AUTORZY
prof. dr hab. med. Danuta Piątowska
*

dr n. med. Małgorzata Paul-Stalmaszczyk
*

dr n. med. Stefania Brauman-Furmanek
*

dr n. med. Piotr Ciesielski
*

dr n. med. Franciszek Szatko
*

lek. stom. Ewa Malenta-Markiewicz
*

lek. med., lek. stom. Jarosław Cynkier
*

lek. stom. Maciej Kuźmiński
*

lek. stom. Dariusz Borczyk

ZARYS KARIOLOGII
pod redakcją prof. dr hab. med. Danuty Piątowskiej

MED TOUR PRESS INTERNATIONAL Wydawnictwo Medyczne

REDAKTOR NACZELNY: dr n. med. Juliusz Minakowski

RECENZENT: prof. dr hab. Janina Stopa

REDAKCJA I KOREKTA: mgr Jadwiga Z. Zawadzka

REDAKTOR TECHNICZNY: Maciej Wołujewicz

PROJEKT OKŁADKI I STRON TYTUŁOWYCH: Maciej Wołujewicz

FOTOGRAFIA NA OKŁADCE: Poldent Sp. z o.o.

WYKONANIE RYCIN NA KOMPUTERZE: Sławomir Kolinka

© Copyright by Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne Warszawa 2002

ISBN 83-87717-15-0

SKŁAD I ŁAMANIE: EGRAF, ul. Wolska 45 DRUK I OPRAWA: Oficyna Drukarska WiP, Mszczonów

PRZEDMOWA
Minęły już ponad trzy lata od ukazania się na rynku wydawniczym „Kompen­ dium próchnicy zębów". W tym czasie nie zmieniła się etiologia próchnicy, lecz zmieniła się jej „filozofia". Obecnie rezygnuje się z leczenia wyłącznie objawowego na rzecz postępowania przyczynowego. Tendencja taka ma także swoje podłoże ekonomiczne, ponieważ znacznie taniej jest zapobiegać niż leczyć. Sytuacja ta oznacza również zmianę dotychczasowego sposobu myślenia stomatologów i pacjentów. Ci ostatni muszą zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności za stan swojego uzębienia, a stomatolodzy powinni uświadamiać pacjentom, że przestrzegając zasad profilaktyki nie są nieuchron­ nie skazani na utratę zębów. W krajach rozwiniętych, gdzie znacznie zmniejszyła się zapadalność na próchnicę, lekarze dentyści wspólnie z pacjen­ tami zapobiegają tej społecznej chorobie. W obecnej książce profilaktyce próchnicy poświęcono bardzo obszerny rozdział uwzględniający najnowsze techniki lakowania, lakierowania i metody PRR (ang. preventive resin restoration). Poszerzono również znacznie rozdział dotyczący epidemiologii próchnicy, dodając do niego ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących tej choroby. Zwiększono także zakres wiedzy zawartej w rozdziale 8. Próchnica wtórna, zwracając uwagę na fakt, że naprawa wypełnienia jest — w porównaniu z jego wymianą — metodą znacznie bardziej oszczędzającą ząb. W rozdziale 12. Leczenie próchnicy zębów zawarto, po raz pierwszy, obszerny podrozdział dotyczący zasad opracowania ubytków pod wypełnienia adhezyjne. Do zespołu autorów dołączyli: dr n. med. Franciszek Szatko — wybitny specjalista w dziedzinie medycyny społecznej i organizacji ochrony zdrowia i lek. stom. Dariusz Borczyk — autor wielu prac z zakresu próchnicy wtórnej. „Zarys kariologii", podobnie jak „Kompendium próchnicy", adresowany jest do studentów, lekarzy specjalizujących się i lekarzy ogólnie prak­ tykujących, którzy pragną uzupełnić stan swojej wiedzy. Jako redaktor naukowy książki pragnę podziękować Autorom za trud włożony w obecną pracę, Wydawnictwu za zachętę do jej wykonania, a Czytelników gorąco proszę o wszelkie uwagi krytyczne. Łódź, lipiec 2002 Prof. dr hab. Danuta Piątowska

1. Etiologia próchnicy zębów — Danuta Piątowska 1. Obraz kliniczny i mikroskopowy 7. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy 1. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego 7.3. . . Rozpoznawanie nych próchnicowego — Piotr Ciesielski .1. . Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie 7.4.3. Rodzaje zębiny 6. Rozpoznawanie 3.1. .1. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy 1.SPIS TREŚCI 1. Próchnica szkliwa — Danuta Piątowska 5. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy 3. ognisk próchnicy ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach żującej zębów ognisk próchnicy na powierzchniach stycz­ 11 12 13 15 17 18 21 26 33 33 35 37 44 49 50 55 56 61 65 65 67 68 4.2.2. Rola czasu w powstawaniu próchnicy 2. Próchnica zębiny — Danuta Piątowska. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie 6.1.2. . Dynamika próchnicy zębów 2. 5. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy 1. Podział kliniczny próchnicy zębów — Danuta Piątowska .3. Socjoepidemiologiczne badania próchnicy — Franciszek Szatko. Diagnostyka procesu 3. Rozpoznawanie na powierzchni 3. Profilaktyka i leczenie . Próchnica cementu korzeniowego — Stefania Brauman-Furmanek 7.1. Danuta Piątowska 2. Dariusz Borczyk . 6.2. .2.

4. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11. .5.1.2.3. Klasyfikacja ubytków próchnicowych 12.4.6.3. .2. . .1.1.4.5. Zaburzenia w wydzielaniu śliny 10. 12. . Składniki organiczne śliny 9. 11.1. Opracowanie ubytków pod amalgamat 12.8. Narzędzia stomatologiczne — Maciej Kuźmiński 11. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba . 93 93 111 114 125 138 138 140 146 155 164 165 166 168 10. . Higiena jamy ustnej 10.4. Dariusz Borczyk 12. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11. Próchnica wtórna — Danuta Piątowska. Inne narzędzia 12.2. Testy ślinowe 9. Składniki nieorganiczne śliny 9. . Profilaktyka próchnicy — Małgorzata Pauł-Stalmaszczyk 10. 11. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień ..2. . Leczenie próchnicy zębów — Ewa Malenta-Markiewicz. Zatrzymanie procesu próchnicowego 12. Narzędzia do opracowania wypełnień 11. Rola śliny w procesie próchnicowym — Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9. Dieta 10..3. Funkcje śliny 9. 71 72 77 78 83 84 87 88 90 91 9. Narzędzia do wypełniania ubytków 11. Narzędzia diagnostyczne 11. 174 174 176 178 180 187 . . Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne .1. .7.2. Fluor .3.5. . Zabezpieczanie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi 11. Dariusz Borczyk 8.3. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego . Diagnostyka próchnicy wtórnej 8. Zapobieganie próchnicy wtórnej 8..8. Leczenie próchnicy wtórnej ..

Abrazja 250 Skorowidz 261 .13.2. Atrycja 243 14.1.1. Erozja 245 14. Technika wypełniania 200 200 211 14. Wypełnianie ubytków — Jarosław Cynkier 13.2. Materiały do wypełnień 13. Ubytki niepróchnicowego pochodzenia — Stefania Brauman-Furmanek 243 14.3.

co w konsekwencji prowadzi do produkcji kwasów Ryc. takich jak sacharoza i glukoza. Nieleczona prowadzi do stanów zapalnych miazgi i tkanek okołowierzcholkowych.1. zębina i cement korzeniowy. Próchnicę charakteryzuje demineralizacja części nie­ organicznych zęba. . Schemat głównych czynników etiologicznych próchnicy (wg Konigd). może ulec zatrzymaniu na skutek procesów remineralizacyjnych. takich jak szkliwo. Bakterie są zdolne do fermentacji węglowodanów. Z drugiej strony. ETIOLOGIA PRÓCHNICY ZĘBÓW Próchnica zębów jest chorobą twardych tkanek zęba. Głównym czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów są bakterie płytki nazębnej. wcześnie wykryta.Danuta Piątowska 1. 1. po której następuje rozkład części organicznych.

który stał się wrażliwy na próchnicę. Na powierzchni szkliwa. w której w różnych miejscach zęba przeważają różne rodzaje bakterii. są ziarniaki. że bakterie dostały się następnie do miotu. zwana błonką nabytą.i obniżenia w ciągu 1-3 minut pH płytki poniżej 5.1) może wg Kóniga (1987) zapoczątkować proces próchnicowy. . amorficzna błonka. Dojrzała płytka nazębna składa się z mieszanej flory bakteryjnej wchodzącej w skład licznych małych ekosystemów. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy W latach pięćdziesiątych Orłand. Badacze ci przez 150 dni karmili jałowe szczury (ang. u wszystkich szczurów hodowanych w warunkach niejałowych i karmionych tą samą dietą próchnicotwórczą pojawiły się ubytki próchnicowe. Tak różnorodny skład płytki nazębnej wyjaśnia fakt. 1. Ściśle przylega do powierzchni zębów. w tej samej jamie ustnej. stwierdzając brak próchnicy nawet w obrazie mikroskopowym. Dzięki wyjątkowej przyczepności. W ten sposób autor ten udowodnił. Błonka nabyta składa się głównie z glikoprotein pochodzenia ślinowego. Keys i wsp. a tuż obok. są powierzchnie wolne od próchnicy. Płytka nazębna składa się głównie z bakterii i ich produktów. czyli adherencji do twardych tkanek jest w stanie „wychwycić" i „przyczepić" do swojej powierzchni bakterie. dlaczego w jednych miejscach występuje próchnica. które początkowo zasiedlają błonkę nabytą. w swoich pionierskich doświadczeniach na szczurach wykazali. mutans.1. odkłada się najpierw bezbakteryjna. Mikroorganizmami. Odwrotnie. będącego w kontakcie ze śliną. że bakterie są niezbędne do po­ wstania próchnicy zębów. W 1960 roku Keys „zakaził" jałowe szczury szczepem paciorkowców i stwierdził. germ-free) dietą próchnicotwórczą. Powtarzające się w czasie spadki pH mogą doprowadzić do demineralizacji podatnych na próchnicę twardych tkanek zęba. Nałożenie się na siebie 4 czynników (ryc. Jest silnie zespolona z powierzchnią zęba. Większość z nich to paciorkowce. 1. lecz tylko 2% stanowi S. Zgodnie z wynikami badań in vivo i in vitro płytka nazębna tworzy się już w kilka minut po oczyszczeniu zębów. W ciągu kilku dni błonka nabyta staje się dojrzałą płytką nazębna. że próchnica jest chorobą zakaźną i może być przenoszona z matki na potomstwo.

Wypływa stąd wniosek.5. Polisacharydy glukan i fruktan. Stąd wniosek. 1. niektóre szczepy Lactobacillus i Actinomyces.. stanowią matrycę (ang. Płytka pozostaje „kwaśna" przez okres 30-60 minut. Pokarmy i napoje zawierające dużo cukru powodują szybki spadek pH płytki nazębnej do poziomu. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy Wiemy już. może utrzymywać pH płytki nazębnej na poziomie 5. matrix) płytki nazębnej. Są lepkie i mają konsystencję żelatyny. który może spowodować demineralizację szkliwa. że Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus są próchnicotwórcze. że niewłaściwa dieta w postaci nadmiernego i częstego spożywania węglowodanów jest najbardziej szkodliwa dla osób z „aktywnym" procesem próchnicowym. że częste spożywanie cukrów. że węglowodany są niezbędne w diecie do zapoczątkowania przez bakterie demineralizacji twardych tkanek zęba. co w konsekwencji doprowadza do demineralizacji twardych tkanek zęba.0 (tzw. Ponadto w 1985 roku zostało udowodnione przez Mundorffa i wsp. najniższe wartości pH płytki nazębnej występują po płukaniu 10% sacharozą „aktyw­ nych" ubytków próchnicowych.2. szczególnie przy zmniejszonej ilości śliny. a następnie jej pH wraca do poziomu pH 6. że .Dalsze badania przeprowadzone na zwierzętach jałowych udowodniły. wyższe w próchnicy zatrzymanej. a ponadto mają właściwość syntezy z diety lepkich. Doświadczalnie wykazano. ponieważ są zdolne do szybkiej produkcji kwasów z węglowodanów. będące głównie polimerami glukozy. co związane jest z procesem wymywania kwasów z płytki przez ślinę i jej działaniem buforowym. a najwyż­ sze na powierzchni zdrowego szkliwa. Bezpośrednią zależność zmniejszania pH płytki nazębnej od koncentracji kwasu i stanu twardych tkanek zęba wykazał w 1944 roku w swym klasycznym doświadczeniu Stephan. które ułatwiają przyczepianie się tych bakterii do powierzchni zębów. zewnątrzkomórkowych polisacharydów. Jak wynika z tego doświadczenia (ryc. 1.2). Dzięki tym właściwościom ułatwiają zlepianie się bakterii i tworzenie nowych warstw płytki nazębnej. że bakteriami odgrywającymi najbardziej znaczącą rolę w powstawaniu próch­ nicy są szczepy Streptococcus mutans. pH krytyczne).

laktoza. Trzeba także wziąć pod uwagę wpływ innych czynników. O. ponieważ nie jest całkowicie rozkładana w jamie ustnej. próchnicą przewlekłą i próchnicą aktywną (za zgodą prof. rodzynki. banany. maltoza. że zdolność do jej powstania nie zależy wyłącznie od zawartości węglowodanów w diecie. Krzywe Stephana — wykresy pH otrzymane po płukaniu jamy ustnej sacharozą przez 14-latków ze zdrowymi zębami. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. 1. Munksgaard. Mimo że wszystkie węglowodany ulegające fermentacji mają swój udział w rozwoju próchnicy.2. z przeprowadzonych w ostatnich latach badań porów­ nujących zdolność poszczególnych pokarmów do wywoływania próchnicy wynika. Synteza zewnątrzkomórkowych polisacharydów przez bakterie próchnicotwórcze przebiega najszybciej w przypadku sacharozy. pokarmy zwykle uważane za „bezpieczne dla zębów". takich jak częstotliwość przyjmowania pokarmów oraz czas ich przebywania w jamie ustnej. Najmniej szkodliwa jest skrobia. takie jak musli. jest słabszy. fruktoza. . Copenhagen 1996). Potencjał próchnicotwórczy innych cukrów. frytki mogą także przyczyniać się do rozwoju próchnicy.10 20 40 czas (min) 60 Ryc. Stąd wniosek. takich jak glukoza. że sacharoza stanowi najlepszy substrat dla bakterii.

III i IV wg Blacka) (ryc. powierzchniach policzkowych i językowych trzonowców oraz powierzchniach językowych siekaczy (ki. II.1. 6. W zębinie ta sama część nieorganiczna wynosi 45%. Struktura twardych i miękkich tkanek zęba kształtuje się podczas odontogenezy. głównie fosforanu wapnia w postaci dwuhydroksyapatytu Ca10(PO4)6(OH)2 oraz 4% substancji organicznych i wody. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy Ze względu na fakt. . (C^Odkryte powierzchnie cementu korzeniowego u pacjentów z chorobami przyzębia.3). D3. a kończy około 12-13 roku życia (bez uwzględnienia odontogenezy zębów mądrości). . I wg Blacka). Odporność tkanek zęba na próchnicę zależy także od ilościowego stosunku związków organicznych do nieorganicznych. natomiast organiczne (wraz z wodą) 50-55%. Powierzchnie styczne wszystkich zębów (ki. że zęby mające prawidłową budowę oraz właściwy stopień mineralizacji są bardziej odporne na próchnicę. 3. Powierzchnie szkliwa w okolicy przyszyjkowej wszystkich zębów (ki. są miejscami narażonymi na próchnicę. 1.3. która rozpoczyna się w pierwszych tygodniach życia płodowego. Dostarczenie organizmowi w tym okresie życia wszystkich potrzebnych składników budulcowych. że płytka bakteryjna jest głównym „sprawcą" próchnicy. C. 2. Liczne badania naukowe wykazały. Powierzchnie zębów przylegających do ruchomych i stałych uzupełnień protetycznych. Dołki i bruzdy na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych. a organiczna wraz z wodą 55%. takich jak białka. V wg Blacka) (ryc. wszystkie miejsca na powierzchni zębów. Brzegi ubytków próchnicowych wypełnionych z niedomiarem lub nadmiarem (wypełnienia nawisające). Do miejsc takich należą: 1. witaminy A. w których płytka gromadzi się często i obficie. Szkliwo składa się z 96% związków nieorganicznych.4). 1. W cemencie korzeniowym substancje nieorganiczne stanowią 45-50%.5.

1. pierwiastki śladowe.3. Wynosi on 0. przy którym uzębienie cechuje się odpornością na próchnicę. 114). stanowi warunek powstania prawidłowej struktury zęba. . Próchnica ostra (aktywna) w okolicy przyszyjkowej zębów przednich. Z pierwiastków śladowych na największą uwagę zasługuje fluor. Jego znaczenie dla zapobiegania próchnicy odkryto przypadkowo w Ameryce Północnej w 1910 roku. wapń. Badania prowadzone od tego czasu zarówno w Stanach. optymalnego poziomu fluoru w wodzie pitnej. fosfor. str. 1. bez występowania szkliwa plamkowego.4. gleba) oraz w twardych tkankach zęba i ślinie w wyniku działania różnych mechanizmów wywiera wpływ przeciwpróchnicowy (patrz roz­ dział 10. Optymalne stężenie fluoru w środowisku (woda.8-1. Profilaktyka próchnicy — Fluor. pozwoliły na określenie tzw. Próchnica powierzchni stycznych zębów przednich.0 mg fluoru na 1 litr wody. jak i w Europie. Ryc. powietrze.Ryc.

str. że w przeci­ wieństwie do powszechnej opinii pokarmy „lepkie". takie jak coca-cola. w przypadku naświetlania gruczołów ślinowych z powodu choroby nowotworowej.4. Fanta. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. Przy obecności wystarczającej ilości śliny próchnica rozwija się w ciągu kilku miesięcy. jeśli wystąpi kserostomia.1. Szczególnie niebezpieczne dla zębów są „soft drinki". Pokarmy przebywające dłużej w jamie ustnej uważane są za bardziej niebezpieczne. Odwrotnie. proces próchnicowy postępuje bardzo szybko. . że płyny uważane za szybko wy my walne z jamy ustnej w rzeczywistości powodują utrzymywanie się niskiego pH przez długi czas. takie jak czekolada. kilku lat lub wcale. Rola czasu w powstawaniu próchnicy Potencjalna zdolność pokarmów i napojów do wywoływania próchnicy ma także związek z czasem. Sprite itp. W procesie próchnicowym występują zmienione okresy destrukcji i na­ prawy twardych tkanek zęba. Badania przeprowadzone w 1991 roku przez Bibby'ego wskazują. Ponadto badania. w których oceniano wpływ pokarmów na pH szkliwa wykazały. przez jaki utrzymują się one w jamie ustnej. są usuwane ze śliną szybciej niż chleb czy rodzynki. który nie rozdrabnia się tak łatwo. Można to wytłumaczyć faktem. które są wymywane przez ślinę szybciej niż chleb. 64. np. że czekolada zawiera rozpuszczalne cukry.

dają odpowiedzi na pytania o dużej użyteczności praktycznej. np. 18. cukrzyca insulinoniezależna itd. powodujące spek­ takularne zmniejszenie zapadalności na próchnicę obserwowane w kra­ jach rozwiniętych. jak i ujednolicone techniki badań klinicznych umożliwiają prowadzenie okresowej analizy dynamiki zapadalno­ ści i przebiegu próchnicy w dowolnej zbiorowości. Danuta Piątowska 2. od 35 do 44 oraz od 65 do 74 lat. określające stan i potrze­ by zdrowotne w zakresie jamy ustnej. SOCJOEPIDEMIOLOGICZNE BADANIA PRÓCHNICY Podstawowym źródłem informacji o zapadalności na próchnicę zębów i jej przebiegu są wyniki badań klinicznych prowadzone co kilka-kilkanaście lat na dobranych losowo osobach w następujących — wg kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) — grupach i przedziałach wiekowych: 6.Franciszek Szatko. jak: choroba niedokrwienna serca. Wyniki badań prowadzone na dużych populacjach.: • jakie jest w danej populacji zapotrzebowanie na określonego rodzaju opiekę stomatologiczną? • jaką rangę ważności powinno się nadać w ramach szkolenia przedi podyplomowego np. 12. nowotwory. alergie. populacja na obszarze województwa czy kraju lub zbiorowość w układzie międzynarodowym. leczeniu endodontycznemu w sytuacji tak dużego zapotrzebowania. 2. mogą być przyjęte w Polsce? Cywilizacyjny charakter próchnicy zębów upoważnia do skorzystania z uniwersalnego schematu analizy przyczynowo-skutkowej stosowanej do oceny takich schorzeń społecznych. Zarówno wyniki badań epidemiologicz­ nych respektujące standardy wiekowe. jaką może być: klasa szkolna. jakie następują po sobie w ukła­ dzie stomatognatycznym jednostki.1). (ryc. że zapadalność i prze­ bieg próchnicy aż w około 70% są determinowane przez czynniki bądź . jakie obserwujemy w populacji polskiej? • jakie działania profilaktyczne (programy zdrowotne). Standardy wiekowe stosowane w epidemiologicznych badaniach jamy ustnej wynikają z fizjologicznych przemian. Wyniki badań socjoepidemiologicznych wskazują.

dotychczasowe postawy i wzorce zachowań zdrowotnych.. jakie miały być osiągnięte do minionego 2000 roku: — 50% dzieci 6-letnich powinno być wolnych od próchnicy. Humań Sciences Press N.1. Informacje prezentowane na rycinie 2. jak styl życia i uwarunkowania środowiskowe (ryc. postrzegany stan zdrowia jego uzębienia. 2. środowi­ sko bytowania (miasto lub wieś). zjawiska o charakterze pozamedycznym. Jeszcze mniejszy udział utożsamiany jest z czynnikami genetycznymi wpływającymi na próchnicę. — wartość wskaźnika PUWZ w grupie uczniów 12-letnich powinna być mniejsza niż 3. 2. J. któremu przyszło żyć w nowych uwarun­ kowaniach społeczno-ekonomicznych i kulturowych. z jednej strony. 2. jaki obserwuje się w czasie zaledwie jednego pokolenia. a z drugiej —jego wykształcenie (poziom świadomości zdrowotnej). 15%) procent (ryc. Zespól uwarunkowań stanu zdrowia człowieka w odniesieniu do próchnicy zębów (na podstawie: Blum HL: Planing for health development and application of social change theory. zapadalność na próchnicę emigrantów i ich dzieci z krajów afrykańskich.1).1). Wpływ działalności leczniczej świadczonej przez stomatologa — gdy już wystąpią nieodwracalne zmiany — wśród wszystkich czynników warun­ kujących powstanie i przebieg próchnicy jest szacowany zaledwie na kilkanaś­ cie (ok. pozycję ekonomiczną. Lalond 1978).Styl życia (wzorce zachowań w odniesieniu do narządu żucia) 35% Ryc. azjatyckich czy Ameryki Południowej w zetknięciu z niekorzystnymi elementami zachodnio­ europejskiego stylu życia gwałtownie się zwiększa w bardzo krótkim czasie. Może o tym świadczyć bardzo zmienny obraz kliniczny uzębienia (polepszenie lub pogorszenie). WHO określiła dla krajów europejskich następujące cele zdrowotne. np. jakie należy zastosować u danego pacjenta biorąc pod uwagę. .1 wskazują na konkretne procedury profilaktyczne i motywacyjne.

7 stom. Sumaryczna wartość wskaźnika PUWZ określa zapadalność na próchnicę (intensywność próchnicy) w odniesieniu do populacji jednorodnej wiekowo lub jednostki.in. Z wielkim niepokojem należy zauważyć. do oceny pracy indywidualnego stomatologa sprawującego opiekę nad określoną populacją. że w polskim modelu opieki stomatologicznej żaden z wymienionych celów nie został osiągnięty. — o 25% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w wieku od 65 do 74 lat. Wysoki wskaźnik ekstrakcji zębów w populacji dzieci i młodzieży szkolnej w wyniku nie­ pomyślnego leczenia U/W endodontycznego jest jednoznacznie złym mier­ nikiem kwalifikacji zawodowych stomatologa. — o 50% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w prze­ dziale wiekowym od 35 do 44 lat (podstawa szacunku 1982 rok). ekonomiczne. ale szeroko rozumiane uwarunkowania społeczne.1). organizacyjne i kulturowe (ryc. Wartości zaś ilorazu poszczególnych składowych nazy­ wane wskaźnikiem efektywności leczenia — mogą być wykorzystane m.2. Wskaźnik PUWZ (DMFT) określa liczbę zębów stałych dotkniętych próchnicą (P). np. W celu zobrazowania stanu i potrzeb zdrowotnych stwierdzanych w badaniu klinicznym epidemiologia stomatologiczna posługuje się ujednoliconymi w skali światowej wskaźnikami o charakterze ilościowym. usunięty. i porównania efektów jego leczenia z wynikami osiągniętymi przez innych stomatologów. że nie liczba stomatologów decyduje w głównej mierze o po­ strzeganych efektach zdrowotnych (Polska ma jeden z wyższych wskaźników nasycenia stomatologami 4. a cele odnoszące się do dzieci 6-letnich zostały zrealizowane zaledwie w 12%. poprawnie wypełnionych (W) i usuniętych z powodu próchnicy (U).— co najmniej 85% młodzieży w 18 roku życia powinno mieć pełne uzębienie naturalne./10000 ludności). dzieci w konkretnej szkole. z aktywną próchnicą. Dalsza analiza struktury poszczególnych elementów tego rodzaju wskaźnika czy pochodnego — odnoszącego się do liczby powierzchni dotkniętych próchnicą (PUWP) — dostarcza informacji o losach poszczegól­ nych zębów dotkniętych próchnicą: ząb wypełniony. . Ten obraz epidemiologiczny potwierdza wcześniej prezentowane twier­ dzenie.

Szacunkowa dynamika zapadalności na próchnicę wśród 12-letnich uczniów w ciągu XX wieku.1. Stan i dynamika próchnicy zębów w społeczeństwie polskim Korzystając z przedstawionych na wstępie ujednoliconych technik w Polsce przeprowadzono stomatologiczne badania socjoepidemiologiczne na dużych . Szatko: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej 2001).2. USA). Kraje Europy Środkowej Polska Kraje rozwijające się Kraje rozwinięte XIX W. Kraje. 1920 1930 1950 1960 1970 1980 1992 2000 Lata Ryc.-60. a nawet kilkunastokrotnie lepszy stan zdrowotny jamy ustnej w porównaniu z tym. które w ciągu kilku dziesięcioleci dowiodły swojej skuteczności.2. jaki obserwujemy w grupie państw rozwijających się oraz państw Europy Środkowej i Wschodniej (ryc. które przeżywały okres rozwoju cywilizacyjnego zapoczątkowany w II połowie XIX wieku (większość krajów europejskich.1. (Na podstawie F.2). 2.2). aby osiągnąć najniższy poziom w latach 40.-50. Kanada. Dynamika próchnicy zębów Wyniki badań epidemiologicznych pokazują. systematycznie się pogarszał. 2. Natomiast stan zdrowotny jamy ustnej mieszkańców tych krajów. 2. które w latach 40. XX wieku. Afryki i Ameryki Południowej (ryc.1. do końca XX wieku osiągnęły kilku-. że do piątej dekady minionego wieku najlepszy stan zdrowotny jamy ustnej obserwowano wśród ludności zamieszkującej głównie kraje Azji. ubiegłego stulecia można było określić jako intensywnie rozwijające się. 2. Odpowiedzią na ten stan rzeczy było podejmowanie i konsekwentna realizacja przez te kraje programów profilaktycznych i leczniczych. a które współcześnie są określane jako wysoko rozwinięte.

Cel monitoringu jest utożsamiany z odpowiedzią na pytania: • jaki jest stan zdrowotny jamy ustnej społeczeństwa polskiego? • jakie są przyczyny stwierdzonego w badaniu klinicznym niezadowalają­ cego stanu zdrowotnego jamy ustnej w poszczególnych kategoriach wiekowych? • jakie należy podjąć działania usprawniające w obecnie funkcjonującym w Polsce systemie opieki stomatologicznej? Intensywność próchnicy w grupie dzieci 6-letnich Badania dzieci 6-letnich prowadzono w Polsce m. 2. Zgodnie z przyjętą definicją za wolne od próchnicy uważa się takie dziecko.in.(po około 1000 osób w każdym przedziale wiekowym) losowo dobranych próbach. Patronat — Kwatera Główna WHO. Należy zauważyć. Wskaźnik ten informuje o zapadalności na próchnicę.1%). odsetek dzieci wolnych od próchnicy. zęba usuniętego z powodu próchnicy ani nawet poprawnie wypełnionego ubytku próchnicowego. które nie ma ani jednego zęba z aktywną próchnicą. że cel zdrowotny określony przez WHO dla tej grupy wiekowej na 2000 rok (50% dzieci wolnych od próchnicy) w polskiej populacji dzieci przedszkolnych jest realizowany w alarmująco niskim odsetku. • 1989 — drugi etap międzynarodowych badań porównawczych nad efektywnością opieki stomatologicznej. • 1997-2002 — w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Stanu Zdrowot­ nego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań prowadzone są badania w po­ szczególnych kategoriach wiekowych wg obowiązującego w krajach Unii Europejskiej programu ORATEL (Telematic System for Quality Assurance in Orał Health Care). prowadzone na zlecenie ówczesnego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. W badaniach prowadzonych również pod patronatem WHO uczestniczyło 7 krajów. w latach 1997. . Badania wykonywano w latach: • 1979 — pierwszy etap międzynarodowych badań porównawczych nad systemami opieki stomatologicznej. • 1990 — Krajowe Badanie Rozpoznawcze w Zakresie Jamy Ustnej. Jak wynika z wykresu. 1999 i 2001 na próbach losowych z poszczególnych województw (ryc. W badaniach uczestniczyło 9 krajów. wartość podstawowego wskaźnika stosowanego do oceny intensywności próchnicy w tym przedziale wieku. utrzymuje się na bardzo niskim poziomie (średnia wartość procentowa dla kraju 12. tj.3).

Wśród rówieśników z krajów 12-letnich z uwzględnieniem1997-2001 kania i płci w latach rozwiniętych wartość wskaźnika le­ PUWZ czenia zachowawczego oscyluje 1997 1999 2000 2001 wokół 90%.8 nie 2.0 4. Miasto 3. Odsetki dzieci 6-letnich wolnych od próchnicy w poszczególnych województwach przy średniej wartości procentowej dla kraju 12. wskazuje.6 Niską skuteczność opieki nad 4.0 Ogółem 4. z którego wynika.1 dziećmi w polskim systemie opieki Chłopcy 3.7 3. Z informacji prezen­ towanych w tabeli 2.2 wynika.2 4.0 4.6 3.1.0 nież wykres zamieszczony na ryci­ 4. bez objawów próchnicy wtór­ Średnie wartości wskaźnika PUWZ u dzieci miejsca zamiesz­ nej). że zaled- .6 stomatologicznej potwierdza rów­ Dziewczynki 4.0 3. Analiza dynamiki tak ważnej składowej wskaźnika PUWZ. 2.7 3. jaką jest liczba zębów wypełnionych (W).4.1 nych.1 oraz na rycinie 2.3 4.8 3. że zapadalność na próchnicę wśród polskich dzieci 12-letnich systematycznie — aczkolwiek bardzo powoli.7 4.0 4.0 3. że od kilkudziesięciu lat wartość ta utrzymuje się na jednakowo niskim poziomie (w grupie dzieci 12-letnich nie więcej niż 57% zębów dotkniętych próchnicą jest poprawnie wypełnio­ Tabela 2. Próchnica zębów w grupie dzieci 12-letnich Największe zainteresowanie epidemiologów zajmujących się problematyką próchnicy koncentruje się na grupie dzieci 12-letnich.8 3. nieporównywalnie wolniej niż w krajach rozwiniętych — obniża się.2 Wieś 4.3.25 i Ryc.

1 68% spośród zaatakowa­ Miasto 0.3 63.2).0 1. Rok badania 2001 osiągnięcia w 2000 roku. Wskaźnik leczenia próchnicy przyjętego przez WHO do w procentach.9 nych próchnicą zębów zo­ Małe 0.2 4. .5 Kobiety 71.3 2. że statystyczny przedstawiciel tej grupy wiekowej ma ponad 7 zębów (7.0 4. Odsetek ten jest po­ u młodzieży w wieku 18 lat z uwzględnieniem płci nad dwukrotnie wyższy od i miejsca zamieszkania. PUWZ PZ UZ wz PW U Równie niekorzystna jest + sytuacja w zakresie lecze­ 0.7 0.9 2.6 miasto/wieś 7.5 Mężczyźni 6.0 stało poprawnie wyleczo­ Ogółem 0.3 64.6 68.5 4.1 5.4 2.4 7. 2. Próchnica zębów w populacji młodzieży 18-letniej Wyniki badań epidemiologicznych młodzieży 18-letniej wskazują.wie u 43-48% dzieci 12-letnich liczba zębów dotkniętych próchnicą i jej skutkami nie przekroczyła wartości 3.3) zaatakowanych próchnicą (tab.5 7.3 5. że tylko mniej niż połowa polskich dzieci spełnia to kryterium zdrowotne. Około 38% tej populacji młodzieży ma już usunięty z powodu próch­ nicy co najmniej jeden ząb Tabela 2. Porównując te informacje z założeniami celu zdrowotnego przyjętego przez WHO na rok 2000 dla dzieci 12-letnich (wartość wskaźnika PUWZ nie większa niż 3) można stwierdzić.0 2.0 nych.1 nia próchnicy — tylko 7.2 Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych stały.0 72.

8 9.2 Małe miasto mniej 20 przeciwstawnych — natu­ Wieś 257 102 39. PUWZ PZ UZ wz Oprócz zapadalności na 19.5 75.7 60. że funkcja żucia jest zachowana osób zbadanych n % wtedy.2 Ogółem bów. Wskaźnik leczenia próchnicy w procentach.6 7.3.5 3. Sumaryczna wa­ rtość wskaźnika PUWZ w tej i miejsca zamieszkania.0 6.2 Małe miasto 18.3 69.0 Polakowi na przełomie Mężczyźni 4. 2.0 9.6% badanej populacji (2.2 7. 298 94 31.4). W opisanych badaniach przyję­ Liczba Osoby bezzębne to.6 5.5 Mężczyźni Zgodnie z tą definicją funkcja żucia 400 148 37.3 2. u statystycznego Polaka w tym przedziale wieku stwierdza się ponad 19 zębów Tabela 2.2 Kobiety 20.7 ralnych lub sztucznych — zębów. Bezzębie stwierdzono u 1.3 2.0 Kobiety była zachowana u 70.3 próchnicy usunięto aż 10 zę­ 19.9 jest fakt. Stan uzębienia u osób w wieku emerytalnym od 65 do 74 lat Ostatnie wyniki badań epidemiologicznych w grupie emerytalnej pochodzą z 1998 roku. Tabela 2.3).1 3 i 4 dekady życia z powodu 10.1% badanej Ogoleni 242 34.2 3.0 Miasto próchnicę równie niepokojący 67.3% w środowisku miejskim). 2.2 2.7% osób (tab. gdy u badanej osoby stwier­ Miasto 255 82 32. W tym przedziale wiekowym stwierdzono bezzębie u 34.2 2.3 5.7 698 populacji.0 17.8 Wieś 19.4 62.8% w środowisku wiejskim i 0. .4 73.4 Drugim elementem stanu zdrowia Liczebność i odsetek osób bezzębnych na pod­ jamy ustnej osób w wieku emery­ stawie środowiska zamieszkania i płci (przedział talnym jest utrzymanie funkcji żu­ wiekowy od 65 do 74 lat). Rok badania 1998 cia.5 9. Rok badania 1998 grupie wiekowej wynosi 19.2 dza się kontakt zwarciowy co naj­ 186 58 31. a niemal 3 dalsze zęby mają ubytek z aktywną próchnicą.Próchnica zębów wśród osób w wieku od 35 do 44 lat Jak wynika z tabeli 2.3 dotkniętych próchnicą lub/i Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych w grupie wiekowej od 35 do 44 lat z uwzględnieniem płci jej skutkami.2 (tab.9 10. że statystycznemu 10.

• kobiety charakteryzują się pozytywniejszymi niż mężczyźni/chłopcy wzorcami zachowań zdrowotnych (większa zgłaszalność do stomatologa. 2. na terytorium Stanów Zjednoczonych oscylują wokół liczby 16. • kondycja zdrowotna narządu żucia. Polskie dzieci w wieku 6-7 lat mają średnio 5.Uzupełnieniem obrazu klinicznego uzębienia osób w wieku emerytalnym jest średnia liczba zachowanych zębów naturalnych. zdecydowanie większy odsetek zębów wypełnionych.9. ewidentnie mniej­ sza liczba zębów usuniętych. a w Japonii 12. • intensywność próchnicy i jej dalsze losy (wypełnienie ubytku. * Dane epidemiologiczne pozyskane podczas badań prowadzonych w Polsce upoważniają do wyciągnięcia dodatkowych wniosków: • zapadalność na próchnicę kobiet/dziewcząt jest wyższa niż u mężczyzn. usunięcie zęba) są silnie determinowane przez czynniki środowiska zamieszkania. jak liczba usuniętych zębów. organizacyjnymi i kulturowymi przyczyniającymi się do jej powstania i przebiegu. W polskiej populacji osób w tym wieku przyjmuje ona wartość 4. Wyniki podobnych badań prowadzo­ nych np.2. Zjawisko zapadalności na próchnicę charakteryzuje się dużą zmiennością. jest istotnie większe w środowisku wiejskim. lepsza higiena jamy ustnej). społeczeństwa polskiego we wszystkich grupach wiekowych utrzymuje się od wielu lat na niemal jednakowo niskim lub bardzo niskim poziomie. ekonomicznymi. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy Wyniki badań socjomedycznych objaśniają związki przyczynowo-skutkowe pomiędzy występowaniem próchnicy a wieloma czynnikami społecznymi. określana w głównej mierze przez próchnicę zębów. podczas gdy u ich . liczba zębów z czynną próchnicą czy wskaźnik leczenia. Natężenie takich negatywnych wskaźników.4 zęba dotkniętego próchnicą lub jej skutkami (jest to wartość wskaźnika PUW + puw).

W krajach pobudzonych gospodarczo — grupie usytuowanej umownie pomiędzy krajami rozwijającymi się a rozwiniętymi — do których oprócz Polski można zaliczyć większość krajów Europy Środkowej (Czechy. Dynamika zapadalności na próchnicę wśród uczniów 12-letnich w krajach reprezen­ tujących trzy kategorie rozwoju cywilizacyjnego (kraj rozwinięty cywilizacyjnie. . stan zdrowotny jamy ustnej od kilkunastu lat utrzymuje się. według kryteriów WHO. W 1973 roku w Norwegii wskaźnik PUW dla dzieci w wieku 12 lat wynosił aż 8. 2. W Polsce w ciągu ostatnich 20 lat daje się zaobserwować tendencja niewielkiego. Bułgarię). a w 1996 5. do której również należy Polska. Jest to jednak tendencja bardzo słaba: w ciągu jednego dziesięciolecia zapadalność mierzona wskaźnikiem PUWZ w grupie uczniów 12-letnich zmniejsza się zaledwie o 1 ząb. Słowa­ cję. iż dynamika ta ma różny przebieg w zależności od stopnia rozwoju cywiliza­ cyjnego danego kraju. kraj pobudzony gospodarczo i kraj rozwijający się). przed 20-40 laty była ona równie wysoka jak obecnie w Polsce. Na szczególną uwagę zasługuje fakt. np.7. a nawet wyższa. mamy do czynienia z różnicami w dynamice stanu zdrowotnego jamy ustnej. Retrospektywna analiza dynamiki stanu zdrowotnego jamy ustnej wykazuje. rozwijające się i kategorię pośrednią. Przykładowo wskaźnik PUWZ dla 12-letnich uczniów w Chinach w 1982 roku wynosił 0. które ilustruje rycina 2.4 zęba. jest teraz bardzo niska — na poziomie 1-2 zębów. że w krajach.5. Afryki i Ameryki Południowej. Typowy dla krajów rozwijających się obraz pogarszania się stanu zdrowot­ nego jamy ustnej występuje w większości krajów Azji.8 zęba. Ryc. a w 1990 roku już 1. Przy zastosowaniu podziału na trzy kategorie krajów: rozwinięte. w Republice Środkowej Afryki w 1974 roku PUWZ wynosił 0. aczkolwiek systematycznego zmniejszania się zapadalności na próchnicę zębów.rówieśników z krajów skandynawskich bądź z innych krajów rozwiniętych cywilizacyjnie obserwuje się średnio zaledwie 1-2 zęby dotknięte tą patologią.5. w grupie dzieci 12-letnich. na zdecydowanie niezadowalającym poziomie.2.0 zębów. w których zapadalność na próchnicę. Węgry.2. obecnie kształtuje się na poziomie 1.

pieczywa. metody tabletkowej (Niem­ cy. mleka. soków (Francja. połączoną z przekazywaniem pacjentom racjonalnych wzorów zachowań zdrowotnych — przypominanie o terminie wizyty kontrolnej (recall system — w krajach skandynawskich). skutecznie ograniczających zapadalność i łagodzących przebieg procesu próchnicy. • lakowanie i lakierowanie zębów (wszystkie kraje rozwinięte). Większość z nich po kolejnych modyfikacjach funkcjonuje do dnia dzisiejszego: • fluorkowanie wody pitnej (USA. • podawanie preparatów fluoru w ramach tzw.5% PKB. Nowa Zelandia). • objęcie dzieci i młodzieży do 16-18 roku życia kompleksowymi działaniami profilaktyczno-leczniczymi w zakresie stomatologii. • wprowadzanie substytutów cukru. wpłynął m. Austria. charak­ terystycznymi dla grup szczególnej troski (wszystkie kraje rozwinięte). Niemcy. powodując np. Programy prozdrowotne ukierunkowane na poprawę stanu . Kanada. choć czasochłon­ nych zabiegów stomatologicznych do obowiązków pielęgniarki dentystycznej (Nowa Zelandia.5-4. • suplementacja związkami fluoru produktów spożywczych: soli kuchen­ nej. Austria. oraz na okresową kontrolę stanu zdrowotnego jamy ustnej. Kanada). W sferze organizacyjnej i edukacyjnej stomatologiczne programy pro­ zdrowotne zostały zorientowane przede wszystkim na racjonalne wykorzy­ stanie zasobów osobowych. • pełna dostępność past zawierających związki fluoru i preparatów kariostatycznych oraz urządzeń do utrzymania higieny jamy ustnej. ksylitolu (kraje skandynawskie. na gwałtowny wzrost zapadal­ ności na próchnicę. Reagując na tę sytuację. wydatki te stanowią zaledwie 3. np. Szwajcaria. Czechy). USA. w których wydatki na służbę zdrowia wynosiły 8-10% produktu krajowego brutto (PKB). Australia). lecz są przedsięwzięciami krótkoterminowymi i funkcjonującymi dzięki osobistemu. W polskim systemie opieki stomatologicznej działania profilaktyczne nie mają ogólnokrajowego charakteru zinstytucjonalizowanych wieloletnich pro­ gramów. jaki dokonywał się przed kilkudziesięcioma laty w obecnie rozwiniętych krajach. Hiszpania).in. na przykład włączanie prostych. w grupie uczniów 12-letnich przekroczenie wartości PUW o 7 zębów. wody mineralnej.Rozwój gospodarczy. W Polsce i krajach Europy Środkowej. Zdecydowana poprawa stanu zdrowotnego jamy ustnej nastąpiła w krajach. doraźnemu zaangażowaniu pojedynczych osób (akcje). począwszy od lat sześćdziesiątych XX wieku w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie wdrożono szereg programów prozdrowotnych. gdzie stan zdrowotny jamy ustnej utrzymuje się na niskim poziomie.

płeć). . otrzymują pełną rekompensatę (częściową w przypadku ponadstandardowych usług ortodontycznych).zdrowotnego jamy ustnej były i są konsekwentnie realizowane i udoskonalane tylko w krajach o wysokim poziomie rozwoju ekonomicznego. ale już równoległe wystąpienie dwóch czynników negatywnych (np. posiadanie „swojego" stomatologa. a zwłaszcza przebieg większości schorzeń cywilizacyjnych. niska świadomość zdrowotna jednostki + bariera ekonomi­ czna) bardzo wyraźnie koreluje z takimi negatywnymi zachowaniami. z czego zaledwie 2-5% jest przeznaczane na publiczny sektor opieki stomatologicznej. Jeśli korzystają oni z sektora prywatnego. nieracjonalne korzystanie z opieki stomatologicznej (odkładanie. Większość z tych czynników rozpatrywana pojedynczo nie wykazuje silnego i bezpośredniego wpływu na stan zdrowotny jamy ustnej. nawet o tak różnych etiologiach jak choroba niedokrwienna serca. a na wsi zaledwie 12%). W krajach rozwiniętych dzieci i młodzież do 16-18 roku życia objęte są ustawowo (jako grupy szczególnej troski) bezpłatną opieką stomatologiczną realizowaną przez sektor publiczny. W Polsce wydatki te szacuje się na około 145 USD na osobę rocznie. Ekonomiczne bariery osiągalności usług stomatologicznych w Polsce ujawniają się z dużym natężeniem nawet w grupach dzieci i młodzieży. Norwegii. Stan zdrowotny jamy ustnej u osób ze środowiska wiejskiego jest o wiele gorszy od obserwowanego w środowisku miejskim (wskaźnik leczenia próchnicy w grupie osób w wieku od 35 do 44 lat wśród mieszkańców dużego miasta wynosi 37%. są uwarunkowane współwystępowaniem kilkunastu lub kilkudziesięciu czynników usposabiających. zgłaszalność na badania okresowe. Prawidłowość ta szczególnie wyraźnie ujawniła się w Polsce. bariery dostępności usług w sektorze publicznym spowodowały (wymusiły) w przypadku ponad 40% dzieci korzystanie z pełnopłatnych usług w sektorze prywatnym. W licznych badaniach stwierdzono silne związki pomiędzy cechami osób badanych a określonymi parametrami stanu zdrowotnego jamy ustnej (wykształcenie. Jak pokazały wyniki monitoringu przeprowadzonego w Polsce w minionym dziesięcioleciu. nowotwory czy próchnica zębów. jak niewykonywanie podstawowych zabiegów związanych z utrzymaniem higieny jamy ustnej. Powstanie. gdzie środowisko miejskie (zwłaszcza wiel­ komiejskie) bardzo różni się od wiejskiego. gdzie wydatki na służbę zdrowia zawierały się w granicach 600-2000 USD na osobę rocznie. Nowej Zelandii itp. między innymi dzięki ujednoliconemu systemowi ubezpieczeń zdrowotnych (w tym stomatologicznych) i podobnemu stylowi życia mieszkańców miast i wsi.) uwarunkowania środowiskowe stanu zdrowia jamy ustnej nie są tak silne jak w Polsce lub nie występują w ogóle. W krajach rozwiniętych (w USA. Oprócz uwarunkowań systemowych i środowiskowych stan zdrowotny jamy ustnej ma również uwarunkowania jednostkowe.

Do zjawisk pozytywnie warun­ kujących w ostatnim dziesięcioleciu stan zdrowotny jamy ustnej trzeba zaliczyć: • pełną dostępność na rynku (nie należy utożsamiać jej z pełną osiągalnością dla każdej jednostki) past. brak systemu ubezpieczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii itd. który dla około 60% społeczeństwa ogranicza do minimum osiągalność usług świadczonych przez sektor prywatny. • pozytywny wpływ wolnego rynku na styl pracy stomatologów. Posiadanie zdrowego i estetycznego uzębienia staje się dla coraz większego odsetka społeczeństwa polskiego jedną z pod­ stawowych norm pożądanego statusu społecznego i kulturowego.unikanie wizyt u dentysty) czy lęk przed wizytą stomatologiczną. jest wypadkową istniejących lub/i pojawiających się zjawisk o charakterze zarówno pozytywnym. a w 2000 roku — ponad 64%). jak i negatywnym. • gwałtowny rozwój sektora prywatnego. jak i ze stylem życia w ogóle (mniejsza konsumpcja tłuszczów nasyconych. mocnych alkoholi. którzy zaczynają spełniać oczekiwania pacjenta i zaspokajać potrzeby stomato­ logiczne nie tylko w zakresie działań naprawczych. szkoły podstawowej i średniej. a w konsek­ wencji — z większą zapadalnością na próchnicę. ograniczenie działalno­ ści stomatologów jedynie do funkcji leczniczych z pominięciem profilaktyki. ograniczenie palenia tytoniu). to skutkiem takiego synergicznego oddziaływania negatywnych czynników są zdecydowanie złe parametry charakteryzujące stan zdrowotny jamy ustnej. w szczególności zaś w I i II etapie Ogólnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowotnego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań w latach 1997-2001. W grupie zjawisk negatywnie oddziałujących na kondycję zdrowotną jamy ustnej znalazły się: • niski status ekonomiczny.). Jeśli na tę niekorzystną sytuację indywidualną nałożą się dodatkowo negatywne czynniki systemowe i środowiskowe (brak fluorkowania wody pitnej. ale również profilak­ tycznych. Stan zdrowotny jamy ustnej stwierdzany w badaniach epidemiologicznych. niskie — niemal zerowe stężenie związków fluoru w wodzie. brak programu fluoryzacji zębów na poziomie przedszkola. w ramach którego osoby w lepszej sytuacji materialnej (około 40% społeczeństwa) mogą otrzymać usługi stomatologiczne w pełnym zakresie. . związanych zarówno z problematyką stomatologiczną (w 1987 roku 42% uczniów czyściło zęby co najmniej dwa razy dziennie. nici dentys­ tycznych i innych akcesoriów niezbędnych do utrzymania higieny jamy ustnej. • systematyczną poprawę w dziedzinie realizowania prozdrowotnych wzo­ rów zachowań. preparatów kariostatycznych.

Biorąc pod uwagę wyniki badań I i II etapu monitoringu. opartych na rachunku ekonomicznym. nakładającą na publiczny sektor opieki stomatologicznej obowiązek zapewnienia dzieciom i młodzieży do 18 roku życia oraz kobietom w ciąży zorganizowanych procedur profilaktyczno-leczniczych charakterystycznych dla grupy szczególnej troski1. • tylko bardzo nieliczny odsetek stomatologów (około 17%) poza działal­ nością leczniczą podejmuje również działania profilaktyczne. — 2. tzn. Niemal całkowite zaniechanie zorganizowanych działań profilaktyczno-leczniczych w zakresie stomatologii. • brak racjonalnych. niestety. Cohen L. Andersen RM. w tym również dla dzieci i młodzieży (limity kas chorych). Hunter P.Lyttle CS: Comparing orał health care systems — a second international collaborative study.(2).: Ora] health care systems. Piśmiennictwo 1. Jak stwierdzono podczas drugiej fazy monitorin­ gu. — 5. długolet­ nich i sprawdzonych pod względem skuteczności. Czas Stomatl998. — 3.Universityof Chicago 1997. ChenM. — 6. Raport. . • typowe dla krajów o niskim poziomie rozwoju cywilizacyjnego trak­ towanie problematyki stomatologicznej jako marginalnej w zestawieniu z innymi ważnymi problemami zdrowotnymi (choroby układu krążenia. 31 b nowe brzmienie otrzymały pkt. w tym promocji zdrowia oraz profilaktyki stomatologicznej dzieci i młodzieży do 18 roku życia" oraz do prowadzenia badań profilaktycznych. 103-7. nowotwory itd.in. które wyni­ kają z definicji grup szczególnej troski (dzieci i młodzież do 18 roku życia oraz kobiety w ciąży).• drastycznie ograniczany ilościowo i jakościowo zestaw usług świad­ czonych przez sektor publiczny. Leclerca M-H. 3 i 4: kasy chorych zostały zobowiązane do: „prowadzenia badań profilaktycznych. ulega pogorszeniu. w lipcu 2001 roku przyjęto nowelizację ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. 1 W art. Report. London 1985. Barmes D. WHO — Geneva. Barmes DE. Szczecin 1990. Arnljot H.LI. powszechnych pro­ gramów stomatologicznych. Bołtacz-Rzepkowska E: Częstość. Global goals for orał health in the year 2000 WHO — Regional Office for Europę 1991. w tym profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciąży. Report. stan uzębienia 12-latków poprawia się bardzo wolno. jakość i potrzeby leczenia endodontycznego wśród dorosłej ludności regionu łódzkiego.). m. — 4. Kunzel W: Systemie use of fluoride-other methods: salt. Bilans skutków zdrowotnych wynikających z tych pozytywnych i negatyw­ nych zjawisk jest bliski zeru. Ship I i wsp. Jańczuk Z: Stan narządu żucia polskiej populacji. natomiast w grupie 6-latków. An international collaborative study.

Romania. Katedra Higieny i Epidemiologii w Łodzi. Akademia Medyczna. Studium monograficzne dla studiów przed. . Slovak Republic. Caries Research 1993.i podyplomowych z zakresu zdrowia publicznego. Szatko F: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Ministerstwo Zdrowia. Hungary. Radziejewska M. Dzieci w wieku 6 i 12 lat. — 7. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie. 1999. 1): 204-10. — 10. Dzieci w wieku 6. Ktinzel W: Trends in coronal caries prevalence in Eastern Europę. Szatko F. Warszawa. 2000. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. Bułgaria and the former states of the USRR. Warszawa. — 13. 2001. Wierzbicka M. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowń — Polska 2001. Poland. 8. Intern Dent J 1996 46 (Suppl. — 9. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w War­ szawie. Szatko F. Społeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej polskiego społeczeństwa. etc. — 12. 16-22. Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. Ruciriska-Szysz K. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań (drugi etap — 1999 rok). Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej. milk. — 8. Szatko F. LII. Ministerstwo Zdrowia. Czas Stomat 1999.sugar. 546-54. Boczkowski A: Skuteczność systemu opieki stomatologicznej w Polsce. 11. SzaJ&oF: Prace nad poprawą zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologi­ cznej w Polsce.l). 27(Suppl. Łódź 2001. Polska 2000. Raport. Wierzbicka M. Szatko F. Łódź 1995. Rucińska K. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. Raport. Raport. Rucińska K. Instytut Medycyny Pracy. 11 i 12 lat. Wierzbicka M. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Czech Republic.

w którym nie można już liczyć na zahamowanie procesu chorobowego. a to z kolei ułatwi zlokalizowanie ubytków. DIAGNOSTYKA PROCESU PRÓCHNICOWEGO Wykrycie próchnicy w jej początkowej fazie rozwoju ma podstawowe znaczenie dla ustalenia prawidłowego planu i sposobu leczenia. ponieważ dalszy rozwój tej choroby może ulec modyfikacji na skutek postępowania zapobiega­ wczego. Od tego momentu jedynym właściwym sposobem postępowania będzie usunięcie uszkodzonych tkanek zęba i zastąpienie ich materiałem wypełniającym.Piotr Ciesielski 3. Rozpoznanie próchnicy w stadium. Suszenie spowoduje zwiększenie różnicy między współczynnikami załamywania światła dla tkanek zdrowych i zmienionych przez próchnicę. Wczesna diagnoza uszkodzenia próchnicowego jest bardzo istotna. W przypadku obecności złogów nazębnych przed postawieniem ostatecznej diagnozy należy wykonać zabieg profesjonalnego ich usunięcia.1. umożliwia zahamowanie jej rozwoju przez zmianę diety. Jest to zgodne z obowiązującymi w chwili obecnej tendencjami. co jest przede wszystkim związane z umiejscowieniem tych ostatnich. których celem jest ograni­ czenie „chirurgicznego" leczenia ubytków próchnicowych w postaci maszy­ nowego ich opracowania i późniejszego wypełniania. Ogniska próchnicowe najczęściej występują na powierzchniach . 3. Rozpoznawanie ognisk próchnicy Rozpoznanie próchnicy w gabinecie stomatologicznym wymaga przede wszystkim dobrego oświetlenia. Wykrywanie ognisk próchnicowych napotyka różnego stopnia trudności. kiedy jest ona widoczna w postaci plamy. Niezbędne staje się więc ustalenie przez stomatologa „punktu krytycznego". poprawę higieny jamy ustnej oraz stosowanie profilaktyki fluorowej. właściwego oczyszczenia i osuszenia zębów. Zęby należy następnie dokładnie osuszyć strumieniem powietrza.

stycznych oraz w naturalnych szczelinach. Ponowne naniesienie barwnika ujawnia czerwono zabarwione miejsca. odczuwanej podczas delikatnego badania zgłębnikiem jako „haczenie". Z tego też powodu wielu klinicystów do oceny porowatości ogniska próchnicowego zaleca użycie małego wydrążacza.1% roztwór czerwieni metylowej. W przypadku zaawansowanego procesu choro­ bowego w obrębie ogniska próchnicowego dochodzi do zwiększenia porowa­ tości tkanek. Próchnicę czystych. Następnie pacjent płucze jamę ustną 1% roztworem glukozy. Do tego celu może być wykorzystany 0. Ma ona zabarwienie kredowobiałe. Ogniska próchnicowe występują w tej okolicy w postaci ograniczonego obszaru usytuowanego na obnażonym korzeniu poniżej szyjki zęba. który po dokładnym usunięciu złogów nazębnych nanosi się na zęby. W miarę postępu choroby dochodzi do łączenia się pojedynczych ognisk próchnicowych i otaczania próchnicą całego korzenia. . ponieważ ulegają one również wybarwieniu. powierzchownej warstwy plamy próchnicowej (patrz rozdział 5. gładkich powierzchni można rozpoznać „gołym okiem" już na etapie plamy próchnicowej (macula cariosd). Poprzedzające badanie usunięcie złogów nazębnych jest czynnością bezwzględnie konieczną. zwłaszcza u osób podatnych na próchnicę. a nawet czarne. bruzdach i dołkach. Mogą również występować na powierzchniach gładkich. Rozpoznanie próchnicy cementu korzeniowego (caries cementi) zlokalizo­ wanej na powierzchni przedsionkowej lub językowej korzenia nie nastręcza z reguły wielu trudności. które uległy procesowi demineralizacji. odpowiadające ogniskom próch­ nicowym. Próchnica szkliwa) może prowadzić do szybszego rozwoju próchnicy i unie­ możliwiać remineralizację plamy. natomiast dla próchnicy przewlekłej charak­ terystyczna jest twarda powierzchnia cementu. brązowe. Może to w końcowym etapie doprowadzić do odłamania korony zęba. W przypadku próchnicy przebiegającej w sposób ostry konsystencja tkanek w obrębie ogniska jest miękka. Charakteryzuje się gładką. Innym sposobem umożliwiającym rozpoznanie wczesnych zmian próch­ nicowych jest barwienie tkanek. tzw. Należy pamiętać. W zależności od charakteru procesu — ostry lub przewlekły — mają zabarwienie od żółtego przez brązowe do czarnego. twardą powierzchnią. Do rozpoznawania próchnicy korzenia na powierzch­ niach stycznych pomocne jest wykorzystywanie metod radiologicznych (zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i radiowizjografia — RYG). że zniszczenie podczas zgłębnikowania zewnę­ trznej.

gdyż na powierzchni żującej zębów trzonowych i przedtrzonowych bruzda. Wiadomo również. to rozpoznanie tego procesu w zagłębieniach powierzchni żującej zębów bocznych może nastręczać duże trudności. Jedynie w bruzdach szerokich punktem wyjścia próchnicy jest jej dno. nie jest równoznaczne z obecnością ubytku. Użycie zgłębnika może również doprowa­ dzić do uszkodzenia powierzchownej warstwy szkliwa w przypadku próchnicy początkowej. Podstawowym czynnikiem utrudniającym rozpoznanie próchnicy w obrębie bruzd jest fakt. która w badaniu klinicznym wydaje się wolna od próchnicy. w badaniu histologicznym często wykazuje ślady procesu chorobowego. Należy bowiem pamiętać o różnym kształcie anatomicznym bruzd i szczelin zlokalizowanych na powierzchni żującej zębów bocznych (patrz rozdział 10. Wykorzystywanie ostrego zgłębnika do oceny stanu bruzd spotyka się z krytyką ze strony wielu klinicystów. Z tego też względu badaniem wzrokiem można rozpoznać tylko 12% przypadków próchnicy bruzd przy nie naruszonej ciągłości powierzchni szkliwa.3. co będzie się manifestować znacznie szybszym rozwojem próchnicy. Dzięki temu możliwe staje się uwidocznienie zmiany zabarwienia szkliwa (np. kredowobiałe lub niebieskoszare) lub przerwania jego ciągłości. Z tych też powodów proponuje się wykorzystanie zgłębnika podczas badania wyłącznie do usuwania resztek pokarmowych z tej okolicy. Rozpoznawanie ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach na powierzchni żującej zębów O ile wczesne fazy rozwoju próchnicy są łatwo wykrywalne na powierzchniach czystych i gładkich. Użycie szkieł powiększających dwukrotnie zwiększa trafność podejmowanych decyzji (Lussi 1995). Zaczepianie się narzędzia może być spowodowane przez blokowanie się końca zgłębnika w ujściu bruzdy. że dla próchnicy powierzchni żującej charakterystyczne jest występowanie małej zmiany w obrębie szkliwa z towa­ rzyszącą jej rozległą próchnicą zębiny. Uczucie „haczenia" zgłębnika. że rozpoczyna się ona zwykle na bocznych ścianach bruzdy. Zwracają oni uwagę na możliwość przeniesienia drobnoustrojów próchnicotwórczych z bruzdy objętej procesem chorobowym do bruzdy zdrowej. Profilaktyka próchnicy). Pojawiają się więc sugestie mówiące o konieczności rutynowego wykonywania bocznych zdjęć skrzydłowo-zgryzo- . mające świadczyć o zajęciu tkanek przez proces próchnicowy.2. które mogą świadczyć o rozwoju procesu próchnicowego.

następuje zmniejszenie wartości oporu elektrycz­ nego w porównaniu z tkankami zdrowymi. Dodatkową zaletą radiowizjografii jest również fakt „zapisywania" obrazu w postaci cyfrowej. RVG jednak. w przypadku których badanie wzrokiem jest często mało skuteczne. jak i nieorganiczne szkliwa i zębiny. Laser Induced Fluoresscence — LIF). Metoda ta nie może być więc pomocna przy ujawnianiu początkowych stadiów próchnicy zlokalizowanych jedynie w szkliwie. albowiem takie zabarwienie tkanek zęba utrudnia obiektywną ocenę stanu bruzd. Należy jednak pamiętać. W zależności od stanu naświetlanej tkanki (zdrowa czy też objęta przez proces próchnicowy) dochodzi do wzbudzenia fluorescencji o różnym stopniu natężenia. przetworzony. j aką osiąga się przy wykorzystaniu zdjęć skrzydłowo-zgryzowych. Dzięki temu może on zostać. w odróżnieniu od tych ostatnich. że badaniem tym można wykryć tylko taki proces próchnicowy powierzchni żującej. Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe mogą być natomiast bardzo przydatne w wykrywaniu próchnicy powierzchni żującej zębów mających naturalne matowe. Wykazano. białoszare szkliwo. Wynik . Światło emitowane przez laser jest absor­ bowane zarówno przez składniki organiczne. Jest to spowodowane głównie przez zwiększenie ilości wody w tkankach zajętych przez próchnicę. W przypadku pierwszego z tych sposobów do oceny stanu szkliwa i zębiny wykorzystuje się różnice w oporności tkanek zdrowych i zmienionych przez proces próchnicowy. Urządzenie DIAGNOdent firmy KaVo. Alternatywę dla tradycyjnych zdjęć rtg stanowi radiowizjografia (RVG). W przypadku obecności szkliwa lub zębiny. który swoim zasięgiem objął już zębinę. służące do oceny stanu twardych tkanek zęba wykorzystuje promieniowanie laserowe z zakresu podczerwieni o długości 655 nanometrów (nm). powięk­ szanie lub zmniejszanie obrazu. w zależności od potrzeb. które uległy procesowi demineralizacji. pomiar odległości czy też wzmocnienie brzeżne. lecz przez metabolity bakterii próchnicotwórczych. Do najczęściej wykorzys­ tywanych funkcji zaliczamy wzmocnienie lub osłabienie kontrastu. Istnieją również sugestie mówiące o tym. że zmiana fluorescencji w ognisku próchnicowym nie jest spowodowana przez proces demineralizacji. Według Lussiego (1995) odsetek trafnych rozpoznań wzrasta wówczas do około 50%.wych przy ocenie stanu powierzchni żującej zębów. że skuteczność tej metody w wykrywaniu ognisk próchnicy zlokalizowanych na powierzchniach żujących zębów bocznych jest zbliżona do tej. znacznie ogranicza dawkę promienio­ wania konieczną do wykonania badania. Innymi metodami rozpoznawania próchnicy powierzchni żującej są: pomiar oporu elektrycznego twardych tkanek zęba oraz ocena fluorescencji szkliwa i zębiny wzbudzonej przez promieniowanie laserowe (ang.

To z kolei pozwala ocenić dynamikę procesu próchnicowego. Obie wyżej wymienione metody oceny stanu powierzchni żującej charak­ teryzują się dużą czułością. próchnicą szkliwa czy też ubytkiem. krótkim czasem badania (kilkanaście sekund) oraz możliwością porównywania wyników uzyskiwanych w określonych odstępach czasu. W zależności od jego wartości mamy do czynienia z tkanką zdrową. 3. Rozpoznawanie ognisk próchnicy na powierzchniach stycznych Postawienie prawidłowego rozpoznania w przypadku wczesnego stadium próchnicy powierzchni stycznych sprawia niejednokrotnie wiele trudności. polegające na profesjonalnym oczyszczeniu jego powierzchni. Załamanie się szkliwa spowodowane brakiem podparcia przez zębinę jest Ryc. 3. Ubytek jest wtedy widoczny jako białoszary obszar przeświecający przez warstwę szkliwa od strony powierzchni żującej lub językowej czy też przedsionkowej (ryc. W badaniu wzrokiem ubytek zlokalizowany na powierzchni stycznej zęba jest rozpoznawany najczęściej w momencie. Warunkiem koniecznym do wykonania tego badania jest odpowiednie przygo­ towanie zęba. który swoim zasięgiem obejmuje już zębinę. .3. Zmiana zabarwienia tkanek zębów na powierzchni językowej świadcząca o obecności ubytków.badania jest przedstawiany w postaci liczbowej na monitorze urządzenia.1. kiedy proces próchnicowy jest już zaawansowany i dociera do zębiny.1). Jest to spowodowane głównie ograniczoną widocznością uwarunkowaną przez obecność sąsiedniego zęba. 3.

