BESKIDZKA WYSZA SZKOA UMIEJTNOCI w ywcu

KLAUDYNA DOBIJA

STANY PRZEDRAKOWE I NOWOTWORY ZOLIWE SKRY

Praca dyplomowa napisana w Zakadzie Kosmetologii pod kierunkiem naukowym doktora habilitowanego Tomasza Wsika

ywiec 2010
ywiec, dnia . Klaudyna Dobija Kosmetologia

OWIADCZENIE

wiadoma odpowiedzialnoci prawnej, e zoona praca licencjacka pt. Stany przedrakowe i nowotwory zoliwe skry zostaa przeze mnie napisana samodzielnie. Rwnoczenie owiadczam, e praca ta nie narusza praw autorskich innych osb w rozumieniu ustawy z dnia 4 lutego 1994 r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych( Dz. U. 1994 nr 24,poz.83) oraz dbr osobistych chronionych prawem cywilnym. Ponadto niniejsza praca nie zawiera informacji i danych uzyskanych w sposb nielegalny i nie bya wczeniej przedmiotem innych procedur urzdowych zwizanych z uzyskaniem dyplomw lub tytuw uczelni wyszej.

.
2

Podpis autora pracy

WSTP RODZIA I BUDOWA I FIZJOLOGIA SKRY

RODZIA II MECHANIZMY POWSTAWANIA ZMIAN NOWOTWOROWYCH SKRY W TYM CZYNNIKI INDUKUJCE

Rozdzia III TYPY ZMIAN NOWOTWOROWYCH ZACHODZCYCH W OBRBIE SKRY

ROZDZIA IV PROFILAKTYKA ZMIAN PRZEDNOWOTWOROWYCH I NOWOTWOROWYCH

ROZDZIA II
Organizm dorosego czowieka skada si z bilionw komrek. Komrki te stale rodz si oraz umieraj w okresie ycia czowieka.. Ten niesamowicie wielki zbir wysoce skomplikowanych i zrnicowanych funkcjonalnie tworw w cigle zmieniajcych si warunkach zewntrznych i wewntrznych tworzy dynamiczny ukad rwnowagi. Ukad ten pozwala na zachowanie struktury i funkcji skupisk podobnych komrek tworzcych tkanki ciaa. Wrd tak wielu komrek powstaj oczywicie twory kalekie, odbiegajce od wzorca, nieprawidowe komrki. S one hamowane w rozwoju i niszczone przez mechanizm nadzoru immunologicznego, ukadu hormonalno-komrkowego rozpoznajcego i eliminujcego komrki nieprawidowe.1 Komrki nowotworowe dziel si w sposb niekontrolowany przez organizm, a nowo powstae komrki nie rnicuj si w typowe komrki tkanki. Utrata kontroli nad podziaami jest zwizana z mutacjami genw kodujcych biaka uczestniczce w cyklu komrkowym: protoonkogenami i antyonkogenami. Mutacje te powoduj, e komrka wcale lub niewaciwie reaguje na sygnay z organizmu. Powstanie nowotworu zoliwego wymaga kilku mutacji, std dugi, ale najczciej bezobjawowy okres rozwoju choroby. Komrki raka dziel si w nieskoczono. Niszcz te otaczajce tkanki, robic dla siebie miejsce i oszukuj organizm, by dostarcza im energii pozwalajcej na jeszcze intensywniejszy rozwj. Ci niebezpieczni agresorzy nie s jednak pasoytami obcymi organizmowi, ktre dokonuj inwazji za pomoc zoonych strategii. To nasze wasne cho zbuntowane komrki. Komrki rakowe nieustannie si rozmnaaj, oraz dziel w nieskoczono podczas gdy zdrowe komrki oczekuj na odpowiedni sygna chemiczny od organizmu. Zwyke komrki zaprzestaj podziaowi po 50- 70 generacjach. Wielokrotne podziay sprawiaj, i cz komrek zostaje odsunita od naczy krwiononych, ktre dostarczaj tlen i substancje odywcze. W zdrowych tkankach taka sytuacja uruchamia mechanizm samozniszczenia ale nie w przypadku komrek rakowych. Jakim sposobem udaje im si unikn apoptozy.( foto 1) Wwczas wyamuje si ona z harmonijnej funkcji

Jaroszewska B.: Kosmetologia V wydanie, Alena, Warszawa 2004, s. 263-265

ukadu i staje si osobnym organizmem. yje niezalenie i anarchicznie w stosunku do potrzeb caego organizmu.2

Foto 1. Schemat przebiegu apoptozy wywoanej uszkodzeniem www.czasiprzestrzen.wuw.pl

Zalenie od pochodzenia wyrnia si kilka rodzajw nowotworw. Przyjo si uywania nazwy rak, ktr wymyli jeden z twrcw medycyny europejskiej Hipokrates. Uywanie tej anachronicznej i mylnej nazwy, utrudnia zrozumienie rnorakich chorb nowotworowych pod wzgldem struktury, powstania a take rozwoju. Obecnie nazwa rak obejmuje tylko nowotwory rozwijajce si z tkanki nabonkowej. Cech zoliwoci nowotworowej jest niszczenie tkanki. Nowotwory zoliwe maja take zdolno do przenikania przez narzdy limfatyczne lub krwionone do innych narzdw dajc tak zwane przerzuty. Przerzuty nowotworowe do skry obserwuje si do rzadko. Wystpuj one u 0,7-10,4 procent wszystkich pacjentw ze zoliwym procesem rozrostowym. Czasem mog by pierwszym zauwaonym objawem choroby, ale ich obecno zawsze wiadczy o zaawansowaniu i rozsiewie choroby nowotworowej i jest czynnikiem niekorzystnym prognostycznie. Czas przeycia chorych z przerzutami skrnymi szacuje si na 3-6 miesicy. Przerzuty skrne zwykle dotycz osb dorosych, u dzieci s niezwyk rzadkoci. Rozsiew nowotworowy do skry mona zaobserwowa w przebiegu kadego zoliwego procesu nowotworowego. U kobiet najczstsz ich przyczyn jest rak gruczou piersiowego, na drugim miejscu znajduje si czerniak zoliwy z czstoci 12 przypadkw na 100 .U
2

Jaboska S.: Choroby skry, Pastwowy Zakad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1967, s. 942- 967

mczyzn czerniak zoliwy jest odpowiedzialny za okoo jedn trzeci wszystkich przerzutw skrnych. Przerzuty do skry mog powstawa poprzez cigo oraz drog naczy krwiononych i limfatycznych. Komrki nowotworowe atwo naciekaj drobne naczynia limfatyczne i jako agregaty komrkowe przedostaj si biernie do lokalnych wzw chonnych, gdzie tworz pierwsze przerzuty. Zatory komrkowe mog jednak omija regionalne wzy i tworzy pierwotne przerzuty w odlegych wzach chonnych. W przerzutach hematogennych dochodzi do inwazji naczyniowej komrek nowotworowych. W wietle naczy tworz one agregaty komrkowe midzy sob lub z pytkami krwi czy limfocytami. W drobnych naczyniach woniczkowych dochodzi do zatorw, a komrki nowotworowe przylegaj do rdbonka, a nastpnie przedostaj si do przestrzeni midzykomrkowej i proces przypomina swoim mechanizmem miejscowe naciekanie. Komrki nowotworowe, przynajmniej niektre, charakteryzuj si zdolnoci do selektywnej adherencji i inwazji okrelonych tkanek i organw. Przerzuty mog rozwija si take drog implantacji komrek nowotworowych po interwencji chirurgicznej (mechanizm jatrogenny). Na kadym etapie tworzenia przerzutw w obrbie DNA komrek nowotworowych dochodzi do kolejnych mutacji aktywujcych lub inaktywujcych poszczeglne geny, ktrych produkty wpywaj na mechanizmy homeostatyczne rodowiska i umoliwiaj interakcje komrek przerzutowych z komrkami zdrowych tkanek i macierz pozakomrkow. Zwykle w obrbie guza istnieje szereg heterogennych populacji komrkowych i jedynie cz z nich charakteryzuje si fenotypem zdolnym do tworzenia przerzutw. Choroba daje o sobie zna i jest zauwaona dopiero przez organizm wtedy , gdy z chorej tkanki tworzy si guz. Guz ma ju wtedy rednic co najmniej od 0.5- 1 centymetra. Skada si on ju z okoo jednego miliarda komrek nowotworowych. Mechanizmy immunologiczne nie s w stanie poradzi sobie z tak ogromn iloci chorych komrek. 3 Leczenie chorb nowotworowych jest nie zmienna od tysicy lat. Jest to metoda polegajca na wyciciu lub zniszczeniu guza wraz z marginesem tkanki zdrowej. Komrki , ktre pozostaj w ukadzie limfatycznym w liczbie znacznie mniejszej , mog zosta wyeliminowane przez ukad odpornociowy. Jeli jednak komrki nowotworowe rozwijaj si poza jednym narzdem wtedy leczenie polega na wprowadzeniu do organizmu drog doustn lub przez wstrzykiwanie pewnych rodkw chemicznych. Nierzadko jednak stosuje si tak zwan metod skojarzeniow czyli zastosowanie kilku metod leczenia jednoczenie.
3

Jankowska- Konsur A., Maj J., Bieniek A., Hryniewicz- Gwd A., Przyrzuty nowotworowe do skry, Przegld dermatologiczny, 2006, 93

Wyrniamy kilka stadiw rozwoju w zalenoci od umiejscowienia nowotworu , rodzaju tkanki wyjciowej, szybkoci wzrostu, wielkoci guza pierwotnego, i powstania przerzutw. proces izolowany I- guz nie przekracza 3 centymetrw i nie ma przerzutw II-III guz ma ponad 3 centymetry i wystpuj przerzuty w okolicznych wzach chonnych IV- proces obejmuje kilka narzdw Dogbne poznanie przyczyny powstawania nowotworw, opanowanie a take wymylenie takiej metody leczenia aby wywieraa jak najmniejsze skutki negatywne na nasz organizm.. Stosowanie wyej wymieniowych metod leczenia uzyskano nastpujce korzyci: 75- 100% wyleczenia przypadkw w stadium 0 i I 20-30% wyleczenia w stadium II W stadium III i IV wyleczenia s rzadkie. Pod pojciem wyleczenie okrela si okres przynajmniej 5 letni bez nawrotw choroby. Najskuteczniejsz metod powodzenia jest rozpoczcie leczenia w 0 i I stadium choroby. 4 Na powstanie stanu przednowotworowego lub nowotworu skry maja wpyw nastpujce czynniki: Promieniowanie szczeglnie ultrafioletowe oraz podczerwone Substancje chemiczne w odpowiednich steniach i przy odpowiedniej dugoci czasu oddziaywania Substancje fototoksyczne Wszystkie te czynniki mog deformowa oraz uszkadza struktury genetyczne komrek. Widmo elektromagnetycznego promieniowania sonecznego docierajcego do Ziemi dzieli si na 3 gwne zakresy: promieniowanie UV (100-400 nm), wiato widzialne (400-800 nm), podczerwie (promieniowanie cieplne, 800 nm-100 ~m). 5

