześnie źródłem energii należą alkohole wielowodorotlenowe. znany pod nazwą Turku Sugar Studies. 10. wykazuje wysoką higroskopijność. Najważniejszą jego cechą jest nieuleganie fermen­ tacji. Końcowymi produktami rozkładu są glikogen i triozy. które w związku z tym nie mogą go wykorzystać jako substratu w swoich procesach metabolicznych. Właściwości ksylitolu są następujące: słodki smak (zbliżony do cukru. stabilizację wilgotności. Ksylitol po spożyciu.4 kcal/g). w 10% w nerkach i w 10% w innych narządach.cych oczyszcząjąco na powierzchnie zębów (owoce. Prowadzone równocześnie badania mi­ krobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu na opóźnienie wzrostu drobnoustrojów tworzących płytkę nazębną. Wykorzystywany jest w przemyśle spożyw­ czym i farmaceutycznym ze względu na słodki smak. Substytuty cukru Do zamienników cukru nie ulegających fermentacji w jamie ustnej. kalafiorze. absorbuje ciepło w trakcie rozpuszczania i obniża tem­ peraturę zamarzania roztworu. warzywa. Stąd też obserwowane obniżenie kwasu mleko- . trafia do jelita cienkiego. ale bez posmaku) przy kaloryczności mniejszej od cukru o 40% (2. bez udziału insuliny. soku z jabłek. orze hy) oraz stosowanie produktów zawierających substytuty cukru. borówkach. • sorbitol — w suszonych śliwkach. Są to produkty naturalne. Występują one między innymi: • ksylitol — w malinach. czarnych porzeczkach. wzmocnienie aromatu. Sorbitol jest bardzo dobrze rozpuszczalny w wodzie. żurawinach. intensyfikację koloru i zapobieganie krystalizacji. umiarkowana higroskopijność. jest metabolizowany w 80% w wątrobie. W 1972 roku powstał w Finlandii program badania substytutów cukrów pod kątem ich przydatności w profilaktyce próchnicy. dobra rozpuszczalność w wodzie.1. Ma on specyficzną cechę absorbowania ciepła w trakcie rozpuszczania w jamie ustnej.

aspartam. pasty. Inne zamienniki cukru to „słodziki". W naturze w stanie wolnym nie występuje. które poza słodkim smakiem nie mają właściwości odżywczych.i 14-letnich . Słodziki mogą wy woły wać uczulenia. Jest przeciwwskazany u chorych na fenyloketonurię. głycyrrhizin. brom i jod. dulcin. dlatego można go stosować w małych ilościach. żółte lub brązowe plamki na powierzchni zęba. Fluor Fluor. Mechanizmy tego procesu nie są jeszcze dokładnie poznane. W praktyce są to rzadkie przypadki. biegunkę). Dzięki powyższym właściwościom ksylitol i sorbitol są dobrymi sub­ stytutami cukru. gdyż ilości słodzików stosowane w różnych produktach są bardzo niskie. produkty dla diabetyków) i farmaceutycz­ nych (syropy. gdyż jej prze­ kroczenie może powodować niekorzystne objawy uboczne (np. Nazwał je „szkliwem plamkowym'' (ang. stosowanymi z powodzeniem w produktach spożywczych (guma do żucia. cukierki. Jest pierwiast­ kiem występującym najczęściej w związkach jako fluorek. McKay praktykujący w Colorado Springs.3. Dopiero w latach trzydziestych przyczynę tych zmian oraz wiążący się z nimi wzrost odporności na próchnicę zaczęto kojarzyć z dużą (powyżej 2 mg/l) zawartością fluoru w wodzie pitnej. W 1901 roku dentysta amerykański. mottled enamel) i opisał jako białe.wego w płytce nazębnej i ślinie. tak jak chlor. miraculin. co może mieć znaczenie u alergików. • słodziki naturalne: monellin. 10. cyclamat. natomiast słodzenie aspartamem zaleca się diabetykom. dr F. zaobserwował u swoich pacjentów zmiany na szkliwie. gdyż łatwo wchodzi w reakcje. Pierwsze dane epidemiologiczne pochodzące z badań przeprowadzonych w 20 dużych miastach USA na dzieciach 12. aldoxime. Najważniejsze minerały zawierające fluor to fluoryt. Historia zastosowania fluoru w profilaktyce próchnicy rozpoczęła się na początku XX wieku. Jest około 200 razy słodszy niż sacharoza. czekolada. tabletki). Można wśród nich wyróżnić: • słodziki syntetyczne: sacharyna. apatyt i kriolit. należy do grupy fluorowców. Występuje też w roślinach (w liściach brzozy) i w organizmach zwierzęcych (w kościach i szkliwie zębów). Do najczęściej używanych słodzików należy aspartam. acesulfam. Należy również zwracać uwagę na dopuszczalną dawkę.

że profilaktyczne działanie fluorków na szkliwo ogranicza się do wąskiego zakresu dawek. Fluor w wyższych stężeniach (powyżej 100 ppm) powoduje powstawanie na powierzchni szkliwa warstwy nierozpuszczalnego fluorku wapnia (CaF2).2 ppm (pars per million). który staje się rezer­ wuarem fluoru na wiele tygodni. Dalsze badania i obserwacje potwierdziły.-> Ca10(PO4)6F2 + 20H~ Tak wzmocnione szkliwo wykazuje większą odporność na działanie kwasów produkowanych przez bytujące w płytce nazębnej bakterie próchnicotwórcze. Odkrycie tej zależności zapoczątkowało nową erę w profilaktyce próchnicy.10CaF2 + 6P0 43 " + 20H" Spadek pH w otoczeniu zęba przyspiesza uwalnianie jonu fluorkowego z fluorku wapnia i wbudowywanie go w siatkę krystaliczną apatytów. że zwiększanie podaży nie tylko nie zwiększa efektu kariostatycznego.0-1. Działanie fluoru Obecność fluoru w niskich stężeniach (poniżej 100 ppm) w ślinie lub płynie tkankowym powoduje powstawanie w szkliwie fluoroapatytów w miejsce hydroksyapatytów. spadek jej kariogenności. ale wręcz powoduje ryzyko fluorozy. Do dziś obowiązuje określona wówczas norma optymalnej dawki fluoru w wodzie.3. Niska podaż fluoru (poniżej 50 ppm) oraz pH bliskie neutralnego powodują zahamowanie procesu wychwytywania fluoru przez szkliwo. 10. która dla klimatu umiarkowanego wynosi 1. Stwierdzono wówczas 50% redukcję próchnicy u młodzieży spożywającej wodę zawierają­ cą fluor. Dean i współpracownicy. Zjawisko to ilustruje poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F. co się z tym wiąże.1. Sposób dystrybucji fluoru do szkliwa zależy od wysokości jego stężenia w środowisku bezpośrednio otaczającym ząb. Poprzez blokowanie enzymów ważnych dla życia komórki bakteryjnej powoduje zahamowanie wzrostu płytki nazębnej oraz. tzn. T. Jest to stężenie pozwalające na maksymalne zahamowanie powstawania próchnicy przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum ryzyka powstania szkliwa plamkowego. Zjawisko to przedstawia poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 20P -> <. Niskie stężenia fluoru (2-10 ppm) mogą .opublikowali w 1942 roku H. Poza funkcjami wzmacniającymi szkliwo fluor ma także pewne działanie bakteriostatyczne. Reasumując. powstanie fluoroapatytu albo fluorku wapnia zależy od stężenia jonów fluorkowych i poziomu pH w otaczającym środowisku.

czyli ponowne utwardzenie szkliwa przez tworzenie fluoroapatytów w miejscu uszkodzonych hydroksyapatytów. Podaż fluoru podczas procesu próchnicowego może wpływać na jego odwrócenie lub zahamowanie. Polega ono na uwalnianiu jonów zwiększających rozpuszczalność szkliwa w kwasach (magnez. Fluor może wpływać na szkliwo w trzech okresach: 1) przed wyrżnięciem. biorące udział w pro­ cesach tworzenia kwasów oraz transportu i magazynowania glukozy i jej analogów. gdzie następuje jedynie pewna dezinteg­ racja powierzchownej warstwy szkliwa na skutek utraty jonów. 2) po wyrżnięciu. związaną z maksymalną odpornością na czynniki próchnicotwórcze. Wysokie stężenia (powyżej 1% F) stosowane w miejscowej aplikacji wykazują toksyczność dla bakterii Streptococcus mutans. węglany) i wiązaniu jonów zwiększających jego mineralizację i odporność na kwasy. pod warunkiem jednak jednoczesnego wyeliminowania czynników kariogennych. Zahamowanie procesu próchnicowego przez fluor dotyczy także powstałych już ubytków w szkliwie.1% F). 3) w trakcie procesu próchnicowego. Spadek pH w obszarze zainicjowanej demineralizacji powoduje w tym miejscu zwiększoną absorpcję fluoru przez szkliwo. które zawiera ślina. . Zwłaszcza wpływ fluoru na budowę szkliwa w zębach bocznych w postaci obniżenia guzków i spłycenia bruzd. ale przed wyrżnięciem. Ma to miejsce około 25 roku życia.hamować enzymy paciorkowców próchnicotwórczych. obserwowany u zwierząt. sód. Po okresie mineralizacji. ale można doprowadzić do zatrzymania procesu. Przed wyrżnięciem zęba jedyną rolę może odgrywać fluor dostarczany drogą endogenną. W przypadku próchnicy początkowej. Poza fluorem są to jony fosforanowe i wapniowe. uważa się moment. jest kontrowersyjny w odniesieniu do ludzi i poglądy na tę kwestię ciągle ulegają zmianie. to w formującym się szkliwie dochodzi do wbudowywa­ nia fluoru w siatkę krystaliczną apatytów w głębszych warstwach szkliwa. W tej fazie rozwoju zęba efekt działania fluoru na jego morfologię jest nadal przedmiotem badań. Utraty tkanek nie da się w tym wypadku odwrócić. Stała podaż fluoru może zahamować powiększanie się ubytku nawet na wiele lat. kontakt szkliwa z fluorem powoduje powstanie fluoroapatytów w jego powierzchownej warstwie. Za pełną dojrzałość szkliwa. Po wyrżnięciu zęba występuje zjawisko posteruptywnego dojrzewania szkliwa. Jeśli w płynie tkankowym otaczającym ząb znajduje się fluor w niskich stężeniach. w okresie formowania szkliwa. zastosowanie preparatów fluorkowych bezpośrednio na szkliwo powoduje remineralizację. w którym w 30 (im warstwie szkliwa stężenie fluoru osiąga 1000 ppm (= 0. w okresie dojrzewania szkliwa.

Osocze krwi wykazuje obecność fluoru już w 30 minut po jego spożyciu. u dzieci ilość ta sięga nawet 80%. sól spożywcza. Głównym biorcą tego pierwiastka są w organizmie tkanki zmineralizowane. Pewna część fluoru trafia z krwią do ślinianek. Bierna forma przyjmowania jest ogromną zaletą tej metody. zapewniającą stały. gdy fluor dostarczany jest stale w odpowiedniej (optymalnej) ilości do wnętrza organizmu. głównie w żołąd­ ku. Drogą krwi fluor dostaje się do wielu narządów i tkanek. pobór mikroelementu niezbędnego dla właściwego kształtowania szkliwa zębów. Australia. a więc kości i zęby. Źródłem fluoru endogennego może być woda pitna.2. mleko lub tabletki. • egzogenną. recyklingu. Szczecin. a jednocześnie najbardziej korzystne dla procesów mineralizacji szkliwa w zębach niewyrżniętych. tzw. 10. Nie stwierdzono wpływu fluoru pobieranego endogennie w dawce optymalnej na wzrost zachorowalno­ ści na nowotwory. ale także w jelicie. Fluoryzacja endogenna O fluoryzacji endogennej mówimy wówczas. Ten rodzaj fluoryzacji wpływa głównie na kształtowanie szkliwa zębów niewyrżniętych. Bydgoszcz. W Polsce fluorkowanie wody było prowadzone w kilku miastach (Wrocław. fluorozę kości szkieletu oraz na redukcję osteoporozy. . zespół Downa. Optymalna ilość fluoru w wodzie została ustalona na 0. bez udziału osoby zainteresowanej i lekarza. Kanada. wady wrodzone.Fluor może docierać do szkliwa dwiema drogami: • endogenną. Jest to stężenie całkowicie bezpieczne.3. W krajach. Taki fluor jest najlepiej przyswajalny. Spożycie fluoru prowadzi do jego szybkiego wchłaniania. Nowa Zelandia.5-1 mg fluoru na litr. optymalny. w których fluorkowanie wody pitnej zostało wprowadzone na szeroką skalę (USA. Singapur). skąd ze śliną dostaje się do jamy ustnej i zostaje ponownie połknięta wchodząc w układ wtórnego obiegu. obserwuje się redukcję próchnicy 40-49% w zębach mlecznych i 50-59% w zębach stałych. U dorosłych około 50% wchłoniętego fluoru pobierają kości. Fluorkowanie wody pitnej Jest to najbardziej popularna forma fluoryzacji endogennej.

Obecnie. określonej na podstawie przeciętnego spożycia soli w danej społeczności. Zaletą tej metody jest to. a przede wszystkim na wsi. . ze względów głównie ekonomicznych (wysokie koszty) i technicznych (zły stan wodociągów). jest fluorkowanie soli kuchennej. Ich efekty nie są jeszcze dokładnie znane. wodę fluorkuje się tylko w części Wrocławia. Fluorkowanie soli spożywczej Metodą fluoryzacji endogennej o wysokiej skuteczności. Nowe Miasto) woda zawiera naturalną. Fluorkowanie innych środków spożywczych W różnych krajach rozważana jest możliwość rezygnacji z fluorkowania wody pitnej na rzecz innych środków spożywczych. Obecnie w Polsce.Białystok). Także wysokie wymogi techniczne stawiane urządzeniom dozującym fluor. Przeszkodą we wprowadzeniu fluorkowania wody w Polsce jest nadal słaby stan techniczny sieci wodociągowej oraz brak wodociągów w wielu miejs­ cowościach. W kilku miastach (Tczew. konieczność monitorowania ilości fluoru w wodzie oraz przeprowadzania badań epidemiologicznych ludności poddanej fluorkowaniu uniemożliwiają stosowanie tej metody na szeroką skalę. Francji i Niemiec. Wadą jest stosunkowo zróżnicowane spożycie soli przez różne osoby i małe spożycie soli przez dzieci roczne oraz dwuletnie. kiedy fluor endogenny ma największe znaczenie. tanią i prostą do wprowadzenia. optymalną ilość fluoru i notuje się tam znaczną (50-60%) redukcję próchnicy. Ostatnie badania przeprowadzone w Irlandii wskazują na istotny spadek zachorowalności na próchnicę korzeni u osób powyżej 60 roku życia na terenach objętych fluorkowaniem wody pitnej w porównaniu z osobami zamieszkującymi obszary nie objęte fluorkowaniem wody. że nie wymaga ona zaplecza technicznego oraz zapewnia możliwość swobodnej decyzji co do jej stosowania. podobnie jak w przypadku soli jodowanej. Prowadzone są badania nad fluorkowaniem mleka i cukru. wzorem Szwajcarii. Ta metoda fluorkowania wymaga także ustalenia optymalnej dawki fluoru na 1 kg soli spożywczej. rozważa się możliwość wprowadzenia tej właśnie metody profilaktycznej do powszech­ nego stosowania. Najczęściej stosuje się 250 mg fluoru na 1 kg soli.

eksperci WHO sugerują ograniczenie jej stosowania jako metody powszechnej. Ponieważ większość past zawiera fluor.5 mg F (1 mg NaF) dziennie. Ostatnio.114% zawierają 0. aby nie spowodować kumulowania dawek dostarczanych do organizmu dziecka. Zaleca się. 200 dni w roku) przez wiele lat (do ok.5 mg.25 mg F (0. które były poddane tej for­ mie fluoryzacji. nie należy stosować żadnej dodatkowej metody fluoryzacji. aby ilość pasty przeznaczonej do jednorazowego użycia dla dzieci nie przekraczała wielkości ziarna zielonego groszku. tabletki jeśli są ssane. . co może prowadzić do fluorozy. Na obszarach ze średnią lub niską zachorowalnością na próchnicę należy rozważyć wskazania i tylko w indywidualnych przypadkach zlecać tabletki w ilości: • powyżej 3 roku życia — 0. jedna tabletka Zymafluor 1 mg zawiera 2. Dzieci poddane fluorkowaniu tabletkowemu powinny być wnikliwie kontrolowane pod kątem ewentualnego spożycia pasty do zębów podczas szczotkowania. Jedna tabletka Zymafluor 0.55 mg fluorku sodu.20 mg fluorku sodu. Jeśli woda zawiera więcej (powyżej 0.3 ppm) fluoru w wodzie.25 mg fluoru. W Polsce dostępne są tabletki Natrium fluoratum 0.3 ppm) fluoru. w przypadkach zwiększonego ryzyka próchnicy. około 12 roku życia.25 mg fluoru. Przy powyższym zastrzeże­ niu.5 mg F (1 mg NaF) dziennie. Głównymi wskazaniami do podawania tabletek z fluo­ rem są duża frekwencja i intensywność próchnicy w zębach mlecznych i stałych przy jednoczesnym braku lub niskim stężeniu (poniżej 0. co odpowiada 0. w związku z coraz częściej stwierdza­ nymi przypadkami łagodnej fluorozy u dzieci.25 mg zawiera 0. najlepiej w ciągu dnia i nie wtedy gdy była używana pasta z fluorem. Po wyrżnięciu wszystkich zębów. Tabletki powinny być rozpuszczane w ustach. co odpowiada 1 mg fluoru. Ten rodzaj profilaktyki powoduje redukcję próchnicy w granicach 40% pod warunkiem systematycznego stosowania (ok.25 mg. można podawać dzie­ ciom tabletki: • od 6 miesięcy do 3 roku życia — 0.Fluorkowanie tabletkowe Czynną metodą fluoryzacji endogennej jest podawanie tabletek z NaF. co odpowiada 0. 1 mg oraz krople 0.55 mg fluorku sodu. działają tylko miejscowo. cztery krople Zymafluor 0. tabletki do ssania 1 mg NaF i Zymafluor®'w tabletkach 0.5 mg NaF) dziennie. • powyżej 3 roku życia — 0. ich spożycie może spowodować zwiększone wchłonięcie fluoru.114%. 12 roku życia).

Nie poleca się stosowania u dzieci past o smakach . Obecnie — w związku z coraz większym zanieczyszczeniem środowiska. od niskiego w płukankach. że większość past na świecie (ok. konsysten­ cją. monofluorofosforan sodu (MFP) lub mieszankę tych związków. ponieważ nie potrafią dokładnie płukać i wypluwać. pasty do zębów. Opiekunowie muszą także czuwać nad wypluwaniem zawartości jamy ustnej w czasie szczotkowania.3.5 mg. Korzystny efekt kariostatyczny past jest lepiej widoczny w badaniach długoletnich. Zawartość poniżej 500 ppm nie wykazuje działania kariostatycznego. Prawdopodobnie dzięki temu. oraz zwiększeniem ryzyka fluorozy — coraz większą wagę przywiązuje się do metod fluoryzacji kontaktowej. Te uwagi nabierają większego znaczenia. sposobem aplikacji i stężeniem zawartego w nich fluoru. takimi jak płukanki. Fluoryzacja egzogenna (kontaktowa) Ten rodzaj fluoryzacji polega na bezpośrednim kontakcie szkliwa zębów wyrżniętych ze środkami zawierającymi fluor. Jest to najprostszy i najlepszy sposób na systematyczne i w odpowiedniej dawce dostarczanie fluoru. Zawartość czystego fluoru w pastach waha się od 525 ppm do 1450 ppm. Użycie pasty dla dorosłych zawierającej od 1000 do 1400 ppm fluoru może spowodować połknięcie przez dziecko fluoru w ilości około 0. do wysokiego w lakierach. Preparaty te różnią się między sobą postacią. 90%) zawiera fluor. w wielu krajach nastąpił spadek zachorowalności na próchnicę.3. Większość stosowanych obecnie preparatów zawiera fluorek sodu (NaF). kto myje zęby. Badania nad pastami z fluorem trwają od 1945 roku. żele i lakiery. a ilość pasty jednorazowo użytej nie może przekraczać wielkości ziarnka groszku. Dzieci poniżej 5 roku życia powinny używać past zawierających 500-600 ppm fluoru. jeśli dieta zawiera inne źródła fluoru. część prepara­ tów zawiera organiczne związki fluoru — aminofluorki. Preparaty do częstego stosowania (małe stężenia fluoru) Pasty do zębów Pasty do zębów są najbardziej popularną i powszechną formą dostarczania fluoru. zwłaszcza gleby i powietrza. Każdy. ma codziennie kontakt z fluorem.10. Dlatego czyszczenie zębów przez małe dzieci powinno być nadzorowane przez rodziców.

przypominających słodycze. Stężenie płukanek zależy od częstości stosowania. Niektóre płukanki występują w handlu w postaci koncentratów do sporządzania roztworów. które biorą tabletki do ssania z fluorem. Nie zaleca się płukanek dzieciom. • Do użycia raz na dwa tygodnie zaleca się roztwory o stężeniu 0. Ich aplikację wykonuje lekarz w gabinecie stomatologicznym. Najbardziej wskazane są płukanki do codziennego stosowania. Płukanki są polecane zwłaszcza dla osób noszących aparaty ortodontyczne. Wskazaniem do ich . gdyż zwiększa to prawdopodobieńst­ wo ich połknięcia. Płukanki Płukanki są cennym środkiem zapobiegawczym u pacjentów powyżej 6 roku życia z wysokim ryzykiem próchnicy. oraz dzieciom małym (poniżej 6 roku życia) ze względu na możliwość połykania płynu. mieszkających na terenach z niską zawartością fluoru w wodzie. gdyż łatwiej przyzwyczaić się do tej formy profilaktyki i czynność płukania staje się nawykiem..05% NaF w ilości 10 ml jednorazowo. u pacjentów po radioterapii i cierpiących na suchość jamy ustnej z różnych przyczyn.2% NaF (w szczególnych przypadkach raz na tydzień). gdyż wyższe stężenia mogą powodować podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej. W przypad­ ku fluorkowania tabletkowego należy używać past z niską zawartością fluoru. • Do codziennego użytku zaleca się roztwory 0. Wiele gotowych płukanek zawiera alkohol jako środek stabilizujący. preparaty te mogą być niebezpieczne. pod warunkiem że nie pobierają tabletek z fluorem. Preparaty do stosowania okresowego (wysokie stężenia fluoru) Do preparatów o wysokim stężeniu fluoru należą lakiery i żele fluorowe. Przepisanie tej formy profilaktyki powinien poprzedzić wywiad dotyczący diety. w przypadkach odsłoniętych i nadwrażliwych szyjek zębów. Dla dzieci i osób z suchością jamy ustnej polecane są płukanki z małą zawartością alkoholu. higieny jamy ustnej oraz innych form fluoryzacji. Dzieci powyżej 8 roku życia mogą używać past dla dorosłych z dużą za­ wartością fluoru. w stężeniu 4-27%. dlatego trzeba je chronić przed dziećmi. owoce itp.

gdyż wystarczy niewielka ilość naniesiona w miejscach szczególnie narażonych na próchnicę. do której wyciska się żel w ilości nie większej niż 2 ml na jedną aplikację. Inny lakier. Aplikatory mają formę łyżki wyciskowej. Dotyczy to głównie pacjentów. Twardnieje w środowisku wilgotnym tworząc na powierzchni zęba przezroczystą błonkę. Drugim lakierem jest FluorProtector®. kalafonii. co sprzyja remineralizacji. noszenie aparatów ortodontycznych lub ruchomych protez. choć nie wszystkim pacjentom to odpowiada. Zaletą lakierów fluorkowych jest fakt długiego utrzymywania się na powierzchni zęba i długotrwałego uwalniania fluoru bezpośrednio do szkliwa. zawierający 5% NaF (20 mg/ml F). gdyż szybko wiąże i dobrze przylega do powierzchni zęba. składający się z żywicy poliuretano­ wej i 1% difluorosilanu. Jest to roztwór alkoholowy żywicy naturalnej. uwalniając małe ilości fluoru. W czasie zabiegu pacjent musi być . Lekarz nakłada go pędzelkiem lub aplikatorem na oczyszczone i suche zęby. W tej grupie wiekowej żele aplikuje się specjalną gąbką lub wacikiem bezpośrednio na miejsca szczegól­ nie narażone na próchnicę lub za pomocą aplikatorów na całe uzębienie. Preparat toleruje nieznaczną wilgoć. Dzięki żółtawemu zabarwieniu dobrze widać pokryte nim miejsca. chorobę. W tym wypadku wyjątkowo należy zalecić po zabiegu wypłukanie ust wodą. Lakiery Pierwszym lakierem fluorkowym wprowadzonym w 1961 roku był Duraphat®. Nakłada się go pędzelkiem na oczyszczone z płytki nazębnej i osuszone zęby. którzy z różnych przyczyn nie chcą lub nie mogą używać płukanek. Wysokie stężenia fluorku powodują powstawanie stabilnej rezerwy fluoru. Tylko wyjątkowo można stosować lakiery u dzieci poniżej 6 roku życia. obecność próchnicy początkowej. chroniąc pacjenta przed możliwością połknięcia preparatu. Durafluor® zawiera 5% NaF z ksylitolem. Żele fluorkowe Wskazania do ich stosowania są podobne.stosowania jest wysokie ryzyko próchnicy u dzieci powyżej 6 roku życia i u dorosłych ze względu na złe nawyki dietetyczne. Jest chętnie stosowany. obnażenie szyjek zębów. Jest to środek bezpieczny mimo wysokiego stężenia fluoru. z tym że aplikacja u dzieci do 16 roku życia musi być specjalnie nadzorowana. Roztwór ma kwaśny odczyn.

że fluor wpływa na . Trudno odróżnić przypadki łagodnej fluorozy od innych nieprzejrzystości szkliwa spowodowanych infekcjami w dzieciństwie. Z estetycznego punktu widzenia dla wielu rodziców ten typ przebarwień nie stanowi problemu.in. nie częściej jednak niż raz na dwa tygodnie. lub żele z aminofluorkami — Fluormex-żel® i Elmex-żel®. płyny do płukania itp). W celu stwierdzenia wczesnej fazy fluorozy zęby muszą być oczyszczone. zwanym inaczej fluoroza. Niektóre żele mogą być stosowane w domu jako preparaty do dodatkowego szczotkowania. Zn i Cu.pochylony. gdyż wzrosła podaż fluoru na skutek zanieczyszczenia gleby i powietrza oraz ilość zawarta w różnych produktach. W łagodnej fluorozie wy­ stępują utrata połysku oraz nieprzejrzyste białe plamki (płatki. Oznacza to realne niebezpieczeństwo przedawkowania. wysuszone i zbadane przy dobrym oświetleniu. Nadmiar fluoru prowadzi do zahamowania aktywności wielu układów enzymatycznych (m. a ślina odsysana ślinociągiem. zawierający 2% F. zarówno spożywczych (guma do żucia. okresu narażenia i indywidualnych czynników. Fluoroza Pierwszą oznaką nadmiernej dawki fluoru w czasie formowania się zębów jest wyrżnięcie się zębów ze szkliwem plamkowym. W Polsce są dostępne preparaty Fluoro-żel. Mechanizm fluorozy nie jest w pełni poznany. które w drastycznych przypadkach może ulegać odkruszaniu.4. 10. Problem ten stał się w ostatnich latach zauważalny. Po zabiegu jamę ustną należy dokładnie wypłukać. W przeciwnym razie żel może zostać połknięty w ilości od 20 do 75%. Ostra fluoroza charakteryzuje się wy­ stępowaniem hipoplastycznego szkliwa. Ponadto hamuje przemianę węglowodanów w cyklu Krebsa oraz pobieranie jodu i syntezę tyroksyny. jak i higienicznych (pasty do zębów. Fe. Toksykologia fluoru Fluor jest pierwiastkiem o małym zakresie dawki terapeutycznej. Intensywność zmian zależy od ilości pobranego fluoru. smugi). przy­ czynami genetycznymi lub urazami. uważa się.3. takich jak masa ciała. co może być ilością toksyczną. Mg. słodycze i inne). fosfataz i esteraz) wskutek łączenia się z Ca.

15-0. 10. Również ślina. ale izoluje się także beztlenowce.25 mm) niż średnica bruzdy (ok.19. która ma zdolności buforowe. zwłaszcza paciorkowce zdolne do wytwarzania wielocukrów zewnątrzkomórkowych. takie jak Veillonella i Propionibacterium spp.19). Ryc. a wraz z nią związki fluoru z tych samych przyczyn nie docierają do wnętrza bruzdy. przestrzeganie właściwej diety z ograniczeniem spożycia węglowodanów oraz stosowanie związków fluoru przynoszą pożądane efekty w postaci zmniejszenia zapadalności na próchnicę. że wielką rolę odgrywa tu stopień dostępności pożywienia wraz ze śliną w głębszych częściach bruzdy. które kolonizują bruzdę już w czasie wyrzynania zęba. Głębsze rejony bruzd chętniej są zasiedlane przez gatunki Lactobacillus spp i paciorkowce zmienne. Włosie szczotki ma zazwyczaj większą średnicę (0.1 mm). .tych powierzchni ze względu na obecność szczelin i bruzd o skomplikowanym przebiegu. Brak możliwości opłukiwania śliną. W przypadku próchnicy powierz­ chni gładkich rutynowe zabiegi profilaktyczne. uniemożliwiając samooczyszczanie i wzmac­ nianie szkliwa oraz remineralizację początkowych stadiów próchnicy. Głównie zasiedlone są przez gatunki Gram-dodatnie. Anatomia powierzchni zgryzowych utrudnia i często wręcz uniemożliwia właściwe oczyszczenie za pomocą szczoteczki tych powierzchni (ryc. wąskich i często krętych sprzyja zaleganiu drobnoustrojów. takie jak: stosowanie od­ powiedniej higieny. 0. które wraz z zalegającą w bruździe płytką sprzyja niekontrolowanemu rozwojowi próchnicy. 10. Pod względem zawartości mikrobiologicznej bruzdy mogą znacznie różnić się między sobą. ale wydaje się. Przekrój typowej bruzdy (wg Newbrun 1978). Czynniki ostatecznie określające skład mikroflory w bruździe nie są znane. powoduje długotrwałe utrzymywanie się środowiska kwaśnego.

zwłaszcza w przypadku próchnicy początkowej. która polegała na opracowaniu zdrowych bruzd i szczelin aż do rozmiarów umożliwiających ich wypełnienie amalgamatem. zastosowali w tym celu chlorek cynku i żelazocyjanek potasu. że powstałe miejsca nie będą podatne na próchnicę. Powszechne stosowanie związków fluoru w profilaktyce próchnicy nie przyniosło w przypadku próchnicy bruzd równie dobrych efektów jak na gładkich powierzchniach zębów. a w 1950 Ast i wsp. gdyż powodował nieuzasadnioną i nadmierną utratę zdrowych tkanek. Trudnościom diagnostycznym. sprzyja fakt. że w grupie wiekowej 5-6 lat próchnicę zębów trzonowych notuje się w 11% przypadków.Dużym problemem związanym z budową anatomiczną powierzchni zgryzowych jest rozpoznawanie na nich wczesnych stadiów próchnicy. a nawet zniszczenia powierz­ chownej warstwy szkliwa otaczającego bruzdę.czy egzogenna). że raz powstałe ognisko próchnicowe w bruździe nigdy nie ulega remineralizacji. przez co jest nieuchwytna w badaniu lusterkiem i zgłębnikiem. Wobec powyższych faktów wydaje się niezbędne odrębne postępowanie profilaktyczne w odniesieniu do próchnicy powierzchni zgryzowych. że rozpoczyna się ona na bocznych ściankach bruzd. Najlepszą metodą zabezpieczenia bruzd przed próchnicą okazało się pokrywanie ich żywicami w celu oddzielenia wnętrza bruzdy od kariogennego . Intensyw­ ność próchnicy bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów szóstych jest niezależna od stosowanego na danym obszarze kraju modelu profilaktyki fluorkowej (endo. a nawet za pomocą zdjęć zgryzowych. ale zdaniem Simonsena również i ten sposób nie gwarantował. Wprawdzie istnieje jedno-. Wielu autorów ostrzega przed stosowaniem ostrego zgłębnika w czasie badania bruzd. gdzie uzyskano tą drogą 50-60% redukcję próchnicy. a silne „haczenie" może świadczyć o rozwijającej się próchnicy. W bruzdach szerokich próchnica rozpoczyna się na ich dnie. Badania polskich dzieci wykazały. W 1942 roku Klein i Knutson impre­ gnowali szkliwo bruzd amoniakalnym roztworem azotanu srebra. zwaną „profilaktycz­ ną odontotomią". a w wąskich — na bokach. Nadal jednak zgłębnikowanie dostarcza najwięcej informacji o stanie bruzd. ale badania wykazały. dwuletnie opóźnienie w wystąpieniu próchnicy powierzchni zgryzowych. Sposób ten nie spotkał się jednak z aprobatą ogółu lekarzy. co wiąże się z zaleganiem w tych miejscach płytki nazębnej i trudnościami w oczyszczaniu. Już na początku lat dwudziestych Hyatt zaproponował technikę. a w wieku 12 lat odsetek ten wzrasta do 90%. Oba badania nie przyniosły spodziewanych efektów. szczególnie w okolicach przewężeń. istnieje bowiem realna możliwość przeniesienia infekcji z bruzdy zaatakowanej próchnicą do zdrowej. Boedecker poszerzał i opraco­ wywał bruzdy bez wypełniania w celu uniemożliwienia zalegania płytki bakteryjnej i resztek pokarmowych.

że czas trawienia niezbędny do uzyskania mikroretencji w szkliwie nie powinien przekraczać 30 sekund. Materiały do uszczelniania bruzd dzieli się na następujące grupy: • cyjanoakrylany. ponieważ żywice bardzo krótko utrzymywały się na powierzchniach bruzd. które miały być pokryte żywicami. że optymalny efekt osiąga się trawiąc szkliwo 30% kwasem fosforowym przez 60 sekund. Szybkość. Obecnie uważa się. Szkliwo poddane zabiegowi wytrawiania i wystawione na działanie śliny ulega remineralizacji po upływie 48 do 368 godzin. Cyjanoakrylany nie znalazły szerszego zastosowania w lakowaniu. że zachodzące już po wypełnieniu bruzd specyficzne reakcje chemiczne do­ prowadzały do ich degradacji z uwolnieniem pewnych ilości toksycznych pochodnych formaldehydu. szorstka.środowiska jamy ustnej. W 1964 roku Sifoerstone ustalił. ale okazało się. W 1955 roku Buonocore sugerując się przemysłowym wyko­ rzystaniem metody trawienia kwasem powierzchni metali. zależy od wieku. czyli właściwe uszczelniacze. zastosował 85% kwas fosforowy na szkliwo zęba. Dalsze obserwacje wytrawionego szkliwa wykazały. zwane też lakami szczelinowymi lub wypełniaczami bruzd. z jaką następuje remineralizacja szkliwa. że uzyskany efekt trawienia zależy również od stopnia rozpuszczalności nieorganicznych składników szkliwa w kwasie oraz różnic w budowie histologicznej szkliwa w różnych miejscach korony zęba. uzys­ kując jego lepsze połączenie z żywicą. Wytrawianie szkliwa kwasem nieorganicznym uznano za metodę bezpiecz­ ną. Poli­ uretany natomiast w połączeniu z fluorem stanowią formę lakieru stosowanego do pokrywania powierzchni gładkich zębów. Powstałe w ten sposób mikroszczeliny osiągają głębokość 20 um. • żywice typu BIS-GMA. która jest wystarczająca do uzyskania silnego wiązania z żywicą. Prawdziwą rewolucją w technice pokrywania powierzchni żywicami stało się wykorzystanie kwasu fosforowego do trawienia powierzchni szkliwa przed wypełnieniem. W latach sześćdziesiątych pode­ jmowano próby stosowania żywic cyjanoakrylowych. Żywice typu BIS-GMA. Zastosowanie żywic epoksydowych nie przyniosło spodziewanych efektów profilaktycznych. zostały opracowane w 1963 roku . • cementy szklano-jonomerowe. a w mikroskopie skanningowym przypomina plaster miodu z widoczną centralną częścią pryzmatów i wytrawioną substan­ cją okołopryzmatyczną. U dzieci proces ten przebiega szybciej (48-96 godzin) niż u dorosłych (96-368 godzin). Makroskopowo powierzchnia wytrawionego szkliwa staje się matowobiała. • poliuretany.

przez Bowena. natomiast zabarwione ułatwiają obserwację szczelności laku. Miarą efektu profilaktycznego zabiegu uszczelniania bruzd. mają zdolność tworzenia silnych wiązań ze szkliwem. niebezpieczna w związku z moż­ liwością rozwoju próchnicy. że mimo słabszej retencji (utrzymanie laku w 16% po 36 miesiącach) efekt kariostatyczny był za­ chowany prawdopodobnie dzięki obecności resztek materiału w głębi bruzd oraz dzięki działaniu fluoru zawartego w tym materiale. wykazują większy skurcz polimeryzacyjny i wyższą absorpcję wody. np. której podstawowym składnikiem jest żywica powstała z reakcji dwufenolu A z metakrylem glicydylu. która umożliwia lepsze zapłynięcie w głąb bruzdy. Evicrol-Fissur. Delton. jako uszczelniaczy bruzd. Epoxylite 9075. czyli skutecz­ ności lakowania jest stopień redukcji próchnicy na powierzchniach zgryzo- . Contact-Resin. Laki przezroczyste pozwalają zauważyć ewentualny proces próch­ nicowy toczący się pod nimi. z tym że szkło uwalniające jony zostało stopione z bardzo drobno zmielonym srebrem. Nuva-Seal. pomarań­ czowe. Kerr. Fissurit F. a także uwalniają fluor. Badania wykazały. Fuji III). które są w zasadzie materiałem złożonym. Najczęściej jednak stosuje się żywice z wypełniaczami. TP-2206. Stosowane bywają również same żywice (bez wypełniaczy). Utrata laku na obwodzie. Concise BWSS. że nie wymagają trawienia kwasem powierzchni szkliwa przed aplikacją. Lumicon. ale o płynnej konsystencji. dzięki czemu wykazuje większą niż w macierzystym materiale odporność na ścieranie przy nie zmienionej wytrzymałości. Pojawiły się również doniesienia o zastosowaniu cermetów (ang. Ketac-Silver. jest łatwiej zauważalna nawet przez rodziców. Saga-Sealant. Oralin. glass-ionomer-silver-cermet). ale są one wtedy mniej odporne na działanie sił żucia. Do żywic poli­ meryzowanych chemicznie należą: Adaptic-Glaze. Na rynku dostępne są uszczelniacze zawierające fluor w postaci szkła fluoro­ krzemowego (Helioseal F) lub fluorku sodu (Fluoroshield. podobnie jak materiały kompozycyjne. Estilux-Glaze. Inną grupę uszczelniaczy stanowią cementy szklano-jonomerowe (np. Składają się one. Są to materiały podobne do cementów szklano-jonomerowych. Żywice typu BIS-GMA można podzielić na chemoutwardzalne i światłoutwardzalne oraz na przezroczyste lub zabarwione: białe. które mają tę zaletę. Ultraseal XT) dodanych do żywicy w procesie produkcji. Espe-717. łatwo ulegają odkształceniom. żółte. Wybór rodzaju laku zależy od osobistych preferencji lekarza. Przedstawicielami laków światłoutwardzalnych są: Alpha-Seal. Dodanie fluoru ma wzmocnić profilaktyczne działanie laku przez dodatkowe wzmocnienie szkliwa na ściankach bruzdy. w 70-75% z części nieorganicznej (najczęściej są to cząsteczki kwarcu) i w 25-30% z części organicznej. Helioseal.

