AUTORZY
prof. dr hab. med. Danuta Piątowska
*

dr n. med. Małgorzata Paul-Stalmaszczyk
*

dr n. med. Stefania Brauman-Furmanek
*

dr n. med. Piotr Ciesielski
*

dr n. med. Franciszek Szatko
*

lek. stom. Ewa Malenta-Markiewicz
*

lek. med., lek. stom. Jarosław Cynkier
*

lek. stom. Maciej Kuźmiński
*

lek. stom. Dariusz Borczyk

ZARYS KARIOLOGII
pod redakcją prof. dr hab. med. Danuty Piątowskiej

MED TOUR PRESS INTERNATIONAL Wydawnictwo Medyczne

REDAKTOR NACZELNY: dr n. med. Juliusz Minakowski

RECENZENT: prof. dr hab. Janina Stopa

REDAKCJA I KOREKTA: mgr Jadwiga Z. Zawadzka

REDAKTOR TECHNICZNY: Maciej Wołujewicz

PROJEKT OKŁADKI I STRON TYTUŁOWYCH: Maciej Wołujewicz

FOTOGRAFIA NA OKŁADCE: Poldent Sp. z o.o.

WYKONANIE RYCIN NA KOMPUTERZE: Sławomir Kolinka

© Copyright by Med Tour Press International Wydawnictwo Medyczne Warszawa 2002

ISBN 83-87717-15-0

SKŁAD I ŁAMANIE: EGRAF, ul. Wolska 45 DRUK I OPRAWA: Oficyna Drukarska WiP, Mszczonów

PRZEDMOWA
Minęły już ponad trzy lata od ukazania się na rynku wydawniczym „Kompen­ dium próchnicy zębów". W tym czasie nie zmieniła się etiologia próchnicy, lecz zmieniła się jej „filozofia". Obecnie rezygnuje się z leczenia wyłącznie objawowego na rzecz postępowania przyczynowego. Tendencja taka ma także swoje podłoże ekonomiczne, ponieważ znacznie taniej jest zapobiegać niż leczyć. Sytuacja ta oznacza również zmianę dotychczasowego sposobu myślenia stomatologów i pacjentów. Ci ostatni muszą zdawać sobie sprawę z odpowiedzialności za stan swojego uzębienia, a stomatolodzy powinni uświadamiać pacjentom, że przestrzegając zasad profilaktyki nie są nieuchron­ nie skazani na utratę zębów. W krajach rozwiniętych, gdzie znacznie zmniejszyła się zapadalność na próchnicę, lekarze dentyści wspólnie z pacjen­ tami zapobiegają tej społecznej chorobie. W obecnej książce profilaktyce próchnicy poświęcono bardzo obszerny rozdział uwzględniający najnowsze techniki lakowania, lakierowania i metody PRR (ang. preventive resin restoration). Poszerzono również znacznie rozdział dotyczący epidemiologii próchnicy, dodając do niego ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących tej choroby. Zwiększono także zakres wiedzy zawartej w rozdziale 8. Próchnica wtórna, zwracając uwagę na fakt, że naprawa wypełnienia jest — w porównaniu z jego wymianą — metodą znacznie bardziej oszczędzającą ząb. W rozdziale 12. Leczenie próchnicy zębów zawarto, po raz pierwszy, obszerny podrozdział dotyczący zasad opracowania ubytków pod wypełnienia adhezyjne. Do zespołu autorów dołączyli: dr n. med. Franciszek Szatko — wybitny specjalista w dziedzinie medycyny społecznej i organizacji ochrony zdrowia i lek. stom. Dariusz Borczyk — autor wielu prac z zakresu próchnicy wtórnej. „Zarys kariologii", podobnie jak „Kompendium próchnicy", adresowany jest do studentów, lekarzy specjalizujących się i lekarzy ogólnie prak­ tykujących, którzy pragną uzupełnić stan swojej wiedzy. Jako redaktor naukowy książki pragnę podziękować Autorom za trud włożony w obecną pracę, Wydawnictwu za zachętę do jej wykonania, a Czytelników gorąco proszę o wszelkie uwagi krytyczne. Łódź, lipiec 2002 Prof. dr hab. Danuta Piątowska

6. Próchnica zębiny — Danuta Piątowska.4. Rola czasu w powstawaniu próchnicy 2. . .1.2. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie 6.SPIS TREŚCI 1. . Etiologia próchnicy zębów — Danuta Piątowska 1. Obraz kliniczny i mikroskopowy 7.1.2. Próchnica cementu korzeniowego — Stefania Brauman-Furmanek 7.1. ognisk próchnicy ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach żującej zębów ognisk próchnicy na powierzchniach stycz­ 11 12 13 15 17 18 21 26 33 33 35 37 44 49 50 55 56 61 65 65 67 68 4.3. Podział kliniczny próchnicy zębów — Danuta Piątowska .1. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy 3. Dariusz Borczyk . Rozpoznawanie 3. .2.3. . Rola bakterii w powstawaniu próchnicy 1. Danuta Piątowska 2. Dynamika próchnicy zębów 2. Rozpoznawanie na powierzchni 3. Próchnica szkliwa — Danuta Piątowska 5.2. Etiologia próchnicy cementu korzeniowego 7. . Diagnostyka procesu 3. Rodzaje zębiny 6. Rozpoznawanie nych próchnicowego — Piotr Ciesielski . Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie 7. Profilaktyka i leczenie . Socjoepidemiologiczne badania próchnicy — Franciszek Szatko. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy 1.2. 5. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy 1.3.1.1.

. . Zaburzenia w wydzielaniu śliny 10. Testy ślinowe 9. . .3..4.. Dieta 10. Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11.. Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11. 93 93 111 114 125 138 138 140 146 155 164 165 166 168 10.1.2.1. Klasyfikacja ubytków próchnicowych 12.. Składniki organiczne śliny 9. . Profilaktyka próchnicy — Małgorzata Pauł-Stalmaszczyk 10.4.6.2. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień .8. Inne narzędzia 12. Rola śliny w procesie próchnicowym — Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9.2.3. Narzędzia diagnostyczne 11.1. Dariusz Borczyk 8.2. Fluor .4. Próchnica wtórna — Danuta Piątowska. Narzędzia do opracowania wypełnień 11. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne . Składniki nieorganiczne śliny 9.1. Zabezpieczanie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi 11. Higiena jamy ustnej 10. Leczenie próchnicy wtórnej . Opracowanie ubytków pod amalgamat 12. Zapobieganie próchnicy wtórnej 8.8. Dariusz Borczyk 12. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego .1. Funkcje śliny 9. 11.5.3. Diagnostyka próchnicy wtórnej 8. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba . Leczenie próchnicy zębów — Ewa Malenta-Markiewicz. . 71 72 77 78 83 84 87 88 90 91 9.5. Zatrzymanie procesu próchnicowego 12. Narzędzia stomatologiczne — Maciej Kuźmiński 11. .3.4. 12. 11. . . Narzędzia do wypełniania ubytków 11. .5.7. 174 174 176 178 180 187 .2. .3.

13.1. Wypełnianie ubytków — Jarosław Cynkier 13. Materiały do wypełnień 13.2. Atrycja 243 14.1. Abrazja 250 Skorowidz 261 . Technika wypełniania 200 200 211 14.2. Erozja 245 14. Ubytki niepróchnicowego pochodzenia — Stefania Brauman-Furmanek 243 14.3.

może ulec zatrzymaniu na skutek procesów remineralizacyjnych. takich jak sacharoza i glukoza. Próchnicę charakteryzuje demineralizacja części nie­ organicznych zęba. co w konsekwencji prowadzi do produkcji kwasów Ryc. Z drugiej strony. takich jak szkliwo. Nieleczona prowadzi do stanów zapalnych miazgi i tkanek okołowierzcholkowych.Danuta Piątowska 1. ETIOLOGIA PRÓCHNICY ZĘBÓW Próchnica zębów jest chorobą twardych tkanek zęba. 1. Schemat głównych czynników etiologicznych próchnicy (wg Konigd). . po której następuje rozkład części organicznych. Głównym czynnikiem etiologicznym próchnicy zębów są bakterie płytki nazębnej.1. Bakterie są zdolne do fermentacji węglowodanów. zębina i cement korzeniowy. wcześnie wykryta.

zwana błonką nabytą.1. amorficzna błonka. w której w różnych miejscach zęba przeważają różne rodzaje bakterii. że bakterie są niezbędne do po­ wstania próchnicy zębów. W ciągu kilku dni błonka nabyta staje się dojrzałą płytką nazębna. Dojrzała płytka nazębna składa się z mieszanej flory bakteryjnej wchodzącej w skład licznych małych ekosystemów. Odwrotnie. Zgodnie z wynikami badań in vivo i in vitro płytka nazębna tworzy się już w kilka minut po oczyszczeniu zębów. germ-free) dietą próchnicotwórczą. Rola bakterii w powstawaniu próchnicy W latach pięćdziesiątych Orłand. Na powierzchni szkliwa. są ziarniaki. 1. . Płytka nazębna składa się głównie z bakterii i ich produktów. że bakterie dostały się następnie do miotu. 1. Mikroorganizmami. że próchnica jest chorobą zakaźną i może być przenoszona z matki na potomstwo. w swoich pionierskich doświadczeniach na szczurach wykazali.1) może wg Kóniga (1987) zapoczątkować proces próchnicowy. Dzięki wyjątkowej przyczepności. w tej samej jamie ustnej. Większość z nich to paciorkowce. są powierzchnie wolne od próchnicy. Badacze ci przez 150 dni karmili jałowe szczury (ang. lecz tylko 2% stanowi S. Powtarzające się w czasie spadki pH mogą doprowadzić do demineralizacji podatnych na próchnicę twardych tkanek zęba. stwierdzając brak próchnicy nawet w obrazie mikroskopowym. Keys i wsp. Nałożenie się na siebie 4 czynników (ryc. dlaczego w jednych miejscach występuje próchnica. u wszystkich szczurów hodowanych w warunkach niejałowych i karmionych tą samą dietą próchnicotwórczą pojawiły się ubytki próchnicowe. Ściśle przylega do powierzchni zębów. Jest silnie zespolona z powierzchnią zęba. W 1960 roku Keys „zakaził" jałowe szczury szczepem paciorkowców i stwierdził. W ten sposób autor ten udowodnił. Błonka nabyta składa się głównie z glikoprotein pochodzenia ślinowego. a tuż obok. odkłada się najpierw bezbakteryjna. czyli adherencji do twardych tkanek jest w stanie „wychwycić" i „przyczepić" do swojej powierzchni bakterie. Tak różnorodny skład płytki nazębnej wyjaśnia fakt. które początkowo zasiedlają błonkę nabytą.i obniżenia w ciągu 1-3 minut pH płytki poniżej 5. mutans. będącego w kontakcie ze śliną. który stał się wrażliwy na próchnicę.

Ponadto w 1985 roku zostało udowodnione przez Mundorffa i wsp.0 (tzw. 1. wyższe w próchnicy zatrzymanej.2). co w konsekwencji doprowadza do demineralizacji twardych tkanek zęba. że węglowodany są niezbędne w diecie do zapoczątkowania przez bakterie demineralizacji twardych tkanek zęba. najniższe wartości pH płytki nazębnej występują po płukaniu 10% sacharozą „aktyw­ nych" ubytków próchnicowych. niektóre szczepy Lactobacillus i Actinomyces. a ponadto mają właściwość syntezy z diety lepkich. że . że bakteriami odgrywającymi najbardziej znaczącą rolę w powstawaniu próch­ nicy są szczepy Streptococcus mutans.Dalsze badania przeprowadzone na zwierzętach jałowych udowodniły. Stąd wniosek. Dzięki tym właściwościom ułatwiają zlepianie się bakterii i tworzenie nowych warstw płytki nazębnej. matrix) płytki nazębnej. Płytka pozostaje „kwaśna" przez okres 30-60 minut. może utrzymywać pH płytki nazębnej na poziomie 5. który może spowodować demineralizację szkliwa. Rola węglowodanów w powstawaniu próchnicy Wiemy już. Polisacharydy glukan i fruktan. Są lepkie i mają konsystencję żelatyny. które ułatwiają przyczepianie się tych bakterii do powierzchni zębów.2.5. będące głównie polimerami glukozy. Jak wynika z tego doświadczenia (ryc. co związane jest z procesem wymywania kwasów z płytki przez ślinę i jej działaniem buforowym. ponieważ są zdolne do szybkiej produkcji kwasów z węglowodanów. stanowią matrycę (ang. że niewłaściwa dieta w postaci nadmiernego i częstego spożywania węglowodanów jest najbardziej szkodliwa dla osób z „aktywnym" procesem próchnicowym. Wypływa stąd wniosek. że Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus są próchnicotwórcze. Doświadczalnie wykazano. 1. a najwyż­ sze na powierzchni zdrowego szkliwa. a następnie jej pH wraca do poziomu pH 6. Pokarmy i napoje zawierające dużo cukru powodują szybki spadek pH płytki nazębnej do poziomu. zewnątrzkomórkowych polisacharydów. że częste spożywanie cukrów. pH krytyczne).. Bezpośrednią zależność zmniejszania pH płytki nazębnej od koncentracji kwasu i stanu twardych tkanek zęba wykazał w 1944 roku w swym klasycznym doświadczeniu Stephan. szczególnie przy zmniejszonej ilości śliny.

takie jak musli. próchnicą przewlekłą i próchnicą aktywną (za zgodą prof. rodzynki. fruktoza. Najmniej szkodliwa jest skrobia. jest słabszy. Krzywe Stephana — wykresy pH otrzymane po płukaniu jamy ustnej sacharozą przez 14-latków ze zdrowymi zębami. banany. Mimo że wszystkie węglowodany ulegające fermentacji mają swój udział w rozwoju próchnicy. że zdolność do jej powstania nie zależy wyłącznie od zawartości węglowodanów w diecie. . maltoza.10 20 40 czas (min) 60 Ryc. takich jak częstotliwość przyjmowania pokarmów oraz czas ich przebywania w jamie ustnej. że sacharoza stanowi najlepszy substrat dla bakterii. Synteza zewnątrzkomórkowych polisacharydów przez bakterie próchnicotwórcze przebiega najszybciej w przypadku sacharozy. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Potencjał próchnicotwórczy innych cukrów. Munksgaard. pokarmy zwykle uważane za „bezpieczne dla zębów". Stąd wniosek. laktoza. Trzeba także wziąć pod uwagę wpływ innych czynników.2. ponieważ nie jest całkowicie rozkładana w jamie ustnej. Copenhagen 1996). z przeprowadzonych w ostatnich latach badań porów­ nujących zdolność poszczególnych pokarmów do wywoływania próchnicy wynika. frytki mogą także przyczyniać się do rozwoju próchnicy. O. 1. takich jak glukoza.

głównie fosforanu wapnia w postaci dwuhydroksyapatytu Ca10(PO4)6(OH)2 oraz 4% substancji organicznych i wody.3. Brzegi ubytków próchnicowych wypełnionych z niedomiarem lub nadmiarem (wypełnienia nawisające). że zęby mające prawidłową budowę oraz właściwy stopień mineralizacji są bardziej odporne na próchnicę. natomiast organiczne (wraz z wodą) 50-55%. D3. Rola morfologii i budowy chemicznej twardych tkanek zęba w powstawaniu próchnicy Ze względu na fakt. II. wszystkie miejsca na powierzchni zębów. 2. witaminy A. 1. a kończy około 12-13 roku życia (bez uwzględnienia odontogenezy zębów mądrości). która rozpoczyna się w pierwszych tygodniach życia płodowego. (C^Odkryte powierzchnie cementu korzeniowego u pacjentów z chorobami przyzębia. W zębinie ta sama część nieorganiczna wynosi 45%. powierzchniach policzkowych i językowych trzonowców oraz powierzchniach językowych siekaczy (ki. Szkliwo składa się z 96% związków nieorganicznych. Dostarczenie organizmowi w tym okresie życia wszystkich potrzebnych składników budulcowych. a organiczna wraz z wodą 55%. W cemencie korzeniowym substancje nieorganiczne stanowią 45-50%. 1. Struktura twardych i miękkich tkanek zęba kształtuje się podczas odontogenezy. Powierzchnie zębów przylegających do ruchomych i stałych uzupełnień protetycznych. III i IV wg Blacka) (ryc. . że płytka bakteryjna jest głównym „sprawcą" próchnicy. Liczne badania naukowe wykazały. Do miejsc takich należą: 1.3).5. Odporność tkanek zęba na próchnicę zależy także od ilościowego stosunku związków organicznych do nieorganicznych. I wg Blacka). 6. Dołki i bruzdy na powierzchniach żujących zębów trzonowych i przedtrzonowych. są miejscami narażonymi na próchnicę. V wg Blacka) (ryc.4).1. Powierzchnie szkliwa w okolicy przyszyjkowej wszystkich zębów (ki. C. 3. Powierzchnie styczne wszystkich zębów (ki. . takich jak białka. w których płytka gromadzi się często i obficie.

powietrze. Ryc. Badania prowadzone od tego czasu zarówno w Stanach. Z pierwiastków śladowych na największą uwagę zasługuje fluor. stanowi warunek powstania prawidłowej struktury zęba. jak i w Europie.8-1. bez występowania szkliwa plamkowego. Próchnica ostra (aktywna) w okolicy przyszyjkowej zębów przednich. pozwoliły na określenie tzw. . przy którym uzębienie cechuje się odpornością na próchnicę. 1. gleba) oraz w twardych tkankach zęba i ślinie w wyniku działania różnych mechanizmów wywiera wpływ przeciwpróchnicowy (patrz roz­ dział 10. pierwiastki śladowe. Profilaktyka próchnicy — Fluor.0 mg fluoru na 1 litr wody. Optymalne stężenie fluoru w środowisku (woda. wapń. optymalnego poziomu fluoru w wodzie pitnej.4. 114). Próchnica powierzchni stycznych zębów przednich. fosfor. str. 1. Wynosi on 0.3. Jego znaczenie dla zapobiegania próchnicy odkryto przypadkowo w Ameryce Północnej w 1910 roku.Ryc.

w których oceniano wpływ pokarmów na pH szkliwa wykazały. takie jak czekolada. że w przeci­ wieństwie do powszechnej opinii pokarmy „lepkie". że płyny uważane za szybko wy my walne z jamy ustnej w rzeczywistości powodują utrzymywanie się niskiego pH przez długi czas. np. że czekolada zawiera rozpuszczalne cukry. Szczególnie niebezpieczne dla zębów są „soft drinki". Można to wytłumaczyć faktem. w przypadku naświetlania gruczołów ślinowych z powodu choroby nowotworowej. Fanta. Ponadto badania.1. Rola czasu w powstawaniu próchnicy Potencjalna zdolność pokarmów i napojów do wywoływania próchnicy ma także związek z czasem. Pokarmy przebywające dłużej w jamie ustnej uważane są za bardziej niebezpieczne. są usuwane ze śliną szybciej niż chleb czy rodzynki. przez jaki utrzymują się one w jamie ustnej. który nie rozdrabnia się tak łatwo. kilku lat lub wcale. Sprite itp.4. W procesie próchnicowym występują zmienione okresy destrukcji i na­ prawy twardych tkanek zęba. jeśli wystąpi kserostomia. 64. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. str. . proces próchnicowy postępuje bardzo szybko. Przy obecności wystarczającej ilości śliny próchnica rozwija się w ciągu kilku miesięcy. takie jak coca-cola. Odwrotnie. które są wymywane przez ślinę szybciej niż chleb. Badania przeprowadzone w 1991 roku przez Bibby'ego wskazują.

jaką może być: klasa szkolna. powodujące spek­ takularne zmniejszenie zapadalności na próchnicę obserwowane w kra­ jach rozwiniętych.1).: • jakie jest w danej populacji zapotrzebowanie na określonego rodzaju opiekę stomatologiczną? • jaką rangę ważności powinno się nadać w ramach szkolenia przedi podyplomowego np. 18. leczeniu endodontycznemu w sytuacji tak dużego zapotrzebowania. 12. 2. jak: choroba niedokrwienna serca. mogą być przyjęte w Polsce? Cywilizacyjny charakter próchnicy zębów upoważnia do skorzystania z uniwersalnego schematu analizy przyczynowo-skutkowej stosowanej do oceny takich schorzeń społecznych. Wyniki badań prowadzone na dużych populacjach. jakie następują po sobie w ukła­ dzie stomatognatycznym jednostki. dają odpowiedzi na pytania o dużej użyteczności praktycznej. cukrzyca insulinoniezależna itd. alergie. Wyniki badań socjoepidemiologicznych wskazują. jakie obserwujemy w populacji polskiej? • jakie działania profilaktyczne (programy zdrowotne). populacja na obszarze województwa czy kraju lub zbiorowość w układzie międzynarodowym. (ryc. np.Franciszek Szatko. że zapadalność i prze­ bieg próchnicy aż w około 70% są determinowane przez czynniki bądź . Zarówno wyniki badań epidemiologicz­ nych respektujące standardy wiekowe. Danuta Piątowska 2. SOCJOEPIDEMIOLOGICZNE BADANIA PRÓCHNICY Podstawowym źródłem informacji o zapadalności na próchnicę zębów i jej przebiegu są wyniki badań klinicznych prowadzone co kilka-kilkanaście lat na dobranych losowo osobach w następujących — wg kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) — grupach i przedziałach wiekowych: 6. nowotwory. od 35 do 44 oraz od 65 do 74 lat. jak i ujednolicone techniki badań klinicznych umożliwiają prowadzenie okresowej analizy dynamiki zapadalno­ ści i przebiegu próchnicy w dowolnej zbiorowości. określające stan i potrze­ by zdrowotne w zakresie jamy ustnej. Standardy wiekowe stosowane w epidemiologicznych badaniach jamy ustnej wynikają z fizjologicznych przemian.

Humań Sciences Press N. jaki obserwuje się w czasie zaledwie jednego pokolenia. jakie należy zastosować u danego pacjenta biorąc pod uwagę. Zespól uwarunkowań stanu zdrowia człowieka w odniesieniu do próchnicy zębów (na podstawie: Blum HL: Planing for health development and application of social change theory.. 2. jak styl życia i uwarunkowania środowiskowe (ryc. np. zapadalność na próchnicę emigrantów i ich dzieci z krajów afrykańskich. Informacje prezentowane na rycinie 2.Styl życia (wzorce zachowań w odniesieniu do narządu żucia) 35% Ryc. z jednej strony. azjatyckich czy Ameryki Południowej w zetknięciu z niekorzystnymi elementami zachodnio­ europejskiego stylu życia gwałtownie się zwiększa w bardzo krótkim czasie. — wartość wskaźnika PUWZ w grupie uczniów 12-letnich powinna być mniejsza niż 3.1). J. pozycję ekonomiczną. jakie miały być osiągnięte do minionego 2000 roku: — 50% dzieci 6-letnich powinno być wolnych od próchnicy. któremu przyszło żyć w nowych uwarun­ kowaniach społeczno-ekonomicznych i kulturowych. Jeszcze mniejszy udział utożsamiany jest z czynnikami genetycznymi wpływającymi na próchnicę. 15%) procent (ryc. WHO określiła dla krajów europejskich następujące cele zdrowotne.1. .1). dotychczasowe postawy i wzorce zachowań zdrowotnych. 2. postrzegany stan zdrowia jego uzębienia. Może o tym świadczyć bardzo zmienny obraz kliniczny uzębienia (polepszenie lub pogorszenie).1 wskazują na konkretne procedury profilaktyczne i motywacyjne. zjawiska o charakterze pozamedycznym. 2. Wpływ działalności leczniczej świadczonej przez stomatologa — gdy już wystąpią nieodwracalne zmiany — wśród wszystkich czynników warun­ kujących powstanie i przebieg próchnicy jest szacowany zaledwie na kilkanaś­ cie (ok. środowi­ sko bytowania (miasto lub wieś). Lalond 1978). a z drugiej —jego wykształcenie (poziom świadomości zdrowotnej).

np. ekonomiczne. Z wielkim niepokojem należy zauważyć./10000 ludności).in. z aktywną próchnicą. że nie liczba stomatologów decyduje w głównej mierze o po­ strzeganych efektach zdrowotnych (Polska ma jeden z wyższych wskaźników nasycenia stomatologami 4. dzieci w konkretnej szkole. i porównania efektów jego leczenia z wynikami osiągniętymi przez innych stomatologów. Wartości zaś ilorazu poszczególnych składowych nazy­ wane wskaźnikiem efektywności leczenia — mogą być wykorzystane m. — o 25% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w wieku od 65 do 74 lat.2. Dalsza analiza struktury poszczególnych elementów tego rodzaju wskaźnika czy pochodnego — odnoszącego się do liczby powierzchni dotkniętych próchnicą (PUWP) — dostarcza informacji o losach poszczegól­ nych zębów dotkniętych próchnicą: ząb wypełniony. W celu zobrazowania stanu i potrzeb zdrowotnych stwierdzanych w badaniu klinicznym epidemiologia stomatologiczna posługuje się ujednoliconymi w skali światowej wskaźnikami o charakterze ilościowym. ale szeroko rozumiane uwarunkowania społeczne. Sumaryczna wartość wskaźnika PUWZ określa zapadalność na próchnicę (intensywność próchnicy) w odniesieniu do populacji jednorodnej wiekowo lub jednostki. że w polskim modelu opieki stomatologicznej żaden z wymienionych celów nie został osiągnięty. usunięty.— co najmniej 85% młodzieży w 18 roku życia powinno mieć pełne uzębienie naturalne. . poprawnie wypełnionych (W) i usuniętych z powodu próchnicy (U).1). Ten obraz epidemiologiczny potwierdza wcześniej prezentowane twier­ dzenie. a cele odnoszące się do dzieci 6-letnich zostały zrealizowane zaledwie w 12%. Wysoki wskaźnik ekstrakcji zębów w populacji dzieci i młodzieży szkolnej w wyniku nie­ pomyślnego leczenia U/W endodontycznego jest jednoznacznie złym mier­ nikiem kwalifikacji zawodowych stomatologa. organizacyjne i kulturowe (ryc.7 stom. — o 50% powinien być zredukowany odsetek osób bezzębnych w prze­ dziale wiekowym od 35 do 44 lat (podstawa szacunku 1982 rok). do oceny pracy indywidualnego stomatologa sprawującego opiekę nad określoną populacją. Wskaźnik PUWZ (DMFT) określa liczbę zębów stałych dotkniętych próchnicą (P).

Szacunkowa dynamika zapadalności na próchnicę wśród 12-letnich uczniów w ciągu XX wieku. Kanada. XX wieku.2.1. ubiegłego stulecia można było określić jako intensywnie rozwijające się. 2. Kraje. Kraje Europy Środkowej Polska Kraje rozwijające się Kraje rozwinięte XIX W. Stan i dynamika próchnicy zębów w społeczeństwie polskim Korzystając z przedstawionych na wstępie ujednoliconych technik w Polsce przeprowadzono stomatologiczne badania socjoepidemiologiczne na dużych . (Na podstawie F. 2.2). 2. do końca XX wieku osiągnęły kilku-. które w ciągu kilku dziesięcioleci dowiodły swojej skuteczności. systematycznie się pogarszał.-50.-60. a nawet kilkunastokrotnie lepszy stan zdrowotny jamy ustnej w porównaniu z tym. które w latach 40.2. jaki obserwujemy w grupie państw rozwijających się oraz państw Europy Środkowej i Wschodniej (ryc. aby osiągnąć najniższy poziom w latach 40. Odpowiedzią na ten stan rzeczy było podejmowanie i konsekwentna realizacja przez te kraje programów profilaktycznych i leczniczych. 1920 1930 1950 1960 1970 1980 1992 2000 Lata Ryc. USA).1. 2.1.2). które przeżywały okres rozwoju cywilizacyjnego zapoczątkowany w II połowie XIX wieku (większość krajów europejskich. Dynamika próchnicy zębów Wyniki badań epidemiologicznych pokazują. a które współcześnie są określane jako wysoko rozwinięte. że do piątej dekady minionego wieku najlepszy stan zdrowotny jamy ustnej obserwowano wśród ludności zamieszkującej głównie kraje Azji. Afryki i Ameryki Południowej (ryc. Natomiast stan zdrowotny jamy ustnej mieszkańców tych krajów. Szatko: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej 2001).

tj. że cel zdrowotny określony przez WHO dla tej grupy wiekowej na 2000 rok (50% dzieci wolnych od próchnicy) w polskiej populacji dzieci przedszkolnych jest realizowany w alarmująco niskim odsetku. • 1990 — Krajowe Badanie Rozpoznawcze w Zakresie Jamy Ustnej.(po około 1000 osób w każdym przedziale wiekowym) losowo dobranych próbach. Patronat — Kwatera Główna WHO. które nie ma ani jednego zęba z aktywną próchnicą. W badaniach prowadzonych również pod patronatem WHO uczestniczyło 7 krajów. utrzymuje się na bardzo niskim poziomie (średnia wartość procentowa dla kraju 12. Wskaźnik ten informuje o zapadalności na próchnicę. • 1997-2002 — w ramach Ogólnokrajowego Monitoringu Stanu Zdrowot­ nego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań prowadzone są badania w po­ szczególnych kategoriach wiekowych wg obowiązującego w krajach Unii Europejskiej programu ORATEL (Telematic System for Quality Assurance in Orał Health Care).3). Cel monitoringu jest utożsamiany z odpowiedzią na pytania: • jaki jest stan zdrowotny jamy ustnej społeczeństwa polskiego? • jakie są przyczyny stwierdzonego w badaniu klinicznym niezadowalają­ cego stanu zdrowotnego jamy ustnej w poszczególnych kategoriach wiekowych? • jakie należy podjąć działania usprawniające w obecnie funkcjonującym w Polsce systemie opieki stomatologicznej? Intensywność próchnicy w grupie dzieci 6-letnich Badania dzieci 6-letnich prowadzono w Polsce m. Należy zauważyć. W badaniach uczestniczyło 9 krajów.1%). odsetek dzieci wolnych od próchnicy. Zgodnie z przyjętą definicją za wolne od próchnicy uważa się takie dziecko. wartość podstawowego wskaźnika stosowanego do oceny intensywności próchnicy w tym przedziale wieku. . • 1989 — drugi etap międzynarodowych badań porównawczych nad efektywnością opieki stomatologicznej. Badania wykonywano w latach: • 1979 — pierwszy etap międzynarodowych badań porównawczych nad systemami opieki stomatologicznej. w latach 1997. prowadzone na zlecenie ówczesnego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Jak wynika z wykresu.in. 1999 i 2001 na próbach losowych z poszczególnych województw (ryc. zęba usuniętego z powodu próchnicy ani nawet poprawnie wypełnionego ubytku próchnicowego. 2.

0 3. wskazuje.2 4. bez objawów próchnicy wtór­ Średnie wartości wskaźnika PUWZ u dzieci miejsca zamiesz­ nej). że zaled- . że zapadalność na próchnicę wśród polskich dzieci 12-letnich systematycznie — aczkolwiek bardzo powoli.0 nież wykres zamieszczony na ryci­ 4.7 3.3 4.7 3. że od kilkudziesięciu lat wartość ta utrzymuje się na jednakowo niskim poziomie (w grupie dzieci 12-letnich nie więcej niż 57% zębów dotkniętych próchnicą jest poprawnie wypełnio­ Tabela 2. Wśród rówieśników z krajów 12-letnich z uwzględnieniem1997-2001 kania i płci w latach rozwiniętych wartość wskaźnika le­ PUWZ czenia zachowawczego oscyluje 1997 1999 2000 2001 wokół 90%. nieporównywalnie wolniej niż w krajach rozwiniętych — obniża się.7 4. Odsetki dzieci 6-letnich wolnych od próchnicy w poszczególnych województwach przy średniej wartości procentowej dla kraju 12.8 nie 2.0 3.1 dziećmi w polskim systemie opieki Chłopcy 3.1 oraz na rycinie 2.8 3.6 Niską skuteczność opieki nad 4.0 Ogółem 4. Analiza dynamiki tak ważnej składowej wskaźnika PUWZ. z którego wynika.2 wynika.1.1 nych. Próchnica zębów w grupie dzieci 12-letnich Największe zainteresowanie epidemiologów zajmujących się problematyką próchnicy koncentruje się na grupie dzieci 12-letnich. Z informacji prezen­ towanych w tabeli 2.4. 2.6 3.0 4. Miasto 3.6 stomatologicznej potwierdza rów­ Dziewczynki 4.0 4. jaką jest liczba zębów wypełnionych (W).8 3.25 i Ryc.0 4.3.2 Wieś 4.

1 5.7 0.5 4. PUWZ PZ UZ wz PW U Równie niekorzystna jest + sytuacja w zakresie lecze­ 0.0 1.2).5 Kobiety 71.9 2.wie u 43-48% dzieci 12-letnich liczba zębów dotkniętych próchnicą i jej skutkami nie przekroczyła wartości 3.1 nia próchnicy — tylko 7. Rok badania 2001 osiągnięcia w 2000 roku.6 miasto/wieś 7.4 2. .3 64.0 nych. 2.2 4.9 nych próchnicą zębów zo­ Małe 0.0 2. Około 38% tej populacji młodzieży ma już usunięty z powodu próch­ nicy co najmniej jeden ząb Tabela 2.3 5.0 72.4 7. że tylko mniej niż połowa polskich dzieci spełnia to kryterium zdrowotne.0 4.5 7.6 68.3) zaatakowanych próchnicą (tab. że statystyczny przedstawiciel tej grupy wiekowej ma ponad 7 zębów (7. Porównując te informacje z założeniami celu zdrowotnego przyjętego przez WHO na rok 2000 dla dzieci 12-letnich (wartość wskaźnika PUWZ nie większa niż 3) można stwierdzić.3 2.1 68% spośród zaatakowa­ Miasto 0.0 stało poprawnie wyleczo­ Ogółem 0. Próchnica zębów w populacji młodzieży 18-letniej Wyniki badań epidemiologicznych młodzieży 18-letniej wskazują.3 63. Wskaźnik leczenia próchnicy przyjętego przez WHO do w procentach.2 Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych stały.5 Mężczyźni 6. Odsetek ten jest po­ u młodzieży w wieku 18 lat z uwzględnieniem płci nad dwukrotnie wyższy od i miejsca zamieszkania.

8% w środowisku wiejskim i 0. .2 2. W tym przedziale wiekowym stwierdzono bezzębie u 34.5 3.2 Małe miasto 18.3 2. Wskaźnik leczenia próchnicy w procentach.2 7.9 10. 298 94 31.3 69. Rok badania 1998 cia.2 Ogółem bów.5 Mężczyźni Zgodnie z tą definicją funkcja żucia 400 148 37.3.0 Miasto próchnicę równie niepokojący 67. 2.0 Kobiety była zachowana u 70.0 6.0 9. gdy u badanej osoby stwier­ Miasto 255 82 32.6% badanej populacji (2.8 Wieś 19.7% osób (tab.2 (tab.3 5.9 jest fakt.3% w środowisku miejskim).4 62.0 17. PUWZ PZ UZ wz Oprócz zapadalności na 19. Stan uzębienia u osób w wieku emerytalnym od 65 do 74 lat Ostatnie wyniki badań epidemiologicznych w grupie emerytalnej pochodzą z 1998 roku. że funkcja żucia jest zachowana osób zbadanych n % wtedy.1 3 i 4 dekady życia z powodu 10. u statystycznego Polaka w tym przedziale wieku stwierdza się ponad 19 zębów Tabela 2.7 60. Bezzębie stwierdzono u 1.2 Małe miasto mniej 20 przeciwstawnych — natu­ Wieś 257 102 39.2 2. że statystycznemu 10.7 698 populacji.3 dotkniętych próchnicą lub/i Średnie wartości wskaźnika PUWZ i jego składowych w grupie wiekowej od 35 do 44 lat z uwzględnieniem płci jej skutkami.4 73.1% badanej Ogoleni 242 34.3 2.0 Polakowi na przełomie Mężczyźni 4. 2.3).8 9.6 7. Sumaryczna wa­ rtość wskaźnika PUWZ w tej i miejsca zamieszkania. a niemal 3 dalsze zęby mają ubytek z aktywną próchnicą.4).3 próchnicy usunięto aż 10 zę­ 19.5 75.4 Drugim elementem stanu zdrowia Liczebność i odsetek osób bezzębnych na pod­ jamy ustnej osób w wieku emery­ stawie środowiska zamieszkania i płci (przedział talnym jest utrzymanie funkcji żu­ wiekowy od 65 do 74 lat).5 9.6 5.Próchnica zębów wśród osób w wieku od 35 do 44 lat Jak wynika z tabeli 2. W opisanych badaniach przyję­ Liczba Osoby bezzębne to.2 3.7 ralnych lub sztucznych — zębów.2 dza się kontakt zwarciowy co naj­ 186 58 31.2 Kobiety 20. Tabela 2. Rok badania 1998 grupie wiekowej wynosi 19.

określana w głównej mierze przez próchnicę zębów. organizacyjnymi i kulturowymi przyczyniającymi się do jej powstania i przebiegu. * Dane epidemiologiczne pozyskane podczas badań prowadzonych w Polsce upoważniają do wyciągnięcia dodatkowych wniosków: • zapadalność na próchnicę kobiet/dziewcząt jest wyższa niż u mężczyzn. Ważniejsze wyniki badań socjomedycznych dotyczących próchnicy Wyniki badań socjomedycznych objaśniają związki przyczynowo-skutkowe pomiędzy występowaniem próchnicy a wieloma czynnikami społecznymi. 2.9. • kondycja zdrowotna narządu żucia. usunięcie zęba) są silnie determinowane przez czynniki środowiska zamieszkania. podczas gdy u ich . Wyniki podobnych badań prowadzo­ nych np. • intensywność próchnicy i jej dalsze losy (wypełnienie ubytku. na terytorium Stanów Zjednoczonych oscylują wokół liczby 16. • kobiety charakteryzują się pozytywniejszymi niż mężczyźni/chłopcy wzorcami zachowań zdrowotnych (większa zgłaszalność do stomatologa. jest istotnie większe w środowisku wiejskim. Zjawisko zapadalności na próchnicę charakteryzuje się dużą zmiennością. W polskiej populacji osób w tym wieku przyjmuje ona wartość 4.2. jak liczba usuniętych zębów. Polskie dzieci w wieku 6-7 lat mają średnio 5. ekonomicznymi. zdecydowanie większy odsetek zębów wypełnionych. Natężenie takich negatywnych wskaźników.Uzupełnieniem obrazu klinicznego uzębienia osób w wieku emerytalnym jest średnia liczba zachowanych zębów naturalnych. społeczeństwa polskiego we wszystkich grupach wiekowych utrzymuje się od wielu lat na niemal jednakowo niskim lub bardzo niskim poziomie. lepsza higiena jamy ustnej). a w Japonii 12.4 zęba dotkniętego próchnicą lub jej skutkami (jest to wartość wskaźnika PUW + puw). liczba zębów z czynną próchnicą czy wskaźnik leczenia. ewidentnie mniej­ sza liczba zębów usuniętych.

0 zębów.4 zęba. Bułgarię).2. Retrospektywna analiza dynamiki stanu zdrowotnego jamy ustnej wykazuje. rozwijające się i kategorię pośrednią.2. Typowy dla krajów rozwijających się obraz pogarszania się stanu zdrowot­ nego jamy ustnej występuje w większości krajów Azji. Afryki i Ameryki Południowej. W krajach pobudzonych gospodarczo — grupie usytuowanej umownie pomiędzy krajami rozwijającymi się a rozwiniętymi — do których oprócz Polski można zaliczyć większość krajów Europy Środkowej (Czechy. W Polsce w ciągu ostatnich 20 lat daje się zaobserwować tendencja niewielkiego. a w 1990 roku już 1. Jest to jednak tendencja bardzo słaba: w ciągu jednego dziesięciolecia zapadalność mierzona wskaźnikiem PUWZ w grupie uczniów 12-letnich zmniejsza się zaledwie o 1 ząb. w Republice Środkowej Afryki w 1974 roku PUWZ wynosił 0. w grupie dzieci 12-letnich. stan zdrowotny jamy ustnej od kilkunastu lat utrzymuje się. obecnie kształtuje się na poziomie 1. że w krajach. Na szczególną uwagę zasługuje fakt. W 1973 roku w Norwegii wskaźnik PUW dla dzieci w wieku 12 lat wynosił aż 8. 2. na zdecydowanie niezadowalającym poziomie. jest teraz bardzo niska — na poziomie 1-2 zębów. iż dynamika ta ma różny przebieg w zależności od stopnia rozwoju cywiliza­ cyjnego danego kraju. a nawet wyższa. według kryteriów WHO. . a w 1996 5.rówieśników z krajów skandynawskich bądź z innych krajów rozwiniętych cywilizacyjnie obserwuje się średnio zaledwie 1-2 zęby dotknięte tą patologią. które ilustruje rycina 2. Dynamika zapadalności na próchnicę wśród uczniów 12-letnich w krajach reprezen­ tujących trzy kategorie rozwoju cywilizacyjnego (kraj rozwinięty cywilizacyjnie. mamy do czynienia z różnicami w dynamice stanu zdrowotnego jamy ustnej. Przy zastosowaniu podziału na trzy kategorie krajów: rozwinięte.7. do której również należy Polska. w których zapadalność na próchnicę.5.8 zęba. Słowa­ cję. Przykładowo wskaźnik PUWZ dla 12-letnich uczniów w Chinach w 1982 roku wynosił 0. Węgry.5. przed 20-40 laty była ona równie wysoka jak obecnie w Polsce. aczkolwiek systematycznego zmniejszania się zapadalności na próchnicę zębów. np. Ryc. kraj pobudzony gospodarczo i kraj rozwijający się).

doraźnemu zaangażowaniu pojedynczych osób (akcje). Zdecydowana poprawa stanu zdrowotnego jamy ustnej nastąpiła w krajach. W Polsce i krajach Europy Środkowej. wpłynął m. gdzie stan zdrowotny jamy ustnej utrzymuje się na niskim poziomie. połączoną z przekazywaniem pacjentom racjonalnych wzorów zachowań zdrowotnych — przypominanie o terminie wizyty kontrolnej (recall system — w krajach skandynawskich). Większość z nich po kolejnych modyfikacjach funkcjonuje do dnia dzisiejszego: • fluorkowanie wody pitnej (USA. metody tabletkowej (Niem­ cy.5% PKB. na przykład włączanie prostych. Czechy). Kanada. • pełna dostępność past zawierających związki fluoru i preparatów kariostatycznych oraz urządzeń do utrzymania higieny jamy ustnej. charak­ terystycznymi dla grup szczególnej troski (wszystkie kraje rozwinięte). na gwałtowny wzrost zapadal­ ności na próchnicę. Niemcy. W sferze organizacyjnej i edukacyjnej stomatologiczne programy pro­ zdrowotne zostały zorientowane przede wszystkim na racjonalne wykorzy­ stanie zasobów osobowych. soków (Francja.5-4. W polskim systemie opieki stomatologicznej działania profilaktyczne nie mają ogólnokrajowego charakteru zinstytucjonalizowanych wieloletnich pro­ gramów.Rozwój gospodarczy. w grupie uczniów 12-letnich przekroczenie wartości PUW o 7 zębów. USA. Programy prozdrowotne ukierunkowane na poprawę stanu . wody mineralnej. • objęcie dzieci i młodzieży do 16-18 roku życia kompleksowymi działaniami profilaktyczno-leczniczymi w zakresie stomatologii. Reagując na tę sytuację. • suplementacja związkami fluoru produktów spożywczych: soli kuchen­ nej. • lakowanie i lakierowanie zębów (wszystkie kraje rozwinięte). mleka. • podawanie preparatów fluoru w ramach tzw. choć czasochłon­ nych zabiegów stomatologicznych do obowiązków pielęgniarki dentystycznej (Nowa Zelandia. pieczywa. Hiszpania). Austria. w których wydatki na służbę zdrowia wynosiły 8-10% produktu krajowego brutto (PKB). • wprowadzanie substytutów cukru. powodując np. Australia). Kanada). wydatki te stanowią zaledwie 3. oraz na okresową kontrolę stanu zdrowotnego jamy ustnej. począwszy od lat sześćdziesiątych XX wieku w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie wdrożono szereg programów prozdrowotnych. Austria. lecz są przedsięwzięciami krótkoterminowymi i funkcjonującymi dzięki osobistemu. Szwajcaria. ksylitolu (kraje skandynawskie. Nowa Zelandia).in. jaki dokonywał się przed kilkudziesięcioma laty w obecnie rozwiniętych krajach. np. skutecznie ograniczających zapadalność i łagodzących przebieg procesu próchnicy.

posiadanie „swojego" stomatologa. niska świadomość zdrowotna jednostki + bariera ekonomi­ czna) bardzo wyraźnie koreluje z takimi negatywnymi zachowaniami. Prawidłowość ta szczególnie wyraźnie ujawniła się w Polsce. płeć). Stan zdrowotny jamy ustnej u osób ze środowiska wiejskiego jest o wiele gorszy od obserwowanego w środowisku miejskim (wskaźnik leczenia próchnicy w grupie osób w wieku od 35 do 44 lat wśród mieszkańców dużego miasta wynosi 37%. Powstanie. W licznych badaniach stwierdzono silne związki pomiędzy cechami osób badanych a określonymi parametrami stanu zdrowotnego jamy ustnej (wykształcenie. W Polsce wydatki te szacuje się na około 145 USD na osobę rocznie. W krajach rozwiniętych (w USA. Jeśli korzystają oni z sektora prywatnego. Ekonomiczne bariery osiągalności usług stomatologicznych w Polsce ujawniają się z dużym natężeniem nawet w grupach dzieci i młodzieży. z czego zaledwie 2-5% jest przeznaczane na publiczny sektor opieki stomatologicznej.zdrowotnego jamy ustnej były i są konsekwentnie realizowane i udoskonalane tylko w krajach o wysokim poziomie rozwoju ekonomicznego. są uwarunkowane współwystępowaniem kilkunastu lub kilkudziesięciu czynników usposabiających. bariery dostępności usług w sektorze publicznym spowodowały (wymusiły) w przypadku ponad 40% dzieci korzystanie z pełnopłatnych usług w sektorze prywatnym. a zwłaszcza przebieg większości schorzeń cywilizacyjnych. jak niewykonywanie podstawowych zabiegów związanych z utrzymaniem higieny jamy ustnej. zgłaszalność na badania okresowe. między innymi dzięki ujednoliconemu systemowi ubezpieczeń zdrowotnych (w tym stomatologicznych) i podobnemu stylowi życia mieszkańców miast i wsi. Większość z tych czynników rozpatrywana pojedynczo nie wykazuje silnego i bezpośredniego wpływu na stan zdrowotny jamy ustnej. ale już równoległe wystąpienie dwóch czynników negatywnych (np. gdzie środowisko miejskie (zwłaszcza wiel­ komiejskie) bardzo różni się od wiejskiego. . Oprócz uwarunkowań systemowych i środowiskowych stan zdrowotny jamy ustnej ma również uwarunkowania jednostkowe. otrzymują pełną rekompensatę (częściową w przypadku ponadstandardowych usług ortodontycznych).) uwarunkowania środowiskowe stanu zdrowia jamy ustnej nie są tak silne jak w Polsce lub nie występują w ogóle. Jak pokazały wyniki monitoringu przeprowadzonego w Polsce w minionym dziesięcioleciu. W krajach rozwiniętych dzieci i młodzież do 16-18 roku życia objęte są ustawowo (jako grupy szczególnej troski) bezpłatną opieką stomatologiczną realizowaną przez sektor publiczny. a na wsi zaledwie 12%). gdzie wydatki na służbę zdrowia zawierały się w granicach 600-2000 USD na osobę rocznie. nieracjonalne korzystanie z opieki stomatologicznej (odkładanie. nowotwory czy próchnica zębów. Norwegii. Nowej Zelandii itp. nawet o tak różnych etiologiach jak choroba niedokrwienna serca.

jest wypadkową istniejących lub/i pojawiających się zjawisk o charakterze zarówno pozytywnym. preparatów kariostatycznych. nici dentys­ tycznych i innych akcesoriów niezbędnych do utrzymania higieny jamy ustnej. Jeśli na tę niekorzystną sytuację indywidualną nałożą się dodatkowo negatywne czynniki systemowe i środowiskowe (brak fluorkowania wody pitnej. jak i ze stylem życia w ogóle (mniejsza konsumpcja tłuszczów nasyconych. który dla około 60% społeczeństwa ogranicza do minimum osiągalność usług świadczonych przez sektor prywatny. a w 2000 roku — ponad 64%). a w konsek­ wencji — z większą zapadalnością na próchnicę. Do zjawisk pozytywnie warun­ kujących w ostatnim dziesięcioleciu stan zdrowotny jamy ustnej trzeba zaliczyć: • pełną dostępność na rynku (nie należy utożsamiać jej z pełną osiągalnością dla każdej jednostki) past. szkoły podstawowej i średniej. związanych zarówno z problematyką stomatologiczną (w 1987 roku 42% uczniów czyściło zęby co najmniej dwa razy dziennie. w szczególności zaś w I i II etapie Ogólnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowotnego Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań w latach 1997-2001. ograniczenie palenia tytoniu).unikanie wizyt u dentysty) czy lęk przed wizytą stomatologiczną. jak i negatywnym. W grupie zjawisk negatywnie oddziałujących na kondycję zdrowotną jamy ustnej znalazły się: • niski status ekonomiczny. którzy zaczynają spełniać oczekiwania pacjenta i zaspokajać potrzeby stomato­ logiczne nie tylko w zakresie działań naprawczych. • gwałtowny rozwój sektora prywatnego. brak systemu ubezpieczeń zdrowotnych w zakresie stomatologii itd. . to skutkiem takiego synergicznego oddziaływania negatywnych czynników są zdecydowanie złe parametry charakteryzujące stan zdrowotny jamy ustnej. ograniczenie działalno­ ści stomatologów jedynie do funkcji leczniczych z pominięciem profilaktyki. ale również profilak­ tycznych. Posiadanie zdrowego i estetycznego uzębienia staje się dla coraz większego odsetka społeczeństwa polskiego jedną z pod­ stawowych norm pożądanego statusu społecznego i kulturowego. • pozytywny wpływ wolnego rynku na styl pracy stomatologów.). Stan zdrowotny jamy ustnej stwierdzany w badaniach epidemiologicznych. niskie — niemal zerowe stężenie związków fluoru w wodzie. brak programu fluoryzacji zębów na poziomie przedszkola. w ramach którego osoby w lepszej sytuacji materialnej (około 40% społeczeństwa) mogą otrzymać usługi stomatologiczne w pełnym zakresie. • systematyczną poprawę w dziedzinie realizowania prozdrowotnych wzo­ rów zachowań. mocnych alkoholi.

Barmes D. jakość i potrzeby leczenia endodontycznego wśród dorosłej ludności regionu łódzkiego. 3 i 4: kasy chorych zostały zobowiązane do: „prowadzenia badań profilaktycznych. 31 b nowe brzmienie otrzymały pkt. ChenM. tzn. Bilans skutków zdrowotnych wynikających z tych pozytywnych i negatyw­ nych zjawisk jest bliski zeru. w tym profilaktyki stomatologicznej u kobiet w ciąży. niestety. Hunter P. Bołtacz-Rzepkowska E: Częstość. Andersen RM. Szczecin 1990. Barmes DE.LI. — 3. m. • tylko bardzo nieliczny odsetek stomatologów (około 17%) poza działal­ nością leczniczą podejmuje również działania profilaktyczne. nowotwory itd. długolet­ nich i sprawdzonych pod względem skuteczności. • typowe dla krajów o niskim poziomie rozwoju cywilizacyjnego trak­ towanie problematyki stomatologicznej jako marginalnej w zestawieniu z innymi ważnymi problemami zdrowotnymi (choroby układu krążenia. natomiast w grupie 6-latków. stan uzębienia 12-latków poprawia się bardzo wolno. Czas Stomatl998. Report. • brak racjonalnych. Jak stwierdzono podczas drugiej fazy monitorin­ gu. Jańczuk Z: Stan narządu żucia polskiej populacji. w lipcu 2001 roku przyjęto nowelizację ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. — 4. Report. opartych na rachunku ekonomicznym. Biorąc pod uwagę wyniki badań I i II etapu monitoringu. w tym również dla dzieci i młodzieży (limity kas chorych).(2). London 1985. Piśmiennictwo 1. — 2. An international collaborative study.in. Leclerca M-H. powszechnych pro­ gramów stomatologicznych. — 6. 1 W art.• drastycznie ograniczany ilościowo i jakościowo zestaw usług świad­ czonych przez sektor publiczny. . Raport. Cohen L.: Ora] health care systems. Niemal całkowite zaniechanie zorganizowanych działań profilaktyczno-leczniczych w zakresie stomatologii.).Universityof Chicago 1997. w tym promocji zdrowia oraz profilaktyki stomatologicznej dzieci i młodzieży do 18 roku życia" oraz do prowadzenia badań profilaktycznych. Global goals for orał health in the year 2000 WHO — Regional Office for Europę 1991. Kunzel W: Systemie use of fluoride-other methods: salt. Ship I i wsp. WHO — Geneva. nakładającą na publiczny sektor opieki stomatologicznej obowiązek zapewnienia dzieciom i młodzieży do 18 roku życia oraz kobietom w ciąży zorganizowanych procedur profilaktyczno-leczniczych charakterystycznych dla grupy szczególnej troski1. 103-7. które wyni­ kają z definicji grup szczególnej troski (dzieci i młodzież do 18 roku życia oraz kobiety w ciąży). Arnljot H.Lyttle CS: Comparing orał health care systems — a second international collaborative study. ulega pogorszeniu. — 5.

Warszawa. — 8. Polska 2000. Intern Dent J 1996 46 (Suppl. 11 i 12 lat. Wierzbicka M. Romania. Wierzbicka M. Łódź 1995. 11. Szatko F. — 12. Czas Stomat 1999. Społeczno-ekonomiczne i organizacyjne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej polskiego społeczeństwa. Rucińska K. Zakład Stomatologii Zachowawczej Akademii Medycznej w Warszawie. Dzieci w wieku 6 i 12 lat. Raport. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. 2000.l). Szatko F: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Bułgaria and the former states of the USRR. etc. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej.i podyplomowych z zakresu zdrowia publicznego. Ruciriska-Szysz K. Ministerstwo Zdrowia. 2001. Szatko F. 1999. Szatko F. Dzieci w wieku 6. Łódź 2001. 16-22. 546-54. Katedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Łodzi. Boczkowski A: Skuteczność systemu opieki stomatologicznej w Polsce. — 10. 27(Suppl. Raport. Studium monograficzne dla studiów przed. Warszawa. milk. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań (drugi etap — 1999 rok). — 7. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie. — 9. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowń — Polska 2001. Katedra Higieny i Epidemiologii w Łodzi. LII. Szatko F. Hungary. . Akademia Medyczna.sugar. Instytut Medycyny Pracy. Instytut Stomatologii Akademii Medycznej w War­ szawie. SzaJ&oF: Prace nad poprawą zdrowia jamy ustnej i rozwojem opieki stomatologi­ cznej w Polsce. Radziejewska M. Ministerstwo Zdrowia. Rucińska K. Zawadziński M: Ogólnokrajowy Monitoring Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań. Ktinzel W: Trends in coronal caries prevalence in Eastern Europę. Poland. Slovak Republic. Wierzbicka M. Caries Research 1993. Czech Republic. Raport. 1): 204-10. 8. — 13.

kiedy jest ona widoczna w postaci plamy. Jest to zgodne z obowiązującymi w chwili obecnej tendencjami. W przypadku obecności złogów nazębnych przed postawieniem ostatecznej diagnozy należy wykonać zabieg profesjonalnego ich usunięcia. Zęby należy następnie dokładnie osuszyć strumieniem powietrza. Od tego momentu jedynym właściwym sposobem postępowania będzie usunięcie uszkodzonych tkanek zęba i zastąpienie ich materiałem wypełniającym.1. 3. w którym nie można już liczyć na zahamowanie procesu chorobowego. Wykrywanie ognisk próchnicowych napotyka różnego stopnia trudności. co jest przede wszystkim związane z umiejscowieniem tych ostatnich. właściwego oczyszczenia i osuszenia zębów.Piotr Ciesielski 3. Suszenie spowoduje zwiększenie różnicy między współczynnikami załamywania światła dla tkanek zdrowych i zmienionych przez próchnicę. Ogniska próchnicowe najczęściej występują na powierzchniach . Rozpoznawanie ognisk próchnicy Rozpoznanie próchnicy w gabinecie stomatologicznym wymaga przede wszystkim dobrego oświetlenia. Wczesna diagnoza uszkodzenia próchnicowego jest bardzo istotna. DIAGNOSTYKA PROCESU PRÓCHNICOWEGO Wykrycie próchnicy w jej początkowej fazie rozwoju ma podstawowe znaczenie dla ustalenia prawidłowego planu i sposobu leczenia. ponieważ dalszy rozwój tej choroby może ulec modyfikacji na skutek postępowania zapobiega­ wczego. których celem jest ograni­ czenie „chirurgicznego" leczenia ubytków próchnicowych w postaci maszy­ nowego ich opracowania i późniejszego wypełniania. poprawę higieny jamy ustnej oraz stosowanie profilaktyki fluorowej. a to z kolei ułatwi zlokalizowanie ubytków. Rozpoznanie próchnicy w stadium. umożliwia zahamowanie jej rozwoju przez zmianę diety. Niezbędne staje się więc ustalenie przez stomatologa „punktu krytycznego".

. Należy pamiętać. Rozpoznanie próchnicy cementu korzeniowego (caries cementi) zlokalizo­ wanej na powierzchni przedsionkowej lub językowej korzenia nie nastręcza z reguły wielu trudności. zwłaszcza u osób podatnych na próchnicę. Do tego celu może być wykorzystany 0. odpowiadające ogniskom próch­ nicowym. który po dokładnym usunięciu złogów nazębnych nanosi się na zęby. Mogą również występować na powierzchniach gładkich. W zależności od charakteru procesu — ostry lub przewlekły — mają zabarwienie od żółtego przez brązowe do czarnego.1% roztwór czerwieni metylowej. Ma ona zabarwienie kredowobiałe. natomiast dla próchnicy przewlekłej charak­ terystyczna jest twarda powierzchnia cementu. twardą powierzchnią. brązowe. Próchnica szkliwa) może prowadzić do szybszego rozwoju próchnicy i unie­ możliwiać remineralizację plamy. ponieważ ulegają one również wybarwieniu. Może to w końcowym etapie doprowadzić do odłamania korony zęba. Do rozpoznawania próchnicy korzenia na powierzch­ niach stycznych pomocne jest wykorzystywanie metod radiologicznych (zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i radiowizjografia — RYG). W przypadku zaawansowanego procesu choro­ bowego w obrębie ogniska próchnicowego dochodzi do zwiększenia porowa­ tości tkanek. W miarę postępu choroby dochodzi do łączenia się pojedynczych ognisk próchnicowych i otaczania próchnicą całego korzenia. Następnie pacjent płucze jamę ustną 1% roztworem glukozy. tzw. W przypadku próchnicy przebiegającej w sposób ostry konsystencja tkanek w obrębie ogniska jest miękka. gładkich powierzchni można rozpoznać „gołym okiem" już na etapie plamy próchnicowej (macula cariosd). Poprzedzające badanie usunięcie złogów nazębnych jest czynnością bezwzględnie konieczną. powierzchownej warstwy plamy próchnicowej (patrz rozdział 5. że zniszczenie podczas zgłębnikowania zewnę­ trznej. a nawet czarne. odczuwanej podczas delikatnego badania zgłębnikiem jako „haczenie". Próchnicę czystych. bruzdach i dołkach.stycznych oraz w naturalnych szczelinach. Ponowne naniesienie barwnika ujawnia czerwono zabarwione miejsca. Charakteryzuje się gładką. Ogniska próchnicowe występują w tej okolicy w postaci ograniczonego obszaru usytuowanego na obnażonym korzeniu poniżej szyjki zęba. Innym sposobem umożliwiającym rozpoznanie wczesnych zmian próch­ nicowych jest barwienie tkanek. Z tego też powodu wielu klinicystów do oceny porowatości ogniska próchnicowego zaleca użycie małego wydrążacza. które uległy procesowi demineralizacji.

2. mające świadczyć o zajęciu tkanek przez proces próchnicowy. Rozpoznawanie ognisk próchnicy w szczelinach i bruzdach na powierzchni żującej zębów O ile wczesne fazy rozwoju próchnicy są łatwo wykrywalne na powierzchniach czystych i gładkich. Należy bowiem pamiętać o różnym kształcie anatomicznym bruzd i szczelin zlokalizowanych na powierzchni żującej zębów bocznych (patrz rozdział 10. Wykorzystywanie ostrego zgłębnika do oceny stanu bruzd spotyka się z krytyką ze strony wielu klinicystów. Wiadomo również. które mogą świadczyć o rozwoju procesu próchnicowego. Użycie zgłębnika może również doprowa­ dzić do uszkodzenia powierzchownej warstwy szkliwa w przypadku próchnicy początkowej. Dzięki temu możliwe staje się uwidocznienie zmiany zabarwienia szkliwa (np. Profilaktyka próchnicy). że dla próchnicy powierzchni żującej charakterystyczne jest występowanie małej zmiany w obrębie szkliwa z towa­ rzyszącą jej rozległą próchnicą zębiny. Użycie szkieł powiększających dwukrotnie zwiększa trafność podejmowanych decyzji (Lussi 1995). że rozpoczyna się ona zwykle na bocznych ścianach bruzdy. Jedynie w bruzdach szerokich punktem wyjścia próchnicy jest jej dno. Zaczepianie się narzędzia może być spowodowane przez blokowanie się końca zgłębnika w ujściu bruzdy. to rozpoznanie tego procesu w zagłębieniach powierzchni żującej zębów bocznych może nastręczać duże trudności. Podstawowym czynnikiem utrudniającym rozpoznanie próchnicy w obrębie bruzd jest fakt. Pojawiają się więc sugestie mówiące o konieczności rutynowego wykonywania bocznych zdjęć skrzydłowo-zgryzo- . Zwracają oni uwagę na możliwość przeniesienia drobnoustrojów próchnicotwórczych z bruzdy objętej procesem chorobowym do bruzdy zdrowej. Z tych też powodów proponuje się wykorzystanie zgłębnika podczas badania wyłącznie do usuwania resztek pokarmowych z tej okolicy. kredowobiałe lub niebieskoszare) lub przerwania jego ciągłości. w badaniu histologicznym często wykazuje ślady procesu chorobowego. która w badaniu klinicznym wydaje się wolna od próchnicy. gdyż na powierzchni żującej zębów trzonowych i przedtrzonowych bruzda. co będzie się manifestować znacznie szybszym rozwojem próchnicy. Z tego też względu badaniem wzrokiem można rozpoznać tylko 12% przypadków próchnicy bruzd przy nie naruszonej ciągłości powierzchni szkliwa. nie jest równoznaczne z obecnością ubytku. Uczucie „haczenia" zgłębnika.3.

w przypadku których badanie wzrokiem jest często mało skuteczne. przetworzony. lecz przez metabolity bakterii próchnicotwórczych. Istnieją również sugestie mówiące o tym. W zależności od stanu naświetlanej tkanki (zdrowa czy też objęta przez proces próchnicowy) dochodzi do wzbudzenia fluorescencji o różnym stopniu natężenia. RVG jednak. które uległy procesowi demineralizacji. Dzięki temu może on zostać. Innymi metodami rozpoznawania próchnicy powierzchni żującej są: pomiar oporu elektrycznego twardych tkanek zęba oraz ocena fluorescencji szkliwa i zębiny wzbudzonej przez promieniowanie laserowe (ang. że zmiana fluorescencji w ognisku próchnicowym nie jest spowodowana przez proces demineralizacji. Według Lussiego (1995) odsetek trafnych rozpoznań wzrasta wówczas do około 50%. W przypadku pierwszego z tych sposobów do oceny stanu szkliwa i zębiny wykorzystuje się różnice w oporności tkanek zdrowych i zmienionych przez proces próchnicowy. Wynik . Laser Induced Fluoresscence — LIF). Dodatkową zaletą radiowizjografii jest również fakt „zapisywania" obrazu w postaci cyfrowej. Metoda ta nie może być więc pomocna przy ujawnianiu początkowych stadiów próchnicy zlokalizowanych jedynie w szkliwie. Jest to spowodowane głównie przez zwiększenie ilości wody w tkankach zajętych przez próchnicę. w odróżnieniu od tych ostatnich. że badaniem tym można wykryć tylko taki proces próchnicowy powierzchni żującej. który swoim zasięgiem objął już zębinę. następuje zmniejszenie wartości oporu elektrycz­ nego w porównaniu z tkankami zdrowymi. Należy jednak pamiętać. j aką osiąga się przy wykorzystaniu zdjęć skrzydłowo-zgryzowych. Zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe mogą być natomiast bardzo przydatne w wykrywaniu próchnicy powierzchni żującej zębów mających naturalne matowe.wych przy ocenie stanu powierzchni żującej zębów. powięk­ szanie lub zmniejszanie obrazu. służące do oceny stanu twardych tkanek zęba wykorzystuje promieniowanie laserowe z zakresu podczerwieni o długości 655 nanometrów (nm). Urządzenie DIAGNOdent firmy KaVo. pomiar odległości czy też wzmocnienie brzeżne. Światło emitowane przez laser jest absor­ bowane zarówno przez składniki organiczne. Alternatywę dla tradycyjnych zdjęć rtg stanowi radiowizjografia (RVG). W przypadku obecności szkliwa lub zębiny. jak i nieorganiczne szkliwa i zębiny. albowiem takie zabarwienie tkanek zęba utrudnia obiektywną ocenę stanu bruzd. znacznie ogranicza dawkę promienio­ wania konieczną do wykonania badania. w zależności od potrzeb. Wykazano. Do najczęściej wykorzys­ tywanych funkcji zaliczamy wzmocnienie lub osłabienie kontrastu. że skuteczność tej metody w wykrywaniu ognisk próchnicy zlokalizowanych na powierzchniach żujących zębów bocznych jest zbliżona do tej. białoszare szkliwo.

3. Warunkiem koniecznym do wykonania tego badania jest odpowiednie przygo­ towanie zęba. Jest to spowodowane głównie ograniczoną widocznością uwarunkowaną przez obecność sąsiedniego zęba. kiedy proces próchnicowy jest już zaawansowany i dociera do zębiny. krótkim czasem badania (kilkanaście sekund) oraz możliwością porównywania wyników uzyskiwanych w określonych odstępach czasu. który swoim zasięgiem obejmuje już zębinę.3.1. To z kolei pozwala ocenić dynamikę procesu próchnicowego. Załamanie się szkliwa spowodowane brakiem podparcia przez zębinę jest Ryc.badania jest przedstawiany w postaci liczbowej na monitorze urządzenia. próchnicą szkliwa czy też ubytkiem. W zależności od jego wartości mamy do czynienia z tkanką zdrową. Ubytek jest wtedy widoczny jako białoszary obszar przeświecający przez warstwę szkliwa od strony powierzchni żującej lub językowej czy też przedsionkowej (ryc. Rozpoznawanie ognisk próchnicy na powierzchniach stycznych Postawienie prawidłowego rozpoznania w przypadku wczesnego stadium próchnicy powierzchni stycznych sprawia niejednokrotnie wiele trudności. W badaniu wzrokiem ubytek zlokalizowany na powierzchni stycznej zęba jest rozpoznawany najczęściej w momencie.1). . 3. 3. Obie wyżej wymienione metody oceny stanu powierzchni żującej charak­ teryzują się dużą czułością. polegające na profesjonalnym oczyszczeniu jego powierzchni. Zmiana zabarwienia tkanek zębów na powierzchni językowej świadcząca o obecności ubytków.

