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El uso de Sistemas de Informacin Geogrfica (SIG) y Sensores Remotos (SR) en Salud Pblica

Editores: Felipe Guhl Clive Davies

Universidad de los Andes Centro de Investigaciones en Microbiologa y Parasitologa Tropical CIMPAT

CDIA-EC Chagas Disease Intervention Activities European Community

Repblica de Colombia Ministerio de la Proteccin Social

Instituto Nacional de Salud

Universidad de los Andes. Auditorio Alberto Lleras. Bogot, Colombia, 27 al 30 de Marzo de 2006

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Bogot, Colombia, 27 al 30 de Marzo de 2006

MEMORIAS

CURSO TALLER INTERNACIONAL

El uso de Sistemas de Informacin Geogrfica (SIG) y Sensores Remotos (SR) en Salud Pblica.
Editores:

Felipe Guhl Clive Davies

Universidad de los Andes Centro de Investigaciones en Microbiologa y Parasitologa Tropical CIMPAT

London School of Hygiene and Tropical Medicine. United Kingdom

Bogot, Colombia, 27 al 30 de Marzo de 2006

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AGRADECIMIENTOS A Jorge Andres Rozo por su invaluable colaboracin en la coordiancin del evento y le edicin de estas memorias

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Bogot, Colombia, 27 al 30 de Marzo de 2006

Tabla de Contenido

Pagina

Variables ambientales, sensores remotos y mapas de riesgo en el estudio de vectores de la enfermedad de Chagas.
David E Gorla.

Distribucin y ecoepidemiologa de los triatominos vectores de la enfermedad de Chagas en Colombia


Felipe Guhl, Nstor Pinto y Germn Aguilera.

16

The use of risk maps as an aid for making decisions - the example of Chagas disease in Colombia Clive Davies, Paul Wilkinson & Diarmid Campbell-Lendrum.

24

Chagas disease in the Amazon region


Jos Rodrigues Coura.

31

Programa control de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Situacin actual. Ao 2005


Jess A. Bentez B., Pablo Reyes, Carolina Maldonado.

34

Anlisis de la distribucin de Rhodnius prolixus usando informacin de variables ambientales, sensores remotos y sistemas de informacin geogrfica.
Germn Aguilera; David E Gorla.; Diarmid Campbell-Lendrum; Clive Davies; Nstor Pinto y Felipe Guhl

39

Eficiencia de mtodos de deteccin de triatominos en una zona endmica para la enfermedad de Chagas en Santander
Esteban L, Luna KP, Davies CR, Campbell-Lendrum D, Angulo VM

48

Evaluacin de mtodos de captura de triatominos en el departamento del MagdalenaColombia.


Parra GJ, Restrepo BN, Campbell D, Davies C

54

Risk factors for triatomines in Venezuela and Colombia


Maria J. Sanchez-Martin, Diarmid Campbell-Lendrum, M Dora Feliciangeli and Clive R Davies

57

Incrimination of triatomine vectors in Colombia.


D.H. Campbell-Lendrum, N. Pinto, G. Aguilera, F. Guhl, L. Esteban, V. M. Angulo, G.J. Parra, M. Restrepo, C.R. Davies.

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Rhodnius prolixus (Stal, 1859) Hemiptera: Reduviidae en Colombia


Nestor Pinto, German Aguilera, Carolina Lopez, Felipe Guhl

65

Evaluacin de mtodos entomolgicos para la deteccin de infestacin de viviendas por triatominos en 4 municipios de Boyac, Colombia.
Aguilera G, Pinto NA, Montoya R, Campbell D, Davies C, Guhl F.

74

Anlisis espacio-temporal y uso de sensores remotos para describir la distribucin de la infestacin de casas por Rhodnius prolixus en Venezuela (1990-2000)
Figuera A, Feliciangeli M. D, Gorla D, Davies C, Campbell-Lendrum D.

87

Distribucin espacial de Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus en Santander usando los sensores remotos
Mnica Flrez M, David Gorla, Vctor M Angulo S.

92

Triatoma dimidiata en Colombia, aspectos biolgicos y eco-epidemiolgicos.


Vctor Manuel Angulo Silva

105

SIG para el estudio de triatominos en la regin noroccidental de Colombia.


Gabriel Jaime Parra Henao y Lus Fernando Morales Marn

116

Prevaleca de la enfermedad de Chagas en poblacin menor de 18 aos escolar rural del departamento de Casanare. Colombia. 1999 -2005
Juan Manuel Naranjo Vargas

126

La enfermedad de Chagas en el departamento de Boyac


Nohora Yaneth Zipa Casas

133

Estado del arte de la enfermedad de Chagas en Colombia y estrategias de control


Felipe Guhl

152

Determinants of the effectiveness of chemical control for triatomine vectors in Venezuela: results from a trial
Maria J. Sanchez-Martin, M Dora Feliciangeli and Clive R Davies

162

Evidencias morfomtricas sobre el posible rol de las sub-poblaciones de Rhodnius sp. de palmas como fuente de re-infestacin de las casas despus de control con insecticidas en el Estado Barinas, Venezuela
M. Dora Feliciangeli, Maria Sanchez-Martin, Rosalba Marrero, Clive Davies, Jean-Pirre Dujardin

166

Distribucin intradomiciliar de los vectores en el foco de Leishmania (V) panamensis en Otanche y Pauna, Boyac.
Cristina Ferro, Martha Ahumada, Yaneth Zipa, Erika Santamara, Raul Pardo

171

Direccin seccional de salud de Antioquia uso del SIG en el programa control de vectores
Juan Fernando Ros Cadavid

174

Estimating the prevalence and incidence of Trypanosoma cruzi infections in rural Colombia and Venezuela.
Clive Davies, Felipe Guhl, Dora Felicangeli & Diarmid Campbell-Lendrum.

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Costos de prevencin y tratamiento de la enfermedad de Chagas en Colombia


Marianela Castillo Riquelme

182

Morbilidad de la enfermedad de Chagas en fase crnica en Colombia y caractersticas electrocardiogrficas de la cardiopata chagsica
Angulo VM, Guhl F, Restrepo M, Rosas F, Tarazona Z, Montoya R.

201

Modernizacin y fortalecimiento del subsistema de informacin para la vigilancia de eventos de inters en salud pblica SIVIGILA
Oscar Eduardo Pacheco Garca

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PROLOGO

Uno de los principales problemas que deben afrontar los programas de control de las enfermedades transmitidas por vectores (ETV) en los pases tropicales es el cambio climtico y su efecto sobre la distribucin y dispersin de los insectos que transmiten la enfermedad de Chagas, la malaria, el dengue y la leishmaniosis entre otras.

Los ciclos epidemiolgicos de las ETV incluyen un sinnmero de reservorios silvestres y domsticos los cuales influyen en la transmisin de los agentes infecciosos al hombre. Todo el conjunto de los complejos ciclos de transmisin de las ETV est directamente relacionado con las variables propias de los diferentes ecosistemas en los cuales se desarrollan.

El uso apropiado de nuevas tecnologas permite asociar los datos captados a travs de sistemas remotos (SR) y generar herramientas que permiten predecir con alto grado de exactitud cual es la dispersin de una especie determinada de insecto. De la misma forma los datos de campo debidamente georeferenciados con el uso de GPS permite asociar muchas variables que son de enorme utilidad en el anlisis de la transmisin de las ETV al hombre.

Estos sstemas de informacin geogrfica (SIG) han sido desarrollados en diferentes pases mostrando su enorme potencial y sobretodo la utilidad que
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representan para los administradores de los programas de salud en el sentido de poder prevenir de manera cierta y eficaz los brotes epidmicos, adems de racionalizar el presupuesto destinado para los programas de control.

Hemos querido congregar en este taller a los expertos de diferentes pases en el tema, a los administradores de salud a nivel central y departamental, a los responsables de los programas de control vectorial y a investigadores y estudiantes para discutir conjuntamente los resultados obtenidos en diferentes experiencias y as demostrar la utilidad de estas herramientas en la salud pblica.

Queremos resaltar la importancia del trabajo interdisciplinario que ha permitido no solamente ofrecer un panorama amplio del uso de esta tecnologa en diferentes ETV, pero tambin en el anlisis econmico de la carga real que representan algunas de estas ETV para los sstemas de salud, como es el caso de la enfermedad de Chagas para Colombia y Venezuela.

Por ultimo y no por eso menos importante, se presenta en este taller la utilizacin de modelos matemticos que permiten, de acuerdo a los datos obtenidos en terreno y a las predicciones que se pueden obtener con el uso de los SIG, cifras mas confiables sobre la prevalencia y la incidencia de las ETV.

Estamos seguros de que los resultados expuestos por los investigadores en este taller servirn como modelo para la futura implementacin de estas herramientas en los sistemas de salud y as poder encaminar de manera adecuada las acciones de control y prevencin en salud publica.

LOS EDITORES

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Variables ambientales, sensores remotos y mapas de riesgo en el estudio de vectores de la enfermedad de Chagas.

David E Gorla
Centro Regional de Investigaciones Cientficas y Transferencia Tecnolgica de La Rioja, Argentina (CRILAR). Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CONICET)

La componente espacial tiene un peso de importancia en la estimacin del riesgo de transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas. Por ello, el uso de datos provistos por sensores remotos, los mtodos de anlisis espacial y geogrfico y el uso de navegadores satelitales en el contexto de sistemas de informacin geogrfica tienen especial inters, ya que ofrecen la posibilidad de realizar detallados anlisis con buena cobertura geogrfica. Los datos y enfoques de trabajo disponibles tendrn mayor o menor relevancia dependiendo de las preguntas formuladas en el proyecto de trabajo Gorla 2002a, Rodriguero & Gorla 2004). Ello definir la escala espacial del anlisis, (el estudio se realiza a nivel de casero, de pas o de continente?), la especie de triatomino involucrada y las variables ambientales que resultarn de mayor inters. En algunas circunstancias, datos ambientales y anlisis espacial pueden ser relevantes en la planificacin de un estudio.

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Variables ambientales

Existe un nmero de variables ambientales que tienen influencia directa o indirecta sobre la dinmica poblacional de los vectores de la enfermedad de Chagas. Muchas de ellas pueden estimarse a partir de los datos registrados por sensores a bordo de plataformas en rbita espacial. Entre tales variables pueden mencionarse temperatura del aire, temperatura de superficie, ndice de vegetacin de diferencia normalizada (NDVI), radiacin infrarroja media, dficit de saturacin de vapor. Las variables mencionadas, junto con la altura de terreno representada en modelos de elevacin digital (DEM) de hasta de 90 metros de resolucin espacial, constituyen un conjunto bsico que puede usarse para hacer una caracterizacin ambiental del rea de estudio, dada exclusivamente por las caractersticas espaciales del rea. Durante los ltimos aos se increment la disponibilidad de productos derivados de imgenes satelitales con baja, media y alta resolucin espacial. Trabajos recientes muestran que la presin de infestacin en estructuras peridomsticas por Triatoma infestans en el rea sur del Gran Chaco de Argentina est asociada con temperaturas de superficie nocturnas mayores y con variaciones temporales particulares del ndice de vegetacin (NDVI) (Porcasi et al, en prensa). En el extremo de baja resolucin espacial, existen imgenes compuestas de 8 das para la temperatura de superficie diurna o nocturna (con resolucin espacial de 1km) o compuestas de 16 das para el ndice de vegetacin (con resolucin espacial de 250 metros) derivadas del sensor MODIS. En el rango de resolucin media, las imgenes Landsat ETM+ (30 metros en bandas no trmicas, 15 metros en pancromtica) y Spot (20 y 10 metros, respectivamente) son las ms utilizadas. En el extremo de alta resolucin, las imgenes de los satlites Ikonos y Quickbird, con resoluciones espaciales de hasta 1 metro y 61 centmetros respectivamente, permiten realizar anlisis de mucho detalle en reas pequeas, a nivel de casero (Ccere et al 2004).

En el enfoque tradicional en el uso de imgenes satelitales, la identificacin de reas similares est basada en la informacin espectral que algunos sensores multiespectrales son capaces de registrar. Usando las diferencias con que elementos del terreno reflejan longitudes de onda en el espectro electromagntico, se pueden clasificar reas de las imgenes con comportamiento espectral similar.

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Desde esta perspectiva, cuanto mayor sea la resolucin espectral de un sensor, mayor ser su capacidad para discriminar objetos del terreno. Los sensores regularmente usados tienen entre 4 y 6 bandas, aunque existen sensores hiperespectrales con ms de un centenar de bandas. Las imgenes ms frecuentemente usadas son las de los satlites de la serie LANDSAT. El ltimo de la serie (Landsat 7 ETM+) tiene 8 bandas, 3 en el espectro visible, 3 en el rango infrarrojo, 1 en el rango del infrarrojo trmico y una banda pancromtica. Los primeros sensores de la serie (Landsat 1 MSS) tenan slo 4 bandas, 2 en el rango visible y dos en el infrarrojo. La Tabla 1 contiene algunas direcciones donde puede conseguirse informacin ambiental relevante para estudios sobre vectores de la enfermedad de Chagas.

Con la acumulacin de datos registrados por sensores remotos desde los 1970s existen series temporales que permiten realizar dos tipos de anlisis con relevancia para la transmisin de la enfermedad de Chagas. Por un lado, el anlisis de series temporales usando el mtodo de Fourier permite extraer informacin importante sobre la dinmica temporal en ciclos menores o mayores a un ao en los valores de la variable de inters. El anlisis de Fourier permite calcular no slo los estadsticos descriptivos bsicos, sino adems estadsticos que representan la amplitud y fase de ciclo 1-, 2-, o 3-anuales, que definen con mucho detalle el perfil ambiental de cada punto del espacio. Por otro lado, series temporales de imgenes de mediana resolucin espacial permiten analizar en perspectiva histrica los cambios de uso y cobertura del terreno, proceso que habitualmente tiene vinculacin con cambios en la epidemiologa de la enfermedad. Las aplicaciones desarrolladas para el estudio de la distribucin geogrfica de especies de Triatominae a escala continental incluyen datos registrados por el sensor AVHRR en datos mensuales desde 1980 hasta 2000, con una resolucin de 8 Km. (Gorla 2002a-c, Gorla 2004, Jaramillo et al 2000). En otra franja de aplicaciones, la posibilidad de evaluar cambios en el uso y la cobertura del terreno con imgenes MSS desde principios de la dcada de 1970, abre nuevas posibilidades para incorporar la perspectiva histrica en el anlisis de la relacin entre la epidemiologa de la enfermedad y las actividades humanas (Fig. 1).

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Las variables demogrficas humanas representan parte del contexto en que se desarrollan las poblaciones de vectores de la enfermedad de Chagas, ya sean estos domsticos, peridomsticos o silvestres. El tipo de vivienda y la caracterstica de su construccin (tpicamente tipo de paredes y techos), el nmero de habitantes y su distribucin etaria, la existencia y tipo de estructuras peridomsticas, as como las caractersticas del paisaje en el que se insertan las comunidades humanas constituyen potenciales indicadores que pueden ser usados para construir mapas de riesgo.

Toda la informacin disponible a partir de los datos registrados por sensores remotos, informacin ambiental en formato digital (modelos de elevacin digital, mapas de vegetacin, etc.), as como informacin demogrfica de las comunidades a estudiar podr usarse adecuadamente si la informacin comparte una misma referencia cartogrfica. Los datos de terreno pueden asociarse a la geografa usando navegadores satelitales comerciales (GPS) con precisin de unos 15 metros, apropiado para la mayora de las aplicaciones. El anlisis

espacial para detectar agregacin de alta o baja presin de infestacin domstica o peridomstica representa una herramienta de importancia para la identificacin de reas que requieren atencin prioritaria por parte de programas de control y vigilancia entomolgica (Gorla et al 2005; Porcasi et al, en prensa).

Bibliografa

Ccere, M. C., Vazquez-Prokopec,G. M., Grtler, R. E. and Kitron, U. 2004. Spatio-temporal analysis of reinfestation by Triatoma infestans (Hemiptera, Reduvidae) following insecticide spraying in a rural community in northwestern Argentina. Am. J. Trop. Med. Hyg. 71: 803810. Gorla DE. 2002a. Sensores Remotos y Sistemas de Informacin Geogrfica en el estudio de vectores de enfermedades humanas. In: Actualizaciones en Artropodologa Sanitaria Argentina. Salomn OD ed., Buenos Aires: Fundacin Mundo Sano, pp.203-211. ISBN 987-20421-0-1

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Gorla DE. 2002b. Variables ambientales registradas por sensores remotos como indicadores de la distribucin geogrfica de Triatoma infestans. Ecologa Austral 12: 117-127. Gorla, D.E. 2002c. La reconstruccin de la distribucin geogrfica de Triatominae en base a informacin de variables ambientales. Proceedings of the Fourth International Workshop on Population Genetics and Control of Triatominae (ECLAT). Isla Bar, Colombia, pp: 167-173. CIMPAT (Univ. de los Andes, Colombia) Gorla, DE. 2004. Anlisis espacial de la distribucin geogrfica de Triatominae y epidemiologa de Chagas en la regin Amaznica. Proceedings del Primer Taller ECLAT-AMCHA Vigilancia de la Enfermedad de Chagas en la regin del Amazonas. Palmar (Brasil). 29 julio 2 agosto. Pp: 83-88. Editores: Guhl & Schofield Gorla DE, Porcasi X, Catal SS. 2005. Sistemas de Informacin Geogrfica y Sensores Remotos como Herramientas en los Programas de Control Vectorial de la Enfermedad de Chagas. In: Proceedings de la VI Reunin de la Iniciativa Andina para el Control de la Enfermedad de Chagas, pp: 265276. 2-6 mayo, Bogot, Colombia Jaramillo N, Schofield CJ, Gorla DE, Caro-Riao H, Moreno Meja J, Dujardin JP. 2000. The role of Rhodnius pallescens as a vector of Chagas disease in Colombia and Panam. Research and Reviews of Parasitology. 60 (3-4): 75-82. Porcasi X, Catal SS, Hrellac H, Scavuzzo MC, Gorla DE. Infestation of rural houses by Triatoma infestans (Hemiptera: Reduviidae) in the southern area of the Gran Chaco in Argentina. Aceptado. J Med Entomology. Rodriguero M & Gorla, DE. 2004. Latitudinal gradient of species richness in the New World Triatominae (Reduviidae). Global Ecology and Biogeography (FI02: 1.7). 13(1): 75-84.

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Figura 1. Imgenes correspondientes a la banda 4 de MSS y TM en la misma ventana geogrfica de una regin del centro de Argentina registradas con 30 aos de diferencia. a) MSS 1972; b) TM 2002. Es notable la modificacin de la cobertura del terreno debido al avance de la frontera agropecuaria.

(a)

(b)

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Tabla 1. Algunas direcciones desde donde se pueden obtener datos ambientales en formato digital sin costo.

Producto

Resolucin espacial

Direccin

Modelo de Elevacin Digital Temperatura de superficie de terreno (diurna y nocturna). MODIS. Compuestos de 8 das. Serie temporal inicia 2001 a 2003, depende del rea ndice de vegetacin. MODIS. Compuestos de 16 das. Serie temporal inicia 2001 a 2003, depende del rea Datos sobre Atmosphere-Biosphere-Humanrelated-Hydrosphere-Lithosphere. United

90 mts 1 Km.

http://srtm.csi.cgiar.org http://lpdaac.usgs.gov/modis/mod1 1a2v4.asp

250 mts

http://lpdaac.usgs.gov/modis/mod1 3q1v4.asp

Variable. Escala continental

http://www.grid.unep.ch

Nations Environmental Programme, Global Resource Information Database Mapas de Vegetacin

Variable. Escala continental

http://www.lib.berkeley.edu/EART/v egmaps4.html

Imgenes Landsat MSS,

TM y ETM+.

15-120 depende sensor

mts, del

http://glcf.umiacs.umd.edu/data/lan dsat/

Escenas completas (todas las bandas)

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Distribucin y ecoepidemiologa de los triatominos vectores de la enfermedad de Chagas en Colombia

Felipe Guhl, Nstor Pinto y Germn Aguilera


Centro de Investigaciones en Microbiologa y Parasitologa Tropical CIMPAT. Universidad de los Andes, Bogot. fguhl@uniandes.edu.co

Hay dos factores importantes en la distribucin de los triatominos: Primero, el grupo es principalmente tropical y subtropical y segundo, est restringido al hemisferio occidental y a la regin oriental, encontrndose completamente ausente de las regiones palrtica y etopica (sin tomar en cuenta Triatoma rubrofasciata, especie dispersada por el hombre que toca marginalmente la regin australiana. Sur Amrica tropical y subtropical, es el centro de la diversidad de la subfamilia.

Dos terceras partes del territorio de Colombia estn ubicadas en la zona intertropical o ecuatorial que se caracteriza por dos pocas de lluvia y dos pocas secas en un mismo ao. La duracin de la radiacin solar es prcticamente igual durante todo el ao. La conformacin montaosa derivada de la trifurcacin andina, que se extiende a travs de todo el pas desde el suroeste hasta el noreste, abarcando el territorio montaoso con sus valles interandinos con diferentes alturas y climas, ofrece un

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ambiente muy favorable para la domiciliacin de varias especies de triatominos. Esta regin tambin se caracteriza por ser la zona mas densamente poblada.

La ubicacin de Colombia y su orografa determinan las diferencias en el clima generando 6 grandes regiones biogeogrficas que se caracterizan por su fisiografa, vegetacin y suelos, que a su vez se relacionan directamente con la presencia de los triatominos.

Como es bien sabido, la mayora de los triatominos son silvestres. Los adultos de algunas especies tienen la capacidad de llegar al domicilio humano atrados por la luz o por transporte pasivo por el hombre en utensilios y materiales vegetales.

La tripanosomiasis americana es una zoonosis muy compleja, el parsito Trypanosoma cruzi presenta en una gran variedad de cepas e infecta a travs de los triatominos vectores a 150 especies de 24 familias de animales domsticos y silvestres. La existencia de la enfermedad de Chagas humana es un hecho puramente accidental. En la medida en que el hombre fue entrando en contacto con los focos naturales y provoc desequilibrios ecolgicos, forz a los triatominos infectados a ocupar viviendas humanas, llevndose a cabo el proceso de domiciliacin, ya que no solamente all encuentran refugio sino tambin suficiente alimento en la sangre humana y de animales domsticos. De esta manera entra el hombre a formar parte activa de la cadena epidemiolgica de la enfermedad de Chagas. La enfermedad asociada a la pobreza y a las malas condiciones de vivienda se transmite adems de los insectos triatominos, a travs de transfusiones de sangre contaminadas por el parsito y tambin congnitamente de madre infectada a hijo. Una primera aproximacin a la distribucin de los principales triatominos adaptados al hbitat humano de acuerdo a las condiciones geogrficas y teniendo en cuenta que su distribucin en Colombia est determinada por factores altitudinales (la cota que limita su distribucin es de 2000 m.s.n.m.) El mapa 1 muestra la distribucin de los triatominos de acuerdo a las regiones naturales.

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1. Las Llanuras del Caribe, con clima ambiental desde semi-hmedo hasta rido. Se encuentran ampliamente distribuidas: Triatoma maculata (en vas de domiciliacin) y Rhodnius pallescens (especie de hbitos silvestres). 2. La costa del Pacfico con clima ambiental hmedo y super-hmedo, no representa una regin que permita albergar especies de triatominos de importancia epidemiolgica. 3. La regin Andina que presenta diferentes sub-regiones con diferentes cinturones horizontales y verticales de clima, vegetacin y suelos. Incluye los valles interandinos y constituye la regin de mayor densidad de asentamientos humanos del pas. Aqu se encuentran ampliamente distribuidas las principales especies de triatominos domiciliados: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata y Triatoma venosa y en los valles interandinos, a lo largo del ro Magdalena se encuentran ampliamente distribuidas especies silvestres como Rhodnius colombiensis (14). 4. Los llanos de la Orinoquia se caracterizan por extremos de sequa y humedad durante el ao. Las especies domiciliadas predominantes son Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata y Triatoma maculata. Varios reportes demuestran la existencia de Rhodnius prolixus silvestre asociado a palmas tanto silvestres (Attalea butyracea, Maximiliana elegans y Mauritia flexulosa) como de cultivos agroindustriales (Elaeis guineensis). 5. La selva de la Amazona colombiana, presenta clima frecuentemente hmedo y caluroso durante todo el ao. Muy pocos registros de triatominos domiciliados. Rhodnius brethesi Rhodnius prolixus y Rhodnius pictipes son las especies silvestres de mayor distribucin. 6. En la Sierra Nevada de Santa Marta que comprende todos los pisos trmicos hasta las nieves perpetuas, se encuentran bien distribuidos Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata domiciliados. Hay registros de Triatoma maculata y Triatoma dimidiata silvestres.

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Mapa 1. Distribucin de los principales triatominos domiciliados de Colombia segn las zonas biogeogrficas.

Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, T. maculata


T R r i at ho o dn ma Rh od iu m T ri niu s ac a pa u R h tom sc ad od o lo l l e l at n i u im mb sc a, s p idia ie n en rol ta, s is ix u s T. s ve no sa ,

s, ixu ta, l ro ia s p imid iu dn a d ho tom lata R ia u Tr m a c si, . T the re .b ,R s ix u rol sp niu es. od p Rh picti R.

T. dimidiata y R. prolixus son las principales especies vectoras de T.cruzi en Colombia y poseen un ciclo epidemiolgico muy complejo que no solo involucra una distribucin domiciliada, sino tambin una peridomiciliada y una silvestre. Las poblaciones no domiciliadas causan dificultad en el control de la poblacin domiciliada, pues pueden ser fuentes de infestacin o de reinfestacin de las viviendas ya tratadas y por lo tanto existe la posibilidad de reiniciar el ciclo de transmisin a los humanos.

El estudio de la estructura gentica de las poblaciones permite establecer el grado de flujo gentico y estimar el riesgo epidemiolgico que representan en la
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transmisin de la enfermedad de Chagas. Los marcadores moleculares y la morfometra geomtrica, ayudan a revelar tendencias generales de las poblaciones, permitiendo un entendimiento de la biologa de los vectores y por lo tanto el desarrollo integral de estrategias de control (6).

Mediante el uso de tcnicas moleculares RAPD y amplificacin de ADN ribosomal y tcnicas de morfometra geomtrica se analizaron insectos capturados en el domicilio, peridomicilio y en ambiente silvestre, con el nimo de profundizar en el conocimiento biolgico, ecolgico y de dispersin poblacional. Se analizaron en total 271 insectos, 60 individuos de T. venosa y R. prolixus, 61 de T. dimidiata y 90 de T. maculata (1,2,3,5,11,13).

Nuestros resultados indican que en todas las especies existe un flujo gentico moderado (Fst entre 0.05 y 0.15) y una tasa de migracin (Nm>1) suficiente para mantener una homogeneidad gentica entre los grupos de cada especie, lo cual sugiere que estos insectos se dispersan activamente entre los diferentes ecotopos (9,10,12,15,16,18,19).

Se utiliz la medicin de caracteres de cabezas y alas de todos los insectos capturados, utilizando un mtodo para remover los cambios alomtricos para hacer las comparaciones intraespecficas y un mtodo para ampliar los cambios isomtricos de tamao en las comparaciones interespecficas (4,17,20,21,22,23).

Tanto los resultados obtenidos por las tcnicas moleculares como los obtenidos por las tcnicas de morfometra fueron consistentes, demostrndose tambin la sensibilidad y confiabilidad de las tcnicas de morfometra utilizadas.

Se deduce de los resultados obtenidos que las acciones de control tradicionales sobre el domicilio, son poco efectivas y que se requiere por lo tanto que las actividades de control para estos cuatro vectores deben ser orientadas hacia

nuevas estrategias de control integrado que contemplen no solamente el domicilio sino tambin un ordenamiento y una vigilancia permanente del peridomicilio,

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mejora de la vivienda rural y educacin primaria en salud, para evitar la reinfestacin de las viviendas humanas con triatominos y as reducir la posibilidad de contacto entre hombre y vector (7,8).

En el caso particular de T.maculata se demuestra la existencia de un proceso activo de domiciliacin el cual representa un riesgo importante de transmisin de la enfermedad en un futuro que debe ser monitoreado.

Referencias

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The use of risk maps as an aid for making decisions the example of Chagas disease in Colombia -

Clive Davies, Paul Wilkinson & Diarmid Campbell-Lendrum


LSHTM, UK

This presentation will address (1) the rationale for generating risk maps for disease control, (2) the specific reasons why risk maps could provide the basis for a decision support system for Chagas disease control policy makers and practitioners, and (3) issues raised by the design and validation of risk maps for Chagas disease.

Parasitic diseases often have uneven distributions, so that it is vital to target limited control resources cost-effectively. Specifically, the decision to undertake control activities in any given locality should be determined by the likely impact of control on the burden of disease and the cost of the control activities. To estimate either required reliable estimates of location-specific transmission rate. Identification of priority areas especially for diseases which are poorly reported and diagnosed typically depends on large-scale active surveillance programs of parasite prevalence. For example, large surveys were carried out before the mass provision of antihelminthics, such as ivermectin by the African Programme for

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Onchocerciasis Control (APOC), diethyl carbamazine (DEC), ivermectin and albendazole for filariasis, and praziquantel for schistosomiasis. But surveys cost money. A reliable prediction of risk (based on environmental correlates) should enable a higher proportion of control programme resources to be allocated to control activity rather than surveillances. A good example, is provided by the Schistosomiasis Control Initiative. WHO recommends mass treatment for schistosomiasis when the community prevalence exceeds 50%. In Uganda, it was found that risk maps developed from environmental correlates of reported

epidemiological data could be used to divide the country into areas of certain high risk, certain low risk, and areas of uncertainty. Mass treatment was provided to all communities in areas of certain high risk, and further sampling was restricted only to areas of uncertainty [Brooker et al 2004; Kabataereine 2005].

Standardized national cross-sectional surveys of disease risk are now also increasingly used to target Chagas disease control (Guhl et al 2005). Estimating Chagas disease risk provides some particular challenges. (1) Most disease is chronic and only apparent many years after infection, so case data is unlikely to reflect current transmission rates. (2) While seroconversion does occur soon after infection, infected people generally remain seropositive for life. Hence, estimates of current transmission rate from cross-sectional surveys need to focus on seroprevalence in children. Even so, child seroprevalence provides a relatively crude estimates of average transmission rates over a series of years, and when transmission rates are low, very high sample sizes are required to provide a useful degree of accuracy. (3) Triatomine bug surveys in houses provide data on current risk of domestic transmission, but surveys are not 100% accurate due to problems of sensitivity (see below). Better estimates of transmission rate can feasibly be generated by taking into account the prevalence of T cruzi infection in bugs collected in house surveys. (4) All cross-sectional surveys can only provide a snapshot of risk, but bug populations are dynamic and risk changes with time. This raises the question: how frequent should surveys be, given the cost implications.

Where triatomine vectors are exclusively domestic (e.g. for T. infestans in most of the Southern Cone, sequential blanket spraying leading to regional eradication should be the most cost-effective strategy with little requirement for in depth

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surveillance as a tool for targeting. In contrast, for vectors such as T dimidiata or (at least in Venezuela) R prolixus where eradication is not a feasible target, long term control is required. A range of strategies are then possible (Schofield 2000). One obvious policy is to spray only the houses surveyed that are found positive. However, it may be cost-effective in some villages to spray houses surveyed and found negative (as false negatives are possible) and/or to spray houses that are not surveyed at all (e.g. if a high proportion of a random sample of houses surveyed in a village are positive, then it is probable that a high proportion of the remaining houses are also likely to be positive). At one extreme, one can implement an eradication strategy in which all houses are sprayed even if only one is found infested (the stated strategy in Venezuela). Alternatively, as in parts of Colombia, the decision whether or not to spray negative or un-surveyed houses can be made contingent on the proportion of houses found positive amongst those surveyed. Two approaches have been taken to evaluate the relative impact of different Chagas disease vector control strategies: field intervention trials and modelling. For example, two trials (Acevedo et al., 2000; Oliveira-Filho et al., 2000) have directly compared the impact of blanket spraying (all houses) versus focal spraying (only houses found to be infested); however, it is clearly inappropriate to assume generalisability of the results beyond trial conditions. In reality, there is a wide series of decisions that need to be made and in order to estimate their costeffectiveness under a range of conditions, a modelling approach provides flexibility. In addition to the choice of chemical used for house spraying, each Chagas vector control policy can be defined by at least six parameters whose values can vary in response to local conditions: (1) the proportion of houses to be surveyed, (2) the proportion of surveyed houses found positive to be sprayed, (3) the proportion of surveyed houses found negative to be sprayed, (4) the proportion of un-surveyed houses to be sprayed, (5) the sensitivity of the survey method, and (6) the specificity of the survey method.

The rationale for spraying apparently uninfested houses is not because of any residual effect reducing the risk of house invasion following spraying, but rather because sampling is not 100% sensitive. Sensitivity potentially varies with sampling methodology, bug behaviour, house design and the level of infestation. Nevertheless, there is good evidence that people living in houses with detectable infestations are at higher risk of infection than people living in apparently uninfested
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houses (e.g. Mott et al., 1978; Piesman et al., 1985; De Andrade et al., 1995; Gurtler et al., 1998; Sosa-Jurado et al., 2004). In the 15 departments of Colombia where the national survey was undertaken, it appears that incidence rates in apparently infested houses are on average about 2%/year compared to 0.2% in apparently uninfested houses, confirming that (1) there is some advantage to target spraying to houses with detectable infestations, and (2) a risk map for triatomine vectors should reflect the geographic distribution of current transmission rates. Such a risk map, if suitably validated by comparison with independent data (eg King et al 2004), could then be used to determine which strategy should be implemented in each locality to make best use of limited resources.

Risk maps for triatomine vectors can be generated by a range of statistical techniques, but they generally involve some combination of (1) interpolation from the data collected in villages which have been surveyed and (2) statistical associations with environmental features such as temperature, rainfall, land cover, and socioeconomic variables. To date all risk maps that have been described for Chagas disease vectors have been static (Gorla 2002, Costa et al 2002, Peterson et al 2002, Beard et al 2003, Dumonteil & Gorbiere 2004, LopezCardenas et al 2005). Whereas a decision-support system for Chagas disease control programmes would benefit most from a dynamic risk map, where predictions of risk are allowed to vary each year according to changing conditions, most notably in response to house spraying. Such a dynamic map could allow reinfestation rates of sprayed villages to vary geographically in response to variability in local environmental conditions (whether vegetation- or household-related). Evaluations of the effectiveness of house spraying against T. dimidiata infestations in Guatemala, for example, indicate some geographic clustering of locations where spraying has been less effective (Hashimoto K. & Codron-Rosales C., comm.). pers.

In conclusion, it is worth emphasising that the introduction of Geographic Information Systems into Chagas disease control programmes should not only aid in the development of evidence-based control strategies (i.e. policy), but will also provide immediate help by improving the quality of data management and so improve operational capability (i.e. practice). There is considerable scope to make

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more effective use of the surveillance data currently collected by some control programmes to inform the choice of locations where house spraying activities

should be targeted each year (Feliciangeli et al 2003).

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Chagas disease in the Amazon region

Jos Rodrigues Coura


Department of Tropical Medicine, Oswaldo Cruz Institute Rio de Janeiro, Brazil

Summary The Amazon region represents 44% of South America, 33% of worlds forests, 20% of worlds water reserves and has one of the greatest biodiversity indexes. The risks of Chagas disease in the Amazon region are: uncontrolled human migrations from endemic areas to the Amazon, carrying T. cruzi-infected domestic reservoirs and vectors; disorganized colonization and uncontrolled deforestation of the region; presence of several species of wild mammals (marsupials, chiroptera, rodents, edentates, carnivores and primates) infected with T. cruzi; existence of at least 24 species of triatomines, most of them infected with T. cruzi; possible adaptation of sylvatic triatomines to human dwellings in the Amazon region and possible transposition of the domestic cycle of Chagas disease from endemic areas to the Amazon (Coura et al 2002a; Dias et al 2002).

Chagas disease is emerging in the Amazon; several human acute cases have been reported in the region (isolated cases and microepidemics). Seroepidemiologic

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surveys have shown family and professional clusters of chronic Chagas disease. There is evidence of adaptation or pre-adaptation of triatomines: Rhodnius prolixus in Colombia and Venezuela, Panstrongylus geniculatus isolated foci in Brazil, Panstrongylus herreri increasingly adapted to houses in Peru, Triatoma maculata in Brazil, Colombia and Venezuela, and Triatoma rubrofasciata in port areas (Dias et al 2002). A surveillance system to evaluate the state of art and proposal measures to control and to avoid dispersion of Chagas disease in the Amazon region are urgently needed. We know very little about Chagas disease in the PanAmazon world. Our current knowledge is fragmentary and incomplete.

In the Brazilian Amazon at least 16 species of triatomines 10 of them infected with T. cruzi have been described: 1) Belminus herreri, 2) Cavernicola lenti, 3) Cavernicola pilosa, 4) Eratyrus mucronatus (+), 5) Microtriatoma trinidadensis (+), 6) Panstrongylus geniculatus (+), 7) Panstrongylus lignarius (+), 8) Panstrongylus rufoturberculatus (+), 9) Rhodnius brethesi (+), 10) Rhodnius nasutus, 11) Rhodnius neglectus (+), 12) Rhodnius paraensis (+), 13) Rhodnius pictipes (+), 14) Rhodnius robustus (+), 15) Triatoma maculata, 16) Triatoma rubrofasciata (Junqueira et al 2005).

The studies of our group in the district of Barcelos, Amazon State, in Brazil, have confirmed in three conglomerate family samples seroepidemiological surveys, 2.8 to 5.0% of T. cruzi infection. During the last survey 62.0% of the population recognized Rhodnius brethesi as the local vector and there was a positive correlation between seroposivity for T. cruzi infection with people bitten by this bug (Coura et al 2002b).