Po naniesieniu laku dobrze jest dodatkowo przesunąć w bruździe kilka razy czubek zgłębnika w celu usunięcia pęcherzyków powietrza i umożliwienia wpłynięcia laku w głąb bruzdy. Wskazania do lakowania. niedostateczna higiena.21). że największy stopień redukcji próchnicy osiąga się w ciągu dwóch pierwszych lat po lakowaniu i według różnych autorów wynosi on od 70 do 99%. Dlatego są zalecane do stosowania u młodszych dzieci. wilgotność w polu zabiegu oraz rodzaj zastosowanego uszczelniacza. Dalekie od oczekiwań wyniki badań lakowania zębów u dzieci polskich są w głównej mierze skutkiem niezachowania rygorów w metodyce pracy (wilgotność). złej diagnozy (zalakowana próchnica). 40 sekund). po czym usuwamy nadmiary i dostosowujemy do zwarcia (ryc. po czym dokładnie wypłukuje i osusza. czy lak dobrze przylega do szkliwa. Następnie lakowany ząb izoluje się od śliny. Technika zabiegu. najlepiej za pomocą koferdamu. biorąc pod uwagę stopień ryzyka próchnicy. 10. Skuteczność lakowania zależy od wielu czynników. osiągając po pięciu latach wartości od 43 do 64%. w tym stan uzębienia mlecznego. Lak do wnętrza bruzdy wprowadza się powoli i dokładnie. Zęby przed lakowaniem należy oczyścić pumeksem z wodą i szczoteczką. W licznych badaniach klinicznych wykazano. stopień wyrżnięcia zęba. używając do tego celu aplikatora w formie strzykawki lub pędzelka (ryc. W kolejnych latach redukcja próchnicy systematycznie spada. takie jak warunki anatomiczne. Laki z cementów szklano-jonomerowych nie wymagają wytrawiania. Są to: • całkowicie wyrżnięte zęby trzonowe stałe u dzieci z wysokim ryzykiem próchnicy (próchnica zębów mlecznych.20). przygotowanie i odpowiedzialność osoby wykonującej zabieg oraz czynniki miejscowe. a potem samą szczoteczką i wodą w celu wypłukania resztek pumeksu. zwyczaje żywieniowe. nawyki higieniczne i ewentualne rokowanie co do poprawy stanu jamy ustnej w tym zakresie. lecz jedynie oczyszczenia szczoteczką i ewentualnego zastosowania „cleansera" przed aplikacją. • zęby trzonowe i przedtrzonowe z głębokimi. . wśród których wymie­ nia się: technikę wykonania zabiegu. Po aplikacji lak polimeryzuje się za pomocą światła halogenowego przez czas sugerowany przez producenta (ok.wych. • zęby przedtrzonowe i trzonowe u dzieci niepełnosprawnych (trudności w utrzymaniu właściwej higieny). nieprzestrzegania badań kontrolnych w celu ewentualnego dolakowania. stwarzającymi ryzyko próchnicy. złe nawyki żywieniowe). trudnymi do oczyszczenia bruzdami. Następnie sprawdzamy zgłębnikiem. 10. rodzaj zgryzu. Wskazania do lakowania należy rozważać indywidualnie. Bruzdy pokrywa się 37% kwasem fosforowym w postaci żelu na 30 sekund.

.21.2. Niektórzy traktują takie lakowanie jako czasowe. • niepewny diagnostycznie stan bruzd („haczenie".20. Bruzdy wypełnione lakiem w zębie trzonowym. zwłaszcza u dzieci niepełnosprawnych. 10.Ryc. Wytrawianie bruzd w zębie trzonowym. u których trzeba ograniczyć czas zabiegu i występują trudności w zachowaniu suchości. utrata połysku). Po pewnym czasie cement zastępuje się klasycznym lakiem z żywicy. przebarwienia o nie­ znanym pochodzeniu.4. Ryc. Wskazania • słaba retencja laku w bruzdach zębów bocznych (wielokrotne wypadanie laku w całości lub odkruszenia laku na obwodzie bruzd). • ryzyko słabej retencji laku założonego w sposób konwencjonalny. a nawet zmniejszenie mikroprzecieku na granicy laku i szkliwa dzięki mechanicznemu opracowaniu szkliwa wewnątrz bruzdy (enameloplastyka). 10. Lakowanie poszerzone (inwazyjne) Badania in vitro potwierdzają lepszą retencję laku po uprzednim otwarciu bruzd. 10.

23.01) i średniodrobnym nasypie (ryc. Technika zabiegu nie odbiega w tej części od opisanego powyżej schematu. „Otwarte" bruzdy w zębie trzonowym. Ryc. 10. 10.23).24). .Metodyka zabiegu.22. 10. Ryc. Schemat sposobu opracowania bruzd. Takie przygotowanie bruzdy poprawia retencję laku. Płomyk diamentowy do otwierania bruzd. Zabieg polega na otwarciu bruzd przed lakowaniem wiertłem diamentowym o kształcie płomyka lub kuleczki o najmniejszym rozmiarze (0.22). 10. Jeśli proces próchnicowy nie rozszerza się na głębsze warstwy szkliwa. 10.24. tak przygotowa­ ne bruzdy lakujemy (ryc. 10. Wycięta wiertłem zostaje tylko część szkliwa na ściankach bruzdy (ryc. Ryc.

Ryc. Metoda ta. 10. 10. Technika PRR Nazwa techniki PRR (ang. .26. Ryc.4. Łączy ona metodykę lakowania z oszczędnym opracowaniem ogniska próchnicowego. nosi znamiona działania zapobiegawczo-leczniczego.3. Ognisko próchnicowe na powierzchni zgryzowej po opracowaniu. preventive resin restoration) nie ma polskiego odpowiednika i często bywa mylona z lakowaniem poszerzonym. wprowadzona w latach siedemdziesiątych przez Simonsena. Ząb trzonowy z widoczną próchnicą w bruździe na powierzchni zgryzowej.10.25.

Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . Ryc. Metodyka.27. Ubytek z założonym podkładem. 10. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo.Ryc. Wytrawianie ubytku. 10.28. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych. • obecność ogniska próchnicowego w bruździe. stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego.

a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych. Ryc. zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Ząb po założeniu wypełnienia. zarówno wypełnienie. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem. 10. jeśli wymaga tego stan bruzd. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow.Ryc. 10. .30. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami. Następnie. jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym.29.

Wytrawianie ubytku. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . Metodyka. • obecność ogniska próchnicowego w bruździe.Ryc. 10.28. Ubytek z założonym podkładem. Ryc. 10.27. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych. stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego.

Ryc. 10.29. Ząb po założeniu wypełnienia.

Ryc. 10.30. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami.

zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Następnie, zarówno wypełnienie, jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem, jeśli wymaga tego stan bruzd. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych, a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych.

Ryc. 10.31. Ząb po wytrawieniu.

Ryc. 10.32. Bruzdy i powierzchnia wypełnienia pokryte lakiem szczelinowym.

Piśmiennictwo
1. Bar A: Caries revention with xylitol. A review of the scientific evidence. World Review of Nutrition and Dietetics, 1988; 55, 1. — 2. Craene de, GP, Martens C, DermautR: The invasive pit-and-fissure sealing techniąue in pediatrie dentistry: an SEM study of a preventive restoration. J Dent Child 1988; 55, 2, 34-42. — 3. Einwag J: Langzeiterfahrungen mit einer modifizierten Technik der Fissurenversiegelung. Dtsch Zahnarztl Z 1989; 44, 2, 110-2. — 4. Ekstrand J, Fejerskov O, Siherstone LM: Fluoride in dentistry, Munksgaard, Copenhagen 1988. — 5. Eks-

trand K, Qvist V, Thylstrup A: Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21, 368-74. — 6. Elderton RJ: Assessment and clinical management of early caries in young adults: invasive versus non-invasive methods. Brit Dent J 1985; 158, 440-4. — 7. Felden EG, Feldens CA, de Araujo FB, Souza MA: Invasive technique of pit and fissure sealants in primary molars: a SEM study. J Clin Pediatr Dent 1994; 18: 3, 187-90. — 8. Grenby TH: Update on low-calorie sweeteners to benefit dental health. Int Dent J 1991; 41, 217-24. — 9. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 10. Kiinzel W: Systemie use of fluoride — other methods: Salt, sugar, milk etc. Caries Res 1993: 27, Supp 1, 16-22. 11. Kalfas S: Sorbitol and dental plaąue. Aspects of caries-related microbiological and biochemical factors, Swedish Dent J 1989; Supp. 63. — 12. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 13. Larsen MJ, Jensen J: On the properties of fluoride solutions used for topical treatement and mouth rinse. Caries Res 1986; 20,56-64. — 14. McGuire S: A review of the impact of fluoride on adult caries. J Clin Dent 1993; IV, 1, 11-3. — 15. Mdkinen KK: Sweeteners and prevention of dental caries. Spec. ref. to xylitol, Orał Health 1988; 78, 957. — 16. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994. — 17. Marzec-Koronczewska Z: O próbach zastosowania ksylitolu w profilaktyce próchnicy i chorób przyzębia, Czas Stom 1986; 39, 9, 596-602. — 18. Mitchell L, Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1995.— 19. MurrayJJ, Rugg-Gunn A, Jenkins GN: Fluorides in caries prevention, 3rd ed., Butterworth-Heinemann, London 1991. — 20. Murray JJ: The prevention of dental disease. 2nd ed. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1989. 21. Oliveby A, Lagerlof F, Ekstrand J, Dawes C: Studies on fluoride concentrations in human submandibular/sublingual saliva and their relation to flow ratę and plasma fluoride levels. J Dent Res 1989; 68, 146-9. — 22. Paul-Stalmaszczyk M: Współczesne zasady i metody szczotkowania zębów, Czas Stom 1992; XLV, 11-12, 557-61. — 23. Paul-Stalmaszczyk M: Zastosowanie chlorheksydyny w zapobieganiu próchnicy, Czas Stom 1992; XLV, 6-7, 321-3. — 24. PaulStalmaszczyk M: Guma do żucia bez cukru — nowy środek w profilaktyce próchnicy. Mag Stom 1994; 5, 24-5. — 25. Paul-Stalmaszczyk M: Rodzaje bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów bocznych — badania w SEM. Czas Stom 1997; L, 3,155-9. — 26. Powell KR, Craig GG: An in vitro investigation of the penetrating efficacy of BIS-GMA resin pit and fissure coatings, J Dent Res 1978; 57,691-5. — 27. Scheinin A, Mdkinen KK (red.): Turku sugar studies I-XXII, Acta Odontol Scand 1975; 33, supp. 70. — 28. Stephen KW: Fluoride toothpastes, rinses and tablets. Adv Dent Res 1994; 8,185-9. — 29. Taylor CL, Gwinnett AJ: A study of the penetration of sealants into pits and fissures. J Am Dent Ass 1973; 87, 1181-8. — 30. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1996. 31. WHO Expert Committee on Orał Health Status and Fluoride Use: Fluoride and orał health. WHO Technical Report Series, 1994; 846.

Maciej Kuźmiński

11.

NARZĘDZIA STOMATOLOGICZNE

Ze względu na przeznaczenie narzędzia stomatologiczne dzielimy na: 1) diagnostyczne, 2) do opracowania twardych tkanek zęba, 3) do odtwarzania brakujących ścian zęba, 4) do izolowania zębów od śliny oraz osuszania pola operacyjnego, 5) do zarabiania materiałów do wypełnień, 6) do wypełniania ubytków, 7) do opracowywania wypełnień, 8) inne narzędzia. Ręczne narzędzia stomatologiczne są zbudowane z trzonka i części pracującej. Trzonki powinny być grube i najlepiej puste w środku (lekkie), aby było wygodnie je trzymać. Niektóre firmy produkują narzędzia o trzonkach wykonanych z antypoślizgowych tworzyw.

11.1. Narzędzia diagnostyczne
Lusterko dentystyczne pozwala na oglądanie powierzchni niewidocznych w widzeniu bezpośrednim. Może być także wykorzystane do skierowania snopu światła na powierzchnię zęba lub odciągania tkanek miękkich. Powierz­ chnia lusterka może być płaska lub powiększająca, w obu przypadkach powstający obraz jest odwrócony. Lusterko może być ustawione do rękojeści pod kątem od 135 do 165°. Pierwsze jest używane najczęściej do pracy przy pacjencie siedzącym, drugie — przy leżącym. Lusterka mogą występować w różnych rozmiarach (najczęściej o średnicy 20, 22, 24 mm). W lusterkach większych mamy większe pole widzenia. Mniejsze łatwiej jest umieścić w jamie ustnej. Z tego ostatniego powodu produkowane są też bardzo małe lusterka ergonomiczne.

Tradycyjne lusterka posiadają warstwę odbijającą obraz po wewnętrznej stronie szkła. Innym rozwiązaniem jest umieszczenie refleksyjnej warstwy rodu na powierzchni szkła (ryc. 11.1). Obraz w tych lusterkach jest wyraźniej­ szy, lecz są one bardziej podatne na uszkodzenia mechaniczne. Lusterko wprowadzone do jamy ustnej może ulegać zaparowaniu. Można temu zapobiec przez rozgrzanie jego powierzchni o policzek pacjenta lub wcześniejsze pokrycie lusterka specjalnym płynem. Płyn ten zmniejszając napięcie powierzchniowe powoduje, że woda używana do chłodzenia zęba tworzy na nim cienką warstwę nie utrudniającą widzenia. Zabrudzenie lusterka

Ryc. 11.1. Schematy budowy lusterek z warstwą odbijającą na spodniej stronie lusterka (7) i z warstwą odbijającą na wierzchu szkła (2). Literą a oznaczono warstwę odbijającą, b — obudowę części lustrzanej, c — uszczelniającą warstwę silikonu.

Ryc. 11.2. Uniwersalne zgłębniki do wykrywania próchnicy (a, b). Zgłębnik do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych i do badania powierzchni korzenia zęba (c).

Do instrumentów szybkoobrotowych należy turbina powietrzna. 11. Specjalne haczykowate zgłębniki oraz zgłębniki spiralne mogą być używane do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych.2. Mogą one być osobnymi urządzeniami lub stanowić opcję w urządzeniach do polimeryzacji wypełnień. Do instrumentów wolnoobrotowych należą mikrosilniki napędzające kątnicę lub prostnicę. Błędem jest używanie zgłębnika do usuwania wypełnień czasowych. Narzędzia maszynowe Stosuje się do nich klasyczny już podział na instrumenty szybko. tamponów. Specjalne pesety z częścią pracującą w postaci podkowy lub połowy podkowy służą do trzymania folii lub kalki zgryzowej. gdy musimy jakiś przedmiot trzymać w nich dłużej./min (ryc.2./min w mikrosilnikach pneumatycznych.i wolno­ obrotowe. Umoż­ liwiają one pewny chwyt klina i jego łatwe wprowadzenie. Lampy do prześwietlania (transluminacji) zębów światłem zimnym są pomocne przy diagnozowaniu próchnicy na powierzchniach stycznych.można też zmniejszyć trzymając je jak najbliżej główki kątnicy i jak najdalej od pola operacyjnego. 11.3). wacików itp. ponieważ ulega on stępieniu i niszczeniu. gdyż może doprowadzić do uszkodzenia szkliwa i samego narzędzia. Szczypczyki dentystyczne (pesety) służą do przenoszenia wałków ligniny. Zgłębnik używany jest do badania powierzchni zęba./min w mikrosilnikach elektrycznych i 20 000 obr.2). Zgłębnik z kulistym końcem i zaznaczoną skalą milimetrową jest używany do pomiaru głębokości kieszonek. W obu typach urządzeń istnieje możliwość . wygodniejsze wówczas. Istnieją pesety diagnostyczne z mechanizmem zatrzaskowym. Dostępne są także pesety do zakładania drewnianych klinów międzyzębowych. Maksymalna prędkość wynosi 40 000 obr. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11. która jest zawsze kątnicą. Intensywne zgłębnikowanie nie jest konieczne do wykrycia ognisk próchnicy początkowej.1. powierzchni wypeł­ nienia oraz badania twardości zębiny (ryc. 11. Końcówka turbinowa pracuje z prędkością od 250 000 do 450 000 obr.

Wiertło jest w nich mocowane na zasadzie wcisku (tarcia). wygładzania brzegów szkliwa. Wiertła do końcówki turbinowej i przyspieszającej na mikrosilnik mają zwykle 19 mm długości. Instrumentów szybkoobrotowych używa się do otwierania ubytków.6 mm średnicy. Trzypunktowe chłodzenie aerozolem wodnym oraz źródło światła w końcówce turbinowej. Zaletą końcówki przyspieszającej w porównaniu z turbinową jest większa moc i mniejsza traumatyczność dla miazgi./min i są w gruncie rzeczy instrumentami szybkoobrotowymi. z różnych kierunków. W takim przypadku obciążenie wiertła powoduje zatrzymanie mikrosilnika. Najlepiej jeśli odbywa się to przynajmniej trzema dyszami Ryc. Końcówki mogą być wyposażone w światłowody oświetlające pole pracy./min. W większości mikrosilników moment obro­ towy spada znacznie poniżej 1000 obr. Zabiegi wymagające użycia mniejszych obrotów muszą być wykonane końcówkami zwalniającymi. .3. Wszystkie nowoczesne końcówki można sterylizować w autoklawach bez większego uszczerbku dla ich trwałości. Można je także wykorzystywać do opracowywania wypełnień. opracowywania i polerowania wypełnień. Trzonki wierteł używanych do kątnic wolnoobrotowych mają średnicę 2. Wiertło i tkanki skrawane muszą być chłodzone podczas pracy (ryc. Osiągają one prędkość do 200 000 obr. 11.3). 11. nada­ wania ubytkom zarysu oraz opracowywania zębów pod wkłady koronowe. a ich trzonek ma 1.35 mm i najczęściej długość 22 mm. Instrumenty wolnoobrotowe są wykorzystywane do opracowywania zębiny. a zwłaszcza do usuwania zębiny próchnicowej.zmiany kierunku pracy wiertła. push button). za pomocą kluczyka lub coraz częściej chwytane i uwalniane przez szczęki odchylane przyciskiem (ang. Na mikrosilnik mogą być też nasadzane końcó­ wki lub główki przyspieszające.

4. Wiertła różyczkowe o standardowej długości i przedłużonym trzonku.1 Kolor pierścienia Czarny Zielony Niebieski Czerwony Rozmiar ziarna w \im 180 135 100-120 50 Numer wg ISO 544 534 524 514 Przeznaczenie usuwanie starych wypełnień i koron usuwanie wypełnień i tkanek zęba uniwersalne końcowe opracowanie tkanek i począt­ kowe wypełnień opracowanie wypełnień opracowanie wypełnień z mikrowypełniaczem Żółty Biały lub różowy 30 15 504 494 .Oznaczenia wierteł Ryc. Tabela 11. 11.

Występuje ono w rozmiarach od 004 do 027. aby nie wycinała rowków w tkance oraz jej nie podminowywała.6 mm. bardzo drobnym. Wielkość ta maleje ze wzrostem średnicy wiertła. Wiertła są zaopatrzone dodatkowo w kolorowe paski oznaczające grubość ziarna (tab. Każde wiertło. Wypełnienie kompozytowe powinniśmy opracowywać kolejno wiertłami z nasypem: drobnym. Służy głównie do usuwania zębiny próchnicowej. kiedy w poszczególnych fazach pracy stosujemy odpowiednie ziarnistości. Szczelinowiec jest walcem o nacięciach na swoich bocznych powierzchniach. Te ostatnie są bardzo odporne na stępienie. Gruszka jest . Przy wiertłach o większej średnicy polecane jest dodatkowe chłodzenie przez asystę. Ponadto na kantach wiertła szybko powstawałyby ubytki nasypu. Stare uzupełnienia najlepiej usuwać diamentem o grubej ziarnistości (zielony pasek). Odpowiednie dobranie ziarnistości daje nam oprócz tego najmniej jatrogenną pracę i najlepsze efekty. produkowane są w kilku podstawowych kształtach. a więc tym samym wytwarzają podczas pracy mniej ciepła. Dla końcówek turbinowych powinna ona wynosić od 20 do 50 g. obrotowe narzędzia stomatologiczne. Są to jego powierzchnie pracujące. nie tylko zresztą diamentowe. żółty.Znajomość tej numeracji ułatwia wybór właściwego wiertła u sprzedawcy i jest jedyną możliwością trafnego zakupu z katalogu. jak i czołową. posiadające liczne ostrza w postaci podłużnych nacięć na części pracującej. Najczęściej używanym wiertłem jest wiertło różyczkowe. 11. Budowa różyczki pozwala na pracę zarówno powierzchnią boczną. nazywane powszechnie wiertłami.1). na wypełnieniu powstaną rysy. Najmniejsze różyczki mogą być używane do wykonywania zagłębień retencyj­ nych. nazywane są frezami. Wiertła zużywają się najmniej wtedy. biały). ma określoną maksymalną prędkość obrotową. Na żywotność wiertła wpływa w dużym stopniu siła nacisku wiertła na ząb. Frezy stomatologiczne. Występuje w rozmiarach od 008 do 015. Ich część pracująca może być wykonana ze stali nierdzewnej lub węglika wolframowego. chociaż ta pierwsza jest nieznacznie bardziej efektywna. superdrobnym (paski: czerwony. Do opracowania żywych zębów nie powinno się używać wierteł szybkoob­ rotowych o średnicy większej niż 1. Budowa wierteł i ich przeznaczenie Część pracująca wiertła powinna mieć zaokrąglone kształty. Jeżeli zaczniemy od średniej ziarnistości. ponieważ tylko do tej wielkości chłodzenie z turbiny jest skuteczne. dla konwencjonalnych do 500 g. Maszynowe. które później trudno będzie usunąć.

Występuje w rozmiarach od 008 do 012.5). inne mają łyżeczkę zagiętą pod kątem prostym do uchwytu.2. do których dostępu broni niezniszczone jeszcze szkliwo. Nie nadaje się jednak do opracowania granicy szkliwno-zębinowej. Narzędzia ręczne do opracowywania twardych tkanek zęba Do usuwania rozmiękłej. Odcina się nimi niepodparte pryzmaty szkliwa. gdy wymagane jest przyłożenie większej siły. w przeciwieństwie do pracy narzędziami maszynowymi. Ważne jest. Narzędzia te możemy trzymać uchwytem pisarskim lub pełną dłonią. Na jednym trzonku są zazwyczaj dwie części pracujące.2. służy najczęściej do wykonywania zagłębień retencyjnych. Ułatwieniem jest stosowanie preparatów. 11. Wyjątkiem są te ubytki. Do opracowania brzegów szkliwa mogą być używane dłutka szkliwne. obecnie jest rzadko używane. próchnicowo zmienionej zębiny są używane ekskawatory (wydrążacze). Przygotowaną w ten sposób zębinę usuwa się wykonując ruchy skrobania.podłużnym wiertłem rozszerzającym się ku końcowi. . którego część pracująca jest szersza na końcu. czyli o potrójnie zagiętej części precyzyjnej (ryc. Występuje w rozmiarach od 006 do 018. Za pomocą narzędzi ręcznych można całkowicie opracować ubytek. Opisane cztery typy wierteł są wykorzystywane prawie wyłącznie na końcówkach wolnoobrotowych. Część wydrążaczy z tych zestawów ma klasyczny wygląd. Ich zaletą jest łatwe opracowa­ nie ściany dodziąsłowej ubytku oraz krawędzi styczno-przedsionkowej i styczno-językowej bez narażenia sąsiedniego zęba na uszkodzenie. Mają one kształt łopatek lub łyżeczek z ostrymi brzegami. które wybiórczo rozpusz­ czają zdemineralizowaną zębinę. Ponieważ wiertło to stwarza duże zagrożenie dla miazgi. aby zapewnić możliwość pracy w prawą i lewą stronę. Praca tymi narzędziami jest mniej bolesna i mniej traumatyczna dla miazgi niż narzędziami mechanicz­ nymi. gdyż siła działa równolegle do niej. łączy w sobie zalety różyczki i szczelinowca. Należą do nich Carisolv™ i CX Solution. aby ekskawatory były ostre. Ekskawator wprowadza się między twardą a rozmiękłą zębinę. Umożliwia to łatwe usunięcie próchnicy z pogranicza szkliwa i zębiny. którą wyłuszcza się jednym ruchem. 11. Praca ekskawatorami. Do opracowywania ubytków używane są zestawy ekskawatorów i dłutek szkliwnych. Odwrotny stożek. nie powoduje nacisku na ścianę dokomorową.

6. .5. 11.6). c — klucz do maszynowego wkręcania ćwieka. 11.Ryc. Ćwieki okołomiazgowe są stosowane w celu polepszenia utrzymania wypełnienia (ryc. Są używane do wypełnień amalgamatowych od­ budowujących guzki oraz niekiedy w przypadku wypełnień kompozyto­ wych. Ćwieki okołomiazgowe powodują powstanie niekorzystnych naprężeń w tkankach zęba. a nieumiejętnie wprowadzane mogą powodować uszko­ dzenia miazgi lub twardych tkanek zęba (patrz rozdział 13. Ćwieki okołomiazgowe: a — wiertło do preparacji otworu. 11. Ryc. b — ćwiek samoobcinający się w przewężeniu. Wypełnianie ubytków). Ekskawatory o potrójnie zagiętej części pracującej.

Innym rodzajem formówki prostej jest matryca poliestrowa w kształcie korony zęba. Są one używane przy wypełnianiu ubytków klasy III i IV. 11. Kształtki złożone składają się z paska i napinacza. Mają one łukowaty . Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba Do odtwarzania brakujących ścian zęba służą kształtki (formówki). Tego typu kształtek używa się najczęściej przy wypełnianiu ubytków klasy IV i rozleg­ łych odbudowach głównie zębów przednich. Urządzenia do usuwania próchnicy techniką strumieniowo-ścierną W metodzie abrazyjno-powietrznej wykorzystuje się urządzenia usuwające twarde tkanki zęba przez strumień powietrza niosący drobiny materiału ściernego (A1203). Do prostych zaliczamy paski poliestrowe dostępne w różnych szerokościach i grubościach.2. 3) zabezpieczenia przed powstaniem nawisu materiału wypełniającego. 5) zabezpieczenia przed wilgocią. wadą—wysoka cena urządzenia i obecność drobin materiału ściernego w ustach pacjenta. Matryce poliestrowe należy przyciąć zgodnie z przebiegiem dziąsła i uszczelnić transparentnymi klinami. ale mogą być używane także w innych klasach ubytków. Kształtki są używane w celu: 1) odtworzenia kształtu zęba. 4) umożliwienia odpowiedniej kondensacji materiałów. Powinny być dociśnięte przy brzegu dodziąsłowym za pomocą klina przepuszczającego światło. Urządzenia te możemy podzielić na dołączane do unitu i wolno stojące. W narożnikach siecznych lub na szczytach guzków kształtki powinno się ostrym zgłębnikiem wykonać otwory.m i są wykonane z nierdzewnej stali lub poliestru. Paski mają grubość 30-50 p. zapobiegające powstawaniu pęcherzy­ ków powietrza.11. w powietrzu i dookoła stanowiska pracy. Kształtki dzielimy na proste i złożone. Urządzenia strumieniowo-ścierne są szczególnie przydatne do bardzo oszczędnego opracowania ubytków klasy I.3. Zaletą tych urządzeń jest bezbolesność zabiegów w obrębie zębiny.3. 2) odtworzenia odpowiedniego punktu stycznego.

Kształtki można podzielić na obejmujące cały obwód zęba i te. których pasek znajduje się tylko na jednej powierzchni stycznej. w których szczelina do wprowadzania paska jest przy dziąśle wąska. aby po założeniu były węższe przy dziąśle i rozszerzały się przy powierzchni zgryzowej. Pomaga to uzyskać anatomiczny kształt wypełnienia. 11. Przy wypełnianiu zębów amalgamatem konieczne jest użycie paska metalowego. . Ta ostatnia. ponieważ pozwalają korzystnie ukierunkować skurcz kom­ pozytu. Kształtki złożone. aby mógł sprostać siłom wywieranym w trakcie kondensacji amalgamatu. Prawy i lewy napinacz Nystroma (a). Za pomocą paska metalowego łatwiej jest odbudować punkt styczny w dużych ubytkach oraz w trudnych przypadkach uzyskać utrzymanie kształtki na zębie. jeśli to możliwe. Stosuje się do nich różne kształty pasków w zależności od ilości utraconych tkanek zęba i umiejscowienia ubytków. Napinacz nr I można zakładać od przedsionka do 2 i 4 ćwiartki. Przykładem jest para napinaczy firm Dentatus oraz Sword. Są one nazywane kształtkami Nystroma. Tofflemire (b) i Ivorego (c). których pasek obejmuje cały obwód zęba. Najlepsze z nich to te. nazywana też kształtką jednościenną lub formówką Ivorego.kształt. a nr II do 1 i 3 ćwiartki Ryc. a rozszerza się w kierunku powierzchni zgryzowej. Kształtki celuloidowe trudno jest też założyć w przypadku ubytków drążących pod dziąsło. Przy wypełnianiu zębów światłoutwardzalnymi mate­ riałami kompozytowymi zawsze. służy do wypełniania ubytków obejmujących tylko jedną powierzchnię styczną (ryc. powinno się używać pasków poliestrowych. Dodatkową ich zaletą jest możliwość wizualnej kontroli obecności pęcherzyków powietrza na ścianie dodziąsłowej. 11.7.7). nazywamy pierścieniowymi.

na który nakręcamy pasek (ryc. Zaletą tej kształtki jest szybkość aplikacji.(ryc. Innym przykładem napinacza jest napinacz Tofflemire. co pozwala na jego łatwe ułożenie wzdłuż wyrostka zębodołowego. Składa się on z krótkich wyprofilowanych pasków metalowych i pierścienia służącego do ich utrzymania między zębami. 11. Jest to bębenek. Innym rodzajem kształtki złożonej jest Polodent System. Ryc. napinacz należy założyć od strony językowej. Kształtka Polodent System. 11. Składa się ona z kształtki poliestrowej. Gdy twarde tkanki zęba od strony przedsionkowej są zniszczone.10).9). Napinacz kształtek pierścieniowych zakładamy zwykle od przedsionka. oraz ułatwienie od­ budowy punktu stycznego przez lekkie rozepchnięcie zębów przez pierścień (ryc. 11. 11. nawet przy jednoczesnej odbudowie kilku sąsiednich zębów. oprócz wyeliminowania napinacza w jamie ustnej. Czasami w rozległych ubytkach założenie formówki z napinaczem staje się niemożliwe. Dodatkową ich zaletą.8). której końce wprowadzone są w aluminiową blaszkę. 11. w którym do nawijania paska na podobne. Jej ściśnięcie powoduje dopasowanie kształtki (ryc. 11. Specyficznym rodzajem formówki pierścieniowej jest kształtka pierścienio­ wa samozaciskowa (Have-Neos). Podobnym rozwiązaniem jest system Hawe SuperMat. Należy wówczas dopasować pierścień miedziany lub ortodon- . lecz mniejsze bębenki służy specjalny rodzaj klucza (ryc. Ciekawym rodzajem napinacza do pasków poliestrowych jest Matrix Retainer firmy Polydentia. jest łatwość założenia na zęby o znacznym stopniu zniszczenia.8. Za pomocą klucza zaciskamy też formówki z systemu Auto Matrix firmy DeTrey.11). Napinacz ten jest wykonany z tworzywa przepuszczającego światło.7).

Ryc. 11. jak i złożone. Do wypełniania ubytków klasy V są używane różne kształtki. aby stał się bardziej miękki i łatwiejszy w obróbce. zarówno proste.9. Pierścień miedziany dobrze jest przed dostosowywaniem wyżarzyć nad płomieniem palnika gazowego. Sposób zakładania kształtki (b). Najczęściej używane są czapeczki poliestrowe lub . Docinamy go za pomocą nożyczek do blachy i krawędzie wygładzamy kamieniem karborundowym. Chwilowe rozepchnięcie zębów klinem ułatwia założenie kształtki złożonej samoza­ ciskowej (a). tyczny.

11. Kształtka złożona — Matrix Retainer — wykonana z przeziernego tworzywa.10.11.Ryc. 11. . Klucz do napinania bębenków (b). co ułatwia kierunkową polimeryzację. Ryc. Hawe Super Mat (a).

Sposób przykładania czapeczki poliestrowej (a). uszczel­ nienie paska od strony zewnętrznej bondem i spolimeryzowanie. 11. że jego brzeg znajduje się w kieszonce dziąsłowej. pieczając ją przed nadmiarem materiału. Naświetlanie wypełnienia przez uchwyt prostopadle do powierzchi zęba (£>).13). Firma Polydentia produkuje kształtki (Cervical Former) w postaci celuloidowej łuski. a następnie polimeryzuje (ryc. Firma Vivadent produkująca takie paski zaleca wprowadzenie w przestrzenie międzyzębowe klinów. która jest wkładana jednym końcem do metalowej rurki.12). 11. 11. które przykłada się od strony dziąsła do wypełnianego zęba. Innym rodzajem kształtki prostej używanym w klasie V jest pasek poliestrowy obejmujący ząb od strony ubytku w taki sposób.metalowe. zabez- Ryc. .12. Drugim końcem łuski po nałożeniu materiału do ubytku dociskamy go do zęba (ryc.

najlepiej nadają się kształtki złożone z napinacza i specjalnych metalowych pasków (ryc.13.14). Paski w postaci ostrego łuku przylegają do zęba w okolicy dodziąsłowej i odstają na dozgryzowej. Formówka Cervical Former (a) i sposób jej zakładania (b). Do wypełniania ubytków klasy V. . co pozwala na swobodne wypełnienie ubytku. których krawędź dodziąsłowa znajduje się poniżej brzegu dziąsła.Ryc. 11. 11.

należy stosować kliny drewniane (ryc. 11. przez co dodatkowo dociskają kształtkę do zęba i separują zęby. a nie punktowo jak twarde kliny plastikowe. Różny kształt pasków pozwala na uzyskanie innego odchylenia paska od zęba.15a). ponieważ prowadzi to do poszerzenia niszy międzyzębowej i utrudnia odtworzenie punktu stycznego.15) dostosowany do anatomii przestrzeni międzyzębowych. Paski metalowe do wypełniania ubytków klasy V są używane z klasycznym napinaczem pierścieniowym. 11. Klin nie powinien swoją górną krawędzią wystawać zbyt wysoko do przestrzeni międzyzębowej. Kliny drewniane ponadto. co jest charakterystyczne dla klinów plastikowych. Zaletą tych ostatnich jest możliwość takiego przycięcia. Założenie . gdy po włożeniu do przestrzeni międzyzębowej jednego klina pasek nie przylega dokładnie do zęba. 11. powiększają swoją objętość. że dociskają kształtkę na całej swojej długości. Kliny te nie mają również tendencji do wysuwania się z przestrzeni międzyzębowej. aby dokładnie przylegały do zęba oraz to. Czasem (ryc. korzystne jest włożenie od drugiej strony dodatkowego klina. po nasiąknięciu śliną. Kliny te mają przekrój trójkątny (ryc. Do kształtek poliestrowych powinno się używać klinów plastikowych przewodzących lub przepuszczających światło. Natomiast gdy stosuje się paski metalowe.Ryc. Po założeniu każdej z kształtek odbudowującej ubytek na powierzchni stycznej obowiązuje uszczelnienie jej brzegu dodziąsłowego za pomocą klinów międzyzębowych.15&). 11.14.

Ryc. aby odtwarzał on punkt stycz­ ny w odległości około 0. w przypadkach gdy pasek nie przylega do sąsiedniego zęba w miejscu punktu stycznego. Kliny drewniane (b). Podociśnięciu paska klinem. należy nieco poluzować napinacz.5-1 mm od krawędzi brzeżnej. Dodatkowo podczas . 11. Czynność ta polega na ukształtowaniu paska za pomocą dużego upychadła w taki sposób. Klin w przestrzeni międzyzębowej uszczelnia i stabilizuje pasek oraz rozsuwa zęby (a). Paski muszą być konturowane.15. klina hamtrje też ewentualne krwawienia z dziąsła przy brzegu dodziąsłowym ubytku.

. Dostępne są także paski z już wykształconym punktem stycznym (Have-Neos) (ryc. aby schodził 0.1. 11. 11. Paski z wyprofilowanym punktem stycznym ułatwiają pracę. Zaletą tych pasków jest duża podatność na konturowanie.16. Pasek powinien być na tyle szeroki. Ma następujące zalety: • zabezpiecza pacjenta i lekarza przed zakażeniem zabiegowym. 11.5-1 mm poniżej brzegu dodziąsłowego ubytku i tyle samo wystawał powyżej listwy brzeżnej. firmy Dentatus. np. Koferdam i jego zastosowanie Koferdam jest najdoskonalszym ze znanych dotychczas środków zapew­ niających suchość pola operacyjnego. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11.Ryc. Niektóre paski. co daje ściślejszy punkt styczny. są wykonane z bardzo miękkiej stali walcowanej na zimno. Pasek wystający za wysoko ponad krawędź brzeżną utrudnia odtworzenie punktu stycznego i zasłania ubytek.16).4.4. tej czynności miejscowo zmniejszamy grubość paska. która nie jest nierdzewna.

ramka. kleszcze oraz szablon do umiejscawiania otworów w gumie.24 cm). Wadą ich jest jednak to. że guma gruba i bardzo gruba są najbardziej przydatne. Z wielu dostępnych kolorów gumy przy opracowaniu i wypełnianiu ubytków najlepsze są ciemne kolory.za błonę śluzową przed podrażnieniem przez substancje używa­ ne w trakcie zabiegu. • chroni lusterko przed parowaniem. Z drugiej strony cieńsze gumy łatwiej jest założyć i wywierają one mniejszą siłę ściągającą klamrę z zęba. • skraca i usprawnia zabieg — nie ma konieczności wymiany wałków. • zabezpk . .• zabezpiecza pacjenta przed przypadkową aspiracją narzędzi. 11. że im guma jest grubsza. klamry. Poprawiają one widoczność w obrębie jamy zęba przez zapewnienie kontrastu pomiędzy jasnymi tkankami zęba a ciemnym kolorem gumy. dziurkacz. • zabezpiecza błonę śluzową przed zranieniem.17). Wybierając grubość należy pamiętać o tym. 11. Zestaw do zakładania koferdamu: guma. Ryc. że można je łatwiej uszkodzić.7 i 15. tym szczelniej przylega do zęba. • zabezpiecza zęby przed dostępem śliny. klamry. W skład zestawu koferdamu wchodzą: guma.17. dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer (ryc. ramka. W stomatologii używa się gum w dwóch rozmiarach: 5 i 6 cali (12. • poprawia widoczność. Z doświadczeń autora wynika. Mniejsze gumy są używane w pedodoncji i przy leczeniu przednich zębów u osób dorosłych.