Przejaśnienie szkliwa wskazuje na jego próchnicowe uszkodzenie i pozwala na postawienie rozpoznania.2). 3. Radiologicznie w szkliwie i zębinie można zaobserwować dwa rodzaje przejaśnień. Wykonanie dwóch zdjęć skrzydłowo-zgryzowych pozwala na ocenę zarówno powierzchni żujących. Ponadto wykonywanie zdjęć rtg w określonych odstępach czasu pozwala na stwier- . można posłużyć się małym zakrzywionym zgłębnikiem Briaulta (ryc.2. zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe i RVG. Jednakże ze względu na uwarunkowanie anatomiczne tej okolicy Ryc. tj. (wąskie przestrzenie międzyzębowe). w warunkach klinicznych nie manifestują się powstaniem ubytku. Z tego też powodu zasadnicze znaczenie w diagnostyce próchnicy powierzchni stycznych mają metody radiologiczne. W celu stwierdzenia. W tym stadium możliwe jest jeszcze zapobieganie dalszemu rozwojowi choroby przez zastosowanie odpowiednich działań profilaktycznych. zanim na powierzchni zęba pojawi się ubytek tkanki. czy w obrębie powierzchni stycznej znajduje się ubytek. Zgłębnik Briaulta. że bardzo często te sytuacje. w których przejaśnienie w obrębie szkliwa sięga już do granicy szkliwno-zębinowej. badanie to sprawia niejednokrotnie wiele trudności. jak i na powierzchniach żujących.charakterystyczne dla zaawansowanych procesów próchnicowych toczących się w zębinie. Należy również pamiętać o tym. 3. jak i stycznych wszystkich zębów bocznych. Dotyczy to ubytków zlokalizowanych zarówno na powierzch­ niach stycznych.

Po związaniu materiału usuwa się go zgłębnikiem . można wykorzystać światło lamp do utwardzania wypełnień (ang.dzenie. np. Combi Light System — Lercher. Innym sposobem. Zmiana próchnicowa uwidacznia się wtedy jako zaciemnienie określonego obszaru zęba. czy też się powiększyło. czy uszkodzenie pozostało na tym samym etapie. W warunkach klinicznych najproś­ ciej można wykonać ten zabieg kierując na zęby za pomocą lusterka światło lampy unitu stomatologicznego. Pomocne przy stwierdzaniu próchnicy powierzchni stycznych może być ównież rozdzielanie (rozsuwanie) zębów. Często na radiogramie nie towarzyszy mu przejaśnienie szkliwa. transilumination). Niewielką ilość masy o płynnej konsystencji należy wstrzyknąć między zęby. Obecność ogniska próchnicowego manifestuje się natomiast wyraźnym zaciemnieniem na pewnym obszarze. W chwili obecnej z dużym powodzeniem w metodzie tej. 3. Przejaśnienie.iywanie zdjęć rtg. Oprócz konwencjonalnych lamp polimeryzacyjnych w metodzie tej mogą być wykorzystywane inne mocniejsze źródła światła. ustawieniu światłowodu lampy. ma kształt stożka skierowanego podstawą do szkliwa.3) Prawdopodobieństwo prawidłowej oceny stanu powierzchni stycznych zębów może zostać zwiększone przez wykorzystanie silikonowej masy do wycisków protetycznych. W tym przypadku możliwe jest skupienie wiązki światła na małej powierzchni. przydatnym do oceny stanu powierzchni stycznych. Pozwala to uniknąć zjawiska „olśnienia" (oślepienia) oraz umożliwia ocenę najdrobniejszych szczegółów badanej tkanki. u których należy ograniczać wvkc. ponieważ wiązka promieniowania może zostać po­ chłonięta przez obecną po obu stronach uszkodzenia dużą ilość zdrowego szkliwa. Ze względu na warunki anatomi­ czne sposób ten jest stosowany głównie do wykrywania próchnicy w zębach przednich. a ich powierzchnie styczne stają się bardziej dostępne badaniu wzrokiem i zgłęb­ nikiem (ryc. fiberoptiktransilumination — FOTI). obejmujące swoim zasięgiem zębinę. Po upływie tego czasu zęby zostają rozsunięte. W tym wypadku należy pamiętać o wyłączeniu oświetlenia z reflektora stomatologicznego i prostopadłym. w stosunku do powierzchni zębów. W przypadku zdrowego zęba z żywą miazgą jego zarys jest jednolicie wysycony. Technika ta została zapożyczona z ortodoncji. jest podświetlenie zęba światłem widzialnym. zwanej również diafanoskopią (ang. Pomiędzy badane zęby wprowadza się separator ortodontyczny na okres kilku dni. Metoda transiluminacji jest szczególnie przydatna w przypadkach badania pacjentów ze stłoczeniem zębów (nakładanie się obrazów fotografowanych zębów przy vvvkonywaniu rtg lub RVG) oraz u kobiet w ciąży.

Wiadomo.4). Ryc. 3.1) stanowi bardzo złożone zagadnienie. i bada w celu stwierdzenia braku lub obecności ubytku. Ocena ryzyka powstania ubytku próchnicowego u pacjenta (Caries Risk Assesment — CRA) (tab. 3. Należy jednak pamiętać. 3. Do oceny stanu powierzchni stycznej można wykorzystać także nitkę dentystyczną. 3. Separator ortodontyczny wprowadzony na 48 godzin do przestrzeni międzyzębowej.3.4. który manifestuje się uwypukleniem masy wyciskowej (ryc.Ryc. Uwypuklenie masy świadczy o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba. Widoczny proces próchnicowy na powierzchni stycznej dalszej zęba 24. Postrzępienie nitki po wyjęciu z przestrzeni międzyzębowej może świadczyć o obecności ubytku próchnicowego na powierzchni stycznej zęba. Masa wyciskowa o płynnej konsystencji wprowadzona do przestrzeni międzyzębowej. że podobny efekt zostanie osiągnięty przy istniejącym w tej okolicy nawisie wypełnienia lub złogach nazębnych. .

Tabela 3.1 Ocena ryzyka powstawania próchnicy (wg Kidd)

Wysokie

Niskie

Wykształcenie i świadomość społeczna
niski poziom wiedzy na temat chorób zębów, nieregularność wizyt u stomatologa, małe po­ trzeby dotyczące stanu uzębienia, częste wy­ stępowanie próchnicy u rodzeństwa docenienie roli i znaczenia higieny jamy ust­ nej, regularne wizyty u stomatologa, wysoki poziom potrzeb dotyczących stanu uzębienia, rzadkie występowanie próchnicy u rodzeństwa

Ogólny stan zdrowia pacjenta średni lub zły stan zdrowia, upośledzenie fizyczne lub psychiczne, choroby przebiegają­ ce ze zmniejszonym wydzielaniem śliny brak problemów zdrowotnych, dobry stan zdrowia fizycznego i psychicznego, prawid­ łowe wydzielanie śliny

Nawyki żywieniowe dieta bogata w węglowodany dieta uboga w węglowodany Fluoryzacja stosowanie past do zębów bez fluoru, picie wody nie fluoryzowanej, niestosowanie sub­ stancji uzupełniających fluor stosowanie past do zębów z fluorem, picie wody fluoryzowanej, stosowanie substancji uzupełniających fluor (np. płyny, lakiery, żele)

Higiena jamy ustnej rzadkie i nieprawidłowe mycie zębów, obfite złogi nazębne codzienne, minimum dwukrotne, prawidłowe szczotkowanie zębów

Ślina
zmniejszone wydzielanie śliny, słabe działanie buforujące, wysokie stężenie S. mutans i Lactobacillus (rola testów ślinowych) prawidłowe wydzielanie śliny, wysokie dzia­ łanie buforujące, niskie stężenie S. mutans i Lactobacillus

Objawy kliniczne nowe ogniska próchnicowe, przedwczesne usu­ nięcie zęba z powodu próchnicy, próchnica lub wypełnienia w zębach przednich, duża liczba wypełnień, rozwój próchnicy wtórnej, aparaty ortodontyczne, zwłaszcza stałe, brak lakowa­ nia zagłębień na powierzchniach żujących brak nowych ognisk próchnicy, brak ekstrakcji z powodu próchnicy, zdrowe zęby przednie, mała liczba wypełnień, brak próchnicy wtór­ nej, brak aparatów ortodontycznych, zalako­ wane szczeliny i bruzdy na powierzchniach żujących

że próchnica nie powinna być postrzegana wyłącznie przez pryzmat demineralizacji twardych tkanek zęba. Jest to proces o zmiennej dynamice, toczący się w kilku fazach — aktywności, spowolnienia lub remineralizacji. W przypadku wczesnego rozpoznania choroby lekarz dzięki wdrożeniu odpowiedniego postępowania może zahamować rozwój próchnicy. Aby było to możliwe, należy uwzględnić wiele czynników. W celu ustalenia stopnia ryzyka rozwoju próchnicy należy wziąć pod uwagę wszystkie dostępne informacje pochodzące z wywiadu, badania przedmioto­ wego i badań dodatkowych. Prawdopodobieństwo wystąpienia zmian próch­ nicowych w przypadku obecności pojedynczych, negatywnych czynników jest trudne do oszacowania. Należy bowiem pamiętać, że proces próchnicowy ma złożony charakter, a jego przebieg może ulegać różnym modyfikacjom. Najpewniejszym pojedynczym czynnikiem ryzyka, który może świadczyć z dużym prawdopodobieństwem o pojawieniu się kolejnych ubytków, jest stwierdzenie nowego, aktywnego ogniska próchnicowego. Ryzyko rozwoju próchnicy (CRA) u każdego pacjenta wzrasta wraz ze zwiększeniem się liczby negatywnych czynników (patrz tab. 3.1). Z tego też powodu wydaje się, że należy zmienić powszechnie stosowany u wszystkich pacjentów zabiegowy schemat leczenia próchnicy i jej następstw, a większą uwagę poświęcić metodom profilaktycznym. Również dlatego ogromnego znaczenia nabiera powszechne określanie ryzyka rozwoju próchnicy i uświadomienie każdego pacjenta o stopniu zagrożenia próchnicą i jego roli w indywidualnym zapobieganiu chorobie.

Piśmiennictwo
1. Htilsmann M, Planert J: Złożone interdyscyplinarne leczenie skomplikowanych urazów zębów przednich: Opis przypadku. Quintessence 1996; 4, 273-9. — 2. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 3. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. The Disease and Its Managment. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 4. Lussi A, Firestone A, Schoenenberg V, HotzP, Stich H: In vivo Diagnosis of Fissure Caries Using a New Electrical Resistance Monitor. Caries Res 1995; 29, 81-7. — 5. Lussi A, Hotz P, Stich H: Die Fissurenkaries. Schweiz Monatsschr Zahnraed 1995; 9, 1165-71. — 6. Mielczarek A, Wiewiór P, Wierzbicka M: Fotoluminescencja w nowoczesnej diagnostyce wczesnych zmian próchnicowych. Doniesienie wstępne. Stom Współcz 1998; 3, 179-83. — 7. Ostrowska-Suliborska B: Skuteczność diagnostyczna badań radiologicznych w rozpoznawaniu i ocenie zmian morfologicznych twardych tkanek zęba. Praca doktorska AM, Łódź 1997. — 8. Pin Ford TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 9. Rimmer PA, Pitts NB: Temporary selective tooth separation as

a diagnostic aid in generał dental practice. Brit Den J 1990; 169, 87-92. — 10. Shi XQ, Tranaeus S, Angmar-Mansson B: Comparison of QLF and DIAGNOdent for ąuantification of smooth surface caries. Caries Res 2001; 35, 21-6. 11. Shi XQ, Welander V, Augmar-Mansson B: Occlusal caries detection with KaVo DIAGNO­ dent and radiography: An in vitro comparison. Caries Res 2000; 34, 151-8. — 12. Thun-Szretter K: Badania rentgenowskie w próchnicy zębów uwzględniające wewnątrzustne systemy radiografii cyfrowej — przegląd piśmiennictwa. — 13. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munskagaard, Copenhagen 1994.

Danuta Piątowska

4. PODZIAŁ KLINICZNY PRÓCHNICY ZĘBÓW
Z anatomicznego punktu widzenia próchnicę można podzielić na: 1) próchnicę szkliwa (caries enameli), 2) próchnicę zębiny (caries dentini), 3) próchnicę cementu korzeniowego albo próchnicę korzenia {caries cementi s. caries radicis dentis). Ten podział morfologiczny ma znaczenie historyczne, ponieważ w obecnym stanie wiedzy wiadomo, że ognisko próchnicowe nie dotyczy tylko jednej tkanki, lecz raczej zespołu tkanek. Można go jednak wykorzystać do celów dydaktycznych, ponieważ sprawia, że opis zmian patologicznych w po­ szczególnych tkankach staje się bardziej przejrzysty. Ze względu na umiejscowienie rozróżnia się: 1) próchnicę dołków i bruzd, 2) próchnicę powierzchni gładkich. Ze względu na przebieg wyodrębnia się: 1) próchnicę ostrą (caries acuta) albo wilgotną (caries humida), 2) próchnicę przewlekłą (caries chronica) albo suchą (caries sicca), 3) próchnicę zatrzymaną (caries stationaria), 4) próchnicę kwitnącą (caries fłorida). v Ze względu na sposób szerzenia się ogniska próchnicowego wyróżnia się: 1) próchnicę podminowującą szkliwo (caries subruenś), 2) próchnicę okrężną (caries circularis). Próchnica ostra występuje najczęściej u osób młodych, u których słabo zmineralizowane szkliwo, jak i zębina o szerokich kanalikach stwarzają dogodne warunki do szybkiego szerzenia się procesu próchnicowego. Tej postaci próchnicy towarzyszy często nadwrażliwość zębiny oraz znaczna bolesność na nawiercanie w czasie opracowywania ubytku. Próchnica przewlekła występuje przeważnie u osób dorosłych i starszych. Przebiega wolno na skutek fizjologicznego zwężenia światła kanalików zębinowych oraz odkładania się pod zębiną pierwotną zębiny wtórnej, która sprzyja spowolnieniu przebiegu procesu próchnicowego.

Skłonność do próchnicy jest ściśle związana z umiejscowieniem ubytków próchnicowych, a więc przy skłonności umiarkowanej obserwujemy próchnicę w dołkach i bruzdach trzonowców oraz w okolicy przy szyjkowej, przy skłonności średniej stwierdza się próchnicę również na powierzchniach stycznych zębów trzonowych i przedtrzonowych, a przy dużej skłonności procesowi próchnicowemu ulegają także zęby przednie, które są zazwyczaj wolne od próchnicy. Niekiedy, z niewyjaśnionych przyczyn, przewlekły proces próchnicowy ulega zatrzymaniu nawet na wiele lat. Jest to tzw. próchnica zatrzymana. Często spostrzega się zahamowanie procesu próchnicowego na powierzchni stycznej, po usunięciu sąsiedniego zęba (ryc. 4.1) na skutek lepszego oczysz­ czania szczoteczką i śliną.

Ryc. 4.1. Próchnica zatrzymana na powierzchni zęba 16.

Próchnicą kwitnącą nazywamy nagłą, szybką destrukcję wielu zębów. Przyczyny próchnicy kwitnącej mogą być miejscowe, np. zła higiena, jedzenie słodyczy i picie słodkich napojów pomiędzy posiłkami, łub ogólne, związane ze znacznym zmniejszeniem ilości śliny w jamie ustnej (kserostomia). Ubytki są rozległe i występują często w obrębie szyjek zębów (ryc. 4.2). Zębina próchnicowa ma zabarwienie mleczne lub ciemne i może być wrażliwa na bodźce mechaniczne, termiczne i chemiczne. Próchnica butelkowa jest szczególnym rodzajem próchnicy kwitnącej. Dotyczy uzębienia mlecznego niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym. Spotyka się ją u dzieci, które zasypiają z butelką słodkiego napoju lub mleka w buzi lub u dzieci, którym matki w celu uspokojenia podają smoczki zanurzone w słodkim syropie. Próchnicę butelkową można też niekiedy stwierdzić u dzieci, które są zbyt długo karmione piersią (Kidd i wsp. 1997).

Ryc. Klinicznie próchnica butelkowa charakteryzuje się zniszczeniem czterech górnych siekaczy mlecznych (ryc. 4. Specjalnym rodzajem próchnicy jest próchnica wtórna (caries secundaria). Zwraca uwagę całkowite zniszczenie koron siekaczy górnych. który zaatako­ wał więcej niż jedną powierzchnię zęba. 4. którzy w dzieciństwie chorowali na krzywicę.Próchnicy butelkowej sprzyja. poza słodkimi napojami. Ryc. zmniejszenie wy­ dzielania śliny w nocy. Ubytki umiejscawiają się zwykle w części przyszyjkowej zęba i obejmują koronę zęba na kształt pierścienia. Przez próchnicę okrężną rozumiemy taki rodzaj próchnicy. Jest ona wynikiem błędów jatrogennych popełnionych przez lekarza podczas . Próchnicę okrężną spotyka się głównie u pacjentów.2.3. 4.3). Próchnica butelkowa zębów mlecznych. Próchnica kwitnąca u 23-letniej kobiety.

W piś­ miennictwie polskim próchnicę pierwotną dzielimy na: 1) próchnicę początkową (caries incipiens). która jest zawsze samoistnym procesem próchnicowym. Problem . Dno ubytku jest cienkie. Z dotychczasowych badań naukowych wynika. Ubytku tkanek twardych nie stwierdza się. Ryc. ale nie ma jeszcze klinicznych oznak zapalenia.4. 3) próchnicę średnią (caries media). Ognisko próchnicowe dotarło do miazgi.opracowywania lub wypełniania ubytku. Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i część zębiny.4) w wyniku gromadzenia się płytki nazębnej lub mikroprzecieku. Ognisko próchnicowe obejmuje wyłącznie szkliwo. 2) próchnicę powierzchowną (caries superficialis). bólu samoistnego. Ognisko próchnicowe obejmuje szkliwo i znaczną część zębiny. Próchnica wtórna pod wypełnieniami w zębach 27 i 28. 4. Próchnica wtórna). że nawet w przypadkach początkowego ogniska próchnicowego w miazdze obserwuje się niewielkie zmiany zapalne. Obrazem klinicznym jest biała lub brunatna plama próchnicowa (macula cariosa). 4. np. 5) próchnicę głęboką z obnażeniem miazgi (caries profunda et denudatio pulpae). 4) próchnicę głęboką (caries profunda). które nasilają się w miarę pogłębiania ubytku. Nie bez znaczenia dla pojawienia się tego rodzaju próchnicy jest rodzaj i jakość materiału wypełniającego (patrz rozdział 8. Przeciwieństwem próchnicy wtórnej jest próchnica pierwotna (caries primaria). twarde lub zdemineralizowane. Próchnica wtórna powstaje wokół wypełnienia lub pod nim (ryc.

Piśmiennictwo — patrz rozdział 6.lekarza stomatologa polega na tym. Pozostaje więc ocena stanu „zdrowia" miazgi na podstawie wywiadu i badań dodatkowych. Wyodrębnienie próchnicy nietypowej ma także pewne uzasadnienie kliniczne związane z leczeniem. . Przez prawidłową reakcję rozumie się wystąpienie ostrego bólu pod wpływem działania bodźca i ustąpienie tego bólu po kilku sekundach od jego usunięcia. zimno) jest prawidłowa. Przyjęto. Próchnica zębiny). że miazga jest klinicznie zdrowa. str. 64. Do nietypowej postaci próchnicy zalicza się próchnicę zębów pozbawionych żywej miazgi. jeżeli pacjent nie skarżył się i nie skarży się na bóle samoistne. Próchnica nietypowa (caries atypica) w obrazie histopatologicznym charakteryzuje się brakiem warstw obronnej i sklerotycznej. że badaniem klinicznym nie można ustalić stopnia tych zmian. ponieważ ze względu na brak miazgi nie trzeba w ubytku zakładać podkładu. czyli obrazu histopatologicznego miazgi. a reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. będących wyni­ kiem funkcji obronnej odontoblastów (patrz rozdział 6.

5. PRÓCHNICA SZKLIWA Szkliwo jest najbardziej zmineralizowaną tkanką ustroju. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. O. . Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie (za zgodą prof. Jeśli plama uwidacznia się dopiero po osuszeniu powierzchni Ryc.1.Danuta Piątowska 5. Kwasy produkowane przez płytkę nazębną usuwają związki mineralne z powierzchni kryształów. co jest widoczne klinicznie w postaci białej lub ciemnej plamy próchnicowej. Munksgaard. Udział komponentu mineralnego w składzie chemicznym szkliwa dochodzi do 96%. Prowadzi to do „skurczenia" się kryształów i poszerzenia przestrzeni między nimi. Copenhagen 1996). Pomimo ciasnego ułożenia kryształów hydroksyapatytu istnieją pomiędzy nimi wąskie przestrzenie wypełnione wodą i materiałem organicznym. Szkliwo zbudowane jest z kryształów hydroksyapatytu ułożonych bardzo ciasno w pewnym określonym porządku. Szkliwo staje się bardziej porowate.

że już po tygodniu swobodnego odkładania się płytki nazębnej powstające w szkliwie zmiany są widoczne w skaningowym mikroskopie elektronowym. 4) warstwę przezroczystą. że nie powstanie płytka nazębna. W mikroskopie świetlnym powstające w szkliwie wczesne zmiany o charak­ terze demineralizacji zwracają uwagę kształtem stożka. zmiany w szkliwie są niewielkie. Tak więc próchnica nie jest procesem nieuniknionym i zabiegi profilaktyczne polegające głównie na usuwaniu płytki nazębnej mogą doprowadzić do zatrzymania próchnicy. 5. Warstwa ta była przedmiotem zainteresowania wielu badaczy i doczekała się wielu . Badania kliniczne wykazały. Plama taka jest twarda. którego wierzchołek zwrócony jest do połączenia szkliwno-zębinowego (ryc. barw­ ników. o grubości 20-50 |0. Plama próchnicowa nie zawiera bakterii. a nawet spowodować częściowe restitutio ad integrum poprzez odkładanie się związków mineralnych w ubytku. 3) warstwę ciemną. przykrywa zdemineralizowaną warstwę centralną i wydaje się niezmieniona przez proces próchnicowy. Zarówno biała. a ubytek szkliwa niewykrywalny zgłębnikiem. Po 14 dniach zmiany w szkliwie są widoczne makroskopowo po osuszeniu jego powierzchni. Objętość porów w tej warstwie stanowi około 1%. a po 4 tygodniach odkładania się płytki zmiany będą widoczne bez osuszenia powierzchni. Warstwa powierzchowna (ryc. ryc. Taki. Niekiedy plama próchnicowa ma brązowe zabarwienie ze względu na przebarwienia pochodzące z nikotyny. 5. jeśli — prze­ ciwnie — plama próchnicowa widoczna jest bez suszenia.1). 1997. herbaty itp.zęba strumieniem powietrza. a nie inny kształt jest z kolei uwarunkowany przebiegiem pryzmatów szkliwnych. 5. 5.3).m.1.2): 1) warstwę powierzchowną. 2) warstwę centralną stanowiącą główną „masę" uszkodzenia. jak i ciemna plama próchnicowa może istnieć przez całe lata pod warunkiem. kawy. porowatość szkliwa jest znaczna. Warstwy ogniska próchnicowego w szkliwie We wczesnej zmianie próchnicowej szkliwa można wyróżnić cztery warstwy {Kidd i wsp.

Mikroradiogram szlifu ogniska próchnicowego w szkliwie: 1 — warstwa powierzchow­ na. 2 — warstwa centralna (za zgodą prof. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology.3.warstwa powierzchowna warstwa centralna warstwa ciemna warstwa przezroczysta warstwa pustych kanalików warstwa sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc. Munksgaard. 5. . Ryc. 5. O. Schemat warstw wczesnej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie.2. Copenhagen 1996).

hydroksyapatyty szkliwa ulegają rozpuszczeniu.4) jest bardziej porowata aniżeli warstwa prze­ zroczysta. Copenhagen 1996). Warstwa przezroczysta (ryc. od 5% na obwodzie do 25% lub więcej w centrum zmiany. Dowodem na to są podłużne szlify zębów z zatrzymaną próchnicą. to graniczy ze zdrowym szkliwem.4) nie występuje w każdej plamie próch­ nicowej. co powoduje ciemne zabarwienie warstwy. Występuje w niej znaczny ubytek związków mineralnych. lub ciemna — gdy jest badany z immersją wodną. a ich miejsce zajmują fluoroapatyty szkliwa. Warstwa centralna (ryc. jak wynika z ostatnich badań. mają inny współczynnik załamania światła aniżeli szkliwo (Kidd i wsp. że wówczas gdy pH płytki nazębnej spada poniżej 5. 5.3) to najszersza warstwa wczesnej zmiany próchnicy szkliwa. Warstwa ciemna (ryc. które wchodzą do porów. Najbardziej prawdopodobna z nich zakłada. 4 — warstwa przezroczysta (za zgodą prof.hipotez. ale jeżeli już jest. Warstwa centralna może być jasna. Ten naprzemienny proces demineralizacji i remineralizacji. 5. jest warstwą. a właściwie wypełnione powietrzem. w której przebiegają głównie procesy remineralizacji. Widoczna jest Ryc. Munksgaard. gdzie warstwa ciemna jest szeroka i dobrze rozwinięta (ryc. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. 1997). Pozostają one puste.4. . Warstwa ciemna.5). że cząsteczki wody. z przewagą tej ostatniej. 5.5. 2 — warstwa centralna. 5. gdy szlif badany jest w chinolinie. Szlify małego ogniska próchnicowego badane w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopieniu w chinolinie: 1 — warstwa powierzchowna. jest przyczyną istnienia warstwy powierzchownej. W pory o małej średnicy nie może wniknąć chinolina. O. 5. 3 — warstwa ciemna. Ciemne zabarwienie bierze się stąd. Pory tej warstwy są różnej wielkości: małe i duże.

bruzd i dołków na powierzchniach żujących zębów są podobne do opisanych dla powierzchni . Oxford University Press. 5. Zwraca uwagę szeroka warstwa ciemna (za zgodą prof. Cechy histologiczne ogniska próchnicowego szczelin. Podłużny szlif zatrzymanej próchnicy szkliwa badany w mikroskopie polaryzacyjnym po zatopiniu w chinolinie.5. a warstwa powierzchowna jest z kolei prawie niezmieniona. Zjawisko to. ponieważ chinolina ma ten sam współczynnik załamania światła (1. wyłącznie po zatopieniu szlifu zęba w chinolinie. Kidd: Essential of Dental Caries.Ryc. czyli plama próchnicowa jest zatem w róż­ nym stopniu zdemineralizowana. Wczesna zmiana próchnicowa. W warstwie centralnej występuje znaczny ubytek związków mineralnych. aby nie uszkodzić cienkiej warstwy powierzchownej i nie stworzyć w ten sposób drogi wejścia dla bakterii z jamy ustnej w głąb słabiej zmineralizowanej warstwy centralnej. Oxford-New York-Toronto 1997). Badając zgłębnikiem plamę próchnicową należy unikać silnego nacisku. ma duże znaczenie praktyczne. nazwane w piśmiennictwie „podpowierzchniową demineralizacją" (Fejerskov i Thylstrup 1996). Warstwa przezroczys­ ta jest bezstrukturalna i bardziej porowata na skutek demineralizacji aniżeli zdrowe szkliwo.62) co szkliwo. Utrata części mineralnej wynosi w tej warstwie około 1% i dotyczy głównie magnezu i węglanu. E.

O. 5.Ryc.6. 2 — warstwa demineralizacji. Piśmiennictwo — patrz rozdział 6. str.6) w kierunku połączenia szkliwno-zębinowego. Munksgaard. Schemat rozwoju próchnicy (od A do F) w szczelinie powierzchni żującej: 1 — warstwa sklerotyczna. Copenhagen 1996). gładkich. Ognisko próchnicowe w kształcie stożka szerzy się wzdłuż ścian szczeliny (ryc. Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. 5. 64. 3 — warstwa inwazji bakteryjnej i rozpadu (za zgodą prof. . Po prze­ rwaniu tego połączenia jego rozwój w zębinie jest znacznie szybszy.

Większa gęstość kanalików sprawia. Obecność spiralnych włókien Korffa w tzw. lecz stałym ciśnieniem pochodzącym od miazgi. że kryształy hydroksyapatytów są obecne w matrycy fibrynowej i w substancji podstawowej. Natomiast najbardziej zewnętrzna warstwa zębiny koronowej. . W okolicy połączenia szkliwno-zębinowego gęstość kanalików staje się jednak ponownie nieznacznie większa w stosunku do reszty zębiny obwodowej. które przebiegają prostopadle do połączenia szkliwno-zębinowego. Ten ostatni fakt może sprzyjać szerzeniu się próchnicy wzdłuż połączenia szkliwno-zębinowego. Warstwa ta różni się od poprzedniej zawartością włókien Korffa. matrycy fibrynowej (włókna kolagenowe Ebnera) i substancji podstawowej (polisacharydy związane z proteinami).5 razy większa w zębinie sąsiadującej z miazgą niż w zębinie obwodowej. Pod względem morfologicznym jest zbudowana z kanalików zębinowych {canaliculi dentales). mantle dentin).3 krótkie odgałęzienia. że jest ona w mniejszym stopniu zmineralizowa­ na. Dariusz Borczyk 6.Danuta Piątowska. zębinie płaszczowej sprawia. circumpulpal dentine). ponieważ końcowe części kanalików zębinowych dzielą się tutaj na 2 . zwana jest zębina płaszczową (ang. Płyn wypełniający kanaliki zębinowe znajduje się pod niewielkim. Liczba kanalików zębinowych na milimetr kwadratowy jest 4 . Zębina otaczająca miazgę jest określana jako zębina okołomiazgowa (ang. zębiny okołokanalikowej (dentinum peritubulare) i zębiny międzykanalikowej {dentinum intertubulare). Z chemicznego punktu widzenia zębina składa się z: 45% substancji nieorganicznej oraz 55% substancji organicznej i wody. że ta część zębiny jest równie wrażliwa na bodźce mechaniczne i termiczne jak zębina sąsiadująca z miazgą. co oznacza. bezpośrednio sąsiadująca z połączeniem szkliwno-zębinowym. Zębina jest zmineralizowana. Ciśnienie śródmiazgowe wynosi 25-30 mm Hg lub 30-40 cm H 2 0 . PRÓCHNICA ZĘBINY Zębina zbudowana jest z trzech składników zwykle znajdowanych w tkance łącznej: komórek (odontoblasty).

stosowane w przykryciu bezpośrednim lub pośrednim miazgi. zębiny wtórnej (dentinum secundarium). wytwarza się zębina pierwotna. głównie przewlekłe. Szczególnym rodzajem zębiny wtórnej patologicznej jest zębina reparacyjna (dentinum reparativum). gdy na miazgę działają leki i materiały wypełniające. Ma typową budowę kanalikową z wypustkami odontoblastów wewnątrz kanalików zębinowych.6. oraz drażniące działanie leków i materiałów wypełniających. Drugi typ zębiny wtórnej — typ patologiczny (zębina trzeciorzędowa) powstaje pod wpływem szkodliwych bodźców. Zębina wtórna. W koronie zęba jej tworzenie kończy się po zakończeniu procesu wyrzynania się. starcia patologiczne zębów. • patologiczny. Do bodźców tych zaliczamy: próchnicę szkliwa i zębiny. Rodzaje zębiny W czasie odontogenezy. a połyskliwość i twardość jest taka sama lub większa od zębiny pierwotnej. Tworzy się wówczas. tzw. W późniejszym okresie pod sklepieniem i na dnie komory oraz w kanałach korzeniowych następuje stałe narastanie nowych warstw zębiny.lub nawet ciemnobrązowa. W porównaniu z tą ostatnią zawiera mniejszą liczbę kanalików i wykazuje większą nieregularność ich przebiegu. Zębina wtórna patologiczna w piśmiennictwie polskim (Szymaniak 1994) nosi też nazwę zębiny obronnej (dentinum reactionarum). zwana też zębiną pierwszorzędową. Zębinę wtórną można podzielić na dwa typy: • fizjologiczny. co stopniowo doprowadza do zmniejszenia.1. Zębina wtórna patologiczna ma bardziej nieregularną budowę aniżeli zębina wtórna fizjologiczna. Ma to również swoje implikacje kliniczne. jak i stałych. ma mniej regularną budowę i jest w większym stopniu zmineralizowana. w przeciwieństwie do pierwotnej. a w korzeniu — wraz z całkowitym uformowaniem jego wierzchołka. Typ fizjologiczny zębiny wtórnej (zębina drugorzędowa) występuje w zę­ bach. Zębina wtórna tworzy się tak długo. czyli rozwoju narządu zębowego. ponieważ obliteracja jam zębowych znacznie utrudnia leczenie endodontyczne. których tkanki twarde nie wykazują procesów chorobowych. Klinicznie cechuje ją barwa jasno. jak długo jest zachowana żywotność miazgi. urazy zębów. zwana również naprawczą. ubytki niepróchnicowego pochodzenia. a niekiedy nawet do całkowitego zamknięcia jamy zęba. głównie pochodzenia zewnątrzustrojowego. . Można ją spotkać zarówno w zębach mlecznych.

Według Pashleya (1986) zawarty w kanalikach płyn tkankowy. 3) zapaleniem miazgi (pulpitis). złamanie zęba. Do czynników patogennych działających na miazgę zaliczamy: • bakterie ogniska próchnicowego. W odpowiedzi na wymienione czynniki patogenne kompleks miazgowo-zębinowy reaguje: 1) zwapnieniem kanalików zębinowych w postaci warstwy przezroczystej. Zębina reparacyjna. Ostatnio w piśmiennictwie światowym pisze się nie o zębinie. szlifowanie zębów pod korony protetyczne itp. nosi nazwę mostu zębinowego.Tworzenie zębiny reparacyjnej podejmują zarówno jibroblasty. bezkanalikową. kanaliki martwe. którego ruch może odbywać się w kierunku do i od miazgi. Wytwarzają one zębinę włóknistą. duża ilość kwasów w diecie. Kanaliki zębinowe. w którym związki . Kompleks miazgowo-zębinowy. podobnie jak inne tkanki ustroju. odkładająca się po przykryciu bezpośrednim miazgi. tzw. jak i odontoblasty. • czynniki chemiczne — toksyczny wpływ materiałów wypełniających. że włókna Tomesa przewodzą bodźce czuciowe do miazgi. zimno. poza wypust­ kami odontoblastów. uraz. są wypełnione włóknami nerwowymi pochodzenia miazgowego oraz płynem tkankowym służącym do odżywiania zębiny. z tym że pierwsze rozpoczynają działalność fibroblasty. jest również odpowiedzialny za wrażliwość zębiny (teoria hydrodynamiczna nadwrażliwości zębiny). poprzez odontoblasty. warstwy zębiny obronnej. Powstająca zębina kanalikowa jest nieregularna i ma małą liczbę kanalików. że zębina zawiera liczne kanaliki zębinowe. Spowodowane to jest faktem. w innych — kanaliki są puste (bez wypustek Tomesa). ciepło. • czynniki mechaniczne — opracowanie ubytku. w ścisłym kontakcie z miazgą. zbyt duże). a więc stan zębiny i miazgi będzie zależał od równowagi pomiędzy czynnikami patogennymi a reakcjami obronnymi. W przemianie materii w zębinie czynny udział biorą wypustki Tomesa będące. Zwapnienie kanalików zębinowych jest procesem. starcie patologiczne. • czynniki termiczne — ciepło wywołane tarciem nieodpowiednich wierteł (tępe. w których znajdują się wypustki odontoblastów — komórek wyścielających jamę zęba. przewodnictwo cieplne rozległych wypełnień amal­ gamatowych. 2) wytworzeniem na granicy z miazgą. Wrażliwość zębiny na dotyk. ale o kom­ pleksie miazgowo-zębinowym. bodźce chemiczne wskazuje. wykazuje pewne mechanizmy obronne. W niektórych przypadkach obserwuje się nawet brak kanalików. przesuszenie zębiny w czasie opracowywa­ nia ubytku. Po fibroblastach funkcję zębinotwórczą podejmują odontoblasty.

5.mineralne są odkładane w świetle kanalików zębinowych.1.2. W przypadku wczesnej zmiany próchnicowej znajduje się pomiędzy warstwą pustych kanalików a warstwą zębiny pierwotnej (ryc.1) jest często obserwowana na obwodzie ogniska próchnicowego. warstwa rozpadu zębiny warstwa penetracji bakterii warstwa demineralizacji zębina sklerotyczna warstwa zdrowej zębiny warstwa obronna Ryc. Fejerskova). Schemat warstw zaawansowanej zmiany próchnicowej w szkliwie i zębinie. 6. O.2). przepuszcza Ryc. Powstająca warstwa przezroczysta (ryc. . W ognisku próchnicowym zmiany zaawansowanej leży pomiędzy warstwą demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) a warstwą zdrowej zębiny pier­ wotnej (ryc. 6. Zębina sklerotyczna jest bardziej homogenna. Mikroradiogram granicy pomiędzy zębiną sklerotyczną (ZS) a zębiną normalną (ZN) (za zgodą prof. 6. 6.2).

mimo że doszło do odłożenia zębiny wtórnej {Kidd i Joyston-Bechal 1997). powodując odpowiedź kompleksu miazgowo-zębinowego w postaci zębiny obronnej. powstaje w odpowiedzi na szkodliwy bodziec. 5. że już plama próchnicowa w szkliwie powoduje powstanie w zębinie warstwy obronnej (ryc. Zdaniem niektórych autorów (Kidd 1997. że inne komórki miazgi różnicują się i tworzą silnie zmineralizowaną. o różnym stopniu mineralizacji. po urazie. może dojść do zamknięcia przez zębinę obronną całej jamy zęba (ryc. jak już wspomniano. Dlatego jej istnienie. Zębina obronna pełni ważną funkcję ochronną dla odontoblastów i innych komórek miazgi przed działaniem szkodliwych czynników. W przypadku bardzo silnych bodźców patogennych może dojść do obumarcia odontoblastów i braku zębiny obronnej. pod wpływem czynników patogennych. Wiadomo obecnie. Zębina obronna. Dzieje się tak dlatego. który często znajduje się daleko od miejsca tworzenia się tej warstwy. Zębina obronna tworzy się na granicy z miazgą (ryc. która tworzy się przez całe życie. która powstaje przed wyrżnięciem zęba i z zębina wtórną fizjologiczną.2).2). 6. Fejerskov 1994) ważną rolę w tworzeniu przez odontoblasty zębiny obronnej odgrywa pęczek naczyniowo-nerwowy. niekiedy bardzo nieliczne. Wynika to z przebiegu kanalików zębinowych. Próchnica przewlekła powoduje powstawanie grubszej warstwy zębiny obronnej. ponieważ jest mniej przepuszczalna dla kwasów i toksyn bakteryjnych aniżeli zębina fizjologiczna. Powinno się ją różnicować z zębina pierwotną. Tworzenie się zębiny obronnej zależy także od rodzaju procesu próchnicowego. zębiny sklero­ tycznej jest istnienie żywych odontoblastów. Zapalenie miazgi (pulpitis) jest typową reakcją bogato unaczynionej tkanki łącznej na szkodliwe bodźce.więcej światła i dlatego nazywana jest również „warstwą przezroczystą". że szkliwo zmienione przez próchnicę jest bardziej porowate i bodźce chemiczne w postaci kwasów czy enzymów mogą przenikać do zębiny. W ubytkach przyszyjkowych jest ona wytwarzana doszczytowo w stosunku do lokalizacji ubytku. Dlatego w trakcie opracowywania ubytków klasy V łatwo jest doprowadzić do obnażenia miazgi. Zdarza się jednak. W przypadku próchnicy ostrej tworzenie się zębiny obronnej może być zaburzone lub nawet zatrzymane. np. Natomiast w pewnych drastycznych przypadkach. Jeśli bodźce są szczególnie silne i nagłe. Warunkiem powstania. rozwija . stąd tworzenie się tej zębiny może przebiegać szybciej u osób młodych aniżeli u starszych. bezkanalikową zębinę obronną. a zwłaszcza jej grubość ma pierwszorzędne znaczenie przy opraco­ waniu ubytków próchnicowych. Zębina sklerotyczna pełni także funkcję ochronną. Kanaliki zębiny obronnej są nieregularne. 6.3).

6. Zamknięcie przez zębinę obronną jamy zęba 21 (stan po 20 latach od replantacji). Reakcja miazgi na bodźce termiczne (ciepło. który w póź­ niejszej fazie zapalenia powoduje zwolnienie przepływu krwi i jej zastój. Martwa miazga ulega następnie skolonizowaniu przez bakterie. Z biegiem czasu zwiększa się ilość kolagenu. gdzie mamy do czynienia z tzw. głównie . prawie nigdy nie dochodzi do wygojenia miazgi i zmieniona zapalnie tkanka musi być usunięta (Kidd 1997). takie jak: komórki plazmatyczne. Wysięk powoduje ból samoistny. Następstwem nieleczonych zapaleń miazgi jest obumarcie miazgi (mart­ wica). rozwija się zapalenie przewlekłe {pulpińs chronica). W odczynie komórkowym przeważają granulocyty obojętnochłonne. próchnicowym obnażeniem miazgi. co prowadzi do zwłóknienia miazgi. pojawia się wysięk. Boli samoistnych brak (poza okresami zaostrzeń). zwłaszcza tam. Naczynia krwionośne ulegają rozszerzeniu (przekrwienie miazgi). się zapalenie ostre (pulpińs acuta). W przypadkach zapaleń miazgi ostrych i przewlekłych zaostrzonych. Jeśli bodźce są słabe i rozciągnięte w czasie.3. Badania histopatologiczne ostrych zapaleń miazgi wykazały przewagę odczynu naczyniowego nad odczynem komórkowym. W zapaleniach przewlekłych przeważają komórki zapalenia przewlekłego. zimno) i mechaniczne (nawiercanie ubytku) jest osłabiona.Ryc. uciskając na zakończenia nerwowe. limfocyty. makrofagi i monocyty.

że obecność warstwy zdrowej zębiny pierwotnej zależy od głębokości ubytku i aktywności procesu próchnicowego. ryc. tym . a proces bardziej przewlekły. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6. Natomiast im ubytek płytszy.2): 1) warstwę zębiny obronnej. Nieleczone zapalenia miazgi oraz zgorzel są następnie powodem ostrych lub przewlekłych zapaleń tkanek okołowierzchołkowych (periodontitis acuta. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą). W przypadku próchnicy początkowej (plama próchnicowa) w zębinie można wyróżnić następujące cztery warstwy. w ubytkach głębokich warstwa ta może wcale nie występować. 6) warstwę inwazji bakteryjnej i rozpadu zębiny. Te same kanaliki in vitro są wypełnione powietrzem. 1997): 1) warstwę zębiny obronnej. licząc od strony miazgi {Kidd i wsp. W próchnicy o ostrym przebiegu. 6. Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie Warstwy ogniska próchnicowego w zębinie są różne w zależności od stopnia zaawansowania procesu próchnicowego w zębie. periodontitis chronica).beztlenowe (pałeczki Gram-ujemne. Warstwa przezroczysta powoduje bowiem „odcięcie" wypustek odontoblastów od miazgi i powstanie in vivo martwych kanalików wypełnionych gazami. co w mikroskopie świetlnym daje ciemną strefę. 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. Pojawia się zgorzel miazgi o charakterystycznym gnilnym zapachu. 2) warstwę zdrowej zębiny pierwotnej. pałeczki Gram-dodatnie i ziarenkowce Gram-dodatnie. 5) warstwę penetracji bakterii. 3) warstwę sklerotyczną (przezroczystą). Rodzaje zębiny. płynem lub resztkami komórkowymi. 4) warstwę demineralizacji (nieznacznego odwapnienia).1. W zaawansowanej zmianie próchnicowej można wyróżnić 6 warstw. 1997. licząc od strony miazgi (Kidd i wsp.1.2. 4) warstwę pustych kanalików. Warstwa pustych kanalików (ang. Rodzaje zębiny. dead tracts) jest wynikiem istnienia warstwy przezroczystej. Należy jedynie dodać. Warstwy od 1 do 3 zostały omówione w podrozdziale 6. 6.

W związku z całkowitym zniszczeniem zębiny okołokanalikowej wydzielane przez bakterie enzymy proteolityczne Ryc. . Zwracają uwagę grona komórek bakteryjnych w kanalikach zębinowych (za zgodą prof. ponieważ warstwa ta stanowi granicę. Kidd i wsp. 6. Istnienie warstwy demineralizacji ma duże znaczenie praktycz­ ne. Powierzchownie w stosunku do warstwy demineralizacji leży warstwa penetracji bakterii nazwana tak ze względu na penetrowanie jej kanalików zębinowych przez mikroorganizmy (ryc. O.4. 1997). które w wyżej leżących warstwach zostają poddane proteolizie bakteryjnej. Odsłania to włókna kolagenowe. Dochodzi w niej do zmniejszenia grubości zębiny okołokanalikowej. Copenhagen 1996). W warstwie tej kanaliki przy­ jmują formę owalną lub poligonalną. Preparat histologiczny zaawansowanego ogniska próchnicowego w zębinie. Obecność tej warstwy jest skutkiem oddziaływania kwasów produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze i ubytku związków mineralnych. Znajdujące się w nich wypustki zębinowe odontoblastów ulegają martwicy. do której należy opracowywać ognisko próchnicowe. Munksgaard. 6. pozostałe kryształy ulegają zaś częściowemu rozpuszczeniu i skróceniu.4). Fejerskova: Textbook of Clinical Cariology. Fejerskov 1996. Warstwa demineralizacji (nieznacznego odwapnienia) zębiny nie zawiera bakterii (Thylstrup. W zębinie międzykanalikowej zmniejsza się z kolei gęstość kryształów hydroksyapatytów.grubsza jest warstwa zdrowej zębiny pierwotnej.

W warstwie rozpadu ogniska próchnicowego populacja bakterii jest miesza­ na. a jeżeli są spotykane. Częściowa demineralizacja tej warstwy może ulec od­ wróceniu. że skład flory bakteryjnej ogniska próchnicowego w zębinie jest różny od składu bakteryjnego płytki nazębnej. W warstwie tej nie obserwuje się budowy kanalikowej zębiny. Następuje wtedy obumarcie odontoblastów z ich wypustkami i powstanie pustych kanalików (ang. nie przenikając do zębiny . W części wewnętrznej tej warstwy defragmentacja zębiny ma charakter zatokowy.dostają się z kanalików do zębiny międzykanalikowej. penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. główny składnik wykrywaczy próchnicy. stanowi bowiem bezpostaciową masę zawierającą liczne bakterie i produkty rozpadu zębiny. mutans i jest on wtedy reprezentowany bardzo licznie. dzieląc zębinę próchnicową na dwie strefy: zewnętrzną i wewnętrzną. nie zakażona oraz częściowo zdemineralizowana. przede wszystkim z rodzaju Lactobacillus. dead tracts) na całej grubości zębiny (Thylstrup i Fejerskov 1996). W badaniach klinicznych udowodniono. Paciorkowce występują rzadko. Zębina próchnicowa zewnętrzna jest martwa. który jest uważany za główny drobnoustrój uczestniczący w rozpadzie zębiny. zakażona i znisz­ czona w sposób nieodwracalny. zawiera bakterie bezwzględnie beztlenowe. Warstwę tę daje się łatwo usunąć ekskawatorem. Fusayama i inni autorzy japońscy upraszczają zagadnienie budowy ogniska próchnicowego. Zewnętrzny fragment warstwy całkowitego rozpadu nie ma już jakiejkolwiek architektury tkanki. W odróżnieniu od niej zębina próchnicowa wewnętrzna jest żywa (pozostają żywe wypustki odontoblastów). to głównie S. a działanie mikroorganizmów przypomina histologicznie działanie komórek żernych w przebiegu procesów resorpcyjnych. Na podziale zębiny próchnicowej na zewnętrzną i wewnętrzną opiera się zasada działania barwników wykrywających próchnicę. W przypadku bardzo szybko postępującego rozwoju próchnicy w komplek­ sie miazgowo-zębinowym nie dochodzi do powstania typowych warstw ogniska próchnicowego. że po usunięciu zębiny próchnicowej zewnętrznej zębina próchnicowa wewnętrzna może ulec remineralizacji w ciągu trzech miesięcy. gdzie niszczą jej macierz organiczną. Warstwa ta powstaje w wyniku degradacji organicznych i nieorganicznych części zębiny. Kolagen w tej warstwie traci swoją strukturę chemiczną. Następną warstwą jest warstwa rozpadu zębiny i inwazji bakteryjnej. a jej warunkiem jest zachowanie włókien kolagenowych z mostkami poprzecznymi pomiędzy cząsteczkami kolagenu. Stwarza to dobre warunki do dalszej inwazji bakterii oraz szkodliwego działania produktów ich metabolizmu na miazgę (Ingłe i Bakłand 1994). Wynika stąd. że glikol propylenu. Zwolennicy barw­ ników uważają.

— 13. JBiol Buccale 1991. Pashley D H: The effects of acid etching on the pulpodentin complex. Ogawa K. J Dent Res 1944. Zadaniem lekarza stomatologa jest więc wyjaśnienie pacjentowi. PZWL. Pathology of dental caries.3. Munksgaard. 11. Ighijo T. Klimek L: Mikrotwardość zębiny próchnicowej — badania laboratoryjne. „Delfin" Lublin 1993. Fusayama T: Intratubular crystal deposition and remineralization of carious dentin. Operative Dentistry 1992. Czerny K. Tour Press Intern Wyd. 20. 2. Fusayama T: The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. The disease and its management. — 4. Wrocław 1995. Copenhagen 1996. Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. Stephan RM: Intraoral hydrogen-ion concentrations associated with dental caries activity. Marsh P. 1/87. — 5. Oxford-New York-Toronto 1997. Williams & Wilkins. Iss. J Dent Res 1983. Clinical and pathological features of dental caries. Ketterl W: Stomatologia praktyczna 3. Warszawa 1982. Warszawa 1995. — 9. Czas Stomat (w druku). — 8. PZWL. Borczyk D. 1. Yomashita Y. Endod Dent Traumatol 1986. Wyd. 17. PWN. insbesondere die rolle von Zuckern. — 3. Próchnica bowiem może przebiegać „skokowo" lub w ogóle ulec zatrzymaniu.próchnicowej wewnętrznej. — 18. Warszawa 1994. 11. Kidd EA M. PZWL. Medyczne. — 1 5 . — 7. Stomatologia zachowawcza 2.7-10. — 10. 257-66. Jańczuk Z. Baltimore 1994. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. Munksgaard. że proces ten będzie się równomiernie rozwijał. 229-42. — 2. — 16. Pashley D H: Sensitivity of dentin to chemical stimuli. — 17. Królikowska-Prasal J. Med. Oxford University Press. 62. Thylstrup A. w jaki sposób wykonując zabiegi higieniczne można zatrzymać postęp próchnicy w jamie ustnej. — 12. Zarys kliniczny. — 14. BaklandL: Endodontics. Copenhagen 1986. Piątowska D. Rozdz. 130-7. Ingle J. Istnienie ogniska próchnicowego nawet w zębinie nie oznacza. Fejerskov O: Textbook of cariology. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. Kónig KG: Atiologie der Karies. Kruś S: Patomorfologia dla stomatologów. Urban & Partner. ObersztynA: Próchnica zębów i jej zapobieganie. Majewska T: Histomorfologia narządu zębowego. Leczenie próchnicy zębów). Thylstrup A. z pozostawieniem zębiny próchnicowej wewnętrznej (patrz rozdział 12. 23. Dtsch Zahnarzfl Z 1987. Szymaniak E: Próchnica zębów. 42. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. Warszawa 1997. Spec. Rozdz. — 6. 19. Piśmiennictwo 1.255-62. . 6. Również chemomechaniczne metody usuwania zębiny próchnicowej opierają się na rozpuszczaniu zębiny próchnicowej zewnętrznej. Warszawa 1994.

• nieodpowiednia dieta (częste spożywanie fermentujących węglowo­ danów). PRÓCHNICA CEMENTU KORZENIOWEGO Rozwój medycyny współczesnej. W tej grupie pacjentów charakterystyczną zmianą twardych tkanek zęba. Występowanie próchnicy cementu korzeniowego zwiększa się z wiekiem — u pacjentów w wieku od 50 do 54 lat występuje w 44%. • wysoki indeks płytki nazębnej. szeroko stosowana profilaktyka. że coraz więcej ludzi starszych posiada i chce zachować własne uzębienie. często przy zachowanej prawidłowej głębokości kieszonek. 7. • niska zawartość fluoru w cemencie i zębinie korzeniowej. Proces próchnicowy korzenia zęba związany jest z recesją dziąsła. oprócz ubytków niepróchnicowego pochodzenia. zwana również próchnicą korzenia (caries radicis dentis). Próchnica korzenia . • mikroflora kwasotwórcza (wysokie miana Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophiłus).Stefania Brauman-Furmanek 7. Recesja dziąsła z kolei ściśle wiąże się z wiekiem i chorobami przyzębia. Jej powstawanie warunkują następujące czynniki: • obnażona powierzchnia korzenia zęba. jest próchnica cementu korzeniowego (caries cementi). Etiologia próchnicy cementu korzeniowego Etiologia próchnicy cementu korzeniowego jest podobna do etiologii próch­ nicy szkliwa. natomiast w wieku od 75 do 79 lat już w 70%.1. udos­ konalenie metod diagnostycznych i leczniczych spowodowały. • niski stopień wydzielania śliny (kserostomia).

Bowden 1990). Zdaniem Bowdena (1990) i Eliassona (1992) nie ma znamiennej różnicy pomiędzy mikroflorą powierzchni korzenia a mikroflorą próchnicy szkliwa.0-6. Stałym składnikiem płytki nazębnej cementu są także bakterie z rodzaju Actincomyces. Z próchnicą korzenia są skojarzone wysoce kwasotwórcze mikroorganizmy. Actincomyces naeslundii.2-5.najczęściej rozpoczyna się w okolicy połączeniu cementowo-szkliwnego (ang. Szybsze tworzenie się płytki bakteryjnej na powierzchni cementu związane jest z budową tej tkanki. Badania zwierząt doświadczalnych dotyczące mikrobiologii próchnicy na powierzchni korzenia. Świeżo obnażona powierzchnia korzenia ma ponadto niższe stężenie fluoru niż powierzchnia szkliwa. którym towarzyszą zwykle paciorkowce z gatunku Strepto­ coccus mutans lub Streptococcus sanguis. że ubytek próchnicowy korzenia jest dwukrotnie głębszy niż ubytek w szkliwie. szkliwo natomiast zawiera dwukrotnie więcej części nieorganicznej (96%). Cement. Ponadto Streptococcus mutans jest skojarzony z wczesną demineralizacją cementu korzeniowego. takie jak Actinomyces. takie jak Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. jeżeli obie te tkanki znajdują się w takim samym środowisku demineralizującym. W badaniach in vitro wykazano. Krytyczne pH. które są mniej zmineralizowane niż szkliwo. wynosi 6. a jego mniejsza twardość sprawia.7). Nie bez znaczenia jest również zmniejszone wydzielanie śliny u osób . podczas gdy Lactobacillus acidophilus odpowiada raczej za postęp zmian w postaci pogłębiania ubytku. która przez kilka lat była wystawiona na miejscowe działanie fluorków. który jest mniej gładki od szkliwa. że jest bardziej wrażliwy na obniżenia pH środowiska. sprzyja kolonizacji drobno­ ustrojów.5 i jest znacznie wyższe niż krytyczne pH szkliwa (5. przy którym zębina korzeniowa może być rozpuszczona. a funkcja skrobi może być bardziej istotna w po­ wstawaniu próchnicy korzenia niż próchnicy szkliwa. na zapocząt­ kowanie próchnicy cementu korzeniowego. jednak ilość bakterii potrzebna do wywołania próchnicy korzenia jest mniejsza w porównaniu ze szkliwem. Odsłonięty cement i zębina. Częste spożywanie węglowodanów jest ważnym czynnikiem przyśpieszają­ cym próchnicę korzenia. podkreślały decydujący wpływ wielopostaciowych Gram-dodatnich pałeczek. cemento-enamel junction — CEJ). lecz w wielu przypadkach znaczącą rolę mogą odgrywać inne bakterie. prowadzone w latach 1970-1975 (cyt. Cement korzeniowy składa się w 47% z części nieorganicznej i w 33% z części organicznej (Wefel 1994). szybciej ulegają szkodliwym wpływom środo­ wiska jamy ustnej. szczególnie Actincomyces viscosus.

Obraz kliniczny i mikroskopowy Próchnica korzeni zębów może być aktywna. Natomiast nieaktywne zmiany próchnicowe są ciemnobrązowe z twardą. że przejście zmiany aktywnej Ryc. Remineralizacja początkowych zmian w korzeniu jest bardziej skuteczna przy wyższych stężeniach fluoru. gładką powierz­ chnią (ryc. Niektórzy autorzy są zdania. jasnobrązowe) oraz miękką i chropowatą powierzchnią. stosowaniu fluorków i działaniu remineralizującym śliny.1. ponieważ fluor hamuje wzrost Streptococcus mutans. drążące w głąb ubytki próchnicowe.1).2. 7. 7. 34. w nieaktywną powstaje na skutek powtórnej remineralizacji powierzchownej warstwy cementu.w podeszłym wieku. W próchnicy korzeni rzadko spotyka się typowe. zatrzymana lub wolno po­ stępująca (Kidd 1997). Aktywne zmiany próchnicowe korzenia charakteryzują się lekkim przebarwieniem tkanek (żółte. Utwardzenie tej powierzchni powstaje po odpowiednio przeprowadzonej profilaktyce. 33. Próchnica cementu korzeniowego w zębach 32. Stwierdzono wyraźną korelację pomiędzy niskim stopniem wydzielania śliny i małą zdolnością bufurową śliny a próchnicą korzenia. . 7. ubytki te często szerzą się obwodowe Najgłębsze ubytki w korzeniu nie przekraczają w zasadzie 1 mm. W próchnicy korzenia wyróżniamy stadium aktywne i nieaktywne.

Pacjentom z wysokimi poziomami Streptococcus mutans i Lactobacillus acidophilus. a na granicy z miazgą — warstwa obronna. uzupełnienia protetycz­ ne oraz zaniedbania higieniczne sprzyjają powstawaniu płytki nazębnej. która jest bardziej zmineralizowana aniżeli sąsiadujący. W badaniach mikroradiograficznych we wczesnej zmianie próchnicowej cementu obserwuje się bowiem warstwę demineralizacji przykrytą warstwą powierzchowną. które mogą ulec remineralizacji i zatrzymaniu. podobnie jak powierzchnia szkliwa we wczesnej zmianie próch­ nicowej.Warstwy wczesnej zmiany w cemencie korzeniowym i zębinie są podobne do opisanych w rozdziałach 5. a niekiedy niemożliwe do wykonania szczególnie wtedy. Próchnica szkliwa i 6. Procesy próchnicowe na powierzchni szkliwa i cementu korzeniowego przebiegają w podobny sposób — najpierw ulegają destrukcji kryształy hydroksyapatytu. kiedy pacjenci są niepełnosprawni. Stąd konieczność zaniechania zgłębnikowania i skalingu w przypadku zmian próchnicowych. Wypływa stąd wniosek. Próchnica zębiny. Zachowanie właściwej higieny jamy ustnej u osób starszych bywa trudne. braki zębowe. W takich przypadkach stomatolog powinien sam wykonać profesjonalne zabiegi higieniczne albo powierzyć utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej osobom. jest bardzo wrażliwa na uszkodzenia mechaniczne. zdrowy cement korzeniowy. 7. Przy zaburzeniach wydzielania śliny doradza się pacjentom dietę. odpowiednia dieta i indywidualnie opracowany program fluorkowy. a następnie bakterie penetrują w głąb zębiny. Powierzchnia cementu.3. które powodują . które opiekują się chorym. Jeżeli sugerowane zmiany diety nie powodują obniżenia poziomu drobnoustrojów. która wymaga długiego żucia. do leczenia włącza się płukanki z chlorheksydyną. Opisana warstwa hipermineralizacji występuje wyłącznie w przypadku recesji dziąsła i obnażenia korzenia zęba. Niekiedy zaleca się preparaty. po zebraniu dokładnego wywiadu. udziela się porad dietetycz­ nych. Profilaktyka i leczenie Podstawą profilaktyki próchnicy korzenia jest instruktaż higieny jamy ustnej. że ślina musi być źródłem związków mineralnych dla ob­ nażonego cementu korzeniowego. U osób starszych obnażone korzenie. W zębinie korzeniowej odpowiadającej zmianie próchnicowej cementu występuje wyraźna warstwa sklerotyczna.

jak i ostatecznych. • stopień IV — głębokie uszkodzenie korzenia. — 2. W tej grupie pacjentów preparaty fluorkowe należy stosować cztery razy w ciągu roku. Beighton D. Piśmiennictwo 1. wypolerowania i miejsco­ wego stosowania preparatów fluorkowych. Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały po zastosowaniu profilaktyki fluorkowej redukcję próchnicy cementu od 50 do 67% (Wefel 1994). W tej grupie przeciwwskazane są wypełnienia z materiałów złożonych i wypełnienia „kanapkowe". U pacjentów z dużym ryzykiem próchnicy i dużą ilością ubytków w korzeniu wskazane są wypełnienia szklano-jonomerowe zarówno do wypełnień czaso­ wych. Beighton D. 72(3). 623-9.5 mm. • stopień II — powierzchowne uszkodzenie cementu. Lynch E. J Dent Res 1993. W 1985 roku Biłlings i współpracownicy podali klasyfikację próchnicy korzenia wraz ze wskazaniami do leczenia: • stopień I — przebarwienie obnażonego korzenia bez obecności ubytku. Caries J Dent Res 1990. ubytek o głębokości mniejszej niż 0. Miejscowo stosuje się preparaty fluorkowe. Lynch E: Comparison of selected microflora of plaque and underlying carious dentine associated with . wymaga wygładzenia. Kontrolne badania pacjentów z próchnicą cementu korzeniowego powinny być częstsze niż u ludzi młodych. Można również przepisać sztuczną ślinę. Beck J: The Epidemiology of Root Surface. 1216-21. • stopień III — ubytek powyżej 0. Oprócz past i żeli z fluorem zaleca się pacjentom codzienne używanie płukanek fluorkowych i regularne stosowanie lakierów w gabinetach stomatologicznych. Wskazane opracowanie ubytku. Należy opracować ubytek i wypełnić materiałem szklano-jonomerowym. ubytek drążący do miazgi. Heath MR: A microbiological study of primary root-caries lesions with diffrent treatraent needs. Profilaktyka fluorkowa odgrywa znaczącą rolę w redukcji próchnicy cementu korzeniowego.5 mm głębokości. zastosowanie podkładu i rekonstrukcja ce­ mentem szklano-jonomerowym oraz miejscowo preparaty fluorkowe. Postępowanie z pacjentami w wieku podeszłym. 69(5). Przy zaawansowanej próchnicy korzenia niektórzy auto­ rzy proponują stosowanie preparatów fluoru na przemian z preparatami chlorheksydyny.zwiększone wydzielanie śliny. z dużym ryzykiem próchnicy jest trudne. żmudne i wymaga wysokich kwalifikacji lekarza. należy zastosować preparaty fluorkowe. — 3. takie jak bezcukrowa guma do żucia z ksylitolem.

323-8. Kilian M: Microflora associated with experimental root surface caries in humans. Faine MP. Persson R. 154-8. Van-Houte J. Caries Res 1992. Caries Res 1991. — 14. Joyston-Bechal S: Essentials of dental caries. 10(2). — 7. Jensen ME.— 12. J Den Res 1990. 58(6). — 5. 72-5. Swed Dent J 1992. Caries Res 1992. 333-7. J Publ Health Dent 1989. Soparkar PM. Spec Care Dentist 1992. McNaughton B. 382-95. 346-51. EldrigeJB. Ekstrand J. 29(5). Ravald N. 177-82. Birkhed D: Predictton of root caries in periodontally treated patients maintained with different fluoride programmes. — 18. Lamont RJ: Dietary and salivary factors associated with root caries. Jordan HV. — 13. Holland TJ. Am J Dent 1994. HuntRJ. 26(6). — 17. — 19. Challacombe SJ: Association of selected bacteria with the lesions of root surface caries. Birkhed D: Factors associated with active and inactive root caries in patients with periodontal disease. 11. 21. Ravald N. Bowden GH.5 . 16. 1. 117. 138-41. 829-32. — 20. Osterwalder V. 26(6). — 10. 69(8). BeckJD: Effect ofresidence in fluoridated community on the incidence of coronal and root caries in an older adult population. 69(5). . — 16. 1463-8. 12(4). 1205-10. Oxford. Birkhed D: Orał sugar clearance and root caries prevalance in rheumatic patients with dry mouth symptoms. 1993. Gerodontology 1993. Zambon JJ. 86(10). J Dent Res 1990. Depaola PF: Association of the microbial flora of dental plaąue and saliva with human root-surface caries. — 8. Eliasson S. Arneberg P. Allender D. Fogorv — Sz. Orał Microbiol Immunol 1990.261 . Kasprzak SA: The microbiology and histopatology of human root caries. Kohout F: The effect of a fluoridated dentifrice on root and coronal caries in an older adult population. J Clin Dent 1993. 5(6). HerczeghA: Microbiology of root surface caries. J Am Dent Assoc 1988. 49. 7. McGuireS: Areview of the impact of fluoride on adult caries. Nyvad B. 0'M?nullane DM: The prevalance of root surface caries amongst Jrish adults. Am J Dent 1995. Caries Res 1995. 1628-33. SoremarkR: Root caries. The Disease and Its Manage­ ment. carious and arrested carious root surface.21-5 (Board of the Telander Foundation). Krasse B. Infect Immun 1990.New York-Toronto 1997. Caries Res 1995. 450-8. — 15. Guggenheim B: Humań root caries: microbiota in plaąue covering sound. 29(2). Oxford University Press. 8(6). Bowden GH: Microbiology of root surface caries in humans. 11-3. — 4. — 9. Baab D. — 6. 377-84. Kidd EA. 439-44. Wefel J: Root caries histopathology and chemistry.primary root caries lesions. Laraway R. Risheim H. Whelton BP. Schupbach P. Kent R. 25(5).

