1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

Zacznik Nr 6
do Uchway Rady Gminy Dydnia
Nr III/13/2006 z dnia 14.12.2006r ze zm.

...................................................................................................

IN 1

INFORMACJA
O NIERUCHOMOCIACH i OBIEKTACH BUDOWLANYCH
2. Rok

na ........................................
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych (DZ.U.z 2010r. Nr 95, poz. 613 ze zm.).
Skadajcy:
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami
samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich
czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego.
Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia
zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku.
Miejsce skadania: Wjt Gminy. Dydnia waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania.
A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI
3. Wjt Gminy Dydnia
Adres .36-204 Dydnia

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)
1. waciciel
2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny

6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz

4. wspposiadacz samoistny

5. uytkownik wieczysty

8. wspposiadacz

5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw
7. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia
8. Imi ojca, imi matki
9. Numer PESEL

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Numer domu / Numer lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)
1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok
2. korekta uprzednio zoonej informacji (wykazu)

[_] 3. zmiana miejsca zamieszkania

[_] 4. wyganicie obowizku podatkowego

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW
1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej,
bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji
gruntw i budynkw

2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne

retencyjne lub elektrowni wodnych
3. pozostaych w tym zajtych na prowadzenie
odpatnej statutowej dziaalnoci poytku
publicznego przez organizacje poytku
publicznego

20.
............................................................................ m2
21.
............................................................................ ha
22.

............................................................................ m2

D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*)

1. mieszkalnych - ogem

23.
............................................................................ m2

24.
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
................................................................................................ m2
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m
................................................................................................ m2
* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon, po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach,
z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza
uytkowe.

2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej

oraz budynkw mieszkalnych lub ich czci zajtych na
prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w

zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym
ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)
- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

4. zwizanych z udzielaniem wiadcze zdrowotnych

w rozumieniu przepisw o dziaalnoci leczniczej,
zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze
ogem
w tym:
- kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%
powierzchni)

25.
.............................................................................. m2
................................................................................................. m2
................................................................................................. m2

26.
............................................................................. m2
................................................................................................ m2
................................................................................................ m2

27.
............................................................................ m2
................................................................................................ m2
................................................................................................ m2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

5.pozostaych w tym zajtych na prowadzenie odpatnej

statutowej dziaalnoci poytku publicznego prze organizacje
poytku publicznego
-

kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy

50%
powierzchni)
kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

- z wyjtkiem budynkw gospodarczych powyej 20m2

powierzchni uytkowej
-

kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy

50%
powierzchni)

kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

- z wyjtkiem budynkw przeznaczonych na cele
rekreacji i wypoczynku

28.
............................................................................ m2

............................................................................................... m2
............................................................................................... m2

............................................................................ m2

............................................................................................... m2
............................................................................................... m2

............................................................................ m2

kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50%

powierzchni)

............................................................................................... m2

kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

............................................................................................... m2

D.3 BUDOWLE
. budowle
(warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

29.
.........................................................................,......

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni, bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ

SKADAJCEGO
Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd.
30. Imi
32. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

31. Nazwisko
33. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

34. Uwagi organu podatkowego

35. Identyfikator przyjmujcego formularz

36. Data i podpis przyjmujcego formularz