18). Na niektórych ramkach znajdują się dodatkowo uchwyty służące do umieszczenia końców nici użytych do mocowania koferdamu.19. Te pierwsze zakła­ da się na gumę. W większości przypad- Ryc. . Jest to podyktowane różną budową zaczepów do rozpinania gumy. Ramki mogą być wykonane z metalu lub tworzywa.18. Klamra bezskrzydełkowa i ze skrzydełkami. Elementami utrzymującymi gumę na zębach są klamry. przedtrzonowców i siekaczy. 11.19).Następnym elementem koferdamu jest ramka występująca w dwóch roz­ miarach. 11. Może też posiadać skrzydełka (ryc. Klamra motylkowa ze skrzydełkami i bez skrzydełek. Ryc. Te ostatnie najczęściej posiadają szczęki połączone dwoma łukami i są nazywane klamrami motylkowymi (ryc. 11. 11. drugie pod gumę. Wyróżniamy klamry do dolnych i górnych trzonowców. Każda klamra składa się z łuku i szczęk.

Przed założeniem koferdamu należy sprawdzić przestrzenie międzyzębowe za pomocą nici dentystycznej.20. nici lub taśmy dentystyczne. dla usprawnienia . większe odpowiednio dla siekaczy górnych. na które guma będzie zakładana razem z klamrą (patrz metody zakładania koferdamu). należy usunąć. którym odwracamy gumę w kierunku dna kieszonki dziąsłowej. należy przymierzyć klamrę. Ryc. Ewentualne przeszkody. 11. a także upychadło kulkowe. jeśli po naciśnięciu na łuk nie zmienia swego położenia. co jest najdokładniejsze. Klamra o szczękach agresywnych (a) i płaskich (b). Przydatne są również nakładacz. Wraz ze wzrostem średnicy otworu pogarsza się szczelność gumy. a także kliny międzyzębowe. Numer klamry. agresywnych (ryc. W zależności od producenta można nim wykonać 7 do 6 różnych rozmiarów otworów.ków wystarczają standardowe klamry o szczękach nie schodzących nisko pod dziąsło. Największy otwór wycina się dla zębów. jeżeli jest to pierwsze założenie koferdamu na dany ząb. Odległości między zębami można zaznaczyć na gumie używając specjalnych szablonów. Najmniejsze wybiera się dla siekaczy dolnych. a jej założenie nie staje się przez to łatwiejsze. 11. W każdej z nich. "W przypadku zębów bardziej zniszczonych lub nie do końca wyrżniętych konieczne jest użycie klamer o szczękach schodzących poniżej brzegu dziąsła. Do utrzymania koferdamu mogą służyć także lateksowe wężyki. przedtrzonowców i trzonowców. Jest ona prawidłowo dopasowana. Przy zakładaniu koferdamu konieczne są także dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer.20). Wyróżnia się trzy metody zakładania koferdamu. stempli lub. odwzorowując ułożenie zębów przez przyłożenie gumy do łuków zębowych. kłów. takie jak kamień lub nawisające wypełnienia. napinacze formówek oraz tymczasowo przyklejone do zęba zaczepy wykonane z kompozytu. Klamra musi przylegać do zęba w czterech punktach poniżej największej jego wypukłości. tzw. Dziurkacz służy do wycięcia w gumie otworów dla zębów.

21. • rozciągnięcie klamry za pomocą kleszczy (ryc. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej. klamrę umieszczamy na zębie najpierw od strony językowej. 11. • rozpięcie gumy na ramce.21). należy zapisać w karcie. • założenie klamry wraz z gumą i ramką na ząb tak. • wycięcie otworu i przełożenie przez niego skrzydełek klamry. . później przedsion­ kowej. Kolejność postępowania jest następująca: • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów.22). W razie jej braku można gumę rozciągnąć na łuku klamry bezskrzydełkowej. Ryc.następnej wizyty. aby szczęki klamry dotykały do niego w czterech punktach w pobliżu brzegu dziąsła. aby uchronić pacjen­ ta przed aspiracją. Nić ta powinna pozostać na klamrze także w trakcie zakładania koferdamu. Przed przymierzeniem klamry powinno się do jej łuku przymocować nić dentystyczną. Metoda zakładania gumy nałożonej na klamrę W metodzie tej powinno się używać klamry ze skrzydełkami. 11. 11. wadą utrudniona widoczność. • zdjęcie gumy ze skrzydełek (ryc. Koferdam gotowy QO założenia. Zaletą tej metody jest jej szybkość.

• zaznaczenie na gumie otworów dla zębów. zakłada się koferdam od kła do kła (ryc. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej. 11. a potem gumy Kolejność postępowania jest następująca: • założenie klamry.Ryc.22.23). • wycięcie otworu w gumie i przeciągnięcie gumy przez klamrę. Metoda polegająca na założeniu najpierw gumy. 11. umieszcza się klamrę na zębie . Lecząc zęby boczne. a później klamry Metoda ta jest stosowana przy izolacji kilku przednich zębów jednocześnie i w przypadku izolacji pojedynczego zęba z użyciem klamry motylkowej. Klamra po założeniu na ząb i zsunięciu gumy ze skrzydełek. Przeprowadzając zabieg na przednich zębach. Metoda polegająca na założeniu najpierw klamry.

24. Gdy leczony ząb jest ostatnim w łuku. Koferdam stabilizowany wężykami gumowymi na zębach przednich przed odwróceniem gumy. Koferdam można zakładać również na mniejszą liczbę zębów niż przed­ stawiono powyżej. 11. W przypadku ubytku pierwszej klasy wystarczy aplikacja na Ryc. położonym dystalnie od opracowywanego. aby napinacz nie przeszkadzał w jej założeniu (ryc. Pomaga wtedy takie zmodyfikowanie klamry za pomocą wiertła diamen­ towego na turbinę lub protetycznego frezu do metalu. 11. 11.23.24). a gumę zakłada się do przeciwleg­ łej jedynki. mogą pojawić się trudności przy założeniu na niego kształtki pierścieniowej z napinaczem i klamry.Ryc. Wycięcie zagłębienia w szczęce klamry umożliwia jej założenie na ząb z kształtką pierścieniową. .

25. Gdy klamra jest niestabilna. W tym przypadku należy wybrać specjalną motylkową klamrę schodzącą 0. 11. . łatwiej ją będzie wprowadzić po naciągnięciu i wsunięciu między zęby jak ostrze noża. Po założeniu koferdamu należy odwrócić brzegi gumy do kieszonki dziąsłowej. aby w prosty sposób założyć koferdam. Można to wykonać za pomocą nakładacza i sprężonego powietrza (ryc.leczony ząb.5 mm. dopóki masa nie stwardnieje. Jeżeli zostało za mało twardych tkanek zęba. III i IV (wg Blacka) na ząb opracowywan) i dwa sąsiadujące z ubytkiem od strony bliższej i dalszej. można go zlikwidować uszczelniając za pomocą specjalnie do tego prze­ znaczonych materiałów lub na przykład Cavitu. 11. a w ubytkach klasy II.26). Postępowanie takie przyspiesza zakładanie koferdamu. Przy zakładaniu gumy na ząb. • nałożyć klamrę na dziąsło. Na powierzchniach stycznych najlepiej odwraca gumę nitka dentystyczna. to można: • wybrać klamrę schodzącą niżej pod dziąsło. Jeżeli przeciek mimo to występuje. Do odwracania brzegu gumy do kieszonki dziąsłowej używamy nakładacza i nici dentystycznych oraz sprężonego powietrza. lecz musimy wtedy bardziej uważać. Klamra musi być utrzymywana w pożądanej pozycji. można jej łuki przymocować do sąsiednich zębów za pomocą masy wyciskowej o dużej prężności (ryc. a najlepiej 1 mm poniżej dodziąsłowej krawędzi ubytku. • przeprowadzić gingiwektomię lub zabieg płatowy. 11.25). Nitka może też być używana do uszczelnienia gumy wokół zęba przez jego obwiązanie w okolicy szyjki. aby nit uszkodzić gumy podczas pracy. Podobny problem napotyka się przy wypełnianiu ubytków klasy V. • zastosować ogólną izolację pola zakładając koferdam na dwa sąsiadujące zęby. Ryc.

2. Jest ona też nazywana strzykawką trójfunkcyjną. Ssak usuwa wodę. wymienionych wyżej lub zastosować ogólną izolację pola zabiegowego.26. Dmuchawka może też posiadać źródło światła. sprężone powietrze i ich mieszaninę do pola operacyjnego. Klamrę powinno się ostrożnie zakładać na ząb z zacementowaną koroną porcelanową. W przypadku leczenia zębów będących składowymi mostu lub zębów zszynowanych metodą z wyboru jest również ogólna izolacja pola. Ta ostatnia metoda polega na wycięciu w gumie podłużnego otworu na kilka zębów jednocześnie. Ślina i nieuchwycona wcześniej woda powinny być wyciągane z trójkąta zatrzonowcowego. W pozycji leżącej ssak powinien być ustawiony o 1 ząb bardziej dystalnie.Ryc. Udoskonaloną wersją jest strzykawka sześciofunkcyjna. ssak i ślinociąg Dmuchawka wodno-powietrzna jest urządzeniem dostarczającym wodę. Służy on do odciągania śliny i wody. Klamra założona do wypełniania ubytku klasy V. stabilizowana masą wyciskową. Ślinociąg można dogiąć haczykowato tak. ponieważ korona może zostać uszkodzona. 11. Ssak najczęściej jest trzymany po przeciwnej stronie opracowywanego zęba niż pracująca końcówka. aby spoczywał w najgłębszym miejscu jamy ustnej. Dmuchawka. to powinno się użyć alternatywnych metod umocowania gumy.4. 11. ślinę i resztki materiałów z pola operacyjnego oraz służy do odciągania tkanek. Można też założyć klamrę na ząb przez gumę bez wycinania w niej otworu. Jeżeli odizolowanie takiego zęba jest konieczne. która może podgrzewać wodę i powietrze. W wersji zwanej .

Ślinociąg może mieć napęd powietrzny lub wodny.27). Te ostatnie mają najczęściej jedną stronę gładką.Ryc. swegopter) może być używany do odciągnięcia języka. dostarczanym przez producentów materiałów lub na płytkach szklanych. w siedzą­ cej — do dna jamy ustnej. wadą — pracochłonne czyszczenie. Tych ostatnich poleca się używać do zarabiania kompozytów z makrowypełniaczem i cementów szklano-j onomerowych.5. a także schładzania w celu spowolnienia procesów wiązania na przykład cementów szklano-jonomerowych. takie jak tlenek cynku z eugenolem lub fleczer. tępym ostrzu. a drugą chropowatą. Materiały mogą być zarabiane na niewchłaniającym wody papierze. 11. na której łatwiej zarabia się materiały. Osobom praworęcznym najwygodniej jest umieścić go po lewej stronie. Służą do zarabiania materiałów. 11.27. Ślinociąg u leżącego pacjenta powinien spoczywać w trójkącie zatrzonowcowym. hygoformic (ang. Z reguły ślinociąg jest zakładany po stronie przeciwnej niż opracowywany ząb. W pozycji leżącej pacjenta powinien być zakładany do trójkąta zatrzonowcowego (ryc. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień Szpatułki (łopatki) stomatologiczne są narzędziami o szerokim. często dwustronnym. . Zaletą płytek szklanych jest możliwość ich sterylizacji. 11. Narzędzia te mogą być wykonane ze stali nierdzewnej lub tworzywa.

Cementy szklano-jonomerowe zarabiane we wstrząsarkach są aplikowane bezpośrednio z kapsułek do ubytku przez odpowiednie końcówki. kompozyty chemoutwardzalne. W nie­ których kapsułkach odbywa się to samoczynnie podczas wstrząsania. pistolety. . Przed zarabianiem składniki zawarte w kapsułkach łączy się przez zgniecenie przegrody pomiędzy nimi. takie jak: cementy szklano-jonomerowe. Są używane do nakładania do ubytku plastycznych materiałów wypełnieniowych oraz do kształtowania wypeł­ nienia. 11. Narzędzia służące do nakładania i kondensacji kom­ pozytów mają z nimi tak krótki kontakt. najłatwiej przenosi się i wstrzykuje do ubyt­ ków ze specjalnych końcówek z tłoczkiem osadzanych w pistolecie do kompiul. W przypadku amalgamatów bardzo ważne jest też mniejsze narażenie personelu na pary rtęci. Kompozyty z mikrowypełniaczem. Działanie tych ostatnich polega na wepchnięciu materiału do krótkiej rurki zakończonej tłoczkiem i uwolnieniu zawartości po przeniesieniu do ubytku. tłocznie. Takie same pistolety używane są do przenoszenia twardych kondensowalnych kompozytów. Do kompozytów z makrowypełniaczem korzystnie jest używać narzędzi stalowych pokrytych azotkiem tytanu. Do przenoszenia amalgamatu do ubytku służą nakładacze. która jest zagięta przez krawędź lub powierzchnię. którą włącza się na odpowiedni czas. że zjawisko to praktycznie nie występuje. Materiały zarabiane ręcznie. Duże cząstki wypełniacza mogłyby spowodować ścieranie się zwykłych narzędzi stalowych i przebar­ wianie kompozytu. Pistolety do amalgamatu mogą być wykonane z metalu lub tworzywa. Do narzędzi pokrytych azotkiem tytanu mniej przyklejają się materiały podczas pracy. w tym materiały mikrohybrydowe nie ścierają narzędzi stalowych. Następnie umieszcza się kapsułkę we wstrząsarce. Materiały kapsułkowane mają fabrycznie dobrane proporcje składników. jednak w przypadku użycia narzędzi stalowych praca nowoczesnymi kompozytami także nie nastręcza kłopotów.Wstrząsarki są urządzeniami do zarabiania materiałów kapsułkowanych. Narzędzia do wypełniania ubytków Nakładacze są instrumentami z tępą. a przez to dobre właściwości fizyczne. Najczęściej są to amalgamaty lub cementy szklano-jonomerowe.6. spłaszczoną częścią pracującą.

gdyż powodują wzrost temperatury. rzeźbi bruzdy i listewki brzeżne. Do kształtowania powierzchni kompozytów może być używany specjalny rodzaj narzędzi ułatwiający kształtowanie bruzd i guzków. Instrumentu Ryc. Narzędzia do opracowania wypełnień Karwery są narzędziami do odcięcia nadmiaru amalgamatu przy brzegach wypełnienia oraz modelowania powierzchni zgryzowej przed jego stward­ nieniem. Cleoid (b). Dyscoid i Warda2 (ryc. szybkoobrotową oraz upychadeł ultradźwiękowych.28). Te ostatnie nie są specjalnie polecane. . walcowatą.28.7. a przez to parowanie rtęci.Upychadła są narzędziami służącymi do kondensacji materiałów wypełnieniowych w ubytku. nadające się do kondensacji amalgamatu w okolicach krawędzi ścian ubytku. 11. Najczęściej stosuje się upychadła o kulistej części pracującej. Małe rozmiary są na ogół używane do nakładania podkładów. Upychadła do amalgamatu mogą mieć końcówkę gruszkowatą. Karwery: Warda 2 (a). 11. Upychadła gruszkowate mają zaokrąglone końce. Mają one ostro zakończone części pracujące. Najczęściej używane kształty to Cleoid. trapezowatą lub romboidalną. 11. Narzędziami Cleoid i Dyscoid zaokrągla się guzki. Dyscoid (c). Do kondensacji amalgamatu można również używać upychadeł maszynowych na końcówkę wolnoobrotową. Podczas dalszej kondensacji używa się upychadeł o zakończeniach płaskich.

11. a frezy z 32 nacięciami — polirami./min. aby nie przegrzać miazgi. Frezy są produkowane na końcówki wolno. a w razie dłuższej pracy schładzać ząb ze strzykawki wodno-powietrznej. . osadzanej na metalowym mandrylu.i szybkoobrotowe. Plastikowe lub papierowe krążki do polerowania składają się z części pracującej pokrytej nasypem. Frezy służą do wykańczania opracowanych ubytków i wygładzania wypeł­ nień. Mogą być przeznaczone do opracowania kompozytów. Używając krążków należy pamiętać. Ryc. 11. a pozostała część odcinała amalgamat. Mają one więcej nacięć niż wiertła do opracowywania ubytków. Spotyka się też zestawy uniwersalne. dopuszczając obecność wody przy krążkach z najgrubszym nasypem. Takie same zastosowanie mają kamienie Arkansas i one także są dostępne w wersji na mikrosilnik i turbinę. Frezy posiadające 12 nacięć nazywane są finkami.29). od najgrubszych do najdrobniejszych (ryc. Trzeba w tym celu stosować prędkość poniżej 20 000 obr. Mogą być przeznaczone do polerowania kompozytu. Gumki do polerowania wypełnień są wykonane z silikonowej matrycy z zatopionym w nich materiałem ściernym. Do opracowania powierzchni stycznych mogą służyć specjalne pilniczki zakładane na końcówkę. Do polerowania używa się kolejno gumek o różnej ziarnistości. aby część końcówki pracującej spoczywała na szkliwie. amalgamatu lub być uniwersalne. która zmienia ruch obrotowy na posuwisto-zwrotny (końcówka typu Eva). Gumki polerskie występują w dwu lub większej liczbie ziarnistości. amalgamatów i innych metali lub porcelany. W celu uzyskania gładkiej powierzchni zaleca się kolejne użycie 3 lub 4 krążków z nasypem o coraz mniejszym ziarnie.Warda 2 używa się do odsłonięcia zarysu. Producenci polecają pracę krążkami bez chłodzenia.29. Prowadzi się go wzdłuż pobrzeża wypełnienia tak.

11. . 11.3-0. Ich włosie jest zazwyczaj nylonowe. Paski bez tego odcinka powinny być wprowadzane pomiędzy zęby jak w ucho igielne. Mogą one być wykonane z tworzywa lub metalu.Szczotki są produkowane tylko w wersji na mikrosilnik. Paski ścierne z nasypem różnej ziarnistości.4 mm. a krótszych — do nasiękowych.30). 11. Paski ścierne do opracowania powierzchni stycznych są produkowane w kilku ziarnistościach. 11. Inne narzędzia W stomatologii stosowane są specjalistyczne strzykawki.31).8. swobodnie na wysokość niszy międzyzębowej. gdzie ujemne ciśnienie jest wytwarzane dzięki cofnięciu się sprężys­ tego tłoka oraz strzykawki z możliwością aspiracji. Wyróżniamy strzykawki samoaspirujące. Do znieczuleń używa się igieł o długości 15-40 mm i grubości najczęściej 0. zwłaszcza jeśli posiadają uchwyty pozwalające bez dodatkowych manipulacji palcami wykonywać ruchy tłokiem w obydwu kierunkach. Igieł dłuższych używa się do znieczuleń przewodo­ wych. płomyka lub dysku. których kolejne użycie daje gładką powierzchnię (ryc. Ich wolny od nasypu środek umożliwia przesunięcie paska przez punkt styczny. zwane karpulami (ryc. Dla jego ochrony większość pasków ma w swojej środkowej części odcinek bez nasypu.30. Mogą mieć kształt kubka. Tylko wtedy nie kaleczy on dziąsła i nie niszczy punktu stycznego. Według doświadczeń autora pewniejsze w użyciu są te ostatnie. Ich szerokość powinna być tak dobrana. aby pasek mieścił się Ryc.

11. 11. Do znieczuleń tych używane są krótkie igły o długości 8 mm. Strzykawki ciśnieniowe do iniekcji śródwięzadłowych. Mała długość chroni igłę przed jej zgięciem i zapewnia lepszą precyzję zabiegu.31. służą do podania środka znieczulającego do szpary ozębnej.Ryc. Dawka znieczulenia dla zębów jedno- Ryc. . takie jak Paroject (ryc. Po lewej karpula samoaspirująca. Strzykawka Paroject. 11. Różne rodzaje karpul. ewentualnie 10 lub 12 mm.32). Citoject i Ligmaject.32.

Jeżeli użycie środków zwężających naczynia jest nie­ wskazane.18 ml.33) pozwalają na wprowadza­ nie znieczulenia wąskim strumieniem i pod dużym ciśnieniem wprost do części jamistej kości. o bardziej prostej budowie.33. najlepiej z mepiwakainą lub artykainą. zmusza do przyłożenia ich prostopadle do błony . jeżeli użyto preparatu ze środkiem naczyniozwężającym. Z powodu małej ilości podawanego znieczulenia i ze względu na to. dobrym znieczuleniem jest 3% czysta mepiwakaina. Ciśnieniowe strzykawki bezigłowe (ryc. Metoda ta wywołuje u części pacjentów czasowe dolegliwości pozabiegowe w postaci bólu na nagryzanie lub uczucie wysadzenia zęba z zębodołu. Może być jednak alternatywą dla znieczulenia przewodowego w żuchwie. co odpowiada trzem naciśnięciom dźwigni strzykawki. 11. która sama też ma właściwości naczyniozwężające. Zaletą tej metody jest mała ilość znieczulenia (0. zabiegach stomatologicznych.korzeniowych wynosi średnio 0. Pozytywne psychologiczne znaczenie ma też brak igły. Z powodu małej ilości środka znieczulającego analgezja trwa średnio 15-30 minut. zaleca się używanie znieczuleń ze środkiem naczyniozwężającym. charakterystycznego dla znieczulenia nasiękowego. pacjent nie doświadcza uczucia rozprężania tkanek miękkich. Z drugiej jednak strony moment wprowadzania płynu może być nieprzyjemny dla pacjenta. Użycie innych strzykawek ciśnieniowych. Niektóre strzykawki bezigłowe przypominają budową kątnicę i umożliwiają wykonanie znieczulenia w ob­ rębie całych łuków zębowych. że cała jego objętość dostaje się od razu do kości. 11.3 ml) wystarczająca do uzyskania natychmiastowego znieczulenia w prostych Ryc. Ponieważ znieczulenie dostaje się wprost do kości i ma małą objętość. Strzykawka bezigłowa Inject.

Tacki te występują w dwóch rozmiarach 18 x 14 cm i 18 x 28 cm i mogą być zaopatrzone w pokrywki (ryc.śluzowej. rzadziej z tworzywa. aby bez otwierania można było odróżnić zawarte w nich odmienne zestawy narzędzi. Zaletą tych ostatnich jest niska cena. Przed sterylizacją mogą być zapakowane w specjalny papier lub rękaw foliowy i dzięki temu przechowywane w stanie sterylnym. Duża tacka stomatologiczna ze stojakiem pozwala zachować porządek. Istnieją specjalne zestawy tacek przeznaczone do ich zmywania wraz z zawartymi w nich narzędziami w zmywarkach automatycznych. Najbardziej godne polecenia są tacki z ramkami do układania narzędzi. . Tacki powinny być w różnych kolorach.34. Oprócz podstawowego zestawu narzędzi mogą się w nich znajdować stojaki na wiertła oraz pojemniki na inne narzędzia i materiały. Zazwyczaj nie jest wtedy możliwe znieczulenie drugiego i trzeciego zęba trzonowego. 11. niektóre z nich są perforowane w celu ułatwienia dostępu pary. Najczęściej są wykonane z metalu. 11.34). Tacki stomatologiczne służą do przechowywania i dostarczania odpowied­ niego zestawu narzędzi w pobliże pola operacyjnego. Trudno jest też wykonać znieczulenie od strony pod­ niebienia. Ponieważ Ryc. narzędzia są sterylizowane razem z tacką. Pomagają one zachować porządek i sprzyjają ergonomicznej pracy.

Źródłem światła w tym urządzeniu jest łuk plazmowy. Pozwala to na skrócenie czasu polimeryzacji warstwy materia­ łu kompozycyjnego z 40 do 20 lub nawet 10 sekund. Problem ten wynika z braku pełnej korelacji między fotoinicjatorem (najczęściej jest to kamforochinon) zawartym w mate­ riałach kompozycyjnych i widmem światła lamp. których technologia oparta jest na diodach emitujących światło. które początkowo świecą światłem o mniejszym natężeniu. które skupiają światło lampy. Światłowody „turbo". później wzrastającym do maksymalnego. W związku z tym skonstruowano lampy. czas ten wystarcza do spolimeryzowania materiału nawet z włączoną funkcją łagod­ nego startu. Lampa plazmowa jest innym rodzajem lampy do polimeryzacji materiałów światłoutwardzalnych. w normal­ nym stopniu. Lampy diodowe (LED) są urządzeniami. 480-490 nm.Lampy do polimeryzacji kompozytów Lampy halogenowe są urządzeniami. Co ciekawe. jest żarówka halogeno­ wa. Konieczne jest wtedy wydłużenie czasu polimeryzacji. a zwłaszcza części lampy trzymanej przez stomatologa. tym pełniejsza i szybsza jest polimeryzacja kompozytu. a przez . mogą nie utwardzać niektórych materiałów kompozycyjnych w czasie zalecanym przez producenta. standardowy czas zalecany przez producenta lampy może się okazać za krótki dla niektórych materiałów. a w końcu na spolimeryzowanie. Im większe jest natężenie lampy. Światło przez nie wysyłane jest całkowicie pozbawione podczerwieni. czyli z rosnącym natężeniem światła od 0 przez pierwsze 10 sekund i przy maksymalnym natężeniu 1130 mW/cm2 przez drugie 10 se­ kund. Gwałtowny skurcz powoduje powstanie naprężeń w obrębie wypełnienia i na jego obwodzie. Lampy plazmowe. zwłaszcza o wąskim spektrum. Z drugiej strony. przez pełne natężenie światła. Lampy plazmowe można podzielić na lampy o wąskim spektrum 430-500 nm i szerokim spektrum 370-510 nm. ze wzrostem natężenia światła zwiększa się szybkość skurczu kompozytu. pozwalają na zwiększenie mocy do około 1130 mW/cm2. Lampy te mogą w kilka sekund całkowicie spolimeryzować większość materiałów kompozycyjnych. że pozwala to na częściową likwidację naprężeń w plastycznym jeszcze materiale. Według producentów lampa ta skraca czas naświetlania do 1 -2 sekund. Laser argonowy jest również używany do polimeryzacji kompozytów. Intensywność światła wynosi od 400 do 950 mW/cm2. co odpowiada światłu niebieskiemu. Pozwala to na łatwe montowanie jej w unicie lub wyprodukowanie wygodnych wersji bezprzewodowych. Uważa się. w których źródłem światła o długości fal 390-510 nm. Zaletą są małe wymiary urządzenia. Z powodu jego wąskiego spektrum długości fal.

265-73. Powers JM.4. Warszawa 1997. . — 5. 26. 3. Ford PTR: Odbudowa zębów. 5. który jest najczęstszym fotoinicjatorem materiałów kompozytowych. 23. Brit Dent J 1998. Warszawa 1994. — 2. — 3. 218-9.243-52. Quint Int 1995. zwłaszcza jeżeli w kompozycie zastosowano inny fotoinicjator. — 9. Urban & Partner. Quint Int 1995. 26. 3. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Svec TA. — 7. — 3. Część I.4. Kleinrok M: Znieczulenie śródwięzadłowe zębów. 389-96. Kontakiotis E: A novel rubber dam system for the simultaneous isolation of teeth and gingival tissues. 395-8. PZWL. Liebenberg W: Secondary retention of rubber dam: effective control and access considerations. Kryst L: Znieczulenia miejscowe w stomatologii. Piśmiennictwo 1. — 4. — 8. Marshall K: Rubber dam.to nie zagraża miazdze (na którą wpływa tylko ciepło uwolnione z materiału w trakcie samego procesu polimeryzacji). J Endodod 1997. — 6. 6. 397-8. Ariel. Dają one jednak światło o stosun­ kowo małym natężeniu — około 290 mW/cm2. Lublin 1992. Ladd GD: Hardness and stress corrosłon of rubber dam clamps. — 10. 184. Zakład Wydawniczo-Poligraficzny Politechniki Lubelskiej. Quint 1995. 3. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Część II. Część III. 3. 460-490 nm. Małą moc ma zrekompensować wąskie spektrum. 14. 6. Lieben­ berg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Lampy te polimeryzują wolno lub niecałkowicie. 333-43. Quint 1995. Wrocław 1994. przypadające dokładnie na środek krzywej absorpcji kamforochinonu. Quint 1995. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza.

Największy nacisk kładzie się na zatrzymanie procesu próchnicowego. To pacjent w głównej mierze odpowiada za powodzenie leczenia. a jedynie zapobiega jej powikłaniom. Świadczy o tym budowa ogniska próchnicowego w szkliwie. Jest to konieczne. że opracowywanie i wypełnianie ubytków stanowi ostateczną formę walki z tą chorobą. gdzie stwierdza się obecność warstwy powierzchownej w próchnicy szkliwa czy sklerotycznej w próchnicy zębiny. Zatrzymanie procesu próchnicowego W leczeniu próchnicy zębów istotne jest stwierdzenie. Jeżeli pacjent nie będzie dbał o higienę jamy ustnej. Obecnie uważa się. wówczas żadne zabiegi lecznicze prowadzone w gabinecie stomatologi­ cznym nie uchronią go od próchnicy. Dariusz Borczyk 12. Podejście do leczenia próchnicy uległo radykalnej zmianie w latach dziewięćdziesiątych. zarówno pierwotnej. że próchnica nie jest chorobą polegającą na ciągłej demineralizacji twardych tkanek zęba. usuwa się złogi nazębne. jak i wtórnej. że wizyty polegające na kontroli płytki nazębnej i zabiegach profilaktycznych są tak samo istotne (a może nawet istotniejsze) jak te. co można osiągnąć przez eliminację płytki nazębnej — głównego czynnika etiologicznego próchnicy. lecz stanem. diety kariostatycznej i wizyt kontrolnych. Należy mu również uświadomić. gdyż żadne zabiegi profilaktyczne i rygory dietetyczne nie . Na pierwszej wizycie. oprócz instruktażu dotyczącego higieny jamy ustnej. w którym zachodzi równowaga pomiędzy procesami demineralizacji i remineralizacji. zębinie i cemencie korzeniowym. Pierwszym etapem leczenia próchnicy jest instruktaż higieny jamy ustnej i umotywowanie pacjenta.Ewa Malenta-Markiewicz.1. Zakładanie wypełnień nie leczy bowiem próchnicy. Wypełnianie ubytków próchnicowych u pacjentów nie dbających o higienę jamy ustnej Kidd i Joyston-Bechal (1997) porównują do odbudowy domu w trakcie pożaru. LECZENIE PRÓCHNICY ZĘBÓW 12. podczas których zakłada się wypełnienia.

tzn. że jest grupa pacjentów wymagająca wdrożenia szczególnie intensywnego leczenia. z jakim styka się lekarz stomatolog w planowaniu leczenia. Fluoryzację kontaktową należy przeprowadzić na drugiej lub kolejnej wizycie.02% roztworu 2 razy dziennie). które świadczą o demineralizacji tkanki. Wypływa stąd wniosek. którzy powinni zgłaszać się na wizyty kontrolne co pół roku (Kidd i Joyston-Bechal 1997. a ostateczną odbudowę zaplanować na okres po zatrzymaniu postępu próchnicy. jest określenie. a kiedy zaplanować zabiegi zachowawcze. Można ich wyse­ lekcjonować biorąc pod uwagę czynniki ryzyka próchnicy (patrz rozdział 3. opracować i wypełnić ubytek. W nie leczonym ubytku bakterie oddziałują na miazgę przez produkty metabolizmu i doprowadzają do zmian zapalnych. seria płukanek powtarzana co 6 miesięcy lub — u pacjentów nie rokujących zatrzymania skłonności do próchnicy. Udowodniono. Pacjenci zwiększonego ryzyka muszą być kontrolowani co 3 miesiące. Aby rozstrzygnąć ten problem. Po trzech miesiącach od wdrożonego leczenia należy wykonać testy ślinowe i jeżeli poziom Streptococcus mutans nie przekracza 10000/ml. 4) u pacjentów zwiększonego ryzyka zęby zaatakowane próchnicą należy zabezpieczyć czasowymi wypełnieniami z ce­ mentów szklano-jonomerowych.2% roztwór 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie.doprowadzą — w obecności złogów nazębnych — do zahamowania procesu próchnicowego. świadczy to o ustabilizowaniu choroby. w odróżnieniu od większości pacjentów. 2) testy ślinowe (w przypadku kserostomii). Niezwykle ważne jest także wyodrębnienie pacjentów o zwiększonym ryzyku próchnicy. bez ingerencji w tkanki zęba. Największym dylematem. Poza rutynowym instruktażem i intensywnymi zabiegami profilak­ tycznymi (patrz rozdział 10. np. a w szczegól­ ności przejaśnienia w obrębie zębiny. a w szczególności aktualny stan uzębienia. Z podjęciem decyzji co do opracowania ubytku wiąże się także interpretacja zdjęć rtg (patrz rozdział 3. 3) płukankę z chlorheksydyną (0. Diagnostyka procesu próchnicowego). po zabiegach na gruczołach ślinowych — stałe stosowanie 0. że 60% ubytków próchnicowych dotyczy 20% populacji (Powell 1998). Nie wykazano korelacji pomiędzy obecnością przejaśnień w zębinie a obec- . Profilaktyka próchnicy) u pacjentów zwięk­ szonego ryzyka stosuje się: 1) testy bakteriologiczne na Streptococcus mutans. Diagnostyka procesu próchnicowego). po co opracowujemy ubytek? Opracowanie ubytku chroni ząb przed dalszym postępem infekcji bakteryj­ nej. tzn. Opracowanie i wypełnienie ubytku chroni więc ząb przed powikłaniami próchnicy. Druga wizyta powinna mieć miejsce po upływie jednego lub dwóch tygodni. kiedy leczyć „chirurgicznie". dopiero po sprawdzeniu. należy uświadomić sobie. że pacjent skutecznie eliminuje płytkę nazębną. Mount i Ngo 2000).

nością ubytku próchnicowego (Liebenberg 1996). W przypadku przejaśnienia na rtg zębiny od strony zgryzowej należy zawsze opracować i wypełnić ubytek. co prowadzi do wytworzenia warstwy powierz­ chownej plamy próchnicowej. Odbudowa zębów przywraca także upośledzoną przez próchnicę funkcję narządu żucia. Ważne jest wtedy określenie dynamiki zmiany. gdy dotyczy ono zewnętrznej części zębiny (tuż pod połączeniem szkliwno-zębinowym). W próchnicy cementu korzeniowego warstwa powierzchowna jest bardziej . np. 12. Znisz­ czenie tej warstwy.2. a więc stwierdzenie. poprzez zbyt agresywne zgłębnikowanie albo samo­ istne powstanie ubytku. W poznaniu mechanizmu zatrzymania próchnicy początkowej duże znacze­ nie ma budowa wczesnych zmian demineralizacyjnych szkliwa i cementu korzeniowego (patrz rozdział 5. czy ulega zatrzymaniu czy progresji (Thylstrup i Fejerskov 1994). W przejaśnieniu zębiny od strony stycznej można zaniechać opracowania ubytku jedynie w sytuacji. doprowadza do zwiększenia wymiany jonów pomię­ dzy szkliwem a płytką nazębną i tym samym przyspiesza proces próchnicowy. przebiegającej w obrębie szkliwa oraz w pierwszym stopniu próchnicy korzenia. Próchnica cementu korzeniowego). Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego Metodę tę stosuje się wyłącznie w przypadku próchnicy początkowej {caries incipiens). W warunkach wzrostu pH dochodzi do wytrącania fluoroapatytów w powierz­ chownej warstwie szkliwa. Leczenie próchnicy ma na celu również przywrócenie estetyki. Odgrywa ona bardzo ważną rolę ochronną. stąd pacjent ma prawo zażądać opracowania ogniska próchnicy zatrzymanej czy też wymiany przebarwionego wypełnienia. a pacjent wykazuje niewielką podatność na próchnicę (Kidd i Joyston-Bechal 1997). Demineralizacja polega na zwiększeniu porowatości szkliwa w następstwie rozpuszczenia hydroksyapatytów przez kwasy produko­ wane przez bakterie (na tym etapie zmiana nie jest widoczna klinicznie). gdyż stanowi barierę dla przepływu kwasów do warstw głębiej leżących. Próchnica szkliwa i rozdział 7. Przy braku ubytku próch­ nicowego przejaśnienie może dochodzić nawet do połowy grubości zębiny (Mount i Ngo 2000).

w których z czasem — przy udziale jonów pochodzących z wnętrza zęba — dochodzi do zmniejszenia porów. że nie ma możliwości remineralizacji zmiany. a więc jej powrotu do stanu wyjściowego. Dlatego określenie „remineralizacja" jest jedynie umowne i nie wyjaśnia mechanizmu zatrzymania próchnicy (Thylstrup i Fejerskov 1996).porowata w porównaniu ze szkliwem. Dalsze zwiększenie porowatości warstwy powierzchownej plamy próch­ nicowej powoduje powstanie plamy białej. Po plamie próchnicowej pozostaje „blizna" z warstwą powierzchowną mniej podatną na działanie kwasów od zdrowego szkliwa (Thylstrup i Fejerskov 1994). Thylstrup i Fejerskov (1994) są zdania. Istnieje pogląd. w związku z powyższym demineralizacja przebiega tutaj szybciej. . Wewnątrz szkliwa pozostają porowate warstwy plamy próchnicowej. Jednakże obserwacje kliniczne przemawiają za możliwością stosowania związków o zwiększonej zawartości fluoru (patrz rozdział 10. Związki wysokoprocentowe dają CaCl2. Na tym etapie zmiana jest już widoczna klinicznie (patrz rozdział 4. że remineralizacja plamy próch­ nicowej przy udziale jonów pochodzących ze śliny nie jest możliwa. Mechanizm zatrzymania plamy próchnicowej. który jest rezerwuarem fluoru. w którym konieczne jest opracowanie i wypeł­ nienie ubytku. można jedynie zatrzymać proces próchnicowy. opierający się na starciu powierzchownej warstwy szkliwa tłumaczy. Powstanie ubytku próchnicowego (caries superficialis) doprowadza do takiego stadium próchnicy. CaCl2 gromadzi się w porach warstwy powierzchownej szkliwa i jest uwalniany w warunkach spadku pH (Thylstrup i Fejerskov 1994). dlaczego zastosowanie abrazji mechanicznej (krążek ścierny i gumka z pastą do polerowania kompozytów) jest polecane przez podręcznik stomatologii estetycznej {Miller i Castellanos 2000) do przyspieszenia eliminacji białej lub brunatnej plamy próchnicowej. Podział kliniczny próchnicy zębów). która w przewlekłym przebiegu próchnicy ulega przebarwieniu do plamy brunatnej. Uważa się. Zapobiegają jej bowiem znajdujące się w ślinie inhibitory enzymatyczne procesów precypitacji soli i powstawania kryształów na powierzchni szkliwa. Szczotkowanie zębów doprowadza do starcia chropowatej powierzchni plamy próchnicowej. W ostatnich latach zmieniło się podejście do leczenia plamy próchnicowej.zamiast wysokoprocentowych związków fluoru (Silverstone 1988). Profilaktyka próchnicy). Przy­ wraca to naturalny połysk zęba. W przeciwnym razie ubytek stanowi miejsce retencji płytki nazębnej. że w leczeniu plamy próchnicowej lepsze jest stosowanie nisko. W leczeniu plamy kluczowe znaczenie ma eliminacja płytki nazębnej.

a wzajemny stosunek zębów u każdego człowieka prawie jednakowy. Klasyfikacja ubytków próchnicowych Miejsca podatne na rozwój próchnicy są ściśle związane z budową anatomicz­ ną zębów i zależą od warunków topograficznych łuków zębowych. Klasyfikacja ubytków próchnicowych wg Blacka przedstawia się na­ stępująco: Klasa I — ubytki rozpoczynające się w zagłębieniach anatomicznych wszystkich zębów. to i leczenie należy ująć w pewien system. Klasa III — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów z zachowanym kątem siecznym. krawędziach styczno-przedsionkowych i styczno-językowych oraz w 2/3 dozgryzowych powierzchni przedsionkowych i językowych. Klasa IV — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów. Black (1836-1915) dzieląc ubytki próchnicowe na 5 klas. obejmujące również kąt sieczny. Są to miejsca ulegające samooczyszczaniu. Dokonał tego amerykański dentysta Green V. Autorzy ci dzielą ubytki w zależności od miejsca występowania (miejsce 1 — zagłębienie anatomiczne. na powierzchniach języ­ kowych zębów trzonowych górnych. Budowa anatomiczna pewnych grup zębów jest podobna. szczytach guzków. ściśle zależne od ich umiejscowienia. Wyjątkowo ogniska próchnicowe spotyka się na brzegach siecznych. Jeśli istnieje pewna stałość w umiejscawianiu się objawów chorobowych. Klasa V — ubytki rozpoczynające się na 1/3 przy dziąsło wej powierzchni przedsionkowej lub językowej wszystkich zębów. a więc na powierzchniach zgryzowych zębów przedtrzonowych i trzonowych. dlatego więc umiejscowienie ogniska próchnicowego w tych samych grupach zębów jest podobne. a powstanie próchnicy świadczy o bardzo dużej podatności pacjenta na tę chorobę.12. miejsce . a ubytki próchnicowe w pewne grupy.3. Coraz większą popularność zyskuje w piśmiennictwie klasyfikacja podana przez Mounta i Hume'a (1998). Klasa II — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów przedtrzonowych i trzonowych. 1977). na powierzchniach przed­ sionkowych zębów trzonowych dolnych i na powierzchniach językowych siekaczy górnych bocznych. Dla tych ubytków w piśmiennictwie amerykańskim proponuje się klasę VI (Giłmore i wsp. a opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba na 10 faz.