1). W obrazie mikroskopowym próchnica wtórna składa się z dwóch składo­ wych: zewnętrznej i wewnętrznej (ryc. Ryc. a więc głównie fluor i chlorheksydyna.1. 8. że w zapobieganiu próchnicy wtórnej będą skuteczne te same związki co stosowane w profilaktyce próchnicy pierwotnej. . Wypływa stąd wniosek. Próchnicę wtórną wywołują te same bakterie. Do jej powstania dochodzi często w wyniku błędów popełnionych przez lekarza w czasie opracowywania i wypełniania ubytków lub na skutek użycia do wypełnienia materiałów złej jakości. Schematyczny podział próchnicy wtórnej. Są to głównie S.Danuta Piątowska. Dariusz Borczyk 8. mutans oraz bakterie z rodzaju Lactobacillus i Actinomyces. 8. co próchnicę pierwotną. PRÓCHNICA WTÓRNA Próchnica wtórna (caries secundaria) występuje wokół wypełnienia lub pod nim.

inner = wali lesion) rozwija się wzdłuż ściany wypełnienia. nie rozstrzygnięto jednak patomechanizmu powstania próch­ nicy wtórnej wewnętrznej. active secondary caries) i zatrzymaną (ang. Za próchnicę wtórną mogą być mylnie uznane pęcherze powietrza pod wypełnieniem lub nie dający cienia podkład. Według najnowszych po­ glądów wskazaniem do wymiany lub naprawy wypełnienia jest jedynie próchnica wtórna aktywna. Potrzebna jest wnikliwa analiza zdjęcia rentgeno­ wskiego. ponieważ istnieje prawdopodobieństwo pomyłek diagnostycznych. Należy podkreślić.1. . outer = surface lesion) rozwija się tuż pod powierzchnią zęba. Diagnostyka próchnicy wtórnej Diagnostyka próchnicy wtórnej jest równie trudna jak próchnicy pierwotnej. że próchnica wtórna wewnętrzna nie rozwija się w warunkach in vivo bez próchnicy wtórnej zewnętrznej. 8. Zębina próchnicowa w próchnicy aktywnej jest miękka i wilgotna (niezależnie od zabarwienia). Próchnicę wtórną dzielimy także na aktywną (ang. 8. • przebarwienie brzegów wypełnienia (brązowa obwódka wokół wypeł­ nienia). albo niezależną od mikroprzecieku i wynikającą z przebiegu pryzmatów szkliwa kontynuacją próchnicy wtórnej zewnętrznej. Niestety. • szczelina brzeżna. Próchnica wtórna zewnętrzna jest następstwem działania bakterii płytki nazębnej. Objawami próchnicy wtórnej są: • plama próchnicowa wokół wypełnienia. że sam mikroprzeciek (bez płytki nazębnej) nie jest w stanie wywołać próchnicy wtórnej (Mjor i Toffenetti 2000).2). że w zapobieganiu próchnicy wtórnej największe znaczenie ma usunięcie płytki nazębnej.Próchnica wtórna zewnętrzna (powierzchowna) (ang. natomiast próchnica wtórna wewnętrzna (ścienna) (ang. Ponadto ząb musi być wolny od osadów i osuszony. • przebarwienie tkanek zęba wokół wypełnienia. że jest ona albo następstwem mikroprzecieku bakteryjnego. Uważa się. określenie jednoznacznych kryteriów diagnostycznych tego typu próchnicy jest bardzo trudne. a nie do wykrywania próchnicy. Do pomocy potrzebne jest: dobre światło. Udowodniono ponadto. „dobre oko" i dobry rtg skrzydłowo-zgryzowy (ryc. Ostry zgłębnik powinien służyć wyłącznie do usuwania z powierzchni stycznych płytki nazębnej. ponieważ dochodzi w jej przebiegu do znacznego zakażenia zębiny. Wypływa stąd wniosek. arrested secondary caries).

Szczególny problem stwarza diagnostyka próchnicy wtórnej wokół wypeł­ nień i pod wypełnieniami amalgamatowymi. . • otwarty ubytek z odsłoniętą zębiną próchnicową. • miękki i wilgotny cement korzeniowy. Rtg skrzydłowozgryzowy zębów bocznych strony prawej szczęki i żuchwy.Ryc.3. Widoczny brak szczelności brzeżnej. 8. Natomiast Ryc. Ostatnie badania in vitro wykazały jednak brak korelacji pomiędzy występowaniem próchnicy wtórnej a brakiem styczności brzeżnej (Kidd 1997). tak jak na rycinie 8. Stare wypełnienia amalgamatowe. Na powierzchni stycznej dalszej zęba 15 widoczna próchnica wtórna. 8. Stan wypełnień. U pacjentów wykazujących dużą skłonność do próchnicy już w kilka tygodni od założenia wypełnienia można zobserwować zmiany demineralizacyjne w postaci zmętnienia szkliwa (plama próchnicowa).2.3. był dotychczas wskazaniem do ich wymiany na nowe.

4). że szparę brzeżną należy poszerzyć i sprawdzić. . Przebarwienia zębów powstające wokół wypełnień amalgamatowych są również bardzo trudne do interpretacji. a szerokość szpary brzeżnej jest mniejsza niż 0. Zdaniem wielu badaczy powstaniu szczeliny brzeżnej i mikroprzeciekowi nie mogą zapobiec ani systemy łączące do zębiny. 8. że brzeg przydziąsłowy ubytku posiada tylko cienką warstwę szkliwa lub jest jej całkowicie pozbawiony. 8. technika kanapkowa). że próchnica występowała tylko tam.badania in vivo zależności pomiędzy szerokością szpary brzeżnej (ang. ditch) a próchnicą zębiny wykazały. W przypadku wypełniania ubytków materiałami złożonymi również po­ wstaje szczelina brzeżna. pod warunkiem że nie stwierdza się aktywnego ubytku próchnicowego. Poprawić szczelność może tylko warstwowa kondensacja mate­ riałów złożonych i stosowanie płynnych materiałów złożonych (patrz roz­ dział 13. Brązowa obwódka wokół wypełnienia może. Szczelina brzeżna pojawia się najczęściej na powierzchniach stycznych w okolicy przydziąsłowej (ryc. Powoduje to.5). ani cementy szklano-jonomerowe (tzw. Przebarwienia wokół wypełnień z materiałów złożonych również nie są bezwzględnym wskazaniem do ich wymiany. Są trzy różne przyczyny przebarwieni • zębina próchnicowa. że w czasie polimeryzacji następuje skurcz materiału złożonego i jego oderwanie się w kierunku silniejszego połączenia ze szkliwem. np. czy istnieje w tym miejscu aktywna próchnica wtórna (zębina będzie miękka).4 mm. Wypełnianie ubytków). Oczywiście pacjent ma prawo zażądać wymiany wypełnienia ze względów estetycznych. aby pomieścić czubek zgłębnika periodontologicznego (ryc. W tym przypadku autorzy Kidd.4 mm). • produkty korozji amalgamatu przebarwiające zębinę na ciemno. ponieważ materiały te kurczą się w czasie poli­ meryzacji. Zdaniem Kiddi Beighton (1996) przebarwienie wokół wypełnienia z amal­ gamatu nie jest bezwględnym wskazaniem do wymiany wypełnienia. Beighton (1996) oraz Mjór i Quist (1997) zalecają zabiegi profilaktyczne. ale nie musi świadczyć o istniejącym mikroprzecieku i próchnicy wtórnej wewnętrznej. Dlaczego tak się dzieje? Głównie dlatego. Natomiast w sytuacji istnienia pod wypełnieniem z materiału złożonego próchnicy aktywnej (rezultat mikroprzecieku) lub próchnicy pozostawionej wcześniej przez innego lekarza konieczna jest wymiana wypełnienia. W przypadku istnienia próchnicy aktywnej należy wymienić całe wypełnienie (Wilson i Burkę 1998). gdzie szpara była na tyle szeroka (ponad 0. Jeśli nie — szparę można wypełnić amal­ gamatem lub płynnym materiałem złożonym. Wypływa stąd wniosek. • odbicia światła od amalgamatu. Tetric Flow.

4. W miejscu gdzie stwierdzono szczelinę o średnicy przekraczającej 0. Różnica między końcem zwykłego zgłębnika a zgłębnika periodontologicznego (a). 8.Ryc. . po otwarciu ubytku występowała próchnica wtórna aktywna (c) (wg Borczyka i Plucińs­ kiego 2001).4 mm (b).

przez porównywanie wyników. że poważną wadą amalgamatów (poza nieodpo­ wiednią barwą) jest brak przylegania do tkanek zęba. Nawis wypełnienia od strony stycznej bliższej zęba 36. Badania Kidd. monitorowanie rozwoju próchnicy w określonym przedziale czasu. Najpewniejszym kryterium rozpoznawania próchnicy wtórnej jest obecność otwartego ubytku z odsłoniętą zębiną próchnicową. Jest też pomocna w diagnozowaniu próchnicy w trudno dostępnych miejscach. W diagnostyce próchnicy wtórnej można również posłużyć się transiluminacją. Pomimo tego zjawiska próchnica wtórna znacznie . zarówno amalgamatowych. Jest on zawsze wskaza­ niem do wymiany lub naprawy wypełnienia. jak i kompozyto­ wych. Mjór (1997) i innych autorów wykazały.5. która jest wskazaniem do interwencji. np. które uszczelniają szparę brzeżną między wypełnieniem a zębem (Kidd 1997). Można również wykorzystać ocenę fluorescencji tkanek zęba wzbudzonej przez promienio­ wanie laserowe. Jest ona szczególnie pomocna w zębach przednich. świadczy miękki i wilgotny cement korzeniowy. Natomiast ciekawy jest fakt.Ryc. 8. jest próchnica wtórna. Wiadomo powszechnie. Przydziąsłowa szczelina brzeżna na powierzchni stycznej dalszej zęba 36. Metoda ta umożliwia. że chociaż świeżo skondensowany amalgamat wykazuje mikroprzeciek. W przypadku próchnicy wtórnej w obrębie cementu korzeniowego (brzegi dodziąsłowe ubytku) o jej postaci aktywnej. Brak punktu stycznego pomiędzy zębami 36 i 37. to jednak z biegiem czasu jego szczelność poprawia się na skutek pojawienia się produktów korozji. na powierzchniach stycznych zębów bocznych. Jej wadą jest możliwość uzys­ kania wyników fałszywie dodatnich pod wpływem przebarwienia brzegu wypełnienia barwnikami pochodzącymi ze śliny oraz wysoki koszt aparatury. że najczęstszą przyczyną wymiany wypełnień.

Tymczasem Mjor (1996) wykazał.2. czyli tam gdzie płytka nazębna jest bardzo trudna do usunięcia (ryc.częściej występuje wokół wypełnień amalgamatowych aniżeli kompozyto­ wych (Kidd. Dotyczy to w szczególności tych okolic zęba. Biorąc pod uwagę fakt. Amalgambond Plus (patrz rozdział 13. Szczególnie często obserwuje się próchnicę wtórną na powierzchniach stycznych. a więc brzegów dodziąsłowych ubytków klasy II. że fluor hamuje rozwój próchnicy. Ciekawe badania in vitro przeprowadzili badacze japońscy Nagamine i wsp. Wypełnianie ubytków). Bardzo ważne oczywiście . Nie bez znaczenia pozostaje także warstwowa odbudowa zęba. 4. zukośnieniu szkliwa). cementami modyfikowanymi żywicą i materiałami złożonymi. prawidłowym założe­ niu kształtki i klina (udowodniono. że wokół wypełnień szklano-jonomerowych nie będzie powstawała próchnica wtórna. że zapew­ niają najlepszą szczelność na ścianie dodziąsłowej ubytku). że uwalniany fluor redukuje próchnicę wtórną. jak i in vitro. zarówno in vivo. Mjor 1997). że 50% wypełnień z cementów szklano-jonomerowych (wykonanych w Szwecji) jest wymienianych właśnie z powodu próchnicy wtórnej. Mogą również wchłaniać i magazynować fluor z jamy ustnej. powyższy problem wymaga dalszych wnikliwych badań. 8. że rodzaj paska — metalowy czy poliestrowy — nie wpływa na szczelność wypełnień) oraz ścisłym stosowaniu się do zaleceń dotyczących wytrawiania i zakładania systemów wiążących. W zapobieganiu próchnicy wtórnej duże znaczenie ma dokładność lekarza w opracowywaniu i wypełnianiu ubytku. tj.2). że nie ma wystar­ czających dowodów na to. Wielu autorów uważa. Autorzy pracy stwierdzają. w których gromadzi się płytka nazębna. Zapobieganie próchnicy wtórnej Cementy szklano-jonomerowe zawierają i uwalniają fluor. w których najczęściej rozwija się próchnica wtórna. Zdaniem tego badacza cementy szklano-jonomerowe nie zapobiegają próchnicy wtórnej. że szczelność amal­ gamatów może poprawić stosowanie systemów wiążących. Należy pamiętać o właściwym opracowaniu brzegów ubytku (np. (1997) wywołując sztuczną próchnicę w zębach wypełnionych klasycznymi cementami szklano-jonomerowymi. dokładna konden­ sacja materiału i stosowanie płynnych kompozytów (udowodniono. Jak się wydaje. Zapobiega to powstawaniu miejsc. należałoby się spodziewać. Ostatnią fazą wypełniania ubytku jest wykończenie wypełnienia.

klasa i stan istniejącego wypeł­ nienia oraz wielkość tej części wypełnienia. jaką jest próchnica. Dlatego też nie poleca się wykonywania napraw w miejscach. Nie została także rozstrzygnięta kwestia. co sprzyja powstawaniu próchnicy wtórnej. czy inny rodzaj materiału. Leczenie próchnicy wtórnej Postępowanie w przypadku leczenia próchnicy wtórnej może być dwojakie: naprawa wypełnienia lub wymiana. Udowodniono. Decyzja o naprawie lub wymianie wypełnienia powinna być podjęta indywidualnie w odniesieniu do każdego zęba i oparta na takich czynnikach. Ta ostatnia cześć zapobiegania nawrotowi choroby. jak: zasięg i lokalizacja ogniska próchnicy.3. gdzie dwuczęś­ ciowe wypełnienie narażone jest na pęknięcie.na tym etapie jest wypolerowanie wypełnienia. że jedne więcej. która została „podminowana" próchnicą. bakterii i mikroskopu skaningowego. kiedy bardziej wskazana jest jego wymiana. sprężonego powietrza. czy w naprawie wypełnienia lepiej jest zastosować ten sam. że . Część autorów uważa. a drugie mniej. że wszystkie wypełnienia są nieszczelne (w sensie mikroprzecieku) z tym jednak za­ strzeżeniem. Z badań tych można wyciągnąć jeden wniosek. Należy pamiętać. cieśń) pomiędzy częścią wypełnienia znajdującą się na powierzchni stycznej a „jaskółczym ogonem" na powierzchni zgryzowej jest miejscem narażonym na pęknięcie podczas działania sił żucia. Wypływa stąd kolejny bardzo ważny wniosek. Mikroprzeciekowi i próchnicy wtórnej poświęcono w ciągu ostatnich 25 lat bardzo wiele prac naukowych. wypełnień klasy II z włączeniem bruzdy na powierzchni zgryzowej. 8. Wąskie połączenie (tzw. Konieczne staje się więc połączenie leczenia z profilaktyką. izotopów radioaktywnych. Dotyczy to np. iż podjęcie błędnej decyzji o naprawie wypełnienia w przypadkach. doprowadza do większej utraty tkanek zęba niż przy wymianie wypełnienia na początku leczenia. iż wartości sił adhezji łączących starą i nową część wypełnienia nie osiągają nigdy wartości sił kohezji jednolitego wypełnienia. Chropowata powierzchnia bowiem ułatwia gromadzenie się płytki nazębnej na wypełnieniu. Były to badania z użyciem: barwników. że wypełnienie jako takie nie zabezpiecza przed próchnicą wtórną. zależy głównie od pacjenta i rolą lekarza jest umotywowanie pacjenta do skrupulat­ nego przestrzegania zasad higieny jamy ustnej.

w przypadku wypełnień amalgamatowych. ale także efekt estetyczny. Odpowiednią powierzchnię pod uzyskanie satysfakcjonującego połączenia pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia zapewnia także zastosowanie techniki strumieniowo-ściernej.6).i mikroretencja) i nie jest już możliwe wytworzenie nowych wiązań chemicznych.najlepsze połączenie uzyska się ponownie stosując ten sam materiał.2-0. Wynika to z ich dobrych właściwości mechanicznych. Schropowacenie odsłoniętej powierzchni starego wypełnienia prowadzi do uzyskania retencji nowego fragmentu. że materiałami z wyboru przy wykony­ waniu napraw są kompozyty hybrydowe. odświeżenie powierzchni (ang. Część autorów poleca stosować 6-10% kwas fluorowodorowy. Od­ świeżenie powierzchni daje lepszy efekt estetyczny oraz — w przypadku startych powierzchni — wprowadzenie materiału bardziej odpornego na siły żucia. resurfacing) (ryc. W tej technice stosuje się cząsteczki tlenku glinu o średnicy 50 jam przez 2 sekundy. które nie doprowadzają do utraty zbyt dużego fragmentu kompozytu (schropowacenie diamentem uzupełni piaskowanie i techniki adhezyjne).5). 8. Poleca się stosować. a nie zdrowych tkanek zęba. Przy wykonywaniu napraw poleca się poprawę retencji „doklejonej" części wypełnienia. Polega ono na usunięciu powierzchownej części naprawianego wypełnienia. Dotyczy to zarówno naprawy wypełnień amalgamatowych. oprócz naprawy brzegów wypełnienia. W tym celu stosuje się wiertła typu chamfer lub płomyki diamentowe (ryc. Wynika to z faktu. w które wniknie nowy materiał. Dostęp do ogniska próchnicy wtórnej powinien być wykonany od strony wypełnienia. Odbywa się to oczywiście jedynie kosztem istniejącego wypeł­ nienia. Wynika to z faktu. Służą one do wytworzenia zagłębień. W naprawach kompozytowych należy stosować kamienie o średniej ziarnisto­ ści. przeważa jednak pogląd. Wytrawianie 32-38% kwasem ortofosforowym w naprawie wypełnień kompozytowych przeprowadza się rutynowo. W piśmiennictwie przeważa pogląd. 8. Należy pamiętać. iż połączenie dwóch części wypełnienia ma miejsce tylko na drodze fizycznej (makro. a może doprowadzić do . W niektórych sytuacjach przeprowadza się. że stosuje się materiał o takim samym składzie chemicznym. kamienie diamentowe o grubej ziarnistości. W naprawach wypełnień klasy IV poleca się wykonanie szerokiego (2-3 mm szerokości i 0. Poprawia się dzięki temu nie tylko trwałość odbudowy. a nie wzdłuż granicy wypełnienia z tkankami zęba.3 mm głębokości) stopnia na powierzchni przedsionkowej. że nie jest to konieczne. jak i kompozytowych. że do roku od założenia wypełnienia wypełnienie kompozytowe ulega przebarwieniu i konieczne może się okazać dobranie ciemniejszego (niż pierwotnie dobrany) koloru wypełnienia.

wystarczy sama żywica łącząca. zniszczenia struktury kompozytu. niedokładności lub nierówności na brzegach wypełnienia można je na tym etapie uzupełnić stosując kompozyty o płynnej konsystencji. W systemach wieloskładnikowych nie ma potrzeby nakładania na wypełnienie primera. W naprawach wypełnień z kompozytów hybrydowych siłę wiązania pomiędzy starą a nową częścią wypełnienia można zwiększyć pokrywając naprawiane wypełnienie silanem. doprowadza on bowiem do niszczenia cząsteczek szkła. Special Bond II. W naprawach wypełnień z mikrowypełniaczem polecane jest założenie np. Usuwanie wypełnienia powinno być przeprowadzane od środka wypełnienia w stronę jego granicy z tkankami zęba. System wiążący nakłada się równocześnie na naprawiane wypełnienie i tkanki zęba. Tetric Flow. W naprawach wypełnień amalgamatowych szczególnie polecany jest Amalgambond i Amalgambond Plus. Wypełnienie ubytku przeprowadza się zgodnie z obowiązującymi zasadami. Niewskazane jest natomiast nawier­ canie wzdłuż linii kontaktu wypełnienia ze szkliwem i zębiną.6. 8. Ściany ubytku .Ryc. Nie należy wytrawiać starych cementów szklano-jonomerowych kwasem poliakrylowym (kwas poliakrylowy jest wykorzystywany w kondycjonowaniu zębiny przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym). np. Wykonanie stopnia na powierzchni przedsionkowej w naprawie wypełnienia klasy IV (a) znacznie poprawia efekt estetyczny (b). W przypadku powstania niedomiarów.

7. Starte wypełnienie z próchnicą wtórną (a) po odświeżeniu powierzchni (b) i odbudowie (c) (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). 8. .Ryc.

Staninec M. Quintessence Int 1998. — 6. — 13. Caries Res 1993.12-8. — 20. Quist V: Marginal failures of amalgam and composite restorations. Thylstrup A: How should we manage initial and secondary caries? Quintessence Int 1998.2. — 9. Elderton RJ: Inhibition of demineralisation in vitro around amalgam restorations. Innovation and Technology Transfer Centrę. W przypadku wypełnień amalgamatowych niektórzy autorzy polecają usuwać wypełnienie narzędziami ręcznymi po uprzednim rozdzieleniu na fragmenty za pomocą wiertła. 29. 42. Stomat Współcz 2000. Toffenetti F. University of Miskolc. Torii Y. Fontana UF. Quintessence Int 1996. J Dent 1998. Stomat Współcz 2000.594-8. Inkoshi S. Papadogiannis Y. Serra MC. Joyston-Bechal S. Pereira PN. 363-7. Pimenta LA. — 12. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. Toffenetti F: Secondary caries: A literaturę review with case reports. co jest szczegól­ nie korzystne w związku z nasyceniem tkanek zęba produktami korozji amalgamatu.18-21. 2001. J Dent Res 1996. 26(5-6).9. Tagami J: In vitro secondary caries inhibition around fluoride releasing materials. Kidd EAM. 29. Wilson NHF. Burkę FJT: When should we restore lesions of secondary caries and with what materials. 1942-6. Cury JA. W ten sposób unika się opracowywania granicy wypełnienia (poza fragmentem z próchnicą wtórną aktywną). Przyjmując proponowaną kolejność postępowania oszczędza się tkanki zęba oraz doprowadza do uzyskania lepszej widoczności granicy tkanek zęba z wypełnieniem. 311-7. Mjor JA. — 17. — 4. lnoue K: Effect of resin-modified glass-ionomer cements on secondary caries. 3. 313-7. 173-8. Dionysopoulos P.należy opracować na końcu. Mjor JA: The reasons for replacment of the age of failed restorations in generał dental practice. Hodge KL: A clinical evaluation of posterior composite resin restorations: 8-year findings. Quintessence Int 1998. Piśmiennictwo 1. Am J Dent 1997. 9. BorczykD. 55(1). Nagamine M. 7. 10(4). 27. Borczyk D: Secondary caries: new approach to its management. Kotsansos N. 1-7. . Quintessence Int 2000. Piątowska D. 505-10. 127-38. 32(2). Itota. 11. — 7. — 3. J Dent 1998. 6. — 2. 598-600. Mjor JA: Glass-ionomer cement restorations and secondary caries: A preliminary report. Kidd EAM. 7. Quintessence Int 1998.402-8. Acta Odont Scand 1997.1. Czas Stomat 2000. 29(5). Oper Dent 1998. 81-6. Bryant RW. A literaturę review with case reports. 29. Kidd EAM. — 15. Piątowska D: Morfologia i etiopatogeneza próchnicy wtórnej. 58-63.4. J Dent 1997. Piątowska D: Diagnostyka próchnicy wtórnej. 75(12). Collins CY. Irie M. — 18. — 10. które wykazują właściwości kariostatyczne. — 14. 26(4). 7. 31. Beighton D: Prediction of secondary caries around tooth-colored restorations: a clinical and microbiological study. 27. usuwając jedynie próchnicę wtórną aktywną. Borczyk D. MjorlA. Borczyk D: Zapobieganie próchnicy wtórnej. 171-4. Mjor JA: The location of clinically diagnosed secondary caries. — 5. 25(1). Mjor JA: Secondary caries. Int Dent J 1992. Konstaninidis A: Artificial secondary caries around two new F-containing restoratives. 165-79. — 19. — 16. 25-30. 8-12.

Ślina pochodząca ze ślinianek przyusznych i językowych jest bardziej płynna. Treść wydzieliny pochodzącej ze ślinianek podniebiennych i nasady języka jest gęsta.5 do 2. U zdrowej osoby liczba bakterii waha się od 108 do 109 w jednym mililitrze śliny. Ślina spoczynkowa w 65% pochodzi ze ślinianek podżuch- . języka i gardła. Ślina stymulowana w 50% składa się z wydzieliny przyusznic i dlatego jest bardziej płynna.3 ml/min. Duże gruczoły to parzyste ślinianki przyuszne. ruchów mimicznych i ruchów warg. podjęzykowe. Dziennie dorosły człowiek wytwarza od 1 do 1. gdyż produkują ją komórki surowicze. złuszczone komórki nabłonka. Podczas ośmiogodzinnego snu wydzielanie śliny jest najmniejsze i wynosi nawet do 0. wydzielają ślinę surowiczo-śluzową. Prawidłowe wydzielanie w czasie między posiłkami (tzw. warg.5 ml/min. tj. ślina spoczynkowa) określa się u osób dorosłych na 0. ROLA ŚLINY W PROCESIE PRÓCHNICOWYM Ślina jest wydzieliną kilku dużych i wielu małych gruczołów ślinowych. śluzowa i lepka. Ślina znajdująca się w jamie ustnej jest śliną mieszaną. wargowe i policzkowe. podjęzykowe i podżuchwowe. poruszania językiem. ponieważ są zbudowane z obu rodzajów komórek wydzielniczych. Mieszanie śliny w jamie ustnej odbywa się w czasie żucia. Intensywne pobudzenie chemiczno-mechaniczne podczas przyjmowania pokarmów powoduje wydzielanie z trzech par dużych gruczołów około 1. wodnista. resztki pokarmowe. odpowiedzialnych także za utrzymanie stałej wilgotności w jamie ustnej i gardle w okresach między posiłkami i nocą. Ilość wydzielanej śliny zależy od stopnia stymulacji. Natomiast pozostałe ślinianki. 90% śliny jest wytworem dużych gruczołów ślinowych. za pośrednic­ twem licznych zakończeń nerwowych układu współczulnego i przywspółczulnego znajdujących się na powierzchni komórek ślinowych. bakterie i ich metabolity. zawierającą poza właściwą wydzieliną gruczołów także płyn dziąsłowy. lekka i przejrzysta.05 ml/min.3 do 0. reszta pochodzi z tysięcy drobnych gruczołów. podniebienia. Drobne zaś umiejscowione są w błonie śluzowej policzków.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 9.5 1 śliny. podżuchwowe. Stymulacja wydzielania śliny odbywa się na drodze nerwowej.

Nie można podać stałych wartości poszczególnych składników śliny. gdzie szybkość przepływu oraz ilość śliny jest mniejsza. • bezazotowe substancje organiczne — węglowodany. Innym czynnikiem wpływającym na przepływ śliny jest napięcie mięśni. zwłaszcza w jego tylnej części. Wydzielina ślinianek podżuchwowych i podjęzykowych dominuje na dnie jamy ustnej i powierzchniach językowych zębów żuchwy. wchodzą składniki organiczne i nieorganiczne. co w połączeniu z obniżeniem brzegu dziąsła powoduje zwiększone narażenie tych miejsc na demineralizację. m. lecytynę i fosfolipidy. Istnieją „drogi główne" przepływu śliny. gdzie przepływ jest mniejszy i wolniejszy. pory dnia. napięcia mięśni twarzy. Zmniejszenie.wowych i podjęzykowych oraz małych gruczołów i dlatego jest bardziej gęsta. wraz z wiekiem. bruzd. glikoproteiny. 9. psychoneurologiczne). oraz „boczne ścieżki". usuwając zanieczyszczenia. chemiczne. sprzyja spływaniu i gromadzeniu śliny poniżej szyjek zębów dolnych. które warunkują jej właściwości. W skład śliny właściwej. wieku pacjenta. poza wodą (99%). niż z zagłębień. Wydzielina przyusznic i małych gruczołów ślinowych policzków obmywa przedsionek jamy ustnej. kwas moczowy. • lipidy — wolne kwasy tłuszczowe. cholesterol. rowków oraz przestrzeni stycznych. . przyjmowanych leków. gdzie śliny jest mniej i przepływa ona wolniej. W związku z powyższym płytka nazębna tworzy się i jest bardziej próchnicotwórcza tam. Budowa anatomiczna zębów oraz ich ustawienie w łuku zębowym i wzglę­ dem siebie także wpływają na cyrkulację śliny. jak i składu.1. Z powierzchni gładkich ślina łatwiej spływa. kreatyninę. stanu zdrowia. gdyż zależą one od wielu czyn­ ników. Składniki organiczne śliny Do składników organicznych śliny zaliczamy: • białka — immunoglobuliny. gdzie zaznacza się szybki i obfity przepływ. enzymy. amino­ kwasy. Wiąże się to głównie z obecnością ujść przewodów wyprowadzających ślinianek. albuminy. Przykładem „bocznej ścieżki" przepływu śliny są powierzchnie wargowe siekaczy szczęki. • niebiałkowe substancje azotowe — mocznik. a zwłaszcza poli­ czków.in. Przepływ śliny w jamie ustnej jest różny w różnych miejscach. zarówno pod względem ilości. • hormony — steroidy. roku i rodzaju pobudzenia (mechaniczne.

zwłaszcza te odpowiedzialne za ich adhezję do tkanek.9. IgM wydzielana jest częściowo przez ślinian­ kę przyuszną. częściowo zaś pochodzi z płynu tkankowego. secretive IgA). Inne białka Odkryte ostatnio w ślinie peptydy o dużej zawartości histydyny wykazały w warunkach laboratoryjnych zdolności bakteriostatyczne i bakteriobójcze . w czasie żucia.1. Z glikoprotein na powierzchni zęba wytrąca się tzw. Im więcej glikoprotein w objętości śliny. Glikoproteiny Glikoproteiny (mucyny) są to białka połączone z cząsteczkami węglowoda­ nów. np. M i G. tym bardziej jest ona gęsta i lepka. Z drugiej strony obecność glikoprotein w ślinie umożliwa uformowanie i połknięcie kęsa pokarmowego oraz chroni tkanki miękkie jamy ustnej przed mechanicznymi podrażnieniami. stanowiąca pierwszą warstwę płytki nazębnej. Wpływają zatem na ograniczenie przylegania bakterii do nabłonka policzków i szkliwa zębów. błonka nabyta. IgA wydzielnicza wpływa na fagocytozę paciorkowców przez leukocyty. ułatwiając tym samym ich usuwanie z jamy ustnej wraz z połykaną śliną. W ślinie najwyższe stężenie osiąga IgA określana jako immunoglobulina A wydzielnicza (ang.1. Jest produkowana w komórkach plazmatycznych nabłonka wydzielniczego ślinianek i zdrowego nabłonka błony śluzowej jamy ustnej. Mają duży wpływ na konsystencję śliny. Natomiast IgG dociera do śliny z kieszonki dziąsłowej i z przestrzeni międzykomórkowych przez błonę śluzową objętą stanem zapalnym. Wszystkie immunoglobuliny śliny wiążą determinanty antygenowe bakterii jamy ustnej. Białka Immunoglobuliny Największe znaczenie przypisuje się immunoglobulinom klasy A. IgA i IgG mają zdolność aglutynacji paciorkowców Streptococcus mutans. tworząc łatwiejsze do prze­ łknięcia agregacje. Glikoproteiny o dużej masie cząsteczkowej (aglutyniny) mogą wybiórczo aglutynować paciorkowce próchnicotwórcze.

Laktoferryna to glikoproteina zaliczana do enzymów. Niebiałkowe substancje azotowe (mocznik i amoniak) Mocznik może być produktem metabolizmu gruczołów ślinowych lub po­ chodzić z surowicy. który blokuje metabolizm (głównie glikolizę) bakterii. uszkadzającym błonę komórkową paciorkowca Strep­ tococcus mutans i ziarniaka Neisseria. Amylaza rozpoczyna proces trawienny w jamie ustnej poprzez rozkład skrobi na cukry — maltotriozę. Wskutek jej działania dochodzi do powstania toksycznego podcyjanitu lub kwasu podcyjanowego. Także wolna od żelaza laktoferryna. które wykorzystują żelazo w cyklu metabolicznym. tzw. Jest najsilniej działającym enzymem. gdyż z jego rozkładu pochodzi amoniak. mająca zdolność chelatacji (sekwestracji) jonów żelazawych. pochodzący z dużych gruczołów ślinowych. maltozę i glukozę. Ma istotne znaczenie w działaniu układu buforowego w ślinie. Działa bakteriostatycznie na bakterie. które tworząc kompleksy z jonami wapnia i fosforu zapobiegają precypitacji składników mineralnych w zagłębieniach i wokół szyjek zębów. . co tłumaczy pewną kariogenność skrobi. Ślina zawiera także prolinę i tyrozynę. Amoniak może także pochodzić z dezaminacji aminokwasów. Efektem tego działania jest liza komórek bakteryjnych.1. Enzymy Lizozym to najbardziej znany enzym śliny. apolaktoferryna może być w środowisku tlenowym bakteriobójcza dla Streptococcus mutans. który wiąże nadmiar jonów wodorowych.2. Peroksydaza ślinowa (sialoperoksydaza) jest enzymem aktywnym w śro­ dowisku bogatym w tlen (w jamie ustnej konieczna jest obecność H 2 0 2 ).w stosunku do Streptococcus mutans i Candida albicans. płynu dziąsłowego oraz strawionych leukocytów. 9. zwłaszcza pałeczek Lactobacillus acidophilus.

H 2 P0 4 "). ale mogą też pochodzić z błon komórkowych ślinianek. Składniki nieorganiczne śliny Zawartość składników nieorganicznych w ślinie nie jest stała. HP(V 2 .1.9. wodorowęglanowy (HCO3-). magnezowy (Mg+2). Czasem większe stężenia stwierdza się u cukrzyków (węglowodany pochodzące z krwi). Aniony: • chlorkowy (Cl").1. . Kationy: • sodowy (Na+).3. Jest osmoregulatorem. Lipidy Występują w małym stężeniu w wydzielinie gruczołów ślinowych. 9.4. potasowy (K+). 9. Wraz z jonami K+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe.2. Kationy • Na+ — ilość jonów sodowych jest niska w ślinie spoczynkowej i wzrasta w ślinie stymulowanej. Obecność jonów sodu w hydroksyapatytach wpływa na zwiększenie rozpuszczalności szkliwa w kwasach. Większość węglowodanów ślinowych wiąże się z białkami tworząc glikoproteiny. Hormony (steroidy. jodowy (J"). Ich rola nie jest dostatecznie poznana.1. fosforanowe (P0 4 ' 3 . 9. fluorkowy (F"). Węglowodany Występują w ślinie w ilościach śladowych.5. Pochodzą one głównie z krwi (z wyjątkiem wodorowęglanu) i występują w postaci jonowej. hormony płciowe) Ich obecność i stężenie w ślinie zależą od stężenia we krwi. wapniowy (Ca+2).

występują w tej samej postaci w szkliwie (głównie P0 4 " 3 ). galaretowatą warstwą wszystkie struktury. • Ca+2 — ilość w ślinie stymulowanej nie zmienia się.• K+ — ilość w ślinie stymulowanej jest stalą. Zawartość magnezu w hydroksyapatycie zwiększa rozpuszczalność szkliwa w kwasach. • HC0 3 " — ilość wzrasta w ślinie pobudzonej. . • buforową. Stanowi budulec tkanek twardych. zwłaszcza drobnych gruczołów rozsianych w całej błonie śluzowej jamy ustnej i na języku. Tworzą układ buforowy fosforan/kwas fosforowy. Aniony • Cl" — jest osmoregulatorem. • P0 4 " 3 . • F~ — wpływa na strukturę i procesy remineralizacyjne szkliwa. Wraz z jonami Na+ biorą udział w transporcie związków aktywnych przez błony komórkowe. jest aktywatorem niektórych enzymów. H 2 P0 4 — fosforany stanowią ważny składnik mineralny śliny. Występuje w ślinie w tej samej postaci. • trawienną. Aktywuje enzym a-amylazę. co w apatycie. Funkcje śliny Ślina spełnia następujące funkcje: • ochronną. pokrywa cienką.3. • obronną. HP04~"2. 9. głównie przez obecność w systemie peroksydazy. dzięki czemu biorą udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. zarówno miękkie (błona śluzowa. • J" — odgrywa rolę w mechanizmach obronnych. działa przeciwbakteryjnie. • odżywczą. Dużą rolę przypisuje się fosforanom w tworzeniu kamienia nazębnego. Jest aktywatorem niektórych enzymów śliny. Wydzielina śluzowa. tworzy najważniejszy w ślinie system buforowy wodorowęglan/kwas węglowy. Funkcję ochronną ślina spełnia głównie dzięki płynnej konsystencji i zawartości glikoprotein. • wydalniczą. • Mg+2 — bierze udział w tworzeniu struktury zębów. bierze udział w dojrzewaniu szkliwa i remineralizacji początkowych uszkodzeń.

które utrzymują równo­ wagę kwasowo-zasadową poprzez neutralizację kwasów organicznych zawar­ tych w pokarmach oraz produkowanych przez bakterie próchnicotwórcze. Utrzymanie równowagi mineralnej pomiędzy hydroksyapatytem a śliną ma . zwanych aglutyninami. Funkcja obronna polega głównie na ograniczeniu kolonizacji bakterii na powierzchni błony śluzowej i zębach. do tworzenia agregacji bakterii. Przejście od formy rozpuszczal­ nej (HCO3") do gazowej (C02) jest istotą tego systemu. Dzięki ślinie możliwe jest także mechaniczne oczyszczanie jamy ustnej z resztek pokar­ mowych. pH nie ulega zmianie. które biorą udział w dojrzewaniu szkliwa. złuszczonego nabłonka i bakterii poprzez ich połykanie. laktoferryny i sialoperoksydazy. Ponadto ślina zwilża pokarm i umożliwia żucie. działający według reakcji: H 2 P0 4 . chroniąc je przed wysuszeniem oraz zranieniem w czasie żucia.<> HP0 4 " 2 + H+ Nadmiar jonów wodorowych może być wiązany przez amoniak pochodzący z rozkładu mocznika lub z dezaminacji aminokwasów. zwłaszcza wapnia. Układem o podstawowej roli jest system buforowy — kwas węglo­ wy/wodorowęglan. że „ślina jest tym dla zębów. Dopóki występująw ślinie jony wodorowęglanowe. Funkcję buforową spełniają w ślinie dwa układy. Stwierdzenie faktu.+ H+ W środowisku kwaśnym wodorowęglan (HC03~) wiąże jony H+. hamowaniu demineralizacji oraz umożliwiają remineralizację począt­ kowych uszkodzeń. indukują aglutynację oraz hamują działanie enzymów odgrywających istotną rolę w metabolizmie bakterii. który działa według wzoru: C0 2 +H 2 0 <> H 2 C0 3 <> HCO3. usprawiedliwia określenie. Jony fosoranowe tworzą drugi układ buforowy — kwas fosforowy/fosforan. Specyficzne mechanizmy obronne wiążą się z obecnością w ślinie przeciwciał oraz leukocytów. Niebagate­ lną rolę w spełnianiu funkcji obronnej odgrywają zawarte w ślinie immunoglobuliny. które ograniczają przyczepianie się bakterii do błony śluzowej jamy ustnej. co umożliwia ich połykanie i ogranicza infekcje. Równowaga tego układu jest zachowana dzięki przesunięciu na lewą stronę wzoru.dziąsła). a zawartość śluzowa ułatwia uformowanie i przełknięcie kęsa pokarmowego. fosforanów i fluoru. Funkcja ta związana jest z antybakteryjną działalnością enzymów: lizozymu. że jony wapnia oraz fosforany występują w ślinie w tej samej postaci co w apatycie. co prowadzi do uwolnienia C0 2 w postaci gazu. oraz zdolnością niektórych glikoprotein. Funkcja „odżywcza" dotyczy głównie składników mineralnych śliny. czym krew dla tkanek" (Moss 1994). jak i twarde (zęby).

jonów metali ciężkich (rtęć. leków. sód i węglany.5 ślina stanowi roztwór nasycony jonów wapniowych i fosforanowych. fosforu oraz fluoru powoduje tworzenie fluoroapatytów odpornych na kwasy w miejsce pierwo­ tnych hydroksyapatytów. co powoduje wypadanie z pryzmatów szkliwa cząsteczek hydroksyapatytów i w konsekwencji powstanie ubytku. jak długo te dwa procesy są w równowadze. takie jak magnez. Spadek stężenia jonów wapnia i fosforu w warstwie zdemineralizowanej uruchamia procesy powodujące przepływ jonów od nasyconej śliny do miejsca uszkodze­ nia. Przy spadku pH ślina staje się roztworem nienasyco­ nym tych jonów. że proces destrukcji szkliwa staje się nieodwracalny. z hydroksyapatytów do śliny. 9. Funkcję trawienną spełnia obecna w ślinie amylaza. takich jak mocznik. substancji nieorganicznych. kwas moczowy. alkoholu). dochodzi do utraty znacznej ilości składników mineralnych. Testy ślinowe Ilość wydzielanej śliny. dzięki czemu jony te wędru­ ją do hydroksyapatytów. Podczas zjawiska posteruptywnego dojrzewania szkliwa dochodzi ponadto do uwalniania z hydroksyapatytów jonów zwiększających jego rozpuszczalność w kwasach — są to pierwotne zanieczyszczenia szkliwa. a co za tym idzie. Szkliwo tak długo pozostaje w stanie niezmienionym. określanych jako „testy ślinowe".5.istotne znaczenie dla kondycji szkliwa. co wywołuje ich wędrówkę w kierunku przeciwnym. pozwala na uzyskanie pełnego obrazu stanu jamy ustnej. ułatwia diagnozowanie i umożliwia podjęcie właściwych działań profilaktyczno-leczniczych. Enzym produkowany jest w śliniankach przyusznych i rozkłada w jamie ustnej nierozpuszczalne wielocukry. Towarzysząca temu zjawisku inwazja bakteryjna sprawia. Jeżeli pH jest niższe. Badanie tych parametrów. Warunkiem prawidłowego przebiegu tego procesu jest pH śliny nie niższe niż 5. Na podobnej zasadzie odbywa się proces remineralizacji powierzchownych uszkodzeń szkliwa (próchnica początkowa). Funkcja wydalnicza polega na usuwaniu przez ślinę substancji organicz­ nych. ołów. bizmut) oraz niektórych substancji egzogennych (np. Wiązanie jonów wapnia. Efektem jest demineralizacja szkliwa. jej zdolności buforowe oraz zawartość bakterii próchnicotwórczych to wskaźniki pomocne w określaniu stopnia ryzyka próchnicy.4. Przy pH 5. .

w okresie menopauzy lub po menopauzie. tytoń). • leki — przeciwdepresyjne. • narkotyki — morfina i inne. kamica. • choroby gruczołów ślinowych — guzy. • badanie pojemności buforowej za pomocą testu Dentobuff.Do testów ślinowych zaliczamy: • badanie ilości wydzielanej śliny spoczynkowej i stymulowanej. 9. Głównym efektem zmniejszonego wydzielania śliny jest wzrost podatności błony śluzowej jamy ustnej na urazy i infekcje. zwłaszcza jeśli pokarm jest suchy. powodując suchość jamy ustnej. dochodzi do wzrostu zaawansowania procesów próchnicowych. Głównymi przyczynami kserostomii są: • wiek — dotyczy głównie kobiet w wieku 50-70 lat. hor­ monalne i inne. • utrata wody z ustroju — odwodnienie na skutek biegunek. a żucie i przełykanie utrudnione. czyli kserostomię. gorące ujpoje. Dentocult SM pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Streptococcus mutans. antyarytmiczne. Głównym objawem jest reakcja bólowa na drażniące pokarmy (owoce. torsji. Jeśli stan ten trwa dłużej. Pojawia się nadwrażliwość zębów na zmianę temperatur. co powoduje zapalenia . • stresy psychiczne — sialopoenia. • promieniowanie rtg — naświetlania z powodu nowotworów tworzoczaszki i szyi. antycholinoergiczne. Wrażliwość smakowa jest ograniczona. • badanie zawartości drobnoustrojów w ślinie za pomocą testów Dentocult. gorączki krwotoków. choroby miąższu (zespół Sjógrena). Brak działania antybakteryjnego śliny wpływa na zwiększenie odkładania płytki nazębnej. Zmniejszonemu wydzielaniu śliny towarzyszą objawy zanikowe błony śluzowej jamy ustnej. gdyż brak śliny powoduje utratę przyczepności płyty protezy do dziąseł i podniebienia. Wielu pacjentów noszących prote­ zy może mieć problemy.5. Dentocult LB pozwala określić w ślinie ilość drobnoustrojów Lactobacillus acidophilus. Zaburzenia w wydzielaniu śliny Wśród zaburzeń wydzielania śliny największe znaczenie mają te. alkohol. które wpływają na zmniejszenie wydzielania.

Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej. Warszawa 1994. 154-8. — 6. Naukowe PWN. Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Często dochodzi do zakażeń grzybami z gatunku Candida albicans. Copenhagen 1996. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Thylstrup A.dziąseł. Cz. Farbiszewski R: Ślina — rola biologiczna. Kidd EAM. Cz. Konsekwencją utrzymującej się suchości w związku z utratą ochronnej roli śliny jest rozwój próchnicy. Munksgaard. — 4. która ma charakter ostry i atakuje wiele zębów i powierzchni jednocześnie. Wincewicz-Pietrzykowska A. Wyd. 411-5. Oxford University Press. Wyd. Piśmiennictwo 1. Czas Stom 1984 (37) 8. przez co jest trudna do zahamowania i leczenia. Mitchell L i Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej.II. Warszawa 1994. Brak śliny wpływa też na ograniczenie możliwości remineralizacji począt­ kowych uszkodzeń. — 5. 2. Stom Wspólcz 1994. Warszawa 1995. — 7. Moss S: Rola śliny w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej. — 2. 581-7. — 3.I. Czas Stom 1984 (37) 6. Marsh P. . Szymaniak E: Próchnica zębów. stąd ostry i wielokierunkowy charakter tego procesu. skład i mechanizm wydzielania. Oxford-New York-Toronto 1997. Naukowe PWN. Jańczuk Z. Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.

• zabezpieczenie powierzchni zębów warstwami izolacyjnymi (lakowanie. szczególnie w funkcjonowaniu układu pokarmowego. taśm. Higiena jamy ustnej Głównym celem zabiegów higienicznych w jamie ustnej jest usunięcie płytki nazębnej. • wykorzystywanie kariostatycznego działania związków fluoru.Małgorzata Paul-Stalmaszczyk 10. za pomocą właściwej szczoteczki i pasty. których wymaga leczenie stomato­ logiczne. PROFILAKTYKA PRÓCHNICY Najskuteczniejszym sposobem zwalczania choroby jest jej zapobieganie. . Obecnie zapobiega się próchnicy poprzez: • utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej. Profilaktyka obejmuje wszelką działalność zmierzającą do unikania zjawisk niekorzystnych dla człowieka. poszerzone lakowanie i technika PRR). pogorszeniem wyglądu i mowy. Szczotkowanie powinno odbywać się po każdym posiłku. wykałaczek i specjalnych szczoteczek międzyzębowych. Zabiegi dodatkowe mają na celu usunięcie płytki nazębnej i resztek pokarmowych z miejsc trudno dostępnych szczotkowaniu i obejmują: • oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych i powierzchni stycznych zębów za pomocą nici. czyli profilaktyka. • przestrzeganie odpowiedniej diety. Nie można również zapominać o ekonomicznej stronie zagadnienia — niebagatelnych nakładach finansowych. Zabiegi higienicz­ ne w jamie ustnej obejmują szczotkowanie zębów i zabiegi dodatkowe. jak również narażają pacjenta na stresy związane z bólem. głównego czynnika w etiopatogenezie próchnicy.1. Uszkodzenie i utrata uzębienia z powodu próchnicy powodują zaburzenia ogólnoustrojowe. odpowiednią dla każdego pacjenta metodą. 10.

oraz od jakości używanej do tego celu szczoteczki. sangwinaryna).1. a w mniejszym stopniu od zastosowanej pasty. po posiłkach rannym i wieczornym. Zalecane obecnie metody szczotkowania zębów charakteryzują się tym. aby kciuk przy­ trzymywał rączkę i był wysunięty w kierunku włosia (ryc. • stosowanie płukanek zawierających środki hamujące powstawanie płytki nazębnej (np. a także masaż dziąseł. • stosowanie gumy do żucia bez cukru jako pomocniczego środka higieni­ cznego. • irygacje wodne oczyszczające zęby i masujące dziąsła. 10.• czyszczenie aparatów ortodontycznych i stałych uzupełnień protetycznych. że efekt szczotkowania zależy głównie od dokładności i precyzji. niezależnych od stosowanej metody: • zęby należy szczotkować około 3 minut. 10. Prawidłowy uchwyt szczoteczki. płytki nazębnej i innych osadów.1). Szczotkowanie zębów Celem szczotkowania zębów jest usunięcie resztek pokarmowych. triclosan. że uwzględniając anatomię i fizjologię narządu żucia pozwalają na skuteczne oczyszczenie powierzchni zębów z osadów. Trzeba jednak pamiętać. • rączkę szczoteczki należy uchwycić całą dłonią tak. 10. .1. przede wszystkim z chorobotwórczej płytki nazębnej i resztek pokarmowych. przynajmniej dwa razy dziennie. chlorheksydyna.1. Istnieje kilka podstawowych zasad szczotkowania zębów. z jaką pacjent będzie ten zabieg wykonywał. Ryc.

wtedy nabiera odpowiedniego rytmu i rozluźnia mięśnie. W miarę czyszczenia włosie szczotki mięknie. co pozwala na większą koncentrację i dokład­ niejsze ruchy o mniejszej rozległości. a niewłaściwa technika prowadzi do uszkodzenia tkanek miękkich. twardsza szczotka lepiej oczyszcza bruzdy i zagłębienia anatomiczne. ale nie na tyle. u których płytka nazębna najintensywniej gromadzi się przydziąsłowo. lub jeśli istnieją wskazania do jednoczesnego ze szczot­ kowaniem masażu dziąseł. zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od powie­ rzchni przy dziąsło wej. • pacjentom z nasiloną próchnicą powierzchni zgryzowych zaleca się rozpoczęcie czyszczenia od tych powierzchni. u osób praworęcz­ nych lewy górny łuk). gdyż w momencie czyszczenia okolic przydziąsłowych włosie szczotki jest już bardziej miękkie. w postaci mikrozranień (gingivitis traumatica). • osobom. a w wibracyjnych do dziesięciu. na początku szczotkowania włosie szczotki jest twardsze i bardziej sprężyste. W przeciwnym razie łatwo pominąć pojedyncze zęby lub grupy zębów. że niedokładne szczotkowanie powoduje pozostawienie płytki nazębnej i resztek pokarmowych. w metodach okrężnych zaleca się liczenie w poszczególnych partiach uzębienia do pięciu. obnażenia korzeni na skutek recesji dziąsła oraz patologicznych starć szkliwa i zębiny. Ta kolejność szczotkowania jest zalecana również w przypadkach stanów zapalnych dziąseł. by wywoływać uczucie zmęczenia dłoni i nadgarstka. • szczotkowanie powierzchni zgryzowych powinno być jednakowe we wszystkich metodach i polegać na szorowaniu tych powierzchni włosiem szczoteczki położonym prostopadle do powierzchni zgryzowych. • należy przyjąć odpowiednią i zawsze tę samą kolejność szczotkowania poszczególnych partii uzębienia. • współczesne techniki szczotkowania zalecają czyszczenie jednorazowo jednego łuku zębowego. Istnieją różne sposoby nauczenia się odpowiedniej kolejności czyszczenia w zależności od wskazań: • większość pacjentów powinna rozpoczynać szczotkowanie od tego obszaru. którego czyszczenie jest najłatwiejsze (np. zwłaszcza dziąseł. co zwiększa efektywność zabiegu. • koncentrację ułatwia liczenie. Należy podkreślić. . które pozostają niedoczyszczone. • osoby z nasiloną próchnicą powinny rozpoczynać szczotkowanie od miejsc szczególnie zaatakowanych przez próchnicę i pokrytych w naj­ większym stopniu płytką nazębną.• uchwyt powinien być dość mocny.

Nie należy przykrywać włosia ani zamykać szczoteczki w opakowaniu. multitufted) (ryc. Najczęściej zaleca się stosowanie szczoteczek miękkich i średniomiękkich. 10) w rzędzie. a nie twardością szczoteczki. perlon). Schemat szczoteczki z nieopracowanym (po lewej) i opracowanym włosiem. gdyż efekt oczyszczający uzyskuje się stosowaniem odpowiedniej metody. które jest trwalsze od naturalnego. Obecnie zaleca się stosowanie wyłącznie szczotek z włosiem. Szczotkę powinno się zmieniać co 2-3 miesiące.5-3 cm dla dorosłych). Na główce szczoteczki mieści się po kilka lub kilkanaście pęczków włosia. nie chłonie wody i które można odpowiednio opracować (ryc.2.2). 2. anatomii zębów i ich ustawienia. Po tym czasie należy ją dokładnie wypłukać i wysuszyć. tak aby woda spłynęła po rączce.Nową szczoteczkę powinno się przed użyciem zdezynfekować. Wybór odpowiedniej szczoteczki zależy od: wieku pacjenta. Obecnie preferuje się szczoteczki o małej główce (2-2. Układ . 10. Niektórzy słusznie zachęcają do posiadania dwóch szczotek. najlepsze są szczotki z włosia syntetycznego (nylon. Zauważalnym efektem zużycia szczotki jest rozchodzenie się włosia na boki. które ma około 1 cm wysokości. 10. bez uszkodzenia tkanek miękkich i szkliwa. w kilku rzędach.5 cm dla dzie­ ci. stanu dziąseł. W każdej szczoteczce włosie ułożone jest w kępkach (pęczkach). Tylko tak opracowane włosie zapewnia odpowiednie czyszczenie. stawiając włosiem do góry. Jak dowiodły liczne badania. Między pęczkami musi być wolna przestrzeń. średniomiękkie i twarde. W zależności od twardości włosia rozróżnia się szczotki miękkie. Są to tak zwane szczoteczki wielopęczkowe (ang. z dużą liczbą pęczków (ok. Każdy włos w szczo- Ryc. myjąc ją w wodzie z mydłem i umieszczając na 12 do 24 godzin w 3% wodzie utlenionej. teczce jest w procesie produkcyjnym odpowiednio polerowany i gładzony. ponieważ jej właściwości czyszczące są w dużej mierze zależne od stanu suchości włosia. aby woda mogła swobodnie przepływać oczyszczając ją i aby ułatwiać susze­ nie. 10.3). higieny ogólnej oraz motywacji pacjenta i jego sprawności. którego czubek jest opracowany „na okrągło" i idealnie wypolerowany. których używa się wymien­ nie.

10.4.Ryc. Szczoteczka z włosiem w kształcie odwróconej litery V. których włosie w środkowym rzędzie jest Ryc. W niektórych szczotecz­ kach włosie w pęczkach jest ułożone w kształcie odwróconej litery V (ryc. .5). np. 10. pęczki mogą być też ułożone piramidalnie w celu lepszego oczyszczania powierzchni zgryzowych (ryc.4). włosia może być różny. 10. Ryc. 10.3. 10. Szczoteczka do oczyszczania powierzchni zgryzowych (z włosiem przyciętym piramidalnie). w szczoteczkach wielopęczkowych jest ono równo przycięte. Do oczyszczania zębów nad i pod stałymi aparatami ortodon­ tycznymi służą szczoteczki.5. Szczoteczki: konwencjonalna (u góry) i „wielopęczkowa" (u dołu).

poprzez lekko wygięte. Ryc. • do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (ryc. 10.6).najniższe. Średnia długość rączek waha się od 11 do 17 cm.7.7). 10. a w miejscu oparcia kciuka powinny być poprzeczne nacięcia lub gumowa powłoczka stabilizująca palec w czasie szczotkowania. Szczoteczka do oczyszczania uzębienia ze stałymi aparatami ortodontycznymi. 10. Różne kształty rączek do szczoteczek. Ryc.6.8). 10. . Ma to zapobiegać wywieraniu zbyt dużego nacisku w czasie szczotkowania oraz ułatwiać dotarcie do trudno dostępnych miejsc. aż po podwójnie wygięte (ryc. Połączenie rączki z główką szczoteczki powinno być przewężone. 10. Różne są też kszatłty rączek: od prostych.8). a w zewnętrznych najwyższe (ryc. włosie z obu stron) (ryc. Niektóre szczoteczki mają w miejscu przewężenia amortyza­ cję w postaci falistego wygięcia. 10. Istnieją szczoteczki o specjalnym przeznaczeniu: • do czyszczenia protez ruchomych (krótka gruba rączka.

. Mogą być zasilane z sieci. • z dwoma rodzajami włosia: zewnętrzne miękkie masujące dziąsła. oscylująco-obrotowe. Wykonują one różne ruchy: posuwisto-zwrotne (tłokowe). ale grubsze rączki. wibrujące. Szczoteczki elektryczne zaczęto wprowadzać w 1959 roku jako zabawkę mającą zachęcić dzieci do czyszczenia zębów. 10. • z amortyzacją poszczególnych pęczków (każdy pęczek osadzony jest na maleńkiej sprężynce). Bassa. kiedy powinien ją zmienić. Główki tych szczoteczek mają mało pęczków. W najnowszych szczoteczkach każdy pęczek wiruje samodzielnie. Obecnie zaleca się następujące metody szczotkowania zębów: • wymiatania. włosie musi być bardziej elastyczne. szczególnie wskazane dla osób wywierających wyjąt­ kowo duże siły podczas czyszczenia zębów. Bassa zmodyfikowana. • wibracyjne: Stillmana. • jednopęczkowe. press-role). roli. że mają one większą skuteczność niż szczoteczki klasyczne i wywierają dzięki masażowi korzystny wpływ na dziąsła. multitufted). 10. do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych i przęseł mostów (w środku) i do czyszczenia protez ruchomych. plaąue control). rolling-stroke. circular-scrub. rotacyjne. później stwierdzono jednak ich korzystny wpływ na „kontrolę płytki" (ang. wewnętrzne twardsze do oczyszczania zębów.Ryc. inaczej obrotowa (ang.8). Szczoteczki (od lewej): do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców. Szczote­ czki te mają mniejsze główki i dłuższe. Z niektórych badań wynika nawet.8. do czyszczenia powierzchni zgryzowej trzonowców (ryc. • okrężno-szorująca (ang. z baterii lub na zasadzie indukcji magnetycznej. włosie zabarwione na niebiesko blednie w miarę używania szczotki. Chartersa. łukowa­ te. • z indykatorem. dzięki czemu pacjent wie.

czyści się stosując ruchy szorujące. Powierzchnie zgryzowe. Powoduje to poprawę ukrwienia dziąseł. to jest w okolicy sklepienia lub dna przedsionka. włosiem skierowanym dodziąsłowo.10) jest w zasadzie modyfikacją metody wymiatania. co poprawia efektywność szczotkowania. Metoda Stillmana (ryc. 10. z tym że szczotka powinna być ustawiona pionowo. 10. W ten sposób szczotkuje się zarówno powierzchnie przedsionkowe.Metoda wymiatania (ryc.10. to podczas jej przesuwania w kierunku zęba wykonuje się masaż dziąsła. 10. jak i językowe zębów szczęki i żuch­ wy. przesuwając włosie po powierzchni zębów w kierunku brzegów siecznych lub powierzchni zgryzowych. Schemat ułożenia szczoteczki do metody „wymiatającej" (roli). Metoda ta jest dość prosta i w związku z tym może być polecana dla ogółu pacjentów. pozwala na jednoczesne ich oczyszczenie. a końcowym etapem tego ruchu jest oczyszczenie zęba. Ruchy te należy powtórzyć 4-6 razy w jednym odcinku obejmującym 2 lub 3 zęby. tak jak we wszystkich pozostałych metodach. Następnie wykonuje się ruch wymiatający. Jeżeli szczoteczkę umieścimy głębiej na dziąśle. Najkorzystniejszy efekt metoda ta daje wówczas.9. 10. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Stillmana. gdy w fazie masażu stosuje się zmienny nacisk na szczoteczkę. co Ryc. w tym również dla dzieci. obejmując jednorazowo jeden ząb. Istotną różnicę Ryc. ponieważ włosie szczotki umieszcza się tak samo.9) polega na ułożeniu szczotki pod kątem 45° na granicy dziąsła i zęba. Poza tym nacisk na szczoteczkę w fazie oczyszczania ułatwia wnikanie włosia w przestrzenie międzyzębowe. . W obrębie zębów przednich od strony językowej stosujemy także ruchy wymiatające. W czasie tej czynności część włosia powinna wniknąć w przestrzenie międzyzębowe.

Metoda Chartersa (ryc. Podobnie czyści się powierzchnie językowe (ryc. Jednocześnie zmienia się nacisk szczotki pozwalając. Zmodyfikowana metoda Stillmana uwzględnia masaż dziąseł. Następnie należy wykonywać ruchy wib­ rujące do przodu i tyłu. w którym stosuje się takie same ruchy wibracyjne. W każdym odcinku uzębienia wykonuje się do 10 takich ruchów. W jednym odcinku uzębienia wykonuje się 10 ruchów.11) wymaga odwrotnego niż w metodach poprzednich ułożenia szczoteczki. która spoczywa na granicy dziąsła i zęba pod kątem 45°. 10. Wibracja powinna być mocna. Ryc. kkjŁ^i 101 . precyzyjne ruchy drgająco-okrężne.14).13) szczotkę należy umieścić przydziąsłowo pod kątem 45°. bez odrywania szczotki i usuwania włosia z kieszonki. szczególnie w przypadkach znacznych pojedynczych obnażeń szyjek zębów.stanowią ruchy poprzeczne (wibracje) nakładające się na ruch wymiatania. Nieprawidłowe wykona­ nie może wywierać szkodliwy wpływ na dziąsła.12. Ryc. zwłaszcza od strony językowej. ale o małej amplitudzie. 10. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Chartersa. 10. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Chartersa. 10. licząc do 10 w każdym odcinku uzębienia (ryc. ale włosie zwrócone jest w kierunku powierzchni zgryzowej i wnika w przestrzenie międzyzębowe. ale o niewielkiej amplitudzie. W metodzie Bassa (ryc. aby włosie wniknęło w kieszonkę dziąsłową. Szczotkę przyciska się do dziąsła i wykonuje łagodne.12). Wskazaniem do zastosowania tej metody są łagodne stany zanikowe dziąseł i brodawek międzyzębowych.11. aby krew ponownie napłynęła do dziąsła. co ogranicza jej stosowanie. Metoda ta jest trudna do wykonania. 10. Zęby przednie od strony językowej czyści się szczoteczką ustawioną pionowo. 10. Ruchy powinny być dość energiczne. włosiem skierowanym do dziąsła i przycisnąć ją tak.

że powierzchnie styczne zębów są w tej metodzie słabo oczyszczane i dlatego należy ją koniecznie uzupełniać dodatkowym zabiegiem higienicznym. Metodę tę poleca się pacjentom z chorobami przyzębia.15) polega na tym. Schemat ułożenia szczoteczki do metody Bassa. 10. Ryc. a także po zabiegach chirurgicznych Ryc.13. koncentracji i dobrej koordynacji manualnej. zwłaszcza w przypadkach zapaleń dziąseł i łagodnych stanów zanikowych.15. Należy dodać. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie Bassa.14. Metoda Bassa jest trudna do wykonania. Dobrze wykonywana doskonale likwiduje płytkę przydziąsłową i stymuluje dziąsło brzeżne. 10. że szczoteczka obejmuje jednocześnie również część powierzchni zgryzowej. 10. Zmodyfikowana metoda Bassa (ryc.Ryc. Schemat ułożenia szczoteczki do metody zmodyfikowanej Bassa. . wymaga wysokiej motywacji. 10. jakim jest usuwanie z tych powierzchni płytki nazębnej za pomocą nici dentystycz­ nych.

Zęby przednie od strony językowej czyści się stosując ruch rotacyjny szczoteczką ustawioną pionowo. multitufted) (ryc. 10. 2. jacy (szorujący). nakładały się. lekko dociskając wykonuje się bardzo małe ruchy okrężne licząc do 5. 10.2.16). tak aby oba ruchy. okrężny i przesuwa- Ryc.na przyzębiu. aby czynności te były wykonywane precyzyjnie. Amerykańscy dentyści zalecają technikę „multitufted". Zwiększenie odporności zębów na próchnicę. Wymagania stawiane pastom do zębów: 1. Pasty do zębów We współczesnej profilaktyce stomatologicznej. Właściwości oczyszczające powierzchnię zębów z osadów i złogów. Szczególnie dobre efekty metoda ta przynosi u pacjentów z dużą skłonnością do odkładania płytki nazębnej w okolicy przydziąsłowej. Lekarz zalecający określoną metodę powinien pamiętać o konieczności kontroli opanowania techniki przez pacjenta. 3. Jedną z nowszych jest metoda okrężno-szorująca (ang. po czym powoli przesuwa się szczoteczkę na następną partię zębów. Szczoteczkę umieszcza się pod kątem prostym do powierzchni zębów w okolicy przydziąsłowej. motywacji i poziomu intelektualnego. gdyż tylko prawidłowe wykonanie gwarantuje skuteczność każdej z metod.1.16. Metodę tę zaleca się pacjentom ze zdrowym przyzębiem. . ważnym zagadnieniem stały się skład i właściwości past do zębów. 10. podkreślającej głównie zna­ czenie właściwej higieny jamy ustnej. włosiem skierowanym dodziąsłowo. z tą różnicą że szczoteczka ustawiona jest pod kątem 45°. sprawności manualnej. Dobór metody szczotkowania zębów u danego pacjenta zależy od podatno­ ści na próchnicę. Schemat ruchów szczoteczki w metodzie okrężno-szorującej (multitufted). Powoli. Ważne jest. Korzystny wpływ na dziąsła. zwłaszcza dzieciom i młodzieży. stanu przyzębia.

Taki układ nie jest zbyt stały i dlatego wymaga za­ stosowania dodatkowej stabilizacji za pomocą substancji żelujących. tworzącymi rodzaj zawiesiny (suspensio). Odpowiedni smak i zapach. gliceryna. Środki ścierne i polerujące stanowią główny składnik past (wagowo 25-60%). Sproszkowane. nie zmienia smaku i działa stabilizująco na niektóre substancje aromatyzujące. gdyż wchodzą w reakcję z fluorem tworząc nierozpuszczalny fluorek wapnia (CaF). Fazą rozpraszającą są wodne roztwory wielowodorowych alkoholi. Fazę rozproszoną stanowią ciała stałe o odpowiednim stopniu twardości i rozdrob­ nienia. poliwinylacetat. kształtu i wielkości cząstek zależą zdolności czyszczące i polerujące pasty. Używane do niedawna węglany wapnia są coraz rzadziej stosowane w pastach do zębów jako środek ścierny.4. Do najczęściej używanych środków ściernych należą uwodniony fosforan dwuwapniowy (CaHP04 • H 2 0). • substancje biologicznie czynne. 5. • środki powierzchniowo czynne — pieniące. . żele krzemion­ kowe. Przeciwdziałanie lub ograniczenie odkładania miękkich i twardych złogów nazębnych. • fluor (patrz podrozdział 10. polietylmetakrylan. polietylakrylat. konieczne jest dodawanie do past odpowied­ nich stabilizatorów (związki glinu). krzemiany sodowo-glinowe i sproszkowane tworzywa sztuczne. Surowce używane do produkcji past do zębów można podzielić na następujące grupy: • środki ścierne i polerujące. • środki zapobiegające wysychaniu. takie jak polistyren.3). Produkowane na świecie pasty z punktu widzenia fizykochemicznego są układami dwufazowymi. nie reagują z fluorem. Uwod­ niony fosforan dwuwapniowy ma dobre właściwości polerujące. a dzięki odpowiedniemu współczynnikowi załamania światła mogą służyć do otrzymywania przezroczystych past. np. • środki wybielające. • środki smakowo-zapachowe. • zagęstniki (substancje żelujące). 6. Mają średnią ścieralność i są kompatybilne ze związkami fluoru. charakteryzują się czystymi chemicznie okrą­ głymi cząstkami o średnicy 10-20 jim. Żele krzemionkowe mają dobre właściwo­ ści ścierne. • inne środki. a od ich rodzaju. sorbitol. Aby temu przeciwdziałać. syntetyczne żywice. Brak szkodliwego działania na szkliwo i błonę śluzową jamy ustnej. nie mają właściwości polerujących i mają nieprzyjemny smak. Może przechodzić w formę bezwodną powodując twardnienie pasty. nie reaguje z fluorem.