2.1 Promieniowanie ultrafioletowe

Sadowska A.: Roliny o rolinne substancje nowotworowe, Pastwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa 1991 s. 7-38 5 Lassota- Falczewska M. Bartkowiak R. Kaszuba A., Trapia dynamiczna w chorobach skry, Nowa Klinika, 2008, 3/4

Starzenie si skry spowodowane jest zarwno przez upyw czasu (starzenie si biologiczne, chronologiczne), jak i przez czynniki zewntrzne, gwnie ekspozycj na soce lub inne rda promieniowania ultrafioletowego. Do wymienionych przyczyn trzeba doda zrnicowan u poszczeglnych osb zdolno naprawy uszkodze skry, zalen od odmiennej, osobniczej wydolnoci ekspresywnej genw naprawczych. W efekcie zarwno uszkodzenie, jak i starzenie si skry przybiera u kadego czowieka zrnicowane, indywidualne formy. Soce, umoliwiajce ycie na Ziemi poprzez produkcj tlenu pochodzcego z fotosyntezy chlorofilowej, zarazem na skutek dziaania promieni UV powoduje w naszej skrze powane uszkodzenia. Coraz szersze rozpowszechnienie i popularno urzdze wywoujcych opalenizn skania do uwzgldnienia rwnie tego typu zabiegw oraz sposobw zapobiegania uszkodzeniom powodowanym przez sztuczne rda promieni UV.6 Ekspozycja na promieniowanie UV pociga za sob negatywne skutki dla skry: wczesne (rumie aktyniczny dyskeratozy, opniona pigmentacja, hiperplazja naskrka), opnione (zmarszczki, elastora, plamy starcze, teleangiektazje, hipomelanoza, moliwo wywoania nowotworw skry). W obrbie ultrafioletu wyrnia si 3 pasma: UVA (tzw. bliski nadfiolet - 320-400 nm), UVB (tzw. promieniowanie Dorno - 280-320 nm), UVC (200-280 nm) Promieniowanie Schumanna (poniej 200 nm).

To ostatnie jest intensywnie pochaniane przez tlen i odpowiada za fotoutlenianie azotu w grnych warstwach atmosfery. Dziki ochronnej roli atmosfery ziemskiej, a przede wszystkim jej warstwie ozonowej, do powierzchni Ziemi dociera jedynie UVA i cz UVB powyej 300 nm. Oglna ilo padajcego na powierzchni skry promieniowania sonecznego zaley od pory roku i dnia, szerokoci geograficznej, wysokoci nad poziomem morza i pogody (stopie zachmurzenia, wiatr), jak rwnie od sposobu ubrania oraz miejsca pobytu Promieniowanie soneczne docierajce do powierzchni Ziemi dziaa na zwierzta i czowieka zarwno korzystnie, jak i szkodliwie. Niektre jego skadniki dziaaj rwnie przeciwbakteryjnie, a niedobr wiata sonecznego jest czynnikiem odpowiedzialnym za
6

Miturska R, Ochrona przeciwsoneczna, Nowa medycyna, 2005,12

sezonowe zaburzenie afektywne . Mimo to chroniczna ekspozycja na promieniowanie soneczne czsto prowadzi do stanw patologicznych, przedwczesnego starzenia si skry, a nawet do zmian nowotworowych. Samo UVA najprawdopodobniej jest gwnym, ale niewystarczajcym zakresem UV odpowiedzialnym za opalanie si, czyli indukowan wiatem syntez melaniny w naskrku. Niewtpliwie jednak promieniowanie to wywouje przyspieszone starzenie si tak zwane fotostarzenie si skry. Promieniowanie UVA stanowi ponad 90% spektrum UV w widmie sonecznym. Na jego dziaanie jestemy naraeni przez cay rok. Przenika ono przez szyby okienne, chmury, cienk odzie, a take penetruje przez filtry chronice przed UVB. Dociera a do skry waciwej, podczas gdy promieniowanie UVB w ponad 90 procent jest pochaniane przez warstw rogow skry i gwnie tam oddziauje na komrki skry. Na fot 2 przedstawiono pochanianie promieni sonecznych przez skr.

Foto 1 . Pochanianie promieni sonecznych przez skr www.images.pl

Promieniowanie poniej 300 nm jest szczeglnie niebezpieczne, poniewa w tym zakresie znajduj si maksima pochaniania najwaniejszych chromoforw ukadw biologicznych. Promieniowanie to odpowiedzialne jest za efekt bakteriocydowy, przez co wykorzystywane jest do powierzchniowego wyjaawiania, na przykad sal operacyjnych. UVB wywouje rumie skry, ale odpowiada take za efekt antyrachityczny (przeciwkrzywiczy) przez fotoprodukcj witaminy D3 w skrze. Pod wpywem UVB z 7-dehydrocholesterolu (7-DHC) w skrze powstaje prowitamina D3, ktra pod wpywem ciepa ulega izomeryzacji do

cholekalcyferolu (witamina D3), Ta, uwalniana do krwi, ulega dalszemu metabolizmowi w wtrobie i nerkach, penic jednoczenie funkcj hormonaln jako regulator metabolizmu wapnia w organizmie. Promieniowanie z zakresu UVB pochaniane jest gwnie przez kwasy nukleinowe i biaka. Absorpcja fotonw UVB, gwnie przez komrki naskrka, prowadzi do powstania cyklobutanowych dimerw pirimidynowych lub 6,4-fotoproduktw, w ktrych obecno w DNA aktywuje system naprawy uszkodzonego DNA Powstajce mutacje s zarwno wynikiem niskiej aktywnoci polimeraz, jak i dezaminacji cytozyny do uracylu, co w efekcie prowadzi do mutacji charakterystycznych dla UV - tranzycji C T lub CC TT. Uszkodzenia DNA, ktre w por nie zostan naprawione i ulegn akumulacji (a zmutowane w ten sposb komrki - niekontrolowanej proliferacji), mog zapocztkowa proces nowotworzenia. Tak si dzieje rwnie w przypadku, gdy uszkodzeniu ulegnie gen supresorowy. Najczstszym takim uszkodzeniem wywoanym przez promieniowanie UVB jest mutacja w obrbie genu supresorowego p53. Do nowotworw skry wywoanych bezporednio promieniowaniem sonecznym, gwnie komponent UVB, nale przede wszystkim raki skry, w tym podstawnokomrkowy i kolczystokomrkowy. W obu tych rakach stwierdza si mutacje genu p53. Rozwj choroby koreluje z intensywnoci ekspozycji na UV. Natomiast fotony UVA penetruj skr znacznie gbiej. Wzbudzajc rnego rodzaju chromofory (nukleotydy - koenzymy acucha oddechowego, lipopigmenty, hemoglobin) obecne w komrce, prowadz do produkcji reaktywnych form tlenu, ktre uszkadzaj jej struktury i w wikszych dawkach dziaaj cytotoksycznie. Docierajc do skry waciwej i naczy krwiononych, inicjuj tam reakcje chemiczne zachodzce z udziaem tlenu, wymienionych wczeniej chromoforw oraz kolagenu i elastyny tworzcych wycik skry przyczyniaj si w ten sposb do jej starzenia. Pod wpywem promieniowania UV, przez tworzenie dimerw pirymidyn - dimerw tymidynowych lub tyminy z cytozyn i 6,4-fotoproduktw dochodzi do uszkodzenia DNA komrek naskrka. Jeli powstajce fotodimery po napromieniowaniu UV s bardzo liczne i nie zostan w por naprawione, to uszkodzone DNA wchodzi w nastpny cykl replikacji. Nieusunite CPD i 6,4-FP stanowi lady bezporedniego dziaania UV, a wykrycie ich obecnoci w tkance nowotworowej w locus danego genu wiadczy, e geny te s bezporednio zaangaowane w proces fotokancerogenezy. 7

Jaboska S.: Choroby skry, Pastwowy Zakad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1967, s. 942- 967

10

Kumulacja uszkodze DNA wywoanych promieniowaniem UV dziaa mutagennie w sposb zoony, z jednej strony uszkadzajc szlaki prowadzce do apoptozy uszkodzonych komrek, a z drugiej promujc proliferacj zmienionych, niedojrzaych. U ponad 50% czerniakw ludzkich zaobserwowano utrat supresorowych funkcji genu bdcego regulatorem cyklu komrkowego, a w liniach komrkowych wywodzcych si z czerniaka a 90% mutacji wystpuje w obrbie tego genu. Mutacje w obrbie genw, mog przyczyni si do utraty ich funkcji genw supresorowych. Gen COKN2a (kinazy cyklinozalenej typu drugiego) znajduje si na chromosomie 9p21. W tym obszarze zlokalizowane s 2 geny supresorowe -INK4b (inhibitor kinazy cyklinozalenej 4b) i INK4a/ARF (inhibitor kinazy cyklinozalenej 4 o alternatywnej ramce odczytu) - kodujce biaka. Biako p161NK4 jest inhibitorem kinaz cyklinozalenych (CDK4, CDK6), ktre stanowi krytyczny punkt kontrolny umoliwiajcy komrce przejcie z fazy spoczynku Gl do fazy syntezy S poprzedzajcej podzia mitotyczny komki. Zatrzymanie komki w fazie Gl jest konieczne do przeprowadzenia przez ni naprawy DNA, zanim nastpi faza S (syntezy DNA). Biako p16 przyczajc si midzy CDK4 lub CDK6 a cyklin D1 hamuje funkcje tych kinaz. W nastpstwie dochodzi do inhibicji fosforylacji biaka pRB (retinoblastoma biako jdrowe bdce regulatorem cyklu komrkowego), ktre w konsekwencji pozostaje aktywne i wie uwolnione biaka inicjujce transkrypcj E2F1 w kompleks transkrypcyjny, dezaktywuje go, uniemoliwiajc tym samym przejcie komrki do fazy S. W wyniku uszkodzenia genu pl6'"K4A, biako Rb pozostaje nieaktywne, a komrki w sposb niekontrolowany przechodz przez punkt kontrolny i rozpoczynaj podzia.8 Natomiast biako pl4ARf, przez wizanie biaka MDM2 {Mouse Double Minute 2), bierze udzia w degradacji biaka p53 i zwiksza jego aktywno. Oba biaka reguluj punkty krytyczne dla cyklu komrkowego i wejcia komrki w apoptoz. Produkt genu supresorowego - biako p53 prowadzi do zatrzymania komrek w fazie Gl cyklu komrkopresj p53 i p21WAF1. Komrki mog by zatrzymane rwnie w drugiej fazie spoczynkowej cyklu komrkowego - G2. Mechanizm ten zwizany jest z kilkoma p53-zalenymi czynnikami, Nadekspresja GaddAS w wyniku promieniowania UV przebiega w sposb niezaleny od p53 przez czynniki transkrypcyjne. Niezalene od p53, zatrzymanie w G2 w odpowiedzi na UV obejmuje rwnie blok p38-zalenych kinaz aktywowanych mitotycznym kompleksem przez fosfataz. 9
8

Narbutt ,. Sowik- Rylska, M Joss- Wachman, E Sysa- Jdrzejowska A,Lesiak A, Molekularne podstawy rozwoju /niemelanocytowych rakw skry,Przegld dermatologii, 2007,6
9

Wolska H,Rola Promieniowania w rozwoju nowotworw skry, Medycyna po dyplomowa, 2007, 24

11

2.2. PROMIENIOWANIE PODCZERWONE

Podczerwone promieniowanie (o dugoci fali wynoszcej od 780 nm do 1 mm) jest zwane inaczej promieniowaniem cieplnym, emitowane jest przez rozgrzane ciaa w konsekwencji wzbudze cieplnych elektronw wewntrz substancji. Promieniowanie podczerwone jest silnie absorbowane przez skadniki atmosfery takie jak para wodna i dwutlenek wgla. Wykorzystuje si je w badaniach strukturalnych , w lecznictwie, biologii. Promieniowanie podczerwone niesie ze sob rne skutki dziaania na organizm czowieka. Nastpstwo biologicznego promieniowania podczerwonego zaley przede wszystkim od rozkadu widmowego i iloci pochonitego promieniowania, czasu i czstotliwoci ekspozycji oraz rodzaju eksponowanej tkanki. Ilo promieniowania wchonitego przez tkank jest uwarunkowany od jej napromienienia i wspczynnika odbicia. Energia promieniowania podczerwonego jest relatywnie maa, dlatego promieniowanie to prowokuje w tkance biologicznej przede wszystkim reakcje termiczne tkie jak rumie cieplny lub poparzenie skry. Promieniowanie podczerwone (zwane w dalszych czciach IR) dzieli si na nastpujce zakresy w zalenoci od dugoci fali 1: IR-A (podczerwie bliska) - 780 1400 nm IR-B (podczerwie rednia) - 1400 3000 nm IR-C (podczerwie daleka) - 3000 nm 1 mm.