A serological and parasitological study of people heavily exposed to triatomine bites in the district of Barcelos, Amazon State, in Brazil showed 11.0% of seropositives for T. cruzi infection, 19.5% of them had positive xenodiagnosis and PCR results for this parasite. The T. cruzi circulating in the area are Z1 (T. cruzi I), Z3 and one hybrid Z3/Z1. No T. cruzi II (domestic) was detected. In this area we described three typical cases of chronic Chagas cardiomyopaty and two other fatal cases of dilated Chagas disease cardiomyopathy.

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Programa control de la enfermedad de Chagas en Venezuela. Situacin actual. Ao 2005

Dr. Jess A. Bentez B., Dr. Pablo Reyes, Dra. Carolina Maldonado.
Ministerio de Salud, Direccin de Salud Ambiental, Programa Control de La Enfermedad de Chagas. Venezuela, 2006

En 1918 el Dr. Enrique Tejera descubre al Trypanosoma cruzi en triatominos y el primer caso de la enfermedad de Chagas en Venezuela (Tejera, 1920). A partir de este momento la comunidad cientfica venezolana enfoca su atencin al estudio de esta patologa, incorporndose el Ministerio de Salud, las universidades y centros de investigacin al estudio y bsqueda de alternativas para el control de esta enfermedad.

A comienzos del ao 1950, luego de realizar las primeras encuestas serolgicas y estudios altitudinales para identificar la extensin territorial afectada por la enfermedad de Chagas y sus vectores, se inicio la utilizacin de rociamientos residuales bivalentes dirigidos al control de los vectores de la malaria y la enfermedad de Chagas. En 1.958, se crea el Programa Nacional de Vivienda Rural dirigido principalmente a crear condiciones sanitarias adecuadas para impedir el desarrollo de vectores, y en 1966 se inicia el Programa Nacional de

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Control de la Enfermedad de Chagas (PCECh), con el objetivo de controlar la poblacin de vectores que colonizaban las viviendas, mediante la aplicacin de rociamientos residuales con insecticida, construccin y/o mejoramiento de la vivienda rural y educacin sanitaria (Maekelt, 1961).

La aplicacin sostenida de estas medidas de control se tradujo en una disminucin importante de los ndices de infestacin e infeccin a casas y lugares, y una disminucin de la seroprevalencia general de 44.5% en el periodo 1958-1968 a 5.8% en el 2005, y de 20.5% a 0.2% en el grupo de edad de 0 a 9 aos durante el mismo periodo (Ach, 1993 & MS, 2005 )

En aras de adecuar las actividades del Programa a la situacin actual del pas, el objetivo general del programa ha sido ampliado de tal forma que permita establecer e impulsar las estrategias conducentes a la prevencin, control, tratamiento e investigacin operacional, de la enfermedad de Chagas, planificando, coordinando, asesorando, supervisando y evaluando las actividades de vigilancia epidemiolgica desarrolladas en el mbito nacional, promocionando los

mecanismos de participacin comunitaria y la integracin intra e interinstitucional, de tal forma que pueda incluir las nuevas polticas nacionales de salud.

Bajo el nuevo enfoque, el PCECh presenta dos niveles principales, el primero basado en la participacin comunitaria, donde se resalta el papel protagnico de las comunidades en la vigilancia, prevencin y control de la enfermedad de Chagas, mediante la organizacin comunitaria impulsada por el Ministerio de Salud, facilitada por el Ministerio de Educacin y Cultura, las Misiones Presidenciales (Barrio Adentro, Vuelvan Caras, Rivas), Alcaldas y otras instituciones nacionales y regionales encargadas del desarrollo comunitario, implementando como actividad principal la instalacin de puestos centinelas denominados Puestos de Notificacin de Triatominos (PNTs) definidos como un lugar reconocido por los habitantes de la comunidad donde deben acudir a realizar las denuncias sobre presencia de triatominos y el contacto con ellos. Los PNTs, estn localizados preferentemente en las escuelas, de tal forma que se incorpore el docente, previamente capacitado, como un valioso recurso que adems de

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transmitir el conocimiento a los nios y llenar el vaco generacional en el reconocimiento de los vectores de la enfermedad de Chagas atribuible a lo efectivo de la campaa de control desarrollada desde 1966, esta en contacto permanente con los nios, factor importante en la denuncia de vectores de esta enfermedad en las comunidades.

El segundo nivel (Nivel Institucional), organiza a las instituciones involucradas en actividades de prevencin, vigilancia y control de la enfermedad de Chagas: Coordinacin Nacional de Epidemiologa, Coordinacin Nacional de Vigilancia Epidemiolgica, Bancos de Sangre y otros laboratorios, Universidades, Centros de Investigacin, Consultas de Obstetricia, Consultas de Pediatra, Coordinacin de Cardiologa, Centros Cardiolgicos, Servicio Autnomo de Vivienda Rural, Alcaldas, etc.; mediante la denuncia obligatoria para obtener un registro

adecuado sobre la incidencia y prevalencia de la enfermedad de Chagas y sus vectores.

Las actividades que son ejecutadas en el PCECh, estn enmarcadas en tres aspectos fundamentales de la epidemiologa: Primero, la vigilancia epidemiolgica pasiva donde se incluyen las denuncias particulares o comunitarias sobre presencia y picaduras de triatominos, denuncia sobre presencia de seropositivos o triatominos realizadas a travs de hallazgos de trabajos de investigacin conducido por Universidades y Centros de Investigacin y la presencia de seropositivos a T. cruzi reportada por Bancos de Sangre y otras instituciones oficiales. En segundo lugar actividades clasificadas dentro de la vigilancia epidemiolgica activa, ejercidas mediante la bsqueda domiciliar de triatominos en evaluaciones pre y post-rociado, investigaciones operativas sobre el vector y reservorios realizadas por el Ministerio de Salud en colaboracin con Universidades y/o Centros de Investigacin, actividades de educacin para la salud, evaluaciones biolgicas de los insecticidas utilizados para el control de triatominos y la aplicacin de rociamientos residuales. Y en tercer lugar las actividades clasificadas como vigilancia pasiva activada desarrolladas a travs de los puestos de notificacin (PNT) descritos anteriormente.

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Desde el punto de vista epidemiolgico, el rea de riesgo de la enfermedad de Chagas en Venezuela esta ubicada en zonas montaosas y de piedemonte en las Cordilleras de los Andes y de la Costa, as como tambin en las regiones centro norte y de los llanos, en altitudes comprendidas entre los 0 y 1500 m.s.n.m; afectando a 164 municipios de 18 entidades federales del pas, estimndose ms de 8.500.000 habitantes en riesgo potencial de adquirir la infeccin, lo que representa el 34% de la poblacin nacional, donde aproximadamente el 80% de los pobladores se encuentran en servicios bsicos (Bentez, 2004). comunidades rurales y no disponen de los

Durante el ao 2005 fueron visitadas 4.524 viviendas en 228 comunidades ubicadas en las reas de riesgo, de las cuales 206 resultaron positivas a triatominos para un ndice de infestacin a casas de 4,6%. Las especies de vectores mas frecuentemente encontradas fueron Rhodnius prolixus en el 50.5% de las viviendas, seguido de Panstrongylus geniculatus con 22.8% y Triatoma maculata con 18.4%, lo que evidencia el desplazamiento de Triatoma maculata como segundo vector de importancia en nuestro pas por Panstrongylus geniculatus, vector que en el estado Yaracuy ha desplazado a Rhodnius prolixus como principal vector. De los 228 lugares (comunidades) explorados, 44

resultaron positivos a triatominos, para un ndice de Infestacin a Lugares de 19,3%.

Se encontr adems,

que de 4.524

viviendas inspeccionadas, 1 present

triatomino positivo a T. cruzi para un ndice de Infeccin a Casas de 0,49% y en solo 1 lugar de las 228 comunidades exploradas se encontraron triatominos

positivos a T. cruzi, lo que refleja un ndice de infeccin a lugares de 2,27%.

Durante el ao 2005 se tomaron 5788 muestras serolgicas para determinar seroprevalencia a T. cruzi en comunidades en riesgo, de las cuales 337 resultaron positivas, reflejando una seroprevalencia general de 5.82%, con una

seroprevalencia en menores de 10 aos del 0.2%.

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Estos resultados junto a los hallazgos de los PNT, donde se ha duplicado las denuncias de presencia de triatominos en las viviendas sin colonizacin importante de los vectores y con una baja seroprevalencia, indican que probablemente nos encontramos en una fase intermedia entre el control efectivo y la reinfestacin de viviendas con la consecuente transmisin de T. cruzi, o que sencillamente el vector ha modificado sus hbitos.

Bibliografa

1. ACHE, A.(1993) Programa de Control de la Enfermedad de Chagas en Venezuela, Boletn Direccin de Malariologa Saneamiento Ambiental. 33:11-21 2. BENITEZ, J (2004).Aspectos Bsicos de la Enfermedad de Chagas. Manual del Educador. Ministerio de Salud y Desarrollo Social. Direccin de Salud Ambiental, Maracay, estado Aragua, Venezuela. 3. MAEKELT, G (1961). Encuesta serolgica-estadstica sobre la prevalencia de la infeccin chagsica en el Hospital Vargas. Paginas: 381-391,

Caracas. Venezuela. 4. Ministerio de Salud (2005). Archivos del Programa Control de La Enfermedad de Chagas. Direccin de Salud Ambiental. Maracay, estado Aragua, Venezuela. 5. TEJERA, E (1919). La Tripanomiasis Americana o Enfermedad de Chagas en Venezuela. Gac. Med. Caracas 26 (10):104-108.

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Anlisis de la distribucin de Rhodnius prolixus usando informacin de variables ambientales, sensores remotos y sistemas de informacin geogrfica.

Aguilera, G.1; Gorla, D.2; Campbell Lendrum, D 3; Davies, C 3; Pinto, N 1 y Guhl, F1.
1. Centro de Investigacin de Microbiologa y Parasitologa Tropical.(CIMPAT). Universidad de los Andes. 2. Centro Regional de Investigaciones Cientficas y Transferencia Tecnolgica (CRILAR) Anillaco (La Rioja) Argentina. 3. Disease Control and Vector Biology Unit, LSHTM, UK.

Resumen Utilizando la base de datos de triatominos creada a partir de la encuesta entomolgica que se realizo entre los aos de 1997 y 2001 por parte del Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas (PNCECH) y de mapas con imgenes temporales satelitales de 57 variables ambientales se construyeron varios mapas predictivos de la dispersin de R. prolixus en Colombia a partir de las imgenes temporales, un anlisis de Fourier y un anlisis estadstico multivariado discriminante de las variables estudiadas.

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Estos mapas tratan de explicar la dispersin de esta especie en nuestro pas, y las posibles implicaciones de la dispersin de este triatomino en el control de la enfermedad de Chagas en Colombia.

Se encontr una marcada divisin de la prediccin de la dispersin de R. prolixus en dos zonas geogrficas: una zonas al suroriente de la cordillera oriental, la cual esta muy asociada a las variables ambientales utilizadas en el presente estudio y una segunda zona al oriente de la cordillera oriental en los valles interandinos que no es muy bien explicada o definida por las variables ambientales, lo que hace pensar en que la zona suroccidental de Colombia es mas propensa a una dispersin mas amplia de R. prolixus y a encontrar esta especie mas asociada con el ambiente que en la zona nororiental en donde podra estar asociada mas a las actividades humanas.

Materiales y mtodos

I. Materiales de campo
Se utilizo una base de datos de presencia de triatominos de Colombia creada a partir de los datos de la encuesta entomolgica que se realizo entre los aos de 1997 y 2001 por parte del Programa Nacional de Control de la Enfermedad de Chagas PNCECH, la cual tiene 2137 registros de 15 departamentos de nuestro pas, de los cuales 770 registros son de presencia de R. prolixus. Para crear el mapa de presencia y de ausencia de Rhodnius prolixus se utilizo el mapa de Colombia con la divisin municipal. Los mapas a nivel de vereda del departamento de Casanare fueron creados en el CIMPAT entre los aos 2000 y 2003.

II. Datos satelitales


Los datos satelitales se obtuvieron a partir de mapas con imgenes satelitales de 57 diferentes variables ambientales. Las variables utilizadas en el estudio son resultado de un anlisis temporal de imgenes mensuales con el mtodo de series de Fourier para datos de Sudamrica entre 1982 y 2000 con resolucin espacial de 8 x 8 Km., obtenidas a partir se la serie de satlites NOAA.

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A partir del ndice Normalizado de la diferencia de Vegetacin, la Temperatura de la superficie terrestre, la Medida del Infrarrojo Medio y la Temperatura del Aire se tomaron 14 diferentes variaciones: 1. Amplitud promedio 2. Amplitud anual 3. Amplitud bianual 4. Amplitud trianual 5. Proporcin de la varianza anual 6. Proporcin de la varianza bianual 7. Proporcin de la varianza trianual 8. Fase anual 9. Fase bianual 10. Fase trianual 11. Mxima 12. Mnima 13. Varianza total 14. Porcentaje de la varianza total Mas el Modelo de Elevacin Digital DEM, para un total de 57 variables

Anlisis de los datos

Todas las operaciones que involucraron lgebra de imgenes digitales se realizaron con el programa IDRISI32.

A partir de los datos obtenidos con el programa IDRISI32 se realiz un Anlisis Discriminante por pasos (Forward) con el fin de identificar cuales eran las variables que tenan un mayor peso en el modelo y aportaban en mayor proporcin a la descripcin de la distribucin de R. prolixus. Este anlisis se llevo acabo en el programa STATISTICA. Creacin de los modelos predictivos Se crearon dos modelos predictivos a partir de los datos de presencia y de ausencia de R. prolixus de la encuesta entomolgica del PNCECH. En cada uno

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se estos modelos se utilizo el 50% de los registros de presencia y de ausencia escogidos en forma aleatoria desde el programa Excel.

Para tales predicciones se crearon dos grupos de datos: el grupo 1 que contena un 50% tanto de los datos de presencia como de ausencia, datos con los que se preparara la prediccin 1. El grupo 2 se creo a partir del otro 50% de los datos.

Un tercer modelo se creo con todos los registros de la base de datos menos los registros de Casanare. Un cuarto modelo se creo solo con los datos de Casanare del PNCECH a nivel municipal y con los registros obtenidos de la Secretaria de Salud de Casanare en Yopal, donde existan registros de presencia de R prolixus a nivel veredal entre los aos 1996 y 2001. Un quinto modelo se creo con el 1005 de los registros obtenidos a partir del PNCECH de Colombia a nivel municipal sin los datos de Casanare ms los datos de Casanare a nivel verdal utilizados en el modelo anterior.

Resultados y Discusin

Prediccin 1 A partir del anlisis Discriminante de los datos del grupo 1 se genero una funcin de prediccin de presencia y ausencia de R prolixus con las siguientes variables ambientales: NDVID3, ATP1, MIRDP3, NDVID2, NDVID1, LSTP1 Y ATD3.

Produjo un mapa predictivo que clasifica correctamente el 93.58 % de los sitios de ausencia y un 39.82 % de los sitios de presencia, valor muy pobre para presencia.
Tabla 1. Clasificacin de los puntos en la Prediccin 1

% CORRECTO AUSENCIA PRESENCIA TOTAL 93.58 39.82 81.02

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De las 7 variables escogidas para crear este modelo predictivo por medio del Anlisis discriminante de STATISTICA la que mas peso present fue la varianza trianual del ndice Normalizado de la Diferencia de Vegetacin NDVID3, seguido por la Varianza Bianual NDVID2. Ver tabla 2

Tabla 2. Coeficientes Estandarizados de las variables Cannicas de la Prediccin 1

Variable NDVID3 NDVID2 ATD3 MIRDP3 ATP1 LSTP1 NDVID1 Eigenval

Coeficiente -0.659325421 -0.387326986 -0.204907328 0.299620181 0.313381523 0.31834805 0.318880171 0.309231967

Prediccin 2. La prediccin del grupo 2 creada a partir del anlisis discriminante de las variables estudiadas gener un mapa predictivo que clasifica correctamente el 95.69 % de los sitios de ausencia y un 76.63.82 % de los sitios de presencia, valor mucho mayor que el de la prediccin 1, pero un poco bajo para los datos de presencia.

Tabla 3. Clasificacin de los puntos en la Prediccin 2

% CORRECTO AUSENCIA PRESENCIA TOTAL 93.58 39.82 81.02

Las variables ambientales en esta prediccin fueron: LSTDALL, NDVIDALL, LSTP3, LSTMN, MIRA0, DEM, NDVIA0, ATA0 y ATMX. Las dos variables ms importantes en esta prediccin y que tienen mas peso para discriminar presencia y ausencia fueron la Amplitud Promedio del Infrarrojo Medio MIRA0 y la Mnima de la Temperatura de la Superficie Terrestre LSTMN. Ver tabla 4

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Tabla 4. Coeficientes Estandarizados de las variables Cannicas de la Prediccin 2.

Variables MIRA0 LSTMN LSTDALL ATMX NDVIA0 NDVIDALL DEM ATP3 LSTP3 LSTMN Eigenval

Coeficientes -2.7512664795 2.6656243801 1.0194313526 0.8668866158 -0.7796301842 -0.6961287856 0.5359612703 -0.2538415194 -0.2293633968 2.6656243801 1.3706891537

Tanto la prediccin 1 como la prediccin 2 muestran reas grandes de Colombia en los departamentos de Casanare y Meta, lugares con presencia de R. prolixus, pero las reas mas grandes se encuentran en las zonas orientales de la cordillera de los andes, hacia los llanos orientales y parte de la amazonia colombiana.

Los datos de presencia de Casanare estaban dndole mas peso a la presencia en esta zona, lo que en un principio pareca indicar que el gran tamao de estos municipios estaba sesgando nuestros datos predictivos, y al tomarse como positivo un municipio completo por la presencia de R. prolixus en al menos una vereda de este municipio creaba reas muy grandes de presencia.

Prediccin 3. Para verificar esto se creo un tercer grupo de datos los cuales tenan todos los datos de presencia y de ausencia de R. prolixus de Colombia, sin los datos del departamento de Casanare, creando un tercer mapa predictivo. Esta prediccin clasifico correctamente el 98.00 % de los sitios de ausencia y tan solo un 17.74 % de los sitios de presencia. Ver tabla 5

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Tabla 5. Clasificacin de los puntos en la Prediccin 3

% CORRECTO AUSENCIA PRESENCIA TOTAL 99.05 4.51 88.10

Tabla 6. Coeficientes Estandarizados de las variables Cannicas de la Prediccin 3.

Variables ATD2 ATA2 NDVID3 NDVID2 LSTP3 DEM LSTP1 Eigenval

Coeficientes -0.89274025 0.61631793 0.54578185 0.51866382 -0.44489008 0.42364791 -0.30243760 0.09507178

Esta prediccin nos confirmo que la zona de Casanare estaba dndole un gran peso a la prediccin, y que al excluir estos registros en la prediccin esta perda casi totalmente su capacidad de discriminar la presencia de R. prolixus en el modelo.

Prediccin 4 El ver el resultado de la prediccin 3, en la que no estaban incluidos los registros municipales de presencia y ausencia de R. prolixus nos hizo pensar en una

alternativa para incluir los datos de este departamento, pero sin tener reas tan grandes de presencia que en un principio a nivel municipal estara muy exagerada. Ya que en el CIMPAT se ha trabajado en la creacin de mapas a nivel veredal de los departamentos de alto riesgo para la transmisin de la enfermedad de Chagas, y que Casanare es de los departamentos que tiene mas completos los registros de ausencia y de presencia de R. prolixus se procedi a hacer una clasificacin a

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nivel veredal de todos los municipios del departamento y un anlisis de esta zona solamente.

Esto dio como resultado una cuarta prediccin solo con los datos de presencia y ausencia de Casanare a nivel veredal. Esta prediccin clasifico correctamente el 78.08 % de los sitios de ausencia y un 73.4 % de los sitios de presencia, mostrando lo importante que es esta zona para la asociacin de las variables ambientales con la presencia de R. prolixus en Colombia. Ver tabla 7.

Las dos variables ms importantes en esta prediccin fueron la Proporcin de la varianza anual de la temperatura del aire ATD1 y la varianza anual del ndice Normalizado de la Diferencia de Vegetacin NDVID1. Ver tabla 8

Tabla 7. Clasificacin de los puntos en la Prediccin 4

% CORRECTO AUSENCIA PRESENCIA TOTAL 79.72 69.80 75.64

Tabla 9. Coeficientes Estandarizados de las variables Cannicas de la Prediccin 4.

Variable ATD1 NDVID1 NDIVIA1 ATA2 NDVIMX MIRP2 ATP2

Coeficiente 0.888934791 0.823421597 -0.628877461 -0.512016237 0.332730114 -0.328334123 -0.293035269

Haciendo un poco mas exigente el modelo se puede crear un mapa predictivo de la presencia de R. prolixus con un poco menos de eficiencia para discriminar presencia y ausencia, pero con solo tres variables involucradas en el modelo predictivo. Ver tablas 10 y 11.
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Tabla 10. Clasificacin de los puntos en la Prediccin 4 ajustada a 4 variables ambientales

% CORRECTO AUSENCIA PRESENCIA TOTAL 80.30 65.27 74.12

Tabla 11. Coeficientes Estandarizados de las variables Cannicas de la Prediccin 4.ajustada para 4 variables

Variable NDVID1 NDIVIA1 MIRP2 MIRP1 Eigenval

Coeficiente 1.313719988 -0.748224258 -0.381692499 -0.258426487 0.344783336

Estos datos parecen apuntar a que existen dos zonas de presencia de R. prolixus en Colombia las cuales estn separadas por la cordillera de los Andes y en donde la zona 1 se encuentra en la parte noroccidental de la cordillera central entre los valles interandinos y la zona 2 al oriente y al sur de la cordillera oriental. Esta ultima zona esta mucho mas relacionada con variables ambientales, en donde estas variables clasifican mucho mejor la presencia de R. prolixus que en la zona 1, en donde la asociacin con estas variables ambientales es mas baja.

A partir de este ltimo mapa predictivo se logro determinar las reas que clasificaba correctamente el modelo.

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Eficiencia de mtodos de deteccin de triatominos en una zona endmica para la enfermedad de Chagas en Santander

Esteban L1, Luna KP1, Davies CR2, Campbell-Lendrum D2, Angulo VM1
1. Centro de Investigacin en Enfermedades Tropicales CINTROP. Universidad Industrial de Santander. E-mail: cintrop@uis.edu.co 2. London School of Hygiene and Tropical Medicine. United Kingdom

Introduccin La enfermedad de Chagas, tambin llamada tripanosomiasis americana, es una parasitosis incurable y a veces mortal, est limitada a Amrica Latina, donde ms de 90 millones de personas se encuentran en riesgo de contraerla. Es transmitida al hombre por insectos hematfagos de la subfamilia Triatominae. Para el control de los triatominos los organismos mundiales que tratan la salud pblica han recomendado; el mejoramiento de vivienda, participacin comunitaria y el control qumico, sin embargo para focalizar los recursos y evaluar los programas de control de triatominos es necesario conocer en forma precisa el nmero de

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viviendas infestadas, densidades intradomiciliadas y las especies involucradas, por lo que es indispensable contar con herramientas apropiadas de deteccin y monitoreo, por lo anterior como parte de un estudio multicntrico nos propusimos evaluar en un estudio comparativo el mtodo ms efectivo para detectar triatominos en zonas altamente infestadas.

Objetivo

Evaluar diferentes metodologas para la deteccin de triatominos domiciliados en 4 municipios de zonas altamente infestadas en el departamento de SantanderColombia.

Metodologa

rea de estudio Este estudio fue llevado a cabo en 202 viviendas de 25 veredas de los municipios de Mogotes, Macaravita, Molagavita y Capitanejo, Santander. Estos municipios estn ubicadas en la regin de la cordillera Oriental, comprendida en la zona Andina, con una altitud promedio entre 1000 y 2200 m.s.n.m con precipitacin mxima de 2600 mm, la temperatura decrece con la altitud y vara de 16C a 23C en el departamento de

Encuesta entomolgica Municipal Previo al estudio fue realizada una encuesta entomolgica por parte del CINTROP y la Secretaria de salud departamental, quienes reportaron las siguientes prevalencias de infestacin municipal: Mogotes (14,5%), Macaravita (30,72%), Molagavita (3,85%) y Capitanejo (13,47%), Se encontr adems que 7/20 veredas haban sido fumigadas con deltametrina en 1998 y en 2001 en los municipios de Mogotes y Macaravita respectivamente, se realizaron anlisis para la totalidad de las viviendas y entre viviendas pre y post tratamiento.

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Se compararon durante un mes cinco metodologas: Sensor Gmez Nez (SS), hojas bond blancas (A4) para deteccin de rastros de heces, bsqueda activa por la comunidad (COM), bsqueda activa hora/hombre (BA) y bsqueda con desalojante (CD). Para lo cual se realizaron dos visitas:

Primera vista Se colocaron en el intradomicilio de viviendas seleccionadas al azar, 3 sensores Gmez Nez (SS) y 3 hojas blancas (A4) para deteccin de heces, adems se dej un frasco plstico a la comunidad para que recolectara triatominos o pitos (COM).

Segunda visita Al cabo de un mes se realiz la segunda visita, en donde se revisaron los SS y las hojas A4, se recolect el frasco de la comunidad, despus un tcnico realiz bsqueda activa hora/hombre (BA), luego procedi a buscar triatominos con el desalojante (CD) DRAGON (ia cipermetrina 0.25% y tetrametrina 0.40%) que se diluy para que actuara como desalojante. Se utiliz el programa estadstico EPI INFO v 6.04 para las comparaciones entre los mtodos para la totalidad de viviendas, adems se realizaron comparaciones entre viviendas pre y post intervencin. El nivel de significancia fue tenido en cuenta cuando P<0.05.

Infeccin natural de triatominos Se utilizaron los primers S35-S36 que amplifican la regin variable del minicrculo del cinetoplasto, con un producto de 330 pares de bases correspondiente a T. cruzi y un complejo de bandas entre 350 y 450 a T. rangeli.

Resultados

Todos los mtodos fueron positivos al menos una vez en todas localidades. La infestacin en esta zona utilizando los cuatro mtodos SS+BA+COM+A4 fue del

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60.89%. La comunidad (COM) detect el mayor nmero de viviendas positivas (35.6 %) al igual que A4 (32.2 %) y SS (28.2 %). Las combinaciones SS+COM (50.49%) y A4+COM (50.49) fueron las que mayor proporcin de viviendas positivas detectaron

La frecuencia de deteccin de cuatro mtodos (SS+BA+COM+A4), no fue significativamente variable cuando se compar con tres mtodos (SS+COM+A4) (x2=0.09, P=0.76), pero si cuando se compar con la combinacin de dos mtodos (COM+A4) (x2=4.42, P=0.035).

La comparacin entre los diferentes mtodos en viviendas pre y post intervencin fue significativa solamente cuando se compar la hoja A4 (x2 = 7.28, P=0.000) que fue menor en las viviendas intervenidas (pre intervencin, 38.64% vs 20% post intervencin), para los dems mtodos las comparaciones no fueron significativas P>0.05. Tabla 1

Especies capturadas La comunidad colect el mayor nmero de especies, Triatoma dimidiata, Rhodnius prolixus, Panstrongylus geniculatus, Triatoma maculata, tanto en intradomicilio como en peridomicilio, CD, BA colectaron las tres primeras y SS T. dimidiata y R. Prolixus.

Infeccin natural Se examinaron un total de 190 insectos, en donde el 10% (5/50) R. prolixus y el 19.18% (27/140) T. dimidiata estaban infectados con T. cruzi

Discusin

La bsqueda, deteccin y notificacin comunitaria COM, y la hoja A4 y el sensor SS fueron los que mayor frecuencia de triatominos detectaron, similar a lo

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reportado en el departamento del Magdalena para los dos primeros mtodos (Parra GJ, 2005).

La combinacin de cuatro mtodos mejoraron significativamente la deteccin de triatominos en viviendas intervenidas y sin intervenir (60.89%), donde existen principalmente Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata, adems la comunidad jug un papel crucial, pues fue el mtodo de mayor frecuencia de deteccin, esta infestacin fue significativamente mayor a la reportada recientemente para el departamento del Magdalena (49.5%) (Parra GJ, 2005) utilizando estas mismas metodologas (x2= 5.27 P=0.02), esta diferencia quizs se debe a que en Santander las especies reportadas tienen hbitos domiciliarios.

Las infestaciones observadas en zonas post-tratamiento, tres aos y un ao despus del rociado, demuestran la importancia de utilizar estas metodologas para el seguimiento y la evaluacin, sin embargo, hay que tener en cuenta que aunque las combinaciones COM+A4 y COM+SS demostraron ser las ms efectivas, la primera sea utilizada en zonas pre-tratamiento y la segunda en zonas post-tratamiento, debido a que al comparar la efectividad de los mtodos pre vs post tratamiento, la hoja A4 fue el nico mtodo que detect significativamente menos triatominos en las zonas tratadas con insecticidas (X2 =0 7.28, P= 0.006), resultados similares se reportaron en un estudio de seguimiento entomolgico postratamiento, realizado en un rea rural de siete municipios del mismo departamento infestados con R. prolixus fue el ms efectivo significativamente para la deteccin (Angulo et al, 2003).

Auspicio Este proyecto fue Auspiciado por Wellcome Trust, Universidad Industrial de Santander y Secretara de salud de Santander

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Bibliografia

1. Angulo VM, Tarazona Z, Sandoval CM. 2003. Evaluacin de tres mtodos de vigilancia entomolgica pos-intervencin en viviendas infestadas con Rhodnius prolixus (Reduviidae:Triatominae). En biomdica 23(1) p 106. 2. Parra GJ. 2005. Experiencias epidemiolgicas del instituto Colombiano de medicina tropical-Ces, Medelln Colombia. En Memorias VII curso internacional Eco-epidemiologa de la enfermedad de chagas y mtodos para su estudio. 10-15 Octubre Medelln. p 93-112.
Tabla 1. Nmero de viviendas positivas y porcentajes de infestacin (Entre parntesis los porcentajes) en la comparacin de efectividad de mtodos de deteccin de triatominos en intradomicilio de 202 viviendas en cuatro municipios del departamento de Santander. COM, bsqueda comunitaria, BA, bsqueda hora/hombre, SS, sensor Gmez Nez, A4, hoja blanca.

Totalidad de las viviendas (202 viviendas)

SS 57 (28.2)

BA 37 (18.3)

BUSCD 25 (12.4)

COM 72 (35.6)

A4 65 (32.2)

* X2= 0.54 P = 0.49

Pre-intervencin (132 viviendas) 40 (30.30) 23 (17.42) 16 (12.12) 50 (37.88) 51 (38.64) X2 = 0.02 P = 0.89

Post-intervencin (70 viviendas) 17 (24.29) 14 (20.00) 9 (12.86) 22 (31.43) 14 (20.00) X2 = 0.89 P = 0.34

* Comparacin entre los mtodos con mayor porcentaje de deteccin destacados en negrilla

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Evaluacin de mtodos de captura de triatominos en el departamento del Magdalena- Colombia.

Parra GJ1, Restrepo BN1, Campbell D2, Davies C2


2

Instituto Colombiano de Medicina Tropical-CES London School of Hygiene and Tropical Medicine

Con el objetivo de evaluar la eficacia de cuatro mtodos de captura para detectar la infestacin de viviendas por triatominos se llevo a cabo un estudio de tipo longitudinal en 200 viviendas ubicadas en 20 veredas de los municipios de Santa Marta (70 viviendas), El Banco (60 viviendas), Guamal (30 viviendas) y San Sebastin (40 viviendas). El estudio se llev a cabo en dos etapas separadas por un mes; en la primera visita de campo se llevaron a cabo las siguientes actividades: aplicacin de encuestas de factores de riesgo en las viviendas, instalacin de biosensores Gmez Nez (CGN) (3 / vivienda), instalacin de hojas de papel A4 (A4) (3 / vivienda), educacin comunitaria y entrega de potes plsticos y pinzas para captura comunitaria de triatominos (Cc); un mes despus en la segunda visita de campo se realizaron las siguientes actividades: revisin de biosensores Gmez Nez, revisin de hojas de papel A4, bsqueda activa por el

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mtodo hora / hombre (Ba), recoleccin de potes plsticos, bsqueda activa (hora / hombre) con desalojante (tetrametrina al 0.005%).

La comparacin de los mtodos se hizo mediante el clculo de diferencia de proporciones y sus correspondientes valores de Chi2 y valores de p. El nivel de significancia aceptado fue p < 0.05 los datos fueron procesados en el programa Epi-Info 6.04c.

Mediante la evaluacin de los mtodos de captura en las veredas estudiadas se encontraron las especies R. pallescens, T. dimidiata, T. maculata, P. geniculatus y E. cuspidatus. El porcentaje de positividad de las viviendas estudiadas por municipio fue de 50% en Santa Marta, 20,2% en San Sebastin, 18,1% en El Banco y 11,7% en Guamal (Fig. 1).

No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre la positividad detectada por cuatro mtodos (CGN+Ba+Cc+A4), con la obtenida por tres

mtodos (Cc+A4+CGN) (p=0.92) y con la obtenida por dos mtodos (Cc+A4), (p=0.83), por lo tanto con solo dos mtodos se obtendra el mismo porcentaje de positividad, tambin se hall que la combinacin de dos mtodos: Cc+A4 (48.4% de positividad) fue la ms eficaz para detectar infestacin de las viviendas por triatominos en la zona estudiada (p < 0.05) y que con el mtodo Cc o el A4 se obtuvo el mismo porcentaje de positividad (30.0%), los cuales fueron ms eficaces que (Ba) y (CGN) con un valor de P < 0.05.(Tabla 1)

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Figura 1. Porcentaje de viviendas positivas por municipios

Porcentaje de viviendas positivas por municipio


70 60 50 40 % 30
Viviendas estudiadas

20 10 0 Santa Marta El Banco Guamal San Sebastin

Viviendas positivas
Porcentaje

Municipio

Tabla 1. Comparacin de mtodos de captura de triatominos en viviendas. Magdalena, Colombia. Porcentaje Mtodo de positividad CGN+Ba+Cc+A4 vs Cc+A4+CGN 49,5 vs 48,9 CGN+Ba+Cc+A4 vs Cc+A4 Cc+A4 vs Ba+A4 Cc+A4 vs CGN+A4 Cc+A4 vs CGN+Cc Cc+A4 vs Ba+Cc Cc+A4 vs CGN+Ba Cc vs A44
Cc vs Ba Cc vs CGN

Chi2

Valor de p

0.01 0.04 7.91 9.83 10.51 11.23 48.1 0.0


19.58 32.0

0.92 0.83 0.005 0.0017 0.0011 0.0008 0.000000 1.0


0.00001 0.000000

49,5 vs 48,4 48,4 vs 34,2 48,4 vs 32,6 48,4 vs 32,1 48,4 vs 31,6 48,4 vs 15,3 30,0 vs 30,0
30,0 vs 11,6 30,0 vs 7,4

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Risk factors for triatomines in Venezuela and Colombia

Maria J. Sanchez-Martin1, Diarmid Campbell-Lendrum1, M Dora Feliciangeli2 and Clive R Davies1


1. Department of infectious & tropical diseases, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Kepple Street, London WC1E 7HT 2. Facultad de Ciencias de la Salud, BIOMED, Universidad de Carabobo, Maracay, Venezuela

Previous studies have already demonstrated the importance of a range of housing characteristics on the prevalence of triatomine infestation in and around houses. Risk factors for triatomine infestation are likely to be species specific and even area specific (especially for species with a wide geographical distribution area). Previously published risk factor studies for infestation with triatomines have been carried out in Argentina for Triatoma infestans [1, 2], Brazil for Rhodnius megistus, T.infestans, Triatoma sordida, Triatoma brasiliensis and Triatoma pseudomaculata [3-7]. In Costa Rica for infestation by Triatoma dimidiata [8, 9] and Mexico for Triatoma pallidipennis infestation [10-12]. Risk factor analysis allow the identification of areas to target control strategies for the control of domiciliary

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triatomines and it can help to identify the specific characteristics of houses that should be prioritized in house improvement programmes.

The results from two risk factor analysis are presented here: 1) from a controlled research study carried in Barinas (South-Western Venezuela) and 2) from an unusually large survey carried out by a team of four Colombian institutions in conjunction with Ministry of Health Personnel.

A multivariate logistic regression was undertaken to identify risk factors (35 measured at house level and 18 at outbuilding level) for indoor triatomine infestation and colonisation in 18 villages (552 houses and 1,068 peridomestic outbuildings) in Barinas State, Venezuela. All houses and peridomestic outbuildings were inspected by active search aided with tetramethrin and by householders, who were urged to keep any triatomines found. After adjusting for other risk factors, including palm roofs and the presence of hen nests, R. prolixus infestation and colonisation of outbuildings (and, to some extent, houses) was significantly associated with proximity to high densities of Attalea butyracea palm trees. House infestation was also positively associated with bug density in peridomestic outbuildings, the age of the palm roof, the presence of pigsties and hen nests. The presence of cement walls and electricity resulted protective factors for infestation and colonization with R. prolixus respectively. House infestation and colonization with Triatoma maculata was significantly enhanced in houses with hen nests present. Amongst peridomestic outbuildings with nests, the highest risks of infestation and colonization were in outbuildings with a palm roof.