Do past dodaje się również niewielkie ilości syntetycznych środków słodzących. ściągające (tymianek. takimi jak laurylosiarczan sodu i N-łauroilosarkozynian sodowy. np. oprócz wyżej wymienionych zalet. tymianek). Substancje biologicznie czynne to najczęściej wyciągi z ziół oraz sole. zmniejszają napięcie powierzchniowe. Środki smakowo-zapachowe mają na celu wywołanie uczucia świeżości i złagodzenie smaku. Zagęstniki (substancje żelujące) są to rozpuszczalne w wodzie środki chemiczne umożliwiające uzyskanie i utrzymanie specyficznej półpłynnej konsystencji pasty. nie jest toksyczna. tanina). powodując tzw.1). Substancje wybielające są to najczęściej substancje utleniające. Najczęściej używanymi substancjami konsystencjotwórczymi są pochodne celulozy. cyklamat. chłonące wodę z powietrza i tym samym zapobiegające wysychaniu. szałwia. przeciwdziałanie odkładaniu kamienia nazębnego oraz . N-lauroilosarkozynian sodowy. Stosowane kiedyś mydła zostały całkowicie zastąpione środkami syntetycznymi. Są to środki higroskopijne. nadająpaście właściwości myjące. dodawane w celu uzyskania efektu estetycznego.2. Są to substancje syntetyczne oraz składniki pochodzenia naturalnego. Środki zapobiegające wysychaniu (humektanty) są dodawane w ilościach 10-30% wagowo w stosunku do masy pasty. Są to chlorany. wprowadzony przez firmę Colgate. nadborany. Stosowane w pastach wyciągi z ziół mają działanie przeciwzapalne (rumianek. enzymy (Citroxain). Właściwości słodzące posiada także sorbitol. Sole lecznicze (bocheńska. aspartam. wzmacniające {mirra. alginiany i karaginiany pochodzące z morskiego wodorostu Chondrus chrispus lub modyfikowane skrobie. Pierwszy z nich otrzy­ mywany jest na drodze chemicznej z syntezy oleju kokosowego z olejem z ziaren palmowych. tymiankowych. nie ma smaku ani zapachu i nie wchodzi w reakcje z innymi składnikami pasty. posiada zdolność hamowania enzymów bakteryjnych zawartych w płytce nazębnej. nadtlenki i inne preparaty zawierające stabilizowaną wodę utlenioną. Substancja ta spełnia całkowicie wymagania. ciechocińska) lub sole morskie mogą być również dodawane do past w celu wzmocnienia tkanek przyzębia.Środki powierzchniowo czynne. Najczęściej używane humektanty to gliceryna i sorbitol (patrz także podrozdział 10. wybielanie optyczne. Dodanie sody oczyszczonej powoduje wzrost alkalizacji środowiska jamy ustnej. Te ostatnie dają efekt fluoryzowania w niebies­ kim zakresie widma. goździkowych (olejki). iwonicka. co ułatwia oczysz­ czanie powierzchni zęba. echinacea). pieniące (detergenty) stanowią wagowo 1-2% masy pasty. Inne środki dodawane do past mają za zadanie zmniejszenie nadwrażliwo­ ści szyjek zębowych. Najczęściej stosowane są kompozycje miętowe o różnych modyfikacjach: anyżowych. szałwia. pochodne kumaryny.

10. Taśmy (tape) i nici (floss) dentystyczne do czyszczenia przestrzeni międzyzębowych . środkami zapachowymi (mięta). Nici rozpina się między palcami lub umieszcza w specjalnym trzymadełku. Do usunięcia resztek pokarmowych z przestrzeni międzyzębowych i płytki nazębnej z powierzchni stycznych zębów służą nici dentystyczne (ryc. sangwinarynę. obecnie produkuje się je z tworzyw sztucznych. Są one cienkie.dodatkowe działanie przeciwbakteryjne. przesycone środkami bakteriobójczymi. chlorek strontu). chlorek potasowy i hydroksyapatyt. Dodatkowe zabiegi higieniczne Czyszczenie przestrzeni międzyzębowych Za pomocą szczotkowania można oczyścić 3 z 5 powierzchni zębów. 10. fluorem. Nitkę wprowadzamy delikatnie Ryc. prowadzące do powstawania kamienia nazębnego. W celu zmniejszenia nadwrażliwości szyjek zębowych stosuje się związki strontu (octan strontu.1.3. aby każdą powierzchnię oczyszczać nieużywanym fragmentem oraz aby nie przenosić płytki nazębnej z zęba na ząb. Składnikiem działającym przeciw od­ kładaniu kamienia nazębnego są pirofosforany. Mogą być nici woskowane. Badania potwierdziły. Dawniej używano nici jedwabnych. 10.17. Kawałek nici używany jednorazowo powinien być odpowiednio długi. W celu zwiększenia działania przeciwbakteryjnego dodaje się do past triclosan. najczęściej płaskie w przekroju. składające się z kilku nitek połączonych ze sobą.17). iż hamują one procesy krystalizacyjne w ślinie. Codzienne stosowanie nici dentystycznych redukuje płytkę na powierzchniach stycznych o 50%. chlorheksydynę.

ale niezbędny zabieg uzupełniający szczotkowanie.w przestrzeń między zębową. Bywają także wykałaczki plastikowe. Do czyszczenia dużych przestrzeni międzyzębowych oraz miejsc retencyj­ nych w okolicy przęseł mostów służą specjalne szczoteczki międzyzębowe zawierające jeden pęczek włosia ułożonego luźno lub skręconego na kształt szczotki do butelek. 10. Schemat sposobu oczyszczania nicią przestrzeni międzyzębowych. Drewno wykałaczek może być nasączone środkami zapachowymi i fluorem. po czym bez usuwania nitki z przestrzeni międzyzębowej umieszczamy jej świeży odcinek na sąsiedniej powierzchni stycznej (ryc. że są szersze. mocniej uciskając tylko w momencie przejścia przez punkt styczny. o zaokrąglonych krawędziach. 10. w przekroju trójkątne. Przesuwane lekko w przestrzeni międzyzębowej usuwają resztki pokarmowe. które można doginać w zależności od kształtu przestrzeni między­ zębowej. Stosowane są raczej tylko u dorosłych. Do oczyszczania większych powierzchni służą taśmy dentys­ tyczne.18. . Najczęściej zaleca się wykałaczki drewniane.18). aby nie uszkodzić brodawki dziąsłowej wypełniającej przestrzeń międzyzębową. Podczas nitkowania zwracamy uwagę na to. następnie przesuwamy ją głębiej zachowując kontakt z powierzchnią. oczyszczają powierzchnie styczne zębów i masują dziąsła. wykonane z odpowiednio miękkiego tworzywa. Ryc. którą chcemy oczyścić. Następnie przesuwamy w kierunku przedsionkowo-językowym i jednocześnie ku górze. które tym różnią się od nici. Do oczyszczania przestrzeni międzyzębowych oraz usuwania płytki z po­ wierzchni stycznych mogą również służyć wykałaczki. Tę metodę higieniczną zaleca się jako dodatkowy. zwłaszcza w przypadkach powiększonych przestrzeni międzyzębowych (diastem) lub zaniku brodawek dziąsłowych.

Płyn ten wydostając się przez odpowiednią końcówkę powoduje oczyszczenie przestrzeni międzyzębowych. • sangwinaryna. Dzięki specyficznej interakcji między chlorhek­ sydyna a błoną śluzową jamy ustnej preparat dość długo utrzymuje się w jamie ustnej (6-8 godzin po jednorazowej aplikacji). heksetydyna. powierzchni zębów i masaż dziąseł. Wytwarzają one podciśnienie w płynie zgromadzonym w odpowiednim zbiorniku. Wymienione środki powinny spełniać następujące wymagania: szerokie spektrum działania antybakteryjnego. Do irygacji służą specjalne urządzenia. Do najczęściej stosowanych w płukankach należą środki antyseptyczne. • triclosan. Niestety. pewne działania uboczne. enzymy. Energiczne płukanie wodą po posiłku prowadzi do usunięcia resztek pokar­ mowych. choć łatwą metodą higieniczną jest płukanie jamy ustnej. cetylopirydyna. sole metali. np. Formą płukania są irygacje polegające na stosowaniu środków płuczących pod zwiększonym ciśnieniem. Krótkie płukanie po posiłku usuwa niemal połowę resztek pokarmowych. • inne. borowiny. Z tego względu chlorheksydynę jako środek hamujący tworzenie płytki nazębnej stosuje się: . irygatory wodne. zmniejszenia ilości flory bakteryjnej. Tego typu irygacje stosuje się w leczeniu uzdrowiskowym przewlekłych chorób przyzębia. ograniczają stosowanie chlorheksydyny. Do irygacji można użyć również specjalnych ustników przypominających perforowane łyżki wyciskowe. takie jak: • chlorheksydyna. zobojętnienia kwaśnego środowiska jamy ustnej. tzw. a także solanki. a dłuższe może nawet spowodować całkowite rozpusz­ czenie cukru zalegającego w jamie ustnej. Poza wodą do płukanek i irygacji można stosować roztwory środków chemicznych hamujących tworzenie płytki bakteryjnej. długie utrzymywanie się w jamie ustnej i brak efektów ubocznych. wykorzys­ tując do płukania solanki lub borowiny. co wpływa na zwiększenie jego antybakteryjnego działania. roztwory wyciągów z ziół itp. Bada­ nia wykazały znaczną zdolność wiązania chlorheksydyny przez płytkę nazębną. co prowadzi do oddzielenia płytki od powierzchni zęba i zahamowania wzrostu paciorkowców ją tworzących. Najbardziej popularnym środkiem chemicznym jest chlorheksydyna.Płukanie jamy ustnej Niedocenioną. stabilność chemiczna (nieuleganie reak­ cjom w środowisku jamy ustnej). takie jak żółtobrązowe przebarwienia wypełnień i uzupełnień protetycznych oraz gorzki smak.

5-1%) lub w postaci tabletek do ssania (w stężeniu 0. szwajcarski Eludrił 0. Z tego też względu triclosan znalazł zastosowanie jako dodatek do past do zębów. Stosowanie chlor­ heksydyny musi być jednak kontrolowane przez stomatologa ze względu na możliwość wystąpienia skutków ubocznych. chlorheksydyna może spełniać funkcję wspomagającą w profilaktyce próchnicy. Stosowanie płukanki zawierającej 0. Jest po chlorheksydynie najczęściej stosowanym środkiem antyseptycznym. gdy zawodzą inne metody higieniczne (np. • u epileptyków cierpiących na hydantoinowy przerost dziąseł. najlepsze efekty daje jednak metoda stosowania 1% żelu w indywidualnym aplikatorze.2% lub 0. zwłaszcza w przypadkach.05%). Triclosan należy do związków fenolowych. w żelu lub paście (w stężeniu 0. Stosowana w lecznictwie amerykańskim od ponad 100 lat. Chlorheksydynę można stosować w postaci roztworów wodnych (w stężeniu 0. u narkomanów). związana prawdopodobnie z powinowactwem do składników osłonki nabytej.02%). Działa antybakteryjnie.2% roztwór wodny chlorheksydyny w ilości 10 ml dwa razy dziennie. • u pacjentów z unieruchomionymi szczękami (po urazach.03% roztwór triclosanu skutecznie redukuje płytkę nazębną. w których zawodzą konwencjonalne metody higieniczne.• u pacjentów po radioterapii w obrębie twarzoczaszki. Reasumując. Można także stosować gotowe preparaty w aerozolu do rozpylania w jamie ustnej (np. Zmniejsza przykry zapach z ust wiążąc lotne związki siarki. Jego zaletą jest retencja w jamie ustnej. działa antyseptycznie hamując rozwój paciorkowców. • u pacjentów ze zmniejszonym wydzielaniem śliny. Żele lub pasty mogą być stosowane do szczotkowania. Wykazuje redukcję płytki i działanie przeciwzapalne w choro- . Sangwinaryna jest alkaloidem. przeciwzapalnie na tkanki przyzębia (prawdopodobnie hamuje syntezę prostaglandyn) oraz wykazuje pewne działanie przeciwbólowe. Hamuje odkładanie płytki nazębnej. • u pacjentów ze szczególnie nasiloną próchnicą. wyciągiem z kłączy krwawnika kanadyjs­ kiego {Sanguinaria canadensiś). Do płukania stosuje się 0. w leczeniu stawów skroniowo-żuchwowych). głównie jako środek wykrztuśny. • u dzieci upośledzonych psychicznie i ruchowo oraz osób niepełnospraw­ nych. przeciwprzeziębieniowy oraz do opatrywania ran. Lakier zawierający chlorheksydynę (Cervitec®) był także z powodzeniem stosowany w celu zabezpieczenia głębokich bruzd i szczelin w świeżo wyrżniętych zębach trzonowych. 0. szczególnie na powierzchniach trudno dostępnych.1%. Do irygacji używa się 0.4%).02% roztworu w ilości 400 ml dziennie.

Higieniczne żucie gumy powinno trwać nie dłużej niż 5-10 minut. Badania mikrobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu zawartego w gumach do żucia na opóźnienie rozwoju drobnoustrojów tworzących płyt­ kę nazębną. naturalnego czynnika obronnego. aby nie powodować wytworzenia nawyku. Stosowanie płukanek zawierających sole metali obniża stężenie lotnych związków siarki o około 70%. Dzieciom tym podawano gumę do żucia 4 razy dziennie pomiędzy posiłkami. Wśród soli metali na specjalną uwagę zasługują sole cynku.2. redukują przykry zapach z ust i są wolno usuwane z jamy ustnej. Żucie gumy nie może zastępować szczotkowania zębów rano i wieczorem. wykazały 82% redukcję próchnicy. niską redukcję płytki i aktywność przeciwbakteryjną zbliżoną do chlorheksydyny. Podobne badania przeprowadzone w innych krajach przyniosły redukcję próchnicy w granicach 37-79%.03% jako dodatek do płukanek wieloskładnikowych. który może okazać się niekorzystny dla funkcjonowania układu stomatognatycznego (uszkodzenia stawów skroniowo-żuchwowych. Korzystny m . Głównymi składnikami takich gum do żucia (lub tabletek do ssania) są ksylitol lub sorbitol (patrz podrozdział 10. Fińskie badania z użyciem gumy do żucia zawierającej ksylitol oraz małe ilości sorbitolu. Wy­ dzielana w tych warunkach ślina zawiera więcej enzymu laktoperoksydazy. Gumę do żucia zawierającą ksylitol lub sorbitol można zalecać pacjentom do stosowania po posiłkach. ważnego czynnika buforowego podwyższającego pH śliny. co może mieć potencjalny wpływ na zwiększenie zdolności remineralizacyjnych szkliwa. działają przeciwzapalnie. przeprowadzone w latach siedemdziesiątych na małej grupie dzieci szkolnych. Najczęściej wchodzą w skład płukanek wieloskładnikowych. Są to substytuty cukru wykazujące jednocześnie pewne działanie antybakteryjne. Najczęściej stosowana w stężeniu 0. oraz wyższe stężenie jonów wapniowych. Dieta). które hamują rozwój płytki nazębnej. Ponadto stwierdzono pobudzający wpływ żucia gumy z ksylitolem na wydzielanie śliny zawierającej większe stężenie jonów wodorowęglanowych.bach dziąseł. Cetylopirydyna i heksetydyna wykazują retencję w jamie ustnej.01-0. w sytuacji gdy nie ma możliwości szczotkowania zębów. przerost mięśni żwaczowych). Żucie gumy bez cukru jako dodatkowy zabieg higieniczny W ostatnich latach do roli środka higienicznego zaliczono gumę do żucia zawierającą zamiast cukru środki ograniczające przyrost płytki nazębnej.

oraz w witaminy A. U tych pacjentów żucie powoduje stymulację ślinianek poprawiając tym samym stopień wilgotności w jamie ustnej. których niekorzystny wpływ na rozwój próchnicy został bezspornie udowodniony. ograniczenie jej ochronnego działania na uzębienie. witamin i mikroelementów stymuluje właściwy rozwój i mineralizację zawiązków zębów u płodu. wpływa na prawidłowe kształtowanie zawiązków zębów.2. Podobnie właściwe odżywianie niemowląt i małych dzieci. Wzrasta świadomość zdrowotna społe­ czeństw. Przynoszą także efekty wieloletnie działania profilaktyczne związane głównie z szerokim stosowaniem związków fluoru. zmniejszając podatność zębów na próchnicę po ich wyrżnięciu. Ponadto niedostateczna podaż białek w okresie rozwoju organizmu może wpłynąć na niedorozwój ślinianek. Niedobory witamin. Obecnie notuje się spadek zachorowalności na próchnicę w krajach Europy Zachodniej i USA. że stosowanie gumy do żucia bez cukru powinno być zalecane pacjentom z zaburzeniami wydzielania śliny na skutek chorób ślinianek i po radioterapii. Cukier stanowi około 70% spożywanych pokarmów i jest uważany za głównego . prowadząc w drastycznych przypadkach do hipoplazji szkliwa. Na spożycie cukru mają wpływ uwarunkowania kulturowe i socjalne. czego efektem będzie zmniejszone wydzielanie śliny i co się z tym wiąże. Do niedawna wzrost dobrobytu społeczeństw wpływał na zwiększenie zapadalności na próchnicę przez wzrost spożycia wysoko przetworzonych produktów spożywczych. takie jak fosfor i wapń. E i D. Dieta Dieta może wpływać na stan uzębienia w dwojaki sposób. że kariogenność niektórych pokarmów może być modyfikowana przez inne czynniki. w składniki mineralne. Rodzaj diety kobiety w ciąży. zawartość w niej białka. W bezpośredni sposób decyduje to o jakości tkanek twardych. a wraz z nią zwiększa się ilość i jakość zabiegów higienicznych w jamie ustnej. bogate w pełnowartościowe białka i aminokwasy. strukturze i formie. Z drugiej strony to właśnie dieta jest źródłem węglowodanów. wpływają na zaburzenia mineraliza­ cji.wpływ na redukcję próchnicy oraz pobudzenie wydzielania śliny sprawiają. mimo że spożycie węg­ lowodanów nie uległo zmianie. 10. Najbardziej cenione wysokoenergetyczne produkty spożywcze zawierają oprócz protein i kwasów tłuszczowych duży procent rafinowanych węglowodanów. Wskazuje to na złożoną naturę procesu próchnicowego oraz na to. głównie witaminy D.

zawartość kwasów i szybkość. Te właśnie cukry proste stanowią pod­ stawowy substrat dla funkcjonowania bakterii próchnicotwórczych. warzywa i chleb razowy. Spośród produktów zawierających skrobię najmniej próchnicotwórcze jest pożywienie naturalne i gruboziarniste. Dzięki temu. Jest ona jednak stosunkowo mało próchnicotwórcza. gdzie ulegają fermentacji bakteryjnej (glikolizie) do kwasów. który w jamie ustnej ulega rozkładowi na glukozę i fruktozę. chipsów ziemniaczanych słabo rozpuszczają się w ślinie i zalegają w jamie ustnej na tyle długo.. Należą do nich np. np. że zawarta w nich skrobia ulega rozkładowi do cukrów prostych stając się potencjalnym czynnikiem kariogennym. ograniczenie ilościowe spożywanych produktów na rzecz produktów działaj ą- . z jaką opuszcza on jamę ustną. o których nie myśli się jako o zawierających cukier. Jest wiele produktów spożywczych. zawartość naturalnych buforów w pokarmie. że bardzo dobrze rozpuszcza się w ślinie. chrupki. Większe znaczenie ma częstość przyjmowania między głównymi posiłkami przekąsek zawierają­ cych cukier oraz długość pozostawania ich w jamie ustnej niż ich ilość i jakość. Do najbardziej próchnicotwórczych należy dwucukier sacharoza. Wnioski powinny sugerować zmianę niekorzystnych nawyków. takich jak częste pojadanie. że na potencjał próchnicotwórczy pożywienia wpływa wiele czynników. Tworzenie wykazów pokarmów uważanych za mniej lub bardziej próchnicotwórcze zostało uznane za bezcelowe. Analiza taka opiera się najczęściej na ankiecie. suchary. chociaż ten „ukryty cukier'jest również kariogenny. Głównym źródłem węglowodanów w diecie są skrobia i sacharoza. Dłuższe zaleganie skrobi w jamie ustnej może powodować wzrost jej kariogenności dzięki rozkładowi na cukry proste. jogurty owocowe. Produktem wbrew oczekiwaniom stosunkowo mało próchnicotwórczym jest karmel. Trudności w porównywaniu produktów żywnościowych pod względem ich kariogenności wynikają z faktu. ale także od ich konsystencji oraz częstotliwości i pory ich przyjmowania. Oprócz zawartości cukrów ważne są: ilość śliny stymulowana przez dany pokarm. płatki śniadaniowe.dostarczyciela energii niezbędnej do życia. dyfun­ dując w głąb płytki nazębnej. szybko opuszcza jamę ustną. Skrobia jest wielocukrem ulegającym hydrolizie do cukrów prostych pod wpływem amylazy ślinowej. Próchnicotwórczość środków spożywczych zależy nie tylko od zawartości cukrów prostych. którą pacjent wypełnia przez kilka dni. smakowe produkty dla dzieci oraz napoje i leki (głównie syropy). gdyż dzięki dużej masie cząstecz­ kowej gromadzi się na powierzchni płytki nie dyfundując w jej głęb­ sze warstwy. Z punktu widzenia profilaktyki próchnicy ważna jest analiza diety danego pacjenta pod kątem ilości i częstości spożywanych węglowodanów oraz ich konsystencji. Natomiast składniki np. picie słodkich napojów przed snem itp.

wykazuje wysoką higroskopijność. Są to produkty naturalne. W badaniach skoncentrowano się na zastąpieniu cu­ kru ksylitolem. Najważniejszą jego cechą jest nieuleganie fermen­ tacji. śliwkach. Substytuty cukru Do zamienników cukru nie ulegających fermentacji w jamie ustnej. czarnych porzeczkach.2. • sorbitol — w suszonych śliwkach. Właściwości ksylitolu są następujące: słodki smak (zbliżony do cukru.1. intensyfikację koloru i zapobieganie krystalizacji. Ma to niewątpliwy związek z brakiem możliwości fermentacji ksylitolu przez bakterie próchnicotwórcze. trafia do jelita cienkiego. w postaci nie zmienionej. Sorbitol jest bardzo dobrze rozpuszczalny w wodzie. W 1972 roku powstał w Finlandii program badania substytutów cukrów pod kątem ich przydatności w profilaktyce próchnicy. jest metabolizowany w 80% w wątrobie. stabilizację wilgotności. ale bez posmaku) przy kaloryczności mniejszej od cukru o 40% (2. Po dwóch latach uzyskano znaczną redukcję próchnicy wynoszącą 85% u osób spo­ żywających ksylitol zamiast cukru. umiarkowana higroskopijność. bez udziału insuliny. Występują one między innymi: • ksylitol — w malinach. Ksylitol po spożyciu. absorbuje ciepło w trakcie rozpuszczania i obniża tem­ peraturę zamarzania roztworu. przy nie zmienionych innych składnikach diety. borówkach. takie jak ksylitol. sorbitol i mannitol. które w związku z tym nie mogą go wykorzystać jako substratu w swoich procesach metabolicznych. Końcowymi produktami rozkładu są glikogen i triozy. Wykorzystywany jest w przemyśle spożyw­ czym i farmaceutycznym ze względu na słodki smak. w 10% w nerkach i w 10% w innych narządach. Stąd też obserwowane obniżenie kwasu mleko- . soku z jabłek. kalafiorze. owocach jarzębiny. co daje wrażenie miłego chłodu. tak zwane poliole. Ma on specyficzną cechę absorbowania ciepła w trakcie rozpuszczania w jamie ustnej. czereśniach. bananach.cych oczyszcząjąco na powierzchnie zębów (owoce.4 kcal/g). żurawinach. znany pod nazwą Turku Sugar Studies. dobra rozpuszczalność w wodzie. 10. będących jednocześnie źródłem energii należą alkohole wielowodorotlenowe. Prowadzone równocześnie badania mi­ krobiologiczne wykazały istotny wpływ ksylitolu na opóźnienie wzrostu drobnoustrojów tworzących płytkę nazębną. orze hy) oraz stosowanie produktów zawierających substytuty cukru. truskawkach. wzmocnienie aromatu. warzywa.

Słodziki mogą wy woły wać uczulenia. Występuje też w roślinach (w liściach brzozy) i w organizmach zwierzęcych (w kościach i szkliwie zębów). czekolada.3. Pierwsze dane epidemiologiczne pochodzące z badań przeprowadzonych w 20 dużych miastach USA na dzieciach 12. brom i jod. McKay praktykujący w Colorado Springs. dulcin. głycyrrhizin. Jest pierwiast­ kiem występującym najczęściej w związkach jako fluorek.i 14-letnich . które poza słodkim smakiem nie mają właściwości odżywczych. zaobserwował u swoich pacjentów zmiany na szkliwie. Fluor Fluor. Inne zamienniki cukru to „słodziki". W 1901 roku dentysta amerykański. żółte lub brązowe plamki na powierzchni zęba. Jest przeciwwskazany u chorych na fenyloketonurię. Dzięki powyższym właściwościom ksylitol i sorbitol są dobrymi sub­ stytutami cukru. należy do grupy fluorowców. cyclamat. dlatego można go stosować w małych ilościach. biegunkę). Dopiero w latach trzydziestych przyczynę tych zmian oraz wiążący się z nimi wzrost odporności na próchnicę zaczęto kojarzyć z dużą (powyżej 2 mg/l) zawartością fluoru w wodzie pitnej. tabletki). pasty. apatyt i kriolit. Jest około 200 razy słodszy niż sacharoza. aspartam. gdyż łatwo wchodzi w reakcje. Najważniejsze minerały zawierające fluor to fluoryt. acesulfam. dr F. Historia zastosowania fluoru w profilaktyce próchnicy rozpoczęła się na początku XX wieku. gdyż ilości słodzików stosowane w różnych produktach są bardzo niskie. W naturze w stanie wolnym nie występuje. co może mieć znaczenie u alergików. 10. Nazwał je „szkliwem plamkowym'' (ang. stosowanymi z powodzeniem w produktach spożywczych (guma do żucia. W praktyce są to rzadkie przypadki. cukierki. produkty dla diabetyków) i farmaceutycz­ nych (syropy. miraculin. natomiast słodzenie aspartamem zaleca się diabetykom. Mechanizmy tego procesu nie są jeszcze dokładnie poznane. mottled enamel) i opisał jako białe. • słodziki naturalne: monellin. aldoxime. gdyż jej prze­ kroczenie może powodować niekorzystne objawy uboczne (np. Należy również zwracać uwagę na dopuszczalną dawkę. tak jak chlor.wego w płytce nazębnej i ślinie. Do najczęściej używanych słodzików należy aspartam. Można wśród nich wyróżnić: • słodziki syntetyczne: sacharyna.

powstanie fluoroapatytu albo fluorku wapnia zależy od stężenia jonów fluorkowych i poziomu pH w otaczającym środowisku. Dalsze badania i obserwacje potwierdziły. Poza funkcjami wzmacniającymi szkliwo fluor ma także pewne działanie bakteriostatyczne. który staje się rezer­ wuarem fluoru na wiele tygodni.10CaF2 + 6P0 43 " + 20H" Spadek pH w otoczeniu zęba przyspiesza uwalnianie jonu fluorkowego z fluorku wapnia i wbudowywanie go w siatkę krystaliczną apatytów. Sposób dystrybucji fluoru do szkliwa zależy od wysokości jego stężenia w środowisku bezpośrednio otaczającym ząb. Fluor w wyższych stężeniach (powyżej 100 ppm) powoduje powstawanie na powierzchni szkliwa warstwy nierozpuszczalnego fluorku wapnia (CaF2). Poprzez blokowanie enzymów ważnych dla życia komórki bakteryjnej powoduje zahamowanie wzrostu płytki nazębnej oraz. że zwiększanie podaży nie tylko nie zwiększa efektu kariostatycznego. Niska podaż fluoru (poniżej 50 ppm) oraz pH bliskie neutralnego powodują zahamowanie procesu wychwytywania fluoru przez szkliwo. spadek jej kariogenności. Odkrycie tej zależności zapoczątkowało nową erę w profilaktyce próchnicy. Niskie stężenia fluoru (2-10 ppm) mogą . Działanie fluoru Obecność fluoru w niskich stężeniach (poniżej 100 ppm) w ślinie lub płynie tkankowym powoduje powstawanie w szkliwie fluoroapatytów w miejsce hydroksyapatytów. Stwierdzono wówczas 50% redukcję próchnicy u młodzieży spożywającej wodę zawierają­ cą fluor. co się z tym wiąże. Zjawisko to przedstawia poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 20P -> <. Do dziś obowiązuje określona wówczas norma optymalnej dawki fluoru w wodzie. Dean i współpracownicy. T. Zjawisko to ilustruje poniższy wzór: Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F. tzn. że profilaktyczne działanie fluorków na szkliwo ogranicza się do wąskiego zakresu dawek.opublikowali w 1942 roku H. Jest to stężenie pozwalające na maksymalne zahamowanie powstawania próchnicy przy jednoczesnym ograniczeniu do minimum ryzyka powstania szkliwa plamkowego.3. która dla klimatu umiarkowanego wynosi 1.0-1. ale wręcz powoduje ryzyko fluorozy.2 ppm (pars per million).-> Ca10(PO4)6F2 + 20H~ Tak wzmocnione szkliwo wykazuje większą odporność na działanie kwasów produkowanych przez bytujące w płytce nazębnej bakterie próchnicotwórcze. 10. Reasumując.1.

Jeśli w płynie tkankowym otaczającym ząb znajduje się fluor w niskich stężeniach. sód. ale można doprowadzić do zatrzymania procesu. . Zahamowanie procesu próchnicowego przez fluor dotyczy także powstałych już ubytków w szkliwie. Poza fluorem są to jony fosforanowe i wapniowe. 2) po wyrżnięciu. jest kontrowersyjny w odniesieniu do ludzi i poglądy na tę kwestię ciągle ulegają zmianie. Zwłaszcza wpływ fluoru na budowę szkliwa w zębach bocznych w postaci obniżenia guzków i spłycenia bruzd. gdzie następuje jedynie pewna dezinteg­ racja powierzchownej warstwy szkliwa na skutek utraty jonów. węglany) i wiązaniu jonów zwiększających jego mineralizację i odporność na kwasy. Utraty tkanek nie da się w tym wypadku odwrócić. w okresie formowania szkliwa. uważa się moment. Wysokie stężenia (powyżej 1% F) stosowane w miejscowej aplikacji wykazują toksyczność dla bakterii Streptococcus mutans. Ma to miejsce około 25 roku życia. Po wyrżnięciu zęba występuje zjawisko posteruptywnego dojrzewania szkliwa. biorące udział w pro­ cesach tworzenia kwasów oraz transportu i magazynowania glukozy i jej analogów. pod warunkiem jednak jednoczesnego wyeliminowania czynników kariogennych. ale przed wyrżnięciem. Podaż fluoru podczas procesu próchnicowego może wpływać na jego odwrócenie lub zahamowanie. Stała podaż fluoru może zahamować powiększanie się ubytku nawet na wiele lat. Za pełną dojrzałość szkliwa.1% F). W przypadku próchnicy początkowej.hamować enzymy paciorkowców próchnicotwórczych. Spadek pH w obszarze zainicjowanej demineralizacji powoduje w tym miejscu zwiększoną absorpcję fluoru przez szkliwo. Przed wyrżnięciem zęba jedyną rolę może odgrywać fluor dostarczany drogą endogenną. to w formującym się szkliwie dochodzi do wbudowywa­ nia fluoru w siatkę krystaliczną apatytów w głębszych warstwach szkliwa. Po okresie mineralizacji. związaną z maksymalną odpornością na czynniki próchnicotwórcze. w okresie dojrzewania szkliwa. które zawiera ślina. 3) w trakcie procesu próchnicowego. kontakt szkliwa z fluorem powoduje powstanie fluoroapatytów w jego powierzchownej warstwie. W tej fazie rozwoju zęba efekt działania fluoru na jego morfologię jest nadal przedmiotem badań. Polega ono na uwalnianiu jonów zwiększających rozpuszczalność szkliwa w kwasach (magnez. Fluor może wpływać na szkliwo w trzech okresach: 1) przed wyrżnięciem. czyli ponowne utwardzenie szkliwa przez tworzenie fluoroapatytów w miejscu uszkodzonych hydroksyapatytów. w którym w 30 (im warstwie szkliwa stężenie fluoru osiąga 1000 ppm (= 0. obserwowany u zwierząt. zastosowanie preparatów fluorkowych bezpośrednio na szkliwo powoduje remineralizację.

U dorosłych około 50% wchłoniętego fluoru pobierają kości. mleko lub tabletki. optymalny. Kanada. zespół Downa. Szczecin. . głównie w żołąd­ ku. Drogą krwi fluor dostaje się do wielu narządów i tkanek.3. gdy fluor dostarczany jest stale w odpowiedniej (optymalnej) ilości do wnętrza organizmu.5-1 mg fluoru na litr. Osocze krwi wykazuje obecność fluoru już w 30 minut po jego spożyciu. a jednocześnie najbardziej korzystne dla procesów mineralizacji szkliwa w zębach niewyrżniętych. zapewniającą stały. 10. Głównym biorcą tego pierwiastka są w organizmie tkanki zmineralizowane. u dzieci ilość ta sięga nawet 80%. Pewna część fluoru trafia z krwią do ślinianek.2. wady wrodzone. ale także w jelicie. tzw. sól spożywcza. W krajach. Ten rodzaj fluoryzacji wpływa głównie na kształtowanie szkliwa zębów niewyrżniętych. obserwuje się redukcję próchnicy 40-49% w zębach mlecznych i 50-59% w zębach stałych. Nie stwierdzono wpływu fluoru pobieranego endogennie w dawce optymalnej na wzrost zachorowalno­ ści na nowotwory. a więc kości i zęby. Australia. Taki fluor jest najlepiej przyswajalny. Źródłem fluoru endogennego może być woda pitna. Fluoryzacja endogenna O fluoryzacji endogennej mówimy wówczas. w których fluorkowanie wody pitnej zostało wprowadzone na szeroką skalę (USA. Singapur). W Polsce fluorkowanie wody było prowadzone w kilku miastach (Wrocław. Spożycie fluoru prowadzi do jego szybkiego wchłaniania. Nowa Zelandia. bez udziału osoby zainteresowanej i lekarza. pobór mikroelementu niezbędnego dla właściwego kształtowania szkliwa zębów. recyklingu. fluorozę kości szkieletu oraz na redukcję osteoporozy. Jest to stężenie całkowicie bezpieczne.Fluor może docierać do szkliwa dwiema drogami: • endogenną. Fluorkowanie wody pitnej Jest to najbardziej popularna forma fluoryzacji endogennej. • egzogenną. skąd ze śliną dostaje się do jamy ustnej i zostaje ponownie połknięta wchodząc w układ wtórnego obiegu. Bierna forma przyjmowania jest ogromną zaletą tej metody. Bydgoszcz. Optymalna ilość fluoru w wodzie została ustalona na 0.

kiedy fluor endogenny ma największe znaczenie. Obecnie. wodę fluorkuje się tylko w części Wrocławia. podobnie jak w przypadku soli jodowanej. Przeszkodą we wprowadzeniu fluorkowania wody w Polsce jest nadal słaby stan techniczny sieci wodociągowej oraz brak wodociągów w wielu miejs­ cowościach. konieczność monitorowania ilości fluoru w wodzie oraz przeprowadzania badań epidemiologicznych ludności poddanej fluorkowaniu uniemożliwiają stosowanie tej metody na szeroką skalę. rozważa się możliwość wprowadzenia tej właśnie metody profilaktycznej do powszech­ nego stosowania. wzorem Szwajcarii. Także wysokie wymogi techniczne stawiane urządzeniom dozującym fluor. że nie wymaga ona zaplecza technicznego oraz zapewnia możliwość swobodnej decyzji co do jej stosowania. Wadą jest stosunkowo zróżnicowane spożycie soli przez różne osoby i małe spożycie soli przez dzieci roczne oraz dwuletnie. Najczęściej stosuje się 250 mg fluoru na 1 kg soli. Fluorkowanie soli spożywczej Metodą fluoryzacji endogennej o wysokiej skuteczności. ze względów głównie ekonomicznych (wysokie koszty) i technicznych (zły stan wodociągów). Fluorkowanie innych środków spożywczych W różnych krajach rozważana jest możliwość rezygnacji z fluorkowania wody pitnej na rzecz innych środków spożywczych.Białystok). Prowadzone są badania nad fluorkowaniem mleka i cukru. Ostatnie badania przeprowadzone w Irlandii wskazują na istotny spadek zachorowalności na próchnicę korzeni u osób powyżej 60 roku życia na terenach objętych fluorkowaniem wody pitnej w porównaniu z osobami zamieszkującymi obszary nie objęte fluorkowaniem wody. Obecnie w Polsce. Francji i Niemiec. określonej na podstawie przeciętnego spożycia soli w danej społeczności. tanią i prostą do wprowadzenia. Nowe Miasto) woda zawiera naturalną. jest fluorkowanie soli kuchennej. Zaletą tej metody jest to. Ich efekty nie są jeszcze dokładnie znane. a przede wszystkim na wsi. . optymalną ilość fluoru i notuje się tam znaczną (50-60%) redukcję próchnicy. W kilku miastach (Tczew. Ta metoda fluorkowania wymaga także ustalenia optymalnej dawki fluoru na 1 kg soli spożywczej.

55 mg fluorku sodu. • powyżej 3 roku życia — 0. aby ilość pasty przeznaczonej do jednorazowego użycia dla dzieci nie przekraczała wielkości ziarna zielonego groszku. co odpowiada 1 mg fluoru.3 ppm) fluoru w wodzie. Ponieważ większość past zawiera fluor. w związku z coraz częściej stwierdza­ nymi przypadkami łagodnej fluorozy u dzieci.25 mg zawiera 0.5 mg NaF) dziennie.20 mg fluorku sodu. W Polsce dostępne są tabletki Natrium fluoratum 0.25 mg fluoru.114% zawierają 0. co odpowiada 0. Jedna tabletka Zymafluor 0. Po wyrżnięciu wszystkich zębów. Przy powyższym zastrzeże­ niu.25 mg. nie należy stosować żadnej dodatkowej metody fluoryzacji. Tabletki powinny być rozpuszczane w ustach. co odpowiada 0. Na obszarach ze średnią lub niską zachorowalnością na próchnicę należy rozważyć wskazania i tylko w indywidualnych przypadkach zlecać tabletki w ilości: • powyżej 3 roku życia — 0. 12 roku życia). najlepiej w ciągu dnia i nie wtedy gdy była używana pasta z fluorem. można podawać dzie­ ciom tabletki: • od 6 miesięcy do 3 roku życia — 0.25 mg fluoru. co może prowadzić do fluorozy. tabletki do ssania 1 mg NaF i Zymafluor®'w tabletkach 0. 1 mg oraz krople 0. Zaleca się. jedna tabletka Zymafluor 1 mg zawiera 2. 200 dni w roku) przez wiele lat (do ok.3 ppm) fluoru. tabletki jeśli są ssane.114%. Ostatnio. w przypadkach zwiększonego ryzyka próchnicy. Głównymi wskazaniami do podawania tabletek z fluo­ rem są duża frekwencja i intensywność próchnicy w zębach mlecznych i stałych przy jednoczesnym braku lub niskim stężeniu (poniżej 0. działają tylko miejscowo.5 mg F (1 mg NaF) dziennie. Dzieci poddane fluorkowaniu tabletkowemu powinny być wnikliwie kontrolowane pod kątem ewentualnego spożycia pasty do zębów podczas szczotkowania. . aby nie spowodować kumulowania dawek dostarczanych do organizmu dziecka.55 mg fluorku sodu.25 mg F (0. ich spożycie może spowodować zwiększone wchłonięcie fluoru. eksperci WHO sugerują ograniczenie jej stosowania jako metody powszechnej.Fluorkowanie tabletkowe Czynną metodą fluoryzacji endogennej jest podawanie tabletek z NaF.5 mg.5 mg F (1 mg NaF) dziennie. cztery krople Zymafluor 0. które były poddane tej for­ mie fluoryzacji. Jeśli woda zawiera więcej (powyżej 0. około 12 roku życia. Ten rodzaj profilaktyki powoduje redukcję próchnicy w granicach 40% pod warunkiem systematycznego stosowania (ok.

Jest to najprostszy i najlepszy sposób na systematyczne i w odpowiedniej dawce dostarczanie fluoru. Te uwagi nabierają większego znaczenia. Korzystny efekt kariostatyczny past jest lepiej widoczny w badaniach długoletnich. Większość stosowanych obecnie preparatów zawiera fluorek sodu (NaF). Obecnie — w związku z coraz większym zanieczyszczeniem środowiska. w wielu krajach nastąpił spadek zachorowalności na próchnicę. Nie poleca się stosowania u dzieci past o smakach . Zawartość czystego fluoru w pastach waha się od 525 ppm do 1450 ppm. Badania nad pastami z fluorem trwają od 1945 roku. takimi jak płukanki. Dlatego czyszczenie zębów przez małe dzieci powinno być nadzorowane przez rodziców. a ilość pasty jednorazowo użytej nie może przekraczać wielkości ziarnka groszku. Dzieci poniżej 5 roku życia powinny używać past zawierających 500-600 ppm fluoru. ponieważ nie potrafią dokładnie płukać i wypluwać. 90%) zawiera fluor.3.5 mg. kto myje zęby. Preparaty do częstego stosowania (małe stężenia fluoru) Pasty do zębów Pasty do zębów są najbardziej popularną i powszechną formą dostarczania fluoru. oraz zwiększeniem ryzyka fluorozy — coraz większą wagę przywiązuje się do metod fluoryzacji kontaktowej. sposobem aplikacji i stężeniem zawartego w nich fluoru. Zawartość poniżej 500 ppm nie wykazuje działania kariostatycznego. Opiekunowie muszą także czuwać nad wypluwaniem zawartości jamy ustnej w czasie szczotkowania. zwłaszcza gleby i powietrza. Prawdopodobnie dzięki temu.10. Fluoryzacja egzogenna (kontaktowa) Ten rodzaj fluoryzacji polega na bezpośrednim kontakcie szkliwa zębów wyrżniętych ze środkami zawierającymi fluor. część prepara­ tów zawiera organiczne związki fluoru — aminofluorki. jeśli dieta zawiera inne źródła fluoru. że większość past na świecie (ok. od niskiego w płukankach.3. do wysokiego w lakierach. żele i lakiery. konsysten­ cją. Użycie pasty dla dorosłych zawierającej od 1000 do 1400 ppm fluoru może spowodować połknięcie przez dziecko fluoru w ilości około 0. Każdy. monofluorofosforan sodu (MFP) lub mieszankę tych związków. ma codziennie kontakt z fluorem. pasty do zębów. Preparaty te różnią się między sobą postacią.

które biorą tabletki do ssania z fluorem. gdyż zwiększa to prawdopodobieńst­ wo ich połknięcia. W przypad­ ku fluorkowania tabletkowego należy używać past z niską zawartością fluoru. Przepisanie tej formy profilaktyki powinien poprzedzić wywiad dotyczący diety. Stężenie płukanek zależy od częstości stosowania. Dzieci powyżej 8 roku życia mogą używać past dla dorosłych z dużą za­ wartością fluoru. Płukanki są polecane zwłaszcza dla osób noszących aparaty ortodontyczne. pod warunkiem że nie pobierają tabletek z fluorem. Płukanki Płukanki są cennym środkiem zapobiegawczym u pacjentów powyżej 6 roku życia z wysokim ryzykiem próchnicy. mieszkających na terenach z niską zawartością fluoru w wodzie.2% NaF (w szczególnych przypadkach raz na tydzień). preparaty te mogą być niebezpieczne. u pacjentów po radioterapii i cierpiących na suchość jamy ustnej z różnych przyczyn. dlatego trzeba je chronić przed dziećmi.05% NaF w ilości 10 ml jednorazowo. gdyż wyższe stężenia mogą powodować podrażnienia błony śluzowej jamy ustnej. Ich aplikację wykonuje lekarz w gabinecie stomatologicznym. Niektóre płukanki występują w handlu w postaci koncentratów do sporządzania roztworów. Wskazaniem do ich .. owoce itp. • Do codziennego użytku zaleca się roztwory 0. w przypadkach odsłoniętych i nadwrażliwych szyjek zębów. w stężeniu 4-27%. Wiele gotowych płukanek zawiera alkohol jako środek stabilizujący. higieny jamy ustnej oraz innych form fluoryzacji. Dla dzieci i osób z suchością jamy ustnej polecane są płukanki z małą zawartością alkoholu.przypominających słodycze. oraz dzieciom małym (poniżej 6 roku życia) ze względu na możliwość połykania płynu. • Do użycia raz na dwa tygodnie zaleca się roztwory o stężeniu 0. Preparaty do stosowania okresowego (wysokie stężenia fluoru) Do preparatów o wysokim stężeniu fluoru należą lakiery i żele fluorowe. Nie zaleca się płukanek dzieciom. Najbardziej wskazane są płukanki do codziennego stosowania. gdyż łatwiej przyzwyczaić się do tej formy profilaktyki i czynność płukania staje się nawykiem.

Tylko wyjątkowo można stosować lakiery u dzieci poniżej 6 roku życia. Jest to środek bezpieczny mimo wysokiego stężenia fluoru. obnażenie szyjek zębów. chroniąc pacjenta przed możliwością połknięcia preparatu. Aplikatory mają formę łyżki wyciskowej. Inny lakier. chorobę. Dzięki żółtawemu zabarwieniu dobrze widać pokryte nim miejsca. Wysokie stężenia fluorku powodują powstawanie stabilnej rezerwy fluoru. Roztwór ma kwaśny odczyn. Nakłada się go pędzelkiem na oczyszczone z płytki nazębnej i osuszone zęby.stosowania jest wysokie ryzyko próchnicy u dzieci powyżej 6 roku życia i u dorosłych ze względu na złe nawyki dietetyczne. Żele fluorkowe Wskazania do ich stosowania są podobne. W czasie zabiegu pacjent musi być . kalafonii. uwalniając małe ilości fluoru. Drugim lakierem jest FluorProtector®. W tej grupie wiekowej żele aplikuje się specjalną gąbką lub wacikiem bezpośrednio na miejsca szczegól­ nie narażone na próchnicę lub za pomocą aplikatorów na całe uzębienie. obecność próchnicy początkowej. Jest chętnie stosowany. Dotyczy to głównie pacjentów. zawierający 5% NaF (20 mg/ml F). W tym wypadku wyjątkowo należy zalecić po zabiegu wypłukanie ust wodą. Preparat toleruje nieznaczną wilgoć. noszenie aparatów ortodontycznych lub ruchomych protez. Twardnieje w środowisku wilgotnym tworząc na powierzchni zęba przezroczystą błonkę. gdyż wystarczy niewielka ilość naniesiona w miejscach szczególnie narażonych na próchnicę. Lakiery Pierwszym lakierem fluorkowym wprowadzonym w 1961 roku był Duraphat®. Durafluor® zawiera 5% NaF z ksylitolem. Lekarz nakłada go pędzelkiem lub aplikatorem na oczyszczone i suche zęby. co sprzyja remineralizacji. Zaletą lakierów fluorkowych jest fakt długiego utrzymywania się na powierzchni zęba i długotrwałego uwalniania fluoru bezpośrednio do szkliwa. z tym że aplikacja u dzieci do 16 roku życia musi być specjalnie nadzorowana. składający się z żywicy poliuretano­ wej i 1% difluorosilanu. do której wyciska się żel w ilości nie większej niż 2 ml na jedną aplikację. którzy z różnych przyczyn nie chcą lub nie mogą używać płukanek. choć nie wszystkim pacjentom to odpowiada. gdyż szybko wiąże i dobrze przylega do powierzchni zęba. Jest to roztwór alkoholowy żywicy naturalnej.

4. uważa się. Po zabiegu jamę ustną należy dokładnie wypłukać. zwanym inaczej fluoroza. jak i higienicznych (pasty do zębów. Fluoroza Pierwszą oznaką nadmiernej dawki fluoru w czasie formowania się zębów jest wyrżnięcie się zębów ze szkliwem plamkowym. W przeciwnym razie żel może zostać połknięty w ilości od 20 do 75%. Intensywność zmian zależy od ilości pobranego fluoru. wysuszone i zbadane przy dobrym oświetleniu. Ostra fluoroza charakteryzuje się wy­ stępowaniem hipoplastycznego szkliwa. Problem ten stał się w ostatnich latach zauważalny. zawierający 2% F. co może być ilością toksyczną. okresu narażenia i indywidualnych czynników. przy­ czynami genetycznymi lub urazami. W łagodnej fluorozie wy­ stępują utrata połysku oraz nieprzejrzyste białe plamki (płatki. fosfataz i esteraz) wskutek łączenia się z Ca. Mg. Fe.pochylony. W Polsce są dostępne preparaty Fluoro-żel. Oznacza to realne niebezpieczeństwo przedawkowania. W celu stwierdzenia wczesnej fazy fluorozy zęby muszą być oczyszczone. takich jak masa ciała. a ślina odsysana ślinociągiem. Ponadto hamuje przemianę węglowodanów w cyklu Krebsa oraz pobieranie jodu i syntezę tyroksyny. słodycze i inne). Mechanizm fluorozy nie jest w pełni poznany.in. Trudno odróżnić przypadki łagodnej fluorozy od innych nieprzejrzystości szkliwa spowodowanych infekcjami w dzieciństwie.3. Z estetycznego punktu widzenia dla wielu rodziców ten typ przebarwień nie stanowi problemu. 10. Nadmiar fluoru prowadzi do zahamowania aktywności wielu układów enzymatycznych (m. zarówno spożywczych (guma do żucia. Niektóre żele mogą być stosowane w domu jako preparaty do dodatkowego szczotkowania. gdyż wzrosła podaż fluoru na skutek zanieczyszczenia gleby i powietrza oraz ilość zawarta w różnych produktach. smugi). nie częściej jednak niż raz na dwa tygodnie. płyny do płukania itp). lub żele z aminofluorkami — Fluormex-żel® i Elmex-żel®. Zn i Cu. że fluor wpływa na . Toksykologia fluoru Fluor jest pierwiastkiem o małym zakresie dawki terapeutycznej. które w drastycznych przypadkach może ulegać odkruszaniu.

które wraz z zalegającą w bruździe płytką sprzyja niekontrolowanemu rozwojowi próchnicy. wąskich i często krętych sprzyja zaleganiu drobnoustrojów. 10. Brak możliwości opłukiwania śliną.19). Również ślina. która ma zdolności buforowe. Przekrój typowej bruzdy (wg Newbrun 1978). ale izoluje się także beztlenowce. . 0. Ryc. powoduje długotrwałe utrzymywanie się środowiska kwaśnego. przestrzeganie właściwej diety z ograniczeniem spożycia węglowodanów oraz stosowanie związków fluoru przynoszą pożądane efekty w postaci zmniejszenia zapadalności na próchnicę. uniemożliwiając samooczyszczanie i wzmac­ nianie szkliwa oraz remineralizację początkowych stadiów próchnicy.19. ale wydaje się.25 mm) niż średnica bruzdy (ok. które kolonizują bruzdę już w czasie wyrzynania zęba. Czynniki ostatecznie określające skład mikroflory w bruździe nie są znane. Anatomia powierzchni zgryzowych utrudnia i często wręcz uniemożliwia właściwe oczyszczenie za pomocą szczoteczki tych powierzchni (ryc. a wraz z nią związki fluoru z tych samych przyczyn nie docierają do wnętrza bruzdy. Pod względem zawartości mikrobiologicznej bruzdy mogą znacznie różnić się między sobą. Włosie szczotki ma zazwyczaj większą średnicę (0. Głębsze rejony bruzd chętniej są zasiedlane przez gatunki Lactobacillus spp i paciorkowce zmienne. takie jak Veillonella i Propionibacterium spp. Głównie zasiedlone są przez gatunki Gram-dodatnie. że wielką rolę odgrywa tu stopień dostępności pożywienia wraz ze śliną w głębszych częściach bruzdy. W przypadku próchnicy powierz­ chni gładkich rutynowe zabiegi profilaktyczne.tych powierzchni ze względu na obecność szczelin i bruzd o skomplikowanym przebiegu.1 mm). takie jak: stosowanie od­ powiedniej higieny. zwłaszcza paciorkowce zdolne do wytwarzania wielocukrów zewnątrzkomórkowych. 10.15-0.

zwaną „profilaktycz­ ną odontotomią". dwuletnie opóźnienie w wystąpieniu próchnicy powierzchni zgryzowych. że rozpoczyna się ona na bocznych ściankach bruzd. a silne „haczenie" może świadczyć o rozwijającej się próchnicy.Dużym problemem związanym z budową anatomiczną powierzchni zgryzowych jest rozpoznawanie na nich wczesnych stadiów próchnicy. Już na początku lat dwudziestych Hyatt zaproponował technikę. Sposób ten nie spotkał się jednak z aprobatą ogółu lekarzy. że raz powstałe ognisko próchnicowe w bruździe nigdy nie ulega remineralizacji. a nawet zniszczenia powierz­ chownej warstwy szkliwa otaczającego bruzdę. ale zdaniem Simonsena również i ten sposób nie gwarantował. szczególnie w okolicach przewężeń. Boedecker poszerzał i opraco­ wywał bruzdy bez wypełniania w celu uniemożliwienia zalegania płytki bakteryjnej i resztek pokarmowych. a w wieku 12 lat odsetek ten wzrasta do 90%. ale badania wykazały. W 1942 roku Klein i Knutson impre­ gnowali szkliwo bruzd amoniakalnym roztworem azotanu srebra. Badania polskich dzieci wykazały. gdzie uzyskano tą drogą 50-60% redukcję próchnicy. a nawet za pomocą zdjęć zgryzowych. Trudnościom diagnostycznym. Wprawdzie istnieje jedno-. a w 1950 Ast i wsp.czy egzogenna). sprzyja fakt. która polegała na opracowaniu zdrowych bruzd i szczelin aż do rozmiarów umożliwiających ich wypełnienie amalgamatem. Intensyw­ ność próchnicy bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów szóstych jest niezależna od stosowanego na danym obszarze kraju modelu profilaktyki fluorkowej (endo. gdyż powodował nieuzasadnioną i nadmierną utratę zdrowych tkanek. a w wąskich — na bokach. istnieje bowiem realna możliwość przeniesienia infekcji z bruzdy zaatakowanej próchnicą do zdrowej. Oba badania nie przyniosły spodziewanych efektów. że powstałe miejsca nie będą podatne na próchnicę. co wiąże się z zaleganiem w tych miejscach płytki nazębnej i trudnościami w oczyszczaniu. W bruzdach szerokich próchnica rozpoczyna się na ich dnie. Wielu autorów ostrzega przed stosowaniem ostrego zgłębnika w czasie badania bruzd. zwłaszcza w przypadku próchnicy początkowej. Powszechne stosowanie związków fluoru w profilaktyce próchnicy nie przyniosło w przypadku próchnicy bruzd równie dobrych efektów jak na gładkich powierzchniach zębów. przez co jest nieuchwytna w badaniu lusterkiem i zgłębnikiem. zastosowali w tym celu chlorek cynku i żelazocyjanek potasu. Nadal jednak zgłębnikowanie dostarcza najwięcej informacji o stanie bruzd. Wobec powyższych faktów wydaje się niezbędne odrębne postępowanie profilaktyczne w odniesieniu do próchnicy powierzchni zgryzowych. Najlepszą metodą zabezpieczenia bruzd przed próchnicą okazało się pokrywanie ich żywicami w celu oddzielenia wnętrza bruzdy od kariogennego . że w grupie wiekowej 5-6 lat próchnicę zębów trzonowych notuje się w 11% przypadków.

że czas trawienia niezbędny do uzyskania mikroretencji w szkliwie nie powinien przekraczać 30 sekund. Szkliwo poddane zabiegowi wytrawiania i wystawione na działanie śliny ulega remineralizacji po upływie 48 do 368 godzin. zwane też lakami szczelinowymi lub wypełniaczami bruzd. zostały opracowane w 1963 roku . W 1964 roku Sifoerstone ustalił. W latach sześćdziesiątych pode­ jmowano próby stosowania żywic cyjanoakrylowych. Materiały do uszczelniania bruzd dzieli się na następujące grupy: • cyjanoakrylany. U dzieci proces ten przebiega szybciej (48-96 godzin) niż u dorosłych (96-368 godzin). W 1955 roku Buonocore sugerując się przemysłowym wyko­ rzystaniem metody trawienia kwasem powierzchni metali. że zachodzące już po wypełnieniu bruzd specyficzne reakcje chemiczne do­ prowadzały do ich degradacji z uwolnieniem pewnych ilości toksycznych pochodnych formaldehydu.środowiska jamy ustnej. ale okazało się. Żywice typu BIS-GMA. że uzyskany efekt trawienia zależy również od stopnia rozpuszczalności nieorganicznych składników szkliwa w kwasie oraz różnic w budowie histologicznej szkliwa w różnych miejscach korony zęba. czyli właściwe uszczelniacze. Makroskopowo powierzchnia wytrawionego szkliwa staje się matowobiała. • poliuretany. Szybkość. które miały być pokryte żywicami. Poli­ uretany natomiast w połączeniu z fluorem stanowią formę lakieru stosowanego do pokrywania powierzchni gładkich zębów. Powstałe w ten sposób mikroszczeliny osiągają głębokość 20 um. • żywice typu BIS-GMA. która jest wystarczająca do uzyskania silnego wiązania z żywicą. a w mikroskopie skanningowym przypomina plaster miodu z widoczną centralną częścią pryzmatów i wytrawioną substan­ cją okołopryzmatyczną. Dalsze obserwacje wytrawionego szkliwa wykazały. Obecnie uważa się. Prawdziwą rewolucją w technice pokrywania powierzchni żywicami stało się wykorzystanie kwasu fosforowego do trawienia powierzchni szkliwa przed wypełnieniem. uzys­ kując jego lepsze połączenie z żywicą. zależy od wieku. ponieważ żywice bardzo krótko utrzymywały się na powierzchniach bruzd. Cyjanoakrylany nie znalazły szerszego zastosowania w lakowaniu. Zastosowanie żywic epoksydowych nie przyniosło spodziewanych efektów profilaktycznych. że optymalny efekt osiąga się trawiąc szkliwo 30% kwasem fosforowym przez 60 sekund. szorstka. z jaką następuje remineralizacja szkliwa. zastosował 85% kwas fosforowy na szkliwo zęba. Wytrawianie szkliwa kwasem nieorganicznym uznano za metodę bezpiecz­ ną. • cementy szklano-jonomerowe.

Oralin. Utrata laku na obwodzie. Evicrol-Fissur. której podstawowym składnikiem jest żywica powstała z reakcji dwufenolu A z metakrylem glicydylu. np. Saga-Sealant. Ultraseal XT) dodanych do żywicy w procesie produkcji. Helioseal. że mimo słabszej retencji (utrzymanie laku w 16% po 36 miesiącach) efekt kariostatyczny był za­ chowany prawdopodobnie dzięki obecności resztek materiału w głębi bruzd oraz dzięki działaniu fluoru zawartego w tym materiale. Dodanie fluoru ma wzmocnić profilaktyczne działanie laku przez dodatkowe wzmocnienie szkliwa na ściankach bruzdy. które mają tę zaletę. Fuji III). Nuva-Seal. wykazują większy skurcz polimeryzacyjny i wyższą absorpcję wody. TP-2206. Wybór rodzaju laku zależy od osobistych preferencji lekarza. Przedstawicielami laków światłoutwardzalnych są: Alpha-Seal. żółte. mają zdolność tworzenia silnych wiązań ze szkliwem. Epoxylite 9075. Contact-Resin. które są w zasadzie materiałem złożonym. ale o płynnej konsystencji. niebezpieczna w związku z moż­ liwością rozwoju próchnicy. Miarą efektu profilaktycznego zabiegu uszczelniania bruzd. która umożliwia lepsze zapłynięcie w głąb bruzdy. Najczęściej jednak stosuje się żywice z wypełniaczami. Kerr. a także uwalniają fluor. Lumicon. Stosowane bywają również same żywice (bez wypełniaczy).przez Bowena. pomarań­ czowe. Laki przezroczyste pozwalają zauważyć ewentualny proces próch­ nicowy toczący się pod nimi. podobnie jak materiały kompozycyjne. w 70-75% z części nieorganicznej (najczęściej są to cząsteczki kwarcu) i w 25-30% z części organicznej. jako uszczelniaczy bruzd. Fissurit F. czyli skutecz­ ności lakowania jest stopień redukcji próchnicy na powierzchniach zgryzo- . Do żywic poli­ meryzowanych chemicznie należą: Adaptic-Glaze. ale są one wtedy mniej odporne na działanie sił żucia. natomiast zabarwione ułatwiają obserwację szczelności laku. Delton. łatwo ulegają odkształceniom. Składają się one. glass-ionomer-silver-cermet). Żywice typu BIS-GMA można podzielić na chemoutwardzalne i światłoutwardzalne oraz na przezroczyste lub zabarwione: białe. Pojawiły się również doniesienia o zastosowaniu cermetów (ang. Są to materiały podobne do cementów szklano-jonomerowych. z tym że szkło uwalniające jony zostało stopione z bardzo drobno zmielonym srebrem. Badania wykazały. Na rynku dostępne są uszczelniacze zawierające fluor w postaci szkła fluoro­ krzemowego (Helioseal F) lub fluorku sodu (Fluoroshield. Concise BWSS. dzięki czemu wykazuje większą niż w macierzystym materiale odporność na ścieranie przy nie zmienionej wytrzymałości. Espe-717. że nie wymagają trawienia kwasem powierzchni szkliwa przed aplikacją. jest łatwiej zauważalna nawet przez rodziców. Inną grupę uszczelniaczy stanowią cementy szklano-jonomerowe (np. Estilux-Glaze. Ketac-Silver.

a potem samą szczoteczką i wodą w celu wypłukania resztek pumeksu. Następnie lakowany ząb izoluje się od śliny. Technika zabiegu. wśród których wymie­ nia się: technikę wykonania zabiegu.21). Wskazania do lakowania.20). Dlatego są zalecane do stosowania u młodszych dzieci. lecz jedynie oczyszczenia szczoteczką i ewentualnego zastosowania „cleansera" przed aplikacją.wych. stwarzającymi ryzyko próchnicy. • zęby trzonowe i przedtrzonowe z głębokimi. Bruzdy pokrywa się 37% kwasem fosforowym w postaci żelu na 30 sekund. Po naniesieniu laku dobrze jest dodatkowo przesunąć w bruździe kilka razy czubek zgłębnika w celu usunięcia pęcherzyków powietrza i umożliwienia wpłynięcia laku w głąb bruzdy. nawyki higieniczne i ewentualne rokowanie co do poprawy stanu jamy ustnej w tym zakresie. po czym usuwamy nadmiary i dostosowujemy do zwarcia (ryc. czy lak dobrze przylega do szkliwa. Po aplikacji lak polimeryzuje się za pomocą światła halogenowego przez czas sugerowany przez producenta (ok. 10. najlepiej za pomocą koferdamu. Następnie sprawdzamy zgłębnikiem. że największy stopień redukcji próchnicy osiąga się w ciągu dwóch pierwszych lat po lakowaniu i według różnych autorów wynosi on od 70 do 99%. takie jak warunki anatomiczne. rodzaj zgryzu. niedostateczna higiena. złej diagnozy (zalakowana próchnica). używając do tego celu aplikatora w formie strzykawki lub pędzelka (ryc. Zęby przed lakowaniem należy oczyścić pumeksem z wodą i szczoteczką. wilgotność w polu zabiegu oraz rodzaj zastosowanego uszczelniacza. Dalekie od oczekiwań wyniki badań lakowania zębów u dzieci polskich są w głównej mierze skutkiem niezachowania rygorów w metodyce pracy (wilgotność). złe nawyki żywieniowe). • zęby przedtrzonowe i trzonowe u dzieci niepełnosprawnych (trudności w utrzymaniu właściwej higieny). stopień wyrżnięcia zęba. przygotowanie i odpowiedzialność osoby wykonującej zabieg oraz czynniki miejscowe. nieprzestrzegania badań kontrolnych w celu ewentualnego dolakowania. trudnymi do oczyszczenia bruzdami. 40 sekund). Są to: • całkowicie wyrżnięte zęby trzonowe stałe u dzieci z wysokim ryzykiem próchnicy (próchnica zębów mlecznych. W kolejnych latach redukcja próchnicy systematycznie spada. osiągając po pięciu latach wartości od 43 do 64%. zwyczaje żywieniowe. W licznych badaniach klinicznych wykazano. Lak do wnętrza bruzdy wprowadza się powoli i dokładnie. Wskazania do lakowania należy rozważać indywidualnie. Skuteczność lakowania zależy od wielu czynników. 10. Laki z cementów szklano-jonomerowych nie wymagają wytrawiania. w tym stan uzębienia mlecznego. . po czym dokładnie wypłukuje i osusza. biorąc pod uwagę stopień ryzyka próchnicy.

10. • ryzyko słabej retencji laku założonego w sposób konwencjonalny. Lakowanie poszerzone (inwazyjne) Badania in vitro potwierdzają lepszą retencję laku po uprzednim otwarciu bruzd. Wskazania • słaba retencja laku w bruzdach zębów bocznych (wielokrotne wypadanie laku w całości lub odkruszenia laku na obwodzie bruzd). . 10. Wytrawianie bruzd w zębie trzonowym. 10. przebarwienia o nie­ znanym pochodzeniu. Bruzdy wypełnione lakiem w zębie trzonowym. Po pewnym czasie cement zastępuje się klasycznym lakiem z żywicy. Niektórzy traktują takie lakowanie jako czasowe. • niepewny diagnostycznie stan bruzd („haczenie".21.Ryc. Ryc. a nawet zmniejszenie mikroprzecieku na granicy laku i szkliwa dzięki mechanicznemu opracowaniu szkliwa wewnątrz bruzdy (enameloplastyka).4. zwłaszcza u dzieci niepełnosprawnych.20. utrata połysku). u których trzeba ograniczyć czas zabiegu i występują trudności w zachowaniu suchości.2.

22). Jeśli proces próchnicowy nie rozszerza się na głębsze warstwy szkliwa. 10. Płomyk diamentowy do otwierania bruzd. „Otwarte" bruzdy w zębie trzonowym.01) i średniodrobnym nasypie (ryc.24). Ryc.23.Metodyka zabiegu.24. Zabieg polega na otwarciu bruzd przed lakowaniem wiertłem diamentowym o kształcie płomyka lub kuleczki o najmniejszym rozmiarze (0. Ryc. 10. Schemat sposobu opracowania bruzd. 10. 10. Takie przygotowanie bruzdy poprawia retencję laku. Technika zabiegu nie odbiega w tej części od opisanego powyżej schematu. 10. Ryc. 10.22. .23). Wycięta wiertłem zostaje tylko część szkliwa na ściankach bruzdy (ryc. tak przygotowa­ ne bruzdy lakujemy (ryc.

10.26.4. Ząb trzonowy z widoczną próchnicą w bruździe na powierzchni zgryzowej.3. Metoda ta. Ryc. wprowadzona w latach siedemdziesiątych przez Simonsena. . 10. preventive resin restoration) nie ma polskiego odpowiednika i często bywa mylona z lakowaniem poszerzonym. 10. Ryc. Ognisko próchnicowe na powierzchni zgryzowej po opracowaniu. Technika PRR Nazwa techniki PRR (ang. nosi znamiona działania zapobiegawczo-leczniczego.25. Łączy ona metodykę lakowania z oszczędnym opracowaniem ogniska próchnicowego.

Wytrawianie ubytku.27. Metodyka.28. 10.Ryc. stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych. • obecność ogniska próchnicowego w bruździe. Ubytek z założonym podkładem. 10. Ryc. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym . Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo.