2. czy w obrębie powierzchni stycznej znajduje się ubytek. w warunkach klinicznych nie manifestują się powstaniem ubytku. w których przejaśnienie w obrębie szkliwa sięga już do granicy szkliwno-zębinowej. jak i na powierzchniach żujących. Radiologicznie w szkliwie i zębinie można zaobserwować dwa rodzaje przejaśnień. W tym stadium możliwe jest jeszcze zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby przez zastosowanie odpowiednich działań profilaktycznych. Z tego też powodu zasadnicze znaczenie w diagnostyce próchnicy powierzchni stycznych mają metody radiologiczne. badanie to sprawia niejednokrotnie wiele trudności. Dotyczy to ubytków zlokalizowanych zarówno na powierzch­ niach stycznych. że bardzo często te sytuacje. jak i stycznych wszystkich zębów bocznych.charakterystyczne dla zaawansowanych procesów próchnicowych toczących się w zębinie. (wąskie przestrzenie międzyzębowe). Wykonanie dwóch zdjęć skrzydłowo-zgryzowych pozwala na ocenę zarówno powierzchni żujących. tj. można posłużyć się małym zakrzywionym zgłębnikiem Briaulta (ryc. Ponadto wykonywanie zdjęć rtg w określonych odstępach czasu pozwala na stwier- . zanim na powierzchni zęba pojawi się ubytek tkanki. zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i RVG. Należy również pamiętać o tym. Jednakże ze względu na uwarunkowanie anatomiczne tej okolicy Ryc. Zgłębnik Briaulta. 3. 3.2). W celu stwierdzenia. Przejaśnienie szkliwa wskazuje na jego próchnicowe uszkodzenie i pozwala na postawienie rozpoznania.

W tym wypadku należy pamiętać o wyłączeniu oświetlenia z reflektora stomatologicznego i prostopadłym. Przejaśnienie. jest podświetlenie zęba światłem widzialnym. Metoda transiluminacji jest szczególnie przydatna w przypadkach badania pacjentów ze stłoczeniem zębów (nakładanie się obrazów fotografowanych zębów przy vvvkonywaniu rtg lub RVG) oraz u kobiet w ciąży. Często na radiogramie nie towarzyszy mu przejaśnienie szkliwa. Pomocne przy stwierdzaniu próchnicy powierzchni stycznych może być ównież rozdzielanie (rozsuwanie) zębów. Pomiędzy badane zęby wprowadza się separator ortodontyczny na okres kilku dni. Po upływie tego czasu zęby zostają rozsunięte. Innym sposobem.3) Prawdopodobieństwo prawidłowej oceny stanu powierzchni stycznych zębów może zostać zwiększone przez wykorzystanie silikonowej masy do wycisków protetycznych. ma kształt stożka skierowanego podstawą do szkliwa. zwanej również diafanoskopią (ang. ponieważ wiązka promieniowania może zostać po­ chłonięta przez obecną po obu stronach uszkodzenia dużą ilość zdrowego szkliwa. transilumination). obejmujące swoim zasięgiem zębinę. w stosunku do powierzchni zębów. ustawieniu światłowodu lampy. Combi Light System — Lercher.iywanie zdjęć rtg. można wykorzystać światło lamp do utwardzania wypełnień (ang. Niewielką ilość masy o płynnej konsystencji należy wstrzyknąć między zęby. np. Zmiana próchnicowa uwidacznia się wtedy jako zaciemnienie określonego obszaru zęba. przydatnym do oceny stanu powierzchni stycznych. u których należy ograniczać wvkc. czy uszkodzenie pozostało na tym samym etapie. W chwili obecnej z dużym powodzeniem w metodzie tej. Pozwala to uniknąć zjawiska „olśnienia" (oślepienia) oraz umożliwia ocenę najdrobniejszych szczegółów badanej tkanki. Technika ta została zapożyczona z ortodoncji.dzenie. czy też się powiększyło. W tym przypadku możliwe jest skupienie wiązki światła na małej powierzchni. 3. W przypadku zdrowego zęba z żywą miazgą jego zarys jest jednolicie wysycony. fiberoptiktransilumination — FOTI). Po związaniu materiału usuwa się go zgłębnikiem . Ze względu na warunki anatomi­ czne sposób ten jest stosowany głównie do wykrywania próchnicy w zębach przednich. a ich powierzchnie styczne stają się bardziej dostępne badaniu wzrokiem i zgłęb­ nikiem (ryc. Obecność ogniska próchnicowego manifestuje się natomiast wyraźnym zaciemnieniem na pewnym obszarze. W warunkach klinicznych najproś­ ciej można wykonać ten zabieg kierując na zęby za pomocą lusterka światło lampy unitu stomatologicznego. Oprócz konwencjonalnych lamp polimeryzacyjnych w metodzie tej mogą być wykorzystywane inne mocniejsze źródła światła.

3. 3. Wiadomo.1) stanowi bardzo złożone zagadnienie. Separator ortodontyczny wprowadzony na 48 godzin do przestrzeni międzyzębowej. Do oceny stanu powierzchni stycznej można wykorzystać także nitkę dentystyczną.Ryc. Postrzępienie nitki po wyjęciu z przestrzeni międzyzębowej może świadczyć o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba. że podobny efekt zostanie osiągnięty przy istniejącym w tej okolicy nawisie wypełnienia lub złogach nazębnych. Widoczny proces próchnicowy na powierzchni stycznej dalszej zęba 24. . Ryc.4).3.4. który manifestuje się uwypukleniem masy wyciskowej (ryc. Uwypuklenie masy świadczy o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba. 3. i bada w celu stwierdzenia braku lub obecności ubytku. Należy jednak pamiętać. 3. Masa wyciskowa o płynnej konsystencji wprowadzona do przestrzeni międzyzębowej. Ocena ryzyka powstania ubytku próchnicowego u pacjenta (Caries Risk Assesment — CRA) (tab.

Tabela 3.1 Ocena ryzyka powstawania próchnicy (wg Kidd)

Wysokie

Niskie

Wykształcenie i świadomość społeczna
niski poziom wiedzy na temat chorób zębów, nieregularność wizyt u stomatologa, małe po­ trzeby dotyczące stanu uzębienia, częste wy­ stępowanie próchnicy u rodzeństwa docenienie roli i znaczenia higieny jamy ust­ nej, regularne wizyty u stomatologa, wysoki poziom potrzeb dotyczących stanu uzębienia, rzadkie występowanie próchnicy u rodzeństwa

Ogólny stan zdrowia pacjenta średni lub zły stan zdrowia, upośledzenie fizyczne lub psychiczne, choroby przebiegają­ ce ze zmniejszonym wydzielaniem śliny brak problemów zdrowotnych, dobry stan zdrowia fizycznego i psychicznego, prawid­ łowe wydzielanie śliny

Nawyki żywieniowe dieta bogata w węglowodany dieta uboga w węglowodany Fluoryzacja stosowanie past do zębów bez fluoru, picie wody nie fluoryzowanej, niestosowanie sub­ stancji uzupełniających fluor stosowanie past do zębów z fluorem, picie wody fluoryzowanej, stosowanie substancji uzupełniających fluor (np. płyny, lakiery, żele)

Higiena jamy ustnej rzadkie i nieprawidłowe mycie zębów, obfite złogi nazębne codzienne, minimum dwukrotne, prawidłowe szczotkowanie zębów

Ślina
zmniejszone wydzielanie śliny, słabe działanie buforujące, wysokie stężenie S. mutans i Lactobacillus (rola testów ślinowych) prawidłowe wydzielanie śliny, wysokie dzia­ łanie buforujące, niskie stężenie S. mutans i Lactobacillus

Objawy kliniczne nowe ogniska próchnicowe, przedwczesne usu­ nięcie zęba z powodu próchnicy, próchnica lub wypełnienia w zębach przednich, duża liczba wypełnień, rozwój próchnicy wtórnej, aparaty ortodontyczne, zwłaszcza stałe, brak lakowa­ nia zagłębień na powierzchniach żujących brak nowych ognisk próchnicy, brak ekstrakcji z powodu próchnicy, zdrowe zęby przednie, mała liczba wypełnień, brak próchnicy wtór­ nej, brak aparatów ortodontycznych, zalako­ wane szczeliny i bruzdy na powierzchniach żujących

że próchnica nie powinna być postrzegana wyłącznie przez pryzmat demineralizacji twardych tkanek zęba. Jest to proces o zmiennej dynamice, toczący się w kilku fazach — aktywności, spowolnienia lub remineralizacji. W przypadku wczesnego rozpoznania choroby lekarz dzięki wdrożeniu odpowiedniego postępowania może zahamować rozwój próchnicy. Aby było to możliwe, należy uwzględnić wiele czynników. W celu ustalenia stopnia ryzyka rozwoju próchnicy należy wziąć pod uwagę wszystkie dostępne informacje pochodzące z wywiadu, badania przedmioto­ wego i badań dodatkowych. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian próch­ nicowych w przypadku obecności pojedynczych, negatywnych czynników jest trudne do oszacowania. Należy bowiem pamiętać, że proces próchnicowy ma złożony charakter, a jego przebieg może ulegać różnym modyfikacjom. Najpewniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka, który może świadczyć z dużym prawdopodobieństwem o pojawieniu się kolejnych ubytków, jest stwierdzenie nowego, aktywnego ogniska próchnicowego. Ryzyko rozwoju próchnicy (CRA) u każdego pacjenta wzrasta wraz ze zwiększeniem się liczby negatywnych czynników (patrz tab. 3.1). Z tego też powodu wydaje się, że należy zmienić powszechnie stosowany u wszystkich pacjentów zabiegowy schemat leczenia próchnicy i jej następstw, a większą uwagę poświęcić metodom profilaktycznym. Również dlatego ogromnego znaczenia nabiera powszechne określanie ryzyka rozwoju próchnicy i uświadomienie każdego pacjenta o stopniu zagrożenia próchnicą i jego roli w indywidualnym zapobieganiu chorobie.

Piśmiennictwo
1. Htilsmann M, Planert J: Złożone interdyscyplinarne leczenie skomplikowanych urazów zębów przednich: Opis przypadku. Quintessence 1996; 4, 273-9. — 2. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 3. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and Its Managment. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 4. Lussi A, Firestone A, Schoenenberg V, HotzP, Stich H: In vivo Diagnosis of Fissure Caries Using a New Electrical Resistance Monitor. Caries Res 1995; 29, 81-7. — 5. Lussi A, Hotz P, Stich H: Die Fissurenkaries. Schweiz Monatsschr Zahnraed 1995; 9, 1165-71. — 6. Mielczarek A, Wiewiór P, Wierzbicka M: Fotoluminescencja w nowoczesnej diagnostyce wczesnych zmian próchnicowych. Doniesienie wstępne. Stom Współcz 1998; 3, 179-83. — 7. Ostrowska-Suliborska B: Skuteczność diagnostyczna badań radiologicznych w rozpoznawaniu i ocenie zmian morfologicznych twardych tkanek zęba. Praca doktorska AM, Łódź 1997. — 8. Pin Ford TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 9. Rimmer PA, Pitts NB: Temporary selective tooth separation as

a diagnostic aid in generał dental practice. Brit Den J 1990; 169, 87-92. — 10. Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B: Comparison of QLF and DIAGNOdent for ąuantification of smooth surface caries. Caries Res 2001; 35, 21-6. 11. Shi XQ, Welander V, Augmar-Mansson B: Occlusal caries detection with KaVo DIAGNO­ dent and radiography: An in vitro comparison. Caries Res 2000; 34, 151-8. — 12. Thun-Szretter K: Badania rentgenowskie w próchnicy zębów uwzględniające wewnątrzustne systemy radiografii cyfrowej — przegląd piśmiennictwa. — 13. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munskagaard, Copenhagen 1994.

Danuta Piątowska

4. PODZIAŁ KLINICZNY PRÓCHNICY ZĘBÓW
Z anatomicznego punktu widzenia próchnicę można podzielić na: 1) próchnicę szkliwa (caries enameli), 2) próchnicę zębiny (caries dentini), 3) próchnicę cementu korzeniowego albo próchnicę korzenia {caries cementi s. caries radicis dentis). Ten podział morfologiczny ma znaczenie historyczne, ponieważ w obecnym stanie wiedzy wiadomo, że ognisko próchnicowe nie dotyczy tylko jednej tkanki, lecz raczej zespołu tkanek. Można go jednak wykorzystać do celów dydaktycznych, ponieważ sprawia, że opis zmian patologicznych w po­ szczególnych tkankach staje się bardziej przejrzysty. Ze względu na umiejscowienie rozróżnia się: 1) próchnicę dołków i bruzd, 2) próchnicę powierzchni gładkich. Ze względu na przebieg wyodrębnia się: 1) próchnicę ostrą (caries acuta) albo wilgotną (caries humida), 2) próchnicę przewlekłą (caries chronica) albo suchą (caries sicca), 3) próchnicę zatrzymaną (caries stationaria), 4) próchnicę kwitnącą (caries fłorida). v Ze względu na sposób szerzenia się ogniska próchnicowego wyróżnia się: 1) próchnicę podminowującą szkliwo (caries subruenś), 2) próchnicę okrężną (caries circularis). Próchnica ostra występuje najczęściej u osób młodych, u których słabo zmineralizowane szkliwo, jak i zębina o szerokich kanalikach stwarzają dogodne warunki do szybkiego szerzenia się procesu próchnicowego. Tej postaci próchnicy towarzyszy często nadwrażliwość zębiny oraz znaczna bolesność na nawiercanie w czasie opracowywania ubytku. Próchnica przewlekła występuje przeważnie u osób dorosłych i starszych. Przebiega wolno na skutek fizjologicznego zwężenia światła kanalików zębinowych oraz odkładania się pod zębiną pierwotną zębiny wtórnej, która sprzyja spowolnieniu przebiegu procesu próchnicowego.

Skłonność do próchnicy jest ściśle związana z umiejscowieniem ubytków próchnicowych, a więc przy skłonności umiarkowanej obserwujemy próchnicę w dołkach i bruzdach trzonowców oraz w okolicy przy szyjkowej, przy skłonności średniej stwierdza się próchnicę również na powierzchniach stycznych zębów trzonowych i przedtrzonowych, a przy dużej skłonności procesowi próchnicowemu ulegają także zęby przednie, które są zazwyczaj wolne od próchnicy. Niekiedy, z niewyjaśnionych przyczyn, przewlekły proces próchnicowy ulega zatrzymaniu nawet na wiele lat. Jest to tzw. próchnica zatrzymana. Często spostrzega się zahamowanie procesu próchnicowego na powierzchni stycznej, po usunięciu sąsiedniego zęba (ryc. 4.1) na skutek lepszego oczysz­ czania szczoteczką i śliną.

Ryc. 4.1. Próchnica zatrzymana na powierzchni zęba 16.

Próchnicą kwitnącą nazywamy nagłą, szybką destrukcję wielu zębów. Przyczyny próchnicy kwitnącej mogą być miejscowe, np. zła higiena, jedzenie słodyczy i picie słodkich napojów pomiędzy posiłkami, łub ogólne, związane ze znacznym zmniejszeniem ilości śliny w jamie ustnej (kserostomia). Ubytki są rozległe i występują często w obrębie szyjek zębów (ryc. 4.2). Zębina próchnicowa ma zabarwienie mleczne lub ciemne i może być wrażliwa na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Próchnica butelkowa jest szczególnym rodzajem próchnicy kwitnącej. Dotyczy uzębienia mlecznego niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym. Spotyka się ją u dzieci, które zasypiają z butelką słodkiego napoju lub mleka w buzi lub u dzieci, którym matki w celu uspokojenia podają smoczki zanurzone w słodkim syropie. Próchnicę butelkową można też niekiedy stwierdzić u dzieci, które są zbyt długo karmione piersią (Kidd i wsp. 1997).

4. którzy w dzieciństwie chorowali na krzywicę.3). 4. Ryc. Jest ona wynikiem błędów jatrogennych popełnionych przez lekarza podczas .3. poza słodkimi napojami. Próchnicę okrężną spotyka się głównie u pacjentów. Próchnica butelkowa zębów mlecznych. Zwraca uwagę całkowite zniszczenie koron siekaczy górnych.2. zmniejszenie wy­ dzielania śliny w nocy. Specjalnym rodzajem próchnicy jest próchnica wtórna (caries secundaria). który zaatako­ wał więcej niż jedną powierzchnię zęba. 4. Ryc.Próchnicy butelkowej sprzyja. Ubytki umiejscawiają się zwykle w części przyszyjkowej zęba i obejmują koronę zęba na kształt pierścienia. Przez próchnicę okrężną rozumiemy taki rodzaj próchnicy. Próchnica kwitnąca u 23-letniej kobiety. Klinicznie próchnica butelkowa charakteryzuje się zniszczeniem czterech górnych siekaczy mlecznych (ryc.

Próchnica wtórna powstaje wokół wypełnienia lub pod nim (ryc. 3) próchnicę średnią (caries media). Dno ubytku jest cienkie.4. np. Ognisko próchnicowe dotarło do miazgi. W piś­ miennictwie polskim próchnicę pierwotną dzielimy na: 1) próchnicę początkową (caries incipiens). Z dotychczasowych badań naukowych wynika. twarde lub zdemineralizowane. 4. Przeciwieństwem próchnicy wtórnej jest próchnica pierwotna (caries primaria). Próchnica wtórna). Problem . 4) próchnicę głęboką (caries profunda). 5) próchnicę głęboką z obnażeniem miazgi (caries profunda et denudatio pulpae). Ryc.opracowywania lub wypełniania ubytku. że nawet w przypadkach początkowego ogniska próchnicowego w miazdze obserwuje się niewielkie zmiany zapalne.4) w wyniku gromadzenia się płytki nazębnej lub mikroprzecieku. Nie bez znaczenia dla pojawienia się tego rodzaju próchnicy jest rodzaj i jakość materiału wypełniającego (patrz rozdział 8. która jest zawsze samoistnym procesem próchnicowym. 4. Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i znaczną część zębiny. 2) próchnicę powierzchowną (caries superficialis). Próchnica wtórna pod wypełnieniami w zębach 27 i 28. ale nie ma jeszcze klinicznych oznak zapalenia. które nasilają się w miarę pogłębiania ubytku. Ubytku tkanek twardych nie stwierdza się. Ognisko próchnicowe obejmuje wyłącznie szkliwo. bólu samoistnego. Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i część zębiny. Obrazem klinicznym jest biała lub brunatna plama próchnicowa (macula cariosa).

że miazga jest klinicznie zdrowa. że badaniem klinicznym nie można ustalić stopnia tych zmian. będących wyni­ kiem funkcji obronnej odontoblastów (patrz rozdział 6. czyli obrazu histopatologicznego miazgi. Do nietypowej postaci próchnicy zalicza się próchnicę zębów pozbawionych żywej miazgi. str. Przez prawidłową reakcję rozumie się wystąpienie ostrego bólu pod wpływem działania bodźca i ustąpienie tego bólu po kilku sekundach od jego usunięcia. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. Pozostaje więc ocena stanu „zdrowia" miazgi na podstawie wywiadu i badań dodatkowych. zimno) jest prawidłowa. Próchnica nietypowa (caries atypica) w obrazie histopatologicznym charakteryzuje się brakiem warstw obronnej i sklerotycznej. Próchnica zębiny). a reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. jeżeli pacjent nie skarżył się i nie skarży się na bóle samoistne. ponieważ ze względu na brak miazgi nie trzeba w ubytku zakładać podkładu. Przyjęto. 64.lekarza stomatologa polega na tym. Wyodrębnienie próchnicy nietypowej ma także pewne uzasadnienie kliniczne związane z leczeniem. .

Kwasy produkowane przez płytkę nazębną usuwają związki mineralne z powierzchni kryształów. 5. . Jeśli plama uwidacznia się dopiero po osuszeniu powierzchni Ryc. PRÓCHNICA SZKLIWA Szkliwo jest najbardziej zmineralizowaną tkanką ustroju.Danuta Piątowska 5. Copenhagen 1996). Prowadzi to do „skurczenia" się kryształów i poszerzenia przestrzeni między nimi. Munksgaard. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie (za zgodą prof.1. O. Pomimo ciasnego ułożenia kryształów hydroksyapatytu istnieją pomiędzy nimi wąskie przestrzenie wypełnione wodą i materiałem organicznym. Szkliwo staje się bardziej porowate. Udział komponentu mineralnego w składzie chemicznym szkliwa dochodzi do 96%. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Szkliwo zbudowane jest z kryształów hydroksyapatytu ułożonych bardzo ciasno w pewnym określonym porządku. co jest widoczne klinicznie w postaci białej lub ciemnej plamy próchnicowej.

kawy. jak i ciemna plama próchnicowa może istnieć przez całe lata pod warunkiem. a ubytek szkliwa niewykrywalny zgłębnikiem. którego wierzchołek zwrócony jest do połączenia szkliwno-zębinowego (ryc. Badania kliniczne wykazały. a po 4 tygodniach odkładania się płytki zmiany będą widoczne bez osuszenia powierzchni. Taki. zmiany w szkliwie są niewielkie. że nie powstanie płytka nazębna. 5. W mikroskopie świetlnym powstające w szkliwie wczesne zmiany o charak­ terze demineralizacji zwracają uwagę kształtem stożka. o grubości 20-50 |0. herbaty itp. a nawet spowodować częściowe restitutio ad integrum poprzez odkładanie się związków mineralnych w ubytku. Warstwa ta była przedmiotem zainteresowania wielu badaczy i doczekała się wielu . Po 14 dniach zmiany w szkliwie są widoczne makroskopowo po osuszeniu jego powierzchni. 2) warstwę centralną stanowiącą główną „masę" uszkodzenia. 5.2): 1) warstwę powierzchowną.1.3). jeśli — prze­ ciwnie — plama próchnicowa widoczna jest bez suszenia. Niekiedy plama próchnicowa ma brązowe zabarwienie ze względu na przebarwienia pochodzące z nikotyny. że już po tygodniu swobodnego odkładania się płytki nazębnej powstające w szkliwie zmiany są widoczne w skaningowym mikroskopie elektronowym. Zarówno biała. 4) warstwę przezroczystą. barw­ ników. Plama taka jest twarda. porowatość szkliwa jest znaczna. a nie inny kształt jest z kolei uwarunkowany przebiegiem pryzmatów szkliwnych.m. ryc. 5. Tak więc próchnica nie jest procesem nieuniknionym i zabiegi profilaktyczne polegające głównie na usuwaniu płytki nazębnej mogą doprowadzić do zatrzymania próchnicy.zęba strumieniem powietrza. Warstwa powierzchowna (ryc. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie We wczesnej zmianie próchnicowej szkliwa można wyróżnić cztery warstwy {Kidd i wsp. przykrywa zdemineralizowaną warstwę centralną i wydaje się niezmieniona przez proces próchnicowy. 5.1). 3) warstwę ciemną. Plama próchnicowa nie zawiera bakterii. 1997. Objętość porów w tej warstwie stanowi około 1%.

Copenhagen 1996).3.2. Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie: 1 — warstwa powierzchow­ na. Ryc. 5. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard. 5. Schemat warstw wczesnej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie. O.warstwa powierzchowna warstwa centralna warstwa ciemna warstwa przezroczysta warstwa pustych kanalików warstwa sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc. 2 — warstwa centralna (za zgodą prof. .

4) jest bardziej porowata aniżeli warstwa prze­ zroczysta. jest warstwą. mają inny współczynnik załamania światła aniżeli szkliwo (Kidd i wsp. 5. że wówczas gdy pH płytki nazębnej spada poniżej 5. 2 — warstwa centralna. 5. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. 5. . Warstwa ciemna (ryc. Ten naprzemienny proces demineralizacji i remineralizacji. a właściwie wypełnione powietrzem. jak wynika z ostatnich badań. Ciemne zabarwienie bierze się stąd. Warstwa przezroczysta (ryc. Copenhagen 1996). ale jeżeli już jest. hydroksyapatyty szkliwa ulegają rozpuszczeniu. Pozostają one puste. co powoduje ciemne zabarwienie warstwy. w której przebiegają głównie procesy remineralizacji.hipotez. Widoczna jest Ryc. Warstwa centralna może być jasna. z przewagą tej ostatniej. 5. jest przyczyną istnienia warstwy powierzchownej. 1997). a ich miejsce zajmują fluoroapatyty szkliwa. 5. Szlify małego ogniska próchnicowego badane w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopieniu w chinolinie: 1 — warstwa powierzchowna. Pory tej warstwy są różnej wielkości: małe i duże. lub ciemna — gdy jest badany z immersją wodną. Najbardziej prawdopodobna z nich zakłada. W pory o małej średnicy nie może wniknąć chinolina.4) nie występuje w każdej plamie próch­ nicowej.5). gdy szlif badany jest w chinolinie. które wchodzą do porów. Munksgaard. 3 — warstwa ciemna.5. Dowodem na to są podłużne szlify zębów z zatrzymaną próchnicą. Występuje w niej znaczny ubytek związków mineralnych. 4 — warstwa przezroczysta (za zgodą prof. od 5% na obwodzie do 25% lub więcej w centrum zmiany. że cząsteczki wody. O. gdzie warstwa ciemna jest szeroka i dobrze rozwinięta (ryc. Warstwa ciemna. Warstwa centralna (ryc. to graniczy ze zdrowym szkliwem.3) to najszersza warstwa wczesnej zmiany próchnicy szkliwa.4.

Podłużny szlif zatrzymanej próchnicy szkliwa badany w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopiniu w chinolinie. Oxford University Press. nazwane w piśmiennictwie „podpowierzchniową demineralizacją" (Fejerskov i Thylstrup 1996). E. Cechy histologiczne ogniska próchnicowego szczelin. ponieważ chinolina ma ten sam współczynnik załamania światła (1. Zjawisko to. aby nie uszkodzić cienkiej warstwy powierzchownej i nie stworzyć w ten sposób drogi wejścia dla bakterii z jamy ustnej w głąb słabiej zmineralizowanej warstwy centralnej. Zwraca uwagę szeroka warstwa ciemna (za zgodą prof. czyli plama próchnicowa jest zatem w róż­ nym stopniu zdemineralizowana. Badając zgłębnikiem plamę próchnicową należy unikać silnego nacisku. Utrata części mineralnej wynosi w tej warstwie około 1% i dotyczy głównie magnezu i węglanu. Warstwa przezroczys­ ta jest bezstrukturalna i bardziej porowata na skutek demineralizacji aniżeli zdrowe szkliwo. Oxford-New York-Toronto 1997). wyłącznie po zatopieniu szlifu zęba w chinolinie. Kidd: Essential of Dental Caries.62) co szkliwo. ma duże znaczenie praktyczne. W warstwie centralnej występuje znaczny ubytek związków mineralnych. Wczesna zmiana próchnicowa.Ryc. 5. a warstwa powierzchowna jest z kolei prawie niezmieniona. bruzd i dołków na powierzchniach żujących zębów są podobne do opisanych dla powierzchni .5.

3 — warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu (za zgodą prof. Schemat rozwoju próchnicy (od A do F) w szczelinie powierzchni żującej: 1 — warstwa sklerotyczna. str. Copenhagen 1996). Po prze­ rwaniu tego połączenia jego rozwój w zębinie jest znacznie szybszy. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. . gładkich. 2 — warstwa demineralizacji. 5. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology.6) w kierunku połączenia szkliwno-zębinowego. 64. 5.Ryc. Munksgaard. Ognisko próchnicowe w kształcie stożka szerzy się wzdłuż ścian szczeliny (ryc.6. O.

że ta część zębiny jest równie wrażliwa na bodźce mechaniczne i termiczne jak zębina sąsiadująca z miazgą. Zębina jest zmineralizowana. Natomiast najbardziej zewnętrzna warstwa zębiny koronowej. zębinie płaszczowej sprawia. zębiny okołokanalikowej (dentinum peritubulare) i zębiny międzykanalikowej {dentinum intertubulare). zwana jest zębina płaszczową (ang.3 krótkie odgałęzienia. Ten ostatni fakt może sprzyjać szerzeniu się próchnicy wzdłuż połączenia szkliwno-zębinowego. Pod względem morfologicznym jest zbudowana z kanalików zębinowych {canaliculi dentales). Płyn wypełniający kanaliki zębinowe znajduje się pod niewielkim. Większa gęstość kanalików sprawia. mantle dentin). lecz stałym ciśnieniem pochodzącym od miazgi. PRÓCHNICA ZĘBINY Zębina zbudowana jest z trzech składników zwykle znajdowanych w tkance łącznej: komórek (odontoblasty). .5 razy większa w zębinie sąsiadującej z miazgą niż w zębinie obwodowej. Dariusz Borczyk 6. że jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowa­ na. bezpośrednio sąsiadująca z połączeniem szkliwno-zębinowym. Zębina otaczająca miazgę jest określana jako zębina okołomiazgowa (ang. Warstwa ta różni się od poprzedniej zawartością włókien Korffa. Obecność spiralnych włókien Korffa w tzw. Liczba kanalików zębinowych na milimetr kwadratowy jest 4 . Z chemicznego punktu widzenia zębina składa się z: 45% substancji nieorganicznej oraz 55% substancji organicznej i wody. ponieważ końcowe części kanalików zębinowych dzielą się tutaj na 2 .Danuta Piątowska. które przebiegają prostopadle do połączenia szkliwno-zębinowego. circumpulpal dentine). W okolicy połączenia szkliwno-zębinowego gęstość kanalików staje się jednak ponownie nieznacznie większa w stosunku do reszty zębiny obwodowej. matrycy fibrynowej (włókna kolagenowe Ebnera) i substancji podstawowej (polisacharydy związane z proteinami). co oznacza. Ciśnienie śródmiazgowe wynosi 25-30 mm Hg lub 30-40 cm H 2 0 . że kryształy hydroksyapatytów są obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej.

Zębina wtórna tworzy się tak długo. których tkanki twarde nie wykazują procesów chorobowych. zwana również naprawczą. stosowane w przykryciu bezpośrednim lub pośrednim miazgi. wytwarza się zębina pierwotna. ponieważ obliteracja jam zębowych znacznie utrudnia leczenie endodontyczne.lub nawet ciemnobrązowa. Do bodźców tych zaliczamy: próchnicę szkliwa i zębiny. Tworzy się wówczas. głównie pochodzenia zewnątrzustrojowego. Ma to również swoje implikacje kliniczne. gdy na miazgę działają leki i materiały wypełniające. Zębina wtórna patologiczna w piśmiennictwie polskim (Szymaniak 1994) nosi też nazwę zębiny obronnej (dentinum reactionarum). Drugi typ zębiny wtórnej — typ patologiczny (zębina trzeciorzędowa) powstaje pod wpływem szkodliwych bodźców. Zębina wtórna patologiczna ma bardziej nieregularną budowę aniżeli zębina wtórna fizjologiczna. jak i stałych. czyli rozwoju narządu zębowego. ma mniej regularną budowę i jest w większym stopniu zmineralizowana. zębiny wtórnej (dentinum secundarium). głównie przewlekłe. Klinicznie cechuje ją barwa jasno. Zębina wtórna.6. a połyskliwość i twardość jest taka sama lub większa od zębiny pierwotnej.1. tzw. ubytki niepróchnicowego pochodzenia. • patologiczny. oraz drażniące działanie leków i materiałów wypełniających. Ma typową budowę kanalikową z wypustkami odontoblastów wewnątrz kanalików zębinowych. urazy zębów. . W późniejszym okresie pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanałach korzeniowych następuje stałe narastanie nowych warstw zębiny. Szczególnym rodzajem zębiny wtórnej patologicznej jest zębina reparacyjna (dentinum reparativum). a niekiedy nawet do całkowitego zamknięcia jamy zęba. jak długo jest zachowana żywotność miazgi. zwana też zębiną pierwszorzędową. starcia patologiczne zębów. Zębinę wtórną można podzielić na dwa typy: • fizjologiczny. w przeciwieństwie do pierwotnej. Można ją spotkać zarówno w zębach mlecznych. W porównaniu z tą ostatnią zawiera mniejszą liczbę kanalików i wykazuje większą nieregularność ich przebiegu. Typ fizjologiczny zębiny wtórnej (zębina drugorzędowa) występuje w zę­ bach. co stopniowo doprowadza do zmniejszenia. a w korzeniu — wraz z całkowitym uformowaniem jego wierzchołka. Rodzaje zębiny W czasie odontogenezy. W koronie zęba jej tworzenie kończy się po zakończeniu procesu wyrzynania się.

Według Pashleya (1986) zawarty w kanalikach płyn tkankowy. • czynniki termiczne — ciepło wywołane tarciem nieodpowiednich wierteł (tępe. Spowodowane to jest faktem. jak i odontoblasty. Kanaliki zębinowe.Tworzenie zębiny reparacyjnej podejmują zarówno jibroblasty. w innych — kanaliki są puste (bez wypustek Tomesa). • czynniki mechaniczne — opracowanie ubytku. Po fibroblastach funkcję zębinotwórczą podejmują odontoblasty. warstwy zębiny obronnej. przewodnictwo cieplne rozległych wypełnień amal­ gamatowych. poprzez odontoblasty. są wypełnione włóknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz płynem tkankowym służącym do odżywiania zębiny. duża ilość kwasów w diecie. szlifowanie zębów pod korony protetyczne itp. tzw. uraz. odkładająca się po przykryciu bezpośrednim miazgi. Do czynników patogennych działających na miazgę zaliczamy: • bakterie ogniska próchnicowego. • czynniki chemiczne — toksyczny wpływ materiałów wypełniających. 3) zapaleniem miazgi (pulpitis). w których znajdują się wypustki odontoblastów — komórek wyścielających jamę zęba. przesuszenie zębiny w czasie opracowywa­ nia ubytku. bezkanalikową. ale o kom­ pleksie miazgowo-zębinowym. w którym związki . 2) wytworzeniem na granicy z miazgą. W niektórych przypadkach obserwuje się nawet brak kanalików. a więc stan zębiny i miazgi będzie zależał od równowagi pomiędzy czynnikami patogennymi a reakcjami obronnymi. kanaliki martwe. Wytwarzają one zębinę włóknistą. którego ruch może odbywać się w kierunku do i od miazgi. że zębina zawiera liczne kanaliki zębinowe. wykazuje pewne mechanizmy obronne. nosi nazwę mostu zębinowego. złamanie zęba. W przemianie materii w zębinie czynny udział biorą wypustki Tomesa będące. Kompleks miazgowo-zębinowy. starcie patologiczne. ciepło. poza wypust­ kami odontoblastów. Wrażliwość zębiny na dotyk. podobnie jak inne tkanki ustroju. bodźce chemiczne wskazuje. Zwapnienie kanalików zębinowych jest procesem. W odpowiedzi na wymienione czynniki patogenne kompleks miazgowo-zębinowy reaguje: 1) zwapnieniem kanalików zębinowych w postaci warstwy przezroczystej. w ścisłym kontakcie z miazgą. Ostatnio w piśmiennictwie światowym pisze się nie o zębinie. zimno. że włókna Tomesa przewodzą bodźce czuciowe do miazgi. jest również odpowiedzialny za wrażliwość zębiny (teoria hydrodynamiczna nadwrażliwości zębiny). Powstająca zębina kanalikowa jest nieregularna i ma małą liczbę kanalików. zbyt duże). z tym że pierwsze rozpoczynają działalność fibroblasty. Zębina reparacyjna.

5.2). 6. W ognisku próchnicowym zmiany zaawansowanej leży pomiędzy warstwą demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) a warstwą zdrowej zębiny pier­ wotnej (ryc. 6. 6. Zębina sklerotyczna jest bardziej homogenna. . warstwa rozpadu zębiny warstwa penetracji bakterii warstwa demineralizacji zębina sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc. 6.1) jest często obserwowana na obwodzie ogniska próchnicowego. O.2.2). Schemat warstw zaawansowanej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie. Fejerskova). Mikroradiogram granicy pomiędzy zębiną sklerotyczną (ZS) a zębiną normalną (ZN) (za zgodą prof. W przypadku wczesnej zmiany próchnicowej znajduje się pomiędzy warstwą pustych kanalików a warstwą zębiny pierwotnej (ryc.1. Powstająca warstwa przezroczysta (ryc. przepuszcza Ryc.mineralne są odkładane w świetle kanalików zębinowych.

po urazie. mimo że doszło do odłożenia zębiny wtórnej {Kidd i Joyston-Bechal 1997). Zębina obronna pełni ważną funkcję ochronną dla odontoblastów i innych komórek miazgi przed działaniem szkodliwych czynników. W przypadku bardzo silnych bodźców patogennych może dojść do obumarcia odontoblastów i braku zębiny obronnej. o różnym stopniu mineralizacji. Warunkiem powstania. Zębina sklerotyczna pełni także funkcję ochronną. jak już wspomniano. która tworzy się przez całe życie. że szkliwo zmienione przez próchnicę jest bardziej porowate i bodźce chemiczne w postaci kwasów czy enzymów mogą przenikać do zębiny. który często znajduje się daleko od miejsca tworzenia się tej warstwy. zębiny sklero­ tycznej jest istnienie żywych odontoblastów. może dojść do zamknięcia przez zębinę obronną całej jamy zęba (ryc. pod wpływem czynników patogennych. Jeśli bodźce są szczególnie silne i nagłe. Tworzenie się zębiny obronnej zależy także od rodzaju procesu próchnicowego. 5. W przypadku próchnicy ostrej tworzenie się zębiny obronnej może być zaburzone lub nawet zatrzymane. że inne komórki miazgi różnicują się i tworzą silnie zmineralizowaną. Natomiast w pewnych drastycznych przypadkach. W ubytkach przyszyjkowych jest ona wytwarzana doszczytowo w stosunku do lokalizacji ubytku. 6.2). Zapalenie miazgi (pulpitis) jest typową reakcją bogato unaczynionej tkanki łącznej na szkodliwe bodźce. Zdaniem niektórych autorów (Kidd 1997. Zdarza się jednak. powodując odpowiedź kompleksu miazgowo-zębinowego w postaci zębiny obronnej. Wynika to z przebiegu kanalików zębinowych.2). Powinno się ją różnicować z zębina pierwotną.3). która powstaje przed wyrżnięciem zęba i z zębina wtórną fizjologiczną. Kanaliki zębiny obronnej są nieregularne. a zwłaszcza jej grubość ma pierwszorzędne znaczenie przy opraco­ waniu ubytków próchnicowych. stąd tworzenie się tej zębiny może przebiegać szybciej u osób młodych aniżeli u starszych. Zębina obronna. 6. Dzieje się tak dlatego. ponieważ jest mniej przepuszczalna dla kwasów i toksyn bakteryjnych aniżeli zębina fizjologiczna. Dlatego jej istnienie. że już plama próchnicowa w szkliwie powoduje powstanie w zębinie warstwy obronnej (ryc. Zębina obronna tworzy się na granicy z miazgą (ryc. Próchnica przewlekła powoduje powstawanie grubszej warstwy zębiny obronnej. Fejerskov 1994) ważną rolę w tworzeniu przez odontoblasty zębiny obronnej odgrywa pęczek naczyniowo-nerwowy.więcej światła i dlatego nazywana jest również „warstwą przezroczystą". niekiedy bardzo nieliczne. Dlatego w trakcie opracowywania ubytków klasy V łatwo jest doprowadzić do obnażenia miazgi. np. Wiadomo obecnie. rozwija . powstaje w odpowiedzi na szkodliwy bodziec. bezkanalikową zębinę obronną.

zwłaszcza tam. Badania histopatologiczne ostrych zapaleń miazgi wykazały przewagę odczynu naczyniowego nad odczynem komórkowym. Zamknięcie przez zębinę obronną jamy zęba 21 (stan po 20 latach od replantacji). który w póź­ niejszej fazie zapalenia powoduje zwolnienie przepływu krwi i jej zastój. limfocyty. próchnicowym obnażeniem miazgi. prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi być usunięta (Kidd 1997).3. W zapaleniach przewlekłych przeważają komórki zapalenia przewlekłego. rozwija się zapalenie przewlekłe {pulpińs chronica). zimno) i mechaniczne (nawiercanie ubytku) jest osłabiona. Wysięk powoduje ból samoistny. Jeśli bodźce są słabe i rozciągnięte w czasie. gdzie mamy do czynienia z tzw. 6. Z biegiem czasu zwiększa się ilość kolagenu. makrofagi i monocyty.Ryc. W przypadkach zapaleń miazgi ostrych i przewlekłych zaostrzonych. Reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. Boli samoistnych brak (poza okresami zaostrzeń). pojawia się wysięk. się zapalenie ostre (pulpińs acuta). uciskając na zakończenia nerwowe. głównie . Martwa miazga ulega następnie skolonizowaniu przez bakterie. Następstwem nieleczonych zapaleń miazgi jest obumarcie miazgi (mart­ wica). co prowadzi do zwłóknienia miazgi. W odczynie komórkowym przeważają granulocyty obojętnochłonne. Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu (przekrwienie miazgi). takie jak: komórki plazmatyczne.

ryc. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6. W próchnicy o ostrym przebiegu. licząc od strony miazgi {Kidd i wsp. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą). 4) warstwę pustych kanalików. 1997. Warstwa przezroczysta powoduje bowiem „odcięcie" wypustek odontoblastów od miazgi i powstanie in vivo martwych kanalików wypełnionych gazami. Nieleczone zapalenia miazgi oraz zgorzel są następnie powodem ostrych lub przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis acuta. 4) warstwę demineralizacji (nieznacznego odwapnienia). Rodzaje zębiny. Warstwa pustych kanalików (ang. a proces bardziej przewlekły. 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. 1997): 1) warstwę zębiny obronnej. dead tracts) jest wynikiem istnienia warstwy przezroczystej. 6. że obecność warstwy zdrowej zębiny pierwotnej zależy od głębokości ubytku i aktywności procesu próchnicowego. Te same kanaliki in vitro są wypełnione powietrzem. w ubytkach głębokich warstwa ta może wcale nie występować. 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. Natomiast im ubytek płytszy. co w mikroskopie świetlnym daje ciemną strefę.beztlenowe (pałeczki Gram-ujemne.2): 1) warstwę zębiny obronnej. Pojawia się zgorzel miazgi o charakterystycznym gnilnym zapachu. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie są różne w zależności od stopnia zaawansowania procesu próchnicowego w zębie. Należy jedynie dodać. pałeczki Gram-dodatnie i ziarenkowce Gram-dodatnie. W przypadku próchnicy początkowej (plama próchnicowa) w zębinie można wyróżnić następujące cztery warstwy. periodontitis chronica). płynem lub resztkami komórkowymi. tym . Rodzaje zębiny.2. W zaawansowanej zmianie próchnicowej można wyróżnić 6 warstw. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą).1.1. 6. licząc od strony miazgi (Kidd i wsp. 6) warstwę inwazji bakteryjnej i rozpadu zębiny. 5) warstwę penetracji bakterii.

Warstwa demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) zębiny nie zawiera bakterii (Thylstrup. Znajdujące się w nich wypustki zębinowe odontoblastów ulegają martwicy. które w wyżej leżących warstwach zostają poddane proteolizie bakteryjnej. 6.grubsza jest warstwa zdrowej zębiny pierwotnej. Preparat histologiczny zaawansowanego ogniska próchnicowego w zębinie. Powierzchownie w stosunku do warstwy demineralizacji leży warstwa penetracji bakterii nazwana tak ze względu na penetrowanie jej kanalików zębinowych przez mikroorganizmy (ryc. Zwracają uwagę grona komórek bakteryjnych w kanalikach zębinowych (za zgodą prof.4). W związku z całkowitym zniszczeniem zębiny okołokanalikowej wydzielane przez bakterie enzymy proteolityczne Ryc. Munksgaard. 6. Dochodzi w niej do zmniejszenia grubości zębiny okołokanalikowej. ponieważ warstwa ta stanowi granicę. Copenhagen 1996). Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. pozostałe kryształy ulegają zaś częściowemu rozpuszczeniu i skróceniu. W zębinie międzykanalikowej zmniejsza się z kolei gęstość kryształów hydroksyapatytów. Kidd i wsp. do której należy opracowywać ognisko próchnicowe. 1997). Fejerskov 1996. Istnienie warstwy demineralizacji ma duże znaczenie praktycz­ ne. . Obecność tej warstwy jest skutkiem oddziaływania kwasów produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze i ubytku związków mineralnych. Odsłania to włókna kolagenowe. W warstwie tej kanaliki przy­ jmują formę owalną lub poligonalną. O.4.

W warstwie tej nie obserwuje się budowy kanalikowej zębiny. to głównie S. przede wszystkim z rodzaju Lactobacillus. penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. że po usunięciu zębiny próchnicowej zewnętrznej zębina próchnicowa wewnętrzna może ulec remineralizacji w ciągu trzech miesięcy. główny składnik wykrywaczy próchnicy. że skład flory bakteryjnej ogniska próchnicowego w zębinie jest różny od składu bakteryjnego płytki nazębnej. nie zakażona oraz częściowo zdemineralizowana. zawiera bakterie bezwzględnie beztlenowe. Kolagen w tej warstwie traci swoją strukturę chemiczną. nie przenikając do zębiny . W odróżnieniu od niej zębina próchnicowa wewnętrzna jest żywa (pozostają żywe wypustki odontoblastów). mutans i jest on wtedy reprezentowany bardzo licznie. Zębina próchnicowa zewnętrzna jest martwa. który jest uważany za główny drobnoustrój uczestniczący w rozpadzie zębiny. dead tracts) na całej grubości zębiny (Thylstrup i Fejerskov 1996). stanowi bowiem bezpostaciową masę zawierającą liczne bakterie i produkty rozpadu zębiny. W warstwie rozpadu ogniska próchnicowego populacja bakterii jest miesza­ na. gdzie niszczą jej macierz organiczną. Wynika stąd. a jeżeli są spotykane. a działanie mikroorganizmów przypomina histologicznie działanie komórek żernych w przebiegu procesów resorpcyjnych. Zwolennicy barw­ ników uważają. że glikol propylenu. Paciorkowce występują rzadko. Warstwa ta powstaje w wyniku degradacji organicznych i nieorganicznych części zębiny. Następną warstwą jest warstwa rozpadu zębiny i inwazji bakteryjnej. W części wewnętrznej tej warstwy defragmentacja zębiny ma charakter zatokowy. Warstwę tę daje się łatwo usunąć ekskawatorem. Zewnętrzny fragment warstwy całkowitego rozpadu nie ma już jakiejkolwiek architektury tkanki. Częściowa demineralizacja tej warstwy może ulec od­ wróceniu. zakażona i znisz­ czona w sposób nieodwracalny. W przypadku bardzo szybko postępującego rozwoju próchnicy w komplek­ sie miazgowo-zębinowym nie dochodzi do powstania typowych warstw ogniska próchnicowego. a jej warunkiem jest zachowanie włókien kolagenowych z mostkami poprzecznymi pomiędzy cząsteczkami kolagenu. dzieląc zębinę próchnicową na dwie strefy: zewnętrzną i wewnętrzną.dostają się z kanalików do zębiny międzykanalikowej. W badaniach klinicznych udowodniono. Stwarza to dobre warunki do dalszej inwazji bakterii oraz szkodliwego działania produktów ich metabolizmu na miazgę (Ingłe i Bakłand 1994). Fusayama i inni autorzy japońscy upraszczają zagadnienie budowy ogniska próchnicowego. Następuje wtedy obumarcie odontoblastów z ich wypustkami i powstanie pustych kanalików (ang. Na podziale zębiny próchnicowej na zewnętrzną i wewnętrzną opiera się zasada działania barwników wykrywających próchnicę.

— 17. Med. Thylstrup A. — 18. Warszawa 1994. — 2. Endod Dent Traumatol 1986. — 3. Kruś S: Patomorfologia dla stomatologów. Stomatologia zachowawcza 2. — 5. Wyd.255-62. Stephan RM: Intraoral hydrogen-ion concentrations associated with dental caries activity. 1.7-10. Iss. Warszawa 1997. Pashley D H: Sensitivity of dentin to chemical stimuli. Pashley D H: The effects of acid etching on the pulpodentin complex. — 16. JBiol Buccale 1991. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. 6. — 13. Oxford University Press. Kónig KG: Atiologie der Karies. 229-42. Operative Dentistry 1992. z pozostawieniem zębiny próchnicowej wewnętrznej (patrz rozdział 12. Copenhagen 1996. Leczenie próchnicy zębów). w jaki sposób wykonując zabiegi higieniczne można zatrzymać postęp próchnicy w jamie ustnej. Warszawa 1982. Fusayama T: Intratubular crystal deposition and remineralization of carious dentin. Dtsch Zahnarzfl Z 1987. Jańczuk Z. The disease and its management. PWN. Szymaniak E: Próchnica zębów. 257-66. Wrocław 1995. 11.próchnicowej wewnętrznej. Kidd EA M. Ighijo T. Munksgaard. Rozdz. Próchnica bowiem może przebiegać „skokowo" lub w ogóle ulec zatrzymaniu. — 4. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. Czerny K. Medyczne. 2. „Delfin" Lublin 1993. Pathology of dental caries. 1/87. 11. PZWL. 19. Czas Stomat (w druku). Królikowska-Prasal J. Borczyk D. Również chemomechaniczne metody usuwania zębiny próchnicowej opierają się na rozpuszczaniu zębiny próchnicowej zewnętrznej. Copenhagen 1986. — 10. BaklandL: Endodontics. Majewska T: Histomorfologia narządu zębowego. J Dent Res 1944. — 6. Ingle J. Piśmiennictwo 1. Baltimore 1994. 62. — 9. Ogawa K. PZWL. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Klimek L: Mikrotwardość zębiny próchnicowej — badania laboratoryjne. 17. Williams & Wilkins. Tour Press Intern Wyd. Piątowska D. PZWL. Clinical and pathological features of dental caries. — 12. ObersztynA: Próchnica zębów i jej zapobieganie.3. — 8. Fusayama T: The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. Istnienie ogniska próchnicowego nawet w zębinie nie oznacza. J Dent Res 1983. Oxford-New York-Toronto 1997. Thylstrup A. Yomashita Y. 23. że proces ten będzie się równomiernie rozwijał. . — 14. Spec. Munksgaard. 130-7. insbesondere die rolle von Zuckern. Rozdz. Zarys kliniczny. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. Zadaniem lekarza stomatologa jest więc wyjaśnienie pacjentowi. Warszawa 1995. Warszawa 1994. 42. Marsh P. Ketterl W: Stomatologia praktyczna 3. — 1 5 . 20. Urban & Partner. — 7. Fejerskov O: Textbook of cariology.

Etiologia próchnicy cementu korzeniowego Etiologia próchnicy cementu korzeniowego jest podobna do etiologii próch­ nicy szkliwa. że coraz więcej ludzi starszych posiada i chce zachować własne uzębienie. jest próchnica cementu korzeniowego (caries cementi). natomiast w wieku od 75 do 79 lat już w 70%. Proces próchnicowy korzenia zęba związany jest z recesją dziąsła. • nieodpowiednia dieta (częste spożywanie fermentujących węglowo­ danów).1. Występowanie próchnicy cementu korzeniowego zwiększa się z wiekiem — u pacjentów w wieku od 50 do 54 lat występuje w 44%. W tej grupie pacjentów charakterystyczną zmianą twardych tkanek zęba. • mikroflora kwasotwórcza (wysokie miana Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophiłus). • niski stopień wydzielania śliny (kserostomia). Próchnica korzenia . • niska zawartość fluoru w cemencie i zębinie korzeniowej. szeroko stosowana profilaktyka. zwana również próchnicą korzenia (caries radicis dentis). udos­ konalenie metod diagnostycznych i leczniczych spowodowały. PRÓCHNICA CEMENTU KORZENIOWEGO Rozwój medycyny współczesnej. • wysoki indeks płytki nazębnej.Stefania Brauman-Furmanek 7. oprócz ubytków niepróchnicowego pochodzenia. Jej powstawanie warunkują następujące czynniki: • obnażona powierzchnia korzenia zęba. często przy zachowanej prawidłowej głębokości kieszonek. Recesja dziąsła z kolei ściśle wiąże się z wiekiem i chorobami przyzębia. 7.

Z próchnicą korzenia są skojarzone wysoce kwasotwórcze mikroorganizmy. Stałym składnikiem płytki nazębnej cementu są także bakterie z rodzaju Actincomyces.2-5. które są mniej zmineralizowane niż szkliwo. Ponadto Streptococcus mutans jest skojarzony z wczesną demineralizacją cementu korzeniowego. Cement korzeniowy składa się w 47% z części nieorganicznej i w 33% z części organicznej (Wefel 1994). że ubytek próchnicowy korzenia jest dwukrotnie głębszy niż ubytek w szkliwie. Świeżo obnażona powierzchnia korzenia ma ponadto niższe stężenie fluoru niż powierzchnia szkliwa.7). Częste spożywanie węglowodanów jest ważnym czynnikiem przyśpieszają­ cym próchnicę korzenia. sprzyja kolonizacji drobno­ ustrojów. wynosi 6.5 i jest znacznie wyższe niż krytyczne pH szkliwa (5. podkreślały decydujący wpływ wielopostaciowych Gram-dodatnich pałeczek. szkliwo natomiast zawiera dwukrotnie więcej części nieorganicznej (96%). że jest bardziej wrażliwy na obniżenia pH środowiska. Cement. takie jak Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. prowadzone w latach 1970-1975 (cyt. Odsłonięty cement i zębina. który jest mniej gładki od szkliwa. Badania zwierząt doświadczalnych dotyczące mikrobiologii próchnicy na powierzchni korzenia. szczególnie Actincomyces viscosus. Nie bez znaczenia jest również zmniejszone wydzielanie śliny u osób . podczas gdy Lactobacillus acidophilus odpowiada raczej za postęp zmian w postaci pogłębiania ubytku. jednak ilość bakterii potrzebna do wywołania próchnicy korzenia jest mniejsza w porównaniu ze szkliwem. Krytyczne pH. a funkcja skrobi może być bardziej istotna w po­ wstawaniu próchnicy korzenia niż próchnicy szkliwa. na zapocząt­ kowanie próchnicy cementu korzeniowego. Szybsze tworzenie się płytki bakteryjnej na powierzchni cementu związane jest z budową tej tkanki. którym towarzyszą zwykle paciorkowce z gatunku Strepto­ coccus mutans lub Streptococcus sanguis. która przez kilka lat była wystawiona na miejscowe działanie fluorków. cemento-enamel junction — CEJ). Zdaniem Bowdena (1990) i Eliassona (1992) nie ma znamiennej różnicy pomiędzy mikroflorą powierzchni korzenia a mikroflorą próchnicy szkliwa. Bowden 1990). szybciej ulegają szkodliwym wpływom środo­ wiska jamy ustnej. przy którym zębina korzeniowa może być rozpuszczona.najczęściej rozpoczyna się w okolicy połączeniu cementowo-szkliwnego (ang. a jego mniejsza twardość sprawia. Actincomyces naeslundii.0-6. takie jak Actinomyces. W badaniach in vitro wykazano. lecz w wielu przypadkach znaczącą rolę mogą odgrywać inne bakterie. jeżeli obie te tkanki znajdują się w takim samym środowisku demineralizującym.

w nieaktywną powstaje na skutek powtórnej remineralizacji powierzchownej warstwy cementu. Remineralizacja początkowych zmian w korzeniu jest bardziej skuteczna przy wyższych stężeniach fluoru. Obraz kliniczny i mikroskopowy Próchnica korzeni zębów może być aktywna. Natomiast nieaktywne zmiany próchnicowe są ciemnobrązowe z twardą. 34.2. że przejście zmiany aktywnej Ryc. zatrzymana lub wolno po­ stępująca (Kidd 1997). ponieważ fluor hamuje wzrost Streptococcus mutans.1. Stwierdzono wyraźną korelację pomiędzy niskim stopniem wydzielania śliny i małą zdolnością bufurową śliny a próchnicą korzenia. W próchnicy korzeni rzadko spotyka się typowe. ubytki te często szerzą się obwodowe Najgłębsze ubytki w korzeniu nie przekraczają w zasadzie 1 mm.1). 7. Aktywne zmiany próchnicowe korzenia charakteryzują się lekkim przebarwieniem tkanek (żółte. 7. Niektórzy autorzy są zdania. 7. Utwardzenie tej powierzchni powstaje po odpowiednio przeprowadzonej profilaktyce. gładką powierz­ chnią (ryc. drążące w głąb ubytki próchnicowe. stosowaniu fluorków i działaniu remineralizującym śliny. jasnobrązowe) oraz miękką i chropowatą powierzchnią. W próchnicy korzenia wyróżniamy stadium aktywne i nieaktywne. Próchnica cementu korzeniowego w zębach 32. 33.w podeszłym wieku. .

które powodują .Warstwy wczesnej zmiany w cemencie korzeniowym i zębinie są podobne do opisanych w rozdziałach 5. Opisana warstwa hipermineralizacji występuje wyłącznie w przypadku recesji dziąsła i obnażenia korzenia zęba. Przy zaburzeniach wydzielania śliny doradza się pacjentom dietę. Powierzchnia cementu. po zebraniu dokładnego wywiadu. które mogą ulec remineralizacji i zatrzymaniu. Pacjentom z wysokimi poziomami Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. U osób starszych obnażone korzenie. Próchnica szkliwa i 6. udziela się porad dietetycz­ nych. podobnie jak powierzchnia szkliwa we wczesnej zmianie próch­ nicowej. Procesy próchnicowe na powierzchni szkliwa i cementu korzeniowego przebiegają w podobny sposób — najpierw ulegają destrukcji kryształy hydroksyapatytu. braki zębowe. Profilaktyka i leczenie Podstawą profilaktyki próchnicy korzenia jest instruktaż higieny jamy ustnej. kiedy pacjenci są niepełnosprawni. zdrowy cement korzeniowy. a na granicy z miazgą — warstwa obronna. W zębinie korzeniowej odpowiadającej zmianie próchnicowej cementu występuje wyraźna warstwa sklerotyczna. W badaniach mikroradiograficznych we wczesnej zmianie próchnicowej cementu obserwuje się bowiem warstwę demineralizacji przykrytą warstwą powierzchowną. która jest bardziej zmineralizowana aniżeli sąsiadujący. 7. Próchnica zębiny. Stąd konieczność zaniechania zgłębnikowania i skalingu w przypadku zmian próchnicowych. do leczenia włącza się płukanki z chlorheksydyną. W takich przypadkach stomatolog powinien sam wykonać profesjonalne zabiegi higieniczne albo powierzyć utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej osobom. Zachowanie właściwej higieny jamy ustnej u osób starszych bywa trudne. Niekiedy zaleca się preparaty. Jeżeli sugerowane zmiany diety nie powodują obniżenia poziomu drobnoustrojów. jest bardzo wrażliwa na uszkodzenia mechaniczne. uzupełnienia protetycz­ ne oraz zaniedbania higieniczne sprzyjają powstawaniu płytki nazębnej. która wymaga długiego żucia. które opiekują się chorym. a niekiedy niemożliwe do wykonania szczególnie wtedy.3. a następnie bakterie penetrują w głąb zębiny. Wypływa stąd wniosek. odpowiednia dieta i indywidualnie opracowany program fluorkowy. że ślina musi być źródłem związków mineralnych dla ob­ nażonego cementu korzeniowego.

Należy opracować ubytek i wypełnić materiałem szklano-jonomerowym. ubytek drążący do miazgi. zastosowanie podkładu i rekonstrukcja ce­ mentem szklano-jonomerowym oraz miejscowo preparaty fluorkowe. Caries J Dent Res 1990. U pacjentów z dużym ryzykiem próchnicy i dużą ilością ubytków w korzeniu wskazane są wypełnienia szklano-jonomerowe zarówno do wypełnień czaso­ wych.5 mm głębokości. z dużym ryzykiem próchnicy jest trudne. Oprócz past i żeli z fluorem zaleca się pacjentom codzienne używanie płukanek fluorkowych i regularne stosowanie lakierów w gabinetach stomatologicznych. takie jak bezcukrowa guma do żucia z ksylitolem. jak i ostatecznych. Piśmiennictwo 1. Heath MR: A microbiological study of primary root-caries lesions with diffrent treatraent needs. wypolerowania i miejsco­ wego stosowania preparatów fluorkowych. 1216-21. W 1985 roku Biłlings i współpracownicy podali klasyfikację próchnicy korzenia wraz ze wskazaniami do leczenia: • stopień I — przebarwienie obnażonego korzenia bez obecności ubytku.5 mm. Przy zaawansowanej próchnicy korzenia niektórzy auto­ rzy proponują stosowanie preparatów fluoru na przemian z preparatami chlorheksydyny. — 2. 623-9. Postępowanie z pacjentami w wieku podeszłym. J Dent Res 1993. • stopień III — ubytek powyżej 0. Kontrolne badania pacjentów z próchnicą cementu korzeniowego powinny być częstsze niż u ludzi młodych. wymaga wygładzenia. Beighton D. Wskazane opracowanie ubytku. W tej grupie przeciwwskazane są wypełnienia z materiałów złożonych i wypełnienia „kanapkowe". należy zastosować preparaty fluorkowe. Beighton D. 69(5). W tej grupie pacjentów preparaty fluorkowe należy stosować cztery razy w ciągu roku.zwiększone wydzielanie śliny. Lynch E. — 3. Profilaktyka fluorkowa odgrywa znaczącą rolę w redukcji próchnicy cementu korzeniowego. ubytek o głębokości mniejszej niż 0. • stopień IV — głębokie uszkodzenie korzenia. żmudne i wymaga wysokich kwalifikacji lekarza. 72(3). Można również przepisać sztuczną ślinę. • stopień II — powierzchowne uszkodzenie cementu. Lynch E: Comparison of selected microflora of plaque and underlying carious dentine associated with . Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały po zastosowaniu profilaktyki fluorkowej redukcję próchnicy cementu od 50 do 67% (Wefel 1994). Beck J: The Epidemiology of Root Surface. Miejscowo stosuje się preparaty fluorkowe.

69(5). Am J Dent 1995. Persson R. Arneberg P. — 8. carious and arrested carious root surface. Baab D.— 12. Am J Dent 1994. 25(5). — 20. Ravald N. Infect Immun 1990. J Publ Health Dent 1989. 117. 0'M?nullane DM: The prevalance of root surface caries amongst Jrish adults. — 16. 5(6). J Clin Dent 1993. J Den Res 1990. Krasse B. Kohout F: The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population. 8(6). Guggenheim B: Humań root caries: microbiota in plaąue covering sound. 382-95. — 14. Challacombe SJ: Association of selected bacteria with the lesions of root surface caries. Swed Dent J 1992. Spec Care Dentist 1992. Caries Res 1995. 26(6). Bowden GH: Microbiology of root surface caries in humans. 12(4). 1993. . EldrigeJB. HuntRJ. — 17. 49. 58(6). Osterwalder V. 377-84. — 4.261 . Van-Houte J.primary root caries lesions. J Am Dent Assoc 1988. BeckJD: Effect ofresidence in fluoridated community on the incidence of coronal and root caries in an older adult population. Whelton BP. 11-3. 69(8). Kent R. Jordan HV. Orał Microbiol Immunol 1990. 138-41. 333-7. HerczeghA: Microbiology of root surface caries. — 13. 829-32. — 18. McNaughton B. 1. Ravald N. Zambon JJ. McGuireS: Areview of the impact of fluoride on adult caries. 346-51. Birkhed D: Orał sugar clearance and root caries prevalance in rheumatic patients with dry mouth symptoms. — 19.New York-Toronto 1997. Oxford.323-8. Caries Res 1992. 439-44. J Dent Res 1990. Laraway R. Wefel J: Root caries histopathology and chemistry. 10(2). Birkhed D: Factors associated with active and inactive root caries in patients with periodontal disease. Ekstrand J.21-5 (Board of the Telander Foundation). Soparkar PM. 1205-10. Faine MP. — 10. 1628-33. 154-8.5 . 26(6). Holland TJ. Kidd EA. — 9. Risheim H. 177-82. Birkhed D: Predictton of root caries in periodontally treated patients maintained with different fluoride programmes. 29(5). 29(2). Caries Res 1992. Oxford University Press. Lamont RJ: Dietary and salivary factors associated with root caries. Fogorv — Sz. Caries Res 1991. 21. — 7. 16. Schupbach P. Gerodontology 1993. Kasprzak SA: The microbiology and histopatology of human root caries. Caries Res 1995. 86(10). Kilian M: Microflora associated with experimental root surface caries in humans. Bowden GH. Allender D. 450-8. 11. — 5. Depaola PF: Association of the microbial flora of dental plaąue and saliva with human root-surface caries. 7. — 6. Nyvad B. — 15. 72-5. Jensen ME. SoremarkR: Root caries. 1463-8. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. The Disease and Its Manage­ ment. Eliasson S.

co próchnicę pierwotną. Ryc. 8. Schematyczny podział próchnicy wtórnej. 8. W obrazie mikroskopowym próchnica wtórna składa się z dwóch składo­ wych: zewnętrznej i wewnętrznej (ryc. mutans oraz bakterie z rodzaju Lactobacillus i Actinomyces. Dariusz Borczyk 8.Danuta Piątowska.1). .1. Są to głównie S. Próchnicę wtórną wywołują te same bakterie. Wypływa stąd wniosek. Do jej powstania dochodzi często w wyniku błędów popełnionych przez lekarza w czasie opracowywania i wypełniania ubytków lub na skutek użycia do wypełnienia materiałów złej jakości. a więc głównie fluor i chlorheksydyna. PRÓCHNICA WTÓRNA Próchnica wtórna (caries secundaria) występuje wokół wypełnienia lub pod nim. że w zapobieganiu próchnicy wtórnej będą skuteczne te same związki co stosowane w profilaktyce próchnicy pierwotnej.