In Colombia the association between triatomine infestation and housing characteristics was investigated based on an unusually large standardized survey in 41,971 houses in 15 departments. Multivariate logistic regression was used to test for associations of two highly correlated infestation measures of infestation (householders reporting having seen triatomines inside the house, and sending triatomines to the survey team), with 15 household level risk factors. Residents were asked if they had seen triatomines and were handed posts to collect any triatomine they would find. The results from house-level risk factor analysis in

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Colombia indicate that the probability of seeing triatomines was highest for households with over 7 inhabitants, overhead storage space, grain shed, cats and pigs. Lowest risks were in houses with wood walls, fully plastered walls, roofs made of tiles, and flagstone floors. Results for householders returning triatomines support this set of risk factors, but with wider confidence intervals. The probability of householders collecting at least one R. prolixus was increased in houses with overhead storage space and decreased in brick wall houses.

This is the first demonstration that palm trees are a risk factor for domestic infestation with R. prolixus in Venezuela, while no such effect was noted for T. maculata, whose infestations were, as expected, closely associated with bird nests. The results suggest that Rhodnius bugs residing in Attalea butyracea palm trees can invade and colonise domestic environments from within at least a circumference of 100m. The findings here presented also support the theory of passive transport of eggs or bugs into houses from palm trees when roofs are thatched. Both factors may play some role in the continuing inability of the Venezuela Ministry of Health to eliminate domestic R. prolixus populations despite a national spraying campaign that has lasted almost 40 years.

In Colombia where the control programme was initiated only in 1998, the results of this study have implications for maximizing surveillance efficiency, which is likely to become increasingly important if control interventions succeed in reducing infestation rates. The analyses suggest that future surveys could capture a large proportion of the inter-house variability in infestation risk by recording a limited number of key structural factors, and that the most important of these (wall and roof type) could be recorded without needing to enter individual houses. The results are directly relevant to the design of programmes to reduce infestation rates and interrupt transmission through improving housing quality.

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Incrimination of triatomine vectors in Colombia.

D.H. Campbell-Lendrum, N. Pinto, G. Aguilera, F. Guhl, L. Esteban, V. M. Angulo, G.J. Parra, M. Restrepo, C.R. Davies.

Information on the relative importance of different vector species is an important guide to control programmes, as it may allow targeting of control interventions to areas with more efficient vectors. Evidence on comparative importance of different vectors can come from detailed laboratory and field experiments of hostpreference, feeding and defecation frequency and competence for completing the parasite life cycle inside the vector (e.g. Christensen et al., 1988; Crocco and Catala, 1997; Crocco and Catala, 1996; Gurtler et al., 1997; Minter et al., 1978). Such studies suggest that R. prolixus is the most efficient vector in the Andean and Central American regions. However, such studies do not provide a direct measure of how these various effects combine to determine the overall efficiency of different vectors, under field situations.

Here, we applying a technique that has been applied to estimate the aggregate vectorial efficiency of vectors for other diseases (e.g. Davies et al., 1997)). We regress the infestation prevalence of various triatomine species against the

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prevalence of human infections in the same villages in Colombia. This provides a quantitative comparison of the relative importance of the most common vector species in the region.

The partial overlap between surveys allowed the serological results from approximately 9,808 children to be linked to infestation prevalence at the village level. Logistic regression was used to test the association between the probability of each child being infected, and the proportion of houses in their village which had sent pots with at least one triatomine of each species (R. prolixus, T. dimidiata. Tests were carried out both univariately for each species, and multivariately (i.e. estimates for the effect of each species control for the effect of all other species). In all analyses, odds ratios were adjusted for the effect of age and sex of the child, and for clustering at the village level.

Both univariate and multivariate analysis show a significant, and very large, positive association between higher proportions of houses infested with R. prolixus and higher probabilities of children being infected (Multivariate analysis Odds ratios for infection in villages with 1-40% infestation 3.17 (95% CI 1.56-6.46), and for 41100% infestation 6.25 (2.07 18.91). There is little evidence for an association with other vector species, and there is a suggestion of a negative effect of some vector species.

The strong correlation with R. prolixus is expected, but the data presented here add a direct epidemiological measurement of their importance. None of the other

species is usually considered as efficient a vector as R. prolixus, mainly because they tend to be more abundant in the peridomestic rather than domestic environment. It is surprising, however, to find no consistent evidence that infection rates increase with higher levels of infestation of any of the other species. The results should be treated with caution, both because the sample sizes for these other species are smaller than for R. prolixus, and because these results appear to contradict evidence for the vectorial importance of some other species (notably T. dimidiata) in other locations. This should be further explored by detailed analysis of these data, and potentially new studies in areas with single species and with mixed

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infestation. If these results are confirmed, the Colombian control programme should consider following the Venezuelan approach of giving a much higher weighting to R. prolixus infestation than other species when calculating their control priority index, rather than the current practice of treating all species equally.

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Rhodnius prolixus (Stal, 1859) Hemiptera: Reduviidae en Colombia

Nestor Pinto, German Aguilera, Carolina Lopez, Felipe Guhl


Centro de Investigaciones en Microbiologa, y Parasitologa Tropical (CIMPAT), Universidad de Los Andes.

INTRODUCCION La enfermedad de Chagas se ha catalogado como un problema de salud asociado a la pobreza y malas condiciones de vivienda, por lo que se considera tambin un problema socioeconmico en los pases Latinoamericanos.

Se estima que entre 14 y 16 millones de personas se encuentran infectadas con Trypanosoma cruzi agente causal de la Enfermedad de Chagas y cerca de 100 millones estn en riesgo de adquirirla. Esta enfermedad es considerada endmica en Mxico, Centro y Sur Amrica. (Guhl, F. 2004).

La cadena epidemiolgica involucra ciclos silvestres y ciclos domiciliarios de transmisin, en este proceso se han identificado gran diversidad de cepas del parsito, las cuales han sido aisladas de huspedes y reservorios para su
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tipificacin, su estudio origin una clasificacin inicial por zimodemos en dos grandes grupos T. cruzi 1 (Z1) y T. cruzi 2 (Z2) (Miles et al.1983, Anon 1999, Stothard et al 1999) que se han relacionado con ciclos de transmisin, vectores y reservorios caractersticos en cada grupo.

La transmisin vectorial de T. cruzi en Colombia, se observa a lo largo del Valle del Ro Magdalena, en la Regin del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta, el Piedemonte de los Llanos Orientales y la Serrana de la Macarena. Los departamentos que presentan una mayor endemia son: Arauca, Boyac, Casanare, Cundinamarca, Santander, Norte de Santander, Tolima y Meta y en menor intensidad los departamentos de Antioquia, Cesar, Guajira, Magdalena, Sucre y Huila (Guhl, 2000)

En Colombia se han reportado 24 especies de triatominos de las cuales 15 se han encontrado naturalmente infectas con el parsito T. cruzi (Guhl et al 2003; Molina et al., 2000) sin embargo, de estas especies, las ms importantes desde el punto de vista epidemiolgico, son las que invaden el domicilio humano.

Las especies domiciliadas de mayor importancia en el pas son Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma maculata y Triatoma venosa. La importancia de estos vectores depende de varios factores como su distribucin geogrfica, la densidad de sus poblaciones, la frecuencia de dispersin y la susceptibilidad a infectarse con el parasito, entre otros.

R. prolixus es el insecto vector que presenta la segunda mayor distribucin geogrfica en Colombia y es considerado el ms importante debido a sus hbitos antropoflicos domiciliarios. Las primeras descripciones de insectos que se presumen eran R. prolixus datan de 1745 por el padre misionero Jos Gumilla en la Orinoqua venezolana, descrito por Lus A. Len en su libro Orinoco ilustrado, pero es hasta 1859 cuando fue descrito por Stal en material colectado en le Puerto de la Guira en Venezuela.

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En 1929 en Colombia, el Dr. Csar Uribe Piedrahta, report por primera vez el hallazgo de Trypanosoma cruzi y Trypanosoma rangeli, en heces de R. prolixus domiciliados, en el departamento del Tolima (Uribe, 1929). Estudios posteriores realizados por los investigadores Ucros, Marinkelle, D` Alessandro, Corredor y Guhl (Ucros et al, 1971, D` Alessandro et al 1972,1981, Marinkelle, C.J., 1969, Corredor et al 1990, Guhl et al, 1996), ampliaron los conocimientos

epidemiolgicos de diversos grupos de poblaciones de triatomineos domiciliados, en diferentes zonas del pas.

Rhodnius prolixus (Hemiptera: Reduviidae) se encuentra distribuido en 22 departamentos de Colombia y su dispersin parece estar restringida hasta los 2.100 m sobre el nivel del mar. Es considerado como principal vector domiciliado debido a estar muy asociado al hbitat humano, su alta frecuencia de dispersin, su ciclo de vida relativamente corto, la alta susceptibilidad a infectarse con el parsito y el corto tiempo de defecacin; teniendo en cuenta que el parsito se transmite a travs de las heces del vector (Guhl, et al. 2004). Reportes recientes indican que R. prolixus se encuentra en ecotopos silvestres en municipios del pie de monte llanero y regiones de los llanos orientales asociado a palma de vino o real (Attalea butyracea) (Pinto, N. et al., 2005) y plantaciones de palma africana (Elaeis guineensis, Variedad papa) (Guhl, F. et al., 2005)

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Distribucin de Rhodnius prolixus en Colombia Reportado hasta 2005. (Guhl F. et al ).

La distribucin del insecto en el territorio colombiano y la estructura gentica de sus poblaciones son de gran importancia para las estrategias de vigilancia epidemiolgica de la enfermedad de Chagas y los programas de control dirigidos a este vector.

Rhodnius prolixus

(Stal, 1859), fue una de las primeras especies del gnero

Rhodnius en ser descrita, a partir de especimenes domsticos colectados en viviendas al norte de Venezuela. Es el vector ms eficiente en la transmisin de T. cruzi, por sus hbitos fundamentalmente domiciliarios y su buena capacidad para infectarse y transmitir el parsito.

Es el vector ms importante de la enfermedad de Chagas en Venezuela y Colombia, as como en varios pases de Amrica Central y el Sur de Mxico, donde es considerada una especie introducida por accidente.

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A nivel ecolgico R. prolixus se ha adaptado extremadamente bien a los domicilios humanos; sin embargo poblaciones silvestres se han hallado principalmente asociadas a rboles de palma, de los cuales se han descrito por lo menos 13 especies, entre estas A. butyracea, A. elegans y L. piassaba. (Gamboa 1961)

Se cree que proviene de poblaciones de palma en los llanos de Venezuela y Colombia, y que se ha dispersado en asociacin con humanos a otras reas del pas, siendo la especie domestica mas extendida involucra un proceso de adaptacin importante.

El proceso de domiciliacin de las especies del gnero Rhodnius le ha dado gran importancia en la transmisin de la enfermedad de Chagas. La domiciliacin de este vector ha sido muy reciente en trminos evolutivos y se encuentra relacionada con cambios fenticos y genticos.

La hiptesis evolutiva sugiere que el gnero se origin a partir de una forma predatoria de reduvideo que habitaba los bosques hmedos de la Amazonia y se alimentaba de la sangre de animales vertebrados e invertebrados. Se cree que su adaptacin a la hematofagia estuvo relacionada con cambios fisiolgicos y ambientales (Schofield, 1988). Se plantea tambin que la actual distribucin del gnero pudo haber sido mediada por la distribucin y los patrones migratorios de sus hospederos ms importantes.

El gnero Rhodnius es considerado actualmente un modelo de radiacin adaptativa desde ese ancestro en la regin del Amazonas-Orinoco, representado hoy da por R. pictipes, hacia tres lneas adaptativas-evolutivas principales (Schofield & Dujardin, 1999):

1. Al sur, hacia la regin del Cerrado Brasilero. 2. Al norte, hacia los Llanos Venezolanos

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3. Al noroeste, pasando por la cordillera de los Andes, hacia el Valle del Magdalena en Colombia.

La lnea evolutiva hacia el sur dio origen a R. stali, R. brethesi, R. dalessandroi, R. nevai y R.paraensis.

La lnea evolutiva hacia el norte origin a R. robustus, esta especie parece haber migrado tanto hacia el norte como hacia el sur, hacia el norte a los llanos de Venezuela y Colombia donde posteriormente se adapto a una forma domstica (R. prolixus) y hacia el sur a las sabanas de Brasil (Cerrado y Caatinga) donde se origina R. neglectus, que despus dio origen a R. nasutus y tambin R. domesticus, que parece ser exclusivamente selvtico encontrado en bromelias, revirtiendo a su comportamiento ancestral (Schofield, 2004)

La migracin hacia el noroeste parece haber procedido a travs de una especie de cuellos de botella geogrficos representados por la Sierra Nevada y el norte de la cordillera Andina en Colombia, el resultado es R. pallescens, que se extiende desde el noroeste de Colombia, hacia Panam y Costa Rica.

La hiptesis formulada por Schofield y Dujardin (1999) sugiere que el proceso de domiciliacin que dio origen a R. prolixus, se inici como un evento discreto en Venezuela a partir de R. robustus que habitaba en las palmas. La subsiguiente dispersin del vector domestico podra entonces haber sido mediada

principalmente por trasporte pasivo en asociacin con los humanos. Por lo cual la entrada a Colombia pudo haber sido consecuencia de las expediciones colonizadoras procedentes de Venezuela.

R. prolixus presenta una amplia y pero discontinua distribucin de sus poblaciones, es encontrado en los llanos de Venezuela, en el oriente de Colombia y tambin a lo largo del valle de Magdalena y sus estribaciones hasta los 2000 m.s.n.m, as como en centro Amrica, a pesar de esto, las poblaciones de Venezuela y Centro Amrica han mostrado ser extremadamente homogneas en diferentes estudios,

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isoenzimas (Harry et al., 1992), morfometra (Dujardin et al., 1997, 1999) y por comparacin de secuencias de DNA mitocondrial (Stothard et al., 1998), todos arrojan resultados similares, lo que sugiere un origen evolutivo comn, medianamente reciente.

Lneas de evolucin del genero Rhodnius desde un ancestro comn. (Schofield and Dujardin, 1999)

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Evaluacin de mtodos entomolgicos para la deteccin de infestacin de viviendas por triatominos en 4 municipios de Boyac, Colombia.

Aguilera G1, Pinto NA1, Montoya R1, Campbell D2, Davies C2, Guhl F1.

Centro de Investigaciones en Microbiologa y Parasitologa Tropical CIMPAT, Universidad de los Andes, Colombia. 2 London School of Hygiene and Tropical Medicine, Disease Control and Vector Biology Unit, London, UK.

El uso de diferentes tipos de sensores para la deteccin de la presencia de Triatominos dentro de las viviendas ha sido ampliamente utilizado en los diferentes programas de control de la transmisin de la enfermedad de Chagas, en diferentes pases, pero estos sensores son mas o menos eficientes segn el tipo de triatomino predominante en la regin estudiada, sus ndices y hbitos de domiciliacin, de infestacin de estas especies.

En el presente trabajo se evaluarn cuatro diferentes mtodos de captura de triatominos para decidir cuales son las combinaciones de estos sensores que

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mejor se pueden aplicar en los programas de control de la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas en los municipios de nuestro pas.

Objetivo

Evaluar la sensibilidad de mtodos entomolgicos para detectar la infestacin de viviendas por triatominos

Metodologa

A partir de los datos existentes del programa nacional de control de la enfermedad de Chagas y la Cardiopata Infantil, desarrollado en Colombia entre 1998 y 2001, en el cual se construyeron mapas de riesgo de la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas en Colombia. A partir de estos mapas de riesgo se escogieron en el departamento de Boyac en 4 municipios, 5 veredas y 10 viviendas por vereda, para un total de 200 viviendas. En cado una de los municipios se eligi veredas de alta, mediana y baja infestacin para aplicar los sensores.

En una primera etapa del trabajo de campo se desarroll una encuesta de vivienda, seguido de la georeferenciacin del lugar con el uso de un GPS. Se instalaron los sensores Gmez Nez (3 por vivienda), hojas de papel A4 (3 por vivienda) y se realiz educacin comunitaria y entrega de frascos plsticos y pinzas para capturas de triatominos.

Un mes despus se volvi a la vivienda, se revisaron los sensores Gmez Nez, las hojas de papel A4 y se recogieron los frascos que se les dejaron a los habitantes de la vivienda. Acto seguido de se realiz una revisin de la vivienda con el mtodo hora/hombre, sin desalojante y luego con desalojante para capturar los triatominos presentes en la vivienda.

Resultados

En las veredas de los municipios estudiados se capturaron dos especies de triatominos: Rhodnius prolixus y Triatoma venosa, los cuales presentan una

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distribucin y unos ndices de infestacin diferentes en cada una de las veredas de los 4 municipios. Como se ve en la tabla 1, la efectividad de los mtodos de captura vara segn la especie capturada en la zona de estudio, ya que como se ve para el caso de R. prolixus el mtodo mas eficiente de deteccin fue el de captura comunitaria, mientras que para T. venosa el mas eficiente fue el de bsqueda activa. Las cajas Gmez Nez no presentaron sensibilidad ante T. venosa.
Viviendas Positivas Rhodnius prolixus Triatoma venosa No % No % 46 100 33 100 0 0 15 45 5 11 13 39 27 59 25 75 33 72 16 48

Mtodo de vigilancia
CGN+Ba+Cc+A4 CGN A4 Ba Cc

Tabla 1. Comportamiento de los mtodos de vigilancia segn la especie de triatomino detectado. CGN: Cajas Gmez Nez; A4: Hojas de papel; Ba: Bsqueda activa; Cc: Capturas comunitarias.

A continuacin se presenta el total de viviendas positivas para triatominos segn el tipo de sensor utilizado (Ver Tabla 2).
CGN+BA+ CC+A4 No % 19 38 8 16 29 58 26 52 82 41 CGN No 1 4 1 9 15 % 2 8 2 18 7.5

Vereda Guateque Moniquira Somondoco Zetaquira Total

Viviendas Estudiadas 50 50 50 50 200

Basd*

Bacd*

CC

A4 % 2 12 4 12 7.5

No % No % No % No 12 24 14 28 11 22 1 3 6 3 6 4 8 6 12 24 12 24 20 40 2 18 36 18 36 15 30 6 45 22.5 47 23.5 50 25.0 15

Tabla 2. Nmero de viviendas positivas para cada uno de los sensores en los Municipios estudiados. CGN: Cajas Gmez Nez; A4: Hojas de papel; Ba: Bsqueda activa; Cc: Capturas comunitarias.

Se puede ver que la efectividad de los mtodos de muestreo varan tambin dependiendo del ndice de infestacin de de las veredas, ya que a mayores ndices de infestacin los sensores activos son mucho mas eficientes y van perdiendo poder de deteccin en veredas de media infestacin y la pierden en veredas de infestacin baja. (Ver tabla 3).
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Infes tacion

CGN+Ba + Cc+A4 56 22 4 82

CGN No 12 3 0 15 %

Basd* No % 50.0 68.2 50.0 54.9

Bacd* No 29 15 3 47 % 51.7 68.1 75.0 57.3 50 No 38 12

CC % 67.8 54.5 0.0 60.9 No

A4 %

Han visto pitos adentro No %

Han visto pitos llegando No % 21.4 27.2 25.0 23.1

Alta Media Baja Total

21.4 28 13.6 15 0.0 2

11 19.6 42 75.0 12 2 2 9.0 50.0 15 68.1 3 75.0 6 1

18.2 45

15 18.2 60 73.1 19

Tabla 3. Efectividad de los mtodos de muestreo dependiendo del nivel de infestacin de la vereda. CGN: Cajas Gmez Nez; A4: Hojas de papel; Ba: Bsqueda activa; Cc: Capturas comunitarias. Alta = presencia de ninfas de 1 y/o 2, No de ninfas por encima de la media. Baja = ausencia de ninfas de 1 y/o 2, No de ninfas = o < 1, No de adultos = o < 2, ausencia de huevos. Media = ni alto, ni bajo.

Conclusiones

Entre las viviendas estudiadas de los municipios de Somondoco y Zetaquira se registraron los mayores ndices de infestacin de viviendas por triatominos (58 y 52% respectivamente).

En Moniquir solo 16% de las viviendas estudiadas tenan triatominos.

Los

ndices de infestacin registrados a nivel de municipios no pueden considerarse como estimativas de la infestacin a nivel municipal una vez que la seleccin de las veredas no fue aleatoria y el tamao de la muestra no fue calculado para ser representativo de las viviendas del municipio.

Llaman la atencin la alta proporcin de viviendas positivas registradas en veredas de los municipios de Somondoco y Zetaquira, sin embargo, en gran parte de dichas viviendas positivas en estos municipios no se registro domiciliacin.

El bajo numero de viviendas positivas registrado en el municipio de Moniquir al compararlo con los otros municipios y el hallazgo de tres veredas completamente negativas en este municipio se debe a que en Moniquir se incluyeron para el estudio veredas con muy bajos ndices de infestacin conocidos.

Al igual que lo observado con el uso de cajas Gmez Nez, muchas veredas fueron negativas en las hojas de papel, registrndose proporciones de positividad
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mayores del 30% solo en las dos veredas de los municipios de Zetaquira y Moniquir a que se hizo referencia con anterioridad.

A diferencia de lo observado con los sensores, la deteccin de viviendas infestadas mediante la realizacin de bsqueda activa y capturas comunitarias, arrojo resultados ms semejantes entre las distintas veredas de los 4 municipios. En 15 de las 17 veredas que fueron positivas, las capturas comunitarias registraron por lo menos una vivienda infestada.

De las 47 viviendas que fueron positivas mediante la bsqueda activa con el uso de desalojante, 45 haban sido detectadas como infestadas sin necesidad de utilizar este producto. La positividad de viviendas infestadas, medida segn el testimonio de los moradores arrojo a nivel de municipios resultados muy semejantes a la infestacin real. Las veredas negativas fueron registradas como tales basndose en el testimonio de los habitantes.

Es bajo el nmero de viviendas donde los habitantes han visto llegar a los pitos volando, cuando comparado con aquellas donde los han visto en su interior.

El anlisis de sensibilidad de cada mtodo de vigilancia debe ser hecho a la luz de la especie de triatomino y del grado de domiciliacin de la vivienda. La comparacin de la sensibilidad registrada para cada mtodo de vigilancia sobre el total de viviendas estudiadas revela como el mtodo ms sensible la realizacin de una encuesta entre los habitantes sobre el antecedente de haber visto triatomino s en el ultimo ao en el interior de sus viviendas. La deficiencia de esta forma de registrar la infestacin con relacin a los mtodos entomolgicos, se asume, debe radicar en la especificidad de la respuesta, pero en este sentido, llaman la atencin los hallazgos del estudio sobre una aceptable especificidad del mtodo (82%).

Con relacin a los mtodos entomolgicos, al revisar globalmente los resultados (Tabla 1), se observa que el mtodo ms sensible fue las capturas comunitarias (60,9%), seguido muy de cerca por la bsqueda activa (57,3%). Como ya se anoto, no se incremento mucho la sensibilidad de la bsqueda activa al usar el desalojante.

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Los sensores (CGN y hojas de papel) se presentan como los mtodos menos sensibles, habindose registrado tanto con CGN como con hojas de papel solo 18% de las viviendas positivas. Los resultados, sin embargo no pueden

interpretarse bien cuando se presentan globalmente ya que cada mtodo se revela ms o menos til dependiendo fundamentalmente del grado de domiciliacin y la densidad de insectos al interior de la vivienda, lo cual esta determino por la especie de triatomino. Por este motivo a continuacin se presentan los hallazgos de un anlisis realizado estratificando las viviendas segn tres variables:

- Infestacin de la vereda a la que pertenece la vivienda - Grado de domiciliacin de triatominos en la vivienda - Especie de triatomino encontrada en la vivienda

En la Tabla 3 se presentan los resultados obtenidos con cada mtodo habiendo clasificado las viviendas del estudio como pertenecientes a tres estratos de veredas definidos segn el grado de infestacin registrado al combinar todos los mtodos entomolgicos (0 20 % = baja infestacin, 21 50% = media

infestacin y > 50% = alta infestacin). En la Tabla 3 los porcentajes corresponden a mediciones de sensibilidad (numero de viviendas positivas / total de positivas) atribuible a cada mtodo, en cada uno de los tres estratos. Al estratificar las veredas, el nmero de viviendas en cada estrato se reduce mucho y las cifras no parecen suficientes para hacer comparaciones conclusivas. En general no se observa asociacin entre la mayor sensibilidad de un mtodo determinado y el grado de infestacin de la vereda. Esto es particularmente lo que se observa en el caso de la bsqueda activa, donde incluso, la sensibilidad del mtodo con el desalojante fue mayor en viviendas pertenecientes a veredas de baja infestacin que en las de alta (75% vs 51%, respectivamente). Las capturas comunitarias, por el contrario mostraron ser mas sensibles en viviendas localizadas en vereda muy infestadas. Las CGN fueron tambin mas sensibles en veredas de alta infestacin, siendo en este grupo de veredas semejante la sensibilidad de este mtodo con la registrada para las hojas de papel (21 y 19%, respectivamente). En las veredas de media infestacin funcionaron mejor las cajas que las hojas (13% vs 9%).

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Ante el inters de identificar que mtodo entomolgico puede ser ms o menos til para ser implementado por un Programa de Control en distintas condiciones de infestacin de la vereda, con base en los resultados presentados en la tabla podra sugerirse:

Que en las veredas de alta infestacin el mejor mtodo es la captura de triatominos por la comunidad, seguido por la bsqueda activa.

Que en las veredas de media infestacin

pierde sensibilidad las capturas

comunitarias y se detectaran ms viviendas infestadas si se hiciese bsqueda activa.

La bsqueda activa se revela como el nico mtodo til en veredas de baja infestacin.

Los sensores en general, CGN y hojas de papel, se mostraron poco tiles en cualquiera de los estratos, (a menos que se considere relevante un indicio de alta sensibilidad registrado en veredas de baja infestacin mediante la instalacin de hojas de papel).

Las capturas comunitarias y las CGN fueron los nicos mtodos donde se registraron diferencias en la sensibilidad segn el grado de infestacin de la vereda. Los dos mtodos coinciden en haber sido ms sensibles en veredas de alta infestacin. El mejor comportamiento de las cajas Gmez Nez en dichas

veredas podra explicarse por la existencia de una mayor domiciliacin y densidad de triatominos presente en las viviendas pertenecientes a veredas de alta infestacin que en aquellas localizadas en veredas de baja infestacin. En este mismo orden de ideas puede suponerse que los moradores de casas con mayor densidad de triatominos, capturen con mayor facilidad ejemplares que las

personas que viven en viviendas con pocos insectos en su interior. Por otra parte, sin embargo, podra plantearse que independiente de la densidad de insectos al interior de la vivienda, los habitantes de las veredas de mayor infestacin estaran ms sensibilizados para colaborar en la captura de triatominos, lo que hara al mtodo de capturas comunitarias ms sensible en veredas de alta infestacin.

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Para esclarecer la relacin existente entre el grado de infestacin de las veredas y la densidad y domiciliacin de insectos en el intradomicilio, las viviendas infestadas con R. prolixus y T. venosa fueron estratificadas segn el grado de domiciliacin registrado en cada vivienda. Se consideraron los siguientes criterios para clasificar las veredas en tres grupos de alta, media y baja domiciliacin:

- Alta = presencia de ninfas de 1 y/o 2, No de ninfas por encima de la media - Baja = ausencia de ninfas de 1 y/o 2, No de ninfas = o < 1, No de adultos = o < 2, ausencia de huevos - Media = ni alto, ni bajo.

En la tabla 3 se consolidaron los resultados del estudio, mostrando para cada estrato de veredas segn la infestacin, como se distribuyen las viviendas segn la domiciliacin. Las veredas de alta infestacin son las que tienen mayor porcentaje de viviendas con alta domiciliacin y el menor porcentaje de viviendas con baja domiciliacin Las veredas de baja infestacin son las que presentan el menor porcentaje de veredas con alta domiciliacin y el mayor porcentaje de viviendas con baja domiciliacin. Con estos hallazgos podra plantearse que el mejor comportamiento de la CGN y las capturas comunitarias en veredas de alta infestacin se debe especialmente a la mayor densidad de insectos en las viviendas de dichas veredas. Por este motivo en los tems siguiente se analizan los resultados del estudio estratificando las veredas segn el grado de domiciliacin y la especie del vector y se presenta tambin los hallazgos de cada una de las viviendas positivas para entender mejor los determinantes del comportamiento de cada mtodo.

Anlisis de la sensibilidad de los mtodos de vigilancia segn la especie de triatomino y el grado de domiciliacin

En los cuatro municipios estudiados se registro la presencia de R. prolixus y en los cuatro ya se haba reportado la presencia de esta especie de triatomino. El mayor nmero de viviendas infestadas pertenecen al municipio de Zetaquira (13 viviendas), en Moniquira y Somondoco se registraron 5 viviendas en cada uno. En el municipio de Guateque solo en una vivienda de las 50 estudiadas se detecto la presencia de esta especie. Llama la atencin la ausencia de esta especie en las

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dems viviendas estudiadas en este municipio, especialmente teniendo en cuenta que la regin tradicionalmente ha sido considerada de alto riesgo de transmisin y que no se han realizado nunca acciones de control vectorial.

La mayor proporcin de viviendas infestadas en Zetaquira no debe interpretarse como una mayor infestacin por R. prolixus en este municipio con relaciona a Moniquir, debido a que en Zetaquira se seleccionaron para el estudio veredas con antecedente de mayor infestacin.

Se capturaron especmenes de R. prolixus en 24 viviendas (Tabla 4). En todas se hicieron capturas en el interior de domicilio, hubo tres viviendas donde tambin se capturaron especmenes en el peridomicilio. Ejemplares adultos se capturaron en 19 viviendas. Ninfas se encontraron en 18 viviendas y heces en 19 viviendas. Hubo 14 casas positivas al mismo tiempo para adultos y ninfas y 13 con adultos, ninfas y heces. Huevos se encontraron en 7 viviendas y exhubias en 11.

El numero de especmenes adultos capturados por vivienda oscilo entre 1 y 38, con una media de 5,6 ejemplares por casa y una mediana de 3.
Viviendas estudiadas 50 50 50 Somondocoo 50 200 5 13 1 5 24

I.

Munici

% 10 26 2 10 12 0 5 17 26 48

% 0 10 34 52 24

Tabla 4. Nmero de viviendas positivas por municipio y por especie de triatomino.

En 17 de las 18 viviendas positivas para ninfas se capturaron especmenes de 1 y/o 2 estadio y el nmero de ninfas capturadas oscil entre 1 y 67, con una media de 15 ejemplares por casa y una mediana de 7. En general debe destacarse la alta proporcin de domiciliacin en las viviendas infestadas con R. prolixus, esto especialmente cuando se comparan estos hallazgos con los registrados en las viviendas infestadas con T. venosa.

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En 24 viviendas se encontraron ejemplares de R. prolixus y en otras 9, localizadas en cercanas a viviendas infestadas con esta especie, se encontraron heces de triatominos. En total, entonces, 33 viviendas se consideraron como positivas para R. prolixus. De estas 33 viviendas, 25, fueron detectadas como infestadas por la bsqueda activa, siendo este entonces el mtodo de mayor sensibilidad para detectar infestacin por este triatomino (75%). Los otros 3 mtodos, capturas comunitarias, cajas Gmez Nez y hojas de papel, demostraron tener una sensibilidad semejante (48, 45 y 39% respectivamente). La combinacin de la bsqueda activa con cualquiera de los otros mtodos mejora la sensibilidad en la deteccin de viviendas de mediana y baja infestacin. Entre las posibilidades de combinacin de dos mtodos distintos a la bsqueda activa, el uso concomitante de capturas comunitarias con hojas de papel, se revel como la alternativa de mayor sensibilidad (70%). Las hojas de papel presentaron una mejor sensibilidad que las capturas comunitarias y las cajas GN para detectar infestacin de baja intensidad (40% vs 6% y 20% respectivamente). Por este motivo la inclusin del uso de las hojas de papel en un sistema de vigilancia basado en las capturas comunitarias mejorara sobre todo la deteccin de viviendas de baja infestacin.

Las deficiencias de sensibilidad con esta combinacin se dan especialmente con viviendas de baja infestacin (47%). Si se hubiese usado solo esta combinacin (bsqueda comunitaria mas hojas de papel) no se habra detectado adems una de las 6 viviendas consideradas de alta infestacin y una de las 12 consideradas de media infestacin.

El uso combinado de capturas comunitarias con cajas GN, tiene deficiencias especialmente para la deteccin de viviendas de baja infestacin (solo habran detectado como positivas 3 de 15). Sin embargo el agregar las cajas a la combinacin de capturas comunitarias con hojas de papel, podra mejorar aun ms la sensibilidad y aumentara la posibilidad de capturar especmenes. Si se hubiese usado solamente capturas comunitarias en combinacin con las hojas de papel se habran dejado de detectar una casa de alta infestacin, otra de media y 8 de baja infestacin. En 5 de estas 10 casas no se detectaron especmenes, se consideraron positivas solo por el hallazgo de heces en la habitacin de mayor riesgo, durante la bsqueda activa; y en 4 de las otras cinco

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se encontraron triatominos y heces tambin en la habitacin de mayor riesgo. Por este motivo un punto a reforzar en la vigilancia entomolgica comunitaria es registrar el hallazgo de heces y enfatizar en la captura de triatominos, estas dos actividades con especial nfasis en la habitacin principal.

Se considera como habitacin de mayor riesgo aquella que la familia ndica como la habitacin donde haban visto pitos y si no los haba visto la habitacin donde duerme el mayor nmero de personas

A tener en cuenta en la realizacin de CC y la utilizacin de CGN y hojas de papel.

1. Falsos negativos de la combinacin CC + hojas de papel

Si se hubiese usado solamente capturas comunitarias en combinacin con las hojas de papel se habran dejado de detectar una casa de alta infestacin, otra de media y 8 de baja infestacin. En 5 de estas 10 casas no se detectaron

especimenes, se consideraron positivas solo por el hallazgo de heces en la habitacin de mayor riesgo, durante la bsqueda activa; y en 4 de las otras cinco se encontraron triatominos y heces tambin en la habitacin de mayor riesgo. Por este motivo un punto a reforzar en la vigilancia entomolgica comunitaria es registrar el hallazgo de heces y enfatizar en la captura de triatominos, estas dos actividades con especial nfasis en la habitacin de mayor riesgo.

2. Las cajas Gmez Nez:

De las 33 casas consideradas infestadas por R. prolixus, en 15 las cajas GN fueron positivas. Las cajas marcadas como No 1 en cada casa, detectaron 10 casas positivas, las cajas marcadas como No 2, detectaron 11 casas y las cajas marcadas como No 3 detectaron 5 casas positivas. Hubo 4 casas donde los tres sensores fueron positivos, tres de estas casas fueron consideradas de alta infestacin y la otra de media. Entre las cajas 1 y 2 se detectaron las 15 casas positivas. En 8 de las 15 casas, dos de las cajas fueron negativas, lo que significa que si solo se hubiesen

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instalado estas dos cajas, la casa habra sido negativa por este mtodo. Con base en este hallazgo destacamos la necesidad de utilizar las 3 cajas.

3. Las hojas de papel A4:

De las 33 casas consideradas infestadas por R. prolixus en 13 las hojas de papel fueron positivas. Las hojas marcadas con el No 1 fueron positivas en 6 casas, las hojas marcadas con el No 2 tambin fueron positivas en 6 casas y las marcadas con el No 3 fueron positivas en 5 casas. No hubo ninguna casa con las 3 hojas positivas y hubo dos casas con dos de las hojas positivas. En 11 de las 13 casas solo una de las 3 hojas fue positiva, de forma que si en estas 13 casas solo se hubiesen colocado las dos hojas que fueron negativas, las 11 casas habran sido negativas para este mtodo. Con base en este hallazgo destacamos la necesidad de utilizar tres hojas por casa para obtener la sensibilidad encontrada en el estudio (39%).

Sensibilidad de cada mtodo de vigilancia segn el grado de infestacin de las viviendas que fueron positivas en el intradomicilio en veredas infestadas con T. venosa

El mtodo ms sensible para la deteccin de casas infestadas con T. venosa es la captura de ejemplares por parte de la comunidad, con una sensibilidad del 72%. El mtodo, sin embargo tuvo una baja sensibilidad en la deteccin de restos o presencia de insectos en viviendas de muy baja infestacin (62%). La bsqueda activa tiene una sensibilidad mucho menor que la registrada en viviendas infestadas con R. prolixus. La sensibilidad de solo un 59% atribuible a ese mtodo ante infestaciones por T. venosa lo descarta como alternativa para operaciones de campo de encuestas triatominicas pre o post-intervenciones

A diferencia de lo observado en las viviendas infestadas con R. prolixus la utilizacin de hojas de papel de forma simultnea con la bsqueda comunitaria no incrementa para nada la sensibilidad de las capturas comunitarias.

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Infestacin por T. venosa sin domiciliacin.

Mayor sensibilidad del mtodo de capturas comunitarias que la bsqueda activa. Alto numero de viviendas positivas nicamente mediante las capturas comunitarias (18 de 48). Predominio de capturas de adultos sobre ninfas (40 y 13 viviendas respectivamente). Escaso numero de ejemplares capturados por vivienda. Predominio casi absoluto de ninfas de 4 y 5 estadio sobre ninfas de menor edad (solo dos viviendas con ninfas de 2 y 3 estadio).

Bajo porcentaje de viviendas con heces (19 de 48). Solo una vivienda de 48 positivas con exhubias. Ninguna vivienda positiva para huevos en la bsqueda activa. Ausencia de capturas en las cajas Gmez Nez. Escaso numero de viviendas positivas con el empleo del desalojante (6 viviendas de 48 positivas). Escaso numero de ejemplares capturados al usar el desalojante (entre 1 y 3 adultos y/o ninfas por vivienda).