30.Ryc. zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy.29. zarówno wypełnienie. jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych. Ząb po założeniu wypełnienia. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. 10. 10. . Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami. Ryc. jeśli wymaga tego stan bruzd. Następnie. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem.

Wytrawianie ubytku. 10. Technika ta jest prosta w wykonaniu i polega na usunięciu małym wiertłem wyłącznie tkanek zmienionych próchnicowo. Ryc.28. Ubytek z założonym podkładem. 10. • obecność ogniska próchnicowego w bruździe. Rozległość i głębokość opracowania zależy od rozległości i głębokości ogniska próch­ nicowego. Powstały ubytek wypełnia się materiałem złożonym z ewentualnym .Ryc.27. Metodyka. Wskazania • małe ogniska próchnicowe na powierzchniach zgryzowych. stwierdzona podczas jej otwierania w metodzie lakowania poszerzonego.

Ryc. 10.29. Ząb po założeniu wypełnienia.

Ryc. 10.30. Wytrawianie powierzchni wypełnienia wraz z pozostałymi bruzdami.

zastosowaniem podkładu w przypadku głęboko drążącej próchnicy. Następnie, zarówno wypełnienie, jak i wytrawione uprzednio pozostałe bruzdy pokrywa się lakiem szczelinowym. Metoda ta może być łączona z poszerzonym lakowaniem, jeśli wymaga tego stan bruzd. W przypadku obecności kilku małych ognisk należy rozważyć możliwość zastosowania poszerzonego lakowania z opracowaniem próchnicy i wypełnieniem całości materiałem złożonym typu flow. Modyfikacje metody PRR pozwalają na oszczędne opracowanie małych ubytków na powierzchniach zgryzowych zębów bocz­ nych, a tym samym na jak najdłuższe zachowanie struktury tkanek twardych.

Ryc. 10.31. Ząb po wytrawieniu.

Ryc. 10.32. Bruzdy i powierzchnia wypełnienia pokryte lakiem szczelinowym.

Piśmiennictwo
1. Bar A: Caries revention with xylitol. A review of the scientific evidence. World Review of Nutrition and Dietetics, 1988; 55, 1. — 2. Craene de, GP, Martens C, DermautR: The invasive pit-and-fissure sealing techniąue in pediatrie dentistry: an SEM study of a preventive restoration. J Dent Child 1988; 55, 2, 34-42. — 3. Einwag J: Langzeiterfahrungen mit einer modifizierten Technik der Fissurenversiegelung. Dtsch Zahnarztl Z 1989; 44, 2, 110-2. — 4. Ekstrand J, Fejerskov O, Siherstone LM: Fluoride in dentistry, Munksgaard, Copenhagen 1988. — 5. Eks-

trand K, Qvist V, Thylstrup A: Light microscope study of the effect of probing in occlusal surfaces. Caries Res 1987; 21, 368-74. — 6. Elderton RJ: Assessment and clinical management of early caries in young adults: invasive versus non-invasive methods. Brit Dent J 1985; 158, 440-4. — 7. Felden EG, Feldens CA, de Araujo FB, Souza MA: Invasive technique of pit and fissure sealants in primary molars: a SEM study. J Clin Pediatr Dent 1994; 18: 3, 187-90. — 8. Grenby TH: Update on low-calorie sweeteners to benefit dental health. Int Dent J 1991; 41, 217-24. — 9. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Biblioteka Stomatologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 10. Kiinzel W: Systemie use of fluoride — other methods: Salt, sugar, milk etc. Caries Res 1993: 27, Supp 1, 16-22. 11. Kalfas S: Sorbitol and dental plaąue. Aspects of caries-related microbiological and biochemical factors, Swedish Dent J 1989; Supp. 63. — 12. Kidd EAM, Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1997. — 13. Larsen MJ, Jensen J: On the properties of fluoride solutions used for topical treatement and mouth rinse. Caries Res 1986; 20,56-64. — 14. McGuire S: A review of the impact of fluoride on adult caries. J Clin Dent 1993; IV, 1, 11-3. — 15. Mdkinen KK: Sweeteners and prevention of dental caries. Spec. ref. to xylitol, Orał Health 1988; 78, 957. — 16. Marsh P, Martin M: Mikrobiologia jamy ustnej, Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1994. — 17. Marzec-Koronczewska Z: O próbach zastosowania ksylitolu w profilaktyce próchnicy i chorób przyzębia, Czas Stom 1986; 39, 9, 596-602. — 18. Mitchell L, Mitchell DA: Oksfordzki podręcznik stomatologii klinicznej. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 1995.— 19. MurrayJJ, Rugg-Gunn A, Jenkins GN: Fluorides in caries prevention, 3rd ed., Butterworth-Heinemann, London 1991. — 20. Murray JJ: The prevention of dental disease. 2nd ed. Oxford University Press, Oxford-New York-Toronto 1989. 21. Oliveby A, Lagerlof F, Ekstrand J, Dawes C: Studies on fluoride concentrations in human submandibular/sublingual saliva and their relation to flow ratę and plasma fluoride levels. J Dent Res 1989; 68, 146-9. — 22. Paul-Stalmaszczyk M: Współczesne zasady i metody szczotkowania zębów, Czas Stom 1992; XLV, 11-12, 557-61. — 23. Paul-Stalmaszczyk M: Zastosowanie chlorheksydyny w zapobieganiu próchnicy, Czas Stom 1992; XLV, 6-7, 321-3. — 24. PaulStalmaszczyk M: Guma do żucia bez cukru — nowy środek w profilaktyce próchnicy. Mag Stom 1994; 5, 24-5. — 25. Paul-Stalmaszczyk M: Rodzaje bruzd na powierzchniach zgryzowych zębów bocznych — badania w SEM. Czas Stom 1997; L, 3,155-9. — 26. Powell KR, Craig GG: An in vitro investigation of the penetrating efficacy of BIS-GMA resin pit and fissure coatings, J Dent Res 1978; 57,691-5. — 27. Scheinin A, Mdkinen KK (red.): Turku sugar studies I-XXII, Acta Odontol Scand 1975; 33, supp. 70. — 28. Stephen KW: Fluoride toothpastes, rinses and tablets. Adv Dent Res 1994; 8,185-9. — 29. Taylor CL, Gwinnett AJ: A study of the penetration of sealants into pits and fissures. J Am Dent Ass 1973; 87, 1181-8. — 30. Thylstrup A, Fejerskov O: Textbook of Clinical Cariology. Munksgaard, Copenhagen 1996. 31. WHO Expert Committee on Orał Health Status and Fluoride Use: Fluoride and orał health. WHO Technical Report Series, 1994; 846.

Maciej Kuźmiński

11.

NARZĘDZIA STOMATOLOGICZNE

Ze względu na przeznaczenie narzędzia stomatologiczne dzielimy na: 1) diagnostyczne, 2) do opracowania twardych tkanek zęba, 3) do odtwarzania brakujących ścian zęba, 4) do izolowania zębów od śliny oraz osuszania pola operacyjnego, 5) do zarabiania materiałów do wypełnień, 6) do wypełniania ubytków, 7) do opracowywania wypełnień, 8) inne narzędzia. Ręczne narzędzia stomatologiczne są zbudowane z trzonka i części pracującej. Trzonki powinny być grube i najlepiej puste w środku (lekkie), aby było wygodnie je trzymać. Niektóre firmy produkują narzędzia o trzonkach wykonanych z antypoślizgowych tworzyw.

11.1. Narzędzia diagnostyczne
Lusterko dentystyczne pozwala na oglądanie powierzchni niewidocznych w widzeniu bezpośrednim. Może być także wykorzystane do skierowania snopu światła na powierzchnię zęba lub odciągania tkanek miękkich. Powierz­ chnia lusterka może być płaska lub powiększająca, w obu przypadkach powstający obraz jest odwrócony. Lusterko może być ustawione do rękojeści pod kątem od 135 do 165°. Pierwsze jest używane najczęściej do pracy przy pacjencie siedzącym, drugie — przy leżącym. Lusterka mogą występować w różnych rozmiarach (najczęściej o średnicy 20, 22, 24 mm). W lusterkach większych mamy większe pole widzenia. Mniejsze łatwiej jest umieścić w jamie ustnej. Z tego ostatniego powodu produkowane są też bardzo małe lusterka ergonomiczne.

Tradycyjne lusterka posiadają warstwę odbijającą obraz po wewnętrznej stronie szkła. Innym rozwiązaniem jest umieszczenie refleksyjnej warstwy rodu na powierzchni szkła (ryc. 11.1). Obraz w tych lusterkach jest wyraźniej­ szy, lecz są one bardziej podatne na uszkodzenia mechaniczne. Lusterko wprowadzone do jamy ustnej może ulegać zaparowaniu. Można temu zapobiec przez rozgrzanie jego powierzchni o policzek pacjenta lub wcześniejsze pokrycie lusterka specjalnym płynem. Płyn ten zmniejszając napięcie powierzchniowe powoduje, że woda używana do chłodzenia zęba tworzy na nim cienką warstwę nie utrudniającą widzenia. Zabrudzenie lusterka

Ryc. 11.1. Schematy budowy lusterek z warstwą odbijającą na spodniej stronie lusterka (7) i z warstwą odbijającą na wierzchu szkła (2). Literą a oznaczono warstwę odbijającą, b — obudowę części lustrzanej, c — uszczelniającą warstwę silikonu.

Ryc. 11.2. Uniwersalne zgłębniki do wykrywania próchnicy (a, b). Zgłębnik do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych i do badania powierzchni korzenia zęba (c).

1. tamponów.można też zmniejszyć trzymając je jak najbliżej główki kątnicy i jak najdalej od pola operacyjnego. Szczypczyki dentystyczne (pesety) służą do przenoszenia wałków ligniny.2. Zgłębnik używany jest do badania powierzchni zęba. Specjalne haczykowate zgłębniki oraz zgłębniki spiralne mogą być używane do wykrywania próchnicy na powierzchniach stycznych. gdyż może doprowadzić do uszkodzenia szkliwa i samego narzędzia. Narzędzia maszynowe Stosuje się do nich klasyczny już podział na instrumenty szybko. gdy musimy jakiś przedmiot trzymać w nich dłużej. wygodniejsze wówczas. 11. 11. Istnieją pesety diagnostyczne z mechanizmem zatrzaskowym.2). Mogą one być osobnymi urządzeniami lub stanowić opcję w urządzeniach do polimeryzacji wypełnień. Błędem jest używanie zgłębnika do usuwania wypełnień czasowych. 11./min (ryc. Dostępne są także pesety do zakładania drewnianych klinów międzyzębowych. Końcówka turbinowa pracuje z prędkością od 250 000 do 450 000 obr. powierzchni wypeł­ nienia oraz badania twardości zębiny (ryc.3).2. ponieważ ulega on stępieniu i niszczeniu./min w mikrosilnikach elektrycznych i 20 000 obr.i wolno­ obrotowe. Do instrumentów szybkoobrotowych należy turbina powietrzna./min w mikrosilnikach pneumatycznych. wacików itp. Lampy do prześwietlania (transluminacji) zębów światłem zimnym są pomocne przy diagnozowaniu próchnicy na powierzchniach stycznych. Specjalne pesety z częścią pracującą w postaci podkowy lub połowy podkowy służą do trzymania folii lub kalki zgryzowej. W obu typach urządzeń istnieje możliwość . Narzędzia do opracowania twardych tkanek zęba 11. Intensywne zgłębnikowanie nie jest konieczne do wykrycia ognisk próchnicy początkowej. Zgłębnik z kulistym końcem i zaznaczoną skalą milimetrową jest używany do pomiaru głębokości kieszonek. Do instrumentów wolnoobrotowych należą mikrosilniki napędzające kątnicę lub prostnicę. Umoż­ liwiają one pewny chwyt klina i jego łatwe wprowadzenie. Maksymalna prędkość wynosi 40 000 obr. która jest zawsze kątnicą.

push button)./min i są w gruncie rzeczy instrumentami szybkoobrotowymi. W większości mikrosilników moment obro­ towy spada znacznie poniżej 1000 obr. a ich trzonek ma 1. Najlepiej jeśli odbywa się to przynajmniej trzema dyszami Ryc. Trzypunktowe chłodzenie aerozolem wodnym oraz źródło światła w końcówce turbinowej. Instrumentów szybkoobrotowych używa się do otwierania ubytków. 11. Można je także wykorzystywać do opracowywania wypełnień.35 mm i najczęściej długość 22 mm. Wszystkie nowoczesne końcówki można sterylizować w autoklawach bez większego uszczerbku dla ich trwałości. Wiertło jest w nich mocowane na zasadzie wcisku (tarcia). Wiertła do końcówki turbinowej i przyspieszającej na mikrosilnik mają zwykle 19 mm długości.3). za pomocą kluczyka lub coraz częściej chwytane i uwalniane przez szczęki odchylane przyciskiem (ang. Instrumenty wolnoobrotowe są wykorzystywane do opracowywania zębiny. Trzonki wierteł używanych do kątnic wolnoobrotowych mają średnicę 2. Wiertło i tkanki skrawane muszą być chłodzone podczas pracy (ryc.6 mm średnicy. a zwłaszcza do usuwania zębiny próchnicowej./min. . Końcówki mogą być wyposażone w światłowody oświetlające pole pracy. W takim przypadku obciążenie wiertła powoduje zatrzymanie mikrosilnika. nada­ wania ubytkom zarysu oraz opracowywania zębów pod wkłady koronowe. Na mikrosilnik mogą być też nasadzane końcó­ wki lub główki przyspieszające. 11. Osiągają one prędkość do 200 000 obr. z różnych kierunków.3. wygładzania brzegów szkliwa.zmiany kierunku pracy wiertła. Zaletą końcówki przyspieszającej w porównaniu z turbinową jest większa moc i mniejsza traumatyczność dla miazgi. Zabiegi wymagające użycia mniejszych obrotów muszą być wykonane końcówkami zwalniającymi. opracowywania i polerowania wypełnień.

4.1 Kolor pierścienia Czarny Zielony Niebieski Czerwony Rozmiar ziarna w \im 180 135 100-120 50 Numer wg ISO 544 534 524 514 Przeznaczenie usuwanie starych wypełnień i koron usuwanie wypełnień i tkanek zęba uniwersalne końcowe opracowanie tkanek i począt­ kowe wypełnień opracowanie wypełnień opracowanie wypełnień z mikrowypełniaczem Żółty Biały lub różowy 30 15 504 494 .Oznaczenia wierteł Ryc. Tabela 11. Wiertła różyczkowe o standardowej długości i przedłużonym trzonku. 11.

Odpowiednie dobranie ziarnistości daje nam oprócz tego najmniej jatrogenną pracę i najlepsze efekty. ma określoną maksymalną prędkość obrotową. superdrobnym (paski: czerwony. obrotowe narzędzia stomatologiczne. Gruszka jest . Przy wiertłach o większej średnicy polecane jest dodatkowe chłodzenie przez asystę. które później trudno będzie usunąć. Ich część pracująca może być wykonana ze stali nierdzewnej lub węglika wolframowego. żółty. biały). produkowane są w kilku podstawowych kształtach. na wypełnieniu powstaną rysy. Frezy stomatologiczne. Budowa wierteł i ich przeznaczenie Część pracująca wiertła powinna mieć zaokrąglone kształty. a więc tym samym wytwarzają podczas pracy mniej ciepła. nazywane są frezami. Ponadto na kantach wiertła szybko powstawałyby ubytki nasypu. Najczęściej używanym wiertłem jest wiertło różyczkowe.Znajomość tej numeracji ułatwia wybór właściwego wiertła u sprzedawcy i jest jedyną możliwością trafnego zakupu z katalogu. Budowa różyczki pozwala na pracę zarówno powierzchnią boczną. Stare uzupełnienia najlepiej usuwać diamentem o grubej ziarnistości (zielony pasek). Wielkość ta maleje ze wzrostem średnicy wiertła. Dla końcówek turbinowych powinna ona wynosić od 20 do 50 g. aby nie wycinała rowków w tkance oraz jej nie podminowywała. Szczelinowiec jest walcem o nacięciach na swoich bocznych powierzchniach. Maszynowe. kiedy w poszczególnych fazach pracy stosujemy odpowiednie ziarnistości. Każde wiertło.6 mm. Służy głównie do usuwania zębiny próchnicowej. nazywane powszechnie wiertłami. posiadające liczne ostrza w postaci podłużnych nacięć na części pracującej.1). Są to jego powierzchnie pracujące. bardzo drobnym. jak i czołową. ponieważ tylko do tej wielkości chłodzenie z turbiny jest skuteczne. dla konwencjonalnych do 500 g. nie tylko zresztą diamentowe. Na żywotność wiertła wpływa w dużym stopniu siła nacisku wiertła na ząb. Wiertła zużywają się najmniej wtedy. Wiertła są zaopatrzone dodatkowo w kolorowe paski oznaczające grubość ziarna (tab. Do opracowania żywych zębów nie powinno się używać wierteł szybkoob­ rotowych o średnicy większej niż 1. Najmniejsze różyczki mogą być używane do wykonywania zagłębień retencyj­ nych. Jeżeli zaczniemy od średniej ziarnistości. Te ostatnie są bardzo odporne na stępienie. Występuje ono w rozmiarach od 004 do 027. Wypełnienie kompozytowe powinniśmy opracowywać kolejno wiertłami z nasypem: drobnym. 11. Występuje w rozmiarach od 008 do 015. chociaż ta pierwsza jest nieznacznie bardziej efektywna.

Ekskawator wprowadza się między twardą a rozmiękłą zębinę. Przygotowaną w ten sposób zębinę usuwa się wykonując ruchy skrobania. łączy w sobie zalety różyczki i szczelinowca. Umożliwia to łatwe usunięcie próchnicy z pogranicza szkliwa i zębiny. aby zapewnić możliwość pracy w prawą i lewą stronę. Ułatwieniem jest stosowanie preparatów. w przeciwieństwie do pracy narzędziami maszynowymi. Narzędzia te możemy trzymać uchwytem pisarskim lub pełną dłonią. Odcina się nimi niepodparte pryzmaty szkliwa. służy najczęściej do wykonywania zagłębień retencyjnych. Praca ekskawatorami. Część wydrążaczy z tych zestawów ma klasyczny wygląd.2. próchnicowo zmienionej zębiny są używane ekskawatory (wydrążacze). Ważne jest. 11. Ponieważ wiertło to stwarza duże zagrożenie dla miazgi. Występuje w rozmiarach od 006 do 018.5). . którą wyłuszcza się jednym ruchem.podłużnym wiertłem rozszerzającym się ku końcowi. które wybiórczo rozpusz­ czają zdemineralizowaną zębinę. do których dostępu broni niezniszczone jeszcze szkliwo. 11. nie powoduje nacisku na ścianę dokomorową. którego część pracująca jest szersza na końcu. Opisane cztery typy wierteł są wykorzystywane prawie wyłącznie na końcówkach wolnoobrotowych. Występuje w rozmiarach od 008 do 012. Na jednym trzonku są zazwyczaj dwie części pracujące. Do opracowania brzegów szkliwa mogą być używane dłutka szkliwne. Nie nadaje się jednak do opracowania granicy szkliwno-zębinowej. gdyż siła działa równolegle do niej. aby ekskawatory były ostre.2. czyli o potrójnie zagiętej części precyzyjnej (ryc. Należą do nich Carisolv™ i CX Solution. gdy wymagane jest przyłożenie większej siły. Za pomocą narzędzi ręcznych można całkowicie opracować ubytek. Mają one kształt łopatek lub łyżeczek z ostrymi brzegami. Praca tymi narzędziami jest mniej bolesna i mniej traumatyczna dla miazgi niż narzędziami mechanicz­ nymi. Narzędzia ręczne do opracowywania twardych tkanek zęba Do usuwania rozmiękłej. Wyjątkiem są te ubytki. inne mają łyżeczkę zagiętą pod kątem prostym do uchwytu. Do opracowywania ubytków używane są zestawy ekskawatorów i dłutek szkliwnych. obecnie jest rzadko używane. Odwrotny stożek. Ich zaletą jest łatwe opracowa­ nie ściany dodziąsłowej ubytku oraz krawędzi styczno-przedsionkowej i styczno-językowej bez narażenia sąsiedniego zęba na uszkodzenie.

Ćwieki okołomiazgowe są stosowane w celu polepszenia utrzymania wypełnienia (ryc. c — klucz do maszynowego wkręcania ćwieka. a nieumiejętnie wprowadzane mogą powodować uszko­ dzenia miazgi lub twardych tkanek zęba (patrz rozdział 13. 11. Ćwieki okołomiazgowe powodują powstanie niekorzystnych naprężeń w tkankach zęba. Wypełnianie ubytków). . b — ćwiek samoobcinający się w przewężeniu. Ryc.Ryc. Ekskawatory o potrójnie zagiętej części pracującej. 11.6). Są używane do wypełnień amalgamatowych od­ budowujących guzki oraz niekiedy w przypadku wypełnień kompozyto­ wych.6. 11.5. Ćwieki okołomiazgowe: a — wiertło do preparacji otworu.

3. 4) umożliwienia odpowiedniej kondensacji materiałów. wadą—wysoka cena urządzenia i obecność drobin materiału ściernego w ustach pacjenta. Urządzenia strumieniowo-ścierne są szczególnie przydatne do bardzo oszczędnego opracowania ubytków klasy I. Narzędzia do odtwarzania brakujących ścian zęba Do odtwarzania brakujących ścian zęba służą kształtki (formówki). ale mogą być używane także w innych klasach ubytków. Paski mają grubość 30-50 p.2. 5) zabezpieczenia przed wilgocią. Do prostych zaliczamy paski poliestrowe dostępne w różnych szerokościach i grubościach. 3) zabezpieczenia przed powstaniem nawisu materiału wypełniającego. Matryce poliestrowe należy przyciąć zgodnie z przebiegiem dziąsła i uszczelnić transparentnymi klinami. Są one używane przy wypełnianiu ubytków klasy III i IV. W narożnikach siecznych lub na szczytach guzków kształtki powinno się ostrym zgłębnikiem wykonać otwory.3.m i są wykonane z nierdzewnej stali lub poliestru. zapobiegające powstawaniu pęcherzy­ ków powietrza. Kształtki są używane w celu: 1) odtworzenia kształtu zęba. Urządzenia te możemy podzielić na dołączane do unitu i wolno stojące. Kształtki dzielimy na proste i złożone. Mają one łukowaty . Kształtki złożone składają się z paska i napinacza. Tego typu kształtek używa się najczęściej przy wypełnianiu ubytków klasy IV i rozleg­ łych odbudowach głównie zębów przednich. Zaletą tych urządzeń jest bezbolesność zabiegów w obrębie zębiny.11. Powinny być dociśnięte przy brzegu dodziąsłowym za pomocą klina przepuszczającego światło. Urządzenia do usuwania próchnicy techniką strumieniowo-ścierną W metodzie abrazyjno-powietrznej wykorzystuje się urządzenia usuwające twarde tkanki zęba przez strumień powietrza niosący drobiny materiału ściernego (A1203). 11. Innym rodzajem formówki prostej jest matryca poliestrowa w kształcie korony zęba. 2) odtworzenia odpowiedniego punktu stycznego. w powietrzu i dookoła stanowiska pracy.

Są one nazywane kształtkami Nystroma. których pasek obejmuje cały obwód zęba. Kształtki można podzielić na obejmujące cały obwód zęba i te. Za pomocą paska metalowego łatwiej jest odbudować punkt styczny w dużych ubytkach oraz w trudnych przypadkach uzyskać utrzymanie kształtki na zębie. Przykładem jest para napinaczy firm Dentatus oraz Sword. powinno się używać pasków poliestrowych. jeśli to możliwe. a rozszerza się w kierunku powierzchni zgryzowej. Najlepsze z nich to te. Napinacz nr I można zakładać od przedsionka do 2 i 4 ćwiartki. Dodatkową ich zaletą jest możliwość wizualnej kontroli obecności pęcherzyków powietrza na ścianie dodziąsłowej. których pasek znajduje się tylko na jednej powierzchni stycznej. Pomaga to uzyskać anatomiczny kształt wypełnienia. Przy wypełnianiu zębów amalgamatem konieczne jest użycie paska metalowego. aby po założeniu były węższe przy dziąśle i rozszerzały się przy powierzchni zgryzowej. Kształtki złożone. Stosuje się do nich różne kształty pasków w zależności od ilości utraconych tkanek zęba i umiejscowienia ubytków. a nr II do 1 i 3 ćwiartki Ryc. Przy wypełnianiu zębów światłoutwardzalnymi mate­ riałami kompozytowymi zawsze. ponieważ pozwalają korzystnie ukierunkować skurcz kom­ pozytu. nazywamy pierścieniowymi. Tofflemire (b) i Ivorego (c). 11. . nazywana też kształtką jednościenną lub formówką Ivorego. Ta ostatnia. Prawy i lewy napinacz Nystroma (a). Kształtki celuloidowe trudno jest też założyć w przypadku ubytków drążących pod dziąsło. służy do wypełniania ubytków obejmujących tylko jedną powierzchnię styczną (ryc. 11.7).7. w których szczelina do wprowadzania paska jest przy dziąśle wąska.kształt. aby mógł sprostać siłom wywieranym w trakcie kondensacji amalgamatu.

Ciekawym rodzajem napinacza do pasków poliestrowych jest Matrix Retainer firmy Polydentia. Czasami w rozległych ubytkach założenie formówki z napinaczem staje się niemożliwe. Innym przykładem napinacza jest napinacz Tofflemire. Jest to bębenek.7). 11. na który nakręcamy pasek (ryc.11).8. 11. oraz ułatwienie od­ budowy punktu stycznego przez lekkie rozepchnięcie zębów przez pierścień (ryc. napinacz należy założyć od strony językowej. Należy wówczas dopasować pierścień miedziany lub ortodon- . 11. Podobnym rozwiązaniem jest system Hawe SuperMat. Napinacz kształtek pierścieniowych zakładamy zwykle od przedsionka.9). 11. Gdy twarde tkanki zęba od strony przedsionkowej są zniszczone. 11.(ryc. Kształtka Polodent System. Składa się on z krótkich wyprofilowanych pasków metalowych i pierścienia służącego do ich utrzymania między zębami. 11. Składa się ona z kształtki poliestrowej. Dodatkową ich zaletą. Zaletą tej kształtki jest szybkość aplikacji. w którym do nawijania paska na podobne. jest łatwość założenia na zęby o znacznym stopniu zniszczenia. co pozwala na jego łatwe ułożenie wzdłuż wyrostka zębodołowego. której końce wprowadzone są w aluminiową blaszkę. Ryc. Za pomocą klucza zaciskamy też formówki z systemu Auto Matrix firmy DeTrey.8). oprócz wyeliminowania napinacza w jamie ustnej. Innym rodzajem kształtki złożonej jest Polodent System. lecz mniejsze bębenki służy specjalny rodzaj klucza (ryc. nawet przy jednoczesnej odbudowie kilku sąsiednich zębów.10). Specyficznym rodzajem formówki pierścieniowej jest kształtka pierścienio­ wa samozaciskowa (Have-Neos). Jej ściśnięcie powoduje dopasowanie kształtki (ryc. Napinacz ten jest wykonany z tworzywa przepuszczającego światło.

Chwilowe rozepchnięcie zębów klinem ułatwia założenie kształtki złożonej samoza­ ciskowej (a). tyczny. zarówno proste. Do wypełniania ubytków klasy V są używane różne kształtki. jak i złożone. Pierścień miedziany dobrze jest przed dostosowywaniem wyżarzyć nad płomieniem palnika gazowego. Sposób zakładania kształtki (b). Docinamy go za pomocą nożyczek do blachy i krawędzie wygładzamy kamieniem karborundowym. 11. Najczęściej używane są czapeczki poliestrowe lub . aby stał się bardziej miękki i łatwiejszy w obróbce.Ryc.9.

Hawe Super Mat (a). Ryc. co ułatwia kierunkową polimeryzację. .11. Klucz do napinania bębenków (b). 11. 11.Ryc.10. Kształtka złożona — Matrix Retainer — wykonana z przeziernego tworzywa.

Sposób przykładania czapeczki poliestrowej (a). Firma Vivadent produkująca takie paski zaleca wprowadzenie w przestrzenie międzyzębowe klinów. uszczel­ nienie paska od strony zewnętrznej bondem i spolimeryzowanie. które przykłada się od strony dziąsła do wypełnianego zęba. Firma Polydentia produkuje kształtki (Cervical Former) w postaci celuloidowej łuski.12). 11. zabez- Ryc.metalowe. Naświetlanie wypełnienia przez uchwyt prostopadle do powierzchi zęba (£>). 11. . Innym rodzajem kształtki prostej używanym w klasie V jest pasek poliestrowy obejmujący ząb od strony ubytku w taki sposób. że jego brzeg znajduje się w kieszonce dziąsłowej. Drugim końcem łuski po nałożeniu materiału do ubytku dociskamy go do zęba (ryc.12.13). a następnie polimeryzuje (ryc. pieczając ją przed nadmiarem materiału. 11. która jest wkładana jednym końcem do metalowej rurki.

najlepiej nadają się kształtki złożone z napinacza i specjalnych metalowych pasków (ryc. których krawędź dodziąsłowa znajduje się poniżej brzegu dziąsła. . Formówka Cervical Former (a) i sposób jej zakładania (b). Do wypełniania ubytków klasy V.13. 11.Ryc. 11. co pozwala na swobodne wypełnienie ubytku. Paski w postaci ostrego łuku przylegają do zęba w okolicy dodziąsłowej i odstają na dozgryzowej.14).

14. Paski metalowe do wypełniania ubytków klasy V są używane z klasycznym napinaczem pierścieniowym. po nasiąknięciu śliną. powiększają swoją objętość. aby dokładnie przylegały do zęba oraz to. Założenie . Do kształtek poliestrowych powinno się używać klinów plastikowych przewodzących lub przepuszczających światło. 11. Klin nie powinien swoją górną krawędzią wystawać zbyt wysoko do przestrzeni międzyzębowej. Czasem (ryc. Kliny te mają przekrój trójkątny (ryc. należy stosować kliny drewniane (ryc. gdy po włożeniu do przestrzeni międzyzębowej jednego klina pasek nie przylega dokładnie do zęba. 11.15) dostosowany do anatomii przestrzeni międzyzębowych. Natomiast gdy stosuje się paski metalowe.15&). 11. Różny kształt pasków pozwala na uzyskanie innego odchylenia paska od zęba. 11. Kliny te nie mają również tendencji do wysuwania się z przestrzeni międzyzębowej. że dociskają kształtkę na całej swojej długości. korzystne jest włożenie od drugiej strony dodatkowego klina. Kliny drewniane ponadto. a nie punktowo jak twarde kliny plastikowe. Po założeniu każdej z kształtek odbudowującej ubytek na powierzchni stycznej obowiązuje uszczelnienie jej brzegu dodziąsłowego za pomocą klinów międzyzębowych.15a). ponieważ prowadzi to do poszerzenia niszy międzyzębowej i utrudnia odtworzenie punktu stycznego. przez co dodatkowo dociskają kształtkę do zęba i separują zęby. Zaletą tych ostatnich jest możliwość takiego przycięcia.Ryc. co jest charakterystyczne dla klinów plastikowych.

Klin w przestrzeni międzyzębowej uszczelnia i stabilizuje pasek oraz rozsuwa zęby (a). Kliny drewniane (b). Paski muszą być konturowane. 11. aby odtwarzał on punkt stycz­ ny w odległości około 0.Ryc. Podociśnięciu paska klinem. Czynność ta polega na ukształtowaniu paska za pomocą dużego upychadła w taki sposób.15.5-1 mm od krawędzi brzeżnej. klina hamtrje też ewentualne krwawienia z dziąsła przy brzegu dodziąsłowym ubytku. w przypadkach gdy pasek nie przylega do sąsiedniego zęba w miejscu punktu stycznego. należy nieco poluzować napinacz. Dodatkowo podczas .

Pasek wystający za wysoko ponad krawędź brzeżną utrudnia odtworzenie punktu stycznego i zasłania ubytek. tej czynności miejscowo zmniejszamy grubość paska. są wykonane z bardzo miękkiej stali walcowanej na zimno. np.16). Narzędzia do izolowania zębów od śliny i osuszania pola operacyjnego 11. która nie jest nierdzewna.16. firmy Dentatus. co daje ściślejszy punkt styczny.Ryc. 11.1.4. . 11. Koferdam i jego zastosowanie Koferdam jest najdoskonalszym ze znanych dotychczas środków zapew­ niających suchość pola operacyjnego. 11. Paski z wyprofilowanym punktem stycznym ułatwiają pracę. Pasek powinien być na tyle szeroki.5-1 mm poniżej brzegu dodziąsłowego ubytku i tyle samo wystawał powyżej listwy brzeżnej. Ma następujące zalety: • zabezpiecza pacjenta i lekarza przed zakażeniem zabiegowym. Zaletą tych pasków jest duża podatność na konturowanie. aby schodził 0.4. Dostępne są także paski z już wykształconym punktem stycznym (Have-Neos) (ryc. Niektóre paski.

Zestaw do zakładania koferdamu: guma. Ryc. dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer (ryc. Z doświadczeń autora wynika.17. klamry. 11.za błonę śluzową przed podrażnieniem przez substancje używa­ ne w trakcie zabiegu. W stomatologii używa się gum w dwóch rozmiarach: 5 i 6 cali (12.7 i 15. • zabezpk . Wadą ich jest jednak to. • skraca i usprawnia zabieg — nie ma konieczności wymiany wałków. • poprawia widoczność. ramka. Mniejsze gumy są używane w pedodoncji i przy leczeniu przednich zębów u osób dorosłych.17). ramka.• zabezpiecza pacjenta przed przypadkową aspiracją narzędzi. Poprawiają one widoczność w obrębie jamy zęba przez zapewnienie kontrastu pomiędzy jasnymi tkankami zęba a ciemnym kolorem gumy. . 11. dziurkacz. tym szczelniej przylega do zęba. Z wielu dostępnych kolorów gumy przy opracowaniu i wypełnianiu ubytków najlepsze są ciemne kolory. Wybierając grubość należy pamiętać o tym. W skład zestawu koferdamu wchodzą: guma. • zabezpiecza błonę śluzową przed zranieniem. że guma gruba i bardzo gruba są najbardziej przydatne. • chroni lusterko przed parowaniem. • zabezpiecza zęby przed dostępem śliny.24 cm). Z drugiej strony cieńsze gumy łatwiej jest założyć i wywierają one mniejszą siłę ściągającą klamrę z zęba. że można je łatwiej uszkodzić. że im guma jest grubsza. klamry. kleszcze oraz szablon do umiejscawiania otworów w gumie.

19).19. Klamra motylkowa ze skrzydełkami i bez skrzydełek. Ryc. Klamra bezskrzydełkowa i ze skrzydełkami. Wyróżniamy klamry do dolnych i górnych trzonowców. W większości przypad- Ryc. Na niektórych ramkach znajdują się dodatkowo uchwyty służące do umieszczenia końców nici użytych do mocowania koferdamu. 11.Następnym elementem koferdamu jest ramka występująca w dwóch roz­ miarach. Te pierwsze zakła­ da się na gumę. 11. Każda klamra składa się z łuku i szczęk. Te ostatnie najczęściej posiadają szczęki połączone dwoma łukami i są nazywane klamrami motylkowymi (ryc. 11. . drugie pod gumę. przedtrzonowców i siekaczy. Ramki mogą być wykonane z metalu lub tworzywa. Elementami utrzymującymi gumę na zębach są klamry.18. Jest to podyktowane różną budową zaczepów do rozpinania gumy. 11. Może też posiadać skrzydełka (ryc.18).

Numer klamry. Klamra musi przylegać do zęba w czterech punktach poniżej największej jego wypukłości. Klamra o szczękach agresywnych (a) i płaskich (b). Wyróżnia się trzy metody zakładania koferdamu. dla usprawnienia . odwzorowując ułożenie zębów przez przyłożenie gumy do łuków zębowych. tzw. Ewentualne przeszkody. Jest ona prawidłowo dopasowana. Odległości między zębami można zaznaczyć na gumie używając specjalnych szablonów. a także upychadło kulkowe. nici lub taśmy dentystyczne. 11. stempli lub. Ryc. jeżeli jest to pierwsze założenie koferdamu na dany ząb. takie jak kamień lub nawisające wypełnienia. W zależności od producenta można nim wykonać 7 do 6 różnych rozmiarów otworów. większe odpowiednio dla siekaczy górnych. Do utrzymania koferdamu mogą służyć także lateksowe wężyki.20). którym odwracamy gumę w kierunku dna kieszonki dziąsłowej. Przy zakładaniu koferdamu konieczne są także dziurkacz oraz kleszcze do nakładania klamer. co jest najdokładniejsze. przedtrzonowców i trzonowców. 11. należy usunąć. Najmniejsze wybiera się dla siekaczy dolnych.20. a także kliny międzyzębowe. Wraz ze wzrostem średnicy otworu pogarsza się szczelność gumy. należy przymierzyć klamrę. Przed założeniem koferdamu należy sprawdzić przestrzenie międzyzębowe za pomocą nici dentystycznej. Największy otwór wycina się dla zębów. jeśli po naciśnięciu na łuk nie zmienia swego położenia. napinacze formówek oraz tymczasowo przyklejone do zęba zaczepy wykonane z kompozytu. Przydatne są również nakładacz. na które guma będzie zakładana razem z klamrą (patrz metody zakładania koferdamu). Dziurkacz służy do wycięcia w gumie otworów dla zębów. W każdej z nich. kłów.ków wystarczają standardowe klamry o szczękach nie schodzących nisko pod dziąsło. "W przypadku zębów bardziej zniszczonych lub nie do końca wyrżniętych konieczne jest użycie klamer o szczękach schodzących poniżej brzegu dziąsła. a jej założenie nie staje się przez to łatwiejsze. agresywnych (ryc.

aby szczęki klamry dotykały do niego w czterech punktach w pobliżu brzegu dziąsła. Kolejność postępowania jest następująca: • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów. Metoda zakładania gumy nałożonej na klamrę W metodzie tej powinno się używać klamry ze skrzydełkami. • rozciągnięcie klamry za pomocą kleszczy (ryc. należy zapisać w karcie. 11. 11. 11. wadą utrudniona widoczność.21.21). później przedsion­ kowej. Zaletą tej metody jest jej szybkość. • rozpięcie gumy na ramce. Koferdam gotowy QO założenia. klamrę umieszczamy na zębie najpierw od strony językowej. Ryc. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej. Nić ta powinna pozostać na klamrze także w trakcie zakładania koferdamu. . • wycięcie otworu i przełożenie przez niego skrzydełek klamry.22). • założenie klamry wraz z gumą i ramką na ząb tak. aby uchronić pacjen­ ta przed aspiracją. W razie jej braku można gumę rozciągnąć na łuku klamry bezskrzydełkowej. • zdjęcie gumy ze skrzydełek (ryc.następnej wizyty. Przed przymierzeniem klamry powinno się do jej łuku przymocować nić dentystyczną.

umieszcza się klamrę na zębie .22. a potem gumy Kolejność postępowania jest następująca: • założenie klamry.23).Ryc. • wycięcie otworu w gumie i przeciągnięcie gumy przez klamrę. • przeciągnięcie gumy przez punkty styczne za pomocą nici dentystycznej. Metoda polegająca na założeniu najpierw gumy. Klamra po założeniu na ząb i zsunięciu gumy ze skrzydełek. Przeprowadzając zabieg na przednich zębach. Metoda polegająca na założeniu najpierw klamry. zakłada się koferdam od kła do kła (ryc. a później klamry Metoda ta jest stosowana przy izolacji kilku przednich zębów jednocześnie i w przypadku izolacji pojedynczego zęba z użyciem klamry motylkowej. Lecząc zęby boczne. 11. 11. • zaznaczenie na gumie otworów dla zębów.

Koferdam można zakładać również na mniejszą liczbę zębów niż przed­ stawiono powyżej. aby napinacz nie przeszkadzał w jej założeniu (ryc. W przypadku ubytku pierwszej klasy wystarczy aplikacja na Ryc. 11. . a gumę zakłada się do przeciwleg­ łej jedynki. 11. Gdy leczony ząb jest ostatnim w łuku. Koferdam stabilizowany wężykami gumowymi na zębach przednich przed odwróceniem gumy. położonym dystalnie od opracowywanego.24. mogą pojawić się trudności przy założeniu na niego kształtki pierścieniowej z napinaczem i klamry.23. Pomaga wtedy takie zmodyfikowanie klamry za pomocą wiertła diamen­ towego na turbinę lub protetycznego frezu do metalu. Wycięcie zagłębienia w szczęce klamry umożliwia jej założenie na ząb z kształtką pierścieniową.Ryc.24). 11.

26).5 mm. Klamra musi być utrzymywana w pożądanej pozycji. III i IV (wg Blacka) na ząb opracowywan) i dwa sąsiadujące z ubytkiem od strony bliższej i dalszej. Do odwracania brzegu gumy do kieszonki dziąsłowej używamy nakładacza i nici dentystycznych oraz sprężonego powietrza. Po założeniu koferdamu należy odwrócić brzegi gumy do kieszonki dziąsłowej. Przy zakładaniu gumy na ząb. Jeżeli zostało za mało twardych tkanek zęba. 11. można go zlikwidować uszczelniając za pomocą specjalnie do tego prze­ znaczonych materiałów lub na przykład Cavitu. lecz musimy wtedy bardziej uważać.25. to można: • wybrać klamrę schodzącą niżej pod dziąsło. Gdy klamra jest niestabilna. aby w prosty sposób założyć koferdam. Podobny problem napotyka się przy wypełnianiu ubytków klasy V. 11. Na powierzchniach stycznych najlepiej odwraca gumę nitka dentystyczna. można jej łuki przymocować do sąsiednich zębów za pomocą masy wyciskowej o dużej prężności (ryc. Ryc.25).leczony ząb. łatwiej ją będzie wprowadzić po naciągnięciu i wsunięciu między zęby jak ostrze noża. • nałożyć klamrę na dziąsło. dopóki masa nie stwardnieje. a najlepiej 1 mm poniżej dodziąsłowej krawędzi ubytku. . • przeprowadzić gingiwektomię lub zabieg płatowy. aby nit uszkodzić gumy podczas pracy. a w ubytkach klasy II. 11. W tym przypadku należy wybrać specjalną motylkową klamrę schodzącą 0. Jeżeli przeciek mimo to występuje. Można to wykonać za pomocą nakładacza i sprężonego powietrza (ryc. Postępowanie takie przyspiesza zakładanie koferdamu. Nitka może też być używana do uszczelnienia gumy wokół zęba przez jego obwiązanie w okolicy szyjki. • zastosować ogólną izolację pola zakładając koferdam na dwa sąsiadujące zęby.

aby spoczywał w najgłębszym miejscu jamy ustnej. to powinno się użyć alternatywnych metod umocowania gumy. W pozycji leżącej ssak powinien być ustawiony o 1 ząb bardziej dystalnie. Ssak najczęściej jest trzymany po przeciwnej stronie opracowywanego zęba niż pracująca końcówka. Dmuchawka. Można też założyć klamrę na ząb przez gumę bez wycinania w niej otworu. Służy on do odciągania śliny i wody. która może podgrzewać wodę i powietrze.2. Ślinociąg można dogiąć haczykowato tak. stabilizowana masą wyciskową. Dmuchawka może też posiadać źródło światła. wymienionych wyżej lub zastosować ogólną izolację pola zabiegowego. Klamra założona do wypełniania ubytku klasy V. Ślina i nieuchwycona wcześniej woda powinny być wyciągane z trójkąta zatrzonowcowego. 11. Udoskonaloną wersją jest strzykawka sześciofunkcyjna. ssak i ślinociąg Dmuchawka wodno-powietrzna jest urządzeniem dostarczającym wodę. 11.Ryc. Jeżeli odizolowanie takiego zęba jest konieczne.26. ślinę i resztki materiałów z pola operacyjnego oraz służy do odciągania tkanek. Ta ostatnia metoda polega na wycięciu w gumie podłużnego otworu na kilka zębów jednocześnie. W przypadku leczenia zębów będących składowymi mostu lub zębów zszynowanych metodą z wyboru jest również ogólna izolacja pola. Jest ona też nazywana strzykawką trójfunkcyjną. sprężone powietrze i ich mieszaninę do pola operacyjnego. Ssak usuwa wodę. ponieważ korona może zostać uszkodzona. Klamrę powinno się ostrożnie zakładać na ząb z zacementowaną koroną porcelanową.4. W wersji zwanej .

Z reguły ślinociąg jest zakładany po stronie przeciwnej niż opracowywany ząb. swegopter) może być używany do odciągnięcia języka. tępym ostrzu. a drugą chropowatą. Narzędzia te mogą być wykonane ze stali nierdzewnej lub tworzywa. Narzędzia do zarabiania materiałów do wypełnień Szpatułki (łopatki) stomatologiczne są narzędziami o szerokim. 11. 11. Te ostatnie mają najczęściej jedną stronę gładką. takie jak tlenek cynku z eugenolem lub fleczer. Ślinociąg u leżącego pacjenta powinien spoczywać w trójkącie zatrzonowcowym. często dwustronnym. Ślinociąg może mieć napęd powietrzny lub wodny. na której łatwiej zarabia się materiały. Służą do zarabiania materiałów. dostarczanym przez producentów materiałów lub na płytkach szklanych. 11.27. Materiały mogą być zarabiane na niewchłaniającym wody papierze.5.27). w siedzą­ cej — do dna jamy ustnej. W pozycji leżącej pacjenta powinien być zakładany do trójkąta zatrzonowcowego (ryc. wadą — pracochłonne czyszczenie. . Tych ostatnich poleca się używać do zarabiania kompozytów z makrowypełniaczem i cementów szklano-j onomerowych. Osobom praworęcznym najwygodniej jest umieścić go po lewej stronie.Ryc. Zaletą płytek szklanych jest możliwość ich sterylizacji. hygoformic (ang. a także schładzania w celu spowolnienia procesów wiązania na przykład cementów szklano-jonomerowych.

Materiały zarabiane ręcznie. W przypadku amalgamatów bardzo ważne jest też mniejsze narażenie personelu na pary rtęci. w tym materiały mikrohybrydowe nie ścierają narzędzi stalowych. . Cementy szklano-jonomerowe zarabiane we wstrząsarkach są aplikowane bezpośrednio z kapsułek do ubytku przez odpowiednie końcówki. Kompozyty z mikrowypełniaczem. Do kompozytów z makrowypełniaczem korzystnie jest używać narzędzi stalowych pokrytych azotkiem tytanu. Duże cząstki wypełniacza mogłyby spowodować ścieranie się zwykłych narzędzi stalowych i przebar­ wianie kompozytu. Działanie tych ostatnich polega na wepchnięciu materiału do krótkiej rurki zakończonej tłoczkiem i uwolnieniu zawartości po przeniesieniu do ubytku. którą włącza się na odpowiedni czas. 11.6. Przed zarabianiem składniki zawarte w kapsułkach łączy się przez zgniecenie przegrody pomiędzy nimi. która jest zagięta przez krawędź lub powierzchnię. Materiały kapsułkowane mają fabrycznie dobrane proporcje składników. spłaszczoną częścią pracującą.Wstrząsarki są urządzeniami do zarabiania materiałów kapsułkowanych. Narzędzia do wypełniania ubytków Nakładacze są instrumentami z tępą. pistolety. Pistolety do amalgamatu mogą być wykonane z metalu lub tworzywa. takie jak: cementy szklano-jonomerowe. tłocznie. jednak w przypadku użycia narzędzi stalowych praca nowoczesnymi kompozytami także nie nastręcza kłopotów. Do przenoszenia amalgamatu do ubytku służą nakładacze. Takie same pistolety używane są do przenoszenia twardych kondensowalnych kompozytów. Narzędzia służące do nakładania i kondensacji kom­ pozytów mają z nimi tak krótki kontakt. a przez to dobre właściwości fizyczne. Następnie umieszcza się kapsułkę we wstrząsarce. że zjawisko to praktycznie nie występuje. Do narzędzi pokrytych azotkiem tytanu mniej przyklejają się materiały podczas pracy. kompozyty chemoutwardzalne. Najczęściej są to amalgamaty lub cementy szklano-jonomerowe. W nie­ których kapsułkach odbywa się to samoczynnie podczas wstrząsania. Są używane do nakładania do ubytku plastycznych materiałów wypełnieniowych oraz do kształtowania wypeł­ nienia. najłatwiej przenosi się i wstrzykuje do ubyt­ ków ze specjalnych końcówek z tłoczkiem osadzanych w pistolecie do kompiul.

Instrumentu Ryc. 11. Narzędzia do opracowania wypełnień Karwery są narzędziami do odcięcia nadmiaru amalgamatu przy brzegach wypełnienia oraz modelowania powierzchni zgryzowej przed jego stward­ nieniem. Upychadła gruszkowate mają zaokrąglone końce.Upychadła są narzędziami służącymi do kondensacji materiałów wypełnieniowych w ubytku. Małe rozmiary są na ogół używane do nakładania podkładów. nadające się do kondensacji amalgamatu w okolicach krawędzi ścian ubytku.28. Te ostatnie nie są specjalnie polecane. Narzędziami Cleoid i Dyscoid zaokrągla się guzki. walcowatą. Do kondensacji amalgamatu można również używać upychadeł maszynowych na końcówkę wolnoobrotową. . Cleoid (b). Mają one ostro zakończone części pracujące. szybkoobrotową oraz upychadeł ultradźwiękowych. a przez to parowanie rtęci. Podczas dalszej kondensacji używa się upychadeł o zakończeniach płaskich. Najczęściej stosuje się upychadła o kulistej części pracującej. Dyscoid (c).7. Najczęściej używane kształty to Cleoid. Upychadła do amalgamatu mogą mieć końcówkę gruszkowatą. trapezowatą lub romboidalną.28). Do kształtowania powierzchni kompozytów może być używany specjalny rodzaj narzędzi ułatwiający kształtowanie bruzd i guzków. 11. Dyscoid i Warda2 (ryc. Karwery: Warda 2 (a). 11. gdyż powodują wzrost temperatury. rzeźbi bruzdy i listewki brzeżne.

Plastikowe lub papierowe krążki do polerowania składają się z części pracującej pokrytej nasypem. Frezy służą do wykańczania opracowanych ubytków i wygładzania wypeł­ nień. Używając krążków należy pamiętać.i szybkoobrotowe. amalgamatu lub być uniwersalne. osadzanej na metalowym mandrylu. Ryc. która zmienia ruch obrotowy na posuwisto-zwrotny (końcówka typu Eva). Frezy są produkowane na końcówki wolno./min. Do opracowania powierzchni stycznych mogą służyć specjalne pilniczki zakładane na końcówkę. Mogą być przeznaczone do opracowania kompozytów. W celu uzyskania gładkiej powierzchni zaleca się kolejne użycie 3 lub 4 krążków z nasypem o coraz mniejszym ziarnie. Producenci polecają pracę krążkami bez chłodzenia. a w razie dłuższej pracy schładzać ząb ze strzykawki wodno-powietrznej. Spotyka się też zestawy uniwersalne. Frezy posiadające 12 nacięć nazywane są finkami. Mają one więcej nacięć niż wiertła do opracowywania ubytków. .29. Mogą być przeznaczone do polerowania kompozytu. Trzeba w tym celu stosować prędkość poniżej 20 000 obr. amalgamatów i innych metali lub porcelany.Warda 2 używa się do odsłonięcia zarysu. Do polerowania używa się kolejno gumek o różnej ziarnistości. a frezy z 32 nacięciami — polirami. aby część końcówki pracującej spoczywała na szkliwie. dopuszczając obecność wody przy krążkach z najgrubszym nasypem. aby nie przegrzać miazgi. Prowadzi się go wzdłuż pobrzeża wypełnienia tak. a pozostała część odcinała amalgamat. 11. Takie same zastosowanie mają kamienie Arkansas i one także są dostępne w wersji na mikrosilnik i turbinę. Gumki polerskie występują w dwu lub większej liczbie ziarnistości. Gumki do polerowania wypełnień są wykonane z silikonowej matrycy z zatopionym w nich materiałem ściernym.29). 11. od najgrubszych do najdrobniejszych (ryc.

Dla jego ochrony większość pasków ma w swojej środkowej części odcinek bez nasypu. Paski ścierne do opracowania powierzchni stycznych są produkowane w kilku ziarnistościach. Mogą mieć kształt kubka. Igieł dłuższych używa się do znieczuleń przewodo­ wych. zwane karpulami (ryc. gdzie ujemne ciśnienie jest wytwarzane dzięki cofnięciu się sprężys­ tego tłoka oraz strzykawki z możliwością aspiracji.Szczotki są produkowane tylko w wersji na mikrosilnik. Tylko wtedy nie kaleczy on dziąsła i nie niszczy punktu stycznego.31). 11. 11. Mogą one być wykonane z tworzywa lub metalu. płomyka lub dysku. Ich wolny od nasypu środek umożliwia przesunięcie paska przez punkt styczny. Inne narzędzia W stomatologii stosowane są specjalistyczne strzykawki. zwłaszcza jeśli posiadają uchwyty pozwalające bez dodatkowych manipulacji palcami wykonywać ruchy tłokiem w obydwu kierunkach. Według doświadczeń autora pewniejsze w użyciu są te ostatnie.4 mm. Ich włosie jest zazwyczaj nylonowe. swobodnie na wysokość niszy międzyzębowej. których kolejne użycie daje gładką powierzchnię (ryc.30.30). a krótszych — do nasiękowych. Paski ścierne z nasypem różnej ziarnistości.8. Do znieczuleń używa się igieł o długości 15-40 mm i grubości najczęściej 0. Wyróżniamy strzykawki samoaspirujące. Paski bez tego odcinka powinny być wprowadzane pomiędzy zęby jak w ucho igielne. aby pasek mieścił się Ryc. Ich szerokość powinna być tak dobrana. 11. 11. .3-0.

Do znieczuleń tych używane są krótkie igły o długości 8 mm. ewentualnie 10 lub 12 mm. służą do podania środka znieczulającego do szpary ozębnej. Citoject i Ligmaject.31. 11. Mała długość chroni igłę przed jej zgięciem i zapewnia lepszą precyzję zabiegu. takie jak Paroject (ryc. . Różne rodzaje karpul. 11.Ryc. Po lewej karpula samoaspirująca.32. Strzykawka Paroject. 11. Dawka znieczulenia dla zębów jedno- Ryc.32). Strzykawki ciśnieniowe do iniekcji śródwięzadłowych.

Niektóre strzykawki bezigłowe przypominają budową kątnicę i umożliwiają wykonanie znieczulenia w ob­ rębie całych łuków zębowych.korzeniowych wynosi średnio 0. zmusza do przyłożenia ich prostopadle do błony . Pozytywne psychologiczne znaczenie ma też brak igły.33. jeżeli użyto preparatu ze środkiem naczyniozwężającym.18 ml. zabiegach stomatologicznych. Może być jednak alternatywą dla znieczulenia przewodowego w żuchwie. Użycie innych strzykawek ciśnieniowych. Strzykawka bezigłowa Inject. Ciśnieniowe strzykawki bezigłowe (ryc. charakterystycznego dla znieczulenia nasiękowego. Z drugiej jednak strony moment wprowadzania płynu może być nieprzyjemny dla pacjenta. 11.3 ml) wystarczająca do uzyskania natychmiastowego znieczulenia w prostych Ryc. która sama też ma właściwości naczyniozwężające. Z powodu małej ilości środka znieczulającego analgezja trwa średnio 15-30 minut. najlepiej z mepiwakainą lub artykainą. Ponieważ znieczulenie dostaje się wprost do kości i ma małą objętość.33) pozwalają na wprowadza­ nie znieczulenia wąskim strumieniem i pod dużym ciśnieniem wprost do części jamistej kości. Z powodu małej ilości podawanego znieczulenia i ze względu na to. dobrym znieczuleniem jest 3% czysta mepiwakaina. Metoda ta wywołuje u części pacjentów czasowe dolegliwości pozabiegowe w postaci bólu na nagryzanie lub uczucie wysadzenia zęba z zębodołu. o bardziej prostej budowie. co odpowiada trzem naciśnięciom dźwigni strzykawki. Jeżeli użycie środków zwężających naczynia jest nie­ wskazane. że cała jego objętość dostaje się od razu do kości. pacjent nie doświadcza uczucia rozprężania tkanek miękkich. Zaletą tej metody jest mała ilość znieczulenia (0. zaleca się używanie znieczuleń ze środkiem naczyniozwężającym. 11.

śluzowej. 11. Przed sterylizacją mogą być zapakowane w specjalny papier lub rękaw foliowy i dzięki temu przechowywane w stanie sterylnym. Oprócz podstawowego zestawu narzędzi mogą się w nich znajdować stojaki na wiertła oraz pojemniki na inne narzędzia i materiały. Pomagają one zachować porządek i sprzyjają ergonomicznej pracy. Duża tacka stomatologiczna ze stojakiem pozwala zachować porządek. Ponieważ Ryc. Najczęściej są wykonane z metalu. 11. Tacki stomatologiczne służą do przechowywania i dostarczania odpowied­ niego zestawu narzędzi w pobliże pola operacyjnego. narzędzia są sterylizowane razem z tacką. Trudno jest też wykonać znieczulenie od strony pod­ niebienia. Istnieją specjalne zestawy tacek przeznaczone do ich zmywania wraz z zawartymi w nich narzędziami w zmywarkach automatycznych. . Zazwyczaj nie jest wtedy możliwe znieczulenie drugiego i trzeciego zęba trzonowego.34). Tacki powinny być w różnych kolorach. aby bez otwierania można było odróżnić zawarte w nich odmienne zestawy narzędzi. Tacki te występują w dwóch rozmiarach 18 x 14 cm i 18 x 28 cm i mogą być zaopatrzone w pokrywki (ryc. niektóre z nich są perforowane w celu ułatwienia dostępu pary.34. rzadziej z tworzywa. Zaletą tych ostatnich jest niska cena. Najbardziej godne polecenia są tacki z ramkami do układania narzędzi.

które skupiają światło lampy. Pozwala to na łatwe montowanie jej w unicie lub wyprodukowanie wygodnych wersji bezprzewodowych. Z powodu jego wąskiego spektrum długości fal. tym pełniejsza i szybsza jest polimeryzacja kompozytu. czas ten wystarcza do spolimeryzowania materiału nawet z włączoną funkcją łagod­ nego startu. 480-490 nm. Zaletą są małe wymiary urządzenia. Lampy te mogą w kilka sekund całkowicie spolimeryzować większość materiałów kompozycyjnych. W związku z tym skonstruowano lampy. a przez . Według producentów lampa ta skraca czas naświetlania do 1 -2 sekund. w normal­ nym stopniu. zwłaszcza o wąskim spektrum. Gwałtowny skurcz powoduje powstanie naprężeń w obrębie wypełnienia i na jego obwodzie. później wzrastającym do maksymalnego. Z drugiej strony. Światłowody „turbo". Źródłem światła w tym urządzeniu jest łuk plazmowy. Lampa plazmowa jest innym rodzajem lampy do polimeryzacji materiałów światłoutwardzalnych. które początkowo świecą światłem o mniejszym natężeniu. Pozwala to na skrócenie czasu polimeryzacji warstwy materia­ łu kompozycyjnego z 40 do 20 lub nawet 10 sekund. a w końcu na spolimeryzowanie. Problem ten wynika z braku pełnej korelacji między fotoinicjatorem (najczęściej jest to kamforochinon) zawartym w mate­ riałach kompozycyjnych i widmem światła lamp. a zwłaszcza części lampy trzymanej przez stomatologa. Laser argonowy jest również używany do polimeryzacji kompozytów. Lampy plazmowe można podzielić na lampy o wąskim spektrum 430-500 nm i szerokim spektrum 370-510 nm. Co ciekawe. standardowy czas zalecany przez producenta lampy może się okazać za krótki dla niektórych materiałów. co odpowiada światłu niebieskiemu. Intensywność światła wynosi od 400 do 950 mW/cm2. czyli z rosnącym natężeniem światła od 0 przez pierwsze 10 sekund i przy maksymalnym natężeniu 1130 mW/cm2 przez drugie 10 se­ kund. przez pełne natężenie światła. Im większe jest natężenie lampy. ze wzrostem natężenia światła zwiększa się szybkość skurczu kompozytu. mogą nie utwardzać niektórych materiałów kompozycyjnych w czasie zalecanym przez producenta. w których źródłem światła o długości fal 390-510 nm. Uważa się. Lampy plazmowe. Światło przez nie wysyłane jest całkowicie pozbawione podczerwieni. że pozwala to na częściową likwidację naprężeń w plastycznym jeszcze materiale. których technologia oparta jest na diodach emitujących światło. jest żarówka halogeno­ wa. Konieczne jest wtedy wydłużenie czasu polimeryzacji. pozwalają na zwiększenie mocy do około 1130 mW/cm2. Lampy diodowe (LED) są urządzeniami.Lampy do polimeryzacji kompozytów Lampy halogenowe są urządzeniami.

Quint 1995. 218-9. Quint Int 1995. Liebenberg W: Secondary retention of rubber dam: effective control and access considerations. 26. 333-43. 395-8. Urban & Partner. . Część I. Wrocław 1994. Lampy te polimeryzują wolno lub niecałkowicie.4. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. 6. Marshall K: Rubber dam. Warszawa 1994. Piśmiennictwo 1. — 2. Zakład Wydawniczo-Poligraficzny Politechniki Lubelskiej. 6. — 5. Część II. Powers JM. Ariel. Ladd GD: Hardness and stress corrosłon of rubber dam clamps. Ford PTR: Odbudowa zębów. — 3. 26. 389-96. 397-8. 3.243-52. PZWL. — 4. Lieben­ berg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. — 8. Dają one jednak światło o stosun­ kowo małym natężeniu — około 290 mW/cm2. Brit Dent J 1998. Część III. Kryst L: Znieczulenia miejscowe w stomatologii. 3. przypadające dokładnie na środek krzywej absorpcji kamforochinonu. Svec TA. — 10. który jest najczęstszym fotoinicjatorem materiałów kompozytowych. 23. Kleinrok M: Znieczulenie śródwięzadłowe zębów. 184. Quint 1995. Liebenberg W: Rozszerzone zastosowanie koferdamu: odmienne sposoby postępowania. — 9. Kontakiotis E: A novel rubber dam system for the simultaneous isolation of teeth and gingival tissues.to nie zagraża miazdze (na którą wpływa tylko ciepło uwolnione z materiału w trakcie samego procesu polimeryzacji). 460-490 nm. 3.4. Warszawa 1997. J Endodod 1997. zwłaszcza jeżeli w kompozycie zastosowano inny fotoinicjator. 3. — 7. Quint Int 1995.265-73. — 3. 5. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza. — 6. Małą moc ma zrekompensować wąskie spektrum. Quint 1995. 14. Lublin 1992.

gdyż żadne zabiegi profilaktyczne i rygory dietetyczne nie . Podejście do leczenia próchnicy uległo radykalnej zmianie w latach dziewięćdziesiątych. Należy mu również uświadomić. w którym zachodzi równowaga pomiędzy procesami demineralizacji i remineralizacji. Zatrzymanie procesu próchnicowego W leczeniu próchnicy zębów istotne jest stwierdzenie. To pacjent w głównej mierze odpowiada za powodzenie leczenia. Pierwszym etapem leczenia próchnicy jest instruktaż higieny jamy ustnej i umotywowanie pacjenta. gdzie stwierdza się obecność warstwy powierzchownej w próchnicy szkliwa czy sklerotycznej w próchnicy zębiny. usuwa się złogi nazębne. Zakładanie wypełnień nie leczy bowiem próchnicy. zarówno pierwotnej. jak i wtórnej. Obecnie uważa się. że opracowywanie i wypełnianie ubytków stanowi ostateczną formę walki z tą chorobą. zębinie i cemencie korzeniowym. diety kariostatycznej i wizyt kontrolnych. lecz stanem. Świadczy o tym budowa ogniska próchnicowego w szkliwie. LECZENIE PRÓCHNICY ZĘBÓW 12. Jeżeli pacjent nie będzie dbał o higienę jamy ustnej. podczas których zakłada się wypełnienia. że próchnica nie jest chorobą polegającą na ciągłej demineralizacji twardych tkanek zęba. wówczas żadne zabiegi lecznicze prowadzone w gabinecie stomatologi­ cznym nie uchronią go od próchnicy. a jedynie zapobiega jej powikłaniom. co można osiągnąć przez eliminację płytki nazębnej — głównego czynnika etiologicznego próchnicy.Ewa Malenta-Markiewicz. Jest to konieczne. Największy nacisk kładzie się na zatrzymanie procesu próchnicowego. że wizyty polegające na kontroli płytki nazębnej i zabiegach profilaktycznych są tak samo istotne (a może nawet istotniejsze) jak te. Dariusz Borczyk 12. Wypełnianie ubytków próchnicowych u pacjentów nie dbających o higienę jamy ustnej Kidd i Joyston-Bechal (1997) porównują do odbudowy domu w trakcie pożaru. oprócz instruktażu dotyczącego higieny jamy ustnej.1. Na pierwszej wizycie.

Największym dylematem. W nie leczonym ubytku bakterie oddziałują na miazgę przez produkty metabolizmu i doprowadzają do zmian zapalnych. Diagnostyka procesu próchnicowego). Profilaktyka próchnicy) u pacjentów zwięk­ szonego ryzyka stosuje się: 1) testy bakteriologiczne na Streptococcus mutans. 2) testy ślinowe (w przypadku kserostomii). Wypływa stąd wniosek. tzn. Z podjęciem decyzji co do opracowania ubytku wiąże się także interpretacja zdjęć rtg (patrz rozdział 3. a ostateczną odbudowę zaplanować na okres po zatrzymaniu postępu próchnicy. seria płukanek powtarzana co 6 miesięcy lub — u pacjentów nie rokujących zatrzymania skłonności do próchnicy. Fluoryzację kontaktową należy przeprowadzić na drugiej lub kolejnej wizycie. Po trzech miesiącach od wdrożonego leczenia należy wykonać testy ślinowe i jeżeli poziom Streptococcus mutans nie przekracza 10000/ml. tzn. że pacjent skutecznie eliminuje płytkę nazębną. 4) u pacjentów zwiększonego ryzyka zęby zaatakowane próchnicą należy zabezpieczyć czasowymi wypełnieniami z ce­ mentów szklano-jonomerowych. opracować i wypełnić ubytek. Druga wizyta powinna mieć miejsce po upływie jednego lub dwóch tygodni. Niezwykle ważne jest także wyodrębnienie pacjentów o zwiększonym ryzyku próchnicy. Aby rozstrzygnąć ten problem. a w szczególności aktualny stan uzębienia. z jakim styka się lekarz stomatolog w planowaniu leczenia. po zabiegach na gruczołach ślinowych — stałe stosowanie 0. należy uświadomić sobie. świadczy to o ustabilizowaniu choroby.2% roztwór 2 razy dziennie przez 3-4 tygodnie. Diagnostyka procesu próchnicowego). Mount i Ngo 2000). kiedy leczyć „chirurgicznie".02% roztworu 2 razy dziennie). po co opracowujemy ubytek? Opracowanie ubytku chroni ząb przed dalszym postępem infekcji bakteryj­ nej. którzy powinni zgłaszać się na wizyty kontrolne co pół roku (Kidd i Joyston-Bechal 1997. Można ich wyse­ lekcjonować biorąc pod uwagę czynniki ryzyka próchnicy (patrz rozdział 3. Pacjenci zwiększonego ryzyka muszą być kontrolowani co 3 miesiące. 3) płukankę z chlorheksydyną (0. a kiedy zaplanować zabiegi zachowawcze. Poza rutynowym instruktażem i intensywnymi zabiegami profilak­ tycznymi (patrz rozdział 10. że 60% ubytków próchnicowych dotyczy 20% populacji (Powell 1998). dopiero po sprawdzeniu. że jest grupa pacjentów wymagająca wdrożenia szczególnie intensywnego leczenia. które świadczą o demineralizacji tkanki. jest określenie. np. Opracowanie i wypełnienie ubytku chroni więc ząb przed powikłaniami próchnicy. Nie wykazano korelacji pomiędzy obecnością przejaśnień w zębinie a obec- .doprowadzą — w obecności złogów nazębnych — do zahamowania procesu próchnicowego. w odróżnieniu od większości pacjentów. bez ingerencji w tkanki zęba. a w szczegól­ ności przejaśnienia w obrębie zębiny. Udowodniono.