Black wprowadził metodykę opracowywania ubytku na przełomie XIX i XX wieku. iż opiera się ona na założeniu. IV — nadanie kształtu oporowego. Opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba Black podzielił na następujące fazy: I — otwarcie ubytku. z pozostawieniem nawisającego szkliwa i odbudowany za pomocą materiału plastycznego. Umożliwia także łatwą komputerową ar­ chiwizację danych. stadium 4 — utrata guzka). W praktyce bowiem często wykonuje się kilka faz jednocześnie. Należy wziąć pod uwagę klasę ubytku. lokalizację . a ubytek #2. Pierwszym etapem leczenia jest oczywiście wybór materiału wypełniające­ go. że wprowadzenie nowej klasyfikacji nie jest konieczne. najważniejsze jest zrozumienie metodyki opracowywania ubytków pod kątem zastosowania klinicznego. pochodzenie. stadium 2 — dalsze zniszczenie zębiny. X — opracowanie wypełnienia. lekarz stomatolog ma do dyspozycji szereg materiałów adhezyjnych. II — nadanie zarysu. VII — wybór i przygotowanie materiału.2 — powierzchnia styczna. Niewątpliwą przewagą tej klasyfikacji nad klasyfikacją Blacka jest fakt. V — opracowanie brzegów. że zarys ubytku jest podyktowany zasięgiem próchnicy i nie jest z góry narzucony przez klasę ubytku. nie znano również zasad profilaktyki próchnicy. np. iż w owym czasie wypełniano ubytki jedynie złotem i amalgamatem. Obecnie. III — usunięcie zębiny próchnicowej. Na przykład ubytek typu #1. miejsce 3 — 1/3 przydziąslowa korony zęba lub próchnica cementu) oraz głębokości (stadium 1 — próchnica szkliwa i powie­ rzchownej warstwy zębiny. stadium 3 — ryzyko pęknięcia zęba. nadanie kształtu oporowego i retencyjnego pod wypeł­ nienia amalgamatowe. Podział na fazy opracowywania ubyt­ ków wg Blacka może być przydatny w procesie dydaktycznym.1 powinien być opracowany bardzo oszczędnie. IX — wypełnienie ubytku. VI — nadanie kształtu retencyjnego. Była ona jak najbardziej aktualna. Klasyfikacja Blacka jest jednak znana wszystkim stomatologom od lat i głównie dlatego nadal obowiązuje. należy jednak pamiętać. ale dla lekarza praktyka wydaje się sztuczny.4 może wymagać odbudowy protetycznej. jego rozległość i głębokość. Wydaje się. poza amalgamatem. VIII — wymycie i osuszenie ubytku. Wybór materiału wypełniającego powinien być dokonany rozważnie z uwzględnieniem wielu czynników.

Następnie w przypadku wypełnień estetycznych dobrać kolor wypełnienia do wilgotnego jeszcze zęba w świetle naturalnym i sztucznym (patrz rozdział 13. Otwarcie ubytku (dostęp do próchnicy) Otwarcie ubytku jest czynnością. . Przed właściwym opracowaniem ubytku należy usunąć wszystkie złogi nazębne. Wypełnianie ubytków). widoczność zęba w łuku. warunki zgryzowe. 12. że próchnica dotyczy przede wszystkim zębiny (jest słabiej zmineralizowana). chroni ją również przed uszkodzeniem.4. Czasami po odseparowaniu zębów na zębie sąsiednim widoczne jest przebarwienie lub plama próchnicowa. Opracowanie ubytku przebiega inaczej przed zastosowaniem amalgamatu. przez co uzyskuje się kształt klina indywidualnie dopasowany do przestrzeni między zębowej. aczkolwiek czynność tę można wykonać dopiero przed wypełnieniem ubytku. a inaczej przed wypełnieniem ubytku materiałem adhezyjnym.względem szyjki zęba i kieszonki dziąslowej.4. wreszcie koszt odbudowy. której celem jest dotarcie do ogniska próchnicowego w zębinie. by dawało dobrą widoczność wnętrza ubytku i możliwość swobodnego wprowadzania narzędzi. Tak dopasowany klin będzie również pomocny w czasie wypełniania ubytku. Przed opracowaniem ubytku na powierzchni stycznej należy ochronić sąsiedni ząb za pomocą paska metalowego lub poprzez rozchylenie zębów drewnianym klinem. a w mniejszym stopniu szkliwa (jest bardziej zmineralizowane). Klin uciskając na brodawkę międzyzębową. Należy taką powierzchnię wygładzić i zastosować preparat fluorkowy. Opracowanie ubytków pod amalgamat 12. Otwarcie powinno być na tyle duże. Podczas opracowywania ściany dodziąsłowej może on ulec częściowemu ścięciu.1. Na tym etapie leczenia należy także usunąć zdemineralizowane szkliwo (traci przezierność i jest kredowe). W kolejnym etapie izoluje się ząb od dostępu śliny za pomocą koferdamu. Wiadomo bowiem.

Narzędziami tnącymi szkliwo powinny być odpowiedniej wielkości kamienie diamentowe w kształcie kulki. 12. a największy — ubytki klasy II na powierzchniach stycznych. Ubytki otwiera się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi.2. 12. Ręcznie można otworzyć ubytek dłutem.1. ostateczny zarys ubytku powinien być wykonany dopiero po ustaleniu zasięgu ogniska próchnicowego. Tak więc po otwarciu ubytku przystępuje się do usunięcia próchnicy szerzącej się wzdłuż granicy szkliwno-zębinowej. Zgodnie z aktualnymi poglądami. do jakiego jest przystosowana ozębna.4. Zetknięcie to określa się jako styczność brzeżną. Znaczenie tej linii ma związek z próchnicą wtórną. która przeważnie zaczyna się w obrębie zarysu. szczególnie zębów młodych. Siła nacisku dłuta potrzebna do odkruszenia nie podpartego szkliwa wynosi od kilkuset gramów do kilku kilogramów. Zarys ubytku W zębie wypełnionym zarys ubytku pokrywa się z linią zetknięcia się brzegu szkliwa z materiałem wypełniającym. 12. Po osiągnięciu pod szkliwem zdrowej zębiny . Otwarcie ubytku klasy II przez krawędź styczno-zgryzową. Maszynowo otwiera się ubytki wiertarką turbinową. Niewykonanie odpowiedniego otwarcia ubytku jest często przyczyną błęd­ nego dalszego postępowania. walca lub płomyka. Większy problem stanowią ubytki na powierzchniach żujących.Ubytki na powierzchniach gładkich na ogół nie wymagają otwarcia. aż do przypadkowego obnażenia miazgi włącznie. naciskając pionowo ostrzem narzędzia na brzeg szkliwa. Ryc.1). a więc poniżej przeciętnego obciążenia. które pod amalgamat należy otworzyć poprzez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej (ryc.

a odontoblasty zostają „wessane" do kanalików zębinowych. Nordbo i wsp. zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Poszerzenie zapobiegawcze polegało na włącze­ niu do ubytku miejsc podatnych na próchnicę. Aby zapobiec próchnicy wtórnej. Praca turbiną (bez chłodzenia) podnosi temperaturę tkanek do 200°C. albowiem zapobiega jatrogennym uszkodzeniom miazgi. jest uzasadnione chociażby ze względu na możliwość opracowania brzegów ubytku i wypeł­ nienia (Gainsford i Dunne 1996). a następnie pokryć pozostałe bruz­ dy wraz z wypełnieniem lakiem szczelinowym (Schwartz i wsp. powyżej której dochodzi do nieodwracalnych zmian w miazdze wynosi tylko 42°C. Obecnie. ze względu na zasadę maksymalnego oszczędzania zdrowych tkanek zęba (żaden materiał nie jest w stanie zastąpić tkanek zęba) oraz szeroką dostępność metod profilaktyki próchnicy.4. Schwartz i wsp. Liebenberg 1996. Mount i Ngo 2000). że wykonanie poszerzenia zapobiegawczego wydłuża zarys ubytku. Praca wiertła powinna odbywać się bez nacisku. Lakowanie bruzd). wykonanie poszerzenia zapobiegawczego jest ogólnie krytykowa­ ne (Shaw i Limanówska-Shaw 1994. po­ szerzenia zapobiegawczego. że temperatura krytyczna. z przerwami.1.przystępuje się do zniesienia nawisów szkliwa aż do osiągnięcia szkliwa podpartego zębiną. U pacjentów wykazujących podatność na próchnicę powierzchni zgryzowych można wypełnić ubytek amalgamatem. w prawo. Rozmiar wiertła powinien być tak dobrany. Z pojęciem zarysu ubytku związana jest także kwestia wyprowadzenia zarysu ubytków klasy II do niszy międzyzębowych. z odpowiednią prędkością i chłodzeniem wodnym lub bez chłodzenia zależnie od prędkości obrotów. 1996. Wiertło powinno być ostre i obracać się w odpowiednim kierunku. W ten sposób uzyskuje się ostateczny kształt zarysu ubytku.4. mniejsze niż szerokość zgłębnika. Black polecał wykonanie tzw. że minimalne wyprowadzenie do niszy.3. Należy pamiętać. Mount i Hume 1998. Maszynowo usuwa się zębinę wyłącznie za pomocą mikrosilnika wiertłem różyczkowym. aby obracało się ono w ubytku swobodnie i nie cięło kilku ścian równocześnie. Chłodzenie wodą jest konieczne. 1998). Wynika to z faktu. Gainsford i Dunne 1996. W wyniku przegrzania zębina ulega odwod­ nieniu. 12. Wydaje się. Usunięcie zębiny próchnicowej Zębinę próchnicową usuwa się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. tzn. 1996) (patrz podrozdział 10. Metoda ta okazała się bardziej skuteczna od poszerzenia zapobiegawczego (Mertz-Fairhurst i wsp. . 1998.

1993) wynika jednak. Klinicznie zdrowa zębina jest twarda i sucha. że: • wysokość ściany ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jej grubości. Na rynku stomatologicznym dostępne są barwniki wykrywające zębinę próchnicową zewnętrzną (patrz rozdział 6. 1993). Jest to na ogół zębina wtórna patologiczna (patrz rozdział 6. W ubytkach głębokich.4. zanim zakażona zębina próchnicowa nie zostanie całkowicie usunięta. potem ze ściany przydziąsłowej. W wyniku takiego postępowania zarys będzie zgodny z zasięgiem procesu próchnicowego.Zębinę próchnicową usuwa się najpierw ze ścian bocznych (szczególnie z granicy szkliwno-zębinowej). Pracując na dnie głębokiego ubytku należy zmienić wiertło na jałowe. Zębina próchnicowa musi być całkowicie usunięta przed założeniem wypełnienia stałego.4. W płytszych ubytkach usunięcie zębiny z granicy szkliwno-zębinowej jest jednocześnie związane z całkowitym jej usunięciem. że barwniki nie są dobrym kryterium wykrywania zębiny zakażonej. wybarwiają bowiem również zdrową zębinę w obrębie połączenia szkliwno-zębinowego i w pobliżu miazgi. Lekarz przystępujący do fazy nadania kształtu oporowego powinien pamiętać o tym. zmniejszyć prędkość jego obrotów oraz nie używać zbyt małych wierteł. Kształt oporowy Przez kształt oporowy rozumie się takie ukształtowanie ubytku. aby jego ściany. przy opracowywaniu ściany dokomorowej. Zasada ich działania opiera się na założeniu. brzegi i założone wypełnienie mogły sprostać siłom żucia i nie ulegały odłamaniu lub odkruszeniu. 12. Klinicznym kryterium oceny zębiny w ubytku jest głównie stopień jej twardości i wilgotności. że nie wszystkie zakażone fragmenty zębiny są przez nie wybarwione. nie zarysowuje się i ma barwę od kości słoniowej poprzez miodową do ciemnobrązowej. że glikol propylenu — główny składnik barwników — penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. co ma na celu zapobieżenie obnażeniu i zakażeniu miazgi. Zabarwienie zębiny ma drugorzęd­ ne znaczenie (Kidd i wsp. obowiązuje praca bez dostępu śliny. Z badań (Kidd i wsp. Próchnica zębiny). a jej połysk i twardość mogą być takie same lub większe niż zębiny pierwotnej. • szkliwo powinno być podparte zębina. a następnie z dna ubytku. Stopień twardości i wilgotności ustała się zgłębnikiem. Kolejność taka chroni przed obnażeniem miazgi. Próchnica zębiny). . Udowodniono ponadto.

Łagodne przejście ścian uzyskuje się przez zaokrąglenie kątów za pomocą niewielkiego wiertła różyczkowego lub szczelinowca z zaokrąglonym końcem. Pod wpływem sił żucia w wypełnieniu amalgamatowym i otaczających go tkankach powstają naprężenia wewnętrzne. Najwięcej kontrowersji dotyczy miejsca styku wypełnienia z tkankami zęba. czyli kąt utworzony między ścianą ubytku a powierzchnią amalgamatu) (ryc.• głębokość ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jego rozległo­ ści. cavo-surface-angle. Likwidację kąta prostego pomiędzy ścianami dokomorowymi (poziomą i pionową) najlepiej przeprowadzić poprzez skośne ścięcie (ryc. czyli kąt utworzo­ ny między ścianą ubytku a powierzchnią zęba) powinien mieć maksymalnie 110°. jak i dokomorowych. Aby amalgamat i powierzchnia zęba leżały w jednej płaszczyźnie. Zasada ta dotyczy zarówno ścian bocznych. które powinny przechodzić jedna w drugą w sposób łagodny. suma obu kątów powinna wynosić 180°. co z kolei daje 70° kąt brzeżny amalgamatu AMA (ang. 12. W celu uzyskania gładkiego przejścia przez styk powierzchni zęba z powierz­ chnią wypełnienia obie powierzchnie powinny tworzyć jedną płaszczyznę. amalgammargin-angle. Aby w miejscu styku nie odkruszyło się ani szkliwo. ani wypełnienie.2).2. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA (ang.3). Ryc. . 12. Zwiększenie kąta AMA może doprowadzić do odkruszenia nie podpartych pryzmatów szkliwa. 12. a grubość wypełnienia proporcjonalna do jego powierzchni. Przejście ścian bocznych w dokomorowe i kąt pomiędzy ścianami dokomorowymi w ubytku klasy II: a — kąty proste (nieprawidłowe). b — kąty zaokrąglone i skośne ścięte (prawidłowe). Zagęszczenie tych naprężeń może doprowadzić do odłamania części wypełnienia lub ściany ubytku. • należy wyeliminować ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. Korzystny rozkład naprężeń uzyskuje się eliminując ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą.

Czynność tę wykonuje się za pomocą mikrosilnika i odpowiednio dobranym wiertłem. w odpowiedniej ojdległości od dna ubytku. tzn.5. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA może mieć maksymalnie 110°. co daje kąt brzeżny amalgamatu AMA 70° natomiast zwiększenie kąta CSA może doprowadzić do osłabienia brzeżnej części wypełnienia. Płaskie dno ubytku stawia opór podczas wyważania wypełnienia. Zagłębienia retencyjne wykonuje się w zębinie w ścianach bocznych.3.Ryc. W takich przypadkach płaskie dno uzyskuje się przez odpowiednie wyrów­ nanie podkładem. Ewentualną utratę kształtu retencyjnego w szkliwie można poprawić przez zbieżne ukształtowanie ścian ubytku w obrębie zębiny. Kształt retencyjny Przez kształt retencyjny rozumie się takie ukształtowanie ubytku. które mają kształt dołków lub rowków. w miejscach charakterystycznych dla każdej klasy ubytku. W ubytkach głębokich i rozległych. Najlepsze warunki utrzymania wypełnienia stwarza lekko zbieżny układ ścian bocznych ubytku w kierunku wlotu. 12. 12. aby założone do niego wypełnienie nie wypadało lub nie zostało wyważone w całości podczas żucia. można wykonać specjalne zagłębienia retencyjne. pod kątem prostym do powierzchni zęba. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być zgodny z przebie­ giem pryzmatów szkliwa. Kształt retencyjny ubytku jest dobry. . gdy ściany boczne ubytku są prostopadłe do dna. przewidzianej na podkład. Często jednak po usunięciu zębiny próchnicowej dno jest wklęsłe lub o różnych poziomach. którym nie można nadać odpowiedniego kształtu retencyjnego. Amalgamat i powierzchnia zęba leżą w jednej płaszczyźnie.4.

Rowek powinien przebiegać od ściany dodziąsłowej w stronę powierzchni zgryzowej. że wykonywanie zbyt małych rowków retencyjnych grozi brakiem możliwości ich wypełnienia przez amalgamat.i drobnoziarnistych krążków ściernych. 1995). o różnym kształcie i wielkości.7. Brzegi ubytku można również opracować dłutem. Przez płukanie usuwa się z ubytku opiłki zębiny./min (znakowany zielonym paskiem lub zieloną kropką) używając kamieni diamentowych grubo-. a nie odwróconego stożka lub gwiazdki. Ręcznie brzegi ubytku gładzi się paskami ściernymi grubo. ewentualnie krew i resztki . oraz grubo. Wokół wypełnienia tworzy się szczelina i powstaje mikroprzeciek. gdyż łatwiejsza jest wtedy kondensacja amalgamatu. 12.4. Gromadzi się w nich płyn kanalikowy. Wymycie i osuszenie ubytku Przed założeniem wypełnienia ubytek należy wypłukać i osuszyć. Obecnie uważa się. ślinę.i drobnoziarnis­ tymi. czyli dobre przyleganie materiału do tkanek zęba. która spowodowana jest wyrwaniem pojedynczych pryzmatów szkliwa. 12. Opracowanie brzegów Podczas opracowywania ubytku narzędziami maszynowymi lub laserem dochodzi do uszkodzenia linii brzegowej szkliwa. Aby temu zapobiec i uzyskać dobrą styczność brzeżną.4. Opracowanie brzegów ubytku (gładzenie) wykonuje się mikrosilnikiem o obrotach 3000 obr. a potem drobnoziarnistych. Brzeg ubytku staje się nierówną. Plastyczne materiały do wypełnień dają się docisnąć do takiego brzegu. W miarę zbliżania się do powierz­ chni zgryzowej powinien być coraz płytszy i szerszy {Gainsford i Dunne 1996).W przypadku ubytków klasy II poleca się wykonanie rowka na ścianie przedsionkowej i językowej za pomocą wiertła szczelinowego. jednakże po pewnym czasie odkruszają się osłabione pryzmaty szkliwa lub cienka warstwa materiału. nie może jednak podminowywać szkliwa. należy brzegom ubytku nadać linię łagodną oraz dokładnie je wygładzić. W ubytkach klasy V Gainsfordi Dunne (1996) polecają wycięcie rowków za pomocą różyczki. który stwarza dogodne warunki dla rozwoju bakterii i korozji amalgamatu (Ben-Amar i wsp.6. ząbkowaną linią.

Nie ma potrzeby nadawania ubytkowi kształtu retencyjnego. Zarys ubytku powinien być uzależniony tylko i wyłącznie od zasięgu ogniska próchnicowego. W przypadku wątpliwości co do trwałości wypełnienia można wzmocnić guzki przez wypełnienie podcieni materiałem złożonym lub kompomerem (Franchi i wsp.oleju. Zastosowanie systemu wiążącego do amalgamatu wzmacnia osłabione guzki zęba nawet do 60% (Piło i wsp. wzmacniają je. Poza tym wypełnienia adhezyjne „przyklejając się" do tkanek zęba. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne Opracowywanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne różni się od opracowania pod amalgamat w związku z faktem. 12. System ten sprawdza się również w odniesieniu do wypełnień kompozytowych. Przestrzega się przed osuszaniem ubytku sprężonym powietrzem. 1998). .1. Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny należy przeprowadzić w sposób oszczędzający tkanki zęba.5. tak więc nie ma potrzeby stosowania dwóch rodzajów bondów (oddzielny do kompozytu i amalgamatu). a ponadto można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną (Della Bona i Summitt 1999). Ubytek osusza się jałowymi wacikami. Osuszanie głębokich ubytków sprężonym powietrzem powoduje wessanie odontoblastów do kanalików zębinowych. Najbardziej polecanym systemem wiążącym do amalgamatów jest Amalgambond Plus. 1996). W przeszłości zalecano przemywanie ubytku środkami antyseptycznymi. 12.5. Otwarcie ubytku musi być oszczędne. że działają one drażniąco na miazgę. W przypadku próchnicy głębokiej należy przemywać ubytek jałowymi wacikami nasączonymi wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 37°C. iż materiały adhezyjne utrzymują się w ubytku na zasadzie mikroretencji i nie ma potrzeby nadawania kształtu retencyjnego. ale obecnie panuje zgodna opinia.

Z techniką tą związane jest jednak ryzyko odłamania się listewki Ryc. Można jednak rozważyć zastosowanie metody tunelowej. 12. ponieważ po usunięciu .2. Obecnie coraz większe zastosowanie znajdują w tej metodzie kompozyty typu „flow". Ognisko próchnicy nie może także sięgać głęboko dodziąsłowo. Zasada ta dotyczy wszystkich klas. 2000). Pole­ ga ona na wydrążeniu „tunelu" pod zdrową krawędzią styczno-zgryzową (ryc. Należy tutaj pamiętać o usunięciu zdemineralizowanego szkliwa na powierzchni stycznej.4). Należy pamiętać. brzeżnej mimo zastosowania materiału adhezyjnego (listewka nie może być zbyt cienka) (Liebenberg 1996). Otwarcie ubytku klasy II pod krawędzią styczno-zgryzową — metoda tunelowa. Opracowywanie ubytków metodą tunelową znajduje szczególne zastosowa­ nie w przypadku wymiany wypełnienia na powierzchni zgryzowej z jednoczes­ ną obecnością ogniska próchnicy od strony stycznej.5. Rutynowo otwiera się ubytek przez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej.12. 2001). Dawniej do wypełniania ubytków opracowanych metodą tunelową polecano cementy szklano-jonomerowe. iż w wypełnianiu tego typu ubytków obowiązuje również założenie kształtki i klina (Miller i wsp.4. W opracowywaniu ubytków klasy II pod kompozyty należy rozważyć bardziej zachowawcze metody uzyskania dostępu do ogniska próchnicy. szczególnie pod listewką szkliwną (Ratledge i wsp. 12. Innym problemem może być pozostawienie zębiny próchnicowej. Opracowanie ubytków pod materiały złożone Otwarcie ubytku powinno być oszczędne i uwzględniać możliwość pozo­ stawienia szkliwa nie podpartego zębiną po usunięciu zębiny próchnicowej.

Ponadto trudno jest odtworzyć punkt styczny i wypełnić ubytek sięgający głęboko poddziąsłowo. szczególnie zębów przedtrzonowych. Materiały złożone. W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną. Decyzję o pozostawieniu nie podpartego szkliwa lub guzków należy rozważyć indywidualnie. ale również do wzmocnienia osłabionych guzków zęba (ang. cusp reinforcement) (Krejci i wsp. W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone ważne jest unikanie geometrycznych kształtów ubytku i łagodne przechodzenie ścian jednych w drugie. keyhole) (Shaw i Limanowska-Shaw 1994). czasami konieczne jest usunięcie fragmentu nawisającego szkliwa lub podjęcie decyzji co do odbudowy protetycznej (Mount i Hume 1998). 2000). Inną metodą uzyskania dostępu do ogniska próchnicy jest otwarcie ubytku od strony przedsionkowej lub językowej. może doprowadzić — w czasie polimeryzacji materiałów złożonych — do powstania naprężeń . Czasami pozycja zęba lub ubytku wymusza na lekarzu otwarcie od strony przedsionkowej. W ubydcach klasy I usunięcie nie podpartego szkliwa może przesunąć zarys ubytku w stronę miejsc bardziej obciążonych zgryzowo (Shaw i LimanowskaShaw 1994). W ubytkach klasy III i IV należy pozostawić takie szkliwo przede wszystkim ze względów estetycznych. jak i w masie wypełnienia. W ubytkach klasy II można pozostawić nie podparte szkliwo na ścianie dodziąsłowej (Summitt i wsp. jako najlepiej przylegające do tkanek zęba. aby przyszłe wypełnienie nie było zbyt widoczne. zarówno w obrębie tkanek zęba. Metoda ta niesie jednak niebezpieczeństwo pozostawienia zębiny próchnicowej na ścianie dokomorowej (Liebenberg 1996). 1994). mogą być wykorzystane nie tylko do podparcia podminowanego szkliwa.wypełnienia na powierzchni zgryzowej uzyskuje się dobrą widoczność wnętrza ubytku {Miller i wsp. Łagodne kąty między ścianami ułatwiaj ą kondensację materiału oraz eliminują naprężenia powstające podczas polimeryzacji i aktu żucia. 1994). Osłabienie guzków. ponieważ doskonała adhezja kom­ pozytów do szkliwa wzmacnia je i zmniejsza ryzyko odłamania pryzmatów. Opracowanie i wypełnianie jest zbliżone do ubytków klasy III. Należy pamiętać o oszczędnym otwarciu ubytku i pozo­ stawieniu jak największej ilości szkliwa (po usunięciu zębiny próchnicowej będzie mogło pozostać w ubytku). Można je wykorzystać w zębach wychylonych przedsionkowo lub językowo. Otwarcie ubytków klasy III i IV odbywa się na ogół od strony językowej. Opracowanie takie nosi nazwę dziurki od klucza (ang. Takie opracowanie jest wymuszone przez nieregularną budowę ogniska próchnicowego. Ubytki otwiera się kulką diamentową lub małą gruszką ustawioną prostopadle do powierzchni zęba.

5. • zwiększa się efektywność wytrawiania.0 mm (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). co zaburza z kolei polimeryzację i prowadzi do przebarwień brzeżnych (Schwartz i wsp. Niezwykle ważnym etapem opracowywania ubytków pod kompozyty jest zukośnienie brzegu ubytku. że przed założeniem wypełnienia z materia­ łu złożonego należy schropowacić szkliwo.5-1. Zukośnienie szkliwa (strzałki) o szerokości i głębokości 0. korzystny jest bowiem kierunek działania kwasu w stosunku do ułożenia pryzmatów (pryzmaty są „zaatakowane" od przodu. Wynikają z tego następujące korzyści: Ryc. Dale i Aschheim 1998). a nawet bywa szkodliwe. Stąd istotne jest warstwowe wypełnianie ubytków z nakładaniem materiału oddzielnie na ścianę przedsionkową i językową (patrz rozdział 13. gdzie są one najcieńsze. czyli tam. 1996. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bezpryzmatycznego. Wypełnianie ubytków). Ubytek klasy III. Przez wiele lat panował pogląd. że nie jest to konieczne (schropowacenie szkliwa zwiększa jego powierzchnię w zupełnie innej skali niż wytrawianie). . 12. ponieważ sprzyja zamykaniu pęcherzy powietrza na brzegach wypełnienia.w okolicy przyszyjkowej zębów. Dlatego brzegi ubytku powinny być tylko wygładzone. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bogatego we fluoroapatyty. a nie z boku). Obecnie uważa się.

efektywne działanie wytrawiacza na pryzmaty szkliwa. Ryc. w związku z nachyleniem guzków. 1996. • poprawia się efekt estetyczny (łagodne przejście wypełnienia w tkanki zęba). Najwięcej kontrowersji dotyczy zukośniania brzegów szkliwa w ubytkach klasy I. W klasie II poleca się opracowanie ubytku na kształt spodka (ang. Polega ono na zaokrągleniu wszystkich kątów w ubytku. Rutynowo brzegi ubytku zukośnia się pod kątem 45° na szerokość i głębokość 0. Schwartz i wsp. Większość autorów (Nebot i wsp.5-1 mm. Wynika to z faktu. Powoduje to. 1991. 12. 1998).• zwiększa się powierzchnia przylegania wypełnienia do tkanek zęba. 12. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być równoległy do długiej osi zęba (w amalgamatach powinien być zbieżny do zarysu). saucer-shaped cavity) (ryc. iż w tak obciążonym miejscu jak powierzchnia zgryzowa może dojść do odpryśniecią lub starcia fragmentu wypełnienia pokrywającego zukośnienie. Ubytek klasy I.6. Dale i Aschheim 1998) nie poleca zukośniania brzegów ubytków klasy I. 1990. Przebieg pryzmatów szkliwa (A) względem ściany ubytku (B). 1993. Należy posłużyć się płomykiem założonym na mikrosilnik lub —jeżeli wprowadzenie płomyka jest niemożliwe — kuleczką diamentową. Ponadto przejście ściany przedsion­ kowej i językowej z wnętrza ubytku na powierzchnię zęba powinno być . ustawionej równolegle do długiej osi zęba (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).7) (Nordbo i wsp. poza tym zukośnienie niepotrzebnie zwiększa zarys ubytku do miejsc bardziej w zgryzie obciążonych. Wyłączenie chłodzenia wodnego i zmniejszenie natężenia lampy unitu zwiększa widoczność zakresu zukośnienia. Hannig i wsp.

7. W przypadku małego pokładu szkliwa na ścianie dodziąsłowej lepsze jest jego pozostawienie bez zukośnienia. W zukośnieniu brzegów szkliwa można posłużyć się płomykiem diamen­ towym lub wiertłem typu „chamfer". . W przypadku ubytków z brzegiem dodziąsłowym w obrębie cementu korzeniowego zukośnienie brzegu pogarsza szczelność wypełnienia. 12. zaokrąglone (i tym samym zukośnione). Zukośnienie brzegu na ścianie dodziąsłowej ubytku może być wykonane tylko w sytuacjach. gdy pozostający fragment szkliwa jest na tyle duży. b — podczas opracowywania (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). ponieważ adhezja kompozytów do szkliwa (mimo że w pobliżu szyjki jest ono bezpryzmatyczne) jest lepsza niż do cementu korzeniowego.Ryc. że zukośnienie nie przesunie zarysu do cementu korzeniowego. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka": a — przed opracowaniem. Takie opracowanie daje mniejsze naprężenia podczas polimeryzacji wypełnienia.

W przypadku pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną na ścianie dodziąsłowej ubytku poleca się wykonanie tzw. 1997).5-0. Z badań wynika jednak. 1994. 1993. Shahani i Menezes 1992. W sytuacji gdy brzeg dodziąsłowy ubytku zlokalizowany jest w cemen­ cie korzeniowym. należy wykonać w ścianie dodziąsłowej. zukośnienia wewnętrznego (ang. d — po opracowaniu (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). 12. rowek retencyjny {Ben Amar i wsp. Coli i wsp. Schwartz i wsp. 1988.Ryc. że — poza zwiększeniem retencji wypełnienia — prowadzi do zmniejszenia szczelin w trakcie polimery- . Summitt i wsp. w odległości 0. Wykonywanie rowków retencyjnych podczas opracowywania ubytków pod materiały złożone jest sprzeczne z założeniami stomatologii adhezyjnej.7.7 mm od powierzchni korzenia. 1996). Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka'': c — podczas opracowywania. internal bevel). Udowodniono. że zwiększa ono szczelność wypełnienia (Holan i wsp.

Wykonanie szerokiego zukośnienia szkliwa (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). W ubytkach klasy V. tzw. wykonuje się zwykle zukośnienie brzegu dodziąsłowego i pozostałych brzegów ubytku. feather-edged cavities) (ryc.zacji materiału złożonego oraz daje większą odporność zęba na obciążenia mechaniczne. piórka (ang.8) (Van Meerbeek i wsp. które są ze wszystkich stron ograniczone szkliwem. lecz cementem korzeniowym. . 12.8. W sytuacji gdy ubytek jest ograniczony nie szkliwem. Zukośnienie brzegów szkliwa na 2-3 mm zwiększa utrzymanie wypełnienia. ale Ryc. Na ścianie dozgryzowej należy wykonać wtedy szerokie zukośnienie szkliwa. Zwiększa to utrzymanie wypełnienia oraz zapobiega przemieszczaniu materiału w trakcie polimeryzacji kompozytu. ściana dodziąsłowa jest prostopadła do powierz­ chni zęba i można w niej wykonać zagłębienie retencyjne {Dale i Aschheim 1998). W ubytkach abrazyjnych należy odsłonić kanaliki zębinowe poprzez „odświeżenie" powierzchni zębiny. Ząb 15. Zasady dotyczące ściany dodziąsłowej są takie same jak w klasie II. 1993). Powierzchowna warstwa zębiny w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia wykazuje nie tylko zamknięcie kanalików. Ubytek abrazyjny klasy V. 12.

4. W ubytkach klasy III i IV klasyczne zukośnienie brzegu wykonuje się na powierzchniach językowych. Różnica polega na tym. zasady opracowywania ubytków pod te materiały są takie same. Przewaga takiego zukośnienia nad zukośnieniem typu „piórka" polega na tym. Poza tym zmniej­ sza się szczelność wypełnienia. że zwiększenie szerokości opracowania brzegu powyżej 1 mm nie zwiększa retencji wypełnienia (Aker i wsp. Opracowanie brzegu dodziąsłowego ubytków klasy III jest takie samo jak w ubytkach klasy II. Udowodniono. Zaniechanie wykonania tej czynności grozi odłamaniem kąta siecznego. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej za pomocą wiertła typu „chamfer" można rozszerzyć w kierunku brzegu siecznego. Opracowanie ubytków pod kompomery W związku z faktem. Zukośnienie szkliwa można wykonać za pomocą płomyka lub krążka ściernego. Oczywiście może być ono uzasadnione ze względów estetycznych. Warto tutaj pamiętać. iż widoczna jest granica opracowania i tym samym unika się pokrycia materiałem wypeł­ niającym nie wytrawionego szkliwa. iż szkliwo mniej przezierne wymaga węższego.3. że: . Opracowanie ubytków pod cementy szklano-jonomerowe Opracowanie ubytku pod cementy szklano-jonomerowe nie odbiega od zasad podanych dla kompozytów i kompomerów. 1998). 12. w związku z czym zanie­ chanie jej opracowania uniemożliwia uzyskanie warstwy hybrydowej. Użycie płomyka może się okazać trudne.5.także hipermineralizację zębiny międzykanalikowej. Ponadto należy pamiętać o zaokrągleniu szkliwa w narożniku siecznym. a bardziej przezierne szerszego opracowania brzegów (Dale i wsp. W przypadku lokalizacji brzegu dodziąsłowego poniżej szyjki zęba wykonuje się rowek retencyjny. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej wykonuje się za pomocą wiertła typu „chamfer" i dotyczy ono połowy grubości szkliwa.5. iż kompomery są pod względem składu chemicznego zbliżone do kompozytów. 12. w takich sytuacjach posługujemy się kulką diamentową na mikrosilnik. 1979).