Sensibilidad de la percepcin de infestacin

La comparacin de la sensibilidad registrada para cada mtodo de vigilancia sobre el total de viviendas estudiadas revela como el mtodo ms sensible la realizacin de una encuesta entre los habitantes sobre el antecedente de haber visto triatomino en el ltimo ao en el interior de sus viviendas. La deficiencia de esta forma de registrar la infestacin con relacin a los mtodos entomolgicos, se asume, debe radicar en la especificidad de la respuesta, pero en este sentido, llaman la atencin los hallazgos del estudio sobre una aceptable especificidad del mtodo (82%) A pesar de la deficiencia en especificidad con relacin a los mtodos entomolgicos (todos estos son 100% especficos), se considera que este tipo de encuesta es una buena opcin no solo par estimar ndices de dispersin, sino incluso para hacer estimativas sobre grado de infestacin de las mismas.

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Anlisis espacio-temporal y uso de sensores remotos para describir la distribucin de la infestacin de casas por Rhodnius prolixus en Venezuela (1990-2000)

Universidad de Carabobo, Venezuela; 2 CRILAR, Argentina; .3 LSHTM, Reino Unido y 4 OMS, Ginebra.

Figuera A1, Feliciangeli M. D1, Gorla D2, Davies C3, Campbell-Lendrum D4.

Rhodnius prolixus es una de las principales especies de la subfamilia Triatominae, vector responsable de la transmisin del protozoario Trypanosoma cruzi, causante la enfermedad de Chagas en Venezuela y otros pases de Amrica Latina. El programa de control de esta afeccin en el pas se inici hace aproximadamente unas cinco dcadas, basado en la interrupcin de la transmisin vectorial combinando el uso de insecticidas de accin residual y la modificacin de la vivienda rural en las reas endmicas. El impacto se refleja en una importante reduccin de los ndices epidemiolgicos, ya que para los primeros diez aos (1958-1968) el ndice de infestacin de casas a R. prolixus estuvo entre 60-80%, su tasa de infeccin entre 8-11% y la seroprevalencia en la poblacin 44,5% y cuatro dcadas despus (1990-1998) stos ndices disminuyeron a 1,6-4%, 0,0187

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0,6% y 9,2%; respectivamente (Ach & Matos 2001). Sin embargo, persisten focos de transmisin continua, el objetivo de interrumpir la transmisin no se ha logrado y no ha ocurrido un progreso en anos recientes (Ach & Matos 2001, Feliciangeli et al. 2003).

Nuevos enfoques analticos que contribuyan a focalizar estrategias efectivas de control, son necesarios en los momentos actuales. En este sentido, el uso de Sistemas de Informacin Geogrfica (SIG) constituye una herramienta potencial. ste se puede definir como un conjunto de herramientas integradas en un sistema automatizado capaz de colectar, almacenar, manejar, analizar y visualizar informacin referenciada geogrficamente (OPS 1996), fundamentales para la evaluacin de las actividades de control de vectores de la enfermedad de Chagas. Ostfeld et al. (2005) mencionan que el anlisis de datos usando SIG comprende bsicamente las siguientes reas: a) deteccin de agrupamiento espacial y/o temporal de casos, b) estimacin de niveles de exposicin de riesgo con mtodos geoestadsticos y c) anlisis de factores de riesgo usando modelos bayesianos y modelos mixtos lineales generalizados. Trabajos como el de Ccere et al. (2004), constituyen un buen ejemplo de un anlisis epidemiolgico espacio-temporal; estos investigadores mostraron la forma en que la reinfestacin domstica y peridomstica por Triatoma infestans progresa a lo largo de 5 anos luego de la aplicacin de insecticida durante actividades de vigilancia. Por otro lado, Gorla (2002) utiliz variables ambientales obtenidas por sensores remotos, como indicadores de la distribucin de T. infestans en Sudamrica.

En el presente trabajo se desarroll un anlisis espacio-temporal de la infestacin de casas por R. prolixus en Venezuela usando un SIG, basado en un registro histrico de las actividades entomolgicas del programa nacional de control de la enfermedad de Chagas para el periodo 1990-2000 (Archivos de la Direccin General de Salud Ambiental y Contralora Sanitaria del Ministerio de Salud) y en series temporales de imgenes que cubre el periodo 1982-2000. stas fueron obtenidas por el sensor AVHRR (Advanced Very High Resolution Radiometer) que contienen 14 descriptores estadsticos del promedio, mnimo, mximo, variabilidad, amplitud y fase de la temperatura del aire, la temperatura de superficie, la radiacin infrarroja media, dficit de presin de vapor y el ndice de vegetacin,

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adems del modelo de elevacin de terreno, representando un total de 71 variables (Datos satelitales del Centro Regional de Investigacin Cientfica y Transferencia Tecnolgica (CRILAR), Anillaco, La Rioja, Argentina).

Se realiz un anlisis de regresin logstica del ndice de infestacin de casas por R. prolixus en funcin del tiempo (1990-2000), utilizando para esto el software Stata 8.2. El anlisis mostr que hubo un incremento significativo de este ndice a una razn de 0,18% en cada ao. Adicionalmente, para conocer la distribucin de la infestacin, se realiz un anlisis retrospectivo espacio-temporal el cual se bas en el scanner de reas con alta y baja infestacin de viviendas usando el Modelo de Poisson. Este tipo de anlisis consiste en el estadstico espacio-temporal Scan (Kulldorff et al 1997) y la salida de resultados, utilizando el software SatScan (http://www.satscan.org), se caracteriza por clusters derivados de la comparacin del nmero de casos observados (nmero de casas positivas a R. prolixus) dentro de cada ventana con el nmero de casos esperados. El anlisis arroj un total de cuatro clusters significativos: uno con localidades de alta infestacin (1998-2000) y tres de baja a distintos perodos de tiempos, mostrando que la infestacin de casas no est distribuido en forma aleatoria en el pas, sino que hay una clara diferencia entre reas geogrficas con grupos de localidades con alta (estados Barinas y Portuguesa) y baja infestacin (Trujillo, Falcn, Cojedes, Guarico).

Por otro lado, usando las 71 variables fsico-ambientales seleccionadas, se desarroll un modelo predictivo con el fin de determinar su correlacin con la distribucin de localidades con alta (codificada con el valor 1) y baja infestacin (codificada con el valor 0). El proceso de extraccin de los datos ambientales para cada una de las localidades de muestreo y las operaciones matemticas de imgenes digitales, se realiz con el programa Idrisi32 v 2.0. Para identificar las variables fsico-ambientales que contribuyen a la mejor descripcin del conjunto de datos, se realiz un Anlisis Discriminante Lineal por pasos mediante la opcin Backward. Este mtodo estadstico es potente cuando se intenta predecir un evento que solo tiene dos posibilidades y separar entre si dos o ms grupos de casos con diferentes caractersticas. La funcin derivada de este anlisis fue empleada para clasificar reas con alta y baja infestacin de casas por R. prolixus

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y slo cuatro variables de las 71 introducidas en el Anlisis Discriminante, permiten clasificar reas geogrficas de alta y baja infestacin de casas (fase de la amplitud anual de la radiacin del infrarrojo medio, varianza total de la temperatura de superficie de la tierra, amplitud del ciclo bianual del ndice de vegetacin y fase de la amplitud tri-anual de la temperatura del aire) en donde la funcin estimada clasifica correctamente 93,6% los sitios de alta y baja infestacin. De los 4 indicadores ambientales, 3 estn relacionadas con la temperatura; remarcando el efecto importante de este parmetro fsico-ambiental sobre la ocurrencia de reas con alta y baja infestacin de casas por R. prolixus.

El enfoque analtico empleado en el presente trabajo constituye un aporte de utilidad para futuros estudios dirigidos al entendimiento de la dinmica de la transmisin de la enfermedad de Chagas en Venezuela, para el diseo de oportunas estrategias de control.

Agradecimientos

Este trabajo fue financiado por la Wellcome Trust (Proyecto No 062984/Z/00Z), por la Comunidad Econmica Europea (CDIA) y el MCT-FONACIT; Venezuela.

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Distribucin espacial de Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus en Santander usando los sensores remotos

Mnica Flrez M*, David Gorla**, Vctor M Angulo S*.


*Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales CINTROP-UIS. Universidad Industrial de Santander. Bucaramanga, Santander, Colombia ** Centro Regional de Investigaciones Cientficas, CRIILAR. Anillaco, La Rioja, Argentina.

INTRODUCCION

La enfermedad de Chagas afecta a 21 pases, y se ha estimado que el nmero de personas infectadas es de 16-18 millones, 100 millones se consideran estn en riesgo y 500000 personas se infectan cada ao en ausencia de programas de control, de las cuales 300000 son nios (Guhl & Vallejo, 1999; OMS, 1991; Das & Schofield, 1999). Sin embargo, la prevalencia de infeccin estimada,

progresivamente ha ido disminuyendo. Este suceso se ha debido a una serie de iniciativas multinacionales que han permitido significativas reducciones en el impacto social y econmico de la enfermedad de Chagas en las Amricas,
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principalmente, en los Paraguay

pases del

cono sur (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile,

y Uruguay), donde Uruguay y Chile fueron formalmente certificados

como libres de transmisin humana de la enfermedad de Chagas en 1997 y 1999, respectivamente, y 6 estados endmicos de Brasil (Gois, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Paraba, Rio de Janeiro, So Paulo) fueron similarmente certificados en marzo del 2000 y el estado de Minas Gerais tambin se certific en Marzo del 2001 (Organizacin Mundial de la Salud, 2000; Moncayo, 1999; Dias, Silveira & Schofield, 2002). Sin embargo, esta enfermedad todava es

prevalente en el norte de Amrica del Sur (en la regin andina) y en Centroamrica, donde representa una amenaza para casi 51 millones de personas y hay 5 a 7 millones de personas infectadas (Moncayo et al., 2003).

A diferencia de los pases del cono sur del Continente, donde prcticamente ya no hay transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas; en Colombia se estima que el 5% de la poblacin que vive en reas endmicas esta infectada y que cerca de 3.6 millones se encuentran en riesgo de adquirirla (Guhl & Vallejo, 1999; Guhl, 2000; Moncayo, 2003). Existen regiones con tasas muy altas de infestacin de

viviendas por triatominos, se ha detectado frecuentemente a todo lo largo del Valle del ro Magdalena, en la regin del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta, el piedemonte de los Llanos Orientales y la Serrana de la Macarena. Los departamentos que presentan las tasas de infeccin mas altas son Arauca (21.1 x 100), Casanare (10), Santander (6.3), Norte de Santander (5.2), Boyac (3.7), Cundinamarca (1.9) y Meta (1.7) (Moncayo, 2003). Debido al variado relieve y clima de estos departamentos, son lugares propicios para la aparicin, surgimiento y expansin de las enfermedades tropicales.

La distribucin geogrfica de los vectores de enfermedades y la influencia que ejercen los factores ambientales sobre ellos, es un campo ampliamente reconocido, el cual permite realizar una evaluacin epidemiolgica de tales eventos, enmarcndolos en el contexto de los programas de control de tales vectores; no obstante, la evaluacin cuantitativa de tales eventos solo se ha empezado a medir forma adecuada con la aplicacin de los Sistemas de Informacin geogrfica (SIG) y los sensores remotos. Los datos obtenidos por sensores remotos tienen un gran potencial para revolucionar la investigacin y los

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estudios operativos en epidemiologa y en las ciencias de la salud; el uso de datos referenciados espacialmente y temporalmente analizados epidemiologicamente han tenido aplicaciones para el monitoreo, mapeo y prediccin de surgimiento de enfermedades desde escala continental a local. La mayora de estudios se han enfocado en la prediccin de la presencia/ausencia del vector, algunos han hecho predicciones sobre la densidad, tasas de infeccin natural y riesgo de la enfermedad por el vector. La distribucin de estos eventos pueden agruparse en tiempo o espacio y puede proveer pistas sobre las causas del proceso y asistir en la formulacin de planes de prevencin y control, mediante la generacin y prueba de hiptesis de las causas de la distribucin basados en una aproximacin epidemiolgica probada estadsticamente (Ward & Carpenter, 2000).

Este tipo de anlisis, solo recientemente se han empezado a aplicar para la enfermedad de chagas, donde los programas de control tienen una componente intenso de trabajo de campo para el monitoreo de indicadores entomolgicos y epidemiolgicos. La distribucin geogrfica de T. infestans se ha correlacionado con variables biofsicas calculadas a partir de datos obtenidos por satlites metereolgicos a escala continental (Gorla, 2002) y tambin se ha correlacionado con el efecto de la temperatura (Gorla et al., 1997). Tambin han examinado la presencia de un gradiente latitudinal en la riqueza de especies de triatominos del nuevo mundo para explorar la relevancia del rea geogrfica y la disponibilidad de energa y evaluaron la tendencia longitudinal para analizar la posible interaccin entre la longitud y otras variables (Rodriguero & Gorla, 2004). En Mxico, exploraron la relacin entre la distribucin de T. dimidiata y factores bioclimaticos usando los SIG y desarrollaron modelos predictivos de su abundancia domestica y de sus tasas de infeccin por T. cruzi; estas predicciones se usaron para construir el primer mapa de riesgo de la transmisin natural para la enfermedad de chagas en la pennsula de Yucatn, como un instrumento muy valioso para la implementacin de programas de control efectivos en la regin (Dumonteil & Gourbiere, 2005). El modelamiento ecolgico de nicho se ha usado para predecir la distribucin geogrfica de triatominos del complejo Protracta y determinar sus potenciales reservorios en Mxico; este tipo de modelamiento se mostr como un mtodo de anlisis muy poderoso para las relaciones vector/husped y la identificacin de reas potenciales de riesgo (Petersen et al., 2002).

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De los sensores remotos podemos obtener datos de variables ambientales como la temperatura, vegetacin, precipitacin y altura sobre el terreno, los cuales tienen directa o indirecta relacin con variables biolgicas que definen el desempeo de una especie de Triatominae. La relacin entre precipitacin y altura sobre el terreno con variables biolgicas fue mostrada para diferentes especies de Triatominae. La relacin entre la vegetacin y la distribucin de Triatominae puede no ser simple en muchos casos, especies de Rhodnius y Parabelminus presentan una estrecha asociacin con ciertas especies de bromeliceas o palmas (Lent y Wygodzinsky, 1979), sin embargo, la vegetacin tiene poca o ninguna asociacin con insectos hematfagos, especialmente con aquellos que muestran una marcada domiciliacin (Gorla, 2002).

La enfermedad de Chagas esta determinada por la presencia de una gran cantidad de factores que favorecen la infestacin por triatominos en las reas rurales de los departamentos de Colombia. Desde su creacin, el Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales CINTROP-UIS, viene desarrollando programas de vigilancia y control de la enfermedad de Chagas, constituyndose como la institucin de referencia en el nororiente colombiano para esta enfermedad. La

aplicacin de nuevas metodologas que ayuden a la comprensin de la distribucin de los triatominos en las reas rurales se necesitan para que puedan transferirse estos conocimientos al planteamiento de las estrategias de control usadas para interrumpir la transmisin.

Objetivo

Por esto se planteo establecer la correlacin de variables obtenidas con sensores remotos, como la temperatura e ndice de Vegetacin con la distribucin espacial de las especies domiciliadas de triatominos, T. dimidiata y R. prolixus en Santander, obtener un modelo de la influencia de estas variables sobre la presencia de triatominos en el departamento de Santander y producir mapas predictivos sobre la distribucin de estos vectores.

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Mtodos

rea de estudio El rea de inters corresponde al departamento de Santander. Este departamento se halla situado al noroeste de Colombia en la regin andina, en la vertiente occidental de la cordillera oriental entre los 05 42' y 34" y 08 07' 58" de latitud norte, y los 72 26' y 74 32' de longitud oeste. Tiene una superficie de 30.950 km2 que integran 87 municipios; el 64% del territorio presenta clima clido, con alturas que van de los 70 hasta los 1.500 m s n m; el 26% del territorio sobrepasa los 1.500 msnm ubicndose en los climas templado, fro y pramo.

En el relieve del territorio se distingue dos grandes unidades fisiogrficas: Valle Medio del Magdalena y la cordillera Oriental. El valle del Magdalena, al occidente del departamento, se caracteriza por un modelado plano y suavemente ondulado; en las mrgenes del ro Magdalena predomina la vegetacin selvtica y al oriente de stas, se encuentra una faja de bosque ecuatorial. La cordillera Oriental ocupa la mayor parte del departamento en direccin general suroeste - noreste. El relieve es quebrado y de pendientes fuertes con alturas superiores a los 3.000 m sobre el nivel del mar, como en la cordillera de los Lloriques o de los Cobardes (constituye la divisoria de aguas entre los ros Surez al oriente y Magdalena al occidente); otros accidentes orogrficos son los pramos, que le sirven de lmite, por el oriente con Boyac sobresalen los pramos de Chontales, Consuelo y Cruz Colorada; por el norte, con Norte de Santander estn los de Carcas, Almorzadero y Santurbn. Adems, en el flanco occidental de la cordillera, se encuentra una serie de terrazas, de ambiente muy seco, la ms extensa e importante es la mesa de Los Santos o Jridas; todas estas mesetas se resentan en forma escalonada, muy erosionadas y cortadas abruptamente ante el can del Chicamocha; ste ltimo constituye uno de los rasgos morfolgicos ms notables del relieve santanderiano que se encuentra en sentido oriente - occidente, por ser el cauce ms profundo del pas, a lo largo de abruptos desfiladeros carentes de capa vegetal y en continuo proceso de erosin que configuran un espectacular paisaje. La diversidad de altitud proporciona pisos trmicos y paisajes diferentes: en el valle del Magdalena,

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bajo con temperaturas medias del orden de 29C y lluvias abundantes, registrndose hasta 3.800 mm anuales; en el flanco de la cordillera disminuye la temperatura, las lluvias son de 1.500 a 2.000 mm en promedio anual; con excepcin del sur y especialmente del can del Chicamocha donde la precipitacin es menor de 500 mm, y altas temperaturas que alcanzan valores hasta de 32C; el rea de los pramos registra temperaturas inferiores a 7C y escasa precipitacin. Sus tierras se distribuyen en el piso trmico clido, templado y el bioclimtico pramo. Comparte con el departamento de Boyac el santuario de flora y fauna Guanent Alto Ro Fonce (IGAC, 1996).

En Santander, R. prolixus y T. dimidiata son las especies mas importantes. Se ha reportado la presencia de R. prolixus en 37 municipios y de T. dimidiata en 25; presentadose las dos especies en 17 de estos municipios. observa la distribucin de triatominos en Santander. En la figura 1 se

Figura 1. Distribucin de triatominos en Santander. 1996-2005. Fuente CINTROP-UIS.


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Datos disponibles

PRESENCIA Y AUSENCIA DE T. dimidiata y R. prolixus EN SANTANDER:

Se utilizo la base de datos de ingreso de triatominos del laboratorio de entomologa del CINTROP, perodo de 1998 a 2005, con informacin a nivel de vereda y municipios donde se ha encontrado la presencia de T. dimidiata y R. prolixus, y aquellas donde las pesquisas entomolgicas no han reportado su presencia. Las coordenadas geogrficas de cada vereda, se obtuvieron mediante el registro de un punto en cada vereda, en planchas en formato anlogo escala 1:100.000 del Instituto Geogrfico Agustn Codazzi (IGAC), y se transformaron a coordenadas geogrficas en grados decimales.

Se tomaron 88 puntos veredales para la presencia de T. dimidiata y 191 para las ausencias en el departamento (Figura 2). Para R. prolixus se tomaron 152 puntos veredales para la presencia de esta especie y 130 para las ausencias (Figura 2). Con estos puntos se construyeron dos archivos vectoriales de punto, los cuales se transformaron a raster (mascaras), para cada especie.

Figura 2. Mapa de presencias (rojos) y ausencias (negro) de T. dimidiata (A) y R. prolixus (B) en Santander.

IMGENES DE SATLITE.

Las Imgenes de satlite utilzadas son producidas por el sensor MODIS y se obtuvieron sin costo en lpdaac.usgs.gov. Se uso la serie de tiempo de agosto de 2004 a agosto de 2005, y las variables de temperatura de superficie LST (da y

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noche) y del ndice de vegetacin (NDVI). El ndice de vegetacin (NDVI) es una imagen compuesta de 16 das con resolucin espacial de 90 m y la temperatura (LST) es una imagen compuesta de 8 das con resolucin espacial de 1 km.

Estas imgenes crudas se procesaron para ser utilizadas en el anlisis. Para los datos de temperatura, a causa de la presencia de nubes, se extrajo gran cantidad de datos nulos, por esta razn se procedi a tomar solo los grnulos con porcentajes de ceros aceptables, 18/19 para LST Da y 7/19 para LST Noche. Para las variables biofsicas mencionadas se calcularon los parmetros

estadsticos de media, mnimos, mximos y varianza para el ndice de vegetacin, NDVI y la temperatura de superficie de da LST y de media para la LST noche.

Mapas predictivos Para crear los mapas predictivos, se usaron las funciones de clasificacin (fo y f1) obtenidas del anlisis discriminante. La presicin del mapa esta dada por la matriz de clasificacin. Estos mapas muestran reas sombreadas, unas predicen la posible presencia y otras la ausencia de la especie, en este caso, T. dimidiata y R. prolixus.

Programas utilizados El programa IDRISI32 Versin I32.21 y STATISTICA STASOFT

Resultados

Mapas predictivos para T. dimidiata

Mapa 1. Se construyo un primer mapa utilizando las imgenes LST y NDVI sin calcular los parmetros estadsticos de tendencia central. Se extrajeron del anlisis variables con muchos ceros, incluyndose finalmente un total de 46 para el anlisis discriminante. El mapa predictivo obtenido se observa en la figura 3; se superpuso el mapa vectorial de Santander y el de las presencias (rojos) y ausencias (negros)

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de T. dimidiata. Las reas verdes predicen zonas con presencia del vector y las zonas azules con ausencia. El porcentaje de concordancia para las ausencias fue del 99.47% (190/191) y del 80.68% (17/88) para las presencias. Las funciones de clasificacin se construyeron con 9 variables (F=10.00) de LST da de los meses de abril, mayo, junio, julio y diciembre y de NDVI de febrero.

Figura 3. Mapa predictivo para T. dimidiata usando imgenes LST y NDVI crudas. Prediccin: Presencia (verde), ausencias (azul). Datos de campo: Rojos (presencias), negros (ausencias).

Mapa 2. El segundo mapa se construy utilizando las imgenes LST y NDVI a las cuales se les calculo los parmetros estadsticos de tendencia central, media, mnimos, mximos y varianza. El mapa predictivo obtenido se observa en la figura 4; al igual que el anterior se superpuso el mapa vectorial de Santander y el de las presencias (rojos) y ausencias (negros) de T. dimidiata. Las reas verdes predicen zonas con ausencia del vector y las zonas azules con presencia. El porcentaje de concordancia para las ausencias fue del 89.53% (171/191) y del 51.14% (43/88) para las presencias. Las funciones de clasificacin se construyeron con 2

variables (F=5.00) de temperatura de superficie LST da mximo y promedio.

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Figura 4. Mapa predictivo para T. dimidiata usando imgenes LST y NDVI procesadas. Prediccin: Presencia (azul), ausencias (verdes). Datos de campo: Rojos (presencias), negros (ausencias).

Mapa predictivo para R. prolixus

Mapa 1. Se construyo un solo mapa utilizando las imgenes LST y NDVI a las cuales se les calcularon los parmetros estadsticos de tendencia central. El mapa predictivo obtenido se observa en la figura 5; se superpuso el mapa vectorial de Santander y el de las presencias (rojos) y ausencias (negros) de R.prolixus. Las reas verdes predicen zonas con ausencia del vector y las zonas azules con presencia. El porcentaje de concordancia para las ausencias fue del 62.31% (81/130) y del 73.68% (40/152) para las presencias. Las funciones de clasificacin se construyeron con 2 variables (F=5.00) de temperatura de superficie LST da promedio y del ndice de vegetacin NDVI mximo.

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Figura 5. Mapa predictivo para R. prolixus usando imgenes LST y NDVI procesadas. Prediccin: Presencia (verde), ausencias (azul). Datos de campo: Rojos (presencias), negros (ausencias).

Discusin

La distribucin de T. dimidiata y R. prolixus

utilizada en el anlisis es de las

poblaciones domiciliares, si bien aunque su presencia en las viviendas se sabe esta determinada por los reconocidos factores de riesgo como son los materiales de construccin, la presencia y tipo de anexos y los de tipo cultural como es el estilo de vida, adems de que las condiciones microambientales modifican las condiciones macroabientales captadas por los insectos, los factores ambientales se considera tienen una influencia suficientemente fuerte como para determinar y establecer conjuntos de variables que definan la presencia y ausencia de la especie en la geografa del rea de inters (Gorla, 2002).

Detallando los mapas obtenidos podemos observar que T. dimidiata se predice como presente en fragmentos pequeos y aislados del departamento, siendo mayor el rea donde se predice su ausencia. En el caso de R. prolixus el rea de presencia predicha es mucho mayor y se concentra hacia el centro y occidente, sin embargo, la concordancia entre las ausencias no alcanza el 65% y la de las

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presencias el 75%, aunque esto puede deberse a que no hay un registro de la especie en esas regiones que al parecer potencialmente pueden ser propicias para su colonizacin o que factores de la vivienda este influenciando en que la focalizacin de su presencia real se este dando hacia el suroriente del departamento.

Para T. dimidiata, el mapa que mejor capacidad para describir correctamente la distribucin de la especie fue el que se construyo con las imgenes crudas, mostrando como variables importantes a la temperatura de la superficie da de 5 meses del ao y al NDVI de un mes, las cuales otros autores han encontrado como variables que influyen en su abundancia (Dumonteil & Gourbire, 2004), no obstante, no se puede dilucidar con claridad cual es el papel de estas variables en la distribucin de la especie en el rea de estudio. Para el caso de R. prolixus, como variables importantes se incluyeron la temperatura de superficie LST da promedio y del ndice de vegetacin NDVI mximo. En todos los mapas

predictivos obtenidos, se observa que la temperatura de la superficie da es la variable comn que mejor hace una correcta descripcin, remarcando su importancia en la distribucin de estas especies de triatominos, as como se ha observado para T. infestans (Gorla, 2002)

Para mejorar la calidad de la prediccin de los mapas producidos se podra aumentar la serie de tiempo, obtener las imgenes de un satlite con mejor resolucin e incluir un mayor nmero de variables ambientales y fsicas a evaluar.

Con estos mapas se puede iniciar a dilucidar sobre la distribucin de las especies de triatominos domiciliados en Santander y su relacin con variables ambientales medidas con sensores remotos.

Financiacin

Al CHAGAS DISEASE INTERVENTION ACTIVITIES EUROPEAN COMMUNITY PROJECT No. ICA4-CT-2003-10049 por la financiacin del TALLER REGIONAL

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DE ADIESTRAMIENTO EN TCNICAS DE DISTRIBUCIN ESPACIAL Y BIOLOGA DE TRIATOMINOS MODULO. DISTRIBUCIN GEOGRFICA DE TRIATOMINAE realizado en el CRIILAR (Centro Regional de Investigaciones Cientficas) en Anillaco, La Rioja, Argentina.

Bibliografa

o Dumonteil

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Gourbire

S.

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Triatoma dimidiata en Colombia, aspectos biolgicos y eco-epidemiolgicos.

Vctor Manuel Angulo Silva


Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales. Universidad Industrial de Santander. CINTROP-UIS. E-mail: cintrop@uis.edu.co.

T dimidiata es el principal vector de la enfermedad de Chagas en el sur de Mxico y Amrica Central y es el vector secundario en algunas regiones de Colombia, Venezuela Ecuador y Norte del Per. (Zeledn, 1981; Schofield, C.J., 1994). Esta especie es encontrada en una gran variedad de ecotopos silvestres,

peridomiciliarios y domiciliarios, en amplios rangos biogeogrficos y altitudinales, en refugios de animales constituidos por pilas de rocas, cuevas de murcilagos y roedores o sitios de reposo de marsupiales y huecos de rboles; alimentndose de sangre de mamferos, aves y reptiles, en climas ridos, aunque tambin han sido encontrado en climas hmedos debajo de troncos de rboles, refugio de roedores, corona de palmas.

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T dimidiata se encuentra domiciliada en el dormitorio humano, en las estructuras peridomiciliarias y sitios de reposo de animales, en cualquier tipo de vivienda, en reas rurales y urbanas; aunque en densidades menores que Rhodnius prolixus (Scholfield 2001 ; Marinkelle, 1968 ;Zeledn ,1981); su gran capacidad de dispersin y plasticidad para ocupar diferentes habitats y su comportamiento

eurixnico, condiciona la mayor dificultad para su control; pues con frecuencia reinfesta las viviendas despus de la aplicacin de insecticidas, lo que representan un reto para el control. (Scholfield, 2005; Angulo 2005).Adicionalmente, la

creciente dispersin en Colombia en algunas reas donde Rhodnius prolixus ha sido controlado, junto con las dificultades para su erradicacin y la necesidad de

implementar estrategias de control efectivas, nos obligan a indagar sobre su biologa, ecoepidemiologa, estructura y dinmica poblacional.

Distribucin Geogrfica y altitudinal

T dimidiata ha sido notificado en 13 departamentos y 79 municipios; siendo las regiones mas afectadas algunas zonas de Santander, Boyac en la Regin Andina; Cesar Magdalena y Antioquia en la Regin Caribe. Tabla 1. Los

Municipios de los departamentos llaneros: Casanare, Meta y Huila estn ubicados en las estribaciones de la Cordillera Oriental, por el lado Oriental hacia los llanos. Mapa 1.

Ocupa un amplio rango altitudinal, las zonas de colecta en la regin Caribe van desde 10 a 40 mts de a.s.n.m. (altura sobre nivel del mar) en el Uraba Antioqueo y en el departamento de Magdalena y Guajira, hasta 40 a 175 mts a.s.n.m. en los municipios de las llanuras del departamento del Cesar; pasando por altitudes de 412 a 488 mts a.s.n.m. en municipios de Huila (Neiva) y Meta (Cumaral y

Restrepo) y Boyac (Cubara) en las estribaciones de la Cordillera Oriental hacia los llanos orientales y 620 a 650 mts en los valles interandinos de Boyac (Pto Boyac) , en Santander (Cepita y San Vicente de Chucur); llegando a altitudes que van desde los 1350 a los 1525mts a.s.n.m en los municipios del Casanare (La Salina, Sacama) ubicados sobre el costado oriental de la Cordillera Oriental.

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Hasta altitudes que van desde los 1500 mts a los 2400 mts en los municipios de Boyac y Santander, sobre la cordillera oriental.

Zonas de Vida

T dimidiata, ocupa un amplio rango de zonas de vida: bosque hmedo tropical (BHT) y bosque muy hmedo tropical (BMHT) en los municipios de Antioquia (Apartado, Necocli, Turbo y Chigorodo), en el valle del ro Magdalena en Santander (15 municipios de la Provincias de Mares, Soto, Garca Rovira, Guanentina y Comunera) y Boyac (Puerto Boyac, Satiba Norte y Susacn) y

Meta (Cumaral, Restrepo); bosque seco tropical (BST) en las llanuras de la Costa, Guajira, Cesar. Magdalena, Sucre, los llanos orientales, Boyac, Arauca y Huila; bosque seco montano bajo (BSMB) en Boyac, Casanare y Santander; bosque hmedo montano bajo (BHMB) en Boyac, Cundinamarca y Santander; bosque muy hmedo montano bajo (BMHMB), bosque hmedo premontano (BHPM) y bosque muy hmedo premontano (BMHPM) en los santanderes; bosque pluvial premontano (BPPM) en Santander, en las estribaciones de la cordillera oriental. Tabla 2, Mapa 2. Estas zonas estn ubicadas en los pisos trmicos calidos y templados que van desde 0 a 1000 mts de a.s.n.m y 1000 a 2000 mts de a.s.n.m. respectivamente.

Habitats, Hospederos y Comportamiento

Las encuestas nacionales sobre triatominos domiciliados de 1976- 1980 (Corredor, 1990) y 1999-2000(Angulo y col 1999, Guhl y col. 1999) y algunos estudios de prevalencia (Angulo y col. 1999, Angulo y col. 1997) y los programas de vigilancia entomolgica de los servicios de salud departamental, han permitido establecer el carcter domiciliado de esta especie, por colectas realizadas dentro del domicilio y peridomicilio de viviendas rurales y urbanas. Recientes estudios de vigilancia

entomolgica post-tratamiento con insecticidas llevados a cabo en Santander (Angulo, 2005) y Boyac (Turriago 2005) permitieron observar ninfas y adultos de T dimidiata en el dormitorio humano y en las estructuras peridomiciliarias.

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Un estudio sobre preferencias alimentaras de poblaciones colectadas en habitats domiciliarios, peridomiciliarios y silvestres en reas rurales y en domicilios urbanos en Santander. (Angulo y Farfn 2006, artculo en preparacin); utilizando la tcnica de ELISA (Farfn y Col. 2005) mostraron sangre de animales domsticos en el 100% de los insectos colectados en cuevas y pedregales ubicados entre 30 y 400 mts de distancia alrededor de la vivienda; Tabla 3; sugiriendo la movilidad de las poblaciones entre los habitats.

Un estudio hecho por Ramrez y colaboradores utilizando RAPDS, para determinar la estructura de las poblaciones domesticas peridomiciliarias y silvestres en Boyac; mostraron una rata de inmigracin efectiva de 3.3, sugiriendo una baja diferenciacin gentica y el movimiento al menos de 3 insectos por generacin entre las poblaciones indicando que las poblacin extradomiciliaria representa un riesgo epidemiolgico para la transmisin de la enfermedad de Chagas, (Ramrez y col 2004).

A lo anterior se suma con preocupacin las altas tasas de infestacin

pos-

tratamiento y la baja susceptibilidad a piretroides demostrados en ensayos de laboratorio y de campo, en reas endmicas. (Angulo 2005; Dumonteil y col 2002; Reyes, Angulo y Sandoval 2005)

Factores de riesgo e impacto en la Poblacin Humana

Los factores de riesgo para la domiciliacin de T dimidiata en Colombia estn relacionados con la presencia de animales en lugares de reposo alrededor de la vivienda, el rea de esta y el nmero de habitantes, mas que con las

caractersticas de techos paredes y pisos (Angulo, 2005).

El impacto de la convivencia con T dimidiata no ha sido determinado en Colombia especficamente en zonas donde es el nico vector, aunque algunos reportes sobre infeccin natural del insecto en zonas endmicas muestran tasas por encima
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del 40% (Angulo y col 1999) y los estudios realizados en Centro Amrica revelan tasas de infeccin humana que van desde el 16% en Mxico, a 33% a 63% en Nicaragua y 20.6% a 39% en Guatemala. (Monroy y col 2003; Guzmn Marn y col. 1991; Palma Guzmn y col 1996), lo que sugiere que una situacin similar puede estar presentndose en Colombia.

Este panorama sobre la situacin de T dimidiata en Colombia, nos obliga a evaluar con precisin la ubicacin y magnitud de la infestacin domiciliaria en reas pobladas y su impacto en la salud humana, con estudios sobre prevalencia de infeccin y cardiopata; tambin a comprender su estructura y dinmica

poblacional y el impacto en su comportamiento, en condiciones regionales; determinando los escenarios eco- epidemiolgicos de transmisin, que nos permitan el diseo y la aplicacin de estrategia de control efectivas.

Bibliografa

1. Angulo V.M...(2005) Ensayo de Estrategias de Control y Vigilancia de Triatoma dimidiata, en Colombia. In Primer taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas (ed. F. Guhl). Universidad de los Andes, Bogot. pp. 91-102. 2. Angulo V.M.,Tarazona Z, Reyes A, Gutirrez R. & Sandoval C.M.. (1999). Programa nacional de prevencin y control de la enfermedad de Chagas y la cardiopatia infantil; nodo nor-oriental. En memorias: Taller internacional sobre Control y manejo de la tripanosomiasis americana. Bucaramanga; Angulo VM, editor.1999. P.99-108. 3. Angulo V.M. Gutirrez R, Rubio I, Joya M, Arismendi M, Esteban L. et al. Triatomineos domiciliados y silvestres: impacto en la transmisin de le enfermedad de Chagas en Santander. En memorias: Taller internacional sobre Control y manejo de la tripanosomiasis americana. Bucaramanga; Angulo VM, editor.1999. P.72-6.

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4. Angulo VM,

Tarazona Z, Arismendi MJ, Joya MI, Sandoval CM.

Distribucin de triatomineos (Hemiptera: Reduviidae) domiciliarios en 27 municipios de Santander. Biomdica 1997; 17:81. 5. Angulo VM, Ensayo de estrategias de control y vigilancia de Triatoma dimidiata en Colombia. Memorias primer taller internacional sobre control de la enfermedad de Chagas. Bogot Colombia, 2-6 de mayo. Ghul F. Editor. 2005: 91-102. 6. Corredor A, Santacruz M, Pez S. & Guatame L.A. (1990) Distribucin de los triatominos domiciliados en Colombia. In Ministerio de Salud- Instituto Nacional de Salud. Santaf de Bogot. Pg. 144. 7. Dumonteil E, Goubriere S, Barrera- Prez M, Rodrguez- Felix E et al. Geograpihc Distribution of Triatoma dimidiata and Transmisin Dynamics of Tripanosoma cruzi in the Yucatn peninsula of Mexico. Am. J. Trop.Med. Hyg 2002; 67: 176-83. 8. Farfn A.E., Gutierrez R., Sandoval .C.M.,Castellanos J.,Rodrguez L.,Angulo V.M. Estandarizacin de la prueba inmunoenzimtica (ELISA), para la identificacin de las fuentes alimentarias de los triatominos en Colombia. Ponencia sometida a XII Congreso Colombiano de Parasitologa y Medicina Tropical, Bogot Noviembre 3-6, 2005. 9. Guhl F.,Barrios, D.,Cordovez, J.M., Herrera, C., Molina, J., Pachon, D.& Pinto, N. (1999) Programa nacional de prevencin y control de la enfermedad de Chagas y la cardiopata infantil; nodo nor-oriental. En memorias: Taller internacional sobre Control y Manejo de la

Tripanosomiasis Americana. Bucaramanga; Angulo VM, editor pp. 94-98. 10. Marinkelle C.J.. Triatoma dimidiate capitata, natural vector of Trypanosoma rangeli in Colombia . Rev Biol Trop 1968; 15:203-5. 11. Reyes M, Angulo VM, Sandoval CM, Efecto txico de B-

cipermetrina,deltametrina y fenitotrion en cepas de Triatoma dimidiate (Latreille, 1811) y Triatoma maculata (ericsson,1848). Rev. Biomedica.2005. Articulo sometido. 12. Schofield, C.J. (1994) Triatomine, Biology & control ,78 pp. Zeneca pub. Health,West Sussex, UK.