Demineralizacja polega na zwiększeniu porowatości szkliwa w następstwie rozpuszczenia hydroksyapatytów przez kwasy produko­ wane przez bakterie (na tym etapie zmiana nie jest widoczna klinicznie). a pacjent wykazuje niewielką podatność na próchnicę (Kidd i Joyston-Bechal 1997). 12. Odbudowa zębów przywraca także upośledzoną przez próchnicę funkcję narządu żucia. Ważne jest wtedy określenie dynamiki zmiany. W warunkach wzrostu pH dochodzi do wytrącania fluoroapatytów w powierz­ chownej warstwie szkliwa. W próchnicy cementu korzeniowego warstwa powierzchowna jest bardziej .2. Znisz­ czenie tej warstwy. Przy braku ubytku próch­ nicowego przejaśnienie może dochodzić nawet do połowy grubości zębiny (Mount i Ngo 2000). np. Odgrywa ona bardzo ważną rolę ochronną. Próchnica cementu korzeniowego). W poznaniu mechanizmu zatrzymania próchnicy początkowej duże znacze­ nie ma budowa wczesnych zmian demineralizacyjnych szkliwa i cementu korzeniowego (patrz rozdział 5. doprowadza do zwiększenia wymiany jonów pomię­ dzy szkliwem a płytką nazębną i tym samym przyspiesza proces próchnicowy. Remineralizacja szkliwa lub cementu korzeniowego Metodę tę stosuje się wyłącznie w przypadku próchnicy początkowej {caries incipiens). co prowadzi do wytworzenia warstwy powierz­ chownej plamy próchnicowej.nością ubytku próchnicowego (Liebenberg 1996). gdyż stanowi barierę dla przepływu kwasów do warstw głębiej leżących. przebiegającej w obrębie szkliwa oraz w pierwszym stopniu próchnicy korzenia. stąd pacjent ma prawo zażądać opracowania ogniska próchnicy zatrzymanej czy też wymiany przebarwionego wypełnienia. W przypadku przejaśnienia na rtg zębiny od strony zgryzowej należy zawsze opracować i wypełnić ubytek. czy ulega zatrzymaniu czy progresji (Thylstrup i Fejerskov 1994). Leczenie próchnicy ma na celu również przywrócenie estetyki. W przejaśnieniu zębiny od strony stycznej można zaniechać opracowania ubytku jedynie w sytuacji. poprzez zbyt agresywne zgłębnikowanie albo samo­ istne powstanie ubytku. gdy dotyczy ono zewnętrznej części zębiny (tuż pod połączeniem szkliwno-zębinowym). a więc stwierdzenie. Próchnica szkliwa i rozdział 7.

CaCl2 gromadzi się w porach warstwy powierzchownej szkliwa i jest uwalniany w warunkach spadku pH (Thylstrup i Fejerskov 1994). Szczotkowanie zębów doprowadza do starcia chropowatej powierzchni plamy próchnicowej. . opierający się na starciu powierzchownej warstwy szkliwa tłumaczy. w związku z powyższym demineralizacja przebiega tutaj szybciej. Thylstrup i Fejerskov (1994) są zdania. W leczeniu plamy kluczowe znaczenie ma eliminacja płytki nazębnej. Uważa się. Wewnątrz szkliwa pozostają porowate warstwy plamy próchnicowej. Jednakże obserwacje kliniczne przemawiają za możliwością stosowania związków o zwiększonej zawartości fluoru (patrz rozdział 10. Po plamie próchnicowej pozostaje „blizna" z warstwą powierzchowną mniej podatną na działanie kwasów od zdrowego szkliwa (Thylstrup i Fejerskov 1994). można jedynie zatrzymać proces próchnicowy.porowata w porównaniu ze szkliwem. Związki wysokoprocentowe dają CaCl2.zamiast wysokoprocentowych związków fluoru (Silverstone 1988). Zapobiegają jej bowiem znajdujące się w ślinie inhibitory enzymatyczne procesów precypitacji soli i powstawania kryształów na powierzchni szkliwa. dlaczego zastosowanie abrazji mechanicznej (krążek ścierny i gumka z pastą do polerowania kompozytów) jest polecane przez podręcznik stomatologii estetycznej {Miller i Castellanos 2000) do przyspieszenia eliminacji białej lub brunatnej plamy próchnicowej. Powstanie ubytku próchnicowego (caries superficialis) doprowadza do takiego stadium próchnicy. w których z czasem — przy udziale jonów pochodzących z wnętrza zęba — dochodzi do zmniejszenia porów. W ostatnich latach zmieniło się podejście do leczenia plamy próchnicowej. która w przewlekłym przebiegu próchnicy ulega przebarwieniu do plamy brunatnej. w którym konieczne jest opracowanie i wypeł­ nienie ubytku. W przeciwnym razie ubytek stanowi miejsce retencji płytki nazębnej. a więc jej powrotu do stanu wyjściowego. Istnieje pogląd. że nie ma możliwości remineralizacji zmiany. Profilaktyka próchnicy). Dlatego określenie „remineralizacja" jest jedynie umowne i nie wyjaśnia mechanizmu zatrzymania próchnicy (Thylstrup i Fejerskov 1996). Podział kliniczny próchnicy zębów). Mechanizm zatrzymania plamy próchnicowej. że w leczeniu plamy próchnicowej lepsze jest stosowanie nisko. Na tym etapie zmiana jest już widoczna klinicznie (patrz rozdział 4. Dalsze zwiększenie porowatości warstwy powierzchownej plamy próch­ nicowej powoduje powstanie plamy białej. że remineralizacja plamy próch­ nicowej przy udziale jonów pochodzących ze śliny nie jest możliwa. Przy­ wraca to naturalny połysk zęba. który jest rezerwuarem fluoru.

12. to i leczenie należy ująć w pewien system. Klasyfikacja ubytków próchnicowych wg Blacka przedstawia się na­ stępująco: Klasa I — ubytki rozpoczynające się w zagłębieniach anatomicznych wszystkich zębów. dlatego więc umiejscowienie ogniska próchnicowego w tych samych grupach zębów jest podobne. Dla tych ubytków w piśmiennictwie amerykańskim proponuje się klasę VI (Giłmore i wsp. a powstanie próchnicy świadczy o bardzo dużej podatności pacjenta na tę chorobę. miejsce . krawędziach styczno-przedsionkowych i styczno-językowych oraz w 2/3 dozgryzowych powierzchni przedsionkowych i językowych. Klasa II — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów przedtrzonowych i trzonowych. Black (1836-1915) dzieląc ubytki próchnicowe na 5 klas. Coraz większą popularność zyskuje w piśmiennictwie klasyfikacja podana przez Mounta i Hume'a (1998).3. a wzajemny stosunek zębów u każdego człowieka prawie jednakowy. Klasa V — ubytki rozpoczynające się na 1/3 przy dziąsło wej powierzchni przedsionkowej lub językowej wszystkich zębów. Klasa IV — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów. Klasyfikacja ubytków próchnicowych Miejsca podatne na rozwój próchnicy są ściśle związane z budową anatomicz­ ną zębów i zależą od warunków topograficznych łuków zębowych. a opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba na 10 faz. Są to miejsca ulegające samooczyszczaniu. 1977). Jeśli istnieje pewna stałość w umiejscawianiu się objawów chorobowych. ściśle zależne od ich umiejscowienia. obejmujące również kąt sieczny. Budowa anatomiczna pewnych grup zębów jest podobna. a ubytki próchnicowe w pewne grupy. na powierzchniach języ­ kowych zębów trzonowych górnych. Autorzy ci dzielą ubytki w zależności od miejsca występowania (miejsce 1 — zagłębienie anatomiczne. Dokonał tego amerykański dentysta Green V. Wyjątkowo ogniska próchnicowe spotyka się na brzegach siecznych. Klasa III — ubytki rozpoczynające się na powierzchniach stycznych zębów siecznych i kłów z zachowanym kątem siecznym. na powierzchniach przed­ sionkowych zębów trzonowych dolnych i na powierzchniach językowych siekaczy górnych bocznych. a więc na powierzchniach zgryzowych zębów przedtrzonowych i trzonowych. szczytach guzków.

2 — powierzchnia styczna. stadium 2 — dalsze zniszczenie zębiny.4 może wymagać odbudowy protetycznej. iż opiera się ona na założeniu. W praktyce bowiem często wykonuje się kilka faz jednocześnie. stadium 4 — utrata guzka). Wybór materiału wypełniającego powinien być dokonany rozważnie z uwzględnieniem wielu czynników. miejsce 3 — 1/3 przydziąslowa korony zęba lub próchnica cementu) oraz głębokości (stadium 1 — próchnica szkliwa i powie­ rzchownej warstwy zębiny. Pierwszym etapem leczenia jest oczywiście wybór materiału wypełniające­ go. Należy wziąć pod uwagę klasę ubytku. jego rozległość i głębokość. Black wprowadził metodykę opracowywania ubytku na przełomie XIX i XX wieku. IX — wypełnienie ubytku. Umożliwia także łatwą komputerową ar­ chiwizację danych. VIII — wymycie i osuszenie ubytku. że zarys ubytku jest podyktowany zasięgiem próchnicy i nie jest z góry narzucony przez klasę ubytku. VII — wybór i przygotowanie materiału. a ubytek #2. Klasyfikacja Blacka jest jednak znana wszystkim stomatologom od lat i głównie dlatego nadal obowiązuje. Wydaje się. najważniejsze jest zrozumienie metodyki opracowywania ubytków pod kątem zastosowania klinicznego. V — opracowanie brzegów. stadium 3 — ryzyko pęknięcia zęba.1 powinien być opracowany bardzo oszczędnie. poza amalgamatem. Na przykład ubytek typu #1. pochodzenie. III — usunięcie zębiny próchnicowej. Niewątpliwą przewagą tej klasyfikacji nad klasyfikacją Blacka jest fakt. IV — nadanie kształtu oporowego. lekarz stomatolog ma do dyspozycji szereg materiałów adhezyjnych. Była ona jak najbardziej aktualna. II — nadanie zarysu. nadanie kształtu oporowego i retencyjnego pod wypeł­ nienia amalgamatowe. X — opracowanie wypełnienia. nie znano również zasad profilaktyki próchnicy. np. Opracowanie ogniska próchnicowego i wypełnienie ubytku twardych tkanek zęba Black podzielił na następujące fazy: I — otwarcie ubytku. z pozostawieniem nawisającego szkliwa i odbudowany za pomocą materiału plastycznego. ale dla lekarza praktyka wydaje się sztuczny. lokalizację . VI — nadanie kształtu retencyjnego. iż w owym czasie wypełniano ubytki jedynie złotem i amalgamatem. należy jednak pamiętać. że wprowadzenie nowej klasyfikacji nie jest konieczne. Obecnie. Podział na fazy opracowywania ubyt­ ków wg Blacka może być przydatny w procesie dydaktycznym.

Opracowanie ubytków pod amalgamat 12. Tak dopasowany klin będzie również pomocny w czasie wypełniania ubytku. chroni ją również przed uszkodzeniem.4. Należy taką powierzchnię wygładzić i zastosować preparat fluorkowy. Czasami po odseparowaniu zębów na zębie sąsiednim widoczne jest przebarwienie lub plama próchnicowa. by dawało dobrą widoczność wnętrza ubytku i możliwość swobodnego wprowadzania narzędzi. Opracowanie ubytku przebiega inaczej przed zastosowaniem amalgamatu. aczkolwiek czynność tę można wykonać dopiero przed wypełnieniem ubytku. warunki zgryzowe. Podczas opracowywania ściany dodziąsłowej może on ulec częściowemu ścięciu. widoczność zęba w łuku. że próchnica dotyczy przede wszystkim zębiny (jest słabiej zmineralizowana). Klin uciskając na brodawkę międzyzębową.4. a inaczej przed wypełnieniem ubytku materiałem adhezyjnym. a w mniejszym stopniu szkliwa (jest bardziej zmineralizowane). Wypełnianie ubytków). .1. Otwarcie ubytku (dostęp do próchnicy) Otwarcie ubytku jest czynnością. wreszcie koszt odbudowy. Przed opracowaniem ubytku na powierzchni stycznej należy ochronić sąsiedni ząb za pomocą paska metalowego lub poprzez rozchylenie zębów drewnianym klinem.względem szyjki zęba i kieszonki dziąslowej. Otwarcie powinno być na tyle duże. przez co uzyskuje się kształt klina indywidualnie dopasowany do przestrzeni między zębowej. Następnie w przypadku wypełnień estetycznych dobrać kolor wypełnienia do wilgotnego jeszcze zęba w świetle naturalnym i sztucznym (patrz rozdział 13. W kolejnym etapie izoluje się ząb od dostępu śliny za pomocą koferdamu. której celem jest dotarcie do ogniska próchnicowego w zębinie. Wiadomo bowiem. Na tym etapie leczenia należy także usunąć zdemineralizowane szkliwo (traci przezierność i jest kredowe). 12. Przed właściwym opracowaniem ubytku należy usunąć wszystkie złogi nazębne.

Otwarcie ubytku klasy II przez krawędź styczno-zgryzową. która przeważnie zaczyna się w obrębie zarysu. szczególnie zębów młodych. Niewykonanie odpowiedniego otwarcia ubytku jest często przyczyną błęd­ nego dalszego postępowania. Zgodnie z aktualnymi poglądami.2. Zetknięcie to określa się jako styczność brzeżną.1.1).Ubytki na powierzchniach gładkich na ogół nie wymagają otwarcia. walca lub płomyka. Większy problem stanowią ubytki na powierzchniach żujących. Ręcznie można otworzyć ubytek dłutem. Narzędziami tnącymi szkliwo powinny być odpowiedniej wielkości kamienie diamentowe w kształcie kulki. aż do przypadkowego obnażenia miazgi włącznie. 12. Zarys ubytku W zębie wypełnionym zarys ubytku pokrywa się z linią zetknięcia się brzegu szkliwa z materiałem wypełniającym. Znaczenie tej linii ma związek z próchnicą wtórną. Ryc. a więc poniżej przeciętnego obciążenia. ostateczny zarys ubytku powinien być wykonany dopiero po ustaleniu zasięgu ogniska próchnicowego. Po osiągnięciu pod szkliwem zdrowej zębiny . które pod amalgamat należy otworzyć poprzez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej (ryc. 12. Ubytki otwiera się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. 12. Tak więc po otwarciu ubytku przystępuje się do usunięcia próchnicy szerzącej się wzdłuż granicy szkliwno-zębinowej. naciskając pionowo ostrzem narzędzia na brzeg szkliwa. Siła nacisku dłuta potrzebna do odkruszenia nie podpartego szkliwa wynosi od kilkuset gramów do kilku kilogramów. do jakiego jest przystosowana ozębna.4. Maszynowo otwiera się ubytki wiertarką turbinową. a największy — ubytki klasy II na powierzchniach stycznych.

Wiertło powinno być ostre i obracać się w odpowiednim kierunku. 1996. Z pojęciem zarysu ubytku związana jest także kwestia wyprowadzenia zarysu ubytków klasy II do niszy międzyzębowych. Schwartz i wsp. że wykonanie poszerzenia zapobiegawczego wydłuża zarys ubytku.4. Lakowanie bruzd). Chłodzenie wodą jest konieczne. Gainsford i Dunne 1996. Usunięcie zębiny próchnicowej Zębinę próchnicową usuwa się narzędziami maszynowymi lub ręcznymi. aby obracało się ono w ubytku swobodnie i nie cięło kilku ścian równocześnie. ze względu na zasadę maksymalnego oszczędzania zdrowych tkanek zęba (żaden materiał nie jest w stanie zastąpić tkanek zęba) oraz szeroką dostępność metod profilaktyki próchnicy.1. w prawo. jest uzasadnione chociażby ze względu na możliwość opracowania brzegów ubytku i wypeł­ nienia (Gainsford i Dunne 1996). Obecnie. Metoda ta okazała się bardziej skuteczna od poszerzenia zapobiegawczego (Mertz-Fairhurst i wsp. po­ szerzenia zapobiegawczego. Praca turbiną (bez chłodzenia) podnosi temperaturę tkanek do 200°C. 1998). tzn. albowiem zapobiega jatrogennym uszkodzeniom miazgi. a następnie pokryć pozostałe bruz­ dy wraz z wypełnieniem lakiem szczelinowym (Schwartz i wsp. Wynika to z faktu. . Liebenberg 1996. W wyniku przegrzania zębina ulega odwod­ nieniu. Maszynowo usuwa się zębinę wyłącznie za pomocą mikrosilnika wiertłem różyczkowym.3. Rozmiar wiertła powinien być tak dobrany. W ten sposób uzyskuje się ostateczny kształt zarysu ubytku. Aby zapobiec próchnicy wtórnej. a odontoblasty zostają „wessane" do kanalików zębinowych. Mount i Ngo 2000). zgodnie z ruchem wskazówek zegara. Nordbo i wsp. 12. że temperatura krytyczna. z odpowiednią prędkością i chłodzeniem wodnym lub bez chłodzenia zależnie od prędkości obrotów.4. 1998. Poszerzenie zapobiegawcze polegało na włącze­ niu do ubytku miejsc podatnych na próchnicę.przystępuje się do zniesienia nawisów szkliwa aż do osiągnięcia szkliwa podpartego zębiną. z przerwami. wykonanie poszerzenia zapobiegawczego jest ogólnie krytykowa­ ne (Shaw i Limanówska-Shaw 1994. U pacjentów wykazujących podatność na próchnicę powierzchni zgryzowych można wypełnić ubytek amalgamatem. Mount i Hume 1998. mniejsze niż szerokość zgłębnika. 1996) (patrz podrozdział 10. Należy pamiętać. Black polecał wykonanie tzw. Praca wiertła powinna odbywać się bez nacisku. że minimalne wyprowadzenie do niszy. Wydaje się. powyżej której dochodzi do nieodwracalnych zmian w miazdze wynosi tylko 42°C.

nie zarysowuje się i ma barwę od kości słoniowej poprzez miodową do ciemnobrązowej. Próchnica zębiny). Kolejność taka chroni przed obnażeniem miazgi. Zabarwienie zębiny ma drugorzęd­ ne znaczenie (Kidd i wsp. Stopień twardości i wilgotności ustała się zgłębnikiem. obowiązuje praca bez dostępu śliny. W ubytkach głębokich. 1993) wynika jednak. przy opracowywaniu ściany dokomorowej. • szkliwo powinno być podparte zębina.4. Z badań (Kidd i wsp. Pracując na dnie głębokiego ubytku należy zmienić wiertło na jałowe. 12. co ma na celu zapobieżenie obnażeniu i zakażeniu miazgi. Zasada ich działania opiera się na założeniu. Lekarz przystępujący do fazy nadania kształtu oporowego powinien pamiętać o tym. Klinicznym kryterium oceny zębiny w ubytku jest głównie stopień jej twardości i wilgotności. a następnie z dna ubytku.4. Próchnica zębiny). W wyniku takiego postępowania zarys będzie zgodny z zasięgiem procesu próchnicowego. wybarwiają bowiem również zdrową zębinę w obrębie połączenia szkliwno-zębinowego i w pobliżu miazgi. że barwniki nie są dobrym kryterium wykrywania zębiny zakażonej.Zębinę próchnicową usuwa się najpierw ze ścian bocznych (szczególnie z granicy szkliwno-zębinowej). zmniejszyć prędkość jego obrotów oraz nie używać zbyt małych wierteł. a jej połysk i twardość mogą być takie same lub większe niż zębiny pierwotnej. że: • wysokość ściany ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jej grubości. Zębina próchnicowa musi być całkowicie usunięta przed założeniem wypełnienia stałego. 1993). Jest to na ogół zębina wtórna patologiczna (patrz rozdział 6. W płytszych ubytkach usunięcie zębiny z granicy szkliwno-zębinowej jest jednocześnie związane z całkowitym jej usunięciem. Kształt oporowy Przez kształt oporowy rozumie się takie ukształtowanie ubytku. Na rynku stomatologicznym dostępne są barwniki wykrywające zębinę próchnicową zewnętrzną (patrz rozdział 6. . potem ze ściany przydziąsłowej. aby jego ściany. zanim zakażona zębina próchnicowa nie zostanie całkowicie usunięta. że glikol propylenu — główny składnik barwników — penetruje do nieodwracalnie zniszczonego kolagenu. że nie wszystkie zakażone fragmenty zębiny są przez nie wybarwione. Udowodniono ponadto. brzegi i założone wypełnienie mogły sprostać siłom żucia i nie ulegały odłamaniu lub odkruszeniu. Klinicznie zdrowa zębina jest twarda i sucha.

Zwiększenie kąta AMA może doprowadzić do odkruszenia nie podpartych pryzmatów szkliwa. W celu uzyskania gładkiego przejścia przez styk powierzchni zęba z powierz­ chnią wypełnienia obie powierzchnie powinny tworzyć jedną płaszczyznę. co z kolei daje 70° kąt brzeżny amalgamatu AMA (ang. . Ryc. cavo-surface-angle. Najwięcej kontrowersji dotyczy miejsca styku wypełnienia z tkankami zęba. czyli kąt utworzony między ścianą ubytku a powierzchnią amalgamatu) (ryc. Zasada ta dotyczy zarówno ścian bocznych. suma obu kątów powinna wynosić 180°. czyli kąt utworzo­ ny między ścianą ubytku a powierzchnią zęba) powinien mieć maksymalnie 110°. Pod wpływem sił żucia w wypełnieniu amalgamatowym i otaczających go tkankach powstają naprężenia wewnętrzne.2. Aby amalgamat i powierzchnia zęba leżały w jednej płaszczyźnie. Aby w miejscu styku nie odkruszyło się ani szkliwo.3). 12. Likwidację kąta prostego pomiędzy ścianami dokomorowymi (poziomą i pionową) najlepiej przeprowadzić poprzez skośne ścięcie (ryc.2). b — kąty zaokrąglone i skośne ścięte (prawidłowe). Łagodne przejście ścian uzyskuje się przez zaokrąglenie kątów za pomocą niewielkiego wiertła różyczkowego lub szczelinowca z zaokrąglonym końcem. 12. Zagęszczenie tych naprężeń może doprowadzić do odłamania części wypełnienia lub ściany ubytku. ani wypełnienie. • należy wyeliminować ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. 12. które powinny przechodzić jedna w drugą w sposób łagodny. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA (ang. amalgammargin-angle. Korzystny rozkład naprężeń uzyskuje się eliminując ostre i proste kąty w miejscach przejścia jednej ściany ubytku w drugą. jak i dokomorowych. Przejście ścian bocznych w dokomorowe i kąt pomiędzy ścianami dokomorowymi w ubytku klasy II: a — kąty proste (nieprawidłowe). a grubość wypełnienia proporcjonalna do jego powierzchni.• głębokość ubytku powinna być wprost proporcjonalna do jego rozległo­ ści.

Ryc. aby założone do niego wypełnienie nie wypadało lub nie zostało wyważone w całości podczas żucia. które mają kształt dołków lub rowków.5. w miejscach charakterystycznych dla każdej klasy ubytku. przewidzianej na podkład. gdy ściany boczne ubytku są prostopadłe do dna. Zagłębienia retencyjne wykonuje się w zębinie w ścianach bocznych. tzn.4. Amalgamat i powierzchnia zęba leżą w jednej płaszczyźnie. można wykonać specjalne zagłębienia retencyjne. Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być zgodny z przebie­ giem pryzmatów szkliwa. Płaskie dno ubytku stawia opór podczas wyważania wypełnienia. kąt powierzchniowo-ubytkowy CSA może mieć maksymalnie 110°. 12. . Kształt retencyjny ubytku jest dobry.3. którym nie można nadać odpowiedniego kształtu retencyjnego. Czynność tę wykonuje się za pomocą mikrosilnika i odpowiednio dobranym wiertłem. Często jednak po usunięciu zębiny próchnicowej dno jest wklęsłe lub o różnych poziomach. pod kątem prostym do powierzchni zęba. W ubytkach głębokich i rozległych. w odpowiedniej ojdległości od dna ubytku. Najlepsze warunki utrzymania wypełnienia stwarza lekko zbieżny układ ścian bocznych ubytku w kierunku wlotu. co daje kąt brzeżny amalgamatu AMA 70° natomiast zwiększenie kąta CSA może doprowadzić do osłabienia brzeżnej części wypełnienia. Kształt retencyjny Przez kształt retencyjny rozumie się takie ukształtowanie ubytku. W takich przypadkach płaskie dno uzyskuje się przez odpowiednie wyrów­ nanie podkładem. 12. Ewentualną utratę kształtu retencyjnego w szkliwie można poprawić przez zbieżne ukształtowanie ścian ubytku w obrębie zębiny.

Rowek powinien przebiegać od ściany dodziąsłowej w stronę powierzchni zgryzowej. Opracowanie brzegów Podczas opracowywania ubytku narzędziami maszynowymi lub laserem dochodzi do uszkodzenia linii brzegowej szkliwa. że wykonywanie zbyt małych rowków retencyjnych grozi brakiem możliwości ich wypełnienia przez amalgamat. o różnym kształcie i wielkości.7. ewentualnie krew i resztki . Obecnie uważa się. Wymycie i osuszenie ubytku Przed założeniem wypełnienia ubytek należy wypłukać i osuszyć. 12. Brzeg ubytku staje się nierówną. który stwarza dogodne warunki dla rozwoju bakterii i korozji amalgamatu (Ben-Amar i wsp.4. czyli dobre przyleganie materiału do tkanek zęba. ślinę. Brzegi ubytku można również opracować dłutem. 12.W przypadku ubytków klasy II poleca się wykonanie rowka na ścianie przedsionkowej i językowej za pomocą wiertła szczelinowego.i drobnoziarnis­ tymi.i drobnoziarnistych krążków ściernych. Ręcznie brzegi ubytku gładzi się paskami ściernymi grubo. gdyż łatwiejsza jest wtedy kondensacja amalgamatu. Przez płukanie usuwa się z ubytku opiłki zębiny./min (znakowany zielonym paskiem lub zieloną kropką) używając kamieni diamentowych grubo-. należy brzegom ubytku nadać linię łagodną oraz dokładnie je wygładzić. ząbkowaną linią. a nie odwróconego stożka lub gwiazdki.6.4. Plastyczne materiały do wypełnień dają się docisnąć do takiego brzegu. Wokół wypełnienia tworzy się szczelina i powstaje mikroprzeciek. W ubytkach klasy V Gainsfordi Dunne (1996) polecają wycięcie rowków za pomocą różyczki. 1995). W miarę zbliżania się do powierz­ chni zgryzowej powinien być coraz płytszy i szerszy {Gainsford i Dunne 1996). a potem drobnoziarnistych. jednakże po pewnym czasie odkruszają się osłabione pryzmaty szkliwa lub cienka warstwa materiału. nie może jednak podminowywać szkliwa. oraz grubo. która spowodowana jest wyrwaniem pojedynczych pryzmatów szkliwa. Opracowanie brzegów ubytku (gładzenie) wykonuje się mikrosilnikiem o obrotach 3000 obr. Gromadzi się w nich płyn kanalikowy. Aby temu zapobiec i uzyskać dobrą styczność brzeżną.

W przeszłości zalecano przemywanie ubytku środkami antyseptycznymi. a ponadto można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną (Della Bona i Summitt 1999). iż materiały adhezyjne utrzymują się w ubytku na zasadzie mikroretencji i nie ma potrzeby nadawania kształtu retencyjnego.1.5. że działają one drażniąco na miazgę. 12. tak więc nie ma potrzeby stosowania dwóch rodzajów bondów (oddzielny do kompozytu i amalgamatu). Nie ma potrzeby nadawania ubytkowi kształtu retencyjnego. W przypadku wątpliwości co do trwałości wypełnienia można wzmocnić guzki przez wypełnienie podcieni materiałem złożonym lub kompomerem (Franchi i wsp. Poza tym wypełnienia adhezyjne „przyklejając się" do tkanek zęba.5. Zarys ubytku powinien być uzależniony tylko i wyłącznie od zasięgu ogniska próchnicowego. Zastosowanie systemu wiążącego do amalgamatu wzmacnia osłabione guzki zęba nawet do 60% (Piło i wsp. 12. Przestrzega się przed osuszaniem ubytku sprężonym powietrzem. 1998). System ten sprawdza się również w odniesieniu do wypełnień kompozytowych. Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny Opracowanie ubytków pod amalgamat adhezyjny należy przeprowadzić w sposób oszczędzający tkanki zęba.oleju. Najbardziej polecanym systemem wiążącym do amalgamatów jest Amalgambond Plus. ale obecnie panuje zgodna opinia. Opracowanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne Opracowywanie ubytków pod wypełnienia adhezyjne różni się od opracowania pod amalgamat w związku z faktem. Osuszanie głębokich ubytków sprężonym powietrzem powoduje wessanie odontoblastów do kanalików zębinowych. . 1996). Ubytek osusza się jałowymi wacikami. Otwarcie ubytku musi być oszczędne. wzmacniają je. W przypadku próchnicy głębokiej należy przemywać ubytek jałowymi wacikami nasączonymi wodą destylowaną lub fizjologicznym roztworem soli o temperaturze 37°C.

Zasada ta dotyczy wszystkich klas. Można jednak rozważyć zastosowanie metody tunelowej.12. Pole­ ga ona na wydrążeniu „tunelu" pod zdrową krawędzią styczno-zgryzową (ryc. Otwarcie ubytku klasy II pod krawędzią styczno-zgryzową — metoda tunelowa. Ognisko próchnicy nie może także sięgać głęboko dodziąsłowo. Z techniką tą związane jest jednak ryzyko odłamania się listewki Ryc. 2000). szczególnie pod listewką szkliwną (Ratledge i wsp. Należy pamiętać. W opracowywaniu ubytków klasy II pod kompozyty należy rozważyć bardziej zachowawcze metody uzyskania dostępu do ogniska próchnicy. brzeżnej mimo zastosowania materiału adhezyjnego (listewka nie może być zbyt cienka) (Liebenberg 1996). Należy tutaj pamiętać o usunięciu zdemineralizowanego szkliwa na powierzchni stycznej. 12. 2001). ponieważ po usunięciu . Innym problemem może być pozostawienie zębiny próchnicowej. Rutynowo otwiera się ubytek przez zniesienie zdrowej krawędzi styczno-zgryzowej. Opracowanie ubytków pod materiały złożone Otwarcie ubytku powinno być oszczędne i uwzględniać możliwość pozo­ stawienia szkliwa nie podpartego zębiną po usunięciu zębiny próchnicowej. Dawniej do wypełniania ubytków opracowanych metodą tunelową polecano cementy szklano-jonomerowe.4. 12. iż w wypełnianiu tego typu ubytków obowiązuje również założenie kształtki i klina (Miller i wsp.5. Obecnie coraz większe zastosowanie znajdują w tej metodzie kompozyty typu „flow". Opracowywanie ubytków metodą tunelową znajduje szczególne zastosowa­ nie w przypadku wymiany wypełnienia na powierzchni zgryzowej z jednoczes­ ną obecnością ogniska próchnicy od strony stycznej.2.4).

może doprowadzić — w czasie polimeryzacji materiałów złożonych — do powstania naprężeń . Czasami pozycja zęba lub ubytku wymusza na lekarzu otwarcie od strony przedsionkowej. Opracowanie takie nosi nazwę dziurki od klucza (ang. jak i w masie wypełnienia. ale również do wzmocnienia osłabionych guzków zęba (ang. Takie opracowanie jest wymuszone przez nieregularną budowę ogniska próchnicowego. Inną metodą uzyskania dostępu do ogniska próchnicy jest otwarcie ubytku od strony przedsionkowej lub językowej. W ubytkach klasy II można pozostawić nie podparte szkliwo na ścianie dodziąsłowej (Summitt i wsp. W ubydcach klasy I usunięcie nie podpartego szkliwa może przesunąć zarys ubytku w stronę miejsc bardziej obciążonych zgryzowo (Shaw i LimanowskaShaw 1994). Decyzję o pozostawieniu nie podpartego szkliwa lub guzków należy rozważyć indywidualnie. ponieważ doskonała adhezja kom­ pozytów do szkliwa wzmacnia je i zmniejsza ryzyko odłamania pryzmatów. czasami konieczne jest usunięcie fragmentu nawisającego szkliwa lub podjęcie decyzji co do odbudowy protetycznej (Mount i Hume 1998). Metoda ta niesie jednak niebezpieczeństwo pozostawienia zębiny próchnicowej na ścianie dokomorowej (Liebenberg 1996). Opracowanie i wypełnianie jest zbliżone do ubytków klasy III. mogą być wykorzystane nie tylko do podparcia podminowanego szkliwa. Otwarcie ubytków klasy III i IV odbywa się na ogół od strony językowej. Osłabienie guzków. W ubytkach klasy III i IV należy pozostawić takie szkliwo przede wszystkim ze względów estetycznych. W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone ważne jest unikanie geometrycznych kształtów ubytku i łagodne przechodzenie ścian jednych w drugie. Ubytki otwiera się kulką diamentową lub małą gruszką ustawioną prostopadle do powierzchni zęba.wypełnienia na powierzchni zgryzowej uzyskuje się dobrą widoczność wnętrza ubytku {Miller i wsp. aby przyszłe wypełnienie nie było zbyt widoczne. Materiały złożone. zarówno w obrębie tkanek zęba. 2000). keyhole) (Shaw i Limanowska-Shaw 1994). Należy pamiętać o oszczędnym otwarciu ubytku i pozo­ stawieniu jak największej ilości szkliwa (po usunięciu zębiny próchnicowej będzie mogło pozostać w ubytku). jako najlepiej przylegające do tkanek zęba. 1994). szczególnie zębów przedtrzonowych. Ponadto trudno jest odtworzyć punkt styczny i wypełnić ubytek sięgający głęboko poddziąsłowo. 1994). Łagodne kąty między ścianami ułatwiaj ą kondensację materiału oraz eliminują naprężenia powstające podczas polimeryzacji i aktu żucia. cusp reinforcement) (Krejci i wsp. W opracowywaniu ubytków pod materiały złożone można pozostawić szkliwo nie podparte zdrową zębiną. Można je wykorzystać w zębach wychylonych przedsionkowo lub językowo.

czyli tam. • zwiększa się efektywność wytrawiania. Dale i Aschheim 1998). że nie jest to konieczne (schropowacenie szkliwa zwiększa jego powierzchnię w zupełnie innej skali niż wytrawianie). gdzie są one najcieńsze. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bezpryzmatycznego. ponieważ sprzyja zamykaniu pęcherzy powietrza na brzegach wypełnienia. Ubytek klasy III. Wypełnianie ubytków).w okolicy przyszyjkowej zębów.0 mm (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). a nie z boku). a nawet bywa szkodliwe. Stąd istotne jest warstwowe wypełnianie ubytków z nakładaniem materiału oddzielnie na ścianę przedsionkową i językową (patrz rozdział 13. 12.5-1. Wynikają z tego następujące korzyści: Ryc. 1996. Zukośnienie szkliwa (strzałki) o szerokości i głębokości 0. Obecnie uważa się. . Niezwykle ważnym etapem opracowywania ubytków pod kompozyty jest zukośnienie brzegu ubytku. korzystny jest bowiem kierunek działania kwasu w stosunku do ułożenia pryzmatów (pryzmaty są „zaatakowane" od przodu. Dlatego brzegi ubytku powinny być tylko wygładzone. co zaburza z kolei polimeryzację i prowadzi do przebarwień brzeżnych (Schwartz i wsp.5. że przed założeniem wypełnienia z materia­ łu złożonego należy schropowacić szkliwo. Przez wiele lat panował pogląd. • usuwa się powierzchowną warstwę szkliwa bogatego we fluoroapatyty.

Większość autorów (Nebot i wsp.6. 1991. 1998). Rutynowo brzegi ubytku zukośnia się pod kątem 45° na szerokość i głębokość 0.7) (Nordbo i wsp. iż w tak obciążonym miejscu jak powierzchnia zgryzowa może dojść do odpryśniecią lub starcia fragmentu wypełnienia pokrywającego zukośnienie. Powoduje to. Hannig i wsp. Wynika to z faktu. Schwartz i wsp. Wyłączenie chłodzenia wodnego i zmniejszenie natężenia lampy unitu zwiększa widoczność zakresu zukośnienia. W klasie II poleca się opracowanie ubytku na kształt spodka (ang. • poprawia się efekt estetyczny (łagodne przejście wypełnienia w tkanki zęba).5-1 mm. Ponadto przejście ściany przedsion­ kowej i językowej z wnętrza ubytku na powierzchnię zęba powinno być . poza tym zukośnienie niepotrzebnie zwiększa zarys ubytku do miejsc bardziej w zgryzie obciążonych. 12. Dale i Aschheim 1998) nie poleca zukośniania brzegów ubytków klasy I. efektywne działanie wytrawiacza na pryzmaty szkliwa. 1990. 1993. Najwięcej kontrowersji dotyczy zukośniania brzegów szkliwa w ubytkach klasy I. saucer-shaped cavity) (ryc. 12. ustawionej równolegle do długiej osi zęba (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). 1996. Ryc. Polega ono na zaokrągleniu wszystkich kątów w ubytku.• zwiększa się powierzchnia przylegania wypełnienia do tkanek zęba. w związku z nachyleniem guzków. Ubytek klasy I. Przebieg pryzmatów szkliwa (A) względem ściany ubytku (B). Przebieg ściany ubytku w obrębie szkliwa powinien być równoległy do długiej osi zęba (w amalgamatach powinien być zbieżny do zarysu). Należy posłużyć się płomykiem założonym na mikrosilnik lub —jeżeli wprowadzenie płomyka jest niemożliwe — kuleczką diamentową.

ponieważ adhezja kompozytów do szkliwa (mimo że w pobliżu szyjki jest ono bezpryzmatyczne) jest lepsza niż do cementu korzeniowego. W zukośnieniu brzegów szkliwa można posłużyć się płomykiem diamen­ towym lub wiertłem typu „chamfer".7. Zukośnienie brzegu na ścianie dodziąsłowej ubytku może być wykonane tylko w sytuacjach. . 12. zaokrąglone (i tym samym zukośnione). Takie opracowanie daje mniejsze naprężenia podczas polimeryzacji wypełnienia. W przypadku małego pokładu szkliwa na ścianie dodziąsłowej lepsze jest jego pozostawienie bez zukośnienia. b — podczas opracowywania (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). że zukośnienie nie przesunie zarysu do cementu korzeniowego. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka": a — przed opracowaniem.Ryc. gdy pozostający fragment szkliwa jest na tyle duży. W przypadku ubytków z brzegiem dodziąsłowym w obrębie cementu korzeniowego zukośnienie brzegu pogarsza szczelność wypełnienia.

7 mm od powierzchni korzenia. 1988. 1993. że — poza zwiększeniem retencji wypełnienia — prowadzi do zmniejszenia szczelin w trakcie polimery- . d — po opracowaniu (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). 1994. Wykonywanie rowków retencyjnych podczas opracowywania ubytków pod materiały złożone jest sprzeczne z założeniami stomatologii adhezyjnej. Summitt i wsp. 1997). 1996). internal bevel). że zwiększa ono szczelność wypełnienia (Holan i wsp. Schwartz i wsp. zukośnienia wewnętrznego (ang. 12.Ryc. Coli i wsp. W sytuacji gdy brzeg dodziąsłowy ubytku zlokalizowany jest w cemen­ cie korzeniowym. Shahani i Menezes 1992. W przypadku pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną na ścianie dodziąsłowej ubytku poleca się wykonanie tzw. Z badań wynika jednak. Udowodniono. w odległości 0. rowek retencyjny {Ben Amar i wsp.7.5-0. Zęby 24 i 25 z ubytkami klasy II w kształcie „spodka'': c — podczas opracowywania. należy wykonać w ścianie dodziąsłowej.

Powierzchowna warstwa zębiny w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia wykazuje nie tylko zamknięcie kanalików. wykonuje się zwykle zukośnienie brzegu dodziąsłowego i pozostałych brzegów ubytku. Zasady dotyczące ściany dodziąsłowej są takie same jak w klasie II. W ubytkach klasy V. feather-edged cavities) (ryc.8. W ubytkach abrazyjnych należy odsłonić kanaliki zębinowe poprzez „odświeżenie" powierzchni zębiny.8) (Van Meerbeek i wsp.zacji materiału złożonego oraz daje większą odporność zęba na obciążenia mechaniczne. . Ubytek abrazyjny klasy V. lecz cementem korzeniowym. Zukośnienie brzegów szkliwa na 2-3 mm zwiększa utrzymanie wypełnienia. Na ścianie dozgryzowej należy wykonać wtedy szerokie zukośnienie szkliwa. 12. 12. Zwiększa to utrzymanie wypełnienia oraz zapobiega przemieszczaniu materiału w trakcie polimeryzacji kompozytu. 1993). ściana dodziąsłowa jest prostopadła do powierz­ chni zęba i można w niej wykonać zagłębienie retencyjne {Dale i Aschheim 1998). W sytuacji gdy ubytek jest ograniczony nie szkliwem. ale Ryc. tzw. które są ze wszystkich stron ograniczone szkliwem. Wykonanie szerokiego zukośnienia szkliwa (wg Borczyka i Plucińskiego 2001). Ząb 15. piórka (ang.

Różnica polega na tym. Zukośnienie szkliwa można wykonać za pomocą płomyka lub krążka ściernego. w takich sytuacjach posługujemy się kulką diamentową na mikrosilnik. Poza tym zmniej­ sza się szczelność wypełnienia. Opracowanie brzegu dodziąsłowego ubytków klasy III jest takie samo jak w ubytkach klasy II. Użycie płomyka może się okazać trudne. Opracowanie ubytków pod cementy szklano-jonomerowe Opracowanie ubytku pod cementy szklano-jonomerowe nie odbiega od zasad podanych dla kompozytów i kompomerów. iż szkliwo mniej przezierne wymaga węższego. W ubytkach klasy III i IV klasyczne zukośnienie brzegu wykonuje się na powierzchniach językowych. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej za pomocą wiertła typu „chamfer" można rozszerzyć w kierunku brzegu siecznego.5. 12. W przypadku lokalizacji brzegu dodziąsłowego poniżej szyjki zęba wykonuje się rowek retencyjny.4. Ponadto należy pamiętać o zaokrągleniu szkliwa w narożniku siecznym. Udowodniono. w związku z czym zanie­ chanie jej opracowania uniemożliwia uzyskanie warstwy hybrydowej. 1979). iż kompomery są pod względem składu chemicznego zbliżone do kompozytów. że zwiększenie szerokości opracowania brzegu powyżej 1 mm nie zwiększa retencji wypełnienia (Aker i wsp. Przewaga takiego zukośnienia nad zukośnieniem typu „piórka" polega na tym. 12. Warto tutaj pamiętać.3. że: .5. Zaniechanie wykonania tej czynności grozi odłamaniem kąta siecznego. Zukośnienie szkliwa na powierzchni przedsionkowej wykonuje się za pomocą wiertła typu „chamfer" i dotyczy ono połowy grubości szkliwa. iż widoczna jest granica opracowania i tym samym unika się pokrycia materiałem wypeł­ niającym nie wytrawionego szkliwa. 1998). Oczywiście może być ono uzasadnione ze względów estetycznych. a bardziej przezierne szerszego opracowania brzegów (Dale i wsp. zasady opracowywania ubytków pod te materiały są takie same.także hipermineralizację zębiny międzykanalikowej. Opracowanie ubytków pod kompomery W związku z faktem.

Chemomechaniczne usuwanie próchnicy — technika CMCR (ang.• zasady dotyczące pozostawienia szkliwa nie podpartego zębiną i osłabio­ nych guzków są bardziej rygorystyczne. Pogląd ten nie został jednak potwierdzony naukowo i wydaje się. wynika to z faktu. podwójnie zagiętym wydrążaczem. • nie należy zukośniać brzegów ubytku. łatwość wykonywania zabiegu przez personel pomocniczy oraz minimalny dyskomfort dla pacjenta. Te z kolei doprowadzają do chlorowania zdenaturowanego kolagenu zębiny próchnicowej zewnętrznej (patrz rozdział 6. Technika ta została po raz pierwszy zastosowana na szeroką skalę w latach dziewięćdziesiątych w Af­ ryce. Wadą tej metody jest możliwość pozostawienia zębiny próch­ nicowej. Zębinę próchnicową usuwa się ostrym. W piśmiennictwie istnieje (Mount i Ngo 2000) pogląd. Badania kontrolne przeprowadzone po 3 latach przez Frenckena i wsp. Z drugiej strony autorzy podkreślają przydatność tej metody w warunkach polowych (brak prądu). chemo mechanical caries removal) polega na zastosowaniu żelu na zębinę próchnicową i usuwaniu próchnicy narzędziami ręcznymi. Do ręcznego usuwania zębiny próchnicowej w technice ART służą spec­ jalne wydrążacze (ekskawatory). Tajlandii i Chinach. (1998) wykazały wyższość tradycyjnych wypełnień amalgamatowych nad techniką ART. 1994). Aminokwasy wchodzą w reakcję z podchlorynem. niskie koszty leczenia. iż podczas opracowy­ wania ubytku pod cementy szklano-jonomerowe można pozostawić zdemineralizowane szkliwo na brzegu ubytku (ulegnie remineralizacji przy udziale fluoru uwalnianego z materiału wypełniającego). Wydrążacz wciska się między szkliwo a zębinę i jednym zdecydowanym ruchem odłuszcza się całą rozmiękłą warstwę. atraumatic restorative treatment) polega na usunięciu zmienionej próchnicowo zębiny narzędziami ręcznymi. gdyż fragment wypełnienia szklano-jonomerowego ulegnie w tym miejscu odpryśnięciu. Do podchlorynu dodane są związki zmniejszające jego szkodliwe działanie na miazgę (aminokwasy). Próchnica zębiny). iż cementy szklano-jonomerowe w mniejszym stopniu wzmacniają ząb niż kom­ pozyty i kompomery (Krejci i wsp. . że całe zdemineralizowane szkliwo na brzegach ubytku powinno być usunięte. Technika ART (ang. Podstawowym składnikiem żelu jest podchloryn sodu. który rozpuszcza związki organiczne. dając chloraminy. Przy okazji omawiania zasad opracowywania ubytków pod wypełnienia szklano-jonomerowe należy wspomnieć o alternatywnych metodach usuwania zębiny próchnicowej. a następnie wypeł­ nieniu ubytku cementem szklano-jonomerowym.

Techniką znajdującą coraz szersze zastosowanie w stomatologii zachowaw­ czej jest także abrazja powietrzna (ang. CarisoW znajduje szczególne zastosowanie w stomatologii dziecięcej i w leczeniu osób niepełnosprawnych (zabieg bezbolesny. Po wprowadzeniu żelu usuwa się zębinę próchnicową za pomocą wiertła obracającego się zgodnie z ruchem wskazówek zegara. w metodzie tunelowej (wybiórczo usuwa zębinę próchnicową) oraz w próchnicy korzeni pod stałymi uzupełnieniami protetycz­ nymi (zmniejszone ryzyko uszkodzenia korony). Rutynowo stosowana nie jest traumatyzująca dla tkanek miękkich oraz nie jest groźna dla układu od­ dechowego pacjenta i lekarza. Zwiększa się tym samym skuteczność usuwania próchnicy. W przypadku dużych efektywniejsze okazuje się opracowanie tradycyjne. Pod koniec zabiegu należy zmienić kierunek obrotów na przeciwny. . przebiegający w ciszy i bez drgań). Zapobiega to usunięciu zębiny. kiedy żel zmieni barwę i z różowego stanie się mętny. Są one bowiem efektywne w zeskrobywaniu zębiny próchnicowej we wszystkich kierunkach. będące dzięki temu dobrymi nośnikami podchlorynu w zdegradowanej zębinie próchnicowej. Dołączone są do niego wiertła przypominające kształtem różyczki. a praca nimi nie jest taka sama jak ekskawatorami. Nie zastępuje wytrawiania tkanek zęba. co zmniejszy ryzyko nadmiernego opracowania ubytku. Ostatnio firma produkująca Carisolv wprowadziła specjalny mikrosilnik Carisolv Power Drive. leucyna). Carisolv nie zmniejsza adhezji wypełnienia do tkanek zęba. Ponadto abrazja powietrzna znajduje zastosowanie w przygotowa­ niu zęba do lakowania bruzd i szczelin oraz w wymianach i naprawach wypełnień (patrz rozdział 8.Żel o nazwie fabrycznej Carisolv zawiera trzy aminokwasy o różnych właściwościach elektrostatycznych (kwas glutaminowy. lizyna. Do usuwania zmienionych próchnicowo tkanek próbuje się stosować także techniki laserowe i ultradźwiękowe. air-abrasion). Narzędzia te mają różne kształty. W metodzie tej wykorzystuje się ścierniwo z tlenku glinu o ziarnistości 27-90 (im. zeskrobuje się próchnicę za pomocą specjalnych narzędzi. Próchnica wtórna). która powinna pozostać w ubytku. co nie zwalnia oczywiście tego ostatniego od obowiązku posługiwania się maską ochronną. CarisoW w ilości 3-4 kropli nanosi się na zębinę próchnicową i po upływie 10-15 s. Abrazja powietrzna znajduje zastosowanie szczególnie w opracowywaniu małych ubytków.

— 27. — 23. Urban & Partner. Albers HK: Der EinfluB modifizierter Praparationformen auf die Randąualitat von Kompositinlays aus SR-Isosit. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental Caries. Wrocław 1995. 22. Warszawa 1996. Coli P. Oxford-New York-Toronto 1997. 29. Mantanari G. 6. Kidd EAM. Przegl Stomat Wieku Rozw 2001. HotzP: Die Preparation der Schmelzrandschragung bei Approximalen Kavitaten.9. 3. Quintessence 1996. Bergmann P. Kwintesencja.3. 33-6. 1979.217-21. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Krejci I. Makoni F. Cardash HS. Dtsch Zahnarztl Z 1990. 7. Wyd. Ben Amar A. Della Bona A. Wydawnictwo Lekarskie PZWL.46. — 6. Franchi M. — 18. Hackenitz E: Three-year survival of onesurface ART restorations and glass-ionomer sealants in a school orał health programme in Zimbabwe. Weinle S. The CV Mosby Company. 32. — 25. Gilmore HW. — 20. Lund MR. Wrocław 1994. JańczukZ. 18:1. Oper Dent 1993. — 7. Lublin 1998. — 16. Sithole WD. 102. Elderton RJ: Cavo surface angles. Wilson NHF: When should we restore lesions of initial caries and with what materials? Quintessence Int 1998. Piattelli A: Wypełnienia złożone z materiału kompozytowego i amalgamatu. AkerDA. Nakata M: „In vitro" marginal leakage of class II composite resin restorations by thermal cycling. Gainsford ID. Roulet JF: Der EinfluB der Kavitatenform auf das Randverhalten von Klasse-I-Kompositfiillungen. 211-6. Gebauer L. Quintessence 1999. EidelmanE. The Disease and its Management. 45. LibermanR. — 2. Bales CDJ. 1. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza II. 4. Lutz F: Kompomere .OperDentl997. — 5. Aschheim KW: Stomatologia estetyczna.34. Ben-Amar A. Schweiz Monatsschr Zahnmed 1992. — 8. Noack MJ. Paolo T.DtschZahnarztlZ1991. 10. Beighton D: Microbiological validation of assessments of caries activity during cavity preparation. War­ szawa 1995. 156. Lussi A. Dunne SM: Amalgamat srebra w praktyce klinicznej. — 3. 10.119-26. 3. — 19. Bruzda-Zwiech A. 99. Oxford University Press. amalgam margin angles and occlusal cavity preparations. 10. 129. Brit Dent J 1984. Tom I. 484-5. Judes H: The sealing of the tooth/ /amalgam interface by corrosion products. Frencken JE. 18. Brannstróm M: The effect of cervical grooves on the contraction gap in class 2 composites. Kidd EAM. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. Ericson D: Carisolv — aktualny stan wiedzy. Caries Res 1998. 21. 39-45.5. — 26. 101-4. 319-24. — 12. Christensen GJ: Air abrasion tooth cutting: state of the art 1998. J Am Dent Assoc 1998. Warszawa 1994. 15. — 4. Hannig M. 663-6. 27. Metzger Z: The effect of retention grooves on gingival marginal leakage in Class II posterior composite resin restorations. Vernetti J: Operative dentistry. Szymaniak E: Próchnica zębów. Dale BG. Urban & Partner. 34-9. WrightGZ:The effect of internal bevel on marginal leakage at the approximal surface of Class 2 composite restorations. Jan. — 24.1.2. Saint Louis 1977. Czelej.609-ll. 325-31. Wyd. Kliniczne zastosowanie technik i materiałów. Blixt M. 185-9. Aker JR.22. 1181-8. — 9. — 15. Summitt JB: Wpływ wiązania amalgamatu na kształt oporowy wypełnień amalgamatowych klasy II. 11. J Orał Rehabil 1988. HolanG. — 22. 668-72. 22-5. 191-6. — 13. Burkę FJT. Hugo B. Hausler T. J Clin Pediatr Dent 1994. Stomat Współcz 2000. Caries Res 1993. Nordenberg D. J Orał Rehabil 1995. — 17. — 14. Futatsuki M. — 10. Joyston-Bechal S.Piśmiennictwo I. 402-8. J Am Dent Assoc. Pypeć LI: Ocena bolesności zabiegów maszynowego oraz chemomechanicznego usuwania zmienionych próchnicowo twardych zębów u dzieci. Sorensen SE: Effect of method of tooth enamel preparation on the retentive strength of acid-etch composite resins. Jańczuk Z: Stomatologia zachowawcza. 7.

59. Castellanos IR: Reality. 1977. — 33. 2000.29. deSoet JJ. 44. Burgess JO: The strength of Class II composite resin 251-7. Frithjof R. J Am Dent Assoc 1998. Pitt Ford TR: Odbudowa zębów. — 43. — 48. Waszkiel D: Zasady Blacka w świetle współczesnej stomatologii. Apr. — 37. Oper Dent 1992.600-2. Beighton D: A clinical and microbiological study of approximal carious lesions. Piło R. Menezes JM: The effect of retention grooves on posterior composite resin restorations: an in vitro microleakage study. Urban & Partner. Ratledge DK. by Remineralization preparation design. J Prosthet Dent 1998. Kuijs R. 59-84. 1988. Warszawa 1994. Hume WR: Nowa klasyfikacja ubytków. Lambrechts P. 307-23.5-11. J Dent 1998. Aldin P: Collage et prismes de 1'email: le „biseau" a-t-il encore un interet? Actual Odontostomatol Paris 1990. 80. 41. 5-6. Quintessence Caries Int Res 1994. Goldberg M. phenornena. — 53. de GraaffJ: Sealingof occlusal caries lesions: an alternative for curative treatment? J Dent Child 1992. Liebenberg WH: Direct access to equivocal approximal carious lesions. Chweidan H: Cusp reinforcement by bonding of amalgam restorations. 69. Nebot D. vanAmerongen WE. Curtis JW. 129. — 39. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Silverstone restorations as affected LM:. . — 45. 29. Proceeding of Symposium on Incipient Caries of Enamel. 519-25. Quintessence 1998. — 32. OpdamNJ. Ngo H: Minimalna ingerencja: wczesne zmiany. — 28. Vatiherle G: Evaluation of two dentin adhesives in cervical lesions. 70. 104. The information source of esthetic dentistry. Roeters JJ. Quintessence 2000. 17:4.1. Halter TK. Owens BM. 724-30. Brown DM: Mikroleakage of tooth-colored restorations with a bevelled gingival margin. 274-9. Clinical and pathological features of dental caries. dos Santos J: Fundamentals of operative dentistry.— Amalgamtz fur Milchzahnkavitaten? Schweitz Monatsschr Zahnmed 1994. Mag Stomat 1995. 4. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for composite resin restorations in class II carious lesions: Three-year results. 379-91. Van Meerbeek B. 79-85. 35. 1. Hellwig E: Propedeutyka Stomatologii Zachowawczej i Protetyki. — 34. Fejerskov O: Textbook of clinical cariology. ed. 263-8. Leirskar J. Szymaniak E. Mount GJ. A contemporary approach. Quintessehce Publishing Co. KiddEAM. Weerheijm KL. — 29. 14. 51. — 38. Lehmann KM. Quintessence Int 1998. Mjor JA: Alternative surgical Techniąues in Operative Dentistry. 156-64.607-17. vol. Quintessence Int 1996. Siherstone LM: Structural alterations of human dental enamel during incipient carious lesion development. von der Fehr F: Saucer-shaped cavity preparations for posterior approximal resin composite restorations:Observationsupto lOyears. 31. 6. — 46. Schwartz RS. Quintessence 1996. School of Dentistry. — 30. Reality Publishing Co. 467-72. Summitt JB. Inc. 356-61. Leirskar J. Adair SM: Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. J Prosthet Dent 1993.QuintessenceInt 1998. — 49. Shahani DR. Thylstrup A. Robbins JW. 8. — 52. — 50. Caries Res 2001. XLVII. Burgersdijk RC: Necessity of bevels for box only Class II composite restorations. — 40. Limanowska-Shaw H: Zachowawcze podejście do odbudowy zębów. Summitt JB. 27-31. 6. Wrocław 1994. 55-66. Rowe NH. 6. Frithjof R. Brosh T.9. Jul. 3-49. 8-11. Quintessence Int 1998. Copenhagen 1994. Swift EJ. 29. 27. — 47. 11: 25:4. 3. Fortier JP. Della Bona A. Ergle JW. Rueggeberg FA. Mount GJ. 5. Munksgaard. U of Michigan. Warszawa 1996. 155-9. 355-66. Mertz-Fairhurst EJ. Braem M. 6. Czas Stomat 1994. — 44. 171. 8. Perdigao J. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. Nordbo H. — 42. 2. — 36. Shaw G. — 35. 26. Miller MB. 2. J Prosthet Dent 1993. NordboH.

odporny na ściskanie i na zginanie oraz odporny chemicznie (nierozpuszczalny w kwasach i płynach ustrojowych). Materiały do wypełnień 13. Powinien być również biozgodny oraz mieć właściwości przeciwbakteryjne. gdyż zębina jest dużo lepszym izolatorem (Pitt Ford 1994).Jarosław Cyn kier 13. szczelności tego połączenia. jaką kiedyś przypisywano podkładom w utrzymaniu wypełnień (wyrównanie dna podkładem). Ponadto materiał podkładowy sam w sobie nie może być toksyczny. Materiały podkładowe Zakładanie podkładu ma na celu ochronę miazgi przed toksycznym wpływem materiałów wypełniających. że podkład nie jest konieczny w celu ochrony miazgi przed szokiem termicznym. remineralizującego oraz łączenia się z materiałem wypełniającym. Niektórzy autorzy sugerują. a nie toksyczność materiału jest przyczyną nadwrażliwości pozabiegowej lub powstającego pod wypełnieniem zapalenia miazgi (Snuggs i wsp. 1995). Obecnie większość autorów uważa. . Obecnie stosuje się następujące materiały podkładowe: • cementy szklano-jonomerowe.1. odontotropowego. Musi być także odporny na siły mechaniczne. ochronę przed zjawiskiem perkolacji (ruch płynu kanaliko­ wego spowodowany zmianami objętości materiału wypełniającego pod wpły­ wem temperatury i elastycznego odkształcania w trakcie żucia).1. a w tym i podkładów. w dobie czynników adhezyjnych traci również na znaczeniu. działania przeciwbakteryjnego. WYPEŁNIANIE UBYTKÓW 13. izolację termiczną. że to mikroprzeciek bakteryjny między wypełnieniem a ścianą zęba. Rola. Swift i wsp. Najważniejszym zatem zadaniem wypełnienia. Dziś wymagania stawiane materiałom podkładowym dotyczą ich adhezji do zębiny.1. ochronę przed wniknięciem drobnoustrojów. 1995. tzn. • cementy tłenkowo-cynkowo-fosforanowe. jest ochrona miazgi przed przenikaniem bakterii.

Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE) Cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe dzięki właściwościom bakteriobój­ czym są materiałami szczelnymi biologicznie. Materiały te cechują się bardzo dużą wytrzymałością na nacisk i największym modułem Younga spośród wszystkich rodzajów cementów podkładowych.• cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe. Cementy te faktycznie mają bardzo kwaśny odczyn tuż po zarobieniu. Producenci nie polecają jednak stosowania tego typu materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach bardzo głębokich. Cementy sz-j pod­ kładowe wykazują gorsze właściwości mechaniczne niż cementy sz-j prze­ znaczone do wypełniania.5 mm . znów coraz bardziej popularne. jak również mała rozpuszczalność w wodzie. Zalecane jest stosowanie tych materiałów jako jedynego podkładu w ubytkach próchnicowych średniej głębokości u osób młodych i jako drugiego podkładu w ubytkach głębokich. ale po trzech dobach wzrasta on do obojętnego (pH 6. sz-j) Cementy szklano-jonomerowe powstały pod koniec lat sześćdziesiątych z cementów karboksylowych i cementów krzemowych. ale założone głębiej niż 0. Rozpuszczalność w wodzie cementów tlenkowo-cynkowo-fosforanowych również jest niewielka (mniejsza niż cementów polikarboksylowych i tlenkowo-cynkowo-eugenolowych). Cementy szklano-jonomerowe (cem. Niezaprzeczalną zaletą tych materiałów jest jednak adhezja do twardych tkanek zęba. Materiały podkładowe mają mniejszą odporność na nacisk i mniejszy moduł elastyczności niż cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe. Cementy tlenkowo-cynkowo-fosforanowe Materiały te są. • podkłady na bazie wodorotlenku wapnia. Jeżeli cement został prawidłowo zarobiony. jak się wydaje. nie za rzadko. tzn. • cementy polikarboksylowe. nie powinien wykazywać toksyczno­ ści. Docenia się ich właściwości fizyczne. uwalnianie jonów fluorkowych.5). a ich toksyczność związana z niskim pH jest wątpliwa.

w najgłębszym miejscu i w bardzo cienkiej warstwie. mimo że pH w minutę po zarobieniu wynosi około 2. Największą wadą tych materiałów jest duży skurcz podczas wiązania (nawet do 6. Cementy wodorotlenkowo-wapniowe Zarówno klasyczne cementy wodorotlenkowo-wapniowe (chemoutwardzalne). lecz stosowane są głównie jako wypełnienia czasowe. Cementy polikarboksylowe Pod względem wytrzymałości mechanicznej i wielkości modułu elastycz­ ności cementy te ustępują zarówno cementom szklano-jonomerowym. że cementy modyfikowane żywicami (światłoutwardzalne) mają prawie obojętne pH i bardzo niewielkie właściwości odontotropowe. Jedyną ich zaletą są właściwości przeciwbakteryjne i odon to tropowe. również w najwięk­ szym stopniu rozpuszczają się w wodzie. Niewielka również jest odpor­ ność chemiczna i z tego powodu nie powinny być stosowane jako podkłady ostateczne i jedyne. Taki podkład zawsze należy zabezpieczyć odpornym mechanicznie i szczelnym drugim podkładem. podobnie jak moduł elastyczności. Uważane są jednak za mało toksyczne dla miazgi. Mała wytrzymałość na obciążenia jest przyczyną łamliwości i kruchości tych podkładów. W ubytkach głębokich zaleca się zatem stosowanie nietwardniejących past wodorotlenkowo-wapniowych jedynie punktowo. Cementy światłoutwardzalne można stosować jako jedyny podkład tylko w przypadku głębokich i nierozległych ubytków w zębach przednich.7% objętości).95. Cementy etoksybenzoesowo-tlenkowo-cynkowo-eugenolowe (ZOE-EBA). np. Odporność na nacisk cementów ZOE jest niska. mają lepsze właściwości mechaniczne i mniej rozpuszczają się w wodzie. jak i tlenkowo-cynkowo-fosforanowym. IRM. jak i wzmocnione żywicami (światłoutwardzalne) mają najsłabsze właściwości mechaniczne ze wszystkich grup podkładów. . Należy jednak podkreślić.od miazgi wywołująjej reakcję zapalną. Wykazują one również większą rozpuszczalność w wodzie niż cementy szklano-jonomerowe i tlenkowo-cynkowo-fosforanowe.