„dobre oko" i dobry rtg skrzydłowo-zgryzowy (ryc. . określenie jednoznacznych kryteriów diagnostycznych tego typu próchnicy jest bardzo trudne. ponieważ istnieje prawdopodobieństwo pomyłek diagnostycznych. Diagnostyka próchnicy wtórnej Diagnostyka próchnicy wtórnej jest równie trudna jak próchnicy pierwotnej. Za próchnicę wtórną mogą być mylnie uznane pęcherze powietrza pod wypełnieniem lub nie dający cienia podkład. Niestety. arrested secondary caries). Wypływa stąd wniosek. Należy podkreślić. 8. Według najnowszych po­ glądów wskazaniem do wymiany lub naprawy wypełnienia jest jedynie próchnica wtórna aktywna. 8. Udowodniono ponadto. albo niezależną od mikroprzecieku i wynikającą z przebiegu pryzmatów szkliwa kontynuacją próchnicy wtórnej zewnętrznej. że w zapobieganiu próchnicy wtórnej największe znaczenie ma usunięcie płytki nazębnej. ponieważ dochodzi w jej przebiegu do znacznego zakażenia zębiny. Ponadto ząb musi być wolny od osadów i osuszony. Objawami próchnicy wtórnej są: • plama próchnicowa wokół wypełnienia. że sam mikroprzeciek (bez płytki nazębnej) nie jest w stanie wywołać próchnicy wtórnej (Mjor i Toffenetti 2000). active secondary caries) i zatrzymaną (ang. Próchnica wtórna zewnętrzna jest następstwem działania bakterii płytki nazębnej. inner = wali lesion) rozwija się wzdłuż ściany wypełnienia. Uważa się. Zębina próchnicowa w próchnicy aktywnej jest miękka i wilgotna (niezależnie od zabarwienia).2).Próchnica wtórna zewnętrzna (powierzchowna) (ang. Potrzebna jest wnikliwa analiza zdjęcia rentgeno­ wskiego. nie rozstrzygnięto jednak patomechanizmu powstania próch­ nicy wtórnej wewnętrznej. • przebarwienie tkanek zęba wokół wypełnienia. Do pomocy potrzebne jest: dobre światło. że próchnica wtórna wewnętrzna nie rozwija się w warunkach in vivo bez próchnicy wtórnej zewnętrznej. outer = surface lesion) rozwija się tuż pod powierzchnią zęba. że jest ona albo następstwem mikroprzecieku bakteryjnego. Próchnicę wtórną dzielimy także na aktywną (ang. a nie do wykrywania próchnicy. Ostry zgłębnik powinien służyć wyłącznie do usuwania z powierzchni stycznych płytki nazębnej. • szczelina brzeżna.1. • przebarwienie brzegów wypełnienia (brązowa obwódka wokół wypeł­ nienia). natomiast próchnica wtórna wewnętrzna (ścienna) (ang.

Natomiast Ryc. Stare wypełnienia amalgamatowe. Rtg skrzydłowozgryzowy zębów bocznych strony prawej szczęki i żuchwy. 8. był dotychczas wskazaniem do ich wymiany na nowe. Na powierzchni stycznej dalszej zęba 15 widoczna próchnica wtórna. . Szczególny problem stwarza diagnostyka próchnicy wtórnej wokół wypeł­ nień i pod wypełnieniami amalgamatowymi. • otwarty ubytek z odsłoniętą zębiną próchnicową. U pacjentów wykazujących dużą skłonność do próchnicy już w kilka tygodni od założenia wypełnienia można zobserwować zmiany demineralizacyjne w postaci zmętnienia szkliwa (plama próchnicowa). tak jak na rycinie 8. Stan wypełnień. Ostatnie badania in vitro wykazały jednak brak korelacji pomiędzy występowaniem próchnicy wtórnej a brakiem styczności brzeżnej (Kidd 1997).3. Widoczny brak szczelności brzeżnej.2. • miękki i wilgotny cement korzeniowy. 8.Ryc.3.

W tym przypadku autorzy Kidd. Natomiast w sytuacji istnienia pod wypełnieniem z materiału złożonego próchnicy aktywnej (rezultat mikroprzecieku) lub próchnicy pozostawionej wcześniej przez innego lekarza konieczna jest wymiana wypełnienia. że w czasie polimeryzacji następuje skurcz materiału złożonego i jego oderwanie się w kierunku silniejszego połączenia ze szkliwem. Jeśli nie — szparę można wypełnić amal­ gamatem lub płynnym materiałem złożonym. 8. że brzeg przydziąsłowy ubytku posiada tylko cienką warstwę szkliwa lub jest jej całkowicie pozbawiony.badania in vivo zależności pomiędzy szerokością szpary brzeżnej (ang. Wypełnianie ubytków). gdzie szpara była na tyle szeroka (ponad 0. 8. aby pomieścić czubek zgłębnika periodontologicznego (ryc. ale nie musi świadczyć o istniejącym mikroprzecieku i próchnicy wtórnej wewnętrznej. Tetric Flow.4 mm).4). Beighton (1996) oraz Mjór i Quist (1997) zalecają zabiegi profilaktyczne. Szczelina brzeżna pojawia się najczęściej na powierzchniach stycznych w okolicy przydziąsłowej (ryc. Powoduje to. Poprawić szczelność może tylko warstwowa kondensacja mate­ riałów złożonych i stosowanie płynnych materiałów złożonych (patrz roz­ dział 13.5). czy istnieje w tym miejscu aktywna próchnica wtórna (zębina będzie miękka). Przebarwienia wokół wypełnień z materiałów złożonych również nie są bezwzględnym wskazaniem do ich wymiany. Zdaniem Kiddi Beighton (1996) przebarwienie wokół wypełnienia z amal­ gamatu nie jest bezwględnym wskazaniem do wymiany wypełnienia. • odbicia światła od amalgamatu. Oczywiście pacjent ma prawo zażądać wymiany wypełnienia ze względów estetycznych. ditch) a próchnicą zębiny wykazały. • produkty korozji amalgamatu przebarwiające zębinę na ciemno. W przypadku istnienia próchnicy aktywnej należy wymienić całe wypełnienie (Wilson i Burkę 1998).4 mm. . że szparę brzeżną należy poszerzyć i sprawdzić. ponieważ materiały te kurczą się w czasie poli­ meryzacji. np. a szerokość szpary brzeżnej jest mniejsza niż 0. Dlaczego tak się dzieje? Głównie dlatego. Zdaniem wielu badaczy powstaniu szczeliny brzeżnej i mikroprzeciekowi nie mogą zapobiec ani systemy łączące do zębiny. Przebarwienia zębów powstające wokół wypełnień amalgamatowych są również bardzo trudne do interpretacji. Brązowa obwódka wokół wypełnienia może. technika kanapkowa). że próchnica występowała tylko tam. ani cementy szklano-jonomerowe (tzw. Są trzy różne przyczyny przebarwieni • zębina próchnicowa. Wypływa stąd wniosek. pod warunkiem że nie stwierdza się aktywnego ubytku próchnicowego. W przypadku wypełniania ubytków materiałami złożonymi również po­ wstaje szczelina brzeżna.

Ryc.4. W miejscu gdzie stwierdzono szczelinę o średnicy przekraczającej 0. 8. Różnica między końcem zwykłego zgłębnika a zgłębnika periodontologicznego (a). po otwarciu ubytku występowała próchnica wtórna aktywna (c) (wg Borczyka i Plucińs­ kiego 2001).4 mm (b). .

Mjór (1997) i innych autorów wykazały.5. W przypadku próchnicy wtórnej w obrębie cementu korzeniowego (brzegi dodziąsłowe ubytku) o jej postaci aktywnej. W diagnostyce próchnicy wtórnej można również posłużyć się transiluminacją. monitorowanie rozwoju próchnicy w określonym przedziale czasu. Nawis wypełnienia od strony stycznej bliższej zęba 36. Metoda ta umożliwia. świadczy miękki i wilgotny cement korzeniowy. Jest też pomocna w diagnozowaniu próchnicy w trudno dostępnych miejscach. jak i kompozyto­ wych. że poważną wadą amalgamatów (poza nieodpo­ wiednią barwą) jest brak przylegania do tkanek zęba. jest próchnica wtórna. Badania Kidd. Natomiast ciekawy jest fakt. Brak punktu stycznego pomiędzy zębami 36 i 37. Pomimo tego zjawiska próchnica wtórna znacznie . że najczęstszą przyczyną wymiany wypełnień. Jest on zawsze wskaza­ niem do wymiany lub naprawy wypełnienia. na powierzchniach stycznych zębów bocznych. np. Jest ona szczególnie pomocna w zębach przednich. Można również wykorzystać ocenę fluorescencji tkanek zęba wzbudzonej przez promienio­ wanie laserowe. że chociaż świeżo skondensowany amalgamat wykazuje mikroprzeciek. to jednak z biegiem czasu jego szczelność poprawia się na skutek pojawienia się produktów korozji. Jej wadą jest możliwość uzys­ kania wyników fałszywie dodatnich pod wpływem przebarwienia brzegu wypełnienia barwnikami pochodzącymi ze śliny oraz wysoki koszt aparatury.Ryc. Najpewniejszym kryterium rozpoznawania próchnicy wtórnej jest obecność otwartego ubytku z odsłoniętą zębiną próchnicową. 8. Wiadomo powszechnie. która jest wskazaniem do interwencji. przez porównywanie wyników. które uszczelniają szparę brzeżną między wypełnieniem a zębem (Kidd 1997). zarówno amalgamatowych. Przydziąsłowa szczelina brzeżna na powierzchni stycznej dalszej zęba 36.

Tymczasem Mjor (1996) wykazał. Amalgambond Plus (patrz rozdział 13. 8. dokładna konden­ sacja materiału i stosowanie płynnych kompozytów (udowodniono. zarówno in vivo. W zapobieganiu próchnicy wtórnej duże znaczenie ma dokładność lekarza w opracowywaniu i wypełnianiu ubytku. Ciekawe badania in vitro przeprowadzili badacze japońscy Nagamine i wsp. należałoby się spodziewać. zukośnieniu szkliwa). że 50% wypełnień z cementów szklano-jonomerowych (wykonanych w Szwecji) jest wymienianych właśnie z powodu próchnicy wtórnej. że nie ma wystar­ czających dowodów na to. Wielu autorów uważa. w których gromadzi się płytka nazębna. Ostatnią fazą wypełniania ubytku jest wykończenie wypełnienia. Zdaniem tego badacza cementy szklano-jonomerowe nie zapobiegają próchnicy wtórnej. Jak się wydaje. że rodzaj paska — metalowy czy poliestrowy — nie wpływa na szczelność wypełnień) oraz ścisłym stosowaniu się do zaleceń dotyczących wytrawiania i zakładania systemów wiążących. Autorzy pracy stwierdzają. Biorąc pod uwagę fakt. a więc brzegów dodziąsłowych ubytków klasy II. Zapobieganie próchnicy wtórnej Cementy szklano-jonomerowe zawierają i uwalniają fluor. Zapobiega to powstawaniu miejsc. powyższy problem wymaga dalszych wnikliwych badań. w których najczęściej rozwija się próchnica wtórna. jak i in vitro.częściej występuje wokół wypełnień amalgamatowych aniżeli kompozyto­ wych (Kidd. tj.2. 4. prawidłowym założe­ niu kształtki i klina (udowodniono.2). że fluor hamuje rozwój próchnicy. że zapew­ niają najlepszą szczelność na ścianie dodziąsłowej ubytku). że wokół wypełnień szklano-jonomerowych nie będzie powstawała próchnica wtórna. że szczelność amal­ gamatów może poprawić stosowanie systemów wiążących. że uwalniany fluor redukuje próchnicę wtórną. Nie bez znaczenia pozostaje także warstwowa odbudowa zęba. Dotyczy to w szczególności tych okolic zęba. Wypełnianie ubytków). Mogą również wchłaniać i magazynować fluor z jamy ustnej. cementami modyfikowanymi żywicą i materiałami złożonymi. czyli tam gdzie płytka nazębna jest bardzo trudna do usunięcia (ryc. Mjor 1997). Szczególnie często obserwuje się próchnicę wtórną na powierzchniach stycznych. Bardzo ważne oczywiście . (1997) wywołując sztuczną próchnicę w zębach wypełnionych klasycznymi cementami szklano-jonomerowymi. Należy pamiętać o właściwym opracowaniu brzegów ubytku (np.

jaką jest próchnica. izotopów radioaktywnych.3. Należy pamiętać. sprężonego powietrza. Dotyczy to np. Udowodniono. kiedy bardziej wskazana jest jego wymiana. że wszystkie wypełnienia są nieszczelne (w sensie mikroprzecieku) z tym jednak za­ strzeżeniem. klasa i stan istniejącego wypeł­ nienia oraz wielkość tej części wypełnienia. Wąskie połączenie (tzw. Część autorów uważa. 8. gdzie dwuczęś­ ciowe wypełnienie narażone jest na pęknięcie. Dlatego też nie poleca się wykonywania napraw w miejscach. Konieczne staje się więc połączenie leczenia z profilaktyką. czy inny rodzaj materiału. Były to badania z użyciem: barwników. Decyzja o naprawie lub wymianie wypełnienia powinna być podjęta indywidualnie w odniesieniu do każdego zęba i oparta na takich czynnikach. cieśń) pomiędzy częścią wypełnienia znajdującą się na powierzchni stycznej a „jaskółczym ogonem" na powierzchni zgryzowej jest miejscem narażonym na pęknięcie podczas działania sił żucia. a drugie mniej. Mikroprzeciekowi i próchnicy wtórnej poświęcono w ciągu ostatnich 25 lat bardzo wiele prac naukowych. Nie została także rozstrzygnięta kwestia. czy w naprawie wypełnienia lepiej jest zastosować ten sam. zależy głównie od pacjenta i rolą lekarza jest umotywowanie pacjenta do skrupulat­ nego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej. co sprzyja powstawaniu próchnicy wtórnej. Wypływa stąd kolejny bardzo ważny wniosek. Leczenie próchnicy wtórnej Postępowanie w przypadku leczenia próchnicy wtórnej może być dwojakie: naprawa wypełnienia lub wymiana. że jedne więcej. która została „podminowana" próchnicą. wypełnień klasy II z włączeniem bruzdy na powierzchni zgryzowej. Z badań tych można wyciągnąć jeden wniosek. iż wartości sił adhezji łączących starą i nową część wypełnienia nie osiągają nigdy wartości sił kohezji jednolitego wypełnienia. że . bakterii i mikroskopu skaningowego. Chropowata powierzchnia bowiem ułatwia gromadzenie się płytki nazębnej na wypełnieniu. doprowadza do większej utraty tkanek zęba niż przy wymianie wypełnienia na początku leczenia. jak: zasięg i lokalizacja ogniska próchnicy. iż podjęcie błędnej decyzji o naprawie wypełnienia w przypadkach. że wypełnienie jako takie nie zabezpiecza przed próchnicą wtórną.na tym etapie jest wypolerowanie wypełnienia. Ta ostatnia cześć zapobiegania nawrotowi choroby.

przeważa jednak pogląd. oprócz naprawy brzegów wypełnienia.najlepsze połączenie uzyska się ponownie stosując ten sam materiał. Wynika to z faktu. ale także efekt estetyczny. że materiałami z wyboru przy wykony­ waniu napraw są kompozyty hybrydowe. Od­ świeżenie powierzchni daje lepszy efekt estetyczny oraz — w przypadku startych powierzchni — wprowadzenie materiału bardziej odpornego na siły żucia. Służą one do wytworzenia zagłębień. 8. 8. W tym celu stosuje się wiertła typu chamfer lub płomyki diamentowe (ryc. W naprawach kompozytowych należy stosować kamienie o średniej ziarnisto­ ści. Dotyczy to zarówno naprawy wypełnień amalgamatowych. w przypadku wypełnień amalgamatowych. Polega ono na usunięciu powierzchownej części naprawianego wypełnienia.5). Część autorów poleca stosować 6-10% kwas fluorowodorowy. w które wniknie nowy materiał. że stosuje się materiał o takim samym składzie chemicznym. Należy pamiętać. Odpowiednią powierzchnię pod uzyskanie satysfakcjonującego połączenia pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia zapewnia także zastosowanie techniki strumieniowo-ściernej. które nie doprowadzają do utraty zbyt dużego fragmentu kompozytu (schropowacenie diamentem uzupełni piaskowanie i techniki adhezyjne). że nie jest to konieczne. Wynika to z faktu. odświeżenie powierzchni (ang. a nie zdrowych tkanek zęba. jak i kompozytowych. W niektórych sytuacjach przeprowadza się. Odbywa się to oczywiście jedynie kosztem istniejącego wypeł­ nienia. a może doprowadzić do . kamienie diamentowe o grubej ziarnistości.6). a nie wzdłuż granicy wypełnienia z tkankami zęba.3 mm głębokości) stopnia na powierzchni przedsionkowej.2-0. W tej technice stosuje się cząsteczki tlenku glinu o średnicy 50 jam przez 2 sekundy. Schropowacenie odsłoniętej powierzchni starego wypełnienia prowadzi do uzyskania retencji nowego fragmentu. W naprawach wypełnień klasy IV poleca się wykonanie szerokiego (2-3 mm szerokości i 0. Poleca się stosować. Poprawia się dzięki temu nie tylko trwałość odbudowy. resurfacing) (ryc. iż połączenie dwóch części wypełnienia ma miejsce tylko na drodze fizycznej (makro. Dostęp do ogniska próchnicy wtórnej powinien być wykonany od strony wypełnienia. Wynika to z ich dobrych właściwości mechanicznych. że do roku od założenia wypełnienia wypełnienie kompozytowe ulega przebarwieniu i konieczne może się okazać dobranie ciemniejszego (niż pierwotnie dobrany) koloru wypełnienia. Wytrawianie 32-38% kwasem ortofosforowym w naprawie wypełnień kompozytowych przeprowadza się rutynowo. W piśmiennictwie przeważa pogląd.i mikroretencja) i nie jest już możliwe wytworzenie nowych wiązań chemicznych. Przy wykonywaniu napraw poleca się poprawę retencji „doklejonej" części wypełnienia.

Wykonanie stopnia na powierzchni przedsionkowej w naprawie wypełnienia klasy IV (a) znacznie poprawia efekt estetyczny (b). doprowadza on bowiem do niszczenia cząsteczek szkła. Special Bond II. System wiążący nakłada się równocześnie na naprawiane wypełnienie i tkanki zęba.6. W naprawach wypełnień amalgamatowych szczególnie polecany jest Amalgambond i Amalgambond Plus. Wypełnienie ubytku przeprowadza się zgodnie z obowiązującymi zasadami. wystarczy sama żywica łącząca. niedokładności lub nierówności na brzegach wypełnienia można je na tym etapie uzupełnić stosując kompozyty o płynnej konsystencji. Usuwanie wypełnienia powinno być przeprowadzane od środka wypełnienia w stronę jego granicy z tkankami zęba. Nie należy wytrawiać starych cementów szklano-jonomerowych kwasem poliakrylowym (kwas poliakrylowy jest wykorzystywany w kondycjonowaniu zębiny przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym). W naprawach wypełnień z kompozytów hybrydowych siłę wiązania pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia można zwiększyć pokrywając naprawiane wypełnienie silanem.Ryc. Tetric Flow. W naprawach wypełnień z mikrowypełniaczem polecane jest założenie np. np. 8. Ściany ubytku . W przypadku powstania niedomiarów. zniszczenia struktury kompozytu. Niewskazane jest natomiast nawier­ canie wzdłuż linii kontaktu wypełnienia ze szkliwem i zębiną. W systemach wieloskładnikowych nie ma potrzeby nakładania na wypełnienie primera.

8. .7.Ryc. Starte wypełnienie z próchnicą wtórną (a) po odświeżeniu powierzchni (b) i odbudowie (c) (wg Borczyka i Plucińskiego 2001).

9. Quintessence Int 1998. Am J Dent 1997. Mjor JA: Glass-ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary report.402-8. — 12. 27. Kidd EAM. W przypadku wypełnień amalgamatowych niektórzy autorzy polecają usuwać wypełnienie narzędziami ręcznymi po uprzednim rozdzieleniu na fragmenty za pomocą wiertła. — 13. lnoue K: Effect of resin-modified glass-ionomer cements on secondary caries. — 5. J Dent 1998. 11. Papadogiannis Y.594-8. 7.9. 25-30. 7. 10(4).należy opracować na końcu. — 15. 3. W ten sposób unika się opracowywania granicy wypełnienia (poza fragmentem z próchnicą wtórną aktywną). — 18. 29. Fontana UF. University of Miskolc. Pimenta LA. Caries Res 1993. Thylstrup A: How should we manage initial and secondary caries? Quintessence Int 1998. Konstaninidis A: Artificial secondary caries around two new F-containing restoratives. Nagamine M. Oper Dent 1998. Kidd EAM. 127-38. 165-79. — 10. Piśmiennictwo 1. 2001. Joyston-Bechal S. — 7. J Dent 1998. — 17. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation.2.12-8. Tagami J: In vitro secondary caries inhibition around fluoride releasing materials. MjorlA. Bryant RW. A literaturę review with case reports. co jest szczegól­ nie korzystne w związku z nasyceniem tkanek zęba produktami korozji amalgamatu. 31. — 9. Mjor JA: Secondary caries. Piątowska D: Morfologia i etiopatogeneza próchnicy wtórnej. BorczykD. 363-7. 505-10. Quintessence Int 1998. Acta Odont Scand 1997. . 42. 29. 1942-6. Quist V: Marginal failures of amalgam and composite restorations. 173-8. 6. Mjor JA: The location of clinically diagnosed secondary caries. — 2. 26(5-6). Cury JA. Burkę FJT: When should we restore lesions of secondary caries and with what materials. Collins CY. Serra MC. Kotsansos N. Borczyk D. Quintessence Int 1996. 27. 58-63. 313-7. — 3. 8-12. które wykazują właściwości kariostatyczne. Piątowska D: Diagnostyka próchnicy wtórnej. 1-7. 55(1). usuwając jedynie próchnicę wtórną aktywną. Wilson NHF.18-21.4. — 14. — 6. Mjor JA: The reasons for replacment of the age of failed restorations in generał dental practice. Beighton D: Prediction of secondary caries around tooth-colored restorations: a clinical and microbiological study. Stomat Współcz 2000. — 20. 29(5). 75(12). Itota.1. Piątowska D. 25(1). 311-7. Quintessence Int 1998. Innovation and Technology Transfer Centrę. 7. Torii Y. Inkoshi S. Borczyk D: Secondary caries: new approach to its management. J Dent 1997. J Dent Res 1996. 32(2). — 16. Borczyk D: Zapobieganie próchnicy wtórnej. 171-4. Elderton RJ: Inhibition of demineralisation in vitro around amalgam restorations. Czas Stomat 2000. Toffenetti F. 598-600. Irie M. Hodge KL: A clinical evaluation of posterior composite resin restorations: 8-year findings. 81-6. Quintessence Int 2000. Pereira PN. 26(4). Staninec M. Dionysopoulos P. Przyjmując proponowaną kolejność postępowania oszczędza się tkanki zęba oraz doprowadza do uzyskania lepszej widoczności granicy tkanek zęba z wypełnieniem. 29. Int Dent J 1992. Mjor JA. — 4. Kidd EAM. Toffenetti F: Secondary caries: A literaturę review with case reports. — 19. Stomat Współcz 2000.

Ślina pochodząca ze ślinianek przyusznych i językowych jest bardziej płynna. resztki pokarmowe. Ślina spoczynkowa w 65% pochodzi ze ślinianek podżuch- . 90% śliny jest wytworem dużych gruczołów ślinowych. reszta pochodzi z tysięcy drobnych gruczołów. języka i gardła. gdyż produkują ją komórki surowicze.5 1 śliny. ROLA ŚLINY W PROCESIE PRÓCHNICOWYM Ślina jest wydzieliną kilku dużych i wielu małych gruczołów ślinowych. lekka i przejrzysta.3 ml/min. śluzowa i lepka. podżuchwowe. Ślina stymulowana w 50% składa się z wydzieliny przyusznic i dlatego jest bardziej płynna. Dziennie dorosły człowiek wytwarza od 1 do 1. Stymulacja wydzielania śliny odbywa się na drodze nerwowej. ponieważ są zbudowane z obu rodzajów komórek wydzielniczych. podjęzykowe i podżuchwowe. podniebienia.05 ml/min. Prawidłowe wydzielanie w czasie między posiłkami (tzw. wodnista. złuszczone komórki nabłonka. Intensywne pobudzenie chemiczno-mechaniczne podczas przyjmowania pokarmów powoduje wydzielanie z trzech par dużych gruczołów około 1.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9. podjęzykowe.3 do 0. tj. bakterie i ich metabolity. ślina spoczynkowa) określa się u osób dorosłych na 0. U zdrowej osoby liczba bakterii waha się od 108 do 109 w jednym mililitrze śliny. wydzielają ślinę surowiczo-śluzową. Treść wydzieliny pochodzącej ze ślinianek podniebiennych i nasady języka jest gęsta. wargowe i policzkowe. zawierającą poza właściwą wydzieliną gruczołów także płyn dziąsłowy. Mieszanie śliny w jamie ustnej odbywa się w czasie żucia. Ilość wydzielanej śliny zależy od stopnia stymulacji. Drobne zaś umiejscowione są w błonie śluzowej policzków.5 do 2. poruszania językiem. za pośrednic­ twem licznych zakończeń nerwowych układu współczulnego i przywspółczulnego znajdujących się na powierzchni komórek ślinowych. odpowiedzialnych także za utrzymanie stałej wilgotności w jamie ustnej i gardle w okresach między posiłkami i nocą. Duże gruczoły to parzyste ślinianki przyuszne. warg. Natomiast pozostałe ślinianki. ruchów mimicznych i ruchów warg.5 ml/min. Ślina znajdująca się w jamie ustnej jest śliną mieszaną. Podczas ośmiogodzinnego snu wydzielanie śliny jest najmniejsze i wynosi nawet do 0.

gdzie szybkość przepływu oraz ilość śliny jest mniejsza. Nie można podać stałych wartości poszczególnych składników śliny. • hormony — steroidy. usuwając zanieczyszczenia. • lipidy — wolne kwasy tłuszczowe. psychoneurologiczne). gdyż zależą one od wielu czyn­ ników. glikoproteiny. amino­ kwasy. 9. Wydzielina ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych dominuje na dnie jamy ustnej i powierzchniach językowych zębów żuchwy. oraz „boczne ścieżki". Przepływ śliny w jamie ustnej jest różny w różnych miejscach. Przykładem „bocznej ścieżki" przepływu śliny są powierzchnie wargowe siekaczy szczęki. pory dnia. sprzyja spływaniu i gromadzeniu śliny poniżej szyjek zębów dolnych. zwłaszcza w jego tylnej części. Budowa anatomiczna zębów oraz ich ustawienie w łuku zębowym i wzglę­ dem siebie także wpływają na cyrkulację śliny. • niebiałkowe substancje azotowe — mocznik. zarówno pod względem ilości. gdzie zaznacza się szybki i obfity przepływ. a zwłaszcza poli­ czków. Wydzielina przyusznic i małych gruczołów ślinowych policzków obmywa przedsionek jamy ustnej. Z powierzchni gładkich ślina łatwiej spływa. Składniki organiczne śliny Do składników organicznych śliny zaliczamy: • białka — immunoglobuliny. m. W skład śliny właściwej. przyjmowanych leków. napięcia mięśni twarzy. kreatyninę. stanu zdrowia. . enzymy. Wiąże się to głównie z obecnością ujść przewodów wyprowadzających ślinianek.wowych i podjęzykowych oraz małych gruczołów i dlatego jest bardziej gęsta. chemiczne. Innym czynnikiem wpływającym na przepływ śliny jest napięcie mięśni. Istnieją „drogi główne" przepływu śliny. cholesterol. jak i składu. roku i rodzaju pobudzenia (mechaniczne. gdzie śliny jest mniej i przepływa ona wolniej. poza wodą (99%). które warunkują jej właściwości. lecytynę i fosfolipidy. gdzie przepływ jest mniejszy i wolniejszy. W związku z powyższym płytka nazębna tworzy się i jest bardziej próchnicotwórcza tam. niż z zagłębień. co w połączeniu z obniżeniem brzegu dziąsła powoduje zwiększone narażenie tych miejsc na demineralizację. • bezazotowe substancje organiczne — węglowodany. wchodzą składniki organiczne i nieorganiczne. albuminy. Zmniejszenie.1. wraz z wiekiem. wieku pacjenta.in. rowków oraz przestrzeni stycznych. bruzd. kwas moczowy.

Glikoproteiny o dużej masie cząsteczkowej (aglutyniny) mogą wybiórczo aglutynować paciorkowce próchnicotwórcze. Wszystkie immunoglobuliny śliny wiążą determinanty antygenowe bakterii jamy ustnej. np. Wpływają zatem na ograniczenie przylegania bakterii do nabłonka policzków i szkliwa zębów. zwłaszcza te odpowiedzialne za ich adhezję do tkanek. tworząc łatwiejsze do prze­ łknięcia agregacje. Białka Immunoglobuliny Największe znaczenie przypisuje się immunoglobulinom klasy A. Inne białka Odkryte ostatnio w ślinie peptydy o dużej zawartości histydyny wykazały w warunkach laboratoryjnych zdolności bakteriostatyczne i bakteriobójcze . Glikoproteiny Glikoproteiny (mucyny) są to białka połączone z cząsteczkami węglowoda­ nów. Natomiast IgG dociera do śliny z kieszonki dziąsłowej i z przestrzeni międzykomórkowych przez błonę śluzową objętą stanem zapalnym. w czasie żucia. IgA i IgG mają zdolność aglutynacji paciorkowców Streptococcus mutans. ułatwiając tym samym ich usuwanie z jamy ustnej wraz z połykaną śliną. błonka nabyta.9. secretive IgA). stanowiąca pierwszą warstwę płytki nazębnej. tym bardziej jest ona gęsta i lepka. W ślinie najwyższe stężenie osiąga IgA określana jako immunoglobulina A wydzielnicza (ang. częściowo zaś pochodzi z płynu tkankowego. IgA wydzielnicza wpływa na fagocytozę paciorkowców przez leukocyty.1. IgM wydzielana jest częściowo przez ślinian­ kę przyuszną. Mają duży wpływ na konsystencję śliny. M i G. Im więcej glikoprotein w objętości śliny. Z drugiej strony obecność glikoprotein w ślinie umożliwa uformowanie i połknięcie kęsa pokarmowego oraz chroni tkanki miękkie jamy ustnej przed mechanicznymi podrażnieniami. Z glikoprotein na powierzchni zęba wytrąca się tzw. Jest produkowana w komórkach plazmatycznych nabłonka wydzielniczego ślinianek i zdrowego nabłonka błony śluzowej jamy ustnej.1.

mająca zdolność chelatacji (sekwestracji) jonów żelazawych. . apolaktoferryna może być w środowisku tlenowym bakteriobójcza dla Streptococcus mutans. Amoniak może także pochodzić z dezaminacji aminokwasów. maltozę i glukozę. tzw. Peroksydaza ślinowa (sialoperoksydaza) jest enzymem aktywnym w śro­ dowisku bogatym w tlen (w jamie ustnej konieczna jest obecność H 2 0 2 ). Enzymy Lizozym to najbardziej znany enzym śliny. Efektem tego działania jest liza komórek bakteryjnych. Wskutek jej działania dochodzi do powstania toksycznego podcyjanitu lub kwasu podcyjanowego. Jest najsilniej działającym enzymem. gdyż z jego rozkładu pochodzi amoniak. które wykorzystują żelazo w cyklu metabolicznym. co tłumaczy pewną kariogenność skrobi. który blokuje metabolizm (głównie glikolizę) bakterii. który wiąże nadmiar jonów wodorowych. uszkadzającym błonę komórkową paciorkowca Strep­ tococcus mutans i ziarniaka Neisseria. Amylaza rozpoczyna proces trawienny w jamie ustnej poprzez rozkład skrobi na cukry — maltotriozę. 9.1.2. Ma istotne znaczenie w działaniu układu buforowego w ślinie. Niebiałkowe substancje azotowe (mocznik i amoniak) Mocznik może być produktem metabolizmu gruczołów ślinowych lub po­ chodzić z surowicy. pochodzący z dużych gruczołów ślinowych. Ślina zawiera także prolinę i tyrozynę. Także wolna od żelaza laktoferryna. które tworząc kompleksy z jonami wapnia i fosforu zapobiegają precypitacji składników mineralnych w zagłębieniach i wokół szyjek zębów.w stosunku do Streptococcus mutans i Candida albicans. zwłaszcza pałeczek Lactobacillus acidophilus. Laktoferryna to glikoproteina zaliczana do enzymów. płynu dziąsłowego oraz strawionych leukocytów. Działa bakteriostatycznie na bakterie.

jodowy (J"). 9. Czasem większe stężenia stwierdza się u cukrzyków (węglowodany pochodzące z krwi).4. Hormony (steroidy. Pochodzą one głównie z krwi (z wyjątkiem wodorowęglanu) i występują w postaci jonowej. Składniki nieorganiczne śliny Zawartość składników nieorganicznych w ślinie nie jest stała.3.1. potasowy (K+). fosforanowe (P0 4 ' 3 . Ich rola nie jest dostatecznie poznana. HP(V 2 . Obecność jonów sodu w hydroksyapatytach wpływa na zwiększenie rozpuszczalności szkliwa w kwasach. Kationy: • sodowy (Na+). Jest osmoregulatorem. magnezowy (Mg+2). Większość węglowodanów ślinowych wiąże się z białkami tworząc glikoproteiny. ale mogą też pochodzić z błon komórkowych ślinianek. hormony płciowe) Ich obecność i stężenie w ślinie zależą od stężenia we krwi. 9. Kationy • Na+ — ilość jonów sodowych jest niska w ślinie spoczynkowej i wzrasta w ślinie stymulowanej.9. H 2 P0 4 "). wodorowęglanowy (HCO3-).1. Aniony: • chlorkowy (Cl").5. Węglowodany Występują w ślinie w ilościach śladowych.1. fluorkowy (F"). Wraz z jonami K+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. . wapniowy (Ca+2). 9. Lipidy Występują w małym stężeniu w wydzielinie gruczołów ślinowych.2.

Wraz z jonami Na+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. dzięki czemu biorą udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. działa przeciwbakteryjnie. Dużą rolę przypisuje się fosforanom w tworzeniu kamienia nazębnego. pokrywa cienką. Zawartość magnezu w hydroksyapatycie zwiększa rozpuszczalność szkliwa w kwasach. • Ca+2 — ilość w ślinie stymulowanej nie zmienia się. Występuje w ślinie w tej samej postaci. zarówno miękkie (błona śluzowa. Aktywuje enzym a-amylazę. • HC0 3 " — ilość wzrasta w ślinie pobudzonej. H 2 P0 4 — fosforany stanowią ważny składnik mineralny śliny. HP04~"2. • P0 4 " 3 . głównie przez obecność w systemie peroksydazy. Jest aktywatorem niektórych enzymów śliny. galaretowatą warstwą wszystkie struktury. . • obronną. występują w tej samej postaci w szkliwie (głównie P0 4 " 3 ). Wydzielina śluzowa. Tworzą układ buforowy fosforan/kwas fosforowy. bierze udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji początkowych uszkodzeń. co w apatycie.3. 9. tworzy najważniejszy w ślinie system buforowy wodorowęglan/kwas węglowy. jest aktywatorem niektórych enzymów. zwłaszcza drobnych gruczołów rozsianych w całej błonie śluzowej jamy ustnej i na języku. • J" — odgrywa rolę w mechanizmach obronnych. Aniony • Cl" — jest osmoregulatorem. Stanowi budulec tkanek twardych. • trawienną. Funkcje śliny Ślina spełnia następujące funkcje: • ochronną. • F~ — wpływa na strukturę i procesy remineralizacyjne szkliwa.• K+ — ilość w ślinie stymulowanej jest stalą. • wydalniczą. • Mg+2 — bierze udział w tworzeniu struktury zębów. • odżywczą. • buforową. Funkcję ochronną ślina spełnia głównie dzięki płynnej konsystencji i zawartości glikoprotein.

że „ślina jest tym dla zębów. co prowadzi do uwolnienia C0 2 w postaci gazu. Przejście od formy rozpuszczal­ nej (HCO3") do gazowej (C02) jest istotą tego systemu.dziąsła). co umożliwia ich połykanie i ogranicza infekcje. Jony fosoranowe tworzą drugi układ buforowy — kwas fosforowy/fosforan. Równowaga tego układu jest zachowana dzięki przesunięciu na lewą stronę wzoru. jak i twarde (zęby). do tworzenia agregacji bakterii. zwanych aglutyninami. Utrzymanie równowagi mineralnej pomiędzy hydroksyapatytem a śliną ma . działający według reakcji: H 2 P0 4 .<> HP0 4 " 2 + H+ Nadmiar jonów wodorowych może być wiązany przez amoniak pochodzący z rozkładu mocznika lub z dezaminacji aminokwasów. który działa według wzoru: C0 2 +H 2 0 <> H 2 C0 3 <> HCO3. że jony wapnia oraz fosforany występują w ślinie w tej samej postaci co w apatycie. usprawiedliwia określenie. Dopóki występująw ślinie jony wodorowęglanowe. Funkcja obronna polega głównie na ograniczeniu kolonizacji bakterii na powierzchni błony śluzowej i zębach. indukują aglutynację oraz hamują działanie enzymów odgrywających istotną rolę w metabolizmie bakterii. fosforanów i fluoru. Układem o podstawowej roli jest system buforowy — kwas węglo­ wy/wodorowęglan. Specyficzne mechanizmy obronne wiążą się z obecnością w ślinie przeciwciał oraz leukocytów. Dzięki ślinie możliwe jest także mechaniczne oczyszczanie jamy ustnej z resztek pokar­ mowych. Funkcja „odżywcza" dotyczy głównie składników mineralnych śliny. które utrzymują równo­ wagę kwasowo-zasadową poprzez neutralizację kwasów organicznych zawar­ tych w pokarmach oraz produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze. Funkcję buforową spełniają w ślinie dwa układy. hamowaniu demineralizacji oraz umożliwiają remineralizację począt­ kowych uszkodzeń. a zawartość śluzowa ułatwia uformowanie i przełknięcie kęsa pokarmowego. które biorą udział w dojrzewaniu szkliwa. czym krew dla tkanek" (Moss 1994). chroniąc je przed wysuszeniem oraz zranieniem w czasie żucia. Funkcja ta związana jest z antybakteryjną działalnością enzymów: lizozymu. oraz zdolnością niektórych glikoprotein. Stwierdzenie faktu. zwłaszcza wapnia. laktoferryny i sialoperoksydazy. Niebagate­ lną rolę w spełnianiu funkcji obronnej odgrywają zawarte w ślinie immunoglobuliny. złuszczonego nabłonka i bakterii poprzez ich połykanie. pH nie ulega zmianie.+ H+ W środowisku kwaśnym wodorowęglan (HC03~) wiąże jony H+. które ograniczają przyczepianie się bakterii do błony śluzowej jamy ustnej. Ponadto ślina zwilża pokarm i umożliwia żucie.

Funkcję trawienną spełnia obecna w ślinie amylaza. Towarzysząca temu zjawisku inwazja bakteryjna sprawia. Warunkiem prawidłowego przebiegu tego procesu jest pH śliny nie niższe niż 5. Podczas zjawiska posteruptywnego dojrzewania szkliwa dochodzi ponadto do uwalniania z hydroksyapatytów jonów zwiększających jego rozpuszczalność w kwasach — są to pierwotne zanieczyszczenia szkliwa. bizmut) oraz niektórych substancji egzogennych (np. pozwala na uzyskanie pełnego obrazu stanu jamy ustnej. Testy ślinowe Ilość wydzielanej śliny. takie jak magnez.istotne znaczenie dla kondycji szkliwa. z hydroksyapatytów do śliny. Enzym produkowany jest w śliniankach przyusznych i rozkłada w jamie ustnej nierozpuszczalne wielocukry. alkoholu). Jeżeli pH jest niższe. co powoduje wypadanie z pryzmatów szkliwa cząsteczek hydroksyapatytów i w konsekwencji powstanie ubytku. . Spadek stężenia jonów wapnia i fosforu w warstwie zdemineralizowanej uruchamia procesy powodujące przepływ jonów od nasyconej śliny do miejsca uszkodze­ nia. Wiązanie jonów wapnia. Funkcja wydalnicza polega na usuwaniu przez ślinę substancji organicz­ nych. ołów. fosforu oraz fluoru powoduje tworzenie fluoroapatytów odpornych na kwasy w miejsce pierwo­ tnych hydroksyapatytów. kwas moczowy. jonów metali ciężkich (rtęć. dzięki czemu jony te wędru­ ją do hydroksyapatytów. sód i węglany.5 ślina stanowi roztwór nasycony jonów wapniowych i fosforanowych. Szkliwo tak długo pozostaje w stanie niezmienionym. Przy pH 5. Na podobnej zasadzie odbywa się proces remineralizacji powierzchownych uszkodzeń szkliwa (próchnica początkowa). jak długo te dwa procesy są w równowadze. leków.5. że proces destrukcji szkliwa staje się nieodwracalny. substancji nieorganicznych. Badanie tych parametrów. takich jak mocznik. określanych jako „testy ślinowe". Przy spadku pH ślina staje się roztworem nienasyco­ nym tych jonów. dochodzi do utraty znacznej ilości składników mineralnych. 9.4. jej zdolności buforowe oraz zawartość bakterii próchnicotwórczych to wskaźniki pomocne w określaniu stopnia ryzyka próchnicy. ułatwia diagnozowanie i umożliwia podjęcie właściwych działań profilaktyczno-leczniczych. co wywołuje ich wędrówkę w kierunku przeciwnym. Efektem jest demineralizacja szkliwa. a co za tym idzie.

Głównymi przyczynami kserostomii są: • wiek — dotyczy głównie kobiet w wieku 50-70 lat. kamica. Wrażliwość smakowa jest ograniczona. 9. alkohol. a żucie i przełykanie utrudnione. które wpływają na zmniejszenie wydzielania. • badanie zawartości drobnoustrojów w ślinie za pomocą testów Dentocult. choroby miąższu (zespół Sjógrena). hor­ monalne i inne. gdyż brak śliny powoduje utratę przyczepności płyty protezy do dziąseł i podniebienia. • narkotyki — morfina i inne. Wielu pacjentów noszących prote­ zy może mieć problemy. Brak działania antybakteryjnego śliny wpływa na zwiększenie odkładania płytki nazębnej. • leki — przeciwdepresyjne. Głównym objawem jest reakcja bólowa na drażniące pokarmy (owoce. zwłaszcza jeśli pokarm jest suchy. czyli kserostomię. gorączki krwotoków.5. antycholinoergiczne. Zaburzenia w wydzielaniu śliny Wśród zaburzeń wydzielania śliny największe znaczenie mają te.Do testów ślinowych zaliczamy: • badanie ilości wydzielanej śliny spoczynkowej i stymulowanej. • stresy psychiczne — sialopoenia. • badanie pojemności buforowej za pomocą testu Dentobuff. Jeśli stan ten trwa dłużej. Zmniejszonemu wydzielaniu śliny towarzyszą objawy zanikowe błony śluzowej jamy ustnej. Głównym efektem zmniejszonego wydzielania śliny jest wzrost podatności błony śluzowej jamy ustnej na urazy i infekcje. co powoduje zapalenia . Pojawia się nadwrażliwość zębów na zmianę temperatur. dochodzi do wzrostu zaawansowania procesów próchnicowych. • choroby gruczołów ślinowych — guzy. torsji. • utrata wody z ustroju — odwodnienie na skutek biegunek. gorące ujpoje. antyarytmiczne. powodując suchość jamy ustnej. w okresie menopauzy lub po menopauzie. tytoń). Dentocult SM pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Streptococcus mutans. Dentocult LB pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Lactobacillus acidophilus. • promieniowanie rtg — naświetlania z powodu nowotworów tworzoczaszki i szyi.

Biblioteka Stomatologa. Czas Stom 1984 (37) 8. Warszawa 1995. która ma charakter ostry i atakuje wiele zębów i powierzchni jednocześnie. 411-5.II. — 7. Wyd. Wincewicz-Pietrzykowska A. Konsekwencją utrzymującej się suchości w związku z utratą ochronnej roli śliny jest rozwój próchnicy. — 2. 581-7. — 3. Moss S: Rola śliny w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej. Szymaniak E: Próchnica zębów. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. stąd ostry i wielokierunkowy charakter tego procesu. skład i mechanizm wydzielania. Kidd EAM. Marsh P. Czas Stom 1984 (37) 6.dziąseł. — 5. Thylstrup A. Wyd. — 4. 2. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. Warszawa 1994. Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. 154-8. przez co jest trudna do zahamowania i leczenia. Piśmiennictwo 1. Warszawa 1994. Oxford-New York-Toronto 1997. — 6. Naukowe PWN. Copenhagen 1996. Stom Wspólcz 1994. Jańczuk Z. Oxford University Press.I. . Cz. Brak śliny wpływa też na ograniczenie możliwości remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. Cz. Naukowe PWN. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Munksgaard. Często dochodzi do zakażeń grzybami z gatunku Candida albicans. Farbiszewski R: Ślina — rola biologiczna. Mitchell L i Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej.

Szczotkowanie powinno odbywać się po każdym posiłku.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 10.1. 10. Profilaktyka obejmuje wszelką działalność zmierzającą do unikania zjawisk niekorzystnych dla człowieka. głównego czynnika w etiopatogenezie próchnicy. pogorszeniem wyglądu i mowy. Nie można również zapominać o ekonomicznej stronie zagadnienia — niebagatelnych nakładach finansowych. • wykorzystywanie kariostatycznego działania związków fluoru. Uszkodzenie i utrata uzębienia z powodu próchnicy powodują zaburzenia ogólnoustrojowe. których wymaga leczenie stomato­ logiczne. jak również narażają pacjenta na stresy związane z bólem. poszerzone lakowanie i technika PRR). • zabezpieczenie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi (lakowanie. Zabiegi higienicz­ ne w jamie ustnej obejmują szczotkowanie zębów i zabiegi dodatkowe. za pomocą właściwej szczoteczki i pasty. odpowiednią dla każdego pacjenta metodą. . Zabiegi dodatkowe mają na celu usunięcie płytki nazębnej i resztek pokarmowych z miejsc trudno dostępnych szczotkowaniu i obejmują: • oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych i powierzchni stycznych zębów za pomocą nici. Obecnie zapobiega się próchnicy poprzez: • utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej. szczególnie w funkcjonowaniu układu pokarmowego. czyli profilaktyka. wykałaczek i specjalnych szczoteczek międzyzębowych. Higiena jamy ustnej Głównym celem zabiegów higienicznych w jamie ustnej jest usunięcie płytki nazębnej. PROFILAKTYKA PRÓCHNICY Najskuteczniejszym sposobem zwalczania choroby jest jej zapobieganie. taśm. • przestrzeganie odpowiedniej diety.

przede wszystkim z chorobotwórczej płytki nazębnej i resztek pokarmowych. Istnieje kilka podstawowych zasad szczotkowania zębów. a w mniejszym stopniu od zastosowanej pasty. oraz od jakości używanej do tego celu szczoteczki. • stosowanie gumy do żucia bez cukru jako pomocniczego środka higieni­ cznego. 10.• czyszczenie aparatów ortodontycznych i stałych uzupełnień protetycznych. • stosowanie płukanek zawierających środki hamujące powstawanie płytki nazębnej (np. aby kciuk przy­ trzymywał rączkę i był wysunięty w kierunku włosia (ryc. po posiłkach rannym i wieczornym. • rączkę szczoteczki należy uchwycić całą dłonią tak. Prawidłowy uchwyt szczoteczki.1. niezależnych od stosowanej metody: • zęby należy szczotkować około 3 minut. sangwinaryna).1. Trzeba jednak pamiętać. Ryc. . że uwzględniając anatomię i fizjologię narządu żucia pozwalają na skuteczne oczyszczenie powierzchni zębów z osadów. 10. • irygacje wodne oczyszczające zęby i masujące dziąsła. chlorheksydyna. triclosan. Szczotkowanie zębów Celem szczotkowania zębów jest usunięcie resztek pokarmowych. 10. a także masaż dziąseł. przynajmniej dwa razy dziennie. że efekt szczotkowania zależy głównie od dokładności i precyzji. Zalecane obecnie metody szczotkowania zębów charakteryzują się tym. płytki nazębnej i innych osadów. z jaką pacjent będzie ten zabieg wykonywał.1).1.

• osoby z nasiloną próchnicą powinny rozpoczynać szczotkowanie od miejsc szczególnie zaatakowanych przez próchnicę i pokrytych w naj­ większym stopniu płytką nazębną. a w wibracyjnych do dziesięciu. Ta kolejność szczotkowania jest zalecana również w przypadkach stanów zapalnych dziąseł. którego czyszczenie jest najłatwiejsze (np. obnażenia korzeni na skutek recesji dziąsła oraz patologicznych starć szkliwa i zębiny. że niedokładne szczotkowanie powoduje pozostawienie płytki nazębnej i resztek pokarmowych. w metodach okrężnych zaleca się liczenie w poszczególnych partiach uzębienia do pięciu. wtedy nabiera odpowiedniego rytmu i rozluźnia mięśnie. na początku szczotkowania włosie szczotki jest twardsze i bardziej sprężyste. zwłaszcza dziąseł. u osób praworęcz­ nych lewy górny łuk). Istnieją różne sposoby nauczenia się odpowiedniej kolejności czyszczenia w zależności od wskazań: • większość pacjentów powinna rozpoczynać szczotkowanie od tego obszaru. • koncentrację ułatwia liczenie. • osobom. W miarę czyszczenia włosie szczotki mięknie. zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od powie­ rzchni przy dziąsło wej. by wywoływać uczucie zmęczenia dłoni i nadgarstka. twardsza szczotka lepiej oczyszcza bruzdy i zagłębienia anatomiczne. które pozostają niedoczyszczone. co pozwala na większą koncentrację i dokład­ niejsze ruchy o mniejszej rozległości. w postaci mikrozranień (gingivitis traumatica). co zwiększa efektywność zabiegu. W przeciwnym razie łatwo pominąć pojedyncze zęby lub grupy zębów. gdyż w momencie czyszczenia okolic przydziąsłowych włosie szczotki jest już bardziej miękkie. ale nie na tyle. lub jeśli istnieją wskazania do jednoczesnego ze szczot­ kowaniem masażu dziąseł. • szczotkowanie powierzchni zgryzowych powinno być jednakowe we wszystkich metodach i polegać na szorowaniu tych powierzchni włosiem szczoteczki położonym prostopadle do powierzchni zgryzowych.• uchwyt powinien być dość mocny. Należy podkreślić. • należy przyjąć odpowiednią i zawsze tę samą kolejność szczotkowania poszczególnych partii uzębienia. a niewłaściwa technika prowadzi do uszkodzenia tkanek miękkich. • pacjentom z nasiloną próchnicą powierzchni zgryzowych zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od tych powierzchni. • współczesne techniki szczotkowania zalecają czyszczenie jednorazowo jednego łuku zębowego. . u których płytka nazębna najintensywniej gromadzi się przydziąsłowo.

Na główce szczoteczki mieści się po kilka lub kilkanaście pęczków włosia. aby woda mogła swobodnie przepływać oczyszczając ją i aby ułatwiać susze­ nie. Zauważalnym efektem zużycia szczotki jest rozchodzenie się włosia na boki.3). Niektórzy słusznie zachęcają do posiadania dwóch szczotek. W każdej szczoteczce włosie ułożone jest w kępkach (pęczkach). najlepsze są szczotki z włosia syntetycznego (nylon. Są to tak zwane szczoteczki wielopęczkowe (ang. myjąc ją w wodzie z mydłem i umieszczając na 12 do 24 godzin w 3% wodzie utlenionej. stawiając włosiem do góry. Każdy włos w szczo- Ryc. bez uszkodzenia tkanek miękkich i szkliwa. tak aby woda spłynęła po rączce. Obecnie preferuje się szczoteczki o małej główce (2-2.5-3 cm dla dorosłych). perlon). Po tym czasie należy ją dokładnie wypłukać i wysuszyć. W zależności od twardości włosia rozróżnia się szczotki miękkie. z dużą liczbą pęczków (ok. średniomiękkie i twarde. Wybór odpowiedniej szczoteczki zależy od: wieku pacjenta. stanu dziąseł. które ma około 1 cm wysokości. Obecnie zaleca się stosowanie wyłącznie szczotek z włosiem. 10. Tylko tak opracowane włosie zapewnia odpowiednie czyszczenie. 10.2). 10) w rzędzie. teczce jest w procesie produkcyjnym odpowiednio polerowany i gładzony. 10. których używa się wymien­ nie. Nie należy przykrywać włosia ani zamykać szczoteczki w opakowaniu. Jak dowiodły liczne badania. nie chłonie wody i które można odpowiednio opracować (ryc. 2. Układ . higieny ogólnej oraz motywacji pacjenta i jego sprawności. Szczotkę powinno się zmieniać co 2-3 miesiące. w kilku rzędach.Nową szczoteczkę powinno się przed użyciem zdezynfekować.5 cm dla dzie­ ci. Schemat szczoteczki z nieopracowanym (po lewej) i opracowanym włosiem. którego czubek jest opracowany „na okrągło" i idealnie wypolerowany. gdyż efekt oczyszczający uzyskuje się stosowaniem odpowiedniej metody. Najczęściej zaleca się stosowanie szczoteczek miękkich i średniomiękkich. multitufted) (ryc. anatomii zębów i ich ustawienia. ponieważ jej właściwości czyszczące są w dużej mierze zależne od stanu suchości włosia.2. a nie twardością szczoteczki. Między pęczkami musi być wolna przestrzeń. które jest trwalsze od naturalnego.

10. np. Szczoteczka do oczyszczania powierzchni zgryzowych (z włosiem przyciętym piramidalnie). pęczki mogą być też ułożone piramidalnie w celu lepszego oczyszczania powierzchni zgryzowych (ryc. Ryc. 10. . których włosie w środkowym rzędzie jest Ryc.5.Ryc. 10. 10. 10. w szczoteczkach wielopęczkowych jest ono równo przycięte. Szczoteczka z włosiem w kształcie odwróconej litery V. Szczoteczki: konwencjonalna (u góry) i „wielopęczkowa" (u dołu).4). włosia może być różny. W niektórych szczotecz­ kach włosie w pęczkach jest ułożone w kształcie odwróconej litery V (ryc.5).4.3. Do oczyszczania zębów nad i pod stałymi aparatami ortodon­ tycznymi służą szczoteczki.

Niektóre szczoteczki mają w miejscu przewężenia amortyza­ cję w postaci falistego wygięcia. włosie z obu stron) (ryc. Połączenie rączki z główką szczoteczki powinno być przewężone.8). Różne są też kszatłty rączek: od prostych.6. 10.6). Ryc. Różne kształty rączek do szczoteczek. 10.7.7).8). 10. 10. Ma to zapobiegać wywieraniu zbyt dużego nacisku w czasie szczotkowania oraz ułatwiać dotarcie do trudno dostępnych miejsc. a w miejscu oparcia kciuka powinny być poprzeczne nacięcia lub gumowa powłoczka stabilizująca palec w czasie szczotkowania. Ryc. a w zewnętrznych najwyższe (ryc. 10. poprzez lekko wygięte.najniższe. • do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (ryc. . Średnia długość rączek waha się od 11 do 17 cm. 10. Szczoteczka do oczyszczania uzębienia ze stałymi aparatami ortodontycznymi. Istnieją szczoteczki o specjalnym przeznaczeniu: • do czyszczenia protez ruchomych (krótka gruba rączka. aż po podwójnie wygięte (ryc.

ale grubsze rączki. łukowa­ te. oscylująco-obrotowe. • okrężno-szorująca (ang. włosie zabarwione na niebiesko blednie w miarę używania szczotki. Szczoteczki (od lewej): do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców. 10. plaąue control). • jednopęczkowe. Bassa zmodyfikowana. circular-scrub. Główki tych szczoteczek mają mało pęczków. press-role). Mogą być zasilane z sieci. Z niektórych badań wynika nawet. rotacyjne. wibrujące. Bassa. • wibracyjne: Stillmana. włosie musi być bardziej elastyczne. Chartersa. do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców (ryc. że mają one większą skuteczność niż szczoteczki klasyczne i wywierają dzięki masażowi korzystny wpływ na dziąsła. W najnowszych szczoteczkach każdy pęczek wiruje samodzielnie.Ryc. Szczoteczki elektryczne zaczęto wprowadzać w 1959 roku jako zabawkę mającą zachęcić dzieci do czyszczenia zębów. Szczote­ czki te mają mniejsze główki i dłuższe. Wykonują one różne ruchy: posuwisto-zwrotne (tłokowe).8. później stwierdzono jednak ich korzystny wpływ na „kontrolę płytki" (ang. z baterii lub na zasadzie indukcji magnetycznej. . • z dwoma rodzajami włosia: zewnętrzne miękkie masujące dziąsła. rolling-stroke. roli. • z indykatorem. 10. inaczej obrotowa (ang. kiedy powinien ją zmienić. • z amortyzacją poszczególnych pęczków (każdy pęczek osadzony jest na maleńkiej sprężynce). multitufted).8). wewnętrzne twardsze do oczyszczania zębów. szczególnie wskazane dla osób wywierających wyjąt­ kowo duże siły podczas czyszczenia zębów. do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (w środku) i do czyszczenia protez ruchomych. Obecnie zaleca się następujące metody szczotkowania zębów: • wymiatania. dzięki czemu pacjent wie.

Poza tym nacisk na szczoteczkę w fazie oczyszczania ułatwia wnikanie włosia w przestrzenie międzyzębowe. Schemat ułożenia szczoteczki do metody „wymiatającej" (roli). tak jak we wszystkich pozostałych metodach.Metoda wymiatania (ryc. W czasie tej czynności część włosia powinna wniknąć w przestrzenie międzyzębowe. czyści się stosując ruchy szorujące. co poprawia efektywność szczotkowania. z tym że szczotka powinna być ustawiona pionowo. to podczas jej przesuwania w kierunku zęba wykonuje się masaż dziąsła.10) jest w zasadzie modyfikacją metody wymiatania. a końcowym etapem tego ruchu jest oczyszczenie zęba. Następnie wykonuje się ruch wymiatający. obejmując jednorazowo jeden ząb. co Ryc. Powierzchnie zgryzowe. Najkorzystniejszy efekt metoda ta daje wówczas. pozwala na jednoczesne ich oczyszczenie. W ten sposób szczotkuje się zarówno powierzchnie przedsionkowe. 10.10. 10. jak i językowe zębów szczęki i żuch­ wy. włosiem skierowanym dodziąsłowo. Istotną różnicę Ryc. Powoduje to poprawę ukrwienia dziąseł. przesuwając włosie po powierzchni zębów w kierunku brzegów siecznych lub powierzchni zgryzowych. W obrębie zębów przednich od strony językowej stosujemy także ruchy wymiatające. Metoda Stillmana (ryc.9. . Ruchy te należy powtórzyć 4-6 razy w jednym odcinku obejmującym 2 lub 3 zęby. Metoda ta jest dość prosta i w związku z tym może być polecana dla ogółu pacjentów. to jest w okolicy sklepienia lub dna przedsionka. ponieważ włosie szczotki umieszcza się tak samo.9) polega na ułożeniu szczotki pod kątem 45° na granicy dziąsła i zęba. Jeżeli szczoteczkę umieścimy głębiej na dziąśle. w tym również dla dzieci. 10. 10. gdy w fazie masażu stosuje się zmienny nacisk na szczoteczkę. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Stillmana.

kkjŁ^i 101 . W każdym odcinku uzębienia wykonuje się do 10 takich ruchów. Metoda Chartersa (ryc. Wskazaniem do zastosowania tej metody są łagodne stany zanikowe dziąseł i brodawek międzyzębowych. 10. szczególnie w przypadkach znacznych pojedynczych obnażeń szyjek zębów.12. Ryc.13) szczotkę należy umieścić przydziąsłowo pod kątem 45°. w którym stosuje się takie same ruchy wibracyjne. Nieprawidłowe wykona­ nie może wywierać szkodliwy wpływ na dziąsła. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Chartersa.14). W jednym odcinku uzębienia wykonuje się 10 ruchów. która spoczywa na granicy dziąsła i zęba pod kątem 45°. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Chartersa. 10. W metodzie Bassa (ryc. co ogranicza jej stosowanie. licząc do 10 w każdym odcinku uzębienia (ryc.11) wymaga odwrotnego niż w metodach poprzednich ułożenia szczoteczki. 10. aby włosie wniknęło w kieszonkę dziąsłową. bez odrywania szczotki i usuwania włosia z kieszonki. 10. Następnie należy wykonywać ruchy wib­ rujące do przodu i tyłu. ale włosie zwrócone jest w kierunku powierzchni zgryzowej i wnika w przestrzenie międzyzębowe. ale o małej amplitudzie. Podobnie czyści się powierzchnie językowe (ryc. aby krew ponownie napłynęła do dziąsła. Ruchy powinny być dość energiczne.11. Zmodyfikowana metoda Stillmana uwzględnia masaż dziąseł. Metoda ta jest trudna do wykonania. włosiem skierowanym do dziąsła i przycisnąć ją tak. Jednocześnie zmienia się nacisk szczotki pozwalając.stanowią ruchy poprzeczne (wibracje) nakładające się na ruch wymiatania. Wibracja powinna być mocna. Zęby przednie od strony językowej czyści się szczoteczką ustawioną pionowo. 10. Ryc. Szczotkę przyciska się do dziąsła i wykonuje łagodne. precyzyjne ruchy drgająco-okrężne. zwłaszcza od strony językowej.12). ale o niewielkiej amplitudzie. 10.

15. Metodę tę poleca się pacjentom z chorobami przyzębia.14. a także po zabiegach chirurgicznych Ryc. Schemat ułożenia szczoteczki do metody zmodyfikowanej Bassa.15) polega na tym. koncentracji i dobrej koordynacji manualnej. Należy dodać. 10.Ryc. 10. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Bassa.13. 10. Zmodyfikowana metoda Bassa (ryc. że szczoteczka obejmuje jednocześnie również część powierzchni zgryzowej. że powierzchnie styczne zębów są w tej metodzie słabo oczyszczane i dlatego należy ją koniecznie uzupełniać dodatkowym zabiegiem higienicznym. Metoda Bassa jest trudna do wykonania. Dobrze wykonywana doskonale likwiduje płytkę przydziąsłową i stymuluje dziąsło brzeżne. jakim jest usuwanie z tych powierzchni płytki nazębnej za pomocą nici dentystycz­ nych. Ryc. zwłaszcza w przypadkach zapaleń dziąseł i łagodnych stanów zanikowych. wymaga wysokiej motywacji. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Bassa. . 10.

10. 2. aby czynności te były wykonywane precyzyjnie. gdyż tylko prawidłowe wykonanie gwarantuje skuteczność każdej z metod. 3. . stanu przyzębia. Amerykańscy dentyści zalecają technikę „multitufted". Ważne jest. Lekarz zalecający określoną metodę powinien pamiętać o konieczności kontroli opanowania techniki przez pacjenta. podkreślającej głównie zna­ czenie właściwej higieny jamy ustnej. tak aby oba ruchy. Korzystny wpływ na dziąsła. nakładały się.na przyzębiu. Pasty do zębów We współczesnej profilaktyce stomatologicznej. zwłaszcza dzieciom i młodzieży.1. 10.16). Szczególnie dobre efekty metoda ta przynosi u pacjentów z dużą skłonnością do odkładania płytki nazębnej w okolicy przydziąsłowej. Wymagania stawiane pastom do zębów: 1. z tą różnicą że szczoteczka ustawiona jest pod kątem 45°. lekko dociskając wykonuje się bardzo małe ruchy okrężne licząc do 5. włosiem skierowanym dodziąsłowo. jacy (szorujący). Dobór metody szczotkowania zębów u danego pacjenta zależy od podatno­ ści na próchnicę. po czym powoli przesuwa się szczoteczkę na następną partię zębów. Właściwości oczyszczające powierzchnię zębów z osadów i złogów. sprawności manualnej.2. ważnym zagadnieniem stały się skład i właściwości past do zębów. Zwiększenie odporności zębów na próchnicę. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie okrężno-szorującej (multitufted). Szczoteczkę umieszcza się pod kątem prostym do powierzchni zębów w okolicy przydziąsłowej.16. motywacji i poziomu intelektualnego. Powoli. okrężny i przesuwa- Ryc. multitufted) (ryc. 10. Zęby przednie od strony językowej czyści się stosując ruch rotacyjny szczoteczką ustawioną pionowo. Jedną z nowszych jest metoda okrężno-szorująca (ang. Metodę tę zaleca się pacjentom ze zdrowym przyzębiem.