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13. Schofield, C.J. Challenges of Chagas Disease vector control in central American. In Global Cllaboration for Development of pesticides for public Health (GCDPP). WHO/CDS/WHOPES/GCDPP/2001.1 pp117. 14. Schofield, C.J. (2005) Propuesta de estrategias para el control de Triatoma dimidiate en Colombia. In: Primer Taller Internacional sobre Control de la Enfermedad de Chagas (ed. F. Guhl). Universidad de los Andes, Bogot. pp. 55-61. 15. Turriago B. Evaluacin de deltametrina como alternativa de control de Triatoma dimidiata y determinacin de la prevalencia de Trypanosoma Cruzi en perros en una regin endmica para la enfermedad de Chagas en el departamento de Boyac- Colombia. Tesis de Maestra, Universidad de los Andes. 2005. 16. Zeledn R (1981) El Triatoma dimidiata (Latreille,1811) y su relacin con la Enfermedad de Chagas. Editorial Universidad Estatal a Distancia (EUNED). San Jos, Costa Rica. 164pp.

Tabla 1. Distribucin de Triatoma dimidiata en Colombia*

ESPECIE

DEPARTAMENTO ANTIOQUIA ARAUCA BOYACA CASANARE CESAR CUNDINAMARCA

N MUNICIPIOS 4 1 21 2 10 1 1 1 4 2 2 29 1 79

N VEREDAS 4 1 91 2 19

T. dimidiata

GUAJIRA HUILA MAGDALENA META NORTE DE SANTANDER SANTANDER SUCRE

1 72

Total

13

199

* Recopilacin CINTROP UIS 2005.

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Tabla 2. Distribucin de T. dimidiata en Colombia segn las zonas de vida de Holdrigde


DEPARTAMENTO ANTIOQUIA ANTIOQUIA ARAUCA BOYACA BOYACA BOYACA BOYACA BOYACA BOYACA CASANARE CASANARE CESAR CESAR CUNDINAMARCA GUAJIRA HUILA MAGDALENA MAGDALENA META NTE SANTANDER NTE SANTANDER SANTANDER SANTANDER ZONA VIDA BHT BMHT BST BMHPM BST BHMB BMHMB BHT BSMB BSMB BHM BST BHT BHMB BST BST BST EEMB BMHT BHPM BHT BPPM BMHMB MUNICIPIO APARTADO, NECOCLI, TURBO CHIGORODO ARAUCA BOAVITA, CHITARAQUE, MONIQUIRA, SAN MATEO, SOATA, TIPACOQUE CAMPOHERMOSO, PAEZ, SAN EDUARDO, ZETAQUIRA CHISCAS, CUBARA, SUTATENZA CHIVOR, GUATEQUE, LA UVITA COVARACHIA, PUERTO BOYACA, SATIVA NTE, SUSACON PISBA LA SALINA SACAMA AGUACHICA, AGUSTIN CODAZZI, CURUMANI, LA JAGUA IBIRICO, LA PAZ, SAN DIEGO CHIRIGUANA,PAILITAS, RIO DE ORO, VALLEDUPAR MACHETA DIBULLA NEIVA ARACATACA, FUNDACION CIENAGA, SANTA MARTA CUMARAL, RESTREPO EL CARMEN TOLEDO BARICHARA, PINCHOTE, SOCORRO BOLIVAR, CHIMA, GUAPOTA, HATO, SAN VICENTE CHUCURI BUCARAMANGA, CARCASI, CEPITA, CHARALA, CURITI, EL CARMEN, ENCISO, MALAGA, MOGOTES, MOLAGAVITA, SAN ANDRES, SAN GIL, SAN JOAQUIN, SAN JOSE MIRANDA, VALLE SAN JOSE CABRERA, CAPITANEJO, SAN MIGUEL, SUAITA MACARAVITA ONZAGA GALERAS

SANTANDER SANTANDER SANTANDER SANTANDER SUCRE


Fuente: IDEAM 2000-2001

BHT BMHPM BSMB BMHT BST

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Tabla 3 FUENTES ALIMENTARIAS IDENTIFICADAS EN CONTENIDO INSTESTINAL DE Triatoma dimidiata COLECTADOS EN DIFERENTES HABITATS EN SANTANDER *

FUENTES ALIMENTARIAS

HABITAT DE COLECTA

Procesados n % 26,13 14,07 37,68 22,11 100

Pos cualquier Fuente n 19 19 40 28 106 % 36,53 67,85 53,33 63,63

Animales Silvestres n 0 0 2 3 5 % 0 0 5 10,71

Animales Domsticos n 19 19 40 27 105 % 100 100 100 96,42

Hombre n 6 0 0 7 13 % 31,57 0 0 25,92

Solo Silvestres n 0 0 0 1 1 % 0 0 0 3,57

Solo Domsticos n 19 19 38 25 101 % 100 100 95 89,28

INTRA DOMICILIO PERI DOMICILIO SILVESTRE ZONA URBANA TOTAL

52 28 75 44 199

PROYECTO AUSPICIADO POR COLCIENCIAS CODIGO 1102-04-13029 *ESTUDIO DE LAS CARACTERSTICAS ECOBIOLGICAS Y GENTICAS DE POBLACIONES SILVESTRES Y DOMICILIADAS DE Triatoma dimidiata EN SANTANDER Y SUS IMPLICACIONES EN EL DISEO DE ESTRATEGIAS DE CONTROL VECTORIAL"

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Mapa 1.Triatoma. dimidiata en regiones naturales de Colombia. 2005


Sitios de Colecta de T dimidiata

Caribe

Andina

Pacifica

Orinoco

Amazonas

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Mapa 2. Triatoma dimidiata segn zonas de vida en Colombia

Sitios de colecta de T dimidiata

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SIG para el estudio de triatominos en la regin noroccidental de Colombia.

Gabriel Jaime Parra Henao


Instituto Colombiano de Medicina Tropical-CES gparra@ces.edu.co

Lus Fernando Morales Marn


USDA-APHIS

A partir de la informacin obtenida durante la realizacin del Programa Nacional de Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas y la Cardiopata Infantil en la regin Noroccidental de Colombia sobre la distribucin de los vectores triatominos y como parte del proyecto cooperativo Comparacin de estrategias de focalizacin para el control de la enfermedad de Chagas en los pases andinos auspiciado por Wellcome Trust (Inglaterra) y con la participacin del CIMPAT de la Universidad de los Andes, CINTROP de la Universidad Industrial de Santander, BIOMED de la Universidad de Carabobo (Venezuela), London School of Hygiene and Tropical Medicine y el Instituto Colombiano de Medicina Tropical-CES, se ha adelantando la implementacin de un Sistema de Informacin Geogrfica (SIG) para el estudio de los triatominos en Colombia y Venezuela.
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Para la implementacin del SIG en el anlisis de la distribucin de los vectores en la regin noroccidental de Colombia, en el ICMT-CES se ha adelantado la georeferenciacin del 80% de las veredas estudiadas en los departamentos de

Antioquia, Bolvar, Crdoba, Magdalena y Sucre. Mediante el uso del software ArcView 3.2 se ha llevado a cabo un anlisis espacial utilizando el Mapa digital

integrado de Colombia elaborado por el Instituto Geogrfico Agustn Codazzi.

Se presentan los resultados de anlisis iniciales para el estudio de triatominos en el noroccidente de Colombia.

En esta regin se han realizado muestreos entomolgicos en 221 municipios y 1443 veredas de los departamentos de Antioquia, Bolvar, Crdoba, Magdalena y Sucre (mapa 1). Se comprob la presencia de 10 especies de triatominos (tabla 1, mapa 2) entre las cuales se hallan especies domiciliadas y en proceso de domiciliacin con importancia epidemiolgica como Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma maculata y Triatoma venosa (mapa 3). En los cinco departamentos estudiados las especies Panstrongylus geniculatus y Rhodnius pallescens presentaron mayor dispersin encontrndose en los cinco departamentos (mapa 2). Las especies R. prolixus y T. dimidiata principales vectores de enfermedad de Chagas en Colombia fueron halladas en los departamentos de Antioquia, Bolvar y Magdalena (mapa 3). La especie T. venosa presenta distribucin restringida a la regin oriental del departamento de Antioquia (mapa 3).

En Antioquia se realizaron muestreos en 725 veredas de 97 municipios, encontrndose la presencia de 9 especies de triatominos en 42 municipios. En 16 municipios se detectaron vectores infectados por flagelados y en 8 municipios se comprob la presencia de T. cruzi. La especie P. geniculatus presenta una alta dispersin en este departamento, estando presente en 28 municipios de las subregiones del Urab, Nordeste, Bajo Cauca, Norte y Oriente. R. pallescens se encuentra en 17 municipios de las subregiones del Urab, Magdalena Medio,
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Nordeste y Bajo Cauca. R. prolixus solo fue encontrado en una vereda del municipio de Necocl y T. dimidiata se encontr en cuatro municipios del Urab.

Integrando la distribucin de las especies de triatominos presentes en Antioquia con el mapa temtico de zonas de vida de este departamento se observa que la especie R. prolixus se presenta en la zona de vida de bosque hmedo tropical (bh-T); R. pallescens predomina en la zona de bosque hmedo premontano (bh-PM) y bosque muy hmedo premontano (bmh-PM); T. dimidiata en bosque muy hmedo premontano (bmh-PM) y bosque hmedo tropical (bh-T); T. venosa en bosque muy hmedo tropical (bmh-T) y bosque muy hmedo premontano (bmh-PM) y la especie P. geniculatus predomina en las zonas de vida de bosque muy hmedo premontano (bmh-PM) y de bosque pluvial tropical (bp-T). (Mapa 4).

En la subregin del Urab se hall una alta dispersin de triatominos, estando presentes en 7 de los 9 municipios que la componen (mapa 5). Los vectores

encontrados en Urab pertenecen a 5 especies (R. prolixus, R. pallescens, T. dimidiata, P. geniculatus y Eratyrus cuspidatus), se comprob la presencia de vectores infectados con T. cruzi en los municipios de Turbo, Necocl y San Juan de Urab. Al hacer el anlisis con mapas temticos de zonas de vida, geomorfologa y coberturas vegetales del Urab norte (mapas 6, 7 y 8) se observa que R. pallescens es una especie con una amplia valencia ecolgica estando presente en tres tipos diferentes de zonas de vida (bosque hmedo tropical, bosque hmedo premontano y bosque seco tropical) y no se observa ningn tipo de asociacin con la geomorfologa y las coberturas vegetales.

En el departamento de Crdoba se hallaron las especies R. pallescens, E. cuspidatus y P. geniculatus en 14 municipios, siendo la especie R. pallescens la que presento mayor dispersin en la geografa del departamento de Crdoba encontrndose en 11 municipios. En los municipios de Buenavista y Valencia se hallaron vectores infectados con T. cruzi (mapa 2).

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En el departamento de Bolvar se encontraron las especies de triatominos R. prolixus, R. pallescens, P. geniculatus y E. cuspidatus en 10 municipios de las regiones norte, centro y sur (mapa 2).

En el departamento de Sucre se hallaron las especies E. cuspidatus, P. geniculatus y R. pallescens distribuidas en 16 municipios. La especie P. geniculatus present dispersin de 100% al encontrarse en las 5 regiones naturales que componen este departamento; R. pallescens present dispersin del 80%. La especie E. cuspidatus slo fue hallada en la Regin de Sabanas. Trypanosoma sp. Se hall en P. geniculatus y R. pallescens de los municipios de Colos y La Unin (mapa 2).

En el departamento del Magdalena se realizaron 2989 encuestas entomolgicas en 183 veredas. Se hallaron 7 especies de triatominos: R. prolixus, R.pallescens, T.dimidiata, T.maculata, P.geniculatus, P. rufotuberculatus y E. cuspidatus. Las especies R. prolixus y T. dimidiata presentan distribucin restringida a los municipios ubicados en el pie de monte de la Sierra Nevada de Santa Marta (mapa 9).

La especie R. pallescens se registr en las regiones de la Sierra Nevada, Distrito Turstico y Sur. P. geniculatus presenta dispersin del 100% al ser hallado en las cinco regiones que conforman el departamento: Regin Sur, Sierra Nevada, Cinaga Grande, Valle de Ariguan y Distrito Turstico.

Las especies E. cuspidatus en los municipios de El Banco y Guamal, y P. rufotuberculatus de Santa Marta, se informan por primera vez en el departamento del Magdalena.

Para mejorar el anlisis de la distribucin de los vectores en esta regin de Colombia mediante el uso de SIG se planea confrontar la informacin disponible con imgenes satelitales de temperatura, precipitacin, vegetacin y tipos de suelo para incluir en dicho anlisis variables que permitan hacer asociaciones de la presencia de vectores
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con determinadas caractersticas ambientales y fsicas y llegar a la generacin de mapas predictivos de riesgo.

Tabla 1. Infestacin, dispersin y especies de triatominos en la regin NorOccidental de Colombia.


Grado de Dispersin% Grado de infestacin % Municipios con vectores

Departamento

Especies R. prolixus R. pallescens T. dimidiata T. venosa T. dispar P. geniculatus P. rufotuberculatus P. humeralis E. cuspidatus R. prolixus R. pallescens T. maculata P. geniculatus E. cuspidatus R. pallescens P. geniculatus E. cuspidatus R. prolixus R. pallescens T. dimidiata T. maculata P. geniculatus P. rufotuberculatus E. cuspidatus R. pallescens P. geniculatus E. cuspidatus

Antioquia

43.3

2.5

42

Bolvar

22.2

2.7

10

Crdoba

50

1.3

14

Magdalena

40.7

4.8

11

Sucre

66.7

1.5

16

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Mapa 1. Departamentos estudiados. ICMT-CES

Magdalena

sucre Bolivar cordoba

Antioquia

Mapa 2. Triatominos regin NorOccidental de Colombia. ICMT-CES

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Mapa 3. Distribucin de R. prolixus, T. dimidiata, T. venosa y T. maculata

Mapa 4. Antioquia, Zonas de Vida - Triatominos

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Mapa 5. Triatominos de la subregin de Urab, Antioquia

Mapa 6. Urab norte. Zonas de Vida - Triatominos

Mapa 7. Uraba norte. Geomorfologa - Triatominos

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Mapa 8. Urab norte. Coberturas vegetales Triatominos

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Mapa 9. Triatominos Magdalena.

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Prevaleca de la enfermedad de Chagas en poblacin menor de 18 aos escolar rural del departamento de Casanare. Colombia. 1999 -2005

Juan Manuel Naranjo Vargas


Director de Salud Pblica. Gobernacin De Casanare. Secretaria de Salud

Introduccion

Desde el ao 1999 se iniciaron tamizajes en poblacin escolar rural del departamento de casanare, desconociendo la suerte de estos menores, se quiso reconstruir la historia de los nios diagnosticados para documentar el total de nios tamizados, diagnosticados y tratados y as poder determinar la casustica de la Enfermedad de Chagas en menores de 18 aos escolarizados que habitan en las diferentes veredas de los 19 municipios del departamento de Casanare. Para tal efecto se realiz un tamizaje en el suero de dicha poblacin, previa firma del consentimiento informado por parte del padre o de la persona encargada del menor. Dichos sueros fueron procesados para
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aplicarles las tcnicas de ELISA y de Inmunofluorescencia Indirecta (IFI). Las personas positivas, recibirn tratamiento. Adicionalmente, a los convivientes menores de 18 aos de las personas positivas, se les incluir en el presente estudio.

Los estudios realizados en Colombia INS de seroprevalencia en bancos de sangre de 1994 a 2000 para anti -T- cruzi era de el 9.58% para el departamento de Casanare siendo el ms alto del pas. En Casanare, la prevaleca de seropositividad para esta enfermedad en bancos de sangre en 2002 fue de 7.3%, en el 2003 del 7.7% mientras que para el 2004 es de 4.0%. De otro lado, el Laboratorio de Salud Pblica de la Secretara de Salud, en pruebas realizadas con fines diagnsticos, el porcentaje de positividad encontrada para el 2003 fue del 16.0% y para el 2004 del 29.1%.

Es importante mencionar adems como antecedente importante el trabajo desarrollado por el CIMPAT de la Universidad de los Andes en desarrollo del

Programa Nacional de de Prevencin y control de la enfermedad de Chagas y de la Cardiopata Infantil, estimaron que alrededor del 7% de la poblacin colombiana esta infectada y cerca de el 23% esta en riesgo de ser infectada y definen las zonas de el pas de mayor riesgo endmico por transmisin natural en las que se incluye al departamento de Casanare.

En donde, de acuerdo con los resultados,

los municipios de Tauramena,

Sabanalarga, Monterrey y Villanueva fueron clasificados como de mediano riesgo. Los dems municipios fueron considerados como de alto riesgo para la enfermedad

Objetivo general

Establecer la prevaleca de la enfermedad de Chagas en poblacin menor de 18 aos del rea rural del Departamento de Casanare y suministrar el tratamiento etiolgico a los menores que resulten positivos acorde a los lineamientos establecidos por el Instituto Nacional de Salud.
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Materiales y mtodos

Se tomaron los registros de los tamizajes realizados desde el ao 1999 hasta el 2005 en poblacin escolar rural del departamento de casanare, teniendo en cuenta el resultado de la prueba de ELISA, la confirmacin con IFI, la intervencin de la vivienda con piretroides de efecto residual, entrega de toldillos, informacin, capacitacin y educacin a la familia sobre la enfermedad de chagas, seguimiento del tratamiento por el medico del centro de salud del municipio hasta su negatizacin sexolgica

Resultados

Desde el ao 2002 a la fecha el departamento de Casanare

ha desarrollado el

programa de tamizaje en 10.929 escolares rurales, que ha permitido diagnosticar 230 nios y tratar 156 nios con chagas y pendientes por tratar 74 nios. La prevaleca para las poblaciones escolares de los aos 1999; de (1.4) por cada mil, 2002; de (30) por cada mil, 2003; de (0) ,2004; de (24.2) por cada mil y para el 2005; de (6.2) por cada mil habitantes. De los controles serolgicos realizados a 86 de los 156 nios tratados 39 se han negativizado

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RESULTADO DE TAMIZAJES EN POBLACIN ESCOLAR POR AOS, EN CASANARE

AO 1999 2002 2003 2004 2005

CASOS IFI + 19 29 0 144 23

Municipios Casanare Hato Corozal Recetor Casanare Casanare

"CIMPAT" TAMISAJE DE CHAGAS EN POBLACION ESCOLAR POR MUNICIPIOS , Casanare 1999 Municipios IFI + Muestra Yopal 5 14 San Luis de Palenque 4 21 Nunchia 3 44 Hato Corozal 2 3 Mani 2 2 Monterrey 2 3 Trinidad 1 24 Sabanalarga 0 3 Casanare 19 114

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CONSOLIDADO TAMIZAJE CHAGAS POBLACION ESCOLAR HATO COROZAL- Casanare 2002


VEREDA TOTAL TOTAL 913 TEST AGLUTINACION (SERODIA) NEGATIVO POSITIVIO 857 56 IFI POSITIVOS 29

Fuente: Lab. Salud Pblica Departamental

CONSOLIDADO TAMIZAJE CHAGAS POBLACION ESCOLAR RECETOR- Casanare 2003


VEREDA TOTAL NUMERO ALUMNOS ELISA NEGATIVO ELISA POSITIVO IFI NEGATIVO IFI POSITIVO

269

260

Fuente: Lab. Salud Pblica Departamental

CONSOLIDADO POR MUNICIPIOS, TAMIZAJE CHAGAS POBLACION ESCOLAR, Casanare 2004


MUNICIPIO PAZ DE ARIPORO HATO COROZAL YOPAL AGUAZUL NUNCHIA SAN LUIS DE PALENQUE TOTAL NUMERO ALUMNOS 778 13 385 1622 2416 713 5927 ELISA NEG 735 11 369 1598 2291 669 5673 ELISA POSIT 43 2 16 24 124 44 253 IFI NEG 23 1 11 15 34 23 107 IFI POSIT 20 1 5 9 88 21 144

Fuente: Lab. Salud Pblica Departamental

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TAMISAJE DE CHAGAS EN POBLACION ESCOLAR POR MUNICIPIOS , Casanare 2005 TOTAL ELISA ELISA IFI MUNICIPIO TAMIZADOS NEGATIVO POSITIVO POSITIVO 800 793 7 1 TAURAMENA 732 723 9 0 MONTERREY 721 697 24 9 PORE 402 389 13 7 TAMARA 323 316 7 2 PAZ DE ARIPOIRO 321 315 6 2 PALENQUE 166 166 0 0 AGUAZUL 165 163 2 0 OROCUE 42 41 1 1 NUNCHIA 3 2 1 1 TRINIDAD 1 1 0 0 HATO COROZAL TOTAL 3676 3606 70 23
Fuente: Lab. Salud Pblica Departamental

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Conclusiones La enfermedad de chagas esta relacionada con los problemas sanitarios de la

vivienda, las condiciones ecoepidemilogicas de las zonas endmicas que compromete la vida y el desarrollo de los pueblos.Como en la mayora de las enfermedades de inters en salud publica los ms afectados son los nios

Agradecimientos

A los mdicos de las empresas sociales del estado (Red salud Casanare ips, ESE salud Yopal, Hospital regional de Yopal, hospital Juan Hernando Urrego y Hospital de Tauramena)

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La enfermedad de Chagas en el departamento de Boyac

Nohora Yaneth Zipa Casas


Secretaria de Salud de Boyac, Direccin de Salud Pblica Programa - Prevencin y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores. yanethzipa@yahoo.com

El departamento de Boyac, por intermedio de la Secretaria de Salud viene realizado investigaciones en conjunto con el Centro de Investigaciones en Microbiologa y Parasitologa Tropical CIMPAT de la Universidad de los Andes, el instituto Nacional de Salud, la Clnica SHAIO y otras Instituciones de nivel departamental, as mismo dio inicio a la implementacin del Programa Nacional de Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas en el ao de 2000, convirtindose en el departamento piloto en el pas en cuanto al control y tratamiento de la enfermedad.

Se ha podido establecer que existen treinta y seis (36) municipios en los cuales la poblacin se encuentra en alto riesgo de enfermar o fallecer por dicha patologa, y diecisis (16) se encuentran en mediano riesgo, siendo las provincias ms afectadas:
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Ricaurte, Lengupa, Norte, Oriente y Neira. Cabe anotar que para el periodo comprendido entre octubre de 2005 a febrero de 2006 se han reportado ejemplares de triatominos de municipios no contemplados dentro del mapa de riesgo como son Jenesano (9 espcimen de Rhodnius prolixus), Tinjaca (15 espcimen de Triatoma dimidiata), Socota (estudio entomolgico, estratificacin geogrfica y clasificacin de factores de riesgo, con especimenes debidamente identificados de Triatoma dimidiata), Socha (estudio entomolgico, estratificacin geogrfica y clasificacin de factores de riesgo, con especimenes debidamente identificados de Triatoma dimidiata), y Tibana (5 espcimen de Triatoma dimidiata y Rhodnius prolixus).

Siguiendo los lineamientos dados a nivel nacional, se da inici a

una serie de

actividades en forma ordenada y sistemtica, priorizando los municipios que se encuentran en alto riesgo y dando prelacin a aquellos que presentan proyectos y cumplen con los requisitos de cofinanciacin.

Con los resultados de la fase exploratoria, se conocieron los mapas de riesgo de cada uno de los departamentos estudiados en el pas, encontrndose que en el departamento de Boyac existen, cincuenta y cuatro municipios considerados en riesgo (Grafica No. 1), as: Treinta y seis en alto riesgo, diecisis en mediano riesgo y dos en bajo riesgo; en los cuales se involucra un total de ochocientas cuarenta y una (841) veredas. (Tabla1).

La limitacin de recursos econmicos del departamento, no permite la conformacin de un equipo con personal tcnico suficiente que desarrolle con mayor capacidad resolutiva el programa de vigilancia y control de la enfermedad de Chagas; por tal motivo, la Secretara de Salud de Boyac propuso la realizacin y presentacin de proyectos, los cuales son financiados en un 50% del costo total por el departamento (Secretara de Salud de Boyac) y el restante 50% debe ser financiado por el municipio, asignando recursos propios, del sistema general de participaciones (Salud Pblica), regalas, entre otros. El proyecto consiste en la ejecucin de cuatro fases que contemplan nueve actividades de obligatorio cumplimiento, bajo la asesora y
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asistencia tcnica de la Secretaria de Salud departamental. De la misma manera, se hace absolutamente necesario que las autoridades municipales gestionen y presenten proyectos para el mejoramiento de la vivienda campesina Chagasica con nfasis en el mejoramiento de techos, paredes y pisos, siendo esta la solucin definitiva, no solo al problema de Chagas sino tendiente a mejorar la calidad de vida de la poblacin Boyacense.
Grafica No. 1

MAPA DE RIESGO ENFERMEDAD DE CHAGAS


Municipios zona endmica para la Chagas Municipios mediano riesgo para la Chagas Municipios bajo riesgo para la Chagas

1 Puerto Boyac 2 Otanche 3 San Pablo de Borbur 4 La victoria 5 Marip 6 Moniquir 7 Tog 8 Chit araque 9 Chinavit a 10 Pachavit a 111 La Capil a 112 Tenza 2 113 Guateque 3 114 Sutatenza 4 115 Guayat 5 166 Somondoco 1 117 Almeida 7 118 Chivor 8

19 MAcanal 20 Garagoa 21 Miraflores 22 Zetaquira 23 Rondn 24 Berbeo 25 San Eduardo 26 Paez 27 Campohermoso 28 Santa Mara 29 San Luis de Gaceno 30 Sativanorte 31 Tipacoque 32 Covaracha 33 Boavit a 34 La Uvit a 35 San Mateo 36 Chiscas

37 Qupama 38 Muzo 39 Coper 40 Buenavista 41 Pauna 42 Briceo 43 tunungu 44 San Jos de Pare 45 Santana 46 Labranzagrande 47 Paya 48 Pisba 49 Sativasur 50 Susacn 51 Soat 52 Cubar

53 Pajarit o

Teniendo en cuenta que la enfermedad de Chagas es una enfermedad silenciosa, que ataca principalmente a la poblacin de bajos recursos econmicos y que habitan en viviendas en mal estado, como son la mayora de la zona rural de nuestro departamento,

As mismo en lo corrido de los ltimos aos, treinta y tres (33) municipios han implementado el programa de prevencin y control de la enfermedad de Chagas, los
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cuales han venido desarrollando las siguientes actividades dentro de las cuatro fases de obligatorio cumplimiento as:

FASE I PREPARATORIA, Presentacin de proyecto, certificacin de presentacin ante el Banco Agrario para aumentar el nmero de viviendas a mejorar; disponibilidad presupuestal del 50% que le corresponde al municipio; capacitacin a operarios del nivel municipal en la implementacin del programa.

FASE II -

DE EDUCACIN,

Implementacin de la estrategia de Informacin programas radiales y

Educacin y Comunicacin (IEC). (Talleres veredales,

perifoneo); Reconocimiento Geogrfico y levantamiento de ndices Triatominicos (Estudios entomolgicos y cartogrficos); Implementacin Jornadas de

reordenamiento de la vivienda y mejoramiento del medio, con participacin comunitaria. Ver tabla No. 2 y 3.

FASE III - DE ATAQUE, Creacin de puestos de informacin de triatominos (PIT); Primer rociamiento en el intra y peridomicilio en todas de veredas cuyo ndice de infestacin triatominica sea mayor al 10%. Ver tabla No.2 y 3. Diagnostico y tratamiento a nios menores de 15 aos y posterior tratamiento

etiolgico a los que resulten positivos. (* costo que no se contempla dentro del 50% de cofinanciacin).

FASE IV - DE EVALUACIN, Evaluacin y anlisis de la primera fase de ataque; mejoramiento de la vivienda campesina Chagsica* Ver tabla No.2 y 3.

Los proyectos son desarrollados directamente con el municipio. Los municipios que estn desarrollando la fase III de ataque o segundo rociado, acompaan esta actividad con la fase de educacin, con el fin de fortalecer los conocimientos, actitudes y prcticas a la comunidad en la prevencin y control de la

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enfermedad de Chagas, son: (Guateque, Pisba, Berbeo, Santa Mara, San Luis de Gaceno y Boavita).

Para los municipios de Chitaraque y Otanche se disea el desarrollo de un proyecto denominado Vivienda y entorno saludable con nfasis en el control integrado de vectores el cual se tiene programado ejecutar en tres aos, donde se incluye el mejoramiento de la vivienda campesina Chagsica, la implementacin de programa integrado y selectivo para el control de las Enfermedades Transmitidas por Vectores, el diagnstico al 100 % de los nios del rea rural y tratamiento a los que resulten positivos, Implementacin de la estrategia IEC con participacin comunitaria para otras patologas de inters en salud pblica, entre otras actividades. El costo total del proyecto es de $ 5.000'000.000.oo, para el municipio de Chitaraque y de $ 6.000'000.000.oo para el municipio de Otanche, fondos que esperamos conseguir con el apoyo y la asignacin de recursos por parte de La Cooperacin Internacional, la inversin de la Empresa privada del departamento y la Nacin, con aporte de organizaciones Nacionales e Internacionales y especialmente con la cofinanciacin del Banco Agrario.

En Colombia se han reportado veintitres especies transmitir el Trypanosoma cruzi, sin embargo,

de triatominos capaces

de

los resultados de la encuesta

entomolgica nacional confirmaron que los principales vectores presentes en el departamento de Boyac son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma venosa y Triatoma maculata, de importancia epidemiolgica; considerados tambin como los de ms alto grado de domiciliacin. Ver tabla No. 3

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Tabla No. 1. MUNICIPIOS EN RIESGO PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACA

NUMERO

MUNICIPIO

VIVIENDAS URBANAS

VIVIENDAS RURALES 320 550 1287 441 1146 868 775 715 1300 510 1200 801 203 1599 1052 1769 805 1256 233 713 1010 1800 1700

No. VEREDAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Almeida Berbeo Boavita Briceo Buenavista Campohermoso Chinavita Chiscas Chitaraque Chivor Coper Covaracha Cubar Garagoa Guateque Guayat La Capilla La Uvita La Victoria Labranzagrande Macanal Marip Miraflores

70 75 588 109 121 206 450 131 202 110 181 118 360 2593 1665 426 249 342 98 368 207 150 1400

9 9 13 13 21 18 15 9 15 12 9 9 14 30 20 29 15 9 23 12 19 8 17

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24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

Moniquir Muzo Otanche Pachavita Paez Pajarito Pauna Paya Pisba Puerto Boyac Qupama Rondn San Eduardo San Jos de Pare San Luis de Gaceno San Mateo San Pablo de Borbur Santa Mara Santana Sativa Norte Sativa Sur Soat Socot Somondoco Susacn Sutatenza Tenza Tipacoque Togui Tunungu

2400 2110 920 120 400 205 465 52 75 7890 361 58 215 203 691 310 198 710 453 163 84 1263 321 280 193 210 320 210 204 65

4796 1540 1127 920 437 460 1750 450 323 2160 2220 583 428 1241 1278 1262 3437 805 873 895 127 1200 1678 672 815 1420 1235 740 1216 340

32 22 43 9 33 9 27 16 9 32 21 13 5 8 40 14 21 20 7 10 6 9 10 17 9 8 12 7 9 7

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54 TOTAL

Zetaquira

312 31.680

1284 59.765

8 841

Fuente: Grupo Vectores SESALUB

De acuerdo a la grafica No. 2 consideramos que la Enfermedad de Chagas es un grave problema de salud pblica en el departamento de Boyac; no obstante los casos diagnosticados y reportados por la oficina de epidemiologa de la Secretaria de Salud de Boyac, creemos que existe un subregistro por la falta de capacidad

operativa para el diagnostico temprano en la red departamental de laboratorios que se ve reflejado en el aumento de problemas cardiacos en adultos mayores producto de la enfermedad de Chagas. Una de las alternativas de solucin es el mejoramiento de la vivienda; la Secretara de Salud viene desarrollando conjuntamente con el Banco Agrario un proyecto con el fin de atender un promedio de 1200 viviendas en el presente ao.

El control de la enfermedad de Chagas no solo es responsabilidad del sector salud, sino que se deben realizar acciones integradas e interdisciplinarias, ya que el mejoramiento de la vivienda no es competencia nuestra; sin embargo el hecho de tratar a los escolares obliga a los municipios a rociar y mejorar las viviendas de los nios que resultan positivos, con el animo de evitar reinfecciones.
Grfica No. 2 COMPORTAMIENTO DE LOS CASOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS EN EL DEPARTAMENTO DE BOYAC

80 70 60 50 40 30 20 10 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004


CHAGAS

Fuente: Grupo Vigilancia en Salud pblica SESALUB.

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Cabe resaltar el inters de las autoridades departamentales, por mantener acciones sostenidas de control integral en todo el departamento y la continuidad de las actividades que lo convierten en un ejemplo a seguir a nivel nacional. El programa fue concebido en el Ministerio de la Proteccin Social en una forma integral, el cual esta formado por cuatro componentes: el control vectorial, control transfusional y congenita, tratamiento al paciente infectado y reforma de vivienda rural.

A continuacin se presentan los resmenes de las principales investigaciones desarrolladas en el departamento de Boyac en los ltimos aos. Morbilidad de la enfermedad de Chagas en fase crnica en Colombia y caractersticas electrocardiogrficas de la cardiopata chagsica Con el apoyo econmico del Ministerio de la Proteccin Social, el Centro de Investigaciones en Microbiologa y Parasitologa Tropical CIMPAT de la Universidad de los Andes y la Fundacin Clnica SHAIO, bajo la coordinacin del doctor Roberto Montoya; se realizo un estudio Clnico y Electrocardiogrfico multicntrico en la provincia de Lengup, la cual comprende los municipios de Zetaquira, Pez, Berbeo, Miraflores, San Eduardo y Campohermoso.

En los municipios mencionados se evalu un total de 405 campesinos, 205 infectados y 200 no infectados; se realizo encuesta serolgica con dos pruebas (Elisa e IFI), los individuos reactivos en las dos pruebas se compararon con individuos seronegativos, ambos grupos fueron sometidos a una valoracin clnica, la cual consisti en la aplicacin de un protocolo que permiti obtener informacin sobre antecedentes personales, examen fsico y electrocardiograma de 12 derivaciones con equipos convencionales.

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En todas las poblaciones estudiadas se encontr una alta prevalencia de alteraciones electrocardiogrficas compatibles con compromiso cardiaco, el anlisis muestra una asociacin significativa de estos hallazgos con el estado infeccin por T. Cruzi.

Se hace absolutamente necesario que el nivel nacional, los departamentos y especialmente los municipios aunan esfuerzos con el fin de implementar intervenciones de control para prevenir el contacto con triatominos y el riesgo de infeccin que conlleva a la disminucin de extensas zonas endmicas de Colombia. la morbilidad por esta causa en las

As mismo, se requiere la puesta en marcha de un programa de atencin al paciente, que este dentro del sistema de seguridad social en salud, que garantice el apoyo integral de la persona, para modificar su evolucin, mejorar la calidad expectativa de vida. Estudios de seroprevalencias realizados en el departamento de Boyac, en nios de los municipios de Moniquir, San Jos de Pare y Chitaraque, aos 2002 2003. Puesto que no haba experiencia previa en Colombia, con el fin de evaluar la eficacia y tolerancia al medicamento se realiz durante 2002 un Proyecto piloto sobre caracterizacin clnica y tratamiento etiolgico de nios con enfermedad de Chagas en fase latente en tres municipios de departamento de Boyac. Este proyecto fue multidisciplinario y colaborativo entre varias instituciones, a saber: CIMPAT de la Universidad de los Andes, quien lo dirigi; Fundacin Clnica Shaio, Secretara Departamental de Salud de Boyac, Secretaras municipales y hospitales de los municipios de Moniquir, Chitaraque y San Jos de Pare, Ministerio de la Proteccin Social e Instituto Nacional de Salud. y la

Se realiz el estudio descriptivo, prospectivo controlado en doble ciego, durante los meses de Agosto de 2002 y Marzo de 2003. Se diagnosticaron 1624 escolares entre 4 y 15 aos, procedentes de 27 veredas de los municipios anteriormente mencionados.
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Con el consentimiento de los padres, se tomaron muestras en papel filtro, para ser evaluadas por la tcnica del IFI y reconfirmadas aquellas positivas a partir de sueros de stos nios por las tcnicas del IFI y ELISA.

Se encontraron 92 nios con serologa positiva, correspondientes al 5.6% de positividad en esta poblacin. De estos nios se lograron captar 51 de los 92 (55.4%), para ser incluidos en el grupo de tratamiento etiolgico. Estos nios fueron seguidos clnicamente durante el tratamiento. Para la evaluacin del tratamiento etiolgico, se realiz diagnstico serolgico por ELISA e IFI en doble ciego entre el CIMPAT y el INS, con una excelente concordancia.

