Spondyloortopedia

Materiaydozaj

Opracowanie KlinikaChirurgiiKrgosupaOrtopediiOnkologicznejiTraumatologii AMwPoznaniu

Wszelkieuwagi,pytaniaiwtpliwociproszkierowadoautorwrozdziaw

Ostatniamodyfikacja20070113.strona1

Spistreci
1.Zaryshistoriichirurgiikrgosupa...................................................................................................3 2.Anatomiakrgosupa........................................................................................................................8 3.Biomechanika.................................................................................................................................12 4.Wrodzonedeformacjekrgosupa..................................................................................................29 5.Schorzeniarozwojowe....................................................................................................................36 6.Spondylozachorobazwyrodnieniowakrgosupa......................................................................58 7.Krgozmyk.....................................................................................................................................76 8.Operacyjneleczenieschorzekrgosupa......................................................................................80 9.Urazykrgosupa...........................................................................................................................89 10.Nowotworypierwotnekrgosupa...............................................................................................95 11.Zasadypostpowaniaortopedycznegowguzachprzerzutowychdokrgosupa......................108 12.Postpowaniauchorychzprzewlekymidolegliwociamiblowymikrzyazzastosowaniem technikdiagnostykineuroradiologicznej................................................................................124

Ostatniamodyfikacja20070113.strona2

1 Zaryshistoriichirurgiikrgosupa
ukaszKubaszewski

Whistoriografiachmedycynypierwszewzmiankidotyczcechirurgiikrgosupaniezajmuj wielemiejsca.Strukturatajakojednaznajwaniejszychprzezdugiokrespozostawaawcieniu niewiedzy.Byotozapewnespowodowanefaktem,iwikszointerwencjichirurgicznychw obrbiekrgosupakoczyosiniepowodzeniem.Przyczyniositodoopnionegorozwoju wiedzynatematanatomiiczynnociowejorazpatologiiwobrbiekrgosupa.Dodzisiaj,w niektrychorodkach,istniejprzekonania,enajlepszformleczeniawikszocischorze krgosupajestleczeniezachowawcze(donttouchanyspinenie"dotyka"krgosupa) Pierwszeopisyschorzekrgosupawnowoytnejliteraturzemedycznejdotyczprzepukliny krkamidzykrgowego,ktrew1765rokuudokumentowaLeCat.Wtymczasiewiedza dotyczcaschorzekrgosupamiaacharaktersymptomatologiczny,jakkolwiekopieraasijuna doskonaejznajomocianatomiikrgosupa.WXVIIwieku,wokresierozwojumechaniki klasycznej,Borellijakopierwszypodjsianalizybiomechanicznejkrgosupa. Kolejnywiekprzyniscorazbardziejmiaeprbyleczeniachirurgicznegokrgosupa.W swoichposzukiwaniachhistorycznychElsbergprzytaczaopisz1825rokuprzypadkuprzepukliny jdramiadystego,interpretowanegoprzezwczesnychlekarzyjakopknitewizadote uciskajcekorzenerwowy.Virchofw1857rokuopisaprzypadkiprzepuklinybdcejwynikiem urazu.PracektrewznaczcysposbrozwijayrozwaaniaBorelliegonatematmechaniki krgosupatoopisyMarshallaz1888orazPatersonaz1890dotyczcezamakrgosupau wisielcw. Pierwszudanoperacjwobrbiekrgosupabyousunicieguzakanaukrgowego opisanew1888rokuprzeMacewenaorazGowersaiHorsleya.Tenostatnidzikiwasnym dowiadczeniomwchirurgiiczaszkiuwaanyjestobecniezaojcaneurochirurgii.Rokpniej pierwszegooperacyjnegousztywnieniakrgosupadokonaHadra,gdziezdrutowanewyrostki kolczystemiayzapobiegapogbianiusideformacjiwchorobiePotta.Donioseodkrycie Roentgenarozpocztostosowawdiagnostyceschorzekrgosupaod1891.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona3

WpocztkachXXwiekuw1905rokuWaltaniPaulwykonali,jakkolwieknieudane, pierwszeusuniciaprzepuklinyjdramiadystegoczciszyjnejkrgosupa.Jednoczenie postawilihipotezoprawdopodobnympochodzeniuprzepuklinyzprzestrzenimidzytrzonowej.W tymsamymrokuCushingwykonamielotomi(przecicierdzeniakrgowego)wprzebiegu nieoperacyjnegoguzakanaukrgowego.DwalatapniejEiselbergiRanziwykonaliudan operacjwyciciaguzawewntrzrdzeniowego.W1906rokuMulleropisadostp przezotrzewnowywoperacjiczcildwiowejkrgosupa,szerokowykorzystywanyobecniew spondylodeziemidzytrzonowej.JudwalatapniejOppenheimiKrauseposzerzyliznane technikioperacyjneodostptylnyprzezoponowywdolnejczciodcinkaldwiowego krgosupa.W1910Langeopisazastosowaniemateriawceluloidowychorazstopwelazaw stabilizacjikrgozmyku.Rokpniej,w1911rokuHibbsiAlbeeniezalenieopisalizakoczone sukcesemodcinkoweusztywnieniekrgosupaprzyuyciuwszczepwautogennych.Hibbs wykonywapocztkowospondylodezwprzebiegugrulicykrgosupa,anastpniew operacyjnymleczeniuskoliozy.Diagnostykaschorzekrgosupazyskaasilnenarzdzie diagnostycznedzikipierwszejmielografiiwykonanejprzezDandyegow1919roku.W1920r. MacKenzieForbeszaproponowawykorzystaniewspondylodeziefragmentwkostnychkoci korowejorazuoeniewszczepwwtakisposbabypokrywayonessiedniesegmentydlaich lepszejstabilizacji.DwalatapniejKleinbergzaproponowazastosowaniewszczepw obcogatunkowychdouzyskaniaspondylodezypodczasoperacjiskoliozy. Wwieluprzypadkachpodczasoperacjichirurdzystwierdzaliguzzlokalizowanywewntrz kanaukrgowego.Chocianiektrzyznichprzypuszczali,emiejscempochodzenianowotworu jestprzestrzemidzytrzonowa,niepodejrzewali,ewrzeczywistocirzekomym"guzem"wwielu przypadkachmogabydokanaowaprotruzjajdramiadystego.Dlaprzykaduw1925roku Elsbergopisazakoczonesukcesemusunicieguzaodcinkaszyjnegozdiagnozowanegojako struniak.Bucyjednoznaczniew1930rokutraktowawypadniciejdramiadystegojakotypowy rozrostnowotworowyochrzstnympochodzeniu. DodalszegorozwojutechnikoperacyjnychprzyczynisiBurns,ktryw1933rokuopisa przednidostppozaotrzewnowywczcildwiowejkrgosupa.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona4

PrzeomowymokresemwchirurgiikrgosupabyopowizanieprzezMixteraiBarra korzeniowychdolegliwociblowychkoczynydolnejzwypadniciemjdramiadystegoijego uciskiemnakorzenienerwowe.Jakopierwsiwskazywaliwetiologiischorzeniazwyrodnieniowe orazurazy.Prawiedekadpniejw1943rokuSemmesiMurpheydowiedlipodobnejetiologii blwkoczynygrnej,wprzebieguuciskukorzeniwobrbiekrgosupaszyjnego,ktre klinicznieprzypominaydolegliwociwprzebieguchorobyniedokrwiennejserca. Okreswojencharakteryzowasiszybkimrozwojemwiedzywzakresieurazw,wtymtake urazwkrgosupa.Pozapostpemwchirurgiirozwijaysirwnoleglemetodyleczenia zachowawczegoirehabilitacja.WokresieIIWojnywiatowejGuttmannrozwin,wWielkiej Brytanii,metodynieoperacyjnegoleczeniaurazwkrgosupa,ktrenastpniezaadaptowanodo leczeniachorychwprzebieguchorbzwyrodnieniowychkrgosupa. W1948roku,diagnostykachorbkrkamidzykrgowegowzbogaciasionowmetod, dyskografi,wykonanporazpierwszyprzezLindbloma.Wniektrychorodkachonajest stosowanapodzidziejakoelementdiagnostykizwyrodnieniakrkamidzykrgowego. W1953rokuSpurlingiSegerbergopierajcsinawczeniejszychpracachSemmesai Murpheyaopracowalioperacyjntechnikforaminotomii(keyhole)stosowanwleczeniu przepuklinyjdramiadystegokrgosupaszyjnego.Dwalatapniej,w1955rokuRobinsoni Smithjakopierwsiopisalidostpprzednizjednoczesnspondylodezwczciszyjnejkrgosupa. Innmetodzzastosowaniemcylindrycznegowszczepuoraznowoczesnegoinstrumentarium zaproponowaw1958rokuCloward.PerryiNickelzainicjowalinowoczesnmetodstabilizacji krgosupaszyjnegoprzypomocywyciguHalo.Pocztkowojejzastosowanieograniczonedo zama,pozwoliorwnienastabilizacjkrgosupaszyjnegopooperacjiirozpoczorozwj innychstabilizatorwzewntrznychwtymortez.W1960rokuHarmonopisametoddostpu pozaotrzewnowegodokrgosupaldwiowego. PrawdziwrewolucjokazaosiwprowadzoneprzezHarringtonaw1962roku instrumentariumskadajcegosizprtaihakwdowykonaniawewntrznejkorekcjiistabilizacji skoliozy.Przeomemwmetodachdiagnostykibyoskonstruowanietomografukomputerowego, dzikipracomOldendorfaorazCormacka,wlatach19611963.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona5

Poszukiwaniemoliwocizastpieniauszkodzonegokrkamidzykrgowegopodjteprzez Nachemsonaw1960roku,orazzastosowaniepierwszejprotezykrkamidzykrgowegou czowiekaprzezFernstromaw1966rokuzapocztkowaynowykierunekwchirurgiikrgosupa. Ideaodtworzeniaruchowejjednostkikrgosupapomimowielulatbadaorazposzukiwa,ze wzgldunaograniczeniatechniczne,doczekaasirealizacjidopieropodkoniecXXwieku. W1963rokuSmithiwsp.przeprowadzilipierwszdowiadczalnchemonukleoliz. Pierwszejprbyklinicznejdokonanoszelatpniejrozpoczynajcerprzezskrnejchirurgii krgosupa.PierwszepytkistabilizacyjnewkrgosupieszyjnymzastosowaliOrozcoiLlovetw roku1970,aichudoskonalonysystemrozpropagowawlatachosiemdziesitychCaspar. WprowadzoneprzeCotrelaiDuboussetanapocztkulatsiedemdziesitych,instrumentarium wielosegmentowe,pozwalaonauzyskanielepszejkorekcjiorazpewniejszejstabilizacjikrgosupa wokresiepooperacyjnymnietylkowpaszczynieczoowejlecztakestrzakowej.Innowacj zaproponowanprzezCotrelabyotakezastosowanierubprzeznasadowych,dlalepszejfiksacji instrumentariumwobrbietrzonwkrgw.Zasadywprowadzaniarubprzeznasadowych zaproponowaneprzezRoyCamillaorazWeinstainawlatachosiemdziesitychstaysi obowizujcymstandardempodziedzisiejszy. Instrumentariumwielosegmentowewykorzystywanepocztkowowkorekcjiskrzywie bocznychkrgosupa,zostaonastpniezmodyfikowaneorazzaadaptowanedokrtkoodcinkowej spondylodezyszerokostosowanejprzedewszystkimwzmianachzwyrodnieniowych. Wprowadzenierezonansumagnetycznegow1977rokuporazpierwszyumoliwio zobrazowanietkanekmikkichkrgosupa.Dzisiejszajakotechnikipozwalazobaczyzmiany wielkoci1mm. Hijikataw1975przyczynisidorozwojumetodminimalnegodostpudokrgosupaiopisa pierwszprzezskrndiscektomi.KontynuujctideCasparw1977rokuwykorzystadotej operacjimikroskop. Lataosiemdziesitebyykontynuacjrozwojutechnikzamknitych,zktrych najdynamiczniejrozwijasiwertebroplastykaprzezskrnaprzyuyciucementukostnego. Latadziewidziesitebyyczasemdyskusjiikonfrontacjiodmiennychpodejwchirurgii
Ostatniamodyfikacja20070113.strona6

krgosupareprezentowanychprzezneurochirurgworazortopedwwleczeniuchoroby zwyrodnieniowej.Punktemspornymdyskusjipomidzytymidwomaspecjalizacjamibyakwestia stabilnocikrgosupapooperacji.Dlaneurochirurgiigwnymcelembyoodbarczeniestruktur nerwowych,gdzieniewielkuwagzwracanonapooperacyjnstabilnooperowanychstruktur kostnych.Ortopedia,wywodzcasigwniezchirurgiiwojennejorazczerpicadowiadczeniaze stabilizacjikrgosupaprzyoperacjachskoliozy,przykadaaduawagdopooperacyjnej stabilnocioperowanegosegmentu.Opublikowanew1997rokuprzezFischgrundawynikiniedaj jednoznacznejodpowiedzidotyczcejwynikwzastosowaniainstrumentariumwoperacji wytworzeniaspondylodezywchorobiezwyrodnieniowejkrkamidzykrgowego.Badanie wprawdziewykazaokorzystnywpywzastosowaniastabilizacjiwewntrznejnauzyskanie spondylodezy,jednakodlegewynikioperacjibyyniezaleneodfaktujejzastosowania.Podobne wynikiuzyskaliThomseniwsp.niewykazujcwpywustosowaniainstrumentariumdla wytworzeniaspondylodezy.Wykazalionijednakistotneznaczenieoperacyjnejdekompresji strukturnerwowych.Podobnieniewykazanornicywpooperacyjnychwynikachpomidzyprost dyscektomiorazdyscektomizjednoczesnymwytworzeniemspondylodezywczciszyjnej krgosupa. PrzeomXXiXXIwiekustanowiokreswielkichnadzieiorazrozwojubadanad zastosowaniemartroplastykikrkamidzykrgowego.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona7

2 Anatomiakrgosupa
ukaszKubaszewski

Krgosupjestelementemukadukostnegopozwalajcymgatunkowihomosapiensrzdu naczelnychutrzymywaniepozycjipionowej.Poszczeglnejegoczcipozwalajnaspenianie zrnicowanychfunkcji.Ochraniajczorodkowegoukadunerwowego,aponadtos elementamidynamicznegoukaduprzyczepwmini,wizadeorazstrukturkostnych. Wskadkrgosupawchodzi29krgw.24znichtotzw.krgiprawdziwe,ktretworz przedkrzyowczkrgosupa,ktrdzielimyna:czszyjnskadajcsiz7krgw szyjnych,czpiersiowzoonyz12krgworazldwiowzawierajcpikrgw.Pozostae krgi,tzw.krgirzekome,zktrychpizronitychtworzykokrzyow,adystalniew zmiennejliczbie45wformieszcztkowejtworzkoguziczn.Budowaposzczeglnychkrgw jestzmiennazalenaroliododcinkakrgosupa. Wzajemnepoczeniakrgwskadajsizwizadeorazkrkwmidzykrgowych. redniadugokrgosupawynosiod60cmukobietdo70cmumczyzn.Wahaniadugoci krgosupazalenesodwieluczynnikw,zktrychwymieninaley:pe,wiek,pozycjciaa jakipordnia. Kadykrgskadasizdwchzasadniczychczci:trzonuorazukukrgowego.Trzonjest gwnymelementem,ktryspeniazadanieprzenoszeniaobcienia.ukkrguwrazz przyczepiajcymisidominiamiiwizadami,stanowielementwarunkujcyruchomo czynnkrgosupa.Obydwieczciczsipoprzeznasadyukwtworzcychotwrkrgowy. Poczeniekolejnychotworwkrgowychssiadujcychkrgwtworzykanakrgowy mieszczcyrdze,korzenienerwoweorazstrukturytowarzyszce. Trzonkrgujestksztatemzblionydowalca.Czzewntrznazbudowanajestzkoci korowej,wewntrztrzonukomastrukturgbczast.Pytkikracowe,ograniczajcetrzonyod gryioddoustanowipowierzchnikontaktuzestrukturamikrkamidzykrgowego. Powierzchniepytekkracowychmajksztatwklsy.Ksztattenjestspowodowany
Ostatniamodyfikacja20070113.strona8

przenoszeniemobciewobrbietrzonwkrgw.Strukturykrkamidzykrgowego,aw szczeglnocijdromiadyste,zachowujesijaksubstancjapynna.Przywytworzeniucinienia siyrozprajcewobrbiejdramiadystegorozchodzsiwewszystkichkierunkach. Uksztatowanieblaszkikracowejzwikszapowierzchnie,zmniejszajcjednoczeniecinienie parcjalne,tworzcbardziejwytrzymakonstrukcjumoliwiajcprzenoszeniesiwobrbie strukturygbczastejtrzonu. ukikrgwrozpoczynajsinasadamiwgrnotylnejczcitrzonu.Brzeginasad ograniczajodgryidouotworymidzykrgowezwanerwniekanaamikorzeniowymi,przez ktrekorzenienerwoweopuszczajkanakrgowy. Wmiejscupoczeniablaszekukukrgowegoznajdujesiwyrostekkolczysty.Wmiejscu przejcianasadwblaszkukuwkierunkachbocznychodchodzsymetryczniewyrostki poprzeczne.Zarwnowyrostkikolczystejakipoprzecznestanowigwnemiejscaprzyczepu miniprzykrgosupowych. Parzystewyrostkistawowegrneidolneodchodzceodukwkrgwbiorudziaw wytworzeniustawwmidzykrgowych(midzywyrostkowych)czcychssiadujcekrgi. Ukadpowierzchnistawowychwyrostkwdeterminujezakresruchomociposzczeglnychczci krgosupa. Trzonykrgwczcildwiowejkrgosupasmasywniejszewporwnaniudokrgw piersiowych.Wymiarywpaszczyniestrzakowejorazpoprzecznejwykazujniewielk zmienno.Wyrostkipoprzecznesinowlucyjnymiebrami.Waciwywyrostekpoprzecznyw czcildwiowej,jestobecnywformieszcztkowejjakowyrosteksuteczkowaty(processus mammilaris).Stanowionistotnypunktorientacyjnywchirurgiikrgosupabdcywyznacznikiem punktuwprowadzeniarubydonasadyuku. Powierzchniestawowenakocachwyrostkwstawowychuooneswpaszczynie strzakowej.Wyrostkikolczystesgrubespaszczoneimajprzebiegpoziomy.Kanakrgowyma ksztattrjktnyostopniowozwikszajcymsiobwodowopoluprzekroju. Systemwizadowy,czyelementykostnekrgosupawjednolitpodwzgldem czynnociowymcao.Wskadaparatuwizadowegowchodz:wizadopodunetylnei
Ostatniamodyfikacja20070113.strona9

przednie,wizadamidzypoprzeczne,torebkowe,midzykolcoweoraznadkolcowe.Elementem systemuwizadowegokrgosupajesttakekrekmidzykrgowy. Wizadopoduneprzedniebiegnienieprzerwanieodguzkagardowegokocipotyliczneja dodrugiegosegmentukocikrzyowejipokrywaprzednieiczciowobocznepowierzchnie trzonw.Wytarzaonosilnepoczeniaztrzonamikrgworazprzedniczcipiercienia wknistegokrkwmidzykrgowych.Jegonajwikszawytrzymaomamiejscenawysokoci krgwL3iL4. Wporwnaniuznimwizadopodunetylnejestznaczniewszeorazciesze.Przebiega nacaejdugocikanaukrgowegoodkocipotylicznejdokanaukrzyowego. Wizadamidzykolcowe,nadkolcowe,midzypoprzeczne,teoraztorebkowestanowi bardzosilny,tylnykomplekswizadekrgosupamajcywpywnajegostabilno. Krkimidzykrgowewypeniajwcaociprzestrzemidzytrzonow.Skadajsiz piercieniawknistegoorazznajdujcejsiporodkumasyjdramiadystego.rednicakrkw midzykrgowychjestniecowikszanirednicatrzonw.Krkiwychodznieznaczniepozaich obrys.Wysokoprzestrzenimidzytrzonowejjestzmiennaizalenaodpoziomu.Wczci piersiowejkrkimidzykrgowestanowi1/7wysokocitrzonukrgu;wczcildwiowej proporcjatazwikszasido1/3wysokocitrzonu,cowprzyblieniuwynosi10mm. Elementykostneiczcyjesystemwizadetworzkanakrgowy,orazkanaykorzeniowe dlardzeniakrgowegoiogonakoskiegoorazkorzeninerwowych.Rdzekrgowynawysokoci krguL1koczysistokiemkocowym,abiegncedalejkorzenienerwowetworztzw.ogon koskilecywldwiowejikrzyowejczcikanaukrgowego.Pomidzyopontward otaczajcrdzekrgowyiogonkoski,acianamikanaukrgowegoznajdujesiprzestrze nadtwardwkowawypenionaluntkankcznituszczow,wobrbiektrejlesplotyylne zewntrzoponoweoraznaczyniattnicze. Kanakrgowyzmieniaswjksztatorazpoleprzekrojuwkierunkuzstpujcym. Korzenienerwowepoopuszczeniuworkaoponowegobiegnskonieprzezkanakorzeniowy przechodzcwnerwyrdzeniowe.Kanakorzeniowy,nazywanyteotworemmidzykrgowymma dugookoo2.5cm.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona10

Pimiennictwo: MalawskiS.:Spondyloortopedia.TomIIII,CMKP,Warszawa1991. White,III,A.,PanjabiM.M.:ClinicalBiomechanicsoftheSpine.2ndEdition,Lippincot RavenPublishers,Philadelphia1990. BochenekA.,ReicherM.Anatomiaczowieka,tomI,PZWL,Warszawa1990.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona11

3 Biomechanika
ukaszKubaszewski

Wstp
Pojciebiomechanikazwieradwapojcia:biooznaczajcyywyorganizmorazmechanika bdcaczcifizykizajmujcasiruchemorazjegoopisem.Szerokopojtabiomechanikajest dziedzinzajmujcasiruchemwukadachbiologicznych.Istniejewieledziaw biomechnicznych,ktreanalizujzmianywposzczeglnychtkankaczyukadach(biomechnika serca)lubposzczeglnychgatunkwzwierzt.Wponiszymopracowaniuzakresbiomechaniki ograniczymydotematykizwizanejznarzdemruchuczowieka. Problematykbiomechanikinarzduruchumonapodzielinatrzygrupy:

biomechanikaortopedyczna biomechanikamiejscapracy biomechanikukadwbiologicznych

Biomechanikaortopedycznazajmujesiproblematykfunkcjonowaniaukdwnaturalnych lubsztucznychwfunkcjonujcymorganizmieludzkim.Biomechanikataanalizujepoprawne funkcjonowanieelementwnarzduruchu:fizjologicznych(wanalizieurazwsportowych), patologicznych(wprzebieguchorobyzwyrodnieniowej)sztucznych(alloplastykastaww)atake zasadyfunkcjonowaniaprotezorazortezpodczasruchu.Zadaniamibiomechanikiortopedycznej jestoptymalizacjafunkcjonowanianarzduruchuzapobiegajcaurazomprzecieniowym, polepszeniaosiganychwynikwwsportachwyczynowych,atakeanalizamechanicznych przyczynprzyspieszajcychproceszwyrodnieniowy. Biomechanikamiejscapracyzajmujesiergonomimiejscapracyorazanalizczynnikw wpywajcychnaprzecienienarzdruchu,lubwystpowaniaurazwwmiejscupracybdcych przyczynniezdolnocidopracy. Biomechanikaukadwbiologicznychstanowidziaanalityczny,ktrywbadaniach

Ostatniamodyfikacja20070113.strona12

porwnawczychjestwstaniewskazazasadyfunkcjonowaniaposzczeglnychorganizmw pozwalajcychnauzyskanieistotnychwynikwmechanicznych(pywanieryb,poruszaniesi map)porwnaniebiegukoniaipsa. Biomechanikakrgosupapozwalaprzynajmniejwczcizrozumiezasadydziaania skomplikowanegoukadujakimjestkrgosup.Zwaywszy,echorobyzwyrodnieniowewtym zwyrodnieniakrgosupastajsidominujcymproblememzdrowotnymstarzejcychsi spoeczestw,adolegliwociblowegrzbietusnajczciejwystpujcymschorzeniempo infekcjachdrgoddechowychznajomofunkcjonowaniakrgosupaleyupodstawprawidowej profilaktykiorazleczeniadlaschorzekrgosupa. Jak ju wspomniano podstaw biomechaniki jest analiza ukadw funkcjonujcych w organizmach ywych. Wobec powyszego naley pokrtce wspomnie o problemach metodologicznych bada. Wykorzystywane metody badan mona podzieli na testy invivo przeprowadzanenaywychorganizmach.Wtejgrupiemonawyrnidwiepodgrupy,stotesty inwazyjnepolegajcenawprowadzeniuznacznikwlubnarzdzipomiarowychdotkanekywych, oraztestynieinwazyjne,doktrychnalemetodyanalizujceprzestrzenneprzemieszeniapunktw zpowierzchniciaa.Donajprostszychnaleyzwykebadanieklinicznewbardziej zaawansowanychstosujesizintegrowanychsystemkamerprzekazujcyinformacjdoaplikacji komputerowejanalizujcejzaobserwowanezmiany.Problememtegotypuanalizjestdokadno pomiaruorazintegralnobadanegoukadu.Musimyzdawasobiespraw,eprowadzenie narzdzipomiaruwtkankimikkiezmieniajegowasnociwpywajcnauzyskiwanewyniki. Natomiastwynikibadawtechnikachniewinwazyjnezalenesodwielewikszejliczby czynnikwnitylkowaciwocitkankokostnejlubwizadowejinteresujcejnasczci krgosupa. Drugagrupatechnikbadatotesty invitroodbywajcesiwwarunkachlaboratoryjnychna elementachanatomicznychzarwnoludzkichjakizwierzcychuzyskanychpomiertnie.W analizietegotypudominujbadaniaoceniajcewaciwocimechaniczneposzczeglnych elementwukadu(trzonykrgw,krekmidzykrgowy)lubcaegoukadu.Pozwalaj zaobserwowaistotne sytuacje, w ktrych zachodz zmiany odwracalnenieprzekraczajcelimitu

Ostatniamodyfikacja20070113.strona13

elastycznego,poktrymukadwracadopostaciwyjciowej.Lubmogwskazagranice wytrzymaociukadubadanego(test to destroy - fatigue failure)pozwalajcnalokalizacj wyadowania si si w obrazie makroskopowym.Typowwadpowyszejgrupytechnikjestduy rozstpwartociuzyskiwanychwynikw.Wzalenociodrodzajupreparatu,rodzajujegoobrbki lubzastosowanychtechnikwartocitemogrnicsiod200%ado1000% Trzecigruptechnikbadabiomechanikikrgosupajestzastosowaniewirtualnego modelowaniaodtwarzajcegowaciwocimorfologicznejakiimateriaoweorazzachowania ukaduwzmiennychwarunkach.Jakkolwiekstworzenienumerycznejkopielementw strukturalnychjestcorazbardziejdoskonae(wspczesnetechnikipozwalajnaodtworzenia cakowitejarchitekturyelementwkostnych,wrazzistotgbczast,napodstawiebadamikro tomografiikomputerowej)zastosowaniedanychmateriaowychcharakteryzujcychposzczeglne strukturyanatomiczne(patrzpoprzedniakapit)niepozwalanajednoznacznekonkluzje. Przedstawionapowyejproblematykabadabiomechanicznychjestwprzewaajcejczci odpowiedzialnazaniewielkiwpywuzyskiwanychdanychwcodziennejpraktyceklinicznej. Wieloanaliz,nierzadkoprowadzcychdowykluczajcychsiwnioskw,wskazujenaogrom pracykoniecznydowykonania.