12

Foto 3. Gboko wnikania promieni podczerwonych do skry www.wandex.com.pl

Gboko przenikania promieniowania podczerwonego do skr jest odwrotnie proporcjonalna do dugoci fali. Przenikalno promieniowania z pasma IR-C (podczerwie daleka) wynosi kilka mikrometrw. Promieniowanie to jest w wikszoci pochaniane w powierzchniowych warstwach skry, co przy dugotrwaej ekspozycji i duej intensywnoci napromienienia moe doprowadzi do jej przegrzania lub oparzenia. Reakcj skry na nadmiern porcje podczerwieni moe charakteryzujcego si rozlanym prowadzi do pojawienia si rumienia cieplnego zaczerwienieniem obszaru poddanego dziaaniu

promieniowania. Rumie utrzymuje si zazwyczaj 1-2 godziny po zakoczeniu ekspozycji. Najwiksz predyspozycj wnikania (na gboko 1 3 centymetrw) charakteryzuje si promieniowanie z zakresu podczerwieni bliskiej IR-A, ktre dociera do gbiej pooonych warstw tkanki skrnej oraz do tkanki podskrnej. Mimo, e obszary skry zlokalizowane gbiej s dobrze ukrwione i przepywajca krew odprowadza nadmiar energii cieplnej, dugotrwae dziaanie tego typu moe generowa zwikszone obcienie cieplne organizmu. Ze wzgldu na mniejsze pochanianie w powierzchniowych warstwach skry promieniowanie z pasma IR-A wywouje rumie cieplny po duszym czasie ekspozycji ni podczerwie daleka (przy tym samym poziomie natenia napromienienia). Oprcz intensywnoci napromienienia, skadu widmowego promieniowania i czasu nawietlania, do czynnikw, ktre maj wpyw na odzew skry na podczerwie, zalicza si take wielko napromieniowanej powierzchni oraz cechy osobowe charakteryzujce poszczeglnych ludzi, takie jak: stan skry, jej wilgotno, grubo poszczeglnych warstw . Gwn sekwencj

13

obronnym organizmu w razie zbytniego wzrostu temperatury skry jest odczuwanie blu. Odczucie blu pojawia si, gdy temperatura skry osignie wartoci z zakresu 41 53 stopni celsjusza, a objawy oparzenia I stopnia wystpuj zazwyczaj po przekroczeniu okoo 50 stopni celsjusza. Z tego powodu, i receptory ciepa s obecne w skrze dostatecznie wczenie sygnalizuj ryzyko przekroczenia dozwolonej temperatury, to do poparze skry wywoanych podczerwieni moe doj zazwyczaj w przypadku ekspozycji na promieniowanie laserowe. 10 Promieniowanie podczerwone moe spowodowa zaburzenia regulacji wewntrznej temperatury ciaa i oglnego jej wzrostu. Skutki wzrostu temperatury powodowa mog zaburzenia funkcjonowania organizmu i doprowadza do:

udaru cieplnego kurczy cieplnych omdlenia cieplnego zmian na skrze

2.3 SUBSTANCJE CHEMICZNE INDUKUJCE POWSTAWANIE NOWOTWORW SKRY

Do czynnikw wpywajcych na rozwj czerniaka trzeba rwnie zaliczy uszkodzenia spowodowane dziaaniem substancji chemicznych w odpowiednich steniach i przy odpowiedniej dugoci okresu oddziaywania. Do takich substancji zaliczmy:
10

Arsen i jego zwizki Benzen Formaldehyd Oleje mineralne nierafinowane lub sabo rafinowane Chlorek winylu Wielopiercieniowe wglowodory aromatyczne

Wolska H,Rola Promieniowania w rozwoju nowotworw skry, Medycyna po dyplomowa, 2007, 24

14

Powszechne substancje o udowodnionym dziaaniu rakotwrczym nale do rnych grup chemicznych i nie mona podkreli w ich budowie lub waciwociach wsplnej dla wszystkich cechy, ktra posiada waciwoci rakotwrcze. Ze wzgldu na aktywno biologiczn zwizki rakotwrcze dzielimy na: Genotoksyczne czyli rzutuje prostolinijnie na materia genetyczny DNA. S to czynniki bezprogowe, zatem nie mona okreli bezpiecznego stenia , nie wywierajcego wpywu na organizm. Zaliczamy do nich: kancerogeny bezporednie wice si z materiaem genetycznym takie jak: hydroksyloamina zwizki alkilujce rodniki ponadtlenkowe kancerogeny porednie- metabolity s bezporednimi kancerogenami majce powinowactwo do ujemnie zjonizowanych grup DNA i tworzce addukty z DNA. Addukt jest to poczenie dwch lub wicej zwizkw chemicznych, w wyniku tworzenia si midzy nimi wiza wodorowych lub innej odmiany oddziaywa midzyczsteczkowych. chlorek winylu 2-naftyloamina aktywne metabolity wielopiercieniowych wglowodorw aromatycznych11 W kontakcie ze smoa lub nie oczyszczon parafin moe doj do tak zwanego rogowacenia chemicznego arsenowego lub smoowcowego. Zmiany mona zaobserwowa gwnie na rkach , stopach , twarzy i w okolicach worka mosznowego. Przewaajcym punktem wyjcia dla nowotworw jest rogowacenie arsenowe anieli smoowcowe. Rogowacenie chemiczne dotyczy gwnie osb pracujcych z tymi substancjami w zawodzie, bd u osb zaywajcych arsen jako lek. Nieraz rogowacenie chemiczne wystpuje po kilku latach po zakoczeniu leczenia. Zmiany s podobne jak w przypadku rogowacenia
11

www.pfm.pl

15

sonecznego. Do czynnikw

indukujcych zmiany nowotworowe naley wyszczeglni

uszkodzenia spowodowane promieniami Rentgenowskimi. To schorzenie dotyczy osb leczonych promieniami Roentgena oraz u osb naraonych na promienie w pracy zawodowej. Zmiany czsto s punktem wyjcia nowotworw. Zmiany to liczne przebarwienia odbarwienia, teleangiektazje, oraz zaniki. Gwna zmian jest jednak nierwnomierne stwardnienie skry, oraz jej rogowacenie. Pocztkiem transformacji nowotworu jest przerost powierzchni oraz rozpad z tworzeniem si owrzodze i ran.12

2.4 SUBSTANCJE FOTOTOKSYCZNE

Fotodermatozy to zrnicowana grupa schorze, w ktrej wystpuje nadwraliwo skry na promieniowanie ultrafioletowe. Najwikszym, naturalnym rdem promieniowania LTV, bdcego w istocie promieniowaniem elektromagnetycznym jest soce. Sia oddziaywania promieni UV na organizm czowieka jest zalena od wielu czynnikw. Najwaniejsze z nich to: pooenie geograficzne (klimat, pora roku. dnia. wysoko nad poziomem morza, pokrycie terenu czy te grubo warstwy chmur), zawd, sposb ycia oraz styl ubierania si. Ogromne znaczenie odgrywa take zanieczyszczenie rodowiska a przede wszystkim zmniejszenie iloci ozonu w stratosferze. Z kolei wraliwo skry na dziaanie promieni UV zaley od iloci barwnika zawartego w naskrku. Najbardziej naraeni na dziaanie promieni LV s ludzie z typem skry I i II i to nie tylko poprzez reakcj wczesn (oparzenie skry), lecz rwnie pniejszy rozwj przewlekego uszkodzenia, a nawet nowotworw skry. Tolerancja wiata jest ponadto uwarunkowana przez nienaruszone mechanizmy ochronne i naprawcze, takie jak zdolno tworzenia barwnika oraz naprawa DNA. jak rwnie przez stopie adaptacji wietlnej skry (przebarwienie skry oraz adaptacyjne zgrubienia naskrka). Efekty oddziaywania promieniowania UV s obserwowane bezporednio po ekspozycji lub te mog by odlege w czasie. Obecnie uwaa si, e w rozwoju fotodermatoz pierwotnych odgrywa w rwnym stopniu promieniowanie UVB i UVA.
12

Miko- Zydek B, Czy P, Ryglewska- Cholek A, Baszczkowski M, Kaczorowska A, Fotodermatoza pierwotne- obraz, profilaktyka i leczenie, Dermatologia, 2008,3-4

16

Do grupy fotodermatoz pierwotnych tradycyjnie zalicza si: Fotodermatozy idiomatyczne ( samoistne ): wielopostaciowe osutki wierzbiczk letni opryszczki ospwkowate wietlne zapalenie czerwieni wargowej pokrzywk wietln przewleke zmiany dosoneczne przetrwae odczyny wietlne wyprysk soneczny

Fotodermatozy zwizane z dziaaniem wiatouczulajcym substancji egzogennych: odczyny fitotoksyczne odczyny fotoalergiczne Oznaczanie minimalnej dawki rumieniowej przeprowadza si zarwno w celach diagnostycznych, jak rwnie przed rozpoczciem leczenia rdami promieni UVB. Minimalna dawka konieczna do wywoania rumieni (MED - minimal erythema dose) okrela najmniejsz warto promieniowania, ktra po 24 godzinach prowadzi do wystpienia ostro odgraniczonego rumienia. Okrelony obszar skry (najczciej plecw) poddawany jest dziaaniu wzrastajcej dawki promieniowania. Czsto stosuje si nieprzezroczyste opatrunki posiadajce 8 pl skrnych o wymiarach 1,5" 1.5 Z moliwoci ich zamknicia rwnie nieprzezroczystym materiaem, co pozwala na zakrywanie eksponowanych miejsc na dowolny czas. Typowo stosowany schemat tego badania obejmuje zwikszanie dawki od 14 do 112 mJ/cm2. Ocena badanego obszaru jest przeprowadzana po upywie 24 godzin i miejsce, w ktrym doszo do wytworzenia najmniej nasilonego rumieni stanowi podstaw do okrelenia MED. Niektre fotodermatozy mog by wywoywane tylko przez promieniowanie wietlne (pokrzywka soneczna i wielopostaciowe osutki wietlne), inne wymagaj wspistnienia czynnika fotouczulajcego i promieni LV (odczyny fototoksyczne i fotoalergiezne).W zwizku z tym wykorzystywane metody diagnostyczne obejmuj ocen reakcji skrnej po ekspozycji na samo promieniowanie, jak rwnie na UV w poczeniu z prawdopodobnym rodkiem fotouczulajcym. Wikszo odczynw wietlnych jest wyzwalanych przez 17

promieniowanie UVA. Dawka promieniowania wymagana do wywoania reakcji skrnych jest zrnicowana.13