En octubre de 2002 se finaliz el tratamiento de los nios, seis meses despus del tratamiento se realiz diagnstico serolgico demostrando una muy pronta negativizacin de la serologa como criterio de curacin parasicolgica en mas del 90% de los nios tratados. El tratamiento fue en general bien tolerado presentndose una baja frecuencia de reacciones adversas y de alteraciones en los parmetros de laboratorio clnico.

A partir de la experiencia recogida, fue posible establecer un modelo de atencin integral para los nios infectados, con participacin de la Secretara de Salud Departamental, de las alcaldas municipales, de los hospitales y centros de salud y de los profesionales de salud en cada uno de los municipios, adems de los centros de investigacin, el cual podra ser aplicado en otras zonas endmicas de Colombia. Adems, permiti establecer criterios para la asignacin de benzonidazol a los departamentos y municipios con alto riesgo de transmisin, de acuerdo con los resultados de la fase exploratoria del programa nacional.

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Mejoramiento de vivienda

En la regin de Soat, el Centro de Investigaciones en Microbiologia y parasitologia Tropical de la Universidad de Los Andes ha venido realizando la investigacin

denominada: Estudio de factores asociados a la distribucin de Triatoma dimidiata en casas infestadas y evaluacin de (k-Othrine SC 50) como una alternativa en el control de Triatoma dimidiata en una region endmica de

Boyaca-Colombia, en la cual se encontr un ndice de infestacin (nmero de casa infestadas / nmero de casas examinadas x 100) de 57.14 a partir de la evaluacin de 54 casas de las veredas El Hatillo y El Espinal seleccionadas para el estudio. La especie encontrada con mayor frecuencia en esta regin fue Triatoma dimidiata 72.22 % . en

Triatoma dimidiata es una especie de importancia epidemiolgica por su capacidad de domiciliacin, su preferencia por la toma de sangre humana y/o de otros animales domsticos, la susceptibilidad a la infeccin y la produccin de tripomastigotes metacclicos infectantes de T. cruzi; adems de tener ectopos selvticos extensos que hacen que su erradicacin se convierta en una tarea difcil.

El objetivo de este proyecto es justificar la inversin en el mejoramiento de vivienda para disminuir la transmisin de la enfermedad de Chagas en el municipio de Soat y mostrar algunos resultados obtenidos de otros estudios realizados en la zona.

La eliminacin del vector puede llegar a ser prolongada y econmicamente no viable mientras existan viviendas con caractersticas apropiadas para el establecimiento del vector. Los insectos que viven en zonas silvestres alrededor de las veredas pueden migrar hacia las viviendas nuevamente ya sea por que encuentran una fuente de alimentacin estable, un refugio o que sean atrados por la luz de la vivienda. Para que una estrategia de control tenga xito deben implementarse los siguientes componentes: 1). Educacin y participacin comunitaria; 2). El control de vectores a

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travs del rociamiento con insecticidas, incluyendo el saneamiento del peridomicilio, seguido de bioensayos de campo y laboratorio para poder seleccionar los productos a utilizar, 3). Vigilancia mdica y control de la transmisin por va transfusional y 4). mejoramiento de vivienda .

En el municipio de Soat se han venido realizando grandes avances contra la enfermedad de Chagas, comenzando con la educacin y participacin de la comunidad a travs de cartillas e informacin por parte del personal tcnico del Hospital San Antonio de Soat: Promotoras de salud, personal de saneamiento ambiental y mdicos entre otros.

El control de los vectores presentes en la zona: Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata, tambin se comenz en abril de 2004 por medio de fumigaciones

realizadas en la zona rural con el insecticida k-Othrine SC 50 de acuerdo a las especificaciones dadas por la OPS. Se fumigaron en total 761 casas en 9 veredas.

Gracias al programa nacional de prevencin y control contra la enfermedad de Chagas y la cardiopata infantil financiado por la Secretaria de Salud de Boyac, en colaboracin con la Universidad de Los Andes y El Instituto Nacional de Salud, se realiz un anlisis serolgico a los nios de las veredas de la zona rural para determinar cuales estaban infectados con el parsito y as poder suministrarles el tratamiento adecuado.

Implementacin del protocolo de tratamiento etiolgico en nios infectados con Trypanosoma cruzi en los municipios de Guateque y Soat del departamento de Boyac -2004. SECRETARIA DE SALUD DE BOYACA CIMPAT (UNIVERSIDAD DE LOS ANDES) INS (INSTITUTO NACIONAL DE SALUD) FUNDACION CLINICA SHAIO

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La Secretaria de Salud de Boyac en cooperacin con el Centro de Investigacin en Microbiologa y Parasitologa Tropical (CIMPAT) de la Universidad de los Andes, El Instituto Nacional de Salud y la Clnica Shaio, est realizando el estudio

Implementacin del protocolo de tratamiento etiolgico en nios infectados con Trypanosoma cruzi en los municipios de Guateque y Soat del

departamento de Boyac.

En desarrollo del Programa Nacional de Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas, la Secretaria de Salud de Boyac con el apoyo del CIMPAT, ha venido adelantando acciones dirigidas a controlar la transmisin de esta enfermedad en el departamento y a mejorar la atencin de las personas infectadas. Se han detectado altas cifras de prevalencia de enfermedad de Chagas en nios de los municipios de Guateque y Soat as como un alto nmero de viviendas infestadas con el insecto que transmite dicha enfermedad.

Los resultados del presente estudio permitirn

identificar las necesidades y las

caractersticas de la atencin en salud requerida por los nios Chagsicos en esta regin del departamento de Boyac. La deteccin de nios infectados en el desarrollo del estudio, permitir adems a la Secretaria de Salud, definir a corto plazo la conducta necesaria para garantizar su adecuada atencin.

Para el diagnstico de los nios infectados, previa autorizacin de los padres (padre o madre), se tomaron mediante puncin digital una muestra de sangre en

aproximadamente 1.500 nios de escuelas rurales de los municipios de Guateque y Soat. Las muestras de sangre fueron procesadas por personal idneo del Centro de Investigaciones Microbiologa y Parasitologa Tropical (CIMPAT) mediante las tcnica de Inmunofloresencia indirecta-IFI especficamente enfermedad de Chagas. para el diagnostico de la

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Los padres fueron debidamente notificados por la Secretaria de Salud de Boyac sobre los resultados. Los nios que resultaron positivos en este examen serolgico fueron sometidos a una prueba diagnstica confirmatoria y se les realiz un examen clnico y electrocardiogrfico sin costo alguno, cuyos resultados e implicaciones fueron debidamente explicados a los padres.

Los resultados que se obtengan de este estudio y la informacin sobre el estado de salud del menor se mantendrn de manera confidencial respetndose en todo momento la identidad del nio.

La educacin en los programas de salud hace referencia a los conocimientos que se han derivado de las investigacines cientificas que son utilizadas y puestas en funcionamiento para que el ser humano acte o deje de actuar, es decir, que participe para contribuir al control de la enfermedad.

El CIMPAT de la Universidad de los Andes, ha realizado en el departamento otros estudios muy importantes como el denominado Vectores de la Enfermedad de Chagas en el departamento de Boyac; donde se registran 43 municipios con presencia de Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata en 19 municipios, venosa en 26, Triatoma maculata en tres, Triatoma

Panstrongylus geniculatus en 25

municipios, Panstrongylus rufotuberculatus en cinco, Eratyrus mucronatus en el municipio de Paez y Eratyrus cuspidatus en los municipios de Paez y San Pablo de Borbur.

Otro estudio interesante fue el denaminado Evaluacin de mtodos entomolgicos para la deteccin de infestacin de viviendas por triatominos; realizada en los municipios de Moniquira, Zetaquira, Somondooco y Guateque.

El departamento de Boyac continua trabajando y esperando el apoyo del Ministerio de la Proteccin Social y de instituciones como la Universidad de los Andes, el
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Instituto Nacional de Salud y La Fundacin Clinica SHAIO, quienes han hecho que todos estos trabajos se lleven a cabo; y otras entidades que con sus aportes cientficos y tcnicos, quieran colaborarnos en el desarrollo de actividades que beneficien a la comunidad Boyasence en la prevencin y control de la enfermedad de Chagas.

Bibliografa.

1. Programa Nacional de Prevencin y control de la enfermedad de Chagas y la Cardiopata Infantil. Informe Final. Centro de Investigaciones en Microbiologa y Parasitologa Tropical. Universidad de los Andes. Bogot. 1999. 2. Fundacin Clnica Shaio. Informe sobre la enfermedad de Chaga al seor Ministro de Salud. 1964. 3. Pinto N, Molina J, Zipa N, Cuervo R y Guhl F. Determinacin de la distribucin de triatominos en el departamento de Boyac. Memorias XXVI Congreso Sociedad Colombiana de Entomologa. Santa Fe de Bogot. 1999:69. 4. Datos del Proyecto Nacional de Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas y la Cardiopata Infantil. Nodo Universidad de los Andes. CIMPAT. 5. Enfermedad de Chagas en el Departamento de Boyac, Seminario Taller de actualizacin sobre Enfermedades Transmitidas por Vectores (E.T.V.). Paipa, 3,4 y 5 de Mayo de 2004.

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1. ANEXOS
TABLA No. 2 ACCIONES DE INTERVENCION PARA LA ENFERMEDAD DE CHAGAS BOYACA ANOS 2002-2005

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

MUNICIPIO OTANCHE MONIQUIRA CHITARAQUE SAN JOSE DE PARE CAMPOHERMOSO ZETAQUIRA PAEZ BOAVITA BERBEO TIPACOQUE SANTA MARIA SAN LUIS DE GACENO SOCOTA SUTATENZA GUAYATA SOMONDOCO MACANAL SAN EDUARDO LABRANZAGRANDE PAYA PISBA COVARACHIA SOATA CHINAVITA GARAGOA MIRAFLORES GUATEQUE urbano LA VICTORIA ALMEIDA CHIVOR PAUNA

AOS 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005 2002-2005

VEREDAS

NUMERO

VEREDAS

VIVENDAS FUMIGADAS 903 4325 1300 1241 812 1284 437 1287 520 740 765 1012 368 1420 1513 672 968 428 683 370 312 801 1200 685 1399 1700 1400 238 460 496 1750 3437 1800 36726

INSECTICIDAS UTILIZADOS LTS 90,3 432,5 130 124,1 81,2 128,4 43,7 128,7 52 74 76,5 101,2 36,8 142 151,3 67,2 96,8 42,8 683 370 312 801 1200 685 1399 1700 1400 238 460 496 1750 3437 1800 16731
polvo mojable sobre

ENCUESTADAS ENCUESTAS POSITIVAS 43 1127 25 32 4796 28 15 1300 15 8 1241 8 18 868 15 8 1284 8 7 437 7 13 1287 13 9 555 7 7 740 7 20 805 15 40 8 8 29 17 19 5 12 16 9 9 9 15 30 17 23 9 9 12 27 21 8 532 1278 405 1420 1769 672 1010 428 7,3 450 323 801 1200 775 1399 1700 1665 238 520 510 1750 3437 1800 37997,3 32 5 8 26 17 17 5 9 11 7 9 9 11 30 17 19 9 6 10 27 21 8 461

tipo deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina deltametrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina lambdacihalotrina

32 SAN PABLO BORBUR 33 MARIPI TOTALES

1999,5

Fuente: Grupo control de vectores Secretaria de Salud de Boyaca ao 2002-2005

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2. ANEXO 2

TABLA No. 3 ESPECIES DE TRIATOMINOS IDENTIFICADAS POR MUNICIPIO EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACA AOS 2002 - 2005

Rhodnius prolixus

Triatoma dimidiata

Triatoma maculata

Triatoma venosa

Panstrongylus geniculatus

Panstrongylus rufotuberculatus

Eratirus cuspidatus

Eratirus Rhodnius mucronatus pictipes

Almeida Berbeo Boavita Boavita Campo Hermoso Campo Hermoso Chiquinquir Chiscas Chitaraque Chitaraque Chivor Covarachia Cubara Garagoa Guateque Guayata Guayata La Capilla Labranzagrande La Uvita La Uvita Macanal Miraflores Miraflores Moniquir Moniquira Otanche Pachavita Paez Paez Pajarito Pauna Paya Pisba Pisba

Boavita Campo Hermoso Chinavita Chivor Cubara Garagoa Guateque Guayata La Capilla La Victoria Macanal Moniquira Pachavita Paez

Berbeo Boavita

Chitaraque

Garagoa Guateque Guayata La Victoria Maripi Miraflores Moniquira Otanche Paez Paez

Paez

Paya Pisba Pisba

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TABLA No. 3 ESPECIES DE TRIATOMINOS IDENTIFICADAS POR MUNICIPIO EN EL DEPARTAMENTO DE BOYACA AOS 2002 - 2005

Rhodnius prolixus Puerto Boyac Ramiriqui Rondon San Eduardo San Jose de Pare San Luis Gaceno San Mateo Santa Maria Sativanorte Soata Somondoco Susacon Sutatenza Tenza Tinjaca Tipacoque Togui Zetaquira de

Triatoma dimidiata Puerto Boyaca

Triatoma maculata

Triatoma venosa

Panstrongylus geniculatus Puerto Boyaca

Panstrongylus rufotuberculatus

Eratirus cuspidatus

Eratirus mucronatus

Rhodnius pictipes

Ramiriqui San Eduardo San Eduardo San Jose de Pare Pablo San Pablo de San Borbur Borbur San Mateo Sativanorte Soata Susacon Sutatenza Santa Maria Sativanorte Soata Somondoco Susacon Sutatenza Tenza Tinjaca Tipacoque Zetaquira Santa Maria Soata Susacon Tenza Tipacoque Zetaquira Zetaquira Tenza de San Pablo Borbur de San Pablo de Borbur

Tipacoque Zetaquira

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Estado del arte de la enfermedad de Chagas en Colombia y estrategias de control

Felipe Guhl
Centro de Investigaciones en Microbiologa y Parasitologa Tropical CIMPAT Universidad de los Andes, Bogot, Colombia. fguhl@uniandes.edu.co

Introduccin El estimativo de prevalencia de la infeccin por Trypanosoma cruzi en Colombia es de 1 300 000 habitantes y de 3 000 000 de individuos bajo riesgo de adquirir la infeccin de acuerdo a la distribucin geogrfica de los insectos vectores. Colombia comenz oficialmente el programa de prevencin y control de la

enfermedad de Chagas en 1996, teniendo en cuenta que en aos anteriores se adelantaron medidas importantes de control, como por ejemplo el tamizaje obligatorio a todas las unidades transfusionales en bancos de sangre a nivel

nacional, decreto que se promulg en 1995. Hoy en da la cobertura del tamizaje a nivel nacional en bancos de sangre es del 100% y el estimativo de prevalencia en donantes a nivel nacional es del 2.1%. En la Iniciativa de los Pases Andinos para el control y la eliminacin vectorial de la Enfermedad de Chagas, convocada por la Organizacin Mundial de la Salud y el Ministerio de Salud de Colombia y la
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Universidad de los Andes- CIMPAT se adquiri el compromiso de lograr esta meta para el ao 2010.

El programa de control vectorial ha avanzado de manera ordenada y cuidadosa. La fase exploratoria se realiz durante el perodo 1998-2000, comprendi la

realizacin de encuestas entomolgicas y caracterizacin de 41.971 viviendas en 3.375 veredas de 539 municipios en 15 departamentos. Simultneamente se escolares que fueron

adelant una encuesta seroepidemiolgica en 51.482 diagnosticados en escuelas de 1.424 veredas.

La fase exploratoria termin en el ao 2000

y los indicadores de riesgo se ofrece a las

manejaron de tal manera que se elabor una herramienta que

autoridades de salud una clara visin de prioridades de accin de control por municipio, estratificando las reas en alto, mediano y bajo riesgo.

Despus de realizar las encuestas serolgicas y entomolgicas a nivel nacional, se cuenta hoy en da con datos confiables acerca de la distribucin de los vectores, ndices de infestacin domiciliar e ndices de prevalencia de infeccin en escolares en las reas comprometidas.

Los resultados de la encuesta entomolgica confirmaron que los principales vectores adaptados a habitas humanos en su orden de importancia como vectores de la tripanosomiasis americana son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata,

Triatoma venosa y Triatoma maculata. Las reas geogrficas mas comprometidas son Arauca, Boyac, Cundinamarca, Santander, Norte Santander, Casanare y

Meta. Con los datos obtenidos, se establecieron ndices de accin de intervencin y control a nivel municipal, priorizando las acciones en municipios de alto riesgo.

La Tabla 1 resume el nmero de municipios intervenidas prioritariamente.

de alto riesgo y viviendas a ser

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Tabla 1. Municipios categorizados como de alto riesgo y nmero de viviendas comprometidas

DEPARTAMENTO Boyac Casanare Arauca N. de Santander Santander Cundinamarca Tolima Meta Total

No MUNICIPIOS 36 13 5 9 46 11 4 3 127

VIVIENDAS 36.447 16.109 19.008 16.435 47.638 29.591 10.181 3.110 178. 519

El programa de prevencin y control se fundamenta principalmente en la interrupcin de la transmisin transfusional, la disminucin de la transmisin vectorial, la reforma de vivienda rural y el tratamiento etiolgico a nios infectados.

La fase operativa para el control de la transmisin vectorial, aplicando diversas estrategias ya ha comenzado de manera tmida desde mediados del ao 2000 en los departamentos de Boyac, Casanare, Santander, Norte de Santander y Arauca .

Otras reas endmicas an no comienzan sus acciones debido al severo ajuste fiscal de la nacin y a la delicada situacin de orden pblico por la cual atraviesan varias regiones del pas, en donde se ve comprometida la integridad personal de los funcionarios. De igual manera el nuevo Ministerio de Proteccin Social ( fusin de los anteriores Ministerios de Salud y Trabajo y Seguridad Social) , claramente ha perjudicado en gran medida las acciones de control de las ETV en general, por falta de una adecuada coordinacin y definicin de polticas claras al respecto. En la actualidad hay una total falta de orientacin de polticas a nivel central y por ende a nivel municipal y ms aun a nivel veredal, donde verdaderamente el problema de salud es ms severo.

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Es inconcebible y ticamente inaceptable que teniendo todas las herramientas disponibles para ensamblar un adecuado y eficaz programa de control vectorial en el pas, no se estn tomando las debidas acciones por parte de las autoridades de salud.

La Tabla 2 resume las actividades de rociamiento con insecticida adelantadas a la fecha a nivel nacional.
Tabla 2. Cobertura de las acciones de control de la transmisin de la enfermedad de Chagas en los municipios de alto riesgo 1996-2000.

* Datos suministrados por las Secretaras Departamentales de Salud

Por otra parte, los programas de mejoramiento de vivienda estn amparados por un decreto que destina fondos para mejora de vivienda rural a municipios de alto riesgo epidemiolgico relacionado con la calidad de la vivienda certificado por el Servicio de Salud. Los primeros ensayos pilotos se han realizado en municipios del departamento de Santander y posteriormente han sido extendidos a otros departamentos como Boyac y Casanare. Se estima que a la fecha un nmero mayor a las 1500 viviendas han sido beneficiadas con el programa de mejoramiento.

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De nuevo, aqu, se presenta un caso muy claro de falta de coordinacin del nivel central con los niveles departamentales y municipales para acceder de manera eficaz y adecuada a los fondos disponibles.

El mejoramiento de la vivienda rural tiene entonces particular importancia para prevenir la transmisin de la enfermedad de Chagas, sin olvidar la necesidad de hacer una cuidadosa documentacin de las experiencias ya realizadas, utilizando, con el rigor necesario, las herramientas epidemiolgicas adecuadas, lo cual es fundamental para orientar procesos semejantes en las dems regiones chagsicas del pas. De ah los siguientes aspectos:

Estratificacin y focalizacin de riesgos para la seleccin de las veredas y/o viviendas prioritarias a ser beneficiadas con el Plan de mejoramiento.

Determinacin de factores de riesgo relativos al comportamiento de las distintas especies de triatominos y de su papel en el diseo de las soluciones de vivienda.

Determinacin de lneas de base serolgicas y entomolgicas Diseo e implementacin de un sistema de vigilancia entomolgica altamente costo efectivo

Evaluacin de impacto (comparacin con lneas de base) Documentacin de la experiencia desde el punto de vista epidemiolgico para su replicacin en el resto del pas.

En relacin al tratamiento etiolgico en nios crnicamente infectados ya existen directrices para el diagnstico, manejo y tratamiento de la enfermedad de Chagas. El Ministerio de Proteccin Social a travs del INS es el encargado de la distribucin gratuita del medicamento Benzonidazole R en el pas.

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El CIMPAT, conjuntamente con el INS, La Fundacin Clnica Shaio y el Instituto de Salud de Boyac ha liderado una primera experiencia de tratamiento controlado en 61 nios infectados en tres municipios de Boyac. Este programa piloto termin con resultados muy alentadores en el mes de marzo de 2003. Se busca entonces, que la aplicacin de este protocolo validado se adopte la conducta teraputica por el sistema de salud y su aplicacin en otras reas endmicas del pas. Como ya se mencion anteriormente, el control de la transmisin de la enfermedad de Chagas requiere de acciones integradas y por lo tanto el hecho de tratar a escolares obliga a los municipios a fumigar las viviendas de los jvenes infectados con el nimo de evitar reinfecciones, cumplindose de esta manera una doble finalidad en el programa integrado de control. A diferencia, sin embargo de pases como Chile y Uruguay, donde los triatominos estn estrictamente domiciliados, las caractersticas de las especies de triatominos que transmiten la enfermedad en Colombia determinan que en extensas regiones del pas exista un riesgo permanente de reinfestacin de las viviendas, algunas veces a pesar de la realizacin de acciones de rociado con insecticidas de accin residual. Esto implica la necesidad de establecer acciones de vigilancia epidemiolgica muy bien definidas.

Por ltimo, es importante mencionar que los estudios de gentica poblacional y biologa de los vectores han demostrado que las poblaciones silvestres del gnero Rhodnius (R.colombiensis y R.pallescens) no constituyen un riesgo epidemiolgico de importancia para evitar tomar acciones decisivas en el control de la transmisin vectorial por Rhodnius prolixus,Triatoma dimidiata , Triatoma venosa y Triatoma maculata, principales vectores de la enfermedad de Chagas en Colombia, teniendo adems en cuenta su alto grado de domiciliacin.

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Bibliografa:

Angulo VM, Gutirrez R, Rubio I, Joya M, Arismendi M, Esteban L. et al. Triatomineos domiciliados y silvestres: impacto en la transmisin de la VM, editor. Control y

enfermedad de Chagas en Santander. En: Angulo

manejo de la tripanosomiasis americana. Bucaramanga: Grficas Trijaimes; 1999. p. 72-6 Angulo VM, Tarazona Z, Arismendi MJ, Joya MI, Sandoval CM. Distribucin de triatomineos (Hemiptera: Reduviidae) domiciliarios en 27 municipios de Santander. Biomdica 1997; 17:81 Barreto M, Burbano ME, Barreto P. Nuevos registros de flebotomineos (Diptera: Psychodidae) y triatominos (Hemiptera: Reduviidae) para Risaralda, Cauca y Valle del Cauca, Colombia. Colombia Mdica 1997;28:116-22 Corredor A, Santacruz MM, Pez S, Guatame LA. Distribucin de los triatominos domiciliarios en Colombia. Bogot: Instituto Nacional de Salud; 1990. p.1-144 Grupo ETV, Secretaria de Salud de Casanare. Vectores de la enfermedad de Chagas en Casanare, Colombia. Yopal: Secretaria de Salud de Casanare: 1997. Gualdrn LE, Brochero HL, Arvalo C, Prez L, Surez M. Olano VA. Hallazgo de algunos vectores de la enfermedad de Chagas en el departamento del Amazonas. Resmenes, XXVI Congreso Sociedad Colombiana de Entomologa, Santaf de Bogot, 1999. p.72 Guhl F, Marinkelle CJ, Becerra W, Romero C. Nuevos registros de triatomineos en Colombia. Biomdica 1991;11:90-1 Guhl F, Pinto N, Molina J. Nuevos registros de Rhodnius pictipes y Rhodnius robustus (Reduviidae: Triatominae) en Cundinamarca, Colombia. Biomdica 1997; 17:152 Guhl F. Estado actual del control de la enfermedad de Chagas en Colombia. En: Guhl F, Jaramillo C. Editores. Curso-taller. control de tripanosomosis
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americana y leishmaniosis: aspectos biolgicos, genticos y moleculares. Santaf de Bogot: Corcas Editores: 1998 p.47-81 Guhl, F. Estado Actual del Control de la Enfermedad de Chagas en

Colombia. 1999. Medicina (Buenos Aires). 59(Supl. II):103-116. Lent H, Wygodzinsky P. Revision of the Triatominae (Hemiptera, Reduviidae) and their significance as vectors of Chagas disease. Bull Am Nat Hist 1979; 163:123-520 Lpez G, Moreno J. Genetic variability and differentiation between populations of Rhodnius prolixus and R. pallencens, vector of Chagas disease in Colombia. Mem Inst Oswaldo Cruz 1995;90:353-7 Marinkelle CJ. Colombian Triatominae and their infestation with

trypanosomatid flagellates. Mitt Inst Colombo-Alemn Invest Cient 1972;6:1329 Molina JA, Gualdron LE, Brochero HL, Olano VA, Barrios D, Guhl F. Distribucion actual e importancia epidemiologica de las especies de triatominos (Reduviidae: Triatominae) en Colombia. Biomedica 2000; 20: 344-360 Molina JA, Guhl F, Marinkelle CJ. Primer registro de Rhodnius pictipes y Panstrongylus geniculatus (Reduviidae: Triatominae) en PNN Tinigua, La Macarena, Colombia. Biomdica 1995;15:86 Moreno J, Galvao C, Jurberg J. Rhodnius colombiensis sp. n. da Colombia, com quadros comparatives entre estructuras flicas do genero Rhodnius Stal, 1859 (Hemiptera, Reduviidae, Triatominae). Entomol Vect 1999; 6:60117. Nodo Santander, CINTROP. Informe final de la primera fase del Proyecto Nacional de Programa Nacional de Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas y la Cardiopata Infantil. presentado al Ministerio de Salud. Bucaramanga: Universidad Industrial de Santander; 1999. p.280 Nodo Universidad de los Andes, CIMPAT. Informe final de la primera fase del proyecto Nacional de Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas y la

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Cardiopata Infantil. presentado al Ministerio de Salud. Bogot: Universidad de los Andes; 1999.p.340 Padilla, J, Guhl F, Soto J y Alvarez G. Editores. Diagnstico y Teraputica de las Enfermedades Transmitidas por Vectores en Colombia. 128 pginas, Septiembre de 1999, ISBN 958-33-1103-0 Pinto N, Molina J, Zipa N, Cuervo R, Guhl F. Determinacin de la distribucin de triatominos en el departamento de Boyac. resmenes , XXVI Congreso Sociedad Colombiana de Entomologa, Santaf de Bogot; 1999. p.69 Restrepo M, Restrepo BN, Salazar Cl, Parra GJ. Programa Nacional de Prevencin y Control de la Enfermedad de Chagas y la Cardiopata Infantil. Nodo occidental: Instituto Colombiano de Medicina Tropical :Antioquia, Crdoba y Bolvar. En: Angulo VM, editor. Control y manejo de la tripanosomiasis americana. Bucaramanga: Grficas Trijaimes; 1999. p.87-93 Schofield CJ, Dujardin JP. Theories on the evolution of Rhodnius. Actual Biol 1999;21:183-97 Schofield CJ. Biosistemtica y evolucin de triatomineos. En: Guhl F, Jaramillo C, editores. Control de tripanosomosis americana y leishmaiosis: aspectos biolgicos, genticos y moleculares. Santaf de Bogot: Corcas Editores; 1998. p. 42-6 Schofield CJ. Biosystematics of the Triatominae. En: Biosystematics of haematophagus insects. Oxford; Ed. M.W. Service; 1988. p.284-312 Vallejo G, Jaramillo JC, Silva JC, Castaeda N, Gualtero D, Lozano LE, et al. implementacin de un programa de control de la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas en el municipio de Coyaima, Tolima. Biomdica 1997;17:94-6 Vallejo GA, Lozano LE, Carranza JC, Snchez JL, Jaramillo JC, Guhl F, et al. Ecologa de los triatominos no domiciliados en Colombia con especial referencia a Rhodnius colombiensis en el departamento del Tolima. En: Vallejo GA, Carranza JC, Jaramillo JC, editores. Biologa, epidemiologa y

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control de la tripanosomosis y leishmaniosis. Ibagu: Lito-Ediciones; 2000. p.22-8 Villegas ME, Manotas LE, Molina J, Guhl F. Primer reporte de la presencia de Rhodnius brethesi Matta, 1919 en Colombia. Resmenes, XXVI Sociedad Colombiana de Entomologa, Santaf de Bogot; 1999. p.68 Wolf M. Arboleda JJ, Gonzalez C, Manotas LE, Rueda AM. Estudio tripanosomiasis americana, municipio de Amalfi, vereda Montebello, 1994. Boletn Epidemiolgico de Antioquia 1994;3:302-5 Wolf M. Castillo D, Arboleda JJ, Uribe J. Pelez C. Painstrongylus geniculatus (Hemiptera: Reduviidae): Evidencias de domiciliacin .

Resmenes, XXVI Congreso Sociedad Colombiana de Entomologa, Santaf de Bogot; 1999. p.70

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Determinants of the effectiveness of chemical control for triatomine vectors in Venezuela: results from a trial

Maria J. Sanchez-Martin1, M Dora Feliciangeli2 and Clive R Davies1


1. Department of infectious & tropical diseases, London School of Hygiene & Tropical Medicine, Kepple Street, London WC1E 7HT 2. Facultad de Ciencias de la Salud, BIOMED, Universidad de Carabobo, Maracay, Venezuela.

Spraying with residual insecticides for vector control remains the principal component of Chagas disease control. Despite the undeniable overall success of vector control campaigns in reducing domestic infestation with triatomines in many countries (including during early stages of the Venezuelan programme), resurgence of triatomine populations at varying time points after spraying has been documented and constitutes one of the greatest potential technical limitations of control programmes. Given the apparent limited success [1] of the Venezuelan house spraying control programme to progress towards its recent targets (house infestation index with Rhodnius prolixus <2% and village infestation index <20%) the studies here presented were designed to address which factors could be undermining the effect of the insecticide interventions in Venezuela. The first issue to address was
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the need to provide (for the first time) an accurate measure of triatomine resurgence in houses after they have been sprayed by standard Ministry of Health procedures (fenitrothion). The second issue was to determine whether these rates could be improved by switching to deltamethrin (used in the rest of Latin America), both by comparing resurgence rates and by comparing persistence of residual lethal effect. And thirdly, the study was designed to determine which sources (from residual surviving populations, re-infestation by bugs from other houses/outbuildings or reinfestation from sylvatic populations) were responsible for resurgence of domestic triatomine populations.

A vector control trial was carried out in Barinas state involving 18 villages (526 houses and 854 peridomestic outbuildings). All houses (active search with tetramethrin and householders collections) and outbuildings (only active search with tetramethrin) were inspected for the presence of triatomines at baseline. Villages were divided into 2 groups: 9 villages were sprayed with fenitrothion (2gr/m2) and 9 with deltamethrin (0.025gr/m2) by fully trained Ministry of health personnel. All houses and peridomestic outbuildings were inspected again after 12 months postspraying. Information on potential risk factors for infestation with triatomines was recorded. Wall bioassays to measure the lethal residual effect of fenitrothion and deltamethrin were performed on indoor house surfaces (wood and cement) after 24 hours, 1 month, 3 months and 6 months post-spraying. All triatomines collected were initially classified morphologically into species. Multivariate logistic regression and negative binomial regressions were used to test for association between household infestation/colonization and density of triatomines 12 months post-spraying, respectively, and household risk factors.

A high percentage of houses (for R. prolixus: 32% after fenitrothion spraying and 19% after deltamethrin; for Triatoma maculata: 14.3% after fenitrothion and 40% after deltamethrin) and peri-domestic outbuildings (for R. prolixus: 16.6 % after fenitrothion and 11.1% after deltamethrin; for T. maculata: 40.4% after fenitrothion and 52% after deltamethrin) remained positive 1 year post-spraying.

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Presence of infestation at baseline, density of R. prolixus in outbuildings, availability of hiding refuges (such as palm roofs and hen nests) and distance to the nearest positive house, were major factors determining indoor infestation, colonization and density of R. prolixus post-spraying. For T. maculata the presence of this vector at baseline, the total number of hen nests indoors and the density of T. maculata in peridomestic-outbuildings were the most important risk factors for indoor infestation, colonization and density post spraying.

In peridomestic outbuildings the presence of nests and the presence of infestation pre-spraying were the most important risk factors for the presence of triatomines post-spraying. Additionally the distance to neighbouring outbuildings and the presence of palm roofs in outbuildings were determinants of infestation colonization and density.

Although there was a trend in effectiveness in favour of deltamethrin (as compared with fenitrothion), no significant effect of insecticide type was detected on infestation, colonization or density of R. prolixus in either houses or outbuildings one year after spraying. In contrast, fenitrothion was found to be significantly more effective than deltamethrin in reducing infestation, colonization and density of T. maculata both indoors and in outbuildings.

The evidence provided by the trial appears to indicate that the effectiveness of house spraying in Venezuela is significantly compromised by the frequent inability to eliminate triatomines with a single spray round. Re-infestation of houses by triatomines that have survived spraying in nearby outbuildings is also a serious threat and there is also the possibility of re-invasion by R.prolixus from nearby houses where spraying has not been fully effective. It seems unlikely that re-invasion of houses by sylvatic R. prolixus bugs was the major cause of the infestations detected in either houses or outbuildings within the first year after spraying. The trial

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found no clear evidence that switching from fenitrothion to deltamethrin would increase the effectiveness of the control programme against R. prolixus. However, the results indicated there could be some advantages to this switch, and there was certainly no suggestion that if the switch was made (e.g. on health safety grounds) that this would compromise the control programmes chances of achieving its targets for R. prolixus elimination. The possible reasons for the poor effectiveness observed for deltamethrin on the secondary vector, T. maculata, requires further investigation.

Reference

1.

Feliciangeli, D., et al., Chagas disease control in Venezuela: lessons for the Andean region and beyond. Trends in Parasitology, 2003. 19(1): p. 44-49.

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Evidencias morfomtricas sobre el posible rol de las subpoblaciones de Rhodnius sp. de palmas como fuente de re-infestacin de las casas despus de control con insecticidas en el Estado Barinas, Venezuela

M. Dora Feliciangeli1, Maria Sanchez-Martin2, Rosalba Marrero1, Clive Davies2, Jean-Pirre Dujardin3
1 Universidad de Carabobo, CNRFV-BIOMED, Maracay, Venezuela 2 London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, U.K. 3 Institut de Rechrche pour le Development, Montpellier, France

La Enfermedad de Chagas, endmica en 21 pases con 100 millones de habitantes a riesgo de contraer la infeccin a Trypanosoma cruzi y 12 millones de personas infectadas (Dujardin & Schofield, 2004), sigue constituyendo un importante problema de Salud Pblica en Amrica Latina. Nuevos retos son enfrentados en Venezuela por autoridades de salud e investigadores despus del exitoso Programa de Control (PCECh) basado en la eliminacin del vector intradomstico, el mejoramiento de la vivienda campesina y el control de donantes en Bancos de sangre. El anlisis retrospectivo de los datos de seroprevalencia a T. cruzi por edades y de los datos de infestacin por triatominos indican que la incidencia anual de la infeccin, en la poblacin susceptible en las reas endmicas, se redujo aproximadamente de diez personas por 1000 en los aos de la dcada de 1950 a uno por 1000 en la dcada de 1980; sin embargo, la transmisin no ha sido

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interrumpida y podra estar actualmente en aumento (Feliciangeli et al. 2003). La desviacin de recursos humanos y materiales hacia el control de enfermedades reemergentes, como el paludismo, y emergentes como el dengue hemorrgico, han debilitado el Programa de Control en los ltimos 20 aos, mientras que las

observaciones sobre la reiterada invasin de la vivienda por triatominos silvestres alertan sobre nuevos escenarios epidemiolgicos en reas rurales (Feliciangeli et al., 2002) y urbanas, cuyo manejo no puede ser abordado a travs del uso de insecticidas de accin residual (Carrasco et al., 2005).

En los momentos actuales, en investigacin,

nfasis particular se dirige a la

deteccin y cuantificacin de factores de riesgo (Snchez-Martn et al., en publ.), mientras que la vigilancia epidemiolgica cobra particular importancia y la participacin comunitaria es una de las herramientas que con esta finalidad se est incorporando dentro del Programa (Bentez, comn. pers.). El estudio del origen de sub-poblaciones de triatominos que se encuentren en las viviendas despus de la intervencin qumica para el control de los vectores, es indispensable para la toma de decisiones oportunas en las actividades de prevencin y control. La utilidad de la morfometra, aplicada a los triatominos (Dujardin et al., 2004) para responder a esa pregunta, ha sido explorada en Bolivia, pudiendo detectarse aislamiento de las poblaciones silvestres en relacin a las poblaciones domsticas de Triatoma

infestans (Dujardin et al. 1997a) y reinfestacin ocasionada por reinvasin procedente de poblaciones domsticas vecinas (Dujardin et al., 1997b, 1999).

En este trabajo se aplica la morfometra geomtrica para el estudio de subpoblaciones silvestres y domsticas de Rhodnius sp. en 3 caseros (Gallegos, Laguna Hermosa y Rio Bravo) del Municipio Barinas, Estado Barinas, uno de los estados donde, adems de casos crnicos (Aez et al. 1999a), se han detectado recientemente casos agudos (Aez et al, 1999b) que indican por lo tanto

transmisin activa. Las viviendas de estos caseros fueron rociadas utilizando piretroides y/o fenitrothin a las dosis de 0.025gr/m2 y 2gr/m2 respectivamente. Se estudiaron 255 individuos incluyendo machos y hembras que, para cada localidad,

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fueron repartidos en diferentes grupos segn la procedencia: de palmas, de vivienda y del ambiente peridomestico (gallineros) y de estos 2 ltimos, grupos de individuos colectados antes del rociamiento y despus del rociamiento. Las recolecciones prerociado incluyeron individuos colectados entre un ao y un mes antes del rociamiento, al igual que los individuos colectados post-rociamiento.

