Instituto Nacional

Grupo Gua Scout N1 Alcibades Vicencio

AUTORIZACIN APODERADO
Yo, _____________________________________________________, Padre (Apoderado) del
menor_____________________________________________________ autorizo a ste a participar en el
Campamento de Verano que efectuar el Clan Ranguipunelnche, perteneciente al
Grupo Gua Scout N1 Alcibades Vicencio del Instituto Nacional, a desarrollarse en
la localidad de Icalma, entre los das 26 de enero y 7 de febrero de 2012; a cargo del
Jefe de Grupo y de Clan, Sr. Waldo Antoine.
Asimismo, autorizo a los jefes a cargo, en los casos que ellos estimen
convenientes, para disponer los tratamientos e intervenciones quirrgicas de
urgencia, que determine la autoridad mdica competente, durante el desarrollo del
citado campamento.

Nombre completo del Padre (Apoderado): ________________________________

Carn de Identidad: _____________________ Parentesco: ______________________

___________________
Firma
En caso de urgencia, srvanse informar:
De da , al Sr. (a) ___________________________ Fono: ______________
De noche, al Sr. (a) ___________________________ Fono: ______________

Fecha: ____ de enero de 2012

GAVIN Primer Grupo Scout Fundado en Amrica - CHILE

Instituto Nacional
Grupo Gua Scout N1 Alcibades Vicencio

FICHA MDICA
Nombre

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Fecha de nacimiento

__________________________________________

Rut

__________________________________________

Domicilio

__________________________________________

Ciudad

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Telfono

__________________________________________

Grupo de sangre

__________________________________________

Sistema de salud

__________________________________________

Medico particular

__________________________________________
Marque con una X

Enfermedades Padecidas
___ Apendicitis
___ Escarlatina
___ Fiebre reumtica
___ Hepatitis
___ Hernia
___ Paperas
___ Peste Cristal
___ Sarampin
___ Tifus
___ Problemas renales
___ Problemas cardiacos

Enfermedades que Padece

___ Asma
___ Epilepsia
___ Bronquitis
___ Diabetes
___ Alergia
___ Colon irritable
___ Calambres
___ Convulsiones
___ Incontinencia urinaria
___ Dolor de muelas
___ Dolor de cabeza

Otras:

Otras:
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Alrgico (a) a los siguientes remedios: _____________________________________________________

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Firma
Fecha: ____ de enero de 2012

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