• substancje biologicznie czynne. Brak szkodliwego działania na szkliwo i błonę śluzową jamy ustnej. nie zmienia smaku i działa stabilizująco na niektóre substancje aromatyzujące. Surowce używane do produkcji past do zębów można podzielić na następujące grupy: • środki ścierne i polerujące. • środki powierzchniowo czynne — pieniące. nie mają właściwości polerujących i mają nieprzyjemny smak. nie reaguje z fluorem. Produkowane na świecie pasty z punktu widzenia fizykochemicznego są układami dwufazowymi. gdyż wchodzą w reakcję z fluorem tworząc nierozpuszczalny fluorek wapnia (CaF). Aby temu przeciwdziałać. 5. np. żele krzemion­ kowe. Taki układ nie jest zbyt stały i dlatego wymaga za­ stosowania dodatkowej stabilizacji za pomocą substancji żelujących. Fazę rozproszoną stanowią ciała stałe o odpowiednim stopniu twardości i rozdrob­ nienia. Sproszkowane.3). • środki wybielające. tworzącymi rodzaj zawiesiny (suspensio). Do najczęściej używanych środków ściernych należą uwodniony fosforan dwuwapniowy (CaHP04 • H 2 0). kształtu i wielkości cząstek zależą zdolności czyszczące i polerujące pasty. • środki zapobiegające wysychaniu. Mają średnią ścieralność i są kompatybilne ze związkami fluoru. • inne środki. . polietylmetakrylan. Może przechodzić w formę bezwodną powodując twardnienie pasty. gliceryna. polietylakrylat. poliwinylacetat. a dzięki odpowiedniemu współczynnikowi załamania światła mogą służyć do otrzymywania przezroczystych past. Używane do niedawna węglany wapnia są coraz rzadziej stosowane w pastach do zębów jako środek ścierny. nie reagują z fluorem. Uwod­ niony fosforan dwuwapniowy ma dobre właściwości polerujące. syntetyczne żywice. Żele krzemionkowe mają dobre właściwo­ ści ścierne. a od ich rodzaju. takie jak polistyren. sorbitol. krzemiany sodowo-glinowe i sproszkowane tworzywa sztuczne. charakteryzują się czystymi chemicznie okrą­ głymi cząstkami o średnicy 10-20 jim. Środki ścierne i polerujące stanowią główny składnik past (wagowo 25-60%). Fazą rozpraszającą są wodne roztwory wielowodorowych alkoholi. • fluor (patrz podrozdział 10.4. • środki smakowo-zapachowe. Przeciwdziałanie lub ograniczenie odkładania miękkich i twardych złogów nazębnych. • zagęstniki (substancje żelujące). 6. Odpowiedni smak i zapach. konieczne jest dodawanie do past odpowied­ nich stabilizatorów (związki glinu).

szałwia. przeciwdziałanie odkładaniu kamienia nazębnego oraz . Dodanie sody oczyszczonej powoduje wzrost alkalizacji środowiska jamy ustnej. dodawane w celu uzyskania efektu estetycznego. Substancja ta spełnia całkowicie wymagania. nadborany. echinacea). Środki smakowo-zapachowe mają na celu wywołanie uczucia świeżości i złagodzenie smaku. Do past dodaje się również niewielkie ilości syntetycznych środków słodzących. powodując tzw. co ułatwia oczysz­ czanie powierzchni zęba. wprowadzony przez firmę Colgate. Inne środki dodawane do past mają za zadanie zmniejszenie nadwrażliwo­ ści szyjek zębowych. nie jest toksyczna. Najczęściej stosowane są kompozycje miętowe o różnych modyfikacjach: anyżowych. goździkowych (olejki). Sole lecznicze (bocheńska. Są to chlorany. Stosowane kiedyś mydła zostały całkowicie zastąpione środkami syntetycznymi. nadająpaście właściwości myjące. posiada zdolność hamowania enzymów bakteryjnych zawartych w płytce nazębnej. wybielanie optyczne. Najczęściej używane humektanty to gliceryna i sorbitol (patrz także podrozdział 10. Są to środki higroskopijne. nadtlenki i inne preparaty zawierające stabilizowaną wodę utlenioną. tymiankowych. Są to substancje syntetyczne oraz składniki pochodzenia naturalnego. Substancje biologicznie czynne to najczęściej wyciągi z ziół oraz sole. Stosowane w pastach wyciągi z ziół mają działanie przeciwzapalne (rumianek. tymianek). Środki zapobiegające wysychaniu (humektanty) są dodawane w ilościach 10-30% wagowo w stosunku do masy pasty. pieniące (detergenty) stanowią wagowo 1-2% masy pasty. wzmacniające {mirra. Najczęściej używanymi substancjami konsystencjotwórczymi są pochodne celulozy. Substancje wybielające są to najczęściej substancje utleniające. Pierwszy z nich otrzy­ mywany jest na drodze chemicznej z syntezy oleju kokosowego z olejem z ziaren palmowych. enzymy (Citroxain). aspartam. takimi jak laurylosiarczan sodu i N-łauroilosarkozynian sodowy. N-lauroilosarkozynian sodowy. oprócz wyżej wymienionych zalet. cyklamat. alginiany i karaginiany pochodzące z morskiego wodorostu Chondrus chrispus lub modyfikowane skrobie. zmniejszają napięcie powierzchniowe.1). tanina).2. Te ostatnie dają efekt fluoryzowania w niebies­ kim zakresie widma. np. chłonące wodę z powietrza i tym samym zapobiegające wysychaniu. ściągające (tymianek. iwonicka. pochodne kumaryny. Właściwości słodzące posiada także sorbitol. szałwia.Środki powierzchniowo czynne. ciechocińska) lub sole morskie mogą być również dodawane do past w celu wzmocnienia tkanek przyzębia. Zagęstniki (substancje żelujące) są to rozpuszczalne w wodzie środki chemiczne umożliwiające uzyskanie i utrzymanie specyficznej półpłynnej konsystencji pasty. nie ma smaku ani zapachu i nie wchodzi w reakcje z innymi składnikami pasty.

składające się z kilku nitek połączonych ze sobą. najczęściej płaskie w przekroju. Kawałek nici używany jednorazowo powinien być odpowiednio długi. 10. przesycone środkami bakteriobójczymi. obecnie produkuje się je z tworzyw sztucznych.17. 10.3. aby każdą powierzchnię oczyszczać nieużywanym fragmentem oraz aby nie przenosić płytki nazębnej z zęba na ząb. Mogą być nici woskowane. środkami zapachowymi (mięta).17). W celu zmniejszenia nadwrażliwości szyjek zębowych stosuje się związki strontu (octan strontu. W celu zwiększenia działania przeciwbakteryjnego dodaje się do past triclosan. iż hamują one procesy krystalizacyjne w ślinie.1. Codzienne stosowanie nici dentystycznych redukuje płytkę na powierzchniach stycznych o 50%. chlorek potasowy i hydroksyapatyt.dodatkowe działanie przeciwbakteryjne. chlorek strontu). sangwinarynę. Nitkę wprowadzamy delikatnie Ryc. Nici rozpina się między palcami lub umieszcza w specjalnym trzymadełku. fluorem. chlorheksydynę. Taśmy (tape) i nici (floss) dentystyczne do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych . Składnikiem działającym przeciw od­ kładaniu kamienia nazębnego są pirofosforany. 10. Do usunięcia resztek pokarmowych z przestrzeni międzyzębowych i płytki nazębnej z powierzchni stycznych zębów służą nici dentystyczne (ryc. Są one cienkie. Badania potwierdziły. Dawniej używano nici jedwabnych. prowadzące do powstawania kamienia nazębnego. Dodatkowe zabiegi higieniczne Czyszczenie przestrzeni międzyzębowych Za pomocą szczotkowania można oczyścić 3 z 5 powierzchni zębów.

po czym bez usuwania nitki z przestrzeni międzyzębowej umieszczamy jej świeży odcinek na sąsiedniej powierzchni stycznej (ryc. mocniej uciskając tylko w momencie przejścia przez punkt styczny. Do czyszczenia dużych przestrzeni międzyzębowych oraz miejsc retencyj­ nych w okolicy przęseł mostów służą specjalne szczoteczki międzyzębowe zawierające jeden pęczek włosia ułożonego luźno lub skręconego na kształt szczotki do butelek.18). . aby nie uszkodzić brodawki dziąsłowej wypełniającej przestrzeń międzyzębową. Do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych oraz usuwania płytki z po­ wierzchni stycznych mogą również służyć wykałaczki.w przestrzeń między zębową. 10. Bywają także wykałaczki plastikowe. że są szersze. Podczas nitkowania zwracamy uwagę na to. Najczęściej zaleca się wykałaczki drewniane. Następnie przesuwamy w kierunku przedsionkowo-językowym i jednocześnie ku górze. wykonane z odpowiednio miękkiego tworzywa. Schemat sposobu oczyszczania nicią przestrzeni międzyzębowych. następnie przesuwamy ją głębiej zachowując kontakt z powierzchnią. Przesuwane lekko w przestrzeni międzyzębowej usuwają resztki pokarmowe. którą chcemy oczyścić. Drewno wykałaczek może być nasączone środkami zapachowymi i fluorem. ale niezbędny zabieg uzupełniający szczotkowanie. Do oczyszczania większych powierzchni służą taśmy dentys­ tyczne. które można doginać w zależności od kształtu przestrzeni między­ zębowej. 10. Ryc. Tę metodę higieniczną zaleca się jako dodatkowy. Stosowane są raczej tylko u dorosłych. oczyszczają powierzchnie styczne zębów i masują dziąsła.18. zwłaszcza w przypadkach powiększonych przestrzeni międzyzębowych (diastem) lub zaniku brodawek dziąsłowych. o zaokrąglonych krawędziach. w przekroju trójkątne. które tym różnią się od nici.

długie utrzymywanie się w jamie ustnej i brak efektów ubocznych. co prowadzi do oddzielenia płytki od powierzchni zęba i zahamowania wzrostu paciorkowców ją tworzących. a dłuższe może nawet spowodować całkowite rozpusz­ czenie cukru zalegającego w jamie ustnej. Krótkie płukanie po posiłku usuwa niemal połowę resztek pokarmowych. pewne działania uboczne. Do irygacji służą specjalne urządzenia. Z tego względu chlorheksydynę jako środek hamujący tworzenie płytki nazębnej stosuje się: . Wymienione środki powinny spełniać następujące wymagania: szerokie spektrum działania antybakteryjnego. Tego typu irygacje stosuje się w leczeniu uzdrowiskowym przewlekłych chorób przyzębia. Bada­ nia wykazały znaczną zdolność wiązania chlorheksydyny przez płytkę nazębną. Płyn ten wydostając się przez odpowiednią końcówkę powoduje oczyszczenie przestrzeni międzyzębowych. a także solanki.Płukanie jamy ustnej Niedocenioną. heksetydyna. • sangwinaryna. takie jak: • chlorheksydyna. roztwory wyciągów z ziół itp. powierzchni zębów i masaż dziąseł. np. Poza wodą do płukanek i irygacji można stosować roztwory środków chemicznych hamujących tworzenie płytki bakteryjnej. Najbardziej popularnym środkiem chemicznym jest chlorheksydyna. stabilność chemiczna (nieuleganie reak­ cjom w środowisku jamy ustnej). • triclosan. irygatory wodne. Energiczne płukanie wodą po posiłku prowadzi do usunięcia resztek pokar­ mowych. choć łatwą metodą higieniczną jest płukanie jamy ustnej. borowiny. co wpływa na zwiększenie jego antybakteryjnego działania. Formą płukania są irygacje polegające na stosowaniu środków płuczących pod zwiększonym ciśnieniem. takie jak żółtobrązowe przebarwienia wypełnień i uzupełnień protetycznych oraz gorzki smak. Dzięki specyficznej interakcji między chlorhek­ sydyna a błoną śluzową jamy ustnej preparat dość długo utrzymuje się w jamie ustnej (6-8 godzin po jednorazowej aplikacji). tzw. Wytwarzają one podciśnienie w płynie zgromadzonym w odpowiednim zbiorniku. ograniczają stosowanie chlorheksydyny. Do najczęściej stosowanych w płukankach należą środki antyseptyczne. wykorzys­ tując do płukania solanki lub borowiny. zobojętnienia kwaśnego środowiska jamy ustnej. zmniejszenia ilości flory bakteryjnej. Do irygacji można użyć również specjalnych ustników przypominających perforowane łyżki wyciskowe. • inne. Niestety. enzymy. sole metali. cetylopirydyna.

Działa antybakteryjnie. Reasumując. związana prawdopodobnie z powinowactwem do składników osłonki nabytej. głównie jako środek wykrztuśny. Stosowana w lecznictwie amerykańskim od ponad 100 lat. • u dzieci upośledzonych psychicznie i ruchowo oraz osób niepełnospraw­ nych. Jest po chlorheksydynie najczęściej stosowanym środkiem antyseptycznym. szwajcarski Eludrił 0. Jego zaletą jest retencja w jamie ustnej. w których zawodzą konwencjonalne metody higieniczne. u narkomanów).02% roztworu w ilości 400 ml dziennie. Chlorheksydynę można stosować w postaci roztworów wodnych (w stężeniu 0.2% roztwór wodny chlorheksydyny w ilości 10 ml dwa razy dziennie. Stosowanie chlor­ heksydyny musi być jednak kontrolowane przez stomatologa ze względu na możliwość wystąpienia skutków ubocznych.• u pacjentów po radioterapii w obrębie twarzoczaszki. Hamuje odkładanie płytki nazębnej. • u pacjentów ze szczególnie nasiloną próchnicą. • u epileptyków cierpiących na hydantoinowy przerost dziąseł. Stosowanie płukanki zawierającej 0. najlepsze efekty daje jednak metoda stosowania 1% żelu w indywidualnym aplikatorze. Żele lub pasty mogą być stosowane do szczotkowania. wyciągiem z kłączy krwawnika kanadyjs­ kiego {Sanguinaria canadensiś). chlorheksydyna może spełniać funkcję wspomagającą w profilaktyce próchnicy.4%). zwłaszcza w przypadkach.5-1%) lub w postaci tabletek do ssania (w stężeniu 0.1%. Triclosan należy do związków fenolowych. • u pacjentów z unieruchomionymi szczękami (po urazach.03% roztwór triclosanu skutecznie redukuje płytkę nazębną.2% lub 0. działa antyseptycznie hamując rozwój paciorkowców. przeciwzapalnie na tkanki przyzębia (prawdopodobnie hamuje syntezę prostaglandyn) oraz wykazuje pewne działanie przeciwbólowe. Do irygacji używa się 0. Lakier zawierający chlorheksydynę (Cervitec®) był także z powodzeniem stosowany w celu zabezpieczenia głębokich bruzd i szczelin w świeżo wyrżniętych zębach trzonowych. Do płukania stosuje się 0.02%). • u pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem śliny. gdy zawodzą inne metody higieniczne (np. w żelu lub paście (w stężeniu 0. 0. w leczeniu stawów skroniowo-żuchwowych).05%). Można także stosować gotowe preparaty w aerozolu do rozpylania w jamie ustnej (np. szczególnie na powierzchniach trudno dostępnych. Z tego też względu triclosan znalazł zastosowanie jako dodatek do past do zębów. Sangwinaryna jest alkaloidem. Wykazuje redukcję płytki i działanie przeciwzapalne w choro- . przeciwprzeziębieniowy oraz do opatrywania ran. Zmniejsza przykry zapach z ust wiążąc lotne związki siarki.

2. który może okazać się niekorzystny dla funkcjonowania układu stomatognatycznego (uszkodzenia stawów skroniowo-żuchwowych. aby nie powodować wytworzenia nawyku. niską redukcję płytki i aktywność przeciwbakteryjną zbliżoną do chlorheksydyny. które hamują rozwój płytki nazębnej. wykazały 82% redukcję próchnicy. Żucie gumy nie może zastępować szczotkowania zębów rano i wieczorem. oraz wyższe stężenie jonów wapniowych. Dzieciom tym podawano gumę do żucia 4 razy dziennie pomiędzy posiłkami. Badania mikrobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu zawartego w gumach do żucia na opóźnienie rozwoju drobnoustrojów tworzących płyt­ kę nazębną. Podobne badania przeprowadzone w innych krajach przyniosły redukcję próchnicy w granicach 37-79%. w sytuacji gdy nie ma możliwości szczotkowania zębów. Najczęściej wchodzą w skład płukanek wieloskładnikowych.03% jako dodatek do płukanek wieloskładnikowych. Stosowanie płukanek zawierających sole metali obniża stężenie lotnych związków siarki o około 70%. Ponadto stwierdzono pobudzający wpływ żucia gumy z ksylitolem na wydzielanie śliny zawierającej większe stężenie jonów wodorowęglanowych. przeprowadzone w latach siedemdziesiątych na małej grupie dzieci szkolnych. Dieta). redukują przykry zapach z ust i są wolno usuwane z jamy ustnej. Cetylopirydyna i heksetydyna wykazują retencję w jamie ustnej. Korzystny m . ważnego czynnika buforowego podwyższającego pH śliny. naturalnego czynnika obronnego. Fińskie badania z użyciem gumy do żucia zawierającej ksylitol oraz małe ilości sorbitolu. Higieniczne żucie gumy powinno trwać nie dłużej niż 5-10 minut. Są to substytuty cukru wykazujące jednocześnie pewne działanie antybakteryjne. działają przeciwzapalnie. Najczęściej stosowana w stężeniu 0.bach dziąseł. Żucie gumy bez cukru jako dodatkowy zabieg higieniczny W ostatnich latach do roli środka higienicznego zaliczono gumę do żucia zawierającą zamiast cukru środki ograniczające przyrost płytki nazębnej. Głównymi składnikami takich gum do żucia (lub tabletek do ssania) są ksylitol lub sorbitol (patrz podrozdział 10. Wśród soli metali na specjalną uwagę zasługują sole cynku. co może mieć potencjalny wpływ na zwiększenie zdolności remineralizacyjnych szkliwa. Gumę do żucia zawierającą ksylitol lub sorbitol można zalecać pacjentom do stosowania po posiłkach. przerost mięśni żwaczowych).01-0. Wy­ dzielana w tych warunkach ślina zawiera więcej enzymu laktoperoksydazy.

E i D. 10. zmniejszając podatność zębów na próchnicę po ich wyrżnięciu. że kariogenność niektórych pokarmów może być modyfikowana przez inne czynniki.wpływ na redukcję próchnicy oraz pobudzenie wydzielania śliny sprawiają. czego efektem będzie zmniejszone wydzielanie śliny i co się z tym wiąże. w składniki mineralne. Wskazuje to na złożoną naturę procesu próchnicowego oraz na to. wpływają na zaburzenia mineraliza­ cji. mimo że spożycie węg­ lowodanów nie uległo zmianie. U tych pacjentów żucie powoduje stymulację ślinianek poprawiając tym samym stopień wilgotności w jamie ustnej. że stosowanie gumy do żucia bez cukru powinno być zalecane pacjentom z zaburzeniami wydzielania śliny na skutek chorób ślinianek i po radioterapii. Podobnie właściwe odżywianie niemowląt i małych dzieci. których niekorzystny wpływ na rozwój próchnicy został bezspornie udowodniony. głównie witaminy D. zawartość w niej białka. Wzrasta świadomość zdrowotna społe­ czeństw. Obecnie notuje się spadek zachorowalności na próchnicę w krajach Europy Zachodniej i USA. Dieta Dieta może wpływać na stan uzębienia w dwojaki sposób. Najbardziej cenione wysokoenergetyczne produkty spożywcze zawierają oprócz protein i kwasów tłuszczowych duży procent rafinowanych węglowodanów. witamin i mikroelementów stymuluje właściwy rozwój i mineralizację zawiązków zębów u płodu. bogate w pełnowartościowe białka i aminokwasy. prowadząc w drastycznych przypadkach do hipoplazji szkliwa. Cukier stanowi około 70% spożywanych pokarmów i jest uważany za głównego . Na spożycie cukru mają wpływ uwarunkowania kulturowe i socjalne. takie jak fosfor i wapń. Ponadto niedostateczna podaż białek w okresie rozwoju organizmu może wpłynąć na niedorozwój ślinianek. Do niedawna wzrost dobrobytu społeczeństw wpływał na zwiększenie zapadalności na próchnicę przez wzrost spożycia wysoko przetworzonych produktów spożywczych. wpływa na prawidłowe kształtowanie zawiązków zębów.2. Z drugiej strony to właśnie dieta jest źródłem węglowodanów. oraz w witaminy A. Niedobory witamin. strukturze i formie. Rodzaj diety kobiety w ciąży. a wraz z nią zwiększa się ilość i jakość zabiegów higienicznych w jamie ustnej. W bezpośredni sposób decyduje to o jakości tkanek twardych. Przynoszą także efekty wieloletnie działania profilaktyczne związane głównie z szerokim stosowaniem związków fluoru. ograniczenie jej ochronnego działania na uzębienie.

Natomiast składniki np. z jaką opuszcza on jamę ustną. chociaż ten „ukryty cukier'jest również kariogenny. którą pacjent wypełnia przez kilka dni. dyfun­ dując w głąb płytki nazębnej. Jest ona jednak stosunkowo mało próchnicotwórcza. Dłuższe zaleganie skrobi w jamie ustnej może powodować wzrost jej kariogenności dzięki rozkładowi na cukry proste.. że na potencjał próchnicotwórczy pożywienia wpływa wiele czynników. takich jak częste pojadanie. Oprócz zawartości cukrów ważne są: ilość śliny stymulowana przez dany pokarm. że zawarta w nich skrobia ulega rozkładowi do cukrów prostych stając się potencjalnym czynnikiem kariogennym. Trudności w porównywaniu produktów żywnościowych pod względem ich kariogenności wynikają z faktu. Próchnicotwórczość środków spożywczych zależy nie tylko od zawartości cukrów prostych. zawartość naturalnych buforów w pokarmie. Produktem wbrew oczekiwaniom stosunkowo mało próchnicotwórczym jest karmel. warzywa i chleb razowy. zawartość kwasów i szybkość. jogurty owocowe. Jest wiele produktów spożywczych. Należą do nich np. o których nie myśli się jako o zawierających cukier. chipsów ziemniaczanych słabo rozpuszczają się w ślinie i zalegają w jamie ustnej na tyle długo. który w jamie ustnej ulega rozkładowi na glukozę i fruktozę. Do najbardziej próchnicotwórczych należy dwucukier sacharoza. gdyż dzięki dużej masie cząstecz­ kowej gromadzi się na powierzchni płytki nie dyfundując w jej głęb­ sze warstwy. suchary. Skrobia jest wielocukrem ulegającym hydrolizie do cukrów prostych pod wpływem amylazy ślinowej. smakowe produkty dla dzieci oraz napoje i leki (głównie syropy). Te właśnie cukry proste stanowią pod­ stawowy substrat dla funkcjonowania bakterii próchnicotwórczych. płatki śniadaniowe. chrupki. szybko opuszcza jamę ustną. Głównym źródłem węglowodanów w diecie są skrobia i sacharoza. np.dostarczyciela energii niezbędnej do życia. picie słodkich napojów przed snem itp. Dzięki temu. gdzie ulegają fermentacji bakteryjnej (glikolizie) do kwasów. Większe znaczenie ma częstość przyjmowania między głównymi posiłkami przekąsek zawierają­ cych cukier oraz długość pozostawania ich w jamie ustnej niż ich ilość i jakość. ale także od ich konsystencji oraz częstotliwości i pory ich przyjmowania. że bardzo dobrze rozpuszcza się w ślinie. ograniczenie ilościowe spożywanych produktów na rzecz produktów działaj ą- . Analiza taka opiera się najczęściej na ankiecie. Spośród produktów zawierających skrobię najmniej próchnicotwórcze jest pożywienie naturalne i gruboziarniste. Z punktu widzenia profilaktyki próchnicy ważna jest analiza diety danego pacjenta pod kątem ilości i częstości spożywanych węglowodanów oraz ich konsystencji. Tworzenie wykazów pokarmów uważanych za mniej lub bardziej próchnicotwórcze zostało uznane za bezcelowe. Wnioski powinny sugerować zmianę niekorzystnych nawyków.

trafia do jelita cienkiego. znany pod nazwą Turku Sugar Studies. Są to produkty naturalne. soku z jabłek. bananach. w postaci nie zmienionej. orze hy) oraz stosowanie produktów zawierających substytuty cukru. owocach jarzębiny. w 10% w nerkach i w 10% w innych narządach. tak zwane poliole.4 kcal/g). kalafiorze. • sorbitol — w suszonych śliwkach. absorbuje ciepło w trakcie rozpuszczania i obniża tem­ peraturę zamarzania roztworu. wykazuje wysoką higroskopijność. czarnych porzeczkach. Ma on specyficzną cechę absorbowania ciepła w trakcie rozpuszczania w jamie ustnej. śliwkach. truskawkach. W badaniach skoncentrowano się na zastąpieniu cu­ kru ksylitolem. warzywa.2. przy nie zmienionych innych składnikach diety.1. jest metabolizowany w 80% w wątrobie. Ma to niewątpliwy związek z brakiem możliwości fermentacji ksylitolu przez bakterie próchnicotwórcze. Końcowymi produktami rozkładu są glikogen i triozy. Najważniejszą jego cechą jest nieuleganie fermen­ tacji. sorbitol i mannitol. borówkach. czereśniach. wzmocnienie aromatu. Prowadzone równocześnie badania mi­ krobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu na opóźnienie wzrostu drobnoustrojów tworzących płytkę nazębną. Po dwóch latach uzyskano znaczną redukcję próchnicy wynoszącą 85% u osób spo­ żywających ksylitol zamiast cukru. żurawinach. 10. Właściwości ksylitolu są następujące: słodki smak (zbliżony do cukru. ale bez posmaku) przy kaloryczności mniejszej od cukru o 40% (2. dobra rozpuszczalność w wodzie. stabilizację wilgotności. Ksylitol po spożyciu. intensyfikację koloru i zapobieganie krystalizacji. będących jednocześnie źródłem energii należą alkohole wielowodorotlenowe. Substytuty cukru Do zamienników cukru nie ulegających fermentacji w jamie ustnej. Sorbitol jest bardzo dobrze rozpuszczalny w wodzie. W 1972 roku powstał w Finlandii program badania substytutów cukrów pod kątem ich przydatności w profilaktyce próchnicy. takie jak ksylitol. Występują one między innymi: • ksylitol — w malinach. umiarkowana higroskopijność. bez udziału insuliny. które w związku z tym nie mogą go wykorzystać jako substratu w swoich procesach metabolicznych. co daje wrażenie miłego chłodu.cych oczyszcząjąco na powierzchnie zębów (owoce. Stąd też obserwowane obniżenie kwasu mleko- . Wykorzystywany jest w przemyśle spożyw­ czym i farmaceutycznym ze względu na słodki smak.

miraculin. aspartam. gdyż łatwo wchodzi w reakcje. 10. Dopiero w latach trzydziestych przyczynę tych zmian oraz wiążący się z nimi wzrost odporności na próchnicę zaczęto kojarzyć z dużą (powyżej 2 mg/l) zawartością fluoru w wodzie pitnej. dulcin. Inne zamienniki cukru to „słodziki".i 14-letnich . mottled enamel) i opisał jako białe. głycyrrhizin. Historia zastosowania fluoru w profilaktyce próchnicy rozpoczęła się na początku XX wieku. zaobserwował u swoich pacjentów zmiany na szkliwie. W 1901 roku dentysta amerykański. W naturze w stanie wolnym nie występuje. Jest pierwiast­ kiem występującym najczęściej w związkach jako fluorek. produkty dla diabetyków) i farmaceutycz­ nych (syropy. aldoxime. stosowanymi z powodzeniem w produktach spożywczych (guma do żucia. dr F. czekolada. cukierki.3. acesulfam. natomiast słodzenie aspartamem zaleca się diabetykom. Najważniejsze minerały zawierające fluor to fluoryt. Pierwsze dane epidemiologiczne pochodzące z badań przeprowadzonych w 20 dużych miastach USA na dzieciach 12. tabletki). biegunkę). Dzięki powyższym właściwościom ksylitol i sorbitol są dobrymi sub­ stytutami cukru. należy do grupy fluorowców. Do najczęściej używanych słodzików należy aspartam. pasty. W praktyce są to rzadkie przypadki. Można wśród nich wyróżnić: • słodziki syntetyczne: sacharyna. Jest przeciwwskazany u chorych na fenyloketonurię. Słodziki mogą wy woły wać uczulenia. • słodziki naturalne: monellin. gdyż jej prze­ kroczenie może powodować niekorzystne objawy uboczne (np. co może mieć znaczenie u alergików. Fluor Fluor. apatyt i kriolit. brom i jod. Jest około 200 razy słodszy niż sacharoza. McKay praktykujący w Colorado Springs. tak jak chlor. które poza słodkim smakiem nie mają właściwości odżywczych. Należy również zwracać uwagę na dopuszczalną dawkę.wego w płytce nazębnej i ślinie. Nazwał je „szkliwem plamkowym'' (ang. cyclamat. żółte lub brązowe plamki na powierzchni zęba. gdyż ilości słodzików stosowane w różnych produktach są bardzo niskie. dlatego można go stosować w małych ilościach. Mechanizmy tego procesu nie są jeszcze dokładnie poznane. Występuje też w roślinach (w liściach brzozy) i w organizmach zwierzęcych (w kościach i szkliwie zębów).

Sposób dystrybucji fluoru do szkliwa zależy od wysokości jego stężenia w środowisku bezpośrednio otaczającym ząb. Poprzez blokowanie enzymów ważnych dla życia komórki bakteryjnej powoduje zahamowanie wzrostu płytki nazębnej oraz. ale wręcz powoduje ryzyko fluorozy.3.2 ppm (pars per million).10CaF2 + 6P0 43 " + 20H" Spadek pH w otoczeniu zęba przyspiesza uwalnianie jonu fluorkowego z fluorku wapnia i wbudowywanie go w siatkę krystaliczną apatytów.0-1. Zjawisko to ilustruje poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F. Dalsze badania i obserwacje potwierdziły. Niskie stężenia fluoru (2-10 ppm) mogą . powstanie fluoroapatytu albo fluorku wapnia zależy od stężenia jonów fluorkowych i poziomu pH w otaczającym środowisku. Do dziś obowiązuje określona wówczas norma optymalnej dawki fluoru w wodzie. spadek jej kariogenności.1. Reasumując. Poza funkcjami wzmacniającymi szkliwo fluor ma także pewne działanie bakteriostatyczne. co się z tym wiąże. T. że zwiększanie podaży nie tylko nie zwiększa efektu kariostatycznego. która dla klimatu umiarkowanego wynosi 1. który staje się rezer­ wuarem fluoru na wiele tygodni. Fluor w wyższych stężeniach (powyżej 100 ppm) powoduje powstawanie na powierzchni szkliwa warstwy nierozpuszczalnego fluorku wapnia (CaF2). że profilaktyczne działanie fluorków na szkliwo ogranicza się do wąskiego zakresu dawek.opublikowali w 1942 roku H. 10. Dean i współpracownicy. Odkrycie tej zależności zapoczątkowało nową erę w profilaktyce próchnicy. Działanie fluoru Obecność fluoru w niskich stężeniach (poniżej 100 ppm) w ślinie lub płynie tkankowym powoduje powstawanie w szkliwie fluoroapatytów w miejsce hydroksyapatytów.-> Ca10(PO4)6F2 + 20H~ Tak wzmocnione szkliwo wykazuje większą odporność na działanie kwasów produkowanych przez bytujące w płytce nazębnej bakterie próchnicotwórcze. Jest to stężenie pozwalające na maksymalne zahamowanie powstawania próchnicy przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum ryzyka powstania szkliwa plamkowego. Zjawisko to przedstawia poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 20P -> <. tzn. Stwierdzono wówczas 50% redukcję próchnicy u młodzieży spożywającej wodę zawierają­ cą fluor. Niska podaż fluoru (poniżej 50 ppm) oraz pH bliskie neutralnego powodują zahamowanie procesu wychwytywania fluoru przez szkliwo.

Stała podaż fluoru może zahamować powiększanie się ubytku nawet na wiele lat. Utraty tkanek nie da się w tym wypadku odwrócić. Ma to miejsce około 25 roku życia. 2) po wyrżnięciu. węglany) i wiązaniu jonów zwiększających jego mineralizację i odporność na kwasy. W przypadku próchnicy początkowej.1% F). Po okresie mineralizacji. obserwowany u zwierząt. Po wyrżnięciu zęba występuje zjawisko posteruptywnego dojrzewania szkliwa. ale można doprowadzić do zatrzymania procesu. Podaż fluoru podczas procesu próchnicowego może wpływać na jego odwrócenie lub zahamowanie. czyli ponowne utwardzenie szkliwa przez tworzenie fluoroapatytów w miejscu uszkodzonych hydroksyapatytów. W tej fazie rozwoju zęba efekt działania fluoru na jego morfologię jest nadal przedmiotem badań. 3) w trakcie procesu próchnicowego. Za pełną dojrzałość szkliwa. Spadek pH w obszarze zainicjowanej demineralizacji powoduje w tym miejscu zwiększoną absorpcję fluoru przez szkliwo. w którym w 30 (im warstwie szkliwa stężenie fluoru osiąga 1000 ppm (= 0. jest kontrowersyjny w odniesieniu do ludzi i poglądy na tę kwestię ciągle ulegają zmianie. Fluor może wpływać na szkliwo w trzech okresach: 1) przed wyrżnięciem. w okresie formowania szkliwa. Polega ono na uwalnianiu jonów zwiększających rozpuszczalność szkliwa w kwasach (magnez. Wysokie stężenia (powyżej 1% F) stosowane w miejscowej aplikacji wykazują toksyczność dla bakterii Streptococcus mutans. sód. uważa się moment. Zwłaszcza wpływ fluoru na budowę szkliwa w zębach bocznych w postaci obniżenia guzków i spłycenia bruzd. kontakt szkliwa z fluorem powoduje powstanie fluoroapatytów w jego powierzchownej warstwie. związaną z maksymalną odpornością na czynniki próchnicotwórcze. biorące udział w pro­ cesach tworzenia kwasów oraz transportu i magazynowania glukozy i jej analogów. gdzie następuje jedynie pewna dezinteg­ racja powierzchownej warstwy szkliwa na skutek utraty jonów.hamować enzymy paciorkowców próchnicotwórczych. które zawiera ślina. Poza fluorem są to jony fosforanowe i wapniowe. pod warunkiem jednak jednoczesnego wyeliminowania czynników kariogennych. w okresie dojrzewania szkliwa. zastosowanie preparatów fluorkowych bezpośrednio na szkliwo powoduje remineralizację. to w formującym się szkliwie dochodzi do wbudowywa­ nia fluoru w siatkę krystaliczną apatytów w głębszych warstwach szkliwa. Jeśli w płynie tkankowym otaczającym ząb znajduje się fluor w niskich stężeniach. ale przed wyrżnięciem. Zahamowanie procesu próchnicowego przez fluor dotyczy także powstałych już ubytków w szkliwie. Przed wyrżnięciem zęba jedyną rolę może odgrywać fluor dostarczany drogą endogenną. .

Taki fluor jest najlepiej przyswajalny. pobór mikroelementu niezbędnego dla właściwego kształtowania szkliwa zębów. W krajach. 10. Głównym biorcą tego pierwiastka są w organizmie tkanki zmineralizowane. głównie w żołąd­ ku. a jednocześnie najbardziej korzystne dla procesów mineralizacji szkliwa w zębach niewyrżniętych. optymalny. Ten rodzaj fluoryzacji wpływa głównie na kształtowanie szkliwa zębów niewyrżniętych. Nowa Zelandia. a więc kości i zęby. mleko lub tabletki. zespół Downa. tzw. Spożycie fluoru prowadzi do jego szybkiego wchłaniania. Optymalna ilość fluoru w wodzie została ustalona na 0. Nie stwierdzono wpływu fluoru pobieranego endogennie w dawce optymalnej na wzrost zachorowalno­ ści na nowotwory. obserwuje się redukcję próchnicy 40-49% w zębach mlecznych i 50-59% w zębach stałych. U dorosłych około 50% wchłoniętego fluoru pobierają kości. zapewniającą stały.3. Bierna forma przyjmowania jest ogromną zaletą tej metody. w których fluorkowanie wody pitnej zostało wprowadzone na szeroką skalę (USA. u dzieci ilość ta sięga nawet 80%. gdy fluor dostarczany jest stale w odpowiedniej (optymalnej) ilości do wnętrza organizmu. ale także w jelicie. bez udziału osoby zainteresowanej i lekarza.2.Fluor może docierać do szkliwa dwiema drogami: • endogenną. Drogą krwi fluor dostaje się do wielu narządów i tkanek.5-1 mg fluoru na litr. Fluorkowanie wody pitnej Jest to najbardziej popularna forma fluoryzacji endogennej. Australia. Źródłem fluoru endogennego może być woda pitna. skąd ze śliną dostaje się do jamy ustnej i zostaje ponownie połknięta wchodząc w układ wtórnego obiegu. sól spożywcza. Szczecin. Jest to stężenie całkowicie bezpieczne. W Polsce fluorkowanie wody było prowadzone w kilku miastach (Wrocław. wady wrodzone. Bydgoszcz. Singapur). Osocze krwi wykazuje obecność fluoru już w 30 minut po jego spożyciu. fluorozę kości szkieletu oraz na redukcję osteoporozy. Fluoryzacja endogenna O fluoryzacji endogennej mówimy wówczas. Kanada. Pewna część fluoru trafia z krwią do ślinianek. • egzogenną. recyklingu. .

Wadą jest stosunkowo zróżnicowane spożycie soli przez różne osoby i małe spożycie soli przez dzieci roczne oraz dwuletnie. rozważa się możliwość wprowadzenia tej właśnie metody profilaktycznej do powszech­ nego stosowania. Ta metoda fluorkowania wymaga także ustalenia optymalnej dawki fluoru na 1 kg soli spożywczej. Fluorkowanie innych środków spożywczych W różnych krajach rozważana jest możliwość rezygnacji z fluorkowania wody pitnej na rzecz innych środków spożywczych. Zaletą tej metody jest to. Francji i Niemiec. W kilku miastach (Tczew. wodę fluorkuje się tylko w części Wrocławia. Fluorkowanie soli spożywczej Metodą fluoryzacji endogennej o wysokiej skuteczności. Ich efekty nie są jeszcze dokładnie znane. konieczność monitorowania ilości fluoru w wodzie oraz przeprowadzania badań epidemiologicznych ludności poddanej fluorkowaniu uniemożliwiają stosowanie tej metody na szeroką skalę. Ostatnie badania przeprowadzone w Irlandii wskazują na istotny spadek zachorowalności na próchnicę korzeni u osób powyżej 60 roku życia na terenach objętych fluorkowaniem wody pitnej w porównaniu z osobami zamieszkującymi obszary nie objęte fluorkowaniem wody. Przeszkodą we wprowadzeniu fluorkowania wody w Polsce jest nadal słaby stan techniczny sieci wodociągowej oraz brak wodociągów w wielu miejs­ cowościach. określonej na podstawie przeciętnego spożycia soli w danej społeczności. że nie wymaga ona zaplecza technicznego oraz zapewnia możliwość swobodnej decyzji co do jej stosowania. Obecnie w Polsce. a przede wszystkim na wsi. ze względów głównie ekonomicznych (wysokie koszty) i technicznych (zły stan wodociągów). jest fluorkowanie soli kuchennej. wzorem Szwajcarii. Także wysokie wymogi techniczne stawiane urządzeniom dozującym fluor. optymalną ilość fluoru i notuje się tam znaczną (50-60%) redukcję próchnicy. podobnie jak w przypadku soli jodowanej. Prowadzone są badania nad fluorkowaniem mleka i cukru. tanią i prostą do wprowadzenia. kiedy fluor endogenny ma największe znaczenie. Obecnie.Białystok). Nowe Miasto) woda zawiera naturalną. Najczęściej stosuje się 250 mg fluoru na 1 kg soli. .

co odpowiada 0.5 mg NaF) dziennie. tabletki do ssania 1 mg NaF i Zymafluor®'w tabletkach 0. Głównymi wskazaniami do podawania tabletek z fluo­ rem są duża frekwencja i intensywność próchnicy w zębach mlecznych i stałych przy jednoczesnym braku lub niskim stężeniu (poniżej 0.5 mg. 200 dni w roku) przez wiele lat (do ok.5 mg F (1 mg NaF) dziennie. 12 roku życia). aby ilość pasty przeznaczonej do jednorazowego użycia dla dzieci nie przekraczała wielkości ziarna zielonego groszku. które były poddane tej for­ mie fluoryzacji.114% zawierają 0.3 ppm) fluoru w wodzie. aby nie spowodować kumulowania dawek dostarczanych do organizmu dziecka. co odpowiada 0. w przypadkach zwiększonego ryzyka próchnicy. 1 mg oraz krople 0.25 mg. Ostatnio. cztery krople Zymafluor 0.25 mg F (0. Jedna tabletka Zymafluor 0. • powyżej 3 roku życia — 0. Tabletki powinny być rozpuszczane w ustach. w związku z coraz częściej stwierdza­ nymi przypadkami łagodnej fluorozy u dzieci. najlepiej w ciągu dnia i nie wtedy gdy była używana pasta z fluorem.5 mg F (1 mg NaF) dziennie. co odpowiada 1 mg fluoru. Jeśli woda zawiera więcej (powyżej 0. działają tylko miejscowo. Ponieważ większość past zawiera fluor.55 mg fluorku sodu. Po wyrżnięciu wszystkich zębów.25 mg fluoru.20 mg fluorku sodu. jedna tabletka Zymafluor 1 mg zawiera 2. Na obszarach ze średnią lub niską zachorowalnością na próchnicę należy rozważyć wskazania i tylko w indywidualnych przypadkach zlecać tabletki w ilości: • powyżej 3 roku życia — 0. około 12 roku życia. W Polsce dostępne są tabletki Natrium fluoratum 0. nie należy stosować żadnej dodatkowej metody fluoryzacji.3 ppm) fluoru. można podawać dzie­ ciom tabletki: • od 6 miesięcy do 3 roku życia — 0.114%. Dzieci poddane fluorkowaniu tabletkowemu powinny być wnikliwie kontrolowane pod kątem ewentualnego spożycia pasty do zębów podczas szczotkowania.Fluorkowanie tabletkowe Czynną metodą fluoryzacji endogennej jest podawanie tabletek z NaF.25 mg zawiera 0.55 mg fluorku sodu. eksperci WHO sugerują ograniczenie jej stosowania jako metody powszechnej. .25 mg fluoru. tabletki jeśli są ssane. Ten rodzaj profilaktyki powoduje redukcję próchnicy w granicach 40% pod warunkiem systematycznego stosowania (ok. Przy powyższym zastrzeże­ niu. ich spożycie może spowodować zwiększone wchłonięcie fluoru. co może prowadzić do fluorozy. Zaleca się.

żele i lakiery. Korzystny efekt kariostatyczny past jest lepiej widoczny w badaniach długoletnich. monofluorofosforan sodu (MFP) lub mieszankę tych związków.3. od niskiego w płukankach. Zawartość czystego fluoru w pastach waha się od 525 ppm do 1450 ppm. część prepara­ tów zawiera organiczne związki fluoru — aminofluorki. konsysten­ cją. Każdy. Zawartość poniżej 500 ppm nie wykazuje działania kariostatycznego. 90%) zawiera fluor. zwłaszcza gleby i powietrza. Większość stosowanych obecnie preparatów zawiera fluorek sodu (NaF). Obecnie — w związku z coraz większym zanieczyszczeniem środowiska. Jest to najprostszy i najlepszy sposób na systematyczne i w odpowiedniej dawce dostarczanie fluoru. takimi jak płukanki. a ilość pasty jednorazowo użytej nie może przekraczać wielkości ziarnka groszku. Badania nad pastami z fluorem trwają od 1945 roku.5 mg. Nie poleca się stosowania u dzieci past o smakach . Dlatego czyszczenie zębów przez małe dzieci powinno być nadzorowane przez rodziców.10. Te uwagi nabierają większego znaczenia. Użycie pasty dla dorosłych zawierającej od 1000 do 1400 ppm fluoru może spowodować połknięcie przez dziecko fluoru w ilości około 0. Preparaty do częstego stosowania (małe stężenia fluoru) Pasty do zębów Pasty do zębów są najbardziej popularną i powszechną formą dostarczania fluoru.3. Prawdopodobnie dzięki temu. jeśli dieta zawiera inne źródła fluoru. oraz zwiększeniem ryzyka fluorozy — coraz większą wagę przywiązuje się do metod fluoryzacji kontaktowej. Fluoryzacja egzogenna (kontaktowa) Ten rodzaj fluoryzacji polega na bezpośrednim kontakcie szkliwa zębów wyrżniętych ze środkami zawierającymi fluor. w wielu krajach nastąpił spadek zachorowalności na próchnicę. ma codziennie kontakt z fluorem. Preparaty te różnią się między sobą postacią. do wysokiego w lakierach. ponieważ nie potrafią dokładnie płukać i wypluwać. sposobem aplikacji i stężeniem zawartego w nich fluoru. że większość past na świecie (ok. Opiekunowie muszą także czuwać nad wypluwaniem zawartości jamy ustnej w czasie szczotkowania. pasty do zębów. Dzieci poniżej 5 roku życia powinny używać past zawierających 500-600 ppm fluoru. kto myje zęby.

które biorą tabletki do ssania z fluorem. Stężenie płukanek zależy od częstości stosowania. Preparaty do stosowania okresowego (wysokie stężenia fluoru) Do preparatów o wysokim stężeniu fluoru należą lakiery i żele fluorowe. Dzieci powyżej 8 roku życia mogą używać past dla dorosłych z dużą za­ wartością fluoru. w przypadkach odsłoniętych i nadwrażliwych szyjek zębów. pod warunkiem że nie pobierają tabletek z fluorem. owoce itp. u pacjentów po radioterapii i cierpiących na suchość jamy ustnej z różnych przyczyn. Dla dzieci i osób z suchością jamy ustnej polecane są płukanki z małą zawartością alkoholu. Niektóre płukanki występują w handlu w postaci koncentratów do sporządzania roztworów. • Do użycia raz na dwa tygodnie zaleca się roztwory o stężeniu 0.05% NaF w ilości 10 ml jednorazowo. gdyż zwiększa to prawdopodobieńst­ wo ich połknięcia. Najbardziej wskazane są płukanki do codziennego stosowania. w stężeniu 4-27%. dlatego trzeba je chronić przed dziećmi. Płukanki są polecane zwłaszcza dla osób noszących aparaty ortodontyczne. • Do codziennego użytku zaleca się roztwory 0. Ich aplikację wykonuje lekarz w gabinecie stomatologicznym. oraz dzieciom małym (poniżej 6 roku życia) ze względu na możliwość połykania płynu.2% NaF (w szczególnych przypadkach raz na tydzień). Wiele gotowych płukanek zawiera alkohol jako środek stabilizujący. gdyż łatwiej przyzwyczaić się do tej formy profilaktyki i czynność płukania staje się nawykiem. Przepisanie tej formy profilaktyki powinien poprzedzić wywiad dotyczący diety. preparaty te mogą być niebezpieczne.przypominających słodycze. Nie zaleca się płukanek dzieciom. Wskazaniem do ich . W przypad­ ku fluorkowania tabletkowego należy używać past z niską zawartością fluoru. Płukanki Płukanki są cennym środkiem zapobiegawczym u pacjentów powyżej 6 roku życia z wysokim ryzykiem próchnicy. mieszkających na terenach z niską zawartością fluoru w wodzie.. gdyż wyższe stężenia mogą powodować podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej. higieny jamy ustnej oraz innych form fluoryzacji.

Inny lakier. Żele fluorkowe Wskazania do ich stosowania są podobne. choć nie wszystkim pacjentom to odpowiada. gdyż wystarczy niewielka ilość naniesiona w miejscach szczególnie narażonych na próchnicę. Jest to roztwór alkoholowy żywicy naturalnej. Zaletą lakierów fluorkowych jest fakt długiego utrzymywania się na powierzchni zęba i długotrwałego uwalniania fluoru bezpośrednio do szkliwa. uwalniając małe ilości fluoru. obecność próchnicy początkowej.stosowania jest wysokie ryzyko próchnicy u dzieci powyżej 6 roku życia i u dorosłych ze względu na złe nawyki dietetyczne. Tylko wyjątkowo można stosować lakiery u dzieci poniżej 6 roku życia. Preparat toleruje nieznaczną wilgoć. Nakłada się go pędzelkiem na oczyszczone z płytki nazębnej i osuszone zęby. zawierający 5% NaF (20 mg/ml F). Jest chętnie stosowany. z tym że aplikacja u dzieci do 16 roku życia musi być specjalnie nadzorowana. co sprzyja remineralizacji. Dotyczy to głównie pacjentów. obnażenie szyjek zębów. którzy z różnych przyczyn nie chcą lub nie mogą używać płukanek. Drugim lakierem jest FluorProtector®. składający się z żywicy poliuretano­ wej i 1% difluorosilanu. chroniąc pacjenta przed możliwością połknięcia preparatu. W czasie zabiegu pacjent musi być . gdyż szybko wiąże i dobrze przylega do powierzchni zęba. Lakiery Pierwszym lakierem fluorkowym wprowadzonym w 1961 roku był Duraphat®. Roztwór ma kwaśny odczyn. W tej grupie wiekowej żele aplikuje się specjalną gąbką lub wacikiem bezpośrednio na miejsca szczegól­ nie narażone na próchnicę lub za pomocą aplikatorów na całe uzębienie. W tym wypadku wyjątkowo należy zalecić po zabiegu wypłukanie ust wodą. Wysokie stężenia fluorku powodują powstawanie stabilnej rezerwy fluoru. chorobę. Jest to środek bezpieczny mimo wysokiego stężenia fluoru. noszenie aparatów ortodontycznych lub ruchomych protez. kalafonii. Lekarz nakłada go pędzelkiem lub aplikatorem na oczyszczone i suche zęby. Aplikatory mają formę łyżki wyciskowej. Twardnieje w środowisku wilgotnym tworząc na powierzchni zęba przezroczystą błonkę. do której wyciska się żel w ilości nie większej niż 2 ml na jedną aplikację. Dzięki żółtawemu zabarwieniu dobrze widać pokryte nim miejsca. Durafluor® zawiera 5% NaF z ksylitolem.

gdyż wzrosła podaż fluoru na skutek zanieczyszczenia gleby i powietrza oraz ilość zawarta w różnych produktach. Fe. W Polsce są dostępne preparaty Fluoro-żel. 10. Z estetycznego punktu widzenia dla wielu rodziców ten typ przebarwień nie stanowi problemu. wysuszone i zbadane przy dobrym oświetleniu. a ślina odsysana ślinociągiem. Niektóre żele mogą być stosowane w domu jako preparaty do dodatkowego szczotkowania. Mechanizm fluorozy nie jest w pełni poznany. przy­ czynami genetycznymi lub urazami. jak i higienicznych (pasty do zębów. Nadmiar fluoru prowadzi do zahamowania aktywności wielu układów enzymatycznych (m. takich jak masa ciała. Mg. Intensywność zmian zależy od ilości pobranego fluoru. że fluor wpływa na . W łagodnej fluorozie wy­ stępują utrata połysku oraz nieprzejrzyste białe plamki (płatki. lub żele z aminofluorkami — Fluormex-żel® i Elmex-żel®. zwanym inaczej fluoroza. Ponadto hamuje przemianę węglowodanów w cyklu Krebsa oraz pobieranie jodu i syntezę tyroksyny.in.pochylony. okresu narażenia i indywidualnych czynników. płyny do płukania itp).4. fosfataz i esteraz) wskutek łączenia się z Ca. które w drastycznych przypadkach może ulegać odkruszaniu. Problem ten stał się w ostatnich latach zauważalny. Toksykologia fluoru Fluor jest pierwiastkiem o małym zakresie dawki terapeutycznej. smugi). Trudno odróżnić przypadki łagodnej fluorozy od innych nieprzejrzystości szkliwa spowodowanych infekcjami w dzieciństwie. Oznacza to realne niebezpieczeństwo przedawkowania. uważa się. Ostra fluoroza charakteryzuje się wy­ stępowaniem hipoplastycznego szkliwa. co może być ilością toksyczną. zawierający 2% F.3. W celu stwierdzenia wczesnej fazy fluorozy zęby muszą być oczyszczone. W przeciwnym razie żel może zostać połknięty w ilości od 20 do 75%. nie częściej jednak niż raz na dwa tygodnie. Po zabiegu jamę ustną należy dokładnie wypłukać. Fluoroza Pierwszą oznaką nadmiernej dawki fluoru w czasie formowania się zębów jest wyrżnięcie się zębów ze szkliwem plamkowym. zarówno spożywczych (guma do żucia. Zn i Cu. słodycze i inne).

. a wraz z nią związki fluoru z tych samych przyczyn nie docierają do wnętrza bruzdy.25 mm) niż średnica bruzdy (ok. Anatomia powierzchni zgryzowych utrudnia i często wręcz uniemożliwia właściwe oczyszczenie za pomocą szczoteczki tych powierzchni (ryc. Również ślina. która ma zdolności buforowe. Głębsze rejony bruzd chętniej są zasiedlane przez gatunki Lactobacillus spp i paciorkowce zmienne. wąskich i często krętych sprzyja zaleganiu drobnoustrojów. Przekrój typowej bruzdy (wg Newbrun 1978). powoduje długotrwałe utrzymywanie się środowiska kwaśnego. Pod względem zawartości mikrobiologicznej bruzdy mogą znacznie różnić się między sobą. zwłaszcza paciorkowce zdolne do wytwarzania wielocukrów zewnątrzkomórkowych. takie jak: stosowanie od­ powiedniej higieny. 10. Ryc. przestrzeganie właściwej diety z ograniczeniem spożycia węglowodanów oraz stosowanie związków fluoru przynoszą pożądane efekty w postaci zmniejszenia zapadalności na próchnicę. 10.19. Włosie szczotki ma zazwyczaj większą średnicę (0. Brak możliwości opłukiwania śliną. które kolonizują bruzdę już w czasie wyrzynania zęba. ale wydaje się. uniemożliwiając samooczyszczanie i wzmac­ nianie szkliwa oraz remineralizację początkowych stadiów próchnicy. Czynniki ostatecznie określające skład mikroflory w bruździe nie są znane.19). 0. że wielką rolę odgrywa tu stopień dostępności pożywienia wraz ze śliną w głębszych częściach bruzdy.tych powierzchni ze względu na obecność szczelin i bruzd o skomplikowanym przebiegu. W przypadku próchnicy powierz­ chni gładkich rutynowe zabiegi profilaktyczne. Głównie zasiedlone są przez gatunki Gram-dodatnie.1 mm). ale izoluje się także beztlenowce. takie jak Veillonella i Propionibacterium spp. które wraz z zalegającą w bruździe płytką sprzyja niekontrolowanemu rozwojowi próchnicy.15-0.

Sposób ten nie spotkał się jednak z aprobatą ogółu lekarzy. ale badania wykazały. W 1942 roku Klein i Knutson impre­ gnowali szkliwo bruzd amoniakalnym roztworem azotanu srebra. dwuletnie opóźnienie w wystąpieniu próchnicy powierzchni zgryzowych. Boedecker poszerzał i opraco­ wywał bruzdy bez wypełniania w celu uniemożliwienia zalegania płytki bakteryjnej i resztek pokarmowych. sprzyja fakt. a nawet za pomocą zdjęć zgryzowych. Wielu autorów ostrzega przed stosowaniem ostrego zgłębnika w czasie badania bruzd.Dużym problemem związanym z budową anatomiczną powierzchni zgryzowych jest rozpoznawanie na nich wczesnych stadiów próchnicy. Oba badania nie przyniosły spodziewanych efektów. gdzie uzyskano tą drogą 50-60% redukcję próchnicy. że w grupie wiekowej 5-6 lat próchnicę zębów trzonowych notuje się w 11% przypadków. Już na początku lat dwudziestych Hyatt zaproponował technikę. Trudnościom diagnostycznym. przez co jest nieuchwytna w badaniu lusterkiem i zgłębnikiem. że rozpoczyna się ona na bocznych ściankach bruzd. istnieje bowiem realna możliwość przeniesienia infekcji z bruzdy zaatakowanej próchnicą do zdrowej. że raz powstałe ognisko próchnicowe w bruździe nigdy nie ulega remineralizacji. Najlepszą metodą zabezpieczenia bruzd przed próchnicą okazało się pokrywanie ich żywicami w celu oddzielenia wnętrza bruzdy od kariogennego . a w 1950 Ast i wsp. szczególnie w okolicach przewężeń. Wobec powyższych faktów wydaje się niezbędne odrębne postępowanie profilaktyczne w odniesieniu do próchnicy powierzchni zgryzowych. że powstałe miejsca nie będą podatne na próchnicę. która polegała na opracowaniu zdrowych bruzd i szczelin aż do rozmiarów umożliwiających ich wypełnienie amalgamatem. ale zdaniem Simonsena również i ten sposób nie gwarantował. a w wieku 12 lat odsetek ten wzrasta do 90%. a w wąskich — na bokach.czy egzogenna). zastosowali w tym celu chlorek cynku i żelazocyjanek potasu. Intensyw­ ność próchnicy bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów szóstych jest niezależna od stosowanego na danym obszarze kraju modelu profilaktyki fluorkowej (endo. Wprawdzie istnieje jedno-. co wiąże się z zaleganiem w tych miejscach płytki nazębnej i trudnościami w oczyszczaniu. zwaną „profilaktycz­ ną odontotomią". a nawet zniszczenia powierz­ chownej warstwy szkliwa otaczającego bruzdę. Powszechne stosowanie związków fluoru w profilaktyce próchnicy nie przyniosło w przypadku próchnicy bruzd równie dobrych efektów jak na gładkich powierzchniach zębów. Nadal jednak zgłębnikowanie dostarcza najwięcej informacji o stanie bruzd. a silne „haczenie" może świadczyć o rozwijającej się próchnicy. W bruzdach szerokich próchnica rozpoczyna się na ich dnie. gdyż powodował nieuzasadnioną i nadmierną utratę zdrowych tkanek. Badania polskich dzieci wykazały. zwłaszcza w przypadku próchnicy początkowej.

że uzyskany efekt trawienia zależy również od stopnia rozpuszczalności nieorganicznych składników szkliwa w kwasie oraz różnic w budowie histologicznej szkliwa w różnych miejscach korony zęba. Powstałe w ten sposób mikroszczeliny osiągają głębokość 20 um. szorstka. które miały być pokryte żywicami. • poliuretany. że optymalny efekt osiąga się trawiąc szkliwo 30% kwasem fosforowym przez 60 sekund. że zachodzące już po wypełnieniu bruzd specyficzne reakcje chemiczne do­ prowadzały do ich degradacji z uwolnieniem pewnych ilości toksycznych pochodnych formaldehydu. • żywice typu BIS-GMA. W latach sześćdziesiątych pode­ jmowano próby stosowania żywic cyjanoakrylowych. zostały opracowane w 1963 roku . Prawdziwą rewolucją w technice pokrywania powierzchni żywicami stało się wykorzystanie kwasu fosforowego do trawienia powierzchni szkliwa przed wypełnieniem. Obecnie uważa się. Zastosowanie żywic epoksydowych nie przyniosło spodziewanych efektów profilaktycznych. • cementy szklano-jonomerowe. uzys­ kując jego lepsze połączenie z żywicą. która jest wystarczająca do uzyskania silnego wiązania z żywicą. Materiały do uszczelniania bruzd dzieli się na następujące grupy: • cyjanoakrylany. a w mikroskopie skanningowym przypomina plaster miodu z widoczną centralną częścią pryzmatów i wytrawioną substan­ cją okołopryzmatyczną. Makroskopowo powierzchnia wytrawionego szkliwa staje się matowobiała. czyli właściwe uszczelniacze. ale okazało się. Szkliwo poddane zabiegowi wytrawiania i wystawione na działanie śliny ulega remineralizacji po upływie 48 do 368 godzin.środowiska jamy ustnej. W 1955 roku Buonocore sugerując się przemysłowym wyko­ rzystaniem metody trawienia kwasem powierzchni metali. zależy od wieku. Poli­ uretany natomiast w połączeniu z fluorem stanowią formę lakieru stosowanego do pokrywania powierzchni gładkich zębów. zastosował 85% kwas fosforowy na szkliwo zęba. ponieważ żywice bardzo krótko utrzymywały się na powierzchniach bruzd. Szybkość. Cyjanoakrylany nie znalazły szerszego zastosowania w lakowaniu. zwane też lakami szczelinowymi lub wypełniaczami bruzd. z jaką następuje remineralizacja szkliwa. Żywice typu BIS-GMA. Wytrawianie szkliwa kwasem nieorganicznym uznano za metodę bezpiecz­ ną. że czas trawienia niezbędny do uzyskania mikroretencji w szkliwie nie powinien przekraczać 30 sekund. Dalsze obserwacje wytrawionego szkliwa wykazały. U dzieci proces ten przebiega szybciej (48-96 godzin) niż u dorosłych (96-368 godzin). W 1964 roku Sifoerstone ustalił.

której podstawowym składnikiem jest żywica powstała z reakcji dwufenolu A z metakrylem glicydylu. w 70-75% z części nieorganicznej (najczęściej są to cząsteczki kwarcu) i w 25-30% z części organicznej. a także uwalniają fluor. Fissurit F. Lumicon. Najczęściej jednak stosuje się żywice z wypełniaczami. Miarą efektu profilaktycznego zabiegu uszczelniania bruzd. Do żywic poli­ meryzowanych chemicznie należą: Adaptic-Glaze. jest łatwiej zauważalna nawet przez rodziców. Estilux-Glaze. Kerr. żółte. Stosowane bywają również same żywice (bez wypełniaczy). Przedstawicielami laków światłoutwardzalnych są: Alpha-Seal. ale o płynnej konsystencji. mają zdolność tworzenia silnych wiązań ze szkliwem. Laki przezroczyste pozwalają zauważyć ewentualny proces próch­ nicowy toczący się pod nimi. Żywice typu BIS-GMA można podzielić na chemoutwardzalne i światłoutwardzalne oraz na przezroczyste lub zabarwione: białe. jako uszczelniaczy bruzd. Delton. że nie wymagają trawienia kwasem powierzchni szkliwa przed aplikacją. które mają tę zaletę. Utrata laku na obwodzie. łatwo ulegają odkształceniom. Espe-717. ale są one wtedy mniej odporne na działanie sił żucia. Inną grupę uszczelniaczy stanowią cementy szklano-jonomerowe (np. Wybór rodzaju laku zależy od osobistych preferencji lekarza. Concise BWSS. wykazują większy skurcz polimeryzacyjny i wyższą absorpcję wody. Nuva-Seal. niebezpieczna w związku z moż­ liwością rozwoju próchnicy. Ultraseal XT) dodanych do żywicy w procesie produkcji. Są to materiały podobne do cementów szklano-jonomerowych. Helioseal. Badania wykazały. pomarań­ czowe. Epoxylite 9075. czyli skutecz­ ności lakowania jest stopień redukcji próchnicy na powierzchniach zgryzo- . Saga-Sealant. TP-2206. np. Fuji III). Pojawiły się również doniesienia o zastosowaniu cermetów (ang. Evicrol-Fissur. dzięki czemu wykazuje większą niż w macierzystym materiale odporność na ścieranie przy nie zmienionej wytrzymałości. Dodanie fluoru ma wzmocnić profilaktyczne działanie laku przez dodatkowe wzmocnienie szkliwa na ściankach bruzdy. Contact-Resin. Składają się one. Oralin. glass-ionomer-silver-cermet). że mimo słabszej retencji (utrzymanie laku w 16% po 36 miesiącach) efekt kariostatyczny był za­ chowany prawdopodobnie dzięki obecności resztek materiału w głębi bruzd oraz dzięki działaniu fluoru zawartego w tym materiale. która umożliwia lepsze zapłynięcie w głąb bruzdy. Na rynku dostępne są uszczelniacze zawierające fluor w postaci szkła fluoro­ krzemowego (Helioseal F) lub fluorku sodu (Fluoroshield. Ketac-Silver. podobnie jak materiały kompozycyjne. natomiast zabarwione ułatwiają obserwację szczelności laku. z tym że szkło uwalniające jony zostało stopione z bardzo drobno zmielonym srebrem. które są w zasadzie materiałem złożonym.przez Bowena.

Wskazania do lakowania należy rozważać indywidualnie. po czym usuwamy nadmiary i dostosowujemy do zwarcia (ryc. Następnie sprawdzamy zgłębnikiem. W kolejnych latach redukcja próchnicy systematycznie spada. nieprzestrzegania badań kontrolnych w celu ewentualnego dolakowania. stwarzającymi ryzyko próchnicy. wśród których wymie­ nia się: technikę wykonania zabiegu. Laki z cementów szklano-jonomerowych nie wymagają wytrawiania. a potem samą szczoteczką i wodą w celu wypłukania resztek pumeksu.20). używając do tego celu aplikatora w formie strzykawki lub pędzelka (ryc. Technika zabiegu. Lak do wnętrza bruzdy wprowadza się powoli i dokładnie. lecz jedynie oczyszczenia szczoteczką i ewentualnego zastosowania „cleansera" przed aplikacją. czy lak dobrze przylega do szkliwa. • zęby przedtrzonowe i trzonowe u dzieci niepełnosprawnych (trudności w utrzymaniu właściwej higieny). nawyki higieniczne i ewentualne rokowanie co do poprawy stanu jamy ustnej w tym zakresie. Są to: • całkowicie wyrżnięte zęby trzonowe stałe u dzieci z wysokim ryzykiem próchnicy (próchnica zębów mlecznych. Dalekie od oczekiwań wyniki badań lakowania zębów u dzieci polskich są w głównej mierze skutkiem niezachowania rygorów w metodyce pracy (wilgotność). złej diagnozy (zalakowana próchnica). trudnymi do oczyszczenia bruzdami. osiągając po pięciu latach wartości od 43 do 64%. wilgotność w polu zabiegu oraz rodzaj zastosowanego uszczelniacza. rodzaj zgryzu. najlepiej za pomocą koferdamu. że największy stopień redukcji próchnicy osiąga się w ciągu dwóch pierwszych lat po lakowaniu i według różnych autorów wynosi on od 70 do 99%. Po aplikacji lak polimeryzuje się za pomocą światła halogenowego przez czas sugerowany przez producenta (ok. niedostateczna higiena. Zęby przed lakowaniem należy oczyścić pumeksem z wodą i szczoteczką. 10. 40 sekund). • zęby trzonowe i przedtrzonowe z głębokimi. . Dlatego są zalecane do stosowania u młodszych dzieci. złe nawyki żywieniowe). przygotowanie i odpowiedzialność osoby wykonującej zabieg oraz czynniki miejscowe. w tym stan uzębienia mlecznego. Po naniesieniu laku dobrze jest dodatkowo przesunąć w bruździe kilka razy czubek zgłębnika w celu usunięcia pęcherzyków powietrza i umożliwienia wpłynięcia laku w głąb bruzdy. Bruzdy pokrywa się 37% kwasem fosforowym w postaci żelu na 30 sekund. Wskazania do lakowania.21). Skuteczność lakowania zależy od wielu czynników. stopień wyrżnięcia zęba. biorąc pod uwagę stopień ryzyka próchnicy. po czym dokładnie wypłukuje i osusza.wych. takie jak warunki anatomiczne. Następnie lakowany ząb izoluje się od śliny. zwyczaje żywieniowe. W licznych badaniach klinicznych wykazano. 10.

Niektórzy traktują takie lakowanie jako czasowe. a nawet zmniejszenie mikroprzecieku na granicy laku i szkliwa dzięki mechanicznemu opracowaniu szkliwa wewnątrz bruzdy (enameloplastyka). utrata połysku). 10. 10.Ryc.20. Lakowanie poszerzone (inwazyjne) Badania in vitro potwierdzają lepszą retencję laku po uprzednim otwarciu bruzd. . Wytrawianie bruzd w zębie trzonowym. u których trzeba ograniczyć czas zabiegu i występują trudności w zachowaniu suchości.2. Ryc. • niepewny diagnostycznie stan bruzd („haczenie". Bruzdy wypełnione lakiem w zębie trzonowym. Wskazania • słaba retencja laku w bruzdach zębów bocznych (wielokrotne wypadanie laku w całości lub odkruszenia laku na obwodzie bruzd). • ryzyko słabej retencji laku założonego w sposób konwencjonalny. zwłaszcza u dzieci niepełnosprawnych.21. przebarwienia o nie­ znanym pochodzeniu. Po pewnym czasie cement zastępuje się klasycznym lakiem z żywicy.4. 10.

Wycięta wiertłem zostaje tylko część szkliwa na ściankach bruzdy (ryc. 10. 10. Technika zabiegu nie odbiega w tej części od opisanego powyżej schematu. Jeśli proces próchnicowy nie rozszerza się na głębsze warstwy szkliwa. 10. Zabieg polega na otwarciu bruzd przed lakowaniem wiertłem diamentowym o kształcie płomyka lub kuleczki o najmniejszym rozmiarze (0. 10. Ryc. 10.22). Ryc.Metodyka zabiegu.22.23.23). Ryc. . Takie przygotowanie bruzdy poprawia retencję laku. tak przygotowa­ ne bruzdy lakujemy (ryc.01) i średniodrobnym nasypie (ryc.24. 10. Płomyk diamentowy do otwierania bruzd. „Otwarte" bruzdy w zębie trzonowym.24). Schemat sposobu opracowania bruzd.