Para el estudio se utilizaron las alas (hemihlitros) por tratarse de estructuras rgidas y planas, raramente afectadas por el estado fisiolgico o el mtodo de conservacin (Dujardin et al. 1997a) Estas fueron montadas en laminas

portaobjeto con un pequea tira de papel milimetrado, con la finalidad de poder establecer la escala de medicin. Se tomaron fotos con una cmara Euromex adaptada a un microscopio estereoscpico Leica MS25. La captura y transferencia de la imagen a un computador fue efectuada con el dispositivo GrabBee II. Se tomaron ocho puntos anatmicos de referencia (landmarks), cuatro a lo largo de la unin de la parte coricea con la parte membranosa de los hemihlitros, tres sobre la membrana y uno sobre el clavo, correspondiendo al coaptor.

Se estudiaron variables de tamao y de forma, para lo cual se aplicaron anlisis generalizado de procrustes (AGP) y anlisis discriminante entre los diferentes grupos, a travs de los programas desarrollados por uno de los autores (JPD) asequibles sin costo en la pgina Dujardin,http://www.mpl.ird.fr/morphometrics. El valor promedio del tamao, su rango de variacin y el dimorfismo sexual fueron casi idnticos entre insectos de hbitat humano y de palma y entre las 3 localidades. Los anlisis en relacin a la forma, abarcando esta variacin geogrfica, produjeron un rbol de clasificacin que no mostr ningn tipo de separacin

consistente entre los especimenes de palmas, peridomsticos y domsticos, lo cual se confirm cuando se focaliz el estudio a una sola poblacin (Ri Bravo). En efecto, en el primer caso, la posicin relativa de machos y hembras de las palmas sugiere el posible enlace de las sub-poblaciones selvticas con las poblaciones domsticas y peridomsticas y en la poblacin cerrada de Ri Bravo los individuos

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de palmas resultaron claramente agrupados con los individuos domsticos y peridomsticos colectados despus de la aplicacin del insecticida.

Los resultados obtenidos confirman la hiptesis acerca de una nueva dinmica en la transmisin de la Enfermedad de Chagas en zonas rurales de Venezuela, surgida a travs de observacin directa de la escasa existencia en estos momentos de poblaciones domsticas estables de Rhodnius sp. dentro de las viviendas y el relato de los habitantes, sobre la continua invasin de Rhodnius desde afuera, situacin que debe tomarse en consideracin para el diseo de las estrategias de prevencin y control de esta enfermedad.

Referencias

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Agradecimientos Este trabajo ha recibido apoyo de los siguiente organismos: European Community Specific Support Activity (SSA) Tripanosomiasis update and Venezuela (Project 200000- 1888).
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FONACIT,

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Distribucin intradomiciliar de los vectores en el foco de Leishmania (V) panamensis en Otanche y Pauna, Boyac.

Cristina Ferro1, Martha Ahumada1, Yaneth Zipa2, Erika Santamara1, Raul Pardo1.
1

Laboratorio de Entomologa, Instituto Nacional de Salud, Bogot D.C., Colombia 2 Secretara de Salud de Boyac.

Introduccin

Estudios realizados en un foco de Leishmania(V) panamensis en el occidente del departamento de Boyac confirmaron una situacin de epidemia para los aos 2000 al 2004 y determinaron las especies de Lutzomyia comprometidas en la transmisin del parsito. El objetivo de este trabajo es presentar la distribucin de esas especies vectores en las viviendas de las veredas con mayor prevalencia en los municipios de Otanche y Pauna, teniendo en cuenta la las zonas de vida.

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Metodologa

Entre los municipios del occidente de Boyac que aportan el mayor nmero de casos de leishmaniasis cutnea (LC) del departamento, en su orden Otanche, San Pablo de Borbur, Puerto Boyac y Pauna se seleccionaron para realizar el estudio Otanche y Pauna por la contrastante prevalencia de LC estando ubicados a 30 kilmetros de distancia. En el campo se llev a cabo la ubicacin y georeferenciacin de 241 viviendas en Otanche y 99 en Pauna, recoleccin de insectos del gnero Lutzomyia con trampas CDC instaladas una noche en cada vivienda, bsqueda activa de personas afectadas por vivienda. En el laboratorio se realiz identificacin del material entomolgico y preparacin de las bases de datos de casos en humanos y de los probables vectores, L. trapidoi, L. hartmanni, L. yuilli , L. gomezi y L. panamensis. Para visualizar la asociacin, con ayuda del programa ArcGis 9 se incorpor a la base de datos grfica la informacin de viviendas, vectores y casos.

Resultados

En el municipio de Otanche, la prevalencia de la LC present una distribucin relativamente amplia en bosque pluvial premontano (bp-PM), en bosque muy hmedo tropical (bmh-T) y en bosque hmedo tropical (bh-T); en el municipio de Pauna fue menos amplia con una concentracin de altas prevalencias en bh-T y unos pocos registros en bosque muy hmedo premontano (bmh-PM). Lu. trapidoi present amplia distribucin coincidiendo en mayor parte con la distribucin de la enfermedad en ambos municipios, en Pauna la sobreposicin de las abundancias de esta especie con la prevalencia de leishmaniasis cutnea muestra que las mayores abundancias de Lu. trapidoi se encuentran en el rea de ms altas prevalencias, aunque no todas coinciden con las viviendas de mayor prevalencia. L. hartmanni y L. yuilli se registraron especialmente bh-T bmh-T con una distribucin relativamente amplia, sin un marcado agrupamiento. Las especies L. gomezi y L. panamensis no se encontraron en Otanche; en cambio en Pauna presentaron una

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distribucin ms amplia que la enfermedad en bh-T y bmh-PM, coincidiendo en algunas viviendas con la distribucin de la enfermedad.

Conclusiones

1. La distribucin de LC en el municipio de Otanche es ms amplia que en el municipio de Pauna aparentemente porque contiene ms zonas de vida (bp-PM y bmh-T), propicias para la transmisin de leishmaniasis. 2. La falta de evidencias claras de asociacin entre vectores y LC en Otanche y Pauna sugieren que la transmisin de LC en el intradomicilio posiblemente es mucho menos importante que la de afuera de las viviendas. 3. los resultados obtenidos permiten plantear que en el intradomicilio de ambos municipios Lu. trapidoi es la especie con mayor responsabilidad en la transmisin de LC.

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Direccin seccional de salud de Antioquia Uso del SIG en el programa control de vectores

Juan Fernando Ros Cadavid


Bilogo Epidemilogo ICMT - DSSA

El Departamento de Antioquia se encuentra ubicado en la esquina noroccidental del Pas, gozando de todo tipo de climas, pues su elevacin va desde los 0 msnm en las costas del golfo de Urab hasta cerca de 2800 msnm en el pramo de las Orqudeas en el suroeste del Departamento. Tiene varias zonas claramente

demarcadas por ejes naturales representados por las cordilleras occidental y central, as como por los ros Magdalena, Cauca y Atrato que recorren su territorio en sentido sur - norte. Se destacan as las planicies del Magdalena Medio, el Bajo Cauca y Urab (Golfo y Atrato Medio), tanto como las zonas montaosas del centro, norte y oriente. La economa y el uso del suelo ha estado orientado por las condiciones geogrficas, siendo as que la agricultura es un rengln importante en el oriente cercano, suroeste y norte, la ganadera es importante en el magdalena medio; en el bajo cauca abunda tanto la ganadera como la minera y en Urab la

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agricultura, explotacin maderera y ganadera. Todos estos factores inciden de manera importante en la presencia de enfermedades transmitidas por vectores.

La Direccin Seccional de Salud de Antioquia dispone de un equipo interdisciplinario para el control de las principales ETV que se presentan en su territorio, siendo stas malaria, dengue y leishmaniosis (con un estimado de 40.000, 5.000 y 3.000 casos anuales cada una respectivamente). El grupo lo componen en el rea de direccin y asesora: 1 mdico epidemilogo, 4 bilogos (2 de ellos epidemilogos), 1 veterinario especialista en salud pblica, y en el rea tcnico operativa: 185

tcnicos de saneamiento ambiental, 70 auxiliares de salud ambiental y 30 ayudantes para control de vectores. Anualmente se destinan aproximadamente 3000 millones de pesos para el pago del personal, los insumos y los gastos generales del programa. Estos recursos son distribuidos a los municipios segn proyectos presentados por cada municipalidad, basados en el anlisis de riesgos (segn formato de la DSSA), los datos de la vigilancia epidemiolgica y entomolgica y las propuestas de accin para el control de su situacin respectiva.

A nivel departamental el equipo de entomologa mdica depende operativamente de la Direccin de Salud Pblica de la DSSA, pero administrativamente depende del Instituto Colombiano de Medicina Tropical, con quien se tiene un convenio para la realizacin de las actividades de vigilancia entomolgica en el departamento. En el nivel municipal se cuenta con los equipos locales de vigilancia de vectores, conformados bien sea por Auxiliares de Salud Ambiental (ex-funcionarios del SEM) a cargo de los hospitales, o por los tcnicos de saneamiento a cargo de las

administraciones municipales. El personal operativo efecta los muestreos entomolgicos, larvarios y de adultos, en las localidades que presentan casos de las diferentes ETV, priorizando stas segn ndices parasitarios o tasas de incidencia. De dicha vigilancia se obtiene la informacin que les obliga a aplicar las medidas pertinentes, que deben ser llevadas a cabo de forma inmediata, y en casos especiales, autorizadas por el equipo departamental.

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Para el seguimiento del programa de control de vectores en cada localidad, el personal de la unidad departamental de entomologa programa visitas regulares de seguimiento a los municipios donde se tienen funcionarios desplegados y a los que se les asignan recursos anualmente. Durante estas visitas se hace revisin de la programacin de veredas a visitar, de la informacin disponible para cada una, de los hallazgos ms relevantes, de las medidas aplicadas en cada una y de las acciones pendientes por realizar. Siempre se tiene como interlocutores a los alcaldes y Secretarios de Salud en primera instancia, y de manera ms puntual, al personal operativo.

La priorizacin de localidades a visitar e intervenir se basa en un diagnstico de riesgo evaluado a partir de siete parmetros, con ponderacin segn su relevancia y posibilidad de intervencin:

Presencia de la enfermedad: evaluada en trminos de ndices parasitarios, nmero de casos con estudio, etc.

Presencia de vectores: segn especie, comportamiento, etc. Criaderos: Tipo de criadero, extensin, posibilidad de control, etc. Migracin de personas: condiciones que intervienen en el desplazamiento de comunidades y aspectos sociales relacionados con stas, como ocupacin, etc.

Tipo de viviendas existentes en la localidad y sus estructurales

caractersticas

Acceso a diagnstico y tratamiento: puestos de lectura de malaria, centros de salud y hospitales.

Proteccin personal: entendida desde las costumbres locales y acceso a medidas fsicas de barrera.

Participacin comunitaria: en cuanto la existencia de grupos organizados que participen en la solucin de sus problemas de salud.
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La vigilancia epidemiolgica ha mostrado que las zonas mas afectadas por malaria son el Bajo Cauca y Urab, con localidades cuyo IPA supera ampliamente los 1000 casos por 1000 habitantes. Destacan especialmente los municipios de El Bagre, Cceres y Necocl. En el caso del dengue, la regin con mayores ndices es el rea metropolitana, con Medelln y Bello con ms casos, sin embargo es preocupante la situacin de algunos municipios de Urab, que con pocos habitantes, presentan un nmero significativo de casos o procedencia de pacientes del rea rural. En el mapa de distribucin de leishmaniosis en el departamento, se observa cmo la enfermedad sigue una distribucin coincidente con el corredor que emplean los actores armados del conflicto y sus cultivos ilcitos. Se ven afectados principalmente los municipios de Ituango, Valdivia, Anor y Segovia, variando un poco su dispersin de ao en ao. Sin embargo el municipio al que se le cargan la mayora de los casos es Carepa, en Urab, ya que all tiene su base la Brigada XVII del ejrcito con atencin por sanidad militar para todo el personal que recorre estas reas, y de manera errnea, asignan los casos como originarios de este municipio y no segn su procedencia.

Se presentan en la conferencia los mapas de distribucin de los vectores primarios de malaria en Antioquia, Anopheles darlingi, An. albimanus, An. nueztovari, cuya distribucin coincide obviamente con los mapas presentados para la enfermedad. Se presenta tambin la distribucin de An. pseudopunctipennis debido a su amplia distribucin, la que llega al rea metropolitana, si bien no hay casos autctonos de la enfermedad en este sector. La distribucin de Aedes aegypti es la mas amplia para las especies de importancia en salud pblica, habindose detectado en cerca del 80% de territorio antioqueo.

Hasta la fecha y con el trabajo del personal de campo se ha reunido abundante informacin de distribucin de especies importantes en salud pblica y presentacin de casos en las diferentes localidades, as como datos referentes a factores asociados al riesgo de enfermar por las 3 principales ETV que se presentan en

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Antioquia. Sin embargo apenas se empieza a incursionar en el uso de los SIG en la vigilancia de la Salud Pblica, habiendo adquirido inicialmente el equipo (GPS Garmin e-trex) e iniciando el entrenamiento en el manejo del Software (ArcView 3.0a), con que cuenta desde hace varios aos la DSSA. Una de las principales debilidades ha sido la carencia de informacin cartogrfica completa y actualizada. Se ha tenido dificultad en la representacin grfica de los puntos debido al uso de sistemas de coordenadas diferentes y no lograr la conversin de las mismas. Sin embargo se contina el trabajo reuniendo informacin consistente en puntos marcados, con datos sobre la especie presente que motiv la marcacin y registros adicionales sobre el lugar.

Finalmente se presenta el resumen de las medidas de control aplicadas por la DSSA en el programa de control de vectores: instalacin de angeos, entrega de toldillos impregnados en insecticida, fumigacin residual, fumigacin ULV, tapado de tanques, recoleccin de inservibles y uso de control biolgico, aclarando las circunstancias que orientan la seleccin de cada una.

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Estimating the prevalence and incidence of Trypanosoma cruzi infections in rural Colombia and Venezuela.

Clive Davies, Felipe Guhl, Dora Felicangeli & Diarmid Campbell-Lendrum.

Andean Governments have committed themselves to eliminating vectorial transmission of Chagas disease by 2010. The appropriate measure of progress towards this target is a measure of incidence in the population living in areas of endemic transmission. However, national monitoring programmes usually report only prevalence of infection detected by serological tests, either in surveys in endemic rural areas, or through more indirect measurement in blood banks, often in cities. For diseases where infection leads to permanent seropositivity, prevalence measures can give a very misleading impression of current infection rates if they are not carefully analysed.

This is illustrated by the contrasting situations in Colombia and Venezuela. Applying simple epidemiological models to surveys of Trypanosoma cruzi seroprevalence in children, we separately estimate prevalence and incidence in the rural populations of the areas of the two countries considered endemic for T. cruzi transmission. The estimated
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prevalence of infection throughout all age groups in this population in Colombia (4.45%) is half of that in Venezuela (8.94%). In contrast, the incidence of infection in Colombia (1.53 per 1000 population) is about 2.5 times that in Venezuela (0.62 per 1000 population). The rural population of endemic areas in Colombia is also much greater. The estimated total number of new infections per year in Colombia (9300), is therefore approximately 14 times greater than in Venezuela (665).

The most likely explanation for the very different prevalence and incidence results appears to be that Venezuela used to suffer very high transmission in the decades up to the 1960s, and a high proportion of the older population are still living with infections acquired during that period. Highly successful control campaigns have now reduced vector abundances and transmission to a low level, so the incidence is much lower (although it may now be increasing again). In contrast, Colombia has only very recently started to implement a control strategy, so infection rates remain high.

The geographic analysis also shows that infections in both countries are highly focalized. Over 99% of infections occur in less than 35% of surveyed municipalities in each country, suggesting that accurate targeting of available interventions could greatly reduce overall incidence. If these are supported by cost-effective surveillance and response measures, Colombia could equal and surpass the success of Venezuela, bringing health benefits for decades to come.

Infection rates in bloodbanks at the Department/State level were strongly correlated with the measures of incidence and prevalence derived above in Colombia, but not Venezuela. Applying these relationship to bloodbank data from other Departments in Colombia suggests that there may be another 2400 (approx. 25%) or so incident cases per year in Departments currently considered non-endemic, mainly in Caquet, Choc and Guaviare - but this is based on small and possibly unrepresentative samples.

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Taken together, these results argue for vigorous, early and targeted control interventions in endemic zones of Colombia, coupled with further investigation in neighbouring Departments. In Venezuela, there is a need for targeted and cost-

effective surveillance and response to maintain and improve on current low transmission rates.

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Costos de prevencin y tratamiento de la enfermedad de Chagas en Colombia

Marianela Castillo Riquelme


LSHTM-Universidad de Cape Town. Mcastill@heu.uct.ac.za

Introduccin

Este trabajo fue llevado a cabo como parte del proyecto de vincular SIG con anlisis econmico de la prevencin de Chagas en Colombia. Esta sesin se refiere nicamente a la determinacin de costos tanto de actividades de prevencin (muestreo y fumigacin) como de tratamiento del paciente Chagsico crnico en Colombia. En la toma de muestras y determinacin de costos colaboraron los siguientes investigadores locales: Brenda Turriago (CIMPAT-Univ. de los Andes) Nstor Pinto (CIMPAT Univ. de los Andes) Mnica Flores (CINTROP- Bucaramanga) Dr. Fernando Rosas (Clinica Shaio) Dr. Ignacio Malabet (Clinica Shaio)

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1. Esquema de la presentacin Introduccin a la determinacin de costos Muestras y organizacin de la toma de datos Costeo de actividades de control de vectores Determinacin de costos unitarios de pacientes atendidos en distintos niveles de atencin e. Determinacin de utilizacin de servicios de salud por pacientes Chagsicos f. Evaluacin conjunta de costos e impacto de las intervenciones de control (introduccin) 2. Introduccin a la determinacin de costos a. Costo econmico y costo de oportunidad b. Costos directos y costos indirectos c. Mtodos de determinacin de costos unitarios i. Micro-costeo, ingredientes ii. Macro-costeo, de escala (top-down), de escala con iteraciones (step-down) iii. Estudios prospectivos o retrospectivos En general se trata de identificar, cuantificar y valorizar todos los componentes que entran en la intervencin o prestacin 3. Qu es la utilizacin de servicios de salud? Es la forma (servicios y frecuencia) en que los pacientes demandan atencin en los servicios de salud a. Algunos determinantes de utilizacin i. La estructura de atencin (sistemas de remisin, referencias) ii. Es sistema de afiliacin del paciente (proteccin social) iii. El sector de procedencia iv. El acceso y la calidad de la oferta de servicios v. El comportamiento de demanda de los pacientes vi. La gravedad de la patologa, b. Cmo se mide la utilizacin? i. Usando los sistemas de informacin disponibles ii. Ejercicios tipo Delphi (consenso de expertos) iii. Encuestas a usuarios iv. Usar otro tipo de informacin como indicador prximo a. b. c. d.

4. Organizacin de la toma de datos en Colombia a. Actividades de control de vectores


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i. Muestreo de casas / encuesta triatomnica ii. Rociamiento de casas (en funcin de los resultados de la encuesta) b. Estudio retrospectivo, micro-costeo con step down i. Revisin de registros de gastos y ii. Entrevista con encargados de programas c. Departamentos y municipios incluidos i. Santander (Macaravita y Capitanejo) ii. Norte de Santander (Cucut) iii. Boyac (Soat y Moniquir) d. Tamaos mustrales: Departamentos Santander Norte de Santander Boyac Soat Moniquir Total 795 1961 3084 761 1822 3305 Casas encuestadas 285 43 Casas fumigadas 661 61

Fecha del estudio: Julio-Diciembre 2004 5. Costeo de las actividades de control: tems de costos incluidos a. Mano de obra directa: incluye, segn el caso, el tiempo de: i. Tcnicos, auxiliares y chferes b. Materiales i. Para toma de muestras (rtulos, pinzas, frascos, uso de linternas, pila, etc.) ii. Para rociamiento (insecticida, uso de bombas, mantencin bombas, elementos de bio-seguridad) iii. De oficina (bolgrafos, trpticos, carpetas, marcadores, etc) c. Transporte i. Combustible ii. Uso de vehculos iii. Mantencin vehculos d. Costos indirectos i. Programacin (planificacin)
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ii. Supervisin y evaluacin iii. Seguros de vehculos Ver APENDICE 1 con un ejemplo detallado de costo por casa fumigada

6. Resultados para casas encuestadas, en dlares norteamericanos del 2004 a. Costo promedio total y por Departamentos Promedio Norte de Soat Moniquir tem de costo ponderado Santander Santander (Boyac) (Boyac) total Costo por casa Perfil de costo Mano de obra directa Materiales Transporte Otros (indirectos) Total 85% 4% 8% 3% 100% 81% 3% 0% 16% 100% 71% 1% 25% 3% 100% 87% 5% 5% 2% 100% 88% 5% 5% 2% 100% 4.38 10.96 7.75 3.90 3.94

b. Pie 1: Actividades de control: costo por casa encuestada

Perfil de costo del costo promedio por casa encuestada


4% 8% 3%

85%

Mano de obra directa Transporte

Materiales Otros (indirectos)

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c. Resultados para casas fumigadas, en US dlares del 2004 Promedio Moniquir Norte de Santande Soat ponderado Santander r (Boyac) total (Boyac) 27.03 42.37 16.25 29.54 29.38

tem de costo

Costo por casa

Mano de obra directa Insecticida (Kotrina) otros materiales Transporte Otros (indirectos) Total

35% 57% 1% 2% 5% 100%

27% 67% 1% 3% 1% 100%

58% 22% 1% 5% 14% 100%

32% 61% 1% 2% 4% 100%

32% 62% 1% 2% 3% 100%

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d. Pie 2: Actividades de control: costo por casa fumigada

Perfil de costo; costo promedio por casa rociada


2% 1% 5% 35%

57%

Mano de obra directa otros materiales Otros (indirectos)

Insecticida (K-otrina) Transporte

e. Costo por casa fumigada (CS) en funcin del costo por litro de insecticida (x) (en dlares)

CS = 0.1x + 11.6
Promedio para la muestra analizada 7. Determinacin de costos unitarios de pacientes chagsicos crnicos Consideraciones a. En qu nivel de atencin? b. Anualmente, o por la duracin de la enfermedad? c. Qu costos incluir? i. Mdicos ii. Del grupo familiar Para responder estas preguntas, se necesita conocer tanto la utilizacin como el costo de los servicios de salud por parte de los pacientes Chagsicos

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8. Mtodos para la determinacin de costos de pacientes en resumen Consideraciones a. Tomar una muestra de pacientes Chagsicos en distintos niveles de atencin b. Determinar la utilizacin de servicios: es decir frecuencia de atencin en diferentes niveles c. Determinar los costos de las prestaciones recibidas por esos pacientes i. Revisin de historias clnicas ii. Entrevistando expertos (cuando es necesario) d. Combinar utilizacin con costos promedios

9. Mtodos usados en este caso (paciente Chagsico crnico) a. Seleccin por conveniencia de 3 hospitales donde se atienden pacientes Chagsicos crnicos, teniendo en cuenta: i. Condicin endmica de la zona ii. Conexiones previas por investigacin iii. Representacin de los diferentes niveles de atencin b. Las historias de pacientes fueron seleccionadas con la ayuda de mdicos locales, ya que la confirmacin de la patologa Chagsica crnica era necesaria c. Se cre una fuente de datos (en excel) con las atenciones de cada paciente en orden cronolgico d. Segn el establecimiento se diferenciaron los servicios entre: i. Atenciones mdicas ii. Atenciones de urgencia iii. Hospitalizacin (das-cama) iv. Exmenes clnicos v. Exmenes diagnsticos vi. Procedimientos quirrgicos vii. Otros procedimientos e. Se diferenci entre paciente con cardiomiopata con falla cardaca congestiva y sin falla cardaca congestiva f. Los resultados intermedios fueron expresados en costo por ao de atencin g. La utilizacin de servicios (en trmino de los aos de tratamiento) fue estimada en una reunin de expertos: i. Usando metodologa Delphi (de consenso) ii. Con la participacin de 13 expertos de diferentes Departamentos de Colombia

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h. Muestras y establecimientos (para la determinacin del costo paciente Chagsico) Hospital Total pacientes 16 15 28 59 Con falla cardiaca congestiva 11 15 15 41 Sin falla cardiaca congestiva 5 0 13 18

Regional de Soata Regional de Moniquir Clnica Shaio Total

Los datos fueron tomados entre Julio y Diciembre 2004 10. Resultados (costos pacientes)

a. b. c.

En cada establecimiento se calcul un costo promedio por paciente y por ao de atencin. Como ejemplo en APENDICE 2 se adjuntan detalles del costo paciente en el Hospital de Soat Resultados generales en dlares Norteamericanos del 2004, costo promedio por ao/ paciente en tres niveles de atencin Costo ao/paciente por nivel de atencin Con falla cardiaca congestiva Sin falla cardiaca congestiv a

Nivel bsico de cuidados Costo promedio 51.4 46.4

Nivel intermedio de cuidados (NIC) H. Regional de Soata H. Regional de Moniquir Promedio ponderado NIC Nivel de cuidados complejo Clnica Shaio 7,980.9 3,651.5 237.9 275.0 259.3 188.0 188.0

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11. Utilizacin de servicios de salud por nivel de atencin

a. Estimaciones basadas en las opiniones de expertos a travs del ejercicio de consenso (Delphi) b. Ver APENDICE 3 por lista detallada de participantes c. Consideraciones iniciales revisadas y discutidas i. Sistemas de financiamiento y coberturas de afiliacin, urbano/rural ii. Comportamiento de demanda por cuidados de salud por parte de los pacientes Chagsicos iii. Dotacin, acceso y organizacin de la oferta de salud (geogrficamente y rural/urbano) iv. Gravedad de la cardiopata (ejemplo con FCC o sin FCC) d. Herramientas utilizadas: i. Flujo de pacientes y sistema de remisin/ referencia o derivacin (ver ejemplo en APENDICE 4) 12. Resultados de utilizacin de servicios

a. Pie 3: Conducta de demanda de atencin de salud a los primeros sntomas

Health seek behaviour at first symptoms of chronic condition (consensus)


22% 5%

54% 19%

Basic care
Especialised care

Intermediate care
Do not demand

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b. Pie 4: Derivacin/remisin de pacientes desde cuidados bsicos

Porcentage of patients referred from Basic Care (consensus)


26%

11%

63%

To Intermidiate care To Especialised care Remain there for treatment

c. Pie 5: Derivacin de pacientes desde cuidados intermedios

Porcentage of patients referred from Intermediate Care (consensus)


15% 12%

73%

To Basic care To Especialise care Remain there for treatment

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d. Pie 6: Derivacin de pacientes desde cuidados complejos


Porcentage of patients referred from Specialised Care (consensus)
17%

62%

21%

To Intermidiate care To Basic care Remain there for treatment

Para estimar en qu nivel de atencin estaban siendo tratados los pacientes, se usaron estimaciones de referencia y contra referencia en un rbol de decisiones. As, al final todos los pacientes son asignados a un nivel principal de tratamiento (ver Figura 1.)

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Figura 1: Representacin global de la conducta de bsqueda de atencin usando mtodo de anlisis de decisin

Do not demand
0.220

0; P = 0.220 Remain there (BC)


0.260

0; P = 0.140 Remain there (IC)


0.730

0; P = 0.248 0; P = 0.041 Remain there (SC)


0.620

Referred to Basic care Referred to Intermidiate care


0.630 0.120

Basic Care
0.540

0; P = 0.032 0; P = 0.011 0; P = 0.009 0; P = 0.037 0; P = 0.012 0; P = 0.010 0; P = 0.139 0; P = 0.023

Refererd to Specialised care


0.150

Referred to Basic Care


0.210

Reffered to Intermidiate care


0.170

Demand of healthcare for Chronic Chagas Disease in Colombia

Remain there (SC)


0.620

Referred to Specialised care


0.110

Referred to Basic Care


0.210

Reffered to Intermidiate care


0.170

Remain there (IC)


0.730

Referred to Basic care Intermidiate Care


0.190 0.120

Remain there (SC)


0.620

0; P = 0.018 0; P = 0.006 0; P = 0.005 0; P = 0.031 0; P = 0.011 0; P = 0.009

Refererd to Specialised care


0.150

Referred to Basic Care


0.210

Reffered to Intermidiate care


0.170

Remain there (SC)


0.620

Specialised Care
0.050

Referred to Basic Care


0.210

Reffered to Intermidiate care


0.170

e.

Del rbol anterior se puede concluir (sumando los nodos que terminan en el mismo nivel de cuidados) que del 100% de los pacientes chagsicos crnicos, estos reciben atencin en los diferentes niveles en los porcentajes que se sealan a continuacin: i. ii. iii. iv. Cuidados bsicos Cuidados intermedios Cuidados especializados 12% No demanda atencin 24% 42% 22%

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f.

El paso siguiente fue separar los pacientes crnicos que acceden a cada nivel de atencin, entre paciente con falla cardiaca congestiva (CHF) y sin falla cardiaca congestiva (NCHF). Los resultados se muestran en los siguientes grficos (pies).

Cardiomiopathy Type in Basic care, (only those who seek healthcare)


CONSENSUS 20%

Cardiomiopathy Type in Intermidiate care (only those who seek healthcare) CONSENSUS 15%

80%

85%

With Congestive Heart Failure Without Congestive Heart Failure

With Congestive Heart Failure


Without Congestive Heart Failure

Cardiomiopathy Type in Especialised care (only those who seek healthcare)


CONSENSUS 10%

90%

With Congestive Heart Failure


Without Congestive Heart Failure

Finalmente la informacin de utilizacin, en conjunto con la informacin de costos anuales por paciente y la estimacin de la duracin de la condicin, fueron usados como parmetros de entrada en el modelo de costo-efectividad de prevencin de Chagas.

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13. Evaluacin conjunta de costos e impacto de las intervenciones de control (introduccin) a. La relacin entre actividades de control de vectores y la prevencin de infecciones en pacientes es compleja debido a: i. La temporalidad de los eventos (una infeccin prevenida hoy implica un ahorro en el futuro) ii. La prevencin de una infeccin depende de varios factores como: prevalencia triatomnica de la localidad, prevalencia de Chagas en la poblacin, efectividad de la fumigacin, frecuencia de la fumigacin, etc. b. El modelaje resulta una herramienta eficiente que permite simular relaciones complejas donde interactan muchos parmetros c. As, el siguiente paso fue construir un modelo matemtico que permite determinar el costo por DALY prevenida a nivel de casero/localidad. De esta manera los datos de costos y utilizacin fueron parmetros de entrada junto a otros parmetros, demogrficos, epidemiolgicos y de efectividad (DALYS).lo cual es la materia del prximo tema

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APENDICE 1: Costo por casa fumigada, (ejemplo usando Moniquir)


Cost per Spraying (1822 houses, Moniquir) Department of Boyaca - COLOMBIA
costo estimado control ao 2004 Indicar veredas /localidades visitadas
COSTOS DIRECTOS unidad de medida No de dias cantidad costo unitario/dia total Perfil de costos

Mano de obra directa


AUXILIAR sueldo bruto viaticos pernoctados sueldo promotora CONDUCTOR sueldo bruto viaticos pernoctados TECNICO (IEC previo a actividades) sueldo bruto (IEC) viaticos TECNICO (CAPACITACION) sueldo bruto (IEC) viaticos persona/dia viajes persona persona viajes veredas viajes dia/persona viajes litros unidades unidades unidades 61 61 61 61 61 31 31 2 2 183 5 5 5 5 5 1 1 1 0.5 0.5 1 1 33,862 23,867 33,862 31,584 23,867 44,229 35,800 44,229 35,800 440,000 1,494 1,535 462 10,328,019 7,279,435 2,065,582 1,926,652 1,455,887 685,547 554,900 88,458 71,600 80,520,000 455,567 468,105 140,769 7.9% 5.6% 1.6% 1.5% 1.1% 0.5% 0.4% 0.1% 0.1% 61.9% 0.4% 0.4% 0.1%

Materiales
insecticida uniformes depreciacion bomba mantencion bomba 61 61 61

Otras actividades previas al rociamiento


Jornadas de reordenamiento de la vivienda AUXILIAR sueldo bruto persona/dia viaticos pernoctados viajes sueldo promotora persona TECNICO sueldo bruto veredas viaticos viajes CONDUCTOR sueldo bruto persona viaticos pernoctados viajes Analisis Epidemiologico sueldo bruto profesional especializado persona viaticos viajes Supervision y control (rociamiento) sueldo bruto profesional especializado persona viaticos viajes CONDUCTOR sueldo bruto persona viaticos pernoctados viajes Evaluacin rociamiento (post) AUXILIAR sueldo bruto persona/dia viaticos pernoctados viajes sueldo promotora persona TECNICO sueldo bruto veredas viaticos viajes CONDUCTOR sueldo bruto persona viaticos pernoctados viajes Transporte combustible rociamiento galones combustible por otras actividades mantencion vehiculos depreciacion vehiculos TOTAL GASTOS DIRECTOS COSTOS INDIRECTOS/ Overheads Gestin sueldo bruto profesional especializado viaticos Divulgacion programa control TECNICO sueldo bruto viaticos transporte por actividades indirectas combustible mantencion depreciacion VEHICULO seguro e impuestos vehiculo TOTAL GASTOS INDIRECTOS TOTAL GENERAL

61 61 61 61 61 61 61

2 2 1 1 1 1 1 1 1

33,862 23,867 33,862 44,229 35,800 31,584 23,867 95,904 47,733 95,904 47,733 31,584 23,867

4,113,148 2,911,774 2,065,582 2,697,958 2,183,800 1,926,652 1,455,887 95,904 47,733 95,904 47,733 63,169 47,734

3.2% 2.2% 1.6% 2.1% 1.7% 1.5% 1.1% 0.1% 0.0% 0.1% 0.0% 0.0% 0.0%

2 2 2 2

1 1 1 1

10 10 10 10 10 10 10

1 1 1 1 1 1 1 12.6125 14.680123

33,862 23,867 33,862 44,229 35,800 31,584 23,867 4,875 4,875 237 15,275

338,624 238,670 338,620 442,288 358,000 315,845 238,670 61,486 71,566 17,538 2,314,198 128,529,002

0.3% 0.2% 0.3% 0.3% 0.3% 0.2% 0.2% 0.0% 0.1% 0.0% 1.8% 98.8%

151.5 151.5

persona viajes

0.5 0.5

95,904 47,733

47,952 23,867

0.0% 0.0%

dias viajes galones vehiculos vehiculos dia

8 8 8 8 8 159.5

1 1 0.2067623

44,229 35,800 4,875 237 15,275 4,493

353,831 286,400 8,064 1,896 122,202 716,658 1,560,868 130,089,871

0.3% 0.2% 0.0% 0.0% 0.1% 0.6% 1.2% 100.0%

Total number of houses Cost per house in Colombian $ Cost in dolars Colombian pesos/American US$

1822 71,399.49 29.38 2430

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Regional Hospital of Soata Department of Boyaca, Colombia

Average cost per patient with Congestive Heart Failure


Based on the pattern of care observed (11 patients) In Colombian pesos of 2004 Unit Cost Total 14,300.00 20,600.00 23,500.00 80,594.80 18,725.40 27,753.50 127,073.70

Number

% 5.43% 1.26% 1.87% 8.56%

Outpatients Appointments
General Practitioner Specialist Emergency Sub total appointments 5.64 0.91 1.18

Diagnostic tests
Electrocardiogram Hematology (includes hemoglobina concentra Quimica sanguineas (includes glicemia, coles Orina (includes albumina) Chagas test Rx thorax Coprologico Prueba confirmatoria de Chagas enviada a IN Nitrogeno ureico Lquido pleural Gram, tincion y lectura Baciloscopia Sub total diagnostic tests 2.73 2.27 3.36 1.82 0.73 1.55 0.09 0.18 0.18 0.09 0.09 0.18 19,500.00 9,900.00 30,500.00 6,400.00 15,000.00 28,700.00 4,000.00 12,000.00 4,700.00 25,900.00 5,200.00 6,400.00 53,176.50 22,492.80 102,571.50 11,635.20 10,905.00 44,341.50 360.00 2,172.00 850.70 2,331.00 468.00 1,158.40 252,462.60 3.58% 1.51% 6.91% 0.78% 0.73% 2.99% 0.02% 0.15% 0.06% 0.16% 0.03% 0.08% 17.00%

Medicines (include all treatments during the disease)


The most frequent prescriptions are: Enalapril, captopril, aspirina, hidroclorotiazida, furosemida, lanitop (B-mtil digoxina), espironolactona, amiodorona, metoprolol, acetaminofen, Omeprazole 414,669.55 Sub total medicines 414,669.55 27.93%

Hospitalisation (include cost per bed-day)


General beds hospitalisation Sub total hospitalisation 6.27 110,100.00 690,627.27 690,627.27 1,484,833.12 2430 611.04 2.57 237.93 46.51% 100%

Total cost per patient


Dolar to the Colombian peso Cost treatment in dolars Average time of treatment (in years) Cost per year of treatment

APENDICE 2a: Costo pacientes Chagsicos con falla cardiaca congestiva (ejemplo)

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APENDICE 2b: Costo pacientes Chagsicos sin falla cardiaca congestiva (ejemplo)

Regional Hospital of Soata Department of Boyaca, Colombia

Average cost per patient without Congestive Heart Failure


Based on the pattern of care observed (5 patients) In Colombian pesos of 2004 Unit Cost Total 14,300.00 20,600.00 23,500.00 148,720.00 20,600.00 18,800.00 188,120.00

Number

% 14.15% 1.96% 1.79% 17.90%

Outpatients Appointments
General Practitioner Especilist Emergency Sub total appointments 10.40 1.00 0.80

Diagnostic tests
Electrocardiogram Hematology (includes hemoglobina conc Quimica sanguineas (includes glicemia, Orina (includes albumina) Chagas test Rx torax Sub total diagnostic tests 2.40 1.40 2.00 1.00 0.60 0.80 19,500.00 9,900.00 30,500.00 6,400.00 15,000.00 28,700.00 46,800.00 13,860.00 61,000.00 6,400.00 9,000.00 22,960.00 160,020.00 4.45% 1.32% 5.81% 0.61% 0.86% 2.19% 15.23%

Medicines (include all treatments during the disease)


The most frequent prescriptions are: aspirina, captopril, enalapril, hidroclorotiazida, acetaminofen, amiodorona, propanol, metoprolol, metoprolol y omeprazol Sub total medicines 438,276.40 41.71%

Hospitalisation (include cost per bed-day)


General beds hospitalisation Sub total hospitalisation 2.40 110,100.00 264,240.00 264,240.00 1,050,656.40 2430 432.37 2.30 187.99 25.15% 100%

Total cost per patient


Dolar to the Colombian peso Cost treatment in dolars Average time of treatment (in years) Cost per year of treatment

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El uso de Sistemas de Informacin Geografica y Sensores Remotos (SR) en Salud Pblica


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APENDICE 3: Participantes en el panel de expertos


Utilizacin de servicios de Salud en Colombia Paciente Chagsico con patologa crnica Universidad de Los Andes, Bogot 24 de Agosto 2004

Panel de Expertos Group 1 Victor Manuel Angulo Jhon Jairo Ayala Victor Mauricio Herrera Silvestre Granados Department Santander Boyac Santander Boyac Institution CINTROP Bucaramanga Hospital Regional de Guateque Grupo cardiologia preventiva UNAB Instituto de Salud de Boyac Experience Medical doctor and researcher in vector control, director of CINTROP Medical doctor Medical doctor and researcher in Chagas disease epidemiology Departmental Public Health Deputy-Manager and previous experience as Medical doctor in Boyac

Group 2 Luz Ximena Martinez Beda Patricia Zalazar Marco Jose Quintero Santander Santander Boyac Universidad Autonoma de Bucaramanga (Preventive Cardiology Group) Servicio Card. Funda. Cardiovascular (Hospital) Fundacin cardiovascular de Colombia ESE HSSRP San Jos de Par Medical doctor, epidemiologist and nutritionist. Coordinator of the preventive cardiac group in the UIS Cost Centre Engineer in the Cardiovascular Clinic of Santander Medical doctor (general) National ETV (vector transmitted diseases) programme and researcher in parasitology Medical doctor

Santiago Nicholls Yoseth Ariza Group 3 Ignacio Malabet Yaneth Zipa John Florez Moreno

Bogota Arauca

Instituto Nacional de Salud CET. HSSRP La Esmeralda

Bogota Boyac Boyac

Fundacin clnica Shaio Instituto de Salud de Boyac ESE Regional de Moniquir

Medical doctor Departmental E.T.V. Coordinator in Boyaca Medical doctor (general)

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APPENDICE 4: Conducta de demanda de atencin de salud a los primeros sntomas (ejemplo)


DIAGRAMA II Flujograma o ruta de pacientes chagsicos a travs de la red de servicios de salud. Marcar con lnea continua y lpiz rojo la ruta que el promedio de pacientes chagsicos seguira cuando demandan atencin de salud por la patologa crnica. Marque con otro color otras flechas que estime que tambin son posibles en la dinmica de atencin de estos pacientes.

