Wniosek o zasiek

I. Organ gminy, do ktrego jest kierowany wniosek (wjt, burmistrz, prezydent miasta)
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
II. Dane wnioskodawcy i czonkw jego rodziny
1. Na podstawie art. 5 ust. 3 ustawy z dnia 16 wrzenia 2011 r. o szczeglnych rozwizaniach zwizanych z usuwaniem skutkw powodzi
(Dz. U. Nr 234, poz. 1385) wnosz o przyznanie zasiku powodziowego w kwocie ................................. z. (wpisa kwot wynikajc z opisu
szkd, nie wiksz jednak ni 2 tys. z)
2. Dane wnioskodawcy:
1) imi i nazwisko: ..........................................................................................................................................................................................
2) data i miejsce urodzenia: ...........................................................................................................................................................................
3) miejsce zamieszkania: ................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
4) adres zameldowania: .................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
5) numer PESEL1): ...........................................................................................................................................................................................
6) adres do korespondencji, jeeli jest inny ni adres zameldowania: ..........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
7) nr telefonu, adres poczty elektronicznej, inne dane kontaktowe: .............................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
3. Czonkowie rodziny wnioskodawcy w rozumieniu art. 6 pkt 14 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spoecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr
175, poz. 1362, z pn. zm.), tj. osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostajce w faktycznym zwizku, wsplnie zamieszkujce i
gospodarujce.2)
(Nie dotyczy osb samotnie gospodarujcych w rozumieniu art. 6 pkt 10 powoanej ustawy, tj. osb prowadzcych jednoosobowe
gospodarstwo domowe.)
1) imi i nazwisko: ..............................................................................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia: ....................................................................................................................................................................................
numer PESEL1): ...................................................................................................................................................................................................
2) imi i nazwisko: ..............................................................................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia: ....................................................................................................................................................................................
numer PESEL1): ...................................................................................................................................................................................................
3) imi i nazwisko: ..............................................................................................................................................................................................
data i miejsce urodzenia: ....................................................................................................................................................................................
numer PESEL1): ...................................................................................................................................................................................................
4. Numer rachunku bankowego, na ktry powinna by przekazana kwota zasiku powodziowego, oraz dane posiadacza rachunku (lub
wpisa: "wypata gotwk do rk wasnych wnioskodawcy"):

.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................
III. Owiadczenie wnioskodawcy:
1. Zwizy opis szkd poniesionych w wyniku powodzi wraz z okreleniem ich wartoci3):
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................
2. Miejsce pooenia budynku/lokalu mieszkalnego lub nieruchomoci, jeeli zostay zniszczone lub uszkodzone w wyniku powodzi:
...........................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................
3. Data powstania szkody/szkd .....................................................................................................................................................................
4. Zgoda na weryfikacj danych:
Wyraam zgod na weryfikacj danych zawartych w niniejszym wniosku, w szczeglnoci zobowizuj si do udostpnienia uszkodzonego
lub zniszczonego lokalu mieszkalnego, budynku mieszkalnego lub nieruchomoci, na kade danie organu gminy uprawnionego do wypaty
zasiku powodziowego.
5. Owiadczenie o tym, e dane i informacje zawarte we wniosku s zgodne ze stanem faktycznym:
Ja niej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 w zwizku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks
karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z pn. zm.) za skadanie faszywych owiadcze, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 wrzenia 2011 r.
o szczeglnych rozwizaniach zwizanych z usuwaniem skutkw powodzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1385), owiadczam, e dane i informacje o
szkodach zawarte w czci III pkt 1-3 wniosku s zgodne ze stanem faktycznym.
6. Owiadczenie o nieubieganiu si o zasiek powodziowy na terenie innej gminy:
Ja niej podpisany(-na), pouczony(-na) o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 w zwizku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks
karny za skadanie faszywych owiadcze, stosownie do art. 5 ust. 5 ustawy z dnia 16 wrzenia 2011 r. o szczeglnych rozwizaniach
zwizanych z usuwaniem skutkw powodzi, owiadczam, e nie ubiegaem(-am) si i nie ubiegam si o zasiek powodziowy okrelony w
art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 16 wrzenia 2011 r. o szczeglnych rozwizaniach zwizanych z usuwaniem skutkw powodzi na terenie innej
gminy, w zwizku ze szkodami wymienionymi w czci III pkt 1-3 wniosku.
Pouczenie
Zgodnie z art. 233 1 w zwizku z 6 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, kto skada faszywe owiadczenie majce suy za
dowd w postpowaniu sdowym lub w innym postpowaniu prowadzonym na podstawie ustaw, podlega karze pozbawienia wolnoci do
lat 3.
............................................................... .......................................................................
(miejsce i data sporzdzenia
wniosku i owiadcze)

(podpis wnioskodawcy/skadajcego
owiadczenie)

..........................................................................................................................
(data i podpis osoby przyjmujcej wniosek - wypenia pracownik organu gminy)

______

1) W przypadku osb, ktrym nie zosta nadany numer PESEL, naley wpisa rodzaj oraz seri i numer dokumentu potwierdzajcego
tosamo.
2) Dane, o ktrych mowa w czci II pkt 3, dotyczce czonkw rodziny mog by rwnie zamieszczone na dodatkowych kartach
stanowicych zacznik do wniosku. Wnioskodawca powinien parafowa kad stron zacznika.
3) Jeeli obszerno informacji o szkodach nie pozwala na jej przedstawienie na formularzu, naley dalsz cz tej informacji przedstawi
w zaczniku do wniosku. Wnioskodawca powinien parafowa kad stron zacznika.