Ryc. 10.26. Ognisko próchnicowe na powierzchni zgryzowej po opracowaniu. preventive resin restoration) nie ma polskiego odpowiednika i często bywa mylona z lakowaniem poszerzonym.25. Ryc. 10.4. Technika PRR Nazwa techniki PRR (ang.3.10. nosi znamiona działania zapobiegawczo-leczniczego. . Metoda ta. wprowadzona w latach siedemdziesiątych przez Simonsena. Łączy ona metodykę lakowania z oszczędnym opracowaniem ogniska próchnicowego. Ząb trzonowy z widoczną próchnicą w bruździe na powierzchni zgryzowej.

Wytrawianie ubytku. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych. 10. Metodyka.27. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego.28. Ryc. • obecność ogniska próchnicowego w bruździe. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . 10.Ryc. Ubytek z założonym podkładem. stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego.

29. . Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami. 10. a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych. Następnie. 10. zarówno wypełnienie. zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy.Ryc. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych. Ryc. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem. jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. jeśli wymaga tego stan bruzd. Ząb po założeniu wypełnienia.30.

27. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. Metodyka. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego.28. Ubytek z założonym podkładem. Wytrawianie ubytku.Ryc. Ryc. 10. 10. stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . • obecność ogniska próchnicowego w bruździe.

Ryc. 10.29. Ząb po założeniu wypełnienia.

Ryc. 10.30. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami.

zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Następnie, zarówno wypełnienie, jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem, jeśli wymaga tego stan bruzd. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych, a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych.

Ryc. 10.31. Ząb po wytrawieniu.

Ryc. 10.32. Bruzdy i powierzchnia wypełnienia pokryte lakiem szczelinowym.

Piśmiennictwo
1. Bar A: Caries revention with xylitol. A review of the scientific evidence. World Review of Nutrition and Dietetics, 1988; 55, 1. — 2. Craene de, GP, Martens C, DermautR: The invasive pit-and-fissure sealing techniąue in pediatrie dentistry: an SEM study of a preventive restoration. J Dent Child 1988; 55, 2, 34-42. — 3. Einwag J: Langzeiterfahrungen mit einer modifizierten Technik der Fissurenversiegelung. Dtsch Zahnarztl Z 1989; 44, 2, 110-2. — 4. Ekstrand J, Fejerskov O, Siherstone LM: Fluoride in dentistry, Munksgaard, Copenhagen 1988. — 5. Eks-

trand K, Qvist V, Thylstrup A: Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21, 368-74. — 6. Elderton RJ: Assessment and clinical management of early caries in young adults: invasive versus non-invasive methods. Brit Dent J 1985; 158, 440-4. — 7. Felden EG, Feldens CA, de Araujo FB, Souza MA: Invasive technique of pit and fissure sealants in primary molars: a SEM study. J Clin Pediatr Dent 1994; 18: 3, 187-90. — 8. Grenby TH: Update on low-calorie sweeteners to benefit dental health. Int Dent J 1991; 41, 217-24. — 9. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 10. Kiinzel W: Systemie use of fluoride — other methods: Salt, sugar, milk etc. Caries Res 1993: 27, Supp 1, 16-22. 11. Kalfas S: Sorbitol and dental plaąue. Aspects of caries-related microbiological and biochemical factors, Swedish Dent J 1989; Supp. 63. — 12. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 13. Larsen MJ, Jensen J: On the properties of fluoride solutions used for topical treatement and mouth rinse. Caries Res 1986; 20,56-64. — 14. McGuire S: A review of the impact of fluoride on adult caries. J Clin Dent 1993; IV, 1, 11-3. — 15. Mdkinen KK: Sweeteners and prevention of dental caries. Spec. ref. to xylitol, Orał Health 1988; 78, 957. — 16. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994. — 17. Marzec-Koronczewska Z: O próbach zastosowania ksylitolu w profilaktyce próchnicy i chorób przyzębia, Czas Stom 1986; 39, 9, 596-602. — 18. Mitchell L, Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1995.— 19. MurrayJJ, Rugg-Gunn A, Jenkins GN: Fluorides in caries prevention, 3rd ed., Butterworth-Heinemann, London 1991. — 20. Murray JJ: The prevention of dental disease. 2nd ed. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1989. 21. Oliveby A, Lagerlof F, Ekstrand J, Dawes C: Studies on fluoride concentrations in human submandibular/sublingual saliva and their relation to flow ratę and plasma fluoride levels. J Dent Res 1989; 68, 146-9. — 22. Paul-Stalmaszczyk M: Współczesne zasady i metody szczotkowania zębów, Czas Stom 1992; XLV, 11-12, 557-61. — 23. Paul-Stalmaszczyk M: Zastosowanie chlorheksydyny w zapobieganiu próchnicy, Czas Stom 1992; XLV, 6-7, 321-3. — 24. PaulStalmaszczyk M: Guma do żucia bez cukru — nowy środek w profilaktyce próchnicy. Mag Stom 1994; 5, 24-5. — 25. Paul-Stalmaszczyk M: Rodzaje bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów bocznych — badania w SEM. Czas Stom 1997; L, 3,155-9. — 26. Powell KR, Craig GG: An in vitro investigation of the penetrating efficacy of BIS-GMA resin pit and fissure coatings, J Dent Res 1978; 57,691-5. — 27. Scheinin A, Mdkinen KK (red.): Turku sugar studies I-XXII, Acta Odontol Scand 1975; 33, supp. 70. — 28. Stephen KW: Fluoride toothpastes, rinses and tablets. Adv Dent Res 1994; 8,185-9. — 29. Taylor CL, Gwinnett AJ: A study of the penetration of sealants into pits and fissures. J Am Dent Ass 1973; 87, 1181-8. — 30. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1996. 31. WHO Expert Committee on Orał Health Status and Fluoride Use: Fluoride and orał health. WHO Technical Report Series, 1994; 846.

Maciej Kuźmiński

11.

NARZĘDZIA STOMATOLOGICZNE

Ze względu na przeznaczenie narzędzia stomatologiczne dzielimy na: 1) diagnostyczne, 2) do opracowania twardych tkanek zęba, 3) do odtwarzania brakujących ścian zęba, 4) do izolowania zębów od śliny oraz osuszania pola operacyjnego, 5) do zarabiania materiałów do wypełnień, 6) do wypełniania ubytków, 7) do opracowywania wypełnień, 8) inne narzędzia. Ręczne narzędzia stomatologiczne są zbudowane z trzonka i części pracującej. Trzonki powinny być grube i najlepiej puste w środku (lekkie), aby było wygodnie je trzymać. Niektóre firmy produkują narzędzia o trzonkach wykonanych z antypoślizgowych tworzyw.

11.1. Narzędzia diagnostyczne
Lusterko dentystyczne pozwala na oglądanie powierzchni niewidocznych w widzeniu bezpośrednim. Może być także wykorzystane do skierowania snopu światła na powierzchnię zęba lub odciągania tkanek miękkich. Powierz­ chnia lusterka może być płaska lub powiększająca, w obu przypadkach powstający obraz jest odwrócony. Lusterko może być ustawione do rękojeści pod kątem od 135 do 165°. Pierwsze jest używane najczęściej do pracy przy pacjencie siedzącym, drugie — przy leżącym. Lusterka mogą występować w różnych rozmiarach (najczęściej o średnicy 20, 22, 24 mm). W lusterkach większych mamy większe pole widzenia. Mniejsze łatwiej jest umieścić w jamie ustnej. Z tego ostatniego powodu produkowane są też bardzo małe lusterka ergonomiczne.

Tradycyjne lusterka posiadają warstwę odbijającą obraz po wewnętrznej stronie szkła. Innym rozwiązaniem jest umieszczenie refleksyjnej warstwy rodu na powierzchni szkła (ryc. 11.1). Obraz w tych lusterkach jest wyraźniej­ szy, lecz są one bardziej podatne na uszkodzenia mechaniczne. Lusterko wprowadzone do jamy ustnej może ulegać zaparowaniu. Można temu zapobiec przez rozgrzanie jego powierzchni o policzek pacjenta lub wcześniejsze pokrycie lusterka specjalnym płynem. Płyn ten zmniejszając napięcie powierzchniowe powoduje, że woda używana do chłodzenia zęba tworzy na nim cienką warstwę nie utrudniającą widzenia. Zabrudzenie lusterka

Ryc. 11.1. Schematy budowy lusterek z warstwą odbijającą na spodniej stronie lusterka (7) i z warstwą odbijającą na wierzchu szkła (2). Literą a oznaczono warstwę odbijającą, b — obudowę części lustrzanej, c — uszczelniającą warstwę silikonu.

Ryc. 11.2. Uniwersalne zgłębniki do wykrywania próchnicy (a, b). Zgłębnik do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych i do badania powierzchni korzenia zęba (c).

która jest zawsze kątnicą. Specjalne pesety z częścią pracującą w postaci podkowy lub połowy podkowy służą do trzymania folii lub kalki zgryzowej. tamponów. powierzchni wypeł­ nienia oraz badania twardości zębiny (ryc. ponieważ ulega on stępieniu i niszczeniu.2. 11. Szczypczyki dentystyczne (pesety) służą do przenoszenia wałków ligniny.można też zmniejszyć trzymając je jak najbliżej główki kątnicy i jak najdalej od pola operacyjnego.2. Zgłębnik używany jest do badania powierzchni zęba. Maksymalna prędkość wynosi 40 000 obr. Mogą one być osobnymi urządzeniami lub stanowić opcję w urządzeniach do polimeryzacji wypełnień. Istnieją pesety diagnostyczne z mechanizmem zatrzaskowym.2). Do instrumentów wolnoobrotowych należą mikrosilniki napędzające kątnicę lub prostnicę. Narzędzia maszynowe Stosuje się do nich klasyczny już podział na instrumenty szybko. wygodniejsze wówczas. Końcówka turbinowa pracuje z prędkością od 250 000 do 450 000 obr. gdy musimy jakiś przedmiot trzymać w nich dłużej.i wolno­ obrotowe. Dostępne są także pesety do zakładania drewnianych klinów międzyzębowych.3). Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11. 11. Do instrumentów szybkoobrotowych należy turbina powietrzna. Zgłębnik z kulistym końcem i zaznaczoną skalą milimetrową jest używany do pomiaru głębokości kieszonek. wacików itp. Lampy do prześwietlania (transluminacji) zębów światłem zimnym są pomocne przy diagnozowaniu próchnicy na powierzchniach stycznych. Specjalne haczykowate zgłębniki oraz zgłębniki spiralne mogą być używane do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych. Błędem jest używanie zgłębnika do usuwania wypełnień czasowych. W obu typach urządzeń istnieje możliwość ./min (ryc. Intensywne zgłębnikowanie nie jest konieczne do wykrycia ognisk próchnicy początkowej. Umoż­ liwiają one pewny chwyt klina i jego łatwe wprowadzenie. gdyż może doprowadzić do uszkodzenia szkliwa i samego narzędzia.1. 11./min w mikrosilnikach elektrycznych i 20 000 obr./min w mikrosilnikach pneumatycznych.

zmiany kierunku pracy wiertła./min. . Trzypunktowe chłodzenie aerozolem wodnym oraz źródło światła w końcówce turbinowej. Można je także wykorzystywać do opracowywania wypełnień. opracowywania i polerowania wypełnień. Wiertło i tkanki skrawane muszą być chłodzone podczas pracy (ryc. Wiertło jest w nich mocowane na zasadzie wcisku (tarcia).6 mm średnicy. Osiągają one prędkość do 200 000 obr. Końcówki mogą być wyposażone w światłowody oświetlające pole pracy. Zabiegi wymagające użycia mniejszych obrotów muszą być wykonane końcówkami zwalniającymi. 11. push button).3. Zaletą końcówki przyspieszającej w porównaniu z turbinową jest większa moc i mniejsza traumatyczność dla miazgi.35 mm i najczęściej długość 22 mm. z różnych kierunków. W większości mikrosilników moment obro­ towy spada znacznie poniżej 1000 obr. Trzonki wierteł używanych do kątnic wolnoobrotowych mają średnicę 2. za pomocą kluczyka lub coraz częściej chwytane i uwalniane przez szczęki odchylane przyciskiem (ang. Wiertła do końcówki turbinowej i przyspieszającej na mikrosilnik mają zwykle 19 mm długości. wygładzania brzegów szkliwa. 11. W takim przypadku obciążenie wiertła powoduje zatrzymanie mikrosilnika. nada­ wania ubytkom zarysu oraz opracowywania zębów pod wkłady koronowe. Na mikrosilnik mogą być też nasadzane końcó­ wki lub główki przyspieszające. a zwłaszcza do usuwania zębiny próchnicowej. a ich trzonek ma 1. Instrumentów szybkoobrotowych używa się do otwierania ubytków./min i są w gruncie rzeczy instrumentami szybkoobrotowymi.3). Wszystkie nowoczesne końcówki można sterylizować w autoklawach bez większego uszczerbku dla ich trwałości. Najlepiej jeśli odbywa się to przynajmniej trzema dyszami Ryc. Instrumenty wolnoobrotowe są wykorzystywane do opracowywania zębiny.

Tabela 11.1 Kolor pierścienia Czarny Zielony Niebieski Czerwony Rozmiar ziarna w \im 180 135 100-120 50 Numer wg ISO 544 534 524 514 Przeznaczenie usuwanie starych wypełnień i koron usuwanie wypełnień i tkanek zęba uniwersalne końcowe opracowanie tkanek i począt­ kowe wypełnień opracowanie wypełnień opracowanie wypełnień z mikrowypełniaczem Żółty Biały lub różowy 30 15 504 494 . 11.Oznaczenia wierteł Ryc. Wiertła różyczkowe o standardowej długości i przedłużonym trzonku.4.

Stare uzupełnienia najlepiej usuwać diamentem o grubej ziarnistości (zielony pasek). Gruszka jest .1). nazywane powszechnie wiertłami. Ponadto na kantach wiertła szybko powstawałyby ubytki nasypu. posiadające liczne ostrza w postaci podłużnych nacięć na części pracującej. Te ostatnie są bardzo odporne na stępienie. Wiertła są zaopatrzone dodatkowo w kolorowe paski oznaczające grubość ziarna (tab. ponieważ tylko do tej wielkości chłodzenie z turbiny jest skuteczne. 11. Frezy stomatologiczne. Każde wiertło. Najmniejsze różyczki mogą być używane do wykonywania zagłębień retencyj­ nych. Najczęściej używanym wiertłem jest wiertło różyczkowe. Dla końcówek turbinowych powinna ona wynosić od 20 do 50 g. chociaż ta pierwsza jest nieznacznie bardziej efektywna. obrotowe narzędzia stomatologiczne. żółty. Do opracowania żywych zębów nie powinno się używać wierteł szybkoob­ rotowych o średnicy większej niż 1. na wypełnieniu powstaną rysy. nie tylko zresztą diamentowe. Wiertła zużywają się najmniej wtedy. Wielkość ta maleje ze wzrostem średnicy wiertła. Przy wiertłach o większej średnicy polecane jest dodatkowe chłodzenie przez asystę. Jeżeli zaczniemy od średniej ziarnistości. biały). Budowa różyczki pozwala na pracę zarówno powierzchnią boczną. produkowane są w kilku podstawowych kształtach. superdrobnym (paski: czerwony. nazywane są frezami. Budowa wierteł i ich przeznaczenie Część pracująca wiertła powinna mieć zaokrąglone kształty. Występuje ono w rozmiarach od 004 do 027. aby nie wycinała rowków w tkance oraz jej nie podminowywała. Wypełnienie kompozytowe powinniśmy opracowywać kolejno wiertłami z nasypem: drobnym. a więc tym samym wytwarzają podczas pracy mniej ciepła. Służy głównie do usuwania zębiny próchnicowej. Odpowiednie dobranie ziarnistości daje nam oprócz tego najmniej jatrogenną pracę i najlepsze efekty.6 mm. Maszynowe. Szczelinowiec jest walcem o nacięciach na swoich bocznych powierzchniach. Ich część pracująca może być wykonana ze stali nierdzewnej lub węglika wolframowego. Na żywotność wiertła wpływa w dużym stopniu siła nacisku wiertła na ząb. Są to jego powierzchnie pracujące.Znajomość tej numeracji ułatwia wybór właściwego wiertła u sprzedawcy i jest jedyną możliwością trafnego zakupu z katalogu. bardzo drobnym. Występuje w rozmiarach od 008 do 015. kiedy w poszczególnych fazach pracy stosujemy odpowiednie ziarnistości. ma określoną maksymalną prędkość obrotową. dla konwencjonalnych do 500 g. które później trudno będzie usunąć. jak i czołową.

Należą do nich Carisolv™ i CX Solution. obecnie jest rzadko używane. Ważne jest. Ich zaletą jest łatwe opracowa­ nie ściany dodziąsłowej ubytku oraz krawędzi styczno-przedsionkowej i styczno-językowej bez narażenia sąsiedniego zęba na uszkodzenie. Nie nadaje się jednak do opracowania granicy szkliwno-zębinowej. Narzędzia te możemy trzymać uchwytem pisarskim lub pełną dłonią. aby zapewnić możliwość pracy w prawą i lewą stronę. Odcina się nimi niepodparte pryzmaty szkliwa. Mają one kształt łopatek lub łyżeczek z ostrymi brzegami. gdyż siła działa równolegle do niej. Praca ekskawatorami. którego część pracująca jest szersza na końcu. służy najczęściej do wykonywania zagłębień retencyjnych. do których dostępu broni niezniszczone jeszcze szkliwo. nie powoduje nacisku na ścianę dokomorową. Opisane cztery typy wierteł są wykorzystywane prawie wyłącznie na końcówkach wolnoobrotowych. Wyjątkiem są te ubytki. którą wyłuszcza się jednym ruchem.2. łączy w sobie zalety różyczki i szczelinowca. Ekskawator wprowadza się między twardą a rozmiękłą zębinę. Ponieważ wiertło to stwarza duże zagrożenie dla miazgi. gdy wymagane jest przyłożenie większej siły. Ułatwieniem jest stosowanie preparatów. próchnicowo zmienionej zębiny są używane ekskawatory (wydrążacze). . Umożliwia to łatwe usunięcie próchnicy z pogranicza szkliwa i zębiny. Na jednym trzonku są zazwyczaj dwie części pracujące. Odwrotny stożek. Występuje w rozmiarach od 006 do 018.2. Występuje w rozmiarach od 008 do 012. 11. Część wydrążaczy z tych zestawów ma klasyczny wygląd. Do opracowania brzegów szkliwa mogą być używane dłutka szkliwne. czyli o potrójnie zagiętej części precyzyjnej (ryc. 11. które wybiórczo rozpusz­ czają zdemineralizowaną zębinę. inne mają łyżeczkę zagiętą pod kątem prostym do uchwytu.5). Narzędzia ręczne do opracowywania twardych tkanek zęba Do usuwania rozmiękłej. Do opracowywania ubytków używane są zestawy ekskawatorów i dłutek szkliwnych. Za pomocą narzędzi ręcznych można całkowicie opracować ubytek. aby ekskawatory były ostre. w przeciwieństwie do pracy narzędziami maszynowymi. Przygotowaną w ten sposób zębinę usuwa się wykonując ruchy skrobania. Praca tymi narzędziami jest mniej bolesna i mniej traumatyczna dla miazgi niż narzędziami mechanicz­ nymi.podłużnym wiertłem rozszerzającym się ku końcowi.

6). Ekskawatory o potrójnie zagiętej części pracującej. a nieumiejętnie wprowadzane mogą powodować uszko­ dzenia miazgi lub twardych tkanek zęba (patrz rozdział 13. c — klucz do maszynowego wkręcania ćwieka. 11.6. Wypełnianie ubytków). . Ćwieki okołomiazgowe: a — wiertło do preparacji otworu. Ryc. Ćwieki okołomiazgowe powodują powstanie niekorzystnych naprężeń w tkankach zęba. 11. Ćwieki okołomiazgowe są stosowane w celu polepszenia utrzymania wypełnienia (ryc. 11.5. b — ćwiek samoobcinający się w przewężeniu. Są używane do wypełnień amalgamatowych od­ budowujących guzki oraz niekiedy w przypadku wypełnień kompozyto­ wych.Ryc.

Kształtki dzielimy na proste i złożone. 3) zabezpieczenia przed powstaniem nawisu materiału wypełniającego. wadą—wysoka cena urządzenia i obecność drobin materiału ściernego w ustach pacjenta. 2) odtworzenia odpowiedniego punktu stycznego. Kształtki złożone składają się z paska i napinacza. w powietrzu i dookoła stanowiska pracy. Urządzenia do usuwania próchnicy techniką strumieniowo-ścierną W metodzie abrazyjno-powietrznej wykorzystuje się urządzenia usuwające twarde tkanki zęba przez strumień powietrza niosący drobiny materiału ściernego (A1203).3. 11. Do prostych zaliczamy paski poliestrowe dostępne w różnych szerokościach i grubościach. Kształtki są używane w celu: 1) odtworzenia kształtu zęba. Paski mają grubość 30-50 p. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba Do odtwarzania brakujących ścian zęba służą kształtki (formówki). zapobiegające powstawaniu pęcherzy­ ków powietrza. Są one używane przy wypełnianiu ubytków klasy III i IV. Zaletą tych urządzeń jest bezbolesność zabiegów w obrębie zębiny. Urządzenia strumieniowo-ścierne są szczególnie przydatne do bardzo oszczędnego opracowania ubytków klasy I. Innym rodzajem formówki prostej jest matryca poliestrowa w kształcie korony zęba. Matryce poliestrowe należy przyciąć zgodnie z przebiegiem dziąsła i uszczelnić transparentnymi klinami. Mają one łukowaty . Powinny być dociśnięte przy brzegu dodziąsłowym za pomocą klina przepuszczającego światło. ale mogą być używane także w innych klasach ubytków.m i są wykonane z nierdzewnej stali lub poliestru. 4) umożliwienia odpowiedniej kondensacji materiałów. Urządzenia te możemy podzielić na dołączane do unitu i wolno stojące. Tego typu kształtek używa się najczęściej przy wypełnianiu ubytków klasy IV i rozleg­ łych odbudowach głównie zębów przednich. W narożnikach siecznych lub na szczytach guzków kształtki powinno się ostrym zgłębnikiem wykonać otwory.11.2.3. 5) zabezpieczenia przed wilgocią.

Dodatkową ich zaletą jest możliwość wizualnej kontroli obecności pęcherzyków powietrza na ścianie dodziąsłowej. Kształtki można podzielić na obejmujące cały obwód zęba i te. Stosuje się do nich różne kształty pasków w zależności od ilości utraconych tkanek zęba i umiejscowienia ubytków. aby po założeniu były węższe przy dziąśle i rozszerzały się przy powierzchni zgryzowej. jeśli to możliwe. których pasek obejmuje cały obwód zęba. Przy wypełnianiu zębów światłoutwardzalnymi mate­ riałami kompozytowymi zawsze. nazywamy pierścieniowymi. Przy wypełnianiu zębów amalgamatem konieczne jest użycie paska metalowego. Najlepsze z nich to te. a nr II do 1 i 3 ćwiartki Ryc. których pasek znajduje się tylko na jednej powierzchni stycznej. Kształtki celuloidowe trudno jest też założyć w przypadku ubytków drążących pod dziąsło. w których szczelina do wprowadzania paska jest przy dziąśle wąska. Kształtki złożone. powinno się używać pasków poliestrowych. . Pomaga to uzyskać anatomiczny kształt wypełnienia. Napinacz nr I można zakładać od przedsionka do 2 i 4 ćwiartki.kształt.7). 11. aby mógł sprostać siłom wywieranym w trakcie kondensacji amalgamatu. nazywana też kształtką jednościenną lub formówką Ivorego.7. 11. Przykładem jest para napinaczy firm Dentatus oraz Sword. ponieważ pozwalają korzystnie ukierunkować skurcz kom­ pozytu. Są one nazywane kształtkami Nystroma. służy do wypełniania ubytków obejmujących tylko jedną powierzchnię styczną (ryc. Za pomocą paska metalowego łatwiej jest odbudować punkt styczny w dużych ubytkach oraz w trudnych przypadkach uzyskać utrzymanie kształtki na zębie. a rozszerza się w kierunku powierzchni zgryzowej. Prawy i lewy napinacz Nystroma (a). Tofflemire (b) i Ivorego (c). Ta ostatnia.

Ryc. napinacz należy założyć od strony językowej. Zaletą tej kształtki jest szybkość aplikacji. Specyficznym rodzajem formówki pierścieniowej jest kształtka pierścienio­ wa samozaciskowa (Have-Neos). oprócz wyeliminowania napinacza w jamie ustnej.8). w którym do nawijania paska na podobne. co pozwala na jego łatwe ułożenie wzdłuż wyrostka zębodołowego. 11. lecz mniejsze bębenki służy specjalny rodzaj klucza (ryc.9). oraz ułatwienie od­ budowy punktu stycznego przez lekkie rozepchnięcie zębów przez pierścień (ryc. Napinacz kształtek pierścieniowych zakładamy zwykle od przedsionka. Ciekawym rodzajem napinacza do pasków poliestrowych jest Matrix Retainer firmy Polydentia. 11. 11. Kształtka Polodent System. Składa się on z krótkich wyprofilowanych pasków metalowych i pierścienia służącego do ich utrzymania między zębami. której końce wprowadzone są w aluminiową blaszkę.8. jest łatwość założenia na zęby o znacznym stopniu zniszczenia. Podobnym rozwiązaniem jest system Hawe SuperMat. Należy wówczas dopasować pierścień miedziany lub ortodon- .7). Dodatkową ich zaletą. Jest to bębenek. na który nakręcamy pasek (ryc. Czasami w rozległych ubytkach założenie formówki z napinaczem staje się niemożliwe. Napinacz ten jest wykonany z tworzywa przepuszczającego światło. Składa się ona z kształtki poliestrowej.11). 11. Za pomocą klucza zaciskamy też formówki z systemu Auto Matrix firmy DeTrey. Gdy twarde tkanki zęba od strony przedsionkowej są zniszczone. Innym rodzajem kształtki złożonej jest Polodent System.(ryc.10). 11. 11. Jej ściśnięcie powoduje dopasowanie kształtki (ryc. Innym przykładem napinacza jest napinacz Tofflemire. nawet przy jednoczesnej odbudowie kilku sąsiednich zębów.

aby stał się bardziej miękki i łatwiejszy w obróbce.9. Najczęściej używane są czapeczki poliestrowe lub . jak i złożone. Pierścień miedziany dobrze jest przed dostosowywaniem wyżarzyć nad płomieniem palnika gazowego. Sposób zakładania kształtki (b). Docinamy go za pomocą nożyczek do blachy i krawędzie wygładzamy kamieniem karborundowym.Ryc. zarówno proste. tyczny. Do wypełniania ubytków klasy V są używane różne kształtki. Chwilowe rozepchnięcie zębów klinem ułatwia założenie kształtki złożonej samoza­ ciskowej (a). 11.

co ułatwia kierunkową polimeryzację.Ryc. 11. 11. Kształtka złożona — Matrix Retainer — wykonana z przeziernego tworzywa.11. Klucz do napinania bębenków (b). . Hawe Super Mat (a). Ryc.10.

12.12).13). Firma Polydentia produkuje kształtki (Cervical Former) w postaci celuloidowej łuski. Sposób przykładania czapeczki poliestrowej (a). która jest wkładana jednym końcem do metalowej rurki. 11. zabez- Ryc. a następnie polimeryzuje (ryc. 11. uszczel­ nienie paska od strony zewnętrznej bondem i spolimeryzowanie. pieczając ją przed nadmiarem materiału.metalowe. Innym rodzajem kształtki prostej używanym w klasie V jest pasek poliestrowy obejmujący ząb od strony ubytku w taki sposób. że jego brzeg znajduje się w kieszonce dziąsłowej. . które przykłada się od strony dziąsła do wypełnianego zęba. Naświetlanie wypełnienia przez uchwyt prostopadle do powierzchi zęba (£>). Drugim końcem łuski po nałożeniu materiału do ubytku dociskamy go do zęba (ryc. 11. Firma Vivadent produkująca takie paski zaleca wprowadzenie w przestrzenie międzyzębowe klinów.

.13. Do wypełniania ubytków klasy V.14). co pozwala na swobodne wypełnienie ubytku. 11. 11. Paski w postaci ostrego łuku przylegają do zęba w okolicy dodziąsłowej i odstają na dozgryzowej.Ryc. Formówka Cervical Former (a) i sposób jej zakładania (b). których krawędź dodziąsłowa znajduje się poniżej brzegu dziąsła. najlepiej nadają się kształtki złożone z napinacza i specjalnych metalowych pasków (ryc.

Ryc. Kliny te mają przekrój trójkątny (ryc. po nasiąknięciu śliną. Kliny te nie mają również tendencji do wysuwania się z przestrzeni międzyzębowej. 11. korzystne jest włożenie od drugiej strony dodatkowego klina. 11. że dociskają kształtkę na całej swojej długości. Klin nie powinien swoją górną krawędzią wystawać zbyt wysoko do przestrzeni międzyzębowej. aby dokładnie przylegały do zęba oraz to. Różny kształt pasków pozwala na uzyskanie innego odchylenia paska od zęba. 11. co jest charakterystyczne dla klinów plastikowych. a nie punktowo jak twarde kliny plastikowe. 11. powiększają swoją objętość. Kliny drewniane ponadto. gdy po włożeniu do przestrzeni międzyzębowej jednego klina pasek nie przylega dokładnie do zęba. ponieważ prowadzi to do poszerzenia niszy międzyzębowej i utrudnia odtworzenie punktu stycznego. Zaletą tych ostatnich jest możliwość takiego przycięcia. przez co dodatkowo dociskają kształtkę do zęba i separują zęby.15&).15a).14.15) dostosowany do anatomii przestrzeni międzyzębowych. Paski metalowe do wypełniania ubytków klasy V są używane z klasycznym napinaczem pierścieniowym. Natomiast gdy stosuje się paski metalowe. Czasem (ryc. należy stosować kliny drewniane (ryc. Założenie . Po założeniu każdej z kształtek odbudowującej ubytek na powierzchni stycznej obowiązuje uszczelnienie jej brzegu dodziąsłowego za pomocą klinów międzyzębowych. Do kształtek poliestrowych powinno się używać klinów plastikowych przewodzących lub przepuszczających światło.

w przypadkach gdy pasek nie przylega do sąsiedniego zęba w miejscu punktu stycznego. Dodatkowo podczas . Podociśnięciu paska klinem.Ryc. należy nieco poluzować napinacz. Klin w przestrzeni międzyzębowej uszczelnia i stabilizuje pasek oraz rozsuwa zęby (a).15. Paski muszą być konturowane. klina hamtrje też ewentualne krwawienia z dziąsła przy brzegu dodziąsłowym ubytku. aby odtwarzał on punkt stycz­ ny w odległości około 0. Kliny drewniane (b). 11. Czynność ta polega na ukształtowaniu paska za pomocą dużego upychadła w taki sposób.5-1 mm od krawędzi brzeżnej.

która nie jest nierdzewna. Koferdam i jego zastosowanie Koferdam jest najdoskonalszym ze znanych dotychczas środków zapew­ niających suchość pola operacyjnego.4. np. .5-1 mm poniżej brzegu dodziąsłowego ubytku i tyle samo wystawał powyżej listwy brzeżnej. 11. Zaletą tych pasków jest duża podatność na konturowanie. co daje ściślejszy punkt styczny. tej czynności miejscowo zmniejszamy grubość paska. Pasek powinien być na tyle szeroki. Niektóre paski. 11. Pasek wystający za wysoko ponad krawędź brzeżną utrudnia odtworzenie punktu stycznego i zasłania ubytek. Paski z wyprofilowanym punktem stycznym ułatwiają pracę.16).4. Dostępne są także paski z już wykształconym punktem stycznym (Have-Neos) (ryc. firmy Dentatus. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11.1. Ma następujące zalety: • zabezpiecza pacjenta i lekarza przed zakażeniem zabiegowym.Ryc.16. aby schodził 0. są wykonane z bardzo miękkiej stali walcowanej na zimno. 11.

7 i 15. że można je łatwiej uszkodzić. • poprawia widoczność. Wybierając grubość należy pamiętać o tym. Wadą ich jest jednak to. Poprawiają one widoczność w obrębie jamy zęba przez zapewnienie kontrastu pomiędzy jasnymi tkankami zęba a ciemnym kolorem gumy. dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer (ryc. klamry.za błonę śluzową przed podrażnieniem przez substancje używa­ ne w trakcie zabiegu. klamry. 11.• zabezpiecza pacjenta przed przypadkową aspiracją narzędzi. 11. że guma gruba i bardzo gruba są najbardziej przydatne. że im guma jest grubsza. ramka. Z wielu dostępnych kolorów gumy przy opracowaniu i wypełnianiu ubytków najlepsze są ciemne kolory. kleszcze oraz szablon do umiejscawiania otworów w gumie. Z drugiej strony cieńsze gumy łatwiej jest założyć i wywierają one mniejszą siłę ściągającą klamrę z zęba. Z doświadczeń autora wynika. Zestaw do zakładania koferdamu: guma. . • chroni lusterko przed parowaniem. • zabezpk . Ryc. • zabezpiecza błonę śluzową przed zranieniem. • skraca i usprawnia zabieg — nie ma konieczności wymiany wałków.24 cm). tym szczelniej przylega do zęba. • zabezpiecza zęby przed dostępem śliny. Mniejsze gumy są używane w pedodoncji i przy leczeniu przednich zębów u osób dorosłych.17. W skład zestawu koferdamu wchodzą: guma.17). dziurkacz. W stomatologii używa się gum w dwóch rozmiarach: 5 i 6 cali (12. ramka.

11. Ryc. . 11. Wyróżniamy klamry do dolnych i górnych trzonowców.19). Na niektórych ramkach znajdują się dodatkowo uchwyty służące do umieszczenia końców nici użytych do mocowania koferdamu. 11. Elementami utrzymującymi gumę na zębach są klamry. Ramki mogą być wykonane z metalu lub tworzywa. Może też posiadać skrzydełka (ryc.18.19. Te pierwsze zakła­ da się na gumę. Każda klamra składa się z łuku i szczęk. 11. drugie pod gumę. Te ostatnie najczęściej posiadają szczęki połączone dwoma łukami i są nazywane klamrami motylkowymi (ryc. Klamra bezskrzydełkowa i ze skrzydełkami. W większości przypad- Ryc.18). przedtrzonowców i siekaczy. Klamra motylkowa ze skrzydełkami i bez skrzydełek. Jest to podyktowane różną budową zaczepów do rozpinania gumy.Następnym elementem koferdamu jest ramka występująca w dwóch roz­ miarach.

stempli lub. W zależności od producenta można nim wykonać 7 do 6 różnych rozmiarów otworów. Dziurkacz służy do wycięcia w gumie otworów dla zębów. takie jak kamień lub nawisające wypełnienia. a także kliny międzyzębowe. Najmniejsze wybiera się dla siekaczy dolnych. Największy otwór wycina się dla zębów. Do utrzymania koferdamu mogą służyć także lateksowe wężyki.20). tzw. jeśli po naciśnięciu na łuk nie zmienia swego położenia. Jest ona prawidłowo dopasowana. jeżeli jest to pierwsze założenie koferdamu na dany ząb. Wyróżnia się trzy metody zakładania koferdamu. kłów. a także upychadło kulkowe. którym odwracamy gumę w kierunku dna kieszonki dziąsłowej. przedtrzonowców i trzonowców. nici lub taśmy dentystyczne. Wraz ze wzrostem średnicy otworu pogarsza się szczelność gumy. Klamra o szczękach agresywnych (a) i płaskich (b). W każdej z nich.ków wystarczają standardowe klamry o szczękach nie schodzących nisko pod dziąsło. agresywnych (ryc. a jej założenie nie staje się przez to łatwiejsze.20. co jest najdokładniejsze. Ryc. napinacze formówek oraz tymczasowo przyklejone do zęba zaczepy wykonane z kompozytu. Przed założeniem koferdamu należy sprawdzić przestrzenie międzyzębowe za pomocą nici dentystycznej. większe odpowiednio dla siekaczy górnych. Przydatne są również nakładacz. Przy zakładaniu koferdamu konieczne są także dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer. "W przypadku zębów bardziej zniszczonych lub nie do końca wyrżniętych konieczne jest użycie klamer o szczękach schodzących poniżej brzegu dziąsła. 11. 11. Numer klamry. Ewentualne przeszkody. należy usunąć. dla usprawnienia . należy przymierzyć klamrę. na które guma będzie zakładana razem z klamrą (patrz metody zakładania koferdamu). odwzorowując ułożenie zębów przez przyłożenie gumy do łuków zębowych. Klamra musi przylegać do zęba w czterech punktach poniżej największej jego wypukłości. Odległości między zębami można zaznaczyć na gumie używając specjalnych szablonów.

później przedsion­ kowej. Metoda zakładania gumy nałożonej na klamrę W metodzie tej powinno się używać klamry ze skrzydełkami. aby uchronić pacjen­ ta przed aspiracją. Przed przymierzeniem klamry powinno się do jej łuku przymocować nić dentystyczną. • rozciągnięcie klamry za pomocą kleszczy (ryc. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej. 11. • założenie klamry wraz z gumą i ramką na ząb tak.21).następnej wizyty. Nić ta powinna pozostać na klamrze także w trakcie zakładania koferdamu. aby szczęki klamry dotykały do niego w czterech punktach w pobliżu brzegu dziąsła. wadą utrudniona widoczność. Kolejność postępowania jest następująca: • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów.21. • zdjęcie gumy ze skrzydełek (ryc. 11. • rozpięcie gumy na ramce. 11. należy zapisać w karcie.22). W razie jej braku można gumę rozciągnąć na łuku klamry bezskrzydełkowej. klamrę umieszczamy na zębie najpierw od strony językowej. . Koferdam gotowy QO założenia. Zaletą tej metody jest jej szybkość. • wycięcie otworu i przełożenie przez niego skrzydełek klamry. Ryc.

22. a później klamry Metoda ta jest stosowana przy izolacji kilku przednich zębów jednocześnie i w przypadku izolacji pojedynczego zęba z użyciem klamry motylkowej. 11. • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów. umieszcza się klamrę na zębie . 11. Przeprowadzając zabieg na przednich zębach. a potem gumy Kolejność postępowania jest następująca: • założenie klamry.Ryc. Klamra po założeniu na ząb i zsunięciu gumy ze skrzydełek. Metoda polegająca na założeniu najpierw klamry. Lecząc zęby boczne. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej.23). zakłada się koferdam od kła do kła (ryc. Metoda polegająca na założeniu najpierw gumy. • wycięcie otworu w gumie i przeciągnięcie gumy przez klamrę.

11. Koferdam stabilizowany wężykami gumowymi na zębach przednich przed odwróceniem gumy. 11. W przypadku ubytku pierwszej klasy wystarczy aplikacja na Ryc. a gumę zakłada się do przeciwleg­ łej jedynki. Pomaga wtedy takie zmodyfikowanie klamry za pomocą wiertła diamen­ towego na turbinę lub protetycznego frezu do metalu. położonym dystalnie od opracowywanego.24.23.24).Ryc. mogą pojawić się trudności przy założeniu na niego kształtki pierścieniowej z napinaczem i klamry. Gdy leczony ząb jest ostatnim w łuku. Wycięcie zagłębienia w szczęce klamry umożliwia jej założenie na ząb z kształtką pierścieniową. . aby napinacz nie przeszkadzał w jej założeniu (ryc. 11. Koferdam można zakładać również na mniejszą liczbę zębów niż przed­ stawiono powyżej.

Podobny problem napotyka się przy wypełnianiu ubytków klasy V. W tym przypadku należy wybrać specjalną motylkową klamrę schodzącą 0. III i IV (wg Blacka) na ząb opracowywan) i dwa sąsiadujące z ubytkiem od strony bliższej i dalszej. Po założeniu koferdamu należy odwrócić brzegi gumy do kieszonki dziąsłowej.25.5 mm. • zastosować ogólną izolację pola zakładając koferdam na dwa sąsiadujące zęby. Przy zakładaniu gumy na ząb. Nitka może też być używana do uszczelnienia gumy wokół zęba przez jego obwiązanie w okolicy szyjki. • przeprowadzić gingiwektomię lub zabieg płatowy. to można: • wybrać klamrę schodzącą niżej pod dziąsło. Ryc.leczony ząb. łatwiej ją będzie wprowadzić po naciągnięciu i wsunięciu między zęby jak ostrze noża.25). a w ubytkach klasy II. aby nit uszkodzić gumy podczas pracy. Klamra musi być utrzymywana w pożądanej pozycji. Można to wykonać za pomocą nakładacza i sprężonego powietrza (ryc.26). aby w prosty sposób założyć koferdam. 11. Na powierzchniach stycznych najlepiej odwraca gumę nitka dentystyczna. • nałożyć klamrę na dziąsło. Postępowanie takie przyspiesza zakładanie koferdamu. dopóki masa nie stwardnieje. lecz musimy wtedy bardziej uważać. Do odwracania brzegu gumy do kieszonki dziąsłowej używamy nakładacza i nici dentystycznych oraz sprężonego powietrza. 11. . można go zlikwidować uszczelniając za pomocą specjalnie do tego prze­ znaczonych materiałów lub na przykład Cavitu. Jeżeli przeciek mimo to występuje. 11. można jej łuki przymocować do sąsiednich zębów za pomocą masy wyciskowej o dużej prężności (ryc. Jeżeli zostało za mało twardych tkanek zęba. a najlepiej 1 mm poniżej dodziąsłowej krawędzi ubytku. Gdy klamra jest niestabilna.

która może podgrzewać wodę i powietrze. Klamra założona do wypełniania ubytku klasy V.4. Ślinociąg można dogiąć haczykowato tak. Ssak najczęściej jest trzymany po przeciwnej stronie opracowywanego zęba niż pracująca końcówka. W wersji zwanej . Ślina i nieuchwycona wcześniej woda powinny być wyciągane z trójkąta zatrzonowcowego. W przypadku leczenia zębów będących składowymi mostu lub zębów zszynowanych metodą z wyboru jest również ogólna izolacja pola. Ta ostatnia metoda polega na wycięciu w gumie podłużnego otworu na kilka zębów jednocześnie. 11. Jest ona też nazywana strzykawką trójfunkcyjną. wymienionych wyżej lub zastosować ogólną izolację pola zabiegowego. Dmuchawka. ssak i ślinociąg Dmuchawka wodno-powietrzna jest urządzeniem dostarczającym wodę. W pozycji leżącej ssak powinien być ustawiony o 1 ząb bardziej dystalnie. stabilizowana masą wyciskową. Udoskonaloną wersją jest strzykawka sześciofunkcyjna. 11. Jeżeli odizolowanie takiego zęba jest konieczne. Można też założyć klamrę na ząb przez gumę bez wycinania w niej otworu. Dmuchawka może też posiadać źródło światła.2. ponieważ korona może zostać uszkodzona.26. ślinę i resztki materiałów z pola operacyjnego oraz służy do odciągania tkanek.Ryc. Ssak usuwa wodę. Służy on do odciągania śliny i wody. to powinno się użyć alternatywnych metod umocowania gumy. sprężone powietrze i ich mieszaninę do pola operacyjnego. Klamrę powinno się ostrożnie zakładać na ząb z zacementowaną koroną porcelanową. aby spoczywał w najgłębszym miejscu jamy ustnej.

w siedzą­ cej — do dna jamy ustnej. Te ostatnie mają najczęściej jedną stronę gładką. 11. Narzędzia te mogą być wykonane ze stali nierdzewnej lub tworzywa. takie jak tlenek cynku z eugenolem lub fleczer.5. Osobom praworęcznym najwygodniej jest umieścić go po lewej stronie. W pozycji leżącej pacjenta powinien być zakładany do trójkąta zatrzonowcowego (ryc.Ryc. dostarczanym przez producentów materiałów lub na płytkach szklanych. 11. 11. tępym ostrzu. na której łatwiej zarabia się materiały. Zaletą płytek szklanych jest możliwość ich sterylizacji. a także schładzania w celu spowolnienia procesów wiązania na przykład cementów szklano-jonomerowych. Ślinociąg może mieć napęd powietrzny lub wodny. Tych ostatnich poleca się używać do zarabiania kompozytów z makrowypełniaczem i cementów szklano-j onomerowych. często dwustronnym. . hygoformic (ang.27. a drugą chropowatą. swegopter) może być używany do odciągnięcia języka. Materiały mogą być zarabiane na niewchłaniającym wody papierze. wadą — pracochłonne czyszczenie. Służą do zarabiania materiałów. Z reguły ślinociąg jest zakładany po stronie przeciwnej niż opracowywany ząb. Ślinociąg u leżącego pacjenta powinien spoczywać w trójkącie zatrzonowcowym.27). Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień Szpatułki (łopatki) stomatologiczne są narzędziami o szerokim.

a przez to dobre właściwości fizyczne. Takie same pistolety używane są do przenoszenia twardych kondensowalnych kompozytów.6. Działanie tych ostatnich polega na wepchnięciu materiału do krótkiej rurki zakończonej tłoczkiem i uwolnieniu zawartości po przeniesieniu do ubytku. Kompozyty z mikrowypełniaczem. Materiały kapsułkowane mają fabrycznie dobrane proporcje składników. kompozyty chemoutwardzalne. pistolety. Najczęściej są to amalgamaty lub cementy szklano-jonomerowe. Do kompozytów z makrowypełniaczem korzystnie jest używać narzędzi stalowych pokrytych azotkiem tytanu. Materiały zarabiane ręcznie. . że zjawisko to praktycznie nie występuje. Następnie umieszcza się kapsułkę we wstrząsarce. najłatwiej przenosi się i wstrzykuje do ubyt­ ków ze specjalnych końcówek z tłoczkiem osadzanych w pistolecie do kompiul. która jest zagięta przez krawędź lub powierzchnię.Wstrząsarki są urządzeniami do zarabiania materiałów kapsułkowanych. Do narzędzi pokrytych azotkiem tytanu mniej przyklejają się materiały podczas pracy. którą włącza się na odpowiedni czas. Narzędzia służące do nakładania i kondensacji kom­ pozytów mają z nimi tak krótki kontakt. w tym materiały mikrohybrydowe nie ścierają narzędzi stalowych. 11. Do przenoszenia amalgamatu do ubytku służą nakładacze. jednak w przypadku użycia narzędzi stalowych praca nowoczesnymi kompozytami także nie nastręcza kłopotów. tłocznie. Przed zarabianiem składniki zawarte w kapsułkach łączy się przez zgniecenie przegrody pomiędzy nimi. spłaszczoną częścią pracującą. Są używane do nakładania do ubytku plastycznych materiałów wypełnieniowych oraz do kształtowania wypeł­ nienia. takie jak: cementy szklano-jonomerowe. Cementy szklano-jonomerowe zarabiane we wstrząsarkach są aplikowane bezpośrednio z kapsułek do ubytku przez odpowiednie końcówki. Duże cząstki wypełniacza mogłyby spowodować ścieranie się zwykłych narzędzi stalowych i przebar­ wianie kompozytu. W nie­ których kapsułkach odbywa się to samoczynnie podczas wstrząsania. W przypadku amalgamatów bardzo ważne jest też mniejsze narażenie personelu na pary rtęci. Narzędzia do wypełniania ubytków Nakładacze są instrumentami z tępą. Pistolety do amalgamatu mogą być wykonane z metalu lub tworzywa.

Cleoid (b). trapezowatą lub romboidalną. Do kształtowania powierzchni kompozytów może być używany specjalny rodzaj narzędzi ułatwiający kształtowanie bruzd i guzków. 11. Do kondensacji amalgamatu można również używać upychadeł maszynowych na końcówkę wolnoobrotową. Upychadła do amalgamatu mogą mieć końcówkę gruszkowatą. Podczas dalszej kondensacji używa się upychadeł o zakończeniach płaskich. Dyscoid (c). gdyż powodują wzrost temperatury. 11. Narzędziami Cleoid i Dyscoid zaokrągla się guzki.28).7. Najczęściej stosuje się upychadła o kulistej części pracującej. 11.Upychadła są narzędziami służącymi do kondensacji materiałów wypełnieniowych w ubytku.28. Instrumentu Ryc. Najczęściej używane kształty to Cleoid. Mają one ostro zakończone części pracujące. Te ostatnie nie są specjalnie polecane. a przez to parowanie rtęci. Małe rozmiary są na ogół używane do nakładania podkładów. walcowatą. rzeźbi bruzdy i listewki brzeżne. Upychadła gruszkowate mają zaokrąglone końce. . nadające się do kondensacji amalgamatu w okolicach krawędzi ścian ubytku. Narzędzia do opracowania wypełnień Karwery są narzędziami do odcięcia nadmiaru amalgamatu przy brzegach wypełnienia oraz modelowania powierzchni zgryzowej przed jego stward­ nieniem. Karwery: Warda 2 (a). Dyscoid i Warda2 (ryc. szybkoobrotową oraz upychadeł ultradźwiękowych.

Spotyka się też zestawy uniwersalne.Warda 2 używa się do odsłonięcia zarysu./min. Frezy służą do wykańczania opracowanych ubytków i wygładzania wypeł­ nień.i szybkoobrotowe. Plastikowe lub papierowe krążki do polerowania składają się z części pracującej pokrytej nasypem. osadzanej na metalowym mandrylu. 11. Trzeba w tym celu stosować prędkość poniżej 20 000 obr. Prowadzi się go wzdłuż pobrzeża wypełnienia tak. która zmienia ruch obrotowy na posuwisto-zwrotny (końcówka typu Eva). Mogą być przeznaczone do opracowania kompozytów. Używając krążków należy pamiętać. a frezy z 32 nacięciami — polirami. Do polerowania używa się kolejno gumek o różnej ziarnistości. Do opracowania powierzchni stycznych mogą służyć specjalne pilniczki zakładane na końcówkę. aby nie przegrzać miazgi. Frezy są produkowane na końcówki wolno. od najgrubszych do najdrobniejszych (ryc. a w razie dłuższej pracy schładzać ząb ze strzykawki wodno-powietrznej. Mogą być przeznaczone do polerowania kompozytu. Takie same zastosowanie mają kamienie Arkansas i one także są dostępne w wersji na mikrosilnik i turbinę. Gumki polerskie występują w dwu lub większej liczbie ziarnistości. a pozostała część odcinała amalgamat. W celu uzyskania gładkiej powierzchni zaleca się kolejne użycie 3 lub 4 krążków z nasypem o coraz mniejszym ziarnie. Ryc. amalgamatów i innych metali lub porcelany. Gumki do polerowania wypełnień są wykonane z silikonowej matrycy z zatopionym w nich materiałem ściernym. . aby część końcówki pracującej spoczywała na szkliwie. dopuszczając obecność wody przy krążkach z najgrubszym nasypem. Producenci polecają pracę krążkami bez chłodzenia. amalgamatu lub być uniwersalne. Frezy posiadające 12 nacięć nazywane są finkami.29.29). Mają one więcej nacięć niż wiertła do opracowywania ubytków. 11.

Paski bez tego odcinka powinny być wprowadzane pomiędzy zęby jak w ucho igielne. . Tylko wtedy nie kaleczy on dziąsła i nie niszczy punktu stycznego.4 mm. Wyróżniamy strzykawki samoaspirujące. Według doświadczeń autora pewniejsze w użyciu są te ostatnie. Do znieczuleń używa się igieł o długości 15-40 mm i grubości najczęściej 0. Paski ścierne z nasypem różnej ziarnistości. zwłaszcza jeśli posiadają uchwyty pozwalające bez dodatkowych manipulacji palcami wykonywać ruchy tłokiem w obydwu kierunkach.30). 11. Ich szerokość powinna być tak dobrana. 11. Mogą mieć kształt kubka. Igieł dłuższych używa się do znieczuleń przewodo­ wych. 11. Paski ścierne do opracowania powierzchni stycznych są produkowane w kilku ziarnistościach. 11.30. płomyka lub dysku. Dla jego ochrony większość pasków ma w swojej środkowej części odcinek bez nasypu. Inne narzędzia W stomatologii stosowane są specjalistyczne strzykawki. Mogą one być wykonane z tworzywa lub metalu.8. a krótszych — do nasiękowych.Szczotki są produkowane tylko w wersji na mikrosilnik. aby pasek mieścił się Ryc. Ich włosie jest zazwyczaj nylonowe. których kolejne użycie daje gładką powierzchnię (ryc. Ich wolny od nasypu środek umożliwia przesunięcie paska przez punkt styczny.3-0. gdzie ujemne ciśnienie jest wytwarzane dzięki cofnięciu się sprężys­ tego tłoka oraz strzykawki z możliwością aspiracji. swobodnie na wysokość niszy międzyzębowej. zwane karpulami (ryc.31).

służą do podania środka znieczulającego do szpary ozębnej.Ryc. ewentualnie 10 lub 12 mm. takie jak Paroject (ryc. . Strzykawki ciśnieniowe do iniekcji śródwięzadłowych. Mała długość chroni igłę przed jej zgięciem i zapewnia lepszą precyzję zabiegu. 11. Po lewej karpula samoaspirująca. Citoject i Ligmaject. 11.32).31. Strzykawka Paroject. Różne rodzaje karpul. 11. Do znieczuleń tych używane są krótkie igły o długości 8 mm. Dawka znieczulenia dla zębów jedno- Ryc.32.

Ponieważ znieczulenie dostaje się wprost do kości i ma małą objętość. Może być jednak alternatywą dla znieczulenia przewodowego w żuchwie. Z powodu małej ilości środka znieczulającego analgezja trwa średnio 15-30 minut. Jeżeli użycie środków zwężających naczynia jest nie­ wskazane.33) pozwalają na wprowadza­ nie znieczulenia wąskim strumieniem i pod dużym ciśnieniem wprost do części jamistej kości. Niektóre strzykawki bezigłowe przypominają budową kątnicę i umożliwiają wykonanie znieczulenia w ob­ rębie całych łuków zębowych.korzeniowych wynosi średnio 0. dobrym znieczuleniem jest 3% czysta mepiwakaina. Użycie innych strzykawek ciśnieniowych. Strzykawka bezigłowa Inject. o bardziej prostej budowie. 11. co odpowiada trzem naciśnięciom dźwigni strzykawki. 11. Z drugiej jednak strony moment wprowadzania płynu może być nieprzyjemny dla pacjenta. pacjent nie doświadcza uczucia rozprężania tkanek miękkich. jeżeli użyto preparatu ze środkiem naczyniozwężającym. Zaletą tej metody jest mała ilość znieczulenia (0.3 ml) wystarczająca do uzyskania natychmiastowego znieczulenia w prostych Ryc. zaleca się używanie znieczuleń ze środkiem naczyniozwężającym. zmusza do przyłożenia ich prostopadle do błony . Ciśnieniowe strzykawki bezigłowe (ryc. zabiegach stomatologicznych. Pozytywne psychologiczne znaczenie ma też brak igły. Z powodu małej ilości podawanego znieczulenia i ze względu na to. że cała jego objętość dostaje się od razu do kości.33. która sama też ma właściwości naczyniozwężające.18 ml. Metoda ta wywołuje u części pacjentów czasowe dolegliwości pozabiegowe w postaci bólu na nagryzanie lub uczucie wysadzenia zęba z zębodołu. charakterystycznego dla znieczulenia nasiękowego. najlepiej z mepiwakainą lub artykainą.

Zaletą tych ostatnich jest niska cena. aby bez otwierania można było odróżnić zawarte w nich odmienne zestawy narzędzi. Tacki stomatologiczne służą do przechowywania i dostarczania odpowied­ niego zestawu narzędzi w pobliże pola operacyjnego. Tacki te występują w dwóch rozmiarach 18 x 14 cm i 18 x 28 cm i mogą być zaopatrzone w pokrywki (ryc. narzędzia są sterylizowane razem z tacką. niektóre z nich są perforowane w celu ułatwienia dostępu pary.śluzowej. Zazwyczaj nie jest wtedy możliwe znieczulenie drugiego i trzeciego zęba trzonowego. Oprócz podstawowego zestawu narzędzi mogą się w nich znajdować stojaki na wiertła oraz pojemniki na inne narzędzia i materiały. . Istnieją specjalne zestawy tacek przeznaczone do ich zmywania wraz z zawartymi w nich narzędziami w zmywarkach automatycznych. Najbardziej godne polecenia są tacki z ramkami do układania narzędzi.34. Przed sterylizacją mogą być zapakowane w specjalny papier lub rękaw foliowy i dzięki temu przechowywane w stanie sterylnym. Najczęściej są wykonane z metalu. Tacki powinny być w różnych kolorach. 11. Duża tacka stomatologiczna ze stojakiem pozwala zachować porządek. Ponieważ Ryc. 11. rzadziej z tworzywa. Trudno jest też wykonać znieczulenie od strony pod­ niebienia.34). Pomagają one zachować porządek i sprzyjają ergonomicznej pracy.

że pozwala to na częściową likwidację naprężeń w plastycznym jeszcze materiale. Źródłem światła w tym urządzeniu jest łuk plazmowy. Lampy plazmowe można podzielić na lampy o wąskim spektrum 430-500 nm i szerokim spektrum 370-510 nm. co odpowiada światłu niebieskiemu.Lampy do polimeryzacji kompozytów Lampy halogenowe są urządzeniami. tym pełniejsza i szybsza jest polimeryzacja kompozytu. a przez . Im większe jest natężenie lampy. a zwłaszcza części lampy trzymanej przez stomatologa. Uważa się. Lampy diodowe (LED) są urządzeniami. Światło przez nie wysyłane jest całkowicie pozbawione podczerwieni. jest żarówka halogeno­ wa. Pozwala to na łatwe montowanie jej w unicie lub wyprodukowanie wygodnych wersji bezprzewodowych. standardowy czas zalecany przez producenta lampy może się okazać za krótki dla niektórych materiałów. w których źródłem światła o długości fal 390-510 nm. W związku z tym skonstruowano lampy. mogą nie utwardzać niektórych materiałów kompozycyjnych w czasie zalecanym przez producenta. później wzrastającym do maksymalnego. czas ten wystarcza do spolimeryzowania materiału nawet z włączoną funkcją łagod­ nego startu. Problem ten wynika z braku pełnej korelacji między fotoinicjatorem (najczęściej jest to kamforochinon) zawartym w mate­ riałach kompozycyjnych i widmem światła lamp. zwłaszcza o wąskim spektrum. Lampy plazmowe. Lampa plazmowa jest innym rodzajem lampy do polimeryzacji materiałów światłoutwardzalnych. które początkowo świecą światłem o mniejszym natężeniu. Światłowody „turbo". 480-490 nm. Lampy te mogą w kilka sekund całkowicie spolimeryzować większość materiałów kompozycyjnych. w normal­ nym stopniu. przez pełne natężenie światła. które skupiają światło lampy. których technologia oparta jest na diodach emitujących światło. czyli z rosnącym natężeniem światła od 0 przez pierwsze 10 sekund i przy maksymalnym natężeniu 1130 mW/cm2 przez drugie 10 se­ kund. a w końcu na spolimeryzowanie. Gwałtowny skurcz powoduje powstanie naprężeń w obrębie wypełnienia i na jego obwodzie. Z drugiej strony. pozwalają na zwiększenie mocy do około 1130 mW/cm2. Z powodu jego wąskiego spektrum długości fal. ze wzrostem natężenia światła zwiększa się szybkość skurczu kompozytu. Co ciekawe. Intensywność światła wynosi od 400 do 950 mW/cm2. Pozwala to na skrócenie czasu polimeryzacji warstwy materia­ łu kompozycyjnego z 40 do 20 lub nawet 10 sekund. Według producentów lampa ta skraca czas naświetlania do 1 -2 sekund. Zaletą są małe wymiary urządzenia. Laser argonowy jest również używany do polimeryzacji kompozytów. Konieczne jest wtedy wydłużenie czasu polimeryzacji.

Kleinrok M: Znieczulenie śródwięzadłowe zębów.265-73. przypadające dokładnie na środek krzywej absorpcji kamforochinonu. 3. 460-490 nm. Zakład Wydawniczo-Poligraficzny Politechniki Lubelskiej. zwłaszcza jeżeli w kompozycie zastosowano inny fotoinicjator. 3. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. — 3. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. Kryst L: Znieczulenia miejscowe w stomatologii. J Endodod 1997. Quint 1995. 184. Marshall K: Rubber dam. Urban & Partner. 395-8. — 7. Quint 1995. PZWL. Lampy te polimeryzują wolno lub niecałkowicie. 26. — 4. Ladd GD: Hardness and stress corrosłon of rubber dam clamps. który jest najczęstszym fotoinicjatorem materiałów kompozytowych. Liebenberg W: Secondary retention of rubber dam: effective control and access considerations. Quint Int 1995. Piśmiennictwo 1. Quint Int 1995. Ford PTR: Odbudowa zębów. Część II. Svec TA. Lieben­ berg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. 3. 14.to nie zagraża miazdze (na którą wpływa tylko ciepło uwolnione z materiału w trakcie samego procesu polimeryzacji). 5. 23. Ariel. — 2. — 5. Brit Dent J 1998. 333-43. 397-8. Wrocław 1994. Quint 1995. Część I. 26. Powers JM. 3. Małą moc ma zrekompensować wąskie spektrum. 6. — 3. — 10. Część III. Kontakiotis E: A novel rubber dam system for the simultaneous isolation of teeth and gingival tissues. Warszawa 1997.4. Lublin 1992. — 6. 389-96. Warszawa 1994. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza.243-52. Dają one jednak światło o stosun­ kowo małym natężeniu — około 290 mW/cm2. 218-9. — 8. 6. — 9.4. .

Jest to konieczne. Na pierwszej wizycie. Dariusz Borczyk 12. diety kariostatycznej i wizyt kontrolnych.Ewa Malenta-Markiewicz. gdyż żadne zabiegi profilaktyczne i rygory dietetyczne nie . To pacjent w głównej mierze odpowiada za powodzenie leczenia. zębinie i cemencie korzeniowym. zarówno pierwotnej. że próchnica nie jest chorobą polegającą na ciągłej demineralizacji twardych tkanek zęba. Zatrzymanie procesu próchnicowego W leczeniu próchnicy zębów istotne jest stwierdzenie. lecz stanem.1. Obecnie uważa się. w którym zachodzi równowaga pomiędzy procesami demineralizacji i remineralizacji. co można osiągnąć przez eliminację płytki nazębnej — głównego czynnika etiologicznego próchnicy. Wypełnianie ubytków próchnicowych u pacjentów nie dbających o higienę jamy ustnej Kidd i Joyston-Bechal (1997) porównują do odbudowy domu w trakcie pożaru. oprócz instruktażu dotyczącego higieny jamy ustnej. Należy mu również uświadomić. Pierwszym etapem leczenia próchnicy jest instruktaż higieny jamy ustnej i umotywowanie pacjenta. gdzie stwierdza się obecność warstwy powierzchownej w próchnicy szkliwa czy sklerotycznej w próchnicy zębiny. podczas których zakłada się wypełnienia. Podejście do leczenia próchnicy uległo radykalnej zmianie w latach dziewięćdziesiątych. Największy nacisk kładzie się na zatrzymanie procesu próchnicowego. a jedynie zapobiega jej powikłaniom. wówczas żadne zabiegi lecznicze prowadzone w gabinecie stomatologi­ cznym nie uchronią go od próchnicy. że wizyty polegające na kontroli płytki nazębnej i zabiegach profilaktycznych są tak samo istotne (a może nawet istotniejsze) jak te. usuwa się złogi nazębne. LECZENIE PRÓCHNICY ZĘBÓW 12. że opracowywanie i wypełnianie ubytków stanowi ostateczną formę walki z tą chorobą. jak i wtórnej. Zakładanie wypełnień nie leczy bowiem próchnicy. Jeżeli pacjent nie będzie dbał o higienę jamy ustnej. Świadczy o tym budowa ogniska próchnicowego w szkliwie.

4) u pacjentów zwiększonego ryzyka zęby zaatakowane próchnicą należy zabezpieczyć czasowymi wypełnieniami z ce­ mentów szklano-jonomerowych. Diagnostyka procesu próchnicowego). Niezwykle ważne jest także wyodrębnienie pacjentów o zwiększonym ryzyku próchnicy. należy uświadomić sobie. Z podjęciem decyzji co do opracowania ubytku wiąże się także interpretacja zdjęć rtg (patrz rozdział 3. Fluoryzację kontaktową należy przeprowadzić na drugiej lub kolejnej wizycie. Nie wykazano korelacji pomiędzy obecnością przejaśnień w zębinie a obec- . 3) płukankę z chlorheksydyną (0. że jest grupa pacjentów wymagająca wdrożenia szczególnie intensywnego leczenia. Można ich wyse­ lekcjonować biorąc pod uwagę czynniki ryzyka próchnicy (patrz rozdział 3. a w szczegól­ ności przejaśnienia w obrębie zębiny. po zabiegach na gruczołach ślinowych — stałe stosowanie 0. Udowodniono. opracować i wypełnić ubytek. którzy powinni zgłaszać się na wizyty kontrolne co pół roku (Kidd i Joyston-Bechal 1997. że 60% ubytków próchnicowych dotyczy 20% populacji (Powell 1998). bez ingerencji w tkanki zęba. a kiedy zaplanować zabiegi zachowawcze. świadczy to o ustabilizowaniu choroby. tzn.02% roztworu 2 razy dziennie). Profilaktyka próchnicy) u pacjentów zwięk­ szonego ryzyka stosuje się: 1) testy bakteriologiczne na Streptococcus mutans. które świadczą o demineralizacji tkanki. seria płukanek powtarzana co 6 miesięcy lub — u pacjentów nie rokujących zatrzymania skłonności do próchnicy. W nie leczonym ubytku bakterie oddziałują na miazgę przez produkty metabolizmu i doprowadzają do zmian zapalnych. a w szczególności aktualny stan uzębienia.2% roztwór 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie. Diagnostyka procesu próchnicowego). np. Największym dylematem. 2) testy ślinowe (w przypadku kserostomii). Wypływa stąd wniosek. jest określenie. tzn. po co opracowujemy ubytek? Opracowanie ubytku chroni ząb przed dalszym postępem infekcji bakteryj­ nej. Po trzech miesiącach od wdrożonego leczenia należy wykonać testy ślinowe i jeżeli poziom Streptococcus mutans nie przekracza 10000/ml. z jakim styka się lekarz stomatolog w planowaniu leczenia. a ostateczną odbudowę zaplanować na okres po zatrzymaniu postępu próchnicy. Druga wizyta powinna mieć miejsce po upływie jednego lub dwóch tygodni. w odróżnieniu od większości pacjentów. dopiero po sprawdzeniu.doprowadzą — w obecności złogów nazębnych — do zahamowania procesu próchnicowego. Opracowanie i wypełnienie ubytku chroni więc ząb przed powikłaniami próchnicy. Aby rozstrzygnąć ten problem. że pacjent skutecznie eliminuje płytkę nazębną. kiedy leczyć „chirurgicznie". Pacjenci zwiększonego ryzyka muszą być kontrolowani co 3 miesiące. Mount i Ngo 2000). Poza rutynowym instruktażem i intensywnymi zabiegami profilak­ tycznymi (patrz rozdział 10.