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Morbilidad de la enfermedad de Chagas en fase crnica en Colombia y caractersticas electrocardiogrficas de la cardiopata chagsica

Angulo VM*, Guhl F**, Restrepo M***, Rosas F**, Tarazona Z*, Montoya R**** *Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales CINTROP Universidad Industrial de Santander- Fundacin Cardiovascular del Oriente Colombiano. Bucaramanga. **Centro de Investigaciones en Microbiologa y Parasitologa Tropical Universidad de Los Andes-Clnica Shaio. Bogot ***Instituto Colombiano de Medicina Tropical-Clnica Cardiovascular Santa Maria de Medelln ****Ministerio de Salud Repblica de Colombia. Bogot

La enfermedad de Chagas permanece como una causa importante de cardiopata en Amrica Latina generando discapacidad y reduccin de la expectativa de vida en los pobladores de las zonas rurales y urbanas. A pesar de la amplia distribucin de la transmisin en diferentes pases de Amrica Latina conocidos desde la mitad del siglo veinte y las estimaciones sobre un gran nmero de infectados y sobre la carga social y elevados costos en el tratamiento, son pocos los estudios en Colombia que precisen en reas de transmisin activa que poblacin est infectada y cual es la asociacin de la infeccin por T. cruzi con la presencia de cardiopata, en estudios de casos y controles.

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En Colombia se estima que aproximadamente 1 milln de individuos se encuentra infectada con el T. cruzi, pero la prevalencia de las alteraciones

electrocardiogrficas y la evolucin de la enfermedad en su fase crnica, no es bien conocida, pocos estudios sobre poblacin no seleccionada estn disponibles.

Algunos de estos estudios muestran altas tasas de infeccin en habitantes de zonas de transmisin con bajas tasas de prevalencia de alteraciones

electrocardiogrficas sin estudiar poblaciones no infectadas y de esta manera evaluar el grado de morbilidad asociado a la infeccin.

Con este propsito los tres nodos que participaron en el estudio nacional sobre la situacin epidemiolgica de la enfermedad de Chagas en el pas, con la iniciativa y el apoyo econmico del Ministerio de Salud, realiz un estudio clnico y

electrocardiogrfico multicntrico, en poblacin rural de 3 zonas de transmisin vectorial activa de la infeccin por T. cruzi.

Con un diseo de estudio caso control, se evaluaron un total de 1170 individuos en las tres zonas as: 411 indgenas, 150 infectados y 261 no infectados de 16 comunidades de la Sierra Nevada de Santa Marta, departamento del Magdalena, por el ICMT de Medelln; 405 campesinos, 205 infectados y 200 no infectados de 6 municipios del sur de Boyac, por el CIMPAT - U. de Andes y 354 campesinos, 175 infectados y 179 no infectados de 4 municipios de Santander, por el CINTROP - UIS.

En cada zona se hizo una encuesta serolgica con 2 pruebas (ELISA e IFI); los individuos reactivos en las 2 pruebas se compararon con individuos

seronegativos, ambos grupos fueron sometidos a una valoracin clnica, la cual consisti en la aplicacin de un protocolo que permiti obtener informacin sobre antecedentes personales, examen fsico y electrocardiograma de 12 derivaciones con equipos convencionales.

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En las poblaciones de Boyac y la Sierra nevada de Santa Marta los signos y sntomas clnicos asociados fueron el presncope (OR 2.76 IC 1.53-4.97) sncope (OR 3.35 IC 1.83-6.03) Disnea Paroxstica (OR 2.96 IC 1.57-5.59) y la sensacin de palpitaciones (OR 2.51 IC 1.50-4.20) en Santander la disnea paroxstica, las palpitaciones, el edema de MIIs y el soplo sistlico se asociaron al estado de infeccin pero la fortaleza de la asociacin no fue significativa.

En todas las poblaciones estudiadas Se encontr una alta prevalencia de alteraciones electrocardiogrficas compatibles con compromiso cardiaco, el anlisis muestra una asociacin significativa de estos hallazgos con el estado infeccin por T. cruzi. (Tabla 1)

Los trastornos de la conduccin ventricular, como el bloqueo completo de la rama derecha, el hemibloqueo antero superior izquierdo y los trastornos inespecficos de la repolarizacin fueron los ms significativos en concordancia con otros estudios similares realizados en Amrica Latina. (Tabla 2)

Luego del anlisis ajustado por grupos de edad y la presencia de otros factores de confusin para alteraciones en el ECG como la hipertensin arterial, Diabetes mellitus, hipercolesterolemia, ingesta de alcohol y consumo de tabaco, la asociacin entre las anormalidades del ECG y la infeccin por T. cruzi persiste.

Los anteriores resultados nos muestran que en reas rurales de zonas de transmisin de la infeccin por T. cruzi, existen altas tasas de prevalencia de alteraciones electrocardiogrficas, asociadas significativamente con el estado de infeccin, en comunidades marginadas con pocas posibilidades de acceso a los niveles de atencin en el sistema de salud actual.

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Se hace necesario aumentar los esfuerzos en las intervenciones de control para prevenir el contacto con triatominos y el riesgo de infeccin que conlleva a la disminucin de la morbilidad por esta causa en las extensas zonas endmicas de Colombia, adems es imperativo, la implementacin de un programa de atencin al infectado bien estructurado dentro del sistema de seguridad social, que

garantice el apoyo integral del paciente, para modificar su evolucin, mejorar la calidad y la expectativa de vida.

Tabla 1.

PREVALENCIA GLOBAL DE ALTERACIONES ECG Departamentos BOYAC SANTANDER SEROPOSITIVOS 47,80% 34,29% GRUPO CONTROL 32,50% 20,34% 18,40% VALOR P 0,0016 0,0033 0,034 OR 2,78(1,67-4,62) 1,82(1,12-2,95) 1,9(1,27-2,85)

SIERRA NVDA SANTA MTA 27,30%

Tabla 2. FRECUENCIA DE ANORMALIDADES ESPECFICAS DEL ECG


Boyac Alteraciones EKG ANORMAL BCRD HASI Trast.repolarizacin 22,40% 12,50% POS 47,80% 14,10% NEG 32,50% 7,00% OR Santander POS NEG 14.68% 1,12% 2,82% 2,82% OR Sierra Nevada POS NEG 16,90% 2,70% 4,20% 0,80% 0R 1,86 2,59 1,98 6,34

1,29 34.28% 2,19 6,28% 9,71% 2,03 6,28%

2,78 27,30% 5.87 6,70% 3,7 8,00%

2,30 4,70%

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Bibliografa

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Modernizacin y fortalecimiento del subsistema de informacin para la vigilancia de eventos de inters en Salud pblica SIVIGILA

Oscar Eduardo Pacheco Garca


Coordinador Vigilancia y Control Enfermedades Transmisibles, Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica, INSTITUTO NACIONAL DE SALUD.

Resumen.
Para el fortalecimiento de la vigilancia en salud publica en el componente de Enfermedades Transmisibles, se pretende desarrollar y mantener por el INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, en el marco de los lineamientos del Ministerio de la Proteccin Social, un subsistema de informacin que apoye la gestin de la vigilancia de la salud pblica departamental y municipal, garantizando la conectividad en los diferentes niveles institucionales y promoviendo la utilizacin de la informacin en la toma de decisiones, planificacin y control de procesos en salud publica.

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Las necesidades de informacin para el nivel nacional son cada vez de mayor especificidad, por lo que se plantea el objetivo de trascender de la notificacin semanal colectiva actualmente existente para los eventos de inters nacional, entre otros los de origen parasitario: Malaria y Leishmaniasis, a la notificacin semanal con carcter individual, partiendo de una estrategia de caracterizacin de la fuente primaria del dato (unidad primaria generadora del dato. UPGD.) y la estandarizacin a los contenidos de los instrumentos de recoleccin, logrando un esquema uniforme para el procesamiento y anlisis de la informacin (fichas nicas de notificacin a nivel nacional)

El subsistema de informacin para la vigilancia de enfermedades transmisibles presenta en este concepto, dos componentes fortalecidos: una estrategia para la notificacin peridica individual (semanal) de los diferentes eventos, que ofrece la posibilidad de realizar el anlisis de la situacin de salud y sus tendencias y la evaluacin de las actividades de intervencin y un componente para la notificacin inmediata individual, que permite la respuesta rpida en situaciones agudas, el cual proporciona un anlisis a las condiciones puntuales en el tiempo ms corto posible y mantiene el conocimiento a nivel nacional e internacional, ofreciendo alternativas para la toma de decisiones oportunas.

Se presenta el modelo terico actual y la visin del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica a partir del cual, se realiza el diagnstico y evaluacin al sistema existente y se presenta el proyecto de fortalecimiento y modernizacin del subsistema de informacin para la vigilancia en el componente de enfermedades transmisibles, su evolucin, logros y resultados, con el objeto de realizar una notificacin adecuada ante la ocurrencia nacional de eventos de inters en salud pblica.

1. Introduccin
La vigilancia en salud pblica, definida como el proceso de monitoreo crtico, sistemtico y constante de los eventos en salud, solo cobra sentido si permite

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orientar las acciones necesarias para la toma de decisiones saludables. En este orden de ideas el Instituto Nacional de Salud como responsable operativo de la vigilancia y el control de las enfermedades de inters en salud pblica; realiza una serie de cambios a su interior, a fin de considerar las totalidades y las interrelaciones del sistema.

En el marco del proyecto de decreto Por el cual se crea y reglamenta el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica (SIVIGILA) en la repblica de Colombia, norma que se encuentra actualmente en estudio y deliberacin por las autoridades sanitarias competentes, se define el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica (SIVIGILA), como el conjunto de usuarios, normas, procedimientos, recursos (financieros y tcnicos) y talento humano, organizados para la recopilacin, anlisis, interpretacin, actualizacin, divulgacin y evaluacin sistemtica y oportuna de la informacin sobre eventos en salud para la orientacin de la accin

El objeto del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica de acuerdo a la definicin contenida en el mismo documento, es propender por la proteccin de la salud individual y comunitaria, proveyendo de forma sistemtica y oportuna la informacin sobre la dinmica de los eventos que afecten o puedan afectar la salud de la poblacin, con el propsito de orientar las polticas en salud pblica, la planificacin de las acciones, optimizar el seguimiento de las mismas, as como la toma de decisiones para la prevencin y control de enfermedades y factores de riesgo en salud, logrando eficiencia en el gasto.

El desarrollo de la estrategia informacin para la accin, exige a los responsables una evaluacin permanente para asegurar el cumplimiento de los objetivos propuestos, es as como desde esta perspectiva, se hace necesario reconocer con un espritu crtico constructivo, las limitaciones en la calidad de los procesos de informacin existentes y en la profundidad del anlisis condicionado a su vez por las caractersticas de la informacin que es empleada como su insumo bsico.

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El problema fundamental que ha caracterizado la vigilancia de la salud pblica y el sistema de informacin en salud es precisamente el escaso desarrollo alcanzado en los niveles locales en donde se deben tomar decisiones y generar respuestas sociales efectivas segn los problemas y situaciones. La ausencia de criterios definidos para la caracterizacin y seleccin de las Unidades Primarias Generadoras de Datos en la gran mayora de los municipios del pas, desdibuja su preocupacin permanente en reflejar indicadores de oportunidad y cobertura que no soportan un anlisis profundo de la realidad. La cobertura del sistema de vigilancia y la oportunidad de la informacin es deficiente. La comunicacin y transferencia de datos es lenta. La calidad de la informacin es cuestionable y el subregistro enorme en razn incluso al desconocimiento que los profesionales de salud tienen de los eventos a notificar y sus protocolos. Se mal utiliza el escaso pero siempre presente recurso tecnolgico en informtica y el desarrollo de las herramientas no ha sido uniforme ni accesible a todos los actores responsables de la Vigilancia. La informacin disponible se reduce por SIVIGILA a las variables Semana, Ao, Departamento, Evento, Municipio de Procedencia, Grupo de Edad y Clasificacin del Caso, lo que limita gravemente el anlisis prudente y objetivo en tiempo, lugar y persona de mayor profundidad.

Se manejan en el Pas diversos modelos de fichas para la captura y posterior procesamiento de los datos de vigilancia de los eventos de inters en salud pblica. Desde el nivel nacional y a lo largo de los aos, se han construido instrumentos que con acierto en el inters epidemiolgico han permitido complementar los datos aportados por la notificacin primaria en el SIVIGILA. A su vez, estos instrumentos han sido modificados por los niveles departamentales para ajustarlos a sus necesidades territoriales y algunos de ellos construidos en su totalidad por los niveles locales. El resultado final es una coleccin innumerable de formas, algunas de ellas complejas, que se convierten en equivalentes a las historias clnicas asistenciales, distando en sus contenidos del objeto para el cual fueron creadas.

La situacin anteriormente descrita, ha generado en el territorio nacional en oposicin a los deseos de sus autores, un mayor grado de confusin durante la

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seleccin y diligenciamiento de los instrumentos por los responsables de la notificacin. La informacin contenida en las fichas del actual sistema no fluye simultneamente con la notificacin semanal y en un alto porcentaje no es procesada, perdindose valiosa informacin a diversos niveles. Los entes territoriales no tienen definidos procesos de sistematizacin de la informacin recogida en estas fuentes y solo un pequeo porcentaje de las fichas son remitidas al Instituto Nacional de Salud, en donde la sistematizacin se dificulta por la diversidad de contenidos y variables para un mismo evento y en razn a las modificaciones impresas en los diferentes entes territoriales.

Este pensamiento y reflexin induce una prctica distinta que se propone por el nivel nacional para su ejecucin de manera concertada con departamentos y distritos, en aras a desarrollar la capacidad de generar informacin oportuna en el mbito local permitiendo un mayor nivel de profundidad en el anlisis y conocimiento de los eventos de inters en salud pblica, que permita orientar los programas de control nacional. Con estos antecedentes se hace necesario definir un proyecto de Fortalecimiento y modernizacin para el subsistema de informacin de la Vigilancia de eventos de inters en salud pblica para el pas.

2. Objetivo general
Facilitar LA GENERACION DE DATOS e intercambio de informacin entre las unidades generadoras del dato (UPGD), los Entes Territoriales Municipales y Departamentales, y el Instituto Nacional de Salud (INS), sobre el reporte de eventos de inters en salud pblica para su continua vigilancia y control a fin de satisfacer las necesidades de Informacin del SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA

3. Objetivos especficos
1.- Caracterizar y valorar las Unidades Primarias de Datos en cuanto a su estructura fsica y de servicios.

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2.- Ampliar el nmero de variables a notificar que contiene el actual sistema de vigilancia. 3.- Estandarizar los protocolos y fichas de reporte de eventos para involucrarlas dentro del Sistema de Vigilancia. 4.- Disear aplicaciones informticas que faciliten la captura, transmisin, consolidacin y retroalimentacin de informacin sobre reportes de eventos de inters en salud pblica. 5.- Evaluar y adecuar la red informtica del INS para la recepcin electrnica de informacin para usuarios sobre y por fuera de Internet. 6.- Elaborar los informes epidemiolgicos por evento de inters en salud publica

Metodologa de trabajo
El fortalecimiento y modernizacin del sistema de Vigilancia en salud Pblica, que permita el logro de los objetivos originalmente planteados, exige de un plan estratgico de implementacin progresiva, que involucra desde sus fases ms primarias la recoleccin del dato, hasta los elementos ms tcnicos para su anlisis y divulgacin.

4. Caracterizacin nacional de U.P.G.D.


Se hace necesario inicialmente redefinir y caracterizar las unidades que son fuente primaria del dato, haciendo una evaluacin prudente de su estructura organizacional, recurso humano y tecnolgico y condiciones de comunicacin, en bsqueda de obtener coberturas adecuadas que garanticen la representatividad del sistema, construyendo indicadores confiables de concentracin. El Instituto Nacional de Salud, desarroll con el apoyo de los entes territoriales, el levantamiento de la informacin mediante encuesta para la Caracterizacin de las Unidades Primarias Generadoras de Datos en todo el pas.

La encuesta dinamiza el proceso para el establecimiento de la red nacional de vigilancia de enfermedades transmisibles y de fuente comn, mediante la adopcin de criterios de seleccin, que con fundamento en la ubicacin geogrfica de la

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UPGD, poblacin, altura sobre el nivel del mar, incidencia de eventos de inters en salud pblica para la regin, produccin, tipo de servicios de salud prestados por la entidad y capacidad tecnolgica, entre otros, permite definir la probabilidad y nmero de casos de los eventos de inters en salud pblica con los que se entrar en contacto en una periodicidad anual, de la misma manera se establece su capacidad para transferir datos en los formatos establecidos. El volumen encontrado, en el marco de la importancia relativa del evento con el cual se tiene probabilidad de contacto para su notificacin, define prioridades en la seleccin objetiva de las Unidades Primarias Generadoras de Datos en el pas. Con esta base, se pretende establecer como un anexo de inters para la salud pblica, las variables significativas del instrumento en el formulario de inscripcin de los prestadores de servicios de salud, durante el registro establecido en la normatividad vigente para su habilitacin. De esta forma se dinamiza el proceso de seleccin de las UPGD del sector salud, que deben hacer parte de la red nacional de notificacin y se tiene conocimiento inmediato de las novedades que las afectan como el cierre de servicios o de la entidad misma.

El levantamiento de la informacin para la caracterizacin de las U.P.G.D se entiende como un proceso continuo; sin embargo en una primera fase, la unidad territorial aplic mediante encuesta dirigida el instrumento a las UNIDADES PRIMARIAS GENERADORAS DE DATOS que hacen parte del sistema y progresivamente incrementar su cobertura a las entidades inscritas en el registro nico de prestadores de servicios de salud -RUPSS. En una segunda fase el instrumento podr ser auto diligenciado por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y Profesionales Independientes previamente inscritos en el RUPSS, accediendo directamente a la pgina WEB del Instituto Nacional de Salud.

El propsito final de esta fase de caracterizacin, es el levantamiento de una base de datos nacional y la seleccin objetiva de las U.P.G.D. que constituya la plataforma de base del sistema de vigilancia. Son responsabilidades primarias de estas Unidades:

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Difundir y aplicar los protocolos nacionales de Vigilancia en Salud Pblica. Identificar el caso probable. Recolectar las variables mnimas en relacin con el caso. Transferir los datos bsicos al municipio en los plazos y formatos definidos y de ser el caso, realizar notificacin negativa en ausencia de eventos a notificar en los mismos plazos y formatos. Solicitar las pruebas de laboratorio requeridas para el diagnstico del caso. Analizar la informacin clnica y epidemiolgica obtenida en la interaccin con el paciente, en funcin de orientar la intervencin sobre el individuo tanto desde la perspectiva teraputica, como en lo referido a la prevencin primaria. Participar en la adaptacin de las propuestas de control y prevencin planteadas para los eventos que as lo requieren, de acuerdo con las posibilidades institucionales de intervencin. Disear los mecanismos de informacin de la poblacin usuaria, sobre la situacin de los eventos y las estrategias control y prevencin de su competencia. Informar a la poblacin usuaria sobre la situacin de los eventos y las medidas individuales de control y prevencin, en los casos en que sea necesario.

La notificacin es entendida como el procedimiento mediante el cual diferentes actores comunican oficialmente, la presencia o ausencia de los eventos definidos como de inters en salud pblica y para los que se tiene establecida la obligatoriedad en su reporte. Se convierte entonces la notificacin y la red de entidades que notifican, en la columna vertebral como fuente de informacin del sistema.

Durante 2005, se caracterizaron el 80.02 % (3862) de las UPGD en el territorio nacional, tomando como lnea base un total de 4826 UPGD activas en el sistema, consideradas como meta en el estudio para semana 52 de 2004; sin embargo para la semana 52 de 2005 se notificaban activas en SIVIGILA un total de 5589 UPGD,

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evidenciando un incremento del 15.8% entre el 2004 y 2005 en la red nacional de vigilancia, representado en setecientos sesenta y tres (763) unidades primarias generadoras de datos adicionales, por lo que el porcentaje de caracterizacin as entendido solo alcanz el 69.1% del total nacional.

El incremento puede obedecer a la influencia desarrollada por el Instituto Nacional de Salud durante las asistencias tcnicas realizadas a los entes territoriales durante 2005 para el establecimiento de criterios de seleccin objetiva de las UPGD como parte de este estudio.

Se excluyen de los resultados y anlisis, los departamentos de Sucre y Meta, quienes a la fecha de realizacin de este informe, a pesar de compromisos adquiridos y suscritos mediante acta protocolaria con los responsables de la vigilancia y los secretarios de salud, no han entregado resultados departamentales de caracterizacin de UPGD a la nacin.

A pesar que el distrito de Bogot y el departamento de Cundinamarca, caracterizaron para el sistema sus unidades primarias generadoras de datos, lo hicieron solo de manera parcial, reportando Cundinamarca a la nacin la caracterizacin de los municipios de Soacha y Fusagasuga como pilotos y en el distrito capital se caracteriz un nmero de UPGD no representativas del universo deseado, por lo que de la misma manera estos departamentos y distritos deben considerarse excluidos a los resultados del estudio.

Se hace importante el levantamiento de la informacin completa por los departamentos de Sucre, Meta, Cundinamarca y el distrito de Bogot, para el establecimiento de criterios objetivos de seleccin de sus UPGD como parte de la red nacional de vigilancia, en el entendimiento que sus caractersticas territoriales y especificidad en la notificacin de eventos de inters en salud pblica obliga a la construccin de parmetros propios para la construccin adecuada de la red, lo

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cual deber realizarse mediante estudios descriptivos adicionales durante 2006, realizados por los responsables de la vigilancia de cada ente territorial.

Grfico No. 1
Grfico No. 1 NUMERO DE UPGD, DEPARTAMENTOS DE COLOMBIA, 2005 Fuente: Instituto Nacional de Salud, SIVIGILA Semana 52 de 2005
UPGD
VICHADA SAN ANDRS AMAZONAS GUAINA ARAUCA GUAVIARE CHOC VAUPS SANTA MARTA PUTUMAYO RISARALDA CASANARE QUINDIO HUILA LA GUAJIRA MAGDALENA CESAR NORTE DE SANTANDER SUCRE BARRANQUILLA ATLNTICO CARTAGENA META BOLVAR CAUCA BOYAC CRDOBA TOLIMA CAQUET CALDAS VALLE SANTANDER ANTIOQUIA NARIO CUNDINAMARCA BOGOT D.C.

9 12 20 21 23 24 31 49 63 64 72 72 77 80 81 85 88 89 106 110 115 136 145 161 184 197 199 202 216 266 331 370 386 393 512 600 0 100 200 300 400 500 600 700

Durante 2005, se registraron un total de 5589 Unidades Primarias Generadoras de Datos U.P.G.D.- reportando al sistema.

El Grfico No. 1 refleja la distribucin en nmero de UPGD registradas por los departamentos a semana 52 de 2005; la representatividad de Bogot y Cundinamarca en el dominio de la red primaria generadora nacional en el sistema disminuy al 19.1 % contra el 22 % que fuera reflejado en 2004, pero continua alto, a pesar que no se encuentra caracterizado.

Sumado a los departamentos de Nario y Antioquia, el distrito de Bogot y el departamento de Cundinamarca alcanzan una tercera parte (32.5%) de la

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representacin en nmero de las UPGD en el territorio nacional. Santander y Valle muestran una evolucin favorable en la construccin de su red de vigilancia, incrementando en nmero sus unidades primarias generadoras de datos.

Por su parte, cuando observamos la cobertura de las UPGD con referencia al nmero de habitantes; el pas entre 2004 y 2005 mejor la cobertura promedio desde diez mil (10.000) habitantes por cada UPGD en 2004 hasta ocho mil veinticinco habitantes (8.025) habitantes por cada UPGD en 2005, registrando un incremento durante el ltimo ao equivalente al 24,6% en la cobertura nacional; al interior de los departamentos sin embargo se mantienen marcadas variaciones, Vaups mantiene su cobertura para seiscientos veintitrs (623) habitantes por cada unidad primaria en el limite inferior del intervalo y Antioquia registra para este ao catorce mil setecientos veintiocho (14.728) habitantes por UPGD ubicndose en el lmite superior del intervalo. (Grfico No. 2).

Grfico No. 2

Grfico No. 2 NMERO DE UPGD POR HABITANTE, DEPARTAMENTOS DE COLOMBIA 2005 Fuente: Instituto Nacional de Salud,SIVIGILA, 2005
ANTIOQUIA RISARALDA VALLE CHOC BARRANQUIL HUILA ARAUCA CESAR BOGOT MAGDALENA VICHADA ATLNTICO SUCRE PAIS QUINDIO CARTAGENA BOLVAR CAUCA BOYAC CRDOBA SANTA SAN ANDRS TOLIMA LA GUAJIRA PUTUMAYO SANTANDER GUAVIARE META CUNDINAMA NARIO CASANARE CALDAS AMAZONAS CAQUET GUAINA VAUPS

14728 14022 13477 13352 12361 12278 11875 11755 11717 11130 10416 8363 8066 8025 7834 7383 7330 7307 7128 6944 6904 6788 6499 6387 5771 5577 5420 5230 4503 4447 4408 4360 3920 2109 2000 663 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000

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Haciendo una comparacin con los datos de las medidas de dispersin durante 2004 se mejoran los valores de la varianza en la distribucin del nmero de habitantes por UPGD en cada departamento para 2005 a expensas del trabajo realizado por los departamentos del Atlntico, Tolima, Cauca y Valle del Cauca.

Atlntico aumenta su cobertura por habitante desde Cuarenta y tres mil setecientos diecisis (43.716) habitantes en el 2004 a ocho mil trescientos sesenta y tres habitantes (8.363) en 2005, evidenciando una evolucin importante en el desarrollo del proceso de seleccin objetiva de las UPGD en el departamento, es claro en este anlisis la importancia de considerar la densidad poblacional del territorio, mxime en reas donde la poblacin es dispersa como en la regin de la Orinoqua Amazona Colombiana.

El comportamiento de la notificacin obligatoria en trminos de oportunidad de las UPGD por departamento en el pas no super en 2005 el indicador del 90% establecido en la circular 018 de 2004 del MPS, present este ao una leve disminucin desde el 88.80% en 2004 al 88.17% durante 2005. Repiten ao sin alcanzar la meta Choco, La Guajira y Valle. (Grfico No. 3). Distinguen Guaviare y Barranquilla, quienes no haban logrado alcanzar la meta en periodos anteriores.

Choco se mantiene histricamente como el departamento con la ms pobre oportunidad en la notificacin para el pas e influencia negativamente de manera notoria el indicador nacional.

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Grfico No. 3

Grfico No. 3

CUMPLIMIENTO A LA NOTIFICACION POR DEPARTAMENTOS 2004


Fuente : Sivigila Instituto Nacional de Salud.

Suma de PROM CHOC BARRANQUILLA CARTAGENA VAUPS LA GUAJIRA AMAZONAS GUAVIARE PUTUMAYO VALLE CALDAS VICHADA CAUCA ANTIOQUIA NORTE DE SANTANDER META SUCRE CASANARE SANTA MARTA HUILA BOLVAR PAIS CRDOBA BOYAC MAGDALENA RISARALDA GUAINA ATLNTICO CESAR BOGOT D.C. TOLIMA CAQUET NARIO SAN ANDRS QUINDIO ARAUCA CUNDINAMARCA 0.00 10.00
17.31 69.58 75.37 77.66 78.13 78.36 80.22 80.88 81.24 82.86 84.65 84.69 84.96 85.97 87.50 87.74 87.95 87.95 88.08 88.08 88.18 88.80 89.08 89.88 90.24 90.38 90.38 90.65 92.08 92.48 94.27 94.32 94.63 95.83 95.90 95.96 99.48

DEPARTAMENTO

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

90.00

100.00

5. Estandarizacin nacional de la ficha de notificacin.


Definido el esquema que permite seleccionar objetivamente las UPGD que conforman la red de vigilancia, se establece el flujo y contenido mnimo de la informacin, para esto se estandarizan las fichas de notificacin individual de casos, evidenciando que la informacin aportada por el esquema de notificacin peridica colectiva, si bien sirvi al pas en sus antecedentes y consideraciones histricas; a la luz de la evolucin tecnolgica actual y de las necesidades de informacin se hace hoy insuficiente.

Cuando se evalan las fichas existentes para los diferentes eventos, se encuentran en ellas coincidencias en sus dispersos contenidos que permiten la construccin de un documento estndar a fin de facilitar la sistematizacin y procesamiento de la informacin. El Instituto Nacional de Salud, efectu la estandarizacin del documento de forma modular en dos caras, la Cara A

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contiene las variables o datos bsicos que son coincidentes a todos los eventos, la Cara B, contiene a su vez las variables o datos complementarios que son especficas del Evento, desarrollndose una construccin uniforme nacional para los siguientes mdulos:

CARA A:

DATOS BASICOS

(Idntica para todos los Eventos)

1.- Evento e Identificacin General del Notificador. 2.- Identificacin del Paciente. 3.- Datos de la Notificacin. CARA B: DATOS COMPLEMENTARIOS (Especifica del Evento)

4.- Antecedentes Vacnales 5.- Informacin Clnica. 6.- Pruebas de Laboratorio. 7.- Modulo especfico de Evento. 8.- Seguimiento

6.- Captura y transferencia de la informacin.


Las fichas constituyen en su conjunto los datos mnimos y bsicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de vigilancia y control de los eventos de inters en salud pblica, su denominacin, estructura y caractersticas se unifica y estandariza para todas las unidades primarias

generadoras de datos.

Los datos de la fichas de notificacin que las UPGD o las Unidades Notificadoras enven al Instituto Nacional de Salud, deben estar contenidos en archivos planos delimitados por coma, con la estructura y caractersticas en que se encuentran definidos. La transferencia ser electrnica telefnica o va Internet, en algunos casos especiales se definirn centros de captura a fin de dar apoyo a las UPGD con limitaciones tecnolgicas para el procesamiento de datos. Ni las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud, ni las

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entidades administradoras de planes de beneficios ni cualquier otro organismo de administracin, direccin, vigilancia y control, podr modificar, reducir o adicionar los datos, ni la estructura en la cual deben ser presentados en medio magntico, en cuanto a longitud de los campos, tipo de dato, valores que puede adoptar el dato y orden de los mismos. Lo anterior sin perjuicio de que en las bases de datos propias las UPGD y los Entes Territoriales, puedan tener informacin adicional para su propio uso. Los tipos de archivos previstos son los siguientes: Sigla U Descripcin Archivo plano contenedor de datos de caracterizacin de unidades primarias generadoras del dato UPGD. Archivo plano contenedor de datos sobre el talento humano R disponible para la vigilancia y la prestacin de servicios en las unidades primarias generadoras del dato UPGD N Archivo plano contenedor de datos de notificacin individual peridica semanal obligatoria Cara A. Archivo plano contenedor de datos de notificacin colectiva peridica semanal obligatoria (Brotes) Archivo plano contenedor de datos de caras B de los eventos de notificacin individual. Archivo plano de control. 1 1 Longitud 1

D C

1 1

La denominacin de los archivos identifica el tipo de archivo y el cdigo de la UPGD notificadora.

Con este objetivo; se hace necesario el diseo y desarrollo de aplicaciones informticas que garanticen el ingreso, reporte y anlisis de la informacin que alimenta al SIVIGILA.

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Como primer paso, una mnima plataforma tecnolgica para el manejo de informacin es necesaria en cada U.P.G.D. Se pretende desarrollar y mantener un sistema de informacin que apoye la gestin de vigilancia de la salud pblica municipal, garantizando la conexin en red de informtica con diferentes niveles institucionales y promoviendo la utilizacin de la informacin en la toma de decisiones, planificacin y control de procesos

El Instituto Nacional de Salud, dispone de un aplicativo para la captura y generacin de archivos planos de libre distribucin, mismo que se instalar en las UPGD que hacen parte del sistema y que presenten condiciones tecnolgicas mnimas para su implementacin. Este aplicativo se encuentra diseado en EPIINFO versin 6.04 y progresivamente incluir mdulos de anlisis en cooperacin con los departamentos y distritos, para la construccin de canales endmicos y la identificacin local de brotes o epidemias que favorezcan la iniciacin oportuna de acciones de control desde este nivel. Los protocolos actualizados y las fichas de notificacin pueden consultarse e imprimirse fcilmente desde el aplicativo suministrado.

7.- Discusin.
La red nacional de vigilancia debe a partir del proceso de notificacin, satisfacer las necesidades de informacin del sistema para cada uno de los eventos que se hacen de inters en el mismo.

A fin de disminuir el sub registro en el nmero de casos de cada evento que se presentan en el territorio nacional, la conformacin de la red de vigilancia no puede obedecer simplemente al azar y por el contrario debe establecerse con criterios de especificidad.

Si bien la sumatoria total de las UPGD activas en el sistema conforma la red de vigilancia nacional, esta sumatoria deber corresponder en cada territorio a la

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identificacin especfica de las fuentes de informacin para cada uno de los eventos en vigilancia que se encuentran definidos.

Son claras las debilidades existentes en el Sistema Nacional de Vigilancia de Eventos de inters en salud pblica, por lo que se requiere dar continuidad al proceso de fortalecimiento y modernizacin del SIVIGILA, liderado por el INSTITUTO NACIONAL DE SALUD de conformidad a los lineamientos del MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL, a fin de establecer desde la Unidad Primaria Generadora de Datos, procesos y procedimientos estandarizados que permitan en ltimas el cumplimiento de la finalidad por la cual se hace necesaria la existencia del sistema.

Informado por: Pacheco O, Coordinador Grupo de Vigilancia y Control Enfermedades Transmisibles, Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud.

Referencias

1. Presidencia de la Repblica, Ministerio de la proteccin social, proyecto de decreto por el cual se crea y reglamenta el Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pblica (SIVIGILA), Colombia, documento borrador; 2005. 2. Pacheco O, Vigilancia de enfermedades transmisibles informacin para la accin. Inf. Quinc Epidem Nac 2005;10(1):1-11

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