Fotodermatozy idiomatyczne
Wielopostaciowe osutki wietlne
Jest to powszechnie wystpujca fotodermatoza. ktr cechuje jednopostaciowy charakter osutki skrnej u danego pacjenta, natomiast obserwuje si znaczn zmienno wykwitw u poszczeglnych osb. Czsto wystpowania waha si od 5-15%. PLE w klasycznej formie stanowi jednostk chorobow pojawiajc si u dorosych, ale mog dotyczy take dzieci. Schorzenie wyzwalane jest na og przez promieniowanie LVA. cho moe to by take LVB. a u niektrych osb stwierdza si nadwraliwo na oba rodzaje promieniowania. Dermatoza jest prawdopodobnie wynikiem reakcji alergicznej typu IV. natomiast antygen odpowiedzialny za powstawanie zmian skrnych nie zosta dotychczas zidentyfikowany. U wikszoci pacjentw objawy pojawiaj si wraz ze wzrostem nasonecznienia tj. na wiosn i maj tendencj do ustpowania pnym latem, wraz ze wzrostem pigmentacji posonecznej. Rozpoznanie PLE jest atwe ze wzgldu na typowe umiejscowienie zmian, chocia moe by trudniejsze u dzieci ni u dorosych. W zasadzie ustala si je w oparciu o badanie kliniczne chorego, cho w przypadkach dyskusyjnych mog okaza si przydatne fototesty prowokacyjne. Zmiany skrne pojawiaj si w obrbie poddanych promieniowaniu UV, odsonitych obszarw skry, po godzinach lub dniach od ekspozycji. Zazwyczaj obejmuj dekolt, boczne powierzchnie twarzy (czciej zajte u dzieci), szyj oraz grzbiety rk i ramiona. Wykwity, zazwyczaj jednopostaciowe u kadego pacjenta mog mie charakter rumieni, grudek obrzkowo-wysikowych, pcherzykw. Czasami mog przypomina zmiany charakterystyczne dla rumieni wielopostaciowego. U wikszoci dorosych pacjentw obserwuje si samoistne ustpowanie schorzenia, bez bliznowacenia i lichenizacji. Przebarwienia i bliznowacenie moe wystpowa u dzieci, u ktrych czciej dochodzi do wtrnego zakaenia wykwitw podstawowych oraz u chorych z atopowym zapaleniem skry Czasem wraz z rozwojem hiperpigmentacji (opalenizny) dochodzi do osabienia objaww choroby, u czci pacjentw nie obserwuje si jednak rozwoju tolerancji i nawroty choroby s
13

Miko- Zydek B, Czy P, Ryglewska- Cholek A, Baszczkowski M, Kaczorowska A, Fotodermatoza pierwotne- obraz, profilaktyka i leczenie, Dermatologia, 2008,3-4

18

obecne przez cay okres nasonecznienia. Schorzenie ma charakter przewleky, a jego przebieg jest trudny do przewidzenia.14

wierzbiczka letnia
Jest to odrbna idiopatyczna fotodermatoza, obserwowana u dzieci, zaliczana przez cz autorw do PLE. Schorzenie jest wywoywane przez promieniowanie UVA. za czym przemawia obecno objaww nie tylko w okresie nasonecznienia. Wykwity chorobowe maj charakter przewlekego wyprysku z towarzyszcym widem, ktry zwykle prowadzi do rnie nasilonej lichenizacji w obszarach odsonitych (twarz, rce, czasem grna cz klatki piersiowej oraz plecy). Zmiany skrne ustpuj bez pozostawienia blizny. U ok. 50% chorych stwierdza si objawy atopii. Zwykle nie stwierdza si samoistnego ustpowania zmian skrnych w porze zimowej (w tym okresie dochodzi czsto do lokalizacji zmian w okolicach osonitych na przykad na plecach).

Opryszczki ospwkowate
Jest to rzadkie schorzenie, zaliczane zwykle do grupy PLE. Pojawia si we wczesnym dziecistwie, czciej u dziewczynek. U wikszoci chorych czynnikiem odpowiedzialnym za wystpienie objaww wydaje si by promieniowanie UVA. Chocia u niektrych moe odgrywa rol take UVB. Zmiany skrne s ograniczone do obszarw poddanych ekspozycji na soce, pojawiaj si w okresie wiosennym. Najczciej wykwity chorobowe obejmuj twarz (nos, policzki), grzbiety doni, maowiny uszne. Pocztkowo maj charakter rumieniowych grudek i plam, ktre nastpnie przeksztacaj si w pcherzyki, czsto krwotoczne, pokryte ciemnym strupem. Zmiany martwicze, niekiedy pojawiajce si w pniejszej fazie, goj si zwykle z pozostawieniem blizn. Nierzadko stwierdza si zapalenie spojwek i rogwek, przebiegajce czasem z bliznowaceniem. W najciszych przypadkach doczaj si objawy oglne w postaci gorczki i oglnego rozbicia.

wietlne zapalenie czerwieni wargowej.

14

www.dermatopedia.pl

19

Jest to stan zapalny czerwieni wargowej, zwykle towarzyszcy zmianom w obrbie skry, wyjtkowo bdcy jedynym objawem nadwraliwoci na promienie UV. Zmiany maj charakter zapalno-wysikowy, pojawiaj si w nastpstwie nasonecznienia.

Pokrzywka wietlna
Rzadko wystpujca fotodermatoza, dotyczca osb pomidzy 20. a 40. rokiem ycia. Objawy kliniczne mog by wywoywane przez promieniowanie o rnej dugoci fali, od promieni X do promieni UV, w tym wiato widzialne, a nawet podczerwone. Obecnie uwaa si, e jest to reakcja typu I na fotoalergen. powstajcy u pacjentw pod wpywem promieniowania. W celu ustalenia dugoci fali odpowiedzialnej za wyzwalanie zmian konieczne jest przeprowadzenie testw wietlnych. Najistotniejsze jest przeprowadzenie natychmiastowego odczytu, natomiast nic jest konieczne wykonywanie powtrnych bada. W cigu kilku minut od ekspozycji w obrbie miejsc poddanych dziaaniu promieniowania, jak rwnie w okolicach osonitych i oddalonych obserwuje si wysiew zmian rumieniowych i bbli pokrzywkowych, silnie swdzcych. W skrajnych przypadkach moe dochodzi do wystpowania bardzo nasilonych odczynw z objawami wstrzsu anafilaktycznego. Przebieg choroby ma zwykle przewleky, wieloletni charakter, z niewielk tendencj do ustpowania.15

Przewlekle odczyny posoneczne

Jest to niezwykle rzadko spotykana fotodermatoza, bdca problemem ludzi starszych, znamiennie czciej dotyczy mczyzn. Spotykana z reguy u osb zamieszkujcych rejony eksponowane na wiato soneczne i wyzwalana zwykle przez niskie dawki promieni UVB, UVA i wiato widzialne, moe wspistnie z fotoalergi. Schorzenie moe mie charakter przewlekych zmian wypryskowych, wystpujcych w miejscach naraonych na promieniowanie UV pod wpywem reakcji fotoalergicznej, czy te wystpowa pod postaci wyprysku sonecznego, w ktrym nie stwierdza si fotoalergii,lub zmian gdzie przybieraj charakter naciekowy, przypominajcy choniaka skry Zmiany najczciej s umiejscowione na czole i karku, chocia mog obejmowa policzki, maowiny uszne, szyj i tyln powierzchni koczyn grnych. Zajta skra zwykle ulega zgrubieniu i pobruzdowanie. Jej powierzchnia czsto si zuszcza. Nierzadko obserwuje si nadmierne
15

www.radoslawspiewak.net

20

ucieplenie i stan zapalny w obrbie zmian chorobowych. Moe dochodzi do zajmowania okolic skry nie eksponowanych na UV. Nadwraliwo pacjentw na wiato jest bardzo dua i czasem do wywoania reakcji immunologicznej wystarcza niewielka ilo promieniowania przechodzca przez ubranie. Choroba ma przebieg wieloletni oraz przewleky i nawrotowy.16

Fotodermatozy zwizane z dziaaniem wiatouczulajacych substancji egzogennych

Obecno zmian skrnych tego typu obserwuje si do czsto, gdy u kadej osoby, majcej kontakt z substancj fototoksyczn, ekspozycja na wiato soneczne moe wyzwala objawy chorobowe. Maj one charakter fotochemicznej reakcji wywoywanej bezporednim napromienianiem i dziaaniem czynnika fotouczulajacego, ktra prowadzi do wystpienia ostrych odczynw o charakterze oparzenia sonecznego lub przebarwie skry (odczyn opniony).Mechanizm dziaania substancji fototoksycznych polega na pochanianiu energii promieniowania przez dan substancj, a nastpnie oddawaniu jej do tkanek z utworzeniem wolnych rodnikw, nadtlenkw i energii cieplnej. Wynikiem tego procesu jest uszkodzenie komrek i rozwj ostrej reakcji zapalnej. Zmiany chorobowe pojawiaj si ju przy pierwszym nawietlaniu i zazwyczaj ustpuj po przerwaniu kontaktu z dan substancj. Do najczciej spotykanych substancji fototoksycznych zaliczamy: - dziegcie, smoy. - barwniki (antrachinon, eozyna, r bengalski), - furokumaryny i zwizki cykliczne (psoraleny oraz roliny na przykad pietruszka, seler, chryzantemy). - leki (amiodaron, tetracykliny, benoksaprofen, fluorochinolony, furosemid, kwas nalidyksowy i pochodne, naproksen, piroksykam,sulfonamidy,fenotiazyny).