Do podchlorynu dodane są związki zmniejszające jego szkodliwe działanie na miazgę (aminokwasy). W piśmiennictwie istnieje (Mount i Ngo 2000) pogląd. • nie należy zukośniać brzegów ubytku. iż cementy szklano-jonomerowe w mniejszym stopniu wzmacniają ząb niż kom­ pozyty i kompomery (Krejci i wsp. Do ręcznego usuwania zębiny próchnicowej w technice ART służą spec­ jalne wydrążacze (ekskawatory). niskie koszty leczenia. (1998) wykazały wyższość tradycyjnych wypełnień amalgamatowych nad techniką ART. Zębinę próchnicową usuwa się ostrym. iż podczas opracowy­ wania ubytku pod cementy szklano-jonomerowe można pozostawić zdemineralizowane szkliwo na brzegu ubytku (ulegnie remineralizacji przy udziale fluoru uwalnianego z materiału wypełniającego). Technika ART (ang.• zasady dotyczące pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną i osłabio­ nych guzków są bardziej rygorystyczne. gdyż fragment wypełnienia szklano-jonomerowego ulegnie w tym miejscu odpryśnięciu. Wydrążacz wciska się między szkliwo a zębinę i jednym zdecydowanym ruchem odłuszcza się całą rozmiękłą warstwę. dając chloraminy. który rozpuszcza związki organiczne. łatwość wykonywania zabiegu przez personel pomocniczy oraz minimalny dyskomfort dla pacjenta. 1994). a następnie wypeł­ nieniu ubytku cementem szklano-jonomerowym. Tajlandii i Chinach. Wadą tej metody jest możliwość pozostawienia zębiny próch­ nicowej. . Przy okazji omawiania zasad opracowywania ubytków pod wypełnienia szklano-jonomerowe należy wspomnieć o alternatywnych metodach usuwania zębiny próchnicowej. Próchnica zębiny). Badania kontrolne przeprowadzone po 3 latach przez Frenckena i wsp. atraumatic restorative treatment) polega na usunięciu zmienionej próchnicowo zębiny narzędziami ręcznymi. wynika to z faktu. Aminokwasy wchodzą w reakcję z podchlorynem. Podstawowym składnikiem żelu jest podchloryn sodu. Technika ta została po raz pierwszy zastosowana na szeroką skalę w latach dziewięćdziesiątych w Af­ ryce. podwójnie zagiętym wydrążaczem. Z drugiej strony autorzy podkreślają przydatność tej metody w warunkach polowych (brak prądu). Te z kolei doprowadzają do chlorowania zdenaturowanego kolagenu zębiny próchnicowej zewnętrznej (patrz rozdział 6. że całe zdemineralizowane szkliwo na brzegach ubytku powinno być usunięte. Pogląd ten nie został jednak potwierdzony naukowo i wydaje się. Chemomechaniczne usuwanie próchnicy — technika CMCR (ang. chemo mechanical caries removal) polega na zastosowaniu żelu na zębinę próchnicową i usuwaniu próchnicy narzędziami ręcznymi.

Carisolv nie zmniejsza adhezji wypełnienia do tkanek zęba. a praca nimi nie jest taka sama jak ekskawatorami. w metodzie tunelowej (wybiórczo usuwa zębinę próchnicową) oraz w próchnicy korzeni pod stałymi uzupełnieniami protetycz­ nymi (zmniejszone ryzyko uszkodzenia korony). Po wprowadzeniu żelu usuwa się zębinę próchnicową za pomocą wiertła obracającego się zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Nie zastępuje wytrawiania tkanek zęba. Zapobiega to usunięciu zębiny. Próchnica wtórna). zeskrobuje się próchnicę za pomocą specjalnych narzędzi. air-abrasion).Żel o nazwie fabrycznej Carisolv zawiera trzy aminokwasy o różnych właściwościach elektrostatycznych (kwas glutaminowy. CarisoW w ilości 3-4 kropli nanosi się na zębinę próchnicową i po upływie 10-15 s. W metodzie tej wykorzystuje się ścierniwo z tlenku glinu o ziarnistości 27-90 (im. Są one bowiem efektywne w zeskrobywaniu zębiny próchnicowej we wszystkich kierunkach. która powinna pozostać w ubytku. co zmniejszy ryzyko nadmiernego opracowania ubytku. . Techniką znajdującą coraz szersze zastosowanie w stomatologii zachowaw­ czej jest także abrazja powietrzna (ang. Do usuwania zmienionych próchnicowo tkanek próbuje się stosować także techniki laserowe i ultradźwiękowe. kiedy żel zmieni barwę i z różowego stanie się mętny. leucyna). Pod koniec zabiegu należy zmienić kierunek obrotów na przeciwny. Zwiększa się tym samym skuteczność usuwania próchnicy. Ponadto abrazja powietrzna znajduje zastosowanie w przygotowa­ niu zęba do lakowania bruzd i szczelin oraz w wymianach i naprawach wypełnień (patrz rozdział 8. lizyna. Narzędzia te mają różne kształty. przebiegający w ciszy i bez drgań). co nie zwalnia oczywiście tego ostatniego od obowiązku posługiwania się maską ochronną. Dołączone są do niego wiertła przypominające kształtem różyczki. W przypadku dużych efektywniejsze okazuje się opracowanie tradycyjne. będące dzięki temu dobrymi nośnikami podchlorynu w zdegradowanej zębinie próchnicowej. Abrazja powietrzna znajduje zastosowanie szczególnie w opracowywaniu małych ubytków. Ostatnio firma produkująca Carisolv wprowadziła specjalny mikrosilnik Carisolv Power Drive. Rutynowo stosowana nie jest traumatyzująca dla tkanek miękkich oraz nie jest groźna dla układu od­ dechowego pacjenta i lekarza. CarisoW znajduje szczególne zastosowanie w stomatologii dziecięcej i w leczeniu osób niepełnosprawnych (zabieg bezbolesny.

Tom I. Jan.Piśmiennictwo I. JańczukZ. Piattelli A: Wypełnienia złożone z materiału kompozytowego i amalgamatu. Judes H: The sealing of the tooth/ /amalgam interface by corrosion products. — 24. — 10. 4. 663-6. 484-5. Summitt JB: Wpływ wiązania amalgamatu na kształt oporowy wypełnień amalgamatowych klasy II. Caries Res 1993. 99. Gainsford ID. — 17. 39-45. amalgam margin angles and occlusal cavity preparations. Szymaniak E: Próchnica zębów. — 13. Kliniczne zastosowanie technik i materiałów.DtschZahnarztlZ1991. Bergmann P. Pypeć LI: Ocena bolesności zabiegów maszynowego oraz chemomechanicznego usuwania zmienionych próchnicowo twardych zębów u dzieci. Nakata M: „In vitro" marginal leakage of class II composite resin restorations by thermal cycling. 18. HolanG. 10. Kidd EAM. AkerDA.5. J Orał Rehabil 1995. War­ szawa 1995. Gebauer L. Dtsch Zahnarztl Z 1990. 1. Bruzda-Zwiech A. Hackenitz E: Three-year survival of onesurface ART restorations and glass-ionomer sealants in a school orał health programme in Zimbabwe. Roulet JF: Der EinfluB der Kavitatenform auf das Randverhalten von Klasse-I-Kompositfiillungen. Ben-Amar A. Wilson NHF: When should we restore lesions of initial caries and with what materials? Quintessence Int 1998. Brannstróm M: The effect of cervical grooves on the contraction gap in class 2 composites. Quintessence 1999. — 23. WrightGZ:The effect of internal bevel on marginal leakage at the approximal surface of Class 2 composite restorations. Gilmore HW. Coli P. Hugo B. — 8. The CV Mosby Company. 15. Franchi M. HotzP: Die Preparation der Schmelzrandschragung bei Approximalen Kavitaten. J Am Dent Assoc 1998. Noack MJ. — 26. Warszawa 1996. Warszawa 1994. — 12. Wyd. 211-6. 29.119-26. J Clin Pediatr Dent 1994. Dunne SM: Amalgamat srebra w praktyce klinicznej. EidelmanE.34. 102. — 9. 3. 668-72. — 27. — 7.2. 129. — 5.9. Makoni F. — 14.3. Wrocław 1995. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza II. Mantanari G. Oxford University Press. 325-31. 101-4. — 2. Lussi A. Sorensen SE: Effect of method of tooth enamel preparation on the retentive strength of acid-etch composite resins. Joyston-Bechal S. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. 1979. — 25.OperDentl997. Frencken JE. 32. — 20.22. 22. 21.46. Czelej. Metzger Z: The effect of retention grooves on gingival marginal leakage in Class II posterior composite resin restorations. Quintessence 1996. 7. Aker JR. Cardash HS. Kidd EAM.1. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Hausler T. Elderton RJ: Cavo surface angles. 185-9. 34-9. Saint Louis 1977. 22-5. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992. Stomat Współcz 2000. LibermanR. 156. Urban & Partner. Paolo T. Wrocław 1994. Lublin 1998. Wyd. Dale BG. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 33-6. Brit Dent J 1984. 402-8. Vernetti J: Operative dentistry.217-21. 6. Blixt M. Hannig M. Sithole WD. Christensen GJ: Air abrasion tooth cutting: state of the art 1998. — 6. Burkę FJT. The Disease and its Management. 319-24. Kwintesencja. Oxford-New York-Toronto 1997. J Am Dent Assoc. J Orał Rehabil 1988. Caries Res 1998. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Nordenberg D. Urban & Partner. — 3. Aschheim KW: Stomatologia estetyczna. 18:1. Bales CDJ. Lutz F: Kompomere . Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Ben Amar A. 7. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. — 19. 10. 3. — 22. Ericson D: Carisolv — aktualny stan wiedzy. Albers HK: Der EinfluB modifizierter Praparationformen auf die Randąualitat von Kompositinlays aus SR-Isosit. 191-6. 10. Oper Dent 1993. — 15. Krejci I. — 4. 45. 1181-8. 27. Futatsuki M. Przegl Stomat Wieku Rozw 2001. — 18. Lund MR. 11. Weinle S.609-ll. — 16. Della Bona A.

600-2.607-17. — 44. Owens BM. A contemporary approach. Beighton D: A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. 5-6.29. — 46. OpdamNJ. 6. Vatiherle G: Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions.— Amalgamtz fur Milchzahnkavitaten? Schweitz Monatsschr Zahnmed 1994. 1977. Menezes JM: The effect of retention grooves on posterior composite resin restorations: an in vitro microleakage study. by Remineralization preparation design. 26. Burgess JO: The strength of Class II composite resin 251-7. phenornena. 467-72. Quintessence Caries Int Res 1994. NordboH. 129. Ergle JW. Quintessence Int 1998. 263-8. J Prosthet Dent 1993. 724-30. 29. — 32. Van Meerbeek B. Weerheijm KL. Pitt Ford TR: Odbudowa zębów. 6. ed. vol. 31. 79-85. Castellanos IR: Reality. 17:4. 1. Kuijs R. Braem M. 70. Aldin P: Collage et prismes de 1'email: le „biseau" a-t-il encore un interet? Actual Odontostomatol Paris 1990.1. — 45. Shahani DR. — 33. Quintessehce Publishing Co. 51. 8-11. Czas Stomat 1994. Mjor JA: Alternative surgical Techniąues in Operative Dentistry. Warszawa 1994. 5. de GraaffJ: Sealingof occlusal caries lesions: an alternative for curative treatment? J Dent Child 1992. 274-9. Liebenberg WH: Direct access to equivocal approximal carious lesions. 2. 35. Quintessence 1998. 69. Proceeding of Symposium on Incipient Caries of Enamel. Hume WR: Nowa klasyfikacja ubytków. Apr. — 28. Curtis JW. 59-84. 27. 27-31. vanAmerongen WE. Wrocław 1994. XLVII. 44. 156-64. 55-66. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. 356-61.9. School of Dentistry. Silverstone restorations as affected LM:. 8. Rueggeberg FA. — 47. Jul. Robbins JW. — 50. Oper Dent 1992. 379-91. Adair SM: Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. Mount GJ. — 36. J Am Dent Assoc 1998.5-11. Summitt JB. J Prosthet Dent 1993. 29. Waszkiel D: Zasady Blacka w świetle współczesnej stomatologii. 6. 519-25. Mount GJ. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. — 43. Leirskar J. — 49. — 29. 307-23.QuintessenceInt 1998. 3. deSoet JJ. Limanowska-Shaw H: Zachowawcze podejście do odbudowy zębów. Lehmann KM. Roeters JJ. Frithjof R. Mag Stomat 1995. dos Santos J: Fundamentals of operative dentistry. Nebot D. Urban & Partner. Della Bona A. 6. Mertz-Fairhurst EJ. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. Quintessence Int 1998. Frithjof R. Burgersdijk RC: Necessity of bevels for box only Class II composite restorations. Swift EJ. Thylstrup A. Quintessence 2000. U of Michigan. Lambrechts P. Perdigao J. — 38. 3-49. Miller MB. Quintessence 1996. Goldberg M. Siherstone LM: Structural alterations of human dental enamel during incipient carious lesion development. 1988. Brosh T. Ngo H: Minimalna ingerencja: wczesne zmiany. 355-66. Summitt JB. 4. — 53. Ratledge DK. Halter TK. Piło R. Quintessence Int 1996. — 37. KiddEAM. Szymaniak E. — 30. 14. . J Prosthet Dent 1998. — 35. 2. Brown DM: Mikroleakage of tooth-colored restorations with a bevelled gingival margin. Caries Res 2001. — 48. The information source of esthetic dentistry. 104. 155-9. Hellwig E: Propedeutyka Stomatologii Zachowawczej i Protetyki. Clinical and pathological features of dental caries. 8. — 42. Schwartz RS. — 40. Chweidan H: Cusp reinforcement by bonding of amalgam restorations. 41. Inc. Shaw G. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations:Observationsupto lOyears. — 34. Copenhagen 1994. 171. — 39. Fortier JP. Munksgaard. Leirskar J. — 52. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for composite resin restorations in class II carious lesions: Three-year results. Reality Publishing Co. Rowe NH. 59. Nordbo H. 80. J Dent 1998. Warszawa 1996. 11: 25:4. 2000.

Niektórzy autorzy sugerują. Materiały do wypełnień 13. Najważniejszym zatem zadaniem wypełnienia. a w tym i podkładów. 1995. odporny na ściskanie i na zginanie oraz odporny chemicznie (nierozpuszczalny w kwasach i płynach ustrojowych). Obecnie stosuje się następujące materiały podkładowe: • cementy szklano-jonomerowe. jest ochrona miazgi przed przenikaniem bakterii. • cementy tłenkowo-cynkowo-fosforanowe. że to mikroprzeciek bakteryjny między wypełnieniem a ścianą zęba. izolację termiczną. Ponadto materiał podkładowy sam w sobie nie może być toksyczny. Swift i wsp. w dobie czynników adhezyjnych traci również na znaczeniu. gdyż zębina jest dużo lepszym izolatorem (Pitt Ford 1994). jaką kiedyś przypisywano podkładom w utrzymaniu wypełnień (wyrównanie dna podkładem). Rola. ochronę przed wniknięciem drobnoustrojów. działania przeciwbakteryjnego. .1. że podkład nie jest konieczny w celu ochrony miazgi przed szokiem termicznym. Powinien być również biozgodny oraz mieć właściwości przeciwbakteryjne.Jarosław Cyn kier 13.1. Musi być także odporny na siły mechaniczne. odontotropowego. ochronę przed zjawiskiem perkolacji (ruch płynu kanaliko­ wego spowodowany zmianami objętości materiału wypełniającego pod wpły­ wem temperatury i elastycznego odkształcania w trakcie żucia). a nie toksyczność materiału jest przyczyną nadwrażliwości pozabiegowej lub powstającego pod wypełnieniem zapalenia miazgi (Snuggs i wsp. tzn. Dziś wymagania stawiane materiałom podkładowym dotyczą ich adhezji do zębiny.1. Obecnie większość autorów uważa. remineralizującego oraz łączenia się z materiałem wypełniającym. szczelności tego połączenia. 1995). Materiały podkładowe Zakładanie podkładu ma na celu ochronę miazgi przed toksycznym wpływem materiałów wypełniających. WYPEŁNIANIE UBYTKÓW 13.

Cementy te faktycznie mają bardzo kwaśny odczyn tuż po zarobieniu. Materiały podkładowe mają mniejszą odporność na nacisk i mniejszy moduł elastyczności niż cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. Producenci nie polecają jednak stosowania tego typu materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach bardzo głębokich. nie za rzadko. jak również mała rozpuszczalność w wodzie. znów coraz bardziej popularne. Rozpuszczalność w wodzie cementów tlenkowo-cynkowo-fosforanowych również jest niewielka (mniejsza niż cementów polikarboksylowych i tlenkowo-cynkowo-eugenolowych). Jeżeli cement został prawidłowo zarobiony. Cementy szklano-jonomerowe (cem. ale założone głębiej niż 0. a ich toksyczność związana z niskim pH jest wątpliwa. jak się wydaje.5). Zalecane jest stosowanie tych materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach próchnicowych średniej głębokości u osób młodych i jako drugiego podkładu w ubytkach głębokich. Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE) Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe dzięki właściwościom bakteriobój­ czym są materiałami szczelnymi biologicznie. Docenia się ich właściwości fizyczne. • podkłady na bazie wodorotlenku wapnia. Cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe Materiały te są. sz-j) Cementy szklano-jonomerowe powstały pod koniec lat sześćdziesiątych z cementów karboksylowych i cementów krzemowych. Cementy sz-j pod­ kładowe wykazują gorsze właściwości mechaniczne niż cementy sz-j prze­ znaczone do wypełniania. Materiały te cechują się bardzo dużą wytrzymałością na nacisk i największym modułem Younga spośród wszystkich rodzajów cementów podkładowych. Niezaprzeczalną zaletą tych materiałów jest jednak adhezja do twardych tkanek zęba. tzn. nie powinien wykazywać toksyczno­ ści. ale po trzech dobach wzrasta on do obojętnego (pH 6.• cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe. • cementy polikarboksylowe.5 mm . uwalnianie jonów fluorkowych.

lecz stosowane są głównie jako wypełnienia czasowe. Cementy etoksybenzoesowo-tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE-EBA). mimo że pH w minutę po zarobieniu wynosi około 2. . Taki podkład zawsze należy zabezpieczyć odpornym mechanicznie i szczelnym drugim podkładem. Mała wytrzymałość na obciążenia jest przyczyną łamliwości i kruchości tych podkładów. Największą wadą tych materiałów jest duży skurcz podczas wiązania (nawet do 6. IRM. Odporność na nacisk cementów ZOE jest niska. Jedyną ich zaletą są właściwości przeciwbakteryjne i odon to tropowe. Wykazują one również większą rozpuszczalność w wodzie niż cementy szklano-jonomerowe i tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. Niewielka również jest odpor­ ność chemiczna i z tego powodu nie powinny być stosowane jako podkłady ostateczne i jedyne. W ubytkach głębokich zaleca się zatem stosowanie nietwardniejących past wodorotlenkowo-wapniowych jedynie punktowo. Cementy światłoutwardzalne można stosować jako jedyny podkład tylko w przypadku głębokich i nierozległych ubytków w zębach przednich. Uważane są jednak za mało toksyczne dla miazgi. również w najwięk­ szym stopniu rozpuszczają się w wodzie. Cementy wodorotlenkowo-wapniowe Zarówno klasyczne cementy wodorotlenkowo-wapniowe (chemoutwardzalne).95.7% objętości). jak i wzmocnione żywicami (światłoutwardzalne) mają najsłabsze właściwości mechaniczne ze wszystkich grup podkładów. jak i tlenkowo-cynkowo-fosforanowym.od miazgi wywołująjej reakcję zapalną. Cementy polikarboksylowe Pod względem wytrzymałości mechanicznej i wielkości modułu elastycz­ ności cementy te ustępują zarówno cementom szklano-jonomerowym. np. podobnie jak moduł elastyczności. w najgłębszym miejscu i w bardzo cienkiej warstwie. mają lepsze właściwości mechaniczne i mniej rozpuszczają się w wodzie. że cementy modyfikowane żywicami (światłoutwardzalne) mają prawie obojętne pH i bardzo niewielkie właściwości odontotropowe. Należy jednak podkreślić.

1. Warstwę hybrydową po raz pierwszy opisali Nakabayashi i wsp. Czynniki łączące (ang. Zwiększenie siły wiąza­ nia żywicy z zębiną poprzez jej całkowite wytrawienie udowodnili po raz pierwszy w 1979 roku Fusayama i wsp. ich stężenia i czas wytrawiania. Stanowią jedynie około 30% siły wiązania. poniżej powstaje warstwa „spłaszczonego" kolagenu oraz warstwa częściowo zdemineralizowanej zębiny. Wytrawienie zębiny powoduje również demineralizację zębiny okołokanalikowej i powierz­ chownej warstwy zębiny międzykanalikowej. Obecnie są stosowane systemy III. total-etch) zaczęła obowiązywać dopiero na początku lat dziewięćdziesiątych {Bertolotti 1991). która pokrywa ujścia kanalików zębinowych. uzyskiwanej dzięki tym systemom.2. . Ma ona podstawowe znaczenie w zwiększaniu siły wiązania między ubytkiem a wypełnieniem. Wytrawianie zębiny przez jej przygotowanie w technice All-Etch All-Bond usuwa warstwę mazistą wraz z korkami mazistymi. bonds) Metoda łączenia wypełnień kompozytowych ze szkliwem nie zmienia się od wielu lat. Kosmki wnikające w kanaliki zębinowe na głębokość 10-450 pm mają mniejsze znaczenie w adhezji. Dzieje się tak z powodu słabego przylegania kosmków do ścian zębiny kanalikowej. Żywica łącząca wnikając do kanalików zębinowych tworzy strefę kosmków oraz wnikając między włókna kolagenowe zewnętrznej zdemineralizowanej warstwy zębiny międzykanalikowej tworzy warstwę hybrydową o grubości od 2 do 8 pm. 1991). szczególnie w okolicy komory zęba. Natomiast w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej technika „całkowitego wytrawiania" (ang. Mimo dużej siły adhezji do zębiny. Już w 1955 roku Buonocore zaproponował wytrawianie szkliwa kwasem w celu poprawy adhezji. Przed zastosowaniem systemu łączącego IV i V generacji należy jednak całkowicie usunąć warstwę mazistą wytrawiając jednoczasowo szkliwo i zębinę. Wiąże się to z budową histologiczną zębiny oraz z powstawaniem podczas opracowywania ubytku warstwy mazistej. IV i V generacji. Dużo większym problemem stało się uzyskanie silnego.13. trwałego i co najważniejsze szczelnego połączenia z zębiną. Od tego czasu zmieniały się jedynie rodzaje kwasów. są one wypierane przez systemy łączące IV i V generacji. Wieloskład­ nikowe systemy III generacji modyfikują warstwę mazistą lub wymagają jej usunięcia w celu lepszej penetracji żywicy do powierzchni zębiny (Joynt i wsp. w 1982 roku. W jej zewnętrznej części dochodzi do denaturacji kolagenu. Od tego czasu wytrawianie zębiny stało się w Japonii powszechnie stosowane. Warstwa hybrydowa ma decydujące znaczenie dla adhezji materiałów złożo­ nych.

co również jest bardzo niekorzys­ tne. ale także kompomerów i amalgamatów. Optymalnie wysuszona zębina powinna lekko „połys­ kiwać". Systemy IV generacji to zazwyczaj zestawy dwóch buteleczek (primer i bond). będąca zrębem dla warstwy hybrydowej. lecz nie usuwa jej całkowicie) i primerem. Ponadto systemy te łączą się z metalem i ceramiką. Zawiera on kwas maleinowy (posiadający podwójne wiązania. poza silnym chemicznym i mikromechanicznym łączeniem z zębiną. przez uwalnianie fluoru zabezpieczają chemicznie okolicę połączenia materiału z zębem. które biorą udział w reakcji polimeryzacji) i kwas itakonowy o cechach primera. Brak konieczności wypłukiwania wytrawiacza w znacznym stopniu usprawnia proces łączenia wypełnienia z zębem. W celu ułatwienia pracy i skrócenia czasu aplikacji stworzono systemy „jednobuteleczkowe". 15 s) oraz zanadto jej nie przesuszać. siła wiązania niektórych systemów VI generacji. gdyż warstwa włókien kolagenowych. Wytrawiona zębina po spłukaniu wytrawiacza nie powinna być przesuszona. zwane systemami V generacji. Podczas polimeryzacji pirofosforan zostaje wbudo­ wany w sieć polimerów i kończy swoje działanie. ponieważ zbytnie osuszenie wytrawionej powierzchni zębiny może spowodować zapad­ nięcie sieci włókien kolagenowych. zarówno do zębiny. zapada się utrudniając nasączenie jej hydrofilnym primerem (osłabia to w znacznym stopniu siłę adhezji). Jak pokazują badania siły wiązania przeprowadzone przez CRA. . Od dłuższego już czasu wiele problemów nastręcza suszenie zębiny po wytrawianiu. co z kolei może ograniczyć prawidłową penetrację primera. W celu poprawy właściwości fizycznych systemu łączące­ go zaczęto dodawać do niego fazę nieorganiczną (wypełniacz). Z kolei na zbyt mokrej zębinie powstaje zjawisko emulgacji żywicy. Inny to NRC™ będący równocześnie kondycjonerem (modyfikuje — częściowo rozpuszcza — warst­ wę mazistą.0) zawiera monomer pirofosforanu. Wiele z obecnie stosowanych systemów adhezyjnych może być stosowanych do łączenia z tkankami zęba nie tylko materiałów złożonych. ale nie mokra — i osuszenie szkliwa. Niektóre systemy łączące IV i V generacji. prawie niemożliwa do wykonania. Producenci zalecają delikatne wydmuchanie wody z ubytku lub wytarcie watką — tak aby zębina była lekko błyszcząca.Aby warstwa hybrydowa spełniała swoją funkcję. Jeden z nich (Etch&Prime 3. nie należy zbyt długo wytrawiać zębiny (maks. W tym systemie czynnik łączący jest nakładany dwukrotnie lub jednokrotnie. jak i do szkliwa. Rozwiązaniem tego problemu są systemy łączące nie wymagające tradycyjnego wytrawiania i spłukiwania wytrawiacza. Jest to bardzo mało precyzyjna wskazówka. który wytrawia szkliwo i usuwa warstwę mazistą. jest większa niż systemów wykorzystujących wytrawianie kwasem ortofosforowym.

Zmniejszenie zawartości cynku zmniejsza wrażliwość na wodę. Systemy łączące ponadto zwiększają odporność na złamanie zębów wypełnianych amalgamatem (w stosunku do zębów z wypełnieniami amalgamatowymi bez zastosowania systemów łączących). kurczliwość. a co za tym idzie nieszczelność i próchnicę wtórną. co często wiąże się z usunięciem zdrowych tkanek zęba. Wadą amalgamatu jest konieczność retencyjnego opracowania ubytku. 29% cyny i 6% miedzi. Zwiększenie ilości miedzi (do ok. że są to najlepsze materiały do bezpośredniego wypełniania ubytków w zębach bocznych. W Europie i Ameryce mają zastosowanie w stomatologii już od prawie dwóch wieków. Materiały wypełniające Amalgamaty Amalgamaty są to stopy rtęci z metalami.1. czyli odporność na czynniki mechaniczne. Amalgamaty wysokomiedziowe (20-30% miedzi. Amalgamaty wysokomiedziowe mogą być obciążane już po 10-15 minutach. Największą zaletą amalgamatu jest jego niska ścieralność. Amalgamaty konwencjonalne (niskomiedziowe) zawierają 65% srebra. . ale jednocześnie pogarsza elastyczność i przyleganie brzeżne amalgamatu.13. W przypadku wypełnień amalgamatowych często spotykanym powikłaniem są pęknięcia. dzięki czemu zmniejsza się ryzyko powstania próchnicy wtórnej. Do dzisiejszych czasów przetrwała opinia. Można wówczas zrezygnować z kształtu retencyjnego. Większość amalgamatów wysokomiedziowych zawiera tylko śladowe ilości cynku. Amalgamaty te mogą zawierać fazę gamma-2 tylko przejściowo. Niektóre amalgamaty uwalniają jony fluorkowe (zawierają w swoim składzie fluorek cynowy). Nowoczesne systemy łączące umożliwiają wypełnianie ubytków amalgamatem techniką adhezyjną.3. podczas której uwalnia się cząsteczkowy wodór powodujący pęcznienie materiału oraz jego porowacenie. 41-50% srebra) nie zawierają w ogóle fazy gamma-2. są odporne na korozję. mają najlepsze właściwości mechaniczne. W czasie wiązania amalgamatu konwencjonalnego powstaje faza gamma-2 (Sn8Hg) odpowiedzialna za korozję. jak i w niskosrebrowych (59-60% srebra) poprawiło znacznie właściwości mechaniczne. W amalgamacie zawierającym cynk dochodzi do reakcji z wodą. mają wysoką odporność na nacisk. 12%) zarówno w amalgamatach wysokosrebrowych (do 70% srebra). a nawet odłamania ścian zębów. Do powikłania tego dochodzi wskutek wtórnej rozszerzalności spowodowanej zawilgoceniem zęba w czasie wypełniania.

aby nie dostał się do wody i gleby. Obecnie stosowane są głównie mate- . produkty korozji hamują jednak rozwój próchnicy wtórnej. Stosowanie amalgamatów w rozleglej szych ubytkach może grozić odkruszeniem zęba. Dzięki takiej postaci prepara­ tu ogranicza się skażenie środowiska podczas zarabiania materiału. Mimo to należy ograniczać ob­ ciążanie organizmu rtęcią. mikrocząsteczkowe i hybrydowe oparty jest na wielkości cząsteczek wypełniacza. Przeciwwskazaniem do wypełnień amalgamatowych jest bezpośrednia styczność z metalowymi wkładami lub koronami. Gabinet stomatologiczny powinien być ponadto dobrze wentylowany. nie jest niebezpieczna. Największe stężenie par rtęci powstaje podczas usuwania wypełnienia amalgamatowego. Obciążenie organizmu rtęcią pochodzącą z wypełnień amalgamatowych nie stanowi ryzyka zatrucia tym metalem. Amalgamat można stosować również w niewidocz­ nych ubytkach klasy V. Materiały te ze względu na sposób polimeryzacji dzielimy na chemoutwardzalne (wymagają zmieszania dwóch past) lub światloutwardzalne. ponieważ dochodzi wów­ czas do zwiększonego uwalniania rtęci na skutek procesu korozji elektrogalwanicznej. bogatą w cynę. Materiały złożone Materiały złożone zbudowane są z fazy organicznej (matrycy). Należy również wyposażyć unit w filtry zatrzymujące amalgamat. Z drugiej strony. nie powinno się stosować amalgamatu u kobiet w ciąży ani u pacjentów z chorobami nerek. Uwalnianie rtęci przez amalgamaty jest związane z fazą korozji — fazą gamma-2. obficie spłukując ząb wodą i używać ssaka. mają właściwości bakteriobójcze oraz wypełniają szczelinę brzeżną zmniejszając mikroprzeciek (Kidd 1997).Wskazaniem do stosowania amalgamatów są ubytki klasy I i II. przy czym szerokość ubytku w wymiarze przedsionkowo-językowym nie powinna przekraczać polowy odległości między szczytami guzków przedsionkowych i językowych. nieorganicz­ nej (wypełniacza) i substancji wiążącej. Mimo że ilość doustnie przyjmowanej rtęci z wypełnień amalgamatowych. nawet o dużych powierzchniach. Nowoczesne amalgamaty są kapsułkowane lub tabletkowane. zmniejsza zagrożenie dla personelu gabinetu stomatologicznego i unika błędów w propor­ cjach rtęci i opiłków. Zabieg taki należy koniecznie wykonywać w koferdamie. Najczęściej stosowany podział materiałów zło­ żonych na makrocząsteczkowe. stosując do wypełnień amalgamaty bez fazy gamma-2 (Non Gamma 2 — N-G-2).

riały mikrocząsteczkowe o wielkości cząsteczek wypełniacza 0,007-0,06 u.m i materiały hybrydowe z wypełniaczem wielkości 0,04-10 \im. Spośród materiałów hybrydowych najlepszymi właściwościami odznaczają się mikrohybrydy z wypełniaczem o wielkości < 1 (im. Materiały złożone hybrydowe cechują się wytrzymałością na ściskanie, na rozciąganie oraz twardością zbliżoną do amalgamatów. Wadą materiałów złożonych jest skurcz polimeryzacyjny (1,5-4%), który może osłabić siły adhezyjne nawet o 30% (mini­ malna wielkość siły wiązania materiału wypełniającego do powierzchni zęba, niezbędna do skompensowania siły skurczu wewnętrznego podczas poli­ meryzacji, wynosi 17-20 MPa). Do powstania nieszczelności brzeżnej może dojść, gdy siły polimeryzacyjne przewyższą adhezję do tkanek oraz elastycz­ ność materiału i połączenia materiału z tkankami zęba. W celu zmniejszenia ryzyka powstania mikroprzecieku należy stosować odpowiednie techniki polimeryzacji. Materiał złożony należy polimeryzować warstwami nie grub­ szymi niż 2 mm, mimo że głębokość polimeryzacji niektórych materiałów sięga nawet do 5 mm. Stwierdzono, że w przypadku polimeryzowania grubszych warstw polimeryzacja nie przebiega jednocześnie w całej warstwie. Powierzchowna część materiału staje się sztywna, natomiast część głębiej położona jest jeszcze „płynna". Podczas dalszej polimeryzacji kurcząca się głębiej położona warstwa nie ma możliwości zrekompensowania zmniejszenia objętości przez odkształcenie wolnej powierzchni. Dochodzi wówczas do powstania dużego napięcia wewnętrznego przenoszonego na połączenie wypełnienia z zębem. Może to być przyczyną powstawania nieszczelności wypełnienia. Na jakość wypełnienia (Jeg° szczelność) ma również wpływ sposób polimeryzacji. Najnowsze badania podważają słuszność teorii kierunkowego skurczu polimeryzacyjnego. Zaproponowana przez Lutza metoda naświetlania wypełnienia ubytku klasy II z trzech stron (od dodziąsłowej przez klin przezierny, od przedsionkowej i językowej) jest zalecana, ale nie z powodu kierunkowości skurczu polimeryzacyjnego, lecz z powodu zmniejszenia natężenia światła. Polimeryzacja światłem o zmniejszonym natężeniu prze­ dłuża stan żelu kompozytu, w którym materiał może kompensować skurcz. Producenci lamp polimeryzacyjnyeh proponują lampy z tzw. soft start, czyli takie, które w początkowych 10 sekundach polimeryzują światłem o małym natężeniu, wzrastającym następnie do normalnej dużej wartości. Polimeryza­ cja taką lampą ma poprawić szczelność wypełnień i adaptację brzeżną. Do niedawna materiałami złożonymi można było jedynie wypełniać ubytki, których brzeg znajdował się w szkliwie. Współczesne systemy łączące zapewniają jednak na tyle duże siły adhezji do zębiny, że ograniczenie to traci na aktualności.

Materiały złożone mikrohybrydowe i mikrocząsteczkowe pozwalają uzys­ kać bardzo dobry efekt kosmetyczny wypełnień w zębach przednich dzięki dobrej polerowalności, możliwości doboru koloru i przezierności. Materiały te są również coraz powszechniej stosowane do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Zaleca się, aby bezpośrednie wypełnienia kompozytowe zakładać w ubytkach klasy II, których rozmiar mieści się w granicach od 1/3 do 1/2 odległości między szczytami guzków. W przypadku jednak, kiedy szkliwo brzegu przydziąsłowego ma szerokość mniejszą niż 0,5 mm lub wysokość mniejszą niż 1 mm, powinno się wykonać wypełnienie pośrednie z materiału złożonego, czyli wkład. Dzięki stosowaniu techniki adhezyjnej ząb wypełniony materiałem złożo­ nym jest bardziej wytrzymały (odporny na złamania) niż wypełniony amal­ gamatem. Niektórzy autorzy uważają nawet, że odporność na ścieranie niektórych mikrohybrydowych materiałów złożonych jest wyższa niż amal­ gamatu. Wysoki moduł elastyczności materiałów złożonych umożliwia nie­ przestrzeganie zasad kształtu oporowego dotyczącego ubytku (zachowanie proporcji głębokości ubytku do jego rozległości). Od niedawna istnieją na rynku materiały złożone światłoutwardzalne przeznaczone wyłącznie do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Materiały te charakteryzują się dużą gęstością i twardością przed polimeryza­ cją, dzięki czemu dużo łatwiej i precyzyjniej można odbudować punkt styczny oraz ukształtować powierzchnię zgryzową. Najważniejszą jednak zaletą tych materiałów jest ich mała ścieralność (np. SureFil™ wykazuje mniejszą ścieralność od niektórych amalgamatów) (Dentsply Caulk-Surefil — technical manuał). Materiały te kondensuje się w ubytku podobnie jak amalgamat. Materiały tego typu z powodu swojej dużej gęstości stwarzają jednak więcej problemów z prawidłowym, szczelnym wypełnieniem (adaptacją brzeżną). Mimo stosowania płynnych materiałów złożonych jako „linera" wypełnienia te wykazywały w wielu badaniach większą nieszczelność niż wypełnienia z materiałów o średniej gęstości. Nie wszystkie materiały „kondensowalne" charakteryzują się lepszymi właściwościami fizycznymi od materiałów hyb­ rydowych, wykazują podobny lub większy skurcz polimeryzacyjny, gorzej polerowalną powierzchnię. Nie zawsze zatem zwiększona gęstość materiału idzie w parze z lepszymi właściwościami materiału, decydującymi o jego przydatności klinicznej. Tak jak większość produkowanych dziś materiałów złożonych i te „kondensowalne" również uwalniają jony fluorkowe. Poziom jonów fluorkowych uwalnianych z materiałów złożonych wydaje się wystar­ czający do długotrwałego zabezpieczenia zębów wypełnionych przed próch­ nicą wtórną, może się również przyczynić do zahamowania demineralizacji oraz pobudzenia procesu remineralizacji w przypadku próchnicy początkowej.

Chemiczne zabezpieczenie zęba przed próchnicą wtórną nabiera szczególnego znaczenia w przypadkach ubytków klasy II, których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Wyprodukowano materiał złożony (Ariston firmy Vivadent), który uwalnia nie tylko jony fluorkowe, ale również wapniowe i hydroksylowe. Uwalnianie jonów OH" znacząco wzrasta, gdy wartość pH śliny w jamie ustnej obniża się, nie dopuszczając tym samym do przekroczenia wartości krytycznej pH i zapoczątkowania procesu próchnicowego. Coraz szersze zastosowanie znajdują kompozyty płynne (ang. flow). Materiałami tymi można wypełniać nieduże ubytki klasy I, III i V, ubytki klasy II otwierane od strony niszy (jak na przykład systemem SONICSYSmicro). Wykorzystuje się je również do naprawy i uszczelniania starych wypeł­ nień, zarówno kompozytowych, jak i amalgamatowych, oraz do poszerzonego lakowania bruzd. Ze względu na swoje właściwości fizyczne (mała gęstość i niski moduł elastyczności) coraz powszechniej są stosowane w celu wyścielenia ubytku, zwłaszcza jeśli jest wypełniany materiałem „kondensowalnym". Materiały typu „flow" poprawiają wówczas adaptację brzeżną wypełnień, wewnętrzną adaptację wypełnień oraz według niektórych autorów zmniejszają mikroprzeciek na ścianie dodziąsłowej w ubytkach klasy II.

Kompomery
Materiały te zwane są również „materiałami złożonymi modyfikowanymi polikwasem". Nazwa ta określa ich pochodzenie, gdyż około 80% ich zawartości stanowi składnik żywiczy, a 20% szklano-jonomerowy. Łączą zatem w sobie cechy materiałów złożonych i szklano-jonomerowych. Charak­ teryzują się dobrą estetyką, co zawdzięczają komponentowi żywiczemu, uwalniają jony fluorkowe w większym stopniu niż materiały złożone i są bardziej od nich biozgodne. Najnowsze kompomery mają poprawione właś­ ciwości fizyczne (wytrzymałość mechaniczną i odporność na ścieranie), dzięki czemu można je stosować również w ubytkach zębów bocznych. Najczęściej stosuje się je jednak w ubytkach klasy V, III i w niezbyt rozległych ubytkach klasy I oraz w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia.

