AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR DE EDAD Ayacucho, 13 de enero de 2012 Don Simn Escalante Arons, identificado con DNI N , con

domicilio en Av. 26 de enero 257, mayor de edad y como apoderado de la seorita Carmen Rebeca Gmez Garamendi, con DNI N 71121241, me presento y expongo que: Por el presente escrito declaro, que soy conocedor de la participacin del viaje que se realizar por parte de la seorita Carmen Rebeca Gmez Garamendi a la ciudad de Lima, por motivos de salud durante dos meses contados a partir del da 14 de enero 2012. Por lo tanto se autoriza la participacin del viaje a la ciudad de lima expresamente por motivos de salud, eximiendo de cualquier responsabilidad por los actos que pueda cometer, as como los actos en las que pueda participar.

Simn Escalante Arons