Wykwity skrne przypominaj oparzenie soneczne, czsto z towarzyszcym obrzkiem oraz obecnoci zmian pcherzowych, widu i pieczenia skry. Zwykle maj ciki przebieg i pojawiaj si nagle. Zajmuj na og obszary odsonite (twarz, szyj. uszy. rce dekolt,
16

Miko- Zydek B, Czy P, Ryglewska- Cholek A, Baszczkowski M, Kaczorowska A, Fotodermatoza pierwotne- obraz, profilaktyka i leczenie, Dermatologia, 2008,3-4

21

podudzia), bardzo rzadko moe doj do minimalnego szerzenia si zmian na okolice nie eksponowane na UV. Wykwity chorobowe ustpuj z pozostawieniem pigmentacji pozapalnej. czsto obserwuje si take oddzielanie pytek paznokci od oyska, co pomaga w rnicowaniu zmian fototoksycznych od zwykego oparzenia. Niekiedy odczyny te, zwaszcza po lekach stosowanych doustnie mog przypomina liszaj paski. Powszechnie spotykanym odczynem fototoksycznym jest tak zwany. berloquc dermatitis zwizany ze stosowaniem kosmetykw (perfum, wd toaletowych) zawierajcych w swym skadzie olejek bergamotowy. Zazwyczaj zmiany skrne w tym schorzeniu pojawiaj si na ograniczonej powierzchni i ukadaj si w nieregularne pasma odpowiadajce obszarom skry pokrytych preparatem zawierajcym substancj fototoksyczn. Wykwity skrne obejmuj z reguy szyj oraz grn cz klatki piersiowej i pozostawiaj po ustpieniu przebarwienia, ktre mog si nasila po kadej ekspozycji na UV.17 Odczyny fotoalergiczne wystpuj bardzo rzadko i dotycz tylko osb u ktrych doszo do rozwinicia si fotonadwraliwoci Zmiany chorobowe maj charakter wyprysku kontaktowego, ktry jest wynikiem interakcji stosowanych zarwno miejscowo jak i oglnie fooalergenw z promieniowaniem UV. Do rozwoju objaww niezbdna jest wczeniejsza ekspozycja na alergen. Odczyny fotoalergiczne s wynikiem reakcji alergicznej typu IV- czyli nadwraliwoci pnej spektrum promieniowania wywoujce odczyny skrne ley zwykle w obrbie UVA, cho rzadko moe obejmowa take UVB. Do najczciej spotykanych substancji fotoalergicznych zalicza si: leki przeciw grzybicze (multifungin. fentichlor), fenotiazyny (chlorpromazyna, prometazyna) sulfanilamide skadniki filtrw przeciwsonecznych substancje zapachowe (pimo ambratowe, 6-metylokumaryna).

Zmiany skrne pojawiaj si w cigu 24-48 godzin od ekspozycji na promieniowanie, u osb uczulonych. Maj charakter wyprysku kontaktowego (rumie, grudki wysikowe,
17

Miko- Zydek B, Czy P, Ryglewska- Cholek A, Baszczkowski M, Kaczorowska A, Fotodermatoza pierwotne- obraz, profilaktyka i leczenie, Dermatologia, 2008,3-4

22

pcherzyki, czasem nawet pcherze), przebiegaj z nasilonym swidem i pieczeniem. Obejmuj zazwyczaj odsonite czci ciaa, ale czasem rwnie okolice zakryte (w wyniku przenikania promieniowania przez ubranie). Brak prawidowej diagnozy oraz staa ekspozycja na alergen moe prowadzi do rozwoju przewlekego fotoalergicznego zapalenia skry, ktre przebiega z nasilon lichenizacj oraz szerzeniem si zmian na okolice nie eksponowane na UV. W celu przeprowadzenia prawidowej diagnostyki zaleca si wykonanie prb fotokontaktowych. Zmiany skrne zazwyczaj ustpuj w momencie odstawienia leku lub przerwania ekspozycji na UV ale czasem mog utrzymywa si duej, nawet do kilku tygodni.18

ROZDZIA III TYPY ZMIAN NOWOTWOROWYCH ZACHODZC O OBREBIE SKRY

3.1 STANY PRZEDRAKOWE
Stany przedrakowe to zmiany, z ktrych moe rozwin si nowotwr zoliwy. Czsto istniej przypadki, i mimo wyranych objaww dysplazji zmiany mog nie ulega zoliwieniu i cofa si samoistnie. Dysplazja czyli nieprawidowoci w wygldzie komrek oraz zaburzenia w architekturze nabonka, wykazujce na wczesny krok w kierunku transformacji nowotworowej. Z takich przyczyn podzia stanw przedrakowych oparty jest wycznie na dowiadczeniu klinicznym. Stany przedrukowe mona podzieli:
18

Rogowacenie soneczne, czyli na starcze Rg skrny Skora pergaminowata i barwnikowa

Miko- Zydek B, Czy P, Ryglewska- Cholek A, Baszczkowski M, Kaczorowska A, Fotodermatoza pierwotne- obraz, profilaktyka i leczenie, Dermatologia, 2008,3-4

23

Rogowacenie soneczne wystpuj najczciej na odsonitych czciach ciaa, takich jak: twarz, szyja, grzbiety rk. Uszkodzenia cile zwizane s z promieniowaniem sonecznym. Rozwija si zwykle po kilku bd kilkunastu latach. Dochodzi do uszkodzenia DNA promieniami UV3, oraz mutacji supresorowego genu p53. Uszkodzenia to tobrunatne, nawarstwienie rogowe, liczne odbarwienia, przebarwienia, teleangiektazje. Skra pozbawiona jest elastycznoci, sprystoci, jest bardzo sucha, zuszczajca si. Wystpuj grube zmarszczki i pobruzdowanie skry. Zmiany s zazwyczaj liczne, rozsiane, na wikszej powierzchni. Rogowacenie moe by punktem wyjcia rakw podstawnokomrkowych, jak i kolczystokomrkowych. 19 Pocztek rozwoju nowotworw mog wskazywa nastpujce czynniki: Powikszenie si wykwitu Pojawienie si nacieczenia podstawy Skonno do naderek , powierzchownego rozpadu i krwawienia, nawet, przy lekkim zadrapaniu.

19

Langner A, ukasik B, Rajchel A, Leczenie stanw przedrakowych i rakw skry, ordynator lekarski, 2005, 5

24

Rysunek 4. Rogowacenie soneczne http://www.blubit.com.pl

Rg skrny
Jest to odmiana rogowacenia starczego. Rnica polega na znacznie wikszym przerocie w rogu skrnym warstwy rogowej. Rg moe przybiera rozmaita wielko i ksztat. Kolor, zazwyczaj tobrunatny, o gadkiej lub chropowatej powierzchni. Najczciej wystpuje na twarzy, owosionej skrze gowy, prciu. Do czsto ulega zezoliwieniu, dlatego konieczne jest badanie histologiczne kadego przypadku rogu skrnego.20

20

Jaboska S.: Choroby skry, Pastwowy Zakad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1967, s. 942- 967

25

Rysunek 5. Rg skrny www.bryk.pl

Rysunek 6. Rg skrny www.artmedia.pl

Skra pergaminowata i barwnikowa

Zwizana jest z wybitn nadwraliwoci na promieniowanie soneczne. Zwizane jest gwnie z dziedziczeniem po rodzicach, autosomalnym, recesywnym. Nadwraliwo jest na promienie rumieniotwrcze o dugoci fali 290-320 m. Zwizana choroba jest z defektem enzymu odpowiedzialnego za odnow DNA, uszkodzonego promieniami ultrafioletowymi. Choroba rozpoczyna si we wczesnym dziecistwie midzy 1 a 3 rokiem ycia. Schorzenie to jest bardzo rzadkie. Zmiany s licznymi przebarwieniami lub odbarwieniami zanikami i teleangiektazjami. Skra jest bardzo wraliwa, mao sprysta i elastyczna. Zmiany

26

najczciej wystpuj na odsonitych czciach ciaa. W dalszym przebiegu choroby mog rozwija si nowotwory najczciej zoliwe. Rozpoznanie ustala si na podstawie: Stwierdzenia pstrej skry z licznymi odbarwieniami, przebarwieniami, zanikami, teleangiektazjami oraz zmian przerostowych. Wystpowaniu zmian w miejscach odsonitych. Pocztku choroby zwykle zaobserwowanej we wczesnym dziecistwie21

3.2 CZERNIAK ZOLIWY

Czerniak naley do najbardziej zoliwych rakw skry. Daje bardzo wczesne przerzuty i jest podatny na leczenie. Rozwijaj si z melanoblastw, macierzystych komrek barwnikowych. "Czerniak jest nowotworem imunogennym. Powstaj przeciwciaa skierowane przeciwko antygenom glikoproteinowym na powierzchni komrek nowotworowych, niektre reagujce jedynie z wasnym guzem, niektre za dajce reakcje krzyowe z czerniakami innych osb". Rozpoznanie czerniaka ocenia si na podstawie : Intensywnoci wzrostu przebarwienia prawie czarne lub odbarwienia rwnoczenie z tpem wzrostu Postpujcego wzrostu Moliwoci naciekania Umiejscowienia zmiany

Rozrniono gwne typy czerniaka w zalenoci od zmian z jakich si wywodz oraz szerzenia si nowotworu: 1. czerniak wychodzcy z plam soczewicowatych- 5-20 procent przypadkw 2. czerniak wychodzcy z znamion barwnikowych najczstsza odmiana 60-70 procent przypadkw

21

www.medigo.pl

27

3. czerniak guzkowy- najcisza odmiana 10-30 procent przypadkw, wychodzc ze zmian barwnikowych lub na niezmienionej skrze 4 czerniak wychodzcy ze znamion bkitnych - bardzo rzadkie przypadki 5. czerniak umiejscowiony na koczynach wychodzcy z plam soczewicowatych- wystpuje w okoo5 procent przypadkach Przerzuty odbywaj si przez naczynia chonne lub drog krwiopochodn. Bardzo czsto czerniak atakuje wzy chonne. Niekiedy stwierdzono przerzuty do narzdw wewntrznych bez wczeniejszych zauwaalnych zmianach w okolicach pierwotnego ogniska. Najczciej dotyczy to wtroby, mzgu puc. Czerniaki czciej wystpuj u osb w rednim wieku oraz starszych, bardzo rzadko u dzieci. Niekiedy powstaj u noworodkw drog przejcia od matki. Co do wpywu hormonw na rozwj czerniaka zdania s podzielone. Jedni specjalici twierdz i rozwj uaktywnia si podczas ciy poogu, zaywania rodkw antykoncepcyjnych, inni uwaaj ,i te czynniki nie maj wikszego znaczenia.22 Czynniki ryzyka rozwoju czerniaka: Czerniak w rodzinie Uprzednio stwierdzony czerniak u chorego znamiona dysplastyczne , szczeglnie gdy w rodzinie wystpowa czerniak wrodzone znamiona jasna karnacja , zwaszcza w przypadku czstej ekspozycji na promieniowanie UV bardzo dua liczba znamion barwnikowych Aby oceni kryteria zoliwoci oraz rokowanie, ktre zaley od odmiany klinicznej i gbokoci naciekania skry opracowano 5 stopniowy podzia w skali Clarka. I - zmiany dotycz wycznie naskrka II - zmiany przechodz do grnych czci warstwy brodawkowej III - zmiany zajmuj ca warstw brodawkow skry IV - zmiany przechodz do warstwy siateczkowej V - zmiany sigaj tkanki podskrnej

22

Rakowska A, Rudnicka Lidia, Profilaktyka czerniaka zoliwego skry Ordynator lekarski, 2003,3