Cementy szklano-jonomerowe
Cementy szklano-jonomerowe składają się z płynu i proszku. W konwen­ cjonalnych cementach szklano-jonomerowych w skład proszku wchodzi szkło

glinowo-fluorowo-krzemowe, a płyn stanowi wodny roztwór kwasu polikarboksylowego (kwas poliakrylowy i jego kopolimery z kwasami itakonowymi i maleinowymi). W nowszych, zarabianych z wodą chemoutwardzalnych cementach kwas poliakrylowy jest sproszkowany (wysuszony w próżni). Dodanie do płynu metakrylanu hydroksyetylu (HEMA) poprawiło właściwości mechaniczne tych cementów, zwiększyło walory estetyczne, a jednocześnie nie spowodowało zmniejszenia uwalniania jonów fluorkowych. Cementy te nazywa się cementami szkłano-jonomerowymi modyfikowanymi żywicą lub niesłusznie cementami światłoutwardzalnymi (zachodzi w nich poza poli­ meryzacją pod wpływem światła klasyczna reakcja kwas-zasada między kwasem poliakrylowym a szkłem). Wskazaniami do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki przyszyjkowe, próchnica korzenia oraz wypełnienia czasowe. Materiały te są również stosowane w metodzie kanap­ kowej i tunelowej. Przeciwwskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych w ubytkach klasy V jest intensywne szczotkowanie zębów przez pacjenta, co powoduje szybkie starcie wypełnienia, oraz oddychanie przez usta, które w zębach przednich może doprowadzić do degradacji powierzchniowej materiału. Materiały te można również stosować w niewiel­ kich, nie poddawanych obciążeniom zgryzowym, ubytkach w zębach bocz­ nych. Główną zaletą cementów szklano-jonomerowych jest: uwalnianie jonów fluorkowych, adhezja do twardych tkanek zęba, szczelność połączenia z zębiną, rozszerzalność termiczna zbliżona do zębiny i szkliwa, hydrofilność. Materiały te są jednak bardzo mało odporne na ścieranie i zginanie, są bardzo kruche oraz mało estetyczne. Mimo że cementy sz-j nie dają się dobrze wypolerować, nie stwierdzono zwiększonego odkładania się płytki nazębnej na tych wypełnieniach (Ketterl 1994). Jony fluorkowe uwalniane z wypełnień szklano-jonomerowych hamują powstawanie i rozwój ubytków próchnico­ wych w szkliwie otaczającym wypełnienie, nawet w warunkach wysokiego zagrożenia próchnicą. Cementy sz-j nie tylko uwalniają jony fluorkowe, ale również je wchłaniają, np. z pasty do zębów, magazynują i uwalniają przy spadku pH w jamie ustnej (Forsten 1995). W celu poprawy właściwości mechanicznych stworzono cementy cermetowe przez wtopienie cząsteczek metalu (srebra) do konwencjonalnego cementu sz-j. Cementy cermetowe charakteryzują się większą odpornością na ścieranie oraz mniejszą wrażliwością na wilgoć. Ze względu na kolor stosowane są tylko w niewidocznych ubytkach przydziąsłowych zębów bocznych oraz w metodzie tunelowej.

13.2. Technika wypełniania
13.2.1. Ubytki klasy I według Blacka
Ubytki klasy I według Blacka można wypełniać amalgamatem, materiałem złożonym lub kompomerem.

Wypełnianie ubytków klasy I amalgamatem
Wbrew powszechnym opiniom amalgamaty są materiałami wrażliwymi na wilgoć, stąd konieczność stosowania koferdamu lub wałków. W zależności od głębokości ubytku należy zastosować jeden lub dwa podkłady. W przypadku głębokiego ubytku należy zastosować, jako pierwszy, podkład twardniejący na bazie Ca(OH)2, drugi szklano-jonomerowy bądź pierwszy z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego, drugi z cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego lub jeden z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego. Przy wypełnianiu ubytku średniej głębokości wystarczy jeden podkład z cementu szklano-jonomerowego, cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego lub tlenkowo-cynkowo-fosforanowego. Podkład zakłada się tylko na ścianę dokomorową kształtując płaską powierzchnię. Niektórzy autorzy polecają nałożenie dwóch warstw lakieru kopalowego (są to żywice naturalne w rozpuszczalnikach organicznych) na podkład. Redukuje to mikroprzeciek do momentu wypełnienia szczeliny brzeżnej produktami korozji. W związku z rozwojem technik adhezyjnych w stomatologii powstały również systemy łączące tkanki zęba z amalgamatem. Stosowanie techniki adhezyjnej przy wypełnianiu amalgamatem pozwala na oszczędniejsze opra­ cowanie zęba, ponieważ nie są wymagane zagłębienia retencyjne. Poza tym korony zębów odbudowywane amalgamatem z użyciem czynników adhezyj­ nych są bardziej odporne na złamania. Żywice adhezyjne (Ali Bond 2, Amalgambond, Panavia) zmniejszają mikroprzeciek brzeżny wypełnień amal­ gamatowych, co ogranicza możliwość powstawania próchnicy wtórnej na obrzeżach wypełnienia. Amalgambond łączy się z kolagenem, penetrując do kanalików zębinowych. Zęby wypełnione amalgamatem i Amałgambondem wykazują o około 70% większą odporność na złamania niż wypełnione samym amalgamatem. Podczas wypełniania ubytków głębokich z zastosowaniem

żywicy Amalgambond najgłębsze miejsce pokrywa się podkładem wodorotlenkowo-wapniowym i cementem szklano-jonomerowym. Do kondensacji amalgamatu należy dobrać odpowiednio małe upychadło. tak aby można było swobodnie kondensować materiał we wszystkie kąty i narożniki ubytku. Cały zarys odsłania się prowadząc nakładacz wzdłuż zarysu. szpatułka lub mały skalpel. Pierwsza warstwa materiału powinna być bardzo cienka i szczególnie dokładnie skondensowana w dno i ewentualne zagłębienia retencyjne. Trzeba przy tym pamiętać. ewentualnie ostry nakładacz. Nadmiary te zawierają duże stężenia rtęci i z tego powodu za każdym razem powinny być usuwane. nie powinna być stosowana. Do odcięcia nadmiarów i odsłonięcia zarysu najlepiej nadają się narzędzia ręczne typu karwer Warda nr 2 lub karwer Hollenbacha. Opracowanie powierzchni zgryzowej wypełnienia należy rozpocząć. który wydostaje się z ubytku po kondensacji poprzedniej warstwy. opierając jednocześnie brzeg narzędzia na szkliwie. że kondensowanie musi zakończyć się w okresie plastyczności materiału. Polecana jest kondensacja ręczna (opisana wyżej) lub pneumatyczna (Speedomatic). Przygotowany zgodnie z zaleceniami producenta amalgamat umieszcza się w metalowym. Podczas upychania nie wolno mieszać nowej porcji materiału z nadmiarem. Natomiast kondensacja ultradźwiękowa. możliwość regulowania stopnia nacisku. końcowe twardnienie. Należy starać się nakładać materiał cienkimi warstwami i kondensować małym upychadłem. Ostatnią warstwę należy wypełnić z niewielkim nadmiarem. resztkową zawartość rtęci oraz przyleganie do ścian ubytku. Pierwsze porcje materiału upycha się upychadłem groszkowatym. a nie upychadłem o ostrych brzegach. W ten sposób modeluje się od razu powierzchnie guzków i bruzdy. Uniknie się dzięki temu ewentualnego usunięcia zbyt dużej ilości amalgamatu. szybkie twardnienie materiału i dobra twardość końcowa. aby wyeliminować porowatość materiału. Następną warstwę również nakłada się nie grubszą niż 1 mm (powinna być płaska). Zaleta­ mi kondensacji pneumatycznej są: równomierność nacisku przez cały czas pracy. gdy materiał traci swą plastyczność (mniej więcej po 4 min). Następne warstwy upycha się płaskim upychadłem do amalgamatu. Ostateczny kształt bruzd najlepiej „rzeźbić" małym ekskawatorem. w ubytkach śred­ niej głębokości na ściany ubytku nakłada się tyko Amalgambond. Kolejnym etapem leczenia jest dopasowanie . skąd pistoletem przenosi się go małymi porcjami do ubytku. co oznacza. że rozpoczyna się proces krystalizacji. Prawidłowa kondensacja wpływa na ekspansję mate­ riału. gdyż takie mogłoby spowodować zamknięcie pęcherzyków powietrza w kątach i narożnikach ubytku (efekt sferoidalny). powodująca wzrost stężenia par rtęci. Duże nadmiary odcina się zsuwając narzędzie w kierunku od szkliwa do amal­ gamatu. gładkim zasobniku.

Powierzchnia wypełnienia powinna być gładka i lśniąca. Można też użyć kalki. gdyż później trudno je będzie wypolerować. Ubytki złożone klasy I wypełnia się zawsze w kształtce pierścieniowej. Ostateczne polerowanie wykonuje się szczoteczką i kątnicą wolnoobrotową z niskimi obrotami (ok. a na koniec pastą z ZnO i alkoholu lub gotową pastą do polerowania. Porowatość wypełnienia i niemożność idealnego wypolerowania świadczy o wadliwej kondensacji i kwalifikuje wypełnienie do wymiany. tak aby się nie zagłębiało i nie tworzyło falistości na powierzchni. paskami i krążkami. a to będzie sprzyjało odkładaniu się płytki nazębnej. Przedwczesne kontakty likwiduje się tak jak wcześniej widoczne nadmiary materiału. kształt wypełnienia i dopasowanie do zwarcia. Należy ocenić odległości między zębami. Polerowanie zmniejsza odkładanie się płytki nazębnej na wypełnieniu. Ostatnim etapem na pierwszej wizycie jest wstępne wygładzenie wypełnienia. Pracując gumkami nie powinno się przekraczać 4000-6000 obr. Po stwierdzeniu dobrego dopasowania wypełnienia w zgryzie należy ostatecznie ukształtować powierzchnię wypełnienia. Niektórzy autorzy polecają używanie gładzików na kątnicę wolnoobrotową z chłodzeniem. Pacjent powinien delikatnie zagryźć i utrzymać takie zwarcie bez wywierania nacisku. Następnie wypełnienie poleruje się gumkami. Przedwczesny kontakt będzie widoczny w postaci błyszczącej plamki. Napinacz kształtki powinien znajdować się na powierzchni wolnej od ubytku. szczelność brzeżną. a powtarzane co roku przedłuża trwałość wypełnienia./min. 3000/min) z użyciem pasty zarobionej z pumeksu z gliceryną. Wstępne wygładzenie jest nieodzownym zabiegiem.wypełnienia do zgryzu i nadanie mu kształtu anatomicznego. czyli nadać jej właściwy kształt anatomiczny. Wykonuje się je kulką waty nasączoną spirytusem lub ręcznym gładzikiem. Wiertło powinno być cały czas w ruchu. Przed przystąpieniem do polerowania należy sprawdzić punkt styczny. Aby nie powstały duże nawisy amalgamatu. Zgryz należy sprawdzić również w ruchu bocznym i doprzednim. z którego przy temperaturze przekraczającej 65°C uwalnia się wolna rtęć. Powierzchnię zgryzową opracowuje się stępionym wiertłem do wykańczania (finirem) lub kamie­ niem Arkansas w celu usunięcia szorstkości pozostałych po rzeźbieniu. Wypełnienie amalgamatowe można polerować dopiero na następnej wizycie (po 24-48 godzinach). Pasek kształtki zwykle nie przylega dokładnie do powierzchni bocznych zęba z powodu ich dużych wypukłości. Sof Lex. W czasie tego etapu pracy należy chronić wypełnienie przed dostępem wilgoci. gdyż wyższe obroty mogą spowodować przegrzanie amalgamatu. należy między ząb a pasek kształtki wsunąć pasek metalowy o długości około . gdy ubytek wypełniamy amalgamatem N-G-2 (bez fazy gamma-2). np. gładząc w kierunku od wypełnienia do szkliwa. Nie należy przesadnie głęboko rzeźbić bruzd.

mocno upychając małe porcje materiału tylko w tej części ubytku. Powszechnie znany jest fakt. Dalsze wypeł­ nianie odbywa się jak w ubytku prostym klasy I. gdyż mimo starań producentów materiałów złożonych. z których wynika. że mimo starannego odizolowania zęba wałkami ligniny siła wiązania tego samego materiału była niższa niż po założeniu koferdamu (Swift i wsp. że również wodorotlenek wapnia może hamować polimeryzację materiałów złożonych (Suliborski 1997). że eugenol zawarty w cemencie tlenkowo-cynkowo-eugenolowym utrudnia polimeryzację kompozytu oraz powoduje jego przebarwienie. W zębach bocznych stosuje się zazwyczaj materiały bardziej przezierne (szkli wne). Wypełnianie ubytków klasy I materiałem złożonym powinno odbywać się w koferdamie. ale także od stosowanego systemu łączącego i interakcji kompozytu z materiałem podkładowym.3/4 cm. Dopasowywanie koloru należy przeprowadzić porównując zwilżony klucz kolorów ze zwilżonym zębem w świetle sztucznym i dziennym. Wypełnianie ubytków klasy I materiałami złożonymi Kolor wypełnienia dobiera się na podstawie kolornika danego materiału. ale ma również wpływ na siłę wiązania kompozytu z tkankami zęba. Dalsze etapy opracowywania wypełnienia przebiegają jak wyżej. Ukazały się jednak prace. Przyjętym i obowiązującym jak dotychczas schematem postępowania jest . każdy materiał ma inną kolorys­ tykę. Następnie należy dokręcić napinacz. a między dwa metalowe paski wsunąć klin. Po wypełnieniu (z nadmiarem) całego ubytku odcina się sierpowatym karwerem lub zgłębnikiem nadmiar amalgamatu w obrębie krawędzi przedsionkowo-zgryzowej (lub językowo-zgryzowej). dążących do ujednolicenia kolorów kompozytów z kolornikiem Vita®. Kondensację amalgamatu rozpoczyna się od części przydziąsłowej ubytku. W przypadku wypełniania ubytku materiałem złożonym stosowanie pod­ kładu zależy nie tylko od głębokości ubytku. Założenie koferdamu nie tylko ułatwia wypełnianie. Z prze­ prowadzonych badań wynika. aż do wysokości poziomej ściany dokomorowej. 1996). W części przydziąsłowej ubytku między paskiem kształtki a brzegiem przydziąsłowym oraz brzegami bliższym i dalszym tworzą się ostre kąty i narożniki. Pasek ten musi być wsunięty poniżej brzegu przydziąsłowego. Szczególnie w te miejsca należy mocno i dokładnie skondensować pierwszą porcję materiału.

. Zdaniem wielu autorów zarówno w próchnicy średniej. Wytrawianie słabszymi kwasami (10% maleinowy. Wzór rozpuszczonej powierzchni ma najczęściej charakter plastra miodu — typ I. gdy wytrawia się warstwę apryzmatyczną szkliwa. Gdy zostają rozpuszczone brzegi pryzmatów.. 10% fosforowy) nie daje takich samych sił wiązania oraz powoduje pęknięcia szkliwa równoległe do powierzchni łączenia. W przypadku większych ubytków pierwszą cienką (około 1 mm) warstwę rozprowadza się na dnie ubytku. wytrzymałość połączenia i mikroprzeciek po wytrawianiu przez 15 s kwasem ortofosforowym 37% są takie same jak po 60 s. Podczas wytrawiania szkliwa dochodzi do rozpuszczenia powierzchownej warstwy szkliwa o grubości około 10 u. Ubytek klasy I wypełnia się warstwami poza przypadkami. jak i zębiny jest wystarczający (Gilpatrick i wsp. że 15-sekundowy czas wytrawiania zarówno szkliwa. Stąd wniosek. w której pryzmaty ułożone są nieregularnie. a rdzeń pozostaje nienaruszony. z pozostawieniem prawie nienaruszonego obrzeża. można zastosować płynny kompozyt (o mniejszej zawartości wypeł­ niacza). 1991). powstaje wzór szyszki — typ II. Typ III (najmniej korzystny) występuje również po trawieniu szkliwa w okolicy szyjki zęba. upychając materiał dokładnie w kąty ubytku oraz na­ prowadzając go delikatnie na ściany nośne. ale tak aby nie sięgał szkliwa. Kiedy ubytek jest bardzo mały. kiedy nałożenie warstw oddzielnie na stoki guzków językowych i przedsionkowych jest niemożliwe ze względu na mały rozmiar ubytku. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku należy zastosować system łączący. Do powstania takiego wzoru dochodzi. Jest to powierz­ chowna warstwa szkliwa. Bardzo istotne jest przestrzeganie zaleceń producentów dotyczących sposobu aplikacji. Wytrawianie szkliwa ma na celu stworzenie mikroretencji na powierzchni zęba dla żywicy kompozytowej. gdy rozpuszczeniu ulegają rdzenie pryzmatów. jak i głębokiej można zrezygnować w ogóle z podkładu. Typ III (bez regularnego wzoru trawienia) powstaje. Obecnie praktycznie jedynym kwasem stosowanym do wytrawiania szkliwa i zębiny jest kwas ortofosforowy w stężeniu 37%. aby materiał zapłynął w miejsca trudno dostępne. Jak wynika z wielu badań. W ubytkach średniej głębokości w zębach niedojrzałych można zastosować podkład szklano-jonomerowy. czasu suszenia oraz naświetlania w celu zapewnienia najlepszego połączenia wypełnienia z zębem.m oraz wytworzenia warstwy porowatości sięgającej od 5 do 50 pim w głąb szkliwa. zakładając jedynie podkład szklano-jonomerowy w ubytkach głębokich w zębach młodych pacjentów.zakladanie w ubytkach głębokich cienkiej warstwy podkładu pa bazie Ca(OH)2 i przykrycie go cementem szklano-jonomerowy m lub cynkowo-fosforanowym.

Przy kondensacji materiału w ubytku nie należy używać bardzo małych upychadeł (poza rozprowadzaniem materiału w kątach i narożnikach). gdyż inaczej między warstwami materiału pozostaną puste przestrzenie. który działa hamująco na procesy polimeryzacyjne. zagłębienia i wypukłości guzków. Wysokość warstw nie powinna przekraczać 2 mm. Ryc. Należy zwrócić uwagę na to. Bardzo wygodnie wypełnia się ubytek używając kompiuli. W ten sposób tworzy się gładkie przechodzenie wypełnienia w ząb. Przyczyną jest tlen z powietrza. które nie powinny być używane dla kilku pacjentów. 13. Kompiule ułatwiają również wprowadzanie materiału do małych szczelinowa­ tych ubytków. naświetlając każdą warstwę oddzielnie (ryc. Stosowanie kompiul zwiększa także higienę pracy — są to opakowania jednorazowe. 13. Modelując ostatnie warstwy na powierz­ chni zgryzowej należy za pomocą nakładacza „naciągać" materiał kom­ pozycyjny na stoki guzków. żeby jej koniec był zanurzony w materiale w czasie wyciskania.Kolejne warstwy nakłada się skośnie na ściany boczne. Utwardzając oddzielnie stoki guzków przedsionkowych i językowych zapewnia się lepszy rozkład naprężeń wewnętrznych podczas polimeryzacji oraz zapobiega się odrywaniu pryz­ matów szkliwnych od brzegu ubytku. Z tego powodu należy wykonywać wypełnienia z niewielkim nadmiarem. Podczas polimeryzacji na powierzchni materiału tworzy się warstwa gorzej spolimeryzowana z dużą zawartością monomerów resztkowych.1). aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza. Niewielkie bruzdki na stokach guzków modeluje się upychadłami do kompozytów starając się naśladować anatomiczne nierówno­ ści. nawet jeśli pozostał w nich jeszcze materiał. Sposób układania warstw materiału złożonego w ubytku klasy I.1. aby można było tę wierzchnią warstwę .

2). bardzo delikatnie dotykając. diamentami do opracowywania kompozytów o ziarnistości 30 (im lub kamieniami Arkansas nadaje się ostateczny kształt bruzd i następnie wygładza diamentami o ziarnistości 15 |xm.zeszlifować podczas opracowywania wypełnienia. Gumki stosuje się w kolejności od bardziej do najmniej ściernych. Używając gumek ściernych należy polerować bardzo delikatnie. Dlatego bezpieczniej jest polerować materiały złożone „na mokro" lub „na sucho". gumkę do wypełnienia. czyli ponownie spolimeryzować na wypełnieniu warstwę żywicy i ewentualnie kompozyt płynny przeznaczony do naprawy wypełnień lub uszczelniania bruzd. jakby wypełnienie się oddzieliło od szkliwa i leżało na nim jak łuska. wypełniamy warstwami poziomymi (łącząc brzeg bliższy i dalszy jedną porcją materiału) lub wypełniamy tę część płynnym kompozytem. Pacjent powinien delikatnie zagryźć kalkę. Wskazane jest. W przypadku kiedy część boczna ubytku złożonego jest tak wąska. Rozpoczynamy od wypełniania ubytku na powierzchni bocznej (przedsionkowej lub językowej). Jeśli zbyt mocno rozgrzeją się powierzchow­ ne warstwy materiału. aż odbudujemy całą powierzchnię boczną zęba (ryc. W czasie polimeryzacji należy pamiętać o ochronie oczu okularami z filtrem pomarańczowym. ponieważ materiały złożone nie wymagają kondensacji. że nie można jej wypełnić warstwami skośnymi. Po zakończonym polerowaniu należy wykonać „rebonding". aby okulary ochronne i lampa były tej samej produkcji. co objawia się białawym brzegiem wypełnienia. pod którym osadza się pył powstały przy opracowywaniu. Ubytek złożony klasy I wypełniamy bez kształtki. Polerowanie „na sucho" powinno zwiększyć odporność i twardość materiału (przy niewielkim wzroście temperatury w powierzchownej warstwie materiału dochodzi do poprawy polimeryzacji). Opracowywanie rozpoczynamy od dopasowania wypełnienia w zwar­ ciu. W celu zmniejszenia napięcia wewnętrznego kompozytu tę część ubytku wypełniamy warstwami. „Rebonding" zmniejsza szparę brzeżną powstałą na skutek skurczu polimeryzacyjnego oraz zwiększa odpor­ ność na ścieranie przez likwidację powierzchownych mikropęknięć lub porów powstałych w czasie polimeryzacji. Przed tym zabiegiem brzeg wypełnienia i szkliwo wytrawia się przez 10 s. Po dokonaniu ewentualnej korekty finirami. to niewidoczna granica wypełnienia zaznaczy się tak. Wypełnienie poleruje się gumkami (krążki ścierne są nieprzydatne do klasy I). bez dociskania. Resztę ubytku wypełniamy tak jak ubytek prosty klasy I. . 13. Kompozyty światłoutwardzalne można opracowywać tuż po spolimeryzowaniu. Przegrzanie może natomiast spowodować uwypuklenie brzegu wypełnienia. Skośne warstwy nakładamy na przemian na ścianę bliższą i dalszą. gdyż światło lampy polimeryzacyjnej może nieodwracalnie uszkodzić siatkówkę doprowadzając do degeneracji plamki żółtej.

Powierzchnie boczne wypełnienia można opracowy­ wać „na sucho" krążkami ściernymi. ale są podejmowane również próby stosowania tych materiałów w dużych ubytkach podlegających dużym obciążeniom. Sposób wypełniania ubytku złożonego klasy I. zwłaszcza że stosuje się jednakowe systemy łączące. Wytrzymałość kompomerów jest wystarczająca w ubytkach nie obciążanych. wielu klinicystów wykonuje ten zabieg w celu zwiększenia siły wiązania materiału ze szkliwem. a proces wypełniania kompomerem przestaje się różnić od wypełniania kompozytem. Nie oznacza to jednak. jaką jest oszczędność czasu.2. Kiedy coraz więcej kompozytów uwalnia jony fluorkowe.Ryc. że podczas wypełniania możemy dopuścić do zawilgocenia ubytku. We wskazaniach do stosowania najnowszych kompomerów znajdują się już ubytki wszystkich klas. wytrawienie i wypłukanie są utrudnione (trudno dostępny ząb lub nie współpracujący pacjent). 13. Dużą zaletą kompomerów jest uwalnianie dużych ilości jonów fluorkowych. . Opracowanie wypełnienia wykonuje się zgodnie z zasadami podanymi w opisie ubytku prostego. Mimo że większość producentów kompomerów nie zaleca wytrawiania szkliwa. Wypełnianie ubytków klasy I kompomerami W sytuacjach kiedy założenie koferdamu. założenie wypełnienia z kompomeru jest dużo łatwiejsze i szybsze niż z kompozytu. Traci się jednak wtedy tę zaletę. różnice między tymi dwiema grupami materiałów bardzo się zacierają.

3. Następnie należy docisnąć pasek klinem bez względu na subiektywną ocenę przylegania paska do zęba. Następnie należy odczekać 20-30 s i naświetlić (10-20 s). 13. w ubytkach MOD — pierś­ cieniowe. Ubytki klasy II według Blacka Wypełnianie ubytków klasy II amalgamatem W ubytkach klasy II według Blacka MO i OD stosuje się kształtki złożone pierścieniowe (wielościenne) lub jednościenne. W zależności od systemu nakłada się drugą warstwę (rozdmuchuje i naświetla od razu) lub nie.Przy wypełnianiu ubytków kompomerami stosowane są zazwyczaj systemy łączące „jednobuteleczkowe" V generacji.2. Opracowanie wypełnienia również nie odbiega od zasad opisanych wyżej dla wypełnień kompozytowych.3) Prawidłowe założenie klina zapewnia ścisłe przyleganie paska do zęba. 13.5 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz wystawać o 0. wypełnianie z niewielkim nadmiarem). Pasek kształtki powinien znajdować się co najmniej 0.5 mm powyżej krawędzi brzeżnej.2. Dopasowanie kształtki i klina. Sposób wypełniania kompomerem jest taki sam jak kompozytem (skośne warstwy naprzemiennie na ścianę przedsionkową i językową. 13. Brzeg klina nie może znajdować się ponad brzegiem przydziąsłowym. Postępuje się zgodnie z zalecenia­ mi producenta nakładając czynnik łączący na szkliwo i zębinę. co z kolei zapobiega wtłoczeniu podczas konden- Ryc. gdyż spowodowałoby to wgniecenie przyszłej powierzchni stycznej (ryc. .

Dopiero kiedy poziom materiału w tej części ubytku zrówna się ze ścianą dokomorową poziomą. Ponadto klin zapewni suchość w ubytku. mocne kondensowanie małymi upychadłami. Po zakończeniu wypełniania i usunięciu kształtki oraz klina nitką tą można sprawdzić gładkość przechodzenia wypełnienia w ząb i ewentualnie usunąć nawis przydziąsłowy.sacji materiału wypełniającego do przestrzeni międzyzębowej. Punkt styczny znajduje się zazwyczaj około 1 mm poniżej listwy brzeżnej. to już w ciągu paru miesięcy może dojść do powstania stanu zapalnego dziąsła. Podczas wypełniania ubytku klasy II obowiązują te same zasady co przy wypeł­ nianiu klasy I (wypełnianie małymi porcjami. Szczególną uwagę należy zwrócić na wypełnienie tych właśnie kątów mocno kondensując materiał upychadłem o podstawie trapezoidalnej lub romboidalnej. przez przeciągnięcie paska (jak wstążki) na zaokrąglonym uchwycie pincety lub przez uwypuklenie go dużym upychadłem kulkowym lub nakładaczem. W przedtrzonowcach jest punktowy i mały. Pasek wyciągnąć delikatnie przechylając na boki. Jeśli nie będzie odbudowany punkt styczny. Ostateczne ukształtowanie powierzchni zgryzowej. co ułatwi odbudowę punktu stycznego. ewentualnie małym upychadłem gruszkowatym. Wypełnianie należy rozpocząć od części stycznej ubytku. Podczas pierwszego sprawdzenia wypełnienia w zgryzie należy zachować szczególną ostrożność. wypełnienie z nadmiarem). Jeszcze przed rozpoczęciem zakładania materia­ łu warto wsunąć za pasek oprócz klina nitkę dentystyczną. . Odsłonięcie zarysu i modelo­ wanie powierzchni zgryzowej wykonuje się przed zdjęciem kształtki. w trzonowcach ma 2-3 mm szerokości i 1 mm wysokości. gdyż zbyt wysokie wypełnienie może się odkruszyć. a także rozsunie zęby (w granicach ruchomości fizjologicznej). np. Nie może on zbyt łatwo wchodzić w przestrzeń międzyzębową—ma rozsunąć zęby co najmniej o grubość paska metalowego. Z powodu wypukłości powierzchni stycznej najlepiej stosować paski wypukłe (fabrycznie przygoto­ wane) lub wyprofilować pasek prosty. Dobór odpowiedniej wielkości klina jest bardzo ważny. Odsłaniając zarys i usuwając nadmiary należy szczególną uwagę zwrócić na krawędź styczno-zgryzową. Kształtkę należy rozkręcić i usunąć klin. ale dopiero po zaklinowaniu paska. że krawędzie w zębach sąsiednich są na podobnej wysokości — przyspieszy to nam dopasowywanie do zgryzu. Nadmiary z tej okolicy usuwa się zgłębnikiem lub lepiej sierpowatym karwerem. ale nie powinien też być zbyt gruby. kondensując amalgamat w kąty i narożniki. wygładzenie tej powie­ rzchni i wypolerowanie wypełnienia (po 24 godzinach) wykonuje się jak w klasie I. kieszonki patologicznej oraz próchnicy. ponieważ nie będzie dociskał paska na całej długości brzegu przydziąsłowego. W celu poprawienia kontaktu można również poluzować kształtkę. można nałożyć kolejną porcję amalgamatu do całego ubytku. Należy przy tym pamiętać.

gdy brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo. 1 mm). można go dodatkowo dogiąć. Warstwę tę naświetla się przez klin przezierny oraz od powierzchni zgryzowej w czasie zalecanym przez producenta (zazwyczaj po 40 s). drewnianym — gdy metalowy. Zasady zakładania kształtki oraz klinów zostały opisane w części poświęconej wypełnianiu ubytków klasy II amalgamatem. Zawsze pasek kształtki dociskamy klinem — przeziernym. czynników łączących należy przystąpić do wypeł­ niania ubytku. płaską warstwę upychamy małym upychadłem kulkowym lub gruszkowatym dokładnie w kąt liniowy utworzony przez brzeg przydziąsłowy i pasek kształtki. z ZnO z al­ koholem) na paskach ściernych drobnoziarnistych lub cienkim pasku poliest­ rowym. Wypełnianie rozpoczyna się od bardzo dokładnego rozprowadzenia materiału na ścianie przydziąsłowej. Po wytrawieniu szkliwa lub szkliwa i zębiny oraz nałożeniu.Powierzchnię styczną poleruje się pastą polerowniczą (np. że pasek poliestrowy zbyt mocno opina ząb. Wypełnianie ubytków klasy II materiałami złożonymi W związku z ciągłym postępem w łączeniu materiałów z tkankami zęba i wzrostem sił łączenia kompozytów z zębiną pozostawia się coraz większą ilość zębiny nie pokrytej podkładem lub w niektórych przypadkach (próchnica powierzchowna. 1. uniemożliwiając właściwe odbudowanie punktu stycznego lub po prostu nie udaje się go wsunąć między zęby. uwypuklić. Ubytki klasy II należy zawsze wypełniać w kształtce. Wypełnianie w kształtce z paskiem poliestrowym. Wówczas należy założyć pasek metalowy. średnia) w ogóle rezygnuje się z podkładu. Eva). Cienką (maks. Wobec możliwości lepszego dotarcia światła lampy polimeryzacyjnej od strony przedsionkowej i językowej najlepiej byłoby założyć na kształtkę pierścieniową wyprofilowa­ ny pasek poliestrowy oraz klin przezierny. Często jednak zdarza się. gdy stosowany jest pasek poliestrowy. oraz lepiej utrzymuje kształt zęba. który jest lepiej wyprofilowany. Powierzchnię styczną można również polerować pilniczkami i gładzi­ kami używając kątnicy oscylacyjnej (Profin. Następną warstwę nakłada się skośnie na ścianie bocznej ubytku dokładnie upychając w kierunku kąta przy dziąsło wo-przedsionkowego (lub -językowego) i kąta styczno-przedsionkowego (lub . zgodnie z zaleceniami producenta. Pasek metalowy jest szczególnie przydatny. Brzegi wypełnienia można polerować delikatnymi krążkami polerowniczymi.

Najpierw naświetla się ścianę ubytku. Nakłada się kolejne warstwy. 13. Następne warstwy układa się skośnie. Następnie wyciąga się pasek. aż do osiągnięcia wysokości listwy brzeżnej i brzegu ubytku na powierzchni zgryzowej.4. Naświetla się tylko od powierzchni zgryzowej. nie wyciągając klina. Wypełnienie w kształtce z paskiem metalowym. również skośnie i naświetlać według tego samego schematu (ryc. Wszystkie warstwy nie powinny być wyższe niż 2 mm. należy odkręcić napinacz i naświetlić dodatkowo wypełnienie od strony napinacza. Pozostałą część ubytku wypełnia się w jak klasie I. jak i bocznymi) rozprowadzając bardzo cienko (nawet mniej niż 0. Jeżeli jest założony napinacz metalowy. Innym spo­ sobem wypełniania jest układanie warstw tylko skośnie bez pierwszej warstwy płasko leżącej na ścianie dodziąsłowej. Pierwszą cienką warstwę układa się poziomo na ścianie dodziąsłowej (tak jak w przypadku wypełniania z paskiem poliestrowym) lub upycha się w kąty między paskiem a ścianami ubytku (zarówno przy dziąsło wą.5 mm) wzdłuż brzegu ubytku do około połowy wysokości ścian bocznych (ryc. a następnie powierzchnię zgryzową również przez 40 s. Następną warstwę należy nałożyć na przeciwległą ścianę ubytku. Klin należy chwilowo pozostawić w celu łatwiejszego opracowania krawędzi styczno-zgryzowej. Po wypełnieniu całego ubytku.4). do której przylega napinacz (zazwyczaj przedsionkowej). na której znajduje się ta warstwa materiału (przez 40 s). Kolejne warstwy materiału poli­ meryzuje się według opisanego wyżej schematu. a ubytek Ryc. to nie można naświetlić od powierzchni. tak jak przy pasku poliestrowym.-językowego). rozkręca się napinacz i delikatnie usuwa pasek nie . W tym przypadku nie można naświetlać przez ściany zęba i dlatego warstwy powinny być naprawdę cienkie. znajduje się na powierzchni bliższej. Pierwszą głęboko leżącą warstwę można naświetlać dłużej niż podaje producent. 2. 13. Takie dwuetapowe naświetlanie (od powierzchni zgryzowej i przez klin czy przez ścianę zęba) można zastąpić polimeryzacją „soft start" naświetlając tylko od strony zgryzowej. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem poliestrowym. Gdy ubytek jest całkowicie wypełniony. 13.5).

13. Ułatwi to opracowanie krawędzi styczno-zgryzowej (zęby są rozepchnięte przez klin). Jeśli istnieje konieczność wysunięcia go w celu zdjęcia paska. Za powikłanie to jest odpowiedzialny skurcz polimeryzacyjny. co również utrudnia opracowanie wypełnienia. zwracając uwagę. Powierzchnię styczną można opracować paskami ścier­ nymi lub pilnikami oscylacyjnymi (np. którego wartość jest zbyt duża w stosunku do sił adhezji do zębiny. prowadzone są w różnych kierunkach. Jedne zajmują się opracowaniem bardziej skutecznych systemów łączących z zębiną.Ryc. Prace badawcze. Eva). Opracowanie wypełnienia powinien zakończyć „rebonding". to należy wsunąć go ponownie. Powierzchnię zgryzową opracowuje się tak jak wypełnienie klasy I. powinno się zastosować wkłady lub przy niezbyt dużej rozległości ubytku wypełnienie amalgamatowe. których wyniki mają umożliwić stosowanie systemów adhezyjnych w ubytkach klasy II z brzegiem poniżej granicy szkli wno-cementowej. aby nie uszkodzić punktu stycznego.5. Krawędzie oraz listwę brzeżną na powierzchni zgryzowej opracowuje się krążkami ściernymi. . Inne metody Pomimo ciągłego udoskonalania czynników adhezyjnych stosowanie materia­ łów kompozytowych w ubytkach nie otoczonych szkliwem jest wciąż kontrowersyjne ze względu na mikroprzeciek między kompozytem a zębiną. wyciągając klina. Kiedy brzeg przydziąsłowy ubytku znajduje się poniżej granicy szkliwno-cementowej. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem metalowym. Profin. Po wyciągnięciu klina dziąsło zazwyczaj krwawi.

Metoda „kanapkowa" Metoda ta polega na zastosowaniu materiału szklano-jonomerowego w celu odbudowy części zębinowej ubytku. półpośrednio i pośrednio wyko­ nane wkłady) lub przez zmianę budowy matrycy materiału złożonego (wydłużenie łańcuchów monomeru). F". Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku stosuje się czynnik łączący. Początkowo metoda ta dotyczyła wyłącznie ubytków klasy V. sandwich techniąue). Grubość warstwy cementu powinna być większa niż 1 mm. zaklinowaniu jej i założeniu podkładu przygotowuje się zębinę do wypełnienia cementem szklano-jonomerowym.6).5 mm. metodę kanapkową (ang. Po opraco­ waniu ubytku jak dla wypełnienia kompozytowego (brzegu znajdującego się w cemencie lub zębinie nie zukośnia się). a kompozytowego do odbudowy części szkliwnej („kanapka zamknięta"). W kla­ sie II z brzegiem przydziąsłowym poniżej granicy szkliwno-cementowej stosuje się cement szklano-jonomerowy modyfikowany żywicą na ścianę przydziąsłową oraz na ściany dokomorowe. Nakładaczem wykonuje się zukośnienie brzegu przydziąsłowego wypełnienia o wysokości około 0. lecz należy również pamiętać. pamiętając o tym. Ca2+. tym razem również . W zależności od stosowanego systemu łączącego wytrawia się szkliwo lub szkliwo i zębinę. Ariston). jeszcze inne — chemicznym zabez­ pieczeniem szczeliny brzeżnej przed rozwojem w niej bakterii i powstaniem próchnicy wtórnej (materiały uwalniające jony OH". Cement szklano-jonomerowy wprowadza się z kaniuli założonej do pistoletu. aby jej koniec był zanurzony w materiale podczas dozowania.5 mm (ryc. kolejne zmniejszeniem skurczu przez zmniejszenie masy materiału polimeryzowanego w zębie (metoda kanapkowa. primer lub wytrawiacz. beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne. III i IV. ale i z primera. 13. Następnie polimeryzuje się wypeł­ nienie. np.poprawą elastyczności połączenia. Cementu szklano-jonomerowego modyfikowa­ nego żywicą nie powinno się wytrawiać ani opracowywać mechanicznie. Szkliwo i zębinę oczyszcza się nie tylko z cementu. Po zdjęciu kształtki i oczyszczeniu szkliwa można poprawić wcześniej opisane zukośnienie. lecz wkrótce postanowiono wypróbować ją również w ubytkach klasy II. nakładając na nią. gdyż zmniejsza to wytrzymałość połączenia z kompozytem. aby grubość pokrywającej warstwy kompozytu wynosiła co najmniej 1. w zależności od zaleceń producenta. Materiał dodatkowo upycha się w ubytku używając lekko zwilżonego upychadła lub małej zwilżonej gąbki. kształtki. Do rozwiązania wymienionych problemów w 1985 roku McLean zaproponował tzw. założeniu koferdamu.