Odbudowa zębów przywraca także upośledzoną przez próchnicę funkcję narządu żucia. W przejaśnieniu zębiny od strony stycznej można zaniechać opracowania ubytku jedynie w sytuacji. Próchnica szkliwa i rozdział 7. doprowadza do zwiększenia wymiany jonów pomię­ dzy szkliwem a płytką nazębną i tym samym przyspiesza proces próchnicowy. czy ulega zatrzymaniu czy progresji (Thylstrup i Fejerskov 1994). Ważne jest wtedy określenie dynamiki zmiany. np. Odgrywa ona bardzo ważną rolę ochronną.nością ubytku próchnicowego (Liebenberg 1996). a pacjent wykazuje niewielką podatność na próchnicę (Kidd i Joyston-Bechal 1997). Leczenie próchnicy ma na celu również przywrócenie estetyki. gdy dotyczy ono zewnętrznej części zębiny (tuż pod połączeniem szkliwno-zębinowym). Przy braku ubytku próch­ nicowego przejaśnienie może dochodzić nawet do połowy grubości zębiny (Mount i Ngo 2000). gdyż stanowi barierę dla przepływu kwasów do warstw głębiej leżących. co prowadzi do wytworzenia warstwy powierz­ chownej plamy próchnicowej. przebiegającej w obrębie szkliwa oraz w pierwszym stopniu próchnicy korzenia. W poznaniu mechanizmu zatrzymania próchnicy początkowej duże znacze­ nie ma budowa wczesnych zmian demineralizacyjnych szkliwa i cementu korzeniowego (patrz rozdział 5. a więc stwierdzenie. poprzez zbyt agresywne zgłębnikowanie albo samo­ istne powstanie ubytku. W warunkach wzrostu pH dochodzi do wytrącania fluoroapatytów w powierz­ chownej warstwie szkliwa. Znisz­ czenie tej warstwy. Próchnica cementu korzeniowego).2. Demineralizacja polega na zwiększeniu porowatości szkliwa w następstwie rozpuszczenia hydroksyapatytów przez kwasy produko­ wane przez bakterie (na tym etapie zmiana nie jest widoczna klinicznie). 12. W przypadku przejaśnienia na rtg zębiny od strony zgryzowej należy zawsze opracować i wypełnić ubytek. stąd pacjent ma prawo zażądać opracowania ogniska próchnicy zatrzymanej czy też wymiany przebarwionego wypełnienia. W próchnicy cementu korzeniowego warstwa powierzchowna jest bardziej . Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego Metodę tę stosuje się wyłącznie w przypadku próchnicy początkowej {caries incipiens).

Po plamie próchnicowej pozostaje „blizna" z warstwą powierzchowną mniej podatną na działanie kwasów od zdrowego szkliwa (Thylstrup i Fejerskov 1994). Szczotkowanie zębów doprowadza do starcia chropowatej powierzchni plamy próchnicowej. Jednakże obserwacje kliniczne przemawiają za możliwością stosowania związków o zwiększonej zawartości fluoru (patrz rozdział 10. Mechanizm zatrzymania plamy próchnicowej. Związki wysokoprocentowe dają CaCl2. Dlatego określenie „remineralizacja" jest jedynie umowne i nie wyjaśnia mechanizmu zatrzymania próchnicy (Thylstrup i Fejerskov 1996). Na tym etapie zmiana jest już widoczna klinicznie (patrz rozdział 4. że remineralizacja plamy próch­ nicowej przy udziale jonów pochodzących ze śliny nie jest możliwa. że w leczeniu plamy próchnicowej lepsze jest stosowanie nisko. W ostatnich latach zmieniło się podejście do leczenia plamy próchnicowej. . Przy­ wraca to naturalny połysk zęba. W leczeniu plamy kluczowe znaczenie ma eliminacja płytki nazębnej. która w przewlekłym przebiegu próchnicy ulega przebarwieniu do plamy brunatnej. w których z czasem — przy udziale jonów pochodzących z wnętrza zęba — dochodzi do zmniejszenia porów. w którym konieczne jest opracowanie i wypeł­ nienie ubytku. a więc jej powrotu do stanu wyjściowego.porowata w porównaniu ze szkliwem. Profilaktyka próchnicy). CaCl2 gromadzi się w porach warstwy powierzchownej szkliwa i jest uwalniany w warunkach spadku pH (Thylstrup i Fejerskov 1994). w związku z powyższym demineralizacja przebiega tutaj szybciej. że nie ma możliwości remineralizacji zmiany. Dalsze zwiększenie porowatości warstwy powierzchownej plamy próch­ nicowej powoduje powstanie plamy białej. Istnieje pogląd. Uważa się. który jest rezerwuarem fluoru. Thylstrup i Fejerskov (1994) są zdania. dlaczego zastosowanie abrazji mechanicznej (krążek ścierny i gumka z pastą do polerowania kompozytów) jest polecane przez podręcznik stomatologii estetycznej {Miller i Castellanos 2000) do przyspieszenia eliminacji białej lub brunatnej plamy próchnicowej. Podział kliniczny próchnicy zębów). Powstanie ubytku próchnicowego (caries superficialis) doprowadza do takiego stadium próchnicy. W przeciwnym razie ubytek stanowi miejsce retencji płytki nazębnej. Wewnątrz szkliwa pozostają porowate warstwy plamy próchnicowej.zamiast wysokoprocentowych związków fluoru (Silverstone 1988). opierający się na starciu powierzchownej warstwy szkliwa tłumaczy. Zapobiegają jej bowiem znajdujące się w ślinie inhibitory enzymatyczne procesów precypitacji soli i powstawania kryształów na powierzchni szkliwa. można jedynie zatrzymać proces próchnicowy.

a wzajemny stosunek zębów u każdego człowieka prawie jednakowy. Klasa III — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów z zachowanym kątem siecznym. Coraz większą popularność zyskuje w piśmiennictwie klasyfikacja podana przez Mounta i Hume'a (1998). Black (1836-1915) dzieląc ubytki próchnicowe na 5 klas. Dla tych ubytków w piśmiennictwie amerykańskim proponuje się klasę VI (Giłmore i wsp. Autorzy ci dzielą ubytki w zależności od miejsca występowania (miejsce 1 — zagłębienie anatomiczne. 1977). szczytach guzków. a powstanie próchnicy świadczy o bardzo dużej podatności pacjenta na tę chorobę. Wyjątkowo ogniska próchnicowe spotyka się na brzegach siecznych. na powierzchniach przed­ sionkowych zębów trzonowych dolnych i na powierzchniach językowych siekaczy górnych bocznych.3.12. Są to miejsca ulegające samooczyszczaniu. a ubytki próchnicowe w pewne grupy. to i leczenie należy ująć w pewien system. a opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba na 10 faz. Klasyfikacja ubytków próchnicowych Miejsca podatne na rozwój próchnicy są ściśle związane z budową anatomicz­ ną zębów i zależą od warunków topograficznych łuków zębowych. Klasa II — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów przedtrzonowych i trzonowych. Klasa IV — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów. Klasa V — ubytki rozpoczynające się na 1/3 przy dziąsło wej powierzchni przedsionkowej lub językowej wszystkich zębów. ściśle zależne od ich umiejscowienia. Dokonał tego amerykański dentysta Green V. na powierzchniach języ­ kowych zębów trzonowych górnych. a więc na powierzchniach zgryzowych zębów przedtrzonowych i trzonowych. Jeśli istnieje pewna stałość w umiejscawianiu się objawów chorobowych. miejsce . krawędziach styczno-przedsionkowych i styczno-językowych oraz w 2/3 dozgryzowych powierzchni przedsionkowych i językowych. Klasyfikacja ubytków próchnicowych wg Blacka przedstawia się na­ stępująco: Klasa I — ubytki rozpoczynające się w zagłębieniach anatomicznych wszystkich zębów. obejmujące również kąt sieczny. dlatego więc umiejscowienie ogniska próchnicowego w tych samych grupach zębów jest podobne. Budowa anatomiczna pewnych grup zębów jest podobna.

najważniejsze jest zrozumienie metodyki opracowywania ubytków pod kątem zastosowania klinicznego. VIII — wymycie i osuszenie ubytku. lekarz stomatolog ma do dyspozycji szereg materiałów adhezyjnych. Obecnie. iż opiera się ona na założeniu. Black wprowadził metodykę opracowywania ubytku na przełomie XIX i XX wieku. np. W praktyce bowiem często wykonuje się kilka faz jednocześnie.4 może wymagać odbudowy protetycznej.1 powinien być opracowany bardzo oszczędnie. stadium 2 — dalsze zniszczenie zębiny. że zarys ubytku jest podyktowany zasięgiem próchnicy i nie jest z góry narzucony przez klasę ubytku. jego rozległość i głębokość. poza amalgamatem. nadanie kształtu oporowego i retencyjnego pod wypeł­ nienia amalgamatowe. pochodzenie. Klasyfikacja Blacka jest jednak znana wszystkim stomatologom od lat i głównie dlatego nadal obowiązuje. stadium 4 — utrata guzka). z pozostawieniem nawisającego szkliwa i odbudowany za pomocą materiału plastycznego. VI — nadanie kształtu retencyjnego. X — opracowanie wypełnienia. Pierwszym etapem leczenia jest oczywiście wybór materiału wypełniające­ go. Umożliwia także łatwą komputerową ar­ chiwizację danych. VII — wybór i przygotowanie materiału. stadium 3 — ryzyko pęknięcia zęba. iż w owym czasie wypełniano ubytki jedynie złotem i amalgamatem. lokalizację . V — opracowanie brzegów. III — usunięcie zębiny próchnicowej. że wprowadzenie nowej klasyfikacji nie jest konieczne. należy jednak pamiętać. nie znano również zasad profilaktyki próchnicy. Niewątpliwą przewagą tej klasyfikacji nad klasyfikacją Blacka jest fakt. II — nadanie zarysu. IV — nadanie kształtu oporowego. Należy wziąć pod uwagę klasę ubytku. ale dla lekarza praktyka wydaje się sztuczny.2 — powierzchnia styczna. Na przykład ubytek typu #1. a ubytek #2. Podział na fazy opracowywania ubyt­ ków wg Blacka może być przydatny w procesie dydaktycznym. Opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba Black podzielił na następujące fazy: I — otwarcie ubytku. Była ona jak najbardziej aktualna. Wybór materiału wypełniającego powinien być dokonany rozważnie z uwzględnieniem wielu czynników. IX — wypełnienie ubytku. miejsce 3 — 1/3 przydziąslowa korony zęba lub próchnica cementu) oraz głębokości (stadium 1 — próchnica szkliwa i powie­ rzchownej warstwy zębiny. Wydaje się.

Podczas opracowywania ściany dodziąsłowej może on ulec częściowemu ścięciu. aczkolwiek czynność tę można wykonać dopiero przed wypełnieniem ubytku. Klin uciskając na brodawkę międzyzębową. Przed opracowaniem ubytku na powierzchni stycznej należy ochronić sąsiedni ząb za pomocą paska metalowego lub poprzez rozchylenie zębów drewnianym klinem. Następnie w przypadku wypełnień estetycznych dobrać kolor wypełnienia do wilgotnego jeszcze zęba w świetle naturalnym i sztucznym (patrz rozdział 13. a w mniejszym stopniu szkliwa (jest bardziej zmineralizowane). by dawało dobrą widoczność wnętrza ubytku i możliwość swobodnego wprowadzania narzędzi. a inaczej przed wypełnieniem ubytku materiałem adhezyjnym.4.względem szyjki zęba i kieszonki dziąslowej. Otwarcie ubytku (dostęp do próchnicy) Otwarcie ubytku jest czynnością. chroni ją również przed uszkodzeniem. Na tym etapie leczenia należy także usunąć zdemineralizowane szkliwo (traci przezierność i jest kredowe). Należy taką powierzchnię wygładzić i zastosować preparat fluorkowy. W kolejnym etapie izoluje się ząb od dostępu śliny za pomocą koferdamu. Czasami po odseparowaniu zębów na zębie sąsiednim widoczne jest przebarwienie lub plama próchnicowa. wreszcie koszt odbudowy. że próchnica dotyczy przede wszystkim zębiny (jest słabiej zmineralizowana). Opracowanie ubytków pod amalgamat 12. Wiadomo bowiem. przez co uzyskuje się kształt klina indywidualnie dopasowany do przestrzeni między zębowej. Otwarcie powinno być na tyle duże. której celem jest dotarcie do ogniska próchnicowego w zębinie. Tak dopasowany klin będzie również pomocny w czasie wypełniania ubytku. Wypełnianie ubytków). Opracowanie ubytku przebiega inaczej przed zastosowaniem amalgamatu. warunki zgryzowe. 12.4. widoczność zęba w łuku. Przed właściwym opracowaniem ubytku należy usunąć wszystkie złogi nazębne. .1.

1. Zgodnie z aktualnymi poglądami. Tak więc po otwarciu ubytku przystępuje się do usunięcia próchnicy szerzącej się wzdłuż granicy szkliwno-zębinowej. Znaczenie tej linii ma związek z próchnicą wtórną. Siła nacisku dłuta potrzebna do odkruszenia nie podpartego szkliwa wynosi od kilkuset gramów do kilku kilogramów. naciskając pionowo ostrzem narzędzia na brzeg szkliwa.1). a największy — ubytki klasy II na powierzchniach stycznych. Większy problem stanowią ubytki na powierzchniach żujących. aż do przypadkowego obnażenia miazgi włącznie. Niewykonanie odpowiedniego otwarcia ubytku jest często przyczyną błęd­ nego dalszego postępowania. Ryc. walca lub płomyka. Maszynowo otwiera się ubytki wiertarką turbinową. Po osiągnięciu pod szkliwem zdrowej zębiny . Ubytki otwiera się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. 12.4. Zetknięcie to określa się jako styczność brzeżną. do jakiego jest przystosowana ozębna. Zarys ubytku W zębie wypełnionym zarys ubytku pokrywa się z linią zetknięcia się brzegu szkliwa z materiałem wypełniającym. która przeważnie zaczyna się w obrębie zarysu.2. Narzędziami tnącymi szkliwo powinny być odpowiedniej wielkości kamienie diamentowe w kształcie kulki. szczególnie zębów młodych.Ubytki na powierzchniach gładkich na ogół nie wymagają otwarcia. które pod amalgamat należy otworzyć poprzez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej (ryc. 12. ostateczny zarys ubytku powinien być wykonany dopiero po ustaleniu zasięgu ogniska próchnicowego. Otwarcie ubytku klasy II przez krawędź styczno-zgryzową. Ręcznie można otworzyć ubytek dłutem. 12. a więc poniżej przeciętnego obciążenia.

Wydaje się. że wykonanie poszerzenia zapobiegawczego wydłuża zarys ubytku. Lakowanie bruzd). . Należy pamiętać. 1998). W ten sposób uzyskuje się ostateczny kształt zarysu ubytku. w prawo. Wynika to z faktu. Mount i Hume 1998. 1996. aby obracało się ono w ubytku swobodnie i nie cięło kilku ścian równocześnie. Usunięcie zębiny próchnicowej Zębinę próchnicową usuwa się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi.1. a następnie pokryć pozostałe bruz­ dy wraz z wypełnieniem lakiem szczelinowym (Schwartz i wsp. Black polecał wykonanie tzw. Schwartz i wsp. z odpowiednią prędkością i chłodzeniem wodnym lub bez chłodzenia zależnie od prędkości obrotów. U pacjentów wykazujących podatność na próchnicę powierzchni zgryzowych można wypełnić ubytek amalgamatem. Wiertło powinno być ostre i obracać się w odpowiednim kierunku. że minimalne wyprowadzenie do niszy. 1996) (patrz podrozdział 10. Poszerzenie zapobiegawcze polegało na włącze­ niu do ubytku miejsc podatnych na próchnicę. Rozmiar wiertła powinien być tak dobrany. Z pojęciem zarysu ubytku związana jest także kwestia wyprowadzenia zarysu ubytków klasy II do niszy międzyzębowych. Mount i Ngo 2000). powyżej której dochodzi do nieodwracalnych zmian w miazdze wynosi tylko 42°C. zgodnie z ruchem wskazówek zegara. wykonanie poszerzenia zapobiegawczego jest ogólnie krytykowa­ ne (Shaw i Limanówska-Shaw 1994.4. Nordbo i wsp. 12. jest uzasadnione chociażby ze względu na możliwość opracowania brzegów ubytku i wypeł­ nienia (Gainsford i Dunne 1996). W wyniku przegrzania zębina ulega odwod­ nieniu. Chłodzenie wodą jest konieczne. tzn.przystępuje się do zniesienia nawisów szkliwa aż do osiągnięcia szkliwa podpartego zębiną. Gainsford i Dunne 1996. 1998. mniejsze niż szerokość zgłębnika. Aby zapobiec próchnicy wtórnej. Metoda ta okazała się bardziej skuteczna od poszerzenia zapobiegawczego (Mertz-Fairhurst i wsp. Obecnie.4. a odontoblasty zostają „wessane" do kanalików zębinowych. z przerwami. albowiem zapobiega jatrogennym uszkodzeniom miazgi. że temperatura krytyczna. Praca wiertła powinna odbywać się bez nacisku.3. Liebenberg 1996. ze względu na zasadę maksymalnego oszczędzania zdrowych tkanek zęba (żaden materiał nie jest w stanie zastąpić tkanek zęba) oraz szeroką dostępność metod profilaktyki próchnicy. Maszynowo usuwa się zębinę wyłącznie za pomocą mikrosilnika wiertłem różyczkowym. Praca turbiną (bez chłodzenia) podnosi temperaturę tkanek do 200°C. po­ szerzenia zapobiegawczego.

Kształt oporowy Przez kształt oporowy rozumie się takie ukształtowanie ubytku. Klinicznym kryterium oceny zębiny w ubytku jest głównie stopień jej twardości i wilgotności. • szkliwo powinno być podparte zębina. Stopień twardości i wilgotności ustała się zgłębnikiem. zanim zakażona zębina próchnicowa nie zostanie całkowicie usunięta. Próchnica zębiny). W wyniku takiego postępowania zarys będzie zgodny z zasięgiem procesu próchnicowego. Udowodniono ponadto. Zasada ich działania opiera się na założeniu. Pracując na dnie głębokiego ubytku należy zmienić wiertło na jałowe. aby jego ściany. Zabarwienie zębiny ma drugorzęd­ ne znaczenie (Kidd i wsp.4. że: • wysokość ściany ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jej grubości. Jest to na ogół zębina wtórna patologiczna (patrz rozdział 6. co ma na celu zapobieżenie obnażeniu i zakażeniu miazgi. że nie wszystkie zakażone fragmenty zębiny są przez nie wybarwione. że glikol propylenu — główny składnik barwników — penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. a następnie z dna ubytku. a jej połysk i twardość mogą być takie same lub większe niż zębiny pierwotnej. nie zarysowuje się i ma barwę od kości słoniowej poprzez miodową do ciemnobrązowej. . przy opracowywaniu ściany dokomorowej. W płytszych ubytkach usunięcie zębiny z granicy szkliwno-zębinowej jest jednocześnie związane z całkowitym jej usunięciem. brzegi i założone wypełnienie mogły sprostać siłom żucia i nie ulegały odłamaniu lub odkruszeniu.Zębinę próchnicową usuwa się najpierw ze ścian bocznych (szczególnie z granicy szkliwno-zębinowej). Klinicznie zdrowa zębina jest twarda i sucha. że barwniki nie są dobrym kryterium wykrywania zębiny zakażonej. Lekarz przystępujący do fazy nadania kształtu oporowego powinien pamiętać o tym. Kolejność taka chroni przed obnażeniem miazgi. potem ze ściany przydziąsłowej. Na rynku stomatologicznym dostępne są barwniki wykrywające zębinę próchnicową zewnętrzną (patrz rozdział 6. Próchnica zębiny). 1993) wynika jednak. W ubytkach głębokich. Zębina próchnicowa musi być całkowicie usunięta przed założeniem wypełnienia stałego. wybarwiają bowiem również zdrową zębinę w obrębie połączenia szkliwno-zębinowego i w pobliżu miazgi. 1993). zmniejszyć prędkość jego obrotów oraz nie używać zbyt małych wierteł. 12.4. obowiązuje praca bez dostępu śliny. Z badań (Kidd i wsp.

• głębokość ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jego rozległo­ ści. Aby w miejscu styku nie odkruszyło się ani szkliwo. Aby amalgamat i powierzchnia zęba leżały w jednej płaszczyźnie. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA (ang. amalgammargin-angle. Łagodne przejście ścian uzyskuje się przez zaokrąglenie kątów za pomocą niewielkiego wiertła różyczkowego lub szczelinowca z zaokrąglonym końcem. co z kolei daje 70° kąt brzeżny amalgamatu AMA (ang. W celu uzyskania gładkiego przejścia przez styk powierzchni zęba z powierz­ chnią wypełnienia obie powierzchnie powinny tworzyć jedną płaszczyznę. Przejście ścian bocznych w dokomorowe i kąt pomiędzy ścianami dokomorowymi w ubytku klasy II: a — kąty proste (nieprawidłowe). Najwięcej kontrowersji dotyczy miejsca styku wypełnienia z tkankami zęba. 12. Korzystny rozkład naprężeń uzyskuje się eliminując ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. ani wypełnienie. Ryc. 12. Zasada ta dotyczy zarówno ścian bocznych. a grubość wypełnienia proporcjonalna do jego powierzchni. 12. • należy wyeliminować ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą.2. jak i dokomorowych. czyli kąt utworzony między ścianą ubytku a powierzchnią amalgamatu) (ryc. Pod wpływem sił żucia w wypełnieniu amalgamatowym i otaczających go tkankach powstają naprężenia wewnętrzne. Zagęszczenie tych naprężeń może doprowadzić do odłamania części wypełnienia lub ściany ubytku. czyli kąt utworzo­ ny między ścianą ubytku a powierzchnią zęba) powinien mieć maksymalnie 110°. cavo-surface-angle.2). b — kąty zaokrąglone i skośne ścięte (prawidłowe). suma obu kątów powinna wynosić 180°. Zwiększenie kąta AMA może doprowadzić do odkruszenia nie podpartych pryzmatów szkliwa. .3). które powinny przechodzić jedna w drugą w sposób łagodny. Likwidację kąta prostego pomiędzy ścianami dokomorowymi (poziomą i pionową) najlepiej przeprowadzić poprzez skośne ścięcie (ryc.

4. Kształt retencyjny ubytku jest dobry. które mają kształt dołków lub rowków. W takich przypadkach płaskie dno uzyskuje się przez odpowiednie wyrów­ nanie podkładem. którym nie można nadać odpowiedniego kształtu retencyjnego. pod kątem prostym do powierzchni zęba. Najlepsze warunki utrzymania wypełnienia stwarza lekko zbieżny układ ścian bocznych ubytku w kierunku wlotu. można wykonać specjalne zagłębienia retencyjne. W ubytkach głębokich i rozległych. Zagłębienia retencyjne wykonuje się w zębinie w ścianach bocznych. Amalgamat i powierzchnia zęba leżą w jednej płaszczyźnie.3. 12. w miejscach charakterystycznych dla każdej klasy ubytku. przewidzianej na podkład.5. tzn. 12. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być zgodny z przebie­ giem pryzmatów szkliwa.Ryc. Ewentualną utratę kształtu retencyjnego w szkliwie można poprawić przez zbieżne ukształtowanie ścian ubytku w obrębie zębiny. w odpowiedniej ojdległości od dna ubytku. Kształt retencyjny Przez kształt retencyjny rozumie się takie ukształtowanie ubytku. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA może mieć maksymalnie 110°. Często jednak po usunięciu zębiny próchnicowej dno jest wklęsłe lub o różnych poziomach. . co daje kąt brzeżny amalgamatu AMA 70° natomiast zwiększenie kąta CSA może doprowadzić do osłabienia brzeżnej części wypełnienia. gdy ściany boczne ubytku są prostopadłe do dna. Czynność tę wykonuje się za pomocą mikrosilnika i odpowiednio dobranym wiertłem. Płaskie dno ubytku stawia opór podczas wyważania wypełnienia. aby założone do niego wypełnienie nie wypadało lub nie zostało wyważone w całości podczas żucia.

W przypadku ubytków klasy II poleca się wykonanie rowka na ścianie przedsionkowej i językowej za pomocą wiertła szczelinowego. Ręcznie brzegi ubytku gładzi się paskami ściernymi grubo./min (znakowany zielonym paskiem lub zieloną kropką) używając kamieni diamentowych grubo-. Aby temu zapobiec i uzyskać dobrą styczność brzeżną. Opracowanie brzegów ubytku (gładzenie) wykonuje się mikrosilnikiem o obrotach 3000 obr.7. ząbkowaną linią. Opracowanie brzegów Podczas opracowywania ubytku narzędziami maszynowymi lub laserem dochodzi do uszkodzenia linii brzegowej szkliwa. a potem drobnoziarnistych.6. Rowek powinien przebiegać od ściany dodziąsłowej w stronę powierzchni zgryzowej. Plastyczne materiały do wypełnień dają się docisnąć do takiego brzegu.i drobnoziarnis­ tymi. o różnym kształcie i wielkości. czyli dobre przyleganie materiału do tkanek zęba. oraz grubo. Brzeg ubytku staje się nierówną.i drobnoziarnistych krążków ściernych. nie może jednak podminowywać szkliwa. gdyż łatwiejsza jest wtedy kondensacja amalgamatu. należy brzegom ubytku nadać linię łagodną oraz dokładnie je wygładzić. która spowodowana jest wyrwaniem pojedynczych pryzmatów szkliwa. ślinę. Przez płukanie usuwa się z ubytku opiłki zębiny. 1995).4. Wymycie i osuszenie ubytku Przed założeniem wypełnienia ubytek należy wypłukać i osuszyć. W miarę zbliżania się do powierz­ chni zgryzowej powinien być coraz płytszy i szerszy {Gainsford i Dunne 1996). 12. a nie odwróconego stożka lub gwiazdki. W ubytkach klasy V Gainsfordi Dunne (1996) polecają wycięcie rowków za pomocą różyczki.4. Gromadzi się w nich płyn kanalikowy. który stwarza dogodne warunki dla rozwoju bakterii i korozji amalgamatu (Ben-Amar i wsp. Wokół wypełnienia tworzy się szczelina i powstaje mikroprzeciek. Obecnie uważa się. jednakże po pewnym czasie odkruszają się osłabione pryzmaty szkliwa lub cienka warstwa materiału. że wykonywanie zbyt małych rowków retencyjnych grozi brakiem możliwości ich wypełnienia przez amalgamat. Brzegi ubytku można również opracować dłutem. ewentualnie krew i resztki . 12.

. Ubytek osusza się jałowymi wacikami. a ponadto można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną (Della Bona i Summitt 1999). Przestrzega się przed osuszaniem ubytku sprężonym powietrzem. ale obecnie panuje zgodna opinia.oleju. wzmacniają je. 1998). W przeszłości zalecano przemywanie ubytku środkami antyseptycznymi. W przypadku wątpliwości co do trwałości wypełnienia można wzmocnić guzki przez wypełnienie podcieni materiałem złożonym lub kompomerem (Franchi i wsp. Nie ma potrzeby nadawania ubytkowi kształtu retencyjnego. 12.1.5. Osuszanie głębokich ubytków sprężonym powietrzem powoduje wessanie odontoblastów do kanalików zębinowych. iż materiały adhezyjne utrzymują się w ubytku na zasadzie mikroretencji i nie ma potrzeby nadawania kształtu retencyjnego. Zastosowanie systemu wiążącego do amalgamatu wzmacnia osłabione guzki zęba nawet do 60% (Piło i wsp. 1996). Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny należy przeprowadzić w sposób oszczędzający tkanki zęba. że działają one drażniąco na miazgę. Najbardziej polecanym systemem wiążącym do amalgamatów jest Amalgambond Plus.5. System ten sprawdza się również w odniesieniu do wypełnień kompozytowych. Poza tym wypełnienia adhezyjne „przyklejając się" do tkanek zęba. 12. tak więc nie ma potrzeby stosowania dwóch rodzajów bondów (oddzielny do kompozytu i amalgamatu). Otwarcie ubytku musi być oszczędne. W przypadku próchnicy głębokiej należy przemywać ubytek jałowymi wacikami nasączonymi wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 37°C. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne Opracowywanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne różni się od opracowania pod amalgamat w związku z faktem. Zarys ubytku powinien być uzależniony tylko i wyłącznie od zasięgu ogniska próchnicowego.

ponieważ po usunięciu . Dawniej do wypełniania ubytków opracowanych metodą tunelową polecano cementy szklano-jonomerowe. Innym problemem może być pozostawienie zębiny próchnicowej.4. Można jednak rozważyć zastosowanie metody tunelowej. 2000). Rutynowo otwiera się ubytek przez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej. Zasada ta dotyczy wszystkich klas. 12.12.5. Opracowanie ubytków pod materiały złożone Otwarcie ubytku powinno być oszczędne i uwzględniać możliwość pozo­ stawienia szkliwa nie podpartego zębiną po usunięciu zębiny próchnicowej. Pole­ ga ona na wydrążeniu „tunelu" pod zdrową krawędzią styczno-zgryzową (ryc. 12.4). brzeżnej mimo zastosowania materiału adhezyjnego (listewka nie może być zbyt cienka) (Liebenberg 1996). Opracowywanie ubytków metodą tunelową znajduje szczególne zastosowa­ nie w przypadku wymiany wypełnienia na powierzchni zgryzowej z jednoczes­ ną obecnością ogniska próchnicy od strony stycznej. Należy tutaj pamiętać o usunięciu zdemineralizowanego szkliwa na powierzchni stycznej. szczególnie pod listewką szkliwną (Ratledge i wsp. Obecnie coraz większe zastosowanie znajdują w tej metodzie kompozyty typu „flow". iż w wypełnianiu tego typu ubytków obowiązuje również założenie kształtki i klina (Miller i wsp.2. Ognisko próchnicy nie może także sięgać głęboko dodziąsłowo. Otwarcie ubytku klasy II pod krawędzią styczno-zgryzową — metoda tunelowa. Należy pamiętać. Z techniką tą związane jest jednak ryzyko odłamania się listewki Ryc. W opracowywaniu ubytków klasy II pod kompozyty należy rozważyć bardziej zachowawcze metody uzyskania dostępu do ogniska próchnicy. 2001).

Opracowanie i wypełnianie jest zbliżone do ubytków klasy III. Otwarcie ubytków klasy III i IV odbywa się na ogół od strony językowej. może doprowadzić — w czasie polimeryzacji materiałów złożonych — do powstania naprężeń . Opracowanie takie nosi nazwę dziurki od klucza (ang. Czasami pozycja zęba lub ubytku wymusza na lekarzu otwarcie od strony przedsionkowej. 1994). W ubytkach klasy II można pozostawić nie podparte szkliwo na ścianie dodziąsłowej (Summitt i wsp. ale również do wzmocnienia osłabionych guzków zęba (ang. Metoda ta niesie jednak niebezpieczeństwo pozostawienia zębiny próchnicowej na ścianie dokomorowej (Liebenberg 1996). W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone ważne jest unikanie geometrycznych kształtów ubytku i łagodne przechodzenie ścian jednych w drugie. 2000). zarówno w obrębie tkanek zęba. Ubytki otwiera się kulką diamentową lub małą gruszką ustawioną prostopadle do powierzchni zęba. Materiały złożone. Ponadto trudno jest odtworzyć punkt styczny i wypełnić ubytek sięgający głęboko poddziąsłowo. Takie opracowanie jest wymuszone przez nieregularną budowę ogniska próchnicowego. 1994). ponieważ doskonała adhezja kom­ pozytów do szkliwa wzmacnia je i zmniejsza ryzyko odłamania pryzmatów. jako najlepiej przylegające do tkanek zęba. jak i w masie wypełnienia. Należy pamiętać o oszczędnym otwarciu ubytku i pozo­ stawieniu jak największej ilości szkliwa (po usunięciu zębiny próchnicowej będzie mogło pozostać w ubytku). W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną. szczególnie zębów przedtrzonowych. czasami konieczne jest usunięcie fragmentu nawisającego szkliwa lub podjęcie decyzji co do odbudowy protetycznej (Mount i Hume 1998). W ubytkach klasy III i IV należy pozostawić takie szkliwo przede wszystkim ze względów estetycznych. keyhole) (Shaw i Limanowska-Shaw 1994). W ubydcach klasy I usunięcie nie podpartego szkliwa może przesunąć zarys ubytku w stronę miejsc bardziej obciążonych zgryzowo (Shaw i LimanowskaShaw 1994). Inną metodą uzyskania dostępu do ogniska próchnicy jest otwarcie ubytku od strony przedsionkowej lub językowej. Decyzję o pozostawieniu nie podpartego szkliwa lub guzków należy rozważyć indywidualnie. aby przyszłe wypełnienie nie było zbyt widoczne. Łagodne kąty między ścianami ułatwiaj ą kondensację materiału oraz eliminują naprężenia powstające podczas polimeryzacji i aktu żucia. cusp reinforcement) (Krejci i wsp. Osłabienie guzków. Można je wykorzystać w zębach wychylonych przedsionkowo lub językowo. mogą być wykorzystane nie tylko do podparcia podminowanego szkliwa.wypełnienia na powierzchni zgryzowej uzyskuje się dobrą widoczność wnętrza ubytku {Miller i wsp.

Zukośnienie szkliwa (strzałki) o szerokości i głębokości 0.5. korzystny jest bowiem kierunek działania kwasu w stosunku do ułożenia pryzmatów (pryzmaty są „zaatakowane" od przodu. 1996. czyli tam.5-1. Obecnie uważa się. że przed założeniem wypełnienia z materia­ łu złożonego należy schropowacić szkliwo. gdzie są one najcieńsze. Niezwykle ważnym etapem opracowywania ubytków pod kompozyty jest zukośnienie brzegu ubytku. co zaburza z kolei polimeryzację i prowadzi do przebarwień brzeżnych (Schwartz i wsp. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bezpryzmatycznego. Ubytek klasy III. Wypełnianie ubytków). Wynikają z tego następujące korzyści: Ryc. a nie z boku). a nawet bywa szkodliwe. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bogatego we fluoroapatyty. ponieważ sprzyja zamykaniu pęcherzy powietrza na brzegach wypełnienia. 12. Stąd istotne jest warstwowe wypełnianie ubytków z nakładaniem materiału oddzielnie na ścianę przedsionkową i językową (patrz rozdział 13. Przez wiele lat panował pogląd. Dale i Aschheim 1998). Dlatego brzegi ubytku powinny być tylko wygładzone. że nie jest to konieczne (schropowacenie szkliwa zwiększa jego powierzchnię w zupełnie innej skali niż wytrawianie). .w okolicy przyszyjkowej zębów.0 mm (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). • zwiększa się efektywność wytrawiania.

Wyłączenie chłodzenia wodnego i zmniejszenie natężenia lampy unitu zwiększa widoczność zakresu zukośnienia. 12. w związku z nachyleniem guzków. Wynika to z faktu. Należy posłużyć się płomykiem założonym na mikrosilnik lub —jeżeli wprowadzenie płomyka jest niemożliwe — kuleczką diamentową. Dale i Aschheim 1998) nie poleca zukośniania brzegów ubytków klasy I. 1998). 1990. 1996. 1993. Powoduje to. Schwartz i wsp. Przebieg pryzmatów szkliwa (A) względem ściany ubytku (B). poza tym zukośnienie niepotrzebnie zwiększa zarys ubytku do miejsc bardziej w zgryzie obciążonych. iż w tak obciążonym miejscu jak powierzchnia zgryzowa może dojść do odpryśniecią lub starcia fragmentu wypełnienia pokrywającego zukośnienie. Rutynowo brzegi ubytku zukośnia się pod kątem 45° na szerokość i głębokość 0. Większość autorów (Nebot i wsp. Ryc. 1991. Najwięcej kontrowersji dotyczy zukośniania brzegów szkliwa w ubytkach klasy I.7) (Nordbo i wsp. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być równoległy do długiej osi zęba (w amalgamatach powinien być zbieżny do zarysu). Hannig i wsp.6. Polega ono na zaokrągleniu wszystkich kątów w ubytku. ustawionej równolegle do długiej osi zęba (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). • poprawia się efekt estetyczny (łagodne przejście wypełnienia w tkanki zęba). W klasie II poleca się opracowanie ubytku na kształt spodka (ang. saucer-shaped cavity) (ryc.5-1 mm. 12. Ubytek klasy I.• zwiększa się powierzchnia przylegania wypełnienia do tkanek zęba. Ponadto przejście ściany przedsion­ kowej i językowej z wnętrza ubytku na powierzchnię zęba powinno być . efektywne działanie wytrawiacza na pryzmaty szkliwa.

ponieważ adhezja kompozytów do szkliwa (mimo że w pobliżu szyjki jest ono bezpryzmatyczne) jest lepsza niż do cementu korzeniowego. b — podczas opracowywania (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). zaokrąglone (i tym samym zukośnione). W zukośnieniu brzegów szkliwa można posłużyć się płomykiem diamen­ towym lub wiertłem typu „chamfer".Ryc. że zukośnienie nie przesunie zarysu do cementu korzeniowego. W przypadku małego pokładu szkliwa na ścianie dodziąsłowej lepsze jest jego pozostawienie bez zukośnienia. Takie opracowanie daje mniejsze naprężenia podczas polimeryzacji wypełnienia. W przypadku ubytków z brzegiem dodziąsłowym w obrębie cementu korzeniowego zukośnienie brzegu pogarsza szczelność wypełnienia. 12. gdy pozostający fragment szkliwa jest na tyle duży.7. . Zukośnienie brzegu na ścianie dodziąsłowej ubytku może być wykonane tylko w sytuacjach. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka": a — przed opracowaniem.

Coli i wsp. internal bevel). 1996). w odległości 0. Schwartz i wsp. Summitt i wsp.7. W przypadku pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną na ścianie dodziąsłowej ubytku poleca się wykonanie tzw. Udowodniono. Z badań wynika jednak. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka'': c — podczas opracowywania. należy wykonać w ścianie dodziąsłowej. W sytuacji gdy brzeg dodziąsłowy ubytku zlokalizowany jest w cemen­ cie korzeniowym. 1988. Shahani i Menezes 1992. zukośnienia wewnętrznego (ang. 1993.7 mm od powierzchni korzenia. 1997).5-0. d — po opracowaniu (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). Wykonywanie rowków retencyjnych podczas opracowywania ubytków pod materiały złożone jest sprzeczne z założeniami stomatologii adhezyjnej.Ryc. rowek retencyjny {Ben Amar i wsp. że zwiększa ono szczelność wypełnienia (Holan i wsp. 1994. 12. że — poza zwiększeniem retencji wypełnienia — prowadzi do zmniejszenia szczelin w trakcie polimery- .

ale Ryc. Na ścianie dozgryzowej należy wykonać wtedy szerokie zukośnienie szkliwa. lecz cementem korzeniowym. feather-edged cavities) (ryc. W sytuacji gdy ubytek jest ograniczony nie szkliwem. 12. W ubytkach abrazyjnych należy odsłonić kanaliki zębinowe poprzez „odświeżenie" powierzchni zębiny. W ubytkach klasy V. Zukośnienie brzegów szkliwa na 2-3 mm zwiększa utrzymanie wypełnienia. 1993). Ubytek abrazyjny klasy V. Zasady dotyczące ściany dodziąsłowej są takie same jak w klasie II. wykonuje się zwykle zukośnienie brzegu dodziąsłowego i pozostałych brzegów ubytku.zacji materiału złożonego oraz daje większą odporność zęba na obciążenia mechaniczne. piórka (ang.8) (Van Meerbeek i wsp.8. tzw. które są ze wszystkich stron ograniczone szkliwem. Powierzchowna warstwa zębiny w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia wykazuje nie tylko zamknięcie kanalików. Wykonanie szerokiego zukośnienia szkliwa (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). Zwiększa to utrzymanie wypełnienia oraz zapobiega przemieszczaniu materiału w trakcie polimeryzacji kompozytu. ściana dodziąsłowa jest prostopadła do powierz­ chni zęba i można w niej wykonać zagłębienie retencyjne {Dale i Aschheim 1998). . Ząb 15. 12.

5. Użycie płomyka może się okazać trudne. 1979). Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej wykonuje się za pomocą wiertła typu „chamfer" i dotyczy ono połowy grubości szkliwa. iż kompomery są pod względem składu chemicznego zbliżone do kompozytów.4. Ponadto należy pamiętać o zaokrągleniu szkliwa w narożniku siecznym.5. Zukośnienie szkliwa można wykonać za pomocą płomyka lub krążka ściernego. Oczywiście może być ono uzasadnione ze względów estetycznych. W ubytkach klasy III i IV klasyczne zukośnienie brzegu wykonuje się na powierzchniach językowych. Opracowanie ubytków pod kompomery W związku z faktem. w związku z czym zanie­ chanie jej opracowania uniemożliwia uzyskanie warstwy hybrydowej. a bardziej przezierne szerszego opracowania brzegów (Dale i wsp.3. Opracowanie brzegu dodziąsłowego ubytków klasy III jest takie samo jak w ubytkach klasy II. Warto tutaj pamiętać. 12. w takich sytuacjach posługujemy się kulką diamentową na mikrosilnik. 1998). że: . Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej za pomocą wiertła typu „chamfer" można rozszerzyć w kierunku brzegu siecznego. Zaniechanie wykonania tej czynności grozi odłamaniem kąta siecznego. Różnica polega na tym. Udowodniono. Opracowanie ubytków pod cementy szklano-jonomerowe Opracowanie ubytku pod cementy szklano-jonomerowe nie odbiega od zasad podanych dla kompozytów i kompomerów. W przypadku lokalizacji brzegu dodziąsłowego poniżej szyjki zęba wykonuje się rowek retencyjny. zasady opracowywania ubytków pod te materiały są takie same. iż szkliwo mniej przezierne wymaga węższego. że zwiększenie szerokości opracowania brzegu powyżej 1 mm nie zwiększa retencji wypełnienia (Aker i wsp. Przewaga takiego zukośnienia nad zukośnieniem typu „piórka" polega na tym.także hipermineralizację zębiny międzykanalikowej. 12. Poza tym zmniej­ sza się szczelność wypełnienia. iż widoczna jest granica opracowania i tym samym unika się pokrycia materiałem wypeł­ niającym nie wytrawionego szkliwa.

• nie należy zukośniać brzegów ubytku. Technika ART (ang. Przy okazji omawiania zasad opracowywania ubytków pod wypełnienia szklano-jonomerowe należy wspomnieć o alternatywnych metodach usuwania zębiny próchnicowej. łatwość wykonywania zabiegu przez personel pomocniczy oraz minimalny dyskomfort dla pacjenta. Badania kontrolne przeprowadzone po 3 latach przez Frenckena i wsp. 1994). Technika ta została po raz pierwszy zastosowana na szeroką skalę w latach dziewięćdziesiątych w Af­ ryce. Pogląd ten nie został jednak potwierdzony naukowo i wydaje się. Tajlandii i Chinach. W piśmiennictwie istnieje (Mount i Ngo 2000) pogląd. (1998) wykazały wyższość tradycyjnych wypełnień amalgamatowych nad techniką ART. wynika to z faktu. który rozpuszcza związki organiczne. Podstawowym składnikiem żelu jest podchloryn sodu. a następnie wypeł­ nieniu ubytku cementem szklano-jonomerowym. gdyż fragment wypełnienia szklano-jonomerowego ulegnie w tym miejscu odpryśnięciu. iż cementy szklano-jonomerowe w mniejszym stopniu wzmacniają ząb niż kom­ pozyty i kompomery (Krejci i wsp. Wadą tej metody jest możliwość pozostawienia zębiny próch­ nicowej.• zasady dotyczące pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną i osłabio­ nych guzków są bardziej rygorystyczne. Aminokwasy wchodzą w reakcję z podchlorynem. Do podchlorynu dodane są związki zmniejszające jego szkodliwe działanie na miazgę (aminokwasy). dając chloraminy. Zębinę próchnicową usuwa się ostrym. . iż podczas opracowy­ wania ubytku pod cementy szklano-jonomerowe można pozostawić zdemineralizowane szkliwo na brzegu ubytku (ulegnie remineralizacji przy udziale fluoru uwalnianego z materiału wypełniającego). Wydrążacz wciska się między szkliwo a zębinę i jednym zdecydowanym ruchem odłuszcza się całą rozmiękłą warstwę. Te z kolei doprowadzają do chlorowania zdenaturowanego kolagenu zębiny próchnicowej zewnętrznej (patrz rozdział 6. podwójnie zagiętym wydrążaczem. Próchnica zębiny). że całe zdemineralizowane szkliwo na brzegach ubytku powinno być usunięte. chemo mechanical caries removal) polega na zastosowaniu żelu na zębinę próchnicową i usuwaniu próchnicy narzędziami ręcznymi. Do ręcznego usuwania zębiny próchnicowej w technice ART służą spec­ jalne wydrążacze (ekskawatory). Z drugiej strony autorzy podkreślają przydatność tej metody w warunkach polowych (brak prądu). Chemomechaniczne usuwanie próchnicy — technika CMCR (ang. atraumatic restorative treatment) polega na usunięciu zmienionej próchnicowo zębiny narzędziami ręcznymi. niskie koszty leczenia.

Narzędzia te mają różne kształty. co nie zwalnia oczywiście tego ostatniego od obowiązku posługiwania się maską ochronną. leucyna). Zwiększa się tym samym skuteczność usuwania próchnicy. która powinna pozostać w ubytku. Rutynowo stosowana nie jest traumatyzująca dla tkanek miękkich oraz nie jest groźna dla układu od­ dechowego pacjenta i lekarza. Pod koniec zabiegu należy zmienić kierunek obrotów na przeciwny. przebiegający w ciszy i bez drgań). kiedy żel zmieni barwę i z różowego stanie się mętny. Dołączone są do niego wiertła przypominające kształtem różyczki. w metodzie tunelowej (wybiórczo usuwa zębinę próchnicową) oraz w próchnicy korzeni pod stałymi uzupełnieniami protetycz­ nymi (zmniejszone ryzyko uszkodzenia korony).Żel o nazwie fabrycznej Carisolv zawiera trzy aminokwasy o różnych właściwościach elektrostatycznych (kwas glutaminowy. zeskrobuje się próchnicę za pomocą specjalnych narzędzi. Są one bowiem efektywne w zeskrobywaniu zębiny próchnicowej we wszystkich kierunkach. lizyna. Ponadto abrazja powietrzna znajduje zastosowanie w przygotowa­ niu zęba do lakowania bruzd i szczelin oraz w wymianach i naprawach wypełnień (patrz rozdział 8. Ostatnio firma produkująca Carisolv wprowadziła specjalny mikrosilnik Carisolv Power Drive. CarisoW w ilości 3-4 kropli nanosi się na zębinę próchnicową i po upływie 10-15 s. Techniką znajdującą coraz szersze zastosowanie w stomatologii zachowaw­ czej jest także abrazja powietrzna (ang. Próchnica wtórna). W metodzie tej wykorzystuje się ścierniwo z tlenku glinu o ziarnistości 27-90 (im. CarisoW znajduje szczególne zastosowanie w stomatologii dziecięcej i w leczeniu osób niepełnosprawnych (zabieg bezbolesny. air-abrasion). Carisolv nie zmniejsza adhezji wypełnienia do tkanek zęba. . co zmniejszy ryzyko nadmiernego opracowania ubytku. Abrazja powietrzna znajduje zastosowanie szczególnie w opracowywaniu małych ubytków. Do usuwania zmienionych próchnicowo tkanek próbuje się stosować także techniki laserowe i ultradźwiękowe. W przypadku dużych efektywniejsze okazuje się opracowanie tradycyjne. a praca nimi nie jest taka sama jak ekskawatorami. Zapobiega to usunięciu zębiny. Nie zastępuje wytrawiania tkanek zęba. będące dzięki temu dobrymi nośnikami podchlorynu w zdegradowanej zębinie próchnicowej. Po wprowadzeniu żelu usuwa się zębinę próchnicową za pomocą wiertła obracającego się zgodnie z ruchem wskazówek zegara.

Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Mantanari G. Dale BG. — 17. 34-9. Bruzda-Zwiech A. JańczukZ. Cardash HS.217-21. Coli P. J Am Dent Assoc. Pypeć LI: Ocena bolesności zabiegów maszynowego oraz chemomechanicznego usuwania zmienionych próchnicowo twardych zębów u dzieci. 191-6. Bales CDJ. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. 129. — 24. 29. — 12. Frencken JE. Tom I. Noack MJ. Kidd EAM. Kwintesencja. EidelmanE. HotzP: Die Preparation der Schmelzrandschragung bei Approximalen Kavitaten. — 5. Nakata M: „In vitro" marginal leakage of class II composite resin restorations by thermal cycling. Burkę FJT. LibermanR. 22. Warszawa 1994. Warszawa 1996. Aschheim KW: Stomatologia estetyczna. Kliniczne zastosowanie technik i materiałów. — 7. AkerDA. 10. — 26.609-ll. — 13. — 3. Albers HK: Der EinfluB modifizierter Praparationformen auf die Randąualitat von Kompositinlays aus SR-Isosit. 1979. 7. Roulet JF: Der EinfluB der Kavitatenform auf das Randverhalten von Klasse-I-Kompositfiillungen. Stomat Współcz 2000. Piattelli A: Wypełnienia złożone z materiału kompozytowego i amalgamatu. J Orał Rehabil 1995. 7. Lutz F: Kompomere . amalgam margin angles and occlusal cavity preparations. 10. — 18. Paolo T. 319-24. J Am Dent Assoc 1998. Wrocław 1995. 4. — 25. 1. — 9. 156. 402-8. — 27. Nordenberg D. 22-5. — 6. 10. Oper Dent 1993. Hackenitz E: Three-year survival of onesurface ART restorations and glass-ionomer sealants in a school orał health programme in Zimbabwe. Oxford University Press. 33-6. — 22. J Orał Rehabil 1988. — 15. 211-6. The Disease and its Management. Przegl Stomat Wieku Rozw 2001. Hannig M. Lussi A. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza II. Sorensen SE: Effect of method of tooth enamel preparation on the retentive strength of acid-etch composite resins. Quintessence 1996. Wyd. Hausler T. Makoni F. Szymaniak E: Próchnica zębów. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. 1181-8. Brit Dent J 1984. Wilson NHF: When should we restore lesions of initial caries and with what materials? Quintessence Int 1998.Piśmiennictwo I. 325-31. Summitt JB: Wpływ wiązania amalgamatu na kształt oporowy wypełnień amalgamatowych klasy II. — 14. — 19. 102. Ericson D: Carisolv — aktualny stan wiedzy. Joyston-Bechal S. Dunne SM: Amalgamat srebra w praktyce klinicznej. Ben-Amar A. Urban & Partner.3. Lund MR. 484-5. Gilmore HW. 101-4.22.DtschZahnarztlZ1991. 185-9. — 8. Czelej.34. The CV Mosby Company. 11. Saint Louis 1977. Franchi M. Futatsuki M. Jan. Urban & Partner. Elderton RJ: Cavo surface angles. HolanG. Judes H: The sealing of the tooth/ /amalgam interface by corrosion products. Sithole WD. 18:1. Dtsch Zahnarztl Z 1990. Hugo B. 15. 21. Della Bona A.1. Krejci I. — 23.2. Christensen GJ: Air abrasion tooth cutting: state of the art 1998. 39-45.5.46. 668-72. Gebauer L. 3. — 4. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Quintessence 1999. — 20. 3. War­ szawa 1995. Bergmann P. 18. Wyd. Aker JR. — 16. Caries Res 1998. Weinle S. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992. WrightGZ:The effect of internal bevel on marginal leakage at the approximal surface of Class 2 composite restorations. Brannstróm M: The effect of cervical grooves on the contraction gap in class 2 composites. — 10. 6. Lublin 1998. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Gainsford ID. Vernetti J: Operative dentistry. 663-6. 32. Oxford-New York-Toronto 1997. — 2. Kidd EAM.119-26.9. Ben Amar A. Wrocław 1994.OperDentl997. 45. Caries Res 1993. Blixt M. 27. Metzger Z: The effect of retention grooves on gingival marginal leakage in Class II posterior composite resin restorations. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. J Clin Pediatr Dent 1994. 99.

55-66. Jul. 274-9. — 46. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. 79-85. A contemporary approach. — 29. Curtis JW. — 40. Proceeding of Symposium on Incipient Caries of Enamel. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Waszkiel D: Zasady Blacka w świetle współczesnej stomatologii. XLVII. Della Bona A. Reality Publishing Co. 263-8. 356-61.9. 2. Frithjof R.600-2. Burgess JO: The strength of Class II composite resin 251-7. 51. Warszawa 1996. — 32. dos Santos J: Fundamentals of operative dentistry. Perdigao J. Beighton D: A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. — 28. Oper Dent 1992. Rowe NH. The information source of esthetic dentistry. — 36. 6. Mag Stomat 1995. Hume WR: Nowa klasyfikacja ubytków. 14. Aldin P: Collage et prismes de 1'email: le „biseau" a-t-il encore un interet? Actual Odontostomatol Paris 1990. — 38. J Dent 1998. Piło R. — 37. J Prosthet Dent 1993. Siherstone LM: Structural alterations of human dental enamel during incipient carious lesion development. Shahani DR. 29. Miller MB. . Swift EJ. Liebenberg WH: Direct access to equivocal approximal carious lesions. 129. NordboH. Brown DM: Mikroleakage of tooth-colored restorations with a bevelled gingival margin. KiddEAM. Leirskar J. 6. Quintessence Int 1996. 41.1. U of Michigan. — 43. vol. 8. Mount GJ. Pitt Ford TR: Odbudowa zębów. Schwartz RS. 59. Thylstrup A. 3. Quintessence Int 1998. Ergle JW. — 42. 27-31. Czas Stomat 1994. 6.— Amalgamtz fur Milchzahnkavitaten? Schweitz Monatsschr Zahnmed 1994. by Remineralization preparation design. Ratledge DK.5-11. Quintessehce Publishing Co. — 30. Apr. 5-6. Lambrechts P. 29.607-17. Mertz-Fairhurst EJ. Braem M. Caries Res 2001. 1988. ed. 35. Summitt JB. 2. 104. 17:4. Owens BM. 467-72. — 49. Halter TK. Warszawa 1994. Nordbo H. Roeters JJ. 3-49. Goldberg M. Urban & Partner. 6. 156-64. — 39. — 35. — 48. Rueggeberg FA. Nebot D. phenornena. Weerheijm KL. Lehmann KM. — 45. 5. Menezes JM: The effect of retention grooves on posterior composite resin restorations: an in vitro microleakage study. 1. Burgersdijk RC: Necessity of bevels for box only Class II composite restorations. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations:Observationsupto lOyears. J Prosthet Dent 1998. Munksgaard. Quintessence 1998. School of Dentistry. 155-9. — 47. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for composite resin restorations in class II carious lesions: Three-year results. Limanowska-Shaw H: Zachowawcze podejście do odbudowy zębów. Mount GJ. Ngo H: Minimalna ingerencja: wczesne zmiany. Quintessence Caries Int Res 1994. Leirskar J. Robbins JW.29. 27. deSoet JJ. Quintessence 1996. Frithjof R. 171. 307-23. 519-25. 26. 2000. Castellanos IR: Reality. Brosh T. Clinical and pathological features of dental caries. Adair SM: Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. 31. 8-11. Quintessence Int 1998. Shaw G. 1977. J Prosthet Dent 1993. Copenhagen 1994. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. Inc. — 53. 59-84. Hellwig E: Propedeutyka Stomatologii Zachowawczej i Protetyki. 44. — 34. Vatiherle G: Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions. Fortier JP. — 33. Van Meerbeek B. J Am Dent Assoc 1998. — 50. 69. Kuijs R. de GraaffJ: Sealingof occlusal caries lesions: an alternative for curative treatment? J Dent Child 1992. 379-91. Quintessence 2000. OpdamNJ. 8. 4. 355-66.QuintessenceInt 1998. 724-30. Silverstone restorations as affected LM:. 11: 25:4. Szymaniak E. 70. 80. Wrocław 1994. Chweidan H: Cusp reinforcement by bonding of amalgam restorations. Mjor JA: Alternative surgical Techniąues in Operative Dentistry. — 52. vanAmerongen WE. — 44. Summitt JB.

1. działania przeciwbakteryjnego. gdyż zębina jest dużo lepszym izolatorem (Pitt Ford 1994).Jarosław Cyn kier 13. ochronę przed wniknięciem drobnoustrojów. Rola. • cementy tłenkowo-cynkowo-fosforanowe. w dobie czynników adhezyjnych traci również na znaczeniu.1. Niektórzy autorzy sugerują. Obecnie większość autorów uważa. Ponadto materiał podkładowy sam w sobie nie może być toksyczny. WYPEŁNIANIE UBYTKÓW 13. Materiały do wypełnień 13. izolację termiczną.1. Obecnie stosuje się następujące materiały podkładowe: • cementy szklano-jonomerowe. Musi być także odporny na siły mechaniczne. że to mikroprzeciek bakteryjny między wypełnieniem a ścianą zęba. Powinien być również biozgodny oraz mieć właściwości przeciwbakteryjne. 1995). Swift i wsp. że podkład nie jest konieczny w celu ochrony miazgi przed szokiem termicznym. tzn. jest ochrona miazgi przed przenikaniem bakterii. a w tym i podkładów. odporny na ściskanie i na zginanie oraz odporny chemicznie (nierozpuszczalny w kwasach i płynach ustrojowych). Najważniejszym zatem zadaniem wypełnienia. 1995. jaką kiedyś przypisywano podkładom w utrzymaniu wypełnień (wyrównanie dna podkładem). Materiały podkładowe Zakładanie podkładu ma na celu ochronę miazgi przed toksycznym wpływem materiałów wypełniających. a nie toksyczność materiału jest przyczyną nadwrażliwości pozabiegowej lub powstającego pod wypełnieniem zapalenia miazgi (Snuggs i wsp. . ochronę przed zjawiskiem perkolacji (ruch płynu kanaliko­ wego spowodowany zmianami objętości materiału wypełniającego pod wpły­ wem temperatury i elastycznego odkształcania w trakcie żucia). Dziś wymagania stawiane materiałom podkładowym dotyczą ich adhezji do zębiny. odontotropowego. szczelności tego połączenia. remineralizującego oraz łączenia się z materiałem wypełniającym.

ale założone głębiej niż 0. nie powinien wykazywać toksyczno­ ści. Docenia się ich właściwości fizyczne. ale po trzech dobach wzrasta on do obojętnego (pH 6.5 mm . Cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe Materiały te są. jak również mała rozpuszczalność w wodzie.• cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe. uwalnianie jonów fluorkowych. Materiały te cechują się bardzo dużą wytrzymałością na nacisk i największym modułem Younga spośród wszystkich rodzajów cementów podkładowych. znów coraz bardziej popularne. Rozpuszczalność w wodzie cementów tlenkowo-cynkowo-fosforanowych również jest niewielka (mniejsza niż cementów polikarboksylowych i tlenkowo-cynkowo-eugenolowych). jak się wydaje. Jeżeli cement został prawidłowo zarobiony. sz-j) Cementy szklano-jonomerowe powstały pod koniec lat sześćdziesiątych z cementów karboksylowych i cementów krzemowych. Niezaprzeczalną zaletą tych materiałów jest jednak adhezja do twardych tkanek zęba. tzn. • podkłady na bazie wodorotlenku wapnia. Cementy te faktycznie mają bardzo kwaśny odczyn tuż po zarobieniu. • cementy polikarboksylowe. Zalecane jest stosowanie tych materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach próchnicowych średniej głębokości u osób młodych i jako drugiego podkładu w ubytkach głębokich. nie za rzadko.5). a ich toksyczność związana z niskim pH jest wątpliwa. Producenci nie polecają jednak stosowania tego typu materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach bardzo głębokich. Materiały podkładowe mają mniejszą odporność na nacisk i mniejszy moduł elastyczności niż cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. Cementy sz-j pod­ kładowe wykazują gorsze właściwości mechaniczne niż cementy sz-j prze­ znaczone do wypełniania. Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE) Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe dzięki właściwościom bakteriobój­ czym są materiałami szczelnymi biologicznie. Cementy szklano-jonomerowe (cem.

Niewielka również jest odpor­ ność chemiczna i z tego powodu nie powinny być stosowane jako podkłady ostateczne i jedyne. Cementy światłoutwardzalne można stosować jako jedyny podkład tylko w przypadku głębokich i nierozległych ubytków w zębach przednich. Największą wadą tych materiałów jest duży skurcz podczas wiązania (nawet do 6. mimo że pH w minutę po zarobieniu wynosi około 2. IRM. Odporność na nacisk cementów ZOE jest niska.7% objętości).od miazgi wywołująjej reakcję zapalną. Taki podkład zawsze należy zabezpieczyć odpornym mechanicznie i szczelnym drugim podkładem. w najgłębszym miejscu i w bardzo cienkiej warstwie. lecz stosowane są głównie jako wypełnienia czasowe. np. W ubytkach głębokich zaleca się zatem stosowanie nietwardniejących past wodorotlenkowo-wapniowych jedynie punktowo. również w najwięk­ szym stopniu rozpuszczają się w wodzie. mają lepsze właściwości mechaniczne i mniej rozpuszczają się w wodzie. Jedyną ich zaletą są właściwości przeciwbakteryjne i odon to tropowe. podobnie jak moduł elastyczności. Wykazują one również większą rozpuszczalność w wodzie niż cementy szklano-jonomerowe i tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. . Mała wytrzymałość na obciążenia jest przyczyną łamliwości i kruchości tych podkładów.95. jak i wzmocnione żywicami (światłoutwardzalne) mają najsłabsze właściwości mechaniczne ze wszystkich grup podkładów. Cementy etoksybenzoesowo-tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE-EBA). Cementy wodorotlenkowo-wapniowe Zarówno klasyczne cementy wodorotlenkowo-wapniowe (chemoutwardzalne). że cementy modyfikowane żywicami (światłoutwardzalne) mają prawie obojętne pH i bardzo niewielkie właściwości odontotropowe. jak i tlenkowo-cynkowo-fosforanowym. Uważane są jednak za mało toksyczne dla miazgi. Należy jednak podkreślić. Cementy polikarboksylowe Pod względem wytrzymałości mechanicznej i wielkości modułu elastycz­ ności cementy te ustępują zarówno cementom szklano-jonomerowym.

Obecnie są stosowane systemy III. Kosmki wnikające w kanaliki zębinowe na głębokość 10-450 pm mają mniejsze znaczenie w adhezji. Stanowią jedynie około 30% siły wiązania. Wytrawianie zębiny przez jej przygotowanie w technice All-Etch All-Bond usuwa warstwę mazistą wraz z korkami mazistymi. 1991). Od tego czasu zmieniały się jedynie rodzaje kwasów. bonds) Metoda łączenia wypełnień kompozytowych ze szkliwem nie zmienia się od wielu lat. szczególnie w okolicy komory zęba. Przed zastosowaniem systemu łączącego IV i V generacji należy jednak całkowicie usunąć warstwę mazistą wytrawiając jednoczasowo szkliwo i zębinę. która pokrywa ujścia kanalików zębinowych. Ma ona podstawowe znaczenie w zwiększaniu siły wiązania między ubytkiem a wypełnieniem.2. poniżej powstaje warstwa „spłaszczonego" kolagenu oraz warstwa częściowo zdemineralizowanej zębiny. są one wypierane przez systemy łączące IV i V generacji. total-etch) zaczęła obowiązywać dopiero na początku lat dziewięćdziesiątych {Bertolotti 1991). W jej zewnętrznej części dochodzi do denaturacji kolagenu.1. Dzieje się tak z powodu słabego przylegania kosmków do ścian zębiny kanalikowej. Wiąże się to z budową histologiczną zębiny oraz z powstawaniem podczas opracowywania ubytku warstwy mazistej. Dużo większym problemem stało się uzyskanie silnego. Czynniki łączące (ang. w 1982 roku. Żywica łącząca wnikając do kanalików zębinowych tworzy strefę kosmków oraz wnikając między włókna kolagenowe zewnętrznej zdemineralizowanej warstwy zębiny międzykanalikowej tworzy warstwę hybrydową o grubości od 2 do 8 pm. Mimo dużej siły adhezji do zębiny. Warstwę hybrydową po raz pierwszy opisali Nakabayashi i wsp. Wytrawienie zębiny powoduje również demineralizację zębiny okołokanalikowej i powierz­ chownej warstwy zębiny międzykanalikowej. Warstwa hybrydowa ma decydujące znaczenie dla adhezji materiałów złożo­ nych. uzyskiwanej dzięki tym systemom. Wieloskład­ nikowe systemy III generacji modyfikują warstwę mazistą lub wymagają jej usunięcia w celu lepszej penetracji żywicy do powierzchni zębiny (Joynt i wsp. trwałego i co najważniejsze szczelnego połączenia z zębiną.13. ich stężenia i czas wytrawiania. Od tego czasu wytrawianie zębiny stało się w Japonii powszechnie stosowane. . Zwiększenie siły wiąza­ nia żywicy z zębiną poprzez jej całkowite wytrawienie udowodnili po raz pierwszy w 1979 roku Fusayama i wsp. Natomiast w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej technika „całkowitego wytrawiania" (ang. Już w 1955 roku Buonocore zaproponował wytrawianie szkliwa kwasem w celu poprawy adhezji. IV i V generacji.