28

Czerniak zoliwy naley do najbardziej zoliwych nowotworw i mimo e wspczynnik zachorowa wynosi rednio 4-12 na 100 tys. mieszkacw, to u 80% z nich choroba koczy si zgonem. Najczstszym umiejscowieniem czerniaka jest skra (90%), ale moe on take powstawa w obrbie bony luzowej przewodu pokarmowego oraz w gace ocznej, a nawet w mzgu .Czerniak pochodzi ze stransformowanych nowotworowo komrek barwnikowych melanocytw i moe rozwin si ze znamion barwnikowych lub w prawidowej skrze. Znamiona barwnikowe powstaj na skutek nieprawidowoci rozwojowych skry, ktre ujawniaj si w rnym okresie ycia Wspln cech znamienia i czerniaka oprcz pochodzenia histologicznego jest to, e powstaj najczciej w naskrku i maj tendencj do naciekania w gb skry. Natomiast najwaniejszym wyrnikiem melanocytw spord innych komrek pochodzcych z grzebienia nerwowego jest zdolno do syntezy melaniny. Cech t dojrzae melanocyty dziel z komrkami czerniaka, z wyjtkiem czerniakw amelanotycznych, ktre wtrnie utraciy zdolno do syntezy melaniny. W prawidowych melanocytach melanina jest transportowana w postaci specyficznych organelli komrkowych -melanosomw poprzez melanocytarne wypustki dendrytyczne i przekazywana keratynocytom poprzez tak zwana synaps pigmentacyjn .Wszystkie keratynocyty kontaktujce si w ten sposb z melanocytem tworz tak zwan skrn jednostk melaninow .Barwa skry ludzkiej zaley od liczby ziaren melaniny - melanosomw w keratynocytach i od ich degradacji. Melanosomy u ludzi rasy kaukaskiej wystpuj tylko w keratynocytach przylegajcych do melanocytw. W komrkach dalej pooonych oraz w warstwie rogowej naskrka w wyniku postpujcej degradacji melanosomw melanina tworzy tak zwany. pyt melaninowy. U rasy negroidalnej melanosomy s wiksze i wystpuj w wikszych skupieniach, przez co s mniej podatne na degradacj i wystpuj we wszystkich keratynocytach Pierwotny, biologiczny cel produkcji melaniny jest przedmiotem licznych hipotez i dyskusji Poniewa polimer ten moe powstawa spontanicznie na drodze oksydacyjnej polimeryzacji zwizkw fenolowych i aminokwasw aromatycznych, a take w zwizku z powszechnoci wystpowania rnych biochemicznych mechanizmw melanogenezy, mg on by pocztkowo ubocznym efektem pojawienia si w atmosferze tlenu. Zdolno do aktywnej syntezy melaniny zostaa nastpnie podchwycona niezalenie przez rne organizmy, pocztkowo jako moliwo modyfikacji rodowiska zewntrzkomrkowego, a nastpnie jako szereg wtrnych funkcji melaniny. Obok modyfikacji ubarwienia powierzchni ciaa jedn z najwaniejszych takich funkcji w skrze jest zdolno do ekranowania pro29

mieniowania sonecznego i ochrona przed powstajcymi w wyniku jego dziaania aktywnymi formami tlenu i azotu. Nie chodzi tu tylko o ochron przed kancerogennym dziaaniem UV, ale o takie zjawiska, jak zachowanie rwnowagi midzy zachodzc w skrze fotoprodukcj witaminy D3 a fotodegradacj kwasu foliowego.23 Melanina w skrze moe peni funkcj nie tylko fotoprotektora, ale i fotouczulacza, odpowiadajcego za fotostarzenie si skry i fotokancerogenez. Nie wykazano, aby obecno melaniny chronia przed uszkodzeniem DNA i mierci komrek uszkodzeniami DNA, moliwe, e to szybko naprawy odgrywa znaczc rol w fotoprotekcji skry. Cig reakcji biochemicznych prowadzcy do powstania melaniny polega na stopniowej hydroksylacji piercienia aromatycznego tyrozyny i polimeryzacji powstajcych zwizkw chinonowych do pigmentu. Jeeli w procesie bierze rwnie udzia cysteina i/lub glutation, powstajca melanina ma zabarwienie czerwone lub te, dlatego okrela si j mianem feomelaniny. W przeciwnym wypadku powstaje czarna lub brunatna eumelanina. Produkcja i akumulacja melanin w komrkach czerniaka jest bardzo wanym czynnikiem, warunkujcym skuteczno terapii, cho i tu zdania na temat faktycznej roli melaniny s podzielone.Przede wszystkim melanina jest powszechnie uwaana za substancj skutecznie ekranujc promieniowanie wietlne. Po drugie, melanina moe akumulowa niektre leki i cytostatyki, potencjalnie osabiajc skuteczno chemioterapii. Po trzecie, synteza melaniny moe prowadzi do istotnej hipoksji w komrkach czerniaka, osabiajc tym samym skutki radioterapii. Z drugiej jednak strony zarwno produkty porednie melanogenezy,jak i produkty degradacji melaniny, w tym fotodegradacji (zwaszcza feomelaniny), s cytotoksyczne. Owa cytotoksyczno moe si obrci jednak zarwno przeciwko komrkom nowotworowym, jak i nasili stopie uszkodzenia materiau genetycznego komrek, zwikszajc ich zoliwo czy te obniajc aktywno komrek immunologicznych organizmu, a zatem i moliwo wykorzystania immanentnych mechanizmw obrony przeciwnowotworowej. Na przykad nowotwory mieszka wosowego s indukowane szczeglnie czsto w anagenie, czyli w tej fazie cyklu wosowego, w ktrej tempo proliferacji keratynocytw przekracza tempo podziaw jakichkolwiek innych znanych komrek organizmu dorosego, ale jednoczenie bdcej faz bardzo intensywnego rnicowania anatomicznego i histologicznego mieszka wosowego, w tym najintensywniejszej melanogenezy. Melanogeneza jest jednak symptomem rnicowania komrek, a zatem procesu przeciwnego do progresji nowotworu - rzadko opisywane przypadki czerniaka bezbarwnikowego, nale do najciszych postaci tego nowotworu. Skoro zatem synteza
23

www.czerniak-stop.pl

30

melaniny jest raczej czynnikiem niesprzyjajcym skutecznoci terapii czerniaka, to podatno pigmentowanego czerniaka na dziaanie czynnikw terapeutycznych mona podnie przez inhibicj melanogenezy lub wpywajc na metabolizm jego komrek w sposb, ktry tak inhibicj naladuje, przy jednoczesnej stymulacji proces w rnicowania starzenia komrek.24

Schemat 2 Schematy zachorowa na czerniaka u mczyzn i u kobiet. www. Czerniak- stop.pl

24

Rakowska A, Rudnicka L, Profilaktyka czerniaka zoliwego skry, Ordynator lekarski, 2003,3

31

Rysunek 7. Czerniak zoliwy skry - typ powierzchniowy www.onkonet.pl

Rysunek 8. Czerniak zoliwy skry - typ powierzchniowy www.onkonet.pl

Rysunek 9. Czerniak zoliwy skry - typ powierzchniowy www.onkonet.pl

32

Rysunek 10. Czerniak zoliwy skry - typ powierzchniowy z owrzodzeniem www.onkonet.pl

Rysunek 11. Czerniak zoliwy skry - typ guzkowaty www.onkonet.pl

Rysunek 12. Czerniak zoliwy skry - typ guzkowaty www.onkonet.pl

33

Rysunek13.Czerniak zoliwy skry - typ guzkowaty www.onkonet.pl

Rysunek14. Czerniak zoliwy skry - przerzuty in-transi www.onkonet.pl

34

3.2 RAK PODSTAWNOKOMRKOWY

Najbardziej rozpowszechniony nowotwr spord wszystkich rakw skry jest rak podstawnokomrkowy. Wystpuje on piciokrotnie czciej anieli rak kolczystokomrkowy. Najczciej rak lokalizuje si na odsonitych czciach skry takich jak twarz, donie, szyja, skra gowy u osb ysiejcych. Gwnym czynnikiem prowokujcym powstawanie raka podstawnokomrkowego jest ekspozycja na promieniowanie UV. Drugim czynnikiem na powstanie raka jest naraenie na czynniki chemiczne takie jak pochodne ropy naftowej, rodki grzybobjcze, wglowodory aromatyczne, zwizki arsenu. Do stanw uznawanych za predysponujce do powstania raka skry nale:

blizny pooparzeniowe nadmierne rogowacenie rg skrny rogowacenie biae zmiany wywoane przez wirus brodawczaka ludzkiego, wystpujce w obrbie pciowych

skra pergaminowa 25

25

Kaszuba A,Lassota- Falczewska M, Polak- Pocholczyk I, Michalak I, Bkowska A, Wspczesne metody leczenia stanw przednowotworowych i nieczerniakowych nowotworw skry, Nowa klinika, 2003,10

35

W zalenoci od cech morfologicznych wyrnia si odmiany: Rak podstawnokomrkowy guzkowy Jest to najczstsza posta. Nowotwr ma charakter niezapalnego guzka otoczonego perekowatym waem. Bliznowacenie nastpuje w czci rodkowej, natomiast na obwodzie obecny jest charakterystyczny, niezapalny wa . Tego rodzaju guzkowe zmiany mog ulega wrzodzeniu na powierzchni Rak podstawnokomrkowy wrzodziejcy Wykazuje nacieczon, tward podstaw. Moe gboko dry, niszczc minie i koci. Rak podstawnokomrkowy twardzinopodobny Jest barwy porcelanowej, zazwyczaj nie ulega rozpadowi. Rak podstawnokomrkowy torbielowaty S to mae, przezroczyste guzki, najczciej zlokalizowane na powiekach. Rak podstawnokomrkowy powierzchowny Jest to bardzo powierzchowna odmiana, o szczeglnie przewlekym przebiegu. Zmiany s na og liczne, paskie, dobrze odgraniczone, otoczone lekko wyniosym waem, szerz si bardzo powoli w cigu kilkunastu kilkudziesiciu lat. Najczstszym umiejscowieniem, jest tuw. Ogniska s najczciej umiejscowione na twarzy. Wzrost jest bardzo powolny. Pomimo e przerzuty bardzo rzadko wystpuj, zauwaono kilka przypadkw przerzutw do okolicznych wzw chonnych i narzdw wewntrznych, zwaszcza przy umiejscowieniu guzw w obrbie owosionej skry gowy. Rozpoznanie. opiera si na: 1) stwierdzeniu charakterystycznego wau, zoonego z przewiecajcych guzkw podobnych do pereek, oraz atwego krwawienia przy usuwaniu strupw, 2) niewielkiej skonnoci do naciekania podcieliska, 3) wystpowaniu u osb w starszym wieku, 4) bardzo powolnym przebiegu, 5) czstym umiejscowieniu na skrze twarzy.26
26

Jaboska S.: Choroby skry, Pastwowy Zakad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1967, s. 942- 967

36

Rysunek 15. Rak podstawnokomrkowy www.wikipedia.pl

3.3 RAK KOLCZYSTOKOMRKOWY

Raki kolczystokomrkowe s bardziej zoliwe ni naboniaki podstawnokomrkowe, co wyraa si zarwno wiksz skonnoci do wzrostu naciekowego i przerastania tkanek gbiej lecych, jak rwnie skonnoci do tworzenia przerzutw. Jeli rozrost nowotworowy rozpocz si w ognisku nadmiernego rogowacenia, wykwit wystpuje o powierzchni nierwnej, brodawkowatej i zrogowaciaej, o wyranie nacieczonej, twardej i zapalnej podstawie. Odmiana brodawkujca ma czciej przewleky i stosunkowo mniej zoliwy przebieg, nie powoduje duego zniszczenia miejscowego.