Statykakrgw
Budowakrgwzapewniaimmaksymalnwytrzymaomechanicznprzyminimalnie niezbdnejilocitkankikostnej.BadaniaBellaiMesserapotwierdziywzrostwytrzymaocina siyciskajcezgodnezkierunkiemgrawitacjitrzonwkrgwwrazzezwikszajcymsi doogonowoprzekrojem.Wczcipiersiowejsiydo2000Ndo4000NwTh12.Wczci ldwiowejwytrzymaojestwikszaimiecisiwzakresie6000NwL1i8000NwL4orazL5. Trzonkrgupodwzgldemmechanicznymmonapodzielinaczsztywnczyli zewntrznwarstwkocizbitejorazbeleczkowstrukturistotygbczastej.Obydwieczci absorbujenergiwodmiennysposb.Wmiarupywuwiekugstotkankikostnejulega zmniejszeniuwpywajcnaobnieniewytrzymaocitkankikostnej. Caasiacikocijestprzenoszonagwniepoprzeztrzonykrgworazstruktury zlokalizowanewobrbieprzestrzenimidzytrzonowych(80%).Tylneelementykrgosupa,tzn.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona14

ukikrgowe,wyrostkistawowegrneidolneorazczcejewizada,przenoszobcienia jedyniedo20%isgwnieelementemstabilizujcym.Ciarciaamoebyprzenoszonyprzez wyrostkistawowetylkowpozycjiwyprostnejkrgosupa.Zewzgldunauoenieprzestrzenne wyrostkwstawowychnajszybciejdochodzidoichobcieniawczcipiersiowej,anastpnie szyjnejkrgosupa.Wyrostkistawoweczcildwiowej,gdzieruchomoodcinkowaw paszczyniestrzakowejjestnajwikszamogulegakolizjizblaszkukukrguponiej. Zamania wystpuj przy pojedynczym zgiciu o sile 2kNlubwwynikupowtarzajcychsi obcie380760N. Obserwujesitoszczeglnieusportowcwgdziepowtarzajceruchyzgiciai przeprostumogprowadzidourazowegopowstawaniakrgoszczeliny.Typowpatologiwktrej wyrostkistawoweprzenoszobcieniejestboczneskrzywieniekrgosupa,wktrymwyrostki stawowepostroniewklsejopierajsiosiebie.

Kinematyka
Segmentruchowykrgosupa. PojciesegmenturuchowegowprowadziSchmorliJunghanns.Skadasionzdwch ssiadujcychkrgw,dwchstawwmidzykrgowych,krkamidzykrgowegooraz pozostaychstrukturczcychpowyejwymienioneelementy.

Ryc. 1. Segment ruchowy krgosupa. vb trzon krgu, np jdro miadyste, pll wizado podune tylne, af przednia cz piercienia wknistego, aj torebka stawowa stawu midzywyrostkowego, ii wizado midzykolczyste.

Prawidowestosunkianatomicznewsegmencieruchowymzapewniajodpowiedni przestrzedlaswobodnegoprzesuwaniasiworkaoponowegoikorzenirdzeniowychpodczas ruchukrgosupa.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona15

Dlauproszczeniaposzczeglnekrgimonaprzyjjakociaasztywne.Ciaemsztywnym nazywamyciaomakroskopowe,ktreniepodlegadeformacjom,tzn.wszystkiepunktymaj wzgldemsiebiestaeodlegoci. Ruchbryysztywnejwfizyceopisujesijakozoenieruchupostpowegoorazruchu obrotowego.Wruchupostpowymwszystkiewektoryprdkocistakiesamedlakadegopunktu bryy.Wruchuobrotowymwszystkiepunktybryyporuszajsipookrgach. Zoenieruchuobrotowegoipostpowegomonaopisajakoruchobrotowywok chwilowejosiobrotu.

Wobrbiesegmentuobserwujesigwnieruchyrotacyjnekrgwwewszystkich paszczyznachbdcychskadnikiemobrotowymruchu.

Ryc. 2. Ruchy rotacyjne w obrbie segmentu ruchowego w rnych paszczyznach - apoprzecznej, b- strzakowej, c czoowej.

Jednoczeniewobrbiesegmenturuchowegokrgosupaobserwujesiruchytranslacyjne. Jesttoruchocharakterzepostpowym,ktrymonazdefiniowawzajemnymprzesuwaniemsi rodkwtrzonwkrgwbezzmianyktawzajemnegonachyleniakrgw.Ruchyte uwarunkowaneselastycznociprzedewszystkimpiercieniawknistegoorazwizade stabilizujcychstawymidzykrgowe.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona16

Ryc. 3. Translacja (T) jest to wzajemne przemieszczenie rodkw trzonw krgw (K1, K2) bez zmiany kta nachylenia (przypadek nr 1). W przypadku nr 2, gdy przesunicie krgu powyej jest w kierunku brzusznym mwimy o zwikszeniu translacji (translacja przyjmuje wartoci dodatnie), przemieszczenie w kierunku grzbietowym powoduje zmniejszenie translacji (translacja przyjmuje wartoci ujemne). W przypadku 1. translacja wynosi 0.

Wrzeczywistociruchyrotacyjneoraztranslacyjnewobrbiekrgosupawystpuj rwnoczeniejakoruchysprzone. Wanaliziemechanicznejruchyposzczeglnychelementwkrgosupamoeopisaliczb stopniswobodyokrelajcmoliwociruchuwkadejpaszczynie.Przyjmujceruchmoe odbywasiwkadejzpodstawowychpaszczyznanatomicznych:czoowej,strzakowej, poprzecznej,wkadejzpaszczyznruchmoedokonywasiwdwchprzeciwnychkierunkach, npwpaszczyniepoprzecznejobserwujemyrotacjzarwnozgodnjakiprzeciwndoruchu wskazwekzegara.Wobectegoruchwobrbiekrgosupacharakteryzujesi6.stopniami swobody(podwawkadejpaszczynie). Wanalizieklinicznejnierozpatrujemyruchwposzczeglnychsegmentwruchowychlecz jakoodcinkowyruchposzczeglnychczcikrgosupa.Ruchyteuwarunkowanesprzestrzenn orientacjwyrostkwstawowych.Najwikszaruchomoobserwowanajestwobrbiekrgosupa szyjnego,gdziepowierzchniestawoweznajdujsiniemalewpaszczyniepoprzecznej.Wczci piersiowejwyrostkistawowezachodznasiebiedachwkowato,copowodujeznaczne ograniczenieruchomociwpaszczyniestrzakowejorazpozwalatylkonaniewielkizakres ruchwwpaszczyniepoprzecznej.Wczcildwiowejustawieniepowierzchnistawowychw paszczyniestrzakowejpozwalanaznacznyzakresruchwzginaniaiprostowaniaiwmniejszym

Ostatniamodyfikacja20070113.strona17

stopniunaprzechyyboczne.Ruchyrotacyjnezewzgldunaorientacjwyrostkwstawowych powodujjednoczasowezginaniedoprzodu.

Ryc. 4. Zakres ruchw czci ldwiowej krgosupa.

Biomechanikaczcildwiowejkrgosupa
Krgosupstanowicentralncznarzduruchuijestswoistymkompleksem biomechanicznym.Skadasizpojedynczychsztywnychkrgwpoczonychelastycznymi wizaniami.Jakocaomapodwjnezadaniechronistrukturynerwoweumieszczonewkanale krgowym,czyszkieletkoczyniczaszkorazpodpierarusztowanieklatkipiersiowej.W zawizkuztymmusiczycechyznacznejwytrzymaociorazelastycznoci. WedugWhite'aiPanjabi'ego,speniaontrzypodstawowefunkcjebiomechaniczne:przenosi obcieniawystpujcewczasieruchwgowyituowiaorazobcieniawywieranenaobrcz miedniczn,coumoliwiafizjologiczniewystarczajcyzakresruchwpomidzytymitrzema czciamiciaazjednoczesnochronrdzeniakrgowegoprzezograniczanienadmiernychruchw rotacyjnychizginajcych. Krgosupjakonarzdosiowy,musiprzenosisiyzarwnowwarunkachfizjologicznychjak ipatologicznych.Siydziaajcewobrbiekolumnykrgosupamoemypodzielinawewntrzne (siynapiciaminiowego)orazzewntrzne,doktrychnalesiygrawitacjiorazsiypowstajce wwynikuinnychczynnikwzewntrznych.Fizjologicznieukadminiowowizadowo powiziowyikostnykrgosupajestprzystosowanydorwnowaeniapowyszychsi. Przekrjkrgosupawpaszczyniepoprzecznejdajezoeniedwchfigurgeometrycznych

Ostatniamodyfikacja20070113.strona18

jakimiswalecutworzonyprzeztrzonykrgworaztrjramiennabelkawksztacieliteryTw obrbieelementwukwkrgw.Obydwiekonstrukcjewykorzystywaneswarchitekturzeprzy konstrukcjachbudowlanychicharakteryzujsiduwytrzymaocinaobcienia.Ksztatwalca charakteryzujesiznacznwytrzymaocinaciskanieiwykorzystywanywkonstrukcjikolumn. NatomiastksztatownikoprzekrojuliteryTjestniezwyklewytrzymaynasiyzginajcei wykorzystywanyjakoelementpodporowystropworazinnychpaskichpowierzchniwiszcych. Zwikszeniewytrzymaocinanaciskosiowyzapewniajfizjologicznekrzywizny krgosupa.Wzrostwytrzymaociesowatowygitejkonstrukcjizaleyodliczbykrzywizn.Przy czterechkrzywiznachkrgosupa,jegowytrzymaojestsiedemnastokrotniewikszani wytrzymaowalca. redniawytrzymaoprzyobcieniuosiowymnieprzekracza3500N.Jestona zrnicowanawzalenociododcinka,wczciszyjnejjestnajmniejszaok.1750N,natomiast najwikszajestwczcildwiowejiwynosi6000N.Wytrzymaokrgosupazmniejszasi wrazzczasemdziaaniaobcienia.Przystaymprzekraczajcymzakresfizjologicznyobcieniu wytrzymaomalejepowodujcwzrostsztywnocikrgosupaijegowikszwraliwona urazy. Wytrzymaobiomechanicznaczcildwiowejwynikawznacznejczcizkonfiguracji wyrostkwstawowychtworzcychstawymidzykrgoweorazczcychwizade.Powierzchnie stawoweuoonewpaszczyniestrzakowejograniczajruchyskrtneorazruchynadmiernego prostowaniaizginaniazapobiegajcnadmiernymruchomtranslacyjnym.Bioroneniewielki udziawprzenoszeniusinaciskuosiowego.

Ryc. 5. Obcienia w obrbie krgosupa w warunkach fizjologicznych oraz patologicznych

Ostatniamodyfikacja20070113.strona19

Wprzypadkuzmianzwyrodnieniowychudziawyrostkwwprzenoszeniuciaruciaa wzrastaz8do40%.Wzrosttenniekiedyprzekraczagranicewytrzymaociukukrgupowodujc jegozamania. Wbrewpotocznymopiniomtojednakelementykostnesnajsabszymelementem mechanicznymkrgosupa.Jakopierwszeulegajzamaniompodczasurazwatakewprzypadku zamaosteoporotycznych.Wytrzymaotrzonwkrgwzaleyod

Pci Wieku Masyciaa

Wytrzymaotrzonwkrgwzalenajestodwaciwociwiskoelastycznych.Tzn powtarzajcesiobcieniapowodujzmniejszenieichwytrzymaociobserwowanejakozamania zmczeniowe. Wytrzymaotrzonwkrgwpoddanych10cyklomobciezmniejszasio30%.Przy po5000krotnympowtrzeniuobcieniawytrzymaocispadado50%wartocipierwotnej. Uszkodzenia krgosupa s take zalene od wibracji. Przy czstotliwoci drga 4-5hz ( naturalna czstotliwoczcikostnowizadowejkrgosupa)obserwujesiznaczne przemieszczeniapowodujceistotnywzrostnapiciaminidlastabilizacjiciaa.

Wizada
Aparatwizadowyzapewniastabilnokolumnykrgosupa.Wpenymzgiciunajwiksza rolaprzypadanawizadastawwmidzykrgowych(39%)orazkrekmidzykrgowy(29%).W
Ostatniamodyfikacja20070113.strona20

mniejszymstopniudochodzidoobcieniapozostaychwizade:midzykolczystych(19%)oraz wizadatego(13%).

Krekmidzykrgowy
Rolakrkamidzykrgowegopozastabilizacjjednostkiruchowejpolegagwniena przenoszeniuobciepionowych.Zewzgldunaswojsprystoczenergiiulega rozproszeniu,wywoujcefektodksztaceniaelementwelastycznychkrka,dziaajcpodobnie jakamortyzatory. Krekmidzykrgowyskadasizjdramiadystegoorazotaczajcegopiercienia wknistego.Jdromiadystezawierado90%wodyimacharakterpplynnejsubstancji zamknitejwprzestrzeniograniczonejpiercieniemwknistymorazpytkamikracowymi ssiadujcychkrgw.Wysokiecinieniepanujcewobrbiekrkamidzykrgowegopozwalana porwnaniegodonapompowanejopony.Wysokiecinieniewobrbiekrkamidzykrgowego powoduje,ejegostrukturypozbawioneszarwnostrukturnaczyniowychjakinerwowych. Substancjeodywczetransportowanesdojdramiadystegoprzezpytkikracoweajego odywieniezalenejestbezporednioodjakociukadukrwiononegotrzonwkrgw.Zwrcono uwag,epaleniepapieroswczterokrotniezwikszaryzykowystpieniachoroby zwyrodnieniowejkrkamidzykrgowego.Prawdopodobnieczynnikiemczcymswtrne zaburzeniaukrwieniawwynikuzmiannaczyniowychupalaczy.Strukturynerwoweznajdujsi jedynie3mmzewntrznejjegowarstwie.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona21

Ryc. 6. Struktury mogce powodowa dolegliwoci blowe w badaniach in vivo. af piercie wknisty, p nasady ukw, svn ga zatokowo-krgowa nerwu rdzeniowego (oponowa) vr- ga brzuszna nerwu rdeniowego, pll wizdo podune tylne.

WkonsekwencjipowodujetoniskiepHwobrbiejdramiadystegowwynikuprzewagi metabolizmubeztlenowego. Krekmidzykrgowypozwalanazmianobcieosiowychnacinieniehydrostatyczne. Cinienietocharakteryzujsi,erozchodzisiwewszystkichkierunkach,natomiastjednostkowe cinienieparcjalnejestodwrotnieproporcjonalnedopowierzchni.Dlategotezwikszeniu powierzchnisuywklsepowierzchniepytekkracowychkrgwprzyczyniajcsido zmniejszenianapre. Zawartowodywobrbiejdramiadystegojestzmiennewzalenociodporydniajaki obcie.Najwikszzawartoobserwujemywgodzinachrannychcojestprzyczynwzrostu wysokociprzestrzenimidzytrzonowejicakowitejwysokociciaa(do2,5cm).Powodujeto takewzrostnaprewizadestabilizujcychkrgosupawkonsekwencjiwzrostsztywnoci krgosupa. W cigu pierwszych godzinodwstaniautratawodyzjdramiadystegosiga25-50% caej dziennej utraty. Dlategoteniepowinnosiwykonywawiczekrgosupauchorychz dolegliwociamiblowymigrzbietu,gdyskutkujetoczstszymilubbardziejnasilonymiobjawami wcigucaegodnia. Wsytuacjigdydojdziedoprotruzjilubwypadniciajdramiadystegosystem biomechanicznykrkamidzykrgowegozostajezaburzony.Sytuacjamonaznwporwnado opony,zktrejuszopowietrze.Obcieniaosiowezwizanezciaremniebdzamienianena cinieniehydrostatyczneleczbdbezporednioprzenoszonenapytkkracowkrguponiej. Zmianarodzajudystrybucjiobciewpierwszymetapiepowodowabdziezmianysklerotyczne wjejobrbieobserwowanenaradiogramachprzegldowych.Dolegliwocibloweutychchorych zwizanesnietylkozmechanicznymuciskiemstrukturnerwowychlecztakedranieniem chemicznymsilniekwanegojdramiadystego.Wniedugimczasiepowypadniciujdra miadystego(ok48godzin)dochodziodjegoobkurczeniawwynikuutratywodyatake
Ostatniamodyfikacja20070113.strona22

wyrwnaniapHzerodowiskiemotaczajcychtkanekpowodujcustanieczynnikw,ktrewg naszejwiedzymogpowodowadolegliwociblowe.Tumaczytozrnicowanyprzebieg klinicznyuchorychzchorobzwyrodnieniowkrkamidzykrgowego.

Pierciewknisty. Skadasizszereguwarstw,wobrbiektrychwknaprzebiegajwrnymkierunku krzyujcsinawzajemorazwytwarzajckrzyowepoczeniapomidzywknamikolagenu. Kolagenpiercieniawknistegozachowujesi podobnie jak wkno szklane (niewielkie uszkodzenia struktury nie powoduj utraty funkcji) a nie jak nylon (stosowany np. do produkcji rajstop gdziejednadziurapowodujereakcjelawinowpowodujcznacznerozerwaniesieci).

Minie
Doczynnychstabilizatorwkrgosupazaliczasiminieprzykrgosupowe. Wmiomechanicekrgosupawyrniasitrzygrupymini: krtkiegbokieminiegrzbietudziaajcenasegmentruchowy, dugieminiegrzbietudziaajcebezporednionakrgosup, minieoddziaujcezarwnanakrgosupjakikoczyny.

Minieaktywniestabilizujkrgosupwewszystkichjegopoczeniachzapomocregulacji napiciaminiowego.Wpostawiezrwnowaonejnapicieminijestminimalnedlautrzymania pozycji.Wprzypadkuutratyrwnowagisidziaajcychwobrbiekrgosupaobserwujemyruch. Miniedugiestabilizujkrgosupwpaszczynieczoowej,aichasymetrycznenapicie powodujebocznewygiciekrgosupa.Wpaszczyniestrzakowejroltspeniajzarwno miniedugiegrzbietuorazminiebrzucha,wtymgwniemisieprostybrzucha. Podczasruchwkrgosupadochodzidozmianwobrbiekanaukrgowego.Zginanieoraz prostowaniepowodujodpowiedniojegowydueniebdskrcenie.Jednoczeniezmiana dugocikanaujestrnadlacianyprzedniejitylnejkanau.Rnicetemogdochodzi,w maksymalnymzgiciu,do6mm.Umocowanierdzeniakrgowegowworkuoponowymprzy pomocywizadezbkowatychikorzeninerwwrdzeniowychjestprzyczynudzieleniaruchw
Ostatniamodyfikacja20070113.strona23

krgosuparwnienastrukturynerwowe. Wczasieruchwkrgosupardzekrgowyiwknaogonakoskiegowyduajsii skracajrednioo2530%,mechanizmtenprzezWhiteiPanjabiego[21]zostaprzyrwnanydo grynaakordeonie.Dodatkowopynmzgowordzeniowyorazwarstwatkankituszczowej, znajdujcejsinazewntrzodoponytwardej,stanowidodatkowyelementochraniajcystruktury nerwowe.

StatykaczciLS Krgosupldwiowypozbawionyminicharakteryzujesiustawieniemlordotycznymok 40st.Wpozycjistojcejlordozazwikszasi1315st.Wpozycjisiedzcejjejwielkozmniejsza sido520stopni.Konfiguracjalordotycznamaistotnewady.Zaliczydonichmona:

Zaburza dopyw substancji odywczych do tylnegopiercienia Zwikszanaciskiwjegoobrbie Zmniejszaprzekrjkanaukrgowego Zwiksza naciski w obrbie staww midzykrgowych Choroba zwyrodnieniowa krka midzykrgowego, ktra rzadko wystpuje wTrzecim

wieciewiesizczstoprzyjmowanwtamtychrejonachpozycjkuczncopowoduje zmniejszenielordozyldwiowej. Nieznaczna lordoza jest jest korzystna podczas ruchuwizadaslune,wtedystabilno krgosupazaleyodminiicigienktrelepiejprzyjmujzmiennenaprenia.

Kinematykaczcildwiowej Zakresruchomocikrgosupajestnajwikszywobrbieczcicharakteryzujcychsie uoeniemlordotycznym,tzn.szyjnymildwiowym.Wczciszyjnejnajwikszaruchomojest wpaszczyniestrzakowej.Znaczniemniejszyzakresruchuobserwowanyjestwpaszczynie czoowejipoprzecznej.Ponadtoruchyrotacyjnejednoczenieprowokujruchywpaszczynie strzakowej.Zakresruchwposzczeglnychjednostekruchowychzaleyodustawieniawyrostkw stawowychjakiaparatutorebkowowizadowego,elastycznocikrkamidzykrgowegooraz

Ostatniamodyfikacja20070113.strona24

miniprzykrgosupowych. Ruchzginaniaograniczajwizadate,midzykolcowe,nadkolcowe,midzypoprzeczne oraztylnaczpiercieniawknistego,ruchprzeprostuograniczawizadopoduneprzednie, przedniaczpiercieniawknistego,atakeoprwyrostkwstawowychikolczystych. Wizada odpowiedzialne s za 70% wytrzymaoci podczas ruchu zgicia, pozosta struktur ograniczajc zgicie jest krek midzykrgowy. Przy nadmiernym zgiciu pierwsze zostaje uszkodzonewizadomidzykolcoweorazcznieaktywnapodczasruchuw. Nadkolcowego(obserwowaneu20%populacjiwbadaniachpomiertnych).Dalsze 2 stopnie powoduj uszkodzenie staww midzykrgowych.Dopiero pniej uszkodzony zostaje piercie wknisty

Przechyyboczneograniczonesprzezboczneczcipiercieniawknistegoorazwizade podunych,wizadateimidzypoprzecznepostroniewypukejoraztorebkistaww midzykrgowych.Ruchywpaszczyniepoprzecznejograniczajwyrostkistawowewrazz torebkamistawowymiipierciewknisty.Ruchyrotacyjnepowodujejednostronnkompresj stawu. W czci ldwiowej uszkodzenia wyrostkw stawowych wystpuje ju w wynikurotaci1 3stido8stuludzistarszychzezmianamizwyrodnieniowymiwstawachpowodujcychzanik chrzstkistawowej. WhiteiPanjabiwobrbieczcildwiowejkrgosupawyrniajdwiestrefyruchomoci: czldwiowaL1L5orazczpoczenialdwiowokrzyowegoL5S1. Wpaszczyniestrzakowej,zakresruchomocidlaruchuzgiciaiwyprostuwynosiod8do 16przecitnie12dlasegmentuL1L2,stopniowowzrastaosigajcwartociod10do24, rednio17wsegmencieL5S1.Wpaszczynieczoowej,pochyleniekubokowijestbardziej ograniczoneiprzecitnienajedensegmentwodcinkuL1L5przypadapo8ruchomoci. NajmniejszaruchomowtejpaszczyniewystpujewsegmencieL5S1wartociwynosz przecitnie3.Najbardziejograniczonyjestruchrotacyjnywpaszczyniepoprzecznej,nakady segmentodcinkaL1L5przypadarednio2awsegmencieL5S1tylko10ruchomoci.Zakres
Ostatniamodyfikacja20070113.strona25

ruchomociczcildwiowejipoczenialdwiowokrzyowegokrgosupapozwalanabardzo duyzakresruchuwpaszczyniestrzakowejiniecomniejszywczoowej.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona26

Definicjaniestabilnocikrgosupa Znajomobiomechanikiczcildwiowejkrgosupapozwalanazrozumienie obserwowanychpatologii.Klinicznadefinicjaniestabilnocijestkoniecznanietylkodla zrozumieniapodoapatologiiwobrbiekrgosupa,czypodjciadecyzjiodnonieoperacjilecz takewpywanadobrtechnikioperacyjnej.Dlalepszegozrozumieniabiomechanicznej stabilnociwobrbiekrgosupazastosowanometodpodziaukrgosupanakolumny. Koncepcjapodziaukrgosupanadwiekolumny PodzianadwiekolumnyporazpierwszywykorzystaHoldsworthw1963roku,opierajcsi naswoichdowiadczeniachklinicznychjakipracachNicollaorazdowiadczeniachRoafa.Tylna kolumnawgHoldswortha,skadasizzespoutylnychwizade:midzykolczystychi nadkolczystych,wizadategoorazstawwmidzywyrostkowych.Przedniakolumnanatomiast totrzonykrgw,krekmidzykrgowyorazobydwawizadapoduneprzednieitylne. Holdsworthtwierdzi,estabilnokrgosupazaleywgwnejmierzeodzespouwizade tylnych.Zamaniatrzonubezichnaruszenianiepowodujezagroenianiestabilnocikrgosupa. Natomiastdodatkowouszkodzeniejednegoelementuprzedniejkolumnypowodujeniestabilno. Koncepcjapodziaukrgosupanatrzykolumny KoncepttrjkolumnowejstrukturykrgosupazaproponowaDenisw1983roku.Stwierdzi on,euszkodzenietylkotylnejkolumnywgHolsworthajestniewystarczajcedlawystpienia niestabilnoci.Dodatkowojednakuszkodzenietylnejczcipiercieniawknistegoiwizada podunegotylnegopowodujeniestabilno.Dlategotedorodkowejkolumnyzaliczaon powyszestrukturyorazdodatkowotylnpowierzchnitrzonukrgu.Naruszeniewycznie przedniejkolumnysamowsobieniepowodujepowstanianiestabilnoci. OdmiennkoncepcjzaproponowaLouiszaliczajcdokolumnyprzedniejpodobniejak Holsworthtrzonkrgw,apozostaedwiekolumnytworzosobnostawyorazwyrostkistawowe. Koncepcjatzaproponowaprzedewszystkimdoanalizyzmianzachodzcychwprzebiegu chorobyzwyrodnieniowejkrgosupa. Wspczeniedefinicjastabilnocikrgosupanapotykawielepraktycznychprzeszkd
Ostatniamodyfikacja20070113.strona27

zastosowaniawcodziennociklinicznej.Wobecpowyszegoatwiejbyozdefiniowaniestabilno czylistanpatologiczny.DefinicjniestabilnocizaproponowaWhiteiPanjabiopisujcjjako" utratzdolnocikrgosupawwarunkachfizjologicznychobciedozachowaniaruchomocinie powodujcejpowstawanialubzwikszeniaubytkwneurologicznych,istotnejdeformacji,lub znaczcychdolegliwociblowych".Zdefiniowaniemomentu,wktrymmoemymwio niestabilnocikrgosupajestznacznieprostszewprzebieguzama.Trudniejzdefiniowamoment niestabilnociwprzebieguchorobyzwyrodnieniowejkrgosupa.Pomocnewzrozumieniu klinicznymniestabilnocikrgosupastanowikoncepcja"strefyneutralnej"(neutralzone) zaproponowanaprzezPanjabiegoiwsp.,ktrzypodkrelajznaczeniecigocimidzystanem penejstabilnocipodczasruchu,poprzeznadmiernruchomosegmentaln(wprzebieguzmian zwyrodnieniowych),koczcnamoliwychdeformacjachpourazowychocechachniestabilnoci.