Systemy IV generacji to zazwyczaj zestawy dwóch buteleczek (primer i bond). ponieważ zbytnie osuszenie wytrawionej powierzchni zębiny może spowodować zapad­ nięcie sieci włókien kolagenowych. W celu ułatwienia pracy i skrócenia czasu aplikacji stworzono systemy „jednobuteleczkowe". nie należy zbyt długo wytrawiać zębiny (maks. Jest to bardzo mało precyzyjna wskazówka. Z kolei na zbyt mokrej zębinie powstaje zjawisko emulgacji żywicy. Optymalnie wysuszona zębina powinna lekko „połys­ kiwać". Inny to NRC™ będący równocześnie kondycjonerem (modyfikuje — częściowo rozpuszcza — warst­ wę mazistą. Zawiera on kwas maleinowy (posiadający podwójne wiązania. 15 s) oraz zanadto jej nie przesuszać. W celu poprawy właściwości fizycznych systemu łączące­ go zaczęto dodawać do niego fazę nieorganiczną (wypełniacz). przez uwalnianie fluoru zabezpieczają chemicznie okolicę połączenia materiału z zębem. siła wiązania niektórych systemów VI generacji. Jeden z nich (Etch&Prime 3. Jak pokazują badania siły wiązania przeprowadzone przez CRA. Producenci zalecają delikatne wydmuchanie wody z ubytku lub wytarcie watką — tak aby zębina była lekko błyszcząca. zwane systemami V generacji. gdyż warstwa włókien kolagenowych. poza silnym chemicznym i mikromechanicznym łączeniem z zębiną. jest większa niż systemów wykorzystujących wytrawianie kwasem ortofosforowym. ale także kompomerów i amalgamatów. Wiele z obecnie stosowanych systemów adhezyjnych może być stosowanych do łączenia z tkankami zęba nie tylko materiałów złożonych. Od dłuższego już czasu wiele problemów nastręcza suszenie zębiny po wytrawianiu. Podczas polimeryzacji pirofosforan zostaje wbudo­ wany w sieć polimerów i kończy swoje działanie. jak i do szkliwa. które biorą udział w reakcji polimeryzacji) i kwas itakonowy o cechach primera. Ponadto systemy te łączą się z metalem i ceramiką. prawie niemożliwa do wykonania.0) zawiera monomer pirofosforanu. który wytrawia szkliwo i usuwa warstwę mazistą.Aby warstwa hybrydowa spełniała swoją funkcję. Niektóre systemy łączące IV i V generacji. zarówno do zębiny. lecz nie usuwa jej całkowicie) i primerem. zapada się utrudniając nasączenie jej hydrofilnym primerem (osłabia to w znacznym stopniu siłę adhezji). . co również jest bardzo niekorzys­ tne. W tym systemie czynnik łączący jest nakładany dwukrotnie lub jednokrotnie. ale nie mokra — i osuszenie szkliwa. Rozwiązaniem tego problemu są systemy łączące nie wymagające tradycyjnego wytrawiania i spłukiwania wytrawiacza. co z kolei może ograniczyć prawidłową penetrację primera. Wytrawiona zębina po spłukaniu wytrawiacza nie powinna być przesuszona. będąca zrębem dla warstwy hybrydowej. Brak konieczności wypłukiwania wytrawiacza w znacznym stopniu usprawnia proces łączenia wypełnienia z zębem.

3. Systemy łączące ponadto zwiększają odporność na złamanie zębów wypełnianych amalgamatem (w stosunku do zębów z wypełnieniami amalgamatowymi bez zastosowania systemów łączących). W amalgamacie zawierającym cynk dochodzi do reakcji z wodą. Do powikłania tego dochodzi wskutek wtórnej rozszerzalności spowodowanej zawilgoceniem zęba w czasie wypełniania. że są to najlepsze materiały do bezpośredniego wypełniania ubytków w zębach bocznych. podczas której uwalnia się cząsteczkowy wodór powodujący pęcznienie materiału oraz jego porowacenie. Amalgamaty wysokomiedziowe (20-30% miedzi. 29% cyny i 6% miedzi. Materiały wypełniające Amalgamaty Amalgamaty są to stopy rtęci z metalami. 41-50% srebra) nie zawierają w ogóle fazy gamma-2. Nowoczesne systemy łączące umożliwiają wypełnianie ubytków amalgamatem techniką adhezyjną. Amalgamaty te mogą zawierać fazę gamma-2 tylko przejściowo. mają najlepsze właściwości mechaniczne. co często wiąże się z usunięciem zdrowych tkanek zęba. Można wówczas zrezygnować z kształtu retencyjnego. mają wysoką odporność na nacisk. Zwiększenie ilości miedzi (do ok. a co za tym idzie nieszczelność i próchnicę wtórną. Amalgamaty wysokomiedziowe mogą być obciążane już po 10-15 minutach. czyli odporność na czynniki mechaniczne. Największą zaletą amalgamatu jest jego niska ścieralność. są odporne na korozję. ale jednocześnie pogarsza elastyczność i przyleganie brzeżne amalgamatu. Większość amalgamatów wysokomiedziowych zawiera tylko śladowe ilości cynku. Zmniejszenie zawartości cynku zmniejsza wrażliwość na wodę. kurczliwość. Niektóre amalgamaty uwalniają jony fluorkowe (zawierają w swoim składzie fluorek cynowy). W Europie i Ameryce mają zastosowanie w stomatologii już od prawie dwóch wieków.1. . W przypadku wypełnień amalgamatowych często spotykanym powikłaniem są pęknięcia. 12%) zarówno w amalgamatach wysokosrebrowych (do 70% srebra).13. Do dzisiejszych czasów przetrwała opinia. Wadą amalgamatu jest konieczność retencyjnego opracowania ubytku. dzięki czemu zmniejsza się ryzyko powstania próchnicy wtórnej. a nawet odłamania ścian zębów. Amalgamaty konwencjonalne (niskomiedziowe) zawierają 65% srebra. W czasie wiązania amalgamatu konwencjonalnego powstaje faza gamma-2 (Sn8Hg) odpowiedzialna za korozję. jak i w niskosrebrowych (59-60% srebra) poprawiło znacznie właściwości mechaniczne.

nawet o dużych powierzchniach. Należy również wyposażyć unit w filtry zatrzymujące amalgamat. Materiały złożone Materiały złożone zbudowane są z fazy organicznej (matrycy). Obecnie stosowane są głównie mate- . Mimo to należy ograniczać ob­ ciążanie organizmu rtęcią. obficie spłukując ząb wodą i używać ssaka.Wskazaniem do stosowania amalgamatów są ubytki klasy I i II. Obciążenie organizmu rtęcią pochodzącą z wypełnień amalgamatowych nie stanowi ryzyka zatrucia tym metalem. Amalgamat można stosować również w niewidocz­ nych ubytkach klasy V. przy czym szerokość ubytku w wymiarze przedsionkowo-językowym nie powinna przekraczać polowy odległości między szczytami guzków przedsionkowych i językowych. bogatą w cynę. Stosowanie amalgamatów w rozleglej szych ubytkach może grozić odkruszeniem zęba. Materiały te ze względu na sposób polimeryzacji dzielimy na chemoutwardzalne (wymagają zmieszania dwóch past) lub światloutwardzalne. Najczęściej stosowany podział materiałów zło­ żonych na makrocząsteczkowe. nieorganicz­ nej (wypełniacza) i substancji wiążącej. Zabieg taki należy koniecznie wykonywać w koferdamie. Z drugiej strony. Największe stężenie par rtęci powstaje podczas usuwania wypełnienia amalgamatowego. stosując do wypełnień amalgamaty bez fazy gamma-2 (Non Gamma 2 — N-G-2). Przeciwwskazaniem do wypełnień amalgamatowych jest bezpośrednia styczność z metalowymi wkładami lub koronami. Dzięki takiej postaci prepara­ tu ogranicza się skażenie środowiska podczas zarabiania materiału. mają właściwości bakteriobójcze oraz wypełniają szczelinę brzeżną zmniejszając mikroprzeciek (Kidd 1997). mikrocząsteczkowe i hybrydowe oparty jest na wielkości cząsteczek wypełniacza. aby nie dostał się do wody i gleby. Gabinet stomatologiczny powinien być ponadto dobrze wentylowany. nie powinno się stosować amalgamatu u kobiet w ciąży ani u pacjentów z chorobami nerek. produkty korozji hamują jednak rozwój próchnicy wtórnej. zmniejsza zagrożenie dla personelu gabinetu stomatologicznego i unika błędów w propor­ cjach rtęci i opiłków. ponieważ dochodzi wów­ czas do zwiększonego uwalniania rtęci na skutek procesu korozji elektrogalwanicznej. Nowoczesne amalgamaty są kapsułkowane lub tabletkowane. nie jest niebezpieczna. Uwalnianie rtęci przez amalgamaty jest związane z fazą korozji — fazą gamma-2. Mimo że ilość doustnie przyjmowanej rtęci z wypełnień amalgamatowych.

riały mikrocząsteczkowe o wielkości cząsteczek wypełniacza 0,007-0,06 u.m i materiały hybrydowe z wypełniaczem wielkości 0,04-10 \im. Spośród materiałów hybrydowych najlepszymi właściwościami odznaczają się mikrohybrydy z wypełniaczem o wielkości < 1 (im. Materiały złożone hybrydowe cechują się wytrzymałością na ściskanie, na rozciąganie oraz twardością zbliżoną do amalgamatów. Wadą materiałów złożonych jest skurcz polimeryzacyjny (1,5-4%), który może osłabić siły adhezyjne nawet o 30% (mini­ malna wielkość siły wiązania materiału wypełniającego do powierzchni zęba, niezbędna do skompensowania siły skurczu wewnętrznego podczas poli­ meryzacji, wynosi 17-20 MPa). Do powstania nieszczelności brzeżnej może dojść, gdy siły polimeryzacyjne przewyższą adhezję do tkanek oraz elastycz­ ność materiału i połączenia materiału z tkankami zęba. W celu zmniejszenia ryzyka powstania mikroprzecieku należy stosować odpowiednie techniki polimeryzacji. Materiał złożony należy polimeryzować warstwami nie grub­ szymi niż 2 mm, mimo że głębokość polimeryzacji niektórych materiałów sięga nawet do 5 mm. Stwierdzono, że w przypadku polimeryzowania grubszych warstw polimeryzacja nie przebiega jednocześnie w całej warstwie. Powierzchowna część materiału staje się sztywna, natomiast część głębiej położona jest jeszcze „płynna". Podczas dalszej polimeryzacji kurcząca się głębiej położona warstwa nie ma możliwości zrekompensowania zmniejszenia objętości przez odkształcenie wolnej powierzchni. Dochodzi wówczas do powstania dużego napięcia wewnętrznego przenoszonego na połączenie wypełnienia z zębem. Może to być przyczyną powstawania nieszczelności wypełnienia. Na jakość wypełnienia (Jeg° szczelność) ma również wpływ sposób polimeryzacji. Najnowsze badania podważają słuszność teorii kierunkowego skurczu polimeryzacyjnego. Zaproponowana przez Lutza metoda naświetlania wypełnienia ubytku klasy II z trzech stron (od dodziąsłowej przez klin przezierny, od przedsionkowej i językowej) jest zalecana, ale nie z powodu kierunkowości skurczu polimeryzacyjnego, lecz z powodu zmniejszenia natężenia światła. Polimeryzacja światłem o zmniejszonym natężeniu prze­ dłuża stan żelu kompozytu, w którym materiał może kompensować skurcz. Producenci lamp polimeryzacyjnyeh proponują lampy z tzw. soft start, czyli takie, które w początkowych 10 sekundach polimeryzują światłem o małym natężeniu, wzrastającym następnie do normalnej dużej wartości. Polimeryza­ cja taką lampą ma poprawić szczelność wypełnień i adaptację brzeżną. Do niedawna materiałami złożonymi można było jedynie wypełniać ubytki, których brzeg znajdował się w szkliwie. Współczesne systemy łączące zapewniają jednak na tyle duże siły adhezji do zębiny, że ograniczenie to traci na aktualności.

Materiały złożone mikrohybrydowe i mikrocząsteczkowe pozwalają uzys­ kać bardzo dobry efekt kosmetyczny wypełnień w zębach przednich dzięki dobrej polerowalności, możliwości doboru koloru i przezierności. Materiały te są również coraz powszechniej stosowane do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Zaleca się, aby bezpośrednie wypełnienia kompozytowe zakładać w ubytkach klasy II, których rozmiar mieści się w granicach od 1/3 do 1/2 odległości między szczytami guzków. W przypadku jednak, kiedy szkliwo brzegu przydziąsłowego ma szerokość mniejszą niż 0,5 mm lub wysokość mniejszą niż 1 mm, powinno się wykonać wypełnienie pośrednie z materiału złożonego, czyli wkład. Dzięki stosowaniu techniki adhezyjnej ząb wypełniony materiałem złożo­ nym jest bardziej wytrzymały (odporny na złamania) niż wypełniony amal­ gamatem. Niektórzy autorzy uważają nawet, że odporność na ścieranie niektórych mikrohybrydowych materiałów złożonych jest wyższa niż amal­ gamatu. Wysoki moduł elastyczności materiałów złożonych umożliwia nie­ przestrzeganie zasad kształtu oporowego dotyczącego ubytku (zachowanie proporcji głębokości ubytku do jego rozległości). Od niedawna istnieją na rynku materiały złożone światłoutwardzalne przeznaczone wyłącznie do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Materiały te charakteryzują się dużą gęstością i twardością przed polimeryza­ cją, dzięki czemu dużo łatwiej i precyzyjniej można odbudować punkt styczny oraz ukształtować powierzchnię zgryzową. Najważniejszą jednak zaletą tych materiałów jest ich mała ścieralność (np. SureFil™ wykazuje mniejszą ścieralność od niektórych amalgamatów) (Dentsply Caulk-Surefil — technical manuał). Materiały te kondensuje się w ubytku podobnie jak amalgamat. Materiały tego typu z powodu swojej dużej gęstości stwarzają jednak więcej problemów z prawidłowym, szczelnym wypełnieniem (adaptacją brzeżną). Mimo stosowania płynnych materiałów złożonych jako „linera" wypełnienia te wykazywały w wielu badaniach większą nieszczelność niż wypełnienia z materiałów o średniej gęstości. Nie wszystkie materiały „kondensowalne" charakteryzują się lepszymi właściwościami fizycznymi od materiałów hyb­ rydowych, wykazują podobny lub większy skurcz polimeryzacyjny, gorzej polerowalną powierzchnię. Nie zawsze zatem zwiększona gęstość materiału idzie w parze z lepszymi właściwościami materiału, decydującymi o jego przydatności klinicznej. Tak jak większość produkowanych dziś materiałów złożonych i te „kondensowalne" również uwalniają jony fluorkowe. Poziom jonów fluorkowych uwalnianych z materiałów złożonych wydaje się wystar­ czający do długotrwałego zabezpieczenia zębów wypełnionych przed próch­ nicą wtórną, może się również przyczynić do zahamowania demineralizacji oraz pobudzenia procesu remineralizacji w przypadku próchnicy początkowej.

Chemiczne zabezpieczenie zęba przed próchnicą wtórną nabiera szczególnego znaczenia w przypadkach ubytków klasy II, których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Wyprodukowano materiał złożony (Ariston firmy Vivadent), który uwalnia nie tylko jony fluorkowe, ale również wapniowe i hydroksylowe. Uwalnianie jonów OH" znacząco wzrasta, gdy wartość pH śliny w jamie ustnej obniża się, nie dopuszczając tym samym do przekroczenia wartości krytycznej pH i zapoczątkowania procesu próchnicowego. Coraz szersze zastosowanie znajdują kompozyty płynne (ang. flow). Materiałami tymi można wypełniać nieduże ubytki klasy I, III i V, ubytki klasy II otwierane od strony niszy (jak na przykład systemem SONICSYSmicro). Wykorzystuje się je również do naprawy i uszczelniania starych wypeł­ nień, zarówno kompozytowych, jak i amalgamatowych, oraz do poszerzonego lakowania bruzd. Ze względu na swoje właściwości fizyczne (mała gęstość i niski moduł elastyczności) coraz powszechniej są stosowane w celu wyścielenia ubytku, zwłaszcza jeśli jest wypełniany materiałem „kondensowalnym". Materiały typu „flow" poprawiają wówczas adaptację brzeżną wypełnień, wewnętrzną adaptację wypełnień oraz według niektórych autorów zmniejszają mikroprzeciek na ścianie dodziąsłowej w ubytkach klasy II.

Kompomery
Materiały te zwane są również „materiałami złożonymi modyfikowanymi polikwasem". Nazwa ta określa ich pochodzenie, gdyż około 80% ich zawartości stanowi składnik żywiczy, a 20% szklano-jonomerowy. Łączą zatem w sobie cechy materiałów złożonych i szklano-jonomerowych. Charak­ teryzują się dobrą estetyką, co zawdzięczają komponentowi żywiczemu, uwalniają jony fluorkowe w większym stopniu niż materiały złożone i są bardziej od nich biozgodne. Najnowsze kompomery mają poprawione właś­ ciwości fizyczne (wytrzymałość mechaniczną i odporność na ścieranie), dzięki czemu można je stosować również w ubytkach zębów bocznych. Najczęściej stosuje się je jednak w ubytkach klasy V, III i w niezbyt rozległych ubytkach klasy I oraz w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia.

Cementy szklano-jonomerowe
Cementy szklano-jonomerowe składają się z płynu i proszku. W konwen­ cjonalnych cementach szklano-jonomerowych w skład proszku wchodzi szkło

glinowo-fluorowo-krzemowe, a płyn stanowi wodny roztwór kwasu polikarboksylowego (kwas poliakrylowy i jego kopolimery z kwasami itakonowymi i maleinowymi). W nowszych, zarabianych z wodą chemoutwardzalnych cementach kwas poliakrylowy jest sproszkowany (wysuszony w próżni). Dodanie do płynu metakrylanu hydroksyetylu (HEMA) poprawiło właściwości mechaniczne tych cementów, zwiększyło walory estetyczne, a jednocześnie nie spowodowało zmniejszenia uwalniania jonów fluorkowych. Cementy te nazywa się cementami szkłano-jonomerowymi modyfikowanymi żywicą lub niesłusznie cementami światłoutwardzalnymi (zachodzi w nich poza poli­ meryzacją pod wpływem światła klasyczna reakcja kwas-zasada między kwasem poliakrylowym a szkłem). Wskazaniami do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki przyszyjkowe, próchnica korzenia oraz wypełnienia czasowe. Materiały te są również stosowane w metodzie kanap­ kowej i tunelowej. Przeciwwskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych w ubytkach klasy V jest intensywne szczotkowanie zębów przez pacjenta, co powoduje szybkie starcie wypełnienia, oraz oddychanie przez usta, które w zębach przednich może doprowadzić do degradacji powierzchniowej materiału. Materiały te można również stosować w niewiel­ kich, nie poddawanych obciążeniom zgryzowym, ubytkach w zębach bocz­ nych. Główną zaletą cementów szklano-jonomerowych jest: uwalnianie jonów fluorkowych, adhezja do twardych tkanek zęba, szczelność połączenia z zębiną, rozszerzalność termiczna zbliżona do zębiny i szkliwa, hydrofilność. Materiały te są jednak bardzo mało odporne na ścieranie i zginanie, są bardzo kruche oraz mało estetyczne. Mimo że cementy sz-j nie dają się dobrze wypolerować, nie stwierdzono zwiększonego odkładania się płytki nazębnej na tych wypełnieniach (Ketterl 1994). Jony fluorkowe uwalniane z wypełnień szklano-jonomerowych hamują powstawanie i rozwój ubytków próchnico­ wych w szkliwie otaczającym wypełnienie, nawet w warunkach wysokiego zagrożenia próchnicą. Cementy sz-j nie tylko uwalniają jony fluorkowe, ale również je wchłaniają, np. z pasty do zębów, magazynują i uwalniają przy spadku pH w jamie ustnej (Forsten 1995). W celu poprawy właściwości mechanicznych stworzono cementy cermetowe przez wtopienie cząsteczek metalu (srebra) do konwencjonalnego cementu sz-j. Cementy cermetowe charakteryzują się większą odpornością na ścieranie oraz mniejszą wrażliwością na wilgoć. Ze względu na kolor stosowane są tylko w niewidocznych ubytkach przydziąsłowych zębów bocznych oraz w metodzie tunelowej.

13.2. Technika wypełniania
13.2.1. Ubytki klasy I według Blacka
Ubytki klasy I według Blacka można wypełniać amalgamatem, materiałem złożonym lub kompomerem.

Wypełnianie ubytków klasy I amalgamatem
Wbrew powszechnym opiniom amalgamaty są materiałami wrażliwymi na wilgoć, stąd konieczność stosowania koferdamu lub wałków. W zależności od głębokości ubytku należy zastosować jeden lub dwa podkłady. W przypadku głębokiego ubytku należy zastosować, jako pierwszy, podkład twardniejący na bazie Ca(OH)2, drugi szklano-jonomerowy bądź pierwszy z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego, drugi z cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego lub jeden z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego. Przy wypełnianiu ubytku średniej głębokości wystarczy jeden podkład z cementu szklano-jonomerowego, cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego lub tlenkowo-cynkowo-fosforanowego. Podkład zakłada się tylko na ścianę dokomorową kształtując płaską powierzchnię. Niektórzy autorzy polecają nałożenie dwóch warstw lakieru kopalowego (są to żywice naturalne w rozpuszczalnikach organicznych) na podkład. Redukuje to mikroprzeciek do momentu wypełnienia szczeliny brzeżnej produktami korozji. W związku z rozwojem technik adhezyjnych w stomatologii powstały również systemy łączące tkanki zęba z amalgamatem. Stosowanie techniki adhezyjnej przy wypełnianiu amalgamatem pozwala na oszczędniejsze opra­ cowanie zęba, ponieważ nie są wymagane zagłębienia retencyjne. Poza tym korony zębów odbudowywane amalgamatem z użyciem czynników adhezyj­ nych są bardziej odporne na złamania. Żywice adhezyjne (Ali Bond 2, Amalgambond, Panavia) zmniejszają mikroprzeciek brzeżny wypełnień amal­ gamatowych, co ogranicza możliwość powstawania próchnicy wtórnej na obrzeżach wypełnienia. Amalgambond łączy się z kolagenem, penetrując do kanalików zębinowych. Zęby wypełnione amalgamatem i Amałgambondem wykazują o około 70% większą odporność na złamania niż wypełnione samym amalgamatem. Podczas wypełniania ubytków głębokich z zastosowaniem

Nadmiary te zawierają duże stężenia rtęci i z tego powodu za każdym razem powinny być usuwane. Opracowanie powierzchni zgryzowej wypełnienia należy rozpocząć. ewentualnie ostry nakładacz. aby wyeliminować porowatość materiału. który wydostaje się z ubytku po kondensacji poprzedniej warstwy. szybkie twardnienie materiału i dobra twardość końcowa. w ubytkach śred­ niej głębokości na ściany ubytku nakłada się tyko Amalgambond. Pierwsze porcje materiału upycha się upychadłem groszkowatym. szpatułka lub mały skalpel. Do kondensacji amalgamatu należy dobrać odpowiednio małe upychadło. W ten sposób modeluje się od razu powierzchnie guzków i bruzdy. a nie upychadłem o ostrych brzegach. Duże nadmiary odcina się zsuwając narzędzie w kierunku od szkliwa do amal­ gamatu. nie powinna być stosowana. Polecana jest kondensacja ręczna (opisana wyżej) lub pneumatyczna (Speedomatic). Cały zarys odsłania się prowadząc nakładacz wzdłuż zarysu. skąd pistoletem przenosi się go małymi porcjami do ubytku. Natomiast kondensacja ultradźwiękowa. że rozpoczyna się proces krystalizacji. Uniknie się dzięki temu ewentualnego usunięcia zbyt dużej ilości amalgamatu. końcowe twardnienie. gdy materiał traci swą plastyczność (mniej więcej po 4 min). że kondensowanie musi zakończyć się w okresie plastyczności materiału. Pierwsza warstwa materiału powinna być bardzo cienka i szczególnie dokładnie skondensowana w dno i ewentualne zagłębienia retencyjne. tak aby można było swobodnie kondensować materiał we wszystkie kąty i narożniki ubytku. Ostateczny kształt bruzd najlepiej „rzeźbić" małym ekskawatorem. Następną warstwę również nakłada się nie grubszą niż 1 mm (powinna być płaska). Przygotowany zgodnie z zaleceniami producenta amalgamat umieszcza się w metalowym. Trzeba przy tym pamiętać. powodująca wzrost stężenia par rtęci. Prawidłowa kondensacja wpływa na ekspansję mate­ riału. gładkim zasobniku. opierając jednocześnie brzeg narzędzia na szkliwie.żywicy Amalgambond najgłębsze miejsce pokrywa się podkładem wodorotlenkowo-wapniowym i cementem szklano-jonomerowym. gdyż takie mogłoby spowodować zamknięcie pęcherzyków powietrza w kątach i narożnikach ubytku (efekt sferoidalny). Zaleta­ mi kondensacji pneumatycznej są: równomierność nacisku przez cały czas pracy. Ostatnią warstwę należy wypełnić z niewielkim nadmiarem. Kolejnym etapem leczenia jest dopasowanie . Do odcięcia nadmiarów i odsłonięcia zarysu najlepiej nadają się narzędzia ręczne typu karwer Warda nr 2 lub karwer Hollenbacha. Należy starać się nakładać materiał cienkimi warstwami i kondensować małym upychadłem. Podczas upychania nie wolno mieszać nowej porcji materiału z nadmiarem. resztkową zawartość rtęci oraz przyleganie do ścian ubytku. Następne warstwy upycha się płaskim upychadłem do amalgamatu. możliwość regulowania stopnia nacisku. co oznacza.

Ostatnim etapem na pierwszej wizycie jest wstępne wygładzenie wypełnienia. Wypełnienie amalgamatowe można polerować dopiero na następnej wizycie (po 24-48 godzinach). Polerowanie zmniejsza odkładanie się płytki nazębnej na wypełnieniu. a to będzie sprzyjało odkładaniu się płytki nazębnej. Ostateczne polerowanie wykonuje się szczoteczką i kątnicą wolnoobrotową z niskimi obrotami (ok. Sof Lex. W czasie tego etapu pracy należy chronić wypełnienie przed dostępem wilgoci. Pasek kształtki zwykle nie przylega dokładnie do powierzchni bocznych zęba z powodu ich dużych wypukłości. gładząc w kierunku od wypełnienia do szkliwa. Napinacz kształtki powinien znajdować się na powierzchni wolnej od ubytku. szczelność brzeżną. a powtarzane co roku przedłuża trwałość wypełnienia. Następnie wypełnienie poleruje się gumkami. Zgryz należy sprawdzić również w ruchu bocznym i doprzednim. Aby nie powstały duże nawisy amalgamatu. Nie należy przesadnie głęboko rzeźbić bruzd. Wykonuje się je kulką waty nasączoną spirytusem lub ręcznym gładzikiem. 3000/min) z użyciem pasty zarobionej z pumeksu z gliceryną. Pracując gumkami nie powinno się przekraczać 4000-6000 obr. gdyż wyższe obroty mogą spowodować przegrzanie amalgamatu. tak aby się nie zagłębiało i nie tworzyło falistości na powierzchni. kształt wypełnienia i dopasowanie do zwarcia. Pacjent powinien delikatnie zagryźć i utrzymać takie zwarcie bez wywierania nacisku. gdyż później trudno je będzie wypolerować. Wiertło powinno być cały czas w ruchu. Po stwierdzeniu dobrego dopasowania wypełnienia w zgryzie należy ostatecznie ukształtować powierzchnię wypełnienia. paskami i krążkami. Ubytki złożone klasy I wypełnia się zawsze w kształtce pierścieniowej. Niektórzy autorzy polecają używanie gładzików na kątnicę wolnoobrotową z chłodzeniem. Powierzchnię zgryzową opracowuje się stępionym wiertłem do wykańczania (finirem) lub kamie­ niem Arkansas w celu usunięcia szorstkości pozostałych po rzeźbieniu. czyli nadać jej właściwy kształt anatomiczny. z którego przy temperaturze przekraczającej 65°C uwalnia się wolna rtęć. a na koniec pastą z ZnO i alkoholu lub gotową pastą do polerowania. Przed przystąpieniem do polerowania należy sprawdzić punkt styczny. Można też użyć kalki. np. gdy ubytek wypełniamy amalgamatem N-G-2 (bez fazy gamma-2). Powierzchnia wypełnienia powinna być gładka i lśniąca. Przedwczesne kontakty likwiduje się tak jak wcześniej widoczne nadmiary materiału. należy między ząb a pasek kształtki wsunąć pasek metalowy o długości około .wypełnienia do zgryzu i nadanie mu kształtu anatomicznego. Wstępne wygładzenie jest nieodzownym zabiegiem./min. Porowatość wypełnienia i niemożność idealnego wypolerowania świadczy o wadliwej kondensacji i kwalifikuje wypełnienie do wymiany. Należy ocenić odległości między zębami. Przedwczesny kontakt będzie widoczny w postaci błyszczącej plamki.

dążących do ujednolicenia kolorów kompozytów z kolornikiem Vita®. Po wypełnieniu (z nadmiarem) całego ubytku odcina się sierpowatym karwerem lub zgłębnikiem nadmiar amalgamatu w obrębie krawędzi przedsionkowo-zgryzowej (lub językowo-zgryzowej). Pasek ten musi być wsunięty poniżej brzegu przydziąsłowego. mocno upychając małe porcje materiału tylko w tej części ubytku. Następnie należy dokręcić napinacz. gdyż mimo starań producentów materiałów złożonych. a między dwa metalowe paski wsunąć klin. Dalsze wypeł­ nianie odbywa się jak w ubytku prostym klasy I. że mimo starannego odizolowania zęba wałkami ligniny siła wiązania tego samego materiału była niższa niż po założeniu koferdamu (Swift i wsp. Kondensację amalgamatu rozpoczyna się od części przydziąsłowej ubytku. 1996). że również wodorotlenek wapnia może hamować polimeryzację materiałów złożonych (Suliborski 1997). że eugenol zawarty w cemencie tlenkowo-cynkowo-eugenolowym utrudnia polimeryzację kompozytu oraz powoduje jego przebarwienie. W zębach bocznych stosuje się zazwyczaj materiały bardziej przezierne (szkli wne). Ukazały się jednak prace. Z prze­ prowadzonych badań wynika. Przyjętym i obowiązującym jak dotychczas schematem postępowania jest .3/4 cm. ale ma również wpływ na siłę wiązania kompozytu z tkankami zęba. z których wynika. Wypełnianie ubytków klasy I materiałami złożonymi Kolor wypełnienia dobiera się na podstawie kolornika danego materiału. Założenie koferdamu nie tylko ułatwia wypełnianie. Szczególnie w te miejsca należy mocno i dokładnie skondensować pierwszą porcję materiału. W przypadku wypełniania ubytku materiałem złożonym stosowanie pod­ kładu zależy nie tylko od głębokości ubytku. Wypełnianie ubytków klasy I materiałem złożonym powinno odbywać się w koferdamie. W części przydziąsłowej ubytku między paskiem kształtki a brzegiem przydziąsłowym oraz brzegami bliższym i dalszym tworzą się ostre kąty i narożniki. Dopasowywanie koloru należy przeprowadzić porównując zwilżony klucz kolorów ze zwilżonym zębem w świetle sztucznym i dziennym. Powszechnie znany jest fakt. Dalsze etapy opracowywania wypełnienia przebiegają jak wyżej. aż do wysokości poziomej ściany dokomorowej. ale także od stosowanego systemu łączącego i interakcji kompozytu z materiałem podkładowym. każdy materiał ma inną kolorys­ tykę.

Kiedy ubytek jest bardzo mały. Jest to powierz­ chowna warstwa szkliwa. Ubytek klasy I wypełnia się warstwami poza przypadkami. Wzór rozpuszczonej powierzchni ma najczęściej charakter plastra miodu — typ I. Wytrawianie słabszymi kwasami (10% maleinowy.. kiedy nałożenie warstw oddzielnie na stoki guzków językowych i przedsionkowych jest niemożliwe ze względu na mały rozmiar ubytku. z pozostawieniem prawie nienaruszonego obrzeża. Do powstania takiego wzoru dochodzi. czasu suszenia oraz naświetlania w celu zapewnienia najlepszego połączenia wypełnienia z zębem. można zastosować płynny kompozyt (o mniejszej zawartości wypeł­ niacza). Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku należy zastosować system łączący. a rdzeń pozostaje nienaruszony. Stąd wniosek. w której pryzmaty ułożone są nieregularnie. 10% fosforowy) nie daje takich samych sił wiązania oraz powoduje pęknięcia szkliwa równoległe do powierzchni łączenia. jak i głębokiej można zrezygnować w ogóle z podkładu. ale tak aby nie sięgał szkliwa. Obecnie praktycznie jedynym kwasem stosowanym do wytrawiania szkliwa i zębiny jest kwas ortofosforowy w stężeniu 37%. wytrzymałość połączenia i mikroprzeciek po wytrawianiu przez 15 s kwasem ortofosforowym 37% są takie same jak po 60 s. upychając materiał dokładnie w kąty ubytku oraz na­ prowadzając go delikatnie na ściany nośne. gdy wytrawia się warstwę apryzmatyczną szkliwa.zakladanie w ubytkach głębokich cienkiej warstwy podkładu pa bazie Ca(OH)2 i przykrycie go cementem szklano-jonomerowy m lub cynkowo-fosforanowym. 1991). zakładając jedynie podkład szklano-jonomerowy w ubytkach głębokich w zębach młodych pacjentów. Wytrawianie szkliwa ma na celu stworzenie mikroretencji na powierzchni zęba dla żywicy kompozytowej. Typ III (bez regularnego wzoru trawienia) powstaje.m oraz wytworzenia warstwy porowatości sięgającej od 5 do 50 pim w głąb szkliwa. Podczas wytrawiania szkliwa dochodzi do rozpuszczenia powierzchownej warstwy szkliwa o grubości około 10 u. powstaje wzór szyszki — typ II. Typ III (najmniej korzystny) występuje również po trawieniu szkliwa w okolicy szyjki zęba. że 15-sekundowy czas wytrawiania zarówno szkliwa. W przypadku większych ubytków pierwszą cienką (około 1 mm) warstwę rozprowadza się na dnie ubytku. jak i zębiny jest wystarczający (Gilpatrick i wsp. aby materiał zapłynął w miejsca trudno dostępne. gdy rozpuszczeniu ulegają rdzenie pryzmatów. Gdy zostają rozpuszczone brzegi pryzmatów. Bardzo istotne jest przestrzeganie zaleceń producentów dotyczących sposobu aplikacji. . Jak wynika z wielu badań. Zdaniem wielu autorów zarówno w próchnicy średniej. W ubytkach średniej głębokości w zębach niedojrzałych można zastosować podkład szklano-jonomerowy.

gdyż inaczej między warstwami materiału pozostaną puste przestrzenie. zagłębienia i wypukłości guzków. 13. Utwardzając oddzielnie stoki guzków przedsionkowych i językowych zapewnia się lepszy rozkład naprężeń wewnętrznych podczas polimeryzacji oraz zapobiega się odrywaniu pryz­ matów szkliwnych od brzegu ubytku. Stosowanie kompiul zwiększa także higienę pracy — są to opakowania jednorazowe. Niewielkie bruzdki na stokach guzków modeluje się upychadłami do kompozytów starając się naśladować anatomiczne nierówno­ ści.Kolejne warstwy nakłada się skośnie na ściany boczne. Wysokość warstw nie powinna przekraczać 2 mm. Kompiule ułatwiają również wprowadzanie materiału do małych szczelinowa­ tych ubytków. Z tego powodu należy wykonywać wypełnienia z niewielkim nadmiarem. Przyczyną jest tlen z powietrza. aby można było tę wierzchnią warstwę . aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza. Ryc. naświetlając każdą warstwę oddzielnie (ryc. Modelując ostatnie warstwy na powierz­ chni zgryzowej należy za pomocą nakładacza „naciągać" materiał kom­ pozycyjny na stoki guzków. 13. Podczas polimeryzacji na powierzchni materiału tworzy się warstwa gorzej spolimeryzowana z dużą zawartością monomerów resztkowych. Bardzo wygodnie wypełnia się ubytek używając kompiuli. Należy zwrócić uwagę na to.1). Przy kondensacji materiału w ubytku nie należy używać bardzo małych upychadeł (poza rozprowadzaniem materiału w kątach i narożnikach). żeby jej koniec był zanurzony w materiale w czasie wyciskania. który działa hamująco na procesy polimeryzacyjne.1. które nie powinny być używane dla kilku pacjentów. Sposób układania warstw materiału złożonego w ubytku klasy I. W ten sposób tworzy się gładkie przechodzenie wypełnienia w ząb. nawet jeśli pozostał w nich jeszcze materiał.

aby okulary ochronne i lampa były tej samej produkcji. bardzo delikatnie dotykając. Opracowywanie rozpoczynamy od dopasowania wypełnienia w zwar­ ciu. co objawia się białawym brzegiem wypełnienia. Resztę ubytku wypełniamy tak jak ubytek prosty klasy I.2). Dlatego bezpieczniej jest polerować materiały złożone „na mokro" lub „na sucho". Rozpoczynamy od wypełniania ubytku na powierzchni bocznej (przedsionkowej lub językowej). Wypełnienie poleruje się gumkami (krążki ścierne są nieprzydatne do klasy I). Wskazane jest. aż odbudujemy całą powierzchnię boczną zęba (ryc. gumkę do wypełnienia. czyli ponownie spolimeryzować na wypełnieniu warstwę żywicy i ewentualnie kompozyt płynny przeznaczony do naprawy wypełnień lub uszczelniania bruzd. Gumki stosuje się w kolejności od bardziej do najmniej ściernych. Używając gumek ściernych należy polerować bardzo delikatnie. W przypadku kiedy część boczna ubytku złożonego jest tak wąska. to niewidoczna granica wypełnienia zaznaczy się tak. diamentami do opracowywania kompozytów o ziarnistości 30 (im lub kamieniami Arkansas nadaje się ostateczny kształt bruzd i następnie wygładza diamentami o ziarnistości 15 |xm. Pacjent powinien delikatnie zagryźć kalkę. . W czasie polimeryzacji należy pamiętać o ochronie oczu okularami z filtrem pomarańczowym. Przegrzanie może natomiast spowodować uwypuklenie brzegu wypełnienia. Przed tym zabiegiem brzeg wypełnienia i szkliwo wytrawia się przez 10 s. „Rebonding" zmniejsza szparę brzeżną powstałą na skutek skurczu polimeryzacyjnego oraz zwiększa odpor­ ność na ścieranie przez likwidację powierzchownych mikropęknięć lub porów powstałych w czasie polimeryzacji. Jeśli zbyt mocno rozgrzeją się powierzchow­ ne warstwy materiału. jakby wypełnienie się oddzieliło od szkliwa i leżało na nim jak łuska. pod którym osadza się pył powstały przy opracowywaniu. że nie można jej wypełnić warstwami skośnymi. gdyż światło lampy polimeryzacyjnej może nieodwracalnie uszkodzić siatkówkę doprowadzając do degeneracji plamki żółtej. Ubytek złożony klasy I wypełniamy bez kształtki. Skośne warstwy nakładamy na przemian na ścianę bliższą i dalszą. Po dokonaniu ewentualnej korekty finirami. W celu zmniejszenia napięcia wewnętrznego kompozytu tę część ubytku wypełniamy warstwami. Kompozyty światłoutwardzalne można opracowywać tuż po spolimeryzowaniu. 13. Polerowanie „na sucho" powinno zwiększyć odporność i twardość materiału (przy niewielkim wzroście temperatury w powierzchownej warstwie materiału dochodzi do poprawy polimeryzacji). Po zakończonym polerowaniu należy wykonać „rebonding". bez dociskania. ponieważ materiały złożone nie wymagają kondensacji. wypełniamy warstwami poziomymi (łącząc brzeg bliższy i dalszy jedną porcją materiału) lub wypełniamy tę część płynnym kompozytem.zeszlifować podczas opracowywania wypełnienia.

Wypełnianie ubytków klasy I kompomerami W sytuacjach kiedy założenie koferdamu. a proces wypełniania kompomerem przestaje się różnić od wypełniania kompozytem. 13. Dużą zaletą kompomerów jest uwalnianie dużych ilości jonów fluorkowych. że podczas wypełniania możemy dopuścić do zawilgocenia ubytku. Powierzchnie boczne wypełnienia można opracowy­ wać „na sucho" krążkami ściernymi. wytrawienie i wypłukanie są utrudnione (trudno dostępny ząb lub nie współpracujący pacjent). Sposób wypełniania ubytku złożonego klasy I. Traci się jednak wtedy tę zaletę. wielu klinicystów wykonuje ten zabieg w celu zwiększenia siły wiązania materiału ze szkliwem. We wskazaniach do stosowania najnowszych kompomerów znajdują się już ubytki wszystkich klas. jaką jest oszczędność czasu. Kiedy coraz więcej kompozytów uwalnia jony fluorkowe. Opracowanie wypełnienia wykonuje się zgodnie z zasadami podanymi w opisie ubytku prostego. założenie wypełnienia z kompomeru jest dużo łatwiejsze i szybsze niż z kompozytu. . Mimo że większość producentów kompomerów nie zaleca wytrawiania szkliwa. Wytrzymałość kompomerów jest wystarczająca w ubytkach nie obciążanych. różnice między tymi dwiema grupami materiałów bardzo się zacierają.2. Nie oznacza to jednak. zwłaszcza że stosuje się jednakowe systemy łączące. ale są podejmowane również próby stosowania tych materiałów w dużych ubytkach podlegających dużym obciążeniom.Ryc.

2. gdyż spowodowałoby to wgniecenie przyszłej powierzchni stycznej (ryc. 13. Następnie należy odczekać 20-30 s i naświetlić (10-20 s).3) Prawidłowe założenie klina zapewnia ścisłe przyleganie paska do zęba. . co z kolei zapobiega wtłoczeniu podczas konden- Ryc. Opracowanie wypełnienia również nie odbiega od zasad opisanych wyżej dla wypełnień kompozytowych.3. Ubytki klasy II według Blacka Wypełnianie ubytków klasy II amalgamatem W ubytkach klasy II według Blacka MO i OD stosuje się kształtki złożone pierścieniowe (wielościenne) lub jednościenne.Przy wypełnianiu ubytków kompomerami stosowane są zazwyczaj systemy łączące „jednobuteleczkowe" V generacji. Dopasowanie kształtki i klina. Pasek kształtki powinien znajdować się co najmniej 0. Brzeg klina nie może znajdować się ponad brzegiem przydziąsłowym. Następnie należy docisnąć pasek klinem bez względu na subiektywną ocenę przylegania paska do zęba.5 mm powyżej krawędzi brzeżnej. w ubytkach MOD — pierś­ cieniowe. wypełnianie z niewielkim nadmiarem). 13. 13. W zależności od systemu nakłada się drugą warstwę (rozdmuchuje i naświetla od razu) lub nie. Sposób wypełniania kompomerem jest taki sam jak kompozytem (skośne warstwy naprzemiennie na ścianę przedsionkową i językową.5 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz wystawać o 0. Postępuje się zgodnie z zalecenia­ mi producenta nakładając czynnik łączący na szkliwo i zębinę.2.

przez przeciągnięcie paska (jak wstążki) na zaokrąglonym uchwycie pincety lub przez uwypuklenie go dużym upychadłem kulkowym lub nakładaczem. W celu poprawienia kontaktu można również poluzować kształtkę. Kształtkę należy rozkręcić i usunąć klin. . kieszonki patologicznej oraz próchnicy. Podczas wypełniania ubytku klasy II obowiązują te same zasady co przy wypeł­ nianiu klasy I (wypełnianie małymi porcjami. W przedtrzonowcach jest punktowy i mały. ponieważ nie będzie dociskał paska na całej długości brzegu przydziąsłowego. np. Odsłaniając zarys i usuwając nadmiary należy szczególną uwagę zwrócić na krawędź styczno-zgryzową. Pasek wyciągnąć delikatnie przechylając na boki. w trzonowcach ma 2-3 mm szerokości i 1 mm wysokości. Z powodu wypukłości powierzchni stycznej najlepiej stosować paski wypukłe (fabrycznie przygoto­ wane) lub wyprofilować pasek prosty. Dopiero kiedy poziom materiału w tej części ubytku zrówna się ze ścianą dokomorową poziomą. Wypełnianie należy rozpocząć od części stycznej ubytku. można nałożyć kolejną porcję amalgamatu do całego ubytku. Ostateczne ukształtowanie powierzchni zgryzowej. Nadmiary z tej okolicy usuwa się zgłębnikiem lub lepiej sierpowatym karwerem. to już w ciągu paru miesięcy może dojść do powstania stanu zapalnego dziąsła. Odsłonięcie zarysu i modelo­ wanie powierzchni zgryzowej wykonuje się przed zdjęciem kształtki. wypełnienie z nadmiarem). Jeśli nie będzie odbudowany punkt styczny. Podczas pierwszego sprawdzenia wypełnienia w zgryzie należy zachować szczególną ostrożność. ale nie powinien też być zbyt gruby. Nie może on zbyt łatwo wchodzić w przestrzeń międzyzębową—ma rozsunąć zęby co najmniej o grubość paska metalowego. mocne kondensowanie małymi upychadłami. Dobór odpowiedniej wielkości klina jest bardzo ważny. ale dopiero po zaklinowaniu paska.sacji materiału wypełniającego do przestrzeni międzyzębowej. Należy przy tym pamiętać. gdyż zbyt wysokie wypełnienie może się odkruszyć. Jeszcze przed rozpoczęciem zakładania materia­ łu warto wsunąć za pasek oprócz klina nitkę dentystyczną. wygładzenie tej powie­ rzchni i wypolerowanie wypełnienia (po 24 godzinach) wykonuje się jak w klasie I. że krawędzie w zębach sąsiednich są na podobnej wysokości — przyspieszy to nam dopasowywanie do zgryzu. Szczególną uwagę należy zwrócić na wypełnienie tych właśnie kątów mocno kondensując materiał upychadłem o podstawie trapezoidalnej lub romboidalnej. ewentualnie małym upychadłem gruszkowatym. kondensując amalgamat w kąty i narożniki. co ułatwi odbudowę punktu stycznego. Ponadto klin zapewni suchość w ubytku. a także rozsunie zęby (w granicach ruchomości fizjologicznej). Po zakończeniu wypełniania i usunięciu kształtki oraz klina nitką tą można sprawdzić gładkość przechodzenia wypełnienia w ząb i ewentualnie usunąć nawis przydziąsłowy. Punkt styczny znajduje się zazwyczaj około 1 mm poniżej listwy brzeżnej.

który jest lepiej wyprofilowany. uniemożliwiając właściwe odbudowanie punktu stycznego lub po prostu nie udaje się go wsunąć między zęby. zgodnie z zaleceniami producenta. 1. gdy brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo. Cienką (maks. płaską warstwę upychamy małym upychadłem kulkowym lub gruszkowatym dokładnie w kąt liniowy utworzony przez brzeg przydziąsłowy i pasek kształtki. średnia) w ogóle rezygnuje się z podkładu. gdy stosowany jest pasek poliestrowy. Brzegi wypełnienia można polerować delikatnymi krążkami polerowniczymi. Często jednak zdarza się. drewnianym — gdy metalowy. można go dodatkowo dogiąć. Zawsze pasek kształtki dociskamy klinem — przeziernym. uwypuklić. czynników łączących należy przystąpić do wypeł­ niania ubytku. Eva). Wobec możliwości lepszego dotarcia światła lampy polimeryzacyjnej od strony przedsionkowej i językowej najlepiej byłoby założyć na kształtkę pierścieniową wyprofilowa­ ny pasek poliestrowy oraz klin przezierny. Warstwę tę naświetla się przez klin przezierny oraz od powierzchni zgryzowej w czasie zalecanym przez producenta (zazwyczaj po 40 s). że pasek poliestrowy zbyt mocno opina ząb. Ubytki klasy II należy zawsze wypełniać w kształtce. Wypełnianie w kształtce z paskiem poliestrowym. Powierzchnię styczną można również polerować pilniczkami i gładzi­ kami używając kątnicy oscylacyjnej (Profin.Powierzchnię styczną poleruje się pastą polerowniczą (np. oraz lepiej utrzymuje kształt zęba. Pasek metalowy jest szczególnie przydatny. Wypełnianie ubytków klasy II materiałami złożonymi W związku z ciągłym postępem w łączeniu materiałów z tkankami zęba i wzrostem sił łączenia kompozytów z zębiną pozostawia się coraz większą ilość zębiny nie pokrytej podkładem lub w niektórych przypadkach (próchnica powierzchowna. Po wytrawieniu szkliwa lub szkliwa i zębiny oraz nałożeniu. Wówczas należy założyć pasek metalowy. z ZnO z al­ koholem) na paskach ściernych drobnoziarnistych lub cienkim pasku poliest­ rowym. Następną warstwę nakłada się skośnie na ścianie bocznej ubytku dokładnie upychając w kierunku kąta przy dziąsło wo-przedsionkowego (lub -językowego) i kąta styczno-przedsionkowego (lub . 1 mm). Zasady zakładania kształtki oraz klinów zostały opisane w części poświęconej wypełnianiu ubytków klasy II amalgamatem. Wypełnianie rozpoczyna się od bardzo dokładnego rozprowadzenia materiału na ścianie przydziąsłowej.

13. 13. tak jak przy pasku poliestrowym. Jeżeli jest założony napinacz metalowy.5). Nakłada się kolejne warstwy. Najpierw naświetla się ścianę ubytku. na której znajduje się ta warstwa materiału (przez 40 s). również skośnie i naświetlać według tego samego schematu (ryc. Klin należy chwilowo pozostawić w celu łatwiejszego opracowania krawędzi styczno-zgryzowej. Następnie wyciąga się pasek. Następną warstwę należy nałożyć na przeciwległą ścianę ubytku. Pierwszą cienką warstwę układa się poziomo na ścianie dodziąsłowej (tak jak w przypadku wypełniania z paskiem poliestrowym) lub upycha się w kąty między paskiem a ścianami ubytku (zarówno przy dziąsło wą.-językowego). W tym przypadku nie można naświetlać przez ściany zęba i dlatego warstwy powinny być naprawdę cienkie. rozkręca się napinacz i delikatnie usuwa pasek nie . Pozostałą część ubytku wypełnia się w jak klasie I.4). nie wyciągając klina. Takie dwuetapowe naświetlanie (od powierzchni zgryzowej i przez klin czy przez ścianę zęba) można zastąpić polimeryzacją „soft start" naświetlając tylko od strony zgryzowej. Kolejne warstwy materiału poli­ meryzuje się według opisanego wyżej schematu. Innym spo­ sobem wypełniania jest układanie warstw tylko skośnie bez pierwszej warstwy płasko leżącej na ścianie dodziąsłowej.4. Wypełnienie w kształtce z paskiem metalowym. aż do osiągnięcia wysokości listwy brzeżnej i brzegu ubytku na powierzchni zgryzowej. należy odkręcić napinacz i naświetlić dodatkowo wypełnienie od strony napinacza. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem poliestrowym. jak i bocznymi) rozprowadzając bardzo cienko (nawet mniej niż 0. Gdy ubytek jest całkowicie wypełniony. Po wypełnieniu całego ubytku. Naświetla się tylko od powierzchni zgryzowej. 2. to nie można naświetlić od powierzchni.5 mm) wzdłuż brzegu ubytku do około połowy wysokości ścian bocznych (ryc. Wszystkie warstwy nie powinny być wyższe niż 2 mm. Pierwszą głęboko leżącą warstwę można naświetlać dłużej niż podaje producent. a ubytek Ryc. znajduje się na powierzchni bliższej. a następnie powierzchnię zgryzową również przez 40 s. do której przylega napinacz (zazwyczaj przedsionkowej). 13. Następne warstwy układa się skośnie.

Eva). Profin. 13. Prace badawcze.Ryc. aby nie uszkodzić punktu stycznego. których wyniki mają umożliwić stosowanie systemów adhezyjnych w ubytkach klasy II z brzegiem poniżej granicy szkli wno-cementowej. powinno się zastosować wkłady lub przy niezbyt dużej rozległości ubytku wypełnienie amalgamatowe. Jedne zajmują się opracowaniem bardziej skutecznych systemów łączących z zębiną. Krawędzie oraz listwę brzeżną na powierzchni zgryzowej opracowuje się krążkami ściernymi. Jeśli istnieje konieczność wysunięcia go w celu zdjęcia paska. to należy wsunąć go ponownie. Kiedy brzeg przydziąsłowy ubytku znajduje się poniżej granicy szkliwno-cementowej. . Powierzchnię zgryzową opracowuje się tak jak wypełnienie klasy I. Ułatwi to opracowanie krawędzi styczno-zgryzowej (zęby są rozepchnięte przez klin). wyciągając klina. co również utrudnia opracowanie wypełnienia. zwracając uwagę. Inne metody Pomimo ciągłego udoskonalania czynników adhezyjnych stosowanie materia­ łów kompozytowych w ubytkach nie otoczonych szkliwem jest wciąż kontrowersyjne ze względu na mikroprzeciek między kompozytem a zębiną. Po wyciągnięciu klina dziąsło zazwyczaj krwawi. Za powikłanie to jest odpowiedzialny skurcz polimeryzacyjny. którego wartość jest zbyt duża w stosunku do sił adhezji do zębiny. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem metalowym. prowadzone są w różnych kierunkach. Opracowanie wypełnienia powinien zakończyć „rebonding". Powierzchnię styczną można opracować paskami ścier­ nymi lub pilnikami oscylacyjnymi (np.5.

Materiał dodatkowo upycha się w ubytku używając lekko zwilżonego upychadła lub małej zwilżonej gąbki.6). Do rozwiązania wymienionych problemów w 1985 roku McLean zaproponował tzw. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku stosuje się czynnik łączący. lecz należy również pamiętać. aby grubość pokrywającej warstwy kompozytu wynosiła co najmniej 1. Grubość warstwy cementu powinna być większa niż 1 mm.5 mm. ale i z primera. w zależności od zaleceń producenta. pamiętając o tym. Cementu szklano-jonomerowego modyfikowa­ nego żywicą nie powinno się wytrawiać ani opracowywać mechanicznie. Cement szklano-jonomerowy wprowadza się z kaniuli założonej do pistoletu. Po opraco­ waniu ubytku jak dla wypełnienia kompozytowego (brzegu znajdującego się w cemencie lub zębinie nie zukośnia się).poprawą elastyczności połączenia. Następnie polimeryzuje się wypeł­ nienie. sandwich techniąue). jeszcze inne — chemicznym zabez­ pieczeniem szczeliny brzeżnej przed rozwojem w niej bakterii i powstaniem próchnicy wtórnej (materiały uwalniające jony OH". np. primer lub wytrawiacz. metodę kanapkową (ang. lecz wkrótce postanowiono wypróbować ją również w ubytkach klasy II. tym razem również . Ca2+. gdyż zmniejsza to wytrzymałość połączenia z kompozytem. Po zdjęciu kształtki i oczyszczeniu szkliwa można poprawić wcześniej opisane zukośnienie. Początkowo metoda ta dotyczyła wyłącznie ubytków klasy V. W zależności od stosowanego systemu łączącego wytrawia się szkliwo lub szkliwo i zębinę. Szkliwo i zębinę oczyszcza się nie tylko z cementu. nakładając na nią. aby jej koniec był zanurzony w materiale podczas dozowania. F". zaklinowaniu jej i założeniu podkładu przygotowuje się zębinę do wypełnienia cementem szklano-jonomerowym. kształtki. kolejne zmniejszeniem skurczu przez zmniejszenie masy materiału polimeryzowanego w zębie (metoda kanapkowa. a kompozytowego do odbudowy części szkliwnej („kanapka zamknięta"). półpośrednio i pośrednio wyko­ nane wkłady) lub przez zmianę budowy matrycy materiału złożonego (wydłużenie łańcuchów monomeru). Nakładaczem wykonuje się zukośnienie brzegu przydziąsłowego wypełnienia o wysokości około 0. 13. Ariston). Metoda „kanapkowa" Metoda ta polega na zastosowaniu materiału szklano-jonomerowego w celu odbudowy części zębinowej ubytku. założeniu koferdamu.5 mm (ryc. beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne. W kla­ sie II z brzegiem przydziąsłowym poniżej granicy szkliwno-cementowej stosuje się cement szklano-jonomerowy modyfikowany żywicą na ścianę przydziąsłową oraz na ściany dokomorowe. III i IV.

Przeprowadzono testy wytrzymałościowe badając zęby zdrowe.8 mm dalej od komory). które mają . W doświadczalnie opracowywa­ nych ubytkach średnia grubość zębiny pod listewką brzeżną wynosiła zaledwie 0. Okazało się. Wypełnienia kompozytowe w ubytkach klasy II MOD (przy tradycyjnym opracowaniu) zmniejszają tę odporność zaledwie o 12%. Z badań wynika. podczas gdy w zębie z wypełnieniem II MO była mniejsza od zęba zdrowego tylko o 1%. opracowa­ ne metodą tunelową i wypełnione cermetem oraz opracowane tradycyjnie (ubytek II MO) i wypełnione kompozytem.6. ryzykowna i korzystna jedynie wówczas. Przy wypełnianiu należy pamiętać o tym. że punkt styczny wypełnienia powinien zostać odbudowany z kompozytu.I I materiał złożony Ryc. Zatem metoda tunelowa jest trudna do wykonania. gdy „tunele" są bardzo wąskie. Najlepszym materiałem do wypełniania ubytków tunelowych są cermety. Zęby wypełnione metodą tunelową mają zmniejszoną odporność na złamanie o 56% w stosunku do zębów zdrowych. 13. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy II. że podczas opracowywania „tunelu" dochodzi do nadmiernego opracowania ściany dokomorowej (podczas tradycyjnego opracowania takiego samego ubytku jego dno znajdowało się o około 0. że sztywność guzków w zębach z wypełnieniem tunelowym była o 19% mniejsza niż w zębie zdrowym. na cement szklano-jonomerowy.54 mm. Metoda tunelowa Metoda ta jest dość trudna do wykonania. Dalsze etapy pracy są takie jak przy wypełnianiu samym kompozytem.

że wypełnienia wykonane z takimi kulkami wykazują mniejszą szczelność niż wykonane metodą warstwową. zmniejszając tym samym masę materiału złożonego i co za tym idzie redukując skurcz polimeryzacyjny (nawet o 50-75%). należy zastosować pasek poliestrowy i przezierny klin. Beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne Gotowe wkłady ceramiczne (ryc. z którego wykonuje się wypełnienie. Po spolimeryzowaniu można usunąć około 1-1. Wkłady te dzięki swojej budowie wzmacniają wypełnienia. zmniejszają ich zużycie i ułatwiają uzyskanie punktu stycznego. Próbą wykorzystania idei „megafillerów" jest spolimeryzowanie kulek z kompozytu. II. Wypełniając rozległy ubytek należy założyć kilka wkładów.7.7) mogą być stosowane podczas wypeł­ niania ubytków klasy I. 13. uwalnianie jonów fluorkowych). 13.wszystkie zalety cementów szklano-jonomerowych (adhezję do twardych tkanek zęba. Użycie takich wkładów zwiększa szczelność wypełnienia.5 mm wypełnienia cermetowego i zastąpić je materiałem kompozytowym. a nawet IV. Wypełnienie naświetla się przez klin. z obu stron stycznych oraz od powierzchni zgryzowej. Jeżeli wypełnia się ubytek tunelowy cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą. zwłaszcza jeśli brzeg dodziąsłowy znajduje się poniżej CEJ. ale są bardziej wytrzymałe mechanicznie. Opracowany i przygotowany do wypełnienia ubytek wypełnia się cermetem w całości. Spełniają one funkcję dużych wy­ pełniaczy (megafillers). . Ryc. Okazało się jednak. Beta-kwarcowe wkłady ceramiczne.

Kształt końcówek jest zbliżony do zarysu ubytku klasy II przygotowanego do wypełnienia wkładem. Przygotowanie ubytku do założenia beta-kwarcowych wkładów ceramicz­ nych nie odbiega od klasycznego opracowania ubytku do wypełnienia z materiału złożonego. Nasyp diamentowy znajduje się po stronie wewnętrznej ubytku. Tetric Flow. Wkład cementuje się metodą adhezyjną używając płynnego kompozytu światłoutwardzalnego.9). Po założeniu kształtki należy dopasować jak największe wkłady. mają różne kształty i różną wielkość (ryc. 13. 13. . 13.Ryc.8). 13.8. System Sonicsys System Sonicsys jest kolejnym etapem w metodyce wypełniania ubytków klasy II zbliżającym wypełnienia wykonane metodą bezpośrednią do wkła­ dów. Podczas polimeryzacji materiału złożonego powinno się dociskać wkład w kierunku punktu stycznego.10). np. Ubytek wypełnia się niewielką ilością materiału złożonego i dociska wkładem (ryc. którego końcówki są wymienne. Ubytek opracowuje się skalerem ultradźwiękowym. Do tak opracowanego ubytku dopasowuje się fabryczny wkład ceramiczny wykonany w takim samym kształcie i wielkości jak końcówka skalera (ryc.11). Wypełnienie takie opracowuje się tak jak wypełnienie z materiału złożonego. 13. aby nie uszkodzić zęba sąsiedniego (ryc. Dopasowane wkłady w ubytku klasy II.

a następ­ nie automatycznie wycinane z bloczka ceramicznego.10. Dopasowany wkład (kolor czerwony). 13. 13. 13. System SONICSYS® approx — końcówki skalera oraz wkłady. Wypełnienie jest projektowane przez komputer na podstawie zdjęcia zęba wykonanego specjalną kamerą.9. Ryc.Ryc.11. Ryc. Opracowywanie ubytku klasy II. . System Cerec-2 System Cerec-2 umożliwia bezpośrednie przygotowanie i osadzenie wypełnień ceramicznych w czasie jednej wizyty.

także styczne. 13.i światłoutwardzalne) po wcześniejszym przygotowaniu powierzchni ubytku (wytrawienie. ścinając szkliwo ukośnie pod kątem 30-45°. ponieważ będą wypełnione kompozytem mocują­ cym. Nad przygoto­ wanymi w ten sposób zębami umieszcza się kamerę (ryc.Urządzenie to umożliwia wykonanie wkładów. A2. Miejsca te nie powinny być zaznaczane podczas pomiaru ubytku. Po oczyszczeniu zęba z osadów pastą bez fluoru. Do usunięcia dużych nadmiarów kompozytu powinny być używane tylko drobnoziarniste diamenty (ziarno maks. Zakres wskazań dla wypełnień ceramicznych frezowanych maszynowo pokrywa się ze wskazaniami innych systemów wypełnień kos­ metycznych. odbudowa techniką adhezyjną powo­ duje podwyższenie oporności twardych tkanek na złamania. Przygotowanie powierzchni stycznych również jest dużo bardziej oszczędne niż w przypadku opracowania pod wkłady lane. Szczególnej staranności wymaga kontrola powierzchni stycznych.5. Do mocowania uzupełnień stosuje się kompozyty światłoutwardzalne lub o podwójnym wiązaniu (chemo. Profin. B4) urządzenie skrawające wykonuje wkład. których brzegi. zwłaszcza w zębach pozbawionych żywej miazgi. Przewagą anali­ zy komputerowej zdjęcia zęba nad odwzorowaniem wyciskiem jest brak konieczności likwidowania podcieni.14). Bloczek ceramiczny jest wycinany za pomocą tarczy szlifierskiej oraz walca diamen­ towego (ryc. Wskazaniem do wkładów Cerec powinny być przede wszystkim nie spełniające swojej funkcji średnie i duże wypełnienia amalgamatowe w trzonowcach i przedtrzonowcach wypełniające ubytki. nadkładów. pokrycie silanem i czynnikiem łączącym).13). usunięciu starego wypełnienia oraz próchnicy należy przystąpić do tworzenia kształtu ubytku umożliwiającego wprowadzenie wypełnienia. 13. Po całkowitym opracowaniu ubytku i zabezpieczeniu podkładami należy przygotowany ząb oraz zęby sąsiednie pokryć wodnym roztworem polisorbatu (Cerec Liquid) i proszkiem dwudenku tytanu (Cerec Powder). Przy osłabionych guzkach. Komputer analizując uzyskane dane sam projektuje wypełnienie (ryc. A3. 40 p. Po doborze koloru (lekarz ma do wyboru kolory: Al.12). Przed przymiarką wypełnienia zaleca się poszerzenie przestrzeni międzyzębowych przez zastosowanie klinów. Nadmiary występujące . Brzegi ubytku przygotowuje się pilnikami oscylacyjnymi (np. a do ostatecznego opracowa­ nia diamenty o ziarnistości 15 nm i krążki polerownicze. nakładów. koron oraz licówek. 13. Po wykonaniu zdjęcia pomiarowego ząb jest oczyszczany sprayem wodnym. Technika postępowania. znajdują się w obrębie szkliwa. Następnie lekarz oznacza punkty na obrazie zęba leczonego — na brzegach ubytku i na dnie oraz zaznacza przebieg przyszłej bruzdy. pokrycie czynnikami łączącymi) i wewnęt­ rznej powierzchni wypełnienia ceramicznego (wytrawienie.m). Eva) lub diamentami w kształcie płomyka.

Projektowanie uzupełnienia.Ryc. .12. 13. Ryc.13. 13. Wykonywanie zdjęcia leczonych zębów.