37

Odmiana wrzodziejca powoduje gboko drce i nacieczone owrzodzenia, wywouje nieraz znaczne ubytki tkanek i daje przerzuty do wzw chonnych oraz narzdw wewntrznych. Owrzodzenia maj charakterystyczne waowate i wywinite, bardzo twarde brzegi oraz wybitnie nacieczon podstaw. W niektrych przypadkach dochodzi do znacznego bujania z powstawaniem rozlegych tworw brodawkujcych i kalafiorowatych. W innych, owrzodzenia s paskie, sigaj gboko w podcielisko. Zawsze istniej naciek i stwardnienie podstawy, ktre s wanymi czynnikami rozpoznawczymi. Umiejscowieniem najczstszym s bony luzowe oraz przejcie bon luzowych do skry, okolica nosa, oczodou, okolice pciowe. Mog powstawa wszdzie, najczciej w miejscach urazw, blizn, ognisk nieprawidowego rogowacenia i innych stanw przedrakowych. Raki kolczystokomrkowe wystpuj w wieku rednim i podeszym. Przebieg sprawy chorobowej jest rozmaity w zalenoci od usadowienia, rozlegoci, przerastania podcieliska i skonnoci do tworzenia przerzutw. Na og im szybsze i rozleglejsze wrzodzenie, tym ciszy jest przebieg i gorsze rokowanie. W razie zmian wrzodziejcych pozostawionych bez leczenia dochodzi do gbokiego rozpadu miejscowego i oglnego wyniszczenia, ktre w cigu kilku lat mog doprowadzi do mierci.27

Rysunek 16 . Rak kolczystokomrkowy www.czytelniamedyczna.pl

27

Jaboska S.: Choroby skry, Pastwowy Zakad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1967, s. 942- 967

38

Rysunek 17 . Rak kolczystokomrkowy, posta wrzodziejca www.czytelniamedyczna.pl

39

Przerzuty do narzdw wewntrznych stwierdza si rzadko, s one czstsze przy umiejscowieniu raka na bonach luzowych. Przerzuty do okolicznych wzw chonnych s czste. Zmiany polegaj na bujaniu sopli naskrkowych, ktre w postaci czopw i smug wnikaj w gb podcieliska i s zoone z komrek wszystkich warstw naskrka, a przede wszystkim warstwy kolczyste. Cech charakterystyczn jest niewystpowanie w keratoacanthoma indywidualnej keratynizacji komrek i objaww dyskeratozy. Rogowacenie przebiega tu w sposb podobny jak w prawidowym naskrku, chocia mog powstawa pery rakowe w wyniku ogniskowego oddzielania si komrek ulegajcych keratynizacji. Dla prawidowego rozpoznania konieczne jest seryjne badanie skrawkw, z dokadn ocen brzegw wykwitu. Zwaszcza istotne znaczenie dla rozpoznania ma stwierdzenie tak zwanego daszka w miejscu otworu krateru. Daszek ten skada si z przylegajcych do siebie pasm naskrka, przedzielonych tkank czn, a powstaje w wyniku ucisku czopa rogowego na tkanki otaczajce. Rwnie bardzo wane jest dokadne zbadanie granicy skrno-naskrkowej, ktra jest na og zachowana. W skrze waciwej wystpuje zwykle rozlegy naciek zapalny. W okresie gojenia nastpuje stopniowe odgraniczanie i wypieranie mas rogowych na powierzchni, a w podcielisku cznotkankowym przewaaj objawy zwknienia. Niekiedy rozpoznanie histologiczne jest bardzo trudne lub nawet niemoliwe. W tym przypadku rozstrzyga zesp objaww klinicznych, a zwaszcza spostrzeganie przebiegu. 28 Rozpoznanie ustala si na podstawie: 1) cech klinicznych (zwykle pojedynczy guzek, ulegajcy rozpadowi i bliznowaceniu), 2) przebiegu (ustpowanie w cigu kilku, kilkunastu miesicy), 3) czstego wystpowania u osb starszych, 4) obrazu histologicznego.

28

Peters B.: Kosmetyka do nauki zawodu, Rea 2007, s. 73-93

40

Rysunek 18 . Rak kolczystokomrkowy www.skory.choroby.biz.pl

41

ROZDZIA IV PROFILAKTYKA ZMIAN PRZEDNOWOTWOROWYCH I NOWOTWOROWYCH

W profilaktyce przeciwnowotworowej niezwykle wan rol peni odpowiednia ochrona przeciwsoneczna. Skra jest wyposaona w naturalny kapita soneczny, czyli mechanizmy obronne wobec promieni UVB i UVA, do ktrych nale:

opalenizna pogrubienie warstwy rogowej naskrka proces odnowy komrkowej Kapita ten jest zaleny od fototypu skry, wieku oraz skonnoci dziedzicznych.

Aczkolwiek

wrodzone mechanizmy ochronne skry nie zawsze wystarczaj. W takim

przypadku istnieje potrzeba signicia po odpowiednie preparaty chronice przed promieniami sonecznymi. Zewntrznymi rodkami zabezpieczajcymi przed wiatem s na og preparaty kosmetyczne, zawierajce w swoim skadzie substancje (filtry) utrudniajce kontakt skry z promieniami ultrafioletowymi.29 Rodzaje filtrw: chemiczne - protekcyjne dziaanie opiera si na absorpcji promieni UV fizyczne - chroni skr wskutek. odbijania lub rozpraszania promieni UV Z filtrw fizycznych wykorzystuje si obecnie przede wszystkim:

dwutlenek tytanu tlenek cynku. Zwizki te chroni przed UVB oraz przed czci widma UVA.

Z filtrw chemicznych (absorbujcych) naley wymieni takie zwizki jak:

29

oktokrylen - ochrona przed UVB.

Wolska H, Rola soca w rozwoju nowotworu, Medycyna po dyplomie, 2007, 7

42

trisiloxan drometrizolu i jego pochodne - chroni przed UVB i UVA, spotykany pod handlowymi nazwami silatrisol.

butyl methoxydibenzoylomethane (Parsol 1789 ) - czyli avobenzon, ktry jest obecnie jednym z nielicznych zwizkw chronicych przed promieniowaniem UVA .30

Substancje najnowszej generacji zabezpieczajce przed socem, w wikszoci wypadkw zawieraj mieszanin kilku filtrw chemicznych oraz filtr fizyczny. Takie poczenie ma obowizek poszerzenie puapu dziaania ochronnego poszczeglnych preparatw. Cechy idealnego preparatu do ochrony przeciwsonecznej:

idealna tolerancja wysokiej klasy waciwoci kosmetyczne brak toksycznoci wodoodporno wysoka efektywno zarwno wobec promieni UVA jaki i UVB korzystne cechy fizykochemiczne (bezbarwny, bezwonny, bez poysku, nietusty) wysoki midzynarodowy wskanikiem SPF ( sun protective factor = stopie ochrony przeciwsonecznej)

Stopie ochrony przeciwsonecznej nazywany SPF jest to tak zwany faktor ochrony przed promieniowaniem UV. Oznacza stosunek iloci promieniowania ultrafioletowego powodujcego oparzenie podczas stosowania filtra do iloci promieniowania powodujcego taki sam stopie oparzenia bez jego zastosowania. Funkcj kosmetykw ochronnych jest protekcja przed promieniowaniem sonecznym a nie wyduenie czasu przebywania na socu. SPF okrela umiejtno kosmetyku do ochrony tylko przed rumieniotwrczym promieniowaniem UVB. 31

Podstawowe zasady ochrony skry przed promieniowaniem ultrafioletowym.

Unikaj nasonecznienia skry i w czasie kiedy promieniowanie soneczne jest najintensywniejsze - od godziny 11,00 do godziny 15,00 po poudniu. Zwracaj uwag by dzieci zawsze w tym czasie byy ubrane i bawiy si wycznie w cieniu.
30
31

Peters B.: Kosmetyka do nauki zawodu, Rea 2007, s. 73-93 Langner A, ukasik B, Rajchel A, Leczenie stanw przedrakowych i rakw skry, ordynator lekarski, 2005, 5

43

Zawsze no kapelusz z szerokim rondem, chopcy mog ewentualnie zakada czapk "bejzbolwk", suche, przewiewne ubranie z dugim rkawem. Pamitajmy, e promieniowanie UVA, przenika rwnie przez ubranie, szczeglnie przez cienkie materiay. Rwnie mokre kostiumy kpielowe nie zatrzymuj w 100% promieniowania UV.

Stosuj bezwzgldnie kosmetyki z filtrami ochronnymi. Uywaj kosmetykw ze wspczynnikiem ochrony SPF 15 - minimum, wycznie takich, ktre na opakowaniu zawieraj informacj, e chroni zarwno przed promieniowaniem UVB jak i UVA (preparaty chronice wycznie przed rumieniotwrczym efektem promieniowania UVB znacznie wyduaj czas przebywania na socu, powodujc jednoczenie wiksze naraanie skry na rwnie szkodliwe promieniowanie UVA, nakadaj filtry ochronne na wiksze partie skry naraonej na promieniowanie soneczne, rwnie na usta, nos, uszy.32

Nie auj kosmetyku, aby ochrona bya skuteczna musisz zastosowa odpowiedni dawk. Chro oczy. No okulary przeciwsoneczne, najlepiej kupione u optyka. Nie zapominaj o ustach - zabezpiecz je pomadk ochronn (SPF 17) - czerwie wargowa to rwnie czste miejsce powstawania raka skry. Nakadaj kosmetyki z filtrami ochronnymi nie pniej ni 15-20 minut przed wyjciem z domu. Jeeli zapomnisz o tym, to pamitaj, e na ich zaoenie nie jest za pno, moesz to zrobi rwnie na play, ale wwczas skuteczno ochrony moe by mniejsza.

Ryzyko uszkodzenia skry przez soce jest wiksze na duych wysokociach na przykad podczas wspinaczki kosmetykw grach, wwczas gdy jest duo niegu, nad wod Soce niszczy skr rwnie w pochmurne dni. Wwczas, szczeglnie latem naley rwnie stosowa kosmetyki ochronne.

Wikszo kosmetykw z filtrami przeciwsonecznymi powinna by nakadana na skr co 3-4 godziny (najlepiej co 2 godziny) rwnie po kadej kpieli i spoceniu si. - kosmetyk wodoodporny to taki, ktry zachowuje aktywno przez 40 minut

32

Ostrov R.: Pielgnacja skry, Bellona, Warszawa 2000, s.96- 110

44

przebywaniawwodzie. - kosmetyk extrawodoodporny przez 80 minut. Nie ma bezpiecznego opalania. Nie ma zdrowej opalenizny. Rwnie ta nabyta w solariach powoduje starzenie si skry i zwiksza ryzyko rozwoju jej nowotworw. Naley obserwowa skr szczeglnie zwrci uwag na znamiona. Jeeli znamie jest zabarwione , powiksza si, krwawi, ma czerwon obwdk wok znamienia naley bezzwocznie zgosi si do lekarza . Naley uwaa na leki i kosmetyki. Mog powodowa fotouczulenie.33

Postpowanie profilaktyczne w przypadku fotodermatoz. Uwaa si, e stosowanie metod profilaktycznych w wikszoci przypadkw fotodermatoz pozwala na zagodzenie objaww chorobowych, poprawia komfort ycia pacjentw i pozwala na w miar normalne ich funkcjonowanie w okresach zwikszonego nasonecznienia. Preparaty fotoprotekcyjne. Stanowi podstaw profilaktyki we wszystkich chorobach przebiegajcych z nadwraliwoci na wiato. Zwykle dostpne w postaci kremw, lotionw czy szminek zawieraj w swym skadzie filtry chemiczne (organiczne) lub fizyczne (mineralne), ktre bd pochaniaj lub te rozpraszaj i odbijaj promieniowanie UV. Zastosowanie filtrw chemicznych (dawniej by to kwas PABA i jego estry, obecnie pochodne benzofenonw i inne) wie si z pochanianiem promieni UV.. Filtry fizyczne to gwnie tlenek i dwutlenek cynku i tytanu. Ich funkcja ochronna polega na odbijaniu i rozpraszaniu promieni UV, co wie si z ich wiksz skutecznoci, a jednoczenie mniejszym ryzykiem fotouczulenia. Obecnie w wikszoci preparatw ochronnych zawiera w swym skadzie mieszanin filtrw chemicznych i fizycznych. Dostpne na rynku rodki stanowi bardzo skuteczne zabezpieczenie przed promieniami L'VB (pod warunkiem ich prawidowego stosowania), nie istniej jednak preparaty zabezpieczajce skr rwnie silnie przed promieniami UVA (zwykle jest to tylko czciowa ochrona) Zaleca si u pacjentw ze stwierdzon nadwraliwoci na promieniowanie UV stosowanie kremw ochronnych o maksymalnie wysokich wskanikach protekcji. Konieczne jest ich uywanie, niezalenie od innych form ochrony przeciwsonecznej np beta karotenu. Beta-karoten

33

Lewkowicz J, Krupierska J, Beczek K, opacka B, rodki ochrony skry, Przegld dermatologiczny, 2006,2

45

Beta-karoten (czyli prowitamina A) znajduje zastosowanie w przypadkach wielopostaciowych osutek wietlnych, wierzbiczce letniej, opryszczkach ospwkowatych, w pokrzywce wietlnej, a przede wszystkim w protoporfirii erytropoetycznej. Korzystne efekty po jego zastosowaniu obserwuje si nie tylko w fotodermatozach przebiegajcych z nadwraliwoci na promienie UVA, ale rwnie na UVB. Preparat podaje si doustnie w dawce > I mg/kg m.c./dob, rozpoczynajc terapi na 4 6 tygodni przed okresem zwikszonego nasonecznienia. Beta-karoten posiada zdolno absorpcji promieniowania UVA i wiata widzialnego (do 500 nm). jak rwnie hamowania zmian wywoywanych przez powstae pod wpywem promieni UV wysokoenergetyczne formy tlenu. Jego dziaanie ochronne jest obserwowane dopiero po uzyskaniu we krwi stenia ok. 600-800 mikrogramw/dl. Lek jest bezpieczny, nie wywouje wikszych objaww ubocznych, ani zmian biochemicznych (bardzo rzadko obserwuje si przejciowe biegunki). Jedynym staym objawem ubocznym przyjmowania beta-karotenu jest tawe zabarw lenie skry (gwnie w obrbie doni i stp), ustpujce po odstawieniu leku. Skuteczno terapii w fotodermatozach jest oceniana rnie, ale wydaje si, e stosowanie beta-karotenu moe u ponad 50% chorych wywoywa istotne zwikszenie tolerancji na promienie UV. Wprowadzono ogln klasyfikacj koloru ludzkiej skry ze wzgldu na jej fototyp, czyli pigmentacj skry i efekt dziaania na ni prominiowania sonecznego. Najgroniejsze jest przebywanie na socu ludzi o fototypie 1 i 2, o wosach rudych lub blond i bardzo jasnej karnacji skry, ze skonnoci do oparze sonecznych. Chocia raki skry u ludzi o ciemnej karnacji pojawiaj si rzadko, moe to wynika z prostego faktu wysokiej zachorowalnoci i miertelnoci tej grupy zwizanej z innymi chorobami, np. pasoytniczymi, szerzcymi si w pastwach rozwijajcych si o klimacie tropikalnym. 34

34

www.bio-med.pl

46

Tabela 1. Rekomendowana ochrona w zalenoci od fototypu skry www.topurlop.pl

Aby przeciwdziaa negatywnym skutkom, naley powstrzyma proces uszkadzania skry, a nastpnie przywrci prawidowe funkcje tego organu. Uszkodzeniom, powodowanym przez wolne rodniki tlenu, mona przeciwdziaa poprzez zwikszenie stenia antyoksydantw - na przykad polifenoli. Mona je podawa miejscowo lub ukadowo, przed i po ekspozycji sonecznej. Miejscowo mona zawsze zastosowa Laminaria ochroleuca alg dziaajc przeciw interleuki-nie-6 oraz przeciw uszkodzeniom zapalnym, wywoanym promieniami UVB. Uszkodzeniu macierzy skry waciwej mona przeciwdziaa dziki zastosowaniu takich substancji, jak wycigi z algi Macrocystis pyrifera i korzenia Sanguisorba officinalis, zdolnych zahamowa dziaanie metaloproteinaz. W miejscach aktywnoci metaloproteinaz uniemoliwiaj hydroliz makroczsteczek i w zwizku z tym powstanie uszkodzenia. Wymienione substancje stosuje si miejscowo przed i po ekspozycji sonecznej. Ograniczenie melanogenezy pozwoli zapobiec powstawaniu hiperpigmentacji skry. Naley zablokowa tyrozynaz poprzez zastosowanie kremw z kwasem fitowym i kojowym, a take poprzez uycie odkrytych niedawno czsteczek: Soybean Tripsin Inibithor i inhibitora Bowman-Birk (BBI), ktre mog zatrzyma PAR-2 (receptor aktywowany przez proteinazy), uniemoliwiajc przepyw melanosomw z dendrytw melanocytu do korneocytw. Wymienione substancje aktywne s stosowane miejscowo. Biologiczna odporno komrek na uszkodzenie moe zosta polepszona dziki zwikszeniu powstawania heat stress protein". S to biaka midzykomrkowe, ktre posiadaj zdolno polepszania tolerancji komrek na czynniki toksyczne i blokowania procesu apoptozy wywoanej uszkodzeniem komrki. Dla uzyskania opisanego efektu stosuje si nastpujce substancje: wycig z odygi Opuntia fragilis lub Schisandra chi-nensis. Aplikuje si je miejscowo, tu przed, podczas i po ekspozycji na promieniowanie UV, w postaci preparatw zawierajcych wszystkie wymieniane tu do tej pory substancje. Gdy zostanie powstrzymany proces uszkadzania komrek przez promieniowanie UV, mona skoncentrowa si na przywracaniu ich funkcji. Bdziemy wic regulowa grubo naskrka, zmienion na skutek uszkodze, poprzez przywrcenie rwnowagi czynnika wzrostu naskrka (epidermal growth factor). W tym celu mona zastosowa powierzchowny peeling na bazie kwasu migdaowego. Funkcje fibroblastw zostan pobudzone dziki podaniu czynnikw wzrostu: FGF i PDGF, oraz biologicznych prekursorw i aminokwasw. Pozwoli to na biostymulacj

47

powstawania skadnikw skry: kolagenu, kwasu hialuronowego i elastyny. Wymienione substancje wprowadzamy do skry na drodze iniekcji. Wreszcie mona bdzie podj dziaanie zmierzajce do poprawy procesw metabolicznych, zachodzcych w macierzy skry waciwej, przywracajc jej stan rwnowagi koloidalnej. Mona osign to dziki rdskrnemu podaniu buforu.35

35

Pelliccia R, Uszkodzenia soneczne zapobieganie, leczenie, nowoci w profilaktyce, Medycyna estetyczna 2006.2

48

Bibliografia: 1. Jaroszewska B.: Kosmetologia V wydanie, Alena, Warszawa 2004, s. 263-265 2 .Jaboska S.: Choroby skry, Pastwowy Zakad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1967, s. 942- 967 3. Ostrov R.: Pielgnacja skry, Bellona, Warszawa 2000, s.96- 110 4. Sadowska A.: Roliny o rolinne substancje nowotworowe, Pastwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa 1991 s. 7-38 5. Szymaski A.: Zioa a nowotwory, Dom na wsi, Ossa 2002, s. 7-48 6. Peters B.: Kosmetyka do nauki zawodu, Rea 2007, s. 73-93 7. Jankowska- Konsur A., Maj J., Bieniek A., Hryniewicz- Gwd A., Przyrzuty nowotworowe do skry, Przegld dermatologiczny, 2006, 93 8. Sadowska A.: Roliny o rolinne substancje nowotworowe, Pastwowe Wydawnictwo Naukowe, Warszawa 1991 s. 7-38 9. Lassota- Falczewska M. Bartkowiak R. Kaszuba A., Trapia dynamiczna w chorobach skry, Nowa Klinika, 2008, 10. Miturska R, Ochrona przeciwsoneczna, Nowa medycyna, 2005,12 11. Jaboska S.: Choroby skry, Pastwowy Zakad Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1967, s. 942- 967

49

12. Narbutt ,. Sowik- Rylska, M Joss- Wachman, E Sysa- Jdrzejowska A,Lesiak A, Molekularne podstawy rozwoju /niemelanocytowych rakw skry,Przegld dermatologii, 2007,6 13. Wolska H,Rola Promieniowania w rozwoju nowotworw skry, Medycyna po dyplomowa, 2007, 24 14. www.pfm.pl 15. Miko- Zydek B, Czy P, Ryglewska- Cholek A, Baszczkowski M, Kaczorowska A, Fotodermatoza pierwotne- obraz, profilaktyka i leczenie, Dermatologia, 2008,3-4 16. www.dermatopedia.pl
17. www.radoslawspiewak.net

18. Miko- Zydek B, Czy P, Ryglewska- Cholek A, Baszczkowski M, Kaczorowska A, Fotodermatoza pierwotne- obraz, profilaktyka i leczenie, Dermatologia, 2008,3-4

19. Langner A, ukasik B, Rajchel A, Leczenie stanw przedrakowych i rakw skry, ordynator lekarski, 2005, 5 20. www.medigo.pl 21. Rakowska A, Rudnicka Lidia, Profilaktyka czerniaka zoliwego skry Ordynator lekarski, 2003,3 22. Lewkowicz J, Krupierska J, Beczek K, opacka B, rodki ochrony skry, Przegld dermatologiczny, 2006,2 23. Kaszuba A,Lassota- Falczewska M, Polak- Pocholczyk I, Michalak I, Bkowska A, Wspczesne metody leczenia stanw przednowotworowych i nieczerniakowych nowotworw skry, Nowa klinika, 2003 50

24. Pelliccia R, Uszkodzenia soneczne zapobieganie, leczenie, nowoci w profilaktyce, Medycyna estetyczna 2006.

51