Przed zastosowaniem systemu łączącego IV i V generacji należy jednak całkowicie usunąć warstwę mazistą wytrawiając jednoczasowo szkliwo i zębinę. Wiąże się to z budową histologiczną zębiny oraz z powstawaniem podczas opracowywania ubytku warstwy mazistej.13.1. Mimo dużej siły adhezji do zębiny. Dzieje się tak z powodu słabego przylegania kosmków do ścian zębiny kanalikowej. Od tego czasu zmieniały się jedynie rodzaje kwasów. IV i V generacji. total-etch) zaczęła obowiązywać dopiero na początku lat dziewięćdziesiątych {Bertolotti 1991). Dużo większym problemem stało się uzyskanie silnego. Obecnie są stosowane systemy III. Warstwa hybrydowa ma decydujące znaczenie dla adhezji materiałów złożo­ nych. Ma ona podstawowe znaczenie w zwiększaniu siły wiązania między ubytkiem a wypełnieniem. Natomiast w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej technika „całkowitego wytrawiania" (ang. trwałego i co najważniejsze szczelnego połączenia z zębiną. Zwiększenie siły wiąza­ nia żywicy z zębiną poprzez jej całkowite wytrawienie udowodnili po raz pierwszy w 1979 roku Fusayama i wsp. uzyskiwanej dzięki tym systemom. Warstwę hybrydową po raz pierwszy opisali Nakabayashi i wsp. są one wypierane przez systemy łączące IV i V generacji. bonds) Metoda łączenia wypełnień kompozytowych ze szkliwem nie zmienia się od wielu lat. Od tego czasu wytrawianie zębiny stało się w Japonii powszechnie stosowane.2. Wytrawianie zębiny przez jej przygotowanie w technice All-Etch All-Bond usuwa warstwę mazistą wraz z korkami mazistymi. W jej zewnętrznej części dochodzi do denaturacji kolagenu. szczególnie w okolicy komory zęba. Żywica łącząca wnikając do kanalików zębinowych tworzy strefę kosmków oraz wnikając między włókna kolagenowe zewnętrznej zdemineralizowanej warstwy zębiny międzykanalikowej tworzy warstwę hybrydową o grubości od 2 do 8 pm. poniżej powstaje warstwa „spłaszczonego" kolagenu oraz warstwa częściowo zdemineralizowanej zębiny. Czynniki łączące (ang. ich stężenia i czas wytrawiania. Już w 1955 roku Buonocore zaproponował wytrawianie szkliwa kwasem w celu poprawy adhezji. która pokrywa ujścia kanalików zębinowych. Kosmki wnikające w kanaliki zębinowe na głębokość 10-450 pm mają mniejsze znaczenie w adhezji. Wytrawienie zębiny powoduje również demineralizację zębiny okołokanalikowej i powierz­ chownej warstwy zębiny międzykanalikowej. Stanowią jedynie około 30% siły wiązania. Wieloskład­ nikowe systemy III generacji modyfikują warstwę mazistą lub wymagają jej usunięcia w celu lepszej penetracji żywicy do powierzchni zębiny (Joynt i wsp. w 1982 roku. . 1991).

ponieważ zbytnie osuszenie wytrawionej powierzchni zębiny może spowodować zapad­ nięcie sieci włókien kolagenowych. co również jest bardzo niekorzys­ tne. gdyż warstwa włókien kolagenowych. Optymalnie wysuszona zębina powinna lekko „połys­ kiwać". zapada się utrudniając nasączenie jej hydrofilnym primerem (osłabia to w znacznym stopniu siłę adhezji). Ponadto systemy te łączą się z metalem i ceramiką.Aby warstwa hybrydowa spełniała swoją funkcję. 15 s) oraz zanadto jej nie przesuszać. Z kolei na zbyt mokrej zębinie powstaje zjawisko emulgacji żywicy. Niektóre systemy łączące IV i V generacji. Inny to NRC™ będący równocześnie kondycjonerem (modyfikuje — częściowo rozpuszcza — warst­ wę mazistą. Rozwiązaniem tego problemu są systemy łączące nie wymagające tradycyjnego wytrawiania i spłukiwania wytrawiacza. W celu poprawy właściwości fizycznych systemu łączące­ go zaczęto dodawać do niego fazę nieorganiczną (wypełniacz). Jeden z nich (Etch&Prime 3. Wytrawiona zębina po spłukaniu wytrawiacza nie powinna być przesuszona. jak i do szkliwa. zwane systemami V generacji. ale nie mokra — i osuszenie szkliwa. które biorą udział w reakcji polimeryzacji) i kwas itakonowy o cechach primera. Od dłuższego już czasu wiele problemów nastręcza suszenie zębiny po wytrawianiu. będąca zrębem dla warstwy hybrydowej. Brak konieczności wypłukiwania wytrawiacza w znacznym stopniu usprawnia proces łączenia wypełnienia z zębem. Producenci zalecają delikatne wydmuchanie wody z ubytku lub wytarcie watką — tak aby zębina była lekko błyszcząca. W tym systemie czynnik łączący jest nakładany dwukrotnie lub jednokrotnie. nie należy zbyt długo wytrawiać zębiny (maks.0) zawiera monomer pirofosforanu. Zawiera on kwas maleinowy (posiadający podwójne wiązania. lecz nie usuwa jej całkowicie) i primerem. Jest to bardzo mało precyzyjna wskazówka. . poza silnym chemicznym i mikromechanicznym łączeniem z zębiną. Jak pokazują badania siły wiązania przeprowadzone przez CRA. W celu ułatwienia pracy i skrócenia czasu aplikacji stworzono systemy „jednobuteleczkowe". jest większa niż systemów wykorzystujących wytrawianie kwasem ortofosforowym. który wytrawia szkliwo i usuwa warstwę mazistą. co z kolei może ograniczyć prawidłową penetrację primera. Podczas polimeryzacji pirofosforan zostaje wbudo­ wany w sieć polimerów i kończy swoje działanie. przez uwalnianie fluoru zabezpieczają chemicznie okolicę połączenia materiału z zębem. Systemy IV generacji to zazwyczaj zestawy dwóch buteleczek (primer i bond). ale także kompomerów i amalgamatów. Wiele z obecnie stosowanych systemów adhezyjnych może być stosowanych do łączenia z tkankami zęba nie tylko materiałów złożonych. zarówno do zębiny. prawie niemożliwa do wykonania. siła wiązania niektórych systemów VI generacji.

W czasie wiązania amalgamatu konwencjonalnego powstaje faza gamma-2 (Sn8Hg) odpowiedzialna za korozję. Można wówczas zrezygnować z kształtu retencyjnego. Do powikłania tego dochodzi wskutek wtórnej rozszerzalności spowodowanej zawilgoceniem zęba w czasie wypełniania. . Większość amalgamatów wysokomiedziowych zawiera tylko śladowe ilości cynku. Amalgamaty wysokomiedziowe mogą być obciążane już po 10-15 minutach. Amalgamaty te mogą zawierać fazę gamma-2 tylko przejściowo. 29% cyny i 6% miedzi. Systemy łączące ponadto zwiększają odporność na złamanie zębów wypełnianych amalgamatem (w stosunku do zębów z wypełnieniami amalgamatowymi bez zastosowania systemów łączących). jak i w niskosrebrowych (59-60% srebra) poprawiło znacznie właściwości mechaniczne. Do dzisiejszych czasów przetrwała opinia. co często wiąże się z usunięciem zdrowych tkanek zęba. mają najlepsze właściwości mechaniczne. 12%) zarówno w amalgamatach wysokosrebrowych (do 70% srebra). Zmniejszenie zawartości cynku zmniejsza wrażliwość na wodę. a co za tym idzie nieszczelność i próchnicę wtórną. Niektóre amalgamaty uwalniają jony fluorkowe (zawierają w swoim składzie fluorek cynowy). 41-50% srebra) nie zawierają w ogóle fazy gamma-2.3. Amalgamaty wysokomiedziowe (20-30% miedzi. W przypadku wypełnień amalgamatowych często spotykanym powikłaniem są pęknięcia. Amalgamaty konwencjonalne (niskomiedziowe) zawierają 65% srebra. dzięki czemu zmniejsza się ryzyko powstania próchnicy wtórnej.13. mają wysoką odporność na nacisk. że są to najlepsze materiały do bezpośredniego wypełniania ubytków w zębach bocznych.1. W amalgamacie zawierającym cynk dochodzi do reakcji z wodą. Największą zaletą amalgamatu jest jego niska ścieralność. Nowoczesne systemy łączące umożliwiają wypełnianie ubytków amalgamatem techniką adhezyjną. Wadą amalgamatu jest konieczność retencyjnego opracowania ubytku. Zwiększenie ilości miedzi (do ok. a nawet odłamania ścian zębów. W Europie i Ameryce mają zastosowanie w stomatologii już od prawie dwóch wieków. podczas której uwalnia się cząsteczkowy wodór powodujący pęcznienie materiału oraz jego porowacenie. kurczliwość. są odporne na korozję. czyli odporność na czynniki mechaniczne. ale jednocześnie pogarsza elastyczność i przyleganie brzeżne amalgamatu. Materiały wypełniające Amalgamaty Amalgamaty są to stopy rtęci z metalami.

nawet o dużych powierzchniach. zmniejsza zagrożenie dla personelu gabinetu stomatologicznego i unika błędów w propor­ cjach rtęci i opiłków. Gabinet stomatologiczny powinien być ponadto dobrze wentylowany. Nowoczesne amalgamaty są kapsułkowane lub tabletkowane.Wskazaniem do stosowania amalgamatów są ubytki klasy I i II. aby nie dostał się do wody i gleby. Obciążenie organizmu rtęcią pochodzącą z wypełnień amalgamatowych nie stanowi ryzyka zatrucia tym metalem. Przeciwwskazaniem do wypełnień amalgamatowych jest bezpośrednia styczność z metalowymi wkładami lub koronami. mają właściwości bakteriobójcze oraz wypełniają szczelinę brzeżną zmniejszając mikroprzeciek (Kidd 1997). produkty korozji hamują jednak rozwój próchnicy wtórnej. Mimo to należy ograniczać ob­ ciążanie organizmu rtęcią. nie jest niebezpieczna. ponieważ dochodzi wów­ czas do zwiększonego uwalniania rtęci na skutek procesu korozji elektrogalwanicznej. Materiały te ze względu na sposób polimeryzacji dzielimy na chemoutwardzalne (wymagają zmieszania dwóch past) lub światloutwardzalne. Materiały złożone Materiały złożone zbudowane są z fazy organicznej (matrycy). bogatą w cynę. Najczęściej stosowany podział materiałów zło­ żonych na makrocząsteczkowe. Zabieg taki należy koniecznie wykonywać w koferdamie. mikrocząsteczkowe i hybrydowe oparty jest na wielkości cząsteczek wypełniacza. stosując do wypełnień amalgamaty bez fazy gamma-2 (Non Gamma 2 — N-G-2). obficie spłukując ząb wodą i używać ssaka. Mimo że ilość doustnie przyjmowanej rtęci z wypełnień amalgamatowych. Uwalnianie rtęci przez amalgamaty jest związane z fazą korozji — fazą gamma-2. Amalgamat można stosować również w niewidocz­ nych ubytkach klasy V. Stosowanie amalgamatów w rozleglej szych ubytkach może grozić odkruszeniem zęba. przy czym szerokość ubytku w wymiarze przedsionkowo-językowym nie powinna przekraczać polowy odległości między szczytami guzków przedsionkowych i językowych. Należy również wyposażyć unit w filtry zatrzymujące amalgamat. Z drugiej strony. nie powinno się stosować amalgamatu u kobiet w ciąży ani u pacjentów z chorobami nerek. nieorganicz­ nej (wypełniacza) i substancji wiążącej. Największe stężenie par rtęci powstaje podczas usuwania wypełnienia amalgamatowego. Obecnie stosowane są głównie mate- . Dzięki takiej postaci prepara­ tu ogranicza się skażenie środowiska podczas zarabiania materiału.

riały mikrocząsteczkowe o wielkości cząsteczek wypełniacza 0,007-0,06 u.m i materiały hybrydowe z wypełniaczem wielkości 0,04-10 \im. Spośród materiałów hybrydowych najlepszymi właściwościami odznaczają się mikrohybrydy z wypełniaczem o wielkości < 1 (im. Materiały złożone hybrydowe cechują się wytrzymałością na ściskanie, na rozciąganie oraz twardością zbliżoną do amalgamatów. Wadą materiałów złożonych jest skurcz polimeryzacyjny (1,5-4%), który może osłabić siły adhezyjne nawet o 30% (mini­ malna wielkość siły wiązania materiału wypełniającego do powierzchni zęba, niezbędna do skompensowania siły skurczu wewnętrznego podczas poli­ meryzacji, wynosi 17-20 MPa). Do powstania nieszczelności brzeżnej może dojść, gdy siły polimeryzacyjne przewyższą adhezję do tkanek oraz elastycz­ ność materiału i połączenia materiału z tkankami zęba. W celu zmniejszenia ryzyka powstania mikroprzecieku należy stosować odpowiednie techniki polimeryzacji. Materiał złożony należy polimeryzować warstwami nie grub­ szymi niż 2 mm, mimo że głębokość polimeryzacji niektórych materiałów sięga nawet do 5 mm. Stwierdzono, że w przypadku polimeryzowania grubszych warstw polimeryzacja nie przebiega jednocześnie w całej warstwie. Powierzchowna część materiału staje się sztywna, natomiast część głębiej położona jest jeszcze „płynna". Podczas dalszej polimeryzacji kurcząca się głębiej położona warstwa nie ma możliwości zrekompensowania zmniejszenia objętości przez odkształcenie wolnej powierzchni. Dochodzi wówczas do powstania dużego napięcia wewnętrznego przenoszonego na połączenie wypełnienia z zębem. Może to być przyczyną powstawania nieszczelności wypełnienia. Na jakość wypełnienia (Jeg° szczelność) ma również wpływ sposób polimeryzacji. Najnowsze badania podważają słuszność teorii kierunkowego skurczu polimeryzacyjnego. Zaproponowana przez Lutza metoda naświetlania wypełnienia ubytku klasy II z trzech stron (od dodziąsłowej przez klin przezierny, od przedsionkowej i językowej) jest zalecana, ale nie z powodu kierunkowości skurczu polimeryzacyjnego, lecz z powodu zmniejszenia natężenia światła. Polimeryzacja światłem o zmniejszonym natężeniu prze­ dłuża stan żelu kompozytu, w którym materiał może kompensować skurcz. Producenci lamp polimeryzacyjnyeh proponują lampy z tzw. soft start, czyli takie, które w początkowych 10 sekundach polimeryzują światłem o małym natężeniu, wzrastającym następnie do normalnej dużej wartości. Polimeryza­ cja taką lampą ma poprawić szczelność wypełnień i adaptację brzeżną. Do niedawna materiałami złożonymi można było jedynie wypełniać ubytki, których brzeg znajdował się w szkliwie. Współczesne systemy łączące zapewniają jednak na tyle duże siły adhezji do zębiny, że ograniczenie to traci na aktualności.

Materiały złożone mikrohybrydowe i mikrocząsteczkowe pozwalają uzys­ kać bardzo dobry efekt kosmetyczny wypełnień w zębach przednich dzięki dobrej polerowalności, możliwości doboru koloru i przezierności. Materiały te są również coraz powszechniej stosowane do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Zaleca się, aby bezpośrednie wypełnienia kompozytowe zakładać w ubytkach klasy II, których rozmiar mieści się w granicach od 1/3 do 1/2 odległości między szczytami guzków. W przypadku jednak, kiedy szkliwo brzegu przydziąsłowego ma szerokość mniejszą niż 0,5 mm lub wysokość mniejszą niż 1 mm, powinno się wykonać wypełnienie pośrednie z materiału złożonego, czyli wkład. Dzięki stosowaniu techniki adhezyjnej ząb wypełniony materiałem złożo­ nym jest bardziej wytrzymały (odporny na złamania) niż wypełniony amal­ gamatem. Niektórzy autorzy uważają nawet, że odporność na ścieranie niektórych mikrohybrydowych materiałów złożonych jest wyższa niż amal­ gamatu. Wysoki moduł elastyczności materiałów złożonych umożliwia nie­ przestrzeganie zasad kształtu oporowego dotyczącego ubytku (zachowanie proporcji głębokości ubytku do jego rozległości). Od niedawna istnieją na rynku materiały złożone światłoutwardzalne przeznaczone wyłącznie do wypełniania ubytków w zębach bocznych. Materiały te charakteryzują się dużą gęstością i twardością przed polimeryza­ cją, dzięki czemu dużo łatwiej i precyzyjniej można odbudować punkt styczny oraz ukształtować powierzchnię zgryzową. Najważniejszą jednak zaletą tych materiałów jest ich mała ścieralność (np. SureFil™ wykazuje mniejszą ścieralność od niektórych amalgamatów) (Dentsply Caulk-Surefil — technical manuał). Materiały te kondensuje się w ubytku podobnie jak amalgamat. Materiały tego typu z powodu swojej dużej gęstości stwarzają jednak więcej problemów z prawidłowym, szczelnym wypełnieniem (adaptacją brzeżną). Mimo stosowania płynnych materiałów złożonych jako „linera" wypełnienia te wykazywały w wielu badaniach większą nieszczelność niż wypełnienia z materiałów o średniej gęstości. Nie wszystkie materiały „kondensowalne" charakteryzują się lepszymi właściwościami fizycznymi od materiałów hyb­ rydowych, wykazują podobny lub większy skurcz polimeryzacyjny, gorzej polerowalną powierzchnię. Nie zawsze zatem zwiększona gęstość materiału idzie w parze z lepszymi właściwościami materiału, decydującymi o jego przydatności klinicznej. Tak jak większość produkowanych dziś materiałów złożonych i te „kondensowalne" również uwalniają jony fluorkowe. Poziom jonów fluorkowych uwalnianych z materiałów złożonych wydaje się wystar­ czający do długotrwałego zabezpieczenia zębów wypełnionych przed próch­ nicą wtórną, może się również przyczynić do zahamowania demineralizacji oraz pobudzenia procesu remineralizacji w przypadku próchnicy początkowej.

Chemiczne zabezpieczenie zęba przed próchnicą wtórną nabiera szczególnego znaczenia w przypadkach ubytków klasy II, których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Wyprodukowano materiał złożony (Ariston firmy Vivadent), który uwalnia nie tylko jony fluorkowe, ale również wapniowe i hydroksylowe. Uwalnianie jonów OH" znacząco wzrasta, gdy wartość pH śliny w jamie ustnej obniża się, nie dopuszczając tym samym do przekroczenia wartości krytycznej pH i zapoczątkowania procesu próchnicowego. Coraz szersze zastosowanie znajdują kompozyty płynne (ang. flow). Materiałami tymi można wypełniać nieduże ubytki klasy I, III i V, ubytki klasy II otwierane od strony niszy (jak na przykład systemem SONICSYSmicro). Wykorzystuje się je również do naprawy i uszczelniania starych wypeł­ nień, zarówno kompozytowych, jak i amalgamatowych, oraz do poszerzonego lakowania bruzd. Ze względu na swoje właściwości fizyczne (mała gęstość i niski moduł elastyczności) coraz powszechniej są stosowane w celu wyścielenia ubytku, zwłaszcza jeśli jest wypełniany materiałem „kondensowalnym". Materiały typu „flow" poprawiają wówczas adaptację brzeżną wypełnień, wewnętrzną adaptację wypełnień oraz według niektórych autorów zmniejszają mikroprzeciek na ścianie dodziąsłowej w ubytkach klasy II.

Kompomery
Materiały te zwane są również „materiałami złożonymi modyfikowanymi polikwasem". Nazwa ta określa ich pochodzenie, gdyż około 80% ich zawartości stanowi składnik żywiczy, a 20% szklano-jonomerowy. Łączą zatem w sobie cechy materiałów złożonych i szklano-jonomerowych. Charak­ teryzują się dobrą estetyką, co zawdzięczają komponentowi żywiczemu, uwalniają jony fluorkowe w większym stopniu niż materiały złożone i są bardziej od nich biozgodne. Najnowsze kompomery mają poprawione właś­ ciwości fizyczne (wytrzymałość mechaniczną i odporność na ścieranie), dzięki czemu można je stosować również w ubytkach zębów bocznych. Najczęściej stosuje się je jednak w ubytkach klasy V, III i w niezbyt rozległych ubytkach klasy I oraz w ubytkach niepróchnicowego pochodzenia.

Cementy szklano-jonomerowe
Cementy szklano-jonomerowe składają się z płynu i proszku. W konwen­ cjonalnych cementach szklano-jonomerowych w skład proszku wchodzi szkło

glinowo-fluorowo-krzemowe, a płyn stanowi wodny roztwór kwasu polikarboksylowego (kwas poliakrylowy i jego kopolimery z kwasami itakonowymi i maleinowymi). W nowszych, zarabianych z wodą chemoutwardzalnych cementach kwas poliakrylowy jest sproszkowany (wysuszony w próżni). Dodanie do płynu metakrylanu hydroksyetylu (HEMA) poprawiło właściwości mechaniczne tych cementów, zwiększyło walory estetyczne, a jednocześnie nie spowodowało zmniejszenia uwalniania jonów fluorkowych. Cementy te nazywa się cementami szkłano-jonomerowymi modyfikowanymi żywicą lub niesłusznie cementami światłoutwardzalnymi (zachodzi w nich poza poli­ meryzacją pod wpływem światła klasyczna reakcja kwas-zasada między kwasem poliakrylowym a szkłem). Wskazaniami do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki przyszyjkowe, próchnica korzenia oraz wypełnienia czasowe. Materiały te są również stosowane w metodzie kanap­ kowej i tunelowej. Przeciwwskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych w ubytkach klasy V jest intensywne szczotkowanie zębów przez pacjenta, co powoduje szybkie starcie wypełnienia, oraz oddychanie przez usta, które w zębach przednich może doprowadzić do degradacji powierzchniowej materiału. Materiały te można również stosować w niewiel­ kich, nie poddawanych obciążeniom zgryzowym, ubytkach w zębach bocz­ nych. Główną zaletą cementów szklano-jonomerowych jest: uwalnianie jonów fluorkowych, adhezja do twardych tkanek zęba, szczelność połączenia z zębiną, rozszerzalność termiczna zbliżona do zębiny i szkliwa, hydrofilność. Materiały te są jednak bardzo mało odporne na ścieranie i zginanie, są bardzo kruche oraz mało estetyczne. Mimo że cementy sz-j nie dają się dobrze wypolerować, nie stwierdzono zwiększonego odkładania się płytki nazębnej na tych wypełnieniach (Ketterl 1994). Jony fluorkowe uwalniane z wypełnień szklano-jonomerowych hamują powstawanie i rozwój ubytków próchnico­ wych w szkliwie otaczającym wypełnienie, nawet w warunkach wysokiego zagrożenia próchnicą. Cementy sz-j nie tylko uwalniają jony fluorkowe, ale również je wchłaniają, np. z pasty do zębów, magazynują i uwalniają przy spadku pH w jamie ustnej (Forsten 1995). W celu poprawy właściwości mechanicznych stworzono cementy cermetowe przez wtopienie cząsteczek metalu (srebra) do konwencjonalnego cementu sz-j. Cementy cermetowe charakteryzują się większą odpornością na ścieranie oraz mniejszą wrażliwością na wilgoć. Ze względu na kolor stosowane są tylko w niewidocznych ubytkach przydziąsłowych zębów bocznych oraz w metodzie tunelowej.

13.2. Technika wypełniania
13.2.1. Ubytki klasy I według Blacka
Ubytki klasy I według Blacka można wypełniać amalgamatem, materiałem złożonym lub kompomerem.

Wypełnianie ubytków klasy I amalgamatem
Wbrew powszechnym opiniom amalgamaty są materiałami wrażliwymi na wilgoć, stąd konieczność stosowania koferdamu lub wałków. W zależności od głębokości ubytku należy zastosować jeden lub dwa podkłady. W przypadku głębokiego ubytku należy zastosować, jako pierwszy, podkład twardniejący na bazie Ca(OH)2, drugi szklano-jonomerowy bądź pierwszy z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego, drugi z cementu tlenkowo-cynkowo-fosforanowego lub jeden z cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego. Przy wypełnianiu ubytku średniej głębokości wystarczy jeden podkład z cementu szklano-jonomerowego, cementu tlenkowo-cynkowo-eugenolowego lub tlenkowo-cynkowo-fosforanowego. Podkład zakłada się tylko na ścianę dokomorową kształtując płaską powierzchnię. Niektórzy autorzy polecają nałożenie dwóch warstw lakieru kopalowego (są to żywice naturalne w rozpuszczalnikach organicznych) na podkład. Redukuje to mikroprzeciek do momentu wypełnienia szczeliny brzeżnej produktami korozji. W związku z rozwojem technik adhezyjnych w stomatologii powstały również systemy łączące tkanki zęba z amalgamatem. Stosowanie techniki adhezyjnej przy wypełnianiu amalgamatem pozwala na oszczędniejsze opra­ cowanie zęba, ponieważ nie są wymagane zagłębienia retencyjne. Poza tym korony zębów odbudowywane amalgamatem z użyciem czynników adhezyj­ nych są bardziej odporne na złamania. Żywice adhezyjne (Ali Bond 2, Amalgambond, Panavia) zmniejszają mikroprzeciek brzeżny wypełnień amal­ gamatowych, co ogranicza możliwość powstawania próchnicy wtórnej na obrzeżach wypełnienia. Amalgambond łączy się z kolagenem, penetrując do kanalików zębinowych. Zęby wypełnione amalgamatem i Amałgambondem wykazują o około 70% większą odporność na złamania niż wypełnione samym amalgamatem. Podczas wypełniania ubytków głębokich z zastosowaniem

powodująca wzrost stężenia par rtęci. Zaleta­ mi kondensacji pneumatycznej są: równomierność nacisku przez cały czas pracy. gdy materiał traci swą plastyczność (mniej więcej po 4 min). Cały zarys odsłania się prowadząc nakładacz wzdłuż zarysu. gładkim zasobniku. W ten sposób modeluje się od razu powierzchnie guzków i bruzdy. Następne warstwy upycha się płaskim upychadłem do amalgamatu. Pierwsza warstwa materiału powinna być bardzo cienka i szczególnie dokładnie skondensowana w dno i ewentualne zagłębienia retencyjne. szpatułka lub mały skalpel. resztkową zawartość rtęci oraz przyleganie do ścian ubytku. aby wyeliminować porowatość materiału. Trzeba przy tym pamiętać. szybkie twardnienie materiału i dobra twardość końcowa. że rozpoczyna się proces krystalizacji. że kondensowanie musi zakończyć się w okresie plastyczności materiału. Polecana jest kondensacja ręczna (opisana wyżej) lub pneumatyczna (Speedomatic). gdyż takie mogłoby spowodować zamknięcie pęcherzyków powietrza w kątach i narożnikach ubytku (efekt sferoidalny). Przygotowany zgodnie z zaleceniami producenta amalgamat umieszcza się w metalowym. Nadmiary te zawierają duże stężenia rtęci i z tego powodu za każdym razem powinny być usuwane. Uniknie się dzięki temu ewentualnego usunięcia zbyt dużej ilości amalgamatu. Ostatnią warstwę należy wypełnić z niewielkim nadmiarem. Ostateczny kształt bruzd najlepiej „rzeźbić" małym ekskawatorem. Należy starać się nakładać materiał cienkimi warstwami i kondensować małym upychadłem. w ubytkach śred­ niej głębokości na ściany ubytku nakłada się tyko Amalgambond. Duże nadmiary odcina się zsuwając narzędzie w kierunku od szkliwa do amal­ gamatu. skąd pistoletem przenosi się go małymi porcjami do ubytku. końcowe twardnienie. nie powinna być stosowana. Opracowanie powierzchni zgryzowej wypełnienia należy rozpocząć. Prawidłowa kondensacja wpływa na ekspansję mate­ riału. co oznacza. który wydostaje się z ubytku po kondensacji poprzedniej warstwy. tak aby można było swobodnie kondensować materiał we wszystkie kąty i narożniki ubytku. Natomiast kondensacja ultradźwiękowa. Do kondensacji amalgamatu należy dobrać odpowiednio małe upychadło. ewentualnie ostry nakładacz. a nie upychadłem o ostrych brzegach. możliwość regulowania stopnia nacisku. Następną warstwę również nakłada się nie grubszą niż 1 mm (powinna być płaska).żywicy Amalgambond najgłębsze miejsce pokrywa się podkładem wodorotlenkowo-wapniowym i cementem szklano-jonomerowym. Pierwsze porcje materiału upycha się upychadłem groszkowatym. Podczas upychania nie wolno mieszać nowej porcji materiału z nadmiarem. opierając jednocześnie brzeg narzędzia na szkliwie. Kolejnym etapem leczenia jest dopasowanie . Do odcięcia nadmiarów i odsłonięcia zarysu najlepiej nadają się narzędzia ręczne typu karwer Warda nr 2 lub karwer Hollenbacha.

Przedwczesny kontakt będzie widoczny w postaci błyszczącej plamki. np. gdyż wyższe obroty mogą spowodować przegrzanie amalgamatu./min. Pracując gumkami nie powinno się przekraczać 4000-6000 obr. Pasek kształtki zwykle nie przylega dokładnie do powierzchni bocznych zęba z powodu ich dużych wypukłości.wypełnienia do zgryzu i nadanie mu kształtu anatomicznego. paskami i krążkami. Powierzchnię zgryzową opracowuje się stępionym wiertłem do wykańczania (finirem) lub kamie­ niem Arkansas w celu usunięcia szorstkości pozostałych po rzeźbieniu. Nie należy przesadnie głęboko rzeźbić bruzd. Napinacz kształtki powinien znajdować się na powierzchni wolnej od ubytku. Ubytki złożone klasy I wypełnia się zawsze w kształtce pierścieniowej. Ostateczne polerowanie wykonuje się szczoteczką i kątnicą wolnoobrotową z niskimi obrotami (ok. Przed przystąpieniem do polerowania należy sprawdzić punkt styczny. kształt wypełnienia i dopasowanie do zwarcia. Można też użyć kalki. Niektórzy autorzy polecają używanie gładzików na kątnicę wolnoobrotową z chłodzeniem. Sof Lex. Wykonuje się je kulką waty nasączoną spirytusem lub ręcznym gładzikiem. Wiertło powinno być cały czas w ruchu. Ostatnim etapem na pierwszej wizycie jest wstępne wygładzenie wypełnienia. a na koniec pastą z ZnO i alkoholu lub gotową pastą do polerowania. należy między ząb a pasek kształtki wsunąć pasek metalowy o długości około . z którego przy temperaturze przekraczającej 65°C uwalnia się wolna rtęć. Polerowanie zmniejsza odkładanie się płytki nazębnej na wypełnieniu. Aby nie powstały duże nawisy amalgamatu. W czasie tego etapu pracy należy chronić wypełnienie przed dostępem wilgoci. Zgryz należy sprawdzić również w ruchu bocznym i doprzednim. Należy ocenić odległości między zębami. Przedwczesne kontakty likwiduje się tak jak wcześniej widoczne nadmiary materiału. gdyż później trudno je będzie wypolerować. gdy ubytek wypełniamy amalgamatem N-G-2 (bez fazy gamma-2). gładząc w kierunku od wypełnienia do szkliwa. czyli nadać jej właściwy kształt anatomiczny. szczelność brzeżną. Powierzchnia wypełnienia powinna być gładka i lśniąca. Porowatość wypełnienia i niemożność idealnego wypolerowania świadczy o wadliwej kondensacji i kwalifikuje wypełnienie do wymiany. a to będzie sprzyjało odkładaniu się płytki nazębnej. Pacjent powinien delikatnie zagryźć i utrzymać takie zwarcie bez wywierania nacisku. tak aby się nie zagłębiało i nie tworzyło falistości na powierzchni. Wypełnienie amalgamatowe można polerować dopiero na następnej wizycie (po 24-48 godzinach). Wstępne wygładzenie jest nieodzownym zabiegiem. Po stwierdzeniu dobrego dopasowania wypełnienia w zgryzie należy ostatecznie ukształtować powierzchnię wypełnienia. Następnie wypełnienie poleruje się gumkami. 3000/min) z użyciem pasty zarobionej z pumeksu z gliceryną. a powtarzane co roku przedłuża trwałość wypełnienia.

Wypełnianie ubytków klasy I materiałem złożonym powinno odbywać się w koferdamie. Następnie należy dokręcić napinacz. dążących do ujednolicenia kolorów kompozytów z kolornikiem Vita®. ale ma również wpływ na siłę wiązania kompozytu z tkankami zęba. Dalsze wypeł­ nianie odbywa się jak w ubytku prostym klasy I. Powszechnie znany jest fakt. Założenie koferdamu nie tylko ułatwia wypełnianie. Pasek ten musi być wsunięty poniżej brzegu przydziąsłowego. Kondensację amalgamatu rozpoczyna się od części przydziąsłowej ubytku. Szczególnie w te miejsca należy mocno i dokładnie skondensować pierwszą porcję materiału. W przypadku wypełniania ubytku materiałem złożonym stosowanie pod­ kładu zależy nie tylko od głębokości ubytku. Przyjętym i obowiązującym jak dotychczas schematem postępowania jest . aż do wysokości poziomej ściany dokomorowej. Po wypełnieniu (z nadmiarem) całego ubytku odcina się sierpowatym karwerem lub zgłębnikiem nadmiar amalgamatu w obrębie krawędzi przedsionkowo-zgryzowej (lub językowo-zgryzowej). że eugenol zawarty w cemencie tlenkowo-cynkowo-eugenolowym utrudnia polimeryzację kompozytu oraz powoduje jego przebarwienie. a między dwa metalowe paski wsunąć klin. W zębach bocznych stosuje się zazwyczaj materiały bardziej przezierne (szkli wne). Dalsze etapy opracowywania wypełnienia przebiegają jak wyżej. Ukazały się jednak prace. W części przydziąsłowej ubytku między paskiem kształtki a brzegiem przydziąsłowym oraz brzegami bliższym i dalszym tworzą się ostre kąty i narożniki. Z prze­ prowadzonych badań wynika. z których wynika. 1996). każdy materiał ma inną kolorys­ tykę. gdyż mimo starań producentów materiałów złożonych.3/4 cm. Dopasowywanie koloru należy przeprowadzić porównując zwilżony klucz kolorów ze zwilżonym zębem w świetle sztucznym i dziennym. że również wodorotlenek wapnia może hamować polimeryzację materiałów złożonych (Suliborski 1997). mocno upychając małe porcje materiału tylko w tej części ubytku. ale także od stosowanego systemu łączącego i interakcji kompozytu z materiałem podkładowym. Wypełnianie ubytków klasy I materiałami złożonymi Kolor wypełnienia dobiera się na podstawie kolornika danego materiału. że mimo starannego odizolowania zęba wałkami ligniny siła wiązania tego samego materiału była niższa niż po założeniu koferdamu (Swift i wsp.

Obecnie praktycznie jedynym kwasem stosowanym do wytrawiania szkliwa i zębiny jest kwas ortofosforowy w stężeniu 37%.m oraz wytworzenia warstwy porowatości sięgającej od 5 do 50 pim w głąb szkliwa.. a rdzeń pozostaje nienaruszony. Bardzo istotne jest przestrzeganie zaleceń producentów dotyczących sposobu aplikacji. Podczas wytrawiania szkliwa dochodzi do rozpuszczenia powierzchownej warstwy szkliwa o grubości około 10 u. zakładając jedynie podkład szklano-jonomerowy w ubytkach głębokich w zębach młodych pacjentów. kiedy nałożenie warstw oddzielnie na stoki guzków językowych i przedsionkowych jest niemożliwe ze względu na mały rozmiar ubytku. Typ III (najmniej korzystny) występuje również po trawieniu szkliwa w okolicy szyjki zęba. z pozostawieniem prawie nienaruszonego obrzeża. Jest to powierz­ chowna warstwa szkliwa. gdy rozpuszczeniu ulegają rdzenie pryzmatów.zakladanie w ubytkach głębokich cienkiej warstwy podkładu pa bazie Ca(OH)2 i przykrycie go cementem szklano-jonomerowy m lub cynkowo-fosforanowym. W ubytkach średniej głębokości w zębach niedojrzałych można zastosować podkład szklano-jonomerowy. Do powstania takiego wzoru dochodzi. ale tak aby nie sięgał szkliwa. Wzór rozpuszczonej powierzchni ma najczęściej charakter plastra miodu — typ I. gdy wytrawia się warstwę apryzmatyczną szkliwa. Zdaniem wielu autorów zarówno w próchnicy średniej. w której pryzmaty ułożone są nieregularnie. Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku należy zastosować system łączący. 10% fosforowy) nie daje takich samych sił wiązania oraz powoduje pęknięcia szkliwa równoległe do powierzchni łączenia. 1991). aby materiał zapłynął w miejsca trudno dostępne. czasu suszenia oraz naświetlania w celu zapewnienia najlepszego połączenia wypełnienia z zębem. . wytrzymałość połączenia i mikroprzeciek po wytrawianiu przez 15 s kwasem ortofosforowym 37% są takie same jak po 60 s. Gdy zostają rozpuszczone brzegi pryzmatów. W przypadku większych ubytków pierwszą cienką (około 1 mm) warstwę rozprowadza się na dnie ubytku. jak i zębiny jest wystarczający (Gilpatrick i wsp. powstaje wzór szyszki — typ II. Wytrawianie słabszymi kwasami (10% maleinowy. można zastosować płynny kompozyt (o mniejszej zawartości wypeł­ niacza). upychając materiał dokładnie w kąty ubytku oraz na­ prowadzając go delikatnie na ściany nośne. Ubytek klasy I wypełnia się warstwami poza przypadkami. jak i głębokiej można zrezygnować w ogóle z podkładu. Kiedy ubytek jest bardzo mały. Jak wynika z wielu badań. że 15-sekundowy czas wytrawiania zarówno szkliwa. Typ III (bez regularnego wzoru trawienia) powstaje. Stąd wniosek. Wytrawianie szkliwa ma na celu stworzenie mikroretencji na powierzchni zęba dla żywicy kompozytowej.

żeby jej koniec był zanurzony w materiale w czasie wyciskania. zagłębienia i wypukłości guzków. Modelując ostatnie warstwy na powierz­ chni zgryzowej należy za pomocą nakładacza „naciągać" materiał kom­ pozycyjny na stoki guzków. nawet jeśli pozostał w nich jeszcze materiał. które nie powinny być używane dla kilku pacjentów. 13. Utwardzając oddzielnie stoki guzków przedsionkowych i językowych zapewnia się lepszy rozkład naprężeń wewnętrznych podczas polimeryzacji oraz zapobiega się odrywaniu pryz­ matów szkliwnych od brzegu ubytku. naświetlając każdą warstwę oddzielnie (ryc. Z tego powodu należy wykonywać wypełnienia z niewielkim nadmiarem. Przy kondensacji materiału w ubytku nie należy używać bardzo małych upychadeł (poza rozprowadzaniem materiału w kątach i narożnikach).Kolejne warstwy nakłada się skośnie na ściany boczne. 13. Stosowanie kompiul zwiększa także higienę pracy — są to opakowania jednorazowe. Niewielkie bruzdki na stokach guzków modeluje się upychadłami do kompozytów starając się naśladować anatomiczne nierówno­ ści. Wysokość warstw nie powinna przekraczać 2 mm. Podczas polimeryzacji na powierzchni materiału tworzy się warstwa gorzej spolimeryzowana z dużą zawartością monomerów resztkowych. Należy zwrócić uwagę na to. Przyczyną jest tlen z powietrza.1. aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza. gdyż inaczej między warstwami materiału pozostaną puste przestrzenie.1). który działa hamująco na procesy polimeryzacyjne. aby można było tę wierzchnią warstwę . Bardzo wygodnie wypełnia się ubytek używając kompiuli. Ryc. Kompiule ułatwiają również wprowadzanie materiału do małych szczelinowa­ tych ubytków. Sposób układania warstw materiału złożonego w ubytku klasy I. W ten sposób tworzy się gładkie przechodzenie wypełnienia w ząb.

że nie można jej wypełnić warstwami skośnymi. „Rebonding" zmniejsza szparę brzeżną powstałą na skutek skurczu polimeryzacyjnego oraz zwiększa odpor­ ność na ścieranie przez likwidację powierzchownych mikropęknięć lub porów powstałych w czasie polimeryzacji. Przegrzanie może natomiast spowodować uwypuklenie brzegu wypełnienia. Ubytek złożony klasy I wypełniamy bez kształtki. Jeśli zbyt mocno rozgrzeją się powierzchow­ ne warstwy materiału. Resztę ubytku wypełniamy tak jak ubytek prosty klasy I. Wskazane jest. Używając gumek ściernych należy polerować bardzo delikatnie. to niewidoczna granica wypełnienia zaznaczy się tak. W celu zmniejszenia napięcia wewnętrznego kompozytu tę część ubytku wypełniamy warstwami. Skośne warstwy nakładamy na przemian na ścianę bliższą i dalszą. bardzo delikatnie dotykając. W przypadku kiedy część boczna ubytku złożonego jest tak wąska. jakby wypełnienie się oddzieliło od szkliwa i leżało na nim jak łuska. W czasie polimeryzacji należy pamiętać o ochronie oczu okularami z filtrem pomarańczowym. Opracowywanie rozpoczynamy od dopasowania wypełnienia w zwar­ ciu. ponieważ materiały złożone nie wymagają kondensacji. gdyż światło lampy polimeryzacyjnej może nieodwracalnie uszkodzić siatkówkę doprowadzając do degeneracji plamki żółtej. . gumkę do wypełnienia. pod którym osadza się pył powstały przy opracowywaniu. Przed tym zabiegiem brzeg wypełnienia i szkliwo wytrawia się przez 10 s. Po zakończonym polerowaniu należy wykonać „rebonding". Wypełnienie poleruje się gumkami (krążki ścierne są nieprzydatne do klasy I).2). Dlatego bezpieczniej jest polerować materiały złożone „na mokro" lub „na sucho". Gumki stosuje się w kolejności od bardziej do najmniej ściernych. Rozpoczynamy od wypełniania ubytku na powierzchni bocznej (przedsionkowej lub językowej). Polerowanie „na sucho" powinno zwiększyć odporność i twardość materiału (przy niewielkim wzroście temperatury w powierzchownej warstwie materiału dochodzi do poprawy polimeryzacji). Po dokonaniu ewentualnej korekty finirami.zeszlifować podczas opracowywania wypełnienia. 13. diamentami do opracowywania kompozytów o ziarnistości 30 (im lub kamieniami Arkansas nadaje się ostateczny kształt bruzd i następnie wygładza diamentami o ziarnistości 15 |xm. aż odbudujemy całą powierzchnię boczną zęba (ryc. aby okulary ochronne i lampa były tej samej produkcji. co objawia się białawym brzegiem wypełnienia. czyli ponownie spolimeryzować na wypełnieniu warstwę żywicy i ewentualnie kompozyt płynny przeznaczony do naprawy wypełnień lub uszczelniania bruzd. Pacjent powinien delikatnie zagryźć kalkę. Kompozyty światłoutwardzalne można opracowywać tuż po spolimeryzowaniu. bez dociskania. wypełniamy warstwami poziomymi (łącząc brzeg bliższy i dalszy jedną porcją materiału) lub wypełniamy tę część płynnym kompozytem.

wielu klinicystów wykonuje ten zabieg w celu zwiększenia siły wiązania materiału ze szkliwem. założenie wypełnienia z kompomeru jest dużo łatwiejsze i szybsze niż z kompozytu. że podczas wypełniania możemy dopuścić do zawilgocenia ubytku. Sposób wypełniania ubytku złożonego klasy I. różnice między tymi dwiema grupami materiałów bardzo się zacierają. Nie oznacza to jednak.Ryc. ale są podejmowane również próby stosowania tych materiałów w dużych ubytkach podlegających dużym obciążeniom. Wypełnianie ubytków klasy I kompomerami W sytuacjach kiedy założenie koferdamu. jaką jest oszczędność czasu. Dużą zaletą kompomerów jest uwalnianie dużych ilości jonów fluorkowych. We wskazaniach do stosowania najnowszych kompomerów znajdują się już ubytki wszystkich klas. Opracowanie wypełnienia wykonuje się zgodnie z zasadami podanymi w opisie ubytku prostego. wytrawienie i wypłukanie są utrudnione (trudno dostępny ząb lub nie współpracujący pacjent). .2. a proces wypełniania kompomerem przestaje się różnić od wypełniania kompozytem. Traci się jednak wtedy tę zaletę. Powierzchnie boczne wypełnienia można opracowy­ wać „na sucho" krążkami ściernymi. Wytrzymałość kompomerów jest wystarczająca w ubytkach nie obciążanych. Kiedy coraz więcej kompozytów uwalnia jony fluorkowe. zwłaszcza że stosuje się jednakowe systemy łączące. Mimo że większość producentów kompomerów nie zaleca wytrawiania szkliwa. 13.

Pasek kształtki powinien znajdować się co najmniej 0. Opracowanie wypełnienia również nie odbiega od zasad opisanych wyżej dla wypełnień kompozytowych. Następnie należy docisnąć pasek klinem bez względu na subiektywną ocenę przylegania paska do zęba.3) Prawidłowe założenie klina zapewnia ścisłe przyleganie paska do zęba. Dopasowanie kształtki i klina. Postępuje się zgodnie z zalecenia­ mi producenta nakładając czynnik łączący na szkliwo i zębinę. wypełnianie z niewielkim nadmiarem). Ubytki klasy II według Blacka Wypełnianie ubytków klasy II amalgamatem W ubytkach klasy II według Blacka MO i OD stosuje się kształtki złożone pierścieniowe (wielościenne) lub jednościenne. Brzeg klina nie może znajdować się ponad brzegiem przydziąsłowym. Sposób wypełniania kompomerem jest taki sam jak kompozytem (skośne warstwy naprzemiennie na ścianę przedsionkową i językową. w ubytkach MOD — pierś­ cieniowe. . 13. co z kolei zapobiega wtłoczeniu podczas konden- Ryc.5 mm powyżej krawędzi brzeżnej.3. 13.2. gdyż spowodowałoby to wgniecenie przyszłej powierzchni stycznej (ryc. Następnie należy odczekać 20-30 s i naświetlić (10-20 s).5 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz wystawać o 0. 13. W zależności od systemu nakłada się drugą warstwę (rozdmuchuje i naświetla od razu) lub nie.Przy wypełnianiu ubytków kompomerami stosowane są zazwyczaj systemy łączące „jednobuteleczkowe" V generacji.2.

Podczas wypełniania ubytku klasy II obowiązują te same zasady co przy wypeł­ nianiu klasy I (wypełnianie małymi porcjami. Jeszcze przed rozpoczęciem zakładania materia­ łu warto wsunąć za pasek oprócz klina nitkę dentystyczną. Odsłaniając zarys i usuwając nadmiary należy szczególną uwagę zwrócić na krawędź styczno-zgryzową. ponieważ nie będzie dociskał paska na całej długości brzegu przydziąsłowego. np. a także rozsunie zęby (w granicach ruchomości fizjologicznej). Punkt styczny znajduje się zazwyczaj około 1 mm poniżej listwy brzeżnej. Należy przy tym pamiętać. Szczególną uwagę należy zwrócić na wypełnienie tych właśnie kątów mocno kondensując materiał upychadłem o podstawie trapezoidalnej lub romboidalnej. Dopiero kiedy poziom materiału w tej części ubytku zrówna się ze ścianą dokomorową poziomą. wypełnienie z nadmiarem). gdyż zbyt wysokie wypełnienie może się odkruszyć.sacji materiału wypełniającego do przestrzeni międzyzębowej. Dobór odpowiedniej wielkości klina jest bardzo ważny. wygładzenie tej powie­ rzchni i wypolerowanie wypełnienia (po 24 godzinach) wykonuje się jak w klasie I. ale nie powinien też być zbyt gruby. Pasek wyciągnąć delikatnie przechylając na boki. w trzonowcach ma 2-3 mm szerokości i 1 mm wysokości. Odsłonięcie zarysu i modelo­ wanie powierzchni zgryzowej wykonuje się przed zdjęciem kształtki. Wypełnianie należy rozpocząć od części stycznej ubytku. Nadmiary z tej okolicy usuwa się zgłębnikiem lub lepiej sierpowatym karwerem. to już w ciągu paru miesięcy może dojść do powstania stanu zapalnego dziąsła. Z powodu wypukłości powierzchni stycznej najlepiej stosować paski wypukłe (fabrycznie przygoto­ wane) lub wyprofilować pasek prosty. Ponadto klin zapewni suchość w ubytku. Jeśli nie będzie odbudowany punkt styczny. że krawędzie w zębach sąsiednich są na podobnej wysokości — przyspieszy to nam dopasowywanie do zgryzu. ewentualnie małym upychadłem gruszkowatym. mocne kondensowanie małymi upychadłami. ale dopiero po zaklinowaniu paska. Podczas pierwszego sprawdzenia wypełnienia w zgryzie należy zachować szczególną ostrożność. Kształtkę należy rozkręcić i usunąć klin. Ostateczne ukształtowanie powierzchni zgryzowej. kieszonki patologicznej oraz próchnicy. przez przeciągnięcie paska (jak wstążki) na zaokrąglonym uchwycie pincety lub przez uwypuklenie go dużym upychadłem kulkowym lub nakładaczem. co ułatwi odbudowę punktu stycznego. W celu poprawienia kontaktu można również poluzować kształtkę. kondensując amalgamat w kąty i narożniki. . Nie może on zbyt łatwo wchodzić w przestrzeń międzyzębową—ma rozsunąć zęby co najmniej o grubość paska metalowego. W przedtrzonowcach jest punktowy i mały. Po zakończeniu wypełniania i usunięciu kształtki oraz klina nitką tą można sprawdzić gładkość przechodzenia wypełnienia w ząb i ewentualnie usunąć nawis przydziąsłowy. można nałożyć kolejną porcję amalgamatu do całego ubytku.

Wypełnianie w kształtce z paskiem poliestrowym. Eva). można go dodatkowo dogiąć. 1 mm). 1. który jest lepiej wyprofilowany. Powierzchnię styczną można również polerować pilniczkami i gładzi­ kami używając kątnicy oscylacyjnej (Profin. że pasek poliestrowy zbyt mocno opina ząb. Po wytrawieniu szkliwa lub szkliwa i zębiny oraz nałożeniu. Wobec możliwości lepszego dotarcia światła lampy polimeryzacyjnej od strony przedsionkowej i językowej najlepiej byłoby założyć na kształtkę pierścieniową wyprofilowa­ ny pasek poliestrowy oraz klin przezierny. Zasady zakładania kształtki oraz klinów zostały opisane w części poświęconej wypełnianiu ubytków klasy II amalgamatem. Wypełnianie rozpoczyna się od bardzo dokładnego rozprowadzenia materiału na ścianie przydziąsłowej. zgodnie z zaleceniami producenta. Ubytki klasy II należy zawsze wypełniać w kształtce. uwypuklić. Cienką (maks.Powierzchnię styczną poleruje się pastą polerowniczą (np. Często jednak zdarza się. Następną warstwę nakłada się skośnie na ścianie bocznej ubytku dokładnie upychając w kierunku kąta przy dziąsło wo-przedsionkowego (lub -językowego) i kąta styczno-przedsionkowego (lub . średnia) w ogóle rezygnuje się z podkładu. Wypełnianie ubytków klasy II materiałami złożonymi W związku z ciągłym postępem w łączeniu materiałów z tkankami zęba i wzrostem sił łączenia kompozytów z zębiną pozostawia się coraz większą ilość zębiny nie pokrytej podkładem lub w niektórych przypadkach (próchnica powierzchowna. gdy stosowany jest pasek poliestrowy. Brzegi wypełnienia można polerować delikatnymi krążkami polerowniczymi. Wówczas należy założyć pasek metalowy. gdy brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo. czynników łączących należy przystąpić do wypeł­ niania ubytku. płaską warstwę upychamy małym upychadłem kulkowym lub gruszkowatym dokładnie w kąt liniowy utworzony przez brzeg przydziąsłowy i pasek kształtki. uniemożliwiając właściwe odbudowanie punktu stycznego lub po prostu nie udaje się go wsunąć między zęby. Pasek metalowy jest szczególnie przydatny. Zawsze pasek kształtki dociskamy klinem — przeziernym. Warstwę tę naświetla się przez klin przezierny oraz od powierzchni zgryzowej w czasie zalecanym przez producenta (zazwyczaj po 40 s). oraz lepiej utrzymuje kształt zęba. z ZnO z al­ koholem) na paskach ściernych drobnoziarnistych lub cienkim pasku poliest­ rowym. drewnianym — gdy metalowy.

to nie można naświetlić od powierzchni. Następną warstwę należy nałożyć na przeciwległą ścianę ubytku. Pozostałą część ubytku wypełnia się w jak klasie I. Klin należy chwilowo pozostawić w celu łatwiejszego opracowania krawędzi styczno-zgryzowej.4. a ubytek Ryc. Kolejne warstwy materiału poli­ meryzuje się według opisanego wyżej schematu. a następnie powierzchnię zgryzową również przez 40 s. Takie dwuetapowe naświetlanie (od powierzchni zgryzowej i przez klin czy przez ścianę zęba) można zastąpić polimeryzacją „soft start" naświetlając tylko od strony zgryzowej. do której przylega napinacz (zazwyczaj przedsionkowej). znajduje się na powierzchni bliższej. Następnie wyciąga się pasek. rozkręca się napinacz i delikatnie usuwa pasek nie . 13. jak i bocznymi) rozprowadzając bardzo cienko (nawet mniej niż 0.5). Pierwszą głęboko leżącą warstwę można naświetlać dłużej niż podaje producent. tak jak przy pasku poliestrowym. Innym spo­ sobem wypełniania jest układanie warstw tylko skośnie bez pierwszej warstwy płasko leżącej na ścianie dodziąsłowej. Wypełnienie w kształtce z paskiem metalowym. na której znajduje się ta warstwa materiału (przez 40 s). 13. Jeżeli jest założony napinacz metalowy.-językowego). Gdy ubytek jest całkowicie wypełniony. należy odkręcić napinacz i naświetlić dodatkowo wypełnienie od strony napinacza. W tym przypadku nie można naświetlać przez ściany zęba i dlatego warstwy powinny być naprawdę cienkie. 13. Wszystkie warstwy nie powinny być wyższe niż 2 mm. Pierwszą cienką warstwę układa się poziomo na ścianie dodziąsłowej (tak jak w przypadku wypełniania z paskiem poliestrowym) lub upycha się w kąty między paskiem a ścianami ubytku (zarówno przy dziąsło wą. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem poliestrowym. aż do osiągnięcia wysokości listwy brzeżnej i brzegu ubytku na powierzchni zgryzowej. Najpierw naświetla się ścianę ubytku. Nakłada się kolejne warstwy. również skośnie i naświetlać według tego samego schematu (ryc. Następne warstwy układa się skośnie.5 mm) wzdłuż brzegu ubytku do około połowy wysokości ścian bocznych (ryc.4). Naświetla się tylko od powierzchni zgryzowej. 2. Po wypełnieniu całego ubytku. nie wyciągając klina.

5. których wyniki mają umożliwić stosowanie systemów adhezyjnych w ubytkach klasy II z brzegiem poniżej granicy szkli wno-cementowej.Ryc. Powierzchnię zgryzową opracowuje się tak jak wypełnienie klasy I. Wypełnienie ubytku klasy II materiałem złożonym z paskiem metalowym. Po wyciągnięciu klina dziąsło zazwyczaj krwawi. Ułatwi to opracowanie krawędzi styczno-zgryzowej (zęby są rozepchnięte przez klin). Eva). Jeśli istnieje konieczność wysunięcia go w celu zdjęcia paska. Kiedy brzeg przydziąsłowy ubytku znajduje się poniżej granicy szkliwno-cementowej. Opracowanie wypełnienia powinien zakończyć „rebonding". zwracając uwagę. Powierzchnię styczną można opracować paskami ścier­ nymi lub pilnikami oscylacyjnymi (np. Za powikłanie to jest odpowiedzialny skurcz polimeryzacyjny. Jedne zajmują się opracowaniem bardziej skutecznych systemów łączących z zębiną. Krawędzie oraz listwę brzeżną na powierzchni zgryzowej opracowuje się krążkami ściernymi. wyciągając klina. Prace badawcze. powinno się zastosować wkłady lub przy niezbyt dużej rozległości ubytku wypełnienie amalgamatowe. co również utrudnia opracowanie wypełnienia. Inne metody Pomimo ciągłego udoskonalania czynników adhezyjnych stosowanie materia­ łów kompozytowych w ubytkach nie otoczonych szkliwem jest wciąż kontrowersyjne ze względu na mikroprzeciek między kompozytem a zębiną. to należy wsunąć go ponownie. którego wartość jest zbyt duża w stosunku do sił adhezji do zębiny. prowadzone są w różnych kierunkach. 13. aby nie uszkodzić punktu stycznego. Profin. .

zaklinowaniu jej i założeniu podkładu przygotowuje się zębinę do wypełnienia cementem szklano-jonomerowym. np. Ca2+. a kompozytowego do odbudowy części szkliwnej („kanapka zamknięta"). Po wypłukaniu wytrawiacza i osuszeniu ubytku stosuje się czynnik łączący. primer lub wytrawiacz.poprawą elastyczności połączenia. Początkowo metoda ta dotyczyła wyłącznie ubytków klasy V. metodę kanapkową (ang. lecz wkrótce postanowiono wypróbować ją również w ubytkach klasy II. aby jej koniec był zanurzony w materiale podczas dozowania. aby grubość pokrywającej warstwy kompozytu wynosiła co najmniej 1. kształtki. ale i z primera. Ariston). Cementu szklano-jonomerowego modyfikowa­ nego żywicą nie powinno się wytrawiać ani opracowywać mechanicznie. sandwich techniąue).5 mm. Grubość warstwy cementu powinna być większa niż 1 mm. jeszcze inne — chemicznym zabez­ pieczeniem szczeliny brzeżnej przed rozwojem w niej bakterii i powstaniem próchnicy wtórnej (materiały uwalniające jony OH". lecz należy również pamiętać. Metoda „kanapkowa" Metoda ta polega na zastosowaniu materiału szklano-jonomerowego w celu odbudowy części zębinowej ubytku. Po zdjęciu kształtki i oczyszczeniu szkliwa można poprawić wcześniej opisane zukośnienie. Nakładaczem wykonuje się zukośnienie brzegu przydziąsłowego wypełnienia o wysokości około 0. beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne. półpośrednio i pośrednio wyko­ nane wkłady) lub przez zmianę budowy matrycy materiału złożonego (wydłużenie łańcuchów monomeru). pamiętając o tym. Szkliwo i zębinę oczyszcza się nie tylko z cementu.6). F". założeniu koferdamu. kolejne zmniejszeniem skurczu przez zmniejszenie masy materiału polimeryzowanego w zębie (metoda kanapkowa.5 mm (ryc. Cement szklano-jonomerowy wprowadza się z kaniuli założonej do pistoletu. Po opraco­ waniu ubytku jak dla wypełnienia kompozytowego (brzegu znajdującego się w cemencie lub zębinie nie zukośnia się). gdyż zmniejsza to wytrzymałość połączenia z kompozytem. Następnie polimeryzuje się wypeł­ nienie. nakładając na nią. W kla­ sie II z brzegiem przydziąsłowym poniżej granicy szkliwno-cementowej stosuje się cement szklano-jonomerowy modyfikowany żywicą na ścianę przydziąsłową oraz na ściany dokomorowe. Do rozwiązania wymienionych problemów w 1985 roku McLean zaproponował tzw. w zależności od zaleceń producenta. III i IV. 13. W zależności od stosowanego systemu łączącego wytrawia się szkliwo lub szkliwo i zębinę. tym razem również . Materiał dodatkowo upycha się w ubytku używając lekko zwilżonego upychadła lub małej zwilżonej gąbki.

opracowa­ ne metodą tunelową i wypełnione cermetem oraz opracowane tradycyjnie (ubytek II MO) i wypełnione kompozytem.6. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy II. Przeprowadzono testy wytrzymałościowe badając zęby zdrowe. Metoda tunelowa Metoda ta jest dość trudna do wykonania.8 mm dalej od komory). że sztywność guzków w zębach z wypełnieniem tunelowym była o 19% mniejsza niż w zębie zdrowym. Zatem metoda tunelowa jest trudna do wykonania. Wypełnienia kompozytowe w ubytkach klasy II MOD (przy tradycyjnym opracowaniu) zmniejszają tę odporność zaledwie o 12%.I I materiał złożony Ryc. Przy wypełnianiu należy pamiętać o tym. że podczas opracowywania „tunelu" dochodzi do nadmiernego opracowania ściany dokomorowej (podczas tradycyjnego opracowania takiego samego ubytku jego dno znajdowało się o około 0. Najlepszym materiałem do wypełniania ubytków tunelowych są cermety. ryzykowna i korzystna jedynie wówczas. 13. Z badań wynika. które mają . że punkt styczny wypełnienia powinien zostać odbudowany z kompozytu.54 mm. na cement szklano-jonomerowy. Zęby wypełnione metodą tunelową mają zmniejszoną odporność na złamanie o 56% w stosunku do zębów zdrowych. W doświadczalnie opracowywa­ nych ubytkach średnia grubość zębiny pod listewką brzeżną wynosiła zaledwie 0. Okazało się. gdy „tunele" są bardzo wąskie. Dalsze etapy pracy są takie jak przy wypełnianiu samym kompozytem. podczas gdy w zębie z wypełnieniem II MO była mniejsza od zęba zdrowego tylko o 1%.

uwalnianie jonów fluorkowych). ale są bardziej wytrzymałe mechanicznie. zmniejszając tym samym masę materiału złożonego i co za tym idzie redukując skurcz polimeryzacyjny (nawet o 50-75%). z którego wykonuje się wypełnienie. a nawet IV. Po spolimeryzowaniu można usunąć około 1-1. zwłaszcza jeśli brzeg dodziąsłowy znajduje się poniżej CEJ. Ryc. że wypełnienia wykonane z takimi kulkami wykazują mniejszą szczelność niż wykonane metodą warstwową.7) mogą być stosowane podczas wypeł­ niania ubytków klasy I. Użycie takich wkładów zwiększa szczelność wypełnienia. Wypełnienie naświetla się przez klin. Próbą wykorzystania idei „megafillerów" jest spolimeryzowanie kulek z kompozytu. Wypełniając rozległy ubytek należy założyć kilka wkładów. . zmniejszają ich zużycie i ułatwiają uzyskanie punktu stycznego. 13. z obu stron stycznych oraz od powierzchni zgryzowej. Beta-kwarcowe wkłady szklano-ceramiczne Gotowe wkłady ceramiczne (ryc. Beta-kwarcowe wkłady ceramiczne. Spełniają one funkcję dużych wy­ pełniaczy (megafillers). Opracowany i przygotowany do wypełnienia ubytek wypełnia się cermetem w całości. Okazało się jednak. 13. należy zastosować pasek poliestrowy i przezierny klin. Wkłady te dzięki swojej budowie wzmacniają wypełnienia. II.7.wszystkie zalety cementów szklano-jonomerowych (adhezję do twardych tkanek zęba. Jeżeli wypełnia się ubytek tunelowy cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą.5 mm wypełnienia cermetowego i zastąpić je materiałem kompozytowym.

mają różne kształty i różną wielkość (ryc. Do tak opracowanego ubytku dopasowuje się fabryczny wkład ceramiczny wykonany w takim samym kształcie i wielkości jak końcówka skalera (ryc. Wypełnienie takie opracowuje się tak jak wypełnienie z materiału złożonego. Podczas polimeryzacji materiału złożonego powinno się dociskać wkład w kierunku punktu stycznego. 13.8. Ubytek opracowuje się skalerem ultradźwiękowym. 13. Po założeniu kształtki należy dopasować jak największe wkłady. Kształt końcówek jest zbliżony do zarysu ubytku klasy II przygotowanego do wypełnienia wkładem. aby nie uszkodzić zęba sąsiedniego (ryc. którego końcówki są wymienne. 13. 13.9). Przygotowanie ubytku do założenia beta-kwarcowych wkładów ceramicz­ nych nie odbiega od klasycznego opracowania ubytku do wypełnienia z materiału złożonego. Wkład cementuje się metodą adhezyjną używając płynnego kompozytu światłoutwardzalnego. Ubytek wypełnia się niewielką ilością materiału złożonego i dociska wkładem (ryc. Nasyp diamentowy znajduje się po stronie wewnętrznej ubytku.11). np.10). 13. System Sonicsys System Sonicsys jest kolejnym etapem w metodyce wypełniania ubytków klasy II zbliżającym wypełnienia wykonane metodą bezpośrednią do wkła­ dów. . Tetric Flow.Ryc.8). Dopasowane wkłady w ubytku klasy II.

10. 13. System SONICSYS® approx — końcówki skalera oraz wkłady. Ryc. Opracowywanie ubytku klasy II.Ryc.11. . System Cerec-2 System Cerec-2 umożliwia bezpośrednie przygotowanie i osadzenie wypełnień ceramicznych w czasie jednej wizyty. 13. Ryc. Wypełnienie jest projektowane przez komputer na podstawie zdjęcia zęba wykonanego specjalną kamerą. 13. Dopasowany wkład (kolor czerwony). a następ­ nie automatycznie wycinane z bloczka ceramicznego.9.

A2. Profin. Brzegi ubytku przygotowuje się pilnikami oscylacyjnymi (np. Technika postępowania. znajdują się w obrębie szkliwa.13). także styczne. usunięciu starego wypełnienia oraz próchnicy należy przystąpić do tworzenia kształtu ubytku umożliwiającego wprowadzenie wypełnienia. Zakres wskazań dla wypełnień ceramicznych frezowanych maszynowo pokrywa się ze wskazaniami innych systemów wypełnień kos­ metycznych. ponieważ będą wypełnione kompozytem mocują­ cym. nakładów. Nadmiary występujące . a do ostatecznego opracowa­ nia diamenty o ziarnistości 15 nm i krążki polerownicze. Bloczek ceramiczny jest wycinany za pomocą tarczy szlifierskiej oraz walca diamen­ towego (ryc. 13. Szczególnej staranności wymaga kontrola powierzchni stycznych. Komputer analizując uzyskane dane sam projektuje wypełnienie (ryc. Wskazaniem do wkładów Cerec powinny być przede wszystkim nie spełniające swojej funkcji średnie i duże wypełnienia amalgamatowe w trzonowcach i przedtrzonowcach wypełniające ubytki. Przy osłabionych guzkach. Następnie lekarz oznacza punkty na obrazie zęba leczonego — na brzegach ubytku i na dnie oraz zaznacza przebieg przyszłej bruzdy. których brzegi.14). Przygotowanie powierzchni stycznych również jest dużo bardziej oszczędne niż w przypadku opracowania pod wkłady lane. 13. Nad przygoto­ wanymi w ten sposób zębami umieszcza się kamerę (ryc. Przewagą anali­ zy komputerowej zdjęcia zęba nad odwzorowaniem wyciskiem jest brak konieczności likwidowania podcieni.m). Po całkowitym opracowaniu ubytku i zabezpieczeniu podkładami należy przygotowany ząb oraz zęby sąsiednie pokryć wodnym roztworem polisorbatu (Cerec Liquid) i proszkiem dwudenku tytanu (Cerec Powder). Przed przymiarką wypełnienia zaleca się poszerzenie przestrzeni międzyzębowych przez zastosowanie klinów. pokrycie silanem i czynnikiem łączącym). Po wykonaniu zdjęcia pomiarowego ząb jest oczyszczany sprayem wodnym. Po oczyszczeniu zęba z osadów pastą bez fluoru. ścinając szkliwo ukośnie pod kątem 30-45°.Urządzenie to umożliwia wykonanie wkładów. pokrycie czynnikami łączącymi) i wewnęt­ rznej powierzchni wypełnienia ceramicznego (wytrawienie. Miejsca te nie powinny być zaznaczane podczas pomiaru ubytku. Do mocowania uzupełnień stosuje się kompozyty światłoutwardzalne lub o podwójnym wiązaniu (chemo. Po doborze koloru (lekarz ma do wyboru kolory: Al. Eva) lub diamentami w kształcie płomyka.12). nadkładów.i światłoutwardzalne) po wcześniejszym przygotowaniu powierzchni ubytku (wytrawienie. B4) urządzenie skrawające wykonuje wkład. odbudowa techniką adhezyjną powo­ duje podwyższenie oporności twardych tkanek na złamania.5. zwłaszcza w zębach pozbawionych żywej miazgi. 13. 40 p. Do usunięcia dużych nadmiarów kompozytu powinny być używane tylko drobnoziarniste diamenty (ziarno maks. koron oraz licówek. A3.