13. tworząc miejsca retencyjne dla bakterii. Eva). Porównuje się barwę wilgotnego kolornika z wilgotnym zębem w świetle sztucznym i dziennym.3. który będzie zmieniał kolor zęba. Profin.Ryc. 13. na tych powierzchniach przylegają najczęściej do szkliwa nie wytrawionego i dlatego łatwo odrywają się. Do usunięcia tych nadmiarów niezbędne są pilniki oscylacyjne (np. Ubytki klasy III według Blacka Wypełnianie ubytków klasy III według Blacka materiałami złożonymi i kompomerami Kolor wypełnienia należy koniecznie dobrać przed założeniem koferdamu. Faza wycinania uzupełnienia z bloczka ceramicznego.2.14. Jeżeli ubytek został otwarty od powierzchni przedsionkowej lub zniszczone są obie krawędzie: styczno-językowa i styczno-przedsionkowa. a do wygładzenia paski ścierne. należy kolor i przezierność .

a warstwę przedsionkową z materiału z mikrowypełniaczem. aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza w materiale. Dzięki zastosowaniu materiału z mikrowypełniaczem można uzyskać gładszą powierzchnię wypełnienia. Jeśli krawędź językowo-styczna wymaga opracowania. Tak założony pasek dociska się klinem. W celu poprawienia estetyki wypeł­ nienia można warstwę językową założyć z mniej przeziernego (opakerowego) materiału hybrydowego. bardziej przeziernego. Kolejną warstwę kondensuje się dokładnie tak. imitującego szkliwo (jeżeli zęby pacjenta nie sązbyt mało przezierne). używa się krążków ściernych. kondensując szczególnie dokładnie w kąt utworzony przez pasek i brzeg przedsionkowy. Można również cienkim nakładaczem wymodelować listwę brzeżną. dociskając pasek z obu stron zęba. Kształt listwy brzeżnej można poprawić dużym diamentem do opracowywania kompozytu w kształcie . W przypadku gdy ubytek jest otwarty od strony przedsionkowej i językowej. używa się opisanych wcześniej narzędzi ręcznych lub bardzo ostrożnie finirów o gładkim. Następnie napina się pasek palcami i naświetla powierzchnię przedsionkową zęba. jego wielkość i rodzaj zależą od głębokości ubytku. Wytrawienie. Następnie dociska się pasek do powierzchni językowej zęba palcem lub dużym upychadłem kulkowym i naświetla. W ubytkach płytkich i średnich można zrezyg­ nować z podkładu. napiąć pasek od przedsionka i naświetlić od strony języka. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni przedsionkowej najpierw dokładnie upycha się materiał na ścianę językową i naświetla od powierzchni językowej. nie tnącym końcu i diamentów o drobnym (30 |^m) i bardzo drobnym (15 |0. wypłukanie i założenie czynników wiążących powinno być zgodne z zaleceniami producenta. Klin wprowadza się od strony szerszej niszy międzyzębowej. a po wypełnieniu całego ubytku napina się pasek na powierzchni przedsionkowej i ponownie naświetla. Jeżeli brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo i uda się założyć klin przezroczysty. najlepiej przezroczystym. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni językowej (brzeg przedsion­ kowy nie przekracza krawędzi przedsionkowo-stycznej) wprowadza się niewielką ilość materiału do ubytku od strony językowej i rozprowadza go na ścianie przedsionkowej ubytku. Jeżeli ubytek nie jest zbyt rozległy. proponuje się odbudować najpierw ścianę językową. Kształtkę prostą w postaci paska poliestrowego należy wsunąć między zęby tak. Do opracowania nadmiarów wypełnienia. które utworzyły się podczas dociskania paska. można go wypełnić jedną porcją materiału. aby bez uszkodzenia dziąsła można ją było wprowadzić w kieszonkę dziąsłową. to pierwszą warstwę nakłada się na ścianę przydziąsłową i naświetla przez klin. Założenie podkładu.dobierać jak w ubytkach klasy IV.m) nasypie.

Wskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki otwarte od powierzchni językowej (nie przekraczające krawędzi styczno-przedsionkowych) i ubytki. Dobranie koloru. a kończąc na najdelikatniejszych. Wypełnianie ubytków klasy III cementami szklano-jonomerowymi Cementy szklano-jonomerowe są rzadko stosowane w widocznych ubytkach klasy III ze względu na niedostateczną estetykę. Z kolei . dociska pasek i naświetla wypełnienie po 40 s ze strony przedsion­ kowej i językowej. szczególnie w okolicy przy dziąsło wej. gdyż pasek chroni kompozyt przed dostępem tlenu. Przed wypełnieniem. że polerowaniem nie uzyska się takiej gładkości powierzchni. wytrawia się zębinę kwasem poliakrylowym przez 10 s. skalpelem). delikatnie osusza lub nakłada primer.m) i gumkami ściernymi. dopasowanie paska poliestrowego. ale i pełniej spolimeryzowany. w których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Ponadto z cementów szklano-jonomerowych można wykonać wypełnienia tymczasowe. Niektórzy producenci tradycyjnych cementów szklano-jonomerowych polecają ostateczne opracowanie już kilka­ naście minut po wypełnieniu. założenie podkładu nie odbiega od zaleceń dla wypełniania materiałami złożonymi i kompomerami. Powierzchnię przedsionkową opracowuje się krążkami ściernymi zaczynając od najbardziej ściernych. Tak wczesne opracowanie ze sprayem wodnym powoduje erozję matrycy cementu i wypłukiwanie cząsteczek szkła. Stosując materiały kapsułkowane unika się możliwości popełnienia błędu podczas zarabiania materiału (zła proporcja płynu do proszku ma wpływ na właściwości mechaniczne cementu). Wykonuje się to „na sucho" ostrym narzędziem ręcznym (karwerem. Na pierwszej wizycie usuwa się jedynie. spłukuje. Po wymieszaniu materiału we wstrząsarce aplikuje się cement bezpośrednio do ubytku. Następnie pokrywa się całe wypełnienie żywicą światłoutwardzalną (bondem) i naświetla. Tak utwardzany materiał jest nie tylko bardzo gładki. odcinając materiał w kierunku od wypełnienia do zęba. spowodowaną złą polerowalnością i małą przeziernością materiału. Opracowanie wypełnienia w przypadku cementów tradycyjnych odbywa się dwuetapowo. Należy pamiętać jednak o tym. zgodnie z zaleceniami producenta. Powierzchnię językową ostatecznie poleruje się bardzo drobnymi kamieniami diamentowymi (15 |j.płomyka. jaka powstaje po naświetleniu materiału pod paskiem poliestrowym. duże nadmiary materiału.

13. dlatego najlepiej byłoby polerować go ostatecznie po tygodniu. a brzeg sieczny aż 58%. Po założeniu koferdamu należy dopasować kształtkę poliestrową w postaci korony.2. Powinno się zwrócić również uwagę na przezierność brzegu siecznego. czyli prawie dwukrotnie większą. Jeśli jest koniecz­ ność wczesnego opracowania wypełnienia. zwłaszcza w ubytkach ze zniszczonymi krawędzia­ mi styczno-językową i styczno-przedsionkową. Po wygładzeniu wypełnienia ponownie po­ krywa się je żywicą światłoutwardzalną i naświetla.opracowywanie na sucho powoduje odwodnienie cementu. Wypełnienia z cemen­ tów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować na tej samej wizycie już po kilku minutach. Zastosowanie zbyt przeziernego materiału spowoduje. że wypełnienie będzie wydawało się szare. z małą ilością zębiny lub z grubą warstwą bardzo przeziernego szkliwa. Poleruje się na mokro gumkami i krążkami ściernymi o coraz mniejszej ziarnistości. a następnie naświetlenie. zaleca się wykonanie na powierzchni językowej kształtki małego otworu.4. ale także na jego przezierność. W trakcie wypełniania korony materiałem kompozytowym często dochodzi bowiem do zamknięcia pęcherzy­ ków powietrza wewnątrz kształtki. Kształt tej korony powinien zapewniać odbudowę punktu stycznego oraz być podobny do zęba jednoimiennego po przeciwnej stronie. będzie bardzo odgraniczone. to poleca się pokrycie wypełnienia żywicą światłoutwardzalną (bondem) i opracowanie bez sprayu wodnego krążkami ściernymi. Z kolei wypełnienie z materiałów nieprzeziernych (zębinowych) w zębach startych. Ubytki klasy IV według Blacka Wypełnianie ubytków klasy IV materiałami złożonymi W zębach przednich należy zwrócić uwagę nie tylko na kolor materiału. Kształt wypełnienia nadaje się finirami i kamieniami diamentowymi o ziarnistości 15 (0.m na kątnicę turbinową ze sprayem wodnym. Aby temu zapobiec. zmętnienia i popękania cementu. Kształtka ta musi być tak dobrana rozmiarem. W zębach naturalnych zębina ma przezierność około 30%. Tradycyjny cement szklano-jonomerowy „dojrzewa" w jamie ustnej przez kilka dni od założenia. co w efekcie prowadzi do zmatowienia. Otwór ten należy wykonać . aby sięgała około 1 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz opierała się o brzeg sieczny.

Pierwszą warstwę materiału powinno się kłaść na ścianę przydziąsłową. Powierzchnię językową można odbudować dociskając pasek do istniejącej już powierzchni przedsionkowej. Niektórzy autorzy proponują wówczas. Wypełnienie opracowuje się krążkami ściernymi. a w szczelinie brzeżnej powstaje próchnica wtórna. można częściowo odbudować ubytek „z ręki". Jeżeli ząb ma przezierny brzeg sieczny. Wówczas wypełnienie utrzymuje się w ubytku. kiedy nie można dopasować korony poliest­ rowej na skutek zbyt głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku lub bardzo stłoczonych zębów. Założenie podkładu. Pozostałą część kształtki należy wypełnić pamiętając o zasa­ dzie. w celu zwiększenia retencji. W celu zapobieże­ nia wtłoczeniu materiału do kieszonki dziąsłowej wprowadza się do niej nitkę retrakcyjną. aby odtworzyć kształt anatomiczny. nie naciągając go zbyt mocno. dużych złamań korony istnieją wątpliwości. wytrawienie szkliwa i (ewentualnie) zębiny oraz założenie czynników wiążących nie odbiega od zaleceń dla klasy III. Aby uniknąć powstania pęcherzyków powietrza w wypełnieniu klasy IV. pęknięcia w zębinie spowodo­ wane dużymi naprężeniami wewnętrznymi) jest jednak większe aniżeli korzyści. Ryzyko związane ze stosowaniem ćwieków (zranienie miazgi. Podczas wypełniania należy bardzo dokładnie utrzymywać pasek. odłamanie szkliwa. W przypadku rozległych ubytków klasy IV. Gdy korona wsunie się poniżej brzegu przydziąsłowego i oprze o brzeg sieczny. Kształtkę dociska się dodatkowo klinem i naświetla się materiał z obu stron. że materiał „zębinowy" nakłada się od strony językowej. jednak nie zmniejszają obciążeń i dochodzi do zerwania połączenia adhezyjnego pomiędzy zębiną a wypełnieniem. Należy wówczas założyć pasek poliestrowy. lekką wypukłość krawędzi i odbudować punkt styczny. Zdarzają się jednak przypadki. Nadmiar materiału początkowo będzie wypływał przed kształtką. stosowanie ćwieków okołomiazgowych. Jest to metoda bardziej czasochłonna i trudniejsza. należy użyć specjalnego kompozytu do odbudowy tej części zęba. wówczas nakładaczem lub zgłębnikiem usuwa się nadmiary materiału. W ten sposób uzupełnia się tylko część brakującej zębiny. ale w miarę zbliżania się do szyjki zęba powinien wydostawać się już tylko przez wykonany uprzednio otwór w kształtce. Ćwieki okołomiazgowe poprawiają utrzymanie całego wypełnienia. a efekt kosmetyczny gorszy. aby nie powstało wgłębienie tej powierzchni. zaklinować go i wypełniać ubytek warstwami. Do tego celu stosuje się kompozyt „zębinowy" lub cement szklano-jonomerowy „światłoutwardzalny".przedziurawiając kształtkę ostrym zgłębnikiem od wnętrza kształtki na zewnątrz tak. a przezierny („szkliwny") od przedsionkowej. nadmiary przydziąsłowe . czy wypełnienie kompozytowe utrzyma się i podoła obciąże­ niom. a kolejną na powierzchnię przedsionkową.

lecz jej zwolennicy zwracają uwagę na korzyści związane z dobrą adhezją cementu szklano-jonomerowego do zębiny. finirami. aby cement szklano-jonomerowy odbudowywał całą brakującą zębinę.2. Po spolimeryzowaniu (stosuje się tylko cementy „światłoutwardzalne") opraco­ wuje się brzegi ubytku w ten sposób. uwalnianie F" oraz dobrą estetykę wypełnień. 2) ograniczenia ubytku szkliwem (gdy brak szkliwa na brzegu przydziąs­ łowym. . aby szkliwo zostało całkowicie odsłonięte. kompomery lub metodę kanap­ kową. Następnie trzeba wypełnić ubytek tak. w zębach bocznych możemy stosować również cementy szklano-jonomerowe. Następnie wytrawia się szkliwo (bez wytrawiania cementu szklano-jonomerowego). Czynnik łączący stosuje się na szkliwo i cement. amalgamat). Wypełnianie ubytków klasy IV metodą kanapkową Metoda ta jest dużo bardziej pracochłonna niż wypełnienie kompozytem. Brzeg warstwy cementu zukośnia się w sposób podobny jak szkliwo.5. Jeśli jednak na brzegu przydziąsłowym występują miejscowe braki szkliwa lub jest ono osłabione. metodę kanapkową. lepiej zastosować amalgamat. cement szklano-jonomerowy niż kompozyt). Po przygotowaniu ubytku do wypełnienia należy wytrawić zębinę kwasem poliakrylowym lub pokryć primerem. tak jak to zostało opisane wyżej. w którym cement nie jest w całości pokryty kompozytem. Taki sposób wypełniania. kompomer. należy pozostawić na ścianie przydziąslowej warstwę cementu szklano-jonomerowego o grubości co najmniej 1 mm. diamentami do opracowywania kompozytów. Ubytki klasy V według Blacka Wypełnianie ubytków klasy V Wybór materiału do wypełnienia ubytku tej klasy zależy od kilku czynników: 1) lokalizacji (bierze się pod uwagę estetykę wypełnienia — w zębach przednich należy stosować kompozyty. 13. cermety. ewentualnie kamieniami Arkansas. spłukuje się i osusza.narzędziami ręcznymi. Kompozyt nakłada się warstwami i naświetla. nazywa się potocznie „kanapką otwartą".

3) utrzymania suchości ubytku (gdy nie można idealnie odizolować ubytku od środowiska jamy ustnej, najlepiej wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym lub cermetem). Na decyzję lekarza powinien mieć również wpływ fakt uwalniania jonów fluoru przez materiał wypełniający. Z wielu prac wynika, że żaden materiał nie zapewnia szczelności, gdy brzeg ubytku znajduje się poniżej szyjki anatomicznej. Ważne jest zatem działanie przeciwbakteryjne i przeciwpróchnicowe jonów fluorkowych. Jeżeli ubytek jest otoczony szkliwem, to najlepszą szczelność zapewnia kompozyt.

1. Wypełnianie ubytków klasy V amalgamatem
Podczas wypełniania ubytków klasy V obowiązują wszystkie zasady opisane w części dotyczącej wypełniania ubytków klasy I. Pierwsze porcje należy kondensować w kąty i narożniki. W sytuacji kiedy brzeg lub kąt przydziąsłowy znajdują się blisko dziąsła, należy zastosować aktywną klamrę do koferdamu i odbudowywać ubytek „z ręki" lub zastosować kształtkę pierścieniową z paskiem do klasy V. Podczas wypełniania należy zadbać o wypukłość wypełnienia. Bardzo ważną czynnością jest odsłonięcie zarysu i usunięcie nadmiarów, szczególnie z brzegu przydziąsłowego.

2. Wypełnianie ubytków klasy V kompozytem
Brzeg przydziąsłowy ubytków klasy V często znajduje się bardzo blisko szyjki klinicznej zęba, a nawet poniżej jej. Konieczne jest wtedy założenie koferdamu z aktywną klamrą i dodatkowo założenie nitki retrakcyjnej do kieszonki dziąsłowej. Kształtka powinna odwzorowywać wypukły kształt korony i za­ chodzić co najmniej 0,5 mm poza brzegi ubytku. Istnieją dwa rodzaje kształtek dla ubytków klasy V: przezroczyste do wypełniania materiałami światłoutwardzalnymi i metalowe do wypełniania materiałami chemoutwardzalnymi. Możliwe jest również wykonanie wypełnienia „z wolnej ręki". Ze względu na niewielki bezwzględny rozmiar ubytków podkłady stosuje się jedynie w przypadku leczenia próchnicy głębokiej. Wytrawianie i założenie czynników wiążących odbywa się zgodnie z zaleceniami producenta. Największą szczelność wypełnień uzyskuje się stosując przezroczyste kształtki do klasy V. Po wypełnieniu ubytku w całości dociska się kształtkę (dopasowaną pod względem wielkości oraz wypukłości), usuwa wydostające

się spodniej nadmiary, następnie wywierając nacisk naświetla. W metodzie tej można również stosować materiały chemoutwardzalne, wówczas możemy użyć kształtki metalowej. Łatwiej jest dopasować jej wypukłość i wielkość, trudniej ją jednak dociskać. Nadmiary materiału, które wypłynęły spod kształtki, zbiera się przed spolimeryzowaniem nakładaczem lub zgłębnikiem. Kiedy ubytek jest większy od kształtki, materiał kompozytowy nakłada się skośnymi warstwami, najpierw do części dozgryzowej, następnie przydziąsłowej, naświetlając każdą warstwę oddzielnie. Powierzchnię wypełnienia modeluje się „z ręki". W sytuacjach kiedy z powodu głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku wypełnienie z ręki jest trudne, należy posłużyć się kształtką pierścieniową z paskiem do klasy V. Wówczas rozpoczyna się wypełnianie od dokładnego upchnięcia materiału w bardzo cienkiej warstwie (maks. 1 mm) w kąt utworzony między paskiem a brzegiem dodziąsłowym. Nadmiary wypełnienia usuwa się finirami i delikatnymi diamentami do opracowania kompozytów (15 p,m). Szczególną uwagę należy zwrócić na opracowanie brzegu przydziąsłowego — nie wolno pozostawić żadnych nadmiarów, ale też nie wolno uszkodzić cementu korzeniowego. Wypełnienie poleruje się krążkami ściernymi, np. Sof-Lex o małej średnicy lub gumkami do polerowania materiałów złożonych. Z powodu trudności z uzyskaniem idealnego odizolowania zęba „rebonding" jest szczególnie zalecany. Wypełnienie należy skontrolować po paru tygodniach, gdyż często dochodzi do pęcznienia materiału i powstawania nawisów.

3. Wypełnianie ubytków klasy V kompomerem
Główną zaletą kompomerów jest uwalnianie jonów fluorkowych (wciąż większe niż z kompozytów) oraz brak konieczności wytrawiania szkliwa. Coraz częściej jednak mówi się o lepszej szczelności tych wypełnień po wytrawianiu. Zatem technika wypełniania kompomerem stała się taka sama jak technika wypełniania kompozytem.

4. Wypełnianie ubytków klasy V cementem szklano-jonomerowym
W głębokich ubytkach należy założyć podkład na bazie Ca(OH)2. Większość producentów poleca przed wypełnieniem ubytku klasy V tradycyjnym cemen-

tem szklano-jonomerowym usunięcie warstwy mazistej przez wytrawienie zębiny 10-20% kwasem poliakrylowym lub przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą — przygotowanie zębiny primerem. Ubytki klasy V nie są zazwyczaj tak głębokie, aby trzeba je było wypełniać warstwami. Po wypełnieniu ubytku (najlepiej, używając aplikatorów i pis­ toletu) przyciska się do wypełnienia wcześniej dopasowaną kształtkę. Po spolimeryzowaniu materiału (w przypadku cementów tradycyjnych po 5-10 min, a w przypadku cementów modyfikowanych po naświetleniu) można zdjąć kształtkę. Cementy podwójnie utwardzane (modyfikowane żywicą) naświetla się dwukrotnie przez 20 s, przed zdjęciem i po zdjęciu kształtki. Wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować zaraz po spolimeryzowaniu. Używa się do tego celu finirów, diamentów do opracowania kompozytów, krążków ściernych i gumek.

5. Wypełnianie ubytków klasy V metodą „kanapkową"
Poprawa jakości wypełnień z cementów szklano-jonomerowych modyfikowa­ nych żywicą (produkowane obecnie dają się wystarczająco dobrze polerować), poprawa adhezji do zębiny czynników łączących oraz stosowanie estetycznych kompomerów spowodowały, że metoda „kanapkowa" jest coraz rzadziej stosowana. Po przygotowaniu zęba do wypełniania, dobraniu koloru, założeniu koferdamu wypełnia się ubytek w całości cementem szklano-jonomerowym. Kiedy materiał jest spolimeryzowany, opracowuje się szkliwo i usuwa część cementu, tak aby powstało miejsce na warstwę kompozytu. W części ubytku otoczonej szkliwem cement szklano-jonomerowy powinien dochodzić jedynie do połą­ czenia szkliwno-zębinowego, natomiast w części przydziąsłowej wypełnienia — aż do brzegu ubytku. Zamiast wypełniać w całości ubytek, a potem usuwać część cementu, można od razu tak wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym, aby nie przykrywał szkliwa. Następnie należy oczyszczone, zukośnione szkliwo wytrawić, wytrawiacz wypłukać, lekko wysuszyć (wy­ dmuchać wodę z ubytku) i nałożyć czynniki łączące na szkliwo i cement. Siła połączenia kompozytu z cementem szklano-jonomerowm jest tak duża, że podczas polimeryzacji dużej masy kompozytu może dojść do pęknięć kohezyjnych w cemencie i dlatego warstwa cementu szklano-jonomerowego powinna być gruba, a kompozytu cienka (należy odbudowywać jedynie

I

I cement szklano-jonomerowy

materia) złożony Ryc. 13.15. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy V.

szkliwo). Dobry efekt kosmetyczny zapewnia warstwa kompozytu o minimal­ nej grubości 1 mm. W części przydziąsłowej ubytku grubość warstwy kompozytu powinna być coraz mniejsza (ryc. 13.15). Wypełnienie „kanap­ kowe" opracowuje się tak jak wypełnienia kompozytowe. Na zakończenie opisu tej metody trzeba podkreślić, że wypełnienia wykonane techniką kanapkową są według niektórych autorów mniej trwałe od wypełnień z samych cementów szklano-jonomerowych.

13.2.6. Rozległe ubytki pozaklasowe
Odbudowy amalgamatowe z ćwiekami okołomiazgowymi jako dodatkowymi elementami retencyjnymi są traktowane jako czasowe odbudowy zębów żywych przed wykonaniem korony protetycznej. Przeciwwskazaniem do dłuższego utrzymywania takiej odbudowy w zębie są parafunkcje, jak np. bruksizm. Zęby takie nie mogą być filarami mostów ani nie mogą się na nich opierać stabilizatory protez. Ćwieki okołomiazgowe są obecnie rzadko stosowane ze względu na możliwość wystąpienia wielu powikłań, zarówno wczesnych (np. zranienie miazgi, perforacja), jak i odległych w czasie (pęknięcia zębiny). Jeśli jednak decydujemy się na odbudowę amalgamatem za pomocą ćwieków okołomiazgowych, muszą nas obowiązywać pewne zasady. Zasady lokalizacji i mocowania ćwieków okołomiazgowych: • przed mocowaniem ćwieków należy wykonać zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe, • ćwiek należy umocować pośrodku pomiędzy ścianą komory a zewnętrzną powierzchnią zęba,

• ścianka zęba w miejscu wkręcenia ćwieka okołomiazgowego musi mieć grubość co najmniej trzy razy większą od średnicy ćwieka, • ścianka zęba cieńsza niż 2 mm dyskwalifikuje stosowanie ćwieków okołomiazgowych, • nie wolno stosować ćwieków okołomiazgowych do odbudowy ubytków klasy II w dolnych siekaczach, w górnych siekaczach bocznych i górnych przedtrzonowcach, • zbyt wiele ćwieków wprowadzonych do zębiny może osłabić wypełnienie i powodować mikropęknięcia, • ćwieki nie powinny stanowić jedynej retencji, • należy ograniczać liczbę ćwieków — obowiązuje zasada: jeden ćwiek w miejsce utraconego jednego guzka (maks. 3 ćwieki), • powierzchnia zębiny, w którą się wkręca ćwiek, powinna być płaska i prostopadła do długiej osi zęba, • nad ćwiekiem musi być warstwa amalgamatu o grubości co najmniej 2 mm, • ćwiek należy wkręcać równolegle do zewnętrznej powierzchni zęba. W celu uniknięcia perforacji możemy wprowadzić do kieszonki dziąsłowej ćwiek gutaperkowy, a wkręcany ćwiek okołomiazgowy wprowa­ dzać równolegle do niego.

Piśmiennictwo
1. Bertolotti RL: Total-etch — Therational dentin bonding protocol. JEsthet Dent. 1991; 3, 1-6. — 2. Choi KK, Ferracane JL, Hilton 77, Charlton D: Properties of packable dental composites. J Esthet Dent 2000; 12(4), 216-26 — 3. CynkierJ, Ciesielski P: Wypełnienia ceramiczne formowane komputerowo — ocena systemu CEREC-2. Stomatologia Współczesna. 1998; 5, 326-30. — 4. Dentsply Caulk — Surefilt™ Technical Manuał. — 5. Dubielecka-Kittel M: Chemiczne opracowanie zębiny. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997; 8-12. — 6. Ford Pitt TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 7. Forsten L: Uwalnianie fluoru z glass-jonomerów. Stomatologia Współczesna 1995; 3,219-25. — 8. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M: Nonpressure adhesion of new adhesive restorative resin. J Dent Res. 1979; 58, 1364-70. — 9. GilpatrickRO, Kapłani, RoachD: Mikroprzeciek wypełnień z materiałów kompozytowych w zależności od czasu wytrawiania. Quintessence 1996; 5, 339-42. — 10. Hahn W: Materiały stomatologiczne do wypełnień ubytków twardych tkanek zęba. Sanmedica 1997. 11. HannigM, Bott B: In-vitro pulp chamber temperaturę rise during composite resin polymerization with various light-curing sources. Dent Mater, 1999 Jul; 15(4), 275-81. — 12. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 1994. — 13. Jodkowska E: Cementy szkło-jonomerowe w stomatologii zachowawczej. MedTour Press

Dixon DL. 16. — 22. Wagner L. CoxCF. 10. Quintessence 1995. KręglewskaB: Współczesne po­ glądy dotyczące problemów związanych z wytrawianiem zębiny. Snuggs HM. MesserHH. WagnerL: Piąta generacja materiałów łączących z zębiną. — 32. 26(3). Oper Dent. Joynt RB. Stomatologia Współczesna 1996. 23(2). Leemiloj C. Yu Xy: Dentin bonding agents and the smear layer. Wilson PF: Wypełnienia wykonane metodą tunelową a wypełnienia klasy II wykonane w zębach z małymi ubytkami próchnicowymi na powierzchniach stycznych. Mount GJ: Kliniczne stosowanie współczesnych cementów glass-jonomerowych. 307-23. Czasopismo Stomatologiczne 1997. KiddEA. 5. 1994.International. Trykowski J. 31. 5. — 28. Oxford University Press 1997. CainC. White KC. 96-9. Quintessence 1996. 559-68. Oxford-New York-Toronto. Dent. Burrow M. Modelska D. 2001. Mater. 2. 277-82. Cox CF. Snuggs HM: Reakcja miazgi na żywice wiążące nakładane na żywą. . Matis BA. Payne JH 4th: The marginal seal of Class II restorations: flowable composite resin compared to injectable glass ionomer. —15. Med Tour Press International. — 20. 4. Quintessence 1994.291-26. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. Perdigao J. 123-30. 2. — 19. 186-91. — 33. The Disease and Its Management. Quintessence 1995. — 25. 5. Kochańska B. 1993. — 29. Papaj. 31(6). 375-84. Quintessence 1993. 4. Oper-Dent. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997: 13-16. Rada RE: Wykonane metodą bezpośrednią wypełnienia kompozytowe z betakwarcowymi wkładami szkło-ceramicznymi.727-32. — 27. Urban & Partner. 17. Davis EL. — 16. Porównanie wytrzymałości zębów. Scherer W: Microleakage of a condensable resin composite: an in vitro investigation. 1991. 6. 319-27. Platt JA: Microleakage of posterior packable resin composites with and without flowable liners. Cochran MA. 5. Tung FF. 8. wytrawioną kwasem zębinę: wilgotna kontra sucha aplikacja primera. Wieczkowski G. — 30. J Clin Pediatr Dent 1999 Win. —17. WąsekA. 138-40. Estafan D. — 23. 21. Stomatologia Współczesna 1996. Powell CS. — 24. 2000 Jun. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. 355-9. Biskubski T. Moore BK. — 26. Brzózka L: Uwalnianie jonów fluorkowych z mate­ riałów złożonych. Wróblewski W. 359-663. 11. 2001 May-Jun. Stomatologia Współczesna 1997. 302-7. Quintessence 1994. Swift EJJr. — 18. Milewski G: Badania morfologii zębów dla potrzeb prawidłowego opracowa­ nia ubytków oraz lokalizacji ćwieków okołomiazgowych. 430-4. Quintessence-Int. Górecka V: Próby zastosowania materiału kompozytowego Tetric i systemu wiążącego Syntac do pokrycia bezpośredniego miazgi — doniesienie kliniczne. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental caries. Kanca III J. Yoshikawa T. Suliborski S. Farmer JB. Quintessence 1994. 1994. Jodkowska E: Materiały złożone i pośrednie systemy wiążące w odtwarzaniu ubytków w zębach bocznych.663-68. Kanca III J: Metoda łączenia wypełnień z tkankami zęba za pomocą kwasu fosforowegojako kondycjonera szkliwno-zębinowego. Tagami J: Alight curing method for improving marginal sealing and cavity adaptation of resin composite restoratin. White KC: Gojenie miazgi i tworzenie mostu zębinowego w środowisku kwaśnym. — 14.

Obserwuje się jednak coraz częstsze przypadki ubytku tych tkanek na drodze procesów niepróchnicowych. Atrycja Atrycja (ścieranie) jest to stopniowa utrata twardych tkanek zęba w wyniku naturalnego żucia. erosion). Ubytki niepróchnicowego pochodze­ nia dzielimy na trzy grupy: 1) atrycja — ścieranie (ang.1.1. 14. Atrycja obejmuje zawsze płaszczyzny czynnościowe. kontaktami przed- . abrasion). attrition). Poza opisanym wyżej fizjologicznym ścieraniem zębów spotyka się również ścieranie zębów patologiczne spowodowane: bruksizmem. W przedtrzonowcach i trzonowcach większemu starciu ulegają guzki podniebienne zębów górnych i guzki policzkowe zębów dolnych. a w dolnych — wargowe. 2) erozja (ang.1. UBYTKI NIEPRÓCHNICOWEGO POCHODZENIA Podstawową chorobą doprowadzającą do utraty twardych tkanek zęba jest próchnica. 3) abrazja (ang. 14. W siekaczach przednich górnych ścierają się powierzchnie języko­ we. jedynie wyjątkowo może występować także w uzębieniu mlecznym.Stefania Brauman-Furmanek 14. Obserwuje się je głównie w uzębieniu stałym. a więc powierzchnie żujące i brzegi sieczne wszystkich zębów szczęki i żuchwy. Etiologia Ścieranie się zębów wynika z ich zużycia w procesie starzenia się i jest zjawiskiem fizjologicznym.

1. Atrycja — starcie patologiczne brzegów siecznych i powierzchni zgryzowych zębów 44-35.3. Na tym etapie konieczne jest wykonanie modeli diagnostycznych szczęk i fotografii w celu monitorowania ścierania się zębów. Obraz kliniczny Powierzchnie żujące i brzegi sieczne zębów są starte. Zjawisko atrycji zostało potwierdzone w badaniach doświad­ czalnych na zwierzętach i w badaniach antropologicznych.1). Profilaktyka i leczenie W ramach profilaktyki schorzenia należy przede wszystkim wyeliminować parafunkcje zębowe.wczesnymi. 14. lśniące. 14. gdy wygląd zębów nie satysfakcjonuje pacjenta.1.2. wady zgryzu lub przeciążenia zgryzowe. nieprawidłową budową zębów i gruboziarnistym pożywieniem. W części centralnej jest widoczna starta zębina o różnym zabarwieniu od żółtego do ciemnobrązowego w zależności od wieku pacjenta i spożywanych pokarmów (ryc. z cienką warstwą szkliwa na obwodzie. 14. Patologiczna atrycja może dotyczyć zębów pojedynczych albo grupy zębów. gładkie. Zwraca uwagę centralnie ciemniejsze zabarwienie zębiny. wadami zgryzu. czy proces ścierania postępuje i prowadzi do dalszego zużycia zębów czy też nie. Wskazania do leczenia obejmują przypadki.1. Ryc. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego ważne jest ustalenie. występuje wrażliwość zębów na bodźce mechanicz- . twarde. 14.

trudności w utrzymywaniu uzupełnień protetycznych. termiczne i chemiczne oraz pojawiają się problemy innej natury. . zmiany ilościowe i jakościowe śliny oraz podatność tkanek zęba na wymienione czynniki. W starszej terminologii nosiła nazwę nadżerek nietypowych. W przypadku ciągłego postępu procesu ścierania lepszym rozwiązaniem są korony protetyczne. — leki stosowane przy niedokwaśności żołądka. Większość pacjentów dobrze toleruje podwyższenie zwarcia nie przekraczające 5 mm. Etiologia Etiologia ubytków erozyjnych jest złożona. 14.ne. • wewnętrzne (spowodowane częstymi wymiotami) — w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych.2.1. Jeżeli mamy do czynienia z bardzo nasilonym starciem patologicznym. 14. — u kobiet w ciąży. Czynniki chemiczne ze względu na pochodzenie dzielimy na: • zewnętrzne — kwasy znajdujące się w powietrzu (przemysłowe. U niektórych pacjentów mogą zaistnieć wskazania do wykonania protez nakładkowych. jednak z punktu widzenia estetyki są one mało zadowalające. używając szyny akrylowej.2. Erozja Erozja jest to utrata twardych tkanek zęba na drodze procesów chemicznych bez udziału drobnoustrojów. takie jak np. zawodowe) — kwasowe pokarmy i napoje. — chlorowana woda w basenach kąpielowych. Poprawę wyglądu koron klinicznych i zmniejszenie wrażliwości zębów można uzyskać wykonując wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych. materiałów złożonych lub kompomerów. Indywidualną tolerancję pacjenta na taki zabieg powinno się sprawdzić wcześniej. przed wykonaniem uzupełnień protetycznych może być konieczne podniesienie wysokości zwar­ cia. Oprócz bezspornego czynnika kwasowego pochodzenia niebakteryjnego dużą rolę odgrywają czynniki mechaniczne.

Kwasy te powodują rozpuszczanie całej powierzchownej warstwy szkliwa. Świeże owoce . Niekiedy jednak tego typu ubytki charakteryzują się brakiem wrażliwości na skutek odkładania się zębiny wtórnej patologicznej. U osób narażonych na kwasy zawarte w powietrzu (np. u zawodowych kiperów wina. Ponadto częściej występuje u ludzi młodych w wieku 20-30 lat. pH 4. Erozja zębiny dotyczy głównie zębiny międzykanalikowej z odwapnieniem zębiny okołokanalikowej. u pracowników fabryk baterii. Jest to czynnik różnicujący z kwasami powstającymi na skutek metabolizmu glukozy w procesie próch­ nicowym. Ubytki erozyjne pochodzenia przemysłowego nigdy nie występują przy szyjce zęba. Typ pożywienia lub napoju i sposób.6). w jaki jest spożywany.5). chemików i pracowników drukarni) ubytki erozyjne powstają na 1/3 lub 1/2 wargowej powierzchni siekaczy (niekiedy na kłach). w przypadku jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) i żarłoczności {bulimia). np. Kwasy prowadzące do powstawania ubytków erozyjnych charakteryzują się pH poniżej 4. w którym odczyn pH jest wyższy (ok. która charakteryzuje się typowym obrazem przypominającym — na skutek rozpuszczenia pryzmatów szkliwa i zachowania wystającej ponad powierzchnię substancji międzypryzmatycznej — „plaster mio­ du". Ubytki erozyjne najczęściej są spowodowane spożywaniem kwasowych pokarmów i napojów. Obraz kliniczny przed­ stawia się jako ciemnożółta lub brązowa zmiana otoczona grubymi brzegami. a więc wynosi dużo mniej niż w przypadku ubytku próchnicowego. Niekiedy obserwuje się tego typu ubytki od powierzchni podniebiennej.— u alkoholików. Obraz kliniczny przedstawia się jako ubytek o jasnym zabarwieniu i cienkich brzegach. Obnażenia kanalików zębinowych w erozyjnych ubytkach są często przyczyną występowania nadwrażliwości na bodźce mechaniczne. • idiopatyczne (niskie pH śliny). Demineralizacja podpowierzchniowej zębiny nigdy nie przekracza 100 \xm głębokości. chemiczne i termiczne. może warunkować umiejscowienie nadżerek. dzięki czemu fluoroapatyty są dłużej chronione. 2) bierną. ale również fluoroapatyty. pracowników galwanizacji.5 (pH coca-coli 2. — w chorobach ogólnoustroj owych. • zaburzenia w ilości i jakości wydzielanej śliny. Aktywna erozja szkliwa jest bardziej powszechna u kobiet niż u mężczyzn. a więc rozpuszczeniu ulegają nie tylko hydroksyapatyty. Mannenberg w 1961 roku opisał dwie fazy erozyjne w szkliwie: 1) aktywną. w której pryzmaty są mniej widoczne. np.

Badania Kaczmarek (1999) wykazały. 115-8) Napój Cola Pomarańczowy gazowany Sok grapefruitowy Sok jabłkowy Białe wino Piwo gorzkie Woda gazowana pH 2. ponieważ jony cytrynianu łączą się z wapniem szkliwa i zębiny tworząc rozpuszczalny cytrynian wapnia.9 3. Wykazano. śliwkowy i pomidorowy. W wyniku eksperymentalnych badań na zwierzętach szkodliwe działanie soków uszeregowano w następującej kolejności: sok cytrynowy.5 2. Również pokarmy zawierające kwas cytrynowy mogą powodować ubytki erozyjne.8 W badaniach na szczurach wykazano. Wartość pH poszczególnych pokarmów kwasowych nie jest wprost proporcjonalna do ilości wytworzonej erozji.1 zestawiono pH. sok grapefruitowy. aby całkowicie zbuforować erozyjne działanie kwasu w jamie ustnej. że pH dostępnych na rynku polskim . Tabela 14. wymagana do doprowadzenia danego roztworu do odczynu obojętnego. ponieważ kwasowość pokarmu działa szkodliwie w połączeniu z innymi komponentami pokarmowymi.3 Miareczkowana Potencjał erozyjny kwasowość 0. podczas gdy soki owocowe i inne napoje kwasowe są przyczyną ubytków erozyjnych na zębach przedtrzonowych i trzonowych. że soki owocowe są bardziej niszczące dla szkliwa niż świeże owoce. miareczkowaną kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów. że bardziej istotna niż pH jest miareczkowana kwasowość napoju. którą określa ilość dodanej zasady.1 pH. lecz nie jest ono na ogół wystar­ czające.5 0.5. Smith: Brit Dent J 1998.5 2.7 3.9 5.7 2.2 3. pomarańczowy.3 3.1 średni średni wysoki wysoki średni wysoki niski niski Sok pomarańczowy 3. AJ. a zatem określa potencjał erozyjny danego produktu. Shaw. ananasowy. Z drugiej strony. pH > 7. W tabeli 14. 186.3. miareczkowana kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów (wg L. Świadczy ona o ilości dostępnego kwasu i jego sile. jabłkowy.częściej mogą powodować ubytki erozyjne na zębach przednich. kwas cytrynowy powoduje zwiększone wydzielanie śliny.0 9.3 4.6 0.2 4.

zwłaszcza zębów przednich. hibiskusa. czarnej porzeczki. U osób cierpiących na cukrzycę. zwane dawniej nadżerkami nietypowymi.2. anoreksję i bulimię ślina może mieć niższą zdolność buforowania i remineralizacji. lecz nigdy nie obejmują brzegu siecznego i powierzchni stycznej. kwas askorbinowy i kwas acetylosalicylanowy. 14. Zęby przednie szczęki są częściej dotknięte nadżerkami niż zęby żuchwy. Jednorazowe spożycie nawet dużej ilości kwaśnych pokarmów nie działa szkodliwie. ale częstość ich konsumpcji. Zmniejszone wydzielanie śliny może być czynnikiem zapoczątkowującym erozję zębową. roztwory HC1.herbat owocowych wynosi około 3 (np. Zaawansowane zmiany erozyjne stwierdzono po doustnym przyjmowaniu leków zawierających: żelazo. Niekiedy tego typu ubytki pojawiają się na powierzchniach językowych. którzy skarżą się na wymioty od ponad 10 lat. Rzadko występują na trzonowcach. aronii. Ubytki erozyjne. Obecnie uważa się.2. Ślina wypłukuje i buforuje na powierzchni zęba demineralizujące kwasy. Ogólnie jednak wpływ wapnia i fosforu w ślinie na proces powstawania ubytków erozyjnych nie jest dokładnie poznany. Większość tego typu ubytków pojawia się u pacjentów. a więc picie ich w większych ilościach może sprzyjać powstawaniu i powiększaniu ubytków erozyjnych. że o powstawaniu nadżerek szkliwa decyduje nie ilość spożytych kwasów. później na powierzchniach przedsionkowych przed­ nich zębów żuchwy i powierzchniach przedsionkowych przedtrzonowców. Ubytki erozyjne umieszczone na powierzchniach językowych zębów mogą być w schorzeniach żołądkowo-jelitowych spowodowane cofaniem się zawar­ tości żołądka lub wymiotami. Wysoka zawartość mucyny może zapobiegać precypitacji fosforanu wapnia i w ten sposób hamować proces remineralizacji. Obraz kliniczny Ubytki erozyjne najczęściej powstają na powierzchniach przedsionkowych przednich zębów szczęki. Osoby z małym wydzielaniem śliny są pięciokrotnie częściej narażone na ryzyko powstawania ubytków erozyjnych. maliny i innych). ponieważ zawarty w nich kwas zostanie w krótkim czasie zneutralizowany przez ślinę (Waszkiel 2000). Również przyszyjkowo pozostaje zawsze zdrowy rąbek szkliwa jako wynik . mają postać płaskich ubytków szkliwa lub półkolistych wgłębień rozszerzających się ku obwodowi. Działanie śliny ma również swój udział w powstawaniu ubytków erozyj­ nych.

Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem jakichkolwiek kroków profilaktycznych czy leczniczych najważniejszą sprawą jest zbadanie pacjenta i dokładne zebranie wywiadu ogólnego i stomatologicznego. 14.Ryc. przyzwyczajenia. W wywiadzie stomatologicznym uwzględniamy częstość i sposób szczotkowania zębów. Powierzchnia ubytku erozyjnego zawsze jest gładka.2. W profilaktyce nadżerek nietypowych powinniśmy uwzględnić: • ograniczenie spożywania kwasowych pokarmów (o pH poniżej 4. twarda. Ze względu na obraz kliniczny ubytki erozycjne dzielimy na trzy klasy: 1) powierzchowne — ograniczone tylko do szkliwa. 14.5). • stosowanie preparatów fluoru. 3) uogólnione — obejmujące ponad 1/3 grubości zębiny (ryc. Uwzględniamy również wywiad dietetyczny. 2) umiejscowione — obejmujące nie więcej niż 1/3 grubości zębiny.3. Typowe nadżerki w zębach 13-23 buforowej zdolności płynu z rowka dziąsłowego.2. Niezbędne jest również określenie pH śliny. W wywiadzie ogólnym uwzględniamy zawód pacjenta. • unikanie szczotkowania zębów bezpośrednio po spożyciu tych pokar­ mów. obecne i przebyte choroby oraz przyjmowane leki. warunki jego pracy i styl życia. Poleca się rejestrację wszystkich przyjmowanych posiłków w ciągu pięciu kolejnych dni oraz pomiary wydzielania śliny (spoczynkowej i stymulowanej).2). . lśniąca. obmywającego tę okolicę. 14.

jogurtów. ritual abrasion). Wypełnianie ubytków). a nie owoców. żółtego sera. kwaśnych przetworów owocowych. Pacjentom tym zaleca się picie soków przez słomkę i spożywanie pokarmów pokrojonych. cukierków owocowych. habitual abrasion). Zaleca się im także używanie miękkich szczotek i mało abrazyjnych past do zębów. Największą grupę w abrazjach stanowią ubytki. toothbrush abrasion).3. Występują z częstością od 5. Pomiędzy posiłkami korzystne jest żucie bezcukrowych gum do żucia zawierających fluor lub wodorowęglan sodu. occupational abrasion) i rytualnej (ang. Abrazja Abrazja jest to ścieranie twardych tkanek zęba pod wpływem fizycznych czynników zewnętrznych. Do grupy tej należą również uszkodzenia twardych tkanek zęba w postaci abrazji klamrowej (ang. clasp abrasion). zawodowej (ang.3 do 85%. Pacjenci z ubytkami erozyjnymi powinni szczotkować zęby po upływie 30-60 minut od spożycia kwaśnych pokarmów. przedtrzonowców i trzonowców. coca-coli i napojów gazowanych. zwane dawniej klinowymi (ang. świeżych owoców. Ubytki abrazyjne są najczęściej spotykanym typem abrazji. średnio 40% w populacji. W celach profilaktycznych po spożyciu kwaśnych pokarmów zaleca się płukanie jamy ustnej wodą.• informowanie pacjentów o niekorzystnym wpływie nadmiernego i zbyt częstego spożywania soków owocowych. . np. kompomerami lub materiałami złożonymi przebiega w sposób typowy dla ubytków klasy V (patrz rozdział 13. Jest to czas potrzebny do zbuforowania pH szkliwa przez ślinę. mlekiem. Na zakończenie posiłku zalecane jest spożycie obojętnego pożywienia. 14. najlepiej z dużą zawartością fluoru. kłów. nawykowej (ang. Wypełnianie ubytków erozyjnych cementami szklano-jonomerowymi. płukanką fluorową lub roztworem sody (na 1/2 szklanki przegotowanej wody 1 łyżeczka od herbaty sody oczyszczonej — NaHC0 3 ). Umiejscawiają się w okolicy przyszyjkowej na powierzchni wargowej i policzkowej siekaczy. mocznik lub inne substancje buforujące.

takich jak: wiek.3. że ilość zastosowanego środka do czysz­ czenia zębów. Wydaje się natomiast. Również z wiekiem wzrasta odsetek pacjentów z głębszymi ubytkami abrazyjnymi. że stopień abrazyjności współczesnych środków do czyszczenia zębów nie odgrywa istotnej roli w postępie ubytków abrazyjnych. Więcej ubytków występuje w kwadrantach szczotkowanych w pierwszej kolejności. tym bardziej że w okolicy szyjki zęba zarówno cement korzeniowy.1. lecz nie są odpowiedzialne za zapoczątkowanie tych zmian. Czynniki mechaniczne najprawdopodobniej odpowiadają za zarys ubytku i dynamizm procesu powstawania ubytków przyszyjkowych. Suma czynników. że abrazyjne środki do czyszczenia zębów muszą być obecne w pastach dla znamiennego pojawienia się abrazji szyjkowej. U osób praworęcznych zmiany częściej zlokalizowane są po stronie lewej. w których wykazano względnie wysokie występowanie ubytków abrazyjnych u osób z dobrą higieną jamy ustnej lub przyzwyczajenia­ mi do częstego szczotkowania zębów. technika szczotkowania. Badania in vivo nad ścieralnością zębiny wykazały. które demineralizują tkanki zęba i ułatwiają mechaniczną abrazję. Zarówno badania in vitro. że przeciętny stopień utraty zębiny różni się znacznie i wynosi od 1 Jim dziennie do 1 \im tygodniowo. Należy podkreślić. W miarę szczotkowania nacisk maleje i zmniejsza się sztywność włosia szczoteczki. jak i szkliwo są bardzo cienkie. 14. stopień jego ślinowego rozcieńczenia i technika szczotkowania oraz zastosowana siła wpływają na ilość wytworzonej abrazji.14. Ponadto stwierdzono. Oprócz niewątpliwego czynnika mechanicznego bardzo ważną rolę odgrywają czyn­ niki chemiczne. Częstość występowania ubytków abrazyjnych wzrasta wraz z wiekiem. Potwierdzają to badania kliniczne i epidemiologiczne. a u leworęcznych — po prawej. jak in vivo sugerują.3). . ulegają także rozcieńczeniu środki do czyszczenia zębów. że etiologia ubytków abrazyjnych jest złożona. Jest to związane z większą siłą stosowaną podczas pierwszej fazy mycia zębów oraz sztywnością włosia. czas szczotkowania. Etiologia Za główną przyczynę ubytków abrazyjnych uważa się nadmierne i nieprawid­ łowe szczotkowanie zębów (ruchami poziomymi) przy zastosowaniu nie­ odpowiednich środków czyszczących. Kolejność szczotkowania zębów także wpływa na umiejscowienie zmian. W etiologii ubytków przyszyjkowych coraz częściej zwraca się uwagę na niezrównoważone siły działające w okolicy szyjek zębów (ryc. sztywność włosia i indywidualne nawyki może wpływać na wielkość siły zastosowanej w czasie szczotkowania zębów. Ubytki abrazyjne częściej występują u mężczyzn niż u kobiet.

Przez te przestrzenie mogą przechodzić płyny i małe jony. Szkliwo i zębina mają dużą odporność na ściskanie. 1) Ryc. natomiast odporność struktury zęba na siły rozciągania jest ograniczona. który jest skierowany głównie na bok. (Lee. wytwarzają się siły boczne. na którą ząb jest wygięty. Prosthet. jak wskazują strzałki. 375 ryo. Zębina jest bardziej niż szkliwo wytrzymała na duże odkształcenia ze względu na jej większą elastyczność. która działa na bok z dala od kierunku wygięcia.3. Kiedy zgryz jest idealny. 14. Jego zdolność do przetrwania stresu napięciowego zależy głównie od kierunku sił w odniesieniu do ułożenia pryzmatów. siły żucia są kierowane wzdłuż osi zęba. SHy boczne wywołują rozciąganie i ściskanie szyjki. Eakle. • stres rozciągliwy — jest to siła napięcia.Model etiologii naprężenia rozciągającego ubytków w szyjce zęba. że spowoduje przerwanie wiązań chemicznych pomiędzy kryształami hydroksyapatytów i powstanie małych przestrzeni. a więc nie odkształca się. wypełnionych wodą i materiałem organicznym podobnym do protein. Powiększony fragment przedstawia przerwanie wiązania chemicznego między krysz­ tałami hydroksyapatytu szkliwa i zębiny. J. Schemat naprężeń. ściskania i rozpuszczania chemicznego. Przerwana struktura zęba jest bardziej podatna na zniszczenie z powodu abrazji. Dent 1984. Siły te są rozproszone i tylko minimalnie odkształcają kryształy hydroksyapatytów szkliwa i zębiny. Małe molekuły wchodzą w mikroszczeliny i uniemożliwiają ponowne ustalenie wiązań chemicznych. które mogą powodować „zgięcie" zęba i tworzyć dwa typy stresu: • stres ściskający. Szkliwo jest twarde. które uniemożliwiają powtórne ustalenie chemicznych . Kiedy zgryz jest nieprawidłowy. 54. w stronę. Siła ta może być tak duża. lecz ulega odłamaniu.

abfraction) w pojedynczym zębie 45. abfraction) (ryc. Ryc. 14. 100x. Ten typ abrazji Grippo (1992) wy odrębni!.4). Pow. c — cement. . Typowy ubytek stresowy (ang. Przerwana w ten sposób struktura krystaliczna staje się bardziej podatna na czynniki chemiczne i mechaniczne. jako oddzielną grupę ubytków niepróchnicowego pochodzenia. Obraz okolicy przyszyjkowej z SEM. noszącą nazwę zgięcia zęba (ang. SZ — szkliwo.5. Teoria ta dobrze tłumaczy przypadki występowania w okolicy poddziąsłowej ubytków abrazyjnych w pojedynczym zębie. Ryc.powiązań między strukturami krystalicznymi. 14. umiejscowiony częściowo poddziąsłowo. z — zębina. 14. zwraca uwagę brak kontaktu między szkliwem a cementem.4.

3. Obnażenie korzenia zęba na długość 1 mm jest przez wielu autorów uważane za krytyczne. w przypadku abrazji tego typu. 14. 60%) cement zachodzi na szkliwo. Znacznie rzadziej. . parafunkcjami oraz nadmierną pobudliwością pacjentów. 14.2. Festony McColla towarzyszące początkowym ubytkom abrazyjnym w okolicy zębów 44-33. jest niekorzystne ułożenie szkliwa i cementu w obrębie szyjki zęba. Ubytek abrazyj­ ny jest zawsze związany z recesją dziąsła i obnażeniem korzenia zęba.6). Ich zdaniem najistotniejszym czynnikiem. Tylko nieliczni autorzy utrzymują. 14. nawet silnie ściernymi środkami. Natomiast sporadycznie — w około 10% przypadków między cementem a szkliwem pozostaje odsłonięta zębina. cemento-enamel junction — CEJ). Obraz kliniczny Ubytek abrazyjny występuje zawsze w okolicy szyjki zęba. Często ubytkom tym towarzyszą festony McColla (ryc.6. Ta ostatnia sytuacja może sprzyjać powstawaniu ubytków klinowych (ryc. W zdecydowanej większości przypadków (ok. W okolicy szyjki zęba kontaktują się ze sobą trzy tkanki: szkliwo. cement styka się ze szkliwem. gdyż w około 30% przypadków. 14. że nieprawidłowe szczotkowanie zębów. gdyż dopiero począwszy od tej wielkości odsłonięcia Ryc. cement i zębina. czyli w okolicy połączenia cementu ze szkliwem (ang. nie jest bezwzględnym warunkiem powstawania ubytków klinowych.5).Ostatnio autorzy zajmujący się problemami ubytków abrazyjnych coraz częściej podkreślają silny związek przyczynowy pomiędzy występowaniem uszkodzeń przyszyjkowych a zaburzeniami zwarcia.

14. 14. . Typowy obraz ubytków abrazyjnych w okolicy zębów 43-33. 14. lecz posiada poziome i skośne rysy oraz różnej głębokości dołki (ryc. jakby wypolerowa­ ne. bliższa brzegu siecznego. Ryc. Obraz SEM pow.8). W badaniach mikroskopowych powierzchnia ubytku nie jest gładka. Płaszczyzna skierowana w stronę korzenia zęba jest natomiast bardziej skośna. jest niemal prostopadła do długiej osi zęba. wytworzonego przez dwie płaszczyzny zbiegające się pod kątem od 45 do 67°.8. Jedna z płaszczyzn.7) Ma on na przekroju podłużnym kształt klina. Płaszczyzny te są gładkie. Powierzchnia zębiny ubytku abrazyjnego z widocznymi rysami. Obraz kliniczny ubytku abrazyjnego jest bardzo charakterystyczny (ryc. 30x. lśniące.7.mogą występować w korzeniu ubytki abrazyjne. Ryc. 14.

ustalić główny czynnik etiologiczny choroby. którą można dostrzec wyłącznie przy odpowiednim oświetleniu i osuszeniu. jakiemu mogą być poddawane zęby w okolicy szyjki. jak długo. Należy przestrzec pacjentów przed stosowaniem pod­ czas szczotkowania ruchów poziomych oraz stosowaniem past abrazyjnych i wybielających. np. czyli wywiad.3. jaką szczotką (twardą. W wywiadzie stomatologicznym szczególną uwagę zwraca się na dotychczas przeprowadza­ ne przez pacjenta zabiegi higieniczne i sposób. . w jaki szczotkuje on zęby. 14. jaką pastą i w jakiej ilości oraz od jakiej grupy zębów pacjent rozpoczyna proces szczotkowania. a następnie powinny być czyszczone powie­ rzchnie przedsionkowe i żujące. • pasywną— charakteryzującą się powolnym pogłębianiem ubytku z bra­ kiem wrażliwości na bodźce. Szczotkowanie powinno się rozpo­ czynać zawsze od powierzchni językowych zębów dolnych i powierzchni podniebiennych zębów górnych. W rozwoju ubytku abrazyjnego niektórzy autorzy wyróżniają dwie fazy: • aktywną — charakteryzującą się szybką utratą tkanek zęba w połączeniu z dużą wrażliwością na bodźce. Zaleca się pacjentom stosowanie szczoteczki średniotwardej lub miękkiej. Celem tych badań jest eliminacja parafunkcji. należy bardzo dokładnie przeanalizo­ wać zgryz nie tylko klinicznie.W początkowej fazie ubytek abrazyjny jest obserwowany w postaci rysy. W krańcowych przypadkach może dojść do odłamania korony zęba. w miarę możliwości. Ważne jest. nie przekraczającej 1 cm. ale również po wykonaniu modeli w artykulatorze.3. Najlepszą metodą szczotkowania jest metoda roli. aby lekarz wiedział. który uwzglę­ dni parafunkcje. a niekiedy metoda Stillmana z użyciem małej ilości pasty do zębów. Dlatego też bardzo ważnym elementem jest badanie przedmiotowe. nałogi oraz oceni stan psychiczny pacjenta. Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem decyzji o wypełnieniu ubytków abrazyjnych należy. Profilaktyka ubytków klinowych opiera się głównie na pouczeniu pacjenta o prawidłowym szczotkowaniu zębów. zwłaszcza mechaniczne i chemiczne. średniotwardą. przeciążeń i ewen­ tualne leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. dla palaczy. W mia­ rę upływu czasu ubytek pogłębia się doprowadzając niekiedy do zapalenia miazgi lub jej obumarcia. miękką). Ze względu na przypisywanie coraz większej roli stresowi.

Wypełnianie ubytków). z którymi pacjenci zgłaszają się do stomatologa z powodu nadwrażliwości na bodźce mechanicz­ ne. Wybór materiału do ostatecznego wypełnienia zależy od głównego czynnika etiologicznego i wielkości ubytku. Natomiast w przypadkach głębo­ kich ubytków abrazyjnych część autorów poleca stosowanie metody „kanap­ kowej" jako metody w największym stopniu ograniczającej mikroprzeciek w okolicy przydziąsłowej (patrz rozdział 13.5 do 1 mm i odpowiednie ukształtowanie ścian bocznych. ewentualne dolegliwości bólowe i nie satysfakcjonujący pacjenta wygląd zębów. Spotyka się jednak przypadki. stosujemy materiały twar­ de. W typowych ubytkach abrazyjnych. Suchość w ubytku możemy osiągnąć . ułatwia proces wytrawiania zębiny i zwiększa mikroretencję. które są wynikiem stresu w okolicy szyjki zęba. ale również opracowany mechanicznie. odporne na ścieranie. takie jak mikrohybrydy i kompomery. czy ubytki abrazyjne wypełniać. ale jednocześnie masuje dziąsła. które są najczęściej wynikiem nadmiernego szczotkowania. Urządzenie to ma zastosownie zwłaszcza u osób niepełnosprawnych i starszych. Ubytek abrazyjny przed wypełnieniem powinien być nie tylko oczyszczony szczoteczką i pumeksem. czy też nie? Decydującym czynnikiem jest wielkość ubytku. Po zabiegach profilaktycznych należy podjąć decyzję. po zlikwidowaniu przyczyn należy zastosować materiał charakteryzują­ cy się większą elastycznością. który nie tylko ułatwia oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych. charakteryzującej się zobliterowaniem kanalików zębinowych. żeli lub lakierów. W małych i średnich ubytkach abrazyjnych zaleca się stosowanie cementów szklano-jonomerowych lub kompomerów. z mikrowypełniaczem. oprócz nitek dentystycznych i wykałczek. Niektórzy autorzy zalecają w tych ostatnich przypadkach stosowanie dodatkowej warstwy żywic w celu zwiększenia elastyczności przyszłego wypełnienia (ryc. Należy wówczas poprawić kształt retencyjny ubytku przez opracowanie brzegu dodziąsłowego w postaci stopnia o szerokości od 0. płukanek. Natomiast w przypadku ubytków abrazyjnych. w których mimo wytrawienia szkliwa i zębiny oraz zastosowania systemów wiążących wypełnienie kilkakrotnie wypada. 14. jest irygator. czyli takich. Preparaty te najczęściej stosujemy w ubytkach abrazyjnych aktywnych. termiczne i chemiczne.9). Największą trudnością techniczną przy wypełnianiu ubytków abrazyjnych jest odizolowanie ubytku od wilgoci.Wspomagającym urządzeniem do utrzymania właściwej higieny jamy ustnej. W profilaktyce ubytków abrazyjnych bardzo ważną rolę odgrywają prepara­ ty fluoru w postaci past. Usunięcie mechaniczne zewnętrznej warstwy zębiny. np.

początkowe stadia mogą mieć wygląd pofałdowany Kształt Brzegi Powierzchnie szkliwa przez założenie. w kształcie litery U gładkie gładka. wypolerowana Abrazja przedsionkowe (kilka zębów) naddziąsłowe w kształcie klina. Tabela 14. LD — deformacja boczna (z Heymann i współ. koferdamu z użyciem aktywnych klamer i nitki retrakcyjnej. TS — naprężenie rozciągające.2 Cechy charakterystyczne ubytków przyszyjkowych (wg Levitch i wsp. co ma bardzo duże znaczenie w ochronie dziąsła brzeżnego podczas aktu żucia. niekiedy z rysami Zgięcie zęba Abfraction przedsionkowe (pojedyncze zęby) część lub cały ubytek pod dziąsłem pojedynczy w kształcie klina ostre chropowata. 14. J. CR — wypełnienie w szyjce. dołka lub rysy ostre gładka. 1) Ryc. Am.Schematyczny obraz przemieszczenia wypełnienia szyjki przy zgięciu zęba spowodowanego naprężeniem rozciągającym i ściskającym. CF — siła centryczna. .9. lśniąca. nieckowate. Ważnym punktem podczas wypełniania ubytków abrazyjnych jest odbudowa kształtu anatomicznego zęba z uwzględ­ nieniem wypukłości przyszyjkowej. Dent. Schemat sił działających na wypełnienie. 122. po uprzednim wykonaniu znieczulenia. EF — ekscentryczna siła zgryzowa.) Erozja Umiejcowienie językowe lub przedsionkowe (kilka zębów) półokrągłe. 1993. Assoc. CS — siła ściskająca. 44. ryc.

A pilot study. Dtsch Stomatol 1991. — 12. Heymann H: Case-control study of non-courious cervical lesions. Schweiz MonatsschrZahnmed 1993. — 9. Hargreaves JA: Variable cementoenamel junction in one person. — 13. J Dent 1994. — 14. J Esthet Dent 1992. Berndt CH. —18. 104:151-5. Caries Res.—15. Bevenius J. Mitteilung: Einflus von Speichel. Shugars D. — 17. Jańczuka. Rytomaa I. — 5. Medikamenten. Knocht A. Acta Odontol Scand 1993. — 10. Bader J. — 22. Jaenisch A. — 7. — 16. J Prosthet Dent 1992. Lambrechts P. 64(9): 900-5. J Prosthet Dent 1984. A replica study by scanning electron microscopy. Common Dent Orał Epidemiol 1996. Lussi A. Shugars D. Lee W. Wypełnianie ubytków). J Dent Res 1991. Jarvinen V. Warszawa 2001. Vanherłe G: Stress-induced cervical lesions. Suter P: Epidemiology and risk factors of wedge-shaped defects in Swiss population. KaczmarekU: Stomatologia zachowawcza.EurJOrałSci 1996. MaasMC: A scanning electron-microscopic study of in vitro abrasion of mamalian tooth enamel under . Eakle W: Stress-induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. 52: 374-80. Lindskog S. Hotz P. 77: 549-54. Shugars D. 67:718-22. Kuroiwa M: Microstructural changes of human enamel surfaces by brushing with and without dentifrice containing abrasive. Hultenby K: The amelocemental junction in young premolar teeth. Staege B: Zur Epidemiologie keilformiger Defekte. 41: 494-9. Karlsson S. — 3. Heinonen O: Risk factors in dental erosion. Person P. 70: 942-7. Bader J. Frank R. Scand J Dent Res 1988. Braem M. 27:1-8. McClure F: How dentists classifed and treated non-carious cerivical lesions. 22: 195-207. Eakle W: Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. Dtsch Stomatol 1991. L'Estrange P. Scurria M. Levitch L. — 4. J Rehabil 1993. — 2. Kodaka T. — 19. 21. 51: 135-42. Kuroiwa M. Schaffher M. Bevenius J. 4 Suppl: 55-64. 24: 286-91. Graehn G. — 8. — 20. Hemmerle J: Role des facturs mecaniąues dans le developpement des lacunes cuneiformes cervicales. Haag R. Z. Grossman ES. 41:210-3. Rev Mens Suisse Odonto-Stomatol 1989. Graehn G: Rasterelektronenmikroskopische Untersuchung der Oberflache keilformiger Defekte an extrahirten Zahnen und unter in-vivo-Bedingungen. 20: 1-9. J Prosthet Dent 1996. Verlag Dashofer. 99: 21-9. Heyman H: Non-carious cervical lesions. 1. Nahrungssauren und mechanischen Belastungen. Lee W. — 6. J Periodontol 1993. W: Gabinet stomatologiczny w praktyce pod red. Eliasson S: Cervical abrasion in relation to toothbrushing and periodontal health. Bergstórm J.classificationandlinks. 1993. 124: 46-51. Jaenisch U. Carlsson GE: Idiopathic cervical lesions: in vivo investigation by orał microendoscopy and scanning electron microscopy. Imfeld T: Dental erosion. J Prosthet Dent 1991. Piśmiennictwo 1. Bader J. 75: 487-94.Po uwzględnieniu powyższych uwag poszczególne fazy wypełniania ubytków abrazyjnych są takie same jak w przypadku ubytków klasy V (patrz rozdział 13. Denepitiya JL: Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. Zahn-Mund-Kieferheilkd 1989. GrippoJ: Noncarious cervical lesions: the decision to ignore on restore.Definition. 65: 93-7. 11. McClure F. Levitch L. J Am Dent Ass 1993. Simon G. Graehn G: Saureerosion der Zahnhartsubstanzen. 96: 405-11. 103:276-80. Heymann H.

1: 35-40. —28. MairLH: Wearin dentistry-current terminology. Dawid E. Khera. Ott RW. — 24. Arch Orał Biol 1994.compressive loads. J Prosthet Dent 1991. — 26. Zurcher D. Quintessence 1997. Raab WH. Rev Mens Suisse Odontostomatol 1990. — 29. —23. 39(1): 1-11. Boegershausen HM: Einflusse der Zahnputztechnik auf die Entstehung keilformiger Defekte Dtsch Stomatol 1991. HolzJ: Lacunes cuneiformes cervicales et hypersensibilite dentinaire-etude histologiąue et au meb. J Dent 1992. — 25. 31. Ralston. Smith BGN: Toothwear: Aetiology and diagnosis. Czas Stomat 1997. Kuany H: Stress at the dentinoenamel junction of human teeth-a finite investigation. Waszkiel D: Nadżerki nietypowe szkliwa. 10: 204-12. 41: 436-65. Neudert Th. . Wierzbicka M: Ubytki twardych tkanek zęba pochodzenia niepróchnicowego. Jeffrey L. Spranger H: Badanie przyczyn powstania ubytków klinowych w okolicach przyszyjkowych zębów. Meyer G. Vijay K. Rozprawa habilitacyjna. Dental Update 1989. 100: 937-47. 46: 629-32. Białystok 2000. Goel PhD. Schwartz P: Zur Pathomorphologie keilformiger Defekte. — 27. 9: 594-6. — 30. 20: 140-44. Satisch C. 66: 451-9. Dtsch Zahnart Z 1991.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful