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ACCESO PARENTERAL

Mara Guadalupe Villa Rojas

IMPORTANCIA DE LA COLOCACIN
Las soluciones que se utilizan en la NPT son hipertnicas (3-8 veces ms osmolaridad srica normal), por lo que La Infusin en vasos pequeos o en vasos con flujo sanguneo lento ocasionara

La importancia de tcnicas para obtener acceso a venas con flujo sanguneo alto.

Quemadura grave y trombosis rpida de la vena, y en ocasiones hemlisis, es por esto

4 PRINCIPIOS BSICOS
Para garantizar mxima seguridad y xito en la colocacin de catteres venosos centrales.
    Preparacin adecuada del paciente

Programacin del momento adecuado para la cateterizacin.

Preparacin adecuada de la piel.

Disponibilidad de equipo e instrumentos adecuados.

Preparacin adecuada del paciente


Explicar al paciente a detalle por qu se le colocar el catter y la tcnica que se usar, para mitigar temores o concepcin errnea del procedimiento. Advertir que tendr cierto grado de malestar an con anestsico local.

La posicin ptima es la posicin supina en cama y pedir al paciente que alcance los dedos de los pies para que la clavcula quede horizontal y se establezca la curva normal de la vena axilar subclavia a partir del borde externo del trax hacia el brazo.

Preparacin adecuada de la piel


Tcnica asptica: Rasurar limpiar a fondo una regin extensa en torno al sitio de colocacin de la cnula con jabn antisptico. Desengrasar piel con ter, acetona o triclorotriflouroetano. Aplicar solucin de povidona yodada y campos estriles. Mdico lavarse las manos con jabn antisptico, usar mascarilla y bata. Limitar el nmero de personas en la habitacin, todos los presentes deben usar mascarilla

Disponibilidad de equipo e instrumentos adecuados


Asistente adiestrado
Charola de insercin de catter (vasijas, pinzas, esponjas) y guantes, bata, mascarilla. La seleccin del catter depende de la preferencia y familiaridad con su uso (material de menor trombogenicidad: cloruro de polivinilo estndar, elastmero de silicio, poliuretano, catteres recubiertos con heparina)

CANULACIN VENOSA CENTRAL


Canulacin percutnea de la vena subclavia infraclavicular:
Vena axilar que pasa en forma oblicua a travs de la axila hacia la tercera parte de la clavcula y se convierte en la vena subclavia en el borde lateral de la primera costilla. Puncin: por detrs de la clavcula sobre la primer costilla anterior a la insercin del msculo escaleno anterior. Un mayor avance de la aguja en direccin interna puede neumotrax. Un mayor avance en direccin posterior puede haber puncin arterial. Un mayor avance en direccin superior puede lesionar plexo braquial.

Despus de la preparacin adecuada del paciente es necesario aplicar una cantidad pequea de anestsico local en el sitio de puncin propuesto.

APLICACIN DE LA TCNICA

Se recomienda radiografa de trax para comprobar posicin de catter y descartar neumotrax. Es necesario conectar al catter a una solucin de dextrosa al 5% con o sin electrolitos hasta que se realice radiografa para conservar permeabilidad del catter.

Canulacin supraclavicular de la vena subclavia: puntos de referencia idnticos a los de la


infraclavicular, excepto el sitio de puncin, que se localiza entre cabeza del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula.

Cateterizacin de las venas yugulares interna y externa:


No son tan usadas para NPT a largo plazo por dificultad de mantener el apsito estril en su lugar y posibilidad de trombosis por el tamao pequeo de la vena. Se recomienda temporal. para uso

Vena baslica en la fosa antecubital.

Con catteres de cloruro de polivinilo hay alta incidencia de tromboflebitis a los 4-10 das de haberse colocado el catter. Con catteres de elastmero de silicio y poliuretano puede durar hasta 6 semanas con pocas complicaciones. Son menos cmodos que los de la vena subclavia ya que limitan la movilidad del brazo.

Otros puntos de acceso vascular en circunstancias atenuantes


Acceso femoral
Vena femoral para canulacin de la vena cava inferior cuando no hay acceso a venas superiores(ej. Trombosis de ambas venas sabclavias): xito variable: probable flebitis o embolia pulmonar (tratamientos con anticoagulacin con warfarina sdica) Por va percutnea: introducir el catter hasta que la punta est justo encima de las venas renales (flouroscopia). Se hace pasar el catter por un tnel desde ingle hasta arriba del ombligo para desplazarlo de la regin de la ingle. Catteres Silastic funcionan bien.

Toracotoma anterior a travs del apndice auricular derecho de la aurcula derecha


Casos raros de trombosis de vena cava superior y riesgo de usar vena cava inferior alto. Seguros para corto plazo

Fstula o derivacin arteriovenosa


Acceso vascular a largo plazo para NPT. Se coloca una T pequea y a travs de esta se realiza el acceso, con infusin de la solucin por el catter mientras se conserva flujo sanguneo. Relacionado a mayor riesgo de trombosis del acceso vascular. Limitado a individuos en estado de vigilia que cooperan.

Catteres que se usan en hemodilisis (vena subclavia)


La solucin de NPT se interrumpe de 2-6 h despus de la dilisis. Slo uso a corto plazo. Limitada ya que se debe realizar otro acceso despus de retirar catter de dilisis.

Portal del catter de Swan-Ganz


Se relaciona con mayor riesgo a infecciones Corto plazo durante enfermedades agudas

Acceso vascular a largo plazo


Hay diseos especiales para acceso prolongado al sistema venoso central, sobretodo para uso en casa. Tubo de luz nica o doble con cubiertas de Luer-Lok en la punta y manguito de tereftalato de polietileno y catter de elastmero de silicio o poliuretano. Se pueden colocar va percutnea con electrocardiograma para colocar la punta (evita usar fluoroscopia). Seguros ndice de complicaciones infecciosas bajo. Permite fcil paso de las soluciones de NPT, incluso emulsiones grasosas. Tamaos para lactantes, adolescentes y adultos.

Consideraciones clnicas del acceso vascular


Despus de cirugas de cabeza, cuello o traqueostoma hay mayor frecuencia de infeccin del catter subclavia por contaminacin de la regin y emigracin de bacterias a tejidos subcutneos. Personas con quemaduras extensas que es imposible colocar apsitos adecuados por la lesin quemada se sugiere suturar el catter, dejarlo descubierto, limpiarlo cada 2-4 hr con povidona yodada. Catter se debe cambiar y colocar en otro sitio cada 48-72 hr. Con anormalidades de coagulacin o recuentos plaquetarios bajos riesgos especiales por hemorragia por puncin (hemotrax y hemomediastino y puede tambin taponamiento y choque cardiaco), corregir primero problemas de coagulacin con plasma fresco congelado, plaquetas o factores de coagulacin. Individuos alrgicos a soluciones de povidona yodada deben someterse a preparacin vigorosa de la piel con jabn antisptico con clorhexidina o hexaclorofeno y desengrasar con acetona, ter o triclorotrifluoroetano. Y ungento de povidona yodada (si lo tolera, hacer prueba antes).

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