Pimiennictwo:

HoldsworthFW.:Fractures,dislocations,andfracturedislocationsofthespine.J.Bone. Joint.Surg.Br.,1963;45(1):620. NicollE.A.:Fracturesofthedorsolumbarspine.J.Bone.Joint.Surg.Br.,1949;31(3):376 394. RoafR.:Astudyofthemechanicsofspinalinjuries.J.Bone.Joint.Surg.Br.,1960;42:810. DenisF.:Thethreecolumnspineanditssignificanceintheclassificationofacute thoracolumbarspinalinjuries.Spine,1983;8(8):817831. LouisR.:Spinalstabilityasdefinedbythethreecolumnspineconcept.Anat.Clin.,1985; 7:3342. PanjabiM.M.,OxlandT.R.,LinR.M.,McGowenT.W.:Thoracolumbarburstfracture.A biomechanicalibnvestigationsofthespine.Spine,1994;19:578585.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona28

4 Wrodzonedeformacjekrgosupa
ShambujuKasongo

Przyczyna ich powstania s wrodzone anomalie rozwojowe krgw najczciej rozpoznawane na radiogramach.Naturalnahistoria i metody leczenia wrodzonych deformacji krgosupa spowodowaa ich podzia natrzy gwne grupylordoza,kifozaskolioza,wystpuj rwnie kombinacjejaklordoskoliozaikifoskolioza. Etiologiawrodzonychdeformacji krgosupa dzieli sie na dwie grupy defekt formowania sie i defekt segmentacji krgw. Klasycznyprzykad defektu formacji jest pkrg (ma ruchomy dysk dogowowo i do ogonowo tzw. wolny plkrg). Klasyczny przykad defektu segmentacji jest jednostronny braksegmentacji(jednastrona krgosupa jednostronnie jest nie podzielona wzdu kilku krgw a po przeciwnej stronie jest prawidowa ). Przyczyna wrodzonych deformacji zazwyczaj jest nieznana . Embriologicznie rozwj anomalii krgoupa prawdopodobnie rozwija si miedzy 5 a 8 tyg ciy. Wanym krokiem w analizie jest oszacowanie czy krgosu pjestskompensowanyiczy pozostanieskompensowanywtrakciewzrostujakajakiejestpotencjalneryzykonierwnoci wzrostu po dwch stronach jakie jest podobiestwo ze deformacja bdzie progresowa. Rodzinne wystpowanie we wrodzonych deformacjach krgosupa jest rzadkawgWynnei Deviswbadaniachrodzin337pacjentw stwierdzili ze izolowane anomalie takie jak pkrgi s sporadyczne nieprawidowoci genetyczn ,zazwyczaj jest niepowtarzajc si wrd najbliszego rodzestwa i kolejnych pokoleniach, podczas gdy wielopoziomowe mieszane anomalie daj 5-10% ryzyka wystpowania . Dziedziczenie wrodzonej deformacji krgosupa jest opisywane przez liczne badania wikszo tych pacjentw ma defekt segmentacji wspistniejace z spondylo-ebrowo lub spondylopiersiowo dysplazj (JarchoLewinsyndrom) Dodatkowodefektomsegmentacjitowarzysz czste defekty eber prowadzc do sztywnoi klatki piersiowej i problemw pucnych . Wada moe take wystpowa w krgosupie szyjnym(zespKlippelFail)
Ostatniamodyfikacja20070113.strona29

Przebieg analiza pacjentw z wrodzon deformacjajest bardzo rnawporwnaniudo pacjentw z idiopatyczn lub nerwowo miesniowo deformacj krgosupa.Poniewa wrodzone deformacje maj dua czsto wspistnienia anomalii wewntrz i zewntrz krgosupa . Najczstsz anomalia s zmiany dyzraficzne np. Myelomingocele,diastomatomyelia. Rne inne choroby krgosupa mog wspistnie jak malformacja Arnolda Chiari, syringomyelia, diplomyelia i wewntrz kanaowe guzy. Wane jest a aby ostronie przeprowadzi badanie neurologiczne w poszukiwaniu nieprawidowoci. Do anomalii z inny narzdwczsto wspistniejcych dotycz ukadu moczowo pciowego,serca. Przystpujc do waciwego badania krgosupa naley oceni jaka cz krgosupa jest zdeformowana, ksztat deformacji(skolioza, kifoza, lordoza), sztywno krzywizn, wystpowanie lub brak kompensacji,symetri barkw ,czy jest pochylenie gowy , wielko garbu ebrowego.

WrodzonaLordoza
Jest najrzadsza, przyczyn jej powstaniaprzedewszystkimjesttylnidefektsegmentacjiprzy obecnoci przedniego potencjau wzrostowego. Wikszo pacjentw ma wspistniejc skolioz. Deformacja jest zazwyczaj progresywna. Kiedy wystpuje w czci piersiowej , mog wystpi zaburzenia oddechowe, wcznie z zejciem miertelnym. , Punkty krgosupa znajdujce si najbardziej do przodu w paszczynie strzakowej mog znajdowa si w odlegoci nawet do jednegocentrymetraodtylnejpowierzchnimostka. Kiedy wystpuj w czci ldwiowej powoduje hiperlordoze zmniejszajc wymiar przednio tylni jamy brzusznej. Leczeniewrodzonejlordozyjesttylkooperacyjne.Gorsetnie moe zatrzyma progresji deformacji. Rozrniamy dwa typy operacjipierwszatostabilizacja, druga to korekcja i stabilizacja. Stabilizacj wykonuj si w przypadku wczesnego wykrycia deformacji kiedy nie jest nasilona i zaburzenia oddechowe s niewielkie. W przypadku duej deformacji i kiedy s zaburzenia oddechowewykonuj si korekcj i stabilizacjz dostpu przedniego i tylnego.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona30

Wrodzonakifoza
Rozrniamy dwa typy defekt deformacji i segmentacji. Defekt segmentacji czsto wystpuje w rodkowopiersiowej czci krgosupa lub piersiowo ldwiowej i zajmuje od 2-3 poziomw. Defekt formowania si ktry jest czstszy moe zajmowa jeden lub wiele poziomw poniewa tylni potencja wzrostu jest zachowany przy braku przedniego moe wystpi progresja. Wewrodzonejkifoziektrej przyczyn jest defektsegmentacjiwystpuje agodna kifoza i paraplegia jest rzadkim problemem. Kliniczne objawy gwnie to widoczna deformacja, ble krzya spowodowane kompensacyjn hiperlordoz ldzwiow.Progresjadeformacji jest wolna i wielko zalena jest od liczby zajtych krgw i rnicy wzrostu elementw krgosupa. Wrodzona deformacja ktrej przyczyna jest defekt formacji ma gorsz prognoz , czciej wystpuje paraplegia.Niedowad moe wystpi w kadym wieku ale najczciej wystpuje w okresie nasilonego wzrostu. Wrodzona kifoza powinna by leczona operacyjnie wszystkie formy leczenia nieoperacyjnego s nieskuteczne wcznie leczenie gorsetem.Defektsegmentacji jeli jest wykryty wczenie moe by leczony tyln artrodez ktra powinna obejmowa cay obszar kifozy jeden krg poniej i powyej. W przypadkukiedykoniecznajestkorekcjawykonujesi przedni dostp z wielopoziomowosteotomi a nastpnie tyln artrodez . Jeli pacjent jest za mody na instrumentacj konieczny jest hyperekstensyjny gips aby utrzyma korekcje do czasu uzyskania artrodezy. W przypadkudefektwformowaniasi celem leczenia jest prewencja paraplegii.Jesli defekt jest wykryty wczeniej kiedy pacjent ma mniej ni 5 lat i krzywizna jest mniejsza ni 5 stopni na radiogramie tylna fuzja jest wystarczajca do uzyskania zadowalajcych wynikw. Po operacji zakada si hyperekstencyjny gips na 6miesicy nastpnie wykonuje si drug operacj w celu uzupenienia artrodezy a nastpnie ponownie zakada si hyperekstencyjny gipsnakolejne6miesicy. Kiedy deformacja jest dua i wykryta jest u starszych dzieci wskazana jest przednia i tylna artrodeza. Jeli wystpi pseudoatroza artrodeza musi by ponownie wykonana. W przypadkukiedywczasie badania wystpuje deficyt neurologiczny -spastyczno , dodatni objaw Babiskiego ale bez osabienia siy miniowej niejestkoniecznaprzedniadekompresja .Po wykonaniu ostronie przedniej i tylniej artrodezydeficytneuroligicznypowiniensi wycofa. W przypadku nasilonych zaburze neurologicznychkoniecznajestprzedniadekompresja.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona31

Wrodzonaskolioza
Przyczyn wrodzonej skoliozy jest defektformacjilubsegmentacjiorazmieszanepostacie mieszane ktre s najczstsze..Deformacje mog wystpowa na caym odcinku krgosupa Od szyi do ledzwiowo-krzyowego odcinka. Badania wykazuj e 25 % skolioz wrodzonych jest nie progresywna, 25 %postpuje powoli, 50% progresuje szybko. Zalene to jest od typu deformacji, moliwoiwzrostupacjenta.Najbardziej progresywny w tej grupie typem jest jednostronny brak segmentacji krgw z naprzeciw stronnym pkregiem. Ten typ progresuje 10 do 12 stopni na rok, w wieku 14 lat dziecka moe si do 140 do 180 stopni. Skoliozazjednostronnymbrakiemsegmentacjijestprogresywnanastpnaposkoliozie spowodowanej dwoma kolejnymi wolnymi pkrgami po wypukej stronie. Progresja skrzywienia spowodowanego pojedynczym wolnym pkrgiem jest trudno do przewidzenia. Wane jestmonitorowaniekliniczneiradiologicznie pacjenta. Dziecko powinno by badane co sze miesicy, ostronie oceniane wysoko barkw,symetria miednicy,czy skrzywienie sie nie zmienia , czy nie ma dekompensacji. Pomiar kta jest trudny i musi by wykonany na jakociowo dobrej kliszy,kolejnebadania powinny by porwnywane ze sob. Najczstsz przyczyn niepowodzenia leczenia jest ocena stopnia skrzywienia a take ocena progresji. Gownym celem leczenia skoliozy wrodzonej jest prewencja rozwoju duej deformacji,nie powinno si czeka a si rozwinie, do korekcji wikszych deformacji konieczne sbardziej ryzykowneprocedury. Wleczeniustosujegorsetawrazie niepowodzenia artrodez. Gorset jest mniej skuteczny niz w przy skoliozach idiopatycznych, jest uyteczny przy skoliozach z dugimkorektywnym skrzywieniem. Gorset utrzymuje si do zakoczenia wzrostu, ale w przypadku progresji skoliozy trzeba zarzuci ten rodzaj leczenia i wykona operacje. Wikszo wrodzonych skolioz progresuje tak wiec rodzi si pytanie kiedy mona operowa i jak metod wybra. S cztery podstawowe typy operacji: tylna artrodeza, pdrzednia i tylna artrodeza, epifizjodeza po wypukej stronie, wicicie pkregu. Standardow operacj jest tylna artrodeza. Wiekszo wrodzonych skolioz jest sztywna, przez touzyskujesimniejsza korekcj ni w idiopatycznej, artodez wiec powinna by wykonana
Ostatniamodyfikacja20070113.strona32

w miar wczeniej. Intrumentacja nie powinna by zakadana przed wczeniejszym badaniem MRI lub tomografi w celu wykluczenia anomalii OUN. Krytycy izolowanej tylnej artrodezy uwaaj e powinna by wykonana przednia i tylna artrodeza rutynowo ze wzgldu na ryzyko tzw crankshafft phenomenon(efektkorbowodu) .Analizy jednak pokazuj e tylko w nielicznych przypadkach izolowanej tylnej artrodezy mamy do czynienia z tym powikaniem. Upacjentw ktrzy maja rotacj jako istotn cze deformacji bdzie postp rotacji przy nie zakoczonym wzrocie. Wyglda na to e efekt korbowodu nie wystpuje u chorych z wrodzona skolioz , ze wzgldu na zniszczenie przednich pytek wzrostowych w porwnaniu z chorymi z idiopatyczna skolioz. Wycicie pkrgu przed jej wykonaniem trzeba rozway korzy i ryzyko jakie niesie ze sob ta operacja wczajc du utrat krwi i powikania neurologiczne. Najbezpieczniej jest j wykona w czci ldwiowej gdziejestwikszatolerancjanawszelkiemanipulacje Wewrodzonychskoliozachczaswykonaniaartrodezyjesttrudnydowyboru. Dylemat wystpuje,ze wzgldu na konieczno szybkiego wykonania artrodezy a wymian moliwym opnieniem operacji w celu umoliwienia wzrostu krgosupa.Zazwyczaj nie ma wzrostu po wklsej stronie a jest zachowany po wypukej krgosupa ,copowoduje e czekanie sprzyja raczej wzrostowi deformacji ni wzrostu krgosupa na dugo. Tak wic lepiej zachowa krtki ale w miar prosty krgosup, ni zbyt dugo czeka z wykonaniem artrodezy. U pacjentw z wspistniejcymi anomaliami jak dysrafia wskazane jest dokadna analiza przed operacyjna eby nie doszo do powika neurologicznych w trakcie uywania instrumentarium.

Skrzywienia Poraenne
(scoliosisparetica) Powstaj w nastpstwie uszkodze , niedowadw mini spowodowanych zmianami wrodzonymi urazami i chorobami OUN najczciej rdzenia krgowego (nerwopochodne ) oraz zmianami wrodzonymi choroby mini (miniopochodne)

Ostatniamodyfikacja20070113.strona33

Podzia ISkoliozynerwopochodne 1Urazy rdzenia krgowego 2.Zapalenierogwprzednichrdzenia 3.Postpujce schorzenia neurologiczne (np. zanik rdzeniowy mini , ataksja Friedreicha) 4.Mzgowe poraenie dziecice 5.Jamisto rdzenia 6.nerwiakowkniakowatoc Recklinghausena 7.Przepuklinaoponowordzeniowa 8.Inne II Skoliozy misniopochodne 1.Podowe zbliznowacenie mini (arthrogryposis) 2.Dystrofie miniowe 3.Hipotoniawrodzona 4.Miotoniadystroficzna 5.Inne

Klinika skrzywieniejestjednymzobjawwpodstawowejjednostkichorobowej -uk skrzywienia jest krtki , ostry, w rozlegych jest podobny do litery C, z dugim agodnym ukiem skrzywienia, w bardzo rozlegych poraenia wystpuje zapadanie si tuowia (collapsus) wygicie w paszczynie strzakowej s czsto wiksze od bocznych - deformacja klatki piersiowej i ograniczenie wydolnoci oddechowej s znacznie wiksze ni w idiopatycznych -miednica jest maa , wska atroficzna. Poraenia i przykurcze mini brzucha , mini czworobocznych i ldwi oraz mini obrczy miednicznej s przyczyn skonego ustawienia miednicy -asymetryczne poraenia mm. Poladkowych s przyczyn rotacji miednicy w pozycji lecej -progresja w skoliozach poraennych zaley od rozlegoci i stopnia uszkodzenia(porae) misnii od wzrostu krgosupa

Ostatniamodyfikacja20070113.strona34

leczenia nieoperacyjne jak w innych skoliozach,poza gorsetem gipsowym ktry ogranicza wydolno oddechow -operacyjne-w przypadku dekompensacji nie naley odwleka operacji -osteopatyczna ko jest czsto przyczyn powika przy stosowaniu implantwmini -spondylodeza powinna obejmowa skrzywienia pierwotne i wtrne -czste powikania stany rzekome Skoliozy w nerwiakowokniakowatoci Recklinghausena -dwa typy skrzywie idiopatyczny i dystroficzny

wskolioziedystroficznejspotykamykrtki i ostry uk skrzywienia , z du kifoz i rotacj krgw na szczycie skrzywienia, zmniejszeniem wysokoci trzonw (trzony w ksztacie muszli) wrzecionowato poszerzone wyrostki poprzeczne oraz przylegajce do nich ebra wrzecionowate,poszerzenie kanau krgowego i otworw midzykrgowych -objawy neurologiczne mog by spowodowane zapadaniem si krgosupa i nadmiern kifoz lub guzem w kanale krgowym lub w otworach midzykregowych Leczenie -nieoperacyjne jest najczciej nieskuteczne wskazanewczesneleczenieoperacyjnespondylodezatylnazinstrumentariumstabilizujcym

Ostatniamodyfikacja20070113.strona35

5 Schorzeniarozwojowe
Skolioza
ShambujuKasongo

Definicja:rozwojoweznieksztaceniekrgosupaituowia.Charakterznieksztaceniajest trjwymiarowy.Zmiany:wygiciebocznewpaszczynieczoowej,wpaszczyniestrzakowej zaburzeniakifozypiersiowejilordozyldwiowej,awpoprzecznejrotacjaosiowa. Wgscoliosisreaserchsociety: WygiciekrgosupaktregoktmierzonysposobemCobbanaradiogramieApwpozycji stojcejwynosiconajmniej10stopni. Epidemiologia 2do3%populacjidorastajcych czciejudziewczt 1%wymagajleczenia ryzykoprogresji:imwczeniejwystpiskoliozatymwikszeryzyko Udziewczt Pierwotnedwuukowe Imwikszautratafizjologicznejkifozypiersiowej ImwikszyktCobba Etiologia.Przyczynapowstaniaskoliozidiopatycznychjestnieznana.Panujezgodae skoliozajestuwarunkowanawieloczynnikowopatologiaorodkowegoukadunerwowego, dotyczcejwszczeglnociszerokorozumianegoukaduposturalnego,ktradugooddziauje, najprawdopodobniejpoprzezukadgbokichminigrzbietu(ukadpoprzecznokolcowy)na rosncykrgosuposobnikaoindywidualnejzmiennej(uwarunkowanejwieloczynnikowo) podatnocinawystpienieznieksztacenia.Progresjaznieksztaceniazwizanajestzczynnikami wzrostowymiibiomechanicznymi.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona36

Znieksztaceniatuowiawskoliozie garbebrowy waldwiowy klatkapiersiowaelipsoidalna asymetriatrjktwtali nierwnawysokociiodstawanieopatek nierwnawysokobarkw liniawyrostkwkolczystychznieksztaconawpaszczynieczoowej:skrzywienie boczne wprawolublewo,wzalenociodtypuskoliozy,rnaliczbaiwysoko(odcinek krgosupa),skrzywieniepierwotneiwyrwnawcze pogbienielubspyceniekifozy/lordozywpaszczyniestrzakowej Znieksztaceniemiednicy: nierwneustawieniekolcwbiodrowych, wysunicielubcofniciejednegozkolcw asymetriazakreswruchwwstawachbiodrowych asymetriaustawieniarotacyjnychgoleniistp

Wywiad kiedyzauwaonoskolioz,jakleczonodotychczas czyrodzinniewystpujedeformacji wywiadrozwojowy,przebyciechorbortopedycznych tempowzrastaniawostatnimproczu udziewcztdatapierwszejmiesiczki Badaniekliniczne udziewcztzaawansowaniedojrzewaniapciowego

Ostatniamodyfikacja20070113.strona37

 wzrostwpozycjistojcejisiedzcej sylwetkawchodzie dugokoczyndolnych,osiowezaburzenia, poziomkolcwbiodrowychprzednich ocenasymetriigowy,barkw,gbokotrjktwtali,wysuniciebioder wysokoiodstawanieopatek, zaburzeniapigmentacjiskry objawywiotkociskrnejistawowej dysmorfiatwarzy,wadypodniebienia ocenaruchomocikrgosupa ocenaklatkipiersiowejpodczasgbokiegowdechu ocenakrzywiznfizjologicznychzbokuiztyu testAdamsajeligarbebrowyposkonietuowiadoprzodupozostajewiadczyto oskolioziestrukturalnejjelizanikawiadczyskoliozieczynnociowej pomiarwielkocigarbuebrowegoiwauldwiowegowykonujesiskoliometrem wmiejscunajwikszejdeformacji pomiarkompensacjituowiapadaniepionuzwyrostkakolczystego7krgu szyjnegoiokreleniejegopooeniawstosunkudoszparypoladkowej, dekompensacjaklatkipiersiowejmierzysiprzezprzeprowadzeniepionuzfadu pachowegotylnegopostronieprawejilewejanastpniezmierzenieichodlegociod obrysukrtarzawikszego.Rnicawartocidlastronyprawejilewejjestmiar dekompensacjiklatkiwstosunkudotuowia kompensacjaskoliozysumaktwwygiwtrnychodpowiadawprzyblieniu wartociktowejwygiciapierwotnegopioncentralnypadawtedynaszpar poladkowpionybocznessymetryczne.Dekompensacjawpaszczynieczoowej stwierdzasigdypionspuszczonyzwyrostkakolczystegoC7padaobokszpary poladkowej Badanieradiologiczne
Ostatniamodyfikacja20070113.strona38

 zdjcianadugiejkliszyAP,bocznenastojco.Powinnyoneobejmowacay krgosup,klatkpiersioworazmiedniczestawamibiodrowymi wykrelasiCLKcentralnliniekrzyow,jesttoliniaprzechodzcaprzezrodek koci krzyowej wyznaczasikrgigraniczne,stonajbardziejnachylonedopoziomu,znajdujsi w pobliulubwprzeciciuCLK krgszczytowynajbardziejoddalonyodCLKustawionypoziomo Jeliznajdujesinapoziomie C6ipowyejskoliozaszyjna C7doth1szyjnopiersiowa Th2doth6piersiowawysoka Th7th9piersiowarodkowa Th10th11piersiowaniska Th12l1piersiowoldwiowa L2L5ldwiowa PomiarktaskrzywieniawgCobba.Pomidzystyczndogrnejpowierzchnigrnego krgugranicznegoastyczndodolnejpowierzchnidolnegokrgugranicznego,przeprowadzasi prostopadledoobuliniiktreprzecinajcsitworzktCobba.Rozpoznanieskoliozywymaga stwierdzeniktaconajmniej10stopni Ocenarotacjikrgwwg.NashiMoenaradiogramieAPoceniasipooenienasad ukwkrgwwstosunkudoliniicentralnejkrgw OcenakorektywnocipoleganawykonaniuRtgwprzechyachbocznychinawycigu. Radiogramnawycigupozwalaocenizzastosowaniemwycigupozwalaocenimoliwoci pooperacyjnejkompensacjiskoliozyiwybradolnypoziominstrumentacji KtebrowokrgowywgMechtypowykreleniuprostopadejdodolnejpowierzchniosi

Ostatniamodyfikacja20070113.strona39

ebraczcarodekcieniagowyirodekszyjkiebra.ktmierzysiobustronnieanastpnie rnicewartoponad20stopniwiadczyoprogresywnymcharakterzeskoliozy wczesnodziecicej TestRissera.Opisujeszestadiwkostnieniagrzebieniabiodrowego Pozostaebadaniaobrazowe tomografiakomputerowaprzydatnajestwocenieskoliozwrodzonych,umoliwia obserwacjrotacjiitorsji,krguorazdouwidocznieniapooeniaimplantworaz ocenaspondylodezy Rezonansmagnetycznymaznaczeniewwykrywaniuwadukadunerwowego, wskazanawprzypadkuodchylewbadaniuneurologicznym Innebadania TopografiapowierzchniowaPoleganaobrazowaniuikomputerowejanalizie zewntrznychobryswtuowia. Badanieelektrofizjologiczne.Wykorzystujesiwpracachnadetiologiskolioz koncepcjazaburzeneurohormonalnych

PrzebiegKliniczny wdziecistwieskrzywieniaomaejwartociktowejroniepowoli zmiandynamikiwokresiepokwitaniowegoskokuwzrostu wwiekudorosymskoliozyomaychwartociach<30stopnipozostaj,>50stopni postpuje WgBunnellajelinapocztkudojrzewaniaskoliozymaj 10stopniryzykoprogresjijest20% 20stopniryzyko60% 30stopniryzyko90% Jeliwkocowymetapiedojrzewania(Risser2)stopniryzyko30%20stopniryzyka2%

Ostatniamodyfikacja20070113.strona40

 tempoprogresjapozakoczeniuwzrostuwynosiokoo1% nastpstwaskoliozy zesppucnosercowyzniewydolnociprawokomorowserca blekrzya,blegrzbietuocharakterzeminiowopowieziowympowysikowe Problemynaturypsychologicznejmogwahaodprzemijajcychdopowanych

KlasyfikacjawgScoliosisResearchSociety
Skoliozaidiopatyczna wczesnodziecieca(03lata) ustpujca postpujca dziecica(4rzdopocztkuokresudojrzewania) modziecza(odpocztkuokresudojrzewaniadouzyskaniadojrzaocikostnej) dorosych Nerwowomiesniowa przepuklinaoponowordzeniowa(poraenna) rdzeniowyzanikmini dysautonomia(zespolrileyadaya) Miniowa artrogrypoza dystrofiaminiowa typuDuchennea obreczowokonczynowa twarzowolopatkoworamienna hipotoniawrodzona miotoniadystroficzna inne
Ostatniamodyfikacja20070113.strona41

wrodzona zaburzeniaformowaniakrgw jednostronneczciowe(krgiklinowe) jednostronnecakowite(polkregi) wolny pzwizany zwizany zaburzeniasegmentacji jednostronne(pytkakostna) obustronne(blokkrgowy) zaburzeniamieszane ztowarzyszcapatologiaukadunerwowego przepuklinaoponowa przepuklinaoponowardzeniowa wadydysraficzne diastomatomielia inne Nerwiakowokniakowato Mezenchymalna zespolMarfana homocystynuria zespolEhlersaDanlosa inne urazowa zamanielubzwichniecie poradioterapii inne przykurcztkanekmikkich
Ostatniamodyfikacja20070113.strona42

ropniakopucnej oparzenia inne dysplazjekostne achondroplazja dysplazjakregoslupowonasadowa karowatodiastroficzna mukopolisacharzdozy inne Nowotwory chorobyreumatoidalne chorobymetaboliczne krzywica modzieczaosteoporoza wrodzonaamliwokoci patologialedzwiowokrzyzowa kregoszczelina neurogenna zaburzeniagrnegoneuronuruchowego mzgoweporaeniedziecice zwyrodnienierdzeniowomozdzokowe ataksjaFriedriecha CharcotMarieTooth zespolRoussyegoLevy

czynnociowe posturalna wnastpstwieasymetriikoczyndolnych

Ostatniamodyfikacja20070113.strona43

 wnastpstwiewzmoonegonapiciamieni PodziachronologicznywgJamesaokrespojawieniasieskoliozy wczesnodziecice(scoliosisinfantilis)od0do3lat dzieciece(scoliosisjuvenilis)od4latdorozpoczciadojrzewania modziecze(scoliosisadolescentium)okresdojrzewania

Klasyfikacjaskolioz
PodziawgKingaiMoe Typ1skoliozadwuukowazprzewagldwiowej Typ2skoliozadwuukowazprzewagpiersiowej Typ3skoliozajednoukowapiersiowa Typ4skoliozadugoukowapiersiowawktrejL4pochylasiewstronwygicia Typ5podwjnaskoliozapiersiowa

PodziaGrucy SkoliozaIdo30stopni SkoliozaIIdo60stopni SkoliozaIIIpowyej60stopni

Podzialokalizacyjny A.Skoliozyjednoukowe 1.Skoliozapiersiowa 2.Skoliozapiersiowaniska 3.Skoliozapiersiowoldwiowa 4.Skoliozaldwiowa B.Skoliozadwuukowe

Ostatniamodyfikacja20070113.strona44

1.SkoliozapiersiowaiSkoliozaldwiowazrwnowaone 2.SkoliozapiersiowaiSkoliozaldwiowazprzewagpiersiowej 3.SkoliozapiersiowaiSkoliozaldwiowazprzewagledzwiowej 4.Skoliozapiersiowapodwjna 5.Skoliozapiersiowawysokaiskoliozapiersiowoldwiowa

Leczenie
midzy10a20stopniocenaco3miesicewiczenia wiczeniakorekcyjnoredresyjne wiczeniarozcigajceobkurczonetkankipostroniewklsejawzmacniajcepo stronie wypukejskrzywieniapoczonezwiczeniamiksztatujcymiprawidowkifoz wiczeniaoddechoweoddychanieprzeponowe,treningwytrzymaociowy

LeczeniegorsetoweWskazaniemjestprogresjaskoliozyiosigniecieprzezni2025stopni wgCobbauchorychniedojrzaychbiologicznie,ztestemRissera(<=4)jestwskazaniemdo rozpoczcialeczeniagorsetowego. Celemleczeniagorsetowego zatrzymanieprogresjiskoliozy,lubzmniejszeniatpanarastaniaskrzywienia uzyskaniesymetriiklatkipiersiowej ksztatowaniesymetriituowia Warunkipowodzenialeczeniagorsetowego: zrozumieniechoregoipoddaniesi2223hstosowaniagorsetu dobredopasowaniegorsetuijegookresoweambulatoryjnemodyfikacje osignieciewcigupierwszych23miesicywstpnejkorekcjiskoliozyw paszczynieczoowej50% Typyortez

Ostatniamodyfikacja20070113.strona45

 gorsetMilwaukeeCTLSO:odcieniekrgosupaprzezoparcieortezynatalerzach biodrowych,potylicyiuchwieinaciskupelotybocznejzelementamiwspomagania imonitorowaniaautokorekcjidokonywanejprzezchorego.Pelotyderotujace stosowaneswczcipiersiowejildwiowej.Zasadniczymzadaniemgorsetu Milwaukeejest zadziaaniesiamikorekcyjnyminazdeformowaneskoliozaokolicetuowia monitorowanieczynnejautokorekcji podparciemasyciaawskazaniemsskoliozyczcipiersiowej,skoliozyszyjno piersiowe,aprzywykorzystaniukoszazgorsetuBostonrwnieskoliozy piersiowoldwiowe,ldwiowe wadyograniczenieruchomocicaegokrgosupa GorsetyTLSOCheneau,Vienna,Boston(thoracolumbosacralorthosis) podramienne nieograniczajtakznaczneruchomocikrgosupa wskazaniemskoliozywktrychkrgszczytowynieprzekraczapoziomuth8 mechanizm:korekcjaskoliozyzapomacasiderotujacychwsystemie wielopunktowegonacisku Przeciwskazaniadoleczeniagorsetowego: skoliozyokrtkimsztywnymukuskrzywienia hipokifozalublordozaczcipiersiowejkrgosupa kontroleco3miesice,co612miesicykontrolaradiologiczna Zasadyleczenigorsetowego leczeniegorsetoewepowinnobyprowadzonedoosigniciadojrzaocikostnejto jestok4stopniaRissera sukcesemleczeniagorsetowegojestniezwikszenisie,lubzwikszeniedo10% wartociwyjciowktaskrzywienia leczeniegorsetowoniejestiniemoebyalternatywleczeniaoperacyjnego

Ostatniamodyfikacja20070113.strona46

Leczenieoperacyjne
Dopodstawowychwskazanale progresjaskoliozy duewartocikontoweskoliozysigajce4550stopniwg.Cobba sigajce40stopniktaCobbazewspistniejcahipokifozlublordozwczci piersiowejkrgosupa wzgldykosmetyczneawrdnichgowniedzeniedoodtworzeniasymetriitowiai klatkipiersiowej zaburzenianeurologiczneidolegliwociblowewspistniejceznieleczon skoliozauosbdorosych Metodyleczeniaoperacyjnego izolowanaepifizjodezadokonanapostroniewypukejskoliozy korekcjaskoliozyzdostputylnegowg.zaoeHaringtonazodroczona spondylodezwg.Moelubizeipfizjodezprzednia korekcjaistabilizacjaskoliozyzespondylodeztylnwg.zaoemetodyCD metodaCotrelaiDubousseta:korekcjabocznegoskrzywieniakrgosupa derotacjatranslacjakrguszczytowego,odtworzeniefizjologicznekifozy czcipiersiowejkrgosupazdostputylnego.zakadasihakipedikularne orazlaminarne,transwersalneorazrubyprzeznasadoweiprty. Instrumentacjezaczynasiodstronywklsej.Uprzedniodogityprtdo ksztatuskrzywieniazakadasipostroniewklsejprzeprowadzasimanewr derotacjiczylimanewrzmianyskoliozywkifoze.Nastpnymetapemjest dystrakcjasegmentarnawklsejstrony.Postroniewypukejzakadamypret ktregozadaniemjestumoliwianiekompresjiijednoczenieuciskgarb ebrowy.Nastpnieobaprtyczysipoprzeczkamitworzcstabilnysystem ramowywkocowymetapiedokonujemyoboeniazdekortykowanych tylnychelementwkrgosupaprzeszczepamikostnymiautogennymilub allogennymi.Wyniki:korekcjaskrzywieniasigajce5070stopniw
Ostatniamodyfikacja20070113.strona47

paszczynieczoowej,kilkanaciestopnirealnejdenotacjikrgw, odtworzeniekifozyczcipiersiowejkrgosupa.NabaziemetodyCD powstayliczneinstrumentarium metodaHaringtona:(obecnieniestosowana)korekcjaskoliozyzapomocprta dystrakcyjnegozaoonegopostroniewklsejukuskrzywieniaorazprta kompresyjnegopostroniewypukejzespondylodeztyln,pooperacyjnie kilkumiesicznygorsetgipsowyWyniki:moliwoosignieciekorekcji skoliozytylkowjednejpaszczynie.Wady:wystpowaniezzespoupaskich plecw,duyzakresinstrumentacjiispondylodezy uwolnienieispondylodezaprzedniapoczonazjednoczesnlubodroczonkorekcja istabilizacjazdostputylnegowg.zaoemetodyCD uwolnienieprzedniedrogendoskopowzrwnoczesnakorekcjistabiliacja krgosupawg.zaoemetodyCDzdostputylnego uwolnienieprzedniekorekcjaistabilizacjaprzedniakrgosupaistabilizacjaprzednia krgosupadokonanadrogendoskopow.

Skoliozywczesnodzieciece
Zewzgldunacigywzrostwobrbiekrgosupaleczeniejestwieloetapoweipolegana korekcjiskoliozywg.ZaoeHaringtonazodroczonspondylodezwg.Moe. Wskazaniemdoleceniaoperacyjnegojestktsigajcy45stopniodpowiedniwiekdziecka (od3rokuycia).Zabiegpoleganadelikatnymodsoniciutylnychelementwkrgosupatylkow miejscuzakadanieimplantwipodskrneprzeprowadzeniadystraktora.Pooperacyjnie stosowaniegorsetugipsowegolubgorsetuCTLSOlubTLSO.Kolejneetapyzaleneodwzrostu dziecka,odstopniautratydotychczasowejkorekcjicookoo612miesicy.Ostatecznaoperacjai spondylodezajaknajpniejnajkorzystniejpo10rokuycianajlepszewynikiprzyskoliozachz dugimikorektywnymukiemskrzywienia.Najczciejspotykanepowikaniato:wyamanie zaczepwdystraktoraiodleyny,samoistnaspondylodezatylna

Ostatniamodyfikacja20070113.strona48

Skoliozytypudziecicego
Gwnymproblememwtejgr.chorychjestwybrpomidzywieloetapowymleczeniemz odroczonaspondylodeziprzesuniciemwczasieostatecznejkorekcjiajednoetapowkorekcj skrzywieniadokonanzdostputylnegowpoczeniuzpondylodezprzedniajakoprofilaktyka korbowodowegoskrceniakrgosupa,doktregonajczciejdochodziwwynikudalszego rozszerzaniasikrgosupaperzyspondylodezietylnejuchorychniedojrzaychszkieletowotojest poniej10rokuycia. klinicznieobjawiasidekompensacjtuowiainarastaniemgarbuebrowego,utrat pierwotnejkorekcjileczeniekorbowodowegoskrceniakrgosupawymagazwyklereoperacji poczonezprzedueniemobszaruspondelodezy.

Skoliozytypudorastajcych Najbardziejzrnicowangruppodwzgldemwartociktaskrzywieniaumiejscowienia, stopniarozwojufizycznegocowymagaindywidualizacjisposobwleczenia.Uchorych niedojrzaychbiologicznieztestemRisserawynoszcym0i1stopienaleyrozway spondylodezprzedniwceluunikniciaefektukorbowodu.Skoliozyowartocikontowej przekraczajcej6570stopnimaokorektywnychwtestachklinicznychleczymyzapomoc uwolnieniaprzedniegoiinstrumentacjiprzedniejlubtylnej.Leczenieskoliozczcipiersiowej krgosupazdosteputylniegojestmetodoglnieuznanawwiecieizaakceptowan. Postpowaniepooperacyjne profilaktykaantybiotykowa pionizacjaod12dobypooperacyjne wspczesnetechnikistabilizacjiumoliwiajrezygnacjzunieruchomienia gorsetempooperacji stabilnyblokspondylodezywytwarzasiwcigukilkumiesicypooperacji aktywnoruchowapowinnabyograniczonawpocztkowymokresie pooperacyjnym

Ostatniamodyfikacja20070113.strona49

 Powikanialeczeniaoperacyjnego Powikaniawczesne zgonwnastpstwieoperacjioceniana0,04% anemiapooperacyjna odamaniewyrostkwstawowych,ukwkrgw niedokrwienierdzeniakrgowego cakowiteuszkodzeniardzeniawystpujezczstoci0,07% uszkodzenieoponikorzeninerwowychwczasiestosowaniarub transpedikularnych odmawprzypadkuresekcjieber przejciowezaburzeniaczynnocijelit wczesneinfekcjesbardzorzadkie Powikaniapne niestabilnoinstrumentarium odczynynametal pneinfekcje stawyrzekomy dekompensacjatuowia dolegliwociblowe

Ostatniamodyfikacja20070113.strona50

Kifozamodziecza
SchambujuKasongo

Definicja.Znieksztacajcachorobagrzbietu,wystpujewokresiedojrzewaniaobjawiasi pogbieniemkifozypiersiowejzokresowymidolegliwociamiblowymigrzbietuoraztypowym obrazemrentgenowskimwyraajcymsiezaburzeniamikostnieniardchrzstnego. Etiologia.Nieznana.Poniejpodanonajczciejprzytaczaneteoriepowstawania deformacji. Scheuermann(1920)jaowamartwicalistewekgranicznychtrzonwkrgw Schmorlzmniejszenieodpornocichrzstnychpytekgranicznych,umoliwia przebiciejdramiadystegowgbtrzonu Teoriamechanicznadysproporcjamidzyodpornocitkanekrosncego krgosupaobcieniezestronyukaduwizadowomisniowego. Teoriezmianpodwyszonegopoziomuhormonwwzrostu,urazwiosteoporozyniezostay potwierdzone.

Epidemiologia.Wystpowaniepo10rokuycianajczciejmidzy1317rokiemycia, czsciejuchopcw. Historianaturalna Etapychoroby Iokrespogbieniakifozy,brakblutzw.okresczynnociowywgBrochera IIokreszaburzeniakostnieniardchrzestnego,sklinowaceniakrgw,dalsza progresjakifozy,osabienieminieprostownikwgrzbietu,minibrzucha, wystpujblegrzbietu IIIokreszmianyznieksztacajcezwyrodnieniowe,blegrzbietuikrzya.Objawy uciskurdzeniawystpujrzadko.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona51

Przebiegwzalenociodlokalizacjizmian imlokalizacjanisza(najbardziejniekorzystnyodcinekpiersiowoldwiowy),tym obcieniakrgwwikszeadolegliwociczstsze zmianywkrgosupiepiersiowymgrnymirodkowymsdobrzetolerowane, najczciejbezobjawowe.

Obrazkliniczny Objawy zapostawagarbieniesi lokalizacjabluniecoponiejszczytukifozypodugotrwaymstaniulubsiedzeniu, opisywanyjestjakouczuciezmczenialubcierpnicia.Zmniejszasiewpozycji lecej. wystpowanieblukrzya niewspmiernodolegliwociblowychdocikocizmianradiologicznych pogbieniekifozyobejmujmujezazwyczajod35segmentw zwikszenielordozyldwiowejiprzodopochyleniemiednicy ktkifozypiersiowejilordozyldwiowejmierzysiplurimetremRippsteinalub mierzysigbokolordozyszyjnejildwiowejwcmprzyuyciupionustycznego doszczytukifozy(sposbStagnary) zagicieliniiwyrostkwkolczystych,widocznywyraniejwskonie badaniektapodkolanowegowceluwykryciaskrceniaminikulszowo goleniowychwpozycjilecej ustawieniebarkwwprzywiedzeniuiodstawaniedolnychktwopatek skrcenieminizginaczystawubiodrowegowykrywasitestemThomasa ocenakorektywnoci:wycigosiowywpozycjistojcej Badanieradiologiczne ocenazmianmiejscowychkrgw znieksztaceniekrgosupaiskutecznoleczenia
Ostatniamodyfikacja20070113.strona52

 wiekkostnyiprognozowanie bocznertg.wpozycjistojcejiprzedniotylnenadugiejkliszy nieprawidowoci: pytkigranicznenieregularne punktykostnieniawlistewkachgranicznychniepojawiajsilubs znieksztacone guzkiSchmorlatorbielowateprzejanieniawobrbietkankigabczastejtrzonu, oddzieloneodniejcienk,mocniejwysyconobwdka przestrzeniemidzykrgoweszwone sklinowaceniekrgw(ktponad5stopni) wydueniewymiaruprzedniotylnegotrzonwkrgw sklerotyzacjapodchrzestnaiosteofity Ktkifozyprzyjtowykrelamidzygrnpowierzchnitrzonuth4adolnpowierzchni trzonuth12.redniawartoktakifozywynosi37stopni(2050stopni)ktalordozyL1L% wynosi50stopni,ktapochyleniaplateaukocikrzyowej40stopni.Wartoktakifozy przekraczajc50stopniuwaasizanieprawidow

Rozpoznanie

Wiekwystpienieobjawwwokresiedojrzewania Blgrzbietuobjawniestay Kifozapogbieniecakowitejkifozypiersiowej(th4th12>50stopni) spowodowanenadmiernymzagiciemnaobszarzeconajmniej3segmentw Zmianykrgwwbadaniurtgzajcieconajmniejtrzechssiednichtrzonw, sklinowaceniekadegoznichwynoszceconajmniej5stopni,nieregularnyzarys pytekgranicznychtrzonw,ewentualnieobecnoguzkwSchmorla

Ostatniamodyfikacja20070113.strona53

Rnicowanie Plecyokrge:harmonijnakifoza(brakradiologicznychcechchoroby) Zapaleniekrkamidzykrgowego:jednopoziomowezwenieprzestrzeniz moliwocizrostumidzytrzonowego zmianywrodzone mukopolisacharydozy(zespHurler,zespMorquio) kifozydystroficzne(zespMarfana,Wrodzonaamliwokoci) kifozypourazowe

Leczenienieoperacyjne systematycznewiczeniawyprostnetuowiawleeniuprzodem odpoczynkiwcigudniawpozycjilecej pywanie,siatkwka,lekkaatletyka, odradzasi:podnoszeniaciarw,zapasy,wiolarstwo,kajakarstwo,kolarstwo chorychnienaleyzwalniazzajwychowaniafizycznego LeczeniegorsetemMetodaLyoska(Stagnara) udorastajcychzesztywndeformacj usunicieprzykurczuzgiciowgowstawachbiodrowychikulszowogoleniowych przygotowaniechoregowiczeniamirozluniajcymikrgosup,autowycigiem, wiczeniamiwyprostnymiiwzmacniajcymimisieprostownikgrzbietu, jednolubkilkakrotnezaoeniekorekcyjnegogorsetugipsowego zastosowanie,bezporedniopogorseciegipsowymostatecznegogorsetu plastikowego reklinujcegoorazkontynuacjawicze LeczeniegorsetemGorsetMilwaukee mazastosowanieumodszychchorychzkorektywnkorekcyjnkifoz wtrakcieleczeniagorsetemnaleyuzyskahiperkorekcjwartokifozyokoo

Ostatniamodyfikacja20070113.strona54

20stopni zastosowanieprzedzakoczeniemwzrostu(Risserponiej3),wiekkostnyuu chopcwdo15latudziewcztdo13lat,punktykostnienialistewekniepowinny czysiztrzonemkrgu gorsetdajeefektprzeciwblowy caodobowenoszeniegorsetustosujesieprzezokoo1218misicy odstawianieodbywasistopniowo Leczeniechorychzzakoczonymwzrastaniem bezdolegliwociizumiarkowanymstopniemznieksztaceniazalecasisportoraz wiczeniaminigrzbietuibrzucha zdolegliwociamilubznacznymznieksztaceniemmonaproponowaleczenia operacyjne

Leczenieoperacyjne przylokalizacjipiersiowoldwiowej dolegliwociachblowych ktkifozy6070stopni sklinowaceniepowyej10stopni brakakceptacjisylwetki Operacjapoleganakorekcjikifozyzdojciatylnegolubprzedniegoispondylodezie. WgMoekt>70stopnizdostpuprzedniegoitylnego <70stopnidostptylni

Ostatniamodyfikacja20070113.strona55

6 Spondylozachorobazwyrodnieniowakrgosupa
ukaszKubaszewski

Terminemspondylozyokrelasioglnieproceszmianzwyrodnieniowychorazstarzeniasi krgosupa.Definicjataznaturyobejmujezwyrodnieniekrkamidzykrgowegoorazstaww midzykrgowych. Terminosteofitozaopisujewyrolakostnetzw.osteofity,powstajcewwynikuzmian zwyrodnieniowychkrkamidzykrgowego(harddisc),lubwynikuprzebudowykostnejstruktur wizadowychkrgosupa(transversebars).Wprzebieguchorobyzwyrodnieniowejkrgosupa hypertrofiatkankikostnejmoepowodowa:stenozkanaukrgowego,stenozzachykw bocznychlubotworwmidzykgowych. Zmianyzwyrodnieniowekrgosuparozpoczynajcsi,najczciejwobrbiekrka midzykrgowegopowodujwtrniezmianywotaczajcychtkankach.Schorzeniejestpowszechne ipomimobrakusymptomwklinicznychwystpujeprawieuwszystkichludzi.Laurenceiwsp. stwierdzaobjawyradiologicznechorobyzwyrodnienioweju80%osbpowyej55rokuycia niezalenieodpci. Skadoweczcispondylozymonapodzielina: chorobzwyrodnieniowkrkamidzykrgowego zmianyzwyrodnieniowewyrostkwstawowych stenozjakoobjawrozrostutkankikostnejoraztkankicznejwotoczeniu strukturnerwowych Wtokuewolucjizwierztadwunonewrnysposbkompensowayprzyjciepostawy wyprostowanej.Utrzymywaylubutrzymujonerwnowagdzikirozwojowiduegoicikiego ogona(tyranozaurlubkangur),awprzypadkubrakurozwojuogonawykorzystywayzastpcz podporkoczyngrnych.Unaczelnych,niedawnoewolucyjnieuzyskanapionowapostawaciaa, spowodowaawystpieniezmianuksztatowaniakrzywiznwobrbiekrgosupa,doktrychnaley

Ostatniamodyfikacja20070113.strona56

min.wyksztaceniekifozykrzyowej.Spowodowaotoszeregzmianwtrnych.Dozmiantych nale:klinowyksztattrzonukrguL5orazzmianaksztatuprzestrzenimidzytrzonowejL5S1z jejotwarciemwkierunkubrzusznym.Wniektrychprzypadkachpodobnezmianymogby obserwowanerwnienapoziomiepowyej.Mechanizmyteostatecznieokazaysiniewpeni wystarczajce.Pionowapostawaciaawbezporednisposbzwikszaobcieniawobrbietkanek czcildwiowejkrgosupamogcstanowigwnprzyczynpostpuzmian zwyrodnieniowych.Rozwjzmianmoebyspowodowanypoczeniemruchomej(elastycznej) czcikrgosupazczciowzgldnieograniczonejruchomoci(sztywn).Segmentruchowy odpowiadajcypowyszemuzaoeniutopoczenieostatniegokrguldwiowegozkoci krzyow.Wobecpowyszegopredysponowanyjestondowystpowaniazmian zwyrodnieniowychnawetwwarunkachfizjologicznych.Potwierdzeniemtejkoncepcjiszmiany obserwowanewprzypadkachwrodzonychzrostwkrgw. Istniejbadaniapotwierdzajcepredyspozycjerodzinnewystpowaniachoroby zwyrodnieniowejkrkamidzykrgowegoimplikujcczynnikigenetycznewjejrozwoju.Z punktuwidzeniaepidemiologicznegoorazewolucjichorobazwyrodnieniowakrgosupabdzie corazczciejspotykanymschorzeniemmedycynyprzyszoci.Przyczynpowyszegojestfakt,e chorobazwyrodnieniowanieprzyczyniasidowzrostumiertelnociwrdosobnikwchorych oraz,ezazwyczajwystpujepniejniosigniciedojrzaocipciowejizdolnocirozrodczej.Z tegotewzglduniewystpujprzeszkodyprzekazywaniaczynnikwgenetycznych predysponujcychdowystpieniachorobyzwyrodnieniowejkrgosupa.

Chorobazwyrodnieniowakrkamidzykrgowego Zmianymorfologicznewchorobiedyskowej
Patologiawobrbiekrkajestjednymzpierwszychobjawwchorobyzwyrodnieniowej krgosupa.KirkaldyWillisiwsp.zaobserwowali,eokrnepkniciaspierwszymsymptomem rozpoczynajcychsizmianchorobowych.Wpniejszymetapiepojawiajsipkniciao promienistymprzebieguszczeliny.Nachemsonpodzielietapyzwyrodnieniakrka midzykrgowegona4stopnie:

Ostatniamodyfikacja20070113.strona57

 1stopiejdrojestjasneigalaretowate,wyranieodgraniczoneodpiercienia,bez widocznychgoymokiemnieregularnociwbudowie; 2stopiejdrojestnadaloddzieloneodpiercienianatomiastprzybierastruktur bardziejwknist; 3stopiepogbiasiwknisteutkaniejdra,takegranicapomidzy piercieniemniejestzauwaalna,stwierdzasitakepknicia; 4stopieszczelinypkniciaobejmujjdroorazpierciewknistyjednoczenie stwierdzasiobecnoosteofitw. Zmianyzwyrodnieniowekrkamidzykrgowegozaczynajsiumczyznw2dekadzie ycia,natomiastukobietnieznaczniepniej.Wwieku50latobecnesjuu97%pacjentw. Najbardziejdynamicznieproceszwyrodnieniaprzebiegapomidzy25a35rokiemycia.

Krekmidzykrgowyanalizahistochemiczna.
Wskadkrkamidzykrgowegowchodzproteoglikany,glikoporteiny,biaka niekolagenoweorazpynrdkomrkowy.Proteoglikanyobecnewkrkumidzykrgowym,pod wzgldembiochemicznym,przypominajwielocukrypodobnedowystpujcychwchrzstce stawowej.Skadajsipolipeptydu,glikozaminoglikanuorazsiarczanuchondroitynyoraz siarczanukreatynypoczonychzpolipeptydowymrdzeniem.Jakospoiwowielocukrwstwierdza sitakekwashialuronowy. JdromiadysteskadasizarwnozkolagenutypuI,ktrynajczciejwystpujewskrze, cignachoraztkancekostnej,jakikolagenutypuII,ktrynajczciejwystpujewchrzstce stawowej,zapewniajcodpowiedniewaciwocibiomechaniczne.Wskadjdramiadystegou modychludziwchodzigwniekolagentypuII.Charakteryzujesionmniejszymupakowaniem proteoglikanwnikolagentypuIprzezcopozwalanamagazynowanieznacznychilociwody. Pierciewknistyskadasiwwikszoci(60%)zkolagenutypuIIiwpozostaejczciz kolagenutypuI.ZawartokolagenutypuIzwikszasiwrazzprzyblianiemsidoobwodu piercienia,gdziejestonpodstawowymskadnikiem. Zwiekiem,zarwnowobrbiejdrajakipiercieniawknistego,stosunekzawartoci

Ostatniamodyfikacja20070113.strona58

poszczeglnychtypwkolagenuulegazmianienakorzytypuI.Wstarzejcymsikolagenie wzrastaliczbanieredukowalnychwzajemnychpoczekrzyowychczcychacuchy proteoglikanw.Odwracalnetypypoczepomidzyacuchamispotykanesnajczciejuludzi modych,do25rokuycia.Obecnopoczekrzyowychodwracalnychokazaasiby czynnikiemwarunkujcymsynteznowegokolagenu.Badaniafluorescencyjnewstarzejcymsi dyskupotwierdziydodatkowoobecnokolagenutypuIII.Jesttonajprawdopodobniejkolagen syntezowanydenovo,ktrynajczciejpowstajewobszarachwystpowanianajwikszych napre.Zjawiskotomoebyinterpretowanejakokomrkowaodpowiednaobcienia patologiczne. Wwynikubrakubezporedniegounaczynieniajdramiadystego,metabolizmjest spowolnionyicharakteryzujesirodowiskiemkwanymwwynikuprzewaajcejprzemiany beztlenowejWymianasubstancjiodywczychwobrbiejdramiadystegodokonujesina zasadzieosmozyprzezchrzstkblaszkigranicznejznaczykrwiononychtrzonwkrgw. Dodatkowopierciewknistyjestzaopatrywanyzsystemunaczysegmentalnych. Zawartowodywjdrzemiadystymwynosi85%uniemowltorazzmniejszasido65% wwiekustarczym.Tkankawknistapiercieniazawieramniejwody,lecztakewrazzwiekiem jejzawartoulegastopniowemuzmniejszaniu.Wmiarstarzeniazmniejszasipiciokrotnie zawartoproteoglikanwwjdrzeorazpiercieniu.Efektemtegoprocesujestutratawodyprzez jdro.Badaniawskazujnazalenowaciwocielastycznychjdrabezporednioodstosunku zawartociporoteoglikanwdokolagenu.Zmniejszeniewspczynnikaprowadzidoutraty waciwociosmotycznych,utratywodyorazzmniejszeniaprzestrzenimidzytrzonowej,atake zmniejszeniaelastycznocitkanki.Kocowymefektemprocesujestzmniejszeniewytrzymaocina obcienia. Wobrbietkankikrkamidzykrgowegomoetakedochodzidosyntezylubaktywacji enzymwlitycznychwtymtakeproteaz,comoestanowijedenzczynnikwskadowych chorobyzwyrodnieniowej.

Teoriezwyrodnieniakrkamidzykrgowego
Wrazzrozwojemnowoczesnychtechnikbadawczychstopniowopoznajemyprocesstarzenia
Ostatniamodyfikacja20070113.strona59

sikrkamidzykrgowego.Obecnawiedzaniepozwalajednoznaczniestwierdzijakiestego przyczyny,natomiastistniejeszeregteoriiprbujcychtumaczyproces. 1) MouwiHitchonpodajjakogwnprzyczynchorobykrkamidzykrgowego depolimeryzajproteoglikanw.Uszkodzoneczsteczkicharakteryzujsizwikszon osmolarnoci,powodujcwefekcienapywwodydojdramiadystegoiwzrostjego objtocicowefekcieprowadzidowzrostucinieniaorazwzrostusidziaajcychnapiercie wknistypowodujcjegouszkodzenie.Potwierdzeniemtegoprocesujestobserwowanew badaniachrezonansumagnetycznegowieychwypuklinjdramiadystegoiwzrost intensywnocisygnauwobrazachT2zalenych. 2) Przyczynchorobyzwyrodnieniowejmogbypowtarzajcesiurazypowodujce mechaniczneuszkodzeniestrukturypiercieniawknistego. 3) Inniautorzy,jakopierwotnprzyczynzmianwstrukturzebiochemicznejkrka midzykrgowego,uwaajzaniknaczywwarstwiepodchrzstnejblaszekgranicznych, odpowiedzialnychzaodywianie. Efektemtoczcegosiprocesupatologicznegojestzmianastrukturykrkazezmniejszeniem ilociglikoproteinorazwodycojestobserwowanewobrazierezonansuwpostaciczarnegokrka midzykrgowego(blackdisc).

Zmianyzwyrodnieniowestawwwyrostkwstawowych
Niewewszystkichprzypadkachspondylozypierwotnymmiejscemzmianzwyrodnieniowych jestkrekmidzykrgowy.Videmanwprzeanalizowanymmaterialezaobserwowazmiany zwyrodnieniowewobrbiewyrostkwstawowychu20%bezzmiankrkamidzykrgowego.W pozostaejczciprzypadkwzmianyzwyrodnieniowestawwmidzywyrostkowychswymikiem pierwotnychzmianzwyrodnieniowychkrkamidzykrgowegocoimplikujeteoriastaww sprzonychwobrbiesegmenturuchowego.

Stenozakanaukrgowego
Przeomowymodkryciembyoopisanieobjawwklinicznychzwizanychzzweniem przekrojukanaukrgowegoprzezSumitaukarwzachondroprazj.Podobneobserwacje

Ostatniamodyfikacja20070113.strona60

poczyniliBaileyiCasamajorw1911rokuopisujczaburzeniawbadaniuneurologicznym.Jako leczeniezalecaliwykonanielaminektomii.JakopierwszyterminustenozauyVerbiestw1949 rokuiudokumentowajprzypomocymielografii. Sowostenozajestpoczenieaciskiegosowastenosoznaczajcywskiorazsowa osisokrelajcympatologi.Postacchinirozszerzydefinicjstenozyuwaajc,epoza zweniemkanaukrgowego,wystpujetakezweniekanawmidzykrgowych.Wg Postachiniegostenozamoewystpowanajednymlubnawielupoziomach. Stenozamoewystpowawcentralnejczcikanaukrgowego,przednioboczniena przebiegukorzeninerwowychdostawwmidzywyrostkowychorazwobrbiekanaw midzykrgowym(stenozapodwyrostkowa).Wzalenociodmiejscawystpowaniastenozy objawymogograniczasidojednegokorzeniajaktoobserwujesiwprzypadkustenozy zachykabocznegolubwpywanazaburzeniawobrbieunerwieniakilkukorzeniwprzypadku wielopoziomowejstenozyldwiowej,gdzieobserwowamonaobustronnedolegliwociblowe obejmujcekilkadermatomw. Postacchiniwprowadzitakeokreleniepseudostenozy.Wgautora,termintenpowinienby zarezerwowanydlakilkuschorzetakichjak:krgozmykcieniowy,guzwobrbiekrgu,lub stenozawwynikupooperacyjnegorozplemutkankiblizny.Objawywpowyszychprzypadkach mogbypodobnenatomiastprzyczynniejestzweniekanaukrgowegowwyniku zwyrodnieniowegoprocesurozrostowegoelementwkostnychlubwknistych. Definicjastenozynapotykaproblemujednoliconychkryteriwrozpoznania.Verbiestw zaproponowanejprzezsiebieklasyfikacjiopierasinawymiarzeprzedniotylnymkanau krgowegowpaszczynieporodkowej.Zanimrozpocztostosowanietomografiikomputerowej, jakoprawidowywymiarkanaukrgowegowpaszczyniestrzakowejuznawano1215mm. Powyszezakresynormyniewykazywayistotnejkorelacjizestanemklinicznymchorych. ObecniewikszospecjalistwzgadzasizdefinicjEpsteina,estenozmonanazywa niestosunekpomidzyprzekrojemkanauorazstrukturprzebiegajcychprzezjegowntrze. DlategoteprzyuyciumielografiiKTPenningiWilmnikpodobniejakVerbiestniestwierdzili korelacjiobjawwklinicznychwzalenociodprzekrojukanau.Okrelilionijednak,epole
Ostatniamodyfikacja20070113.strona61

przekrojuwikszeni145mm2jestzwizanezniewielkimryzykiemwystpowaniadolegliwoci. Natomiastuchorychzobjawamiciasnotypoleprzekrojubyoznaczniemniejszeniredniaw populacjiiwynosia105mm2,cobezporedniopotwierdzaoteoriEpsteina.Autorzystwierdzili take,eksztatkanauwpywanajegopojemno.Uosobnikw,uktrychprzekrjkanau krgowegozblionyjestdookrgulubelipsybardzorzadkoobserwujesiobjawykliniczne stenozy.Wtakichprzypadkachwyrostkistawoweskrtsze,ablaszkiukwuoonespod wikszymktem.Odmiennasytuacjawystpujewprzypadku,gdyprzekrjkanaumaksztat trjlistnym(trjktnym)costwarzaryzyko,estosunkowoniewielkawypuklinakrka, szczeglniewobrbiezachykabocznego,moespowodowaucisknastrukturynerwowe.

Klasyfikacjastenozy
Arnoldipodzieliciasnotkanaukrgowegopodwzgldemokresuwystpieniaczynnika patologicznegona: wrodzon, rozwojow, oraznabyt.

Czynnikiistotnedlazaistnieniestenozywrodzonejoddziaywajprzedurodzeniem. Najczstszymiprzyczynamistenozywrodzonejsinnewrodzonedeformacjewobrbie krgosupa.Stenozawrodzonamoebyspowodowana: zaburzeniamidysraficznymi,ktrymczstotowarzyszzaburzenia neurologiczne; dysostoz,gdzieprzyczynmonaupatrywawhipoplazjajderkostnienia wrazzesynostozwobrbiewyrostkwkolczystych; zespldAnquinajesttostenozaprzejcialdwiowokrzyowego, stwierdzasibrakwyrostkakolczystegoS1,blaszkaS1wytwarza przyrodkowowynioso,awyrostekL5jestpowikszonyiuciskagrn czodcinkakanaukrgowego,ktrymauoenielordotyczne. Stenozarozwojowajestzwizanazzaburzeniemwzrostuwobrbiekrgw,ktreulega

Ostatniamodyfikacja20070113.strona62

nasileniuwcigucaegorozwojuosobniczego.Arnoldiiwsp.podzielilijenadwiegrupy: zaburzeniakostnieniawrodzonewachondroplazjiorazhipohondroplazji, chorobieMorquioorazniskorosoci; idiopatycznastenozaodcinkaldwiowego.

Stenozanabytatodeformacja,ktrawystpiawwynikuczynnikwrodowiskowych najczciejwprocesiestarzeniasikrgosupa.Doprzyczynstenozyzwyrodnieniowejzaliczasi: spondylozwtymtakekrgozmykzwyrodnieniowy, krgozmykpourazowy, chorobPageta, fluoroz.

Donabytychstenozzaliczasitakestenozyjatrogennepooperacyjnychzabiegach dekompresji,laminektomii,spondylodeziekrtkoodcinkowejbdchemonukleolizie. Pierwszymobjawemstenozyzwyrodnieniowejsdolegliwociblowekrzyawwyniku zmianzwyrodnieniowychkrkamidzykrgowegolubhipertrofiistawwmidzykrgowych.

Patogenezastenozyzwyrodnieniowejwczcildwiowejkrgosupa
Pocztkiemstenozysnajczciejzmianyzwyrodnieniowekrkamidzykrgowego. KirkaldyWillisiwsp.wprowadzilikoncepcjzespoutrzechpoczonychstawwwobrbie jednostkiruchowejkrgosupa,wskadktregowchodz:krekmidzykrgowyorazparzyste stawymidzykrgowe.Zmianyobecnepocztkowowjednymzestaww,mogwtrnie doprowadzidopatologicznychobcieiwkonsekwencjidozaburzewdwchpozostaych.W przebiegupatologiikrkamidzykrgowegonapocztkudochodzidoobnieniatylnejczci przestrzenimidzytrzonowej.Powodujetorotacjgrnegokrguorazprzyblieniewyrostkw stawowychgrnychwkierunkutylnejczcizachykabocznegokrgupooonegoponiej.Na pocztku,wobrbiestawwmidzywyrostkowych,proceszapalnyobejmujebonmaziow. Reakcjazapalnaindukujenastpniezmianywknistewobrbiechrzstkistawowej.Dochodzido zmniejszeniagrubocichrzstkiorazrozciganiciawizadestawwmidzykrgowychi zwikszonejruchomoci,awkonsekwencjipodwichni.Zwikszonaruchomowobrbie

Ostatniamodyfikacja20070113.strona63

stawwmidzykrgowychpowodujenasileniezmianzwyrodnieniowychwpostacihiperplazjii formowaniasiosteofitwwobrbiestawwkrgosupa.Zmianyzwyrodnieniowemog wystpowapocztkowowjednymstawiemidzykrgowympowodujczmianyrotacyjne, podwichniciaorazprotruzjwyrostkastawowego,wkierunkukanaumidzykrgowegopo stronieprzeciwnej.Takezmniejszenieprzestrzenimidzytrzonowejjestprzyczynzwenia kanaukrgowegopoprzezuwypuklajcsitylnczpiercieniawknistego.Podobneobjawy mogpowodowaosteofityzwajcekanakrgowywwynikuossyfikacjiwizadapodunego tylnego.Zmianytemogprowadzirwniedosegmentalnejniestabilnoci,gdziezwikszona ruchomomoepowodowaprzerostwizadezuciskiemnastrukturynerwowe.W pocztkowychstadiachzwyrodnieniawobrbiestawwmidzykrgowychnajczciejdochodzido retrolistezy.Zmianytenajczciejsprzyczynwtrnychzmianzwyrodnieniowychwssiednich segmentachprowadzcychdowielopoziomowejstenozy. PrzyczynnajczstszegowystpowaniastenozywsegmentachruchowychL4L5iL5S1jest budowawyrostkwstawowychpredysponujcychdowystpowaniauciskunakorzenienerwowe. Wyrostkistawoweswikszewporwnaniudopozostaychkrgwldwiowychisbardziej odchyloneodpaszczyznystrzakowejniprzyinnychkrgachldwiowych.Powodujetoznaczne wydueniekanawmidzykrgowyhistwarzawikszeryzykouwiniciastrukturnerwowych. Stenozajestnaturalnymelementemstarzejcegosikrgosupa.Dolegliwociblowe wystpujjednaktylkouczcichorych.Odpowiedzinapytaniedlaczegotakjestnarazienie znaleziono.

Epidemiologiastenozyzwyrodnieniowejwczcildwiowejkrgosupa
Czstowystpowaniastenozywprzebieguchorobyzwyrodnieniowejkrgosupajest zrnicowanawzalenociodprzyjtejmetody.DeVilliersiBooysenw1976stwierdziliw populacjiliczcej850przypadkwczstowystpowanianapoziomie6%.Robersoniwsp.w grupie2000przypadkwstenozstwierdziliu1,7%badanych.Zewzgldynaniejasnekryteria rozpoznaniastenozyobjawykliniczneczytylkoobrazradiologiczny,czstowystpowania stenozy,wprzebieguchorobyzwyrodnieniowej,woglnejpopulacjidodzisiajniejestokrelona. Wiekwystpieniapierwszychobjawwstenozyzwyrodnieniowejjestbymoezalenyod
Ostatniamodyfikacja20070113.strona64

warunkwanatomicznych.Uosobnikwzwskimkanaemkrgowymstenozawystpimoew wiekulat30.Podobniestwierdzasiwystpieniestenozywprzypadkachczynnikwwrodzonych orazrozwojowychpredysponujcychdowystpieniastenozyjakwprzypadkuachondroplazji.W przypadkustenozynabytejwikszobadawskazujenajejnajczstszewystpowaniepomidzy5 i7dekad.Stenozazwyrodnieniowarzadziejjestspotykanaprzed50rokiemycia.W przeprowadzonychbadaniachniezaobserwowanokorelacjiwystpowaniastenozywzalenociod pci.Pocztkowebadaniawskazyway,ewprzypadkustenozyrozwojowejoraznabytejbardziej predysponowangrupsmczyni.Ostatniebadaniawskazujjednakeproblemtendotyczyw przewaajcejczcikobietwstosunkudomczyzn(5:1).Czstszewystpowaniestenozy zwyrodnieniowejukobiet,moebyspowodowanezmianamimechanicznychwaciwoci wizadepodwpywemzmieniajcejsigospodarkihormonalnej. Typbudowyorazwykonywanyzawdtakemoewpywanaryzykowystpowaniazmian zwyrodnieniowychprowadzcychdostenozywczcildwiowejkrgosupa.Badaniawykazay ponadtowypywpaleniatytoniunawystpowaniestenozy,comoebywizaneztendencjdo zmiannaczyniowychpowodujcychniedokrwieniewobrbiejdramiadystegooraz przyspieszenieinnychzmianzwyrodnieniowych. TakepewnenawykiywieniowezostayprzezClarkaiwsp.zidentyfikowanejakomogce miewypywnarozwjstenozy.Badaczewizalimayprzekrjkanauzdietubogwbiako. BadaniatezostaypotwierdzonewbadaniachnazwierztachprzezPlattaiStewarta.Jakkolwiek wymiarstrzakowykanaukrgowegoosobnikadojrzaegoosiganyjestwwieku10lat,tym samymzaburzeniaywieniowemusiaybywystpidotegookresu,abywpynnajegowielko. Podobnewnioskipostawionouchorychzzaburzeniamidysraficznymikrgosupa,gdzieniedobory witaminwokresieprenatalnymmiaywpywnarozwjchoroby. Wprzebieguzmianpatologicznychdochodzidouwapnieniawizadapodunegotylnegow czcildwiowejkrgosupa.Procesowitemuczstotowarzyszywytwarzaniewyrolikostnych szczeglniewdolnychsegmentachczcildwiowej.Zmianytemogbezporednioprzyczynia sidozmniejszaniapolaprzekrojukanaukrgowegowywoujckliniczneobjawyciasnotyjakto postulowaSpurling.Wobrbiewizademoedochodzidozwyrodnieniatorbielowatego
Ostatniamodyfikacja20070113.strona65

powodujcwnastpstwiestenoz.Rwniewtrnanadmiernalordozaprowadzidostenozyw wynikuskrceniaifadowaniasiwizade.

Objawystenozykanaukrgowegowczcildwiowej
Oglnymiobjawamiklinicznymistenozykanaukrgowegos: dolegliwociblowe, radikulopatia, mielopatia.

Objawystenozywczcildwiowej: blekrzya, blekorzenioweozmiennymnasileniu, mczliwoorazosabieniemini, chromanieneurogenne, ischialgiadolegliwociblowewprzebiegunerwukulszowego(L4S3 korzenioweparestezjelubdysestezjeswynikiemstenozyzachyka bocznego, objawyjakpowyejnaprzebiegunerwuudowegowprzypadkustenozy segmentwL2L4, zespogonakoskiego,naktryskadajsizaburzeniaczucia,bllub parestezje,osabieniemini,orazasymetryczneosabienieodruchw cignistychwkoczynachdolnych,brakzaburzeczuciawobrbie krocza.zaburzeniaczynnocipcherza,zwieraczaorazerekcjimog wystpiwpniejszymokresiechorobytylkouczcichorych. jelidostenozydochodzinawyszychpoziomach,wczcipiersiowej objawysbardziejsymetryczneiwystpujwczeniej,odruchycigniste wobrbiekoczyndolnychswygrowane,normalnelubosabionew zalenociodpoziomuucisku. Zaburzeniaoddawaniamoczudoktrychnajczciejnaleynietrzymaniemoczujestrzadko

Ostatniamodyfikacja20070113.strona66

spotykanewprzebiegustenozyiwystpujezazwyczajw34%przypadkw.Dolegliwoci zwizaneznietrzymaniemmoczu,nagpotrzebmikcjiorazniemonocidocakowitego oprnieniapcherzanajczciejmogbyprzyczynzaburzewobrbiepcherzalubcewki, czstospotykanychustarszychpacjentwobojgapci.

Obrazklinicznyuchorychzestenozwczcildwiowejkrgosupa
NajczciejdochodzidostenozynapoziomieL4L5,gdziewobrazieklinicznymdominuj objawykorzenioweL5powodujczaburzeniawczynnociminiprostownikadugiegopalucha (m.extensorhallucislongus)orazminiapiszczelowegoprzedniego(m.tibialisanterior). wiczeniamognasilaobjawyosabieniatychminiorazasymetrycznoodruchw cignistych.Upacjentwzdugimokresemnasileniasymptomwmoedojdoatrofiiminiw obrbieudaorazgoleni.Wprzypadkustenozyzachykabocznegoczciejobserwujesiobjawy korzenioweniwprzypadkustenozycentralnej.Objawyzwizanezzaburzeniemukrwienia strukturnerwowychbezischialgiiVerbieststwierdziu23%pacjentw.Zaburzeniaczucia wystpujrzadziejniruchoweimonajestnajczciejzidentyfikowawobrbiedermatomuL5 lubS1.Jeelizaburzeniaczucianiesograniczonedodermatomwpowinnosi,wdiagnostyce rnicowej,rozwayneuropati.Objawosabieniaodruchwcignistychmoeby niespecyficznyzracjiichosabieniauludzistarszychjakiupacjentwzneuropatiobwodow. NiektrzyautorzystwierdzajbrakobjawurozcigowegoLasegueawstenozieldwiowej. Verbiestwykaza,eobjawtenstwierdzasiu24%chorychzestenozbezwypadniciajdra miadystegoiu76%zwspistniejcprzepuklinjdra.Objawtenniejeststwierdzanyw izolowanejstenoziezachykabocznego.Podczasbadaniazakreswruchukrgosupazginaniedo przoduwprzeciwiestwiedoprostowanianiejestograniczonedolegliwociamiblowymi. Chromanieneurogenne Verbiestjakopierwszyw1949rokupierwszyopisa,uchorychzestenozldwiow, objawyzwizanezuciskiemwobrbieogonakoskiegoprzypominajcechromanienaczyniowe. ZdefiniowacechychormanianeurogennegoopierajcsinakryteriachCharcota stosowanychwchormaniunaczyniowym,wktrymtakeobserwujesiblepodczasruchu,ktre

Ostatniamodyfikacja20070113.strona67

jednakustpujpoodpoczynku. Dlarozpoznaniachormanianeurogennegopotrzebnejeststwierdzeniewszystkichz poniszychkryteriw: objawwniestwierdzasipodczasodpoczynku, objawysnatylesilne,abyupoledzaylubuniemoliwiaychodzenie, objawyustpujpokrtkimodpoczynku(<30min)poczymchorymoe kontynuowachodzenieadowystpienianastpnychobjaww. Wchromaniuneurogennymwprzeciwiestwiedonaczyniowegoobjawyrozpoczynajsi proksymalnieirozwijajsiwkierunkudystalnym.Ulgitymchorymnieprzynosisamo zatrzymaniesi.Objawyustpujpozmianiepozycjiciaa:kucnicielubpochyleniesidoprzodu. Klinicznieistotnymczynnikiemrnicujcymjestdystans,poktrympojawiajsiobjawy.W chromaniuneurogennymwprzeciwiestwiedonaczyniowegojestonzmienny.Naleyzwrci uwag,euczcipacjentwmoerwnoczeniewystpowastenozajakizaburzeniakrenia obwodowegowywoujcnakadaniesiobjaww. Innjednostkchorobow,jaknaleyrnicowazchromaniemneurogennym,jest obwodowaneuropatianajczciejwprzebieguzaburzemetabolicznychnp.cukrzycy.Objawiasi onanajczciejzaburzeniamiczuciawpostaciuczuciapiekcegobluorazprzeczulicy rozpoczynajcejsiwobrbiestp(zaburzeniaczuciatypuskarpetkowego)przenoszcsi proksymalnie.Dolegliwocistajsizazwyczajnajbardziejdokuczliwewnocyiwystpujstale niezalenieodaktywnociczypozycjiciaa.Najwaciwszmetodrnicowaniajest potwierdzeniewbadaniachelektromiograficznychwydueniaprzewodzenianuronalnego. Wstenozieczciejspotykanejestchromanieniobjawykorzeniowe.

Przyczynydolegliwociblowychgrzbietuwstenozieldwiowej
Prawdopodobnprzyczynodczuwanegoprzezpacjentwblujeststanzapalnyoraz dranieniewobrbiegazioponowychnerwurdzeniowego.Zaopatrujoneczuciowokolumn tylnkrgosupa,wizadopodune,piercieorazstawymidzykrgowejakrwnieopon tward.Wknanerwowesjednaknatylemae,ejednoznacznepotwierdzeniezwizkuz

Ostatniamodyfikacja20070113.strona68

patologijesttrudne.Inniautorzydopatrujsiprzyczyndolegliwociblowychwuciskuna strukturynerwowe.Olmarkerdowid,ecinieniepowyej66,7hPa(50mmHg)wobrbiekanau krgowegonapoziomieogonakoskiegoprowadziodoskurczunaczyniowegoorazzmianw przewodnictwieimpulswnerwowychwobrbiekorzeni.Jednakecinienietakiejestpraktycznie niespotykaneprzyyciowo.Wgrupiepsw,naktrychprzeprowadzanebyybadania,cinienie tegorzduwizaosizezmniejszeniemprzekrojukanaukrgowegooconajmniej2/3.Badaniate poredniopotwierdzajwynikiSchonstrma,ktryzaobserwowazaburzeniaczucioweprzy zweniuprzekrojukanaukrgowegoo50%.Zrnicowanewystpowanieobjawwblowychw schorzeniachkrgosupauludzimoewizasizosobniczzmiennympolemprzekrojukanau krgowego.Cinienierzdu7,513,3hPapowodujezahamowanieprzepywuylnegoiwefekcie zaburzeniaukrwieniakorzeni.Wyszecinieniapowodujzaburzenianeurologicznewwyniku obrzkunaczyniowego.Cinienierzdu133,3hPapowodujeznacznezaburzeniaprzewodzenia eferentnegoorazaferentnego,jednakzmianytemajcharakterodwracalny.Neuronyczucioweso wielebardziejwraliwenipozostaecowyjaniafaktszybszegopojawianiasizaburze parestezjiorazinnychzaburzeczuciowychprzedwystpieniemniedowadw.Przeduajcysi ucisknastrukturynerwowewwikszociprzypadkwprowadzidodemielinizacjinerww. Elementyczucioweucinitychpczkwnerwowychstebardziejwraliwenabodceblowe. InnejpatologiidolegliwociblowychdopatrywalisiArnoldiiwsp.Stwierdzilioni podwyszeniecinieniaylnegowtrzoniekrgwuosbzestenozldwiow.Jednakzmianyte niewyjaniajzmiennegocharakterusymptomworazzmiannasileniadolegliwociwzalenoci odprzybieranejpozycjiciaa. Bardziejracjonalnymwyjanieniemprzyczynpowstawaniadolegliwociblowychwydaje sibykoncepcjazaburzeniaprzepywuttniczegostrukturnerwowychogonakoskiego. Zwikszeniecinieniawewntrzkanaowegowpozycjistojcejorazwykonywaniewiczemoe prowadzidowzgldnegoniedotlenieniamiejscowego.Zaburzeniaprzepywuttniczego powodujcelokalnyniedobrtlenuustpujszybkowpozycjisiedzcejorazpochyleniu,kiedyto zwikszasiprzekrjkanaukrgowegouatwiajcprawidowewypenienieoyska naczyniowego.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona69

Charakterystyczncechstenozyzachykabocznegojestwystpowanieobjaww korzeniowychpodczaspozycjiwyprostnejorazpodczaschodu,ktreustpujpodczassiedzenia. Zalenotychdolegliwociodpozycjijestcechrnicujcstenozzachykabocznegooducisku spowodowanegoprzezwypadnitejdromiadyste,poniewawprzypadkuwypadnicia dolegliwocisbardziejnasilonewpozycjisiedzcejzpowoduzwikszonegocinienia midzytrzonowegoorazrozciganiatylnejczcipiercieniawknistegouciskajcegonastruktury nerwowe.Takewstenoziezachykabocznegospotykasiwprzewaajcejliczbieprzypadkw dolegliwocijednostronne,podczasgdywprzypadkuchormanianeurogennegoobjawys obustronneizazwyczajnieprzypominajobjawwkorzeniowych.

Etapychorobyzwyrodnieniowejkrgosupaijejleczenie
Wspondyloziewyrniamytrzyetapy. Wpierwszymetapietzw.dysfunkcjidochodzidozamianzapalnychmaziwkistaww midzywyrostkowychorazzwyrodnieniachrzstki,wobrbiepiercieniawknistegodochodzido pkniokrnych.Badaniaobrazoweniewykazujznacznychodchylezwyjtkiemrtg czynnociowych,gdziestwierdzasiograniczonruchomodotknitegosegmentu.Natymetapie obserwujesigwnieizolowanchorobkrkamidzykrgowegolubizolowanezmiany zwyrodnieniowewobrbiestawwmidzykrgowych. Wdrugimetapiedochodzidostenozyzachykabocznegoorazzwikszonejruchomociw obrbiechoregosegmentuorazzmniejszeniaprzestrzenimidzytrzonowej.Etaptencharakteryzuje siniestabilnocisegmenturuchowego.Nazdjciachprzegldowychstwierdzasizwikszon translacjgrzbietowlubbrzusznorazhipertrofiwyrostkwstawowych,jakrwnie sklerotyzacjpytekgranicznych. Tworzcesiwyrolakostne,majdwojakiegorodzajuzadanie.Popierwszeunieruchamiaj niestabilnysegment,podrugiepowodujzwikszeniapowierzchniprzenoszeniaobcie. Obserwujesitowtrzecimetapiespondylozy,gdziedochodzidoutratyruchomocisegmentu, formowaniasiosteofitworazpowikszeniewyrostkw,itrzonwkrgw.Osteofitystabilizujce segmentruchowyczstomoguciskanakorzenienerwowepowodujcobjawykorzeniowe.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona70

Wypadniciejdramiadystegozachodzitylkowwczas,gdyjestzachowanaelastyczno piercieniawknistego,czyliwwieku3050lat.Najczciejmatomiejscewokresienadmiernej ruchomocisegmentalnej,czylidrugimetapiechorobyzwyrodnieniowejkrgosupa.

Pimiennictwo: SchmorlG.,JunghannsH.:Thehumanspineinhealthanddisease.Grune&Stratton,New York1977. PollintineP.,PrzybylaA.S.,DolanP.,AdamsM.A.:Neuralarchloadbearinginoldand degeneratedspines.J.Biomech.,2004;37(2):197204. ZaMouw,L.J.,Hitchon,P.W.:PathogenesisandNaturalHistoryofdegenerativediscand spinaldisease.WTindallG.T.,CooperP.R.,BarrowL.:ThePracticeofNeurosurgeryversion 4.18.4Williams&Wilkins,Baltimore1997. LawrenceJ.S.,BremmerJ.N.,BierF.:Osteoarthrosis:prevalenceinthepopulationand relationshipbetweensymptomsandxraychanges.Ann.Rheum.Dis.,1966;25:124. Matsui H., Kanamori M., Ishihara H., Yudoh K., Naruse Y., Tsuji H .: Familial predisposition for lumbar degenerative disc disease. A case-control study. Spine, 1998; 23(9): 1029-1034. KirkaldyWillisW.H.,WedgeJ.H.,YongHingK.,ReillyJ.:Pathologyandpathogenesisof lumbarspondylosisandstenosis.Spine,1978;3(4):319328. NachemsonA.L.,SchultzA.B.,BerksonM.H.:Mechanicalpropertiesofhumanlumbarspine motionsegments.Influenceofage,sex,disclevel,anddegeneration.Spine,1979;4(1):18. UrbanJ.P.,SmithS.,FairbankJ.C.:Nutritionoftheintervertebraldisc.Spine,2004;29(23): 27002709. ZaTomecekF.J.,ShieldsCh.B.:Lumbarspondylosis.WTindallG.T.,CooperP.R.,Barrow L.:ThePracticeofNeurosurgeryversion4.18.4Williams&Wilkins,Baltimore1997. DeVilliersP.D.,BooysenE.L.:Fibrousspinalstenosis:areporton850myelogramswitha watersolublecontrastmedium.Clin.Orthop.,1976;115:140144.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona71

EisensteinS.:ThemorphometryandpathologicalanatomyofthelumbarspineinSouth AfricanNegroesandCaucasoidswithspecificreferencetospinalstenosis.J.Bone.Joint.Surg., 1977;59B:173180. ClarkG.A.,PanjabiM.M.,WetzelF.T.:Caninfantmalnutritioncauseadultvertebral stenosis?Spine,1985;10:165170. ArnoldiC.C.,BrodskyA.E.,CauchoixJ.:Lumbarspinalstenosisandnerverootentrapment syndromes.Definitionandclassification.Clin.Orthop.,1976;115:45. HoffJ.T.,WilsonC.B.:Thepathophysiologyofcervicalspondyloticradiculopathyand myelopathy.Clin.Neurosurg.,1977;24:474487.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona72

7 Krgozmyk
TomaszZemlak

Definicja.Krgozmyk(zgr.spondylolisthesis)toprzemieszczeniekuprzodowitrzonu, przedniejczciukuzwyrostkamipoprzecznymiiwyrostkamistawowymigrnymi.Wrazz przedniczcikrguprzesuwasicaylecypowyejkrgosup.Pozostaa,tylnaczukui krgileceponiejniezmieniajswegopooenia.

Etiologia.Niejestdokocapoznana.Postulujesietiologiwieloczynnikow.

Klasyfikacjakrgozmykw NajczciejstosowanyjestpodziaopracowanyprzezWiltsegoiWintera: TypIdysplastyczny PowstajenaskutekniedorozwojustawwmidzywyrostkowychkrgwL5S1,hipoplazji grnejpowierzchnikocikrzyzowejlubukuL5. TypIIcieniowy(istmiczny)Defektdotyczyczcimidzywyrostkowejuku(wziny). Dzielisinatrzypodtypy: IIAlitezamaniewobrbiewziny IIBwyduona,alenieuszkodzonaczmidzywyrostkowa IICostrezamanie TypIIIzwyrodnieniowy.Powstajenaskutekzmianzwyrodnieniowoznieksztacajcych krkamidzykrgowegoztowarzyszcymizmianamiwstawachmidzywyrostkowych.Nie dochodzidoprzerwaniaukukrgu(przesuwasicaykrg).Jegoistotjestniestabilno midzykrgowa. TypIVurazowy.Dochodzitudozamaniawobrbiewyrostkwstawowychlubnasad ukw TypVpatologiczny.Powstajenaskutekzmianwtrnychtowarzyszcychchorobom

Ostatniamodyfikacja20070113.strona73

oglnoustrojowym,jakachondroplazja,chorobaPageta,wrodzonaamliwokoci.

Ryc. 7. Typy krgozykw

Epidemiologia.Krgozmykujawniasinajczciejmidzy7.a10.rokiemycia.Typ zwyrodnieniowyrozpoznajesinajczciejuosbpo70.rokuycia.

Obrazkliniczny.Wiodcdolegliwociupacjentwzkrgozmykiemzwyrodnieniowyms bleplecw.Doczajsirwnieobjawyrwykulszowejipodranieniakorzeninerwowych. Podczaschodzeniapojawiajsiblekoczyn,ktreustpujpodwpywemodpoczynku (chromanieprzestankowe).Rnorodnoobjawwneurologicznychzwizanajestzuciskiem nerwwrdzeniowychwcorazwszychotworachmidzykrgowych.Uosbzhiperlordoz ldwiowaobjawymogsinasila.Ulegajnatomiastzmniejszeniupodczastzw.testu rowerowego(zgiciekrgosupaldwiowegozwikszapojemnokanaukrgowegoirozmiary otworwmidzykrgowych,likwidujcprzyparciekorzeninerwowychiichniedokrwienie,cow

Ostatniamodyfikacja20070113.strona74

konsekwencjizmniejszaobjawychromania).

Diagnostykaradiologiczna.Rozpoznaniepotwierdzaradiogramkrgosupawprojekcji przedniotylnejibocznej.Typowedlakrgozmykuzwyrodnieniowegoobjawyradiologiczneto umiejscowieniezmiannapoziomieL3L4,rzadziejL5S1,wyrolakostnewobrbie powierzchnistawowychstawwmidzywyrostkowychiciaawolne.Bardziejszczegowych informacjidostarczatomografiakomputerowa.

Leczenie Nieoperacyjne: wiczeniawzmacniajceminiekrgosupaldwiowego podawanieniesteroidowychlekwprzeciwzapalnychiprzeciwblowych gorsetyszkieletowestabilizujce epiduralnepodanierodkwprzeciwblowych Operacyjne: Wskazaniadoleczeniaoperacyjnegotoutrzymywaniesidolegliwociblowych,pojawienie silubnarastanieobjawwneurologicznych(niedowady,poraeniamini,zaburzeniaczucia), koniecznorezygnacjiznormalnejaktywnocifizycznej,mimoprawidowoprowadzonego leczenianieoperacyjnego. Najczciejstosowanetechnikito: stabilizacjakrgosupazapomocspondylodezy odbarczenieucinitychstrukturnerwowych jednoczesnewykonanieobuw/wtechnik.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona75

8 Operacyjneleczenieschorzekrgosupa
Operacjebezuyciaimplantw
TomaszZemlak

Discectomia

Jesttooperacjapolegajcanausuniciuuszkodzonegokrkamidzykrgowegozdostpu tylnego,pomidzyukamikrgw. Podstawowymwskazaniemdotegotypuzabiegujestprzepuklinajdramiadystegoz dolegliwociamiblowymi(blekorzeniowe)utrzymujcymisiconajmniejprzez6tygodni, mimoprawidowoprowadzonegoleczeniazachowawczego,lubpojawieniesizaburzeczucia alboasymetriiodruchwcignistych.Najczstszymmiejscempowstaniaprzepuklinyjest odcinekL4L5. Zabiegtenmanaceluodbarczenieucinitychprzezprzepuklinkorzeninerwwrdzeniowych iuwolnieniepacjentaoduciliwychdolegliwoci.

Wertebroplastyka

Zabiegtenpolegananawierceniunasadyukukrguidojciutdrogdowntrza uszkodzonegotrzonu.Abybezbdnietrafidouszkodzonegotrzonu,nawierceniewykonujesi podkontrolmonitorartgwdwchpaszczyznach.Nastpnieprzezwykonanykana wstrzykujesicementkostny.Warunkiempowodzeniazabiegujestcigoanatomicznacian trzonuuniemoliwiajcawydostaniesicementunazewntrz. Operacjatamazapobieczapadaniusikrguzmienionegochorobowoprzezosteoporozlub nowotwr.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona76

Wskazania: 1. Bolesnekompresyjnezamaniatrzonwkrgowychwosteoporozie 2. Bolesnezamaniatrzonukrgowegolubosteolizatrzonuzwizanazagodnymilub zoliwymiguzamitakimijaknaczyniak,szpiczaklubinneguzyprzerzutowe 3. Bolesnezamaniatrzonuzwizanezosteonektoz 4. Niestabilnezamaniakompresyjne 5. Chorzyzwielopoziomowymizamaniamikompresyjnymiwosteoporozie 6. Zadawnionezamanieurazowetrzonuzdobrstrukturtkankikostnejpoczonezbrakiem zrostu Przeciwwskazania: 1. Asymptomatycznezamaniastabilne 2. Pacjenciodpowiadajcynaleczeniefarmakologiczne 3. Stanyzapalnetrzonw 4. Ostreurazowezamaniatrzonunieosteoporotycznegokrgosupa 5. Zaburzeniakrzepnicia 6. Alergianajakikolwiekkomponentuywanydotejprocedury

Mniejinwazyjnodmiantegotypuzabiegujestwertebloplastykaprzezskrna.Polegana wprowadzeniuigydotrzonukrgu,zazwyczajprzezjednlubobienasady.Igaumoliwia wykonaniediagnostycznejbiopsjiiterapeutycznepodaniecementu.Wskazaniastakiesame jakprzyklasycznejwertebloplastyce.Zabiegwykonujesiwznieczuleniumiejscowym.Przy wprowadzaniuigydotrzonustosujesipodgldmonitoremrtglubtomografikomputerow.

Kifoplastyka
Jesttooperacjapodobnadowertebroplastyki.Identycznejakwwertebroplastyceswskazania. Rnicapoleganaodtworzeniuprawidowejwysokocizapadnitegowwynikuosteoporozy trzonukrguilikwidacjipowstaejwtensposbnadmiernejkifozy. Uzyskujesitodzikiwprowadzeniudotrzonubalonuanastpniepodaniupodcinieniem cementukostnego.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona77

Patologicznezamanietrzonukrgu powodujcezwikszeniekifozyodcinkowej

Wprowadzeniebalonudokifoplastykiz odtworzeniemktakifozyodcinkowej

Wprowadzeniecementukostnego utrzymujcegouzyskankorekcj

Ryc. 8. Etapy wykonania kifoplastyki

Ostatniamodyfikacja20070113.strona78

Operacjekrgosupazzastosowaniemimplantw
ukaszKubaszewski

Spondylodeza
Definicja.Jesttozroniciesidwchlubwicejkrgw(wytworzenieblokukostnego)jako objawubocznywwynikuczynnikwpatologicznychlubzamierzonywynikoperacjistabilizacji. Operacyjnewykonaniespondylodezymanaceluwyeliminowanieruchomocisegmentalnejwcelu wyeliminowaniaprzyczynobjawwklinicznychatakezatrzymaniapostpudeformacjiawmiar moliwocijejkorekcji.

Stabilizacjakrtkkodcinkowa
Operacyjnewykonaniestabilizacjikrgosupamanaceluusztywnienieod1do2segmentw ruchowychkrgosupawceluusuniciaprzyczynobjawwklinicznychzjednoczesnprb odtworzeniasegmenturuchowegopodwzgldemkonfiguracjiprzestrzennej.Procedurata stosowanajestwzmianachchorobowychkrgosupawprzebieguschorzewrodzonych,nabytych, nowotworowych,pourazowychczyjatrogennych,jeliniemonauzyskacofniciasiobjaww klinicznychprzyzastosowaniuleczeniazachowawczego. Celemoperacyjnejstabilizacjikrgosupajest: odbarczeniestrukturnerwowychwobrbiekanaukrgowego, odtworzeniewmiarmoliwociprawidowejbudowyanatomicznej uszkodzonegoodcinkakrgosupa, zapewnieniestabilnociuszkodzonegosegmenturuchowego.

Stabilizacjakrtkoodcinkowapoleganaodtworzeniuprzestrzenimidzytrzonowejpod wzgldemwysokoci.Wykorzystujesidotegoimplantyautogenneluballogenne(wycinkikoci cylindrycznej)lubimplantysztuczneklatkimidzytrzonowe(ang.cage).Pozwalatona wytworzeniezrostukostnegowobrbieprzestrzenimidzytronowej.Dodatkowo,dlaminimalizacji ilocipowikawpostacistawurzekomego,stosujesistabilizacjorazspondylodezwobrbie tylnejkolumnykrgosupazwykorzystaniemrubprzeznasadowychorazrubprzezblaszkowych.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona79

Ryc. 9. Stabilizacja krtkoodcinkowa segmentu ruchowego L4-L5 z zastosowaniem tytanowych klatek midzytrzonowych oraz rub przeznasadowych z powodu ciasnoty kanau krgowego.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona80

Stabilizacjewielosegmentowe
Stabilizacjewielosegmentowepolegajnauzyskaniuspondylodezynaprzestrzeni3lub wicejsegmentwruchowych.Stabilizacjeteznajdujswojezastosowanieprzedewszystkimw operacyjnejkorekcjiskoliozorazkifoz.Ponadtostabilizacjewielosegmentowestosujesiw leczeniuzamakrgosupaorazporesekcjachrozlegychzmiannowotworowychwobrbie krgosupazagraajcychniestabilnocikrgosupa.

Ryc. 10. Stabilizacje wielosegmentowe w operacyjnym leczeniu skoliozy idiopatycznej modzieczej

Ostatniamodyfikacja20070113.strona81

Artroplastykakrkamidzykrgowego
Artroplastykakrkamidzykrgowegopozwalanapooperacyjnezachowanieruchomociw obrbieoperowanegosegmenturuchowegozjednoczesnymodtworzeniemprawidowejjego konfiguracji. Wskazaniamidowykonaniaartorplastykijestchorobazwyrodnieniowakrka midzykrgowegoornymnasileniupoczwszyoddyskogennychblwkrzyaobserwowanych wpocztkowejfaziechorobyzwyrodnieniowejaskoczywszynawypadniciujdramiadystego. Warunkiemwykonaniaartorplastykikrkamiedzykrgowegojestzachowaniefunkcji stabilizujcejtylnkolumnkrgosupaprzybrakuistotnychzmianzwyrodnieniowychwobrbie stawwmidzywyrostkowychoperowanegosegmenturuchowego. Artorplastykakrkamidzykrgowegojestzatemwskazanauchorychmodszychniw przypadkustabilizacjikrtkoodcinkowej(ok.2045lat).

Ostatniamodyfikacja20070113.strona82

Ryc. 11. Artorplastyka krka midzykrgowego. A widok protezy krka. B Diagram przedstawiajcy zamocowanie protezy w obrbie trzonw krgw. C chory po artroplastyce krka midzykrgowego w czci lwiowej krgosupa na dwch poziomach (projekcja a-p oraz boczna)

Ostatniamodyfikacja20070113.strona83

9 Urazykrgosupa
Jacek Jaroszewski

Zamania lub zwichnicia krgosupa mog skutkowa bezporednio urazem rdzenia krgowego lub mog by powikane uszkodzeniem rdzenia krgowego. Powszechnym jest przekonanie, e a 80 - 90% uszkodze krgosupa ma to urazowe. Rne rda podaj czsto wystpowania takich uszkodze z urazem rdzenia krgowego na 25 - 35 osb na 1 mln populacji. W Polsce liczb urazw krgosupa wraz z uszkodzeniem rdzenia ocenia si na 600 700 rocznie. Zamania krgosupa, w nastpstwie ktrych dochodzi do uszkodze rdzenia, wystpuj przede wszystkim w czci szyjnej i ldwiowej krgosupa, ktre charakteryzuj si du ruchomoci fizjologiczn (Tabela). Pospolite objawy urazu krgosupa i rdzenia krgowego obejmuj ble samoistne i przy ruchach oraz bolesno uciskow i rzutowan oraz bolesno wystpujc w miejscu zamania. Znieksztacenie moe by niewidoczne. W kadym przypadku zamania krgosupa naley sprawdzi czucie skrne, odruchy nerwowe oraz napicie mini. Szczegln cech zama i zwichni krgosupa jest moliwo spowodowania dodatkowych uszkodze rdzenia krgowego w czasie nieumiejtnego udzielania pierwszej pomocy. Chorego z urazem krgosupa naley przewozi tylko w pozycji lecej, na noszach lub twardym podou, zwykle w uoeniu na brzuchu. Specjaln ostrono naley zachowa u chorych z poraeniami. W przypadku urazu krgosupa szyjnego pacjenta mona przewozi w uoeniu na grzebiecie, po unieruchomieniu szyi i gowy. Nie wolno chorego przekada z noszy na nosze.

Przyczynyuszkodzerdzeniakrgowego:
Wstrz nienie rdzenia krgowego (commotio medullae spinalis) wywoane jest przez uraz o stosunkowo nieduej sile. Wstrznienie oznacza tutaj stan cakowitej lub czciowej, lecz zawsze odwracalnej utraty czynnoci rdzenia przez czas od kilku minut do kilkunastu godzin, rzadziej duszy, do 48 godzin. Klinicznie wstrznienie rozpoznaje si przy zniesieniu odruchw, wiotkim poraeniu mini i zaniku czucia poniej poziomu uszkodzenia. Chorzy, u ktrych wystpuje wstrznienie rdzenia krgowego maj zachowan drono kanau krgowego a pyn mzgowo-rdzeniowy jest prawidowy. Poraenia cofaj si w kierunku dogowowym, najczciej popraw daje si najpierw zaobserwowa w miniach stp.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona84

Stuczenie rdzenia krgowego (contusio medullae spinalis) nastpuje wskutek rednio cikiego urazu. Uraz taki powoduje uszkodzenia strukturalne rdzenia z rwnoczesnym uszkodzeniem naczy krwiononych. W przebiegu stuczenia wystpuje rozszerzajca si martwica krwotoczna rdzenia. Obrzk rdzenia nasila si przez okoo dwa tygodnie. Zejciem martwicy moe by tworzenie si jam w rodkowej czci rdzenia, co sprzyja tworzeniu si torbieli o cianach zbudowanych z tkanki glejowej. Stan ten okrela si mianem syringomyelia posttraumatica. Objawy czynnoci rdzenia poniej poziomu uszkodzenia wiadcz o niecakowitym jego zniszczeniu - gdzieniegdzie zachowana jest czynno ruchowa i czucie, czste s zaburzenia zwieraczy. Na przestrzeni 10 - 14 dni wiotkie poraenie mini przechodzi w poraenie spastyczne. Zaobserwowa mona podbarwienie krwi pynu mzgowo-rdzeniowego uzyskanego z nakucia ldwiowego a prba Queckenstedta moe wykaza zwolnienie wypywu pynu zranienie rdzenia krgowego (laceratio medullae spinalis) powstaje wskutek bezporedniego uszkodzenia rdzenia przez odamki kostne lub ciaa obce ucisk rdzenia krgowego (compressio medullae spinalis) stanowi powikanie spowodowane przez przemieszczenia kostne w zamaniach krgosupa z podwichniciami, moe te mie miejsce wskutek przesuni krkw midzykrgowych i aparatu wizadowego. Stan ucisku rdzenia moe by nasilony wskutek krwotoku rdzenia, krwawienia zewntrzrdzeniowego i towarzyszcego mu obrzku rdzenia, ktre powoduj przerwanie fizjologicznych czynnoci rdzenia. W przypadku wystpienia ucisku rdzenia krgowego dochodzi do zniesienia odruchw i do zaburze zwieraczy, szybko rozwija si poraenie koczyn. Jeli chodzi o pyn mzgowordzeniowy, to w przypadku wystpienia ucisku jego badanie nie dostarcza istotnych danych, szczeglnie w krtkim okresie czasu od urazu. Jest on zawsze krwisty. Prba Queckenstedta wypada zazwyczaj prawidowo. Obraz bloku pynowego moe by powodowany dopiero przez narastajcy obrzk rdzenia. Przy diagnozowaniu zmian uciskowych wydajniejszymi wzgldem nakucia ldwiowego s: badanie kontrastowe kanau krgowego i tomografia komputerowa Przewleky ucisk rdzenia powoduje rozlege zmiany wsteczne, z powodu czego przy zmianach uciskowych leczcy zwraca si ku leczeniu operacyjnemu. Szok rdzenia krgowego (shock medullae spinalis) to reakcja rdzenia krgowego poniej miejsca przecicia na brak bodcw zarwno hamujcych jak i pobudzajcych ze strony o.u.n. Wystpuje brak jakiejkolwiek czynnoci dowolnej oraz brak jakichkolwiek odruchw. Moe to trwa do kilku tygodni, po czym pojawia si wycznie czynno odruchowa: odruchy okostnowe, cignowe, skrne, odruchowa czynno pcherza moczowego i oddawanie stolca, wraca napicie miniowe

Ostatniamodyfikacja20070113.strona85

Rodzajeuszkodzerdzeniakrgowego:
Cakowite uszkodzenie rdzenia krgowego (laesio totalis medullae spinalis). O cakowitym przerwaniu rdzenia krgowego mwimy, kiedy wystpuje cakowite zniesienie czynnoci rdzenia na okrelonym poziomie. Zniesieniu ulegaj w takim przypadku wszystkie rodzaje czucia, chory nie trzyma moczu i stolca, zmiany s nieodwracalne. Niemniej jednak przy pocztkowej ocenie praktyka diagnostyczna zakada zawsze przerwanie czciowe, gdy cakowite przerwanie rdzenia krgowego wystpuje do rzadko. Moemy je stwierdzi z pewnoci dopiero wwczas, kiedy w przecigu doby od chwili urazu nie wystpia adna dowolna czynno rdzenia i wtedy objawy s przewanie nieodwracalne. Takie objawy jak lad ruchu, zachowanie czucia w pewnych obszarach, niezupene poraenie zwieraczy wiadcz o niezupenym przerwaniu rdzenia. Cz ciowe uszkodzenie rdzenia krgowego (laesio partialis medullae spinalis) moe wystpi wskutek ucisku rdzenia jak i wskutek jego bezporedniego zranienia. Obecnie wyrnia si kilka charakterystycznych zespow czciowego uszkodzenia rdzenia krgowego. ZespBrownaSequarda,charakteryzujcysiporaeniempoowiczymiubytkiem czuciaproprioceptywnegopostronieurazu,zrwnoczesnymubytkiemczuciablui temperaturypostronieprzeciwnejnawysokocijednegolubdwch neurosegmentwponiejpoziomuurazu.Zesptenwystpujewskutekuszkodzenia poowyrdzeniawczcibocznej.Cakowite poraenie ruchowe poniej poziomu uszkodzenia, z zachowaniem czucia gbokiego (wibracji i uoenia) jest oznak zespou ttnicy rdzeniowej przedniej, ktra to ttnica unaczynia rogi przednie i centraln cz rdzenia. Wystpowaniezespoucentralnegowiesizzaburzeniamikreniawzakresie ttnicyrdzeniowejprzedniejiobjawiasiniedowademczterokoczynowymz jednoczesnymizaburzeniamiczuciainieprawidowociamiczynnocipcherza moczowego.Uwikszociprzypadkwwystpujeporaeniekoczyngrnychz malejcymniedowademkoczyndolnych.Silne ble i zaburzenia czucia w obrbie szyi, koczyn grnych i tuowia oznaczaj wystpienie stuczenia tylnej czci rdzenia krgowego. Oprcz objaww czuciowych moe wystpi rwnie niedowad koczyn grnych. Wszystkie powysze objawy s spowodowane czciowe, nietrwae uszkodzenie rdzenia zakresie rogw tylnych.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona86

Leczenieoperacyjne
Leczenie urazw krgosupa zaczyna si postpowaniem wstpnym na oddziale specjalistycznym. Postpowanie to polega na kontynuowaniu czynnoci zabezpieczajcych podstawowe czynnoci yciowe oraz na dokadnym, postpujcym diagnozowaniu uszkodze. Chory jest regularnie (pocztkowo co godzin) badany neurologicznie dla zbadania tempa i przebiegu objaww wiadczcych o uszkodzeniu a take dla zaobserwowania potencjalnych objaww uciskowych. Niektre rodzaje uciskw mog zosta zlikwidowane przy pomocy bezporedniego wycigu na czaszk, stosujc klamr Crutchfielda, przy obcieniu 1/7 - 1/5 masy ciaa. W przypadku nasilania si objaww ucisku konieczne jest niezwoczne przystpienie do leczenia operacyjnego. Oprcz ucisku, wczesne leczenie operacyjne jest stosowane rwnie w przypadkach bezporedniego urazu krgosupa oraz ran postrzaowych krgosupa. Celem operacji jest: odbarczenieucinitegordzeniakrgowego przywrceniejelitomoliweprawidowegoksztatukanaukrgowego Wyrni mona: odbarczeniebezporednieuzyskaneprzezusuniciestrukturuciskajcychelementy nerwowe odbarczenieporednieuzyskaneprzezrepozycjprzemieszczonychelementw kostnychkrgosupaprzyniezbdnymuyciustabilizatorwwewntrznych krgosupa Przy skierowaniu pacjenta do wczesnego leczenia operacyjnego odgrywaj rol rne czynniki. Jednym z czynnikw sugerujcych odsunicie terminu operacji jest wystpienie u pacjenta wstrzsu urazowego (opnienie kilkudniowe). Stabilizacj krgosupa mona uzyska rwnie przez zastosowanie metod nieoperacyjnych: repozycj i stabilizacj. rodki te, cho wymagajce duej ostronoci, starannej pielgnacji i dugiego leenia pacjenta w ku daj dobre wyniki. W ostatnich latach jednak przewaa leczenie operacyjne, umoliwiajce szybkie przywrcenie pacjentowi mobilnoci. Wszyscy pacjenci z poraeniem maj zakadany cewnik do pcherza moczowego, kontrolowane s skad i wydzielanie przez nich moczu. Z racji wystpowania niedronoci poraennej jelit stosuje si rodki przeczyszczajce, sondy odkowe. Podaje si pacjentom lekk, penowartociow diet.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona87

Chory z uszkodzeniem rdzenia krgowego wymaga kompleksowej i niekiedy bardzo dugiej opieki, w przebiegu ktrej leczenie operacyjne stanowi zaledwie uamek potrzebnych wysikw. Drog do usprawnienia chorego utrudnia szereg podstawowych problemw takich jak spastyczno, odleyny, zaburzenia metaboliczne, zakaenia ukadu moczowego czy bl.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona88

Tabela 1. Nastpstwa uszkodze rdzenia krgowego w zalenoci od ich umiejscowienia. lokalizacja uszkodzenia* powyej C5 na poziomie lub powyej C4 - C5 pomidzy C5 a C6 pomidzy C6 a C7 moliwe nastpstwa w razie cikiego uszkodzenia - poraenie oddechu i czsto zgon cakowita tetraplegia poraenie koczyn dolnych, moliwe zachowanie ruchw odwodzenia i zginania ramion poraenie koczyn dolnych, nadgarstkw i rk, na ogl moliwe ruchy ramion i zgicie w stawie powyej Th1 pomidzy C8 a Th1 pomidzy Th11 a Th12 okciowym przy uszkodzeniu poprzecznym zwenie renic zesp Hornera (zwona renica, opadnita powieka, brak wydzielania potu na twarzy) poraenie mini koczyn dolnych, powyej i

poniej kolan na poziomie Th12 do L1 poraenie mini poniej kolan ogon koski niedowad koczyn dolnych z osabieniem lub zniesieniem odruchw, zwykle z blem i przeczulic w zakresie unerwienia korzeniowego korzenie krzyowe 3,4 i cakowita utrata kontroli nad zwieraczami 5 lub stoek rdzeniowy na wysokoci L1
*

pcherza moczowego i odbytu

Uyte skrty dotycz krgw; naley pamita, e rdze jest krtszy od krgosupa, tak wic przy zstpowaniu w d segmenty rdzenia w coraz wikszym stopniu nie odpowiadaj krgom

Ostatniamodyfikacja20070113.strona89

10 Nowotworypierwotnekrgosupa
TomaszJaszczak

Oglnacharakterystykamorfologicznaibiologicznanowotworw
Nowotwory pierwotne krgosupa dzielimy na zoliwe i agodne. Nowotwory agodne charakteryzuje otaczajca je torebka oraz due podobiestwo do komrek prawidowych. Nowotwory zoliwe skadaj si z komrek mao zrnicowanych, czyli mniej lub bardziej niepodobnych do komrek odpowiadajcych normalnej tkance. Nastpstwem naciekajcego wzrostu zoliwego nowotworu jest przedostanie si komrek nowotworowych do naczy limfatycznych i krwiononych, co umoliwia tworzenie przerzutw nowotworu w odlegych czciach organizmu. Czasem nowotwory agodne przez swj rozrost powoduj ucisk i niszczenie tkanek ssiednich, co okrela si jako zoliwo miejscow. Charakterystyka biologiczna nowotworu zmienia si z agodnego na zoliwy. Dotyczy to m.in. chrzstniakw i kostniakochrzstniakw (wyroli kostno-chrzstnych) zwaszcza mnogich.

Wywiadibadanieprzedmiotowe
Rozmowa z chorym dostarcza informacji dotyczcych bada, toku mylowego podczas badania przedmiotowego oraz ustalenia rozpoznania. Analiza objawu i dolegliwoci (obrzk, zaburzenie czynnoci, zmiana ksztatu, zamanie patologiczne, uporczywe i niereagujce na bodce ble wystpujce zwaszcza w nocy) nasuwa waciwe rozpoznanie. W razie podejrzenia o chorob nowotworow naley dy do szybkiego ustalenia rozpoznania i rozpoczcia leczenia. Due znaczenie dla ustalenia rozpoznania ma wszechstronne badanie radiologiczne, a o
Ostatniamodyfikacja20070113.strona90

ostatecznym rozpoznaniu decyduje badanie histopatologiczne. Wyniki bada laboratoryjnych krwi, moczu, szpiku kostnego, zwikszone stenie niektrych enzymw mog okaza si charakterystyczne dla okrelonego nowotworu zoliwego.

Obrazowanie
Badanie radiologiczne Zdjcie radiologiczne w algorytmie badania jest pierwszym opisem diagnostycznym. Klasycznym badaniem rentgenowskim s zdjcia przegldowe w typowych uoeniach, uzupenione w miar potrzeby zdjciami w uoeniach specjalnych, zdjciami celowanymi i zdjciami warstwowymi. Zoliwe guzy koci rozwijaj zazwyczaj szybko, zmiany agodne rzadziej, z pewnymi wyjtkami (np. torbiel ttniakowata, ziarniniak kwasochonny). Std znajomo dokadnego wyniku co do czasu wystpienia objaww choroby jest dla oceny zmian bardzo istotna. Do klasycznych objaww rentgenowskich zoliwoci guza koci nale: bezodczynowa osteoliza, nawarstwienie korowe, niekiedy cebulkowate z ich przerwaniem i utworzeniem progu kostnego nazywanego trjktem Codmana. Innym objawem jest pojawienie si delikatnych, igiekowatych cieni prostopadych do powierzchni koci (spikule). Osteoporoza plamista, mieszana z obszarami sklerotycznymi lub tzw. obraz zmian jak wygryzionych przez mole to rwnie cechy zoliwoci procesu (wymagaj rnicowania z plamistym zanikiem koci typu Sudecka). W guzach ze znaczna przewag kociotworzenia mog wystpi obszary sklerotyzacji o nieostrych naciekajcych granicach - niszczce ko w dalszym etapie rozwoju. Wanym objawem jest pojawienie si guza przykostnego w czciach mikkich, wykrywanego zazwyczaj wczeniej badaniem klinicznym i czasem moliwego do uwidocznienia na zdjciu rentgenowskim. Tomografia komputerowa Umoliwia dobre zobrazowanie tkanki kostnej, precyzyjn lokalizacj zmian i wczeniejsze ich wykrycie ni na zdjciach sumacyjnych, a ponadto informuje w wikszym zakresie o stanie tkanek mikkich i zawartoci guza. Zastosowanie rodkw kontrastowych przy tym badaniu zwiksza te moliwoci. Tomografia rezonansu magnetycznego Metoda ta pozwala na wczeniejsze, precyzyjne okrelenie zasigu zmian, ich stosunku do tkanek otaczajcych i moe duo wnie do rozpoznania okrelajc rodzaj tkanki guza (pyn , tkanka tuszczowa, ogniska martwicy, obecno przegrd cznotkankowych, istnienie lub brak torebki ogniskujcej guz) w zalenoci od rnej intensywnoci sygnau na obrazach T1 i T2 zalenych. Scyntygrafia i inne badania obrazowe
Ostatniamodyfikacja20070113.strona91

Badanie izotopowe koca jest badaniem nieswoistym, wspomaga wykrycie zmian mnogich i zwraca uwag na obszary koca podejrzane o zmiany chorobowe, ktre naley podda dokadniejszym badaniom. USG natomiast ma mae zastosowanie w przypadku zmian rdkostnych ale jest cennym badaniem do wykrywania zmian przykostnych i ich stosunku do koci oraz do elementw narzdu ruchu niewidocznych na zdjciu RTG lub KT (cigna, torebki stawowe, kaletki, przestrzenie midzypowiziowe), pozwala ponadto na badanie czynnociowe. W kadym przypadku rozpoznania zoliwego nowotworu narzdu ruchu naley wykona badanie RTG puc pod ktem ewentualnych przerzutw. Biopsja i badanie patomorfologiczne Badanie histologiczne jest badaniem podstawowym i decyduje o rozpoznaniu. Materia do badania uzyskuje si przez pobranie wycinka lub przez wykonanie nakucia. Z pobranego rdoperacyjnie materiau mona wykona rozmazy i preparaty mroone. Badanie to pozwala podj decyzj dotyczc rozlegoci i rodzaju zabiegu operacyjnego.

Zasadyleczenianowotworwnarzduruchu
Leczenienieoperacyjne chemioterapia radioterapia

Chemioterapia Wrd rodkw chemicznych maj zastosowanie nastpujce grupy lekw: pochodneiperytuazotowego:endoksan,leukeran,nitrogranulogen, antymetabolity:metotreksat alkaloidypochodzeniarolinnego:winblastyna,winkrystyna antybiotykiprzeciwhistaminowe:mitomycyna hormony Mimo zastosowania chemioterapii od wielu lat nie uzyskano w peni zadowalajcych wynikw leczenia nowotworw narzdu ruchu. Jedn z przyczyn niepowodze mogo by ograniczenie si do stosowania jedynie jednego cytostatyku lub stosowanie zbyt maych dawek
Ostatniamodyfikacja20070113.strona92

preparatw. Postpowanie takie jest uzasadnione gdy w swoim dziaaniu cytostatyki nie ograniczaja si tylko do tkanki nowotworowej. Do najbardziej niekorzystnych dla chorego dziaa ubocznych nale: mielosupresjaizwizanyznispadekodpornocinazakaeniawirusowe, bakteryjneigrzybicze trombocytopeniaizwizanezniobfite,zagraajceyciukrwawienia uszkodzeniekanalikwnerkowych uszkodzeniewtroby uszkodzenieminiasercowego uszkodzenienabonkaprzewodupokarmowego Wielkopowikazwizanychzleczeniemcytostatykamiwymaga,abybyoono prowadzonewyczniewwysokospecjalistycznychorodkachonkologicznych. Przerzutydoukadukostnegowprzebiegurakasutkairakagruczoukrokowegowymagaj oprczstosowaniachemioterapiipodawaniahormonw.

Radioterapia Promienioczuo komrek nowotworowych warunkuje celowo tego sposobu leczenia. Do nowotworw promienioczuych zalicza si: misakEwinga guzolbrzymiokomrkowy szpiczakmnogi misaksiateczki misaklimfatyczny.

Wodrnieniuodwyejwymienionychnanapromieniowanieniereaguj: misakkostny chrzstniakomisak wkniakomisak,

Ostatniamodyfikacja20070113.strona93

a wic wikszo guzw pochodzenia kostnego. Napromienianie stosuje si przed planowan operacja dziaajc na guz nowotworowy lub w miejsce po usunitym guzie, zwaszcza wwczas, gdy operacja nie moga by przeprowadzona doszcztnie lub w badaniu mikroskopowym preparatu guza stwierdzono brak radykalnoci. Napromienianie moe obejmowa nie tylko okolice guza nowotworowego, ale rwnie profilaktycznie puca.

Leczenieoperacyjne
Nowotworyagodneorazguzynowotworopodobnenarzduruchuwymagajleczenia operacyjnegojeli: zagraajzezoliwieniem uciskajnaczyniakrwiononelubnerwy,powodujczaburzeniawkreniu, niedowadylubpodranieniaminikoczyn stwarzajniebezpieczestwozamaniapatologicznego. Ubytek kostny powstay po resekcji guza wymaga uzupenienia w zalenoci od wielkoci resekowanego fragmentu stosujemy uzupenienia cementem kostnym, przeszczepy kostne wasne lub konserwowane, stabilizowane blachami i rubami lub zespoleniem rdszpikowym. Istnieje take moliwo zastpienia ubytkw trzonw koci przez specjalne endoprotezy zbudowane z powtarzalnych segmentowych elementw umoliwiajcych ich monta w zalenoci od potrzeb. Pierwotne nowotwory zoliwe staramy si resekowa w granicach zdrowych tkanek, z zachowaniem marginesu tkanek niezmienionych. Istotne jest, aby podczas operacji nie otwiera guza, mimo, e jest to technicznie bardzo trudne, zwaszcza przy duych rozmiarach nowotworu. W celu podjcia decyzji o sposobie rozwizania operacyjnego konieczna jest ocena stadium zaawansowania nowotworu. Aktualnie opieramy si na klasyfikacji MUSCULOSKELETAL TUMOR SOCIETY uwzgldniajcej nastpujce czynniki: G stopie histologiczny zoliwoci guza T lokalizacj zmiany nowotworowej, ze szczeglnym uwzgldnieniem tzw. przedziaw anatomicznych (zawartych midzy naturalnymi barierami zapobiegajcymi swobodnemu
Ostatniamodyfikacja20070113.strona94

rozprzestrzenianiu si nowotworu takimi jak: okostna, powi, przegrody midzyminiowe, chrzstka stawowa itp.) M obecno lub brak odlegych przerzutw. O powodzeniu leczenia operacyjnego decyduje zarwno moliwie najbardziej radykalne usunicie guza, uzupenienie powstaego ubytku, jak i pokrycie miejsca resekcji i wtrnej rekonstrukcji dobrze unaczynionymi tkankami mikkimi. W przypadku przerzutw nowotworowych gwnym celem leczenia operacyjnego jest uwolnienie chorego od dolegliwoci blowych oraz w miar moliwoci stworzenie mu szansy na poruszanie si i samoobsug. Po operacji usunicia guza nowotworowego materia przekazywany jest do patomorfologa. Badanie histopatologiczne guza pozwala na ocen stopnia radykalnoci operacji oraz na sporzdzenie mapy histologicznej nowotworu zawierajcej ocen stopnia martwicy i regresji utkania nowotworowego w wyniku zastosowanego przed operacj leczenia cytostatykami. Badanie to jest wic pomocne do oceny skutecznoci leczenia indukcyjnego i odpowiada na pytanie, czy po operacji naley je kontynuowa z zastosowaniem tych samych cytostatykw, czy dokona zmiany w chemioterapii.

Charakterystykawybranychnowotworwkrgosupaizasadyichleczenia

Nowotworyagodne

KOSTNIAKKOSTNAWY(OSTEOMAOSTEIDES)
Guz u 80 % wystpuje u ludzi, ktrzy nie przekroczyli 25 roku ycia. Czciej dotyczy mczyzn. Chory zgasza si do lekarza z powodu nkajcych go blw w koczynie lub krgosupie. Ble nasilaj si w nocy, a czsto agodz je pochodne kwasu salicylowego.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona95

Objawy kliniczne W miejscu nowotworu stwierdza si nieznaczne wzmoenie ocieplenia, bolesno uciskow, a czasami obrzk pokrywajcych tkanek mikkich. Obraz radiologiczny Charakteryzuje si sklerotycznym, wrzecionowatym poszerzeniem trzonu, zwykle niesymetrycznym, spowodowanym znacznym zgrubieniem warstwy korowej i w mniejszym stopniu odczynem sklerotycznym od strony rdkoca na odcinku kilku centymetrw dugoci. W obszarze pogrubiaej warstwy korowej widoczne jest zwykle przejanienie o rednicy do 1 cm, niekiedy z centralnym, sabo wysyconym cieniem nidus. Kostniak kostnawy w uku krgowym moe dawa poszerzenie wymiarw uku i moe zawiera cie przypominajcy martwak. Leczenie Jedynym skutecznym leczeniem jest operacyjne usunicie samego ogniska. KOSTNIAK ZARODKOWY ( OSTEOBLASTOMA ) Umiejscowiony jest najczciej w krgosupie, a w nastpnej kolejnoci w kociach miednicy, ebrach, kociach stp i rk. Obraz radiologiczny Zbliony jest do kostniaka kostnego, rnic jest ognisko przejanienia o rednicy wikszej ni 1 cm i majce bardziej nieregularny ksztat. Badanie scyntygraficzne w wtpliwych przypadkach moe suy zrnicowaniu z ropniem Brodiego. Leczenie Operacyjne usunicie ogniska i uzupenienie wszczepami kostnymi.

NACZYNIAK KRWIONONY ( HAEMANGIOMA ) Najczciej wystpuje w krgach i kociach czaszki.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona96

Objawy kliniczne Naczyniaki mog przebiega bezobjawowo- zwaszcza zmiany umiejscowione w krgach. Przewanie wystpuj jednoczenie w koci i w tkankach mikkich. Czasem spotykane s naczyniaki mnogie. Obraz radiologiczny W krgach zajtych przez naczyniaka prawidowa struktura kostna zastpiona zostaje grubymi, biegncymi pionowo beleczkami lub struktur siatki o duych oczkach. Leczenie Naczyniaki powodujce zaburzenia czynnoci narzdw ruchu naley stara si moliwie doszcztnie usun operacyjnie.

Nowotworyzoliwe

SZPICZAK(MYELOMA,PLASMOCYTOMA)
Jest nowotworem zoliwym, w ktrym pierwotne komrki szpikowe ulegaj rozrostowi i przypominaj komrki plazmatyczne. Nowotwr ten naley do grupy chorb okrelanych jako zespoy immunoproliferacyjne. Choroby te charakteryzuj si nowotworowym rozrostem komrek uczestniczcych w procesach immunologicznych oraz wzmoonym wytwarzaniem niektrych frakcji biaka. Objawy kliniczne Szpiczak wystpuje najczciej midzy 50 a 70 rokiem ycia. Ogniska pojawiaj si zazwyczaj w krgosupie, miednicy, ebrach, mostku i czaszce. Do wczesnych objaww nale: - oglne osabienie - ble kostne - stany podgorczkowe. W krgach i kociach dugich czsto powstaj zamania patologiczne, ktre jednak wykazuj tendencj do zrostu. Znamiennym objawem jest wybitnie przyspieszony odczyn opadania krwinek.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona97

Stenie cakowitego biaka w surowicy krwi przekracza 9,0 g / 100 ml. Badanie immunoelektroforetyczne wykazuje obecno biaka monoklonalnego (biaka M) klasy IgG, IgA, IgD. Jeli biako M skada si z tzw. acuchw lekkich, w moczu stwierdza si biako Bence Jonesa. Skrobiawica nerek jest powikaniem rokujcym niepomylnie. Obraz radiologiczny Wystpuje uoglniona osteoporoza, szczeglnie krgosupa, w kociach paskich widoczne s liczne ogniska osteolizy. W kociach dugich charakterystyczny jest obraz okrgych lub pokrgych ubytkw warstwy korowej od strony jamy szpikowej. W trzonach krgowych czsto pierwszym objawem jest zamanie patologiczne. Dla zmian w krgosupie charakterystyczne jest zachowanie bez inwazji nasad ukw krgw niezawierajcych szpiku czerwonego. Jest to do wany objaw rnicujcy z przerzutami innych nowotworw do koci, niszczcych wanie uki krgowe (np. rak sutka). Leczenie Polega na stosowaniu cytostatykw, enkortonu i jego pochodnych. Ogniska szpiczaka zlokalizowane poza tkank kostn stanowi wskazanie do radioterapii. Zagraajce powstaniem niedowadw lub porae ogniska w trzonach krgw usuwamy zakadajc w przestrzenie midzytrzonowe implanty zapewniajce stabilno krgosupa i umoliwiajce choremu szybk mobilizacj po operacji. Mimo wielotorowoci leczenia rokowanie jest niekorzystne dla chorego (przeycie nie przekracza kilkunastu lat od chwili rozpoznania).

STRUNIAK (CHORDOMA) Najczciej wystpuje w okolicy krzyowo guzicznej krgosupa oraz potyliczno klinowej. Wywodzi si z resztek struny grzbietowej i spotykany jest u osb powyej 40 roku ycia. Mczyni choruj czciej. Objawy kliniczne Guzy pojawiajce si w czaszce powoduj wczesne objawy uszkodzenia ukadu nerwowego, a umiejscowienie w okolicy krzyowo guzicznej oprcz objaww ze strony ukadu nerwowego
Ostatniamodyfikacja20070113.strona98

powoduje zaburzenia czynnoci pcherza moczowego i odbytnicy przez bezporedni ucisk. Obraz radiologiczny Guz powoduje zniszczenie jednego lub wicej krgw. Cie w czciach mikkich jest duy i zawiera zwapnienia. Leczenie Usunicie guza jest celowe tylko wtedy, gdy uciska on na ssiadujce narzdy, powodujc zaburzenia ich czynnoci. CHRZSNIAKOMISAK RDKOSTNY (CHONDROSARCOMA) Moe wystpi w kadej koci powstajcej na podou chrzstnym. Cz chrzstniakomisakw jest pierwotna, inne powstaj w obrbie istniejcego chrzstniaka lub kostniakochrzstniaka, Objawy kliniczne Ble s umiejscowione w okolicy guza i narastaj powoli. S one tpe, dokuczliwe i stopniowo nasilaj si. Jeeli guz znajduje si w pobliu stawu, wystpuje w nim ograniczenie zakresu ruchw. Oprcz bolesnoci nie stwierdza si ani zaczerwienienia, ani wzmoonego ocieplenia. Obraz radiologiczny Wystpuje zrazikowata budowa, wewntrzne skostnienia i bezpostaciowe zwapnienia. Widoczne s take typowe cechy zoliwoci jak bezodczynowa osteoliza i obraz trjkta Codmana. Rozrost pierwotnie agodnego guza chrzstnego, pojawienie si nieregularnych zwapnie uwaa si za cechy metaplazji zoliwej. Leczenie Polega na doszcztnym usuniciu nowotworu. Po mao radykalnym usuniciu tkanki nowotworowej wystpuj przewenie w cigu kilku miesicy, kolejne nawroty, majce cechy coraz wikszej zoliwoci. Chemioterapia, stosowana przed operacja i po jej wykonaniu, moe wyduy okres remisji.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona99

Zmianynowotworopodobnekoci

TORBIEL TTNIAKOWATA (CYSTIS ANEURYSMATICA OSSIS) Objawy kliniczne Torbiel ttniakowata wystpuje przewaenie u ludzi poniej 30 roku ycia. Podczas umiejscowienia w krgosupie moe dochodzi do objaww ucisku rdzenia lub korzeni nerwowych. Obraz radiologiczny Torbiel ttniakowata koci powoduje charakterystyczne, bardzo szybkie niszczenie koci, ale z zachowaniem bardzo cienkiej, niesymetrycznie silnie uwypuklonej warstwy korowej. Torbiel ttniakowata umiejscowiona w krgu powoduje czsto zniszczenie uku krgowego z jednej strony i niesymetryczne niszczenie trzonu z rozwarciem przestrzeni midzykrgowej od strony grzbietowej. Moe by rwnie widoczny z jednej strony guz wypuklajcy si w czci mikkiej przykrgowe bez cech ich naciekania.

Leczenie Zawarto torbieli usuwa si operacyjnie a ubytek wypenia si wszczepami kostnymi autogennymi lub koci liofilizowan.

Przerzutynowotworwdokoci
U 2/3 chorych ognisko przerzutu nowotworu zoliwego do koci pochodzi z raka sutka lub raka stercza. Okoo 1/6 stanowi przerzuty nowotworw tarczycy, nerek, oskrzeli, narzdw rodnych, pcherza moczowego i przewodu pokarmowego. U okoo 1/6 chorych z przerzutami do koci nie udaje si za pomoc bada klinicznych i
Ostatniamodyfikacja20070113.strona100

radiologicznych ustali punktu ich wyjcia. Pierwotne nowotwory narzdw miednicy szczeglnie czsto tworz przerzuty do koci krgosupa i miednicy. Usposabia do tego bezporednie poczenie midzy splotem ylnym miednicy a yami krgosupa. Objawy kliniczne Chorzy najczciej w wieku 50 70 lat. Przerzuty umiejscawiaj si w kociach, ktrych czerwony szpik jest w peni czynny. S to koci tuowia (krgi, miednica, ebra) oraz najczciej bliszy koniec koci udowej i ramiennej, a take koci czaszki. Przerzut objawia si miejscowym blem lub patologicznym zamaniem. Przy diagnozie pomocne s wyniki odczynu opadania krwinek, elektroforezy biaek i okrelenie stenia fosfatazy w surowicy krwi. Obraz radiologiczny Rozrnia si ogniska przerzutowe osteolityczne i osteosklerotyczne albo mieszane. Zwykle osteolityczne s przerzuty raka nerki, tarczycy czy jelit. Osteosklerotyczne s z reguy przerzuty raka gruczou krokowego i towarzyszy im zwikszone stenie fosfatazy w surowicy krwi zwaszcza fosfatazy kwanej. Zmiany kociogubne w trzonach krgowych s uchwytne na zdjciach RTG, gdy zostanie zniszczona co najmniej 1/3 czci masy kostnej. Odcinek szyjny krgosupa jest najrzadziej dotknity zmianami przerzutowymi, odcinek ldwiowy najczciej. Badanie izotopowe uatwia i przyspiesza wykrycie ognisk przerzutowych nieraz o kilka miesicy wskazujc w kocu miejsca wzmoonego wychwytu izotopu, co wprawdzie nie jest specyficzne tylko dla ogniska przerzutowego, ale wskazuje miejsce budzce podejrzenie, ktre naley poda dalszym badaniom zwaszcza MR. Leczenie Przerzuty raka stercza operacyjna kastracja oraz kalcytonina. Przerzuty raka sutka operacja chirurgiczna, napromienianie oraz leczenie hormonalne: antyestrogen tamoksyfen, kalcytonina, testosteron. rodki przeciwblowe podaje si w miar potrzeby w coraz wikszych dawkach i o coraz wikszej sile dziaania.
Ostatniamodyfikacja20070113.strona101

Operacyjnie usuwa naley przede wszystkim przerzuty powodujce bl, uciskajce na nerwy obwodowe, korzenie nerwowe, sploty nerwowe i rdze krgowy. Zamania patologiczne krgosupa naley leczy napromienianiem, stosowa rodki chemiczne, hormony oraz ustabilizowa krgosup gorsetem lub operacyjnie.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona102

11 Zasadypostpowaniaortopedycznegowguzachprzerzutowych dokrgosupa
ukaszKubaszewski,AndrzejNowakowski

Wstp Chorobynowotworowescorazczciejspotykanymschorzeniemstarzejcychsipopulacji krajwwysokorozwinitych. Wystpujekorelacjaklasyfikacjizoliwocizmianzwiekiemchorychwmomencie postawieniarozpoznania.Wpierwszejdekadzieycia90%rozrostwnowotworowychma charakteragodny.W4dekadzieodseteknowotworwagodnychnieprzekracza40%,aspadado 10%zmiandiagnozowanychpowyejsiedemdziesitegorokuycia.Podobnieczsto wystpowanianowotworw(ogniskprzerzutowych)wstosunkudozmianpierwotnychwobrbie krgosupajestwprostproporcjonalnadowiekuchorych. Ustarszychchorychnajczciejspotykanyminowotworamikrgosupasszpiczakmnogi orazzmianyprzerzutowe.Uludzimodychwystpujewikszeprawdopodobiestwowystpowania pierwotnychguzworazrozrostwrzekomonowotworowych.Czstowystpowania poszczeglnychtypwnowotworwrnisiwsposbzasadniczyodliczbyichwystpowaniaw obrbieszkieletuobwodowego. Przyczynlokalizacjiogniskprzerzutowychwobrbiekrgosupajestrozbudowanysystem naczykrwiononych.Natomiastzachowaniehematopoetycznejaktywnociszpikukostnego stwarzawarunkirozrostwnowotworowychukadukrwiotwrczego. Ryzykowystpieniaprzerzutwdokrgosupaszacujesina33%wgrupiechorychze
Ostatniamodyfikacja20070113.strona103

zdiagnozowanymizmianamipozaszkieletemosiowym. Podstawowymobjawemklinicznymzmianprzerzutowychwobrbiekrgosupas dolegliwocibloweocharakterzelokalnym.Nierzadkopierwszymobjawempatologicznego rozrostubywazamanieelementwkrgu.Wzalenociodlokalizacjizamaniaoraztypu nastpczejdeformacjizamaniomtymmogtowarzyszyubytkoweobjawyneurologiczne(deficyt neurologiczny). Obrazowanieogniskprzerzutowych Wdiagnostyceogniskprzerzutowychnaleypamitaoograniczeniachstosowanychmetod. Nawetnajbardziejzaawansowanetechnikimogzawieprzywykryciupocztkowychognisk patologicznych.Wdiagnostycenowotworwkrgosupaistotnywpywmadozoonaanatomia. Wklasycznymbadaniuradiologicznymtrudnocimoeprzysporzyocenarozlegocizmiany.W rzadkichprzypadkachbadanietomoesugerowalokalizacjrodzajguzapierwotnego. Bezwzgldniewskazanejestwykonaniezaawansowanychbadaradiologicznych:badania tomokomputerowegodlaocenyzniszczenialubprzebudowystrukturykostnej,orazrezonansu magnetycznegodlaporedniejocenystrukturyguzaiewentualnegozajciatkanekmikkich.Czas, ktryupywaodpocztkupowstaniaprzerzutudomomentujegozdiagnozowaniazaley,midzy innymi,odlokalizacjiguza.Najpniej,poprzezstopiezaawansowania,rozpoznajesizmianyw obrbiekocikrzyowej.Fakttenspowodowanyjestwystpowaniempustychprzestrzeni,w ktrychguzmoesirozwija,niepowodujcobjawwklinicznych. Agresywnoprocesurozrostowegomoliwajestdoporedniejocenynapodstawiebadania tomokomputerowego.Ostroodgraniczonezmianyzobramowaniemsklerotycznymprzemawiaj
Ostatniamodyfikacja20070113.strona104

raczejzapowolnymwzrostem,natomiastubytkissiadujcejstrukturykostnejprzypominajce dziurywygryzionejprzezmolewskazujenaszybkirozrost. Technikaobrazowaniaprzyuyciurezonansumagnetycznegozalenaodprzepuszczalnoci (diffusionweighted)informujeowolnychczsteczkachwodywprzestrzenipozakomrkowej[1]. Metodatastosowanazpowodzeniemdlaocenyradiologicznejchorychprzyudarachmzgu,moe byrwnieuytecznawodrnieniuzamawprzebiegurozrostunowotworowegoorazzama nainnympodou.Corazwikszeznaczenieuzyskujetechnikatomografiipozytonowejw diagnostyceniewielkichogniskprzerzutowych.Ostatecznadiagnostykamoliwajestjedyniena podstawieanalizymateriaubiologicznego.Dlauzyskaniamateriauwaciwegodooceny histologicznejguza,wskazanejestwykonaniebiopsjiotwartej.Biopsjezamknitecienkoigowew wieluprzypadkachdostarczajmaterianieprzydatnegodooceny.Zewzgldunazoonanatomi wykonaniebiopsjibezkontrolitomografiikomputerowejniesieryzykoominiciaogniska patologicznego,powodujcuzyskaniewynikufaszywienegatywnego.Wprzypadkuprzerzutw nowotworowychdiagnostykanapodstawieocenywmikroskopiewietlnymwczciprzypadkw jestniemoliwa.Wwieluprzypadkachdlaocenymiejscapierwotnegopochodzeniaguzakonieczne jestwykonaniebadaniaimmunohistochemicznego. Leczenie Postpowanieleczniczewprzypadkuprzerzutwnowotworowychdokrgosupamona podzielinatrzyrodzaje.Popierwszeleczeniezachowawcze,wskadktregowchodzistosowanie lekwprzeciwblowych,radioterapiiorazleczeniecytostatykami.Leczenieoperacyjnejako podstawowyzabiegterapeutycznymazastosowaniewleczeniupaliatywnym,gdziecelemoperacji

Ostatniamodyfikacja20070113.strona105

jestodbarczeniestrukturnerwowychwceluusuniciaprzyczynniedowadwidolegliwoci blowych,lubtylkousunicieogniskapierwotnegozjednoczesnstabilizacj.Stosowanie radioterapiiwtychprzypadkachmanaceluzmniejszeniedolegliwociblowychzwizanychz lokalnymrozrostemnowotworu.Leczenieskojarzonewymagapierwotnegooperacyjnegousunicia ogniskanowotworowegozpooperacyjnymwdroeniemradioterapiilubchemioterapii. Wskazaniadoleczeniaoperacyjnego Podstawowymproblememklinicznymuchorychzprzerzutaminowotworowymido krgosupaszamaniawobrbiekrgwspowodowaneosabieniemstrukturykostnej.Przerzuty nowotworowepowodujnajczciejzamaniatypuwybuchowegozrozkawakowaniemtrzonu krgu.Zamaniatewystpujzazwyczajpodczasfizjologicznychobcie.Najczciej uszkodzeniuulegatylnapowierzchniatrzonukrgustwarzajcryzykopenetracjifragmentw kostnychdowiatakanaukrgowego.Wzwizkuztymu510%chorychmonaobserwowa nieprawidowociwbadaniuneurologicznym.Wystpieniezamamaistotnywpywnaskrcenie czsuprzeycia. Wpywnaryzykozamaniatrzonukrguuchorychzprzerzutamimalokalizacjaogniska przerzutowego[2].Najwikszeryzykozamaniaobserwowanowprzypadkuumiejscowieniaguza w: a. tylnejczcitrzonu,gdziezamaniemoepowodowaprzemieszczenieguzwtej czcipowierzchnitrzonudokanaukrgowego, b. ogniskozajmujewikszprzestrzewpaszczynieczoowejpenetrujcwkierunku bocznym(prowadzitodoodksztacekorwkibocznejtrzonu),

Ostatniamodyfikacja20070113.strona106

c. podgrnpytkgraniczn. Wieloogniskowezmianywmniejszymstopniuosabiajstrukturymechanicznekrgu, pomimowikszejcznejobjtocinipojedynczezmianylityczne. Wprzypadkuuciskufragmentuzamanejkocinastrukturynerwoweobserwujemyszereg zaburzewbadaniuneurologicznym.Poczwszyodlokalnychdolegliwociblowychwokolicy zamaniapoprzezobjawykorzeniowepoobjawyuszkodzeniardzeniakrgowego.Wprzypadku wystpienianiedowadwpowszechniestosowanajestpiciostopniowaklasyfikacjaFranckela. Kwalifikacjadoleczeniaoperacyjnego Naleypodkreli,echorobanowotworowaokrelanajestjakoschorzenieukadowez ograniczonymimoliwociamiterapeutycznymi.Tymsamymkwalifikacjadoleczenia operacyjnegopowinnauwzgldnianietylkostanklinicznylecztakeczynnikiprognostyczne rozwojuchorobyjakiczasuprzewidywanegoprzeyciachorego. Wybrchorychdoleczeniaoperacyjnegowykonujemyopierajcsinasystemach klasyfikacyjnych.PierwszyznichtosystemzaproponowanyprzezTokuhashi [3],opisujcychorych podwzgldemichprognozowanejdugociycia.Ocenatajestobecnienajczciejstosowana,a sprawdzalnoprognozowaniawynosirednio86,4%.Wdrugimsystemieopieramysina klasyfikacjiTNM,wktrymnieuwzgldnionojednakkryteriwklinicznych,ajedynie diagnostyczne.Posiadatakeograniczeniawprzypadkubrakuidentyfikacjiogniskapierwotnego. KlasyfikacjaoperacyjnapodwzgldemprognozowanejdugociyciawgTokuhashiego
obejmuje:

a. stanoglnychoregoocenionywgskaliKarnofsky'iego(Karnofskyperformance
Ostatniamodyfikacja20070113.strona107

status(PS)[4])2pkt80100%wynikdobry,1pkt5070%wynik redni,0pkt1040%wynikzy, b. liczbprzerzutwpozakrgosupemwbadaniuscyntygraficznymorazRM,0 pkt3>przerzutw,1pkt12ognisk,3pktbrakogniskprzerzutowych, c. liczbogniskprzerzutowychdokrgosupawbadaniuscyntygraficznymoraz RM,0pkt3>przerzutw,1pkt2ogniska,3pkt1ognisko, d. obecnolubbrakprzerzutwwistotnychorganach,0pktniemoliwedo usunicia,1pktmoliwedousunicia,2pktbezprzerzutw, e. Umiejscowienielubtypnowotworupierwotnego.Klasyfikacjachorychpod wzgldempierwotnegoogniskanowotworowegoprzedstawiatabelanr1, f. nasilenieniedowadw,0pktcakowiteporaenie(AiBwgFranckela),1pkt czciowe(CiDwgFranckela),2pktbezniedowadw(EwgFranckela tabnr2).

Ostatniamodyfikacja20070113.strona108

TabelaI.Klasyfikacjachorychpodwzgldempierwotnegoogniskaogniskanowotworowego

Liczbapunktwdla klasyfikacjiTokuhashi 0

Umiejscowienielubtypguzapierwotnego

puca,odek,pcherzmoczowy,przeyk,trzustka, osteosarcoma,

1 2 3 4 5

wtroba,woreczekciowy,niezdefiniowane pozostae nerki,macica odbytnica tarczyca,gruczopiersiowy,gruczokrokowy,carcinoid

TabelaII.KlasyfikacjauszkodzeniardzeniakrgowegowgFranckela Grupa A B C Objawy cakowiteobjawyporaeniaponiejuszkodzenia zachowaniedrgczuciowychponiejuszkodzenia zachowaniefunkcjiruchowychponiejuszkodzeniabezznaczenia czynnociowego D zachowaniefunkcjiruchowychponiejuszkodzeniawystarczajcedo wykonywaniaczynnoci E bezcechniedowadw

Ostatniamodyfikacja20070113.strona109

Klasyfikacjazewzgldunaprzewidywanyokresprzeyciaorazwskazaniadoleczenia operacyjnegowgTokuhashi: b. 08pktprzewidywanyokresprzeycia<6mies.leczeniezachowawcze,moliwe leczenieoperacyjnepaliatywne.Leczeniapaliatywnegooperacyjnegoniestosujesiu chorych,ktrzybyliwcikimstanieoglnym,reagowalinadoustneopioidy,uzyskano poprawporadioterapii,obserwowanoszybkprogresjniedowadw(23dni),chorzy depresyjni.Uchorychwwieloogniskowymiprzerzutamipierwotniewskazanejest leczeniezachowawcze. c. 911pktprzewidywanyokresprzeycia612mies.leczeniezachowawcze,moliwe leczenieoperacyjnepaliatywne.Leczenieoperacyjnezpierwotnymwyciciemzmiany wskazanejestwrzadkichprzypadkach(pojedynczeogniskobezogniskprzerzutowych wnarzdachwewntrznych). d. 1215pktprzewidywanyokresprzeycia>1rokwykonaniepierwotnegowycicia zmiany. Naleypodkreli,esystemklasyfikacjijestjedyniepomocnywwyborzealgorytmu postpowania.Wanawoceniestanuoglnegochoregojakiprognozowaniajestcisawsppraca zespecjalistonkologiemorazradiologiemzjednoczesnbiecocenefektywnocileczenia zachowawczego.Ostatecznymczynnikiemwpodejmowaniudecyzjiorodzajuleczenias oczekiwaniaorazstanpsychicznyjakiklinicznychorego. Moliwocioperacyjnegoleczeniaogniskaprzerzutowegowkrgosupie Wspczesnemetodyleczeniaogniskprzerzutowychdokrgosupaulegajszybkiemu
Ostatniamodyfikacja20070113.strona110

rozwojowi.Rnorodnocytologicznaognisknowotworowychorazbrakmoliwocileczenia przyczynowegosprawiaj,edominujcymmodelemleczeniajestleczenieskojarzone. Wspomagajcaterapiaenergipromienistichemioterapiapoprzezdziaaniecytoredukcyjnie,w dugookresowychobserwacjach,pozwalanawyduenieokresuprzeywalnoci[5]. Radioterapiakonformalna(stereotaktyczna)pozwalanauzyskanieskutecznejdawki napromieniowaniazminimalizacjuszkodzeniatkanekssiednich,awszczeglnocistruktur nerwowychkanaukrgowego.Oglniemwictechnikileczeniaoperacyjnegopozwalajna odtworzeniewaciwocibiomechanicznychoperowanychkrgosupwwcelupoprawy: funkcjonalnoci,zmniejszeniadolegliwociblowych,zapewnieniustabilnocikrgosupa. Wykonanieprostejlaminektomiiuchorych,ktrychszanseprzeyciawgklasyfikacjiTokuhashi
przekraczaj 6 miesicy s coraz rzadziej stosowane ze wzgldu na znaczne ryzyko pooperacyjnej niestabilnoci, wpywajcej na ograniczenie funkcji chorego.

Ztegopowodu,ezmianyprzerzutowewobrbiekrgosupasnajczciejzlokalizowane wobrbieprzedniejkolumnyto,podstawowymzadaniemleczeniaoperacyjnegojestwykonaniejej rekonstrukcji.Podczasrekonstrukcjiprzedniejkolumnymoliwejestwykonaniedekompresji kanaukrgowego,korekcjikifozyorazstabilizacjiodcinkowej. Celemrekonstrukcjizresekowanychwycitychtrzonwkrgworazusztywnienia odcinkowegojestuzyskaniestabilnocikrgosupawewszystkichpaszczyznach,pomimo usuniciawikszocitkanekodpowiedzialnychzajegostabilno.Koniecznejestwykonanie zarwnostabilizacjitylnejjakiprzedniej,poniewawycznastabilizacjaprzedniaodpowiada tylkobiomechaniczniezaprzenoszeniesiycikociniezabezpieczajcprzednapreniami skrtnymiicinajcymi
Ostatniamodyfikacja20070113.strona111

Przydobrymdostpieoperacyjnym,uchorychzezmianaminowotworowymi,wcelu wykonaniastabilizacjipreferujesidojcietylnewczcildwiowejkrgosupaorazpiersiowej (przybrakukoniecznociusuniciatrzonukrgu).Dostptylnobocznypreferowanyjestwczci piersiowejkrgosupawprzypadkach,gdyzachodzikoniecznowykonaniakorpektomiiu chorychzzaawansowanchorobnowotworow.Poczonydostpprzedniznastpczstabilizacj tylnmoliwyjestzarwnowczcipiersiowejjakildwiowejkrgosupauchorychwdobrym stanieklinicznym. Dlauzupenieniawycitychtrzonwkolumnyprzedniejkrgosupamonastosowa przeszczepykostnewasneluballogenne.Zaletimplantatwkociallogennejjestuniknicieurazu zwizanegozmiejscempobrania,skrcenieczasuoperacji,atakeokoooperacyjnezmniejszenie utratykrwi.Wadwszczepwallogennychjestzwikszoneryzykoinfekcji,zamaniawokresie przebudowywszczepu,obluzowanieorazryzykotransmisjiniektrychchorbzakanych.Wcelu poprawywytrzymaociwszczepwkostnychstosujesikocicylindryczne(udowa,strzakowa, obojczyk).Innmetododtworzeniakolumnyprzedniejkrgosupajestzastosowaniewszczepw syntetycznychceramicznych,metalowychlubtytanowych.Jakkolwiekcharakteryzujsione mniejsztendencjdowytworzeniazrostukostnego,towytrzymaocimechanicznnaobcienia przewyszajwszczepykostne.Pozwalatonaszybkmobilizacjchorychpooperacjibez stosowaniadodatkowychstabilizatorwzewntrznych.Wprzypadkachgdyniemoliwejest cakowiteusuniciekomreknowotworowych,zastosowanieznajdujecementkostnyjakoelement wypeniajcy. Wrdwczesnychpowikapooperacyjnychuchorychpostabilizacjikrgosupa,naley

Ostatniamodyfikacja20070113.strona112

zwrciuwagna:zamanialubobluzowaniainstrumentarium,wczesneinfekcjerany(szczeglnie uchorychwtrakciechemioterapii),krwawienia,uszkodzenienaczy,urazytrzewijamybrzusznej czyurazyoponytwardejkanaukrgowego.Istotnymczynnikiemwpywajcymnagojeniesirany pooperacyjnejszmianypowstaewwynikuradioterapiiszczeglniemataplastycznezmianyw obrbienaczykrwiononychtrudnedozaopatrzeniardoperacyjnegojakizmniejszenie potencjauangiogenezymikrokreniatakistotnegowprocesiegojenia. Wprzypadkachwieloogniskowychzmianzniszczeniemstrukturybeleczkowejtrzonw krgwbezcechuszkodzeniawarstwykorowejmoliwejestwykonaniewertebroplastykinakilku poziomachzzastosowaniemcementukostnego. Zastosowanieradioterapiipostabilizacjiimplantatamimetalowymi Przyczynczenialeczeniaoperacyjnegoorazradioterapiijestprzedewszystkim skomplikowanaanatomiastrukturkostnychkrgosupa.Wprzypadkuprogresjiguzapozagranice anatomiczne(np.trzonukrgu)zmniejszasimoliwocijegocakowitegousunicia.Wcelu zwikszeniaefektywnocileczeniaenergipromienistkoniecznajestoperacyjnacytoredukcja guzadlazwikszeniasteniatlenuwobrbietkankinowotworowej,cobezporedniozwiksza dziaaniepromieni.Wprzypadkuwystpowaniaobjawwneurologicznychleczenieoperacyjne umoliwianatychmiastoweodbarczeniestrukturnerwowychnatomiastradioterapiazapobiega odbudowieguza.Wspczeniedostpnetechnikipozwalajstosowanawietlanawokresie przedoperacyjnym,rdoperacyjnyorazpooperacyjnym.Jeelitomoliwe,leczenieoperacyjne powinnopoprzedzaradioterapi,poniewawczeniejszaradioterapiamoepowodowaproblemy gojeniasirany[6].
Ostatniamodyfikacja20070113.strona113

Czstospotykanympowikaniem,uchorychznowotworamiprzerzutowymidokrgosupa,w przebieguleczeniaenergipromienistjestmielopatia.Jejwystpowaniezaleyodcakowitej dawkipochonitegopromieniowaniaimoewystpijuprzydawce3350cGy. Istotnymzagadnieniemjestrwniewpywimplantatwstosowanychprzystabilizacji krgosupanaefektywndawkwobrbieogniskanowotworowego.Metaloweinstrumentarium moepowodowaodchyleniewizkipromieni.Wbadaniachpotwierdzonotezmniejszenieenergii promieniowaniapostronieprzeciwnejimplantatuwstosunkudordapromieniowania. Stwierdzonojednoczeniezwikszenieenergiipostronierdapromieniowania,ktrezwizane jestzodbiciemczcipromieni.Zaburzeniatemogsiga57%niezalenieodzastosowanego typunawietlania. Ponadtozastosowanymateriamoewpywanaostateczndawkenergii,zmianatajednak nieprzekracza2%.Tymsamymtrudnojestzaplanowadawk,dlauzyskaniaodpowiedniej energiiwobrbietkaneknowotworowych. Badaniawskazujcenazaburzeniawizkipromienispowodowaneimplantatami krgosupowymitytanowymi,potwierdzaj,ekumulacjaenergiiniejestistotnazpunktubiologii rdzeniakrgowegozarwnowizocentrycznejteleterapiiprzyzastosowaniukobaltuCo60jakii liniowychprzyspieszczy.Najwikszzmianuzyskanejenergiiwobrbiekanaukrgowego (zwikszenieo5.5%)obserwowanowprzypadkujednoczesnegozastosowaniaprotezytrzonu wypenionejcementemkostnymorazstabilizacjitylnej. Moliwe,erodzajinstrumentariumorazjegoumiejscowieniebdziewprzyszocimia wpywnaplanowanieleczeniaradioterapeutycznego.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona114

Podsumowanie Leczeniechorychzprzerzutaminowotworowymidokrgosupajestzooneitrudne.Wraz zewzrostemredniejdugociyciapopulacjizprzypadkamitymibdziemymielidoczynienia corazczciej.Tymsamymspodziewasimoemy,wrdchirurgwkrgosupaionkologw, wzrostuwiedzynatematleczeniajakidowiadczeniawpostpowaniuztymichorymi.Jakju wspomnielimystadiumchorobynowotworowejzprzerzutamidokrgosupajestbardzo powanymstanemklinicznymzezymrokowaniem.Dlategotezaplanowanieleczeniawymaga wsppracywyspecjalizowanychorodkw.Ponadtoniezalenieodrekomendowanychschematw leczeniaipostpowaniazchorym,musimypamita,edecydujcymczynnikiempodjcia leczeniajestjegowolaorazmoliwociterapeutycznespenieniajegooczekiwa.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona115

Ryc. 12. Chory lat 48. Przyjty z powodu narastajcych niedowadw w obrbie koczyn dolnych. W wywiadzie choroba nowotworowa puca. W badaniu RM zagicie kifotyczne poczenia szyjno-piersiowego krgosupa. Wykonano odbarczenie kanau krgowego z dojci a tylnego (laminektomia) oraz stabilizacj tyln.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona116

Ryc. 13. Chory przyjty z powodu dolegliwoci blowych o charakterze miejscowym w obrbie czci ldwiowo-krzyowej krgosupa z promieniowaniem do bioder. W badaniach obrazowych stwierdzono miejscow zmian bez cech zoliwoci (a, b). Wykonano resekcj zmiany z zastosowaniem protezy trzonu oraz stabilizacj przeznansadow tyln (c, d). Badanie histopatologiczne nie pozwalao stwierdzi charakteru zmiany.

Ostatniamodyfikacja20070113.strona117

Ryc. 14. Chory przyjty z powodu dolegliwoci blowych o charakterze miejscowym w obrbie czci ldwiowej krgosupa. W badaniach obrazowych stwierdzono miejscow zmian bez cech zoliwoci (a, b). Badanie histopatologiczne nie pozwalao stwierdzi charakteru zmiany. Wykonano jednostronn wertebroplastyk przy zastosowaniu cementu kostnego(c, d).

Ostatniamodyfikacja20070113.strona118

12 Postpowaniauchorychzprzewlekymidolegliwociami blowymikrzyazzastosowaniemtechnikdiagnostyki neuroradiologicznej.

ukaszKubaszewski,AndrzejNowakowski

Przewlekedolegliwocibloweczcildwiowokrzyowejkrgosupastanowipowany problemnietylkoterapeutycznyleczprzedewszystkimdiagnostyczny.Dostpnecorazswobodniej, pomimoniedofinansowaniasektoraochronyzdrowia,zaawansowanetechnikiobrazowejwpostaci rezonansumagentycznegojakitomografiikomputerowej,stosowanesznacznieczciejnito miaomiejscedziesilattemu.Pozwalajonepotwierdzizmianykonfiguracjiprzestrzennej uciskajcestrukturynerwowewobrbiekanaukrgowegolubkanawmidzykrgowych spowodowanychzmianamizwyrodnieniowymikrkamidzykrgowego,krgw,rozrostw nowotworowychlubmalformacjiwrodzonych.Istotnymograniczenietychmetodjestzmienna korelacjaobserwowanychzmianorazwystpowaniemdolegliwociblowychwprzebiegu proceswchorobowych.Skumulowanaczuobadatakichjakbadaniekliniczne,radiologicznei elektrofizjologicznewstwierdzeniuprzyczynydolegliwociblowychnieprzekracza15% chorych,uktrychniestwierdzasiwypadniciakrkamidzykrgowegopowodujce wystpieniedeficytwneurologicznych[7].Skomplikowanaanatomiakrgosupaizoona biomechanikawbadaniachklinicznymiobrazowymniepozwalanajednoznacznewskazanie miejscapowstawaniadolegliwociblowych.Wprzebieguchorobyzwyrodnieniowejdolegliwoci blowepowstajnapodoustanwzapalnychzwizanychzprzecieniemposzczeglnych elementwanatomicznychlubzuciskiemstrukturwizadowychlubprzerosychstrukturkostnych naelementynerwowe.Dolegliwociblowemogbygenerowanewobrbieniemalwszystkich strukturkrgosupa:stawymidzywyrostkowe,wizada,powi,minie,krekmidzykrgowy, orazgazkaoponowaodpowiedzialnazaprzewodzeniedolegliwociblowe[8].Dlaucilenia otrzymywanychwynikwwykonujesidodatkowebadaniaradiologicznych(zdjcia
Ostatniamodyfikacja20070113.strona119

czynnociowe,skonedlauwidocznieniakanawmidzykrgowych,magnetycznyrezonans czynnociowy)oraztestwwykorzystujcychdiagnostykneuraradiologiczn(lokalnepodanie rodkwznieczulajcych+rodkisteroidowe)lubtestwprowokacyjnych(dyskografia). Istotnymproblememjesttakeleczenieprzewlekegozespoublowegouchorychpo operacjachkrgosupa(FBSS,failedbacksurgerysyndrom).Uchorychtych,szczeglniepo stabilizacjikrtkoodcinkowejwykonanejwtechniceTLIF(usunietezostajstawy midzywyrostkowe,jednostronnielubobustrunnie)lubPLIF(usuniciekrkamidzykrgowego przezkanakrgowy)mamydoczynieniazpowaniezaburzonanatomiodcinkowawpoczeniu zobecnociciaaobcegoimplantatulubdodatkowotkankibliznowatej. Pomocnewostatecznymustaleniumiejscapowstawaniadolegliwociblowychwchorobie zwyrodnieniowejkrgosupastwarzajzabiegizzakresudiagnostykineuroradiologicznej.Zabiegi tepolegajnapodaniulekwodziaaniuprzeciwzapalnyorazlekwprzeciwblowychdostruktur anatomicznychlubwpobliestrukturnerwowychwceluzmniejszeniastanuzapalnegoi zmniejszeniadolegliwociblowych.Podanielekwwykonujesipodkontrolrentegnotelewizji dlaweryfikacjimiejscapodania.ZabiegitestosowaneswKliniceChirurgiiKrgosupaOrtopedii iTraumatologiiwPoznaniu,uchorychzprzewlekymidolegliwociamiblowymikrzya,jako etappostpowaniawkwalifikacjidoleczeniaoperacyjnego.

Biorcpoduwagsegmentruchowyjakopodstawowjednostkruchowzawierajcy sprzonystawmidzykrgowyskadajcysiztrzechelementw(krekmidzykrgowyoraz dwastawymidzywyrostkowe)towaniewobrbietychelementwmoemydopatrywasi pocztkowychcechprzecieniazwizanychzchorobzwyrodnieniow.Wprzebieguchoroby zwyrodnieniowejkrkamidzykrgowedochodzinanadmiernychobciewobrbiestaww midzywyrostkowych.Zwikszoneobcieniaprowadzdozmianzwyrodnieniowychpodobnych jakobserwowanewosteoartrozieduychstaww(kolanowy,biodrowy).Obserwowamona obrzkstawuzposzerzeniemjamystawowejwtrnejdowysikuatakewizadelecychw pobliu.Wzmianachzaawansowanychdochodzidochondrolizywobrbiepowierzchni stawowychzwajcejszparstawow.Tworzeniesiwyrolikostnychnabrzegachpowierzchni
Ostatniamodyfikacja20070113.strona120

stawowychuzupeniaobrazprocesuzwyrodnieniowego.Zmianyzwyrodnieniowewobrbiekrka midzykrgowegopowodujzmiandystrybucjisicikociprzenoszonychwobrbiepytek kracowychspowodowanychutratwaciwocihydrostatycznychjdramiadystego.Jusamo ciniciepiercieniawknistegopomidzypytkamikracowymimoepowodowadolegliwoci blowespowodowanedranieniemmechanicznymzakoczenerwowychwzewntrznych warstwachpiercieniawknistego.Przewlekyproceszwyrodnieniowyprowadzidozaburzenia kreniakrwiwobrbiekocigbczastejtrzonukrgu(MODIC1)iwtrnychzmian zwyrodnieniowych(MODIC2i3),ktretakemogbyprzyczyndolegliwociblowych. Wtrniedoobrzkwtkanekmikkichjakinieodwracalnegotworzeniasiwyrolikostnych dochodzidozweniakanaukrgowegojakikanawkorzeniowychpowodujcezarwno dolegliwociblowemiejscowe,zpromieniowaniemdokoczynjakiizolowaneblekorzeniowe. Wprzebiegurozwojuchorobyzwyrodnieniowejkrgosupanakadymzjejetapw obserwujemylokalnestanyzapalnemogcebyprzyczyndolegliwociblowych.Wprzypadku zmianzwyrodnieniowychwszystkichelementwstawumidzykrgowegoprzybrakupoprawypo leczeniuzachowawczymleczeniemzwyborubyaartrodezastawuczylistabilizacja krtkoodcinkowa.Pozwalaonanaodtworzeniekonfiguracjiprzestrzennejsegmenturuchowegoz jednoczesnstabilizacj.Jednakejesttozabiegrozlegyiczstowiesizprzyspieszeniem zmianzwyrodnieniowychsegmentwprzylegych. Dyskusyjnenatomiastjestwykonanieartrodezywprzebieguizolowanychzmiannp.w obrbiestawwmidzywyrostkowych.Oceniasi,ezmianytemogprzyczyndolegliwoci blowychau45%chorych[9,10].Podobnietrudnejestpodjciedecyzjiwykonaniestabilizacji monosegmentarnejwprzypadkachcechzwyrodnienianawielupoziomach.Zwikszatoryzyko brakuistotnegoustpieniadolegliwocipozabieguoraznastpczychpowikawpostaciFBSS. Diagnostykanapodstawietestwprowokujcychdolegliwociblowe(np.dyskografia)nie jestuwaanajakowiarygodna,zewzgldunatendencjdouzyskiwaniawynikwfaszywie pozytywnych,uosobnikwzdrowych,wpywajctymsamymnazmniejszenieswoistocitestu[11] . Wprzypadkuzmianzwyrodnieniowychwobrbiestawwmidzywyrostkowych,
Ostatniamodyfikacja20070113.strona121

obserwowanychwobrazieklinicznymjakoblemiejscowelubblerzutowane,ostrzyknicietych stawwuwaasijakozotystandarddiagnostykipostpowaniadiagnostycznego.Ostrzyknicie gazinerwwrdzeniowych,podanielekwdoprzestrzeninadtwardwkowejjakiprocedura podanialekwdostawwmidzywyrostkowychnielikwidujepatologii.

Zaletywykonaniaprocedurneurodiagnostycznychdlakadejzwyrnionejwbadaniugrup sodmienne.Dlagrupypierwszejpozytywnaodpowiednazabiegdiagnostyki neuroradiologicznejostateczniepotwierdzadiagnoz.Wgrupiedrugiejpozwalazawzimoliwe rozpoznanieucilajcmiejscewystpowaniagwnejpatologii.Wobydwugrupachuzyskanie jakiejkolwiekpoprawymadwojakiefekt.Choremupozwalauwierzy,edolegliwociblowe mogustpilubzmniejszybezzabieguoperacyjnegolikwidujcpoczuciebeznadziejnocistanu, ktrymsiznalaz.Jednoczenieuzyskanapoprawapozwalananowopodjleczenie rehabilitacyjne,czstozwikszymzaangaowaniemchoregoodsuwajckoniecznowykonani zabieguoperacyjnego.Wprzypadkukoniecznocileczeniaoperacyjnegodajewiadomozarwno operowanemujakioperujcemuwikszejgwarancjiuzyskaniapoprawy.Pobocznym,aczrwnie istotnymaspektemwykonywanejdiagnostykijestprzynajmniejczciowaeliminacjachorych systemuwiadcze socjalnych".

Ostatniamodyfikacja20070113.strona122

Ryc. 15. Algorytm postpowania w u chorych z przewlekymi dolegliwociami blowymi dolnej czci krgosupa

Ostatniamodyfikacja20070113.strona123

1.SunWonP.,JooHyukL.,ShigeruE.,YongBumP.,SuOkS.,JungAhC.,YunEunJ.: SingleshotfastspinechodiffusionweightedMRimagingofthespine.Isitusefulindifferentiating malignantmetastatictumorinfiltrationfrombenignfractureedema?J.Clin.Imag.,2004;28:102 108. 2.CraigE.Tschirhart,AmikNagpurkar,CariM.Whyne*:Effectsoftumorlocation,shape andsurfaceserrationonburstfractureriskinthemetastaticspine.J.Biomech.,2004;37653660. 3.Tokuhashi,Y.,Matsuzaki,H.,HiroshiO.,MasashiO.,JunnosukeR.:ARevisedScoring SystemforPreoperativeEvaluationofMetastaticSpineTumorPrognosis.Spine,2005;30(19): 21862191. 4.Karnofsky,D.A.Clinicalevaluationofanticancerdrugs:Cancerchemotherapy.Gann. Monograph., 1963; 2:223225. 5.LewandrowskiK.,AndrewC.H.,ThomasF.D.,PeterA.C.,FrancisJ.H.,FrankX.P.: AnteriorSpinalArthrodesisWithStructuralCorticalAllograftsandInstrumentationforSpine TumorSurgery.Spine,2004;29(10):11501159. 6.ZaPekmezcimM.,DiricanB.,YapiciB.,YaziciM.,AlanayA.GrdalliS.:Spinal ImplantsandRadiationTherapy:TheEffectofVariousConfigurationsofTitaniumImplant SystemsinaSingleLevelVertebralMetastasisModel.J.BoneJointSurg.Am.2006;88:1093 1100.
7.

X1Manchikanti,L;Singh,V;Pampati,V,:Arediagnosticlumbarmedialbranchblocksvalid? Resultsof2yearfollowup.PainPhysician.2003Apr;6(2):14753.

8. KuslichS.D.,UlstromC.L.MichaelC.J.Thetissueoriginoflowbackpainandsciatica:Areportofpainresponse totissuestimulationduringoperationonthelumbarspineusinglocalanasthesia.1991Orthop.Clin.North.Am.; 22:181187. 9. SchwarzerA.C.,AprillC.N.,DerbyR.,FortinJ.,KineG.,BogdukN.,Clinicalfeaturesofpatientswithpain stemmingfromthelumbarzygapophysialjoints.Isthelumbarfacetsyndromeaclinicalentity?Spine,1994 ;19(10):11321137. 10.ManchkantiL.,PampatiV.,FellowsB.,BakhitC.E.:Prevalenceoflumbarfacetjointpaininchroniclowback pain.PainPhys.1999;2(3):5964. 11.BogdukN.InternationalSpineInjectionSocietyguidelinesfortheperformanceofspinalinjetionprocedures.Part 1.Zygapophysialjointblocks.1997Clin.J.Paion;13:285302.