Dalsze etapy pracy są takie jak przy wypełnianiu samym kompozytem. Zatem metoda tunelowa jest trudna do wykonania.54 mm. że punkt styczny wypełnienia powinien zostać odbudowany z kompozytu. że sztywność guzków w zębach z wypełnieniem tunelowym była o 19% mniejsza niż w zębie zdrowym. 13. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy II. Najlepszym materiałem do wypełniania ubytków tunelowych są cermety.6. W doświadczalnie opracowywa­ nych ubytkach średnia grubość zębiny pod listewką brzeżną wynosiła zaledwie 0. które mają . podczas gdy w zębie z wypełnieniem II MO była mniejsza od zęba zdrowego tylko o 1%. Wypełnienia kompozytowe w ubytkach klasy II MOD (przy tradycyjnym opracowaniu) zmniejszają tę odporność zaledwie o 12%. gdy „tunele" są bardzo wąskie. że podczas opracowywania „tunelu" dochodzi do nadmiernego opracowania ściany dokomorowej (podczas tradycyjnego opracowania takiego samego ubytku jego dno znajdowało się o około 0. na cement szklano-jonomerowy. Metoda tunelowa Metoda ta jest dość trudna do wykonania. Z badań wynika. Zęby wypełnione metodą tunelową mają zmniejszoną odporność na złamanie o 56% w stosunku do zębów zdrowych.8 mm dalej od komory). Okazało się. opracowa­ ne metodą tunelową i wypełnione cermetem oraz opracowane tradycyjnie (ubytek II MO) i wypełnione kompozytem.I I materiał złożony Ryc. Przeprowadzono testy wytrzymałościowe badając zęby zdrowe. ryzykowna i korzystna jedynie wówczas. Przy wypełnianiu należy pamiętać o tym.

. że wypełnienia wykonane z takimi kulkami wykazują mniejszą szczelność niż wykonane metodą warstwową. Wypełniając rozległy ubytek należy założyć kilka wkładów. uwalnianie jonów fluorkowych). ale są bardziej wytrzymałe mechanicznie. Próbą wykorzystania idei „megafillerów" jest spolimeryzowanie kulek z kompozytu. Spełniają one funkcję dużych wy­ pełniaczy (megafillers). Użycie takich wkładów zwiększa szczelność wypełnienia.wszystkie zalety cementów szklano-jonomerowych (adhezję do twardych tkanek zęba.7) mogą być stosowane podczas wypeł­ niania ubytków klasy I. 13. z którego wykonuje się wypełnienie. Jeżeli wypełnia się ubytek tunelowy cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą. zmniejszając tym samym masę materiału złożonego i co za tym idzie redukując skurcz polimeryzacyjny (nawet o 50-75%). należy zastosować pasek poliestrowy i przezierny klin. Beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne Gotowe wkłady ceramiczne (ryc.5 mm wypełnienia cermetowego i zastąpić je materiałem kompozytowym.7. Wypełnienie naświetla się przez klin. Ryc. Opracowany i przygotowany do wypełnienia ubytek wypełnia się cermetem w całości. Okazało się jednak. II. Po spolimeryzowaniu można usunąć około 1-1. zwłaszcza jeśli brzeg dodziąsłowy znajduje się poniżej CEJ. Beta-kwarcowe wkłady ceramiczne. Wkłady te dzięki swojej budowie wzmacniają wypełnienia. zmniejszają ich zużycie i ułatwiają uzyskanie punktu stycznego. z obu stron stycznych oraz od powierzchni zgryzowej. a nawet IV. 13.

8. System Sonicsys System Sonicsys jest kolejnym etapem w metodyce wypełniania ubytków klasy II zbliżającym wypełnienia wykonane metodą bezpośrednią do wkła­ dów.11). Do tak opracowanego ubytku dopasowuje się fabryczny wkład ceramiczny wykonany w takim samym kształcie i wielkości jak końcówka skalera (ryc. 13.9). którego końcówki są wymienne. Wkład cementuje się metodą adhezyjną używając płynnego kompozytu światłoutwardzalnego. 13. . 13. Przygotowanie ubytku do założenia beta-kwarcowych wkładów ceramicz­ nych nie odbiega od klasycznego opracowania ubytku do wypełnienia z materiału złożonego. np. Ubytek opracowuje się skalerem ultradźwiękowym. 13. Po założeniu kształtki należy dopasować jak największe wkłady. Ubytek wypełnia się niewielką ilością materiału złożonego i dociska wkładem (ryc. 13. Kształt końcówek jest zbliżony do zarysu ubytku klasy II przygotowanego do wypełnienia wkładem. Podczas polimeryzacji materiału złożonego powinno się dociskać wkład w kierunku punktu stycznego.Ryc.8). Nasyp diamentowy znajduje się po stronie wewnętrznej ubytku. aby nie uszkodzić zęba sąsiedniego (ryc. Dopasowane wkłady w ubytku klasy II. mają różne kształty i różną wielkość (ryc. Wypełnienie takie opracowuje się tak jak wypełnienie z materiału złożonego.10). Tetric Flow.

a następ­ nie automatycznie wycinane z bloczka ceramicznego. . System Cerec-2 System Cerec-2 umożliwia bezpośrednie przygotowanie i osadzenie wypełnień ceramicznych w czasie jednej wizyty. Ryc.Ryc. 13.11. Wypełnienie jest projektowane przez komputer na podstawie zdjęcia zęba wykonanego specjalną kamerą. Ryc. 13.10. 13. System SONICSYS® approx — końcówki skalera oraz wkłady.9. Dopasowany wkład (kolor czerwony). Opracowywanie ubytku klasy II.

Brzegi ubytku przygotowuje się pilnikami oscylacyjnymi (np. Po doborze koloru (lekarz ma do wyboru kolory: Al. pokrycie silanem i czynnikiem łączącym). których brzegi. Następnie lekarz oznacza punkty na obrazie zęba leczonego — na brzegach ubytku i na dnie oraz zaznacza przebieg przyszłej bruzdy. zwłaszcza w zębach pozbawionych żywej miazgi. Profin. Do usunięcia dużych nadmiarów kompozytu powinny być używane tylko drobnoziarniste diamenty (ziarno maks. Miejsca te nie powinny być zaznaczane podczas pomiaru ubytku.13). Nadmiary występujące . Przewagą anali­ zy komputerowej zdjęcia zęba nad odwzorowaniem wyciskiem jest brak konieczności likwidowania podcieni. ponieważ będą wypełnione kompozytem mocują­ cym. a do ostatecznego opracowa­ nia diamenty o ziarnistości 15 nm i krążki polerownicze. A3. Przed przymiarką wypełnienia zaleca się poszerzenie przestrzeni międzyzębowych przez zastosowanie klinów. 13. nakładów. A2. znajdują się w obrębie szkliwa. pokrycie czynnikami łączącymi) i wewnęt­ rznej powierzchni wypełnienia ceramicznego (wytrawienie. Wskazaniem do wkładów Cerec powinny być przede wszystkim nie spełniające swojej funkcji średnie i duże wypełnienia amalgamatowe w trzonowcach i przedtrzonowcach wypełniające ubytki. nadkładów. Technika postępowania. usunięciu starego wypełnienia oraz próchnicy należy przystąpić do tworzenia kształtu ubytku umożliwiającego wprowadzenie wypełnienia. Po całkowitym opracowaniu ubytku i zabezpieczeniu podkładami należy przygotowany ząb oraz zęby sąsiednie pokryć wodnym roztworem polisorbatu (Cerec Liquid) i proszkiem dwudenku tytanu (Cerec Powder). Po oczyszczeniu zęba z osadów pastą bez fluoru. B4) urządzenie skrawające wykonuje wkład. Przy osłabionych guzkach. ścinając szkliwo ukośnie pod kątem 30-45°. koron oraz licówek.i światłoutwardzalne) po wcześniejszym przygotowaniu powierzchni ubytku (wytrawienie. Szczególnej staranności wymaga kontrola powierzchni stycznych. Przygotowanie powierzchni stycznych również jest dużo bardziej oszczędne niż w przypadku opracowania pod wkłady lane. Komputer analizując uzyskane dane sam projektuje wypełnienie (ryc.12). Eva) lub diamentami w kształcie płomyka. Zakres wskazań dla wypełnień ceramicznych frezowanych maszynowo pokrywa się ze wskazaniami innych systemów wypełnień kos­ metycznych.m). Do mocowania uzupełnień stosuje się kompozyty światłoutwardzalne lub o podwójnym wiązaniu (chemo.14). 13. Po wykonaniu zdjęcia pomiarowego ząb jest oczyszczany sprayem wodnym. 13. 40 p.Urządzenie to umożliwia wykonanie wkładów. także styczne. odbudowa techniką adhezyjną powo­ duje podwyższenie oporności twardych tkanek na złamania.5. Nad przygoto­ wanymi w ten sposób zębami umieszcza się kamerę (ryc. Bloczek ceramiczny jest wycinany za pomocą tarczy szlifierskiej oraz walca diamen­ towego (ryc.

. Projektowanie uzupełnienia.Ryc. 13. Wykonywanie zdjęcia leczonych zębów. Ryc.13.12. 13.

Eva). 13. tworząc miejsca retencyjne dla bakterii. Ubytki klasy III według Blacka Wypełnianie ubytków klasy III według Blacka materiałami złożonymi i kompomerami Kolor wypełnienia należy koniecznie dobrać przed założeniem koferdamu.2. Faza wycinania uzupełnienia z bloczka ceramicznego.14. Do usunięcia tych nadmiarów niezbędne są pilniki oscylacyjne (np. Jeżeli ubytek został otwarty od powierzchni przedsionkowej lub zniszczone są obie krawędzie: styczno-językowa i styczno-przedsionkowa.3. który będzie zmieniał kolor zęba. 13. a do wygładzenia paski ścierne. Porównuje się barwę wilgotnego kolornika z wilgotnym zębem w świetle sztucznym i dziennym. na tych powierzchniach przylegają najczęściej do szkliwa nie wytrawionego i dlatego łatwo odrywają się. Profin. należy kolor i przezierność .Ryc.

Klin wprowadza się od strony szerszej niszy międzyzębowej. W celu poprawienia estetyki wypeł­ nienia można warstwę językową założyć z mniej przeziernego (opakerowego) materiału hybrydowego. używa się krążków ściernych. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni językowej (brzeg przedsion­ kowy nie przekracza krawędzi przedsionkowo-stycznej) wprowadza się niewielką ilość materiału do ubytku od strony językowej i rozprowadza go na ścianie przedsionkowej ubytku. Dzięki zastosowaniu materiału z mikrowypełniaczem można uzyskać gładszą powierzchnię wypełnienia. najlepiej przezroczystym. Wytrawienie. a po wypełnieniu całego ubytku napina się pasek na powierzchni przedsionkowej i ponownie naświetla. W ubytkach płytkich i średnich można zrezyg­ nować z podkładu. jego wielkość i rodzaj zależą od głębokości ubytku. wypłukanie i założenie czynników wiążących powinno być zgodne z zaleceniami producenta. imitującego szkliwo (jeżeli zęby pacjenta nie sązbyt mało przezierne). dociskając pasek z obu stron zęba. proponuje się odbudować najpierw ścianę językową.m) nasypie. Można również cienkim nakładaczem wymodelować listwę brzeżną. Kształt listwy brzeżnej można poprawić dużym diamentem do opracowywania kompozytu w kształcie . aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza w materiale. Do opracowania nadmiarów wypełnienia. to pierwszą warstwę nakłada się na ścianę przydziąsłową i naświetla przez klin. używa się opisanych wcześniej narzędzi ręcznych lub bardzo ostrożnie finirów o gładkim. które utworzyły się podczas dociskania paska. Założenie podkładu. Jeżeli brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo i uda się założyć klin przezroczysty. Kształtkę prostą w postaci paska poliestrowego należy wsunąć między zęby tak. bardziej przeziernego.dobierać jak w ubytkach klasy IV. Następnie dociska się pasek do powierzchni językowej zęba palcem lub dużym upychadłem kulkowym i naświetla. Jeśli krawędź językowo-styczna wymaga opracowania. Kolejną warstwę kondensuje się dokładnie tak. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni przedsionkowej najpierw dokładnie upycha się materiał na ścianę językową i naświetla od powierzchni językowej. Tak założony pasek dociska się klinem. nie tnącym końcu i diamentów o drobnym (30 |^m) i bardzo drobnym (15 |0. kondensując szczególnie dokładnie w kąt utworzony przez pasek i brzeg przedsionkowy. aby bez uszkodzenia dziąsła można ją było wprowadzić w kieszonkę dziąsłową. można go wypełnić jedną porcją materiału. Następnie napina się pasek palcami i naświetla powierzchnię przedsionkową zęba. napiąć pasek od przedsionka i naświetlić od strony języka. a warstwę przedsionkową z materiału z mikrowypełniaczem. W przypadku gdy ubytek jest otwarty od strony przedsionkowej i językowej. Jeżeli ubytek nie jest zbyt rozległy.

założenie podkładu nie odbiega od zaleceń dla wypełniania materiałami złożonymi i kompomerami. Wykonuje się to „na sucho" ostrym narzędziem ręcznym (karwerem. Tak utwardzany materiał jest nie tylko bardzo gładki. Następnie pokrywa się całe wypełnienie żywicą światłoutwardzalną (bondem) i naświetla. Niektórzy producenci tradycyjnych cementów szklano-jonomerowych polecają ostateczne opracowanie już kilka­ naście minut po wypełnieniu. dopasowanie paska poliestrowego. Należy pamiętać jednak o tym. Wskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki otwarte od powierzchni językowej (nie przekraczające krawędzi styczno-przedsionkowych) i ubytki. skalpelem). jaka powstaje po naświetleniu materiału pod paskiem poliestrowym. Opracowanie wypełnienia w przypadku cementów tradycyjnych odbywa się dwuetapowo. dociska pasek i naświetla wypełnienie po 40 s ze strony przedsion­ kowej i językowej. Przed wypełnieniem. zgodnie z zaleceniami producenta. duże nadmiary materiału. odcinając materiał w kierunku od wypełnienia do zęba. Po wymieszaniu materiału we wstrząsarce aplikuje się cement bezpośrednio do ubytku. Wypełnianie ubytków klasy III cementami szklano-jonomerowymi Cementy szklano-jonomerowe są rzadko stosowane w widocznych ubytkach klasy III ze względu na niedostateczną estetykę. Tak wczesne opracowanie ze sprayem wodnym powoduje erozję matrycy cementu i wypłukiwanie cząsteczek szkła. w których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Dobranie koloru. delikatnie osusza lub nakłada primer. Z kolei . że polerowaniem nie uzyska się takiej gładkości powierzchni. ale i pełniej spolimeryzowany. spowodowaną złą polerowalnością i małą przeziernością materiału. spłukuje.m) i gumkami ściernymi. a kończąc na najdelikatniejszych. Ponadto z cementów szklano-jonomerowych można wykonać wypełnienia tymczasowe. wytrawia się zębinę kwasem poliakrylowym przez 10 s. Powierzchnię językową ostatecznie poleruje się bardzo drobnymi kamieniami diamentowymi (15 |j. gdyż pasek chroni kompozyt przed dostępem tlenu. Stosując materiały kapsułkowane unika się możliwości popełnienia błędu podczas zarabiania materiału (zła proporcja płynu do proszku ma wpływ na właściwości mechaniczne cementu).płomyka. Powierzchnię przedsionkową opracowuje się krążkami ściernymi zaczynając od najbardziej ściernych. Na pierwszej wizycie usuwa się jedynie. szczególnie w okolicy przy dziąsło wej.

Z kolei wypełnienie z materiałów nieprzeziernych (zębinowych) w zębach startych. Aby temu zapobiec. Wypełnienia z cemen­ tów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować na tej samej wizycie już po kilku minutach.4. Ubytki klasy IV według Blacka Wypełnianie ubytków klasy IV materiałami złożonymi W zębach przednich należy zwrócić uwagę nie tylko na kolor materiału. zwłaszcza w ubytkach ze zniszczonymi krawędzia­ mi styczno-językową i styczno-przedsionkową. Tradycyjny cement szklano-jonomerowy „dojrzewa" w jamie ustnej przez kilka dni od założenia. a brzeg sieczny aż 58%. Powinno się zwrócić również uwagę na przezierność brzegu siecznego.m na kątnicę turbinową ze sprayem wodnym. Poleruje się na mokro gumkami i krążkami ściernymi o coraz mniejszej ziarnistości. będzie bardzo odgraniczone. dlatego najlepiej byłoby polerować go ostatecznie po tygodniu. zaleca się wykonanie na powierzchni językowej kształtki małego otworu. Kształt wypełnienia nadaje się finirami i kamieniami diamentowymi o ziarnistości 15 (0. czyli prawie dwukrotnie większą. Zastosowanie zbyt przeziernego materiału spowoduje. Jeśli jest koniecz­ ność wczesnego opracowania wypełnienia. ale także na jego przezierność. Po założeniu koferdamu należy dopasować kształtkę poliestrową w postaci korony. Kształtka ta musi być tak dobrana rozmiarem. to poleca się pokrycie wypełnienia żywicą światłoutwardzalną (bondem) i opracowanie bez sprayu wodnego krążkami ściernymi. Otwór ten należy wykonać . zmętnienia i popękania cementu. Po wygładzeniu wypełnienia ponownie po­ krywa się je żywicą światłoutwardzalną i naświetla. że wypełnienie będzie wydawało się szare. Kształt tej korony powinien zapewniać odbudowę punktu stycznego oraz być podobny do zęba jednoimiennego po przeciwnej stronie.2. aby sięgała około 1 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz opierała się o brzeg sieczny. a następnie naświetlenie. z małą ilością zębiny lub z grubą warstwą bardzo przeziernego szkliwa.opracowywanie na sucho powoduje odwodnienie cementu. co w efekcie prowadzi do zmatowienia. 13. W trakcie wypełniania korony materiałem kompozytowym często dochodzi bowiem do zamknięcia pęcherzy­ ków powietrza wewnątrz kształtki. W zębach naturalnych zębina ma przezierność około 30%.

wytrawienie szkliwa i (ewentualnie) zębiny oraz założenie czynników wiążących nie odbiega od zaleceń dla klasy III. Założenie podkładu. Podczas wypełniania należy bardzo dokładnie utrzymywać pasek. że materiał „zębinowy" nakłada się od strony językowej. stosowanie ćwieków okołomiazgowych. W ten sposób uzupełnia się tylko część brakującej zębiny. wówczas nakładaczem lub zgłębnikiem usuwa się nadmiary materiału. ale w miarę zbliżania się do szyjki zęba powinien wydostawać się już tylko przez wykonany uprzednio otwór w kształtce. kiedy nie można dopasować korony poliest­ rowej na skutek zbyt głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku lub bardzo stłoczonych zębów. nadmiary przydziąsłowe . zaklinować go i wypełniać ubytek warstwami. a w szczelinie brzeżnej powstaje próchnica wtórna. Zdarzają się jednak przypadki. Aby uniknąć powstania pęcherzyków powietrza w wypełnieniu klasy IV. Nadmiar materiału początkowo będzie wypływał przed kształtką. W celu zapobieże­ nia wtłoczeniu materiału do kieszonki dziąsłowej wprowadza się do niej nitkę retrakcyjną. odłamanie szkliwa. dużych złamań korony istnieją wątpliwości. w celu zwiększenia retencji. należy użyć specjalnego kompozytu do odbudowy tej części zęba. Gdy korona wsunie się poniżej brzegu przydziąsłowego i oprze o brzeg sieczny. Należy wówczas założyć pasek poliestrowy. Pozostałą część kształtki należy wypełnić pamiętając o zasa­ dzie. aby odtworzyć kształt anatomiczny. a kolejną na powierzchnię przedsionkową. lekką wypukłość krawędzi i odbudować punkt styczny. nie naciągając go zbyt mocno. a przezierny („szkliwny") od przedsionkowej. można częściowo odbudować ubytek „z ręki". Niektórzy autorzy proponują wówczas. Do tego celu stosuje się kompozyt „zębinowy" lub cement szklano-jonomerowy „światłoutwardzalny". Jest to metoda bardziej czasochłonna i trudniejsza. Ćwieki okołomiazgowe poprawiają utrzymanie całego wypełnienia. a efekt kosmetyczny gorszy. Kształtkę dociska się dodatkowo klinem i naświetla się materiał z obu stron. Jeżeli ząb ma przezierny brzeg sieczny. Wypełnienie opracowuje się krążkami ściernymi.przedziurawiając kształtkę ostrym zgłębnikiem od wnętrza kształtki na zewnątrz tak. Wówczas wypełnienie utrzymuje się w ubytku. pęknięcia w zębinie spowodo­ wane dużymi naprężeniami wewnętrznymi) jest jednak większe aniżeli korzyści. Pierwszą warstwę materiału powinno się kłaść na ścianę przydziąsłową. W przypadku rozległych ubytków klasy IV. jednak nie zmniejszają obciążeń i dochodzi do zerwania połączenia adhezyjnego pomiędzy zębiną a wypełnieniem. czy wypełnienie kompozytowe utrzyma się i podoła obciąże­ niom. Powierzchnię językową można odbudować dociskając pasek do istniejącej już powierzchni przedsionkowej. aby nie powstało wgłębienie tej powierzchni. Ryzyko związane ze stosowaniem ćwieków (zranienie miazgi.

Jeśli jednak na brzegu przydziąsłowym występują miejscowe braki szkliwa lub jest ono osłabione. Brzeg warstwy cementu zukośnia się w sposób podobny jak szkliwo. w którym cement nie jest w całości pokryty kompozytem. tak jak to zostało opisane wyżej. w zębach bocznych możemy stosować również cementy szklano-jonomerowe. lepiej zastosować amalgamat. kompomery lub metodę kanap­ kową. należy pozostawić na ścianie przydziąslowej warstwę cementu szklano-jonomerowego o grubości co najmniej 1 mm. finirami. cement szklano-jonomerowy niż kompozyt). nazywa się potocznie „kanapką otwartą". 13. diamentami do opracowywania kompozytów.2. lecz jej zwolennicy zwracają uwagę na korzyści związane z dobrą adhezją cementu szklano-jonomerowego do zębiny. amalgamat). Następnie wytrawia się szkliwo (bez wytrawiania cementu szklano-jonomerowego). aby szkliwo zostało całkowicie odsłonięte. metodę kanapkową. cermety. Taki sposób wypełniania. Po przygotowaniu ubytku do wypełnienia należy wytrawić zębinę kwasem poliakrylowym lub pokryć primerem. Po spolimeryzowaniu (stosuje się tylko cementy „światłoutwardzalne") opraco­ wuje się brzegi ubytku w ten sposób. uwalnianie F" oraz dobrą estetykę wypełnień. Następnie trzeba wypełnić ubytek tak.5. Ubytki klasy V według Blacka Wypełnianie ubytków klasy V Wybór materiału do wypełnienia ubytku tej klasy zależy od kilku czynników: 1) lokalizacji (bierze się pod uwagę estetykę wypełnienia — w zębach przednich należy stosować kompozyty. 2) ograniczenia ubytku szkliwem (gdy brak szkliwa na brzegu przydziąs­ łowym. kompomer. spłukuje się i osusza. aby cement szklano-jonomerowy odbudowywał całą brakującą zębinę. .narzędziami ręcznymi. Wypełnianie ubytków klasy IV metodą kanapkową Metoda ta jest dużo bardziej pracochłonna niż wypełnienie kompozytem. Czynnik łączący stosuje się na szkliwo i cement. ewentualnie kamieniami Arkansas. Kompozyt nakłada się warstwami i naświetla.

3) utrzymania suchości ubytku (gdy nie można idealnie odizolować ubytku od środowiska jamy ustnej, najlepiej wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym lub cermetem). Na decyzję lekarza powinien mieć również wpływ fakt uwalniania jonów fluoru przez materiał wypełniający. Z wielu prac wynika, że żaden materiał nie zapewnia szczelności, gdy brzeg ubytku znajduje się poniżej szyjki anatomicznej. Ważne jest zatem działanie przeciwbakteryjne i przeciwpróchnicowe jonów fluorkowych. Jeżeli ubytek jest otoczony szkliwem, to najlepszą szczelność zapewnia kompozyt.

1. Wypełnianie ubytków klasy V amalgamatem
Podczas wypełniania ubytków klasy V obowiązują wszystkie zasady opisane w części dotyczącej wypełniania ubytków klasy I. Pierwsze porcje należy kondensować w kąty i narożniki. W sytuacji kiedy brzeg lub kąt przydziąsłowy znajdują się blisko dziąsła, należy zastosować aktywną klamrę do koferdamu i odbudowywać ubytek „z ręki" lub zastosować kształtkę pierścieniową z paskiem do klasy V. Podczas wypełniania należy zadbać o wypukłość wypełnienia. Bardzo ważną czynnością jest odsłonięcie zarysu i usunięcie nadmiarów, szczególnie z brzegu przydziąsłowego.

2. Wypełnianie ubytków klasy V kompozytem
Brzeg przydziąsłowy ubytków klasy V często znajduje się bardzo blisko szyjki klinicznej zęba, a nawet poniżej jej. Konieczne jest wtedy założenie koferdamu z aktywną klamrą i dodatkowo założenie nitki retrakcyjnej do kieszonki dziąsłowej. Kształtka powinna odwzorowywać wypukły kształt korony i za­ chodzić co najmniej 0,5 mm poza brzegi ubytku. Istnieją dwa rodzaje kształtek dla ubytków klasy V: przezroczyste do wypełniania materiałami światłoutwardzalnymi i metalowe do wypełniania materiałami chemoutwardzalnymi. Możliwe jest również wykonanie wypełnienia „z wolnej ręki". Ze względu na niewielki bezwzględny rozmiar ubytków podkłady stosuje się jedynie w przypadku leczenia próchnicy głębokiej. Wytrawianie i założenie czynników wiążących odbywa się zgodnie z zaleceniami producenta. Największą szczelność wypełnień uzyskuje się stosując przezroczyste kształtki do klasy V. Po wypełnieniu ubytku w całości dociska się kształtkę (dopasowaną pod względem wielkości oraz wypukłości), usuwa wydostające

się spodniej nadmiary, następnie wywierając nacisk naświetla. W metodzie tej można również stosować materiały chemoutwardzalne, wówczas możemy użyć kształtki metalowej. Łatwiej jest dopasować jej wypukłość i wielkość, trudniej ją jednak dociskać. Nadmiary materiału, które wypłynęły spod kształtki, zbiera się przed spolimeryzowaniem nakładaczem lub zgłębnikiem. Kiedy ubytek jest większy od kształtki, materiał kompozytowy nakłada się skośnymi warstwami, najpierw do części dozgryzowej, następnie przydziąsłowej, naświetlając każdą warstwę oddzielnie. Powierzchnię wypełnienia modeluje się „z ręki". W sytuacjach kiedy z powodu głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku wypełnienie z ręki jest trudne, należy posłużyć się kształtką pierścieniową z paskiem do klasy V. Wówczas rozpoczyna się wypełnianie od dokładnego upchnięcia materiału w bardzo cienkiej warstwie (maks. 1 mm) w kąt utworzony między paskiem a brzegiem dodziąsłowym. Nadmiary wypełnienia usuwa się finirami i delikatnymi diamentami do opracowania kompozytów (15 p,m). Szczególną uwagę należy zwrócić na opracowanie brzegu przydziąsłowego — nie wolno pozostawić żadnych nadmiarów, ale też nie wolno uszkodzić cementu korzeniowego. Wypełnienie poleruje się krążkami ściernymi, np. Sof-Lex o małej średnicy lub gumkami do polerowania materiałów złożonych. Z powodu trudności z uzyskaniem idealnego odizolowania zęba „rebonding" jest szczególnie zalecany. Wypełnienie należy skontrolować po paru tygodniach, gdyż często dochodzi do pęcznienia materiału i powstawania nawisów.

3. Wypełnianie ubytków klasy V kompomerem
Główną zaletą kompomerów jest uwalnianie jonów fluorkowych (wciąż większe niż z kompozytów) oraz brak konieczności wytrawiania szkliwa. Coraz częściej jednak mówi się o lepszej szczelności tych wypełnień po wytrawianiu. Zatem technika wypełniania kompomerem stała się taka sama jak technika wypełniania kompozytem.

4. Wypełnianie ubytków klasy V cementem szklano-jonomerowym
W głębokich ubytkach należy założyć podkład na bazie Ca(OH)2. Większość producentów poleca przed wypełnieniem ubytku klasy V tradycyjnym cemen-

tem szklano-jonomerowym usunięcie warstwy mazistej przez wytrawienie zębiny 10-20% kwasem poliakrylowym lub przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą — przygotowanie zębiny primerem. Ubytki klasy V nie są zazwyczaj tak głębokie, aby trzeba je było wypełniać warstwami. Po wypełnieniu ubytku (najlepiej, używając aplikatorów i pis­ toletu) przyciska się do wypełnienia wcześniej dopasowaną kształtkę. Po spolimeryzowaniu materiału (w przypadku cementów tradycyjnych po 5-10 min, a w przypadku cementów modyfikowanych po naświetleniu) można zdjąć kształtkę. Cementy podwójnie utwardzane (modyfikowane żywicą) naświetla się dwukrotnie przez 20 s, przed zdjęciem i po zdjęciu kształtki. Wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować zaraz po spolimeryzowaniu. Używa się do tego celu finirów, diamentów do opracowania kompozytów, krążków ściernych i gumek.

5. Wypełnianie ubytków klasy V metodą „kanapkową"
Poprawa jakości wypełnień z cementów szklano-jonomerowych modyfikowa­ nych żywicą (produkowane obecnie dają się wystarczająco dobrze polerować), poprawa adhezji do zębiny czynników łączących oraz stosowanie estetycznych kompomerów spowodowały, że metoda „kanapkowa" jest coraz rzadziej stosowana. Po przygotowaniu zęba do wypełniania, dobraniu koloru, założeniu koferdamu wypełnia się ubytek w całości cementem szklano-jonomerowym. Kiedy materiał jest spolimeryzowany, opracowuje się szkliwo i usuwa część cementu, tak aby powstało miejsce na warstwę kompozytu. W części ubytku otoczonej szkliwem cement szklano-jonomerowy powinien dochodzić jedynie do połą­ czenia szkliwno-zębinowego, natomiast w części przydziąsłowej wypełnienia — aż do brzegu ubytku. Zamiast wypełniać w całości ubytek, a potem usuwać część cementu, można od razu tak wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym, aby nie przykrywał szkliwa. Następnie należy oczyszczone, zukośnione szkliwo wytrawić, wytrawiacz wypłukać, lekko wysuszyć (wy­ dmuchać wodę z ubytku) i nałożyć czynniki łączące na szkliwo i cement. Siła połączenia kompozytu z cementem szklano-jonomerowm jest tak duża, że podczas polimeryzacji dużej masy kompozytu może dojść do pęknięć kohezyjnych w cemencie i dlatego warstwa cementu szklano-jonomerowego powinna być gruba, a kompozytu cienka (należy odbudowywać jedynie

I

I cement szklano-jonomerowy

materia) złożony Ryc. 13.15. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy V.

szkliwo). Dobry efekt kosmetyczny zapewnia warstwa kompozytu o minimal­ nej grubości 1 mm. W części przydziąsłowej ubytku grubość warstwy kompozytu powinna być coraz mniejsza (ryc. 13.15). Wypełnienie „kanap­ kowe" opracowuje się tak jak wypełnienia kompozytowe. Na zakończenie opisu tej metody trzeba podkreślić, że wypełnienia wykonane techniką kanapkową są według niektórych autorów mniej trwałe od wypełnień z samych cementów szklano-jonomerowych.

13.2.6. Rozległe ubytki pozaklasowe
Odbudowy amalgamatowe z ćwiekami okołomiazgowymi jako dodatkowymi elementami retencyjnymi są traktowane jako czasowe odbudowy zębów żywych przed wykonaniem korony protetycznej. Przeciwwskazaniem do dłuższego utrzymywania takiej odbudowy w zębie są parafunkcje, jak np. bruksizm. Zęby takie nie mogą być filarami mostów ani nie mogą się na nich opierać stabilizatory protez. Ćwieki okołomiazgowe są obecnie rzadko stosowane ze względu na możliwość wystąpienia wielu powikłań, zarówno wczesnych (np. zranienie miazgi, perforacja), jak i odległych w czasie (pęknięcia zębiny). Jeśli jednak decydujemy się na odbudowę amalgamatem za pomocą ćwieków okołomiazgowych, muszą nas obowiązywać pewne zasady. Zasady lokalizacji i mocowania ćwieków okołomiazgowych: • przed mocowaniem ćwieków należy wykonać zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe, • ćwiek należy umocować pośrodku pomiędzy ścianą komory a zewnętrzną powierzchnią zęba,

• ścianka zęba w miejscu wkręcenia ćwieka okołomiazgowego musi mieć grubość co najmniej trzy razy większą od średnicy ćwieka, • ścianka zęba cieńsza niż 2 mm dyskwalifikuje stosowanie ćwieków okołomiazgowych, • nie wolno stosować ćwieków okołomiazgowych do odbudowy ubytków klasy II w dolnych siekaczach, w górnych siekaczach bocznych i górnych przedtrzonowcach, • zbyt wiele ćwieków wprowadzonych do zębiny może osłabić wypełnienie i powodować mikropęknięcia, • ćwieki nie powinny stanowić jedynej retencji, • należy ograniczać liczbę ćwieków — obowiązuje zasada: jeden ćwiek w miejsce utraconego jednego guzka (maks. 3 ćwieki), • powierzchnia zębiny, w którą się wkręca ćwiek, powinna być płaska i prostopadła do długiej osi zęba, • nad ćwiekiem musi być warstwa amalgamatu o grubości co najmniej 2 mm, • ćwiek należy wkręcać równolegle do zewnętrznej powierzchni zęba. W celu uniknięcia perforacji możemy wprowadzić do kieszonki dziąsłowej ćwiek gutaperkowy, a wkręcany ćwiek okołomiazgowy wprowa­ dzać równolegle do niego.

Piśmiennictwo
1. Bertolotti RL: Total-etch — Therational dentin bonding protocol. JEsthet Dent. 1991; 3, 1-6. — 2. Choi KK, Ferracane JL, Hilton 77, Charlton D: Properties of packable dental composites. J Esthet Dent 2000; 12(4), 216-26 — 3. CynkierJ, Ciesielski P: Wypełnienia ceramiczne formowane komputerowo — ocena systemu CEREC-2. Stomatologia Współczesna. 1998; 5, 326-30. — 4. Dentsply Caulk — Surefilt™ Technical Manuał. — 5. Dubielecka-Kittel M: Chemiczne opracowanie zębiny. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997; 8-12. — 6. Ford Pitt TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 7. Forsten L: Uwalnianie fluoru z glass-jonomerów. Stomatologia Współczesna 1995; 3,219-25. — 8. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M: Nonpressure adhesion of new adhesive restorative resin. J Dent Res. 1979; 58, 1364-70. — 9. GilpatrickRO, Kapłani, RoachD: Mikroprzeciek wypełnień z materiałów kompozytowych w zależności od czasu wytrawiania. Quintessence 1996; 5, 339-42. — 10. Hahn W: Materiały stomatologiczne do wypełnień ubytków twardych tkanek zęba. Sanmedica 1997. 11. HannigM, Bott B: In-vitro pulp chamber temperaturę rise during composite resin polymerization with various light-curing sources. Dent Mater, 1999 Jul; 15(4), 275-81. — 12. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 1994. — 13. Jodkowska E: Cementy szkło-jonomerowe w stomatologii zachowawczej. MedTour Press

—17. 138-40. Rada RE: Wykonane metodą bezpośrednią wypełnienia kompozytowe z betakwarcowymi wkładami szkło-ceramicznymi. Quintessence 1994. 21. Platt JA: Microleakage of posterior packable resin composites with and without flowable liners. Mount GJ: Kliniczne stosowanie współczesnych cementów glass-jonomerowych. Leemiloj C. Trykowski J. 359-663. Papaj. The Disease and Its Management. 5. 186-91. Porównanie wytrzymałości zębów. . 307-23. — 19. Med Tour Press International. Snuggs HM. — 14. Oper-Dent. Quintessence 1994. KręglewskaB: Współczesne po­ glądy dotyczące problemów związanych z wytrawianiem zębiny. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. Dixon DL. — 25. 559-68.International. Tung FF. 355-9. — 33. Estafan D. 2. Burrow M. Matis BA. 2. Suliborski S. — 20. Wagner L. CoxCF. 1991. Moore BK. 4. 17. Davis EL. 430-4. 96-9. Powell CS. Stomatologia Współczesna 1996. Wróblewski W. Stomatologia Współczesna 1996. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental caries. — 30. — 22. — 16. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997: 13-16. 10. WagnerL: Piąta generacja materiałów łączących z zębiną. CainC. — 23. Dent. Brzózka L: Uwalnianie jonów fluorkowych z mate­ riałów złożonych. 302-7. WąsekA. 277-82. — 28. Wieczkowski G. 23(2). 4. Oper Dent. Oxford-New York-Toronto. 6. Górecka V: Próby zastosowania materiału kompozytowego Tetric i systemu wiążącego Syntac do pokrycia bezpośredniego miazgi — doniesienie kliniczne. 1994. 5. Joynt RB. Biskubski T. Mater. 123-30.727-32.291-26. 2001 May-Jun. Payne JH 4th: The marginal seal of Class II restorations: flowable composite resin compared to injectable glass ionomer. 2001. J Clin Pediatr Dent 1999 Win. Swift EJJr. Urban & Partner. Quintessence 1995. Kanca III J. White KC. 11. Czasopismo Stomatologiczne 1997. — 27. 5. Oxford University Press 1997. Kochańska B. Perdigao J. — 32. 31. 1994. Milewski G: Badania morfologii zębów dla potrzeb prawidłowego opracowa­ nia ubytków oraz lokalizacji ćwieków okołomiazgowych. 319-27. Quintessence 1995.663-68. —15. wytrawioną kwasem zębinę: wilgotna kontra sucha aplikacja primera. Quintessence 1994. MesserHH. Tagami J: Alight curing method for improving marginal sealing and cavity adaptation of resin composite restoratin. 26(3). Wilson PF: Wypełnienia wykonane metodą tunelową a wypełnienia klasy II wykonane w zębach z małymi ubytkami próchnicowymi na powierzchniach stycznych. Yu Xy: Dentin bonding agents and the smear layer. KiddEA. 1993. Yoshikawa T. Cochran MA. Quintessence 1993. Snuggs HM: Reakcja miazgi na żywice wiążące nakładane na żywą. — 29. Stomatologia Współczesna 1997. Cox CF. Kanca III J: Metoda łączenia wypełnień z tkankami zęba za pomocą kwasu fosforowegojako kondycjonera szkliwno-zębinowego. Jodkowska E: Materiały złożone i pośrednie systemy wiążące w odtwarzaniu ubytków w zębach bocznych. — 18. Quintessence-Int. 375-84. 2000 Jun. White KC: Gojenie miazgi i tworzenie mostu zębinowego w środowisku kwaśnym. 31(6). Modelska D. 5. 16. — 24. Scherer W: Microleakage of a condensable resin composite: an in vitro investigation. 8. — 26. Farmer JB. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. Quintessence 1996.

14. erosion). 2) erozja (ang.1. kontaktami przed- . UBYTKI NIEPRÓCHNICOWEGO POCHODZENIA Podstawową chorobą doprowadzającą do utraty twardych tkanek zęba jest próchnica. Atrycja Atrycja (ścieranie) jest to stopniowa utrata twardych tkanek zęba w wyniku naturalnego żucia. 3) abrazja (ang.1. Atrycja obejmuje zawsze płaszczyzny czynnościowe. Obserwuje się jednak coraz częstsze przypadki ubytku tych tkanek na drodze procesów niepróchnicowych. Etiologia Ścieranie się zębów wynika z ich zużycia w procesie starzenia się i jest zjawiskiem fizjologicznym.Stefania Brauman-Furmanek 14. abrasion).1. W przedtrzonowcach i trzonowcach większemu starciu ulegają guzki podniebienne zębów górnych i guzki policzkowe zębów dolnych. Poza opisanym wyżej fizjologicznym ścieraniem zębów spotyka się również ścieranie zębów patologiczne spowodowane: bruksizmem. 14. Obserwuje się je głównie w uzębieniu stałym. a więc powierzchnie żujące i brzegi sieczne wszystkich zębów szczęki i żuchwy. W siekaczach przednich górnych ścierają się powierzchnie języko­ we. jedynie wyjątkowo może występować także w uzębieniu mlecznym. Ubytki niepróchnicowego pochodze­ nia dzielimy na trzy grupy: 1) atrycja — ścieranie (ang. a w dolnych — wargowe. attrition).

1. Wskazania do leczenia obejmują przypadki. z cienką warstwą szkliwa na obwodzie. lśniące. Ryc. 14. Zwraca uwagę centralnie ciemniejsze zabarwienie zębiny. 14. Obraz kliniczny Powierzchnie żujące i brzegi sieczne zębów są starte. Atrycja — starcie patologiczne brzegów siecznych i powierzchni zgryzowych zębów 44-35. czy proces ścierania postępuje i prowadzi do dalszego zużycia zębów czy też nie. W części centralnej jest widoczna starta zębina o różnym zabarwieniu od żółtego do ciemnobrązowego w zależności od wieku pacjenta i spożywanych pokarmów (ryc. 14. Zjawisko atrycji zostało potwierdzone w badaniach doświad­ czalnych na zwierzętach i w badaniach antropologicznych. twarde. Profilaktyka i leczenie W ramach profilaktyki schorzenia należy przede wszystkim wyeliminować parafunkcje zębowe. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego ważne jest ustalenie. występuje wrażliwość zębów na bodźce mechanicz- .1. Na tym etapie konieczne jest wykonanie modeli diagnostycznych szczęk i fotografii w celu monitorowania ścierania się zębów.1). 14.wczesnymi.2. gdy wygląd zębów nie satysfakcjonuje pacjenta.1.3. Patologiczna atrycja może dotyczyć zębów pojedynczych albo grupy zębów. wadami zgryzu. gładkie. nieprawidłową budową zębów i gruboziarnistym pożywieniem. wady zgryzu lub przeciążenia zgryzowe.

2. . — chlorowana woda w basenach kąpielowych. trudności w utrzymywaniu uzupełnień protetycznych. materiałów złożonych lub kompomerów. U niektórych pacjentów mogą zaistnieć wskazania do wykonania protez nakładkowych. • wewnętrzne (spowodowane częstymi wymiotami) — w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych. zmiany ilościowe i jakościowe śliny oraz podatność tkanek zęba na wymienione czynniki. przed wykonaniem uzupełnień protetycznych może być konieczne podniesienie wysokości zwar­ cia. W przypadku ciągłego postępu procesu ścierania lepszym rozwiązaniem są korony protetyczne.1.ne. — u kobiet w ciąży. zawodowe) — kwasowe pokarmy i napoje. Poprawę wyglądu koron klinicznych i zmniejszenie wrażliwości zębów można uzyskać wykonując wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych. Oprócz bezspornego czynnika kwasowego pochodzenia niebakteryjnego dużą rolę odgrywają czynniki mechaniczne. jednak z punktu widzenia estetyki są one mało zadowalające. takie jak np. Jeżeli mamy do czynienia z bardzo nasilonym starciem patologicznym.2. termiczne i chemiczne oraz pojawiają się problemy innej natury. W starszej terminologii nosiła nazwę nadżerek nietypowych. używając szyny akrylowej. 14. — leki stosowane przy niedokwaśności żołądka. Większość pacjentów dobrze toleruje podwyższenie zwarcia nie przekraczające 5 mm. Etiologia Etiologia ubytków erozyjnych jest złożona. 14. Erozja Erozja jest to utrata twardych tkanek zęba na drodze procesów chemicznych bez udziału drobnoustrojów. Czynniki chemiczne ze względu na pochodzenie dzielimy na: • zewnętrzne — kwasy znajdujące się w powietrzu (przemysłowe. Indywidualną tolerancję pacjenta na taki zabieg powinno się sprawdzić wcześniej.

Niekiedy jednak tego typu ubytki charakteryzują się brakiem wrażliwości na skutek odkładania się zębiny wtórnej patologicznej. Obraz kliniczny przed­ stawia się jako ciemnożółta lub brązowa zmiana otoczona grubymi brzegami. Jest to czynnik różnicujący z kwasami powstającymi na skutek metabolizmu glukozy w procesie próch­ nicowym. pH 4.— u alkoholików. np. u zawodowych kiperów wina. Niekiedy obserwuje się tego typu ubytki od powierzchni podniebiennej. — w chorobach ogólnoustroj owych. Ponadto częściej występuje u ludzi młodych w wieku 20-30 lat. chemików i pracowników drukarni) ubytki erozyjne powstają na 1/3 lub 1/2 wargowej powierzchni siekaczy (niekiedy na kłach). 2) bierną. u pracowników fabryk baterii. Obraz kliniczny przedstawia się jako ubytek o jasnym zabarwieniu i cienkich brzegach. Aktywna erozja szkliwa jest bardziej powszechna u kobiet niż u mężczyzn. w jaki jest spożywany.5 (pH coca-coli 2. Kwasy te powodują rozpuszczanie całej powierzchownej warstwy szkliwa.6). w przypadku jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) i żarłoczności {bulimia). Obnażenia kanalików zębinowych w erozyjnych ubytkach są często przyczyną występowania nadwrażliwości na bodźce mechaniczne. a więc wynosi dużo mniej niż w przypadku ubytku próchnicowego. • zaburzenia w ilości i jakości wydzielanej śliny. w którym odczyn pH jest wyższy (ok. Ubytki erozyjne pochodzenia przemysłowego nigdy nie występują przy szyjce zęba. w której pryzmaty są mniej widoczne. dzięki czemu fluoroapatyty są dłużej chronione. • idiopatyczne (niskie pH śliny). która charakteryzuje się typowym obrazem przypominającym — na skutek rozpuszczenia pryzmatów szkliwa i zachowania wystającej ponad powierzchnię substancji międzypryzmatycznej — „plaster mio­ du". np. Typ pożywienia lub napoju i sposób. chemiczne i termiczne. a więc rozpuszczeniu ulegają nie tylko hydroksyapatyty. ale również fluoroapatyty. Mannenberg w 1961 roku opisał dwie fazy erozyjne w szkliwie: 1) aktywną. pracowników galwanizacji. Świeże owoce . Erozja zębiny dotyczy głównie zębiny międzykanalikowej z odwapnieniem zębiny okołokanalikowej. Demineralizacja podpowierzchniowej zębiny nigdy nie przekracza 100 \xm głębokości. U osób narażonych na kwasy zawarte w powietrzu (np.5). Ubytki erozyjne najczęściej są spowodowane spożywaniem kwasowych pokarmów i napojów. może warunkować umiejscowienie nadżerek. Kwasy prowadzące do powstawania ubytków erozyjnych charakteryzują się pH poniżej 4.

Smith: Brit Dent J 1998.1 pH. a zatem określa potencjał erozyjny danego produktu. Shaw. którą określa ilość dodanej zasady.częściej mogą powodować ubytki erozyjne na zębach przednich.5 0. AJ. pH > 7.9 5.1 zestawiono pH.6 0. miareczkowana kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów (wg L. Badania Kaczmarek (1999) wykazały. jabłkowy.5 2. podczas gdy soki owocowe i inne napoje kwasowe są przyczyną ubytków erozyjnych na zębach przedtrzonowych i trzonowych. Z drugiej strony. że pH dostępnych na rynku polskim .5.3 3. wymagana do doprowadzenia danego roztworu do odczynu obojętnego. Tabela 14. 115-8) Napój Cola Pomarańczowy gazowany Sok grapefruitowy Sok jabłkowy Białe wino Piwo gorzkie Woda gazowana pH 2. W wyniku eksperymentalnych badań na zwierzętach szkodliwe działanie soków uszeregowano w następującej kolejności: sok cytrynowy.5 2. ponieważ jony cytrynianu łączą się z wapniem szkliwa i zębiny tworząc rozpuszczalny cytrynian wapnia. sok grapefruitowy. Również pokarmy zawierające kwas cytrynowy mogą powodować ubytki erozyjne.8 W badaniach na szczurach wykazano.0 9. kwas cytrynowy powoduje zwiększone wydzielanie śliny. lecz nie jest ono na ogół wystar­ czające.2 3. że bardziej istotna niż pH jest miareczkowana kwasowość napoju. że soki owocowe są bardziej niszczące dla szkliwa niż świeże owoce. Wartość pH poszczególnych pokarmów kwasowych nie jest wprost proporcjonalna do ilości wytworzonej erozji.9 3. Świadczy ona o ilości dostępnego kwasu i jego sile. śliwkowy i pomidorowy.7 2.3.3 4.2 4. pomarańczowy.7 3. miareczkowaną kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów. 186. ponieważ kwasowość pokarmu działa szkodliwie w połączeniu z innymi komponentami pokarmowymi.3 Miareczkowana Potencjał erozyjny kwasowość 0. ananasowy. Wykazano. W tabeli 14. aby całkowicie zbuforować erozyjne działanie kwasu w jamie ustnej.1 średni średni wysoki wysoki średni wysoki niski niski Sok pomarańczowy 3.

2. Rzadko występują na trzonowcach. Ślina wypłukuje i buforuje na powierzchni zęba demineralizujące kwasy. ale częstość ich konsumpcji.2. którzy skarżą się na wymioty od ponad 10 lat. lecz nigdy nie obejmują brzegu siecznego i powierzchni stycznej. anoreksję i bulimię ślina może mieć niższą zdolność buforowania i remineralizacji. 14. Ubytki erozyjne umieszczone na powierzchniach językowych zębów mogą być w schorzeniach żołądkowo-jelitowych spowodowane cofaniem się zawar­ tości żołądka lub wymiotami. Działanie śliny ma również swój udział w powstawaniu ubytków erozyj­ nych. Obraz kliniczny Ubytki erozyjne najczęściej powstają na powierzchniach przedsionkowych przednich zębów szczęki. czarnej porzeczki. później na powierzchniach przedsionkowych przed­ nich zębów żuchwy i powierzchniach przedsionkowych przedtrzonowców. mają postać płaskich ubytków szkliwa lub półkolistych wgłębień rozszerzających się ku obwodowi. Większość tego typu ubytków pojawia się u pacjentów. Zęby przednie szczęki są częściej dotknięte nadżerkami niż zęby żuchwy. Niekiedy tego typu ubytki pojawiają się na powierzchniach językowych. Ogólnie jednak wpływ wapnia i fosforu w ślinie na proces powstawania ubytków erozyjnych nie jest dokładnie poznany. Ubytki erozyjne. a więc picie ich w większych ilościach może sprzyjać powstawaniu i powiększaniu ubytków erozyjnych. Wysoka zawartość mucyny może zapobiegać precypitacji fosforanu wapnia i w ten sposób hamować proces remineralizacji. zwłaszcza zębów przednich. kwas askorbinowy i kwas acetylosalicylanowy. Również przyszyjkowo pozostaje zawsze zdrowy rąbek szkliwa jako wynik . Obecnie uważa się. Zaawansowane zmiany erozyjne stwierdzono po doustnym przyjmowaniu leków zawierających: żelazo.herbat owocowych wynosi około 3 (np. U osób cierpiących na cukrzycę. Zmniejszone wydzielanie śliny może być czynnikiem zapoczątkowującym erozję zębową. ponieważ zawarty w nich kwas zostanie w krótkim czasie zneutralizowany przez ślinę (Waszkiel 2000). hibiskusa. że o powstawaniu nadżerek szkliwa decyduje nie ilość spożytych kwasów. aronii. zwane dawniej nadżerkami nietypowymi. maliny i innych). Jednorazowe spożycie nawet dużej ilości kwaśnych pokarmów nie działa szkodliwie. Osoby z małym wydzielaniem śliny są pięciokrotnie częściej narażone na ryzyko powstawania ubytków erozyjnych. roztwory HC1.

2. 2) umiejscowione — obejmujące nie więcej niż 1/3 grubości zębiny. obecne i przebyte choroby oraz przyjmowane leki. Typowe nadżerki w zębach 13-23 buforowej zdolności płynu z rowka dziąsłowego. 14. W wywiadzie stomatologicznym uwzględniamy częstość i sposób szczotkowania zębów. warunki jego pracy i styl życia. Powierzchnia ubytku erozyjnego zawsze jest gładka. Niezbędne jest również określenie pH śliny. Uwzględniamy również wywiad dietetyczny. • stosowanie preparatów fluoru. W wywiadzie ogólnym uwzględniamy zawód pacjenta. 3) uogólnione — obejmujące ponad 1/3 grubości zębiny (ryc. twarda.5). obmywającego tę okolicę.2. W profilaktyce nadżerek nietypowych powinniśmy uwzględnić: • ograniczenie spożywania kwasowych pokarmów (o pH poniżej 4. lśniąca. Ze względu na obraz kliniczny ubytki erozycjne dzielimy na trzy klasy: 1) powierzchowne — ograniczone tylko do szkliwa.3.Ryc. 14. przyzwyczajenia. 14. Poleca się rejestrację wszystkich przyjmowanych posiłków w ciągu pięciu kolejnych dni oraz pomiary wydzielania śliny (spoczynkowej i stymulowanej). Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem jakichkolwiek kroków profilaktycznych czy leczniczych najważniejszą sprawą jest zbadanie pacjenta i dokładne zebranie wywiadu ogólnego i stomatologicznego.2). • unikanie szczotkowania zębów bezpośrednio po spożyciu tych pokar­ mów. .

płukanką fluorową lub roztworem sody (na 1/2 szklanki przegotowanej wody 1 łyżeczka od herbaty sody oczyszczonej — NaHC0 3 ). toothbrush abrasion). coca-coli i napojów gazowanych. a nie owoców. jogurtów. Wypełnianie ubytków erozyjnych cementami szklano-jonomerowymi. np. Występują z częstością od 5. Wypełnianie ubytków). cukierków owocowych. kłów. Zaleca się im także używanie miękkich szczotek i mało abrazyjnych past do zębów. kwaśnych przetworów owocowych. Ubytki abrazyjne są najczęściej spotykanym typem abrazji.3. Na zakończenie posiłku zalecane jest spożycie obojętnego pożywienia. clasp abrasion). habitual abrasion). zawodowej (ang. Jest to czas potrzebny do zbuforowania pH szkliwa przez ślinę. świeżych owoców. mlekiem. przedtrzonowców i trzonowców. mocznik lub inne substancje buforujące. średnio 40% w populacji. zwane dawniej klinowymi (ang. Umiejscawiają się w okolicy przyszyjkowej na powierzchni wargowej i policzkowej siekaczy. nawykowej (ang. Pacjentom tym zaleca się picie soków przez słomkę i spożywanie pokarmów pokrojonych. ritual abrasion). Największą grupę w abrazjach stanowią ubytki. kompomerami lub materiałami złożonymi przebiega w sposób typowy dla ubytków klasy V (patrz rozdział 13.• informowanie pacjentów o niekorzystnym wpływie nadmiernego i zbyt częstego spożywania soków owocowych. Pomiędzy posiłkami korzystne jest żucie bezcukrowych gum do żucia zawierających fluor lub wodorowęglan sodu. W celach profilaktycznych po spożyciu kwaśnych pokarmów zaleca się płukanie jamy ustnej wodą. . Pacjenci z ubytkami erozyjnymi powinni szczotkować zęby po upływie 30-60 minut od spożycia kwaśnych pokarmów.3 do 85%. occupational abrasion) i rytualnej (ang. Do grupy tej należą również uszkodzenia twardych tkanek zęba w postaci abrazji klamrowej (ang. najlepiej z dużą zawartością fluoru. żółtego sera. Abrazja Abrazja jest to ścieranie twardych tkanek zęba pod wpływem fizycznych czynników zewnętrznych. 14.

Badania in vivo nad ścieralnością zębiny wykazały. Etiologia Za główną przyczynę ubytków abrazyjnych uważa się nadmierne i nieprawid­ łowe szczotkowanie zębów (ruchami poziomymi) przy zastosowaniu nie­ odpowiednich środków czyszczących. które demineralizują tkanki zęba i ułatwiają mechaniczną abrazję. Ponadto stwierdzono. Jest to związane z większą siłą stosowaną podczas pierwszej fazy mycia zębów oraz sztywnością włosia. Czynniki mechaniczne najprawdopodobniej odpowiadają za zarys ubytku i dynamizm procesu powstawania ubytków przyszyjkowych. Suma czynników. 14. że abrazyjne środki do czyszczenia zębów muszą być obecne w pastach dla znamiennego pojawienia się abrazji szyjkowej. Należy podkreślić. a u leworęcznych — po prawej. lecz nie są odpowiedzialne za zapoczątkowanie tych zmian. Również z wiekiem wzrasta odsetek pacjentów z głębszymi ubytkami abrazyjnymi. takich jak: wiek. tym bardziej że w okolicy szyjki zęba zarówno cement korzeniowy. czas szczotkowania.3. Zarówno badania in vitro. jak i szkliwo są bardzo cienkie. Ubytki abrazyjne częściej występują u mężczyzn niż u kobiet.3). Więcej ubytków występuje w kwadrantach szczotkowanych w pierwszej kolejności. technika szczotkowania. że przeciętny stopień utraty zębiny różni się znacznie i wynosi od 1 Jim dziennie do 1 \im tygodniowo. Częstość występowania ubytków abrazyjnych wzrasta wraz z wiekiem. stopień jego ślinowego rozcieńczenia i technika szczotkowania oraz zastosowana siła wpływają na ilość wytworzonej abrazji. Kolejność szczotkowania zębów także wpływa na umiejscowienie zmian. sztywność włosia i indywidualne nawyki może wpływać na wielkość siły zastosowanej w czasie szczotkowania zębów. U osób praworęcznych zmiany częściej zlokalizowane są po stronie lewej. Potwierdzają to badania kliniczne i epidemiologiczne. w których wykazano względnie wysokie występowanie ubytków abrazyjnych u osób z dobrą higieną jamy ustnej lub przyzwyczajenia­ mi do częstego szczotkowania zębów. . W miarę szczotkowania nacisk maleje i zmniejsza się sztywność włosia szczoteczki. jak in vivo sugerują. że etiologia ubytków abrazyjnych jest złożona.1. W etiologii ubytków przyszyjkowych coraz częściej zwraca się uwagę na niezrównoważone siły działające w okolicy szyjek zębów (ryc. ulegają także rozcieńczeniu środki do czyszczenia zębów. że ilość zastosowanego środka do czysz­ czenia zębów. że stopień abrazyjności współczesnych środków do czyszczenia zębów nie odgrywa istotnej roli w postępie ubytków abrazyjnych. Oprócz niewątpliwego czynnika mechanicznego bardzo ważną rolę odgrywają czyn­ niki chemiczne. Wydaje się natomiast.14.

3. Szkliwo jest twarde. a więc nie odkształca się. wypełnionych wodą i materiałem organicznym podobnym do protein. Zębina jest bardziej niż szkliwo wytrzymała na duże odkształcenia ze względu na jej większą elastyczność. na którą ząb jest wygięty. która działa na bok z dala od kierunku wygięcia. Prosthet. 1) Ryc. jak wskazują strzałki. że spowoduje przerwanie wiązań chemicznych pomiędzy kryształami hydroksyapatytów i powstanie małych przestrzeni. Kiedy zgryz jest idealny. które mogą powodować „zgięcie" zęba i tworzyć dwa typy stresu: • stres ściskający. które uniemożliwiają powtórne ustalenie chemicznych . Przerwana struktura zęba jest bardziej podatna na zniszczenie z powodu abrazji. J. Małe molekuły wchodzą w mikroszczeliny i uniemożliwiają ponowne ustalenie wiązań chemicznych. 14. Jego zdolność do przetrwania stresu napięciowego zależy głównie od kierunku sił w odniesieniu do ułożenia pryzmatów. 54. Kiedy zgryz jest nieprawidłowy. natomiast odporność struktury zęba na siły rozciągania jest ograniczona. Powiększony fragment przedstawia przerwanie wiązania chemicznego między krysz­ tałami hydroksyapatytu szkliwa i zębiny. Siła ta może być tak duża. ściskania i rozpuszczania chemicznego. który jest skierowany głównie na bok. Eakle. Siły te są rozproszone i tylko minimalnie odkształcają kryształy hydroksyapatytów szkliwa i zębiny. SHy boczne wywołują rozciąganie i ściskanie szyjki. • stres rozciągliwy — jest to siła napięcia. Przez te przestrzenie mogą przechodzić płyny i małe jony. Schemat naprężeń. wytwarzają się siły boczne. lecz ulega odłamaniu. 375 ryo. Dent 1984. Szkliwo i zębina mają dużą odporność na ściskanie. (Lee. siły żucia są kierowane wzdłuż osi zęba.Model etiologii naprężenia rozciągającego ubytków w szyjce zęba. w stronę.

. Pow. 14. z — zębina. zwraca uwagę brak kontaktu między szkliwem a cementem. Typowy ubytek stresowy (ang. 100x. c — cement. Przerwana w ten sposób struktura krystaliczna staje się bardziej podatna na czynniki chemiczne i mechaniczne. Ten typ abrazji Grippo (1992) wy odrębni!. abfraction) (ryc. 14. Ryc. Obraz okolicy przyszyjkowej z SEM. umiejscowiony częściowo poddziąsłowo. jako oddzielną grupę ubytków niepróchnicowego pochodzenia.powiązań między strukturami krystalicznymi. Ryc. 14. Teoria ta dobrze tłumaczy przypadki występowania w okolicy poddziąsłowej ubytków abrazyjnych w pojedynczym zębie. noszącą nazwę zgięcia zęba (ang. SZ — szkliwo. abfraction) w pojedynczym zębie 45.5.4.4).

Ich zdaniem najistotniejszym czynnikiem. Obnażenie korzenia zęba na długość 1 mm jest przez wielu autorów uważane za krytyczne.3. gdyż w około 30% przypadków. Natomiast sporadycznie — w około 10% przypadków między cementem a szkliwem pozostaje odsłonięta zębina.Ostatnio autorzy zajmujący się problemami ubytków abrazyjnych coraz częściej podkreślają silny związek przyczynowy pomiędzy występowaniem uszkodzeń przyszyjkowych a zaburzeniami zwarcia. w przypadku abrazji tego typu. 60%) cement zachodzi na szkliwo. gdyż dopiero począwszy od tej wielkości odsłonięcia Ryc. czyli w okolicy połączenia cementu ze szkliwem (ang. Tylko nieliczni autorzy utrzymują. W okolicy szyjki zęba kontaktują się ze sobą trzy tkanki: szkliwo. 14.5). parafunkcjami oraz nadmierną pobudliwością pacjentów.2. Ubytek abrazyj­ ny jest zawsze związany z recesją dziąsła i obnażeniem korzenia zęba. Znacznie rzadziej. cement i zębina. 14. W zdecydowanej większości przypadków (ok. cement styka się ze szkliwem. Często ubytkom tym towarzyszą festony McColla (ryc.6. . cemento-enamel junction — CEJ). nawet silnie ściernymi środkami. 14. 14.6). Obraz kliniczny Ubytek abrazyjny występuje zawsze w okolicy szyjki zęba. Festony McColla towarzyszące początkowym ubytkom abrazyjnym w okolicy zębów 44-33. nie jest bezwzględnym warunkiem powstawania ubytków klinowych. Ta ostatnia sytuacja może sprzyjać powstawaniu ubytków klinowych (ryc. jest niekorzystne ułożenie szkliwa i cementu w obrębie szyjki zęba. że nieprawidłowe szczotkowanie zębów.

W badaniach mikroskopowych powierzchnia ubytku nie jest gładka. . Ryc. bliższa brzegu siecznego. Ryc. Typowy obraz ubytków abrazyjnych w okolicy zębów 43-33. Powierzchnia zębiny ubytku abrazyjnego z widocznymi rysami. 14. 30x.7) Ma on na przekroju podłużnym kształt klina.mogą występować w korzeniu ubytki abrazyjne. Jedna z płaszczyzn. lśniące. wytworzonego przez dwie płaszczyzny zbiegające się pod kątem od 45 do 67°. Obraz SEM pow.8). Płaszczyzna skierowana w stronę korzenia zęba jest natomiast bardziej skośna. Obraz kliniczny ubytku abrazyjnego jest bardzo charakterystyczny (ryc. Płaszczyzny te są gładkie.7. jest niemal prostopadła do długiej osi zęba. 14. 14. jakby wypolerowa­ ne. lecz posiada poziome i skośne rysy oraz różnej głębokości dołki (ryc.8. 14.

Celem tych badań jest eliminacja parafunkcji. w miarę możliwości. aby lekarz wiedział. ustalić główny czynnik etiologiczny choroby. miękką). czyli wywiad. W mia­ rę upływu czasu ubytek pogłębia się doprowadzając niekiedy do zapalenia miazgi lub jej obumarcia. jaką pastą i w jakiej ilości oraz od jakiej grupy zębów pacjent rozpoczyna proces szczotkowania. ale również po wykonaniu modeli w artykulatorze. przeciążeń i ewen­ tualne leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. W krańcowych przypadkach może dojść do odłamania korony zęba. który uwzglę­ dni parafunkcje. jak długo.3. nałogi oraz oceni stan psychiczny pacjenta. Profilaktyka ubytków klinowych opiera się głównie na pouczeniu pacjenta o prawidłowym szczotkowaniu zębów. jakiemu mogą być poddawane zęby w okolicy szyjki. nie przekraczającej 1 cm. Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem decyzji o wypełnieniu ubytków abrazyjnych należy. 14. . Dlatego też bardzo ważnym elementem jest badanie przedmiotowe. średniotwardą. dla palaczy. Najlepszą metodą szczotkowania jest metoda roli. w jaki szczotkuje on zęby. a następnie powinny być czyszczone powie­ rzchnie przedsionkowe i żujące. zwłaszcza mechaniczne i chemiczne. należy bardzo dokładnie przeanalizo­ wać zgryz nie tylko klinicznie. Ważne jest. Należy przestrzec pacjentów przed stosowaniem pod­ czas szczotkowania ruchów poziomych oraz stosowaniem past abrazyjnych i wybielających.3. którą można dostrzec wyłącznie przy odpowiednim oświetleniu i osuszeniu. np. a niekiedy metoda Stillmana z użyciem małej ilości pasty do zębów. W wywiadzie stomatologicznym szczególną uwagę zwraca się na dotychczas przeprowadza­ ne przez pacjenta zabiegi higieniczne i sposób.W początkowej fazie ubytek abrazyjny jest obserwowany w postaci rysy. Szczotkowanie powinno się rozpo­ czynać zawsze od powierzchni językowych zębów dolnych i powierzchni podniebiennych zębów górnych. W rozwoju ubytku abrazyjnego niektórzy autorzy wyróżniają dwie fazy: • aktywną — charakteryzującą się szybką utratą tkanek zęba w połączeniu z dużą wrażliwością na bodźce. • pasywną— charakteryzującą się powolnym pogłębianiem ubytku z bra­ kiem wrażliwości na bodźce. Ze względu na przypisywanie coraz większej roli stresowi. Zaleca się pacjentom stosowanie szczoteczki średniotwardej lub miękkiej. jaką szczotką (twardą.

w których mimo wytrawienia szkliwa i zębiny oraz zastosowania systemów wiążących wypełnienie kilkakrotnie wypada. czy ubytki abrazyjne wypełniać. odporne na ścieranie. Urządzenie to ma zastosownie zwłaszcza u osób niepełnosprawnych i starszych. z którymi pacjenci zgłaszają się do stomatologa z powodu nadwrażliwości na bodźce mechanicz­ ne. W profilaktyce ubytków abrazyjnych bardzo ważną rolę odgrywają prepara­ ty fluoru w postaci past. ale jednocześnie masuje dziąsła. Preparaty te najczęściej stosujemy w ubytkach abrazyjnych aktywnych. takie jak mikrohybrydy i kompomery. np. stosujemy materiały twar­ de. termiczne i chemiczne. W typowych ubytkach abrazyjnych.5 do 1 mm i odpowiednie ukształtowanie ścian bocznych. żeli lub lakierów. Niektórzy autorzy zalecają w tych ostatnich przypadkach stosowanie dodatkowej warstwy żywic w celu zwiększenia elastyczności przyszłego wypełnienia (ryc.Wspomagającym urządzeniem do utrzymania właściwej higieny jamy ustnej. które są wynikiem stresu w okolicy szyjki zęba. czy też nie? Decydującym czynnikiem jest wielkość ubytku. W małych i średnich ubytkach abrazyjnych zaleca się stosowanie cementów szklano-jonomerowych lub kompomerów. ale również opracowany mechanicznie. Po zabiegach profilaktycznych należy podjąć decyzję. Należy wówczas poprawić kształt retencyjny ubytku przez opracowanie brzegu dodziąsłowego w postaci stopnia o szerokości od 0. Natomiast w przypadkach głębo­ kich ubytków abrazyjnych część autorów poleca stosowanie metody „kanap­ kowej" jako metody w największym stopniu ograniczającej mikroprzeciek w okolicy przydziąsłowej (patrz rozdział 13. ewentualne dolegliwości bólowe i nie satysfakcjonujący pacjenta wygląd zębów. ułatwia proces wytrawiania zębiny i zwiększa mikroretencję. Największą trudnością techniczną przy wypełnianiu ubytków abrazyjnych jest odizolowanie ubytku od wilgoci. Wypełnianie ubytków). Usunięcie mechaniczne zewnętrznej warstwy zębiny. Wybór materiału do ostatecznego wypełnienia zależy od głównego czynnika etiologicznego i wielkości ubytku. Ubytek abrazyjny przed wypełnieniem powinien być nie tylko oczyszczony szczoteczką i pumeksem. 14. z mikrowypełniaczem.9). oprócz nitek dentystycznych i wykałczek. który nie tylko ułatwia oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych. Spotyka się jednak przypadki. czyli takich. jest irygator. charakteryzującej się zobliterowaniem kanalików zębinowych. Natomiast w przypadku ubytków abrazyjnych. po zlikwidowaniu przyczyn należy zastosować materiał charakteryzują­ cy się większą elastycznością. Suchość w ubytku możemy osiągnąć . które są najczęściej wynikiem nadmiernego szczotkowania. płukanek.

1993.2 Cechy charakterystyczne ubytków przyszyjkowych (wg Levitch i wsp. CS — siła ściskająca. .) Erozja Umiejcowienie językowe lub przedsionkowe (kilka zębów) półokrągłe. CF — siła centryczna. CR — wypełnienie w szyjce. TS — naprężenie rozciągające. EF — ekscentryczna siła zgryzowa. 14. Assoc. Am.9. nieckowate. 1) Ryc. Tabela 14. Schemat sił działających na wypełnienie. 44. koferdamu z użyciem aktywnych klamer i nitki retrakcyjnej.Schematyczny obraz przemieszczenia wypełnienia szyjki przy zgięciu zęba spowodowanego naprężeniem rozciągającym i ściskającym. ryc. w kształcie litery U gładkie gładka. lśniąca. co ma bardzo duże znaczenie w ochronie dziąsła brzeżnego podczas aktu żucia. 122. niekiedy z rysami Zgięcie zęba Abfraction przedsionkowe (pojedyncze zęby) część lub cały ubytek pod dziąsłem pojedynczy w kształcie klina ostre chropowata. J. wypolerowana Abrazja przedsionkowe (kilka zębów) naddziąsłowe w kształcie klina. Dent. Ważnym punktem podczas wypełniania ubytków abrazyjnych jest odbudowa kształtu anatomicznego zęba z uwzględ­ nieniem wypukłości przyszyjkowej. po uprzednim wykonaniu znieczulenia. LD — deformacja boczna (z Heymann i współ. dołka lub rysy ostre gładka. początkowe stadia mogą mieć wygląd pofałdowany Kształt Brzegi Powierzchnie szkliwa przez założenie.

1. Simon G. Frank R. L'Estrange P. GrippoJ: Noncarious cervical lesions: the decision to ignore on restore. — 3. W: Gabinet stomatologiczny w praktyce pod red. 124: 46-51. 52: 374-80. KaczmarekU: Stomatologia zachowawcza. Kuroiwa M. Braem M. J Prosthet Dent 1984. Graehn G. Heymann H. J Prosthet Dent 1991. Hotz P. Bevenius J. Medikamenten. Shugars D. Bader J. Dtsch Stomatol 1991. — 22. J Dent Res 1991. Levitch L. Person P. J Prosthet Dent 1996. Lambrechts P. Suter P: Epidemiology and risk factors of wedge-shaped defects in Swiss population. Scurria M. Shugars D. Kodaka T. — 7.Po uwzględnieniu powyższych uwag poszczególne fazy wypełniania ubytków abrazyjnych są takie same jak w przypadku ubytków klasy V (patrz rozdział 13. 51: 135-42. A pilot study. Karlsson S. Zahn-Mund-Kieferheilkd 1989. J Dent 1994. Berndt CH. A replica study by scanning electron microscopy. 22: 195-207. — 9. McClure F: How dentists classifed and treated non-carious cerivical lesions. 41:210-3. 103:276-80. J Rehabil 1993. Jaenisch U. Hultenby K: The amelocemental junction in young premolar teeth. — 8. Caries Res. Lee W.—15. Common Dent Orał Epidemiol 1996. Bergstórm J. Acta Odontol Scand 1993. Eakle W: Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. Eakle W: Stress-induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. — 20. Heinonen O: Risk factors in dental erosion. 41: 494-9. Schaffher M. 11. 64(9): 900-5. Verlag Dashofer. — 2. Jańczuka. Jaenisch A. Bader J. Nahrungssauren und mechanischen Belastungen. 75: 487-94. Bader J. 96: 405-11. — 6. Heyman H: Non-carious cervical lesions. Graehn G: Saureerosion der Zahnhartsubstanzen. 67:718-22. J Esthet Dent 1992. Hemmerle J: Role des facturs mecaniąues dans le developpement des lacunes cuneiformes cervicales.classificationandlinks. —18. Graehn G: Rasterelektronenmikroskopische Untersuchung der Oberflache keilformiger Defekte an extrahirten Zahnen und unter in-vivo-Bedingungen. 65: 93-7. Mitteilung: Einflus von Speichel. Hargreaves JA: Variable cementoenamel junction in one person. — 17. Knocht A. Jarvinen V. Schweiz MonatsschrZahnmed 1993. Wypełnianie ubytków). Grossman ES. J Am Dent Ass 1993. Vanherłe G: Stress-induced cervical lesions. Bevenius J.EurJOrałSci 1996. 21. Denepitiya JL: Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. 20: 1-9. 1993. Lee W. 77: 549-54. Kuroiwa M: Microstructural changes of human enamel surfaces by brushing with and without dentifrice containing abrasive. Haag R. — 12. Rev Mens Suisse Odonto-Stomatol 1989. 24: 286-91. Staege B: Zur Epidemiologie keilformiger Defekte. — 14. J Periodontol 1993. Carlsson GE: Idiopathic cervical lesions: in vivo investigation by orał microendoscopy and scanning electron microscopy. Imfeld T: Dental erosion. — 5. Z. Lindskog S. MaasMC: A scanning electron-microscopic study of in vitro abrasion of mamalian tooth enamel under . — 13. Lussi A. Dtsch Stomatol 1991. Shugars D. Piśmiennictwo 1. 27:1-8. 70: 942-7. 104:151-5. Rytomaa I. 99: 21-9. — 19. McClure F. 4 Suppl: 55-64. Eliasson S: Cervical abrasion in relation to toothbrushing and periodontal health.Definition. J Prosthet Dent 1992. Levitch L. Heymann H: Case-control study of non-courious cervical lesions. Warszawa 2001. Scand J Dent Res 1988. — 4. — 10. — 16.

46: 629-32. — 29. HolzJ: Lacunes cuneiformes cervicales et hypersensibilite dentinaire-etude histologiąue et au meb. 10: 204-12. — 24. Dawid E. Zurcher D. Schwartz P: Zur Pathomorphologie keilformiger Defekte. Raab WH. Meyer G. J Dent 1992. Quintessence 1997. 20: 140-44. 31. Arch Orał Biol 1994. 100: 937-47. — 30. — 25.compressive loads. Wierzbicka M: Ubytki twardych tkanek zęba pochodzenia niepróchnicowego. Czas Stomat 1997. Ott RW. 66: 451-9. Neudert Th. 41: 436-65. Rozprawa habilitacyjna. — 27. Spranger H: Badanie przyczyn powstania ubytków klinowych w okolicach przyszyjkowych zębów. Waszkiel D: Nadżerki nietypowe szkliwa. Smith BGN: Toothwear: Aetiology and diagnosis. 9: 594-6. MairLH: Wearin dentistry-current terminology. . —23. Satisch C. Białystok 2000. — 26. Jeffrey L. J Prosthet Dent 1991. Goel PhD. Dtsch Zahnart Z 1991. Kuany H: Stress at the dentinoenamel junction of human teeth-a finite investigation. Ralston. Rev Mens Suisse Odontostomatol 1990. Khera. 39(1): 1-11. Boegershausen HM: Einflusse der Zahnputztechnik auf die Entstehung keilformiger Defekte Dtsch Stomatol 1991. Vijay K. —28. 1: 35-40. Dental Update 1989.

You're Reading a Free Preview

Pobierz
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->