12. 13. Wykonywanie zdjęcia leczonych zębów. 13.13.Ryc. Ryc. . Projektowanie uzupełnienia.

tworząc miejsca retencyjne dla bakterii. 13. Porównuje się barwę wilgotnego kolornika z wilgotnym zębem w świetle sztucznym i dziennym. Faza wycinania uzupełnienia z bloczka ceramicznego. Ubytki klasy III według Blacka Wypełnianie ubytków klasy III według Blacka materiałami złożonymi i kompomerami Kolor wypełnienia należy koniecznie dobrać przed założeniem koferdamu. Jeżeli ubytek został otwarty od powierzchni przedsionkowej lub zniszczone są obie krawędzie: styczno-językowa i styczno-przedsionkowa. 13. na tych powierzchniach przylegają najczęściej do szkliwa nie wytrawionego i dlatego łatwo odrywają się. a do wygładzenia paski ścierne. Eva).3.2. należy kolor i przezierność . Profin. który będzie zmieniał kolor zęba.14.Ryc. Do usunięcia tych nadmiarów niezbędne są pilniki oscylacyjne (np.

używa się opisanych wcześniej narzędzi ręcznych lub bardzo ostrożnie finirów o gładkim. Klin wprowadza się od strony szerszej niszy międzyzębowej. W celu poprawienia estetyki wypeł­ nienia można warstwę językową założyć z mniej przeziernego (opakerowego) materiału hybrydowego. bardziej przeziernego. Jeżeli ubytek nie jest zbyt rozległy. napiąć pasek od przedsionka i naświetlić od strony języka. aby bez uszkodzenia dziąsła można ją było wprowadzić w kieszonkę dziąsłową. używa się krążków ściernych. W przypadku ubytku otwartego od powierzchni przedsionkowej najpierw dokładnie upycha się materiał na ścianę językową i naświetla od powierzchni językowej. imitującego szkliwo (jeżeli zęby pacjenta nie sązbyt mało przezierne). W przypadku ubytku otwartego od powierzchni językowej (brzeg przedsion­ kowy nie przekracza krawędzi przedsionkowo-stycznej) wprowadza się niewielką ilość materiału do ubytku od strony językowej i rozprowadza go na ścianie przedsionkowej ubytku. Można również cienkim nakładaczem wymodelować listwę brzeżną. Założenie podkładu. Dzięki zastosowaniu materiału z mikrowypełniaczem można uzyskać gładszą powierzchnię wypełnienia. Wytrawienie. W ubytkach płytkich i średnich można zrezyg­ nować z podkładu.dobierać jak w ubytkach klasy IV. Następnie napina się pasek palcami i naświetla powierzchnię przedsionkową zęba. najlepiej przezroczystym. to pierwszą warstwę nakłada się na ścianę przydziąsłową i naświetla przez klin. kondensując szczególnie dokładnie w kąt utworzony przez pasek i brzeg przedsionkowy. Kształtkę prostą w postaci paska poliestrowego należy wsunąć między zęby tak. można go wypełnić jedną porcją materiału. Jeśli krawędź językowo-styczna wymaga opracowania. Do opracowania nadmiarów wypełnienia. Kształt listwy brzeżnej można poprawić dużym diamentem do opracowywania kompozytu w kształcie . które utworzyły się podczas dociskania paska. jego wielkość i rodzaj zależą od głębokości ubytku. nie tnącym końcu i diamentów o drobnym (30 |^m) i bardzo drobnym (15 |0. Tak założony pasek dociska się klinem. Kolejną warstwę kondensuje się dokładnie tak.m) nasypie. W przypadku gdy ubytek jest otwarty od strony przedsionkowej i językowej. Następnie dociska się pasek do powierzchni językowej zęba palcem lub dużym upychadłem kulkowym i naświetla. proponuje się odbudować najpierw ścianę językową. a po wypełnieniu całego ubytku napina się pasek na powierzchni przedsionkowej i ponownie naświetla. aby nie zamknąć pęcherzyków powietrza w materiale. wypłukanie i założenie czynników wiążących powinno być zgodne z zaleceniami producenta. a warstwę przedsionkową z materiału z mikrowypełniaczem. Jeżeli brzeg przydziąsłowy znajduje się głęboko poddziąsłowo i uda się założyć klin przezroczysty. dociskając pasek z obu stron zęba.

Dobranie koloru. Powierzchnię językową ostatecznie poleruje się bardzo drobnymi kamieniami diamentowymi (15 |j. wytrawia się zębinę kwasem poliakrylowym przez 10 s. założenie podkładu nie odbiega od zaleceń dla wypełniania materiałami złożonymi i kompomerami. delikatnie osusza lub nakłada primer. Wykonuje się to „na sucho" ostrym narzędziem ręcznym (karwerem. Wskazaniem do stosowania cementów szklano-jonomerowych są ubytki otwarte od powierzchni językowej (nie przekraczające krawędzi styczno-przedsionkowych) i ubytki. dopasowanie paska poliestrowego. gdyż pasek chroni kompozyt przed dostępem tlenu. duże nadmiary materiału. Opracowanie wypełnienia w przypadku cementów tradycyjnych odbywa się dwuetapowo. Przed wypełnieniem. Tak wczesne opracowanie ze sprayem wodnym powoduje erozję matrycy cementu i wypłukiwanie cząsteczek szkła.płomyka. spłukuje. Następnie pokrywa się całe wypełnienie żywicą światłoutwardzalną (bondem) i naświetla. Ponadto z cementów szklano-jonomerowych można wykonać wypełnienia tymczasowe. ale i pełniej spolimeryzowany. jaka powstaje po naświetleniu materiału pod paskiem poliestrowym. Na pierwszej wizycie usuwa się jedynie.m) i gumkami ściernymi. Wypełnianie ubytków klasy III cementami szklano-jonomerowymi Cementy szklano-jonomerowe są rzadko stosowane w widocznych ubytkach klasy III ze względu na niedostateczną estetykę. odcinając materiał w kierunku od wypełnienia do zęba. skalpelem). Należy pamiętać jednak o tym. Z kolei . że polerowaniem nie uzyska się takiej gładkości powierzchni. Stosując materiały kapsułkowane unika się możliwości popełnienia błędu podczas zarabiania materiału (zła proporcja płynu do proszku ma wpływ na właściwości mechaniczne cementu). w których brzeg przydziąsłowy znajduje się poniżej szyjki zęba. Tak utwardzany materiał jest nie tylko bardzo gładki. szczególnie w okolicy przy dziąsło wej. spowodowaną złą polerowalnością i małą przeziernością materiału. dociska pasek i naświetla wypełnienie po 40 s ze strony przedsion­ kowej i językowej. Po wymieszaniu materiału we wstrząsarce aplikuje się cement bezpośrednio do ubytku. Powierzchnię przedsionkową opracowuje się krążkami ściernymi zaczynając od najbardziej ściernych. Niektórzy producenci tradycyjnych cementów szklano-jonomerowych polecają ostateczne opracowanie już kilka­ naście minut po wypełnieniu. zgodnie z zaleceniami producenta. a kończąc na najdelikatniejszych.

m na kątnicę turbinową ze sprayem wodnym.2. Otwór ten należy wykonać . zmętnienia i popękania cementu. z małą ilością zębiny lub z grubą warstwą bardzo przeziernego szkliwa. Po wygładzeniu wypełnienia ponownie po­ krywa się je żywicą światłoutwardzalną i naświetla. zaleca się wykonanie na powierzchni językowej kształtki małego otworu. W zębach naturalnych zębina ma przezierność około 30%. to poleca się pokrycie wypełnienia żywicą światłoutwardzalną (bondem) i opracowanie bez sprayu wodnego krążkami ściernymi. a brzeg sieczny aż 58%. będzie bardzo odgraniczone. Powinno się zwrócić również uwagę na przezierność brzegu siecznego. Z kolei wypełnienie z materiałów nieprzeziernych (zębinowych) w zębach startych. aby sięgała około 1 mm poniżej brzegu przydziąsłowego oraz opierała się o brzeg sieczny. Kształtka ta musi być tak dobrana rozmiarem. Tradycyjny cement szklano-jonomerowy „dojrzewa" w jamie ustnej przez kilka dni od założenia. że wypełnienie będzie wydawało się szare.4.opracowywanie na sucho powoduje odwodnienie cementu. Kształt tej korony powinien zapewniać odbudowę punktu stycznego oraz być podobny do zęba jednoimiennego po przeciwnej stronie. co w efekcie prowadzi do zmatowienia. Jeśli jest koniecz­ ność wczesnego opracowania wypełnienia. a następnie naświetlenie. Zastosowanie zbyt przeziernego materiału spowoduje. Po założeniu koferdamu należy dopasować kształtkę poliestrową w postaci korony. Ubytki klasy IV według Blacka Wypełnianie ubytków klasy IV materiałami złożonymi W zębach przednich należy zwrócić uwagę nie tylko na kolor materiału. Kształt wypełnienia nadaje się finirami i kamieniami diamentowymi o ziarnistości 15 (0. Wypełnienia z cemen­ tów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować na tej samej wizycie już po kilku minutach. zwłaszcza w ubytkach ze zniszczonymi krawędzia­ mi styczno-językową i styczno-przedsionkową. W trakcie wypełniania korony materiałem kompozytowym często dochodzi bowiem do zamknięcia pęcherzy­ ków powietrza wewnątrz kształtki. 13. Poleruje się na mokro gumkami i krążkami ściernymi o coraz mniejszej ziarnistości. Aby temu zapobiec. czyli prawie dwukrotnie większą. dlatego najlepiej byłoby polerować go ostatecznie po tygodniu. ale także na jego przezierność.

aby nie powstało wgłębienie tej powierzchni. a przezierny („szkliwny") od przedsionkowej. Zdarzają się jednak przypadki. Do tego celu stosuje się kompozyt „zębinowy" lub cement szklano-jonomerowy „światłoutwardzalny". stosowanie ćwieków okołomiazgowych. Założenie podkładu. Pozostałą część kształtki należy wypełnić pamiętając o zasa­ dzie. pęknięcia w zębinie spowodo­ wane dużymi naprężeniami wewnętrznymi) jest jednak większe aniżeli korzyści. Ćwieki okołomiazgowe poprawiają utrzymanie całego wypełnienia. czy wypełnienie kompozytowe utrzyma się i podoła obciąże­ niom. nie naciągając go zbyt mocno. Wówczas wypełnienie utrzymuje się w ubytku. Wypełnienie opracowuje się krążkami ściernymi. nadmiary przydziąsłowe . Nadmiar materiału początkowo będzie wypływał przed kształtką. Pierwszą warstwę materiału powinno się kłaść na ścianę przydziąsłową. lekką wypukłość krawędzi i odbudować punkt styczny. W celu zapobieże­ nia wtłoczeniu materiału do kieszonki dziąsłowej wprowadza się do niej nitkę retrakcyjną. a w szczelinie brzeżnej powstaje próchnica wtórna. Kształtkę dociska się dodatkowo klinem i naświetla się materiał z obu stron. Ryzyko związane ze stosowaniem ćwieków (zranienie miazgi. Podczas wypełniania należy bardzo dokładnie utrzymywać pasek. Aby uniknąć powstania pęcherzyków powietrza w wypełnieniu klasy IV. należy użyć specjalnego kompozytu do odbudowy tej części zęba. wytrawienie szkliwa i (ewentualnie) zębiny oraz założenie czynników wiążących nie odbiega od zaleceń dla klasy III. Niektórzy autorzy proponują wówczas. odłamanie szkliwa. jednak nie zmniejszają obciążeń i dochodzi do zerwania połączenia adhezyjnego pomiędzy zębiną a wypełnieniem. Jest to metoda bardziej czasochłonna i trudniejsza. kiedy nie można dopasować korony poliest­ rowej na skutek zbyt głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku lub bardzo stłoczonych zębów. a kolejną na powierzchnię przedsionkową. Jeżeli ząb ma przezierny brzeg sieczny.przedziurawiając kształtkę ostrym zgłębnikiem od wnętrza kształtki na zewnątrz tak. Gdy korona wsunie się poniżej brzegu przydziąsłowego i oprze o brzeg sieczny. Powierzchnię językową można odbudować dociskając pasek do istniejącej już powierzchni przedsionkowej. można częściowo odbudować ubytek „z ręki". W ten sposób uzupełnia się tylko część brakującej zębiny. wówczas nakładaczem lub zgłębnikiem usuwa się nadmiary materiału. zaklinować go i wypełniać ubytek warstwami. W przypadku rozległych ubytków klasy IV. że materiał „zębinowy" nakłada się od strony językowej. a efekt kosmetyczny gorszy. ale w miarę zbliżania się do szyjki zęba powinien wydostawać się już tylko przez wykonany uprzednio otwór w kształtce. Należy wówczas założyć pasek poliestrowy. aby odtworzyć kształt anatomiczny. w celu zwiększenia retencji. dużych złamań korony istnieją wątpliwości.

5. kompomery lub metodę kanap­ kową. tak jak to zostało opisane wyżej. Po spolimeryzowaniu (stosuje się tylko cementy „światłoutwardzalne") opraco­ wuje się brzegi ubytku w ten sposób. uwalnianie F" oraz dobrą estetykę wypełnień.2. diamentami do opracowywania kompozytów. Następnie wytrawia się szkliwo (bez wytrawiania cementu szklano-jonomerowego). ewentualnie kamieniami Arkansas. cermety. Po przygotowaniu ubytku do wypełnienia należy wytrawić zębinę kwasem poliakrylowym lub pokryć primerem. Jeśli jednak na brzegu przydziąsłowym występują miejscowe braki szkliwa lub jest ono osłabione. spłukuje się i osusza. 2) ograniczenia ubytku szkliwem (gdy brak szkliwa na brzegu przydziąs­ łowym. kompomer. Ubytki klasy V według Blacka Wypełnianie ubytków klasy V Wybór materiału do wypełnienia ubytku tej klasy zależy od kilku czynników: 1) lokalizacji (bierze się pod uwagę estetykę wypełnienia — w zębach przednich należy stosować kompozyty. finirami. amalgamat). Wypełnianie ubytków klasy IV metodą kanapkową Metoda ta jest dużo bardziej pracochłonna niż wypełnienie kompozytem. 13. w którym cement nie jest w całości pokryty kompozytem. metodę kanapkową. lepiej zastosować amalgamat. aby cement szklano-jonomerowy odbudowywał całą brakującą zębinę. cement szklano-jonomerowy niż kompozyt). Kompozyt nakłada się warstwami i naświetla. Taki sposób wypełniania. należy pozostawić na ścianie przydziąslowej warstwę cementu szklano-jonomerowego o grubości co najmniej 1 mm. nazywa się potocznie „kanapką otwartą". Brzeg warstwy cementu zukośnia się w sposób podobny jak szkliwo. lecz jej zwolennicy zwracają uwagę na korzyści związane z dobrą adhezją cementu szklano-jonomerowego do zębiny. aby szkliwo zostało całkowicie odsłonięte. Następnie trzeba wypełnić ubytek tak. w zębach bocznych możemy stosować również cementy szklano-jonomerowe.narzędziami ręcznymi. Czynnik łączący stosuje się na szkliwo i cement. .

3) utrzymania suchości ubytku (gdy nie można idealnie odizolować ubytku od środowiska jamy ustnej, najlepiej wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym lub cermetem). Na decyzję lekarza powinien mieć również wpływ fakt uwalniania jonów fluoru przez materiał wypełniający. Z wielu prac wynika, że żaden materiał nie zapewnia szczelności, gdy brzeg ubytku znajduje się poniżej szyjki anatomicznej. Ważne jest zatem działanie przeciwbakteryjne i przeciwpróchnicowe jonów fluorkowych. Jeżeli ubytek jest otoczony szkliwem, to najlepszą szczelność zapewnia kompozyt.

1. Wypełnianie ubytków klasy V amalgamatem
Podczas wypełniania ubytków klasy V obowiązują wszystkie zasady opisane w części dotyczącej wypełniania ubytków klasy I. Pierwsze porcje należy kondensować w kąty i narożniki. W sytuacji kiedy brzeg lub kąt przydziąsłowy znajdują się blisko dziąsła, należy zastosować aktywną klamrę do koferdamu i odbudowywać ubytek „z ręki" lub zastosować kształtkę pierścieniową z paskiem do klasy V. Podczas wypełniania należy zadbać o wypukłość wypełnienia. Bardzo ważną czynnością jest odsłonięcie zarysu i usunięcie nadmiarów, szczególnie z brzegu przydziąsłowego.

2. Wypełnianie ubytków klasy V kompozytem
Brzeg przydziąsłowy ubytków klasy V często znajduje się bardzo blisko szyjki klinicznej zęba, a nawet poniżej jej. Konieczne jest wtedy założenie koferdamu z aktywną klamrą i dodatkowo założenie nitki retrakcyjnej do kieszonki dziąsłowej. Kształtka powinna odwzorowywać wypukły kształt korony i za­ chodzić co najmniej 0,5 mm poza brzegi ubytku. Istnieją dwa rodzaje kształtek dla ubytków klasy V: przezroczyste do wypełniania materiałami światłoutwardzalnymi i metalowe do wypełniania materiałami chemoutwardzalnymi. Możliwe jest również wykonanie wypełnienia „z wolnej ręki". Ze względu na niewielki bezwzględny rozmiar ubytków podkłady stosuje się jedynie w przypadku leczenia próchnicy głębokiej. Wytrawianie i założenie czynników wiążących odbywa się zgodnie z zaleceniami producenta. Największą szczelność wypełnień uzyskuje się stosując przezroczyste kształtki do klasy V. Po wypełnieniu ubytku w całości dociska się kształtkę (dopasowaną pod względem wielkości oraz wypukłości), usuwa wydostające

się spodniej nadmiary, następnie wywierając nacisk naświetla. W metodzie tej można również stosować materiały chemoutwardzalne, wówczas możemy użyć kształtki metalowej. Łatwiej jest dopasować jej wypukłość i wielkość, trudniej ją jednak dociskać. Nadmiary materiału, które wypłynęły spod kształtki, zbiera się przed spolimeryzowaniem nakładaczem lub zgłębnikiem. Kiedy ubytek jest większy od kształtki, materiał kompozytowy nakłada się skośnymi warstwami, najpierw do części dozgryzowej, następnie przydziąsłowej, naświetlając każdą warstwę oddzielnie. Powierzchnię wypełnienia modeluje się „z ręki". W sytuacjach kiedy z powodu głęboko poddziąsłowo przebiegającego brzegu ubytku wypełnienie z ręki jest trudne, należy posłużyć się kształtką pierścieniową z paskiem do klasy V. Wówczas rozpoczyna się wypełnianie od dokładnego upchnięcia materiału w bardzo cienkiej warstwie (maks. 1 mm) w kąt utworzony między paskiem a brzegiem dodziąsłowym. Nadmiary wypełnienia usuwa się finirami i delikatnymi diamentami do opracowania kompozytów (15 p,m). Szczególną uwagę należy zwrócić na opracowanie brzegu przydziąsłowego — nie wolno pozostawić żadnych nadmiarów, ale też nie wolno uszkodzić cementu korzeniowego. Wypełnienie poleruje się krążkami ściernymi, np. Sof-Lex o małej średnicy lub gumkami do polerowania materiałów złożonych. Z powodu trudności z uzyskaniem idealnego odizolowania zęba „rebonding" jest szczególnie zalecany. Wypełnienie należy skontrolować po paru tygodniach, gdyż często dochodzi do pęcznienia materiału i powstawania nawisów.

3. Wypełnianie ubytków klasy V kompomerem
Główną zaletą kompomerów jest uwalnianie jonów fluorkowych (wciąż większe niż z kompozytów) oraz brak konieczności wytrawiania szkliwa. Coraz częściej jednak mówi się o lepszej szczelności tych wypełnień po wytrawianiu. Zatem technika wypełniania kompomerem stała się taka sama jak technika wypełniania kompozytem.

4. Wypełnianie ubytków klasy V cementem szklano-jonomerowym
W głębokich ubytkach należy założyć podkład na bazie Ca(OH)2. Większość producentów poleca przed wypełnieniem ubytku klasy V tradycyjnym cemen-

tem szklano-jonomerowym usunięcie warstwy mazistej przez wytrawienie zębiny 10-20% kwasem poliakrylowym lub przed wypełnieniem ubytku cementem szklano-jonomerowym modyfikowanym żywicą — przygotowanie zębiny primerem. Ubytki klasy V nie są zazwyczaj tak głębokie, aby trzeba je było wypełniać warstwami. Po wypełnieniu ubytku (najlepiej, używając aplikatorów i pis­ toletu) przyciska się do wypełnienia wcześniej dopasowaną kształtkę. Po spolimeryzowaniu materiału (w przypadku cementów tradycyjnych po 5-10 min, a w przypadku cementów modyfikowanych po naświetleniu) można zdjąć kształtkę. Cementy podwójnie utwardzane (modyfikowane żywicą) naświetla się dwukrotnie przez 20 s, przed zdjęciem i po zdjęciu kształtki. Wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych modyfikowanych żywicą można opracować zaraz po spolimeryzowaniu. Używa się do tego celu finirów, diamentów do opracowania kompozytów, krążków ściernych i gumek.

5. Wypełnianie ubytków klasy V metodą „kanapkową"
Poprawa jakości wypełnień z cementów szklano-jonomerowych modyfikowa­ nych żywicą (produkowane obecnie dają się wystarczająco dobrze polerować), poprawa adhezji do zębiny czynników łączących oraz stosowanie estetycznych kompomerów spowodowały, że metoda „kanapkowa" jest coraz rzadziej stosowana. Po przygotowaniu zęba do wypełniania, dobraniu koloru, założeniu koferdamu wypełnia się ubytek w całości cementem szklano-jonomerowym. Kiedy materiał jest spolimeryzowany, opracowuje się szkliwo i usuwa część cementu, tak aby powstało miejsce na warstwę kompozytu. W części ubytku otoczonej szkliwem cement szklano-jonomerowy powinien dochodzić jedynie do połą­ czenia szkliwno-zębinowego, natomiast w części przydziąsłowej wypełnienia — aż do brzegu ubytku. Zamiast wypełniać w całości ubytek, a potem usuwać część cementu, można od razu tak wypełnić ubytek cementem szklano-jonomerowym, aby nie przykrywał szkliwa. Następnie należy oczyszczone, zukośnione szkliwo wytrawić, wytrawiacz wypłukać, lekko wysuszyć (wy­ dmuchać wodę z ubytku) i nałożyć czynniki łączące na szkliwo i cement. Siła połączenia kompozytu z cementem szklano-jonomerowm jest tak duża, że podczas polimeryzacji dużej masy kompozytu może dojść do pęknięć kohezyjnych w cemencie i dlatego warstwa cementu szklano-jonomerowego powinna być gruba, a kompozytu cienka (należy odbudowywać jedynie

I

I cement szklano-jonomerowy

materia) złożony Ryc. 13.15. Wypełnienie kanapkowe ubytku klasy V.

szkliwo). Dobry efekt kosmetyczny zapewnia warstwa kompozytu o minimal­ nej grubości 1 mm. W części przydziąsłowej ubytku grubość warstwy kompozytu powinna być coraz mniejsza (ryc. 13.15). Wypełnienie „kanap­ kowe" opracowuje się tak jak wypełnienia kompozytowe. Na zakończenie opisu tej metody trzeba podkreślić, że wypełnienia wykonane techniką kanapkową są według niektórych autorów mniej trwałe od wypełnień z samych cementów szklano-jonomerowych.

13.2.6. Rozległe ubytki pozaklasowe
Odbudowy amalgamatowe z ćwiekami okołomiazgowymi jako dodatkowymi elementami retencyjnymi są traktowane jako czasowe odbudowy zębów żywych przed wykonaniem korony protetycznej. Przeciwwskazaniem do dłuższego utrzymywania takiej odbudowy w zębie są parafunkcje, jak np. bruksizm. Zęby takie nie mogą być filarami mostów ani nie mogą się na nich opierać stabilizatory protez. Ćwieki okołomiazgowe są obecnie rzadko stosowane ze względu na możliwość wystąpienia wielu powikłań, zarówno wczesnych (np. zranienie miazgi, perforacja), jak i odległych w czasie (pęknięcia zębiny). Jeśli jednak decydujemy się na odbudowę amalgamatem za pomocą ćwieków okołomiazgowych, muszą nas obowiązywać pewne zasady. Zasady lokalizacji i mocowania ćwieków okołomiazgowych: • przed mocowaniem ćwieków należy wykonać zdjęcie skrzydłowo-zgryzowe, • ćwiek należy umocować pośrodku pomiędzy ścianą komory a zewnętrzną powierzchnią zęba,

• ścianka zęba w miejscu wkręcenia ćwieka okołomiazgowego musi mieć grubość co najmniej trzy razy większą od średnicy ćwieka, • ścianka zęba cieńsza niż 2 mm dyskwalifikuje stosowanie ćwieków okołomiazgowych, • nie wolno stosować ćwieków okołomiazgowych do odbudowy ubytków klasy II w dolnych siekaczach, w górnych siekaczach bocznych i górnych przedtrzonowcach, • zbyt wiele ćwieków wprowadzonych do zębiny może osłabić wypełnienie i powodować mikropęknięcia, • ćwieki nie powinny stanowić jedynej retencji, • należy ograniczać liczbę ćwieków — obowiązuje zasada: jeden ćwiek w miejsce utraconego jednego guzka (maks. 3 ćwieki), • powierzchnia zębiny, w którą się wkręca ćwiek, powinna być płaska i prostopadła do długiej osi zęba, • nad ćwiekiem musi być warstwa amalgamatu o grubości co najmniej 2 mm, • ćwiek należy wkręcać równolegle do zewnętrznej powierzchni zęba. W celu uniknięcia perforacji możemy wprowadzić do kieszonki dziąsłowej ćwiek gutaperkowy, a wkręcany ćwiek okołomiazgowy wprowa­ dzać równolegle do niego.

Piśmiennictwo
1. Bertolotti RL: Total-etch — Therational dentin bonding protocol. JEsthet Dent. 1991; 3, 1-6. — 2. Choi KK, Ferracane JL, Hilton 77, Charlton D: Properties of packable dental composites. J Esthet Dent 2000; 12(4), 216-26 — 3. CynkierJ, Ciesielski P: Wypełnienia ceramiczne formowane komputerowo — ocena systemu CEREC-2. Stomatologia Współczesna. 1998; 5, 326-30. — 4. Dentsply Caulk — Surefilt™ Technical Manuał. — 5. Dubielecka-Kittel M: Chemiczne opracowanie zębiny. Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997; 8-12. — 6. Ford Pitt TR: Odbudowa zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1994. — 7. Forsten L: Uwalnianie fluoru z glass-jonomerów. Stomatologia Współczesna 1995; 3,219-25. — 8. Fusayama T, Nakamura M, Kurosaki N, Iwaku M: Nonpressure adhesion of new adhesive restorative resin. J Dent Res. 1979; 58, 1364-70. — 9. GilpatrickRO, Kapłani, RoachD: Mikroprzeciek wypełnień z materiałów kompozytowych w zależności od czasu wytrawiania. Quintessence 1996; 5, 339-42. — 10. Hahn W: Materiały stomatologiczne do wypełnień ubytków twardych tkanek zęba. Sanmedica 1997. 11. HannigM, Bott B: In-vitro pulp chamber temperaturę rise during composite resin polymerization with various light-curing sources. Dent Mater, 1999 Jul; 15(4), 275-81. — 12. Jańczuk Z, Szymaniak E: Próchnica zębów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. 1994. — 13. Jodkowska E: Cementy szkło-jonomerowe w stomatologii zachowawczej. MedTour Press

Wieczkowski G. Quintessence 1994. Moore BK. Heymann HO: Wiązanie materiałów kompozytowych ze szkliwem i zębiną: Krótka historia oraz aktualne wyniki badań. 1994. Stomatologia Współczesna 1996. Yu Xy: Dentin bonding agents and the smear layer. Stomatologia Współczesna 1996. 96-9. Brzózka L: Uwalnianie jonów fluorkowych z mate­ riałów złożonych. Papaj. White KC.727-32. Jodkowska E: Materiały złożone i pośrednie systemy wiążące w odtwarzaniu ubytków w zębach bocznych. Ketterl W: Stomatologia zachowawcza I. 1994. 11. Rada RE: Wykonane metodą bezpośrednią wypełnienia kompozytowe z betakwarcowymi wkładami szkło-ceramicznymi. 2001 May-Jun. Joynt RB. Cox CF. — 29. — 24. Wróblewski W. — 25. Kochańska B. Stomatologia Współczesna 1997. KiddEA. 1993. 6. Modelska D. Tung FF. wytrawioną kwasem zębinę: wilgotna kontra sucha aplikacja primera. 138-40. 2000 Jun. 123-30. Cochran MA. Porównanie wytrzymałości zębów. Farmer JB. Suliborski S. Dixon DL. — 26. Snuggs HM. 302-7. — 23. 2. 375-84. Estafan D. Quintessence 1996. 31(6). 5. 1991. Milewski G: Badania morfologii zębów dla potrzeb prawidłowego opracowa­ nia ubytków oraz lokalizacji ćwieków okołomiazgowych. Quintessence-Int. Oxford University Press 1997. 17. — 14. — 33. — 22. 277-82. — 28. Oper Dent. . CainC. — 19. 10. 4. Biskubski T. Perdigao J. 359-663.291-26. Davis EL. Dent. Quintessence 1993. 23(2). Leemiloj C. Trykowski J. Wagner L. Quintessence 1995. Wilson PF: Wypełnienia wykonane metodą tunelową a wypełnienia klasy II wykonane w zębach z małymi ubytkami próchnicowymi na powierzchniach stycznych. The Disease and Its Management. 186-91. 8. Mount GJ: Kliniczne stosowanie współczesnych cementów glass-jonomerowych. Med Tour Press International. Joyston-Bechal S: Essentials of Dental caries. 559-68. Payne JH 4th: The marginal seal of Class II restorations: flowable composite resin compared to injectable glass ionomer. Urban & Partner. 26(3). Stomatologia Współczesna Suplement 2/1997: 13-16. 21. CoxCF. WąsekA. 31. Snuggs HM: Reakcja miazgi na żywice wiążące nakładane na żywą. Powell CS. 4. WagnerL: Piąta generacja materiałów łączących z zębiną. White KC: Gojenie miazgi i tworzenie mostu zębinowego w środowisku kwaśnym. — 30.663-68. 2001. Oper-Dent. 5. — 16. —15. — 27. Mater. Kanca III J.International. — 18. KręglewskaB: Współczesne po­ glądy dotyczące problemów związanych z wytrawianiem zębiny. 16. J Clin Pediatr Dent 1999 Win. 355-9. Górecka V: Próby zastosowania materiału kompozytowego Tetric i systemu wiążącego Syntac do pokrycia bezpośredniego miazgi — doniesienie kliniczne. Scherer W: Microleakage of a condensable resin composite: an in vitro investigation. Platt JA: Microleakage of posterior packable resin composites with and without flowable liners. MesserHH. Quintessence 1995. 2. Oxford-New York-Toronto. Swift EJJr. Kanca III J: Metoda łączenia wypełnień z tkankami zęba za pomocą kwasu fosforowegojako kondycjonera szkliwno-zębinowego. Yoshikawa T. Tagami J: Alight curing method for improving marginal sealing and cavity adaptation of resin composite restoratin. Quintessence 1994. 5. 319-27. Czasopismo Stomatologiczne 1997. 5. 307-23. 430-4. Burrow M. Matis BA. —17. — 32. Quintessence 1994. — 20.

2) erozja (ang. kontaktami przed- . erosion). Etiologia Ścieranie się zębów wynika z ich zużycia w procesie starzenia się i jest zjawiskiem fizjologicznym. 14.1. 3) abrazja (ang.1. W przedtrzonowcach i trzonowcach większemu starciu ulegają guzki podniebienne zębów górnych i guzki policzkowe zębów dolnych.Stefania Brauman-Furmanek 14. Obserwuje się je głównie w uzębieniu stałym.1. a w dolnych — wargowe. W siekaczach przednich górnych ścierają się powierzchnie języko­ we. 14. jedynie wyjątkowo może występować także w uzębieniu mlecznym. Atrycja obejmuje zawsze płaszczyzny czynnościowe. abrasion). Ubytki niepróchnicowego pochodze­ nia dzielimy na trzy grupy: 1) atrycja — ścieranie (ang. Poza opisanym wyżej fizjologicznym ścieraniem zębów spotyka się również ścieranie zębów patologiczne spowodowane: bruksizmem. UBYTKI NIEPRÓCHNICOWEGO POCHODZENIA Podstawową chorobą doprowadzającą do utraty twardych tkanek zęba jest próchnica. a więc powierzchnie żujące i brzegi sieczne wszystkich zębów szczęki i żuchwy. Obserwuje się jednak coraz częstsze przypadki ubytku tych tkanek na drodze procesów niepróchnicowych. attrition). Atrycja Atrycja (ścieranie) jest to stopniowa utrata twardych tkanek zęba w wyniku naturalnego żucia.

gdy wygląd zębów nie satysfakcjonuje pacjenta.3. Obraz kliniczny Powierzchnie żujące i brzegi sieczne zębów są starte. gładkie. Na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego ważne jest ustalenie. Patologiczna atrycja może dotyczyć zębów pojedynczych albo grupy zębów. twarde. z cienką warstwą szkliwa na obwodzie.1. W części centralnej jest widoczna starta zębina o różnym zabarwieniu od żółtego do ciemnobrązowego w zależności od wieku pacjenta i spożywanych pokarmów (ryc. 14. Ryc.1). Atrycja — starcie patologiczne brzegów siecznych i powierzchni zgryzowych zębów 44-35.wczesnymi. 14. nieprawidłową budową zębów i gruboziarnistym pożywieniem. 14. Profilaktyka i leczenie W ramach profilaktyki schorzenia należy przede wszystkim wyeliminować parafunkcje zębowe. Na tym etapie konieczne jest wykonanie modeli diagnostycznych szczęk i fotografii w celu monitorowania ścierania się zębów. Zwraca uwagę centralnie ciemniejsze zabarwienie zębiny.2. Wskazania do leczenia obejmują przypadki. czy proces ścierania postępuje i prowadzi do dalszego zużycia zębów czy też nie. występuje wrażliwość zębów na bodźce mechanicz- .1. lśniące.1. Zjawisko atrycji zostało potwierdzone w badaniach doświad­ czalnych na zwierzętach i w badaniach antropologicznych. wady zgryzu lub przeciążenia zgryzowe. wadami zgryzu. 14.

1.2. — u kobiet w ciąży. 14. W przypadku ciągłego postępu procesu ścierania lepszym rozwiązaniem są korony protetyczne. 14. jednak z punktu widzenia estetyki są one mało zadowalające. Indywidualną tolerancję pacjenta na taki zabieg powinno się sprawdzić wcześniej. Jeżeli mamy do czynienia z bardzo nasilonym starciem patologicznym. zmiany ilościowe i jakościowe śliny oraz podatność tkanek zęba na wymienione czynniki. termiczne i chemiczne oraz pojawiają się problemy innej natury. używając szyny akrylowej. trudności w utrzymywaniu uzupełnień protetycznych. . Poprawę wyglądu koron klinicznych i zmniejszenie wrażliwości zębów można uzyskać wykonując wypełnienia z cementów szklano-jonomerowych. Erozja Erozja jest to utrata twardych tkanek zęba na drodze procesów chemicznych bez udziału drobnoustrojów. U niektórych pacjentów mogą zaistnieć wskazania do wykonania protez nakładkowych.ne. • wewnętrzne (spowodowane częstymi wymiotami) — w zaburzeniach żołądkowo-jelitowych. — chlorowana woda w basenach kąpielowych. takie jak np. Oprócz bezspornego czynnika kwasowego pochodzenia niebakteryjnego dużą rolę odgrywają czynniki mechaniczne. Czynniki chemiczne ze względu na pochodzenie dzielimy na: • zewnętrzne — kwasy znajdujące się w powietrzu (przemysłowe. zawodowe) — kwasowe pokarmy i napoje. W starszej terminologii nosiła nazwę nadżerek nietypowych. Etiologia Etiologia ubytków erozyjnych jest złożona. Większość pacjentów dobrze toleruje podwyższenie zwarcia nie przekraczające 5 mm. — leki stosowane przy niedokwaśności żołądka. przed wykonaniem uzupełnień protetycznych może być konieczne podniesienie wysokości zwar­ cia. materiałów złożonych lub kompomerów.2.

• zaburzenia w ilości i jakości wydzielanej śliny. chemiczne i termiczne. Typ pożywienia lub napoju i sposób. np. Kwasy te powodują rozpuszczanie całej powierzchownej warstwy szkliwa. Ubytki erozyjne pochodzenia przemysłowego nigdy nie występują przy szyjce zęba. Ubytki erozyjne najczęściej są spowodowane spożywaniem kwasowych pokarmów i napojów. • idiopatyczne (niskie pH śliny). Jest to czynnik różnicujący z kwasami powstającymi na skutek metabolizmu glukozy w procesie próch­ nicowym. Obraz kliniczny przed­ stawia się jako ciemnożółta lub brązowa zmiana otoczona grubymi brzegami.6). Obnażenia kanalików zębinowych w erozyjnych ubytkach są często przyczyną występowania nadwrażliwości na bodźce mechaniczne. U osób narażonych na kwasy zawarte w powietrzu (np. Kwasy prowadzące do powstawania ubytków erozyjnych charakteryzują się pH poniżej 4. Erozja zębiny dotyczy głównie zębiny międzykanalikowej z odwapnieniem zębiny okołokanalikowej. Ponadto częściej występuje u ludzi młodych w wieku 20-30 lat. Demineralizacja podpowierzchniowej zębiny nigdy nie przekracza 100 \xm głębokości. Niekiedy jednak tego typu ubytki charakteryzują się brakiem wrażliwości na skutek odkładania się zębiny wtórnej patologicznej. u zawodowych kiperów wina. pH 4. u pracowników fabryk baterii. w jaki jest spożywany.— u alkoholików. może warunkować umiejscowienie nadżerek. chemików i pracowników drukarni) ubytki erozyjne powstają na 1/3 lub 1/2 wargowej powierzchni siekaczy (niekiedy na kłach). ale również fluoroapatyty.5 (pH coca-coli 2. Niekiedy obserwuje się tego typu ubytki od powierzchni podniebiennej. w przypadku jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa) i żarłoczności {bulimia). pracowników galwanizacji. a więc wynosi dużo mniej niż w przypadku ubytku próchnicowego.5). Mannenberg w 1961 roku opisał dwie fazy erozyjne w szkliwie: 1) aktywną. np. Świeże owoce . dzięki czemu fluoroapatyty są dłużej chronione. która charakteryzuje się typowym obrazem przypominającym — na skutek rozpuszczenia pryzmatów szkliwa i zachowania wystającej ponad powierzchnię substancji międzypryzmatycznej — „plaster mio­ du". w którym odczyn pH jest wyższy (ok. a więc rozpuszczeniu ulegają nie tylko hydroksyapatyty. 2) bierną. w której pryzmaty są mniej widoczne. — w chorobach ogólnoustroj owych. Obraz kliniczny przedstawia się jako ubytek o jasnym zabarwieniu i cienkich brzegach. Aktywna erozja szkliwa jest bardziej powszechna u kobiet niż u mężczyzn.

Tabela 14. jabłkowy.1 zestawiono pH. ponieważ kwasowość pokarmu działa szkodliwie w połączeniu z innymi komponentami pokarmowymi. AJ.3 3. że soki owocowe są bardziej niszczące dla szkliwa niż świeże owoce. W tabeli 14. pomarańczowy. kwas cytrynowy powoduje zwiększone wydzielanie śliny. W wyniku eksperymentalnych badań na zwierzętach szkodliwe działanie soków uszeregowano w następującej kolejności: sok cytrynowy.9 3. Badania Kaczmarek (1999) wykazały. miareczkowaną kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów. podczas gdy soki owocowe i inne napoje kwasowe są przyczyną ubytków erozyjnych na zębach przedtrzonowych i trzonowych.1 średni średni wysoki wysoki średni wysoki niski niski Sok pomarańczowy 3.7 3.1 pH.5 2. wymagana do doprowadzenia danego roztworu do odczynu obojętnego. Wartość pH poszczególnych pokarmów kwasowych nie jest wprost proporcjonalna do ilości wytworzonej erozji. ponieważ jony cytrynianu łączą się z wapniem szkliwa i zębiny tworząc rozpuszczalny cytrynian wapnia. Shaw.2 4.częściej mogą powodować ubytki erozyjne na zębach przednich. a zatem określa potencjał erozyjny danego produktu.2 3. Świadczy ona o ilości dostępnego kwasu i jego sile. miareczkowana kwasowość i potencjał erozyjny wybranych napojów (wg L. 115-8) Napój Cola Pomarańczowy gazowany Sok grapefruitowy Sok jabłkowy Białe wino Piwo gorzkie Woda gazowana pH 2. aby całkowicie zbuforować erozyjne działanie kwasu w jamie ustnej.8 W badaniach na szczurach wykazano. którą określa ilość dodanej zasady. śliwkowy i pomidorowy.6 0. pH > 7. lecz nie jest ono na ogół wystar­ czające. Również pokarmy zawierające kwas cytrynowy mogą powodować ubytki erozyjne.3.5. ananasowy. Z drugiej strony.3 4.7 2. Smith: Brit Dent J 1998. 186. że pH dostępnych na rynku polskim . sok grapefruitowy. Wykazano.5 2.5 0.0 9. że bardziej istotna niż pH jest miareczkowana kwasowość napoju.3 Miareczkowana Potencjał erozyjny kwasowość 0.9 5.

Działanie śliny ma również swój udział w powstawaniu ubytków erozyj­ nych. Rzadko występują na trzonowcach. Ogólnie jednak wpływ wapnia i fosforu w ślinie na proces powstawania ubytków erozyjnych nie jest dokładnie poznany. zwłaszcza zębów przednich. hibiskusa. Większość tego typu ubytków pojawia się u pacjentów. a więc picie ich w większych ilościach może sprzyjać powstawaniu i powiększaniu ubytków erozyjnych. Jednorazowe spożycie nawet dużej ilości kwaśnych pokarmów nie działa szkodliwie. później na powierzchniach przedsionkowych przed­ nich zębów żuchwy i powierzchniach przedsionkowych przedtrzonowców. Zmniejszone wydzielanie śliny może być czynnikiem zapoczątkowującym erozję zębową. U osób cierpiących na cukrzycę. roztwory HC1. Ubytki erozyjne. Obraz kliniczny Ubytki erozyjne najczęściej powstają na powierzchniach przedsionkowych przednich zębów szczęki. mają postać płaskich ubytków szkliwa lub półkolistych wgłębień rozszerzających się ku obwodowi. ponieważ zawarty w nich kwas zostanie w krótkim czasie zneutralizowany przez ślinę (Waszkiel 2000). 14. Ślina wypłukuje i buforuje na powierzchni zęba demineralizujące kwasy.2. aronii. którzy skarżą się na wymioty od ponad 10 lat. zwane dawniej nadżerkami nietypowymi. Osoby z małym wydzielaniem śliny są pięciokrotnie częściej narażone na ryzyko powstawania ubytków erozyjnych. Obecnie uważa się. czarnej porzeczki.herbat owocowych wynosi około 3 (np. Zaawansowane zmiany erozyjne stwierdzono po doustnym przyjmowaniu leków zawierających: żelazo. Zęby przednie szczęki są częściej dotknięte nadżerkami niż zęby żuchwy. ale częstość ich konsumpcji. kwas askorbinowy i kwas acetylosalicylanowy. lecz nigdy nie obejmują brzegu siecznego i powierzchni stycznej. Ubytki erozyjne umieszczone na powierzchniach językowych zębów mogą być w schorzeniach żołądkowo-jelitowych spowodowane cofaniem się zawar­ tości żołądka lub wymiotami. Niekiedy tego typu ubytki pojawiają się na powierzchniach językowych.2. że o powstawaniu nadżerek szkliwa decyduje nie ilość spożytych kwasów. maliny i innych). anoreksję i bulimię ślina może mieć niższą zdolność buforowania i remineralizacji. Również przyszyjkowo pozostaje zawsze zdrowy rąbek szkliwa jako wynik . Wysoka zawartość mucyny może zapobiegać precypitacji fosforanu wapnia i w ten sposób hamować proces remineralizacji.

. • stosowanie preparatów fluoru. przyzwyczajenia. Uwzględniamy również wywiad dietetyczny. W profilaktyce nadżerek nietypowych powinniśmy uwzględnić: • ograniczenie spożywania kwasowych pokarmów (o pH poniżej 4.2).Ryc. 14. lśniąca. Niezbędne jest również określenie pH śliny. twarda.2. W wywiadzie stomatologicznym uwzględniamy częstość i sposób szczotkowania zębów. warunki jego pracy i styl życia.5). obecne i przebyte choroby oraz przyjmowane leki. Powierzchnia ubytku erozyjnego zawsze jest gładka. Poleca się rejestrację wszystkich przyjmowanych posiłków w ciągu pięciu kolejnych dni oraz pomiary wydzielania śliny (spoczynkowej i stymulowanej).2. obmywającego tę okolicę. Typowe nadżerki w zębach 13-23 buforowej zdolności płynu z rowka dziąsłowego. Ze względu na obraz kliniczny ubytki erozycjne dzielimy na trzy klasy: 1) powierzchowne — ograniczone tylko do szkliwa.3. Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem jakichkolwiek kroków profilaktycznych czy leczniczych najważniejszą sprawą jest zbadanie pacjenta i dokładne zebranie wywiadu ogólnego i stomatologicznego. 14. 14. 3) uogólnione — obejmujące ponad 1/3 grubości zębiny (ryc. W wywiadzie ogólnym uwzględniamy zawód pacjenta. 2) umiejscowione — obejmujące nie więcej niż 1/3 grubości zębiny. • unikanie szczotkowania zębów bezpośrednio po spożyciu tych pokar­ mów.

14. Zaleca się im także używanie miękkich szczotek i mało abrazyjnych past do zębów. Do grupy tej należą również uszkodzenia twardych tkanek zęba w postaci abrazji klamrowej (ang. Pacjentom tym zaleca się picie soków przez słomkę i spożywanie pokarmów pokrojonych. przedtrzonowców i trzonowców. ritual abrasion).3 do 85%. cukierków owocowych. W celach profilaktycznych po spożyciu kwaśnych pokarmów zaleca się płukanie jamy ustnej wodą. kłów. clasp abrasion). Wypełnianie ubytków erozyjnych cementami szklano-jonomerowymi. kwaśnych przetworów owocowych. Największą grupę w abrazjach stanowią ubytki. coca-coli i napojów gazowanych. a nie owoców. nawykowej (ang. Umiejscawiają się w okolicy przyszyjkowej na powierzchni wargowej i policzkowej siekaczy.• informowanie pacjentów o niekorzystnym wpływie nadmiernego i zbyt częstego spożywania soków owocowych. najlepiej z dużą zawartością fluoru. średnio 40% w populacji. toothbrush abrasion). Pacjenci z ubytkami erozyjnymi powinni szczotkować zęby po upływie 30-60 minut od spożycia kwaśnych pokarmów. zwane dawniej klinowymi (ang. Abrazja Abrazja jest to ścieranie twardych tkanek zęba pod wpływem fizycznych czynników zewnętrznych. mocznik lub inne substancje buforujące. np. habitual abrasion). płukanką fluorową lub roztworem sody (na 1/2 szklanki przegotowanej wody 1 łyżeczka od herbaty sody oczyszczonej — NaHC0 3 ). zawodowej (ang. świeżych owoców.3. jogurtów. kompomerami lub materiałami złożonymi przebiega w sposób typowy dla ubytków klasy V (patrz rozdział 13. Ubytki abrazyjne są najczęściej spotykanym typem abrazji. Występują z częstością od 5. Na zakończenie posiłku zalecane jest spożycie obojętnego pożywienia. Pomiędzy posiłkami korzystne jest żucie bezcukrowych gum do żucia zawierających fluor lub wodorowęglan sodu. . mlekiem. żółtego sera. Wypełnianie ubytków). occupational abrasion) i rytualnej (ang. Jest to czas potrzebny do zbuforowania pH szkliwa przez ślinę.

technika szczotkowania. że stopień abrazyjności współczesnych środków do czyszczenia zębów nie odgrywa istotnej roli w postępie ubytków abrazyjnych. Więcej ubytków występuje w kwadrantach szczotkowanych w pierwszej kolejności. Ubytki abrazyjne częściej występują u mężczyzn niż u kobiet. stopień jego ślinowego rozcieńczenia i technika szczotkowania oraz zastosowana siła wpływają na ilość wytworzonej abrazji. U osób praworęcznych zmiany częściej zlokalizowane są po stronie lewej. .3. W miarę szczotkowania nacisk maleje i zmniejsza się sztywność włosia szczoteczki. że ilość zastosowanego środka do czysz­ czenia zębów. które demineralizują tkanki zęba i ułatwiają mechaniczną abrazję.14. sztywność włosia i indywidualne nawyki może wpływać na wielkość siły zastosowanej w czasie szczotkowania zębów. takich jak: wiek. W etiologii ubytków przyszyjkowych coraz częściej zwraca się uwagę na niezrównoważone siły działające w okolicy szyjek zębów (ryc.3). Badania in vivo nad ścieralnością zębiny wykazały. Oprócz niewątpliwego czynnika mechanicznego bardzo ważną rolę odgrywają czyn­ niki chemiczne. że przeciętny stopień utraty zębiny różni się znacznie i wynosi od 1 Jim dziennie do 1 \im tygodniowo. tym bardziej że w okolicy szyjki zęba zarówno cement korzeniowy.1. Również z wiekiem wzrasta odsetek pacjentów z głębszymi ubytkami abrazyjnymi. Ponadto stwierdzono. Etiologia Za główną przyczynę ubytków abrazyjnych uważa się nadmierne i nieprawid­ łowe szczotkowanie zębów (ruchami poziomymi) przy zastosowaniu nie­ odpowiednich środków czyszczących. ulegają także rozcieńczeniu środki do czyszczenia zębów. czas szczotkowania. Jest to związane z większą siłą stosowaną podczas pierwszej fazy mycia zębów oraz sztywnością włosia. Należy podkreślić. jak in vivo sugerują. lecz nie są odpowiedzialne za zapoczątkowanie tych zmian. że etiologia ubytków abrazyjnych jest złożona. jak i szkliwo są bardzo cienkie. Wydaje się natomiast. że abrazyjne środki do czyszczenia zębów muszą być obecne w pastach dla znamiennego pojawienia się abrazji szyjkowej. a u leworęcznych — po prawej. Suma czynników. Potwierdzają to badania kliniczne i epidemiologiczne. Zarówno badania in vitro. Czynniki mechaniczne najprawdopodobniej odpowiadają za zarys ubytku i dynamizm procesu powstawania ubytków przyszyjkowych. Kolejność szczotkowania zębów także wpływa na umiejscowienie zmian. w których wykazano względnie wysokie występowanie ubytków abrazyjnych u osób z dobrą higieną jamy ustnej lub przyzwyczajenia­ mi do częstego szczotkowania zębów. 14. Częstość występowania ubytków abrazyjnych wzrasta wraz z wiekiem.

które mogą powodować „zgięcie" zęba i tworzyć dwa typy stresu: • stres ściskający. Kiedy zgryz jest nieprawidłowy. 1) Ryc. Małe molekuły wchodzą w mikroszczeliny i uniemożliwiają ponowne ustalenie wiązań chemicznych. lecz ulega odłamaniu.3. a więc nie odkształca się. który jest skierowany głównie na bok. Przez te przestrzenie mogą przechodzić płyny i małe jony. SHy boczne wywołują rozciąganie i ściskanie szyjki. Eakle. w stronę. Przerwana struktura zęba jest bardziej podatna na zniszczenie z powodu abrazji. na którą ząb jest wygięty. • stres rozciągliwy — jest to siła napięcia. 54. wytwarzają się siły boczne. Szkliwo jest twarde. Siły te są rozproszone i tylko minimalnie odkształcają kryształy hydroksyapatytów szkliwa i zębiny. Zębina jest bardziej niż szkliwo wytrzymała na duże odkształcenia ze względu na jej większą elastyczność. Siła ta może być tak duża. że spowoduje przerwanie wiązań chemicznych pomiędzy kryształami hydroksyapatytów i powstanie małych przestrzeni. ściskania i rozpuszczania chemicznego. Powiększony fragment przedstawia przerwanie wiązania chemicznego między krysz­ tałami hydroksyapatytu szkliwa i zębiny. natomiast odporność struktury zęba na siły rozciągania jest ograniczona. która działa na bok z dala od kierunku wygięcia. Szkliwo i zębina mają dużą odporność na ściskanie. wypełnionych wodą i materiałem organicznym podobnym do protein. jak wskazują strzałki. 375 ryo. J. Dent 1984. Prosthet. 14. Jego zdolność do przetrwania stresu napięciowego zależy głównie od kierunku sił w odniesieniu do ułożenia pryzmatów. które uniemożliwiają powtórne ustalenie chemicznych . Kiedy zgryz jest idealny.Model etiologii naprężenia rozciągającego ubytków w szyjce zęba. Schemat naprężeń. (Lee. siły żucia są kierowane wzdłuż osi zęba.

Typowy ubytek stresowy (ang. z — zębina.powiązań między strukturami krystalicznymi. SZ — szkliwo. abfraction) w pojedynczym zębie 45. noszącą nazwę zgięcia zęba (ang. abfraction) (ryc. . Obraz okolicy przyszyjkowej z SEM. 14.4.4). Ryc. Ryc. Pow.5. 14. jako oddzielną grupę ubytków niepróchnicowego pochodzenia. umiejscowiony częściowo poddziąsłowo. 100x. Ten typ abrazji Grippo (1992) wy odrębni!. c — cement. Przerwana w ten sposób struktura krystaliczna staje się bardziej podatna na czynniki chemiczne i mechaniczne. Teoria ta dobrze tłumaczy przypadki występowania w okolicy poddziąsłowej ubytków abrazyjnych w pojedynczym zębie. zwraca uwagę brak kontaktu między szkliwem a cementem. 14.

. 14. 14.6). nawet silnie ściernymi środkami. Festony McColla towarzyszące początkowym ubytkom abrazyjnym w okolicy zębów 44-33. W zdecydowanej większości przypadków (ok. czyli w okolicy połączenia cementu ze szkliwem (ang.Ostatnio autorzy zajmujący się problemami ubytków abrazyjnych coraz częściej podkreślają silny związek przyczynowy pomiędzy występowaniem uszkodzeń przyszyjkowych a zaburzeniami zwarcia. W okolicy szyjki zęba kontaktują się ze sobą trzy tkanki: szkliwo. 14. cemento-enamel junction — CEJ). 14. nie jest bezwzględnym warunkiem powstawania ubytków klinowych. jest niekorzystne ułożenie szkliwa i cementu w obrębie szyjki zęba. gdyż w około 30% przypadków. Ubytek abrazyj­ ny jest zawsze związany z recesją dziąsła i obnażeniem korzenia zęba. Ta ostatnia sytuacja może sprzyjać powstawaniu ubytków klinowych (ryc. parafunkcjami oraz nadmierną pobudliwością pacjentów. Obraz kliniczny Ubytek abrazyjny występuje zawsze w okolicy szyjki zęba. Tylko nieliczni autorzy utrzymują. Często ubytkom tym towarzyszą festony McColla (ryc. gdyż dopiero począwszy od tej wielkości odsłonięcia Ryc.6. cement i zębina. Natomiast sporadycznie — w około 10% przypadków między cementem a szkliwem pozostaje odsłonięta zębina. cement styka się ze szkliwem.3. Ich zdaniem najistotniejszym czynnikiem.5). w przypadku abrazji tego typu. Obnażenie korzenia zęba na długość 1 mm jest przez wielu autorów uważane za krytyczne. 60%) cement zachodzi na szkliwo. że nieprawidłowe szczotkowanie zębów. Znacznie rzadziej.2.

Jedna z płaszczyzn. 30x. lśniące. Płaszczyzna skierowana w stronę korzenia zęba jest natomiast bardziej skośna.7.7) Ma on na przekroju podłużnym kształt klina. jest niemal prostopadła do długiej osi zęba. lecz posiada poziome i skośne rysy oraz różnej głębokości dołki (ryc.mogą występować w korzeniu ubytki abrazyjne. jakby wypolerowa­ ne. 14. Typowy obraz ubytków abrazyjnych w okolicy zębów 43-33. 14.8). 14. Obraz SEM pow. wytworzonego przez dwie płaszczyzny zbiegające się pod kątem od 45 do 67°. Obraz kliniczny ubytku abrazyjnego jest bardzo charakterystyczny (ryc. 14. Płaszczyzny te są gładkie. W badaniach mikroskopowych powierzchnia ubytku nie jest gładka. bliższa brzegu siecznego. Powierzchnia zębiny ubytku abrazyjnego z widocznymi rysami. Ryc.8. . Ryc.

a następnie powinny być czyszczone powie­ rzchnie przedsionkowe i żujące. miękką). jaką pastą i w jakiej ilości oraz od jakiej grupy zębów pacjent rozpoczyna proces szczotkowania. Ze względu na przypisywanie coraz większej roli stresowi. Ważne jest. który uwzglę­ dni parafunkcje. ale również po wykonaniu modeli w artykulatorze. zwłaszcza mechaniczne i chemiczne. nie przekraczającej 1 cm. należy bardzo dokładnie przeanalizo­ wać zgryz nie tylko klinicznie. . 14. W wywiadzie stomatologicznym szczególną uwagę zwraca się na dotychczas przeprowadza­ ne przez pacjenta zabiegi higieniczne i sposób. W krańcowych przypadkach może dojść do odłamania korony zęba. W rozwoju ubytku abrazyjnego niektórzy autorzy wyróżniają dwie fazy: • aktywną — charakteryzującą się szybką utratą tkanek zęba w połączeniu z dużą wrażliwością na bodźce. przeciążeń i ewen­ tualne leczenie zaburzeń stawu skroniowo-żuchwowego. średniotwardą. jaką szczotką (twardą. czyli wywiad. Dlatego też bardzo ważnym elementem jest badanie przedmiotowe.W początkowej fazie ubytek abrazyjny jest obserwowany w postaci rysy. w jaki szczotkuje on zęby. w miarę możliwości. Należy przestrzec pacjentów przed stosowaniem pod­ czas szczotkowania ruchów poziomych oraz stosowaniem past abrazyjnych i wybielających. aby lekarz wiedział. Profilaktyka i leczenie Przed podjęciem decyzji o wypełnieniu ubytków abrazyjnych należy. jakiemu mogą być poddawane zęby w okolicy szyjki. dla palaczy. jak długo. np. którą można dostrzec wyłącznie przy odpowiednim oświetleniu i osuszeniu. a niekiedy metoda Stillmana z użyciem małej ilości pasty do zębów. Najlepszą metodą szczotkowania jest metoda roli. Celem tych badań jest eliminacja parafunkcji. nałogi oraz oceni stan psychiczny pacjenta. Szczotkowanie powinno się rozpo­ czynać zawsze od powierzchni językowych zębów dolnych i powierzchni podniebiennych zębów górnych. Zaleca się pacjentom stosowanie szczoteczki średniotwardej lub miękkiej. W mia­ rę upływu czasu ubytek pogłębia się doprowadzając niekiedy do zapalenia miazgi lub jej obumarcia.3. Profilaktyka ubytków klinowych opiera się głównie na pouczeniu pacjenta o prawidłowym szczotkowaniu zębów.3. • pasywną— charakteryzującą się powolnym pogłębianiem ubytku z bra­ kiem wrażliwości na bodźce. ustalić główny czynnik etiologiczny choroby.

charakteryzującej się zobliterowaniem kanalików zębinowych. W małych i średnich ubytkach abrazyjnych zaleca się stosowanie cementów szklano-jonomerowych lub kompomerów. stosujemy materiały twar­ de. Wypełnianie ubytków). Ubytek abrazyjny przed wypełnieniem powinien być nie tylko oczyszczony szczoteczką i pumeksem. żeli lub lakierów. Natomiast w przypadku ubytków abrazyjnych. które są wynikiem stresu w okolicy szyjki zęba. ale również opracowany mechanicznie. oprócz nitek dentystycznych i wykałczek. 14. po zlikwidowaniu przyczyn należy zastosować materiał charakteryzują­ cy się większą elastycznością. odporne na ścieranie. w których mimo wytrawienia szkliwa i zębiny oraz zastosowania systemów wiążących wypełnienie kilkakrotnie wypada. Urządzenie to ma zastosownie zwłaszcza u osób niepełnosprawnych i starszych. termiczne i chemiczne. Należy wówczas poprawić kształt retencyjny ubytku przez opracowanie brzegu dodziąsłowego w postaci stopnia o szerokości od 0.5 do 1 mm i odpowiednie ukształtowanie ścian bocznych. Preparaty te najczęściej stosujemy w ubytkach abrazyjnych aktywnych. które są najczęściej wynikiem nadmiernego szczotkowania. ułatwia proces wytrawiania zębiny i zwiększa mikroretencję. czy ubytki abrazyjne wypełniać. jest irygator. Największą trudnością techniczną przy wypełnianiu ubytków abrazyjnych jest odizolowanie ubytku od wilgoci. z którymi pacjenci zgłaszają się do stomatologa z powodu nadwrażliwości na bodźce mechanicz­ ne. ale jednocześnie masuje dziąsła. czyli takich. Po zabiegach profilaktycznych należy podjąć decyzję. Usunięcie mechaniczne zewnętrznej warstwy zębiny. Spotyka się jednak przypadki. czy też nie? Decydującym czynnikiem jest wielkość ubytku. W profilaktyce ubytków abrazyjnych bardzo ważną rolę odgrywają prepara­ ty fluoru w postaci past.Wspomagającym urządzeniem do utrzymania właściwej higieny jamy ustnej. z mikrowypełniaczem. Niektórzy autorzy zalecają w tych ostatnich przypadkach stosowanie dodatkowej warstwy żywic w celu zwiększenia elastyczności przyszłego wypełnienia (ryc.9). W typowych ubytkach abrazyjnych. Suchość w ubytku możemy osiągnąć . Natomiast w przypadkach głębo­ kich ubytków abrazyjnych część autorów poleca stosowanie metody „kanap­ kowej" jako metody w największym stopniu ograniczającej mikroprzeciek w okolicy przydziąsłowej (patrz rozdział 13. np. który nie tylko ułatwia oczyszczanie przestrzeni międzyzębowych. ewentualne dolegliwości bólowe i nie satysfakcjonujący pacjenta wygląd zębów. płukanek. Wybór materiału do ostatecznego wypełnienia zależy od głównego czynnika etiologicznego i wielkości ubytku. takie jak mikrohybrydy i kompomery.

ryc. TS — naprężenie rozciągające. Schemat sił działających na wypełnienie. początkowe stadia mogą mieć wygląd pofałdowany Kształt Brzegi Powierzchnie szkliwa przez założenie. nieckowate. 122. Am. EF — ekscentryczna siła zgryzowa. co ma bardzo duże znaczenie w ochronie dziąsła brzeżnego podczas aktu żucia.Schematyczny obraz przemieszczenia wypełnienia szyjki przy zgięciu zęba spowodowanego naprężeniem rozciągającym i ściskającym. Tabela 14. CS — siła ściskająca.9. Dent. 14. 1993. Ważnym punktem podczas wypełniania ubytków abrazyjnych jest odbudowa kształtu anatomicznego zęba z uwzględ­ nieniem wypukłości przyszyjkowej. niekiedy z rysami Zgięcie zęba Abfraction przedsionkowe (pojedyncze zęby) część lub cały ubytek pod dziąsłem pojedynczy w kształcie klina ostre chropowata. 1) Ryc. dołka lub rysy ostre gładka. 44. .2 Cechy charakterystyczne ubytków przyszyjkowych (wg Levitch i wsp. Assoc. J. CR — wypełnienie w szyjce.) Erozja Umiejcowienie językowe lub przedsionkowe (kilka zębów) półokrągłe. lśniąca. LD — deformacja boczna (z Heymann i współ. CF — siła centryczna. koferdamu z użyciem aktywnych klamer i nitki retrakcyjnej. wypolerowana Abrazja przedsionkowe (kilka zębów) naddziąsłowe w kształcie klina. po uprzednim wykonaniu znieczulenia. w kształcie litery U gładkie gładka.

Schweiz MonatsschrZahnmed 1993. — 7. Hargreaves JA: Variable cementoenamel junction in one person. 21. Scurria M. Graehn G: Saureerosion der Zahnhartsubstanzen. Bader J. 99: 21-9. Hotz P. KaczmarekU: Stomatologia zachowawcza. 64(9): 900-5. — 9. 4 Suppl: 55-64. Person P. Bevenius J. A replica study by scanning electron microscopy.Definition. Heinonen O: Risk factors in dental erosion. 75: 487-94. Knocht A. Frank R. — 2. Hemmerle J: Role des facturs mecaniąues dans le developpement des lacunes cuneiformes cervicales. 1993. — 22. Simon G. 41:210-3. Dtsch Stomatol 1991. Rytomaa I. Lambrechts P. Kuroiwa M: Microstructural changes of human enamel surfaces by brushing with and without dentifrice containing abrasive. Graehn G: Rasterelektronenmikroskopische Untersuchung der Oberflache keilformiger Defekte an extrahirten Zahnen und unter in-vivo-Bedingungen.—15. Suter P: Epidemiology and risk factors of wedge-shaped defects in Swiss population. — 4. Schaffher M. — 14. Bergstórm J. Eakle W: Stress-induced cervical lesions: Review of advances in the past 10 years. 41: 494-9. Shugars D. Heyman H: Non-carious cervical lesions. 65: 93-7. Scand J Dent Res 1988. McClure F: How dentists classifed and treated non-carious cerivical lesions. J Rehabil 1993. 104:151-5. Jaenisch A. Berndt CH. 1. Rev Mens Suisse Odonto-Stomatol 1989. Levitch L. Lindskog S. — 19. Jarvinen V.classificationandlinks. Shugars D. Nahrungssauren und mechanischen Belastungen.Po uwzględnieniu powyższych uwag poszczególne fazy wypełniania ubytków abrazyjnych są takie same jak w przypadku ubytków klasy V (patrz rozdział 13. L'Estrange P. 20: 1-9. Acta Odontol Scand 1993. Shugars D. Dtsch Stomatol 1991. Graehn G. Kuroiwa M. J Dent 1994. J Prosthet Dent 1991. Bevenius J. Denepitiya JL: Gingival recession in relation to history of hard toothbrush use. Jańczuka. Levitch L. J Esthet Dent 1992. Kodaka T. Common Dent Orał Epidemiol 1996. Mitteilung: Einflus von Speichel. — 17. J Prosthet Dent 1996. GrippoJ: Noncarious cervical lesions: the decision to ignore on restore. 96: 405-11. Hultenby K: The amelocemental junction in young premolar teeth. 22: 195-207. A pilot study.EurJOrałSci 1996. 124: 46-51. Haag R. Bader J. — 16. J Am Dent Ass 1993. — 13. Eliasson S: Cervical abrasion in relation to toothbrushing and periodontal health. McClure F. 77: 549-54. Grossman ES. — 10. Lee W. Piśmiennictwo 1. 11. —18. 51: 135-42. J Dent Res 1991. Heymann H: Case-control study of non-courious cervical lesions. Z. Bader J. 70: 942-7. Lee W. Braem M. — 5. — 3. Lussi A. 27:1-8. Warszawa 2001. Vanherłe G: Stress-induced cervical lesions. — 6. W: Gabinet stomatologiczny w praktyce pod red. 103:276-80. Staege B: Zur Epidemiologie keilformiger Defekte. — 12. Jaenisch U. Heymann H. Imfeld T: Dental erosion. Karlsson S. Zahn-Mund-Kieferheilkd 1989. Verlag Dashofer. 24: 286-91. Carlsson GE: Idiopathic cervical lesions: in vivo investigation by orał microendoscopy and scanning electron microscopy. Caries Res. Wypełnianie ubytków). — 8. J Periodontol 1993. Eakle W: Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent 1992. Medikamenten. 67:718-22. — 20. 52: 374-80. MaasMC: A scanning electron-microscopic study of in vitro abrasion of mamalian tooth enamel under . J Prosthet Dent 1984.

Quintessence 1997. Jeffrey L. Ott RW. Neudert Th. Ralston. Khera. 46: 629-32. —28. 9: 594-6. MairLH: Wearin dentistry-current terminology. Smith BGN: Toothwear: Aetiology and diagnosis. Dawid E. — 24. Dtsch Zahnart Z 1991. Boegershausen HM: Einflusse der Zahnputztechnik auf die Entstehung keilformiger Defekte Dtsch Stomatol 1991. 66: 451-9. — 26. Raab WH. Rozprawa habilitacyjna. 100: 937-47. — 27. Kuany H: Stress at the dentinoenamel junction of human teeth-a finite investigation. Meyer G. Satisch C. Schwartz P: Zur Pathomorphologie keilformiger Defekte. Białystok 2000. Zurcher D. 31. — 30. 20: 140-44. Goel PhD. J Prosthet Dent 1991. Arch Orał Biol 1994. . HolzJ: Lacunes cuneiformes cervicales et hypersensibilite dentinaire-etude histologiąue et au meb.compressive loads. 10: 204-12. Wierzbicka M: Ubytki twardych tkanek zęba pochodzenia niepróchnicowego. — 29. Vijay K. 1: 35-40. J Dent 1992. Waszkiel D: Nadżerki nietypowe szkliwa. — 25. Rev Mens Suisse Odontostomatol 1990. Dental Update 1989. —23. 41: 436-65. Spranger H: Badanie przyczyn powstania ubytków klinowych w okolicach przyszyjkowych zębów. 39(1): 1-11. Czas Stomat 1997.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful